Geçtiğimiz onlarca yılda, insan plazmasından elde edilen pıhtılaşma faktörleriyle tedavi gerektiren hemofili hastaları kan yoluyla bulaşan birkaç virüsün hedefinde kalmıştır [1]. Bugün dahi, birçok hemofili hastası ve bu hastaların aileleri HIV ve hepatit C enfeksiyonlarının ağrılı ve kalıcı hatıralarını hala hatırlamakta veya bu enfeksiyonların progresif sağlık sonuçlarıyla karşı karşıya kalmaktadır.
Hemofili hastalarının uzun süredir gerçek düşmanları olarak kabul edilen virüsler, en azından bazıları, gen tedavisi klinik araştırmalarında elde edilen başarılı sonuçlarla gösterildiği üzere, hemofilinin tedavisinde ortak haline gelmişlerdir [2; 3]. Hemofiliyi, içeriklerinden ve enfektivitelerinden yoksun bırakılmış virüsleri, genetik materyali aktarmak ve hemostaz sağlamak üzere aktarıldığı karaciğer tarafından yeterli miktarlarda uzun süreli, endojen Faktör VIII veya Faktör IX üretimine olanak sağlamak için kullanarak tedavi etmek mümkündür.
Bu başarıların dışında ve geçmiş deneyimlerle kuvvetlendiği üzere, yeni enfeksiyöz ajanların ortaya çıkması, hemofili topluluğu için sürekli bir endişe kaynağıdır. Bu nedenle, geçtiğimiz son birkaç on yıllık dönemde, insan plazmasından elde edilen pıhtılaşma faktörü konsantrelerinin enfeksiyöz güvenliliği arttırılmış ve özellikle herhangi bir insan veya hayvan proteininin eklenmesinden bağımsız olarak laboratuvarda rekombinant DNA teknolojisi ile üretilen pıhtılaşma faktörü konsantreleri geliştirilmiştir [4-6].
2019 yılının sonunda Çin'de ortaya çıkan bir koronavirüsünün (SARS-CoV-2) neden olduğu yeni bir hastalık (COVID-19) şu anda dünyayı ele geçirmektedir [7] (Tablo 1). Ortaya çıkan ve solunum yolu damlacıkları yoluyla kişiden kişiye yayılan bu virüs, temel olarak solunum yolu enfeksiyonlarından ve daha güçsüz hastalarda potansiyel olarak fatal pnömoniden sorumludur [8]. Mevcut veriler, mortalitenin 20 yaşından genç hastalarda oldukça düşük, ancak komorbiditelerin eşlik ettiği daha ileri yaştaki hastalarda %20'ye kadar daha yüksek olduğunu göstermektedir. Bu pandemi kısa süreli bir olay değildir. Mevcut sınırlama önlemleriyle, ventilatör desteğine ihtiyaç duyan hastaları desteklemek üzere yeterli sayıda ventilatörün mevcut olması için yeni enfeksiyonların oranının azaltılması amaçlanmaktadır.
Şu anda kaç hemofili hastasının enfekte olacağının ve bu hastaların faktör eksikliklerinin ve tedavilerinin enfeksiyonun manifestasyonlarını, doğal seyrini, tedavisini ve sonuçlarını etkileyip etkilemeyeceğinin tahmin edilmesi imkânsızdır.
Bununla birlikte, mevcut pandeminin dünya genelinde hemofili tedavisi üzerinde doğrudan veya dolaylı olarak, erken veya geç dönemde kesin sonuçları olacağı açıkça görülmektedir. Bu bağlamda, mevcut güçlükleri en iyi şekilde yönetmek ve uzun vadede karşılaşılabilecek büyük zorlukları tahmin etmek için bu olası sonuçları belirlemeye çalışmak uygun görünmektedir.
En büyük endişe ve en önemli öncelik, hemofili tedavisine erişimin sağlanmasıdır. Replasman tedavilerinin eczaneler, hastaneler ya da eve teslim programları yoluyla temini etkilenebilir. Hemofili tedavi merkezleri bu tür sorunları önlemek için sıkı bir şekilde çalışmaktadır. Durum, tek kaynağı WFH insani yardım programına dayanan birçok ülke için tamamen farklı olabilir [9]. Mevcut durumda felce uğrayan hava taşımacılığı, belirsiz bir süre için replasman ürünlerinin nakliyesini ve tedaviye erişimi yavaşlatabilir veya sekteye uğratabilir.
Üretim tesislerinde üretim sürecinde kullanılan bileşenler tükenmedikçe - ki bu durum pek olası görünmemektedir - rekombinant DNA kullanılarak üretilen replasman ürünlerinin (yani FVIII, FIX, FVIIa, emicizumab) üretiminin, pandemiden etkilenmesi beklenmemektedir. Ayrıca, enfekte olan kalifiye çalışanlardan oluşan grubun genişlemesi nedeniyle üretime devam etmek için yeterli iş gücünün olmaması durumunda da büyük bir güçlükle karşılaşılabilir. Sentetik replasman ürünlerinin üretim hatlarının, işçilerden yayılan SARS-CoV-2 ile kontaminasyonu pek olası değildir.
Enfekte donörlerin reddedilmesi ve kan ve plazma bağışlama konusunda endişe duyulması nedeniyle plazma bağışlarının azalması durumunda, plazmadan elde edilen pıhtılaşma faktörleri için durum oldukça farklı olabilir.
1980'lerde yaşanan HIV salgınında olduğu gibi, donörlerin COVID-19 bakımından yüksek risk altında olabileceğine ilişkin hatalı anlayış nedeniyle kan ve plazma bağışları beklenenden daha erken azalmıştır. Plazmadan elde edilen pıhtılaşma faktörlerinin üretim süreci sırasında, viral inaktivasyon ile HIV gibi lipit zarflı bir virüs olan SARS-CoV-2 elimine edilir [10].
Tüm dünya genelinde SARS-CoV-2 ile enfekte olan hastaları tedavi etmek amacıyla hastanelerin giderek daha fazla sınırlanması ve seferber edilmesi, tedavi merkezlerine erişimi imkânsız hale getirmese de zorlaştıracaktır. Bu durumun tıbbi takip, konsültasyon değerlendirmeleri, spesifik tedaviler (immün tolerans indüksiyonu), terapötik eğitim programları ve laboratuvar testleri de dahil olmak üzere tanı prosedürleri üzerinde sonuçları olabilir. Tedavi merkezleri, teletıp (telefon aracılığıyla tedavi) sistemi gibi tüm uzaktan iletişim araçlarından yararlanarak bu gerçeğe hızla adapte olmalı ve özellikle daha dikkatli ve düzenli takip gerektiren hastalarla düzenli temaslarını sürdürmelidir [11]. COVID-19 hastalarının yoğun hücumuna yönelik olarak kaynakları koruma ihtiyacı duyulan hastanelerde elektif cerrahi işlemleri ertelenmiştir.
Klinik araştırma programları pandemiden olumsuz yönde etkilenmektedir. Bu olumsuz etki, klinik çalışmaların başlatılmasını ve sürdürülmesini içerir. Hem lojistik nedenlere hem de sağlık nedenlerine bağlı olarak, yeni çalışmaların başlatılması ya da çalışmalara yeni hastaların kaydedilmesi şu anda mümkün değildir. Hemofili merkezleri tarafından, tedaviye erişim ve uygun takip sağlanarak mevcut durumda klinik çalışmalara dahil edilmiş olan hastaların izlem sürecinin uyarlanmasına yönelik adımlar atılmaktadır. Uygulamada, bu önemli aksaklıkların bir sonucu olarak, deney aşamasındaki bazı tedavilerin değerlendirme sürecinde gecikmeler yaşanacaktır, bazı klinik araştırmalar durdurulabilir veya sonlandırılabilir ve pek çok yeni tedavinin piyasaya sürülmesi büyük olasılıkla ertelenecektir.
Pandemi ayrıca, 2020 yılı için planlanan ve dünya çapında hemofiliye ilişkin bilgi birikimini arttırmak ve hemofili tedavisinde gelişme sağlamak için gerekli olan birçok eğitim veya araştırma aktivitesinin de (uzman ve uzlaşı toplantıları, kongreler, hasta eğitim kampları, topluluk destek grupları gibi) iptal edilmesine yol açacaktır. Bunların tümü kaybedilen ve yeniden harekete geçirilmesi gerekecek olan fırsatlardır. İletişim teknolojileri büyük paydaşlar arasındaki etkileşimin sürdürülmesini mümkün kılsa bile, insanlar arasındaki doğrudan temasın sağladığı verimin yerini dolduramaz. Ancak, bu pandemi yakın bir tarihte ortadan kalkmayacağından, sanal toplantıların optimize edilmesi yönünde çaba gösterilmelidir.
Pandeminin çok büyük ekonomik ve sosyal sonuçları olacaktır. Günümüzde hem tedaviler için yapılan geri ödemeler hem de hemofili merkezlerine yönelik finansal destek açısından dünya çapında hemofili finans kaynakları üzerindeki etkinin değerlendirilmesi imkânsızdır. Tüm topluluğun zor bir finansal duruma hazırlıklı olması gerektiği açıkça görülmektedir. Hemofili nedeniyle hâlihazırda sosyal ve/veya profesyonel açıdan zayıflamış olan birçok hasta, krizin ekonomik ve sosyal sonuçlarından daha fazla zarar görebilir. Bu hastalara, hastalığın beraberinde getirdiği yüke ve tedavisine finansal, sosyal ve mesleki güçlükler de eklenmeyecek şekilde destek olunması gerekecektir.
Bu metin karamsar değil, gerçekçi bir yaklaşım ele alınacak şekilde hazırlanmıştır. Mevcut durum dikkatli ve tetikte olmamızı, durumu günlük olarak izleme sürecinde proaktif olmamızı, uzun bir süre "yeni bir normal ile birlikte yakın işbirliği içinde çalışmayı öngörmemizi ve yenilikçi olmamızı gerektirmektedir. Küresel kanama bozuklukları topluluğumuz birden fazla kriz yaşamıştır. Bu kriz beklenmedik olduğu kadar farklıdır. Birlikte, bu durumla yüzleşebilir ve bu krizden gerekli dersleri çıkarabiliriz.
1. Franchini M, Mannucci PM. The history of hemophilia. Semin Thromb Hemost 2014; 40(5):571-576.
2. Pasi KJ, Rangarajan S, Mitchell N, Lester W, Symington E, Madan B et al. Multiyear Follow-up of AAV5-hFVIII-SQ Gene Therapy for Hemophilia A. N Engl J Med 2020; 382(1):29-40.
3. George LA, Sullivan SK, Giermasz A, Rasko JEJ, Samelson-Jones BJ, Ducore J et al. Hemophilia B Gene Therapy with a High-Specific-Activity Factor IX Variant. N Engl J Med 2017; 377(23):2215-2227.
4. Mannucci PM. Hemophilia therapy: the future has begun. Haematologica 2020; 105(3):545-553.
5. Hermans C, Brackmann HH, Schinco P, Auerswald G. The case for wider use of recombinant factor VIII concentrates. Crit Rev Oncol Hematol 2012; 83(1):11-20.
6. Farrugia A. Evolving perspectives in product safety for haemophilia. Haemophilia 2002; 8(3):236-243.
7. Zhu N, Zhang D, Wang W, Li X, Yang B, Song J et al. A Novel Coronavirus from Patients with Pneumonia in China, 2019. N Engl J Med 2020; 382(8):727-733.
8. Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, Liang WH, Ou CQ, He JX et al. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N Engl J Med 2020. N Engl J Med 2020 2020 Feb 28. doi: 10.1056/NEJMoa2002032.
9. Pierce GF, Haffar A, Ampartzidis G, Peyvandi F, Diop S, El-Ekiaby M et al. First-year results of an expanded humanitarian aid programme for haemophilia in resource-constrained countries. Haemophilia 2018; 24(2):229-235.
10. Chang L, Yan Y, Wang L. Coronavirus Disease 2019: Coronaviruses and Blood Safety. Transfus Med Rev 2020. Feb 21. pii: S0887-7963(20)30014-6. doi: 10.1016/j.tmrv.2020.02.003.
11. Kulkarni R. Use of telehealth in the delivery of comprehensive care for patients with haemophilia and other inherited bleeding disorders. Haemophilia 2018; 24(1):33-42.
+ Tüm Referansları Göster