... konulu sunumlar: "DR. NAHİDE GÖKÇE ÇAKIR KTÜ TIP FAKÜLTESİ AİLE HEKİMLİĞİ ABD 12.01.2015."— Sunum transkripti:
1
DR. NAHİDE GÖKÇE ÇAKIR KTÜ TIP FAKÜLTESİ AİLE HEKİMLİĞİ ABD 12.01.2015
2
Diyabet, insülin eksikliği ya da insülin etkisindeki defektler nedeniyle organizmanın karbonhidrat (KH), yağ ve proteinlerden yeterince yararlanamadığı, sürekli tıbbi bakım gerektiren, kronik bir metabolizma hastalığıdır.
9
Pankreas beta hücresinde spesifik sulfonilüre reseptörlerine bağlanarak insülin salınımını uyarır. Beta hücresinden insülin salınımının uyarılması sonucu ortaya çıkan portal hiperinsülinemi, hepatik glukoz üretimini baskılar ve açlık plazma glukoz düzeyleri düşer. Hiperglisemideki iyileşme sonucu glukoz toksisitesi azalır, periferik dokulardaki insülin duyarlılığı artar, postprandial plazma glukoz düzeyleri düşer.
10
Pankreatik -hücrelerinden insülin salgısını arttırarak kan Şekerini düşürür En sık kullanılan oral hipoglisemik ilaçlardır. Karaciğerde metabolize olup, aktif veya inaktif metabolitleri böbrek aracılığı ile atılır.
11
HbA1C’de ortalama % 1 - 2 düşme, açlık kan şekerinde 50 - 70 mg/dl’lik azalma sağlar. Sulfonilüre kullanmaya yeni başlayan hastaların yaklaşık % 20 - 25’ inde yeterli kan şekeri kontrolü sağlanamaz. Sulfonilüre ile kan şekeri kontrolü sağlanan hastalardan her yıl % 5 - 10 ‘unda kan şekeri kontrolü sulfonilüre ile kontrol edilemez hale gelir.
12
Diyabet başlangıcı 30 yaşından sonra olan Rezidüel beta hücre fonksiyonu olan Otoantikorları (anti-GAD ve anti-ICA) negatif olan Diyabet süresi 5 yıldan az olan Normal kilolu veya hafif obez Diyet ve egzersiz programlarına uyumlu Açlık şekeri<300mg/dl
13
Hastalığın doğal seyri İlerleyici beta hücre yetmezliği İlerleyici insülin direnci Hastayla ilişkili faktörler Diyete uymama/kilo alımı İlaçlara uymama Egzersiz yapmamak Stres ve araya giren diğer hastalıklar Tedavi ile ilişkili faktörler Glukoz toksisitesi Kronik sulfonilüre kullanımında taşiflaksi Uygunsuz ilaç dozu Sulfonilüre absorbsiyon bozukluğu Diyabetojenik ilaç kullanımı
14
Tip 1 Diyabetes Mellitus Pankreatik (insülin eksikliği) diyabet Sulfonilüre/sulfa ilaçlara alerji/yan etkiler Gebelik Majör cerrahi veya genel anestezi Şiddetli enfeksiyon, stres, travma Şiddetli hipoglisemiye zemin hazırlayan kronik karaciğer ve böbrek yetmezliği gibi hastalıklar
16
Yüksek riskli hastaların belirlenmesi Yaşlı hastalar (>70 yaş) Böbrek ve Karaciğer Hastalığı Düşük dozla başlama Dozun yavaşça titre edilmesi (7-10 gün) Uzun etkili sulfonilürelerden kaçınmak (klorpropamid) Kısa etkili sulfonilüreleri tercih etmek (glipizid) İlaç etkileşimleri konusunda bilgili olmak Ana ve ara öğünleri atlamamak
17
Benzoik asit türevi ilaçlardır. “Meglitinide” bu grubun prototip ajanıdır. FDA onayı almış, klinik kullanımda olan üyeleri Repaglinide ve Nateglinide’dir. Kısa etkili insülinotropik (insülin sekresyonunu arttıran) ilaçlardır. Sülfonilürelerin bağlandığı reseptörün farklı bir bölgesine bağlanarak etki gösterir.
18
Yemek öncesi alındıktan sonra hipoglisemik etkisi 15-20 dk içinde başlar ve yaklaşık 3,5-4 saat sürer. Kan şekeri yükselmesinde 50 - 70 mg/dl azalma sağlar. İnsülin sekresyonu artışı kan şekeri konsantrasyonuna bağlıdır ve insülin sekresyonu yemek sonrası postprandial kan şekeri yükselmesi ile belirgin olarak artar. HbA1C’de ortalama % 1 – 1.5 düşme, açlık kan şekerinde 30-50 mg/dl’lik azalma sağlar.
19
Safra yolu ile atılır Repaglinide Nateglinid e Böbrek yolu ile ekskrete edilir ~%10’u değişmeden atılır
20
Diyet, egzersiz ve yaşam tarzı değişiklerine yanıt alınamayan Tip 2 diyabetli hastalarda endike ilaçlardır Bu ilaçlar öğün öncesi kullanılmalıdır Doz: Repaglinide 3 X 0.5-2mg, Nateglinide 3 X 60-120mg Yan etki: SU’lerden düşük olmakla beraber hipoglisemi Kontrendikasyon: Gebelik, laktasyon, ilaca aşırı duyarlılık Ağır karaciğer ve böbrek yetersizliğinde kullanımdan kaçınmak gerekir. Yaşlılarda kullanımları SU grubuna oranla daha güvenlidir
24
Bu grubun tek üyesi Metformin’dir. 5'-AMP kinase (AMPK) aktivitesini stimüle ederek etki gösterir, AMPK metabolizmada bir yakıt sensörü olarak görev almaktadır. Endojen glukoz üretimini azaltır ( Glukoneogenez). Periferik dokularda insülinle uyarılan glukoz alımı artar. İnsülin direnci AKŞ’de 60-70 mg/dl, HbA1C’de % 1-2 azalma sağlar. Kilo alımına yol açmaz, kilo kaybına yol açabilir. Emilen ilacın %100 ’ü renal yolla metabolize olmadan atılır.
25
Bazal hepatik glukoz üretiminin baskılanması glukoneogenez inhibisyonu glikojenoliz inhibisyonu Periferik kasta glukoz duyarlılığının arttırılması insülin reseptör bağlanmasının arttırımı insülin reseptörü tirozin kinaz aktivitesinde artış adiposit ve kas hücresinde glukoz transportunda artış
26
Kan şekeri kontrolü Açlık şekerinde ortalama 60-70mg/dl azalma Yemekten sonra olan glukoz yükselmelerinin kontrolü Plazma insülin seviyelerinde artış olmaması Kilo alımı olmaması Plazma lipit profilinde iyileşmeler Plazma LDL kolesterol düzeyinde azalma Plazma trigliserid düzeyinde azalma Postprandial hiperlipideminin azalması
31
Thiazolidinedione grubu hücre nükleusunda bulunan Peroxisome Proliferator Activated Receptor (PPAR) Gamma’ya bağlanarak etki gösterir. İnsüline hassas bazı genlerin transkripsiyonunu arttırırarak ( Lipoprotein lipase, fatty acid binding protein, GLUT-4, acyl- CoA synthase…) yağ asidi ve glukozun hücre içine alımını ve kullanımını arttırır. Karaciğerde P-450 sistemi ile metabolize olur, safra yolu ile atılırlar. AKŞ’de ortalama 45 mg/dl, HbA1C’de %1-1.5 azalma sağlar.
32
Ödem ve su tutulumu (Kalp yetmezliğinde kontrendikedir) Kilo alımı (İnsülin ve sulfonylurea’lardan farksız) Osteoporoz ve osteoporotik kırık riskinde artış KCFT’de yükselme
34
Barsaktan glukoz absorpsiyonunu geciktirirler. Bu grup ilaçlar tokluk hiperglisemi tedavisinde etkilidir, ancak gastrointestinal yan etkiler nedeniyle uzun süreli kullanımları zordur. AGİ grubunda yer alan ilaçlardan, yalnızca akarboz ülkemiz piyasasında bulunmaktadır.
35
Bu ilaçlar ince barsaklarda, kompleks karbonhidratların ve disakkaritlerin barsaktan emilebilir monosakkaritlere parçalanmasını α- glukozidaz enzimini bloke ederek engeller. HbA1C’de ortalama % 0.5-1.0, AKŞ’de 20 mg/dl azalma sağlar. Postprandial kan şekerinde ise ortalama 50 mg/dl azalma sağlar. Yan Etkiler: Gaz, şişkinlik. Acarbose’un %1-2 ’si sistemik dolaşıma geçer. Nadiren yüksek dozda KCFT de artış olabilir.
36
Vücut ağırlığında değişikliğe neden olmaz. Postprandial glukoz ve insülin düzeylerini düşürür. Postprandial trigliserid düzeylerinde hafif azalma sağlar. Tek başına kullanıldığında hipoglisemiye neden olmaz. Sulfonilüre ilaçlarla beraber kullanıldığında hipoglisemi riski artar.
37
Endikasyonlar Hafif hiperglisemilerde monoterapi Sulfonilüre tedavisi altında suboptimal glisemik kontrolü sağlanan hastalarda ek olarak Kontraendikasyonları Gastrointestinal sistem hastalığı olanlar (gastroparezi dahil) Gebeler ve emzirenler Serum kreatinin>2.0 mg/dl Diyabetik ketoasidoz öyküsü olanlar Karaciğer sirozu olanlar
41
GLP-1 analoğu Başlıca etki mekanizmaları: Glukoza bağlı insülin salınımının artışı Gastrik boşalma süresinin uzaması Postprandiyal glukagon sekresyonun inhibisyonu Hipotalamik yolla doygunluğun uyarılması Karaciğerde yağ kontentinde azalma Subkütan uygulama Başlangıç dozu 2x5ug 4 haftada 2x10ug’a çıkılabilir
42
Metformin, sulfonilüre ve tiazolidindionlar ile kombine kullanılabilir. Tek başına kullanımı henüz önerilmemektedir. A1c’de % 0.4-1.1 azalma
43
Belirgin kilo kaybı yapması avantaj.Hipoglisemi riski yok. Şiddetli bulantı, kusma, sersemlik ve başağrısı yapar.
44
Dipeptidil peptidaz 4 enziminin inhibitörüdür. Tip 2 DM tedavisinde tek başına veya klasik oral antidiyabetik ilaçlarla kombine olarak kullanılabilir. GLP-1 yıkılımını inhibe ederek etki gösterir: Glukoza bağımlı insülin sekresyonunun artışı. Glukagon sekresyonunun inhibisyonu
45
A1c düzeylerinde % 0.6-1.0 arası azalma Yan etki açısından oldukça güvenli, en sık görülen yan etkiler bulantı ve üst solunum yolu enfeksiyonu benzeri tablolar. Hipoglisemi riski yoktur ve kilo değişikliğine yol açmaz. Günde 1 kez oral yolla 100mg. Böbrek yetmezliği olanlarda önerilmiyor.
47
Tip 2 diyabette doğal sürecin sonucu olarak monoterapiler zamanla yerlerini kombinasyon tedavilerine bırakır. Hastalığın fizyopatolojik temeline uygun olarak insülin duyarlılaştırıcı ve insülin salgılatıcı ilaçlar kombine edilir. Maliyet ve deneyim süresi göz önüne alındığında en çok metforminli kombinasyonlar tercih edilmelidir. Hastanın özelliklerine göre, metformin genellikle sulfonilüreler ile kombine edilir. Ayrıca insülin duyarlılaştırıcı iki alt grubu da kombine etmek mümkündür. Hastanın tedaviye uyumunu artırmak amacı ile farklı OAD grubundan ilaçların hazır kombinasyonları üretilmiştir.
49
Hedef A1C’nin ≤%7.0 olmalı Tedavinin ilk 6 ayında bu hedefe ulaşılması sağlanmalıdır (tolere edebilen, uygun hastalarda daha düşük A1C hedefleri belirlenmelidir). Tip 2 diyabetin başlangıcından itibaren tedavinin tüm aşamalarında sağlıklı yaşam tarzı değişiklikleri uygulanmalıdır. Yaşam tarzı değişiminin yeterli olamayacağı düşünülen hastalarda başlangıçtan itibaren farmakolojik tedavi verilebilir. Her tedavi değişikliğinde, hasta üç ay sonra kontrole çağırılmalıdır. Birinci basamak tedavide ilk seçim metformin olmalıdır. Metformine intoleransı veya renal yetersizliği olan ya da aşikar hiperglisemisi bulunan hastalarda; sulfonilüre, glinid veya alfa glukozidaz inhibitörü verilebilir.
50
İkinci basamak tedavide metformine sulfonilüre eklenmesi tercih edilmelidir. Alternatif olarak diğer OAD’ler ikinci basamakta verilebilir. Üçüncü basamak tedavide tercihen bazal insülin (gerekiyorsa hazır karışım insülin) veya üçüncü bir OAD ya da GLP-1A başlanabilir. Dördüncü basamak tedavide mutlaka insüline başlanmalı, eğer hasta insülin kullanıyorsa tedavi yoğunlaştırılmalıdır. İnsülin ile birlikte, kontrendikasyon yoksa metformine devam edilmelidir.
51
Glisemik hedefler bireysel olarak belirlenmelidir. Yeni tanı alan tip 2 diyabetli hastalarda yaşam tarzı değişimi ile eş zamanlı olarak (herhangi bir kontrendikasyon yoksa) metformin başlanmalıdır. Yeni tanı almış, ciddi semptomları olan, glisemi (PG 300-350 mg/dl) veya A1C ≥%10 düzeyleri yüksek bulunan tip 2 diyabetli hastalarda insülin başlanmalıdır. Tek başına veya diğer bir anti-hiperglisemik ilaç ile birlikte. Eğer 3-6 ay içinde metformin ile hedef A1C düzeyine ulaşılamamışsa ikinci bir OAD (sulfonilüre/glinid, DPP4-İ, pioglitazon), GLP-1A veya insülin seçeneklerinden birinin tedaviye eklenmesi düşünülmelidir. İkinci basamak tedavinin yetersiz kalması durumunda üçüncü bir ilaç eklenmesi önerilmektedir. OAD veya genellikle bazal- insülin ya da GLP-1A Hastaların çoğunda zaman içinde tek başına veya diğer anti-hiperglisemiklerle birlikte insülin tedavisine geçilmesi gerekecektir. Tedavi seçiminde hastanın tercihi de dikkate alınmalıdır. Tedavide KV riskin düşürülmesi için gerekli tedbirlerin alınmalıdır.
52
Tip 2 diyabetli hastalarda glisemik hedefler bireysel bazda belirlenmelidir. Hastanın özelliklerine ve klinik durumuna uygun olarak Genel olarak tip 2 diyabetli hastalarda Hipoglisemi riskini artıran özel bir durum yoksa Yaşam beklentisi yeteri kadar uzun ise, mikrovasküler komplikasyonların azaltılması için A1C hedefinin ≤%6.5 olarak belirlenmesi tercih edilmelidir. Bununla beraber, hipoglisemik atak yaşanmaması koşulu ile bilinçli hastalarda ve bazı özel durumlarda (örneğin riskli gebelikte) A1C hedefi %6 olarak belirlenebilir.
53
Tedavi seçiminde konu hakkında yeterince bilgilendirilmiş olması koşulu ile- hastanın tercihleri de dikkate alınmalıdır. Ayrıca daha önceki kötü glisemik kontrolün süresi de önemlidir. Örneğin 10 yıldan uzun süredir A1C yüksek seyreden bir hastada agresif tedavi ile A1C’nin kısa zamanda düşürülmesi hastayı ekstra hipoglisemik ve KV risklere sokabilir. Genel olarak A1C %6.5-7 ise veya hastanın bireysel glisemik hedefleri sağlanamıyorsa öncelikle yaşam tarzı sorgulanmalıdır. Yaşam tarzı düzenlemelerine rağmen A1C >%7 ise tedavide yeni düzenlemeler yapılması gereklidir. A1C hedef değere ulaşılana dek 3 ayda bir, hedefe ulaşıldıktan sonra ise 3- 6 ayda bir ölçülmelidir. Normale olabildiğince yakın glisemik hedeflere ulaşılmalı ve bu hedefler sürdürülmelidir.
54
Ö ncelikle açlık ve öğün öncesi PG düzeltilmesi hedeflenmeli, öğün öncesi ve APG 70-120 mg/dl olmalıdır. Açlık ve öğün öncesi PG hedefleri sürdürülemiyorsa veya hedeflere ulaşıldığı halde A1C >%7 ise tokluk PG kontrolü gereklidir. Tokluk PG, öğünün başlangıcından 2 saat (gebelerde 1 saat), sonra ölçülmelidir. Tokluk PG hedefi <140 mg/dl olmalıdır. Tip 2 diyabetli hastalar ayrıca hastalıkları konusunda mültidisipliner bir yaklaşım ile eğitilmelidir. Eğitimde hastanın diyabetin özyönetimi konusunda bilgilendirilmesi ve cesaretlendirilmesi, ek olarak hastaya SMBG becerilerinin kazandırılması ve sağlık personeli ile sorumluluk paylaşımının sağlanması amaçlanmalıdır.
55
Tip 2 diyabet tanısı alan hastalarda yaşam tarzı düzenlemeleri ile eş zamanlı olarak (herhangi bir kontrendikasyon yoksa, uzun süredir kullanılan, etkisi kanıtlanmış ve maliyeti düşük bir ilaç olan) metformin başlanmalıdır. Ayrıca yaşam tarzı düzenlemeleri tedavinin her aşamasında uygulanmalıdır.
56
Başlangıçta haftada 3 gün APG ölçülmeli, daha sonra da seçilen ilaçların gerektirdiği şekilde SMBG uygulanmalıdır. Tedavi değişikliği yapıldığında, insüline başlandığında ve doz titrasyonu sırasında SMBG sıklığı artırılmalıdır. Kilolu ya da obez hastalarda kilo kaybı sağlamaya yönelik beslenme ve fiziksel aktivite önerileri uygulanmalıdır, ancak bu girişimler uzun dönemde yetersiz kalmaktadır. Genellikle diyabete eşlik eden KV sorunlar, HT ve dislipidemiye olumlu etki için (en az 4 kg veya ağırlığın %5’i kadar) kilo kaybı sağlanması gereklidir. İlk ilaç olarak metformin 2X500 mg veya gastrointestinal hassasiyeti olan hastalarda 1x500 mg başlanmalı ve 1-2 haftada bir 500 mg artırılarak 1-2 ay içinde etkili dozlara (2X1000 mg, maksimum 3000 mg/gün) çıkılmalıdır.
57
Başlangıçtaki A1C ≥%10 (≥86 mmol/mol), APG >250 mg/dl veya random PG >300 mg/dl olan ya da hiperglisemik semptomları bulunan veya metabolik dekompansasyonu (DKA, HHD) olan hastalarda, tedaviye insülin ile başlanmalıdır. Bu durumdaki bazı hastaların aslında daha önce fark edilmemiş tip 1 diyabetli olgular olması muhtemeldir. Bazıları ise ciddi insülin eksikliği olan tip 2 diyabetli olgulardır. Bu hastalarda insülin tedavisi tercihen bazal- bolus veya karışım insülin ile yapılmalı ve beraberinde mümkünse metformin de verilmelidir.
58
Başlangıçtaki A1C ≥%10 (≥86 mmol/mol), APG >250 mg/dl veya random PG >300 mg/dl Hiperglisemik semptomları bulunan metabolik dekompansasyonu (DKA, HHD) olan hastalarda Tedavi insülin
59
Yaşam tarzı değişikliği ve 2000 mg/gün dozunda metformin ile 3 ay sonra A1C %6.5-7 ise yaşam tarzı yeniden gözden geçirilmeli, A1C >%7 ise veya bireysel glisemik hedeflere ulaşılamazsa tedaviye ikinci bir ilaç eklenmelidir. İkinci ilaç seçimi hastanın bireysel özelliklerine göre yapılmalı, etkinlik ve emniyet yanında, maliyet de göz önünde bulundurulmalıdır. İkinci basamakta seçilen ilaç ile birlikte, herhangi bir kontrendikasyon yoksa metformin de sürdürülmelidir. İkinci basamakta insülin en etkili yoldur. Özellikle A1C ≥%8.5 ise insülin (bazal: NPH veya uzun etkili analog insülin) başlanmalıdır. Uygun vakalarda hazır karışım (bifazik) insülin de verilebilir. Seçilecek insülin tedavisinde hipoglisemi riski, kilo artışı ve hastanın uygulama becerisi dikkate alınmalıdır. A1C >%7 fakat <%8.5 ise hastanın durumuna göre tedaviye sulfonilüre, glinid, DPP4-İ, AGİ, GLP-1A veya seçilmiş vakalarda pioglitazon eklenebilir.
60
Sulfonilüre En ucuz seçenektir Etkinliği birçok antidiyabetik grubuna göre daha yüksektir. Hipoglisemi riski ve kilo artışı dikkate alınmalıdır. Özellikle tokluk glisemi kontrolü hedefleniyorsa glinidler, AGİ veya DPP4-İ ilaçlar veya eksenatid seçilebilir İnkretin bazlı ilaçların (GLP-1A ve DPP4-İ) Hipoglisemi riski insülin ve sulfonilüreye göre daha düşük olmakla birlikte, etkinlikleri biraz daha düşüktür. Yüksek maliyet ve uzun-dönem etkinlik ve yan etkilerine dair kanıtların az olması, bu grup ilaçların daha yaygın kullanımında engel oluşturmaktadır. DPP4-İ grubu ilaçlar, kilo artışına neden olmadıkları ve önemli yan etkileri bulunmadığı için yararlı olabilir.
61
Özellikle kilo kaybının yararlı olacağı düşünülen hastalarda GLP-1A kullanılabilir. Ancak gastrointestinal yan etkiler, yüksek maliyet ve uzun-dönem etkinliğine dair kanıtların az olması yaygın kullanımını sınırlamaktadır. Yeterli deneyim olmadığı için, 18 yaş altındaki obez tip 2 diyabetlilerde kullanılmamalıdır. Eksenatid ile 6 aylık tedavide yeterli (en az %3) kilo kaybı sağlanamamış ise bu tedavi sürdürülmemelidir. Ayrıca hastalar pankreatit riski yönünden izlenmelidir.
62
TZD grubunun ülkemizde kullanımdaki tek örneği olan pioglitazon’un hipoglisemi riski, sulfonilüreye göre daha düşük ve uzun-dönem etkinliği daha yüksektir. Ancak TZD grubu ilaçların ödem, konjestif kalp yetersizliği ve kırık riskini artırdığı, ayrıca son dönemde pioglitazon ile ilişkili mesane kanseri riski artışı yönündeki kuşkular dikkate alınarak, eğer ikinci basamak ilaç olarak metformine eklenecekse hastaların tedavinin süresi, ilacın dozu ve yan etkileri açısından dikkatle takip edilmeleri gereklidir.
63
Metformine ikinci ilaç eklenmesinden sonra A1C %7.1-8.5 ise tedaviye üçüncü bir antidiyabetik ilaç eklenebilir. Ancak bu durumda tedavi maliyeti yükselir, tedavinin etkinliği insüline kıyasla daha düşüktür. Genellikle de kısa süre sonra yetersiz kalır. Metformin ile birlikte sulfonilüre/glinid ya da bazal insülin kullanan hastalarda tedaviye, DPP4-İ veya GLP-1A eklenebilir ancak hipoglisemi riski açısından dikkatli olunmalıdır (ülkemizde eksenatid’in insülin ile kombine kullanımı onaylı değildir). İnsülin direnci olan hastalarda tedaviye bir süre için pioglitazon eklenebilir.
64
Hipoglisemi olursa veya gece insülin kullanan hastalarda APG <70 mg/dl ise insülin dozu 4 IU azaltılır (insülin dozu 60 IU’den fazla ise %10 azaltılır). Ayrıca koroner sorunu olan, demanslı veya yaşlı hastalarda APG <100 mg/dl ise gece veya akşam insülin dozları azatılmalıdır. Bazal insülin gereksinimi yüksek (>0.5 IU/kg) olan hastalarda bazal- bolus insülin rejimine geçilmesi tercih edilmelidir. Bazal insülin tedavisine başlandıktan 3 ay sonra A1C >%7 (>53 mmol/mol) ise öğle, akşam ya da gece PG ölçümüne göre 4 IU hızlı/kısa etkili insülin başlanır, akşam PG≤120 mg/dl (ya da gece PG ≤140 mg/dl) olana kadar 3 günde bir 2 IU artırılır.
65
Tanı Yaşam şekli + Metformin Yaşam şekli + Metformin + Bazal insülin Yaşam şekli + Metformin + Sulfonilüre Yaşam şekli + Metformin + İnsülin tedavisi Yaşam şekli + Metformin + Pioglitazon Yaşam şekli + Metformin + GLIP 1 agonist Yaşam şekli + Metformin + Pioglitazon + Sulfonilüre Yaşam şekli + Metformin + Bazal insülin 1. Basamak2. Basamak3. Basamak ADA / EASD Konsensus