2
Yüz ve skalp kesileri yakınlıkları nedeni ile aynı grupta sınıflandırılsa da tedavileri farklıdır. Alnı da içine alan yüz kesileri kozmetik olarak en sık görülen laserasyonlar olmaları nedeni ile titiz bir onarım tekniği gerektirir. Acil hekimi yüz laserasyonlarının çoğunu tedavi edebilir;ancak gerektiğinde ilgili uzmana danışmalıdır. Doku avulsiyonu içeren yüz yaraları flapla ya da greftle öncelikle tedavi edilmelidir.
3
Yüz ve skalp kesileri için ortak prensipler bulunmaktadır: 1. Öncelikle temizlemek ve yabancı cismi uzaklaştırmak, 2. 3cm altındaki laserasyonlarda yara kenarı boyunca sadece lokal anestezik infiltrasyonu yapmak, ***Ancak yapılan infiltrasyonun anatomiyi bozup yaranın iyileşmesini geciktirebileceği unutulmamalıdır. 3. Başka bir alternatif ise lokal anestezik maddeyi yara kenarlarından birkaç milimetre uzağa enjekte etmek ve normalden daha uzun sürecek olan şişliğin inmesini beklemek, 4. Özellikle büyük laserasyonlar için yararlı olan bölgesel sinir blokları yapmak, ***Ciltteki mükemmel kanlanma sayesinde ölü görülen dokular sıklıkla iyileşecektir.
4
Absorbe edilmeyen monofilamenlerin,hızlı absorbe edilen sütür ve doku yapıştırıcısı ile birlikte cilt için seçilmiş bölgelerde kullanımı önerilmektedir. Mukoza,kas-yüz katmanları absorbe edilen sütürlerle kapatılır. Skar oluşumunu minimale indirmek için perkütan sütürler yüzde tipik olarak yara kenarlarından 1-2 mm uzağa yerleştirilir.
5
Mukozal sütürler yara kenarlarından 2-3mm uzakta olmalıdır;sadece mukozayı içerdiği için yüzeyeldir,altta yatan kas ya da fasyayı içermez. Cerrahi luplarla birlikte büyütme kullanılması yüz yaraları için önerilmekle birlikte daha doğru bir sütür alanına ve yara kenar çizgi hizasının belirlenmesine izin verir. Çoğu yüz yaralanması yüzeyeldir ve tek kat perkütan sütürle kapatılması yeterli olacaktır.
6
Acil Departmanında Maksillofasiyal Yaralanmalar ve Aile İçi Şiddet Aile içi şiddete maruz kalanların çoğunda maksillofasiyal yaralanmalar gözlenir. Kadınlar erkeklere göre daha fazla etkilenirler. Yumruk en sık kullanılan silahtır. Yüzün sol kısmı en fazla travmayı alan bölgedir. Nazal kemik genellikle en sık kırılan kemiktir.
7
Patofizyoloji Yüz ve skalp yaralanmaları sıklıkla künt ve keskin mekanizmaların birleşimi ile ortaya çıkar. Keskin objelerle meydana gelen laserasyonlar genellikle ayrık kenarlıdır. Ancak bu laserasyonlar derin olup alt katmanları da içine alabilir (yüzün mimik kasları,sinirleri,arterleri gibi).
8
Künt travma ile meydana gelen yaralar cildi patlatır,hücrelere zarar verir ve yara iyileşme sürecini yavaşlatan doku ödemine neden olur. Keskin objelerle olan travma ile künt travma karşılaştırıldığında bakteriyel enfeksiyon riski 10 kat daha fazladır. Künt travmalar cilt altında diffüz hasara,yüz kemikleri ya da kafatasında kırıklara neden olur. Çarpma sonrasında yaralanmalar skalpten çok dudak burun ve ağız içinde olmaktadır. Toprak,cam,tahta parçaları gibi yabancı cisim varlığında yara iyileşmesi zorlaşır.
9
Skalp ve Alın Yaralanmaları Anatomi. Skalp ve alın kemiğini ince bir yağ katmanı ile örter. Ancak skalp çok sayıda saç folikülü ve sebase gland içerir. ACE’nın 3,ACI’nın 2 dalı skalp ve alına zengin kanlanma sağlar. Hasar sonrası fibröz dermal doku damar retraksiyonunu kısıtlar;bu da ciddi bir kanamayla sonuçlanabilir. Kranium üzerinde skalpın rahat hareketini sağlayan Galea aponevrozu ile, perikranium arasında kalan potansiyel boşluk hematom oluşumuna olanak sağlar ve subaponevrotik alanda enfeksiyon oluşumuna neden olur ve bu enfeksiyonda alın ve skalpe yayılır.
11
Değerlendirme Bazı hastalarda skalp ve alın yaralanmaları tüm travmanın sadece çok az bir kısmını kapsayabilir. Öncelikle intrakraniyal kanama gibi major patolojileri ekarte ettikten sonra yüz üzerinde odaklanılır. Bazı hastalarda skalpteki kanama, değerlendirme tamamlanana kadar acilen yara kenarlarındaki damarlara direk basınç ya da klempleme yöntemi uygulanarak durdurulabilir.
12
Rutin laserasyonlar nazikçe eldivenli parmak ile kesi derinliğini belirleyebilmek amacıyla palpe edilmeli,galea laserasyonu ya da kafatası kırığı olup olmadığı değerlendirilmelidir. Kafatası dışında palpe edilebilen çöküntüler CT ile incelenmelidir.
13
Cildin gergin olan bölgelerindeki laserasyonların kozmetik sonuçları daha iyidir. Cilt gerilim hatları altta bulunan kaslara, alındaki horizontal çizgiler gibi dik konumdadır. Kaş,burun,kulak gibi diğer yapılara ulaşan alın yaralanmaları, kozmetik sonuçları da düşünülerek değerlendirilmelidir.
15
Yara Hazırlığı Pediatrik grupta lokal,topikal ya da rejyonel anestezi uygulanabilir. Supraorbital blok alnın bir yarısını ve skalpin 1/3’nü uyuşturmak için uygulanabilir. Yüzde rejyonel bloğun avantajı yaraya anestezik maddenin ulaşmamasıdır. Lokal anesteziklerden epinefrin küçük damarlardan kaynaklanan kanamayı durdurmak amacı ile kullanılır. Lidokain,epinefrin,tetrakain hastaların %50’sinde yeterli anestezi sağlar. Travmatik yaralar kontaminasyonu ve yara enfeksiyonunu önlemek amacı ile basınçlı su ile yıkanmalıdır.
16
Skalp Laserasyonlarının Onarımı Yara kapatılmadan önce yapılan tıraş enfeksiyon riskini arttıracağı için,skalp saçı tıraş edilmemelidir. Ya bir tarafa ayrılmalı,ya da basitrasin çinko-vazelin gibi kremler yaraya yakın olan saç kısmına sürülmelidir. Karmaşık yaralarda ise elektrikli cerrahi saç kesme makineleri kullanılabilir.
18
***Travmatik galeal laserasyonlar için kullanılacak arguman 3 özelliğe sahip olmalıdır: -geniş ve derin skar oluşumunu önlemeli, -subgaleal hematom gelişimini minimalize etmeli, -lokal yara enfeksiyonu gelişimini önlemelidir. ** Küçük galeal laserasyonlar gömülü sütürler yardımı ile tedavi edilebilir. * Çoğu uzman 4-0 emilebilir dikişlerle kapatılmasını önermektedir.
19
Skalp derisi cerrahi zımba ya da basit kesik emilmeyen monofilamanlarla ya da hızlı emilen perkütan sütürlerle kapatılabilir. Uzun olan kuyrukları ayırmak,saçtan farklı renkli sütürleri kullanmak ayırırken kolaylık sağlayacaktır. Galeal hasarın olmadığı yüzeyel skalp yaralanmaları perkütan sütürlerle ya da sadece zımba ile kapatılabilir.
20
Saç örgüsü,doku yapıştırıcısı ve saç apozisyonu birleştiren bir tekniktir. Yaranın zıt kenarlarından 4-5 saç teli birlikte alınır,kıvrılır,bir damla doku yapıştırıcısı ile sabitlenir. Bu teknik ile yara kenarlarında hafif bir gerginlik olduğundan cildi yakınlaştırmak için subkutan sütürlerin kullanımı bazen saç apozisyonundan önce gerekir. İlk 24 saatte derin skalp laserasyonlarında hematom gelişimini önlemek için basınçlı pansuman uygulanmalıdır.
21
Alın Yaralarının Onarımı Frontal kasını da içine alan alın yaralanmaları derin ve yüzeyel olarak sınıflandırılır. Yüzeyel yaralanmalarda yara kenarları, 6-0 emilmeyen,hızlı emilen ya da doku yapıştırıcıları ile yaklaştırılarak tedavi edilebilir. Derin yaralanmalarda,özellikle mimik kaslarını da içine alıyorsa kas tabakası yaraya doğru 5-0 gömülü emilen sütürlerle yaklaştırılmalıdır. Epidermal tabaka 6-0 emilmeyen sütürlerle,cilt kapatıcı şeritlerle ya da doku yapıştırıcıları ile kapatılmalıdır. Keloid ya da hipertrofik skar riski olanlarda alternatif metodlar kullanılabilir. Cilt gerilimi ve saç hattına yakınlığa dikkat edilmelidir.
22
Yüzde Doku Yapıştırıcısı Kullanım Endikasyonları 1. minimal gerginlik olmalı, 2. saçlı alan olmamalı, 3. epidermal kapatma olmalı,mukoza olmamalı, 4. insan ya da hayvan ısırığı olmamalı
25
Kaş Yaralanmalarının Onarımı Kaş yaralanmaları kontur ve şekilleri nedeniyle yara kenarlarının yakınlaştırılması için değerli olduğundan, tıraşlanmamalı ya da kısaltılmamalıdır. Kaş bölgesinde debritman gerekliyse yapılmalı,yapılacaksa da minimal olmalıdır. Kalan kısım orijinal boy,derinlik ve eğrilikte olmalıdır.Kaşı içeren laserasyonların onarımında kaş kenarlarının hizasına da dikkat edilmelidir. Yine uzaklaştırılması kolay olduğu için kaştan farklı renklerde sütürler kullanılmalıdır.
26
Takip Skalp sütürleri ya da zımba 10 gün sonra çıkarılmalıdır. Alındaki emilmeyen sütürler ise 3-5 gün sonra çıkarılmalıdır.
28
Muskuler tabaka kapağın kapanmasını kontrol eder,medial ve lateral kantus formunu oluşturur. Orbikularis okuli lifleri lakrimal sistemi çevreler. Fasiyal sinirin zigomatik ve temporal lifleri tarafından innerve edilir.
29
Tarsal tabaka kapağın alt kısmını oluşturur ve elastik tabakadan oluşur. Tarsal tabakada gömülü olan meibomian bezleri gözkapağının konjuktival kenarındaki beyaz hatta açılır. Lakrimal sistem üst ve alt punktadan başlar ve kanalikülleri oluşturur. Nazolakrimal kanal medial kantus seviyesinin 3-5mm üzerinde uzanır ve gözyaşından sorumludur.
31
Değerlendirme Göz ve gözkapağı etrafındaki yapılar hassas olmakla birlikte fonksiyonel ve kozmetik yönden de önem taşırlar. Periorbital travmada mutlaka acil hekimi bu bölgelerdeki laserasyondan şüphe etmeli;oftalmolojist ve oküloplastik uzman görüşü almakta tereddüt etmemelidir.
32
Göz kapakları incedir ve göz küresine olan hasarlanmalarda sınırlı koruma sağlar. Bunun için onarımdan önce göz yapısının muayenesi yapılmalı,fonksiyonu değerlendirilmeli,yabancı cisimler varsa çıkarılmalıdır. Göz küresinin bütünlüğü ve fonksiyonu,kas yapıları doğrulanmalı;kapak,kantus lakrimal sistem,tarsal tabaka ya da kapak kenarları değerlendirilmelidir. Medial kantusa 6-8mm yakınlıktaki gözkapağı yaralanmalarında nazolakrimal kanal tutulum riski gözardı edilmemelidir.
34
Oftalmolojist ya da oküloplastiste gösterilmesi gereken hastalar: -kapağın iç yüzeyini içeren, -kapak kenarlarını kesen, -lakrimal kanal hasarlanmaları, -pitozun eşlik ettiği yaralanmalar, -tarsal tabakaya uzanan yaralanmalardır.
35
Gözkapağının iç yüzeyindeki hasarlanmaların zayıf onarımı skar gelişimine ve sürekli korneal irritasyona neden olabilir. Lakrimal sistemin yetersiz onarımı kronik gözyaşı akması-epiforaya neden olur. Tarsal tabakaya olan ya da pitozun eşlik ettiği yaralanmalarda, normal göz kapağı görüntüsü için orbikularis okuliye dikkatli bir kapatma gerekir. Süperfisyal ve kapaklara paralel olan yaralanmalar acil hekimi tarafından tedavi edilebilirler.
37
Tedavi ve Yaklaşım Salinle nazik dikkatli irrigasyon topikal anestezi sonrasında uygulanmalıdır. 6-0,7-0 emilmeyen monofilamanlarla basit perkütan sütürler kullanılarak yapılan kapatma tercih edilir. İğnenin derin penetrasyonu ya da göz küresine ilerlememesi için dikkatli olunmalıdır. Deri tabakasından küçük batmalar alınır.
38
Doku yapıştırıcıları göz yakınında korneayı aşındırabileceği için kullanılmamalıdır. Perkütan sütürler 3-4 gün içerisinde çıkarılmalıdır. Antibiyotik yerine ince bir katman merhem kullanılabilir,göz etrafında rutin antibiyotik kullanımı önerilmemektedir.
39
Burun Laserasyonları Anatomi. Burun özellikle künt travmaya maruz kalır,aile içi şiddet kurbanlarında en sık görülen fraktürdür. Kıkırdak ve kemik yapıdan oluşur,septumla ikiye ayrılır. Ciltle örtülü 2 adet C şekilli alar kıkırdak birleşerek burun ucunu oluşturur. Burnun iç kısmı özelleştirilmiş mukus üreten hücrelerle kaplanmıştır ve kalın uzun kıllarla sonlanır. Proksimal bölüm ise kirpikli yalancı prizmatik epitelle örtülüdür.
40
Değerlendirme Nazal laserasyonlarda en önemlisi yaranın derinliği ve derindeki doku tabakalarını içerip içermediğidir. Kartilajın hasarlanması ya da tüm doku katmanlarına penetrasyon enfeksiyon riskini artırır. Septal travma olması halinde kartilaj altında hematom varlığı septumda kalıcı kalınlaşmaya ve nazal pasajda parsiyel havayolu tıkanıklığına neden olabilir. Büyük, tedavi edilmemiş bir septal hematom nekroz, ardından da septum erozyonuna,sonrasında da eyer burun deformitesine neden olabilir. Künt travma sonrasında BOS rinoresinin olduğu kribriform tabaka fraktürü gözlenebilir.
42
Tedavi ve Yaklaşım Burunda lokal anestezi cilt katmanları birbirine çok yakın olduğu için zordur. Rejyonel anestezi de zor olmakla birlikte lidokainin nazal kaviteye topikal uygulaması yeterli anestezi sağlayabilir. Pamuk uçlu çubuklar ya da %4 lidokain çözeltisi emdirilmiş düz nazal tampon gazlı bez kullanımı da başarılıdır. Birkaç dakika sonra, onarım öncesinde çubuklar ve gazlı bez çıkarılmalıdır.
44
Superfisyal yaralanmalar 6-0 emilmeyen monofilamen basit kesik sütürlerle kapatılmalı ve 3-5 gün içerisinde çıkarılmalıdır. Kartilaj dokudaki laserasyonlar acilen kapatılmalıdır. En iyi kozmetik sonucu elde edebilmek için, gevşek kartilaj dokusundan küçük parçalar cilt altında korunmalıdır,sonrasında daha fazla doku gereksinimi varsa plastik cerrahi görüşü istenmelidir. Laserasyon burun deliğini içeriyorsa 5-0 emilmeyen monofilamenler kullanılmalı;alar kenardaki nazal kanallar girişini çevreleyen deri hizalanarak sütür atılmalıdır.
45
Sütürdeki nazik traksiyon mukoza ve kartilaj tabakası arasında uyum sağlar. Mukoza tabakası 5-0 hızlıca absorbe olan aralıklı sütürlerle kapatılır ve tekrardan bu alan irrige edilir. Kıkırdak doku içine doğrudan sütürlerin yerleştirilmesi önerilmez;ancak şart ise 5-0 emilen sütürler kartilaj dokuya yerleştirilebilir. Alar kenardaki ilk dikiş tam uyum açısından değerlendirilmeli,cildin kalan kısmı 6-0 emilmeyen monofilamen sütürle kapatılmalıdır. Skar oluşumunu önlemek için antibiyotik emdirilmiş gevşek anterior nazal gazlı bez kullanımı önerilir. External sütürler ve nazal pack 3-5 gün sonra çıkarılır.
46
Septal hematomlar drene edilmelidir. Küçük tek taraflı bir hematomda pıhtı, 18 uçlu iğne ile aspire edilmelidir. Daha büyük hematomlarda,hematom üstündeki septal mukoperikondriuma insizyon yapılır. Hematom boşaltıldıktan sonra nazal pack yerleştirilir ve 2-3 gün sonra çıkarılır. Proflaktik antibiyotik kullanımı kartilaj enfeksiyon gelişimini önlemek için önerilir. Bilateral hematomlar müdahale odasında drene edilir.
48
Kulak Laserasyonları Dış kulak, dış kulak yolu ile başlar ve aurikulanın fibrokartijenöz çerçevesine kadar uzanır. Superficial temporal arter ve posterior aurikular arter tarafından kanlanır. Duysal innervasyon aurikular sinirin posterior dalları tarafından sağlanır. Vagusun aurikular dalları dışkulak yolunun posterior duvarının innervasyonunu sağladığı için, bu alanı içeren laserasyonların anestezisi aurikular sinir bloğu ile yapılamaz.
49
Değerlendirme Kulağa künt travma ile olan laserasyonlar timpanik membranı rüptüre edebilir ya da subkondral hematom oluşumuna neden olabilir. Kulağa olan künt ya da keskin travma kıkırdak dokuya da zarar verebilir. Kanalın derinine doğru uzanan bir travma olması halinde timpanik membranın intak olduğu doğrulanmalıdır. Hemotimpanum,mastoid bölge ekimozları ve BOS otoresi baziler kafatası kırığını işaret eder.
50
Tedavi Pamuk bir tıkaç irrigasyon esnasında kulak kanalına yerleştirilir. Rejyonel anestezi ile aurikuler bölge bloğu idealdir. Klinik deneyim aurikular anestezi için epinefrin içeren lokal anesteziklerin kullanımı ile ilgili görüşü çok desteklememektedir. Aurikular laserasyonun onarımından önce kusursuz hemostazın sağlanması hematom gelişimini önlemede önemlidir.
51
Yüzeyel yaralanmalar 6-0 emilmeyen aralıklı sütürlerle kapatılabilir. Açıkta olan kıkırdak dokusu varsa enfeksiyondan korumak için örtülmelidir. Cilt altındaki ezilmiş ya da gevşek kıkırdak parçaları rekonstriktif cerrahide gerekli olabileceği için uzaklaştırılmamalıdır. Aurikular laserasyon kenarlarının debritmanı, kıkırdağı kapatmak için artan deriye ihtiyaç olabileceği için çok uygun değildir.
52
Aurikulanın laserasyonlarında cildin yaklaştırılması alttaki kıkırdak dokuyu destekleyecektir. Perkütan sütürler yerleştirileceğinde, kartilajı örten gevşek doku da içine alınarak yapılmalıdır. Eğer üstteki deri kopmuşsa flap için plastik cerraha refere edilmelidir;ancak kulak tamamen kopmuşsa acilen operasyona alınmalıdır.
54
Kulak laserasyonlarının onarımından sonra sık rastlanan komplikasyon perikondrial hematomdur. Kan birikmesi ile oluşan basınç, kıkırdak dokuyu etkileyip deforme dış kulak yolu oluşumuna neden olur. Pansuman hematom oluşumunu önler.
55
***Kulakta doğru yerleştirilmiş pansumanın özellikleri; Öncelikle onarım yapılacak bölgeye yapışık olmayan antibiyotik emdirilmiş gazlı bez ya da başka yapışkan olmayan pansumanlar uygulanır. Pansumana kulak şekli verilerek nazikçe basınç uygulanır. Ardından açılır ve gazlı bezler kabartılır,kulak kepçesi ile kafatası arasına, kulak arkasına ve kulak önüne iç hatları doldurmak için yerleştirilir. Baş ve kulak elastik bandajlarla çevrilir. Bu pansuman 24-48 saat bekletilir,ardından yara yeri incelemesi için çıkartılır. Hematom ya da enfeksiyon olmadan yara iyileşmesi gözlenirse sütürler 5-7 gün sonra alınır.
57
Aurikular hematom en fazla travma sonrası ilk birkaç günde gözlenir. Hasta tipik olarak ağrı ve şişlik ile başvurur. Kulak mor görünebilir,sıcaklık,hassasiyet eşlik eder,bölge hafifçe sıkıldığı zaman sıklıkla kan sızar. Aurikular hematomdan şüphelenildiğinde plastik cerrahi ya da otolaringolojist konsultasyonu gerekir.Eğer ulaşılamıyorsa acil hekimi drene etmeyi seçmelidir.
58
İlk basamak tüm sütürleri uzaklaştırmak ve kanı drene etmektir. Ardından irrigasyon yapılmalı ve uygun bir şekilde kapatılmalıdır. Hasta 24 saat sonra kontrole gelmelidir. Aurikular hematom tedavisinin ihmali cauliflower tipi kozmetik kıkırdak doku defektine yol açar.
59
Dudak Laserasyonları ***Dudağın dış yüzü cilt-mukoza-kırmızı bölge olmak üzere 3 farklı bölgeden oluşmaktadır. Kozmetik yönden önemli olan vermilion hattıdır. Orbikularis okuli kası ağzı çevreler. Dudaklar konuşmada bilabial seslerini çıkarmadan,yüz ekspresyonlarının oluşturulmasndanı,tükrüğün ağız içinde tutulmasından sorumludur. İnfraorbital sinir üst dudağı,mental sinir de alt dudağı innerve eder.Her ikisi de trigeminal sinirin dalları olduğu için rejyonel anestezi ile bloke edilebilir. Kanlanması labial arterler tarafından sağlanır.
60
Değerlendirme Laserasyonlar tam olarak incelenmelidir. Eksik,gömülü veya kırık diş ya da maksiller-mandibular travma not edilmelidir. Vermilion-cilt hattını ya da vermilion mukoza hattını aşan laserasyonlar dikkatlice not edilmelidir.
61
Tedavi İzole intraoral mukozal laserasyonlar özellikle 1 cm altında ise sütür atılmamalıdır. Daha büyük olanlar 5-0 emilebilen sütürlerle kapatılmalıdır. Sütür sadece mukozayı içerecek şekilde ve yara kenarlarından 2- 3mm uzakta olmalıdır,yara kenarlarını tersyüz etmek için dikkatli olunmalıdır.
62
Bir uçtan bir uca uzanan, vermillion hattını içermeyen yaralar tabaka tabaka kapatılmalıdır. Mukozal katman 5-0 hızlı emilen sütürlerle kapatılıp nazikçe irrige edilmelidir. Orbikularis oris kası 4-0/5-0 emilen sütürlerle aralıklı ya da horizontal mattres tekniği ile dikilmelidir. Son olarak da cilt 6-0 emilmeyen monofilaman sütürlerle aralıklı olarak dikilmelidir. Sütürler 5 gün sonra alınmalıdır. Cilt, doku yapıştırıcıları ile de yaklaştırılabilir.
64
Vermillion hattını geçen yaralarda ilk dikiş hattın kenarlarını hizalayarak 6-0 emilmeyen monofilamen sütürle yapılmalıdır. 1mm.lik kayma bile kozmetik açıdan kötü sonuçlara yol açar. İlk dikişten sonra vermilion ve cilt 6-0, mukoza 5-0 hızlı emilen sütürlerle kapatılır. Bazı vakalarda ilk dikişi alıp,yara kenarlarını birbirine yaklaştırmak cilt ve vermilion hattı altındaki dokuyu birbirine yaklaştırır. Traksiyon, sütürü çıkarmamak için bu bölgede nazikçe yapılmalıdır. Proflaktik antibiyotiklerin faydalı olduğuna dair bir kanıt bulunmamaktadır.
66
Intraoral Mukozal Laserasyonlar 2 tip intraoral mukozal laserasyona sık rastlanır. 1.Parotis kanalının yakınındaki bukkal laserasyonlar bu yapının hasarlanmasına yol açabilir.Parotis kanalı bukkal mukozanın üst 2.molar diş hizasına açılır. 2.İntraoral mukozal yaralanmalar yanakla maksilla ya da mandibulanın dış yüzeyi arasındaki geçiş alanında görülür.Bu bölgedeki mukoza gevşek olduğu için laserasyonlar büyük bir genişliğe ulaşabilir ve şüphelenilenden daha büyük olabilir.
67
Değerlendirme Laserasyonlar eldivenli bir parmak ile değerlendirilip,derinliği ve derecesi belirlenmelidir. Yaraya komşu olan dişler potansiyel bir kırık için değerlendirilmeli,kaybolan diş parçalarının yara içinde olup olmadığı tespit edilmelidir.
68
Tedavi Küçük,1cm altında intraoral laserasyonların rutin olarak onarıma ihtiyacı yoktur,sekonder iyileşmeye bırakılabilir. 2cm üzerinde,gıda parçacıklarının içine girebileceği kadar büyük,çiğneme ile zarar görebilecek doku flebi olan yaralar sütürle kapatılabilir. Mukozayı kapatmak için 4-0 emilen sütürler kullanılır.Mukozada toplanmayı önlemek için sütür düğümlü olarak kalmalıdır,iğne ile yara kenarlarından 2-3mm uzaklığa girilmelidir. Sütür sadece mukozayı içermelidir.Sütür düğümü alttaki kas tabakasını içine alırsa external bir büzüklük yaratabilir.
69
Kenarların tersyüz edildiğinden emin olunmalıdır. Yakın sütür yerleşimi gerekli değildir;sütürün 5-7mm aralıklı olması yeterlidir. Hastalar oral hijyene dikkat etmeli,gün içerisinde birkaç kez ağız su ile durulanmalıdır. Proflaktik antibiyotik kullanımının faydalı olduğuna dair yeterli kanıt yoktur.
70
Yanak ve Yüz Laserasyonları Yanaklarda yara bakım ihtiyacı olan 2 bölge vardır; -parotid kanal -fasiyal sinir dalları Fasiyal sinir, parotis bezini çaprazlar ve sinir 5 dala ayrılır. Bu nedenle derin yerleşimli sütürler bu dallardan birine zarar verebilir.
72
Değerlendirme yaranın derinliği, derin yapıların bütünlüğü, derindeki parotis bezi, parotis kanalı, fasiyal sinir değerlendirilmelidir.
73
Yanak ve yüzü içine alan yüzeysel yaralar 6-0 emilmeyen basit aralıklı monofilamen perkütan sütürlerle tamir edilip,5 gün içerisinde çıkarılmalıdır. Alternatif olarak hızlı emilen sütürler ya da doku yapıştırıcıları da kullanılabilir. Anlamlı bir gerginlik varsa,4-0 subdermal emilebilen sütürle kapatılmalı,ancak fasiyal sinirin dallarının zarar görmemesi için sütür sayısına dikkat edilmeli,parotis kanalın ortasına subdermal sütür yerleştirilmesinden kaçınılmalıdır. Parotis kanal hasar gördüyse operatif onarım gerekir.
74
Ciltte tam kat yanak laserasyonu cildi,altta yatan subkutan dokuyu,intraoral mukozayı penetre eder. Bu tür yaralar intraoral mukozadan başlanarak tedavi edilir.Öncelikle mukoza kapatılır,cilt ve subkutan dokular kapatılmadan önce kontaminasyonu önlemek için salinle irrige edilir. Cilt ve subkutan dokular 5-0,6-0 perkütan sütürlerle kapatılabilir. Yapılamıyorsa yarayı doldurmak için subkutan dokuyu ya da kası yaklaştırmak amacı ile 4-0 emilen sütürler kullanılabilir. Perkütan sütürler 5 gün içerisinde çıkartılmalıdır.
75
Fazla sayıda sütürün fasiyal siniri etkileme riskinin olduğu da unutulmamalıdır. Antibiyotik emdirilmiş ya da yapışkan olmayan pansuman materyalleri,yarayı nemli tutmak ve yara iyileşmesini hızlandırmak amacı ile kullanılır. Operasyon sonrası proflaktik antibiyotik kullanımı yönünde yeterli kanıt yoktur.