Yumurtlama Problemleri ve tedavisi
Kadın infertilitesinin en sık sebebidir ve aynı zamanda da düzgün bir tedavi ile başarı şansının en yüksek olduğu gruptur.
Genellikle kadınlar adet düzensizliği veya adet olamama şikayeti ile gelirler. Bazı kadınlarda da vücut kıllanmasında artış, akne, göğüslerden süt gelmesi şikayetleri olabilir. Düzenli yani 28 günlük döngülerle adet gören bir kadın muhtemelen yumurtluyordur fakat düşük olasılıkla da olsa yumurtlama problemi mevcut olabilir.
Yumurtlama problemi olan hastalarda;
- Yumurtalıklar az sayıda yumurta içeriyor olabilir (erken menopoz),
- Kanser tedavisi amacıyla yapılan radyoterapi veya kemoterapi ile yumurtalıklarda hasar oluşmuş olabilir,
- Polikistik yumurtalıklar olabilir,
- Prolaktin hormonunun fazla salınımı olabilir,
- şiddetli stres olabilir,
- Yakın zamanda fazla miktarlarda kilo kaybı veya alımı olabilir,
- Tiroid veya böbreküstü bezlerinin patolojileri söz konusu olabilir.
Yumurtluyor muyum?
Yumurtlama olup olmadığını tespit etmenin en güvenilir yolu, ultrason ile yumurta takibi yapmak ve yumurtanın çatladığını görmektir. Fakat kadınlarda zaman zaman yumurtlama olmaması söz konusudur ve bu sebeple tek bir takip ile yumurtlama probleminin adını koymak doğru değildir. Ayrıca istenecek TSH hormonu, PRL (prolaktin) hormonu, serum androjen düzeyleri (serbest testosteron, LH, DHEAS….), FSH hormonu bize tanıyı koymada yardımcı olabilir.
Tedavi; tanıya göre değişir
Eğer bir erken menopoz söz konusu ise durum farklılık arzeder. Fazla kilolu hanımlara öncelikle kilo vermesini öneriyoruz. Yumurtlama uyarıcı ilaçlarla takip, tedavinin temelini oluşturuyor. Yumurtlama uyarıcı ilaçlar hormonal içeriklidir; tablet (klomifen, tamoksifen …) formunda olanlar ve iğne formunda olanlar (HMG veya FSH) vardır.
Klomifen, bu konudaki en eski ilaçtır ve 1960’lardan beri kullanılır. Klomifen vücutta estrojen hormonu yokmuş gibi bir durum oluşturarak FSH ve LH hormonlarının salınımına sebep olur ve böylelikle folikül dediğimiz yumurta içeren kesecikler gelişmeye başlar. Klomifen ile yumurtlama uyarılmasında adetin 2-5. günlerinde günde 1 tablet (50 mg) ile başlanarak 5 gün boyunca devam edilmesini öneriyoruz. Folikül gelişiminin olmadığı durumlarda doz günde 3 tablete kadar artırılabiliyor. Genellikle folikül gelişimi olursa ilacın son tabletinden bir hafta sonra yumurtlama gerçekleşiyor. Bu sebeple ilacın son tabletinden 5 gün sonra başlanarak bir hafta süreyle gün aşırı ilişkide bulunulması öneriliyor. Clomiphene tedavisi ile yumurtlama % 80 oranında gerçekleşmekte iken gebelik oranı 6 ayın sonunda %30-50 civarındadır. İkiz gebelik oranı %10’dur. Bu ilacın yan etkilerine gelirsek, sık gözlenmemekle beraber sıcak basmaları, bulantı, baş ağrısı, karın ağrısı olarak sayılabilir. Klomifenin toplamda 12 aydan fazla kullanılması muhtemel yumurtalık kanseri gelişim riski nedeniyle önerilmemektedir.
Tamoksifen, Klomifene ilacına benzer mekanizma ile çalışır. Kullanımı aynı şekildedir. Klomifen kullanırken bazen ultrasonda gözlenen endometrial kalınlığın yeterli olmaması durumu Tamoksifen ile gözlenmemektedir. Son zamanlarda Tamoxifen ilacının clomiphene ile aynı ve hatta üstün olduğu yönünde fikirler ağırlık kazanmıştır.
Yumurtlama ilaçları, yumurtaları bitirmez!
HMG (human menopausal gonadotropin), hem FSH hem de LH hormonlarını içeren iğne formunda bir ilaçtır. Menopozdaki kadınların idrarından elde edilmektedir. Klomifen/ Tamoksifen tedavisinin başarısız olduğu ya da kendi FSH ve LH hormonları üretilmeyen kadınlarda kullanılmaktadır. Pahalı ve takip gerektiren ilaçlardır. Doz kişiden kişiye ve hatta aynı kişide bir aydan diğerine değişiklik gösterebilmektedir. Günlük enjeksiyonların yapıldığı 8-10 günlük takiplerde ultrason kontrolü önerilir çünkü fazla sayıda folikül gelişim riski söz konusudur. Çoğul gebelik riski %20’lerdedir. Bazı kadınlar, bu tip iğnelerle çok sayıda yumurtanın büyütülmesi ile yumurtaların biteceği ve erken menopoza gireceği korkusundadırlar. Fakat bu doğru değildir. Çünkü normalde her ay bir kadında 40-60 yumurta büyümek ve olgun hale gelmek için yola çıkmakta ve sadece biri olgun (dominant) hale gelerek diğerleri gerilemektedir. HMG tedavisi ile gerileyecek olan bu yumurtaların bir kısmının gelişip büyümeye devam etmesi uyarılmaktadır.
FSH (follicle stimulating hormone), HMG’ye benzer bir ilaç olup sadece FSH içermektedir. HMG ile olduğu gibi yumurtalıkların aşırı uyarılması sözkonusu olabileceğinden tedavisi sırasında ultrason ile sıkı takip önerilmektedir.Yine çoğul gebelik riski %20’lerdedir ve bunların da üçte biri üçüz ve üzeri olabilmektedir. Menopozdaki kadınların idrarından elde edilen FSH preparatları olduğu gibi rekombinant teknoloji ile elde edilen saf FSH preparatları da mevcuttur.
LH (luteinizing hormone), FSH ve HMG gibi bir hormon olup bazı durumlarda (hipogonadotropik hipogonadism gibi) FSH ile birlikte kullanılmaktadır. HMG içerisinde de LH hormonu bulunmaktadır.
Prolaktin seviyesi normale dönünce gebelik elde edilebilir!
HCG (human chorionic gonadotropin), normalde plasentadan salınan bir hormondur ve gebe kadınların idrarından saflaştırılarak elde edilmektedir. Yumurtlama tedavilerinde yukarıda bahsedilen ilaçlar ile folikül gelişimi sağlandıktan sonra HCG verilmesi son aşamadır. Foliküllerin boyutları, endometrium dediğimiz rahim iç duvarının kalınlığı ve kan estrojen düzeylerine göre HCG iğnesinin zamanlaması yapılır. HCG verildikten 36-48 saat sonra foliküller çatlayarak içerisindeki yumurtayı salarlar.
Bromocriptine, Cabergoline folikül gelişimini uyarmayan fakat prolaktin (süt hormonu) düzeyini düşüren ilaçlardır. Yumurtlama problemi olan ve prolaktin düzeyleri yüksek hastalarda kullanımı sonucu prolaktin seviyeleri normale döner ve yumurtlama problemi düzelerek gebelik söz konusu olabilir. Bulantı, kusma ve baş dönmesi yan etkilerindendir. Düşük dozlarda başlayarak devam dozuna çıkılması yan etkileri azaltmaktadır.
GnRH analogları (GnRH agonistleri ve GnRH antagonistleri), Erken LH yükselmelerini engellemek amacıyla verilen ve bu nedenle olabilecek tedavi iptallerini engelleyerek tedavi kontrolünü arttıran ilaçlardır. FSH ve HMG ile yumurtalıkların uyarılması sırasında uygulanmaktadırlar. Bu ilaçlar değişik tedavi protokollerine göre verilebilir. Yan etkileri sıcak basmaları, vaginal kuruluk, duygu durum değişimleri ve depresyon olarak belirtilmektedir.
GnRH agonistleri, adetin 3. veya 21. günlerinde başlanabilen ve cilt altı veya burun spreyi formları olan ilaçlardır.
GnRH antagonistleri, folikül gelişimi ve kan estrojen düzeylerine göre folikül takipleri sırasında adetin genellikle 6-8. günlerinde başlanan cilt altına uygulanan ilaçlardır.
Prof. Dr. Mustafa Bahçeci
Bahçeci Kliniği