Östrojen etkilerini şöyle sıralayabiliriz:
• Total kolestrol ve LDL-K düzeylerini düşürür, buna karşılık HDL-K düzeylerini yükseltir.
- Arterlerde direkt anti aterokslerotik etki
- Kalp ve büyük damarlarda direkt inotropik etki
- Endotelde bağımsız mekanizmalarla vazodilatasyon
- Antioksidan etki
Endotel hücrelerini hasardan korur
- Nitrik oksid ve prostasiklin üretimini düzenleyerek vazodilatasyon ve antiagregan etki
- İnsülin direnci azalır
- Fibrinolizis üzerine olumlu etki
- Makrpfaj köpük hücre oluşumunun inhibisyonu
- Damarlarda intima kalınlığını azaltır
- Angiotensin-Converting enzim ve renin düzeyleri azalır
- P-selektin maddesi azalır
- Homosistein düzeyleri azalır
Östrojen-Progesteron tedavi sonuçları
Literatürdeki gözleme dayalı randomize olmayan olgu-kontrol grubu çalışmaların sonucuna göre postmenopozda östrojen kullanan sağlıklı kadınlarda kullanmayanlara göre KKH riski ortalama %30-50 azalıyor. Progesteronun eklenmesinin KKH'ına olan etkisine baktığımızda, literatürde östrojen-progesteron kullanımını içeren birkaç kohort çalışmanın sonucunda da östrojenin koruyucu etkisinin değişmediği gözlenmektedir. Bunun dışında östrojenin kadiyovasküler sisteme indirekt etkisini gösteren parametreleri esas alan bir çok çalışmada (kolesterol, fibrinoliz, vazodilatasyon, trombosit, agregasyonu vs.) olumlu etkisi olduğu gösterildi. Gözleme dayalı çalışmalarda en fazla eleştirilen konu, hasta seçim kriterleridir ve östrojen alan postmenopozal kadınların almayanlara göre daha iyi takip edilen sağlıklı kadınlar olduğu savunulmaktadır. Şimdiye kadar yapılmış prospektif çalışmaların en büyüğü olan, A.B.D'de hemşireler üzerinde yapılan ve sonuçları yeni yayınlanan 16 yıllık takip sonuçlarına göre KKH riskinin östrojen kullananlarda %40, östrojen ve progesteron kullananlarda %61 azaldığı saptandı. Bu sonuçların yaş, d,et, vitamin ve aspirin kullanımı, fiziksel aktiviteye göre değişmediği belirlendi.
Menopoz ve Kemik Metabolizması
Postmenopozal ilk 5-10 yıl, hipöstrojenemiye bağlı olarak kemik dönüşüm hızı ve kaybının en yüksek olduğu dönemdir. Kemik densite kaybının %2-5 / yıl olduğu bu devreden sonra, kayıp %1/ yıl ve senil çağda ise %0.25/ yıl oranına kadar geriler. Replasman tedavisine olumlu yanıtın alındığı erken postmenopozal dönem, osteoporoz proflaksisi açısından en önemli devredir.
Östrojenin kemik metabolizması üzerine etkisi; direk osteoblastlar üzerinden, PTH ve Vit D sentezini arttırarak, barsak Ca absorbsiyonu ve idrar Ca reabsorbsiyonu artırarak ve sitokin ve büyüme hormonları lokal faktörler aracılığıyla meydana gelmektedir. Postmenopozal dönemde ilk etkilenen trabeküler kemik yani vertebra korpusları olmaktadır. Özellikle toraka lumbal vertebralarda kamalaşma ve kompresyon kırıkları görülmekte, buna bağlı olarak ağrı, boyda kısalma ve kifoz meydana gelmektedir. 65 yaşından sonra senil osteoporoza ek olarak kortikal kemik etkilenmekte ancak kemik kaybı daha yavaş olmaktadır. Yaşam boyu trebeküler kemiğin %30'u dönişim göstermektedir. Postmenopozal dönemdeki kemik kaybının %75'i östrojene bağlı olarak gelişmektedir. Hastanemiz menopoz kliniğinde, postmenopozal osteoporoz üzerinde çeşitli sex steroidlerinin etkisini incelemek amacıyla yapılan bir çalışmada postmenopozal kemik densitesinin serum estradiol ve serum estriol düzeyi arasındaki pozitif korelasyon gösterilmiştir. Ayrıca egzojen uygulanan östrojenin kemik yoğunluğu üzerinde %3-4/yıl arasında değişen oranlarda anlamlı bir artış sağladığı saptanmıştır.
Menopoz Dönemde Alt Üriner Sistemde Olan Değişiklikler
Alt üriner sistemin ana fonksiyonu dolum fazında istemli olarak mesanede toplanan idrarın işeme fazında yine istemli olarak uygun yer ve zamanda üretradan dışarı atılmasıdır. Bu fonksiyonun gerçekleşmesi için dolum fazında üretral sfinkterik aktivite ile üretra içi basıncın mesane içi basınçtan yüksek, işeme fazında ise etkin detrusor kası kontraksiyonu ile mesane içi basıncın üretra içi basınçtan yüksek olması gerekir.
Menopozal dönemde estrojen yetmezliği ile üretral ve paraüretral düz kasların adrenerjik uyarıya duyarlılığının azalması sfinkterlerin tonusunun azalmasına yol açmaktadır. Bunun yanında aynı nedenle gelişen mukozal ve vasküler atrofi üretral lümenin kollabe olup kapanma yeteneğinin bozulması ve üretra içi basınç ile fonksiyonel üretra uzunluğunun azalması ile sonuçlanmaktadır. Ayrıca paraüretral kas ve bağ dokusunda gerek yaşa bağlı gelişen dejenerasyon gerekse estrojen yetmezliği sonucu oluşan atrofi ile mesane boynu anatomik desteği azalmakta ve stres anında hipermobilite gelişmektedir. Belirtilen durumlar üretral sfinkterik yetmesliğine bağlı inkontinansla sonuçlanmaktadır. Ayrıca menopozal dönemde mesane duvarı mukozasında ve submukozal bağ dokusunda atrofi gelişmekte ve elastik lifler azalmakta, santral ve periferik sinir dejenerasyonu sonucu nöromodülatör denge bozulmaktadır. Bu değişiklikler sonucu iritabilitesi artan mesanenin akamodasyonu bozularak kapasite ve kompliansı azaldığı gibi istemsiz detrusör kontraksiyonları sonucu inkontinans gelişmektedir.
İşeme fazı, idrar tam boşalana kadar sfinkterik yapıların relaksasyonu ve detrusor kasının ise kontraksiyonu ile oluşan istemli bir olaydır. Menopozal dönemde sfinkterik yapıların relaksasyon yetenekleri azalmakta ve üretral elastikiyet bozulmaktadır. Gerek kas lifi dejenerasyonu ve atrofisi gerekse sinirsel kontrolunun ve kolinerjik uyarıya duyarlılığın bozulması sonucu detrusör kasının kontraksiyon gücü azalmaktadır. Bu durum işeme fazında yetersiz ve güçsüz idrar akımı, işeme süresinin uzaması, rezüdü idrar volümünün artmasına yol açmaktadır.Üriner kontinansın oluşması için otonom sinir sistemi tarafından inarve edilen ve rezervuar görevi yapan mesane ile sfinkterik yapıyı oluşturan üretranın santral istemli kontrol altında bir uyum içinde çalışması gerekir. Menopozal dönemde oluşan estrojen yetmezliği ve psikojenik değişiklikler yanında santral ve periferik sinir sistemleri, alt üriner ve genital sistem ve pelvik dokularda yaşa bağlı yetmezlikler gelişmektedir. Bütün bunlar bu sistemlerin bir uyum içinde çalışmasını ve alt üriner sistemin fonksiyonunun oluşmasını güçleştirmekte ve bu dönemde inkontinans prevalansının hızla artmasına neden olmaktadır. Bunların yanında menopozal dönemde gelişimi artan demans, fekal impaksiyon, mobilite azalması, hipnotik ya da diüretik gibi ilaç kullanımı, kalp yetmezliği, diabet gibi metabolik ya da endokrin anormallikler ve renal hastalıklar direkt ya da indirekt etki ile inkontinans gelişimine neden olmaktadır.
Menopozal Dönemde Üriner İnkontinans
Üriner inkontinans, internasyonel kontinans tarafından sosyal ya da hijenik bir problem haline gelen ve objektif olarak gösterilebilen istemsiz idrar kaçırma olarak tanımlanmıştır. Üriner inokntinans devamlı ıslaklık ve ve iritasyondan kaynaklanan rahatsızlık özellikle müslüman toplumlarda istemsiz abdest bozulması nedeniyle dini görevlerin yerine getirilememesi ve bunlara bağlı depresyona kadar varan emosyonel sorunlara neden olabilmektedir. Ayrıca hastaların sexüel yaşamlarının, günlük iş ve ev içi aktivitelerinin etkilendiği, sosyal ve fizik aktivitelerinin, hatta sıvı alımlarının bile kısıtlandığı bilinmektedir. Bunun yanında menopozal dönemde kadınların hastane ve bakım evlerine yatırılmasının en sık nedenlerinden biri olması ve kullanılan hijyenik pedlerden dolayı önemli bir ekonomik problem olarak gündeme gelmektedir.
Üriner inkontinansın prevalansı premenopozal dönemde %5.5-32, postmenopozal dönemde ise %10.5-59.0 olarak bildirilmekte, 45 yaşındaki kadınların ortalama %17-28'inde, 60 yaşındakilerin ise %32-49'unda üriner inkontinans gözlenmektedir. İnkontinans topluma yaşayan Menopozal kadınların %25-30'unda saptanırken bu oran hastaneye yatanlarda %30-42, bakımevlerindekilerde ise %60'lara ulaşmaktadır. Menopozal dönemde ise kadınların %35'inde belirgin üro dinamik anormallikler saptanmaktadır. Bu hastaların %70'i yakınmalarının menopozla başladığını ya da arttığını belirtmektedirler. Ancak yıllardan beri üriner inkontinans menopozal sendromun bir parçası olarak kabul edilse de inkontinans ile estrojen yetmezliği arasında direkt nedensel bir ilişkinin olduğu gösterilememiştir. Menopozal dönemde prevalansı hızla artan üriner inkontinansın bu dönemde eş zamanlı başlayan ovarian yetmezlik, psikosomatik değişiklikler ve yaşa bağlı sistem yetmezliklerinden en çok hangisinin etkisi sonucu geliştiğini belirlemek olası değildir.
Peri ve Postmenopozal Dönemde Kadın Libidosu ve Seks Steroidleri Arası İlişki
Perimenopozal ve postmenopozal dönemde kadının seksüel dürtüsünün ve cinsellikten haz almasının giderek yıllar içinde azalması doğal bir süreç olarak değerlendirilmiştir. Günümüzde ise objektif retrospektif ve prospektif çalışmalar peri ve postmenopozal dönemde kadının seksüel aktif kaldığını cinsellikten zevk aldığını ancak seksüel ilişki sayısının birazdan bahsedeceğimiz nedenlere bağlı olarak düştüğünü göstermiştir.
Hormon replasman tedavisinin (HRT) popülarite kazanması ile peri ve postmenopozal dönemde kadın cinselliği ile ilgili çalışmaların sayısında artış gösterdi. Gerçekte postmenopozal dönemde kadında ortaya çıkan hormonal ortam araştırmacılara, kullanılan sentetik seks steroidlerinin etkilerini gözlemlemek amacıyla kullanılabilecek benzersiz bir model sunmaktadır. Ancak HRT ile postmenopozal kadınlarda görülen seksüel disfonksiyonun giderilmesi için yapılan çalışmalarda elde edilen sonuçlar oldukça çelişkilidir. Zira bu dönemde de kadın cinselliğini aynı reprodüktif dönemde olduğu gibi etkileyen pek çok faktör vardır. Burada öncelikle çoğu yayında bildirilen ve perimenopozal dönemde başlayıp mepapozal dönemde yaşla beraber giderek arttığı iddia edilen “seksüel ilgisizliğin” sebepleri üzerinde durmak gerekir.
Her şeyden önce bu ilgisizlik azalan östrojenle direk ilişkilidir. Ama bu ilişki öncelikle azalan östrojenle beraber vaginal atrofi ve lubrikasyondaki azalmayla ortaya çıkan dispareuniaya bağlıdır. Buna sebep olan temel etki vaginal kan akımındaki azalma ve epitelial atrofidir. Adı geçen semptomoloji kadını cinsellikten önemli bir faktör olmaktadır. Düşen östrojen seviyesi ile kadınlarda ortaya çıkan sıcak basmaları, vücutta oluşan deformite ve ciltteki belirgin incelme ile duyu kaybı kadının kendine olan beğenisini ve dolayısıyla cinselliğine olan ilgisini kaybetmesinde etkili olan önemli faktörlerdir. Postmenopozal dönemde kadın vucüdünda ortaya çıkan deformite psikolojik olarak kadını etkilemekte cinsel ilgisinin azalmasında etken olmaktadır. Özellikle entellektüel açıdan yetersiz olan, kendine bakmayan ve hareketsizliğe bağlı giderek kilo alan kadında cinsel ilgi, partneri ile olan ilişki sayısı düşmektedir. Yapılan bir çalışmada vücut kitle indeksinin kadın cinselliği üzerine etkili olduğu ve postmenopozal dönemde şişman kadınların cinselliğe olan ilgilerinin çok daha hızlı kaybolduğunu ortaya koymuştur. HRT ile vaginal kuruluk ortadan kalkmakta, göğüslerde ve diğer vücut bölgelerinde görülen deformiteler minimalize olmakta, ateş basmaı ve psikolojik irritabilite hissi ortadan kalkmakta, böylece kadın kendi lendisi ile daha barışık bir yaşam sürmektedir.
Bahsettiğimiz tüm bu bulgulara rağmen postmenopozal dönemde kadın cinselliği ve HRT ile ilgili çelişkili sonuçlar vermektedir. Bunun en önemli sebebi yazımızın başında belirttiğimiz gibi cinselliğin pek çok faktörün etkisindeki bir dürtü olması ve değerlendirmenin zor olmasından kaynaklanmaktadır. İlişki sayısı seksüel doyum ve ilgi için yeterli bir kıstas değildir.
Cerrahi menopoz sonrası hormonal ortamdaki köklü değişmenin etkisi kadında daha belirgin şekilde ortaya çıkmaktadır. Cerrahi menopozda östrojenlerle vazomotor semptomların gerilemesinden sonra irritabilitede, uykusuzlukta yaşla ilgili kaygışarda artışın görülmesi ile belirlenen bir “Domino Etkisi” tanımlanmıştır. Doğal veya cerhani menopozda konvansiyonal HRT ile ideal bir iyilik halinin sağlanamaması androjenlere bağlıdır. Daha önce belirttiğimiz gibi kadın cinselliği ile seks steroidleri ve bu hormonların MSS'deki etkileri çok önemlidir. Menopozda da durum değişmemektedir. Östrojenlerle özellikle vaginal lubrikasyon gibi hedef organlarda sağlanan iyilik halinin adrojenlerle pekiştirilmesi gerekmektedir.
Bancroft ve ark.'larının yaptığı çalışmada postmenopozal dönemde dolaşımdaki total testosteron sviyelerinin %30 oranında düştüğü gösterilmiştir. Bu araştırmada total testosteron düzeyi, androstenodion, LH ve vücut kitle indeksi ile dirkt ilişkili iken dihiroepiandrostenodion (DHEA) ve DHEA-sulfat ile ilişkili bulunmamıştır. Rako ve ark.'ları tarafından yayınlanan bir makalede ise cerrahi menopoz sonrası ortaya çıkan dramatik semptomatalojinin hem östrojen, hem de androjen seviyesindeki düşüşe bağlı olduğu savunulmuştur. Longcope ve ark.'ları postmenopozal dönemde overlerin total androjen üretimlerinin %50'sini kaybettiklerini göstermişlerdir. Overlerin cerrahi olarak çıkarmaları durumu daha da kötüleştirmekte, bu nedenle cerrahi olarak menopoza sokulan olgularda semptomatoloji daha vahim olmaktadır.