Yerel Anezteziklerin LA Yan Tesirleri Var mıdır?
LA’lerin anesteziklerin, analjezik tesirleri ve toksisiteleri aynı tesir mekanizmasından kaynaklanır; bu da sodyum kanallarındaki etkileşimidir. LA’lerin terapötik aktifliği ve güvenliği, keşfedildikleri andan itibaren ispatlanmıştır ve bunlar daha tehlikesiz casusların aranmasına neden olan netlikle hasarlı tesirlerdir. 1905’te Braun, yeni bir LA’nın sahip olması gereken özelliklerden bahsetmiştir. Bunlar; • Yerel anestezi üretmeye ek olarak, bu gruptaki rastgele […]
LA’lerin anesteziklerin, analjezik tesirleri ve toksisiteleri aynı tesir mekanizmasından kaynaklanır; bu da sodyum kanallarındaki etkileşimidir. LA’lerin terapötik aktifliği ve güvenliği, keşfedildikleri andan itibaren ispatlanmıştır ve bunlar daha tehlikesiz casusların aranmasına neden olan netlikle hasarlı tesirlerdir. 1905’te Braun, yeni bir LA’nın sahip olması gereken özelliklerden bahsetmiştir. Bunlar;
• Yerel anestezi üretmeye ek olarak, bu gruptaki rastgele bir yeni ilaç şu özelliklere sahip olması gerektiği,
• Mevcut standarttan daha az toksik olması gerektiği,
• Dokuları tahriş etmesi gerektiği veya hasar vermemesi gerektiği,
• Suda çözülebilir ve çözelti içinde istikrarlı olması gerektiği
• Adrenalin ile karışabilmesi ve hücre çeperine süratle emilmesi gerektiğidir.
Bu önerilerin üzerinden asrı aşkın bir vakit geçmiştir, ancak hala bu özellikleri karşılamayan LA’leri kullanılmaya devam edilmektedir. LA’ler, ideal ilaç olmadan kabul edilebilir bir güvenlik marjı ile kullanılmaktadır. Bu yazıda yerel anestezi ilaçlarının yan tesirleri üzerine bilgiler bulunmaktadır.
Toksisite
LA toksisitesinin tarihi, 19. asrın sonunda, o zamanın klinisyenlerinin kokainin hasarlı tesirlerini fark edip daha iyi ilaçlar aramaya başlamasıyla başlamıştır. Albright’ın 1979’daki başyazısı bupivakain veya etidokain uygulamasından sonra kardiyovasküler çöküşe bağlı altı vefat hakkında yorum yaptılar, bu araştırmayı o kadar süratli bir biçimde artırdı ki, şu anda daha tehlikesiz ilaçlar var. En ehemmiyetli sistemik toksik tepkinler CNS ve kardiyovasküler sistem üzerinedir.
CNS, kardiyovasküler toksisiteye neden olanlardan daha düşük plazma konsantrasyonlarıyla etkilenir ve kognisyon, nöbetler ve komadaki farklılıklarla kendini gösterir. Kardiyovasküler sistemde güç idare ve vefatla beraber kardiyovasküler çöküşün eşlik ettiği veya etmediği aritmiler alana kazanç. Sistemik toksisite insidansı% 0.01’e düşürülmüştür, bölgesel tıkanmalar bu hadiselerle en çok ilişkili olanıdır 7.5 / 10.000. Ultrason eşliğinde asap bloklarının mevcut kullanımının bu istatistikleri eksiltmesi olasıdır. Toksik tesirler iki büyük gruba dağılabilir:
• Toksik tepkinler:
• Sistemik ve mahallî
• LA’larla alakalı değil
• Alerjik tepkinler
• LA’ya
• Muhafazakârlara veya antioksidanlara
Toksisiteye bağlı vakalar hala uzman ellerde alana kazanç ve daha çok blok tipi ve enjekte edilen doza bağlıdır. Muhtelif etkenler belirlenmiştir:
• LA’nin eforu: Yağ çözünürlüğü ne kadar yüksek olursa, potens o kadar büyük olur ve kardiyo ve nöro toksisite ihtimali o kadar çoğalır.
• İzomerizm: Bir dekstroizomer kapsayan LA’ler, levoizomerlerden daha toksiktir. İlki, sodyum kanallarının efektör bölgesine daha yüksek bir afiniteye sahip olduğu gösterilmiştir.
• Toplam uygulanan doz plazma konsantrasyonu: Toksisite, plazmatik AL konsantrasyonu ile alakalıdır ve bu, doğrudan uygulanan toplam doza bağlıdır. Epidural bloklar ve şişen subkutan infiltrasyonlar, azami LA dozlarını kullanır ve toksik hadiselerle ilişkilendirilmiştir.
• Enjeksiyon bölgesi: Genel anlamda LA’lerin kan absorpsiyonu, enjekte edilen anestezik cinsi, vazokonstriktör ilavesi, enjeksiyon sürati ve sıklığı gibi etmenlerle modifiye edilmesine karşın enjeksiyon yerine göre farklılık gösterir. İnterplevral yol, geniş enjeksiyon yüzeyi ve damar yapısı sebebiyle yüksek absorpsiyonları dayanaklar. Bununla beraber, bu yol, belki de akciğerin LA konsantrasyonunu ~% 40’a kadar statikleme ve ortadan kaldırma kapasitesinden dolayı, sistemik toksisite ile daha sık ilişkilendirilmemiştir. Spinal uygulama, minik dozlardan ve eksilmiş vaskülariteden sistemik toksisite üretmez. Beyne yakın enjeksiyonlar surat, burun, ağız, boyun daha fazla nörolojik sistemik toksisite ihtimaline sahiptir.
• Hastanın sıhhati: Yaş, karaciğer ve böbrek disfonksiyonu, hipoksemi, asidoz, hamilelik ve farmakolojik etkileşimler sitokrom P450 inhibitörleri gibi etkenler sistemik toksisite ihtimalini değiştirir.
Ester grubunda kokain, en toksik LA olmaya devam etmektedir ve prokain ve kloroprokain, sadece ester grubunda değil, öğrenilen tüm LA’lar arasında en az tesirli ve en az toksik tesir eforudur. Amino-amid grubunda rasemik bupivakain, etidokain ve mepivakain, levobupivakain ve ropivakain’den daha toksiktir. Lidokain ve prilokain, bu grupta en az toksik olanlardır.
Kardiyotoksisite
LA’lerin kardiyovasküler sistem üzerindeki toksik tesirleri iki gruba dağılır; bazı bölgesel anestezi teknikleriyle oluşan fizyolojik farklılıklar ve bu ilaçların sodyum, potasyum, kalsiyum kanalları ve beta miyokardiyal reseptörler üzerindeki tesirlerinin neticeyi olarak ortaya çıkan tesirler. Kardiyovasküler sistem üzerindeki bu yan tesirler alttaki dört mekanizma ile açıklanabilir:
• LA’nın nöroaksiyel enjeksiyonuna sekonder sempatik preganglionik liflerin tıkanmasına bağlı bölgesel tesir.
• İntravasküler enjeksiyon yoluyla yerel anestetiğin ani ve yüksek plazma konsantrasyonlarına veya enjeksiyon yerinden mübalağalı absorpsiyona bağlı doğrudan kardiyo depresan / aritmojenik tesir.
• CNS aracılı kardiyo depresan tesiri
• Toksik dozun sistemik absorpsiyonu, omurga bunalımına ve ikincil dolaşım çökmesine neden olabilir.
Nörotoksisite
LA’lerin asap sistemi üzerindeki toksisitesi iki alanda kendini gösterir; yüksek kan konsantrasyonları ile tetiklenenler ve CNS’deki sodyum kanalları üzerindeki tesirlerine bağlı olanlar ve anestetiğin nöral yapılara veya yakınlarına doğrudan uygulanmasından kaynaklananlar, özellikle subaraknoid içine lidokain enjeksiyonu Uzay.
Miyotoksisite
Kesintisiz perinöral enjeksiyon ve LA’lerin doğrudan intramüsküler enjeksiyonunun çizgili adale üzerinde enflamatuar farklılıklara neden olan toksik tesirlere sahip olduğu iyi öğrenilmektedir. Bu ilaçlar, dış hücre çeperleri ve intrasitoplazmik organellerin çeperleri üzerinde, özellikle de çift mitokondriyal çeper üzerinde tesirlidir. Bupivakain, mitokondriyal membranı depolarize ederek ve piridin nükleotidinin oksidasyonunu yaparak etkin hücre içi oksidatif metabolizmada farklılıklar üretir. Bu, muhtelif hücre vefat şekillerinde ehemmiyetli bir rol oynayan hücre içi çeperlerde bulunan bir kanal cinsi olan iletkenlik geçiş gözeneğinin PTP açılmasıyla sonuçlanır.
Yaralanma mekanizmaları , sarkoplazmik retikulum Ca 2 + ile sitoplazmik kalsiyum Ca 2+ homeostazına müteveccih erken ve geç anormallikleri içerir.ATPase ve sitokrom C salımı. Tüm bu farklılıklar bupivakain konsantrasyonuna bağlıydı ve yalnızca istemli çizgili adale mitokondrilerinde bulunurken, özofagus adalesinden gelen mitokondriler bupivakain’e mukavemetlidir. Tavşanlarda, plasebo grubunda 24 saatte nötrofilik infiltrasyona karşı % 0.25 bupivakain ile plasebo ile kesintisiz aksiller blok bulunurken, bupivakain alan grupta büyük ölçüde eozinofil vardır.
Bir hafta sonra, adale rejenerasyonu bilgileriyle beraber lenfositler, plazma hücreleri, makrofajlar ve fibroblastlar bulunmuştur. Zink vd. bupivakain ile ropivakain’i karşılaştırMIŞ ve birincisinin adale liflerinde nekroz ve apoptoz oluşturduğunu, ikincisinin domuz iskelet adalesinde daha az ciddi farklılıklar ürettiğini gösterdi. Aynı tahlilciler kalsiyum birikintileri, yara yaradılışı ve adale rejenerasyonu ile geri döndürülemez myonekrozu indükleyerek, bupivakain % 0.5’in ropivakain % 0.75’deri daha miyotoksik olduğunu ilk neticelerini doğruladılar. Oftalmik çalışmalarda miyotoksisite insidansı % 0.77 idi.
Maruziyetten sonraki birkaç gün içindeki enflamatuar farklılıklar, miyotoksisitenin başlangıcını işaret etti ve adale yozlaşmayı, maruziyetten sonraki ilk hafta içinde devam etti. İnsan adalelerinde iyileşme süresi 4 gün ile 1 sene arasında değişiyordu. Hastaların sırasıyla % 61 ve % 38’inde kısmi ve bütün iyileşme kollanmamıştır. Üzerinde çalışılan tüm LA’ler, üretilen doku farklılıkları açısından eş bir miyotoksik potansiyele sahiptir, ancak bu lezyonların yoğunluğu bakımından değişiklik gösterirler. Bupivakain ve kloroprokain en toksik olanlardır ve prokain ve tetrakain minik farklılıklar yaratanlardır.
Alerjiler
LA’lere asıl alerjiler enderdir ve genellikle ester tipinde daha fazla görülür, ancak yeni levoizomerik anestetikler dahil amino-amid LA’lerle alerjiler bildirilmiştir. Bu alerjiler, 1: 350 ila 1: 20.000 arasında değişen oldukça değişken bir sıklığa sahiptir ve neyse ki çoğu ehemmiyetsizdir, ancak ara gizeme ehemmiyetli morbidite ve mortalite etkenleri olurlar. Asıl IgE aracılı LA alerjisinin insidansı belirsizliğine gözetiyor ve % 0,7-1 kadar düşük olduğu zannediliyor. Bazı gidişatlarda bu tepkinler, bazı ticari sunumlarda bulunan gözeticilere metilparaben veya antioksidanlara bisülfitler atfedilmiştir. Bir birey bir LA’ya reaktif olduğunda, her hastadaki muayenehane cevaplardan mesul olan kimyevi aracıları salan mast hücrelerinin tepkisine bağlı olarak hayatlarının geri kalanında ona alerjisi olacaktır.
Bu aracılar arasında histamin, lökotrienler, kemotaktik maddeler, lizozomal enzimler, prostaglandinler, kininler ve etraftaki plazma sızıntısı ile kılcal geçişi basitleştiren trombosit aktive edici etkenler bulunur. Asıl alerjinin bulguları hafiften şiddetliye kadar değişir ve bazen ölümcül olabilir. Muayenehane bulgular ne kadar süratli ortaya çıkarsa, tepkin o kadar şiddetli olur. En sık görülen ifade kontakt dermatittir, ancak aynı zamanda ürtiker, döküntü, rinit, bronşiyal spazm, anjiyonörotik ödem, taşikardi biçiminde de ortaya çıkabilir ve anafilaktik şoka yol açabilir.
İmmünoglobulin E-aracılı anafilaksi, solunum yetmezliğine ve kardiyopulmoner çökmeye neden olabilir. LA’lere asıl alerjilerin rehabilitasyonu, bunların ciddiyetine bağlıdır; hafif veya orta dereceli tepkinler kendiliğinden kaybolur. Şiddetli tepkinlerde steroidler, H1 blokerleri, antihistaminikler veya epinefrin kullanılması önerilir. LA’lere karşı mümkün veya ispatlanmış bir alerji hikayesi olduğunda, dikkatli olunmalıdır: bir ester bileşiğine alerji bulunursa, tercihen metil paraben veya metabisülfit kapsamayan bir amino-amid anestetiğine geçilmelidir.
Alerji bir amino-amid anestezik olduğunda, aynı gruptan başka bir anestetiğe geçilmesi nasihat edilir. Şiddetli tepkinlerde steroidler, H1 blokerleri, antihistaminikler veya epinefrin kullanılması önerilir. LA’lere karşı mümkün veya ispatlanmış bir alerji hikayesi olduğunda, dikkatli olunmalıdır: bir ester bileşiğine alerji bulunursa, tercihen metil paraben veya metabisülfit kapsamayan bir amino-amid anestetiğine geçilmelidir. Alerji bir amino-amid anestezik olduğunda, aynı gruptan başka bir anestetiğe geçilmesi nasihat edilir. Şiddetli tepkinlerde steroidler, H1 blokerleri, antihistaminikler veya epinefrin kullanılması önerilir.
LA’lere karşı mümkün veya ispatlanmış bir alerji hikayesi olduğunda, dikkatli olunmalıdır: bir ester bileşiğine karşı alerji bulunursa, tercihen metil paraben veya metabisülfit kapsamayan bir amino-amid anestetikine geçirilmelidir. Alerji bir amino-amid anestezik olduğunda, aynı gruptan başka bir anestetiğe geçilmesi nasihat edilir.
Methemoglobinemia
Prilokain, duyarlı şahıslarda, özellikle 500 mg’dan fazla kullanıldığında methemoglobinemiye neden olabilen O-toluidine metabolize olur. Hamile bayanlarda, fetal kan methemoglobini cılız bir biçimde eksilttiği için bu mesele daha da kritiktir. Rehabilitasyon 1-5 mg metilen mavisi ile yapılır.
Rebound Ağrı
LA’lerle asıllaştırılan periferik asap bloğunun analjezik tesiri, uygulanan cerrahinin cinsine göre orantısız bir yoğunluk ile, postoperatif 12-24 saat sonra, ribaund sızısı olarak öğrenilen bir hiperaljezi gidişatı ortaya çıkabilir. Etiyolojisi meçhul periferik asap bloklarının bir karmaşıklığı olarak sınıflandırılmıştır. LA’lerin nörotoksisitesi, nosiseptörler üzerindeki tesirleri, dolaysız nörotravma, blok evvelinde veya sırasında sistemik opioidlerin neden olduğu hiperaljezi ihtimali dahil olmak üzere bir hayli etken dikkate alınmıştır. Sıklığı öğrenilmemekle beraber, özellikle poliklinik cerrahisinde% 40’a varan oranlarda rapor edildiği görülmüştür. Operasyon sonrası evrimi yasaklaması, uykuyu bozması, opioid lüzumunu artırması ve sağlık kurumundan taburcu olmasını geciktirmesi sebebiyle ehemmiyetli bir karmaşıklıktır.
Bibliyografi:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1503666/
https://www.researchgate.net/publication/11030747_Adverse_drug_reactions_to_local_anesthesia
Yazar: Özlem Güvenç Ağaoğlu