Pulmoner emboli teşhisi
Semptomlar jenerik olduğu için pulmoner emboliyi teşhis etmek kolay değildir.
Doktorun yapması gereken ilk şey fizik muayenedir, ardından bazı testler yazacaktır.
laboratuvar sınavları
- Kan testleri , bir kişinin derin ven trombozu veya pulmoner emboli gibi durumlara yatkın olup olmadığını anlamaya yardımcı olabilir , ancak bu test pıhtıları tespit etmez.
Kan testlerinde değerlendirilmesi gereken en önemli veri , bir fibrin bozunma ürünü olan D-Dimer’dir .
Bir kan pıhtısı oluştuğunda, plazminojen fibrin yapısını bozar ve ardından D-Dimer üretir.Pulmoner
emboli vakalarının %90’ında D-dimer> 500 ng/ml olur.
Normal ise derin ven trombozu olmadığını kesin olarak gösterir, pozitif ise mutlaka tersini göstermez.
Troponin:miyokard hastalıklarına ( akut miyokard enfarktüsü , kalp yetmezliği , akut perikardit , miyokardit, hipertansif kalp hastalığı) çok duyarlı ve spesifiktir . Yüksek troponin seviyeleri, sağ ventrikül anormalliklerinin neden olduğu pulmoner emboli ile de ilişkilendirilebilir.
- Arteriyel kan gazı (AG) , kandaki oksijen ve karbondioksitin kısmi basıncını değerlendirmek için yapılan bir testtir. Bu değerleri değiştirebilecek başka problemler olduğu için bu hastalığı teşhis etmek yeterli değildir.
Çoğu durumda, pulmoner emboli hastalarında ayrıca hipokapni (kanda düşük CO2 konsantrasyonu) vardır.
Enstrümantal görüntüleme muayeneleri
1) Radyografi (göğüs röntgeni) pıhtı tespit etmez, ancak pnömoni , pnömotoraks , akciğer ödemi ve akciğer kanseri gibi diğer hastalıkların dışlanmasına izin verir .
2) Anjiyografi , bu test için pıhtının doğrudan görülmesini sağlayan ve örneğin plevral efüzyon gibi diğer akciğer hastalıklarını dışlayan bir kontrast madde kullanılır . Çoğu hastada birden fazla pıhtı vardır.
3) Pulmoner anjiyografi: 2003 yılına kadar pulmoner emboli tanısında Altın Standart olarak kabul edildi, aslında en duyarlı ve spesifik yöntemdir (yanlış negatiflerin insidansı sadece %1’dir). Doktor bir kontrast madde enjekte eder ve bir damarda tam bir tıkanıklık veya damarlarda bir dolum kusuru olup olmadığını görebilir. Ayrıca akışın yavaşlaması veya azalması ve venöz akışın gecikmesi gibi dolaylı işaretler de vardır. Önemli bir avantaj, anjiyografik kateter yoluyla lokal fibrinolitik tedavi gerçekleştirme olasılığıdır. Ancak kateterin kalp kapakçıklarından geçtiği invaziv bir testtir.
Ana komplikasyonlar aritmiler , kardiyak perforasyon, akut böbrek yetmezliğidir.ve solunum. Günümüzde spiral BT mükemmel bir alternatiftir.
4) Torasik BT anjiyografi : spiral teknik, tüm organın sürekli ve hızlı bir şekilde taranmasını sağlar. Duyarlılığı %95.5, özgüllüğü %97.6’dır. En yaygın kullanılan ikinci düzey sınav haline gelmiştir. Testin negatif çıkması takip eden 6 ayda önemli emboli olasılığını dışlar, bu nedenle antikoagülan tedaviden kaçınılır. Avantajlardan bazıları şunlardır:
- Yürütme hızı
- Kalp krizini hariç tutmayı sağlar
- Pulmoner anjiyografiden daha az invazivdir ve daha az komplikasyona neden olur.
BT’de (aşağıdaki resim), beyaz kan damarları şunları gösterir:
- Arter kısmen tıkalıysa gri noktalar
- Arter tamamen tıkalıysa siyah noktalar
5) Pulmoner MRG : Çok özel durumlarda kullanılır (örneğin spiral BT’ye mutlak kontrendikasyonlar karşısında).
6) Renkli Doppler , bacak damarlarındaki kan akışını kontrol etmek ve akciğerlerdeki pıhtıları belirlemek için kullanılır.
7) elektrokardiyogram (EKG) bu sağ ventrikül hipertrofisi, bir gösterebilir, çünkü, pulmoner emboli bir özellik olarak bulunur. Vakaların %70’inde anormaldir, ancak emboli için spesifik değildir, bu nedenle sonuçları önceki bir muayene ile karşılaştırmak esastır. Alabilirsin:
- taşikardi sinüsü
- Kalp ritmi anormallikleri ( ekstrasistol , atriyal fibrilasyon )
- Sağ ventrikül aşırı yüklenmesi belirtileri
8) Ekokardiyogram : Pulmoner emboli şüphesi varsa hasta acil ekokardiyogram yapmalıdır. Bu yöntem %87 duyarlılık ve %100 özgüllük göstermiştir.
Sınav şunları vurgulayabilir:
- Pıhtının görselleştirilmesi gibi doğrudan pulmoner emboli belirtileri
- Dolaylı sinyaller, örneğin:
- Pulmoner arter genişlemesi
- Sağ atriyum (RA) ve ventrikül (RV) çapında artış
- Kronik tromboembolizmli hastalarda sağ ventrikül hipertrofisi
- Sol interatriyal (SI) ve interventriküler septum deviasyonu
- Pulmoner hipertansiyon
- triküspit yetersizliği
Ekokardiyogram, farklı bir terapötik süreç gerektiren diğer ciddi hastalıkları dışlamayı mümkün kılar:
- aort diseksiyonu
- Ventriküler septum yırtılması
- Sağ miyokard enfarktüsü
- Kardiyak tamponad (perikardda sıvı birikmesi)
9) Akciğer sintigrafisi belirtilir:
- Göğüs röntgeni gibi birinci seviye testler sonuçsuz kalırsa
- BT anjiyografi yapılamıyorsa (örneğin kronik böbrek yetmezliğinde, çok yaşlılıkta)
- Hastalığın gelişimini izlemek.
Göğüs röntgeni başka problemler göstermiyorsa, “soğuk” alanları, yani çok az perfüzyonla veya hiç perfüzyon olmadan tespit edebilmesi önemli olabilir;
PISA-PED çalışmasından ( Prospective Investigative Study of Acute Pulmonary Embolism Diagnosis ) elde edilen verilerin analiz edilmesi, ayrıntılı bir klinik değerlendirmenin göğüs röntgeni ve akciğer sintigrafisi ile birleştirilmesi, yüksek duyarlılık (% 92) ve özgüllük (87) ile tanıya ulaşılmasını sağlar. %).
Ayırıcı tanı
Doktor şunları hariç tutmalıdır:
- Miyokardiyal enfarktüs
- Sol ventrikül enfarktüsüne bağlı kardiyojenik şok
- Sağ ventrikül yetmezliğinin diğer nedenleri (örn. kalp tamponadı, sağ ventrikül miyokard enfarktüsü)
- Aort disekan anevrizması
- perikardit aguda
- pnömotoraks
- Zatürre
- plörit
Pulmoner emboli tedavisi
Terapötik hedefler şunlardır:
-
- Trombüs büyümesini bloke edin → antikoagülan tedavi
- Trombolizi hızlandırın → fibrinolitik tedavi
- Tekrarları önleyin → uzun süreli antikoagülan tedavi
Farmakoterapisi
antikoagülanlar mevcut fakat artan boyutu engelleyen pıhtısı çözülür değil.
En sık kullanılan ilaçlar şunlardır:
- Heparin: tatbik intravenöz veya deri altına. Aktivite aPTT (aktive kısmi tromboplastin zamanı) ile izlenir.
- Düşük moleküler ağırlıklı heparinler (LMWH ): faktör Xa’yı etkisiz hale getirir, aPTT üzerinde çok az etkiye sahiptir; Deri altına enjekte edilirler ve etkileri heparinden daha uzun sürer.
Mutlak kontrendikasyonlar: kanama , son beyin cerrahisi.
Göreceli kontrendikasyonlar: şiddetli arteriyel hipertansiyon , proliferatif diyabetik retinopati , yakın zamanda gastrointestinal kanama, kafa travması , trombositler <100.000 / mm3.
- Warfarin ve Asenokumarol: Alınan tarafından ağız. K vitamininin aktif forma dönüşmesini engellerler ve dolayısıyla K vitaminine bağlı faktörleri (II, VII, IX, X) azaltırlar.
Etki 4-5 gün sonra ortaya çıkar ve taze donmuş plazma veya K vitamini verilmesiyle önlenebilir.
Oral antikoagülan tedavisi heparin ile birlikte başlamalı ve en az 48 saat, tercihen 4-5 gün ve her durumda günlük takip ile terapötik INR (uluslararası normalleştirilmiş oran) değerlerine ulaşmak.
Warfarin hamilelik sırasında tehlikelidir, bu nedenle hamile kadınlar sadece heparin alabilir.
Heparin tedavisini erken bırakan kişilerin, tekrarlayan pulmoner embolilere bağlı olarak nüksetme ve sekonder pulmoner hipertansiyon geliştirme olasılığı daha yüksektir.
Bu nedenle hemodinamik olarak stabil pulmoner emboli durumunda aşağıdaki prosedür gerçekleştirilir:
- 5000 IU UFH (fraksiyone olmayan heparin) enjeksiyonları
- Clexane (enoxaparin sodyum) her 12 saatte bir 100 IU / kg (0.1ml / 10kg) veya günde bir kez 150 IU / kg
- Aldocumar (warfarin), günde 1 tablet ile birlikte alınız.
- En az gün boyunca DMAH (düşük moleküler ağırlıklı heparin) almaya devam edin.
- Arka arkaya iki gün boyunca INR> 2 ise DMAH tedavisini bırakın
Trombolitikler Trombolitiklerle
tedavi aşağıdaki durumlarda gerçekleştirilir:
- Masif veya submasif pulmoner emboli
- Elektrokardiyogram ile doğrulanmış, şok belirtileri olan, yani hemodinamik olarak kararsız hastalık olan akut pulmoner emboli
- Kronik akciğer veya kalp hastalığı olan hastalar
Streptokinaz, ürokinaz ve rekombinant doku plazminojen aktivatörü (r-TPA): Bunlar , fibrinin yaygın olarak bozulmasına neden olan tromboselektif ilaçlardır.
Oksijen tedavisi . Hipoventilasyon ve karbondioksit tutulması için bu oksijen bazlı tedavi yapılabilir.
Mekanik ventilasyonun amaçları:
- Gaz değişimini iyileştirin: PaCO2’yi (kandaki karbon dioksit basıncı) azaltın ve PaO2’yi (kandaki oksijen basıncı) artırın
- Solunum düzenini iyileştirin: ventilasyonu artırın ve solunum hızını azaltın
- Solunum kaslarının çalışmasını azaltın
Pulmoner embolinin acil tedavisi
Hasta derhal hastaneye kaldırılmalıdır.
Trombolitik veya fibrinolitik ilaçlar
Doktorlar pıhtıyı çözmek için trombolitik tedaviye başvururlar. Trombolitikler, yalnızca acil durumlarda trombüsü (kan pıhtılarını) çözmek için kullanılan ilaçlardır.
Bu ilaçlar vücudun diğer bölgelerinde ani kanamalara neden olabilir.
Bu ilaçlar hamile kadınlara verilmez.
Kanama riski diğer bireylere göre daha yüksektir.
Kateter ile pıhtının azaltılması veya çıkarılması
Doktor bir kateter yardımıyla pıhtıyı çıkarabilir.
Kateter, üst uyluğa (kasık) veya kola yerleştirilen küçük, esnek bir tüptür.
Bir damar yoluyla, akciğerdeki pıhtının tedavisi için kan dolaşımına erişilir.
Doktor şunları yapabilir:
- Pıhtıyı çıkarın
- Trombolitik ilacı doğrudan enjekte edin
Ameliyat
Pıhtıyı çıkarmak için yapılan ameliyata embolektomi denir.
cerrah:
- Bir torakotomi gerçekleştirin (göğüs kesisi)
- Kan pıhtısına ulaşır
- Pıhtıdan önce ve sonra kanaldaki kan akışını geçici olarak keser
- Kan damarını keser, pıhtıyı giderir ve damarı onarır.
Nadiren cerrahi tedavi seçilir, klinik tabloya bağlıdır.
Hamilelik sırasında pulmoner emboli
Pulmoner emboli hamile kadınlarda ölüm nedenlerinden biridir.
Akciğerlerde kan pıhtılaşması riski hamilelik sırasında artar.
Bunun nedeni, hamilelik sırasında aşağıdakiler de dahil olmak üzere önemli risk faktörlerinin olmasıdır:
- Bacaklardaki venöz akış yavaşlar ve bu da kan pıhtılaşma riskinin artmasına neden olur.
- Dinlenme
- Azaltılmış hareketlilik
- Hamilelik hormonları, hiper pıhtılaşma riskini ve kan pıhtılaşması olasılığını artırır.
Derin ven trombozu olan kadınların pulmoner emboliye maruz kalma riski daha yüksektir.
Pulmoner emboli yaşamı tehdit ettiği için mümkün olduğunca erken teşhis edilmelidir:
- annenin
- fetüsün
Postoperatif dönemde pıhtı oluşumu
Kan pıhtısı oluşumu sık görülen bir postoperatif komplikasyondur.
Herhangi bir cerrahi işlemden sonra bazı komplikasyonların gelişme riski vardır.
Ortopedik cerrahi sonrası komplikasyonlar daha sık görülür, örneğin:
- diz protezi
- kalça protezi
- Eklem veya kırık sonrası ameliyatlar
Pelvik ameliyatlar, ameliyatlarda olduğu gibi kan pıhtılaşması riskine de neden olur:
- Jinekolojik
- ürologlar
Bu sorunların çoğu ortaya çıkar:
- ilk 2 haftada
- Ameliyattan 12 hafta sonrasına kadar
Bazı denekler ilk semptomları cerrahi işlem sırasında veya birkaç saat sonra gösterebilir.
40 yaş üstü kişilerde ameliyat sonrası kan pıhtılaşması riski yüksektir.
Pulmoner emboli önlenmesi
Ameliyattan sonraki iyileşme evresinde doktor, hasta her iki bacağına ağırlık vererek yürüyene kadar kan sulandırıcı ilaçlar reçete eder.
Ameliyattan sonra fiziksel aktivite kan pıhtılarının oluşmasını engeller.
Uzun hava yolculuğu derin ven trombozu gelişimine katkıda bulunur: hastalara ameliyattan sonra kaçınmaları önerilir.
Ne kadar sürer? Hasta ne zaman iyileşir? Pulmoner emboli olan hastanın prognozu
Hasta hastaneye geldiğinde hayatta kalma oranı %90 civarındadır.
Masif pulmoner emboli durumunda, kişi genellikle kısa sürede öldüğü için prognoz olumsuzdur.
Tanıdan sonra tekrarlamaması için en az altı ay ilaç tedavisi yapılmalıdır.