Oksipital nevralji enseden başa doğru giden büyük ve küçük oksipital sinirlerin genelde künt travma sonucu zedelenmesi ile ortaya çıkan ağrılı bir durumdur. Kronik baş ağrılarının nadir bir nedenidir. Her yıl yüz binde üç kişiyi etkilediği tahmin edilmektedir. Migren veya diğer baş ağrılarından farklı olarak saçı taramak gibi hafif dokunma ile tetiklenebilir, birkaç saniye veya dakika süren keskin ve şiddetli ağrı duyulur. Migren ağrıları ise çok daha uzun sürer. Migrende olduğu gibi başın bir yarısı diğerinden daha çok etkilenebilir. Göz yaşarması ve kızarıklığı gibi belirtiler ise pek olmaz. Gerilim tipi baş ağrılarında künt, zoklayıcı ağrı olurken oksipital nevraljide batma tarzı ağrı hissedilir.
Anatomi
Büyük oksipital sinir, ikinci servikal sinirin arka dalından ve daha az oranda da üçüncü servikal sinirden lif alır. Büyük oksipital sinir, oksipital arterle beraber superior nukal çıkıntının hemen altından fasyayı deler. Başın arka tarafından tepeye kadar olan kafa cildinin iç tarafının duyusunu alır. Küçük oksipital sinir ikinci ve üçüncü servikal sinirlerin ön primer dallarından lif alır. Küçük oksipital sinir sternokleidomastoid kasın arka kenarı boyunca yukarı doğru seyreder, kafa cildinin arka dış kısmı ile kulak kepçesinin kafa tarafındaki kısmının duyusunu alır.
Nedenleri
Künt travma dışında oksipital nevraljinin daha nadir bir nedeni başın sürekli yukarı baktığı durumlara bağlı oluşan tekrarlayıcı mikrotravmalardır. Tavan boyama, olması gerekenden yüksekte duran bir monitörle çalışma gibi işler uzun süre boynun arkaya eğik kalmasına neden olup oksipital nevralji yapabilir. Kafatasının arka tabanında sürekli ağrı ile büyük ve küçük oksipital sinirlerin dağıldığı alanda ara ara ani elektrik çarpması benzeri hisler (parestezi) olabilir.
Tanı
Büyük ve küçük oksipital sinirlere nukal çıkıntı düzeyinde bastırılması ile bu sinirlerin dağıldığı başın arka tarafında ağrı, yanma, elektrik çarpması gibi şikayetler oluşur. Bazı kişilerde başın sağa sola döndürülmesi veya yanlara eğilmesi ile de ağrı meydana gelebilir.
Oksipital nevralji tanısı koyduran spesifik bir test yoktur. Test ve tetkikler benzer şikayetlere neden olan başka hastalıkların dışlanmasına yöneliktir. Yeni başlayan baş ağrısı olan ve oksipital nevraljiden şüphelenilen kişilere beyin ve servikal vertebra (boyun omurgası) MR filmi çekilir. Bilgisayarlı tomografi de yararlı olabilir. Tam kan sayımı, eritrosit sedimentasyon hızı (ESR), biyokimya tetkikleri tarama amaçlı bakılır.
Tanıyı doğrulamak için büyük ve küçük oksipital sinirlere blokaj yapılabilir. Bunun için lokal anestezik içeren solüsyon iğne ile sinir çevresine enjekte edilir. Ağrı geçerse oksipital nevraljiyi işaret eder.
Ayırıcı Tanı
Başın arkasında hissedilen ağrıların nedeni en sık olarak gerilim tipi baş ağrısıdır. Gerilim tipi baş ağrısı oksipital sinir blokajına cevap vermez. Bunun yerine amitriptilin gibi antidepresan ilaçlar ve servikal epidural sinir bloğu etki edebilir.
Doğuştan meydana gelen Arnold-Chiari malformasyonu gibi anormallikler de oksipital bölge ağrısı yapabilir.
Tedavi
Tedavi esas olarak lokal anestezik ve steroid kombinasyonu ile sinir bloğu yapmaktır. Bunun yanında non-steroid anti-inflamatuar ilaçlar, kas gevşeticiler, trisiklik antidepresanlar ve fizik tedavi de etki edebilir.
Oksipital Sinir Blokajı
Sinir bloğu yapmak için hasta oturtulup başı öne eğilir. Ön tarafa başını dayayabileceği bir destek konulur. 8 ml lokal anestezik ile 80 mg metilprednizolon karışırılarak enjeksiyon yapılır. Takip eden bloklarda 40 mg depo steroid kullanılabilir. Önce superior nukal çıkıntı seviyesinde oksipital arterin yeri belirlenir, onun medialinden iğne sokularak alttaki oksipital kemiğin periosteumuna ulaşana kadar dik konumda ilerletilir. Uyuşma olabileceği konusunda hasta uyarılır. Daha sonra iğne yukarı doğru yönlendirilir, biraz aspire edilip 5 ml solüsyon yelpaze bezeri dağılımda enjekte edilir. Medialde kalan foramen magnumdan kaçınılır. İğne lateral ve hafif aşağıya yönlendirilerek 3-4 ml solüsyon da küçük oksipital sinir ve büyük oksipital sinirin yüzeyel dallarının olduğu kısımlara enjekte edilir. Enjeksiyonun başarısını arttırmak için ultrasonografi rehberliği kullanılabilir. Bir dizi enjeksiyon sonrası rahatlamaya rağmen şikayetler tekrar oluşuyorsa etkilenen sinirlerin radyofrekans ablasyon ile tedavi amaçlı hasara uğratılması diğer bir seçenektir. Botulinum toksin A enjeksiyonu veya oksipital sinir stimülasyonu da etkili olabilir.
Enjeksiyonun Olası Komplikasyonları
Kafa cildi iyi kanlanan bir bölgedir ve çok sayıda damar içerir. Bu nedenle güvenli olarak verilebilecek lokal anestezik miktarı iyi hesaplanmalıdır. Kan damarları zedelenirse enjeksiyon sonrası morarma ve doku içi kan birikimi (hematom) oluşabilir. Enjeksiyonun hemen ardından bölgeye elle baskı yapılması ve 20 dakika soğuk uygulama ağrı ve kanama riskini azaltır. İğne yanlışlıkla foramen magnuma girer ve lokal anestezik subaraknoid boşluğa verilirse total spinal anestezi oluşabilir.
Sinir blokajının etkisiz olmasının en sık nedeni tanının yanlış koyulmasıdır. Sinir blokajı gerektirecek kadar şiddetli baş ağrısı olan her hastada olası diğer nedenler açısından kraniyal ve servikal vertebra MRG çekilmelidir.
Referans
- Choi I, Jeon SR. Neuralgias of the Head: Occipital Neuralgia. J Korean Med Sci. 2016;31(4):479–488.