Nöropsikiyatrik Hastalık Yapısı Amerikan Nöropsikiyatri Birliği 15. Yıllık Toplantısı Özetleri, 21-24 Şubat 2004, Bal Harbour, FL [Rev Neurol Dis. 2004;1(4):202-206] Anahtar sözcükler: Nöropsikiyatri, Limbik-kortikal, Depresyon, Kantitatif elektroensefalografi, Beyin elektrik aktivitesini haritalandırma Nöroloji ile psikiyatri arasındaki ilişki, uzun ve çelişkili bir geçmişe sahiptir. Bu iki alan, ortak başlangıçları paylaşmakla birlikte daha sonra kutuplaşmış, her birinin doktrinleri ayrı oluşturulmuş ve bir diğerinin beyin hastalıklarını anlama ve iyileştirme yaklaşımına karşı anlayışsız hale gelmiştir. Sigmund Freud (nörolog eğitimi almıştır) ve Alois Alzheimer (psikiyatri eğitimi almıştır) dahil bu disiplinlerin ataları, kendilerini beyin hastalıklarının biyolojik substratlarını incelemeye adamış "nöropsikiyatristlerdi". Bugün nöroloji ve psikiyatri alanında bilinen liderler, bu iki bilgi grubunun hızla bütünleştiğini bilmektedir ve alanlar arasında sinerjik bir işbirliğini "bir barışmayı" teşvik etmektedir. Amerikan Nöropsikiyatri Birliği (ANPA), 1988 yılında akıl/beyin tıbbına bir ara-disiplin yaklaşımını teşvik etmek amacıyla kuruldu. ANPA, psikiyatri, nöroloji, nöropsikoloji ve temel nöro bilmini birleştiren bir forum sağlar. İşbirliğine gösterilen bu yeni ilgi ve aslında nöroloji ile psikiyatri arasındaki sinerji ile ANPA, Paterson'un öğretilerini dile getirmektedir, kendisi 1946 yılında şöyle demiştir: "Fizyolojinin sağlayabileceği teknik ilerlemelerden tam olarak faydalanabilmenin ve böylelikle insan davranışının psikolojik ve fizyolojik belirleyicilerine dair bilgilerimizi ilerletebilmenin tek yolu bu işbirliğidir." Bu ruh ile Amerikan Nöropsikiyatri Birliğinin 15. Yıllık Toplantısı, 21-24 Şubat tarihleri arasında Bal Harbour, Florida'da yapıldı. Sunumlar çok çeşitliydi ve anksiete ve şizofreni genetikleri dahil nöropsikiyatrik hastalık, nöroetik, travmatik beyin yaralanması sonrasında duygudurum bozukluklarının patofizyolojisi, kolinerjik kognitif bozulma hipotezleri ve travma sonrası psikoz gibi bir dizi konuyu kapsıyordu. "Nöropsikiyatride Modülerlik" konusunda yapılan asıl 2 günlük sempozyuma ek olarak geniş yelpazeli bir klinik ve temel bilim araştırmasının ortaya konulduğu 87 poster sunumu vardı. Bu inceleme, klinik ve bilimsel anlamlı seçilmiş alanları vurgular, ancak toplantıda sunulan alakalı ve zorunlu konuların sadece bir kısmını ortaya koyar. Depresyonda Fonksiyonsuz Limbik-Kortikal Devreler Bazal ganglia bozukluklarına sahip hastalarda görülen depresyona benzer şekilde pozitron emisyon tomografi çalışmaları, primer depresyona sahip hastaların, dorsolateral, ventrolateral, prefrontal ve orbital frontal kortekslerde hipometabolizma sergilediğini göstermiştir. Ayrıca fluoksetin ile sağlanan klinik gelişme sonrasında limbik-paralimbik ve striatal metabolizmada azalmalar ve beyin sapı ve dorsal kortikal metabolizmasında artışlar meydana gelir. Dr. Helen Mayberg, sofistike görüntüleme teknikleri kullanılarak bölgesel anormallikler şablonunun, devresellik içinde "etkisiz bir dengeleyici durumu" hedefleyen daha optimum bir tedavi yaklaşımını yönetmeye yardımcı olabileceğini ileri sürmüştür. Örneğin farmakoterapi, ayrıca elektrokonvülsif terapi ve vagal sinir stimülasyonu, "aşağıdan yukarıya" doğru giden bir şelaleyi hedef alır, burada başlıca tesir sahaları, beyin sapı, limbik sistem ve subkortikal alanlar olup bunlar daha sonra yüksek kortikal fonksiyonu değiştirir, Diğer yandan psikoterapi, "yukarıdan aşağı" doğru giden bir şelaleyi temsil eder, burada başlıca tesir sahaları, kortikal bölgelerdir. Spesifik nöral yolların dahil olması ve bunları hedefleyebilme ayrıca inatçı depresyona yönelik nörocerrahi yaklaşımlar ile gösterilir. Ön kapsülotomi, singulotomi ve subkaudat traktotomi ile farklı beyaz madde yapıları çıkarılır, ancak hepsi de benzer klinik etkinliğe sahiptir. Hala hangi yaklaşımın daha uygun olduğunun irdelenmesi gerekir ve bu, hastanın metabolik/fonksiyonel profiline ve semptomlarına bağlı olabilir. Giderek artan depresif hastalık patoetioloji bilgisi sayesinde bunun tamamen psikiyatrik bir bozukluk olduğu bilgisinden, farklı beyin bölgelerini ve verici sistemlerini içeren bir bozukluk olduğu bilgisine geçiş yaşanmıştır. Dr. Mayberg şöyle demiştir: "Karmaşık davranışlara aracılık eden beyin mekanizmalarına dair anlayışımız gelişmeye devam ettikçe klinik psikiyatri ve nöroloji disiplinlerini birbirinden ayıran suni işlevsel sınırlar gitgide daha bulanık hale gelmeye başladı, artık depresyon gibi nörodavranış bozuklukları çalışmaları için yeni bütünleştirici stratejiler gerekmektedir." Dr. Mayberg, klinik şekilde görülen depresif semptomların heterojenliğinin, limbik-kortikal ağdaki fonksiyonsuzluk ve ağın içsel fonksiyonsuzluğu dengeleyememesi ile açıklanabileceğini söyler. Ayrıca depresyon semptomlarının hafiflemesi, etkili dengelemenin yanında limbik-kortikal ağ içindeki bölgesel "boğumların" senkronize şekilde modüle edilmesine bağlı olabilir. Bu tür fonksiyonel lezyonlar, görüntüleme teknikleri kullanılarak saptanabilir. Metabolik aktivitenin pozitron emisyon tomografi ölçümleri, beyin fonksiyonunun hassas göstergeleridir ve "psikiyatrik" bozukluklar üzerinde çalışmak için fonksiyonel anatomide bir şablon sunabilir. Görüntüleme teknikleri gelişmeye devam ettikçe bunlar, çok değişkenli istatistik yöntemleri ile kombinasyon halinde, psikiyatrik hastalığın tezahürüne katkıda bulunan sayısız faktörü bir araya getirebilir, bu şekilde depresyon fenotipi nöroanatomik düzeyde tanımlanabilir. Bu veriler daha sonra optimum tedavi yaklaşımlarına yardımcı olacak algoritmaların oluşturulmasında kullanılabilir. Kantitatif Elektroensefalografinin Klinik Uygulamaları Belki de gerektiği kadar tanınmamış ve yeterince faydalanılmayan kantitatif elektroensefalografi (qEEG), bilgisayarlı istatistik analizlerini, benzer olmakla birlikte daha kapsamlı bir kafa elektrotu grubundan toplanan verilere uygulayan standart EEG ve hatırlanan potansiyel çalışmaların bir kombinasyonudur. Bu qEEG kayıtlarında yaklaşık olarak %50 daha fazla elektrottan faydalanılır ve standart EEG kayıtlarının hemen hemen iki katı veri üretilir. Veriler görsel olarak incelenir ve sonra hemen hemen tüm yaşlardan binlerce normal hastadan oluşan kapsamlı bir veritabanı ile geniş bir istatistiksel karşılaştırmaya tabi tutulur. Sonuçlar, beyin fonksiyonu hakkında bilgi veren şematik bir kafa haritası üzerinde grafiksel olarak gösterilebilir. Bu nedenle qEEG yöntemi, beyin elektrik aktivitesinin haritalandırması veya "haritalandırma" olarak bilinmektedir. qEEG teorisi, bu elektrik aktivitesi homeostatik şekilde düzenlendiğinden çeşitli beyin bölgelerinden alınan EEG kayıtlarının frekans kompozisyonunun tahmin edilebilirliğine dayanır. Çok sayıda sağlıklı kişiden oluşan normatif veritabanları, çok az sayıda saptın elektrik aktivitesi profili göstermiştir. Buna karşılık anormal bulgular tutarlı şekilde nöropsikiyatrik bozukluklara sahip hastalarda bulunur. ANPA Araştırma Komitesi sözcüsü Dr. Kerry L. Coburn, teknolojik sınırlamalan olmasına rağmen komite bulgularının, bir tanı aracı olarak qEEG kullanımı lehine olduğunu bildirdi. Hemen hemen 30 yıllık incelenen eş yayınlar, qEEG'nin hastalarda spesifik nöropsikiyatrik bozukluklar hakkında değerli bilgiler verebileceğini gösterir. qEEG kullanımı, çocukluk hastalıklarının (örn. dikkat ve öğrenme problemleri), bunama bozuklukları (örn. Alzheimer hastalığı, frontotemporal demans ve vasküler demans) ve duygudurum bozukluklarının (örn. unipolar ve bipolar depresyon) tanısı için geçerlenmiştir (Tablo 1). Çok değişkenli diskriminant sınıflandırması kullanılarak qEEG, teknoloji gösterim aşamasının çok ötesine ilerleme kaydetmiştir. qEEG yöntemi, hastanın belirli ilaçlara verdiği tepkinin yanı sıra bir bozukluğun klinik gidişatının tahmin edilmesine yardımcı olabilecek bir araç haline gelmektedir. Ayrıca qEEG, bozukluğun şiddetinin, hastanın tedavisi sırasında izlenmesinde çok faydalı olabilecektir. Çeşitli qEEG sistemleri ve hizmetleri şu anda psikiyatristler ve nörologlar için ticari olarak temin edilebilir durumdadır. Bununla birlikte bu tür hizmetler seçilirken dikkat edilmelidir, çünkü "nöroterapi" pratisyenleri, yeterliliklerini abartabilir. örneğin böyle bir şirket, qEEG'nin manyetik rezonans görüntüleme (MRI) ve bilgisayarlı tomografi gibi rutin şekilde kullanılan klinik testlere denk veya bunlardan üstün olduğunu iddia etmiştir. Tablo 1 Nöropsikiyatrik Bozuklukların Sınıflandırılmasında qEEG'nin Doğruluğu Nöropsikiyatrik Bozukluk Doğruluk (%) Öğrenme Bozuklukları, ADD/ADID vs. kontrol 82 Dikkat Eksikliği Bozukluğu ATT vs. kontrol 95 LD vs. kontrol 74 SLD vs. kontrol 66 ADD/ADHD vs. LD 92 ADD vs. ADHD 69 Bunama Bozuklukları Demans (AD, MID, FTD) vs. kontrol 80 AD vs. MID 75 AD vs. FTD 84 Vasküler vs. vasküler olmayan demans 88 Demans vs. depresyon 77 Duygudurum Bozuklukları Deprese vs. kontrol 80 Depresyon vs. demans 81 Unipolar vs. bipolar depresyon 85 Depresyon vs. şizofreni 80 qEEG, kantitatif elektroensefalografi; AD, Alzheimer hastalığı; ADD, dikkat eksikliği bozukluğu; ADHD, dikkat eksikliği-hiperaktivite bozukluğu; ATT, dikkat açısından bozukluğu olup ADD veya ADHD kriterlerini karşılamayanlar; FTD, frontotemporal demans; LD, öğrenme güçlüğü; MID, multi-enfarkt demans; SLD, konuşma ve dil geliştirme güçlüğü. Coburn'den alınmıştır. Klinik ve Temel Bilimin Ön Planında ANPA, kariyer geliştirmeye önem verir ve genç bilim adamlarını ve klinisyenleri nörobilim ve akıl/beyin tıbbında kariyer edinmeye teşvik eder. Her yıl ANPA, çarpıcı araştırma projeleri için bir dizi genç araştırmacı ödülü verir ve bu ödülleri kazananlara cömert bir seyahat harcırahı öder. Temel bilim ve klinik araştırma dalında çarpıcı başarılarından ötürü ödül kazanmış araştırmacılardan bazıları aşağıda gösterilmiştir: Dr. Christian Bocti (Sunnybrook, Toronto, Kanada), frontotemporal demans ve Alzheimer hastalığında bölgesel beyin atrofi şablonlarını karakterize etmek için MRI volümetrisi kullanarak yeni bir yarı otomatik anatomik parselleme tekniği uyguladı. Tanı, orta temporal genilşim yanında frontal, anterior ve posterior temporal loblardaki hacim farklılıklarına dayalı lojistik bir regresyon yöntdemi kullanılarak %100 doğruluk ile tahmin edilebildi. Rebecca Reese (Iowa Üniversitesi, Iowa Şehri, IA), anoreksi nervoza (AN) hastalarında görülen, açıklanamayan kognitif bozukluklar hakkında bilgi verdi. 100 AN hastasından alınan geriye dönük veriler incelenerek anksiete ile kognitif fonksiyon arasındaki ilişki irdelendi. Anksiete diatezinin, psikomotor hızı, dikkat ve efor muhafazasında bozukluk ile bağdaştırılabileceği sonucuna varıldı. Dr. Anjan Chattergee (Columbia Üniversitesi, New York, NY), nöroloji ve davranışı birleştiren ve esansiyel tremor (ET) hastalarının tutarlı olarak Üç Boyutlu Kişilik Anketinin "zarardan kaçınma" bileşeninde farklılıklar sergilediğini gösteren kanıtlar sundu. Bazı kanıtlar, serotonin transmisyonundaki değişimlerin, hem nörolojik hem psikiyatrik semptomlara aracılık edebileceğini ileri sürer. Bu nedenle kişilik özelliği, bin fizyolojik özürlülük sekeline karşılık, ET'de nörotransmiter patolojisinin fenotipik bir ifadesi olabilir. Dr. Chris Kauffman (Dartmouth-Hitchcock, Lübnan, NH), hafif travmatik beyin yaralanmasına (MTBI) sahip hastalarda merkezi dopaminerjik ton için bir marker olarak serum prolaktin düzeylerini kullandı ve dopamin D2 agonisti bromokriptinin uygulanması ile dopaminerjik tonda mütevazı artışların, performansı geliştirebileceğini, buna karşılık daha yüksek artışların, performansı engeller göründüğünü keşfetti. Bu etki, MTBI hastalarında daha da abartılı olur, bu da MTBI sonrasında kavramayı geliştirmek için dopaminerjik ajanların kullanılmasının bireysel toleranslara dikkatle titre edilmesi gerektiğini gösterir. Caroline Connor (McLean Hastanesi, Harvard Medical, Belmant, MA), kemirgen singulat korteksinde seratonerjik ve dopaminerjik sistemler üzerinde bir gelişim çalışması gerçekleştirdi. 2 sistemin, "ters trofik" ilişkiye sahip olduğunu, burada seratonerjik sistemin, dopaminerjik sistemi inhibe ettiğini, bu şekilde dopaminerjik sistemin, gelişme sırasında seratonerjik sistem için trofik olduğunu ileri sürer. Bu ilişkiye, beyinden türetilen nörotrofik faktörün aracılık ettiği hipotezini sunar (Şekil 1). Şekil 1. Connor'un Ters Trofizm Modeli. A, seratonerjik (SHT) ve dopaminerjik (DA) sistemler arasında normal etkileşim modeli; Ventral tregmental alandan (VTA) medial perfrontal kortekse (mPFC) ve dorsal rafe nükleusuna (DRN) DA projeksiyonu (a), bu bölgelere beyinden türetilen nörotrofik faktör (BDNF) sağlar (elmaslar), bunlar mPFC içinde SHT büyümesini teşvik edebilir ve DRN içinde SHT nöronları için trofizm sunabilir. BDNF ayrıca striatuma, substantia nigra (SN) içinde bulunan 2 tür DA nöronu tarafından verilir, bunların biri, 6-OHDA (mavi) ile alınmaya uygun değildir. DRN, BDNF etkisi altında hem mPFC'ye (e) hem de striatuma (f) innervasyon verir. B, SHT nöronlarının (5,7-DHT ile) seçici olarak çıkarılması, mPFC'nin (e) ve striatumun (f) innervasyonunda anlamlı azalmalar ile sonuçlanır. SHT, gelen DA fiberleri ile rekabet edebilir; bu nedenle azaltıldığında DA fiberleri fırsatçılık yaparak mPFC'ye (a) hiper-innervasyon yapar. Bir DA hiper-innervasyonunun striatumda olup olmadığı bilinmemektedir (d). Ayrıca SHT çıkarılmasından VTA sonrasında inhibisyon kaybının, olasılıkla artan VTA aktivitesi ile bağlantılı DA hiper-innervasyonunda rol oynayıp oymadığını saptanmamıştır. C, DA nöronlarının (6-OHDA ile) çıkarılması, BDNF'de eş zamanlı bir azalma (b) ile mPFC'nin innervasyonunda bir azalma (a) ve böylelikle SHT innervasyonu (e) için trofik destek kaybının kaybedilmesi ile sonuçlanır. Bununla birlikte 6-OHDA, SN içindeki DA BDNF üreten nöronların (mavi hücreler) bir alt popülasyonunu etkilemez. SHT nöronlarının, striatum içinde inatçı BDNF'ye tepki verdiği ve filizlenmenin, bu nispeten artmış trofik destek sahasında arttığı hipotezinde bulunulur. Trk B, tirosin kinaz B. ANPA'nın resmi yayını, Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences'dır. Bir sonraki toplantı, Bal Harbour, Florida'da, 26 Şubat – 1 Mart 2005 tarihleri arasında yapılacaktır. Ana Noktalar Depresif hastalığın tamamen psikiyatrik bir bozukluk olarak düşünülmesinden, beyin bölgelerini ve verici sistemlerini içeren bir bozukluk olarak düşünülmesine örnek bir geçiş yaşanmıştır. Sofistike görüntüleme teknikleri kullanılarak beyin içindeki bölgesel anormallikler şablonları, devresellik içinde etkisiz dengeleyici durumları hedefleyen daha optimum bir tedavi yaklaşımını yönetmeye yardımcı olabilir. Kantitatif elektroensefalografi (qEEG), standart EEG kayıtlarının hemen hemen iki katı veri üreten EEG ve hatırlanan potansiyel çalışmaların bir kombinasyonu olup, hastanın belirli ilaçlara verdiği tepkinin yanı sıra bir bozukluğun klinik gidişatının tahmin edilmesine yardımcı olabilecek bir araç haline gelmektedir. qEEG kullanımı, çocukluk hastalıklarının, bunama bozukluklarının ve duygudurum bozukluklarının tanısı için geçerlenmiştir; bununla birlikte metodolojik hatalara karşı son derece hassastır ve analiz, istisnai derecede yüksek standartlarda yapılmalıdır. Kemirgenlerde seratonerjik ve dopaminerjik sistemler üzerinde bir gelişim çalışması, bu 2 sistemin, ters trofik ilişkiye sahip olduğunu, burada seratonerjik sistemin, dopaminerjik sistemi inhibe ettiğini, bu şekilde dopaminerjik sistemin, gelişme sırasında seratonerjik sistem için trofik olduğunu ileri sürer. Bu ilişkiye beyinden türetilen nörotrofik faktörün aracılık ettiği hipotezinde bulunulur.