7 DEVAMLI BİR DAMAR YOLU SEÇİMİ ÖNCESİNDE SORGULANMASI GEREKEN ÖZELLİKLER? Hangi elini kullanıyorÖncesinde santral venöz kateter kullanılmış mı?Pacemaker kullanılmış mı?Ciddi konjestif kalp yetmezliği hikayesi var mı?Arteriel veya venöz periferik kateterler kullanılmış mı?Diabet var mı?Antikoagülan tedavi kullanılıyor mu?Koagülopatisi var mı?Kalp kapak hastalığı veya protez kalp kapağı mevcut mu?Geçirilmiş bir kol, boyun veya toraks operasyonu hikayesi var mı?Canlı donöründen transplant şansı var mı?
8 Her iki elin arteriel nabızları değerlendirilmeli, DEVAMLI BİR DAMAR YOLU SEÇİMİ ÖNCESİNDE ARAŞTIRILMASI GEREKEN FİZİK MUAYENE ÖZELLİKLERİHer iki elin arteriel nabızları değerlendirilmeli,Her iki ele Allen testi uygulanmalı,Her iki kolun kan basıncı ölçülmeli,Ödem kontrolü yapılmalı,Her iki ekstremitenin çapı karşılaştırılmalı,Kollateral venlerin kontrolü yapılmalı,Hedef damarlarda travma izi kontrol edilmeli,Turnike uygulayarak venöz yapı palpe edilmeli.
9 DAMAR YOLU SEÇİMİ ÖNCESİ HANGİ OLGULARDA VENOGRAFİDEN YARARLANMALIDIR? Damar yolu planlanan ekstremitede ödem veya çap artışı varlığı,Damar yolu planlanan ekstremite ve drenaj bölgesinde kollaterallerin varlığı,Damar yolu planlanan ekstremite tarafından daha önce subklavian ven kateteri veya pacemaker uygulanmış olması,Damar yolu planlanan ekstremite ve drenaj bölgesinde cerrahi operasyon uygulanmış olması.
10 DAMAR YOLU SEÇİMİ ÖNCESİ HANGİ OLGULARDA ARTERİOGRAFİDEN YARARLANMALIDIR? Damar yolu planlanan ekstremitede arterial nabazanları belirgin olarak azalmış olan olgular (Doppler incelemesi de yapılabilir)
11 NATİV ARTERİOVENÖZ FİSTÜL (AVF) Brescia ve Cimino 1966EndikasyonKBYZamanlamaDOQI guidelines,1997 “Hdx tedavisine başlamadan 6-12 ay önce sağlanmalıdır.”Serum Cr değeri 4 mg/dl eriştiğinde (veya GFR<25 ml/dk) planlanmalıdır.RPA Guideline 2003, GFR<30 ml/dk/1.73 m2HEMODİYALİZ OLGULARINDA DAMAR YOLU OLARAK AVF >%50 OLMALIDIR. DOQI-1997
13 NATİV AVF AVANTAJLARIPıhtılaşma sıklığında eksternal şant ve greftlere göre azalma,Enfeksiyon sıklığında eksternal şant ve greftlere göre azalma,Eksternal şantlara göre daha emniyetli ve bakımı daha kolay,Hem en uzun açık kalma oranına (%70, 3 yıl) hem en düşük komplikasyon oranına sahip.
14 NATİV AVF DEZAVANTAJLARI Matürasyon için gerekli olan sürenin uzun olması (12-24 hafta),Matürasyonu 6 haftadan önce yeterli gibi görülen venöz yapıların kanülasyonu ile infiltrasyon riskinin yüksek olması,Gerek yapılması gerek kanülasyonu için deneyimli elemanlar gerektirmesi.
15 HASTA EĞİTİMİ VE AVF HAZIRLIĞI Kronik böbrek hastalıklı olgulara “damar yolu=yaşam yolu” kavramı ve önemi anlatılır.Hastaya damar yolu koruma bilinci verilir.Her iki üst ekstremitede damar gelişimine yardımcı basit ekzersiz alışkanlığı kazandırılmaya çalışılır.
16 AVF KOMPLİKASYONLARIAVF ün matürasyon yetersizliği (Zayıf arterial akım, ven çapının küçük olması, damarların derinde olması, venöz darlık, multipl kollateral venlerin varlığı)AVF ün geç dönemde yetersiz fonksiyonu veya kaybı (venöz darlık, hipotansiyon, volüm azlığı, koagülasyon eğilimi, oklüzif damar yolu basısı)İnfeksiyon (yetersiz aseptik teknik, yetersiz hasta hijyeni)Yüksek debili kalp yetmezliği (zeminde kalp hastalığı varlığı, ciddi anemi, büyük damarlar arasında fistül oluşturulması)AnevrizmaŞiş omuz el sendromu, başparmak sendromu, multipl kollateral venlerin gelişmesi
17 AV GREFTLER; inek karotis arteri, göbek kordon veni, PTFE greftEndikasyonNativ AVF oluşturulamayan/matüre olmayan KBY olgularıZamanlamaHemodiyalize başlamadan 2 hafta önce oluşturulması yeterlidir.
18 AV GREFT AVANTAJLARI Zamanlama Genelde 0-2 haftalık bir süre gerekmekle birlikte, diabetik, yaşlı ve malnütrisyonlu olgularda daha uzun süre gerektirir.Kanülasyon için daha büyük bir yüzey alanı sağlanmış olur.Matürasyon problemi yoktur.Kanülasyon sıklıkla daha kolaydır.
19 AV GREFT DEZAVANTAJLARI Nativ AVF e göre komplikasyon oranı daha yüksektir.Tromboz, infeksiyonOrtalama cerrahi revizyon gereklilik süresi aydır.Allerjik reaksiyonMaliyet
20 SANTRAL VENÖZ KATETERLER (SVK) 1979 Uldall, SCV kateterizasyonu; 1983 Kaflı, tünelli kateter kullanımıEndikasyonKısa süreliHemodiyaliz, plazmaferez, hemofiltrasyon, hemodiafiltrasyon, ilik nakli gerektiğindeUzun süreliHemodiyalizKronik hemodiyaliz tedavisine başlayan olguların %70-80 inde başlangıç damar yolu kateterler olarak belirtilmektedir.
21 SANTRAL VENÖZ KATETERİZASYON İÇİN HANGİ DAMARLAR TERCİH EDİLİMELİDİR? Kısa süreliIJVFVSCVUzun süreliIJV, sağ veya solSCV, sağ veya solFV, sağ veya solİVC translumber
22 SANTRAL VENÖZ KATETER AVANTAJLARI Yatak başında konulabilir.Yerleştirilir yerleştirilmez kullanılabilir.Hastanın her kanülasyonda maruz kaldığı cerrahi travma burada yoktur.Diyaliz sonunda kanülasyon yerlerine bası gerekmez.
23 SANTRAL VENÖZ KATETER DEZAVANTAJLARI Kısa süreliKolayca infekte olması,Hastanın konforunu bozabilmesi,Pansuman zorluğuUzun süreliYerleştirilmesi daha özel şartlar gerektirebilir.Oklüzyonİnfeksiyon
24 Kronik hemodiyaliz amaçlı hangi damar yolu hangi oranda kullanılıyor? 1 yıl Sürvi%2 yıl Sürvi1 yıl CFS2 yıl CFSHYSgünAVF427160574630AVG61675923175Total103684031205Yenicesu M. JASN 1996, Abstract Book, p 1424GATAAvrupaSSK Göztepe (*)(*) Dr. Ergin, Alışır, Şahin, AkınSSK Göztepe Eğitim Hastanesi900 olguV. Ulusal Hipertansiyon&Böbrek Hastalıkları Kongresi, Kongre Kitabı,P008; 2003AVF %AVG %USK %
25 ANKARA’DA RASTGELE SEÇİLMİŞ 240 HEMODİYALİZ OLGUSUNUN DAMAR YOLU DURUMU Damar Yolu TipiSayı (%)Uzun süreli kateter18 (7.5)Kısa süreli kateter10 (4.1)Ön kol AVF168 (70.3)Üst kol (Brakial) AVF39 (16)Femoral AVF1 (0.4)Graft4 (1.7)TOTAL23928 (%11.6)208 (%87)
26 DAMAR YOLU BAKIMI VE TAKİBİ Damar yolunun inspeksiyon, palpasyon ve oskültasyon muayenesi.Diğer Monitorizasyon teknikleriDoppler muayenesiUltrasound dilüsyonDinamik venöz basınçStatik venöz basınçResirkülasyon çalışmasıDiyaliz etkinliğinin ölçülmesi (Kt/V, URR)Damar yolunun kullanım süresini artırmak.Komplikasyonları erken tanımak ve onarımını sağlamakSantral venöz kateter kullanımını azaltmak
27 SONUÇKronik hemodiyaliz hastalarında uzun süreli ve kaliteli bir yaşam ancak uygun ve yeterli bir damar yolu ile mümkündür.Damar yolu hekimliği sadece damar yolunu oluşturmakla sınırlı değildir, kullanımı, takibi, komplikasyonların erken tanınması gibi geniş bir uygulama alanı vardır.Damar yolu komplikasyonlarına müdahale komplikasyon oluşup damar yolu kaybedilmeden erken tanı ile başlamalıdır.Her ünite kendi yapısına uygun bir damar yolu oluşturma ve izleme ekibi ile bu alandaki çalışmalarını yürütmelidir.Ulusal registry çalışmalarına damar yolu ile ilgili sorular eklenerek bu alandaki mevcut durum belirlenmelidir.