Genellikle çocuklar mesane kontrolü gerçekleşinceye kadar, yani ortalama olarak 2-3 yaşlarına kadar geceleri altlarını ıslatırlar. Gündüz kontrol 2 yaş dolaylarında, gece kontrol ise 3,5-4,5 yaşları arasında kazanılır. Çocukların hemen hepsinin idrar ve dışkı kontrolünü kazandıkları 4 yaşından sonra hâlâ alt ıslatmanın devam etmesi «enuresis» adını alır.
Enuresis, hem sık rastlanması, hem de çocuk ve ana baba için zor bir durum olması açısından tüm davranış bozuklukları içinde en önemlisidir. Ortalama 4-5 yaş çocuklarının tümünün % 15 kadarı altını ıslatır, yani enure tiktir. Çocuklar-daki altını ıslatmaların yaklaşık % 80’i gece (enuresis noc-turna), % 5’i gündüz (enuresis diurna) görülmektedir. Bu oran okul çağında bir miktar azalmakla birlikte çocukluğun ortalarına, hattâ ergenliğe kadar devam ettiği görülür. Her yaş için enuresis erkeklerde kızlara oranla iki kat daha fazladır.
Enuresis iki biçimde görülebilir. Bunlardan ilki, birincil (primer) enuresisdir ki bu, sinir-kas kontrolünün gelişmesindeki gecikmeden kaynaklanabilir ve doğumdan başlayarak süre-gelir. Bu gecikme, anne babanın düzensiz ya da yetersiz tuvalet eğitiminin bir sonucu olarak da oluşabilir. Bu enuretik çocukların idrarlarını kontrol etmelerinde, anne babalarından diğer kardeşlerine oranla daha az yardım gördükleri ya da hiç yardım görmedikleri saptanmıştır. Birincil enuresis zamanla kaybolur ve yavaş gelişen bu çocuklar, tuvalet kontrolünde arkadaşlarının düzeyine ulaşırlar.
Birincil enuresis yatak ıslatma sorununun hemen hemen % 75-80’ini oluşturur. Geri kalan % 20-25 oranındaki enuresis, «ikincil (seconder) enuresis» adını alır. Bu tür alt ıslatma olayında tuvalet kontrolü oluştuktan sonra bir gerileme sözkonusudur. İkincil enuresis tipik olarak yeni bir kardeşin doğumu ya da yeni bir eve taşınma gibi bazı ruhsal gerginlik durumlarında ortaya çıkar. Bu etkenler çocuğun bir süre için daha olgunlaşmamış davranış biçimlerine dönmesine neden olur. Bazı uzmanlara göre, özellikle bu gerileme türü, çocuğun annesine olan öfkesinin sembolik bir ifadesi olarak yorumlanabilir (1).
Enuresis, sosyo ekonomik düzeyi düşük olan, aile içinde yeterli duygusal etkileşimden yoksun, nörotik ve uyumsuz çocuklarda daha sık rastlanır. Çeşitli ruhsal etkenler enuresisin oluşumunda başlıca neden olarak sayılabilir. Yaptığımız incelemeler, alt ıslatma sorunuyla çocuğun duygusal dünyası arasında yakın bir ilişkinin olduğunu ortaya koymaktadır. Aşırı sevgi ve hoşgörü, yetersiz ilgi, kıskançlık gibi nedenlerden kaynaklanan bu gerileme (regression) davranışı, tırnak yeme, parmak emme gibi birtakım başka gerileme davranışlarıyla, bebeksi hareketleri ya da konuşmaları da beraberinde getirebilmektedir. Çocuğun duygusal dünyasını büyük ölçüde etkileyen ev ortamı, alt ıslatma konusunda büyük rol oynamaktadır.
E. 4 yaşında bir kız çocuğudur. Anne ve babasının sürekli geçimsizliğine ve tartışmalarına tanık olmaktadır. Arkadaşlarının babalan onları çocuk parkına götürdükleri halde babası, E.’yi götürmemekte ve sabahlan yuva arabasına indirmemektedir. E, babasının kendisini sevmediği görüşündedir. Ancak annesiyle babası arasında geçen olaylarla da çok yakından ilgilidir. Zaman zaman annesine: «Ben okuldayken de evde kavga ediyor musunuz?» sorusunu sorar. Hassas ve alıngan bir çocuk olan E., altını ıslatma korkusuyla anaokulunda öğretmenine zaman zaman uyumak istemediğini söyler. E., alt ıslatma sorunuyla duygusal dünyası arasındaki ilişkiyi annesine şöyle itiraf eder: «Babam beni sevmediği için eve geç geliyor. Ben de onun için altıma çişimi yapıyorum.» E.’nin davranış bozukluklarının giderek artmasıyla altına büyük abdestini de yapmaya başladığı görülür. Bu durumda anne baba uyarılır ve çocuk-larnda gelecek yıllarda ortaya çıkabilecek olası davranış bozuklukları ve anormallikler hatırlatılır. Bu gerçekleri gören anne ve baba sürtüşmelerini azaltarak ayrılık hazırlıklarını sona erdirirler. Bunun üzerine E.’deki olumlu gelişim tahminin .çok üzerinde kısa sürede gerçekleşir. Büyük ve küçük abdesti kaçırma tümüyle ortadan kalkar.
Yetersiz ilgi ve sevgiyle psişik çatışmaların enuresise olan etkisi aşağıdaki örnek vakada da açıkça görülmektedir:
A. 11 yaşında, yatılı ortaokulun hazırlık sınıfına henüz girmiş bir kız çocuğudur. Oyun odasında sürekli yalnız oynaması, rehber öğretmenin dikkatini çekmiştir. Arkadaşları, geçimsizliği nedeniyle birlikte oynamak istemediklerini söylemişlerdir. Rehber öğretmenin görüşme isteği üzerine, A., Bursa’da oturduklarını, babasının olmadığını, ailedeki dört çocuktan biri olduğunu, ancak annesinin kendisini istemeden dünyaya getirdiğini söylemiştir. A., bir keresinde annesinin bir komşusuna: «Keşke son iki çocuğu doğurmasaydım,» dediğini duyduğunu, birinin annesiyle evlenmek istediğini, evlendiği takdirde annesinin kendisini iyice unutacağından endişe ettiğini sözlerine eklemiştir.
A. her gece altını ıslatan ve arkadaşlarına karşı bunun ezikliğini duyan bir çocuktur. Annesinin ev değiştirmiş olmasına karşın, A.’ya mektup yazmaması, onu iyice gerginleştirmiş, alt ıslatmanın yanı sıra, çalma gibi davranış bozuklukları da -göstermeye başlamıştır.
Rehber öğretmenle iyi bir diyalog kuran A.’nm resim yeteneği saptanmış ve o doğrultuda yönlendirilmeye çalışılmıştır. Bir resminde A., kocaman çiçeklerin üzerinde oturan ve ağlayan bir melek resmi çizmiş, Dunu da «çiçekler koparılıyor diye ağlıyor, güzel şeyleri yok etmek çok kötü» şeklinde yorumlanmıştır.
Aileyle yapılan görüşmeler ve A.’ya uygulanan çeşitli psikopedagojik yöntemler sonuç vermiş ve alt ıslatma giderek azalmıştır.
Çocuğun idrar ve dışkı kontrolünü öğrenmesi genellikle 4 yaşında gerçekleşir. Aslında bu kontrol mekanizması doğal olarak hiçbir eğitim ve öğretimi gerektirmez, kendiliğinden öğrenilir. Bu işlevsel gelişme daha sonra fiziksel, çevresel ve yapısal değişikliklerle etkilenir ve bozulur (2).
Anne ve babalar, küçük yaştan itibaren çocuklarının tuvalet gereksinmelerini kendilerinin çözümlemelerini beklerler. Oysa bu faaliyet yeterli düzeyde kas kontrolü gerektirdiğinden 2-3 yaşından önce gerçekleşemez.
Anne ve babanın bu işlemi çocuktan çok sert bir biçimde istemesi, çocukta korku, hiddet ve endişe uyandırır. Uzmanlar, erken yaşta ve sert bir yaklaşımla tuvalet eğitimi vermenin zararlı olduğu konusunda birleşmektedirler. Bu tutum, çocukların duygusal dengesini bozduğu gibi, yeterli olgunluğa ulaşmadan yapılan tuvalet eğitiminin de yok denecek kadar az yararı vardır.
Tuvalet eğitimi konusunda iki çift aynı yumurta ikizleri üzerinde yapılan bir araştırma da bu görüşü doğrulamaktadır. Araştırmada her çiftten biri çok erken yaşta temizliğe alıştırılmaya çalışılmış, fakat uzun süre ilerleme kaydedilmemiştir. Bu konuda gelişim bedensel olgunluk paralelinde artmıştır. Tuvalete gitmeye daha sonra alıştırılan ikizlerin diğer eşleri, tuvalet temizliğini daha çabuk öğrenmişlerdir (3).
Altım Islatan Çocukların Ailelerinin Yaklaşım Biçimleri
Materyel ve Metod :
Araştırma bir ön araştırma niteliğinde olup, enuresis de yakın çevre faktörlerinin özellikle de ailenin rolünü belirlemek üzere düzenlenmiştir.
Betimleyici nitelikte olan bu çalışmamızda, anne ve babalara yönelttiğimiz 65 soruluk, çocuğun öz ve soy geçmişiyle ya-km çevre ilişkilerini içeren sorgu cetveli esas alınmıştır. Deneklerimiz, bize başvuran ve yaşlan 5-14 arasında değişen 24’ü kız, 51’i erkek olmak üzere 75 enüretik çocuktan oluşmuştur.
Tamamı hekim kontrolünden geçen bu çocuklar, fizyolojik bir rahatsızlıkları olmadığından, enuresise sebep olan faktör ya da faktörlerin psiko-pedagojik ya da sosyal olabileceği düşüncesiyle bize başvurmuşlardır.
Bulgular ve Sonuçlar :
Bulgular bu aşamada sadeca % olarak değerlendirilmiş, ileri istatistik! çalışmaların daha sonra yapılması planlanmıştır.
Bulgularda da görüldüğü gibi, aile içindeki huzursuzluk, an-ne-baba ilişkilerindeki olumsuzluk, babanın çocuğa sert davranması, ona zaman ayıramaması, anneye bağımlılık, anneyle olan bozuk ilişkiler, ailenin koruyucu veya baskılı tutumu enüretik çocuklarda sık rastlanan yakın çevre özellikleri olarak bulunmuştur.
Bunun yanı sıra, bu çocukların çoklukla çekingen, içe kapanık, alıngan bir yapıda oldukları, psikososyal olgunluklarının yetersiz olduğu, arkadaş ilişkilerinin sağlıksız olduğu da, elde ettiğimiz bulgular arasındadır.
Bu bilgiler ışığında çocuğa uygulanacak psikopedagojik tedavinin yanı sıra, ailenin yönlendirilmesi, enuresis tedavisinde zorunluluk halini almış bulunmaktadır.
TEDAVİSİ
Alt ıslatma sorunu karşısında özellikle ilk çocukluk döneminde tedaviden kaçınılmalıdır. Okul çağındaki çocukların hâlâ alt ıslatmaları durumunda, anne babalar, çocuğun organik rahatsızlığı ya da duygusal sorunu olduğundan endişe ederek gerekli önlemleri almalıdırlar. Bu sorun, önlem alınmadığı takdirde sadece anne-baba-çocuk arasındaki ilişkiyi bozmakla kalmaz, çocuğun arkadaş ilişkilerini de olumsuz yönde etkiler. Bu nedenle genellikle enuretik çocukların arkadaşlarına oranla daha çok duygusal sorunları vardır.
Alt ıslatma sorunu zamanla idrar kesesindeki olgunluğun gerçekleşmesi, tuvalet kontrolünün artması (sfenkterlerin kontrol edilebilmesi) ya da ruhsal zorlanmanın ortadan kalkması sonucu kendiliğinden kaybolur. Alt ıslatmanın ilkokul yıllarında hâlâ süregelmesi halinde, önce sorunun kaynağını saptamak amacıyla bu duruma yol açabilecek çeşitli etkenler araştırılmalı, varsa ortadan kaldırmak üzere yerine göre organik ya da psikolojik tedavi yoluna gidilmelidir
Bu amaçla enuresisin tedavisinde organik nedenlerin araştırılması, uyku ağırlığının giderilmesi, ruhsal çatışmaların önlenmesi gereklidir.
Enuresis tedavisi doğrudan ve dolaylı olarak ikiye ayrılabilir. Doğrudan tedavi çocuğa, dolaylı tedavi ise ana babaya yönelik olarak uygulanır. Örneğin, annenin psiko-pedagojik açıdan eğitilmesi ve yönlendirilmesinden sonra çocuktaki alt ıslatma durumunun ortadan kalktığı görülebilir. Doğrudan tedavi organik rahatsızlıklarda uygulanır ve temeldeki soruna göre yönlendirilir.
Fonksiyonel ve psikolojik enuresisin tedavisinde «mesane eğitimi» diyebileceğimiz bir uygulama başlatılır ve ana baba tarafından kontrol edilecek şekilde, çocuk belirli saatlerde idrar yapmaya alıştırılır. Böylece bir şartlı refleks («mesane dolduğunda idrar yapılır» şeklinde) oluşturulur. Ruhsal kökenli enuresiste çocuğun yatağa yatarken su içmesini engellemek, varolan karmaşa ve sıkıntıları arttırarak yarar yerine zarar verebilir. Çocuğun sık sık uyandırılması ise aileyi rahatsız etmesine karşın, çocuğun geceleri yatağını ıslatmasını önleyebilir. Fakat, bu yüzeysel bir önlemdir, önemli olan, temeldeki asıl nedeni ortadan kaldırmaktır (*).
Bu tedavi yöntemlerinin yanı sıra, son yıllarda alt ıslatma sorunu için özel yapılmış yataklardan da yararlanılmaktadır. Bu tür yataklarda uykuda alt ıslatma durumunda, elektrikli sistem alarma geçmekte ve çocuğu uyandırmaktadır. Zamanla uyanmaya koşullandırılan çocuk, uyanarak tuvalet yapma gereksinimini duymaya başlar. Bu durumda çocuğa uyandıktan sonra tuvalete gitme alışkanlığının da kazandırılması gerekir. Bu basit sistem, enuretik çocukların ortalama % 75-80’inin tuvalet kontrolü yapabilmelerini sağlamaktadır