Giriş
Çocuk istismarı dünya çapında bir sorundur. Dünya Sağlık Örgütü, 15 yaşından küçük çocuklarda çocuk istismarı veya ihmalinin, dünya çapında yaralanmaya bağlı 1,2 milyon ölümün yaklaşık %13’ünü oluşturduğunu tahmin etmektedir1. Acil servise başvuran çocukların %0,1 ila %3’ünün çocuk istismarı mağduru olduğu tahmin edilmektedir2. Çocuk istismarı ve ihmalinin tanımı, ülkeye ve kültüre göre büyük ölçüde değişir. Genel olarak, çocuk istismarı, bir ebeveynin veya bakıcısının neden olduğu yaralanma olarak tanımlanabilir1.
Çocuk istismarı ve ihmali; çocuk, bakıcı ve çevresel faktörlerin karmaşık etkileşiminden kaynaklanır. Çocuğun fiziksel istismarı ve ihmali her yaştan, etnik kökene ve sosyodemografik geçmişe sahip çocukları etkilese de, bazı faktörler kötü muameleye karşı savunmasızlığı artırır ve daha yaygın olarak kötü muameleyi tetikler3.
Tanım
18 yaşından küçük bireyin, bakımından sorumlu olan ebeveyni, üvey ebeveyni, bakıcısı, barınma tesisi çalışanını veya ev dışında bakım sağlayan personel tarafınca, , fiziksel, duygusal, sömürü veya cinsel istismar şeklinde, ölüm veya ciddi yaralanma riskiyle sonuçlanan herhangi bir eylem veya ihmali, istismardır1.
İhmal, bir çocuğun temel ihtiyaçları yeterince karşılanmadığında ortaya çıkar. Temel ihtiyaçlar arasında yiyecek, giyecek, ev, gözetim, koruma, sağlık hizmetleri, eğitim, sevgi ve bakım yer alır. Çocukların ihtiyaçlarının karşılanma derecesi, idealden tamamen yetersiz arasında değişen bir yelpazede yer alır3. Çocuk ihmali, çocuk istismarının tüm biçimleri arasında hala en az çalışılan şey olduğu için, çocuk ihmali için risk faktörleri üzerine yeni araştırmalara ihtiyaç vardır 4.
Çocuk İstismarı Risk faktörleri
Çocuğu kötü muameleye yatkın kılan çocuk özellikleri, çocuğa bakmayı zorlaştıran veya ebeveyn beklentilerinin aksine olan durumları içerir. Özel sağlık bakım ihtiyaçları, kronik hastalıkları, fiziksel veya gelişimsel engelleri olan çocuklar örnek olarak sayılabilir. Bir ebeveynin stresle baş etme yeteneğini azaltan ve dolayısıyla kötü muamele potansiyelini artıran faktörler arasında düşük benlik saygısı, zayıf dürtü kontrolü ve madde bağımlılığı bulunur3.
Çocuk istismarı risk faktörleri; yoksulluk, bekar ebeveyn olmak, daha az eğitimli olmak, genç ebeveyn olmak, yakın partner şiddetine maruz kalan anneler ve istikrarsız aile durumlarıdır. Acil servise getirilen çocuklar, aile stres faktörleri, yakın partner şiddeti, bakıcının madde kullanımı veya bakıcının psikiyatrik bozuklukları açısından değerlendirilmelidir. Çocuk istismarının klinik göstergeleri çok farklı olabilir. 3 yaşından küçük çocukların, kırıklar, kafa travması ve iç organ yaralanmalarının, istismar nedenli olma olasılığı daha yüksektir1.
Yüksek stresli durumlar, çocuk istismarı ve ihmali potansiyelini artırabilir. Kolik gece uyanmaları ve tuvalet eğitimi gibi normal çocuk gelişimi sırasında ortaya çıkan durumlar, kötü muamele için potansiyel tetikleyicilerdir. Özellikle ağlama, kafa travması için yaygın bir tetikleyicidir. Bebek ağlaması genellikle 2 ila 4 ay arasında zirveye ulaşır ve abuzif kafa travması insidansı bu ağlama yörüngesine paraleldir. Sağlam bir aile sosyal destek sisteminin olmaması, çocuğu kötü muamele için artan riske sokar. Bakıcıyı bunaltmak için tek bir faktör yeterli olmasa bile, streslerin birleşimi kötüye kullanılan bir krizi hızlandırabilir3.
Değerlendirme
Morarma, çocuklarda görülen en yaygın yaralanmadır. Kemik çıkıntıları, alın, ekstremiteler ve vücudun önü, kasıtsız yaralanmalardan kaynaklanan olağan morarma bölgeleridir1. Baş, boyun, kafa derisi, gözler, kalçalar, genital bölge, gövde, iç uyluklar, boyun, yanaklar ve kulak memelerinde görülen morluklar genellikle istismar göstergeleridir. Yaralanmalarla uyumsuz morarma, hareketli olmayan bebeklerde morarma, morluk kümeleri uyarıcı olmalıdır. İstismarı düşündüren çürükler arasında, kıvrımlı uzatma kablosunun neden olduğu desenli alanlar bulunur. Sağlıklı çocuklarda morluklar kemikli çıkıntılara yayılma eğilimindedir; gövde, kulaklar veya boyunda izole edilmiş morluklar endişeyi arttırmalıdır1,3.
Yanıklar, sıcak nesnelerle temas ve daldırma sonucu olabilir. Kazara oluşan haşlanma yaralanmalarının aksine, bu yanıkların belirgin sınırları, yanık derinliği homojenliği ve karakteristik modeli vardır. Açıklanamayan kırıklar, ambulatuvar olmayan bebeklerde kırıklar ve çoklu kırıkların varlığı, fiziksel istismar için şüphe uyandırır. Bazı kırık tipleri, bebeklerde görülen kaburga kırıkları ve klasik metafiz lezyonları istismar için yüksek özgüllüğe sahiptir. Karında kasıtlı künt travma, solid organ ve içi boş viscus yaralanmasına neden olabilir. Kafa travması, fiziksel istismardan kaynaklanan ölüm ve morbiditenin önde gelen nedenidir. Yaygın bulgular arasında subdural kanamalar, serebral ödem, hipoksik-iskemik hasar ve retina kanamaları bulunur3.
Gizli çocuk istismarı gastroenterit, reflü, grip, apne, üst solunum yolu enfeksiyonu, idrar yolu enfeksiyonları, belirgin bir yaşamı tehdit eden olay veya yemek yememe şeklinde de ortaya çıkabilir1.
Gizli çocuk istismarı vakaları, istismar öyküsü, uyuşturucu kullanımı veya psikiyatrik bozukluğu olmayan varlıklı, sağlıklı ailelerde de ortaya çıkabilir. Bakıcının ve çocuğun davranışı, yaralanma mekanizmasının geçmişi, çocuğun yaşı ile gelişimi tutarsızsa değerlendirilmelidir. Acil hemşireleri, belirtilen yaralanma mekanizmasının akla yatkınlığını değerlendirmek için pediatrik büyüme ve gelişimin normal aşamalarının farkında olmalıdır1.
Yaklaşım
Gizli çocuk istismarı vakaları, dikkatli acil hemşirelerinin öykü ve fizik muayeneyi tamamlarken terapötik iletişim kurmasını gerektirir. Çocuğu acil servise götüren ebeveyn veya bakıcı, acil hemşiresini, yanlış geçmiş bilgisi vermesi ve kritik bilgileri çıkarması ile yanıltabilir. Bu bakıcılar yaralanmaya neden olmuş veya tacize şahit olmuş olabilir1.
Çocuklara kötü muamelenin önlenmesi ve tedavisi karmaşık ve zordur. Kurumlar, sağlık hizmeti sağlayıcıları, terapistler ve diğer paydaşlar tarafından geliştirilen yaklaşımların çoğu titizlikle test edilmemiştir. Birçok aile ve sağlık çalışanı bürokrasiden muzdariptir. Yoksulluk, madde bağımlılığı, akıl sağlığı ve çocuk refahıyla ilgili ailelerin karşılaştığı diğer yaygın sorunların yanı sıra, özünde ebeveynler ve çocuklar arasındaki ilişki müdahale gerektirir3.
Şüpheli yaralanmalarla başvuran 24 aydan küçük tüm çocuklar, gizli veya iyileşen kırıklar arayan bir iskelet incelemesine tabi tutulmalıdır. Beyin görüntülemesi, özellikle birden fazla kırığı, yüz yaralanması veya kaburga kırığı olan küçük bebeklerde gizli kafa travmasını taramak için yapılmalıdır3.
Maalesef Acil servislerde, yaralı çocukları fiziksel istismar veya ihmal açısından taramak için yararlı olabilecek belirteçlerden herhangi birinin yeterince doğru olduğuna dair hiçbir kanıt yoktur. Klinisyenler, acil serviste yaralanan çocuklar arasında yüksek oranda istismara uğramış çocukların bu özellikler olmadan da ortaya çıkacağını ve istismara uğramayan çocukların büyük bir kısmının bu klinikle de gelebileceğini bilmelidir. Yaş, yaralanma türü ve tekrar başvuru ilgili bilgiler bu bağlamda yorumlanmalıdır5. Acil servislerde yaş ve yaralanma türünün (tek başına veya birlikte) veya önceki başvurunun kesin tanı için kullanılması, hem yanlış pozitifliğe hem de var olan istismarı dışlamaya neden olabilir5.
Sonuç
Hastaneler, acil servislerde çocuk istismarı tespitini artırmak için tarama kılavuzları, protokoller ve kontrol listeleri geliştirmelidir. Politika yapıcılar, sağlık hizmeti sağlayıcıları ve uygulanabilir sistemler, mevcut tedavileri arttıran, etkili önleme stratejilerini iyileştirdiğinde, teşvik ettiğinde ve uyguladığında, çocuklara kötü muamelenin yaygınlığı daha da düşebilir1.
Ampirik olarak test edilmiş, kapsamlı bir tarama protokolü, bir araştırma önceliği olmalıdır. İstismarın önlenmesi optimal hedeftir, ancak bu gerçekleşene kadar, çocuk istismarı ve ihmali vakalarında erken teşhis ve müdahale zorunludur6.
Hekimler ve hemşireler için bakıcıya güven ve bakıcıyı yanlış bir şekilde suçlama korkusu, genel acil servis ortamımızda çocuk istismarı ve ihmalini fark etmenin önündeki engellerdir. Fiziksel istismarın belirti ve semptomlarına, odaklanan eğitsel vaka temelli eğitimler, çocuk istismarı ve ihmalinin tanınmasını ve rapor edilmesini iyileştirebilir7.
Sonuç olarak, sağlık hizmeti sağlayıcılarının çocuklara kötü muamele olasılığına karşı tetikte olmaları, mesleki görevlerinin farkında olmaları ve bu savunmasız hastalar adına savunmaya istekli olmaları gerekir. Fiziksel istismarın kapsamlı ayırıcı tanısı, yaralanmanın türüne bağlıdır ve şüphelenilen tüm çocukların dikkatli ve objektif değerlendirmelerini gerektirir3.
Kaynaklar
- 1.Normandin PA. Hidden Child Abuse Identification in the Emergency Department. Journal of Emergency Nursing. Published online March 2016:181-182. doi:10.1016/j.jen.2016.02.006
- 2.Teeuw AH, Kraan RBJ, van Rijn RR, Bossuyt PMM, Heymans HSA. Screening for child abuse using a checklist and physical examinations in the emergency department led to the detection of more cases. Acta Paediatr. Published online August 14, 2018:300-313. doi:10.1111/apa.14495
- 3.Schilling S, Christian CW. Child Physical Abuse and Neglect. Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America. Published online April 2014:309-319. doi:10.1016/j.chc.2014.01.001
- 4.Mulder TM, Kuiper KC, van der Put CE, Stams G-JJM, Assink M. Risk factors for child neglect: A meta-analytic review. Child Abuse & Neglect. Published online March 2018:198-210. doi:10.1016/j.chiabu.2018.01.006
- 5.Woodman J, Lecky F, Hodes D, Pitt M, Taylor B, Gilbert R. Screening injured children for physical abuse or neglect in emergency departments: a systematic review. Child: Care, Health and Development. Published online March 2010:153-164. doi:10.1111/j.1365-2214.2009.01025.x
- 6.Hoft M, Haddad L. Screening Children for Abuse and Neglect. Journal of Forensic Nursing. Published online 2017:26-34. doi:10.1097/jfn.0000000000000136
- 7.Tiyyagura G, Gawel M, Koziel JR, Asnes A, Bechtel K. Barriers and Facilitators to Detecting Child Abuse and Neglect in General Emergency Departments. Annals of Emergency Medicine. Published online November 2015:447-454. doi:10.1016/j.annemergmed.2015.06.020