Baş ve yüzde uygulanan somatik blokajlar, kanser, trigeminal nevralji, travmatik nöropatiler, temporomandibuler eklem disfonksiyonu, postherpetik nevralji ve bazı atipik nevralji olgularında kullanılır.
Akut ve kronik ağrı tedavisinde, nosiseptif yolların kesilmesi amacıyla bazen de kas spazmına bağlı ağrıyı gidermek amacıyla yada somatomotor sinirlerin veya ekstremitelere giden sempatik liflerin blokajı amacıyla Spinal sinirler, intervertebral foramenlerden çıkış noktalarında veya spinal kanal dışında paravertebral bölgede belirli bazı noktalarda bloke edilebilir.
Somatik blok uygulamaları santral olarak (epidural, supdural ve intratekal nörolitik uygulamaları) veya periferik sinirler üzerine uygulanabilir. Her blok uygulamasının kendine özgü endikasyon ve yan etkisi vardır.
Kanser ağrısı kontrolünde uygulanan sempatik sinir blokları; stellat ganglion, torakal sempatik ganglion, splanknik pleksus, çölyak ganglion, lumbar sempatik zincir, süperior hipogastrik pleksus ve impar ganglion bloğudur. Prognostik blok sonrası gerçekleştirilen bu kalıcı sempatik blok uygulamaları, genellikler kansere bağlı bazı ağrı sendromlarında (Pancoast tümörü, pankreas tümörü, pelvik alan tümörü ağrılarında) oldukça etkili ve güvenli yöntemlerdir.
Lomber faset sendromu (LFS) lomber bölgedeki faset (apofizer veya zigapofizeal) eklemlerinin dejeneratif ve travmatik nedenlere bağlı olarak ortaya çıkan mekanik instabilite sendromudur. Zigapofizeal terimi Yunanca fazlalık, büyüme anlamındaki "physis" ile bağ veya köprü anlamındaki “zygos” kelimelerinden türetilmiştir.
Goldwaith ilk olarak 1911 yılında faset eklemlerinin ağrı oluşturabileceğinden bahsetmiştir. Victor Putti, 1927 yılında yayınlanan bir kadavra çalışmasında bel ve siyatik ağrılarının oluşumunun, zigapofizeal eklemlerin dejeneratif değişikliğine bağlı olabileceğini ve bu dejenerasyonunda 40 yaşından sonra daha sık görüldüğünü belirtmiştir. "Faset sendromu" terimi ilk kez 1933 yılında faset hipertrofisinin sinir kök sıkışması ve bel ağrısına yol açabileceğini öne süren Ghormley tarafından kullanılmıştır. 1960-1970’lerde ise araştırmacılar normal faset eklemlerine provokatif serum fizyolojik enjeksiyonu ile alt bel ağrısının oluşturulduğunu gösterdiler, bu da faset eklemlerinin ağrı oluşturabileceği kavramını güçlendirmiştir. Rees, 1971 yılında zigoapofizer eklemi innerve eden Lushka’nın aberran siniri olarak da tarif edilen posterior artiküler sinirin seksiyonu ile inatçı bel ve siyatik ağrılarının tedavi edilebileceğini belirtmiştir. Bel ağrısı, erişkinlerde en sık rastlanan kas-iskelet sistemi sorunlarından biridir. Lomber omurgada en yaygın ağrı sebebi disk olarak kabul edilse de, incelenen popülasyona bağlı olarak faset sendromunun kronik bel ağrısının %15-40’ından sorumlu olduğu tahmin edilmiştir. Faset sendromu prevelansını araştıran çalışmalarda bu oran %5-90 arasında değişir.
Omurgayı oluşturan yapılar ön segmentte vertebra korpusları ile diskler, arka segmentte ise nöral ark bulunur. Lomber bölgenin ağrıya duyarlı yapıları; ön segmentte vertebra cismi periostu, anulus fibrosusun posterior bölümü, kaslar, posterior longitudunal ligaman, anterior longitudunal ligaman. Arka segmentte ise nöral ark, ligamanlar, faset eklemleri, sinir kökü, duramater, kaslar ve damarlardır. Nöral ark, arkus vertebra ile sağ ve sol olmak üzere iki adet faset ekleminden oluşur. Faset eklemleri alttaki vertebranın prosesus zygoapophysealis superiorları ile üstteki vertebranın prosesus zygoapophysealis inferiorları arasında oluşan plana tipinde, kapsüllü, diartrodial ve sinovyal eklemlerdir. Her faset ekleminde dar bir eklem arası açıklığı vardır ve çok sınırlı kayma hareketi yapar. Faset ekleminde 1-2 ml arasında sıvı, sinoviyal membran, 2-4 mm kalınlığında hiyalin kartilaj ve yaklaşık 1 mm kalınlığında fibröz kapsül bulunur. Faset eklem kapsülü iki tabakadan oluşur, yoğun şekilde paralel kollajen liflerden oluşan bir dış tabaka ile düzensiz yerleşimli elastik liflerden oluşan bir iç tabakadan meydana gelir. Faset eklemleri eklem boşluğuna uzanan eklem kapsülünün rudimenter invajinasyonları olan menisküslere sahiptir. Menisküsün fonksiyonu, yükleri daha büyük eklem yüzeyleri boyunca dağıtmak ve stabiliteye katkıda bulunmaktır.
Eklem kapsülü, sinoviyal membranı ve periostunda serbest sinir uçları bulunduğu için ağrıya hassas yapılardır. Histolojik çalışmalarda lomber faset eklem kapsüllerinin serbest sinir uçlarıyla zengin bir şekilde innerve edildiği gösterilmiştir. Kapsülde substans P, kalsitonin ve nöropeptid Y içeren sinir sonlanımları bulunmuştur. Ayrıca dejeneratif lomber vertebra hastalıklarında, faset eklem kartilajı ve sinoviyal dokuda prostaglandinler gibi enflamatuvar mediyatörler ile interlökin 1-beta, interlökin-6 ve tümör nekroz faktör alfa (TNF-α) bulunmuştur. Faset eklemlerinin innervasyonunu posterior primer ramusun medial dalının lifleri ve sinovertebral sinirin (meningeal veya rekürren sinir) dorsal dalı sağlamaktadır. Dorsal primer ramus 3 dalıyla beraber (medial, intermediate ve lateral) vertebral korpusunun arka yarısını, paraspinal kasları, faset eklemleri innerve eder ve belin duyusunu sağlar. Medial dal en önemli daldır, faset eklemini ve lomber multifidi kasını innerve etmesinden dolayı, faset eklem kaynaklı ağrının tedavisinde kullanılan radyofrekans nörotomi için hedeftir. Medial dallar daha sonra çıkan ve inen eklem dalları olmak üzere komşu faset eklemlerine iki dal verir. Örneğin, L2-L3 faseti L1 ve L2 medial dallarınca innerve edilir. Faset eklem kaynaklı ağrının geniş bir alana yayılmasında bu zengin innervasyonun rol oynadığı düşünülmektedir. Bazı insanlar faset eklemlerinde aberran veya ilave inervasyona sahip olabilirler. Faset eklemlerinin innervasyonu, medial dal blokajı ve radyofrekans nörotomisi gibi tanısal ve terapötik faset eklem işlemlerini gerçekleştiren klinisyenler için çok önemlidir. Faset eklemlerinin ya da posterior primer ramus medial dallarının lokal anestezi ile blokajının bel ağrılı hastalarda ağrıyı hafiflettiği gösterilmiştir.
Faset eklemler her omurun arka tarafında yer alan omurganın hiperekstansiyona gitmesini engelleyen küçük eklemlerdir. Faset eklemler oldukça karmaşık sinirlerle donatılmışlardır ve ağrıya çok duyarlıdırlar. Omurgamızın hareketliliğinde büyük önemi olan bu eklemlerin yapısı yaşa, travmalara bağlı olarak bozulabilir ve ciddi boyun, bel ağrılarına sebep olabilir. Faset eklemlere ait sinirler vücudunuzun herhangi bir yerindeki kaslarınızın hareketini kontrol etmez, sadece ağrı sinyallerini beyine taşır.
Omurga fıtığında ağrı öne eğilmekle şiddetlenirken, faset sendromunda ise daha çok arkaya yaslanmak ve yana dönmekle artış gösterir. Servikal faset sendromunda ağrı boyun ve omuz bölgesine yayılabilir. Boyunda hareket kısıtlılığı vardır. Fasetler üzerinde palpasyonla hassasiyet vardır. En az bunlar kadar önemli olan bir başka nokta hastaların tedavi sonrası eğitilmeleridir. Eğitim denilince hastaya verilmesi gereken egzersiz programı ve vücuda doğru davranmak için yapılması ve kaçınılması gereken davranışların öğretilmesi akla gelir. Ancak bu şekilde sağlıklı bir omurgaya sahip olmak mümkün olur.
Epidural steroid enjeksiyonu; boyun, kol, bel ve bacak bölgelerinde sinirlerin sıkışmasına ve uyarılmasına bağlı olarak gelişen ağrıları geçirmek için kullanılan cerrahi-dışı bir girişimsel ağrı tedavisi uygulamasıdır. Disk fıtıkları ( bel- boyun fıtığı ) , disk kayması ve dar omurilik kanalı gibi durumlarda ağrıyı kontrol altına almak için kullanılır. Epidural enjeksiyon ile hasarlı olan spinal sinir etrafına epidural aralık aracılığıyla etkisi uzun süren bir depo steroid ve erken dönemde rahatlamayı sağlaması ve sonrasındaki refleks aktiviteyi önlemesi için de lokal anestezik içeren bir ilaç karışımı yapılır.
Epidural steroid uygulamasının etkisi hastadan hastaya değişmekle beraber problemin başlamasından sonraki ilk altı ay içinde yapılan müdahalelerde semptomları yeni başlamış hastaların %80-90’ ında düzelme sağlanır ve ileri tedavi gerektirmezler; daha geç olgularda % 50-70 hastada 2 ay ile 1.5 yıl ve üzerinde bir süre rahatlama sağlanır.
Epidural steroid enjeksiyonunun amacı ağrıyı gidererek hastanın normal yaşamına dönmesinin ve gerekiyorsa fizik tedavi ve egzersiz programına ağrısız katılmasının sağlanmasıdır.
Enjeksiyon uzun etkili bir depo steroid ve bir lokal anestezik ajan içerir. Epidural aralık aracılığıyla ilaç , sıkışmış veya etkilenmiş olan spinal sinire ulaşarak o bölgedeki yangı ve ödemi azaltarak sinir üzerindeki baskı ve etkileşimi ortadan kaldırmak suretiyle ağrıyı giderir. Girişim , devamlı radyolojik görüntüleme altında C-kollu skopi kontrolü ile 2 teknik uygulanarak yapılır:
İnterlaminar teknik: Omurganın ortasından girilerek ilaç epidural aralığa yapılır. İlaç, sinirlerin çevresine serbest olarak dağılır.
Transforaminal teknik: İlaç, problemli olan spinal sinirin omurgadan çıktığı delikten bir iğne ile girilerek etkilenen sinirin etrafına yapılır. Tedavi için hedeflenen sinire yönelik bir girişimdir.
YARD. DOÇ. DR. MUSTAFA AKGÜN
DR. ZEHRA AKGÜN
DOÇ. DR. HAKAN KAYALI
YARD. DOÇ. DR. MUSTAFA AKGÜN