Pterjium, konjonktivanın kornea üzerine fibrovasküler uzanım göstermesi ile karakterize, dejeneratif ve proliferatif bir okuler yüzey hastalığıdır. Konjonktiva, göz kapaklarının iç yüzeyi ve göz küresinin korneaya kadar olan bölümünü kaplayan şeffaf müköz membrandır. Yunancada kanat anlamına gelen “pterygos” sözcüğünden türetilmiş yüzyıllar önce Hipocrates, Galen, Celcus tarafından tanımlanmış bir klinik tablodur. Tabanı bulber konjonktivada, tepesi korneada olan bir üçgen şeklinde ve daima interpalpebral aralıkta izlenir. Çoğunlukla nazal yerleşimlidir ve horizontal uzanma eğilimindedir, ancak bazen hem nazal hem temporalde veya yalnız temporalde de görülebilir. Pterjiumda birincil sorumlu olan etken genetik yatkınlıktır. Aile bireylerinde varsa diğer bireylerde de görülme şansı artmaktadır.
İkinci sorumlu güneş ışınlarıdır. Pterjiumun sıcak, güneşli ve tropikal ülkelerde görülme sıklığı diğer bölgelerle karşılaştırıldığında çok daha fazladır. Ekvatorun 37 derece kuzeyi ve güneyinde kalan bölgeleri içine alan bir "pterjium kuşağı" ndan bahsedilmektedir. Bu bölgedeki ülkelerin en önemli ortak özelliği güneş ışığına maruziyetin fazla olmasıdır.
Gözümüze gelen ışınlar kapak ve kornea yapısından dolayı gözümüzün medyal yani buruna yakın olan bölgesinde toplanırlar. Bu bölgeye güneş ışını gelmesi sonucu ultraviolenin sebep olduğu limbal kök hücre ölümleri başlar. Kornea ve konjonktiva dediğimiz göz zarı arasında bulunan limbusda kök hücreler bozulmaya başlayınca konjonktiva devreye girer ve ölü hücrelerin üzerinden atlayarak kornea dokusuna yapışır. Deyim yerindeyse, konjonktiva limbusu pterjiumla kaplayarak korumaya çalışır. Fakat bu koruma amacını aşar ve bu seferde konjonktiva tarafından oluşturulmuş pterjium zarar vermeye başlar.
Pterjium erkeklerde kadınlardan iki kat daha sık görülür. Bu insidans farklılığı erkeklerin dış ortamda daha fazla bulunmalarına bağlanmıştır. Pterjiumun görülme sıklığı yaşla birlikte artar. Lezyonun başlangıcı için ortalama yaş 44 iken, 50 ile 60 yaşlar arasında pik yaptığı bildirilmektedir. Bazı meslek gruplarında pterjium görülme sıklığının daha fazla olduğu bilinmektedir. Açık alanda çalışılan ve risk faktörleriyle daha fazla karşılaşılan çiftçilik, balıkçılık, inşaat işçiliği, gemicilik, kaynakçılık bu meslek grupları arasındadır.
Pterjiumun Belirtileri
Pterjiumlar genellikle asemptomatik olmakla birlikte; yanma, irritasyon, lakrimasyon, yabancı cisim hissi ve foto fobi yaratabilmektedir. Gözyaşı tabakasının refraktif yüzeyinin bozulmasına ikincil olarak, kurala uygun ve düzensiz astigmatizmanın indüklenmesi ile ya da görme aksının invazyonu ile görme keskinliği azalabilmektedir. Gözyaşı kırılma zamanı normaldir. Mekanik irritasyon nedeni ile pterjium iltihaplanabilir ve kronik rahatsızlık, yabancı cisim hissi, ağrı, sulanma, foto fobi, kaşıntı, konjonktivada hiperemi ile ödem ve konjonktiva veya korneanın floresein ile boyanması görülebilmektedir.
Tedavi Endikasyonu
- Görme azalması
- Kozmetiktir
- İleri derecede rahatsızlık vermesi
- Astigmatizma
Görme aksının invazyonudur. Pterjium tedavisinde korneada nefelyon kalacağından dolayı görme aksına ilerleyen pterjiumun tedavisi gerekir.
Başarılı tedavinin ana hedefleri pterjium dokusunu en etkin ve güvenilir yöntemle çıkartmak, görme keskinliğini arttırmak ve nüksü önlemektir. Açık sklera yöntemi
Bu yöntem pterjium çıkarıldıktan sonra konjonktivanın, skleral alan açık bırakılacak şekilde skleraya sütüre edilmesidir. Ancak nükslerin % 14-82 arasında görülmesi daha sonraki çalışmalarda bu cerrahiye ek adjuvan tedaviyi ya da yeni tekniklerin kullanılmasını gündeme getirmiştir.
Konjonktival Otogreft
Pterjium başı ve gövdesi eksize edildikten sonra üst temporal bölgede istenilen büyüklükte konjonktiva işaretlenir ve bu alana subkonjonktival anestezik madde enjeksiyonu yapılır. Bu işlem, konjonktiva diseksiyonunu kolaylaştırır. Daha sonra tenon hariç sadece konjonktiva diseke edilir. Skleral boşluğu kapatacak büyüklükten 1 mm daha büyük kesilerek hazırlanan serbest konjonktival greft pterjium eksizyonu olan alana getirilir, limbus bölümü limbusa gelecek şekilde yerleştirilir, 8/0 ya da 10/0 vikril ile sütürasyon yapılır. Son yıllarda konjonktival otogreftin sütürasyonu yerine, fibrin yapıştırıcılar kullanılmaktadır. Fibrin yapıştırıcı, açık sklera üzerine ve serbest konjonktival ya da konjonktiva-limbal otogreft iç yüzeyine uygulanır. Greft nazal bölgeye getirilerek yapıştırılması sağlanır. Fibrin yapıştırıcının avantajları kullanım kolaylığı, operasyon süresini kısaltması, postoperatif ağrı, yanma, batma, sulanma ve yabancı cisim hissi gibi semptomlarda azalmanın belirgin olmasıdır.
Konjonktiva-limbal Otogreft
Bu yöntemde istenilen büyüklükte konjonktiva üst temporal bölgeden disseke edilir, limbal bölüm 2 saat kadranı uzunluğunda ve limbusu 0,5 mm geçecek şekilde diseke edilerek eksizyon yapılır. Serbest greftin limbal bölümü pterjium alanının limbal bölümüne getirilerek sütüre edilir veya yapıştırılır.
Amniyotik Zar Transplantasyonu (AZT)
Bu yöntemde pterjium başı ve gövdesinin eksizyonu tamamlanır, subkonjonktival fibrozis tamamen temizlenir, üst ve alt forniks ile karunkuldeki konjonktiva kenarına enflamasyonu azaltmak ve nüksü engellemek için subkonjonktival triamcinolone uygulanır. Açık skleral alan üzeri yeterli büyüklükte amniyotik zarın (AZ) bir ya da iki katı ile kapatılır.
Amniyotik zar ile konjonktiva episkleradan geçilerek sütüre edilir.
Pterjium cerrahisinde AZT uygulamasında amaç;
1- AZ'ın epitelyal büyümeyi artırması
2- Bazal epitelyal hücrelerin yapışmasını sağlaması ve proliferasyonu azaltması
3- İmmünojenitesinin düşük olması
Konjonktival Flep Kaydırması
Pterjium çıkartıldıktan sonra kalan defekt alt veya üst konjonktivadan hazırlanan flebin kaydırılması ile kapatılır.
Lameller ve Penetran Keratoplasti
Pterjium cerrahisinde lameller keratoplasti, ileri pterjiumlar da düşünülmektedir. Bu yöntem ile doku replasmanı yapılmakta ve bariyer oluşturulmaktadır. Pterjiumda en sık kullanılan periferik yarım ay ve sirküler greftlerdir. Trepanasyonun ardından keratektomi yapılır ve keratektomi bölgesinden hafif büyük greft ipek ya da naylon sütürle fikse edilir ve konjonktiva kapatılır. Penetran keratoplasti görmeyi bozacak skar dokusu ve incelmenin fazla olduğu ya da perfore olan olgularda endikedir.
Adjuvan Tedavi
Nüksü önlemek için cerrahi tedavilerle birlikte uygulanır.
Mitomisin C: Bu antimetabolit, hücrede DNA sentezini inhibe eder. Mitozu ve hücre bölünmesini engeller. Pterjium cerrahisinde, subkonjonktival doku proliferasyonuna ve fibrozise neden olan fibroblastik aktiviteyi durdurmak amacıyla kullanılmaktadır.
Copyright © 2016 | www.isingoz.com