Burun Kanaması (Epistaksis Nedir)
Etiyolojinin değerlendirilmesinde hastanın öyküsü çok önemlidir. Çift yanlı epistaksis daha çok sistemik bir hastalığı gösterirken, tek yanlı epistaksis anatomik bir anormalliğin belirtisidir. Sistemik muayene, lösemi, böbrek yetersizliği, kalıtsal kan diskrazileri ya da hipertansiyonu gösterebilir. Antikoagülan, antienflamatuar ya da mukoza hasarı yaratan bazı maddeler kanamaya neden olabilirler. Travmalar arasında burun kırığı, geçirilmiş cerrahi girişim ya da burun karıştırma sayılabilir. Baş ve boynun tam olarak muayenesi yapılmalı ve burun aspi-re edildikten sonra kanama alanının saptanmasına çalışılmalıdır. Hastanın yaşam belirtileri izlenir ve tam kan sayımıyla pıhtılaşma testleri başlangıçta bazı anormallikler gösterebilir. Sinüs filmleri sinüslerdeki bir kütleyi ya da yıkım yaratan kemik lezyonlarmı saptayabilir. Sinüsler epistaksise bağlı olarak kan içerebilirler, bu nedenle kanın çekilmesinden sonra da dikkatle izlenmelidirler.
Epistaksisli hastaların çoğunda başlangıçta sıkıntıya bağlı olarak kan basıncı hafif derecede yükselir. Kanama kontrol altına alındıktan ve hastaya güven verildikten sonra kan basıncı normal düzeye iner. Hipotansif hastalar hipo-volemik olarak kabul edilmeli ve damar yatağı iv sıvı desteğiyle doldurulmalıdır. Sıvı verildikten sonra yaşam belirtilerinin düzelmesi hipo-volemi tanısını doğrular, ilk tedaviden sonra, yüksek olan kan basıncının düşmemesi hipertansiyonun da değerlendirilmesini gerektirir. Esansiyel hipertansiyon dışında, ilaçlar, feok-romasitoma, renal arter stenozu gibi başka nedenler de gözönüne alınmalıdır.
Kanama yerinin saptanması uygun tedavinin belirlenmesi açısından önemlidir. Kanama alanı, septumun ön bölümünde (Little alanı, Kisselbach pleksusu) ise kanama durana kadar yerel tedavi uygulanabilir. Hastanın öyküsüyle sistemik muayene bulgularında bir anormallik
saptanmadıysa hasta ayaktan izlenebilir. Posterior epistaksis genellikle hipertansiyon ya da arteriyosklerotik bir durumun göstergesidir ve sıklıkla yaşlı hastalarda görülür. Yaygın kanamanın, aksi kanıtlanana kadar sistemik bir hastalığa bağlı olduğu düşünülmeli. Bu durumda genellikle hematolojik bir hastalık söz konusudur ve ayrıntılı kan incelemeleri yapılmalıdır.
Kanamaların sık olarak kaynaklandığı öteki alanlar alt konkanın arka ucu (Woodruff pleksusu) ya da burun tabanının arka tarafıdır. Her iki burun deliğinden eşit olarak gelen kanama farinks çatısındaki bir travmayı ya da kafa tabanı kırığını düşündürmelidir.
Paranazal sinüs filmlerinde kemik yıkımı izleniyorsa, ciddi bir durumdan şüphelenmek gerekir. Epistaksis burun tıkanıklığıyla birlikte genç bir erkek hastada görülüyorsa burun içinde bir kütle (anjiyofibroma) akla gelmelidir. Anjiyofibroma tanısında kontrastlı BT yardımcı olabilir. Bunun dışındaki lezyonlarda biyopsi alınabilir. Sinüslerdeki kapalılık haftalar sonra bile düzelmiyorsa, kanın temizlenmesi için sinüs yıkanabilir. Sinüsteki kütle hâlâ duruyorsa açık biyopsi yapılması gerekir. Burun boşluğunda karsinom ya da bir nekrotizan granulom epistaksise neden olabilir. Septum deformitesi, mukoza hasarı ve kronik rinosinüzit gibi durumlar kanama durdurulduktan sonra uygun olarak tedavi edilebilir. Herhangi bir anormallik bulunamazsa hasta izlenir. Hastanın durumu muayene bulgularıyla uygunluk göstermiyorsa burun karıştırmaya bağlı travmayı da göz önüne alınız.
Şiddetli epistaksisli hastada kaybedilen kan miktarı tam olarak bilinemediğinden yaşam belirtilerinin değerlendirilmesi, hipertansiyonun kontrolü ve hemen sıvı (ya da kan) verilmesi gerekebilir.
Epistaksis tedavisinde çok sayıda sistemik etiyo-loji gözönüne alınmalıdır. Bunlar pıhtılaşma ve trombosit bozuklukları, neoplazmalar, bakter-iyel ve viral enfeksiyonlardır. Birincil tedavi sistemik hastalığa yönelik olmalıdır. Pıhtılaşma bozukluğu öyküsü ya da laboratuvar bulguları olan hastalarda kanamaya dikkatle eğilmek gerekir. Koter uygulanması ya da mukozaya gazla tampon yapılması yalnızca kanamayı azaltır. To-pikal olarak %4 kokain ya da adrenalin pamuk şeritler üzerine damlatılarak uygulanabilir. Kanama yeri belliyse Surgicel yerleştirilebilir. Bu durumda da kanama durmazsa burun boşluğuna eldiven parmağı tampon konabilir.
Kanama genellikle burundan bütün pıhtıların temizlenmesiyle azalır ya da durur. Bu işlem hastaya burnunu sümkürerek temizlemesi söylenerek ya da aspirasyonla gerçekleştirilebilir. Pıhtıların temizlenmesinden sonra kanama alanı kan akışı izlenerek bulunabilir. Çift yanlı kanama enderdir ancak bazı şiddetli vakalarda kan septumun arkasından öteki burun boşluğuna geçebilir.
Septumun ön bölümünde ya da konkalarda kanama alanı belirlenirse yerel bir kimyasal madde (gümüş nitrat, kromik asit) ya da elektrokoterle tedavi edilebilir. Bu alan iyileşene kadar antibiyotikli bir merhemle nemli tutulur ve travmadan korunur. Özellikle çocuklarda burun karıştırmaya dikkat etmek gerekir.
Burun cerrahisinden sonra karşılaşılan anterior septum perforasyonları, travma ya da daha önceki epistaksislere yönelik yapılmış olan agresif tedaviler, perforasyon kenarındaki damarların açılmasına bağlı olarak kanayabilir.
Belirli bir kanama alanı saptanamazsa, burna vazelinli gazlı bez tampon yerleştirilir. Yalnızca vestibule konulan bir tampon kanamayı tam olarak durduramaz. Tamponun yerleştirilmesini önleyen mekanik bir tıkanıklık varsa, tampon koyulmasından önce cerrahi olarak düzeltilmelidir.
Yüksek riskli hastalar (yaşlılar, debiller, karaciğer hastalığı olanlar) hastaneye yatırılarak izlenmelidir.
Posterior epistaksis: Önce arka tamponlar ya da balon kateter genellikle kanamayı durdurur. Buruna posterior kanamayı durdurmak için çift yanlı ön tampon da koymak gerekir. Bilateral tampon koyulanlarda, nazopulmoner refleks nedeniyle pulmoner vazokonstriksiyon geliştiğinden oksijen tedavisi ve sinüziti önlemek için de antibiyotik tedavisi gerekir.
Tampon genellikle 48 saatte çıkarılır.
İnternal maksiller arter maksiller sinüsün arkasında pterigomaksiller boşlukta bulunabilir. Standart Caldwell-Luc yaklaşımıyla sinüsün arka duvarı kaldırılır. Sfenopalatin arter ve IMA’nın uç dalı fibroadipoz doku içinde bulunan sfenopalatin arter ve mediale gelen dal kliplenir, kesilmez. Desendan palatin arter de lateral burun duvarına dal gönderebilir ve bu arter de bağlanmalıdır. Ligasyon sırasında tampon çıkarılıp burun incelenir, kanama sürüyorsa ipsilateral etmoid arter de bağlanır.
Lateral duvarın ve septumun üst bölümlerindeki kanamalar genellikle anterior ve posterior et-moidal arterlerden kaynaklanır. Bu arterler medyal kantal ensizyonla bağlanabilir. Glob ve lakrimal sistem laterale çekilir ve frontoetmoid sütür belirlenir. Anterior etmoid arter maksillo-lakrimal sütürün 14-18 mm arkasında, posterior etmoid ise anteriorun 10 mm arkasındadır. Posterior etmoidle optik sinir arasında yalnızca 4-7 mm vardır.
Arteriografi kanama yerini belirlemek ya da ligasyondan sonra açık olan damarı saptamak için kullanılabilir. Bazı vakalarda gelfoam, kas ya da pıhtıyla embolizasyon yapılabilir.
Yineleyen kanaması, küçük maksiller sinüsü, sinüziti ya da sefenopatalin cerrahi açısından kontrendikasyonu olan hastalarda karotis ekstern bağlanabilir.