Özel Destekleyici Terapi Teknikler Devamı
Bölüm 14, terapistlerin hastanın benlik saygısını ve önemli uyum becerilerinin gelişimini nasıl destekleyebileceğini açıklamaktadır. Bu bölüm, klinik müdahalelerin dört grubunun daha kullanımını detaylandırır ve destekleyici dinamik terapilerde “baştan sona çalışma (working through)” sürecinin tartışılmasıyla sona erer.
Yararsız Kaygı ve Diğer Duyguları Azaltma ve Önleme Teknikleri
Dışavurumcu tekniklerin uygun kullanımı hastanın kaygısında geçici bir artış gerektirebilirken (bkz. Bölüm 13), bu, destekleyici tedavinin birincil amacı değildir. Destekleyici yaklaşımlara uygun hastalar bunun yerine seans içi kaygıyı hafifletmek veya kontrol altına almak için yardıma ihtiyaç duyabilir. Bunu yapmanın birçok yolu vardır. Terapistlerin burada açıkça yaratıcı ve esnek olmaları gerekse de, daha yaygın psikodinamik kaygı azaltma tekniklerinden bazılarının bir örneği Kutu 15.1’de bulunabilir.
Kutu 15. 1.
Destekleyici Baypas ve Destekleyici Yönlendirme (Supportive Bypassing and Supportive Redirection)
Bir hastayı iyi tanıdığınızda, belirli “hassas” konulara tepkilerini önceden tahmin edebilirsiniz. Ayrıca, hangi konuşma yollarının kapalı kalması daha iyi olan kapılara götürdüğünü de biliyor olabilirsiniz. Eğer öyleyse, bu konulardan uzaklaşmak, hastanın gereksiz duygusal kargaşadan kaçınmasına yardımcı olabilir. Destekleyici baypas ve destekleyici yeniden yönlendirme, hasta bunu kendi başına yapamadığı veya yapmayacağı durumlarda bunu yapmanın bir yoludur (Cabaniss, Cherry, Douglas, & Schwartz, 2011).
Destekleyici baypası yapmak görece basittir, ancak “standart” psikodinamik prosedüre biraz aykırı gelebilir. Örneğin, dışavurumcu terapideki bir hasta kışkırtıcı veya duygusal olarak yüklü bir yorum yaptığında, terapist genellikle lazer gibi bu yoruma “odaklanır” ve daha fazla çağrışım yapılmasını teşvik eder. Öte yandan, destekleyici bir terapist daha fazla tartışmanın hasta için zararlı olacağına karar verirse, terapist yorumu sessizce kendisine kaydeder, ancak seansta görmezden gelir (yani baypas ederler).
Yakın ilişkili destekleyici yeniden yönlendirmede, terapist yine bir çağrışımlar zincirinin olumsuz sonuçlara yol açabileceğini fark eder (örn., kontrol edilemeyen olumsuz duygulanım; stresle baş edememe). Ancak terapist, iletişimi göz ardı etmek yerine odağı “daha güvenli” bir konuya veya sorunun daha çözülebilir bir kısmına kaydırır. Bu, hastanın homeostazı daha iyi korumasına ve bunalmamasına yardımcı olur. Örneğin, şiddetli trikotilomaniden mustarip, düşük işlevli bir kadın hastayla yaptığım erken bir seansın sonuna yaklaştığımda, önemli bir açıklama yaptı. Annesinin (artık ölmüştür) saçını ilk yolan kişi olduğunu ve acıya rağmen, ondan eleştirel olmayan ilgi gördüğüne dair sahip olduğu yegane anılardan bazılarının bunlar olduğunu bildirdi. Hastanın ruh halindeki ani değişiklik ve bu sorunun duygusal karmaşıklığıyla başa çıkmasına yardımcı olmak için 10 dakikanın fena halde yetersiz kalacağı şeklindeki klinik gerçeklik göz önüne alındığında, “Bu, yapbozun gerçekten önemli bir parçası gibi görünüyor ve bunu benimle paylaşacak kadar rahat hissetmene sevindim, ama kalan zamanda, bir dahaki görüşmeden önce saçlarını yolman konusunda ne yapacağımıza karar vermemiz daha iyi olabilir mi acaba?” dedim. Kendisini duygusal olarak daha merkezlenmiş hissettiği zaman annesi konusuna geri döndük.
Bu tekniklerin her ikisinin de destekleyici terapide bir rolü olmasına rağmen, kolaylıkla aşırı kullanılabilirler. Hastalar, işlevsellik düzeyleri ne olursa olsun, duygularını “dışarı dökmek” ve ifade etmek için fırsatlara ihtiyaç duyar. Bu nedenle, terapistler bu süreçleri yalnızca klinik olarak mazeret olduğunda kesmeli ve konuya daha uygun bir zamanda dönmelidir.
Savunmaları Etkinleştirme (Activating Defenses)
Savunma mekanizmaları mutlaka “kötü” değildir (Freud, 1966; Reich, 1990). Herkesin psikolojik repertuarında en azından bir kısmı vardır ve iyi kullanılırsa (yani esnek ve uygun şekilde), önemli homeostatik işlevleri yerine getirirler. Terapistlerin, rahatsız edici materyallerle daha iyi başa çıkmalarına izin vermek için hasta savunmalarını teşvik etmek ve hatta harekete geçirmek istedikleri zamanlar vardır. Burada daha “olgun” savunmalara öncelik verilmelidir (örneğin yüceltme; ayrıca bkz. Gabbard, 2014, s. 39), ancak terapistlerin hastalarının gerçekçi yeteneklerine dikkat etmesi gerekir. Bastırma (örneğin, “Sınava girerken, kafanızdaki o sesleri duymazdan gelmek faydalı olabilir”) acil bir “durdurma” önlemi olarak özellikle yararlı olabilir. Ayrıca mizahın zor koşullarla başa çıkmada etkili olduğunu da düşünüyorum, özellikle de bu ilk kez terapist tarafından modellendiyse (Misch, 2000).
Normalleştirme ( Normalizing)
Normalleştirmenin amacı, esasen hastayı daha insan hissettirmektir. Normalleştirdiğinizde, tepkilerinin mantıksız veya sınırların dışında olmadığını, aynı durumdaki diğerlerinin yaşayacaklarına kabaca eşdeğer olduğunu bilmelerini sağlarsınız. Bazı hastaların, özellikle de psikotik olarak organize olanların, dış dünyadan normalleştirmeler alma şansı çok az olabilir. Garip davranışları veya kendine özgü iletişimleri, kendileri ve başkaları arasında mesafe yaratır ve normalleşme eksikliği yalnızca anlayış uçurumunu genişletir. Aynı zamanda korkunç kaygıyı da besleyebilir. Bu farklılık duygularını gidermeye yardımcı olmak için, “Bence bu olursa çoğu insan üzülür” veya “Bundan herkes etkilenir” gibi basit terapist ifadeleri, hastaların kendilerini daha “normal” hissetmelerine yardımcı olur.
Ayrıca, bazı psikodinamik terapistler (McWilliams, 2011, s. 76), terapistin duygusal konular hakkında -normalleştirmeyi amaçlayanlar da dahil olmak üzere- kendini açmasının daha ağır hastalar için uygun olduğunu belirtmişlerdir. Aynı fikirdeyim ve koşullar gerektirdiğinde bunları bazı yüksek işlevli hastalarda bile kullandım. Örneğin, psikotik bir hasta için terapistinin “Biliyor musun, ben de aynı şekilde hissederdim” veya “Sen o üzücü hikayeyi anlatırken kendimi ağlarken buldum” dediğini duymak çok yardımcı olabilir. Yine de genel olarak, kendimle ilgili tarihsel gerçekleri, önceden sahip olduğum (veya şu anda sahip olduğum) belirli duygusal tepkilerden daha az açıklamaya meyilliyim. Ancak, yine, bu konuda terapistler arası değişkenlik vardır (bkz. Bölüm 4).
Güvence (Reassurance)
Güvence verme, bir kişinin korkularını veya endişelerini hafifletmeyi amaçlar.1 Destekleyici terapi gören hastaların ego işlevlerinde (örneğin muhakeme, gerçeklik testi) genellikle onlara gerçekçi olmayan kaygılarla zarar verecek eksiklikler vardır. Bu gibi durumlarda, terapistlerin onları rahatlatması uygun mudur? Öyleyse nasıl? Bu soruların cevapları üzerinde bazı anlaşmazlıklar olmuştur (Dewald, 1971; Glover, 1955). Dahası, birçok hastanın hayatlarında başkalarından güvence aldığı, ancak bunun işe yaramadığı tahmin edilebilir. Öyleyse, bir terapistin çabaları neden daha başarılı olsun?
Diğerlerinin yanısıra güvencenin destekleyici terapide2 iyi bir etki için kullanılabileceğini, ancak bazı önlemlerin gerekli olduğunu belirten Rockland’a (1989) esasen katılıyorum. İlk olarak, güvence asla gerçekçi olmamalıdır. 4. Bölüm’de belirtildiği gibi, psikodinamik terapistler dürüst ve kişisel çıkar gözetmeyen geri bildirim sağlayarak kendilerini hastanın hayatındaki diğer insanlardan ayırmayı amaçlar. İkincisi, terapistler ancak hastanın korkularının gerçek doğasını belirledikten sonra hastaya güven vermelidir (Dewald, 1971, s. 104). Aksi takdirde, güvence ıskalayabilir veya hadsiz olduğu için “sahte” olarak deneyimlenebilir. Son olarak gereksiz bağımlılık yaratmamaya özen gösterilmelidir (Etchegoyen, 2012). Terapistler güvence verirken, hastaya “Bildiğimi bildiğim için senin iyi olacağına inanıyorum ve bu nedenle sen de iyi olacağına inanmalısın”, “Bunu birlikte atlatacağız”,” veya “Koşullar göz önünde bulundurulduğunda elinden gelenin en iyisini yaptın.” gibi çeşitli ifadeler söylerler. Hastanın dengesini korumak için zaman zaman bunun gibi hafifletici müdahalelere ihtiyaç duyulsa da, beraberindeki bağımlılık riskleri nedeniyle bunlar çok sık kullanılmamalıdır.
Yeniden Çerçeveleme (Reframing)
Yeniden çerçeveleme, hasta bakış açılarını değiştirmek için birçok farklı stratejiyi kapsayan geniş bir terimdir. Muhtemelen en çok bilişsel terapi ile ilişkilendirilmesine rağmen (Fruzzetti & Fruzzetti, 2008), psikodinamik çalışmaya kesinlikle yabancı değildir (Misch, 2000; Wachtel, 2011). Yeniden çerçeveleme tartışmasının, spesifik bir destekleyici terapi tekniği rolünün (örneğin, yeniden çerçevelemenin küresel hasta anlatılarını değiştirmedeki rolü) ötesine kolayca genişletebileceği göz önüne alındığında, daha spesifik bir tanım kullanmak yararlı olabilir. O halde, bu bölümün amaçları doğrultusunda, yeniden çerçevelemenin anlamı, terapistin bilinçli bir şekilde, hastanın sıkıntı verici ve gerçekçi olmayan bakış açısını, daha az rahatsız edici ve daha uyumlu bir bakış açısıyla değiştirme girişimleriyle sınırlandırılacaktır.3
Terapistler birçok şekilde yeniden çerçevelendirebilirler. Muhtemelen en basit yol, hastanın özel bakış açısına bir “ama” eklemek veya daha iyisi hastanın eklemesini sağlamaktır (Beck, 2011, s. 243). Örneğin, bir hasta “Her şeyde olduğu gibi resim yapmakta da berbatım” derse terapist, “ama en son elime bir boya fırçası aldığımda 30 yıl önceydi ve resim yapmanın bütün amacı rahatlamaktır, bir sonraki Caravaggio olmak değil.” Dahası, hastalar tarafından ahlaki başarısızlıklar veya kişisel zayıflıklar olarak görülen semptomlar, iyi niyetli (ancak başarısız) uyum sağlama girişimleri olarak yeniden çerçevelendirilebilir. Bu nedenle, başkalarından geri çekilme eğilimi olan bir hasta özeleştirel hale gelirse, “Merak ediyorum bu ‘geri çekilme’ modeli, gençken kendinizi duygusal olarak güvende tutmanın bir yolu olabilir miydi? Ne yazık ki, bu başa çıkma yöntemi, şu anki hayatınızda bazı sorunlara neden olduğu için, yararlılığını yitirmiş görünüyor.” Bu, umarız daha az kendini küçük düşürmeye yol açar ve hastanın dikkatini mevcut sorunu üzerinde çalışmaya kaydırır. Daha genel olarak, terapistler, hastaların kaygı uyandıran kötü durumlarda “umut ışığı” bulmasına yardımcı olabilirler (Misch, 2000, s. 181). Bir örnek olarak, eğer bir hasta aniden işini kaybederse ve korkunç bir depresyonun derinliklerine düşerse, terapist ona işle ilgili hissettiği kararsızlığı hatırlatabilir. Belki de çalışmaktan sıkılmıştı, kendini “ölmüş” hissediyordu ve yeteneklerini başka yerlerde daha iyi sergileyebiliyordu. Yeni bulunan özgürlük, daha önce hiç düşünülmemiş fırsatlar sunabilir.
Diğer bazı teknik hususlar konuyla ilgilidir. Birincisi, yeniden çerçevelemenin amacı hastaya bakış açısını (yani tek doğru, kesin ve “gerçek”) vermek değil, mevcut bakış açısına yararlı bir alternatif sağlamaktır. Olayların çoğu birden fazla açıdan görülebilir ve hastalar sınırlı görüşten muzdarip olabilir. İkinci olarak, terapistlerin “Polyannacı” veya aşırı iyimser olmamaları önemlidir. Hasta, güven verici arkadaşlara veya aileye sahip olacak kadar şanslıysa, muhtemelen onlardan yeterince kontrolsüz iyimserlik alacaktır. Terapistin rolü, daha iyi ama yine de makul bir bakış açısı önermektir. Son olarak, hastalara terapistten önce yeniden değerlendirme fırsatı verilmelidir. Örneğin, hasta olumsuz bir bakış açısı ifade ettikten sonra, terapist basitçe, “Şu anda duruma böyle baktığını anlıyorum, ama başka türlü de görebilir misin?” diye sorabilir.
İyi Huylu İçe Yansıtmalar (Benign Introjections)
Yeniden çerçevelendirme hastanın bakış açısını değiştirirken, iyi huylu içe yansıtmalar sorumluluğun odağını değiştirir. Daha spesifik olarak, bir semptom veya davranış için “suçlamayı” psikolojik kısımdan (yani, kendi üzerine düşünsel olarak farkında ve fail olan benlikten) biyolojik kısma (yani, bireyin üzerinde kontrolünün yok denecek kadar az olduğu genetik ve fizyolojik faktörlere) doğru kaydırırlar. Bu teknik, onları gereksiz suçluluktan kurtarmaya yardımcı olmayı ve semptom kronikse onları kabullenmeye yaklaştırmayı amaçlamaktadır. Bu teknik garip görünse de, belirli durumlarda iyi bir etki için kullanılabilir. Örneğin, bir semptomu olduğu için suçluluk duyan bir hastayla çalışıyorsanız, bu semptomun belirli nörotransmiterlerdeki eksikliklerle ilişkili olduğunu onlara bildirebilirsiniz.4 Bu sadece hasta sorumluluğunun azalmasına yol açmakla kalmaz (yani, “Sadece ‘güçsüz’ olduğum için değil”), aynı zamanda bir ilaç tedavisine sevk edilme konusunda ilgi uyandırabilir.5 Başka bir örnek olarak, Rockland (1989) psikotik olarak organize olmuş bir hastaya yardım etmek için iyi huylu içe yansıtmaları kullanmayı şu sözlerle tanımlamıştır: “Hastalığınız, uyaran bariyerinizle ilgili zorlanmalardan kaynaklanıyor. Bu problemler, kendi düşüncelerinizi ve duygularınızı dışarıdan gelen uyaranlardan ayırmanızı zorlaştırarak, sizi örneğin sesler duymaya veya başkalarının size söylediklerini yanlış yorumlamaya yatkın hale getirir” (s. 97).
İyi Huylu Dışa Yansıtmalar (Benign Projections)
İyi huylu dışa yansıtmalar, iyi huylu içe yansıtmalara çok benzer. Bununla birlikte, semptomların sorumluluğunu hastanın kendisinin dışında ve diğer insanlara (özellikle hastanın geçmişinde bulunanlara) veya dış koşullara (örneğin, koruyucu ailede veya bir çetede geçirilen zaman) kaydırırlar. Şahsen, hastanın hayatındaki önemli bir kişiyi istemeden şeytanlaştırma riskini içerdiklerinden, bunları kullanmayı iyi huylu içe yansıtmalardan biraz daha tehlikeli buluyorum. Terapistler bu insanlar hakkında nadiren ilk elden bilgi edinirler ve bunun yerine onları yalnızca hastalarının gözünden görürler (yani, terapistin yargıları son derece yanlış olabilir). Ayrıca, hastanın acıları için başkalarını suçlamak, bazı yaygın ve yanlış psikodinamik klişeleri besleyebilir (bkz. Bölüm 4). Eğer suçlamak klinik olarak yararlıysa, durumu suçlamak çok daha güvenlidir.
Hem iyi huylu dışa yansıtmaların hem de iyi huylu içe yansıtmaların tüm örneklerinde, geleneksel psikodinamik açıklamaların -daha az endişe uyandırması için- dahil edilmediklerine dikkat edin. Alakasız oldukları için değil -psikodinamik süreçler en düşük işlevli hastalarda bile işler durumdadır-, fakat terapist mevcut bağlamın farklı türde bir açıklamaya daha uygun olduğu yargısına vardığı için dışarıda bırakıldılar. Destekleyici bir şekilde çalışırken ve özellikle içgörü birincil hedef olmadığında, geleneksel psikodinamik yorumlamalar yararsız veya zararlı olabilir.
Ayrıca, bu tekniklerin hiçbirinin yalan içermemesi gerektiğini belirtmek de önemli olabilir. Terapistler bunun yerine hastaya, zorluklarının “daha eksiksiz” anlaşılmasına yardımcı olacak bir yaklaşım sunar. Tıpkı yorumlama sürecinde olduğu gibi, terapistler de hastanın neyi duymaya hazır olduğuna karar vermelidir. Hastalar ilerledikçe- ve umarız öyle olur – sorunları için “daha derin” ve giderek daha ayrıntılı açıklamalara tahammül edebilirler.
Yukarıya Doğru Açıklamalar (Yukarıya Doğru Yorumlamalar) – (Upward Explanations)
Diğer bir destekleyici müdahaleye “yukarıya doğru yorumlama” adı verilmiştir (Werman, 1984, s. 38). Bu tekniğin amacı, çağrışımlar yüzleşmenin zor olabileceği rahatsız edici alanlara kaydığında hastanın kaygısını sınırlamaktır. Bu nedenle, “normal” bir yorum hastayı aşağı doğru bakmaya teşvik ederken (yani, “daha derin” bilinçdışı malzemeye ve geçmiş olaylara doğru; bkz. Bölüm 13), yukarıya doğru yorumlar, son olaylara ve bilinçteki ya da önbilinçteki materyallere odaklanır. Bu “derin olmayan” yaklaşım, hastanın organize olmasına yardımcı olabilir, kendilerini daha az savunmasız hissetmelerini sağlayabilir ve hatta muhtemelen öz farkındalığın artmasına yol açabilir.
Açık olmak gerekirse, “yukarı doğru yorumlama” biraz yanlış bir isimdir. Werman (1984), bu tekniğin bilinçdışı malzemeyle doğrudan ilişkili olmadığını ve bunun bir “açıklama” olarak tanımlanmasının daha doğru olacağını kaydetti (s. 83-84). Bu nedenle, kavram karışıklığını önlemek için bunlara “yukarı doğru açıklamalar” olarak değineceğim. Terminoloji ne olursa olsun, faydalı müdahalelerdir. Örneğin, süpervizörlük yaptığım bir kadın yüksek lisans öğrencisine, düşük düzeyde sınırda örgütlenmiş bir erkek hasta verildi. Hasta yoğun ve rahatsız edici şiddet içeren fanteziler anlatıyordu ve fantezilerinin nesneleri genellikle iş yerindeki kadın denetçilerdi.6 Terapistin formülasyonu, bu kadınların gerçekten kızdığı kişi (yani kendisine çocukken cinsel tacizde bulunan ve şu anda oda arkadaşı olan ablası) için nispeten daha güvenli yer değiştirmeler olarak hizmet ettiği hipotezini içeriyordu. Bu fantezilerini bir sonraki anlatışında oldukça ajite bir haldeydi. Terapist yorumlamak için doğru zaman olmadığına karar verdi ve bunun yerine yukarı doğru bir açıklama yaptı. “Bu şiddet görüntülerinin seni çok rahatsız ettiğini biliyorum ve patronların tarafından eleştirildiğini hissetmene verdiğin yoğun tepkileri temsil edip etmediğini merak ediyorum” dedi. Bu yanlış değildi, sadece terapistin tam formülasyonunun bir tahminini temsil ediyordu. Ayrıca hastanın zaten bildikleriyle sınırlıydı (yani, bu fantezileri var ve patronları ona meydan okuduğunda çok kızıyor) ve geçmişine değil şimdiki hayatına odaklandı.
Başka bir örnek yardımcı olabilir. Daha düşük işlevli bir hasta erotik (veya erotikleştirilmiş) bir aktarım geliştirdiyse, psikodinamik yorumlar çok rahatsız edici olabilir. Terapistler bunun yerine, bu “romantik” duyguların terapide nasıl alışılmadık olmadığını (yani bir normalleştirme) ve bunların, hastanın terapiste yakınlık duygularının yanı sıra terapötik sürece olan güvenini temsil edebileceğini belirten yukarı doğru bir açıklama sağlayabilir.7
Genel olarak hastalar ve özel olarak düşük işlevli hastalar, daha “ilkel” (yani, id) dürtüleri ve çatışmalarıyla karşılaştıklarında genellikle korkmuş ve bunalmış hissederler. Langs (1973, 1974, s. 589), cinsel dürtüleri kabul etmenin şiddet içerikli dürtüleri kabul etmekten daha zor olabileceğini söyler. Yorumlamaların gerekmediği bu durumlarda, yukarı doğru açıklamalar, hastanın üzücü ve “kabul edilemez” duygulardan bu dürtülerin daha kabul edilebilir türevlerine geçmesine yardımcı olur (örneğin, rahatsız edici cinsel arzular, kişilerarası bağlılık arzusu olarak açıklanır). Böylece kaygıyı azaltmaya ve zayıflamış bir egoyu canlandırmaya yardımcı olabilirler.
Öz-Farkındalığı Destekleme Teknikleri
5. Bölüm’de belirtildiği gibi, sınırlı içgörü ve artan öz-farkındalık, destekleyici terapi için uygun hedeflerdir. Birincil tedavi hedefi hastayı hastane dışında tutmak olsa bile, hastanın kendini daha iyi anlaması için birçok seans içi fırsat olacaktır. Ne de olsa, dışavurumcu ve destekleyici çalışma arasındaki birincil fark, hastanın bilinçdışı materyalinin (örneğin transferans yorumlamaları) aktif kullanımıdır. Bu nedenle, bu tekniklerin her biri halihazırda tartışılmıştır (bkz. Kutu 15.2).
Yüzleştirmelerin birleştirici alt tipinin (bkz. Bölüm 12), üç teknik arasında muhtemelen en çok kişisel farkındalık yaratan teknik olduğunu iddia ediyorum. Bunun nedeni, hastayı tutarsızlıkları fark etmeye ve çözmeye teşvik etmeleridir. Yorumlamaların aksine, terapist yüzleştirmeleri bir “çözüm” sağlamaz, bunun yerine hastayı “soruna” yakından bakmaya teşvik eder. Bilinç veya bilinçdışı süreçlerle ilgili ortaya çıkan herhangi bir içgörü, hastanın çabası ve yaratıcılığından kaynaklanır.
Kutu 15. 2.
Destekleyici “Ebeveynlik” Teknikleri
Birkaç teorisyen, destekleyici terapi ile iyi ebeveynlik arasındaki paralellikleri tanımlamıştır (Rockland, 1989; Werman, 1984). Misch (2000), destekleyici terapi sürecini yönlendirmek için en yararlı stratejinin bu olabileceğini belirtmiştir (s. 175). Yine de bu benzetme, hastayı çocuksulaştırmak veya küçük düşürmek anlamına gelmez. Bunun yerine, daha düşük işlevli birçok hastanın sahip olduğu eksikliklerin “ebeveynlik” stratejileri ile giderilebileceğini söyler.8 “Yeterince iyi” ebeveynlerin yaptığı ve hastalarımızın çoğunun asla görmediği her şeyi düşünün. Yeterince iyi ebeveyn sadece çocuğu güvende tutmakla kalmaz, aynı zamanda yapı, sınırlar, tavsiyeler ve Kutu 15.3’te listelenen diğer pek çok şeyi sağlarlar. Nihayetinde, iyi ebeveynler çocuklarının kendilerinin uzantıları değil, tam anlamıyla aydınlanmış ve bağımsız bireyler olmalarını isterler. İyi destekleyici terapistler benzer tutumlara sahiptir. Bu nedenle, hasta özerkliğini sınırlayan müdahaleleri kullanırken dikkatli olurlar. Bununla birlikte, destekleyici çalışmanın bazen terapistin kendi kapasiteleri eksik olan hastalar için “yardımcı bir ego” olarak hizmet etmesini gerektirdiğini de anlarlar (Mitchell & Black, 1995).
Kutu 15. 3.
Duygulanımı Kapsama (Containing Affect)
İyi ebeveynler, çocuklarının duygularla başa çıkmalarına yardımcı olur. Çocuklar kolayca bunalır ve kendilerini kontrolden çıkmış hissederler ve daha güçlü bir diğerinin varlığı, duyguları daha katlanılabilir hale getirmeye yardımcı olabilir. Bu, destekleyici psikoterapideki hastalar için de geçerlidir. Hastalar duygusal kargaşa içindeyken yorumlar nadiren yardımcı olur (Yeomans, Clarkin ve Kernberg, 2015, s. 286). Bazen herhangi bir teknik faaliyet (örneğin, sorgulamalar, netleştirmeler) hastayı yalnızca daha fazla üzebilir veya olumsuz aktarımları besleyebilir.
Başka bir seçenek de duygulara müdahale etmek değil, belirli bir şekilde onlarla oturmak. Spesifik olarak, terapist, hastanın duygularıyla bağlantı kurar ancak onları hastadan daha iyi tolere eder ve bunalıma girmez.9Eğer öyleyse, terapist duygulanımı kapsamaya yardımcı olur. Tekrarlama ile bu tekniğin hastanın kendi duygularını daha iyi düzenlemesine yardımcı olduğuna inanılıyor. Summers ve Barber (2010), bu tekniği kullanan terapistlerin temelde “Ben iyiyim çünkü analistim beni tolere edip kapsadı ve ben artık kendimi tolere edip kapsayabiliyorum” mesajını ilettiklerine dikkat çektiler (s. 220). Hastalar daha dengeli bir duruma döndüklerinde, diğer stratejiler onların ne olduğunu daha iyi netleştirmelerine ve deneyimi “üzerinde çalışmalarına” yardımcı olabilir.
Empatik bir bağlantı, etkili kapsamanın anahtarıdır. Terapistler aslında duygularla “temas halinde” değillerse, dikkatlerini dağıtırlarsa veya başka savunmalara başvururlarsa, hasta muhtemelen bu kopukluk hissini hissedecek ve bunu acı verici bir duygusal geri çekilme olarak deneyimleyecektir (ve değerlendirmelerinde haklı olacaktır). Bir hastanın acısını paylaşmak, özellikle duygusal uçlarda çalışan terapistler için kolay değildir (yani, güçlü duyguları yaşamakta zorluk çekenler veya onları çok güçlü hissedenler). Klinik süpervizörlerle yapılacak dürüst tartışmalar, yararlı bir duygusal dengenin ayarlanmasına ve karşı aktarım girişiminin en aza indirilmesine yardımcı olabilir.
Tavsiye (Advice)
Tavsiye ücretsizdir ve çok azımız bize ne yapmamız gerektiğini söyleyecek insanlar bulmakta zorlanıyoruz. Ebeveynler, öğretmenler, arkadaşlar ve kitap yazarları da dahil olmak üzere pek çok başka kişinin paylaşmaya meyilli olabileceği bakış açıları vardır. Bu nedenle, terapötik bir kapasite içinde hareket ederken, aynı hizmetleri çok daha yüksek fiyatlarla sunma konusunda hepimiz dikkatli olmalıyız.
Tıpkı ebeveynler ve diğer otorite figürleri gibi, terapistler de kaçınılmaz olarak güç-ayrıcalıklı (power-privileged) bir konumdadır (Heller, 1985). Bu, tavsiyelerinin daha fazla ağırlık taşımasını sağlamakla kalmaz, aynı zamanda bir dereceye kadar sorumluluk gerektirir. Psikodinamik terapistler hastaların kendi kararlarını daha iyi vermelerini istediklerinden, tavsiye, dışavurumcu terapide nadir görülen bir olay olmalı (McWilliams, 2011, s. 78) ve destekleyici terapide idareli kullanılmalıdır.
Aslında tavsiye vermemek için en az dört çok iyi neden vardır. Birincisi, tavsiye hastaları kendi problemlerini çözme fırsatından mahrum edebilir (Langs, 1973, 1974). Destekleyici terapi gören kişiler genellikle daha fazla bağımsızlık ve özerklik isterler -daha az değil- ve başkalarının isteklerine daha fazla saygı gösterilmesi ters tepebilir. İkincisi, terapistler istemeden verdikleri tavsiyeyi kendi ihtiyaçları doğrultusunda yönlendirebilirler. Silver (1986) ve Rockland’ın (1989) belirttiği gibi, hastanın ihtiyaçları yerine yardımcı olmayan karşıaktarım tepkileri (örneğin, terapinin ilerlemesiyle ilgili hüsran, hastayı kontrol etme arzusu, hastanın terapist gibi davranmasını isteme arzusu) tavsiyenin arkasındaki motive edici güç olabilir. Bu nedenle, terapistlerin tavsiyelerinin nedenlerini araştırmaları ve herhangi bir kişisel çıkar unsuru aramaları genellikle iyi bir fikirdir. Buna bağlı olarak, bazı hastalar bilinçdışında terapistin baskın (hatta kendilerinin çocuksu) bir şekilde davranmasını “çekebilir”. Bu canlandırmalar tanınmazlarsa, hasta eski örüntülerini devam ettirir ve sonunda terapiyi bozabilir. Üçüncüsü, terapistler verdikleri tavsiyelerde çok yanılıyor olabilirler. Neredeyse her durumda, terapistler tavsiyelerini kısmi bilgilere ve genellikle hastanın sahip olduğundan çok daha azına dayandırırlar (Langs, 1973, 1974). Bu tehlikeli gerçeklik, bir hareket tarzı önermeden önce hepimizin duraksamasına neden olmalıdır. Kötü tavsiyeler sadece olumsuz hasta sonuçlarına yol açmaz, aynı zamanda ittifaka da zarar verebilir. Son olarak ve belki de en önemlisi, terapistlerin nasıl yaşanacağına dair özel bilgileri yoktur. Kendi hayatlarımızı elimizden geldiğince iyi bir şekilde sürdürmek için mücadele ediyoruz ve başkalarına kendimize yardım edebileceğimizden daha iyi yardım edebileceğimizi varsaymak oldukça küstahlık olur. Değerlendirme, terapi ve psikopatoloji konularında eğitim almış olsak da, hayatın gizemleri için gizli bir şifre çözücümüz yok.10 Bu nedenle, tüm bu tartışma göz önüne alındığında, psikodinamik terapistler verdikleri tavsiyeler ve verme biçimleri konusunda çok dikkatli olmalıdırlar.
Bununla birlikte, tüm bu uyarılara rağmen, tavsiye, psikodinamik terapi ile mutlaka uyumsuz değildir. Hastanın motivasyonları, kapasiteleri, karakter tarzı ve ihtiyaçları hakkında sağlam bir anlayışa dayandığı ve aynı zamanda imtinalı bir şekilde uygulandığı sürece, tavsiye iyi bir etki için kullanılabilir. Genel olarak, yalnızca hasta kendi çözümlerini bulamadığında kullanılmalıdır (örneğin, terapist netleştirmeleri ve ortak problem çözme yoluyla). Örneğin, düşük işlevli bir hasta tren istasyonunun kapanması nedeniyle seansları kaçırmaya başladıktan sonra, problem çözmeye başladık (örneğin, bir arkadaşımızın bırakmasını istemek, otobüse binmek). Bu seçenekler tükendiğinde, randevularımız için tıbbi randevu minibüsünü ayarlayıp ayarlayamayacağını öğrenmek için ilçe akıl sağlığı ofisi ile iletişime geçmesini önerdim.
Başka bir örnek olarak, histrionik kişilik bozukluğu olan bir hasta (aynı zamanda iyileşmekte olan bir eroin bağımlısıydı) yerel bir üniversitede ders almaya başlamak istedi. Tedavinin başladığı zamandan çok daha iyi hissettiğini ve hayatını “tekrar düzene sokmak” için anlaşılır bir şekilde çok heyecanlı olduğunu bildirdi. Onun için ben de heyecanlandım. Bununla birlikte, yaklaşan dönemin ayrıntılarını tartışırken, 15 kredilik kursa kaydolduğunu ve ayrıca yarı zamanlı çalışmayı sürdürmeyi planladığını öğrendim. Strese tahammül etme yeteneği hakkında bildiklerimi göz önünde bulundurarak, bunalırsa nüksetmesinden korktum. Başlangıçta onu zaman talepleri üzerine düşünmeye teşvik ettim. Planının artıları ve eksileri hakkında biraz tartıştıktan sonra, tam bir ders yükü almakta kararlıydı ve ben de müdahale etmeye karar verdim. Şunları söyledim,
“Dersler konusunda bu kadar heyecanlı olmana sevindim ve görünüşe göre bu, uzun vadeli hedeflerinle gerçekten örtüşüyor. Ancak, programın hakkında endişeliyim. Bana birkaç dakika önce söylediğin gibi, 10 yılı aşkın bir süredir ders almıyorsun ve okula, özellikle de üniversite düzeyine uyum sağlamanın biraz zaman alabileceğinden endişeleniyorum. Bu kadar iyi gittiğin bir süreçte, ilk yarıyılda istediğin kadar iyi yapamazsan ve bu yüzden bunalırsan çok yazık olur. Acaba dokuz kredi başlamak için daha güvenli bir yol olabilir mi?”
Daha sonra bu yaklaşımın artılarını ve eksilerini tartıştık ve sonunda tavsiyeme uymayı seçti.
Bu bölümü bitirmeden önce bir hususu daha belirtmek isterim. Terapistin tavsiyesi düşük sıklıkta bir olay olduğu için, en destekleyici psikoterapilerde bile hastalar bunu genellikle bir “rotasyon” olarak kaydederler. Rotasyonun neyi temsil ettiğine dair fantezileri de olabilir. Bu, terapistin onları önemsediği ve iyi bir ebeveyn gibi başarılı olmalarına yardım etmek istediği anlamına mı geliyor? Belki de bu, terapistin temelde onların yargılarına güvenmediği ve tekrar “berbat etmesinler” diye onları kontrol etmek istediği anlamına gelir. Bu fanteziler, muhtemelen o sırada baskın olan aktarımla tutarlıdır. Ne olursa olsun, tavsiye verme belirsizliği içinde kışkırtıcılık bulundurduğundan, mümkün olduğunda hastaya uygun açıklamalar sağlamak akıllıca olacaktır. Tavsiye verilmeden önce ve verildikten sonra verilen tepkilere çok dikkat etmek de ihtiyatlı bir davranıştır.11
Çevresel Düzenleme
Destekleyici psikoterapi her zaman tek başına yürütülemez. Hastaların yaşamları 50 dakikayı geçtikten sonra da devam ediyor ve seans dışında bizimle seansta geçirdiklerinden çok daha fazla zaman geçiriyorlar. Çevreleri ve verdikleri kişisel kararlar, psikolojik sağlık ve kişisel güvenlik açısından elverişli olmayabilir. Bu durumlarda, terapistlerin iyi ebeveynler gibi davranmaları ve aslında çevrelerini değiştirerek hasta adına kararlar almaları gerekir. Bu asla hafife alınmamalı veya daha geniş klinik sonuçlar (örn. hasta özerkliğinin kaybı, ittifakın kopma riski) göz ardı edilmemelidir. Çoğu durumda bunlar, yalnızca ihtiyaç büyük olduğunda ve hastanın çevresini kendisi için değiştiremeyeceği durumlarda kullanılacak son çare müdahaleleridir. (a) hastanın profesyonel bakım düzeyini değiştirmek ve (b) çevresel değişiklikler yapmak için başkalarının yardımını istemek dahil olmak üzere iki örnek verilecektir.
Bakım Düzeyini Değiştirme
Tüm terapistler hastalarını güvende tutmayı umarlar- sadece duygusal olarak değil. Ne yazık ki, bazı hastalar durumlarının ciddiyetine uygun olmayan düzeyde profesyonel bakım almaktadır. Hastanın ek yardım ve desteğe ulaşması açıkça tercih edilir, ancak bu olmazsa, terapistin veya üçüncü bir tarafın müdahale etmesi gerekecektir.
Ne kadar bakım gerektiğine bağlı olarak çok çeşitli olası seçenekler vardır. En basit yaklaşım, seans sıklığında geçici bir artış sunmaktır. Daha fazla temas, terapiste “kontrol etmesi”, homeostazın korunmasına yardımcı olması ve işlevsellikte daha fazla düşüş olup olmadığını izlemesi için ek fırsatlar sağlar. İlaç sevkleri sağlanabilir ve daha hasta hastalar da kısmi bir hastaneye yatış programından yararlanabilir. Ancak hastalar bu önerilere karşı çıkarsa, terapist bir ikilemle karşı karşıya kalır. Teslim olup hastanın vasatın altında olduğunu düşündükleri bakımla devam etmesine izin mi veriyorlar, yoksa alternatif olarak, “kesin” bir yaklaşım benimsiyor ve tedaviye devam etmenin bir ön koşulu olarak ek hizmetlerde ısrar mı ediyorlar? Hasta aksi yönde çok zorlayıcı nedenler sunmadığı sürece (ve erken terminasyon riski taşısa bile), terapist etik açıdan en savunulabilir karara bağlı kalmalıdır.12
Ek bakım için en dramatik ihtiyaç, akut intihar (veya cinayet) riskinden kaynaklanmaktadır. Bu durumlar terapötik tarafsızlığı ve diğer seans önceliklerini açık bir şekilde gölgede bırakır (Yeomans ve ark., 2015, s. 225).13 Bir hastanın muhakemesi, yokluğun daha çekici görünmesi kadar taviz verirse, terapistin derhal harekete geçmesi gerekir ve aslında terapist kendi daha sağlıklı egosunu hastaya ödünç verir. Bu tehditler, hastanın çevresinde ve kişisel rutininde istem dışı hastaneye yatışa kadar varan değişiklikler gerektirebilir. Daha önce açıklanan diğer modifikasyonlarda olduğu gibi, hastanın gönüllü bir hastaneye yatış başlatması en iyisi olacaktır, ancak başlamazlarsa, terapistin harekete geçmesi gerekir (örneğin, polise veya en yakın acil servisle iletişime geçmek; Winston, Rosenthal, & Pinsker, 2012, s. 135–137).
Bu dramatik eylemler sonuçsuz değildir. İstem dışı hastaneye yatışlar ittifakın bozulmasına, tedavinin erken sonlanmasına vb. yol açabilir, ancak bunlar açıkça hastanın ölümüne tercih edilen alternatiflerdir. Neyse ki, hasta bir seans için bile olsa tedaviye geri dönmeye istekliyse (ve deneyimlerime göre çoğu kişi bunu yapmaya istekli), terapist verdiği bu kararı açıklayabilir. Terapistin bu açıklama süreci, terapinin devam etmesine izin verebilir.
Çevresel Değişiklikler Yapmak İçin Başkalarından Yardım Alma
Önceki örnekler bir kenara, terapistlerin hastanın ortamındaki değişiklikleri etkileme becerileri oldukça sınırlıdır. Tavsiye verilebilir, ancak birçok nedenden dolayı etkisiz olabilir (örneğin, göz ardı edilebilir veya yetersiz olabilir veya anlaşılmayabilir). Bu nedenle terapistlerin, değişiklik yapmak için hastanın hayatındaki diğer insanlardan (örneğin arkadaşlar, akrabalar, sağlık uzmanları) yardım alması gerekebilir. Bu, destekleyici ve dışavurumcu psikoterapiler arasındaki en göze çarpan farklardan biri olabilir. Zorlukları olsa da, bu çevresel değişiklikler çok anlamlı olabilir.
Örneğin, birlikte çalıştığım bir hasta o kadar şiddetli istifleme eğilimleri gösterdi ki, 8. Bölümdeki barınma biriminden tahliye edilme tehlikesiyle karşı karşıya kaldı. Bu seans sırasında hastam, ev sahibinin psikoterapinin genellikle izin verdiğinden daha hızlı bir çözüm için ısrar edeceğine dair net bir izlenim verdi (yani, üç hafta içinde bir apartman teftişi planlandı). Konuyu daha ayrıntılı tartıştıktan ve olası tahliyesi ve evsiz kalmasıyla ilgili endişelerimi dile getirdikten sonra, sağlık uzmanının yardımını istedik. Ortak bir oturumdan sonra, ikisi dağınıklığı azaltmak için bir plan formüle ettiler ve beni düzenli olarak güncellemelerden haberdar ettiler.
Akraba veya başka insanlar bir şekilde doğrudan psikoterapiye dahil olduklarında, dikkate alınması gereken birkaç konu vardır. Örneğin, hasta ve terapist gizlilik konusundaki beklentileri konusunda net olmalıdır. Harici taraflar, yalnızca (a) göreve katılımlarıyla doğrudan ilgili olan ve (b) hasta tarafından önceden üzerinde anlaşmaya varılan “bilinmesi gereken” bilgileri almalıdır. Hastanın psikoterapisinin geniş bir özeti uygun değildir. Ayrıca, terapistlerin, fikirlerin farklı olacağı ve hastaya yardım etmesi için görevlendirilen kişinin farklı motivasyonları ve/veya beklentileri olabileceği gibi fazlasıyla insani bir gerçekliğe dikkat etmeleri gerekir. Hatta tedaviyle çelişen amaçlarla hareket ediyor olabilirler (örneğin, hastayı kendilerine bağımlı tutarak çıkar kazanmaya çalışabilirler). Eğer öyleyse, bu hastayı zor bir duruma sokar çünkü hasta -en azından kendi bakış açısından- terapisti ile bu diğer kişi arasında “seçim yapmak” zorunda hissedebilir. Açıkçası, durumlar nadiren bu kadar siyah ve beyaz netliğindedir, ancak terapistlerin başkalarını tedaviye dahil ederken beraberinde gelen birçok risk konusunda dikkatli olmaları gerekir.
Sınır Koyma
Terapistlerin bazen hastanın iyiliği için çevreyi değiştirmeleri gerektiği gibi, terapinin iyiliği için sınırlar koymaları da gerekebilir. Daha ağır hastalarda, bu sınırlar genellikle sözleşme- çerçeve (contracting) kısmında belirlenir (bkz. Bölüm 9) ve tedavinin geri kalanı boyunca devam eder. Bununla birlikte, başka uyumsuz davranışlar ortaya çıkarsa (örneğin, yetersiz katılım, taşkınlık yapma) veya anlaşma bozulursa, terapist ek yasaklar eklemek zorunda kalabilir (Yeomans ve ark., 2015).
Sınır belirleme genellikle terapist yüzleştirmelerinden önce gelir (yani, projectör veya bağlayıcı). Ne de olsa, bir terapistin kesin bir sınır koymasına karşı, bir hastanın kendi davranışlarını fark etmesi ve değiştirmesi terapötik ittifak için çok daha iyidir. Bu yaklaşım başarısız olursa, yasaklayıcı yüzleştirmeler gerekli olabilir (bkz. Bölüm 12).
Açık olmak gerekirse, sınır belirleme, ağır olmayan bir şekilde yapılabilir. Sınırlar hem hastanın refahı hem de tedavinin bütünlüğü için gerçek kaygılardan kaynaklanır. Bununla birlikte, hastalar sınırları oldukça farklı görebilirler. Bunları aşırı babaya mahsus ve katı cezalar olarak görebilirler (Langs, 1973, 1974). Herhangi bir reaksiyonun ortaya çıkması mümkündür ve bunlar kısmen sınır koymanın hangi aktarımları etkinleştirdiğine bağlıdır. Arkasındaki nedenler açıkça ifade edilirse deneyim biraz yumuşatılabilir (örneğin, “Tedaviye düzenli olarak gelmezseniz, kendinizi daha iyi hissetmeniz pek olası değildir”). Bununla birlikte, hastanın tepkisinden bağımsız olarak, sınırın tedavi için kritik olduğu belirlenirse ve hasta uymayı reddederse, tedavinin sonlandırılması ve hastanın başka bir profesyonele sevk edilmesi sağlanabilir.
Terapötik İttifakı Kurma ve Sürdürme Teknikleri
Son olarak, ama kesinlikle en önemlisi, terapistlerin terapötik ittifakı desteklemek ve sürdürmek için kullanabilecekleri bir dizi teknik vardır. İttifak ve onun üç bileşeninin her biri (yani, hedefler üzerinde anlaşma, görevler üzerinde anlaşma ve hasta-terapist bağı; Bordin, 1979) genel olarak psikoterapi başarısının habercisi olarak görülür (Muran & Barber, 2010). Bu nedenle, Kutu 15.4’te listelenen tekniklerin tümü yalnızca destekleyici terapiyle değil, aynı zamanda dışavurumcu terapiyle de ilgilidir. Önceki bölümde açıklanan tekniklerin birçoğunun da iyi bir ittifak geliştirmeye yardımcı olabileceğini belirtmekte fayda olabilir (özellikle övgü, cesaretlendirme, güvence verme ve normalleştirme).14
Kutu 15. 4.
Hasta-Terapist Bağını Destekleme Teknikleri
Hastalar ve terapistler kendilerini bağlı hissetmezlerse terapileri sürdürmek zordur (Safran, Muran ve Eubanks-Carter, 2011). Psikodinamik terapinin doğası göz önüne alındığında, normalde yakınlık duygularına yol açan bazı yollar uygunsuzdur (örneğin, karşılıklı kendini açma). Neyse ki, duruştan sapmadan hastalara yakın hissetmenin birçok yolu vardır ve bunların hiçbiri karmaşık değildir. Aslında, onları “teknikler” olarak adlandırmak kavramsal bir esneme bile olabilir, çünkü bu açıklama neredeyse sezgisel “sıcaklıklarının” bir kısmını ortadan kaldırır. Eski bir süpervizörüm, “Şüpheye düştüğünüzde insan olun” derdi. Bu basit özdeyişin yalnızca doğru yolun eksik olduğu garip klinik durumlarda değil, hemen hemen her ilk seansta yararlı olduğunu gördüm. Yeni bir hastayla tanışırken, terapistler genellikle ne söyleyecekleri veya terapi sürecine nasıl tepki verebilecekleri konusunda çok az fikir sahibi olurlar. Bu nedenle, onları rahat hissettirmek için ve onları tanıma şansı elde etmeden önce, terapistler açıktır ve “insan”dır. Gerçek bir ilgi gösterirler. Çoklu görev yapmazlar veya saate bakmazlar, memnun bir sessizlik içinde otururlar ve dört iletişim kanalından akan tüm bilgilere büyük bir dikkat gösterirler. En ciddi beklenti, terapistler daha fazla bilgi beklerken yaratılan atmosferdir. Daha fazla diyalogu teşvik etmek için iyi sorular kullanılır. Uygun olduğunda, terapistler başlarını sallar veya başka bir şekilde hastaların kendilerini ve ne söylemeye çalıştıklarını anladıklarını bilmelerini sağlar. Önemli bir şey gözden kaçarsa veya hastanın çağrışımlarından mantıklı şekilde bir şeyler çıkmazsa, terapistler kibarca hastayı keser ve durumu netleştirir.
Empati ve güven de bağı kolaylaştırır. Araya “Zor olmuş olmalı” veya “Şu anda yüzünüzdeki ifade bana bu konuda iyi hissettiğinizi düşündürüyor” gibi empatik yorumlar eklemek, yakınlık duygularını artırmada uzun bir yol kat edebilir. Bu tür yorumlar aynı zamanda hastanın, kelime bulmakta zorlansa veya duygularını nasıl ifade edeceğini bilemese bile onları “anlayacağınıza” dair güven duymasını sağlar. Yine de güven çift yönlüdür. Hastalarla güçlü bir bağ kurmak için terapistin de onlara güvenmesi gerekir. Terapistler, hastanın doğruyu söylediğinden emin değilse, bağ sınırlı olacaktır. Umarım bağı engelleyen herhangi bir şeyin not edilmesi ve hastayla tartışılması gerektiğini söylemeye gerek yoktur.
Görevler ve Hedefler Üzerinde Mutabakat Sağlamak
Bağın gücü ne olursa olsun, nereye gittikleri veya oraya nasıl gitmeleri gerektiği konusunda hiçbir fikri olmayan hasta için terapi pek sakinleştirici gelmeyecektir. Bu nedenle, dışavurumcu terapilerin en açık uçlularında bile hedefler ve görevler tartışılmayı hak eder (Safran & Muran, 2000). Destekleyici terapilerdeki hastalar, gelişimsel olarak uygun bir şekilde iletilen çok fazla ayrıntıya ihtiyaç duyabilirler. Ancak en önemlisi, hedefler ve görevler terapist ve hasta tarafından ortaklaşa oluşturulmalıdır. Aksi takdirde, tedaviye uyum muhtemelen zayıf olacak ve hasta kendisini sürecin dışında bırakılmış hissedecektir.
Gündemi paylaşmak çok önemlidir. Hastanın hedeflerinin psikodinamik terapinin diline ve kapsamına “tercümesi” iyi bir ittifakın anahtarıdır, ancak bu zorlayıcı olabilir. Hastaların gerçekçi bir terapi hedefini neyin oluşturduğu konusunda eğitilmesi gerekebilir. Görevlerin ayrıca “tercüme edilmesi” ve açıklanması gerekebilir, aksi takdirde kafa karışıklığı meydana gelebilir (örneğin, “Öyleyse bunun işe yaraması için neden seanslara başlamam gerekiyor? Terapist sizsiniz, öyleyse neden bana neye ihtiyacım olduğunu söylemiyorsunuz?”). Açıklama ve psikoeğitim gibi teknikler bu tartışmaları artırabilir. Terapi sözleşmeleri de önemlidir (bkz. Bölüm 9).
Destekleyici Terapide Çalışma Süreci
Bu bölümü bitirmeden önce, destekleyici terapi tekniklerinin “baştan sona çalışma” süreçlerinin sonuçlarından söz edilmelidir. Özünde, bu süreç, hastanın destekleyici-dışavurumcu sürecindeki konumundan bağımsız olarak aynıdır. Terapistler nihai olarak hastalarının kişisel özgürlüklerini artırmalarına, başarılarını geliştirmelerine, hatalarından ve başarısızlıklarından ders almalarına ve kendilerine karşı daha şeffaf olmalarına yardımcı olmayı amaçlarlar. Bu, tekrar, sabır ve ilgili tüm tarafların [terapist ve hasta] sıkı çalışmasını gerektirir.
Bölüm Notları
1. Bu, güvenceyi cesaretlendirmeden ayırmaya yardımcı olur (bkz. Bölüm 14). İkincisi, hastaları daha iyi hissettirmek yerine kendinden emin eyleme yönlendirmeyi amaçlar.
2. Bazı teoriler, dışavurumcu terapilerde de güvence vermenin rolünü savundu. Örneğin, Winnicott (1955) şöyle yazmıştı: “Klasik analitik durumda güvencenin var olduğunu inkâr etmek aptallıktır. Psikanalizin tüm kurgusu, özellikle analistin güvenilir nesnelliği ve davranışı ve anın tutkusunu savurganca kullanmak yerine yapıcı bir şekilde kullanan aktarım yorumları büyük bir güvencedir” (s. 25).
3. Yeniden çerçeveleme ile geleneksel psikodinamik yorumlama arasındaki farkların daha kapsamlı bir tartışması için bkz. Wachtel (2011).
4. İlk bakışta bu, psikoeğitimle aynı görünebilir (bkz. Bölüm 14), ancak amaç sadece hastayı eğitmek değil, aynı zamanda sorunla ilgili aşırı sorumluluk duygularını azaltmaktır.
5. Psikodinamik çalışma bağlamında ilginç bir farmakoterapi tartışması için bkz. (Gabbard, 2014, Bölüm 5).
6. Terapist bir tehdit değerlendirmesi yaptı ve hasta herhangi bir şiddet içeren niyet, plan veya öyküyü reddetti.
7. Aynı zamanda erotik bir aktarım sergileyen daha düşük işlevli bir hastayla yapılan psikodinamik çalışmanın daha uzun bir açıklaması için bkz. Sharpless (2014).
8. Kohut’un (2001) kendilik psikolojisinin unsurları bununla tutarlıdır.
9. Süpervizörlerimden biri bunu “fırtınada çapa olmak” olarak tanımladı.
10. Daha da kötüsü, genellikle neyi bilmediğimizi bilmiyoruz.
11. Belirli durumlarda, terapist tavsiyesi kabul edilmediğinde, hastanın bağımsızlığını ve seçimlerine olan güvenini pekiştirmek uygun olabilir. Bu, elbette, yapmak istedikleri seçimin zarar verici olmadığı durumlarda geçerlidir.
12. Hasta hizmetleri reddederse, terapistin yönlendirme yapması ve yönlendirme yaptığı yere hastanın bakım seviyesini değiştirmeleri halinde terapinin gelecekte devam edebileceğini bildirmesi uygundur.
13. İntihara psikodinamik yaklaşımlarla bakan bir tartışma için bkz. Busch, Rudden ve Shapiro (2016, Bölüm 14). İntiharın kişiler arası teorisini detaylandıran bir başka iyi klinik kaynak da Joiner’dir (2009).
14. İttifakı öngörebilecek bazı terapist ve hasta faktörlerinin bir özeti için bkz. Sharpless, Muran ve Barber (2010).
Kaynak
Okuduğunuz metin, Psychodynamic Therapy Techniques: A Guide to Expressive and Supportive Interventions kitabının on beşinci bölümünün çevirisidir.