7Risk değerlendirmesiDüşük-risk: Glukoz yükleme testi opsiyoneldir, ancak sayılı tüm kriterler mevcut bulunmalıdır:Yaş <25Gebelik öncesi normal kilo.Düşük riskli etnik gruba mensup olmak.Birinci derece akrabalarda DM öyküsü bulunmaması.Anormal glukoz tolerans öyküsü bulunmamasıKötü obstetrik öykünün bulunmaması
8Risk değerlendirilmesi Yüksek risk:Obesite (VKİ > 27 kg/m2)Gestasyonel diabet öyküsüGlukozuriDiabet için aile hikayesi
9Risk DeğerlendirmesiYüksek riskli hastalarda, gebeliğin başında kan şekeri taranmalıdır:Hiperglisemisi olmayan, yüksek/orta riskli hastalarda ise, GTT yapılmalıdır.AKŞ >125mg/dL veya her hangi bir zamanda bakılan plazma glukoz >200 mg/dL: Daha sonra bu değerler doğrulanırsa,diabet için tanı koydurur.
1050-g oral glukoz yükleme testi 50-g oral glukoz yükleme testi, GDM için tarama testidir.Açlık veya toklukta uygulanabilir. Açlıkta uygulandığında testin hassasiyeti artar.1. saat > mg/dl, plasma değeri, 3 saatlik 100 gr. OGTT için eşik değerdir.İlk tarama negatif ise, haftada test tekrarlanmalıdır.
11Risk değerlendirilmesi Orta risk:GTT haftalar arasında uygulanır.İki aşamalı:1-) 50-g oral glukoz yükleme testi2-)100-g OGTTTek aşamalı:100-g OGTT
12GESTASYONEL DM TANI ADA 100-g 75-g WHO AKŞ 95 126 1.Saat 180 ----- 1551403.SaatTaramada > ise, OGTT yapılmaz, GDM var demektir.En az 2 değer yüksek bulunacak.
133 saatlik Oral glukoz tolerans testi Gereksinimler:- Test öncesi 3 gün normal diyet (en az >150g/gün KH alımı)- 10 günlük süre içinde diüretik kullanılmaması.- En az 8-14 saatlik açlık- Test sabah saatlerinde istirahatte iken yapılmalıdır.250 ml su içinde oral olarak 75 gm (100 gm) glukoz 5 dakika içinde verilirGlukoz tolerans testi için kriterler:Maksimum kan glukozu gebelik esnasında değişkenlik gösterir:- açlık mg/ dl,- bir saat mg/dl,- 2 saat mg/dl,- 3 saat mg/dl.Bu değerlerden 2 ya da daha fazlası geçilirse, hasta bozulmuş glukoz toleans testi var olarak kabul edilir.
14TEDAVİ Medical nutrisyon tedavisi (MNT) Hasta tarafından günlük kan glukozu takibi (SMBG)İhtiyaç halinde insulin (~ %20)Erken ve doğru tedavi ile, kompliksyonları azaltmak mümkündür.
15TEDAVİDE HEDEF Kan glukozunun normalizasyonu Özellikle tokluk kan şekerleri, makrozomi ile yakından ilişkiliKanıta dayalı tıp çerçevesinde, net olarak belirlenmiş hedef değerler olmasa da, üst sınır değerler belirlenmiştir.Komplikasyonları önlemede optimal glukoz değerleri araştıran bir çalışma var: HOPAHyperglycemia and adverse perinatal outcome çalışması
16GDM’de hedef değerler Test zamanı Kan glukozu Açlık 95 mg Tokluk 1. saat140 mgTokluk 2. saat120 mgOrtalama
171-Medikal nutrisyon tedavisi (MNT) Medikal nutrisyon tedavisi, gebeliğin ihtiyaçlarını karşılayacak şekilde yeterli kalori ve besin maddelerini içermelidir ve önceden belirlenmiş olan maternal kan glukoz seviyeleri ile tutarlı olmalıdır.Kalorisiz tatlandırıcılar orta miktarda kullanılabilir.
18Önerilen Günlük Kalori Alımı VKİ (kg/m2)Kalori/kg< 19.835-4030-32> 2924-25
19Diyet içeriği :% karbohidrat,% protein,% yağ (%10 doymuş yağlar, %10’a kadar çoklu doymamış yağ asitleri ve geri kalanı tekli ansatüre kaynaklardan)
20Günlük Karbonhidrat Dağılımı SaatÖğünToplam günlük karbonhidrat yüzdesi8:00Sabah1010:30Sabah ara öğünü313:00Öğlen3015:00Öğlen ara öğünü17:00520:00Akşam23:00Gece
21İzlemİdrarda glukoz izlemi gestasyonel diabetes mellitusta yararlı değildir.İdrarda keton izlemi kalori kısıtlaması ile tedavi edilen kadınlarda yetersiz kalori ya da karbonhidrat alımını saptamada faydalı olabilir.
22İzlemKan glukozunun kendi kendine günlük olarak ölçülmesi, aralıklı olarak muaynehane/hastanede ölçülmesinden daha üstündür.
23EgzersizÖğün sonrası dakikalık egzersiz, kan gukozunu istenen değerlerde tutmaya yardımcı olabilir.Kişisel egzersiz programları: Günde 20 dakika ile başlanıp, günde 45 – 60 dakikaya çıkılabilir.Hayat stili değişimi: Doğum sonrası devam etmeli!
24Oral AntiHiperglisemik Ajanlar Çoğu plasentayı geçer ve fetüste istenmeyen metabolik etkilere yol açabilir.Fetal insulin üretimini arttırarak, fetal büyüme anormalliklerine ve ciddi neonatal hipoglisemiye yol açabilirler.Yanızca, glyburide plasentadan minimal oranda (%4) geçer.MNT ve egzersize ek olarak kullanımı, hedef kan glukozu değerlerine ulaşılmasını sağlayabilir.Daha çok çalışmaya ihtiyaç vardır.
252-insülin tedavisiMNT kendi kendine ölçülen glukozu aşağıdaki seviyelerde tutmaya yetmediği zaman önerilmektedir:Açlık tam kan glukozu <95 mg/dLAçlık plazma glukozu <105 mg/dLya da1 saat postprandial tam kan glukozu <140 mg/dL1 saat postprandial plazma glukozu <155 mg/dL2 saat postprandial tam kan glukozu <120 mg/dL2 saat postprandial plazma glukozu <135 mg/dL
26İnsülin tedavisi …..devam HEDEFKendi kendine glukoz izlemi, agresif insülin tedavisi ile birleştiğinde maternal normoglisemi elde edilmesini sağlar(açlık ve öğün öncesi glukoz 50-80mg/dl ve 1 saat postprandial glukoz <140mg/dl)
27Hangi Insulin? Ve Dozu? Regüler insulin Hızlı etkili insulin analogları: Lispro, Aspart, GlulysineNPH insulinUzun etkili insulin analogları: Glargine, Detemir
28İnsülin tedavisi …..devam İnsülinin toplam ilk dozu hastanın kilosuna göre şu şekilde hesaplanır:İlk trimesterde kilo x 0.7İkinci trimesterde kilo x 0.8Üçüncü trimesterde kilo x 0.9
29İnsülin tedavisi …..devam Günde iki kez (kahvaltı öncesi ve akşam yemeği öncesi) kısa ve orta etkili insülin enjeksiyonuGünde dört kez kısa etkili insülin ve bir kez NPH enjeksiyonu genellikle hastaların çoğunda kan glukozunun kontrolü için yeterlidir.Aksi taktirde subkutan insülin pompası kullanılır.
303-HospitalizasyonKan glukozu iyi kontrol altına alınamayan hastalarda, genellikle tedavinin başlanacağı dönemde insülin dozunun ayarlanması için kısa süreli bir hospitalizasyon gerekir.
31GDM ve Gebe takibiTanı sonrası ultrasonografi ile fetal büyüme takip edilmelidir:Fetal büyüme ve kilo tahmini, 3-4 hafta ara ile takip37-38 haftada fetal ağırlık tahmini (> 4000 gm C/S)İnsulin tedavisi alan ve /veya kötü glisemik kontrolü olan hastalarda 34. haftada haftalık biofizik profile başlanmalıdır.
32Doğumda Glukoz TakibiKan glukozu < 95 mg/dl ise, glukoz içermeyen i.v. Sıvı tedavisi ve 2 saat ara ile KŞ takibiKan glukozu > 95 mg/dl ise, i.v. insulin ve dengeli glukoz solüsyonu ( 100cc/sa) ve 15 dakika ara ile KŞ takibiKontinü insulin infüzyonu (>16 saat) kanda potasyum takibi yapılmalı
34Doğum Sonrası TakipDoğumun hemen sonrasında insulin tedavisi kesilmelidir.Doğumdan 24 saat sonra AKŞ bakılmalıdır.Laktasyon önerilmelidir.Kilo kaybı ve fiziksel aktivite önerilmelidir.Postpartum 6 hafta sonra 75-g OGTT önerilmelidir.OKs ve Progesterone içeren RIA kontraendike değildir.
3575-g OGTT Teşhis AKŞ 2. Saat TKŞ Normal Değer < 110 < 140 Ara DeğerDiabet>= 126>= 200
36EVE GÖTÜRÜLECEK MESAJTüm gebelere gebelik haftasında 50gr glikoz ile “glikoz tarama testi” yapılmalıdır.Yüksek riskli hastalarda ise ilk başvuruda tarama uygulanmalıdır,Tarama testinde 1. saat KŞ>140 mg/dl ise OGTT yapılmalı,Standart OGTT 100 gr glikozla yapılır.75 gr’da kullanılabilir.GDM’in tanı ve tedavisi, hiperglisemiye sekonder gelişebilecek maternal ve fetal risklerin azaltılmasını sağlar.