Ürtiker ve anjioödem, alerjik ve alerjik olmayan mekanizmalar nedeniyle ortaya çıkabilir. Akut ürtiker genelde çabuk gerilemekteyken, kronik ürtiker yıllar boyu sürebilir. Tedavi, ürtiker tipinin sınıflandırılması ile başlar. İleri incelemeler genelde gereksizdir. Tedavi, reaksiyonu tetikleyen faktörlerden uzak durulmasıdır. Eğer bu mümkün değilse, tedavi için seçilecek ilaç antihistaminiklerdir. Sedatif olmayan bir antihistaminik tercih edilir. Daha ciddi durumlarda kortikosteroidler veya immünsupresif ilaçlar gerekebilir.
Giriş
Ürtiker, herhangi bir zamanda toplumun yaklaşık olarak % 25’ini etkileyen, sık rastlanan bir durumdur. Pek çok nedeni bulunmaktadır. Ürtiker, öngörülemez bir durumdur ve uyku ve günlük yaşamda neden olduğu etkileşimler ve şiddetli kaşıntı nedeniyle ciddi bir rahatsızlık vermektedir. Ürtikeri olan hastaya yaklaşımda ana basamak, durumun niteliğini öğrenmek ve sınıflandırmaktır. Bu şekilde, eğer yapılacaksa hangi incelemenin gerekli olduğu saptanabilir. Antihistaminikler tedavinin temelini oluşturmaktadır, fakat bazı vakalarda diğer stratejiler gerekebilir.
Hastaların %40’ında yalnızca ürtiker ve %10’unda tek başına anjioödem bulunmaktayken, yaklaşık olarak %50’sinde ürtiker ve anjioödem bir arada bulunur. Ürtikerin en belirgin özelliği geçici (24 saatten kısa süreli) ve kaşıntılı kabarıklıklardır. Anjioödem ise şişmeye neden olan derin dermal, subkutan ya da submukozal ödemdir ve genellikle 24 saat ve bazen daha da fazla sürer.
Ürtiker/anjioödem genellikle akut (altı haftaya kadar devam eden) ve kronik (altı haftadan uzun süren) olarak sınıflandırılır. Ürtiker intermittan olarak da görülebilir; haftalar veya aylarca süren semptomsuz dönemler arasında günler-haftalar süresince lezyonlar ortaya çıkabilir.
Kronik ürtiker toplumun %0.1’inde ortaya çıkmaktadır ve göreceli olarak sıktır. %20’sinde hastalığın başlangıcından 10 yıl sonra bile sorunlar devam etmektedir. Kaşıntı, kaçınılmaz şekilde rahatsız edicidir ve genellikle akşamları ve gece boyunca daha kötüdür. Kronik ürtiker bireyin yaşam kalitesinde ciddi bozukluğa yol açar, hasta üzerindeki etkisi asla küçümsenmemelidir.
Etyoloji
Ürtiker/anjioödemi tetikleyen ortak son yolda, mast hücre degranülasyonu sonrası salınan mediatörler tarafından kapiller ve küçük venüllerde geçirgenliğin lokal artışı yer almaktadır. İmmünojik ya da immünolojik olmayan uyarılar degranülasyona neden olabilmektedir.
Ig-E aracılı reaksiyonlar akut ürtikerin en sık görülen nedenidir ve genellikle dramatik başlangıçlı ve ağırdır. Anafilaksinin diğer bulguları gözlenebilir. Alerjene maruz kalındıktan sonra dakikalar veya birkaç saat içinde semptomlar ortaya çıkmaktadır. Akut reaksiyonlar daha çok çocukluk çağında izlenir. Fındık, yumurta, süt ve deniz ürünleri gibi yiyecekler bu reaksiyonların çoğundan sorumludur. Böcek ısırığına bağlı reaksiyonlar da yine bu kategori içindedir. Bazı hastalar soğuk ya da vibrasyon gibi fiziksel uyarılara da tepki verirler.
Herhangi bir ilaç akut ürtiker şeklinde gözlenen akut alerjik reaksiyona neden olabilir. Fakat antibiyotikler, özellikle de penisilin, akut ürtikeryal ilaç reaksiyonunun en sık nedenidir. Aspirin gibi non-steroidal antiinflamatuar ilaçlar akut ürtiker/anjioödeme sık neden olan diğer ilaçlardır. Bu reaksiyon Ig-E aracılı reaksiyondan ayırt edilemese de, mekanizmanın siklooksijenaz inhibisyonuna bağlı olduğu düşünülür. Aspirin ve benzer maddeler aynı zamanda kronik ürtiker/anjioödemin de sık görülen nonspesifik uyarıcılarıdır ve bu durumdaki tüm hastalarda kullanımından kaçınılmalıdır. ACE inhibitörleri anjioödemi tetikleyebilmektedir, ürtiker/anjioödemi bulunan hastalarda verilmemelidir.
Viral enfeksiyonu, hepatit B’nin prodromal evrelerinde ve Ebstein Barr virusu enfeksiyonu olan çocuklarda ürtikerin sık görülmesi nedeniyle, bazı ürtiker vakalarında enfeksiyonun rolü olabilir. Araya giren viral enfeksiyonlar kronik ürtikeri sıklıkla alevlendirir.
Günlük zeminde ortaya çıkan ürtikerlerin çoğunda Ig-E aracılı mekanizma bulunmaz. Kronik ürtikerde atopi sıklığında artış yoktur – hastalar sıklıkla aşırı yorgunluktan yakınsa da sistemik tutulum minimaldir.
Kronik ürtiker tanısı
Uzamış semptomları olan hastanın değerlendirilmesine, kronik ürtiker tipinin sınıflandırılması ile başlanır.
Hastalar; lezyonları aniden ortaya çıkanlar ve fiziksel faktörlere bağlı semptomları olanlar olarak ayrılmalıdır. Eğer bir hasta primer olarak fiziksel ürtikerden şikayetçi ise genelde ileri incelemeye gerek olmaması yanında tanıyı doğrulamak için herhangi bir teste gerek yoktur. Fiziksel ürtikeri olan çoğu hastaya, uzun dönemdeki tedavilerini asla etkilemeyecek olmasına rağmen pahalı testler ve gereksiz diyet tetkikleri uygulanmaktadır.
Fiziksel ürtiker1, uygun fiziksel uyaranı takiben kabarıklık ve kaşıntı olması ile karakterizedir. Hastalarda sıklıkla fiziksel ürtikerin birden fazla tipinin olduğu gözlenir. Dermografizm, kelime anlamıyla “cilt üzerine yazı yazmak” tek bulgu olabilir. Erişkinlerde travmatik olarak ortaya çıkan ürtiker bulunabilir. Bu durum toplumun yaklaşık olarak %5’inde bulunmaktadır.
Kolinerjik ürtiker, baskın olarak gençlerde ve genç erişkinlerde bulunan ve sık görülen bir fiziksel ürtikerdir. Toplumun %15’inde yaşamlarının herhangi bir süresince ortaya çıkabilmektedir. Karakteristik olarak, vücut ısısında artışa yanıt olarak boyun, kollar, uyluk ve gövdede çok küçük ve şiddetli kaşıntılı kabarıklıklar olarak izlenir. Ter bezlerindeki kolinerjik sempatik inervasyonun aktivasyonu olası bir mekanizmadır.
Fiziksel ürtikerdeki kabarıklıklar genelde uygun bir uyaran sonrası ortaya çıkarlar ve geçicidirler. Gecikmiş basınç ürtikeri bunun bir istisnasıdır. Bu durumda, uyaran ve kaşıntılı olduğu kadar ağrılı da olan lezyonların ortaya çıkışı arasında iki saat veya daha fazla bir gecikme söz konusudur. Bu lezyonlar 24 saatten uzun süre devam edebilir.
Fiziksel ürtiker dışlandıktan sonra, kalan bazı kronik ürtiker vakaları gıda/kimyasal gıda intoleransına bağlı olabilir. Bu intoleransın mekanizması anlaşılamadığı için, tanıya yardımı olan in vivo ya da in vitro test bulunmamaktadır. Bir eliminasyon dietini takiben kör, plasebo kontrollü deneyler araştırma için uygundur. Eliminasyon dietleri çok dikkatli izlenmeli ve uzun süre devam edilmemelidir.
Geriye kalan hastalarda genellikle altta yatan neden bulunmamaktadır. Son zamanlarda, kronik ürtikeri bulunan hastaların %25-50’sinde otoimmün bir problemin var olduğu açıklık kazanmıştır. Belli antikorlar saptanmıştır ve bu antikorlar, aktive olmuş mast hücrelerinden tekrarlı histamin salınımına neden olmaktadır.
Ürtikeryal vaskülit
Kronik ürtikerin ayırıcı tanısında yer almaktadır. Hastalarda 24 saatten uzun süren lezyonlar bulunmaktadır ve sıklıkla bu lezyonlar morluk ya da pigmente bir alan bırakarak kaybolmaktadır. Tanıyı doğrulamak için tercihen yeni oluşmuş bir lezyondan alınan cilt biyopsisi gereklidir. Tanı doğrulandıktan sonra hepatit B ve C, sistemik lupus eritematozis, paraproteinemi ve inflamatuar barsak hastalıkları gibi altta yatan bir nedeni dışlamak için tetkiklerin yapılması gerekmektedir. Ürtikeryal vaskülit genellikle antihistaminiklere yanıtsızdır ve durumun kontrol altına alınması için sıklıkla kortikosteroidlere ihtiyaç duyulur. Steroidlere uzun süreli maruziyeti azaltmak için sıklıkla ikinci bir immün-düzenleyici ilaca gereksinim doğar.
Tedavi
Tedavi, hastanın ürtikerinin niteliğini sınıflandırmak ile başlar.
Fiziksel ürtikeri olan hastanın tedavisi, fiziksel faktörlerin reaksiyonu nasıl tetiklediğinin açıklanması ile başlar. Laboratuar tetkikleri gerekli değildir. Etkenden uzak kalınması, atak sayısını sınırlamada oldukça etkin olabilir. Bazı vakalarda antihistaminikler faydalı olabilse de, gecikmiş basınç ürtikeri olan hastalarda tipik olarak etkisizdir.
Akut alerjik reaksiyonun diğer özelliklerinin de sıklıkla eşlik ettiği, akut ve ağır atak geçiren hastalarda uygun allerjenler ile cilt testleri dahil olmak üzere dikkatli inceleme yapılması gerekir. Altı haftadan kısa süren ürtiker ve anjioödem vakalarının çoğu semptomatik önlemler ile yatışmaktadır ve nadiren tetkiklere ihtiyaç duyulmaktadır.
Kronik ürtikeri olan hastalarda, durumun ve uzun süren bir problem olma eğiliminin açıklanması gereklidir. Sorunun bir kanser ya da diğer ciddi bir hastalık göstergesi olmadığının telkin edilmesi önemlidir. İleri laboratuar incelemeleri gereksizdir ve nadiren işe yarar sonuçlar sağlamaktadır, fakat dikkatli bir öykü ve fizik muayenenin ardından herhangi bir ipucuna yönelik uygun tetkik yapılmalıdır.
Kronik ürtiker ve anjioödemi bulunan hastalara aşırı sıcak, aşırı yorgunluk, fazla alkol alımı ve aspirin ve benzeri madde kullanımı gibi nonspesifik şiddetlendirici faktörlerden uzak durulması konusunda öneride bulunulmalıdır. Ilık duş, yulaf banyosu ve buz paketleri gibi basit öneriler geçici rahatlama sağlayabilir.
Antihistaminikler
H1 antagonistlerinin kullanılması farmakolojik tedavinin temelini oluşturmaktadır. Yaygın semptomları olan tüm hastalar, kabarıklıkların tam baskılanmasını sağlamak için hergün antihistaminik almalıdır. Bu, semptomlar ağırlaştığı zaman, ihtiyac duyulunca ilaç almaya göre daha etkindir. Düzenli kullanım için sedatif olmayan, daha yeni antihistaminiklerin eski ilaçlara göre belirgin avantajları vardır. Bu avantajlar; daha üst güvenlik profilleri ve özellikle de göreceli olarak sedasyon yapmamalarıdır. Hastalar genelde belli bir ürün için tercih gösterse de, bu sınıftaki bir ilacın diğerine üstün olduğunu belirten birkaç veri bulunmaktadır. Gece olan kaşıntı şiddetliyse ve uykuyu bölüyorsa, yatmadan önce sedatif antihistaminik alınması faydalı olabilir. Fakat hasta, sabahın erken saatlerindeki uyuşukluk açısından ikaz edilmelidir. Ağır vakalarda, bazı pratisyenler sabah bir sedatif olmayan ve gece de sedatif olan antihistaminik taraftarıdır.
Doksepin
Doksepin, güç vakalar için kesinlikle denemeye değerdir.2 Doksepin, H1 ve H2 antagonist özellikleri de bulunan bir trisiklik antidepresandır. Uyku bozukluğu sorun çıkarıyorsa, sedatif etkisi yararlı olabilmektedir. Eğer hastanın psikolojik stresi fazlaysa, hafif anksiyolitik etkisi de yarar sağlayabilir. Gece alınan 25-50 mg’lık dozları genelde etkilidir.
Simetidin
Pek çok hastada, H1 antagonistleri semptomları yeteri kadar kontrol etmemektedir. Ciltteki kan damarlarında H1 reseptörlerine ek olarak H2 reseptörlerinin de bulunduğunun keşfedilmesinden sonra, kronik ürtiker tedavisinde H1 antagonistlerine H2 antagonistlerinin eklenmesinin etkisini araştıran pek çok çalışma yapılmıştır. İlk yapılan çalışmalarda bir sonuç elde edilemese de, bir çok çalışma simetidin eklenmesinin bir yararı olduğunu bulmuştur.3 Tek başına H1 antagonistleri kullanılması ile iyi kontrol edilemeyen hastalarda birkaç haftalığına bu stratejinin uygulanması denemeye değerdir.
Lökotrien antagonistleri
Lökotrienler, mast hücresi aktivasyonu ve degranülasyonunun önemli ürünleridir. Bu mediatörlerin inhibisyonu kronik ürtiker tedavisinde faydalı bir rol oynayabilir. Lökotrien reseptör antagonistlerinin gelmesi ile bu olasılığın araştırılması için fırsat doğmuştur. Klinik deneylerin sonuçları beklenmektedir.
Diğer ilaçlar
Dirençli vakalarda diğer pek çok ilaç denenmiştir. Tiroid otoimmünitesi olanlarda tiroksin ve kalsiyum antagonistlerinin kullanımını önde süren küçük araştırmalar yayınlanmıştır. Bazı vakalarda hidroksiklorokin ve dapson kullanılmışsa da, genel olarak bu ilaçların hiçbiri çarpıcı şekilde etkili değildir ve tümü önemli potansiyel yan etkiler taşır.
İmmünomodülatuar ilaçlar
Otoimmün ürtikeri olduğu tanımlanan hastalarda, başlangıç tedavisi diğer ürtikerlerdeki ile aynıdır, antihistaminiklerin yeteri kadar denenmesi ile başlanır. Fakat, otoimmün ürtikeri olan hastalar daha ciddi etkilenime ve basit ilaçlara daha az yanıtsız olmaya eğilimlidir. Eğer hastalık belirgin bozukluğa yol açıyorsa, diğer tedavi yöntemleri düşünülebilir. Plazmaferez ve immünglobulin infüzyonları ile başarılı olunduğunu bildiren yayınlar yapılsa da, bu tedavi deneysel kabul edilmelidir. Plasebo kontrollü bir siklosporin çalışması etkileyici sonuçlar gösterdi.4 bu tedavilerin hiç biri hastalığı tedavi etmez, ancak uzun süre steroid kullanımı yerine tercih edilebilirler.
Kortikosteroidler
Ürtikerin hızla kontrol altına alınması gerektiğinde steroidler giderek azaltılarak kısa süre ile kullanılabilir, fakat diğer durumlardaki rolü kısıtlıdır. Prednizolon kullanılacaksa, orta düzeyde bir başlangıç dozu, örneğin 0.5 mg/kg (20-25 mg) birkaç gün verilmesi ve 10 günlük süreçte yavaşça azaltılması önerilebilir.
Steroidlerin uzun süre kullanılması istisnasız olarak pek çok yan etkiye ve ilaç bırakıldığında ciddi rebound ürtikere yol açar.
Kaynaklar:
1. Greaves M. Chronic urticaria. J Allergy Clin Immunol 2000;105:664-72.
2. Greene SL, Reed CE, Schroeter AL. Double-blind crossover study comparing doxepin with diphenhydramine for the treatment of chronic urticaria. J Am Acad Dermatol 1985;12:669-75. (Randomised trial)
3. Bleehen SS, Thomas SE, Greaves MW, Newton J, Kennedy CT, Hindley F, et al. Cimetidine and chlorpheniramine in the treatment of chronic idiopathic urticaria: a multi-centre randomized double-blind study. Br J Dermatol 1987;117:81-8. (Randomised trial)
4. Grattan CE, O’Donnell BF, Francis DM, Niimi N, Barlow RJ, Seed PT, et al. Randomized double-blind study of cyclosporin in chronic ‘idiopathic’ urticaria. Br J Dermatol 2000;143:365-72. (Randomised trial)