Sinir Kesisi Onarımı
Sinirler beynimizin verdiği konutları kaslarımızın yapmasını sağlayan iletileri taşıyan ve duyu organlarımızın tespit ettiği hisleri beynimize ileten yapılardır. Bu bakımdan sinirleri vücudumuzdaki telefon kablolarına benzetmek yanlış olmaz.
Sinir lifleri elektrik kablolarının çevresindeki yalıtkan plastik kaplamalara benzeyen myelin kılıfların içerisinde uzanır. Sinir lifleri bir araya gelerek sinir fasiküllerini, birkaç sinir fasikülü de birleşerek periferik siniri oluşturur. Myelin kılıf haricinde sinir liflerini sararak destekleyen bağ dokusuna endonöryum, sinir fasiküllerini saran bağ dokusuna perinöryum, siniri saran bağ dokusuna da perinöryum denir.
Sinir yaralanması olduğunda yaralanmanın şiddetine göre değişen derecelerde fonksiyon kayıpları gelişir. Sunderland sınıflaması sinir hasarını 6 grupta toplar.
Birince derece yaralanmaya nöropraksi denir. Nöroprakside aksonun devamlılığı bozulmamışken, siniri kaplayan myelin kılıfı hasar gördüğünden sinir iletisi bozulur. Sinir iletisi sinirin hasar gördüğü kısımda yokken, sinirin devamı (distal) ve berisinde (proksimal) kısımlarında normaldir. Hasar gören kısmın devamında motor ve duyu kaybı söz konusudur. İyileşme dönemi uzun sürebilir, ancak sinir tamamıyla iyileşir.
İkinci derece yaralanmaya aksonotmez denir. Aksonotmezde aksonda dejenerasyon vardır; yani aksonda ve bunu kaplayan miyelin kılıfında devamlılık nispeten bozulmuştur, ancak sinire ait bağ dokusu (endonöryum, epinöryum ve perinöryum) korunmuştur. Hasar gören kısmın devamında sinir iletisi yoktur. Aynı şekilde distalde motor ve duyu kaybı söz konusudur. Distal kısımda sinir zamanla iyileşir. Dış doku desteğinin sağlam olması aksonda rejenerasyonu kolaylaştırır ve cerrahi girişime gerek kalmadan iyi bir iyileşme gerçekleşir. Bazen çevre yumuşak dokularda gelişen nedbe dokusu (perinöral fibroz) aksondaki rejenerasyonu olumsuz etkiler ve cerrahi girişim gerekebilir.
Üçüncü derece yaralanmada endonöryumda hasar vardır, ancak epinöryum ve perinöryum sağlamdır. Kendiliğinden iyileşme mümkündür, ancak bazen cerrahi girişim gerekebilir.
Dördüncü derece yaralanmada sadece epinöryum sağlam kalmıştır. Cerrahi girişim gerekir.
Beşinci derece yaralanmada sinire ait tüm katmanlar kopmuştur ve cerrahi girişim şarttır.
Altıncı derece yaralanmada sinirin yaralanma bölgesinde farklı derecelerde yaralanma olmuştur. Kimi yerde birinci derece iken diğer bir alanda altıncı derece olabilir.
Sunderland sinir hasarı sınıflamasına göre yapılan değerlendirme sonucunda hastalara yapılması gereken tedavi şekli de belirlenir. Sinir onarımında her bir sinir lifi onarılmayıp sadece siniri saran bağ dokusuna dikiş konulduğundan (perinöral veya epinöral onarım) sinir kılıflarının korunduğu, sadece fonksiyonel kayıpların olduğu sinir yaralanmalarında cerrahiye gerek yoktur.
Siniri saran bağ doku bütünlüğünün de bozulduğu durumlarda onarım şarttır. Sinir lifleri karşılıklı gelmediği sürece iyileşme olmayacaktır. Hatta proksimaldeki lifler iyileşme çabası ile uzamaya çalıştıklarında karşılarında kesik uçları bulamazlar ise yumak halini alarak klinikte çok ağrılı olan nöroma denilen bir kitle oluştururlar. Bu sebeple sinir kesisi olduğunda olabildiğince erken (günler içerisinde) kesilen uçların mikrocerrahi yapılarak karşılıklı getirilmesi en uygun tedavi olacaktır.
Erken dönemde onarılamayıp nöroma gelişen durumlarda bu bölümün çıkartılması gerekmektedir. Çıkartılan bölümün uzunluğu kadar bir kesimde boşluk kalacağı için bu boşluk ancak vücudun başka bir kesiminden alınan sinir yaması (sinir grefti) ile onarılabilir. Bir başka deyişle önemli bir siniri onarmak için daha az önemli bir başka sinirin fonksiyonunun feda edilmesi gerekir. Benzer şekil yaralanma sonrası sinir uçları arasında boşluk oluşacak olursa iki ucu birleştirmek için mutlaka vücudun başka bir kesiminden alınan sinir yamasına (sinir greftine) ihtiyaç duyulacaktır.
Sinir onarımını takiben 2-3 haftalık bekleme süresi sonrası sinir lifleri onarım hattını geçerek ilerlemeye başlarlar. Hastanın yaşı, yaralanma tipi, sigara kullanımı gibi faktörlere bağlı değişmekle birlikte sinir iyileşmesinde genellikle günde ortalama 1 mm ilerleme olur. Bu nedenle iyileşmenin sağlanması yaralanmanın hedefe olan uzaklığına bağlı aylar ile ölçülen süreler alabilir. Bu dönemde hasta koruyucu duyu gelinceye kadar yaralamamaya dikkat etmelidir. Ayrıca sinir iyileşmesi beklenirken sinirin uyardığı kasların aktivitesinin kaybolmaması ve eklem fonksiyonlarının korunması gerekir.