Uzun Dönem Tedavi
Akut Koroner Sendrom (AKS) sonrası ikincil önlem, yaşam kalitesini artırmak, morbidite ve mortaliteyi azaltmak için mümkün olan en erken sürede başlamalıdır. Bu konu, 2019 CCS Rehberleri ve 2021 Önleme Rehberleri’nde detaylı bir şekilde ele alınmıştır. Optimal medikal tedavi ve tedavi hedefleri şekil-1’de özetlenmiştir.
Kardiyak rehabilitasyon
Kapsamlı Kardiyak Rehabilitasyon
- İkincil koruma, kardiyak rehabilitasyon (KR) ile en iyi şekilde sağlanır.
- Tüm AKS hastaları, mümkün olan en kısa sürede kapsamlı bir KR programına katılmalıdır.
- KR, yaş, kırılganlık, prognostik risk sınıflandırmasının sonuçları ve komorbiditeler dikkate alınarak yatan hasta veya ayakta tedavi olarak gerçekleştirilebilir.
- Kapsamlı KR, bir ekip gözetiminde ve genellikle bir kardiolog tarafından koordine edilen multidisipliner bir müdahaledir.
- KR’nin temel bileşenleri hastanın değerlendirilmesi, kardiyovasküler (KV) risk faktörlerinin yönetimi, fiziksel aktivite danışmanlığı, egzersiz ve diyet önerileri, sigara/tütün danışmanlığı, hasta eğitimi, psikososyal yönetim ve mesleki destek içerir.
- Birçok hastanın KR sırasında daha sağlıklı yaşam tarzları benimsemesi, ancak günlük yaşama döndüklerinde hastalık öncesi alışkanlıklarına geri dönmesi önemli bir sorundur. KR’ye alternatiflerin yanı sıra, doktorlar, kardiyologlar ve sağlık uzmanları tarafından KR’nin daha güçlü bir şekilde desteklenmesine de ihtiyaç vardır.
- Hastalar ve sağlık uzmanları arasında güçlü bir ortaklığın mümkün olduğunca erken başlatılması önemlidir.
Dijital Sağlık
- Telerehabilitasyon, sağlıklı bir yaşam tarzını sürdürmek için etkili bir strateji olabilir ve geleneksel KR’yi destekleyebilir veya kısmen yerine geçebilir.
- Telerehabilitasyon, telekoçluk, sosyal etkileşim, uzaktan izleme ve e-öğrenme dahil olmak üzere tüm KR temel bileşenlerini içerir.
Uyum ve Süreklilik
- AKS sonrası tekrarlayan KV olaylarını önlemek için tedavi ve yaşam tarzı önerilerine uyum ve süreklilik önemlidir.
- İlaç uyumu genellikle suboptimaldir ve bu, Avrupa’da aterosklerotik kardiyovasküler hastalık (ASCVD) olaylarının %9’unun sebebini oluşturur.
- Suboptimal uyum ve sürekliliği etkileyen faktörler çok yönlüdür.
Yaşam tarzı yönetimi
Yaşam tarzı yönetimi, kapsamlı KR’nin temel taşlarından biridir. Sağlıklı bir yaşam tarzının prognoz üzerindeki faydalarına dair kanıtlar çoğunlukla birincil önleme odaklanmasına rağmen, ikincil önlemler ile ilgili yapılan çalışmalar benzer olumlu etkileri göstermektedir.
Sigara
- Sigara içmeyi bırakmak, AKS sonrası tekrarlayan enfarktüs riskini (%30-40) ve ölüm riskini (%35-45) azaltır.
- Sigara içimini bırakmayı teşvik etmek AKS sonrası bir önceliktir.
- Sigara içimini bırakma müdahaleleri, farmakoterapi ve danışmanlık kombinasyonunu içermelidir.
- Birçok hasta, özellikle depresyon ve çevresel etkilere sahip hastalar, AKS sonrası sigara içmeye devam eder veya tekrar başlar.
- Nikotin replasman tedavisi (NRT), bupropion ve vareniklin gibi ilaçlar, davranışsal destek tedavisi ile beraber düşünülmelidir.
- NRT’nin tüm formları etkilidir ve antidepresan bupropion, NRT ile benzer etkililikte olmakla beraber uzun vadede sigara bırakmayı destekler.
- Vareniklin, sigarayı bırakmayı desteklemede en etkili tıbbi tedavidir ve AKS hastalarında kullanımı güvenlidir.
- Sigarayı bırakmak, bir kişinin ortalama olarak 5 kg kilo almasına neden olabilecek bir süreçtir. Ancak, sigara içmeye devam etmenin kardiyovasküler (KV) risklerin kilo alımı riskinden daha büyük olduğunu unutmamak önemlidir.
- Elektronik sigaralar, sigara içenlerin bırakmasına yardımcı olmak için kullanılmaktadır, ancak etkileri hakkındaki kanıtlar yeterli değildir.
- Elektronik sigaralar, nikotin içerse de sigaralar kadar çok sayıda tütün kimyasalı içermez. Ancak mevcut kanıtlar, elektronik sigaraların arteriyel sertliği arttırdığı, kalp hızını ve kan basıncını yükseltip ve endotel disfonksiyonuna neden olduğunu göstermektedir.
Beslenme ve Alkol
- Sağlıklı bir diyet ve yeme alışkanlıkları, KV riskini etkiler.
- Akdeniz tarzı bir diyetin benimsenmesi KV riskini azaltmaya yardımcı olabilir.
- Alkol tüketimi ile ilgili olarak, son verilere göre alkolü bırakanların kardiyovasküler hastalığa (KVH) yakalanma riskinin daha düşük olduğu, alkolün kan basıncını ve vücut kitle indeksini artırdığı ve haftada >100 g alkol tüketiminin ömrü kısalttığı gösterilmiştir. Bu nedenle, alkol tüketimini haftada maksimum 100 g ile sınırlamak önerilir (erkekler ve kadınlar için aynı).
Fiziksel Aktivite ve Egzersiz
- Hareketsiz davranış, genel nüfustan elde edilen verilere dayanarak, uyanıkken düşük enerji harcanması veya oturarak veya yatma süresi olarak tanımlanır ve bağımsız bir ölüm risk faktörüdür.
- Kronik hastalıklara sahip yetişkinlerin, hareketsiz zamanlarını azaltmaları ve her tür fiziksel aktiviteyi (hafif yoğunluk dahil) yapmaları önerilir.
- Genel fiziksel aktivite önerileri, haftanın her günü düzenli aerobik fiziksel aktivite ve hafta boyunca direnç egzersizini içerir; bu, AKS sonrası hastalar için önerilenlerin temelini oluşturur.
- Günlük fiziksel aktivite, egzersiz tabanlı kardiyak rehabilitasyonun yerine geçmez. AKS sonrası tüm hastalara önerilir ve kapsamlı bir kardiyak rehabilitasyon programının önemli bir bileşenidir.
Psikolojik Değerlendirme
- Kalp hastalığı olan bireylerde anksiyete ve ruh hali bozukluklarının riski iki kat artar. Depresyon, anksiyete ve psikolojik stres, olumsuz sonuçlarla ilişkilendirilir.
- Akut Koroner Sendromu (AKS) geçiren hastalarda depresyon, anksiyete ve stres, önemli bir durum olarak göz önünde bulundurulmalıdır. Bu nedenle, psikolojik ve farmakolojik destek, olumlu sonuçlar sağlayabilir.
- Tüm hastaların taburculuk öncesi psikolojik durumları değerlendirilmeli ve uygunsa psikolojik danışmanlık hizmetleri sunulmalıdır.
Farmakolojik tedavi
Antitrombotik Tedavi
- Antitrombotik tedavi önerileri için 2023 ESC Akut Koroner Sendrom Kılavuzu – 4 (Antitrombotik Tedavi) yazımıza bakabilirsiniz.
Lipit Düşürücü Tedavi
- Dislipidemi, yaşam tarzı değişiklikleri ve farmakolojik tedavilerin kombinasyonu ile yönetilmelidir. Araştırmalar, AKS sonrası düşük yoğunluklu lipoprotein-kolesterol (LDL-K) seviyelerinin daha düşük kardiyovasküler olay oranları ile ilişkilendirildiğini sürekli olarak göstermektedir.
- İkincil koruma amacıyla, tedavi hedefi LDL-K seviyelerini <1,4 mmol/L (<55 mg/dL) seviyesine düşürmek ve başlangıçtan itibaren LDL-K seviyelerini ≥%50 azaltmaktır. İlk iki yıl içinde ikinci bir kardiyovasküler olay yaşayan hastalarda (ilk olayla aynı tipte olması gerekmez), LDL-K hedefinin <1,0 mmol/L (<40 mg/dL) olmasının faydalı olduğu görülmüştür.
- AKS sonrası lipit düşürücü tedavi, mümkün olan en erken zamanda başlatılmalıdır. Yüksek yoğunluklu bir statin (örneğin atorvastatin veya rosuvastatin), hastane yatışından hemen önce başlatılmalı ve mümkünse en yüksek tolere edilebilecek doza kadar reçete edilmelidir. AKS öncesinde düşük veya orta yoğunluklu bir statin kullanan hastaların statin tedavisi yoğunlaştırılmalıdır.
- IMPROVE-IT (Improved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial) çalışması, AKS sonrası erken dönemde (ilk 10 gün içinde) ezetimib tedavisinin güvenli olduğunu ve uzun vadede kardiyovasküler sonuçlarda fayda sağladığını göstermiştir. Bu nedenle, ilk kez statin tedavisi alan hastalara veya maksimum statin dozunu tolere eden hastalara, yatışları sırasında statine ek olarak ezetimib (veya statin + ezetimib kombinasyon tedavisi) başlanması düşünülebilir.
- Lipit düşürücü yönetimi için bir algoritma Şekil- 2’de özetlenmiştir.
Beta-Blokerler
- AKS sonrası beta-bloker tedavi süresi hala bir tartışma konusudur. Bu konuda güncel çalışmalar bazı önemli noktaları vurgulamaktadır.
- Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (LVEF) düşük olan hastalar için, AKS sonrası beta-bloker tedavisinin klinik faydası desteklenmektedir. Ancak LVEF’si >%40 olan hastalarda AKS sonrası beta-bloker tedavisi ile ilgili sınırlı kanıt bulunmaktadır. Sadece LVEF ≤%40 olan hastaların dahil edildiği CAPRICORN (CArvedilol Post-infaRct survIval COntRolled evaluatioN) çalışması dışında, MI sonrası beta-bloker tedavisinin ölüm riskini %20’den fazla azalttığı gösterilmiştir.
- Randomize kontrollü çalışmaların çoğu MI sonrası beta-bloker tedavisinin faydalarını değerlendirmek amacıyla gerçekleştirilmiş olup, özellikle ST-segment yükselmesi ile seyreden MI (STEMI) hastalarını içermiştir. NSTEMI’deki faydalara ilişkin kanıtlar daha sınırlıdır.
- CAPITAL-RCT (Carvedilol Post-Intervention Long-Term Administration in Large-scale Randomized Controlled Trial) adlı çalışma, PPCI uygulanan, karvedilol verilen STEMI hastalarında mortalite, MI, kalp yetmezliği için hastaneye yatış ve AKS açısından anlamlı bir fark göstermemiştir. Ancak bu çalışma yetersiz güçteydi ve bu nedenle soru hala çözüme kavuşmamıştır.
- Gözlemsel çalışmalardan elde edilen bazı veriler, beta-bloker tedavisinin klinik faydasının AKS olayından sonraki ilk yıl ile sınırlı olabileceğini öne sürmektedir. Ancak bu çalışmaların randomize olmamış olması sonuçların sınırlı olduğu anlamına gelmektedir. Daha kesin öneriler için Avrupa’da devam eden çalışmaların sonuçlarını beklemek önemlidir.
Nitratlar ve Kalsiyum Kanal Blokerleri
- STEMI hastalarında hipertansiyon veya kalp yetmezliği varsa, intravenöz nitratlar akut fazda yararlı olabilirken, hipotansiyon veya sağ ventrikül infarktüsü olan hastalarda kullanılmamalıdır.
- MI hastalarında oral nitratların yaşam süresine faydası yokken, kullanımları artmış anjiyodilatasyon ve rezidüel anjinayı kontrol etmede sınırlıdır.
- Kalsiyum kanal blokeri kullanımı, 28 çalışmayı içeren bir sistemik değerlendirmede prognostik fayda ile ilişkilendirilmemiştir. Kan basıncını ve rezidüel anjina kontrolünü sağlamak için düşünülebilir.
Renin-Anjiyotensin-Aldosteron Sistem İnhibitörleri
- ACE inhibitörleri, kalp yetmezliği, düşük ejeksiyon fraksiyonu (LVEF) ≤40%, diyabet, kronik böbrek hastalığı (KBH) ve/veya hipertansiyon gibi ek hastalıkları olan MI sonrası hastaların sonuçlarını iyileştirdiği kanıtlanmıştır.
- ACE inhibitörlerinin, STEMI hastaları üzerinde erken kullanımının, 30 günlük mortaliteyi az ancak anlamlı bir şekilde azalttığı gösterilmiştir.
- Angiotensin reseptör/neprilisin inhibitörleri (ARNI), farklı etiyolojilerden kaynaklanan ve LVEF ≤40% olan hastalarda ACE inhibitörlerine (sakubitril + valsartan) göre önemli ölçüde iyileştirme sağlamıştır.
- Genel olarak, Düşük ejeksiyon fraksiyonlu kalp yetmezliği (HFrEF) olan hastalara, hangi etiyolojiden kaynaklanırsa kaynaklansın, ACE inhibitörleri (veya onların yerine sakubitril + valsartan) önerilir. Çok hafif düşmüş LVEF’ye sahip hastalar için de bu ajanlar düşünülebilir.
- Ne ACE inhibitörlerini ne de ARNI’yi tolere edemeyen hastaların bir anjiyotensin reseptör blokeri ile tedavi edilmesi önerilir.
Diyabet İlaçları
- Sodyum-Glukoz Ko-Taşıyıcı 2 İnhibitörleri (SGLT2 İnhibitörleri)
- Glukozun vücutta emilimini azaltarak kan glukoz seviyelerini düşürür, glikemik kontrolü iyileştirir ve hipoglisemi riski olmaksızın kilo kaybı ve kan basıncını azaltır.
- Üç farklı çalışmada (empagliflozin, kanagliflozin ve dapagliflozin) tip 2 diyabeti olan ve bilinen kardiyovasküler hastalığı olan hastalarda anlamlı kardiyovasküler faydalar gösterilmiştir. Bu çalışmalarda inme veya miyokard enfarktüsü (MI) insidansında belirgin bir azalma görülmemiş, fayda, özellikle kardiyovasküler hastalığı olan hastalarda ortaya çıkmıştır. Bu ilaçların faydaları daha çok kardiyorenal hemodinamik etkilere ilişkin olabilir.
- AKS sonrası empagliflozin ile yapılan EMMY (EMpagliflozin in patients with acute MYocardial infarction) çalışmasında, empagliflozinin MI sonrası 26 hafta boyunca NT-pro BNP azalmasında anlamlı bir iyileşmeye neden olduğu ve ekokardiyografik incelemelerde anlamlı bir iyileşmeye yol açtığı gösterilmiştir.
- Devam eden çalışmalar, KY yokluğunda bu ajanların rolünü daha iyi tanımlamak için faydalı olacaktır.
- Glukagon-Like Peptid-1 Reseptör Agonistleri
- Farklı GLP1-RA’ları test eden yedi çalışmanın sistematik bir inceleme ve meta-analizinde (tip 2 diyabeti olan 56,004 hasta), major adverse cardiovascular events (MACE), KV mortalite, tüm nedenlerden ölüm, MI ve inme insidansında azalma ile ilişkilendirilmiştir.
Proton Pompası İnhibitörleri
- Proton pompası inhibitörleri (PPI’lar), trombosit karşıtı ajanlarla tedavi edilen hastalarda üst gastrointestinal kanama riskini azaltır. PPI terapisi, yüksek gastrointestinal kanama riskine sahip olan antitrombotik rejim alan hastalara endikedir. PPI’ları, CYP2C19’u inhibe edenler, özellikle omeprazol ve esomeprazol, clopidogrel’in farmakodinamik yanıtını azaltabilir, ancak bu durumun iskemik olaylar veya stent trombozu riskini artırdığını gösteren güçlü bir kanıt yoktur.
Aşılar
- Stabil ASCVD hastalarının yıllık influenza aşısı, MI insidansının azalmasına, KY hastalarının daha iyi bir prognoza ve 65 yaş ve üstü yetişkinlerde kardiyovasküler riskin azalmasına katkıda bulunabileceği bulgularıyla ilişkilendirilmiştir.
Anti-Enflamatuar İlaçlar
- COLCOT (Colchicine Cardiovascular Outcomes Trial) çalışması, AKS geçirmiş 4745 hastanın katılımıyla gerçekleştirilmiş ve düşük doz kolşisin (günde 0,5 mg) kullanımının, plaseboya kıyasla birincil sonlanım noktasında (kardiyovasküler ölüm, resüsite edilmiş kardiyak arrest, miyokard enfarktüsü, inme veya acil revaskülarizasyon) anlamlı bir azalmayla ilişkilendirildiğini göstermiştir.
- Bu bulgu, inflamasyonun aterosklerozun patogenezinde ve AKS’de önemli bir rol oynadığını vurgulamaktadır.
Hormon Replasman Tedavisi
- AKS’li hastalarda hormon replasman tedavisi hakkında daha fazla bilgi almak için ek kaynak dosyayı inceleyebilirsiniz.
Uzun dönem tedavi yönetim tavsiyeleri tablosu
Hasta Perspektifleri
AKS yönetimi, sadece klinik uygulamalardan ibaret değil, aynı zamanda hastanın tercihlerini, ihtiyaçlarını ve değerlerini önemseyen bir bakım yaklaşımını içermelidir. AKS sonrası hasta bakımında etik değerler öncelik taşır ve hastanın fiziksel, duygusal ve psikolojik gereksinimlerine özen gösterilir. Karar verme sürecinde hasta, bilgilendirilir ve kendi tedavi seçenekleri hakkında bilinçli bir karar verme yetisine sahip olur. Hasta tercihleri bu süreçte belirlenir. Herhangi bir invaziv işlem öncesinde tıbbi uygulayıcılar bilgilendirilmiş onam almalıdır, bu da hastanın kendisine müdahale hakkını korur. Hasta tarafından verilen bilginin anlaşıldığını değerlendirmek için “geri öğretme” tekniği kullanılabilir. Kararsız AKS hastalarının acil prosedürler için onam almaları zor olabilir. Araştırma ve onay süreci, ilgili ülkenin etik ve yasal gereksinimlerine uygun olarak yürütülmelidir. Birçok AKS hastası, yaşadıkları deneyimi ve taburcu olduktan sonra sağlık hizmetlerini nasıl yöneteceklerini tam olarak anlayamamış olabilir. Bu nedenle, taburculuk bilgileri hem sözlü hem de yazılı olarak sunulmalıdır. Ayrıca, AKS sonrası anksiyete ve depresyon sıkça görülebilir ve bu durum ilaçlara ve yaşam tarzı değişikliklerine uyum sağlama riskini artırabilir. Bu hastalara psikolojik destek sunmak önemlidir.
Anahtar Mesajlar
AKS Epidemiyolojisi: Akut koroner sendromların epidemiyolojisi, son zamanlarda semptomlarında veya bulgularında değişiklik yaşayan bir dizi durumu içerir. Bu durumlar, elektrokardiyogram (EKG) değişiklikleri olan veya olmayan ve akut kardiyak troponin konsantrasyonlarında yükselme olan veya olmayan hastalar olarak sınıflandırılabilir. ST yükselmesi olan miyokard infarktüsü (STEMI) vakalarının insidansı azalırken, ST yükselmesi olmayan miyokard infarktüsü (NSTEMI) vakalarının insidansı artmıştır. AKS’nin epidemiyolojisi cinsiyet açısından bazı farklılıklar içerebilir, ancak kadınlar ve erkekler genellikle benzer şekilde yönetilmelidir ve invaziv ve non-invaziv tedavi stratejilerinden eşit fayda görmelidir.
Tanı Araçları (EKG, Troponin ve Non-invaziv Görüntüleme): Göğüs ağrısı/rahatsızlığı, AKS tanı ve tedavi sürecini başlatan en yaygın semptomdur. NSTE-AKS şüphesi olan hastalarda yüksek hassasiyetli troponin ölçümleri ve hızlı ‘rule-in’ ve ‘rule-out’ algoritmaları kullanılmalıdır. MI, kardiyomiyosit hasarına ve kardiyak troponin yükselmesine neden olan tek durum değildir. Ayırıcı tanıda diğer durumlar da düşünülmelidir. Non-invaziv görüntüleme, tanısal doğruluğunu artırmak ve risk değerlendirmesini optimize etmek için faydalı olabilir.
STEMI Yönetimi: Ortak yazılı protokollere sahip Acil sağlık hizmetleri (EMS) ve hastaneler arasındaki koordinasyon, STEMI yönetiminin merkezinde yer almaktadır. EMS, hastaları başlangıç tedavi stratejisinin (Primer perkütan koroner girişim (PPCI) veya pre-hospital fibrinolizis) bir önemi olmaksızın 7/24 yüksek kapasiteli Perkütan koroner girişim (PCI) merkezlerine hemen taşımalıdır. EMS, reperfüzyon stratejisi seçiminden hemen sonra her zaman PCI merkezini bilgilendirmelidir ve hasta transferi acil servisi atlayarak PCI merkezine yapılmalıdır.
İnvaziv Strateji ve Reperfüzyon Tedavisi: AKS hastaları için invaziv bir strateji önerilmektedir. İnvaziv stratejiler zamana duyarlıdır. STEMI ve çok yüksek riskli NSTE-AKS hastaları için acil invaziv strateji önerilir. NSTE-AKS hastaları için yatış esnasında invaziv bir strateji önerilmektedir; yüksek riskli özelliklere sahip NSTE-AKS hastaları için erken invaziv strateji (<24 saat içinde) düşünülmelidir. STEMI hastalarına zamanında (tanı anından itibaren 120 dakika içinde) PPCI uygulanamıyorsa, kontraendikasyonu olmayan hastalarda semptom başlangıcından sonraki 12 saat içinde fibrinolitik tedavi önerilir.
Antitrombotik Tedavi: Antitrombotik tedavi, yönetim stratejisinden bağımsız tüm AKS hastalarında endikedir. Bu durum hem antiplatelet hem de antikoagülan tedaviyi içerir. Aspirin, tüm AKS hastalarında başlangıç dozu ve uzun süreli idame dozunda önerilmektedir. Aspirine ek olarak, P2Y12 reseptör inhibitörü yüksek kanama riski olmayan hastalarda 12 ay boyunca devam ettirilmelidir. P2Y12 reseptör inhibitörü seçimi konusunda, prasugrel ve tikagrelor, klopidogrele tercih edilir. PPCI uygulanan AKS hastalarına ise prasugrel, tikagrelor yerine düşünülmelidir. NSTE-AKS hastalarında rutin olarak pre-tedavi (yani koroner anjiyografi öncesinde bir P2Y12 reseptör inhibitörü ile tedavi) önerilmez, ancak PPCI uygulanan STEMI hastaları için düşünülebilir. Tüm hastalara tanı anında parenteral antikoagülasyon önerilmektedir. Parenteral antikoagülasyonun kesilmesi invaziv prosedürden hemen sonra düşünülmelidir. AKS’li bazı hastalarda, en sık AF olan hastalar, uzun süreli (oral antikoagülan) OAK endikasyonu da olacaktır. Bu hastalarda, 1 haftaya kadar üçlü antitrombotik tedavi (TAT), ardından inmeyi önlemek için önerilen dozda bir NOAC ve tek bir oral antiplatelet ajan (tercihen klopidogrel) kullanımı İkili antitrombotik tedavi (DAT), önerilmektedir.
Kararsız sunumlu AKS: Resüsitasyon gerektiren kardiyak arrest ve devam eden ST yükselmesi (veya ST yükselmesi eşdeğerleri) olan hastalarda PPCI stratejisi önerilirken, ancak devam eden ST yükselmesi (veya eşdeğerleri) olmayan EKG’ye sahip hastalarda rutin acil anjiyografi önerilmemektedir. ROSC sonrası yanıt vermeyen OHCA hastalarında sıcaklık kontrolü (yani çekirdek sıcaklığının sürekli izlenmesi ve ateşin aktif olarak önlenmesi ) önerilmektedir. AKS’yi komplike eden kardiyojenik şok hastalarına acil koroner anjiyografi önerilir, ancak mekanik komplikasyon olmayan AKS hastalarında rutin IABP (İntra-aortik balon pompası) kullanımı önerilmez.
Erken Bakım: Reperfüzyonu takiben, tüm STEMI hastaları dahil olmak üzere yüksek riskli AKS hastalarının koroner yoğumbakımda (KYBÜ) takip edilmesi önerilir. Tüm yüksek riskli AKS hastalarında semptom başlangıcından sonraki en az 24 saat boyunca aritmiler ve ST-segment değişiklikleri bakımından monitörize takip edilmelidirler. Yüksek riskli AKS hastalarının bakımından sorumlu tüm hastanelerin iskemi, ağır KY, aritmiler ve yaygın komorbiditelerin tedavisi dahil olmak üzere gerekli tüm bakım unsurlarını sağlayacak donanıma sahip bir KYBÜ’ye sahip olması önerilir. Ayrıca AKS’li tüm hastaların hastaneden taburcu edilmeden önce LVEF’lerinin değerlendirilmesi önerilir. Erken rehabilitasyon ve yeterli takip stratejileri planlanan seçilmiş yüksek riskli AKS hastaların 48-72 saat içinde taburcu edilmesi düşünülebilir.
PPCI Sırasındaki Teknik Detaylar: AKS için PCI sırasında rutin radial giriş ve ilaç salınımlı stent(ler) kullanımı standart bakımdır. Belirsiz suçlu lezyonları olan hastalarda PCI’yi yönlendirmek için intravasküler görüntüleme düşünülmelidir. Rutin trombus aspirasyonu önerilmez. PCI’ın mümkün olmadığı veya başarısız olduğu ve çok sayıda miyokard alanının tehlikede olduğu durumlarda, oklüzyonlu enfarkt ilişkili arter’e (IRA) sahip hastalarda CABG düşünülmelidir. Spontan koroner arter diseksiyonu ile başvuran hastalarda, PCI yalnızca devam eden miyokardiyal iskeminin semptom ve bulguları, tehlikede olan geniş bir miyokard alanı ve azalmış antegrad akımı olan hastalar için önerilir.
Çoklu damar hastalığı (MVD) olan Hastaların Yönetimi: MVD’li hastalar için revaskülarizasyon stratejisinin (IRA PCI, çok damar PCI/CABG) hastanın klinik durumuna ve eşlik eden hastalıklarına, hastalığın karmaşıklığına göre belirlenmesi önerilir. MVD ile başvuran hastalarda, işlem sırasında sadece IRA-PCI yapılması önerilir. PPCI uygulanan STEMI hastalara, PCI sırasında veya 45 gün içerisinde tam revaskülarizasyon önerilir. NSTE-AKS hastaları için, prosedür sırasında IRA dışı ciddiyetin fonksiyonel değerlendirilmesi düşünülebilir.
Obstrüktif olmayan koroner arterlerde miyokard enfarktüsü (MINOCA): MINOCA terimi, AKS’yi düşündüren semptomlarla başvurduğu ve koroner anjiyografi sırasında troponin yüksekliği ve obstrüktif olmayan koroner arterler, yani herhangi bir büyük epikardiyal damarda < %50 koroner arter darlığı gösteren durumu ifade eder. MINOCA, altta yatan nedenlerin heterojen bir grubunu (hem kardiyak hem de ekstra kardiyak) kapsayan ve AKS’li hastaların %1-14’ünde gözlenen bir çalışmanın tanısı olarak kabul edilir. MINOCA tanısı konulan tüm hastalarda altta yatan nedeni belirlemek için tanısal bir algoritma takip edilmesi önerilir. Kardiyak manyetik rezonans görüntüleme, MINOCA tanısı konulan hastalarda önemli bir tanı aracıdır.
Özel Hasta Alt Grupları:
Kronik böbrek hastalığı: AKS hastalarının >%30’unda orta ila şiddetli KBH mevcuttur. Bu hastalar daha az girişimsel ve farmakolojik tedavi alır ve böbrek fonksiyonu normal olan hastalara kıyasla daha kötü prognoza sahiptir. KBH olan hastalarda normal böbrek fonksiyonu olan hastalarla aynı tanı ve tedavi stratejilerinin uygulanması önerilir (doz ayarlaması gerekli olabilir).
Yaşlı yetişkinler: Genel olarak, yaşlı yetişkinlere invazif anjiyografi ve revaskülarizasyon yöntemleri genç hastalarla aynı tanı ve tedavi stratejileri uygulanmalıdır.
Kanserli hastalar: Kanserli hastalarda AKS yönetimi, kırılganlık, artmış kanama riski, trombositopeni ve artmış trombotik risk gibi çeşitli nedenlerden dolayı zor olabilir. Beklenen sağkalım süresi ≥6 ay olan yüksek riskli AKS ile başvuran kanser hastalarında invaziv bir strateji önerilmekteyken, kanser prognozu kötü olan (beklenen sağkalım <6 ay) ve/veya çok yüksek kanama riski olan AKS hastalarında konservatif non-invaziv bir strateji düşünülmelidir.
Uzun Vadeli Tedavi: AKS sonrası ikincil tedavi her hastaya önerilmeli ve mümkün olan en kısa sürede başlanmalıdır. Bu, kardiyak rehabilitasyon, yaşam tarzı yönetimi ve farmakolojik tedaviyi içerir ve hem yaşam kalitesini arttırdığı hem de morbidite ve mortaliteyi azalttığı gösterilmiştir.
Hasta Bakış Açısı: AKS’nin zamanında tanı ve tedavisindeki bazı temel adımlar, semptomların kapsamlı bir değerlendirmesine dayalıdır. Eksik bir hikaye veya yanlış tanımlanmış semptomlar gecikmeye veya yanlış tanıya neden olabilir. Hasta merkezli bakım, rutin klinik yönetimin kritik bir ilkesi olarak önerilir ve hastanın fiziksel, duygusal ve psikolojik ihtiyaçlarını göz önünde bulundurmalıdır.
Bireysel hasta tercihlerine, ihtiyaçlarına ve değerlerine saygılı ve bunlara yanıt veren bakımın sağlanması, AKS hastalarının yönetiminde önemlidir. Karar verme süreci boyunca AKS hastaları sürece mümkün olduğunca dahil edilmelidirler. Taburculuğa hazırlık hastaneye kabul anında başlar. Hasta eğitimi ve bilgilendirilmesi, ‘geri öğretme’ yöntemi ve eğitim açısından uygun materyaller kullanılması, hasta bakım sürecine entegre edilmelidir.
Kalite Göstergeleri: AKS kalite göstergeleri (QI), kılavuza dayalı optimal tedavi ile AKS hastalarının gerçek bakımı arasındaki boşluğu göstererek gerçek hayattaki hastalarda uygulamayı denetlemeyi ve klinik sonuçları iyileştirmeyi amaçlamaktadır. QI’ların yerel, bölgesel ve küresel değerlendirmesine dayalı olarak QI kazanımını iyileştirmeye yönelik müteakip tedbirler uygulanabilir.
Cinsiyet Farklılıkları
- AKS yönetiminde cinsiyete dayalı farklı yaklaşımları destekleyen yeterli veri bulunmamaktadır.
- Birçok çalışmada AKS ile başvuran kadınların erkeklerle karşılaştırıldığında farklı bir şekilde tedavi edildiği bildirilmiştir. Sağlık hizmeti sağlayıcıları ve sağlık politikalarını belirleyici yetkililer, cinsiyet temelli ayrımcılığın AKS yönetiminde var olabileceğine dikkat etmeli ve kadınların AKS tedavisinde kanıta dayalı bakım almalarını sağlamak için çaba göstermelidir.
- Gelecekteki klinik denemelerde, cinsiyet farklılıklarını daha iyi anlamak ve kadınların AKS yönetiminde en iyi uygulamaları belirlemek için daha fazla kadın hastanın katılımı gerekmektedir.1
- 1.Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. European Heart Journal. Published online August 25, 2023. doi:10.1093/eurheartj/ehad191