Menopozun Tanımı
Menopoz kadının adet döneminin sona ermesini ifade eden tıbbi bir terimdir. Kadınların bir yıl süreyle adet görmeme durumuna menopoz adı verilir. Kelime anlamı 'son adet' dir. Overlerin hormon salgılamayı durdurması sonucu başlar. 35-40 yaşlarından itibaren over fonksiyonları giderek azalır ve genellikle 45-60 yaşları arasında adet dönemi sona erer. Ülkemizde ortalama menopoz yaşı 51'dir. Doğal bir süreç olan menopoz dönemindeki düşük kadınlık hormonu düzeyleri kadınların çoğunda rahatsız edici belirtiler, ciddi sağlık sorunları ve yaşam kalitesinde düşmeye neden olur.
Sağlık personelinin görevi kadınların yaşamının yaklaşık üçte birini oluşturan menopozun oluşturacağı psikolojik, sosyal ve fiziksel olumsuzlukların giderilebilmesine yardımcı olmaktır. Tüm kadınlar için uygulanabilir tek bir tedavi yaklaşımı yoktur. Her kadın bir birey olarak değerlendirilmelidir.
Yaklaşan menopozal döneme ait endokrinolojik, biyolojik ve klinik belirtilerin görülmeye başlandığı dönemden adetin sonlanmasından bir yıl sonrasına kadar olan döneme 'perimenopoz' denmektedir. 'Klimakterium' kadının yaşlanma sürecinde üreme özelliğinin giderek kaybolduğu, perimenopozdan öncesini ve sonrasını daha geniş olarak kapsayan dönemdir.
Adet nedir :
Beyinden gelen uyarılarla kadının yumurtalıklarından salgılanan kadınlık hormonları uterusun iç zarını etkileyerek ay boyunca bu tabakayı geliştirir. Ortalama 28 gün olan adet dönemi sonunda bu hormonların kandaki miktarları değişerek gelişen uterusun basalis tabakasının soyulmasına ve dışarı atılmasına adet denir.
Menopoz nedenleri
- Fizyolojik menopoz,
- Cerrahi menopoz,
- Radyasyon tedavisine bağlı menopoz,
- Kanser kemoterapisine bağlı menopoz,
- Medikal menopoz,
- Prematür over yetmezliği
Kadınlık hormonlarının görevleri
- Adet kanamasının oluşması,
- Meme dokusunun gelişmesi,
- Vagen ıslaklığı ve esnekliğinin sağlanması,
- Mesanenin çalışma kontrolü,
- Sinir sisteminin düzenli ve dengeli çalışması,
- Kemik yapısının güçlenmesi,
- Kadının kalp ve damar hastalıklarından korunması
Menopozda hormonal değişiklikler
Ovulasyonu olan kadınlarda birincil östrojen kaynağı overlerdir. Postmenopozal overlerde, östrojen yapımı durur. Postmenopozal kadında az miktarda üretilen östradiol esas olarak estronun vücut çevre dokularında östradiole çevrilmesiyle meydana gelir. Bu dokular, yağ, karaciğer dokuları ve deridir. Dolaşımdaki östrojen düzeyinin düşmesi östrojenin hipotalamus ve hipofiz üzerindeki negatif feedback etkisini ortadan kaldırır ve buna bağlı olarak serum gonadotropin düzeyi yükselir. Sonuç olarak, östrojen kullanmayan kadında serum follikül-uyaran hormon (FSH) düzeyinde yükselme görülür.
Menopozdaki hastanın değerlendirilmesi :
Öykü:
Hastanın mevcut semptomları dikkatlice incelenmelidir. Kadınlarda en sık görülen menopozal belirtiler vazomotor düzensizlikler, uykusuzluk, depresyon, sinirlilik hali, disforia, libido azalması, disparunia (ağrılı cinsel ilişki), palpitasyon (çarpıntı), mastalji (meme ağrısı), miyalji, baş ağrısı ve artralji (eklem ağrısı) dır.
Hastanın öyküsünde aşağıdaki bilgiler sorulmalıdır:
- Detaylı üreme öyküsü: İlk adet yaşı, gebelik (gravida) ve doğum sayıları (paravida), emzirme öyküsü, jinekolojik cerrahi öyküsü ve menstruasyon bilgileri.
- Hormon tedavisi öyküsü: Kontraseptifler (oral, enjektabl, implant), östrojenler, progestronlar ve andojenler.
- Detaylı cinsel yaşam öyküsü: Cinsel ilişki sıklığı, disparunia.
- Pelvis tabanı gevşemesi ve mesane disfonksiyonu (idrar kaçırma)
- Kemik veya eklem ağrısı, artrit, kırıklar, osteoporoz - Kilo kaybı
- Kişinin şimdiki ve geçmiş tıbbi öyküsü, soygeçmişi ve sosyal öyküsü.
- Aklorhidri ve laktoz intoleransı öyküsü.
- Vücut ağırlığındaki değişiklikler, fiziksel aktivitesi ve ekzersize dayanıklılığı.
- Yaşam kalitesinin değerlendirilmesi, psikiyatrik öyküsü, menopoz öncesi ruhsal bozukluklar, premenopozal sendrom öyküsü, zihinsel fonksiyonlar.
- Aile öyküsü ; özellikle erken menopoz, kardiyovasküler hastalıklar, osteoporoz, demans
- Beslenme alışkanlıkları ; sodyum, vitamin (özellikle D vitamini) ve kalsiyum alma alışkanlıkları
- Kullandığı ilaçlar ; örneğin kortikosteroidler
- Menopozla ilgili korku ve beklentilerinin öğrenilmesi
Menopoz belirtileri
1-Menopoz öncesi belirtiler;
Menstrüel Düzen Değişiklikleri:
a. Anovülasyon
b. Azalmış doğurganlık
c. Oligomenore
d. Hipermenore
e. Adet aralığında düzensizlik.
2- Menopoz sonrası belirtiler;
Genitoüriner Atrofi: Vajen mukozası ve uretra cidarı östrojenin varlığına veya yokluğuna çok duyarlıdır. Vajen mukozası postmenopozal kadında çok ince ve soluktur, kuruluk, pruritus (kaşıntı), lökore ve disparuni (ağrılı cinsel ilşki) gibi belirtiler görülür. Cinsel ilişkinin çok güç ve ağrılı olması sekonder libido kaybına neden olur. Östrojen düzeylerinin düşmesiyle birlikte üretra cidarında incelme meydana gelir. Dizüri, idrar sıklığı ve enkontinans (idrar kaçırma) gibi belirtiler ortaya çıkar. Vulva atrofisi, pruritis vulva (vulvada kaşıntı) oluşur.
Serviks : Atrofi, mukus azalması
Uterus : Myometrial atrofi, endometrial atrofi.
Pelvis tabanı : Normal yapısını kaybeder, zayıflar, sistosel, rektosel, prolapsus.
Mesane : Boyutlarda küçülme ve sarkma.
Deri ve mukoza : Kuruluk, saç kuruluğu ve kaybı, ağız kuruluğu, ses değişikliği, kolay travmatize olma, yüzde hafif hirsutizm.
Kardiyovasküler değişiklikler : Koroner arter hastalığı riskinde artış (10 kat), damar duvarı değişiklikleri, kalp kası değişiklikleri.
İskelet sistemi : Osteoporoz, kırıklar ve sırt ağrıları, boy kısalması.
Psikolojik değişiklikler :
Çoğu kadın artık kadınlığının ve çekiciliğinin yaşam fonksiyonlarının bittiğini belirleyen bir olay gibi algılar. Yorgunluk hissi, hareketlerde azalma, çarpıntı, endişe, başağrısı, huzursuzluk gelişebilir. Kadınlık görevinin azalacağı korkusu, depresyon gelişimi yaygındır. Östrojen yetmezliği belirtilerinin yokluğunda ruhsal ve bedensel yakınmalar için destekleyici danışmanlık ve hormon dışı ilaçların verilmesi uygundur. Menopoz dönemindeki kadın diğer organik hastalıklar yönünden artmış bir risk altında olduğundan nonspesifik belirtilerin menopozla ilgili olup olmadığı etraflıca incelenmelidir.
Kadını etkileyen menopoz dışı değişiklikler:
- Çocukların evden ayrılması
- Ev ortamında, sosyal çevrede ve kişiler arası ilişkilerdeki değişiklikler
- Kimlikte ve bedenin algılanmasındaki değişiklikler.
- Boşanma veya dul kalmak
- Emeklilik
- Yaşlanma ve ölümle ilgili kaygının artımı
- Arkadaşların, sevilen kişilerin ve ekonomik güvencenin yitirilmesi
- Yaşlanan anne ve baba için artan sorumluluk
- Bağımsızlığın yitirilmesi, kısıtlılık ve yalnızlıkla ilgili kaygılar
Ateş Basması :
Perimenopoz süresince, kadınların 2/3'ünde kendini ateş basması biçiminde gösteren vazomotor değişiklikler meydana gelir. Östrojen hormonu düzeyinin düşüklüğü beyinden ataklar halinde GNRH salınımına neden olur. GNRH'ın ani salınımı ateş basmasına neden olur. GNRH'ın periyodik salınımı geceleri daha fazla görülür. Ateş basması olan kadın kendini çok sıcak hisseder ve terlemeye başlar. Bunu üşüme ve titreme izler. Ateş basmaları herhangi bir sağlık tehlikesi meydana getirmez ancak çok sıkıcı ve bazen de kısıtlayıcı olabilir. Obes kadınlarda ateş basması olasılığı daha düşüktür, çünkü yağ dokusunda bir miktar östrojen mevcuttur. Çok zayıf kadınlarda bu sorun daha ağır görülür. Beden ısısının artımı, baharatlı yiyecek tüketimi, sıcak içecekler, alkol, kafein ve stres ateş basması nöbetlerini arttırır. Asya ülkelerinde yaşayan kadınlar fitoöstrojenler içeren soyalı besinleri daha fazla tükettiklerinden dolayı sıcak basmalarından daha az etkilenmektedirler. 30 saniyeden beş dakikaya kadar sürer ve üst bedenin ısısı aniden ya da ılımlı bir dalga halinde artar.
Ateş basması sıklıkla parmaklarda bir karıncalanma biçiminde başlar. Bunu göğüsten yüze doğru yükselen cilt ısısındaki ani yükselme ve hızlı kalp çarpıntıları izler. Kadınların % 75'inde perimenopoz dönemi sırasında ateş basmaları olur. Kadınların % 50'si bunu her gün hisseder. % 20'sinde ise günde birden fazla olur. % 10 kadında menopozdan sonra beş yıl devam eder. Bundan sonra çok nadir olarak görülür. Ateş basması gece meydana geldiğinde yatak çarşafını ıslatacak düzeyde terlemeye neden olabilir.
Overleri cerrahi olarak çıkarılmış olan, overleri X ışınları veya ilaçların etkisi ile tahrip olan kadınlarda (İndüklenmiş Menopoz) vasomotor yakınmalar aniden başlar. Bu nedenle, belirtileri daha ağır olabilir ve menopoz deneyimi daha tedrici olan kadınlara kıyasla daha fazla östrojene gereksinim duyabilirler. Erken menopoza girenlerin önünde daha uzun bir ömür olduğundan, daha büyük bir sağlık riski altındadırlar.
Ateş Basmalarını Hafifletmek İçin Bazı İpuçları:
- Düzenli beden egzersizleri yapmak, soğuk duş almak, yüzmek, soğuk içecekler, gerilimi azaltmak ve serin odalarda oturmak.
- Tütün, çay, alkol, sıcak içecekler ve baharatlı gıda alımını azaltmak,
- Çıkartılabilen, hava geçişini sağlayan, tümüyle pamuklu, yünlü ya da ipekli kumaştan yapılmış giysiler tercih etmek,
- Ateş basmalarını tetikleyen etkenleri saptamak için bunların kaydını tutmak,
- Soya ürünleri (fitoöstrojen, zayıf östrojen-benzeri etkileri olan maddeler) ve E vitamini yakınmaların hafifletilmesi için kullanılabilir,
- Gece meydana gelen ateş basmalarında yastık değiştirmek faydalı olabilir.
Fizik Muayene :
Fizik muayenede özellikle dikkat edilmesi gereken konular şunlardır:
- Postür : Osteoporotik çökmelere ait belirtiler, yürüyüş, kas tonusu, koordinasyon, boy-vücut oranları.
- Vücut kütle endeksi, göğüs çevresi ölçümü,
- Meme muayenesi,
- Pelvik muayene : Uterus boyutu ve yapısının incelenmesi, adnexlerin değerlendirilmesi, vaginal mukozanın östrojen etkisi yönünden değerlendirilmesi, vajen duvarının elastikiyeti ve kalınlığı (akıntı, atrofi...), pelvis tabanının bütünlüğü (sistosel, rektosel) ve 'levator ani' fonksiyonunun değerlendirilmesi.
- Görme ve işitme kaybı tespiti (kırık riski ve yaşam kalitesi yönünden)
Laboratuar Tetkikleri :
Kan lipid düzeylerini de içeren biyokimyasal çalışma yapılmalı, gerektiğinde gonadotropin düzeyi belirlenmelidir. FSH düzeyi tayini menopoz tanısında anahtar rol oynar. 38-40 yaşlarından itibaren başlayan over fonksiyonlarındaki azalma sonucunda FSH düzeyi yavaş yavaş artmaya başlar. Gerek düzenli gerekse düzensiz olarak adet gören bu yaştaki kadınlarda adetin başladığı günden itibaren 2. veya 3. günde yapılan FSH ölçümünde 10-12 mIU/ml nin üzerindeki değerler yüksek kabul edilir. Bu durum over rezervinin kaybolduğunun bir göstergesidir. Menopozda FSH değerleri genellikle 40 mIU/ml nin üzerindedir. Perimenopozal kadınlarda FSH yükselmesi genellikle intermittandir. Bu nedenle tek bir ölçümle menopoz tanısı koymak zordur.
Hormonal kontraseptiflerle tedavi edilen perimenopozal kadınlarda gonadotropinler sıklıkla baskılanmıştır. Bu nedenle overlerin durumunu tam olarak değerlendirebilmek için tedavinin birkaç hafta, bazen aylarca kesilmesi gerekir. Bu süre zarfında bariyer yöntemler kullanılabilir. Vasomotor veya diğer menopozal belirtilerin varlığında hormon replasman tedavisi başlanarak klinik yanıt değerlendirilmelidir.
FSH değerleri anlamlı şekilde yüksek ve estradiol düzeyi düşükse (30 pg/ml nin altında) hormon replasman tedavisi başlanabilir. Bu dönemde gebelik oluşmaz. Perimenopozal yaşta olup östrojen eksikliği belirtileri bulunan ancak gonadotropin düzeyleri normal veya düşük bulunan kadınlar hiperprolaktinemia yönünden değerlendirilerek prolaktin ölçümü yapılmalıdır. Gonadotropinlerin üretimi prolaktin tarafından baskılanmış olabilir.
Gerektiğinde östrojen, progesteron, androjen ve tirotropin seviyeleri de ölçülmelidir. Serum östradiol seviyeleri normal menstruel siklusu olan kadınlarda değişken olduğu gibi perimenopozal dönemdeki kadınlarda daha da değişkendir. Tek bir kez yapılan östrojen ölçümü nadiren faydalıdır. FSH ve LH ölçümleri daha anlamlıdır. Vajen yan duvarından yapılan smear'in (sürüntü) histolojik incelenmesi majör östrojen eksikliğinin tespitinde değerlidir. Bu hücreler östrojene çok duyarlıdır.HRT dozunu ayarlamakta sitolojinin yeri yoktur.
Adet görmeyen menopozal kadınlarda serum progesteron düzeyi tespiti faydasızdır.
Hiperandrojenizm belirtileri olduğunda serum androjenlerinin ölçümü yapılabilir. (testerone, serbest testosteron ve dihidroepiandresteron sülfat). Adet gören perimenopozal kadınlarda androjen seviyeleri folliküler fazın ilk haftasında ölçülmelidir.
Bu yaşlardaki kadınlarda hipotiroidinin tespiti ve düzeltilebilmesi için tirotropin tayini yapılmalıdır.
Aşağıdaki incelemeler ilk değerlendirmede yapılmalıdır.
- Papanicolau (pap) Smear,
- Mammografi,
- Kemik dansitesi ölçümü,
- Gerektiğinde endometriumun değerlendirilmesi,
- Gerektiğinde pelvik ultrasonografik inceleme,
Adetten kesilen veya perimenopozal dönemdeki kadınların kemik dansitometre incelemesi yapılarak mevcut durumunun saptanması önemlidir.
Endometriumun değerlendirilmesi biyopsi veya pelvik ultrasonografi ile yapılabilir. Anormal kanaması veya pelvik kitlesi olan kadınlarda ultrasonografik inceleme önemlidir.
OSTEOPOROZ:
Kemik kitlesinin yitirilmesi sonucu kemiklerin incelmesine verilen tıbbi isimdir. Osteoklast hücrelerince yıkılan kemik dokusunun osteoblastlarca yapılan kemik dokusunu aşması durumunda meydana gelir. En çok etkilenen kemikler; omurlar, el bileği, pelvis ve kaburga kemikleridir. Bunlar ağırlık taşıyan kemikler olup ağrı, deformite ve kırılmaya en eğilimli kemiklerdir. Osteoporotik kadınlardaki kalça kırıklarının % 5-25'i hiç iyileşememekte ve sürekli bakım gerektirmektedir.
Osteoporoz nedenlerinden birisi menopozdan sonra meydana gelen östrojen eksikliğidir. Menopozdan sonra, kadınlar beş yıl boyunca kemik kitlelerinin % 2 ile 5'ini her yıl yitirirler. Bu miktar ince kemikli kadınları risk altına sokar. Kemikler daha az yoğun hale geldiklerinde daha kırılgan olurlar. 60 yaşının üzerinde dört kadından birinde vertebra kompresyon kırıkları görülür ve bu oran 75 yaş üzeri kadınlarda iki kadında bire düşer. Yaşlı kadınlar arasında kemik kırılmasına bağlı mortalite % 15 olarak bildirilmiştir. Osteoporoza bağlı kırıklar demineralizasyon artımı, kemik rezorbsiyonu ve negatif kalsiyum dengesi sonucu ortaya çıkar. Klinik çalışmalar östrojen tedavisinin osteoporozu önlediğini ve osteoporotik kırık görülme sıklığını azalttığını göstermektedir. Yirmili yaşlardan itibaren osteoporozun önlenmesine yönelik uygun davranış alışkanlıkları kazanılmalıdır.
Osteoporozun Belirtileri:
- Osteoporoz sessiz ilerleyen bir hastalık olup boy kısalması, kalça, bilek ve aşağı vertebra kırıkları osteoporozun ilk belirtisi olabilir.
- Orta va alt bel bölgelerinde akut ağrılar. Bu ağrılar, ayakta durma, eğilme, ağırlık kaldırma sonrası, hatta istirahat sırasında görülebilir.
- Giysilerin bedene olan uyumunun azalması boyda kısalmanın belirtisi olabilir.
- Giderek artma eğilimi gösteren kambur görünüm.
- Postür değişikliklerine bağlı egzersize dayanıklılıkta azalma.
Osteoporoz riski yüksek olan kadınlar:
- Beyaz ırk,
- İnce yapılı ve ince kemikli olanlar,
- Boylarına göre ortalama ağırlığın altında olanlar,
- Erken menopoza girenler,
- Amenore periyodları yaşayanlar,
- Ailesinde osteoporoz öyküsü olanlar,
- Kalsiyum ve D vitamininden fakir bir diyetle beslenenler,
- Kafein, alkol ve proteinden zengin diyetle beslenenler. Alkol, kalsiyum emilimini azaltarak kemik dokusu yitimini arttırır,
- Diabet, hipertiroidi, Cushing hastalığı,
- Sigara içenler,
- Yeterli egzersiz yapmayan, hareketsiz bir yaşam biçimi olanlar,
- Tiroid ilaçları veya kortikosteroid kullananlar,
- Yüksek miktarda fosfat içeren karbon dioksitli içeceklerden fazla tüketenler.
Kemik dansitesi ölçümü önerilen durumlar:
- Menopozdan sonra veya menstrüasyon görülmeyen herhangi uzun bir zaman sonrasında,
- Steroid kullanımında (hızlı kemik yıkımına neden olur),
- Paratiroid bezi fonksiyonlarında artış durumunda (hızlı kemik yitimine neden olabilir)
Kemik yıkımı 35 yaşından sonra başlar. Bu nedenle kadınların her yaşta yürümek, koşmak gibi ağırlık taşıyıcı egzersizler yapması, kalsiyum ve D vitamininden zengin tabletler alması gerekir (menopozdan önce en az 1000 mg ve menopozdan sonra 1200-1500-1750 mg/gün) Kemik dansitometre tetkiklerinde günde 1000 mg elementer kalsiyum kullanan postmenopozal kadınlarda kemik dokusu kaybı istatistiksel olarak anlamlı olarak azalmaktadır. Kalsiyum tedavisinin olası yan etkisi böbrek taşı gelişimidir. Kalsiyum tedavisine başlamak için asla çok geç değildir. 18 aylık bir tedavi süresinden sonra, kemik kırıklarının görülme sıklığı azalmaktadır.
D vitamini ve mineral desteği:
Yaşlı hastalarda günlük 400-800 IU, D vitamini kullanımı gereklidir. Bu yaş grubunda D vitamini düzeyi düşüktür. D vitamini kalsiyum absorbsiyonunu arttırır. Kısa süreli dahi olsa her gün güneş ışığı almak yeterli D vitamini sentezi için gereklidir. 40 yaşında bir kadın için haftada iki kez on beşer dakikalık güneş ışığı gereklidir. 65 yaşının üzerindekiler için güneşlenme süreleri bir saate yükseltilmelidir. Güneşlenirken güneşten koruyucu kremler kullanılmamalıdır. Mineral dansite testi sonucu kemik yitimi saptanan kadınların diyetine 400 IU D vitamini eklenmelidir.
Mineral desteği (kalsiyum/magnezyum) önemlidir, ancak kemik yıkımının önlenmesinde tek etken değildir. Eğer uygun olmayan yaşam biçimi ve diyet nedeniyle kalsiyum kaybediliyorsa, kalsiyum verilmesinin etkisi sınırlı kalacaktır. Kalsiyum alımı düzeyinin en düşük oranda olduğu ülkelerde kalça kemiği kırığının en az sayıda görülmesine karşın, büyük miktarlarda süt ürünleri tüketen ABD ve İsveç gibi ülkelerde en yüksek sayıda kalça kırığı görülmesi bu görüşü desteklemektedir. Yaşlandıkça minerallerin emilimi daha güç hale gelmektedir. Kalsiyumun mideden emilimi için yeterli miktarda Hidroklorik asit (HCl) gerekmesine karşılık postmenopozal kadınların midesinde önemli bir HCl açığı vardır.
Beden egzersizleri:
Yürüme, koşma, bisiklete binme gibi yük taşıyan egzersizler kemiklerin korunması için gereklidir. Haftada üç kez, 30-60 dakikalık egzersiz yeterlidir.
Kemik Yapısını Koruyan Öneriler:
- Kalsiyum yitirilmesini hızlandıran tuz ve proteinden zengin besin tüketimini sınırlamak.
- Magnezyum, manganez, çinko, bakır, D ve K vitaminleri kemik gücünde rol oynadıklarından dengeli bir diyetle beslenmek ve gerektiğinde günlük multivitamin desteği almak.
- Bol miktarda yağ oranı düşük peynir, yoğurt ve süt gibi ürünler tüketmek,
- Marul, pazı, ıspanak, kereviz gibi yeşil yapraklı bitkilerle beslenmek,
- Sardalye ve hamsi gibi kılçığıyla birlikte yenebilen balıklar ve diğer deniz ürünleri tüketmek,
- Kalsiyumla zenginleştirilmiş unla yapılan ekmekler yararlıdır.
- Fındık, fıstık, susam, pekmez, kurubaklagiller (mercimek, nohut...),
- Portakal, limon, çilek,
- Kalsiyum tabletleri kullanmak.
- Düzenli yük taşıyıcı egzersizler yapmak. (yürümek, koşmak, jimnastik vb.)
- Kullanılan ilaçları gözden geçirmek. Bazı sık kullanılan ilaçlar bedendeki kalsiyum depolarını tüketebilirler.
Kalsiyum emilimini zorlaştıran etkenler:
- Sigara içme,
- Kahve/kafein,
- Tuz,
- Alkol,
- Yüksek proteinli diyet, fazla et tüketimi,
- Kalsiyum-Fosfor dengesizliği,
- Diüretikler
- Fazla çinko ve alüminyum alımı (antasitler)
- Sindirim ve emilim bozuklukları,
- Diyetteki posanın fazlalığı.
Kalsiyum emilimini kolaylaştıran etkenler:
- İnce bağırsakların yukarı kısmındaki asit tepkime; laktik asit (yoğurtta bulunur), sitrik asit (meyvelerde bulunur) gibi asidik maddeler emilimi kolaylaştırır,
- Safra asitleri,
- Kalsiyum fosfor dengesi,
- D vitamininin varlığı,
- Kalsiyum bağlayan proteinin varlığı,
- Gereksinimin artmış olması.
MENOPOZ ve KALP HASTALIĞI:
Kadınlarda menopozdan sonra kalp hastalığı riski önemli derecede artar.
Kalp hastalığı için risk faktörleri:
- Kilo fazlalığı, şişmanlık,
- Yüksek tansiyon,
- Diabetes mellitus,
- Sigara içimi,
- Kolesterol düzeyi yüksekliği,
- Hareketsiz yaşam biçimi,
- Genetik (ailede kalp hastalığı öyküsü)
Menopoz sonrasında kullanılan östrojen kan kolesterol ve kan şekeri düzeyini düşürerek damar sağlığını olumlu etkiler, yüksek tansiyonun kontrol altına alınmasına yardımcı olur. Kadınlardaki kalp hastalıklarının önlenmesinde önemli bir faktördür.
Kalp Hastalığının Önlenmesi:
- Sigara içiliyorsa kesinlikle terk etmek,
- Hareketsiz yaşamdan kaçınmak, beden egzersizlerine önem vermek,
- Yağ ve kolesterol yönünden düşük dengeli bir diyetle beslenmek,
- Yüksek tansiyonu kontrol altına almak,
- Sağlıklı bir beden ağırlığını korumak,
- Diyabeti kontrol etmek
Kadınlar 50 yaşına kadar, total kolesterolü düşüren, HDL (yüksek dansiteli lipoproteinler) yi yükselten östrojen tarafından korunur. Kadın ancak menopoza yaklaştığında östrojen düzeyleri düşer, total kolesterol ve LDL (düşük dansiteli lipoproteinler) düzeyleri yükselir. Bu durumda kadınların kalp hastalıkları riski artar. Genel olarak kadınların kalp krizi geçirme olasılığı erkeklere oranla daha azdır ancak krizi atlatabilme olasılıkları daha düşüktür. Bir kalp krizinin ardından, kadınların % 46'sı, erkeklerin % 27'si bir yıl içinde ölür. Bir kalp krizini izleyen ilk dört yıl içinde ikinci bir kriz geçirme olasılığı kadınlar için % 31, erkekler için % 23'tür.
ÖSTROJEN REPLASMAN TEDAVİSİ:
Hormon replasman tedavisinde perimenopoz ve menopoz sırasında kaybedilen östrojen ve diğer hormonların yerine konması amacıyla haplar, implantlar ve vajinal kremler kullanılabilir. Menopoz sonrası kaybedilen östrojenin yerine konması osteoporozu önleyebilir ve tedavi edebilir. Östrojen kullanımına, menopozla birlikte başlanırsa osteoporoza bağlı kemik kırığı riski % 70, 65 yaşında başlanırsa % 60 oranında önlenebilir. Östrojenin uzun süreli kullanımının kalp krizi riskini önemli ölçüde azalttığına inanılmaktadır.
Beklenen yararları:
- Vazomotor semptomlar (ateş basmaları) % 90 azalır,
- Depresyon ve ruhsal denge sorunları azalır,
- Uykusuzluğu azaltır.
- Cinsel isteği düzeltir.
- Konsantrasyon ve belleği iyileştirir,
- Alzheimer hastalığı riski azalabilir,
- Ürogenital atrofiye bağlı semptomlar azalır,
- Cilt, musküler tonus ve saç değişiklikleri azalır,
- Osteoporozu önler; 10 yıllık tedavi ile kemik kaybı ve kalça kırıklarında % 50 azalma sağlanır,
- Kolorektal ve ovarian kanser riski azalır,
- Kalp krizi riskini azaltır.
HRT:
Uterusu olan kadınlarda tek başına verilen östrojen endometrial hiperplazi veya karsinoma neden olabileceğinden östrojenin yanı sıra progesteron da vermek gereklidir. Uterusun olmadığı durumlarda progesteron verilmesi gerekmez.
ÖSTROJENLER:
Tablet, jel, krem, intranasal sprey, enjeksiyon veya transdermal formlar gibi farklı absorbsiyon ve farmakokinetik özellikler gösteren östrojen preparatları kullanılabilir. En sık olarak oral ve transdermal formlar kullanılmaktadır. Kullanılacak östrojen tedavisinin şekli hasta uyumu ve daha önceki deneyimi göz önüne alınarak seçilir. Oral alınan östrojenler enterohepatik sistemden ilk geçiş etkisi gösterir ve bir kısmı sulfat ve glukuronidlere metabolize olarak safra ile sindirim sistemi yolu ile atılırlar. Sulfonamidlerin bir kısmı burada dekonjuge olarak reabsorbe olur. Östrojenlerin serum düzeyleri ilk geçiş etkisi olan tüm ilaçlar gibi bireyler arasında önemli farklılıklar gösterir. Oral olarak alınan östrojen transdermal olarak direkt periferal dolaşıma verilen östrojene kıyasla karaciğere daha büyük oranda sevkedilerek trigliseridler ve 'kortizol-bağlayıcı protein', 'sex hormonu baglayici globülin' ve anjiotensinojen gibi bazı proteinlerin sentezini arttırırlar. Bu nedenle hipertansiyonlu, trigliseridleri yüksek ve safra kesesinde taş oluşumu riski yüksek olan kadınlarda transdermal yol tercih edilmektedir.
Vaginal atrofi tedavisinde vaginal yolla östrojen kullanılmaktadır. Östrojen vaginal mukoza yoluyla kolayca emilerek önemli kan seviyelerine ulaşabilir.
Hormon replasman tedavisinde östrojen başlangıç dozu hastanın yaşı ve bazı diğer etkenlere bağlı olarak hastadan hastaya farklılık gösterir. Üreme çağındayken cerrahi yoldan menopoza giren kadınlara uzun süren adet görmemiş ve semptomatik olanlara göre daha fazla östrojen verilmelidir (Örneğin; oral mikronize estrodiol 2-4 mg/gün, eguine östrojen 1.25-2.5 mg/gün veya etinil estradiol 0.02-0.05 mg/gün) İkinci grupta ise oral mikronize estradiol 1-2 mg/gün, transdermal estrodiol 0.05-0.1 mg/gün, eguine östrojen 0.625-0.9 mg/gün uygun örnek dozlardır.Yıllarca östrojen eksikliği yaşamış kadınlarda aşırı hassasiyet olacağından idame dozlarından bile daha düşük doz kullanılması gerekebilir.
Tedavinin istenen etkileri yavaş görülür. Otonom belirtiler 1-2 hafta içerisinde düzelmeye başlarken disparunia'nın azalması aylarca sürebilir. Kardiyovasküler korunmanın hangi östrojen dozunda gerçekleştiğini gösteren yeterli çalışma yoktur. Kemik mineral kaybının önlenmesi doza bağımlıdır ve her hasta östrojen dozunun yeterli olup olmadığı konusunda ayrı ayrı değerlendirilmelidir.
FSH salınımı üzerinde sadece östrojenin değil inhibinin de rolü vardır. Bu nedenle verilen östrojen dozunun yeterli olup olmadığının belirlenmesinde sadece FSH düzeyi tespiti yeterli değildir. Hedef organlarda yeterli östrojen etkisi sağlandığında bile FSH düzeyi yüksek bulunabilir.
PROGESTİNLER:
Histerektomi yapılmış olan kadınlara progestinlerin verilmesi gereksizdir. Uterusu olan kadınlarda hiperplazi, displazi ve karsinom gelişme riskini azaltmak için progesteron verilerek endometrium korunmalıdır. Progestinlerin yan etkilerini değerlendirmek zordur ve kullanılan maddenin cinsine göre farklılık gösterir. Bazı kadınlarda premenstruel gerginlik benzeri belirtiler, duygulanım bozuklulukları, su tutulması ve uyku bozuklukları görülebilir. Kullanılan progestajen ajanın değiştirilmesi bu semptomları azaltabilir.
Progestajenlerin lipidler üzerindeki etkisi hakkında farklı görüşler vardır. Her hastanın lipid profili bireysel olarak değerlendirilmelidir.
Klasik olarak her ay 10-14 gün 5-10 mg medroxyprogesterone asetat veriliir. Bu amaçla levonergestrel, noretindron veya mikronize progesteron kullanılabilir. Progesteronun siklik uygulaması düzenli adet kanamasına yol açar. Hormon replasman tedavisinin hasta tarafından sonlandırılmasının önemli bir nedeni adet kanamaların sürmesidir. Östrojenle birlikte düşük dozda progesteronun sürekli kullanımı bunu önleyecektir. Ancak yine de birçok kadın zaman zaman çekilme kanamalarına maruz kalacaktır. Alternatif bir uygulama ile 2-6 ay aralıkla verilen progestinler de endometrial hiperplaziyi önler. Bu uygulamada endometrium dokusu ultrosonografi ve endometrial biyopsi ile dikkatlice takip edilmelidir. Mikronize progesteronun 100-200 mg/günlük uygulaması MPA'ya etkili bir alternatiftir.
Tedavi sonucunda lipid profilinde düzelme görülür ve hiperplazi insidansı %1'in altındadır. Oral progesteron alan bazı kadınlarda istenmeyen yan etkiler görülür. Progesteronun biyoadhesiv jel formunda vajinal yoldan uygulanması konusunda yapılan çalışmalar vardır. Bu uygulama infertil kadınlarda endometriumun embriyo implantasyonuna hazırlanması amacıyla kullanımında etkili bulunmakla birlikte HRT tedavisinde başarıyla kullanımı hakkında yeterli veri yoktur. Progestinler düzensiz adet gören perimenopozal kadınlarda luteal fazı desteklemek amacıyla kullanılabilir. Böylece endometrial hiperplazi ve bazı kanama problemleri çözümlenebilir.
Progestinlerin birbirine üstünlüğü gösterilmemiştir. MPA yerine norethindrone (0.35 mg ) veya levonorgestrel (0.075 mg ) kullanılabilir.
Tolere edilebilir östrogen dozları kullanılmasına rağmen sıcak basmaları ve terleme gibi otonomik belirtileri düzelmeyen kadınlara klonidin (gece yatarken 0,1 mg veya üzeri, veya transdermal), bellergal (ergotamin,belledon alkoloidleri ve fenobarbital karışımı ), fluoxetine veya benzer bir selektif serotonin reuptake (gerialım) inhibitörü eklenebilir.
Meme kanseri olan menopozal kadınlar gibi bazı özel durumlarda mikrokristalin MPA süspansiyonu olan Depo-Provera kullanılabilir. İyi tolere edilebilen etkili bir uygulamadır.
Perimenopozal kadınlarda düşük dozlu oral kontroseptif kullanımı gebelikten korunma ve düzenli adet görme yönünden oldukça yaygındır. 30-35 mg etinil estradiol içeren oral kontraseptiflerle yapılan geniş araştırmalar sonucunda 35-40 yaşlarındaki kadınlarda oral kontraseptif kullanımının kardiyovasküler risk artışına neden olduğu kaygıları büyük ölçüde ortadan kalkmıştır. Bu hapların kullanımında üst yaş sınırı yoktur. Diğer uygulamalara göre adet düzenini daha iyi sağlaması nedeniyle oral kontraseptiflerin postmenopozal kullanımı giderek artmaktadır. Uzun süre östrojensiz kalmış kadınlarda 30-35 mg etinil estradiol meme ağrısı, kilo alımı gibi belirtilere neden olabilir. 20 mgr östrojen içeren formüller daha iyi tolere edilebilir ancak bunlarda da ara lekelenmeleri görülebilir.
Dünya genelinde yapılan çalışmalar göstermektedir ki daha yüksek bioyararlılık ve daha uzun yarılanma ömrüne sahip olan levonorgestrel, norethindrone veya asetat şekline göre kanama problemine daha az neden olur. 20 mg formlarıyla ilgili daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.
Oral kontraseptif kullanan perimenopozal kadınlar her ay adet görmek istemediklerinde 21 günlük paketleri peş peşe kullanarak 49 veya 70 günlük sikluslar yaratmak mümkündür. Bazı perimenopozal veya menopozal kadınlarda hap alımına verilen 7 günlük ara fazla uzun olmakla ve sıcak basması gibi belirtiler meydana gelmektedir. Bunlarda 5 veya 4 günlük ara uygulanabilir. Oral kontraseptif alımı nedeniyle endometrium involusyona uğradığından kanama daha az miktarda olacaktır. Oral kontraseptif rejiminde ayrıca düşük doz östrojen (örneğin:0,0375 mg ostradiol patch) eklenebilir.
HRT ile ilgili farklı düşünceler nedeniyle birçok kadın bitkisel alternatif tedaviler denemektedir. Bunlar hakkında yeterli bilimsel çalışmalar yoktur.
Androjenler ve Anabolik ajanlar:
Menopozda artmış bulunan gonodotropin etkisiyle over stromasında testosteron ve androstenedion üretimi yavaşça azalır. Pre, peri ve post menopozal kadınlarda her iki overin çıkarılması durumunda testosteron düzeylerinde %50 azalma olur. HRT başlandığında gonodotropinler baskılanır ve ovarial androjen yapımı azalır. Ek olarak östrojenin sex hormon bağlayıcı globulin yapımını artırması sonucu serbest testosteron azalır. Bu nedenle HRT tedavisi alan kadınlarda premenopozal döneme göre androjen etkisinde azalma meydana gelir. Seksüel disfonksiyon, libido kaybı, depresyon, enerji azalması ve bazı diğer belirtiler androjen yapımında azalmaya bağlıdır. Bu belirtilerin giderilmesinde androjen tedavisinin etkisi konusunda yeterli klinik çalışmalar yoktur.
Androjenlerin kemik kaybının önlenmesinde rolü vardır. Kemik dansitesi ile sex hormon bağlayıcı globülin arasında negatif , kemik dansitesi ile serbest testosteron arasında pozitif korelasyon mevcuttur.
HRT yan etkileri :
Yan etkilerin bir çoğu verilen östrojenin cinsi, verilme şekli veya doz değişikliği ile giderilebilir.
Tromboembolism riskinde küçük fakat istatistiksel olarak anlamlı bir artış meydana gelir; 3/10.000/yıl. Genellikle tedavinin ilk yılında meydana gelir ve östrojenin tüm formları için geçerlidir. Daha önceden pulmoner emboli veya derin ven trombozu geçirmiş kadınlara hormon replasman tedavisi verilmemelidir.
Oral östrojen verilenlerde safra kesesi taşı görülme sıklığı istatistiksel olarak artmıştır.
Östrojenle birlikte sürekli veya kesintili olarak progesteron verildiği hallerde endometrium kanseri görülme oranında artış yoktur. Yine de; özellikle anormal kanama düzeni olan kadınlarda endometriumun vaginal ultrasonografi veya endometrial biyopsi ile izlenmesi uygundur. Östrojen ve progesteronun endometrium üzerindeki etkisi en iyi şekilde endometrium biyopsisi ile gösterilebilir. Transvaginal ultrasonografi ile endometrium kalınlığı ölçülür ve kalınlığın 5mm.' den az bulunması endometrium hiperplazisi olmadığını gösterir.
HRT uygulamasına başlamak veya devam ettirmedeki en büyük çekince meme kanseri riski konusudur. Bu konuda uzun yıllardır yapılan çok sayıda çalışma sonucunda HRT' nin meme kanseri riskini arttırdığı konusu tartışmalıdır. Bu konuda halen süren büyük katılımlı araştırmalar vardır. Her koşulda HRT ile sağlanan faydalar meme kanserindeki olası risk artışından daha fazladır.
Kullanılmaması gereken durumlar (kontrendikasyonlar)
Uterus ve meme kanserleri ana kontrendikasyonlardır. Tamamen tedavi olmuş meme veya endometrium kanserli kadınlarda hormon replasman tedavisi konusu yeniden araştırılmaktadır.
Geçirilmiş tromboembolik olay relatif kontrendikasyondur. Tromboemboli tanısında klinik değerlendirme %50 oranında güvenilirdir ve birçok tromboembolik olay sessiz seyreder. Bu nedenle tromboemboli düşünülen hasta etraflıca değerlendirilmelidir.
Nedeni belli olmayan genital kanamalar HRT tedavisi verilmeden incelenmelidir. HRT sırasında beklenmeyen kanamalar meydana geldiğinde tedavi kesilmeden tedavi şeklinde düzenlemeler yapılabilir.
Oral yolla verilen östrojenler safra kesesi hastalıklarında artışa neden olabilirler. Daha önceden geçirilmiş karaciğer hastalığı tedaviye engel değildir.
HRT sırasında kan basıncında artış meydana geldiği durumlarda transdermal uygulama tercih edilebilir. Transdermal uygulamada karaciğerden ilk geçiş etkisi sonucunda angiotensinojen düzeyinde artış meydana gelmeyecektir.
Migren veya diğer baş ağrıları görülme sıklığı artabilir, ağrı şiddeti fazlalaşabilir. Bu ağrıları doz atlanması durumunda östrojen kan seviyesindeki ani değişikliklere bağlı meydana gelen baş ağrısından ayırdetmek gerekir.
Halen kullanılan HRT dozlarının uterus myomlarını uyarması çok nadirdir.
Hasta uyumu :
Hasta uyumu hormon replasman tedavisinin en hassas konusudur. Hastaya menopozun kalıcı olarak östrojen eksikliğine neden olduğu, bu eksikliğin vücutta yaratacağı sistem, organ ve doku değişiklikleri, tedavi seçeneklerinin faydaları ve olası istenmeyen etkileri detaylı olarak anlatılmalıdır.
Hastaya menopoz tedavisinin diabet tedavisi, tiroid hastalıkları tedavisi gibi devamlı olduğu, tedavinin sonlandırılması durumunda kardiyovasküler korunmanın ortadan kalkacağı, kemik kaybının hızlanacağı ve genitoüriner atrofinin meydana geleceği anlatılmalıdır.
HRT verilemeyen hastalarda tedavi :
Selektif bir östrojen reseptör modülatörü olan raloxifen postmenopozal kadınlarda osteoporoz gelişimini önlemek amacıyla kullanılabilir. İki veya üç yıllık kullanımda vertebral kırıkları %40-50 oranında azalttığını gösteren yayınlar vardır. Raloxifen LDL düzeyini östrojen gibi düşürür ancak HDL ve trigliserid düzeyini yükseltici etkisi yoktur. Endometriumu uyarıcı etkisi olmaması nedeniyle uterusu olan kadınlarda kullanılabilir. Sıcak basmalarını engelleyici etkisi olmaması nedeniyle perimenopozal kadınların vasomotor semptomlarının giderilmesi amacıyla kullanılmaz. Derin ven trombozu olan kadınlarda östrojenle aynı etkiyi yapması nedeniyle kullanılmaz.
Fitoöstrojenler selektif östrojen modülatörleri olarak etki yaparlar ve halen araştırılmaktadır. Alendronate osteoporoz tedavisinde kullanılır, kemik dansitesini arttırır, kalça ve vertebral kırık görülme sıklığını azaltır.
Kalsitonin osteoporoz tedavisinde kullanılır. Osteoporozlu postmenopozal kadınlarda vertebral kırıkları 5 yıllık sürede %37 oranında azalttığı görülmüştür. Tiroid bezince üretilen kalsiyum düzenleyici kalsitonin hormonunun sentetik bir biçimi olup, kalsiyum ve D vitamini ile birlikte kullanılır. Kemik dansitesini arttırır, kemik kayıplarını azaltır ve vertebralardaki küçük kırıklara bağlı ağrıları hafifletir. Enjektabl ve burun spreyi formları vardır.
Yeterli kalsiyum ve D vitamini alımı, düzenli egzersiz yapılması kemik dansitesinin korunmasında önemlidir.