|Dr. Orhan Odabaşı*


· Asist.; S.B. Ankara Eğitim ve
Araştırma Hastanesi Aile Hekimliği
Çocuklarda Diz Ağrısı
Çocuklar, özellikle de kız çocuklar genellikle diz ağrısıyla
başvururlar. Öykü genellikle özelliksizdir. Fakat ender olarak iyi bir
yaralanma öyküsü elde edilebilir. Bu durumda ligament ya da epifiz hasarı
için dikkatli bir inceleme yapılmalıdır. Gevşek yapının varlığından da
kuşkulanılmalıdır.
Birçok olguda, travma anının tanımlanması olanaklı değildir.
Dizin radyografileri de alınmalıdır. Genellikle bunlar normaldir fakat
seyrek olarak osteokondritis dissekansa ilişkin bulgular görülebilir. Bu
durumda gevşek fragmanın cerrahi olarak çıkarılması için ortopediste sevk
yapılmalıdır.
Resim 1: Çocuğun sağ dirseği tipik çekilmiş dirsek görünümündedir.
Retropatellar ağrı yaygındır. İnceleme sırasında, patellanın femoral
kondillere karşı kompresyonu, ağrıya neden olabilir. Düz radyografi nadiren
anormallik gösterir ve belirgin patoloji olasılığını ortadan kaldırmak
için uygulanabilir.
Olguların çoğunda, küçük bir acil tedavi uygulanır ve bunun dışında
kuadriseps hacmini korumak için fizyoterapi ve hafif egzersizler uygulanır.
Ayrıca çocuk daha ileri değerlendirmeler için bir ortopediste sevk edilmesi
uygundur.
Çekilmiş Dirsek
Çekilmiş dirsek (ebe dirseği) çocukların hastaneye getirilmesi
için yaygın bir nedendir. Genellikle özenli davranılıp tanı konulması için
araştırılmaz.
Tipik olarak, çocuk küçük bir yaş grubundadır (1 ile 5 yaş arası).
Kollarından birini kullanmama öyküsü ile getirilir (Resim 1). Daha ayrıntılı
sorular, olguların yaklaşık %70inde bir traksiyon öyküsünü ortaya çıkartır.
Bu, çocuğun oyun sırasında kollarından çekilmesi, asılması ya da
sallandırılması sonucu olabilir. Eğer klinik tablo yoksa, diğer anlamlı
patolojiler ekarte edilmelidir.
Olguların azınlığında (<%10), düşme öyküsü olabilir. Geri
kalanlarda bir travma öyküsü yoktur. Bu çocuklara bir tedavi önerilmeden
önce genellikle tam bir fizik inceleme ve röntgen incelemeleri uygulanır.
Böylece suprakondüler kırık ya da üst, alt kolun bir başka patolojisi ekarte
edilebilir.
Resim 2: Manipülasyondan önce doktorun elinin pozisyonu.
Bu evrede çocuk ve ailesi dikkatle yönledirilmelidir. Eğer traksiyonla
ilgili iyi bir öykü temin edilebildiyse, dirsek biraz sonra anlatılacağı
gibi uygun bir biçimde tedavi edilebilir. Etkilenen kol doktorun kontralateral
eli tarafından tutulur, örneğin çekilmiş sağ dirsek doktorun sol eliyle
tutulur. Daha sonra doktor çocuğun elini, kendi serbest eliyle el çırpacak
biçimde hareket ettirir (Resim 2). Etkilenen dirsek yumuşak bir şekilde
ilk ele alınır ve dirsek yavaşça 90 derece fleksiyona getirilir. Başparmak
radius başına bastılırır, el dirseği çevreler ve doktorun iki eli birden
kompresyon yapar ve çocuğun koluna pronasyon yaptırılır. Genellikle palpabl
bir klik sesi vardır ve seyrek olarak bu kulakla da duyulur. Eğer bir klik
hissedilmezse yukarda anlattığımız manipülasyon yeniden uygulanmalıdır,
ancak bu kez ön kol klik duyulana ya da hissedilene kadar supinasyon yaptırılmalıdır.
Başarılı olunduğunda, çocuk normal işlevlerinin geri geldiği
görülene kadar birkaç dakika bekleme odasında bekletilir. Lezyon hakkında
ve nasıl önleneceği konusunda çocuğun anne ve babasına açıklama yapılır.
Genellikle bu olaydan sorumlu olan kişi çok utanmıştır ve çocuğun kolunu
kırmadığını anlayınca aşırı derecede rahatlar.
İkinci bir girişime karşın klik hissedilmemesi şu anlamlara gelir;
* Tanı yanlıştır.
* Teknik yanlıştır.
Bu durumda daha deneyimli bir meslektaşa danışılmalıdır.
Genellikle bu deneyimli meslektaş dirseği başarılı bir biçimde
nanipüle eder. Ender olarak her iki hekim de başarısız olur. Bu durumda
çocuğun kolu sarılarak bir omuz askısına alınmalı ve evine gönderilmelidir.
Çocuk bir ya da iki gün sonra yeniden görülür ve genellikle başarıyla tedavi
edilir. Eğer yine tedavi edilemiyorsa artık dirsek çevresindeki bir epifiz
kırığı gibi tedavi edilir.
Aşırı Kullanma Hasarı
Tenosinovit tendon kılıfında bir enflamasyondur ve genellikle
bu bölgenin aşırı kullanılmasıyla bağlantılıdır. Bu durumun sık olarak
oluştuğu bölgeler, el bileği eklemi de
(de Quervain tenosinoviti), peroneal (fibulaya ait olan) tendonlar,
aşil tendon, kirişler ve kasıktır. Tipik olarak, çocuğun etkilenen tendon
etrafında 2-3 gündür ağrıdan yakınması ile başvurulur. Ağrının başlamasından
bir hafta önce bir aşırı kullanma öyküsü saptanabilir. Geçmişe doğru iyi
bir öykü alınırsa genellikle bir neden tanımlanabilir. Ayak ve ayak bileği
etrafında bir tendon ağrısı olan çocuklar genellikle çok aktiftirler ve
dans etme, bale, judo gibi etkinliklere katılmaktadırlar.
Çocuğun katıldığı aktiviteler ve katılma biçimi incelenmelidir.
Ayak ve bacak sorunları için giyilen ayakkabılar da değerlendirilmelidir.
Tendon hasarı tanısı konulduktan sonra, çocuk mümkün olduğu kadar
kısa bir süre içerisinde fizyoterapiye başlatılmalıdır. Pediatrik spor
ve aşırı kullanma hasarı konusunda deneyimli olan bir fizyoterapist akut
sorunu çözmek için tedaviye başlar. Ayrıca, sportif aktivitelere doğru
bir yolla katılmak için ve uygun ayakkabı seçimi için gerekli önerilerde
bulunulmalı ve gereken diğer yardımlar da yapılmalıdır.
Seyrek olarak, kısa bir non-steroidal anti-inflamatuar (NSAID)
ilaç tedavisi gerekir. Bölünmüş dozlarda 20/mg/kg ibuprofen 3-4 gün içerisinde
etkili olabilir. Eğer bu dozajda belirtilerde gerileme olmuyorsa NSAID'lerle
tedaviyi sürdürmenin gereği yoktur. Bu gibi ilaç rejimleri uygulandığında
birçok çocuğun belirtileri gerilemekte ve çok az sayıda çocukta diğer tedavi
yöntemlerine gereksinim duyulmaktadır. Bu tedavi bir romatolog tarafından
uygulanmalıdır.
Kaynaklar
1- Beattie T.F, Hendr, GM, Duguid KP; Pediatrik Aciller 144-145
Mosby-Wolfe Med. Communicohiers