The (Turkish) Ministry of Health Documents, sled • 2005 • Volume 14 • Number 5 V
Prevention of Vitamin D Deficiency and Bone Health Protection Project Guide Ministry of Health General Directorate of Mother and Child Health and Family Planning
- a) rickets (Rickets is synonymous with): Rickets, developing bone tissue (previously closed epiphysis) is a disorder characterized by impairments in mineralization. The most common cause of vitamin D inadequacy. The type of vitamin D deficiency 'nutritional rickets' is called. In rare cases, can be seen in calcium deficiency rickets.
- b) Vitamin D deficiency: rickets, vitamin D deficiency clinical entity formed by growing bone tissue. However, vitamin D deficiency is not only raştizmden. In recent years other than vitamin D in bone and muscle tissue, prostate, breast, in various tissues, such as the immune system and nervous system function has been found. Therefore, it is necessary to define a threshold biochemical for vitamin D deficiency. In general, the normal vitamin D levels in serum parathyroid hormone (PTH) levels within the normal range, and this value to ensure the level of vitamin D in adults 100 nmol / l (40 ng / ml) is reported. However, vitamin D deficiency, serum and 25-hydroxy vitamin D (25-OHD) 25-ng/ml level lower than that defined as. Can be done about it, but the biochemical definition.
- c) Vitamin D deficiency: Serum 25-hydroxyvitamin D level of 10 ng / ml to below, are considered to be deficient in vitamin D, and all this at the end of a period of time depending on the exact cause rickets or osteomalacia in adults.
- a) preventive dose, start time and duration: This day in Germany, the United Kingdom, the Netherlands, Finland and Switzerland, countries such as the dose administered for prophylaxis of rickets 400 units / day. In the United States for the prophylaxis recommended dose of 200 units / day. Maternal vitamin D deficiency is a significant problem in our country. Therefore, from the first week of life, no matter what type of diet (Formula or breast milk does not matter), at least until the age of all infants, preferably from the age of 3 up to 400 units / day of vitamin D (vitamin D 3 drops a day) should be applied. Vitamin D 3 drops at this dose once a day continuously throughout the year given.
- B) Frequency and duration of follow-up: vitamin D prophylaxis applied to each follow-up of infants (especially in infants from vaccine) Whether you are using the recommended dose of vitamin D is sufficient to check. There is no need of a separate follow-up program.
- c) Adverse effects: the use of recommended doses of vitamin D drops to be used for prophylaxis has no side effects. However, the use of vitamin D intoxication instead of light bulbs can lead to accidental drops.
- a) for infants admitted to the primary health care approach to diagnosis of rickets due to vitamin D deficiency: Cases often resort to organizations providing primary health care services. Whether the patient before the treatment of vitamin D in the story, underwent spend money order, tooth extraction delay, sweating, loss of appetite, irritability, weight gain, questioned whether respiratory symptoms. Physical examination kraniyotabes (normal for children under 3 months of age) rozari rickety, bıngıldağın be wider than normal, basamama on legs, wrists and chest deformity, whether that should be seen in the expansion and respiratory system as yapılmalıdır. Genel examination and diagnosis of primary health care facilities may be diagnosed with rickets required for the interpretation of the history and physical examination findings. Kraniotabes children between 3 months and 1 year of age, the child of two of wrist width and rickety rozari'den helps in determining the diagnosis. In cases of doubt, the primary care physician serum Ca, P and alkaline phosphatase levels and benefit from wrist radiographs radiological findings. The suspected cases, wrist radiograph showing metaphyseal irregularities fırçalaşma-kadehleşme and confirms the diagnosis.
If conditions are within easy reach of a child diseases specialist, primary care diagnosis and treatment of rickets made in accordance with the above principles. Younger than 6 months and / or have a fit if the complaint brought by the Konsan diagnosed cases of rickets in primary care, a child should be referred to specialist. Primary care physicians on the basis of a single high dose of vitamin D to give evidence is not appropriate. In case of any late walking or late teething "Vitamin D deficiency is" not forgotten.
- b) the treatment of rickets: vitamin D deficiency rickets diagnosed with active cases by mouth once divided by 150 to 300,000 units of vitamin D is enough to give 2. Initially, this treatment should be provided Ca for a period of one week. No matter what age group cases in clinical and laboratory confirmed as rickets, vitamin U single dose application 300,000 would not be expected in case of intoxication.
- c) Referral criteria: diagnosis of rickets, and the above information can be placed within the framework of primary health care institutions of rickets treatment can be given to patients with evidence of at least two physical examination. As mentioned earlier, babies younger than 6 months, especially in the newborn period with the diagnosis of rickets in infants, children with respiratory symptoms or by bank transfer applicant, even if the exact diagnosis of rickets institutions sağlı referral to secondary care is required. A family history of rickets and vitamin D deficiency is known to be a reason other than the referral of cases of rickets, which may be required. It also has been given the recommended dose of vitamin D rickets cases does not improve the health care provider should be referred to a higher level.
Toxic dose of vitamin D compared to those changes. State of intoxication, often incorrectly diagnosed as cases of rickets, as unnecessary in order to treat 100,000 application on the unit at a time in the setting of a single dose of vitamin D is emerging.
For all these reasons, more than 400 units per day as long-term prophylactic or a 150 to 300,000 Units of vitamin D should be avoided. 150,000 units every month in the form of vitamin D prophylaxis should not be exact. None of the patients to pharmacists without a prescription vitamin D prophylaxis or treatment should not light bulb.
- All pregnant women and their babies for 10-15 minutes a day. Removing the sun out of hours should be encouraged for lunch. Children güneşlendirilirken direct contact with sun rays coming through the glass of the light required, and there is no benefit in terms of vitamin D synthesis. Farther to the child's hat on his head and arm should be bare legs.
- All pregnant women during pregnancy should take multivitamin with milk and dairy products.
- With the transition to additional foods, calcium-rich dairy products like cheese, yogurt, and should be encouraged. 3 cups of milk a day for the adolescent period should be advised to refrain from drinking and cola drinks.
- Should be focused on the importance of breast milk, but the mother's milk, even though they all infants in the first week after birth, 400 units per day (day 3 drops) of vitamin D should be given.
- 1 - The American Academy of Pediatrics. Clincal Report: Prevention of Rickets and Vitamin D Deficiency: New Guidelines for Vitamin D. Pediatrics 2003; 111:908-911.
- 2 - Hochberg Z, Bereket A, Davenport M, Delemarre-Van de Waal HA, De Schepper J, Levine MA, Shaw N, Schoenau E, van Coevern SC, Weisman Y, Zadik Z. Consensus development for the supplementation of vitamin D in childhood and adolescence. Horm Res 2002; 58:39-51.
- 3 - Babe S, Bereket A, Çalıkoğlu AS, Ozkan B. Today, vitamin D deficiency and nutritional rickets. Journal of Child Health and Diseases, 2003, 46:224-242.
Prevention of Vitamin D Deficiency and Bone Health Protection Project Scientific Committee
Prof Dr. Turgay Coskun: Hacettepe University. Medicine. Fac. Children's right. and the Hospital. AD, Ankara, Turkey
Prof. Dr. Şükrü Hatun: Kocaeli Ü. Medicine. Fac. Pediatric Endocrinology, Ankara, Turkey
Prof. Dr. Abdullah Abundance: Marmara University. Medicine. Fac. Pediatric Endocrinology and Metabolism, Istanbul
Assoc. Dr. Brave lives: Van 100 Year Ü. Medicine. Fac. Pediatric Endocrinology and Metabolism, Van
Assoc. Dr. Behzat Ozkan: Ataturk Univ. Medicine. Fac. Pediatric Endocrinology and Metabolism, Erzurum
Assoc. Dr. Ferit Saracoglu: Ankara sample Edu. and Res. Has. Women's Hospital. and Auth. Ticks all the boxes. Chief., Ankara, Turkey
Prof. Dr. Roses Pekcan: Hacettepe University. Nutrition and Dietetics Department, Ankara, Turkey
Prof. Dr. Hilal Özcebe: Hacettepe University. People's right. AD, Ankara, Turkey
Prof. Dr. Kadriye Yurdakök: Hacettepe University. Medicine. Fac. Children's right. and the Hospital. BD, BD Social Pediatrics, Ankara, Turkey Prof. Dr. Selim Kurtoğlu: Erciyes University. Fac. Pediatric Endocrinology and Metabolism, Kayseri Professor St. SOUR: Ankara University. Food Engineering, Ankara, Turkey
Sağlık Bakanlığı Belgeleri
D Vitamini Yetersizliğinin Önlenmesi ve Kemik Sağlığının Korunması Projesi Rehberi TC Sağlık Bakanlığı Ana-Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü
1- Tanımlar
a) Raşitizm (Rikets ile eş anlamlıdır): Raşitizm, gelişmekte olan kemik dokusundaki (epifizler kapanmadan önceki dönemde) mineralizasyon bozukluğu ile karakterize bir hastalıktır. En sık nedeni D vitamini yetersizliğidir. D vitamini yetersizliğine bağlı olan türüne 'nutrisyonel raşitizm' denmektedir. Ender olarak, kalsiyum eksikliğine bağlı raşitizm de görülebilir.
b) D vitamini yetersizliği: Raşitizm, D vitamini yetersizliğinin büyüyen kemik dokusunda oluşturduğu klinik tablodur. Bununla birlikte, D vitamini yetersizliği raştizmden ibaret değildir. Son yıllarda D vitamininin kemik ve kas dokusu dışında, prostat, meme, immün sistem ve sinir sistemi gibi değişik dokularda da fonksiyonu olduğu anlaşılmıştır. Bu nedenle, D vitamini yetersizliği için biyokimyasal bir eşik değer tanımlanması gereklidir. Genel olarak, normal D vitamini düzeyi, serum Paratiroid hormon (PTH) düzeyinin normal sınırlarda kalmasını sağlayan vitamin D düzeyidir ve bu değer erişkinlerde 100 nmol/L (40 ng/ml) olarak bildirilmektedir. Bununla birlikte, D vitamini yetersizliği,serum 25 hidroksi vitamin D (25-OHD) düzeyinin 25-ng/ml'den daha düşük olması olarak tanımlanmaktadır. Bu konuda ancak biyokimyasal bir tanım yapılabilir.
c) D vitamini eksikliği: Serum 25-hidroksi vitamin D düzeyinin 10 ng/ml nin altında olması, D vitamini eksikliği olarak kabul edilmekte ve bu durum herkese göre değişen bir süre sonunda kesin olarak raşitizme ya da erişkinlerde osteomalaziye neden olmaktadır.
2- D Vitamini Profilaksisi
a) Profilaksi dozu, başlama zamanı ve süresi: Bugün için Almanya, İngiltere, Hollanda, Finlandiya ve İsviçre gibi ülkelerde raşitizm proflaksisi için uygulanan doz 400 ünite /gün'dür. ABD' de ise proflaksi için önerilen doz 200 ünite/gün'dür. Ülkemizde maternal D vitamini eksikliği önemli bir problemdir. Bu nedenle, hayatın ilk haftasından itibaren beslenme tarzı ne olursa olsun (Formüla ya da anne sütü fark etmez), tüm bebeklere en az bir yaşına kadar,
tercihen 3 yaşına kadar 400 ünite/gün D vitamini (günde 3 damla D vitamini) uygulanmalıdır. Bu dozdaki D vitamini günde bir kez 3 damla olmak üzere yıl boyunca sürekli verilmelidir.
b) İzlem sıklığı ve süresi: D vitamini proflaksisi uygulanan bebeklerin her izlemde (özellikle aşıya gelen bebeklerde) önerilen dozda D vitamini kullanıp kullanmadığının kontrol edilmesi yeterlidir. Ayrı bir izlem programına gerek yoktur.
c) Yan etkiler: Profilaksi için kullanılacak D vitamini damlasının önerilen dozlarda kullanımının hiçbir yan etkisi yoktur. Ancak D vitamini ampullerinin yanlışlıkla damla yerine kullanımı intoksikasyona yol açabilir.
3- Aktif Raşitizm Tanı ve Tedavisi a) Birinci basamak sağlık kuruluşuna başvuran bebekler için D vitamini eksikliğine bağlı raşitizmin tanı yaklaşımı: Vakalar çoğunlukla birinci basamak sağlık hizmeti veren kuruluşlara başvurmaktadırlar. Öyküde daha önce hastanın vitamin D tedavisi alıp almadığı, havale geçirip geçirmediği, diş çıkarımında gecikme, terleme, iştahsızlık, huzursuzluk, kilo alamama, solunum sistemi yakınmaları olup olmadığı sorgulanmalıdır. Fizik muayenede; kraniyotabes (3 aylıktan küçük çocuklarda normaldir) raşitik rozari, bıngıldağın normalden geniş olması, ayaklar üzerine basamama, el bileklerinde genişleme olması ve göğüs deformitesi olup olmadığına bakılmalı ve solunum sistemi muayenesi yapılmalıdır.Genel olarak birinci basamak sağlık kurumlarında raşitizm tanısı konabilir ve tanı için öykü ve fizik muayene bulgularının birlikte yorumlanması gereklidir. 3 ay- 1 yaş arasındaki çocuklarda kraniotabes, el bilek genişliği ve raşitik rozari'den iki tanesinin aynı çocukta saptanması tanı açısından yardımcı olur.
Birinci basamak hekimi şüphede kaldığı durumlarda serum Ca, P ve Alkalen Fosfataz düzeyi ile el bilek grafisindeki radyolojik bulgulardan yararlanabilir. Şüphelenilen vakalarda, el bilek grafisinde metafizerlerde fırçalaşma-kadehleşme ve düzensizliğin gösterilmesi tanıyı doğrular.
Bir çocuk hastalıkları uzmanına kolayca ulaşılabilecek koşullar yoksa, raşitizm tanı ve tedavisi birinci basamak sağlık kuruluşlarında yukarıdaki ilkeler doğrultusunda yapılabilir. 6 aylıktan küçük ve/ya da havale geçirme yakınması ile getirilen vakalarda birinci basamakta raşitizm tanısı konsa bile, bir çocuk uzmanına sevk yapılmalıdır. Birinci basamak hekimlerinin tek bulguya dayanarak yüksek doz D vitamini vermesi uygun değildir. Her geç yürüme ya da geç diş çıkarma vakasının altında "Vitamin D eksikliğinin" olmadığı unutulmamalıdır.
b) Raşitizm tedavisi: D vitamini eksikliğine bağlı aktif raşitizm tanısı konan vakalara bir kez ağız yoluyla 150-300.000 ünite D vitamininin 2'ye bölünerek verilmesi yeterlidir. Başlangıçta bu tedaviye 1 hafta süre ile Ca desteği sağlanmalıdır. Hangi yaş grubunda olursa olsun klinik ve laboratuvar olarak raşitizm tanısı doğrulanan vakalarda, tek doz 300.000 Ü vitamin uygulaması durumunda intoksikasyon gelişmesi beklenmez.
c) Sevk kriterleri: Raşitizm tanısı birinci basamak sağlık kurumlarında konabilir ve yukarıdaki uyarılar çerçevesinde raşitizme ait en az iki fizik inceleme bulgusu olan hastalara tedavi verilebilir. Daha önce belirtildiği gibi 6 aydan küçük bebekler, özellikle yeni doğan dönemindeki raşitizm tanısı konan bebekler, havale ile başvuran ya da solunum sistemi bulguları olan çocukların, raşitizm tanısı kesin olsa bile ikinci basamak sağlı kurumlarına sevki gereklidir. Ailesinde raşitizm olduğu bilinen ve D vitamini yetersizliği dışındaki bir nedene bağlı olma ihtimali olan raşitizm vakalarının da sevki gereklidir. Ayrıca önerilen dozlarda D vitamini verilmesine rağmen raşitizmi düzelmeyen vakalar da bir üst basamak sağlık kuruluşuna sevk edilmelidir.
4- D Vitamini İntoksikasyonun Önlenmesi
D vitaminin toksik dozu kişilere göre değişir. İntoksikasyon durumu, genellikle yanlış olarak raşitizm tanısı konulan vakalarda, tedavi maksadıyla gereksiz olarak
bir defada 100.000 ünitenin üzerinde tek doz D vitamini uygulaması yapılan vakalarda ortaya çıkmaktadır.
Bütün bu nedenlerle, profilaksi amacıyla uzun süreli olarak günde 400 üniteden fazla ya da 150-300.000 Ünite D vitamini verilmesinden kaçınılmalıdır. Her ay 150.000 ünite D vitamini verilmesi şeklinde profilaksi kesin olarak yapılmamalıdır. Eczacılar profilaksi ya da tedavi amacıyla hiçbir hastaya reçetesiz D vitamini ampulü vermemelidir.
5- Temel Mesajlar
- Bütün hamile kadınların ve bebeklerin günde 10-15 dakika. süre ile öğle saatleri dışında güneşe çıkartılması teşvik edilmelidir. Çocuklar güneşlendirilirken, doğrudan güneş ışınlarına temas etmesi gereklidir ve camdan geçerek gelen ışığın D vitamini sentezi bakımından bir yararı yoktur. Güneşlendirme sırasında çocuğun başında şapka olması ve kol-bacakların çıplak olması gereklidir.
- Bütün hamilelerin gebelik boyunca süt ve süt ürünleri ile birlikte multivitamin preparatı alması sağlanmalıdır.
- Ek gıdalara geçişle birlikte, kalsiyumdan zengin yoğurt ve peynir gibi süt ürünlerinin tüketimi teşvik edilmelidir. Adölesan dönemi için günde 3 bardak süt içmeleri ve kolalı içeceklerden kaçınmaları önerilmelidir.
- Anne sütünün önemi üzerinde durulmalı, ama anne sütü alsalar dahi, bütün bebeklere doğumdan sonraki ilk haftadan itibaren günde 400 ünite (Günde 3 damla) D vitamini verilmelidir.
Kaynaklar
1- American Academy of Pediatrics. Clincal Report: Prevention of Rickets and Vitamin D Deficiency: New Guidelines for Vitamin D. Pediatrics 2003; 111:908-911.
2- Hochberg Z, Bereket A, Davenport M, Delemarre-Van de Waal HA, De Schepper J, Levine MA, Shaw N, Schoenau E, van Coeverden SC, Weisman Y, Zadik Z. Consensus development for the supplementation of vitamin D in childhood and adolescence. Horm Res 2002;58:39-51.
3- Hatun Ş, Bereket A, Çalıkoğlu AS, Özkan B. Günümüzde D vitamini yetersizliği ve nutrisyonel rikets. Çocuk sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 2003; 46:224-242.
D Vitamini Yetersizliğinin Önlenmesi ve Kemik Sağlığının Korunması Projesi Bilim Kurulu
Prof Dr. Turgay Coşkun: Hacettepe Ü. Tıp. Fak. Çocuk Sağ. ve Hast. AD, Ankara
Prof. Dr. Şükrü Hatun: Kocaeli Ü. Tıp. Fak. Pediatrik Endokrinoloji BD, Ankara
Prof. Dr. Abdullah Bereket: Marmara Ü. Tıp. Fak. Pediatrik Endokrinoloji BD, İstanbul
Doç. Dr. Yaşar Cesur: Van 100. Yıl Ü. Tıp. Fak. Pediatrik Endokrinoloji BD, Van
Doç. Dr. Behzat Özkan: Atatürk Ü. Tıp. Fak. Pediatrik Endokrinoloji BD, Erzurum
Doç. Dr. Ferit Saraçoğlu: Ankara Numune Eğt. ve Araş. Has. Kadın Hast. ve Doğ. Kli. Şef., Ankara
Prof. Dr. Gülden Pekcan: Hacettepe Ü. Beslenme ve Diyetetik Bölümü, Ankara
Prof. Dr. Hilal Özcebe: Hacettepe Ü. Halk Sağ. AD, Ankara
Prof. Dr. Kadriye Yurdakök: Hacettepe Ü. Tıp. Fak. Çocuk Sağ. ve Hast. BD, Sosyal Pediatri BD, Ankara Prof.Dr. Selim Kurtoğlu: Erciyes Üniversitesi Tıp. Fak. Pediatrik Endokrinoloji BD, Kayseri Prof.Dr. Aziz EKŞİ: Ankara Ü. Gıda Mühendisliği, Ankara
sled • 2005 • cilt 14 • sayı 5 • V