İleri demanslı kişilerin yaygın olarak yaşadığı fiziksel semptomlar arasında ağrı, hidrasyon ve beslenmede zorluklar, dispne ve enfeksiyon sayılabilir. Farmakolojik olmayan yaklaşımlar genellikle birinci basamaktır ve bakım hedeflerini karşılamak için gerektiği gibi kullanılan ilaçlar vardır. Demansın terminal aşamasında olan hastalar için, ilaçların parenteral olarak verilmesi genellikle, ancak her zaman değil, yutma sorunları nedeniyle gereklidir.
Ağrı
Ağrı, ileri demanslı insanlar arasında yaygındır, örneğin yandaş hastalıklardan, mevcut veya önceki yaralanmalardan, kötü ağız sağlığından ve yatak basınç yaralanmalarından olabilir. Ağrı seviyesini ifade etme veya iletme sorunları, demansın (BPSD) davranışsal veya psikolojik semptomlarına ve dolayısıyla yeterli ağrı kesici yerine antipsikotiklerin uygunsuz reçete yazılmasına neden olabilir. Demanslı kişilerde ağrıyı tanımlamak için klinik değerlendirmenin yanı sıra demansa özgü Abbey ağrı ölçeği gibi bir ağrı aracı kullanılarak tespit edilebilir.
Bunun yanında kabızlık, işitme veya hareketlerine yardımcı olan araç ve desteklerinin yanlış takılması, hareketsizlik, enfeksiyon, önceki kronik ağrı öyküsü gibi geri dönüşümü olan yani tedavi edilebilir ağrılarda oluşabilir. Dolayısıyla bunların göz önünde tutulması gerekir. Tüm bunlar ele alındıktan sonra, hastanın ağrıları yeniden değerlendirme yapılmalıdır. Demansta ağrı yönetimi hakkında önemli öneriler şu şekilde sıralanabilir:
Farmakolojik Olmayan Müdahaleler
• Gövde konumlandırma
• Konforlu ve destekleyici oturma veya yatak sağlama
• Masaj
• Çevresel değişiklikler, örneğin sıcaklığın veya aydınlatmanın ayarlanması, müzik dinletme
• Uykuyu iyileştirme
• Ruhsal veya inanç faaliyetleri uygulama
• Sosyal ve kültürel katılım
Analjezi belirtilirse, düzenli parasetamolden başlayarak WHO analjezik merdiveninin genel ilkelerini takip eden adım adım bir yaklaşım önerilir. Demanslı kişilerde NSAID kullanımına rehberlik etmek için sınırlı kanıt vardır, ancak bir opioide adım atmadan önce parasetamol ile birlikte dikkatli bir şekilde düşünülebilirler.
• Tedaviyi hızlandırırken, uzman görüşü, WHO analjezik merdiveninin (örneğin kodein veya tramadol) 2. Düşük dozda güçlü opioid (morfin) ile başlamak etkinlik ve tolere edilebilirlik açısından tercih edilir.
• Demanslı kişilerde opioid kullanımına ilişkin sınırlı veri vardır ve bu gruptaki olumsuz etkilere karşı etkinliği ve duyarlılığı konusunda belirsizlik vardır. Potansiyel ilaç etkileşimlerini göz önünde bulundurarak düşük dozda ve giderek artırılan ilaçlı tedavi uygulanarak, olumsuz etkileri izleynmelidir.
• Yutma güçlüğü çeken hastalar için alternatif formülasyonları (örneğin sıvı) ve uygulama yollarını (örneğin deri altı veya transdermal) göz önünde bulundurulmalıdır.
Beslenme ve Hidrasyon
İlerlemiş demans, yemek yeme isteğinin azalması, nasıl yenileceğinin veya yiyeceklerin ne olduğunu unutması, çiğneme ve yutma yeteneklerinin kaybı ile ilişkilidir, bu da kalori alımının azalmasına ve kilo kaybına neden olabilir. Oral alımı iyileştirmeye yardımcı olabilecek stratejiler şunlardır:
• Hastanın altta kalan ağız sağlığı sorunları olmamasını ve iyi bir ağız hijyenine sahip olmasını sağlamak, örneğin protez bakımı
• Yemek ipuçlarını en üst düzeye çıkarmak için kaliteli, çekici bir şekilde sunulan ve birden fazla duyusal düzeyde hitap eden yemek seçenekleri sunmak
• Hastanın bilişsel düzeyine uygun gıdaların sağlanması ve yutma yetenekleri, örneğin önceden kesilmiş, daha yumuşak veya püre haline sahip gıdalar, daha küçük porsiyon boyutları ile daha sık besleme, çatal bıçak takımı kullanma yeteneğinin kaybolduğu için parmakla tutulabilecek gıdalarla besleme
• Kişinin dikkat dağınıklığını en aza indiren bir ortamda yemek yemesi için daha fazla zaman tanıma
• Kişiyi elle beslemek ve güvenliği kontrol etmek için genellikle bir yutma değerlendirmesi gerekir; gerekirse bir konuşma/dil terapistine başvurmak
• Yetersiz beslenen ve sadece gıda alımı ile vücut ağırlığını koruyamayan hastalar için oral besin takviyeleri (örneğin Ensure veya Fortisip) düşünülebilir. Bunlar yemek yerine değil, öğünler arasında verilmelidir.
• Beslenme değerlendirmesi için bir diyetisyene başvurmayı ve gıda tahkimatı (örneğin eksikse demir ile), öğün zamanlaması/ sıklığı ve oral beslenme desteği gibi stratejiler için öneriler içerebilecek bir bakım planını düşünülmelidir
İleri düzeyde demans hastalarının semptomatik tedavi için gerekli tabletleri yutamıyorsa, alternatif formülasyonları (örneğin sıvı) ve uygulama yollarını (örneğin deri altı veya transdermal) düşünülmelidir. Gerekirse statinler, anti-hipertansifler, aspirin, bifosfonatlar gibi önleyici tedavilerin bu evrede kesilmesi muhtemeldir.
Bunun yanında yapay hidrasyon ve beslenmenin rolü ileri demanslı insanlar için sınırlıdır. İleri demanslı bir kişide sürekli iştahsızlık, kilo kaybı, yutma güçlüğü veya tekrarlayan aspirasyon, kişinin ailesi veya bakıcısı ile beslenme ve hidrasyonun sürdürülmesi konusunda fikir birliğine varılmalıdır. İdeal olarak, kişinin tercihleri bakım planında tartışılmış ve belgelenmiş olacaktır.
Yapay beslenme (enteral beslenme tüpleri veya parenteral beslenme) genellikle ileri demanslı kişiler için önerilmez ve genellikle sadece aile tarafından talep edilirse kabul edilir ve klinik olarak uygundur.6 Yapay beslenme sağkalımını artırmaz ve ağrı, enfeksiyon veya kanama, ishal, kabızlık ve reflü, aspirasyon, zatürre ve sıvı aşırı yüklemesi gibi tüp yerleşiminden kaynaklanan komplikasyonlar gibi potansiyel zararlarla ilişkilidir. Akut bir hastalık sırasında sıvı aşırı yüklenmesini önleyerek deri altı veya intravenöz sıvılar dikkatli bir şekilde kullanılabilir. Parenteral sıvılar genellikle yaşamın sonunda uygun değildir; su ile ıslatılmış sürüntüler veya tükürük yerine ağız kuruluğu semptomlarını hafifletmek için kullanılabilir.
Dispne
Dispne (nefes darlığı) görülme sıklığı, insanlar yaşamın sonuna yaklaştıkça artar. Potansiyel nedenler arasında aspirasyon, pnömoni, kalp hastalığı, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, tümörler, astım, ağrı (örneğin kaburga veya omur kırığı), nöromüsküler yetmezlik, asitler, plevral efüzyon, anemi, sepsis ve anksiyete sayılabilir. Tedavi edilebilir bir nedeni tanımlamak her zaman mümkün olmayabilir.
İlerlemiş demanslı kişilerde dispnoeayı değerlendirmek zor olabilir, çünkü bu hastalar genellikle semptomları kendi kendine bildiremezler. Gösterge belirtileri ve belirtileri arasında kalp ve solunum hızlarının artması, aksesuar kas kullanımı, paradoksal solunum düzeni (karın ilhamla hareket eder), huzursuzluk, sürekli homurdanma, burun parlaması ve korkulu görünme sayılabilir. Solunum Sıkıntısı Gözlem Ölçeği (RDOS), bu parametrelerin her birini sıfırdan iki noktaya, toplam puanı sıfırdan (sıkıntı yok) 16’ya (şiddetli sıkıntı) puanlar. Dispne’yı yönetmek için önemli öneriler:
• Mümkünse alttaki nedeni belirlenmeli ve rahatlatılmalıdır,
• Semptom rahatlaması sağlamak için farmakolojik olmayan müdahaleler kullanılmalıdır. örneğin: Yüzünde vantilatör veya temiz hava kullanma, nefes alma teknikleri ve konumlandırma, oksijen, tahrişe ve sıkıntıya neden olabileceğinden rutin olarak önerilmez, ancak hasta tedirgin ve hipoksikse, örneğin oksijen doygunluğu < % 90, oksijen denemesi uygun olabilir.
Farmakolojik müdahaleler şunlardır:
• Düşük doz oral morfin; tedavi düşük dozda (yani 2,5 mg) başlatılmalı ve etkili olmak için dikkatlice yukarı doğru titratlanmalıdır
• Benzodiazepinler, diğer yöntemlerin (yani opioidlerin) başarısız olduğu durumlarda, örneğin oral lorazepam 500 mikrogram (yarım 1 mg tablet), gerektiği gibi her dört ila altı saatte bir anksiyeteyi azaltmak için kullanılabilir. Bunlar oral diazepam, sürekli anksiyete varsa gece verilen 2-5 mg; midazolam 2 mg ila 5 mg deri altından, gerektiği gibi her dört ila altı saatte bir veya oral rota mevcut değilse intranazal midazolam (finanse edİlmez). Bu ilaçları reçete ederken solunum depresyonu riskinin arttığını düşünülmelidir.
• Salgıları azaltmak için antikolinerjik ilaçlar (örneğin hyoscine butylbromide (20 mg, deri altı [onaylanmamış endikasyon]) genel etkinliğine dair sınırlı kanıt vardır, ancak bunlar bazı klinisyenler tarafından yaşamın sonu ile ilgili salgıları azaltmak için reçete edilir. Hasta salgı miktarından dolayı sıkıntılıysa bunları göz önünde bulundurulmalıdır. Bu ilaçlar yaşamın sonunda deliryumu kötüleştirebilir.
Enfeksiyon
Enfeksiyonlar, özellikle pnömoni ve idrar yolu enfeksiyonları (UTI’ ler), ileri demanslı kişilerde yaygındır ve genellikle ölüm nedeni olabilir. Enfeksiyonu yönetmek için önemli öneriler:
• Davranışlarında açıklanamayan değişiklikler olan hastalarda enfeksiyon düşünülmelidir, örneğin ajitasyon, artan karışıklık
• Bir enfeksiyonu antibiyotiklerle tedavi etme kararı, hastanın bakım planı, ailesi veya bakıcıları ile tartışmalar tarafından yönlendirilmelidir.
Pnömoni için semptomatik tedaviler şunlardır:
• Dispnoea’yı rahatlatmak için oksijen denemesi, sadece hasta hipoksik ve semptomatikse uygulanmalı,
• Ağrıyı ve dispnoeayı kontrol etmek için opioidler uygulanabilir,
• Salgıları azaltmak için antikolinerjik ilaçlar uygulanabilir,
• Düşük doz morfin denedikten sonra anksiyete ve ajitasyonu azaltmak için bir benzodiazepin veya antipsikotik uygulanabilir,
UTI için semptomatik tedaviler şunlardır:
• Oral sıvı alımının artırılması (mümkünse)
• İdrar alkalinising ajanı kullanma (örneğin Ural poşetleri)
• Ağrı yönetimi
• UTI ile ilgili karışıklığı veya ajitasyonu azaltmak için benzodiazepin veya antipsikotik
Sedasyon
İleri demanslı kişilerde yatıştırıcılar aralıklı veya sürekli olarak gerekebilir. Aralıklı sedasyon tipik olarak psikomotor ajitasyonu hafifletmek için kullanılır. Sürekli sedasyon (palyatif sedasyon olarak da adlandırılır) sadece yaşamın sonunda diğer nedenler ele alındığında veya semptomatik tedaviler etkisiz olduğunda acıyı azaltmak için kullanılır. Sürekli sedasyon genellikle aralıklı sedasyondan çok daha yüksek dozlarda kullanır ve tipik olarak uzman palyatif bakım klinisyenleri tarafından yönetilir. Sedasyon için ilaçlar şunlardır:
• Benzodiazepinler, örneğin midazolam, lorazepam
• Yatıştırıcı antipsikotikler, örneğin levomepromazine
• Morfin, oksikodon gibi güçlü opioidler (sadece hastanın morfine alerjisi olup olmadığını veya tolere edemediğini düşünülmelidir)
Kaynakça:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2600060/
https://palliativecare.org.au/wp-content/uploads/dlm_uploads/2018/05/Dementia-Aus-Palliative-Care-Discussion-Paper-36pp-R5.pdf
https://www.researchgate.net/publication/310511178_Palliative_Care_for_the_Person_with_Dementia_Guidance_Document_5_Pain_Assessment_and_Management
Yazar: Özlem Güvenç Ağaoğlu