1.2 Geniş QRS'li Taşikardiler
1.2.2 Ventriküler Taşikardiler
Geniş ORS'li taşiaritmilerin çıkış noktası ventriküllerdir. AVD'nin altından kaynaklanan tüm taşiaritmiler ventriküler taşiaritmi olarak tanımlanır. Ancak bir önceki konuda gördüğümüz gibi pre-eksitasyonlu ve dal bloklu ritimlerde, taşiaritminin kaynağı atriyumlar ya da AVD de olsa, QRS genişliği normalin üzerinde olarak ölçülür. Eğer ki dar ya da geniş QRS ayrımı yapılamıyorsa, hastanın tıbbi öyküsünde iskemik kalp hastalığı ya da geniş ORS'li taşikardi öyküsünün olup olmadığı sorgulanır. Eğer bu durumlar var ise geniş ORS'li taşikardi tedavisi yapılır.
Bir paramedik hastane öncesi acil bakımda, QRS genişliğine neden olan durumları bilmeli ve taşiaritmi sınıflandırmasında, geniş ve dar QRS sınıflandırmasını doğru yapabilmelidir. QRS genişliğinin pre-eksitasyon sendromuna ya da dal bloğuna bağlı olup olmadığını anlamak için hastanın eski EKG'leri kontrol edilebilir.
Ventriküler taşiaritmiden bahsedebilmek için üçten daha fazla PVC'nin arka arkaya gelmesi ve dakikadaki ritmin 120'nin üzerine çıkması gerekir. Aralıklarla üçten daha fazla PVC'nin gelmesi ve ritmin tekrar eski haline dönmesine sürekli olmayan ventriküler taşikardi denir. Sürekli ventriküler taşikardide ardı ardına gelen PVC'Ierin en az 30 saniye sürmesi gerekir. Ventriküler taşikardiler monomorfik ve polimorfik olmak üzere kendi aralarında ikiye ayrılır.
a) Monomorfik Ventriküler Taşikardi (VT)
Monomorfik VT'den bahsedebilmek için arka arkaya gelen ventriküler erken vurular birbirine benzemeli ve aynı amplütüdde olmalıdır. Monomorfik VT'de erken vurular tek odaktan çıkmaktadır. Genişlemiş ORS'ler, ritmik olarak dakikada 120-250 arasında sıklıkla gelir. Taşiaritmi, ventrikülden kaynaklandığı için P dalgası görülmez. Monomorfik VT'de hastanın nabzının olup olmadığı çok önemlidir. Ritmin görüldüğü bilinci kapalı hastalarda ilk yapılması gereken nabız kontrolüdür. Nabızsız VT'yi ayırt etmek önemlidir. Çünkü bir kardiyak arrest ritmidir.
Resim 23: Ventriküler taşikardi
Ventriküler taşikardi, mitral kapak hastalıklarında, Organik kalp hastalıklarında, AKS'de, hipokside, asidozda, İlaç (digital toksitesi, antiaritmikler, trisiklikler) kullanımda karşımıza çıkabilir.
VT nadiren tolere edilebilir ve semptom göstermez, genelde ciddi klinik oluşturur ve hızlı müdahale gerektirir. Taşiaritmi bulguları (göğüs ağrısı, hipotansiyon, bilinç durumu değişiklikleri, çarpıntı) karşımıza çıkar. Taşiaritmi tedavi akış şeması basamakları uygulanmalıdır.
b) Polimormik Ventriküler Taşikardisi (Torsade De Pointes)
Ventriküller depolarizasyonun geç döneminde oluşan, bir ventriküler erken vuru tarafından başlatılan ve sıklıkla kendiliğinden sonlanıp, birkaç saniye ya da birkaç dakika sonra kendiliğinden tekrar başlayabilen bir ventriküler taşikardi çeşididir. Polimormik VT, tek bir derivasyonda 5-20 vuruda bir QRS aksının yer değiştirmesidir. Mekanizmasında birden farklı odaktan erken vurular çıkmaktadır. Bu nedenle ardardına gelen dalgalar birbirine benzemez ve amplütüdleri birbirinden farklıdır. Ventriküler fibrilasyona dönüşerek ani ölüme yol açabilir. QRS kompleksleri, eksen sapmaları nedeni ile izoelektrik hat üzerinde döndüğü için Torsade De Pointes (dalgaların dansı) ismi ile adlandırılmıştır.
Resim 24: Torsade de pointes; Ritim akselere kavşak ritimle devam ederken, Torsade De Pointes'e dönmüş. Izoelektrik hattın, üstüne çıkıp, altına inen genişlemiş QRS dalgaları görülmektedir.
Torsede De Pointes, bazı ilaçların (kinidin, prokainamid, disopramid, sotalol, amiodaron, pentozasinler, trisiklik antidepresanlar) kullanımında, elektrolit bozukluklarında (hipokalemi, hipomagnezemi), kardiyak nedenlerle (miyokard iskemisi ve enfarktüsü, reperfüzyon, miyokardit, mitral kapak prolapsusu), semptomatik bradiaritmilerden sonra (sinüs bradikardisi, AV tam blok), akut santral sinir sistemi lezyonlarında ve hipotermide karşımıza çıkabilir. Semptom olarak taşiaritmi semptomları görülür.
Tedavide, mümkünse altta yatan neden (hipokalemi, hipomagnezemi, hipotermi), araştırılmalıdır. Alanda, Magnezyum Sülfat 1-2 g IV, 10 dakika içerisinde gidecek şekilde kullanımı uygulanabilir.
Hastane öncesi acil bakımda taşiaritmilerde kesin tanı koymak için zaman kaybedilmemelidir. Bunun yerine öncelikle anstabil bulguların varlığı saptanmalı, daha sonra QRS genişliğine göre sınıflandırma yapılmalıdır.
Taşiaritmilerin önemli bir kısmı altta yatan nedenle ilişkilidir. Öncelikle altta yatan neden araştırılmalı, ona yönelik tedavi yaklaşımı yapılmalıdır (Örneğin;
hipoksisi olan bir hastada, oksijenizasyonun sağlanmasına bağlı olarak kalp atım hızının sağlanması gibi).
1.3 TAŞİARİTMİLERDE HASTANE ÖNCESİ ACİL BAKIM
Taşiaritmilerde hastane öncesi acil bakım, genel yaklaşımdan çok farklı değildir.
Taşiaritmisi olan hastada öncelikle anstabil bulgular değerlendirilir. Anstabil bulguların var olduğu tüm taşiaritmisi olan hastalarda, ritmin ne olduğuna bakılmaksızın yaklaşım aynıdır.
Taşiaritmik hastada temel anstabil bulgu, tüm aritmilerde olduğu gibi hemodinamik stabilitenin olmamasıdır. Hemodinamik stabilitenin olduğu hastalarda ise tedavi yaklaşımı QRS genişliğine göre ve ritmin düzenli olup olmamasına göre farklılık gösterir.
Dar QRS Geniş QRS
Atriyal Taşikardi,
Atriyal Flutter,
Atriyal Fibrilasyon,
AV Nodal Re-entrant Taşikardi (AVNRT),
AV Re-entrant Taşikardi (AVRT).
Ventrikuler Taşikardi (VT)
Polimormik VT,
Pre-eksitasyonlu Supraventrikuler Taşikardiler,
Dal bloklu Supraventrikuler Taşi-kardiler
Sinüs taşikardisi en fazla karşılaşılan taşiaritmidir. Çoğu zaman altta yatan nedene bağlı olarak ortaya çıkmakta ve genellikle klinik oluşturmamaktadır. Sinüs taşikardisi olan hastada tedavi nedene yönelik yapılır, taşiaritminin sonlandırılmasına yönelik doğrudan müdahalede bulunmaz. Nedene bağlı olarak; oksijen desteğinin sağlanması, sıvı replasmanı, vücut ısısının kontrol altına alınması, hastanın sakinleştirmesi ve pozisyonunun düzeltilmesi, sinüs taşikardisi olan hastada genellikle kalp atım hızını azaltır.
Taşiaritmilerde nabız sayısı 150'nin altında kaldığı sürece, genelde klinik özellik oluşmaz.
1.3.1 Taşiaritmilerde Anstabil Bulgular
Hastada kardiyak outputu bozacak bir taşiaritminin olması, hemodinamik stabiliteyi olumsuz etkiler. Hemodinamik stabilitenin olmaması ile ortaya çıkacak olan perfüzyon yetersizliğinden ilk etkilenecek olan merkezi sinir sistemidir. Bu nedenle taşiaritmisi olan hastalarda hipotansiyonla birlikte bilinç durum değişikliklerinin olması, en temel anstabil bulgulardır. Taşiaritmilerde anstabil bulguları aşağıdaki gibi sıralamak mümkündür.
Bilinç düzeyinde azalma,
Sistolik Kan Basıncının 90 mm/Hg'nın altında olması,
AMI bulguları (göğüs ağrısı),
Solunum sıkıntısı,
Pulmoner ödeme bağlı kalp yetmezliği.
Sadece ritim hastanın total bulgularını vermekte yetersiz kalır. Yanlış tanı ve tedavi yapmamak için sadece ritme bakarak karar vermeyin, ritim ile birlikte hastanın kliniğini de değerlendirin. Hastada ki semptom ve bulguları değerlendirirken; solunum, oksijen saturasyonu, kalp ritmi, kan basıncı, bilinç seviyesi ve organ yetmezliğini gösteren diğer bulguları değerlendiriniz.
1.3.2 Taşiaritmide Hastane Öncesi Yaklaşım İlkeleri
Taşiaritminin tanılanması ile birlikte, öncelikle hastada var olabilecek anstabil bulgular araştırılır. Taşiaritmi ile birlikte hemodinamik stabilitenin kötü olma yani hastada bilinç durum değişikliği ile birlikte hipotansiyonun olması durumunda ilk düşünülmesi gereken sekronize kardiyoversiyon olmalıdır. Kardiyoversiyon uygulaması için bilinci açık hastada öncelikle sedasyon sağlanmalı, bunun için 2,5 mg midazolam IV yavaş yapılmalıdır
Hastanın damar yolu %0,9 NaCI il açılmalı, sistolik kan basıncı 90 mm/Hg'nın üzerinde olacak şekilde sıvı gönderilmelidir. Ritimde düzelme olana kadar, 3 defaya kadar ardışık kardiyoversiyon yapılmalı, her uygulamadan sonra ritim ve nabız mutlaka kontrol edilmelidir. 3 ardışık kardiyoversiyona rağmen ritimde bir düzelme olmadıysa, 300 mg Amiadaron IV, 20 cc %5 dekstrozla sulandırılarak, 10-20 dakika arasında gidecek şekilde verilmelidir. İlaç uygulaması tamamlandıktan sonra bir defa daha kardiyoversiyon uygulanmalıdır.
Şekil 25. Anstabil taşiaritmi tedavi akış şeması
Kardiyoversiyon enerji düzeyi
VT'de nabız alınamıyorsa, kardiyopulmoner resüsitasyona başlanmalıdır.
Hastada anstabil bulgular yok ise öncelikle QRS genişliği değerlendirilmelidir.
Hastada geniş QRS'li taşikardi mevcut ise ritmin düzenli olup olmadığı değerlendirilmeli, tedavi akışı ona göre yönlendirilmelidir.
Olası geniş QRS'li taşikardiler
Düzenli Düzensiz
Ventriküler Taşikardi (VT), Polimormik VT, Pre-eksitasyonlu SVT, Pre-eksitasyonlu AF,
Dal bloklu SVT, Dal bloklu AF.
Geniş QRS'li taşikardi de ritim düzenli ise olası ritim muhtemelen monomorfik VT'dir.
VT'de ilk düşünülmesi gereken ilaç, Amiodaron'dur. Amiodaron 300 mg IV, 20 cc %5 dekstroz ile sulandırılarak, 10-20 dakika arasında gidecek şekilde verilmelidir.
Amiodaron'un bulunmaması durumunda hastaya 1,5 mg/kg'a olacak şekilde %2'lik lidokain verilir.
Dal bloğu ve pre-eksitasyon ile birlikte görülen düzenli supraventriküler taşikardilerde de QRS genişliğinin normal sınırların üzerinde olabileceği unutulmamalıdır. Bu ritimlerin saptanması durumunda, düzenli dar QRS taşikardi tedavisi yapılmalıdır.
Geniş QRS'li taşikardi de ritim düzensiz ise, olası ritim büyük olasılıkla dal bloklu AF'dir. Bununla birlikte pre-eksitasyonlu AF'de görülebilir. Nadirde olsa görülebilecek bir diğer ritimde polimormik VT'dir. Dal Bloklu ve pre-eksitasyonlu AF'de dar QRS'li düzensiz taşikardi tedavisi takip edilmelidir.
Pre-eksitasyonlu AF'de (hızlı ventriküler yanıtlı), Adenozin ve Diltiazem uygulamadan kaçınılmalı, hastaya Amiodaron 300 mg, 20 cc %5 dekstroz ile sulandırılarak, 10-20 dakika arasında gidecek şekilde verilmelidir. Polimormik VT'de anstabil bulguların görülme olasılığı daha yüksektir. Bu nedenle öncelikle anstabil bulgular iyi araştırılmalı, nabız kontrolü yapılmalıdır. Polimormik VT'de nabız var ise hastaya 2 g magnezyum sülfat IV, 100 mL %0,9 NaCI ile sulandırarak 10 dakikada gidecek şekilde verilmelidir.
Polimormik VT çoğunlukla anstabil bulguları taşır ve ivedilikle kardiyoversiyonu gerektirir.
Şekil 26: Stabil Geniş QRS'li Taşiaritmi tedavi akış şeması
Hastada dar QRS'li taşikardi mevcut ise öncelikle düzenli olup olmadığı değerlendirilmelidir. Dar QRS'li taşikardide ritim düzensiz ise muhtemel ritim AF'dir. Bu durumda öncelikle ventriküler hız kontrol altına alınmalıdır. Bu amaçla hastaya 5 Meteprolol IV yavaş verilmeli, yeterli etki sağlanana kadar beş dakika ara ile 3 defaya kadar tekrarlanmalıdır. Meteprolol'ün olmaması durumun da Diltiazem'de tercih edilebilir(Hızlı ventriküler yanıtlı AF’de tercih edilmemelidir). Dar QRS'li taşikardilerde Meteprolol ya da Diltiazem uygulamasına rağmen düzelme olmazsa ya da hastada sistolik kan basıncı 100 mmHg'nın altında ise Amiodaron uygulanmalıdır.
Eğer ritim düzenli ise hastaya vagal manevralar uygulanmalıdır. Vagal manevraların
sonuçsuz kalması durumunda, Adenozin 6 mg IV puşe hızlı, 1-3 saniyede gidecek şekilde uygulanmalı, yeterli etki sağlanamaması durumunda 12 mg Adenozin, iki defaya kadar tekrarlanmalıdır. Adenozin uygulamalarından sonra, 10 cc %0,9 NaCI puşe uygulanmalıdır. Eğer Adenozin yok ise Meteprolol 5 mg IV yavaş uygulanmalı, yeterli etki sağlanana kadar beşer dakika ara ile 3 kez tekrarlanmalıdır. Meteprolol hipotansiyon ve solunum sıkıntısı durumunda uygulanmamalıdır. Dar ORS'li taşikardilerde Adenozin ve Meteprolole alternatif olarak kullanılabilecek bir diğer ilaç ise Diltiazem'dir. Diltiazem hastaya 0,25 mg/kg'a IV uygulanmalıdır.
220.127.116.11 Vagal Manevralar
Vagal manevralar ile nervus vagus üzerinde bası oluşturarak, parasempatik yanıt oluşturmak, bu yolla oluşturulacak olan vagal stimülasyonla, sinüs düğümde uyarı hızını azaltmak ve AV iletim hızını azaltmak amaçlanır. Vagal manevralar, hemodinamik stabilitesi olan ritim hızı dakikada 150'nin üzerinde olan dar ORS'li düzenli taşikardilerde uygulanabilir.
Yetişkin hastalarda en etkili uygulamalar karotis masajı ve valsalva manevrası iken, pediatride yüze buzlu su uygulamaktır. Uygulama sırasında hasta oturur ya da sırt üstü yatar pozisyonda olmalıdır. Ambulansta ya da ortamda bulunan kuvvetli ışıklar kapatılmalı, ambulans kabini oda sıcaklığına ayarlanmalıdır.
18.104.22.168.1 Karotis Sinüs Masajı Teknik;
Daima tek taraflı ve monitörizasyon takibi ile yapılmalıdır.
Masaja başlamadan önce hastanın damar yolu açılmış olmalıdır.
Her iki karotiste palpe edilip, atım olduğundan emin olunmalıdır.
Baş ekstansiyonda ve masaj yapılacak tarafın aksi tarafına hafif çevrili olmalıdır.
Bunun için ensenin altına küçük bir yastık konulabilir. Öncelikle uygulama sağ karotisten denenmelidir.
Uygulama yapılacak karotis arteri palpe edilmeli, arter üzerine ortadaki parmaklar (iki, üç ve dördüncü parmaklar) konulmalıdır.
Karotis arter üzerine 10-15 saniye bası uygulanarak, saat yönünde dairesel hareketler ile masaj yapılır.
Masajlar sırasında bası vertebralara doğru uygulanmalıdır.
Başarısız olunması durumunda diğer taraftan da teknik denenmelidir.
Başarısızlık durumunda 5 dakikadan daha fazla zaman kaybedilmemelidir.
Daha önce inme geçiren, MI ve ventriküler taşikardisi öyküsü olan hastalarda olumsuz kardiyovasküler ve nörolojik sekellere neden olabilir.
22.214.171.124.2 Valsalva Manevrası Teknik;
Hastaya 2-3 defa derin nefes alıp-vermesi söylenmelidir.
Hasta sonraki bir nefesini tutar ve ıkınır, ıkınma işlemi 10 saniye kadar devam etmelidir.
Hastanın burun deliklerinin kapatılması manevranın etkinliğini arttırır.
126.96.36.199.3 Vagal Manevraların Komplikasyonları
Vagal manevraların uygulanmasında son derece sınırlı olmakla birlikte, bazı komplikasyonlarla karşılaşılabilir. Bu komplikasyonları başlıcaları aşağıdaki gibidir.
Aterosklerotik hastalığı olanlarda, trombüse neden olabilir.
Beyinde iskemiye neden olabilir.
Karotis masajı kan basıncında ani düşüşe neden olabilir.
Asistoliye neden olabilir.
Şekil 28: Stabil Dar QRS'li Taşiaritmi tedavi akış şeması