“Borderline kişilik bozukluğu (BKB) tedavisi” odaklı bu metinde, iki soruya cevap bulabilirsiniz: 1- BKB tedavisinde psikoterapinin rolü nedir? 2- BKB tedavisinde ilaç tedavisinin rolü nedir?
Borderline (sınırda) kişilik bozukluğu belirtileri nelerdir?
DSM-V’te borderline kişilik bozukluğu tanı kriterleri
Kapsama: Aşağıdakilerden en az beşi ile belirli olmak üzere, kişilerarası ilişkilerde, benlik algısında ve duygulanımda tutarsızlık ve belirgin dürtüsellik ile giden yaygın bir örüntünün varlığını gerektirir.
1) Bırakılmadan (terk edilmeden) kaçınmak için çılgınca çaba gösterme: Size yakın birinin sizden ayrılacak gibi olduğunu sezdiğinizde, ayrılmamasını sağlamak için çılgınca çaba gösterir misiniz?
2) Tutarsız kişilerarası ilişkiler: Çoğu yakın ilişkiniz gergin midir; gelgitler (tutarsızlıklar) gösterir mi? Yaşamınızdaki insanların gerçekten kötü ya da gerçekten iyi oldukları konusunda gelgitler gösterir misiniz?
3) Kimlik karmaşası: Kim olduğunuz konusunda belirsizlikler yaşar mısınız ya da bu konuda tutarsız mısınız? Amaçlarınız, tutkularınız, görüşleriniz ve değer yargılarınız sık sık ve birden değişir mi?
4) İntihar ya da kendine kıyım davranışları dışında kendine kötülüğü dokunabilecek en az iki alanda dürtüsellik: Tasarlamadan ve sonuçlarını düşünmeden anlık davrandığınız sık sık olur mu? Sonuçlarını düşünmeden, size kötülüğü dokunabilecek eylemlerde sık sık bulunur musunuz?
5) Duygulanımda tutarsızlık: Duygusal açıdan kolaylıkla uyarılır mısınız, duygularınızı yoğun mu yaşarsınız? Genellikle yalnızca birkaç saat süren, ancak hiçbir zaman birkaç günden uzun sürmeyen, yoğun bir üzüntü, kızgınlık duygularınızın ya da kaygılanmalarınızın olduğu sık oldu mu?
6) Duygulanımda tutarsızlık: Duygusal açıdan kolaylıkla uyarılır mısınız, duygularınızı yoğun mu yaşarsınız? Genellikle yalnızca birkaç saat süren ancak hiçbir zaman birkaç günden uzun sürmeyen, yoğun bir üzüntü, kızgınlık duygularınızın ya da kaygılanmalarınızın olduğu sık olur mu?
7) Süreğen bir boşluk duygusu: Sürekli bir boşluk duygusu içinde misinizdir?
8) Öfke: Tetikleyen olayın gerektirdiğinden çok öfkelendiğiniz sık sık olur mu, sık sık tepenizin attığı olur mu?
9) Gelip geçici paranoya ya da çözülme (dissosiyasyon): Büyük bir gerginlik içinde olduğunuz zamanlarda, diğer insanların size karşı, size kötülüğü dokunacak bir eylem hazırlığı içinde oldukları (komplo kurdukları) düşüncesine kapıldığınız ya da kendi zihninize, düşüncelerinize, duygularınıza ve vücudunuza dışarıdan bir gözlemciymiş gibi baktığınız yaşantısının olduğu hiç oldu mu?
ICD-10’da borderline (sınırda) kişilik bozukluğu
ICD-10’da borderline (sınırda) kişilik bozukluğu başlı başına yer almaz; duygusal yönden dengesiz kişilik bozukluğunun bir alt tipi olarak ele alınır. Bu yüzden burada duygusal yönden dengesiz kişilik bozukluğunu paylaşmayı uygun buldum.
Duygusal yönden dengesiz kişilik bozukluğu (F60.3)
- Duygulanımda dengesizlikle birlikte sonuçlarını düşünmeksizin dürtüsel davranmaya belirgin eğilim bulunduğu kişilik bozukluğudur.
- İleriye yönelik plan yapma yeteneği çok azdır. Şiddetli öfke patlamaları sıklıkla saldırganlığa veya “davranış patlamalarına” yol açar; dürtüsel davranışlar başkaları tarafından eleştirilir ya da engellenirse, bunlar kolaylıkla ortaya çıkar.
- Bu kişilik bozukluğunun iki tipi belirlenmiştir. İkisinin de temel özellikleri özdenetimin olmaması ve dürtüselliktir:
- Dürtüsel tip, baskın özellikler duygusal dengesizlik ve dürtü denetiminin olmamasıdır. Şiddet ve tehdit edici davranış patlamaları, sık görülür ve özellikle başkalarının eleştirilerine tepki olarak ortaya çıkar.
- Borderline (sınır) tipte, duygusal dengesizlik belirtilerinin birçoğu bulunur. Ek olarak, hastanın kendilik imgesi, amaçları ve seçimleri (cinsel seçimleri de içerir) sıklıkla belirsizdir ya da bozulmuştur. Sık olarak, kronik boşluk duyguları vardır. Yoğun ve dengesiz ilişkilere girme eğilimi yineleyen duygusal krizlere neden olabilir. Bu eğilim terk edilmeyi önlemek için aşırı çaba harcamaya ve birçok kez intihar tehdidi ya da kendine zarar verici davranışlara yol açar.
Borderline örnekleri
25 yaşındaki Jenny’yi psikolojik değerlendirmeye üvey annesi Vera getirmişti. “Bazen bana adeta tapıyor ama bazen de benden nefret ediyor.” demişti Vera hayretle. “Onu sevdiğimizi biliyor ama hep böyle yapıyor. Bazen işler iyice kötüye gittiğinde, bizi onu incitmek için arkasından dolap çevirmekle suçluyor.” Jenny’nin duygularını dizginleme çalıştığı açıkça görülüyordu. İlk başlarda düzgün davranışlar sergilerken birden çılgınca bir öfke ortaya çıkmış, bunu suçlamalar ve ihanete uğradığı duygusu izlemişti. Sözlerinin, duygularının anlamını takip etmek güçtü.
Jenny psikoterapiye yabancı değildi. Üvey annesinin anlattığına bakılırsa Jenny ergenlik yıllarında hastaneye yatmış ve ondan önce de iki defa, yaklaşık birer yıl terapiye devam etmişti. Öyküsünde esrar, alkol, amfetamin, “ekstazi”, LSD ve son dönemde kokain gibi madde kullanımları mevcuttu. İlk cinsel birleşmesini 12 yaşındayken büyük kuzeniyle yaşamıştı, o günden beri cinsel olarak aktifti ve erkek arkadaşsız kalmaktan nefret ediyordu. Jenny’nin annesi, o 9 yaşındayken kanserden ölmüştü. Babası iki yıl sonra Vera’yla evlenmişti. Vera’nın iki oğluyla Jenny’nin ağabeyi ilk günden beri iyi anlaşıyorlardı.
Jenny ise annesinin ölümüne ve akabinde babasının Vera’yla evlenmesine içine kapanarak, öfkelenerek, taşkınlık dozunu giderek artırarak, karışık tepkiler vermişti. Bir intihar teşebbüsünün, evden kaçma girişiminin, uyuşturucu bulundurmak sebebiyle tutuklanmasının ardından aile artık onunla baş edemeyeceğine karar vermiş ve onu 14 yaşındayken katı bir yatılı okula göndermişti. Hala arada intihar tehditleri savurduğu oluyordu. Ayrıca görünüşe bakılırsa, hayatta ne bir amacı ne de gerçek değerleri vardı.
Jenny’nin öfkesi bütüncül, kimseyi ayırt etmeyen bir yapıya sahipti. Onu bu noktaya getiren koşullara öfkeliydi. Hastaneden yeni taburcu olmuştu; bir konsere giderken daha önce hiç yapmadığı bir şey yapıp erkek arkadaşının cipinden atlayınca iç organlarında hafif yaralar oluşmuş, bu nedenle hastanede tedavi altına alınmıştı. O esnada erkek arkadaşıyla tartışmakta olduklarını, kafasının iyi olduğunu, sadece ondan uzaklaşmak istediğini, bu nedenle arabadan atladığını söylüyor, erkek arkadaşını “şeytan” diye tanımlıyordu. Vera’dan nefret ettiği açıktı: Görüşme sırasında onu birkaç defa “kötü kalpli cadı” olarak nitelendirmişti.
Gel gelelim en yoğun öfkesini babasına ayırmıştı. Babasının “hiçbir şeyi umursamadığını”, Vera’yla evlenerek onu ve annesinin anısını terke etiğini düşünüyordu. En kötüsü onu terk etmesi de değildi üstelik; bunun farkında bile olmamasıydı. “Bugüne dek yaptığı en hayırlı şey bana insanlara güvenmemeyi öğretmesi oldu. Çünkü bir gün yanında dururlar ama ertesi gün bir bakmışsın yok olmuşlar,” diye sürdürmüştü sözlerini. Açlık grevi bile yapmış, kendisini odasına kilitleyip babasının Vera’dan boşanmasını talep etmişti.
Jenny; annesine benzediği için, hal ve tavırları bile annesiyle aynı olduğu için babasının onu kendisinden uzaklaştırmak istediğine inanıyordu. Ona göre, babası yeni yaşamında rahmetli eşinin genç versiyonuna yer açamamıştı. Annesinin ölümünün ve babasına bu şekilde yabancılaşmasının, ona “içi boşalmış gibi” hissettirdiğini söylüyordu. “Bazen hayat ağır çekimde hareket etmek gibi ve ben de sanki gözlemciyim, her şeyi dışarıdan gözlemliyorum, hissizim.” Bu dönemlerde kimi zaman kendini jiletle kesiyordu. “Çünkü acıyor ama sonrasında daha iyi hissediyorum. Beni içerden sarsıp yeniden gerçekliğe çekiyor.”
Borderline kişilik bozukluğu tedavisi
Borderline kişilik bozukluğu, zamanla küçük değişiklikler olmakla birlikte, genelde değişkenlik göstermez. Uzun süreli çalışmalar, BKB’nin şizofreniye ilerlemediğini ancak majör depresyon dönemlerinin hastalarda yüksek oranda bulunabileceğini göstermiştir.2 BKB’nin zamanla değişkenlik göstermeme eğilimi de, onun tedavisini önemli hale getiriyor.
BKB’de tanı genellikle 40 yaş öncesinde, kişiler, meslek, evlilik veya başka diğer işler için girişimde bulunduklarında ve normal yaşamlarında üstesinden gelemeyecekleri zor durumlarla karşılaştıklarında konulur.2
Tüm kişilik bozuklukları arasında en fazla ilgiyi çeken ve araştırma konusu olan borderline kişilik bozukluğunun tedavisidir. Bunun nedeni, kısmen, prognoza (olası sonuç) genellikle hastaların uzun süreli sorunları ve aşırı dengesizlikleri nedeniyle ihtiyatlı yaklaşılmasıdır.3
Tedavi, genellikle temel olarak görülen hem psikolojik hem de biyolojik tedavi yöntemlerinin, psikolojik sağaltıma ek olarak kullanılan ilaçların tedbirli bir şekilde bir arada kullanılmasını içerir.3
Borderline tedavisi için psikoterapi
Psikoterapi, borderline kişilik bozukluğunda ilk akla gelen tedavi yöntemidir. Psikoterapinin, BKB’ye etkisi, diğer kişilik bozukluklarına göre daha fazla araştırılmıştır.1 Borderline hastalar için psikoterapi, yoğun bir araştırma alanı ve tedavi seçeneğidir.2
Borderline tedavisi için hangi psikoterapi yöntemleri kullanılıyor?
Geleneksel yaklaşımda, bu bozukluğu sergileyen kişilere özgü sorunlara uyarlanmış psikodinamik psikoterapi çeşitleri uygulanır. Örneğin Kernberg ve meslektaşları tipik psikodinamik tedavi biçimlerinden çok daha direktif olan bir psikodinamik psikoterapi geliştirmiştir. Burada ilk hedef bireyin zayıf egosunu güçlendirmek olarak görülür. Bunun için, ilkel bir savunma mekanizması olan bölme üzerinde durulur.3
Aktarım odaklı terapide önemli amaçlardan biri, [hastaların/ danışanların] aşırı uçlar arasındaki gri alanları görmelerine ve kendileri ve başkaları ile ilgili olumlu ve olumsuz görüşlerini küçük farklılıklar içeren görüşlere yer verecek şekilde birleştirmelerine yardımcı olmaktır.3
Bu tedavi genellikle pahalı olmasına ve zaman almasına karşın (genellikle birkaç yıl sürer) en azından bir çalışmada, günümüzde en oturmuş, etkin tedavi olarak görülen diyalektik davranış terapisi kadar etkili olduğu görülmüştür.3
Diyalektik davranış terapisi (dialectical behavior therapy), zihinselleştirme temelli terapi (mentalization-based therapy), aktarım odaklı terapi (transferance-focused therapy), şema odaklı terapi (schema focused therapy), bilişsel-davranış terapisi (cognitive-behaviour therapy), bilişsel-analitik terapi (cognitive-analytic therapy) ve kabul ve kararlılık terapisi (acceptance and committment therapy) faydası kanıtlanmış terapilerdendir.1
Borderline tedavisi için kullanılan ilaçlar [farmakoterapi]
Bu bozuklukta ilaçların kullanılması, intihar eğilimli davranışlarla çok sık ilişkilendirilmesi nedeniyle tartışmalı bir konudur.3
Hastaların tüm işlevselliklerini etkileyebilen belli kişilik özelliklerini üstesinden gelebilmek için farmakoterapi yararlıdır.2
İlaç tedavisi, hastanın işlevselliğini ciddi olarak bozan klinik tabloya göre düzenlenebilir. Mesela, öfke, düşmanlık ve kısa psikotik durumlarda antidepresanlar, serotonin geri alım inhibitörleri dahil kullanılabilir.1
Karmazepin gibi duygu durumu stabilizatörleri hassasiyet, intihar eğilimi ve itkisel saldırgan davranışların azaltılmasında yararlı olabilir.3
Günümüzde (çoğunlukla SSRI kategorisindeki) antidepresan ilaçlar, ani duygu durumu değişiklikleri, öfke ve kaygının yanı sıra kendini yaralama gibi itkisel saldırganlığı da içeren itkisellik belirtilerinin tedavisinde en güvenli ve yararlı ilaçlar olarak görülmektedir.3
Benzodiazepinelr anksiyete de kullanılabilir ancak benzodiazepin kullanımında paradoks etkiler, inhibisyon kaldırıcı etkiler ve bağımlılık riski yönünden çok dikkatli olmak gerekir.1
Bordeline tedavisinde duygudurum düzenleyiciler de kullanılabilir.1
Borderline kişiler, yoğun bir şekilde hem bireysel hem de grup terapisi alabildikleri hastane ortamında daha iyi cevap verirler. Hastane ortamında aynı zamanda başka bölümlerin eğitim görmüş personelinin uğraş, iş ve dinlenmeye yönelik terapilerinden de yararlanmaları ve bu personelle karşılıklı etkileşimleri de olanaklı olacaktır.1
Antipsikotikler kızgınlık, öfke ve kısa psikotik atakların kontrolünde kullanılmaktadır.2
Antidepresanlar borderline kişilik bozukluğu hastalarında yaygın şekilde bulunan depresif duygudurumu iyileştirir.2
Bazı hastalarda MAO inhibitörleri dürtüsel davranışları azaltmada başarılıdır. Özellikle alprozalem olmak üzere benzodiazepinler bazı hastaların anksiyete ve depresyonlarını azaltırken, bazı hastalar benzodiazepinlerle disinhibisyon gösterirler.2
Karbamazepin gibi antiepileptikler bazı hastalarda genel işlevselliği iyileştirebilir.2
Seçici serotonin geri alım inhibitörleri gibi serotonerjik ajanlar bazı olgularda faydalıdır.2
Her ilaç tedavisi yaklaşımı için bazı olumlu bulgular olmasına karşın birçok ilaç sadece bir çalışmada test edilmiştir; çok daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır.3
Kaynaklar (3)
1Karamustafalıoğlu, O. (Ed.). (2018). Temel ve klinik psikiyatri. Güneş tıp Kitabevleri
2Sadock, B. J., Sadock, V. A. & Ruiz P. (Eds.). (2016). Psikiyatri: Davranış bilimleri/klinik psikiyatri (A. Bozkurt, Çev.). Güneş Tıp Kitabevleri.
3Kring, A. M., Johnson, S. L., Davison, G., & Neale, J. (Rds.). (2015). Anormal psikolojisi (M. Şahin, Çev.). Nobel Akademik Yayıncılık.