Resüsitasyon algoritmalarında önde gelen kuruluşlardan olan American Heart Association (AHA) Kardiyopulmoner Resusitasyon ve Acil Kardiyovasküler Bakım Kılavuzunu 21 Ekim 2020 tarihinde yayınladı. Bu akıl kartımızda sizlere kılavuzun dördüncü bölümde anlatılan pediatrik temel ve ileri yaşam desteği algoritmasını ve vurgu yapılan yerleri anlatacağız. Kılavuzun dördüncü bölümünde yer alan pediatrik temel ve ileri yaşam desteğini indirmek için tıklayız… Keyifli okumalar…
Pediatrik Temel ve İleri Yaşam Desteği Algoritması
Pediatrik temel ve ileri kardiyak yaşam desteği algoritmalarında önemli bir değişiklik gözlenmemektedir. CPR’ye en erken şekilde başlanılması yeniden vurgulanmıştır.
Dolaşım
İleri kardiyak yaşam desteğinde, şoklanamaz ritimlerde (asistoli ve nabızsız elektriksel aktivite) adrenalin ne kadar erken uygulanırsa, hastanın hayatta kalma olasılığının o kadar yüksek olduğunu belirtilmiş, bu ritimlerde erken adrenalin uygulaması önerilmiştir (c2a, KD C-EO).
Pediatrik temel ve ileri kardiyak yaşam desteği algoritmalarında, solunum sayısı dışındaki önerilerde ciddi bir değişiklik gözlenmemektedir. Optimum kompresyon-ventilasyon oranı belirsiz olsa da hastane dışında müdahale edilen çocuk kardiyak arrest vakaları üzerine yapılan büyük gözlemsel çalışmalarda, yalnızca kompresyon uygularak yapılan CPR ile karşılaştırıldığında, 15:2 veya 30:2 oranlarında kompresyon-ventilasyon uygulanarak yapılan CPR daha iyi sonuçlar vermiştir.
Kılavuzda:
Pediatrik populasyonda kardiyak arrest sırasında uygulanacak kompresyon sayısı 100-120 kompresyon/dk olarak önerilmiş; ancak araştırmaların yetersizliğine de vurgu yapılmıştır.
Kompresyon derinliğinin göğüs ön-arka çapının en az 1/3’ü kadar olması gerektiği ve bu oranda yapılan kompresyon ile sağ kalımın arttığını belirtilmiştir.
CPR yapılan çocuklarda tek el ile uygulanan resüsitasyonun iki el tekniğine göre daha iyi sonuçlar sağlayıp sağlamadığını belirleyen klinik veriler bulunmamaktadır; ancak manken çalışmalarında, iki el tekniği ile yapılan CPR, daha iyi sıkıştırma derinliği, sıkıştırma kuvveti ve kurtarıcı yorgunluğunun azalması ile ilişkilendirilmiştir.
Prospektif bir gözlemsel çalışmada, CPR yapılan pediyatrik hastalarda, CPR’nin ilk 10 dakikası sırasında yapılan invaziv arteriyel kan basıncı takibinde diyastolik kan basıncının bebeklerde en az 25 mm-Hg, çocuklarda ise en az 30 mm-Hg olması olumlu nörolojik sonuçlarla ilişkilendirilmiştir. Kardiyak arrest sırasında invaziv kan basıncı monitorizasyonu uygulanan hastalarda, CPR kalitesinin anlaşılması için diastolik kan basıncı takibi kullanılabilir (c2a, KD C-LD). CPR sırasında rehber olarak kullanılabilecek ideal kan basıncı sınırları bilinmemektedir.
Defibrilasyon için şok enerji düzeyi:
İlk Şok: 2 J/kg
İkinci Şok: 4 J/kg
Devam Eden Şoklar: >4 J/kg
Maximum: 10 J/kg veya yetişkin dozunda
Resüsitasyon, spontan dolaşımın geri dönüşü (ROSC) ile bitmez. Kardiyak arrest sonrası bakım kritik öneme sahiptir.
Solunum
İleri havayolu bulunan infant ve çocuklarda solunum sayısı 2-3 saniyede 1 soluk (20-30 soluk/dk) şeklinde olmalıdır, bu sınırı geçen solutma şekilleri hemodinamiyi bozabilmektedir (c2b, KD C-LD). Entübe edilmiş pediyatrik hastalarda yapılan küçük, çok merkezli gözlemsel çalışmalarda, ventilasyon oranlarının 1 yaşından küçük çocuklarda en az 30 nefes / dakika, daha büyük çocuklarda ise en az 25 nefes / dakika olmasının daha iyi ROSC (spontan dolaşımın geri dönüşü) ve sağ kalım oranları ile ilişkili olduğunu bulunmuştur.
Kaflı endotrakeal tüplerin kullanımı tercih edilmelidir (c2a, KD C-LD).
Pediatrik hastalarda endotrakeal entübasyon sırasında krikoid basının rutin kullanılması önerilmemektedir (c3: Yararsız, KD C-LD).
Hastane dışı kardiyak arrest için, torba-maske ventilasyonu, endotrakeal entübasyon gibi gelişmiş hava yolu müdahaleleri ile aynı resüsitasyon sonuçlarına yol açar.
Not: Asfiksiye bağlı gelişen şahit olunmuş, pediatrik arrestler de CPR a solunum ile başlanılması; etyolojik açıdan bilgi sahibi olmadığımız vakalar da ise kompresyon ile başlanılması, önerilmektedir.
Sıvı Resüsitasyonu
Kardiyak arrest sırasında sodyum bikarbonat uygulamasına ilişkin yakın zamanda yapılan sekiz gözlemsel çalışma tanımlamıştır. Bikarbonat uygulaması hem hastane içi hem de hastane dışı kardiyak arrestlerde daha kötü sağ kalım sonuçları ile ilişkilendirilmiştir.
Kardiyak arrest sırasında kalsiyum uygulaması içi yapılan iki çalışmada, kalsiyum uygulaması daha kötü sağ kalım sonuçları ile ilişkilendirilmiştir.
Septik şoklu hastalarda yapılan iki randomize çalışmada, daha hızlı veya daha yüksek hacimde sıvı resüsitasyonu yapılan hastaların, klinik olarak daha kötüye gittiği ve bu hastalarda mekanik ventilatör ihtiyacının arttığı görülmüştür. Bu hastalarda sıvı yüklenmesine bağlı olarak hipoksinin de arttığını gözlemlenmiştir. Bu yüzden önceki AHA kılavuzunda yer alan agresif sıvı tedavisi (20 cc/kg), septik şokta yerini 10-20 cc/kg’lık bolus sıvı desteği (c2a, KD C-LD) ve her bolus sıvı uygulamasından sonra hastanın tekrar değerlendirilerek (c1, KD C-LD) yönetilmesi önerisine bırakmıştır. Epinefrin veya norepinefrinin bulunmadığı durumlarda, sıvıya dirençli septik şoku olan hastalarda dopamin infüzyonu makul bir alternatiftir.
İnfant ve çocuklarda sıvı tedavisine dirençli septik şokta vazoaktif ajan olarak epinefrin veya norepinefrin kullanılabilir (c2a, KD C-LD). Norepinefrin gibi sistemik vasküler direnci artıran ilaçlar, septik şok hastalarında vazopressör olarak tercih edilebilecek, makul bir başlangıç tedavisi olabilir.
Septik şokta pediatrik hasta grubunda kortikosteroid kullanımıyla sağ kalım arasında bir ilişki gösterilmemiş.
Travmatik hemorajik şok için pediatrik hasta grubunda, erken kan ürünleri uygulanmasını, erken kristaloid uygulması ile karşılaştıran ileriye dönük veri yoktur. Sınırlı veriler ve yetişkin hasta yönetimindeki öneriler ışığında dengeli sıvı (kan ürünleri-kristaloid) desteği ile resüsitasyon önerilmektedir.