|19-06-2008, 09:33 PM||#1|


Banlı Üye
Üyenin Son Konuları
Son giriş: : 23-02-2009 11:31 AM
Üyelik tarihi: Sep 2007
Nerden: antalya-eskişehir
Mesajlar: 39,074
Forumda ki Süre:
1 ay 2 hafta 5 gün
Ruh Halim:
Teşekkürler: 431
1,591 Mesajda 1,854 Teşekkür aldı
REP Puanı : -214396


Tıp-Üniversite
Süt çocukları ve küçük çocuklarda görülen anomaliler
Stenozlar, membranlar ve larengomalasilerde solunum sıkıntısı ön plandadır, fistüller ve yarık oluşumlarda disfaji, öksürük ve aspirasyon, vokal kord paralizileri ve larengeal asimetrilerde ise disfoni ağırlıklı bulgudur.
Larengomalasi
İnspirasyon sırasında larenks girişinin kollapsı ile stridora neden olan bir durumdur. Supraglottik larenks iskeletinin yumuşak kıkırdak yapılarıyla birlikte yetersiz kalsifikasyona bağlı olgunlaşma bozukluğudur. En sık görülen konjenital larenks anomalisidir ve tüm larenks anomalilerinin %60-75’ini oluştururlar. Muayenesinde epiglot omega şeklinde ve yumuşak yapıdadır.
Semptomlar:
-Konjenital stridor (8. aya kadar artarak devam eder, 9. ayda plato yapar sonra yavaş yavaş düzelir)
-Beslenme sırasında daha kötüleşir
-Hayatı tehdit eden solunum sıkıntısı nadirdir.
Tedavi:
-2 yaşına kadar lareksin matürasyonu ile hastalık spontan olarak düzelir
-Anne-babaya hastalık hakkında detaylı bilgi anlatılmalı ve bebeğin beslenmesi için 3-4 yutkunmadan sonra nefes alması gerektiği söylenmelidir.
Konjenital larenks paralizileri
Larenkste ikinci sıklıkta görülen bu anomali genellikle tek kord vokali etkiler. Çoğunlukla damarsal anomalilere (Arnold Chiari’ye en sık eşlik eden malformasyondur) ve doğum travmasına bağlı olarak ortaya çıkarlar ve tek taraflı olduğunda da tedavi gerektirmezler.
Konjenital subglottik stenoz
Üçüncü sıklıkta görülen larenks anomalisidir. Gebelik sırasında larenksin yeterince rekanalize olamamasından kaynaklanır. Nedeni genellikle krikoid kıkırdaktaki bir anomalidir.
Semptomlar:
-Hafif stenozlarda efor dispnesi
-Ağır stenozlarda konjenital stridor
Genellikle üst solunum yolu enfeksiyonları seyri sırasında mukozada meydana gelen ödem nedeniyle dispnenin şiddeti artar.
Tedavi:
-Asemptomatik olguların dışındaki olgularda tedavi cerrahi olarak stenotik bölgenin açılmasıdır.
Atreziler
Vokal kordlarda kaynaşma, lümenin membran oluşumu sonucu tıkanması veya larenks/trakea bölümlerindeki eksik oluşumlara bağlıdır. Doğumdan sonra birkaç dakika içerisinde tanısı konup tedavi edilmezse hayatla bağdaşamaz.
Semptomlar:
-Doğum sonrası başlayan apne
-Hızla artan siyanoz
-Solunum bozukluğu
Tedavi:
-Trakeotomi
-Atrezik bölgenin distalinden hava yoluna genişçe bir iğnenin sokulması
Subglottik hemanjiom
Bu hastaların yarısında ciltte de hemanjiomlar bulunmaktadır. Böyle durumlarda dispnesi olanlarda subglottik bölgede de hemanjiom olabileceği hatırlanmalıdır.
Semptomlar:
-İnspiratuar stridor
-Solunum sıkıntısı
Tedavi:
-Trakeotomi
-Spontan düzelmenin beklenmesi
-Sistemik kortikosteroid tedavisi
-Endoskopik cerrahi ya da lazer ile eksizyon
-Kriyoterapi tedavi seçenekleridir.
Larengeal web
Nadir bir anomalidir. Vokal kordlar arasında ve çoğunlukla ön tarafında bulunan doğumsal bir perdenin olmasıdır.
Semptomlar:
-İnspiratuar stridor
-Solunum sıkıntısı
Tedavi:
-Endoskopik cerrahi ya da lazer ile eksizyon
-Kalın ise açık cerrahi ile web’in rezeksiyonu
Erişkinlerde görülen anomaliler
Larengoseller
Larenks ventrikül mukozasının bir hava kesesi oluşumu ile birlikte larenksin ya içine (internal larengosel) veya tirohyoid membranın zayıf bir noktasından geçerek dışına (eksternal larengosel) fıtıklaşmasıdır. Supraglottik hava basıncının artışı kolaylaştırıcı faktördür (örn. Cam üfleyicileri, trompetçi ve kronik öksürük)
Semptomlar:
-İnternal: Ses kısıklığı, dispne, yutma güçlüğü
-Eksternal: Yutma güçlüğü, öksürme sırasında boyunda şişlik
Tedavi:
-Sadece semptomatik lezyonlar tedavi gerektirir
-Endoskopik marsupializasyon yada açık cerrahi eksizyon yapılabilir
Sulcus Vokalis
Vokal kordların serbest kenarlarında tek veya çift taraflı vokal kord boyunca oluk vardır. Malignite insidansları yüksektir.
Semptomlar:
-Ses kısıklığı


|la*mer üyemize bu mesajı için Teşekkür edilmiştir.|


|19-06-2008, 09:34 PM||#2|


Banlı Üye
Üyenin Son Konuları
Son giriş: : 23-02-2009 11:31 AM
Üyelik tarihi: Sep 2007
Nerden: antalya-eskişehir
Mesajlar: 39,074
Forumda ki Süre:
1 ay 2 hafta 5 gün
Ruh Halim:
Teşekkürler: 431
1,591 Mesajda 1,854 Teşekkür aldı
REP Puanı : -214396


Larenks Anatomo-Fizyolojisi
Larenksin Gelişimi
Larenks iki farklı taslaktan gelişir. Bukkofarengeal tomurcuktan supraglottis, trakeobronşial tomurcuktan ise glottis ve subglottis gelişim gösterir. Bu farklı gelişimin klinik önemi bulunmaktadır.
Postnatal dönemde gelişme devam eder; tiroid ve krikoid kıkırdak 20, aritenoid 30 yaşlarda kemikleşmeye başlar ve 65 yaş civarında bu kemikleşme tamamlanır.
Anatomik Özellikler
Erişkin insanda larenksin üst sınırı tiroid kıkırdak üst kenarı veya 3. servikal vertebranın korpusunun alt kenarından geçen yatay bir plan ile alt sınırı krikoid kıkırdak alt kenarı veya 6. servikal vertebra korpusunun alt kenarından geçen yatay plan arasında, hyoid kemik ile trakea arasında yerleşmiştir. Yeni doğmuş çocukta ise üst sınırını Atlas’ın alt kenarı, alt sınırını ise 4. servikal vertebranın korpusunun alt kenarı oluşturmaktadır. Yaş ilerledikçe yavaş yavaş aşağıya iner ve buluğ çağında yetişkindeki yerini alır. Vokal kordların seviyesine göre larenks üç kompartmana ayrılır:
1- Tirohyoid membran, superior larengeal arter ve ven, superior larengeal sinirin internal dalı8- Hyoid kemik
2- Larengeal prominens
3- Tiroid kıkırdak
4- Median krikoid ligament
5- Krikoid kıkırdak
6- Krikotiroid kas, oblik parçası
7- Krikotiroid kas, düz parçası
1- Epiglot kıkırdak
2- Kuneiform tüberkül
3- Transvers ve oblik aritenoid kas
4- Larengeal ventrikül
5- Vokal kord
6- Krikoid kıkırdak
7- Tiroid bez
8- Median krikoid ligament, servikal fasyanın pretrakeal tabakası
9- Tiroid kıkırdak, servikal fasyanın yüzeyel tabakası
10- Larengeal prominens
11- Tirohyoid membran
12- Hyoid kemik
Larenks kompartmanları
Supraglottik bölge:Vokal kordların üstünde kalan kısımdır. Supraglottik bölgede epiglot, ariepiglottik plikalar, aritenoidler, bant ventriküller (yalancı vokal kordlar) ve larengeal ventriküller bulunur.
Glottik bölge: Vokal kordların bulunduğu kısımdır. Her iki vokal kord, ön ve arka komissür ile Rima Glottis’den oluşur. Vokal kord yapısında vokal ligament, m.vocalis ve mukoza katları bulunur. Vokal kordun uzunluğu yeni doğanda 1,7 cm, kadınlarda 1,6-2 cm ve erkeklerde 2-2,4 cm. kadardır.
Larenks kıkırdakları
Tek kıkırdaklar: Tiroid kıkırdak, Krikoid kıkırdak, Epiglot kıkırdak
Çift kıkırdaklar: Aritenoid kıkırdaklar, Kornikülat kıkırdaklar, Kuneiform kıkırdaklar, Sesamoid kıkırdaklar
Tiroid Kıkırdak: Larenksin üst ve ön parçasını oluşturur. En geniş kıkırdaktır ve larenksin yumuşak dokularını taşır, hava yolunun açık kalmasını sağlar.
Krikoid Kıkırdak: Larenksin alt bölümünde tam halka şeklinde bir kıkırdaktır. Hyalen yapıdadır.
Epiglot Kıkırdak: İnce, yumuşak bir yaprak şeklinde fibroelastik bir kıkırdaktır. Dil kökü ile hyoid kemiğin arkasındadır. Larenksin üst ön duvarının bir parçasını oluşturur.
Aritenoid Kıkırdaklar: Üç yüzlü piramide benzer hyalen bir kıkırdaktır. Krikoid kıkırdak ile beraber larenksin fonksiyonları açısından en önemli yapılarıdır.
Kornikulat Kıkırdaklar: Santorini kıkırdağı da denir. Aritenoidin apeksine oturan bu kıkırdağın insanlarda fonksiyonu yoktur.
Kuneiform Kıkırdaklar: Wrisberg kıkırdağı da denir. Kornikulat kıkırdağın hemen önünde olup klinik açıdan önemli bir fonksiyonu bulunmaz.
Larenks eklemleri
Krikotiroid eklem: Tiroid kıkırdak inferior kornusu ile krikoid kıkırdak posteromedial parçası arasında yer alan küçük bir eklemdir. Rotasyon ve çok az öne arkaya kayma hareketleri yapar.
Krikoaritenoid eklem: Krikoid kıkırdak ile aritenoid kıkırdaklar arasında yer alır. Dışa aşağıya veya içe yukarıya kayma hareketi yapar, plika vokalisleri birbirine yaklaştırır yada uzaklaştırır.
Larenks ligamentleri
Hyoepiglottik ligament: Epiglotun ön yüzü ile hyoidin arka üst parçası arasında yer alır.
Krikotrakeal bağ: Krikoid ile 1. trakea halkası arasındadır.
Farengoepiglottik bağ: Epiglotun yan kenarlarından yanlara farenks fasyasına doğru uzanır ve farengoepiglottik plikayı yapar.
Larenks kasları
Ekstrensek larenks kasları
Larenksi yükseltenler: Tirohyoid kas, Mylohyoid kas, Geniohyoid kas, Stilohyoid kas, digastrik kas.
Larenksi alçaltanlar: Omohyoid kas, Sternohyoid kas, Sternotiroid kas.
İntrensek larenks kasları
Vokal kordlara abduksiyon yaptıran kas (glottisin açılması): Posterior krikoaritenoid kas (m.postikus).
Vokal kordları geren (tensor) kaslar: Krikotiroid kas, İnternal tiroartenoid kas (m.vokalis).
Vokal kordlara adduksiyon yaptıran kaslar (glottisin kapanması): Lateral krikoaritenoid kas, İnteraritenoid kaslar (transvers ve oblik), Eksternal tiroaritenoid kas.
Larenks girişinin boyutlarını ayarlayan kaslar: Ariepiglottik kas, Tiroepiglottik kas.
İntrensek larengeal kas hareketleri: İnteraritenoid ve oblik aritenoid kaslar aritenoidleri birbirine yaklaştırır.
Adduksiyonu sağlar.
İntrensek larengeal kas hareketleri: Lateral krikoaritenoid kas muskuler çıkıntıyı laterale çekerek vokal kordlar adduksiyona geçip rima glottis kapanır. Tiroaritenoid kas vokal kordların adduktorudur. Kordlar gerilir, kısalır ve kalınlaşır.


|19-06-2008, 09:34 PM||#3|


Banlı Üye
Üyenin Son Konuları
Son giriş: : 23-02-2009 11:31 AM
Üyelik tarihi: Sep 2007
Nerden: antalya-eskişehir
Mesajlar: 39,074
Forumda ki Süre:
1 ay 2 hafta 5 gün
Ruh Halim:
Teşekkürler: 431
1,591 Mesajda 1,854 Teşekkür aldı
REP Puanı : -214396


Larenks membranları
Eksternal membranlar: Tirohyoid membran, Krikotiroid membran, Krikotrakeal membran. Tirohyoid membran’ın içerisinden superior larengeal arter, ven ve superior larengeal sinirin internal dalı geçer. Krikotiroid membran, hava yolunun cilde en yakın olduğu yerdir, bu bölge koniotomi bölgesidir. Krikotrakeal membran ise trakeanın tutunmasından sorumludur.İnternal membranlar: Kuadrangüler membran, Konus elastikus.
Potansiyel Boşluklar
Pre-epiglottik Boşluk
Önde tiroid kıkırdağın üst kısmı ve tirohyoid membran, üstte hyoepiglottik ligament ve vallekula mukozası, arkada epiglot ve kuadrangular membran ile aşağıda epiglot petiolusunun tiroid kıkırdak iç perikondriumuna yapıştığı yer ile sınırlıdır. Adipöz ve gözeli doku içeren bu boşluk, lateralde paraglottik boşluk ile devam eder.
Paraglottik Boşluk
Anterolateralde tiroid kıkırdak, inferomedialde konus elastikus, medialde ventrikül ve kuadrangular membran, arkada sinüs piriformis mukozası ile sınırlıdır. Bu boşluk direk olarak krikotiroid boşluk aracılığı ile boyunun paralarengeal dokuları ile devam eder.
Reinke Boşluğu
Vokal kordların epiteli ile vokal bağlar arasında yer alan subepiteliyal bir boşluktur. Aşağı ve yukarıda, superior ve inferior linea arkuata ile sınırlıdır.
Histoloji
Vokal kordların serbest kenarları çok katlı yassı epitel ile, bunun dışındaki tüm endolarenks çok katlı siliyalı epitel ile döşelidir.
Arterleri
Larenks, a.tiroidea superior ve a.tiroidea inferior aracılığı ile kanlanması sağlanır.
Venleri
Lenfatikleri
Supraglottik lenfatik drenajıSubglottik lenfatik drenajı
Epiglot ve band ventriküllerin lenfatik drenajı, tirohyoid membranı geçerek üst derin servikal zincire doğrudur.
Glottik lenfatik drenajı
Pratik olarak glottik bölgenin lenfatik drenajının olmadığı ya da çok az olduğu kabul edilmektedir. Bu özelliği nedeniyle supraglottik ve subglottik bölgeler arasında bir bariyer görevi de görmektedir.
Bu bölgenin lenfatik drenajı krikotiroid membranı geçerek önce pretrakeal ve prelarengeal (Delphian nodülü), buradan da orta derin servikal zincire doğru olmaktadır. Ayrıca alt derin servikal zincire, paratrakeal ve trakeoösofageal lenf nodlarına da drene olmaktadır.
Larenksin lenfatik drenajı
Larenksin innervasyonu
Larenks, n.vagus'un iki dalı olan n.larengeus superior ve n.larengeus inferior (n.rekürrens) tarafından innerve edilir.
Larengeus Superior
Larenkse girdiği tirohyoid membran seviyesinde eksternal (motor) ve internal (duyu) dallarına ayrılır. Eksternal motor dalı krikotiroid kası innerve eder. İnternal dalı larenks mukozası altında dallanarak larenksin sensitif innervasyonunu sağlar.
Sağ n.larengeus superior’un seyri
Larengeus Inferior
Krikotiroid kas dışındaki tüm intrensek larenks kaslarının motor innervasyonunu sağlar. N.rekürrens'ten ayrılan sensitif bir dal n.larengeus superior ile birleşen Galen anostomozu'nu yapar. Larenksin ekstrensek kasları ansa servikalis tarafından innerve edilir.
İnfant ve Erişkin Larenksi arasındaki anatomik ve fonksiyonel farklar
1- İnfant larenksi boyunda yüksekte yer alır. Bu durumu infantta iyi bir solunum fakat zayıf fonatuar organ olmasına neden olur. Bebeğin emme sırasında rahat soluk almasına yardım eder.
2- İnfantta internal larenks genişliği erişkinin 1/3’ü kadardır. İnfantta subglottik bölge larenksin en dar yeridir. Erişkinde ise glottis en dar bölgedir.
3- İnfantta dil ve ona yapışık epiglot ile glottis arasında belirgin açı vardır. Larenks girişi aşağı ve öne meyillidir. Epiglot aditusa doğru düşüktür. Supraglottik hava yolu, glottik hava yolu ile vokal kord düzeyinde daha akut açı yapar. Larenks aşağı indikçe bu açı daralır.
4- İnfantta epiglot daha uzun, yumuşak ve esnektir. Epiglot tabanı daha dardır. İnfantta epiglot omega şeklinde, daha uzun, daha dar ve daha tubulerdir.
Şekil-11: İnfant (A) ve Erişkin (B) hyoid ve larenks kıkırdakları
6- İnfantta tiroid kıkırdak hyoide daha yakındır.
7- Havanın girişi infantta daha düzdür. Bu yüzden hastalık ve yabancı cisim aspirasyonuna daha yatkındır.
8- İnfantta larenks yumuşak dokuları çok gevşek olup hava yolu lümenine prolabe olma potansiyeli vardır. Submukozal daha az yoğun ve vasküler gevşek bağ doku yer aldığından enfeksiyon veya küçük travmalarla kolay ödem oluşabilir.
9- İnfantta ariepiglottik plikalar daha gevşekçe ve orta hatta daha yakındır. Epiglotun düşük olması larenks girişini daraltır.
10- Larenks lümeni subglottik bölgede huni gibidir. İnfantta trakea ile karşılaştırıldığında ön arka çapı nispi olarak daha büyüktür.
12- Yeni doğanda vokal kordların yarısı membranöz yarısı kıkırdaktır.Büyüme ile membranöz parça daha uzar. Erişkinde vokal kordun 2/3’ünü oluşturur. Yeni doğanda 3 mm uzunluğundadır. Doğumda bağırma frekansı 429-500 Hz’dir. Ses ortalama bir oktav kadardır. Çocuk 8 yaşına geldiğinde 275 Hz olur.
13- Doğumda glottisten karinaya olan uzaklık 5,7 cm.dir. Larengeal hava yolu doğumdan erişkin yaşa kadar sabit bir büyüme gösterir.
14- Aritenoid kıkırdaklar erişkininkinden daha belirgindir. Tiroid kıkırdakta kısa geniş çentik yoktur.
15- Vokal kordların ölçüleri farklıdır. Doğumda 2 mm, 3 yaşında 5 mm.dir.
Fonksiyonel farklılıklara gelince, yapı olarak farklılık olduğundan fonksiyonel farklılıklar da vardır. Doğum ve adolesan dönemleri arasında önemli değişiklikler olur. Yaş ilerledikçe intrensek ve ekstrensek kaslar nöromusküler olgunluğa erişir. Ses spektrumunda değişiklikler olur. Doğumda larenks mobilitesi aslında vertikaldir. Fonatuar kabiliyeti sınırlıdır. Vokal kordun uzunluğu artar. Subglottik basıncın artışına göre, vokal kordlar etkileşime bağlı olarak değişir.
Larenksin Fonksiyonları
a- Alt Solunum Yollarının Korunması
b- Solunum
c- Fonasyon
d- Konuşma rolü
e- Yutmaya yardımcı rolü
f- Öksürük ve ekspektoratif rolü
g- Emosyonel fonksiyon
h- Dolaşıma yardımcı fonksiyonu
i- Torasik fiksasyon
j- Larenks refleksleri
Larenksin en önemli ve filogenetik olarak ilk gelişen görevi "sfinkter" fonksiyonudur.
Alt Solunum Yollarının Korunması
Yutma sırasında larenksin kapanması larenks fizyolojisinin en yaşamsal yönü olup sıvı ve katı gıdaların girişinde akciğerleri korur. Solunum ve sindirim yolları farenkste çapraz yapar. Bu da alt solunum yolunun korunmasını gerektirir. Bu görevi larenks yerine getirir. Larenksin kapanması, rima glottisin kapanması, larenks vestibülünün kapanması ve epiglotun larenks lümenine doğru eğilmesi olmak üzere 3 adımda olur. Glottisin sfinkter görevi, larenksin esas ve primitif fonksiyonudur. Yutma sırasında glottis refleks olarak kapanır. Lokal etkiler ve larenksin kimyasal stimülasyonu ile solunum ve kardiovasküler sistemlerde değişiklikler oluşur. Bunlar apne, bradikardi, hipertansiyon, bronkokonstrüksiyon, öksürük ve periferik vasküler direnç değişiklikleridir. Larenks stimülasyonu ile bazı sistemik cevaplar larengeal kemorefleksler sonucu oluşur. Larenks sabit ve dominant glottik kapanma refkleslerine sahiptir. Kapanma refleksi, superior larengeal sinirin stimulasyonuna cevap olarak tiroaritenoid kasının aniden kasılmasıdır. Yeni doğanda epiglot ve yumuşak damak yardımı ile nazofarenks ve larenks arasında bağlantı sağlanır. Üst ve alt solunum yolları arasındaki bu bağlantı sayesinde aspirasyon önlenmiş olur. Ayrıca bebek emme esnasında burun solunumu yapar. Burun solunumu zorunluluğu postnatal 4-6. aylara kadar devam eder. Erişkinde epiglotun düz, kalkan gibi oluşu yutulan gıdanın yanlardan piriform sinüslere geçmesini sağlar. Epiglot lokmayı ortada larenks aditusundan uzaklaştırmaya yardım eder. Ancak epiglotun cerrahi olarak çıkarılması, bu organın larenksin korunmasında önemli bir rolü olmadığını göstermiştir. Superior larengeal mukoza duyarsızlığı daha büyük önem taşır. Larenksi döşeyen titrek tüylü epitel, üzerindeki mukus ve yabancı partikülleri ağıza doğru sevk eder. Ancak bu aktivite burundaki kadar kuvvetli değildir.
Larenks aditusunun kimyasal, termal ve dokunma ile uyarılması superior larengeal sinirin elektriksel uyarılmasına eşdeğer şekilde rekürensin adduktor dallarını uyarır.
Supraglottik larenkse duyu lifleri, superior larengeal sinirin internal dalından gelir. Subglottik bölgede ise rekürens ile ipsilateral duyu sağlanır. Aditus koruyucu özellikte olduğundan duyu innervasyonu larenks girişinde daha yoğundur.


|19-06-2008, 09:34 PM||#4|


Banlı Üye
Üyenin Son Konuları
Son giriş: : 23-02-2009 11:31 AM
Üyelik tarihi: Sep 2007
Nerden: antalya-eskişehir
Mesajlar: 39,074
Forumda ki Süre:
1 ay 2 hafta 5 gün
Ruh Halim:
Teşekkürler: 431
1,591 Mesajda 1,854 Teşekkür aldı
REP Puanı : -214396


Superior larenksin duyu komponenti;
1. Mukozadaki dokunma reseptörleri,
2. Epiglot kemoreseptörleri,
3. Eklem baroreseptörler,
4. Aortik baroreseptörler,
5. İntrensek larenks kaslarındaki gerilme refleksleridir.
Larenksin sfinkterik fonksiyonu larenksteki 3 kas katının koruyucu adduksiyonu sonucu olur. Bunlar yukarıdan aşağı doğru epiglot, ariepiglot plikalar, ventriküler bandlar ve vokal kordlardır. Larenksin sfinkter görevinin başlaması için iki taraflı superior larengeal sinirin uyarılması gerekir.
Glottik refleksin uzaması ile oluşan larengospazm sonucu ölüm görülebilir. Larengospazm larenks mukozasının irritasyonu sona erinceye kadar devam eden ve nörofizyolojik açıdan uzamış tonik adduktor kas aktivitesinden meydana gelir. Larengospazmın yol açtığı obstruktif apne, hipoksi, hiperkapni ve sonunda ölüme neden olur.
Glottik refleks şu faktörlerle ortaya çıkabilir; ekspiryum fazı, arteriyel pCO2 basıncının azalması, arteryel pO2 basıncının artması ve negatif intratorasik basınçtır. Glottik refleksi inhibe eden durumlar; inspiryum fazı, arteryel pCO2’nin artması, arteryel pO2 azalması, pozitif intratorasik basınçtır.
Özet olarak Sfinkter Görevi a) Epiglot, ariepiglottik plikalar, b) Ventriküler bandlar, c)Aritenoid ve vokal kordlar tarafından sağlanır.
Solunum
Larenks solunum yolunun bir parçası olarak görev yapar. Solunum medulladaki merkez ile düzenlenir.
Solunum sırasında gereksinime göre, larenks girişinin çapı değişir. İnspiryumda kordlar ayrılır. İnspirasyonun derinliğine bağlı olarak glottis aralığı genişler. Diyafragma hareketleri ile larenks açılır. Ekspiryumda larenks parsiyel olarak kapanır. İnspirasyondan sonra diyafram gevşemeye başlar. Hipoksi ve hiperkapnide vokal kord hareketleri etkilenir. Bu işlemler pulmoner reseptörler ve solunum merkezinde vagal eferentlerle sağlanır. Derin anestezide inspiryum ve ekspiryumda vokal kord hareketleri etkilenir. Adduktor aktivite, anestezi derinleştikçe daha duyarlı olur. Glottik hareketler solunum merkezinden kontrol edilir. Kandaki CO2 ve O2 basıncına bağlı olarak değişirler. Glottik aralığın genişliği akciğerdeki hava miktarı tarafından kontrol edilir. Kuvvetli inspirasyonda kordlar abduksiyona geçerler. Rekürens sinir liflerinin çoğunluğu adduktor kasları daha azı da abduktor kasları innerve eder. Larenks organizmanın gereksinimine göre lümeninin çapını ayarlar. Kordların adduksiyon veya abduksiyon durumuna bağlı olarak değişiklikler meydana gelir. Vokal kordlar istirahatta iken ortada intermediate pozisyon alırlar. İnspiryumda glottik açıklık artar. Büyük fizyolojik efor veya şarkı söyleme sırasında yeterli hava süratle inspire edilirse vokal kordlar laterale doğru açılırlar. Volanter olarak veya hiç amaç olmadan da solunum sırasında kord hareketleri olabilir. Bunlar küçük amplitüdlü aşağı, geri ve yanlara doğrudur. Bu hareketler respiratuar siklus esnasında intratorasik basınçtaki değişiklere bağlı olarak artar. İnspiryumda toraks içi negatif basıncın artmasının bu hareketlere etkisi fazladır.
Fonasyon
Larenksin en az anlaşılan ve üzerinde halen çalışmalar yapılan görevlerindendir. Larenks ses çıkaran bir organdır. Damak, dudak, ağız boşluğunda da bazı sesler meydana gelir. Bunlar lisanın esasını oluşturur. Larenkste sesin meydana gelmesinde çeşitli komponentler rol oynarlar. Bunlar havanın basıncı, vokal kordların gerilmesi, rima glottisin şekli, solunum yollarının durumu, genişliğidir. Bazı fiziksel etkenlerde olaya katılırlar. Özellikle sinir sisteminin etkisi ile kaslarda uzama kasılma meydana gelir. Ses oluşumunda işitmenin de önemli rolü vardır. Fonasyon için hava akımının gerekliliği Hipokrat zamanından beri bilinmektedir. Ekspirasyon havasının akımı torasik ve abdominal kaslarla kontrol edilir. Hava akımına karşı kuvvetler ise pasif olarak duran dokular ile aktif rol alan larenks kaslarının kasılmasıdır. Bu karşı kuvvetler, ses oluşumunun miyoelastik aerodinamik teorisinde ele alınmıştır. Ancak karşı kuvvetlerin oluşu bile tek başına açıklamaya yeterli değildir.
Ses oluşumu için değişik yorumlar yapılmıştır. Ewald’ın miyoelastik teorisi’ne göre, kord vokallerdeki titreşim pasif olup sesin özelliği infraglottik basınca ve kordların gerilimine bağlıdır. Husson’un nörokronaksi teorisi’ne göre, vokal kordlar aktif rol alıp infraglottik basınca bağlı olarak ses şiddeti değişir. Rekürens sinirden gelen aksiyon potansiyelleri vokal kasları stimüle ederek glottis açılır ve saniyenin ¼’ü gibi bir sürede yeni aksiyon potansiyeli oluşur. Glottisin açılma frekansları da rekürensin aksiyon frekanslarına eşittir. Rekürensdeki uyarılar beyinden gelir. Vokal kordların pasif açılıp kapandığının bilinmesi, iki rekürensin uzunluk ve kalınlıklarının farklı olması yüzünden senkronize impulsları nasıl üretebildiğine ve vokal kord mukozasının önemli olan bu görevine değinmediği için bu teori önemini kaybetmiştir.
Ses oluşması için, vokal kordlar gergin olmalıdır. Bu işi krikotiroid ve vokal kas görür. Bunların kontraksiyonu ile vokal kordlar gerilir ve kalınlaşır. Kıkırdakların uygun duruma geçmesi, vokal kordların gerilmesi ve rimanın kapanması ile kordlar fonasyon durumuna geçer. Akciğerlerden gelen ekspirasyon havası rimayı kapatan vokal kordlara alttan basınç yapar. Hava basıncı belirli bir düzeye ulaşınca kordları gergin tutan kasların kuvvetini yener. Kordları yanlara doğru iterek rimayı açar. Ses oluşması için 50 mmH2O basıncı gerekir. Orta perdeli seslerin çıkması için 140-240 mmH2O, en ince sesler için 945 mmH2O basıncı gerekir. Vokal kaslar izotonik kontraksiyonda iken ses oluşması için izometrik kontraksiyona geçerler.
Ses kısıklığı, hava akımının endolarengeal türbülansı sonucu oluşan gürültünün ve kord vokallerin periyodik vibrasyonlardaki düzensizliğinin bir sonucudur.
Konuşma Rolü
Konuşmada vokal kord hareketleri alt presentral girustan kontrol edilir. Konuşma, nefes verme, fonasyon ve artikülasyon ile birlikte sağlanır. Ekspiryumda subglottik hava akımı, glottiste kesintilere uğrayarak alternatif akımı oluşturup vokal kordlarda titreşimi sağlar. Glottiste oluşan sese glottik ses veya primer larengeal ton denir. Glottik ses vokal traktustaki rezonans nedeni ile değişikliğe uğrar. Vokal traktusun dinamik hareketleri sonucu hava basıncındaki ani yükselme ve türbülansların eklenmesi ile ses oluşur. Artikulatuar organlar yardımı ile konuşma sesi ortaya çıkar. Konuşma sesleri artikülasyonda rolü olan organlarda üretilirler. Her bir ses için artikülatör organlar ayrı ayrı veya kombine çalışırlar. Vagus çekirdeklerine ait beyin sapı lezyonlarında ciddi larengeal problemler oluşur. Vagusun innerve ettiği larenks ve yumuşak damak kaslarının fonksiyon bozuklukları nedeni ile konuşma bozuklukları yanında yutma bozuklukları da olur. Aspirasyon riski fazladır. Artikülatör organlar sesli harflerde pek hareket etmezler. Sessiz harflerde ise hareket vardır. Sessiz harfler larenks sesi ile artikülatör oluşumların sürtünmeleri ile ortaya çıkar. Sesli harfler ağız boşluğunun rezonansından oluşur. Larenksten gelen ses, ağızda rezonansa uğrar. Her harfte ağız değişik şekiller alarak rezonans değişir. Ağız rezonansına burun ve sinüs boşlukları da katılırlar.
Yutmaya Yardımcı Rolü
Yutma esnasında kasların sfinkter etkisi ile larenks girişi kapanır. Epiglotun yanlarından lokmanın özofagusa kayması sağlanır. Ayrıca yutma sırasında larenksin yükselmesi lokmanın özofagusa girişine yardım eder. Larenks aditusunun dil kökü altında kalması ile lokma aditusu çaprazlayarak özofagusa gider. Bu esnada vokal kordlar adduksiyon durumuna geçerler. Larenks sfinkterindeki gevşeme trakeaya kaçan partiküller nedeni ile öksürüğe neden olur. Hipofarenkse yabancı madde kaçtığında sensöriyal uyarana karşı larenksin sfinkterik fonksiyonu harekete geçer. Hipofarenks ve larenks vestibülüne anestezi yapılmışsa tükürük, kan, pürülan postnazal akıntı, yabancı partiküller vs. trakeaya kaçar. Kusma sırasında larenksin sfinkterik fonksiyonu sayesinde trakeaya kaçış önlenir.
Öksürük ve Ekspektoratif Fonksiyonu
Larenks öksürük ve balgamın dışarı atılmasında yardımcı rol oynar. İntratorasik basıncın artımına bağlı olarak bronş ve trakea sekresyonları kolayca dışarı atılır. İki taraflı vokal kord paralizilerinde ekspektorasyon görevi pek etkilenmez. Zira ventriküler bandların pasif kapanması ile öksürük etkin bir şekilde meydana gelir. Öksürük volanter veya involanter olur. Derin inspiryumla glottis kapanır. Ekspiryum kasları kasılarak intrapulmoner basınç artar. Glottis aniden açılır açılmaz hızla çıkan hava birlikte aşağı solunum yollarındaki sekresyonu veya yabancı partikülleri dışarı atar. Kısa ve kuvvetli öksürük ile inhale edilen yabancı cisim balgamla dışarı atılır. Bu nedenle öksürük koruyucu fonksiyon görür.
Emosyonel Fonksiyon
Larenks kişinin psikolojik durumuna göre örneğin heyecan üzüntü, ağlama esnemede ses değişiklikleri meydana getirir. Ses ve konuşmadaki değişiklikler kişinin ruhsal durumunu yansıtabilir. Sinirli durumlarda ses daha aktif olur.
Dolaşıma Yardımcı Fonksiyon
Trakeobronşial sistemde ve akciğer parenkimindeki basınç değişikliklerinin etkisi ile kan dolaşımına bir pompa gibi etki yapar.
Torasik Fiksasyon
Respiratuar sistem birçok vücut fonksiyonunda glottis tarafından toraks içine hava kapatılır (öksürmek, defekasyon, miksiyon, kusma ve doğum ıkınması gibi). Volanter olarak yapılan bu kapatma işlemi mekanik bir yardım sağlamaktadır.
Larenks Refleksleri
Larenks duyu reseptörlerinden oldukça zengin bir organdır. Uterusda fetüsün solunum hareketleri başlar. Bunun akciğer ve larenks kaslarının gelişmesinde önemli etkisi vardır. Larenks refleksleri doğumda tam olarak gelişmemiştir. Postnatal ilk aylardan sonra latensi, eşik ve santral inhibisyonunda değişiklik olur.
Larenksteki refleks bölgeleri;
1. Epiglotun larengeal yüzeyi, ariepiglottik plikalar,
2. Glottisin arka kısımları,
3. Subglottik bölgedir.
A. Respiratuar refleksler
Respiratuar refleksler arasında, hava akımı kontrolü, öksürük, apne, larengospazm, bronkokonstrüksiyon sayılabilir.
1. Hava akımı kontrolü
Vokal kordlar inspirasyonda abduksiyona geçince rima glottis genişler. Ekspirasyonda ise kordlar birbirine doğru tedricen yaklaşırlar, fakat kapanmaz. Larenksin inspiratuar abduksiyonu solunumun esas fonksiyonu gibi görünür.
2. Öksürük
Öksürük istemli veya larenks ve aşağı solunum yolundaki reseptörlerin stimülasyonuna cevap olarak meydana gelir. Öksürük inspiratuar, kompressif ve ekspulsif olmak üzere 3 fazda oluşur. İlk fazda çabuk ve derin soluk almak için glottis çok genişler. Kompressif fazda vokal kordlar sıkıca kapanır. Sonra ekspiratuar kaslar aktif hale geçer. Larenks aniden açılınca ekspulsif faz başlar. Dışa doğru ani süratli hava akımı ile öksürük oluşur.
3. Apne
Aşağı solunum yoluna partiküllerin aspirasyonunu önlemek için larenks stimulasyonuna cevap olarak apne meydana gelir. Sigara dumanı, amonyak, fenil diguanidin gibi kimyasal ajanlara karşı böyle bir reaksiyon olabilir.
4. Larengospazm
Direkt mekanik uyaranlara karşı larenksin bir süre kapanmasıdır. Üst solunum yolu enfeksiyonları larengospazmı kolaylaştırır. Larengospazm eşiği kandaki oksijen konsantrasyonu ile değişir. Bazen kan oksijenasyonu çok iyi olsa bile spazm kolayca meydana gelebilir. Hava yolu obstrüksiyonuna bağlı olarak kan oksijeninin azalması ile de spazm oluşur.
5. Bronkospazm
Larenksin mekanik ve kimyasal uyarılmasına bağlıdır. Uyaran kalksa bile bronkospazm devam edebilir.
B. Yutma refleksleri
Yutma, oral, farengeal ve özofageal olmak üzere üç fazda olur. Oral fazda gıda çiğnenir ve yutma için lokma haline getirilir. Farengeal faz, farenks, larenks mukozasındaki mekanoreseptör veya kemoreseptörlerin gıda, tükürük veya diğer materyal tarafından uyarılması ile başlar. Larenksteki tat cisimcikleri en ufak kimyasal uyaranlara karşı duyarlıdır. Özofageal fazda, kontraksiyonlarla lokma mideye itilir. Yutma esnasında solunum duraklar. Trakeaya aspirasyon engellenir. Bunun için şu iki fonksiyon yardımcı olur.
1.Larenksin elevasyonu, Ekstrensek larenks kaslarının kasılması ile larenks dil köküne doğru yukarı öne çekilir. Piriform sinüsler genişler.
2.Larenksin kapanması, vokal kordlar kasılarak glottis kapanır. Ventriküler bandlar birbirine yaklaşır. Epiglot, ariepiglottik plikalar kasılarak larenks girişini daraltırlar.
Larenksin kapanması için larenks kaslarının innervasyonu normal olmalıdır.
C. Kardiyovasküler refleksler
Larenksin uyarılması ile tansiyon ve kalp ritminde değişiklikler, bradikardi oluşur. Endotrakeal entübasyon sırasında bunu görebiliriz. Obstrüktif sleep apnede uykuda üst solunum yolu geçirgenliği yeterli olmadığından negatif basınç meydana gelir. Bu da larenksteki negatif basınç reseptörlerini uyararak kardiyak aritmiye neden olur. Larenksin direkt uyarılmasının kan basıncını yükseltici etkisi vardır. Afferent yol superior larengeal sinirdir. Bradikardide afferent yol vagustur. Kan basıncının yükselmesi ile ilgili afferent yol kesin olarak bilinmiyor.
D. Fonatuar refleksler
Fonasyonun kontrolünde refleksler önemlidir. Larenkste duyu reseptörleri kaslarda gerilme, eklem kapsülünde gerginlik, hava basıncı, dokunmaya cevap verir. Reseptörler mukoza, submukoza, tendonlar, perikondrium, kas, eklem kapsülünde bulunurlar. Fonatuar cevaplarda bunların rolü vardır. Konuşmada fonatuar stapedial refleks önemlidir. Konuşmanın başlangıcında larenks kasları aktive olurlar.
Not: Larenks diğer nazovagal refleksler için bir reseptör sahasıdır. Bu nedenle larenksin internal yüzeyinin mekanik irritasyonu aritmi, bradikardi ve kardiyak arrestlere yol açabilir. Endolarengeal prosedürlerde yeterli mukozal anestezi mutlaka sağlanmalıdır. Özellikle entübasyon, uzun sürecek larengoskopi ve larengotrakeal obstrüksiyon yapan yabancı cisim durumlarında oldukça dikkatli olunmalıdır.Vagal refleks atropin ile bloke edilebildiği gibi opiatlarla da ortadan kaldırılabilir. Refleks irritabilitesi sigara içenlerde artmış durumdadır.


|19-06-2008, 09:35 PM||#5|


Banlı Üye
Üyenin Son Konuları
Son giriş: : 23-02-2009 11:31 AM
Üyelik tarihi: Sep 2007
Nerden: antalya-eskişehir
Mesajlar: 39,074
Forumda ki Süre:
1 ay 2 hafta 5 gün
Ruh Halim:
Teşekkürler: 431
1,591 Mesajda 1,854 Teşekkür aldı
REP Puanı : -214396


Genetik Alanindaki Gelismeler
DNA'nın kullanılabileceği alanların sayısı giderek artmaktadır. Tıp bilimlerinde; kalıtım seklinin saptanması, hastalıklı bir genin tedavi edilmesi, aşılar kullanılarak hastalığın engellenmesi gibi alanlarda kullanıldığı gibi adli tıp alanında çok geniş uygulamalar bulmakta ve günümüzde DNA taraması ile suçluların yakalanması başarıyla sürdürülmektedir. Tarım alanında, bitkilerin genetik yapılarında değişiklikler yapılarak bitkilerin toprak zararlılarına karşı dayanıklı hale getirilmeleri veya daha kaliteli ve fazla ürün alınması mümkün hale gelmiştir. Bioremediasyon konusunda da yine genetik yapıları değiştirilmiş bitki ya da böcekler üretilerek doğa ve insan sağlığı için zararlı olan maddelerin yok edilmesi yoluna gidilmektedir.
Bilim adamlarınca, insan gen haritasının çıkarıldığı 2000, tüm zamanların bilimde en önemli yılı olarak nitelendirilmektedir. Tıp alanında birçok hastalığı önleyebilecek yeni ilaçlara ışık tutacak gen haritası sayesinde insan ömrünün de uzayabileceği açıklanmıştır. Bilimsel bir maraton çalışmasıyla insan DNA'sının şifresinin çözülmesi, düşünülen zamandan iki yıl önce bitirilerek büyük heyecan yaratmıştır. İnsan Gen Projesi Başkanı, Francis Collinsve Gelera Genomics kuruluşunun yöneticisi Craig Venter'in, insan DNA haritasının tamamlandığıyla ilgili açıklaması tüm dünyada büyük yankı uyandırmıştır. Genetik ile ilgili gerçekleştirilen bilimsel araştırmalar ve tıp alanındaki yeniliklere bitkinin genetik şifresinin çözülmesi, yaşlanmaya neden olan genin bulunması, yaşamın uzaması örnek olarak verilebilir.
Bitkinin genetik şifresinin çözülmesi için yapılan araştırmalar sonucunda küçük bir bitki çeşidinin bütün kalıtsal şifreleri ilk kez çözüldü. Nature dergisinin son sayısında çıkan makaleye göre, 6 yıldır sürdürülen uluslararası işbirliği sayesinde Arabidopsis Thalania adı verilen bitkinin bütün gen şifreleri çözüldü.
Chicago'daki Illinois Üniversitesi İnsan Genleri Enstitüsü bilim adamları, saptanan genin insanlarda ileri yaşlarda birçok hastalıktan sorumlu olduğu açıklandı. California Üniversitesi'nden yapılan bir açıklama da insan hücrelerinde bulunan telomerase enzimine karşı geliştirilen bir aşının, bağışıklık sistemini harekete geçirerek, kanser hücrelerini yok ettiği öne sürüldü.
Amerikalı bilim adamları, canlılarda ömrün ilaçla uzatılabileceği yolunda ilk kez bilimsel bir kanıt elde edildiğini açıkladı. California merkezli Eukarion firması ve Buck Enstitüsü bilim adamları tarafından yapılan araştırmalarda insan ömrünü yüzde 50 uzatabilecek bir ilaç laboratuvar denemelerinde olumlu sonuç verdi.
Genetik şifrenin çözülmesinde kullanılan mikro robot tekniği sayesinde amino asitlerin birleşimi ile oluşan 10 bin proteinin aynı anda incelenebildiği açıklandı. Vücudumuzun tüm sırlarının gizli olduğu proteinlerin sırrının çözülmesiyle, hastalıkların kökünü kazıyacak ilaçların gündeme geleceği belirtildi.
Dünyada Genetiğin Gelişimi
1900 yıllarda Mendelin çalışmalarının yeniden keşfinden sonra genin doğası hakkında büyük bir bilgi patlama olmuştur. Biyoloji alanında çalışan bilim adamları, hücredeki çekirdek ve kromozomun önemi üzerinde durdular. Çünkü gözlemlerde, kromozomlar yumurta ve polen/spermi oluşturmak üzere mayoz esnasında sayısını yarıya indiriyor ve sadece bölünme sırasında görülüyordu. Bu sebeple DNA moleküllerinin nasıl faaliyete geçerek organizmaları ürettiklerini anlamak için birçok çaba sarf edildi. Amerikalı James Watson ve İngiliz Francis Crick birkaç biyolog araştırmacıyla 1953 yılında DNA nın çift heliks yapısını incelediler. DNA kavramı yaşamın geleneksel dili olduğu bakterilerde, mantarlarda, bitki ve hayvanlarda yapılan çalışmalarla ortaya konuldu. Yaşayan organizmalar arasında yer alan bu ilişki biyoteknoloji ve genetik mühendislik biliminin gelişimine neden olmuştur. Mühendislik teknolojisi, bitki ve hayvanları geliştirmek için yaşayan diğer organizmaları ve canlıların kısımlarını kullanmıştır. 1970 yıllarında, araştırmacılar DNA'nın bir canlıdan kesilerek diğer canlıya yerleştirebileceklerini böylece rekombinant DNA teknolojisini buldular. Bu şekilde insülin, hormon, interferon ve TPA (doku plasminogen aktifleştirici) gibi ilaçları tıp dünyasına sundular. İnsan gen terapisi yöntemiyle genleri hasarlı olan veya eksik olan fertlere gen nakli gerçekleştirilmiştir. Üreme teknolojisinin gelişimiyle üremenin artırılmasına çalışılmıştır. İnsan üreme teknolojiyle uğraşan araştırmacılar insan embriyosunu in vitro koşullarda elde etti ve daha sonra kullanılmak üzere dondurdular. Anne ebeveynler kendilerine ait olmayan genetik döller vermişlerdir. 1993 de, l, George Üniversitesinde çalışmakta olan Dr Robert Stillman ve Jerry Hall insan embiryosunu klonladı ve 6 gün bunları yaşatmayı başardı.
Klonlama ya da genetik olarak benzer organizmanın üretimi ilk kez havuç bitkisinde başarılmıştır. Klonlama işleminde havuç kök hücreleri yeni bitki oluşturmak üzere kullanılmıştır. Bitki klonlama teknolojisindeki bu başarılar 1952 de kurbağalardaki klonlamaya kadar devam etmiştir. 1970 lerde fare, 1973 de sığır ve 1979 da koyun klonlaması olmuştur. Bu çalışmalar, hızlı çoğalan iyi bir sürü daha iyi süt üretimi amacıyla insanlık yararına gerçekleştirilmiştir. Gen teknolojisiyle biyoteknolojideki ilerlemeler zararlılara ve soğuğa dayanıklı bitki türleri, daha çok üreyebilen ve gelişkin çiftlik hayvanları üretimine başarılı olmuştur. Genetik olarak farklı domates türleri, rafta kalma süresi uzun olan varyetelerin gelişmesini sağlamıştır.1990 yıllarında Amerikada daha da ileri gidilerek İnsan Genom Projesi gündeme getirilmiş ve insan genlerinin tüm haritasının yapılması planlanmıştır. Bu projenin yaklaşık değeri yılda 200 milyon dolar olup 2005 yılında bitirilmesi planlanmaktadır. Cystic fibrosis, orak şekilli hücre anemisi ve Huntingon's chorea gibi birçok hastalık için DNA kodları kromozomlarda yer alan özel bölgelerde kodlanmış olduğu bu sayede bulunmuştur.
Bununla beraber biyoteknolojinin hızlı gelişimi beraberinde birçok problemide ortaya koymuştur. Bilimsel tartışmalar ahlaki ve geleneksel sorular yeni gelişmelerle ortaya çıkmıştır. Bu nedenle genetik bilimi konusunda herkesin bilgiye ihtiyacı bulunmaktadır.
Türkiye'de Genetiğin Gelişimi;
Genetik bilimi, Türkiye'de gelişimi oldukça yenidir. Çalışmalar, 1950 yıllarında sonra sitogenetik, biyometri, populasyon genetiği, mutasyon genetiği alanında başlamıştır. !978 yıllarında gentik sahasında çalışanlar biraraya gelmek için faaliyetlerde bulunmuşlar ancak faaliyet devam etmemiştir. Çalışmalar TÜBİTAK desteğiyle sürmekte olup, Üniversitelerde dış ülkelere görevlendirilen elemanların 1985 yıllarından sonra dönerek yeni teknikleri uygulamalarıyla sitegenetik & moleküler genetik sahasında ilerlemeler olmuştur. Bu arada Üniversiteler kendi bünyelerinde merkez laboratuvarları kurma yoluna gitmişlerdir. İstanbul Üniversitesinde BİYOGEM ve Atatürk Üniversitesindeki Biyoteknoloji Merkezi buna örnektir. Son zamanlarda RFLP, RAPD, PCR, in-situ melezleme, ısozyme, PAGE gibi metodlar DNA ve proteinler üzerinde uygulanmaktadır. Çalışmalarda yeni tekniklerin bulunmasından ziyade metodların pratiğe uygulanması ağırlık kazanmıştır. Çeşitli alanlarda yapılan çalışmalar eldeki bilgilere göre aşağıda tarih, isim ve konu sırasına göre sınıflandırılmıştır.
Genetikle Ilgili Fadali kelimeler sözcükler
genetik
genetik kopyalama
biyoloji genetik
genetik alanındaki gelişmeler
genetik algoritma
genetik gelişmeler
genetik hastalıklar
genetik mühendisliği
genetik nedir
moleküler biyoloji genetik
moleküler biyoloji ve genetik
moleküler genetik
8 sınıf genetik
biyoteknoloji ve genetik
fen bilgisi genetik
genetik alanda gelişmeler
genetik alandaki gelişmeler
genetik alanında gelişmeler
genetik algoritmalar
genetik araştırma
genetik bilgi
genetik bilim
genetik bilimi
genetik bozukluklar
genetik bölümü
genetik com
genetik dna
genetik hakkında
genetik hastaliklar
genetik hastalık
genetik hastalıkları
genetik klonlama
genetik kopyalama nedir
genetik merkezi
genetik mühendisi
genetik ppt
genetik resimleri
genetik soruları
genetik tanı
genetik tanı merkezi
genetik test
genetik çalışmalar
genetik çalışmaları
kalıtım genetik
mendel genetik
tıbbi biyoloji ve genetik
tıbbi genetik
www genetik
21 yy genetik
21 yüzyılda genetik
acıbadem genetik
alta genetik
bilkent genetik
bir hücredeki genetik materyal toplamı merkezi idare bolümü
biyoteknoloji ve genetik mühendisliği
boğaziçi genetik
boğaziçi üniversitesi genetik
burç genetik
demsa genetik
ege genetik
ege üniversitesi genetik
genetik alanda yapılan çalışmalar
genetik alandaki son gelişmeler
genetik alanindaki gelişmeler
genetik alanında yapılan çalışmalar
genetik alanındaki son gelişmeler
genetik alanındaki çalışmalar
genetik analiz
genetik araştırmalar
genetik bilgiler
genetik biliminin babasi
genetik biliminin kurucusu
genetik bozukluk
genetik danışma
genetik danışmanlık
genetik derneği
genetik ders notları
genetik dersi
genetik faktörler
genetik harita
genetik ile ilgili sorular
genetik ile ilgili çalışmalar
genetik kavramlar
genetik kod
genetik kongresi
genetik konusu
genetik lab
genetik laboratuvarı
genetik modifikasyon
genetik modifiye
genetik muhendisligi
genetik mutasyon
genetik müh
genetik mühendisleri
genetik mühendisligi
genetik mühendislik
genetik mühendisliği bölümü
genetik mühendisliği nedir
genetik oyunu
genetik saç dökülmesi
genetik soru
genetik sözlük
genetik tani
genetik tanı merkezleri
genetik tarama
genetik tedavi
genetik testi
genetik testler
genetik tıp
genetik ve biyomühendislik
genetik yapı
genetik yüksek lisans
genetik çaprazlama
genetik çeşitlilik
genetik özellikler
genetik ıslah
genetik şifre
hacettepe genetik
istanbul üniversitesi genetik
itü genetik
itü moleküler biyoloji ve genetik
kalıtım ve genetik
kanser genetik
molekuler biyoloji ve genetik
moleküler biyoloji ve genetik bölümü
moleküler biyoloji ve genetik kongresi
moleküler biyoloji ve genetik mühendisliği
odtü genetik
preimplantasyon genetik tanı
sağlık
biyoloji
böbrek
hücre
kalp
hastalıklar
kanser
karaciğer
tüp bebek
süper genetik
tibbi biyoloji ve genetik
tibbi genetik
türkiyede genetik
yeditepe genetik
bir hücredeki genetik materyal toplami merkezi idare bolümü
genetik alan
genetik bilimin kurucusu
genetik inceleme
genetik kongre
genetik materyal
genetik olarak insana en çok benzeyen hayvan
genetik terimler
genetik uzmanı
intergen genetik
istanbul üniversitesi moleküler biyoloji ve genetik
kanın yapısal dokusal kimyasal ve genetik yapısını inceleyen bilim dalı
odtü genetik mühendisliği
odtü moleküler biyoloji ve genetik
tıbbi biyoloji ve genetik kongresi
kanın yapısal dokusal kimyasal ve genetik yapısını inceleyen bilim


|19-06-2008, 09:36 PM||#6|


Banlı Üye
Üyenin Son Konuları
Son giriş: : 23-02-2009 11:31 AM
Üyelik tarihi: Sep 2007
Nerden: antalya-eskişehir
Mesajlar: 39,074
Forumda ki Süre:
1 ay 2 hafta 5 gün
Ruh Halim:
Teşekkürler: 431
1,591 Mesajda 1,854 Teşekkür aldı
REP Puanı : -214396


ANATOMİ Oral Kavite
ORAL KAVİTE
Oral kavite (ağız boşluğu), önde vermillion hattından (alt ve üst dudakların mukoza ve cilt birleşim hattından) arkada isthmus faucium’a kadar uzanan, alttan ağız tabanı, üstten sert damak ve yanlarda yanak mukozası ile sınırlı bir anatomik boşluktur (Şekil-1).
Şekil-1
Şekil-2
Şekil-3
Yanda ön tonsil plikaları, üstte tonsil üst kutupları seviyesinden geçen hayali çizgi ve altta sulcus terminalis’in oluşturduğu isthmus faucium, arkada oral kaviteyi orofarenksten ayırır.
Ağız kapalı iken üst ve alt diş arkusları oral kaviteyi 2 bölüme ayırır: Ön bölüme vestibulum oris (oral kavite girişi), arka bölüme cavum oris propria (esas ağız boşluğu) denir. Ağız kapalı iken, bu 2 boşluğu birbirine bağlayan bölge, mandibula ramusu ile son molar diş arasında kalan retromolar trigon’dur. Bu alanın önemi; maksillofasiyal travma veya başka bir nedenle mandibülomaksiller fiksasyon yapılan kişilerde, bu bağlantı ile sulu gıdaların (bir pipet yardımıyla) alınabilmesidir (Şekil-2).
Oral kavite bir boşluk olmasına rağmen, anatomik olarak homojen bir bölge değildir ve birçok alt anatomik bölgeyi içermektedir (Şekil-3).
Bu alt anatomik bölgeler:
Alt ve üst dudak mukozası
Yanak mukozası
Dişetleri ve dişler (üst ve alt diş arkusları)
Sert damak
Yumuşak damağın bir kısmı
Dil korpusu
Ağız tabanı ve
Retromolar trigon’dur.
Oral kavite muayene edilirken tüm alt anatomik bölgeler tek tek gözden geçirilmedir, yoksa bazı patolojik bulgular saptanamayabilir. Ayrıca patolojinin yerleştiğe yere göre ayırıcı tanıda da farklı yorum yapılabilir.
Oral kavitenin temel fonksiyonu, yeterli bir çiğneme için uygun ortam hazırlamaktır.
DİL: Çok katlı yassı epitelle döşeli bir kas ve yumuşak doku kitlesidir. Corpus linguae (dil gövdesi) ve radix linguae (dil kökü) olmak üzere 2 ana bölüme ayrılır (Şekil-4).
Hareketli ve fonksiyon açısından daha önemli olan ve kaslardan oluşan dil gövdesi, dilin 2/3 ön kısmını oluşturur ve oral kavitede bulunur. Hareketsiz olan ve daha çok lenfoid dokudan oluşan dil kökü, dilin 1/3 arka kısmını oluşturur ve orofarenkste bulunur. Bu iki bölümü ayıran yapı ters V şeklindeki sulcus terminalis’tir (Şekil-4, kalın siyah çizgiler). Bu sulkusun arka orta bölümündeki çukurluk foramen ceacum linguae’dır (Şekil-4, ince mavi ok) ve buradan embriyolojik olarak tiroid bezi köken alır. Tiroid bezinin normal embriyolojik gelişimi sırasında olabilecek sorunlar, tiroglossal kist ve/veya fistüller veya lingual tiorid şeklinde karşımıza çıkabilir.
Şekil-4
Dil gövdesinin sert damağa doğru bakan bir dorsal yüzü, ağız tabanına doğru bakan bir ventral yüzü, bir ucu ve 2 yan kenarı mevcuttur.
Dorsal yüzünde tat duyusu için özelleşmiş olan tat tomurcukları (uçta filiform papillalar, ön-yanda fungiform papillalar, arka-yanda foliat papillalar ve arkada sulkus terminalis boyunca sirkumvallat papillalar) bulunmaktadır.
Dilin özel tat duyusu dışında, artikülasyon, çiğneme ve yutma fonksiyonlarında da temel görevi vardır. Dil bu görevleri için gerekli hareketliliğini, dilin intrensek (dilin içinde başlayıp, içinde sonlanan) ve ekstrensek (dilin dışında başlayıp, dile uzanan) kasları sağlar (Şekil-5a, b). Dilin kaslarını innerve eden sinir 12. kafaçifti nervus hipoglossus’dur.
Şekil-5a: Dilin ekstrensek kasları
Şekil-5b: Dilin intrensek kasları
Dilin ventral yüzünü görmek için muayene sırasında ya hastaya dilini yukarı kaldırması söylenmeli veya dil basacağı ile dil ucu hekim tarafından yukarı kaldırılmalıdır (Şekil-6).
Ventral yüze bakıldığında, ilk olarak dil ucundan ağız tabanına doğru bir mukoza katlantısı “frenulum linguae” (Şekil-6, siyah ok) görülür. Frenulumun kısa ve veya fibrotik kalın olması halk arasında dil bağı diye adlandırılan ankiloglossi’dir. Frenulum lingua, altta ağız tabanı boyunca yanlara doğru plica sublingualis adlı mukoza katlantıları ile devam eder. Bu 2 mukoza katlantısının birleştiği yerdeki tümseğe caruncula sublingualis denir (Şekil-6, mavi ok).
Şekil-6
Buraya dikkatle bakıldığında burada 2 adet ostium görülür. Bunlar submandibüler bezlerin kanallarının (Wharton) açıldığı deliklerdir. Sublingual bezlerin kanalları (Bartholin) ise sublingual plika üzerindeki multipl deliklerle sonlanır. Diğer major tükrük bezi olan parotisin kanalı (Stenon) ise yanak mukozasında 2. üst molar diş hizasında sonlanır.
AĞIZ TABANI: Esas olarak U şeklindeki mandibula ile hiyoid kemik arasında gergin bir şekilde diyafram gibi uzanan milohiyoid kas tarafından oluşturulur (Şekil-7a ve b).
Ayrıca genioglossus ve geniohiyoideus kasları da burayı desteklemektedir. Dilin ventral yüzünde olduğu gibi ağız tabanının da görülebilmesi için dil ucunun yukarı kaldırılması gereklidir.
Bu bölgenin muayenesinde palpasyon, özellikle boyundan diğer el desteği ile yapılan bimanuel muayene önem kazanmaktadır.
Şekil-7a
Şekil-7b
Ağız tabanı bu şekilde içten dışa doğru, mukoza, mukoza altı, kas, cilt altı ve ciltten oluşan, sert desteği olmayan bir bölgedir. Bu nedenle bu alandaki enfeksiyonlar ve malign neoplastik patolojiler çok kolaylıkla lokal yayılım gösterebilirler.
MANDİBULA: Oral kaviteyi ön-alt ve yandan çevreleyen en önemli rijit yapılardan biridir. Embriyolojik olarak 2 ayrı kemikten oluşup, yaklaşık 1 yaşında bu 2 kemiğin birleşmesi ile tek kemik halini alır (Şekil-8).
Kondiler ve koronoid olmak üzere 2 çıkıntısı, ramusu, kollumu, korpusu ve mentumu vardır. Trigeminal sinirin mandibular dalından kaynaklanan inferior alveolar sinir, damarla birlikte kollum seviyesinde mandibula içine girerek, foramen ovale’den cilt altına çıkar (Şekil-9).
Bu nedenle bu uzanım boyunca olan fraktürler veya cerrahi tedavi amacıyla tarafından yapılan mandibula kesileri (mandibulotomi veya mandibülektomi) veya sinirin malign neoplastik patolojilerle invaze olması, alt dişlerde anesteziye neden olur.


|19-06-2008, 09:36 PM||#7|


Banlı Üye
Üyenin Son Konuları
Son giriş: : 23-02-2009 11:31 AM
Üyelik tarihi: Sep 2007
Nerden: antalya-eskişehir
Mesajlar: 39,074
Forumda ki Süre:
1 ay 2 hafta 5 gün
Ruh Halim:
Teşekkürler: 431
1,591 Mesajda 1,854 Teşekkür aldı
REP Puanı : -214396


Şekil-8
Şekil-9
Temporamandibüler eklem: Mandibulanın kondiler çıkıntısı ile temporal kemiğin fossa mandibülaris’i arasındaki eklemdir (Şekil-10).
Dental patolojilerden, maksillofasiyal ve kafatabanı travmalarından, otolojik hastalıklardan ve genel artropatilerden etkilendiğinden günlük pratikte klinik önemi büyüktür. Genel olarak hastalıklarına Temporamandibüler eklem (Costen) sendromu adı verilir ve başta baş ağrısı olmak üzere, birçok diğer hastalık tablosunu taklit eden yakınmalara neden olabilir. Eklem çevresindeki travmatik, enflamatuar ve neoplastik olaylar trismusa neden olabilir.
Şekil-10
Çene ekleminin başta çiğneme olmak üzere artikülasyonda da rolü vardır. Çiğneme kasları;
Muskulus temporalis superfisyalis
Muskulus masseterikus
Muskulus piterigoideus lateralis ve
Muskulus piterigoideus medialis’tir.
Tüm bu kasların motor innervasyonu 5. kafaçifti trigeminus’un 3. dalı (nervus mandibülaris) ile sağlanmaktadır.
DİŞLER: Gıdaları öğütmek için gerekli mekaniği sağlarlar. Enamel, dentin ve sementumdan olşurlar. 20 adet olan primer dişler 3 yaş civarında tamamlanır. 32 adet olan kalıcı sekonder dişler 6 yaş civarında çıkmaya başlar ve 18 yaş civarında tamamlanır. Maksiller alveolustaki dişler (özellikle 2. premolar ve 1. molar diş) maksilla ile yakın komşuluktadır. Bazen bu dişlerin kökleri sinüs içine uzanabilir ve bu durumda dental kökenli sinüzitler olabileceği gibi, bu dişlerin çekimi sonrasında oro-antral fistüller de gelişebilir.
Ağız kapalı iken alt ve üst diş arkuslarının birbirleri ile ilişkisi (oklüzyon) de önemlidir. Normal oklüzyonun yanında alt çenenin aşırı önde olması (prognati) veya geride olması (retrognati) de söz konusu olabilir (Şekil-11a ve b).
Şekil-11a: Normal oklüzyon
Şekil-11b: Prognati
Oklüzyonun normal olması temporo-mandibüler eklem fonksiyonları için de çok önemli olup, maloklüzyonlarda Costen Sendromu görülebilir.
SERT DAMAK: Her 2 taraftaki simetrik yapıların orta hatta birleşmesi ile oluşan ve oral kaviteyi nazal kaviteden ayıran yapıdır (Şekil-12).
Sert damağın 2/3 ön kısmını her 2 maksiller kemiğin palatinal çıkıntısı, 1/3 arka kısmını ise palatinal kemiğin horizontal çıkıntısı yapar. Bu yapıların orta birleşmesinde embriyoloijk olarak sorun olursa, komple veya inkomple, izole veya dudak yarığı ile birlikte olan damak yarıkları veya maksiler kistler karşımız çıkabilir. Bu gelişimsel bozukluğun en basit şekli bifid uvula’dır. Sert damak mukozasının bir diğer önemi ise, alt dudakta olduğu gibi mukoza altında bol miktarda minör tükrük bezinin olmasıdır. Bu nedenle sert damakta bir şişlik, kitle görüldüğünde bunun minör tükrük bezlerinden kaynaklanabileceği unutulmamalıdır.
Şekil-12
Mukozası: Oral kavite mukozası “Non-Keratinize Çok Katlı Yassı Epitel” dir. Bu nedenle bu bölgeden kaynaklanan malign neoplazmların çoğu çok yassı hücreli karsinom’dur.
Damarları: Genel olarak arteryel beslenmesi eksternal karotid arterdendir. Venöz drenaj ise aynı isimli ven yoluyla internal jugüler vene olur. Ancak piterigoid pleksus aracılığı ile kavernöz sinüsle de bağlantılıdır. Bu nedenle bu bölge enfeksiyonlarında bu bağlantı ile kavernöz sinüs tromboflebiti gelişme riski vardır.
Lenfatik drenajı son derece zengin bir bölgedir (Şekil-13).
Bu nedenle bu bölgenin enflamatuar ve malign neoplastik patolojilerinde çok sıklıkla servikal lenf nodu patolojisi de eşlik eder. Bundan dolayı bu bölgenin muayenesi sırasında boyun lenf nodlarının da mutlaka palpe edilmesi gereklidir. Oral kavitenin lenf drenajında ilk durak, submental, submandibüler, üst derin jugüler ve parotis içi preauriküler lenf nodu gruplarıdır. Ayrıca dil kökü ve ağız tabanının bilateral lenf drenajı olduğu da unutulmamalıdır.
İnnervasyonu: Oral kavite birçok kafaçiftinin innerve ettiği motor ve sensoriyel innervasyonun yanında, özel tat duyusunu alan sinir liflerinin de bulunduğu bir alandır. Fonksiyonel açıdan en önemli organ olan dilin innervasyonu Şekil-14’de görülmektedir.
Dilin motor siniri 12. kafaçifti nervus hipoglossus’tur. Sensöriyel innervasyonu 2/3 önde 5. kafaçifti trigeminal sinirin dalı olan nervus lingualis, 1/3 arkada ise 10. kafaçifti nervus vagus’tur. Tat duyusunu ise 2/3 önde 7. kafaçifti nervus fasiyalisin dalı olan korda timpani, 1/3 arkada ise 9. kafaçifti nervus glossofarengeus alır.
Ağız tabanının motor innervasyonu trigeminal sinirin mandibüler dalıyla olurken, sensöriyel innervasyonu yine trigeminal sinirle olur.
Çiğneme kasları ise motor sinirlerini yine trigeminal sinirin mandibüler dalından alır.
Ayrıca trigeminal sinir 2. dalı maksiler sinirle üst dişlere, 3. dalı mandibüler sinirle alt dişlere de duysal dallar verir.
Temporomandibüler eklemin duysal innervasyonu ise mandibüler sinirin aurikülotemporal dalından olur.
Bu bölgeyi innerve eden tüm duysal sinirlerin diğer dalları dış kulak yolunu da innerve ettiğinden, bu bölgenin enfeksiyöz-enflamatuar ve malign neoplastik patolojilerinde kulakta yansıyan (sekonder) ağrı (otalji) olabilir.
Dudak hareketlerini sağlayan motor lifler, tüm mimik kaslarında olduğu gibi 7. kafaçifti fasiyal sinirden gelir. Ayrıca yumuşak damak hareketini ise, 9. ve 10. kafaçiftlerinin (nervus vagus ve glossofarengeus) oluşturduğu pleksus farengeus sağlar.
Bu nedenle bu bölge muayene edilirken hastaya yaptırılacak olan aktif hareketlerle ve bazı duyu muayenesi ile birçok kafaçiftinin motor ve sensöriyel muayenesi de yapılabilir:
· Dil hareketleri ile 12. kafaçifti
· Dudak hareketleri ile 7. kafaçifti
· Çene hareketleri ile 5. kafaçifti
· Yumuşak damak hareketleri ile 9 ve 10. kafaçifti
· Tat duyusu ise 7. ve 9. kafaçifti
. Sensöriyel muayene ile 5., 9. ve 10. kafaçifti


|19-06-2008, 09:38 PM||#8|


Banlı Üye
Üyenin Son Konuları
Son giriş: : 23-02-2009 11:31 AM
Üyelik tarihi: Sep 2007
Nerden: antalya-eskişehir
Mesajlar: 39,074
Forumda ki Süre:
1 ay 2 hafta 5 gün
Ruh Halim:
Teşekkürler: 431
1,591 Mesajda 1,854 Teşekkür aldı
REP Puanı : -214396


Adli Otopsi ve Adli Patoloji
ÖLÜM
Gelişen teknolojiye paralel olarak insan vücudunu moleküler düzeyde öğrendikçe, canlılık dediğimiz fonksiyonların koordinasyonlu olarak süregelmesinin moleküler düzeydeki ahenk ve dengeye ne denli bağımlı olduğunu kavramak kolaylaşmıştır. Ancak, insan vücudunun ölümünü zamansal bir dilime koymak da o denli karmaşıklaşmıştır. Sosyal yönden gelişmiş toplumlarda insan, canlılık fonksiyonları sürdüğü dönemde hukuki ve sosyal haklara sahiptir. Canlılık yitirildiğinde bu haklar da geçersiz olacaktır. Bu nedenle canlılığın sona erdiğine, yani insanın artık ölmüş olduğuna karar vermek için bazı kriterlerin saptanması zorunludur.
Bugün dünyanın çoğu ülkesinde dolaşım ve solunum sistemlerinin yapay destek almaksızın çalışmaması ve santral sinir sistemi fonksiyonlarının durması hukuken ölüm olarak kabul edilmektedir. Bu üç ana sistemin fonksiyonlarının durmasına SOMATİK ÖLÜM denilmektedir. İnsan vücudunda bu üç sistemin fonksiyonlarının durmasından sonra sistemler arası koordinasyon giderek bozulmakta, daha sonra organlar arası ahenk, doku içi ve hücreiçi fonksiyonlar bozulmakta ve en sonunda hücreiçi fonksiyonlar tüm vücudun canlı olduğu dönemdeki işlevleri yürütememektedir. Buna HÜCRESEL ÖLÜM ya da SELLÜLER ÖLÜM denilmektedir. Tüm bunlardan anlaşılacağı gibi ölüm irreverzibl ve progressif bir olaydır.
Yasalarda sözü edilen ölüden organ alınıp transplantasyonunun gerçekleştirildiği merkezlerde ölüme karar vermek, hem teknik açıdan hem de yetişmiş elemanların bulunması açısından sorun değildir. Organ ve doku alınması ve saklanması hakkında düzenlenen yasanın III. bölüm 11 maddesi bu koşullarda ölüm halinin saptanması ile ilgilidir. "Bu kanunun uygulaması ile ilgili olarak tabii ölüm hali, bilimin ülkede ulaştığı düzeydeki kuralları ve yöntemleri uygulamak suretiyle; bir kardiyolog, bir nörolog, bir beyin cerrahı ve bir de anesteziyoloji ve reanimasyon uzmanından oluşan dört kişilik hekimler kurulunca oy birliği ile saptanır" denmektedir. Ancak bu özel koşulların dışında her hekim gerektiğinde şahısların ölüm raporlarını düzenlemekle yükümlüdür. Bu nedenle de ölümün ilk belirtilerini öğrenmek ve bu belirtilerin muayene yöntemlerini bilmek durumundadır. Dikkatli, sakin ve özenli bir muayene ile canlı bir kişinin yanlışlıkla öldüğüne karar vermenin söz konusu olmayacağı kanısındayız. Bir pratisyen hekim ölüm raporu ya da diğer bir tanımlama ile ölüm sertifikası düzenlemek üzere ölenin yakınları tarafından çağırıldığında; önce kısa ve dikkatli bir anamnez almalı daha sonra da şahsı dikkatlice muayene etmelidir.
Dolaşım Sistemi Muayenesi;Kalp oskültatuar olarak tüm odaklarda dinlenmeli, periferik nabızlar kontrol edilmeli, olanaklar elveriyorsa elektrokardiyogram çekilmelidir. Dolaşım sistemi muayenesi sırasında kalp sesi ve periferik nabızların alınmaması halinde elde başka teknik yöntemlerin bulunmadığı durumlarda yanıltıcı faktör bulunup bulunmadığı dikkatlice gözden geçirilmelidir.
Solunum Sistemi Muayenesi;Dikkatlice toraks hareketlerinin varlığı araştırılmalı, solunum sesleri oskültatuar olarak duyulmaya çalışılmalı, ağız ve burundan, solunumun buharını kontrol etmek sona bırakılmalıdır. Bu muayene için basit bir ayna sond veya bildiğimiz küçük bir ayna kullanılabilir. Dolaşım ve solunum sistemi muayeneleri sırasında en küçük bir şüphe halinde muayene tekrarlanmalı ve gerekirse eldeki olanaklar çerçevesinde resüsitasyona başvurulmalıdır.
Cesetlerin Su Kaybı:Ceset bulunduğu ortamın nem, ısı ve hava sirkülasyonuna ve cildinin yapısal özelliklerine, yaş, ırk ve cinsiyetine bağlı olarak dehidratasyona uğrar. Yeni doğan ölümlerinde çocuğun kilosu değerlendirilirken bu konu göz önünde bulundurulmalıdır. Çünkü erişkinlerde önemsiz miktarlarda olan su kaybı yeni doğan dönemindeki cesetlerde fazladır, hem de küçük ağırlıklarda önemli yanılmalara neden olabilecek düzeydedir. Yeni doğan dönemindeki bebek cesetlerinin günde ortalama kilo başına 18-20 gr. su kaybettiğini bildiren yazarlar vardır. Erişkinlerde de vücudun özellikle nemli ve cildi ince olan bölgelerinde dehidratasyona bağlı olarak cilt kuruduğunda postmortem muayenede dikkati çekecek bulgulara neden olur. Erkeklerde sık rastlanan postmortem bulgulardan biri de skrotum cildinin dehidratasyona bağlı olarak kuruyup renginin koyulaşarak parşömenleşme denen değişikliğe uğramasıdır. Parşömenleşme olarak kabul edilen bu postmortem değişiklik bazen yanlış değerlendirilerek skrotumda travmatik bir lezyon olarak tanımlanmaktadır
Kan ve Vücut Sıvılarında Meydana Gelen Değişiklikler:Kalp durduktan sonra kan vasküler sistemde hareketsiz kalmaktadır. Plazma ve kanın şekilli elemanları tabakalar şeklinde ayrılmakta ve çökmektedir. Özellikle kalp boşluklarında, büyük arter ve ven lümenlerinde postmortem pıhtı ya da ALEKA olarak isimlendirilen kitleler oluşmaktadır. Şekilli elemanlar koyu kırmızı renkte, plazma kısmı ise yumurta sarısı renkte olup her iki tabaka da parlak, elastik ve çekince uzayan, bulundukları boşluğun şeklini alan ancak bu boşlukları doldurmayan kitlelerdir. Agoni dönemi veya kardiovasküler yetmezlik tablosu uzun süren ölümlerde daha çok rastlanan bir bulgudur. Antemortem trombüsten fiziksel özellikleri yönünden ayırımı yapılmaya çalışılır. Hala tereddüt ediliyorsa histopatolojik olarak incelenmek üzere örneklenmelidir. Ölümden yaklaşık 3 saat sonra eritrositlerde hemoliz olayının başladığı, yaklaşık 24 saatte de tamamlandığı bildirilmektedir. Ölümden sonra kan ve kemik iliği hücrelerinin morfolojilerinde de değişiklikler meydana gelir. Postmortem dönemde meydana gelen hemoliz, organlardaki otoliz ve mikroorganizmaların üremeye başlaması ile kan pH'sı düşer, pütrefaksiyonun ilerleyen evrelerinde pH yeniden yükselir. Kan şekeri giderek düşmeye başlar, elektrolitlerden bazılarının seviyelerinde yükselme, bazılarında ise düşme meydana gelir.
Otoliz:Ölümden sonra hücre, doku ve bazı organlarda bulunan litik enzimlerin etkisiyle hücrelerin karbonhidrat, protein ve yağlarında parçalanmalar meydana gelerek normal biyokimyasal ve morfolojik yapıları bozulur. Sürrenaller, pankreas ve mide duvarı otolitik değişikliklerin en hızlı geliştiği organ ve dokular olarak
Tüm bu aktarılanlardan anlaşılacağı gibi ölü katılığının başlama zamanı, şiddeti ve çözülme süresi kaslardaki depo ATP'nin miktarına, ATP'nin resentezi için gerekli koşulların düzeyine ve lizozomal enzim aktivitesine bağlıdır. Klasik kaynaklar ortalama 3-6 saatte ölü katılığının geliştiğini, 10-12 saatte tüm vücudu tuttuğunu, yaklaşık 36 saatte de çözüldüğünü yazmaktadır, ancak yalnızca ölü katılığına dayanarak bir kişinin ölüm zamanını tayin etmenin de sağlıklı olmayacağını bildirmektedirler. Cesette ölü katılığı meydana gelmeden tüm vücuda ya da vücudunun bir bölümüne belirli bir pozisyon verildiğinde, ölü katılığı yeni pozisyonuna göre gelişecektir. Bu nedenle ölü katılığı gelişmiş bir cesedin saptanan pozisyonu kişinin ölüm anındaki vücut pozisyonu hakkında fikir vermez. Ölü katılığının gelişmesinde süresi ve şiddetine etkili iç faktörlerin yanı sıra ortam ısısının da önemli olduğu saptanmıştır. Yüksek ısının gelişmeyi hızlandırdığı, 10°C'ın altında da gelişmediği, ceset daha yüksek ısılı bir ortama alındığında rigor mortisin normal evrelerle meydana geldiği saptanmıştır.
Kadeverik Spazm: Moleküler ölüm sırasında aktif muskuler gevşeme meydana gelmeyip kasın ölüm anındaki kontraksiyonu şeklinde kalmasıdır. Nadiren tüm vücut kaslarını aynı şiddette tutar, sık rastlanmaz. Daha çok bazı intiharlarda, savaş meydanlarında ve bazı boğuşmalı ölümlerde görüldüğü bildirilmektedir.
Sıcak Rigoru: Cesedin yüksek ısıya maruz kaldığı durumlarda kas proteinlerinin koagülasyonuna bağlı olarak meydana gelir. Ölü katılığı çözüldükten sonra dahi meydana gelebilir.
Livor mortis (ölü lekeleri, postmortem hipostaz):Vasküler dolaşım durduktan sonra, yer çekimi etkisiyle kan cesedin alt bölümlerine doğru birikmeye başlar. Sırt üstü yatan bir cesette vücudun arka bölümündeki kapiller ve venüllerde toplanmaya başlar. Bu postmortem hipostaz tüm organ ve dokuları tutar. Deride önceleri küçük noktacıklar şeklinde başlar, giderek yayılıp tüm cildi kaplar. Basıya uğrayan bölümlerdeki kapillerler kanla dolamayacağından bu bölümlerde ölü lekesi gelişmez. Örneğin sırt üstü yatan bir cesette skapuler bölge, gluteal bölgenin en çıkıntılı bölümünde cilt ve ciltaltı yumuşak dokular basıya uğrayacağından kapillerler kanla dolamayacak ve bu bölgeler soluk kalacaktır (Resim 6). Ölü lekeleri genellikle koyu mor renktedir. Rengin koyuluğu kandaki redükte hemoglobin düzeyine bağlıdır. Soğukta kalan cesetlerde, akut siyanür entoksikasyonlarında koyu pembe, CO entoksikasyonlarında kiraz kırmızısı renginde ya da açık kırmızı renktedir. Klorat entoksikasyonları gibi methemoglobinemiye yol açan etkenlerle ölümde ise koyu kahverengidir.
Ölü lekeleri ve organlarda hipostaz meydana geldikten sonra cesedin pozisyonu değiştirilir ise, kan akıcılığını koruduğu müddetçe yeni pozisyona göre vücudun altta kalan bölümlerinde yeniden ölü lekeleri gelişir.
Açık Havada Kalan Cesetlerde Pütrefaksiyona Etkili Faktörler:
Cesedin bulunduğu ortamın ısısı, nemi, hava sirkülasyonu: Hava sirkülasyonu olmayan, nem oranı yüksek, sıcak, açık havada pütrefaksiyon çabuk başlayıp hızlı olur. Örneğin Adana'da yazın sıcak günlerinde açık havada 24 saatte kokuşma başlamaktadır.
Şahsın yaşı, beslenme durumu, dokularının hidrasyonu: Hiç beslenmemiş yeni doğanlarda pütrefaksiyon gecikir. Çocuklar ise erişkinlere oranla daha hızlı kokuşur. Şişman kişiler zayıflara oranla daha hızlı kokuşur. Bakterilerin üremesi için nem çok önemlidir. Bu nedenle dokuların ödemli olduğu durumlarda pütrefaksiyon daha çabuk başlar. Aksine sıvı kaybı ya da dehidratasyon olan kişilerde pütrefaksiyon gecikir.
Ölüm nedeni: Akut enfeksiyon hastalıkları, sepsis gibi nedenlerle ölenlerde çabuk başlar ve hızlı seyreder. Suda kalan cesetlerde ise şahsa ait nedenlerin yanı sıra suyun ısısı ve hareketi etkili olmaktadır. Durgun, hareketsiz sularda pütrefaksiyon hızlı başlamaktadır. Suyun fiziksel, kimyasal ve biyolojik özellikleri de etkili olmaktadır. Tuzlu suda pütrefaksiyon gecikirken, kimyasal organik atıklar içeren sularda, florası zengin sularda hızlı olmaktadır.
Pütrefaksiyonda Temel Doku Değişiklikleri;
Renk değişiklikleri: Hemoglobin ve derivelerinin renklerine bağlı olarak deride ve organlarda renk değişiklikleri meydana gelir. İlk renk değişikliği genellikle ilioçekal bölgede el ayası büyüklüğünde yeşil görünümle başlar. Bu barsaklarda üreyen bakterilerin açığa çıkardığı sülfürle meydana gelen sülfhemoglobin nedeniyledir. Suda boğulma, güneş çarpması, menenjit, ansefalit, elle, iple boğma ve asılarda ise genellikle pütrefaksiyon baş bölgesinden başlar.
Respiratuar sistem ve intestinal sistemin normal florasını oluşturan CI. Welchii, koliform organizmalar, mikrokoklar, bazı proteuslar v.b. ölümden sonra meydana gelen fizikokimyasal değişiklikleri takip eden otoliz sırasında dokuların oksijen konsantrasyonlarının azalıp hidrojen konsantrasyonlarının artması sonucu hızla üreyip tüm organ doku ve sistemlere yayılmaktadırlar. Otoliz ve mikroorganizma üremesi dokularda bir taraftan kıvam değişikliklerine neden olurken diğer taraftan hidrojen sülfür, metan karbondioksit, hidrojen, amonyak, merkaptan v.b. gibi gazların meydana gelmesine neden olmaktadır. Bu dokularda gaz bülleri oluşmasına ve kötü kokuya neden olmaktadır. Açığa çıkan gaz sindirim sisteminde barsakların şişmesine ve bu nedenle cesedin karın bölgesinin şiş görünümüne neden olmakta, diğer taraftan da bu gazlar mideye doğru basınç yaparak içeriğini daha yukarılara doğru itmektedir, sindirilmiş gıdalar regürjitasyona uğramaktadır. Aynı gaz basıncı nedeniyle barsaklarda varolan gaita anüsten dışarı atılmaktadır. Cildin gazlar nedeniyle şişmesi kişinin normal yüz fiziğini değiştirmekte, bir süre sonra gözleri şiş, burnu hafif kalkık ve dudakları şiş, dili dudakları arasından dışarı çıkmış zenci yüzü görünümünde bir yüz meydana gelmektedir. Ciltte değişik büyüklükte içlerinde kokuşma gazları bulunan büller ortaya çıkmaktadır. Bu büller patlatıldığında zemini nemli görünür.
Pütrefaksiyonun Evreleri:
I. Evre;
-Cildin rengi yeşil mavidir giderek yeşil siyah bir renk alır.
-Ciltte duvarları hemoglobinle boyanıp kalın olarak belirginleşen kapiller ağ, kokuşma haritası ya da damarlı mermer görünümü olarak isimlendirilen bir görünüm alır.
-Karın, tüm vücut, genital bölge şiştir, ciltte kokuşma bülleri vardır
-Avuç içi, ayak tabanı, saç ve kıllar, tırnaklar yerlerinden ayrılır.
-Karın, göğüs boşluğu ve perikard kesesinde passif diffüzyona bağlı pembe boyalı berrak bir sıvı toplanması vardır.
-Tüm iç organlar önceleri yumuşak kıvamdadır, daha sonra parankimatöz organlarda gaz bülleri oluşur.
-Çoğu organın rengi önceleri pembedir daha sonra yeşil bir renk alır.
-Sonunda karın patlar. Bu dönemin 15-20° optimal koşullarda yaklaşık 3 haftada tamamlandığı bildirilmektedir.
II. Evre
-Karın patlayınca karın ve toraks çöker
-Tüm organlar küçülür adeta çamur kıvam ve görünümünde bir madde ile dolu kesecikler gibi görünürler.
-Cesedin dıştan cinsiyeti ayırdedilir durumdadır.
III. Evre
-Karaciğer ayırdedilemez hale gelir.
-Kaslar ayrılmaya başlar.
IV. Evre
-Cinsiyet dıştan ayırdedilemez.
-Deri, yumuşak dokular ayrılmaya başladığından iskelet görünür.
-Eklemler ayrılmaya başlar.
-Uterus hala ayırdedilebilir tek organdır.
Pütrefaksiyona uğramış cesetlerde morfolojik bulguların ve laboratuvar bulgularının değerlendirilmesindeki güçlükler: Kokuşmanın bulunduğu evreye göre olmakla beraber genellikle cilt rengindeki değişiklikler nedeniyle küçük ekimoz ve hematomlar yüzeyel sıyrıklar ayırt edilemeyebilir. Bunun yanında cilt bütünlüğü bozulmadığı müddetçe postmortem deri ayrılmaları ve patlamalarını ayırdetmek koşulu ile dikkatli bir muayene ile ateşli silah yaraları, kesici-delici alet yaraları, büyük malformasyonlar, iskelet anomalileri saptanabilir. Otopside kemik kırıkları, fibröz bağ dokuları, arteriosklerotik değişiklikler, kalp kapaklarındaki fibrotik malformasyonlar, bağ dokusu kıkırdak dokusu, kemik dokusu komponentleri bulunan tümöral kitleler, 6. haftadan sonraki gebelikler saptanabilir. Kokuşma başladıktan sonra tanıya yönelik bakteriyolojik incelemelerin değeri yoktur. Bu dönemde yapılacak biyokimyasal araştırmalar her zaman sağlıklı sonuç vermeyecektir. Histopatolojik ve histokimyasal incelemeler de sağlıklı sonuç vermeyecektir. Toksikolojik araştırmalarda da çabuk bozunan türdeki bazı organik natürdeki maddeleri ayırdetmek mümkün olmayacaktır. Pütrefaksiyona uğrayan cesetlerde bütünlüğü bozan bakteri üremesi ve otolitik değişikliklerin yanı sıra çeşitli insektlerin yumurtalarından çıkan larvalar da cesedin bütünlüğünü bozmaya iştirak eder.
Saponifikasyon (Sabunlaşma):Nemli ortamlara gömülen ya da sıvı ortamda kalan cesetlerde meydana gelen nadir bir değişikliktir. Genellikle deri altı yağ dokusundan zengin bölgelerde meydana gelir. Çoğunlukla lokal olarak gelişen bir değişikliktir. Nötral yağların lipolitik enzimler etkisiyle gliserin ve suda eriyen yağ asitlerine dönüştüğü bu sırada kokuşmadan açığa çıkan amonyakla bu yağ asitlerinin kalsiyum ve magnezyumun da etkisiyle önce suda eriyen amonyak sabunları daha sonra da suda erimeyen Ca ve Mg sabunları meydana getirdiği saptanmıştır. Sabunlaşmaya uğrayan vücut bölgesi morfolojik özelliklerini koruması nedeniyle adli tıp açısından önemlidir. Bu değişikliğin aylar sonra tamamlandığı görülmüştür
Mumifikasyon (mumyalaşma):Mumifikasyon da ölümden sonra dokuların ve organların dehidrate olup kurumasıdır. Nadir olarak meydana gelir. Ölümden önce varolan dehidratasyon meydana gelişi kolaylaştırır. Çöl kumu gibi sıcak ve kuru zeminlere gömülen ya da benzeri ortamda bırakılan cesetlerde meydana gelir. Tamamlanması aylar hatta yılları alır. Bir kez meydana geldikten sonra da yıllarca bu özellik kaybolmaz. Mumyalaşma meydana gelen cesetlerde kimlik saptamada yararlı ipuçları alınabilir.
Maserasyon (salamuralaşma):Amnion kesesi içinde bir süre kalan fötusta görülen bir dekompozisyon şeklidir. İntrauterin ölümün kesin tanı koydurucu kriteridir. Olay tamamen aseptik fermantatif bir otolizdir. Amnion içinde kalış süresine göre ilk günlerden itibaren sırasıyla şu değişiklikler meydana gelir; deride içi su dolu büller oluşur, bunlar patlar ve altından kirli kırmızı derma görünür, hemoliz sonucu tüm fötus kirli esmer renk alır, içorganlar çamur renk ve görünümünü alır, vücut boşluklarında kirli esmer renkli bir sıvı birikir, kaslar çok yumuşar, eklemler gevşer, iç organlar flüktüasyon veren kese halini alır
Göz değişiklikleri;Önceki hastalık ve son evredeki koşullar ile postmortem cesedin kaldığı koşullara bağlıdır.
Olay yeri keşfi bulguları; En sağlıklı verilerin buradan sağlanacağı ileri sürülmektedir. Son konuşulan telefon kaydı, son hayatta gören kişinin ifadesi, son alınan gazete, ya da ödenen para gibi bulgular.
Otopsi bulguları;Tartışmalıdır.
Mide içeriği; Tartışmalıdır.
Geç Dönemde (gün ve hafta İle İfade edİlen dönem) İnterval tayİnİ:
Olay yeri keşfi ve adli tahkikat bulguları
Postmortem pütrefaksiyon;Bazı yazarlar 24 saatte bazıları 2. günde başladığını bildirmektedirler.Yeşil- mavi abdominal leke; (kokuşma lekesi)
Bazı yazarlar ölümden 24-36 saat sonra başladığını, bazıları da 2. -3. gün meydana geldiğini bildirmektedirler.
Cesedin şişmesi, krepitasyon alınması;
Bazıları 36-72 saatte, bazıları 5. -6. günde başladığını belirtmektedirler.
Epidermolysis;
Ölümden 4-7 gün sonraki periyodlarda zaman aralığı verilmektedir.
Kurtlanma;
Canlıların enfekte yaralarında dahi görmek mümkündür. Bu nedenle tartışmalıdır.
UzamIş Dönemde (ay ve yIlla İfade edİlen dönem) İnterval tayİnİ:Bu dönem ile ilgili verilen geç değişikliklere çok erken dönemlerde de bazı çevresel koşullar etkisiyle rastlanabilmesinin mümkün olduğu görülmüştür.
Bu değişiklikler;
1.Saponifikasyon,
2.Mumifikasyon,
3.Skeletinizasyondur.
Tüm bu aktarılanlar ışığında eğer cesette ölü lekeleri tamamen gelişmiş, ölü katılığı tüm eklemleri tutmuş ise şahıs öleli en az 3-6 saat olmuştur denebilir. Çünkü tüm bu değişikliklerin bu sürelerden daha kısa sürelerde tamamen gelişmesine etkili bir faktörden söz edilmemektedir. Aksine geciktirici faktörler bildirilmiştir. Yukarıdaki bulgulara ek olarak ilioçekal bölgede kokuşma lekesi belirmiş ise kişi öleli en az 24 saat geçmiştir. Kokuşma nedeniyle yüz zenci yüzü görünümü almış, tanınmayacak kadar şişmiş ve değişmiş ise kişi öleli en az 2-3 gün olmuştur. Kokuşma nedeniyle karın patlamış ise kişi öleli en az birkaç hafta geçmiştir. Yukarıda da belirtildiği gibi, bu bulgular daha uzun sürelerde de gelişebilir. Değerlendirmeler sırasında verilecek postmortem intervalin faili meçhul bir cinayette, ya da miras hukuku yönünden bazı intihar ve kazalarda önemli ipuçları olarak kullanılacağı akıldan hiç çıkarılmamalıdır.
DEFİN RUHSATI
Bir hekim defin ruhsatı düzenlemek amacıyla bir cesedi muayene etmek durumunda olabilir. Defin ruhsatı düzenlenmesi ile ilgili yasal yaptırımlar Umumi Hıfzısıhha Kanununda belirtilmiştir (Md. 211-221). Hekim ölüyü muayene edecek, anamnez alacak, gerekirse kişiyi daha önce muayene edip tedavi eden hekimden bilgi veya durumunu bildiren bir rapor alacaktır. Ceza Muhakemeleri Usulü Kanununa göre eğer cesedin muayenesi sırasında ölümün doğal nedenlerle meydana gelmediği şüphesini uyandıracak bulgular saptanmış ise veya ölünün kimliği meçhul ise o zaman durum Cumhuriyet Savcılığına ya da Sulh Hakimliğine bildirilmelidir. Ceset muayene edilmeden önce kimliği saptanır, yakınlarından veya cesedi tanıyanlardan dikkatli bir anamnez alınır. Kişinin önceden geçirdiği hastalıklar, ölüm öncesi döneme ait şikayet ve bulgular, eğer hekim kontrolünde ise tanı ve tedavi protokolü, rapor, tıbbi belge veya görüşmelerden yararlanılarak mutlaka öğrenilmeli ve not edilmelidir. Anamnezde kaza, cinayet veya intihardan söz ediliyorsa, entoksikasyon şüphesi varsa, önceden geçirilmiş ciddi bir travmadan söz ediliyorsa, muayenede travmatik lezyonlar veya herhangi bir alet yarası saptanırsa, durum yazılı olarak veya diğer iletişim araçlarından yararlanılarak adli makamlara bildirilir. Adli makamlara ihbarı yapılan cesetlere defin ruhsatı düzenlenmez. O cesetin defin ruhsatı adli ölü muayenesi ve/veya otopsi yapıldıktan sonra adli makamlarca düzenlenir.
ADLİ ÖLÜ MUAYENESİ VE KEŞİF
Ceza Muhakemeleri Usulü Kanunu’nun (CMUK) 79. maddesinde “Bir ölünün adli muayenesi tabip huzuru ile yapılır. Adli muayenede ölünün tıbbi kimliği, ölüm zamanı ve ölüm nedenini tayin için harici bulgular tespit edilir.” denmektedir. Cesetlerin adli ölü muayenesi cesetlerin olay yerinde bulunduğu ortamlarda veya hastanelerde otopsi salonlarında yapılabilir. Sıklıkla hekimler bir cesedin bulunduğu ortama adli ölü muayenesi yapmak amacıyla bilirkişi olarak götürülmektedir. Ölü muayenelerinin olay yerinde yapılmasındaki en önemli gerekçeler ölüm nedeninin saptanmasında yardımcı olabilecek veya yol gösterebilecek bazı bulguların araştırılması, ölüme etkili olabilecek faktörlerin ortaya konmasında hekimi yönlendirecek bazı biyolojik artık veya kalıntıların araştırılması ve ölüm mekanizmasını açıklayabilecek bulguların saptanmasıdır. Bu nedenle olay yerinde ölü muayenesi yapan hekim cesedin muayenesi yanında, cesedin bulunduğu ortamda veya çevresinde eğer varsa laboratuvar araştırmalarında materyel olarak kullanılabilecek biyolojik artık veya lekeleri (kan, kıl, ejakulat sıvısı, idrar, feçes, tükrük, ******) saptamak ve bunları örnekleyerek laboratuvarlara ulaştırmak üzere Cumhuriyet Savcılığına teslim etmek durumundadır. Özellikle entoksikasyon şüphesi olan olgularda olay yerinde bulunan ilaç şişeleri veya kimyasal madde kutuları da laboratuvarlara toksikolojik analiz amacıyla gönderilmelidir. En sağlıklı adli ölü muayenesi cesedin bulunduğu ortamlarda yapılan ölü muayenesidir. Eğer hekim cesetle ilk kez otopsi salonunda karşılaşıyor ise o zaman olay yerinde saptanabilecek bazı bulguları görebilme şansı olmayacaktır. Bu durumda mutlaka iyi bir anamnez alınmalı ve adli soruşturma bulguları gözden geçirilmelidir.
OTOPSİ KARARI
Adli tahkikat ve cesedin dış muayenesi ile yetinilerek kesin ölüm nedeninin saptanabilmesi çok sınırlı birkaç durum dışında bilimsel olarak mümkün değildir. Adli olgu etiketi almış ölümlerde birden fazla kişinin değişik sorumlulukları bulunabilir. Bu koşullarda tek aydınlatıcı, gerçekleri ortaya koyucu, spekülatif düşüncelerin silinebileceği yöntem, adli olgu etiketi alan ölümlerde cesede otopsi yapmak, gerekli laboratuvar incelemelerinin yapılmasını sağlamaktır. Bir çok yabancı ülkede adli olgu etiketi alan ölümlerde cesetlerin adli otopsi yapılmadan gömülmesi suç olarak kabul edilmektedir.
Otopsi, ölen kişinin ölüm nedenini saptamak amacıyla cesedinin tüm boşluklarının açılıp, bütün sistem ve organlarının eldeki yöntemlerle incelenmesi işlemidir. Bu aktarılanların ışığında otopsinin amacı;
1-Ölüm nedenini saptamak,
2-Ölüm mekanizmasını saptamak,
3-Ölümün orijinini aydınlatabilecek faktörleri araştırmak,
4-Ölüme etkili olabilecek faktörleri araştırmak için gerekli tüm teknik ve laboratuvar incelemelerini yapmak ya da yapılabilmesi için örneklemektir.


|19-06-2008, 09:39 PM||#9|


Banlı Üye
Üyenin Son Konuları
Son giriş: : 23-02-2009 11:31 AM
Üyelik tarihi: Sep 2007
Nerden: antalya-eskişehir
Mesajlar: 39,074
Forumda ki Süre:
1 ay 2 hafta 5 gün
Ruh Halim:
Teşekkürler: 431
1,591 Mesajda 1,854 Teşekkür aldı
REP Puanı : -214396


ADLİ OTOPSİ
Ceza Muhakemeleri Usulü Kanununun (CMUK) 79. maddesi: “Bir ölünün adli muayenesi tabip huzuru ile yapılır. Adli muayenede ölünün tıbbi kimliği, ölüm zamanı ve ölüm nedenini tayin için harici bulgular tespit edilir. Otopsi, hakim ve tehirinde zarar umulan durumlarda Cumhuriyet Savcısı huzurunda biri adli tabip veya patolog olmak şartı ile iki hekim tarafından yapılır. Zaruret halinde bu işlem bir hekim tarafından da yapılabilir. Ancak zaruret halinin otopsi raporuna açıkça yazılması gerekir. Bu işlem ölüyü son hastalığında tedavi eden hekime yaptırılamaz. Bununla beraber tedavi eden hekim hastalığın seyri hakkında bilgi vermek üzere otopside hazır bulunmaya davet olunabilir. Gömülen ölünün muayenesine veya üzerinde otopsi yapılmasına lüzum görüldüğü takdirde, ölünün mezardan çıkarılmasına hazırlık tahkikatında Cumhuriyet Savcısı, kamu davasında mahkeme tarafından müsaade olunur ve gerekli işlemler karar veren mercice yerine getirilir”denmektedir.
CMUK. Md. 80: “Mani sebebler olmadıkça otopsiden önce ölünün hüviyeti her suretle bilhassa kendisini tanıyanlara gösterilerek, bilgilerine müracaat olunarak tayin olunur ve elde edilmiş bir sanık varsa ölü tanınmak üzere ona da gösterilir”. denmektedir.
TCK 451. maddesi ölüme neden olan kişinin cezasını hafifletici faktörlerden söz etmektedir. “Eğer ölen kişide var olan ancak failce bilinmeyen bir hastalık failin fiili ile birlikte ölüme neden olmuşsa, ya da failce uygulanan fiile failin iradesi dışında meydana gelen, durumu ağırlaştırıcı faktörler eklenerek ölüm meydana gelmiş ise suçluya idam cezası yerine enaz 15 yıl, müebbet hapis cezası veya 15 yıl hapis cezası yerine 10 yıl hapis cezası verilecektir.” Bu maddenin yanında TCK 452. maddesi de aynı şartların öldürme kastı olmayan durumlardaki cezaya ne kadar indirim getireceğinden bahsetmektedir.
Ceza yasasında sözü edilen hafifletici unsurların bir olguda bulunup bulunmadığını saptamak için kişinin gerçek ölüm nedeni ve ölümü kolaylaştırıcı faktörlerin bu olguda bulunup bulunmadığı bilinmelidir. Tüm bu nedenlerle de gerçek ölüm nedenine etkili olabilecek faktörlerin objektif kriterlerinin bulunması gerekmektedir. Bu da ancak çok dikkatli ve tekniğine uygun bir otopsi yapılarak ve gerektiğinde çeşitli laboratuvar yöntemlerine başvurarak mümkün olabilir.
VI-POSTMORTEM MUAYENELERİN YAPILACAĞI YERLERDE ARANMASI GEREKEN KOŞULLAR, GİYSİLER, KULLANILACAK ARAÇ GEREÇ VE BAKIMI
Bir hekimin otopsi yapılacak yeri seçerken öncelikle yapılacak işlemler sırasında kendi sağlığı ve halk sağlığını riske sokacak koşulları bertaraf edecek önlemleri alması gerekir. Sağlık kurumlarında otopsi yapılırken daha önceden bu iş için ya da cesetlerin yıkanması için hazırlanmış yerler kullanılır. Bu olanakların bulunmadığı yerlerde su kaynağı bulunan ya da suyun rahatlıkla taşınabileceği, aydınlık ve kapalı bir mekan seçilmelidir. Cesedi üzerine koymak için bir yükseklik bulunmalı, gerekli teknik aygıtlar, gerektiğinde kullanılmak üzere organ ve vücut sıvılarının konmasına uygun kaplar hazırlanmalıdır. Ayrıca otopsi yapılan yeri ve otopside kullanılan aletleri temizleyip yıkamak ve otopsi sonrası temizlenmek üzere dezenfektan bir solüsyon mutlaka bulundurulmalıdır. Otopsi yapmaya gidecek hekim yanında otopside giymek üzere otopsi önlüğü ve ayakkabı üzerine giyilebilecek galoş ya da kısa konçlu lastik çizme götürmelidir. Otopsi önlüğü uzun kollu lastikli, arkadan bağlanır ve ayak bileği üzerine kadar uzun etekli olmalıdır. Önlüğün üzerine önde bedenin tamamını örtecek şekilde kesilmiş uzun muşamba önlük giymelidir. Otopside kullanılan bu giysiler özel bir torbaya konarak taşınmalıdır. Bu giysiler hiç bir zaman diğer dış giysilerle birlikte yıkanmamalı, önce soğuk su ile yıkanmalı, kaynatılmalı ayrıca bir dezenfektan solüsyonda temizlenmelidir. Otopside kullanılan aletler de önce soğuk suda yıkanmalı, sonra bir süre dezenfektan solüsyonda bekletilmelidir. Bu bilgiler mutlaka yardımcı personele öğretilmeli ve yapılan işlemler hekim tarafından denetlenmelidir. Ellere mutlaka otopsi sırasında eldiven giymeli, eldivenin bilek bölümü önlüğün üzerine doğru çekilmelidir. Organların kıvam ve özelliklerini hissetmek yönünden en iyisi ameliyat eldiveni kullanmaktır. Ancak, dayanaksız olması ve hoyratça kullanıldığında elin kontamine olacağı düşünülmeli, otopsi yaparken sürekli kontrol edilmelidir. Eğer bunlar başarılamıyorsa uygun numaralı kalın plastik eldiven kullanılabilir.
Otopside kullanılacak araç ve gereç önceden hazır bulundurulmalıdır.


|19-06-2008, 09:39 PM||#10|


Banlı Üye
Üyenin Son Konuları
Son giriş: : 23-02-2009 11:31 AM
Üyelik tarihi: Sep 2007
Nerden: antalya-eskişehir
Mesajlar: 39,074
Forumda ki Süre:
1 ay 2 hafta 5 gün
Ruh Halim:
Teşekkürler: 431
1,591 Mesajda 1,854 Teşekkür aldı
REP Puanı : -214396


ANATOMİ FARENKS
FARENKS
Farenks üstte kafatabanından (sfenoid sinüs tabanından) altta krikofarengeal sfinktere kadar uzanan, aşağı doğru gittikçe daralan, 1. ile 6. servikal vertebralar seviyesinde yerleşimli, erişkindeki uzunluğu yaklaşık 12-13 cm olan, mukoza ile kaplı, musküler bir yapıdır (Şekil-15a).
Arkadan ve yandan üst, orta ve alt farengeal konstrüktör kaslarla çevrili olup, önden birçok boşlukla bağlantılıdır
(Şekil-15b).
Önde koana ile nazal kaviteyle devamlılığı olan üst kısmı “Nazofarenks” veya “Epifarenks”,
önde “isthmus faucium” ile oral kaviteyle devamlılığı olan orta kısmı “Orofarenks” veya “Mezofarenks”,
önde “aditus ad laryngeum” ile larenksle devamlılığı olan alt kısmı ise “larengofarenks” veya “hipofarenks” olarak adlandırılır.
Arkada konstrüktör kasların altta bırakmış olduğu zayıf alana “Killian Üçgeni” denir (Şekil-15a, dikdörtgen)
ve buradan gelişen, özellikle yaşlılarda görülen divertikülüm ise “Zenker Divertikülü” olarak adlandırılır.
NAZOFARENKS: Kafatabanından yumuşak damak seviyesine kadar uzanan, önde koanalar ile nazal kaviteyle devamlılık gösteren farenks bölümüdür (Şekil-16).
Nazofarenkste bulunan normal anatomik yapılar şunlardır:
Üstte kafatabanı, sfenoid sinüs tabanı,
Ön-üstte koanalar ve nazal kavite
Ön-altta yumuşak damağın farengeal yüzü,
Yanda;
Östaki ostiumları
Tubal tonsiller (Gerlach Bademciği)
Rosenmüller Çukuru
Arkada, arka duvar ve farengeal tonsil (adenoid)
Embriyolojik bir yapı olan “Pharyngeal Bursa” bazen embriyolojik gelişim sırasında kaybolması gerekirken yerinde kalabilir ve nazofarenksin arka duvarında kistik bir yapı şeklinde karşımıza çıkabilir.
OROFARENKS: Yumuşak damak seviyesinden epiglot üst kenarına kadar uzanan farenks bölümüdür (Şekil-17).
Önde oral kavite ile devamlılığı olan orofarenksin alt anatomik bölgeleri şunlardır:
Ön-üstte yumuşak damağın ön yüzü,
Ön-ortada “isthmus faucium” ve oral kavite,
Ön-altta dil kökü ve vallekulalar,
Yanlarda palatinal tonsiller,
Arkada arka duvar ve 2.-3. servikal vertebraların korpusları ile prevertebral fasya.
HİPOFARENKS: Epiglot üst kenarından, krikoid kıkırdağın alt kenarına (krikofarengeal sfinktere) kadar uzanan farenks bölümüdür (Şekil-18).
Hipofarenksde bulunan yapılar ve komşulukları şunlardır:
Ön-üstte larengeal giriş (aditus ad laryngeum) ve ariepiglotik kıvrımlar, aritenoidler
Ön-altta postkrikoid bölge,
Arkada 3-6. servikal vertebra korpusları ve prevertebral fasya,
Yanlarda priform sinüsler, ki bu yolla gıdalar özefagusa iletilir,
Altta servikal özefagus.
Mukozası: Nazofarenks solunum yolu mukozası olan “silyalı yalancı çok katlı silindirik epitelle” döşelidir (Şekil-19).
Ancak orofarenkse doğru transizyonel epitele döner.
Orofarenks ve hipofarenks ise oral kavitede olduğu gibi “non-keratinize çok katlı yassı epitel” ile döşelidir.
Ayrıca farenksin mukozası içinde bol miktarda lenfoid doku bulunmaktadır (Şekil-20) ve epitel ve lenfoid doku birlikte “Lenfoepitelyal Doku” olarak adlandırılır. Bu bir bakıma “mucosa associated lymphoid tissue - MALT (mukoza ile ilişkili lenfoid doku)” olup bu konuya fizyoloji kısmında ayrıntılı değinilecektir.
Damarları: Farenksin tüm bölümleri arteryel beslenmesini eksternal karotid arterden alırken, venöz drenajı internal jugüler vene olmaktadır. Oral kavitede olduğu gibi venöz drenajın piterigoid pleksus ile kavernöz sinüsle bağlantısı vardır.
Vücudun dışarı açılan iki ana sistemi olan sindirim ve solunum sistemlerinin giriş kapılarının (oral ve nazal kavitenin) hemen arkasında bulunan farenks, vücuda giren ve immün sistemi stimüle eden tüm ajanlara (allerjenler, mikroorganizmalar ve yabancı cisimler) ilk immünolojik yanıtın verildiği bölgedir. Bu nedenle bu bölgenin hem lenfoid dokusu (yukarıda kısaca bahsedilen) ve hem de lenfatik drenajı son derece zengindir. Bunun kliniğe yansıması, bu bölge enfeksiyon ve malign neoplazmlarında çok sıklıkla servikal lenf nodu patolojilerinin de görülmesidir.
Farenks hem servikal derin lenf nodu gruplarına drene olurken, hem de retrofarengeal lenf nodlarına da drene olur.
Nazofarenks başta üst derin jugüler (2. bölge) olmak üzere tüm servikal lenf nodu gruplarına [özellikle arka üçgen (sternokleidomastoid kas arkasında kalan) lenf nodlarına-5. bölge] (Şekil-21),
orofarensk üst, orta ve alt derin jugüler lenf nodlarına (2., 3, 4. bölge), hipofarenks ise üst, orta, alt derin jugüler lenf nodları ile birlikte pretrekael, paratrakeal (6. bölge) lenf nodlarına drene olur Şekil-22
İnnervasyonu: Genel olarak farenksin sensöriyel ve motor innervasyonu servikal pleksustan olur. Motor innervasyonunda 7., 9, ve 10. kafaçiftleri, sensöriyel innervasyonunda ise; nazofarenkste 5., orofarenkste 9., hipofarenkste 10. kafaçiftleri rol alır.


|19-06-2008, 09:40 PM||#11|


Banlı Üye
Üyenin Son Konuları
Son giriş: : 23-02-2009 11:31 AM
Üyelik tarihi: Sep 2007
Nerden: antalya-eskişehir
Mesajlar: 39,074
Forumda ki Süre:
1 ay 2 hafta 5 gün
Ruh Halim:
Teşekkürler: 431
1,591 Mesajda 1,854 Teşekkür aldı
REP Puanı : -214396


Larenksin İltihapları
Akut Larenjit
Akut larenjit genellikle akut viral üst solunum yolu enfeksiyonlarına eşlik eder. Fizik muayenede larenksin mukoza yüzeylerinde yaygın hiperemi veya vaskülarizasyonda artış görülür. Nedenler, viral, bakteriyel, toksik veya mekanik olabilir.
Semptomlar:
- Hafif ateş, halsizlik
- Ses kısıklığı
- Öksürük
- Larengoskopide kızarık, ödemli vokal kordlar
Tedavi:
- Solunum havasının nemlendirilmesi
- Bol hidrasyon ve mukolitik ajanlar
- Öksürük kesiciler, ekspektoranlar
- Ses istirahati
- Bakteriyel kontaminasyon düşünülüyorsa sistemik antibiyotik (H.influenza, streptokok ve stafilokoklara etkili)
- Belirgin ödem varlığında sistemik kortikosteroid
Quincke Ödemi
Dudakların, dilin, larenks mukozasının şişliği ile karakterize akut anjionörotik ödemdir.Ödem oluşumunda histamin serbestleşmesi sorumlu tutulmaktadır. Bu allerjik, toksik, fiziksel veya immünolojik nedenlerle meydana gelebilir.
Semptomlar:
-Dispne
-Seste boğukluk
Tedavi:
-Anti-histaminikler
-Adrenalin
-Sistemik kortikosteroid
-Ciddi solunum problemi olduğunda endotrakeal entübasyon yapılır, trakeotomi bazen gerekli olabilir.
Epiglottit
Larenks girişinin sıklıkla hiperakut seyreden, ödemli, flegmonlu iltihabıdır. Daha çok Haemophilus influenzae Tip B, Streptococcus pneumonia gibi bakterilerle oluşur. Genellikle öncesinde nazofarenks bölgesi enfeksiyonları vardır. Ağırlıklı olarak okul çağındaki çocuklarda görülür. Erişkinlerde ise sıklıkla epiglotit abseleşmeye yol açar. Çocukluk çağında dar anatomik oranlar nedeni ile çok tehlikeli, hayatı tehdit eden hastalık tablosudur. Bundan dolayı acil olarak tedavisinin yapılması gerekmektedir.
Semptomlar:
-Ateş
-Genel durumda bozulma
-Dispne
-Larengoskopide epiglot şiş, ödemli ve hiperemik
Tedavi:
-Soğuk buhar inhalasyonu
-Parenteral sistemik antibiyotikler
-Sistemik kortikosteroid
-Ciddi solunum problemi olduğunda endotrakeal entübasyon yapılır, trakeotomi bazen gerekli olabilir.
Stenozan larengotrakeit (psödokrup)
Küçük çocuklarda görülen, virus enfeksiyonlarına bağlı gelişen ve gevşek subglottik dokuların iltihabi şişmesine neden olan hastalık tablosudur.
Semptomlar:
-Giderek şiddetlenen ve havlar tarzda öksürük
-Dispne
-Tiraj
-Siyanoz
Tedavi:
-Solunum havasının nemlendirilmesi
-Parenteral sistemik antibiyotik profilaksisi
-Dispnesi olan olgular hastanede gözlem altında tutlmalıdır
-Ciddi olgularda sistemik kortikosteroid eklenebilir
-Ciddi solunum problemi olduğunda endotrakeal entübasyon yapılır, trakeotomi bazen gerekli olabilir.
Kronik Larenjit
Üç formu ayırt edilmektedir. Kronik kataral, kronik hiperplastik ve kronik atrofik larenjit.
Nedenler; toksik-irritasyona bağlı, fiziksel irritasyona bağlı, kronik zorlu burun solunumu, kronik hatalı ses yüklenmesi, akut larenjitin yetersiz tedavisi, alkol kullanımı, allerjik mukoza reaksiyonları, hormonal değişiklikler.
Larenks Perikondriti
Diffüz bir larenks iltihabının iyileşmesinin uzadığı durumlarda bir perikondrit gelişmesi akla getirilmelidir. Nedenler; larenks yaralanmaları, saplanmış yabancı cisimler, uzun süreli entübasyon, radyoterapi, infiltre karsinomlar olabilir. Tedavisinde; geniş spektrumlu paranteral antibiyotikler, steroid ve cerrahi debridman uygulanabilir.
Reinke Ödemi
Vokal kordların Reinke aralığındaki lokal lenfatik dolaşım bozukluğu ve damar duvarlarının hasarına bağlı subepitelyal ödematöz hiperplazisidir. Genellikle kronik ses yüklenmesi olan sigara içicilerinde görülür. Etyolojide altta yatan kronik bir sinüzit de bulunabilir. Tedavisinde; hastalığa neden olabilecek irritasyon faktörünün ortadan kaldırılması ve vokal kord mukozasına yapılacak cerrahi bir insizyondan burada toplanmış sıvının aspirasyonu yeterlidir.
Monokordit
Bir vokal kordun karşı tarafa göre daha fazla şişmesi ve hiperemisidir. Ayırıcı tanıda larenks tüberkülozu, larenks sifilisi ve monochorditis vasomotorica düşünülmelidir.


|19-06-2008, 09:40 PM||#12|


Banlı Üye
Üyenin Son Konuları
Son giriş: : 23-02-2009 11:31 AM
Üyelik tarihi: Sep 2007
Nerden: antalya-eskişehir
Mesajlar: 39,074
Forumda ki Süre:
1 ay 2 hafta 5 gün
Ruh Halim:
Teşekkürler: 431
1,591 Mesajda 1,854 Teşekkür aldı
REP Puanı : -214396


Hepatit b Enfeksiyonu
Hepatit-B virüsünün neden olduğu, birincil olarak karaciğerde iltihap ve karaciğer hücre hasarıyla seyreden bir hastalıktır. Hepatit-B virüsü; karaciğere yerleşir. Yalnız insanlarda hastalık yapabilen bir DNA virüsüdür. Virüsler dışında metabolik hastalıklar, toksik ve karaciğerde kanlanmayı bozan, ilaçlar, bazı bakteriler, parazitler ve bazı diğer virüslerle gelişen hastalık ya da enfeksiyonlar sırasında da akut viral hepatit gelişebilir.
HBV enfeksiyonunun dünyada ve Türkiye'deki durumu nedir ?
HBV enfeksiyonu tüm dünyada oldukça yaygındır. Dünyada her yıl 50 milyon kişi HBV ile enfekte olmakta ve bugünkü sayılarla dünya nüfusunun 2/5'i (2 milyar) bu virüsle enfekte olmuş durumdadır. Her yıl HBV'ye bağlı nedenlerle 1-2 milyon insan ölmekte ve dünyada 350 milyon insan bu virüsün taşıyıcısıdır.
Ülkemizde her yıl 200 bin kişi bu virüsle enfekte olmaktadır ve her üç kişiden birisi bu enfeksiyonu geçirmiştir. Ülkemizde 3-3.5 milyon kişi bu virüsün taşıyıcısıdır.
HBV enfeksiyonuna yakalanma riski kimlerde daha fazladır?
HBV enfeksiyonu için herkes eşit derecede risk taşımaz. Bazı insanlarda, hastalarda ve gruplarda enfeksiyon daha sık görülür. HBV enfeksiyonu için risk taşıyan gruplar şunlardır:
a) Sağlık personeli,
b) Çok sayıda kan transfüzyonu yapılan hastalar,
c) Hemofili ve hemodiyaliz hastaları,
d) HBV taşıyan kişi ile aynı evi paylaşanlar,
e) Birden fazla cinsel partneri olan heteroseksüeller,
f) Homoseksüel ve biseksüel erkekler,
g) Damar içi uyuşturucu kullananlar,
h) Kişisel hijyenin iyi olmadığı bakım evi, yurt ve hapishane gibi yerlerde yaşayanlar,
ı) HBsAg pozitif anneden doğan bebekler.
HBV nasıl bulaşır?
HBV dört yolla bulaşır:
a) Kan veya kan içeren sıvıların zedelenmiş deri veya mukoza ile teması sonucu (perkütan ya da parenteral bulaşma),
b) İnsandan insana zedelenmiş deri ya da mukoza aracılığıyla (horizontal bulaşma),
c) Cinsel yolla,
d) Annenin kanının ya da kanlı sıvılarının bebeğe zedelenmiş derisi ya da mukozası aracılığıyla ya da göbek kordonu aracılığıyla geçmesi ile (doğum sırasında) bulaşı.
HBV enfeksiyonunun kuluçka peryodu alınan virüs miktarına ve kişinin immün sisteminin direncine bağlı olarak 45-180 gün (ortalama 60-90 gün) arasında değişir.
HBV enfeksiyonunda hastalık belirtileri nelerdir ?
HBV enfeksiyonunda; enfeksiyon sık ancak hastalık enderdir. Virüsü alanların yaklaşık %50-65'in de hiç bir hastalık belirtisi gelişmeden enfeksiyonu geçirir. Virüsle enfekte olanların yaklaşık %30-50'inde kırıklık, yorgunluk, hafif ateş, mide bulantısı, karın ağrısı, eklem ve kas ağrıları gibi yakınma ve bulgular gelişir. Çocukların %10'undan azında, erişkinlerin %30-50'inde sarılık görülebilir. Virüsle enfekte olanların %1'inden daha azında enfeksiyon akut karaciğer yetmezliği ile ilerleyici ve şiddetli bir gidiş gösterir. Akut enfeksiyonun yaklaşık 1-6 haftalık klinik seyri vardır. Bu sırada hastalarda değişen derecelerde karaciğer enzimleri ve kan hücrelerinin yıkım ürününde yükselme gözlenir.
HBV enfeksiyonunun çocuk ve erişkinlerde seyri nasıldır?
Akut enfeksiyon çocuklarda erişkinlere göre daha hafif ve bulgu vermeden seyreder. Ancak bebeklerin immün sistemi nedeniyle enfeksiyon erişkinlere göre daha fazla oranda kronikleşmeye eğilimlidir. Yenidoğanların %5-10'unda, 1-5 yaş grubundaki çocukların %70'inde, erişkinlerin ise %90-95'inde virüs 6 ay içinde vücuttan temizlenerek bağışıklık gelişir. Akut enfeksiyon erişkinlerin yalnızca
%5-10'unda kronikleşirken, yenidoğanların
%90-95'inde, çocuk ve ergenlerin
%30'unda kronikleşir ve virüs taşıyıcısı olur.
Bu hastaların kronik karaciğer hastalıkları yönünden uzman doktorlar tarafından izlenmesi gerekir. Kronik karaciğer hastalıkları geliştiğinde µ-interferon tedavisi kullanılabilir, ancak başarısı sınırlıdır.
HBV taşıyıcısı kimlere denir ?
Akut enfeksiyondan sonra 6 ay içinde virüse karşı bağışıklık geliştirmeyen, virüsü veya virüs proteinlerini kanlarında taşıyan kişilere taşıyıcı denir. Öncelikle, bu kişiler virüsün sağlıklı bireylere bulaşmasında kaynaktırlar. Ayrıca bu kişilerde kronik aktif hepatit, siroz ve karaciğer kanseri gibi kronik karaciğer hastalıklarının gelişme riski yüksektir. Kronik hepatit-B ile karaciğer kanseri (primer hepatosellüler karsinoma) gelişmesi arasında sıkı bir ilişki vardır. Kronik virüs taşıyıcılarında primer hepatosellüler karsinoma gelişme riski taşıyıcı olmayanlara göre 200 kat fazladır. Kronik HBV taşıyıcıları ile virüsün bulaşma yollarından birisi ile temas edenlere yalnızca aşı yapmak yeterli koruyuculuğu sağlar.
HBV enfeksiyonundan nasıl korunuruz ?
Enfeksiyondan korunmanın en emin ve güvenilir yolu hepatit-B aşısı yaptırmaktır. Hepatit-B aşısı gen teknolojisi ile maya ya da memeli hücrelerinde üretildiklerinden son derece güvenilirdir ve bu tür enfeksiyonların bulaşmasına neden olmaz. Hepatit-B aşının kanser yaptığı söylentisi yanlıştır. Tam tersine aşı ile hepatit-B enfeksiyonundan korunulmazsa, HBV alınması ile böyle bir riske girmek söz konusudur. Hepatit-B aşısı virüsle karşılaşmadan önce ya da karşılaştıktan sonra kullanılabilir. Her iki durumda da koruyucudur.


|19-06-2008, 09:41 PM||#13|


Banlı Üye
Üyenin Son Konuları
Son giriş: : 23-02-2009 11:31 AM
Üyelik tarihi: Sep 2007
Nerden: antalya-eskişehir
Mesajlar: 39,074
Forumda ki Süre:
1 ay 2 hafta 5 gün
Ruh Halim:
Teşekkürler: 431
1,591 Mesajda 1,854 Teşekkür aldı
REP Puanı : -214396


Hava Yolu Kontrolü
Endotrakeal entübasyon, koniotomi (krikotirotomi) ve trakeotomi genellikle acil olarak uygulanan ve hayat kurtaran yöntemlerdir.
Endotrakeal Entübasyon
Hava yolunu sağlamak için kullanılan en basit ve hızlı yöntemdir. Hemen yapılabilir olması, fazla ekipman gerektirmemesi, koniotomi veya trakeotomi gibi invaziv bir yöntem olmaması en büyük avantajlarıdır. Larengeal travmalarda, servikal vertebra fraktürü olan hastalarda, anatomik nedenlerle endolarengeal yapıların görülemediği durumlarda relatif olarak endotrakeal entübasyon kontrendikedir. Uzun süre entübe olacağı düşünülen hastalarda uygun ortamda trakeotomi açılması uygundur. Erişkin hastalarda 3 günden fazla entübasyon tüpünün kalması trakeal stenoz riskini artıran önemli bir faktördür. Çocuklarda ise bu süre kıkırdakların elastikiyeti nedeniyle çok daha uzun olabilir.
Koniotomi (Krikotirotomi)
Hava yolu obstrüksiyonu olup endotrakeal entübasyonun mümkün olmadığı bazı acil durumlarda hava yolunun cilde en yakın olduğu krikotiroid membran bölgesinden çok az alet ve diseksiyon ile hava yolu sağlanmasıdır. Ancak bir takım dezavantajları bulunmaktadır. Tiroid ile krikoid kıkırdak arasındaki mesafe krikoid kıkırdağa zarar vermeden tüpün yerleştirilebileceği kadar fazla değildir. Bu sorun çocuklarda daha da belirgin olarak karşımıza çıkar. Eğer krikoid kıkırdak zedelenirse burada oluşacak perikondrit nedeni ile kolaylıkla larengeal stenoz gelişebilir, bu da koniotominin başlıca komplikasyonudur. Buraya konulan tüp ne kadar uzun süre kalırsa komplikasyonun ortaya çıkma riski o oranda artar. Bunun için acil durumlarda açılan koniotomi, hasta kısmen stabil olunca uygun ortamda (24-48 saat içerisinde) trakeotomiye çevrilmelidir.
Trakeotomi
Etkileri
Üst solunum yolundaki tıkanıklığın by-pass edilmesi
Trakeobronşial sistemdeki ölü boşluğun 70-100 ml. azaltılması
Hava yolunun direncinin düşürülmesi
Aspirasyona karşı korunmanın sağlanması
Refleks apne olmadan hastanın yutmasına olanak tanınması
Trakea temizliğinde kolaylık sağlanması
Trakeobronşial sisteme kolaylıkla ilaç verilmesi ve nemlendirilebilmesi
Öksürüğün şiddetinin düşürülmesi
Zamanlama
Hava yolu obstrüksiyonu olan hastada akut hipoksemi bulguları genellikle çok açıktır. Nabzın ve solunum hızlarının artması, şiddetli huzursuzluk, rahatlayamama bulgular arasındadır. Arteryel pO2 düştükçe semptomlar ağırlaşır. Siyanoz, hipotansiyon, hipopne ve bradikardi O2 desatürasyonuna ait geç dönem belirtileridir ve acil trakeotomi açılmasını gerektirir. Genel olarak bir hastada %50 O2 solunduğunda %82’lik bir O2 saturasyonunu koruyamıyor ya da pCO2 50 mmHg’nın altına düşüyorsa trakeotomi endikedir.
Endikasyonları
Üst solunum yolu obstrüksiyonu
Orofarenks ve hipofarenks seviyesinde
Orofarenks ve hipofarenks tümörleri
Anjionörotik ödem
Larenks seviyesinde
Konjenital larengeal anomaliler
Larenks travmaları
Yabancı cisim
Larenks ödemi
Larenjitler
Difteri
Bilateral abduktor paralizi
Tümörler
Boyun kitlelerinin basısı
Alt solunum yollarının korunması
Solunum paralizileri
Santral paraliziler
Kortikal ve kortiko-bulber paraliziler
Spinobulber paraliziler
Periferik paraliziler
Yutma güçlüğü ve aspirasyon
Ventilatör destekli solunuma yardımcı olunması
Hava yolunu korunması amaçlı
Komplike maksillofasiyal travmalar
Orofarenks ve hipofarenksi ilgilendiren büyük cerrahiler
Şiddetli kronik obstrüktif akciğer yetmezliği
Komplikasyonları
Erken komplikasyonlar: Ameliyatta ya da hemen sonrasında ortaya çıkan komplikasyonlardır;
Solunumda hipoksik uyarının sonlanmasına bağlı apne
Kanama
Kardiyak arrest
Komşu yapılarda yaralanma (özofagus, n.rekürrens, plevra)
Pnömotoraks, pnömomediastinum
Krikoid kıkırdak yaralanması
Orta vadedeki komplikasyonlar: Ameliyattan birkaç saat ya da birkaç gün içerinde ortaya çıkan komplikasyonlardır;
Trakeit, trakeobronşit
Trakeal erozyon ve kanama
Hiperkapni
Atelektazi
Tüpün yerinden çıkması
Tüpün tıkanması
Ciltaltı amfizemi
Aspirasyon
Geç komplikasyonlar: Bunlar daha çok trakeal tüpün fazla tutlması nedeniyle ortaya çıkarlar;
Kalıcı trakeokutanöz fistül
Larengeal veya trakeal stenoz
Trakeal granülasyon
Trakeomalasi
Zor dekanülman
Trakeoözofageal fistül


|19-06-2008, 09:42 PM||#14|


Banlı Üye
Üyenin Son Konuları
Son giriş: : 23-02-2009 11:31 AM
Üyelik tarihi: Sep 2007
Nerden: antalya-eskişehir
Mesajlar: 39,074
Forumda ki Süre:
1 ay 2 hafta 5 gün
Ruh Halim:
Teşekkürler: 431
1,591 Mesajda 1,854 Teşekkür aldı
REP Puanı : -214396


Kalbimizin çalışması
İZLE


|19-06-2008, 09:43 PM||#15|


Banlı Üye
Üyenin Son Konuları
Son giriş: : 23-02-2009 11:31 AM
Üyelik tarihi: Sep 2007
Nerden: antalya-eskişehir
Mesajlar: 39,074
Forumda ki Süre:
1 ay 2 hafta 5 gün
Ruh Halim:
Teşekkürler: 431
1,591 Mesajda 1,854 Teşekkür aldı
REP Puanı : -214396


TIP DERS NOTLARI SAYFASI ( ADLİ OTOPSİLER VE ADLİ PATOLOJİ )
I- ÖLÜM
Gelişen teknolojiye paralel olarak insan vücudunu moleküler düzeyde öğrendikçe, canlılık dediğimiz fonksiyonların koordinasyonlu olarak süregelmesinin moleküler düzeydeki ahenk ve dengeye ne denli bağımlı olduğunu kavramak kolaylaşmıştır. Ancak, insan vücudunun ölümünü zamansal bir dilime koymak da o denli karmaşıklaşmıştır. Sosyal yönden gelişmiş toplumlarda insan, canlılık fonksiyonları sürdüğü dönemde hukuki ve sosyal haklara sahiptir. Canlılık yitirildiğinde bu haklar da geçersiz olacaktır. Bu nedenle canlılığın sona erdiğine, yani insanın artık ölmüş olduğuna karar vermek için bazı kriterlerin saptanması zorunludur.
Bugün dünyanın çoğu ülkesinde dolaşım ve solunum sistemlerinin yapay destek almaksızın çalışmaması ve santral sinir sistemi fonksiyonlarının durması hukuken ölüm olarak kabul edilmektedir. Bu üç ana sistemin fonksiyonlarının durmasına SOMATİK ÖLÜM denilmektedir. İnsan vücudunda bu üç sistemin fonksiyonlarının durmasından sonra sistemler arası koordinasyon giderek bozulmakta, daha sonra organlar arası ahenk, doku içi ve hücreiçi fonksiyonlar bozulmakta ve en sonunda hücreiçi fonksiyonlar tüm vücudun canlı olduğu dönemdeki işlevleri yürütememektedir. Buna HÜCRESEL ÖLÜM ya da SELLÜLER ÖLÜM denilmektedir. Tüm bunlardan anlaşılacağı gibi ölüm irreverzibl ve progressif bir olaydır.
Yasalarda sözü edilen ölüden organ alınıp transplantasyonunun gerçekleştirildiği merkezlerde ölüme karar vermek, hem teknik açıdan hem de yetişmiş elemanların bulunması açısından sorun değildir. Organ ve doku alınması ve saklanması hakkında düzenlenen yasanın III. bölüm 11 maddesi bu koşullarda ölüm halinin saptanması ile ilgilidir. "Bu kanunun uygulaması ile ilgili olarak tabii ölüm hali, bilimin ülkede ulaştığı düzeydeki kuralları ve yöntemleri uygulamak suretiyle; bir kardiyolog, bir nörolog, bir beyin cerrahı ve bir de anesteziyoloji ve reanimasyon uzmanından oluşan dört kişilik hekimler kurulunca oy birliği ile saptanır" denmektedir. Ancak bu özel koşulların dışında her hekim gerektiğinde şahısların ölüm raporlarını düzenlemekle yükümlüdür. Bu nedenle de ölümün ilk belirtilerini öğrenmek ve bu belirtilerin muayene yöntemlerini bilmek durumundadır. Dikkatli, sakin ve özenli bir muayene ile canlı bir kişinin yanlışlıkla öldüğüne karar vermenin söz konusu olmayacağı kanısındayız. Bir pratisyen hekim ölüm raporu ya da diğer bir tanımlama ile ölüm sertifikası düzenlemek üzere ölenin yakınları tarafından çağırıldığında; önce kısa ve dikkatli bir anamnez almalı daha sonra da şahsı dikkatlice muayene etmelidir.
Dolaşım Sistemi Muayenesi;
Kalp oskültatuar olarak tüm odaklarda dinlenmeli, periferik nabızlar kontrol edilmeli, olanaklar elveriyorsa elektrokardiyogram çekilmelidir. Dolaşım sistemi muayenesi sırasında kalp sesi ve periferik nabızların alınmaması halinde elde başka teknik yöntemlerin bulunmadığı durumlarda yanıltıcı faktör bulunup bulunmadığı dikkatlice gözden geçirilmelidir.
Solunum Sistemi Muayenesi;
Dikkatlice toraks hareketlerinin varlığı araştırılmalı, solunum sesleri oskültatuar olarak duyulmaya çalışılmalı, ağız ve burundan, solunumun buharını kontrol etmek sona bırakılmalıdır. Bu muayene için basit bir ayna sond veya bildiğimiz küçük bir ayna kullanılabilir. Dolaşım ve solunum sistemi muayeneleri sırasında en küçük bir şüphe halinde muayene tekrarlanmalı ve gerekirse eldeki olanaklar çerçevesinde resüsitasyona başvurulmalıdır.
Santral Sinir Sistemi Muayenesi
Nörolojik muayene yapılarak tüm refleksler kontrol edilmeli, olanaklar el veriyorsa elektroansefalogram çekilmelidir.
Beyin ölümü teriminin anlamı çeşitli platformlarda tartışılan kavramdır. Özellikle organ nakline karar verirken aranacak kriterlerin belirlenmesi yönünde çalışmalarını sürdüren araştırma grupları; solunum ve dolaşımın koordinasyonu ile ilgili vital merkezlerin ölümünü santral sinir sisteminin fonksiyonlarının durması olarak kabul etmek gerektiğini düşünmektedirler. Bu yazarlar beyin ölümünün vital merkezlerin irreverzibl fonksiyon durmasına sekonder olarak eklendiğini savunmaktadırlar. Bu nedenle de somatik ölüme karar verirken EEG almanın amaçsız ve yersiz olduğunu bildirmektedirler.
Agonİ
Bilindiği gibi kişilerin büyük yaşamsal fonksiyonlarının koordinasyonunun bozulması ile ölümü arasındaki sürede organizmanın verdiği yaşam savaşı agoni olarak tanımlanmaktadır. Her ölümde bu devre farklı uzunluktadır. Uzun süren agoni dönemi hukuki yönden bazı sorunları da gündeme getirmektedir. Kişiler bu dönemde kendileri ya da çevrelerindekilerin önerileri ile bazı hukuki bağıtlar yapmak isteyebilirler. Bu bağıtların geçerli olabilmesi için hastanın bilinç durumunun hekim tarafından değerlendirilip söz konusu edilen hukuki bağıtlar kendi serbest iradesi ile yapabilecek durumda olup olmadığının saptanması gerekir. Agoni döneminde genellikle solunum ve dolaşım yetmezliği bulgularına değişik ciddiyette nörolojik defisitler eşlik eder.
Beyİn Ölümü
Beyin ölümü 1959'da Mollart ve Goulan tarafından ilk kez tanımlanmıştır. Bu kavram daha sonra 1968'de Harward Tıp Fakültesi'nde ve diğer çeşitli merkezlerde komiteler oluşturularak tartışılmış, beyin ve beyin sapı ölümü ile ilgili ölçütler belirlenmiştir. Bunlar:
1- Zehirlenme ve hipotermi gibi tedavisi olanaklı uyarıya cevap vermeme durumlarının ve çoğunlukla beş yaştan küçük çocukların bilinen diğer kurallar çerçevesinde kapsam dışı tutulması,
2- Geri dönüşü olmayan, yapısal beyin hasarının saptanması,
3- Klinik muayenelerle beyin sapı fonksiyonlarının durmuş olduğunun saptanması,
4- Doğrulayıcı deneylerin yapılmış olmasıdır.
Bunlara bağlı olarak;
-İrreversibl yapısal beyin hasarı tanısı kesin olarak konmuş olmalıdır. Bu sıklıkla kafa travmaları ve spontan intrakraniyal kanamalar vb. durumlarda geçerlidir.
-Yeterli spontan solunum olmaması nedeni ile hastaya yapay solunum uygulanıyor olmalıdır.
-Zehirlenme ve hipotermi gibi tedavisi olanaklı durumlar uygun yöntemlerle kapsam dışı bırakıldıktan sonra klinik muayene ile beyin sapı refleksleri araştırılmalıdır. Çok sayıdaki beyin sapı refleksi içinde özellikle önem taşıyanlar pupilla, kornea, vestibulooküler ve farengeal reflekslerdir.
-EEG tek başına güvenilir bir yöntem değildir. Serebral angiografinin güvenilir bir yöntem olduğu ileri sürülmektedir, ancak oldukça güç ve risklidir.
-Apne testinde, yüksek (60 mmHg. ve üzeri) PCO2 değeri olan hasta, yapay solunum cihazından ayrıldığında, solunum fonksiyonları gözlenmez ise kişide apne durumunun geliştiği kabul edilir.
-İrreversibl koma gelişmiş ve 12 saat süresince, etiyolojisi saptanamayan tablolarda en az 24 saat bu koşulların değişmeden devamlılığı gözlenmelidir.
Beyin ya da beyin sapı ölümü, gelişmiş klinik ve laboratuvar aygıtlarına gereksinim duyan, tek başına bir hekimin değil, ancak bir hekimler kurulunun varabileceği karardır. Bu nedenle burada sadece kavram aktarılmaya çalışılmaktadır.
Bugün artık "beyin ölümü" denildiğinde "beyin sapı" ölümü anlaşılmaktadır. Bunun nedeni 1979'da İngiltere'de alınan komite kararıdır. Beyin sapı ölümü tanımı ise somatik ölüme eşdeğerdir ve hukuken kişinin varlığının sona ermesi anl***** gelir ve ancak bu durumda, hukuken organ ve doku transplantasyonu olanağı doğar.
Ülkemizde organ ve doku alınması, saklanması, aşılanması ve nakli hakkında 2238 sayılı kanun 29.5.1979'da kabul edilmiştir. Türkiye'de Organ Nakli Koordinasyon Sistemi (ONKOS) 1992 yılında kurulmuş ve 11 Devlet Hastanesinde organ kaynağına işlerlik kazandırma amacıyla yapılanmıştır. Organ Nakli Merkezleri Yönetmeliğinin ilk şekli 20 Ağustos 1993'te 21674 sayılı resmi gazetede yayınlanmış, son şekli ise 30 Ekim 1993'te 21743 sayılı resmi gazetede yayınlanarak yürürlüğe girmiştir.
Kişiliğin kaybedilmesinde, ölüm anının tesbiti önem kazanır. Türk hukuk öğretisinde, belirli bir sisteme bağlanmamanın yararlı olacağı görüşünden hareket edilerek, ölüm anının tesbitinin kesin ve sağlıklı olarak belirlenebilmesi için, "kişinin yaşatılması yönünde tüm yollar denenmiş, tüm çabalar harcanmış ve bunlara karşı artık kişinin yaşamayacağının kesinlikle belli olmuş bulunması" gerekliliği savunulmuştur.
Türk Tabipler Birliği de, 18.4.1948 tarihli kararı ile "kişinin ölmüş sayılabilmesi için beynin işlevini tümüyle yitirmiş olması, tüm reflekslerin sona ermiş bulunması, kalp atışı ve solunumun durmuş ve yapay çalıştırılma yöntemleriyle uğraşılarak kendiliğinden çalışacak duruma getirilmemiş olması" koşullarını birlikte aramaktadır. Yargıtay, "ölümün gerçekleşmesi için tüm ana organların görevlerini yitirmiş olması" koşulunu aramaktadır.
II-POSTMORTEM DEĞİŞİKLİKLER
Ölüm nedeni ne olursa olsun yaş, cinsiyet ve diğer faktörlere bağımlı olmaksızın her insanın canlılığını yitiren vücudunda bazı ortak değişiklikler meydana gelmektedir. Postmortem muayenelerde ve otopside saptanan bulguların hangilerinin şahsın ölüm nedeninin bulguları, hangilerinin vücudun canlılığını kaybetmesi ile ilgili olduğunu ayırt etmek için bir pratisyen hekim mutlaka ölümden sonra vücutta meydana gelen değişiklikleri ve bunların morfolojiye yansımalarını bilmelidir. Postmortem değişiklikler erken ve geç değişiklikler olmak üzere iki ayrı grupta değerlendirilmektedir.
Erken postmortem değİŞİKLİKLER:
Dolaşım ve solunum durması, beyin ölümü erken post-mortem değişikliklerdir. Bu dönemde tüm refleksler kaybolmuş, çizgili kaslarda primer muskuler gevşeme meydana gelmiş, derinin esneklik ve ışık geçirgenliği kaybolmuştur. Cesedin göz küresinde dehidratasyona bağlı olarak yumuşama ve bulanıklık meydana gelmiştir. Belirtilen bulgulardan da anlaşılacağı gibi SOMATİK ÖLÜM gerçekleşmiştir. Ancak hala bir çok organ ve doku canlılık fonksiyonlarını sürdürmektedir. Bu fonksiyonlar sona erdikçe cesette başka değişiklikler meydana gelecektir. Bu dönemdeki değişiklikler; cesedin su kaybı, kan ve vücut sıvılarındaki kimyasal değişiklikler ve otolizdir.
Cesetlerin Su Kaybı:
Ceset bulunduğu ortamın nem, ısı ve hava sirkülasyonuna ve cildinin yapısal özelliklerine, yaş, ırk ve cinsiyetine bağlı olarak dehidratasyona uğrar. Yeni doğan ölümlerinde çocuğun kilosu değerlendirilirken bu konu göz önünde bulundurulmalıdır. Çünkü erişkinlerde önemsiz miktarlarda olan su kaybı yeni doğan dönemindeki cesetlerde fazladır, hem de küçük ağırlıklarda önemli yanılmalara neden olabilecek düzeydedir. Yeni doğan dönemindeki bebek cesetlerinin günde ortalama kilo başına 18-20 gr. su kaybettiğini bildiren yazarlar vardır. Erişkinlerde de vücudun özellikle nemli ve cildi ince olan bölgelerinde dehidratasyona bağlı olarak cilt kuruduğunda postmortem muayenede dikkati çekecek bulgulara neden olur. Erkeklerde sık rastlanan postmortem bulgulardan biri de skrotum cildinin dehidratasyona bağlı olarak kuruyup renginin koyulaşarak parşömenleşme denen değişikliğe uğramasıdır. Parşömenleşme olarak kabul edilen bu postmortem değişiklik bazen yanlış değerlendirilerek skrotumda travmatik bir lezyon olarak tanımlanmaktadır.
Kan ve Vücut Sıvılarında Meydana Gelen Değişiklikler:
Kalp durduktan sonra kan vasküler sistemde hareketsiz kalmaktadır. Plazma ve kanın şekilli elemanları tabakalar şeklinde ayrılmakta ve çökmektedir. Özellikle kalp boşluklarında, büyük arter ve ven lümenlerinde postmortem pıhtı ya da ALEKA olarak isimlendirilen kitleler oluşmaktadır. Şekilli elemanlar koyu kırmızı renkte, plazma kısmı ise yumurta sarısı renkte olup her iki tabaka da parlak, elastik ve çekince uzayan, bulundukları boşluğun şeklini alan ancak bu boşlukları doldurmayan kitlelerdir. Agoni dönemi veya kardiovasküler yetmezlik tablosu uzun süren ölümlerde daha çok rastlanan bir bulgudur. Antemortem trombüsten fiziksel özellikleri yönünden ayırımı yapılmaya çalışılır. Hala tereddüt ediliyorsa histopatolojik olarak incelenmek üzere örneklenmelidir. Ölümden yaklaşık 3 saat sonra eritrositlerde hemoliz olayının başladığı, yaklaşık 24 saatte de tamamlandığı bildirilmektedir. Ölümden sonra kan ve kemik iliği hücrelerinin morfolojilerinde de değişiklikler meydana gelir. Postmortem dönemde meydana gelen hemoliz, organlardaki otoliz ve mikroorganizmaların üremeye başlaması ile kan pH'sı düşer, pütrefaksiyonun ilerleyen evrelerinde pH yeniden yükselir. Kan şekeri giderek düşmeye başlar, elektrolitlerden bazılarının seviyelerinde yükselme, bazılarında ise düşme meydana gelir.


|19-06-2008, 09:43 PM||#16|


Banlı Üye
Üyenin Son Konuları
Son giriş: : 23-02-2009 11:31 AM
Üyelik tarihi: Sep 2007
Nerden: antalya-eskişehir
Mesajlar: 39,074
Forumda ki Süre:
1 ay 2 hafta 5 gün
Ruh Halim:
Teşekkürler: 431
1,591 Mesajda 1,854 Teşekkür aldı
REP Puanı : -214396


Otoliz:
Ölümden sonra hücre, doku ve bazı organlarda bulunan litik enzimlerin etkisiyle hücrelerin karbonhidrat, protein ve yağlarında parçalanmalar meydana gelerek normal biyokimyasal ve morfolojik yapıları bozulur. Sürrenaller, pankreas ve mide duvarı otolitik değişikliklerin en hızlı geliştiği organ ve dokular olarak bilinmektedir.
Geç postmortem değİŞİKLİKLER:
1. Algor mortis (Ölü soğuması):
Ölümden sonra ısı oluşumu durmakta, fakat ısı kaybı devam etmektedir. Bu nedenle ceset çevre ısısına eşit bir ısıya gelinceye kadar soğumaktadır. Bu ısı kaybı radyasyon, konveksiyon ve soğuk zeminde duran cesetlerde kondüksiyon yoluyla olmaktadır. İnsan vücudu değişik özelliklerde dokulardan meydana geldiğinden ısı kaybı da tüm vücutta homojen olmamaktadır. Cesedin dış yüzü yani derisi çabuk soğumakta, fakat iç organlar daha geç soğumaktadır. Hatta soğuyan deri katlarının vücut içi ısısının kaybını engellediğini düşünen yazarlar vardır. Bu nedenle cesedin ısısı vücut boşluklarından ölçülmektedir. Cesetten ya rektal, subhepatik veya kulak içine yerleştirilen özel yapılmış termometrelerle ölçümler yapılarak postmortem ısı saptanır. Bir cesedin ısı kaybına çeşitli faktörler etkili olmaktadır.
Açık havada kalan cesetlerde; cesedin bulunduğu ortamın ısısı, ortamın nemi, hava sirkülasyonu, kişinin vücut yapısı, beslenme durumu, ölüm nedeni, ölüm anındaki vücut ısısı, cesedin üzerindeki giysiler ya da sarıldığı cisimlerin yapısal özellikleri ısı kaybına etkili faktörlerdir. Ceset ve ortam ısısı farkı büyük olduğunda soğuma hızlı olmaktadır. Ortamdaki nem ve hava sirkülasyonu soğumayı artırmaktadır. Şişman ve iri vücutlu kişilerin cesetleri zayıf ve ince yapılı kişilere oranla daha yavaş ısı kaybetmektedir. Ölüm nedenine bağlı olarak ölüm anında vücut ısısı normal kabul edilen sınırlardan aşağıda olabilir (Massif eksternal kanamalarda, şoklarda olduğu gibi.), ya da ölüm anındaki ısı normal sınırların üzerinde olabilir (Sepsis, bazı enfeksiyonlar, sıcak çarpmalarında olduğu gibi.). Cesedin üzerinde rahat bol hava alan türde kumaşlardan yapılmış giysiler soğumayı kolaylaştırırken, sıkı ve hava almayan kalın giysiler doğal olarak ısı kaybını yavaşlatır. Suda kalan cesetlerde ise bunlara ilaveten suyun florası ve hareketleri de etkili olmaktadır.
Ceset soğurken her zaman diliminde aynı hızla soğumamaktadır. Bu nedenle tek ısı saptamasına dayanarak retrospektif olarak ölüm zamanını tayin etmenin sağlıklı olamayacağı sonucuna varılmaktadır. Ayrıca soğumaya etkili faktörleri de gözönünde bulunduracak olursak farklı ortamlarda bulunan cesetler için standart, yalnızca zamana bağlı bir ısı kaybı hesaplamak da sağlıklı olmayacaktır.
2. Rigor mortis (Ölü katılığı):
Ölümden hemen sonra izlenen primer muskuler gevşemeyi volanter ve involanter kaslarda bir sertleşme izlemekte ve bu katılık kokuşmanın başlamasına kadar sürmektedir. Ölü katılığı küçük kas gruplarında daha önce gelişmekte, daha sonra tüm vücudu tutmaktadır. Ölü katılığı geliştiğinde büyük eklemler hafif fleksiyon halini almakta, el parmaklarında ise kuvvetli bir fleksiyon gözlenmektedir. Bu fikse olan eklemler ancak önemli miktarda bir kuvvet uygulanarak açılabilir. Rigor mortis kalp kasında da kontraksiyona neden olmakta, myokardın hacmi artmış gibi görünmektedir. Bu nedenle otopside kalbin sistolde ya da diastolde durduğunu saptamanın mümkün olmadığı düşünülmektedir.
Miyokard hipertrofisi tanısı için ölçümlerin yanı sıra mutlaka mikroskopik özelliklerin gözönünde bulundurulması gerektiği vurgulanmaktadır. Rigor mortisin gelişmesi sırasında errektör pilorum kaslarının tutulması sonucu deride ürpermiş ya da tüylerin diken diken olmuş gibi görüntüsü izlenebilir. Rigor mortis iris kaslarını tuttuğu dönemde de pupillerde hafif daralma, düzensizlik ve eşitsizlik görülür. Bu nedenle postmortem pupil muayenesi anlamlı değildir. Rigor mortisin meydana geliş mekanizması ile ilgili çeşitli teoriler öne sürülmüştür. Canlıda kasılımı aksiyon potansiyeli başlatmakta, aktin ve miyosin filamentinin kayma ya da dişli çark hareketi sırasında yan çıkıntılarının ilişkileri için gerekli enerji kaynakları olan ATP ve kreatin fosfatın resentezleri için gerekli enerji besinlerden sağlanmaktadır. Miyosin filamentinin yan çıkıntılarının aktin filamentinden ayrılması ve lifin gevşeyebilmesi için de ATP'ye gereksinim vardır.
Dokuda ve hücrelerde ATP sentezi için gerekli oksijen ve enerji kaynağı olduğu müddetçe yani ortamda yeterli ATP bulunduğu müddetçe miyofibriller gevşek kalacak, ATP tükenince de aksiyon potansiyeli bulunmadığı halde bu miyofilamentlerin yan çıkıntı ayrılması sağlanamadığı için fizyolojik kontraktürdekine benzer bir kontraksiyon meydana gelecektir. Lizozomal enzimlerin kas proteinlerinin moleküler özelliklerini bozmasına kadar bu kontraksiyon sürecektir.
Tüm bu aktarılanlardan anlaşılacağı gibi ölü katılığının başlama zamanı, şiddeti ve çözülme süresi kaslardaki depo ATP'nin miktarına, ATP'nin resentezi için gerekli koşulların düzeyine ve lizozomal enzim aktivitesine bağlıdır. Klasik kaynaklar ortalama 3-6 saatte ölü katılığının geliştiğini, 10-12 saatte tüm vücudu tuttuğunu, yaklaşık 36 saatte de çözüldüğünü yazmaktadır, ancak yalnızca ölü katılığına dayanarak bir kişinin ölüm zamanını tayin etmenin de sağlıklı olmayacağını bildirmektedirler. Cesette ölü katılığı meydana gelmeden tüm vücuda ya da vücudunun bir bölümüne belirli bir pozisyon verildiğinde, ölü katılığı yeni pozisyonuna göre gelişecektir. Bu nedenle ölü katılığı gelişmiş bir cesedin saptanan pozisyonu kişinin ölüm anındaki vücut pozisyonu hakkında fikir vermez. Ölü katılığının gelişmesinde süresi ve şiddetine etkili iç faktörlerin yanı sıra ortam ısısının da önemli olduğu saptanmıştır. Yüksek ısının gelişmeyi hızlandırdığı, 10°C'ın altında da gelişmediği, ceset daha yüksek ısılı bir ortama alındığında rigor mortisin normal evrelerle meydana geldiği saptanmıştır.
Kadeverik Spazm: Moleküler ölüm sırasında aktif muskuler gevşeme meydana gelmeyip kasın ölüm anındaki kontraksiyonu şeklinde kalmasıdır. Nadiren tüm vücut kaslarını aynı şiddette tutar, sık rastlanmaz. Daha çok bazı intiharlarda, savaş meydanlarında ve bazı boğuşmalı ölümlerde görüldüğü bildirilmektedir.
Sıcak Rigoru: Cesedin yüksek ısıya maruz kaldığı durumlarda kas proteinlerinin koagülasyonuna bağlı olarak meydana gelir. Ölü katılığı çözüldükten sonra dahi meydana gelebilir.
3. Livor mortis (ölü lekeleri, postmortem hipostaz):
Vasküler dolaşım durduktan sonra, yer çekimi etkisiyle kan cesedin alt bölümlerine doğru birikmeye başlar. Sırt üstü yatan bir cesette vücudun arka bölümündeki kapiller ve venüllerde toplanmaya başlar. Bu postmortem hipostaz tüm organ ve dokuları tutar. Deride önceleri küçük noktacıklar şeklinde başlar, giderek yayılıp tüm cildi kaplar. Basıya uğrayan bölümlerdeki kapillerler kanla dolamayacağından bu bölümlerde ölü lekesi gelişmez. Örneğin sırt üstü yatan bir cesette skapuler bölge, gluteal bölgenin en çıkıntılı bölümünde cilt ve ciltaltı yumuşak dokular basıya uğrayacağından kapillerler kanla dolamayacak ve bu bölgeler soluk kalacaktır. Ölü lekeleri genellikle koyu mor renktedir. Rengin koyuluğu kandaki redükte hemoglobin düzeyine bağlıdır. Soğukta kalan cesetlerde, akut siyanür entoksikasyonlarında koyu pembe, CO entoksikasyonlarında kiraz kırmızısı renginde ya da açık kırmızı renktedir. Klorat entoksikasyonları gibi methemoglobinemiye yol açan etkenlerle ölümde ise koyu kahverengidir.
Ölü lekeleri ve organlarda hipostaz meydana geldikten sonra cesedin pozisyonu değiştirilir ise, kan akıcılığını koruduğu müddetçe yeni pozisyona göre vücudun altta kalan bölümlerinde yeniden ölü lekeleri gelişir.
Ölü Lekelerinin Belirginleşme Zamanı, Rengini Etkileyen Faktörler;
1-Sirkülasyondaki kanın volümü; total kan volümünü önemli miktarlarda azaltan abondan hemorajilerde ölü lekeleri soluk renktedir, yaygın değildir.
2-Kanın sıvı kalış süresi; post-mortem fibrinolizin konsantrasyonu yüksek olduğu müddetçe intravasküler koagülasyon hızı yavaş olacak ve kanın vasküler sistem içinde vücudun altta kalan bölümlerinde toplanması hızlı olacak ve ölü lekeleri çabuk belirginleşecek, yaygın olacaktır. Ölümden yarım ile bir saat sonra çoğu cesetlerin kanı küçük kalibreli damar duvarlarından ve seröz zarlardan salgılanan fibrinolizin nedeniyle inkoagülabldır.
3-Kandaki hemoglobin ve hemoglobinin redüksiyon düzeyi ölü lekelerinin rengini belirleyen faktörlerdir.
Gözden geçirilen bu faktörlerden de anlaşılacağı gibi ölü lekelerinin meydana gelme zamanı ve yaygınlığını etkileyen multipl faktörler vardır. Klasik kaynaklar optimal koşullarda ölü lekelerinin ölümden 3-6 saat sonra görülmeye başladığını yazarlar. Ancak yalnızca ölü lekelerinin görülür durumda olmasına dayanarak retrospektif olarak ölüm zamanını tayin etmenin sağlıklı olmayacağı düşüncesi ağırlık kazanmıştır.
Kapiller ve venüllerde biriken kan diğer taraftan da hemolize uğramaya başlayacaktır, optimal koşullarda ölümden 3 saat sonra hemoliz meydana gelmeye başlar. Hemoliz sırasında ortaya çıkan hemoglobin ve deriveleri önce damar endotellerini boyar, daha sonra tüm damar duvarı katları boyanır. Sıvı haldeki ve hemoglobini açıkta olan kan post-mortem olarak aktif selektif permeabilite özelliklerini kaybetmiş damar duvarından ekstra vasküler alana çıkacaktır. Aynı mekanizma ile seröz kavitelere de sızacaktır. Bu olaylar zinciri gerçekleştikten sonra cesede yeni bir pozisyon verilse artık bu pozisyona göre altta kalan vücut bölümlerinde ölü lekesi meydana gelmeyecektir, ilk geliştiği tarafta sabit kalacaktır. Bunun yaklaşık ölümden 15-20 saat sonraki döneme rastladığı bildirilmektedir. Passif diffüzyonla yumuşak dokuları boyayan, seröz kavitelere geçen kan, hemoglobinin parçalanma ürünlerinin rengine göre renk değişikliklerine uğrayacaktır.
Ölü lekeleri yeni gelişmeye başladığında parmakla basmakla solar, daha sonra bu özelliği kaybolur. Küçük plaklar halinde izlendiği bu dönemde görünüş olarak bazen ekimozlarla karışabilir. Lokalizasyon ve yüzeyel deri bulgularının varlığı ve bazı küçük inceleme yöntemleri konuya ışık tutacaktır. Yüzeyel deri bulguları olmayan lekelerin ayırımı için cilt ve ciltaltı yumuşak dokuları içine alan bir kesit yapılır; kesit yüzeyinden tomurcuklar şeklinde kan çıkar ve bu kan silinebilir özellikte ise ölü lekesidir. Ekimozlarda ise kan ekstravasküler alandaki dokular içinde olduğundan kesit yüzünde hiperemik doku izlenir, silmekle renk değişikliği olmayacaktır. Geç dönemde ayırım güçleşir.
4. Pütrefaksiyon (Kokuşma, Çürüme):
Postmortem olarak cesetteki bakterilerin salgıladıkları proteolitik enzimler ve diğer enzimlerin etkisiyle dokuların gazlar, likitler ve tuzlara dönüşmesidir. Kokuşmanın başlama ve ilerleyişini etkileyen çeşitli faktörler vardır.
Açık Havada Kalan Cesetlerde Pütrefaksiyona Etkili Faktörler:
1. 1. 1. 1. 1. 1. Cesedin bulunduğu ortamın ısısı, nemi, hava sirkülasyonu: Hava sirkülasyonu olmayan, nem oranı yüksek, sıcak, açık havada pütrefaksiyon çabuk başlayıp hızlı olur. Örneğin Adana'da yazın sıcak günlerinde açık havada 24 saatte kokuşma başlamaktadır.
2. 2. 2. 2. 2. 2. Şahsın yaşı, beslenme durumu, dokularının hidrasyonu: Hiç beslenmemiş yeni doğanlarda pütrefaksiyon gecikir. Çocuklar ise erişkinlere oranla daha hızlı kokuşur. Şişman kişiler zayıflara oranla daha hızlı kokuşur. Bakterilerin üremesi için nem çok önemlidir. Bu nedenle dokuların ödemli olduğu durumlarda pütrefaksiyon daha çabuk başlar. Aksine sıvı kaybı ya da dehidratasyon olan kişilerde pütrefaksiyon gecikir.
3. 3. 3. 3. 3. 3. Ölüm nedeni: Akut enfeksiyon hastalıkları, sepsis gibi nedenlerle ölenlerde çabuk başlar ve hızlı seyreder. Suda kalan cesetlerde ise şahsa ait nedenlerin yanı sıra suyun ısısı ve hareketi etkili olmaktadır. Durgun, hareketsiz sularda pütrefaksiyon hızlı başlamaktadır. Suyun fiziksel, kimyasal ve biyolojik özellikleri de etkili olmaktadır. Tuzlu suda pütrefaksiyon gecikirken, kimyasal organik atıklar içeren sularda, florası zengin sularda hızlı olmaktadır. Gömülen cesetlerde gömülmeden önce pütrefaksiyonun başlayıp başlamamış olması, gömülme derinliği, gömülme işleminde cesedin sarıldığı ya da içine konduğu cisimlerin özellikleri ile toprağın fiziksel, kimyasal, biyolojik özellikleri etkili olmaktadır. Klasik kaynaklar 15-20°C'de açık havada optimal koşullarda pütrefaksiyonun 36-48 saat içinde başladığını yazmaktadır.
Pütrefaksiyonda Temel Doku Değişiklikleri;


|19-06-2008, 09:43 PM||#17|


Banlı Üye
Üyenin Son Konuları
Son giriş: : 23-02-2009 11:31 AM
Üyelik tarihi: Sep 2007
Nerden: antalya-eskişehir
Mesajlar: 39,074
Forumda ki Süre:
1 ay 2 hafta 5 gün
Ruh Halim:
Teşekkürler: 431
1,591 Mesajda 1,854 Teşekkür aldı
REP Puanı : -214396


1. 1. 1. 1. 1. 1. Renk değişiklikleri: Hemoglobin ve derivelerinin renklerine bağlı olarak deride ve organlarda renk değişiklikleri meydana gelir. İlk renk değişikliği genellikle ilioçekal bölgede el ayası büyüklüğünde yeşil görünümle başlar. Bu barsaklarda üreyen bakterilerin açığa çıkardığı sülfürle meydana gelen sülfhemoglobin nedeniyledir. Suda boğulma, güneş çarpması, menenjit, ansefalit, elle, iple boğma ve asılarda ise genellikle pütrefaksiyon baş bölgesinden başlar.
2. 2. 2. 2. 2. 2. Respiratuar sistem ve intestinal sistemin normal florasını oluşturan CI. Welchii, koliform organizmalar, mikrokoklar, bazı proteuslar v.b. ölümden sonra meydana gelen fizikokimyasal değişiklikleri takip eden otoliz sırasında dokuların oksijen konsantrasyonlarının azalıp hidrojen konsantrasyonlarının artması sonucu hızla üreyip tüm organ doku ve sistemlere yayılmaktadırlar. Otoliz ve mikroorganizma üremesi dokularda bir taraftan kıvam değişikliklerine neden olurken diğer taraftan hidrojen sülfür, metan karbondioksit, hidrojen, amonyak, merkaptan v.b. gibi gazların meydana gelmesine neden olmaktadır. Bu dokularda gaz bülleri oluşmasına ve kötü kokuya neden olmaktadır. Açığa çıkan gaz sindirim sisteminde barsakların şişmesine ve bu nedenle cesedin karın bölgesinin şiş görünümüne neden olmakta, diğer taraftan da bu gazlar mideye doğru basınç yaparak içeriğini daha yukarılara doğru itmektedir, sindirilmiş gıdalar regürjitasyona uğramaktadır. Aynı gaz basıncı nedeniyle barsaklarda varolan gaita anüsten dışarı atılmaktadır. Cildin gazlar nedeniyle şişmesi kişinin normal yüz fiziğini değiştirmekte, bir süre sonra gözleri şiş, burnu hafif kalkık ve dudakları şiş, dili dudakları arasından dışarı çıkmış zenci yüzü görünümünde bir yüz meydana gelmektedir. Ciltte değişik büyüklükte içlerinde kokuşma gazları bulunan büller ortaya çıkmaktadır. Bu büller patlatıldığında zemini nemli görünür.
Pütrefaksiyonun Evreleri:
I. Evre;
-Cildin rengi yeşil mavidir giderek yeşil siyah bir renk alır.
-Ciltte duvarları hemoglobinle boyanıp kalın olarak belirginleşen kapiller ağ, kokuşma haritası ya da damarlı mermer görünümü olarak isimlendirilen bir görünüm alır.
-Karın, tüm vücut, genital bölge şiştir, ciltte kokuşma bülleri vardır.
-Avuç içi, ayak tabanı, saç ve kıllar, tırnaklar yerlerinden ayrılır.
-Karın, göğüs boşluğu ve perikard kesesinde passif diffüzyona bağlı pembe boyalı berrak bir sıvı toplanması vardır.
-Tüm iç organlar önceleri yumuşak kıvamdadır, daha sonra parankimatöz organlarda gaz bülleri oluşur.
-Çoğu organın rengi önceleri pembedir daha sonra yeşil bir renk alır.
-Sonunda karın patlar. Bu dönemin 15-20° optimal koşullarda yaklaşık 3 haftada tamamlandığı bildirilmektedir.
II. Evre
-Karın patlayınca karın ve toraks çöker
-Tüm organlar küçülür adeta çamur kıvam ve görünümünde bir madde ile dolu kesecikler gibi görünürler.
-Cesedin dıştan cinsiyeti ayırdedilir durumdadır.
III. Evre
-Karaciğer ayırdedilemez hale gelir.
-Kaslar ayrılmaya başlar.
IV. Evre
-Cinsiyet dıştan ayırdedilemez.
-Deri, yumuşak dokular ayrılmaya başladığından iskelet görünür.
-Eklemler ayrılmaya başlar.
-Uterus hala ayırdedilebilir tek organdır.
Pütrefaksiyona uğramış cesetlerde morfolojik bulguların ve laboratuvar bulgularının değerlendirilmesindeki güçlükler: Kokuşmanın bulunduğu evreye göre olmakla beraber genellikle cilt rengindeki değişiklikler nedeniyle küçük ekimoz ve hematomlar yüzeyel sıyrıklar ayırt edilemeyebilir. Bunun yanında cilt bütünlüğü bozulmadığı müddetçe postmortem deri ayrılmaları ve patlamalarını ayırdetmek koşulu ile dikkatli bir muayene ile ateşli silah yaraları, kesici-delici alet yaraları, büyük malformasyonlar, iskelet anomalileri saptanabilir. Otopside kemik kırıkları, fibröz bağ dokuları, arteriosklerotik değişiklikler, kalp kapaklarındaki fibrotik malformasyonlar, bağ dokusu kıkırdak dokusu, kemik dokusu komponentleri bulunan tümöral kitleler, 6. haftadan sonraki gebelikler saptanabilir. Kokuşma başladıktan sonra tanıya yönelik bakteriyolojik incelemelerin değeri yoktur. Bu dönemde yapılacak biyokimyasal araştırmalar her zaman sağlıklı sonuç vermeyecektir. Histopatolojik ve histokimyasal incelemeler de sağlıklı sonuç vermeyecektir. Toksikolojik araştırmalarda da çabuk bozunan türdeki bazı organik natürdeki maddeleri ayırdetmek mümkün olmayacaktır. Pütrefaksiyona uğrayan cesetlerde bütünlüğü bozan bakteri üremesi ve otolitik değişikliklerin yanı sıra çeşitli insektlerin yumurtalarından çıkan larvalar da cesedin bütünlüğünü bozmaya iştirak eder. Bazen kemiriciler ve et yiyen bazı hayvanlar da açıkta kalan cesetlerin bütünlüğünün daha çabuk bozulmasına neden olurlar. Tüm bu aktarılanlardan sonra kokuşmuş cesetlerin değerlendirilmesinde taze cesetlerden daha fazla özen gösterilmesi gerektiği sonucu akıldan hiç çıkarılmamalıdır.
5. Saponifikasyon (Sabunlaşma):
Nemli ortamlara gömülen ya da sıvı ortamda kalan cesetlerde meydana gelen nadir bir değişikliktir. Genellikle deri altı yağ dokusundan zengin bölgelerde meydana gelir. Çoğunlukla lokal olarak gelişen bir değişikliktir. Nötral yağların lipolitik enzimler etkisiyle gliserin ve suda eriyen yağ asitlerine dönüştüğü bu sırada kokuşmadan açığa çıkan amonyakla bu yağ asitlerinin kalsiyum ve magnezyumun da etkisiyle önce suda eriyen amonyak sabunları daha sonra da suda erimeyen Ca ve Mg sabunları meydana getirdiği saptanmıştır. Sabunlaşmaya uğrayan vücut bölgesi morfolojik özelliklerini koruması nedeniyle adli tıp açısından önemlidir. Bu değişikliğin aylar sonra tamamlandığı görülmüştür. Tropikal bölgelerde suda kalan cesetlerde ise birkaç haftada tamamlandığı izlenmiştir. Meydana geldikten sonra da yıllarca bu özelliğini koruduğu saptanmıştır.
6. Mumifikasyon (mumyalaşma):
Mumifikasyon da ölümden sonra dokuların ve organların dehidrate olup kurumasıdır. Nadir olarak meydana gelir. Ölümden önce varolan dehidratasyon meydana gelişi kolaylaştırır. Çöl kumu gibi sıcak ve kuru zeminlere gömülen ya da benzeri ortamda bırakılan cesetlerde meydana gelir. Tamamlanması aylar hatta yılları alır. Bir kez meydana geldikten sonra da yıllarca bu özellik kaybolmaz. Mumyalaşma meydana gelen cesetlerde kimlik saptamada yararlı ipuçları alınabilir.
7. Maserasyon (salamuralaşma):
Amnion kesesi içinde bir süre kalan fötusta görülen bir dekompozisyon şeklidir. İntrauterin ölümün kesin tanı koydurucu kriteridir. Olay tamamen aseptik fermantatif bir otolizdir. Amnion içinde kalış süresine göre ilk günlerden itibaren sırasıyla şu değişiklikler meydana gelir; deride içi su dolu büller oluşur, bunlar patlar ve altından kirli kırmızı derma görünür, hemoliz sonucu tüm fötus kirli esmer renk alır, içorganlar çamur renk ve görünümünü alır, vücut boşluklarında kirli esmer renkli bir sıvı birikir, kaslar çok yumuşar, eklemler gevşer, iç organlar flüktüasyon veren kese halini alır.
III- POSTMORTEM İNTERVAL TAYİNİ
Ölüm zamanının tayininine yönelik çalışmalar ve bunun önemi yüzyıllardır bilinmekte ve uygulanmaktadır. Çok eskilerden beri cesetlerde izlenen postmortem değişiklikler gözönünde bulundurularak ölüm zamanı tayin edilmeye çalışılmıştır. Ölüm zamanının doğru tayini adli tahkikatı yönlendirmesi açısından önemlidir, ancak teknolojideki tüm gelişmelere karşın henüz kesin bir zamanı belirleyecek yöntem yoktur.
1- Günümüzde bu amaçla kullanılabilecek tek başına sağlıklı bir yöntem yoktur.
2- Ölüm zamanına yakın bir tahminde bulunmak, ölüm zamanını tayinden daha sağlıklıdır.
3- Tüm faktörler gözönünde bulundurulsa bile ölüm zamanı teriminden kaçınmak yerinde olur.
4- Söylenen zaman ölümün meydana gelmiş olabileceği zaman dilimini yansıtmalıdır. Bu amaçla aşağıdaki zaman dilimlerinde önerilen kriterler gözönünde bulundurularak bir zaman aralığı söylenebilir.
Postmortem dönemde her evrede göz önünde bulundurulması gereken kriterler farklıdır. Bu kriterler ve çeşitli ülkelerde yapılan araştırmalar sonunda elde edilen meydana geliş süreleri aşağıda listelenmiştir.
a) Erken Dönemde (Saatlerle İfade edİlen dönemde) İnterval tayİnİ:
Rigor Mortis;
Bazı yazarlar ölümden sonra 1-6 saate başladığını bazıları ise 5-7 saatte başladığını bildirmektedirler. Bazı yazarlar ölümden 6-24 saat sonra maksimum düzeye ulaştığını, bazıları ise bu düzeye 12-18 saat sonra ulaştığını bildirmektedirler. Bazı yazarlar ölümden 12-36 saat sonra kaybolduğunu, bazıları ise bu sürenin ölümden sonra 24-36 saat olduğunu bildirmektedirler.
Livor Mortis;
Ölümden önce başlayabildiği saptanmıştır. Ancak bazı yazarlar ölümden 2-4 saat sonra belirginleşip, 8-12 saatte sabitleşitiğini bildirmektedirler.
Algor Mortis;
Konu ile ilgili tartışmalar yukarıda da belirtilmiştir. Ancak bazı yazarlar ölümden sonraki ilk 0-12 saatte her saat başı 1°C düştüğünü bildirmektedir.
Vitröz sıvıda K iyonu düzeyinin artması;
Bazı yazarlar ilk 12 saatte çok sağlıklı sonuçlar almanın mümkün olduğunu bildirirken yapılan çalışmalarda; ilk 24 saatte ±10 saatlık, ilk 48 saatte ±20 saatlik bir hata payı ile yol gösterici olduğu saptanmıştır.
Göz değişiklikleri;
Önceki hastalık ve son evredeki koşullar ile postmortem cesedin kaldığı koşullara bağlıdır.
Olay yeri keşfi bulguları;
En sağlıklı verilerin buradan sağlanacağı ileri sürülmektedir. Son konuşulan telefon kaydı, son hayatta gören kişinin ifadesi, son alınan gazete, ya da ödenen para gibi bulgular.
Otopsi bulguları;
Tartışmalıdır.
Mide içeriği;
Tartışmalıdır.
b) Geç Dönemde (gün ve hafta İle İfade edİlen dönem) İnterval tayİnİ:
Olay yeri keşfi ve adli tahkikat bulguları
Postmortem pütrefaksiyon;
Bazı yazarlar 24 saatte bazıları 2. günde başladığını bildirmektedirler.
Yeşil- mavi abdominal leke; (kokuşma lekesi)
Bazı yazarlar ölümden 24-36 saat sonra başladığını, bazıları da 2. -3. gün meydana geldiğini bildirmektedirler.
Cesedin şişmesi, krepitasyon alınması;
Bazıları 36-72 saatte, bazıları 5. -6. günde başladığını belirtmektedirler.
Epidermolysis;
Ölümden 4-7 gün sonraki periyodlarda zaman aralığı verilmektedir.
Kurtlanma;
Canlıların enfekte yaralarında dahi görmek mümkündür. Bu nedenle tartışmalıdır.
c) UzamIş Dönemde (ay ve yIlla İfade edİlen dönem) İnterval tayİnİ:
Bu dönem ile ilgili verilen geç değişikliklere çok erken dönemlerde de bazı çevresel koşullar etkisiyle rastlanabilmesinin mümkün olduğu görülmüştür. Bu değişiklikler; 1.Saponifikasyon, 2.Mumifikasyon, 3.Skeletinizasyondur.
Tüm bu aktarılanlar ışığında eğer cesette ölü lekeleri tamamen gelişmiş, ölü katılığı tüm eklemleri tutmuş ise şahıs öleli en az 3-6 saat olmuştur denebilir. Çünkü tüm bu değişikliklerin bu sürelerden daha kısa sürelerde tamamen gelişmesine etkili bir faktörden söz edilmemektedir. Aksine geciktirici faktörler bildirilmiştir. Yukarıdaki bulgulara ek olarak ilioçekal bölgede kokuşma lekesi belirmiş ise kişi öleli en az 24 saat geçmiştir. Kokuşma nedeniyle yüz zenci yüzü görünümü almış, tanınmayacak kadar şişmiş ve değişmiş ise kişi öleli en az 2-3 gün olmuştur. Kokuşma nedeniyle karın patlamış ise kişi öleli en az birkaç hafta geçmiştir. Yukarıda da belirtildiği gibi, bu bulgular daha uzun sürelerde de gelişebilir. Değerlendirmeler sırasında verilecek postmortem intervalin faili meçhul bir cinayette, ya da miras hukuku yönünden bazı intihar ve kazalarda önemli ipuçları olarak kullanılacağı akıldan hiç çıkarılmamalıdır.
DEFİN RUHSATI
Bir hekim defin ruhsatı düzenlemek amacıyla bir cesedi muayene etmek durumunda olabilir. Defin ruhsatı düzenlenmesi ile ilgili yasal yaptırımlar Umumi Hıfzısıhha Kanununda belirtilmiştir (Md. 211-221). Hekim ölüyü muayene edecek, anamnez alacak, gerekirse kişiyi daha önce muayene edip tedavi eden hekimden bilgi veya durumunu bildiren bir rapor alacaktır. Ceza Muhakemeleri Usulü Kanununa göre eğer cesedin muayenesi sırasında ölümün doğal nedenlerle meydana gelmediği şüphesini uyandıracak bulgular saptanmış ise veya ölünün kimliği meçhul ise o zaman durum Cumhuriyet Savcılığına ya da Sulh Hakimliğine bildirilmelidir. Ceset muayene edilmeden önce kimliği saptanır, yakınlarından veya cesedi tanıyanlardan dikkatli bir anamnez alınır. Kişinin önceden geçirdiği hastalıklar, ölüm öncesi döneme ait şikayet ve bulgular, eğer hekim kontrolünde ise tanı ve tedavi protokolü, rapor, tıbbi belge veya görüşmelerden yararlanılarak mutlaka öğrenilmeli ve not edilmelidir. Anamnezde kaza, cinayet veya intihardan söz ediliyorsa, entoksikasyon şüphesi varsa, önceden geçirilmiş ciddi bir travmadan söz ediliyorsa, muayenede travmatik lezyonlar veya herhangi bir alet yarası saptanırsa, durum yazılı olarak veya diğer iletişim araçlarından yararlanılarak adli makamlara bildirilir. Adli makamlara ihbarı yapılan cesetlere defin ruhsatı düzenlenmez. O cesetin defin ruhsatı adli ölü muayenesi ve/veya otopsi yapıldıktan sonra adli makamlarca düzenlenir.
ADLİ ÖLÜ MUAYENESİ VE KEŞİF
Ceza Muhakemeleri Usulü Kanunu’nun (CMUK) 79. maddesinde “Bir ölünün adli muayenesi tabip huzuru ile yapılır. Adli muayenede ölünün tıbbi kimliği, ölüm zamanı ve ölüm nedenini tayin için harici bulgular tespit edilir.” denmektedir. Cesetlerin adli ölü muayenesi cesetlerin olay yerinde bulunduğu ortamlarda veya hastanelerde otopsi salonlarında yapılabilir. Sıklıkla hekimler bir cesedin bulunduğu ortama adli ölü muayenesi yapmak amacıyla bilirkişi olarak götürülmektedir. Ölü muayenelerinin olay yerinde yapılmasındaki en önemli gerekçeler ölüm nedeninin saptanmasında yardımcı olabilecek veya yol gösterebilecek bazı bulguların araştırılması, ölüme etkili olabilecek faktörlerin ortaya konmasında hekimi yönlendirecek bazı biyolojik artık veya kalıntıların araştırılması ve ölüm mekanizmasını açıklayabilecek bulguların saptanmasıdır. Bu nedenle olay yerinde ölü muayenesi yapan hekim cesedin muayenesi yanında, cesedin bulunduğu ortamda veya çevresinde eğer varsa laboratuvar araştırmalarında materyel olarak kullanılabilecek biyolojik artık veya lekeleri (kan, kıl, ejakulat sıvısı, idrar, feçes, tükrük, ******) saptamak ve bunları örnekleyerek laboratuvarlara ulaştırmak üzere Cumhuriyet Savcılığına teslim etmek durumundadır. Özellikle entoksikasyon şüphesi olan olgularda olay yerinde bulunan ilaç şişeleri veya kimyasal madde kutuları da laboratuvarlara toksikolojik analiz amacıyla gönderilmelidir. En sağlıklı adli ölü muayenesi cesedin bulunduğu ortamlarda yapılan ölü muayenesidir. Eğer hekim cesetle ilk kez otopsi salonunda karşılaşıyor ise o zaman olay yerinde saptanabilecek bazı bulguları görebilme şansı olmayacaktır. Bu durumda mutlaka iyi bir anamnez alınmalı ve adli soruşturma bulguları gözden geçirilmelidir.
IV-OTOPSİ KARARI
Adli tahkikat ve cesedin dış muayenesi ile yetinilerek kesin ölüm nedeninin saptanabilmesi çok sınırlı birkaç durum dışında bilimsel olarak mümkün değildir. Adli olgu etiketi almış ölümlerde birden fazla kişinin değişik sorumlulukları bulunabilir. Bu koşullarda tek aydınlatıcı, gerçekleri ortaya koyucu, spekülatif düşüncelerin silinebileceği yöntem, adli olgu etiketi alan ölümlerde cesede otopsi yapmak, gerekli laboratuvar incelemelerinin yapılmasını sağlamaktır. Bir çok yabancı ülkede adli olgu etiketi alan ölümlerde cesetlerin adli otopsi yapılmadan gömülmesi suç olarak kabul edilmektedir.
Otopsi, ölen kişinin ölüm nedenini saptamak amacıyla cesedinin tüm boşluklarının açılıp, bütün sistem ve organlarının eldeki yöntemlerle incelenmesi işlemidir. Bu aktarılanların ışığında otopsinin amacı;
1-Ölüm nedenini saptamak,
2-Ölüm mekanizmasını saptamak,
3-Ölümün orijinini aydınlatabilecek faktörleri araştırmak,
4-Ölüme etkili olabilecek faktörleri araştırmak için gerekli tüm teknik ve laboratuvar incelemelerini yapmak ya da yapılabilmesi için örneklemektir.
V- ADLİ OTOPSİ
Ceza Muhakemeleri Usulü Kanununun (CMUK) 79. maddesi: “Bir ölünün adli muayenesi tabip huzuru ile yapılır. Adli muayenede ölünün tıbbi kimliği, ölüm zamanı ve ölüm nedenini tayin için harici bulgular tespit edilir. Otopsi, hakim ve tehirinde zarar umulan durumlarda Cumhuriyet Savcısı huzurunda biri adli tabip veya patolog olmak şartı ile iki hekim tarafından yapılır. Zaruret halinde bu işlem bir hekim tarafından da yapılabilir. Ancak zaruret halinin otopsi raporuna açıkça yazılması gerekir. Bu işlem ölüyü son hastalığında tedavi eden hekime yaptırılamaz. Bununla beraber tedavi eden hekim hastalığın seyri hakkında bilgi vermek üzere otopside hazır bulunmaya davet olunabilir. Gömülen ölünün muayenesine veya üzerinde otopsi yapılmasına lüzum görüldüğü takdirde, ölünün mezardan çıkarılmasına hazırlık tahkikatında Cumhuriyet Savcısı, kamu davasında mahkeme tarafından müsaade olunur ve gerekli işlemler karar veren mercice yerine getirilir”denmektedir.
CMUK. Md. 80: “Mani sebebler olmadıkça otopsiden önce ölünün hüviyeti her suretle bilhassa kendisini tanıyanlara gösterilerek, bilgilerine müracaat olunarak tayin olunur ve elde edilmiş bir sanık varsa ölü tanınmak üzere ona da gösterilir”. denmektedir.
CMUK. Md. 81: “OTOPSİ ÖLÜNÜN HALİ MÜSAİT OLDUKÇA MUTLAK (BAŞ, GÖĞÜS ve KARNIN) AÇILMASINI İCAP ETTİRİR.” denmektedir.
Ölü muayenesi ve otopsinin hangi türdeki olgulara yapılması gerektiğini bildiren Adalet Bakanlığı Ceza İşleri Genel Müdürlüğünün (CİGM) 8.7.1946 tarih ve 45/14 sayılı tamimleri pratikte sık rastlanan hataların yapılmasını önlemesi amacıyla burada aktarılmıştır.
CİGM. 45/14 sayılı tamimi: “Otopsi yapılmadan ve cesedin dış muayene bulguları ile yetinilerek ölüm nedenini bildirir raporlar yazılmasının bir alışkanlık haline geldiği, ceset üzerinde maddeten ancak bir kez otopsi yapılabileceği, bu nedenle bu konudaki en küçük bir kayıtsızlığın ölü ile birlikte hak ve adaletin gömülmesine yol açacağı göz önünde bulundurularak cinayet, intihar veya kazai ölümlerde ölüm nedeni dış muayenede belli olsa dahi ceset üzerinde üç boşluk açılmalıdır. Bilhassa elle veya iple boğma veya ası vakalarında boyun cildi ve boyun iç organları, kıkırdak ve kemikleri incelenerek ve bütün iç organlar ve kemiklerdeki travmatik ve hastalığa ait bulgular not edilip ayrıntılı bir şekilde tanımlanıp ölüm nedeni ve ölüm mekanizmasını ve ölüm şeklini gösteren tüm değişmelerin ayrıntılı bir şekilde rapor edilmesi gerekmektedir.”
TCK 451. maddesi ölüme neden olan kişinin cezasını hafifletici faktörlerden söz etmektedir. “Eğer ölen kişide var olan ancak failce bilinmeyen bir hastalık failin fiili ile birlikte ölüme neden olmuşsa, ya da failce uygulanan fiile failin iradesi dışında meydana gelen, durumu ağırlaştırıcı faktörler eklenerek ölüm meydana gelmiş ise suçluya idam cezası yerine enaz 15 yıl, müebbet hapis cezası veya 15 yıl hapis cezası yerine 10 yıl hapis cezası verilecektir.” Bu maddenin yanında TCK 452. maddesi de aynı şartların öldürme kastı olmayan durumlardaki cezaya ne kadar indirim getireceğinden bahsetmektedir.
Ceza yasasında sözü edilen hafifletici unsurların bir olguda bulunup bulunmadığını saptamak için kişinin gerçek ölüm nedeni ve ölümü kolaylaştırıcı faktörlerin bu olguda bulunup bulunmadığı bilinmelidir. Tüm bu nedenlerle de gerçek ölüm nedenine etkili olabilecek faktörlerin objektif kriterlerinin bulunması gerekmektedir. Bu da ancak çok dikkatli ve tekniğine uygun bir otopsi yapılarak ve gerektiğinde çeşitli laboratuvar yöntemlerine başvurarak mümkün olabilir.
VI-POSTMORTEM MUAYENELERİN YAPILACAĞI YERLERDE ARANMASI GEREKEN KOŞULLAR, GİYSİLER, KULLANILACAK ARAÇ GEREÇ VE BAKIMI
Bir hekimin otopsi yapılacak yeri seçerken öncelikle yapılacak işlemler sırasında kendi sağlığı ve halk sağlığını riske sokacak koşulları bertaraf edecek önlemleri alması gerekir. Sağlık kurumlarında otopsi yapılırken daha önceden bu iş için ya da cesetlerin yıkanması için hazırlanmış yerler kullanılır. Bu olanakların bulunmadığı yerlerde su kaynağı bulunan ya da suyun rahatlıkla taşınabileceği, aydınlık ve kapalı bir mekan seçilmelidir. Cesedi üzerine koymak için bir yükseklik bulunmalı, gerekli teknik aygıtlar, gerektiğinde kullanılmak üzere organ ve vücut sıvılarının konmasına uygun kaplar hazırlanmalıdır. Ayrıca otopsi yapılan yeri ve otopside kullanılan aletleri temizleyip yıkamak ve otopsi sonrası temizlenmek üzere dezenfektan bir solüsyon mutlaka bulundurulmalıdır. Otopsi yapmaya gidecek hekim yanında otopside giymek üzere otopsi önlüğü ve ayakkabı üzerine giyilebilecek galoş ya da kısa konçlu lastik çizme götürmelidir. Otopsi önlüğü uzun kollu lastikli, arkadan bağlanır ve ayak bileği üzerine kadar uzun etekli olmalıdır. Önlüğün üzerine önde bedenin tamamını örtecek şekilde kesilmiş uzun muşamba önlük giymelidir . Otopside kullanılan bu giysiler özel bir torbaya konarak taşınmalıdır. Bu giysiler hiç bir zaman diğer dış giysilerle birlikte yıkanmamalı, önce soğuk su ile yıkanmalı, kaynatılmalı ayrıca bir dezenfektan solüsyonda temizlenmelidir. Otopside kullanılan aletler de önce soğuk suda yıkanmalı, sonra bir süre dezenfektan solüsyonda bekletilmelidir. Bu bilgiler mutlaka yardımcı personele öğretilmeli ve yapılan işlemler hekim tarafından denetlenmelidir. Ellere mutlaka otopsi sırasında eldiven giymeli, eldivenin bilek bölümü önlüğün üzerine doğru çekilmelidir. Organların kıvam ve özelliklerini hissetmek yönünden en iyisi ameliyat eldiveni kullanmaktır. Ancak, dayanaksız olması ve hoyratça kullanıldığında elin kontamine olacağı düşünülmeli, otopsi yaparken sürekli kontrol edilmelidir. Eğer bunlar başarılamıyorsa uygun numaralı kalın plastik eldiven kullanılabilir.
Otopside kullanılacak araç ve gereç önceden hazır bulundurulmalıdır. Otopsi de kafatasını açmak için; testere, keski, çekiç, cilt kesileri için; bistüri, cilt ve cilt altı yumuşak dokuyu kaldırmak için kısa uçlu bıçak, içi boş organları açmak için çeşitli makaslar, büyük parankimatöz organlara seri kesitler yapmak için uzun uçlu bıçak, organları tutmak için düz ve dişli pensler, stile, kostaları kesmek için kostatom, vücut boşluklarında biriken kan ve sıvıları ölçmek için kepçe, çeşitli ekartörler, kan ve idrar almak için kalın iğneli büyük enjektör, otopsi sonrasında cesedin dikilmesi için kalın ip ve iğne bulundurulmalıdır
Yukarıda sayılan araç ve gereçler her otopsi takımında bulunan araç ve gereçlerden olduğu halde, özensiz bakım ve diğer nedenlerle elinizde bulunmayabilir. Bununla beraber bir hekim yalnızca bir testere, herhangi bir türde bıçak ve bir makasla otopside yapılması gereken tüm disseksiyonları yapabilir.
Organ örneklerini ve alınacak vücut sıvılarını koymak üzere hazırlanacak kaplar mutlaka temiz olmalı, kimyasal bulaşıklığı olmamalıdır. Ayrıca histopatolojik ve toksikolojik araştırmalar için uygun fiksatif solüsyon, kan ve idrar koymak için kapaklı küçük şişe, saç, kıl, tırnak ya da otopside cesetten çıkarılıp Cumhuriyet Savcısına teslim edilecek mermi çekirdeği, saçma taneleri ya da tapayı koymak için zarflar, smear almak gerektiğinde kullanılmak üzere temiz lamlar bulundurulmalıdır.


|19-06-2008, 09:44 PM||#18|


Banlı Üye
Üyenin Son Konuları
Son giriş: : 23-02-2009 11:31 AM
Üyelik tarihi: Sep 2007
Nerden: antalya-eskişehir
Mesajlar: 39,074
Forumda ki Süre:
1 ay 2 hafta 5 gün
Ruh Halim:
Teşekkürler: 431
1,591 Mesajda 1,854 Teşekkür aldı
REP Puanı : -214396


VII-OTOPSİDE ENFEKSİYON HASTALIKLARINDAN KORUNMA
Otopsi salonuna giren her ceset üzerinde yapılan işlemler; Hepatitis virüsleri, Jakob-Creutzfeldt, tüberküloz, slow virus, lejyoner hastalığı, antraks, tetanoz, kuduz, meningokok, streptokok ve benzeri bulaşıcı hastalıklar, HIV enfeksiyonları ve bu hastalarda rastlanan fırsatçı enfeksiyonlar açısından bulaşma riski taşımaktadır. Özellikle henüz geniş taramaların gerçekleştirilemediği ülkelerde yapılan otopsiler, bu açıdan ciddiye alınması gereken boyutlarda risk oluşturmaktadır. Kaldı ki diğer hastalıklardan birinden öldüğü düşünülen ya da adli amaçlarla otopsi yapılan bazı olgularda tanı ancak postmortem konulabilmektedir. Bu nedenle otopsi salonu her zaman infeksiyon kaynağı olma özelliğindedir. Kaynaklarda otopsiden kontaminasyon sonucu hayatlarını kaybeden bir çok değerli meslektaşımızın adına rastlanmaktadır.
Burada bulaşma riski yüksek hastalıklardan ölenlere otopsi yapılırken önerilen protokoller ana hatları ile aktarılmaya çalışılmıştır. Ancak bu yöntemlerin her olguya uygulanabilmesi, gelişmiş ülkelerde dahi parasal açıdan ve diğer nedenlerle pratik bulunmamaktadır.
OTOPSİ EKİBİNDE ve OTOPSİ SONRASI POSTMORTEM LABORATUVAR UYGULAMALARINDA GÖREVLENDİRİLECEK PERSONELLE İLGİLİ ÖNERİLER
1-İmmünsüpresyon tedavisinde veya immun yetmezliği olanlar,
2-Hamileler,
3-Açık yarası bulunanlar,
4-Bulaşıcı hastalıklar ve bulaşma yolları ile ilgili eğitimden geçmemiş personel BU İŞLERDE ÇALIŞTIRILMAMALIDIR.
OTOPSİ SALONU İLE İLGİLİ ÖNERİLER
1-Otopsi salonlarının zemini kolay temizlenebilecek nitelikte olmalı, aydınlatma ve havalandırması iyi olmalıdır.
2-Herkesin kolaylıkla giremeyeceği bir konumda olmalıdır.
3-Otopsi salonu kapısına mutlaka bir uyarı yazısı yazılmalıdır.
4-Otopsi salonuna en az sayıda elemanın girmesine özen gösterilmelidir.
5-Özel giysiler giyilmeden salona girilmesi önlenmelidir.
6-Otopsi salonunda; yalnızca disseksiyon için gerekli araçlar, organ ve vücut sıvısı kapları, mikrobiyolojik örnekleme ortamları bulunmalıdır.
7-Enstrümanların dezenfeksiyonu için %5. 25'lik NaOCl 1/10'luk dilüsyonunda taze sıvı bulundurulmalıdır.
8-Bazı enstrümanların yapısına göre dezenfeksiyon için gluteraldehid solüsyonu bulundurulmalıdır.
9-Organların fiksasyonu için en az 120 litre %10'luk formalin solüsyonu bulundurulmalıdır.
10-Tüm kaplar ve örnekleme gereçleri, önceden yıkanabilir özellikte etiketler ile etiketlenmeli ve mutlaka üzerlerine uyarma işareti konmalıdır.
OTOPSİDE ve OTOPSİ SONRASI POSTMORTEM LABORATUVAR UYGULAMALARINDA KULLANILMASI ÖNERİLEN GİYSİLER
1-Cerrahi gömlek, pantolon, bunların üzerine su geçirmez gömlek, su geçirmez önlük,
2-Uzun bilekli çifte eldiven veya kalın lastik eldiven ya da metalli eldiven,
3-Saçları tamamen kapatan kep,
4-Maske,
5-Koruyucu gözlük,
6-Su geçirmez ayakkabı ya da çizme veya su geçirmez kılıf, KULLANILMALIDIR.
DİSSEKSİYON SONRASI YAPILACAK İŞLER İLE İLGİLİ ÖNERİLER
1-Alınan organlara ait kaplar NaOCl ile yıkanmalıdır.
2-Tüm enstrümanlar, aspiratör ve kapları NaOCl veya önerilen diğer bir dezenfektanla yıkanmalı ve ondan sonra sterilizasyona gönderilmelidir.
3-Giysiler ve atılacak diğer materyal 2 kat torbaya konup izolasyon sağlanmalı, tercihen yakılmak suretiyle bertaraf edilmelidir.
4-Otopsi salonunda doku ve vücut sıvıları ile bulaşan tüm yüzeyler önce temizlik deterjanı, daha sonra NaOCl ile yıkanmalıdır.
5-Otopsi sırasında kullanılan giysiler önce çıkarılmalı, en son eldivenler çıkarılmalı ve eller yıkanmalıdır.
Otopsi sırasında eldiven yırtılması, ya da herhangi bir şekilde ellerin yaralanması halinde; eldivenlerin hemen çıkarılıp o bölgenin su ve sabunla yıkanarak serbestçe kanamaya bırakılması, daha sonra dezenfeksiyon yıkama solüsyonu ile yıkanması önerilmektedir. Otopsi sırasında kan ya da diğer vücut sıvılarının göze ya da ağıza, burun deliklerine sıçraması halinde de bu bölgelerin serum fizyolojik ile yıkanması önerilmektedir. Eğer mümkünse bu tür durumların hastane enfeksiyon kontrol komitesine bildirilmesi, sağlık personelinin sağlık kontrolü açısından yararlı bulunmaktadır.
VIII- POSTMORTEM MUAYENEDE YAPILACAK İŞLEMLER
-Adli tahkikat dikkatlice dinlenir.
-Ölmeden önce tedavi gören kişilerin hasta dosyası incelenir (tüm muayene bulguları, laboratuvar bulguları, ön tanılar ya da epikriz, filmler, tedavi şeması).
-Bunlar yoksa ayrıntılı bir şekilde kişinin yakınlarından anamnez alınır.
-Giysilerin muayenesinden sonra ceset tamamen soyularak muayene edilir. Giysiler üzerinde var olabilecek deliller nedeniyle üzerinde bir işlem yapılmadan, kuru bir ortam sağlanarak Savcılığa teslim edilmeli, üzerinde yapılabilecek araştırmalar (ö: ateşli silah yaralanmalarında atış artıkları gibi...) vurgulanmalıdır.
DIş Muayene:
Bir cesedin dış muayenesi sırasında mutlaka dikkat edilip gözden geçirilerek not edilmesi gerekenler aşağıda sıralanmıştır.
-Cesedin boyu, genel vücut yapısı, kişiyi tanıtıcı genel özellikler (saç rengi, tipi, varsa sakal, bıyık vb..)
-Yaş (eğer resmi kayıtlar bulunmuyorsa tahmini bir yaş periyodu)
-Şahsı tanıtıcı, ona has özellikler (eski ameliyat skatrisleri, konjenital malformasyonlar, tatuaj vb.)
-Postmortem değişikliklerin meydana gelip gelmediği, şiddeti.
-Tedavi amacıyla yapılmış girişimlere ait taze izler (yeni ameliyat insizyonları, cut-down, enjeksiyon izi vb.)
-Saptanan taze lezyonlar. Bir lezyon saptandığında mutlaka önce lokalizasyonu anatomik olarak belirtilmeli, sonra lezyonun tipine göre ölçülmesi gereken boyutları belirtilmeli, daha sonra da lezyonun özellikleri tanımlanmalıdır.
-Dış muayenede taze özellikte herhangi bir lezyon saptanmadığında bu durum bir cümle ile mutlaka belirtilmelidir. (Dış muayenede herhangi bir travmatik lezyona, kesici-delici, batıcı alet, ateşli silah yarasına rastlanmadı... gibi).
-Perine muayene edilmeli, bulgu saptanmadığında perinenin normal olduğu belirtilmelidir.
-Kadın cesetlerinde genital muayene yapılarak kızlık zarı sağlam, eski yırtıklı ya da taze yırtıklı biçiminde varsa diğer travmatik bulgularla birlikte raporda belirtilmelidir. Birçok adli olgunun adli tahkikatında başlangıçta bu muayeneler ve bulguların gerekliliği ile ilgili herhangi bir kayıt olmadığı halde otopsi tamamlanıp raporu hazırlandıktan sonra ek soru ile yeni iddiaları aydınlatmak üzere Savcılıklarca ek mütalaa istenmektedir.
-Cinsel saldırı iddiası olan olgularda otopsiden önce standart teknikle en az 3-4 lama vaginal smear alınmalı, teknik olanakların yeterli olmadığı durumlarda lamlar bir süre açık havada kurutulmalı, daha sonra %50 eter, %50 alkol solüsyonuna konarak sperm aranması için laboratuvarlara gönderilmek üzere C. Savcısına teslim edilmelidir.
-Erkek cesetlerin sünnetli olup olmadığı mutlaka yazılmalıdır. Anal bölge muayenesi atlanmamalıdır.
-İntrauterin ölümlerde ve yeni doğan ölümlerinde; Dış muayenede kilo, boy, oturma yüksekliği, kafa, göğüs ve karın çevresi, kraniyal çaplar (bitemporal, mento-oksipital, fronto-oksipital) ve ayak taban uzunluğu ölçülmelidir. Fontanellerin durumu, saç ve tırnak uzunluğu ölçülmeli, derinin durumu, göbeğin konumu belirtilmelidir. Bu vakalarda varsa plasenta da ayrıntılı bir şekilde muayene edilmelidir. Plasentanın ağırlığı, çapı, kalınlığı ölçülmeli, kotiledonları ve zarları muayene edilmelidir.
IX- ADLİ OTOPSİ TEKNİĞİ
Otopside vücut boşluklarının açılması, sistem ve organların muayene ve diseksiyonunda çeşitli teknikler kullanılabilir. Ayrıca olgunun bazı özelliklerine göre de farklı diseksiyon teknikleri geliştirilmiştir ve kullanılmaktadır.
Adlİ Olgunun Özellİklerİne Göre Dİseksİyon Öncesİnde Cesette YapIlmasI Gerekenler
Ateşli silahla yaralanıp ölenlerde;
Bu tür olgularda dış muayenede mermi çekirdeği giriş ve çıkış yaraları ayırd edilmeye çalışılmalı, atış mesafesi hakkında fikir verebilecek nitelikteki giriş yarası bulguları dikkatlice araştırılarak saptananlar not edilmelidir. Kişinin her iki eli barut ve is yönünden çıplak gözle dikkatlice incelenmeli her iki elden parafin kalıbı alınarak atış artıklarının araştırılması sağlanmalıdır. Bu işlemlerden sonra vücuda giren ancak vücuttan çıkmamış ciltaltında kalan saçma tanesi, mermi ve mermiye ait gömlek ya da benzeri metal bir partikülün varlığını araştırmak amacıyla mutlaka cesedin tüm yüzeyleri sıvazlanarak araştırılmalıdır. Karşılaşılan cisimlerin insizyon yapılarak alınması sırasında varolan herhangi bir yaranın bütünlüğünün bozulmamasına özen gösterilmeli, ayrıca cismin üzerinde ilave çizikler oluşturmayacak şekilde partiküle yakın ancak tam üzerine gelmeyecek bir insizyon yapılmalı ve ondan sonra yumuşak dokulardan bu partikül alınmalıdır. Aşağıda anlatılacak tekniğin uygulanması sırasında mutlaka mermi çekirdeği ya da saçma tanesinin vücut içinde seyrettiği yol takip edilmeli ve hangi organlarda ne tür lezyonların bu trajeyi izleyen mermi çekirdeği tarafından meydana geldiği not edilmelidir. Ayrıca bu yöntem vücut içinde kalan suç delili olması nedeni ile mutlaka otopsi sırasında çıkarılması gereken mermi çekirdeklerinin daha kolay bulunmasına da yardımcı olacaktır. Vücut içinden ya da muayene sırasında kişinin giysileri arasından bulunarak çıkarılan mermi çekirdekleri ve saçma taneleri ile mermi çekirdeklerine ait kılıf ya da parçacıklar, av tüfeği fişeklerine ait tapa gibi cisimler bulundukları yerlere göre numaralanarak tüm bu bilgilerin aktarıldığı bir tutanakla Cumhuriyet Savcısına teslim edilmelidir.
Kesici, kesici-delici, delici, kesici-ezici aletlerle yaralanıp ölenlerde;
Dış muayenede lokalizasyonları, boyutları ve özellikleri tanımlandıktan sonra yaraların özellikleri ve vücut boşluklarına uzanan trajeleri bozulmadan diseksiyon sırasında dikkatlice bu trajeler takip edilmeli, hangi alet darbelerinin hangi organlarda ne tür lezyonlar meydana getirmiş olduğu ayrıntılı bir şekilde not edilmelidir. Vücut içinde bazen bu aletlere ait parçalar kalabilir, bunlar da özellikleri tanımlanarak suç delili olması nedeni ile bir tutanakla Cumhuriyet Savcısına teslim edilmelidir. Bu konularla ilgili ayrıntılı bilgi konularında aktarılmıştır.
Boyun bölgesinde ip izi ya da başka travmatik bulguların bulunduğu olgular;
Bazı klasik kaynaklar bu tür olgularda öncelikle kraniyal bölgenin diseke edilmesini, daha sonra boyun diseksiyonuna geçilmesini önermektedir. Ancak kraniyal kemiklerin basit el testeresi ile diseksiyonu sırasında boyun bölgesinin iç organlarında artefaktlara neden olunabilir. Bu nedenle bu tür olgularda otopsiye boyun diseksiyonu ile başlamakta yarar vardır.
Künt travma ile yaralanıp ölenlerde;
Yaraların içinde ya da zemininde yabancı cisim varlığı dikkatlice araştırılmalı bulunanlar ayrıntılı bir şekilde tanımlanmalıdır. Her bir yaranın iç boşluklarla ilişkisi diseksiyonda dikkatlice araştırılmalı, iç organ lezyonları ve onlarla ilişkilendirilebilen yaralar ayrıntılı bir şekilde tanımlanmalıdır.
Trafik kazaları sonucu meydana gelen ölümlerde;
Adli problemlerin çözümlenmesi sağlıklı verilerle gerçekleşebilir. Sağlıklı veriler ise ancak multidisipliner ekip çalışması ile elde edilebilir. Bu tür ölümlerin aydınlatılmasında adli bilimlerin çeşitli dallarında yetişmiş elemanların bilgilerine gereksinim vardır. Hekimlerin trafik kazalarının yalnızca bir boyutunu araştırıp değerlendirebileceği açıktır. Ölümle sonuçlanan trafik kazalarında ölüm nedeninin saptanması, ölüm üzerinde etkili olabilecek faktörlerin araştırılması ancak ayrıntılı ve dikkatli bir otopsi ve gerekli laboratuvar incelemeleri ile mümkün olabilecektir. Oysa ülkemizde trafik kazaları sonucu meydana gelen ölümlerde yalnızca dış muayene bulguları ile yetinilerek spekülatif değerlendirmelerle ölüm nedeninin saptanabileceği görüşü ve uygulaması yaygındır. Bu görüşü ileri süren uygulamacılar bu yöntemleri seçmelerinde rolü olan çeşitli nedenler ileri sürmektedirler. Oysa adli otopsiye en çok gereksinim duyulacak ölümler, trafik kazalarında yaralanmaya bağlanan ölümlerdir. Günlük uygulamalarımızda karşımıza bu konu ile ilgili çok çeşitli problemler çıkmaktadır. Bunlar;
1. Kişinin varolan hastalığı nedeniyle kazaya neden olması,
2. Kişinin varolan hastalığının ölümü kolaylaştırıcı rol oynadığı iddiaları,
3. Kaza sonrası yaralının ihmal edildiğinin ya da özensiz taşınmasının ölümde rolü olduğu iddiaları,
4. Yaralının tedavi kurumuna geç taşınmasının ölümün gerçekleşmesinde rolü olduğu iddiaları,
5. Tedavi kurumunun geçikmiş tıbbi girişim ya da yetersiz tıbbi girişimler nedeniyle ölümde sorumluluğu olduğu iddiaları,
6. Kişinin başka nedenlerle ölüp cesedinin trafik kazasının gerçekleştiği yerde bulunduğu iddiaları,
7. Kişinin çeşitli kimyasalların etkisinde olması (alkol, uyutucu, uyuşturucu madde gibi),
8. Trafik kazası sonucu kişinin künt travmaya ilaveten boğucu, öldürücü gazları inhale etmiş olması,
9. Olay sırasında ortaya çıkan yangının ölümde önemli rol oynadığı iddiası,
10. Kişinin kimliğinin bilinmemesi ve saptanmasının zor olduğu koşulda bir cesedin bulunması v.b. sorunlardır.
Eldeki yetersiz veriler nedeniyle bu sorunlar bazı spekülatif ve çoğu da sağlıksız yorumlarla çözümlenmeye çalışılmaktadır. Hekimler trafik kazası sonucu meydana geldiği iddia edilen ölümlerde mutlaka otopsi yapılması yönünde uluslararası görüşün ülkemizde de yaygınlaşmasını sağlamalıdır. Trafik kazasında meydana gelen ölümlerde karşılaştığımız sorunları bir sisteme oturtmak için bunlara etkili faktörlerin ana başlıklarını sınıflandırmamız gerekmektedir.
1. Yaralı kişi ya da ölen kaza anında ne konumdadır? Yaya, sürücü, yolcu.
2. Kazanın gerçekleştiği aracın türü nedir? Bisiklet, motorsuz diğer taşıma araçları, motorsiklet, özel binek aracı, iş makinası ya da aracı, kitle taşıma aracı; otobüs ve türleri, tren, metro v.b. ,
3. Ölüm nerede gerçekleşmiştir? olay anında; araç içinde, araç dışında, sağlık kurumuna taşınırken, sağlık kurumuna ulaştığı sırada, sağlık kurumunda tıbbi tedavi alırken, sağlık kurumundan taburcu edildikten sonra.
4. Ölenin ya da yaralının bilinen bir hastalığı var mıdır?
5. Ölen ya da yaralı daha önce başka bir travmaya uğramış mıdır?
6. Gerçekleşen kazanın iş kazası niteliği var mıdır?
Yukarıda sayılan koşullardan hangisi ya da hangileri incelenen olayda var olursa olsun yapılacak işlemlerde izlenmesi gereken temel basamaklar; olay yeri keşfi, adli ölü muayenesi ve adli otopsi olmalıdır.
Muayeneler sırasında saptanan yaraların hepsi en dıştan başlamak koşuluyla ulaşılabilen noktaya kadar kat kat incelenip tanımlanmalıdır. Bazen dış yüzeyde hiçbir değişiklik saptanmadığı halde iç organlarda ciddi, öldürücü lezyonlar saptanabilir. Dış muayenede ağır görülen bazı lezyonların ölüm üzerine etkili olmaması, önemsenmeyen basit bir lezyonun diseksiyonda tek başına öldürücü nitelikte bir zarar meydana getirdiğini saptamak mümkündür. Yukarıda aktarılan basamaklar gerçekleştirildiğinde; yara reaksiyonları, travmanın erken ve geç komplikasyonları, kişide varolan hastalıkların travmanın meydana gelişindeki rolü, ya da bu hastalıkların ölümün gerçekleşmesindeki rolü, alkol, uyutucu ve uyuşturucu maddelerin kazada ve ölümdeki rolü, yaralının taşınma, tanı ve tedavisinde sağlık kurumlarının sorumluluğu ve ölümde rolü olup olmadığı sorunlarını, kimliği bilinmeyen ya da şüpheli olanların kimliklerinin saptanması, olayın gerçek orijini, ölümün kesin nedeni ve mekanizmasını sağlıklı verilere dayandırarak saptamak çoğu olguda mümkün olacaktır.
Dİseksİyon İşlemİ
Baş;
Saçlı deri muayene edilir, bir bistüri ile saçlı deriye her iki kulak arkasını konveksitede birleştiren insizyon yapılarak saçlı deri kraniyum kemiklerinden önde kaş hizasına arkada oksipital kemiğin tamamı ortaya çıkacak şekilde kaldırılır. Saçlı deri altı ve konveksitedeki kraniyal kemikler aponevroz da kaldırılarak dikkatlice muayene edildikten sonra bir testere ile takke şeklinde kraniyal kemikler kesilir. Kemiğin kesilmesi sırasında duranın korunması gerekmektedir. Konveksitedeki kemikler takke şeklinde kesildikten sonra kaldırılarak dura muayene edilir. Bir bistüri yardımı ile sagittal sinüs açılarak boşluğu muayene edilir. Daha sonra ince uçlu bir makas yardımı ile dura da takke şeklinde önde falks cerebri kesilerek kaldırılır. Her iki beyin hemisferinin konveksitesi, önde frontal loplar el yardımı ile biraz çekilerek optik kiasma muayene edilir. Bir bistüri yardımı ile optik kiazmanın periferinden kesilir, kemiğe dayandırılan bistüri ucu ile tentorium kesilir ve diğer kafa çiftleri kesildikten sonra uzun uçlu ince bir bıçak ya da bistüri ile meduller kanala girilerek mümkün olduğunca alt seviyeden medulla spinalis kesilerek beyin, beyincik ve beyin sapını oluşturan organlar, çekiştirilmeden bütünlükleri bozulmadan kranial boşluk içinden çıkarılır. Bu işlemlerden hemen sonra bazalde yer alan kraniyal kemikler dikkatlice muayene edilir. Çıkarılan intrakraiyal organlar tartılır, bazal bölümü dikkatlice muayene edilir, baziler arter sisteminin dalları, yapısı, pons, bulbus, ponto-serebellar bölgeler dikkatlice incelenir. Pons başlangıç noktasından bir bıçak yardımı ile kesilerek beyin sapı ile beyin birbirinden ayrılır. Beynin diseksiyonunda beyin sıkıştırılmadan geniş bir bıçak yardımı ile ilk kesit korpora mamillare hizasından geçecek şekilde frontal ve oksipitale doğru en fazla 1-2 cm kalınlığında dilimlenir. Bu seri kesitler sırasında tüm kesit yüzleri her iki hemisfer karşılaştırılarak muayene edilir. Beyin sapı da yine 1-2 cm kalınlığında dilimlenerek akuaduktus, dördüncü ventrikül dikkatlice incelenir.
Ağız, boğaz ve boyun bölgesi;
Bu bölgenin muayenesine dudaklar, dişlerin yapısı ve özelliklerinin muayenesi ile başlanır. Daha sonra yalnızca cilde bir bistüri yardımı ile çene ucunu insisura jugularise birleştiren insizyon yapılarak cild ince bir lambo şeklinde kaldırılır. Bu diseksiyon sırasında da cilt bir pens ya da penset yardımı ile tutulur, bu bölgede de çekiştirilmeler artefaktlara veya yanıltıcı bazı bulguların ortaya çıkmasına neden olabilir. Ortaya çıkan boyun kasları dikkatlice gözden geçirildikten sonra kaslar kat kat çekiştirilmeden bistüri yardımı ile kaldırılır. Her iki taraftaki juguler venler, arteria karotisler ve nervus vaguslar ortaya çıkarılarak muayene edilir. Daha sonra bir bıçak yardımı ile dil kökündeki kaslar bıçak mandibula iç yüzüne dayandırılarak kesilir, daha sonra bıçağın ucu ile yumuşak damak kesilir, ve yukarıdan aşağıya doğru retrofaringeal dokular diseke edilerek dil, dil kökündeki kaslar ve boyun organları apertura torasise kadar kolumna vertebralisten ayrılır. Bu işlem sırasında boyun organları yumuşak bir şekilde tutulmalıdır, aksi takdirde bu bölgenin kıkırdak ve kemik yapılarında bazı artefaktlara neden olmak mümkündür. Bu işlemle boyun bölgesi diseksiyonunun ilk basamağı tamamlanmış olur. İkinci basamağına toraks organları çıkarıldıktan sonra devam edilecektir.
Toraks;
Yukarıda çene ucundan başlatılan cilt insizyonu toraks ve karın bölgesinde median hatta pubise kadar devam ettirilir. Toraksta pektoral kaslarla birlikte cilt lambo tarzında iki tarafa diseke edilir, yanlarda orta aksiller hat hizasına kadar bu lambo indirilir. Göğüs kafesini oluşturan sternum ve kostalar hem inspeksiyon hem de palpasyonla muayene edilir. Daha sonra bir kostatom ya da bıçak yardımı ile toraks organlarını zedelemeden kostalar kıkırdak kemik bileşkeleri hizasında sırayla kesilir, yukarıda sternoklaviküler eklem bir bıçak yardımı ile açılır, sternum alt ucunun diyafragma tarafı kesilerek sternal kapak kaldırılır. Bu işlemden sonra önce ön mediasten bu bölgedeki organların yapısı komşulukları ve diğer özellikleri incelenir. Perikard kesesi bir makas yardımı ile ters "Y" şeklinde kesilerek boşluğu perikardiyal sıvının özellikleri ve kalbin kabaca yapısı incelenir. Her iki hemitoraks ve akciğerlerin tüm yüzleri boşluğun içine el sokularak muayene edilir. Daha sonra yukarıda boyun diseksiyonunun ilk basamağında tamamlanan noktadan itibaren toraks organları bir bistüri yardımı ile kolumna vertebralisten uzaklaştırılır, diyafragma hizasına gelindiğinde tüm organlar karna doğru devrilerek arka mediasten muayene edilir. Daha sonra özefagus diyafragma hizasında bir ip yardımı ile iki kez bağlanarak toraks ve boyun organları tek piyes halinde cesetten çıkarılır. Arka mediasten üstte kalacak şekilde ayrı bir diseksiyon tahtası ya da platformunda bu organların ikinci diseksiyon basamağına başlanır. Önce dil, dil kökü ve larinks muayene edilir, Daha sonra bir makas ile torasik aorta aşağıdan arkus aortaya kadar açılır, duvar endoteli muayene edilir. Daha sonra bir makas ile özefagus açılır, epiglot, insisura piriformis, ve üst solunum yollarından aşağıya doğru bakılarak kord vokaller gözden geçirilir. Makasla larinks, ana bronş, bronş bifurkasyonu, her iki bronş akciğer parankimine kadar açılır. Her iki bronş hiatus hizasından kesilerek akciğerler piyesten ayrılır. Akciğerler tartılır, pozisyonuna konarak ilk kesit apeks ve hilustan geçecek şekilde dilimlenir. Bu işlem için makas kullanılması önerilmektedir, ancak deneyimsiz kişilerin bu işlemi bastırmadan keskin bir bıçak ile yapması daha kolaydır. Tekrar boyun toraks piyesinin diseksiyonuna dönülür. Yukarıda hiyoid kemik dikkatlice yumuşak dokularından ayrılır, muayene edilir. Kalp perikard kesesine büyük damarların girip çıktığı hizadan bir makas yardımı ile kesilerek çıkarılır, tartılır. Diseksiyon tahtasında pozisyonuna konarak, kalpten çıkan büyük damarların dallanması, visseral perikardın özellikleri, dıştan ventriküller ve atriumlar, aurikulanın kaba özellikleri gözden geçirilerek muayene edilir. Bir bistüri ile önce sol koroner artere aortadan çıktığı noktadan itibaren 1 cm kalınlığında trajesi boyunca enine kesitler yapılır, arterin duvarının kalınlığı, lümeninin özellikleri incelenir. Bu kesitlerin yapılması sırasında myokardın bütünlülüğünün bozulmaması gerekmektedir. Daha sonra sağ koroner arterde aynı şekilde muayene edilir. Daha sonra kalbin diseksiyonuna başlanır. Bu diseksiyonda önce vena kava inferior ile vena kava superior bir makas yardımı ile birleştirilerek sağ atriuma girilir, interatrial septum, triküspit kapak incelenir, daha sonra bir makas yardımı ile kalbin en sağ kenarından apekse ulaşılır. Sağ ventrikülün iç boşluğu, interventriküler septum dikkatlice muayene edilir, sağ ventrikülün sağ kenarına makası dayayarak pulmoner artere doğru kesilir. Kalbin arka yüzü yukarı gelecek pozisyonu konur, pulmoner venler makas ile birbirine birleştirilerek açılır, sol atriuma girilerek yine interatrial septum incelenir, mitral kapak gözden geçirilir, daha sonra makas ile kalbin en sol kenarından apekse doğru sol ventrikül açılır. Mitral kapak, korda tendinealar, papiller kaslar muayene edilir. Mitral kapakla birlikte aortayı bulacak şekilde bir kesit yapılarak aortaya çıkılır, aort kapakları, koroner ostialarının anatomik konumu ve morfolojik özellikleri dikkatlice incelenir. Daha sonra kalbin tüm parçaları elle normal pozisyonlarındaki gibi toplanarak bir bıçak yardımı ile apeksten kaideye doğru 1-2 cm kalınlığında dilimlenerek, endokard, miyokard tüm seviyelerde ve boşluklarda incelen


|19-06-2008, 09:45 PM||#19|


Banlı Üye
Üyenin Son Konuları
Son giriş: : 23-02-2009 11:31 AM
Üyelik tarihi: Sep 2007
Nerden: antalya-eskişehir
Mesajlar: 39,074
Forumda ki Süre:
1 ay 2 hafta 5 gün
Ruh Halim:
Teşekkürler: 431
1,591 Mesajda 1,854 Teşekkür aldı
REP Puanı : -214396


Karın;
Median insizyonla açılmış olan karın boşluğunun muayenesinde hiç bir enstrümanı sokmadan organların normal anatomik yer ve pozisyonlarında olup olmadıkları incelenir, barsak ansları sağa sola elle çekilerek retroperitoneal bölgedeki organların yapısı ve pozisyonları gözlenir. Daha sonra duodenum alt ucu iki ilmekle bağlanır. Aynı şekilde rektum alt ucu bağlanır. Önce mide makas yardımı ile komşu organlardan ayrılır. Bir kavanoz içinde büyük kurvatürü boyunca açılarak içeriği bu kavanoza konduktan sonra duvarının katları ve mukozası dikkatlice incelenir. Pankreas duodenumla ile birlikte çıkarılır. Duodenum açılır, pankreasın duktusu incelenerek, baş bölgesinden kuyruk bölgesine doğru dilimler şeklinde kesilerek muayene edilir. Karaciğerin tüm yüzleri elle ve çıplak gözle muayene edildikten sonra safra kesesi ve duktusu muayene edilir, karaciğer safra kesesi ile birlikte bağlarından kesilerek karın boşluğundan çıkarılır, safra kesesi ayrılır, karaciğer tartılarak büyük ekseni doğrultusunda 2-3 cm kalınlığında dilimlenir ve kesit yüzleri muayene edilir. Daha sonra dalak bağları ve komşuluklarından uzaklaştırılır, tartılarak 2-3 cm kalınlığında dilimlenir, kesit yüzleri incelenir. Barsaklar mezosundan kesilerek kalın barsakla birlikte cesetten çıkarılır. Retroperitoneal bölge organları tekrar gözden geçirilir, abdominal aorta ve vena kava inferior femoral seviyeye kadar lümenleri bir makas yardımı ile açılarak muayene edilir. Daha sonra sürrenaller ve her iki böbrek çevre yumuşak dokularından ayrılarak çıkarılır. Böbreklerin çevresindeki yumuşak dokular temizlenir, tartılır, hilustan enlemesine ikiye ayrılır, tüm anatomik bölgeleri muayene edilir. Kadın otopsilerinde iç genital organlar her iki over, uterus ve vaginanın 1/3 üst bölümü ile birlikte total olarak çıkarılır. Ekzoserviks muayene edilir. Servikal kanal açılarak uterus fundusundan geçecek şekilde bir bıçak ile kesilerek kavum uteri, endometriyum, miyometriyum muayene edilir, tubalara ve overlere seri kesitler yapılarak kesit yüzleri muayene edilir. Mesane duvarı ve erkeklerde prostata seri kesitler yapılarak muayene edilir. Kalın ve ince barsaklar tercihan bir lavabo içinde serbest kenarından bir makasla açılarak içi temizlenip yıkanır, mezanter, tüm duvarlarının katları ve barsak mukozası hızla gözden geçirilir. Diseksiyon işlemi ve çeşitli laboratuvar incelemeleri için örnek alma işlemi bittikten sonra cesetten çıkarılan kalan organ ve dokular vücut boşluklarına konarak cilt insizyonları dikilerek kapatılır. Özellikle başın kapatılması sırasında yüzün görünümünde ciddi bozukluklar meydana getirecek işlemlerden kaçınılmalıdır.
Hİstopatolojİk İnceleme İçİn Organ Örneğİ Alma Teknİğİ
BEYİN: Beyin konveksitesi ve bazali dıştan muayene edildikten sonra ilk kesit korpora mamillare hizasından yapılır, bu kesitte her iki hemisfer eşitse ve çıplak gözle dikkati çeker bir görünüm farklılığı yoksa bu seviyeden 1 cm. kalınlığında bir dilim çıkarılır ve tesbit solüsyonuna konulur. Daha sonra seri kesitlere devam edilir. Normalden farklı görünen alanlardan parça alınır.
BEYİNCİK: Dıştan muayenesinden sonra enine bir kesit yapılır. Her iki hemisfer simetrik ise bir taraftan 1 cm. kalınlığında bir kesit alınır.
BEYİN SAPI: M. Spinalis, M. Oblongata ve pons tek piyes şeklinde alınır.
LARİNKS: Çocuk otopsilerinde; bu bölge diseksiyonu sırasında normalden farklı görülen veya lezyon saptanan alan, erişkin otopsilerinde larinksin yarısı alınır.
AKCİĞERLER: Ana bronş ve bronş dalları diseke edilip muayene edildikten sonra, akciğerler bronşlardan ayrılır, plevra muayene edilip, akciğerler palpasyonla dikkatlice muayene edildikten sonra pozisyonlarına konup apeksten kaideye doğru hilusu kesecek şekilde ilk kesit yapılır, bu kesit yüzeyinden her lob 1 cm. kalınlığında makasla kesilerek alınır. Seri kesitlere devam edilir, ilk örnek alınan bölgeden farklı görünüme sahip olan bölgelerden de örnek alınır.
KORONER ARTERLER: Öncelikle koroner arterler trajeleri boyunca enine ince kesitler yapılarak muayene edilir, koroner ostiadan itibaren duvar değişikliği görülen kesitler alınır, herhangi bir değişiklik görülmeyen vakalarda mutlaka sağ koroner arter, sol koroner arter ön inen dalı ve sirkumfleks dalından birer kesit alınır.
KALP: Kalpten çıkan ana damar dalları dikkatlice muayene edildikten sonra, kalp anatomik olarak diseke edilir. Tüm kapakçıklar, interventriküler ve interatriyal septum muayene edildikten sonra disseke edilen parçalar bir araya toplanıp apeksten kaideye doğru 1 cm. arayla seri kesitler yapılır, bu kesitlerden bir tane apeksten sonraki ilk dilimden, bir tanede papiller kasların başlangıç hizasından alınır. Bunun dışında renk, kıvam ve kalınlık farklılığı gösteren alanlardan kesitler alınır. Kaideden mitral kapak ve aort kapağını içine alan bir kesit çıkarılır.
KARACİĞER: Kapsülü ve safra kesesi muayene edildikten sonra uzunlamasına seri kesitler yapılır, kesitlerden her alana örnek olabilecek özellikte 1 cm. kalınlıkta ve en fazla 5x10 cm. boyutlarda bir parça alınır.
DALAK: Dıştan muayenesinden sonra uzunlamasına seri kesitler yapılır, kapsülü de içine alan bir köşe alınır.
SÜRRENALLER: Çevre yumuşak dokular uzaklaştırılıp her ikisinin tamamı alınır.
BÖBREKLER: Her iki böbrek korteks, medulla ve pelvisi görünecek şekilde kesilip incelenir, herbirinden birer dilim çıkarılır.
MİDE: Mukozada dikkati çeker değişiklik olan alandan tüm duvar katlarını içeren ince şeritler alınır.
BARSAKLAR: İnce barsak ve kalın barsaktan tüm duvar katlarını içeren halka şeklinde örnek alınır. Normalden farklı görünen alanlardan da aynı şekilde örnek alınır.
İÇ GENİTAL ORGANLAR: Kadın otopsilerinde uterus, vajenin 1/3 üst kısmı, her iki tüp ve overler ile birlikte tek piyes şeklinde çıkarılır. Ekzoserviks muayene edilir. Fundustan vertikal bir kesit yapılır. Fundustan endometriyum, myometriyum ve parametriyumu içeren çok ince bir dilim alınır. Tubalara enine kesitler yapılır. Overler enine kesilip birer yarıları alınır, eğer iki yarısı simetrik değil ise her iki yarısından alınır.
TİMUS: Çocuk otopsilerinden organ çıkarılıp lobları kesilir, yan loblardan birer dilim alınır.
TONSİLLA: Normalden büyük veya enfeksiyona ait değişiklikler görülen tonsiller ortalarından kesilerek alınır.
PANKREAS: Çabuk otolize uğrayan bir organdır. Dıştan ve seri kesitlerde çıplak gözle önemli değişiklikler görülmeyen vakalarda, baş, gövde ve kuyruk kısmından çok ince birer dilim alınır. Normalden farklı görünüm ya da lezyon olanlarda bu alanlar da alınır.
PLASENTA: Zarları, kotiledonları muayene edildikten sonra çapı kalınlığı ölçülür, seri kesitlerde farklı görülen alanlardan ve göbek kordonunun bağlandığı dilim tüm katlarıyla alınır.
GÖBEK KORDONU: Boyu ölçülür, bebeğin umblikusu ile birlikte bir dilim, kordonun ortasından bir dilim alınır.
İskelet sistemi ve kas sisteminde normalden farklı gelişim görülen vakalarda bu dokulardan ince dilimler şeklinde örnekler alınır.
Elektrik çarpması şüphesi olan vakalarda ve diğer deri lezyonlarında, lezyon; derinin tüm katları ile kama şeklinde çıkarılır, gazlı bezden küçük bohçalara konularak alınır.
Lenfadenopatili vakalarda, lenf bezleri gruplar halinde gazlı bez bohçalara konularak alınır. Kemik iliği alınması düşünülen vakalarda sternum korpusundan bir dilim çıkarılarak alınabilir.
Histopatolojik İnceleme İçin Alınan Organların Fiksasyon Tekniği; histopatolojik incelemeye alınan organlar mutlaka %10'luk FORMALİN solüsyonuna konmalıdır. Piyasada bulunan formaldehit solüsyonları %40'lık sulandırılmış haldedir, bu solüsyon %100'lük gibi kabul edilerek bir hacim formaldehit dokuz hacim musluk suyu ile %10'luk formalin solüsyonu hazırlanır.
Fiksasyonda alınan parçanın kalınlığı, büyüklüğü ve fiksatif solüsyonunun özellikleri yanında en önemli faktörlerden biri de fiksatif solüsyonu ile içine konan organ parçalarının hacimlerinin oranıdır. Klasikler en ideali organ/fiksatif oranının:1/20 olduğunu belirtirler. Pratik olarak, koşullar elverdiğince parçalar birbirini sıkıştırmadan yüzebilecekleri miktarda fiksatife konmalıdır. Kavanoz ya da kabın ağzı kapanmadan ince tabaka şeklinde pamuk yüzeye bırakılarak yüzen organların her yüzeyinin fiksatife temas etmesi kolaylaştırılıp bu organların da fiksasyonu sağlanır.
Son olarak basit ama göz önünde bulundurulması gereken önlemler; organların ve fiksatifin konduğu kap kırılmaz cinsten tercihan plastik olmalı, kapağı solüsyonun akmasına engel olacak biçimde flaster ve benzeri ile sıkıca kapatılmalıdır. Kavanozun üzerine mutlaka histopatolojik inceleme için alınan organ parçaları olduğunu belirtir bir not yazılmalıdır. Otopsisi yapılan kişinin adı ve soyadı yazılmalıdır.
Toksikolojik İnceleme İçin Örnek Alma Tekniği
Toksikolojik araştırmaya parça alınırken dikkat edilmesi gereken en önemli koşullardan biri kullanılacak kabın, aletlerin ve organın diseke edileceği tezgahın temiz ve kimyasal bulaşıklı olmamasıdır. En az iki büyük boy kırılmaz cinsten (plastik olabilir) kap hazırlanmalı, birine iki ucu bağlı mide ve 1, 5 m. civarında ince barsak, diğerine ise tüm organlardan 100'er gr. civarında parçalar alınmalıdır. Toksikolojik araştırma için alınan organ parçalarının bozulup kokuşmasını önlemek için mutlaka organların hacminin iki katı kadar alkol tesbit solüsyonu konmalıdır. Toksikolojik araştırmanın hedefine ulaşılabilmesi için mutlaka vakadan en az 20 cc. sitratlı kan ve varsa 20 cc. idrar alınmalı temiz sıkı kapaklı şişelere konmalıdır.
İstenilen sonuca varmak için önemli olan diğer bir konu da; eğer kişinin ölümünden sorumlu tutulan ya da şüphelenilen bir ilaç ya da kimyasal madde varsa kendi kabıyla gönderilmeli, bu temin edilemiyorsa en azından ismi otopsi tutanağında belirtilmelidir. Alınan kimyasal madde ya da ilacın alınma miktarı ve zamanı biliniyorsa mutlaka belirtilmelidir.
Kronik ağır metal entoksikasyonu vakalarında ve mezar açma sonucu alınacak örneklere saç, kıl, deri ve kemik örnekleri ile kefen bezi ve çevresindeki topraklar da ayrı torba ya da kaplara konularak gönderilmelidir.
Toksikolojik ve Histopatolojik İncelemeye Gereksinim Duyulacak Olgular
-Ani, beklenmedik, şüpheli ölümler,
-Entoksikasyonlar,
-Travma ve herhangi bir aletle yaralanıp bir süre yaşayıp tedavi edilenler,
-Otopsi sırasında normalden farklı makroskopik organ bulgularının saptandığı olgular,
-Elektrik çarpması şüphesi olanlar, yanıklar, sıcak ve soğuğa maruz kalanlar,
-Suda boğulma iddiası olan olgular,
-İntrauterin ölümler ve yeni doğan ölümleridir.
X- ADLİ OTOPSİ RAPORU ÖRNEĞİ
Bir cesedin otopsisi sırasında hangi sıra takip edilirse edilsin raporun hazırlanması ve incelenmesinde bütünlüğü sağlamak ve önemli noktaların atlanmasını önlemek açısından belirli bir düzene ve standardizasyona ihtiyaç vardır.
Yukarıda aktarılan dış muayene bulgularının belirtildiği bölümden sonra, aşağıdaki sıra sürdürülmelidir.
Baş muayenesi: Saçlı deri kaldırıldı, iç yüzünde ekimoz, hematom yoktu. Kraniyal kavite açıldı; dura normaldi, kaldırıldı. Beyin ve beyincik çıkarıldı, dıştan ve kesitlerinde normal morfolojik özelliklerindeydi. Bazal dura sıyrıldı, kraniyal kemiklerde kırık, çatlak yoktu. (Herhangi bir lezyon saptandığında lokalizasyon, boyut ve özellikleri tanımlanacak.)
Ağız, boğaz ve boyun muayenesi: Bu bölgenin organları, yumuşak dokuları, kemik ve kıkırdak bölümleri normal morfolojik özelliklerindeydi (ya da bulgular belirtilecektir).
Göğüs Muayenesi: Göğüs cildi kaldırıldı, toraks simetrikti, göğüs kafesi açıldı, göğüs organları normal anatomik yer ve pozisyonlarında idi. Larinks ve ana bronşlar normal anatomik özelliklerde idi. Akciğer plevraları parlaktı, seri kesitlerde her iki akciğer normal morfolojik özelliklerde idi. Perikard açıldı, boşluğu normaldi. Kalp, kalpten çıkan ana damarların dallanması normaldi. Koroner arterlerin trajeleri boyunca yapılan seri kesitlerde normal oldukları saptandı. Anatomik diseksiyonda kalbin iç boşlukları, kapakları, seri kesitlerde miyokard normal morfolojik özelliklerde idi. (Lezyon saptandığında; 1- Lokalizasyon, 2- Boyut, 3- Özellikler tanımlanacak.)
Karın Muayenesi: Karın açıldı, karın organları normal anatomik yer ve pozisyonlarındaydı. Karaciğerin kapsülü gergindi, keskin kenarı normaldi, seri kesitlerde normal morfolojik özelliklerdeydi. Dalağın kapsülü gergin, kıvamı normaldi, kesitler normal morfolojideydi. Her iki sürrenal dıştan ve kesitlerinde normaldi, her iki böbreğin kapsülü normaldi, kesitlerinde pelvis, medulla, kortikomeduller sınır ve korteks normaldi. Midede......... özelliğinde bir sıvı vardı, mide duvarı, ince ve kalın barsakların tüm katları normal morfolojik özelliklerdeydi. Abdominal aort, vena kava inferior normaldi. Mesane duvar katları normaldi, idrar alındı. Kadın otopsilerinde vagina, ekzoserviks, endoserviks, uterus, tubalar, overler normal morfolojik özelliklerdeydi. İskelet sistemi normaldi (ya da bulguları).
Kısa klinik: İlk muayene bulguları, yapılan tedavilerin kısa şeması, ölüm anındaki klinik tablo. Eğer kişi hastanede yatmamış ise kısa ve öz bir anamnez alınarak aktarılmalıdır. Yine bu bölümde entoksikasyon şüphesi olan vakalarda alındığı bilinen ya da sanılan kimyasal maddenin ismi açıkça yazılmalıdır.
Eğer vaka intrauterin ölüm ya da yeni doğan ölümü ise mutlaka annenin anamnezi alınmalı, doğum şekli, yeri, yenidoğanın doğumdan sonrasına ait anamnez alınmalıdır.
SONUÇ: Bu bölümde çeşitli ölüm nedenleri ve otopsi bulguları gözönünde bulundurularak sonuç bölümünde vurgulanacaklar gruplandırılmıştır.
- Adli tahkikat, dış muayene ve otopsi bulgularına göre....... . nin .......... sonucu öldüğü tıbbi kanaatine vardık.
- Ateşli silah yaralarında giriş deliği özelliklerine göre atış mesafesi hakkında fikir bildirilmeli, giriş deliği şahsın giysi ile örtülü bölgesi ise olay sırasında şahsın üzerinde bulunan giysilerin balistik yönünden bilirkişi incelemesine tabi tutulmasının atış mesafesi hakkında adli tahkikata ışık tutacağı bildirilmelidir.
- Kesici-delici alet yaralarında yara dudaklarının özelliklerine göre suç aletinin tipi, bir yüzü keskin veya iki yüzü keskin şeklinde belirtilmelidir.
- Otopside dış muayenede birden fazla alet yarası ya da çeşitli natürde yaralar saptandığında; bu yaraları meydana getiren eylemlerin tek başına öldürücü nitelikte olanları, ölümü üzerine etkisi olanlar ve ölüme etkisi olmayanlar açıkça belirtilmelidir.
- Adli tahkikat, dış muayene ve otopsi bulgularına göre.... nin ölüm nedeni tarafımızdan saptanamamıştır. Otopsisi sırasında standart teknikle alınan organ örnekleri, kan ve idrar .......... Adli Tıp Kurumuna gönderilmek üzere...... Cumhuriyet Savcılığına teslim edildi. Şahsın ölüm nedeninin bu örneklerde yapılacak toksikolojik ve histopatolojik inceleme sonucu anlaşılabileceği tıbbi kanaatindeyiz.
ADLİ OTOPSİDE ÖZELLİKLİ KOŞULLAR ve BULGULARIN DEĞERLENDİRİLMESİ
I- MEZAR AÇMA (EXHUMATİON): Hekimler mezar açma (Exhumation) sonucu mezardan çıkarılan cesetlerin de adli ölü muayenelerini ve otopsilerini yapmak durumundadır. Mahkeme kararı ile mezar açılır ve mezar açmada hakim, bilirkişi olarak hekim, teşhis tanığı, mezar açacak kişiler, otopsi yardımcısı, katip ve olayın özelliğine göre diğer görevliler bulunur. Ayrıca mezar açmaya giderken otopsi malzemeleri, kavanozlar ve fiksatif solüsyonlar götürülür. Mezar açma işlemi sırasında hekim çıkarılan cesedin bütünlüğünün artifisyel olarak bozulmasını önlemekle yükümlüdür. Bununla birlikte çıkarılan cesedin belirtilen kişiye ait olup olmadığını saptamaya yönelik kimlik incelemeleri yapmak, otopsi yapmak, cesedin bulunduğu ortamdan toksikolojik inceleme için örnekler almak diğer görevleri arasındadır.
II- KİMLİĞİ BİLİNMEYEN CESETLERİN KİMLİKLERİNİN SAPTANMASINA YÖNELİK ÇALIŞMALAR: Kısa süre önce ölmüş ve bütünlüğünü koruyan ancak kimliği bilinmeyen taze cesetlerde, çeşitli kazalar ve doğal afetler ya da yangın gibi toplu büyük yaralanmalarda kişinin tanınmasının zor olacağı şekilde yüz ve vücudunun zarara uğradığı durumlarda, ileri derecede pütrefaksiyon sonucu yüz ve vücudun tanıtıcı özelliklerinin ayırdedilemeyeceği durumlarda ve cesedin iskelet halini aldığı durumlarda kimliklendirme cesedin özelliğine göre farklı yöntemlerle yapılır. Ancak her koşulda temelde saptanmaya çalışılması gerekenler; kişinin cinsiyeti, yaşı, boyu ve tanıtıcı özelliklerinin ortaya konulması ile cesedin kime ait olduğunun saptanmasına yönelik çabalardır.
KİMLİKLENDİRMEDE ÖZEN GÖSTERİLMESİ GEREKENLER:
1. 1. 1. 1. 1. 1. Giysilerin incelenmesi; rengi, şekli, etiketi, ceplerinde bulunan her türlü eşya not edilmeli ve savcıya teslim edilmelidir.
2. 2. 2. 2. 2. 2. Yüzün tarifi; olay yeri keşif ekibinde bulunan teknik ekibe, bu amaca uygun teknikler kullanılarak fotoğrafları çektirilmelidir.
3. 3. 3. 3. 3. 3. Parmak izi olay yerinde bulunan teknik ekibe tüm incelemelerden önce aldırılmalıdır (ateşli silah yaralanmalarına bakınız).
4. 4. 4. 4. 4. 4. Vücut yapısı; şişman, normal, zayıf olarak ayrıntılı özellikleri ile tanımlanmalıdır.


|19-06-2008, 09:45 PM||#20|


Banlı Üye
Üyenin Son Konuları
Son giriş: : 23-02-2009 11:31 AM
Üyelik tarihi: Sep 2007
Nerden: antalya-eskişehir
Mesajlar: 39,074
Forumda ki Süre:
1 ay 2 hafta 5 gün
Ruh Halim:
Teşekkürler: 431
1,591 Mesajda 1,854 Teşekkür aldı
REP Puanı : -214396


5. 5. 5. 5. 5. 5. Boy uzunluğu; baş topuk mesafesi dikkatlice ölçülmelidir. İskelet kalıntılarının bulunduğu vücut bütünlüğünün bozulduğu durumlarda ekstremitelerin uzun kemikleri ileri incelemeler için Adli Tıp Kurumu İhtisas Dairelerine gönderilmek üzere savcıya teslim edilmelidir. Çünkü bu kemiklerin çeşitli noktalarından yapılan ölçümler ile uygulanan formüllerden kişinin boyu hesap edilmeye çalışılmaktadır.
6. 6. 6. 6. 6. 6. Yaklaşık yaşı; bu amaçla dişlenme durumu dikkatlice not edilmeli, alt ve üst çene ve alveollerinin bütünlüğü bozulmadan Adli Tıp Kurumuna gönderilmek üzere savcıya teslim edilmelidir. Ayrıca aşağıda önerilecek kemikler kemikleşme noktaları ve epifiz hatları (grafiler) incelenmek üzere alınmalıdır. Cesedin izlenebilen gelişme durumu; sekonder cinsiyet karekterleri, genel görünüşü not edilmelidir.
7. 7. 7. 7. 7. 7. Cinsiyet; sekonder cinsiyet karakterleri not edilmeli, pütrefaksiyona uğramış cesedlerde uterusun varlığı araştırılmalıdır. İskelet kalıntılarında özellikle kafatası ve pelvis kemikleri değerlendirilmeleri için, gönderilmek üzere savcıya teslim edilmelidir.
8. 8. 8. 8. 8. 8. Kişiye özgü bulguların not edilmesi; operasyon izleri, skatrisler, deformiteler, amputasyonlar, tatuajlar not edilmelidir.
9. 9. 9. 9. 9. 9. Hastalıklarına ait bulgular; organ bulguları, iskelet kalıntılarında; kırıklar, deformiteler, abseler, tümörler not edilmeli bu dokulardan gerekli histopatolojik incelemeler için örnek alınmalıdır.
10. 10. 10. 10. 10. 10. Serolojik incelemeler; cesedin kimliklendirilebilmesi için kan ve vücut sıvılarından örnekler alınarak serolojik incelemelerle kan grupları, eritrosit enzimleri, doku tiplendirilmesi ve DNA analizlerinin yapılması sağlanmaya çalışılmalıdır.
11. 11. 11. 11. 11. 11. Her koşuldaki cesedin kimliğinin saptanmasının konuyu yeterince bilmeyenlerce basit gibi görünmesine karşın adli bilimlerin tüm dallarının bilgisi ile çözümlenmesi gerekecek kadar komplike bir konu olduğu hatırdan çıkarılmamalı, bu konuya özen gösterilmelidir.
III- ANİ, BEKLENMEDİK, ŞÜPHELİ ÖLÜMLER: Bilinen bir hastalığı olmayan kişinin ölü bulunması, bilinen bir hastalığı olmayan kişinin kısa sürede nedeni anlaşılamadan ölmesi ya da bilinen bir hastalığı olup da bu hastalığı ölüme neden olacak şekilde bir klinik göstermeyen kişinin ölmesi genellikle yakınları tarafından beklenmedik bir ölüm olarak değerlendirilip şüpheyle karşılanmaktadır. Bu kavramlar çeşitli şekillerde tanımlanmaktadır. Bunlardan biri aşağıda aktarılmıştır. Ani ölüm (Sudden): Varolan hastalığı kendisi ve çevresi tarafından bilinmeyen kişinin çok kısa bir zamanda ölmesidir. Beklenmedik ölüm (Unexpected): Sağlıklı görünen bir kişinin birdenbire hastalanıp daha tanısı konmadan çok kısa sürede ölmesidir. Şüpheli ölüm (Suspected): Bilinen bir hastalığı olmayan ya da bilinen hastalığı öldürücü nitelikte komplikasyon çıkaracak durumda olmayan kişinin ölü bulunmasıdır. Tanımlamalardan da anlaşılacağı gibi bu ayrı tanımlamalar iç içedir. Bu tür ölümlerin gerçek nedenleri kişiye, o kişinin sosyoekonomik ve sosyokültürel yapısına, kişinin yaşadığı ülkenin sağlık hizmetlerinin seviyesi ve yaygınlığı gibi birçok faktöre bağlı olarak farklılıklar göstermektedir. Bu tür ölümlerin etyolojisinde saptanabilecek olası nedenler;
1. Herhangi bir hastalığın akut ya da geç komplikasyonu,
2. Geçirilen bir travmanın akut ya da geç komplikasyonu,
3. Unutulmuş ya da önemsenmeyen bir travmanın akut ya da geç komplikasyonu,
4. Entoksikasyonlardır.
Böylesine geniş hastalıklar grubunun ölüm nedeni olarak karşımıza çıktığı bu tür durumlarda kesin ve sağlıklı tanı için;
1. Çok dikkatli ve ayrıntılı bir tıbbi anamnez alınmalı,
2. Dikkatli bir dış muayene ve tekniğine uygun otopsi yapılmalı,
3. Histopatolojik ve toksikolojik araştırmalar için mutlaka standart tekniklerle organ ve vücut sıvısı örnekleri alınmalıdır.
Bu tür ölümlerin otopsilerinde ise farklı yapıda bulgularla karşılaşılacaktır. Karşılaşılabilecek bulgular aşağıda üç ana grupta toplanmıştır:
I) Doğal nedenlerle meydana gelen ölümler;
a- Otopside hayatın dev***** kesinlikle izin vermeyecek ağırlıkta lezyonlar saptananlar (Aort anevrizması rüptürü v.b.)
b- Otopside ölüme neden olabilecek, ancak hayatın dev***** da izin verebilecek ağırlıkta lezyonların saptandığı olgular (koroner aterosklerotik vasküler hastalık v.b.).
II) Doğal olmayan nedenlerle meydana gelen ölümler;
a- Otopside hayatı mutlaka sona erdirecek ağırlıkta yaralanmaların ya da lezyonların saptandığı olgular (geniş kronik subdural hematom, buna bağlı herniasyon v.b.).
b- Otopside ölümle sonuçlanabilecek ancak mutlaka ölümle sonuçlanması şart olmayan lezyonların saptandığı olgular (M. Spinalis kesileri v.b.).
III) Açık seçik saptanamayan nedenlerle meydana gelen ölümler;
a- Otopside makroskopik olarak organlarda dikkati çekecek nitelikte bulgular saptanmayan olgular.
b- Otopside nonspesifik bazı organ bulgularının saptandığı olgular.
Ani, beklenmedik ya da şüpheli ölüm olarak değerlendirilen bir ölümde kesin ölüm nedeninin saptanmasının anlamı diğer bir çok ölümden daha farklıdır. Bu tür ölümlerde ölüm nedeninin saptanması ile ölümün doğal nedenlere mi bağlı olduğu yoksa doğal olmayan nedenlerle mi meydana geldiği ortaya konmuş olacaktır. Böyle bir ölümde; akut koroner trombozu saptanması ile kronik subdural hematom saptanmasının anlamı çok farklı olacaktır. Birinde sistemik bir hastalığın öldürücü komplikasyonu ölüme neden olurken, diğerinde geçirilmiş travmanın geç komplikasyonunun ölüme neden olduğu anlaşılacaktır. Bu nedenle bu tür ölümlerde otopside diseksiyon sırasında makroskopik olarak saptanan bulgularla yetinilmeyerek mutlaka zeminde varolabilecek ya da diğer yöntemlerle ortaya konabilecek bulguların varlığı araştırılmalıdır. Ancak unutulmaması gereken diğer bir gerçek de, saptanan bulguların tek başına bilimsel yorumda her zaman yeterli olmayacağıdır. Bu nedenle hekim bu tür olgularda tıbbi anamnezle ilgili bilgileri toplarken hekimlik sanatını iyi kullanabilmelidir.
Tüm aktarılanlar nedeni ile bu tür ölümlerde; çok dikkatli tıbbi anamnez alınması, varolan tüm değişiklikler ve hastalıkların saptanmasına yönelik yapılabilecek laboratuvar işlemlerinin tümü standart bir şekilde yapılmalıdır.
Genital aktif çağda ölen ve ölümü ani, beklenmedik natürde olan kadınların otopsisinde kriminal abortus yönünden organlar gözden geçirilmeli ve incelenmelidir. Bu amaçla aşağıda kısaca kriminal abortusun adli yönü ile ilgili bazı bilgiler aktarılmıştır. Nüfus planlanması hakkındaki yasada hangi koşullarda yapılan gebelik sonlandırılmalarının yasal olduğunu bu konu ile ilgili bölümde verilmiştir.
Kadınlar istenmeyen gebeliklerini sonlandırmak için, gebeliğin değişik dönemlerinde farklı yöntemleri kendileri ya da başkalarının yardımı ile uygulamaktadırlar. Bunun sonucunda da tıbbi bir girişim olmayan, kadının sağlığını ve hayatını ciddi şekilde tehlikeye sokan ya da ölümüne neden olan olaylar meydana gelmektedir. Kadınların abortus amacıyla hekim olmayan kişiler ya da kendileri tarafından uyguladıkları bazı yöntemler vardır. Bunlar; 1. Genel fizik travmalar, 2. Lokal fizik travmalar, 3. Abortus yapıcı bazı bitki infüzyonlarının ağız yoluyla alınması. Bu tür girişimler sonunda fiziksel travmalara bağlı organ rüptürleri, şok, enfeksiyon gibi komplikasyonlar gelişebilir. Kullanılan ilaçlara bağlı olarak ise; akut ve geç entoksikasyonlar bunlara bağlı komplikasyonlar, anaflaksi vb. klinik tablolar gelişebilir. Bu tür olgularda tüm organ ve sistemler bir bütün olarak dikkatlice incelenirken uterus ve overler gebelik ya da yeni sonlanmış gebelikle ilgili bulguların saptanabilmesi için daha da özenli örneklenmelidir. Mutlaka toksikolojik ve histopatolojik incelemeler yaptırılmalıdır.
IV- ENTOKSİKASYONLAR: Kimyasal maddelerin hepsi oldukça spesifik bir eşiği aştıktan sonra insan vücudu için zararlı olmaktadır. Bu eşik her madde için değişiktir. Ayrıca organizmada meydana getireceği zarar o kimyasal maddenin; a) Absorbsiyon hızı, b) Metabolizasyon hızı, c) Etki mekanizması, d) Ekskresyon hızı ve şekli, e) Depolanma özelliklerine bağlı olacaktır.
Tüm bu nedenlerle her kimyasal maddenin meydana getireceği zarar farklılıklar gösterecek ancak ortak özellikleri de olacaktır. Klinik bulgulara dayanarak spesifik olarak kimyasal maddenin ayrımı mümkün değildir. Kimyasal olarak vücut sıvılarından bu kimyasal maddeyi ya da metabolitlerini ayırdetmek en sağlıklı yöntemdir. Postmortem olarak organ parçaları ve vücut sıvılarından toksikolojik yöntemlerle kimyasal maddenin ayırdedilmesi gerekmektedir. Kimyasal maddelerin etkisiyle meydana gelen klinik tablolar bazı sistemik hastalıkların kliniğine de karışacak özelliktedir. Bu nedenle klinikte tanı ve sağaltıma daha dinamik yaklaşmak açısından, postmortem olarak kesin ölüme neden olan maddeyi bulmak açısından kimyasal maddenin izole edilip ayırdedilmesi ve kantitatif olarak tayin edilmesi gerekmektedir.
Kimyasalların organizmada meydana getirdiği değişikliklere, kimyasal özelliklerine ve kullanım amaçlarına göre çeşitli sınıflamaları yapılmıştır. Organizmada meydana getirdikleri değişikliklere göre yapılan sınıflamalardan biri aşağıda aktarılmıştır.
KİMYASALLARIN ORGANİZMADAKİ ETKİLERİ
1. Grup: Spesifik yapısal değişiklikler yapmayanlar; bu grupta kimyasalın doğrudan etkisi ile oluşmuş morfolojik değişiklikler yoktur. Meydana gelen lezyonlar gelişen terminal hipoksi, dolaşım bozukluğu gibi kliniklerin yansımasıdır. Hızla ölüme neden olan birçok kimyasal madde bu gruptadır. Santral sinir sistemi depresanları, alkaloidler, doku asfiksisine neden olan CO, CN gibi maddeler, tarım koruma ilaçları bu gruptadır.
2. Grup: Zehirin giriş kapısında lezyon olmadan sistemik lezyonların görüldüğü gruptur. Örnek olarak akut hemolitik zehirler olarak bilinen arsine ve nitrobenzene verilebilir.
3. Grup: Sistemik etki görülmeksizin giriş kapısında lezyon oluşturanlar. İrritan gazlar, koroziv etkili kimyasallar gibi.
4. Grup: Hem lokal hem de sistemik lezyonların bulunduğu gruptur. Bazı kimyasal maddeler özellikle ağır metaller bu grupta yer alır.
Ülkemizde geniş alanlarda tarım yapılmaktadır. Eğitimsiz kişiler yeterince gerekli önlemleri alamadan tarım ürünlerinin korunması amacı ile geliştirilmiş olan çeşitli kimyasal özelliklerdeki tarım koruma ilaçları ile birarada yaşamaktadır. Ne yazık ki insan sağlığı için çok zehirli olan tarım koruma ilaçları çok sık olarak basit önlemlerin alınmaması nedeni ile kaza sonucu birçok kişinin ölümüne neden olmaktadır. Bulunma kolaylığından dolayı, Avrupa ülkelerinde rastlanmayan bir oranda intihar amacı ile de alınmaktadırlar. Bu nedenle aşağıda tarım koruma ilaçları dendiğinde ne kadar geniş bir kimyasal yelpaze ile karşılaşılabileceğinin kavranmasına yardımcı olması açısından tarım korumada kullanılan ilaçların kimyasal özelliklerine göre yapılmış bir sınıflandırma aktarılmıştır.
Bileşimindeki etkili madde grubu ve kullanım amaçlarına göre tarım koruma ilaçları:
1-İNSEKTİSİTLER: Klorlanmış hidrokarbonlular, Organik fosforlular, Karbamatlar, Sentetik piteroidler, Bakteriler.
2-AKARİSİTLER: Halojenli bileşikler, Amin ve hidrazin türevleri, Dinitrofenol bileşikleri, Kükürtlüler, Organik kalaylılar.
3-KIŞ MÜCADELE İLAÇLARI ve YAZLIK YAĞLAR
4-FUMİGANTLAR ve NEMATOSİTLER
5-RODENTİSİTLER ve MOLLUSKİSİTLER
6-FUNGUSİTLER: Bakırlılar, Kalaylılar, Kükürtlüler, Dithiokarbamatlar, Phtalimidler, Nitro bileşikler, Anilidler, Benzimidazoller, Morpholinler, Piperazinler, Triazoller.
7-HERBİSİTLER: Phenoxy bileşikleri, Benzoik ve pikolinikler, Klorlu alifatikler, Karbamatlar, Anilin ve anilidler, Üre ve nitrojenler, Uracil ve triazinler, Nitrofenoller.
Tarım koruma ilacı aldığı ya da tarım koruma ilacı uygulaması sırasında sağlığı bozulduğu bildirilen bir hastanın yukarıda bazıları aktarılan kimyasallardan birinin etkisi ile sağlığının bozulması söz konusu olacaktır. Ancak listeye dikkatlice bakıldığında meydana gelebilecek klinik tabloların yalnızca fizik muayene bulguları ve verilen yetersiz bir anamnezle hangi kimyasalın etkisi ile meydana geldiğini söylemek ve o yönde tedavi etmek tıbben mümkün değildir.
Kesin Entoksikasyon Tanısı;
1. Şüpheli kimyasalın kişinin vücut sıvılarından izolasyonu ve kantitasyonu,
2. Şüpheli kimyasalın metabolitlerinin vücut sıvılarından izolasyonu ve kantitasyonu,
3. Şüpheli kimyasalın spesifik olarak etki ettiği enzim ya da diğer kimyasalların izolasyonu ve kantitasyonu ile konabilir.
ENTOKSİKASYONLARDA POSTMORTEM TANI İÇİN
1. Ayrıntılı tıbbi anamnez alınmalı, şüpheli kimyasal maddenin açık ismi kaydedilmeli, varsa örneği alınmalıdır.
2. Kimyasalın alındığı zaman biliniyorsa not edilmelidir.
3. İlk belirtilerin başlama zamanı ve şekli not edilmelidir.
4. Bir sağlık kurumuna başvurulmuş ise; a) İlk fizik muayene bulguları, b) İlk laboratuvar bulguları, c) Uygulanan tedavi şeması (dozları ile birlikte), d) Klinik gidiş ve terminal tablo not edilmelidir.
Entoksikasyon şüphesi ile ölen bir kişinin otopsisi sırasında mutlaka organ ve vücut sıvıları toksikolojik araştırmalar için alınmalı, fakat bu klinik tablonun altında varolabilecek sistemik hastalıklar da akıldan çıkarılmamalı, bu nedenle mutlaka histopatolojik inceleme için de uygun teknikle organ örnekleri alınmalıdır. Böyle bir olgunun otopsisinde hekim önerilen standart tekniklerin dışında gelişigüzel organ ve vücut sıvısı aldığında toksikolojik ve histopatolojik incelemelerin sağlıklı sonuç vermeyeceğini ayrıca kendi sarfettiği emeğin de boşa gideceğini, bazı koşullarda da hukuki sorunlarla karşılaşılabileceğini unutmamalıdır.
MADDE BAĞIMLILIĞI: Bir madde ile santral sinir sistemi arasındaki etkileşmeden doğan, kendini psişik ve bazen ilave olarak somatik(fiziksel) belirtilerle gösteren ve maddeye karşı özlem veya açlık oluşturmasından ötürü o maddenin kişi tarafından devamlı ya da periyodik olarak kullanılması ile belirlenen durumdur. Madde bağımlılıkları ile ilgili çeşitli sınıflamalar yapılmıştır.
Madde bağımlılarının hukuki ve cezai ehliyetleri, bu tür madde etkisi ile meydana gelen akut ya da geç komplikasyonlar sonucu ölümlerin postmortem tanısının konması ve daha bir çok sosyal ve hukuki nedenler adli bilimlerin hemen her dalını ilgilendiren bir konudur. Herhangi bir nedenle ölen bir kişinin ayrıca madde bağımlısı olması bu tür davranışların çok yaygın olduğu ülkelerde sıktır. Ancak bizim ülkemizde de giderek artan bir tehlike söz konusudur.
Madde bağımlılarında karşılaşılabilecek ölüm nedenleri; 1. Doğrudan maddenin kimyasal etkisi ile ortaya çıkan akut ya da kronik entoksikasyonlar, 2. Uzun süreli alımlara bağlı olarak gelişen sistemik hastalıklar ve komplikasyonları, 3. Madde alımı sırasında bulaşan enfeksiyonlar, 4. Madde alınmasına bağlı bilinç bozukluğu sırasında meydana gelen her türlü kazalar (travmalar, yangınlar, ilaç etkileşimleri v.b.), 5. Madde alımına bağlı kişilik değişiklikleri etkisiyle gerçekleşen olaylardır.
Bu tür olgularda mutlaka dikkatli bir tıbbi anamnez alınmalı, otopsi yapılmalı, standart teknikle toksikolojik ve histopatolojik incelemeler için organ örnekleri alınmalıdır.
V- PERİNATAL VE NEONATAL BEBEK ÖLÜMLERİ: Perinatal bebek ölümleri 28. gebelik haftasının üstünde (geç fetal dönem) ve doğumdan sonraki ilk hafta içindeki ölümleri kapsar. Ancak yaşatılabilirlik sınırı kabul edilen 20-24. hafta veya doğum ağırlığı 400-500 gr. olan fetüslerin ölümü de bu kapsama alınmaktadır. Neonatal bebek ölümleri ise, doğumdan sonraki 28 gün içinde meydana gelen ölümler olarak tanımlanır.
Bebek ölümleri Türk Hukuk Sisteminde özel bir yer tutar: Ceza Muhakemeleri Usul Kanununun 82. maddesine göre yeni doğmuş çocuğun doğum veya doğum sonrasında yaşayıp yaşamadığını, miadında doğup doğmadığını, vakitsiz doğmuş ise yaşayabilecek durumda olup olmadığının tayini istenmektedir. Türk Ceza Kanunun 453. maddesine göre canlı doğmuş ve hukuken yeni doğmuş kabul edilen gayri meşru çocukların anneleri tarafından kasten öldürülmeleri (infanticide) 4-8 yıl hapis cezasını gerektirir. Çocuğun yakınları, doğumu yaptıranlar yada tıbbi bakımda bulunan kişilerin ihmali ve hataları sonucu ölmesi TCK’nun 459. maddesine göre "taksirli suçlar" kapsamında cezai işlem görür. TMK’nun 27. maddesine göre çocuk canlı doğmuş ise ana rahmine düştüğü andan itibaren medeni haklarından yararlanabilir.
CANLI DOĞUM KRİTERLERİ
1. KESİN KRİTERLER: a- Göbek kordonunun tamir olmaya başlaması, b- Midede sindirilmiş gıda bulunması
2. DÜŞÜNDÜRÜCÜ KRİTERLER: Akciğerlerin hava ile dolu olması. Histolojik olarak kanıtlanmaya çalışılmalıdır. Değerlendirilirken yanlış negatiflikler ve pozitifliklere neden olabilecek faktörler ekarte edilmelidir. Konjenital atelektazi, konjenital pnömoniler v.b.


|19-06-2008, 09:46 PM||#21|


Banlı Üye
Üyenin Son Konuları
Son giriş: : 23-02-2009 11:31 AM
Üyelik tarihi: Sep 2007
Nerden: antalya-eskişehir
Mesajlar: 39,074
Forumda ki Süre:
1 ay 2 hafta 5 gün
Ruh Halim:
Teşekkürler: 431
1,591 Mesajda 1,854 Teşekkür aldı
REP Puanı : -214396


ÖLÜ DOĞUM KRİTERLERİ
Maserasyonun varlığı ya da doğum sırasında dahi bebeğin yaşamasına izin vermeyecek ağırlıktaki konjenital anomaliler bebeğin kesin olarak ölü doğduğunu gösterecek niteliktedir. Ancak bunlar dışında saptanabilecek ya da ileri sürülen kriterler araştırılmalı, laboratuvar bulguları ile desteklenmesi istenmelidir.
MİADIN SAPTANMASI: Yeni doğmuş bir çocuğun kesin olarak intrauterin yaşının ne olduğunu söylemek mümkün değildir. Ancak bu çocuğun intrauterin gelişim düzeyine bakarak fikir vermek mümkündür. Çünkü intrauterin gelişimi yavaşlatan çeşitli faktörlerin olduğu bilinmektedir. Bu nedenle çocuğun matürasyon düzeyine bakılarak bazı kriterler gözden geçirilmelidir. Boy ve kilo, kafa, göğüs ve karın çevresi, ayak tabanı uzunluğu ölçülmeli, umblikusun yeri, vücudun genel görünüşü, saç ve tırnak uzunluğu tanımlanmalıdır. Enfeksiyon ve bazı metabolik ve genetik hastalıklar anne ve babada yok ise bazı kemiklerin ossifikasyon merkezlerinin meydana geliş zamanı yaklaşık bir fikir verdirecek niteliktedir. (talus-28 hf., femur alt uç-36 hf., tibia üst uç-40 hf. v.b.). Ayrıca organların mikroskopik matüriteleri saptanmalıdır. Bu dönemde ölen bir çocuğun hem miadı ile ilgili incelemeler hem de ölüm nedeninin saptanması açısından plasenta çok değerli bir organdır. Plasenta mutlaka hem makroskopik olarak hem de standart tekniklerle mikroskopik olarak incelenmelidir. Bu yöntemlerle plasentanın yaşı hakkında fikir sahibi olunabilir.
Yaşayabilme yetikliği; 28 haftadan küçüklerin yaşayabilme yetikliği yok kabul edilmektedir. Ağır anomaliler, konjenital enfeksiyonlar yaşayabilme yetikliğini azaltır ya da ortadan kaldırır. Ancak tüm bu değerlendirmelerde yalnızca makroskopik muayenelerle zeminde yatan patolojinin saptanmasının mümkün olmadığını hekim aklından çıkarmamalıdır. Ağır anomalilerin çoğu ileri postmortem biyokimyasal incelemelerle ortaya konabilecek niteliktedir.
VI- ANNE ÖLÜMLERİ: Bir kadının gebe iken veya doğum sırasında veyahut gebeliğinin bitimini izleyen belirli bir süre içinde, gebeliğin lokalizasyonuna veya süresine bakılmaksızın, herhangi bir nedenle yaşamını kaybetmesi durumunda anne ölümünden söz edilir. Gebeliğin bitimini izleyen süre genellikle 42 gün olarak kabul edilmektedir. Ancak, Dünya Sağlık Örgütü 42 gün yerine 90 günü önermektedir. Anne ölümleri etiyolojisine göre üç gruba ayrılır:
1- DİREKT ANNE ÖLÜMÜ: Gebelik durumu ve lohusalıkla ilgili obstetrik komplikasyonlar, girişimler, gerekli olan tedavi konusundaki ihmaller, yanlış tedavi veya bu nedenlerin birkaçı yüzünden meydana gelen ölümlerdir.
2- İNDİREKT ANNE ÖLÜMÜ: Önceden mevcut olan veya gebelik sırasında gelişen bir hastalık nedeniyle meydana gelen ölümlerdir. Bu hastalıklar, obstetrik nedenlere doğrudan bağlı olmayıp gebeliğin fizyolojik etkileri ile ağırlaşma gösterir. İndirekt anne ölümlerinin büyük bir çoğunluğu kardiyovasküler, karaciğer, böbrek veya nörolojik nedenler ile meydana gelir.
3- NONMATERNAL ÖLÜMLER: Gebelik veya lohusalık sırasında meydana gelen ancak gebelik ve komplikasyonları veya bunların tedavisi ile ilgili olmayan nedenlere bağlı ölümlerdir. Anne ölümlerinin büyük çoğunluğu adli otopsi yapılmasını gerektirir. Tüm adli otopsilerde olduğu gibi bu olgularda da asıl önemli husus ölüm nedeninin belirlenmesidir. Otopsi klinik olarak koyulmuş olan ölüm tanısının doğrulanması veya reddedilmesi için de önem taşır. Otopsiye başlamadan önce ayrıntılı bir anamnez elde edilmesinin önemi büyüktür. Otopsi ile uğraşan hekimler klinik verilerin bazılarının uzmanlık niteliği taşıması nedeni ile gerektiği zaman bir doğum hekimine başvurmalıdır. Yine gerektiği ve uygun olduğu takdirde, bir anestezi uzmanı da otopsiye davet edilmelidir. Bir çok olguda klinik ve patolojik verilerin birleşmesi durumunda bile ölümün yeterli bir şekilde açıklaması yapılamaz.
Bütün anne ölümlerinde, özellikle gebeliğin ölümle doğrudan ilişkisinin bulunduğu durumlarda tam bir otopsi yapılması gerekir. Daha çok pelvis üzerinde her zamankinden fazla durularak standart otopsi tekniği uygulanır. Otopside organların dış görünümleri tanımlanırken veya uygulanan standart tekniklerde geniş değişiklikler yapılması gerekmez. Ancak ölüme yol açan amnion sıvı embolizmi, hava embolizmi, hipofiz nekrozu gibi durumların ortaya çıkarılabilmesi için bazı tekniklerin uygulanmasının gerektiği unutulmamalıdır. Olguların bir bölümünde plasenta, fetüs veya yenidoğanın incelenmesi söz konusudur.
Çocuk doğurma çağında bulunan herhangi bir kadın öldüğü zaman ölüm nedeni ne olursa olsun gebe olabilir, bazen şüphelenilmeyen bir gebelik veya komplikasyonları beklenilmeyen bir ölüme katkıda bulunmuş olabilir. Özellikle kimliği belirsiz veya hakkında yeterli bilgi edinilmeyen olgularda vücutta yeni bir doğumu düşündüren bulgular ile karşılaşıldığında dikkatli olunmalı, otopsi buna göre yönlendirilmelidir. Dış genital organlardaki travmatik lezyonlar, epizyotomi, renk ve kıvam değişikliği, memeler ve karın cildindeki değişimlere dikkat edilmelidir.
VII- AKUT NÖROJENİK KARDİOVASKÜLER YETMEZLİK SENDROMU: Bilindiği gibi kalbin fonksiyonları otonom sinir sistemi tarafından düzenlenmektedir. Sempatik etkiler stimülatör, parasempatik etkiler ise tonik ve inhibitör etkiye sahiptir. Emosyon, periferik afferent sinirlere kuvvetli stimulus, fizik egzersiz, hipoglisemi ya da çok kısa süreli serebral anemilerin bazı kişilerde sempatik etkiler üzerine stimülatör etki ile sirkülasyonu arttırdığı, miyokardın kontraktibilite ve irritabilitesini arttırdığı, generalize vazokonstriksüyona ve kan basıncı artımına hatta, kardiyak fibrilasyonlara neden olduğu yapılan nörofizyolojik çalışmalarda gösterilmiştir. Diğer taraftan bazı kişilerde de sinüs karotikusa bası, periferik afferent sinirlere zayıf bir stimulus, anal ya da vaginal bölgelere stimülasyonun parasempatik etkileri şiddetlendirerek, sirkülasyonun yavaşlamasına, miyokardın kontraktibilite ve irritabilitesini azaltmasına, vazodilatasyona, kan basıncının düşmesine ve kardiak arrestlere dahi neden olabildiği gösterilmiştir. Ancak yukarıda sayılan bu iki farklı durumda anlatılan mekanizmalar ile ölüm meydana gelse dahi yalnızca postmortem muayenelerle ölüme neden olan bu mekanizmaları saptamak bilimsel olarak mümkün değildir. Ancak bazı koşulların ileri teknoloji olanakları ile incelenmesi sonucu böyle bir mekanizmanın da ölümde rolü olabileceği yönünde görüş bildirilebilir. Bir pratisyen hekimin koyabileceği nitelikte tanılardan değildir. Ayrıca masum bir tan da değildir. Yukarıda sayılan stimulusları uygulayan kişinin öldürme kasdı olmaksızın yaptığı bir davranış ile bir kişinin ölümüne neden olması gündeme gelecektir. Ülkemizde bu konunun sıklıkla suistimal edildiği birçok pratisyen hekimin ölüm nedenini saptayamadığı durumlarda kişinin inhibisyon sonucu öldüğü gibi bir kanıya nasıl vardığını, hangi öğretiden bu bilgileri aldıklarını anlamak mümkün değildir. Yukarıda da anlatıldığı gibi postmortem muayene ve incelemelerde amaç; kişinin ölüm nedenini saptamak amacıyla objektif kriterleri bulup ortaya çıkarmaktır. Kişilerin nelerden ölebileceği konusunda fikir yürütmek değildir.
İleri teknolojinin tüm olanaklarından yararlanan gelişmiş ülkeler, kendi sistemik hastalıkları sonucu ölen kişilerin otopsilerinde, ölüm nedenini saptayamadıkları olgu sayısını %25-30 civarında rapor etmektedirler.
VIII- ANAFLAKTİK ÖLÜMLER: Anaflakside kompleks bir mekanizma söz konusudur. Herhangi bir madde ile karşılaşan organizmada, doku mast hücreleri ve bazofiller tarafından salınan kimyasal mediatörler etkisiyle, yaşamı tehdit eden vasküler kollaps ve respiratuvar obstrüksiyon gelişmektedir. Anaflaktik reaksiyonlar, hem tip I hem de tip II reaksiyon şeklinde olabilir. Anaflaktik reaksiyonlarda, cilt, gastrointestinal sistem, solunum sistemi, kardiovasküler sistem ve santral sinir sistemi bulguları ön plandadır.
Anaflaktik ölümlerde, etken varsa ve spesifik olarak bu etken saptanmışsa, klinik tablo çok tipikse ve morfolojik bulgularda bunu destekliyorsa tanıya ulaşmak mümkün olabilir. Anaflaktik reaksiyonlarda belirli bir madde ya da maddeler sorumlu tutulduğunda, bu madde ya da maddelerin normal kişiler için nontoksik olması gereklidir. Anaflaktik ölümler hemen her zaman karşımıza ani beklenmedik ölümler olarak çıkar. Bu nedenle, anaflaktik reaksiyona bağlı olduğu düşünülen, şüphesi ya da iddiası olan ölümlerde, mutlaka otopsiye karar verilmelidir. Anaflaksi iddiası olan ölümlerde; 1. İyi bir anamnez ve öykü alınmalı, 2. Varsa kullanılan madde örneklenmeli, 3. Klinik dosyası incelenerek, fizik muayene ve laboratuvar bulguları not edilmeli, gerekirse tedavide bulunan hekim ya da hekimlerle klinik gidiş ve terminal aşama ile ilgili olarak görüşülmelidir, 4. Dikkatli bir dış muayene yapılarak bulgular not edilmelidir, 5. İç muayenede, sistematik otopsi yapılarak makroskopik bulgular yazılmalı, 6. Histopatolojik ve toksikolojik incelemeler için usulüne uygun (Bkz. Otopsi Tekniği) örnekler alınmalı ve örnekler Cumhuriyet Savcılığına ilgili laboratuvar işlemlerinin yapılabilmesi için bir tutanakla teslim edilmelidir, 7. Otopsi raporu sonucu ilgili kısımda örnekte belirtildiği gibi yazılmalıdır. Anaflaktik ölümlerde tanı, oldukça zor, ileri incelemeleri içeren, klinisyenlerle birlikte, patolog ve adli tıp uzmanlarının ortaklaşa değerlendirerek karara varmalarını gerektiren bir konudur. Bu nedenle, bir hekim, tek başına karara varmaktan kaçınmalıdır.
IX- ANESTETİK ÖLÜMLER: Anestetik ölüm preoperatif ve postoperatif fazı içeren, hasta genel anestezi altında iken ortaya çıkan ölümdür. Cerrahi girişimler ve anestezi uygulanması hastanın hayatını riske sokan olaylardır. Hastaya uygulanacak anestezi tipi, operasyon türü, hastanın fiziksel durumu riskin ağırlık derecesine etkilidir. Cerrahi girişimlerde meydana gelen ölümlerde etki sıklıkla verilen anestezik madde nedeniyle olmamasına rağmen soruşturma ve bilgi edinme haksızca anesteziste doğru yönlenme eğilimindedir. Konu hakkında yeterli bilgiye sahip olmayanlar tarafından hekimler, özellikle aneztezistler hedef alınmakta ve birer suçlu gibi sunulmaktadır. Gerçekte anestetik ölümü tanımlamakta güçlük çeken hatta tanımlayamadıklarını ifade eden araştırmacılar, anestetik mortalite insidansını da bilmediklerini ifade etmektedirler. Anestetik mortalite ve morbidite nedenleri çeşitli özellikleri gözönünde bulundurularak sınıflandırılmaktadır. Aşağıda bunlardan biri aktarılmıştır.
1-Operasyon odasında görevli ekip üyelerine ait hatalar.
2-Mekanik hata ve yetersizlikler.
3-Hastaya ait öngörülemez önlenemez komplikasyonlar, ya da öngörülse bile acil girişimi gerektirdiği için riske edilen durumlar.
Operasyon sırasında ya da hemen sonrasında bir ölüm meydana geldiğinde bu kişinin ölümünden sorumlu tutulan bir anestezist ya da anestezi ekibi olacaktır. Yukarıda belirtildiği gibi bu konuda dayanaksız bir önyargılı yaklaşım söz konusudur. Tüm bu nedenlerle bu koşullarda en uygunu biri deneyimli bir anestezi uzmanı diğeri deneyimli bir genel cerrah olmak üzere iki hekimin de postmortem muayeneleri yapacak hekimle birlikte bulundurulmasıdır. Bu tür ölümlerle ilgili yapılacak işlemlerin detayı ve bilimsel değerlendirilmesi pratisyen hekimlerce yapılamaz. Ancak yol gösterici olması açısından gözden geçirilmesi gerekenler kısaca maddeler halinde aşağıda aktarılmıştır.
1.Cerrahi girişim ve anestezi için hasta aydınlatılmış onam belgesi alınmış mıdır?
2.Cerrahi girişim endikasyon kriterleri nelerdir?
3.Hastaya cerrahi girişim kararı öncesi hastalığı yönünden yapılan klinik ve laboratuvar araştırmaları ve bulguları.
4.Cerrahi girişim öncesi hasta hazırlığı olarak yapılanlar.
5.Cerrahi girişim tekniği ve bu hastada tercih nedenleri.
6.Uygulanan anestezi tekniği ve hastada tercih nedenleri.
7.Cerrahi girişim tekniğinin uygulanmasında sorun çıkıp çıkmadığı.
8.Anestezi tekniğinin uygulanmasında sorun çıkıp çıkmadığı.
9.Olası acil yardımlar için tüm ekibin hazırlıklarının durumu.
10.Resüsitasyon için yapılanlar.
Anestetik ölüm tanısı otopsi ile konulacak bir tanı değildir. Ameliyathane kayıtları ve önlemlerinin incelenerek bilimsel olarak irdelenmesi ile kliniklerce konulan bir tanıdır. Ancak ölenin ölümünde rolü olan faktörlerin ortaya konması amacı ile mutlaka otopsi yapılmalıdır.
X- ELEKTRİK ÇARPMASI: Günlük yaşantımızın konforunu sağlayan, çağımızın tüm gelişmelerinin belki de ilk hareket noktası olan elektrik, bilgisizce ve gerekli önlemler alınmadan kullanıldığında ölümle sonuçlanan olaylara yol açmaktadır. İlk ve orta öğrenimde alınan genel bilgilere rağmen elektrikle meydana gelen kazaların çoğunda; kişiler öngörülebilir ve önlenebilir nitelikteki sorunlar nedeni ile ölmektedirler. Hatta bu olayların bazıları bu konuda özel eğitim almış ya da yıllarca deneyim kazanmış mesleği nedeni ile elektrikle uğraşanların bu önlemleri almaması sonucu ortaya çıkan ölümlerdir. Elektrik akımının organizmada meydana getirebileceği zararları belirleyen faktörler:
1) Akımının tipi, şiddeti, frekansı, voltajı, süresi,
2) Vücudun direnci, akım kaynağı ile vücut arasındaki iletkenler, akımın vücut içindeki yoludur.
Alternatif akım doğru akıma oranla daha ciddi zararlara neden olur. Organizma sn/10 fr. ¯ ve sn/1000 fr. akımlardan daha çok zarar görmektedir. Akımın şiddetinin artmasıyla, meydana gelen zararın arttığı saptanmıştır. Elektrik akımının yakma etkisi voltaj ve vücudun direncine bağlıdır. Voltaj ve direnç arttıkça zarar daha ağır olmaktadır.
Elektrik akımları ventriküler fibrilasyon, solunum merkezi inhibisyonu, solunum kaslarının tetanik kontraksiyonları ya da santral sinir sisteminde meydana getirdikleri ciddi zarar sonucu ölüme neden olmaktadırlar. Bu ölüm mekanizmalarından da anlaşılabileceği gibi organ ve sistemlerin makroskopik ve mikroskopik incelemelerinde tanıya yardımcı olabilecek spesifik bulgu saptama şansı azdır. Elektrik akımına maruz kalmış ölmemiş kişilerde; meydana gelen geniş yanıklar ve bunların çeşitli komplikasyonları(sepsis, nörojenik şok, kanama, emboli, böbrek yetmezliği) geç ölümlere neden olabilir. Kişiler sistemik hastalıklarının komplikasyonu sonucu ortaya çıkan bir klinik durum sırasında elektrikle temas edebilirler. Bu nedenle; ani, beklenmedik ve şüpheli ölümlerde elektrikle temas ve bununla ilgili bulguların varlığı mutlaka araştırılmalıdır.
Dokular fizyolojik ve biyokimyasal özelliklerindeki yapısal farklılıkları nedeni ile akım geçişine farklı direnç gösterirler. Vasküler sistem, kan, vücut sıvıları en az dirençli dokulardır. Direnç göstermeyen dokularda elektrik akımının geçişine ait bulguları saptamak mümkün değildir. Akımın organizmada karşılaştığı direncin şiddetine ve akımın şiddetine bağlı olarak elektrik akımının geçtiği dokularda değişik şiddette lezyonlar meydana geleceği açıktır. Bu bulgular; ancak deneyimli ve dikkatli bir hekimin şüphelenebileceği hafiflikte olabilir. Bazan ise iskelet kemiklerinin yanmasına neden olacak ağırlıkta görülebilir. Elektrik akımına maruz kalma şüphesi olan ölümlerde mutlaka otopsi yapılmalı standart teknikle toksikolojik ve histopatolojik incelemeler için organ örnekleri alınarak ölümde rolü olan faktörler araştırılmalıdır. Dış muayene sırasında şüphelenilen tüm deri lezyonları ayrı ayrı numaralandırılarak histopatolojik incelemeye gönderilmelidir. Ancak ölümle sonuçlanan olgularda akım şiddeti ve derinin gösterdiği direnç nedeni ile histopatolojik olarak da tanı koymak herzaman mümkün olamamaktadır.
XI- AKUT DERİN HİPOKSİ VE ANOKSİ SONUCU MEYDANA GELEN ÖLÜMLER (ASFİKSİLİ ÖLÜMLER): Bu grupta akut anoksi veya akut derin hipoksi ile meydana gelen ölümler gözden geçirilecektir. Bu tür olgularda dokuların oksijenizasyonunun bozulması sonucu çabuk ölüm meydana gelmektedir. Zemindeki problem ne olursa olsun her çeşit ölüm, dokuların hipoksisi ya da anoksisi sonucu meydana gelmektedir, ancak konu edilen ölümlerde ana problem dokuların ani, derin oksijen yetmezliğidir ve buna bağlı çabuk ölümlerdir. Bu ölümleri mekanizmalarına göre şöyle sınıflayabiliriz:
1- Kanın akciğerlerde yeterince oksijenlenemediği ya da total oksijensizlik sonucu meydana gelen ölümler;
A) Solunan havanın bileşim bozukluğu;
I- Oksijenin azaldığı, yerine diğer gazların arttığı durumlar (yangın vb.);
II- Havanın normal bileşimde olmasına karşın diğer gazların arttığı durumlar (Havagazı, bütangazı vb.);
B) Mekanik olarak solunum pasajının kapandığı durumlar;
I- Eksternal orifislerin kapanması (ağız kapama, ağız ve burnun bir yere gömülmesi vb.);
II- Hava pasajının kapanması (suda soğulma, yabancı cisim aspirasyonu, elle boğma, ip ve benzeri cisimle boğma, ası vb.);
C) Toraks ve karnın eksternal kompresyonu;
D) Solunum hareketlerinin durması; (bazı elektrik çarpmalarında olduğu gibi);
2- Kanın oksijen taşıma kapasitesinin azalmasına bağlı ölümler (akut masif hemorajiler, akut CO ektoksikasyonlarında olduğu gibi);
3- Dokulara birim zamanda ulaşan oksijen miktarının akut olarak azalmasına bağlı ölümler (şoklarda olduğu gibi);
4- Dokuların oksijeni alamaması ya da oksidatif proçeslerin depresyonu sonucu meydana gelen ölümler (solunum enzimlerini bloke eden kimyasal maddelerle meydana gelen entoksikasyonlarda olduğu gibi).
Akut anoksi ve derin akut hipoksi sonucu meydana gelen bu ölümlerde dış muayene ve organ muayenelerinde ortak özellikler vardır. Genel değişiklikler: A) Dış değişiklikler: Ölü lekeleri genellikle koyu renktedir. CO entoksikasyonlarında ise kiraz kırmızısı rengindedir. Ölü lekelerinin koyu rengi ölüm anında kandaki redükte hemoglobinin düzeyinin yüksek olması nedeni iledir. Ciltte peteşiler bulunabilir, konjonktivalarda peteşi ya da daha geniş kanamalar bulunabilir. B) İç organ değişiklikleri: Akciğer ve beyin gibi organlarda ödem, tüm organlarda hiperemi, organlarda peteşiler, seröz boşluklarda sıvı birikimi. Moon bu bulguları bu tür ölümlerde dolaşım yetmezliğinin girdiği kısır döngü ile açıklamış ve şokla karşılaştırmıştır. Bu tür ölümlerde şoka neden olan etkenler kapiller endotelinde hasar meydana getirmekte, buna bağlı olarak ortaya çıkan patolojik değişiklikler; kapiller dilatasyon, konjesyon, staz, kapiller permeabilitede artış, peteşiler, ödem, seröz efüzyonlar meydana gelmektedir. Moon'un şemasından da rahatlıkla anlaşılacağı gibi, belirtilen genel değişiklikler bu tür ölümler için spesifik olmayıp, natürel nedenlerle meydana gelen ölümlerde, şok tablosu gelişerek meydana gelen ölümlerde görülebilir. C) Biyokimyasal ve yapısal feğişiklikler: Parankimatöz organlarda ışık mikroskobu düzeyinde de farkedilebilir nonspesifik dejeneratif değişiklikler meydana gelir. Hücre ve dokularda analitik biyokimyasal yöntemlerle saptanabilen, ya da elektron mikroskobu ile fark edilebilen bazı değişiklikler meydana gelir. Bunların bazılarının spesifik olduğu iddia edilmektedir. Bu olgularda da kanın oksijen ve karbondioksit miktarı, pH ve diğer özellikleri postmortem biyokimyasal reaksiyonlar nedeniyle anlamsız bulunmaktadır. Bu olgularda nonspesifik olan genel değişikliklerden çok her türünde kendine özgü olarak saptayabileceğimiz değişikliklere dikkat etmek daha yerinde olacaktır. Bu olgular aşağıdaki sırada incelenecektir.
TIKAMA - TIKANMA
Genel olarak "mekanik asfiksiler" başlığı altında da toplanan bu tür ölümler; mekanik olarak dış ve iç solunum yollarının kapanması veya solunan havadaki oksijenin yetersizliği veya yokluğu sonucu meydana gelirler. Hepsi tam bir hipoksik hipoksi veya anoksik anoksidir.
A- Ağız ve burun kapanması (suffokasyon-tıkama): Ağız ve burnun kapanması sonucu solunum pasajına hava girmemesi nedeniyle meydana gelen ölümlerdir. Kaza sonucu; yüzükoyun yatan bir bebekte ağız ve burnun yastık ya da çarşafla kapanması ile, ya da naylon torba ve benzeri bir cisimle oynarken ağız burnun kapanması ve bebeğin kendini kurtaramaması söz konusu olduğunda vb. nedenlerle meydana gelebilir. İntihar oldukça nadirdir. Yayınlarda rastlanan olguların çoğunda yastık, naylon torba ya da benzeri cisimleri başına geçirip, sıkıca bağladıkları görülmektedir. Bu yolla daha çok, zayıf düşmüş yatalak hastaların, ya da küçük çocuk ve bebeklerin öldürüldüğü cinayetlere rastlanmaktadır.
Dış muayenede, burun, ağız çevresi, yanaklar ve çene bölgesinde elle bastırmaya bağlı olarak gelişen lezyonlar saptanır. En önemli iki tanesi tırnaklar ile oluşan sıyrıklar (tırnak izleri) ve parmaklar ile oluşan ekimozlardır. Sklera ve konjonktivada peteiyal kanamalar da görülebilir. İç muayenede, yanak yumuşak dokuları ile çiğneme kaslarında ve parotis lojunda ekimozlar görülür. El ile dişler arasında sıkışan dudakların iç yüzlerinde dişlere uyan bölgelerde ufak laserasyonlar ve ekimozlar gelişebilir. Bunun haricinde nonspesifik genel patolojik değişiklikler görülür.


|19-06-2008, 09:46 PM||#22|


Banlı Üye
Üyenin Son Konuları
Son giriş: : 23-02-2009 11:31 AM
Üyelik tarihi: Sep 2007
Nerden: antalya-eskişehir
Mesajlar: 39,074
Forumda ki Süre:
1 ay 2 hafta 5 gün
Ruh Halim:
Teşekkürler: 431
1,591 Mesajda 1,854 Teşekkür aldı
REP Puanı : -214396


DİKKAT:
1- Bu tür olgularda keşfe katılmanın ve olay yeri incelenmesinin büyük önemi vardır.
2- Mutlaka otopsi yapılmalıdır.
3- Sistemik toksikolojik analiz için doku, idrar ve kan örneği alınmalıdır.
4- Ölüme katkısı olabilecek hastalıkların ekarte edilmesi açısından histopatolojik tetkik için örnekler alınmalıdır.
B- Ağız ve solunum yollarında yabancı cisim, spazm, ödem, tümör: Solunum yollarının yabancı cisimlerle tıkanması sonucu gelişen ani hipoksik ve anoksik ölümler her yaşta görülür. Olayın orijini kaza ve cinayet olabilir. Yenidoğan ve çocuk öldürme usulü olarak ağız ve boğaza yabancı cisimler (pamuk, mendil, parmak ucu) sokulabilir ve daha sonra çıkarılır. Bu tür olgularda yabancı cismin saptanması ancak otopsi ile mümkün olup, nadiren bu bölgelerde travma izlerine rastlanır. İç muayenede nonspesifik genel patolojik değişiklikler çeşitli derecelerde bulunabilir. Büyüklerde ise çeşitli saldırı ve hırsızlık olaylarında bağırmayı önlemek amacıyla ağız içine bez konması sonucu asfiksiye bağlı ölümler olabilir. Oyun çocukları ile büyüklerde (özellikle yaşlı, akıl hastaları, sarhoş ve larenks refleks zayıflığı olan) orijin çoğunlukla kaza olup, sıklıkla ya yiyecek parçalarının ya da para, çivi, protez, düğme, bilye, vb cisimlerin aspire edilmesi sonucu oluşur. Ölüm mekanizması akut derin hipoksi ve anoksi ile birlikte bu sırada gelişen laringeal veya bronkiyal spazmdır. Laringeal spazm ve/veya epiglottis ödemine bağlı olarak asfiksili ölüm oluşturan diğer nedenler de; böcek, yılan, akrep, arı ısırmaları ile buhar ve irritan gaz solunmasıdır. Farinks ve larinksin tümör ve enfeksiyonları sırasında da kitle ya da enfektif membranlar hava pasajını kapatıp kişilerin ani ve derin hipoksi ve anoksi sonucu ölümüne neden olabilir.
C- Travmatik asfiksi (karın ve/veya göğüs tazyiki) ve diri gömülme: Nefes almayı engelleyecek derecede göğüs ve batının baskı altında kalması sonucu gelişen travmatik asfiksi birçok şekilde meydana gelebilir. Burada inspirasyonun engellenmesi ile havanın akciğerlere girememesi söz konusudur. Kalabalık yerlerde ezilmeler (stadyum, metro, toplu gösteri gibi), araç veya traktör altında kalma, ağaç veya duvar devrilmesi ile altında kalma, ağır yük veya eşya (buzdolabı, çamaşır makinesi vb) taşırken altında kalma, vagonların arasına sıkışma sonucu çoğunlukla kaza orijinlidir.
Keşifte olayın oluş şekli görülmüş ise, çoğunlukla tanısı kolaydır, fakat bu olgulara da mutlaka otopsi yapılmalıdır.
1- Dış muayenede; baş-boyun ve göğsün üst kısmında morumsu-siyah renkte konjesyon çok belirgin olur. Bu renk baskıya uğrayan bölgenin üst kısmında yer alarak alt kısımdan belirgin bir hat ile ayrılır (Pelerin tarzında ekimoz- -Ekimoz maskesi). Bu alanda çok sayıda peteşiyal kanamalar da bulunur.
2- İç muayenede; tüm iç organlarda nonspesifik genel patolojik bulgular çok belirgindir.
Diri gömülme sonucu meydana gelen asfiksili ölüm, travmatik asfiksinin ağız-burun tıkanması ile birlikte olduğu durumdur. Bu olay toprak-kum yığını, silolarda buğday-tahıl yığınları, saman yığını ve mağara ile ocakların çökmesi sonucu meydana gelir ve çoğunlukla kaza orijinlidir. Yenidoğanda ise annenin çocuğunu emzirirken uykuya dalması ve onun üzerine kapaklanması sonucu görülmektedir. Bu tür olgularda ağız ve burun içinde bazen trakeada ortama ait yabancı partiküller saptanır. Bunların bronşiollere kadar inmiş olmaları şahsın bu olay sırasında canlı olduğunun delili olarak kabul edilmektedir. Olay iş kazası niteliğinde ise tazminat davaları açısından şahsın alkol veya başka madde etkisi altında olup olmadığının saptanması ancak sistemik toksikolojik analizle olasıdır.
D- Pozisyonel (postüral) asfiksi: Özellikle alkol ve ilaç entoksikasyonu altında bulunan şahısların dar bir alana baş aşağı pozisyonda sıkışmaları sonucu kaza orijinli olarak meydana gelmektedir. Şahsın hareket etmesini engelleyecek derecede dar olan bu alanda nefes alması da engellenmektedir. Ya batın organları diafragmaya bası oluşturarak inspirasyonda hareketini engellemekte, ya da başın aşırı hiperfleksiyonuna bağlı olarak üst solunum yolları daralmasına bağlı asfiksi oluşmaktadır. Postüral asfiksiye bağlı ölümlerin bir oluş şekli de, ayaklardan yüksek bir yere baş aşağı asılarak yapılan işkencedir (ters askı). Pozisyonel asfiksiye bağlı ölümlerde, baş ve boyun bölgesinde konjesyon, peteşiyal kanamalar ve siyanoz dışında bazı olgularda tanıya yardımcı olabilecek ası ile ilgili cilt bulgularına rastlanabilir.
E- Havasız yerde kapalı kalma (Çevresel Hipoksi): Şahsın bulunduğu ortamdaki oksijenin yetersizliğinden kaynaklanan asfiksili ölümlerdir. Belli bir süre için kapalı alanda kalan şahıs çevresindeki oksijeni tüketerek azaltır. Atmosferdeki oksijen oranı, % 12-16'ya düşerse ciddi tehlike, % 5'e indiğinde ise ani bilinç kaybı ve hipoksi ile ölüme yol açar. Çoğunlukla kaza orijinli olan bu ölümlere en klasik örnek eski kilitli buzdolapları içine girerek mahsur kalan çocuk ölümleridir. Denizaltı içinde, maden ocaklarında ve sığınaklarda bu şekilde toplu ölümler görülür. Bu tür olaylarda ölüm nedeni tek başına otopsi ile saptanamaz. Çünkü, viseral konjesyon haricinde başkaca dış ve iç bulgu yoktur. Olay yeri incelemesi ile birlikte diğer ölüm nedenlerinin dışlanması sonucunda ölüm sebebi saptanabilir.
F- Boğucu gazlarla tıkanma: Boğucu gazların etkisi, toksisitelerine bağlı olmayıp, ortamdan oksijeni uzaklaştırarak çevresel hipoksi yaratma şeklindedir ve kapalı yerlerde, kömür ocağı patlamalarında, bataklıklarda, mağara, tahıl depo ve silolarında, mahzenlerde, sığınaklarda, kimyasal madde-mazot-benzin tanklarının içini temizleme sırasında, yangınlarda ve bazı laboratuvarlarda izlenir. Çoğunlukla kaza orijinlidir. Karbondioksit ve metan en sık rastlanılan iki boğucu gazdır.
ASI
Çoğunlukla intihar olarak karşımıza çıkar, kaza ve cinayet çok nadirdir. Ölüm hava pasajının kapanması, boyun arter ve venlerinin kapanması ya da refleks kardiak arrest sonucu meydana gelebilir. Bazı tür asılarda özellikle hükmi ası gibi tam ve tipik asılarda m. spinalis kopabilir, servikal vertebralarda dislokasyon ya da kırıklar meydana gelebilir. Bir ası olayında kullanılan bazı terimler vardır. Bunlar:
1- Ası vasıtası: Eylem sırasında boyna geçirilen ve boynu daraltmak amacıyla kullanılan her türlü eşyadır. İp, mendil, kemer, ütü ve elektrik kordonu v.b.
2- Ası noktası: Ası vasıtasının diğer ucunun bağlı olduğu yerdir.
3- Ası çizgisi (ip izi, telem): Ası vasıtası ile meydana gelen ve ası vasıtası çıkarıldığında boyun bölgesinde görülen izdir.
4- Ölünün durumu: Cesedin hiçbir noktası yer ile temas etmiyor ise buna "Tam ası", cesedin belli noktaları yer ile temas ediyor ise buna "Tam olmayan ası" adı verilir.
5- Boyundaki ipin durumu: Ası ipinin halka kısmının önde, düğüm kısmının ise arkada olduğu ası şekline "tipik ası", halka kısmının boyun yan taraflarında veya ensede, düğümün ise halkaya göre ense haricinde yer aldığı ası şekillerine ise "atipik ası" adı verilir.
6- Ası vasıtasında iki tip ilmek görülür. Bunlar kayan ve sabit ilmek şeklindedir. Kayan ilmekte ası vasıtası, ası anında boynu çepeçevre saracak şekilde yerleşim gösterirken, sabit ilmeklerde yerleşim yukarıda tanımlanan biçimdedir.
Olay yeri ve keşif muayenesi; Bir ası olayı ile karşılaşıldığında yapılması gerekenler şunlardır:
1-Şahsın asılı bulunduğu yer ve çevresi araştırılır, olay yerinin bir krokisi çizilir.
2- Olay yerinde şahsın üzerine çıkabileceği masa, sandalye, merdiven gibi eşyaların olup olmadığı, varsa cesede göre son pozisyonları incelenir.
3- Olay yerinin ve cesedin asılı pozisyonda bir kaç fotoğrafı alınır.
4- Tavan-yer yüksekliği, ası noktası-düğüm arası, olay tam ası ise cesedin topuk-yer mesafesi gibi ölçümler yapılır.
5- Düğüm bozulmadan, ası noktası ile düğüm arasından ip kesilerek ceset indirilir.
6- Ölü muayenesi yapılarak diğer bulgular kayıt edilir ve OTOPSİ kararı verilir.
7- Olayın oluş şekli, ölüm sebebi ve orijin hakkında olay yerinde ön yargıya varılmaz ve fikir yürütülmez. Çünkü; intihar amacıyla şahsın kendini astığı olaylar olduğu gibi, başkası tarafından öldürülmüş bir kişi de intihar süsü verilmek amacıyla ipin ucuna asılmış olabilir.
Asıda otopsinin özellikleri;
A-Otopsiye başlamadan önce yapılması gerekenler: 1- Ası vasıtasının boyundaki durumu incelenir. Bu incelemede ası vasıtasının cinsi, yeri (genellikle larinks ile çene arası), tipik-atipik olması (düğüm ile halkanın pozisyonları), seyri araştırılır. Düğümün yapılış şekli incelenir. 2- Düğüm korunmak şartı ile ikinci bir ip kullanılarak halka kısmından ası vasıtası kesilir ve saklanır.
B-Dış muayenede saptanan ve kayıt edilmesi gereken özellikler: Cesedin genel görünümü: Ası atipik ise yüz şiş ve mor olabilir. Ceset belli bir süre ipe asılı beklemiş ise ölü morlukları ellerde ve ayaklarda belirginleşmiştir. Penis ve testislerde şişme olabilir. - Meni ve dışkı tespit edilebilir, fakat bir önemi yoktur. Cesedin el sırtı, dirsek, diz, topuk gibi bölgelerinde etrafa çarpmaya bağlı sıyrık ve ufak ekimozlar olabilir. Eski veya yeni, önceki intihar girişimi izleri olabilir. Yüz soluk, dil dişler arasından dışarı çıkmış ve parşömenleşmiş olabilir. Teleme ait özellikler: Telem genellikle çene ile larinks arasındadır. Ası vasıtasının boyunda dolanış adedine göre telem oluşur. Telemin genişliği ve derinliği, ası vasıtasına ve asılı kalma süresine bağlıdır. Telem önceleri soluk renkte olup, daha sonra kuru ve kahverengi bir hal alarak parşömenleşir. Telemin en derin yeri halkanın olduğu taraftadır. Telem düğüme doğru yükselici, yüzeyelleşici vasıf gösterir. Bu özellikle sabit ilmeklerde barizdir. Fakat kayan ilmek hazırlanmış ise, telem boynu çepeçevre saran ve her yerde derinliği aynı olan bir özellik gösterir. Telemin altında ve üstünde veya birkaç sıralı ise arasında sıyrık ve ekimozlar görülebilir. Ası vasıtası ile cilt arasına gömlek-kazak yakası, mendil sıkışmış ise telem süreklilik göstermez, aynı zamanda ası vasıtası olarak yumuşak bağ kullanılmış ise telem çok hafiftir veya hiç oluşmayabilir.
C-İç muayenede saptanan ve kayıt edilmesi gereken özellikler: Boyun ön bölgesi ile retrofaringeal bölgede diseksiyona bağlı kanama artefaktları oluşturmamak için otopsiye baş ve/veya göğüs-batın bölgesinden başlanmasını öneren görüşler bulunmaktadır. Başın önce açılması boyun bölgesinde venöz drenajı sağlayacaktır ancak pozisyon nedeniyle boynu zorlayarak artefakt oluşturabileceği unutulmamalıdır. Teleme uyan bölgedeki boyun yumuşak dokularında ve servikal kas grupları içerisinde kanamalar olabilir, fakat sık değildir. Larinks kıkırdaklarına ait kırıklar genellikle saptanmaz, nadiren hyoid kemik boynuzuna ait kırıklar ile kırık civarında ekimozlar tespit edilebilir. Tespit edilmeleri halinde kıymetli bulgulardır. Ense bölgesi de diseke edilmeli, servikal vertebralara ve m. spinalise ait lezyonlar araştırılmalıdır. Karotis arterlerinin kılıflarında ve farinks arka duvarında ekimozlar görülebilir. Atipik ası olgularında venöz dönüşün engellenmesine bağlı olarak gelişen siyanoz, konjesyon, ödem belirgin olabilir. Dilde ısırık izleri, ekimoz ve ufak laserasyonlar görülebilir. Diğer tüm iç organlarda nonspesifik genel patolojik asfiksi bulguları izlenebilir. Otopsi sırasında ve sonrasında sistemik toksikolojik analiz için cesetten mutlaka kan, idrar ve iç organ parçaları alınmalıdır. Standart tekniklerle alınan örneklerde histopatolojik tetkikler yapılmalıdır.
DİKKAT:
1- Olay yeri keşfine katılınız.
2- Olay yerinde kroki çiziniz, fotoğraf çekiniz.
3- Olay yerinde erken yorum yapmayınız, fikir yürütmeyiniz.
4- Mutlaka otopsiye karar veriniz.
5- Boyundaki ilmeği bozmadan, ilave ip yardımıyla ası vasıtasını çıkartınız.
6- Otopside iç ve dış lezyonları ayrıntılı tanımlayınız.
7- Mutlaka toksikolojik ve histopatolojik araştırmalar için örnekler alınız.
8- Genital bölge muayenesi vajinal ve anal yayma yapmayı unutmayınız.
BOĞMA
Bir kişinin boyun bölgesine ip, bağ, el, ön kol veya herhangi bir sert cismin (örneğin sopa, cop, silah kabzası gibi) dıştan aktif bir kuvvet ile uygulanması sonucu, hava yolları ve/veya damarların tam veya kısmen kapatılması ile oluşturulan eyleme boğma denir.
1- ELLE BOĞMA: Bir kişinin boynunun önden veya arkadan, bir veya iki el vasıtasıyla sıkıştırılması sonucu çeşitli mekanizmalar aracılığıyla oluşan ölümlerdir. Elle boğma olgularının büyük çoğunluğu cinayet olup, adam öldürme, çocuk öldürme, aile içi şiddet ve cinayet ile cinsel suçların eşlik ettiği cinayet olgularında sık kullanılan bir yöntemdir. Nadiren boyna yönelik çeşitli eylemler sırasında kaza sonucu oluşmuş ölüm olguları da bildirilmiştir. Elle boğma olaylarında mağdur çoğunlukla yeni doğan, çocuk, yaşlı, sakat veya zayıf kuvvette bireylerdir. Eylem direkt insan kuvvetine bağlı olduğundan genellikle mücadelelidir ve ölüm süresi uzayabilir, cesetlerde bunlarla ilgili bulgulara rastlanabilir. Lezyonlar çok belirgin ve yaygın olabileceği gibi ya çok hafif ya da hiç oluşmayabilir. Çoğu zaman diğer asfiksili öiüm şekilleri (ağız-burun kapanması, karın-göğüs tazyiki gibi) ile birlikte olabilir.
Olay yeri keşfinde tanısı oldukça zor olan, dikkatli incelemeyi gerektiren bu tür ölümler için OTOPSİ istemi KAÇINILMAZDIR. Olay yeri keşfi ve adli ölü muayenesi sırasında mutlaka fotoğraf çekilmesi sağlanmalı, cesedin tırnak altlarından tekniğine uygun örnekler alınmalı, anal ve vaginal yayma yapılmalıdır.
Otopside özellikler:
I- Dış muayenede; saldırganın tek elini, her iki elini ya da kolunu kullanmasına göre boyun cildinde değişik travmatik bulgular saptanır. Bunlar yüzeyel ya da derince sıyrıklar ve ekimozlardır. Bazı vakalarda tipik tırnak sıyrıkları da görmek mümkün olabilir. Saptanan lezyonlar boynun çeşitli bölgelerinde, düzensiz şekillerde olabilir. Ancak bazı olgularda belirtilen bulgular gözlenmeyebilir. Boyun bölgesindeki kalın havlu ya da kazaklar bazı kişilerde cilt bulgularının meydana gelmesine engel olabilir.
II- İç muayene: Elle boğma olaylarında eğer ölüm çok ani meydana gelmemişse, iç bulgular oldukça zengindir. Boyun cildi kaldırıldığında cilt altı yumuşak dokularda, kaslarda ekimoz ve hematom saptanabilir. Ayrıca dil kökünde retrofarengeal yumuşak dokularda ekimoz ve hematomlar gözlenebilir. Hyoid kemikte kırığa sıklıkla rastlanır ancak her elle boğma olgusunda görülmez. Hyoid kemikte kırık olan olgularda, kırık çevresindeki yumuşak dokularda da ince tabaka tarzında ekimozlar izlenebilir. Hyoid kemik muayene edilmek üzere çıkarılırken çok titiz bir diseksiyon yapmak gerekir. Muayene sırasında bu kemiğin küçük ve büyük boynuzları ve korpusuna ait anatomik özellikler gözönünde bulundurulmalıdır. Bazı olgularda larinks kıkırdaklarında da kırık meydana gelir. Boyna uygulanan kuvvetin uygulanma noktası ve şekline göre bazen servikal vertebralarda dislokasyonlar ya da kırıklar meydana gelebilir. Bu tür olgularda vücudun diğer bölgelerinde de geniş sıyrıklar, ekimoz ve hematomlar ve hatta organ lezyonları bulmak mümkündür. Saldırgan boyna kuvvet uygularken şahsın göğsüne çıkmış ise kostalarda kırıklar ve toraks travması ile ilgili bulgular saptanabilir. BAZI OLGULARDA BELİRTİLEN BULGULARIN HİÇBİRİ MEYDANA GELMEMİŞ OLABİLİR YA DA BAZILARI ÇOK HAFİF OLARAK GÖRÜLEBİLİR. BU BULGULARIN BİR OTOPSİDE SAPTANMIŞ OLMASI TANI YÖNÜNDEN ÇOK DEĞERLİDİR.
DİKKAT:
1- Olay yerinde erken yorumdan kaçınınız.
2- Boyundaki tırnak izlerinin konkavitesine bakarak failin kullandığı eli ve/veya duruş yönünü kesin olarak söylemekten kaçınınız.
3- Kesinlikle otopsi yapınız.
4- Sistemik toksikolojik ve histopatolojik incelemeler için örnek alınız.
2- BAĞLA BOĞMA: Bağla boğma aktif bir kuvvet kullanılarak ip ya da benzeri bir cisimle bir kişinin boynunun sıkılması olayıdır. Büyük çoğunluğu cinayet olup, nadiren bu yöntem kullanılarak yapılmış intiharlara (turnike usulü) da rastlanılmıştır. Çeşitli kazalar şeklinde de meydana gelebilir. Bu tür olgularda olay yeri keşfinde; olay yeri incelemesinde cesedin pozisyonu, boyundaki bağın durumu ve varsa düğümün şekli incelenmelidir. Cesedin fotoğrafı çekilmelidir. Mutlaka anal-vaginal yayma yapılmalıdır. Cesedin tırnak altlarından kazıntı örnekleri tekniğine uygun olarak alınmalıdır. Kesinlikle otopsi kararı verilmelidir.
Otopside özellikler;
I- Dış muayenede: Kullanılan bağın cinsine göre boyunda oluşan boğma çizgisinin (ip izi, ligatür izi) görünümleri farklı olacaktır. Bağla boğma olayında boğma çizgisinin üstünde kalan yüz ve boyun bölgesi asıya göre daha belirgin konjesyon, ödem ve peteşiyal kanamalar gösterir. Boyundaki bağ ilmek kısmı korunmak şartıyla, asıda tarif edilen şekilde kesilerek çıkarılır ve saklanır. Boğma çizgisi (ip izi, ligatür izi): Boynun değişik seviyelerinde vücut eksenine dik, boğma vasıtasının boyna dolanma sayısı kadar, her tarafta aynı derinlikte, çoğunlukla soluk ve yumuşak bazen parşömenleşme nedeniyle sert ve koyu renkli deri çöküntüleridir. Boyunda ip izi dışında mağdurun bu cisimden kurtulmak istemesi sırasında meydana gelen sıyrıklar da olabilir bu tür bulguları değerlendirirken çok dikkatli olmak gerekir. Boyun diseksiyonunda ciltaltı yumuşak dokularda ekimozlar, bazı olgularda boyun organlarında özellikle tiroitte kapsül altı kanamalar, boyun kıkırdaklarında nadiren kırıklar görülebilir. Ancak bu bulguların hiçbirinin meydana gelmediği vakalar da çoktur. Venöz obstrüksiyona bağlı olarak, yüz ve boyun bölgesinin koyu rengi, ciltte peteşi alanları rastlanan bulgulardandır. Naylon ip, tel, kablo gibi ince cisim kullanılmış ise iz derin, dar ve belirgindir. Aksine havlu, çorap, mendil, atkı gibi yumuşak cisim kullanılmış ise iz ya hiç oluşmamış ya da siliktir. Cisim yumuşak ise veya hemen uzaklaştırılmışsa boğma izi başlangıçta soluktur. Zamanın geçmesine bağlı olarak iz kurur, sertleşir ve kahverengi bir renk alarak parşömenleşir. Bağın altında yaka, eşarp veya buna benzer cisimler kalmış ise izde devamlılık görülmez.
II- İç muayene: Boyun yumuşak dokularında, kaslarında ve fasyalarında ekimozlar sıklıkla bulunur. Özellikle tiroid kapsülünün altında kanamalara rastlanabilir. Boğma izi, ası izine göre daha alt seviyelerde olduğundan hyoid kemik kırığına daha nadir rastlanır. Fakat laringeal kıkırdak (tiroid ve krikoid) kırıkları asıya nazaran daha sıktır. Bu kırıkların çevresinde ufak kanamaların bulunması değerli bir bulgudur. Nonspesifik genel patolojik bulgular çeşitli derecelerde saptanabilir. Ölüm mekanizmaları asıda olduğu gibi, hava yolunun kapanmasına bağlı olarak anoksik hipoksi, boyun kan dolaşımının engellenmesine bağlı olarak serebral iskemi veya glomus karotikus basısına bağlı olarak gelişen refleks kardiyak arrest sonucudur.


|19-06-2008, 09:47 PM||#23|


Banlı Üye
Üyenin Son Konuları
Son giriş: : 23-02-2009 11:31 AM
Üyelik tarihi: Sep 2007
Nerden: antalya-eskişehir
Mesajlar: 39,074
Forumda ki Süre:
1 ay 2 hafta 5 gün
Ruh Halim:
Teşekkürler: 431
1,591 Mesajda 1,854 Teşekkür aldı
REP Puanı : -214396


DİKKAT:
1-Bağ ilmeğini bozmadan çıkarınız ve saklayınız.
2-Çürüme ve şişmeye bağlı olarak boyundaki yaka, atkı, eşarplar boyunu sıkıştırabilir ve soluk bir hat oluşturur. Bu postmortem artefakt ile gerçek boğma izinin ayrımını iyi yapınız.
3-Yaşlılarda ve yenidoğanlarda ölümden sonra başın öne doğru eğik kalması ile oluşan yalancı telem ile boğma izinin ayrımına dikkat ediniz.
4-Otopsiyi geciktirmeyiniz ve iyi diseksiyon yapınız. Boyunda diseksiyona bağlı artefakt kanamaları oluşturmayınız.
5-Cesetten sistemik toksikolojik ve histopatolojik incelemeler için örnek alınız.
3- BOYUN KISKACI (Boyun Kilidi): Elle veya bağla boğma eylemlerinden daha farklı olarak, bu bölgeye kol veya uzunca sert cisimlerle yapılan bası olayıdır. Bu tür olgularda trakea ya da karotis basısı sonucu ölüm meydana gelebilir. Boyun cildi ve ciltaltında, yumuşak doku ve organlarda çeşitli travmatik bulgular görülebilir. Hiç bir bulgu da saptanmayabilir.
OTOEROTİK (SEKSÜEL) ASFİKSİLER
Otoerotik asfiksiler bazı seksüel aktiviteler sırasında seksüel stimülasyon oluşturmak için hipoksiyi indüklemek amacıyla kullanılan yöntemler sonucu kaza ile meydana gelebilir. Sıklıkla erkeklerde izlendiği bildirilmesine karşın, son dönemlerde kadınlarda da görülmektedir. Kullanılan yöntemler içinde en sık olarak boyun bölgesine dolanmış bir bağ ile oluşturulmak istenen hipoksik girişime rastlanmaktadır. Bunun yanında vücudun değişik bölgelerinin veya dış genital organların bağlanması, başa naylon torba geçirilmesi, maskelerin kullanılması vajen veya rektuma yabancı cisim penetrasyonu ile birlikte olan girişimler de görülmektedir. Bu tip olguların değerlendirilmesinde olay yeri incelenmesi önemli bir yer tutar. Cesetlerin izole bir ortamda ve seksüel aktiviteleri için uygun bir konumda oldukları gözlenir. Cesetlerin bulunduğu ortamda ayna, pornografik yayın, bazı stimulan gereç veya aletlere rastlanabilir. Kişilerin erotik giysiler içinde ve mastürbasyon yapma girişiminde oldukları gözlenebilir. Ölüm mekanizması çoğunlukla hipoksiye bağlı olabileceği gibi, nadiren vazovagal inhibisyona bağlı refleks kardiak arreste bağlı da olabilir. Dış ve iç muayene bulguları akut derin hipoksi ve anoksiye bağlı ölüm olgularında izlenebilecek bulgular ile uygunluk gösterir.
DİKKAT
1- Mutlaka olay yeri incelenmesi yapılmalı, burada tanıda en önemli araştırma basamağını oluşturan seksüel aktivite ile ilgili bilgiler ve bulgular toplanmalı, fotoğraflar çekilmelidir.
2- İyi bir anamnez alınmalı, kişinin psikolojik durumu ve seksüel davranışları konusunda bilgi edinmelidir.
3- Mutlaka otopsi yapılarak, alınan örneklerden toksikolojik ve histopatolojik inceleme yapılmalıdır.
SUDA BOĞULMA
Herhangi bir sıvının üst hava yolları ya da hava pasajının daha alt düzeylerine girmesi sonucu gelişen çeşitli mekanizmalarla akut derin hipoksi ve/veya anoksinin meydana gelmesi ile gelişen ölümler bu başlık altında toplanmaktadır. Orijini hertürlü olabilir. Ülkemizde intihar amacıyla sık başvurulan yöntem olarak karşımıza çıkmaktadır. Üç tarafı denizlerle çevrili olan ülkemizde karasal alanlarda da çok sayıda akarsu, göl ve göletler olmasına karşın halkın çok sınırlı bir bölümü suda yüzmeyi eğitimle öğrenilmesi gereken bir spor olarak algılamaktadır. Bu nedenlerle mevsimsel ve yöresel bazı özelliklere bağlı olarak kaza sonucu suda boğulma olgularına ülkemizde çok sık rastlanmaktadır. Ancak orijini ne olursa olsun yüzme bilmekle suda boğulma arasında sıkı bir ilişki söz konusu olmadığı da akıldan çıkarılmamalıdır. Çok iyi yüzme bilen kişiler de çeşitli nedenlere bağlı olarak suda boğulabilirler. Ayrıca suya düşen kişinin zemine çarpması sırasında meydana gelen ciddi travmatik lezyonlar ölümü kolaylaştırabilir. Kişide var olan bazı hastalıklar, ilaç ya da benzeri bir kimyasal madde etkisinde bulunma suda boğulmayı kolaylaştırabilir. Ölüm üst solunum yollarına giren suyun kanın oksijenlenmesine engel olması, suyun fiziksel ve kimyasal özelliklerine karşı bu bölümdeki mukoza yanıtına bağlı olabileceği gibi, suyun karın veya larinkse çarpması sonucu gelişen reflekslere bağlı olarak gelişen larinks spazmına da bağlı olabilir.
Suda Boğulmaların Sınıflandırılması;
a)Kuru(Atipik) Boğulma: Kişinin ağız ve burnunun girdiği ya da vücudunun bulunduğu ortamdaki sıvının alt hava yollarına girmediği, ancak kişinin bu sıvı ortama girdiği ya da sıvının üst hava yollarına çarptığı anda gelişen laringospazm veya vazovagal mekanizma ile gelişen kardiyak arrest etkisi ile meydana gelen ölümlerdir.
b)Islak Boğulma: Kişinin ağız ve burnunun girdiği ya da vücudunun bulunduğu ortamdaki sıvının alt hava yollarına kadar aspire edilmesi sonucu meydana gelen ölümlerdir. Bu tür ölümlerde aspire edilen suyun özeliğine göre ölüm mekanizmalarının farklı olduğu saptanmıştır. Tatlı suda boğulmada: Hipotonik olan su hızla pulmoner vasküler sistemden absorbe olur. Hemodilusyon, hipervolemi, hemoliz meydana gelir, K+artar, ventriküler fibrilasyon gelişir. Deniz suyu gibi tuzlu sularda ise: Sudaki tuzların hızlı diffüzyonu olunca vasküler yataktan alveol boşluğuna sıvı kaybı ile osmotik denge sağlanmaya çalışılır, bu hemokonsantrasyon, hipovolemi, hypotansiyon, bradikardi, ağır pulmoner ödem gelişimi ile ölüme neden olur. Bu mekanizmaların işleyişinde farklılıklar olabileceği de bildirilmektedir.
Otopside özellikler;
I- Dış Muayene: Suda boğulmanın, diagnostik olabilecek “mantar köpüğü” hariç dış bulgusu yoktur. Aşağıda sayılanlar sadece cesedin belli bir müddet su ortamında kaldığının göstergesi olup, suda boğulma teşhisini koydurmazlar. 1- Cilt ıslak ve soğuktur. 2- Cilt masere olup, ellerde ve/veya ayaklarda "çamaşırcı kadın" eli ve ayağı görünümü vardır. 3- Ciltte erektör pili kaslarının kasılması ile oluşmuş kaz derisi (cutis anserina) görünümü vardır. 4- Ölü morlukları normalden daha açık renkte ve daha yaygındır. 5- Penis, skrotum ve meme başlarında retraksiyon görülebilir. 6- Cesetler genellikle geç saptandıklarından çürümeye ait bulgular vardır. 7- Su canlılarına veya ortamdaki taş, sopa, kaya veya dal gibi şeylere sürtünme izleri vardır. 8- Su araçlarına ait izler olabilir. 9- Ceset su yüzüne çıkmış ise baş, kol ve ayakların aşağı sarkmasından dolayı hipostazın buralarda yoğunlaştığı ve çürümenin genellikle baştan başladığı görülür. 10- Canlı iken suyun inhale edildiğine dair vital bir bulgu olarak sadece ağız ve burun etrafında beyaz renkte bazen hafif kanla bulaşık bir köpük (Mantar köpüğü) görülebilir.
II- İç Muayene: Çürümenin ilerlememiş olduğu durumlarda saptanan bazı lezyonlar yardımcı olabilir. 1- Islak boğulmada, üst ve alt solunum yollarında köpük, aşırı volümlü, parlak, üzerinde kosta izleri olan, yer yer peteşiyal kanamaları bulunan, kesitleri konjesyonlu ve ödem sıvısı akan akciğerler mevcuttur. Solunum yollarında ortama ait partiküller, mide ve barsaklarda bol su bulunabilir. 2- Tatlı suda boğulanlarda genellikle akciğerler hacimli fakat hafif, pembe renkte, amfizematöz görünümdedir. Kesitlerinde krepitasyon alınır ve köpük ile ödem azdır (Kuru ve mat akciğer). 3- Tuzlu suda boğulanlarda genellikle akciğerler hem hacimli hem de ağırdır. Morumsu renkte ve parlaktırlar. Jel görünümünde ve kıvamında olup, krepitasyon vermezler. Kesitleri bol köpüklü ve ödemlidir (Islak ve parlak akciğer). 4- Orta kulak ve mastoid sellülerde kanamalar olabilir. 5- Histopatolojik ve toksikolojik analiz için örnekler alınmalıdır.
DİKKAT:
1- Suda boğulmaya ait çok kesin bir bulgu saptanamayabilir.
2- Cesetteki travmatik lezyonları iyi değerlendiriniz.
3- Histopatolojik ve toksikolojik analiz için örnekler alınız.
4- Laringeal spazm veya refleks kardiyak arreste bağlı ölümler oluşabileceğini unutmayınız.
5- Çürüme birçok bulguyu maskeleyebilir veya değiştirebilir, dikkatli yorum yapınız.
6- İç organlardan, özellikle beyin ve kemik iliğinden DİATOM çalışmaları için örnek alınız. Bu işlemi çürümüş cesetlerde de mutlaka yapınız.
7- Soğuk su ve tuzlu su cesedin çürümesini bir müddet geciktirebilir, ölüm zamanını değerlendirirken göz önüne alınız.
KİMYASAL ASFİKSİLER
Kimyasal asfiksilerde genellikle gaz şeklindeki bir maddenin solunmasıyla oksijenin hücre seviyesinde kullanımı engellenmektedir. Günlük hayatta karşımıza en sık çıkan üç tanesi şunlardır;
A- Akut karbon monoksit zehirlenmesi; Karbonmonoksit (CO) renksiz, kokusuz, tatsız ve nonirritan özelliklere sahip bir gazdır. Oksijene göre hemoglobine bağlanma afinitesi 200-300 kat daha fazladır. Bu yüzden hemoglobindeki oksijeni uzaklaştırarak kendisi bağlanır ve doku hipoksisi yapar. CO ayrıca direkt hücresel seviyede toksik etki de yapar. Sitokrom c oksidaz ve sitokrom p450 gibi sitokrom oksidaz komplekslerine bağlanarak mitokondrial solunumu bozar. Üçüncü etkisi ise miyoglobine bağlanma ile ortaya çıkan kas güçsüzlüğü ve halsizliktir. Çok tehlikeli olan bu etki sonucunda şahıs zehirlendiğinin farkında olsa bile, bu ortamdan kendini uzaklaştıracak gücü bulamaz. Bu yüzden keşifte bazı kurbanlar kapı koluna uzanmış veya yakalayıp açamamış vaziyette bulunurlar.
Akut CO zehirlenmesi; bacasız sobalar, mangal, maltız, ocak, kömür sobaları, banyo ve mutfakta kullanılan gazların yetersiz yanmaları veya baca sistemlerinin olmaması ya da baca tıkanıklıkları sonucu, maden ocaklarında, kireç ocaklarında ve yangınlarda sık olarak karşımıza çıkmaktadır. CO zehirlenmesinde orijin en sık olarak kazadır. Araçların egzos gazı boru ile kabin içine verilerek yapılan intiharlar da mevcuttur. Havada 5000'de bir oranında CO bulunduğunda 5-6 saatte ölüm meydana gelmekteyken, 500’de bir oranında olunca birkaç dakikada ölüm meydana gelebildiği saptanmıştır. Kanda CO ile satüre hemoglobin düzeyine göre de farklı klinik evreler meydana gelmektedir. Kanda %10 düzeyinde COHb bulunduğunda baş ağrısı, baş dönmesi, kulaklarda çınlama gibi klinik bulgular izlenir. Kan düzeyi arttıkça kusma, bulantı, uykuya meyil ve takatsizlik gelişir. Kan düzeyi %50'yi bulduğunda artık bilinç kaybı ve koma meydana gelir. Kaynaklarda COHb bu seviyelere gelmeden ölümle sonuçlanan vakalar bildirilmektedir. Bildirilen en düşük kan düzeyi %33, 6'dır. Çoğunlukla kan düzeyi %60-75'e ulaştıktan sonra ölüm meydana gelmektedir, bu düzeyde iken kurtarılan kişilerde ciddi nörolojik sekeller kalmaktadır.
Sağlıklı bir erişkinde ölüme yol açan kan karboksihemoglobin (COHb) oranı % 60-70 olarak bildirilmiştir. En tehlikeli seviye % 20-40 (COHb) olup, şahıs davranış ve reaksiyonlarındaki anormalliği sezer fakat hareketlerini kontrol etmede çok güçlük çeker. Çocuklarda, yaşlılarda ve anemiklerde kan COHb'nin öldürücü düzeyi normal yetişkinlere oranla daha düşüktür. Alkol almış ve sigarası ile uykuya dalmış bir şahsın düşen sigarası çok yavaş ve alevsiz bir yangın oluşturarak öldürücü miktarda CO meydana getirebilir.
Otopside Özellikler;
I- Dış muayenede; ölü morlukları açık pembe, kiraz kırmızısı renkte olabilir.
II- İç muayenede; COHb ve miyoglobine bağlı CO nedeniyle tüm iç organlar ve kan açık kırmızı renktedir. Akciğer ve beyin ödemi belirgin olabilir. Nonspesifik genel patolojik değişiklikler saptanır. Kanın akıcılığı dikkat çekicidir. Büyük eklemler çevresindeki deride içi seröz sıvı ile dolu blisterler görülebilir. Bir süre yaşadıktan sonra (2-3 gün) meydana gelen ölümlerde, bazal ganglionlarda nekroz, çevresinde küçük peteşiler izlenebilir.
DİKKAT:
1- CO zehirlenmesi şüphesi varsa mutlaka otopsi yapılmalıdır.
2- Otopsi sırasında cesetten kan alarak COHb düzeyi kantitatif olarak saptanmalıdır. Çünkü en kesin tanı " COHb'nin kantitatif tayini" ile olmaktadır.
3- Yangın ortamında kalmış cesetlerden kan alma imkanı yoksa o zaman büyük adalelerden veya kemik iliğinden örnekler alınmalıdır.
4- COHb çürümeye oldukça dayanıklı bir kompleks olduğu için, çürümüş cesetlerden de örnek almayı (kan, adale, kemik iliği) ihmal etmeyiniz.
5- Ölümde rolü olabilecek başka faktörleri ekarte etmek için histopatolojik inceleme yapılmalıdır.
B- Akut siyanür zehirlenmesi: Hidrojen siyanür-HCN / Potasyum siyanür-KCN). Etki mekanizması; solunum zincirindeki bazı enzimleri (sitokrom oksidaz ve karbonik anhidraz) bloke ederek hücreler tarafından oksijenin alınmasını engellemektir. Sonuçta histotoksik hipoksi veya anoksi (sellüler hipoksi) meydana gelir. Olay sıklıkla kaza orijinli olup, ağaçların, meyvaların ve gemilerin dezenfeksiyonu sırasında görülmektedir. Kimya laboratuvarlarında çalışanlarda, evdeki fare ve diğer zararlıların yok edilmesi sırasında da zehirlenmeler olabilir. Kimyagerler, doktorlar, fotoğrafçılar ve altın işleyiciler tarafından yutulmak suretiyle intiharlar görülmektedir.
Otopside Özellikler;
Kan, oksijenin dokular tarafından alınamaması (enzimatik inhibisyon) nedeniyle parlak kırmızı renkte görünebilir. Olguların iç organlarında acıbadem kokusu duyulabilir. Diğer iç organlarda nonspesifik genel patolojik değişiklikler görülebilir. HCN uçucu bir madde olduğundan kan örneği otopside hemen alınmalı ve ağzı iyi kapanan bir tüp ile toksikolojik analize yollanmalıdır. Diğer dokulardan da sistemik toksikolojik ve histopatolojik incelemeler için örnekler alınmalıdır. Yangınlarda sentetik polimer ürünlerin yanmasıyla da HCN oluşur ve öldürücü etki yapar. Kanda 5 mg/ml siyanür tespit edilmesi şahsın yangın ortamında canlı bulunduğunun delili olarak kabul edilmektedir.
C- Hidrojen Sülfür (H2S) Zehirlenmesi: Organik maddelerin fermantasyonu ile oluşan bu gaz özellikle lağımlarda, mahzenlerde, mağaralarda, petrol ve kimya endüstrisinde sık olarak bulunur. Ölüm sıklıkla kaza orijinli olup, ortamdaki %0.1-0.2 konsantrasyonu hızlı ölüm yapabilir. Öldürücü kan düzeyi %0.9-3.8mg/L'dir. Ölüm methemoglobin oluşumuna bağlı anemik hipoksi sonucu meydana gelmektedir.
Otopside özellikler; Cesette ölü lekeleri ve kan daha koyu renklidir. Bu renk redükte hemoglobin yüksekliğine ve methemoglobine bağlıdır. Çeşitli derecelerde nonspesifik genel patolojik değişiklikler görülür. Sistemik toksikolojik ve histopatolojik incelemeler için doku örnekleri ve kan alınmalıdır.


|19-06-2008, 09:48 PM||#24|


Banlı Üye
Üyenin Son Konuları
Son giriş: : 23-02-2009 11:31 AM
Üyelik tarihi: Sep 2007
Nerden: antalya-eskişehir
Mesajlar: 39,074
Forumda ki Süre:
1 ay 2 hafta 5 gün
Ruh Halim:
Teşekkürler: 431
1,591 Mesajda 1,854 Teşekkür aldı
REP Puanı : -214396


TIP DERS NOTLARI SAYFASI ( HASTALIKLAR BİLGİSİ ÇALIŞMA )
NOTLARI
ÖZET
GENEL MİKROBİYOLOJİYE GİRİŞ
Mikrobiyoloji ; Gözle görülemeyen küçük canlıların yaşam bilimi.
Tıbbi Mikrobiyoloji ; İnsanda hastalık yapan mikro organizmalar ile insanın karşılıklı ilişkilerini inceleyen bilim.
MİKROBİYOLOJİNİN TARİHÇESİ;
ANTONİE VAN LEEUWENHOEK (1632 -1723) ; İlk mikroskobu bulan kişi
FRANCESKOREDİ ( 1626 – 1698 ) : Parazitin tanımını yapmış ve parazitleri keşfetmiştir.
AGASTİNO BASSİ ( 1773 – 1856 ) ; Mikroorganizmaların temas ile yayıldığını anlamış kolera,çiçek,tifüs hakkında kitaplar yazmıştır.
SEDİLLOT (1878) : Mikrop kelimesini tanımlayan kişidir.
LOUİS PASTEUR ( 1822- 1895 ) : Şarbon ve kuduz aşılarını bulmuştur.
ROBERT KOCH (1843 – 1910) :Şarbon basilini bulmuş, katı besiyerlerinde mikroorganizmaları saf kültür halinde elde etmeyi başarmıştır. Tbc ve kolera mikroorganizmalarını keşfetmiştir.
JOSEPH LİSTER (1827 – 1912 ) ; Antisepsiyi cerrahiye uygulayan ilk kişi.
LÖEFFLER ( 1852- 1915) ; Sağlam insanların boğazlarında da difteri organizmalarının olduğunu tespit etmiştir.
İVANOWSKİ ( 1892 ) : Virüsleri keşfetmiştir.
EDWARD JENNER ( 1749 – 1823 ) ; İnek çiçeği virüsünü insana bulaştırarak çiçeğe karşı korunmanın mümkün olabileceğini ispatlamıştır.
EMİL VON BEHRİNG ( 1854 – 1917 ) VE KİTASATO ; Difteri ve tetanoz antitoksinlerini bulmuş ve tedavide kullanılabileceğini ispatlamışlardır.
MİKROORGANİZMALARIN SINIFLANDIRILMASI ;
4’ e ayrılırlar. Mantarlar , Bakteriler , Riketsiyalar , Virüsler.
A) MANTARLAR ; Ökaryotik hücre yapısında klorofilsiz , absorbsiyon la beslenen tek hücreli veya çok hücreli mikroorganizmalar. Üreme organları sporlardır , eşeyli ve eşeysiz olarak üreyebilirler.
a) Küf Mantarları ; Çok hücreli ince ipliklerden meydana gelmişlerdir. Birbirleriyle birleşmesinden meydana gelen dokuya da misel denir.
b) Maya Mantarları ; Tek hücrelidirler. Yumuşak hamur kıvamındadırlar. Mantarların insanlarda oluşturdukları hastalıklara mikoz denir.
B) BAKTERİLER ; İnsanda hastalık yapan bakteriler 3 şekil altında incelenir.
1) KOKLAR ; Tek tek bulundukları gibi gruplar halinde de bulunabilirler.
• Mikrokok ; Tek tek bulunan koklar
• Diplokok ; Dört kokun bir arada bulunması
• Sarsin ; Kokların küp şeklinde birleşmesi.
• Streptokok ; Zincir şeklinde sıralanmış koklar.
• Stafilakok ; Üzüm salkımı şeklindeki koklar.
2) BASİLLER ; Boyları enlerinden büyük çomakçık şeklindedirler.
- Basil ; Sert veya esnek çeperli , uzun ve çomak şeklindeki bakteriler.
- Diplobasil ; Yan yana iki basilin bulunması.
- Streptobasil ; Uç uca birleşerek zincir oluşturan basiller
- Koko basil ; Yuvarlak ve koklara benzeyen basiller.
3) BURGU (SPİRAL) ŞEKİLDE OLANLAR ; Üçe ayrılırlar.
a) Vibriyonlar ; Burgunun yalnız bir kıvrımından ibaret olan virgül veya hafif bükülmüş çomakçık şeklinde görülen mikroorganizmalardır.
b) Spriler ; Tam burgu şeklindeki gram negatif hareketli mikroorganizmalardır.
c) Spiroketler ; Sarmal olarak bükülmüş veya yılan gibi dalgalı olan mikroorganizmalardır.
C) RİKETSİYA ŞEKİLLERİ ; Koktan küçüktürler. Suni besiyerlerde üreyemezler. Sadece canlılar üzerinde üreyebilen hücre içi parazitlerdir. Riketsiyaların yaptığı bazı hastalıklar ; tifüs,Marsilya humması , coxiella burnetii.
D) VİRUSLAR ; Virüsler en küçük mikroorganizmalardır.
Virüslerin morfolojisi ; Bir kısmı sarmal bazıları da kübik şekilde olabilirler. Tek tip nükleik asit (RNA veya DNA) içerirler.
Virüslerin çoğaldığı yerler ; Virüsler canlı hücre içinde çoğalırlar. Canlı deney hayvanları , doku kültürü , embriyonlu yumurtada çoğalabilirler.
Virüslerin direnci ; Enzim sistemleri olmadığından metabolizma faaliyetleri yoktur. Dış etkenler virüs aktivitesini üç şekilde bozar.
1) Virüsün yapısını bozar,tahrip eder.
2) Virüsün antijen yapısını bozmadan onu inaktive eder
3) Virüs inhibe olabilir. Bu geçici olarak virüsün etkisini önleme şeklinde olur
Virüsler doku içerisinde dirençlidirler. 50 ºc – 60 ºc de 30 dakika ısıtılınca harap olurlar.
VİRÜSLERİN İNSANLARDA YAPTIKLARI HASTALIKLARA GÖRE SINIFLANDIRILMASI ;
a) Genel enfeksiyonlar ; Kızamık,kızamıkçık vb.
b) Deride ve mukozada döküntü yapanlar ; Uçuk , Zona
c) Solunum yollarında enfeksiyon yapanlar ; Nezle , grip
d) Genital yollarda enfeksiyon yapanlar ;
e) Gözde lezyon yapan virüsler
f) Lenf bezlerinin hastalığına sebep olan virüsler
g) Tükürük bezlerinde hastalık yapan virüsler ; kabakulak
h) Sinir sisteminde hastalık yapan virüsler ; Kuduz , poliomiyelit
VİRÜSLERİN BULAŞMA YOLLARI ;
1) Doğrudan temas ve damlacık yoluyla bulaşma ; Enflüanza , kızamık , kızamıkçık , suçiçeği , kabakulak
2) Sindirim sistemi yoluyla bulaşma ; Enfeksiyoz hepatit , poliomyelit
3) Deri ve mukozadan virüsün alınması ile ; Serum hepatiti , kuduz
4) Vektörlerle bulaşma.
E) PARAZİTLER(protozonlar,helmintler,artropodlar) ;
MİKROORGANİZMALARIN MORFOLOJİK ÖZELLİKLERİ ;
Mikroorganizmalar hücre yapıları bakımından Ökaryotik ve prokaryotik olmak üzere ikiye ayrılırlar. Mikroorganizmalar mikroskopta sıvı ortamda , kuru olarak ta boyanarak incelenirler.
BAKTERİLERİN MORFOLOJİSİ ;
Bakteriler prokaryotik yapıdadırlar. Dıştan içe doğru 1) hücre duvarı , 2) sitoplazma , 3) çekirdekten oluşur. Bazı bakteri hücrelerinde kapsül , kirpik , piluslar olabilir. Spor oluştururlar.
1) Hücre duvarı ve zarı ; Hücreyi dış etkenlerden koruyan hücre duvarı dirençli olup hücre zarını çevreler. Hücre zarı ise yarı geçirgen yapıda olduğu için dayanıksızdır. Zar bazı yerlerde sitoplazmaya doğru girintiler yapar bunlara mezozom denir. Mezozom bakterilerin bölünmesinde önemli rol oynar.
2) Sitoplazma ; Jel kıvamındadır. Yüksek osmotik basınca sahiptir. Ribozomları vardır. Ribozomlar bakteriler için gerekli olan proteinlerin enzim yeridir.
3) Çekirdek ; Hücrenin ortasında yumak halkalar yapan çift iplikli bir DNA molekülünden ibaret bir kromozom vardır
Diğer oluşumlar ;
- Kapsül ; Bazı bakterilerde bulunur sert ve jelatinli yapıdadır. Bakterileri fagositoz’a karşı korur
- Kirpikler ; bazı bakterilerde bulunur. Protein yapısında hareket organıdır.
- Pilus ; Bakterilerin yapışmasını ve tutunmasını sağlar. Bu sayede bakteri beslenir.
BAKTERİLERDE SPORLANMA ;
Bazı bakteriler kendine uygun olmayan ortamda neslinin devamı için , bakteri hücresi sitoplazmasının yaptığı oluşuma spor denir. Spordan normal bakteri haline dönüşme işlemine germinasyon denir.
Her bakteriden spor oluşmaz. Spor bakterinin dayanıklı halidir. Sporlar kuraklığa , sıcaklığa ve ültraviyole ışınlarına dayanıklıdırlar.
BAKTERİLERİN BESLENMESİ VE ÜREMESİ ;
bakteriler beslenme şekillerine göre ototrof bakteriler ve heterotrof bakteriler olarak gruplandırılırlar.
a) Ototrof Bakteriler ; Besinlerini doğadaki inorganik maddelerden alarak yaşarlar. ( kükürt , nitrat , amonyum tuzları , hidrojen sülfür ,karbondioksit )
b) Heterotrof bakteriler ; Beslenmelerini sadece organik maddeler ile yapan bakterilerdir. (protein , yağ , karbonhidrat )
Bakterilerin üremeleri için gerekli başlıca maddeler karbon , hidrojen , oksijen , azot tur. Bakteri hücresinin % 85 i sudur. Bakterilerin üremesinde nemli ortamın olması öncelik sırada gelir.
BAKTERİLERİN ÜREMESİ ;
Bakteriler bölünerek ürerler.
Bakterilerin üremesine tesir eden faktörler ;
• Uygun ısı
• Uygun nem
• Uygun ışık
• Uygun osmotik basınç
• Uygun ph değeri
• Besin maddelerinin etkisi
• Oksijenin etkisi.
- Aerop Bakteriler ; Yaşamaları için oksijene ihtiyaç duyan bakteriler
- Anaerop bakteriler ; yaşamaları için oksijene ihtiyaç duymayan bakteriler
- Fakültatif Anaerop bakteriler; her iki ortamda da beslenip üreyebilen bakteriler
- Mikroaerofil bakteriler ; sınırlı miktardaki oksijen konsantrasyonunda ürerler.
BAKTERİLERİN BOYANMASI ;
Bakterilerin tüm özelliklerinin mikroskop altında incelemek mümkün değildir. Bu nedenle özel yöntemler kullanılarak boyanır ve öyle incelenir.
BAKTERİLERİN ÜRETİLMESİ ;
Mikropların üretilmesi için uygun ve gerekli besin maddelerine sahip cansız ortamlara besiyeri denir. Besiyerlerinde bulunması gereken maddeler ; karbon kaynağı, azot kaynağı , minareler , amino asitler ve vitaminler bulunması gereklidir. Mikropların besiyerlerine ekip üretmeye kültür denir. Besiyerlerinde üretilen kültürlerin canlı ortamlara aktarılmasına pasaj denir.
Besiyerleri ;
- Tabii besiyeri ( süt , patates, yumurta)
- Suni besiyeri ( buyyon , jeloz )
- Sentetik besiyeri ( saf kimyasal maddelerle hazırlanır)
- Semisentetik besiyeri ( karışık kimyasal maddelerle hazırlanır)
- Ampirik besiyeri ( yapısı pek belli olmayan besiyeri peptonlu tuzlu et suyu)
BAKTERİ ENZİMLERİ VE METABOLİZMALARI ;
Virüsler dışındaki tüm mikroorganizmalar , metabolizmalarını enzimleri ile gerçekleştirir. Enzimler canlı hücreler tarafından yapılan biyokimyasal olayları ayrıştıran,çok küçük miktarları değişmeyen organik moleküllerdir.
Metabolizma ; Bir canlının içerisinde meydana gelen kimyasal reaksiyonların tümüne “metabolizma” denir.
Anabolizma ; Mikroorganizmayı oluşturmak için gerekli sentez işlemlerinin tümü.
MİKROORGANİZMALARIN KONTROLÜ VE YOK EDİLMESİ ;
Sterilizasyon ; Bir cisim veya madde üzerinde bulunan bütün saprofit ve patojen mikroorganizmaların sporlu ve sporsuz şekillerinin öldürülmesi.
Dezenfeksiyon ; Bir cisim veya madde üzerindeki patojen mikroorganizmaları öldürme işlemi. Cansız maddeler için kullanılır.
Septik ; Patojen mikroorganizmaların ortamda varlığı
Antisepsi ; Mikrop bulaşmış bir yerin mikroplardan arındırılması işlemi. Canlı dokuya uygulanır.
Antiseptik malzeme ; Antisepsi uygulamaları için kullanılan kimyasal maddelere antiseptik malzeme denir.
Asepsi ; Patojen mikroorganizmaların tamamen yok edilmesi. İkiye ayrılır
- Tıbbi asepsi ; Patojen mikroorganizmaların bir kişiden diğerine geçmesini önleyecek tedbirlerin alınması.
- Cerrahi asepsi ;
Bakterisit ; Bakteriyi doğrudan öldüren anlamında. Örneğin penisilinli ilaçlar.
Bakteriostatik ; Herhangi bir üremesinin yayılmasının durdurulmasıdır.
Antibakteriyel ; Canlı bakteriye karşı etkili madde
Pastörizasyon ; Sütün , kaynama derecesi altında ısıtılarak dezenfeksiyonu.
STERİLİZASYON
1) Isı ile sterilizasyon ( kuru sıcak hava ile , nemli sıcak hava ile )
2) Filtrasyon ile sterilizasyon
3) Işınlar ile sterizilasyon
4) Kimyasal maddelerle sterizilasyon.
İNSAN VÜCUDU İÇİDEKİ MİKROORGANİZMALARLA SAVAŞ ;
Kemoterapötikler ; Kimyasal sentez yöntemiyle kimyasal maddelerden üretilen mikroorganizmaların yaşamalarını olumsuz yönde etkileyen bileşimlere kemoterapötik denir.
Antibiyotikler ; Biyolojik yöntemlerle canlı olarak elde edilen , yine diğer canlı mikroorganizmaların biyolojisini, yaşamını olumsuz yönde etkileyen maddelere antibiyotik denir. Antibiyotiklerin iki türlü etkisi vardır;
a) Bakterisit etki ; bakterileri harap edip öldürürler.
b) Bakteriostatik etki ; Bakterilerin üreyip çoğalmalarını durdurur.
DİRENÇLİLİK ;
Enfeksiyon etkenine vücudun çeşitli mekanizmalarla karşı koymasını sağlayan savunma yeteneğine dirençlilik denir.
a) Özgül olmayan (nonspesifik) dirençlilik ; Belirli mikroorganizmalara karşı olmayan savunma mekanizmasıdır. Vücut florası nonspesifik dirençlilik mekanizmasıdır.
b) Özgül (spesifik) dirençlilik ; Belirli bir enfeksiyon etkeni ile karşılaşma sonucu mikroorganizmaya karşı elde edilen güçtür. Spesifik dirençlilik aynı zamanda bağışıklıktır.
Kalıcı Flora ; Belirli bölgede, belirli yaş gruplarında devamlı olarak bulunan mikroorganizma topluluğudur.
Geçici flora : Vücudun çeşitli bölgelerinde patojen olmayan veya patojen olma yeteneği olmayan mikroorganizmaların geçici olarak bulunmasıyla oluşan floradır. Kalıcı flora bozulursa geçici florayı oluşturan mikroorganizmalar çoğalarak hastalık yapar.
MİKROPLARA KARŞI VÜCUDUN SAVUNMA SİSTEMLERİ ;
1) Sağlam deri ; Çok katlı epitel tabakadan mikroorganizmalar geçemez.
2) Sağlam mukoza salgıları ; Müküs mikroorganizmaları tutar ve vücuda girmesini önler.
3) Göz yaşı ve idrar ; Gözyaşının yıkayıcı etkisi ile içerdiği lizozim enzimi ile koruyucu özelliği vardır. İdrar ise mekanik olarak dışarı atar.
4) Lökosit ve fagositler ; vücutta bulunan bazı hücreler hastalık etkenlerini yakalayarak tahrip ederler.
5) Nonspesifik antikorlar ; kanda ve vücut sıvılarında antikor niteliğinde bir takım maddeler vardır.


|19-06-2008, 09:48 PM||#25|


Banlı Üye
Üyenin Son Konuları
Son giriş: : 23-02-2009 11:31 AM
Üyelik tarihi: Sep 2007
Nerden: antalya-eskişehir
Mesajlar: 39,074
Forumda ki Süre:
1 ay 2 hafta 5 gün
Ruh Halim:
Teşekkürler: 431
1,591 Mesajda 1,854 Teşekkür aldı
REP Puanı : -214396


BAĞIŞIKLIK ( İMMUNİTE) ;
Bağışıklık ; Vücudun kendi kalıtsal yapısına karşı olan yabancı etkeni (antijenleri) tanıyıp ve bunları yok etmesi için oluşturduğu bir karşı yanıt olayı. İkiye ayrılır.
A) Doğal (doğuştan – tabii) Bağışıklık ; Doğuştan itibaren kendiliğinden oluşan bağışıklık.
B) Edinsel ( sonradan kazanılmış) Bağışıklık ; Vücuda giren antijenlere karşı oluşan hümoral ve hücresel bağışıklık.
Hümoral Bağışıklık ; Kanda dolaşan antikorların oluşturduğu bağışıklıktır.
Hücresel (Lenfositik) bağışıklık ; Yabancı etkeni tanımak için ve onu istila etmek amacıyla üretilmiş lenfositlerdir.
Aktif bağışıklık ; Bir kişinin enfeksiyon geçirdikten sonra kendi vücudunda mikro organizmalara karşı antikor oluşturmasıyla kazanmış olduğu bağışıklık.
Pasif bağışıklık ; Daha önceden bağışıklığı bulunan bir kişi veya hayvandan alınmış antikor içeren kan serumunun vücuda verilmesiyle meydana gelen bağışıklıktır.
ANTİJEN ANTİKOR KAVRAMLARI ;
Antijen ; Antijenler insan ve hayvan organizmasına verildikleri zaman bir süre sonra organizmanın kan serumunda ve diğer sıvılarında reaksiyon cisimleri meydana getirir. Reaksiyon cisimleri, gerek organizmada gerekse deney tüpünde reaksiyon veren maddelerdir. Böyle maddelere antijenik maddeler denir.
Antikor ; Antijenik maddelere karşı organizmada oluşan reaksiyon cisimlerine de antikor denir.
Bir maddenin antijenik olabilmesi için ;
• Kendisinde oldukça büyük moleküler ağırlığın olması gerekir.
• Verilen organizma için yabancı olması
• Antijenik madde girdiği organizmada kolay çözülmeli ve metobolize edilmelidir.
• İyi bir etki isteniyorsa organizmaya uygun yol ile, uygun dozda , uygun zamanda verilmeli.
• En iyi antijenler kompleks kimyasal yapıya sahip olanlardır.
• Antijenik madde elektrik yükü taşımalıdır.
Antijenlerin spesifiklerine göre sınıflandırılması ;
1) Hetero Antijen ; Kalıtsal yapı yönünden birbiriyle ilişkili olmayan canlıların karşılıklı antijen özelliği gösteren maddelerdir.
2) İzo Antijenler ; Aynı türdeki farklı bireylerde oluşmuş , ayrı yapıdaki antijen maddeler.
3) Oto Antijenler ; Canlı organizmada normal şartlarda kendi maddelerine karşı antikor oluşturmaz.
4) Hetorofil antijenler ; kalıtsal yapı olarak tamamen ayrı canlılarda ortak olarak bulunan aynı nitelik ve yapıdaki antijenler.
AŞI ;
Vücutta antikor yapımını uyarabilen , fakat hastalık yapma niteliği özel yöntemlerle giderilmiş mikroorganizmalar yada mikroorganizma ürünleridir.
Primovaksinasyon ; Belirli bir aşı ile daha önce hiç aşılanmamış bir kişiye aşının ilk kez uygulanmasına Primovaksinasyon denir.
Rapel aşılama ; Birinci bağışıklaşmadan sonra bağışıklığın devamı için yapılan diğer aşılamalara Rapel aşılama denir.
Monovalan aşı ; İçinde tek bir çeşit mikrop veya tekbir çeşit antijenin bulunduğu aşılardır.
Polivalan (karma) aşı ; Ölü bakteri aşılardan veya toksoid aşılardan birkaç tanesinin karıştırılmasıyla elde edilen aşılardır.
Simültane uygulama ; Aynı gün ve aynı saatte birden fazla aşının bir arada uygulanmasıdır.
AŞI ÇEŞİTLERİ ;
1) Canlı yavaşlatılmış (atenue) aşılar ; Canlı fakat hastalık yapma niteliği özel yöntemlerle giderilmiş mikroorganizma aşıları olup koruyuculuk özelliği en uzun olan aşılardır. (BCG aşısı)
2) Cansız (ölü inaktive) aşılar ; Çeşitli yöntemlerle öldürülmüş mikrop bütünlüğü ve antijenik yapı muhafaza edilerek inaktive edilmiş virüs ve ölü bakteri aşılarıdır. (tifo , boğmaca , kolera paratifo )
3) Anatoksin ( toksoid) aşılar ; Bakteri ekzotoksinlerinin etkisi giderilerek,anacak antijen yapısı bozulmadan elde edilen aşılardır. ( difteri , tetanos)
AŞI TAKVİMİ ;
2. ayın sonu 3. ayın sonu 4. ayın sonu 9. ayın sonu 16-24 ay İlkokul 1 İlkokul 5 Lise
1
BCG (Verem) I R
DBT (Difteri-Boğmaca-Tetanos) I II III R
Polio (Çocuk Felci) I II III R R
Kızamık I R
Td (Erişkin Tip Difteri-Tetanos) + +
TT (Tetanos) +
Hepatit B I II III
I : İlk aşı
II - III : 2. ve 3. Aşılar
R : Rapel
AŞILAMADA DİKKAT EDİLECEK NOKTALAR ;
• Kullanılan aşı iyi niteliklere sahip olmalıdır.
• Aşının prospektüsü okunduktan sonra aşılama yapılmalıdır
• Cilt temizliğinde % 70 alkol kullanılmalıdır
• Aşı iyi korunmalı ( + 4 c)
• Aşılar uygun dozda , uygun sayıda , uygun aralıklarla uygulanmalıdır.
• Hasta kişiye aşı yapılmaz
• Çocuk felci geçiren hastalar önceden aşılı olsun veya olmasın tekrar aşılanmalıdır.
• İlaç alerji olan hastalara aşı hastane ortamında yapılmalıdır.
• BCG aşısından sonra 2 ay , poliomyelit aşısından sonra 4 haftaya kadar başka aşı yapılmamalı.
• Tüm aşılar sulandırıldıktan 8 saat sonra tüketilmelidir. Bu süre kızamık aşısı için 4 saattir.
AŞILAR ;
1) Difteri – Boğmaca – tetanos (DBT) ; DBT aşısı öncelikle 0 -1 yaş arası çocuklara uygulanır. Bebeğin ikinci ayından itibaren dörder haftalık aralarla adaleden 0,5 ml lik 3 enjeksiyon yapılır. 5 yaşından yukarı çocuklara boğmaca aşısı uygulanmaz.
2) Difteri – tetanos ( DT) ; Rutin olarak yapılmış olan kişilere ilkokul 1.sınıfta (6 yaş) DT’nin rapeli tek doz 1 ml İ.M veya S.C yapılır.
3) tetanos (T) ; tetanos aşısı karma aşı yapıldığı gibi tek de yapılabilir. Daha önceden DBT –DT aşıları tamamlamış çocuklara 6 yaşında DT Rapel yapılır. Yaralanmalarda yaranın durumuna ve son aşının yapılış tarihine göre aşı tekrarlanır.
4) Polio aşısı ; yurdumuzda üç tip çocuk felci görülebildiğinden üçüne de bağışık sağlayan üçlü trivalan oral TOPV polio aşısı kullanılır. Aşının etkili olabilmesi için en az 1 ay ara ile en az üç defa tekrarlanmalı.
5) Kızamık aşısı ; 9. ayda tek doz S.C olarak 0,5 ml yapılır. Rapel yapmaya gerek yoktur ömür boyu bağışıklık sağlar
6) Verem ( BCG) aşısı ; Bu aşı her yaşta uygulanabilir. Uygulama dozu deri içi 0,1 ml dir. Yeni doğanlarda ilk üç aya kadar PPD yapılmadan uygulanır. 3 aylıktan sonra PPD (-) ise BCG aşısı yapılır. Bağışıklık 5 yıl devam eder
7) Kuduz aşısı ; Cansız inaktive virüs aşıdır
8) Grip aşısı ; Diğer adı inflüenza aşısıdır. Gribe karşı Polivalan ölü aşıdır. Deri altına veya kas içine yapılır.
9) Tifüs,Kolera,Tifo aşıları ; Salgın zamanlarında uygulanır.
10) Hepatit B , Suçiçeği aşısı ; günümüzde kullanılmamaktadır.
AŞI REAKSİYONLARI ;
Aşılanmalarda bazı lokal ve genel reaksiyonlar görülebilir. Aşının uygulandığı yerde şişlik,ateş,kızartı gibi lokal belirtilerin yanı sıra kırgınlık , baş ağrısı , ateş ,deri döküntüleri gibi genel reaksiyonlar oluşabilir.
KİMLERE AŞI YAPILMAZ ?
• Kongenital ve edinsel immun yetersizliği olanlara canlı aşı yapılmaz.
• Gebelikte canlı aşı yapılmaz
• Yüksek ateşli hastalıklarda aşı yapılmaz
• Böbrek , karaciğer , kalp hastalığı olanlara ve şeker hastalığı olanlara aşı yapılmaz.
• Yaşla ilgili durumlarda. Tifo ve difteri 40 yaş üzerindekilere uygulanmaz. 5 yaşından büyük çocuklara da boğmaca aşısı uygulanmaz.
AŞI BÖLGELERİ ;
Bacakta uyluk ön yüz ve kolda deltoid bölge aşı yapılmasına uygun bölgelerdir.
BAĞIŞIK SERUM ;
Belirli antijene karşı özel antikorları içeren ürünlere bağışık serum denir. Aşıların yerine bağışık serum verilmesindeki amaç; Kişi enfeksiyon etkeni ile karşılaşmıştır. Aşı ile vücutta antikor üretmeye zaman kalmamıştır işte böyle durumlarda bağışık serum verilir. Tek sakıncası hayvansal serumlar alerjik reaksiyon gösterebilir.
AŞI İLE İMMUN SERUM ARASINDAKİ FARKLAR ;
AŞI İMMUN SERUM
* İçinde Antijen vardır * İçinde antikor vardır.
* Bağışıklık çeşidi hümoral ve hücresel * Bağışıklık çeşidi hümoral
* Amacı bulaşıcı hastalıklardan koruma * Amaç hem koruma hem tedavi
* Bağışıklık süresi yıllarca sürer * Bağışıklık süresi kısa sürer
* Yan etkileri hafiftir * Yan etkileri ağır olabilir.
YILAN SERUMU ;
Zehirli yılan ısırması ile zehir organizmaya girer. Zehir organizmaya yabancı ve antijenik özelliktedir. Bu toksinler organizmada paraliz yapar , sinir sistemini etkiler , kan eritrositlerini parçalar , hücre yıkımı yapar.
Yılan ısırmasında en etkin tedavi ; hastaya yılan serumu verilmesidir. Bu serumun içinde yılan zehirinin salgıladığı toksine karşı başka bir organizmadan elde edilmiş antikorlar bulunur.
AKREP SERUMU ;
Yılan serumu gibidir. Başka organizmalarda akrep toksinlerine karşı özel olarak elde edilir.
AŞIRI DUYARLILIK REAKSİYONLARI ;
Alerji ; Bir çeşit hipersensibilite (aşırı duyarlılık) olayı olan alerji bir çeşit vücut reaksiyonudur. Alerji oluşturabilecek antijenlere “allerjen” denir. Organizmada allerjenler karşı oluşan antikorlara “reagin” denir.
Anafilaksi ; Uyarılmış hücreler tarafından salgılanan toksik maddeler Anafilaksi tablosunun oluşumuna sebep olur. Antikor oluşturabilen her canlıya uygun antijenler verilerek Anafilaksi tepkimeleri oluşturmak mümkündür. Anafilaktik şokun önlenmesinde reaksiyon uyandıracak bir enjeksiyon yapmadan önce genellikle ufak test dozları verilerek hassasiyetin varlığı ve derecesi tespit edilir.
SERUM HASTALIĞI ;
Hastalıktan korunmak amacıyla serum uygulanan bazı kişilerde aşırı duyarlılığa dayanan bir takım reaksiyonlar görülür. Bu reaksiyonlara serum hastalığı denir. Reaksiyona hayvansal serumlar neden olur.
BELİRTİLER ;
Deride kızarma , kaşıntı , eklem ağrıları , yüzde ödem , düz kaslarda kasılma.
KORUNMA ;
Önceden serum yapılıp yapılmadığı sorulur. Kendisinde veya yakınlarında astım,döküntü,alerjik reaksiyonların varlıkları sorulur. Önceden serum yapıldıysa deri testiyle duyarlılık araştırılır.
Deri testinin yapılışı ;
Duyarlılığı test edilecek olan serum 1/10 oranında serum fizyolojik ile sulandırılarak yapılır. Sulandırılan serumdan ön kola 0,1 cc deri içine verilir. 20 dk sonra kontrol edilir. Eğer deride kızartı , döküntü ,ödem meydana gelirse kişi o seruma karşı duyarlıdır.
Serum damar içine verilecekse 1 / 10 oranında serum fizyolojik ile sulandırılarak verilir. Uygulama sırasında olası reaksiyona karşı Antihistaminikler , adrenalin , kalsiyum , kardiyotonikler hazır bulundurulmalıdır.


|19-06-2008, 09:49 PM||#26|


Banlı Üye
Üyenin Son Konuları
Son giriş: : 23-02-2009 11:31 AM
Üyelik tarihi: Sep 2007
Nerden: antalya-eskişehir
Mesajlar: 39,074
Forumda ki Süre:
1 ay 2 hafta 5 gün
Ruh Halim:
Teşekkürler: 431
1,591 Mesajda 1,854 Teşekkür aldı
REP Puanı : -214396


TIBBİ PARAZİTOLOJİ ;
Parazit ; Bir canlının diğer bir canlı üzerinde veya içerisinde bulunarak , o canlının zararına yaşayabilen canlı varlıklardır. Parazitleri inceleyen bilim dalına parazitoloji denir.
Simbiyoz ; Beslenme temeline farklı canlıların birlikte yaşam sürmesi
Konak ; Paraziti barındıran ve yaşaması için gerekli etkileri tamamlayan canlıya konak denir.
Ara konak ; Parazitin olgunlaşmamış şekillerinin geçici olarak yaşadığı konağa ara konak denir.
Son konak ; Parazitin erişkin şeklinin yaşadığı konaktır.
Periyodik parazitlik ; Parazitin evriminin her hangi bir döneminde konakta parazit olarak yaşamasıdır.
Devamlı parazitlik ; Parazitin yaşamı boyunca parazit olara yaşamasıdır.
Ektoparazitlik ; Konağın dışında yaşayan parazitler.
Endoparazitlik ; Konağın içinde yaşayan parazitler.
Fakülatatif parazit ; Parazitlerin bir bölümü de zaman zaman organizma dışında saprofit olarak yaşarlar. Bunlara fakültatif parazit denir.
Saprofit ; Canlı organizmaların cansız maddeler üzerinde yaşayarak gelişmesi olayıdır.
Enkübasyon ;Mikroorganizmaların vücuda girmesi ile hastalık belirtileri görülmesi arasındaki geçen zamana Enkübasyon denir.
PARAZİT ENFEKSİYONLARIN BULAŞMA YOLLARI;
- Deri Mukoza
- Canlı vasıtalar (eklem bacaklılar)
- Sindirim yoluyla
- Solunum yoluyla
- Ürogenital yoldan
- İntrauterin bulaşma (uterustan plasenta ile)
PROTOZOOLOJİ ;
Ökaryotik tipte tek hücreli canlılar. Protozoolar aerop ve anaerop yaşarlar. Üremeleri değişik şekillerde olur.
1) Aseksüel çoğalma ;
a) İkiye bölünme
b) Tomurcuklanma
c) Sizogoni
2) Seksüel çoğalma ;
a) Sporogoni
b) Konjugasyon
KAMÇILILAR (MASTİGOPHORA) ; Besinlerini kamçıları yardımıyla topladıklarından kamçılılar denir.
1) LEİSHMANİALAR ; İnsanda hastalık yapan cinsleri ; L.Donovani , L.Tropica. L.Donavani en çok dalak , karaciğer ,kemik iliği , böbrek , barsak mukozasında bulunur ve hastalık yaparlar. L.Donovani kala-azar hastalığı yapar. Konak insan ve köpeklerdir. L .Tropica iç organlarda bulunmaz yaptığı hastalık şark çıbanı.
2) AMİPLER ; Sitoplazmalarının uzayarak yalancı ayak şeklini almalarıyla hareket eden mikroorganizmalıdır. Amipli dizanteri ve amip apseleri yaparlar.
3) SPORLULAR ;
Toxoplasma Gondii : Çiğ etlerin yenmesiyle bulaşır. Yaptığı hastalığa toksoplasmazis denir.
KAN PARAZİTLERİ ;
A) Plazmaodium vivax : al yuvarları büyüterek schüffner lekelerine neden olur.
B) Plazmaodium malariae :
C) Plazmaodium falciparum
D) Plazmaodium ovale ;
ENFEKSİYON HASTALIKLARINA GİRİŞ ;
Enfeksiyon ; Patojen mikroorganizmaların konakçı vücuduna girip,yerleşmesine “intan” veya “enfeksiyon” denir.
Enfeksiyon hastalığı ; Bir parazitin (etkenin) bir kaynaktan çıkarak bir konakçıya bulaşıp onda üremesi neticesinde konakçının bir takım histopatolojik ve fizyolojik fonksiyonlarının bozulması sonucunda hastalık meydana gelmesine enfeksiyon hastalığı denir.
Enfektivite ; Bir mikroorganizmanın bir dokuya girip yerleşip çoğalmasına enfektivite denir
Toksin ; vücuda yerleşen mikroorganizmalar.
Toksemi ; Enfeksiyon etkeninin zehirli maddelerini vücutta salgılaması , kan yoluyla yayılması ve hastalık yapıcı özelliğidir.
Bakteriyemi ; Bakterilerin kanda bulunması ve kan ile vücuda yayılmasıdır.
Septisemi ; Yıkım sonucu ortaya çıkan toksinlerin,kanda serbest olarak bulunmasıdır.
Viremi ; Virüslerin kanda bulunması ve kan ile vücuda yayılması.
Konak ; Mikroorganizmanın canlı üzerinde yaşadığı dokudur.
ENFEKSİYON HASTALIKLARININ ÖZELLİKLERİ ;
1) Bulaşıcıdırlar
2) Kaynak noktası vardır
3) Salgın yaparak toplumun tamamını ilgilendirir.
4) Büyük bir bölümünden aşılanarak korunulabilir
5) Enfeksiyon hastalıkları coğrafi bölge , iklim , kültür , sosyo ekonomik , yaşama , beslenmeyle yakından ilgilidir.
ENFEKSİYON ETKENLERİ ;
A) VİRÜSLER
B) BAKTERİLER
C) RİKETSİYALAR
D) MANTARLAR
E) ZOOPARAZİTLER
REZERVUAR ; Enfeksiyon ajanının , girip yerleştiği , çoğaldığı ve yaşamını devam ettirdiği canlı ve cansız varlıklara rezervuar denir.
PORTÖR ; Kendisinde hastalık belirtisi görülmeyen fakat hastalık etkenini taşıyan ve etrafa bulaştıran kişiler.
ZOONOZ ; Hayvanlardan insanlara bulaşan veya hem insanlarda hem de hayvanlarda ortak görülen hastalıklara zoonoz denir. (Şarbon , kuduz)
ENFEKSİYON HASTALIKLARININ BULAŞMA YOLLARI ;
• Temasla Doğrudan Bulaşma ; Öpüşme , cinsel temas vb.
• Hava yolu ile bulaşma ; Hasta veya portörlerin öksürüp , aksırmasıyla mikropların damlacık halinde hava akımları ile sağlık kişilerin bünyelerine girmesiyle.
• Vektörlerle bulaşma ; Hastalık etkenlerinin sinek ve benzeri vektörlerle taşınarak bulaştırılması.
• Yiyecek ve içeceklerle bulaşma ; İçme sularına lağım sularının karışması veya kontamine olmuş besinlerin yenmesiyle.
• Hayvanlarla bulaşma ; hayvanlarla yakın temas sonucu bulaşma.
• Taşıyıcı araçlarla bulaşma ; Kirli yatak takımları , para vb.
• Tıbbi araçlarla bulaşma ; İyi sterilize edilmemiş tıbbi malzemelerle bulaşma.
ENFEKSİYON HASTALIKLARININ SALGIN ŞEKİLLERİ ;
Sporadi ; Enfeksiyon hastalığının bir bölgede tek tük görülmesi.
Epidemi ; Enfeksiyon hastalığının belirli bir bölgede görülme oranının birden bire artması. (salgın)
Endemi ( andemi) ; Enfeksiyon hastalığının sadece belirli bir bölgede sürekli olarak görülmesi.
Pandemi ; Enfeksiyon hastalığının geniş coğrafi bölgelerde yaygın olarak bulunması. (Hastalığın uluslar arası görülmesi.)
Eradikasyon ; Enfeksiyon hastalığının etkili mücadele ile ortadan kaldırılıp yok edilmesidir.
ENFEKSİYON HASTALIKLARININ VÜCUTTA YAYILMASI ;
- Kontakt yolla yayılma ( menenjitler)
- Kan yoluyla bulaşma (sepsis ,menenjit)
- Lenf yoluyla yayılma (veba)
- Sinir sistemi ile yayılma (kuduz , ç.felci)
- Komşuluk yoluyla yayılma (iç kulak iltihabı sonrası oluşan menenjit)
- Bronşiyal yolla yayılma.
ENFEKSİYON HASTALIKLARIINA KARŞI VÜCUDUN GÖSTERDİĞİ DUYARLILIK VE DİRENÇLİLİK ;
Vücuda giren enfeksiyon etkenine konakçının çeşitli mekanizmalarla karşı koymasını sağlayan savunma sistemine dirençlilik denir.
- Deri ve mukozanın sağlam olması
- Vücuttan salgılanan salgılar ( idrar , ter, göz yaşı )
- Kanda bulunan kimyasal bileşikler (opsonin , lilozim , interferon )
- Vücudun fagosite yeteneği
ENFEKSİYON HASTALIKLARININ DÖNEMLERİ ;
• Prodromal dönem ; Hastalığın tam olarak belirmesinden önceki belirtilerin görüldüğü dönemdir. Hafif ateş, nezle,keyifsizlik ,baş ağrısı
• Fastigium dönem ; Hastalığın tamamen bütün belirtileri ile tamamen oluştuktan sonraki dönemidir. Hastada yüksek ateş vardır.
• Deferrans dönem ; Hastalığın şiddeti gerilemektedir. Bütün belirtilerde yavaşlama görülür.
• Konvelesans dönemi ; bulaşıcılık dönemidir.
ENFEKSİYON HASTALIKLARINDA GÖRÜLEN GENEL BELİRTİLER ;
1) SUBJEKTİF BELİRTİLER ; Hastanın kendisinin hissettiği belirtilerdir.
2) OBJEKTİF BELİRTİLER ; Hastanın anamnezi ile belirlenir.
a) Ateş ; Genelde yüksek ateş görülür. Ateşin aniden düşmesine kriz , yavaş düşmesine lizis , eğri düşerek düşmesine amfi boy denir
b) Nabız ; Enfeksiyon hastalıklarında nabzın seyri sayısı farklılaşır
c) Deri ve mukoza döküntüleri ; Derine ekzantemler mukozada ise enantemler görülür.
BAZI DERİ DÖKÜNTÜLERİ ;
Makul (leke) ; Deri ile aynı yüzeyde olan lekelerdir. Parmakla basıldığında yok olurlar. Büyüklerine eritem denir.
Purpura ; kendi kendine veya travma ile damarlardan kan çıkmasıyla oluşur. Küçüklerine peteşi büyüklerine ekimoz denir.
Papül ; deri yüzeyinden biraz kabarık ve sert hücre infiltrasyonu ve ödemden oluşan lezyonlar
Vezikül ; Epidermisin içinde seröz sıvı ile dolu kabarcıklardır. Toplu iğne başı ile nohut büyüklüğünde olabilirler. Daha büyüklerine bül denir.
Püstül ; vezikülün içindeki sıvının irinle dolu olanı.
Ürtiker ; deriye kan plazması sızmasıyla oluşan kabartı.
Nodül ; Bezelye veya fındık büyüklüğünde deriye gömülmüş lezyonlardır.
Deskuamasyon ; soyulma , pullanmadır.
Kratoz ; derinin en üst tabakasının kalınlaşmasıdır.
Ülser ; deride nekroz ve iltihap ile oluşan madde kaybı.
Sıkatris ; deride harabiyet yapan lezyonların ve ameliyatların bıraktığı izler.
Gon ; derinin açılması ve iz oluşması.
KIZAMIK ;
Spesifik bir virüs ile oluşan , döküntülerle seyreden ve ömür boyu bağışılık bırakan bir enfeksiyon hastalığıdır
Etken ; Kızamık virüsüdür. Bu virüs ultraviolede ve 60 c ısıda yok olur. Soğukta uzun süre canlı kalabilir.
Epidemioloji ; Kızamık bir çocukluk hastalığıdır. Enfeksiyon kaynağı, hasta insanlar ve bunların çıkarmış olduğu burun boğaz salgılarıdır. Kızamık geçirmiş bir annenin bebeği plasenta yoluyla pasif bağışıklık kazanır. (6 ay sürer)
Bulaşıcılık süresi ; bulaşıcılık döküntülerden 6-7 gün önce başlar. Döküntünün 4. gününe kadar sürer.
Kuluçka süresi ; 10 – 11 gün
Belirtileri ; iki dönemde incelenir. Prodramal dönem ve ekzantem dönem.
1) Prodramal Dönem ; 4 -5 gün devam eder. Hastada: nezle,foto fobi,konjiktivit,öksürük , ateş (basamaklı) , iştahsızlık , koplik lekeler (yanak içi mukozasında ,ön azı dişleri arasında mavimtırak beyaz lekelerdir)
2) Ekzantem ( Döküntülü ) Dönem ; 4 – 5 gün süren nezlenin bitimiyle döküntülü dönme başlar. Ateş 38,5 -39 C çıkar. Saçlı deriden başlamak üzere yüzde makülopapuler özellikte döküntüler ortaya çıkar. 3 gün sonra çıkış bölgesinden başlayarak kaybolurlar.
Koplikasyonlar ; Vücut direnci azalır , pnömoni ,otitis media ,Ansefalit , bronkopnömoni,TBC ye zemin , enterit ,ÜSYE.
Tedavi ; Septomatik tedavi uygulanır. Hasta izole edilir , filyasyon aranır , bakımı bağışıklığı olan kişiler yapmalıdır. foto fobi nedeni ile nemli loş bir odada tedavi edilir. En önemli korunma ; aşıdır.
KIZAMIKÇIK ;
Özel bir virüs tarafından oluşturulan döküntülü bulaşıcı bir hastalıktır. Gebelikte geçirilirse fetüste ağır konjenital anomalilere neden olur.
Etken : Togo virüs. Solunum yolundan ve ender olarak ta konjonktivadan girer. Trakea ve bronş epitellerine yerleşir.
Epidemioloji ; 2-10 yaş arası çocuklarda görülür. Irk cins yaş gözetmeksizin tüm dünyada endemik olarak görülür. Damlacık enfeksiyonudur hava yolu ile bulaşır. Hastanın burun boğaz salgıları ve kontamine olmuş şahsi eşyaları ile bulaşma oluşabilir. Kış ve ilkbahar aylarında daha sık görülür. Ömür boyu aktif bağışıklık sağlar.
Kuluçka dönemi ; 17 -18 gün
Bulaşıcılık Süresi ; Döküntünün ortaya çıkmasından bir hafta önce başlar , döküntüden sonra 5 -8 gün devam eder.
Belirtiler ; Belirtiler iki dönemde incelenir.
1) Prodramal Dönem ; Hafif ateş , kırgınlık , baş ağrısı , nezle , hafif konjiktivit , lenfadonopati. Bu dönem 3 gün sürer. Bu belirtile döküntünün görülmesinden 1 gün sonra hızla geriler.
2) Döküntü Dönemi ; Döküntüler baş ve yüzden başlayarak tüm vücuda yayılır. Çocuklarda kızamıkçık vakalarının %25 döküntüsüz seyreder. Döküntüler popüler özelliktedir. Döküntülerin yayılması ile boyun lenf bezlerinde şişme görülür.
Tanı ; En önemli tanı belirtisi lenfadonopati ve döküntünün karakteri.
Komplikasyonları ; Gebeliğin ilk 3 ayında fetüste yaptığı malformasyonlar , kanda lökopeni , lenfosit , ve monositlerde artma vardır. Gebelik dışı vakalarda da menengoensefalit , menenjit, çocuklarda komplikasyon ender görülür.
Tedavi ; özel bir tedavi gerektirmez kendiliğinden iyileşen bir hastalıktır. Hasta izole edilir , diyetinde protein ve vitamince zengin gıdalar verilir. Kızamıkçık geçirmemiş bayanlar gebelikten önce mutlaka aşılanmalıdır. Kızamıkçık virüsü ile temas etmiş gebelere gamaglobülin yapılır.


|19-06-2008, 09:49 PM||#27|


Banlı Üye
Üyenin Son Konuları
Son giriş: : 23-02-2009 11:31 AM
Üyelik tarihi: Sep 2007
Nerden: antalya-eskişehir
Mesajlar: 39,074
Forumda ki Süre:
1 ay 2 hafta 5 gün
Ruh Halim:
Teşekkürler: 431
1,591 Mesajda 1,854 Teşekkür aldı
REP Puanı : -214396


KIZIL;
Genelde çocuklarda anjin ve döküntülerle karakterize , ağır komplikasyonlar yapabilen akut enfeksiyon hastalığıdır.
Etken ; A grubu beta hemolitik streptokoklardır.
Epidemiolojisi ; 5 – 10 yaşlarındaki çocuklarda daha sık görülür. 2 yaşından öncesi görülmesi enderdir. Bağışıklılığın bulunup bulunmadığını anlamak için dick testi yapılır. Kızıl geçiren kişilerde kuvvetli bağışıklık oluşur. Doğrudan temas , damlacık , hava yolu ve hastanın kullandığı kişisel eşyalardan bulaşır.
Kuluçka dönemi ; 2 – 4 gün
Bulaşıcılık süresi ; tedaviye başlandıktan sonra 24 saattir.
Belirtiler ; Üç dönemdir.
1) Prodramal dönem ; Yüksek ateş , kırgınlık , baş ,boğaz ,karın ağrısı, bulantı , kusma ile ani bir şekilde başlar. Kızılda mutlaka boğaz ağrısı ve anjin vardır.
2) Döküntü Dönemi ;
a) Enantemler ; Tonsilla , farenks , dil ve damakta görülür. Tonsillalar büyümüş ve ödemlidir. Dil “çilek dili” görünümündedir.
b) Ekzantemler ; Döküntüler boyundan başlayıp yüz ve diğer bölgelere yayılır. Döküntüler toplu iğne başı büyüklüğünde çok sıkıl makul ve papuller halindedir. Cilde kırmızı mürekkep dökülmüş gibi bir görünüm vardır. Kıvrım yerlerindeki döküntüler çizgi şeklindedir. “pastia işareti”. Döküntülü dönem bir hafta sürer.
3) Deskuamasyon (soyulma) dönemi ; Kızılın en karakteristik özelliğidir. İkinci haftada döküntülerin solmasıyla Deskuamasyon başlar 4-5 hafta kadar devam eder.
Tanı ; Tipik ekzantemtem , enamtemler , dilin görünümü , döküntüler , idrar koyu renkte , lokositoz.
Koplikasyonlar ;
Septik komplikasyonlar ; Otitis media , sinüzit , mastoidit , menenjit ,peritonsiller , apse , pnömoni , bronşit.
Toksik komplikasyonlar ; Artrit , glomerülonefrit , miyokardit , adenix.
Tedavi ; Spesifik tedavide penicilin , istirahat , kalorisi yüksek sulu gıdalar , analjezik ve antipretikler , ağza ılık tuzlu su ile gargara , hastalar izole edilir.
SU ÇİÇEĞİ ;
Her yaşta görülebilen çok bulaşıcı , makul , papul , veziküllü döküntülerle karakterize ömür boyu bağışıklık bırakan hafif bir hastalıktır.
Etken ; Suçiçeği virüsüdür ( herpes virüs vericella zoster). Virüs vücut dışında 1-2 saatte ölür. Vücuda giriş kapısı nazofarenks ve konjonktival mukozadır.
Epidemioloji ; Her yaşta görülebilir fakat çocukluk çağı enfeksiyon hastalığıdır. Salgınlar yapabilir.
Bulaşıcılık süresi ; Döküntülerin çıkmasından bir gün önce başlar ve veziküllerin hepsinin kabuklaşmasına kadar devam eder.
Kuluçka süresi ; 14 – 15 gün ile 3 hafta arasıdır.
Belirtiler ; Kırgınlık , kırgınlıktan bir gün sonra döküntüler gövdeden ve saçlı bölgeden başlayarak yayılır. Döküntüler 6 – 8 saatlik bir sürede makul , papul , vezikül şeklinde seyreder. Döküntülerin hepsi aynı tipte değildir bazıları makul iken bazıları vezikül şeklindedir buna yıldız manzarası denir. Vücudun her yerinde döküntü olabilir. ( saçlı deri , mukoza vb.) Ateş , kaşıntı.
Yeni doğanda suçiçeği ; Gebeliğin sonunda suçiçeği geçiren annenin çocuğunda suçiçeği oluşabilir. Komplikasyon yaratmaz.
Kongenital suçiçeği ; gebeliğin erken dönemlerinde suçiçeği geçiren annenin bebeğinde oluşabilir. Ekstremite atrofileri , göz defeki gibi anomaliler bebekte oluşabilir.
Tanı ; Döküntülerin vücudun her yerinde rasgele çıkması , saçlı deride olması ,el ayası ayak tabanı gibi yüzeylerde bulunmaması. Döküntülerin ; makul , papul , vezikül ve krut şeklinde bir arada görülmesi.
Komplikasyonlar ; Kaşınma sonucu deride sekonder enfeksiyonlar , mukozalarda konjiktivit , stomatit ,vulvit , larenjit görülür. Hepatit , pnömoni ,Ansefalit gelişebilir.
Tedavi ; Spesifik bir tedavisi yoktur. Yatak istirahatı , antibiyotikler ,kaşıntı için pomadlar ve losyonlar , hasta izole edilmeli.
GRİP ;
Akut , bulaşıcı ve ateşli bir hastalıktır.
Etken ; Virüstür. Virüsün A,B,C tipi vardır. Grip virüsleri damlacık enfeksiyonu ile üst ve alt solunum yollarına girer ve yerleşir.
Epidemioloji ; Tüm dünyada sporadik olarak görülür. Zaman zaman epidemi ve pandemiler yapar. Soğuk mevsimlerde daha çok görülür. Bağışıklık bırakmaz.
Kuluçka dönemi ; 1 – 3 gün.
Belirtiler ; Ani titreme , ateş , baş ağrısı , kas ağrısı , yorgunluk , öksürük , nezle.
Sindirim Sistemi Belirtileri ; Bulantı , kusma , karın ağrısı , kabızlık , ishal.
Solunum sistemi belirtiler ; Nezle , öksürük , boğaz ağrısı ,balgam,
Sinir sistemi belirtileri ; Sırt , baş ağrısı , huzursuzluk , uykusuzluk.
Komplikasyonları ; Tbc ye zemin , bronkopnömoni , akciğer apsesi , perikardit , miyokardit , menenjit , otitis media.
Tedavi ; Ağrı ve ateş için ağrı kesici ve ateş düşürücüler , istirahat , bol c vitamini ,nemli ve hava alan bir oda.
KABAKULAK ;
Paratis bezinin , bazen diğer dış salgı bezlerinin , bazen de MSS iltihabı ile oluşan akut ateşli bulaşıcı virütik bir hastalıktır.
Etken ; Myxovirus paratidis. Virüs 55 -56 C de kaybolur. Soğuğa karşı dayanıklıdır.
Epidemioloji ; Toplu yaşanan yerlerde ilk bahar ve kış aylarında görülür. Hastalığı geçirenler kalıcı bağışıklık kazanır.
Bulaşıcılık süresi ; Parotis bezinin şişmeye başlamasından 7 gün öncesinden başlar şişlikten 9 gün sonraya kadar devam eder.
Kuluçka süresi ; 14 -21 gün.
Belirtiler ; Ateş , kırgınlık , baş ağrısı , ağız kuruluğu , dil paslı , iştahsızlık , halsizlik , tek taraflı veya çift taraflı Parotis bezinde şişme , orşit (testis iltihabı) , menengoensefalit , tükürük bezlerinin tıkanması sonucu ödem.
komplikasyonlar ; Buluğ çağından sonra kabakulak geçirenlerde orşit sebebi ile sterilite (kısırlık) oluşabilir. Kızlarda ise bulantı , kusma ,karın ağrısı ve hassasiyet meydana gelir buna da oorfit (ovaryumit) denir. Ender olarak kabakulak kalıcı sağırlık yapa bilir. Miyokardit , pankreatit , Artrit ve hepatit de ender görülen komplikasyonlar dandır.
Tanı ; Parotis bezlerinin şişmesi , virüsün BOS ,tükürük ,idrar ve kanda bulunması.
Tedavi ; Spesifik tedavisi yoktur. Analjezik ve antipretikler verilebilir , istirahat , ağrılı bölgeye sıcak uygulama , kalorisi yüksek tatlı sulu gıdalar , kabakulak aşısı yapılabilir. Koruyuculuk oranı % 95 dir. Orşitte buz tedavisi yapılabilir.
DİFTERİ ;
En çok 2 – 5 yaşlarında görülen akut bulaşıcı bir hastalıktır. Kendine özgü bir anjindir.
Difteri çeşitleri;
A) Difteri Anjini ; a) Selim Difteri , b) Toksik Difteri.
B) Larinks difterisi
C) Burun difterisi
D) Nadir difteri lokalizasyonları ; Deri ,göz , göbek , kulak , vulva , vaginal difterileri.
Etken ; Corynebacterium diphteria basili.
Epidemiolojisi ; Tüm dünyada görülebilen bir hastalıktır. Zenci ırkta ender görülür. Aşı uygulanan ülkelerde hemen hemen kalkmış durumdadır. Hasta kişilerin ağız ve boğaz salgıları , deri , kulak ,göz lezyonlarının doğrudan teması ile veya portörler yoluyla doğrudan damlacık yoluyla bulaşır.
Bulaşıcılık Süresi ; Tedavi edilmeyen vakalarda 2 – 4 hafta devam eder. Portör olarak 6 aya kadar bulaştırıcı olurlar. Tedaviye başlanınca 24 -48 saatte kaybolur.
Kuluçka Dönemi ; Ortalama 3 gün, 1- 7 gün de olabilir.
DİFTERİ ANJİNİ VE BELİRTİLERİ ;
Boğazda koyu gri , sarımtırak , abeslang ile kaldırılması ile kanayan psödommembranz lezyon , boyun ve lenf bezlerinde şişme , ateş , taşikardi tansiyon , iştahsızlık ,
a) Selim Difteri : Tonsillaların şişliği , Tonsilla üzerinde tek veya çift taraflı tonsili aşmayan yalancı zarın görülmesi ve çene altı bezlerinin şişmesiyle seyreder.
b) Toksik Difteri ; Tehlikelidir. Tonsilların çevresi ödemli boyun bezleri şişkin kalp ve böbrek bozuklukları.
LARİNKS DİFTERİSİ ;
Krup difterisi de denir. 6 – 7 yaş arası çocuklarda daha çok görülür. Larinks difterisi trakeaya doğru ilerleyebilir. Solunumu engeller ve hasta hava açlığından ölebilir. Klinik belirtileri bakımından 3 dönem gösterir.
1) Disfoni Dönemi ; Hafif ateş , ses kısıklığı , öksürük.
2) Dispne Dönemi ; Solunum zorlaşır , soluk alırken ıslık şeklinde ses , köprücük kemiği altında iniş çıkışlar (tiraj). Tiraj ne kadar çok olursa siyanoz o oranda artar.
3) Koma dönemi ; hasta solunum güçlüğünden dolayı kaybedilebilir.
BURUN DİFTERİSİ ;
İki yaşından küçük çocuklarda görülür. Burun deliği önünde gri - beyaz membran görülür. Burun salgısı gittikçe kanlı – cerahatli hale gelir.
Difteri Komplikasyonları ; Kalp ve böbrek yetmezlikleri , hava açlığı sebebi ile ölümler.
Tedavi ; bildirimi zorunlu hastalıklardandır. Hasta izole edilmeli( boğaz kültürü negatif oluncaya kadar), yatak istirahatı , aşılanma ile korunma olur ,10 yaşından büyüklere erişkin tip aşı uygulanır , spesifik tedavide antitoksik difteri serumu ve penisilin, sulu ve c vitaminli gıdalar , larenks tedavisinde buhar tedavisi , solunum yolu tıkanıklıklarında trakeotomi yapılır.
BOĞMACA ;
Küçük çocuklarda görülen , inatçı öksürük nöbetleri ile seyreden bulaşıcı akut bir solunum yolu enfeksiyonudur.
Etken ; Bordetella pertussis. Gram (-) sporsuz aerop basildir. Antiseptiklerle kolayca ölür.
Epidemioloji ; Kış ve sonbahar aylarında daha çok görülür. Her yaşta görülebilirse de 7 yaşından küçük çocuklarda daha sık görülür.
Bulaşıcılık süresi ; Nezle devrinin başlaması itibariyle 4 -6 hafta.
Kuluçka Dönemi ; 7 – 10 gün.
Belirtiler ; Üç dönem gösterir.
1) Prodrom Dönemi ( nezle Dönemi) ; Kuru bir öksürük , hafif ateş , nezle ve ses kısıklığı
2) Spazmodik Öksürük dönemi ; Hasta kesik kesik boğulur gibi öksürür , öksürükte balgam çıkarır. Öksürük nöbetler şeklinde gelir. Nöbetler ırasında hasta kızarırı , morarır, gözler fırlar ,dil sarkar boğulma hissi yüz ifadesinden okunur.
3) Nekahet dönemi ; Kusma ve öksürük nöbetleri azalır. Hasta kısmen normale döner.
Tanı ; Hastanın nazofarenks salgılarından yapılan kültürlerde pertussis basili üretilir. Kanda lokositoz ve lenfositoz vardır. Tipik öksürük tanıda önemli rol oynar.
komplikasyonlar ; Pnömoni , bronkopnömoni,bronşit , atelektazi , pnömotoraks , beyin içi kanamalar.
Tedavi ; Aşılanma , (5 yaşından büyüklere kesinlikle yapılmaz) , bildirimi zorunludur , istirahat ,oda havadar nemli aydınlık , sulu gıdalar, spesifik tedavide eritomiycin ile kemoprofilaksi yapılır. Çocuk sinirlendirilmemeli ve korkutulmamalıdır aksi taktirde nöbet başlar. Ayrıca öksürük için sedatifler ve öksürük şurupları verilebilir.
EPİDEMİK MENENJİT ;
Menikslerin iltihabıdır.
Etken ; Menengokoklardır. Gram (-) sporsuz , hareketsiz ,kapsüllü diplokoklardır. Dış ortamda hemen ölürler.
Epidemiolojisi ; Hastalığa tüm dünyada rastlanır. Epidemiler yapabilir ve her yaşta görülür. Damlacık enfeksiyonu ile veya doğrudan temas ile bulaşır
Kuluçka dönemi ; 2 -7 gün
Belirtiler ; Belirtiler ani başlar. Hastalık ateş , baş ağrısı , bulantı , kusma ve eklem ağrılar ile başlar. Vücutta aşırı duyarlılık , baş ağrısının şiddetlenmesi ile ense sertliği , kerning ve brudzinski işaretleri , fışkırır tarzda kusma , havale ,duyu bozuklukları, şuur kaybı.
Kerning belirtisi : Hasta yatarken bacaklarını bükmüş durumda yatar. Hasta doğrulacak olursa ve bacağını açmaya çalışırsa çok şiddetli ağrı çeker bacaklar bırakılınca gene aynı şekli alır.
Brudrinzki belirtisi ( Tüfek tetiği görünümü ) ; Hasta yatarken ense sertliği sebebi ile başını göğsüne doğru yaklaştırırken dizlerini büker ve bacaklarını karnına doğru çeker. Bu belirtiler tanıda önemli yer taşır.
Laboratuar bulguları ; BOS basınçlı ve bulanıktır. Alınan BOS sıvısında globülinlerin artıp artmadığı araştırılır.
Koplikasyonlar ; tedavisi yapılmayan tüm menenjitler komplikasyon bırakır. Hidro sefalit , sağırlık , körlük , perikardit , endokardit , miyokardit , kronik akciğer iltihabı ve böbrek rahatsızlıkları.
Tedavi ; Bildirimi zorunludur. Hasta izole edilmeli. Hasta istirahat ettirilmeli , spesifik tedavide BOS’a geçebilecek antibiyotikler kullanılır. Diyetinde bol sulu ve enerji verici gıdalar verilir.
ENSEFALİT ;
Beyin parankimasını tutan , inflamatuar bir hastalıktır. Ensefalit ile meninkslerin enfeksiyonu birlikte ise meningoensefalit denir. Virüs ve bakterilerin doğrudan MSS ‘ye yayılması sonucu Ensefalit oluşabilir.
Akut Ensefalit etkenleri ; Togo virüsler , bunyavirüsler , arena virüsler, reovirüsler , kuduz ,herpes simplex 1-2 , kızamık ,kızamıkçık , kabakulak , suçiçeği ve influenza.
Belirtiler ; Ani veya yavaş başlayabilir. Ateş baş ağrısı , kusma ,ense sertliği ,konuşma güçlüğü , aşırı duyarlılık , kasların istemsiz kasılması , delirium , koma.
Tedavi ; Bildirimi zorunludur , hastanede tedavi görmeli.
TİFO ;
Yeni doğan dışında her yaşta görülen enfeksiyöz bir ateşli bağırsak hastalığıdır.
Etken ; Salmonella typhi veya eberth basilidir. Basil hareketli gram (-) sporsuz ve kapsülsüzdür. Nemli ortamlarda kontamine olmuş besin ve sularda yaşar. Rezervuar insandır.
Epidemioloji ; Yurdumuzda sporadik olarak görülür. Hastalık sindirim yoluyla alınır. Hasta iyileştikten sonra bakteri yıllarca kişinin safra kesesinde yaşayabildiğinden kişi portör olabilir. Hastalık ömür boyu bağışıklık bırakır. Ağız yoluyla alınan mikrop mide asitinden etkilenmez. Doğrudan ince barsakların peyer plaklarına yerleşir.
Bulaşıcılık süresi ; Hasta ve portörün dışkı ve idrarını attığı sürece sürer.
Kuluçka süresi ; Ortalama 1 -3 haftadır.
Belirtiler ; Bazen nezle şeklinde bazende barsak ve mide şikayetleri şeklinde başlar. Ani başlayan baş ağrısı , iştahsızlık , kusma , ishal ,yüksek ateş. (en önemli belirti). Hastalığın 7 -10 günlerinde göbek etrafında çıkan roseol adı verilen küçük , elle basıldığında kaybolan pembe renkli makülo papüler lezyonlar , apati (dalgınlık) , uyuklama , dil paslı ve çatlak , karında aşırı hassasiyet , ishal , dışkı bezelye ezmesi şeklinde , dalakta büyüme , kesin tanı laboratuvar tetkikleriyle konur.
Komplikasyonlar ; Sindirim sisteminde , dil ,diş eti , boğaz iltihapları , özefagus ülseri , midede gaz , hematemez , mide ve barsak kanallarında kanama , barsak delinmesi , peritonit , miyokardit , menenjit.
Tedavi ; Geniş spektrumlu antibiyotikler , sıvı elektrolit dengesi düzeltilir. Koruma tifo aşısı ile olur. İçme suları klorlanmalı.
PARATİFO;
Salmonella typhi dışında Salmonella serotplerinin sindirim yolundan alınması ile bulaşan , besin zehirlenmesi şeklinde belirti veren tifoya benzer bir enfeksiyon hastalığıdır.
Etken ; Salmonella grubundan bir basildir. Etken gram (-) ve hareketlidir.
Epidemioloji ; Hastalık bütün dünyada endemik olarak her zaman bulunur. Tifodan daha hafif seyreder. Üç tipte görülür.
- Lokal paratifo
- Paratifo bakteriyemi
- Paratifo gastroenterit
Bulaşıcılık süresi ; tifodaki gibi
Kuluçka dönemi ; 3 -15 gün
Belirtiler ; Titreme ,ateş , sırt , baş ağrısı , bulantı , ishal , ağız kuruluğu , susuzluk hissi.
Tanı ; İdrar ve dışkı kültüründe salmonella paratyphi A-B-C görülür.
Komplikasyonlar ; Kolesistit ve piyelit.
Tedavi ; tedavi ve korunma tifodakinin aynısıdır. Diyet çok önmelidir ilk gün hiç yemek verilmez yalnız buz parçaları ve alkalen maden suları içirilir.


|19-06-2008, 09:50 PM||#28|


Banlı Üye
Üyenin Son Konuları
Son giriş: : 23-02-2009 11:31 AM
Üyelik tarihi: Sep 2007
Nerden: antalya-eskişehir
Mesajlar: 39,074
Forumda ki Süre:
1 ay 2 hafta 5 gün
Ruh Halim:
Teşekkürler: 431
1,591 Mesajda 1,854 Teşekkür aldı
REP Puanı : -214396


DİZANTERİLER ;
Kramp şeklinde karın ağrısı ve kanlı ishallerle seyreden enfeksiyöz bir kalınbağırsak hastalığıdır. İkiye ayrılırlar. A) Basili ve B) Amipli dizanteri.
1) Basilli Dizanteri ;
Etken ; Shigella grubu bakterilerdendir. Dört gruba ayrılır A) Shigella dysenteria , B) Shigella fleknen , C) Shigella Boydi , D) Shigella sonni. En tehlikelisi Shigella dysenteria. Vücuda ağız yoluyla grip çoğalır. Çoğaldığı yerde lokal iltihap ödem ülserasyon yapar.
Epidemioloji ; Hastalık daha çok sıcak ülkelerde yaz aylarında endemi ve epidemiler halinde görülür
Bulaştırıcılık süresi ; Hastalık ve portörlük halinin devamı süresincedir.
Kuluçka dönemi ; 1 – 7 gün.
Belirtiler ; Yüksek ateş , halsizlik , kramp tarzında karın ağrıları , ishal(günde 10 -30 defa kötü kokulu ,kanlı , cerahatli , müküslü) , dehidratasyon , fazla ishalden dolayı prolabsus rekti.
Tanı ; dışkı kültüründe mikroorganizma aranır. Ayrıca dışkının karakteristiği tanıda önemli rol oynar.
Komplikasyonlar ; Dehidratasyon 8su kaybı) , rektal prolabsus , rektum çevresi apseleri , vajen ve idrar yolu iltihapları
Tedavi ; Bildirimi zorunludur. Hasta izole edilmeli. İlaç tedavisinde kloramfenikol , sulfonamidler ve tetrsiklin grubu ilaçlar verilir, uygun antibiyotik için antibiyogram yapılmalıdır.
2) Amipli Dizanteri ;
Etkeni ; Entamoeba histolica adında bir amip. Dış koşullara dayanıklıdır. Oral yolla girer ve sindirim kanalından kalınbarsağa yerleşir ve yayılır.
Kuluçka süresi ; birkaç günden aylara ve hatta yıllara kadar uzaya bilir.
Belirtiler ; İshal sayısı basilli dizanteriye göre daha azdır. İshal ağaç çileği jölesi şeklindedir. Şiddetli baş ağrısı , ateş , bulantı , kusma , karın ağrısı ve ishal.
Tanı ; Laboratuvar bulguları ve dışkının özelliği tanıda yardımcı olur.
Tedavi ; Spesifik tedavi de ; Metranidazol , emetin , tetrasiklin , hydrocorid , iodoform gibi ilaçlar kullanılır.
KOLERA ;
Kolera vibriyonları ile bulaşan akut barsak enfeksiyonudur. İki çeşittir.
1) Asya Kolerası
2) El Tor Kolerası
Etken ; Kolera vibrionu. Dış etkilere dirençleri az , asite çok duyarlı ,kuruluğa , ışığa , güneşe dayanıksızdır. Sularda uzun süre yaşar.
Epidemioloji ; Hastalık her mevsimde her yaşta her cinste görülebilir. Hastalığın ana kaynağı Hindistan dır. Pandemi ve epidemiler yapar. Kaynak hastanın vücut artıklarıdır. Ağız yoluyla bulaşır. İnce barsaklara yerleşir. Tedavi edilmez ise sıvı kaybından dolayı ölümler oluşur.
Kuluçka dönemi ; birkaç saatten, 5 güne kadar değişir.
Bulaşıcılık süresi ; Hastalık süresince.
Belirtiler ; Ani başlayan pirinç suyu şeklinde şiddetli ishal , karın ağrısı , bulantı öğürtüsüz kusma , dehidratasyon sonucu ciltte kuruma ve elastikiyetini kaybetme (çamaşırcı eli), gözler çöker , anüri ,dışkı kokusuz , müküssüz , kesin tanı laboratuvar tetkikleriyle olur.
Komplikasyonlar ; Vücut direnci kırılır. Kas krampları , gebelerde abortus(düşük) görülebilir , dolaşım ve böbrek yetmezliğine bağlı olarak ölümler.
Korunma ; bildirimi zorunlu hastalıklardandır. Portörler bulunmalı ve tedavi edilmeli. Hasta ve hastanın malzemeleri izole edilmeli , sular klorlanmalı , dehidratasyonun önlenmesine yönelik İ.V özel sıvılar verilmeli , ayrıca oral olarak ta diyetinde bol sıvı gıdalar verilmeli.
ŞARBON ;
Hayvanlardan insanlara geçen,bakteriyel akut bir hastalıktır.
Etken ; Bacillus anthracis hareketsiz gram (+) çomak şeklinde bir bakteridir. Etken toprakta ve hayvan dışkılarında bulunur ve yıllarca canlı kalır.
Epidemioloji ; Ot yiyen hayvanlardan insanlara geçen zoonoz bir hastalıktır.
Bulaşma uolları ;
a) Deri Yoluyla ; Açık yaralarla (deri şarbonu)
b) Sindirim yoluyla ; Kontamine gıdaların yenmesiyle(barsak şarbonu)
c) Solunum yoluyla ; Sporların inhalasyonu ile (akciğer şarbonu)
Kaynak ; Hasta hayvanların eti, sütü , derisi , yünü , kemikleri , toprak ve kontamine olmuş tüm eşyalar.
Bulaşıcılık süresi ; İnsandan insana bulaşma nadirdir. Hayvanlarda hastalık devam ettiği sürece bulaştırma söz konusudur.
Kuluçka dönemi ; 2 -7 gün
Belirtiler ;
a) Deri Şarbonu Belirtileri ; iki çeşit deri şarbonu vardır ;
• Püstüla Malignada ; Özellikle el kol , baş boyunda basilin girdiği yerlerde önce kaşıntı bir iki gün sonra ağrısız papül ve vezikül oluşur. Daha sonra püstül halini alır ve ortası siyah renk alır.
• Ödema malignada ; Deri altı dokusu yumuşak fakat basınçla iz bırakmayan ağrısız, kırmızı , yaygın ödem şeklindedir. Yılancık ile karıştırılabilir. Kesin sınırlarının olması ve ağrısı olması ayırt etmede önemli rol oynar.
b) Akciğer Şarbonu ; Siyanoz , dispne, kanlı balgam , yüksek ateş , balgamda şarbon basillerinin tetkikler sonucu görülmesi. Ölümcüldür.
c) Barsak şarbonu ; Genel durumda bozulma , bulantı , kusma , kanlı ishal , karın ağrısı. Ölümcüldür.
Komplikasyonlar ; şarbon sepsisi , şarbon menenjiti , barsak apseleri , deri şarbonunda sekonder enfeksiyonlar , en tehlikelisi iç organ şarbonudur sonucu ölümle sonuçlanır.
Korunma ; şüpheli hayvanların eti yenmemeli , sütü içilmemeli , hasta hayvanlar yakılarak veya kireç kuyularına gömülerek imha edilmeli , kontamine otlak ve gübreler yakılmalı.
Tedavi ; penisilin , tetrasiklin ve geniş spektrumlu antibiyotikler verilir. Deri şarbonunda antiseptik pomadlarla yara kapatılr. Deri şarbonunda sıcak uygulama etkilidir (42 C etken üreyemez). Cerrahi girişimde bulunulmaz.
RUAM ;
Vücutta yaygın ülserleşen noduller ve granülomatoz abseler bulunan bir hastalıktır.
Etken ; Pseudomorias mallei.
Epidemioloji ; Bulaşıcı zoonoz bir hastalıktır. At, eşek, katırlarda görülür. Hayvandan hayvana geçmede enfekte sular önemli rol oynar. Bulaşma yolları deri , mukoza , solunum yoluyla olabilir.. girdiği yerde ufak bir çıban oluşturur.
Bulaşıcılık süresi ; Hayvanlar iyileşinceye kadar bulaşma riski vardır.
Belirtiler ; Yüksek ateş , titreme ,kırgınlık , baş ,sırt , eklem ve kas ağrıları, bulantı kusma ,burunda şişme , mükotik kanlı akıntı , halsizlik , nezle hali , deri altı kaslarda apseler , lenf düğümlerinde büyümeler. Hastalık tedavi edilmez ise ölümle sonuçlanır.
Tanı ; Klasik belirtiler ve deri belirtileri tanıda önemlidir. Ayrıca laboratuar bulguları kesin tanıyı koyar.
Tedavi ve korunma ; Karantina , hastalıklı hayvanların imhası. Tedavide spesifik ilaç olarak streptomycin , sulfonamid veya tetracyclin , penisilin kullanılabilir ayrıca sıvı dengesi korunmalıdır.
HUMMA-İ RACİA (Dönen Ateş ) ;
Etken ; Borelia.
Epidemioloji ; Toplumun bitlenme durumunun fazla olduğu dönemlerde epidemiler yapmıştır. Borellar yaşamlarını bit , pire , kene ve kemiriciler üzerinde sürdürürler
Kuluçka dönemi ; Ortalama 1 hafta.
Belirtiler ; Hastalık titreme ile 39 – 40 C kadar yükselen ateşle başlar. Baş eklem ağrıları , iştahsızlık , baş dönmesi , kusma , bulantı , karaciğer ve dalakta büyüme.
Tanı ; Kan tetkikinde etkenin görülmesi .
Komplikasyonlar ; Dolaşım bozuklukları , nefrit , bronkopnömoni , arterit , anemiler , etken BOS’a geçerse menenjit görülür.
Tedavi ; Yatak istirahati , yüksek dozda penisilin , kalorisi yüksek sıvılar.
SODOKU (FARE ISIRIĞI HASTALIĞI) ;
İnsanlarda ısırması ile oluşan ateşle ve yerel belirtilerle seyreden bir sipiroket enfeksiyon hastalığıdır.
Etken ; Sipirillum minus . hareketli gram (-) mikroorganizmadır.
Epidemioloji ; Sodoku hastalığı Hindistan , Japonya ve Afrika da Sporadik olarak görülür. Hastalık insanlara fare ısırması ile bulaşır
Kuluçka Dönemi ; 7 -21 gün
Belirtiler ; Isırık yerinde kızarıklık , kaşıntı , hafif şişlik , 39 -40 C ateş , yaranın etrafından yayılan ve tüm vücuda yayılan kızarıklık
Komplikasyonlar ; apse , sepsis , pnömoni , nefrit.
Tanı ; Laboratuvar tetkikleri.
Korunma ve tedavi ; Bildirimi zorunludur , ısırılan yer Phenol’le kotorize edilir. Tedavisinde streptomisin , penisilin , tetrasiklin grubu antibiyotikler. Ağrılar için analjezikler verilir.
ENFEKSİYÖZ HEPATİT ;
Enfeksiyöz hepatit A virüsünün yaptığı ve sarılık belirtileri ile tanınan karaciğer parankiminde yaygın iltihap ve hücre nekrozu ile karakterize ateşli bir hastalıktır.
Etken ; A virüsü. Doğal etkenlere dayanıklı , klora yüksek oranda duyarlıdır.
Epidemioloji ; Tüm dünyada yaygın bir hastalıktır. Ülkemizde endemik vakalara rastlanmaktadır. Toplu yaşanılan yerlerde epidemiler yapar.
Kuluçka dönemi ; 10 – 40 gün
Belirtiler ; iki dönemde incelenir.
a) Sarılık Öncesi dönemi
b) Sarılık dönemi
A) Sarılık öncesi dönemde görülen belirtiler ; Hastalık ani veya sinsi başlar. İştahsızlık ,bulantı , kusma , karın ağrısı , ishal , eklem ağrıları ,38 39 C ateş. Karaciğer ağrılı ve hassastır.
B) Sarılık Dönemi Belirtiler ; Ateşte düşme, karaciğer şiş ve ağrılıdır , ilk sarılık belirtisi göz sklera tabakasında tüm vücutta görülür. Deride sararmadan sonra kaşıntı iştahsızlık , kilo kaybı , idrarın demli çay rengini alması.
Sarılığın nedeni ; karaciğerin bilirubin metobolizması ile ilgili bütün fonksiyonlar bozulunca kanda bilirubin toplanır ve kanda bilirubin düzeyi fazlalaşır ve bunun sunucunda dokular sarıya boyanır.
Laboratuar Bulguları ; Sedemantasyon yüksektir , kanda total bilirubin artar
Tanı ; Tipik Klinik belirtiler , kan idrar tetkikleri , karaciğer fonksiyon testleri ile kesin tanıya varılır.
Komplikasyonlar ; Siroz , nefrit , menenjit , pnömoni
Tedavi ; Yatak istirahati , vitaminli gıdalar ,
SERUM HEPATİTİ ;
Etken ; B virüsüdür.
Kuluçka Dönemi ; 50 – 180 gün
Bulaşma ; Kan transfüzyonu , enjektörler , cerrahi aletler, cinsel yolla ,oral yolla bulaşır.
Kuluçka süresi ; 70 gün
Hepatit B’nin Aşısı vardır.
VEBA ;
Etken ; Pasteurella Pestis adlı bakteridir.
Epidemioloji ; Kemirici hayvanlar arasında epidemiler şeklinde görülür. Enfekte hayvanlardan insanlara dolaylı olarak bulaşır. Üç klinik şekli vardır.
1) Bubon vebası
2) Akciğer vebası
3) Veba sepsisi
Vebanın kaynağı farelerdir.
Kuluçka dönemi ; 2 -6 gün
Belirtiler ; genel belirtiler lenf bezlerinde iltihaplanmalar ve ağrı ani olarak 40 C ateş.
1) Bubon Vebası ; Pirenin ısırdığı yere yakın yerde lenf bezleri şişer ,ağrılıdır ,cerahatlenerek fistülize olur. Konjonktivitalar kanlıdır ,ateş , huzursuzluk ,konuşma bozukluğu , baş ağrısı, sayıklama,dengesiz yürüyüş.
2) Akciğer vebası ; Bubon vebasında kan yoluyla yayılan bakterilerin akciğere yerleşmesi ile veya damlacık enfeksiyonu ile gelişir. Hasta öksürür zor nefes alır. Balgam önce müköz ,sonraları köpüklü ve kanlıdır. İçinde veba bakterileri vardır.
3) Veba septisemisinin belirtileri ; Hastalığın etkeni olan bakteri güçlü bir endotoksin salgılar. Hastalığın her iki türünde de zehirlenme tablolarını bu toksin yapar. Ani yüksek ateş nabız 120 -130 deride peteşial kanamalar kanlı isshal ,septisemi belirtileri gelişir. Septisemi sonucu karaciğer , dalak ve kemik iliğinde cerahatlenmeler görülür.
Tanı ; Laboratuvar bulguları.
Korunma ; Bildirimi zorunludur. Karantina ve izole gerektirir.
KUDUZ ;
Akut bir ensefalittir.
Etken ; Rabdo Virüstür. Sıcağa dayanıksız bir virüstür. Enfekte ettiği canlıların MSS inde ve tükrük bezlerinde çoğalır.
Epidemioloji ; Etken yabani hayvanlarda ve yabani hayvanların ısırdığı kedi , köpeklerde bulunur. Yaralanmış ve hasta ile temas etmiş kişilere kuduz aşısı uygulanır.
Bulaşıcılık süresi ; Kilinik bulguların ortaya çıkmasından 3 – 5 gün önceden başlar.
Kuluçka dönemi ; 15 gün ile 5 ay arasında değişir. Ortalama 40 gündür.
Belirtiler ; Tüm hayvanlarda kuduz belirtileri aynı özelliktedir. Hayvanda huy değişikliği , korkma , ilgisiz olma , ışık ve gürültüden rahatsız olma ,fotofobi , hidrofobi ,hipersalivasyon (salyada artma) spazm nöbetleri
Tanı ; Ölen hayvanın beyninde negri cisimcikleri aranır , kilinik belirtiler kolaylıkla tanıyı verir.
Tedavi ve korunma ; Bildirimi zorunludur, şüpheli ısırıklar bol sabunlu su ile temizlenmelidir. Yaraya dikiş atılmaz.
TETANOZ ;
Tetanoz ekzotoksin ile oluşan akut toksemik hastalıktır.
Etken ; Clostridium tetani. Gram (+) anaerop hareketli kapsülsüz ve sporlu bir basildir. Güneş görmeyen yerlerde yıllarca canlı kalmaktadır.
Epidemioloji ; Yaz aylarında daha çok görülür. Hastalık her yaşta tüm dünyada görülür.
Prognozu ; kuluçka süresi ne kadar kısa olursa hastalık o kadar ağır seyreder ve kurtulma şansı o oranda azalır.
Kuluçka Süresi ; 5 – 14 gün.
Belirtiler ; Tetanozun yerleştiği odak çevresinde ağrı, huzursuzluk ,baş ağrısı , kasılmalar , yüzde acı bir tebessüm ,ağzını açamama (trismus) baş geriye itilmiş şekilde bel kubbeleşmiştir (opistotonus)
Komplikasyonları ; Solunum kaslarının spazmı ve sekrasyon birikimi ile pnömoni , kas kanamaları , omur kırıkları.
Tanı ; Tanı kilinik belirtiler ile ve yaradan alınan örnekte mikroorganizma bulunması ile konur.
Tedavi ve korunma ; yaralanmalar hemen temizlenmeli (bol oksijenli su ile) Tetanoz immunglobulini yapılabilir , aşı yapılmalı ,yeni doğanın göbeği steril aletler ile kesilmeli. Anneye gebeliğin 7 ayından sonra tetanoz aşısı yapılır.
SİFİLİZ ( FRENGİ ) ;
Sosyal bulaşıcı ve zührevi hastalıktır.
Etken ; Treponema pallidum adında sipirokettir.
Epidemiolojisi ; Dünyanın her yerinde görülebilir. Erkeklerde 15 -39 yaşlarında çok görülür.
Bulaşıcılık süresi ; Açık lezyonların bulunduğu sürece bulaşıcıdır.
Kuluçka süresi ; 21 gün
Belirtiler ; 3 dönemde incelenir.
1) Pirimer Dönem ; Etkenin yerleştiği genital bölgede oluşan papül ve şankr görülür, göz kapaklarında konjonktiva , yüz ve saçlı deride ,el ve parmaklarda , anüste tipik şankr görülür.
2) Sekonder Dönem ; Şankr belirmesinden üç dört hafta sonra başlar. Tüm gövdede özellikle avuç içinde ve ayak tabanında ağız ve boğazda bakır renginde ağrısız , kaşıntısız , makül , papül , püstül şeklinde döküntüler oluşur. Bütün lenf bezlerinde şişmeler görülür.
3) Latansit dönem ; hastalığın başlamasından 3-4 sene sonra başlar. Sekellerle seyreder . belirtileri tüm organlarda görüle bildiği gibi kendine özel bir organ da seçebilir. Bu devrenin en tipik belirtisi gom adını alan granülomların oluşmasıdır.
Latansit dönem lezyonları ;
• Eritema tertiaris
• Sifiliz gomu
• Sifiliz tüberkülleri
• Eklem üstü nodüller.
Komplikasyonlar ; Gomların yerleştiği yere göre komplikasyonlar görülebilir. Göze yerleşirse körlük , MSS ye yerleşirse baş ağrısı , aşırı duyarlılık.
Tanı ; tanıda hastadan alınan anamnez önemlidir. Özellikle cinsel temas öyküsü tanıda önemli rol oynar.
Tedavi ve korunma : bulaşma kaynaklarının bulunup gerekli önlemlerin alınması.


|19-06-2008, 09:51 PM||#29|


Banlı Üye
Üyenin Son Konuları
Son giriş: : 23-02-2009 11:31 AM
Üyelik tarihi: Sep 2007
Nerden: antalya-eskişehir
Mesajlar: 39,074
Forumda ki Süre:
1 ay 2 hafta 5 gün
Ruh Halim:
Teşekkürler: 431
1,591 Mesajda 1,854 Teşekkür aldı
REP Puanı : -214396


GONORE (BEL SOĞUKLUĞU ) ;
Üretrit ile karakterize , cinsel temas ile bulaşan , zührevi sosyal bir hastalıktır.
Etken ;Neisseria Gonorrhoeae
Epidemiolojisi ; Tüm yaş gruplarında görülür. 15 - 40 yaş arası erkeklerde daha sık görülür. Kaynak insandır. Cinsel temas ile veya vajen ,üretra , konjonktiva salgıları ile bulaşır. Hastalık bağışıklık bırakmaz.
Bulaşıcılık süresi ; Hastalık veya portörlük süresincedir.
Kuluçka süresi ; 1-14 gün
Belirtiler ; Erkekte ; Üretrit (sarı-yeşilimtırak ağrılı akıntı) ,epidemit , prostatit ,üretra şişliği. Kadınlarda ise ; akut bir üretrit , sarı vaginal akıntı ,idrar yapma sırasında ağrı,genital bölgede ülser ve apseler.
Tanı ; Erkeklerde üretradan gelen mükopürülan akıntı , kadında ise uterusun kollumundan alınan muayene maddesinin ,gözde enfeksiyon varsa göz salgısının bakteriyolojik incelenmesi ile kesin tanıya varılır.
Komplikasyonlar ; En önemli koplikasyonu sterilite , dış gebelik , körlük , endokardit ,menenjit , septisemi
Korunma ve tedavi ; Bildirimi zorunludur. İzalasyon sağlanmalı , cinsel temas önlenmeli. Hastalığın spesifik ilacı penicilindir.
YUMUŞAK ŞANKR ;
Akut zührevi bir hastalıktır.
Etken ; Haemophilus ducreyi adlı gram (-) çomakçıktır.
Epidemioloji ; Genellikle tropik bölgelerde görülen cinsel temasla bulaşan bir enf. hastalığıdır. Bağışıklık bırakmaz.
Kuluçka dönemi ; 4 – 10 gün
Belirtiler ; Basilin vücuda girdiği yerde püstül , bu püstüller kısa zamanda ülserleşirler. Glans ve peniste yumuşak şankırlar oluşur. Şankırın bol miktarda kötü kokulu akıntısı vardır.
Tanı ; Kesin tanı için şankr dan alınan örnek laboratuarda incelenir.
Korunma ; Tüm cinsel yolla bulaşan hastalıklardan korunma önlemleri gibi önlemler alınır.
Tedavi ; Etkili ilaçlar tetracyline , sulfadiazin , streptomycin kullanılır. Antibiyograma göre antibiyotikler verilir.
TÜBERKÜLOZ (VEREM – TBC)
Etken ; Mycobacterium tuberculosis adında bir basil. 1882 yılında Robert Koch tarafından bulunmuştur. Etken alkole ve asite karşı dirençlidir. Havasız,güneşsiz yerlerde yaşar. Etkenin insan , hayvan ve kuş tipi vardır. Kuş tipi insanda hastalık yapmaz.
Epidemioloji ; soğuk iklimlerde kış aylarında daha sık görülür. Bulaşma yolları ;
• İnhalasyon yoluyla ; En sık bu yolla bulaşır. Hastalık kaynağı genelde TBC li insandır. Öksürme ,aksırma , konuşma gibi faaliyetler sonucu insanlara bulaşır.
• Sindirim yoluyla ; Balgam üzerine konmuş sineklerin gıdalar üzerine konarak sindirim yoluyla alınır.
• Deri yoluyla ; Nadir olarak Laboratuar ortamında kontamine olmuş materyallerin deri bütünlüğünü bozarak bulaşması.
En sık akciğer TBC görülür. Diğer organlarda görülenler ise menenjit TBC , kemik ve eklem TBC , Lenf bezleri TBC , Böbrek TBC , bağırsak , larenks , deri TBC.
TBC Hastalığını Hazırlayıcı Faktörler ;
- Yakın Temas.
- Basilin yoğunluğu
- Çevre şartlarının basil açısından uygunluğu.
- Sosyo – ekonomik bozukluklar
- Sigara – içki –uyuşturucu madde bağımlılıkları ve kullanımı.
- Bazı enfeksiyon hastalıklarının direnci düşürmesi
- Nemli soğuk ortam ve beslenme bozuklukları
- Irk yaş ; Siyah ırkta ergenlerde ve yaşlılarda daha sık görülür.
Kuluçka dönemi ; 4 -8 hafta
Belirtiler ; Etkenin vücuda girmesinden 6 hafta sonra tüberkülin testi (+) çıkar. Ateş ,halsizlik ,zayıflık , sedimantasyon yüksekliği.
Akciğer TBC Belirtileri ; Basit bir grip gibi başlar. Gece terlemesi , kesik öksürük ,ateş ,uykusuzluk , iştahsızlık , kilo kaybı , solunumla hissedilen göğüs ağrısı , hemoptizi (kan tükürme) , akciğer röntgeninde lezyon görülmesi , kesin tanı için Tüberkülin testi yapılır. Hastaya yapılan PPD testi (-) ise TBC yok (+) ise TBC hastada mevcuttur.
Tanı : Kilinik belirtiler , laboratuar tetkikleri , radyolojik tetkikler,PPD deri testi.
Korunma ; bebeklerde 2 aylıkken BCG aşısı 2 aylıktan büyüklerde PPD testi yapılarak (-) ise yapılır. Aşılamadan 2-3 hafta sonra tüberkülin testi yapılmalıdır.
Tedavi ; Anti TBC ilaçları verilir. (İNH ; İzoniazid , PAS ; Aminosalisilik asit , EMB ; Etambutal , Etionamid , SM ; Streptomisin , RPM ; Rifampisin.) TBC de kombine tedavi olumlu sonuçlar verilir. Örneğin İNH,PAS,SM ile üçlü kombine üç aylık bir tedaviden sonra İNH ,PAS ile ikili bir kombineye geçilmeli 18 -24 ay tedavi uygulanır ve kesin sonuç alır. TBC tekrar edebilen bir hastalıktır o yüzden tedaviden sonra hastanın şartları iyileştirilmeli tekrar hastalık oluşma olasılığı kaldırılmalıdır.
ÇOCUK FELCİ (POLİO) ;
Akut,ateşli,MSS belirtileri veren nekrozlar yaparak paralizlerle sonuçlanan enfeksiyöz bir hastalıktır.
Etken ; Poliomyelit virüsüdür. Dayanıklı bir virüstür. Düşük ısılarda çok uzun süre canlı kalırlar. 50 C de ısıtılarak inaktive edilir.
Epidemioloji ; Dünyanın her yerinde endemik olarak görülür.. her yaşta görülebilir fakat 1-4 yaş arası erkeklerde daha sık görülür. Kaynak poliolu hastaların boğaz ve dışkılarıdır.
Bulaşıcılık süresi ; Kuluçka döneminde çok bulaşıcıdır.
Kuluçka dönemi ; 7 -14 gün
Belirtiler ; oral yolla alınan virüs farenkse veya bağırsaklara yerleşerek buradan kana geçer. Kan ve sinir yoluyla MSS ne gider. Burada kanama ve dejenerasyon yaparak felçlere neden olabilir. Her zaman belirti vermeye bilir bu yüzden belirtiler dört kilinik şekilde incelenir ;
• Belirtisiz Enfeksiyon Şekli ; Hiçbir belirti göstermez çoğalır dışkı ile atılır. Ancak laboratuar tetkikleri ile hastalık anlaşılır.
• Abortif şekil ; Ani başlangıç ,ateş ,boğaz ağrısı , nezle ,bulantı ,kusma, eklem ve kas ağrıları. Bu bulgulardan birkaç gün sonra hastalık tamamen kaybolur veya menengital bulgular felçler ortaya çıkabilir.
• Nonparalitik dönem ; Yukarıdaki belirtilere ek olarak çok yüksek ateş ,şiddetli baş ağrısı boyun ve sırt kaslarında sertlik , BOS ta protein artması ,lokositoz , lenfositoz görülür . hasta ya iyileşir yada paralitik döneme doğru ilerler.
• Paralitik dönem ; Bir hafta içerisinde yukarıdaki hastalık tablosuna ek olarak felçler eklenir. (spinal felçler ; alt ekstremitede duyu kaybı olmaksızın asimetrik fask felçler ve barsak,mesane felçleri. Bulber felçler ; farenks ,yumuşak damak felçleri gelişebilir.
Tanı ; kesin tanı laboratuar tetkikleri ile konur.
Komplikasyonlar ; Bronkopnömoni , myokardit , zeka bozuklukları , kanamalar ,kalıcı sekeller.
Korunma ; aşılanma , izalasyon ,sağlık eğitimi ,genel hijyen kuralları ,suların ve gıdaların temizliği.
Tedavi ; Yatak istirahati , felçli bölgelere sıcak uygumla ,pasif hareketler yaptırılır.
AİDS ;
Bağışıklık sistemini kıran bir enf hastalığıdır. Hastalığın prognozu kötüdür.
Etken ; HIV : İmmunodeficiency virüs. T lenfositlerine yerleşir ve onları harap eder.
Kuluçka dönemi ; 5 ay ile 5 yıl
Bulaşma yolları ;
1) Cinsel İlişki ; Virüs hasta veya portörün sperm , vagina ,kanında bulunur.
2) Kan yoluyla ; Enfekte kan ve kan ürünlerinin sağlam kişilere nakli ile bulaşır. Ayrıca kontamine enjektör ve cerrahi aletlerle de bulaşma olabilir.
3) Anneden bebeğe ; anne hasta ise bebeğe de hastalık hamilelik veya emzirme sırasında bulaşır.
Bulaşmadığı durumlar ;
• Tükürük ,göz yaşı ,ter ve öpüşme
• El sıkışma , deri yoluyla
• Yiyeceklerle
• Aids hastasının kullandığı eşyalarla
• Tuvalet , duş ,havuz
• Böcek sokmaları.
Tanı ; Elisa testi sonucu (-) ise kişi sağlam (+) ise hastalık bulaşmıştır.
SİNDİRİM SİSTEMİ HASTALIKLARI ;
Sindirim sistemi hastalıklarının genel belirtileri ;
- Disfaji ; Yutmada güçlük
- Dispepsi ; Hazımsızlık
- Meteorizm ; Karın şişkinliği yapan gazın sindirim kanalında toplanması.
- Diare ; ishal
- Constipation ; Kabızlık
- Hematemez ; Mide yoluyla ağızdan çıkan kahve telvesi şeklinde kusma.
- Melena ; sindirilmiş kanın katran renginde dışkı olarak çıkması.
Sindirim sistemi hastalıklarının tanı yöntemleri ;
1) Dışkı tetkiki ; Dışkının miktarı ,sayısı,rengi,kokusu,kıvamı bazı hastalıkların tanısında önemli rol oynar. Dışkıda gizli kan aranacak ise hastanın diyetinden et ve et ürünleri 24 saat önce çıkartılır.
2) Mide ve duodenum tubajı ; Ağız ve burun yoluyla mideye bir tüp sokularak elde edilen mide öz suyunun miktarı ,pH derecesi ,koch basili aranması ve bazı hastalıkların tanısına yardım eder. Mide – Duodenum tubajından 8 saat önce hasta aç bırakılır.
3) Endoskopik inceleme ; Endeskop ile sindirim sistemi organlarının incelenmesi. İncelemeden önce hasta gece yarısından sonra aç bırakılır ve işlemden 1 saat önce hastaya sedatif yapılır. Lokal olarak boğaz uyuşturulur. İşlem bittikten sonra ağızdan 2 saat bir şey verilmez.
4) Biopsi incelenmesi ; Canlı dokudan alınan parçanın mikroskop altında incelenmesi.
5) Rektal tuşe ; Anüsten girilerek parmakla yapılan muayenedir.
6) Radyolojik yöntemler ; Sindirim kanalının direkt filminin çekilip incelenmesi veya opak materyal verilerek seri halde röntgen filmlerinin çekilmesi. Hastanın kolon filmi çekilecekse hastaya 3 gün önceden laksatikler verilerek bağırsağın tamamen boşaltılması sağlanır.
Kolesistografi ; Safra kesesinin veya safra yollarının oral veya damar içine iyot içeren opak maddeler verilerek filminin çekilip incelenmesi.
Oral Kolesistografi ; Hasta bir akşam öncesi hafif bir yemek yedikten sonra belli aralıklarla özel tabletleri yutar ve film çekilinceye kadar ağızdan bir şey verilmez. Filmler ile safra kesesinin görünümü ve taş olup olmadığı incelenir.
Kolanjiografi ; İ.V yolla opak madde verilerek safra kesesi ve safra yollarının filminin çekilmesi.
7) Parasentez inceleme ; Karın içindeki sıvının bir iğne yardımıyla boşaltılıp incelenmesi
8) Portal basıncın ölçülmesi ; portal venin basıncının ölçülmesi
9) Kan ve idrar tetkikleri ; Hastadan alınan kan ve idrar örneklerinin laboratuarda incelenip tanı konması.
MİDE HASTALIKLARI ;
GASTRİT ;
Mide mukozasının iltihaplanması. Akut ve kronik olarak ikiye ayrılır.
Nedenler ; Viral enfeksiyonlar , bakteriyel enfeksiyonlar ,mide mukozasını tahriş eden çok sıcak ve çok soğuk yiyecekler , aşırı alkol ,sigara ,çay ,baharatlı besinler,bazı ilaçların sık alınması.
Belirtiler ; Midede yanma , şişkinlik , epigastrik ağrı , geğirme ,iştahsızlık , bulantı kusma.
Tanı ; Gastroskopi ve biopsi ile konur.
Tedavi ; İstirahat , ağızdan bir şey verilmez ,anti asit ve anti emetikler, diyetten ekşili,baharatlı,asitli besinler çıkartılır.
MİDE ÜLSERİ ;
Ülserler sınırları belli yaralardır. Mide ülseri erkeklerde kadınlara oranla daha fazla görülmektedir.
Peptik ülser ;Özefagus , mide veya duodenum da mide sıvısı ile temas eden yerlerde gelişen ülserdir.
Nedenler ; Stres, beslenme bozuklukları,alkol,sigara kullanımı,kalıtım,bazı ilaçlar.
Belirtiler ; Yemeklerden hemen sonra veya bir saat sonra epigastriumda ağrı , kusma , iştahsızlık.
Tanı ; Radyolojik tetkikler , mide tubajı , biopsi , Gastroskopi
Tedavi ; Stres ortadan kaldırılır , hasta aç kalmadan sık ama az yemek yemelidir. Diyetten acılı , ekşili kafeinli ve asitli gıdalar çıkartılmalı. Anti asitler verilebilir .sedatif ve laksatifler verilebilir.
Komplikasyonlar ;
- Gastrointestinal kanamalar
- Perfarasyon ( ülserin delinmesi)
- Penetrasyon (ülserin pankreas veya diğer komşu organlara geçmesi)
- Obstrüksiyon ( ülserin bulunduğu bölgede daralma)
- Mide ülserinin kanserleşmesi.
MİDE TÜMÖRLERİ ;
Anormal şekilde gelişen yeni oluşumlardır. Mide tümörleri selim ve habis olmak üzere iki türlüdür.
Hazırlayıcı sebepler ; Pernisyöz anemi ,atrofik gastrit , kalıtım , ırk ,yaş , hormonlar
DUODENUM HASTALIKLARI ;
Duodenum Ülseri ; Duodenum mukozasında görülen ülserdir.
Nedenler ; Kalıtım ,yaş ,cins ,stres ,bazı ilaçlar , midenin fazla asit salgılması.
Belirtiler ; Epigastrik bölgede şiddetli ağrı , yemeklerden 2-3 saat sonra ağrı , ağrı sırta ve sol omuza vurabilir, yanma , bulantı kusma, melena şeklinde kanama olabilir.
Komplikasyonlar ; Baş dönmesi , ani halsizlik ,huzursuzluk ve peptik ülserdeki görülen Komplikasyonlar gelişebilir.
BAĞIRSAK HASTALIKLARI ;
ENTERİT ;
İnce bağırsağın iltihaplanması.
Nedenler ; besin zehirlenmeleri , psikolojik nedenler.
Belirtiler ; karın ağrısı , bulantı ,kusma , ishal , ateş
Tanı ; Laboratuar tetkikleri ,dışkı incelemesi , Endoskopik bulgular.
Tedavi ; Etkene göre antibiyotik , anti emetik , antidiyaretikler verilebilir. İ.V sıvı takviyesi (paranteral)
KOLİT ;
Kalın bağırsak iltihabı.
Nedenler ; Pisikolojik nedenler ve mikroorganizmalar.
Belirtiler ; İshal (10-15) , dışkının kanlı olması ,tenesmus , karın ağrısı ,şişkinlik , bulantı , kusma , halsizlik ve ateş.
Tanı ; Laboratuar tetkiklerinde anemi , yüksek sedimantasyon , lökositoz , dışkıda kan ve mukus bulunması.
Tedavi ; ağrı kesiciler ,antibiyotikler ,paranteral yolla demir preparatları ,ağır anemi durumlarında kantransfüzyonu ,kalorili yumuşak posasız gıdalar verilebilir.
KABIZLIK VE İSHAL ;
Kabızlık ;
Dışkının katı olmasına canstipasyon ve dışkılamanın seyrek ve zor olmasına kabızlık denir.
Nedenler ;İklim , yer değişikliği ,psikolojik nedenler , bağırsak hastalıkları , şişmanlık , gebelik ,bazı ilaçlar , ateşli hastalıklar , beslenme alışkanlıkları.
Tedavi ; Sabahları aç karnına bir bardak ılık su , günde en az 8 bardak su içilmeli , boşaltıcı lavman yapılabilir , düzenli tuvalet alışkanlığı , diyetinde bol sulu gıdalar.
İshal ;
Bir hastalık değil bir belirtidir. Dışkı kıvamının sulu ve günlük sayısının artması ve fazlalaşması olayıdır.
Nedenler ; Bakteri ve enterotoksinler , besin zehirlenmeleri , psikolojik nedenler , sistematik hastalıklar , ince bağırsak tümörleri , laksatifler , antibiyotikler.
Tedavi ; Neden ortadan kaldırılır. Bol sıvı , antidiaretik ,antiemetikler verilir. İ.V sıvı takviyesi , istirahat ve diyetinde bol su , pirinç lapası , yulaf lapası , kızarmış ekmek , koyu çay , tuzlu yağsız bisküvi , rafadan yumurta ,patates püresi verilebilir.
APANDİSİT ;
Apandis,kalın bağırsağın başlagıcıdır. Sağ fossa iliyaka’dadır.
Nedenler ; apendiks içindeki mikro organizmalar , taş ve katı yabancı maddeler.
Belirtiler ; Bulantı , kusma , iştahsızlık , sağ ileumun üst kısmında şiddetli ağrı (Mc Burney noktası)
Tedavi ; tanı konduktan sonra apandisit perforesi olmadan cerrahi müdahale. Ameliyat olana kadar hastayı rahatlatmak için bölgeye buz uygulanabilir.
KARACİĞER HASTALIKLARI ;
HEPATİT ;
Karaciğer iltihabı. Akut veya kronik olabilir 3 tipi vardır.
- A tipi Hepatit (Enfeksiyöz hepatit) ; Sindirim yoluyla bulaşır.
- B tipi Hepatit ( serum hepatit) ; Portörlerle parenteral yolla geçer.
- A ve B tipi olmayan Hepatit ;
Nedenler ; A ve B virüsler , parazitler , mikroorganizmalar , bakteriler , alkol, bazı ilaçlar ( sülfonamitler).
Belirtiler ; İştahsızlık , halsizlik , bulantı kusma , kas ve eklem ağrıları , sarılık.
Tanı ; Dışkı, kan ve idrar tetkikleri ve vücuttaki sarılık.
Tedavi ; Yatak istirahati , karaciğerin daha fazla harap olmaması için ilaç alımı en aza indirilir , diyet bol miktarda protein , karbonhidrat ve B vitamini içermeli.
Komplikasyonlar ; Siroz , Fulminan Hepatit ( Karaciğer hücrelerinin nekrozu)
SİROZ ;
Karaciğerde fibröz bağ dokusunun artışıyla kendini gösteren hastalıktır.
Nedenler ; Viral Hepatit , uzun süre alkol alınması , beslenme bozuklukları ve bazı hastalıklar (sifilis , malarya)
Belirtiler ; Halsizlik , çabuk yorulma , sarılık , bacaklarda ödem , gastro intestinal kanamalar , karın bölgesinde asit birikmesi , amonore ( adet görmeme)
Tanı ; Fiziksel muayene , laboratuar tetkikleri , radyolojik tetkikler.
Komplikasyonlar ; Hepatik koma , gastrointestinal kanama , karı boşluğunda asit birikmesi.
KARACİĞER KİSTLERİ ;
Kisthidak ;Asalak olarak köpekte yaşayan “Ekinekokus Granilosus” kurtçuğunun insan bedenine yerleşimine bağlı olarak içi sıvı ile dolu kist oluşumu.
Nedenler ; Köpekler ve köpek dışkıları ile kontamine olmuş gıdalar.
Belirtiler ; Bazen hiç belirti vermeyebilir bazende karaciğer bölgesinde şişlik yaparak belirti verir.
Tanı ; Radyolojik , serolojik testlerin (+) çıkması.
Komplikasyon ; Yerleştiği organda patlama veya yırtılma.
Tedavi ;Cerrahi müdahale.
SAFRA KESESİ HASTALIKLARI ;
KOLESİSTİT ;
Safra kesesi iltihabı.
Nedenler ; Safra taşları , mikroorganizmalar.
Belirtiler ; Sağ hipokondriumda ağrı , ateş , bulantı – kusma , karında hassasiyet , yağlı besinlere tahammülsüzlük.
Tanı ; Kolesstografi ve laboratuar tetkikleri.
Tedavi ; İstirahat , taşların ses dalgaları ile kırılması , yağlı gıdalardan kaçınma , cerrahi müdahale.
REKTUM HASTALIKLARI ;
HEMOROİD ;
Anüs ve rektum venlerinin genişleyerek iltihaplanması.
Nedenler ; Karın içi basıncın artması (gebelik , karında kitle) , konstipasyon , uzun zaman oturan ve ayakta kalanlar , portal hipertansiyon.
Belirtiler ; Ağrılı defekasyon , rektal kanama
Tanı ; Fiziksel bulgular , rektoskopi , rektal tuşe.
Tedavi ; Kabızlık önlenir , bol sulu gıdalar , analjezik pomadlar ve ılık banyo. Cerrahi müdahale yapılabilir.


|19-06-2008, 09:52 PM||#30|


Banlı Üye
Üyenin Son Konuları
Son giriş: : 23-02-2009 11:31 AM
Üyelik tarihi: Sep 2007
Nerden: antalya-eskişehir
Mesajlar: 39,074
Forumda ki Süre:
1 ay 2 hafta 5 gün
Ruh Halim:
Teşekkürler: 431
1,591 Mesajda 1,854 Teşekkür aldı
REP Puanı : -214396


SOLUNUM SİSTEMİ HASTALIKLARI ;
Solunum Tipleri ;
• Dispne ; Zor ve sıkıntılı soluk alıp verme.
• Kussmaull solunum ; Dispnenin aralıklı şekli olup gürültülüdür.
• Ortopne ; Hastanın daha iyi soluk alması için verilen pozisyonda bile zor soluk almasıdır.
• Hiperventilasyon ; solunumun hız ve derinliğinin birlikte artması.
• Hipoventilasyon ; Solunumun hız ve derinliğinin birlikte azalması.
• Hiperpne ; solunum derinliğinin artması.
• Hipopne ; solunum derinliğinin azalması.
• Baradipne ; solunumun yavaşlaması
• Taşipne ; solunumun hızlı olması.
• Apne ; bir süreliğine solunumun durması.
• Siyanoz ; cildin solunum alamaması sebebiyle morarması.
• Asfiksi ; boğulma.
SOLUNUM SİSTEMİ HASTALIKLARININ GENEL BELİRTİLERİ ;
Balgam çıkarma , öksürük ,Hemoptiz.
Balgam çeşitleri ;
- Akciğer kanserinde ; Pekmez kıvamında pis kokulu.
- Akciğer ödeminde ; köpüklü
- Pnömoni ; paslı demir renginde
- Akciğer apsesinde ; kötü kokulu sarı renkte
- Astımda ; gri renkte
- Bronşektazide ; bol miktarda ve periodik balgam
- Bronşit ve Amfizemde ; kalın ve yapışkan.
- TBC de ; kanlı
- Hemoptizi ; solunum yollarından gelen açık kırmızı kanlı balgam.
ÖKSÜRÜK ;
Hastalıklara göre değişikler gösterir. Nöbetler halinde , gece gündüz ,kuru öksürük, yatar pozisyonta artan öksürük , sabah öksürüğü , balgamlı ve balgamsız öksürük. Akut ve kronik olarak ikiye ayrılır.
Akut Öksürük ; Akciğer ödemi , pnömoni , akciğer embolisi ve enfarktüsü , akciğer apsesi , akciğere yabancı cisim kaçması gibi durumlarda görülen öksürük.
Kronik öksürük ; Sigara içenlerde , laranjit, faranjit, bronşektazi , akciğer tbc’si , boğmacada görülen öksürük.
Solunum sistemi hastalıklarının teşhis yolları ;
1) Akciğer Grafisi ;
2) Tomografi
3) Bilgisayarlı tomografi
4) Bronkoskopi – Bronkografi ve Biopsi
5) Pulmoner Anjiografi
6) Balgam incelemesi
7) Torasentez
8) Deri testleri
9) Mide suyu analizleri
10) Akciğer fonksiyon testleri
11) Kan testleri
SOLUNUM YOLU ENFEKSİYON HASTALIKLARI ;
LARENJİT ;
Larink’in (gırtlak) iltihaplanmasıdır.
Nedenler ; Enfeksiyonlar 8kızamık , grip) , toksik gazların inhalasyonu , kronik tbc , frengi , fazla bağırma.
Belirtiler ; Ses kısıklığı , afoni (ses çıkmaması) , öksürük , boğaz ağrısı.
Tedavi ; Etkene göre spesifik tedavi , konuşma istirahati , buğu inhalasyonu , sigara içilmemeli , sıcak ortam , sulu sıcak içecekler.
ANJİN ;
Etken ; Pnömokoklar , stafilokoklar , enfluenza ve menengekoklar.
Epidemioloji ; Soğuk iklimlerde ve kış aylarında görülür.
Kuluçka dönemi ; 1 – 3 gün
Belirtiler ; Ani titreme , ateş , halsizlik , kırgınlık , baş ve kas ağrıları , bulantı , kusma , tonsillarda şişmiş ve üzerinde sarı renkte bir zar.
Komplikasyonlar ;Cerahatli adenit , ortakulak iltihabı , endokardit , menenjit , pnömoni ,nefrit.
Tanı ; Kesin tanı boğaz kültürü ile konur.
Tedavi ; analjezikler , ağız gargaraları , C ve B kompleks vitaminler , hasta odası havalandırılmalı ve nemlendirilmeli.
AKUT BRONŞİT ;
Bronşların iltihaplanması.
Etken ; Virüsler , bakteriler ,hava kirliliği.
Belirtiler ; Kuru öksürük , halsizlik ve eklem ağrıları ,ateş , balgam.
KRONİK BRONŞİT ;
Sık sık tekrarlayan akut bronşit sonucu kronik bronşit yerleşebilir.
Nedenler ; Sigara , hava kirliliği ,bazı meslek grupları , kalıtım , mikroorganizmalar .
Belirtiler ; Kronik öksürük , Dispne , Siyanoz , ateş , kırgınlık.
Tanı ; Röntgen filmi , Bronkoskopi , balgam kültürü.
Komplikasyonlar ; Amfizem , korpulmonale , bronşektazi.
Tedavi ; istirahat , oksijen ,yumuşak diyet,sulu gıdalar , postüral drenaj , ekspektoranlar , antibiyotikler.
BRONŞİYOLİT ;
Kapiller bronşların iltihaplanmasına bronşiyolit denir.
Nedenler ; İrritan maddelerin inhalasyonu , akciğer hastlıklarının komplikasyonu , virüsler ve bakteriler.
Belirtiler ; Şiddetli dispne , siyanoz , ateş , bol balgam.
Tanı ; Laboratuar bulgularında lökositoz vardır. Sedimantasyon yüksek.
Tedavi ; İstirahat , sulu yumuşak gıdalar , hasta sıcak tutulur , antibiyotik , ekspektoranlar , oksijen ve inhalasyon yapılır.
ASTIM BRONŞİYALE ;
Solunum güçlüğü krizleriyle seyreden , bronş daralması ile karakterize , kronik akciğer hastalığı.
Nedenler ; Allerjenler , irritan maddeler , meteorolojik değişiklikler , egzersiz , solunum yolu enf. ,ruhsal sıkıntılar , kalıtım.
Belirtiler ; soluk verirken hastanın ıslık gibi ses çıkarması , dispne , öksürük , balgam.
Tanı ; Kan tahlili , balgam kültürü.
Tedavi ; Krizlerde epinefrin deri altına enjekte edilir , neden olan allergenden hasta uzak tutulur , öksürüğe karşı ekspektoranlar , psikolojik bakım.
BRONŞEKTAZİ ;
Bronşların ve bronşiyellerin genişlemesi ve tekrar eski durumuna gelmemesi durumudur.
Nedenler ; Enfeksiyonlar , bronş tıkanması.
Belirtiler ; Kronik öksürük , kötü kokulu kanlı balgam , parmaklarda çomaklaşma.
Tanı ; Röntgen ve balgam tetkikleri ile.
Tedavi ; Sigara yasaklanır , tozsuz dumansız ortam. , buhar inhalasyonu.
PNÖMONİ (ZATÜRRE) ;
Akciğer dokusunun iltihabı. Akciğerin bir lobu veya birden fazla lobu hastalanabilir.
Nedenler ; Pnömokoklar , streptekok , stafilokoklar , virüsler , tbc , basiller , bakteriler , radyasyon , sigara ,alkol, üşütme , hastalık komplikasyonları , anestezi .
Belirtiler ; Ürperme , titreme ile ani başlar. Ateş 39-40 C , nabız ve solunum sayısı artar.
KALP VE DAMAR HASTALIKLARI;
Kalp Hastalıklarının Tanısında Yapılan Tetkikler ;
• Kan testleri
• Kan gazlarının basıncının ölçülmesi.
• İdrar muayeneleri
• Grafik testleri ( Fonokardiyografi , Ekokardiyografi , Elektrokardiyografi)
• Radyolojik testler
MİYOKART ENFAKTÜSÜ ;
Damarda kan akışının durması sonucu dokuda oluşan sınırlı nekrozlara enfarktüs denir. En önemli etken trombozdur.
Belirtiler ; Sırta ve kola vuran ağrı , terleme , boğulma hissi , göğüs üzerine baskı vardır, ölüm korkusu , bulantı kusma , kalp enzimlerinde yükselme.
ANJİNA PEKTORİS ;
Kalbi besleyen koroner arterlerin kalınlaşması ve aterom plakları denilen oluşumlarla damarların daralması veya tıkanması sonucu meydana gelen kalp hastalığıdır.
Belirtiler ; Göğüs ağrısı , uykuda ağrı.
HİPERTANSİYON ;
Ventriküllerden arterlere atılan kanın , arter duvarına yaptığı basınç.
a) Sistolik Basınç ; Ventriküllerin kasılması sırasında kanın arter duvarına yaptığı basınçtır.
b) Diastolik Basınç ; Ventriküllerin gevşemesi sırasında kanın arter duvarına yaptığı basınç.
Sistolik basıncın 140 mm Hg veya Diastolik basıncın 90 mm Hg üzerine çıkmasına hipertansiyon , Sistolik basıncın 90 mm Hg , Diastolik kan basıncının 50 mm Hg olması durumuna hipotansiyon denir.
Nedenler ; Yaş , kalıtım ,obesite , stres .
Belirtiler ; Baş dönmesi , sersemlik , başağrısı , bellek bozukluğu.
Komplikasyonlar ; Kalp , beyin ve gözlerde hasar yapar.
Tedavi ; İstirahat , antihipertansifler , anksiyetesi olan hastalara yüksek tansiyonu söylenmez , tuzsuz,yağsız diyet.
KAN HASTALIKLARI ;
Kandaki elemanların normal değerleri ;
Eritrosit ; Kana rengini verir , oksijen taşır, yaşam süreleri 120 gün. Kemik iliğinde yaklaşık olarak 3 milyon eritrosit yapılmaktadır. Yetişkin bir insanın kanında 4,5 – 5 milyon /1mm³ eritrosit bulunur.
Lökosit ; 5 000 – 10 000 / 1mm³
Trombosit ; 250 000 – 500 000 / 1 mm³
Hemoglobin ; Her 100 ml kanda erkekte ; 14,0 – 18,0 gr kadında ; 12,0 – 16,0 gr dır.
KAN HASTALIKLARININ GENEL BELİRTİLERİ ;
- Deride solukluklar
- Kardiyovasküler sistem bulguları
- Kadınlarda menstruasyon bozukluğu
- Baş ağrısı , çabuk yorulma ,ellerde uyuşma, kulak çınlaması.
- Sık sık enfeksiyonlara yakalanma
- Deri ve mukoza kanamaları
KAN HASTALIKLARININ TANI YÖNTEMLERİ ;
• Kan sayımı
• Retikülosit sayımı
• Kemik iliği aspirasyonu
• Kanama zamanı ( normalde 3-8 dk)
• Pıhtılaşma zamanı ( normalde 5-8 dk)
• Protrombin zamanı ( normalde 12 sn)
LÖSEMİ ;
Kandaki lökositlerin anormal , kontrolsüz ve farklı şekillerde artması ile seyreden prognozu kötü bir hastalıktır. Bu hastalık kan yapan Organlarda bulunur. ( kemik iliği , dalak , lenf düğümleri.
Nedenler ; Radrasyon , virüs , kalıtım ve kimyasal maddeler.
Belirtiler ; Akut lösemide seyir hızlıdır. Anemi , ağızda lezyon , halsizlik , lenf bezlerinin büyümesi , kanamalar, kemik ve eklem ağrıları.
Tanı ; Kemik iliği aspirasyonu , biopsi
BÖBREK HASTALIKLARI;
BÖBREK HASTALIKLARININ GENEL BELİRTİLERİ ;
Poliüri ; Günlük idrar miktarının normalden fazla olması.
Oligüri ; Günlük idrar miktarının normal idrar miktarından az olması.
Anüri ; günlük idrar miktarının 100 ml’nin altında veya hiç idrar olmaması.
Poliaküri ; idrara çıkma sayısının çokluğu.
Strangüri : ağrılı idrarla beraber idrarın damla damla olması.
Dizüri ; idrar yaparken yanma.
Noktüri ; gece idrara çıkma
Proteinüri/albüminüri ; İdrarda protein görülmesi
Hematüri ; idrarda kan görülmesi
İdrar retansiyonu ; idrarın mesanede birikip dışarı atılamaması.
İdrar inkontinansı ; idrarı tutamama.
Enüresis ; gece idrar kaçırma.
Sağlıklı bir kişinin idrarında ; glikoz,ketonlar,protein, bilibürin , bakteri silenleri , kristaller yoktur. Eritrosit , lökosit ; 0 -4 olabilir.
Kan üre azotu ; Normal kanda 25 -35 mg / 100ml
Keratinin ; Bun testinde normal değer ; 0,7 – 1,5 mg /ml
Üremi ; Kanda 100 ml de 35 mg üzerinde üre görülmesi.


|19-06-2008, 09:52 PM||#31|


Banlı Üye
Üyenin Son Konuları
Son giriş: : 23-02-2009 11:31 AM
Üyelik tarihi: Sep 2007
Nerden: antalya-eskişehir
Mesajlar: 39,074
Forumda ki Süre:
1 ay 2 hafta 5 gün
Ruh Halim:
Teşekkürler: 431
1,591 Mesajda 1,854 Teşekkür aldı
REP Puanı : -214396


ENDOKRİN SİSTEMİ HASTALIKLARI ;
DİABETES MELLİTUS (ŞEKER) HASTALIĞI ;
Diabet , karbonhidret metobolizması bozukluğu ve bunu takiben yağ ve protein metabolizmasının bozukluğu ile seyreden , metabolik , kronik ve vasküler Komplikasyonlar gösteren bir endokrin sistemi hastalığıdır.
Normal kişilerde açlık kan şekeri 80 -120 mg /100 ml dir.
Nedenler ; Kalıtım , şişmanlık , enfeksiyonlar , endokrin organ bozuklukları.
Belirtiler ; Kanda şeker düzeyi yükselir (hiperglisemi) , idrarda glikoz (glikozüri ) , susama hissi , gece sık idrara çıkma , geç iyileşen ve geç kapanan yaralar.
İnsülin miktarı hesaplama ;
1 ml = 40 ünite 1ml = 10 dizyem 1 dizyem = 4 ünite
iki yolla hesaplanır;
1) Orantı kurularak
4ünite = 1 dizyem
32 ünite = ?
= 8 ünite = 0,8 ml
2) Dörde bölünerek.
30 ünite ; 30 / 4 = 7,5 dizyem.


|19-06-2008, 09:53 PM||#32|


Banlı Üye
Üyenin Son Konuları
Son giriş: : 23-02-2009 11:31 AM
Üyelik tarihi: Sep 2007
Nerden: antalya-eskişehir
Mesajlar: 39,074
Forumda ki Süre:
1 ay 2 hafta 5 gün
Ruh Halim:
Teşekkürler: 431
1,591 Mesajda 1,854 Teşekkür aldı
REP Puanı : -214396


TÜKRÜK BEZLERİ
Tükrük bezleri;
1. Major tükrük bezleri,
2. Minör tükrük bezleri
olmak üzere 2 gruba ayrılılar.
Major tükrük bezleri;
· Parotis,
· Submandibüler ve
· Sublingual bez
olup (Şekil-23), minör tükrük bezleri başta oral kavite ve farenks olmak üzere, tüm üst sindirim ve solunum yolu mukozası altında yaygın olarak yerleşirler ve 700-1000 kadardırlar.
PAROTİS: Cilt altında, gergin bir bağ dokusu ile çevrili kapsül içinde bulunan ve retromandibüler-preauriküler yerleşimli en büyük tükrük bezidir. Tanımlanan bu yalancı kapsül lateralde çok incedir ve parotis şişliklerinde ağrıya neden olur. Bezin alt ucunda bu bağ dokusu mantosunda bir açıklık vardır, onun için enfeksiyonları ve tümörleri bu açıklıktan piterigopalatin fossaya ve parafarengeal boşluğa uzanabilir.
Üst bölümü, medialden mandibula ramusu, arkadan dış kulak yolu ve üstten zigomatik ark ile çevrilidir. Alt kısmı (servikal bölüm) çene köşesi ile mastoid çıkıntı arasındadır. Aşağıda sınır sternokleidomastoid kasın ön kenarı ve digastrik kasın arka karnıdır. Bezin servikal kısmının önemi, buradan köken alan neoplazmların kolaylıkla mediale orofarenkse doğru büyüyüp, kum saati şeklinde lezyonlara neden olabilmesidir.
Parotis bezi kanalı (Stenon) yaklaşık 6 cm boyundadır, bezin ön kenarından çıkarak masseter kasını çaprazlar ve bukkinatör kas ile bukkal mukozayı delerek ağız boşluğuna açılır (Şekil-24a). Ostium kenarları mukozada hafif kabarıklık yapar ve enflamasyonlarında kırmızı ve ödemli bir hal alır. Kanalın orifisi üst 2. molar diş seviyesindedir (Şekli-24b).
Fasiyal sinir stilomastoid foramenden temporal kemiği terk eder ve 0.5-1.5 cm’lik kısa bir seyirden sonra parotis bezi parenkimi içine girer (Şekil-25a ve b) ve hemen temporal, frontal, zigomatik, bukkal ve servikal dallarına ayrılır. Bu periferik dallar arasında çeşitli anastomozlar vardır. Fasiyal sinir tüm mimik kasları ve platizmayı innerve eder. Herhangi bir parotis cerrahisinde fasiyal sinir dallarını bulmanın en emin yolu trunkusu ortaya koymaktır.
Fasiyal sinirin daha medialinde, transvers fasiyal, maksiller ve retroauriküler arter gibi parotisi besleyen eksternal karotid arterin dalları vardır. Bezin venöz drenajı internal jugüler vene olmaktadır.
Parotis bezi içinde ve bez çevresinde bol miktarda lenf nodu vardır. Bu lenf nodları submandibüler bölge lenf nodları yolu ile veya direkt olarak üst derin jugüler lenf nodları ile bağlantılıdır. Bu nedenle parotisin enfeksiyon ve malign neoplazmlarında bu lenf nodlarında da patoloji saptanırken, auriküla, dış kulak yolu, skalp, alt göz kapağı gibi bazı komşu anatomik bölgelerin lenf drenajı da parotis içi ve çevresi lenf nodlarına olduğundan bu bölgelerin enfektif ve malign neoplastik patolojilerinde, intra ve periparotid lenf nodları da etkilenir. Yani parotis maligniteleri başka lenf nodlarına metastaz yapacağı gibi, başka bölge maligniteleri de parotise lenf nodu metastazı yapabilir. Ayrıca bez içi ve çevresi bu lenf nodlarından kaynaklanan lenfoma da görülebilir.
Parotis bezi sekresyonunun otonomik kontrolünü sağlayan sempatomimetik lifler karotid pleksusdan gelir ve vazokonstrüksiyona neden olur, tükrük oluşumundaki etkileri parasempatomimetikler kadar fazla değildir. Pregangliyonik parasempatik lifler N. Petrosus Superficialis Minor ile otik gangliyona gelir ve buradan kalkan postgangliyonik lifler N. Auriculatemporalis ile beze ulaşır. Bunlar tükrük yapımına arttırırlar.
SUBMANDİBÜLER BEZ:
Önden digastrik kasın ön karnı, arkadan stilomandibüler ligament ve üstden mandibula ile sınırlı üçgende gömülü olarak bulunur. Bezin esas bölümü milohiyoid kasın inferiorundadır ve süperfisiyal servikal fasya ile kaplıdır.
Bezin boşaltıcı kanalı Wharton yaklaşık 5 cm. uzunluğundadır. Ağız tabanı mukozasının altından öne doğru uzanarak, ağız tabanındaki sublingual karunküldeki ostiumla sonlanır (Resim-6 ve 26).
Klinik önemi; enfeksiyonlarının U şeklindeki bez boyunca, ağız tabanında flegmon ve apse oluşturacak şekilde ağız tabanının arkasına doğru yayılabilmesidir.
Bez kanalının lingual sinir ile yakın ilişkisi vardır ve kanal siniri arka-dıştan çaprazlar. Onun için bir taş nedeni ile olan akut obstrüksiyonun tedavisi için kanala bir prob ile girildiğinde sinir zedelenmesi mümkün değildir. Ancak kanal ensizyon ile açılacak olursa, sinir zedelenebilir. Yine bezin çıkarılması sırasında yakın komşuluktan dolayı hipoglossal sinir de zedelenebilir. Bu nedenle sayılan bu sinirlerin bezin çıkarılması sırasında görünür hale getirilmesi ile zedelenmeleri önlenebilir.
Bezin otonomik innervasyonu: pregangliyonik parasempatomimetik lifler korda timpani yolu ile lingual sinirle birlikte submandibüler gangliyona gelir. Buradan kalkan postgangliyonik lifler aynı sinirle beze ulaşır. Sempatik lifler ise superior servikal gangliyondan gelir.
SUBLİNGUAL BEZ: Major tükrük bezlerinin en küçük olanıdır. Ağız tabanı mukozası altında bulunur. Arka kısmı submandibüler bezin ön kenarı ile temastadır. Boşaltıcı kanalı multipl olup (Bartholin Kanalları) ağız tabanındaki plika sublingualis’teki multipl ostiumlara açılır (Resim-6 ve 26). Otonomik innervasyonu submandibüler bez ile aynıdır.
Klinik önemi; boşaltıcı kanallarının birinin tıkanması ile oluşan retansiyon kistleri, ağız tabanında morumsu kistik yapı olarak karşımız çıkar, büyük boyutlara ulaşabilir ve Ranula ismi ile anılır. Boyutlarına bağlı olarak dil hareketlerini engelleyerek yutma, konuşma fonksiyonlarını bozabilir. Tedavisi cerrahi olarak eksizyondur.
MİNÖR TÜKRÜK BEZLERİ: Farenks, oral kavite, nazal kavite, sinüsler, larenks ve trakea mukozası altında dağınık olarak bulunurlar.
Dudakların içi yüzündeki mukozada ve sert damak mukozasında daha yoğundurlar (Şekil-27a ve b).
Bu nedenle dudak ve sert damak mukozasında patolojik bir bulgu saptandığında ayırıcı tanıda minör tükrük bezlerinden kaynaklanan bir patoloji olabileceği öncelikle akla getirilmelidir.
Tüm tükrük yapımının yaklaşık %5-8’ini oluştururlar. Fakat bir veya daha fazla major tükrük bezi fonksiyon dışı kalırsa, mukozanın nemlendirilmesi işini anlamlı derecede kompanze edebilirler. Radyoterapi gibi bir nedenden sonra fonksiyonlarını kaybederlerse ciddi kserostomi görülebilir.
Klinik önemleri; minör tükrük bezi tümörlerinin genellikle malign olması (adenoid kistik karsinom, asinik hücreli tümör gibi), benign tümörlerinin (pleomorfik adenom gibi) daha seyrek görülmesidir.


|19-06-2008, 09:54 PM||#33|


Banlı Üye
Üyenin Son Konuları
Son giriş: : 23-02-2009 11:31 AM
Üyelik tarihi: Sep 2007
Nerden: antalya-eskişehir
Mesajlar: 39,074
Forumda ki Süre:
1 ay 2 hafta 5 gün
Ruh Halim:
Teşekkürler: 431
1,591 Mesajda 1,854 Teşekkür aldı
REP Puanı : -214396


Lazerler, Tıpta ve Özellikle Göz Tedavisindeki Uygulamaları
Lazerler, 20. yüzyılın ikinci yarısındaki en büyük icatlar listesinde zirveye yakın bir yerde yer almaktadır. Uydu, bilgisayar ve entegre devre ile birlikte yüksek teknolojinin sembolüdür.
Müzikhollerden Apollo projesine, kompakt disk okuyucularından göz cerrahisine kadar, “yıldız savaşları”’nı da içine alarak lazer hiç kuşkusuz modern fiziğin en yaygın teknik uygulamalarından biri olmuştur. Işığın saflığı ve kullanım alanlarının esnekliği, hemen maddeyle enerji hakkında bilgilerin tümünden yararlanan bilgileri içerir. Bunun en önemli kanıtı, 1966’da nobel ödülü kazanan Fransız fizikçi A. Kastler’in lazerin doğuşunda belirleyici bir rol oynayacak olan “optik pompalama” çalışmasıdır.
Lazer zaten “Microwave Amplification by Stimulated Emission of Radiation”’ın yani “uyarılmış ışınım yayımıyla mikrodalga yükseltilmesi” kısaltması olan “maser”’in oğludur, çünkü uyarılmış yayım uygulamaları, ışık alanından önce mikrodalga alanında ortaya çıkmıştır: maser 1954’te doğmuş ve ancak 1960’ta Amerikalı Maiman ilk yakutlu lazeri gerçekleştirmiştir.
Ama uyarılmış yayımın ilkesi oldukça eskiye dayanır: 1917’den itibaren Einstein, kendiliğinden yayım ve soğurmanın ötesinde, maddeyle ışık arasındaki etkileşimin bu üçüncü ürünün kuramsal gerekliliğini ortaya koymuştu. Ayrıca, bu durumda yayımlanan ışığın uyarıcı ışıkla bağlantılı, uyumlu olması gerekeceğini, böylece bunun etkin bir şekilde büyütüleceğini göstermişti. Ama, bütün klasik ışık kaynaklarında uyarılmış yayım, kendiliğinden yayıma göre çok küçüktür. Bunun baskın olabilmesi için, hem çok daha fazla uyarıcı bağdaşık ışık, hem de yayım yapabilecek durumda, yani yüksek bir enerji durumunda bulunan çok sayıda atom gereklidir. İşte, “optik pompalama” nın belirleyici rolü buradadır ve bu üst enerji durumlarındaki atom topluluğunun sayısını arttırır.
Buradan anlaşıldığı gibi lazerin işleyişi pek kolay değildir. Ancak, bu işleyiş üzerinde daha derinlere inmeden sonucu değerlendirilebilir, yani lazerden yayımlanan ışığın tüm diğer ışıklara göre farkının ne olduğunu sorabiliriz. Zaten içimizden pek azı bir lazer yapabilir, ama hepimiz lazerin yayımladığı ışığın ilgi çekici özelliklerinden faydalanmaktan uzak kalmıyoruz.
I.1. LAZERİN İLKESİ
LAZERİN İŞLEYİŞİ, UYGUN ŞEKİLDE UYARILMIŞ BİR ORTAMIN ATOMLARININ YAYIMLADIĞI UYARILMIŞ IŞIĞA DAYANIR.
Herhangi bir ortamda, belirli bir elementin atomları, molekülleri veya iyonları birçok enerji düzeyi gösterir ve bu enerji düzeyleri arasında gidip gelirken, enerjileri iki düzey arasındaki farka eşit olan fotonlar yayımlar veya soğurur. Belirli bir frekansta bir foton yayımlamaya yatkın yüksek enerjili bir atom, tam olarak aynı frekansta bir ışıkla foton vermeye “teşvik edilebilir” ve yayımlanan ışık uyarıcı ışıkla bağdaşık (“senkronize”) olur.
I.1.A. ORTAM
Bununla birlikte, dengede bulunan bir ortamda alt enerji düzeyleri üst enerji düzeylerine göre daha kalabalıktır ve soğurma, uyarılmış yayıma önemli ölçüde baskındır. İşte bu yüzdendir ki bu olay, Einstein tarafından tanımlanmasından (1917) 1960’a kadar kullanılamadı; o yıl, üst enerji düzeylerinde çoğunlukta bir atom topluluğu bulunduran denge dışı ortamları gerçekleştirmek mümkün oldu.
Kullanılan ilk ortam, içinde az miktarda krom oksit bulunduran (yüzde 0.05) alümin kristalinden ibaret yakuttur. Bu krom iyonları yeşil ve maviyi kolaylıkla soğurur (yakutun kırmızı rengi buradan kaynaklanır) ve bu iyonlar yoğun ve parıltılı bir beyaz ışıkla aydınlatılırsa üst düzeylere geçebilir; bu düzeyden geri inerken 694.3 nanometrelik (metrenin milyarda biri) dalga boyuna sahip kırmızı bir ışık yayımlar. Bu ışıktan yeterli boyutta kullanma imkanı olursa, bu yayım uyarılabilir.
I.1.B. İKİ AYNA
Her iki tabanı paralel ve iyice parlatılmış yakuttan bir silindir yapılırsa, bu şekilde oluşmuş olan iki ayna yönü kendilerine dik olan ışığı silindir içine hapseder. Üstelik bunlar arasındaki uzaklık uygunsa, belirli bir dalga boyuna denk gelen ışık bağdaşık olur: bu “rezonans yapan çukurluğun” uçlarındaki ardışık yansımalardan sonra bütün dalgalar senkronize olur. Bunun sonunda silindirin ekseni boyunca yönlendirilmiş bir ışıkla kat edilen ortamdan bağdaşık ve monokromatik (tek renkli) bir ışık çıkar. Nihayet, bu ışığın frekansı ortamda uyarılmış yayımın frekansına denk gelirse, uyarılmış yayım yeterince büyüdükten sonra dışarıya alınabilir-ancak kısmen sır sürülmüş uç yüzeylerden birini delerek-. Böylece paralel, bağdaşık, monokromatik bir demet, kısası bir lazer demeti elde edilir.
I.2. DİĞERLERİNE BENZEMEYEN BİR IŞIK
LAZER DEMETİ, KLASİK KAYNAKLARDAN YAYIMLANAN IŞIKLARDAN BİRÇOK BAKIMDAN FARKLIDIR. ÇOK MONOKROMATİK, ÇOK PARALEL VE BAĞDAŞIKTIR.
Lazerin yayımladığı ışığın belirli bir dalga boyu vardır ve buna ait güç kilovatla ölçülür. Bu kesinlik kısmen, kullanılan yayımlayıcı enerji düzeyinin darlığına ve daha çok iki aynanın oluşturduğu rezonans boşluğunun oynadığı seçici role bağlıdır. İki ayna arasındaki uzaklık yayımlanan ışığın dalga boyunu belirlediğinden, dalga boyunu hafifçe değiştirmek için bu uzaklık değiştirilebilir (sıcaklık veya magnetik alan değişikliği ile).
I.2.A. PARALEL BİR DEMET
Gene aynaların varlığıdır ki, lazer demetine olağanüstü paralelliğini kazandırır: demeti oluşturan ışık iki ayna arasında birçok defa gidip gelmiştir ve eğer bunların doğrultuları tam anlamıyla dik olmasaydı, ışık boşluğun kenarlarından çıkmış olurdu.
Klasik bir ışık kaynağıyla ancak, odaklaştırıcı elemanları olan veya olmayan diyaframlar yardımıyla paralel bir ışık demeti oluşturulabilir: bu arada kırınım, elde edilen demeti genişletir. Aynı kırınım lazer demetini de genişletir, ama lazer demeti “doğuştan paraleldir” ve deliğin bütün genişliği boyunca çıkar: kırınımdan kaynaklan yelpaze şeklinde açılma yay dakikasının altında kalır.
I.2.B. BAĞDAŞIK BİR DEMET
Lazer demeti içine ince ve paralel iki yarık açılmış bir ekran yerleştirilirse girişim saçakları elde edilir, bu da iki yarıktan geçen ışıkların sabit bir faz farkı olduğunu gösterir. İki yarık klasik bir ışık kaynağıyla aydınlatılırsa girişim görülmez: kaynağın atomları kısa ışık darbeleri yayımlamakta, bunların faz farkları her an rasgele ve aralıksız değişmektedir. Böyle bir klasik kaynakla saçaklar elde etmek için iki yarığın, her atom yayımını “ikiye bölecek” şekilde bir başka yarıkla aydınlatılması gerekir.
Diğer iki niteliğinin yanı sıra daha az belirgin olan lazer demetinin bağdaşıklığı teknolojik uygulamalar bakımından oldukça zengindir: bunun sayesinde holografi gelişmiş ve lazerin metroloji ve optik lifler aracılığıyla iletimde kullanılması imkanı ortaya çıkmıştır.
I.3. PROJEKTÖR, METRE, TEL, NEŞTER, HAMLAÇ…
KOMPAKT DİKLERİN OKUNMASINDAN GÖZ CERRAHİSİNE VE ORADAN DÜNYA-AY UZAKLIĞININ ÖLÇÜLMESİNE KADAR, LAZERİN UYGULAMALARI ÜÇ ÖZELLİĞE DAYANIR.
Holografi, laboratuarlardaki bazı çok “sivri” uygulamalar-mesela spektroskopi (tayfgözlem) için uygulama- ve “lazer-show”lardaki estetik gösteriler bir kenara bırakılırsa, lazer uygulamaları üç kategoride toplanabilir: ölçümler, haberleşme ve ısıtma.
I.3.A. ÖLÇÜMLER VE KONTROLLER
Lazer demeti hem çok uzun mesafelerin ölçülmesini ve hem de karşılaştırmalı ölçümlerin çok büyük bir hassasiyet ve kesinlikle yapılmasını sağlar. Önce, paralelliği ve pek az dağılma göstermesiyle uzun mesafelerde algılanabilen bir enerji verir. Daha sonra iyice monokromatik ve önemli bir güce sahip olan ışığı onu, gerek girişimölçer ölçümlerinde, gerek Doppler etkili çizgisel hızların ölçümünde ideal bir kaynak durumuna getirir. Böylece lazer çok geniş bir ölçüm yelpazesi içinde uygulama alanları bulur: uydulardan Dünya kabuğundaki zayıf hareketlerin gözlemlenmesi, duyarlı aletlerin yönlendirilmesi veya kompakt disklerin okunması gibi…
Nihayet, zanaat alanında da lazer demeti “ışık ışını”nı maddeleştirmektedir: böylece, bugüne kadar görülmemiş bir kolaylıkla en ince optik ayarlamalar, mesela büyük spektrografların (tayfçeker) optik ayarlamaları gerçekleştirilebilmektedir.
I.3.B. HABERLEŞMELER
Bir vericinin iletilebileceği bilgi hacmi” bant gemiliğine”, yani bilgiyi taşıyan kipleme için kullanılabilir frekans yelpazesine bağlıdır. Oysa, kipleme frekansı “taşıyıcı” denen kiplenmiş dalganın frekansından büyük ölçüde daha düşüktür (genellikle 10 mislinden daha fazla); ve ihtiyaçların çok büyük ölçüde artması gitgide daha yüksek frekansların, 1000 megahertz’e kadar frekansların kullanılmasını gerektirmektedir.
Ne var ki, görünür ışık 400 milyon megahertzlik bir yelpazeyi içine almaktadır. Pek tabii bunu yeterli bir enerjiyle, bağdaşık bir şekilde üretebilirsek, imkanların ne kadar çoğalabileceğini tahmin edebiliriz. İşte lazerin tam olarak yaptığı budur. Gerek serbest demetlerle (mesela Dünya ile bir uydu arasında), gerek yönlendirilmiş demetlerle (optik liflerde) hiç kuşkusuz gelecek lazerle şıklı haberleşmenin olacaktır. Optikelektronikte kullanılan düzenekler güç lazerlerinden farklıdır: burada boyları birkaç milimetre olan yarı iletkenli lazerler kullanılır.
I.3.C. ISITMA
Lazer demeti çok büyük bir hassasiyetle kilovatlarca enerjiyi bir noktaya odaklamaya da yarar. Şu halde boyutları çok küçültülmüş bir alanı ısıtmayı da sağlar. Böylece ister çelik levhalara, ister çeşitli kalınlıklarda doku kesmeye uyarlanmış olsun, kesme lazerleri gerçekleştirilmiştir. Tıp alanında en ilgi çekici uygulamalar göz cerrahisinde görülmektedir. Retinadaki yırtığın yarılmasını önlemek için çok belirgin noktaları ısıtmak gerekir ki, lazer bunu sağlamaktadır üstelik ışığı gözle görüldüğü için, gözün kırılma yapan ortamlarını fazla ısıtarak fazla hırpalamaz.
Pek doğal olarak bunun tehlikeleri de vardır: bir paralel lazer demeti göze çarparsa, göz bunu derhal retina üzerine odaklar ve bu kazanın sonucu retina ciddi şekilde yanar. Lazerle çalışanlar, bu ışığın doğrudan kendi gözlerine gelmemesine özen göstermelidir.
I.4. HOLOGRAFİ
LAZER BİR CİSMİN FOTOĞRAFINI ÇEKMEZ, AMA UYGUN ŞEKİLDE AYDINLATILDIĞINDA, ÜÇ BOYUTLU GÖRÜNTÜSÜNÜ VEREN BİR “HOLOGRAMINI” ALIR.
Holografinin ilkesi, D. Gabor tarafından 1948’de ortaya kondu: demek ki lazerden oldukça öncelere dayanmaktadır, ama hem güçlü, hem de bağdaşık ışık demeti sayesinde lazer holografiyi uygulanabilir kılmıştır.
I.4.A. İLKE
Bir cismin bir ışık dalgasının genliğini değil fazını değiştirdiğini, yani çeşitli ışık titreşimleri arasına basit bir zaman kayması soktuğunu düşünelim. Bu dalgayı bir film üzerine aktarırsak zaman kaymasıyla ilgili hiçbir kayıt alınmaz. Ama bu dalga, cisimle değişikliğe uğramamış bir “referans” dalgayla çakıştırılırsa, iki dalga girişim yapar ve kaymaları-cisim yüzünden-film üzerinde karanlık ve ışıklı çizgilerden oluşmuş almaşık bir dizi halinde yer alır; bu çizgiler görünürde rasgele dağılmış gibidir, ama konumları, biçimleri ve birbirinden uzaklıkları cismin doğasına ve yerleştirilmesine bağlıdır.
Bu şekilde elde edilmiş “hologram” tanınabilir hiçbir şeye benzemez, ama gene de cisimden gelen dalgaca taşınana bütün bilgiyi kodlanmış biçimde içinde saklar; bu bilgi, dekode edebilecek bir durum yaratabildiği ölçüde cismin görünüşünü yeniden oluşturabilecek yeterliliktedir.
Bunun için üzerine, hologramı gerçekleştirmeye yarayan aynı referans dalgayı yönlendirmek yeterli olur: o zaman bu aynı ışıkla aydınlatılmış cisme doğrudan bakıldığında ne görülürse, o görülmeye başlanır. Ve başımızı biraz oynatınca görüntü hafifçe değişir; hatta ilk cisimce gizlenmiş muhtemel başka cisimleri de görmek mümkün olur…
I.4.B. NEDEN LAZER ?
Demek ki holografinin ilkesi, girişim yapacak olan iki dalganın bağdaşık olması koşuluyla bu girişim olayına dayanır. Klasik bağdaşık olmayan kaynaklar, alışılagelmiş girişim montajlarındaki gibi, aynı ince yarıklardan ikiye ayrılmaları gerektirir, bu da çok az bir güç verir. Lazerle, buna karşılık kilovatlarca güçte bağdaşık bir ışık elde edilir ve demet iki bağdaşık kısma ayrılabilir. Hatta iki farklı lazere girişim yaptırılabilir. Nitekim holografi, neredeyse tamamen kuramsal bir tuhaflık iken, 1962’den sonra etkili bir teknik haline geldi. Onu Lippmann yöntemiyle-o da girişime dayanır-birleştirerek sadece üç boyutlu değil, renkli görüntüler de elde etmek mümkün olmuştur.
I.4.C. DİĞER LAZERLER
İlginç enerji düzeyleri gösteren, yani atom sayılarının tersine çevrilmesine yatkın olan herhangi bir malzemeyle lazer yapmak mümkündür. Çok sayıda yarı iletkenle yapılan şey budur ve bunlardan çok az güçlü, ama son derece küçük boyutlarıyla ilgi çekici olan lazerler gerçekleştirilmektedir.
Yine çok sayıda gazla lazerler gerçekleştirilir ve moleküllerin enerji düzeylerini (CO2 lazeri), iyonlaşmış bir gazın uyarılmış durumlarını (argon lazeri) veya bir elementin üst düzeyini bir başka elementin çok kalabalık düzeyiyle çakışmasını (helyum-neon lazeri) kullanan en az üç çeşit gaz lazeri bilinmektedir. Böylece morötesinden, uzak kızılaltına kadar uzanan geniş bir frekans yelpazesini kullanan lazerlere sahip olunur.


|19-06-2008, 09:54 PM||#34|


Banlı Üye
Üyenin Son Konuları
Son giriş: : 23-02-2009 11:31 AM
Üyelik tarihi: Sep 2007
Nerden: antalya-eskişehir
Mesajlar: 39,074
Forumda ki Süre:
1 ay 2 hafta 5 gün
Ruh Halim:
Teşekkürler: 431
1,591 Mesajda 1,854 Teşekkür aldı
REP Puanı : -214396


II. TEMEL İLKELER
Atomlar ve moleküller alçak ve yüksek enerji düzeylerinde bulunabilirler. Alçak enerji düzeyinde bulunanları, genellikle ısı etkisiyle uyararak daha yüksek düzeylere geçirmek olanaklıdır;yüksek düzeylere geçen atomlar ve moleküller daha alçak bir düzeye geri dönerken ışık salarlar. Adi ışık kaynaklarında, uyarılmış durumdaki çok sayıda atom ve molekül birbirlerinden bağımsız olarak ve birçok değişik renkte (bir başka deyişle, dalga boyunda) ışık yayarlar. Ama, bir atomun uyarılmış durumda bulunduğu kısa zaman aralığında üzerine belirli bir dalga boyunda ışık düşürülecek olursa, atom kendisini uyaran bu dalga ile aynı fazda ışınım salar. Bu ışınım, böylece, uyaran dalgaya eklenmiş ve onu güçlendirmiş olur;, eğer bu olgu yeterince yoğun bir biçimde gerçekleştirilirse sonuçta çok güçlü ve tümüyle eş fazlı bir ışık demeti elde edilir (“eş fazlı” terimi, demeti oluşturan dalgaların tümünün aynı frekansta (aynı renkte) olduğunu ve aynı fazda titreştiklerini ifade eder).
Uyarılmış yayım ilkesini Einstein 1917’de ortaya koymuş ama 1950’lere gelinceye değin bu ilke uygulamaya geçirilememişti. 1953’te ABDli fizikçiler C.H. Townes ve A.L. Schawlow bu ilkeden yararlanarak mikrodalga frekanslarında çalışan maseri gerçekleştirdiler. SSCBLİ fizikçiler A. Phorov ve N. Basov da, bağımsız olarak, benzer çalışmalar yürüttüler. ABDli fizikçi T.H. Maiman tarafından 1960’da gerçekleştirilen ilk lazerde yakuttan bir çubuk kullanılıyordu; sonradan çok çeşitli lazer türleri gerçekleştirildi.
Uyarılmış yayım olayı, kendiliğinden yayım olayı gibi, uyarılmış bir E2 enerji halinden, bir E1 alt enerji düzeyine düşen bir atomun, bir molekülün vb. bir foton yayımlanmasına karşılık gelir. Böylece oluşan ışımanın v frekansı E2-E1=hv bağıntısıyla verilir (h Planck değişmezi). Uyarılmış yayım, bir fotonun sistem üzerine, E2den E1e geçişi belirten, E2-E1 enerjisiyle gelmesinden kaynaklanır. Isıl dengede olan bir sistemde, uyarılmış parçacık sayısı önemsizdir. Bu durumda, sistem üzerine gelen v=(E2-E1)/h frekanslı bir ışımanın soğurulma olasılığı, uyarılmış bir yayıma yol açma olasılığından çok daha yüksektir. Söz konusu ışımanın uyarılmış bir yayıma yol açma olasılığının kayda değer olması için, E2 enerjili parçacıkların sayısı N2’den, E1 enerjili parçacıkların sayısı N1’den büyük olması gerekir. Bu sonuca ulaşmak için, pompalama adı verilen bir dış uyarma yardımıyla, bir nüfus evirtimi gerçekleştirilir.
Uyarılmış yayım sırasında ortaya çıkan iki enerji düzeyi her zaman temel enerji düzeyi ve pompalamayla erişilen uyarılmış düzey değildir. Burada çoğu kez, Söz konusu olan ara düzeylerdir (şek. 1 ve 2).
Lazer olayını başlatmak için uyarılmış yayımı olanaklı kılacak enerji düzeylerine sahip kurucu öğelerden (atomlar, moleküller, iyonlar vb.) oluşan etkin bir ortam gereklidir. Bu ortam, iki enerji düzeyi arasında nüfus evirtimi oluşturacak biçimde pompalanır. Frekansı ışınımsal geçişe karşılık gelen tek renkli bir ışık demeti etkin bir ortama gönderildiğinde buradan uyarılmış yayımla yükseltilmiş olarak ve aynı doğrultuda çıkar. Bu yükseltici ortamı, bir ışıma üretecine dönüştürmek için bir rezonans boşluğuna yerleştirmek gerekir. Bir lazerde bu boşluk, birbirine koşut ve yayımlanan ışımaya dik iki aynadan oluşur (Pérot-Fabry boşluğu). Aynalardan en az biri, üretilen ışımanın dışarı çıkabilmesini sağlamak için kısmen saydamdır. Aynalar arasındaki uzaklık birkaç santimetreden birkaç metreye kadar değişebilir.
Bir lazerin yayımladığı ışık hem uzayda hem de zamanda bağdaşıktır, çünkü fotonlar aynı dalga boyunda, aynı doğrultuda ve aralarında faz farkı olmaksızın yayımlanır. Bundan önemli pratik sonuçlar elde edilir:
1. Bağdaşık olmayan kaynakların ışımalarının tersine, lazer ışıması yönlendirilmiştir; demetin ıraksaması birkaç saniyelik bir açıyla sınırlandırılabilir. Dolayısıyla küçük bir uzay açısı içinde kimi zaman çok büyük bir enerji ya da güç elde edilebilir.
2. Bir lazer demeti odaklandığında, kullanılan optik düzeneğin odağında çok küçük boyutlu (birkaç dalga boyu kadar) bir odak lekesi, dolayısıyla da birim yüzey başına çok büyük bir enerji yoğunluğu elde edilir.
Çeşitli ayırt edici özellikleri yönünden birbirinden farlı birçok lazer türü vardır. Bunlar etkin ortama göre (katı, sıvı, gaz, yarıiletken), pompalama biçimine göre (flaş, gazlı deşarj tüpü, akım pompalamalı, kimyasal tepkime) ya da çalışma biçimine göre (sürekli, başıboş, tetiklemeli) sınıflandırılabilir.
Optik pompalama (bir yansıtıcı ile çevrili, helis biçiminde ya da doğrusal flaş) özellikle katı lazerleri için (şek. 3 ve 4), elektriksel pompalama (elektriksel boşalma) ise gaz lazerleri için kullanılır. Kimyasal tepkimeyle pompalama, birbirlerine etkiyen maddeler (örneğin döteryum fluorür molekülleri veren fluor+döteryum) kullanarak uyarılmış durumda moleküller üretmeye dayanır. Kimi durumlarda, üretilen molekülün (eksipleks [uyarılmış kompleksi], temel hali ayrışık olduğundan ancak uyarılmış elektron hallerinde bir bağlı hal vardır, bu da nüfus evirtimini kolaylaştırır (örneğin soy gaz halojenürleri).
Etkin ortam sürekli olarak pompalandığında, lazer yayımı kalıcı olabilir: böylece sürekli bir lazer elde edilir. Pompalama flaş yapılırsa, yayım darbelidir. Bir lazer darbesinin süresi, genellikle flaşın süresinden kısa olduğundan uyarılmış düzey ardışık olarak boşalır ve yeniden dolar, bu da flaşın çalışmasının sona ermesiyle tamamlanan birbirine yakın lazer darbelerinden oluşmuş bir dizinin elde edilmesine neden olur (başıboş çalışma). Darbeli bir lazerde, çalışma eşiğine erişildiğinde lazer yayımı engellenebilirse pompalama daha yüksek bir düzeye dek sürdürülebilir. Daha sonra yayım, kısa (birkaç nanosaniye kadar) bir darbe biçiminde serbest bırakılarak tepe değeri oldukça büyük bir güç elde edilebilir. Yayımı başlatmak için döner prizma, Kerr etkisi ya da akustik-optik etki gibi değişik yöntemler kullanılır.


|19-06-2008, 09:55 PM||#35|


Banlı Üye
Üyenin Son Konuları
Son giriş: : 23-02-2009 11:31 AM
Üyelik tarihi: Sep 2007
Nerden: antalya-eskişehir
Mesajlar: 39,074
Forumda ki Süre:
1 ay 2 hafta 5 gün
Ruh Halim:
Teşekkürler: 431
1,591 Mesajda 1,854 Teşekkür aldı
REP Puanı : -214396


III. LAZER ÇEŞİTLERİ
OPTİK POMPALAMALI KATI LAZERLER
Lazer etkisinin oluşması için atomları uyararak yüksek enerji düzeylerine çıkmalarını sağlamanın yollarından biri lazerde kullanılan maddeye, bu maddenin yayacağı ışığın frekansından daha yüksek frekanslı ışık düşürmektir. Optik pompalama olarak adlandırılan bu sürecin verimi düşük olduğundan güçlü bir pompalama gerçekleştirilmesi gerekir.
Optik pompalamalı lazerde uygun malzemeden yapılmış bir çubuk bulunur; bu çubuğun uçları düz ve birbirine paralel olacak biçimde parlatılmış ve lazer ışığının yansıyabilmesi için ayna ile kaplanmıştır. Çubuğun yan çeperi saydamdır, böylece pompalayıcı lambadan gelen ışığın çubuğun içine girmesi sağlanır. Pompalayıcı lamba darbeli çalışan bir gaz boşalmalı lamba (fotoğrafçılıkta kullanılan elektronik flaş lambasının benzeri) olabilir; bu lamba çubuğun çevresine sarılmış olabileceği gibi, çubuğun yanına boylamasına yerleştirilmiş ya da ışığının bir ayna aracılığıyla çubuğa odaklanması sağlanmış olabilir. İlk lazerde yapay bir gök yakut kristali (safir, alüminyum oksit) olan pembe yakut kullanılmıştı. Sonraları birçok azrak toprak elementleri kullanıldı; en yaygın kullanılan element neodimdir. Bu tür lazerden çok güçlü ışık çakımları biçiminde binlerce wattlık güçler elde edilebilir.
SIVI LAZERLER
Katı lazerlerin bir sakıncası yüksek güçte çalışırken malzeme içinde oluşan ya da pompalama lambasından kaynaklanan çok büyük ısının etkisiyle zaman zaman kırılma ve hasar ortaya çıkmasıdır. Sıvı lazerlerde, kristal ya da camsı çubuk yerine saydam bir bölme içine konmuş uygun bir sıvı (örn. neodim oksit ya da neodim klorürün selenyum oksiklorürdeki eriyiği) kullanılır. Sıvının içine konduğu bölme istenildiği kadar büyük yapılabilir, böylece yüksek güçlerin elde edilmesi olanaklı olur. Ne var ki inorganik sıvıların pek azı lazerlerde kullanılmaya elverişlidir.
BOYARMADDELİ LAZERLER
Bazı organik boyar maddeler flüorışıma özelliği gösterir, bir başka deyişle üzerlerine düşen ışığı farklı bir renkte yeniden yayımlarlar. Atomlarının uyarılmış durumda bulunma süresinin çok kısa (saniyenin kesri kadar) olmasına ve yayımlanan ışığın dar bir bantta toplanmasının olanaklı olmamasına karşılık, boyarmaddelerin lazerlerde kullanılmasının nedeni bunların geniş bir frekans bölmesi içinde ayarlanabilme özelliği göstermesidir.
Rodamin 6G gibi boyarmaddeler başka bir lazerle uyarılma sonucunda lazer etkisi gösterir. Turuncu-sarı bir ışık yayan rodamin 6G, sürekli olarak çalışan (ışığı darbeler biçiminde değil sürekli bir demet olarak veren) ilk lazerin gerçekleştirilmesinde yaralanılan boyarmaddedir; böylece frekansı ayarlanabilen sürekli bir lazer demetinin elde edilmesi olanaklı olmuştur. Bir başka boyarmadde olan metilumbelliferon, hidroklorik asitle karıştırıldığında ışık tayfının morötesinden sarıya kadar uzanan bölgesinde lazer etkisi gösterir, böylece tayfın bu bölgesinde istenen dalga boyunda lazer ışığı elde edilebilir.
GAZ LAZERLERİ
Gazlı boşalmada atomlar uyarılmış düzeylere geçerler ve ışık yayımlarlar; bu olgunun en yaygın örneği ışıklı neon lambalarıdır. Bu süreçte bazen çok sayıda atom, belirli bir enerji düzeyinde birikebilir; boşalmalı lambalı iki ucuna aynalar yerleştirilecek olursa lazer etkisi ortaya çıkar. Bu olguya yol açan koşullar seyrek ortaya çıkar ve boşalmanın ortaya saldığı ışınımdaki dalga boylarının pek azı için geçerlidir; ama birçok gazda lazer etkisi oluşturulabilmektedir. Elde edilen lazer demeti ideal doğru çizgiye çok yakındır; bu nedenle inşaat işlerinde hizalama amacıyla kullanılır.
DİNAMİK GAZ LAZERLERİ
Sıcak bir gaz hızla soğutulursa, alçak enerji düzeylerinin birindeki moleküllerin sayısı daha hızlı azalıp yüksek bir düzeydeki moleküllerin sayısının altına düşebilir; bu durumda lazer etkisi ortaya çıkar. Bu koşul, yanmakta olan ve azotla karıştırılmış karbon monoksitin bir jet (fışkırma) memesinden çıkarken birden genleşmesi sırasında sağlanabilir. Böyle bir lazerden 30 bin wattın üstünde yüksek güçler elde edilebilmiştir.
KİMYASAL LAZERLER
Bazı kimyasal tepkimelerde lazer etkisinin oluşmasına yeterli olacak sayıda yüksek enerjili atomlar ortaya çıkar. Örneğin, hidrojen ve flüor elementleri hidrojen flüorür oluşturmak üzere tepkimeye girdiğinde ortamda bulunan karbon di oksit gazında lazer etkisi oluşur. Bu tür lazerlerde az miktarda kimyasal madde kullanılarak yüksek enerjiler elde etmek olanaklıdır.
YARIİLETKEN LAZERLER
Yarıiletken lazerde farklı türden katkılanmış iki yarıiletken madde düz bir bitişim oluşturacak biçimde yan yana getirilmiştir. Böyle bir aygıttan yüksek şiddette bir elektrik akımı geçirilirse eklem bölgesinde lazer ışığı ortaya çıkar. Çıkış güçleri sınırlı olan yarıiletken lazerler, maliyetlerinin düşüklüğü, boyutlarının küçük olması ve verimliliklerinin yüksekliği nedeniyle kısa erimli iletişimde (telefon, televizyon vb.) ve uzaklık ölçme aygıtlarında kullanılır.
LAZERLERİN YÜKSELTEÇ VE OSİLATÖR OLARAK KULLANILMASI
Lazerlerin çoğunda etkin malzeme uzun ve dar bir sütun biçimindedir, bunun iki ucuna birbirine bakan birer ayna yerleştirilmiştir. Aynalar kaldırılırsa, bu aygıt, güçlü bir lazer demetini yükselterek daha da güçlü bir lazer demeti oluşturmak amacıyla kullanılabilir. Aynaların varlığı ise aygıtın bir osilatör (titreşim üreteci) olarak çalışması sonucunu doğurur; bu durumda üretilen lazer demetinin dalga boyu, başlıca iki etmene bağlıdır: Aynalar arasındaki uzaklık ve lazer ortamının nitelikleri.
KISA, GÜÇLÜ DARBELER ÜRETEN LAZERLER
Yükselteç olarak çalışan sütun ile iki uçtaki aynalar arasına yerleştirilen bir engelleyici (obtüratör) kapalıyken lazer etkisi oluşamaz. Lazer etkisinin ortaya çıkması için gerekli koşullar sağlanmışken engelleyici birden açılırsa, sütunda depolanmış durumdaki enerji, saniyenin çok küçük bir kesri kadar süren ve tepe gücü birkaç yüz bin kilowatt olabilen çok güçlü bir ışık darbesi biçiminde açığa çıkar. Bu işleme “Q anahtarlaması” denir. Q anahtarı mekanik bir engelleyici olabilir; ama genellikle normal durumda ışık geçirmeyen, bir elektrik darbesi uygulandığında ise saydam duruma geçen sıvı ya da katı bir optik engelleyici kullanılır. Engelleyici olarak, normal durumda ışık geçirmeyen, ama üzerine lazer ışığı düşürüldüğünde saydamlaşan bir boyarmaddeden de yararlanılabilir.
Bir lazer genellikle birkaç kipte birden (bir başka deyişle, değişik frekanslarda) titreşim yapar. Bu kipler kip kilitlenmesi denen bir yöntemle eş zamanlanabilir; bu durumda daha da güçlü ve kısa süreli darbeler elde edilir. Böyle darbelerden çok hızlı delik açma işlemlerinde yararlanılır; deliğin açılması o kadar kısa sürede gerçekleşir ki, çevredeki malzeme bu işlemden etkilenmez. Bu tür ışık darbeleri bilimsel araştırmalarda da kullanılır.
AYARLANABİLİR LAZERLER
Lazerin değişik frekanslara ayarlanabilmesi bilimsel araştırmalar açısından önemli bir özelliktir; bu olanağı sağlayan lazer türleri arasında geniş bir frekans bandında çalışabilen boyarmaddeli lazerler başta gelir. Aynalardan biri yerine yalnızca belirli bir frekanstaki ışığı yansıtan bir ayna (örn. bir kırınım ağı) konarak istenen dalga boyu seçilir. Bazı katı lazerler de, sıcaklık ve kristalin yönlenişi değiştirilerek, dar bir frekans bölgesi içinde ayarlanabilir. Kimi lazerler ise, harmonikler (gelen lazer demeti frekansının tamsayı katları frekanslı demetler) üretebilir; lityum iyodat kristalinin bu özelliğinden yararlanılarak, kızılötesi ışınımdan sudan daha kolay geçebilen yeşil lazer ışığı elde edilir.
KATI LAZERLERİ
Kullanılan ilk gereç yakuttur (1960). Bu, % 0.05 oranında üçdeğereli krom iyonları (Cr+++) içeren, saydam bir Al2O3 alümin kristalidir; krom iyonlarının enerji düzeylerinin konumu nedeniyle nüfus evirtimine olanak verir. Uygulamada, yapay yakutlardan yontulmuş çubuklar kullanılır. Yayım dalga boyu, kızıl bölgede 694.3 nm dir. Başıboş çalışmada bir yakut lazeri 30-40 kilowatt, darbeli çalışmada ise 30 ile 100 MW arası güç sağlar.
Neodimli cam, yakut lazerlerinden birkaç yıl sonra ortaya çıkmıştır. burada, neodim iyonlarıyla (Nd+++) katkılanmış biçimsiz bir malzeme (cam) söz konusudur. Bu, 1060nm de (yakın kızılötesi) yayım yapan, 4 düzeyli bir malzemedir. Neodimli cam lazerleri yalnızca darbelidir. Bunların birbirinden oldukça farklı iki türü vardır: askeri uzaklık ölçümde kullanılan küçük lazerler ve plazmaları, çekirdek kaynaşmalarını incelemede kullanılan yüksek güçlü lazerler. İkinci tür lazerler bir lazer yükselteçleri bataryası biçimindedir.
YAG (Yttrium Alüminyum Garnet) neodime katkılanmış ve aynı dalga boyu üzerinden yayım yapan bir itriyum ve alüminyum grenasıdır. Bu gereç sürekli ya da darbeli bir çalışmaya olanak verir. Erbiyum ya da holmiyum iyonları gibi başka malzemeler üzerinde de incelemeler yapılmaktadır.
GAZ LAZERLERİ
Ortam çoğu kez bir gaz karışımından oluşur; karışımdaki bileşenlerden biri, uyarımını çarpışmalarla öbürüne aktarır. En yaygın olanları, güçleri zayıf (miliwatt düzeyinde) olmakla birlikte, helyum-neon lazerleridir. Bu lazerlerde yayım çizgilerini veren neon gazıdır. En çok kullanılan dalga boyu, kızıl bölgede 632.8 nm’dir. 1150 ve 3390 nm’lik tayf çizgileri de kullanılabilir.
İyon lazerleri, etkin malzemesi iyonlaştırılmış bir gaz olan gaz lazerleridir. En yaygın olan argon lazeridir. Argon atomları, bir elektrik boşalmasının elektronlarıyla çarpışarak iyonlaşır. Bu lazerlerle çok sayıda tayf sayısı elde edilebilir (mavi-yeşil bölgede 488 nm, 496.5 nm ve 514.5 nm). Yayımlanan güç yüksektir (onlarca watt).
Karbondioksit lazerleri’nde, CO2 karbondioksit moleküllerinin temel elektron durumundaki titreşim-dönme geçişlerinden yararlanılır. Gaz karışım CO2, azot ve helyumdan oluşur ve uyarma azot moleküllerinden karbondioksit moleküllerine aktarılır. Sürekli ya da darbeli olabilen yayım kızılaltı bölgede (10.6 m ya da 9.6 m) yapılır. Karbondioksit lazerlerinin %10 ile %15 arasında değişen yüksek bir verimi vardır. Maksimum güç, sürekli çalışmada 400 kW, kısa darbeli çalışmada ise 10 TW dir.
HF/DF kimyasal lazerler’de lazer yayımı verecek olan, titreşim yönünden uyarılmış HF ya da DF moleküllerini üretmek için flüor atomunun hidrojen (ya da izotopu döteryum) üzerindeki tepkimesinden yaralanılır. En güçlü lazerlerde, flüor atomu, F2 flüor molekülünün (ya da NF3 bileşiğinin) özel bir odada hidrojenle (ya da bir hidrokarbonla) yanmasıyla elde edilir. Yayım dalga boyları HFF lazer için 2.7 m, DF lazer için ise 3.8 m dolayındadır. DF lazer bugüne dek gerçekleştirilmiş olan en güçlü sürekli lazerdir. ABD ‘de yapılmış bir ilkörnek, 2.2 MW lik bir güç sağlanmıştır.
Metal buharlı lazerler’de (en yaygın olanı helyum-kadmiyum lazeridir) etkin ortam, buhar halindeki kadmiyumdan oluşur. 100 miliwatt’a kadar olan güçlerde, 441.6 ve 325 nm’lik dalga boylarıyla sürekli çalışma sağlanabilir.
En son gerçekleştirilmiş lazer tipi olan iyot lazerleri’nde etkin ortam olarak atom halinde iyot kullanılır ve cam lazerinin dalga boyuna yakın, 1315 nm’lik bir dalga boyu üzerinden yayım gerçekleştirilir. Bu tip bir lazer ile 1 TW’lık bir güç sağlanmıştır.
SERBEST ELEKTRONLU LAZERLER
Bunlar, bir hızlandırıcıdan çıkan yüksek enerjili elektron paketlerini, evirici olarak adlandırılan bir dizi mıknatısın oluşturduğu sabit, almaşık bir magnetik alanın içinden geçirerek senkroton, bağdaşık ve tek renkli yeğin bir ışıma kaynağı elde etmeye olanak verir. Elektronların enerjileri ya da magnetik alanın dönemi değiştirilerek, X ışınlarının dalga boylarından, uzak kızılötesinin dalga boylarına kadar değişen dalga boyları elde edilebilir.


|19-06-2008, 09:55 PM||#36|


Banlı Üye
Üyenin Son Konuları
Son giriş: : 23-02-2009 11:31 AM
Üyelik tarihi: Sep 2007
Nerden: antalya-eskişehir
Mesajlar: 39,074
Forumda ki Süre:
1 ay 2 hafta 5 gün
Ruh Halim:
Teşekkürler: 431
1,591 Mesajda 1,854 Teşekkür aldı
REP Puanı : -214396


IV. LAZERİN UYGULAMA ALANLARI
Lazer ışımasına özgü özellikler (düşük ıraksama, çok küçük bir yüzey üzerine odaklaştırılabilme, yüksek oranda tekrenklilik ve bağdaşıklık, darbeli lazerlerle çok yüksek ani güçler elde edilebilmesi) bu düzeneklerin giderek daha geniş uygulama alanları bulmasını sağlamaktadır:
Makine yapımında, optikte ve bayındırlık işlerinde (yollar, tüneller vb.) hizalama;
Yüzeyleri, uzunlukları, düzeyleri biçim değiştirmeleri (holografi, lazer taneliliği, harelenme ile) ve yer değiştirmeleri ölçme, hız ölçüm, açıları ölçme, lazer cayrometresi, uzaklık ölçüm, tane ölçüm vb.;
Bir lazer demetini yoğunlaştırarak kaynak, işleme, delme, kesme;
Plazmaları üretme ve inceleme, denetimli nükleer kaynaşma tepkimeleri üretme;
Serbest uzayda telekomünikasyon ve özellikle optik liflerle sabit noktalar arasında bağlantı kurma;
Çubuklu kodların okunması, sayısal plakların (işitsel ya da görsel) okunması;
Foto dizgi, baskı makineleri;
Lazer gösterileri, lazer hologramları;
Tıbbi ve askeri uygulamalar.
Lazer ışığı, başka kaynaklardan elde edilen ışığa oranla çok daha güçlü, tek renkli ve eş fazlıdır; dağılmadan yayılan çok ince bir demeti oluşturur. Farklı türden lazerler bu niteliklere değişik oranlarda uyan demetler üretirler; ayrıca lazerler arasında büyüklük, verim ve dalga boyu açılarından da farklılıklar vardır. Her uygulama alanı için en uygun lazer türü seçilerek lazerin bulunuşundan önce çok zor gerçekleştirilebilen ya da hiç gerçekleştirilemeyen birçok işlem yapılabilmektedir.
Gaz (örn. helyum-neon) lazeriyle üretilen ve görünür ışıktan oluşan sürekli bir demet, ideal doğru çizgiye çok yakındır ve bu niteliği nedeniyle her tür hizalama işinde kullanılır. Böyle bir lazerden çıkan demetin ıraksaması (demeti oluşturan ışınların birbirlerinden uzaklaşmaları) 1/1000 dolayındadır, bu da kuramsal sınıra yakın bir değerdir. Büyük inşaatlarda, örneğin delerek tünel açan makinelerin denetiminde ya da boru hatlarının döşenmesinde lazerden yaygın bir biçimde yararlanılır. Büyük jet uçaklarının yapımında kullanılan tezgahlarda hizalama amacıyla lazer kullanılarak 60 m’lik uzaklıklarda 0.25mm duyarlıkla çalışmak olanaklıdır.
Darbeli lazer, ışıklı radarlarda kullanılır; “lidar” olarak adlandırılan bu radar, ışık demetinin çok ince olması nedeniyle, hedeflerin keskin bir biçimde belirlenmesine olanak sağlar. Radarda olduğu gibi, lidarda da bir cismin uzaklığı, ışığın o cisme ulaşması ve yansıyıp geri gelmesi için gereken zaman ölçülerek bulunur. Ay yüzeyine yerleştirilmiş bir aynadan yansıyıp Yer’e geri dönen lidar yankıları yardımıyla cisimlerin uzaklığı 30 cm’lik hata payıyla ölçülebilmektedir. Ay’a ilk inen astronotlar, Ay’ın yüzeyine, bu ölçümlerde kullanılmak üzere çok prizmalı bir yansıtıcı yerleştirmişlerdir. Yer yüzeyindeki iki gözlemevinden bu aynanın uzaklığı ve doğrultusu aynı anda ölçülürse, bulunan sonuçlardan gözlemevleri arasındaki uzaklık büyük doğrulukla hesaplanabilir. Bu türden bir dizi ölçüm yaparak kıtaların birbirlerine göre kayma hızlarını belirlemek olanaklıdır.
Bir uçağa düşey doğrultuda yerleştirilen lazerli bir radar aracılığıyla, uçağın yerden yüksekliği ölçülebilir ya da örneğin, bir stadyumdaki yarış pistlerinin ya da bir evin çatısının biçimi gibi ince ayrıntılar belirlenebilir. Darbeli lazerli radarla toz parçacılarından, hatta yükseklerdeki hava moleküllerinden yankı almak olanaklıdır. Böylece hava yoğunluklarının ölçülmesi ve hava akımlarının izlenmesi olanaklı olur. Hava alanları üzerindeki bulut örtüsünün yüksekliği basit bir lidar aygıtıyla ölçülebilir.
Lazer demetinin çok yüksek bir eş fazlılık özelliği göstermesi, ışık demetlerinin girişimine dayanan ölçmeler ve uygulamalar bakımından önemli bir üstünlüktür. İkiye ayrılan ve farklı yollar izledikten sonra yeniden bir araya getirilen iki demetin arasında bir faz farkı ortaya çıkabilir. Demetler aynı fazdaysa birbirlerini güçlendirir, zıt fazdaysa zayıflatırlar. İki dalganın toplamı olan dalga, dalgaların izledikleri yolların uzunlukları arasındaki fark yarım dalga boyu (görünen ışık için yaklaşık 0.00003 cm) kadar değiştiğinde aydınlık çizgiden karanlık çizgiye geçen girişim saçakları oluşturur. Bu olgudan yararlanan ölçme aygıtlarına girişimölçer (interferometre) denir. Lazerli girişimölçerlerle çok küçük yer değişimleri saptanabilir, uzaklıklar büyük kesinlikle ölçülebilir. Lazer ışınlarının ıraksamaksızın yol almaları, bu tür ölçümlerin çok büyük uzaklıklar için yapılmasını olanaklı kılar; örneğin yerkabuğundaki kırıkların (fay) iki yanında ortaya çıkan yer değiştirmeler bu yöntemle izlenebilir. İmalat sanayisinde lazerli girişimölçerlerin çok ince tellerin çaplarının ölçülmesi, otomatik takım tezgahlarından çıkan ürünlerin denetimi, üretilen optik parçaların sınanması gibi uygulama alanları vardır.
Lazer ışınları çok yüksek bir tekrenklilik özelliği gösterir, bu nedenle ışığın frekansındaki çok küçük kaymaların saptanmasını olanaklı kılar. Lazere doğru yaklaşmakta olan bir cisimden yansıyan ışığın frekansı, cismin hızına bağlı olarak yükselir; uzaklaşan bir cisimden yansıyan ışığın frekansı ile alçalır. Cisme gönderilen ve yansıyarak geri gelen lazer demetleri bir fotodedektörde bir araya getirilirse iki demetin frekanslarından farklı frekansta bir sinyal elde edilir; bu yolla çok küçük hızların ölçülmesi olanaklıdır.
Lazerden çıkan ışığın kare ya da daire biçimindeki bir halkada dolanması sağlanabilir. Halkanın içinde saat yönünde ve saat yönünün tersinde dolanacak biçimde iki ayrı dalga üretilir. Halka sabitse bu iki dalganın frekansları birbirine eşittir; ama halka da dönüyorsa dalgaların frekansları arasında bir fark belirir, bu fark halkanın dönüş hızı ile orantılıdır. Bu nedenle böyle halka biçimli bir lazer, kendisinde hiçbir hareketli parça bulunmadığı halde, dönmeye duyarlı bir cayroskop işlevi görür.
Lazer ışığının çok parlak ve eş fazlı olmasından görsel etkiler oluşturmakta yararlanılır. Lazerler üç boyutluluk (derinlik) etkisi veren fotoğrafçılıkta da (örn. holografi) yaygın olarak kullanılır.
Bazı lazerlerin verdiği ışık çok güçlüdür; bu ışık mercekler yardımıyla bir noktaya odaklanabilir, böylece elde edilen daha da güçlü ışıkla az miktarda herhangi bir madde buharlaştırılabilir, en sert malzemede küçük delikler açılabilir. Örneğin yakutlu lazerlerle elmasta delik açılabilir, böylece tel çekme işleminde kullanılan kalıplar elde edilir; ya da saatlerde yatak olarak kullanılmak üzere gök yakutta delikler açılabilir. Lazer ışığı canlı hücrenin yalnızca bir bölümünü buharlaştıracak kadar keskin odaklanabilir, böylece kromozomlar üzerinde mikroşirürji olanaklı duruma gelmiştir. Işık geçirmeyen bir film üzerindeki çok küçük ve birbirlerine çok yakın noktaların buharlaştırılması tekniğiyle çok büyük miktarda bilgi saklayabilen bilgisayar bellekleri yapılabilmektedir.
Darbeli lazer demetinin ısıtma etkisi seçici ve çok hızlı bir biçimde kendisini gösterir. Bu etkiden yararlanarak mürekkebi kağıt üzerinden silen bir aygıt geliştirilmiştir; mürekkep lazer ışığını soğurarak buharlaşır ve yanar, bu sırada kağıt etkilenmemiş olarak kalır.
Mekanik olarak ulaşılması olanaksız noktaların ısıtılması da lazerle gerçekleştirilebilmektedir. Lazerin ilk uygulama alanlarından biri olan ağtabaka (retina) cerrahisinde bu özellikten yararlanılır. Daha güçlü lazerlerle başka cerrahi dallarında denemeler yapılmaktadır.
Lazerler küçük ölçekli kesme ve kaynak işlerinde de kullanılmaktadır. Bir maddenin lazerle üretilen güçlü ışık darbesiyle buharlaştırılması ve bu buharın uygun aygıtlarla çözümlenmesi yoluyla çok küçük miktardaki örneklerin çözümlenmesi olanaklı olmaktadır.
Güçlü, tekrenkli ve ıraksamaz oluşu nedeniyle lazer ışığı, ışık saçılımının söz konusu olduğu deney ve uygulamak açısından büyük önem taşır. Saçılıma uğrayarak dalga boyu ya da doğrultusu değişen ışık, çok zayıf bile olsa, kolaylıkla ayırt edilebilir. Raman etkisi denilen saçılım olgusunda, molekül türleri, yol açtıkları kendilerine özgü dalga boyu değişimleri aracılığıyla belirlenebilir. Lazerler ve duyarlı spektroskopi aygıtları kullanılarak kullanılarak çok küçük miktardaki saydam sıvı, gaz ya da katıyı çözümlemek olanaklıdır. Raman saçılımına uğramış lazer ışığından yaralanılarak atmosferdeki kirleticiler uzak masefelerden belirlenip ölçülebilir.
Lazer demetlerinden iletişimde de yararlanılır. Işığın frekansı çok yüksek olduğundan (görünen ışık için 51014 hertz dolayında ) çok karmaşık ve yüksek frekanslı sinyallerle modüle edilebilir. Tek bir lazer demetiyle, kuramsal olarak, mevcut bütün radyo kanallarının taşıdığı bilgiyi taşımak olanaklıdır; pratikte, aynı anda yedi televizyon kanalı iletilebilmektedir. Lazer ışığı yağmur, sis, kar gibi doğa olaylarından etkilendiğinden, güvenilir bir iletişim sağlayabilmek için lazer demetinin koruyucu borular içinden geçirilmesi gerekir. Lazerler özel amaçlı iletişim sistemlerinde yaygın olarak kullanılmaktadır. Lazer demetinin ıraksamazlık özelliği, uzayda gerçekleştirilen uzak mesafe iletişiminde düşük güçlü vericiler kullanılmasını olanaklı kılmaktadır.
Bilimsel alanda lazer kaynakları, yayınım olayına, özellikle de Raman yayınımı ve Brillouin yayınımına ilişkin bütün deneyleri yeniden gündeme getirmiş ve bu alanda büyük gelişmeler sağlamıştır. Bu kaynaklar çok sayıda tayfgözlem ölçümünü artan bir duyarlıkla gerçekleştirmeye olanak verir (çizgilerin Doppler genişlemesinin ortadan kaldırılması). Bu kaynaklar yardımıyla kırınım problemlerini incelemede ve özellikle üç boyutlu görüntü elde etmeye olanak veren holografi tekniğinde çok önemli gelişmeler kaydedildi. Lazer kaynakları, çok yeğin alanlarla ortaya çıkan problemlere ilişkin olan ve doğrusal olmayan optik adı verilen yeni bir araştırma alanının doğmasına neden oldu. Ayarlanabilir lazerlerin (bunların yayım frekansları ayarlanabilir) yakın geçmişteki gelişimi, kimyasal tepkimelerin mekanizmalarını daha iyi anlamaya olanak veren lazerle seçici fotokimyanın gelişmesine yol açtı. Lazer uyarmalarının seçiciliği, gaz halindeki moleküler bir bileşiğin farlı izotop türlerini ayırmada kullanılabilir (uranyum 235’in ayrılması).
IV.1. GÜVENLİK
Lazer ışıması, çok genel olarak göz için tehlikelidir. Göz merceği, aldığı ışımayı retina üzerine odaklaştırır, bu ise göz merceğine bir lazer ışıması gelmesi durumunda retina üzerinde (yayımın uzay bağdaşımı özelliği göstermesi nedeniyle) birim yüzey başına gücü (ya da enerjisi) oldukça yüksek olan çok küçük boyutlu bir lazer lekesinin oluşumuna yol açar. Retinaya yönelik tehlike, göz ortamlarının saydam oldukları (400 ile 1400 nm arasındaki) dalga boylarında söz konusudur. Tehlike eşiği değerleri yayımın dalga boyuna, süresine ve biçimine (sürekli, darbeli vb.) bağlıdır. Örneğin, 0.25 saniyeden daha uzun süre göze gelen 1 mW’lık bir görünür lazer yayımı tehlikelidir. Odaklaştırmanın olmaması durumunda, deri lezyonu oluşumunun eşik değeri yaklaşık 0.1 W/cm2 bir aydınlatma düzeyine karşılık gelir.


|19-06-2008, 09:56 PM||#37|


Banlı Üye
Üyenin Son Konuları
Son giriş: : 23-02-2009 11:31 AM
Üyelik tarihi: Sep 2007
Nerden: antalya-eskişehir
Mesajlar: 39,074
Forumda ki Süre:
1 ay 2 hafta 5 gün
Ruh Halim:
Teşekkürler: 431
1,591 Mesajda 1,854 Teşekkür aldı
REP Puanı : -214396


IV.2. LAZERİN TIPTAKİ UYGULAMALARI
Uzmanlık dallarına göre, argon lazeri (foto pıhtılaşma), CO2 lazeri ((lazer bisturisi) ve YAG lazeri (bunun ışınları her çeşit doku tarafından emilir) kullanılır.
K.B.B. hekimliğinde gırtlak urlarının cerrahisinde (özellikle ses tellerinin iyicil urları, ve çocuk papilomatozu) CO2 lazeri kullanılır. Kulak cerrahisinde ise argon lazeri kullanılır (otosponjiyoz).
Kadın hastalıklarında, çoğunlukla, dölyatağı boynu displazilerinde ve Fallop borusu cerrahisinde CO2 lazeri kullanılır.
Gastroenterolojide, sindirim sistemi anjiyomları, mide ve kalın bağırsak küçük polipleri YAG lazeri ile tedavi edilir. Deri hastalıklarında, yüzdeki düz anjiyomları gidermede ve dövmeleri silmede özellikle argon lazeri kullanılır.
Ağız ve diş hastalıklarında CO2-helyum lazerlerinden diş çürüklerinin tedavisinde yararlanılır.
Lazerin en önemli uygulama alanı göz hastalıklarıdır. Argon lazeri birçok göz hastalığının tedavisinde kullanılır. Bir biyomikroskop ve çok aynalı bir kontakt cam birlikte kullanılarak retina dekolmanları , diyabete bağlı retina hastalığı, retina damar bozuklukları , glokom ve bazı göz kanserleri , vb. önlenebilir ve tedavi edilebilir.
IV.3. LAZERİN ASKERİ UYGULAMALARI
Bunların iki telemetrenin yerini alan lazer telemetresi’dir. Bu aygıtın çalışma ilkesi radarınkine benzer. Uzaklık ölçümü yapılacak hedefe bir ışık vurumu yollanır: yankının varış süresi uzaklığın hesaplanmasını sağlar. Bu telemetrelerde genellikle katı lazerleri (yakut, sonra günümüzde neodim katkılı cam) kullanılır.
Lazer cayrometreleri, mekanik olarak çok basittir, dönme hızlarını çok büyük bir duyarlıkla (ters yönde dolaşan iki ışık dalgası arasındaki hareketle oluşan Doppler etkisiyle) ölçerler. Lazer cayrometreleri yakın gelecekte kimi deniz seyir sistemlerinde kullanılan cayroskopların yerini alacaktır.
Buna karşılık, lazer demetiyle iletim sistemleri, ışık dalgalarının yayılmasına meteoroloji koşullarının etkisi nedeniyle klasik hertz demetlerinin yerini alamamıştır; bununla birlikte, kimi özel durumlarda kullanılmaktadır. Tanksavar güdümlü mermileri, klasik uzaktan kumanda kabloları yerine, bir lazer demetiyle uzaktan güdümlü hale getirilmiştir. ABD, bir uydu ile dalmış denizaltılar arasında, ışığı deniz suyunda yayılan mavi-yeşil lazer yardımıyla iletimler gerçekleştirmeye çalışmaktadır.
Lazerin ilginç diğer bir askeri kullanımı da hedef belirlemedir. Lazerle aydınlatılan hedef, böylece bir güdümlü merminin ya da bombanın özgüdücüsü tarafından belirlenir (bu tür bombalar Amerikalılar tarafından Vietnam’da kullanılmıştır).
Aslında, lazer silahı’ndan söz edildiğinde, laboratuarlarda kontrollü erime deneylerinde kullanılanlarla aynı türde olan güçlü büyük lazerler (karbondioksitli lazerler ya da yakın gelecekte kimyasal lazerler) akla gelir. Bunlar, zaman ve uzay içinde, bir ışık topu yardımıyla kıtalar arası bir güdümlü mermi üzerine yöneltilmiş oldukça büyük bir enerji birikimi sağlarlar, bu enerji de, nükleer başlıkların yok edilmesine yetecektir.
V. LAZERİN TIPTA VE ÖZELLİKLE GÖZ TEDAVİSİNDEKİ UYGULAMALARI
V.1. FOTOKOAGULASYONUN
PRENSİPLERİ
Lazer son 10 yıl içerisinde oftalmolojide öyle büyük bir etki yarattı ki retinal hastalıkları tedavi ederken her oftalmolojist bunun avantaj ve sınırlarından haberdar oldular. Bunların çoğu lazeri kullanma konusundaki isteklerini belirtmişlerdir, pekçoğu zaten kullanmaktadırlar. Lazerin kullanımı çok kolay olup sadece yüzeysel anestezi gerektirmektedir. Fotokoagulasyon yanıkları hastaya ve doktora fazla zahmet vermeden fundusa yerleştirilebilir. Bu harika buluş, aslında büyük bir sorumluluk taşır, çünkü hem hastayı lazerle tedavi etmek mümkündür, hem de lazer tedavisine gerek duymadan.
BİYOFİZİK
Meyer-Schwickerath ilk kez iyileştirici yanıkların retinaya güçlü ışık kaynağı fokuslayarak yapılabileceğini keşfetmiştir. Hala geniş çapta kullanılan xenon ark fotokoagulatörünü geliştirmiştir. Xenon ark ampulü beyaz ve infro-kırmızı ışık verebilmesi için belli bir akımla çarptırılır. Özenle kullanıldığında ksenon ark fotokoagulatörü lazer fotokoagulasyonu kadar etkili olabilir.
LAZER (Light amplification by stimulated emission of radiation)
Bir lazer tüpü belli basınç seviyesinde argon gazıyla doldurulmuştur. Elektron şeklindeki akım tüpten geçtiğinde argon molekülleri mavi-yeşil bir ışık yayar. Bu ışın ya aynalar tarafından tüpü dibinde toplanıp bir fiber optik kabloyla slitlamba ya da alternatif bir optik sisteme iletilir. Sınırlı lazer ışını böylece göze iletilmiş olur. Bu retinanın üzerinde yuvarlak bir yanık yaratır, benek gibi.
Bu beneğin boyutları merceklerin ayrılması aracılığıyla genişleyebilir. 50 mikrondan 1000 mikron büyüklüğüne kadar olan benekler retinaya iletilebilir. Pratikte sadece 200 mikron yada 500 mikronluk benekler kullanılır. Fundusta yeterli burnu yapmak için gerekli zaman 0.1 saniyedir. Fotokoagulasyon için kullanılan diğer lazer kaynakları yakut kristal lazer, artık pek kullanılmayan; kripton, neodim ve karbondioksit gaz lazerlerini içermektedir. Son üç kaynak argon kadar geniş kabul görmemiştir. Ama kriptonun kırmızı ışığının pratikte pek çok avantajının olduğu da bir gerçektir.
IŞIĞIN TRANSMİSYONU, DAĞITIMI VE EMİLMESİ
Normal gözde, çok küçük mavi-yeşil ışın kornea veya mercek tarafından emilir. Nükleer bir kataraktta ve makular bölgedeki xanthophyll pigmenti ve aynı zamanda hemoglobin de kısmen argon lazer gazını emecektir. Bu yüzden retinal yüzeye yakın olan makuladan, retinal damarlardan ve hemorrajdan kaçınmak gerekir. Retinal yüzeyi içeren lazer yanığı fibroplastik yaralı dokuyu doğurabilir. Mavi-yeşil ışığın çoğu pigment epiteli seviyesinde emilir. Bundan dolayı, hassas ve az yoğunlukta bir yanık dıştaki retinal katmanlarca sınırlandırılmıştır. Yoğun bir yanık tehlikeli olabilir çünkü retinanın tüm kalınlığını sarabilir. Bu da sinir lifi tabakasını yok edebilir ve sektör alan noksanlığına yol açabilir. Yoğun bir yanık ayrıca retina üzerinde glial doku oluşmasına yol açabilir. Ayrıca Bruch’s zarı ve choriocapillariedeki damarlara ait retinal boşluğa istila edebilir.
Lazer ışını kontak lensin yüzeyiyle kısmen dağıtılır, eğer zarar görmüşse ve ödem oluşmuşsa kornea ve retinayla ve kandaki gibi mat camsı olan mercek opaklığıyla dağıtılır. Işığın dağıtımı, kırmızı yerine daha çok mavi-yeşil olarak anılır. Bu argın lazerin bir dezavantajıdır. Ortamdaki opaklığın oluşumu durumunda, yanık yaratmak için küçük bir nokta miktarı güç ve daha uzun süre gerekli olabilir.
Beyaz hücreler ışığı yansıttığı için chorioretinal uyuşma, zarar görmüş hücre ve optik diskin yüzeyini yakmak gerçekten imkansız hale gelir. Nitekim pigmentasyon bölgeleri lazer ışının emilişini arttırır ve bu çok hassas olan yanıklarla sonuçlanabilir.
ENERJİ YOĞUNLUĞU VE ISI LOKALİZASYONU
Belirli bir yanığın enerji yoğunluğu kullanılan güç ve benek büyüklüğüyle belirlenir. 50 yada 100 mikronluk benekler herhangi bir güç ortamındaki daha büyük benekten daha fazla enerji yoğunluğu sunar. Bunu retina ve koroidin kopmasına ve hemorraja neden olan ve küçük bir benekle daha fazla benzerlik taşıyan bütün bir yanığın yada patlayıcı bir yanığın tehlikesi izler. Koroidal kan akımı tarafından dağıtılmış ısı miktarı eşitlendiğinde beneğin yarıçapı bir dengeye ulaşana kadar yükseltilen ekspozür zamanıyla genişletilebilir. Bu nedenle 0.5 saniyeden uzun bir süre yanık dağıtmanın hiçbir avantajı yoktur.
BENEK BOYUTU, GÜCÜ VE ZAMANI
Bağımsız olarak değişebilen üç parametre beneğin boyutu, gücü ve zamanıdır. 200 mikronluk bir benek boyutu genellikle makular bölge için seçilirken, 500 mikronluk ise çevresel retina için seçilir. Ortamdaki opaklıktan ötürü 50 mikrondan 100 mikrona kadar olan benekler sadece çok yüksek enerji yoğunluğuna ihtiyaç duyulduğunda ve hassas yanıklara ihtiyaç duyulduğunda seçilir. Pek çok durumda, küçük beneklere ihtiyaç yoktur.
En sık kullanılan zamanlar 0.1 veya 0.2 saniyedir. Camsı kan gibi ışık opasite tarafından dağıtılır ve emilirse, zaman 0.5 hatta 1 saniyeye kadar yükselebilir. Büyük beneklerden doğru dağıtılmış azaltılmış enerji yoğunluğundan dolayı, bunlar, genel bir kural olarak, aşırı hassas yanıklardan komplikasyonları engellemek için kullanılmalıdır.
Her ayrı durum için ihtiyaç duyulan doğru ortamlar, test yanıklarının görünüşünün klinik kararına dayanır. Genellikle, güç ortamları alt-eşik seviyelerinde seçilirler ve test benekleri koyuca renklendirilmiş fundi içindeki açık gri ve uçuk fundi içindeki donuk sarının doğru görünüşlerine sahip olana dek yavaşca artırılırlar.
FOVEA ve MACULAR BÖLGENİN ÖNEMİ
Photocoagulation, gerek Macula’ya gerekse diabet için yüzeysel bir retinal ablation yüzeysel fundusun tam***** uygulandığında foveal vizyonu korumak için dizyan edilmiştir. İnsanlar, retinaların büyük bir bölümü olmadan da fonksiyonlarını normal bir şekilde devam ettirebilirler. Bir kişi, 20’lik görüş açısı ve normal merkezi görüş ile – merkezi görüşün 6/60 oranında azaltılmış olması neredeyse hiçbir insani görsel işlevlerini yerine getirememesine rağmen araba kullanabilmektedir. Ne yazık ki fovea’nın çok hassas anatomik dizaynı onu hastalıklara ve ısıya karşı çevresel retinadan daha savunmasız kılar.
Macula’nın kendisi, fovea’dan yaklaşık olarak iki disk-çapı kadar dışarıya genişleyen artırılmış pigmentasyon bölgesidir. Xanthophyll pigment ve daha büyüğü, Macular bölgedeki daha fazla pigmentlenmiş retinal pigment epitel hücreleri daha çok mavi/yeşil lazer ışığını absorbe ederler ve bu fovea’nın kritik merkezi bölgesine yayılan bir yanıkla sonuçlanabilir. Bu sebepten, benekler genellikle Macula’nın damar serbest bölgesinin içine yerleştirilmezler. Kripton’un kırmızı ışığı, Macular Xanthophyll tarafından daha az absorbe edilir ve parafoveal lezyonların tedavisinde bir avantaj sağlayabilir. Damar serbest bölgenin savunmasızlığının nedeni kolayca oedematous hale gelmesidir. Hücreler, glial destekleyici yapılar tarafından gevşekçe bağlanmışlardır. Oedematous şiş, sistik ödem ve sinaptik bağlantıları bozulmasına yol açar.
LAZER TERCİHİ
Ticari olarak kullanılabilecek birçok lazer mevcuttur. Şimdilerde, her ne kadar kripton da kullanılıyor olsa da çoğunlukla argon kullanılır. Elde edilen ısı, hava veya su ile soğutulur. Genelde, suyla soğutma sistemi daha efektiftir. Fakat hava ile soğutulan lazerler daha ucuzdur. En önemli tercih sebebi teknik desteğin sağlanabilirliği ve makinanın düzenli servisi olmasıdır.
LAZERİN XENON ARK PHOTOCOAGULATION İLE
KARŞILAŞTIRILMASI
Xenon Photocoagulatörlerinin lazer makinalarından daha ucuz ve taşınabilir olmalarından beri, opthalmolojistler için daha kolay kullanılabilir olmuşlardır. İkisininde elde edilebileceği durumlarda, lazer karşılaştırıldığında ateş komplikasyonlarındaki kolaylığından dolayı tercih edilir. Nitekim, önemle belirtilmelidir ki xenon ark photocoagulation’u diabetlerin çevresel retinal ablation’u için argon kadar efektif olduğu kanıtlanmıştır.Xenon ark photocoagulatörlerinin dezavantajları, küçük benek oluşturmadaki yetersizliği, gücü regüle etmedeki zorluğu ve direk bir ophthalmoscopik dağıtım sistemi kullanmalarıdır. Xenon photocoagulatörü ile, çevresel retinal yaraları tedavi etmek kolay değildir. Fovea yakınındaki yaralar, eğer son derce dikkatlice tatbik edilirse tedavi edilirler. Birçok durumda retrobulbar anesteziye iğtiyaç duyulması her ne kadar çok zor bir iş olsa da, komple bir çevresel retinal ablation için xenon ark photocoagulatör kullanmak yine de mümkündür. Sadece lazer bulunamadığı için neovascularization veya diğer risk faktörleri diabetik retinopathy’de mevcut olsa da şeker hastalarından hiçbiri bu tedaviyi geri çevirmemelidir.
Pre-retinal fibrosis’in, macular pucker’in ve çekilme ayrımlasının genişlemesinin komplikasyonları xenon ark photocoagulatör ile daha yaygındır; çünkü yanıkların yoğunluğunun ve daha da sık tam kalınlığının kontrolu daha güçtür. Aynı sebepten dolayı, xenon ışığı ile çevresel photocoagulation uygulanmasından oluşan alan bozuklukları, arogon ile oluşana nazaran daha büyük ve daha eksiksizdir. Fovea etrafındaki tedavi, yanıkların yerleştirilmesine bağlı olmasına rağmen, xenon ile uygulanan, argon ile uygulanana göre, daha ciddi para-central scotomata ile sonuçlanmaktadır. Xenon ( 3 derece ) ile kullanılan en küçük benek boyutu, retinada yaklaşık 1 mm çapındadır veya argondaki en büyük benek boyutunun ( 500 micron ) iki katı kadardır.
Xenon ark photocoagulation, retinal yaşların (deliklerin), retinoblastoma, retrolental fibroplasia ve küçük kötü niyetli melanomanın tedavisinde kullanılabilir. Local anestezi altında argon lazer photocoagulation tolere edemeyen bazı hastalar, xenon arc lazeri kullanarak genel anestezi ile tedavi edilebilirler. Çalışan bir mikroskop yoluyla dağıtılan lazer bir alternatiftir; ama genellikle elde edilebilir değildir.


|19-06-2008, 09:57 PM||#38|


Banlı Üye
Üyenin Son Konuları
Son giriş: : 23-02-2009 11:31 AM
Üyelik tarihi: Sep 2007
Nerden: antalya-eskişehir
Mesajlar: 39,074
Forumda ki Süre:
1 ay 2 hafta 5 gün
Ruh Halim:
Teşekkürler: 431
1,591 Mesajda 1,854 Teşekkür aldı
REP Puanı : -214396


V.2. LAZER UYGULAMASININ TEDAVİ
ÖNCESİ HAZIRLIĞI VE TEKNİĞİ
TEDAVİ ÖNCESİ DEĞERLENDİRME VE HAZIRLIK
Lazer photocoagulation uygulamasına, prosedür ve onun beklenen etkilerine karşı bilgilendirilmiş, her hastanın ihtiyaçlarına göre dikkatlice biçim verilir.
KLİNİK MUAYENE
Eksiksiz bir ophthalmik bir muayene çok gereklidir. Bu, düzeltilmiş görsel keskinliği, genel slit lamp’i ve görsel alan muayenesini direk ve indirek ophthalmoskopi ve ayrıca Godmann üçlü ayna kontak lensi muayenesini kapsar. Teadviden sonra herhangi bir değişikliği kaydetmek için merkezi görsel keskinliğin dikkatli değerlendirilmesi tedaviden önce önemlidir. Korneal veya lens matlığının değerlendirilmesi, veya camsı bulanıklık da ayrıca önemlidir. Eğer çevredeki yaralar tedavi edilecekse üç aynalı lens bölgeyi muayene etmek için kullanılmalıdır. Bu durum, tedavi sırasında, lenslerin veya camsı opasitelerin sahip olduğu engellerin değerlendirilmesine izin verir.
ENDİREKT OFTALMOSKOPİ
Retina’yı lazer tedavisinden hemen önce indirek ophthalmoskopi ile muayene edilmesi tavsiye edilir. Bu prosedürün, retinın muayene edilecek bölgesi, genellikle ekvatorun arkadaki kısmı olduğu için hasta ile oturulup yönlendirilmesi gerekir. Bu, deliklerin veya gözyaşlarının genellikle aşırı retinal çevrede bulunan retinal ayrılmaya sahip hastalar için uygulanan indirek ophthalmoskop kullanımından farklıdır. Bu hastaların değerlendirilmesinde, hastaların bir kanepe üzerine yatması gereklidir. Lazer tedavinin hemen öncesin fundusun indirek ophthalmik muayene, cerraha uygulayacağı patalojiyi ve çarpıcı dönüm noktalarını hatırlatır. Retina’nın kaba bir taslağının çizilmesinde veya tedavi edilecek alanların fotografik çıktısının işaretlenmesinde çok yardımcı olur.
FUNDAL FOTOGRAFİ VE FLUORESAN ANJİYOGRAFİ
Eğer macula yakınındaki sızan veya ischaemic yaralar tedavi edilecekse veya eğer çevresel retinal ablation, diabetik retinopathy için tasarlanıyorsa fluoresan anjiogramın ön hazırlık olarak elde edilmesi genellikle tavsiye edilir. Bu tip yaraların yeri, fluoresan ile tam olarak belirlenmelidir ve renkli fotoğraflarla dikkatlice karşılaştırılmalıdır. Birleştirilmiş bilgi, düzenlice planlanmış bir tedavi için son derece önemlidir.
Bir fluoresan anjiogramın elde edilememesi, daha klinik yaraların tedavi edilememesi ile sonuçlanır. edilememesi ile sonuçlanır. Durumların birçoğunda, özellikle diabetik retinopathyde, bu tedavi, bütün sızan veya ischaemik bölgelerle ilgilenilmediği için yüzünden başarısız olabilir. Ocular mediadaki matlıklar iyi fotoğrafların çekilmesini engellediği durumlarda, yardımcı olabilecek bir alternatif, Goldmann lensleriyle veya uygun filtrelerle uygulanan indirek ophthalmoskopla yapılan fluoresan çalışmalarını içeren retinanın doğru çizimleri olabilir.
ÖNEMLİ AÇIKLAMALAR
Durumu hasraya açıklamak önemlidir; bu amaç doğrultusunda renkli fundal fotoğraflar ve fluoresan anjiogramlar özellikle kullanılır. Lazer photocoagulation’nunda asıl prosedürün detaylı açıklaması, diğer cerrahi prosedürlerden daha önemlidir; çünkü “lazer” kelimesinin bu konuda fazla bilgisi olmayan pek çok insan için güçlü bilimsel silah gibi ürkütücü bir imajı vardır.
Işığın parlak ışıltıları, biraz acı vericidir ve görme gücünü, hemen tedavi sonrasında, aşırı ışık sonrası retinal beyazlaşma nedeniyle köreltirler. Geçici makuler ödem veya zayıflamış odaklama, birkaç gün için ortaya çıkabilir.
Çoğu lazer tedavisi, özellikle retinal yaşlar, retinal yeni damarlar ve macular hastalık için olanlar, genellikle görme gücünü iyileştirmezler; ama ilerleyen kötüleşmeyeye engel olurlar. Daha ileri kötüleşmeyi engellemede tedavi genellikle son derece etkili olmasına rağmen normal görme gücü eski haline gelmeyebilir. Sonuçlar, hastaların beklentilerini karşılayamayabilir. Bu sebeplerden dolayı, dikkatli açıklama önemlidir.
Retinal ablation seansları sırasında uygulanan kapsamlı lazer photocoagulation, tedavi sonrası birkaç saat için, dikkate değer acıya neden olabilmektedir. Bundan dolayı hastalar önceden uyarılmalıdırlar. Çevresel retinal ablation ve düzenli bir takip için birden çok tedavi seanslarına ihtiyaç vardır. Görsel bozulma ve daha ileri tedaviye ihtiyaç olasılığı da, özellikle diabetik retinopathy için, tedaviden önce açıklanmalıdır.
Son olarak, retina’ya “kaynak yapılması” esasıyla çalışan, photocoagulation’nın kasten yakılan alanların yok ettiği, özellikle vurgulanmalıdır. Hastalar, küçük scotomata, kısıtlanmış görüş alanı, ışığa ve karanlığa alışmanın gecikmesi ve yıllar sonra yıpranmış renkli görme formunda ortaya çıkan yan etkileri tolere etmek zorunda kalacaktırlar.
LAZER TEDAVİSİNİN TEKNİKLERİ
DÖNÜM NOKTALARI
Hemen tedavi öncesinde, renkli fotoğrafların ve fluoresan anjiogramların gözden geçirilmesi önemlidir; özellikle foveal alanların etrafında yanıklar gerekirse. Tedavi sırasında, resimlerin incelenmesinde çeşitli metodlar mevcuttur. Poloroid fotoğraflar veya fluoresan çıktılar, en pratik olanlarıdır. Bazı cerrahlar, tedaviye ihtiyacı bulunan bölgelerin, fotoğraflar üzerinde, işaretlemeyi tercih ederler; böylece etkilenmiş bölgenin topografisini tanıma fırsatı bulmuş olurlar.
GÖZBEBEĞİNİN BÜYÜMESİ
Gözbebeği, tropicamide veya homatropine ile maksimum düzeyde büyütülmelidir. Phenylephrine iyi bir ilavedir, ama cardiovascular hastalığa sahip hastalarda dikkatlice kullanılmalıdır. Sık bir problem, gözbebeğinin, damlalar etkisini kaybettikten sonra daralmasıdır. Bu, rahatsız edici olmasının yanı sıra tehlikelidir; çünkü, kısıtlanmış görüş, yanıkların yanlış konumlandırılmasına neden olur. Bu durum, cerrahın, hastalarını görürken lazer kullandığı kalabalık kliniklerde, oldukça sık görülür. Homotropinin kullanımı, uzun dayanımından ötürü tercih edilir.
ANESTEZİ
Durumların büyük çoğunluğunda, basit bir güncel anestezi yeterli olmaktadır. Düşük bir acı eşiğindeki normal bir hasta, subkonjunktival anesteziye ihtiyaç duyabilir. Eğer gözünü sabit tutma güçlüğü çekiyorsa, retrobulbar anesteziye gerek duyulur. Hasta, yatay meridia doğrultusunda özellikle fundus öncesinde, tedavi edilirken yaygın olarak hissedilen kısa, az etkili bir acıya karşı uyarılmalıdır. Retrobulbar veya subkonjunktival anesteziye iris veya açı tedavi edilecekse genellikle ihtiyaç duyulur.
HASTA / CERRAH POZİSYONU
Hasta ve cerrah slit lamp’e rahat bir şekilde konumlanmalıdırlar. Bu, 30 dakika süren çevresel retinal ablation sürecinde büyük önem taşır.
Cerrah, kontrol konsolünü kontrol etmeli ve güvenlik düğmesinin kapalı olduğundan emin olmalıdır. Güç, zaman ve benek büyüklüğünün ayarı yapılmış ve üç aynalı kontak lens %2 - %6‘lık methylcellulose veya saline ile anestezi yapılmış kornea’ya uygulanır.
LAZER TEKNİĞİ
Hastanın rahat ve gözlerini sabit tutabileceğinden emin olmak için tek ya da iki yöne bakması sağlanmalıdır. Hastadan fovea ve diski tanımlanırken sabir ışığa bakması istenir. Daha sonra, gözlerinin baktığı yönü değiştirmesi istenir; böylece tedavi uygulancak bölgeler görüntüye gelir. Sadece bu basmakta güvenlik düğmesi açık bırakılmalıdır.
Arka kutuptaki yaralar, her zaman merkezi ayna aracığıyla tedavi edilirler. Bu hastanın, pek çok yöne birden bakmasını gerektirir. Retinal yırtık gibi birtakım çevresel yaralar olması durumunda hastanın dümdüz karşıya bakması gereklidir. Yaraların konumu, üç aynalı lenslerden, ekvotardaki veya öndeki aynanın yardımıyla belirlenir.
Her zaman düşük güç seviyesi ile başlanır ve retinadaki tepkinin duyarlılığına göre ihtiyaç duyulması durumunda gerekli miktarda artırılır. İki veya üç yanık, fovea’dan yeterince uzağa, kritik olmayan bölgeye uygulanır ve yanığın yoğunluğu ölçülür. İdeal bir yanık, donuk fundi’de sarı ve pigmentli hastalarda gri olmalıdır. Eğer beyaz ise veya saran bir ışık halkası hızla gelişiyorsa, yanık çok şiddetlidir.
Sonra, tedavi alanlarınının çevresi işaretlenir, özellikle fovea’ya yakınsa, ve sonra merkezi doldurulur. Damarların, büyük ve küçük, pıhtılaşmasından kaçınılmalıdır.
Tedavinin sonunda, methylcellulose temizlenir ve görme gücünün bir süre daha bulanık kalacağına dair hasta uyarılmalıdır. Hastalara, sonradan başağrısı ortaya çıkarsa, analjetikler almaları konusunda tavsiye de bulunulmalıdır.
V.3. PRATİK TAVSİYELER
GENEL DÜŞÜNCÜLER
HASTA BEKLENTİLERİ
Özellikle diabetik retinopatisi olan hastalar, lazer fotokoagulasyonundan sonra genellikle gelişmiş bir görüş elde edemezler. Eğer tedavi öncesi görüş 6/12 ise, üçyıl sonra 6/12 lik bir sonuç , 6/9 veya 6/6 lık bir istinai sonuçla, iyidir. Eğer bu durumu anlayamazlarsa, bu onlar için, özellikle tek gözleriyle iyi görüyorlarsa, çok üzücü olabilir.
Genelde bakılırsa, diabetik retinopati (pan-retinal photocoagulation) için çevresel retinal ablasyonla tedavi edilen hastaların %50 si mükemmel tedavili ortalama bir tek hata düşer. Eğer oijinal görüş 6/6 idiyse, görüş 6/9 a düşebilir ve bunlar okuma zorluklarını arttırır. Bu nedenle, hastaları 6/6 görüş ile tedavi ederken yan etkilerini bilhassa dikkatlice anlatmak önemlidir.
Tabii ki çevresel retinal ablasyon ile birlikte diğer görsel problemler de mevcuttur. Işığa adaptasyon o kadar geciktirilebilir ki, hastaların ışık açıldıktan sonra veya güneş ışığına çıktıklarından sonra düzgün görmeleri 2-3 dakika alabilir. Karanlığa adaptasyon da benzer olarak diğerine nazaran daha loş bir odaya girildiğinde hastaların görmeden ve hareket edebilmelerinden önce beş dakikaya kadar beklemeleri gibi bir etki yaratabilir. Renkli görüş de yıpranmış görünür, öyle ki kırmızı bir elma pembe görünür. Lazer ablasyonundan sonra bazen distorsiyon veya mikropsiya meydana gelir. Makular ödem veya subretinal bir yeni damar için foveaya yakın lazer tedavisi, hastanın beklentileri dikkatlice gözden geçirildikten sonra yapılmalıdır. Görüşü kötü yapmak çok kolaydır.
FLUORESAN ANJİYOGRAFİSİ
Flüoresan anjiografinin her zaman gerekli olup olmadığı sıkça tartışılagelmiş bir konudur. Bu, hastanın ne kadar acı çekiyor olduğuna bağlıdır. Fluoresan anjiyogram özellikle patoloji yerleştirilmişse ve foveadan uzaktaysa gereksiz olabilir. Okular medianın katarakt veya vitreous hemorrajdan dolayı net olmadığı durumlarda pratik olmayabilir. Fluoresan anjiyografiyi uygulamanın asıl nedenleri, çevresel retinanın değişimlerini incelemek ve fovea yakınlarındaki patolojiyi tanımlayabilmektir.
Diabetik retinopatide, çevresel fluoresan, kapilar non-perfüzyonun lekeleri ve neovaskülarizasyon bölgeleri öteki türlü kaçırılabilecekken tanımlanabilir olduğundan beri kullanışlıdır. Merkezi serus retinopati ve disciform ayrılması gibi durumlarda, fluoresan sızıntıları veya foveya subretinal yeni damar ilişkisinin değerlendirilmesi tedavi için gereklidir.
YANIKLARIN YOĞUNLUĞU VE SAYISI
Yoğunluk ve dağıtılması gereken lazer beneklerihala dikkate değer bir karmaşayı devam ettirmektedir. Bu, hastanın durumuna göre değişir. Genelde, foveadaki bir durum tedavi ediliyorsa,patolojiyi kapatmak için gerekli minimum sayıda benekler kullanılmalıdır.
Merkezi serus retinopatide, spontane bir şekilde tekrar kapatılabilen, düşük yoğunluklu bir yada dört benek dağıtılmalıdır. 100 miliwattta, 0.1 saniye süreyle 200 mikron görünür baygın bir yanık sağlar. Yaşlılık makular dejenerasyonundaki gibisubretinal yeni damarlarla uğraşırken, derin yanıklar yeni damarları, her ne kadar bu lezyonlar fovea yakınlarında konuçlandırılmış olsalarda yoketmek için gereklidir. Arka plana bağlı olarak 1000 miliwattlık güç gereklidir.
Öte yandan, diabetik retinopatideki disk neovaskularizasyonunu tedavi ederken, tüm potansiyel iskamik retinanın able edilmesi gerelidir. 500 mikronluk 3000 benek çevresel retinaya dağıtılırlar. Bunun dışında, tedavi yetersiz kalabilir. Burada önemli olan tedavi edilen bölgedir. Yanıklar oldukça az ve görünür olabilirler.
TEKNİKLER
KÜÇÜK GÖZBEBEĞİ
İyi bir gözbebeği genişlemesi iyidir. Gözbebekleri yarım genişlediklerinde, hasta sub-optimal şartlarda muamele görecektir. Bu tehlikeli olabilir. Argon lazerle yapılan üç foveal yanığın farkındayız ve, her durumda, cerrah iyi bir fundal görüşe sahip değildir.
Tedavi sırasında küçük gözbebeği olmasının en yaygın sebebi, cerrahın diğer hastalarla ilgilenirken gözyaşlarının etkilerini kaybetmeleridir. Bu durum özellikle gözbebekleri tamamen genişlemeyen diabetiklerde yaygındır. Zaman kazanmak için, cerrah tedaviye yarı genişlemiş bir gözbebeği ile başlamaya karar verir. Sıklıkla, hastaların, sonradan görüşle karışabilecek lens matlıkları veya vitreous hemorrajları olur. Tedavi bundan dolayı oldukça zorlaşır. Bu nedenlerden dolayı, kısa etkili mydriatic kullanmaktansa homatropine kullanılması gözbebeklerini genişletmek için tavsiye edilir. Böylece, tedavi gecikse bile, gözbebeği genişlemiş olarak kalacaktır. Bu durumun tek dezavantajı, hastanın, gözbebeğinin bir gün boyunca genişlemiş olarak kalmasından şikayet etmesi veya bunun tedaviye küçük bir gözbebeğinden doğru girişmenin tercih edilir olmasıdır.
Bazen, özellikle diabetklerde, genişlemeyi kolaylaştıran %10luk phenylephrine katılması kullanışlı olur. Nitekim, özellikle kardiyovaskular problemleri olan hastalarda dikkatlice kullanılmalıdır. Rapor edilen kardiyovaskular ve serebrovaskular felaketlere göre, %10luk phenylephrineden iki damladan fazla kullanılmamalıdır.
RAHATLIK
Her ne kadar tedavi yaklaşık yarım saat sürse de hem hastanın hem de cerrahın rahat ettiğinden emin olunmalıdır. Hastanın sandalyesi, dağıtıcı sistem ve cerrahın sandalyesi uygun yüksekliklere ayarlanmalıdır. Cerrahın dinlenmesi için bir dirsek boşluğu bırakılması özellikle birçok başarılı durum ele alacaksa kullanışlı olur.
ZOR HASTALAR
Arasıra, sıkıntı ve heyecan yüzünden hasta zordur. Telkin veya prosedürün detaylı bir açılaması yararlı olacaktır. Bazen, sakinleştirici ve acıdan şikayet eden hastalara da analgesic verilir. Acı nadiren çok şiddetlidir ki bu durumda da subconjunctival veya retrobulbar enjeksiyona ihtiyaç duyulur. Sabitleyici ışık, tedavi sırasında gözlerini hızlı hareket ettiren hastalar için kullanılır. Bu durum için nadiren anesteziye ihtiyaç duyulur.
BENEKLERİN BOYUTU VE SAYISI
En sık kullanılan benek boyutları 200 mikron ve 500 mikrondur. Genellikle, 200 mikronluk benekler makula yakınında ve 500 mikronluk benekler retinal çevrede kullanılır. 50 mikron ve 100 mikronluk benek boyutları, katarakt veya vitreous hemorraj hastalarında okular mediaya geçişte ve subretinal yeni damarların tahribinde yüksek enerji yoğunluğu gerektiğinde kullanılırlar. Benek boyutları değişebilir: örneğin, merkezi serous retinopati için dört veya daha az, diabetik makulapati için 100'den 500'e kadar, proliferatif diabetik retinopatide çevresel retinal nakil için 3000 veya daha çok.
BENEK BOYUTU VE GÜCÜ
Değişik benek boyutları için gerek duyulan gücün altında yatan prensibi hatırlamak önemlidir. Büyük benek boyutları, çok ince bir lazer demeti önüne ırksak bir mercek yerleştirerek elde edilir. Bu nedenle, büyük benek boyutları geniş bir alana yayılmış olan enerji kadar enerji uygularlar. Öte yandan, küçük benek boyutu kullanıldığında, gücün azaltılması gerekmektedir. Bu konu önemli belirtilmektedir çünkü cerrah, benek boyutu küçültülmesine rağmen unutabilir ve aynı gücü kullanmaya çalışabilir. Bu, çok derin retinal yanıklara neden olabilir ve komplikasyonlara kadar varabilir.
GOLDMANN 3 AYNA MERCEĞİ
En çok kullanılan kontak lens Goldmann üçlü ayna lensidir. İndirekt oftalmoskoptan net olarak görülen yaralar, özellikle katarakt veya vitreous hemorraj gibi okular media'da matlıkların bulunduğu durumlarda Goldmann lensi ile kolayca görülemezler.
Gerideki pundusun tüm alanı merceğin merkezinden doğru 200 mikronluk beneklerle tedavi edilir. Bu, burundan optik diski de içine alan makulayı çevreleyen bölgeyi içine alır. Bunlara hastaya gözünü değişik yönlere çevirmesini söyleyerek ulaşılır.
500 mikronluk benek boyutu, dikdörtgensel gerideki retinal ayna gerideki fundusu çevreleyen bir bölgeyi tedavi etmek için kullanılır. Lazer yanıklarını optik diske ve makulaya yerleştirmek mümkün olduğunda kullanım halindeyken önemli noktaları belirleyebilmek için muazzam özen gösterilmelidir. Eğer göz düz ileriye bakmıyorsa veya Goldmann merceği eğilmişse önlemler alınmalıdır. Her iki durumda da, yanıklar istemeyerek de olsa foveaya veya yakınına yerleştirilebilirler. Genelde, merceği merkeze doğru eğmek görüntüyü makulaya doğru hareket ettirir ve eğer hasta ayna doğrultusunda dikkatlice bakarsa, görüntü de makulaya doğru kayar.
BİRDEN ÇOK SEANSTA TEDAVİ
Diabetik retinopatiyi tedavi ederken, pre-retinal hemorrajlı disk yeni damarlar gibi acil tedavi gerektiren endikasyonlar mevcut değilse tedaviyi birçok seansa yaymak hep istenen bir şeydir. Bunun için birçok program mevcuttur. Benzer olarak, hastaları diabetik makulapati ile tedavi ederken, hastalık hızlıca ilerlemezken her seansta makulanın bir çeyreğiyle ilgilenmek faydalıdır. Bu, makular ödemin kötüleşmesi ihtimalini önleyecektir ve tedavi, haftalar veya aylar süren değişik seanslar halinde programlanabilir.
YENİ DAMARLAR
Çevresel veya disk neovaskularizasyonun direkt olarak tatbik edilmesine ihtiyaç yoktur. Eğer çevreleyen ischaemic retina tahrip olmuşsa, anormal yeni damarlar kötüleşecektir. Retinal çevrede minimal neovaskularizasyon oluşsa dahi, bir çevresel flüoresan anjiyogram tatbik edilmelidir. Eğer muazzam kılcal non-perfüzyon bölgeleri bulunduğunda, yeni damarlar ve makular ödemin ilerleyici gelişmesine kadar varabilmeye eğilimdeyken fotokoagulasyon ile tedavi etmeye ihtiyaç duyulacaktır.
BOŞALIMLAR
Bir lazer yanığı ancak lazer ışınları pigment tarafından absorbe edildiği zaman oluşturulabilir. Bundan dolayı, bir exudate üzerine gönderilen yanık ışık yansıtılana kadar fazla reaksiyon vermeyecektir. Eğer bu tip bir bölge tedaviye ihtiyaç duyuyorsa, benekler exudatelerin üstünden çok çevresine yerleştirilmeleri gerekmektedir.
PAPİLLOMAKULAR DEMET
Çok fazla derin olmayan yanıkları papillo makular demet ile tedavi ederken çok az bir tehlike mevcuttur. Isı retinal pigment epiteli tarafından absorbe edildikçe hücrelerin reaksiyonu ve tahribi retinanın dış tabakalarında gerçekleşir. Bu nedenle, papillo makular demetin içine yerleştirilen doğru derinlikteki lazer yanıklarıyla sinir hücresi tabakası zarar görmeyecektir. Nitekim, bölgede retinal hemorrajlar mevcutsa veya retina daha önceki tedavilerden ötürü incelmişse, sinir hücresi tabakasına zarar verme tehlikesi vardır.
KOMPLİKASYONLARIN ÖNLENMESİ
FOVEA’NIN ÖNLENMESİ
Fovea hem merkezi hem de renkli görüşle alakadar olması bakımından insan vücudundaki en önemli bölgelerden biridir. Lazer fotokoagulasyonun en önemli amaçlarından biri foveal fonksiyonların korunmasıdır. Ne yazık ki fovea lazere karşı retinanın diğer bölgelerinden daha duyarlıdır. Bu sebepten, foveanın zarar görmesini engellemek için özel dikkat gösterilmesi gereklidir. Bunu yapabilmek için öncelikle foveanın tanımlanması gereklidir. Bu genelde kolaydır. Nitekim, diabetik makulapatideki gibi makular ödemli bazı hastalarda kesin lokasyonundan emin olmak zor olabilir. Makulanın flüoresan anjiyogramı faydalıdır. Eğer klinik araştırmada pozisyonu kesin olarak belirlenemiyorsa, lazer yanıklarını foveanın bulunabileceği alanlardan uzakta ve kılcal serbest bölgenin kesinlikle dışında yerleştirilmesi önemlidir.
Makular bölgeyi tedavi ederken, her zaman, aynalardan birinde değil Goldmann merceğinin merkezi bölgesinde çalışılmalıdır. Kılcal serbest bölge yaklaşık bir disk çapının üçte biri kadardır. Bütün yanıkları kılcal serbest bölgenin dışına yerleştirmek önemlidir. Bu bölgedeki herhangi bir yanığın etkisini, xanthophyll ve yoğun pigment epitelinden dolayı foveaya dağıtabilir. Bu merkezi görüşe zarar verecektir. Bir kişi küçük makular damarları yakmaktan kaçınmayı da hatırlamalıdır çünkü sirkülasyonu bozabilir ve bu makular ödemi şiddetlendirebilir.
Bazen, hemorraj makulada veya yakınında bulunur. Lazer yanıklarını makula yakınındaki hemorrajların üzerine konumlandırmaktan sakınmak önemlidir çünkü retinal yüzeydeki makular bir kırışıklığın gelişmesine varabilen lifsi doku hücrelerinin doğmasını uyarabilir.
Çevresel retinal ablasyon –temporal çeyreğin tedavisinden önce foveadan merkezi aynaya doğru yanal olarak iki sıra yanık yerleştirerek- uygulanırken foveadaki bilinçsiz yanıklardan kaçınılması faydalıdır. Süperior ve temporal damar altları da önemli dönüm noktalarıdır. Çevreyi tedavi ederken, yanıklar, gerideki fundusdan ekvatora aynalardan birinden geçirilerek yerleştirilmelidir.
DAMARLARIN ÖNLENMESİ
Lazer fotokoagulasyonunda herhangi bir damarın bilinçli olarak yakıldığı bir durum söz konusu değildir. Eğer bir damar yakılmışsa, venus kapanmasına ve ileri komplikasyonlara neden olabilir. Eğer diabetik retinopati için, çevresel retinal ablasyonda lazerle, daha büyük damar kapatılırsa, bu yıllar sonra hasta için sıkıntı verici olabilir. Proliferatif retinopatinin yeterli kontrolüne rağmen ileri vitreous hemorraj tekrarlarıyla karşı karşıya kalabilir. Öte yandan, eğer bir retinal atardamar yanmışsa, bu, yarım saat içerisinde spazma kadar gidebilir ve sonra çok az veya hiçbir hasar olmaksızın tekrar açılır.
FIBROSISİN ÖNLENMESİ
Fibrous dokusu mevcut olduğu zaman, lazer, yara dokusunun ileri üremesi ve retinadaki çekilmenin uyarılması durumunu daha da kötüleştirecek yanıkların bulunduğu bölgeye tatbik edilmemelidir.
HEMORRAJIN ÖNLENMESİ
Hemorrajın direkt fotokoagulasyonu özellikle makula yakınlarında bulunuyorlarsa önlenmeleri gerekmektedir. Retinal hemorraj tarafından emilen lazer yanıkları retinanın iç sınır zarına zarar verebilir ve hücrelerin retinal yüzeye doğru gelişmesine izin verebilir.
DİSK YENİ DAMARLARIN ÖNLENMESİ
Termal optik neuritis veya hemorraja varabilen disk yeni damarların direkt tedavi edilmesinden kaçınılmalıdır. Birçok disk yeni damar yeterli çevresel retinal ablasyondan sonra geriler.


|19-06-2008, 09:58 PM||#39|


Banlı Üye
Üyenin Son Konuları
Son giriş: : 23-02-2009 11:31 AM
Üyelik tarihi: Sep 2007
Nerden: antalya-eskişehir
Mesajlar: 39,074
Forumda ki Süre:
1 ay 2 hafta 5 gün
Ruh Halim:
Teşekkürler: 431
1,591 Mesajda 1,854 Teşekkür aldı
REP Puanı : -214396


V.4. LAZER FOTOKOAGULASYONUNUN
KOMPLİKASYONLARI VE LİMİTLERİ
KOMPLİKASYONLAR
Komplikasyonlar nadir görülür. Birçoğu aşırı ve yanlış yönlendirilmiş tedaviden dolayı oluşur. Önlem alındığı taktirde hepsini önlemek mümkündür.
KAZARA OLAN FOVEAL YANIKLAR
Bu felaket komplikasyon, tedavi altındaki retinal bölgenin tanımlanmadığı durumlarda ortaya çıkabilir. Benzer olarak, aynadan doğru tedavi ederken, cerrah, temporal çevreden saparak foveaya çok yaklaştığının farkına varamaz. Bu nedenden, bir sıra lazer benekleri cerrahı yaklaştığına dair uyarması açısından foveaya temporal olarak yerleştirilmelidir. Cerrah, optik diskin burunsal bölgesinde olduğunu zannederek foveayı da yakabilir. Bu durum foveanın pozisyonunun tekrar tekrar kontrol edilmesiyle önlenebilir.
BOZULMUŞ FOVEA
Lazer fotokoagulasyonu keskin görüş ödem dolayısıyla azaldığında, foveal hemorraj,hasar görmüş doku yada şiddetli boşaltım durumunda görüşü yeniden düzenleyemez. Bu durumda para-foveal görüş zedelemek suretiyle ileride fonksiyonda gerilemeler görülebilir.
MACULAR ÖDEMİN KÖTÜLEŞMESİ
Komşu bölgelerin fotokoagulasyonunun sonucunda oluşan makular ödem genelde bir ila iki hafta arasında oturur ama bu genelde sert ve daimi olur. Bu hastalarda diabetiklerdeki gibi gerideki kutuptaki sertçe uyuşan kılcal damar sirkülasyonuyla meydana gelir. Ödemli makula kiste dönüşerek geçici görüş kaybına yol açabilir. Bu komplikasyondan makulayı retinal damarlardan kaçınarak ve ayrı bölümlerde tedavi ederek kaçınılabilir.
PRE-RETİNAL FİBROSİSİN HIZLANDIRILMASI
Aşırı duyarlı yanıklar retinanın tüm kalınlığına yayılabilir. Retinanın iç sınırlayıcı zarı kırılmışsa, yaraların yamacındaki glial hücreler pre-retinal fibrosis, makular buruşma veya ayrılan retinal çekilmeye neden olacak şekilde retinal yüzeye doğru sayıca çoğalırlar. Hafif pre- retinal fibrous doku, yeni damarların varlığında mevcutturlar ve bu durumda aşırı yoğun enerji yanıkları uygulandığında ileri doğurmanın tehlikesi mevcuttur.
KOROİDAL AYRILIKLAR
Çevresel retinal ablasyon, özellikle derin yanıklar uygulandığında, koroidal ayrılıkla sonuçlanabilir. Bu öyle acı olabilir ki, mercek/iris diyagramının öncelikli değişimine, açı daralmasına ve hatta ikincil glokomaya neden olabilir. Makula koroidal büyümenin temelinden de hasar görebilir, bundan dolayı seans başına bin benekten fazlası tavsiye edilmez.
RETİNA VEYA KOROİDDEKİ HEMORRAJ
Bu komplikasyon mavi-yeşil argon ışığıyla nadir olarak görülür fakat yakut lazeri veya kriptonun kırmızı ışığıyla daha sık görülür. Hemorraj, bazen, subretinal yeni damar, yana dönmüş veya büyümüş tali damar veya pre-retinal yeni damarların oluşturduğu bir daldan ulaşır. Küçük benek boyutu ve yüksek enerji yoğunluğu riskleri arttırır. Hemorraj, pompalanan kana ileri lazer spotları uygulayarak yada intraocular tansiyonu dijital basınçla yükselterek kontrol edilebilir.
TERMAL OPTİK NEURİTİS
Caucasianlarda, yanığı optik sinirin üzerine yerleştirmek normalde mümkündür. Nitekim, başka birçok disk yüzeyinde pek çok pigmente sahiptir ve ısıyı da emebilir. Eğer disk yeni damarlarını direkt olarak kapatmak için birden çok tedavi seansları uygulanıyorsa termal optik neurisis oluşabilir. Yeni damarların direkt daralmasından beri, bilhassa diskte, bir tedavi metodu olarak atılmıştır, komplikasyon oluşmayabilir.
RETİNAL DELİK FORMASYONU
Eğer pigmentli bir bölgeye aşırı enerji yoğunluklu bir yanık uygulandığında, özellikle de retina inceyse, bu tamamen kalın bir yanıkla sonuçlanabilir. Retina gaz kabarcıklarının oluşmasıyla patlayabilir. Bu doğru bir güç seçimiyle asla gerçekleşmez.
İNTİBAKIN KAYBEDİLMESİ VE GÖZBEBEKSEL
ANORMALLİKLER
Çevresel retinal ablasyon, gözkapağı yapısı ve irise, geçici gözbebeksel büyümeyle ve zahmetli intibak kaybıyla sonuçlanabilecek otonomik sinir kaynağına zarar verebilir.
KORNEA, İRİS VEYA MERCEĞE UYGULANABİLECEK KAZA
YANIKLARI
Genellikle korneal bir yanık, lazer iridotomiye küçük çaplı bir benekle veya merceğe veya vitreous matlığa sızma çabasında aşırı yüksek güç uygulandığında oluşur. Yanık geçicidir. İrise veya merceğe olan komplikasyonlarda küçük gözbebeğinin varlığında ve ışın eksen dışı dağıtılmışsa; örneğin, çevresel bir aynadan, daha çok oluşur. Nitekim, bu tip komplikasyonlar genellikle ciddi değildir.
LAZER FOTOKOAGULASYONUN SINIRLAMALARI
Lazer fotokoagulasyonun yeterli olarak uygulanamadığı veya tedavinin özellikle tehlikeli olduğu birçok durum vardır. Foveal yapının, sistik ödem, hemorraj, sert boşaltım veya yara dokusu tarafından bozulduğu zaman lazer fotokoagulasyonu faydasız olabilir.
MEDİADAKİ MATLIKLAR
Küçük gözbebeği gibi korneal ve mercek matlıkları fundal yaraların yeterli fotokoagulasyonunu engelleyebilir. Vitreous hemorrajın varlığı sıkça karşılaşılan bir problemdir. Proliferatif diabetik retinopatisi ve vitreous hemorrajı olan bir hastada, üst çevresel retinanın küçük bir bölgesini tedavi etmekte sıkça mümkün olabilir. Bu, kanın tekrar emilmesini hızlandırır ve hastanın iki veya üç hafta sonraki gelişinde daha ilerideki bölgeler tedavi edilebilir.
Vitreous kan sıkça bağlantılı olarak yer değiştirebilir ve buğulu matlıklar gözü, kontak lensle iki veya üç benek uygulayacak kadar uzun süre dikkatle atı verilen ateş hattıyla sallanabilir. Genellikle, pre-retinal veya alt hyaloid hemorrajlardan doğru tedavi etmek mümkün olmayabilir. Böyle yaralarda, yanıkları direkt olarak vitreosun kasılması ve pre-retinal yara dokusunun iç sınırlayıcı zarının zarar görmesiyle benzer olarak yüzeye uygulanarak beyazlatılması tavsiye edilmez. Öncelikle yeni vitreous hemorrajın sıkça yerleştirilmesiyle, kanın dağılmasından önce diabetik fundusdan olabildiğince çok tedavi edilmesi akıllıcadır çünkü bu durumu temizlemek aylar alabilir. Lazer fotokoagulasyonunun opaklık nedeniyle engellendiği durumlarda cyro-uygulama chorio-retinal yara bölgeleri yaratmak için alternatif bir metottur.
YÜKSELTİLMİŞ YENİ DAMARLAR
Retinal yüzeyden yükseltilmiş yeni damarların kapatılması nadiren mümkündür. Sadece, mavi-yeşil ışığın çok küçük bir yüzdesi hemoglobin tarafından emilir. Neovaskular dalların besleyici damarlarını kapatma girişimleri önceki yıllarda savunulmuştur fakat bu şekilde tedavi genelde başarısızdır ve çok ender olarak uygulanmaktadır. Damarlara komşu birçok yanıktan doğru indirekt olarak pigment epiteli seviyesinde kapatılabilir. Yeni damarlar, tüm ischaemic retina dağıtıldığında gerilerler.
BEYAZ ZEMİN
Beyaz koroidal atropili veya optik disk üzerindeki bir bölgede yatan yaraları iyileştirmek mümkün değildir. Benzer olarak, tekrarlı toxoplasmoisin bulunduğu ve ışığın emilmesini engelleyen sivri inflammatör yaralar beyaz bir zemin oluştururlar.
Genellikle, sert sarı boşalım üzerinden direkt olarak yeterli yanık elde etmek mümkün değildir. Diyabetler ve sirkinat retinopatide, yanıklar sert boşalıma komşu olan bölgede uygulanabilir. Bu genellikle, boşalımlı materyalin yavaş oluşması ile sonuçlanır.
FIBROUS DOKU VE RETİNAL ÇEKİLME
Beyaz fibrovaskular yara dokusu ısıyı hazır olarak emmeyecektir, ve buna uygulanan lazer fotokoagulasyonu retinal çekilmenin hızlandırabilir. Tedavi, fibrovaskular yara dokusunun varlığında kesin olarak kontra-işaretlenemez fakat dikkatlice uygulanmalıdır. Tam kalınlıklı yanıklar engellenmelidir. Benzer olarak, iyi, pre-retinal zarların varlığında fotokoagulasyonun kullanımı pre-retinal dokunun ve makular büzüşme oluşabildiğinden beri takdire şayan bir risk ihtiva eder.
RETİNAL AYRILIKLAR
Retinal bir ayrılık varlığında retinal bir yanık elde etmek mümkün değildir. Benekler, ayrılmış bölgenin çevresine yerleştirilebilirler. Bu metot genellikle, ayrılığın yayılmasını sınırlamak için kullanılır fakat her zaman başarılı olmaz. Proliferatif diabetik retinopatide, retinanın çekilen ayrılık bölgeleri pre- retinal yara dokusunu tanımlar. Aşırı tedavi, yara dokusunun doğmasını uyarabilir ve ileri ayrılıklarla sonuçlanabilir.
YARA DOKUSUNUN SEBEP OLDUĞU GELİŞEN VITREO
RETİNAL ÇEKİLME
Sızma yaralanmalarında görülen seri gelişen çekilme ve retinal ayrılıkların ağır pre-retinal çekilmesi lazer fotokoagulasyonuyla karşı durulamaz. Bazı klinik durumlarda yükseltilmiş retinayı kapatma çabaları genellikle yeterli korio retinal yapışmayla sonuçlanmaz ve ileri doğurganlığı veya yara dokusunun kasılmasını destekler.
V.5. DİABETİK RETİNOPATİYE
YAKLAŞIM
Diabetik retionopathy, endüstrileşmiş ülkelerde yetişkin körlüğünün en önemli sebepşerinden biridir. Gelişen ülkelerde, yaygınlık artışta ve gelişmiş ülkelerdeki durumun benzeri, kısa sürede ortaya çıkacaktır. Geçmişte, tedavi etkili değildi, ama 1970’lerde rastgele klinik denemeleri, photocoagulation’ın, proliferative diabetik retinopathy’e sahip hastaların en azından % 60’ında körlüğü engellediğini kanıtlamıştı.
DİABETİK NÜFUSUN GÖZLEMİ
Ne yazık ki, diabetik retinopathy ilerlediği zaman, photocoagulation’ın pek değeri yoktur. Bundan dolayı, erken teşhis birincil şarttır. Bütün şeker hastaları, uzun yıllara dayanan geçmişi olanlar özellikle, fundi’lerini düzenli olarak, karanlık bir odada genişlemiş göz bebekleri ile yapılan dikkatli bir ophthalmoscopy ile muayene ettirmelidirler. Büyük ve kör edici potasiyele sahip değişimler, ana görme duyusu etkilenmeye başlamadan önce, orda bulunabilirler. Bu sebeple, normal bir görme dusunua sahip olmak gözün tehlikede olmadığının garantisi değildir.
Daha da ileri, bir kere görsel keskinlik, macular involvement sebebiyle kaybolduğu zaman photocoagulation genellikle kaybolanı geriye getiremez. Alışılmış beklenti, görme duyusunun tedavi sırasındaki düzeyini koruması olacaktır. Rutin ophthalmological gözlemleme programının geliştirilmesi, bütün şeker hastaları için, eğer körlüğün maksimum düzeyde engellenmesine erişilmek isteniyorsa, şarttır.
TEDAVİNİN DEĞERLENDİRİLMESİNDE PATOLOJİK DÜŞÜNCELER
Diabetik retinopathy, birincil olarak, hasara uğramış kılcal damarların artmış sızıntı gösterdikleri, bir microangiopathy’dir. Retinal kılcal damar yatak bölgeleri, retinal ischaemia ve neovascularization gibi, engelleyici özelliklere götürücü kan bileşenleriyle perfused olmasını durdurabilmektedir. Bu oluşumların gelişim sürci, dikkatli ophthalmoscopy ve fluorescein angioraphy tarafından değerlendirilebilir.
DİBETİK RETİNOPATİNİN GEÇMİŞİ
RETİNOPATİNİN KARIŞIK ÖZELLİKLER OLMADAN Kİ GEÇMİŞİ
Diabetik retinopathy’e sahip hastaların büyük çoğunluğu normal görme gücüne sahiptirler ve görme duyularını maculopathy veya proliferative değişimler olmadıkça da kaybetmezler. Retinopathy için gözlemlenmiş şeker hastaları nüfusunun % 40’ına kadarı geçmiş değişimler göstermektedir, çok daha küçük bir oranı görme gücünü kaybetmekte veya lazer photocoagulation’a ihtiyaç duymaktadır. Retinopathy’ın gelişimi ile beraner kurulan en genel ilişki astalığın artan süre ile ilgili olanıdır. Bu hasta grubu içinde, bununla birlikte, her zaman daha büyük sayıda, metabolizması iyi kontrol edilememiş olanları bulunmaktadır. Onlar, hyperlipidaemia, aşırı şişmanlık, sigara ve hiper tansiyon gibi diğer risk faktörlerine de sahiptirler.
Gün boyunca düşük kan şeker düzeylerinin, belirgin glycosurianın olmaması ve düşük glycosylated-hemoglobin düzeyi şeklinde tanımlanmış katı metabolik kontrollerin, gelişen diabetik retinopathy riskini azalttığına ve gelişimini yavaşlattığına dair kanıtlar toplanmaktadır. İdeal kan şeker düzeyinin elde edilemsi bazı durumlarda çok zor ve diğer durumlarda da imkansız olmasına rağmen, ophthalmolojiste düşen görevlerden biri, şeker hastalığının mümkün olduğunca iyi kontrol altında tutulması olacaktır.
Şeker hastalığında ölçülebilen yan anormallikler olarak adlandırabileceğimiz, hyperlipidaemia, artmış akyuvar yoğunluğu, platelet yapışkanlık ve kusurlu fibrinolysislerin çoğu gelişmiş kan şekeri kontrolu ile en iyi şekilde kontrol altına alınabilir. Ensülin aşılama sistemlerinin gelişimi, otomatik ve portatif ev kan şekeri monitörleri ve belki de pankreas adacık hücrelerinin transplantasyonu, gelecekte metabolik kontrol problemini geliştirebilecek ve bu sayede de komplikasyonları düşürebilecektir.
DİABETİK MAKULOPATİ
Sızdıran retinal kılcal damarlar, yağ ve protein tortularından oluşan hard exudateslere sebebiyet veren kronik retinal ödeme yol açabilirler.
Eğer sızıntı merkezde ise ve merkezi görme foveal ödem tarafından tehdit ediliyorsa, photocoagulation daha fazla görme kayıplarını engelleyebilir. Ödem, fovea’ya bulaştığı ve görme gücünün 6 / 36 oranına veya daha fazlaya düştüğü zaman, photocoagulation’ı takiben görme keskinliğindeki düzelme enderdir. Bu tip hastaların tedavisi, öncelikli olarak yararlı merkezi görmenin kaybına göre yapılmalıdır.
Maculopathy’nin tipini belirlemek için yapılan fundal fluorescein angiography – merkezcil, kılcal damar non-perfusion veya yayılma – temeli olan patalojik belirtileri ve görsel prognozları ortaya koymaktadır.
Macular ödem ve hard exudate oluşumu ile sonuçlanan kılcal damar sızıntısının yayılması, lazer photocoagulation ile merkezcil sızıntıdan daha az etkin bir şekilde tedavi edilmektedir. Görme gücü daha, 6 / 36’ya kadar veya daha fazla bir oranda düşmemişse, tedavi, retinanın kurutulmasında başarı sağlar; ama kesin omayan bir değerdedir.
Küçük kılcal damar non-perfusion alanları da macula’yı etkiler ve merkezi görme gücünü, ischaemia veya kılcal damar non-perfusion alanlarına bitişik olan foveal ödem gelişimi ile azaltır.
DİABETİK RETİNOPATİNİN ENGELLEYİCİ ÖN-DOĞURGAN
ÖZELLİKLERİ
Şeker hastaların görülen, retinal dolaşımdaki engellerin klinik belirtileri, pamuk yün spotlarını (yumuşak exudates), büyük leke haemorrhagelarını, bulanık oedematous retina yamalarını, yok edilmiş arterioles, genişlemiş venules içermektedir ki, bunlar beaded veya yok olmuşlardır ve fluorescein angiography üzerinde kılcal damar non-perfusion görülmektedir.
Engelleyici özellikler, genellikle ilk başta, geçici olarak, maculada gelişmektedirler ve ilerleyen aşamalrla , geçici arcade’in ve nasal’ın dış tarafının etrafından optik diske doğru yayılmaktadırlar.
Diabetik retinopathy ve engelleyiv özelliklere sahip hastaların çoğu, yetersiz metabolik kontrolun kanıtlarını taşımaktadırlar. Kan şeker düzeyinin gelişmiş kontrolu, katı diyet, kilo kaybı ve belki de anormal fibrinolysis ve hyperviscosity ile birleştirildiğinde, photocoagulation ile olumlu sonuçlar elde etme şansı artırılabilicektir.
DOĞURGAN DİABETİK RETİNOPATİ
Retinopathy’e sahip şker hastalarının % 5 ila % 10’u proliferative değişimler geçirmektedirler. Bunlar, ciddi microvascular anormalliklerin varlığında, özellikle, retinal ischaemia ile sonuçlanan, kılcal damar non-perfusion durumunda ortaya çıkmaktadırlar. New vessellerin gelişimini stimüle eden bir maddenin retinadan serbest bırakıldığının sonuç olarak doğru olduğu kabul edilmektedir. Bu durum genellikle, çevresel retinanın içindeki kılcal damar non-perfusion alanlarında ve optik diskte ortaya çıkmaktadır. New vesseller, plazma bileşenleri sızdırmaktadır ve preretinal ve vitreous haemorrhage ile sonuçlanacak şekilde kanayabilmektedirler. Vitreous body, new vesselleri yanında taşıyarak, retinal yüzey üzerinsden contractsaway. Kan vesselleri üzerindeki mekanik çekilme, haemorrhage eğilimini artırmaktadır. Disk new vesselleri, çevrsel vessellere göre daha sık kanamaktadırlar. Ayrılmış posterior vitreous üzerindeki yükseltilmiş veya öndeki new vesseller, düz veya yüzey vessellerine nazaran daha sık kanamaktadırlar. Kan, new vesseller yoluyla çevresel retinadan uzaklaştırılmakta bu da retinal ischaemia’nın kısır döngüsünü artırmaktadır. Neticede, şüpheli sebeplere göre, fibrous doku new vesseller boyunca yatmaktadır ve bu da retinal çekilme, çarpıtma ve ayrılma ile sonuçlanmaktadır. Tam körlüğe, durumların çoğunda, çekilme retinal ayrılma ile karışıklaşan vitreous haemorrhage yol açmakatadır.
Çevresel retinal kesip çıkarma ile retinal ishaemianın bütün alanlarının erken tedavisi, çoğu durumda körlüğü engellemektedir. Tedavinin amacı, foveal görme gücünü koruyarak bütün çevresel retinayı ekvatora kadar yok etmektir. Arka kutuptaki, fluorescein angiogram üzerinde kılcal damarların non-perfusion tarafından fark ettirilen, ischaemia retina’nın alanları da yok edilmelidir.
Hastların küçük bir yüzdesi, genellikle genç yaşta başlamış olanlar ve uzun süreliler, erken aşamalarda ciddi kılcal damar genişlemesi yayılmasına sahip ilerleyen florid proliferative retinopathy geliştirmektedirler. Disk new vesselleri çok önce, haftalar içinde ortaya çıkmaktadır; ciddi macular ödem ise bunları takip etmektedir. Daha sonra vitreous haemorrhage ve ciddi çekilme, görme gücünü bozmaktadır. Kötü niyetli akış sebebiyle, hastaların görme gücü, agresif photocoagulationla kurtarılamıyabilmektedir. Hamilelik döenminde benzer bir florid retinopathy gelişebilmektedir.
GELİŞMİŞ DOĞURGAN DİABETİK RETİNOPATİ
Proliferative diabetik retinopathy yüzünden kör kalmış bir kaç hasta olmasına rağmen, vitreous haemorrhage’a ve çekilme retinal ayrılmaya, gelişmiş mikrocerrahi vitrectomy teknikleri ile yardım edilebilmektedir, ama genel sonuçlar düş kırıklığına uğtatıcıdır. Eğer bir hasta, gelişmiş retinopathy yüzünden bir gözündeki görme gücünü kaybetmişse, tedavi olmadan giderse, diğer gözündeki görme gücünü kaybetmesi % 50 olasılıkladır. Dolayısıyla, sağlam gözün, fluorescein angiography ile araştırılması ve retinal ischaemia’nın photocoagulation ile gecikmeden tedavi edilmesi gereklidir. Diabetik retinopathy’in sebep olduğu körlüğün engellenmesindeki en önemli engeller, geç teşhis, referral ve riskli olanların tedavisidir.


|19-06-2008, 09:58 PM||#40|


Banlı Üye
Üyenin Son Konuları
Son giriş: : 23-02-2009 11:31 AM
Üyelik tarihi: Sep 2007
Nerden: antalya-eskişehir
Mesajlar: 39,074
Forumda ki Süre:
1 ay 2 hafta 5 gün
Ruh Halim:
Teşekkürler: 431
1,591 Mesajda 1,854 Teşekkür aldı
REP Puanı : -214396


V.6. LAZER FOTOKOAGULASYONUNUN
PRENSİPLERİ VE TEKNİKLERİ
ZEMİN DİABETİK MAKULAPATİ
Lazer fotokoagulasyonunun endikasyonları ve teknikleri diabetik makulapati için belirsizdir. Bu belirsizlik yüzünden, tavsiyeler sadece rehber olması için kullanılmalıdır.
GÖRSEL GÜZELLİK
Görsel güzellik, tedavi için en önemli tek rehberdir. Tedavi için karar vermek genelde zordur. Spektrumun bir ucunda, sert boşalımın izole yaraları, mikroanörizm ve foveadan bir disk-çapı kadar uzak nokta hemorrajları sıkça, seneler sonra merkezi görüşü tehdit etmediği görülmüştür. Spektrumun diğer ucunda ise, görüş sert boşalım veya katı makular ödemden doğru bir kez 6/36 veya 6/60 oranında azaltılmışsa, tehdit genellikle çok geç olur. Genelde, lazer tedavileri, görsel güzelliğin etkilendiği veya tehdit edildiği zaman olmalıdır. Tedavi, görsel güzelliğin 6/36 oranında kötüleştiği zaman değil 6/9 veya 6/12 oranında, başlaması gerekir.
Merkezi görüşü etkilenebilen bütün gözler, ileri yaraların gelişimini bulmak için düzenli bir takibe ihtiyaçları vardır, sıkça tekrar tedavisinin gerekli olduğu gibi.
ODAKSAL YARIKLAR
Odaksal yarıklı bölgeler, genellikle foveaya yanal durumda olan, flüoresan anjiografi de gösterildiği gibi, merkezi görüşün tehdit edilmesi gibi spesifik olarak tedavi edilmelidir. Sadece 200 mikronluk az sayıdaki beneklerin, genellikle 20 gibi az, uygulanmasına ihtiyaç vardır. Odak makulopatisi kolaylıkla tedavi edilir ve sonuçlar genellikle mükemmeldir.
KILCAL NON-PERFÜZYONU
Makuladaki kılcal non-perfüzyonu gözün, lazer fotokoagulasyonuna rağmen cevap vermeyeceğini gösterir. Foveaya komşu kılcal tüm non-perfüzyon bölgelerini tedavi ederek biraz fayda sağlanabilir. Bu durumda, kolayca dekompanze olan tek bulunan kılcal sirkülasyona çok sayıda benek uygulanmaması önemlidir ve geri dönümsüz makular ödemin oluşmasına yol açabilir. Ischaemik makulapati genelde proliferatif retinopati ile tatbik edilir ve ayrıca çevresel ablasyona gerek duyabilir.
DİFÜZE YARIKLAR
Sistoide veya difüze boşalımsal makulapatiye neden olan difüze yarıkların tedavisi daha tatminsizdir. Tüm yarılan bölgeleri ve mikroanörizmleri tedavi etmeye çalışmak veya lazer yanıklarını tüm gerideki kutba düzensizce dağıtmak tartışmaya açık bir konudur.
PRATİK İPUÇLARI
Bazen hemorraj,boşalım veya ödem yüzünden foveayı tanımlamak zor olur. Böyle durumlarda, fibrosise neden olacağından foveal bölgelerden uzak durmak ve hemorrajları fotokoagüle etmemek önemlidir. Foveanın etrafındaki sert boşalımlar lazer ışınını yansıttığından direkt olarak iyileştirilemez. Nitekim, sert boşalımların ucunu iyileştirmek mümkündür. Ayrıca makulanın etrafındaki küçük damarlara zarar vermemek çok önemlidir çünkü bu makular ödemi şiddetlendirebilir.
SEANSLARIN ÇOKLUĞU
Tedaviyi zamana yaymak önemlidir. Her seferinde foveanın bir çeyreğine 40 ila 80 arası benek uygulandığında en iyi sonuçlar alınmaktadır. Amaç zaten ödemli olan foveayı kurutmak ve mikrovasküler anormalliklerde ilerde görülebilecek yarıkları önlemektir. Görüş genelde belirgin bir şekilde gelişmez ama tedaviden önceki seviyede sabitlenmesi beklenir.
İLERİ MAKULAPATİ
Eğer diabetik makulapati görüşün 6/60 oranına düşmesinden sonra fotokoagulasyonla tedavi ediliyorsa, görsel iyileşme retinal ödem ve sert boşalımın etkili olarak temizlenmesine rağmen nadiren başarılı olur. Nitekim, varlığını sürdüren proliferatif hastalılar için hala bazı tedavi yolları gösterilebilir.
ENGELLEYİCİ ÖN PROLİFERATİV ÖZELLİKLİ
ZEMİN RETİNOPATİSİ
Yeni damarların varlığı olmaksızın yayılmış çevresel kılcal non-perfüzyon için en iyi tedavi metodu, kesin değildir. Nitekim, retinal çevreler genellikle sınırlı çevresel retinal ablasyonla tedavi edilirler. Bu, doğurgan retinopati için kullanılan en az 3000 uygulamalar yerine retinal çevreye yaklaşık 1000 (500 mikron) benek yollanarak yapılır.
Retinal çevredeki kılcal non-perfüzyonun yerleştirilmiş lekeleri eğer hasta able etmektense düzenli olarak takip edilebiliyorsa gözlenebilir. Nitekim, bu kategori de bile, kılcal non-perfüzyonun gelişimi tedavi için bir göstergedir.
DOĞURGAN DİABETİK RETİNOPATİ
Amerika Birleşik Devletleri ve İngiltere’de yapılan birçok kontrollü denemeler doğrulamıştır ki, doğurgan retinopatili diabetik, çevresel retinal ablasyondan (pan-retinal fotokoagulasyon) faydalanılabilinir. Katı acı görsel kaybın riski, yer, miktar ve yeni damarların yükselmesi ve hemorrajın varlığına dayanır. Diskteki yeni damarlar, yükseltilmiş yeni damarlar ve pre-retinal veya vitreous hemorrajın gelişimi zayıf görsel prognosis ve acil tedavi ihtiyacının göstergesidir.
DİSK NEOVASKULARİZASYONU
Optik disklerinde yeni damarlar bulunan tüm hastalar flüoresan anjiografiyle olan değerlendirmeye katlanmalıdırlar ve çevresel retinal ablasyonla tedavi edilmelidirler. Tedavi disk yeni damarların kanama riski nedeniyle olabildiğince çabuk bitirilmelidirler.
ÇEVRESEL RETİNAL NEOVASKULARİZASYON
Retinal çevredeki neovaskularizasyonlu gözler çevresel retinal ablasyonla tedavi edilmelidirler. Bu genelde disk yeni damarlarla o kadar acil değildir çünkü kanama riski ve görsel kayıp daha azdır.
ÇEVRESEL RETİNAL ABLASYONUN TEKNİĞİ
Çevresel retinal ablasyon neovaskularizasyonlu hastalarda kullanılır. Prosedür tüm kılcal non-perfüzyon bölgelerini tahrip etmeyi amaçlar.
Çevresel retina burunsal uçtan optik diske, süperiyör ve inferiyör geçici vaskular kemerlere, makulaya iki disk-çapı yakın ve ekvatora kadar genişleyen halka parçasında tamamen able edilmiştir. Bu yolla, sadece makular demet, makular bölge ve ırak çevresel retina ayrılabilir. Makular bölgedeki lekeler, kılcal non-perfüzyonun, odaksal kılcal sızıntının veya yeni damarların varlığında tedaviye ihtiyaç duyabilir. Çevresel retinal ablasyonda, 500 mikronluk yaklaşık 3000 benek kullanılmalıdır. Yanıklar, derinliği ayarlamak için hafif olmalıdır (pigmentlenmiş zemine göre sarı veya donuk gri) ve neredeyse birbirlerine değmelidirler. Tedavi genelde birden çok seansta yapılır.
500 mikronluk 3000 beneği uygulamak dört yada altı seans alabilir. Birçok oftalmolojist bu tedaviyi bir haftada veya hatta bir seansta tamamlıyorlar. Çabuk tedavi hemorrajın varlığında veya artan neovaskularizasyon durumunda tavsiye edilir. Komplikasyonlar, özellikle makular ödem, nitekim, tedavi ikiden dört haftaya kadar yayıldığı zaman azaltılır.
İLK SEANS
İlk seansta, bir sıra benek (200 mikron veya 500 mikron) genellikle geçici damar köprülerinin tam içine ve makulaya iki disk-çapı uzaklıktaki tedavi bölgesinin iç sınırını çizmek için geçici olarak yerleştirilir. Bu halka tedavisi daha sonra kontak lensin merkezinden doğru üç veya dört sıra dışarıya genişletilir. Eğer gerekirse, tedavi, halkanın ilk oturumundaki sızan bölgelere de uygulanır.
Bu merkezi bölgeyi ilk olarak tedavi etmenin birçok avantajları vardır. Bu merkezi uygulama, çevresel aynalar kullanılırken foveaya kazara zarar verilmesinin engellenmesi için bir rehber gibi görev yapar. Eğer makula sabit bir biçimde oturtulmuşsa, aşırı çevresel tedaviye ikincil olan makular ödem daha az oluşur. Foveal bölge, bu vaskular kemerlerin çevresindeki retinitis proliferanların potansiyel çekilme bölgeleri merkezi tedavi tarafından korunur.
TAKİP EDEN SEANSLAR
Eğer katı makular patoloji de varsa, ve eğer yeni damarlar çok ilerleyici değilse, ilk tedaviyi çevresel ablasyonu tamamlamadan önce bir aya kadar ertelemek daha iyidir. Bu makulanın ödem tarafından zarar görme riskini önler. Öte yandan, ön-retinal hemorrajla seri bir gelişim varsa, devam etmek daha akıllıcadır. Böyle bir durumda, tedavi tamamlanmadan göz körleşebilir.
Orta-çevresel retina, seans başına bir çeyreği tamamlayarak 500 mikronluk 500den 800e kadar benekle sonradan able edilir. Retinal damarlar genişlemiş halkalar gibi venus anormallikleri de engellenirler. Doğurgan yeni damarlar bir kere çevreleyici ischaemic retina tahrip olduktan aylarca sonra özenle tedavi edilmesine gerek yoktur.
Genellikle 0.1den 0.2 saniyeye kadar süren uygulanan lazer ortamları; 500 mikronluk benek boyutu ve 150'den 400 miliwatta kadar lazerin durumuna, mediadaki matlıklara ve zemin pigmentasyonuna bağlı olan güç. Yanıklar düşük şiddette ve şiddetli bir beyazdan daha görülür olmalıdır.
ÖN-RETİNAL HEMORRAJ
Ön-retinal hemorrajın varlığı zayıf görsel prognosisi işaret eder. Tedavi, ileri hemorraj için başarılı fotokoagulasyonu engellediğinden acildir. Bazı cerrahlar bu durumda çevresel ablasyonun bir seansta tamamlanmasını tavsiye ederler. Ön-retinal hemorrajın çevresindeki bölgeler tedavi edilmelidir ve hasta aylar sonra takibe alınmalıdır. Hemorrajla kaplı bölge hemorraj temizlendikçe yavaş yavaş tedavi edilir.


|19-06-2008, 09:59 PM||#41|


Banlı Üye
Üyenin Son Konuları
Son giriş: : 23-02-2009 11:31 AM
Üyelik tarihi: Sep 2007
Nerden: antalya-eskişehir
Mesajlar: 39,074
Forumda ki Süre:
1 ay 2 hafta 5 gün
Ruh Halim:
Teşekkürler: 431
1,591 Mesajda 1,854 Teşekkür aldı
REP Puanı : -214396


BİRLEŞTİRİLMİŞ MAKULAPATİ VE DOĞURGAN
RETİNOPATİ
İlerleyici neovaskular doğurganlığın makulapatinin son safhasıyla birleştirilmesi özellikle zordur. Gerideki kutba çevresel retinal ablasyonla devam eden dağıtımlı lazer tedavisi, tedavinin merkezi vizyonun kaybedildiği çevresel alanları yok ederken gözü fonksiyonel olarak kör edebilir. Bölgesel bir retinal ablasyonda, bu gruptaki doğurgan elemanı kontrol edebilir ve hareketli vizyonun muhafaza edilmesine izin verir.
BÖLGESEL ÇEKİLME AYRILIKLARI
Doğurgan doku bir kere geliştirildiğinde, lazer fotokoagulasyonun ileri doku kasılmasıyla sonuçlanabilme riski vardır. Eğer makula hala bağlıysa, öncelikle sürekli küçük (100den 200 mikrona kadar) bir sıra lazer benekleriyle korunur. Ancak dört veya altı haftaya kadar, bu ön kaynak sağlamca iyileştirildikten sonra, bir kişi retinal çevrenin ileri fotokoagulasyonunda ilerleme kaydedebilir. Bu yaklaşımla dahi tedavi tehlikelidir. Eğer fibrotik bileşen ilerlemişse fotokoagulasyon daha iyi engellenebilir.
İLERİ DOĞURGAN DİABETİK RETİNOPATİ
Bir kere ileri doğurgan diabetik retinopati gelişince, fotokoagulasyonla tedavi etkili değildir. Bir çok göz lazer tedavisi için çok geç değerlendirilmiştir. Bu nedenle, diabetik retinopati, lazer fotokoagulasyonuyla olacak olan tedavinin iyi görsel sonuçlanabileceği erken bir etapta ortaya çıkarılmalıdır. Vitrektomi veya retinal ayrılık muayenesi, vitreous hemorrajlı veya çekilme retinal ayrılıklı göz ardı edilmiş doğurgan retinopatide sınırlı başarıyla uygulanır.
AÇIKLAMA
Hastaya, tedavini doğasını ve beklenen yan etkilerini sürekli olarak anlatmak önemlidir. Bunlar arasında tedaviden saatler sonraki sızısız acı, geçici miyopluk, merkezi görüşün artan bulanıklığı, mikropsia, yerleşimin bölgesel kaybı, tedavi edilmiş gözdeki görüşün donukluğunun öznel hissi, rengi gitmiş renkli görüş, yavaş ışık-karanlık adaptasyonu ve görsel bölgenin kısıtlanması sayılabilir. Düzeltilmiş görsel sağlamlık sıkça bir hat veya ablasyondan hemen sonra düşer fakat, genellikle tedavi yeterli olmadığı zaman korunur.
Küçük yinelenen vitreous hemorrajlar sıkça yeterli ablasyondan sonra görünüşte oluşabilir. Bazı durumlarda, kaynak slitlamba biyomikroskopisi veya flüoresan anjiografiyle ortaya çıkarılabilir ve mühürlenir, diğer zamanlarda açık olmayabilir.
TAKİP VE EK TEDAVİ
Başarısızlığın ana sebebinin yetersiz fotokoagulasyon olduğu söylenemez. Eğer, yeni damar bölgeleri, bir veya iki ay sonra ilerleyici veya gerileyici olmayan flüoresan anjiografisi tekrar edilmelidir. Genellikle, ischaemic retinanın çevresel retinal ablasyon tarafından yeterli olarak tedavi edilmemiş küçük lekeler keşfedilir. Bu, ön-retinal hemorraj tarafından önceden kaplanmış olan bölgelerin altında ve yarı-opak retinanın yeterli bir yanığın yerleştirilmesine izin vermediği yerdeki katı retinal ödem durumunda oluşur. Bu tip bölgelerin tekrar tedavi edilmesi gerekebilir.
500 mikronluk ek lazer benekleri önceki yara izlerinin arasına yerleştirilebilir. Bazen, diskteki yeni damarların gerilemesini sağlamak için 5000 veya daha fazla beneğe ihtiyaç duyulur.
Tüm hastalarda düzenli takip gereklidir.
V.7. DİĞER VASKULAR LEZYONLAR
Diabetik retinopati yanında, retinal damar oklüzyonu lazerle tedavi edilebilen en sık karşılaşılan vaskular retinopatidir. Diğer vaskular retinopatiler, Eales’ hastalığı ve orak hücre retinopatisini kapsar. Daha ender durumlar Arteriyal makroanörizm, Leber’s in Coats’ daki miliyer mikroanörizm ve parçasal periarteritisi kapsar. Von Hippel’in retinal hemanjiyoması ve koroidal hemanjiyoma lazer tedavisini garantileyebilir.
MERKEZİ RETİNAL DAMAR OKLÜZYONU
Merkezi retinal oklüzyonu olan gözlerin, genellikle, foveanın ödemden, ischaemic ve hemorrajdan kurtulmasından önce 6/60 veya daha az azaltılmış merkezi görüşleri olur. Lazerle tedavi merkezi görüşü korumayacaktır. Nitekim, bir çok gözün yayılmış kılcal non-perfüzyonu vardır. Bunlar ikincil neovaskular glokomanın acılı kör gözle sonuçlanmasıyla gelişen rubeosis iridis riski altındadırlar. Üç veya dört seanslık çevresel retinal ablasyon rubeosis iridisin gelişimini önleyebilir. Tedaviden sonra bile, görsel kesinlik genellikle 6/60 oranından daha azdır. Nitekim, hasta, trombotik ikincil glokoma ve acılı kör bir gözün etkili tedavisinin gelişme olasılığını korumuştur.
Merkezi retinal damar oklüzyonu, özellikle genç hastalarda, kendini daha yumuşak bir formda gösterir. Dağılmış retinal hemorrajla, tortulu ve büyümüş retinal damarlarla, yünlü olmayan beneklerle ve flüoresan anjiografi üzerinde zarar görmemiş kılcal sirkülasyonla belirir. Görüşün spontane olarak sağlığına kavuşması sıkça görülür. Lazer tedavisi belirtilmemiştir.
DAL RETİNAL DAMAR OKLÜZYONU
Görüş sıkça, makular ödem veya etkilenmiş bölgedeki kılcal non-perfüzyonla süren yeni damarlardan gelişen vitreous hemorraj yüzünden dal retinal damar oklüzyonunda kaybolur. Bazısı, fakat hepsi değil, dal retinal damar oklüzyonu lazer fotokoagulasyonuyla tedavi edilmelidir.
NORMAL MERKEZİ GÖRÜŞ
Merkezi görüntünün etkilenmediği durumlarda, lazer tedavisine ihtiyaç duyulmaz. Görüşe olan ana riski kılcal non-perfüzyonun sonucu olarak yeni damarların geç gelişimidir. Bu vitreous hemorraja neden olabilir. Bu sebepten, fundal flüoresan anjiografi retinal hemorrajların yaklaşık 6-8 haftada azaldığında uygulanmalıdır. Kılcal non-perfüzyon bölgeleri bulunduğunda, bu bölgeler lazerle tedavi edilmelidir. Bu, daha sonra yeni damar oluşumunu önleyecektir.
BOZULMUŞ MERKEZİ GÖRÜŞ
Merkezi görüş genelde hemorraj, ödem veya ischaemiden dolayı bozulur ve 6/60 veya daha az oranda düşer. Genelde görüş spontane olarak gelişebildiğinde tedavi hemen başlatılmaz ve makuladaki hemorraj bunu zorlaştırabilir. Bu tip hastalar hemorraj kısmen temizlendiğinden 3-6 hafta içerisinde flüoresan anjiografi olmalıdırlar. Kılcal non-perfüzyon bölgeleri, makular ödemle ve foveanın sistit bozulmasıyla sürecek lazer fotokoagulasyonla tedavi edilmelidir.
Ödemi foveadan temizlemek için, lazer tedavisi foveadan yarım disk-çapı uzağa ve kılcal non-perfüzyonun tüm bölgelerine yerleştirilmelidir. Nitekim, bu teknik olarak hemorraj hemorrajın varlığından ötürü ve foveayı tanımlamanın zorluğundan ötürü zordur. Fovea yakınlarına 200 mikronluk retinal çevreye de 500 mikronluk benekler yerleştirilir. 500 beneğe kadar ihtiyaç duyulabilir.
Eğer kılcal non-perfüzyon bölgeleri yoksa, ve görüş makular ödem yüzünden kadar daha da zordur. Bu hastalar genellikle spontane olarak gelişirler. Öte yandan, kronik sistit ödem makulada gelişebilir ve merkezi ve merkezi görüşü ters olarak etkileyebilir. Katı kronik makular ödemi, üç aydan fazla, merkezi görüşün geçici kaybıyla sonuçlanabilecek bırakmak akıllıca değildir. Katılığa görsel kaybın derecesi iyi bir rehberdir.
YENİ DAMARLAR
Disk veya çevresel yeni damarlar mevcut olduğunda, modifiye edilmiş etkilenmiş bölgenin çeyreğini saran bir çevresel retinal ablasyon devam ettirilmelidir. Bu genelde 500 mikronluk yaklaşık 1000 adet benek gerektirir. Amaç, yeni damarları ischaemic retinayı able ederek geriletmektir.
DİĞER RETİNOPATİLERDEN
NEOVASKULARİZASYON
EALES’ HASTALIĞI
Eales’ hastalığı genellikle genç yetişkin erkekleri etkiler. Bilinmez etiolojinin az tanımlanabilmiş klinik varlığıdır. Körleştirici bir durumdur ve Orta Doğu ve Asya’daki toplumların bazılarında sık görülür. Çevresel retinal damarların iltihaplanması veya engellenmesi, yeni damar oluşumuyla ve vitreous hemorrajla sonuçlanır. Yayılmış kılcal non-perfüzyonlu bir engelleyici tipe perifelebitisli bir saf iltihap tipiyle çeşitlenen bir hastalık spektrumu mevcuttur ve yeni damar oluşumu orak hücre retinopatisi ile görünüşte benzerdir.
Kanayan damarlar, lazerle tedavi edilebilir ve yok edilebilir. Eğer vitreous hemorraj zaten oluşmuşsa, cryoapplikasyon bir alternatif olarak uygulanabilir. Bu yaraların tedavisinde, retinal çevrede oldukları zaman birkaç komplikasyon vardır. Nitekim, bu durumun tedavisi aşırı vitreous hemorraj olmadan veya traksiyon retinal ayrılma çok önce başlatılmalıdır. Eğer aktif periphlebitis mevcutsa lazer dikkatle kullanılmalıdır.
ORAK HÜCRE RETİNOPATİSİ
Çevresel Arteriyal engellemeyle vaskular retinopati, kılcal non-perfüzyon ve yeni damar oluşumu anormal hemoglobinlerle ilişkilendirilebilir. Hemoglobin S ve C Afrikalılarda ve onların Akdeniz uzantılarında sıkça görülür. Retinopati genelde hemoglobin S ve C hastalığında görülür. Neovaskular “seafans” kılcal non-perfüzyon karşılığında çevrede oluşur. Bunlar kanama yapabilirler ve fibrous doku traksiyonu gelişebilir. Bu durumda fotokoagulasyon sıkça kullanılır fakat rolü hala belirsizdir.