Sabit ortodontik apareyler derken kastımız ortodonti doktoru tarafından dişlerin üzerine yapıştırılan yada vidalanan ve hasta tarafından takılıp çıkarılamayan ortodontik tedavi aygıtlarıdır. Bunlar daha çok braketler, tpa gibi ankraj aygıtları bazı çene genişletme apareyleri olabilir. Halk arasında diş teli, şeffaf diş teli, görünmez diş teli, içten diş teli ,diş çivisi gibi bir çok isim verilebilmektedir. Bu yazıda sabit apareylerin tarihsel gelişimine; sabit ataçmanların yerleştirilme ve yapıştırılma metotlarına (banding ve bonding teknikleri) ve modern sabit tedavinin karakteristiklerine kadar değişik konulardan bahsedilmiştir.
Bir çok sabit ortodontik aparey teknikleri vardır. Bunlardan bazıları çekimli bazıları çekimsiz ortodontik tedavileri savunur, değişik aygıtlar ve teller, değişik braketler kullanırlar ama çağdaş sabit apareyler, genelde edgewise aparey sisteminin varyasyonlarıdır. Günümüz sabit aparey sistemleri sadece edgewise sistemin yeteneklerini değil, Begg apareylerinde bulunan köşeli tel slotunu ve Begg tedavisinin bitirme safhasında olduğu gibi köşeli tellerin kullanımını da içerir. Bu nedenle bu ve ilerleyen bölümlerdeki odak, bazen Begg tekniği referans alınarak, neredeyse tamamıyla çağdaş edgewise apareyinin kullanımıdır.
ÇAĞDAŞ SABİT APAREYLERİN GELİŞİMİ
Edgewise Apareyine Doğru Angle'ın İlerleyişi
Edward Angle'ın "modern ortodontinin babası" olarak kabul edilmesinin nedeni sadece sınıflandırma ve diagnozdaki katkısı nedeniyle değil aynı zamanda yeni ortodontik aparey sistemi yaratmasıdır. Birkaç istisna ile birlikte çağdaş ortodontide kullanılan sabit apareylerin tasarımı 20. yy ın başlarında Angle tarafından yapılan dizaynlara dayanır. Angle 4 ana aparey sistemi geliştirmiştir:
E ark
1800'lerin sonunda, dişlerin üzerine bağlandığı bir çeşit rijit iskelete dayanan aparey sayesinde ark formunun genişleyeceği tipik bir ortodontik apareydir. Angle'ın ilk apareyi olan E ark, temel dizaynda bir gelişimdi. Bantlar sadece molar dişlere yerleştirildi ve ağır bir labial ark teli ark çevresine uzatıldı. Bireysel dişler basitçe bu ekspansiyon arkına ligatüre edildi. Bu aparey hala 1980'lere kadar ortodontik laboratuarların sipariş kataloglarında bulunuyordu, belki de basit olması nedeniyle ve sadece ağır engellenmiş kuvvetleri dağıtabilmesine rağmen.
Pin ve Tüp
E ark sadece dişleri yeni bir pozisyona devirebilir, bireyin bir dişini hassas olarak pozisyonlayamaz. Bu zorluğun üstesinden gelmek için Angle diğer dişlere bant yerleştirmeye başladı ve bunlar üzerinde vertikal tüpler yerleştirdi. Bu aparey ile diş hareketi her randevuda bireysel pinlerin repozisyonlanması ile başarıldı. Bu pin ve tüp apareyinin yapımı ve uyumlanması inanılmaz derecede hüner gerektirir ve teorik olarak diş hareketinde büyük bir etki yapabilmesine rağmen klinik kullanımda pratik olmadığı kanıtlandı. Sadece Angle'ın kendisinin ve öğrencilerinden bir tanesinin bu aparey üzerinde uzmanlaştığı söylenir. Göreceli olarak ağır temel ark, spring kalitesinin zayıf olduğu ve bu yüzden problemin bazı küçük uyumlamalar gerekmesi nedeniyle problemin karmaşık olduğu anlamına gelir.
Ribbon Ark
Angle'ın sonraki apareyi her diş üzerinde, vertikal olarak pozisyonlanan dikdörtgen şeklinde tüpün arkasında bir slot sağlamak için tüpü modifiye etti. 10x20 altın telden bir Ribbon ark slota yerleştirildi ve pinlerle tutturuldu. Ribbon ark kısa süreli bir başarıdır, primer olarak, ark teli kendi atalarına benzemeksizin spring kalitesine sahip olmak için yeterince küçüktü ve malpoze dişlerin sıralanmasında oldukça etkiliydi. Ribbon ark slotlara bağlanabilmesine rağmen, apareyin ana eksikliği kök kontrolü sağlayamamasıdır. Ribbon arkın resiliensi, yeni bir pozisyon için kök torku için gerekli olan momenti üretimine izin vermez.
Edgewise
Ribbon arkın yetersizliklerinin üstesinden gelmek için Angle slotu vertikalken horizontale reoryante etti ve Ribbon arkla 90 derece rotasyone dikdörtgen tel yerleştirdi-bu yüzden adı edgewise'dır. Slotun boyutları 22xx28 mil'e değiştirildi ve bir 22x28 metal tel kullanıldı. Bu boyutlara deneyimler sonrası ulaşıldı ve mükemmel kron ve kök pozisyonu kontrolüne uzayın 3 yönünde izin verdi.
Ribbon arkın başka bir dekat için yaygın kullanımı devam etmesine rağmen,1928'de bununla tanışılmasından sonra bu aparey multibantlı sabit aparey terapisinin başlıca dayanağı oldu.
DİĞER ERKEN APAREY SİSTEMLERİ
Angle'dan önce bireyin dişleri üzerine ataçmanlar yerleştirilmesi yapılmamıştı ve her dişin tam olarak pozisyonlanması hakkında Angle'ın endişesi onun hayatı süresince yaygın olarak paylaşılmadı. Dişlerin repozisyonlanması için finger springlerden yardım alan çeşitli hareketli apareylere ek olarak 20 yy 'ın ilk yarısındaki rekabet eden ana aparey sistemi, birinci molarlarda bant kullanan ve bireysel dişleri hareket ettirmek için finger springlerin lehimlendiği ağır lingual ve labial ark tellerinin kombinasyonundan oluşan labiolingual aparey ve twin-wire apareyidir. Bu aparey molarlar kadar keserlerde de bant kullanır ve keserlerin sıralanması için özellikli Twin 10 mil ark teli kullanılır. Bu hassas tel molarlardan kanin bölgesine uzanan uzun tüplerle korunur. Bununla birlikte, bu apareylerin hiçbiri özel ve nadir modifikasyonların dışında tipping den başka hareket kabiliyetine sahip değillerdir.
Begg Apareyi
Başarılı çekim tedavisi için gerekli kök kontrolünü sağlayan edgewise apareyi, Angle'ın çapraşıklık problemini çözmek için çekim yerine ekspansiyonu tercih etme ısrarı göz önüne alındığında, ironiktir. Aparey ortaya çıktıktan sonraki birkaç yıl içinde bu amaç için kullanılmaya başlanmıştı. Angle'ın son öğrencilerinden biri olan Charles Tweed USA de edgewise apareyinin adaptasyonunda liderdi. Aslında apareyin çok az adaptasyonu gerekiyordu. Tweed dişleri bodily hareket ettirdi. Önce kaninleri ark teli boyunca distale hareket ettirip daha sonra keserleri retrakte ederek, ankraj için subdivision yaklaşımını kullandı .
Raymond Begg'in Ribbon arkı Avustralya'ya 1920'lerde dönüşünden önce kullandığı düşünülmektedir. Adelaide de bağımsız çalışırken Begg Ribbon apareyinin daha iyi kök pozisyonu kontrolü yapabilmesi için diş çekiminin sıklıkla gerekli olduğu sonucuna varmıştır.
Begg adaptasyonunun 3 formu vardır: (1) o yüksek dayanıklılıkta 16 mil kıymetli metal Ribbon arkı 1930'lardaki haliyle yerleştirdi (2) orijinal Ribbon ark braketini bıraktı fakat braket slotunu oklüzaldense gingivale çevirmek için üstünü altına getirdi (3) kök pozisyonunu kontrolü için ilave springler ekledi. Begg apareyinde, dar Ribbon ark braketi ve ark teli arasındaki kontak yüzeyi küçük olduğundan ve telin braketi karşı uyguladığı kuvvet de küçük olduğundan sürtünme minimuma inmiştir. Ankraj kontrolü için Begg in stratejisi tipping/uprightting dir.
Onun bu yaklaşımı ile ilerleme kayıtlarının çok farklı görünmesine rağmen, her ikisi de bazı sürtünme problemlerinin üstesinden gelmek için iki basamak kullandığında ankraj kontrolünde Begg'in tüm sonuçlarının Tweed'dinkine benzer olması şaşırtıcı değildir. Begg apareyi popülaritesi azalmasına rağmen hala çağdaş ortodontide kullanım alanı bulmaktadır. Uzayın üç yönünde iyi kron ve kök kontrolüne izin verdiğinden bu anlamda tam bir apareydir. Bu apareyin kullanımındaki en büyük zorluk dişi hassas olarak final aşamada pozisyonlamanın zor olabilmesidir.
Begg ve edgewise apareylerinin kombinasyonları birçok durumda önerilmektedir. Günümüzde, finishing aşamasında köşeli slotta köşeli ark telini Begg apareyinde avantajlı olarak tipping/uprightting şeklinde kullanmasının 2 yolu vardır. Bir tanesi, bir Ribbon ark slotu ve bir edgewise slotu ile braket kullanmaktır; diğeri hem kök uprighttingi hem de torku için köşeli slot mümkün olsun diye bir yönde tippinge izin veren modifiye braket kullanmaktır.
Çağdaş Edgewise: Modern Aparey
Begg apareyi 1960larda yaygın olarak popüler oldu çünkü bu dönemde edgewise apareyinden daha etkiliydi, klinisyen daha az zaman harcayarak aynı sonuçları elde edebiliyordu. Gelişimle birlikte bu denge tersine döndü: Çağdaş edgewise apareyi, köşeli slot içinde köşeli ark telinin temel prensiplerini korurken yavaş yavaş gelişti ve şimdi bu Begg apareyinden daha etkindir. Edgewise apareyinin gelişimindeki ana basamaklar şunlardır:
Otomatik Rotasyonel Kontrol
Orijinal apareyde, Angle bandın köşelerine ayırıcı bir ligatür bağı gerektiğinde rotasyonları düzeltmede veya bir dişin rotasyon eğilimini kontrol etmede kullanılabilecek göz delikleri(eyelet) lehimlemiştir. Şimdi rotasyon kontrolü, twin braketler kullanılarak ilave ligatür gerekmeksizin veya uzayın rotasyonel düzleminde gerekli hareketi sağlamak için ark telinin alt tarafına temas eden ekstansiyon kanatları olan single braketler gerekmeksizin başarılıdır.
Braket Slot Boyutundaki Değişiklikler
Angle'ın orijinal slot boyutunu 22 den 18 mil'e düşürmenin belirginliği ve zayıf çelik tel ile daha büyük slot kullanımının uygulamaları Chapter 10 da tartışılmıştır. Aslında şimdi, 18 ve 22 slot apareyler oldukça farklı kullanıldığı için 2 modern edgewise apareyi vardır. Chapter 16 ve 18 bu farklılık üzerine odaklıdır. Ek olarak Edgewise braket slotları Angle'ın orijinal olarak önerdiği genellikle 30 mil önerdiğinden rutin olarak daha derindir. Daha derin braket slotları, geniş ark tellerinin daha iyi tutunmasına izin verir ve istenirse 2 küçük ark telini simültane olarak yerleştirilmesi olasılığına izin verir.
Düz-Tel Uygulaması
Diğer ark sistemlerinin yaptığı gibi Angle bütün dişlerde aynı braketleri kullandı, 1980'lerde Andrews diş anatomisindeki farklılıkları kompanse etmek için gerekli olan pek çok tekrarlayan tel bükümlerini elimine etmek için spesifik dişler için braket modifikasyonları geliştirdi. Sonuç straight-wire apareyiydi. Bu edgewise apareyinin etkinliğini geliştirmede anahtar basamaktı. Straight-wire apareyi şunları kapsar:
Bireysel dişlerin çeşitli kalınlıklarını kompanse etmek için braket kalınlığındaki varyasyonlar:
Orijinal edgewise apareyinde, ark telindeki fasiolingual bükümler (birinci düzen veya in, out bükümler) bireysel dişlerin labial yüzey konturlarındaki varyasyonları kompanse etmek için gereklidir. Çağdaş apareyde bu kompanzasyon, büküm kompanse edici bükümler için gereği azaltarak ve onları elimine etmeyerek, braketin kendi içinde yapılır.
Braket Slotunun Angulasyonu
Dişin uzun ekseni ile ilgili olarak braketlerin angulasyonu pek çok dişi köklerinin uygun pozisyonlanması için gereklidir. Başlangıçta mesiodistal kök pozisyonlanması ark telinde açılanmış bükümler gerektirdi, bunlara ikinci düzen bükümler veya tip bükümleri denildi. Braket slotunun angulasyonu ark telindeki bu bükümlerin gerekliliğini azaltır veya ortadan kaldırır .
Braket slotlarında Tork
Bireysel dişerin fasial yüzleri gerçek vertikale göre inklinasyonda belirgin şekilde değişir. Orijinal edgewise apareyinde her dikdörtgen ark telinin segmentinde değişken bir twist yerleştirmek teli pasif tutmak için gereklidir. Tork bükümleri, sadece kökler fasiale veya lingulale hareket ettirmek için değil, her hasta için her ark telinde uygun pozisyonlanmış dişlerde istenmeyen hareketlerinden sakınmak için gereklidir. Çağdaş edgewise apareyindeki braket slotları, fasial yüzeyin inklinasyonu için üçüncü düzen bükümler daha az gerekli olsun diye, inkline edilmiştir.
Brakette yapılmış olan angulasyon ve tork değerleri çoğu kez aparey reçetesinde mevcuttur. Dişlerin yüzeylerinin lazerle taranmasına dayanan, modern bilgisayar-asist dizayn metodu, hastaların bireysel dişleri için özel braketler oluşturulmasına olanak verir. Bununla birlikte bu amaç için sadece özel fabrikasyon gerekmez aynı zamanda braket planlanan pozisyonuna ilerde ilave bükümlere ve uygulamalara gerek kalmayacak şekilde yerleştirilmelidir.
Bugünkü ticari olarak-elde edilebilen apareylerin reçeteleri ve diğerlerine nazaran yarattıkları farklılıklar bu bölümün sonunda anlatılacaktır.
Self-Ligating Braketler
Braket üzerine ark telinin braket slotunun içinde kalması için ligatür teli ile bağlanması zaman alıcı bir prosedürdür. 1970'lerde ortaya çıkan yaygın olarak 2 nedenle tel ligatüre tercih edilirler: yerleştirilmeleri hızlı ve kolaydır ve boşlukların açılmasının önlenmesi veya ark üzerindeki küçük boşlukların kapatılması için chain ile kullanılabilirler.
Aynı zamanda telin pozisyonunda kalması için braketin üzerinde yer alan bir kep kullanılabilir ve bu tip braketler çeşitli zamanlarda birçok kez sunulmuşlardır. 1980'lerde, mandal spring clip'li bir braket (SPEED braket, Orec. Cerp.) sunulmuş, oldukça beğenilmiştir ve son zamanlarda, ark telini yerinde tutan rijit clip'li birkaç braketinde beğenildiği görülmüştür. Elastik modüllü konvansiyonel braketler ile karşılaştırıldığında bu braketler çok daha hızlı açılıp kapatılabilir, fakat ark üzerindeki boşlukların kontrol edilmesi için hala elastomerik chain gereklidir, dolayısıyla yerleştirme ve ark telinin çıkarılmasında kazanılan avantaj çok büyük değildir.
Bununla birlikte, self-ligating braketler konvansiyonel braketlere göre kaydırma sırasında daha az sürtünme gösterdikleri için üretilmektedirler. Brakete karşı oluşan telden kaynaklı kuvvet sürtünmenin ana nedenidir (Chapter 10), ve clip'ler teli braket slotunda bu kuvvet oluşmaksızın tutabilirler. Orijinal spring clip dizaynı en iyi çelik ark telinde kullanılır; eğer süper elastik ark telleri kullanılırsa, braket clip'inden ilave springlere gerek yoktur ve dayanıklı clipler avantajlı görünmektedir. Bununla birlikte kaydırmadaki avantaj, sürtünmesiz boşluk kapatmada dezavantajdır. Spring clipler, closing looplar kapatıldığında tippingi engellemek için yeterli derecede iyi momentler oluşturacak şekilde teli konumlandıramayabilirler ve rijit clipler ile tam olarak full-dimension telleri takabilmek oldukça zordur. Ortodontik tedavi süresini biraz kısaltırlar.
Lingual Apareyler (Lingual Ortodonti, İçten Diş Teli, Gizli Diş Teli)
Sabit apareylerin ana dezavantajlarından biri, dişlerin fasial yüzeyine yerleştirildiklerindeki görüntüleridir. Bu daima hareketli aparey kullanma nedenlerinden birisidir. 1970'lerde bondingin tanıtılması ile dişlerin lingual yüzeyine sabit ataçmanların yerleştirilmesini olanaklı kıldı ve görünmeyen sabit apareyler elde edildi ve lingual yüzeye yerleştirmek için ataçmanların dizaynı bonding tanıtılmasından hemen sonra sunuldu.
Teoride, kronun ve kökün labial yüzeyde olduğu gibi lingual yüzeyde de 3 boyutta kontrolü mümkün olsa da ve bu amaca doğru ilerlemeler kaydedilse de, lingual ataçmanların arasındaki küçük interbraket aralığı ana problemdir. Bu durum Edward Angle'ın pin ve tüp apareyinde yaşadığı problemleri anımsatır: lingual apareyde kullanılan telin katılığı sık sık ayarlama gerektirecek demektir fakat aparey diğerlerine göre erişilemezdir ve uyulmama oldukça zordur. Daha az şiddetli maloklüzyonların kapsamlı tedavisi günümüz lingual apareyleri ile başarılabilmesine rağmen, tedavinin zorluğu, sürekliliği ve maliyeti belirgin olarak artmıştır. Önemli ilerlemeler kaydedilmesine rağmen, lingual apareylerin başlangıç vaadi tam olarak yerine getirilememiştir.
Şeffaf veya Diş Rengindeki Apareyler (Şeffaf diş telleri, Porselen diş telleri, Beyaz Diş Teli)
Sabit apareyleri lingual yüzeye yerleştirmek estetiğin başarılma yollarından biridir. Diğeri ise dişler ile aynı renkte braketlerin labial yüzeye yerleştirilmesidir. Plastik braketler ve plastik kaplı ark telleri ilk kullanıldıklarında neredeyse labial aparey görünmez olur. 1970'lerde bunlar tanıtıldığında birçok problem ile karşı karşıya kalındı. Majör problemlerden biri ne ark telindeki ne de braketteki kaplamaların yeteri kadar ağızda kalmamasıydı. Braketler renkleniyor ve kırılıyor ve tellerdeki kaplamalar çıkıyordu. Ayrıca, kaplanmamış teller plastik braket içinde serbestçe kayamıyorlardı ve kaplanmış teller bundan da kötüydü. Estetik labial apareylerdeki bu ilk başarısızlık lingual apareyleri ödüllendirdi.
1980'lerin sonunda seramik braketlerin geliştirilmesi ile bu durum değişti. İlk seramik braketler çok sayıda problemler yaratmasına rağmen, renklenmediler ve hastalar kaplanmamış teller kullanılmasına rağmen en iyi estetik kalitesine ulaştılar. Neredeyse hemen, plastiklerin hiçbir zaman elde edemediği kadar klinik kullanım buldular ve lingual apareylerin kullanımı da azaldı. Fakat bu braketlerin hacim, muhtemel mine hasarı ve özellikle sürtünme gibi dezavantajları vardır. Diğer taraftan bu apareylerin kullanımı hem hekim hem de hasta için lingual apareylerden çok daha fazla kolaydır ve estetik gelişme bu braketler sadece maksiller anterior dişlerde kullanıldığında bile oldukça fazladır.
Çağdaş edgewise apareyinin bu karakteristikleri ve yapılan materyallerin bu durumu, sabit apareylerdeki banding bonding konusundan hemen sonra bu bölümün sonunda tartışılacaktır.
Ataçmanlar İçin Bantlar
Banding İçin Endikasyonlar
Son zamanlara kadar, sabit ataçmanları yerleştirmek için tek pratik yol bunları bantlara yapıştırmak ve bantları simante etmekti. 1900'lerin başındaki öncü ortodontistler, molarlar etrafına vida ataçmanları tarafından sıkıştırılarak yerleştirilen bantlar kullanıyorlardı. Ancak lehimli hazır bantların ortaya çıkmasıyla, birkaç dişten daha çok dişe sabit ataçmanların yerleştirilmesi mümkün hale geldi. Bantların yapımında; ince altın bant materyalinin dişin etrafını sarmasını sağlayan özel bir pens kullanılır ve dişin lingual yüzeyinden lehim yapılır ve daha sonra yüzeyi düz bir hale getirilir.
Genel ortodontik materyallerde olduğu gibi altının yerini çelik alınca, bantların kaynaklanması lehimlemeye tercih edildi.
Çelik bantların ilk formları, restoratif amaçla anatomik yapıya uygun olarak yapılan çelik kronların türevleriydiler. Preformed çelik bantların 1960'lar sırasında yaygın olarak kullanıldılar ve bugün tüm dişler için doğru anatomik şekillerde yapılabilirler.
Diş yüzeyine direkt olarak yerleştirilen bonding ataçmanların bazı belirgin avantajları vardır. Bonded ataçmanların interproksimal komponentleri yoktur ve bu sayede dişlerin separasyonuna gerek yoktur ve daha ağrısızdırlar. Yerleştirilmeleri ve çıkartılmaları bantlara göre daha kolaydır aynı zamanda son derece dikkat çekici olan metelik bandı içermedikleri için çok daha estetiktirler.
Bonded ataçmanlar gingivada daha az irritasyona neden olurlar ve white spot ve dekalsifikasyon oluşturmaya da daha az eğimlidirler fakat tamamı ile bu problemi ortadan kaldırmazlar. Bu nedenlerle, tüm dişlere rutin olarak bant yerleştirilmesi terk edilmiştir. Bununla birlikte hala bant ataçmanların bonded'lara tercih edildiği bazı durumlar vardır:
- Dişler güçlü intermittent kuvvetlerle karşı karşıya kalacaksa. En iyi örnek üst molarlara headgear ile ekstra oral kuvvet uygulanmasıdır. Headgear takılırken ve çıkarılırken oluşan makaslama ve burma kuvvetlerine çelik bantlı ataçmanlar bonded lardan daha iyi dayanırlar.
- Dişlerin hem labialinde hem de lingualinde ataçmana ihtiyaç varsa, özellikle lingual ataçmanlar apareyin diğer parçalarına bağlanmayacaksa. Dişin her iki tarafına da bonding yapılabilmesine rağmen, genellikle hem hekim hem de hasta için iki aşamalı bonding prosedürü uygulamaktansa labial ve lingual ataçmanlı bandı yerleştirmek daha kolaydır. Daha önemlisi, bonded lingual ataçmanların aspire edilme veya yutulma tehlikesi vardır. Lingual ataçmanı banda tutturmak daha güvenlidir.
- Kısa klinik kron boyuna sahip dişlerde. Bantlar sungingival olarak yerleştirilebilirler ve genel bir kural olarak bir bandın gingival marjini hafifçe subgingivale girmeli veya gingival marjinin en azından 2mm uzağından geçmelidir, böylece açıkta kalan mine temizlenebilir. Bant, tüp veya braketler yerleştirilirken gingivanın yeri hafif miktarda değiştirilerek uygun pozisyonuna getirilebilir. Bonded ataçmanlarla bunu başarmak çok daha zordur. Adolösanlarda ikinci premolara bant mı yoksa bond mu kararı dişin klinik kron uzunluğuna bağlıdır.
- Başarılı bonding için diş yüzeyleri uygun olmadığında. Restore diş yüzeyine tüp veya braketlerin bondingi sağlam mineye göre daha zordur, fakat son zamanlarda bonding alanında gelişmeler bu problemin üstesinden gelmiş ve amalgama, değerli metallere ve porselen veneerlere bondinge izin vermiştir. Aynı zamanda bazı restore edilmemiş yüzeylerde de bonding oldukça zordur; en önemli örnek fluorosisten etkilenen dişlerdir. Bazı zor durumlarda birçok defa başarısız bonding girişiminde bulunmaktansa, en başında banding yapmak en iyisidir.
İstisnalar olmasına rağmen, çağdaş ortodontide kural, anterior dişler için hemen hemen her zaman bonding tercih edilir; premolarlarda banding veya bonding kararı, klinik kron boyuna ve lingual ataçman gerekip gerekmemesine bağlıdır ve molarlarda bantlar özellikle bukkal ve lingual ataçmanlar kullanılacaksa tercih edilir.
Bu kural premolar ve molar bantlarının uygun olduğunda çağdaş ortodontide kullanılabileceğini ileri sürer. Keser ve kanin bantlarına nadiren ihtiyaç duyulur.
Separasyon
Sıkı interproksimal kontaklar bir bandın uygun olarak yerleşmesini imkânsız hale getirebilir, bu gibi durumlarda dişlerin birbirinden ayrılması için bazı apareyler kullanılır. Pek çok separatörler olmasına rağmen, her vaka prensip aynıdır: aygıt veya takoz kuvvet oluşturarak dişte başlangıç hareketini oluşturur, böylece dişler bantların yerleşmesine izin verecek kadar hafifçe birbirlerinden ayrılırlar. Separasyon ağrılı olabilir, özellikle anterior dişlerde ve separasyonun gerekliliği banding için dezavantaj ve yokluğu bonding için avantajdır.
Posterior dişlerde separasyon için 3 ana metot kullanılır: (1) pirinç (brass) tel, şekil 12?12 de gösterildiği gibi kontak bölgesinde sıkıca bükülür ve o bölgede 5 ila 7 gün bırakılır; (2) separasyon springleri; kontak noktasının yukarısında ve aşağısında makaslama etkisi oluşturur, tipik olarak banding için yeterli boşluğun açılması yaklaşık 1 hafta sürer ve (3) elastik separatörler ("doughnuts"), kontak noktasının etrafını sarar ve birkaç günlük periyot boyunca dişleri sıkıştırır.
Hasta perspektifinden bakıldığında, tel spring separatörler, dişleri separe ettikleri gibi hem yerleştirilirken hem de çıkartılırken daha kolay tolere edilirler. Bu separatörler amaçlarını tamamladıkları gibi kaybolma eğilimindedirler, ana dezavantajları sadece birkaç gün içerisinde çıkmalarıdır. Pirinç tel ve elastik separatörü yerleştirmek oldukça güçtür fakat genellikle kontak bölgesinde oldukları gibi kalır kaybolmazlar ve böylece istenilen pozisyonda daha uzun süre kalabilirler. Elastik separatörler radyolusent oldukları için, eğer interproksimal kontak noktasında kaybolurlarsa ciddi bir problem doğabilir. Yer değiştiren separatörlerin daha rahat görülmesi için parlak renkli elastomerik materyaller kullanılabilir ve bu separatörler 2 haftadan daha fazla ağızda bırakılmamalıdırlar.
Bantların Yapımı ve Provası
Dental ofislerden, ataçmanları kaynatılmış bantları satın almak mümkündür. Bununla birlikte, preweld ataçmanlı bantları elde etmek daha uygun maliyetlidir, özellikle kesin angulasyonlu çağdaş edgewise apareyleri seçildiğinde, çünkü production jigleri kaynaklanmış ataçmanların doğru yerine yerleşmesine olanak sağlar.
Bantların provası, diş yüzeyi boyunca paslanmaz çelik materyalin yerleştirilmesini içerir. Bu simültane olarak, başlangıç yumuşak bant materyalinin çalışma sertleşmesine ve konturlanmasına neden olur. Bunu bandın oturtulması için güçlü kuvvetlerin uygulanması takip eder. Bu gerekli kuvvet diş hekiminin veya asistanının değil aynı zamanda hastanın çiğneme kaslarından da sağlanabilir. Hastalar, çok daha kontrollü ve güçlü ısırabilir.
Bantlar kesin bir ardışık sırayla uyumlanmak için dizayn edilmiştir ve üreticinin tavsiyelerinin takip edilmesi önemlidir. Örneğin tipik bir üst molar bandı, başlangıçta el basıncı ile mesial ve distal yüzeylerde, bant marjinal kenarların yüksekliği kadar oturacak şekilde yerleştirilmek üzere dizayn edilmiştir. Daha sonra basınçla mesiobukkal ve distolingual köşelere doğru yerleştirilir . Genellikle final oturtma, ağır ısırma kuvvetleri ile distolingual yüzeydedir. Alt molar bantları başlangıçta el basıncı ile proksimal yüzeylerde ve sonra ağır ısırma kuvveti ile bukkal yüzey boyunca yerleştirilir, fakat lingual marjinlerde değil. Maksiller premolar bantları genellikle bukkal ve lingual yüzeylerden değişen basınçlarla yerleştirilirken, mandibular premolar bantları ise mandibular molar bantları gibi sadece bukkal yüzeyine ağır basınç uygulanarak yerleştirilir.
Anterior dişlerin bandının yapımı posteriorlardan daha kolaydır, çünkü lingual yüzeye erişme imkânı daha iyidir. Keser bantlarının yapımı da gösterilmiştir. Çağdaş pratikte, bu teknik sadece bondingin bazı özel nedenlerle mümkün olmadığı durumlarda nadiren uygulanır.
Simantasyon
Ortodontik bantların simantasyonu restorasyonların simantasyonuna benzer ancak farklı olarak detaylar önemlidir. Restoratif diş hekimliği ile arasındaki farklılık, restoratif diş hekimliğinde mine kaldırıldığı için siman dentinle temasta iken ortodontide simantasyon tamamı ile minededir.
Ortodontik amaç, için çinko fosfat siman yararlı olarak kalmaktadır. Bununla birlikte, ortodontik kullanım için simanın bu tipi restoratif diş hekimliğinde kullanılandan farklıdır çünkü likidi daha fazla serbest fosforik asit içerir. Nispeten hafif simanlar restoratif amaç için gereklidir çünkü açık dental tubüller serbest asidin pulpayı irrite etmesine izin verir. Nispeten bir asit siman, bonding de yapılana farklı olarak retansiyona yardımcı olmak asitlenmiş mine yüzeyi elde etme amacıyla ortodontik amaç için gereklidir. Ek olarak, ortodontik siman, inlet veya kron için olandan daha kalın karıştırılır. Çünkü bandın marjinlerinden fazla simanın taşması bir inleyden simanın kaçışıyla aynı problem değildir ve daha kalın bir karışım daha büyük bir direnç sağlar.
Cam iyonomer siman ile yapılan son çalışmalar bununla molar bant retansiyonunun çinko fosfat ile olandan daha iyi olduğunu göstermiştir. Cam iyonomer siman aynı zamanda birkaç ay boyunca flor salma potansiyeline sahiptir ve eğer siman kırılırsa siman bant yerine diş üzerinde kalma eğilimindedir. Bu her iki özellik bandın altında ve çevresinde dekalsifikasyona karşı koruma sağlar. Cam iyonomerin majör dezavantajı, yavaş sertleşme zamanı ve sertleşirken nemden izole edilme gerekliliğidir. Ama yine de bu materyal ortodontik bant simantasyonunda çinko fosfat simanın yerini alması olasıdır.
Hem çinko fosfat hem de cam iyonomer simanla çok sayıda bandın simantasyonu büyük soğuk cam kullanımı ile kolaylaşır. Soğuk cam aynı zamanda daha güçlü siman ortaya çıkaran likidin daha fazla toz emmesini sağlar. Karıştırma camının kullanımdan önce soğutucuda tutmak tercih edilen yaklaşımdır (soğuk cam tekniği).
Bir ortodontik bandın tüm iç yüzeyleri yerleştirilmeden önce hiç metal gözükmeyecek şekilde simanla kaplanmalıdır. Bant yerine taşınırken oklüzal yüzey örtülmelidir.
BONDED ATAÇMANLAR
Bonding'in Temeli
Bantlara gerek olmaksızın, ataçmanların bondingi, birdenbire 1980'lerde rutin bir klinik prosedür olmasından, yıllar önce ancak bir hayaldi. Bonding dişin mine yüzeyindeki düzensizliklere adezivin mekanik olarak tutunmasına dayanır ve mekanik kilitler ortodontik ataçmanların base'in de oluşurlar. Bu nedenle ortodontide başarılı bonding, sistemin 3 komponentine odaklanır: diş yüzeyi ve onun hazırlanması, ataçman tabanının dizaynı ve bonding materyalinin kendisi.
Diş Yüzeyinin Hazırlanması
Ortodontik ataçmanların bondinginden önce, mine üzerindeki pelikıl'ın uzaklaştırılması ve düzensiz mine yüzeyi yaratılması gereklidir. Bu mine yüzeyinin nazik bir şekilde yıkanması ve kurulanması, daha sonra genellikle %35 ila %50 unbuffered fosforik asidin 20 ila 30 saniye uygulamasıyla başarılır. Uzun asitleme zamanı tersine etki yaratabilir. Etki, küçük bir miktarda yumuşak interprizmatik minenin kaldırılması ve mine prizmaları arasındaki pore'ların açılmasıdır; böylece adeziv mine yüzeyine penetre olabilir . Asiti likit formdansa jel formda uygulamak daha güvenlidir çünkü jel belirlenmiş bir bölgeyi asitlemeyi kolaylaştırır ve likit kadar etkilidir. Diş yüzeyi, bonding tamamlanana kadar erken remineralizasyona neden olan tükürük kontaminasyonu olmamalıdır aksi takdirde yeniden asitleme gereklidir.
Mine yüzeyine uzanan çok ince düzensizlikleri açığa çıkartmaktansa bondinge hazırlamadaki diğer bir olası yol mine yüzeyinde düzensiz depozitler oluşturmak olacaktır. Böylece bonding ajan ile bir mekanik kilitlenme sağlanır. Asit etch bondlar kaldırıldığında mine kaybı minimaldir fakat build up yaklaşımı en azından teoride mine kaybını elimine eder. Bonding için preperasyonda enamel yüzeyine sülfitlere kimyasal bağlanan bir sistem ticari olarak önerilse de sülfitler ile mine yüzeyi arasındaki bağlanma nispeten zayıftır, sıklıkla klinik bond başarısızlıkları ile sonlanır. Build up materyali mine yüzeyinden artık bırakmadan ayrıldığı için debanding de daha az temizlik gerekir fakat eğer braket erken düşerse bunun bir avantajı yoktur. Asit ecthing'in mine build up ile yer değiştirmesi için gelişmelere ihtiyaç vardır.
Ataçmanların Yüzeyi
Metal bonded ataçmanların tabanı, bonding materyali ve ataçman yüzeyi arasında mekanik kilitlenme sağlayacak şekilde üretilmelidir. Hem kimyasal bonding hem de mekanik kilitlenme seramik braket ile kullanılabilir. Kimyasal bondların dayanıklılığı debondingde problem yaratacak kadar büyüktür. Bu yüzden mekanik retansiyon seramiklerde metal braketler kadar istenir.
Bonding Materyalleri
Başarılı bir bonding materyali bir seri aşılması zor kriterlere sahip olmalıdır: boyutsal olarak stabil olmalıdır, mine yüzeyine penetre olabilsin diye yeterince sıvı olmalıdır, mükemmel dayanıklılığa sahip olmalıdır, klinik kullanımı kolay olmalıdır.
Günümüzde doldurulmuş akrilik rezinler (Bis GMA), tercih edilen bonding materyalleridir. Bunlar doldurucu miktarına, doldurucuların dizilmesini, ışıkla veya kimyasal polimerizasyonuna, kompozisyonuna göre çeşitli formulasyonlara sahiptir. Ticari olarak; çeşitli fluorid salan bonding materyalleri önerilmesine rağmen, henüz kalıcı bir koruyucu etkiye sahip olanı geliştirmek mümkün olmamıştır.
Direk Bonding Tekniği
Ataçmanların direk bondingi rutin bir klinik prosedür olarak başarıyla kullanılabilir ve çoğu ataçmanın indirek olarak bondlanmasına rağmen bazen tek bir braketin değiştirilmesi veya yeniden yerleştirilmesi yapılabilir. Asit etch yoluyla diş yüzeyinin hazırlanmasından sonra, hızlı bir çalışma süresiyle kimyasal olarak aktive olana veya ışıkla aktive olan bir materyal kullanılabilir.
Direk bonding de esas zorluk diş hekiminin ataçmanın en uygun pozisyonuna karar verebilmesidir ve ataçmanı hızlıca ve doğru şekilde yerine taşımasıdır. Braket pozisyonunun tam ölçümleri için veya detaylı uyulmaması için laboratuardakinden daha az fırsat vardır. Bu sebeple direk bondingin indirek bonding kadar doğru braket yerleşimi sağlamadığı genel olarak kabul edilir. Diğer yandan, direk bonding daha kolaydır, daha hızlıdır ve daha az pahalıdır (laboratuar aşamaları elimine edildiği için).
Her braket için kimyasal olarak aktive olan resin karışımı kullanılarak direk bonding tekniği basamakları de gösterilmiştir. Günümüzde bondingin çoğu bu teknikte yapılır.
İndirek Bonding Teknik
İndirek bonding laboratuarda braketler bir model üzerine yerleştirilerek ve bir template veya tray laboratuar pozisyonlarının dişler üzerine transfer edilmesinde kullanılarak yapılır. Avantajı braket lokasyonlarının laboratuarda daha doğru olmasıdır. Bir aljinat ölçü hızlı olarak indirek bonding için yeterince doğru bir çalışma modeli verir. Özel ölçü kaşıkları silikon veya lastik ölçüler gerekmez.
İndirek bonding için no miks kimyasal olarak aktive olan materyaller kullanılır. Polimerizasyon katalizörü braketin arkasına uygulanırken kompozit resin polimerize edilmemiş formda diş yüzeyine yerleştirilir. Braketleri taşıyan tray diş yüzeyine karşı yerleştirildiğinde resin derhal braketin altına gelir ve polimerize olur. Fakat braketin marjinleri çevresindeki fazla resin polimerize olmaz ve?braket çıkartıldığında kolaylıkla uzaklaştırılabilir. Bu en büyük problem olan sertleştiğinde artık bonding materyalini temizleme zorluğunun üstesinden gelir.
Günümüzde indirek bonding bazı praktisyonerler tarafından rutin olarak kullanılmaktadır, fakat bu çoğu tarafından özel durumlarda kullanılır. Bir birey için üretilen kişisel braketler kesin doğru indirek bonding gerektirir. Genellikle ne kadar az görülüyorsa, direk bonding o kadar zor olur ve indirek yaklaşım için daha büyük endikasyon doğar. Bu nedenle indirek bonding lingual ataçmanlar için neredeyse zorunludur. İzole bir lingual hook ya da buton 'ın bondingi zor değildir fakat lingual uygulama için tam pozisyonlanması zordur ve hatta sabit bir lingual retainer'ın indirek teknik ve bir transfer tray yardımıyla yapılması daha kolaydır.
Debonding
Uygun olarak yerleştirildiği gibi sabit apareylerin, çıkartılması da önemlidir. Band materyali dişin etrafını sararak bandları elastikliği ile tutturur. Bu diş ve bant arasında kalan simanı güçlendirir. Fakat sadece simanla tutturulan bant yeteri kadar iyi olmaz. Ne çinko fosfat ne de cam iyonomer siman mine veya paslanmaz çeliğe güçlü tutunmaz. Bandı çıkarmak için kuvvet uygulandığında, siman bant veya diş üzerinde kalır ve neredeyse hiç hasara neden olmaz.
Yüksek dayanıklılığa sahip bonding adezivler debondingde potansiyel problem olurlar. Bonded braketler çıkarıldığında üç ara yüzeyde başarısızlık meydana gelebilir: bonding materyali ve braket arasında, bonding materyalinin kendinde veya bonding materyali ve mine yüzeyi arasında. Modern materyallerin kullanımı ile mine yüzeyinde güçlü bonding sağlandıysa, braket çıkartılırken bonding materyali mine yüzeyine hasar verebilir ve bu durum istenmez. Braket ve bonding materyali arasındaki ara yüzeydeki ayrılma sık olarak görülür ve tercih edilir. Metal braketlerin çıkartılmasında güvenli yol, bonding adezivi ile braket arasında başarısızlığa neden olacak braket tabanının biçiminin bozulmasıdır. Bu uygulama braket yeniden kullanılmayacaksa yapılır. Braketin yeniden kullanılmaması için ana neden, braket tabanı bozulmadan çıkartıldığında mine yüzeyinin hasar görebilme olasılığıdır. Eğer braketler hasar görmeden çıkartılırsa, diğer medikal apareylerle aynı yolla hasta için risk oluşturmayacak şekilde temizlenebilir, sterilize edilebilir ve yeniden kullanılabilir.
Özellikle, debonding için seramik braketler problemdir. Çünkü onların tabanı distorse edilemez. Bükülmeden önce kırılırlar. Seramik braket ve bonding adezivi arasında adezyon oluşturmanın iki yolu vardır: metal braketlerde olduğu gibi braket tabanındaki undercutlar ile mekanik retansiyon veya adezivle braket tabanı arasındaki kimyasal retansiyon. Adeziv ve kimyasal işlem görmüş braket tabanı arasında başarısızlık olmayacak şekilde güçlü bir bond elde etmek mümkündür. Fakat daha sonra braket çıkartıldığında mine yüzeyi hasarı riski vardır. Debonding üzerine mine hasarı raporları seramik braketler ortaya çıktıktan sonra görülmeye başlanmış ve daha önce hiç görülmeyen bir problem ortaya çıkmıştır.
Doğru yüzeyde debonding şansını arttırmak için modifikasyonlar ve debonding sırasında adezivi zayıflatmak için elektro termal ve lazer teknikleri modern braket materyalleri hakkındaki aşağıda tartışılmıştır.
ÇAĞDAŞ EDGEWİSE ATAÇMANLARININ KARAKTERİSTİKLERİ
Çağdaş Düz Tel Uygulamasında Edgewise Braket ve Tüpleri
Çağdaş edgewise apareyleri her diş için özel ark telinde büküm sayısını minimalize eden ideal bir diş dizimi sağlayan biraz farklı braket ve tüpler kullanır. Bu yüzden düz tel adı verilmiştir. Dişler ideal olarak sıralandığında sadece hatalı konumdaki dişi düzeltmek için kullanılmadığında, önemli bir konsept vardır: aparey orijinal dizayndan modifiye edilmedikçe birinci, ikinci ve üçüncü düzen bükümler gerekir.
Braket Tabanı Kalınlığındaki Varyasyonlar ve Birinci Düzen Bükümlerin Eliminasyonu
Birinci düzen bükümlerin eliminasyonu bireyin dişi için çeşitli kalınlıkta braket tabanları ve molar rotasyonunu otomatik olarak kontrol edilebilmesi için molarlara bir açıda ataçmanların yerleştirilmesini gerektirir.
Her arkta kanin dişin prominensi nedeniyle onun braketi bu dişin labial yüzünü ark teline yaklaştıracak şekilde daha ince olmalıdır. Maksiller lateral keser ve kanin arasındaki prominens farkı, maksiller santral keser orta iken buna karşın lateral keserin oldukça kalın olması gerekir. Mandibular arkta kanin diş daha az prominentdir. Böylece kaninde ince braket tabanı kullanılırken alt keser ve lateral de orta kalınlıkta kullanılabilir. Maksiller ve mandibular premolarlar için braket kalınlığı yaklaşık olarak kaninlerinkine eşittir.
Özellikle maksiller arkta, eğer iyi bir interdijitasyon isteniyorsa molar rotasyonunun kontrolü önemlidir. İyi bir oklüzyon için bukkal yüzey oklüzyon hattına belli bir açıdan mesiobukkal cusp distobukkal cuspdan daha çıkıntılı olacak şekilde oturmalıdır. Bu nedenle üst molar için spesifik tüp veya brakette en az 10 derece ofset yapılmalıdır , ikinci molarlarda yapılması gerektiği gibi.
Alt molarlar için benzer bir fenomen meydana gelir fakat daha az bir boyutta. Alt birinci molar tüpü için ofset 5?7 derece olmalıdır, yaklaşık üst molar için olanın yarısıdır. Alt ikinci molar için ofset en az birinci moların ki kadar geniş olmalıdır. Bazı tipik ticari apareylerdeki ofsetler tablo 12?2 de gösterilmiştir.
Braket Slot Angulasyonundaki Varyasyonlar ve İkinci Düzen Bükümlerin Eliminasyonu
Orijinal edgewise uygulamasında ikinci düzen bükümler, bazen artistik pozisyonlama bükümleri olarak adlandırılır, tedavinin bitirme fazının önemli bir bölümüdür . Bu teller, her dişin uzun aksı continuous ark teline doğru inkline olduğu için gereklidir. Yeterli ikinci düzen büküm olmadan, bazen "ortodontik görünüm "olarak adlandırılan?.. Maksiller keser dişler için built-in tip i olan modern çağdaş edgewise braketler, daha önceki sabit apareylerle çeşitli durumlarda başarılandan estetik olarak daha memnun edici keser sıralanması sağlar.
Üst birinci moların distal tip'i posterior dişlerin iyi interdijitasyonunun sağlanması için gereklidir.. Moları distale itmek, distal cusp'ını oklüzyona getirir ve premolarların uygun ilişkisi için gerekli olan boşluğu sağlar. Bir ark teli ideal bir arka uyumlandığında, eğer kanin ve premolarlarda tip'e ihtiyaç varsa bu çok azdır. Kanin ve premolar için braket slotunun bir inklinasyonu düz tel tarifinin bir parçası olabilir fakat iki neden için: çekim alanlarından kök paralelliği ve ankraj için posterior dişlerin tip'i.
Bu tip braket inklinasyonunda problem, arzulanan etkinin aşırıya kaçabilmesidir, böylelikle ortodontik tedavinin sonunda kök apeksleri birbirine yaklaşır. Bundan başka, birinci premolarları çekilmiş hastalarda kanin ve ikinci premolarlarda çekimsiz hastalarda kullanılandan daha geniş slot inklinasyonları gerekmektedir. Eğer çekimli braketler, çekimsiz hastalarda kullanılırsa biçimsiz diş pozisyonları oluşur veya tedavinin bitirme fazı uzar. Tablo 12?3 gösterilen belirgin inklinasyondan farklı olan özel "çekim braketleri" oldukça dikkatli kullanılmalıdır. Posterior dişlerin tip'i için ikinci neden ankraj kontrolüdür. Orijinal edgewise apareyi ile premolar çekimli tedaviyi kullanan Tweed tekniğinde "ankrajı hazırlamak" önemliydi. Bunu molar dişlere bilerek distal tip vererek böylece boşluk kapatılması sırasında mesial yer değiştirmenin azaltılması amaçlanıyordu. Günümüzdeki apareylerden biri (Level Anchorage, Unitek) ikinci düzen bükümlere gerek kalmaksızın Tweed'in tekniğinin kullanımına izin verir. Bu aparey premolar ve molarların distal tippingi ile öne çıkar. İlginç bir şekilde, aynı zamanda çok sayıda apareyde dişlerin final pozisyonunda istenmeyen, ankraj kontrolü sağlamaya yönelik, biraz distal tip içerir.
Aynı inklinasyon kronları distale getirirken kökleri mesiale getirme eğilimindedir ve bu aparey posterior braketlerde kullanıldığında ankraj kaybına yol açabilmektedir. Eğer molarlar ortodontik tedavinin sonunda çok fazla distale eğilirse, hastanın vertikal büyümesi kritik duruma gelebilir, bu nedenle molarlar normal konumlarına upright edilmelidirler. Büyümeyen hastalarda molarlardaki tip back'ler durumu çözmezler. Kanin ve premolarlarda inkline braketler olduğu gibi molarlarda da inkline ataçmanlar kullanılırsa sağlanacak etki açıkça anlaşılabilir. Çoğu durumda, bu tavsiye edilmez.
Braket Slot İnklinasyonundaki Değişiklikler ve Üçüncü Düzen Bükümlerin Eliminasyonu
Eğer herhangi bir dişin labial veya bukkal yüzeyine karşı düz olarak brakete dikdörtgen tel yerleştirilirse, braket slotunun düzlemi sıklıkla önemli miktarda horizontalden uzakta bükülür. Orijinal edgewise apareyi ile bunu karşılamak için her dikdörtgen ark teline büküm yerleştirmek gereklidir. Üçüncü düzen bükümlerin yapılmaması anterior bölgede, dişlerin çok fazla upright olmasına neden olurken, posterior olarak ise molarların bukkal cusplarının depresse olmasına ve lingual cusplarının da yükselmesine neden olur. Brakete tork yerleştirme olarak bilinen, braketin içindeki braket slotunun belli bir açıyla kesilmesi, ilave bükümler olmaksızın braket slotuna horizontal olarak düz dikdörtgen telin yerleştirilmesine izin verir.
Çoğu braket slotunda tork ihtiyacı fazladır. Keserler için, braket slotu açılı olmalıdır, böylece kronlara göre kökler nispeten lingual olarak pozisyonlanırlar (pozitif tork). Premolar ve molarlar, köklerinin lingual olarak değil de bukkal olarak konumlanmaları için artan miktarda negatif kök torkuna ihtiyaçları varken, nispeten kaninler upright pozisyondadırlar.
Çeşitli apareylerin reçetelerinde tavsiye edilen tork miktarı, diğer çağdaş edgewise apareylerde ortaya çıkandan daha değişiktir (Tablo 12?4). Uygun tork miktarını tespit etmek için birçok faktör önemli olmasına rağmen, herhangi bir brakette ne kadar tork kullanılacağı ile ilgili olarak özellikle 3 faktör önemlidir: (1) diş yüzeyinin ortalama normal inklinasyonuna göre seçilen aparey değeri (bu değer bireyler arasında hayli farklı olabilir, bu nedenle "normal" örnekten faklı olabilir); (2) braketin labial yüzeyin neresinde olması (insizal kenardan ne kadar uzakta olması) planına (ölçümün nereden yapıldığına bağlı olarak diş yüzeyi inklinasyonu farklılık gösterir, böylelikle daha gingivale yerleştirilen apareydeki tork değeriyle insizale yerleştirileninkinden daha farklı olacaktır); ve (3) braket slotunda tel ve braket arasında beklenen "oynama". Tablo 12?5 de gösterildiği gibi, etkili tork braket slotu ile cılız ark teli arasındaki mesafe çok az olduğunda görülür. Tork reçetelerinde 18" slotlu (braketlerinde daha az tork içeren) braketler 22" olanlara göre çok daha konservatif olma eğilimindedirler. Bunun nedeni 17 ve 18 mil'lik köşeli ark telinin rutin olarak 18"lik slotta kullanılmasına rağmen 22"lik ark telinde 21 ve 22 mil'lik tellerin kullanılmamasıdır, bu nedenle 18" slotlu apareyler torkta daha etkili olma eğilimindedirler. Dikdörtgen full boyutlu titanyum teller daha çok 22" slotlu apareyle birlikte kullanıldığı için daha iyi uyumlu teller için tork tarifinin uyumlanması gerektiği hatırlanmalıdır.
Bireysel dişlerdeki şekil ve kontur farklılıkları, bir brakete verilen herhangi bir inklinasyon veya torkun bazı dişler için doğru bazı dişler içinde yanlış olabileceği, bireysel dişlerin morfolojilerin çok çeşitli varyasyonları olabileceği anlamına gelir. Bant ve braketlerin pozisyonlanmasındaki küçük hatalar aynı zamanda ideal aparey tarifinden uzaklaşmaya yol açar. Bu nedenle modern apareylerde bile bazı üçüncü düzen bükümler daima gerekir ve bazı birinci ve ikinci düzen bükümlerde gerekli olabilir.
Braket Genişliği ve Slot Boyutları
Braket Genişliği
Orijinal edgewise apareylerinde dar bir single braket dişin merkezine yerleştirilir ve rotasyon kontrolünü sağlamak için eyelet'ler bandın köşelerine yakın lehimlenir. Bantların bonded ataçmanlarla yer değiştirmesinden önce, eyeletleri anterior dişler için elverişsizdi, rotasyon kontrolünü sağlamak için iki daha uygun metot büyük ölçüde onların yerini aldı: ikiz veya twin braket oluşturarak labial yüzeyde iki braket kullanımı ve single braketten uzanan kanatlar . Hem kanatlı geniş tabanlı single braketler hem de twin braketler çağdaş kullanımda önemini korur.
Geniş (twin) veya dar(single) braketin seçiminde biyomekanik düşünceler detaylarıyla Chapter 10 da tartışılmıştır. Özet olarak daha geniş braketler daha fazla pozitif diş inklinasyonu kontrolüne izin verir ve dişler ark teli boyunca kaydığında daha kolaydır. Daha geniş braketler kaçınılmaz olarak interbraket arası açıklığı azaltır, fakat hem başlangıç sıralanmayı hem de detaylı bitirmeyi, ark telleri interbraket mesafesi azaldığından daha sert olduğu için daha zor hale getirir.
Geniş braketlerin bazı hastalarda, bazı hastalarda kullanılamaması için bir neden yoktur ve bu düzenleme bazı modern uygulamalar tarafından kapsanır fakat mekanik prensipten kurtulamaz. Braket genişliğindeki artış daha iyi mesiodistal olarak kök pozisyonu kontrolü sağlar ve aynı zamanda ark tellerinin esnekliğini azaltır. Buna karşın bir twin braketteki braketler arası mesafeyi azaltan herhangi bir modifikasyon diş inklinasyonu kontrolünü azaltır. Bu nedenle, ark teli seçimleri braket genişliğiyle tedaviyi etkiler.
18" ve 22" Slotların Karşılaştırılması
18 ve 22 mil slotların kullanımı ile ilgili biyomekanik faktörler detayları ile Chapter 10 da tartışıldı. Özet olarak 22 mil braket slotu altın ark telleriyle optimum performans sağlamak için seçildi. Altın, daha küçük paslanmaz çelik teller ile yer değiştirdikten sonra dişleri tel boyunca kaydırmadaki avantajları nedeniyle kullanımda kaldı. 22 mil braket slotu ile çelik full boyutlu ark telleri aşırı derecede katı iken,18 mil braket slotu ile neredeyse slotu tamamen dikdörtgen paslanmaz çelik ark teliyle tedavinin bitim aşamasında doldurmak yaygındır ve hem zayıf çelik teller hem de daha geniş fakat daha fleksible titanyum ark telleri bu problemi düzeltmek için kullanılır. Braket genişliği ve slot boyutu faktörlerinin güçlü rol oynamasına rağmen, slot boyutu ark teli boyutuna karar vermede ve tedavinin her fazında braket genişliğinden daha önemlidir.
Yardımcı Ataçmanlar
Yardımcı ataçmanlar modern edgewise apareylerinin integral bir parçasıdır. 4 kategoriye ayrılırlar:
Headgear tüpleri
Bu 45 veya 51 mil yuvarlak tüpler maksiller birinci molarlar üzerine rutin olarak yerleştirilir. Face bow apareyinin iner bow'unun yerleştirilmesi için kullanılırlar (Chapter 15) ve ağır bir yardımcı ark telini kabul edebilirler. Headgear tüpünün esas ark teli için slota yakın olarak gingival veya oklüzale gidebilmesine rağmen, kolaylık ve daha iyi hijyen için oklüzal lokasyon tercih edilir.
Yardımcı Edgewise Tüpleri
Yardımcı edgewise tüpleri için ana amaç dişleri intruze etmek için gerekli olan ve diğer durumlarda yardımcı olan segmenttal ark telini kullanmasına izin vermektir. Gingivale esas ark teli düzlemine yerleştirilen bir dikdörtgen yardımcı tüp, üst ve alt birinci molarlara yerleştirilir. Bu düzenleme ile üst birinci molar değişebilir ana teli için bir braket tüpü, bir gingivale pozisyona yardımcı tüp ve bir oklüzale pozisyona headgear tüpüne sahiptir. Alt molar, ana ark teli için değişebilir braket tüpü ve gingivale pozisyone yardımcı tüpe sahiptir.
Burstone'ın segmentte ark tekniği için dizayn ettiği apareyde çekim boşluklarının kapatılması sırasında da kullanılır. Kanindeki yardımcı tüp, her segmentte ana ark telinden ayrılan posterior ve anterior segmentlerin birleştirilmesinde kullanılan springlerin kullanılmasına izin verir. Kaninlerdeki yardımcı tüpler, boşluk kapatma için özel durumlarda gerekir ve ark teli segmentine ilave edilebilir (Chapter 20). Bu nedenle, bunlar modern uygulamalarda rutin olarak kaninlerde kullanılmaz. Molarlar için olan yardımcı tüpler, intrüzyon ile seviyeleme için gereklidir ve tüm hastalarda kuvvetle tavsiye edilir.
Yardımcı Labial Hooklar
İnterark elastikleri için olan hooklar, her iki arkta birinci ve ikinci molarlarda labial ataçmanlara dâhildir (Şekil 12?35). Bunlar Class II, Class III cross elastikleri için gerektiğinde kullanılır. Hooklar tedavinin belirli aşamalarında uygun olmasına rağmen onlar her zaman gıdalar için tutunma yeridir ve oral hijyeni kuşkulu hastalarda dikkatle kullanılmalıdır. Güç kolları gibi boşluk kapatmayı kolaylaştırmak için tavsiye edilen büyük hooklar (Şekil 12?20), hijyen problemleri olduğu için mekanik avantajlarına rağmen nadiren kullanılırlar.
Lingual Ark Ataçmanları
Ağır stabilize edici lingual arklar ankraj kontrolünde önemli bir ek olarak görev görürler. Segmental ark tekniğinin önemli bir parçasıdırlar ve yardımcı ark telleri intrüzyon ile seviyeleme kullanıldığı zaman gerek olur. Bir total segmental ark yaklaşımının kullanılıp kullanılmadığı göz önüne alınmaksızın bunlar premolar çekim vakalarında boşluk kapatmada ankraj kontrolü için bir ilave olabilirler (Chapter 10).
İki modern lingual ark ataçmanı vardır. Birincisi 1980'lere kadar standart metot olan horizontal lingual sheath, 36 ve 30 mil çelik telin doubled over segmentini kabul etmek için yapıldı (Şekil 12?37). Diğeri 30x30 beta Ti veya çelik tel kabul etmek için bir lingual braket (Şekil 12?38) twin vertikal tüpler kabul edilebilir fakat daha az etkili alternatiflerdir. 100 yılın ortasında kullanılan single vertikal tüpler tavsiye edilmez.
Modern ortodontide lingual arklar 2 farklı amaç için kullanılırlar: ankrajı kuvvetlendirmek için ark stabilizasyonu ve diş hareketi. Stabilizasyon için lingual arkın mümkün olduğunca sert ve rijit olması gerekir. Diş hareketi için küçük kuvvetler ve makul oranda hareket olabilsin diye fleksible olmalıdır.
Çelik lingual arklar ile diş hareketi için daha iyi iken 36 mil tel stabilizasyon için tercih edilir. Eğer tedavi planı başlangıçtaki bazı diş hareketleri ve daha sonra stabilizasyon için lingual ark kullanımı gerektiriyorsa bu durum problem yaratır. Molar bantlarını çıkartmak ve tedavi ortasında lingual ark braketlerini değiştirmek pratik değildir fakat stabilizasyonun takip ettiği diş hareketi yaygın tedavi planıdır. Örneğin bir lingual ark başlangıçta sıklıkla maksiller molarları distobukkale rotasyona uğratmak ve daha sonra yerinde tutmakta kullanılır. Bu dişler diğer diş hareketleri için ankraj görevi görür (Chapter 16). Diş hareketi için aşırı sertliğine rağmen, bu vakalarda 36 mil çelik lingual ark klinik olarak daha iyi performans gösterir. Yeni lingual ark braketler başlangıç diş hareketi için 32x32 beta Ti tel kullanma olasılığı daha sonrada bunu stabilizasyon için 32x32 çelik telle değiştirme imkânı sunar.
Lingual Cleats veya Butonlar
Eğer gerekliyse tedavi sırasında cross elastiklerin kullanımına izin vermek için en az bir molar üzerinde bir lingual cleat ve buton bulunması uygundur. Ek olarak, lingual cleat'ler kaninlerin veya premolarların üzerinde boşluk kapatılması sırasında rotasyon kontrolüne yardım eder (Chapter 17). Bir banded posterior diş üzerine bir lingual cleat veya buton yerleştirilmesi yaygın bir uygulamadır, fakat izole bonded lingual ataçmanlar ayrılma ve hasta tarafından yutulma riski nedeniyle tavsiye edilmez. Bir bonded lingual ataçman kullanılması gerekliyse bunu labial ark teline bağlamak riski kontrol etmenin bir yoludur.
Aparey Materyalleri
Stampt veya Döküm Paslanmaz Çelik Braketler
Bir edgewise uygulaması için kullanılan braket ve tüpler internal slot boyutları, en az bir mil olacak şekilde tam olarak üretilmelidir. Seramik ve titanyum braketlerin son dönemde ortaya çıkışına kadar sabit apareyler tamamen paslanmaz çelikten üretiliyordu ve çelik uygulama komponentleri için standart materyal olarak kaldı.
Çelik edgewise braket ve tüpleri üretmek için 2 yol vardır: İnce metal bant materyalinden, stampt veya döküm olarak. Düz tel uygulaması ortaya çıkana kadar stampt braket ve tüplerin neredeyse rutin olarak kullanımına rağmen, döküm ataçmanlar daha doğru ve dayanıklıdır. Modern uygulamaların braket ve tüplerinin çoğu dökümdür fakat uygulamalarda halen stampt tüp ve braketleri kullanılır. Düz tel yaklaşımının etkin kullanımı dökümün doğruluğunu gerektirir.
Nikel Hassasiyeti: Paslanmaz Çeliğe Alternatif Olarak Titanyum
Nikel potansiyel olarak alerjenik bir materyaldir. Paslanmaz çeliğin yapısında bulunan nikellin deriye nazaran mukozada daha az alerjiye neden olması ortodonti için şanstır. Deri sensitizasyonu, sıklıkla ucuz takılardaki nikel deriye temas etmesi ile ortaya çıkar ve popülâsyonun %10'dan fazlasında nikel hassasiyeti vardır. Paslanmaz çelik ile ilgili doku reaksiyonu gösteren çoğu hastada ortodontik apareyeler oldukça uyumludur fakat hepsinde bu geçerli değildir. Günümüzde bazı Avrupa ülkelerinde alerjik cevabı nedeniyle ortodontide çeliğin kullanımının yasaklanması düşünülmektedir.
Non-metalik Aparey Materyalleri
Sabit apareylerin, metalik görüntülerinin elimine edilerek daha estetik hale getirilebilmesi için tekrarlayan çalışmalar yapılmıştır. Direk bonding için başarılı sistemler geliştirildiğinde, diş renginde veya şeffaf braketler anterior dişler için pratik oldu (Şekil 12?39). 1980'lerin başında bunların ortaya çıkmasına rağmen, plastik braketler 3 büyük çözülemeyen problemle karşı karşıya kaldı: (1) özellikle sigara veya kahve içen hastalarda lekelenme ve renklenme, (2) zayıf boyutsal stabilite, bu yüzden kesin braket slotları sağlamak veya tüm düz tel özelliklerin de yapmak mümkün olmadı ve (3) plastik braket ve metal ark teli arasındaki sürtünme dişleri yeni bir pozisyona kaydırmayı oldukça zorlaştırır. Plastik bir braket ile metal bir slot kullanımı, ikinci ve üçüncü problemlere yardım eder fakat bu modifikasyonla birlikte plastik braketler sadece kompleks diş hareketleri istenmediğinde kullanışlıdır.
1980'lerin sonunda ticari olarak bulunabilen seramik braketler, dayanıklılıkları ve lekelenmeye dirençleri ile plastik braketlerin estetik sınırlarının büyük ölçüde üstesinden geldi. İlave olarak bunlar bireysel dişler için, üretilebilir ve boyutsal olarak stabildir. Böylece düz tel uygulamasının braket angulasyonları ve slotları oluşturulabilir. Seramik braketlerin günümüzde 4 tipi vardır (tablo 12?6).
Yeni braketler şevkle kabul gördü ve hemen geniş kullanım gördü, fakat braket kırıkları, braket slotunda sürtünme, brakete kontağı olan dişte aşınma, braket çıkartıldıktan sonra mine hasarı gibi problemler daha sonra ortaya çıktı.
Seramik braketlerin fraktürü 2 yolla probleme neden olur: ark telinin değiştirilmesi sırasında kopan braket parçalarının kaybı veya yutulması ve tork kuvveti uygulandığında braketlerin çatlaması. Seramikler cam formundadır ve cama benzerler, seramik braketler kırılma eğilimindedirler. Çeliğin fraktür dayanıklılığı çok fazla olduğu için, seramik braketler paslanmaz çelik braketlerden daha hacimli olmalıdırlar ve seramik dizayn, çelikte olağan şekilde kullanılan single brakete oldukça yakındır. Laboratuardaki stres altında, metal braketler seramik braketlerin deforme olduğu kuvvetlerden daha düşük yükler altında deforme olur fakat seramik braketler başarısızlık noktasında plastik deformasyon olmaksızın katastropik olarak kırılır.
Çoğu güncel uygulanabilir seramik braketler ya single-kristal ya da polykristal alüminadan yapılırlar. Teoride, single-kristal braketler güçlü dayanıklı olarak sunulur, bu braket yüzeyi kazınana kadar doğrudur. Bu noktada, küçük yüzey çatlağı yayılma eğilimindedir ve fraktür direnci azalır veya polikristalin materyallerin aşağı seviyelerine düşer. Tabii ki, kazınma tedavi sırasında olur.
Dişlerin başarılı tork hareketi için, 2000 ila 3500 gm-mm arasında momentlere gereksinim vardır. Hem klinik analizler hem de klinik testler, bu büyük stres altında seramik braketlerde fraktür olasılığının meydana gelebileceğini gösterirler. Bu nedenle, düz tel tekniğinde önemli olmasına rağmen, seramik braketler kullanıldığında keserlerin final pozisyonunun tamamlanmasında torquing auxiliaries lerin kullanımı gerekebilir.
Dikkate alındığında seramik braketler plastiklerden iyi olmasına rağmen, çelik braketlerin kayma sırasındaki sürtünme direnci seramik braketlerinkinden daha uygundur. Polikristale alümina braketleri, multiple kristaller nedeniyle, nispeten daha kaba yüzeye sahiptiler (Şekil 12?40). Mono kristaline alümina çelik gibi düz bir yüzey sağlamasına rağmen, aynı zamanda bu braket çeliğe nazaran büyük bir sürtünme gösterirler, belki de tel ve braket materyali arasındaki kimyasal bir etkileşimin yansıması olarak. Çelik braketlerde olduğu gibi, seramiklerde de en kötü sürtünme beta-Ti tellerdedir (Şekil 12?41). Braket yüzeyi, nispeten yumuşak beta-Ti yüzeyini aşındırabilir, böylece telin bir parçası brakete takılır ve brakete bağlı kalır (Şekil 12?42). Seramik brakete karşı telin hareketinden sonra, düz çelik telde kesikler ve çentikler gözlemlenir.
Mümkün olduğunca braketlere karşı oklüzal kontaktan kaçınılmasına rağmen, çoğu hastada tedavi sırasında braket veya tüpün bazı noktaları kapanışa gelir. Eğer oklüzyon çelik braket ile karşılaşırsa, minede aşınma ya olmayacak ya da çok az olacaktır, fakat seramik braketler mineyi oldukça hızlı aşındırabilirler (Şekil 12?43). Eğer seramik braketler estetiğin gelişine büyük katkı sağlayacak şekilde sadece üst anteriora yerleştirilirse bu aşınma riskinden büyük ölçüde kaçınılmış olur. Çoğu hasta görülebilen yerlerde seramik braketleri, başka yerlerde ise çelik veya titanyum braketleri kabul eder ve şimdi çoğu durumda mine abrazyonunun engellenmesindeki yerleştirme tercih edilir.
Yukarıda debonding bölümünde anlatıldığı gibi, seramik braketler aynı zamanda braketlerin çıkartılma zamanı geldiğinde de problem yaratabilir. Seramik braket tabanının biçiminin bozularak, braket ve adeziv arasında başarısızlık yaratmak mümkün değildir. Güvenli debonding için, en iyi seçim seramik braketlerde kimyasal değil de, mekanik retansiyonun olduğudur. Oldukça yakınlarda tanıtılan braketler, braket tabanında başarısızlık noktası olarak planlanan ilave bir arayüzey içerirler. Metal slotlu seramik braketler slot da kırılabilirler ve eğer bu tip bir braket, braket tabanında mekanik retansiyona sahip ise, bu çıkartmayı kolaylaştırır.
Ayrıca, debonding tekniği önemlidir. Güncel tavsiye şu ikisini önermektedir:
- braket-adeziv arayüzeyinde kuvveti yoğunlaştıracak debonding aletinin kullanımı (sharp cutter), veya tork stressindense asimetrik makaslama içeren bir alet, veya
- bonding ajanın kendinde başarısızlığa neden olacak, termal veya lazer aygıtların adezivi zayıflatmakta kullanılması. Bu tipte kullanılan termal debonding mine hasarını azaltmada oldukça etkilidir. Maalesef, ısı uygulaması oldukça hassas olarak kontrol edilmedikçe, pulpal hasar ihtimalini içermektedir.
Klinik ortodontide, metal ark tellerinin yerini sadece kompozit fiberlerin alması olasıdır (Chapter 10), başka yıllarda kompozit plastik braketlerin standart haline geleceği oldukça muhtemel görünmektedir. Kompozit plastikler, şu anda mevcut olan metallerden daha iyi fiziksel özelliklere sahiptirler. Tam olarak mühendislik problemlerinin üstesinden gelindiğinde tatmin edici braketler yapılacaktır. Metaller ile karşılaştırılan bu materyallerin daha iyi estetik kalitesi neredeyse ekstra bir ödüldür.
Pre-formed Ark telleri ve Ark Formları
Verimin artmasına katkıda bulunduğu için, preformed ark telleri modern apareylerin önemli bir parçasıdır. Tüm pratik amaçlar için, preformed NiTi ve beta-Ti tellerin kullanımından başka seçenek yoktur. Hangi ark formu kullanılmalıdır?
Dental ark formunun bireyler arasında değişiklik gösterdiği konsepti, çoğu diş hekimine tam protez yapımında dental arkların boyut ve şeklinin yüzün boyut ve şekliyle korelasyon içinde olduğu düşüncesindedir. Ark formundaki ve boyutlarındaki aynı varyasyonlar doğal dentisyonda da vardır ve tek bir ideal dental ark boyut ve şekli her birey için oluşturmak ortodontik tedavinin amacı değildir. Ortodontide temel ark formu prensibi hastanın orijinal ark formunun korunmasıdır.
Bu ark tellerinin iyi bir başlama noktası olmasına rağmen, biri catenary eğrisini ideal olarak kabul etse de, eğer 1. molar genişliği normalden dar veya genişse, şekilleri modifiye edilmelidir. Genel olarak git gide daralan veya daha kare morfolojiye uyum sağlayan modifikasyonlar da uygundur ve 2. molarlar bir miktar içine sokulmalıdır.
Dental ark formunun bir diğer, matematik modeli, orijinalde Brader tarafından savunulmuştur ve sıklıkla, trifokal elipse dayanan Brader ark formu olarak adlandırılır. Trifokal elipsin anterior segmenti, catenary eğrisinin anterior segmentine yakındır. Fakat trifokal elips, posteriora doğru, catenary eğrisinde olmayan şekilde derece derece daralır (Şekil 12?47). Bu yüzden, Brader ark formu, 2. ve 3. molarların normal pozisyonuna, daha çok yaklaşacaktır. Bu aynı zamanda, catenary eğrisinde premolarlar arası genişlikten bir miktar farklılık gösterir.
Ortalama Brader ark formu için, prepare edilmiş, preforme ark telleri bireyselleştirmeyi azaltabilecek sınırlı boyutlarda ticari olarak vardır. Catenary eğrisinde benzer şekilde, Brader ark formu, hem nispeten kare hem de git gide daralan bazı alterasyonlar gerektirecek, prosthodontistlerin, mid-range ark formu dediği ark formu sunar. Son dönemde, üreticiler bu tellerin geleneksel ark formundan, ekspansiyon terapisi ile daha uyumlu olduğunu öne süren reklâmlarda, Brader arkın varyasyonları gibi görünen preforme ark tellerini önerdi, fakat bunu destekleyen bir veri yoktur. İnsan ark formunun daha iyi matematik tanımları, son dönemde yapılmıştır ve matematik modellerin mevcut preforme ark tellerini yakın gelecekte geliştirmesi olasıdır.
Düz tel edgewise sisteminin tamamı için braketlerdeki uyulmamaların, braketlere bağlı ark tellerinin şekli ile belirlenmiş ark formuna yapacak bir şeyi olmadığı akılda tutulmalıdır. Ağır dikdörtgen ark tellerinin çalıştığı, tedavinin bitirme aşamasında ark formu özellikle önemlidir. Preforme ark telleri, kataloglarda sıklıkla "ark blanks" olarak listelenir ve preforme ark telinin şeklinin bir derece bireyselleştirmesi hasta ihtiyaçlarına uyum sağlamak için isteneceğinden bu isim uygundur.
Kaynak: Profit