Klamidya pnömonisi
C. trachomatis yenidoğan döneminde enfekte annenin doğum kanalından alınır, 3-13 hafta sonra klinik bulgu verir. Pnömoni gelişme riski %5-20dir. Pnömoniye sıklıkla konjünktivit eşlik eder (%50) Bebeğin genel durumu iyidir, ateş görülmez. Tekrarlayıcı boğulur tarzda öksürük, taşipne ve nazal konjesyon tipiktir. Öksürük beslenme veya uyumayla kesilebilir. Fizik muayenede hafif retraksiyonlar, krepitan raller varken, hışıltı duyulmaz. Akciğer grafisinde her iki akciğerde havalanma artışı ve interstisyel infiltras-yon bulunur. Lökosit sayısı normal sınırlardadır, eozinofili (>400/mm3) hastaların %75inde saptanan bir bulgudur 8,19,30,36
C. pneumoniae ise çocukluk çağı pnömonilerinin %6-10undan sorumludur. Beş yaş üzerindeki çocuklarda klinik ve radyolojik olarak mikoplazmaya benzer pnömoniye yol açar. Hafif seyirlidir. Başlangıç belirtileri sıklıkla ciddi bir boğaz ağrısı ve ses kısıklığıdır. inatçı kuru bir öksürük, hışıltı, hafif ateş ve baş ağrısı bulunabilir. Fizik muayenede hışıltı, ronkus ve raller duyulabilir. Akciğer grafi bulguları subsegmental infiltrasyondan yaygın interstisyel infiltrasyona kadar çeşitlilik gösterir. Nadiren miyokardit ve eritema nodosum gibi akciğer dışı belirtiler görülür 13,24,25,30,36,40
TANIDA TEMEL İLKELER
1. Fizik Muayene Bulguları
Çocukta öksürük ve ateş yakınmaları ile birlikte, taşipne, göğüs duvarında çekilmeler, raller, ronkuslar, solunum seslerinin azalması ve daha ağır vakalarda burun kanadı solunumu ve siyanozun da görülmesi pnömoni tanısını düşündürmelidir 2
Taşipne varlığı alt solunum yolu infeksiyonlarını, üst solunum yolu infeksiyonlarından ayırmada en temel bulgudur. Dünya Sağlık Örgütünün önerdiği yaşa göre normal solunum sayıları ve taşipne ölçütleri Tablo 4te gösterilmiştir.
Solunum iş gücünün arttığı çok ağır pnömonili hastalarda taşipne olmayabilir.
Taşipne ve patolojik solunum seslerinin varlığı ve/veya retraksiyonlar alt solunum yolu infeksiyonunu, üst solunum yolu infeksiyonundan ayırmada kullanılan en güvenilir bulgulardır.
Bazı küçük çocuklarda pnömoni klasik bulguları olmaksızın, sadece ateş ve letarji, beslenme güçlüğü, huzursuzluk, kusma, diyare, karın ağrısı tablosu ile görülebilir.


Click Here to Zoom
|Tablo 4: Dünya Sağlık Örgütü'nün önerdiği yaşa göre normal solunum sayıları ve taşipne ölçütleri


2.Radyolojik Bulgular
Pnömoni tanısı fizik muayene bulguları ile konabilir. Radyolojik inceleme gerekli değildir, ancak aşağıdaki durumlardan birinin varlığında akciğer grafisi çekilmelidir.
a. Düzelmeyen ve yineleyen klinik tablolar
b. Hastaneye yatış indikasyonun varlığı
c. Hasta üç yaşından küçük, ateş >39°C ise ve nedeni belli değilse, beyaz küre sayısı >15 000/mm3 ve üzerinde ise
d. Komplikasyon düşünülüyorsa
Akciğer grafi bulguları etkeni kesin saptamamakla birlikte yardımcı olabilir. Etkene göre sıklıkla görülen grafi bulguları Tablo 5te gösterilmiştir.


Click Here to Zoom
|Tablo 5: Pnömonilerde etkene göre sıklıkla gözlenen radyolojik bulgular


3. Laboratuvar İncelemeleri
Akciğer grafi bulguları, lökosit sayısı, C-reaktif protein (CRP) düzeyi ve eritrosit sedimentasyon hızı (ESH) pnömoninin bakteriyel ya da viral nedenlerle oluşup oluşmadığı hakkında ya da etken hakkında kesin bilgi veremez. Yüksek lökosit sayısı (>15 000/mm3), sola kayma (%10 bant formu), yüksek ESH ve CRP düzeyleri bakteriyel pnömoni tanısını destekler 10,11
On yaşın üstündeki çocuklarda balgam Gram boyaması ve kültürü tedavi başlamadan önce yapılmalıdır. Her küçük büyütmede 25ten fazla lökosit ve 10dan az epitel hücresi olan balgam örneği kültür ve gram boyama için kullanılabilecek, değerli bir örnektir.
Ayakta izlenen hastalar için rutin kan kültürü alınması önerilmez (bu hastalarda kültür pozitifliği oranı %5ten azdır) Hastanede yatarak izlenmesi gereken ateşi olan pnömonili hastalarda kan kültürü tedavi başlamadan önce alınmalıdır.
Mycoplasma pneumoniae ve Chlamydia pneumoniae gibi bazı özgül etkenler için rutin olarak serolojik testler ya da kültür yapılması önerilmez.
Viral kültürler, viral antijen saptanması ancak elde edilecek sonuç tedaviyi değiştirecekse hastanede yatan hastalarda yapılmalıdır.
Tüberkülin deri testi tüberkülozlu erişkinle teması olan ya da uygulanan tedavi ile yanıt alınamayan çocuklara yapılmalıdır.
Öykü, fizik muayene, radyolojik bulgular ve laboratuvar sonuçları birbiriyle uyumlu değilse ve tedaviye yanıt yoksa veya hastalık yineliyorsa, tüberküloz, kistik fibroz, yabancı cisim aspirasyonu, bağışıklık yetmezliği gibi diğer durumlar araştırılmalıdır.
PNÖMONİLERİN SINIFLANDIRILMASI
A. Pnömonilerin klinik olarak ağırlık derecesine göre sınıflandırılması Tablo 6da verilmiştir.
B. Pnömonilerin etkenlere göre klinik özellikleri Tablo 7de verilmiştir.


Click Here to Zoom
|Tablo 6: Pnömonilerin klinik olarak ağırlık derecesine göre sınıflandırılması


HASTANEYE SEVK VE YATIŞ ÖLÇÜTLERİ
1. İki ayın altında pnömoni tanısı konulan her çocuk,
2. Her yaşta ağır ve çok ağır pnömoni bulgularını gösteren çocuklar,
3. Pnömonisi olup, birinci basamakta verilen iki günlük tedavi ile klinik bulguları ilerleme gösterenler,
4. Altta yatan hastalığı olan pnömonili çocuklar (ağır malnütrisyon, doğumsal kalp hastalıkları, kronik solunum sistemi hastalıkları, diyabet, kronik böbrek hastalığı, kas sinir ve iskelet sistemi hastalıkları, metabolik hastalıklar ve bağışıklık sistemini baskılayan hastalıkları olan çocuklar)
5. Birinci basamakta akciğer grafileri elde edilebilen çocuklarda birden fazla lobda tutulum, atelektazi, apse veya pnömotosel, plevral efüzyon, hızlı radyolojik ilerleme varsa,
6. Yineleyen pnömoniler,
7. Sosyal indikasyon.
TEDAVİ
Çocuklarda görülen bakteriyel pnömonilerde empirik tedavi çocuğun yaşı, klinik tablosu, hastalığın gidişi, altta yatan hastalık olup olmaması, akciğer grafisi bulguları ve laboratuvar bulguları göz önüne alınarak düzenlenir. Hastalığın tedavisinde en önemli basamak hastanın ayakta mı yoksa hastane koşullarında mı tedavi edileceğidir. Hastaneye yatış koşulları taşımayan çocuklar ayakta tedavi edilmelidir. Pnömonili hastaya yaklaşım ve tedavi seçenekleri Şekil 1 ve Tablo 8 ve 9da verilmiştir.
(İlaç dozları için Bkz. Ek 1)
Birinci basamak sağlık kuruluşlarında ayakta tedavi 6-10,12,16,21,23-25,27-40,43-46
1. Ateşi varsa soğuk uygulama yapılır, gerekirse antipiretik verilir.
2. Bakteriyel neden düşünülüyorsa hastaya antibiyotik verilir (Tablo 8)
3-59 ay arasındaki hastalarda S. pneumoniae ve H. influenzae tip b en sık saptanan bakterilerdir. Bu yaş grubu çocuklarda akciğer grafisinde lober konsolidasyon saptanırsa, ilk seçilecek antibiyotik kas içi yoldan penisilin prokain olmalıdır. Oral ilaç seçilecekse Penisilin Vnin biyoyararlanımı çok düşük olduğundan amoksisilin tercih edilebilir. Amoksisilin, etkenin H. influenzae olduğu düşünüldüğünde, aşısız çocuklardaki pnömoniler için de iyi bir seçenektir. Tedavi süresi 7-10 gündür. Penisiline alerjisi olan çocukta makrolidler tercih edilebilir.
5 yaş üstü ayakta izlenen hastalarda en sık etkenler S. pneumoniae veya M. pneumoniae, C. pneumoniae olduğundan akciğer grafisinde lober konsolidasyon bulunan olgularda ilk seçilecek antibiyotik kas içi yoldan penisilin prokaindir. Oral ilaç seçilecekse amoksisilin tercih edilebilir. Makrolid grubu antibiyotikler atipik pnömoni düşünülen olgularda ya da bu grup antibiyotiklerden klaritromisin S. pneumoniaede etkin olması nedeniyle tipik atipik ayrımının yapılamadığı olgularda tek başına tercih edilebilir. On yaş üstü toplum kökenli pnömonili ayakta izlenen hastalarda atipik pnömoni etkenleri ilk sırada yer aldığından makrolid antibiyotikler ilk seçenek olabilir.
3. Hışıltı varsa bronşiyolitteki tedavi ilkeleri uygulanır (Bkz. akut bronşiyolit tanı ve tedavi rehberi)
4. Aileye evde bakım kuralları ve dikkat edilmesi gereken noktalar anlatılır, önerilerde bulunulur.
Altı aylıktan küçük anne sütü alan bebeklerin daha sık emzirilmesi,
6 aylıktan büyük bebeklerde ayına uygun olarak yük-sek kalorili besinlerin verilmesi,
Anne sütü almayan bebeklerde sık sık sıvı gıdaların verilmesi,
Durumunda kötüleşme olan hastaların (solunum güçlüğü, morarma, beslenememe) acilen sağlık merkezine başvurması önerilir.
Öksürük şuruplarının tedavide yerinin olmadığı an-latılır.
Tüm aile bireylerinin sık el yıkaması önerilir.
5. Tedaviye yanıt 48 saat sonra değerlendirilir.
Ağır hastalık bulguları gelişmişse hemen hastaneye sevk edilir.
İyileşme varsa tedaviye 7-10 gün devam edilir.
Durum aynı ise, antibiyotiğini hiç almıyor olabilir veya uygun şekilde verilmemiş olabilir, bu durumda aynı ilaç tekrar verilir. ilacın uygun şekilde kullanılmasına rağmen durum aynı ise antibiyotik değişikliği yapılır.
İkinci basamak sağlık kuruluşlarında tedavi
[(6-10,12,13,16-20,21,23-25,27-40,43-46
1. İki aydan küçük tüm bebekler ve birinci basamakta tedaviden yarar görmeyen tüm hastalar 2. basamak sağlık kuruluşlarında tedavi edilmelidir.
2. Bakteriyel pnömoni düşünülüyorsa hastaya parenteral antibiyotik verilir (Bkz. Tablo VII)
2 aydan küçük bebeklerde en sık rastlanan etken grup B streptokoklar ve Gram-negatif bakterilerdir (E. coli, Klebsiella, Pseudomonas] Hasta sepsis ve menenjit birlikteliği açısından değerlendirilmelidir. Tedavide bir aminoglikozit (gentamisin, netilmisin, amikasin) ile bir arada ampisilin ya da anti-psödomonas olmayan III. kuşak sefalosporin (sefotaksim, seftriakson)+ampisilin kullanılır.
3-59 ay arasında olan çocuklarda en sık görülen etkenlerden S. pneumoniae ve H. influenzaeye yönelik olarak beta-laktam-beta-laktamaz inhibitörü kombinasyonları (ampisilin-sulbaktam) ya da II. kuşak sefalosporinler kullanılabilir. Hastada sepsis bulguları varsa ve/veya komplike plevral efüzyon (plevral ampiyem), pnömotosel ve piyopnömotoraks varlığı söz konusu ise III. kuşak sefalosporinlerden sefotaksim veya seftriakson bu grupta etken olabilecek her üç patojeni de kapsayan (S. aureus, S. pneumoniae ve H. influenzae) en uygun seçenektir. Beta-laktam antibiyotiklere (penisilinler, sefalosporinler) karşı belirgin aşırı duyarlılığı olan çocuklarda olası pnömokok infeksiyonlarına karşı kullanılacak tedavinin başlangıç kombinasyonları klindamisin ya da vankomisin içermelidir.
5 yaş üzerindeki çocuklarda S. pneumoniae ve M. pneumoniae en sık görülen pnömoni etkenleri olduğundan etkeninin pnömokok olduğu düşünülen ve tipik lober konsolidasyon bulguları olan hastaların tedavisinde ilk seçilecek ilaç penisilin G ya da ampisilin olmalıdır. Türkiyeden yayımlanan çalışmalarda S. pneumoniaede penisilin direnci (yüksek direnç %0-3, orta derecede direnç ise %8.3-44.2) düşüktür. Penisiline orta derecede direnç varsa (MIC 0.1-1 µg/ml) bile yüksek doz penisilin (250-400.000 Ü/kg/gün) tedavide etkili olur. Penisiline yüksek direnç varsa (MIC³ 2 µg/ml) tedavide III. kuşak sefalosporinler (sefotaksim veya seftriakson) kullanılabilir. Eğer III. kuşak sefalosporinlere de direnç varsa vankomisin ya da karbapenemler (imipenem, meropenem) seçilmelidir. Bu yaş grubunda yoğun bakım koşullarında izlenen çok ağır pnömonili olgularda stafilokok pnömonisi olasılığı da dikkate alınarak III. kuşak sefalosporinler tedavide yer almalıdır. Atipik pnömoni etkenleri de bu yaş grubunda çok ağır klinik tablolara yol açabileceğinden tedavide yer alabilir.
3. Tedaviye yanıt için hastalar 48 saat sonra değerlendirilir.
A. Genellikle 48 saat sonra klinik yanıt alınır:
Genel durum düzelir,
Ateş 2-4 günde düşer,
Beyaz küre ilk haftada normale gelir,
Fizik muayene bulguları ilk haftada düzelmeyebilir,
Radyolojik bulguların düzelmesi dört haftadan uzun sürebilir.
B. Klinik yanıt alınamamışsa hastalar aşağıdaki açılardan değerlendirilmelidir:
Komplikasyonlar (ampiyem, apse, perikardit, pnömotosel, pnömotoraks, sepsis, miyoperikardit),
Tedavi yetmezliği,
Altta yatan nedenler (yabancı cisim, anatomik defektler,kistik fibroz, immotil silia sendromu, bağışıklık yetmezliği vb)
Üçüncü basamak sağlık kuruluşlarında tedavi (27-46)
İkinci basamak sağlık kuruluşlarında uygulanan tedaviye yeterli yanıt vermemiş olan ya da yoğun bakım koşullarında izlemi gerekli olan hastalar üçüncü basamak sağlık kuruluşlarında (mümkünse yoğun bakım birimlerinde) tedavi edilmelidirler (Bkz. Tablo 10) Bu durumda tedaviye yanıtsızlıkta; uygun olmayan antibiyotik seçimi, gelişen komplikasyonlar veya altta yatan bir faktör (bağışıklık yetmezliği, anatomik defektler, kalıtsal hastalıklar gibi) düşünülmelidir. Etyolojik ajan açısından laboratuvar olanakları yeniden değerlendirilir, antibiyotik tedavisi dirençli suşlar göz önünde bulundurularak yeniden düzenlenir. Komplikasyon açısından akciğer grafisi tekrarlanır, toraks tomografisi gibi ileri görüntüleme tekniklerine başvurulabilir; bronkoskopi uygulanabilir.
KORUNMA
1. Eğitim
a. Annenin eğitilmesi (anne sütünün önemi, sağlıklı beslenme ve vitamin desteği, hijyen, aşılamanın önemi ve uygulanması, sigara içiminin engellenmesi, hastalığın tanınması ve izlemi konusunda eğitim)
b. Toplumun eğitilmesi (hastalığın tanınması, iç ve dış ortam hava kirliliğinin önlenmesi amacıyla kitle iletişim araçlarıyla halkın bilinçlendirilmesi.)
2. Bağışıklama hizmetleri
a. Kızamık ve boğmaca aşıları başta olmak üzere toplumda rutin aşılama oranlarının yüksek düzeylere ulaştırılması (%90ın üzerine çıkarılması)
b. Ulusal bağışıklama programına H. influenzae tip b aşısının eklenmesi
c. Risk grubunda olan (kronik akciğer hastalığı, kronik böbrek hastalığı, orak hücreli anemi, dalak fonksiyon bozukluğu ya da splenektomili hastalar, bağışıklığı baskılayan hastalık ya da ilaç kullananlar, beyin-omurilik sıvısı kaçağı olanlar) iki yaşın altındaki çocuklara konjüge pnömokok, 2 yaşın üstündeki çocuklara ise polisakkarit aşı yapılması
d. Risk grubunda olan çocuklara (kronik akciğer hastalığı, bağışıklığı baskılayan hastalıklar, uzun süre aspirin tedavisi alanlar, kronik metabolik ve kalp hastalığı olanlar gibi) yıllık grip aşılarının yapılması önerilir 14,15,21,29,33.