Hipertansiyon JNC 7 Raporu. Özet 13
Periferik arter hastalığı ve HT, Yaşlılarda HT
Periferik arter hastalığı (PAH)
Periferik arter hastalığının majör risk faktörleri HT, DM ve sigaradır. Semptomatik periferik arter hastalığı, bu hastalarda sıklıkla birlikte bulunan KVH’dan (kısmen yaygın ateroskleroza bağlı olarak), KAH’dan ve renovasküler hastalıktan yüksek ölüm riski ile birliktelik gösterir. Bu yüzden, PAH hastalarında, bu hastalıklarla ilgili daha yoğun araştırmalar yapılması uygundur. Bu popülasyonda eğer TA kontrol edilemiyorsa ve bir ACEI ya da ARB tedavisi düşünülüyorsa, renovasküler hipertansiyonu kuvvetle düşünmek gerekir.
Antihipertansif ilaç tedavisi PAH semptomlarını gidermede etkisizdir; ACEI’ler, CCB’ler, beta blokerler gibi vazodilatörler ve direk vazodilatör ajanlar yürüme mesafesini ya da klodikasyon semptomlarını iyileştirmez. Bu etkisizlik, maksimal derecede dilate olmuş hasta damarın egzersiz esnasında daha fazla dilate olamamasına; bir “çalma” fenomeninin ortaya çıkarak kan akımının hasta damarların aleyhine olarak sağlam vasküler yataklarda artışına neden olan yeniden dağılım yaratmasına; veya kan basıncı azalması sonucunda, kapalı bölgenin distalinde basınç-akım ilişkisinin değişmesine bağlı olabilir. BB’ler periferik vazokonstriksiyona neden olabilir ve bu suretle kesikli topallama frekansını artırma potansiyeli vardır. Ancak yakın zamanda yapılan çalışmalar, BB’lerin yürüme mesafesi ve baldır kan akımı üzerinde az bir etkisi olduğunu gösterdi. Bu nedenle PAH hastalarında özellikle KAH veya KY tedavisi için gerektiğinde BB’ler kullanılabilir.
PAH hastalarında herhangi antihipertansif ilaç grubunun, selektif bir beklentiye karşılık olarak yarar gösterdiği gösterilmiş değildir. Bu nedenle antihipertansif ilaç seçimleri zorlayıcı endikasyonların olup olmadığına bağlı olarak yapılmalıdır. Eğer Raynaud fenomeni varsa, CCB’ler kullanılabilir. PAH hastalarında LDL’nin düşürülmesi, KVH olayları riskini azaltacaktır.
Tedavi
PAH hastalarında hipertansiyonu tedavi etmek, MI, felç, kalp yetmezliği ve ölüm risklerini azaltır. Bir yürüyüş programının ağrısız ve maksimum yürüme mesafelerini uzattığı gösterilmiştir. Sigaranın bırakılması, PAH’ın ilerleyip ilerlemeyeceğini belirleyen en önemli faktör olabilir. Hastalar sigarayı bırakmaya teşvik edilmeli ve desteklenmelidir. Lipid anormallikleri yaşam tarzı değişikliği ve gerekirse ilaç kullanımı ile kontrol altına alınmalıdır. Mevcut glukoz intoleransı ve insülin direnci egzersiz ve kilo kaybını artırmayı gerektirir, diyabet varsa agresif tedavi endikedir. PAH için tıbbi tedavilerin özeti tabloda görülebilir.
Periferik arter hastalığı için tıbbi tedavi:
Sigarayı bıraktırın,
İdeal kiloyu sağlayın,
Bir egzersiz programı düzenleyin,
Hedef kan basıncına ulaşın,
Lipidleri kontrol edin (hedef LDL 100 mg/dL altı)
Diyabeti önleyin ya da kontrol edin,
Antiplatelet tedavi verin (aspirin, klopidrogel veya ikisi birden),
Sadece egzersiz etkisiz kalırsa, klodikasyon belirtilerine karşı cilostazol kullanmayı düşünün.
Yaşlılarda HT
1980 - 2000 yılları arasında 65 yaş ve üzerindeki Amerikalıların sayısı 24.2 milyondan 32.6 milyona ulaştı ve artışın devamı bekleniyor. Sistolik TA, endüstri toplumlarında yaşa paralel olarak neredeyse lineer bir artış gösterir. Hipertansiyon genel prevalansı ve izole sistolik HT’li hastaların oranı da benzer şekilde davranır. Diyastolik TA yaklaşık 55 yaşına kadar sistolik TA’ya paralel artar, ancak bundan sonra merkezi arteryel sertlikte yaşlanmaya bağlı artışın bir göstergesi olarak düşer. 60 yaşına kadar HT’lilerin 2/3’ünde izole sistolik hipertansiyon (ISH) bulunur. 75 yaşına kadar olanların hemen tümünde sistolik hipertansiyon vardır ve dörtte üçü izole sistolik hipertansiyondur.
60 yaş üstü kişiler, ABD popülasyonunun en hızlı büyüyen segmentini oluşturuyor. 55-65 yaş aralığında normotensif kalan kişiler dahi %90 dan yüksek oranda yaşam boyu hipertansiyon geliştirme riski taşır. Aynı zamanda, yaşlı kişilerde, gençlere kıyasla 3-4 kat fazla KVH riski bulunur. Bu gerçekler NHBPEP’i 2000 Mayısında, hipertansiyonlu yaşlıların teşhis ve tedavisinde primer hedefin sistolik TA olması gerektiğini bildiren bir klinik tavsiye yayınlamaya itti. Halen yaşlı hipertansiflerde kan basıncı kontrol (sistolik TA 140 altı, diyastolik TA 90 altı) oranları sadece %20 civarında bulunuyor. Bu, büyük ölçüde sistolik TA kontrolünün yetersiz olmasına bağlıdır.
Tedaviden sağlanan faydalar
60 yaşın üstündeki ve tedavi öncesinde sistolik TA 160 üstü, diyastolik TA 90 altında olan hipertansifleri değerlendiren SHEP araştırmasında, BB ile veya BB olmadan klortalidonla tedavi edilen hastalarda, primer sonuç beklentisi olan felçte plaseboya kıyasla %36 azalma görüldü. Bunun yanı sıra kalp yetmezliğinde %54, MI‘lerde %27 ve total KVH’de %32 azalma sağlandı.
Benzer bir dizayn ve benzeri büyüklükte örnekle çalışılan Syst-EUR araştırmasında, nitrendipin bazlı tedavi rejimi, felçte plaseboya karşı %41 azalma ve total KVH olaylarında %31 azalma sağladı.
15 693 yaşlı hastanın 4 yıl izlendiği 8 plasebo kontrollü çalışmanın meta-analizinde, aktif antihipertansif tedavinin koroner olayları %23, felçleri %30, KV ölümleri %18 ve total ölümleri %13 azalttığı görüldü. Faydalar özellikle 70 yaş üzeri grupta sağlandı. Tedavinin faydaları 80 yaş üstü popülasyonda dahi gösterilmiş bulunuyor. Yaşlılarda tedavi araştırmalarının, Hipertansiyon Araştırmacıları grubu tarafından yapılan analizleri, ilk tercih edilen ilacın, KB’de sağlanan azalma miktarından daha önemsiz olduğunu telkin ediyor.
Tansiyonun doğru ve gerçek durumu yansıtabilecek şekilde ölçümü, bazı yaşlılarda özel problemler getirebilir. Yaşlı hastada TA sıklıkla sert ve büyük arterler ve baro-refleks tamponlamada yaşlanmaya bağlı azalma nedeni ile daha değişkendir. Yaşlılarda postür değişimleri esnasında, yemeklerden ve egzersizden sonra mübağalı tansiyon düşmeleri görülebilir (Ortostatik Hipertansiyon, Özet 14) . Kafın, kalınlaşmış, sertleşmiş veya kalsifiye brakiyal arteri yeterinde sıkıştıramaması, kan basıncının olduğundan fazla değerlendirilmesine neden olur. Bu psödo-hipertansiyon, yaşılarda pek olağan bir durum değildir. Ancak normal tedavi ile tansiyon gerilemezse, özellikle postüral hipotansiyon belirtileri gösteren hastalarda kuvvetle düşünülmelidir.
Yaşlı hastaların nisbeten küçük bir kesiminde, hipertansiyonun, çoğu zaman, renovasküler hastalığa bağlı olan reversibl bir formu bulunur. Bu da en sık sigara sigara içenlerde görülür.
Kaynak
Chobanian A V, Bakris G L, Black H R, Cushman W C, Green L A, Izzo J L Jr, Jones D W, Materson B J, Oparil S, Wright J T Jr, Roccella E J; Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. National Heart, Lung, and Blood Institute; National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee.Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension 2003 Dec;42(6):1206-52. Epub 2003 Dec 1.
Orijinal özet için: JNC 7