Ağrının Uluslararası Ağrı Araştırma Birliği’ne (IASP) göre tanımı, gerçek veya potansiyel doku hasarı ile ilişkili olarak kişinin hissettiği rahatsız edici duyusal veya duygusal tecrübedir. Ağrı oldukça kişisel bir histir. Bir kişinin hissettiği ağrıyı objektif şekilde ölçmenin yöntemi yoktur. Kişi ağrı çektiğini söylüyorsa ağrısı var kabul edilir. Bazen ağrının nedeni ayağa çivi batması gibi aşikar olabilir, bazı durumlarda ise bilinen tüm muayene ve tetkiklerin yapılmasına karşın ağrının nedeni bulunamaz. Ağrının fizyopatolojik temeline dair çeşitli bilimsel teoriler vardır ancak tüm ağrı algısını açıklamak henüz başarılamamıştır. Ağrı hissi periferik sinirler, omurilik ve beyinde farklı katmanlarda oluşmaktadır.
Hissedilen ağrının hangi mekanizma ile oluştuğunun tespit edilmesi en uygun tedavinin seçilebilmesi için gereklidir. Nosiseptif, periferik nöropatik ağrı ve santral nöropatik ağrı olmak üzere başlıca üç mekanizma tanımlanmıştır. Kişideki ağrının hangi tipe uyduğunu anlamak için çeşitli objektif ve subjektif değerlendirme yöntemleri mevcuttur. Doktorun değerlendirmesi sonucu ağrının hangi tipte olduğu belirlenir ve tedaviler buna göre şekillenir.
Ağrı, fizyolojik mekanizması dışında psikolojik, sosyal, davranışsal, çevresel, mesleki koşullardan da etkilenmektedir. Örneğin iş hayatındaki stres kişinin ağrıya hassasiyetini arttırabilir veya azaltabilir.
Nosiseptif Ağrı
Nosiseptif ağrı periferik sinir uçlarının ağrılı kimyasal (inflamatuar), mekanik veya iskemik (oksijen eksikliğine bağlı) uyaranlara cevabı sonucu oluşur. Eklem kireçlenmesi ağrısı, enfeksiyona bağlı ağrı, dolaşım bozukluğuna bağlı ağrı bu gruptadır.
Nosiseptif ağrıda mekanik veya anatomik olarak ağrıyı orantılı şekilde arttıran ve azaltan net faktörler belirlenebilir. Ağrı söz konusu travma, iltihap veya iskemik süreçle orantılı şiddettedir. Ağrının yeri neden olan hasarla uyumludur (yansıyan ağrı da olabilir). İyileşme süreciyle uyumlu olarak ağrı hızla azalır. Basit ağrı kesicilere (asetaminofen, non-steroid anti-inflamatuar ilaçlar) cevap verir. Genelde hareketle veya provokatif manevralarla artar, aralıklı şiddetlenen bir doğası vardır, istirahatte sızlama veya künt ağrı şeklinde hissedilebilir. Kişi ağrısını azaltmak için duruş şeklini ve hareketlerini değiştirebilir. Kas gücü kaybı, duyu kaybı, refleks değişikliği gibi nörolojik belirtiler olmaz. Psikososyal faktörlerle (olumsuz duygular) ilişkisi bulunmaz.
Periferik Nöropatik Ağrı
Periferik nöropatik ağrı periferik sinir sistemindeki bir hasar veya fonksiyonel bozukluk sonucu oluşur. Sinir fonksiyonlarındaki çeşitli patofizyolojik değişimlerle ilişkilidir. Sinirin aşırı uyarılabilir hale gelmesi, dokunma, ısı, kimyasal uyaranlara anormal cevabı söz konusudur.
Sinir sıkışması, sinir ucu iltihabı gibi nedenlere bağlı ağrılar bu gruptadır.
Ağrı yanma, batma, karıncalanma, elektrik çarpması gibi tanımlanır. Sinir yaralanması öyküsü vardır. His kaybı, kuvvet kabı gibi nörolojik şikayetler eşlik edebilir. Ağrının yayılımı sinirlerin uzanımı ile uyumludur yani dermatomal veya kutaneöz yayılım vardır. Basit ağrı kesicilere yanıtı azdır. Antiepileptik veya antidepresan grubundan ilaçlara daha iyi yanıt verir. Sinir basısını arttıran veya siniri geren hareketlerle ağrı artar. Ağrı kendiliğinden aniden şiddetlenebilir ve yatışabilir. Gece ağrının artması ile uyku bozukluğu görülebilir. Kişinini psikolojisini etkileyebilir.
Ağrı dağılımındaki bölgelerde hiperaljezi (ağrıya karşı aşırı hassasiyet), allodini (normalde ağrı yapmaması gereken uyarıların ağrıya neden olması) gibi bulgular olabilir. EMG, MRG, BT gibi tekniklerle sinir hasarı gösterilebilir. Otonomik disfonksiyona bağlı olarak trofik değişiklikler denilen terleme, kıllanma, cilt ve tırnak dokusunda değişiklikler olabilir.
Santral Ağrı
Santral ağrı santral sinir sistemindeki bir hasar veya fonksiyonel bozukluk nedeniyle oluşur. Ağrı mekanik nedenlerden etkilenmez. Tahmin edilemez bir paternde artıp azalabilir.
Omurilik yaralanması, inme, beyin hasarı, parkinson hastalığındaki ağrıların bir kısmı santral ağrıdır. Fibromiyalji, gerilim tipi baş ağrısı, nedeni belirlenemeyen bel ağrılarının bir kısmı santral kaynaklı olabilir.
Beklenen doku iyileşmesi zamanını aşan sürelerle ağrı devam eder. Söz konusu yaralanma veya hasarla orantısız ölçüdedir. Ağrı dağılımı geniş olabilir, sinir liflerinin dağılımına uymaz. Kişinin geçmişinde başarısız cerrahiler, tıbbi tedaviler olabilir. Yanlış adaptasyon sonucu gelişen psikososyal faktörlerle ilişkilidir. Basit ağrı kesicilere yanıtsızdır veya antiepileptik ve antidepresan grubundan ilaçlara daha iyi yanıt verebilir. Yüksek oranda fonksiyonel kısıtlılığa yol açar. Gece ağrısı görülür, uyku bozukluğu yapar. Ağrı çok şiddetli olabilir, kolayca tetiklenir fakat dinmesi daha zordur. Otonomik sinir sistemi fonksiyon bozukluğu belirtileri eşlik edebilir. Santral sinir sistemini etkileyen bir hastalık veya durum söz konusudur.
Hiperaljezi, allodini belirtileri görülebilir. Doku hasarı bulguları yoktur.
Santral ağrı ile periferik nöropatik bulguları birbirine benzer. En önemli fark problemin sinir sistemindeki yeridir.
Referans
- Phillips K, Clauw DJ. Central pain mechanisms in chronic pain states–maybe it is all in their head. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2011;25(2):141–154.