Hipertansiyon JNC 7 Raporu. Özet 10
Kronik böbrek hastalığı
Yaş ve böbrek fonksiyonu
Böbreğin glomerüler filtrasyon hızı (GFH) ile ifade edilen ekskretuar işlevi, dördüncü dekaddan başlayarak yaşlanmayla bozulur. 6. dekadda GFH, yılda 1-2 mL/dk azalır. Böbrek işlevinde yaşlanmayla ilişkili bu azalma, TA seviyesi ile orantılıdır ve eğer sistolik TA kontol altına alınmazsa, GFH bozulma hızı, yılda 4-8 mL/dk ya yükselir. Bu hızda bozulmalar son aşama böbrek hastalığı gelişimine ve özellikle başka böbrek hastalığı da mevcut hastalarda olmak üzere diyaliz ya da transplantasyon gerekliliğine yol açabilir.
Kronik böbrek hastalığı (KBH); ekskretuar işlev azalması veya albüminüri varlığı ile tanımlanır.
Ekskretuar işlev azalması, tahmini GFH’nın 60 ml/dk altında olmasıdır. Bu değerler, erkekte yaklaşık 1,5; kadında 1.3 mg/dL serum kreatinin düzeyine denk düşer.
Albüminüri, idrarda günde 300 mg albümin atılması veya gram başında 200 mg kreatinin atılmasıdır.
Bir kısım laboratuvarlarda, renal fonksiyon göstergesi olarak serum kreatinini’nin yerini, tahmini GFH alıyor. Yaş, cinsiyet ve ırka ayarlanmış yeni algoritmalarla üretilen bu değerler web sitelerinde bulunabiliyor.x Ölçüler, kreatinin klirensi için 24 saatlik idrar toplama yönteminden daha değerli gibi görünüyor.
İdrarda albümin atımı, tahmini GFH azalmasına eşdeğer diagnostik ve pronostik değer taşır. 24 saatlik idrar toplama ile görülen hatalardan kaçınmak için, spot idrar örnekleri alınabilir ve albümin-kreatinin oranı (ACR*) belirlenir. Spot idrarda 30-200 mg albümin/g kreatinin arasında değerler mikroalbüminüri demektir. 200 üzerinde değerler KBH göstergesidir.
KBH’da KVH riski
KBH olan kişilerde en sık görülen ölüm nedeni KVH’dır ve KBH, KVH için başlı başına bir risk faktörüdür. Tahmini GFH 60 mL/dk altında kalan hastalarda KVH mortalitesi yaklaşık %16, 30 mL/dk altında kalanlarda ise %30 artmıştır. KHV riski, albüminüri ile de kesintisiz bir ilişki gösterir; mikroalbüminüri varlığı riskte %50, makroalbüminüri ise %350 artış getirir.
Tedavi
NHANES III bilgileri, ABD erişkin nüfusunun yaklaşık %3’ünde serum kreatinin yüksekliği ve bunların % 70’inde HT olduğunu gösteriyor. Kişilerin %75i tedavi edilmesine rağmen hipertansiyonluların ve serum kreatinini yüksek olanların sadece %11’inde TA 130/85 mm Hg ve sadece %27’sinde 140/90 mm Hg’nin altındadır. Albüminürisi en şiddetli olan hastalarda KBH’dan korunmada, en çok vurgulanan, enerjik antihipertansif tedavidir. MDRD** Çalışmasında, sistolik TA 130 130 mm Hg altında kaldığında, proteinürili hastalarda son aşama böbrek hastalığına ilerleme hızı yavaşladı. KBH ve albüminürili hastaların meta analizinde, sonuç beklentilerini pozitif yönde belirleyenler; düşük TA (110-129 mm Hg), düşük albümin atılma hızı (1 g/gün altında) ve ACEI tedavisi olarak bulundu. Bununla beraber AASK*** Çalışmasında, ortalama 128/28 mmHg TA sağlanabilen hipertansif KBH’lı hastalarda böbrek bozulması, ortalama 141/85 mm Hg TA sağlanabilen grupla aynı oranda gerçekleşti. Birçok araştırma, ACEI veya ARB içeren tedavi rejimlerinin, KBH’nın ilerlemesini yavaşlatmada diğerler rejimlerden daha etkili olduğunu gösteriyor.
Amerikan Nefroloj Derneği ve Ulusal Böbrek Vakfının ortak tavsiyeleri, KBH’li hipertansif hastaların tedavisi için faydalı bir rehber oluşturuyor. Bu kurumlar, tüm KBH hastaları için 130/80 mm Hg altını hedef olarak öneriyor ve bu hedefe ulaşmak için birden fazla antihipertansif ilaç gerektiğini belirtiyor. Rehber, KBH hastalarının çoğunluğunun bir diüretikle kombine ACEI veya ARB kullanması gerektiğini ve çoğu için tiyazidden çok lup diüretik gerektiğini gösteriyor. İlaveten, KBH gelişimini yavaşlatma ve KVH riskini azaltma hedefleri arasında bir çelişki olursa, risk kademesine dayanan kişisel karar öneriyor.
Serebrovasküler hastalık ve HT
İskemik felç, hemorajik felç, ve demans dahil klinik serebro-vasküler hastalık komplikasyonları riski, TA değerinin bir fonksiyonu olarak artar. Kan basıncının belli bir popülasyon dağılımında, iskemik felçler en sık prehipertansiyon veya aşama I hipertansiyon grubunda görülür. İskemik veya hemorajik felç insidensi, hipertansiyonun tedavi edilmesi ile önemli ölçüde azalır. Felç korumasında hiçbir ilacın diğerlerine aşikar bir üstünlük gösterdiği kanıtlanmamıştır. LIFE çalışmasında, losartan grubunda, atenolol grubuna kıyasla daha daha az felç görüldü. ALLHAT çalışmasında, ACEI’lerle felç insidensi tiyazid diüretikler veya dihidropiridin CCB’lerden %15 daha yüksek bulundu, ancak lisinopril grubunda TA azalması da klortalidon ve amlodipin gruplarından daha küçüktü.
Tekrarlayan felçlerin önlenmesi ile ilgili olarak PROGRESS Çalışması, ACEI perindopril’e diüretik indapamid eklenmesinin felç oluşumunda %43 azalma sağladığını gösterdi. Felç insidensinde azalma, (çoğu hasta çalışma girişinde hipertansif olmamakla beraber) kombinayon tedavisinden sağlanan TA azalması ile ilişkili göründü. Sadece perindopril kullanımında kan basıncında anlamlı bir azalma görülmedi, kontrol grubuna göre fark 5/3 mm Hg olarak bulundu.
Akut felç esnasında TA tedavisi tartışmalıdır. Erken felç sonrası döneminde TA genellikle yüksektir, bunun iskemik beyin dokusunda perfüzyonu artırmak için kompensatuar bir fizyolojik cevap olduğu düşünülüyor. Sonuç olarak, akut serebral enfarktüs sonrasında, klinik durum stabilize olana kadar HT tedavisini azaltmak ya da durdurmak olağan bir uygulama haline geldi. Hala kesin tavsiyelere temel olabilecek geniş çaplı klinik çalışmalar bulunmuyor. Bununla beraber Amerikan Felç Birliği, şu rehberleri geliştirdi: Yakın zamanda iskemik felç geçiren hastalarda, sistolik TA 220 mm Hg üzerinde veya diyastolik TA 120-140 mm Hg arasında ise kan basıncının dikkatle %10-15 düşürülmesi, bu esnada hastanın düşük kan basıncına bağlı bir nörolojik bozulma açısından dikkatle izlenmesi öneriliyor. Eğer diyastolik TA 140 mmHg üzerinde ise kan basıncının %10-15 düşürülmesi için dikkatle sodyum nitroprussid infüzyonu gerekiyor.
TA kontrolü, iskemik felçte trombolitik ilaç kullanımını da etkiler. Sistolik TA 185 mm Hg veya diyastolik TA 110 mm Hg üzerinde olması, iskemik felcin ilk üç saati içince doku plazminojen aktivatörü kullanımına kontrendikasyon teşkil eder. Trombolitik ilaç başlandığında, özellikle tedavinin ilk 24 saatinde TA yakından izlenmelidir. Sistolik TA 180 ve üzeri, diyastolik TA 105 ve üzeri olması, intraserebral kanamadan kaçınmak için çoğunlukla intravenöz ilaçların kullanımını gerekli kılar.
X http://www.hdcn.com/calcf/gfr.htm.
* Albumin Creatinine Ratio
** Modification of Diet and Renal Disease Study. Diyet Modifikasyonu ve Böbrek Hastalığı Çalışması.
*** African American Study of Kidney Disease. Afrikalı Amerikalılar Böbrek Hastalığı Çalışması.
Kaynak
Chobanian A V, Bakris G L, Black H R, Cushman W C, Green L A, Izzo J L Jr, Jones D W, Materson B J, Oparil S, Wright J T Jr, Roccella E J; Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. National Heart, Lung, and Blood Institute; National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee.Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension 2003 Dec;42(6):1206-52. Epub 2003 Dec 1.
Orijinal yazı için: JNC7