AYDINLATILMIŞ HASTA ONAM FORMU
Hastanın
Adı, Soyadı: TC Kimlik No:
Baba adı: Ana adı:
Doğum tarihi:
Planlanan girişimin adı: ADENOİDEKTOMİ (Geniz eti ameliyatı) ve MİRİNGOTOMİ (Kulak zarının çizilmesi) veya VENTİLASYON TÜPÜ YERLEŞTİRİLMESİ (Kulağa tüp takılması)
Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi,
Lütfen formu dikkatlice okuyun ve soruları cevaplayın!
Yapılan muayene ve tetkikler sonucunda, "Geniz eti" ve "Orta kulak iltihabı / Orta kulakta sıvı birikmesi / Orta kulak nezlesi" nedeniyle çocuğunuza cerrahi girişim gerektiği kararına varılmıştır. Hekiminiz girişimden önce size bu girişimin seyri ve değişik şekilleri, riskleri ile ilgili bilgi verecek, bunun sonunda girişimin yapılması konusunda serbest iradeniz ile karar verebileceksiniz. Bu yazılı form, size yapılacak olan girişim ve buna bağlı komplikasyonlar (girişim sırasında veya sonrasında ortaya çıkabilecek sorunları) hakkında temel bilgileri açıklamak amacıyla hazırlanmıştır.
Hastalığınız hakkında bilmeniz gerekenler:
Geniz eti burnun arkasında, küçük dilin yukarısında bulunan, bademcik benzeri bir yapıdır. Normalde bütün çocuklarda geniz eti vardır ancak geniz etinin varlığı değil aşırı büyümesi veya sık iltihaplanması hastalık olarak kabul edilir. Geniz etinin büyümesi solunum yolunun üst kısmını daraltır veya tıkar, yanında bulunan orta kulağı havalandıran östaki borusunun çalışmasını engeller ve burundan nefes almayı ve normal salgıların akmasını engeller. Bu nedenle, aşağıdaki belirtiler ortaya çıkar:
Burun solunumunun bozulması, ağızdan soluma, horlama
Burun, geniz ve sinüslerin tekrarlayan veya müzminleşen iltihapları
Ağır işitme ile birlikte orta kulak iltihapları ve orta kulakta sıvı birikmesi
Boyunda bezelerin büyümesi
Bu belirtiler varsa büyümüş veya iltihaplanmış olan geniz eti çıkarılmalıdır.
Orta kulak boşluğunda normalde hava vardır. Orta kulaktaki hava basıncı azaldığında orta kulak boşluğunda sıvı birikir. Bunun sonucunda kulak zarı ve işitme kemikçikleri hareket edemez ve işitme kaybı ortaya çıkar. Girişim orta kulak boşluğunun yeniden havalanmasını ve kulak zarı ile kemikçiklerin yeniden hareket yeteneğini kazanmasını sağlar. Bu girişimi gerektiren durumlar şunlardır:
Orta kulağın uzun süren havalanma bozukluğu;özellikle büyümüş geniz eti veya damak yarıklarında,
Tekrarlayan veya müzminleşen burun/sinüs iltihaplarında,
Geniz boşluğu tümörleri veya kötü nedbe oluşumlarında,
Kulak zarını aşırı bombeleştiren ve şiddetli ağrıya neden olan, ilaçla kontrole alınamayan, ani başlayan (akut) orta kulak iltihaplarında.
Orta kulakta zamk gibi yapışkan bir sıvı varlığında veya tekrarlayan orta kulak iltihaplarında, orta kulak boşluğunun havalandırılması gereklidir.
Geniz eti zamanında alınmaz ve orta kulaktaki havalanma bozukluğu düzeltilmezse ileride ne olabilir?
Kronik (müzmin) orta kulak iltihabı ve sinüzitler
Devamlı ağız solunumuna bağlı yüz ve çene kemiklerinde şekil bozuklukları
Dişlerde çarpılmalar ve çene kapanma bozuklukları
Geniz etinin büyüme ve gelişmeyi engellediği düşünülmesine rağmen bu konuda bilimsel kanıt bulunmamaktadır ancak geniz eti alındıktan sonra çocukların çoğunluğunda büyüme ve gelişmenin hızlandığı da bir gerçektir.
Gerekli olduğu halde orta kulaktaki havalanma bozukluğu düzeltilmezse:kulak zarı ve orta kulakta kalıcı değişiklikler, bunlara bağlı kalıcı işitme kayıpları, kronik (müzmin) orta kulak iltihabı ortaya çıkabilir.
Nasıl bir tedavi / girişim uygulanacak :
Girişim genel anestezi (narkoz) altında yapılır. Narkoz girişimine ait özel riskler ile ilgili olarak, anestezi (narkoz) uzmanı doktor ile görüşebilirsiniz. Anesteziyi takiben ağız özel bir alet ile açıldıktan sonra yumuşak damağın ve küçük dilin üst kısmında bulunan büyümüş olan geniz eti, ağızdan sokulan bir kazıma aleti ile kazınarak çıkartılır. Takiben kanama kontrolü yapılır Adenoidektomiyi takiben mikroskop altında kulak zarının genellikle alt kısmına küçük bir delik açılır. Bu delikten orta kulak boşluğundaki sıvı emilir.Gerekiyorsa bu deliğe bir havalandırma tüpü yerleştirilir ve ameliyat sonlandırılır.
Yapılan ameliyatın kesin sonucu, bazı hastalarda hiçbir şekilde tam olarak önceden tahmin edilemez. Buna rağmen tecrübelerimize göre, burun solumasının genellikle çok çabuk düzeldiğini saptamaktayız. Eğer geniz etinin büyümesine bağlı başka sorunlar da varsa, bu hastalıkların (orta kulağın, sinüslerin, alt hava yollarının iltihabı gibi) iyileşmesi biraz uzun sürebilir.Hastaların az bir kısmında geniz eti tekrar büyüyebilir. Bu hastalarda bir süre sonra girişimin tekrarlanması gerekebilir.Geniz etinin tedavisi için bugünün şartlarında başka bir yöntem yoktur.
Orta kulak havalanma bozukluğunun tedavisi için bugün bilinen başka bir yöntem yoktur. Ancak, girişimin uygulanmasına engel bir durum varsa hasta yakın takipte tutularak ve antibiyotik tedavisi verilerek, bir süre girişim ertelenebilir.
Ortaya çıkabilecek yan etkiler:
Sık görülebilen yan etkiler:
Narkozdan uyanma sırasında, hem huzursuzluk hem de uyku hali olması mümkündür.
Genel olarak kısa süreli hafif bir yutkunma güçlüğü olur.
Çok büyük olan geniz etleri çıkarıldıktan sonra, geçici olarak burundan konuşma olabilir. Yumuşak damak tekrar geniz arka duvarına dayanmaya alıştığı zaman burundan konuşma ortadan kalkar.
Dış kulak yolundan kısa süre kan veya sıvı akabilir. Bunun önemi yoktur.
Kulakta çok kısa süreli hafif ağrı veya basınç algılanabilir.
Nadir görülebilen yan etkiler:
Dişlerin zarar görmesi, hatta kaybı; özellikle önceden hasar görmüş dişlerde, ağzı açan aletin basısı sonucu ortaya çıkar.
Geç kanamalar; özellikle kanın solunum yoluna kaçmasını önlemek için, çok ender de olsa yeni bir ameliyat gerekli olabilir.
Kulak zarının çizilmesine bağlı orta kulak iltihabı görülebilir, antibiyotik ile kolayca tedavi edilir.
Kulağa su / sabun kaçmasına bağlı olarak veya nezle-grip gibi üst solunum yolu enfeksiyonları sırasında orta kulak iltihabı ve kulak akıntısı gelişebilir. Bu akıntılar kulak damlalarıyla kolaylıkla tedavi edilebilir ancak damlalarla düzelmeyen inatçı akıntılarda çok ender olarak tüpü çıkarmak gerekebilir.
Kulak zarı çizilmesinden sonra zar hızla iyileşir. Kulak zarının çizilmesi veya yerleştirilmiş olan tüpün atılmasından sonra kulak zarındaki deliğin kalıcı olma ihtimali son derece azdır.Kulak zarı delik kaldığı takdirde ameliyatla kapatılması gerekebilir.
Çok nadir görülebilen yan etkiler:
Enfeksiyonlar; boyun lenf bezlerinin iltihabı, apseleri
Burundan konuşmanın kalıcı olması (özellikle gizli damak yarığı varsa)
Şiddetli kanamalar; anormal seyreden bir damar varlığında veya bilinmeyen pıhtılaşma bozukluğunda görülebilir, gerektiğinde kanı durdurmak için boynun dış kısmından ameliyat yapılabilir.
Östaki borusu çevresinde nedbeleşme ve bunun sonucunda orta kulakta sıvı birikimi
Kan nakli, geç kanamalarda yalnız çok ender durumlarda gerekli olur.
Kalıcı işitme kaybı; işitme kemikçikleri zincirinde bozulma veya iç kulak hasarına bağlıdır.
Havalandırma tüpünün orta kulak boşluğuna kaçması; ameliyatla çıkarılmalıdır.
Çok ender olarak birkaç saat kadar kısa süren baş dönmesi görülebilir. Bu, kendiliğinden iyileşir.
Hastanın girişimin şekli, zamanı, yan etkileri, başarı oranı ve başarıdan ne kastedildiği, girişim sonrası ile ilgili soruları: Sizin için önemli olan bütün soruları çekinmeden sorunuz. Doktorunuz sizinle açıklama görüşmesini yaptıktan sonra, tekrar tekrar soru sormanız mümkün olmayabilir. Eğer sorunuz yoksa, biz sizin bilmek istediğiniz her şeyi anladığınızı düşünürüz. Aşağıda boş bırakılan bölüme, açıklama formunda belirtilmemiş olan tedavi ve kişisel risklerle ilgili diğer sorularınızı lütfen not ediniz. Açıklama görüşmesinde doktorunuz bunların üzerinde duracaktır.
Girişimden önce hastanın dikkat etmesi gereken hususlar:
Girişimin uygulanacağı günden önceki gece saat 24.00 'ten sonra çocuğunuza hiçbir şey yedirip içirmememiz gerekir. Ancak kullanmakta olduğu ilaçları ameliyat günü sabahı erken saatte, beraberinde su vermeden içirebilirsiniz.Ameliyattan önceki 1 hafta boyunca aspirin gibi kanamayı arttırabilecek ilaçlar kullanılmamalıdır. Ameliyattan önceki üç hafta boyunca çocuğunuza herhangi bir aşı yaptırmayınız. Eğer aşının mutlaka yapılması gerekiyorsa ameliyatınız aşıdan üç hafta sonra yapılacaktır.Aktif üst solunum yolu enfeksiyonu halinde bu ameliyat yapılamaz.Bu nedenle ameliyat öncesindeki birkaç hafta boyunca çocuğunuzun hasta çocuklarla temas etmemesine, üşütmemesine dikkat ediniz.
Girişimden sonra hastanın dikkat etmesi gereken hususlar:
Lütfen aşağıdaki durumlarda hemen doktorunuz veya hastaneyi arayın, acil olarak durum hakkında bilgi verin:
Ameliyattan günler sonra ortaya çıkan geç kanamalar (bunlar kendini ağız veya burundan kanama veya öksürükle kan gelmesi şeklinde belli eder).
Şiddetli ağrı veya yüksek ateş .
Narkoza veya kullanılan sakinleştirici, ağrı kesici ilaçlara bağlı olarak çocuğunuzun refleksleri geçici bir süre etkilenecektir. Bu nedenle çocuğunuz girişimden sonra ilk 24 - 48 saat içinde evde istirahat etmelidir.
Girişimden sonra altı hafta süre ile aşı yapılmamalıdır.
Ameliyattan sonra 3-5 gün süre ile;
Çocuğunuz aşırı bedensel faaliyet yapmamalı,
Çok sıcak banyo yapılmamalı (ılık duş alınabilir),
Çocuğunuz birkaç gün süre ile yuvaya veya okula gitmemelidir.Gerekirse doktorunuz rapor verecektir.
Ameliyatı takip eden günden sonra, yemek ve içmek konusunda fazla kısıtlama yoktur. Çok sıcak, baharatlı yiyecekler yenilmemeli ve asitli ve gazlı içecekler içilmemelidir.
Ameliyat sonrası mümkün olduğunca kulağa su kaçırmamaya dikkat edilmelidir.Orta kulağa su kaçtığında orta kulak iltihabı ve kulak akıntısına neden olabilir. Ancak banyo sırasında orta kulağa su kaçması nadirdir. Kulağa basınçlı su vermediğiniz, kulağın içini sabun veya şampuanla yıkamadığınız veya çocuğunuz kafası tamamen suyun içine girecek şekilde denize veya havuza dalmadığı sürece herhangi bir sorun yaşanmaz.
Takılan orta kulak havalandırma tüpleri ortalama 6 ay – l yıl sonra kendiliğinden düşecektir. Tüpler kulakta olduğu sürece belli aralıklarla Kulak Burun Boğaz doktorunuza kontrole gelmeniz gereklidir. Eğer tüpler belli bir süre sonra kendiliğinden düşmedi ise doktorunuz basitçe tüpleri çıkarabilir.
Hekimin hasta hakkında bilmek istedikleri:
Lütfen ameliyat öncesi var olan teşhis edilmiş tüm hastalıklarınızı, aldığınız tüm ilaçlarınızı, varsa ailesel hastalıklarınızı, alerjik durumunuzu bildiriniz.Tehlike kaynaklarını önceden tespit edebilmek için sizden aşağıdaki soruları cevaplamanızı rica ediyoruz. Sorulardan herhangi birine EVET cevabı verdiyseniz soruyu işaretleyin ve soruların altındaki boşluğa ilgili açıklamayı yazınız, eğer hepsine HAYIR cevabı verdiyseniz boşluğa hayır yazınız.
1. Yüksek kanama eğilimi (Örneğin küçük yaralanmalarda veya diş tedavisinde) var mı?
2. Vücudunuzda nedensiz çürükler oluşur mu veya kan bağı olan akrabalarınızda çürük gibi belirtiler var mı?
3. Siz/Çocuğunuz kan sulandırıcı ilaç (Örneğin, aspirin) kullanıyor musunuz/kullanıyor mu?
Siz/Çocuğunuz başka bir ilaç kullanıyor musunuz/kullanıyor mu? Kullanıyorsanız/Kullanıyorsa hangi ilacı?
4. Alerji (Örneğin; astım, saman nezlesi) veya aşırı duyarlılık (Örneğin; flaster, lateks, gıda, ilaçlar) var mı?
5. Kalp veya akciğer hastalığınız (Ör. kalp pili, kalp ritim bozukluğu, yüksek tansiyon, astım…) var mı ?
6. Müzmin (kronik) bir hastalığınız (göz tansiyonu, sara, hipertansiyon, diyabet(şeker) hastalığı…) var mı?
7. Tiroit beziniz çok çalışıyor mu? Guatr hastalığınız var mı?
8. Yapay diş (sıkı yapıştırılmamış protez, diş köprüsü veya yapma diş…) veya sallanan dişleriniz var mı?
9. Son altı hafta içinde koruyucu aşı yapıldı mı?
10. Akut (yeni) veya kronik (müzmin) bir enfeksiyon hastalığınız( karaciğer iltihabı, AIDS, verem…) var mı?
11. Sigara ve alkol kullanıyor musunuz? Kullanıyorsanız ne sıklıkla kullanıyorsanız?
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Hekimin bilgilendirme konuşmasına ait notları:
Hekimin kaşesi ve imzası
Hasta, veli veya vasinin onam açıklaması:
Doktorum bana sağlık durumum ile ilgili gerekli açıklamaları yaptı. Planlanan girişimin ne olduğu, gerekliliği, girişimin seyri ve diğer tedavi seçenekleri, bunların riskleri, tedavi olmadığım taktirde ortaya çıkabilecek sonuçlar, tedavinin başarı olasılığı ve yan etkileri hakkında ayrıntılı bilgi edindim.
Tedavi/girişim'den önce ve sonra dikkat etmem gereken hususları anladım.
Tanı/tedavi/girişim sırasında benimle ilgili tüm dokümanların ve alınan örneklerin eğitim amaçlı kullanılabileceği açıklandı.
Doktorum tüm sorularımı anlayabileceğim bir biçimde yanıtladı.Tedavi/girişim uygulayacak kişiler hakkında bilgi edindim. Aklım başımda ve kendimi karar verecek yeterlilikte görüyorum.
İstemediğim takdirde tedavi/girişime onam vermek zorunda olmadığımı ve/veya istediğim aşamada işlemi durdurabileceğimi biliyorum.
Yukarıdakilerin hepsini dikkatlice okudum, anlamadığım yerleri sordum ve doktorum tekrar tekrar ben anlayıncaya kadar anlamadığım kısımları açıkladı.
Yer/Tarih/Saat Hastanın/ Veli/Vasi veya Yakınının imzası: