Etken ve hastalık oluşumu arasındaki uzun latent dönemi olan hastalıkların araştırılmasında retrospektif kohort çalışmasının yanında vaka kontrol çalışmaları sıklıkla kullanılmaktadır.
Etken ve hastalık oluşumu arasındaki uzun latent dönemi olan hastalıkların araştırılmasında retrospektif kohort çalışmasının yanında vaka kontrol çalışmaları sıklıkla kullanılmaktadır.
Vaka-kontrol araştırması, sonucu ortaya çıkmış olan bir süreç sonrasında başlar. Vaka-kontrol araştırmasında araştırmacı beklenen sonuç (hastalık) ortaya çıkan kişileri (vakalar) belirler ve hastalığa sahip olmayan kişilerden oluşan bir karşılaştırma grubu (kontrol) oluşturur. Çalışma, vaka ve kontrollerin tanımlanmasıyla birlikte başlar. Daha sonra, kişilerin etkenle karşılaşma durumlarının belirlenmesi için “geriye doğru gidilir”. Araştırma yönünün geriye doğru olması vaka-kontrol araştırmalarının tıp camiasında “ retrospektif araştırmalar” olarak da anılmasına yol açmıştır. Kontrollere göre vakalarda daha çok etkenle karşılaşmış olması, etken ile sonucun pozitif yönde ilişkili olduğunun kanıtı olabilir (yani, etkene maruz kalma hastalık gelişme riskini arttırır). Diğer taraftan, vakalar etkenle daha az karşılaşmışsa, etkenin sonuçla negatif ilişkili olduğunu söyleyebiliriz (bir başka deyişle, etkene maruz kalma hastalığın gelişme riskini azaltır).
Vakalar
Vakaların belirlenmesi, vaka kontrol çalışmasının yürütülmesindeki ilk adımlardan biridir. Araştırmacı, etkilenmiş bireylerin ortaya konmasına ilişkin kriterleri tanımlayarak başlamalıdır. Bazı durumlarda hastalığın tespiti nispeten kolay olabilir. Örneğin, birçok kanser türünde, hastalığın varlığını ortaya koymak için tanıyı histolojik olarak konfirme etmek gerekir. Bununla birlikte, kronik böbrek hastalığı gibi, semptomların türü ve şiddetine göre farklı hastalık dönemlerine sahip olan sağlık sorunlarında durum daha karışık olabilmektedir. Bu tip durumlarda hastalık evre ve aşamalarını düzgün şekilde kategorize etmek için standartlaştırılmış ölçütler vardır. Etkene maruz kalma olasılığı, hastalığın tüm evrelerinde eşit değilse, vaka kontrol çalışmasında sınırlı bir hastalık evresi ile çalışmak, etken ve hastalık arasındaki ilişkiyi doğru saptayabilmek için belirli evreye sahip vakaları çalışmaya dâhil etmesi gerekebilir.
Vakaları bulmak için bilgi kaynakları; hastanelerde ve polikliniklerde, laboratuvarlarda ve diğer tanı merkezlerindeki tıbbi kayıtlar, geri ödeme verileri ve diğer kayıt sistemlerini içerir.
Vaka kontrol araştırmaları; çalışma yerine göre, hastane tabanlı (hospital based case-control studies) ve toplum tabanlı (community based case-control studies) vaka-kontrol çalışmaları olarak ikiye ayrılmaktadır.
Hastane tabanlı bir vaka kontrol çalışmasında, semptomatik olan ve hastaneye başvuran etkilenen bireylerin bir örneğini seçme eğilimi varken, asemptomatik ya da semptomatik olan fakat tedaviye ulaşımı yetersiz olan (genellikle daha düşük sosyoekonomik statüye sahip olanlar) hastaların araştırmaya dâhil edilme olasılığı daha düşüktür. Hastanelere sevk paterni oldukça seçici olabilir ve herhangi bir tesiste hastaların çarpık bir örneğin seçilmesine neden olabilir. Örneğin, kamu hastaneleri daha düşük gelirli ya da sigortasız hastaları tedavi etme eğiliminde olabilirler. Eğitim hastanelerinde, nadir görülen veya ağır hastalığa sahip olan hastaların payı daha fazla olabilir. Seçim faktörlerinin bu tür etkileri, farklı sevk paternlerine sahip birden çok hastaneyi çalışmaya dâhil ederek azaltılabilir. İdeal olarak, bir bölgede bulunan tüm hastanelerin çalışmaya dâhil edilmesi, etkilenen hastaların seçici olarak dâhil edilmesini en aza indirgeyebilir. Aynı hastanelerden kontrolleri seçmek, farklı sevk paternlerini kontrol etmeye yarar; çünkü muhtemelen bu özellikler aynı hastanelere kabul edilen vakalar ve kontroller için benzer olacaktır.
Toplum tabanlı vaka kontrol araştırmalarındaki amaç, bir toplumda ortaya çıkan tüm vakaları tanımlamaktır. Genellikle, toplum belirli bir kasaba, şehir, bölge veya ülke olarak tanımlanır. Toplum tabanlı bir çalışma, potansiyel olarak daha kapsamlı vaka bulma ve sevk paternlerinin olası zorluklarından kaçınma avantajına sahiptir. Kontroller, iyi tanımlanmış aynı kaynak popülasyondan seçilebildiğinden, daha temsilci ve tarafsız bir karşılaştırma grubu oluşturabilirler. Toplum tabanlı bir araştırmanın potansiyel zorlukları uzun zaman ve yüksek masraf gibi pragmatik kaygılardır.
Kontroller
Vakaların seçimi, vaka-kontrol çalışmalarında karmaşık görünse de, kontrol seçiminde de pek çok önemli konu dikkate alınmalıdır. Kontrol seçimi için yol gösterici ilke, kontrollerin vakalar ile aynı popülasyondan gelmesi olmalıdır. Bu kavramı ifade etmenin bir başka yolu, hastalığın geliştiği vakalara karşı benzer kontrolleri seçilmelidir.
Toplum tabanlı çalışmalar için, genel toplumdan kontrolleri rasgele seçmek için çeşitli yöntemler bulunmaktadır. En önemli konu, popülasyonun tam veya neredeyse eksiksiz olarak numaralandırıldığı bir seçim çerçevesi ve tüm uygun kişilere eşit seçim şansı veren bir örnekleme stratejisi kullanmaktır.
Hastane tabanlı çalışmalar için, daha önce belirtildiği gibi, kontroller aynı tesislerde tedavi edilen diğer hastalardan seçilebilir. Bu yöntem tesislere selektif sevk modellerinden kaynaklanabilecek sorunları ortadan kaldırmak için kullanılır. Ancak, hastanede tedavi edilen birçok hasta arasında hangi bireyler kontrol olarak seçilebilir? Araştırmacı, risk faktörleri açısından araştırma konusu hastalıklar benzer tanılı hastalığın seçiminden kaçınmak ister. Örneğin, sigara ve KOAH arasındaki ilişkinin araştırıldığı hastane tabanlı bir vaka kontrol çalışmasında, kontrolleri, yüksek tansiyona veya diyabete ya da kalp hastalığı, inme, periferik damar hastalığı gibi hastaları kontrol olarak seçmekten kaçınmak istenecektir.
Etkene Maruz Kalmanın Belirlenmesi
Vakalar ve kontroller seçildikten sonra, bir sonraki iş etkenle karşılaşma hakkında bilgi toplamaktır. Bunun için kullanılan farklı yöntemler mevcuttur.
En yaygın stratejilerden biri, vakalar ve kontrollerle görüşme yapmak ya da çalışmaya özel anket formlarını doldurmalarını istemektir. Bu yöntemde, katılımcıların etkenle karşılaşma durumlarını hatırlama durumları, özellikle de yıllar önce meydana gelen etkilenimler için oldukça değişken olabilir. Özellikle, ciddi hastalıkları olan kişilerin, hastalıklarına katkıda bulunmuş olabilecek olayları hatırlamak için isteklilik düzeyi yüksektir. Hastalıklarıyla ilgili araştırma yapmış ya da şüpheli risk faktörlerinin farkında olan vakalar, etkene maruz kalmayı aşırı bildirme eğilimi de gösterebilirler.
Etkene maruz kalmayla ilgili bilgi toplamanın bir diğer yaygın yolu tıbbî, eğitim, iş veya diğer kayıt kaynaklarına erişmektir. Bununla birlikte, eski kayıtlara olan güven, kayıtların kalitesine ve titizliğine bağlı olarak zor veya imkânsız olabilir. Kayıp veya eksik bilginin miktarı büyük olabilir.
Etkene maruz kalmayla ilgili bilgi toplamada üçüncü bir yaklaşım, bunun doğrudan veya dolaylı olarak ölçülmesidir. Örneğin, bazı ajanların kan seviyelerini ölçmek mümkün olabilir. Vakalar ve kontroller için uygun şekilde depolanan örnekler (örn., göbek kordonu kanı) varsa bu özellikle yararlıdır.
Analiz
En temel analiz biçiminde, vaka-kontrol çalışması için hem hastalık durumu (vaka ve kontrol) hem de etkilenim durumu (maruz kalma ve maruz kalmama), basit dikotom değişkenler olarak ele alınır. Etken maruz kalan vakalar, etkene maruz kalmayan vakalar, etkene maruz kalan kontroller ve etkene maruz kalamayan kontroller.
Vaka kontrol çalışmasında, araştırmacı, vakalardaki etkenle karşılaşma oranını kontrollerdeki etkenle karşılaşma oranına kıyasla belirler ve böylece hastalıktan etkilenen bireylerin iki gruptaki karşılaştırması yapılabilir.
Bunun için öncelikle; vakalar arasındaki etkenle karşılaşma Odds’u (daha önce etkene maruz kalmış olan vakaların kalmayan vakalara oranı), kontroller arasında etkenle karşılaşma Odds’u (daha önce etkene maruz kalmış olan kontrollerin kalmayan kontrollere oranı) hesaplanır. Sonrasında, bu iki oranın birbirine oranlamasıyla (vakalardaki etkilenme oddsunun kontrollerdeki etkilenme oddsuna bölünmesi) ile Odds Oranı (Odds Ratio, OR) ya da başka bir deyişle tahmini rölatif risk bulunur. OR 1’e eşit ise etkenle hastalık arasında ilişki olmadığı sonucuna varılır. OR’nin 1’den büyük değerleri, pozitif bir ilişkiyi, 1’in altındaki değerleri ise negatif bir ilişkiyi gösterir.
OR’un nokta kestirimi çevresinde %95 güven aralıkları (GA’lar) hesaplanmalıdır. GA farksızlık değerini (OR = 1) kapsamadığında, gözlemlenen ilişkinin tek başına şansın bağlı olarak ortaya çıkması ihtimalinin düşük olduğu sonucuna varabiliriz.
Eşleştirme (Matching)
Kontrolleri seçmek için yaygın olarak kullanılan bir yaklaşım, vakalarla doğrudan eşleştirme ile seçmektir. Örneğin, 65 yaşındaki beyaz, erkek vaka için benzer yaştaki erkek kontrol seçebiliriz. Vakaların ve kontrollerin bu kişiden kişiye uyumunu eşleştirme olarak ifade ederiz. Bu işlemi ifade etmenin başka bir yolu, kontrollerin, demografik özellikler gibi faktörler açısından vakalara benzer seçilmesidir.
Eşleştirmenin amacı; karşılaştırılan gruplar arasındaki belirli farklılıkları gidermektir. Bunun nedeni; karıştırıcılık (confounding) olasılığını azaltmaktır. Karıştırıcılık, kısmen veya tamamen, etken dışındaki faktörlerin etkisine atfedilebilir bozulmuş bir etken-hastalık ilişkisidir.
Eşleştirmenin ikinci amacı; OR değerine ait daha dar GA’lar sağlayarak istatistiksel olarak daha kesin bir tahminde bulunmaktır.
Eşleştirme, bir vakaya bir kontrol şeklinde (çift eşleştirme) yapılabileceği gibi, alternatif olarak, her bir vaka için eşleştirilmiş iki, üç veya daha fazla kontrol seçilebilir. Vaka başına kontrol sayısının artırılması, çalışmanın istatistiksel gücünü artırmaktadır.
Vaka Kontrol araştırmaları konusunda epidemiyolojik, istatistik ve akademik danışmanlık için yapmanız gereken sadece bizimle iletişime geçmek.