Sahada tansiyon pnömotoraks teşhisi: emme mi üfleme mi?
Bazen duyduğumuz, gördüğümüz ve hissettiğimiz şeylerin tam olarak düşündüğümüz gibi olup olmadığını merak etmeye değer. Dr Alan Garner, göğsünüze girdiğinizde duyularınıza bakıyor ve her şeyin bizim düşündüğümüz kadar basit olup olmadığını merak ediyor.
Bu yazıya göğüs yaralarıyla ilgili olduğunu baştan belirterek başlayalım. Eğer düşündüğün bu değilse, o zaman başka bir yere bakma zamanı.
Tartışmak istediğim şey, sahada tansiyon pnömotoraksın klinik tanısıdır. Tartışmanın nedeni, bunun aşırı teşhis edildiğine inanmam. 6 yıl önce Birleşik Krallık'ta çalıştığımda, sık sık tansiyon teşhisi konuluyor gibiydi ve verilen sebep, forseps ile plevrayı deşerken çıkan sesti. Hasta o sırada pozitif basınçlı ventile edildiğinden, solunum döngüsü boyunca intratorasik basınçları pozitif olduğu için ses plevral boşluktan dışarı fırlıyor olmalı, değil mi?
Hastane öncesi ortamda klinik muayenede yer alan seslere fazla güvenilmez oldukları için nasıl güvenemeyeceğimizi hatırlıyor musunuz? Bana bunun her zaman haklı olduğu söylendi. 'Her zaman' tıpta büyük bir kelimedir
Ayrıca düşük hızlı bir silahtan tek bir epigastrik ateşli silah yarası olan bir hastanın entübasyonu ve ardından iki taraflı parmak torakostomisinin olduğu en az bir vakanın da farkındayım. O zamanki yorum, şüphesiz her şeye iyi niyetle giren hastane öncesi doktorunun torakostomiler sırasında bir tarafta pnömotoraks ve diğer tarafta gerginlik bulduklarını belirttiğiydi.
Ancak görüntüleme ve ameliyatta, mermi doğrudan pankreasa geri gitti ve hemitoraksın veya diyaframın yakınında hiçbir yere gitmedi. Gerçekten de göğsün herhangi bir yerinde tespit edilen tek yaralanma torakostomi yaralarının kendisiydi. Yine entübe hasta yani intratorasik basınç pozitif olmalı değil mi? Akciğer aşağı hissediyorsa, pnömotoraks mı olmalı? Ve eğer plevranın kırılmasıyla ilgili bir ses varsa, bu bir gerilim olmalı?
Açıkça ikinci durumda işaretler yanıltıcıydı, peki burada neler oluyor? Pnömotoraksın ilk teşhisinin zorluklarını bir an için bir kenara bırakalım ve parmakla hissedilene ve kulağa gelen sese odaklanalım. Bize bir pnömotoraksla uğraştığımızı söylediğine inandığımız bazı kanıtlar deneyimli, iyi eğitimli klinisyenleri yanlış yönlendirebilir mi?
Dalış
Belki çoğundan daha fazla göğüs dreni yaptım. Kısmen bu, hastane öncesi alanda 20 yıldan fazla bir süredir, ancak muhtemelen 25 yıl önce kayıt memuruyken daha fazlasını yaptım. 6 ayımı birkaç solunum yolu doktorunda çalıştım ve başlamadan önce kesinlikle pnömotoraksı olmayan hastalara çok sayıda dren koydum (çoğunlukla malign efüzyonlar için). Hava hızla içeri girerken plevra delindiği için bir ses duymak yaygındı. Ama bu tabii ki spontan solunum yapan hastalardaydı ve bu farklı değil mi?
Açıkça, duyduğumuz sesin içeri giren hava mı yoksa dışarı çıkan hava mı olduğunu belirlemek için yaptığımız deliğe havanın hareketini neyin yönlendirdiğini görmek için fizyolojiye geri dönmemiz gerekiyor.
Basics Geri
Ptp = PALV - Pip. nerede Ptp transpulmoner basınç, PALV alveoler basınç ve Pip intraplevral basınçtır.
(Bundan biraz daha fazlasını isterseniz, Hızlı Şeritte mükemmel Yaşam'da biraz transpulmoner basınç var. okuyun.)
Ayrıca, John West'in solunum fizyolojisi üzerine klasik ders kitabının google önizlemesini alabileceğiniz ortaya çıktı. Bir dakikanızı ayırın ve keyfini çıkarın Şekil 4-9, sayfa 59.
Panel B'den (yani, git ve bir bak) intraplevral basıncın yaklaşık -5 ile -8 cmH arasında değiştiğini görebilirsiniz.2O normal solunum sırasında orta akciğer seviyesinde. Her zaman negatiftir ve bu, göğüs duvarı tarafından karşılanan akciğerin elastik geri tepmesinden kaynaklanır. Akciğerin bağımlı bölgelerinde daha az negatiftir (alveolar boyutunu küçültür) ve apekste daha negatiftir (alveolar boyutunu arttırır).
Hava Ekleyelim
Küçük bir pnömotoraks durumunda, plevral boşluktaki hava, intraplevral basıncı daha az negatif hale getirir ve bu nedenle ventilasyon için itici basınç farkı azalır. Açık torakostomi yarasında olduğu gibi pnömotoraks tamamen havaya açıksa, intraplevral basınç atmosfer basıncına eşittir, akciğerin elastik geri tepmesi tam kollapsa neden olur ve göğüs ekspansiyonu ile ventilasyon imkansızdır - pozitif hava yolu basıncı uygulanmalıdır.
Beni özellikle ilgilendiren pnömotoraksın durumu değil. Hipoksik veya hipotansiflerse ve hastada pnömotoraks varsa, göğüs dekompresyonu yapılmalıdır - bu tamamen zahmetsizdir. Soru, neden iyi klinisyenler normal göğüslerin basıncını azaltıyor ve yokken bir pnömotoraks veya hatta bir gerginlik olduğunu düşünüyorlar mı? Fizyoloji bizi oraya mı götürüyor?
Hasta Bir
Öncelikle entübe olmayan, solunumu normal ve pnömotoraksı olmayan hastayı ele alalım. Yıllar önce dren koyduğum malign efüzyonlu hastalardaki durum bu. Burada alveoler basınç asla cmH'den fazla değildir.2O veya iki pozitif veya negatif. Ancak intraplevral basınç -5 ila -8 cmH'dir.2O. Bu nedenle, plevrayı hangi solunum fazında kırdığınızın bir önemi yoktur, plevral boşluk ile atmosfer arasındaki basınç gradyanı negatiftir ve hava içeri girer.
Alveolar basınç negatif olduğunda gradyan inspirasyonda daha büyüktür (ve bu nedenle toplam basınç -8 cmH civarındadır).2O) ve daha çok -5 cmH gibi olduğunda ekspirasyon sırasında daha az negatif2O. Ancak her zaman olumsuzdur. Plevrayı solunum döngüsünün hangi kısmında ihlal ettiğiniz önemli değil, hava plevral boşluğa akacak ve akciğerin elastik geri tepmesi onu çökmeye zorlayacaktır. Sık sık yaptığım gibi bir ses duyarsanız, içeri giren havadır, klasik emme göğüs yarasıdır. İyatrojenik olan.
Hasta İki
Şu ana kadar kimsenin sorun yaşayacağını düşünmüyorum. O halde pnömotoraksı olmayan entübe hastaya geçelim. Burada travma hastamızda çok fazla hava yolu direnci olmadığını varsayacağım (bu, altta yatan obstrüktif akciğer hastalığı, verdiğiniz indüksiyon ilaçlarına anafilaksi veya büyük bir bronşta oturan bir pıhtı olmadığı anlamına gelmez). /ETT), direncin minimum olduğunu (Daleklere göre boş) ve ventilatör göstergenizde gördüğünüz basıncın büyük ölçüde doğrudan alveollere iletildiğini varsaymak tartışmayı biraz daha kolaylaştırır.
Transpulmoner basınç denklemimize bakıldığında, hava yolu basıncı ve dolayısıyla alveoler basınç yaklaşık 5 cmH'den yüksek değilse2O zaman plevrayı açtığınızda gradyan havanın gideceği anlamına gelir. girmek plevral boşluk. (Önemli hava yolu direncine sahiplerse, bu çok daha yüksek hava yolu basınçlarında olabilir).
PEEP'siz standart hacim döngülü bir ventilatörün bu zaman basınç çizelgesine hızlıca göz atın (ve kendi kendine şişen bir torba daha değişken olsa da benzer bir iz sağlayacaktır). Ve bu çizelgede kasıtlı olarak PEEP yok. PEEP, pnömotoraks olasılığından endişe ettiğimiz yeni entübe ettiğimiz hipotansif travma hastasında ulaştığımız ilk şey olmayabilir.
Normal akciğerlerde buradaki tepe basıncı muhtemelen yaklaşık 20 cmH'dir.2O. Hava yolu basıncının (dolayısıyla düşük hava yolu direncine sahip hastamızda alveolar basıncın) toplam solunum döngüsünün yüzde kaçı muhtemelen 5 cmH'nin altındadır?2Ö? Küçük hastane öncesi ventilatörünüzün çoğu gibi kabaca 1:2 I:E oranı varsa, o zaman cevap çoğudur.
Başka bir deyişle, PEEP'niz en az 5 cmH değilse2O entübe hastanızda bile transpulmoner basınç, solunum döngüsünün iyi bir yarısı için negatiftir. Solunum döngüsünün en az yarısında, plevrayı kırarken bir ses duyarsanız, hava akımı duyuyorsunuz demektir. İÇİNDE.
Akciğerin elastik geri tepmesi, forsepsi çekip parmağınızı soktuğunuzda, oyunda biraz PEEP olmadıkça akciğerin çöktüğünü hissetmenizin nedenidir.
Şimdi havanın acele etmediği bir zaman olmadığını söylemiyorum. Tıpta “her zaman” kelimesini pek düşünmüyorum, hatırladın mı? Ben sadece fizyoloji hakkında bildiklerimizin, plevrayı kırdığınızda transpulmoner basınç gradyanının negatif olduğu zamanın en azından katı bir oranı olduğunu iddia ediyorum, bu da vakaların büyük bir kısmının muhtemel olduğu anlamına gelir. bu "belirli" klinik belirtiler daha az güvenilir hale gelir.
Bunun tüm açık torakotomilerin annesiyle (kadavrada) gösterilmesi için kontrol edin Bu videoyu.
Kadavra entübe edilir, “cömert” bir plevral dekompresyon yarası oluşturulur ve PEEP uygulanmadığı sürece her ekspirasyonda akciğer aşağıya doğru çöker. Ve her sona erme tarihinde çöküşün tamamlandığını unutmayın.
Torakostomi hava ile serbestçe iletişim kurabilecek kadar büyük olduğu sürece (ve dren koymak yerine açık “parmak” tekniğine güveniyorsanız, geniş olması gerekir, aksi takdirde yeniden gerilebilirler), göğüs kafesini taktığınızda Ekspirasyon sırasında parmağınızı içeri sokun, makul miktarda PEEP splintleme şeyleri oldukça etkileyici bir şekilde açılmadıkça akciğer çökecektir.
Yarayı açmadan önce mi oldu, yoksa forsepsi yayıp iletişim deliğini açarken mi oldu, çökecektir. Deliği açma ile akciğer hissini parmakla yukarı veya aşağı indirme arasındaki süre, akciğerin çökmesi için yeterli zamandır. Görünüşe göre bu özel klinik işaret muhtemelen size yara açılmadan önceki oyun durumu hakkında hiçbir şey söylemiyor.
Bu nedenle, sesler aldatıcı olabilir ve akciğerin çökmüş olduğunu hissetmek, akciğerin plevra açılırken geri teptiği anlamına gelir. O deliği açtığınızda hastanın solunum döngüsünün hangi aşamasında olduğunu bile garanti edebilir misiniz? En az 5 cmH olmadıkça2O (ve belki daha fazlası) Plevrayı ihlal ettiğinizde bu işaretlerin hiçbiri mutlaka bir şey ifade etmez.
Şimdi ne olacak?
Yine, “her zaman” veya “asla” gibi şeyler söylemekten pek hoşlanmıyorum. Önerdiğim şey, bu klinik belirtilerin etrafında ilk bakışta göründüğünden çok daha fazla grilik olabileceğidir.
Peki pnömotoraksları olup olmadığını nasıl anlarsınız? Benim için bu şimdi neredeyse her zaman ultrasonla. Bu 15+ yıllık hastane öncesi bakımın 20'ini biri olmadan nasıl becerdiğimi bilmiyorum. Bazen elbette tarama belirsizdir ve gördüğünüz belirtilere ve hastanın durumuna göre bir arama yapmanız gerekir, ancak bunu iyi bir yüksek frekanslı lineer prob ile çok nadir buluyorum.
Gerginliğe gelince, ayırt edici özelliği anormal fizyoloji, özellikle de kan basıncıdır. Göğsün basıncını azaltmak fizyolojiyi düzeltirse, o zaman bir gerginlik yaşadılar. Olmazsa, basit bir pnömotoraks geçirdiler - ya da hiç olmadı. Plevraya girerken duyduğunuz ses binaya giren veya binadan çıkan hava olabileceğinden, bir ses duymak size hiçbir şekilde yardımcı olmaz. Elvis hiç binada mıydı?
Notlar:
Eşleştiğinden emin olmak için parlak Dr Blair Munford'a fizyolojinin bir yığınını gözden geçirmesini sağladım.
Transpulmoner basınçtaki LITFL bitine bu bağlantıdan sonra tekrar mı? O zaman sağa git okuyun.
Ve John West'in başyapıtı (en azından bahsedilen sayfa) okuyun.
Nahni'nin koca kulaklı o görüntüsü gazetelerde yayınlandı. Creative Commons Allan Henderson'ın flickr parçası ve burada değiştirilmemiş.
Oh, ve gerçekten harika John West'i bilmiyorsanız, Adelaide çocuğu iyi yaptı, kaydetti Gidip izlemeniz için onun tüm ders serisi. Çünkü 80'li yaşlarına geldiğinde muhtemelen tıp eğitimine de bu şekilde katkıda bulunacaksın, değil mi?