Akut Böbrek Yetmezliği: Patofizyoloji ve Tanı Prof. Dr. Uğur Koca Her bir böbrek yaklaşık 1 milyon nefrondan oluşur. Nefron anatomik olarak 6 fonksiyonel üniteden oluşur: 1. glomerüler kapiller 2. proksimal bükümlü tübül 3. helne kulpu 4. distal renal tübül 5. kollektör kanallar (kortikal ve medüller) 6. juxtaglomerüler aparat Glomerüler filtrasyon basıncı (GFP) (60 mmHg), ortalama arter basıncının %60’ı kadardır ve plazma onkotik basıncı (yaklaşık 25 mmHg) ve renal interstisiyel basınç (yaklaşık 10 mmHg) tarafından azaltılır; GFP = MAP - plazma onkotik basıncı - renal interstisiyel basınç Renal afferent ve efferent arteriyolerin tonüsleri filtrasyon basıncını belirlemede önemlidirler: GFR α efferent arteriyoler tonüs α 1/afferent arteriyoler tonüs Her iki böbreğin glomerülünden geçen plazmanın yaklaşık %20’si (120 ml/dk, 180 L/gün) Bowmann kapsülü içine filtre olur. Böbrek segmentlerinin işlevleri Renal dolaşım: Renal fonksiyonlar renal kan akımı ile doğrudan ilişkilidir. Böbrekler, oksijen kullanımının kan akımı ile belirlendiği tek organdır. Diğer organlarda kan akımını, organın oksijen kullanımı belirler. Total kalp debisinin yaklaşık %20-25’i böbreklerden geçer. Renal kan akımı ve glomerüler filtrasyon: Klirens, ünite zamanda (dk) böbreklerin (x) maddesinden temizlediği kan volümüdür. Renal kan akımı: Renal plazma akımı genelde p-aminohippurat (PAH) klirensi ile ölçülür. PAH, düşük plazma konsantrasyonlarında filtrasyon ve sekresyon ile böbrekten bir geçişte elimine olur. Renal plazma akımı (RPF) = PAH klirensi = ( PAH idrar/PAHplazma) x idrar akımı Renal kan akımı (RBF) = PPF / (1-hematokrit) RPF= 660 ml/dk RBF=1200 ml/dk Glomerüler filtrasyon hızı (GFR): GFR normalde renal kan akımının %20’si kadardır. Tamamen filtre olan ve sekrete ve reabsorbe olmayan inülinin klirensi GFR için iyi ölçüttür. GFR= 120 ± 25 ml/dk 95 ± 20 ml/dk erkekte dişide İnüline göre daha az geçerli olmasına rağmen, klinikte pratik olarak kreatinin klirensi GFR tahmini için kullanılır. Kreatinin normalde renal tübüllerden sekrete edildiğinden, GFR nin yüksek olarak saptanmasına neden olabilir. Kreatinin klirensi = ([Kreatinin]idrar x idrar akım hızı)/[kreatinin]plazma GFR’ın RBF’ına oranına filtrasyon fraksiyonu denir ve normalde %20’dir. Renal plazma akımı azalsa da, afferent arteriyoler dilatasyon ve effernet arteriyoler vazokonstriksiyon filtrasyon fraksiyonunu artırır. Renal kan akımının kontrol mekanizmaları: RBF’nın regülasyonu kompleks bir süreçtir: intrinsik otoregülasyon ekstrinsik regülasyon: hormonal, nöral etmenler rol oynamaktadır İntrinsik otoregülasyon: İntrinsik renal vasküler tonüs; vazokonstritör (tuz tutucu) (sempatoadrenal aks, renin- anjiyotensin, arginin vazopressin) vazodilatör (tuz ekstre edici) (Prostaglandin; PG, atriyal natriüretik peptid; ANP, nitrik oksid; NO) sistemlerin dengesine bağlıdır. Vazokonstriktör sistem tercihen kortekste vazokonstriksiyon oluşturarak, kanın korteksten medüllanın tuz tutucu derin alanlarına redistribüsyonuna neden olur. Ortalama arteriyel basınç (MAP) 80-180 mmHg arasındayken otoregülasyon oluşabilir. MAP 70 mmHg’ nın altına inince genelde RBF azalır. Afferent arteriyoldeki vazokonstriksiyon ve vazodilatasyon, otoregülasyon sınırları içinde (80-180 mmHg) renal kan akımının sabit kalmasını sağlar. Bu otoregülasyon sınırları dışında, RBF basınca bağımlı hale gelir. MAP 40-50 mmHg olduğunda genelde glomerüler filtrasyon durur. Septik şokta MAP’ı 65 mmHg düzeyinde tutmak özellikle yaşlı, hipertansif ve diyabetik hastalarda yeterli olmayabilir. MAP<60 mmHg değeri böbrek yetmezliği açısından tüm hastalarda risk oluşturur. Preglomerüler afferent arteriyol rezistansı değişiklikleri, GFR’yi fizyolojik sınırlarda tutmaktadır; Bu mekanizma, -Bayliss’in miyojenik teorisi -juxtaglomerüler aparatın kontrol ettiği tübüloglomerüler feedback ile açıklanmaktadır. Bayliss’in teorisine göre, perfüzyon basıncı düştüğünde afferent arteriyoler tonüs ve damar duvarı gerilim azalır; Bu miyojenik refleks cevap, vasküler düz kaslarca düzenlenir ve interlobüler ve afferent arteriyollerde gerçekleşir. Tübüloglomerüler balans ve feedback: Renal tübüler sıvı akımındaki değişiklikler GFR’yi etkiler: tübüler sıvı akımı artınca GFR azalır tübüler sıvı akımı azalınca GFR artar Bu feedback, perfüzyon basıncı geniş aralıkta değişse de, GFR’nin sabit kalmasında önemli rol oynar. -Mekanizmasının tam açık olmamasına rağmen, makula densanın; - afferent arteriyoler tonüs ve -glomerüler kapiller permeabilite üzerindeki refleks değişiklikleri indükleyerek rol oynadığı düşünülmektedir. -Anjiyotensin II bu sürece katkıda bulunuyor olabilir. -Adenozinin lokal salımı (volüm ekspansiyonuna cevap olarak salınır) renin salımını inhibe ederek afferent arteriyolde dilatasyon oluşturur. Basınç natriürezisi fenomeni veya kan basıncındaki yükselmeye cevap olarak sodyum reabsorbsiyonunun azalması, tübüloglomerüler feedbacki işaret etmektedir. Distal tübüler sodyumklorür yükü makula densa tarafından algılanır: GFR’nin azalması nedeniyle distal tübüle ulaşan sodyum ve klor yükünün azalması, anjiyotensinin aktivasyonunu azaltarak, afferent arteriyolde rezistans azalmasına neden olur ve sonuçta GFR artar GFR artışı, adenozinin adenozin-1 reseptörleri aracılığı ile afferent arteriyolde vazokonstriksiyon oluşturmasına neden olur. Kortikomedüller kan akımı redistribüsyonu ve tübüloglomerüler feedbackin amacı: aşırı tuz ve su kaybından korumak filtre olan solüt yükünü azaltarak nefronun oksijen gereksinimini azaltmaktır Kortikal vazokonstriksiyon ile medüller kan akımının artması ile; GFR azalır medüler kan akımının artmasına sekonder olarak medüller reabsorbsiyon azalır medullanın işini azalır Prerenal yetmezlilkte gelişen GFR azalışı, aslında ileri medüller tübüler hasardan korumaya yönelik olarak gelişir (acute renal success). Hormonal regülasyon: Afferent arteriyoler basınçtaki artma renin salımını ve anjiyotensin II oluşumunu uyarır. Anjiyotensin II jeneralize arteriyoler vazokonstriksiyon oluşturur ve sekonder olarak RBF’ını azaltır; -bu durumda afferent ve efferent arteriyoller konstriktedir -fakat, efferent arter daha küçük olduğundan, efferent rezistans artışı afferente göre daha fazla olur; bunun sonucunda GFR relatif olarak korunur Çok yüksek anjiyotensin II düzeyleri ise her iki arteriyolü de konstrikte ederek GRF’yi önemli ölçüde azaltır. Adrenal katekolaminler (adrenalin, noradrenalin) direk ve seçici olarak afferent arteriyoler tonüsü artırırlar fakat renin ve anjiyotensin II’yi de aktive etmeleri nedeniyle GRF azalışı indirekt olarak minimal kalır. Aldosteron ve katekolamin sekresyonlarının artışında relatif olarak GFR’nin korunması, parsiyel olarak anjiyotensin tarafından prostaglandin sentezinin uyarılmasına bağlıdır. Sistemik hipotansiyon ve renal iskemi sırasında, vazodilatör prostaglandinlerin (PG D2, E2, I2) renal sentezi önemli bir koruma mekanizmasıdır. Atriyal natriüretik peptid (ANP), distansiyona cevap olarak atriyal miyositlerden salınır. ANP, direkt olarak düz kasları gevşetir, ve norepinefrin ve anjiyotensin gibi vazokonstriktif etmenleri antagonize eder. ANP, tercihen afferent arteriyolü dilate eder, efferent arteriyolde vazokonstriksiyon oluşturabilir. ANP, renin ve anjiyotensinin indüklediği aldosteron sentezini inhibe eder, ve distal ve kollektör tübüllerde aldosteronun etkilerini antagonize eder. Arginin-vazopressin; - fizyolojik düzeylerinde, kollektör tübüllerdeki V2 reseptörlerini aktive ederek su emilimine neden olur - ciddi hipotansif durumlardaki yüksek plazma konsantrasyonu, predominant olarak V1 reseptörleri aracılığı ile efferent arteriyolde vazokonstriksiyon oluşturarak, glomerüler filtrasyon basıncını artırmaya çalışır Medüller hipoksi ve iskemik tübüler hasardan koruyucu adaptif mekanizmalar olan parakrin vazodilatör mediyatörler (adenozin, PG’ler, NO) medüller damarları dilate ederler ve medüller solüt reabsorbsiyonunu azaltırlar Nöral regülasyon: Spinal kordun T4-L1 düzeyindeki sempatik deşarjı celiac ve renal pleksus aracılığı ile böbreklere ulaşır. Sempatik sinirler juxtaglomerüler aparatı (beta-1) ve renal damarları (alfa-1) innerve ederler. Bu innervasyon, stres hallerindeki RBF azalışından sorumludur. Alfa-1 adrenerjik reseptörlerin uyarılması proksimal tüpten sodyum reabsorbsiyonunu artırırken, alfa-2 reseptörlerinin uyarımı sodyum reabsorbsiyonunu azaltır ve su ekskresyonunu artırır. Dopamin, afferent ve efferent arteriyollerdeki D-1 reseptörlerinin aktivasyonu ile vazodilatasyon oluşturur. Presinaptik postgangliyonik sempatik nöronlardaki D-2 reseptörlerinin aktivasyonu, norepinefrin sekresyonunu inhibe ederek arteriyolleri dilate eder. Dopamin sodyumun proksimal tübülden reabsorbsiyonunu azaltır. Böbrekteki vagal liflerin fonksiyonları anlaşılmamıştır. Renal kan akımının dağılımı: RBF’ının %80’i kortikal nefronlara, %10-15’i juxtamedüller nefronlara dağılır. RBF ının kısa helne kulplu kortikal nefronlardan, büyük helne kulplu juxtamedüller nefronlara redistribüsyonu bazı koşullar altında geçekleşir: *sempatik uyarı, katekolaminler ve anjiyotensin II düzeyinin artması * kalp yetmezliği Bu olayın nedeni tartışmalıdır fakat klinik sonucu sodyum retansiyonudur. ABY’nin başlangıcında hiperkloremik metabolik asidoz vardır, yüksek anyon gaplı asidoz genelde GFR 15-20 ml/dk’ya inince görülür. ABY’de ölçülemeyen anyonlar elemine edilemezler (fosfatlar, sülfatlar, okside olmamış organik asitler vs.). ABY’de miks tip metabolik asidoz (hiperkloremik+yüksek anyon gaplı) görülmez. Bu nedenle renal yetmezlikli olgularda SIDa genelde düşüktür. Hesaplanan Güçlü iyon farkı (SIDa) = (Na + K + Ca + Mg) – (Cl + Laktat) = 40-42 mmol/L Kan üre nitrojeni: Ürenin primer kaynağı karaciğerdir. Amonia, protein katabolizması sırasında aminoasitlerin deaminasyonu ile oluşur. Amonianın karaciğer tarafından üreye çevrilmesi ile toksik amonia düzeylerinden korunulur; 2NH3 + CO2 H2N-CO-NH2 + H2O BUN düzeyi, protein katabolizması ile doğru, glomerüler filtrasyon ile ters orantılıdır. BUN, protein katabolizması normal ve sabit olmadığı sürece GFR’ın uygun bir göstergesi değildir. %40-50’si tübüllerden reabsorbe olur ve hipovolemide reabsorbsiyonu artar. Düşük BUN düzeyi starvasyon ve karaciğer hastalıklarında görülebilir. Yüksek düzeyleri genellikle protein katabolizması ve GFR azalışı ile birliktedir. 50 mg/dl’nin üzerindeki BUN değerleri genellikle renal fonksiyon bozukuluğu ile birliktedir. Serum Kreatinin: Kas metabolizmasının ürünü olan kreatin nonenzimatik olarak kreatinine dönüşür. Kaslar kreatinin havuzunun %98’ini oluşturur Kreatinin üretimi genellikle sabittir ve kas kitlesi ile ilişkilidir; erkekte 20-25 mg/kg/gün, kadında 15-20 mg/kg/gün Kreatinin glomerüler filtrasyona uğrar, ekskrete edilir ve tübüler hücrelerden sekrete edilir, reabsorbe olmaz. Serum kreatinini kas kitlesi ile doğru GFR ile ters orantılıdır Normal değerleri: erkekte 0.8-1,3 mg/dl, kadında 0.6-1 mg/dl’dir Kreatinin dağılım volümü tüm vücut suyudur Serum kreatinin değerindeki her ikiye katlanma GFR’deki %50 azalmayı yansıtır: GFR Serum kreatinini 120 1 60 2 30 4 15 8 Yüksek protein diyeti, simetidin, asetoasetat GFR’de değişme olmaksızın serum kreatinin değerlerini yükseltirler. Simetidin renal tübüllerden kreatinin sekresyonunu azaltır. GFR yaş ile azalır. 20 yaş sonrası her 10 yılda %5 oranında azalır fakat kas kitlesi de yaşla azaldığından serum kreatinin değeri normal sınırlarda kalır. Kreatinin üretimi 10 mg/dl’ye kadar düşebilir. Bu nedenle yaşlı olgulardaki küçük serum kreatinin değeri oynamaları belirgin GFR azalışını işaret ediyor olabilir. Yaş ve yağsız vücut kitlesi kullanılarak GFR tahmin edilebilir: *Kreatinin klirensi = [(140-yaş(yıl)) x (yağsız kitle(kg))] / 72 x plazma kreatinini * Kadında 0.8 ile çarpılır. GFR: [(140-yaş)x(ağırlık)x 1.73*] / [72x serum kreatinin (mg/dl)x vücut yüzey alanı(m2)] *Dişi cinsiyet için 1.47 Yağsız kitle: erkekte; 50 + 152 cm üzerindeki her 2.5 cm için 2.3 kg, kadında; 45.5 + 152 cm üzerindeki her 2.5 cm için 2.3 kg Serum kreatinin değeri GFR tahmini için BUN’dan daha spesiftir fakat tam korele değildir. Örneğin; sabit durumda 1.5 mg/dl serum kreatinin değeri; - 80 yaşındaki beyaz kadında 36 ml/dk’lık GFR ye karşılık gelirken - 20 yaşındaki siyah erkekte 77 ml/dk’lık GFR’ ye karşılık gelir Serum kreatinini etkileyen olaylar: travma ,ateş ve immobilizasyonda artar karaciğer disfonksiyonu ve azalmış kas kitlesinde yapımı azalır Glomerüler filtrasyon hızındaki düşme tübüler kreatinin sekresyonunu artırdığından serum kreatinindeki yükselme beklenenden az olur. Böylece, kreatinin ekskresyonu filtre olan miktarından fazla olduğu için, glomerüler filtrasyon hızının yanlış yüksek hesaplanmasına neden olur (2 kat kadar). Bu nedenle ABY’de kreatinin klirensi glomerüler filtrasyon hızının iyi bir gösteresi değildir. total vücut suyu artınca dağılım volümü artar ABY plasma kreatinin değeri için sabit bir durum değildir. Bu nedenle unstabil plasma kreatinin değeri kullanılarak ve idrar toplamadan kreatinin klirensi hesaplanabilir: Kretinin klirensi= (V x (Cr2 - Cr1) + P) x (100/1440) / Cmean -V; dağılım volümü (dl) = 0.4 X 100 gram cinsinden vücüt ağırlığı -Cr2-Cr1; bugün ve dünkü plasma kreatinin değerleri farkı (mg/dl) -Cmean; (Cr2+Cr1)/2 -P= AxBxC -A= 140 x (yaş/5) x ağırlık (kg) B= 1.037- (0.0338 x Cmean) C= =0.85 erkek için, 0.765 kadın için Bu formül ölçülen kreatinin klirensi ile %25 sınırları içinde farklılık gösterir. BUN/serum kreatinin : Düşük renal tübüler akımlar üre reabsorbsiyonunu artırırken, kreatinini etkilemez; Prerenal olaylarda (volüm açığı) artan medüller kollektör tüp üre reabsorbsiyonu, serum kreatinin düzeyindeki artışla orantısız olarak BUN artışına neden olur (BUN/Kreatinin > 10-15/1) 15/1’in üzerindeki değerler; - tübüler akımın azaldığı hipovolemi, ödematöz durumlar ve obstrüktif üropatilerde görülebilir - protein katabolizmasındaki artış da bu oranı artırır. BUN eksojen üre alımından, endojen üre yapımından (katabolizma) ve tübüler reabsorbsiyondan etkilenir. Glomerüler filtrasyon: (erkek; 120 ± 125, kadın 95 ±2 0 ml/dk, 75-100 ml/dk/1.73 m2) Normal fizyolojik durumlar ile değişkenlik gösterir. Vejeteryan beslenmede 45-50 ml/dk’lık GFR gerekirken, proteinden zengin diyette 140-150 ml/dk’ lık GFR gerekir. Efferent arteriyoler vazokonstriksiyon ve afferent arteriyoler vazodilatasyon GFR’yi arttırır. ACE inhibitörleri bu mekanizmayı tersine etkileyerek GFR’ yi azaltırlar. GFR ölçümü için, 2 saatlik Kreatinin Klirensi şu an için en uygun ve pratik yöntemdir Kreatinin klirensine görte renal fonksiyonun durumu Böbrek ne durumda? İdrar debisi: anüri: glomerüler filtrat kesilmiştir (hızlı ilerleyen glomerülonefrit, akut kortikal nekroz, renal arteriyel oklüzyon, tam üriner yol tıkanması) kısa süreli (<24-48 saat) ve ciddi oligüri (<100 ml/gün) epizotları bazı akut tübüler nekroz vakaları ve özellikle sıcak çarpmasında görülebilir prerenal ABY genellikle oligürik (<400 ml/gün) seyreder Postrenal ve renal kökenli yetmezlikler anürik-poliürik olabilir İdrar analizi: normal olabilir: prerenal ABY, postrenal ABY, yüksek plazma onkotik basıncı anormal: - Nefronun sonlarındaki olaylar tübüler atıklara neden olur – eritrosit, eritrosit atıkları, proteinüri: glomerulonefrit, vaskülit, trombotik mikroanjiyopati – lökosit, lökosit atıkları: piyelonefrit, interstisiyel nefrit – eosinofilüri: alerjik interstisiyel nefrit, atheroemboli, glomerulonefrit – pigment atıkları, renal tübüler epiteliyal hücreler: akut tübüler nekroz, myoglobinüri, hemoglobinüri – kristalüri: ürik asit, ilaçlar- toksinler – non-albümin proteinüri: plazma hücre diskrezileri – Proteinüri: rutin analizde saptanır ise 24 saatlik idrarda tekrar incelenmelidir. 150 mg/dl’nin üzerinde ise anlamlıdır. 1-2 gr/gün idrar proteini glomerüler nedenli ABY’ini düşündürür – pH: yorumu için arteriyel pH bilinmelidir. Sistemik asidoz varlığında idrar pH 7’den yüksek ise renal tübüler asidoz düşünülebilir. – Özgül ağırlık: üriner ozmolalite ile ilişkilidir. 1010 genelde 290 mOsm/kg’a denk gelir. Bir gecelik açlık sonrası özgül ağırlığın 1018’in üstünde olması yeterli renal konsantrasyon yeteneğini gösterir. Hiperozmolaliteye rağmen düşük özgül ağırlık diabet insipidusu işaret eder. – Glikozüri: nedeni düşük tübüler eşik (N 180 mg/dl) veya hiperglisemi olabilir Ilımlı hiperkalemi (<5.5 mEq/L) ABY’de sıktır. Daha ciddi hiperkalemide rabdomyoliz, tümör lizis sendrom, intrvasküler hemoliz, NSAİD veya ACE inhibitörlerine bağlı ABY düşünülür. Rabdomiyoliz ve tümör lizis sendromda kreatinin kinaz, laktat dehidrogenaz ve sGOT artar. ABY’de genelde ılımlı bir hiperürisemi (<10 mg/dl) görülür. Daha yüksek ise tümör lizis sendrom, rabdomiyoliz, sıcak çarpması düşünülür. ABY’de ılımlı yüksek anyon açıklı metabolik asidoz (5-10 mEq/L) görülür. Ciddi anyon açık varlığında etilen glikol, metanol zehirlenmesi, rabdomiyoliz ve sepsise bağlı laktik asidoz düşünülür. Prerenal ABY uzamaz ise genelde tübüler fonksiyonlar etkilenmez ve filtre olan tuz-su ve organik asitlerin reabsorbsiyonları artar; - sodyum, klor ve ürik asitin idrar konsantrasyonlarına düşer - relatif olarak idrar/plazma osmolalite, idrar/plazma üre nitrojeni ve idrar/plazma kreatinin oranları yükselir Tersine, akut tübüler nekrozda (ATN) bozulan tübüler fonksiyonlar yüksek idrar sodyum, klor, ürik asit konsantrasyonuna ve düşük idrar/plazma osmolalite, idrar/plazma üre nitrojeni ve idrar/plazma kreatinin oranlarına neden olur. Prerenal yetmezliği ATN’den ayırmada fraksiyonel sodyum ıtrahı diğerlerinden daha sensitiftir. FeNa= [(UNa/PNa)/(UCr/PCr)] x100 Diüretik kullanımı hallerinde, prerenal yetmezliği ATN’den ayırmada, fraksiyonel üre atılımı fraksiyonel sodyum atılımından daha sensitiftir. ABY için klinik öneri: serum kreatinin değeri 0.5 mg/dl artmışsa hastayı incele prerenal ve postrenal nedenleri ekarte et üriner sedimenti incele (çamurumsu kahverengi atıklar = ATN, eritrosit atıkları = glomerülonefrit ve vaskülit, piyüri = akut intertisyel nefrit, temiz sediment = pre-post renal azotemi) diüretik vermeden idrar elektrolitlerini incele (üriner osmolalite, üriner sodyum, üriner/plazma kreatinin oranı, fraksiyonel sodyum ıtrahı) pre-post renal nedenler ekarte edildikten ve idrar sedimenti ve elektrolitleri incelendikten sonra, renal nedenli ABY tanısı konursa ve serum kreatinin değeri 2 mg/dl ve veya üzerinde ise nefroloji konsültasyonu iste olguların %30-40’nın nonoligürik olabileceğini hatırla aşırı sıvı yükünden kaçın hipotansiyondan kaçın sıvı dengesini koru, hiperkalemiyi sağılt renal doz dopamin kullanma hasta arşivini incele enteral beslenmeyi tercih et diyaliz programını görüş Anestezi-cerrahi- böbrek: Rejyonel ve genel anestezi sırasında geri dönüşümlü olarak GFR, RBF, idrar debisi ve sodyum ekskresyonu azalır. Bu değişiklikler rejyonel anestezide daha azdır Bu değişikliklerin çoğu indirekt olarak otonomik ve hormonal faktörlere bağlıdır Bu değişiklikler parsiyel de olsa yeterli sıvı resüsitasyonu ve normal kan basınıcının devamı ile aşılabilir Metoksifluran ve teorik olarak enfluran ve sevofluran yüksek dozda spesifik renal toksiteye sahiptirler Yoğun bakımda renal replasman tedavisi endikasyonları: oligüri <200 ml/12 saat anüri <50 ml/12 saat potasyum >6.5 mmol/L asidemi <pH=7 Üre> 30 mmol/L Üremik ansefalopati Üremik nöro-miyopati Üremik perikardit Sodyum> 155 mmol/L, <120 mmol/L Hipertermi ve ABY İlaç overdozu, dialize edilebilir toksinler ABY’nin semptomları genelde GFR<25 ml/dk olunca ortaya çıkar ve <10’un altında diyalize bağlı hale gelir. Diyaliz komplikasyonları: nörolojik: disequilibriyum sendromu, demans Kardiyak: volüm deplesyonu, hipotansiyon, aritmi Pulmoner: hipoksi Gastrointestinal: asit Hematolojik: anemi, nötropeni, rezidüel antikoagulasyon, hipokomplementemi Metabolik: hipokalemi, protein kaybı İskelet: osteomalazi, artropati Miyopati Peritonit, transfüzyona bağlı hepatit Diyalizde oluşan hipotansiyon, nötropeni, hipoksi ve disequilibrium sendromu genelde geçicidir ve diyaliz sonrası saatler içinde düzelir: diyalizde hipotansiyon: asetatlı diyaliz sıvılarının vazodilatör etkisi, otonomik nefropati, sıvının hızlı çekilmesi nötropeni: Cellophane derivesi diyaliz membranlarının lökositler ile interaksiyonu hipoksi: lökositlere bağlı pulmoner disfonksiyon disequilibriyum sendromu: Ekstrsellüler sıvı ozmolalitesinin intrsellüler sıvı ozmolalitesinden daha hızlı ve çok düşmesi nedeniyle geçici nörolojik semptomlar oluşur. Prerenal yetmezlikte patofizyoloji: Prerenal azotemi renal hipoperfüzyona karşı verilen uygun bir fizyolojik cevaptır. Nedeni gerçek hipovolemi veya efektif dolaşım volümünün azalması olabilir. Hipovolemi nedeniyle arteriyel basıncın düşmesi baroreseptörlerin uyarılması ile sempatik sinir sisteminin aktivasyonuna ve reninanjiyotensin, vazopressin ve endotelin gibi vazopressörlerin salımının artmasına neden olur. Bu mekanizmaların hedefi kardiyak debiyi, kan basıncını ve serebral perfüzyonu artırmaktır. Hipovolemi, intrinsik miyojenik mekanizma ile preglomerüler arteriyolde dilatasyon oluştururken, anjiyotensin II postglomerüler arteriyolde vazokonstriksiyon oluşturur ve sonuçta glomerüler hidrostatik basınç korunur. Fakat renal kan akımının ve GFR’ın otoregülasyonu ciddi dolaşım yetmezliğinde yeterli kalmayabilir. Sistemik hemodinami bozulunca, böbrekte yapılan NO ve PGI2 ile protektif vazodilatasyon oluşur. Prerenal ABY de mekanizmalar Akut tübüler nekroz (ATN): Yoğun bakımda ATN’in nedeni %35-50 sepsistir. Hastanede oluşan ATN’ların %20-25’i cerrahi sonrasıdır ve çoğu prerenal kökenlidir. Radyokontrast maddeler %7 oranında etkendir. ATN patogenezinde önemli faktörler: -vasküler faktör: * intrarenal vazokonstriksiyon (katekolaminler, anjiyotensin II,endotelin, PAF, adenozin, serotonin); GFR azalmasına neden olur * dış medüllada vasküler konjesyon * tübüloglomerüler feedbackin aktivasyonu -tübüler faktör * tübüler obstrüksiyon * ultrafiltratın transtübüler geri kaçışı * intertisyel inflamasyon - yeni konseptler: * subletal hücre ölümü * apoptosis * hücre tamiri ATN’nin fazları: Başlangıç fazı: renal fonksiyonlar bozulmaya başlar Devam fazı: renal fonksiyonlar bozuktur, genelde oligüri vardır (1 hafta- 1 yıl) Recovery fazı: serum kreatinin değeri düşmeye başlamadan önce diürezis artar (2-3 hafta) Akut toksik BY Akut toksik renal disfonksiyon için risk faktörleri: önceden renal disfonksiyon varlığı ileri yaş kardiyovasküler hastalıklar Diyabet Mellitus Hipovolemi Sarılık Birkaç nefrotoksik ajanın birlikte kullanılması Myoglobinüri: Çizgili kasların yıkılması ile yapı elemanlarının ekstrasellüler sıvı ve dolaşıma dökülmesidir. Miyoglobin 18.8 kDa ağırlığında bir oksijen taşıyıcısıdır. Normalde plazma globulinlerine bağlıdır ve idrara az miktarda ulaşır. Masif oluşumunda proteine bağlanma kapasitesi aşılır ve glomerülden filtre olup tübüllere ulaşır. Özellikle asit idrarda tübüllerde çöker. Miyoglobin iki yolla intrarenal akut vazokonstriksiyona neden olabilir: NO yakalayıcısı olarak Hasarlı kas dokusuna olan sıvı kaybı ile efektif damar volümünü azaltarak Hem proteinindaki demir, proksimal tübüler toksite için mediyatör olarak etki oluşturur. Miyoglobinüri nedenleri: fiziksel: travma, kasların kompresyonu, kas damarlarının oklüzyonu, elektrik yanığı, hipertermi nonfiziksel nedenler: metabolik miyopatiler, ilaç ve toksinler, infeksiyonlar, elektrolit bozuklukları, endokrin hastalıklar, sepsis operasyon sırasındaki uzun süreli pozisyonlar (aşırı litotomi, pron) ve malign hipertermi Miyoglobin karaciğerde hızlı ve öngörülemez şekilde metabolize olduğundan, serum ve idrarda miyoglobin analizi sensitif bir parametre değildir. Serum kreatinin kinaz konsantrasyonu hasarın varlığı ve derecesi hakkında daha iyi bilgi verir. Kasların yıkımı ile içindeki potasyum, fosfat, ürik asit ve proteazların da serum düzeyi artar. Hasarlı kasta kalsiyum fosfatın birikmesi hipokalsemiye neden olur. Hipovolemi, hipotansiyon, tübüler tıkanma, asidüri ve serbest radikal salımından kaçınılmalıdır. Verilecek olan ideal sıvı 75 mmol/L sodyum bikarbonat eklenmiş ½ salin solüsyonudur. Yeterli idrar çıkışı varsa 10 ml/saat %15’lik mannitol verilebilir. Sıvı ihtiyacı günde 10 litreye kadar çıkabilir. Allopürinol, ürik asit oluşumunu azaltır ve serbest radikal yakalayıcısı olarak kullanılabilir. ABY gelişince tek tedavi yöntemi ekstrakorporeal kan pürifikasyonudur. Hemoglobinüri: Miyoglobine göre daha az toksiktir fakat hemoliz yaygın olduğunda ABY gelişebilir. Serbest hemoglobin moleküler büyüklüğü nedeniyle glomerüle az filtre olur. Serumda haptoglobine bağlı olması da filtrasyonunu engeller. İdrar pH’sı düşük olunca, methemoglobine otooksidasyonu azalır ve toksitesi artar. İmmun hemolitik reaksiyonlar (yanlış kan, ilaçlar), mekanik hemolizler (prostetik kapak, ekstrakorporeal dolaşım) ABY nedeni olabilir. Radyokontrast nefropatisi: Tipik olarak uygulamadan sonraki 24-48 saat içinde serum kreatinin değeri akut olarak yükselir. 3-5 günde pik yapar ve 7-10 günde normale döner. Ağır nefrotoksitede serum kreatinin değeri 5-10 gün boyunca yükselmeye devam edebilir. Genellikle nonoligürik seyreder. İdrar analizinde granüler atıklar ve tübüler epiteliyal hücreleri görülür. Kontrast madde idrardaki proteinler ile interfere olduğundan ilk 48 saat içinde idrar protein analizi yersizdir. Çoğu olguda fraksiyonel sodyum ıtrahı azalmıştır. Radyokontrast nefropatisinde, renal hemodinamiklerde bozulma ve direk tübüler hücre toksitesinin (olasılıkla serbest oksijen radikalleri sorumlu) primer faktörler olduğu düşünülmektedir. Radyokontrasta bağlı renal hemodinamik değişiklikler bifaziktir: başlangıçta RBF artar sonra uzun süreli olarak RBF azalır. Bu hemodinamik değişiklikten sorumlu mediyatörler bilinmemektedir. PG’lerin, NO’nun, endotelinin, adenozinin metabolizmasının bozulması etken olabilir. Risk faktörleri: önceden renal fonksiyon bozukluğu DM, KKY Yüksek volümde kontrast madde İleri yaş Hipalbuminemi İntraarteriyel uygulama Hipovolemi Potansiyel nefrotoksiklerle beraber uygulama MM Nefropati, noniyonik izoozmolar kontrast maddelerde daha az görülür. Radyokontrast uygulamasından 24-48 saat önce potansiyel nefrotoksik ajanlar (ACE inhb.) kesilmelidir. Uygulamadan 12 saat önce ve sonra 600 mg N-asetilsistein verilebilir. ACE inhibitörleri ve Anjiyotensin II reseptör blokerleri: Bu ajanlar ile renin-anjiyotensin aksının kesintiye uğraması, diğer antihipertansiflere göre daha sık renal disfonksiyon oluşturur. Çünkü, arteriyel basınç düşüşünün neden olduğu intraglomerüler basınç düşüşüne + glomerüler efferent arteriyolde gelişen vazodilatasyon eşlik eder Aşağıdaki durumlarda bu ajanların kullanımı renal disfonksiyon oluşumu açısından tehlikelidir: -renal arter stenozu -polikistik böbrek -hipovolemi -NSAID kullanımı -Sepsis NSAID’lar: siklooksijenaz (I,II) inhibisyonu sonucu tromboksan A2 üzerinden glomerüler arter vazokonstriksiyonuna ve renal kan akımının azalmasına neden olabilirler ABY nedeni renal PG sentezinin inhibisyonudur Araşidonik asit metabolitlerinin böbrekteki etkileri: -RBF’ın regülasyonu (PG I2,E2…dilatör, Trx A2…konstriktör) -Tuz-su tutlumu -Juxtaglomerüler aparattan renin salımı Sağlıklı kişide renal PG salımı azdır ve RBF’ın regülasyonunda çok önemli değildir. NSAID nefropatisi için riskli olgular: 60 yaş üzeri arteriyosklerotik Kronik böbrek yetmezliği Sodyum deplesyonu, diüretik kullanımı, hipotansiyon, siroz, nefrotik sendrom, konjestif kalp yetmezliği gibi renal hipoperfüzyon halleri Potasyum tutucu diüretikler, anjiyotensin II reseptör blokerleri, anjiyotensin converting enzim inhibitörleri kullananlarda hiperkalemi beklenenden yüksek olabilir Sağlıklı kişide, NSAID’ların böbrek yetmezliği yapması konusundaki deliler çok kısıtlıdır ABY 3-7 gün içinde gelişir. İdrar sedimentinde anormallik ve proteinüri olmaması hemodinamik faktörleri işaret eder. NSAID’lara bağlı vazokonstriksiyon yeterince güçlü ve uzun sürerse ATN oluşabilir. Genelde ilacın kesilmesi ile düzelir. Tipik olarak hematüri, piyüri, lökosit atıkları ve serum kreatininde akut artma gözlenir. Ateş, döküntü, eozinofili ve eoziofilüri gibi alerjik reaksiyon görüntüsü vardır. İlaç kesilince 1-2 hafta, 1-2 ay içinde düzelir. NSAID kesildikten 1-2 hafta sonra hala renal yetmezlik devam ediyorsa prednizon kullanılabilir. Ketorolak ile 35/10000 oranında ABY görülmüştür. 5 günden fazla kullanılırsa ABY olasılığı anlamlı ölçüde artmaktadır. Aminoglikozidler: ABY insidansı %5-25’dir. Özellikle proksimal kıvrımlı tüpler ve pars rectada tübüler hücre nekrozuna neden olurlar. Filtre edildikten sonra tübül hücresi tarfından alınırlar ve tübül hücrelerinde rezidü şeklinde uzun süre kalırlar, başka bir söylemle böbrek dokusundaki yarı ömürleri uzundur. Nefrotoksik mekanizmaları tam bilinmemektedir. Potansiyel toksik mekanizmaları, membran ile ilişkiye girip membran yapısını ve fonksiyonunu bozmaları ile açıklanmaktadır. Reaktif oksijen metabolitleri diğer bir mekanizma olarak kabul edilmektedir. Tipik olarak nonoligürik seyreder. Kullanımlarının 5-10. gününe kadar GFR’de düşme ve serum kreatinin değerinde belirgin bir artış yoktur. Üriner sediment genelde benigndir. Risk faktörleri: tedavi süresi önceki renal, hepatik hastalık ileri yaş volüm açığı sepsis potasyum, magnezyum deplesyonu diüretikler, siklosporin, vankomisin, amfoterisin B, NSAID, ACE inhbitörü kullanımı Genelde ilaç kesildikten 21 gün sonra serum kreatinin değeri normale döner. Vankomisin: İnsidans %5-15’dir. Renal yetmezlik genelde ılımlıdır fakat yüksek dozlarda ciddi olabilir. Mekanizması belli değildir. Oksidatif stres sorumlu tutulmaktadır. Antifungal ilaçlar: Amfoterisin B ile renal disfonksiyon insidansı %5-80 arası bildirilmiştir. Klinik olarak böbrek yetmezliği veya elektrolit anormallikleri (hipopotasemi, hipomagnezemi, renal tübüler asidoz, nefrojenik DI) görülebilir. Mekanizma olarak direk tübüler hasar ve renal vazokonstriksiyon sorumlu tutulmaktadır. Risk faktörleri: total kümülatif doz tedavi süresi dehidrasyon diüretik kullanımı baseline böbrek disfonksiyonu diğer nefrotoksiklerin beraber kullanımı Genelde ilaç kesilince renal fonksiyonlar yavaş ve inkomplet olarak geri döner; renal magnezyum kaçağı kronik olarak kalabilir. Nefrotoksite, amfoterisin B fosfolipid vezikülleri içinde verilirse azalır (Lipozomal). Amfoterisin B’nin lipid formunun; - deoxycholate içermemesi, - eritici olarak deterjan kullanılması - retiküloendoteliyal sisteme seçici dağılım göstererek bu sistem tarafından yakalanan mantarlara direkt olarak transfer olup, böbrek gibi kolesterol içeren dokulara dağılmaması nefrotoksiteyi azaltmaktadır. Koloidler: Tüm kolloidler, hiperonkotik albuminler plazma onkotik basıncını yükselterek ABY (hiperonkotik ABY) oluşturabilirler. Özellikle dehidrate hastalar risk altındadır. Kontrast maddeye bağlı nefropatiyi önlemede izotonik sıvı ile hidrasyonun ve 12 saat önce başlanan ve kontrast uygulamasından sonra 12 saat daha devam edilen N-asetil sisteinin koruyucu olduğu gösterilmiştir. Furosemidin, mannitolün, natriüretik peptidlerin, dopamin ve adenozin agonistlerinin koruyucu etkileri gösterilememiştir. Diüretiklerin kontrast maddeye bağlı oluşan ve kardiyak cerrahi sonrası görülen ATN’un prognozunu kötüleştirdiği saptanmıştır. Şok sağıltımı ve ABY: Sıvı resüsitasyonuna ek olarak vazopressörler kullanılır. Genelde ilk tercih edilen ajan norepinefrindir. Norepinefrinin renal kan akımını azalttığına dair kanıt yoktur. Aksine hayvan çalışmalarında sepsiste renal kan akımını artırdığı saptanmıştır. Vazopressin, vazopressin reseptörleri üzerinden katekolaminlerin etkinliğini potansiyalize ederek vazokonstriksiyon oluşturur. Sepsiste, katekolaminlere dirençli şokta etkili olmaktadır. Bu amaçla kullanılan vazopressin dozu (0.05-0.1 U/dk) renal kan akımını azaltabilir fakat bu konuda vazopressin ve katekolaminleri karşılaştıran çalışma yoktur. Sıkı glikoz kontrolu sağ kalımı artırmakta ve ABY insidansını azaltmaktadır. Ortalama arteriyel basınç: Renal perfüzyon için gereken optimal ortalama arter basıncının ne olduğu hakkında yeterli kanıt yoktur. Sistolik arter basıncı 80 mmHg’nın ve ortalama arter basıncı 65 mmHg’nın üstünde tutulmadığında böbrek yetmezliği riskinin arttığı bilinmektedir. Yeterli renal perfüzyon için gereken arter basıncının, alta yatan komorbid durum ile ilişkili olduğu unutulmamalıdır. Terlipressinin, hepatorenal sendroma bağlı renal disfonksiyonda kan basıncını yükselttiği ve renal fonksiyonları artırdığı gösterilmiştir. Septik şoka bağlı akut renal yetmezlikte norepinefrin ile ortalama arter basıncının 65 mmHg üzerinde tutulmasıyla kreatinin klirensinde artma saptanmıştır, fakat sepsiste ortalama arter basıncının 65 ve 85 mmHg üzerinde tutulması karşılaştırıldığında, renal akibet açısından fark saptanamamıştır. – Kardiyak debi azalışı böbrek yetmezliği için risk faktörüdür. Kardiyak debinin supranormal düzeylere çıkarılmasının yararlı renal etkileri olabileceği konusunda kanıt yoktur. – Agresif sıvı tedavisi, crush yaralanmaya bağlı progresif renal hasardan korumaktadır. – Karaciğer yetmezliği ve primer peritonitte albumin replasmanının yararlı etkileri olabilir. Renal kan akımının artırılması: Belirgin vazopressör ve inotrop gerektiren kardiyak cerrahi olgularında, rekombinant human atriyal natriüretik peptid kullanımı, primer böbrek koruması açısından etkin bulunmuştur. Diüretiklerin renal kan akımını artırıcı etkisi saptanamamıştır. Öneri: Ekstrem hipotansiyondan kaçınılmalıdır. Kardiyak debi, ortalama arteriyel basınç ve volüm durumu optimize edilmelidir. Vazopressör gereğinde noradrenalin tercih edilmelidir. Selektif olarak renal vazodilatasyon yapıcı ajanlardan kaçınılmalıdır. Renal metabolizmanın azaltılması: Hipotermi,ve insülin like growth faktör 1 renal korumada etkisiz bulunmuştur Diüretikler renal oksijen kullanımını azaltabilir fakat yeterli veri yoktur. Sonuç: Renal metabolizmayı azaltacak herhangi bir öneri yoktur. Endoteliyal koruma stratejileri: Complement deplesyonu iskemik renal hasardan korumaktadır. Tübüler nekrozda alternant yoldan complement aktive olur. C3, C5, C6 defisitli hayvanlarda iskemik hasarın azaldığı saptanmıştır. E-selektin, P-selektin ve intersellüler adezyon molekülü-1 gibi adezyon moleküllerinin blokajı farelerde iskemi-reperfüzyon hasarından korumuştur. Aktif protein C, antiinflamatuvar etkisiyle sepsis ve iskemireperfüzyonda endotel hasarını azaltmaktadır. ABY olan ciddi sepsis olgularında mortaliteyi azaltmıştır. Sekonder böbrek korumasında potansiyel terapötik tedaviler: Vazodilatörler: natriüretik peptidler, endotelin antagonistleri, adenozin antagonistleri, growth faktörler Lökosit-endotel ilişkisini azaltanlar: Anti-ICAM-1, alfa-MSH, anti B7-1 antibody, IL-10, PAF antagonistleri, atorvastatin, A2A adenozin antagonistleri Hücre ölümünün azltılması: caspas inhibitörleri, demir şelatörleri, asetilsistein Tübüler obstrüksiyonun azaltılması Tamir: growth faktörler ATN de Loop diüretikleri ne amaçla verilecek? Şişmiş ve tübülleri tıkamış olan tübül hücreleri medüller venöz dönüşü engelleyerek RBF’ını azaltırlar. Loop diüretikleri, tübüler akımı ve hidrolik basıncı artırarak tübüler obstrüksiyon yapacak materyalleri yerinden oynatır. Renal kan akımını iki yolla artırırlar: – siklooksijenazı indükleyerek vazodilatör PG’lerin yapımını artırırlar – makula densadaki sinyalizasyonu başlatan sodyum-potasyum-2 klor sistemini inhibe ederek tübuloglomerüler feedbacki kesintiye uğratırlar Sodyum-potasyum-2 klor kotransporter sisteminin inhibisyonu aktif sodyum transportunu azaltır. Böylece tübüllerin oksijen kullanımı azalır ve iskemiye hassas olan medüller tübüler hücrelerde metabolik gereksinim azalır. Siklooksijenaz II ekspresyonu, TNF-alfanın indüklediği renal mezengiyal hücre apoptosisini inhibe eder. Loop diüretiklerin yararlılığını gösteren klinik kanıtlar var mı? Loop diüretikleri, çoğu klinik çalışmada idrar debisini artırmışlardır, fakat renal fonksiyonlar üzerine yararlı etkilerinin olduğunu gösteren kanıtlar sınırlıdır. Loop diüretiklere iyi idrar çıkışı ile yanıt veren olgularda, diüretiklerin renal fonksiyonları düzelttiğini düşünmek yerine, bu hastaların zaten daha az ciddi böbrek yetmezliğine sahip olduklarını düşünmek, daha akılcı görünmektedir. Çünkü bazı klinik çalışmalarda loop diüretiklerin renal fonksiyonları kötüleştirdiği saptanmıştır. Sonuç olarak, loop diüretiklerin yararlılığını savunmak için istatistiksel olarak yeterince güç oluşturacak veri yoktur. Furosemidin kontinü infüzyonunda etkinliğinin arttığı ve toksitesinin azaldığı gösterilmiştir. Loop diüretiklerin niçin yararlı etkileri yok? Diüretiklerin ABY’de renal fonksiyonları koruyucu etkilerinin olmayışını açıklayan görüşler vardır: Diüretiklere ve indükledikleri vazodilatör PG’lere bağlı venöz dönüş azalmasına bağlı preload düşüşü, renin-anjiyotensin sistemi ve sempatik tonüsün artmasıyla, indirekt olarak renal vazokonstriksiyon oluşturur. ABY’de loop diüretikler verilecekse yeterli preloadı sağlamak çok önemlidir. Loop diüretikler sadece obstrükte olmamış tübüllerde reabsorbsiyonu azaltıyor fakat obstrükte olanlarda etkili olmuyor olabilir. Loop diüretikler renal kan akımını artırıyor mu sorusunun cevabı hala tartışmalıdır. Bazı çazışmalarda, renal otoregülasyon bozulmamış ise, furosemidin renal kan akımını artırdığı sonucuna varılmıştır. Böbrek kan akımının %90’ı korteksten geçer çünkü burada; glomerüler filtrasyon ve tübüler transport gibi akıma bağlı fonksiyonlar yürütülür. Böbrek kan akımnın %10’u medulladan geçer; Medüller konsantrasyon mekanizması, interstisiyel ozmotik gradiyentin korunması için düşük kan akımının yanı sıra, yüksek oksijen kullanımını gerektiren aktif tübüler transport fonksiyonuna da gereksinim duyar. Bu heterojen perfüzyon dağılımı aşağıdaki soruları açıklamaktadır: - global yüksek kan akımı desteğine rağmen böbrekler hipoperfüzyona neden hassastır? - iskemik hasar niçin özellikle dış medullada yer alan tübüler segmentlerde oluşur [proksimal tübülün pars rectası (S3 segmenti) ve Helne kulpunun çıkan kalın kolu (mTAL)] Loop diüretikleri intrarenal kan akımı dağılımını kötü yönde etkiliyor olabilirler ama bunu saptamak zordur; Laser doppler flowmetri ile yapılan bir çalışmada, furosemidin medüller kan akımını kortikal akıma göre belirgin derecede azalttığı gösterilmiştir. Furosemidin, kortikal siklooksijenazları artırırken, medüller siklooksijenaz mRNA’yı azalttığı gösterilmiştir. Furosemid, kortikal ve medüller kan akımı üzerinde farklı etkilere sahip olduğundan, medüller oksijen balansını kötüleştirerek prerenal yetmezliği ATN’ye dönüştürebilir. Furosemid, tübüloglomerüler feedbacki inhibe ederek renal kan akımı otoregülasyonunu bozabilir. “Loop diüretik kullanalım mı?” sorusu için sonuçlar: Loop diüretiklere iyi yanıt veren olgularda böbrek hasarının çok az olduğunu düşünmek mantıklı olabilir Loop diüretiklerin renal fonksiyonlar üzerine yararlı etkilerinin olduğu henüz kanıtlanmamıştır Profilaktik loop diüretiklerin kullanımı renal otoregülasyonu ve protektif kortikomedüller kan akımı redistrübisyonunu bozdukları için tehlikeli olabilir. Mannitol: Neden? diürezi artırarak tübüler tıkanmadan korur epiteliyal ve endoteliyal hücre şişmesini ve vasküler konjesyonu azaltarak tübüler tıkanmadan korur serbest radikalleri temizler intrarenal PG sentezini artırarak vazodilatasyon oluşturur Fakat, ozmotik diürez volüm deplesyonuna neden olabilir artan distal solüt yükü medüller oksijen gereksinimini artırır endotelin ve epitelin apoptosisini indükler yüksek dozları hiperozmolalite ile ABY’ne neden olabilir Sonuç: Renal transplant hastalarında renal disfonksiyonu azalttığı gösterilmiş ise de renal proteksiyon için kullanımını destekleyen veri yoktur. SONUÇ: düşük doz dopamin klinik olarak önemli renal proteksiyon uluşturmaz Hipotansif vazodilate hastalarda devamlı norepinefrin infüzyonu renal kan akımını azaltmaz ve idrar debisini artırır Kardiyak debiyi maksimize etmenin böbrekleri koruduğuna dair klinik kanıt yoktur Yoğun bakım hastalarında, renal kan akımını optimize etmek için gereken hedef ortalama basıncının ne olduğuna dair bilgi yoktur Mekanik ventilasyon ve böbrek yetmezliği: mekanik ventilasyon idrar debisini azaltır RBF ve GFR üzerine olan etkileri açık değildir Olası mekanizmalar: - kardiyak debi azalışı - intrarenal kan akımı redistribisyonu - sempatik ve hormonal yolakların stimülasyonu - sistemik inflamatuar maddelerin salınması İntrarenal değişiklikler: Pozitif basınçlı mekanik ventilasyonun (PPV) neden olduğu vazoaktif mediyatör salımının, renal kan akımını kortikal bölgelerden juxtamedüller nefronlara redistrübe ettiği gösterilmiştir. PPV sırasında idrar ve kan ADH düzeyi artmaktadır. Bunun sonucunda serbest su klirensi ve idrar volümü azalır. PPVda ADH niçin artar? - PPV ile relatif intravasküler volüm deplesyonu oluşur - PPV’da intratorasik vasküler yataktaki kanın azalarak batına yönelmesi, atriyal gerilme reseptörlerini uyararak ADH salınmasına neden olur PPV’da plazma renin düzeyi artmıştır. Renin salımı; - distal tübüllere gelen sodyum yükünün artması - ekstrarenal beta reseptör aracılı sempatik stimülasyon ile uyarılmaktadır Mekanik ventilasyon sırasında PEEP gibi etmenlerle hemodinamik durumun bozulması ile veya ajitasyon gibi nedenlerle sempatik tonüsün artması, renin aktivasyonunu artırır: sonuçta aldosteron salımı artar Bu nedenle ventile hastalarda sodyum retansiyonu sıkça görülür. Atriyal natriüretik peptid (ANP) salımı atriyal transmural dolma basıncının artması ile uyarılır ve sonuçta diürezis ve natriürezis oluşur PPV’da venöz dönüşün azalması atriyal transmural dolma basıncını azaltarak ANP düzeyinin azalmasına neden olur ANP azalışı, PPV’daki idrar debisindeki azalışı açıklayabilir fakat GFR azalışını açıklayamaz PPV aşağıdaki mekanizmalar ile ABY nedeni olabilir: arteriyel kan gazlarını etkileyerek sistemik ve renal kan akımını etkileyerek pulmoner inflamatuvar reaksiyonu tetikleyerek (biyotravma) Overdistansiyona neden olan yüksek tidal volümler, stabil olmayan alveollerin tekrar tekrar açılıp kapanmaları, yüksek peak alveoler basınçlar pulmoner inflamatuvar maddelerin aktivasyonuna neden olur Bu mediyatörler sistemik dolaşıma geçerek organları etkilerler Yüksek peak alveoler basınçlar ve düşük PEEP, ventilatörün indüklediği akciğer hasarının (VILI) ve çoklu organ yetmezliğinin (MOF) nedenidirler VILI , mediyatör salımına neden olmakta ve sonuçta bu mediyatörlerin etkisiyle apoptosis başlamaktadır ARDS ve MOF gelişiminde apoptosisin disregülasyonu sorumludur. Apoptosis, inflamatuvar sitokinler tarafından regüle edildiğinden, PPV sitokin ağını etkileyerek uç-organ epiteliyal hücre apoptosisine neden olabilir. ARDS olgularındaki renal fonksiyon değişikliklerinin, apoptosisin regülasyonundaki değişiklikler ile belirgin ilişki içinde olduğu bilinmektedir. Düşük tidal volüm ve yüksek PEEP ile ventilasyonda sitokin ve kemokin yapımının azaldığı gösterilmiştir. Sonuç: Yoğun bakımda mekanik ventilasyon, böbrek yetmezliğinin bağımsız belirleyicisidir Akciğer koruyucu ventilasyon uygulayarak VILI’den kaçınılmalıdır. Bu amaçla, düşük tidal volüm (4-8 ml/kg), düşük peak alveoler basınçlar (<30 cm H2O) ve derekrüitmanı engelleyecek yeterli PEEP (10-15 cm H2O) kullanılmalıdır. ABY, pulmoner vasküler permeabilite değişiklikleri oluşturarak (pulmoner epiteliyal sodyum kanallarının down regülasyonu ve aquaporinler) nonkardiyojenik pulmoner ödeme neden olabilir.