Müzmin (kronik) ampiyemler akciğer ve bronşların iltihaplanması, cerrahi sonrası bronş ile akciğer zarları arası boşluk ile bağlantı oluşması (BPF - bronkoplevral fistül) ya da kalan boşluğun iltihaplanması sonucu olarak rastlanan problemlerdir.. Ampiyemde tedavi 1918'de Graham tarafından tarif edildiği gibi ampiyem boşluğunun boşaltılması (drenaj) ve boşluğun kapatılması esasına dayanır. Etkili bir boşaltım, antibiyotik ve/veya Clagett işlemi ile boşluğun yıkanması başlangıç tedavisinin esaslarını oluşturur. Ampiyem boşluğunun sterilizasyonundan sonra boşluğun kapatılması göğsün plastik işlemi (torakoplasti), kas doldurulması (miyoplasti) veya bunların ikisi uygulanarak sağlanabilir. Kronik ampiyemlerin tedavisi uzundur, ve yan hastalık (morbidite) ve ölümcüllük oranı (mortalite) yüksektir
Ampiyemin ana tedavisi kaburgalar arası kasların yerleştirilmesi, göğüs tüpü ile boşaltım ve uygun antibiyotik kullanımı olmasına karşın, bu hastalığın farklı evreleri gözönüne alındığında her zamar başarılı olmadığı ve hastane yatış süresini uzattığı tespit edilir. Çocuklukta ampiyem, zatürenin (pnömoni) bir sonucu olarak ortaya çıkar.
Ampiyemin üç farklı fazı vardır.
1) Eksüdatif faz: İltihap hücrelerinin toplandığı enflamasyon dönemi. Akciğer zarı yaprakçıkları kalınlaşmamıştır, sıvının akışkanlığı azdır ve az sayıda hücre içerir.
2) Fibropürülan veya koleksiyon fazı: Beyaz küre ve fibrin artışı sonucu sıvının akışkanlığı artmıştır. Akciğer zarında bağ dokusu (fibrin) kalınlaşması ve yalancı zarlar (membran) oluşmuştur.
3) Organize faz: Fibroblastlar akciğer zarı yaprakçıklarını istila ederek farklı kalınlıkla sert bir kabuk oluşumuna neden olurlar. Bunun sonucu olarak göğüs kafesi (hemitoraks) hacmi azalır, tek veya çoklu kese (pouche) oluşur. BPF ve akciğer zarları arasında hava ve iltihaplı sıvı (piyopnömotoraks) görülür. Bu faz hastalığın 3. haftasından önce görülmez.
Kronik ampiyem tedavisinde başarı iltihaplı materyalin uzaklaştırılması, ölü (nekrotik) doku ve fibrin birkimlerinin çıkarılması ile akciğerin yeniden genişlemesini (ekspansiyon) ve geride bir boşluk bırakılmaması (boşluğa kas doldurmak veya dışarıy ağızlaştırmak – stoma)ile sağlanmaktadır.
Genellikle müzmin ve BPF’lü hastalarda bu işlemlerin birden çoğuna gereksinim doğar. Çünkü bu hastaların sorunsuz hale getirilmesi ampiyemin boşaltılması (drenajı), boşluğun temizliği ve kapatılması safhalarının her birinde ayrı bir işlem ve uzun zaman ve zahmet harcanması gerektirmektedir.Göğüs tüpü ile boşaltılma (tüp torakostomi) genellikle erken dönemde tedavi amaçlı, kronik ampiyemde ise hastanın toparlanmasını hızlandırmak amacı ile uygulanır. Tüp drenaj şikayetlerin başlangıcında itibaren ilk 2 hafta içinde en etkilidir. Kronik ampiyemde ise hastanın toksik tablosunun düzelmesi için 1-3 hafta süreyle uygulanmalıdır.
Akciğer zarları arasındaki boşluğun tam anlamıyla temizlenmesi “açık drenaj” ile temin edilir. Açık drenaj ilk defa 1915 yılında Robinson ve 1935 yılında Eloesser tarafından tarif edilmiştir. Daha sonra 1960'larda Clagett ve Geracci akciğerin tamamının alınması sonrası gelişen ampiyemlerde (postpnömonektomi) tedavisinde açık drenaj ve boşluğun sterilizasyonunu takiben göğüs kafesinin kapatılması prosedürünü tarif etmişlerdir (%80 başarı oranı). Boşluğun temizliği sürekli yıkama veya boşluk içine içine ıslak steril gazlı bezler doldurmak suretiyle yapılır. Bu işlem hem tampon hem de mekanik boşluk kapanmasını sağlar. Aynı zamanda boşluğun granülasyon dokusu ile dolmasını sağlayarak boşluğun kapanmasını hızlandırmaktadır. Bu işlem ortalama 1-3 ay sürebilir.Akciğer zarlarının çıkarılması (dekortikasyon), iltihap sonrası ya da travma-kaza sonrası müzmin ampiyemlerin tedavisinde seçilmesi gereken işlemdir. İlk defa 1893 yılında Fowler ileri sürmüştür. Dekortikasyonda amaç akciğer zarları arasındaki boşluğun ortadan kaldırılması ve akciğer fonksiyonlarının düzeltilmesidir. İltihaplanma sonrası gelişen kronik ampiyemlerin tedavisinde öncelikle uygulanmakla birlikte, beslenme bozukluğu veya ek bir akciğer dokusu hastalığı bulunan hastalarda dekortikasyonun riskli olduğu da raporlanmıştır.
Ampiyem boşluğunun kapatılmasının bir yolu da göğüs kafesindeki büyük kasların kullanılmasıdır (torako-miyoplasti). İlk defa 1885 yılındae De Cerenville tarafından akciğerin tüberküloz boşluğunun kapatılması için uygulanmıştır. Antibiyotik çağı öncesinde sık olarak kullanılan bir metod idi, ancak omurgada yan eğrilik (skolyoz), kronik ağrı, aşırı ağrılı duyarlılık (hiperestezi), ilerleyici akciğer yetmezliği ve kozmetik dezavantajları olması nedeni ile günümüzde sık kullanılmamaktadır. Bu teknikte amaç göğüs duvarı sertliğinin kısmen ortadan kaldırılması ve ampiyem boşluğu üzerine çöktürülerek kapatılmasının sağlanmasıdır. Sawamura 1985 yılında kendi geliştirdiği bir teknikle hastalarının %95'inde tam tedavi sağladı.
Göğüs içerisine kas yer değiştirilmesi işlemini (transpozisyonu) (miyoplasti) 1911 yılında ilk defa Abrashoff tanımlamıştır. Özellikle akciğer dokusunun çıkarılması sonrası gelişen (postrezeksiyon) ampiyemlerde, BPF’lerin kapatılması ve boşluğun kapatılmasında etkin sonuç alınmaktadır. Kapatma için göğüs kafesi dışı /ekstratorasik/, karın kasları, karında omentum veya serbest doku flepleri etkin kullanılabilir. En sık kullanılan doku göğüs kafesi dışı kaslardır (lattisimus dorsi, serratus anterior, subscapularis ve Pektoralis). Bu kasların kanlanmaları - beslenmeleri çok iyidir ve genellikle tek bir ana besleyici damarı olduğundan serbestleştirilmeleri ve yerleştirilmeleri kolaydır ve çok az fonksiyon kaybına neden olurlar. Kas transpozisyonu her kronik ampiyemli hastada kullanılması gerekmez. Çoğu hastada klasik tedavi yöntemleri ile (drenaj + antibiyoterapi, dekortikasyon, diyafragma elevasyonu, plevral tent) yeterince tedavi sağlayabilecek yöntemlerdir. Ancak, özellikle kronik BPF’lü hastalarda kas transpozisyonu mutlaka kullanılmalıdır. Bununla birlikte iltihaplı bölgede yabancı cisim bulunması (greft vs.) hava yolunun (trakeobronşiyal ağaç) veya sindirim sisteminin (gastrointestinal trakt) kronik delinmeleri (trakeo-innominate fistül) ve nefes yolu çıkarılması (trakea rezeksiyonu) sonrasında gelişen trakeal kayıpların güçlendirilmesinde de kas transpozisyonu kullanılmaktadır.
Kronik ampiyemlerin tedavisinde hastanın ve hastalığın durumuna göre yukarıdaki yöntemlerin bir arada kullanılmaktadır. Sonuç olarak; kronik göğüs kafesi içinde iltihaplanmaların tedavisinde, göğüs kafesi içine kas transpozisyonu etkin bir şekilde kullanılmaktadır.
Kaynaklar:
- Clagett OT, Geraci SE. A procedure for the management of postpneumonectomie empyema. J Thorac
- Cardiovasc Surg 1963;45:141-5.
- Strange C, Sahn SA. Management of parapneumonic plevral effussions and empyema. Infect Dis Clin North AM 1991;5:539-59.
- Geha SA. Pleural Empyema. J Thorac Cardiovasc Surg 1971;61:625-35.
- Eloesser S. An operation for tuberculosis empyema. Surg Gyneco Obstet 1935;60:1096-7.
- Alexander J. The Coll Therapy of pulmonary Tuberculosis Springfield, IL: Charles C. Thomas Publisher, 1937
- Pairolero PC, Deschamps C, Allen MA, Trastek VF. Postoperative empyema. Chest Surg Clin NA 1992;2:813- 22.
- Kergin FG. An operation for chronic plevral empyema. J Thorac Surg 1953;25:430-4.
- Morin SE, Munro DD. Early Thoracotomy for empyema. J Thorac Cardiovasc Surg 1972;64:530-6.
- Iioka S, Sawamura K, et al. Surgical treatment of chronic Empyema. J Thorac Cardiovasc Surg 1985;90:179-85.