Bipolar Bozukluk Tedavisinde İlacın RolüBipolar bozukluğunuz varsa, ilaç tedavisi planınızın bir parçası olacaktır. Doğru ilacı ve dozu bulmak zor olabileceğinden, bir uzmanla yakın çalışmak ve ilacınızı düzenli olarak yeniden değerlendirmek önemlidir. İlaç almanın başarılı bir tedavi programının sadece bir yönü olduğunu hatırlamak da önemlidir. Yaşam tarzı değişiklikleri, sağlam bir destek sistemi oluşturmak ve tedaviyi keşfetmek de semptomlarınızı yönetmek ve tam ve verimli bir yaşam sürdürmek için önemlidir.
Bipolar bozukluk tedavisinde ilaç tedavisinin rolü
Bipolar bozukluğunuz varsa, ilaç tedavisi tedavi planınızın temelini oluşturacaktır. İlaçlama, mani ve depresyonu kontrol altına alabilir ve ruh haliniz stabilize olduğunda nüksü önleyebilir. Bipolar ilacı uzun süreli kullanma fikrinden hoşlanmayabilirsiniz, özellikle de rahatsız edici yan etkilerle mücadele ediyorsanız. Ancak, diyabetik bir kişinin sağlıklı kalmak için insülin alması gerektiği gibi, bipolar bozukluk için ilaç almak da kararlı bir ruh halinizi korumanıza yardımcı olacaktır.
Ancak, tüm sorunlarınızı çözmek için ilaç tedavisinin tek başına beklemeyin. Belirtilerinizi yönetmek ve gereken ilaç miktarını azaltmak için atabileceğiniz birçok adım vardır. İlaç tedavisi, terapi, kendi kendine yardımla başa çıkma stratejileri ve sağlıklı yaşam tarzı seçenekleri dahil olmak üzere diğer bipolar bozukluk tedavileri ile birlikte kullanıldığında etkilidir.
Bipolar bozuklukta ilaçtan en iyi şekilde yararlanmanın püf noktaları
Antidepresanlardan kaçının. Bipolar depresyonun tedavisi, normal depresyondan farklıdır. Aslında, antidepresanlar aslında bipolar bozukluğu kötüleştirebilir veya manik bir olayı tetikleyebilir. Önce ruh hal dengeleyicileri deneyin ve antidepresanları asla onsuz almayın.
Doğal ruh hali dengeleyicilerden yararlanın. Yaşam tarzınızın semptomlarınız üzerinde çok büyük bir etkisi olabilir. Günlük sağlıklı seçimler yaparsanız, ihtiyacınız olan ilaç miktarını azaltabilirsiniz. Reçete gerektirmeyen ruh dengeleyiciler arasında sıkı bir uyku takvimi yapmak, düzenli egzersiz yapmak, rahatlama teknikleri uygulamak ve sağlam bir destek sistemi geliştirmek yer almaktadır.
Tedavi planınıza terapi ekleyin. Araştırmalar, bipolar bozukluk için ilaç alan kişilerin, daha hızlı iyileşme eğiliminde olduklarını ve aynı zamanda tedavi görürlerse ruh hallerini daha iyi kontrol ettiklerini göstermektedir. Terapi size yaşamın zorluklarıyla başa çıkmanız, ilerlemenizi izlemeniz ve bipolar bozukluğun kişisel ve mesleki yaşamınızda neden olduğu sorunların üstesinden gelmeniz için araçlar sunar.
Daha iyi hissettiğinizden sonra bile ilaç almaya devam edin. Bipolar ilaçlarınızı almayı keserseniz, tekrarlama olasılığı çok yüksektir. Aniden ilacı durdurmak özellikle tehlikelidir. İlaç kullanmaya gerek olmadığına inanıyor olsanız bile, herhangi bir değişiklik yapmadan önce doktorunuzla konuşun. Doktorunuz herhangi bir ayarı güvenli bir şekilde yapmanıza yardımcı olabilir.
Doğru bipolar bozukluk ilacını bulma
Doğru bipolar ilacı ve dozu bulmak biraz zaman alabilir. Herkes farklı ilaçlara yanıt verir, bu yüzden sizin için uygun olanı bulmadan önce birkaç bipolar bozukluk ilacı denemeniz gerekebilir. Sabırlı olun, ama sizi kötü hissettiren bipolar ilaç tedavisine razı olmayın.
Doğru bipolar bozukluk ilacı veya ilaç kokteyli keşfettikten sonra, en uygun dozu belirlemek biraz zaman alabilir. Lityum gibi ruh dengeleyici ilaçlar söz konusu olduğunda, faydalı bir doz ile toksik bir doz arasındaki fark azdır. İlaç gereksinimlerinizi yeniden değerlendirmek için sık yapılan ofis ziyaretleri ve semptomların ve yan etkilerin dikkatlice izlenmesi güvende kalmanıza yardımcı olacaktır.
Bipolar bozukluk ilacınız hakkında bilgi edinin
Yeni bir ilaca başlarken, nasıl güvenle alınacağı konusunda kendinizi eğitin. Doktorunuza yeni bir reçete ile ilgili sorularınız için sorular şunlardır:
- Ruh halimin değişmesine neden olabilecek ya da daha kötü hale getirebilecek herhangi bir tıbbi durum var mı?
- Tavsiye ettiğiniz ilacın yan etkileri ve riskleri nelerdir?
- Bu ilacı ne zaman ve nasıl almalıyım?
- Kaçınmam gereken herhangi bir yiyecek veya başka madde var mı?
- Bu ilaç diğer reçetelerimle nasıl etkileşime girecek?
- Bu ilacı ne kadar süre kullanmam gerekecek?
- Durdurmaya karar verirsem ilacı geri çekmek zor olacak mı?
- İlacımı almayı bıraktığımda semptomlarım geri dönecek mi?
Doktorumla ne sıklıkla konuşmalıyım?
Akut mani veya depresyon sırasında, çoğu kişi semptomları, ilaç dozlarını ve yan etkileri izlemek için haftada en az bir kez, hatta her gün doktorlarıyla konuşur. İyileşdikçe doktorunuzu daha az göreceksiniz; İyi olduğunuzda, doktorunuzu birkaç ayda bir kısa bir gözden geçirme için görebilirsiniz. Planlanan randevulardan veya kan testlerinden bağımsız olarak, aşağıdaki durumlarda doktorunuzu arayın:
- İntihar veya şiddet içeren duygular
- Ruh hali, uyku veya enerjideki değişiklikler
- İlaç yan etkilerinde değişiklikler
- Reçetesiz ilaç tedavisi (soğuk algınlığı veya ağrı kesici ilaç)
- Akut bir tıbbi hastalık veya ameliyat, kapsamlı diş bakımı veya aldığınız diğer ilaçlardaki değişiklikler için ihtiyaç
- Hamilelik gibi ilaç durumunuzda bir değişiklik
Kaynak: Bipolar Bozukluğun Tedavisi: Hastalar ve Aileler İçin Bir Kılavuz
Genel ve marka ilaçları
Jenerik ilaçlar, orijinal marka ilaç ile aynı kullanım, dozaj, yan etkiler, riskler, güvenlik profili ve potansiyele sahiptir. Jenerik ilaçların marka ilaçlardan daha ucuz olmasının ana nedeni, jenerik ilaç üreticisinin, bir ilacın geliştirilmesi ve pazarlanması için büyük masrafları telafi etmesi gerekmemesidir. Orijinal ilacın patenti sona erdiğinde, diğer üreticiler aynı ilacı aynı malzemeyle belirgin bir şekilde düşük maliyetle üretebilirler.
Bazen marka ilaçları, görünümlerini değiştirmek için farklı kaplamalara veya renkli boyalara sahiptir. Nadir durumlarda, bu ekstra bileşenler ilacın jenerik formunu daha az tolere edilebilir hale getirecektir, bu nedenle markanızdan jenerik bir ilaca geçtikten sonra durumunuz kötüleşirse doktorunuza danışın. Bununla birlikte, çoğu durumda, jenerik ilaçlar, marka ilaçlar kadar güvenli ve etkilidir ve cüzdanınızda çok daha kolaydır.
Bipolar bozukluk ilacını sorumlu bir şekilde kullanmak
Tüm reçeteli ilaçlar risklidir, ancak bipolar bozukluk ilaçlarınızı sorumlu bir şekilde alırsanız ve bunları tedavi ve sağlıklı yaşam tarzı seçenekleriyle birleştirirseniz, riskleri en aza indirebilir ve tedavi başarısı şansınızı artırabilirsiniz.
Bipolar ilacınızı öngörülen şekilde alın. Bipolar ilacınızda herhangi bir değişiklik yapmadan önce doktorunuzla konuşun. İlacın size nasıl hissettirdiğini beğenmiyorsanız veya işe yaramadıysa, deneyebileceğiniz başka seçenekler de olabilir. Ayrıca ilacın sizin için uygun olmadığına karar verirseniz, doktorunuz ilaçları güvenli bir şekilde azaltmanıza yardımcı olabilir.
Yan etkileri takip edin. Bir günlük kullanarak, yaşadığınız yan etkilerin, meydana geldiklerinde ve ne kadar kötü olduklarının kaydını tutun. Günlükleri, yan etkileri en aza indirecek önerileri olan doktorunuza getirin, sizi başka bir ilaca almaya karar verin veya bipolar ilaç dozunuzu değiştirin.
Potansiyel ilaç etkileşimlerinin farkında olun. Başka bir reçeteli ilaç, reçetesiz ilaç veya bitkisel takviye almadan önce ilaç etkileşimlerini her zaman kontrol etmelisiniz. İlaç etkileşimleri beklenmedik yan etkilere neden olabilir veya bipolar bozukluk ilaçlarınızı daha az etkili ve hatta tehlikeli hale getirebilir. Bipolar ilacınızla bazı yiyecek ve içecekleri karıştırmak da sorunlara neden olabilir. Doktorunuzla konuşun, ilaç etiketlerini dikkatlice okuyun veya eczacınızla konuşun.
Bipolar bozukluk ilaçlarının tedavisi için ipuçları
- Gerekli tüm ilaçları aldığınızdan emin olmak için günlük bir hatırlatma / ilaç koruma sistemi kullanın.
- Eski ilaçları veya artık almadığınız ilaçları atın.
- Diğer sağlıklı seçimler yaparken ilaçların en iyi şekilde çalıştığını anlayın. Kötü bir diyet, egzersiz eksikliği veya küfürlü veya kaotik bir yaşam tarzı düzeltmek için bir hap beklemeyin.
- Alkol kullanımını azaltın veya durdurun. Alkol bir iç karartıcıdır ve toparlanmayı daha da zorlaştırır. Ayrıca ilacınızın çalışma şeklini de etkileyebilir.
Kaynak: Depresyon ve Bipolar Destek İttifakı
Lityum: Bipolar bozukluk için ilk duygudurum dengeleyici
Duygudurum dengeleyiciler, bipolar bozukluğun yüksek ve düşük seviyelerini kontrol etmeye yardımcı olan ilaçlardır. Bunlar hem mani hem de depresyon için tedavinin temel taşıdır. Lityum en eski ve en iyi bilinen duygudurum dengeleyicidir ve maninin tedavisi için oldukça etkilidir. Lityum bipolar depresyona da yardımcı olabilir. Bununla birlikte, karışık bölümler veya bipolar bozukluğun hızlı bisiklet formları için etkili değildir. Lityumun etkisinin tam olması için bir ila iki hafta arasında sürüyor.
Lityumun genel yan etkileri
Vücudunuz ilaca uyum sağladığından, bu yaygın yan etkilerin bazıları ortadan kalkabilir.
- Kilo almak
- uyuşukluk
- titreme
- Zayıflık veya yorgunluk
- Aşırı susuzluk; artan idrara çıkma
- Karın ağrısı
- Tiroid problemleri
- Hafıza ve konsantrasyon problemleri
- Bulantı, baş dönmesi
- İshal
Düzenli kan testlerinin önemi
Lityum alırsanız, dozunuzun etkili aralıkta olduğundan emin olmak için düzenli kan testleri yaptırmanız önemlidir. Çok yüksek dozlar toksik olabilir. İlk almaya başladığınızda doktorunuz kan seviyelerinizi haftada bir veya iki kez kontrol edebilir. Doğru doz belirlendiğinde ve seviyeleriniz sabit olduğunda, birçok şey lityum seviyelerinizin değişmesine neden olabileceğinden, her iki ila üç ayda bir kan testi yaptırmanız önemlidir. Farklı bir lityum marka almak bile farklı kan seviyelerine yol açabilir.
Lityum seviyenizi etkileyen diğer faktörler
- Kilo kaybı veya kazanç
- Diyetinizdeki sodyum miktarı
- Mevsimsel değişiklikler (yaz aylarında lityum seviyeleri daha yüksek olabilir)
- Birçok reçeteli ve reçetesiz satılan ilaçlar (örneğin ibuprofen, diüretikler ve kalp ve tansiyon ilaçları)
- Kafein, çay ve kahve
- kurutma
- Adet döngüsü ve hamilelik sırasında hormonal dalgalanmalar
- Sağlığınızdaki değişiklikler (örneğin kalp hastalığı ve böbrek hastalığı, lityum toksisitesi riskini artırır)
Zehirli lityum seviyelerinin gelişmesini önlemek için ne yapabilirim?
- Gerektiğinde kan testleri için gidin.
- Diyetinizdeki tuz alımını aynı tutun; tuz alımınızı aniden azaltmamak özellikle önemlidir.
- Bolca sıvı alın (her gün 8 ila 10 bardak su), daha çok yoğun egzersiz yapıyorsanız veya hava sıcaksa.
- Alkollü içeceklerden kaçının. Genel olarak su kaybetmenize neden olabilirler.
- Kafeininizi de aynı şekilde alın. Daha az kafein, lityum seviyesinin yükselmesine neden olabilir; daha fazla kafein, lityum seviyesinin düşmesine neden olabilir.
- Her zaman doktorunuza veya eczacınıza reçetelenmeden veya yeni ilaçlar almadan önce lityum aldığınızı söyleyin.
Kaynak: NIH
Bipolar bozukluk tedavisinde antikonvülsan duygudurum dengeleyicileri
Başlangıçta epilepsi tedavisi için geliştirilen antikonvülsanların, mani semptomlarını hafiflettiği ve ruh hali değişimlerini azalttığı gösterilmiştir.
Valproik asit (Depakote)
Divalproex veya valproat olarak da bilinen valproik asit, oldukça etkili bir ruh hali dengeleyicidir. Yaygın marka adları, Depakote ve Depakene'dir. Valproik asit genellikle hızlı bisiklet, karışık mani veya halüsinasyon veya sanrılı mani için ilk tercihtir. Lityumun yan etkilerini tolere edemiyorsanız bu iyi bir bipolar ilaç seçeneğidir.
Yaygın yan etkiler şunlardır:
- uyuşukluk
- Kilo almak
- Baş dönmesi
- titreme
- İshal
- Mide bulantısı
Bipolar bozukluk tedavisinde diğer antikonvülsan ilaçlar
- Karbamazepin (Tegretol)
- Lamotrigine (Lamictal)
- Topiramat (Topamax)
Bipolar bozukluk tedavisinde antidepresan ilaçlar
Her ne kadar antidepresanlar geleneksel olarak bipolar depresyon ataklarını tedavi etmek için kullanılmış olsalar da, kullanımları gittikçe tartışmalı hale geliyor. Büyüyen bir araştırma topluluğu, güvenlik ve etkinliklerini sorgulamaktadır.
Antidepresanlar dikkatli kullanılmalıdır
Antidepresanlar bipolar depresyon için çok iyi çalışmıyor. Yüksek kanıtlar, antidepresanların bipolar depresyon tedavisinde etkili olmadığını göstermektedir. Ulusal Ruh Sağlığı Enstitüsü tarafından finanse edilen büyük bir çalışma, bir ruh hali düzenleyiciye bir antidepresan ilavesinin, bipolar depresyon tedavisinde tek başına bir ruh hali düzenleyici kullanmaktan daha etkili olmadığını göstermiştir. Başka bir NIMH çalışması antidepresanların plasebodan daha iyi çalışmadığını buldu.
Antidepresanlar, bipolar bozukluğu olan kişilerde maniyi tetikleyebilir. Eğer antidepresanlar hiç kullanılıyorsa, lityum veya valproik asit gibi bir ruh hali dengeleyicisi ile birleştirilmelidirler. Duygudurum dengeleyicisiz bir antidepresan alınması manik bir nöbeti tetikleyebilir.
Antidepresanlar ruh halindeki çevrimi arttırır. Birçok uzman, zaman içinde bipolar bozukluğu olan kişilerde antidepresan kullanımının, manik ve depresif dönem sıklığını artıran, ruh halini dengesizleştirici bir etkisinin olduğuna inanmaktadır.
Bipolar depresyonu duygudurum dengeleyicilerle tedavi etmek
Bipolar depresyon tedavisinde yeni odak, duygudurum dengeleyici dozunu optimize etmektir. Ruh halinizi değiştirmeyi durdurabiliyorsanız, tamamen depresif dönem geçirmeyi bırakabilirsiniz. Ruh halindeyken bisikleti durdurabiliyorsanız, ancak depresyon belirtileri devam ederse, aşağıdaki ilaçlar yardımcı olabilir:
- Lamiktal (lamotrigine)
- Seroquel (ketiapin)
- Zyprexa (olanzapin)
- Symbyax (olanzapini antidepresan fluoksetin ile birleştiren bir hap)
Şu anda bir antidepresan alıyorumsa ne yapmalıyım?
İlk önce ve en önemlisi, panik yapmayın! Antidepresanınızı aniden almayı bırakmayın, çünkü bu tehlikeli olabilir. Antidepresandan yavaşça sivrilmeleri için doktorunuzla konuşun. Olumsuz geri çekilme etkilerini azaltmak için konikleştirme işlemi, genellikle birkaç ay boyunca çok yavaş yapılmalıdır.
Bipolar bozukluk tedavisinde antipsikotik ilaçlar
Manik ya da depresif bir olay sırasında gerçeklikle ilişkinizi kaybederseniz, antipsikotik bir ilaç verilebilir. Ayrıca düzenli manik ataklara yardımcı oldukları da tespit edilmiştir. Antipsikotik ilaçlar, ruh hali stabilizatörlerini başarı olmadan denediyseniz yardımcı olabilir. Genellikle, antipsikotik ilaçlar, lityum veya valproik asit gibi bir ruh hali dengeleyici ile birleştirilir.
Bipolar bozuklukta kullanılan antipsikotik ilaçlar şunlardır:
- Olanzapin (Zyprexa)
- Ketiapin (Seroquel)
- Risperidon (Risperdal)
- Ariprazol (Abilify)
- Ziprasidon (Geodon)
- Clozapine (Clozaril)
Bipolar bozuklukta antipsikotik ilaçların sık görülen yan etkileri
- uyuşukluk
- Kilo almak
- Cinsel işlev bozukluğu
- Kuru ağız
- Kabızlık
- Bulanık görme
Antipsikotiklerin neden olduğu erektil disfonksiyon ile başa çıkmak
Cinsel ve erektil disfonksiyon, antipsikotik ilaçların sık görülen bir yan etkisidir; bipolar bozukluğu olan hastaları sürekli ilaç tedavisine karşı koruyan bir ilaçtır. Bununla birlikte, yeni bir çalışma Sildenafil sitrat (Viagra) ilacının erkeklerde antipsikotik kaynaklı erektil disfonksiyon tedavisinde güvenli ve etkili olduğunu göstermiştir.
Kaynak: Amerikan Psikiyatri Dergisi
Bipolar bozukluk için diğer ilaçlar
benzodiazepinler
Mood stabilizatörlerinin tam etkilerine ulaşması birkaç hafta sürebilir. İlacın başlamasını beklerken, doktorunuz kaygı, ajitasyon veya uykusuzluk semptomlarını hafifletmek için bir benzodiazepin yazabilir. Benzodiazepinler 30 dakika ile bir saat arasında çalışan hızlı etkili sakinleştiricilerdir. Ancak yüksek bağımlılık potansiyelleri nedeniyle, benzodiazepinler sadece ruh haliniz stabilizatörünüz veya antidepresan çalışmaya başlayana kadar kullanılmalıdır. Madde bağımlılığı öyküsü olanlar özellikle dikkatli olmalıdırlar.
Kalsiyum kanal blokerleri
Geleneksel olarak kalp problemlerini ve yüksek tansiyonu tedavi etmek için kullanılırlar, ayrıca duygudurum dengeleyici bir etkiye sahiptirler. Geleneksel ruh dengeleyicilere göre daha az yan etkiye sahiptirler, ancak aynı zamanda daha az etkilidirler. Ancak, lityum veya antikonvülsanlara tahammül edemeyen insanlar için bir seçenek olabilir.
Tiroid ilacı
Bipolar bozukluğu olan kişilerde genellikle anormal tiroid hormon düzeyleri, özellikle de hızlı sikluserler bulunur. Lityum tedavisi ayrıca düşük tiroid seviyesine neden olabilir. Bu durumlarda, ilaç tedavisi rejimine tiroid ilacı eklenebilir. Araştırmalar halen devam ederken, tiroid ilacı da minimal yan etkileri olan bipolar depresyonun tedavisi için umut vaat ediyor.
Bipolar bozukluk ilaçları tek başına yeterli değil
Bipolar ilaçlar, aşağıdakiler de dahil olmak üzere diğer bipolar bozukluk tedavileri ile kombinasyon halinde kullanıldığında en etkilidir:
Terapi. Bipolar bozukluk tedavisi için ilaç alan kişiler, tedavi almaları durumunda daha hızlı iyileşme ve ruh hallerini daha iyi kontrol etme eğilimindedir. Terapi size yaşamın zorluklarıyla başa çıkmanız, ilerlemenizi izlemeniz ve bipolar bozukluğun kişisel ve mesleki yaşamınızda neden olduğu sorunların üstesinden gelmeniz için araçlar sunar.
Egzersiz. Düzenli egzersiz yapmak, bipolar bozukluk semptomlarını azaltabilir ve ruh halindeki değişimlerin dengelenmesine yardımcı olabilir. Egzersiz aynı zamanda, bipolar bozukluğun manik bölümleriyle ilişkili bastırılmış enerjiyi salmanın güvenli ve etkili bir yoludur.
Kararlı uyku programı. Çalışmalar, yetersiz uykunun bipolar hastalarda manik atakları çökertebileceğini keşfetti. Belirtileri ve ruh hali bölümlerini minimumda tutmak için sabit bir uyku takvimi sağlayın. Bipolar bozukluğu olan kişilerde uyku-uyanıklık döngüsünü attığı ve hassas biyolojik saati bozduğundan karanlık ve ışığa maruz kalmayı düzenlemek de önemlidir.
Sağlıklı diyet. Omega-3 yağ asitleri bipolar bozukluk belirtilerini azaltabilir. Kilo alımı, birçok bipolar ilacın ortak bir yan etkisidir, bu nedenle kilonuzu yönetmek için sağlıklı beslenme alışkanlıklarını benimsemek önemlidir. Bipolar ilaçlarla olumsuz etkileşime girebileceklerinden kafein, alkol ve uyuşturuculardan kaçının.
Sosyal destek ağı. Bipolar bozuklukla yaşamak zor olabilir ve sağlam bir destek sistemine sahip olmak bakış açınız ve motivasyonunuzdaki tüm farkı yaratabilir. Bipolar bozukluk destek grubuna katılmak size deneyimlerinizi paylaşma ve başkalarından öğrenme fırsatı verebilir. Sevdiklerinizden destek de büyük bir fark yaratır, bu nedenle ailenize ve arkadaşlarınıza ulaşın. Seni önemsiyorlar ve yardım etmek istiyorlar.
Önerilen Kaynaklar
Bipolar Bozukluk (PDF) - Ebeveynlerin çocuklarda ve ergenlerde bipolar bozukluk için ilaç kılavuzu. (Amerikan Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Akademisi)
Genel ve Marka Adı İlaçlar: Temelleri Anlamak (PDF) - Akıllı ilaç seçimi nasıl yapılır. (Depresyon ve Bipolar Destek İttifakı)
İlaçlar Hakkında: Lityum - Yan etkileri ve güvenlik kurallarını kapsar. (Akıl Hastalıkları Ulusal İttifakı)
Bipolar Bozukluk Yönetimi - İzlenecek ilaç tedavisi önerileri ve ilaç etkileşimlerini içerir. (Amerikan Aile Hekimleri Akademisi)
Sağlıklı Yaşam: Yaşam Kalitenizi Arttırmak ve Korumak - Doğru yemek ve egzersiz yapmak gibi sağlıklı yaşam tarzı değişiklikleri. (Depresyon ve Bipolar Destek İttifakı)
Yazarlar: Melinda Smith, M.A., Lawrence Robinson ve Jeanne Segal, Ph.D. Değerlendiren: Damon Ramsey, MD. Son güncelleme: Kasım 2018.