6 yaşındaki çocukların çoğu enüretiktir. Ve bazılarının bunu ergenlik yıllarına kadar sürdürdükleri görülür. Bu durum elemine edildiğinde çocukların duygusal uyumunun düzeldiği görülmüştür. Enüresis için en uygun çözüm Pavlov'un koşullanma analizine dayanan idrar-alarm tekniğidir. Bu yöntemde özel olarak yapılmış yastık idrarla ıslanır ıslanmaz fısıltıya benzeyen bir ses (koşulsuz uyarıcı) çıkarır. Bu işlem birkaç hafta ya da ay sürebilir ve yeniden tekrarlama olasılığı yüksektir. Ancak başlangıç vakalarında oldukça etkindir.
Daha sonra kuru yatak işlemi adı altındaki prosedür respondent modelden ziyade operant modele dayanarak geliştirilmiştir. Ağır derecede gerilik gösteren yetişkin zeka engellilere uygulanmıştır. Bu prosedür sadece bir gecelik yoğun eğitimi gerektirir. Bunu en az bir hafta süreyle idrar-alarm aletinin kullanılması izler. Yoğun eğitim prosedüründeki bazı önemli özellikler şunlardır: ¨ İdrara çıkmayı arttıracak ölçüde fazla sıvı alımı, ¨ Saat başı uyandırılmalar, ¨ Hastaya hafif uyarılarla uyanmasını sağlayıcı öğretim, ¨ Tuvalete gitmeye alıştırma, ¨ Geceleyin tuvalete giderek idrara çıkmayı pekiştirme, ¨ Yastığın ıslandığını haber vermesi için idrar-alarm aletinin kullanılması, ¨ Yastığın kuru yatak durumundan haberdar olmasını sağlayacak iletim.
Bir kaza olduğunda hasta, yetişkinin sözel hoşnutsuzluğuna maruz kalır, kendisinden çarşafını değiştirmesi istenir ve yataktan kalkıp tuvalete gitme alıştırması yapması istenir. Bir gecelik yoğun eğitimin ardından kazasız bir hafta geçirene dek idrar-alarm aleti yatakta kalır. Bu süre içindeki kazalarda aynı sağaltım uygulanır fakat diğer işlemlere son verilir. Yoğun eğitimi izleyen 2 veya 3 gün içinde yatak ıslatma hemen hemen durur.
Kuru yatak prosedürünün zeka engelli yetişkinlerdeki olumlu sonuçlarından hareketle, geri olmayan enüretik çocuklarda prosedürün çok daha etkili olacağı inancını getirmiştir. Ancak ilk sonuçlar olumsuzdur. Normal çocuklarda daha fazla zorluklarla karşılaşılmıştır. Bunun nedeni olarak da:
¨ Yetişkinlerin bir dereceye kadar denetim sağlamış olmaları, ¨ Uyuyan anne babaların alarma gösterdikleri tepkinin, kurumlardaki zeka engellilere bakan bakıcılar kadar hassa olmayışıdır.
Bunu engellemek amacıyla çocuğunkine ek olarak ebeveynin odasına da zil yerleştirilmiştir. Normal çocuğun daha fazla işbirliği yapma ve kolaylıkla anlayabilme yeteneğine bağlı olarak prosedürde bazı değişiklikler yapılmıştır. * İşlemlerle ilgili olarak çocuğa uzun uzadıya sözel yönergeler verilmiştir ve açıklamalar yapılmıştır. * İşlemlerle ilgili kendisine sorulan soruları yanıtlamaları istenmiştir. * Çocuğa uygun bir denetleme ile gerekli alıştırmaları yapması öğretilmiştir. * Kasti olarak idrarını tutma konusunda eğitilmişlerdir. * Ebeveynin yatmadan önce çocuğun tuvalete gitmesini sağlaması şeklinde bir değişiklik yapılmıştır. Kuru yatak işlemi ve üzerinde yapılan değişiklikler yatak ıslatmanın Pavlov usulü koşullanmadan ziyade operant (edimsel) bir süreç olduğu görüşünden hareket edilerek gerçekleştirilmiştir. Bunun doğruluğunu değerlendirebilmek için koşulsuz uyarıcı olan zilin çocuğun odasında yer almaması şeklinde farklı bir uygulamaya geçilmelidir. Eğer sağaltım süreci Pavlov usulü koşullanmaya dayansaydı; çocuğun odasından zilin alınması sonucunda koşullama gerçekleşemezdi. Çünkü ebeveynin odasından gelen zilin sesi duyulamayacak kadar hafifti. Tam tersine eğer zilin kaldırılmasıyla yatak ıslamaya son verildiyse, Pavlov usulü bir koşullama böyle bir düşüşten sorumlu tutulamazdı.
YÖNTEM
Denekler üç veya daha büyük yaşlardaki alt ıslatan çocuklardan seçilmişlerdir. Katılan çocuklardan sadece 2 çocuk sağaltım programına alınamamıştır. Bu çocukların özel fizyolojik sorunları nedeniyle sağaltım yapılamamıştır. Diğer çocukların tümü yataklarını ıslatmaktadırlar. DENEYSEL DÜZEN
Deneysel düzen idrar-alarm yöntemi ve kuru yatak prosedürü arasında yapılan denek içi ve denekler arası karşılaştırmalardan oluşmuştur. 26 çocuk yaş, cinsiyet ve yatak ıslatma frekansına bakılarak eşleştirilen 13 çifte ayrılmışlardır. İlk yedi çift birinci deneye, diğer altı çift ise ikinci deneye alınmışlardır. İki deney grubu ve iki kontrol grubu; yaş, cinsiyet ve ortalama yatak ıslatma sıklığı açısından birbirlerine çok benzemektedirler. Kuru yatak prosedürü her iki deneyde de kullanılmıştır.
v Birinci deneyde zil; hem anne-babanın odasında, hem de çocuğun odasında çalmıştır. v İkinci deneydeki kuru yatak prosedüründe ise zil; sadece ebeveynin odasında çalmıştır. Böylece çocuğu koşullamak için alarma başvuran Pavlovca yorumun değerlendirilmesi yapılmıştır.
v Kontrol grubundaki çocuklara standart idrar-alarm prosedürüne ilişkin yapılan eğitimden iki hafta sonra kuru yatak prosedürü uygulayarak denek içi karşılaştırma yapmak mümkün olmuştur.
TABLO I
DENEY I
İLK İKİ HAFTA
¨ Deney Grubu----------7 Kuru yatak prosedürü (Ebeveyn ve çocuğa alarm) ¨ Kontrol Grubu----------7 Standart koşullama prosedürü (sadece çocuğa alarm) İLK İKİ HAFTADAN SONRA ¨ Deney Grubu-------Kuru yatak prosedürü (ebeveyn ve çocuğa alarm) ¨ Kontrol Grubu-------Kuru yatak prosedürü (ebeveyn ve çocuğa alarm)
DENEYII
İLK İKİ HAFTA ¨ Deney Grubu-------Kuru yatak prosedürü (sadece ebeveyne alarm) ¨ Kontrol grubu-------Standart koşullama prosedürü (sadece çocuğa alarm) İLK İKİ HAFTADAN SONRA ¨ Deney Grubu-------Kuru yatak prosedürü (sadece ebeveyne alarm) ¨ Kontrol Grubu-------Kuru yatak prosedürü (sadece ebeveyne alarm)
ALET
İdrar aleti yaygın olarak kullanılan ve satın alınabilen bir alettir. Emici bir kumaşla ayrılmış iki alüminyum tabakadan oluşmuştur ve bir bataryaya bağlıdır. İstenildiğinde ebeveynin odasına da zil yerleştirilir ve çocuk yatağını ıslattığında bu zil de çalar. v Çocuk yatağına yatmadan önce anne ve babası yatağını ıslatmasından memnun olmadıklarını söylerler. İdrar-alarm aleti yatağın yanına yerleştirilir. Çocuk yatağını ıslattığında devre kutusundan yüksek bir zil sesi gelir. Eğer çocuk bu seste uyanmazsa anne baba gelerek çocuğu uyandırırlar ve idrarını tamamlaması için onu tuvalete yollarlar ve uyandığından emin olmak için yüzünü yıkamasını isterler. Ebeveyn alarmı yeniden kurar, ıslak çarşafları değiştirir ve çocuğu yatağına yollar. Bundan sonraki iki hafta boyunca alarm çocuğun yatağında kalır ve ebeveyn bu tavrını sürdürür. İlk uygulamada ebeveyne prosedürü açıklamak ve ebeveynini kurallara sadık kalıp kalmadığından emin olmak için eğitici tüm geceyi çocuğun evinde geçirir.
KURU YATAK PROSEDÜRÜ
I-Yoğun Öğretim (bir gece) (a) Yatma zamanından bir saat önce: 1) Öğretim prosedürünün tüm unsurlarından çocuğun haberdar edilmesi, 2) Alarmın çocuğun yatağına yerleştirilmesi, 3) Tuvalete çıkma alışkanlığı için olumlu alıştırma (20 alıştırma denemesi) · Çocuk yatağına yatar · 50'ye kadar sayar · Yataktan kalkar ve tuvalette idrara çıkmayı dener · Yatağına döner, · Bu adımlar 20 kez yinelenir. (b) Yatma zamanı: 1) Çocuk sıvı şeyler içer 2) Yönergeleri eğiticiye tekrarlar 3) Yatar
(c) Saat başı uyandırılmalar: 1) Çocuğu uyandırabilecek en hafif uyarılar 2) Tuvaletin kıyısında (idrara çıkmadan önce) çocuktan idrarını bir saat tutması istenir (6 yaşından küçük çocuklar için bu adım kullanılmaz) Eğer çocuk idrarını tutamazsa: · Tuvalete idrarını yapar · Eğitici idrarını tuvalete yaptığı için çocuğu över · Çocuk yatağına döner 3) Eğer çocuk bir saat süreyle idrarını tutabileceğini belirtirse: · Eğitici idrarını denetleyebildiği için çocuğu över · Çocuk yatağına döner 4) Yatağın kenarına geldiğinde yatak çarşaflarını kontrol eder ve kuru olduklarını belirtir 5) Eğitici yatağın kuru olması nedeniyle çocuğu över 6) Çocuğa içmesi için sıvı bir şey verilir 7) Çocuk uyur. (d) Kaza olması halinde: 1) Eğitici alarmla bağlantıyı keser 2) Eğitici çocuğu uyandırır ve yatağı ıslattığı için paylar 3) İdrarını tamamlaması için eğitici çocuğu tuvalete götürür 4) Çocuğa temizlik eğitimi yapılır · Çocuktan pijama ya da geceliğini değiştirmesi istenir · Islak çarşafları kirliye atması istenir · Eğitici alarmı yine çalışır hale getirir · Çocuğun temiz çarşaflarla yatağını yapması istenir 5) Temizlik eğitiminden hemen sonra doğru tuvalete çıkma alışkanlığı için 20 olumlu deneme yapılır. 6) Ertesi gün yatmadan önce doğru tuvalet eğitimi için 20 olumlu alıştırma daha yapılır.
II. ÖĞRETİM SONRASI DENETİM
(A) Yatmadan Önce: 1) Alarm yatağa yerleştirilir 2) Eğer bir gece önce kaza olmuşsa olumlu alıştırma yapılır 3) Eğer kaza olursa, temizlik ve olumlu tuvalet alıştırmasının gerekli olduğu çocuğa hatırlatılır 4) Çocuktan ebeveynin yönergelerini yinelemesi istenir (B) Gece Tuvalete Çıkma: 1) Ebeveyn yatacağı zaman çocuğu uyandırır ve tuvalete götürür 2) Her kazasız geceden sonra ebeveyn çocuğu bir önceki akşama göre yarım saat önce uyandırır 3) Çocuğun yatma zamanından bir saat önceye proglamlanmış uyandırmalar sürer. Bundan sonra uyandırmalar kesilir (C) Kaza Olması Halinde: O gece hemen ıslatmadan sonra ve ertesi akşam temizlik alıştırmaları ve olumlu alıştırmalar yapılır (C) Kuru Bir Geceden Sonra: 1) Hem anne hem baba yatağını ıslatmadığı için çocuğu överler 2) Gün boyunca en az beş kez çocuklarını överler 3) Çocuğun en sevdiği akrabaları çocuğu övmeleri için davet edilir.
III. NORMAL RUTİN BİRBİRİNİ İZLEYEN YEDİ KURU GECEDEN SONRA BAŞLATILIR
(a) İdrar alarmı artık yatağa yerleştirilmez (b) Ebeveyn çocuğun yatağını her sabah kontrol eder (Eğer yatak ıslaksa hemen ve bir sonraki akşam temizlik ve tuvalet alıştırmaları yaptırılır) (Eğer yatak kuruysa çocuk övülür) (c) Haftada iki kaza olması halinde öğretim sonrası denetim tekrar devreye sokulur.
ÖĞRETİMİN YAPILDIĞI GECE
Yatma zamanından yarım saat önce anne ve baba prosedür, prosedürün adımları, enüresisin ortadan kaldırılmasının avantajları ile ilgili konularda bilgilendirilir. İdrara çıkmayı arttırmak için çocuğa bir bardak en sevdiği içecek verilir ve alarm yatağa yerleştirilir. Olumlu tuvalet alıştırmaları yapılır ve çocuk yatağına ışıklar sönük olarak yatar. Sessizce ve yavaşça 50'ye kadar sayar. (küçük çocuklar için bu sayı daha küçük olmalıdır) Sayması bitince hemen tuvalete giderek idrarını çıkarmaya çalışır, eğer yapamazsa yatağına giderek tekrar sayar ve tuvalete gider. Bu işlem 20 kez tekrarlanırken ebeveynler dışarıda kalır ve çocuğun kaç kez tuvalete gittiğini sayarlar. Daha sonra çocuk sevdiği bir içecekten istediği kadar içer, prosedürden haberdar olduğunu belirtir ve her saatte bir uyandırıldığında kalkıp tuvalete gideceğini ve kaza olursa çarşafları değiştireceğini ve tuvalete gitme alıştırmaları yapacağını bildiğini kabul eder. Sonra da uyur.
SAATTE BİR UYANDIRILMALAR
Eğitici çocuğu uyandırırken çok hafif bir uyaran kullanır. Ender olarak çocuğu oturtmak ve hafifçe sarsmak gerekebilir. Bu tür rehberlik sadece dokunarak uyanmayı sağlayıncaya dek azaltılır. Çok ender olarak da ışıklar yakılır. Eğer uyandırılan çocuk hemen tuvalete gitmezse eğitici tuvaleti gösterir ve çocuğa verdiği sözü hatırlatır. Tuvaletin kapısında eğitici çocuğu durdurur ve idrarını bir saat daha tutup tutamayacağını sorar. Eğer çocuk tutabileceğini söylerse çocuğu över ve yatağına gönderir. Eğer çocuk tutamayacağını söylerse eğitici birkaç dakika daha tutmasını ister ve ardından denetimi için çocuğu över. İdrarını yapan çocuk bunu tuvalete yaptığı için övülür ve yatağına döner. Çocuktan çarşaflarını kontrol etmesi istenir ve kuru oldukları için çocuk övülür. Çocuktan bir saat sonraki uyandırma için yönergeleri tekrar etmesi istenir ve sonra uyumasına izin verilir.
ÖĞRETİM ESNASINDAKİ KAZALAR
Yatağı ıslatma kazasıyla beraber alarm çalmaya başlar. Eğitici hemen alarmı kapatır ve çocuğu uyandırır. Yatağını ıslattığı için çocuğu paylar ve idrarını tamamlaması için tuvalete gönderir. Yatak odasına dönünce temizlik eğitimi yapılır ve alarm tekrar kurulur. Çocuğa daha çok alıştırmaya ihtiyacı olduğu hatırlatılır ve 20 kez uygun tuvalete gitme alıştırması yapılır. Olumlu alıştırma eğitimi sırasında uygun olarak idrarın yapılması pekiştirilmez, çocuk sonra yatağına döner. Yatağı ıslatma kazasını izleyen günde 20 olumlu alıştırma yaptırılır.
ÖĞRETİM SONRASI DENETİM
Bir akşamlık yoğun öğretimin ardından her akşam çocuğun yatağına alarm yerleştirilir. Kaza olan bir günün ardından olumlu alıştırma yaptırılır. Anne babanın yatma saatinden yarım saat önce çocuk uyandırılır ve tuvalete yollanır. Her kuru geceden sonra çocuk tuvalete gitmesi için yarım saat erken uyandırılır. Bu erken uyandırmalar çocuğun yatma saatinden bir saat sonraya programlanana kadar sürer ve bu noktadan sonra uyandırmalara son verilir. Eğer kaza olursa eğitimin başındaki prosedür uygulanır. Bir şeyler içmeye teşvik bu evrede yoktur. Bu evre çocuğun birbirini izleyen yedi gün süresince yatağını ıslatmamasının ardından son bulur.
KURU BİR GECEDEN SONRA
Çocuk yatağını kuru tuttuğu için övülür, ebeveyn günün uygun zamanlarında çocuğu över ve böylece davranışını pekiştirir. Çocuğun saygı duyduğu yakın akrabaları da çocuğu arayıp bu davranışı için onu kutlarlar ve yatağını ıslatmaması için onu teşvik ederler.