Pulmoner kontüzyon - Pulmonary contusion
|Pulmoner kontüzyon veya Akciğer kontüzyonu|
|Diğer isimler||Akciğer kontüzyonu|
|Bir CT taraması , bir eşlik ettiği solunum çürük (kırmızı ok) gösteren yiv kırık (mavi ok)|
|Uzmanlık||Acil Tıp|
Bir pulmoner kontüzyon olarak da bilinen, akciğer kontüzyon , a, çürük ait akciğer neden olduğu göğüs travması . Kılcal damarların hasar görmesi sonucu akciğer dokusunda kan ve diğer sıvılar birikir. Fazla sıvı, gaz değişimini engelleyerek potansiyel olarak yetersiz oksijen seviyelerine ( hipoksi ) yol açar . Başka bir akciğer hasarı türü olan pulmoner laserasyonun aksine , pulmoner kontüzyon, akciğer dokusunun kesilmesi veya yırtılmasını içermez.
Bir pulmoner kontüzyon genellikle doğrudan künt travmadan kaynaklanır, ancak aynı zamanda patlama yaralanmalarından veya penetran travma ile ilişkili bir şok dalgasından da kaynaklanabilir . I ve II.Dünya Savaşları sırasında patlayıcıların kullanılmasıyla, patlamalardan kaynaklanan pulmoner kontüzyon kabul gördü. 1960'larda sivillerde ortaya çıkması daha geniş bir kabul görmeye başladı, bu durumlarda genellikle trafik kazalarından kaynaklanıyor. Emniyet kemeri ve hava yastığının kullanılması, araçtaki yolcular için riski azaltır.
Yaralanmanın nedeni incelenerek, fizik muayene ve göğüs radyografisi ile tanı konur . Tipik belirti ve semptomlar, göğüs ağrısı ve kan öksürme gibi fiziksel travmanın doğrudan etkilerini ve ayrıca siyanoz gibi vücudun yeterli oksijen almadığına dair işaretleri içerir . Kontüzyon, destekleyici bakımla sıklıkla kendi kendine iyileşir. Çoğu zaman, tamamlayıcı oksijenden başka bir şey yoktur ve yakın izleme gereklidir; ancak yoğun bakım gerekebilir. Örneğin, solunum ciddi şekilde tehlikeye girmişse, mekanik ventilasyon gerekli olabilir. Yeterli kan hacmini sağlamak için sıvı replasmanı gerekebilir, ancak aşırı sıvı yüklenmesi ölümcül olabilecek pulmoner ödemi kötüleştirebileceğinden sıvılar dikkatle verilir .
Şiddet hafif ila şiddetli arasında değişir: küçük kontüzyonların sağlık üzerinde çok az etkisi olabilir veya hiç olmayabilir, ancak pulmoner kontüzyon, potansiyel olarak ölümcül göğüs travmasının en yaygın türüdür. Ağır göğüs yaralanmalarının% 30-75'inde görülür. Pulmoner kontüzyonu takiben ölüm riski% 14-40 arasındadır. Pulmoner kontüzyona genellikle başka yaralanmalar eşlik eder. İlişkili yaralanmalar genellikle ölüm nedeni olmasına rağmen, pulmoner kontüzyonun vakaların dörtte biri ila yarısında doğrudan ölüme neden olduğu düşünülmektedir. Çocuklar yaralanma açısından özellikle yüksek risk altındadır çünkü kemiklerinin göreceli esnekliği göğüs duvarının bir darbeden gelen kuvveti emmesini önleyerek bunun yerine akciğere aktarılmasına neden olur. Pulmoner kontüzyon, pnömoni ve akut solunum sıkıntısı sendromu gibi komplikasyonlarla ilişkilidir ve uzun süreli solunum yetmezliğine neden olabilir.
Sınıflandırma
Pulmoner kontüzyon ve laserasyon, akciğer dokusunun yaralanmasıdır. Akciğer dokusunun yırtıldığı veya kesildiği pulmoner laserasyon , pulmoner kontüzyondan farklıdır, çünkü birincisi akciğerin makroskopik yapısının bozulmasını içerirken ikincisi değildir. Yırtıklar kanla dolduğunda, sonuç akciğer dokusunda kan toplanması olan pulmoner hematomdur . Kontüzyon, alveollerde kanamayı içerir (oksijeni emmekten sorumlu küçük hava dolu keseler), ancak bir hematom , akciğer dokusuyla serpiştirilmemiş ayrı bir kan pıhtısıdır. Akciğerin çökmesi, plevral boşluk (akciğerin dışındaki boşluk) kan ( hemotoraks ) veya hava ( pnömotoraks ) veya her ikisini ( hemopnömotoraks ) biriktirdiğinde ortaya çıkabilir . Bu koşullar, doğal olarak akciğer dokusunun kendisine zarar vermez, ancak bununla ilişkili olabilir. Göğüs duvarındaki yaralanmalar da farklıdır ancak akciğer yaralanmalarıyla ilişkili olabilir. Göğüs duvarı yaralanmaları , göğüs kafesinin bir kısmının göğüs duvarının geri kalanından ayrılarak bağımsız olarak hareket etmesi için birden fazla kaburga kemiğinin kırıldığı kaburga kırıkları ve sallanan göğüs içerir.
Belirti ve bulgular
Sunum ince olabilir; Hafif kontüzyonu olan kişilerde hiçbir belirti olmayabilir. Bununla birlikte, pulmoner kontüzyon, akciğer hasarının kendisinin ve eşlik eden yaralanmaların göstergesi olanlar da dahil olmak üzere sıklıkla işaretler (objektif endikasyonlar) ve semptomlarla (sübjektif durumlar) ilişkilidir . Gaz değişimi bozulduğundan, arteriyel kan gazında düşük oksijen konsantrasyonları ve siyanoz (cildin ve mukoza zarının mavimsi rengi) gibi düşük kan oksijen satürasyonu belirtileri genellikle ilişkilidir. Dispne (ağrılı nefes alma veya nefes almada zorluk) yaygın olarak görülür ve egzersiz toleransı azalabilir. Hızlı nefes alma ve hızlı kalp atış hızı diğer işaretlerdir. Daha şiddetli kontüzyonlarda, stetoskopla işitilen nefes sesleri azalabilir veya raller (nefesle birlikte göğüste anormal bir çatırtı sesi) mevcut olabilir. Şiddetli kontüzyonu olan kişilerde bronkorre (sulu balgam üretimi ) olabilir. Hırıltı ve öksürük diğer belirtilerdir. Vakaların yarısına kadar öksürük kan veya kanlı balgam vardır. Kalp debisi (kalbin pompaladığı kan hacmi) azalabilir ve sıklıkla hipotansiyon (düşük kan basıncı) mevcuttur. Göğüs duvarı kontüzyona yakın bölge, göğüs duvarı yaralanmasına bağlı olarak hassas veya ağrılı olabilir .
Belirti ve semptomların gelişmesi zaman alır ve vakaların yarısı kadarı ilk sunumda asemptomatiktir . Yaralanma ne kadar şiddetli olursa semptomlar o kadar çabuk ortaya çıkar. Ağır vakalarda, semptomlar travmadan üç veya dört saat sonra ortaya çıkabilir. Hipoksemi (arteriyel kandaki düşük oksijen konsantrasyonu) tipik olarak yaralanmadan 24-48 saat sonra giderek kötüleşir. Genel olarak, pulmoner kontüzyon birkaç gün içinde yavaş yavaş kötüleşme eğilimindedir, ancak tedavi edilmezse hızlı bozulmaya veya ölüme de neden olabilir.
Nedenleri
Pulmoner kontüzyon, vakaların% 25-35'inde meydana gelen, künt göğüs travmasında bulunan en yaygın yaralanmadır. Genellikle, hareket eden göğüs sabit bir nesneye çarptığında ortaya çıkan hızlı yavaşlamadan kaynaklanır. Vakaların yaklaşık% 70'i, çoğu zaman göğüs arabanın içine çarptığında, motorlu araç çarpışmalarından kaynaklanmaktadır. Düşmeler, saldırılar ve spor yaralanmaları diğer nedenlerdir. Pulmoner kontüzyon ayrıca patlamalardan da kaynaklanabilir; Patlama yaralanmalarına karşı en savunmasız organlar , akciğerler gibi gaz içeren organlardır . Patlayan akciğer, alveollere ve kan damarlarına veya bunların bir kombinasyonuna zarar veren şiddetli pulmoner kontüzyon, kanama veya ödemdir . Bu, başlangıçta bir patlamadan kurtulan insanlar arasındaki birincil ölüm nedenidir. Pulmoner kontüzyonun genellikle diğer yaralanmaların yanında bulunduğu diğer yaralanma mekanizmalarının aksine, patlamalar göğüs duvarına zarar vermeden pulmoner kontüzyona neden olabilir.
Ek olarak künt travma , travma nüfuz pulmoner kontüzyon neden olabilir. Hızla hareket eden bir merminin nüfuz etmesinden kaynaklanan kontüzyon genellikle merminin doku boyunca ilerlediği yolu çevreler. Basınç dalgası geçici oluşturma şekilde kuvvetler doku üzerinden, oyuk ; doku kolayca yerine geri döner, ancak zarar görür. Silah ve bıçak yaralarına eşlik eden pulmoner kontüzyonlar, genellikle sonuç üzerinde büyük bir etkiye sahip olacak kadar şiddetli değildir; penetran travma, künt travmaya göre daha az yaygın akciğer hasarına neden olur. Bunun bir istisnası, bir patlama yaralanması mekanizması yoluyla geniş akciğer dokusu alanlarına ciddi şekilde zarar verebilen av tüfeği yaralarıdır.
Mekanizma
Pulmoner kontüzyonun arkasındaki fiziksel süreçler tam olarak anlaşılamamıştır. Ancak darbe üzerine göğüs duvarı içe doğru büküldüğünde akciğer dokusunun ezilebileceği bilinmektedir. Diğer üç olası mekanizma önerilmiştir: eylemsizlik etkisi, parçalama etkisi ve iç patlama etkisi.
- Olarak atalet etkisinin , daha hafif alveolar dokunun olan makaslanmış daha ağır hilar , yapılara benzer bir etki aksonal yaralanma yaygın baş zedelenmesi yer alır. Farklı dokuların farklı yoğunluklara ve dolayısıyla farklı hızlanma veya yavaşlama oranlarına sahip olmasından kaynaklanır.
- Olarak pul pul etkisi , akciğer dokusu patlamaları veya bir şok dalgası gaz ve sıvı arasındaki arayüzlerde, akciğer dokusu buluştuğu kesildiği. Alveolar duvarlar, alveollerdeki hava ile böyle bir gaz-sıvı arayüzü oluşturur. Dökülme etkisi, yoğunlukta büyük farklılıkların olduğu alanlarda meydana gelir; daha yoğun doku parçacıkları daha az yoğun parçacıklara parçalanır (atılır).
- İç patlama etkisi , bir basınç dalgası gaz kabarcıkları içeren bir dokudan geçtiğinde meydana gelir: kabarcıklar önce patlar, sonra geri döner ve orijinal hacimlerinin ötesine genişler. Hava kabarcıkları birçok küçük patlamaya neden olarak doku hasarına neden olur; gaz kabarcıklarının aşırı genişlemesi alveolleri gerer ve yırtar. Bu etkinin hava yollarındaki basınç keskin bir şekilde arttığında mikroskobik olarak ortaya çıktığı düşünülmektedir.
Ezilmesi genellikle olduğu gibi, doğrudan etkinin sitesi altında akciğer yapılabilir, ancak travmatik beyin hasarı , bir contrecoup ezilme sıra darbe karşısındaki yerinde oluşabilir. Göğsün önüne bir darbe, akciğerlerin arkasında kontüzyona neden olabilir çünkü bir şok dalgası göğüsten geçer ve göğüs duvarının kavisli arkasına çarpar; bu, enerjiyi yoğunlaştırarak akciğerlerin arkasına yansıtır. (Arkaya vurulduğunda akciğerlerin önünde benzer bir mekanizma oluşabilir.)
Akciğere aktarılan enerji miktarı büyük oranda göğüs duvarının uyumu (esnekliği) ile belirlenir. Çocukların göğüsleri daha esnektir çünkü kaburgaları daha elastiktir ve interkostal kıkırdaklarında daha az kemikleşme vardır . Bu nedenle göğüs duvarları bükülür, kuvveti daha az emer ve daha fazlasını alttaki organlara iletir. Bir yetişkinin daha kemikli göğüs duvarı, gücü iletmek yerine kendisinin daha fazlasını emer. Bu nedenle, çocuklar genellikle üzerlerinde kırık olmadan pulmoner kontüzyon alırken, yaşlı insanların kırıklara yakalanma olasılığı daha yüksektir. Bir çalışma, pulmoner kontüzyonlara çocuklarda% 62 ve yetişkinlerde% 80 oranında kırık eşlik ettiğini bulmuştur.
Patofizyoloji
Pulmoner kontüzyon, kanamaya ve akciğer dokusuna sıvı sızmasına neden olarak sertleşebilir ve normal elastikiyetini kaybedebilir. Akciğerin su içeriği, yaralanmadan sonraki ilk 72 saat içinde artar ve daha ciddi vakalarda potansiyel olarak açık bir akciğer ödemine yol açar . Bunların ve diğer patolojik süreçlerin bir sonucu olarak, pulmoner kontüzyon zamanla ilerler ve hipoksiye (yetersiz oksijen) neden olabilir.
Kanama ve ödem
Kontüzyonlarda yırtık kılcal damarlar etrafındaki dokulara sıvı sızdırır. Alveoller ve kılcal damarlar arasındaki zar yırtılır; Bu kılcal-alveolar zara ve küçük kan damarlarına verilen hasar, kan ve sıvıların alveollere ve akciğerin interstisyel boşluğuna (hücreleri çevreleyen boşluk) sızmasına neden olur . Daha şiddetli travmada, alveollerde daha fazla miktarda ödem, kanama ve yırtılma olur. Pulmoner kontüzyon ile karakterize edilir mikrohemorajilere ortaya (küçük kanamalar) alveol travmatik hava yolu yapılarının ve kan damarları ayrılır. Kan başlangıçta interstisyel boşlukta toplanır ve ardından yaralanmadan bir veya iki saat sonra ödem oluşur. Kontüze akciğerdeki bir kanama alanı genellikle bir ödem alanıyla çevrilidir. Normal gaz değişiminde , karbondioksit kılcal damarların endoteli boyunca , interstisyel boşluk boyunca ve alveolar epitel boyunca yayılır ; oksijen diğer yönde yayılır. Sıvı birikimi gaz değişimini engeller ve alveollerin proteinlerle dolmasına ve ödem ve kanama nedeniyle çökmesine neden olabilir. Yaralanma alanı ne kadar büyükse, solunum o kadar şiddetli olacaktır.
Konsolidasyon ve çöküş
Pulmoner kontüzyon, akciğerin bazı kısımlarının sağlamlaşmasına , alveollerin çökmesine ve atelektazinin (kısmi veya toplam akciğer çökmesi) oluşmasına neden olabilir. Konsolidasyon, akciğerin normalde hava ile dolu olan kısımları kan gibi patolojik durumdaki materyalle dolduğunda meydana gelir. Yaralanmadan bir saat sonra, yaralı bölgedeki alveoller kalınlaşır ve konsolide hale gelebilir. Üretilen yüzey aktif madde miktarındaki bir azalma da alveollerin çökmesine ve sağlamlaşmasına katkıda bulunur; sürfaktanın inaktivasyonu yüzey gerilimini arttırır . Azaltılmış yüzey aktif madde üretimi, orijinal olarak yaralanmamış olan çevreleyen dokuda da meydana gelebilir.
Kontüzyon nedeniyle kan bileşenlerinin dokuya girmesiyle sonuçlanabilen akciğer iltihabı da akciğerin bazı kısımlarının çökmesine neden olabilir. Makrofajlar , nötrofiller ve diğer enflamatuar hücreler ve kan bileşenleri akciğer dokusuna girebilir ve inflamasyona yol açan faktörleri serbest bırakarak solunum yetmezliği olasılığını artırabilir. Enflamasyona yanıt olarak, aşırı mukus üretilir, potansiyel olarak akciğerin bazı kısımlarını tıkar ve bunların çökmesine yol açar. Göğsün sadece bir tarafı yaralandığında bile iltihap diğer akciğeri de etkileyebilir. Yaralanmamış akciğer dokusunda ödem, alveollerin septasında kalınlaşma ve diğer değişiklikler gelişebilir. Bu iltihaplanma yeterince şiddetli ise, akut solunum sıkıntısı sendromunda görüldüğü gibi akciğerlerde işlev bozukluğuna neden olabilir.
Havalandırma / perfüzyon uyumsuzluğu
Normal olarak, ventilasyonun perfüzyona oranı yaklaşık bire birdir; alveollere ( havalandırma ) giren hava hacmi, etraflarındaki kılcal damarlardaki kanın hacmine yaklaşık olarak eşittir ( perfüzyon ). Bu oran pulmoner kontüzyonda azalır; sıvı dolu alveoller hava ile dolamaz, oksijen hemoglobini tam olarak doyurmaz ve kan akciğerden tamamen oksijenlenmeden ayrılır. Yetersiz mekanik ventilasyondan veya sallanan göğüs gibi ilişkili bir yaralanmadan kaynaklanabilen akciğerlerin yetersiz şişirilmesi de ventilasyon / perfüzyon uyumsuzluğuna katkıda bulunabilir. Ventilasyon ve perfüzyon arasındaki uyumsuzluk büyüdükçe, kan oksijen satürasyonu azalır. Düşük oksijen seviyelerine yanıt olarak hipoksik alveollere yakın kan damarlarının daraldığı (çaplarını daralttığı ) pulmoner hipoksik vazokonstriksiyon, pulmoner kontüzyonda meydana gelebilir. Damar direnci daha iyi havalandırılmış yerlerde kan yönlendirilmesi, içine akan kan miktarındaki bir azalmaya yol akciğer kontüze kısmen artar. Havalandırılmamış alveollere kan akışının azaltılması, havalandırılmamış alveollerden geçen kanın oksijenli olmadığı gerçeğini telafi etmenin bir yolu olsa da, kanın oksijenlenmesi normalden düşük kalır. Yeterince şiddetli ise, alveollerdeki sıvıdan kaynaklanan hipoksemi, sadece oksijen takviyesi verilerek düzeltilemez; bu sorun travma sonucu meydana gelen ölümlerin büyük bir kısmının sebebidir.
Teşhis
Pulmoner kontüzyonu teşhis etmek için sağlık uzmanları fizik muayeneden alınan ipuçlarını, yaralanmaya neden olan olay hakkında bilgileri ve radyografiyi kullanır . Laboratuvar bulguları da kullanılabilir; örneğin, arteriyel kan gazları, ek oksijen alan bir kişide bile yetersiz oksijen ve aşırı karbondioksit gösterebilir. Bununla birlikte, pulmoner kontüzyon seyrinin erken dönemlerinde kan gazı seviyeleri herhangi bir anormallik göstermeyebilir.
Röntgen
Göğüs röntgeni tanı için kullanılan en yaygın yöntemdir ve klinik işaretler kullanılarak halihazırda yapılmış bir teşhisi doğrulamak için kullanılabilir . Birleştirilmiş alanlar bir röntgen filminde beyaz görünür. Kontüzyon tipik olarak akciğerin loblarının veya segmentlerinin anatomik sınırları ile sınırlı değildir. Pulmoner kontüzyonun X-ışını görünümü aspirasyona benzerdir ve hemotoraks veya pnömotoraks varlığı bir radyografide kontüzyonu engelleyebilir. Yaralanmadan 48 saat sonra ilerleyen kontüzyon belirtileri, muhtemelen aspirasyon, pnömoni veya ARDS'den kaynaklanıyor olabilir.
Göğüs radyografisi tanının önemli bir parçası olmasına rağmen, genellikle durumu yaralanmadan sonra erken tespit edecek kadar hassas değildir. Vakaların üçte birinde, yapılan ilk akciğer grafisinde pulmoner kontüzyon görülmez. Karakteristik beyaz bölgelerin göğüs röntgeni üzerinde ortaya çıkması ortalama altı saat sürer ve kontüzyon 48 saat boyunca görülmeyebilir. Bir röntgende pulmoner kontüzyon görüldüğünde, göğüs travmasının şiddetli olduğunu ve bir CT taramasının X-ışını ile gözden kaçırılan diğer yaralanmaları ortaya çıkarabileceğini düşündürür.
Bilgisayarlı tomografi
Bilgisayarlı tomografi (BT taraması), pulmoner kontüzyon için daha duyarlı bir testtir ve kontüzyona eşlik eden abdominal , göğüs veya diğer yaralanmaları belirleyebilir. Bir çalışmada, göğüs röntgeni ciddi künt travması olan kişilerin% 16.3'ünde akciğer kontüzyonu tespit ederken, BT aynı kişilerin% 31.2'sinde bunları tespit etti. X-ray'den farklı olarak, BT taraması, yaralanmadan hemen sonra kontüzyonu tespit edebilir. Bununla birlikte, hem röntgen hem de BT'de, akciğer dokularında kanama ve ödem ilerledikçe travmadan sonraki ilk 24-48 saat içinde kontüzyon daha görünür hale gelebilir. BT taraması ayrıca, bir hastanın mekanik ventilasyona ihtiyaç duyup duymadığını belirlemede yararlı olan kontüzyon boyutunun belirlenmesine yardımcı olur; BT taramasında daha büyük bir kontüze akciğer hacmi, ventilasyonun gerekli olma olasılığının artmasıyla ilişkilidir. BT taramaları ayrıca kontüzyon ve pulmoner hematom arasında ayrım yapmaya yardımcı olur , aksi takdirde ayırmak zor olabilir. Bununla birlikte, BT'de görülebilen ancak göğüs röntgeni görünmeyen pulmoner kontüzyonlar genellikle sonucu veya tedaviyi etkileyecek kadar şiddetli değildir.
Ultrason
Yatak başında veya kaza mahallinde yapılan pulmoner ultrason , pulmoner kontüzyon tanısı olarak araştırılmaktadır. Pnömotoraks, hava yolu yönetimi ve hemotoraks gibi diğer uygulamalarda kullanımıyla rahat olan tesislerle sınırlı olduğundan kullanımı hala yaygın değildir. Doğruluğun CT taramasıyla karşılaştırılabilir olduğu bulunmuştur .
Önleme
Pulmoner kontüzyonun önlenmesi, diğer göğüs travmalarıyla benzerdir. Emniyet kemerleri ile birlikte hava yastıkları, bir çarpışma sırasında göğsün aracın iç kısmına çarpmasını önleyerek ve çarpışmada yer alan kuvvetleri gövdeye daha eşit dağıtarak araçtaki yolcuları koruyabilir. Bununla birlikte, nadir durumlarda, bir hava yastığı, açıldığında uygun şekilde konumlandırılmayan bir kişide pulmoner kontüzyona neden olur. Araba koltukları gibi çocuk emniyet sistemleri, araç çarpışmalarındaki çocukları pulmoner kontüzyondan korur. Bazı sporlarda göğüs ve akciğer hasarını önlemek için ekipman mevcuttur; örneğin, softballda yakalayıcı bir göğüs koruyucusu ile donatılmıştır. Basketbolcular gibi bu tür ekipmanları giymeyen sporcular, göğüslerini darbelerden korumak için eğitilebilir. Koruyucu giysiler ayrıca patlamalarda pulmoner kontüzyonu önleyebilir. Sert plakalardan veya diğer ağır malzemelerden yapılan geleneksel vücut zırhı , bir patlamanın ürettiği mermilerden koruma sağlasa da, patlamanın şok dalgasının akciğere aktarılmasını engellemediği için pulmoner kontüzyona karşı koruma sağlamaz. Özel vücut zırhı, patlama yaralanmaları için yüksek risk altındaki askeri personel için tasarlanmıştır; bu giysiler bir şok dalgasının göğüs duvarı boyunca akciğere yayılmasını önleyebilir ve böylece kullanıcıları patlama akciğer yaralanmalarından koruyabilir. Bu giysiler , patlama dalgasını "ayırmak" ve dokulara yayılmasını önlemek için yüksek ve düşük akustik empedanslı (bir malzemenin yoğunluğunun ve içinden geçen bir dalganın hızının ürünü) malzeme katmanlarını değiştirirler .
Tedavi
Pulmoner kontüzyonun iyileşmesini hızlandıran hiçbir tedavi bilinmemektedir; ana bakım destekleyicidir. Kontüzyona eşlik eden yaralanmaları tespit etmek, ek yaralanmayı önlemek ve kontüzyonun iyileşmesini beklerken destekleyici bakım sağlamak için girişimlerde bulunulur. Nabız oksimetresi kullanılarak sıvı dengesinin , solunum fonksiyonunun ve oksijen satürasyonunun takip edilmesi dahil izleme de hastanın durumu giderek kötüleşebileceğinden gereklidir. Pnömoni ve akut solunum sıkıntısı sendromu gibi komplikasyonların izlenmesi kritik öneme sahiptir. Tedavi, solunum yetmezliğini önlemeyi ve yeterli kan oksijenasyonunu sağlamayı amaçlar . Ek oksijen verilebilir ve ısıtılabilir ve nemlendirilebilir. Kontüzyon diğer tedavilere cevap vermediğinde , vücuttan kanı oksijen veren ve tekrar pompalamadan önce karbondioksiti uzaklaştıran bir makineye pompalayarak ekstrakorporeal membranöz oksijenasyon kullanılabilir.
Havalandırma
Oksijenasyon önemli ölçüde bozulduğunda havanın akciğerlere zorlandığı pozitif basınçlı ventilasyon gereklidir. Sürekli pozitif hava yolu basıncı (CPAP) ve iki seviyeli pozitif hava yolu basıncı (BiPAP) içeren noninvaziv pozitif basınçlı ventilasyon , oksijenasyonu iyileştirmek ve atelektaziyi tedavi etmek için kullanılabilir: hava yollarına, bir yüz maskesi aracılığıyla önceden belirlenmiş bir basınçta üflenir. Noninvaziv ventilasyon, entübasyonun taşıdığı enfeksiyon riskini taşımadığından ve normal öksürük, yutkunma ve konuşmaya izin verdiğinden invaziv yöntemlere göre avantajları vardır . Ancak teknik komplikasyonlara neden olabilir; özellikle bilinç düzeyi azaldığında mideye hava girmeye zorlayabilir veya mide içeriğinin aspirasyonuna neden olabilir .
Yetersiz solunum veya oksijenlenme belirtileri olan kişilerin entübe edilmesi ve mekanik olarak havalandırılması gerekebilir . Mekanik ventilasyon, akciğer ödemini azaltmayı ve oksijenasyonu artırmayı amaçlar. Havalandırma, çökmüş alveolleri yeniden açabilir, ancak bunların tekrar tekrar açılması zararlıdır ve pozitif basınçlı ventilasyon, aşırı şişirerek akciğere de zarar verebilir. Entübasyon normalde solunum problemleri ortaya çıktığında saklanır, ancak en önemli kontüzyonlar entübasyon gerektirir ve bu ihtiyacın öngörülmesiyle erken yapılabilir. Özellikle ventilasyona ihtiyaç duyması muhtemel pulmoner kontüzyonlu kişiler, daha önce ciddi akciğer hastalığı veya böbrek sorunları olanlar; yaşlı; düşük bilinç seviyesine sahip olanlar; düşük kan oksijeni veya yüksek karbondioksit seviyesine sahip olanlar; ve anestezi ile ameliyat olacaklar . Daha büyük çürükler, daha uzun süre ventilasyon ihtiyacı ile ilişkilendirilmiştir.
Akciğer kontüzyonu veya akut solunum sıkıntısı sendromu gibi komplikasyonları akciğerlerin kompliansı kaybetmesine (sertleşmesine) neden olabilir , bu nedenle normal miktarlarda hava vermek ve kanı yeterince oksijenlendirmek için daha yüksek basınçlar gerekebilir. Ekspiratuar döngünün sonunda belirli bir basınçta hava sağlayan pozitif ekspirasyon sonu basınç (PEEP) ödemi azaltabilir ve alveollerin çökmesini önleyebilir. PEEP, mekanik ventilasyon ile gerekli kabul edilir; ancak basınç çok fazlaysa kontüzyonun boyutunu genişletebilir ve akciğere zarar verebilir. Yaralı akciğerin uyumu, zarar görmemiş akciğer uyumu önemli ölçüde farklı olduğunda, akciğerler, farklı basınçlarda hava vermek için iki ventilatör ile bağımsız olarak ventile edilebilir; bu, yeterli havalandırma sağlarken aşırı şişirmeden kaynaklanan yaralanmaları önlemeye yardımcı olur.
Sıvı tedavisi
Pulmoner kontüzyonlu bireylerde sıvı tedavisinin uygulanması tartışmalıdır. Dolaşım sistemindeki aşırı sıvı ( hipervolemi ) hipoksiyi kötüleştirebilir çünkü normalden daha geçirgen olan yaralı kılcal damarlardan (pulmoner ödem) sıvı sızmasına neden olabilir. Bununla birlikte, yetersiz sıvıdan kaynaklanan düşük kan hacmi ( hipovolemi ) daha da kötü bir etkiye sahiptir ve potansiyel olarak hipovolemik şoka neden olur ; Çok miktarda kan kaybeden kişiler için sıvı resüsitasyonu gereklidir. Akciğer kontüzyonu olan kişilerden sıvıların kesilmesi gerektiği fikrini destekleyen birçok kanıt, insanlarla yapılan klinik çalışmalardan değil, hayvan çalışmalarından geldi ; İnsan çalışmaları, sıvı resüsitasyonunun durumu kötüleştirip kötüleştirmediğine dair çelişkili bulgulara sahipti. Mevcut öneriler, yeterli kan akışını sağlamak için yeterli sıvı vermeyi ancak gereğinden fazla sıvı vermemeyi önermektedir. Çok miktarda intravenöz sıvıya ihtiyaç duyan kişiler için, içindeki basıncı ölçmek için pulmoner artere bir kateter yerleştirilebilir . Pulmoner arter basıncının ölçülmesi, klinisyenin ödemi şiddetlendirmeden şoku önlemek için yeterli sıvı vermesini sağlar. Sistemdeki aşırı sıvıyı azaltmak için idrar çıkışını artıran ilaçlar olan diüretikler , önemli bir şok riski olmadığı sürece aşırı sıvı yüklenmesi meydana geldiğinde kullanılabilir. Furosemid pulmoner kontüzyon tedavisinde kullanılan bir diüretik, aynı zamanda rahatlatır düz kas ve böylece akciğer azaltılması, akciğer damarlarında venöz direnci ve pulmoner kılcal basıncı azaltır.
Destekleyici bakım
Solunum yollarında salgıların tutulması hipoksiyi kötüleştirebilir ve enfeksiyonlara yol açabilir. Bu nedenle, tedavinin önemli bir kısmı akciğer tuvaleti , emme, derin nefes alma, öksürme ve mukus ve kan gibi maddeleri solunum yollarından uzaklaştırmak için diğer yöntemlerdir. Göğüs fizik terapisi , akciğerlerdeki salgılardan kurtulmak, oksijenlenmeyi artırmak ve akciğerlerin çökmüş kısımlarını genişletmek için solunum egzersizleri, öksürüğün uyarılması, emme, perküsyon, hareket, titreşim ve drenaj gibi tekniklerden yararlanır. Pulmoner kontüzyonu olan kişiler, özellikle diğer tedavilere iyi yanıt vermeyenler, oksijenasyonu iyileştirmek için yaralanmamış akciğer, yaralı olandan daha aşağıda olacak şekilde konumlandırılabilir. Yetersiz akciğer tuvaleti zatürreye neden olabilir. Enfeksiyon geliştiren kişilere antibiyotik verilir. Bazı doktorlar, yararına dair bilimsel kanıtlar olmasa bile profilaktik antibiyotik kullanımını önermelerine rağmen, enfeksiyon oluşmadan önce antibiyotikleri önleyici bir önlem olarak kullanmanın yararı henüz gösterilmemiştir. Bununla birlikte, bu, antibiyotiğe dirençli bakteri türlerinin gelişmesine neden olabilir, bu nedenle net bir ihtiyaç olmadan antibiyotik verilmesi normalde önerilmez. Enfeksiyonu geliştirme, özellikle yüksek risk altında olan kişiler için, balgam edilebilir kültürlendi enfeksiyona neden olan bakteri mevcudiyeti için test etmek için; mevcut olduklarında antibiyotik kullanılır.
Ağrı kontrolü , salgıların giderilmesini kolaylaştırmanın başka bir yoludur. Göğüs duvarı yaralanması öksürüğü ağrılı hale getirebilir ve solunum yollarında salgıların birikme olasılığını artırır. Göğüs yaralanmaları ayrıca hipoventilasyona (yetersiz nefes alma) katkıda bulunur, çünkü yeterince nefes almaya dahil olan göğüs duvarı hareketi ağrılıdır. Göğsün yetersiz genişlemesi atelektaziye yol açarak kanın oksijenlenmesini daha da azaltır. Ağrıyı azaltmak için analjezikler (ağrı kesici ilaçlar) verilebilir. Sinir blokajı adı verilen göğüs duvarındaki sinirlere anestetik enjeksiyonu, ağrı yönetimine başka bir yaklaşımdır; bu, bazı ağrı kesici ilaçların yapabildiği gibi solunumu baskılamaz.
Prognoz
Pulmoner kontüzyon genellikle kalıcı komplikasyonlara neden olmadan kendi kendine düzelir; bununla birlikte solunum fonksiyonu üzerinde uzun süreli kötü etkileri de olabilir. Çoğu çürük, yaralanmadan beş ila yedi gün sonra düzelir. Radyografiyle tespit edilebilen işaretler genellikle yaralanmadan sonraki 10 gün içinde kaybolur - olmadığında, pnömoni gibi diğer durumlar olası nedenlerdir. Kronik akciğer hastalığı, kontüzyonun boyutu ile ilişkilidir ve bir bireyin işe dönme yeteneğini bozabilir. Yaralanmadan altı yıl sonrasına kadar akciğerlerde fibroz meydana gelebilir ve nefes darlığı (nefes darlığı), düşük kan oksijenasyonu ve azalmış fonksiyonel rezidüel kapasite ile sonuçlanır . Yaralanma sonrası dört yıl gibi geç bir zamanda, incelenen pulmoner kontüzyon hastalarının çoğunda fonksiyonel rezidüel kapasitede azalma bulunmuştur. Pulmoner kontüzyondan sonraki altı ay boyunca, insanların% 90'a kadarı nefes almakta güçlük çeker. Bazı durumlarda nefes darlığı belirsiz bir süre devam eder. Kontüzyon ayrıca akciğerlerin uyumunu kalıcı olarak azaltabilir .
Komplikasyonlar
Pulmoner kontüzyon solunum yetmezliğine neden olabilir - bu tür vakaların yaklaşık yarısı, ilk travmadan birkaç saat sonra ortaya çıkar. Vakaların yarısına kadarında enfeksiyonlar ve akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS) gibi diğer ciddi komplikasyonlar ortaya çıkar. Yaşlı insanlar ve yaralanmadan önce kalp, akciğer veya böbrek hastalığı olanların hastanede daha uzun süre kalma ve yaralanmadan kaynaklanan komplikasyonları olma olasılığı daha yüksektir. Kalp veya akciğer hastalığı olanların% 55'inde ve olmayanların% 13'ünde komplikasyonlar ortaya çıkar. Sadece pulmoner kontüzyonu olan kişilerin% 17'si ARDS geliştirirken, en az iki ek yaralanması olan kişilerin% 78'i durumu geliştirir. Daha büyük bir kontüzyon, artan bir riskle ilişkilidir. Bir çalışmada, akciğer hacminin% 20'si veya daha fazlasına sahip kişilerin% 82'si ARDS geliştirirken,% 20'den az olan kişilerin sadece% 22'si bunu yaptı.
Bir başka potansiyel komplikasyon olan pnömoni , pulmoner kontüzyonlu kişilerin% 20 kadarında gelişir. Zedelenmiş akciğerler, zarar görmemiş akciğerlere göre bakterileri daha az uzaklaştırır ve enfeksiyona yatkın hale getirir. Entübasyon ve mekanik ventilasyon, pnömoni gelişme riskini daha da artırır; tüp burun veya ağızdan hava yollarına geçirilir ve potansiyel olarak ağızdan veya sinüslerdeki bakterileri izler. Ayrıca entübasyon, hava yollarından bakteri yüklü salgıları temizleyecek öksürüğü önler ve tüpün manşetinin yakınında salgı havuzuna girerek bakterilerin büyümesine izin verir. Er endotrakeal tüp çıkarılır, pnömoni riskini düşürmek, ama çok erken çıkarılıp geri koymak zorundadır edilirse, pnömoni riski yükselir. Pulmoner aspirasyon riski taşıyan kişilerde (örneğin, kafa travmaları nedeniyle bilinç düzeyi düşük olanlar) özellikle pnömoniye yakalanma olasılığı yüksektir. ARDS'de olduğu gibi, pnömoni gelişme şansı kontüzyonun boyutu ile artar. Çocukların ve yetişkinlerin pnömoni ve ARDS ile benzer komplikasyon oranlarına sahip olduğu bulunmuştur.
İlişkili yaralanmalar
Pulmoner kontüzyona neden olmak için büyük miktarda kuvvet gereklidir; Bu tür bir kuvvetle yaralanan bir kişinin başka tür yaralanmaları da olabilir. Aslında, travmanın ciddiyetini ölçmek için pulmoner kontüzyon kullanılabilir. Vakaların dörtte üçüne kadar diğer göğüs yaralanmaları eşlik eder, bunlardan en yaygın olanları hemotoraks ve pnömotorakstır. Yelken göğüs genellikle önemli pulmoner kontüzyon ile ilişkilidir ve göğüs duvarı yaralanmasından ziyade kontüzyon, bu yaralanmaları olan kişilerde solunum yetmezliğinin ana nedenidir. Göğüs kafesinin kırılması ve göğüs duvarında morarma gibi diğer torasik travma belirtileri ilişkili olabilir . Skapula kırıklarının yarısından fazlası pulmoner kontüzyonla ilişkilidir. Kontüzyon sıklıkla altta yatan kırık bölgelerinde bulunur. Bir kırık eşlik ettiğinde, genellikle belirli bir yerde yoğunlaşır - kırık olmadığında kontüzyon daha yaygındır. Pulmoner laserasyonlar kontüzyona neden olan aynı künt veya penetran kuvvetlerden kaynaklanabilir. Yırtıklar pulmoner hematomlara neden olabilir; bunların pulmoner kontüzyonların% 4-11'inde geliştiği bildirilmektedir.
Epidemiyoloji
Pulmoner kontüzyon, ciddi göğüs yaralanması vakalarının% 30-75'inde bulunur ve bu da onu torasik travma ile birlikte meydana gelen en yaygın ciddi yaralanma yapar . Yaralanma şiddeti skoru 15'in üzerinde olan birden fazla yaralanması olan kişilerin yaklaşık% 17'sinde pulmoner kontüzyon görülür. Ölüm oranını ( mortalite ) belirlemek zordur çünkü pulmoner kontüzyon nadiren kendi kendine oluşur. Genellikle, akciğer kontüzyonu olan kişilerin ölümleri, genellikle travmatik beyin hasarı olmak üzere diğer yaralanmalardan kaynaklanır. Sallanan göğüs ile pulmoner kontüzyonun tek başına mortalitede önemli bir faktör olup olmadığı veya birden fazla yaralanması olan kişilerde ölüme katkıda bulunup bulunmadığı tartışmalıdır. Pulmoner kontüzyonun tahmini mortalite oranı, kontüzyonun ciddiyetine ve ilişkili yaralanmalara bağlı olarak% 14-40 arasında değişmektedir. Kontüzyonlar küçük olduğunda, künt göğüs travması olan kişilerde normalde ölüm veya kötü sonuçlanma olasılığını artırmazlar; ancak bu şanslar kontüzyonun boyutu ile artar. Bir çalışma, pulmoner kontüzyon dahil olmak üzere çok sayıda önemli yaralanması olan kişilerin% 35'inin öldüğünü bulmuştur. Başka bir çalışmada, tek başına pulmoner kontüzyonu olan kişilerin% 11'i ölürken, ek yaralanmaları olanlarda bu sayı% 22'ye yükseldi. Pulmoner kontüzyonun, birden çok yaralanması olan ( çoklu travma ) ölen insanların dörtte bir ila yarısında doğrudan ölüm nedeni olduğu düşünülmektedir . Eşlik eden bir yelken göğüs, morbidite ve mortaliteyi tek başına pulmoner kontüzyonun iki katından fazlasına yükseltir .
Akciğer kontüzyonu, kazalara karışan araç yolcuları arasında en yaygın ölüm nedenidir ve araç çarpışmalarından kaynaklanan ölümlerin yaklaşık dörtte birine önemli ölçüde katkıda bulunduğu düşünülmektedir. Araç kullanımı arttıkça, otomobil kazalarının sayısı ve bununla birlikte göğüs yaralanmalarının sayısı da artmaktadır. Bununla birlikte, modern arabalara takılan hava yastığı sayısındaki artış, pulmoner kontüzyon insidansını azaltabilir. Çocuk emniyet sistemlerinin kullanılması, araç kazalarında çocuklarda yaklaşık pulmoner kontüzyon insidansını% 22'den% 10'a çıkarmıştır.
Çocukların ve yetişkinlerin vücutlarındaki farklılıklar, pulmoner kontüzyonun farklı tezahürlerine ve buna bağlı yaralanmalara yol açar; örneğin, çocukların vücut kütlesi daha azdır, bu nedenle aynı kuvvetin birden fazla vücut sisteminde travmaya yol açma olasılığı daha yüksektir. Göğüs duvarları daha esnek olduğundan, çocuklar akciğer kontüzyonuna yetişkinlere göre daha savunmasızdır ve bu nedenle yaralanmadan daha sık muzdariptir. Hastanede yatmayı gerektiren göğüs yaralanması olan çocukların% 53'ünde akciğer kontüzyonu saptanmıştır. Güçlü darbelerdeki çocuklar, benzer yaralanma mekanizmalarına sahip yetişkinlere göre iki kat daha fazla pulmoner kontüzyondan muzdariptir, ancak orantılı olarak daha az kaburga kırığı vardır. Belirli tipteki yaralanma mekanizmalarının oranları çocuklar ve yetişkinler arasında farklılık gösterir; örneğin, yayalar olarak çocuklar daha çok arabalara çarpmaktadır. Çocuk fizyolojisindeki bazı farklılıklar avantajlı olabilir (örneğin, başka tıbbi durumlara sahip olma olasılıkları daha düşüktür) ve bu nedenle daha iyi bir sonuca sahip oldukları tahmin edilmiştir. Bununla birlikte, bu farklılıklara rağmen, pulmoner kontüzyonu olan çocuklar, yetişkinlere benzer ölüm oranlarına sahiptir.
Tarih
1761'de İtalyan anatomist Giovanni Battista Morgagni , ilk olarak, onu örten göğüs duvarında yaralanmaya eşlik etmeyen bir akciğer hasarını tanımladı. Yine de, 19. yüzyılda pulmoner kontüzyon terimini kullandığı düşünülen Fransız askeri cerrah Guillaume Dupuytren'di . Pulmoner kontüzyon ve klinik önemi 20. yüzyılın başlarına kadar geniş bir kabul görmeye başlamıştı. I.Dünya Savaşı sırasında patlayıcıların kullanılmasıyla, hiçbir dış göğüs yaralanması belirtisi olmayan, ancak akciğerlerde önemli kanama olan birçok zayiat geldi. DR Hooker tarafından yapılan 1. Dünya Savaşı yaralanmaları üzerine yapılan araştırmalar, pulmoner kontüzyonun patlamalardan kaynaklanan sarsıntılı yaralanmanın önemli bir parçası olduğunu gösterdi.
İngiltere'nin bombalanmasının hem askerlerde hem de sivillerde patlama yaralanmalarına ve buna bağlı solunum problemlerine neden olduğu II.Dünya Savaşı sırasında akciğer kontüzyonu daha da dikkat çekti. Ayrıca bu süre zarfında, bir patlamadan farklı mesafelere yerleştirilen hayvanlarla yapılan çalışmalar, koruyucu donanımın akciğer yaralanmalarını önleyebileceğini gösterdi. Bu bulgular, iç lezyonlardan göğüs duvarının dışına bir darbenin sorumlu olduğunu düşündürdü. 1945'te çalışmalar, akciğerlerin sıvı biriktirdiği ve aynı anda sıvıyı daha az çıkarabildiği "ıslak akciğer" adı verilen bir fenomeni tanımladı. Künt göğüs travmasında sıklıkla görülen solunum yetmezliğini kısmen aşırı sıvı resüsitasyonuna bağladılar ve o zamandan beri sıvıların verilip verilmeyeceği ve ne kadar verileceği sorusu tartışmalı kaldı.
Vietnam Savaşı sırasında, çatışma yine pulmoner kontüzyonun incelenmesi için fırsat sağladı; Bu çatışma sırasındaki araştırmalar, modern tedavinin anlayışının gelişmesinde önemli bir rol oynadı. Durum ayrıca 1960'larda savaş dışı bir bağlamda daha geniş bir şekilde tanınmaya başladı ve semptomlar ve X-ışını gibi görüntüleme teknikleriyle tipik bulgular açıklandı. 1960'lardan önce, yelken göğüste görülen solunum yetmezliğinin, göğüs duvarının yelken kısmının "paradoksal hareketinden" kaynaklandığına inanılıyordu (sallanan segment, solunum sırasında göğüs duvarı ile ters yönde hareket ediyor), bu nedenle tedavi pulmoner kontüzyonu değil göğüs duvarı hasarını yönetmeyi amaçlamaktadır. Örneğin , göğsün içinden yelken parçasını stabilize etmek için pozitif basınçlı ventilasyon kullanıldı. İlk kez 1965'te bu solunum yetmezliğinin göğüs duvarından ziyade akciğer hasarına bağlı olduğu öne sürüldü ve JK Trinkle liderliğindeki bir grup bu hipotezi 1975'te doğruladı. Bu nedenle modern tedavi, pulmoner kontüzyon yönetimine öncelik veriyor. 1960'ların sonlarında ve 1970'lerde yapılan hayvan çalışmaları, pulmoner kontüzyonla ilgili patofizyolojik süreçlere ışık tutmuştur. 1990'larda yapılan araştırmalar, yaralanmanın yelpaze göğüs ile bir arada bulunduğu kişilerde, yaralanmadan sonraki yıllar boyunca pulmoner kontüzyon ile kalıcı solunum zorluğu arasında bir bağlantı olduğunu ortaya koydu. Önümüzdeki on yılda yapılan çalışmalar, kontüze akciğerlerdeki fonksiyonun, yaralanmadan sonra yıllarca iyileştiğini gösterdi.
Referanslar
|Sınıflandırma|
- Göğüs Travması - pulmoner kontüzyon , trauma.org