Kalıtsal Nevraljik Amyotrofi Nedir? Belirtileri, Nedenleri, Teşhisi, Tedavisi
Kalıtsal nevraljik amyotrofi (HNA), omuz ve kolda tekrarlayan şiddetli ağrı ataklarıyla karakterize nadir bir genetik hastalıktır. Çoğu durumda ağrı birkaç saatten birkaç haftaya kadar devam edebilir ve bunu etkilenen bölgelerdeki kaslarda erime ve güçsüzlük (amyotrofi) takip eder.
Haber Merkezi / Farklı yüz özellikleri ve iskelet anormallikleri gibi ek semptomlar da mevcut olabilir. HNA, omurgadan boyuna, her koltuk altına ve kollara kadar uzanan iç içe geçmiş sinir ağı olan brakiyal pleksusu içerir. Bu sinirler omuzlar, kollar, dirsekler, bilekler ve ellerdeki hareketleri ve duyuları kontrol eder. Ayrıca dış sıcaklığa tepki olarak derideki küçük kan damarlarının açılıp kapanmasını da kontrol ederler. Bölümlerin sayısı ve sıklığı kişiden kişiye büyük ölçüde değişebilir. Etkilenen bireylerin yaklaşık %75’inde en az bir tekrarlayan hastalık dönemi yaşanacaktır.
Bozukluğun ciddiyeti de kısmen ilgili spesifik sinirlere bağlı olarak büyük ölçüde değişebilir. HNA, ataklar arasında bile kalıcı ağrıya neden olabilir ve birçok kişide değişen duruş ve hareket ve etkilenen omuz ve kolun aşırı kullanımı nedeniyle kalıcı ağrı gelişir. Bazı hastaların, SEPT9 genindeki değişiklikler (mutasyonlar) veya kopyalarla ilişkili HNA gelişimine kalıtsal bir yatkınlığı vardır . NA semptomlarını geliştirme özelliği otozomal dominant bir şekilde kalıtsaldır.
Belirgin bulgu, omuzlardan ve/veya kollardan birinde veya her ikisinde aniden başlayan ağrıdır. Vücudun sağ tarafı sol tarafına göre daha sık etkilenir, ancak hastaların yaklaşık üçte birinde her iki omuz da etkilenir. Her iki omuz da etkilendiğinde semptomlar genellikle bir tarafta daha kötüdür.
Klasik tipte, bazı hastalarda ağrının başlangıcı hızlı olabilirken, bazılarında ağrının başlangıcı yavaş yavaş ve sinsi olabilir, ardından hem yoğunluk hem de şiddette hızlı bir artış olur. Ağrı keskin, ağrılı, yanıcı veya bıçak saplanıyor şeklinde tarif edilmiştir. Hastalar başlangıçtaki ağrılarının şiddetini 0’dan (ağrı yok) 10’a (şimdiye kadarki en şiddetli ağrı) kadar derecelendirirse genellikle 7 veya daha yüksek puan alırlar. Ağrı ayrıca boynu, kolu ve etkilenen omuzla aynı taraftaki eli de etkileyebilir.
Başlangıç genellikle yaşamın ikinci veya üçüncü on yılındadır. Bununla birlikte, bir yaşındaki kadar küçük çocuklarda tekrarlayan HNA atakları yaşanmaktadır. Tekrarlayan ataklar başlangıçta etkilenen aynı periferik sinirleri, tamamen farklı periferik sinirleri veya aynı ve farklı periferik sinirlerin bir karışımını içerebilir.
Başlangıçtaki ağrı genellikle süreklidir, şiddetlidir ve akşam veya gece boyunca daha da kötüleşir. Ağrı potansiyel olarak dayanılmaz ve zayıflatıcı olabilir ve genellikle ortalama 1-3 hafta sürer; ancak bazı hastalarda bu süre daha uzun olabilir. Bu başlangıç periyodu akut faz olarak bilinebilir. Sonunda etkilenen bireyler, sürekli ağrının azaldığı ve etkilenen omuz ve/veya kolun kullanılmadığı (yani istirahat halinde) ağrının olmayabileceği bir döneme girerler.
Bununla birlikte, belirli hareketler durumu ağırlaştırabilir ve azalmadan önce birkaç saat süren keskin, bıçak gibi saplanan yoğun ağrıya neden olabilir. Bunun nedeni, önceden hasar görmüş sinirlerin anormal derecede hassas (aşırı duyarlı) kalmasıdır. Sonunda, etkilenen bireylerin yaklaşık 2/3’ünde, süresiz olarak devam edebilen, kronik, daha çok kas ağrısı tipinde bir ağrı gelişir. Bu bazen HNA’nın kronik fazı olarak bilinir.
Sonunda, bozukluğun başlangıcından bir gün sonra veya birkaç hafta sonra, etkilenen omuz ve koldaki birçok kasta ilerleyici bir zayıflık meydana gelir. Kas zayıflığının ciddiyeti, çok az fark edilebilecek hafif zayıflıktan, nadir durumlarda, etkilenen bazı kasların neredeyse tamamen felce uğramasına kadar büyük ölçüde değişebilir. HNA’lı bireylerde kas zayıflığı, omuz ve kollardaki kaslara hizmet eden sinirlerin hasar görmesinden kaynaklanır.
Zayıflığın derecesi, bir sinirde etkilenen sinir liflerinin sayısıyla ilgilidir. Zayıflığın yanı sıra, etkilenen kaslar, kullanım eksikliği nedeniyle giderek küçülebilir ve incelebilir (atrofi). Etkilenen kaslardaki atrofi ve erime şiddetli olmadığı ve gözlemlenmesi kolay olmadığı sürece veya etkilenen kişi, özellikle uzanma veya baş üstü aktiviteler sırasında kolunu eskisi kadar iyi kullanamadığını fark etmediği sürece kas zayıflığı fark edilmeyebilir.
HNA’da ortaya çıkabilecek ek semptomlar arasında, etkilenen bölgelerdeki reflekslerin olmaması veya azalması ve duyu kaybı veya uyuşukluk (hipoestezi), etkilenen bölgelerin derisinde gıdıklanma, karıncalanma veya yanma hissi (parestezi) gibi duyusal eksiklikler yer alır. veya hafif bir dokunuşla anormal derecede rahatsız edici veya acı verici bir his (diestezi). Bu semptomlar esas olarak önkol ve eli besleyen sinirler etkilendiğinde ortaya çıkar.
HNA’daki sinir hasarı kan damarı daralmasını etkileyebileceğinden, özellikle ellerde olmak üzere etkilenen derinin kızarması, morumsu hale gelmesi veya lekelenmesi gibi ek semptomlar gelişebilir. Sıvı tutulmasına bağlı şişlik (ödem) de meydana gelebilir. Cilt, saç ve tırnaklar normalden hızlı büyüyebilir. Vücudun belirli bölgeleri, özellikle eller ve önkollar artık dış sıcaklığa düzgün tepki veremeyebilir. Aşırı terleme meydana gelebilir veya etkilenen bireyler, etkilenen bölgelerde anormal derecede soğukluk hissedebilir. Tıpkı duyusal semptomlar gibi, otonom sinir semptomları olarak adlandırılan bu semptomlar da esas olarak ön kollarda ve ellerde meydana gelir.
Etkilenen bazı bireylerde ek komplikasyonlar gelişebilir. Etkilenen kasların atrofisi ve zayıflığı nedeniyle omuzların, kolların, bileklerin ve ellerin pozisyonu hafifçe değişebilir. En yaygın bulgu, anormal şekilde hareket eden kürek kemiği, kolu arkadan uzatma yeteneğinin azalması ve başparmağın ucunu bükmede bir miktar zayıflığın birleşimidir. Hareketin zayıflığı ve kısıtlılığı, kökenini serratus anterior kasında bulur.
Bu kas, birisi dik durduğunda veya kolunu kaldırmaya çalıştığında kürek kemiğini göğse yakın tutmaktan sorumludur. Bu kasın siniri HNA’lı kişilerin yaklaşık %70’inde etkilenir. Serratus anteriorun zayıflığı kürek kemiğinin göğüsle temasının kaybolmasına neden olur. Sonuç olarak kürek kemiği, kolun hareketi sırasında geriye doğru çıkıntı yapacaktır. Buna kanatlı kürek kemiği veya kürek kemiği alata denir . Bu, etkilenen kişiyi ikincil omuz eklemi sıkışması veya sublüksasyon riskiyle karşı karşıya bırakabilir.
İkincil sıkışma, omuz hareketleri sırasında omuz tendonlarının sıkışması veya sıkışması sonucu ortaya çıkan ağrılı bir durumdur. Kürek kemiği aynı zamanda omuz ekleminin yuvasını da oluşturduğundan, eklemdeki tendonlara çarpmadan yuvayı ve üst kol kemiğini düzgün bir şekilde bir arada tutmak için kolun hareketi sırasında dönmesi gerekir. Zayıflık bu dönüşün başarısız olmasına neden olursa, omuz eklemi tendonları, kolun hareketi sırasında sürekli olarak darbe aldıkları için sıklıkla tahriş olur. Subluksasyon, eklem yuvasındaki kolun ağırlığını destekleyen kasın çok zayıf olması durumunda ortaya çıkan, omuz ekleminin kısmi çıkıkını ifade eder.
Neyse ki kol kural olarak tamamen lükse gitmeyecektir, çünkü bu deltoid kasın bu tür bir zayıflığı otomatik olarak insanların kollarını dirsek yüksekliğinden daha yükseğe kaldıramayacağı ve dolayısıyla eklemin lüksasyonu yapamayacağı anlamına gelir. Etkilenen bireyler ayrıca kasların veya tendonların anormal kısalmasının etkilenen eklemde deformasyona veya sertliğe yol açtığı kontraktür geliştirme riskiyle de karşı karşıya kalabilir. Yapışkan kapsülit olarak da bilinen omuz kontraktürü, ağrıya ve eklemin normal hareket aralığının kısıtlanmasına neden olabilir.
Bazı hastalarda, lumbosakral pleksusun sinirleri (bacak ve ayağa giden sinirler), inspirasyon için ana kası sağlayan frenik sinir veya nadiren solunumu sağlayan rekürren laringeal sinir gibi brakiyal pleksusun dışındaki sinirler de etkilenebilir. ses tellerinin yarısı. Sırtın alt kısmındaki (lumbosakral pleksus) sinirlerin tutulması bacaklarda ağrı, hipoestezi ve paresteziye neden olabilir.
Frenik sinir, beyin ile akciğerleri karından ayıran kas olan diyafram arasına sinyaller gönderir. Frenik sinirin tutulumu, özellikle yatarken veya eğilirken ve iyi uyumakta zorluk çekerken önemli bir nefes darlığına neden olabilir. Rekürren laringeal sinirin tutulumu, ses tellerinde zayıflığa ve kısmi felce ve sonuç olarak ses kısıklığına ve yumuşak konuşmaya (hipofoni) neden olabilir. Çok nadir durumlarda fasiyal veya diğer kranyal sinirler etkilenebilir.
Birçok kişi omuz veya diğer etkilenen bölgelerin gücünü ve işlevselliğini bir miktar geri kazanır. Tıp literatüründe yer alan çok sayıda rapor, çoğu kişinin iki yıl içinde orijinal güçlerinin %70-90’ını geri kazanacağını belirtmektedir. Ancak HNA’da gücün iyileşmesi otomatik olarak fonksiyonun iyileşmesi anlamına gelmez. Son araştırmalar, bazı kişilerde iyileşmenin iki yıldan fazla sürebileceğini, hatta frenik sinir iyileşmesinin 3-4 yıla kadar sürebileceğini göstermektedir.
Pek çok kişi kalıcı, kronik ağrı ve omuz ve/veya etkilenen eklemlerde hareket bozukluğu gibi komplikasyonlar yaşayacaktır. Artık bu kalan şikayetlerin bireysel kas gücüyle hiçbir ilgisinin olmadığı bilinmektedir. Ağrı ve yorgunluğun devam etmesinin iki nedeni vardır. İlk neden, dayanıklılık kaybıdır, yani önceden etkilenmiş bir kasla belirli bir pozisyonu veya hareketi sürdürememektir. Dayanıklılığın azalması, sinirlerin iyileşmesi için vücudumuzun ödemek zorunda olduğu bedeldir. (Kalıtsal) NA’lı hastaların çoğu zaman tam günlük iş veya ev görevlerine geri dönememelerinin ana nedeni budur.
İkinci sebep ise omuz çevresindeki sinirlerin hasar görmesi sonucu oluşan değişen, uyumlu, duruş ve hareket düzenidir. Başlangıçta daha az olan veya kaybedilen bu yeni hareketler, her hareketin “normal” harekete göre daha fazla enerjiye mal olmasına neden olur ve ciddi yorgunluğa yol açabilir. Desen aynı zamanda vücudunuz için mekanik olarak daha az sağlıklıdır ve omuz eklemi ve tendonlarda ikincil yaralanmalara yol açabilir. Kişinin fiziksel olanakları ile günlük yaşamında ve işinde kendisinden beklenenler arasındaki dengesizlik, sıklıkla kronik ağrı ve yorgunluğa yol açar.
Küçük bir birey alt kümesinde HNA, belirli özellikler veya fiziksel bulgularla da ilişkilendirilebilir. Etkilenen bazı bireylerin, anormal derecede birbirine yakın yerleştirilmiş derin gözler (hipotelorizm), gözlerin iç köşesini kaplayan deri kıvrımları (epikantal kıvrımlar), göz kapakları arasında anormal derecede dar bir mesafe (dar palpebral çatlaklar) gibi farklı yüz özellikleri vardır.
Bazı durumlarda hipotelorizm dikkat çekici olabilir. Etkilenen bireyler ayrıca yüzün bir tarafından diğerine farklı görünen özellikler (yüz asimetrisi) sergileyebilir. Ayırt edici yüz özellikleri genellikle yaşla birlikte daha az belirgin hale gelir. Bu vakalarda, el ve ayak parmaklarında kısmi perdeleme veya birleşme (kısmi sindaktili), çekiç parmaklar, ön kollarda kemiklerin kaynaşması, boyunda aşırı deri kıvrımları, el ve ayak parmaklarının çatısında bir oluk veya boşluk gibi ek fiziksel bulgular mevcut olabilir. Bu bireylerde boy kısalığı da ortaya çıkmıştır. Bununla birlikte, bireysel düzeyde, aynı ailede etkilenen başka insanlar olmadığı sürece, birinin kalıtsal NA’ya karşı kalıtsal olmayan varyanta sahip olduğuna dair kesin bir işaret yoktur.
Bazı kalıtsal nevraljik amyotrofi vakalarına SEPT9 genindeki mutasyonlar veya kopyalar neden olur. Genler, vücudun birçok fonksiyonunda kritik rol oynayan proteinlerin oluşturulması için talimatlar sağlar. Bir gende mutasyon meydana geldiğinde protein ürünü hatalı, verimsiz olabilir veya mevcut olmayabilir. Belirli bir proteinin işlevlerine bağlı olarak bu, vücudun birçok organ sistemini etkileyebilir.
SEPT9 mutasyonlarının HNA’ya neden olduğu gösterilmiş olmasına rağmen , bu mutasyonlar Kuzey Amerika’daki etkilenen bireylerin yalnızca yaklaşık %55’inde ve Avrupa’daki ailelerin yalnızca <%5’inde bulunmuştur. Bu nedenle, henüz tanımlanamayan ek genlerin de HNA’ya (genetik heterojenlik) neden olması veya buna katkıda bulunması muhtemeldir. SEPT9 geni, septinler olarak bilinen bir protein grubunun parçası olan, septin 9 olarak bilinen bir proteini oluşturur (kodlar) . Septinler, bir hücrenin çerçevesinin (hücre iskeleti) oluşumunda ve bakımında rol oynar ve hücre bölünmesinde rol oynar.
Bu gendeki mutasyonlar, septin 9 fonksiyonunun düşük seviyelerine yol açar. SEPT9 mutasyonlarının HNA’ya neden olduğu veya HNA’ya zemin hazırladığı kesin, altta yatan yöntem anlaşılmamıştır. SEPT9 genindeki mutasyonların brakiyal pleksus hasarına genetik yatkınlığı aktarması mümkündür . Genetik olarak bir bozukluğa yatkın olan bir kişi, hastalık için bir gen (veya genler) taşır, ancak belirli çevresel veya immünolojik faktörler gibi belirli koşullar altında tetiklenmediği veya “aktive edilmediği” sürece bu hastalık ifade edilemeyebilir.
HNA’daki kesin hastalık mekanizması bilinmemektedir, ancak karmaşık olduğu ve birçok faktöre bağlı olduğu düşünülmektedir. Çevresel faktörler (enfeksiyonlar ve diğer bağışıklık sistemi aktivatörleri gibi) ile genetik yatkınlığa bağlı mekanik faktörler (sinirleri geren tekrarlayan veya yorucu motor görevler) arasındaki etkileşimin, HNA ataklarının nedeni olduğu varsayılmaktadır. Bu tür olaylar görünüşte kendiliğinden ortaya çıkabilir, ancak aynı zamanda vücudun bağışıklık sistemini harekete geçiren “tetikleyici” bir olaydan önce de meydana gelebilir. Bu bağışıklık sistemini tetikleyen herhangi bir olay olabilir. Yakın zamanda geçirilmiş bir viral hastalık, HNA’nın gelişimiyle ilişkili en yaygın ‘tetikleyici’ faktördür.
Son zamanlarda hepatit E virüsünün sıklıkla NA tetikleyicisi olduğu bilinmektedir. Genellikle orta yaşlı erkekleri etkiler ve genel olarak ataklar daha şiddetli gibi görünür; iki taraflı kol tutulumu ve frenik sinirin solunumla ilgili tutulumu oldukça yaygındır. Hepatit E prognozu etkilemez ve hastada ciddi bir karaciğer hastalığı olmadığı sürece özel bir tedavi gerektirmez. HNA ataklarını tetiklediği bilinen ek faktörler arasında yakın zamanda aşılama, ameliyat, alışılmamış yorucu egzersiz, küçük travma, bakteriyel enfeksiyon, parazit enfeksiyonu, anestezi yer alır. Kadınlarda doğum HNA’yı tetikleyebilir. Ancak çoğu durumda tetikleyici bir olay veya altta yatan faktör belirlenememektedir.
HNA ile ilişkili SEPT9 mutasyonları otozomal dominant bir şekilde kalıtsaldır. Baskın genetik bozukluklar, hastalığın ortaya çıkması için anormal bir genin yalnızca tek bir kopyasının gerekli olduğu durumlarda ortaya çıkar. Anormal gen, ebeveynlerden herhangi birinden miras alınabilir veya etkilenen bireyde yeni bir mutasyonun (gen değişikliği) sonucu olabilir. Anormal genin etkilenen ebeveynden yavruya geçme riski her hamilelik için %50’dir. Risk erkekler ve kadınlar için aynıdır.
HNA tanısı, karakteristik semptomların tanımlanmasına, ayrıntılı hasta geçmişine ve kapsamlı bir klinik değerlendirmeye dayanır. Çeşitli özel testler diğer tanıların dışlanmasına yardımcı olabilir.
HNA’nın tedavisi, her bireyde belirgin olan spesifik semptomlara yöneliktir. Tedavi, uzmanlardan oluşan bir ekibin koordineli çabalarını gerektirebilir. Çoğu hastanın öncelikle bir (pediatrik) nörolog, fizyoterapist, fizyoterapist ve mesleki terapistten oluşan bir ekibe ihtiyacı vardır. Frenik sinir felci durumunda uzman bir göğüs hastalıkları uzmanına ve bazen de evde gece ventilasyonuna ihtiyaç duyulur. Tekrarlayan laringeal sinir felci, bir konuşma terapistinin yardımını gerektirebilir. Nadir ve özel kraniyofasiyal anormallik özelliklerine sahip HNA hastaları için uzman diş hekimlerinin veya çene-yüz cerrahlarının yardımı gerekli olabilir.
Etkilenen bireyler için standartlaştırılmış tedavi protokolleri veya kılavuzları yoktur. Hastalığın nadir görülmesi nedeniyle geniş hasta grubu üzerinde test edilmiş tedavi denemeleri bulunmamaktadır. Tıbbi literatürde tek vaka raporları veya küçük hasta serileri kapsamında çeşitli tedaviler rapor edilmiştir. Tedavi denemeleri, HNA’lı bireylere yönelik spesifik ilaçların ve tedavilerin uzun vadeli güvenliğini ve etkinliğini belirlemek için çok yararlı olacaktır.
Bir bölüm tedavi gerektirmeden kendi kendine çözülebilir ve yalnızca ağrı kesici ilaçlar (analjezikler) dahil olmak üzere çeşitli ağrı yönetimi stratejileri gibi destek önlemlerini gerektirebilir. HNA’yı tedavi etmek için kullanılan spesifik ağrı kesici ilaçlar arasında genellikle kombinasyon halinde kullanılan opiatlar ve steroidal olmayan antiinflamatuar ilaçlar (NSAID’ler) bulunur.
Bazı hekimler prednizon gibi oral kortikosteroidlerin kullanılmasını önermiş, bu da ağrı süresinin azalmasına ve bazı durumlarda iyileşme sürecinin hızlanmasına yol açmıştır, özellikle erken başlanabilirse (yani ilk 1-2 hafta içinde). birçok kişi için etkisiz olduğu kanıtlanmıştır ve potansiyel olarak olumsuz yan etkilerle ilişkilidir. Bazı hastalarda akut dönemde intravenöz immünglobulin (IVIG) etkili görünmektedir. Ancak bu tedavi çok pahalıdır ve henüz yeterince araştırılmamıştır.
Akut dönemden sonra koanaljezik olarak bilinen farklı ilaçlar uygulanabilir. Bu tür ilaçlar arasında gabapentin, karbamazepin ve amitriptilin bulunur ve özellikle sinir ağrısını tedavi ederler. Ancak etkileri genellikle sınırlıdır.
Kas gücünü ve etkilenen eklemlerin hareket aralığını korumak amacıyla HNA’lı bireyleri tedavi etmek için fiziksel terapi ve rehabilitasyon terapisi de kullanılır. Spesifik teknikler, öz yönetimi ve enerji tasarrufu stratejilerini artırmak için kinetik kontrol stratejilerini ve mesleki terapiyi kullanan skapular koordinasyon eğitimini içerir. Ağır vakalarda aktif ve pasif hareket açıklığı egzersizleri kas atrofisini ve kontraktürlerini önlemeye yardımcı olabilir.
Çoğu hastada, kas güçlendirme egzersizleri hastalığın akut evresinde kullanılamaz çünkü ağrıyı kötüleştirirler ve kuvvet antrenmanı genellikle maksimum kasılma kuvvetinin %75’ine ulaşamayan kasların altında etkisizdir (yani MRC derece 4). Bir pilot çalışmada, skapular koordinasyon, enerji dağıtım stratejileri ve öz yönetime odaklanan özel bir rehabilitasyon yaklaşımının, günlük yaşamdaki işlevsellik ve performans memnuniyetini artırmada yararlı olduğu bulunmuştur.
HNA’lı bireyleri tedavi etmek için kullanılan diğer teknikler arasında, sinir iletimlerini değiştirerek veya bloke ederek ağrıyı kontrol etmeye yardımcı olmak için deri yoluyla elektriksel uyarıların gönderildiği bir prosedür olan sıcak veya soğuk veya transkütanöz elektriksel sinir stimülasyonunun (TENS) uygulanması yer alır. Etki genellikle sınırlıdır.
HNA ile ilişkili spesifik semptomlar standart protokollerle tedavi edilir. Örneğin damak yarığının deneyimli bir kraniyofasiyal ekip tarafından cerrahi onarımı gerekebilir.
HNA’nın prognozu büyük ölçüde değişir. Bazen bireyler omuz ve diğer etkilenen bölgelerdeki güçlerini ve fonksiyonel seviyelerini tamamen geri kazanırlar. Eski tıbbi literatüre göre, etkilenen kişilerin çoğu orijinal güçlerinin ve işlevsel seviyelerinin %90’ına kadar iyileşecektir. Bununla birlikte, daha yeni tıbbi makaleler, kalan komplikasyonların önceden inanıldığından daha yaygın olduğunu ileri sürmektedir. Bunun nedeni, azalan kas dayanıklılığının ve değişen hareket kalıplarının kendiliğinden kaybolma eğiliminde olmamasıdır.
Birçok kişi, uzun vadeli komplikasyon veya sakatlık riskini artıran tekrarlanan ataklar yaşar. Etkilenen bireylerin çoğu, etkilenen omuzda kalıcı kalıcı ağrı ve azalmış dayanıklılık veya egzersiz intoleransı yaşar. Etkilenen bireyler sıklıkla, temel ev işlerini veya işleri son derece zorlaştırarak yaşam kalitesini etkileyebilecek önemli düzeyde sakatlık yaşarlar. Örneğin bazı kişiler ulaşmakta veya kaldırmakta zorluk yaşayabilir. Diğer insanlar omuz veya kol gerektiren tekrarlayan görevlerde zorluk yaşayabilirler.