Kolloid Sıvılar
Bunlar plazma yerine geçebilen, plazma proteinlerinin bazı işlevlerini üstlenebilen maddelerdir. Bu işlevlerin en önemlisi; onkotik basınç, yani sıvı-bağlama kapasitesidir. Bu nedenle bu maddelere plazma genişleticiler de denir. Kapiller ve glomerüler membran-dan geçme özellikleri kristalloıdlerden daha az ve sınırlıdır.
Kolloid sıvıların damar içinde kalabilme özelliği ve süresi ile sıvı bağlama kapasitesi ortalama molekül ağırlıkları, içlerindeki farklı moleküllerin ağırlıklarının dağılımı (tek madde veya birbirine yakın molekül ağırlıklı maddeler daha etkindir), kolloid madde yoğunluğu ve biyolojik yıkım şekillerine bağlıdır. Diğer önemli konu da; sıvının tonisitesi-dir. Hiperonkotik bir sıvı interstisyum-dan sıvı çekerek, interstisyel ödem ve mikrosirkülasyon bozukluğu durumunda yararlı olabilirken, dehidrate veya böbrek fonksiyonu bozuk hastada sakıncalı olabilir.
Günümüzde kullanılmakta olan kolloid sıvılar doğal (insan albümini ve plazma proteini) veya yapay (dekstran, jelatin, hidroksietil starch-nişasta) olarak ikiye ayrılır.
Doğal Kolloid Maddeler
En önemlileri; plazma protein fraksiyonu (PPF), insan serum_albiimini (HSA) ve taze^onmuş_plaznaa (FFP) olup, bu ürünlerin özelliklerine kan ürünleri konusunda değinildi. Bu maddelerin, pahalı ve kaynaklarının sınırlı olması nedeniyle, sadece hipoproteine-mi ile birlikte olan hipovolemide rep-lasman sıvısı olarak kullanılmaları daha uygundur.
Kolloid Sıvılar
Sıvı Tedavisi
Varolan hastalığa, cerrahi strese ve/veya anesteziye bağlı olarak vücudun fizyolojik sıvı dengesi değiştiği zaman; vücudun normal sıvı kompozisyonunu sürdürebilmek için uygun miktarlarda intravenöz sıvıların verilmesi gerekir. Sıvı tedavisinde amaç; intravas-küler volumü normal sınırlarda tutarak kalp fonksiyonlarının, uygun doku oksi-jenasyonunun, elektrolit dengesinin sürdürülmesini ve bunları yaparken de kan şekerinin normal sınırlarda olmasını sağlamaktır.
İntravenöz sıvı tedavisi uygulanırken hastanın kalp, böbrek ve solunum fonksiyonları, beslenme durumu, günlük aktivitesi, hastanede kalış süresi ve mevcut patolojisi değerlendirilmelidir.
Sıvı tedavisinde kullanılacak intravenöz sıvılar başlıca iki grupta incelenirler:
Kristalloid Sıvılar
Kristalloidler, küçük moleküllü sıvılardır ve tüm ekstrasellüler sıvı volümü-ne dağılırlar. Hastaların büyük bir kısmında normal vücut sıvı kompozisyonunu sürdürmek için yeterli olabilirler. Ancak fazla verdiklerinde interstisyel sıvı gereğinden fazla genişleyebilir ve lenfatik drenaj bozulur. Vücutta genel ödemin yanı sıra, akciğer ödemi de gelişir, doku oksijenlenmesi de bozulabilir. Sık kullanılan kristalloid solüsyonlar ve özellikleri Tablo 3'de gösterilmiştir.
Kristalloid sıvılar idame, yerine koyma veya özel amaçla kullanılan sıvılar olmak üzere üç grupta incelenebilirler:
a. İdame Tipi Kristalloid Sıvılar: Ter, dışkı, günlük ürenin atılabileceği minimal idrar miktarı ve solunum yollarından inspirasyon havasının nemlen-dirilmesi için kaybedilen sıvı gibi in-sensibl sıvı kayıplarının tedavisinde kullanılır. Bu kayıp, yetişkinlerde 1.5-2 mL/kg/st iken çocuklarda daha fazla olur. Bu kayıplar elektrolit içermeyen kayıplar oldukları için, suda %5 dekstroz, ringer laktat içinde %4 dekstroz, %0.45 NaCl içinde %5 dekstroz gibi hi-potonik solüsyonlarla tedavi edilmelidir.
b. Yerine Koyma Tipi Kristalloid Sıvılar: Hemen hemen izotonik, polii-yonik vücut sıvılarının kaybı veya se-kestrasyonuna (gastrik drenaj, fıstüi drenajı, yara yüzeylerinden sızma, plevral effiizyon, asit sıvısı) bağlı kayıpların tedavisinde kullanılırlar. Ringer laktat, %0.9 NaCI ve İsolyte gibi nispeten sodyum içeriği yüksek izotonik sıvılardır.
c. Özel Amaçla Kullanılan Kristalloid Sıvılar: Özel sıvı ve elektrolit bozukluklarının tedavisi için kullanılırlar. Sodyum bikarbonat (NaHC03 %8.4) hi-pertonik tuz solüsyonları (NaCI %3, NaCI %5, NaCI %7.5), kalsiyum klorür (CaCl2 %10) bu sıvılara örnektir.
Kristalloid Sıvıların Yan Etkileri
Plazma volümünü genişleten kollo-idlerden farklı olarak, bütün ekstrasel-lüler sıvının volümünü arttırarak inters-tisyel sıvının gereğinden fazla genişlemesi ile lenfatik drenajın bozulmasına ve interstisyel sıvının daha da artmasına neden olur. Bunun sonucunda, akciğer kompliyansında, hipoksi ve pulmoner ödeme yol açan azalma, gaz değişiminde bozulma, periferde, kaslarda ve gas-trointestinal sistemde ödem ve oksijen-lenmede bozulma olabilir. Doku oksi-jenlenmesinin bozulması yara iyileşmesini geciktirebilir.
Sıvı Elektrolit Dengesi Bozuklukları ve Dengesizlikleri
Preoperatif Değerlendirme
Hastanın bilinç durumu, aldığı ve çıkardığı sıvı miktarı, oturur ve yatar pozisyondaki kan basıncı, kalp hızı, cilt turgoru, idrar miktarının dikkatlice sorgulanması intravasküler sıvı volümü ve elektrolit değişiklikleri hakkında oldukça detaylı bilgi sağlar. Serum elektrolitleri ve bazen de serum ozmolalitesinin ölçülmesi gerekir. Hücredışı sıvının volümü, konsantrasyonu ve kompozisyonu intraoperatif sıvı ve elektrolit tedavisini yönlendirir.
Volüm ve Sıvı elektrolit dengesi
Hücredışı sıvı volümü, en iyi yatak başında belirlenir. Anestezik teknik ve ilaçların hemen hemen hepsi hücredışı sıvı volümü defısiti bulunan olgularda belirgin dolaşım depresyonuna neden olurlar. Kan basıncı normal olsa bile, ta-şikardi ve müköz membranların kuruluğu orta derecede volüm defısitini gösterir. Bu tip volüm defısiti; preoperatif dönemde oral alımın kısıtlanması gereken incelemeler yapılan olgularda (örn; tanısal radyolojik girişimler) veya çeşitli laboratuar testler için çok kan alınan olgularda gelişebilir.
Ortostatik hipotansiyonun saptanma-sı intravasküler volüm defısitinin daha ciddi boyutta olduğunu gösterir. Hasta yatar pozisyonda iken oturduğu veya ayağa kalktığı zaman sistolik kan basıncı 20 mmHg'dan daha fazla düşerse, sıvı olarak vücut ağırlığının %6-8'i kadar volüm defısiti vardır. Ancak, ortostatik hipotansiyonun ayırıcı tanısında kalp hızının gözlenmesi oldukça önemlidir.
Volüm defisitine bağlı ortostatik hipotansiyon meydana geldiği zaman kom-pahzasyon mekanizması ile kalp hızı artar. Kan basıncı düşmesine rağmen kalp hızında artma olmazsa otonom sinir sisteminin nonfonksiyone olduğu (örn; an-tihipertansif ilaç kullanımına bağlı) düşünülmelidir.
Hücredışı volüm defısitinin ağır olduğu hallerde idrar çıkışını daha iyi mo-nitorize etmek için mesane kateterizas-yonu gerekir. Saatlik idrar çıkışındaki belirgin azalma ya da hiç idrar çıkmaması ciddi hücredışı volüm defısitini gösterir.
Konsantrasyon ve sıvı elektrolit dengesizliği
Hücredışı volümünün konsantrasyonu geniş anlamda toplam vücut suyu içeriklerinin konsantrasyonunu yansıtır. Hücredışı sıvısının yani plazmanın normal ozmolaritesi 285-295 mOsm/L'dir.
Vücuttan elektrolit kaybı olmadan sadece su kaybı olduğu zaman, serum sodyumu ve serum ozmolaritesi yükselir. Bu durum genellikle su alımının kısıtlı olduğu hallerde ya da yüksek ateş veya yanıkh olgularda olduğu gibi aşırı su kaybı durumunda gelişir ve hipovole-mik hipernatremi olarak tanımlanır.
Vücutta normalden daha fazla su varsa, serum sodyum konsantrasyonu ve serum ozmolaritesi düşer. Elektrolitten zengin sıvı kayıplarının olduğu (kusma, diyare, fıstül drenajı gibi) olgularda, sadece su ile replasman yapılırsa hipervolemik hiponatremi tablosu gelişebilir. Bu nedenle ringer laktat gibi elektrolitten zengin kristalloid solüsyonlarla replasman yapılmalıdır. Bu durum, su alımının aşırı olduğu veya vücuttan suyun atılamadığı durumlarda da açığa çıkar (örn; transüretral prostat rezeksiyonu sırasında veya intravas-küler volüm defısitinin %5 Dektroz ile tedavi edilmesi halinde). Normovolemik hiponatremi ise, su alımının normal sürdüğü ancak sodyum alımının kısıtlandığı ve böbreklerin sodyumu tutamadığı durumlarda gelişir.
Kompozisyon ve Sıvı elektrolit tedavisi ppt
Hücredışı sıvının kompozisyonunu çeşitli elektrolitlerin varlığı belirler. Vücudun sıvı kompartmanları arasında elektrolitlerin dağılımı farklıdır. Hücredışı sıvılarda ana katyon sodyum iken, hücreiçi sıvıda ana katyon potasyumdur. Uyarılabilir hücrelerin elektro fizyolojisi hücreiçi ve hücredışı sodyum, potasyum ve kalsiyum konsantrasyonuna bağlıdır.
Hipernatremi; serum sodyum konsantrasyonunun >J45 mEq/L olmasıdır. Genellikle total vücut sodyumu fazla değil, vücudun total su içeriği azalmıştır. Renal patolojilerde olduğu gibi böbrek fonksiyon bozuklukları, karaciğer sirozu ve konjestif kalp yetmezliğinde total vücut sodyumu artabilir
Sıvı İhtiyacı
Dış ortam ile vücut ve vücudun değişik kompartmanları arasında devamlı sıvı ve madde alış-verişi olmasına karşın; vücut sıvıları rölatif olarak sabit kalır. Normal ortalama günlük su alımı 2000-2500 mL'dir. Su başlıca iki önemli kaynaktan sağlanır.
1. Katı (500-700 mL) yada sıvı (800-1500 mL) gıdalarla alınan su
2. Karbonhidratların oksidasyonu sonucu sentezlenen su (200 mL).
Günlük su kaybı ise, sensibl (idrar, gaita, ter) ve insensibl (solunum ve deri yoluyla) olarak toplam 2500 mL kadardır. Böbreklerle 1500 mL, solunum ve deri yoluyla 600-900 mL, gaita ile 100 mL sıvı kaybı gerçekleşir. Metabolizma sonucunda oluşan asidik ve hidrojen ürünlerin atılması için gerekli olan minimal idrar volümü 500-800 mL'dir
Hücredışı ve içi sıvı volümlerinde belirgin değişmeye neden olabilen bazı faktörler, sıvı alımı, dehidratasyon, değişik içerikli solüsyonların intravenöz infüzyonu, gastrointestinal yoldan çok miktarda sıvı kaybı ve terle ya da böbrek yolu ile anormal miktarda sıvı kayıplarıdır.
Hücreiçi ve dışı volüm değişikliklerinin anlaşılabilmesi ve başlanması gereken etkin tedavinin seçilebilmesi için şu ana prensipler akılda tutulmalıdır:
1. Su, hücre zarlarından çabuk geçtiği için; bir kompartmandaki değişiklikten birkaç dakika sonra hücreiçi ve dışı sıvılarının ozmolaritesi hemen tamamen eşitlenir.
2. Hücre zarı birçok maddeye karşı hemen hiç geçirgen olmadığı için; hücredışı ve hücreiçi sıvılarındaki ozmol sayısı, hücredışı kompartmana solut ilavesi ya da bu kompartmandan solut kaybı olmadıkça sabit kalır.
Sıvı dengesi kontrolü
Plazma ozmolaritesinin kontrolü, hi-potalamustaki ozmoreseptörler tarafından sağlanır. Plazma ozmolaritesinin artması bu ozmoreseptörleri uyararak antidiüretik hormon (ADH) salınımına yol açarken, kan volümünün %5-10 oranında azalması ve kan basıncının düşmesi ile karotid baroreseptörler ve atriyumdaki gerilme reseptörleri uyarı-larak ADH sekresyonunu uyarabilirler. Ağrı, stres ve hipoksi de ADH salınımına yol açar. Kan basıncındaki düşme aynı zamanda böbreklerden renin ve an-jiotensin II salınımına yol açarak hipo-talamustaki susuzluk merkezini uyarır. Susama, hiperozmolarite ve hipematre-miye karşı ana savunma mekanizması olmakla birlikte sadece bilinci açık ol gularda etkindir.
İntrasellüler (Hücreiçi) Sıvı
Vücut ağırlığının %40'ını, vücut sıvısının ise 2/3'nü oluşturur. Başlıca katyonları; potasyum (K+) ve magnezyum (Mg++), anyonları; fosfat (P04) ve proteinlerdir. Çok az Na+ ve bikarbonat (HC03)içerir. Hücre zarı içindeki sıvının volüm ve bileşimini sabit tutmaya çalışır. Membrandaki adenozin tri-fosfat (ATP)'a bağımlı iyon pompaları ile Na+ dışarı atılmaya K++ içerde tutulmaya çalışılır. Bu pompalar 3 Na+ artarken, 2 K+ tutar. Tiöylece hücre içi hiperozmolar olmaktan korunur. İskemi ve hipokside ATP bağımlı Na-K pompasının çalışmaması ile hücre şişmesi görülür.
Ekstrasellüler (Hücredışı) Sıvı
Vücut ağırlığının %20'sini, vücut suyunun 1/3'ini oluşturur. Başlıca katyonu Na+, anyonları CT ve HCOVdır, Çok az kalsiyum (Ca++), K+, Mg++ içerir (Tablo 1). Vücut ağırlığının %15'ini oluşturan interstisyel sıvı (hücreler arası) ile yine %5'ini oluşturan intravasküler sıvı (plazma) olmak üzere başlıca iki alt bölümü vardır. İnterstisyel sıvı da, fonksiyonel (%30-hücreler ve kapiller mem-branlar arasındaki) ve nonfonksiyonel (%10-serebrospinal sıvı, bağ dokusu sıvısı ve eklem içi sıvılar) olarak iki bölümdür.
Massif Kan Transfüzyonu
24 saat içinde alıcının toplam kan hacmini (erişkinde 5 L) aşan tam kan veya 20 Ü'den fazla eritrosit konsantresi transfüzyonu ya da alıcı kan volümünün %50'den fazlasının 3 saat içinde tamamlanması massif transfüzyon olarak tanımlanır. Bu durumda verilen kan, çoğu kez bekletilmiş banka kanı olduğu için bir takım komplikasyonlar gelişebilir.
Massif Kan Transfıizyonu Komplikasyonları
Dilüsyonel koagiilopati: l-6°C'de 24 saat depolanmış banka kanında fonksiyonel trombosit bulunmadığı için massif transfiizyon uygulanan hastalarda en sık görülen koagiilasyon bozukluğu dilüsyonel trombositopenidir. Faktör V ve VIII eksikliği daha nadirdir. Trombosit, faktör V ve Vllî'den fakir çok miktarda banka kanı hastanın varolan trombosit, faktör V ve VlII'ni dilüe eder.
Klinik durum ve hemostaz testlerine (PT, PTT, fibrinojen ve trombosit sayısı) göre plazma ve trombosit desteği yapılabilir. Ampirik olarak her 5 Ü transfiizyon için önerilen 2 Ü taze donmuş plazmanın ve 6 Ü trombosit konsantresinin klinik etkinliği gösterilememiştir.
Hipokalsemi ya da sitrat toksisi-tesi: Banka kanında antikoagülan madde içinde kullanılan sitrat başlıca karaciğerde metabolize edilir. Transfiizyon sırasında verilen sitratın metabolize edilemediği durumlarda (karaciğer bozukluğu, şok, hipotermi, yenidoğan) veya massif transfüzyon sırasında sitrat iyonize Ca++'u bağlayabilir. Şuuru açık hasta ağız çevresinde ve parmaklarda uyuşmadan şikayet edebilir. Plazma Ca++ düzeyi' normal erişkinlerde banka kanı 5 dk'da bir ünite verilmedikçe kar-diak depresyon oluşturacak düzeyde hipokalsemi gelişmez. Transfüzyonun yavaşlatılması genellikle problemi çözer. Karaciğer hastalığı olanlar veya hipotermi varlığında Ca++ verilmesi gerekebilir.
İmmünolojik Olmayan Komplikasyonlar
Enfeksiyöz Komplikasyonlar
Transfüzyonla bulaşan mikroorganizmaların bazı özellikleri vardır. Bunlar kanda uzun süre bulunurlar, sub-klinik enfeksiyona veya yalnızca hafif semptomlara yol açabilirler, kuluçka süreleri uzundur, latent veya taşıyıcılık durumunda var olabilirler ve 4°C'de saklanan kanda stabildirler.
Transfüzyonla enfeksiyon geçişi başlıca iki yolla olur.
1. Kan ve kan ürünlerinin mikroorganizmalarla kontaminasyonu.
2. Sağlıklı görünen vericilerin kanda taşıdıkları etkenlerin farkında olmadan alıcıya verilmesi (asemptomatik bakte-riyemi sırasında)
Kontaminasyon; kan torbalarının yapımı, antikoagülan solüsyon hazırlığı, kan alma setlerinin uygun olmayan kullanımı, ürünlerin ayrıştırılarak hazırlığı, uygun olmayan koşullarda saklanması ve transfüzyon sırasında ya da, vericiden kan almadan kısa süre önce vericinin geçirdiği minör girişimler veya asemptomatik enfeksiyonlar nedeniyle de olabilir
a. Bakteriyel Enfeksiyonlar
Kan ve kan ürünlerinin hazırlığı sırasında staphylococcus, streptococcus, micrococcus, corynebacterium, propio-nibacterium, pseudomonas, enterobac-teriacease, bacillus cereus ve serratia türleri ile kontaminasyon oluşabilir. Bakteryel kontaminasyonu önlemek için transfüzyon süresi 4 saati geçmemelidir.
b. Viral Enfeksiyonlar
Hepatit A, B, C, D, G virusu, HIV-I ve II, TTV, HTLV-I ve II, CMV, serum parvovirus B-19, Epstein-Barr Virusu geçişi olabilir. Günümüzde transfüzyon sonrası hepatit sıklığı 1/150-1/5000 arasında bildirilmektedir. Bunların %5-10'unda hepatit B, %90'ında hepatit C virusu sorumlu bulunmuştur. Daha sık oranda alıcılarda anikterik kronik aktif hepatit oluşturmakta, daha az sıklıkta da siroz ve karaciğer kanseri gelişebilmektedir. AİDS (acquired immune defi-ciency syndrome) virusu HIV-1 tipinin transfüzyonla geçtiği kesinleşmiştir ve bu nedenle tüm kan ve kan ürünlerinde HIV-I antikoru aranır. Transfüzyonla geçiş sıklığı 1/200.000 transfüzyon olarak bildirilmiştir. CMV enfeksiyonuna belirgin duyarlılığı olan immün yetmez-likli alıcılara (prematüreler, organ transplantasyonu yapılanlar) CMV negatif .vericiden kan verilmelidir. HTLV-I ve II intrasellüler bulundukları için şekilli kan elemanlarını içeren ürünlerle bulaşır. Parvoviruslar daha çok koagülasyon faktör konsantrelerinin verilmesi ile bulaşır.
Hemolitik Olmayan İmmün Reaksiyonlar
Verici kanındaki lökosit, trombosit veya plazma proteinlerine karşı alıcının duyarlılığı söz konusudur.
a. Febril Reaksiyonlar
Ateş birçok tip kan transfiizyon reaksiyonuna eşlik eder. Transfiizyon sırasında veya transfiizyondan 2 saat sonraya kadar 1°C ısı artışı nonhemolitik febril reaksiyon olarak tanımlanır. Bak-teriyel kontaminasyon veya hemolitik bir reaksiyonun ilk işareti olabileceği unutulmamalıdır.
Transfüzyonların yaklaşık % Tinde gözlenmekle birlikte bu oran kronik transfiizyon hastalarında % 10.3'e kadar çıkabilir. Gebelikte de daha sıktır. Genellikle lökositlere ve daha az oranda trombositlere karşı oluşan antikorlar sorumludur. Ayrıca trombosit konsantrelerinde bulunan lökositlerin, saklama sırasında saldıkları sitokinler de bu reaksiyonlardan sorumludur. Genellikle selim gidişlidir ve antipiretikle-re cevap verirler. Bu tip reaksiyon anamnezi olanlara lökositi azaltılmış kan ürünleri verilerek veya 20-40 u çapında filtreler ile lökosit ve trombosit agregatlan süzülerek bu reaksiyonlar önlenebilir.
b. Allerjik Reaksiyonlar
En sık görülen transfiizyon reaksiyo-nudur (trârrsfüzyonların % Tinde). Transfüze edilen plazma proteinlerine karşı alıcının duyarlılığı sonucu gelişir. Ürtiker, eritem, ödem ve kaşıntı vardır.
Antihistaminikler yararlıdır. Bu tip reaksiyon anamnezi olanlarda tam kan yerine plazmadan arındırılmış eritrosit konsantreleri tercih edilmelidir.
c. Anafılaktik Reaksiyonlar
Nadir (1/150.000 transfüzyon) ancak, yaşamı tehdit eden bir komplikas-yondur. Çok az miktarda kan (birkaç mi) transfüzyonundan sonra bile ortaya çıkabilir. IgA eksikliği olan ve IgA antikorları taşıyan hastalara IgA içeren kanın verilmesi sonucu bronkospazm, dispnej/e pulmoner ödem şeklinde ortaya çıkar. Transfüzyon lıemen kesilmeli ve anafılaktik reaksiyon tedavisi (adrenalin, koçtikosteroidler, sıvı) uygulanmalıdır. IgA eksikliği olan hastalara yıkanmış eritrositler, gliserolden arındırılmış donmuş eritrositler veya IgA içermeyen kan ürünleri verilmelidir.
İmmunolojik Komplikasyonlar
Alıcıda verici hücreleri veya verici plazmasındaki proteinlere karşı gelişen duyarlılık sonucunda ortaya çıkar.
Hemolitik Reaksiyonlar
Genellikle alıcı plazması ile uygun olmayan verici eritrositlerinin transfuzyonuna (ABO uygunsuzluğu) bağlı olarak verilen eritrositlerin destrüksiyonu ile sonuçlanır. Daha az olarak da verici plazmasındaki antikorların alıcı eritrositlerini zarara uğratması olabilir. ABO ve Rh uyumu olmayan trombosit konsantreleri, kriopresipitat ve TDP gibi düşük miktarda da olsa anti-A veya anti-B antikorları taşıma olasılığı olan preparatların yüksek volümlerde verilmesi ile intravasküler hemoliz gelişebilir.
a. Akut Hemolitik Reaksiyonlar ABO uygunsuzluğu nedeniyle akut intravasküler hemoliz ortaya çıkar. Ciddi bir tablo oluşturur ve mortalitesi yüksektir. Tipik olarak transfüzyonun hemen başlangıcında ortaya çıkar.
Transfiizyon durdurulmalıdır
Etiketler tekrar kontrol edilmelidir
Kan grupları ve çapraz karşılaştırma tekrarlanmalıdır
Hasta plazmasını hemoglobinemi yönünden değerlendirmek için kan alınmalıdır
İdrar hemoglobinüri yönünden değerlendirilmelidir (mesane sondası yoksa takılmalıdır)
Kan basıncı korunmalıdır
Renal kan akımını arttırmak için düşük doz dopamin yararlı olabilir"
Bir tüpe hasta kanı, diğer tüpe anti-koagülanlı banka kanı ve diğer bir tüp içine de hastanın idrarı alınarak kan merkezine gönderilmeli ve ayrıca reaksiyona neden olan kan buzdolabında saklanmalıdır.b. Gecikmiş Hemolitik Reaksiyonlar Rh sisteminin non-D antijenleri veya Kelly, Duffy, Kidd antijenlerine karşı gelişir. ABO ve Rh uygun transfiizyon yapılan olguların % Tinde diğer sistem antijenlerine karşı antikor gelişir.
Kan Transfüzyonu
Kan transfuzyonu; kan kaybını yerine koymak, 02 taşıma kapasitesini ve kardiyak debiyi artırmak, kan elemanlarını tamamlamak, pıhtılaşma faktörleri ve bağışıklık cisimlerini yerine koymak ve hemopoetik organları uyarmak amacıyla tam kan veya kan komponentle-rinden birisinin verilmesidir. Kan transfuzyonu sırasında;
Mümkün olan her durumda alıcıya kendi ABO ve Rh grubundan kan verilmelidir. Eğer yoksa ve acil bir durum söz konusu ise O Rh (-) kan verilebilir, AB grubu A, B veya 0 grubundan kan alabilir. Serumdaki antikorların en aza indirilmesi açısından böyle durumlarda eritrosit süspansiyonu tercih edilmelidir.
Başlamadan önce mutlaka çapraz karşılaştırma yapılmalıdır.
Alıcı serumundaki inkomplet an-tikorların araştırılması için alıcı serumu ve verici eritrositleri ile indirekt cobmbs testi yapılmalıdır"
Transfüze edilecek kan hemoliz ve bakteriyel kontaminasyon yönünden kontrol edilmelidir.
Kanın gerçekten o kişiye ait olup olmadığı tekrar kontrol edilmelidir.
Mutlaka standart filtre ile transfüzyon yapılmalıdır. Bu filtre 170-260 mikron çapında deliklere sahip olup büyük kan pıhtılarını tutar. Lökosit filtrelerinin kullanıldığı durumlarda buna gerek yoktur.
Kanı rutin olarak ısıtmaya gerek yoktur. Birkaç saat içinde 1-3 ünite arasında kan verilecek ise ısıtma gereksizdir.
Kan komponentleri sadece %0.9 NaCI ile uyumludur. Diğer solüsyonlar hemolize neden olurlar. Ayrıca kalsiyum içeren solüsyonlar antikoagülan olarak sitrat içeren kanlarda pıhtılaşmaya neden olurlar. Ian_ içerisine hiçbir ilaç eklenmemelidir.
Ciddi transfüzyon reaksiyonlarında klinik belirtiler genellikle erken ortaya çıktığı için, hastanın klinik durumu başka bir şekilde gerektirmedikçe kan veriliş hızı ilk 15 dakika içinde 5 mL/dk'yı geçmemeli ve bu süre içinde hasta yakın takip edilmelidir. Hızlı transfüzyon için eşik değer 50 mL/dk'dır.
Herhangi bir reaksiyon sırasında transfüzyon durdurulmalıdır.
Transfüzyon maksimum 4 saatte tamamlanmalıdır.
Transfüzyon başlangıç ve bitiş zamanı mutlaka kaydedilmelidir.
Kan transfuzyonu yararlı olduğu kadar bazı zararları da olan bir tedavi şeklidir.
Kan Ürünleri Hazırlığı
En önemli aşamalardan birisi vericinin seçimi ve hazırlığıdır. Verici seçiminde amaç sağlıklı vericileri belirleyerek alıcı ve vericiye zararlı olmamaktır. 18-65 yaş arasında, en az 50 kg ağırlığında, sağlıklı, ciddi bir hastalığı olmayan (Hb düzeyi erkeklerde 13.5 g/dL, kadınlarda 12.5 g/dL olan, malignite, tüberküloz, epilepsi, diabet, kalp, akciğer, böbrek hastalığı, karaciğer sirozu ve hipertansiyon olmayan) kişiler verici olarak kabul edilmelidir.
Enfeksiyon hastalıkları olanlardan kan alınmamalı, enfekte kişi ile temas söz konusu ise inkübasyon döneminde kan alınmamalıdır. Canlı virüs aşısı ya-pılmış kişilerden 3 hafta, ölü virüs aşılarından sonra 48 saat süreyle kan alın-mamalıdır. Hepatit B immünglobilini virüs ile enfekte olduktan sonra verilmişse 1 yıl süreyle verici olamaz.
Hepatit B virüs yüzey antijeni taraması (HbsAg), hepatit C antikorları (an-ti-HCV), insan immün yetmezlik virüs antikorları (anti-HIV), sifıliz taraması (VDRL) verici kanlarında yapılması zorunlu testlerdir.
Erkekler kadınlardan daha sık kan verebilirken, vericideki olası demir eksikliğini önlemek için yılda en fazla 2 kez kan alınmalıdır. Eğer zorunlu olarak kan verme aralıkları daha sık ise vericiye demir preparatları verilmeli ve kan verme sıklığının en az 2 ay olması sağlanmalıdır.
Kan Ürünleri Nelerdir
Kan ürünleri şu şekilde sınıflandırılırlar;
1. Tam kan
2. Şekilli eleman ürünleri
a. Eritrosit ürünleri
Eritrosit konsantreleri
Lökositten fakir eritrositler
Yıkanmış eritrositler
b. Trombosit konsantresi
c. Granülosit konsantresi
3. Plazma ürünleri
a. Taze donmuş plazma
b. Kriyopresipitat
c. Faktör konsantresi
Fibrinojen
Albümin preparatları
Normal ve spesifik immün-globülinler
Anti-D immünglobülin
Tam Kan
Bir ünitesi yaklaşık olarak 450 mL kan, 63 mL antikoagülan ve koruyucu içerir. Hematokrit değeri %36-44 arasında değişir. Trombositler 2 gün sonra canlılıklarını kaybederler. Plazmasında albümin, globülin, Faktör V ve VIII dışındaki pıhtılaşma faktörleri vardır. Yıkılan eritrositlerden açığa çıkan K+ 21 günlük kanda en üst düzeye çıkar, pH zamanla azalır. Beklemekle trombosit, lökosit, fibrin ve hücre artıkları artar.
Sterilize edilemediği için verici tarama yöntemleri ile belirlenemeyen, plazma veya hücre kaynaklı mikroorganizma ilişkili enfeksiyon riski taşır.
Kanın Depolanması
Kanın pıhtılaşması ilk tranfüzyonla-rın başarısız olmasına neden olmuş ve daha sonra yapılan çalışmalarda sitratın iyi bir antikoagülan olduğu saptanmış- , tır. Başlangıçta antikoagülan olarak asit sitrat dekstroz (acid citrate dextrose, AÇ£>), daha sonra sitrat fosfat dekstroz (citrate phosphate dextrose, CPD), sitrat fosfat dekstroz adenin-1 (citrate phosphate dextrose adenine 1, CPJ2A.-1), sitrat fosfat iki dekstroz adenirt (citrate phosphate double dextrose adenine-CP2DzA), şalin adenin glükoz mannitol (şaline adenine glucose mannitol, SAG-M) veya bikarbonat eklenmiş glükoz fosfat mannitol (bicarbonate added glucose phosphate mannitol, BAGPM) kullanılmaya başlanmıştır (Tablo 3). Antikoagülan maddedeki dekstroz hüc-reler içinenerji kaynağıdır. Antikoagülan madde olarak ACD yerine CPD kullanımı ile pH ve 2-3 difosfogliserat (2-3 PPG) düzeyi daha yüksek ve plazma potasyum (K+) düzeyi daha dii-şük banka kanı elde edilmiştir. Bu solüsyona adenin eklenerek (adenin meta-bojik reaksiyonlar için eritrositlerin yeniden ATP sentezlemesini sağlar) eritro-sit ömrü uzatılmış, ancak 2-3 DPG düzeyinin saf CPD kullanılan kana göre daha düşük olduğu bildirilmiştir, ayrıca adeninin nefrotoksik etkisi göz önünde tutulmalıdır. Depolanma süresi alıcı dolaşımında verilen eritrositlerin %70'inin yaşayabilirliğini 24 saat sürdürebilmesi ile belirlenir.
Adsol depolanma süresini 49 güne çıkarır, ancak transfüzyon sonrası yaşayan eritrosit miktarı yeterli değildir. Eritrositler gliserol içinde -97°C'de dondurularak depolanabilir, transfüzyon öncesi gliserolden çok iyi arındırılmalıdır. Bu işlem oldukça pahalı olduğu için pek kullanılmamaktadır.
Kan ve Kan Ürünleri, Transfüzyon ve Komplikasyonları
Kan, diğer bütün organları perfüze eden hareketli bir organ olarak kabul edilmektedir. Kan;
a. Eritrositlerle oksijen (02) taşınmasını, lökositlerle korunma mekanizmasını ve trombositlerle hemostatik dengeyi sağlar.
b. Sıvı kısmı ile gaz transportuna yardımcı olur. Besleyici maddeler, hormonlar, pıhtılaşma faktörleri, antikorlar ve yıkım ürünlerinin dokulara veya eli-minasyon yerlerine taşınmasını sağlar.
İlk kan transfiizyonu 1667'de JB. Deniş ve Emerez tarafından bir çocuğa koyun kanı verilerek yapılmış, ancak eritrositlerin erken ya da gecikmiş ag-lütinasyonu ve hemolizi ile ölümle sonuçlanmıştır. Daha sonra farklı tür ve bireylerin kanlarının farklı immünolojik ve antijenik özelliklerinin olduğu bulunmuş ve 1900'de Landsteiner ABO grup tanımlamasını yaparak güvenli ve etkili transfüzyonun temelini atmıştır.
İnsanda kan hücreleri membranların-da, genetik olarak denetlenen, genellikle glikolipid ve protein yapıda, her biri antijen-antikor etkileşimlerine yol açabilen, sık bulunan en az 30 çeşit ve daha az sıklıkla gözlenen çok daha fazla sayıda başka antijenler saptanmıştır. (Kan Ürünü)
Bugüne kadar saptanan antijenlerden klinik uygulama ve transfüzyon açısından en önemli olanları ABO ve Rhesus (Rh) grupları olup daha sıklıkla transfüzyon reaksiyonlarına neden olurlar. ABO sisteminde bireylerin kan grupları içerdikleri antijenlere (eritrositlerin aglütinasyonuna neden oldukları için aglütinojen de denir) göre dört ana grupta incelenir.
Kan ve kan ürünleri transfüzyonu
A grubu A, veya A2, AB grubu A,B veya A2B şeklinde olabilir. A,B grubu kişilerin serumunda doğal antikor yoktur. A2B grubu kişilerde ise %25 oranında Anti-A, bulunabilir. Uygun olmayan kan transfiizyonu sırasında anti-A veya anti-B plazma aglütininleri A ya da B aglütinojeni içeren eritrositler ile karşılaştıkları zaman aglütininler üzerlerindeki (IgG tipinde 2, IgM tipinde 10 adet olan) bağlanma bölgelerinden çok sayıda eritrositlere bağlanarak aglütinasyo-na yol açarlar ve küçük kan damarları tıkanır. Bunu izleyen birkaç saat ya da gün içinde hücrelerdeki fiziksel bozukluk ya da fagositik hücrelerin aktivas-yonu sonucu çökmüş eritrositlerde he-moliz oluşur. Bazı durumlarda ise antikorların kompleman sistemini aktive etmesi sonucu proteolitik enzimlerin (li-tik kompleks) devreye girmesiyle eritrositlerin membranları parçalanır ve ani intravasküler hemoliz gelişir.
Kan transfüzyonunda önem taşıyan diğer bir sistem de Rh sistemidir. Transfüzyon reaksiyonlarına neden olan aglü-tininler ABO sisteminde spontan olarak gelişmesine karşın, Rh sisteminde spontan aglütinin gelişmez. Ciddi reaksiyon yapacak kadar aglütinin oluşumu için kişi ya kan transfüzyonu ile ya da Rh(-) bir kadının Rh(+) bir bebeğe gebeliği sırasında olduğu gibi yüksek dozda Rh antijeni ile karşılaşmalıdır.
Uyum testleri ve kan transfüzyon
Kan grubunun belirlenmesi, çapraz karşılaştırma ve antikor taraması (Co-ombs testi), in vivo antijen-antikor reaksiyonlarını önlemek için kullanılan in vitro testlerdir. Kan grubu belirlenirken; eritrositler plazmalarından ayrılarak serum fizyolojik ile sulandırılır ve bir kısmı anti-A, bir kısmı anti-B aglütinin ile karşılaştırılır. Birkaç dakika sonra mikroskop altında aglütinasyon olup olmadığı (+ veya -) değerlendirilir .
Kan grubu belirlendikten sonra aynı gruptan olan vericinin eritrositleri alıcının serumu ile (majör) ve alıcının eritrositleri vericinin serumu ile (minör) karşılaştırılarak verilecek kanın ABO, Rh ve diğer sistemler açısından uygunluğu test edilir. Tam çapraz karşılaştırma 3 aşamalıdır ve en geç 60 dk'da tamamlanır, (ğ) aşamada ABO ve Rh sistemi saptanır ve 5 dk sürer.(j2. aşamada diğer sistemlere karşı antikor olup olmadığı, ğj aşamada ise düşük titras-yonlu veya normal koşullarda aglütinasyon yapmayan antikorlar aranır. Son iki aşama 45 dk sürer.
Antikor taraması iki şekilde yapılır. Direkt antikor taraması ile (direkt Co-ombs testi) eritrosit yüzeyindeki, indi-rekt antikor taraması ile (indirekt Co-ombs testi) serumdaki inkomplet antikorlar taranır. Alıcı serumu antijen içeriği bilinen eritrositlerle karşılaştırılır ve eğer inkomplet antikorlar varsa bunlar eritrosit membranına yapışır. Daha sonra bunlara antikor eklenmesiyle aglütinasyon izlenir. Antikor taraması her verici için rutin olarak, her alıcı için de çapraz karşılaştırma yerine yapılır.
Kan grubu belirlenmesi ve negatif antikor tarama testinden sonra çapraz karşılaştırma yapılmadan ABO ve Rh uygun transfüzyonlarından sonra hemoliz riski % 1 olarak bildirilmiştir. Çapraz karşılaştırma antikor tarama testiyle belirlenemeyen nadir antikorların da belirlenmesini sağladığından tam güvenilirdir. Ancak zaman aldığından günümüzde elektif, transfüzyon olasılığı yüksek girişimlerde uygulanmaktadır.
Transfüzyon ve Komplikasyonları
Kanın Depolanması
Kan Ürünleri Hazırlığı
Kan Transfüzyonu
İmmünolojik Komplikasyonlar
Hemolitik Olmayan İmmün Reaksiyonlar
İmmünolojik Olmayan Komplikasyonlar
Massif Kan Transfüzyonu
Kardiyopulmoner Resüsitasyon
Temel Yaşam Desteği (TYD)
Recovery Pozisyonu
Torakal Kompresyon
Havayolu Obstrüksiyonu
İleri Yaşam Desteği (İYD)
Defibrilasyon
Lokal Anestezi Komplikasyonları
Genellikle sistemik absorbsiyon nedeniyle oluşur.
A. SSS komplikasyonları: Total spinal anestezi, bulantı, kusma, öfori, huzursuzluk, anksiyete, de-zoryantasyon ile kendini gösterir.
B. Kardiyovasküler komplikasyonlar: Hipotansiyon, lumbosakral sempatik sinirlerin blokajı sonucu bacaklarda vazodilatasyon oluşması ile meydana gelir. Bloktan önce sıvı yüklemesi bu sorunu azaltır. Efedrin ile tedavi edilir. Bradikardi ve arrest iv enjeksiyon sonrasında görülebilir.
Lokal Anestezi Yan Etkileri
C. Nörotoksisite: Çok nadirdir. Kauda ekuina sendromu olarak adlandırılır. Sinir köklerinin toksik konsantrasyonda hiperbarik lokal anestezik maddeye maruz kalmasıyla ilgili olduğu düşünülmektedir. Kısa zaman aralıklarında tekrarlayan dozlarda spinal bölgeye enjeksiyonların yapıldığı mikro-kateterlerle birlikte görülmüştür. İntratekal kateterlerin ucunun sakral bölgede kalması ve hiperbarik lokal anestezik maddenin burada göllenmesi riski artırmaktadır.
D. Opioidlerle ilgili: Bulantı, kusma, kaşıntı, herpes reaktivasyo-nu, üriner retansiyon görülebilir.
Doğal olarak anesteziye, cerrahi bir işlem için gerek duyulmaktadır. Peroperatif dönemdeki mor-bidite ve mortaliteyi etkileyen 3 faktör arasında hastanın preope-ratif durumu, cerrahi işlemin süresi ve anestezi vardır. Amerikan Anesteziyoloji Derneğinin (ASA) risk sınıflandırma sistemi, hastanın preoperatif durumunu belirleyerek operasyon ve anestezi sırasındaki durumunu da gösterir (Bkz. Bölüm 6). Operasyondan önce bilinen bazı faktörler de komplikasyon oranını etkiler. Bunlar arasında:
Fiziksel durumun zayıflığı
Kalple ilgili problemler
Yaş (6 aylıktan küçük ve 70 yaşından büyük)
Anestezi ve operasyon süresi
Vital organların operasyonu
Acil operasyonlar
Kompleks operasyonlar
Psikolojik depresyon ve endişe Operasyon riskini belirleyen en önemli faktörlerden biri de; cerrahi işlemin büyüklüğü, yeri ve operatörün becerisidir. Anestezi sırasında meydana gelen olaylar, hastanın preoperatif değerlendirilmesine, kullanılan ilaçlara, kullanılan alet ve cihazlara, insani faktörlere (hatalara), anestezi prosedürlerine bağlıdır.
Kompleks sistemlerde, kritik olayların insan davranışından kaynaklandığına inanılır. İnsanlar hata yaparlar. İnsan hataları yanlışlıklar, ufak hatalar ve kusurlar olarak sınıflandırılabilirler.
Yanlışlıklar; bir hareketin planlama safhasında veya bir problemin çözülmesi sırasında görülür. Ya iyi bir kuralın yanlış uygulanması ya da kötü bir kuralın uygulanması sonucu oluşurlar. Ufak hatalar ve kusurlar; bir işi yerine getirme safhasında yapılan hatalardır. Ufak hatalar, dikkatle ilgili hatalardır. Revers ajanlarının yerine kas gevşetici ajanın enjeksiyonu gibi. Kusurlar, hafıza ile ilgili olanlardır. Planlanan hareketleri unutmak (örn; otomatik ventilatörü çalıştırmayı unutmak) bunlara örnektir.
Rejyonal Anestezi Komplikasyonlari
Tekniğe Bağlı Komplikasyonlar
A. Menenjit: Aseptik menenjit;
genellikle ilk 24 saat içinde meydana gelir ve ateş, ense sertliği, fotofobi görülür. Beyin omurilik sıvısının (BOS) mikroskobik incelemesinde, polimorfonükleer lökositler bulunur, BOS'nin bak-teriyel kültürlerinde üreme olmaz. Sadece semptomatik tedavi yeterlidir ve genellikle birkaç gün içinde iyileşir. Bakteriyel menenjitte en yaygın görülen mikroorganizmalar; stafilokok aureus, stafilokok epidermidis, koliform türler, psödomonas türleridir. BOS incelemesinde bol lökosit, azalmış glukoz, artmış protein bulunur. Uygulamadan 24-48 saat sonra ortaya çıkar.
B. Hematom: Epidural blokla 150000'de 1 olguda, spinal blokla 220000'de 1 olguda meydana gelir. Subaraknoid, subdural ve epidural aralıklarda kanama ve kanın birikmesi sonucu oluşur. Travma olmadan spontan olarak da meydana gelebilir. Klasjk di-yagnostik semptomu 24saatjçin-de, şiddetli bel ağrısından sonra alt ekstremitelerdeki güçsüzlüktür. Bu bulgular 4 gün sonrasına kadar gecikebilir. Tanı konduktan sonra 8 saat içinde cerrahi giri-şimle dekompresyon uyguIanmalıdır.
C. Epidural abse: İnsidansı epidural hematom gibidir. Epidural aralığa bakteriyemik kanın gelmesiyle oluştuğu düşünülmektedir. Sırt ve radiküler ağrıya neden olur. Ardından iskemi ve motor fonksiyon kaybı meydana gelir. İntravenöz antibiyotiklerle agre-siv tedavi uygulanmalıdır. Erken cerrahi müdahale gereklidir.
D. Nörolojik hasar: Yer kaplayan lezyon olmasa da spinal ve epidural anestezi sonrasında nörolojik hasar oluşabilir. 2000'de 1 olguda kalıcı lumbar-sakral radikü-lopati, 1000'de 1 olguda da geçici, sübjektif ve izole sensoryel defîsit meydana gelebilir. Spinal kord, kauda ekuina veya spinal sinir kökleri iğne ya da kateterlerle travmatize edilebilir ve lokal anestezik madde enjekte edilebilir. Parestezi olması bir risk faktörüdür. Rezolüsyon 4 aydan uzun bir sürede görülebilir.
Kronik adeziv araknoidit: Komplikasyonlann en önemlisi-dir. Kauda ekuina sendromu ile sonuçlanan kron'k adeziv araknoi-dite, bakteri, direkt kord travması, distile su, kan, iskemi, konta-minantlar, direkt lokal anestezik toksisitesi, lokal anestezik koruyucuları, kazayla nöral toksinlerin enjeksiyonu yol açabilir. Travmanın derecesine göre me-ningeal reaksiyon, proliferasyon ve fıbrozise ilerleyebilir. Kronik dönem araknoidit olarak tanımlanır. Anestezi uygulaması ile bulguların ortaya çıkması arasında birkaç günden birkaç aya kadar değişen süre geçebilir. Bu zaman dilimi 1 yıldan fazla ise anestezi ile bağlantısı şüphelidir. Klinik bulgular aşamalıdır; ağrı, parestezi, duyu kaybı, motor güçsüzlük, paraliziye kadar ilerler. En çok medulla spinalisin lumbosakral bölgesi etkilenir, perineal duyu azalması, alt ekstremitede motor fonksiyon bozukluğu ve barsak-mesane fonksiyonlarında bozul-ma ile görülen tabloya kauda ekuina sehdrömü denmektedir.
G. Sırt ağrısı: İğne ile intraspinöz ligamanların travmatize olması ve paraspinöz kasların spazmı nedeniyle olabilir. Zor gerçekleştirilen ve çok denenen bloklarda daha sık rastlanır. Genellikle orta derecede ağrılıdır ve 2 haftaya kadar uzayabilir.
Hipotermi ve Hipertermi Nedir, Malign Hipertermi
a. Hipotermi: Hemen hemen anes-tezik maddelerin hepsi termoregülasyo-nu bozar ve hastalan poikilotermik hale sokar. Postoperatif dönemde titreme ortaya çıkar ve total vücut 02 tüketimi %400 artar, C02 oluşumu azalır, C02'e olan solunumsal cevabı baskılar, adre-nerjik cevabı belirgin derecede arttırır, kardiyovasküler sistemi olumsuz yönde etkiler, koagülasyon sistem, yara iyileşmesi etkilenir ve yara enfeksiyonu riski artar, ilaçların farnıakodinamik ve far-makokinetik özellikleri değişir. Hipo-termiyi önlemek için solutulan gazlar ısıtılabilir ve nemlendirilir, intravenöz sıvılar ısıtılır, hastanın ısı kaybı önlenmeye çalışılır, aktif olarak ısıtılır.
b. Hipertermi:
İatrojenik olabilir
Feokromositoma, tirotoksikoz, Riley-Day sendromu, osteogene-sis imperfekta, santral sinir sistemi disfonksiyonu ve enfeksiyon ajanları nedeniyle olabilir.
Malign hipertermi, nöroleptik malign sendrom, diğer ilaçların etkisiyle olabilir. Bunların arasında malign hiperterminin ayrı yeri vardır. Bazı potent inhalasyon ajanları ve süksinilkolin kullanılan, genetik olarak predispozan hastalarda ortaya çıkar. Halotan, izofluran, sevofluran, enfluran gibi potent inhalasyon ajanları, süksinilkolin malign hipertermiyi tetikler. İskelet kaslarında rijidite, miyoglobinüri, tniyoglobinemi, hiperkalemi, hiperkalsemi, asi-doz, hipertermi, taşikardi, taşip-ne, terleme, daha ilerlerse aritmiler, miyokard depresyonu, yaygın damariçi pıhtılaşma, arrest meydana gelir. Önlenebilmesi için şüpheli hastalarda (kas hastalığı olan veya aile hikayesi olanlar) tetikleyici ajanlar kullanılmamalı ve tedavi için uyanık olmalıdır. Tedavide destek tedavi yanısıra spesifik tedavi dantrolen ile yapılır.
c. Yanıklar:
Hipotermi tedavisinde kullanılan sıcak su şişelerinin yol açtığı yanıklar
Hipotermi oluşturmak için kullanılan buzların neden olduğu yanıklar
Pulse oksimetre probuna bağlı bası ve yanıklar
Hasta Pozisyonları İle İlgili Komplikasyonlar ve Hipotermi nedenleri
Operasyonlar sırasında hastanın pozisyonu cerrahlar tarafından, cerrahi işlemi gerçekleştirebilecekleri en uygun ve kolay yol belirlenerek, seçilir. Hastanın fizyolojik ve anatomik şartlan ve pozisyonun muhtemel riskleri de göz önüne alınmalıdır. Bu nedenle hastayı korumakla yükümlü anestezistler her detayı dikkatle incelemelidir. En sık uygulanan hasta pozisyonlarını ve fizyolojik etkilerini şu şekilde özetleyebiliriz:
a. Horizontal (supin): Sağ kalp dolum basınçları ve kalp debisi (CO) artar, kalp hızı (KH) ve periferik vaskü-ler rezistans (PVR) azalır, posterior akciğer segmentlerinin perfüzyonu artar, abdomendeki organlar diyafragmayı yukarı doğru iter, fonksiyonel rezidüel kapasite (FRK) azalır, yaşlılarda
kapanma hacminin altına dahi düşebilir.
b. Trendelenburg (supin): Barore-septörlerin aktive olmasıyla, ÇO, PVR, KH, kan basıncı (KB) genellikle azalır. Abdomendeki organların yer değiştirmesi sonucu akciğer kapasitelerinde belirgin düşüşler olur, ventilasyon per-füzyon uygunsuzluğu ve atelektazi artar, regürjitasyon riski artar. Serebral venöz konjesyon nedeniyle intrakrani-yal basınç artar, serebral kan akımı azalır, glokomu olanlarda intraoküler bıasınç artar.
c. Ters trendelenburg (supin): Preload, CO, KB azalır, barorefleksler sempatik tonusu, KH, PVR'ı arttırır. FRK azalır ve spontan solunum daha rahatlar.
d. Litotomi: Bacak damarlarından ototransfüzyon olduğu için dolaşan kan hacmi ve preload artar, bacakların aşağı alınması da tam ters etkiye neden olur, KB ve CO'ya olan etki hastanın hidrasyon durumuna bağlıdır. Vital kapasite azalır, asjpirasyon riski artar
e. Yüzüstü (Pron): Abdominal kaslara olan bası ve ekstremitelerdeki göllenme preload, CO, ve KB'nı azaltabilir, abdomen ve toraksa olan bası total akciğer kompliansını azaltır, solunum işini arttırır, başın aşırı rotasyonu serebral venöz drenajı ve serebral kan akımını azaltır.
Genel Anestezi Komplikasyonları ve Yan Etkileri
Solunum Sistemi ile İlgili Olaylar
Solunum sistemiyle ilgili komplikas-yonlar incelendiğinde, olayların çoğunlukla genç, operasyon nedeni dışında hastalığı olmayan, sağlıklı, acil olmayan operasyonlar için anestezi alan olgularda meydana geldiği görülmüştür.
A. Yetersiz ventilasyon: En fazla hasara neden olan mekanizma olarak karşımıza çıkmaktadır.
a. Makroglossi : Hem yetişkin hem de çocuklarda görülebilir. Oral havayoluna, endotrakeal tüpün (ETT) sıkı tespitine, anjiotensin konverting enzim inhibitörlerinin kullanımına bağlı olabilir. Uzamış damak yarığı operasyonlarından sonra meydana gelebilir.
b. Havayolu obstrüksiyonu: Güvenli bir anestezi için havayolunun devamlılığı şarttır. Genel anestezinin herhangi bir safhasında görülebilir. ETT'nin kıvrılması, ETT'nin mukus, yabacı cisim, veya kanla tıkanması, ETT'nin ısırılması, ETT'nin balonunun aşırı şişirilmesi nedeniyle meydana gelebilir.
c. Diskonneksiyon: ETT'nin anestezi sisteminden ayrılması sık karşılaşılan ciddi bir sorundur. Modern anestezi makinalarının hepsinde düşük basınç alarmı vardır ve bu alarm anestezistler tarafından dikkate alınmalıdır.
d. Anestezi devrelerinde kaçak olması: Hava ileten anestezi devrelerinde kaçak olması hipoventi-lasyona ve inspire edilen gazların dilüe olmasına neden olur. Yeni anestezi makinalarında uyarıcı sistemler vardır ve anestezistler böyle bir durum için uyanık olmalıdırlar.
e. Lazer yanıkları: Operasyon için lazer kullanılan olgularda görülebilir. ETT'nin yanmasına ve dolayısıyla havayolunun yaralanmasına neden olabilir.
B. Özofagus entübasyonları: Özo-fagusun entübe edilmesi komplikasyon değildir, ancak belirlenmez ve zamanında düzeltilmezse komplikasyondur. Özofagus entübasyonlarının sadece %3'ü 5 dakikadan önce belirlenmiştir, %61'i 5-10 dakika arasında, %36'sı 10 dakikadan sonra tanınmıştır. Olguların çoğunda hemodinamik değişiklikler olduktan sonra tanı konabilmiştir. Preok-sijenasyon daha uzun bir apne dönemine tolerans sağlayabileceği için yararlıdır. End-tidal C02 ölçümü, ETT'ün yerinin doğruluğunu belirlemek için esastır. Bilateral solunum seslerinin dinlenmesi, göğüs duvarının hareketi, mide os-kültasyonu ile ses duyulmaması yanıltıcı olabilir. Trakeaya doğru olarak ETT yerleştirilirken, yanlış yerleştirilmiş tüpün yerinde bırakılması önerilmektedir. Böylece hem doğru orifısin belirlenmesi daha kolay olur hem de mide içeriğinin trakeaya geçmesi önlenir.
C. Zor entübasyon: Baş ve boynun optimal pozisyonuna rağmen, bazen glottis görülemeyebilir. Hastaların obez, erkek ve 40-59 yaşları arasında olması zor entübasyon için risk faktörleridir. Kısa, kaslı boyun ve dişlerin tam olmaması, üst kesici dişlerin protrüzyonu, yüksek damak yapısı da anestezistler için uyarıcı olmalıdır. Çene ile tiroid kıkırdak arasındaki mesafenin 6 cm'den kısa olduğu olgularda da glottis zor görülebilir. Uyanık, oturur pozisyondaki hastalarda, uvula ve plikalarm görünüşüne göre sınıflandırma yapılarak, zor entübasyon olguları tahmin edilebilir (Mallampati sınıflandırması). Önceden zor entübe olabileceği düşünülen hastalar için hazırlık yapılarak, çeşitli gereçler sağlanır ve farklı entübasyon teknikleri uygulanabilir (Farklı boy ve özellikteki laringoskop bleydleri, fıberoptik laringoskopi, uyanık entübasyon vb.).
D. Havayolu obstrüksiyonları: ETT ile ilgili nedenler dışında, larin-gospazm nedeniyle üst havayolunda görülmüştür. Entübasyon ve ekstübasyon dönemlerinde meydana gelen refleks bir olaydır. Hasta solunum eforu gösterir fakat havanın akciğerlerden içeri veya dışarı geçişi olmaz. Vokal kordlar tamamen addüksiyondadır. Maskeyle pozitif basınçlı ventilasyon uygulanması yararlı olabilir ama her zaman yeterli değildir. 10-20 mg iv süksinilkolin ile tedavi spazmı çözer.
E. Aspirasyon: Midesi dolu olan hastalarda, havayolu irritasyonlarına bağlı kusmalarla daha sık karşılaşılır ve bunun sonucunda da mide içeriği aspi-rasyonu görülür. %31 oranında indüksi-yon sırasında entübasyondan önce ve %41 oranında da maskeyle genel anestezi idamesinde görülür. Hasta kustuğu zaman hala entübe edilmemişse, hemen yan tarafına çevrilmeli ve ağız içi aspire edilmelidir. Eğer ETT yerinde ve balonu da şişirilmiş vaziyetteyse, tüpün etrafı iyice temizlenmelidir. Ancak koruyucu reflekslerin yerine geldiğinden emin olduktan sonra ekstübe edilmelidir. Acil durumdaki olgularda veya obs-tetri hastalarında Sellick manevrası ya da krikoid bası uygulanmalıdır. 40 N kuvvetinde, krikoid bölgeye bası üst özofageal sfinkter basıncını arttırmaya yetmektedir.
F. Bronkospazm: ETT nedeniyle trakeanın irrite edilmesi, bronkospazma neden olabilir. Allerjik mediyatörlerin salınması, stimulan maddelerin inhalas-yonu, viral enfeksiyonlar, egzersiz veya farmakolojik faktörler bronkospazm oluşmasını kolaylaştırabilir. Epinefrin inhalasyonu, isoprotorenol veya P2 ago-nistlerin kullanımı ya da volatil aneste-ziklerle anestezi seviyesinin derinleşti-rilmesiyle tedavi edilebilir. Ekstübasyon sırasında da dikkatli olunmalıdır. Spinal anestezi yan etkileri.
G. Havayolu yaralanması: Olguların ancak yarısı zor entübasyonla ilgilidir.
a. Kraniyal entübasyon
b. Nazal yaralanma
c. Spinal kord ve vertebranın yaralanması
d. Laringotrakeal travma
e. Barotravma; intrapulmoner yapılara aşırı basınç uygulanması
f. Dental travma
g. Uvula travması
h. Dudak yaralanması
i. Vokal kord yaralanması görülebilir.
H.Bronşiyal entübasyon: Sık görülür ve tanınması bazen zor olabilir. Asimetrik göğüs ekspansiyonu, solunum seslerinin tek taraflı olarak duyulmaması, arteriyel kan gazlarındaki anormallikler yardımıyla tanı konabilir. Fark edilmezse, atelektaziye, hipoksiye ve pulmoner ödeme yol açabilir.
I. Ekstübasyonla ilgili komplikasyonlar:
a. Hemodinamik değişiklikler:
Hastaların çoğunda ekstübasyon sırasında kan basıncı ve kalp atım hızında artış görülür. ETT'nin stimülasyonuna karşılık katekolamin cevabı nedeniyle bu. değişikliklerin olduğu düşünülmektedir.
b. Laringospazm: Vagus siniri tarafından uyarılan koruyucu bir refleksdir ve havayolu obstrüksiyonuna neden olur. Servikal vertebranm hareketi, ağrı, sekresyonlarla vokal kordlann irritasyo-nu, yüzeyel anestezi altındaki hastaya verilen ani stimülasyon laringospazma yol açabilir. Glottisin irritasyonunu önlemek için hasta yan yatırılmalıdır ve orofarinks iyice temizlenmelidir. İnatçı durumlarda süksinilkolin kullanılabilir.
c. Larinks ödemi: Supraglottik, ret-roaritenoidal veya subglottik olabilir. Supraglottik ödem, pozisyon, cerrahi manipülasyon, hematom nedeniyle; ret-roaritenoidal ödem ise, lokal travma ve irritasyon nedeniyle olur. Subglottik ödem ise genelde yenidoğan ve infant olmak üzere çocuklarda görülür. Trav-matik entübasyon, 1 saatten fazla entübasyon süresi, baş pozisyonundaki değişiklikler nedeniyle oluşur. Ekstübas-yondan sonra 30-60 dakika içinde stri-dor gelişir ama bu durum ekstübasyon-dan sonra 6. saate kadar uzayabilir. Nemlendirilmiş Q2, rasemik epinefrin, başın yukarda tutulması, daha ince tüp-le reentübasyon_ ile tedavi edilebilir.
d. Pulmoner ödem: Spontan soluyan hastada, ekstübasyondan sonra ha-vayolu obstrüksiyonu oluşursa, negatif basınca bağlı pulmoner ödem görülebilir. Hastalar obstrüksiyona bağlı, intra-plevral basınçta yeteri kadar negatif basınç artışı yaratırlarsa, buna sekonder olarak pulmoner damarlarda genişleme oluşur ve bu da pulmoner kapillerlerde hidrostatik basıncı arttırır ve pulmoner ödeme yol açar.
e. Larinks travması
f. Havayolu kompresyonu: Özellikle sıkı boyun sargıları dışarıdan havayoluna bası yapabilir. Hematom, ve-nöz veya lenfatik konjesyon, guatr nedeniyle de havayolu bası altında kalabilir.
g. Aspirasyon
h. Zor ekstübasyon: ETT'nin balonunun inmemesi, trakea duvarına ad-ezyon veya operasyon
sırasında yanlışlıkla dikilmesi sonucu görülebilir.
Solunum sistemine bağlı görülen komplikasyonların çoğu, pulse oksimet-re ve kapnoloğ'un rutin kullanıma girmediği dönemde tespit edilmiştir. Monitörlerin rutin kullanımı sonucunda bu tip anestezi kazalarında azalma beklenmektedir. Sorunları en aza indirmek için, önceden tahmin etmek ve buna uygun plan yapmak ve tüm işlem boyunca dikkatli olmak gereklidir.
Kardiyovasküler Sistem ile İlgili Olaylar
A. Hipotansiyon: Anestezi uygulamasında belki de en sık görülen ve korkulan komplikasyondur. Hipotansiyon denince\genellikle sistemik sistolik kan basıncın (SKB) düşüklüğü anlaşılır. CO ve PVR'yi düşüren herhangi bir faktör SKB'yi ve ortalama kan basıncını (OKB) da düşürür. Nedenlerini şöyle sıralayabiliriz: anestezi komplikasyon
a. Hipovolemi: İntravasküler kan volümünün azalmıştır. Tam kan kaybı, eritrosit kaybı, plazma kaybı veya serbest su kaybı nedeniyle olabilir. Spesifik tedavisi kaybı yerine koymaktır.
b. Kardiyojenik: Sol ventrikül yeteri kadar kan pompalayamaz. Vazokons-triksiyonla bu durum kompanse edilmeye çalışılır ancak yetmezlik arttıkça hipotansiyon oluşur.
1. Farmakolojik nedenler: Tüm inha-lasyon ajanları ve intravenöz ajanların çoğu miyokard kontraktilitesini deprese eder.
2. Ekstrinsik kardiyak kompresyon: Kalbe veya büyük damarlara bası olduğu zaman sağ ve sol ventrikül diyas-tolde dolamaz; yetersiz atım hacmi ve sistemik hipotansiyonla sonuçlanır. Perikard tamponadı klasik bir nedendir. Tansiyon pnömotoraks, operasyon sırasında kalbin yer değiştirmesi, supin yatan obstetri hastası gibi nedenlerle de oluşabilir.
3. Miyokard fonksiyonunun bozulması: Sol ventrikül kası yeterince kası-lamaz. Transmural miyokard infarktüsü (MI), stunned miyokardiyum nedeniyle olur
c. Periferik vaskiiler rezistans düşüklüğü: Küçük arteriyollerin kontrak-til elemanı olan düz kasların durumuyla ilgilidir. Premedikasyon, inhalasyon ajanları, spinal ve epidural anestezi, va-zodilatatör ilaçlar, antibiyotikler, karsi-noid sendrom, protamin, vasküler greft materyali neden olabilir.
d. Septik hipotansiyon
B. Hipertansiyon: Sistemik sistolik kan basıncının yükselmesidir. Genellikle diyastolik ve ortalama kan basıçları da yüksektir. Hipertansiyon serebrovas-küler olaylara, MI, sol ventrikül yetmezliğine, aritmilere, anevrizma rüptü-rüne neden olabilir. Nedenleri:
a. Esansiyel
b. Entübasyona bağlı
c. Yetersiz anestezi
d. Hiperkapni
e. Hipoksemi
f. Farmakolojik nedenler
g. Feokromasitoma
h. Mesane distansiyonu i. Aortik kros klemp j. Ekstübasyona bağlı k. Postpartum
C. Perioperatif nıiyokardiyal is-kenıi: Koroner arter hastalığına veya sol ventrikül hipertrofisine bağlı olabilir. Taşikardi, hipotansiyon, hipervole-mi, hipertansiyon, koroner spazm, kalbin manipülasyonu, karbonmonokside maruz kalmak MI oluşumunu kolaylaştırabilir.
Uyanık hastalarda göğüs ağrısının başlaması, elektrokardiyografi, pulmo-ner arter kateteri ile yapılan ölçümler ekokardiyografi, kreatinin fosfokinaz-MB ve troponin T ve I ölçümleri ile tanı konabilir.
Hasta dikkatle izlenir ve destek tedavi yapılır. Normotansiyon sağlanır, %100 oksijen ile ventile edilebilir, hastanın durumuna göre invaziv hemodina-mik monitörizasyon gerekebilir. Esas tedavi kardiyologlar tarafından düzenlenir. (epidural anestezi komplikasyonları)
D- Aritmiler: Elektrokardiyografi monitörizasyonunun, 3500 olguda 1 hayat kurtarıcı rolü vardır. Bu nedenle her hastada kullanılmalıdır. Kalp hızı ve ritmi önemli indikatörlerdendir. Çeşitli anestezik maddeler de sinüs bradikardi-si, atriyo-ventriküler blok, ventriküler aritmilere neden olabilir. Süksinilkolin, halotan, pankuronyum, opioidler en sık aritmiye neden olan ajanlardandır. Spi-nal anestezi sırasında kardiyak arrest bildirilen olgular vardır. Entübasyon ve ekstübasyon esnasında refleks sempatik stimülasyon nedeniyle aritmiler oluşabilir. Santral venöz kateterizasyon işleminde görülebilir. Cerrahi işlem ve ma-nipülasyonların indüklediği çeşitli aritmiler vardır. Elektrolit dengesizlikleri nedeniyle de aritmiler ortaya çıkabilir.
Cihazların Yetersizliği veya Yanlış Kullanımı ile İlgili Olaylar
Modern anestezi sistemlerinde, güvenilir pnömatik, mekanik ve elektronik unsurlar vardır. Doğru kullanıldığında ve her uygulamadan önce kontrol edildiğinde sistemle ilgili beklenmedik hatalarla pek karşılaşılmaz. İnsan hatalarına yer vermemek amacıyla; gaz tankları veya boruları ile anestezi makinalanna girişler arasında her gaz için farklı kon-neksiyon yerleri vardır. Oksijenin %25'den daha az konsantrasyonunda kullanılmasına izin vermeyecek şekilde düzenlenmiştir. Kullanıcı hatalarını tamamen önlemek imkansız olduğu için, monitörler ve alarm sistemleri yerleştirilmiştir. Ancak her zaman ve her yerde bu olanaklara sahip anestezi sistemleri ve uygun düzenlenmiş çalışma koşulları bulunamayabilir. Anestezi uygulamaları için gerekli standartlar belirlenmeli, periyodik olarak yeniden gözden geçirilmelidir ve denetlenmelidir. Anestezi sistemleriyle ilgili komplikasyonlara topluca baktığımızda şu şekilde sıralayabiliriz:
a. Hipoksemi
b. Hiperoksi
c. Hiperkarbi
d. Hipokarbi
e. Anestezi devrelerinde basınç ve hacimle ilgili sorunlar
d. Doku hasarı: Kateterler giriş yerinde travmaya neden olurlar. Kanama, lokal ağrı oluşabilir. Santral kateter yerleştirirken; lokal hematom, hematome-diastinum, hematoraks veya retroperito-neal hematoma neden olabilecek damar yaralanmaları, pnömotoraks, hidroto-raks, hidro veya hemoperikardiyum, at-riyal perforasyon, pulmoner arter perfo-rasyonu, pulmoner infarkt, sinir hasarı meydana gelebilir.
e. Emboli: Hava embolisi veya ka-teterin bir bölümünün ya da tamamının embolisi gelişebilir.
f. Aritmi
g. Hemoraji: Santral ven veya arte-riyeJ hatlarda farkedilmeyen bir diskon-neksiyon ya da büyük damarların rüp-tiirii sonucu olabilir.
h. İskemi ve nekroz: Kollateral dolaşımın yetersiz olduğu durumlarda ar-teriyel kanülasyon olan bölgede oluşabilir.
Anestezi Komplikasyonları ve Yan Etkileri
Hastaların hayati fonksiyonları operasyon boyunca hemen hemen tamamen anesteziklerin etkisinde ve anestezistle-rin kontrolü altında kalmaktadır. Bu dönemde meydana gelen bazı istenmeyen, planlanmamış olaylar sonucunda hastalar çeşitli derecelerde zarar görebilir ve hatta ölebilirler.
Anestezi, insani ve teknik komponentleri olan, kompleks bir sistemdir. Teorik olarak normal olması gereken anestezi süreci içinde, bazı hatalar planlanmamış ve düşünülmemiş bir olayı meydana getirebilir. Bir olayın "kritik olay" haline dönüşmesi; hastaya zarar verebilecek potansiyelde bir gelişimin ortaya çıkması ile tanımlanır. Örneğin, anestezi indüksiyonunda hipno-tik ve kas gevşetici ajandan sonra dikkatin dağılması gibi bir nedenle amaçlanandan fazla miktarda ve hızlı bir şekilde opioidin enjeksiyonu ile bradikardi görülebilir. Kalp hızının dakikada 65'ten 40'a düşmesi bir olay, 40'tan 10'a düşmesi "kritik olay"dır. Daha da ileri giderek asistol meydana gelirse artık kritik olay bir "kaza" veya "komplikas-yon"a dönüşmüştür. Anestezinin sonucunda planlanmamış ve öngörülmemiş bir durum ortaya çıktığında, "KOMPLİ-KASYON" olarak adlandırılmaktadır.
Bir olayın, kritik olaya, kritik olayın komplikasyona dönüşümüne neler neden olmaktadır? Sistemlerde fonksiyon bozukluklarının görüldüğü 3 aşama vardır: Davranışları şekillendiren faktörlerden oluşan yapısal plan, olayları şekillendiren faktörlerden kaynaklanan süreç ve ciddiyeti şekillendiren sonuç bölümleridir.
Her planda alınabilecek koruyucu önlemler, komplikasyon görülme olasılığını belirlemektedir. Genel olarak sistemler kompleksleştikçe, korunma ihtiyacı daha da artmaktadır.
Anestezi Yan Etkileri
Yapılan çok merkezli çalışmalardan elde edilen sonuçlara göre en sık rastlanan komplikasyonlar:
Bulantı - kusma
Boğaz ağrısı
Baş ağrısı
Kas ağrısı
Kardiovasküler olaylar
Hipotansiyon
Hipertansiyon
Aritmiler şeklinde sıralanmaktadır.
Hastalara daha ciddi ve kalıcı zarar verebilecek majör komplikasyonlar daha nadir olarak görülmektedir. Fakat getirdikleri ağır sonuçlar nedeniyle özellikle batı toplumlarında tıbbi davaların açılmasına neden olmaktadır.
Bu tip iddialar biriktikçe majör komplikasyonların tipleri kazaların mekanizması ve risk altındaki spesifik hasta popülasyonu ile ilgili bilgiler analiz edilmiştir.
Genel Anestezi Riski ve Yan etkileri
Anestezistlere karşı açılmış 1004 davayı içeren bir çalışmanın sonuçlarına göre;
Ölüm%37
Sinir hasarı %15
Beyin hasarı %12
%3 ile %5 arasında değişen oranlarda havayolu travması, göz yaralanması, emosyonel stres, pnömotoraks, karaciğer yetmezliği, yanık ve felç ile sonuçlandığı ortaya konmuştur.
Bunlara neden olan olaylara baktığımızda;
Belirlenememiş olaylar %50
Solunum sistemi ile ilgili olaylar %31
Cihazlar ve aletler ile ilgili olaylar %10
Kardiyovasküler sistem ile ilgili olaylar %6
Yanlış ilaç ve ilaç dozu ile ilgili olaylar %3
Diğer %1 şeklinde bir dağılımla karşılaşmaktayız.
Olayların yarısında, hasara neden olan spesifik bir mekanizma belirlenememiştir. Sinir yaralanmaları, kornea abrazyonu, inme veya miyokard infark-tüsü gibi hasarlarda, bunlara neden olan belli bir olay tanımlanamamıştır.
Klinik Farmakoloji
Farmakokinetik Nedir
Absorbsiyon: Lokal anestezikler genelde mukozalara uygulanır veya değişik doku ve kompartmanlara enjekte edilir. Mukozalar lokal anestezik penet-rasyonuna karşı zayıf bir bariyer oluşturur. Dolayısıyla bu uygulamada etkileri çabuk başlar. Sağlam deriden geçebilmeleri için suda yüksek konsantrasyonda çözünmüş olması ve analjezi oluşturabilmesi için ise, yağda eriyen lokal anestezik konsantrasyonunun yüksek olması gerekir. EMLA kremi %5 lido karışımı olup, bir yağ/su emülsiyonunda eritilmiştir. Bir damar yolu açılması için yeterli olacak dermal analjezi için bir saat önceden uygulanması ve üzerinin pansumanla kapatılması gerekir. EMLA kremi uygulamasıyla, ince deri greftleri ve benler alınabilir, litotripsi ve sünnet yapılabilir. Deride ödem veya eritem oluşumu gibi yan etkileri vardır.
Mukozalarda, yaralanmış deride bir aylıktan küçük bebeklerde, methemoglo-binemi eğilimi olanlarda uygulanmaz.
Lokal anesteziklerin kan düzeylerini belirleyen çeşitli faktörler mevcuttur.
Lokal anesteziklerin sistemik ab-sorbsiyonu kan akımı ile orantılıdır. Özellikle aşağıdaki faktörler tarafından etkilenir: Enjeksiyon yeri:
İntraveöz>trakeal>interkostal>kaudal>paraservikal>epidural>brakiyal pleksus >si-yatik>subkutan (2) Vazokonstriksiyon: Epinefrin eklenmesi vazokonstriksiyon yaparak absorbsiyonu yavaşlatır, nöronlara geçiş artar, etki süresi uzar, toksik etkileri azalır (Tablo 3). Kısa etkili a-janlarda, bu etkiler daha belirgindir. Li-dokaine adrenalin eklenmesi anestezi süresini en az %50 uzatır. Bupivakainin etki süresini değiştirmez. Bupivakainin etki süresinin uzun olması proteine yüksek oranda bağlanmasındandır. 3. Dokuya yüksek oranda bağlanan lokal a-nestezik (örn; etidokain) daha yavaş ab-sorbe olur. Lokal anestezik maddelerin vazodilatatör etkileri de farklıdır.
B. Dağılım: Lokal anesteziklerin dağılımı organlara geçişine bağlıdır. Bunu belirleyen faktörler: 1. Doku perfüzyo-nu: Perfüzyonu fazla olan organlar (beyin, akciğer, karaciğer, böbrekler, kalp) başlangıçtaki hızlı dağılımdan (alfa-fazı) sorumludur. Bunu orta derecede kanlanan dokulara (kas ve barsak) yavaş dağılım (3-fazı) takip eder. Özellikle akciğer önemli miktarlarda lokal anestezik sekestrasyonu sağlar. 2. Kan/doku dağılım katsayısı: Plazma proteinlerine kuvvetli olarak bağlanan lokal anestezikler kanda daha uzun süre kalırlar. Yağda erime oranları yüksek olanlar dokulara daha kolay geçer. 3. Doku kitlesi: Kitlesinin büyük olması nedeniyle kas dokusu lokal anestezikler için önemli bir re-zervuar oluşturur.
Lokal Anestezik Nedir, Lokal Anestezik İlaçlar
Lokal anestezikler öncelikle medulla spinalis, spinal sinir kökleri ve periferik sinirler olmak üzere iskelet kası, kalp kası ve beyin gibi uyarılabilen dokularda impuls oluşumunu ve yayılmasını geçici olarak bloke eden maddelerdir. Lokal/rejyonal anestezinin oluşması için lokal anestezik maddelerin uygun yere uygun yoğunlukta verilmesi gerekmektedir. Lokal anestezik ilaçlara ek olarak, pekçok ilaç, özellikle kinidin benzeri antiaritmikler, antihistam inikler ve P-blokerler de lokal anestezik etkiye sahiptirler.
Lokal anestezi terimi genellikle topi-kal veya yüzey anestezisi (ilacın deri ve mukozaya temas ettirilmesi ile elde edilir), infıltrasyon anestezisi (ilaç keşi, yara veya lezyon yerine bir enjektörle infiltre edilir ) veya alan bloğu (ameliyat yeri çevresinde bir anestezi hattı oluşturulur) yöntemleri için kullanılır.
Rejyonal (bölgesel) anestezi terimi ise, belli bir bölgeyi ilgilendiren sinir veya sinirlerin, gangliyon veya pleksus-ların bloğu, intratekal veya epidural blok yöntemleri için kullanılır.
Tarihçe: Erythroxlon Coca yapraklarında bulunan ana alkaloid kokain, 1860 yılında Neimann tarafından izole edilmiştir. Kokainin lokal anestezik etkisinin klinik önemi ise, Kari Köller (1884) tarafından göze damlatılarak gösterilmiştir. Kokainin alışkanlık yapıcı ve toksik etkileri farkedildikten sonra, diğer lokal anestezikler sentezlenmiştir. Kokain tek doğal ve vazokons-triktör etkili lokal anesteziktir. Bu etkisi nedeniyle günümüzde burun mukozasının topikal anestezisinde kullanılır.
Epidural Anestezi Nedir, Epidural Anestezi Yan etkileri
Spinal anesteziden farklı olarak epidural anestezide pozisyon ve ilacın yoğunluğunun anestezi düzeyine etkisi yoktur. Diğer etkileyen faktörler ise;
Epidural Teknik
Spinal anesteziye oranla daha zordur. Spinal anestezide beyin omurilik sıvısı gelmesi iğnenin doğru yerde olduğunu gösteren önemli bulgudur. Yanlış pozitif veya yanlış negatiflik söz konusu değildir. Epidural teknikte ise, iğnenin (Tuohy iğnesi) epidural mesafede olduğunu buradaki negatif basınçtan faydalanarak anlarız. Bunun için, ya iğnenin arkasına bir damla asarak (asılı damla yöntemi) aralığa girildiğinde damlanın içen çekilmesini, ya da iğnenin arkasına özel bir enjektör takıp sürekli bir basınç uygulayarak iğnenin itilmesi ve epidural mesafeye girildiğinde direncin kaybolmasını (direnç kaybı yöntemi) izleriz. Ancak bu yöntemler %100 güvenilir değildir, yalancı pozitiflik söz konusudur.
Epidural Aralık
Düzgün bir boşluk olmaması, septalar ve kompartmanlar içermesi verilen lokal anestezik solüsyonun düzgün dağılımını önleyebileceğinden bloğun başarı şansını azaltabilecektir. Burada doz ve solüsyonun volümü blok başarısında son derece önemlidir. Ayrıca, çok kalın olan ve miyelinli sinir lifi oranı yüksek olan S, sinir kökünde yeterli blok sağlanamayabilir.
Santral Bloklar
Spinal Anestezi ve Yan Etkileri
Spinal anestezi subaraknoid aralığa lokal anestezik enjeksiyonu ile elde edilir. Küçük volümde (1-3 mi) lokal anestezik ile, vücudun genellikle umbilikus altında kalan kısmında bütün duyular bloke edilir. İşlem spinal kordun son-landığı 1. lomber vertebradan daha alt seviyelerden (L2- S,) yapılır.
Etki yeri ve mekanizması: Beyin omurilik sıvısı içine enjekte edilen lokal anestezik ilaç sinir dokusu tarafından alınarak ve damar içine absorbe olarak ortamdan uzaklaştırılır.
Lokal anestezik maddenin sinir dokusuna penetrasyonu verilen doz, yağda çözünürlük, lokal kan akımı ve doku yüzeyi ile değişir. Enjeksiyon yerinde lokal anestezik konsantrasyonu daha fazladır. Uzaklaştıkça dilüe olur. Lokal anestezik sinir oluşumlarından medulla spinalis, dorsal ganglionlar ve spinal sinirlerin dokusuna penetre olur. Medulla spinalisin dokusundaki konsantrasyonu anestezi sağlayamayacak kadar düşük bulunmuştur.
Anestezi düzeyini saptayan spi nal sinir ve dorsal ganglionlardaki kon santrasyondur. Sinir liflerinin kalınlığıı blokajda önemli rol oynar. İnce sinir lifleri daha kolay bloke olur. Bu nedenle spinal anestezinin oluşumunda önce Sempatik, sonra duyusal ve daha sonra motor blok olluşur. Sempatik blok duyusal bloğun en az 2 segnîenr üstünde, motor blok ise 2 segment alttadır.
Periferik Sinir Sistemi Blokları
Genel prensipler
Lokal Anestezik Ajan Seçimi ve Dozlar
Lokal anesteziklerin dozları uygulanan bölgenin sistemik dolaşımına göre değişir. Lokal anesteziklerin düşük konsantrasyonlarının kullanılması (örn; %1 lidokain, %0.25 bupivakain) bu solüsyonların, periferik sinir bloklarının güvenirliğini arttıran yüksek volümlerinin enjekte edilmesine olanak sağlar.
Anestezi süresini uzatmak amacıyla lokal anestezik solüsyona epinefrin (1:200.000) ilavesi önerilir. Uç noktalara uygulanan bloklar veya intravenöz rejyonal bloklarda dolaşımı bozacağından epinefrin ilavesi önerilmez.
Sinir Lokalizasyonu ve periferik sinir hastalıkları
Blok yapılacak sinirin kemiklerle veya arterlerle ilişkisinin bilinmesi, periferik sinir bloğunda başarı şansını arttırır. Daha az güvenilir işaret noktalarına dayanılarak gerçekleştirilen sinir bloğu teknikleri, lokal anestezik solüsyonun daha yüksek volümlerinin uygulanmasını veya hedeflenen sinirde parestezi oluşmasını gerektirir. Parestezi, sinir lokalizasyonunun önemli bir belirtisi olarak kabul edilir; ancak, intranöral enjeksiyondan kaçınılmalıdır. Enjeksiyon sırasında kramp ve şiddetli ağrının oluşması intranöral enjeksiyon belirtisidir, intranöral enjeksiyon söz konusu olmasa da, parestezinin oluştuğu hastalarda rezidüel nöropati olasılığı vardır. Bu nedenle günümüzde hedeflenen sinirin bulunmasında parestezi tekniği tercih edilmemektedir. Sinir stimülatörü ile parestezi oluşturmadan, yalıtılmış iğneler aracılığı ile periferik sinir yakınma düşük akımlı elektrik uyarısı uygulanması motor liflerin stimülasyonuna neden olarak sinire yakın olunduğunun belirlenmesi sağlanabilir.
Periferik Sinir Stimülatörü
Anestezi uygulaması sırasında sık olarak kullanılan nöromusküler bloker ajanların etkilerinin izlenmesi bazı olgularda gerekli olmaktadır. Bu amaçla bir periferik sinir stimülatörü kullanılır, Stimülatörün uyarıcı elektrotları ulnar sinir trasesi üzerine yerleştirilmiş paletlere tespit edilir. Supramaksimal düzeyde uygulanan elektriksel uyanlara başparmağın verdiği yanıtlar görsel olarak, taktil (dokunma) yöntemlerle, mekano-miyografık kayıtlarla ya da akseleras-yon yöntemi ile değerlendirilir. Böyle bir monitörizasyon ile, kas gevşekliğinin düzeyi, kas gevşekliğinin tipi (de-polarizan, nondepolarizan), idame dozunun zamanı, operasyonun bitiminde kas gevşemesinin geri dönüş zamanının değerlendirilmesi mümkün olur.
Vücut Isısı ve periferik sinir blokları
Vücut ısısında belirgin değişiklikler oluşması beklenildiğinde, hastanın vücut ısısının devamlı ölçümüne uygun ekipman sağlanmalı ve kullanılmalıdır. Soğuk operasyon odalarında gerçekleştirilen cerrahi ve anestezi sırasında, vücut ısısı genellikle 1-4°C azalır. Vücut ısısındaki bu azalma ciddi olmamakla birlikte, postoperatif uyanmayı geciktirebilir. Aynı zamanda, titremeye neden olarak hastanın oksijen gereksinimini %400 oranında arttırabilir.
Vücut ısısının monitörizasyonunda kullanılan bölgeler; özefagus, nazofa-renks, rektum, mesane ve timpanîk" membrandır. Özefagusun 1/3 alt kısmına yerleştirilen bir ısı probu (sıklıkla bir özefagial stetoskopla birlikte) santral kan ısısını doğru bir şekilde yansıtır. Nazofarengial ısı, trakeaya yerleştirilen katlı bir tüp ile respiratuvar gazların na-zofarenksi soğutması engellendiği sürece doğru olarak ölçülebilir. Nazofarenk-se bir ısı probu yerleştirildiğinde epis-taksis riski mevcuttur. Timpanik mem-bran ısısı beyni perfüze eden kanın ısısını yansıtır. Timpanik membran ısı problarının riskleri, dış kulak yolu kanaması ve timpanik membran perforas-yonudur.
Renal Fonksiyon ve periferik sinir hastalıkları
İdrar çıkışı oldukça ekonomik yöntemlerle izlenebilir. Mesane genellikle bir Foley kateteri ile kateterize edilir, çıkan idrar steril, kapalı bir sistemde toplanır ve saatlik olarak kaydedilir. Hospitalize olgularda oligüri ve anüri-nin en sık görülen nedenlerinden biri kateter tıkanması olduğundan kateter, düzenli aralıklar ile aseptik koşullarda irrige edilmelidir. Bir üretral idrar kateteri ile saatlik idrar takibinin yapılması genellikle kan volümü yeterli olan ve renal bir problemi olmayan hastalarda böbrek perfîizyonunun denetlenmesi için yeterli bir izlem yöntemidir. Akut bir travmanın resüsitasyonunda azalmış idrar çıkışı, böbrek perfîizyonunun bozulduğu veya akut renal yetersizliğin başladığı anlamına gelecektir. Bununla birlikte idrar çıkışı, şok durumlarında bile yeterli olabileceğinden her zaman yeterli bir gösterge olmayabilir. İdrar çıkışının takibi aynı zamanda hemolitik transfüzyon reaksiyonlarının ilk bulgularından olan hemoglobinürinin erken dönemde saptanmasına olanak sağlar.
Santral Sinir Sistemi Monitörizasyonu
İntrakraniyal Basınç
Subdural mesafeye yerleştirilen bir Richmond apereyi ile veya lateral vent-riküle yerleştirilen bir kanül yardımıyla intrakraniyal basıncın sürekli ölçümü mümkündür. Her ikisi de kraniyumun lateral bölgesinde lokal anestezi altında açılan ufak burr hole yoluyla yerleştirilir. Genellikle dominant olmayan hemi-sfer seçilir. Richmond vidası genellikle duranın altına yerleştirilir ve bir basınç transduseri, kayıt ve gösterge cihazına bağlanır. Intraventriküler kanül ise daha doğru basınç değerleri verir. Bu yöntemle kültür veya kimyasal analiz amacıyla ya da intrakraniyal hipertansiyon durumlarında drenaj için beyin-omuri-lik sıvısı alınması da mümkün olur. Se-rebral ödem, intrakraniyal basıncı sürat-le artırır. Bu da baş ağrısı, bilinç kaybı, koma ve beyin ölümüne neden olabilir. Artmış intraserebral basınç sıklıkla; kapalı kafa travmaları, intrakraniyal operasyonlar, subaraknoid kanamalar veya diğer serebrovasküler olaylar, "Reye" sendromu, beyin tümörleri, menenjit ve ensefalitten sonra görülür.
Elektroensefalografi (EEG)
Elektroensefalografi, sıklıkla santral sinir sistemi defısiti olan kritik olguların özellikle semikoma veya koma durumlarında tanı amacıyla kullanılan bir yöntemdir. Ayrıca beyin ölümünün değerlendirilmesinde de kullanılır. Koma durumlarının kötüleşme sürecinde elektriksel aktivitedeki değişiklikleri izlemek için seri EEG çekimleri yapılabilir. Sürekli EEG monitörizasyonu, anestezi uygulaması ve karotid arter cerrahisi sırasında nadiren kullanılmaktadır.
Uyarılmış Potansiyeller
Uyarılmış potansiyeller, anestezi sırasında nöral yolların fonksiyonel bütünlüğünün değerlendirilmesi amacıyla uygulanan, sinir sisteminin duyusal sti-mülasyona verdiği elektrofızyolojik cevaplardır. Örneğin, somatosensoriyel uyarılmış potansiyeller mediyan sinir ve posterior tibiyal sinir gibi periferik bir siniri stimüle eden küçük elektrik akımların uygulanması ile elde edilir. Sonuçta, kaydedilen uyarılmış potansiyeller periferik sinirden başlayıp spinal kord üzerinden somatosensoriyel kortekse ulaşan nöral yolların sağlamlığını veya kesintisini yansıtır. Bu tip monitö-rizasyon özellikle skolyoz cerrahisi için anestezi alan hastalarda duyusal spinal kord yollarının bütünlüğünü değerlendirmede büyük önem taşır. Motor uyarılmış potansiyellerin monitörizasyonu ve "Wake-up" testi skolyoz cerrahisinde motor yolların hasarlanmadığını göstermek için kullanılmaktadır.
Volatil anestezikler (özelliklejoiksek konsantrasyonlarda kullanıldığında) ve hipotermi, uyarılmış potansiyellerin la-tent periyodu ve amplitüdünde, nöral is-keminin meydana getirdiklerine benzer değişiklikler oluşturabilir.
Multipl Gaz Analizi
Respiratuvar (02, C02, N2) ve anes-tezik (volâtil anestezikler, N20) gazların inhale ve ekshale konsantrasyonlarının monitörizasyonuna olanak tanıyan teknikler; infrared absorbsiyon, kütle spek-trometrisi ve Raman spektroskopisini içermektedir.
infrared (Kızıl Ötesi) Absorbsiyon
Kızıl ötesi ışık demeti, gaz örneği içine gönderilir ve buradan geçen ışığın
yoğunluğu ölçülür. Karbondioksit karakteristik olarak yüksek dalga boyunda ışığı absorbe eder. Anestezik gazlar, su buharı ve oksijen de bu bölgede ışığı absorbe ederek karbondioksit ile in-terferansa girerler. Sonuç olarak, bu üst üste gelen ölçümleri düzeltebilmek için, kızıl ötesi absorbsiyonu kullanan kap-nometreler hem karbondioksit hem de anestezik gaz konsantrasyonlarını ayrı ayrı ölçebilmelidir. Bir molekülün kızıl ötesi ışığı absorbe etmesi için asimetrik olması gerekmektedir. Bu nedenle, oksijen ve nitrojen gibi simetrik moleküllerin ölçülmesinde bu teknik yararlı olmayacaktır.
Kütle Spektrometrisi
Kütle spektrometrisi inhalasyon ve ekshalasyon sırasında inhale edilen anestezikleride içerecek şekilde hava yolundaki gaz kompozisyonunun aralıklı veya devamlı ölçümüne olanak tanır. Kütle spektrometrisinin kullanımı, özellikle devamlı ölçüm yapılabiliyorsa oksijen analizörleri ve kapnografı ihtiyacını ortadan kaldırır. Ekspire edilen gazdaki azot konsantrasyonunun ölçülmesi, anestezi sistemindeki bir hava kaçağını veya venöz hava embolisini gösterebilir. Anestezik gazlar için inhale ve ekshale edilen miktarlar arasındaki fark prensip olarak bu ajanların kandaki çözünürlüğünü yansıtır. Dağılım için gereken süre geçtikten sonra, ekshale edilen gaz konsantrasyonu ile anestezik derinlik paralellik gösterir.
Raman Spektroskopisi
Raman spektroskopisi respiratuvar (02, C02, N2) ve anestezik gazların birbirinden bağımsız olarak analizine olanak tanır. Kütle spektrometrisinden farklı olarak Raman spektroskopisi, anestezik dağılım sistemine geri dönen gaz moleküllerini değiştirmez. Raman teknolojisi kullanan bir alet, kütle spektrometrisine eşdeğer doğruluk oranına
sahiptir.
Oksijen Analizörleri
Genel anestezinin her uygulaması sırasında, anestezik solunum sistemindeki inspire edilen oksijen konsantrasyonu, oksijen analizörü ile ölçülmeli ve düşük oksijen konsantrasyonu limitini bildiren alarm bulunmalıdır. Oksijen analizörü, oksijen veya oda havası ile kalibre edilir. Alarm genellikle inspire edilen oksijen konsantrasyonu genellikle %2un altına düştüğünde devreye girecek şekilde ayarlanır.
Tidal Volüm
Anestezik solunum sistemine (genel olarak ekshalasyon parçasına) yerleştirilen bir ventimetre ve respirometre tidal volümü ölçer ve aynı zamanda dakika ventilasyonunun (solunum sayısı x tidal volüm) hesaplanmasına da olanak tanır. Tidal volümün doğru ölçümü için anestezik solunum sistemindeki tüm kaçakların elimine edilmesi zorunludur.
Havayolu Basıncı
Akciğerlerin mekanik ventilasyonu ile sağlanan havayolu basıncı, anestezi cihazındaki bir basınç-ölçer ile hesaplanabilir. Maksimum inspiratuvar basınç daha önceden saptanan seviyelere ulaşmadığında düşük basınç alarmı, anestezi solutma sisteminde büyük bir kaçak veya ayrılma olduğu konusunda aneste-zisti uyarır. Yüksek havayolu basınçlarının ölçülmesi, düşük pulmoner komp-liyansı veya anestezi solunum sisteminde bir obstrüksiyonu yansıtır. Elle ven-tilasyon sırasında gaz rezervuar kesesi havayolu basınçları 50 cmH2O'yu geçtiğinde, bu yüksek basınçların hastanın havayollarına iletilmesini engelleyecek şekilde genişleyebilir. Bir mekanik ventilatör kullanıldığında, gaz rezervuar kesesi anestezik solunum sisteminden ayrılır ve böylece istenirse hava yollarına 50 cmH20'dan daha yüksek basınç verilmesi mümkün olabilir.
Solunumun Klinik
Monitörizasyonu
Hastalar genel anestezi sırasında spontan olarak soluduklarında, solunum paterni (sıklık, derinlik, düzenlilik) anestezist tarafından devamlı monitöri-ze edilmelidir. Bu monitörizasyon, göğüs hareketinin gözlemi ve akciğer seslerinin prekordiyal veya özefagial bir stetoskopla oskültasyonu ile birlikte anestezik solunum sistemi üzerinde rezervuar kesenin görsel ve taktil (el kesenin üzerinde) olarak takibi ile sağlanır. Solunum hareketlerinin karakteri anestezinin derinliğinin değerlendirilmesinde yararlıdır. Ayrıca, göğüs hareketleri ile rezervuar kesenin hareketleri karşılaştırılarak, üst havayolu obstrüksiyonu varlığı veya yokluğu ile ilgili değerlendirme yapılabilir. İnhale edilen anesteziklerin varlığında solunum genellikle yüzeyel ve hızlı iken, opoidle-rin etkisindeki hastada tidal volüm normal olmasına rağmen solunum sıklığı azalmıştır.
Transkutanöz P02 (Ptc02)
Trankutanöz oksijen sensörleri elektrot altındaki dermal kapillerlerden deri yüzeyine (43°C'ye ısıtılmış) diffüze olan oksijeni, polarografık oksijen elektrotları kullanarak ölçer. Ptc02 kapiller kan akımına bağımlıdır; kardiyak debideki değişiklikler (azalmış doku per-füzyonu) ölçümü etkiler. Hemodinamik olarak stabil olan infantlarda Ptc02, Pa02'yi doğruya yakın ölçer, bu da prematüre retinopati riski olanlarda arte-riyel oksijenasyonun kontrolüne olanak tanır. Deri yanıkları. PtcO2 monitörizas-yonu ile ilişkili en sık rastlanan kompli-kasyondur. Bu nedenle, yeni doğanlarda sensör yerleşim yeri saatte bir değiştirilmelidir.
Pulse Oksimetre ve Probu
Puls oksimetri, arteriyel hemoglobin oksijen satürasyonunun (Sa02) yansıması olan periferik arteriyel hemoglobin oksijen satürasyonunun (SpO,) devamlı ve noninvaziv olarak, oksimetri ve pletismografı prensiplerinin kombinasyonu ile ölçümüdür. Bu pratik, noninvaziv ve güvenilir monitör, genellikle sübjektif gözlemler ile saptanamayan arteriyel hipokseminin erken farkedil-mesini sağlar. Pulse oksimetrinin rutin kullanımı, intraoperatif periyodda arteriyel oksijenasyonun yeterliliğini doğrulamak için arteriyel kan gazı analizi ihtiyacını azaltmıştır. Bir ışık kaynağı ve ışık dedektöründen oluşan sensörün arasına parmak ucu, kulak memesi gibi iyi perfüze olan dokuların yerleştirilmesi ile ölçüm yapılabilir. Oksimetrede te-mel kural, oksijene ve redükte hemog-lobinin ayırt edilmesidir. Bu ayrım kızıl ve kızıl ötesi ışınların absorbsiyon oranının bir mikropressör yardımıyla analiz edilmesi ile sağlanır. Monitörler, Sp02'yi arteriyel kan basıncı dalgası ve kalp hızı ile birlikte gösterir. Normal oda havası koşullarında SpO2'-nin değeri %97-99 arasındadır. Düşük SpO2 değerlerinde, okunan değerin güvenilirliği düşüktür. Örneğin Sp02'-nin %90 olduğunda, Pa02'nin değeri 65 mmHg'dan daha düşüktür. Sınırlamalar
Pulse Oksimetre cihazı
Pulse oksimetrenin uygun kullanımı için fizyolojik ve teknik sınırlamaların bilinmesi gerekir. Bu teknik, arteryel pulsasyonlar tarafından meydana getirilen absorbans değişikliklerini kullandığından, vasküler pulsasyonları belirgin derecede azaltan her olay (hipotansiyon, hipotermi, vazokonstrüksi-yon) pulse oksimetrenin sinyal alma ve Sp02'yi hesaplama yeteneğini azaltacaktır. Bu açıdan bakıldığında, optimal bir sinyal elde etmek için sıklıkla sen-sör alanlarını (parmak, kulak) değiştirmek gereklidir. Uyanık, ajite veya titreyen hastalardaki EKG ve pulse oksimetre arasında kalp hızında bir farklılık olarak izlenen hareket artefaktları Sp02'nin doğru ölçümünü etkileyecektir. Ortamdaki ışık kaynaklan (radyan ısıtıcılar, floresanlar gibi) pulse oksimetrenin doğruluğunu etkileyen bir diğer faktördür. Aynı zamanda tırnak cilası emilen ışığın spektrumunu değiştirebilir.
Kardiyak Debi Monitörizasyonu
Kardiyak debi (CO), kalbin bir dakikada periferik sirkülasyona pompaladığı kan miktarıdır. Bu ölçüm, dokuların otoregülasyonundan etkilendiği için sadece kalbin değil, dolaşım sisteminin durumunu yansıtır. CO, stroke volüm ve kalp hızının çarpımına eşittir. Preload, afterload, kalp hızı ve kontraktilite, hep birlikte CO'u belirler. CO ölçümünün kardiyak hastalarda özel bir önemi vardır. CO'nun normal değeri 5-6 L/dk'dır. CO'nun vücut yüzeyine bölün mesi ile kardiyak indeks (CI) hesapla-nabilir. Normal değeri 2,7 L/dk/m2'nin üzerindedir. Bu değer 1.8 L/dk/m2'nin altında olması kardiyojenik şoku gösterir. CO ölçümü için kullanılabilecek
teknikler şunlardır:
1. İndikatör dilüsyon teknikleri
2. Termo dilüsyon yöntemleri
3. Fick yöntemi
4. Doppler teknikleri
5. Puls countur yöntemi
6. Torasik impedans yöntemi
Ekokardiyografî
İki boyutlu transözefagial ekokardiyografî ile intraoperatif kardiyak görüntüleme seçilmiş hastalarda anestezi ve cerrahi sırasında kardiyak fonksiyonun monitörizasyonu için kullanılabilir. İntraoperatif ekokardiyografî ile bölgesel ventriküler duvar hareketi (myokardiyal iskemi), ejeksiyon frakiyonu, kalp kapak fonksiyonları ve intrakardiyak hava hakkında değerli bilgiler elde edilebilir.
Pulmoner Arter Kateteri
Akımla yönlendirilen, balon içeren pulmoner arter kateterleri, sol ventrikü-lün doluş basınçlarını değerlendirmek amacıyla pulmoner arter basınçları ve pulmoner arter oklüzyon basıncını ölçmek amacıyla sık olarak kullanılır. Pulmoner arter basıncı ölçümünde sıklıkla Swan-Ganz kateteri kullanılmaktadır. Pulmoner arter kateteri, sıklıkla internal juguler ven yolu ile perkütan olarak yerleştirilir. Kateterin takılması basınçların devamlı görülmesi ve karakteristik dalga formlarının tanınmasını gerektirir. (Pulmoner Arter Basıncı)
Ucunda balon bulunan bu kateterin sağ atriuma girdikten sonra, balonu şişirilerek, akım yönünde, sağ ventriküle, oradan da pulmoner artere gönderilmesi esasına dayanır. Balonun artık pulmoner arter dalları içinde ilersınç, pulmoner arter oklüzyon basıncı PCWP, bu noktada balonun indirilme-si ile okunan basınç da pulmoner arter basıncını PAP gösterir Bu kateter. pulmoner arter basıncına ek olarak int-rakardiyak basınçların ve termodilüs-yon yöntemiyle kardiyak debinin ölçümüne, kalbin değişik yerlerinde endo-kardiyal "pacing" yapılmasına da olanak verir. Ancak, pulmoner arter kateterinin kullanımı için endikasyonlar az sayıda ve halen tartışmalıdır
Pulmoner basınçların mnnitörizas-yonu, özellikle akut kalp yetersizliğini sıvı yojümü ile ilgili problemlerden ayırt etmek gerektiğinde, yararlı olur. Ayrıca, akut miyokard infarktüsü veya diğer kardiyak problemlerde, şokta, travmada veya sıvı hacmi ve sirkülatu-var durum hakkında şüphe olduğunda sıklıkla kullanılan bir izlem yöntemidir. Pulmoner arter oklüzyon basıncı, santral venöz basıncı etkileyen pek çok faktörden etkilenir: Volüm, ventriküler fonksiyon, intratorasik basınçlar, abdo-minal distansiyon ve vazopressörler. Pulmoner arteriyel hipotansiyon, hipo-volemik şokta sıklıkla görülürken; pulmoner arteriyel hipertansiyon ise hipo-volemik ve travmatik şoktan sonra, konjenital interatriyal ve interventriküler defektlerde, kronik obstrüktif akciğer hastalıklarında ve primer pulmoner hipertansiyonda görülür.
Santral Venöz Basınç
Santral venlerin kateterizasyonu, santral venöz basıncın ölçülmesi ve uzun dönem intravenöz beslenme (özellikle hiperalimentasyon) sağlanması için uygulanmaktadır. Ayrıca, periferik vazokonstrüksiyon ile birlikte olan akut bir kanamadan sonra periferik bir veni perkutan olarak kateterize etmek mümkün olmadığı için, bu gibi durumlarda kan volümünün hızla yerine konması amacıyla santral venöz kanülasyon seçilmelidir. Spesifik santral venöz kanülasyon yerleri kendilerine ait avantajlar ve dezavantajlara sahiptirler.
İnternal juguler venin kanülasyonu ilk kez 1969'da "English" tarafından tanımlanmış ve o zamandan bu yana anestezistler arasında giderek popülarite kazanmıştır. Bu tekniğin avantajları arasında; anatomik yapılarla arasındaki ilişkinin sabit olması nedeniyle yüksek başarı oranı, sağ atriuma kısa-düz bir yol oluşturması nedeniyle kateterin ucunun hemen daima ya sağ atriumda ya da superior vena kavada olduğunun garantilenmesi, ameliyat masasının başından kolaylıkla ulaşılabilir olması, subklaviyan ven kateterizasyonuna kıyasla daha az komplikasyona neden olması sayılabilir. İnternal juguler ven, sternokleidomastoid kasının lateral demetinin mediyal sınırı altında lokalizedir.
Santral venöz kateter
Subklaviyan venin, supraklaviküler veya infraklaviküler yaklaşımla kanüle edilmesi uzun zamandan beri, santral venöz kateterizasyon amacıyla kullanılmaktadır. Başarı oranı, eksternal juguler venden daha yüksek, internal juguler venden ise daha düşüktür. İnternal juguler vene göre subklaviyan ven kanü-lasyonu, daha fazla komplikasyona neden olur. Bununla birlikte karotid arter cerrahisinde, santral venöz basınç monitörizasyonu endike olduğunda kanülasyon için kullanılabilir. Ayrıca paren-teral nütrisyon veya uzun süreli santral venöz basınç monitörizasyonu gerekli olduğunda hasta tarafından daha iyi to-lere edilebildiği için tercih edilebilir. (santral venöz katater)
Santral venöz monitörizasyon için bir başka giriş yolu da bazilik ve sefalik venlerdir. Bu yolun avantajları, kompli-kasyon şansının düşük olması ve intrao-peratif dönemde kolaylıkla ulaşılabilir-liğidir. Majör dezavantajı ise kateterin yerleştirilmesinde sık olarak güçlükle karşılaşılmasıdır. Kateterin körlemesine ilerletilmesinin %59-75 oranında santral venöz kanülasyon ile sonuçlandığı bildirilmiştir. Bu yaklaşımda kateterin ucunun lokalize edilebilmesi için göğüs filminin çekilmesi özellikle önemlidir
Kardiyovasküler Sistemin İnvaziv Monitörizasyonu
Kardiyovasküler sistemin invaziv monitörizasyonu kompleks ve bazen uzamış operasyonlar için sıklıkla belirgin medikal problemi olan hastalarda uygulanır. İntra-arteriyel, santral venöz basınç ve pulmoner arter kateterleri (Swan-Ganz) anestezistler tarafından uygulanan invaziv monitörlere örnektir. Fayda-zarar oranı ve maliyet, bu monitörlerin seçiminde göz önünde bulundurulmalıdır. İnvaziv girişimi uygulayan anestezistin hasta kanı ile kontamine olmasını engellemek için, mutlaka eldiven ve koruyucu gözlükler kullanması önerilmektedir. (non invaziv)
İntra-arteriyel Kan Basıncı
Periferik artere yerleştirilen bir kate-terle kan basıncının devamlı kaydedilmesi, atım-atıma kan basıncı monitöri-zasyonunu sağlarken, aynı zamanda arteriyel kan gazlan, pH ve elektrolitlerin analizleri için örnek alınmasını da sağlar. Periferik arterler (radiyal, brakiyal, femoral, dorsalis pedis ve superfısial temporal) kanülasyon için kullanılabilmekle birlikte, en yaygın olarak radiyal arter tercih edilmektedir. (minimal invaziv cerrahi)
Genel olarak, "Ailen" testiyle saptanan yetersiz kollateral arteriyel kan akımı, diğer taraftaki radiyal artere de kateter yerleştirilmesi için rölatif kontrendikasyon oluşturur. Buna rağmen, anormal "Ailen" testi varlığında radiyal arter kanülasyonunu takiben hiçbir problem gelişmediğini bildiren yayınlar bulunmaktadır. Dahası, kateterin çıkarılmasından sonra radiyal arter kan akımının azalmasının veya yokluğunun klinik önemi hemen hemen hiç yoktur. Sonuç olarak radiyal arter kanülasyonu, düşük riskli ve yüksek yararlı olması nedeniyle daha sık kullanılması gereken bir monitörizas-yon tekniğidir.
Radiyal arterin kanülasyonu, el bileği yumuşak bir destek üzerinde dorsifleksiyona getirilerek uygulanır. El, immobilizasyon için flas-terle tespit edilir ve radiyal arterin seyri palpe edilir. Seçilen iğne giriş yeri antiseptik bir solüsyonla silinir ve hasta uyanık ise lokal anestezik solüsyon ile infıltrasyon uygulanır.