Gebelik esnasında kadın oldukça büyük fizyolojik ve hormonal değişikliklere maruz kalır. Plasenta ile beslenen ve amniotik sıvı ile korunan embriyo, hızlı hücre bölünmesi, farklılaşması ve büyüme içindedir. Bunlara ilaveten gebelik esnasında fazla miktarlarda sentezlenen östrojen, progesteron, hPL ve kortikosteroidler hem annenin hem de embriyo ve fetüsün metabolik, fizyolojik ve endokrinolojik sistemlerine etkileri vardır.
Embriyo ve Fetuse Ait Değişiklikler
Plasenta: Plasenta, maternal ve fetal sirkulasyonu ayırır, fetusü besler, fetal artıkların atılımını sağlar, hamilelik için gerekli hormonlar üretir. Plasental transport; maddenin maternal ve fetal sirkulasyonlar arasındaki konsantrasyon gradientinin büyüklüğüne, sirkulasyonda bağlayıcı proteinlerin varlığına veya yokluğuna, maddenin yağda çözünebilirliğine ve kolaylaştırılmış transport, iyon pompası, reseptör aracılıklı endositozun varlığına bağlıdır. Plasenta büyük proteinlerin ve plazma proteinlerine bağlı hidrofobilk bileşiklerin hareketine karşı etkili bir bariyerdir. Maternal IgG reseptör aracılıklı endositoz ile plasentayı geçer, yarılanma ömrü uzun olduğu için yaşamın ilk 6 ayında yeni doğanı korur.
Plasental Hormonlar: Plasenta hCG ve hPL (Human plasental loktojen) gibi protein hormonlar ile progesteron, östradiol, östriol, östron gibi steroid hormonlar üretir . Bu hormonların çoğunu plasenta maternal sirkulasyona salgılar, sadece küçük bir miktarı fetal sirkulasyona geçer. Genellikle plesenta kitlesinin artışıyla orantılı olarak plasental hormon üretimi de artar; hPL terme doğru artarken, hCG ise birinci trimester sonunda maksimum seviyeye ulaşır.
Human koryonik gonatotropin sentezlendikten sonra maternal sirkulasyona salınır. Karaciğer ve böbrek tarafından metabolize edilir, sadece çok az bir miktarı maternal idrarla atılır. Gecikmiş peryodun ilk haftasında idrarda, daha erken dönemde (1-3. günlerde) serumda tayini gebeliğin tanısında kullanılır. Ektopik gebeliğin tanısında da serum hCG tayini faydalıdır, artış normal gebelikteki seyrini göstermez; yavaş bir şekilde artar ve sonra azalır. Kadınlarda mol hidatiform ve kariyokarsinoma gibi trofoblastik hastalıklarda, erkeklerde testiküler teratomada serum hCG çok yüksek konsantrasyonlara ulaşır. Ayrıca bazı akciğer kanserleri de hCG üretir. Fetal Down’s sendromunun erken tanısında 16. haftada hCG ölçümünden faydalanılır (total hCG artar, hCG’nin serbest b alt üniteside artar).
Human plasental laktojen, human koryonik somatomammotropin olarak da adlandırılır. Laktojenik, metabolik, somatotrofik, luteotrofik, eritropoetik ve aldosteron uyarıcı etkilere sahiptir. Direkt veya prolaktinle sinerjik olarak laktasyon için memenin hazırlanmasında rolü vardır. Growth hormona benzer olarak glukoz uptakını inhibe eder, lipolizi artırır. FFA mobilizasyonunu artırır ve azot retansiyonunu artırır. Buda maternal enerji kaynağı olarak lipidlerin kullanımını sağlayarak maternal glukozun fetuse harcanmasına olanak sağlar. Bazı hamilelerde hPL tamamen yoktur.
Hamile olmayanlarda overlerden sekrete edilen östrodiolun %10’u östriole metabolize edilir. Gebeliğin son dönemlerinde plasenta 50-150 mg/gün östriol ve 15-20 mg/gün östradiol ve östron üretir. Plazma östriolunun seviyesi fetoplasental fonksiyonu gösterir. Gebeliğin 16-18. haftasında östriol ölçümü fetal trizomi 21 tanısında da kullanılır.
Amnion Sıvısı: Fetüsün kolayca hareket edebilmesini sağlayan, travmalara karşı koruyan, ısının sabit tutulmasını sağlayan hacmi ve kimyasal bileşimini dar sınırlar içinde sürdürülmesi gerekli bir sıvıdır. Maternal serum dializatı olan amnion sıvısı her 2-3 saatte bir değişir. İki yönlü sıvı hareketi ile hacmi korunur. Amnion sıvısının kompozisyonu fetüs büyürken değişir. Na konsantrasyonu osmolalite düşer, üre, ürik asit, kreatinin konsantrasyonları yükselir. Major lipidi olan fosfolipidler akciğer maturitesi bakımından önemlidir. Ostrojen ve androjenlerin seviyeleri fetal sex konusunda bilgilendirir. Konjenital adrenal hiperplazinin antenatal tanısında 17. OH progesteron ve pregnanetriol ölçümünden faydalanılır.
Hormonal Değişiklikler: Erken gebeliğin sürdürülmesi korpus luteum tarafından yeterli progesteron sekresyonuna bağlıdır. Korpus luteumun fonksiyonunun devamı da hCG üretimiyle sağlanır, progesteronun üretimi yeterli olana kadar. Gebelikte artmış östrojen seviyesi PRL’i 10 kat artırırken tersine LH ve FSH sekresyonunu undetektibl seviyeye düşürür. Hamilelik esnasında prostoglandin E1, E2, F1a ve F2a amino sıvısında tedricen yükselir ve aktif doğum sırasında E2 ve F2a en yüksek seviyededir.
Anneye Ait Değişiklikler
Gebelik esnasında fazla miktarlarda sentezlenen östrojen, progesteron, hPL ve kortikosteroidlerin metabolik, fizyolojik ve endokrinolojik sistemlere etkileri vardır.
Hormonal Değişiklikler: Plazma PRL, total T3 ve total T4 konsantrasyonları artarken, GH ve hipofizer gonadotropinler azalır. Birinci trimesterde hCG’nin tirotrofik etkisi ile plazma TSH düşer. Gebeliğin son aylarında da serbest T4 ve T3 konsantrasyonları düşer, ancak genellikle patolojik önemi yoktur. Plazma CBG artışı nedeniyle serum kortizol konsantrasyonu artar, fakat ritm korunur. Plasentanın ACTH benzer madde üretimine bağlı olarak da serum serbest kortizolü ve 24 saatlik idrarda kortizol atılımı artar. Plazma 1,25 Dehidrokdekalsiferolü artmıştır ve kalsiyumun absorbsiyonunda artış vardır. Terme doğru plazmada PTH hafif artar.
Hematolojik Değişiklikler: Maternal kan hacminde %50’ye ulaşan artışlar olur. Eritrosit hacminden çok plazma hacmi hızla artar, bu nedenle eritropoezin artmasına rağmen Hb, Htc, eritrosit sayısı azalır. Lokosit sayısı 5000-12000/mL arasında değişir, doğumda yükselebilir.
Gebelikte plazma fibrinojeni artar, sedimentasyon hızı artar. Faktör VII, VIII, IX, X artmasına bağlı olarak tromboembolizm riski 5 kat artar.
Kimyasal Değişiklikler: Serum trigliserid, kolesterol, fosfolipid, serbest yağ asidi konsantrasyonlarında %40 artış olur. Plazma albümini son trimestırde azalırken globülin hafif artar. TBG, CBG, SHBG gibi birçok plazma taşıyıcı proteini belirgin bir şekilde artar.
Serum ALP aktivitesi iki katına yükselir, sebebi plasental ısıya stabil izoenzimin artışıdır. Serum kolinesteraz aktivitesi azalır, lösin amino peptidaz artar.
Gebelikte demir ihtiyacı artar, bu nedenle de diyete ilave edilmedikçe plazma demir ve plazma ferritin konsantrasyonları düşer, transferrin ise artar.
Fetus başlıca glukozu enerji için kullanır, ancak amino asitler, laktat ve keton cisimlerini de kullanabilir. Yağ asitleri plasentadan fetuse geçemez, fakat maternal LDL kolesterol plasental steroidlerin önemli prekürsörüdür. Postprandial durumda gebe kadın nonprognant kadından daha hızlı açlık durumuna geçer, glukoz ve amino asitlerin fetus tarafından tüketimi nedeniyle maternal hipoglisemi kolay gelişir, glukagon artar ve lipoliz ile ketojenez uyarılır.
Laktasyon için laktoz, triaçilgliserol ve protein sentezi gerekir. Gebeliğin sonlarında plasental hormonlar meme bezinde lipoprotein lipazı indukler ve süt salgılayıcı hücre ve kanallar gelişimini sağlarlar. Laktasyonda meme bezi laktoz, triaçilgliserol sentezi için glukozu kullanır. Amino asidler de protein sentezi için kullanılır. Triaçilgliserol sentezi için gerekli yağ asitleri de şilomikron ve VLDL’den sağlanır. Eğer bu maddeler diyetle sağlanamazsa proteoliz, glukoneojenez ve lipolizden temin edilir. Bu da maternal malnutrisyona ve kötü kaliteli süte neden olur. Laktasyondaki meme PTH’a benzer bir hormon salgılayarak muhtemelen barsaktan ve kemikten kalsiyum ve fosfor absorbsiyonuna neden olur.
Gebelikte glomeruler filtrasyon hızı artar, serum kreatinin konsantrasyonu hafif yükselir. İdrarla protein kaybı da 300mg/gün kadar artabilir.