ISCHEMIA çalışmasında orta seviyede sol ana koroner (LMCA) hastalığı saptanmış olan hastalarda, artmış aterosklerotik yükün göstergesi olarak invaziv anjiyografide daha yaygın koroner arter hastalığı bulunmaktaydı. Bu grup hastalar aynı zamanda artmış kardiyovasküler olay riskiyle birlikte, daha kötü sonlanıma sahipti.
SCAI’nin sanal ortamda gerçekleştirilen yıllık bilimsel toplantısında Dr. Sripal Bangalore “çoğu zaman, sonuçları hastalarda LMCA hastalığı var mı yok mu diye değerlendiriyoruz” dedi. “Bu çalışmada, durumun sadece siyah ve beyaz olmadığını, grinin tonları da olduğunu gösteriyoruz. Eğer bir hastada orta seviyede LMCA hastalığı varsa, prognoz daha kötüdür. Bu, hasta değerlendirmelerimizde iletmemiz gereken çok önemli bir bilgi çünkü çoğu zaman sonuç kısmına bakılarak ‘LMCA hastalığı yokmuş’ şeklinde değerlendirilebiliyor. Fakat burada, orta derecede LMCA hastalığına sahip olmanın bile belirgin olarak kötü prognoz göstergesi olduğunu görüyoruz. Bu durumu ciddiye almalıyız.”
New York Üniversitesi Langone Health Kliniği’nde bir girişimsel kardiyolog olarak görev yapan Dr. Bangalore “önceki çalışmalarda ciddi LMCA hastalığı olan hastalarda (LMCA hastalığı; koroner BT anjiyografide (KBTA) %50 ya da daha fazla darlık olarak tanımlanır) kardiyovasküler olay riskinin arttığı gösterilmişti ve sağ kalımı arttırmak için kılavuzlarda revaskülarizasyon önerilmekteydi” dedi. Fakat, orta seviye LMCA hastalığının (KBTA’da %25-49 darlık olması olarak tanımlanır) sonlanım üzerindeki etkileri net değildir.
ISCHEMIA (International Study of Comparative Health Effectiveness with Medical and Invasive Approaches) çalışma grubunun üyeleri, 5179 katılımcıyı başlangıçta girişimsel ya da konservatif yaklaşıma randomize ettiler. Temel sonuçlar, başlangıçta sadece optimal medikal tedavi alan hastalarla karşılaştırıldığında, stabil iskemik kalp hastalığı olan hastalarda erken revaskülarizasyon uygulanmasının, 4 yıllık takipte kardiyovasküler sonlanımlarda azalmaya neden olmadığını göstermiştir.
Görüntüleme Yöntemlerinde Ortaya Çıkan “Uyumsuzluk”
ISCHEMIA Intermediate LMCA Alt Çalışması olarak adlandırılan mevcut analiz için, koroner BTA yapılmış olan grup, LMCA hastalığı alt çalışma kohortunu oluşturmaktadır. Amaç, koroner BT tetkikinde orta seviye LMCA hastalığı olan ve olmayan hastaların klinik ve yaşam kalitesi sonlanım noktalarının değerlendirilmesi ve alt gruplar arasında, tedavi stratejisinin bu sonlanımlar üzerine etkisinin ortaya koyulmasıdır.
Başlangıçta, hastalar bir merkez laboratuvar tarafından orta dereceli LMCA hastalığı olan ve olmayanlar olarak tanımlanarak kategorize edildiler. %50 ya da daha ciddi LMCA hastalığı olanlar, CABG operasyonu geçirmiş olanlar ve LMCA darlığının değerlendirilemediği ya da verilerin eksik olduğu hastalar çalışmaya dahil edilmediler.
KBTA yapılmış olan 3913 ISCHEMIA katılımcısından, 3699’u dahil etme kriterlerini karşılamaktaydı. Bu hastaların da, 962’sinde (%26) orta dereceli LMCA hastalığı bulunmakta 2737’sinde (%74) bulunmamaktaydı.
Araştırmacılar, LMCA hastalığı olan ve olmayan hastaların temel özellikleri arasında belirgin fark gözlemlememiştir. Fakat, orta dereceli LMCA hastalığı olan hastalar daha yaşlı olma eğilimindeydi ve bu hastalarda daha yüksek oranda hipertansiyon ve diyabet bulunmaktaydı. LMCA hastalığı olan ve olmayan hastalar arasında stres testi sonuçları da benzerdi. Fakat, orta dereceli LMCA hastalığı olan hastalarda şiddetli iskeminin daha ciddi olmasına eğilim fazlaydı.
Bu aynı zamanda, KBTA’daki anatomik hastalık için de geçerlidir. Orta dereceli LMCA hastalığı olan hastalarda daha yüksek oranda üç damar hastalığı bulunmaktaydı (orta derecelilerde %61-62, orta dereceli olmayanlarda %36-40). Ek olarak, orta dereceli LMCA hastalarında daha yüksek oranda proksimal sol ön inen arter (LAD) stenozu bulunmaktaydı (orta derecelilerde %65, orta dereceli olmayanlarda %39).
Ana ISCHEMIA çalışmasında anjiyografi olan 1.846 hasta ile sınırlı olan analizde, orta dereceli LMCA hastalığı olarak değerlendirilen hastaların %7’sinde %50 ve üzerinde LMCA hastalığı saptanırken, orta dereceli LMCA hastalığı bulunmayan grupta bu oran %1.4’tü.
Aynı zamanda NYU Langone’s Kardiyak Kateterizasyon Laboratuvarını yöneten Dr. Bangalore, “bu durum KBTA ve koroner anjiyografi modaliteleri arasındaki uyuşmazlığı göstermektedir ve bence dikkatli olmalıyız” dedi. “KBTA %25-49 arasında darlık olduğunu söylemese bile LMCA’da hastalığı olanlar olabilir”
Araştırmacılar, invaziv anjiyografi uygulanan hastalar arasında, LMCA hastalığı grubuna kategorize edilenlerin daha büyük bir oranının proksimal LAD hastalığına (orta dereceli olmayan LMCA hastalığı grubuna kategorize edilenler arasında % 43’e karşı % 33), üç damar hastalığına (%47’ye %35) ve daha yüksek SYNTAX skoruna sahip olan yaygın koroner arter hastalığına (%21’e %15) sahip olduğunu bulmuşlardır ve bu hastalara daha yüksek oranda koroner arter by-pass cerrahisi uygulanmıştır (%32’ye %18).
Orta Dereceli LMCA Hastalığı Daha Kötü Sonlanımla İlişkili
Araştırmacılar, tüm alt grup kohortunda her iki grup arasındaki temel farklılıklara göre düzenleme yaptığında, orta dereceli LMCA hastalığının ciddiyetinin, kardiyovasküler ölüm, MI unstabil angina ve kalp yetersizliği nedeniyle hastaneye yatış, resüsite edilmiş kardiyak arrest (hazard ratio, 1.31; P=.0123); kardiyovasküler ölüm/MI/inme (HR, 1.30; P=.0143); prosedürel primer MI (HR, 1.64; P= .0487), kalp yetersizliği (HR, 2.06; P=,0239); ve inme (HR, 1.82, P=.0362) primer sonlanım noktalarının bağımsız bir öngördürücüsü olduğunu gösterdi.
Dr. Bangalore, “hastaların orta dereceli LMCA hastalığı olup olmadığına bağlı olarak bir tedavi farkı, bir tedavi etkisi olup olmadığını görmek istedik” dedi. “P değerlerinin çoğu anlamlı değildi. Sonuçlar temel analizde bulduklarımızla çok tutarlıydı: girişimsel ya da konservatif strateji arasında belirgin fark yoktu. Yine de bazı farklılıklar saptadık. Girişimsel strateji belirgin olarak yüksek periprosedürel MI oranıyla (%2.9’a %1.5) fakat belirgin olarak düşük nonprosedürel MI oranıyla(%-6.4’e %-2) ilişkiliydi.”
Dr. Bangalore, Seattle Angina Anketi-7’ye dayanarak, anginayı azaltmada ve yaşam kalitesini artırmada girişimsel stratejinin önemli bir yararı olduğunu da sözlerine ekledi. “Hastanın orta dereceli LMCA hastalığı olsun ya da olmasın, bu sonuç 48 aylık izleme kadar sürdü. Bu sonuçlar başlangıç anjina durumuna bağlıydı. Girişimsel stratejinin yararı esas olarak günlük, haftalık ve aylık anginası olan hastalarda olmakla birlikte angina bulunmayan hastalarda herhangi bir faydası yoktur; orta seviyeli LMCA durumuna bağlı bir etkileşim yoktu. “
Dr. Bangalore, orijinal ISCHEMIA çalışmasının ciddi LMCA hastalığı olan hastaları tasarım gereği dışladığını vurguladı. “Ancak ISCHEMIA’da orta seviye sol ana hastalığı olan hastalar, daha fazla aterosklerotik yükü gösteren daha fazla koroner arter hastalığına sahip olma eğilimindeydi. Bunun bir sürpriz olduğunu düşünmüyorum. Bu hastalar daha yüksek kardiyovasküler riskin eşlik ettiği daha kötü prognoza sahiptiler fakat anjinaya özgü yaşam kalitesi de dahil olmak üzere benzer yaşam kalitesine sahiptiler.”
Anahtar klinik mesaj, orta seviyeli LMCA hastalığı olanların artmış kardiyovasküler olay riskiyle karşı karşıya olduklarıdır. “Bence medikal tedavi vb. yöntemlerle hastaların riskini azaltmaya çalışırken agresif olmalıyız” dedi. “Eğer semptomatiklerse, ISCHEMIA bize hastaların iki seçeneği olduğunu söylüyor. Girişimsel bir strateji seçebilirler, çünkü net olarak faydası vardır. Daha iyi hissetmenize neden olacak ve potansiyel olarak belirli bir süre spontan MI riskinizi azaltacak bariz fayda görürsünüz. Ya da ilk olarak medikal tedaviyi deneyebilirsiniz. Herhangi seviyedeki bir LMCA hastalığı, o hastalardaki genel aterosklerotik yükü göstermektedir. Bence buradaki kritik mesaj şudur; bu hastalarda çok agresif olmalıyız.”
Daha Fazla Görüntüleme Çalışması İçin Çağrı
Davetli bir panelist olan Dr. Timothy D. Henry, ISCHEMIA alt grup çalışmasının sonuçlarının daha fazla araştırmayı teşvik etmesi gerektiğini söyledi. Cincinnati’deki Christ Hospital Carl ve Edyth Lindner Araştırma ve Eğitim Merkezi tıbbi direktörü Dr. Henry “Orta dereceli lezyonlarda, girişimsel grup açıkça daha iyiydi ve semptomla ilgili değildi” dedi. “Bu yüzden tıbbi tedavi yapsanız bile, bunu gerçekten ortaya çıkaramayacaksınız. Bence, bu durum bizi orta seviyeli lezyonları olan LMCA için daha fazla görüntüleme yapmaya teşvik etmeli ve bunu bağımsız bir çalışma içerisinde takip etmelidir. Bence bu gerçekten önemli bir bulgu. “
Kaynak:
SCAI 2020 Sunum 11656