Hemodiyaliz (HD) ilk kez 1945’de Alman Hekim Willem Kolff tarafından Akut Böbrek Hasarına (ABH) bağlı üremi gelişen bir hastada uygulanmış ve başarılı sonuçlar elde edilmiştir. Sonrasında kullanımı yaygınlaşmış, 60’ların başında maddi yükünden dolayı sadece seçilmiş şanslı bir azınlığa uygulanan tedavi, günümüzde ABD’de yılda 50 milyondan fazla kez uygulanır olmuştur.
Acil servislerde sık karşılaştığımız bu hasta grubunda, hemodiyalize bağlı gelişebilecek komplikasyonları tanımak ve yönetebilmek acil hekimleri için oldukça önemlidir. Bu yazıda vaka örnekleri üzerinden hemodiyaliz komplikasyonları derlenmiştir1. İyi okumalar….
Diyalizör reaksiyonları ve diğer alerjik reaksiyonlar
Vaka 1
HT, DM ve evre 5 KBH olan 68 yaşında kadın hastada diüretiklere rağmen sıvı yüklenmesi devam ettiğinden hemodiyalize başlanmıştır. İlk diyaliz tedavisinin 10. dakikasında hastada kaşıntı, dispne ve göğüs ağrısı gelişmiştir; ayrıca duyulabilir bir wheezing de vardır. Hastanın tansiyonu 86/50 mmHg olarak ölçülmüştür (diyaliz öncesi kan basıncı 145/90 mmHg). Hastada diyalizör reaksiyonundan şüphelenilmiştir. Bu hastanın yönetiminde uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?
A. Diyalize devam et ve IV antibiyotik uygula
B. Diyalize devam et ve nebülizatör ile inhaler albuterol uygula
C. Diyalize devam et ve IV steroid ve antihistaminik uygula
D. Diyalizi durdur ve ekstrakorporeal dolaşımdaki kanı hastaya geri ver
E. Diyalizi durdur ve ekstrakorporeal dolaşımdaki kanı hastaya geri verme
Diyalizör reaksiyonları iki tiptir. Tip A genellikle erken tedavi döneminde, diyalizin 20-30. dakikalarında gelişir. Hastada kaşıntı, ürtiker, larinks ödemi, bronkospasm, dispne, göğüs ağrısı, kusma, hipoksi, hipotansiyon ve hatta kardiyak arrest gelişebilir. Bu durumda yapılması gereken diyalizi hemen durdurmak ve ekstrakorporeal dolaşımdaki kanı hastaya geri vermemektir. Ayrıca rutin anaflaksi tedavisi uygulanır. Tip B reaksiyonlar tedavinin daha geç döneminde ortaya çıkar ve daha hafif seyreder. Göğüs ağrısı, bulantı, kusma olabilir. Semptomlar hafifse diyalize devam edilebilir ancak farklı bir diyalizöre geçmek bu hastalarda uygun olacaktır.
Diyalizör reaksiyonları, diyalizörün yapısındaki membrana veya bu membranın sterilizasyonunda kullanılan maddelere karşı gelişen bir hipersensitivite reaksiyonudur. Eskiden sık görülen bu komplikasyon, günümüzde biyouyumlu diyalizörlerin kullanılmasıyla oldukça azalmıştır. Hipersensitivite reaksiyonları membran ve sterilizatör dışında; heparin, demir ve eritropoez-uyarıcı-ajan gibi ilaçlara karşı da gelişebilir.
Cevap 1 (açmak için tıklayın)
E. Diyalizi durdur ve ekstrakorporeal dolaşımdaki kanı hastaya geri verme
Diyaliz Disekilibriyum Sendromu
Vaka 2
75 yaşında bilinen HT, DM, KBH ve iskemik stroke öyküsü olan erkek hastada bulantı, iştah kaybı ve hiperkalemi nedeniyle hemodiyalize başlanıyor. Hastanın diyaliz öncesi kan tablosunda kreatinin 10,1 mg/dl, serum üre nitrojen 170 mg/dl, Na 128 mEq/L, K 7,2 mEq/L, HCO3 12 mEq/L ve glukoz 101 mg/dl. Hastaya 2 saat, kan akımı 400 ml/dk, diyalizat akımı 800 ml/dk, standart sodyum diyalizat kullanılarak, 2 Lt ultrafiltrasyon hedefi yönergesi ile diyaliz yapılıyor. Düşük etkili diyalizör kullanılıyor. Diyaliz sırasında bir problem yaşamayan hasta tedavi sonunda yeni başlayan bir baş ağrısı tarifliyor. Kan basıncı 145/96 mmHg olan hastanın diyaliz boyunca tansiyon değerinin stabil olduğu öğreniliyor. Hemen ardından nöbet geçiren hastada diyaliz durduruluyor. Hastada diyaliz disequlibrium sendromu riskini azaltmak için, diyaliz yönergesi nasıl değiştirilebilir?
A. Ultrafiltrasyon hedefi azaltılmalıdır
B. Diyalizattaki sodyum konsantrasyonu azaltılmalıdır
C. Kan akımı azaltılmalıdır
D. Tedavi süresi uzatılmalıdır
Diyaliz disekilibriyum sendromu (DDS), HD sırasında veya hemen sonrasında gelişen nörolojik semptom ve bulgularla karakterize bir durumdur. İlk kez 1960’larda tanımlanan klinik tabloda hastada baş ağrısı, bulantı, kusma, konfüzyon, ajitasyon, nöbet, koma ve ölüm görülebilir. Hastalarda intrakraniyel görüntülemede serebral ödem saptanır. Özellikle serum üre nitrojen (SUN) seviyesi belirgin yüksek hastalarda ilk diyaliz sonrasında DDS riski yüksektir. DDS için diğer risk faktörleri serum üre nitrojenin hızlı düşürülmesi, ileri yaş, metabolik asidoz, hipo/hipernatremi, karaciğer hastalığı ve önceden var olan nörolojik durumların mevcudiyetidir. Günümüzde diyalize daha düşük kan akımıyla ve daha düşük SUN seviyelerinde başlanmasıyla sıklığı azalmıştır.
DDS de tedavi semptomların ciddiyetine bağlıdır. Eğer semptomlar HD sırasında gelişirse diyaliz durdurulur. Hafif semptomlar destek tedavi ile yönetilirken, ciddi semptomlarda kafa içi basıncı azaltacak müdahaleler gereklidir. Bazı vakalarda hipertonik salin, mannitol ve hiperventilasyon uygulamaları denenmiştir ancak sonuçları çok başarılı olamamıştır. DDS’nu engellemek için SUN de %40’dan fazla bir düşüşün olmaması sağlanmalıdır. Bu sebeple diyalizin düşük kan akımı (200 ml/dk) ile 2 saaten uzun süreli yapılması uygun olacaktır. Bir diğer seçenek ise yüksek sodyumlu bir diyalizat kullanmak olabilir.
Cevap 2 (açmak için tıklayın)
C: Kan akımı azaltılmalıdır
Üremik perikardit
Önceleri KBH hastalarında perikardit iki gruba ayrılırdı; diyaliz öncesi veya erken diyaliz döneminde (diyalize başlanan ilk 8 hafta) görülen üremik perikardit ve geç diyaliz döneminde (diyalize başlandıktan >8 hafta sonra) görülen diyaliz ilişkili perikardit. KBH hastalarında perikarditin esas mekanizması bilinmese de üremik perikarditin üremik toksinlerin birikimine bağlı olduğu düşünülürken, diyaliz-ilişkili perikarditin ise yetersiz diyalize bağlı olduğu düşünülmektedir. Günümüzde diyalize daha erken dönemde başlanması ve daha etkili diyaliz cihazlarının kullanıyor olmasından dolayı üremik perikardit sıklığı da azalmıştır; ancak yine de KBH hastalarında perikarditin en sık nedeni üremidir.
Üremik perikardit semptomları, diğer nedenlere bağlı perikarditlerden bir takım farklılıklar gösterir. Örneğin üremik perikarditte plöretik göğüs ağrısı sık tanımlanır ancak öne eğilmekle rahatlamaz. Bereberinde ateş, öksürük, döküntü, dispne eşlik edebilir. Perikardiyal sürtünme sesi çoğu hastada duyulur. Diyaliz hastası olmayan perikardit vakalarının çoğunda gördüğümüz yaygın ST segment elevasyonu, diyaliz hastalarının ancak %10’dan azında görülür. Bu hastalarda EKO ile perikardiyal efüzyon ve tamponat varlığı değerlendirilmelidir. CRP ve sedimantasyon yükselmiştir, vakaların yarısında lökositoz eşlik edebilir.
Bu hastaların yönetiminde henüz diyalize başlanmadıysa acilen HD başlanmalıdır. Diyaliz ilişkili perikarditte ise 10-14 gün süre ile günlük HD uygulanarak diyaliz yoğunluğu arttırılmalıdır. Diyaliz sırasında heparin kullanılmaması, hemorajik perikarditi engellemek adına, önerilmektedir. Ultrafiltrasyonla sıvı çekimi sırasında, kardiyak tamponat tetiklenebileceğinden çok dikkatli olunmalıdır.
Hava embolisi
Vaka 3
70 yaşında erkek hastaya, koroner arter bypass greft cerrahisi sonrası gelişen akut böbrek yetmezliği tedavisi için tünelsiz kateter ile diyaliz uygulanıyor. Aniden hastada öksürük, hipoksi ve hipotansiyon gelişiyor. Hastanın kardiyak muayenesinde sistol ve diastolde sürekli devam eden bir üfürüm duyuluyor. Hastada diyalizi durdurmaya ek olarak uygulanabilecek en uygun yönetim basamağı hangisidir?
A. Hastaya %100 O2 vermek
B. IV trombolitik tedaviye başlamak
C. IV kortikosteroid ve antihistaminik vermek
D. EKO çekmek
E. Hastayı ters Trendelenburg pozisyonuna almak
HD sırasında hava sistem içerisine çeşitli şekillerde girebilir, ancak hava-baloncuk detektörleri bunu algılar, uyarı verir ve düzeltilene kadar kan akışını durdurur. Bu sebeple hayati tehdit eden bir hava embolisi oldukça nadirdir. Hava embolisinde klinik bulgular dolaşıma giren havanın miktarına, giriş hızına ve etkilenen son organa bağlıdır. Hava dedektörü tarafından algılanmayan çok küçük miktarlarda hava dolaşıma girerse ani bir etki ortaya çıkmaz ancak kronik dönemde hastanın akciğer ve beyin dokusuna zarar verebilir. Öte yandan belirli miktarda hava sağ kalp veya pulmoner artere girerse hastada pulmoner arter basıncı artar, pulmoner ödem, hipoksi, hipotansiyon ve kardiyak arrest gelişir. Hastada patent foramen ovale varlığında veya dolaşıma giren hava pulmonerr kapillerlerde uzaklaştırılamayacak kadar fazla olduğunda, hava sistemik dolaşıma geçerek iskemik hasarlar oluşturabilir. Böyle bir durumda en fazla serebral arterler etkilenir ve hastada bilinç bulanıklığı, nörolojik defisit, nöbet, inme ve ölüm gelişebilir.
Olası hava embolisinin tedavi hedefi hipoksiyi düzeltmek ve nitrojen atımını arttırarak hava embolisinin boyutunu azaltmaktır. Bu amaçla hastaya destek O2 verilmelidir. Gerektiğinde sıvı ve vasopresör verilebilir. HD durdurulmalı ve ekstrakorporeal dolaşımdaki kan hastaya geri verilmemelidir. Venöz hava embolisi düşünülen hastalar sol lateral rekümben pozisyona alınmalıdır. Arteriyel emboli düşünülen hastaların supin pozisyonda tutulması önerilir. Baş aşağı yatırma serebral basıncı arttıracağından önerilmez. HD hastalarında hava embolisi gelişme riskini azaltmak için çok hızlı kan akımından kaçınılmalıdır. Ayrıca santral kataterin takılması ve çıkarılması sırasında emboli riskini azaltmak adına hipovolemiden kaçınılması, hastanın Trendelenburg pozisyonuna alınması ve iğnenin ekspiriyumda yerleştirilmesi gibi tedbirler alınabilir.
Cevap 3 (açmak için tıklayın)
A. Hastaya %100 O2 vermek
Venöz iğnenin yerinden çıkması
HD sırasında arterio-venöz fistülün veya greftin kanülizasyonu için kullanılan iğneler nadiren yerinden çıkabilir. Sistemden 300-450 ml/dk hızda kan geçişi olduğu düşünüldüğünde, iğnenin yerinden çıkması halinde pompa durana kadar hastada çok ciddi kanama ve hatta ölüm gelişebilir. İğnenin tespitinin uygun yapılmadığı durumlarda, hastanın hareketi vs. gibi bir nedenle iğne yerinden çıkabilir. Eğer HD cihazında en düşük venöz basınç alarmı, çok düşük bir değere ayarlandıysa bu durumu tespit etmek daha zor olacaktır. Bu hastaların yönetiminde IV sıvı, vasopresörler ve gerekirse kan ürünleri kullanılır. Ancak en önemli yönetim basamağı durumun engellenmesidir. Bu amaçla venöz hatların ve bağlantıların görünür kalmasına özen gösterilmeli, diyaliz hemşireleri bu konuda eğitilmelidir.
Damar yolundan kanama
Vasküler yoldan kanama HD hastalarında çok nadir görülen ancak ölümcül olabilen bir komplikasyondur. Bu kanamaların çoğu AV fistül veya greftlerin rüptürüne bağlı olarak gelişir. Ruptürler sıklıkla damar duvarının zayıfladığı alanlarda gelişir ki, genellikle bu durum aynı yerden sık kanülasyon yapılmasının bir sonucudur. Kanama olan alana direkt bası, ilk yapılması gereken müdahaledir. Sonrasında kanama durdurulamazsa rüptüre fistül veya grefte ligasyon gerekebilir; bu durumda vasküler yol kullanılamaz olur. Bu sebeple HD hastalarında fistüllerin rutin takibi önemlidir. Fistülün boyutunda ani bir artış olması, üzerindeki derinin incelmesi (daha parlak ve transparan bir görünüm alması), nekrotik deri, ağrı ve infeksiyon varlığında rüptür riski artacağından mutlaka bir damar cerrahı tarafından fistül değerlendirilmelidir.
Hemoliz
Vaka 4
Bir diyaliz kliniğinde bir şiftte birçok hastada karın ağrısı, bulantı, kusma ve hipertansiyon gelişmiştir. Ekstrakorporeal dolaşımdaki kan incelendiğinde her zamankinden daha parlak, kiraz kırmızısı renkte olduğu görülmüştür. Etkilenen hastalar hastaneye gönderildiğinde yapılan laboratuvar incelemelerinde Hb seviyeleri 5-8 g/dL (öncesinde 10-11 g/dL olduğu biliniyor) ölçülmüş ve orta derecede hiperkalemi saptanmıştır. Bu hastalarda hiperkaleminin sebebi ne olabilir?
A. Hipotonik diyalizat
B. Kan setinde (tüplerde) kıvrılma
C. Kloramin maruziyeti
D. Hepsi
Kırmızı kan hücreleri ekstrakorporeal dolaşımda, tüpün merkezindeki kan akımı duvardakinden daha fazla olduğundan, bazı yırtıcı güçlere maruz kalırlar ve bir miktar hemoliz gelişir. Bu hemolizin miktarı klinikte fark edilmeyecek kadar minimaldir. Ancak kan hücrelerinde kırılganlığın artması durumunda hemoliz klinik olarak belirgin hale gelebilir. Frajilite artışının mekanik nedenleri arasında küçük gajlı kataterlerden yüksek hızda kan akımı, aşırı düşük arteriyel basınç, iğnenin yanlış pozisyonu veya tüplerdeki tıkanıklık veya kıvrılmalar sayılabilir. Diyalizatın kloramin, bakır ve nitratlar gibi okzide ajanlarla kontamine olması, diyalizat ısısının yüksek olması ve hipotonik diyalizat da hemolize neden olabilecek diğer durumlardır. Ayrıca hastada orak hücre anemisi gibi bir hastalığın varlığı, kullandığı ilaçlar, hipofosfatemi gibi elektrolit bozuklukları da hemoliz riskini arttırır.
Klinik tablo hemolizin ciddiyetine bağlıdır. Hafif durumlarda semptom görülmezken, ciddi hemoliz varlığında bulantı, kusma, ishal, karın/sırt/göğüs ağrısı, dispne ve hipertansiyon gelişebilir. Hemoliz varlığında ekstrakorporeal dolaşımdaki kan, daha parlak, kiraz kırmızı bir renk alır. Hemolizden şüphelenildiğinde diyaliz hemen durdurulmalı ve ekstrakorporeal dolaşımdaki kan, ciddi hiperkalemi yapacağından, hastaya geri verilmemelidir. Hastalarda hemoglobulin ve haptoglobulinde düşme, laktat dehidrogenaz ve bilürübin seviyelerinde artış gözlenir. Eğer hastanın hiperkalemi açısından diyalize alınması gerekecek ise kan transfüzyonu düşünülmelidir.
Cevap 4 (açmak için tıklayın)
D. Hepsi
Diyaliz Suyunun Kontaminasyonu
Diyalizat işlenmiş suya diyalizat konsantrelerin eklenmesiyle elde edilir. Diyaliz membranı birçok toksik maddeye karşı geçirgen olduğundan, güvenli bir diyaliz için tüm bu maddelerin uzaklaştırılması oldukça önemlidir. Günümüzde suyun iyileştirilmesinde kullanılan ters ozmoz, deiyonizasyon, ultraviyole ve endotoksin filtreleri gibi protokoller sayesinde, suyun kalitesine bağlı komplikasyonlar oldukça nadir hale gelmiştir.
Kloramin dekontaminasyon amaçlı içme suyuna katılan bir maddedir. Karbon tanklarında diyaliz suyundan kloramin uzaklaştırılır. Ancak karbon tanklarının doygunluk seviyesinin aşılması gibi durumlarda kloramin uzaklaştırılamaz ve diyalizattaki miktarı artar. Bu durum hastalarda hemoliz ya da methemoglobinemi gibi komplikasyonların gelişmesine neden olabilir. Florid içme suyuna sık katılan bir madde olup ters ozmoz ve deiyonizasyon teknikleriyle sudan uzaklaştırılır. Flor, kalsiyum ve magnezyuma bağlanarak hipokalsemi ve hipomagnezemiye neden olur. HD hastaların florid toksisitesi durumunda göğüs ağrısı, bulantı, kusma, tetani ve VF gelişebilir. Aliminyum toksisitesinde ise akut tabloda ciddi nörotoksisite gelişir; hastada nöbet, myoklonus ve ensefelopati gözlenebilir. Tedavisinde HD ve deferoksamin ile şelasyon önerilir. Bakır zehirlenmesinde ise myalji, karın ağrısı, ishal, asidoz, pankreatit, hemoliz ve methemoglobinemi bildirilmiştir.
Diyalizatın mikroorganizmalar ile kontaminasyonu da bir diğer önemli komplikasyondur. Diyaliz makineleri ve su iyileştirme sistemleri gram negatif bakterilerin ve tüberküloz dışı mikobakterilerin üremesine duyarlıdır. Olası kontaminasyon varlığında diyaliz sırasında veya sonrası birkaç saat içerisinde gram negatif bakterilerin ürettiği endotoksinlere bağlı pirojenik reaksiyon gelişir; bu tabloda hastada ateş, titreme, hipotansiyon, baş ağrısı ve kas ağrıları gözlenir. HD hastalarında bu tip komplikasyonları önlemek için düzenli aralıklarla su kültürleri alınmalı ve endotoksin ölçümleri yapılmalıdır.
Aritmi
Kardiyak arrest ve aritmiler KBY olan hastalarda ölümlerin en sık nedenidir. HD hastalarında aritmileri engellemek için alınabilecek bazı tedbirler şunlardır:
- Kardiyomyopatinin yönetimi; sistolik disfonksiyon varlığında karvedilol önerilir, diyastolik disfonksiyon ve sol ventrikül hipertrofisi için ise sprinolakton, ACEI ve ARB’ler ile birlikte sık diyaliz yapılması önerilebilir.
- Aritmiyi tetikleyecek durumlardan kaçınılması. Bu kapsamda diyalizatta düşük potasyum seviyelerinden (<2 mEq/L) ve düşük kalsiyum seviyelerinden kaçınılması (<2.5 mEq/L) ile elektrolit şiftlerinin azaltılması, alkolozdan kaçınılması (diyalizatta yüksek bikarbonat seviyelerinden kaçınarak), QT aralığını uzatabilecek ilaçlardan kaçınılması ve diyalizat sıcaklığını, vücut sıcaklığından 0.5-2 derece düşük ayarlayarak diyaliz sırasında hipotansiyondan kaçınılması gibi önlemler alınabilir.
- Ayrıca çok yüksek riskli hastalarda pacemaker ve ICD takılması değerlendirilmelidir. Diyaliz personelinin arresti tanıma ve etkili KPR konusunda eğitilmesi de şarttır.
Kaynaklar
- 1.Greenberg KI, Choi MJ. Hemodialysis Emergencies: Core Curriculum 2021. American Journal of Kidney Diseases. Published online May 2021:796-809. doi:10.1053/j.ajkd.2020.11.024