Vücut içersine yerleştirilen ve bir doku veya organın işlevini yerine getiren yapay cisimlere tıpta “implant” adı verilir. Sözcük kökeni olarak “implant”, Latince “implantare”, bitki ekmek fiilinden türemiştir. Ağız içersinde diş kökü işlevini görmek üzere yerleştirilen yapay unsurlara da implant denilmektedir. Ağız içersinde kullanılan yapay köklerin diğer eşanlamlı isimleri diş implantı, dental implant, oral implant, kemikiçi implant ve bu sonuncusunun eşanlamlısı olan endossöz implant sözcükleridir. Diş implantlarının genel tanımını "eksik dişlerin yerine çene kemiklerine uygulanan ve protezlere destek veren unsurlar" olarak özetleyebiliriz.
Tarihçesine bakıldığında, Mısır ve Maya uygarlıklarında bile kaybedilen dişlerin yerine yeşim taşı vs gibi suni maddeler çene kemiğine ekilerek tedavi edilmeye çalışıldığı arkeolojik bulgular ile desteklenmektedir. 1908 yılında ABD'de Greenfield ilk diş implantı patentini almıştır. Geçen yüzyılın ortalarına kadar bir çok dişhekimi günümüzde kullanılan implantlara benzer uygulamalar yapmışlardır. Ancak bu yaklaşım ve çabaların hepsi ampirik uygulamalar olarak ve vaka raporlarının ötesine gidememiş çalışmalar olarak kalmışlardır. Oral implantolojideki bilimsel gelişmelerin başlangıcını Branemark ve ark. ile Schroeder ve ark.'nın saf titanyum implantlar ile yaptıkları temel çalışmalar oluşturur. Branemark 1955 yılında tavşan tibialarında revaskülarizasyonu vital mikroskopi ile inceleyen bir deney sırasında tesadüfen kemik ile titanyum arasındaki sıkı adaptasyonu fark ederek konuyu daha detaylı araştırmıştır. Branemark ve ark., bu fenomeni "osseointegrasyon" olarak adlandırıp ‘yaşayan kemik dokusu ile titanyum implant arasında, ışık mikroskobu düzeyinde büyütme ile gözlenen direkt temas' olarak tanımlamışlardır. Aynı araştırıcılar daha sonra bu olguyu ‘canlı kemik dokusu ile yükleme altındaki implant yüzeyi arasında direkt yapısal ve işlevsel bağlantı' tanımı ile pekiştirmişlerdir. İsveçli araştırıcılar, 1965 yılından itibaren total dişsizlik vakalarının sabit protezler ile rehabilitasyonu amacıyla uyguladıkları tedavilerin sonuçlarını 1969 ve 1977 yıllarındaki iki yayın ile dişhekimliği literatürüne kazandırarak konunun bilimsel platforma oturmasında öncülük etmişlerdir.
Bu tedavi konseptinde alt ve üst çenelerin ön bölgelerine yerleştirilen dört ile altı adet implant üzerine okluzal tutucu vidalar ile sabitlenen protezler yapılmaktadır. Başlangıçta total dişsizlik vakalarının rehabilitasyonuna yönelik olarak ortaya çıkan osseointegre diş implantları, zaman içersinde saptanan başarılı sonuçların ışığı altında endikasyon alanını genişleterek, tüm diş eksikliği biçimlerinin tedavisini kapsar hale gelmiştir. Günümüzde osseointegre implantların dişhekimliğinde kullanımı oldukça yaygınlaşmıştır. Kemikiçi oral implant uygulamalarının ana hedefi osseointegre implantlar ve bunlardan destek alan implant-üstü protezler ile her türlü dişsizliğin rehabilitasyonudur. Adell (1) tarafından kök şeklindeki implantlar için tarif edilen implantasyon prosedürü, lokal anestezi altında mukoperiostal flabın kaldırılmasını takiben, dakikada 2000 devirli hız ve steril serum fizyolojik solüsyon ile soğutma altında, implant sisteminin öngördüğü, sırası ile çapları artan frezleri kullanarak, implant çap ve boyuna eşdeğer kemik kavitesinin hazırlanması, dakikada 20 devir hız ile implant yivlerinin kemik içinde açılması ve implantın da aynı hız ile yerleştirilmesini ve son olarak flabın dikilmesini içerir. Branemark implant sistemine özgü olan bu metoda Branemark yöntemi (ad modum Branemark) adı verilmiştir (44).
Branemark sistemine ait cerrahi yöntem, silindir ve vida şeklindeki implant sistemlerinin yaygınlaşması ile diğer implant sistemlerince de dakikadaki devir hızı itibarıyla bazı farklılıklar, kullanılan frez boyutlarının her sistem içinde kendine özgü olması, bazı sistemlerce içten soğutmalı frez kullanılması ve yivsiz silindir implantların cerrahi safhasının sonunda çekiç ile yerleştirme gibi farklılıklar oluşmasına rağmen, temelde düşük devirli, steril soğutma ve atravmatik cerrahi esasları kabul görerek uygulanmaktadır (40). Bir çok araştırıcı yukarıda sözü geçen implantasyon metodunu bir implant sistemi ve araştırıcıya atfetmek yerine, atravmatik hassas cerrahi işlem (atraumatic meticolous surgical procedure) terimini tercih etmektedirler (44).
Kök şeklindeki implantlarda kullanılan atravmatik hassas cerrahi prosedürün safhaları aşağıdaki gibidir:
- Vakanın durumuna göre genel anestezi, sedasyon veya lokal anestezi uygulaması;
- Krestal yada vestibüler ensizyon;
- Mukoperiostal flap kaldırılması;
- Kullanılan implant sistemine ait frezlerin büyüyen çaplarda ve kullanılacak implantın uzunluğuna uygun olarak kullanılması;
- Dakikada belirli devir sayısı ile kemikiçi implant yuvasının hazırlanması.
Yapılan araştırmalar canlı kemik dokusunu 1 dakika süre ile 43°C ısıdan yukarısına tabi tutmanın kemik hücrelerinin denatüre olması için kritik nokta olduğunu ortaya koymuştur (21,22,25). Bu araştırmalar ışığında, Albrektsson (2) kemik kavitesi hazırlanırken maksimum hızın dakikada 2000 devir olması gerektiğini bildirmiştir. Buna karşın Babbush ve ark. (10), dıştan soğutmalı frez sistemlerinde maksimum 500 devir/dakika, içten soğutmalı sistemlerde ise 1500-1600 devir/dakika hız ve implant yerleştirirken 0-20 devir/dakika hız ile çalışılması gerektiğini bildirmektedirler. Sandallı (38) ise, anatomik bölgelere göre farklı kemik kalitesi ile karşılaşıldığını ve bundan dolayı implant yuvası hazırlanırken standart hızlarda çalışmanın yeterli olmadığını belirterek, kemiği kesebilen en düşük hızda çalışmanın uygun olacağını belirtmiştir. İmplantın yerleştirilmesi sırasında, herhangi bir enfeksiyon veya yabancı cisim reaksiyonuna yol açmamak için, implant yüzeyi kesinlikle kontamine edilmemelidir. Herhangi bir sebep ile implant gövdesi bir el aleti ile tutulmak zorunda ise, bu aletin titanyum veya titanyum kaplama olması gereklidir. İmplantasyonu takiben, osseointegrasyonu elde etmek için implantın oral mukoza altında çiğneme kuvvetleri ve travmadan uzak tutulması gerektiği öne sürülmüştür (1,3).
İyileşme dönemi olarak adlandırılan bu süre alt çene için 3, üst çene için 6 ay olarak kabul edilir. Bu tekniğe göre uygulanan implantlara tam gömük (submerged) veya cerrahi uygulamasına göre çift cerrahi aşamalı (two-stage) implantlar adı verilmiştir. Buna karşın bir grup araştırmacı ağız ortamına açık , transmukozal (non-submerged) ve tek cerrahi aşamalı (one-stage) implantlar ile de osseointegrasyonun sağlanacağını ispatlayarak, bu tip implantlarda peri-implanter bağ dokusu ataşmanının başlangıç döneminden itibaren oluşarak oral flora ile olan ilişkinin daha sağlıklı olacağı görüşünü savunmuşlardır (17). Collaert ve ark (19), Branemark sistemi implantları ile yapılan tek aşamalı ve çift aşamalı uygulamalarda gruplar arasında istatiksel bir anlamlılık bulamamıştır. Sandallı (38), çift cerrahi aşamalı Pitt-Easy Bio-Oss implantlarını tek safhalı olarak uygulamış ve aynı şekilde osseointegre olduklarını göstermiştir. Ağız ortamına yarı açık veya yarı gömük (semi-submergible) olarak adlandırılan blade implantların da atravmatik cerrahi ile yerleştirildiklerinde osseointegre oldukları gösterilmiştir (30,37).
İmplant uygulamalarında monokristal safir, aluminyum oksit, titan-alumiyum-vanadyum alaşımı gibi materyaller yanında en çok kullanılan saf titanyum olmuştur. Yüzey özelliklerine göre ele alındığında cilalı saf titanyum, titanyum plasma spray veya hidroksil apatit kaplı implantlar karşımıza çıkmaktadır(5). Günümüzde 600 'ün üzerinde implant sistemi mevcut olduğu bildirilmiştir (26-47). Herhangi bir kemikiçi implantasyon prosedüründe, kemik ile implant arasında osseointegrasyon oluşması ve bunun korunması, canlı kemik dokusunun özelliklerine göre hassas bir cerrahi işlem ve uygun yükleme sağlandığında gerçekleştirilebilir. Yapılan araştırmalar implant kayıplarının büyük oranda operasyonu takip eden ilk yıl içersinde olduğunu göstermektedir. Kayıpların erken dönemde ortaya çıkması, başarısızlığın daha ziyade cerrahi safhada yapılan hatalara veya uygun olmayan protetik koşullara bağlı olabileceğini düşündürmektedir. Ancak kesin olan konu cerrahi uygulama tekniğinin başarı veya başarısızlığı direkt olarak etkilediğidir ki bu da cerrahi safhanın implant uygulamalarındaki önemini ortaya koymaktadır. İmplantasyondan sonra, konak bölgede istenen kemik cevabı remodelasyondur. Kemik cevabındaki ilk aşama, başlangıçta implantı çevreleyen cansız dokuların telafisidir. Nekrotik implant korteksinin kemik onarımı yeterli sayıda hücrenin varlığı, bu hücrelerin yeterli şekilde beslenmesi ve kemik onarımı için yeterli stimulusun bulunmasına bağlıdır.
Cerrahi safada açığa çıkan ısı başarısızlığın ilk sebebidir. Araştırmaların sonucunda, kemik-implant ilşkisinde bir entegrasyon elde edilmek istendiğinde, atravmatik ve kontrollü bir cerrahi metodun takip edilmesi gerektiği ortaya çıkmıştır. İmplant uygulamalarında monokristal safir, aluminyum oksit, titan-alumiyum-vanadyum alaşımı gibi materyaller yanında en çok kullanılan saf titanyum olmuştur. Yüzey özelliklerine göre ele alındığında cilalı saf titanyum, titanyum plasma spray veya hidroksil apatit kaplı implantlar karşımıza çıkmaktadır. Günümüzde kullanılan implantlar ağırlıklı olarak saf titanyumdan üretilmektedirler ve dünya piyasalarında 600 'ün üzerinde implant sistemi mevcuttur. Protetik yüklere maruz kalacak olan bir implantta kemik ile temas alanının olabildiğince fazla olması, uzun dönemde başarıyı arttırıcı bir faktördür. Temas alanını arttırmanın yollarından birisi de, anatomik şartlar elverdiği nispette en uzun ve en geniş çaplı implantın seçilmesidir. İmplant uygulamalarının temel şartlarından bir diğeri, kemik içine yerleştirilen implantın her yönden kemik ile çevrelenmesidir. Dolayısı ile çene kemiklerinin anatomik şartlarından olabildiğince yararlanmak, hem primer stabilite açısından, hem de fonksiyon sırasında okluzal kuvvetlere karşı direnci arttırıcı bir unsur olarak karşımıza çıkmaktadır.
Kimlere implant uygulanıp uygulanmayacağının anlaşılması için öncelikle vakanın genel anemnezinin alınması gereklidir. İmplant tedavisi adayında genel tibbi kontraendikasyon bulunmamalıdır. Kan hastalıkları, HIV, Hepatit virüsleri, değerlendirmede dikkat edilmesi gereken faktörlerdir. Özellikle implantoloji açısından dikkat edilmesi gereken sistemik ve lokal kontraendikasyonlar: kemik metabolizması ile ilgili olan hastalıklar (ör: fibröz displazi, Paget hastalığı), diabetes mellitus, alkolizm, sigara içme alışkanlığı, bruksizm, psişik bozukluklar, kötü alışkanlıklar, çiğneme alışkanlıkları. Radyoterapi alan hastalarda belirli şartlar dahilinde implant uygulanabileceği hatırlanmalıdır. Yaş açısından implant uygulamaları için azami sınır yoktur, ancak asgari sınır vardır. Diğer bir değişle genç bireyler için uygulamayı kısıtlayıcı bazı kurallar vardır. Genç bireylerde iskeletsel gelişim tamamlandıktan sonra implant uygulanması tercih edilmelidir. Bu amaçla bireyin iskeletsel yaşı, el-bilek radyografisi üzerinde el-bilek kemiklerinin osseofikasyonu değerlendirilerek saptanır. Konjenital diş germi eksikliği, yani agenezis vakaları, diş implantları ile başarılı biçimde rehabilite edilmektedirler. Bu tip uygulamalarda karşımıza çıkan en önemli sorun metalik implantların büyüme halindeki genç bireyde ne gibi kemik dokusu reaksiyonları yaratacağıdır.
Diş eksikliklerinin implantlar ile giderilmesinde total, parsiyel ve tek diş eksiklikleri olmak üzere üç ana endikasyon grubu vardır. Her grupta kendine özgü tedavi formatları bulunmaktadır.
Total dişsizlik olgularında implantlar ile rehabilitasyon, klasik protetik tedaviye oranla daha başarılı bulunmaktadır. Total dişsiz çenelerin tedavisinde 2 implant destekli hareketli protez, 4 implant destekli hareketli protez, 5 veya daha fazla sayıda implant üzerine sabit protez olmak üzere üç tip protetik çözüm uygulanmaktadır. Bu tip vakalarda protetik açıdan ve uzun dönemde kullanım şansını artırıcı olması bakımından 2 yerine 4 adet implant kullanımı tercih edilmelidir.
Parsiyel dişsizlik vakaları estetik, biyomekanik ve mikrobiyolojik açılardan total dişsizlik vakalarına göre farklılık arz ettiğinden tedavi planlaması aşamasında dikkat edilmesi gereken kendine özgü kuralları vardır. Bu tip vakalarda dikkat edilmesi gereken noktalar: implant sayısı, implant çap ve boyu, implant lokalizasyonu, intermaksiller aralık, mevcut dişlerin periodontal sağlığı, implant-diş bağlantısıdır (ataşman tipleri). Parsiyel dişsizlik vakalarında implant-diş bağlantısı yapılabileceği gibi, sadece implant destekli protezler de uygulanabilir.
Tek diş eksikliklerinin implantlar ile telafisine yönelik çalışmaların başarılı sonuçları çeşitli araştırmalarda saptanmasıyla, bu endikasyon da rutin implant tedavileri arasında yerini almıştır. Bu endikasyon, hastaların yüksek estetik beklentileri sebebi ile diğer uygulamalardan farklılık göstermektedir. Tedavide başarıyı sağlayan en önemli unsurun planlama safhasında ve cerrahi aşamada implant lokalizasyonunu doğru biçimde gerçekleştirmektir. Aynı oranda önemli diğer bir faktör “beyaz estetiğin” yanısıra, yumuşak doku konturlarını betimleyen “kırmızı estetiğin” de sağlanmasıdır. Kırmızı estetiği sağlamak için, özellikle anterior bölgelerde, kemik destekli mukoza kalınlığı, papil ve kuron marjinlerindeki seviyenin komşu dişler ile uyumlu olması gerektiği tespit edilmiştir. Yumuşak doku konturlarını etkileyen en önemli unsurlardan biri de flap dizaynıdır. İmplant uygulaması sonrası elde edilecek flap gerginliği, membran ve/veya biyomateryal uygulamaları hesaba katılarak, önceden tahmin edilerek; flabın ve altındaki sert dokuların beslenmesi göz önünde bulundurularak dikey ensizyonların kararı verilmeli ve vakaya uygun flap dizanı seçilmelidir. Rutin vakalarda, papilla koruyucu flap ile implantın bukko-palatal lokalizasyonunu belirlemeye yönelik ensizyon tekniğini içeren “estetik pencere” flap tipinin yararlı olduğu saptanmıştır. Beyaz estetiğe yönelik olarak, porselen postlar ve palatinal vidaların kullanılması ek estetik katkılar sağlamaktadır. İmplant postlarının birbirleri ve ağızdaki diğer dişler ile paralelizasyonu, özellikle üst çeneye yapılan implant uygulamalarında karşılaşılan başlıca sorunlardan biridir. Karşımıza çıkan diğer bir problem de tek diş eksikliklerini gidermek için yerleştirilen implantlarda, implant postu ve üzerinde taşıdığı protetik yapının, çiğneme kuvvetleri etkisi altında zamanla gevşiyerek rotasyon yapmasıdır. Bu tip protetik problemler ile karşılaşılan vakalarda, kullanılan implant sisteminin, düz veya açılandırılmış, rotasyonu engelleyen iç kilit sistemi bulunan vidalı postlarından yararlanılır. Sonuç olarak, tek diş eksikliklerindeki implant uygulamalarında “başarı”, titiz bir tedavi ile planlanması ve protez yapımı ile sağlanabilir.
Özetle, spesifik muayene, planlama ve uygulama kuralları olan diş implantları 40 yılı aşkın modern-bilimsel implantoloji verilerinin de ışığı altında rutin diş hekimliği tedavileri arasına girmiş ve günümüzde bir çok hastaya şifa vermektedirler.
KAYNAKLAR
1. Adell R, Lekholm U, Branemark P-I: Surgical procedures, in Branemark P-I, Zarb G, Albrektsson T(eds); Tissue-Integrated Prostheses. Osseointegration in Clinical Dentistry. Chicago: Quintessence Pub.Co.Inc, 1985:211-232.
2. Albrektsson T: Bone tissue response. In Branemark PI, Zarb G,Alberktsson T(eds): Tissue Integrated Prostheses, Quintessence 1985
3. Alberktsson T, Dahl E, Enbom L, Engvall S, Engquist B, Eriksson RA, Feldman G, Freiberg N, Glantz P-O, Kjellman P, Kristersson L, Kvint S, Kondell P-A, Palmquist J, Werndahl L, Astrand P. Osseointegrated oral implants. A Swedish multicenter study of 8139 consecutively inserted Nobelpharma implants. J Periodontol 1986:59:287-296.
4. Alberktsson T, Zarb G, Wortington P, Eriksson RA. The long term efficacy of currently used dental implants: a review and proposed criteria of success. Int J Oral Maxillofac Implants 1986:1:11-25.
5. Albrektsson T, Sennerby L. State of the art in oral implants. J Clin Periodontol 1991:18:474-481.
6. Altieri JV. Proposed augmentation of popular tooth-numbering systems addressing pontics, implants, and restoration connectors. Int J Oral Maxillofac Implants 1995:10:244-245.
7. Andersson B, Ödman P, Lindvall A-M, Lithner B. Single-Tooth Restorations Supported by Osseointegrated Implants: Results and Experiences From a Prospective Study After 2 to 3 Years. Int J Oral Maxillofac Implants 1995;10:702–711
8. Arvidson K, Bystedt H, Frykholm A, Von Konow L, Lothigius E. A 3-year clinical study of Astra dental implants in the treatment of edentulous mandibles. Int J Oral Maxillofac Implants 1992:7:321-329.
9. Arzouman M, Otis L, Kipnis V, Levine D. Observations of the anterior loop of the inferior alveolar nerve. Proceedings of the 1991 Annual Meeting of The American Academy of Periodontology, Vancouver, BC. Chicago: American Academy of Periodontology; 1991.
10. Babbush CA, Kirsch A, Mentag PJ, Hill B. Intramobile cylinder (IMZ) two-stage osseointegrated implant system with the intramobile element (IME): Part I. Its rationale and procedure for use. Int J Oral Maxillofac Implants 1987:2:203-216.
11. Bahat O. Treatment Planning and Placement of Implants in the Posterior Maxillae: Report of 732 Consecutive Nobelpharma Implants. Int J Oral Maxillofac Implants 1993;8:151-161
12. Bavitz JB, Harn SD. An Anatomical Study of Mental Neurovascular Bundle-Implant Relationships. Int J Oral Maxillofac Implants1993: 8: 563 - 567
13. Branemark P-I. et al. Tissue-Integrated Prostheses. JOMS Vol 42, N 8, 1984.
14. Branemark P-I. Introduction to osseointegration. In P-I Branemark, GA Zarb, T Albrektsson (eds) Tissue-Integrated Prostheses. Chicago; Quintessence Pub. Co. Inc. 1985.
15. Brisman D L. The Effect of Speed, Pressure, and Time on Bone Temperature During the Drilling of Implant Sites Int J Oral Maxillofac Implants1996: 11: 35 – 37
16. Buser D, Dula K, Belse U, Hirt H-P, Berthold H: Localized ridge augmentation using guided bone regeneration I.Surgical procedure in the maxilla. The Int J Periodontol & Res Dent 1993;13:29-45.
17. Carlsson GE. Masticatory efficiency: The effect of age, the loss of teeth, and prosthetic rehabilitation. Int Dent J 1984:34:93-97.
18. Carmichael RP, Apse P, Zarb GA, McCulloch CAG, in Alberktsson T, Zarb GA (eds); The Branemark Osseointegrated Implant. Chicago, Quintessence Pub.Co., Inc.1989 p61-63.
19. Collaert B, De Bruyn H. Comparison of Branemark fixture integration and short-term survival using one-stage or two-stage surgery in completely and partially edentulous mandibles. Clin Oral Implant Res 1998:9:131-135.
20. Dahlin C. Creation of new bone at dental implants by an osteopromotive membran technique. Italian Journal of Osseointegration 1991:1:14-25.
21. El Charkawi HG, El Wakad MT, Naser ME. Modification of osseointegrated implants for distal-extension prostheses. J Prosthet Dent 1990:64:469-472.
22. Eriksson RA, Adell R. Temperatures during drilling for the placement of implants using the osseointegration technique. J Oral Maxillofac Surg 1986:44:4
23. Eriksson RA, Albrektsson T. The effect of heat on bone regeneration. J Oral Maxillofac Surg 1985.
24. Esposito M, Ekestubbe A, Gröndahl K. Radiological evaluation of marginal bone loss at tooth surfaces facing single Brånemark implants. Clin Oral Implants Res 1993;4:151–157.
25. Federation Dentaire Internationale. Two-digit system of designating teeth. Int Dent J 1971:21:104-106.
26. Haanaes HR. Implants and infections with special reference to oral bacteria. J Clin Periodontol 1990:17:516-524.
27. Jovanovic SA, Spiekermann H, Richter EJ: Bone regeneration around titanium dental implants in dehisced defect sites: A clinical study. Int J Oral Maxillofac Implants 1992;7:233-245.
28. Keller EE, Tolman DE. Mandibular ridge augmentation with simultaneous onlay iliac bone graft and endosseous implants: a preliminary report. Int J Oral Maxillofac Implants 1992;7:176-184.
29. Lekholm U, Zarb GA: Patient selection and preparation, in Brånemark P-I, Zarb G, Albrektsson T: Tissue-Integrated Prosthesis: Osseointegration in Clinical Dentistry. Chicago; Quintessence Publ Co Inc, 1985, pp 199-209.
30. Lum LB. A biomechanical rationale for the use of short implants. J Oral Implantol 1991:17:126-131.
31. Lundgren D, Laurell L. Occlusal force pattern during chewing and biting in dentitions restored with fixed bridges of cross-arch extension. II. Unilateral posterior two-unit cantilevers. J Oral Rehabil 1986:13;191-203.
32. Matthews L, Hirsch C. Temperatures measured in human cortical bone when drilling. J Bone Joint Surg 1972;54A:297–308.
33. McKibbin B. The biology of fracture healing in long bones. J Bone Joint Surg 1978:60:150.
34. Misch CE, Crawford EA. Predictable mandibular nerve location: A clinical zone of safety. Int J Oral Implantol 1990;7:37-40.
35. National Institutes of Health consensus development conference statement: dental implants. JADA 1988:117:509-13.
36. Rosenquist B. Implant Placement in Combination With Nerve Transpositioning: Experiences With the First 100 Cases Int J Oral Maxillofac Implants 1994;9:522–531
37. Sandallı P. Blade, bikortikal ve silindir implantlara ait klinik gözlemler. Türk Oral İmplantoloji Derneği 1. Bilimsel Kongresi, 31 Ekim-3 Kasım 1991, İstanbul. Bilimsel program kitapçığı, sf 36.
38. Sandallı P. Success and failure in oral implantology. ICOI XV World Congress, San Francisco, California, 24-27 Aug, 1995.
39. Schnitman PA, Schulman LB: Dental implants: Benefits and risk, in NIH consensus development conference.U.S.Dept. of Health and Human Services,1979,1-351.
40. Simion M, Baldoni M, Zaffe D. Guided tissue regeneration in osseointegrated implant II: extraction sockets. Italian J Osseointegration 1991:1:40-54.
41. Swedish Council on Technology Assessment in Health Care. Bone-anchored implants in the head and neck region. Report from aconference. Stockholm: Civiltryck AB, 1989:91.
42. Tatum OH Jr, Lebowitz S. Anatomic considerations for dental implants . J Oral Implantol 1991; 17:16-21.
43. Uhthoff K. Mechanical factors influencing the holding power of screws in compact bone. J Bone Joint Surg 1973:55:633.
44. Van Steenberghe D, Branemark P-I, Quirynen M, De Mars G, Naert I. The rehabilitation of oral defects by osseointegrated implants. J Clin Periodontol 1991:18:488-493.
45. Wachtel HC, Langford A, Bernimoulin JP, Reichart P. Guided bone regeneration next to osseointegrated implants in humans. Int J Oral Maxillofac Implants 1991;6:127-135.
46. Wood R M, Moore D L. Grafting of the Maxillary Sinus With Intraorally Harvested Autogenous Bone Prior to Implant Placement. Int J Oral Implantol 1988: 3: 209 – 214
47. Worthington P, Bolender C L, Taylor T D.The Swedish System of Osseointegrated Implants: Problems and Complications Encountered During a 4-Year Trial Period. Int J Oral Maxillofac Implants1987:2: 77 - 84