Meme kanseri cerrahisinin tarihi - 2
Anestezi ve antisepsis yöntemlerinin gelişmesi 19. yüzyılı cerrahinin altın çağı yapmıştır. 20. yüzyılda cerrahi becerilerin daha da artmasının yanı sıra kemoterapi, radyoterapi, hormonal ve hedefe yönelik tedaviler geliştirilmiştir. Ayrıca kozmetik sonuçlar veren cerrahiler tedaviyi çok daha yüz güldürücü hale getirmiştir. Tüm bu gelişmeler hastalara kurtulan yaşamlar, artan yaşam süreleri ve yaşam kalitesi olarak yansımıştır.
19. yüzyıl: Cerrahinin altın çağı
Cerrahi disiplinde hastalar için olumlu sonuç veren, daha güvenli hale getirilmiş pek çok keşif temel prensiplerle hızlı bir şekilde gelişmiştir. Dezenfeksiyon (enfeksiyon etkenlerinden arındırmak), sterilizasyon (tüm mikroplardan tamamen arındırma) ve steril eldivenler kullanmak dönüm noktası olan ilk hareketler olmuştur. Genel anestezi cerrahların, aynı zamanda kesinlikle hastaların da işini kolaylaştırarak ameliyat yöntemini kökünden değiştirmiştir. James Blundell 1818 yılında postpartum (doğum sonrası) kanama için kan nakli girişiminde bulunsa da, güvenli kan nakli 20. yüzyılın başlarında Karl Landsteiner’ın kan gruplarını keşfetmesiyle başarılı olmuştur. Bunun yanında 17. yüzyılda İngiltere’de Hooke ve 19. yüzyılda Almanya’da Müller ve Virchow’un normal hücreler ve onların kanserli akrabalarının mikroskop kullanarak tanımlamaları, kanser hastalığına çok önemli katkılarda bulunmuştur. Müller, kanserin yaşayan hücrelerden oluştuğunu açıklayarak ve metastazın bu hücrelerin yayılımına bağlı olduğunu öne sürerek, kanserin kaynağıyla ilgili humoral (sıvısal) teorilere son vermiştir. Meme kanserinin lenf damarları yoluyla koltuk altı lenf bezlerine yayılım göstermesi, çeşitli eksizyon (aksiller diseksiyon) tekniklerinin temelini oluşturmuştur.
19. yüzyılın ortalarında cesur ve radikal cerrahilere özgürlük tanınmıştır. İngiltere’de Charles Moore ve Almanya’da Kuster ve Volkmann birbirine paralel yollar izlemiştir. Koltuk altı lenf bezi diseksiyonu İngiltere, Liverpool’da William Banks tarafından 1882 yılında gerçekleştirilmiştir. O zamanların koşullarında tahrip edici gözüküyor olsa da, bu sayede hastalığın yayılımını incelemek için büyük bir fırsat yakalanmıştır. Yüzyılın sonlarında meme kanseri cerrahisi, A.B.D, Baltimor Johns Hopkins Hastanesi’nde Cerrah olan Profesör Dr. William S. Halstead ile anılmaya başlanmıştır. Yayılımı önlemek için tek parça olarak dokuları almak ve hastalığın tekrarlamasını engellemek için göğüs duvarı kası olan pektoralis majörü almak üzerine yaptığı radikal mastektomi ameliyatı (ilk 1894’de bildirildi), gelecek nesil cerrahların gayretle yürüdüğü tartışmasız yol haline gelmiştir.
Ülkemizde ilk meme kanseri cerrahileri 1890'ların sonunda yani çok erken denilebilecek bir dönemde, Türkiye'de modern cerrahinin kurucu hekimi olarak bilinen Dr. Cemil Topuzlu tarafından yapılmıştır. 1886'da ise Gülhane'deki Mekteb-i Tıbbiye-i Şahane'yi (Mekteb-i Tıbbıye-i Askeriye) bitiren Dr. Cemil Topuzlu 1887'de cerrahi uzmanlığı için Fransa'ya (Paris) gönderildi. Üç yıl Paris'te St. Louis Hastanesi'nde asistan olarak çalıştı. 1890'da İstanbul'a döndü ve Haydarpaşa Askeri Hastanesi'nin Hariciye bölümü şefliğine atandı. Dr. Cemil Topuzlu, meme kanseri için ameliyat ettiği bir kadında koltuk altını temizlerken bir arteri yaralıyor. Kesilmiş olan arter karşılıklı sütüre ediliyor. Aynı durum bir başka hastada da oluyor. Bu vakalar ve yaptığı teknik yöntemi 1897'de Moskova Cerrahi Kongresi'nde tebliğ ediyor. Amerika’da Alexis Carel ise aynı tekniği 5 yıl sonra 1902’de yayınlamıştır... Uzun yıllar cerrah ve İstanbul Belediye Başkanı olarak ülkemize hizmet etti ve birçok değerli cerrah yetiştirdi. Vefat ettiği yıl olan 1958'de, adı Harbiye Açık Hava Tiyatrosu'na verildi.
"Kanser şüphesi taşıyan doku tek parça halinde çıkarılmalıdır. Böylelikle yaranın enfeksiyon kapması veya kanserin parçalanarak başka dokulara sıçraması engellenebilir" gibi bu dönemde getirilen katı kurallar cerrahi öncesi biyopsiyi engellemiştir. Fakat sonraları bu görüşün yanlış olduğu anlaşılmış ve tanı amaçlı cerrahi öncesi biyopsi rutin haline gelmiştir. Sona eren diğer bir eski uygulama, granüle etmek (doku onarımı) için cerrahi yaranın açık bırakılmasıdır. Ligatürlerin (cerrahi dikiş olarak bilinen bağlama ipi veya teli) kullanımı şimdilerde yaranın daha iyi iyileşmesini sağlamakta ve bu da enfeksiyon oranlarını düşürmektedir.
20. yüzyıl: Cerrahi kendini yeniden keşfediyor
Meme kanserinin hormona bağlı olduğu başlarda hipotetik yani varsayıma dayalı olmuştur. Gözlemler genç kadınlarda hastalığın agresif olduğunu göstermiştir. Beatson 1906’da endokrin cerrahi dönemini hareketlendirmiştir; bu östrojen reseptörlerinin Jensen tarafından 1967’de keşfedilmesinden ve ooferektomi (yumurtalıkların çıkarılması) ve adrenalektominin (böbrek üstü bezinin çıkarılması) popüler hale gelmesinden çok öncedir. Sonraları ise östrojen reseptör modülatörleri, gonadotropin salgılatıcı hormon agonistleri ve aromatöz inhibitörleri, bu etkili yöntemlerin önüne geçmiştir.
Halstead’in mirası, ‘’radikallik’’ çerçevesini supraklaviküler (köprücük üstü) ve mediastinal (göğüs kafesi içi) nodlara genişleten ve ilave olarak internal mamarial lenf nodlarını alan Milan’daki Margottini ve Veronesi tarafından bir süre korunmuştur. Ancak 19. yüzyılın sonlarında ve 20. yüzyılın başlarında bu vecizenin yavaş yavaş yok olduğu görülmüştür: Büyük cerrahlar büyük kesiler açar (dolayısıyla da büyük cerrahiler gerçekleştirir). Londra’dan Patey ve Handley, New York’dan Auchincloss Jr. radikal mastektominin “değiştirilmesi/modifiye edilmesi” ve pektoralis majör kasının korunması hareketini başlatmıştır. Ayrıca bu dönemlerde kanser hücrelerini öldürmek adına yeni kemoterapi şekilleri ve radyoterapide hızlı gelişmeler olmuştur, ancak tıbbi kastrasyon veya hedeflenen mutasyona uğramış tümör reseptörlerine ulaşılması, kanser yönetim stratejilerini tekrar gözden geçirmeyi gerektirmiştir. Bu, meme kanserinin biyolojik hareketiyle ilgili gelişen bilgilerle birleştirilmiştir. Mamografi ile küçük lezyonlarda kanserin erken belirlenmesi, cerrahi tedavi yönetimine yeni bir boyut kazandırmıştır.
Sınırlı cerrahiye yeniden yön verme çağrısı cerrahi derneğinden gelmiştir. Pittsburgh Üniversitesi’nde cerrah olan Prof. Dr. Bernard Fisher, Galen’in meme kanserinin sistemik bir hastalık olduğuna dair düşüncesini yeniden gündeme getirmiştir. 1989’da Ulusal Cerrahi Adjuvan Meme ve Barsak Projesi gibi geniş çaplı çalışmalar, bilimsel destek sağlamıştır. Radikal Halstedian yaklaşımının ve araştırma kuruluşlarının kapatılması ve neoadjuvan tedavinin (ameliyat öncesi küçültücü tedavi) kabul edilmesinin bir cerrahın parlak fikri olması ironidir! İtalya’dan Veronesi ve diğer birçokları adjuvan yöntemlerle tamamlanan sınırlı cerrahi düşüncesini desteklemiştir. Cerrahi diğer yöntemlerle birleşmek için kendi kendini yeniden keşfetmiştir. 20. yüzyıl sona ererken meme koruma ve memede yeniden yapılandırma – gerekli görüldüğünde sentinel (bekçi) lenf nod diseksiyonu – etkili olmaya başlamıştır. Seçilen “sentinel” nodların (tümörün ilk yayılım gösterdiği nodlar) çıkarılarak incelenmesi, gereksiz yere tüm koltuk altı lenf bezlerinin çıkarılmasının önüne geçmiş ve meme kanseri cerrahisine bağlı lenfödemli (şiş) kol oranlarını ciddi şekilde azaltmıştır.
Cerrahlar büyük doku kayıplarını azaltma adına yapılan devrime öncülük etmişlerdir. Bu, doğanın orijinal yaradılışını bile geride bırakabilen şekiller sunan çeşitli sentetik materyaller ve yenilikçi otolog doku nakilleri için kapıları açmıştır. Kas, miyokütanöz flepler, lipomlar ve omentum (bağırsakları örten zar) doğal seçenekler olmuştur. Transvers rektus abdominis myokutanöz felp (TRAM) Holmstrom tarafından 1979’da tanıtılmıştır ve bu yöntem zamanla birçok değişikliğe uğrayıp günümüze kadar evrilmiştir. Prostetik ve sentetik seçenekler endüstri ve ticaret alanlarında tartışmalar yaratmıştır: vazelin, fildişi, kauçuk, polivinilli alkollü sünger ve silikon… Liste böylece uzayıp gidiyor!
Günümüzde cerrahi, meme kanseri için çeşitli tedavi yaklaşımlarının yönetiminde tam ortada varlığını sürdürmektedir. Tamamen yok etmek yerine, cerrahi şimdilerde meme kanserli hastaların imdadına yetişmekte, böylece kozmetiği ve tedaviyi dengelemektedir.
1. bölümü okumak için tıklayabilirsiniz
1. Ritu Lakhtakia.
A Brief History of Breast Cancer.
Sultan Qaboos Univ Med J. 2014 May; 14(2): e166–e169.
2. Prof. Dr. İbrahim Ceylan.
Türklerde Cerrahinin Gelişimi, 2012