Organ Disfonksiyonu
Kardiyovasküler Sistem
Sepsiste dominant hemodinamik özellik, kapiller permeabilite artışı ve vazodilatasyondur. Ayrıca asidoz, hi-poksemi ve miyokardiyal ödeme bağlı olarak kardiyak disfonksiyon ortaya çıkar. Bunların yanısıra, dolaşımda miyo-kard fonksiyonunda ileri derecede bozulmaya yol açan miyokardiyal depre-san faktör bulunduğu gösterilmiştir.
Akciğerler
Başlangıçta ölü boşluğun artmasına, patoloji ilerledikçe santiara bağlı olarak ventilasyon/perfüzyon bozukluğu ortaya çıkar. Asidoz ve takipne sonucu PaC02 azalır. Olguların yaklaşık olarak %70'inde nozokomiyal pnömoni eşlik eder. Sepsise bağlı Akut Akciğer Hasarı (ALI) ve Akut Respiratuar Distres Sen-dromu (ARDS), kompleks bir tablodur. Sepsise bağlı olguların %25-42'sinde görülür. Mortalitesi %40-50 civarındadır.
Sepsiste hipoksemi nedenleri şu şekilde sıralanabilir:
Sağdan sola intrapulmoner şant oluşur. Şantlaşma, atelektazik ve sıvı dolu alveollerin perfüzyonu-nun sürmesi sonucu %25'e kadar yükselir.
Akciğer kompliyansmda azalma, havayolu rezistansında artma vardır.
Pulmoner hipertansiyon sıktır.
Solunum işi, hipoksemi, ölü boşluk ventilasyonu ve bronkokons-triksiyona bağlı olarak artmıştır.
Ekstravasküler akciğer sıvısında artma vardır.
Böbrekler
İntravasküler dehidratasyon ve dolaşımdaki nefrotoksinlere bağlı pre-renal yetmezlik oluşur. Ayrıca renal ve post-renal nedenlere bağlı oligüri en sık görülen bulgudur.
Karaciğer
Kontrol edilemeyen sitokin salınımı ve doku iskemisine bağlı olarak koles-taz ve hiperbilirübinemi en sık görülen disfonksiyon bulgularıdır.
Splanik Dolaşım
Sepsiste rejyonel perfüzyonu değerlendirmede splanik perfüzyon çok önem taşımaktadır. İntestinal iskemiye bağlı olarak barsak mukozasında hasar ortaya çıkar. Bunun sonucunda ise, mukozal atrofı, bakteri translokasyonu ve multipl organ disfonksiyonu oluşabilir.
Santral Sinir Sistemi (SSS)
Konfüzyon, stupor, koma oluşur. Bunun nedenleri, hipoperfüzyon, sep-tik-metabolik ansefalopatidir.
Metabolik
İnsülin rezistansı artar ve hiperglise-mi görülür. Laktik asidoz, kas yıkımı ve yaygın bir katabolik durum söz konusudur.
Koagülasyon Sistemi
Koagülopati, sepsiste sıklıkla görülen bir tablodur. Yaygın damar içi pıhtılaşması (DlC)'nın eşlik ettiği klinik durumlarda trombositopeni, D-dimer artışı, protein C düzeyinde azalma, aktive parsiyel tromboplastin zamanı ile pro-trombin zamanında uzama ortaya çıkar. Aşırı damar içi pıhtılaşmasının artışı ve relatif olarak fıbrinolitik sistemin yetersizliği sonucu fibrin plaklarının oluşumu, organ yetmezliğinin gelişmesine katkıda bulunur.
TANIDA KULLANILAN BİYOLOJİK MARKER'LAR
Sistemik inflamatuar yanıtın en önemli komponentleri; sitokinler ve akut faz proteinleridir. Sepsisin başlaması ile serumda hızla artış gösteren sitokinler; IL-1, TNF-a, IL-6, IL-8, IL-10 ve sitokinlerin "soluble" reseptörleridir. Bu proteinler çeşitli stimuluslarla hızla indüklenebilirler ve genel olarak kısa ömürlüdürler. Bü nedenle, plazma pik düzeyleri inflamatuar yanıtın şiddeti ile orantılı değildir. Kısa ömürlü ve pahalı olmaları nedeniyle sepsisli hastanın tanı ve izlenmesinde rutin olarak kullanılmazlar.
Son yıllarda, ucuz ve kolay bir ölçüm yöntemi olan C-reaktif protein (CRP) konsantrasyonunun sepsiste arttığı ve bakteriyel sepsisin düzelmesi ile CRP düzeylerinde azalma olduğu gösterilmiştir. CRP, bakteriyel sepsis tanısında vücut sıcaklığı ve lökosit sayısına göre daha güvenilir bulunmaktadır. Ancak, CRP'nin travmada, cerrahi girişimlerden sonra, angina pektorisde de yükseldiği bilinmektedir.
Homeostazisin sağlanmasında önemli bir role sahip olan protein C, K vitaminine bağımlı bir glikoproteindir. Aktive olan protein C, antitrombotik, profibrinolitik ve antiinflamatuar özellik gösterir. Sepsis ve sistemik infla-masyonda düzeyi azalır. Protein C düzeyindeki azalmanın, sepsiste mortalite ile doğru orantılı olduğu saptanmıştır.
Prokalsitonin (PCT), kalsitoninin bir propeptididir. Normal olarak tiroid bezinin C hücrelerinde üretilir ve sağlıklı kişilerde düzeyi çok düşüktür. Sistemik inflamasyon bulguları olan bakteriyel enfeksiyonlarda PCT düzeyleri hızla yükselir. Yarılanma ömrü 24 saat olduğu için sitokinlere göre günlük rutin ölçümler için daha kullanışlı bir parametredir. Sistemik inflamasyona yol açan şiddetli enfeksiyonlarda, uygun tedavinin sonucunda düzeyinde azalma olduğu saptanmıştır. Bu nedenle hem enfeksiyonun varlığını göstermek, hem de antienfektif tedavinin etkinliğinin takibinde yararlıdır.
Sepsisin araştırma aşamasında olan diğer marker'lan; fosfalipaz-A2, nötrofıl elastaz, HLA-DR ve monosit reaksiyonlarının ölçüldüğü fonksiyonel testlerdir.
BELİRTİ VE BULGULAR
Klasik bulguları olmayan hastalarda sepsis tanısının konulması oldukça zordur. Aşağıdaki bulgular sepsis tanısını düşündürmelidir.
Klinik Bulgular
Ateş/hipotermi
Nedeni açıklanamayan taşikardi
Nedeni açıklanamayan takipne
Periferik vazodilatasyon belirtileri
Nedeni açıklanamayan şok
Mental durum değişiklikleri
İnvaziv Hemodinamik ve Laboratuar Parametreler
SVR'ta azalma/Kalp debisinde artma
Oksijen tüketiminde artma
Lökositoz/Nötropeni
Nedeni açıklanamayan laktik asidoz
Hepatik veya renal fonksiyonlarda nedeni açıklanamayan değişiklikler
Trombositopeni/ DIC
CRP artışı
Sitokin artışı
Prokalsitonin artışı
TEDAVİ
Yıllardır sürdürülen spesifik tedavi uygulayabilme çabalarına rağmen, sep-siste en önemli yaklaşım destek tedavidir.
Standart Tedavi
1. Sepsis kaynağının araştırılması ve ortadan kaldırılması
Abse odağının cerrahi drenajı veya enfeksiyon kaynağı olan santral venöz kateterin çıkarılması, ölü dokuların debridmanı örnek verilebilir.
2. Antibiyotik tedavisi
3. Organ Yetmezliğinde Destek Tedavi
a. Solunum desteği (oksijen/mekanik ventilatör tedavisi)
b. Renal replasman tedavisi (hemo-fıltrasyon/hemodiyaliz)
4. Hemodinamik destek
Şok, doku perfüzyonunun bozulması sonucu gereksinim duyulan oksijenin dokulara sunulamamasıdır. Oksijenin yanısıra diğer besinlerin de sunumunda yetersizlik sonucu hücresel ve organ düzeyinde disfonksiyon ortaya çıkar. Septik şokta hemodinamik tedavinin esas hedefi, etkin doku perfüzyonunu sağlamak ve hücre metabolizmasını normale çevirmektir. Sepsiste hücresel değişiklikler, kalp debisi normal veya artmış olduğunda bile, dolaşımın anormal distribüsyonuna bağlı olduğundan, diğer şok şekillerine göre tedavisi daha zordur.
Septik şokta ortalama arter basıncı erişkinlerde 65-70 mmHg'nin altındadır. Hipotansiyona bağlı rejyonel perfüzyo-nun bozukluğunu gösteren parametreler şunlardır:
Koagülasyon bozuklukları (DIC)
Renal fonksiyon değişiklikleri (üre ve kreatinin artışı, oligüri)
SSS disfonksiyonu (mental değişiklikler)
Karaciğere disfonksiyonu (tran-saminaz, laktik dehidrogenaz ve bilirubin artışı)Gastrointestinal sistem disfonksiyonu (ileus, malabsorbsiyon)
Organ Disfonksiyonu
Septik Şok Genel Bilgiler
Yeterli sıvı tedavisine yanıt vermeyen hipotansiyonun (sistolik arter basıncı 90 mmHg'nın altında veya ortalama arter basıncı 60 mmHg'nin altında) eşlik ettiği sepsis tablosudur. Temel olarak şok, dokuların metabolik gereksi nimlerir.' karşılayacak oksijen sunu-mundaki yetersizliktir. Septik şokta, ka-piller permeabilitenin artması ve interstisiyel ödemin yanısıra hücresel düzeyde oksijen utilizasyonunda ağır bir de-fekt sözkonusudur.
MODS (MULTİPL ORGAN DİSFONKSİYON SENDROMU)
Septik hastalarda hastalığın ilerlemesine bağlı olarak hipoksemi, oligüri, koagülopati, mental fonksiyon değişiklikleri, laktat konsantrasyonunda artma gibi belirtilerle ortaya çıkar.
Sepsiste enfeksiyon odakları içerisinde ilk sırayı akciğerler (%36) almaktadır. Diğer odaklar sırasıyla, kan (%20), abdomen (%19), üriner sistem (%13), cilt ve yumuşak dokular (%7)'dır. Sepsis olgularının %90'ından fazlasında etken Gram negatif veya Gram pozitif bakterilerdir.
Sepsiste etken mikroorganizmalar, 1980'li yıllara kadar Gram negatif bakterilerdi. Bu tarihten itibaren Gram pozitif bakterilerin neden olduğu enfeksiyonlar artış göstermeye başlamıştır. Günümüzde, Gram pozitif bakterilerin Gram negatif bakteriler kadar sık sepsis etkeni olduğu bilinmektedir. Gram pozitif enfeksiyonlardan sıklık olarak sırasıyla, Stafiloko-kus aureus, enterokoklar ve pnömokok-lar sorumludur. En fazla görülen Gram negatif enfeksiyon etkenleri; enterobak-terler, Klebsiella pneıımonia ve Pseudo-monas aeruginosa'dır. Fungal enfeksiyonlar ve özellikle kandida türleri, artış eğilimi göstermektedir.
SEPSİS RİSKİNİ ARTIRAN FAKTÖRLER
1. Altta yatan hastalıklar: Nötropeni, solid tümörler, lösemi, disproteinemiler, karaciğer sirozu, diyabetes mellitus, Edinilmiş İmmün Yetmezlik Sendromu Acguired Immunodefıciency Syndrome (AİDS), kronik hastalıklar
2. Cerrahi girişim veya çeşitli kate-terizasyonlar
3. İlaç tedavisi: İmmunsupressifler, geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı
4. 40 yaş üzeri erkekler
5. Diğer: Travma, yanık, septik abortus, intestinal ülserasyon
PATOFİZYOLOJİ
Sepsis patogenezinde esas mekanizmanın, klasik olarak endotoksine maruz kalma sonucunda birey tarafından infla-matuar ve antiinflamatuar bir yanıtın oluşturulması olduğu kabul edilmektedir. Ancak, ileri derecede kompleks olan patofızyolojinin merkezinde 'en-dotel hücresi' yer almaktadır. Endotel hücresi, iki önemli role sahiptir: immun yanıtın artırılması ve pıhtılaşma sisteminin aktive edilmesi. Ayrıca endotel, birçok biyolojik fonksiyonun mediyatö-rüdür ve böylece lokal ve sistemik immun yanıtlar arasında bir bağlantı oluşturur. Endotel aktivitesi ve harabiyeti, sepsisin erken fazında ortaya çıkar ve sistemik inflamasyonun patofızyoloji-sinde en önemli rolü oynar. Sitokinler, (interlökin (IL)-l, tümör nekroz faktör (TNF)-a, IL-4), proteazlar (trombin, faktör Xa), vazoaktif bileşikler (bradiki-nin, histamin, nitrik oksit, endotelin-1) ve kompleman faktörleri, endotel agonistleri olarak bilinmektedirler. Endotel aktivasyonu ve harabiyetinin klinik bulguları; koagülopati, mikrovas-küler geçirgenlikte artış, lökosit adez-yon ve migrasyonu, oksijen radikalleri ile sitokin üretimi ve vazodilatasyondur. Patogenezin açıklanmasında kesinleşmemiş pek çok yön bulunmaktadır. Özellikle aynı endotoksine maruz kalınmasına rağmen bireyden bireye farklı yanıtların olması, sepsiste genetik karakteristiklerin çok önem kazandığını düşündürmektedir. Günümüzde genetik polimorfızmin, travma ve enfeksiyona karşı oluşan yanıtı değiştirebildiğini ve TNF genindeki spesifik bir mutasyonun sepsiste mortaliteyi artırdığını gösteren çalışmalar vardır. Genetik karakteristikler ile ilgili yapılan daha ileri çalışmalar sonucunda, sepsis tedavisinde yeni yaklaşımların geliştirileceği ümit edilmektedir.
Endotoksine karşı oluşan kardiyo-vasküler yanıt üç bölüme ayrılır:
1. Erken (Hiperdinamik) Faz
Kan basıncı normal sınırlardadır. Sistemik vasküler direnç (SVR) azalmış, kalp debisi artmıştır. Bu bulgulara solunumsal alkaloz eşlik eder.
2. Erken Şok Fazı
Bu dönemde kan basıncında azalma başlar. Kalp debisinde artma, SVR'de azalma ve solunumsal alkalozun yanısı-ra metabolik asidoz gelişir.
3. Geç Şok Fazı
Kalp debisinde azalma ve SVR'de artmaya karşın kan basıncındaki düşüş devam eder. Metabolik asidoz derinleşir.