Üretral darlık hastalığı için cerrahi seçenekler, öncelikle darlığın konumuna ve kullanılan tekniğe dayanır. Bunlar eksizyon ve primer anastomoz, yatık onarımlar, darlık eksizyonu ve artırılmış anastomoz, flep bazlı onarımlar ve aşamalı onarımları içerir. Basit eksizyon ve birincil anastomozun üretral sürekliliği sağlamak için uygun olmadığı durumlarda, bir çeşit ikame üretroplasti gerekli olur. İkame üretroplasti, eksizyon ve primer anastomoz için uygun olmayan erkek üretra darlıklarının tedavisinde altın standarttır.
Bu, üretra çevresinin, sırasıyla genital veya ekstra-genital dokular olabilen uygun materyalden bir yama veya tüp kullanılarak genişletilmesini veya değiştirilmesini içerir. Bu, dokuların serbest bir greft veya flep şeklinde transferi yapılır. Greft terimi, dokunun eksize edildiğini ve bir alma işlemiyle yeni bir kan beslemesinin geliştiği bir greft konakçı yatağına aktarıldığını ifade eder. Bu işlem için yaklaşık 96 saat gerektirir ve iki aşamada gerçekleşir. İlk aşama, emilimdir ve bu aşamada, aşı, konakçı yataktan besinleri emerek hayatta kalır. İkinci aşama aşılama olarak adlandırılır ve bu aşıda mikro sirkülasyonun oluştuğu zamandır.
Öte yandan, bir flep, alıcı bölgede ya korunmuş ya da cerrahi olarak yeniden oluşturulmuş kan kaynağı ile bir dokunun eksize edilip aktarılması anlamına gelir. Yakın zamana kadar flepler, kan akışını taşıdıkları teorik faydaları nedeniyle ikame üretroplasti için greftlere tercih edilmişlerdir ve bu nedenle canlılıkları daha güvenlidir. Flep yapımı, geniş diseksiyon ve dartos fasyasının yeniden yerleştirilmesi ile zaman alıcıdır, penil deformiteye ve skarlaşmaya neden olma eğilimindedir. Son on yılda üretral rekonstrüksiyon için greft kullanımında teknik olarak daha verimli olan serbest greftlerin olağanüstü başarısı nedeniyle son zamanlarda bir artış olmuştur. Üretral rekonstrüksiyon için kullanılan greft türleri vardır ve bunlar aşağıdaki gibidir:
• Tam kalınlıkta deri grefti,
• Skrotumdan,
• Penis ve ekstra genital bölgelerden bölünmüş kalınlıkta deri grefti,
• Mesane epitel greftleri
• Oral mukozal greftler,
İkame üretroplasti için kullanılan ve tunica vaginalis, tunica albuginea, kolonik mukoza, ince bağırsak submukozası ve insan dura maddesi bulunur. Skrotal deri iki aşamalı üretroplasti için çok sayıda kolay erişilebilir greft sağladığı için kullanılır. Ancak keratinize epitel ve bölünmüş kalınlık derinliği ameliyat sonrası kontraktür, hiperkeratozis üretranın ıslak ortamında greft başarısızlığına ve artan divertikül oluşumu riskine neden olur. Ek olarak, skrotal cilt genellikle saç tutucudur ve üretrada tüy yumakları oluşturabilir.
Penisten yapılan kıllı olmayan tam kalınlık greftlerin başlangıçta darlık için üretral rekonstrüksiyonda tatmin edici sonuçlar sağlamıştır. Ancak penil skar oluşumu, penisin burulması, darlık nüksü ve balanit varlığında yüksek başarısızlık olasılığı gibi donör saha problemleri olduğu bulunmuştur. Mesane mukozası greftleri teorik olarak idrarla temas için çok uygun olabilir, ancak kullanımı meatal stenoz, prolaps ve üretral meatusta granülomatöz reaksiyon gibi birçok komplikasyonla ilişkilendirilir. Ayrıca, özellikle daha önce mesane ameliyatı geçirmiş, ekstrofi, kronik sistit veya nörojenik disfonksiyon geçirmiş, idare edilmesi zayıf ve büzülmeye yatkın hastalarda mesane mukozasının alınması zordur.
Mesane mukozası ve deriden farklı olarak, oral mukozada kalın, keratinize olmayan epitel tabakası ve erken aşılamayı destekleyen iyi vaskülarize ince lamina propriası vardır. Rekonstrüktif ürologlar arasında, ağız mukozası, penis cilt flepleri ile karşılaştırılabilir orta vadeli sonuçlarla üretranın ideal ikamesi olarak ortaya çıkar.
Tek Aşamalı Oral Mukozal Greft Meatoplasti
Bu teknik, glans içinde hipospadias veya iskemik üretral darlığı olan hastalarda kullanılır. Dış üretral meatus ve fossa navicularis tamamen açılır. Oral mukoza grefti, açılmış üretranın sol tarafına dikilir. Greft, üretral plaka üzerinde döndürülür ve üretranın sağına dikilir. Glans greft üzerine kapatılır ve Foley silikon kateter yerinde bir hafta kalır.
Dorsal Oral Mukozal Greft Üretroplasti
Dorsal oral mukozal greftler, sadece normal korpus spongiozumu olan hastalarda penil üretral darlıkların onarımı için önerilir. Bir sünnet derisi kesiği, penisin tamamen çözülmesiyle yapılır, penis üretra ortaya çıkarılır ve dar kanal bir ventral orta hat kesisi ile tamamen açılır. Oral mukoza grefti dikilir ve dorsal üretral kesi yatağına 6/0 dikişler kesilerek kapitone edilir. Üretra kapatılırak tübüler hale getirilir ve üretral tamiri kapatmak için dartos fasiyal flep elde edilir.
Aşamalı Oral Mukozal Greft Üretroplasti
Fistül, periüretral inflamasyon, perineal apse ve yaygın lokal skar, balanitis xerotica obliterans (BXO) veya önceki başarısız üretroplastiler gibi uzun bir darlığın ilişkili olduğu karmaşık penis veya bulber darlıkları olan hastalar için aşamalı oral mukoza greft üretroplastisi önerilir. Bu tür olumsuz lokal doku koşulları greft alımını desteklemez ve bu nedenle operasyonun evrelendirilmesini gerektirir. İlk aşamada üretral plaka çıkarılır, glans tamamen açılır ve ağız mukozası grefti tunika albuginea üzerine serilir ve kapitone edilir. Altı ay sonra greft tamamen alındıktan sonra üretra tübüler hale getirilir.
Artırılmış Anastomotik Üretroplasti
Arttırılmış anstomotik ürehroplasti, darlık eksizyonu ve üretral taban (veya çatı) şeridi reanastomozunu, bir penil deri flebi veya tam kalınlıkta bir greft (oral mukoza) kullanarak anastomoz alanın büyütmesi ile birleştirir. Üretra, striktür distal sınırında kesilerek standart bir anastomotik onarım gibi yaklaşılır ve üretranın dar kısmı dorsal yüzeyinde proksimal olarak açılır. Ogmentasyon anastomoz onarımına yatkın darlıklar, eksizyon ve primer anastomozun kısa üretra ve korde oluşumuyla sonuçlanabildiği uzun bulbar darlıklarıdır (> 2 cm) .
Onlay Greft Oryantasyonu
Oral mukoza greftlerinin üretraya dorsal, ventral veya lateral olarak yerleştirilmesi konusunda tartışmalar vardır. Geleneksel olarak greftler, üretranın ventral tarafına yerleştirilmiştir çünkü üretraya daha kolay erişim ve darlığın daha iyi görselleştirilmesine izin verir. Bazı yazarlar, oral mukoza greftlerinin ventral onlay greft olarak kullanılmasının iyi sonuçlar verdiğini savunmuşlardır.
Bulbar üretra darlıklarına dorsal yaklaşımın anatomik olarak ventralden daha üstün olduğunu, süngerimsi dokunun daha az geniş açılmasını gerektirdiğini ve korpus spongiozumdan önemli ölçüde kanamayı ve greftin mekanik zayıflamasını azalttığını ekleyerek bukkal mukoza greftlerinin desteklenmiş dorsal yerleştirilmesi daha iyi sonuçla. Greftin üretra üzerine dorsal yerleştirilmesi, bulbar üretranın distal kısmında daha basit ve daha güvenli iken, greftin ventral yerleştirilmesi, süngerimsi dokunun daha kalın ve daha iyi damarlanmaya sahip olduğu bulbar üretra proksimalinde daha etkilidir. Ek olarak, dorsal olarak yerleştirilen bir greft, ventral grefte göre daha stabildir ve mekanik olarak (vücut gövdesi tarafından) desteklenir.
Kombine Doku Transferi
Ön üretranın birden fazla segmentini içeren yaygın, odaksal olarak yoğun veya panüretral darlıklar, onarımı tamamlamak için yeterli oral mukoza bulunmayabileceği için çok zor bir durum sunar. Bu vakadaki rekonstrüktif seçeneklerden biri, uzun üretral defekti yeniden yapılandırmak için oral mukoza ve genital deri adası flebi kombinasyonunun kullanılmasıdır. Bu nedenle, dorsal yerleştirilmiş oral mukoza greftleri, prepüsyal deri, pediküllü flepler, labiyal mukoza ve cesedin insan üretral mukozası gibi çeşitli ikame malzemelerle birleştirilebilir. Bu, üretral darlıkların tek aşamalı rekonstrüksiyonunu mümkün kılarak, kıl taşıyan flepler ve iki aşamalı prosedürlerle ilişkili sorunlardan kaçınılmasını mümkün kılar.
Tüp Greft Olarak Ağız Mukozası
Üretral rekonstrüksiyonda tübülerleştirilmiş greftler, çevresel olarak vaskülarize doku ile çevrelenmiş olduklarından, esas olarak yetersiz greft alımından dolayı başarısız olmuştur. Oral mukoza onlay greftlerin kullanımı tübülerleştirilmiş greftlerden üstündür.
Kaynakça:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3193738/
https://www.hindawi.com/journals/au/2015/979868/
Yazar: Özlem Güvenç Ağaoğlu