Paramiksovirüs Grubu 399 ve papüllerden meydana gelmiştir. Şiddetli olgularda lezyonlar, morbiliform ve hatta vezikülerdir. Döküntü başlıca yüzde, göğüste ve sırtta ve bazı olgularda ekstremitelerdedir. Yumuşak damakta ve tonsillalar üzerinde, herpanjinadakine benzer küçük ülserasyonlar saptanmıştır. Adenopati yoktur ya da küçüktür. İnkübasyon dönemi, 3-8 gündür. Erüptif Psödoanjiyomatozis Erüptif psödoanjiyomatozis, anjiyoma benzeyen, 2-4 mm çapında, basmakla solan kırmızı papüllerin ani ortaya çıkışını tanımlar. Çocuklarda, genellikle bir viral sendromla birliktedir ancak etkilenen erişkinlerin çoğunda viral semptomlar yoktur. Kırmızı papüller, üzerlerine basılınca solar ve genellikle 1-2 mm çapında soluk bir hale ile çevrilidir. Lezyonlar sıklıkla 10 tane kadardır ancak çok daha fazla sayıda da olabilir. Lezyonların çoğu yüzde ve ekstremitelerde ortaya çıkar ancak gövde de etkilenebilir. Çocuklarda lezyonlar kısa sürelidir, hemen her zaman 10 gün içinde geçer. Erişkinlerde lezyonlar biraz daha uzun sürebilir. Tekrarlar ortaya çıkabilir. Erişkinlerde epidemiler tanımlanmıştır ve erüptif anjiyomatozisi olan hastalarla ilgilenen sağlık çalışanlarında bile lezyonlar gelişmiştir. Histolojik olarak, üst dermisteki damarlarda dilatasyon görülür, kan damarlarının sayısında artış yoktur, belirgin endotelyal hücreler vardır. İlk bildirilen olgularda ekovirüs 25 ve 32, daha yakın zamanda ise EBV etken olarak gösterilmiştir. Küçük çocuklarda ortaya çıkışı ve miniepidemik salgınların varlığı, güçlü bir şekilde, enfeksiyöz bir tetikleyiciye işaret etmektedir. PARAMİKSOVİRÜS GRUBU Paramiksovirüsler, çapları 100 ile 300 nm arasında değişen RNA virüsleridir. Bu grup içinde dermatolojinin ilgi alanına girenler, kızamık (rubeola) ve Alman kızamığıdır (rubella, kızamıkçık). Bu gruptaki diğer virüsler, kabakulak virüsü, parainfluenza virüs, Newcastle hastalığı virüsü ve respiratuar sinsisyal virüstür. Kızamık Aynı zamanda rubeola ve morbilli olarak da bilinen kızamık, tüm dünyada görülen bir hastalıktır. Gelişmiş ülkelerde en çok 15 aylıktan küçük çocukları etkiler. Solunum damlacıklarıyla yayılır ve 9 ile 12 günlük bir inkübasyon dönemi vardır. Günümüzde mevcut olan aşılar oldukça etkilidir. ABD, tüm endemik olguları eradike etmiş en büyük ülkedir. Ancak, başka ülkelerden, en çok da Çin ve Japonya’dan gelen olgular ortaya çıkmaya devam etmektedir. Japonya’da aşı gerekli değildir ve sadece 2 yaşından sonra önerilmektedir, bu 2 faktör, bu gelişmiş ulusun bu hastalığı eradike etmedeki başarısızlığını açıklamaktadır. Kızamık veya kızamıkçığa karşı aşılama ile epilepsi gelişimi arasında bir bağlantı yoktur. Prodrom, ateş, halsizlik, konjunktivit ve belirgin üst solunum yolu semptomlarından (nazal konjesyon, hapşuruk, nezle ve öksürük) oluşur. 1-7 gün sonra ekzantem belirir, genellikle, ön saç çizgisi ve kulak arkasında maküler veya morbiliform lezyonlar şeklindedir. Lezyonlar tek tek eritemli papüller şeklinde başlar ve aşamalı olarak birbiriyle birleşir. Döküntü hızla yüze yayılır, sonra da, ikinci veya üçüncü günde (kızamıkçıktaki daha hızlı yayılımdan farklı olarak) gövdeden ekstremitelere doğru yayılır. Üçüncü günde tüm gövde tutulmuş olur. Lezyonların en belirgin ve birbiriyle birleşmiş olduğu yerler, ilk tutulan alanlardır ve ekstremitelerde daha fazla tek tek olma eğilimindedirler. Özellikle ektremitelerde purpura mevcut olabilir ve bu görüntü, kızamığın nadir görülen ve dissemine intravasküler koagülasyon-benzeri bir komplikasyonu olan “kara kızamık” ile karıştırılmamalıdır. Patognomonik olan Koplik lekeleri, prodrom sırasında ortaya çıkar. İlk önce bukkal mukozada, alt molar dişlerin yakınında, eritemli zemin üzerinde 1 mm çapında beyaz papüller şeklinde ortaya çıkar. Bukkal mukozanın diğer alanlarını ve farinksi de tutacak şekilde yayılabilirler. 6-7 gün sonra ekzantem geçer ve aynı anda ateş de düşer. Komplikasyonlar içerisinde orta kulak iltihabı, pnömoni, ensefalit ve trombositopenik purpura vardır. Gebe hastalarda enfeksiyon, fetal ölüm ile ilişkilidir. Komplikasyonlar ve ölümler, iyi beslenmeyen veya T-hücre yetmezliği olan çocuklarda daha sıktır. HIV-enfekte çocuklarda ekzantem daha az belirgin olabilir. Modifiye kızamık, daha önce geçirilen enfeksiyon, kalıcı maternal antikorlar veya aşılama nedeniyle kısmen bağışık olan bir konakta ortaya çıkar ve daha hafif bir hastalıktır. Seyri daha kısadır, ekzantem daha az birbiriyle birleşme eğilimindedir ve Koplik lekeleri olmayabilir. Diğer viral ekzantemlerden ayrım yapmak zor olabilir. Atipik kızamık, 1960’lı yılların başıyla ortasında ölü kızamık aşısı yapılmış hastalarda görülmüştür. Sendrom, ateş, öksürük, baş ağrısı, karın ağrısı, kas ağrısı, ekstremitelerde ödem, plevral effüzyon, pnömoni ve hilar lenfadenopatiden oluşur. <strong>Deri</strong>de
400 VİRAL HASTALIKLAR morbiliform lezyonlar ortaya çıkar, bazen arada peteşiler ve/veya veziküller olabilir, döküntü el ve ayaklardan başlar ve santripedal olarak yayılır. Başlıca ayırıcı tanı, Kayalık Dağlar benekli hummasıdır. Kızamık tanısı, yüksek ateş, Koplik lekeleri, karakteristik konjunktivit, üst solunum yolu semptomları ve tipik ekzantem varlığı ile konur. Lenfopeni sık olup, lökosit sayısı düşüktür. <strong>Deri</strong> lezyonlarının biyopsisinde, solunum sekresyonlarındakine benzer şekilde, sinsisyal keratinositik dev hücreler görülebilir. Laboratuar doğrulaması, genellikle akut ve iyileşme dönemindeki serolojik testler ile yapılır. Kızamıkçık, kızıl, sekonder sifiliz, enterovirüs enfeksiyonları ve ilaç döküntüleri ayırıcı tanı içinde yer alır. Yüksek doz vitamin A verilmesi, kızamığı olan ve hastanede yatmakta olan çocuklarda morbidite ve mortaliteyi azaltacaktır. 24 saat arayla 200,000 İÜ şeklinde 2 doz retinil palmitat, 6 ay ile 24 ay arasındaki tüm çocuklarda, immün yetmezliği olan çocuklarda, malnütrisyonu veya vitamin A eksikliği olan çocuklarda, ve kızamık mortalite oranlarının yüksek olduğu alanlardan yeni göç etmiş kişilerde önerilmektedir. Bunun dışında tedavi semptomatiktir, yatak istirahati, analjezikler ve antipiretikler önerilir. Onbeş aylık iken canlı virüs aşısı önerilmektedir, 5 yaşında tekrar doz uygulanır. Aşıdan 7-10 gün sonra soluk bir makülopapüler ekzantem ortaya çıkabilir. Virüs ile temastan sonraki ilk 5 gün içinde yapılırsa, aşı, enfeksiyonu önleyebilir. Kızamığa maruz kalmış olan 1 yaşından küçük çocukların, immün serum globulin ile tedavi edilmesi gereklidir. Rubella (Kızamıkçık) Sıklıkla Alman kızamığı olarak bilinen kızamıkçık, bir togavirüs tarafından oluşturulur ve muhtemelen solunum sekresyonlarıyla yayılır. İnkübasyon dönemi 12-23 gündür (genellikle 15-21). Canlı virüs aşısı oldukça etkilidir ve yaşam boyu bağışıklık sağlar. Kızamık, boğmaca ve kızamıkçık (MMR) aşısı ile otizm arasında hiç bir bağlantı yoktur. Prodrom dönemi 1-5 gün olup, ateş, halsizlik, boğaz ağrısı, göz ağrısı, baş ağrısı, kırmızı gözler, burun akıntısı ve adenopati olur. Yan ve üst göz hareketlerinde ağrı olması karakteristiktir. Ekzantem yüzde başlar ve kaudal olarak yayılır, 24 saat içinde tüm gövdeyi kaplar ve 3. günde de geçmiş olur. Lezyonlar, tipik olarak, soluk pembe morbiliform maküllerdir, kızamıktakinden küçüktür. Döküntü, roseolayı veya eritema enfeksiyozumu andırabilir. Yumuşak damakta ve uvulada, toplu iğne başı büyüklüğünde kırmızı maküller veya peteşiler (Forscheimer belirtisi) görülebilir. Olguların yarısından fazlasında arka servikal, suboksipital ve postaurikuler lenfadenopati olur. Kızamıkçık, genelde, kızamıktan daha hafif bir hastalıktır. Özellikle erişkin kadınlarda olmak üzere, artrit ve artraljiler, sık görülen komplikasyonlardır. Bunlar 1 ay veya daha uzun sürer. Çocukluk Döneminin Asimetrik Perifleksural Ekzantemi Aynı zamanda unilateral laterotorasik ekzantem olarak da bilinen bu klinik sendrom, başlıca, kış sonu ve ilkbahar başında ortaya çıkar ve en sık Avrupa’da görülür. Kız çocuklar, erkek çocuklardan daha sık etkilenir (1.2-2.1). 8 ay ile 10 yaş arasındaki çocuklarda ortaya çıkar ancak olguların çoğu 2 ile 3 yaş arasındadır. Avrupa ve Çin’de erişkinler arasında multipl olgular bildirilmiştir. Sebebi bilinmemektedir, ancak, küçük çocuklarda ortaya çıkışı ve mevsimsel olması ve aile içinde sekonder olguların bildirilmiş olması nedeniyle viral bir köken ileri sürülmüştür. Ancak çoğaltilabilen bir viral etken gösterilememiştir. <strong>Klinik</strong> olarak, etkilenen çocukların 2/3’ü ile 3/4’ünde, genellikle döküntüden önce, hafif bir üst solunum yolu enfeksiyonu veya gastrointestinal enfeksiyon semptomları vardır. Lezyonlar, genellikle, tek tek, 1 mm çapında, eritemli papüller şeklindedir, bunlar, birleşerek iyi sınırlı olmayan morbiliform plaklar oluştururlar. Kaşıntı genellikle vardır ancak hafiftir. Lezyonlar, tek taraflı olarak ve bir fleksural alana, özellikle de koltuk altına (olguların % 75’inde), yakın bir yerde başlar. Yayılım santrifugaldir, komşu gövde ve ekstremitede yeni lezyonlar ortaya çıkar. Lezyonlar arasında normal deri bulunabilir. Olguların % 70’inde, 5-15 gün sonra karşı taraf da tutulur ancak hastalığın tüm seyri boyunca bu asimetrik görünüm devam eder. Olguların yaklaşık % 70’inde, ilk etkilenen bölgede nodlarda lenfadenopati ortaya çıkar. Sendrom, ortalama 2-6 hafta sürer ancak 2 aydan daha uzun da sürebilir ve kendiliğinden düzelir. Yerel steroidler ve oral antibiyotikler yararlı değildir ancak oral antihistaminikler, eşlik eden kaşıntı için yararlı olabilir. Histolojik olarak, hafif-orta şiddette bir lenfositik infiltrasyon (CD8 + T-hücresi), ekrin kanalları çevreler ve tutar ancak sekretuar bezleri etkilemez. Ekrin kanal üst kısmında ve komşu epidermiste eşlik eden bir interfaz dermatiti olabilir. Konjenital Kızamıkçık Sendromu Gebeliğin ilk üç ayı sırasında kızamıkçık geçirmiş olan annelerin bebeklerinde, konjenital katarakt, kardiyak defektler ve sağırlık olabilir. Glokom, mikrosefali ve çeşitli viseral anomaliler gibi çok sayıda başka bulgular da görülebilir. <strong>Deri</strong> bulguları içerisinde trombositopenik purpura, göbek deliği, alın ve yanaklarda hiperpigmentasyon, dermal eritropoezin bulgusu olan mavimsi kırmızı, infiltre, 2-8 mm çapında lezyonlar (“blueberry muffin” tipinde), kronik ürtiker; ve yüz ve ekstremitelerde retiküler eritem yer alır.