Çocuklar genellikle 2 yaşından sonra gündüz tuvalet ihtiyacını söylerken, gece tuvaletini söyleme ve kontrol etme 3-4 yaşa kadar sürebilir. Çocukların %75’i 3 yaşında, %85-90’ı da 5 yaşında gece kurudur. 5-9 yaş arası çocukların her yıl %10-15’i gece kuruluğuna ulaşır. Bu şekilde çocukların çoğu gece kuru hale gelmiş olur.
Alt ıslatma (enürezis) beş yaşını doldurmuş bir çocuğun gece yatağını ya da gündüz giysilerini ıslatacak şekilde idrar kaçırmasıdır. Bir hastalık olarak kabul edilebilmesi için çocuğun beş yaşından büyük olması, üç ay boyunca haftada en az iki kez altını ıslatması gereklidir.
İdrar kaçırma; gece (enürezis nokturna) olabileceği gibi gündüz (enürezis diurna) de olabilir. Bazen ikisi birlikte de görülebilir. Gece alt ıslatma çocuklarda daha sık görülür. Ergenlik dönemi ve erişkinlerin de %1’inde bu sorun devam edebilmektedir. Bu sorunu olan çocukların çoğunda organik bir hastalık saptanmamaktadır. Ancak özellikle büyük çocuklarda gece yatağı ıslatma önemli psikolojik ve sosyal kaygı oluşturur.
Primer enürezis idrar kontrolünün doğumdan itibaren hiç sağlanamamasıdır. Sekonder enürezis ise idrar kaçırmanın 6 aydan uzun süreli bir kuru dönemden sonra tekrar başlamasıdır.
NEDENLERİ NELERDİR?
Hastaların büyük çoğunluğunda altta yatan organik bir neden yoktur. Fakat %2-3 hastada başka bir hastalığın belirtisi olarak alt ıslatma görülebilir.
- İdrar yolu enfeksiyonu,
- Diyabetes mellitus (şeker hastalığı)
- Diyabetes inspidus (şekersiz şeker hastalığı)
- Hipertiroidi,
- Kronik böbrek yetmezliği,
- Epilepsi,
- Uyku apnesi,
- Uygunsuz ADH sendromu (idrar miktarını azaltan hormonun uygunsuz salınımı) gibi hastalıklar gece altını ıslatma şeklinde kendini gösterebilir.
Gece altını ıslatan çocuklarda temel olarak 5 farklı etken rol oynar.
1) Genetik Faktörler:
Nokturnal enürezis genellikle aileseldir. Her iki ebeveyninde gece altını ıslatma öyküsü varsa enürezis görülme sıklığı %77 iken tek bir ebeveynde öykü pozitifse %46 oranında görülmektedir.
2) Merkezi Sinir Sistemi Olgunlaşmasında Gecikme:
Mesane kontrolünün sağlanarak istemli olarak idrar yapmayı başlatmak için kas ve sinirlerin belli bir olgunluğa erişmesi gerekmektedir. İdrara sıkışma hissinin fark edilerek uykudan uyanmayı sağlaması da benzer şekilde olgunlaşmayı gerektirir. Üç yaşında çoğu çocuk bu düzeye gelirken kişisel farklılıklar nedeniyle bazı çocuklarda 5 yaşına kadar bu kontrol sağlanamayabilir.
3) Uyanma Bozukluğu:
Uykuda idrar torbasının dolu olduğunu hissedememe ve tuvalet gitmek için uyanamama idrar kaçırmaya neden olmaktadır. Ailelerin çoğu çocuklarının uykularının ağır olduğundan ve uyandırmakta zorlandıklarından şikayetçidir. Bu çocukların çoğu kendiliğinden uyanamaz ancak yatağı ıslattıktan sonra uyanabilir.
4) Gece İdrar Miktarının Artmış Olması:
Yatmadan önce fazla sıvı tüketimi veya gece vücutta oluşan atıkların idrarla atılması buna sebep olmaktadır. Normal koşullarda vücutta salgılanan ADH isimli hormon idrar miktarını azaltarak gece idrar çıkışının %50 azalmasını sağlar. Gece altını ıslatan çocuklarda üretilen idrar miktarı ile mesane kapasitesi arasındaki dengenin bozulmasına bağlı olarak gece mesane daha kolay dolmakta ve uyanma güçlüğünün de eklenmesi ile yatağı ıslatma ortaya çıkmaktadır.
5) Psikolojik ve Sosyal Faktörler:
Tuvalet eğitimine erken başlama, katı tuvalet eğitimi ve anne babanın baskıcı ya da kayıtsız tutumları alt ıslatma sorununu tetikler. Tuvalet eğitimine başlangıç için en uygun yaş 2.5 yaştır. Bu dönemde çocuk belli aralıklarla tuvalete götürülür ve tuvaletini uygun yere yapması istenir.
Bazı hastalarda tuvalet eğitimi ve idrar kontrolü sağlandıktan sonra bir gerileme söz konusu olur. En az 6 ay boyunca kuru olan bir çocukta idrar kaçırma başlarsa buna ‘sekonder enürezis’ denmektedir. Sekonder enürezis tipik olarak yeni bir kardeşin doğumu ya da yeni bir eve taşınma gibi bazı ruhsal gerginlik yaratan durumlarda ortaya çıkar. Aşırı sevgi ve hoşgörü, yetersiz ilgi, kıskançlık gibi nedenlerden kaynaklanan bu gerileme davranışı; tırnak yeme, parmak emme gibi başka gerileme davranışlarıyla bebeksi hareketleri ya da konuşmaları beraberinde getirebilmektedir.
ÇOCUĞUM ALTINI ISLATIYOR, NE YAPMAM GEREKİR?
Alt ıslatma farklı nedenler sonucu ortaya çıkabilen bir durum olduğu için öncelikle çocuk doktorunuza başvurarak değerlendirme yapılması gerekmektedir. Altta yatan anatomik bir bozukluk, hastalık ya da ruhsal bir sorun saptanırsa gerekli olduğunda Çocuk Ürolojisi ya da Çocuk Psikiyatrisi uzmanına yönlendirme yapılabilir. Altta yatan başka bir hastalığın olmadığından emin olunduktan sonra tedavi seçenekleri hastaya özel olarak belirlenebilir.
TEDAVİ SEÇENEKLERİ NELERDİR?
Bu durumun psikolojik bir problem olmadığı, sık karşılaşılan bir durum olduğu ve olgunlaşma düzeyinin gelişmesiyle ortadan kalkacağını bilmelisiniz. Her yıl vakaların %15’i kendiliğinden düzelmektedir.
Beş yaşından önce tedaviye gerek yoktur. Özellikle okul döneminde sosyal sorunlar önemli hale geldiği için bu dönemde mutlaka tedavi başlanmalıdır.
1) DESTEKLEYİCİ TEDAVİ:
İlaç dışı tedavi önerileridir. ilk basamakta mutlaka bu önerilere uyulmalıdır.
Davranışçı tedavi modeline göre çocukta alışkanlık ve sorumluluk kazandırma yöntemidir. Buradaki amaç çocuğa kızmadan, bağırmadan sorumluluk almasını sağlamaktır.
- Akşam yatmadan 2 saat önce sıvı alımı kısıtlanmalıdır. Akşam yemeğinden sonra, yatmadan önce çay, kahve, kafeinli içecekler, tuzlu ve şekerli gıdalardan kaçınılmalıdır.
- Kabızlık sorunu varsa çözümlenmeli, düzenli dışkılama alışkanlığı kazandırılmalıdır.
- Fiziksel aktivite düzenlenmeli, uzun süreli televizyon izleme, bilgisayar oynama gibi oturur pozisyonda kalmayı gerektiren durumlar kısıtlanmalıdır.
- Çocuğun evde ve okulda 2-3 saatte bir düzenli tuvalete gitmesi ve idrar yapması sağlanmalıdır. Mesane ve barsakların tam olarak boşaltılabilmesi için uygun pozisyon sağlanmalıdır. Yere sağlam basması, düzgün oturması sağlanmalıdır. Klozet kullanıyorsa ayakların altına basamak konularak çocuğun uygun pozisyon alması desteklenebilir.
- Yatmadan önce mutlaka tuvalete giderek mesane boşaltılmalıdır. Yattıktan 2 saat sonra altı ıslanmamışsa uyandırılarak tuvalete götürülebilir.
- Gece tuvalete ulaşması kolaylaştırılmalı, engel olabilecek eşyalar kaldırılmalı, gerekirse koridorun ışığı açık bırakılmalıdır.
- Altını ıslattığı için çocuğu suçlamak, cezalandırmak, aşağılamak, başkaları ile kıyaslamak kesinlikle yapılmamalıdır. Çocuğun suçluluk duygusunu artırarak durumun daha da kötüleşmesine neden olur.
- İdrar kaçırma sonrası giysilerin ve nevresimlerin temizlenmesine, çarşafın değiştirilmesine çocuğun aktif olarak yardımcı olması sağlanmalıdır.
- Takvim tutarak, her gün kuru kalınan geceler için güneş ya da gülen yüz; ıslak kalınan geceler için yağmur ya da ağlayan yüz çizilmesi faydalıdır.
2) ALARM TEDAVİSİ
- Özellikle uyanma sorunu olan çocuklarda en etkili tedavidir. Çocuk idrar yaptığı anda alarm çalarak uyanmasını sağlar. Etkinliği zaman içinde mesane dolduğunda idrar kaçırmadan uyanmayı öğrenmesini sağlamaktır.
- Uzun süreli bir tedavidir. Çocuk ve ailenin motive olmasını gerektirir. Alarm her çaldığında çocuk uyandırılarak tuvalete götürülmelidir.
- Alarm külodu olarak isimlendirilir. Piyasada farklı markalarda ürünler bulunmaktadır. (DryNights, DryDays, Çişeson vs)
3) İLAÇ TEDAVİSİ
- Desmopressin (Minirin Melt): Gece idrar yapımını azaltan ADH isimli hormonun benzeri bir ilaçtır. Başarı oranı %60-70 civarıdır. Hızlı etki gösterir. Evden geçici süre ayrılmalarda, misafirliğe ya da tatile gidildiğinde hemen etkili sonuç alınır. Yatmadan 30 dk önce çiğneme tableti ağızdan alınır. İlacı aldıktan sonra sıvı alımı mutlaka kısıtlanmalıdır. Aksi halde vücutta su tutulumu arttığı için yan etkilere yol açabilir. İlaç kesildiğinde alt ıslatmanın tekrar etme oranı yüksektir.
- Trisiklik antidepresanlar: En sık kullanılan ilaç imipramindir (Tofranil). Geçmiş yıllarda ilk seçenek olarak önerilmekteyken son yıllarda tedavide kullanılmamaktadır. Tedavi dozunda dahi kalp üzerinde ciddi öldürücü etkileri gösterilmiştir.
- Antikolinerjik ilaçlar: En sık olarak Oxybutinin (Üropan) kullanılmaktadır. İdrar torbasının istemsiz kasılmalarını önleyerek, mesane kapasitesini artırıcı etki gösterir. Gündüz idrarla ilgili şikayetleri olan ya da gecede 2 defadan fazla idrar kaçırması olan hastalarda tercih edilebilir. Diğer ilaçlarla birlikte kullanılabilir.
Çocuk hekiminizle birlikte size en uygun tedavi yönteminin belirlenmesini ve çocuğunuzun altının kuru kalmasını sağlayabilirsiniz.
Uzm. Dr. Erdal PAZAR