Tüp Bebek Tedavisine Hazırlık Aşaması (Yazı Dizisi 4)
Kısır kadınların yaklaşık %25-35'inde endometriozis vardır. Endometriozis en sık yumurtalıklarda görülür. Yumurtalık zarının içinde giderek artan düzeyde endometriyum (kadın rahiminin iç tabakası) hücrelerinin birikmesi endometriomaya (çikolata kistine) neden olur.
Endometrioma (çikolata kisti) ektopik endometriyum birikintileri içeren bir psödokisttir (yalancı kist). Özellikle tüplerde de problem varsa endometrioması olan kadınlara genellikle tüp bebek tedavisi önerilir. Tüp bebek tedavisine yönlendirilen kadınların yaklaşık %5'inde tek taraflı veya çift taraflı endometriyoma vardır.
Yumurtalıkların ve tüplerin anatomik olarak hasar görmesi veya pelvik bölgede yapışıklıklar oluşması, doğurganlığın bozulmasına (kısırlığa) neden olur. Endometriomanın, folikül sayısının azalmasına ve tüp bebek tedavisinde gonadotropinlerle yapılan kontrollü yumurtalık uyarılmasına alınan cevabın zayıf olmasına neden olduğu görülmüştür. Endometrioma ve yapışıklıkların varlığı yumurta toplamayı da güçleştirir. Ayrıca sık görülen bir ameliyat komplikasyonu olarak pelvik bölge abseleri de ortaya çıkabilir.
Tüp bebek tedavisine başlayan bir hastada endometrioma olması durumunda ne yapılr?
Tüp bebek tedavisi görmekte olan bir hastanın endometrioması (çikolata kisti) olması oldukça güç bir durumdur. Hastanın yaşı, yumurtalık rezerv testlerinin (FSH testi) sonuçları, anti-müleryan hormon (AMH) düzeyi (veya antral folikül sayısı) ve daha önce gördüğü medikal veya cerrahi tedavilerin sonucuna bakılarak kişiye özel bir tedavi planı oluşturulması gerekir.
Tüp bebek tedavisi (IVF) sıklıkla endometriozis kaynaklı kısırlığın iyileştirilmesine yönelik bir tedavi yöntemi olarak da önerilir. Endometriozisi olan kadınlarda yapılan kapsamli bir araştırmanın sonuçlarına göre, bu kadınlarda yumurtalık hiperstimülasyonu ve aşılama (IUI) sonrası hamilelik oranları düşmekte ancak tüp bebek tedavisi sonrasında bu düşüş görülmemektedir.
Tüp bebek tedavisi öncesinde endometrioma konusundaki seçenekler; konservatif (koruyucu) yaklaşım , cerrahi tedavi ve medikal (ilaçla) tedavidir. Ancak bunlardan herhangi birinin diğerinden daha iyi sonuç verdiğini destekleyen bir veri mevcut değildir. Sonuç olarak seçilecek tedavi en iyi sonucun alınmasına yönelik ancak kısa-uzun vadeli riskleri minimize edecek, kişiye özel bir tedavi olmalıdır.
IVF öncesi konservatif (koruyucu) yaklaşım, endometrioması küçük olan kadınlarda uygun olabilir. (3 cm veya daha küçük) Yakın zamanda yapılan bir araştrmaya göre, IVF öncesi endometriomanın cerrahi olarak tedavi edilmesi hamilelik oranlarını ve yumurtalıkların uyarılmasına alınan cevabı iyileştirmemektedir. Endometriyomaların cerrahi olarak çıkarılması sağlıklı yumurtalık dokusunun zarar görmesine ve bunun sonucunda yumurtalık rezervinin azalmasına neden olabilir. Özellikle daha önce birden fazla yumurtalık operasyonu geçirmiş veya yumurtalık rezervinde azalma olan ve tüp bebek yöntemiyle hamile kalmayı deneyecek kadınlarda cerrahi yolla tedavi önerilmez.
Endometrioma için cerrahi tedavi, büyük endometrioması olan kadınlar için önerilebilir. (3cm veya 4cm'den büyük). Cerrahi tedavide laparoskopik yöntem tercih edilmelidir çünkü laparotomi ile kıyaslandığında bu yöntemle ameliyat sonrası ağrı daha az, hastanede yatış süresi daha kısa, yapışıklık olma riski daha düşük ve iyileşme daha hızlı olmaktadır. Tekrarlama olasılığı ve hamilelik oranları göz önüne alındığında, endometriomanın kesilerek çıkarılmasının drenaj veya kist kapsülünün tahrip edilmesinden daha iyi sonuç verdiği gösterilmiştir.
İlaçla tedavi ise endometriomanın boyutunu %57 oranında azaltabilir. Araştırmalar tüp bebek tedavisi öncesinde 3-6 ay süreyle GnRH agonistleri uygulanmasının klinik hamilelik oranlarını önemli ölçüde artırdığını göstermiştir.
Tüp bebek tedavisi görecek olan kısır kadınlarda endometrioma tedavisini inceleyen, doğru şekilde yapılmış sadece birkaç tane araştırma vardır. Endometrioma tedavisi için mevcut olan opsiyonların faydası konusunda fazla bir kanıt olmadığından, hastalara her yöntemin avantajları ve dezavantajları detaylı şekilde anlatılarak doğru kararı vermelerine yardımcı olunmalıdır.
Yumurta toplama sırasında endometriomanın drene edilmemesi ve delinmemesi önemlidir çünkü kist sıvısının yumurtalar ve embriyolar üzererinde toksik etkisi vardır. Yumurta toplama sırasında yanlışlıkla endometriyotik kistin içine girilmesi halinde foliküllerin aspire edilmesine devam etmeden önce kullanılan iğne kültür sıvısı ile yıkanmalıdır. Ayrıca yumurta toplama işlemini takiben pelvik bölge enfeksiyonu ve abse oluşma riskini azaltmak için, endometrioması olan tüm kadınlarda işlem esnasında profilaktik antibiyotik kullanılması önerilir.
Özetlemek gerekirse endometriyoması olan tüp bebek hastalarında:
-Endometriyomalar ultrason ile tespit edilir.
-Hastanın varsa daha önce geçirdiği cerrahi ve/veya ilaçlı tedavinin (veya tedavilerin) sonuçları araştırılır.
-Yumurtalık rezervine bakılır. (FSH, AMH, AFC)
-Eğer endometriomalar 3cm'den küçükse doğrudan tüp bebek tedavisine geçilir.
-Endometriomalar büyükse (3cm veya 4cm'den büyük) laparoskopik olarak çıkarılması opsiyonu değerlendirilir.
-Daha önce yumurtalık ameliyatı geçirmiş ve yumurtalık rezervi azalmış olan kadınlarda mümkünse ameliyat yapmaktan kaçınılır.
-Eğer kist büyükse ve cerrahi tedavi yöntemi seçilmezse, tüp bebek tedavisine başlamadan önce en az 3 ay süreyle GnRH agonistleri uygulanır.
-Yumurta toplama sırasında endometriomanın içinin boşaltılmamasına veya delinmemesine dikkat edilir.
-Yumurta toplama sırasında damardan antibiyotik verilir.