Epizyotomi; kadınlara uygulanan en sık cerrahi işlemdir ve son yıllarda en çok tartışılan birkaç medikal uygulamadan biridir. 18. Yy da epizyotomi, doğum kanalını genişleterek bebeğin başının çıkmasını kolaylaştıran bir cerrahi kesi olarak tanımlanmıştır. Tarihsel olarak; 1920’lerde zamanının çok etkili bir kadın doğum uzmanı olan DeLee’nin rutin epizyotomi uygulamasını öneren araştırmasından sonra yaygın olarak kullanıldı. Bu dönemde, perineal yaralanmadan, pelvik tabanın gevşemesinden, pelvik tabanın gevşeyip sarkmasının sonucu olan mesane sarkması, idrar kaçırmadan kaçınmak için epizyotomi uygulanması savunulmaktaydı. Bunun da ötesinde kadın doğum uzmanlarının hemen hepsi; epizyotomiyi onarmanın, epizyotomi açılmadığında oluşacak yırtıkları onarmaktan daha kolay olduğundan uygulandığı konusunda hemfikirdiler. 1983’de epizyotominin yararı veya zararını ispatlayan kanıt olmadığını gösteren yayınlara kadar rutin olarak uygulanmaya devam edildi.
2009’da yayınlanan analizde, rutin epizyotominin bebeğin iyilik halini artırmak gibi bir yararı olmadan vajina arka duvarında yırtılma ve ciddi perine yırtığı ihtimalini, doğum sonrası ve ilişki sırasında ağrı oranını arttırdığı gösterildi, epizyotominin sadece seçilmiş vakalarda uygulanması önerildi. Bu yayından sonra epizyotomi oranı tüm dünyada dramatik olarak azaldı. Öte yandan, epizyotomi oranının çok belirgin azaldığı ülkelerde ciddi perine yırtıklarının da arttığı gözlendi. Perineal yırtıklar genellikle başın doğumu için yeterli boşluğun olmaması veya perinenin esnek olmaması nedeniyle oluşmaktadır. Bu yırtıkların ciddiliği doğum anındaki kontrol, doğumun hızı ve yapılan müdahalelerle ilgili olabilir.
Epizyotomi yararlı mı, zararlı mı? Rutin uygulanmalı mı? Kimlere, nasıl uygulanmalı?
Bazı klinisyenler hiçbir vakada epizyotomi uygulamamanın seçilmiş vakalarda uygulamaktan daha iyi olduğuna inanmaktadır. Maalesef epizyotomi uygulamamak daha az müdahale gerektirdiği için doğumun doğallaştırılması olarak tanımlanmaktadır. Epizyotomi hakkındaki yanlış anlaşılmanın derecesi o kadar artmıştır ki, ciddi organizasyonlar bile uygulamayı obstetrik şiddet olarak görmektedir. Ne kadar karşı çıkılsa da diğer medikal uygulamalarda olduğu gibi epizyotominin de yapılma nedenleri vardır ve doğru cerrahi teknikle uygulandığında büyük abdest kaçırma gibi önemli sakatlığa neden olan ciddi yaralanmalardan kadınları etkili bir şekilde korumaktadır. Sakatlıktan koruyan bir yöntem ise şiddet olarak tanımlanamaz.
Bazı çalışmalarda çelişkili sonuçlar olsa da pek çoğu seçilmiş vakalarda epizyotomi uygulamanın ciddi perine yırtığı oranını azalttığını göstermiştir. Perine yırtıkları 1., 2., 3. ve 4. derece yırtık olarak sınıflandırılır. 1. derece yırtık en az hasarı, 4. derece yırtık en çok hasarı gösterir. Ciddi perine yırtığı yani 4. derece yırtık anal sfinkteri (büyük abdestin istemsiz dışarı çıkışını önleyen kas yapısı) ve rektal mukozayı (kalın bağırsağın son kısmı) etkiler ve hastalarda ciddi sakatlık sebebi olabilir. Ciddi perine yırtığı olan hastaların %10’undan fazlasında büyük abdestini tutamama gelişir. Bu kadınların %29-53’ünde istemsiz gaz kaçırma görülür.
Kimlere epizyotomi uygulanmalı?
En sık risk faktörleri
• İlk gebelik, ilk doğum: Önemli bir risk faktörü olmasına rağmen epizyotomi uygulamak için kesin sebep olmamalıdır çünkü her doğumda epizyotomi uygulanmalı mı, yoksa sadece seçilmiş vakalarda mı epizyotomi uygulanmalı ikilemine geri dönülmüş olur. Bununla birlikte bu hastalarda yırtık riski yüksek olacağından epizyotomi ihtiyacı konusunda daha özenli olunmalıdır.
• Bebeğin kilosunun 4 kg‘dan fazla olması
• Doğumun ikinci evresinin uzaması
• Operatif doğum (vakum, forseps vs uygulanması)
• Omuz takılması
• Oksiput posterior pozisyon (çıkımda bebeğin yüzünün öne bakması): Çıkımda baş çevresinin artmasına, alet kullanımı ihtiyacına neden olacağından bir sebep olarak düşünülmelidir.
Her ne kadar riskli gruplar bu şekilde sıralansa da doğum profesyonelleri, perinenin gerilme derecesine ve epizyotomi ihtiyacına karar verecek kişilerdir.
Epizyotomi nasıl uygulanmalı?
Yapılmış pek çok çalışmaya göre medio-lateral epizyotomi, median epizyotomiden daha güvenlidir. Gözlemlere göre pek çok obstetrisyen ve ebe hastalar için riski artırdığından median epizyotomiyi terk edip medio-lateral epizyotomiyi tercih etmektedir. Epizyotomiye atfedilen pek çok risk gerçekte doğru tekniğin kullanılmaması ile ilişkilidir.
Medio-lateral epizyotomi için doğru açı 400-600 arasında olmalıdır. 2006’da yapılan bir çalışmada vajinal doğumdan sonra anal yaralanma gelişmiş hastalarda epizyotomi açısının kontrol grubuna göre daha düşük olduğu gözlenmiştir. Yani epizyotomi açısı arttıkça ciddi yaralanma riski azalmaktadır.
Epizyotominin uzunluğu 15 mm’den fazla, arka köşeden uzaklığı 9 mm’den fazla olmalıdır.
Epizyotomi ne zaman uygulanmalı?
Bebeğin başının, pelvik tabanı aşırı germesi zarar vereceğinden bu gerilme başladığında uygulanması gerektiği düşünülmektedir.
Bebeğin başının, pelvik tabanı aşırı germesi zarar vereceğinden bu gerilme başladığında uygulanması gerektiği düşünülmektedir.
Sonuç:
Doğru teknikle uygulanan epizyotomi büyük abdest kaçırma gibi önemli sakatlıklara neden olan ciddi yırtıklardan korunmamıza neden olur. Tüm hastalara epizyotomi uygulamak yararlı olmasa da sebep varken uygulamamak zararlı olacaktır.
Doğru teknikle uygulanan epizyotomi büyük abdest kaçırma gibi önemli sakatlıklara neden olan ciddi yırtıklardan korunmamıza neden olur. Tüm hastalara epizyotomi uygulamak yararlı olmasa da sebep varken uygulamamak zararlı olacaktır.
Perineal yırtıkları ve epizyotomi ihtiyacını azaltmak için öneriler
Perineal yırtıklar kendiliğinden veya epizyotomi sonucu olabilir. Bu travma kadınlarda doğumdan sonra ağrı veya başka problemlere neden olmaktadır. Bebeği başının doğumunu yavaşlatan teknikler perinenin gerilmesini yavaşlatarak hasardan korumaktadır.
Doğumdan önce, yaklaşık 35. haftada başlanan perineal masaj dikiş gerektiren perineal yırtık riskini azaltmaktadır. Vajina ve anüs arasında kalan perine bölgesine 10 dakika süreyle kayganlaştırıcı ile masaj yapmak, doğumun kolaylaşmasını sağlayacaktır. Bu masajın haftada 4 defa yapılması önerilir. Anne adayının kendisi zorlanabileceği için eşinin bu masajı yapması önerilmektedir. Anne adayı masajı yardım almadan kendine uygulayacaksa başparmağı, birinden yardım alınacaksa, masaj işaret parmağı ile yapılmalıdır. Mesaja başlamadan önce eller yıkanmalı, tırnaklar kısa olmalı, mesane boşaltmış olmalı.
Kayganlaştırıcı yağlar ve jeller uygulandıktan sonra parmaklar sağ ve sola doğru saat 3 ve 9 yönlerinde hareket ettirilmelidir. Bu sayede vajina alt duvarı ve perine esneyecektir.
Doğumun ikinci evresinde perine üzerine ılık havlu uygulamak da 3. ve 4. Derece perine yırtığı ihtimalini azaltır.
Op Dr Selma Nihan Karakaya Çoban
Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı