.:
TÜRK PSİKİYATRİ DERNEĞİNDEN PSİKOLOJİK
ARAŞTIRMALAR :.
Otistik Bozukluğu Olan Çocuklarda Bağlanma
Yaygın gelişimsel bozukluklar, sosyal ilişki, iletişim ve bilişsel gelişimde gecikme ya da sapma ile kendini gösteren, yaşamın ilk yıllarında başlayan nöropsikiyatrik bozukluklardır. Otistik bozukluk, yaygın gelişimsel bozukluklar içinde en iyi tanınan ve en çok araştırma yapılan bozukluktur. Bu bozuklukta sosyal ilişki ve iletişim alanlarında belirgin güçlükler, yineleyici-sınırlı-olağan dışı davranış ve ilgiler vardır ve belirtilerin üç yaşından önce başlaması gerekmektedir (Amerikan Psikiyatri Birliği 1994).
Yapılan epidemiyolojik araştırmalar sonucunda genel olarak yaygınlık oranı 4-5/10000 olarak kabul edilmektedir. 1966-1998 yılları arasında yapılan epidemiyolojik araştırmaların gözden geçirildiği 2 yazıda, son dönem araştırmalarda daha yüksek yaygınlık oranları saptandığı ve ortalama oranın 1/1000 olduğu bildirilmektedir (Fombonne 1999, Gillberg ve Wing 1999). Medline taramasında yalnızca başlığında otizm ya da otistik bozukluk sözcüğünün bulunduğu araştırma sayısı 4500?ün üzerindedir. Bu çalışmaların büyük çoğunluğunun son 10 yıl içinde yapıldığı görülmektedir.
Sosyal ilişki güçlüğü, otizmi en iyi tanımlayıcı bulgudur (Volkmar ve ark. 1993). Bu bozuklukta sosyal gelişim alanındaki güçlükler belirgindir ve dil ya da zihinsel gelişim alanındaki gecikme ya da sapmalardan bağımsızdır. Erken bebeklik otizmini ilk tanımlayan kişi 1943 yılında Leo Kanner olmuştur. Kanner otizmi ilk tanımladığı zaman bu çocukların aşırı yalnız olmaya eğilimli olduklarını, dışarıdan gelen her tür uyarıya kendilerini kapattıklarını, aldırmadıklarını ve anne-babaları ile yabancıları ayırt etmediklerini söylemiştir (Kanner 1943). Kanner?in bu tanımı otistik çocukların anne-babalarına bağlanma yeteneğine sahip olmadıkları düşüncesini doğurmuştur. Fakat yapılan çalışmalarda otistik çocuklarda bakımveren kişiye yönelik bağlanma davranışları olduğu gösterilmeye başlanmıştır.
Bu yazıda otistik çocuklarda bağlanma davranışını inceleyen araştırmaların gözden geçirilmesi amaçlanmıştır. Bu amaçla ?otizm? ve ?bağlanma? anahtar sözcükleri girilerek MEDLINE ve Türk Tıp Dizini taranmış, otistik çocuklarda bağlanma davranışlarını değerlendiren tüm araştırmalar alınmıştır. Yazıda önce bebek ve çocuklarda bağlanma ve sosyal gelişimin normal özellikleri ve otizmde bağlanma çalışmaları ele alınacak, son bölümde de bulgular yorumlanarak önerilerde bulunulacaktır.
BAĞLANMA ve SOSYAL GELİŞİM
Bağlanma, çocuk ve bakım veren kişi arasında gelişen; ilişki kurma, çocuğun bakım veren kişiyi arama ve yakınlık arayışı davranışları ile kendini gösteren, özellikle stres durumlarında belirginleşen, dayanıklı ve devamlılığı olan duygusal bir bağ olarak tanımlanmaktadır. Yaşamın erken dönemlerinden itibaren çevreyle olan etkileşim sonucu gelişir (Thompson 2002). Bağlanma yalnızca çocukluk ile sınırlı olmayıp yaşam boyunca sürer. İlk temel ilişki olan anne çocuk ilişkisi, sonraki yaşam dönemlerindeki bağlanmalar için örnek olur.
Bowlby?nin (1969, 1979, 1986) bağlanma kuramına göre yenidoğan bebekler, yalnızca onlara bakmaya ve korumaya istekli bir yetişkinin varlığında yaşamlarını sürdürebilirler. Bebekler bakım veren kişi ile etkileşimi sağlamaya yardımcı davranışlar (emme, izleme, gülümseme, ağlama, dokunma) ile donanımlı olarak dünyaya gelirler. Bebeğin doğuştan getirdiği bu özellikleri, bakım veren ile düzenli ve tutarlı bir etkileşim sonucu giderek gelişir. Bağlanma sürecini dönemlere ayırdığımızda; doğumdan 8-12 haftaya kadar olan bağlanma öncesi dönemde bebek annenin uyaranları ile hareketlenir. Çevresindeki kişilere yönelme davranışı gösterir ancak kişileri ayırt edebilme yetisi yoktur ya da çok kısıtlıdır. Bağlanmanın ilk işaretleri 8-12 haftadan 6 aya kadar uzanan ikinci dönemde ortaya çıkar. Bu dönemde bebek anneyi yabancılardan ayırt etmeye ve dikkatini daha çok anneye yönlendirmeye başlar. Bağlanmanın tam olarak gözlendiği üçüncü dönem 6-24 ay arasıdır. Bağlanma davranışı yakınlık arayışı ile kendini gösterir ve küçük çocuklarda bağlanılan kişilerden ayrılma ile belirginleşir. Annenin yokluğunda gerginlik-huzursuzluk, varlığında ise rahatlık duygusu olur. Bowlby?e göre, dünya ile daha iyi başa çıktığı düşünülen bir kişi ile yakınlığı koruma (yakınlarda kalma ve ayrılıklara direnme) bağlanmanın tanımlayıcı özelliğidir. Bağlanmanın temel işlevi ise tehlikelerden korunmadır. Bağlanma davranışı ile keşfetme, araştırma davranışı arasında karşılıklı bir ilişki vardır. Çocuklar güvenli bağlanma ilişkisinin olduğu durumda, stres yaratan koşullarda da güvenlik duygusunu koruyabilir ve araştırıcı davranışlarda bulunabilir (güvenli üs).
Bowlby (1969) tarafından ilk tanımlanan bağlanma kuramı, Ainsworth ve arkadaşları (1978) tarafından geliştirilmiştir. Ainsworth yabancı durum testi ile güvenli ve güvensiz bağlanma örüntülerini (attachment patterns) değerlendirmiştir. Normal gelişmekte olan çocuğun bağlanma davranışı iki çeşit gözlem ile yapılmaktadır. Bunlardan birincisi, bebeğin sosyal tepkilerini diğer kişilerden çok bakım veren kişiye yönlendirmeyi tercih etmesi, ikincisi bebeğin bakım veren kişiden ayrılma ve yeniden birleşmeye anlamlı tepki göstermesidir.
Güvenli bağlanma gösteren çocuklar, annelerinin her zaman yanlarında olup, stres durumlarında yardımcı olacaklarından emin olan çocuklardır. Anne ayrıldığında tepki göstermelerine karşın döndüğünde kolaylıkla yatışırlar. Güvenli bağlanmanın gelişmesi için çocuğun kesintisiz, tutarlı tepki veren, duyarlı ve her zaman ulaşılabilir bir bakım verene sahip olması gerekir. Kaygılı-kararsız bağlanma örüntüsü olan çocuklar, çağırdıklarında annenin yanıt vereceğinden ya da yardımcı olacağından emin olamayan çocuklardır. Bu nedenle ayrılığa direnirler ve anne döndüğünde yatışmazlar. Araştırıcı davranışlarda bulunmaya ilişkin kaygıları vardır. Bu anneler tepkilerinde tutarlı olmayan ve kontrol amaçlı terketme tehditinde bulunan annelerdir. Kaygılı-kaçınan bağlanma örüntüsü olan çocuklar ise annelerinin yardımcı olacağına ilişkin hiç güveni olmayan çocuklardır. Sürekli olarak çocuklarını geri çeviren ya da reddeden anneleri olan bu çocuklar ayrılığa tepkisiz kalıp anne döndüğünde yakın durmazlar. Güvenli, kaygılı-kararsız ve kaygılı-kaçınan bağlanma örüntülerine daha sonra Main ve Solomon tarafından dağınık bağlanma örüntüsü (disorganised/disoriented attachment pattern) eklenmiştir (aktaran Lamb ve ark. 2002). Stres ile başetmede organize bir davranış göstermeme, yabancı durum testinde stereotipik, asimetrik ve zamansız hareketlerin varlığı, donup kalma ya da hareketlerde yavaşlama dağınık bağlanma ölçütü sayılmaktadır. Bu çocukların annelerinin fiziksel taciz ya da ihmalde bulunan, psikiyatrik bozukluk oranları yüksek olan ya da kendi bağlanma nesneleri ile olan sorunlarını çözememiş anneler olduğu bildirilmektedir. Dağınık bağlanma örüntüsünün altında yatan nedenin bakım verenden korkma olduğu belirtilmektedir (Barnett ve Vondra 1999).
Gelişimi normal olan bebekler, çevreleri ile ilgili ve anneleri ile karşılıklı uygun etkileşim içinde olan bebeklerdir. Anneler bebekleri ile ses tonlarını değiştirerek, beden dili ya da yüz ifadelerini kullanarak konuşurlar. Bebekler de doğuştan donanımlı oldukları sözel olmayan iletişim davranışları ile yanıt vermeyi öğrenir, göz ilişkisi kurar, gülümser ve yüz ifadelerini taklit edebilirler (Field ve ark. 1982, Szajnberg ve ark. 1989). Gülümseme ilk zamanlar çevresel uyaranlar ile ilişkili değilken, 4 aylıktan sonra özellikle bakımveren ile ilişkili olmaya başlar. Anne-bebek sesli etkileşimi, bebek 18 haftalık iken karşılıklı olmaya başlar. Bir yaşında iken annelerinin yüz ifadelerinden (neşe, korku ya da öfke) ne yapmaları gerektiğini anlamaya başlarlar. Anne-babalarına duygusal tepki verirler. 18 ay civarında isteklerini işaret ederek göstermeye başlarlar. Yine aynı dönemde hayali evcilik oyunları başlar. Hoşlarına giden nesneleri getirip gösterirler. İlgi çekmek isterler. Yaş ile birlikte duygusal yüz ifadelerini tanıma ve çizme becerilerinde de olumlu yönde gelişme olduğu görülmektedir (Sayıl 1996). Bebeklik dönemindeki bu davranışlarda farklılık gözlenmesi, çocuğun gelişiminde bir aksama olduğunu düşündürmelidir (Baron-Cohen ve ark.1992, Osterling ve Dawson 1994, Akçakın 2001).
OTİZMDE BAĞLANMA
Otizmde en önemli belirtinin sosyal ilişki, sosyal etkileşim güçlüğü olduğu bilinmektedir. Otistik çocuklar, çevrelerinde olan olaylara ilgisiz görünürler. Sosyal gülümseme ya da kucağa alınma isteği göstermezler. İnsan yüzü, otistik çocuğun ilgisini çekmez. Göz ilişkisinin olmaması, yaşıtları ile gelişimsel düzeylerine uygun ilişkiler geliştirememe sosyal etkileşim alanındaki en önemli belirtilerdir. İlgilerini çevrelerindeki kişiler ile kendiliklerinden paylaşmazlar ve duygusal karşılık veremezler. Zaman içinde özellikle yüksek fonksiyonlu otistiklerin ilişki kurmalarında artış olmasına karşın sosyal davranışları uygunsuz ve olağandışı olmaya devam eder (Tanguay 2000, Volkmar ve Klin 2000, Volkmar ve ark. 2002).
Otistik çocuklar cansız nesnelere daha çok bağlanan, cansız nesneleri insanlara tercih eden çocuklar olarak tanımlanmaktadırlar. Fakat son yıllarda otistik çocukların sosyal davranışlarını değerlendiren araştırmalar artmıştır. Otistik çocuğun kendini sosyal ilişkilerden uzak tutması, değişkenlik göstermekte ve ergen ya da erişkinler ile karşılaştırıldığında çocuk yaş grubunda daha belirgin olduğu görülmektedir (Sigman ve Mundy 1989).
Sigman ve arkadaşları (1984, 1986, 1989), otistik çocukların bakım veren kişiye bağlandıklarını ilk gösteren araştırmacılardır. 1984 yılında yaptıkları ilk çalışmalarında, zihinsel açıdan eşleştirilmiş 14 otistik ve 14 normal gelişim gösteren çocuğu hem serbest oyun sırasında hem de anneden ayrılma ve birleşme sırasında gözlemişler ve çocukların davranışlarını (anneden ayrılmaya tepki, bakma, gülme, ses çıkarma, birleşme sırasında yakın durma) değerlendirmişlerdir. Otistik çocukların ayrılık sırasında gerginlik yaşamasalar da yeniden birleşme sırasında annelerine yönelik sosyal davranışlarının olduğunu, yabancıya göre anneyi tercih ettiklerini, anneye yakınlık arayışının ve fiziksel temasın olduğunu bildirmişlerdir. Bu davranışların bağlanmanın varlığını gösterdiğini belirtmişlerdir (Sigman ve Ungerer 1984). Bu çalışma, klinisyenler arasında otistik çocuklarda bağlanma davranışı olduğuna ilişkin farkındalığın artmasına yol açmıştır.
Otizmde Bağlanma Davranışlarının Zihinsel Gelişim İle İlişkisi
Otizm tanısı konan çocukların %70?inde zeka geriliği olduğu bilinmektedir. Otistik çocukların sosyal davranışlarındaki farklılığın zihinsel gelişim geriliğine mi yoksa otizme mi özgü olduğunu anlayabilmek için Sigman ve arkadaşları (1986, 1989) daha sonraki çalışmalarında, otistik çocukları hem normal gelişim gösteren hem de zihinsel özürlü çocuklar ile karşılaştırmışlardır. Otistik çocukların hemen hepsi annelerine bağlanma davranışı (bakım veren kişiye yönelik bakma, ses çıkarma ve yakın durma) göstermişlerdir. İki aşamalı değerlendirmede ilk aşamada tepki vermeyenler, ikinci aşamada tepki vermektedirler (Sigman ve Mundy 1986, 1989). Sonuç olarak otistik çocukların bakım verene tepkisiz kalmadıkları, fakat anne-çocuk etkileşiminin niteliğinde anlamlı farklılıklar olduğu anlaşılmaktadır. Otistik çocuklar nesneleri işaret etme ya da gösterme gibi "ortak dikkat" davranışlarını göstermemektedirler.
Otistik çocukların annelerine bağlanabildikleri görüşü, aynı dönemde Shapiro ve arkadaşlarının (1987) çalışmasında da desteklenmiştir. Otistik çocuklar diğer yaygın gelişimsel bozukluk, zihinsel özür ve konuşma gecikmesi olan çocuklar ile karşılaştırılmıştır. Otistik çocukların yarısından çoğunda, ayrılık sırasında olumsuz duygulanım gözlendiği, güvenli bağlanmanın olduğu ve bağlanmanın niteliği ile tanı ya da zeka düzeyinin ilişkili bulunmadığı belirtilmiştir.
Otizmde Bağlanma Örüntüleri
İlk çalışmalarda vurgu, öncelikle bağlanma davranışı olup olmadığı üzerine iken, daha sonra yapılan çalışmalarda otistik çocukların bağlanma ilişkisinin niteliği ve bağlanma örüntüleri değerlendirilmeye başlanmıştır (Rogers ve ark. 1991,1993, Willemsen-Swinkels ve ark. 2000). Otistik çocuklar, ağır sosyal etkileşim sorunları yaşadıkları için güvensiz bağlanmanın yüksek oranda olacağı varsayılmıştır (Rogers ve ark. 1991). Fakat çalışmalarda bu varsayım doğrulanamamış ve uyarlanmış yabancı durum testi ile yapılan çalışmalarda, otistik çocuklarda güvenli bağlanmanın diğer bağlanma örüntülerine göre yüksek olduğu anlaşılmıştır. Diğer psikiyatrik bozukluğu olan çocuklar (Rogers ve ark. 1991), gelişimsel konuşma bozukluğu olan ve normal gelişim gösteren çocuklar ile (Willemsen-Swinkels 2000) karşılaştırıldıklarında otistik çocukların da güvenli bağlanma gösterdikleri görülmektedir.
Normal gelişim gösteren çocuklarda güvensiz bağlanmanın, anne-çocuk arasındaki ilişkinin niteliğini belirgin olarak etkilediği görülmektedir. Sosyal geriçekilme, saldırgan davranışlar ve iletişimde azalma olmaktadır (Lyons-Ruth 1996). Yaygın gelişimsel bozukluğu olan çocuklarda güvensiz bağlanmanın etkisinin az olacağı varsayılmıştır. Fakat güvenli ve güvensiz bağlanan otistik çocuklar arasında davranış farkı olduğu bildirilmiştir. Güvenli bağlanan otistikler, güvensiz bağlanan otistiklere göre annelerine yönelik daha çok sosyal girişimde bulunmaktadırlar (Willemsen-Swinkels 2000).
Otistik çocuklarda dağınık bağlanmanın değerlendirildiği bir çalışma vardır (Willemsen-Swinkels 2000). Dağınık bağlanma ölçütleri, yaygın gelişimsel bozuklukların klinik belirtileri ile benzerlik gösterdiği için ayırıcı tanının güç olacağı düşünülmüştür. Fakat yazarlar dağınık bağlanmayı otistik belirtilerden ayrı değerlendirebildiklerini belirtmekte ve dağınık bağlanmanın düşünülenin aksine otistik çocuklarda az olduğunu söylemektedirler. Yaygın gelişimsel bozukluk ve zihinsel özür birlikte olduğu zaman dağınık bağlanma oranı daha yüksek olmaktadır.
Otizmde Bağlanmayı Etkileyen Diğer Değişkenler
Otistik çocukların anneye yönelik bağlanma davranışları, farklı sosyal ve fiziksel ortamlarda değerlendirildiğinde ortamın etkili olduğu görülmektedir (Dissanayake ve Crossley 1996,1997). 3-6 yaş arası otistik çocuklar, Down sendromlu ve normal gelişim gösteren çocuklar ile üç ayrı ortamda bağlanma davranışı açısından karşılaştırılmışlardır. Boş bir oda, duvarlarında posterler asılı bir oda ve hem posterlerin hem de oyuncakların olduğu bir odada bağlanma davranışları incelendiğinde, oyuncakların olduğu ortamda tüm çocuklarda yakınlık arayışının azaldığı, yabancının olduğu ortamda ise yakınlık arayışının arttığı görülmüştür. Oyuncakların çok güçlü uyarıcı oldukları anlaşılmaktadır. Sigman ve Ungerer (1984), ayrılık sırasında otistik çocuklar arasında gerginlik yaşanmadığını söylemelerine karşın, bu çalışmalarda annenin dışarı çıkmasına izin vermeyen otistik çocukların da olduğu saptanmıştır. Otistiklerde kontrol gruplarına göre annelerine uzun süreli bakma ve gülümsemenin olmadığı, oyun oynarken diğer çocukların aksine bu deneyimlerini anneleri ile paylaşmadıkları görülmektedir. Ayrıca normal çocuklar her üç ortamda benzer yanıtlar verirken otistik ve Down sendromlu çocukların tepkileri değişebilmektedir.
Bağlanma oluşabilmesi için, bebeğin anneyi diğerlerinden ayırt edebilmesi, nesne sürekliliğinin olması gerektiği ve sembolik oyun yetisinin (oyunda nesneleri ve kişileri simgesel olarak temsil edebilme) önemli olduğu düşünülmektedir. Sigman ve Ungerer (1984) nesne sürekliliğinin, otistik çocuklarda bağlanma davranışı üzerinde etkisi olmadığını fakat sembolik oyun yetilerinin daha belirleyici olduğunu bulmalarına karşın, daha sonraki araştırmalarında otistik çocuklarda oyun yetilerinin bağlanmaya olan etkisini gösterememişlerdir (Sigman ve Mundy 1989).
Dil gelişimi ile bağlanma davranışı arasında ilişkinin değerlendirildiği çalışmalarda, sözel olan ve olmayan otistikler karşılaştırıldığı zaman anneden ayrılmaya gösterdikleri tepkilerin benzer olduğu fakat yeniden birleşmeye tepkilerinin farklı olduğu görülmektedir (Dissanayake ve Crossley 1996, 1997). Sözel olan otistikler yeniden birleşme sırasında anneye daha fazla yanıt vermişlerdir. Otistik çocuklarda güvenli bağlanma ile dil gelişimi arasında ilişki bulan (Rogers ve ark. 1991, 1993) ve dil gelişimi ile bağlanma davranışı arasında ilişki bulmayan (Shapiro ve ark. 1987, Sigman and Mundy 1989) çalışmalar vardır.
Otistik çocuklarda, güvenli bağlanmanın otizmin şiddeti ile ilişkili olmadığı, fakat gelişim düzeyi ile (zeka yaşı, takvim yaşı, dil gelişimi) ilişkili olduğu bulunmuştur. Otizm, çocuklarda güvenli bağlanmaya engel olmamakta, fakat bağlanma gelişimini geciktirmekte ve güvenli bağlanmayı ifade eden davranışları değiştirebilmektedir (Rogers ve ark. 1993).
Otistik çocuklar kontrol gruplarındaki çocuklara benzer şekilde bağlanma davranışları (anneyi yabancıya tercih etme, yakın durma) göstermelerine karşın, sosyal anlayışlarının (social comprehension) bozuk olduğu görülmektedir. Oyuncaklarını paylaşma, gösterme, birinin ilgi alanına getirme gibi paylaşılmış sosyal yaşamın en basit kurallarına uyamamaktadırlar. Başka bir deyişle otistik çocuklar sosyal etkileşimlere nispeten yanıt verebilmekte fakat dünyaya bakış açılarını anne-babaları ile paylaşamamaktadırlar. Sosyal anlayış güçlüğü büyük oranda duygusal karşılık verememe ya da farkedememeyi içermektedir (Shapiro ve Hertzig 1991). Otistik çocuklar, aynı yaş ve zeka düzeyindeki kontrollere göre resimleri, yüzleri ayırt edebilmektedirler. Fakat yüz ifadesinin duygusal içeriğini ve anlamını, duygunun sözel olmayan ifadesini tanıyamamaktadırlar (Hobson 1986, Klin ve ark. 1999). Bu çocukların başarısız oldukları diğer alan, belirli bir nesne ya da kişiyi işaret etme ve başkasının dikkatini belirli birşeye yöneltme davranışı olarak tanımlanan ortak dikkat (joint attention) davranışıdır (Buitelaar ve ark. 1991, Loveland ve Landry 1986, McArthur ve Adamson 1996). Otizmin erken bulgularından biri olan ?ortak dikkat? ile ilgili bozukluğun, hem doğal seyirde hem de özel eğitim uygulamalarında, prognoz üzerinde de etkili olduğu görülmektedir (Charman 2003).
Otizmde bağlanma davranışlarının varlığı ve niteliği ile ilgili çeşitli kuramsal bakış açıları oluşmuştur (Rogers ve ark. 1993). Bir görüşe göre birincil sorun başkaları ile ilişkiye girmeye engel olan sosyal duygusal bozukluğun güvenli bağlanma gelişmesine engel olmasıdır. Bu görüşe göre otistik çocuklar, anneyi tercih etmemekte ve cansız nesnelere daha çok bağlanma göstermektedirler. Bir başka görüş otizmi genel bir sosyal bozukluk olarak görmemekte, sıklıkla zihinsel özürün karmaşıklaştırdığı sosyal alanda özel güçlük olarak görmektedir. Roger ve arkadaşlarına göre (1991), otistik bebekler anne ile erken dönemde biyolojik bir uyum yaşamakta ve annenin duyusal-motor şemasını oluşturmaya başlamaktadırlar. Fakat kendiliği ve anne-babanın içşel çalışma modelini (internal working model) oluşturma aşaması sırasında otistik çocuk diğer kişilerin duygu ifadelerini ya da içsel durumlarını yorumlama yeteneğine sahip olmadığı için, diğer kişileri farkedebilmekte fakat duygusal karşılıklılık geliştirememektedir. Bu görüşe göre otistik çocuklar güvenli bağlanabilmekte fakat bağlanma ilişkileri çok yavaş gelişmekte ve sınırlı davranışlar ile kendini göstermektedir.
TARTIŞMA ve SONUÇ
Otistik çocuklar, sosyal etkileşim alanında belirgin güçlükler yaşamaktadırlar. Fakat bu bakım veren kişilere bağlanma davranışı göstermedikleri anlamını taşımamaktadır. Normal gelişim gösteren, psikiyatrik bozukluğu olan, zihinsel özürlü ya da Down sendromu olan çocuklar ile karşılaştırıldıklarında otistik çocukların da benzer bağlanma davranışları gösterdikleri, anneyi yabancılara tercih ettikleri ve yakınlık arayışı içinde oldukları görülmektedir. Fakat annelerine uzun süreli bakma, sosyal gülümseme, işaret etme ya da ilgilendiği nesneleri getirme, gösterme davranışlarını yapamamaktadırlar. Duygunun sözel olmayan ifadesini anlayamamaktadırlar. Bu çocukların asıl başarısız oldukları alan, belirli bir nesne ya da kişiyi işaret etme ve başkasının dikkatini belirli birşeye yöneltme davranışı olarak tanımlanan ?ortak dikkat? davranışıdır.
Anne-babalar ve klinisyenler otistik çocukların bağlanma davranışlarını görememe eğiliminde olabilirler. Bu konuda farkındalık kazanmaları, otistik çocukların kırılgan bağlanmalarını korumaya ve geliştirmeye yönelik tedavi seçenekleri sunmaya yardımcı olacaktır.
Otizmde erken tanı bu bozukluğun tedavisinde çok önemlidir. Ancak, otistik belirtilerin ilk bebeklik döneminde tanınması ya da değerlendirilmesi zor olduğu için tanı konması da gecikebilmektedir (Akçakın ve Kerimoğlu 1993, Howlin ve Asgharian 1999, Baghdadli ve ark. 2003). Otizm belirtilerinin daha ayrıntılı tanınmaya başlaması erken tanıyı kolaylaştıracaktır.
Kanner?in otizm tanımı, günümüzde geçerliğini korumuş fakat soğuk-uzak anne babaların çocuklarında görüldüğü görüşü günümüzde geçerliğini yitirmiştir (Rutter 2000, Volkmar ve ark. 2002). 1970?li yıllarda bozukluğun nörobiyolojik kökeni olduğuna ilişkin veriler de toplanmaya başlanmıştır. Otizm etyolojisinde anne çocuk ilişkisinin rol oynamadığı kabul edilmekle birlikte, aile içindeki tutumların otistik çocuklarda olumlu gidiş üzerine etkili olduğu bilinmektedir (Akçakın 2000). Bu nedenle otistik çocuklarda bağlanma davranışları üzerine anne çocuk ilişkisi ve annenin bağlanma biçimlerinin etkisinin araştırılması uygun olacaktır.
Otizm etyolojisini aydınlatmaya yönelik yapılan son dönem araştırmalarda genetik, beyin işlevleri, nörokimyasal ve immunolojik etkenler incelenmektedirler (Trottier ve ark. 1999). Kromozom çalışmaları otistik bozukluğa yatkınlığı yaratan çok sayıda gen olduğunu düşündürmekte ve bu olası odakları tanımlamak amacı ile araştırmalar yapılmaktadır (International Molecular Genetic Study of Autism Consortium 1998, Risch ve ark.1999, Shao ve ark. 2002, Korvatska ve ark. 2002). Fakat hangi davranışsal ya da bilişsel bulguların kalıtımsal yatkınlık sonucu olduğu bilinmemektedir. Çalışmalar otizmin heterojen bir bozukluk olarak görülmesi gerektiğini ve sosyal ilişki, iletişim ve davranış alanlarında daha hafif belirtileri içeren geniş bir fenotipe sahip olduğunu göstermektedir (Dawson ve ark. 2002, Lauritsen ve Ewald 2001, Klin ve ark. 2002). Otizm fenotipindeki belirsizlikler, etyolojiye yönelik çalışmaları güçleştirmekte; bu çalışmalar arasında birbiri ile çelişen sonuçların bulunmasına yol açmaktadır. Sosyal iletişim güçlüğü, otizmin ana bulgusu olduğuna göre bu alanda görülen belirtilerin daha ayrıntılı ve net değerlendirilebilmesi nörobiyolojik çalışmalara da ışık tutacaktır.
Bağlanma, evrensel bir kavram olarak kabul edilmekle birlikte, güvenli ve güvensiz bağlanma oranları kültürler arası farklılıklar gösterebilmektedir (Thompson 2002). Ülkemizde normal gelişim gösteren altı ve oniki aylık bebeklerde bağlanmanın değerlendirildiği bir çalışma bulunmuştur. Bu çalışmada bebeklerin bağlanma davranışı gösterdikleri ancak, takvim yaşları ile birlikte değerlendirildiklerinde beklenen yabancı durum tepkisi göstermedikleri saptanmıştır. Anne bebek ilişkisinin dışında bebek ile doğrudan iletişime giren kişilerin sayısı artıkça yabancı kaygısı azalmaktadır (Atasoy 1997). Kültürel bir farklılık olup olmadığını anlamak için otistik bozukluğu olan çocuklarda da bağlanma davranışı ile ilgili çalışmalara gereksinim vardır.
geri