Bilimsel destek: Prof. Dr. Andreas Fritsche, Andreas Vosseler M.A.
Tip 1 diyabette pankreas kan şekerini düşüren hormon insülini yeterli miktarda veya hiç üretemez. Otoimmün hastalığı olan tip 1 diyabet hastaları bu nedenle her zaman şırınga, kalem veya insülin pompasıyla kan şekerini düşürücü hormon insülininin yapay olarak sağlanmasına bağımlıdır. Uzun yıllar boyunca tip 2 diyabeti olan hastalar için de çoğunlukla hastalığın ilerleyen zamanlarında insülin terapisi gerekli olur. Diyet ve fiziksel aktivitelerin tek başına veya kan şekeri düşüren ilaç tedavisinin yeterli olmadığı durumlarda geçerlidir bu.
Aşağıda diabetes mellitus tedavisi hakkında genel bilgiler sunuyoruz. Lütfen bu bilgilerin tıbbi bir danışmanın yerini alamayacağını ve bireysel tedaviler için tavsiyeler içermediğini dikkate alın. Lütfen bireysel terapi seçeneklerini sizi tedavi eden doktorunuzla konuşun.
Diyabet eğitimlerinde hastalar insülin terapisini günlük yaşamlarında kendi başlarına nasıl uygulayabileceklerini öğrenirler. Terapi ve adaptasyonu, doktor ile yakın görüşme içinde gerçekleştirilmelidir.
Modern insülin preparatları ile insülin salınımının doğal süreçleri taklit edilebilir. Bu preparatlar günümüzde etkili ve yan etkisi fazla olmayan insülin terapisini mümkün kılmaktadır.
- Sağlıklı bir insanda yemekten sonra kan şekeri seviyesi arttığında pankreas her zaman kana artan miktarda insülin salgılar (Bolus).
- Çeşitli şeker ve yağ metabolizması süreçlerini düzenleyen temel bir insülin (baz) üretimi de vardır. Bu fizyolojik süreçler Temel Bolus Konsepti’nde canlandırılmıştır.
- İnsülin ihtiyacı, hamilelik ve emzirme gibi belirli yaşam koşullarında değişebilir. Enfeksiyonlar, eşlik eden diğer hastalıklar veya ameliyatlar da metabolizmayı etkileyebilir.
- Yemek yedikten sonraki insülin artışı esas olarak karbonhidrat alımıyla tetiklenir. Genellikle insülin ihtiyacı sabahları en yüksek seviyededir ve kişiden kişiye büyük farklılık gösterir. Stres, vücut hormonları veya fiziksel aktiviteler gibi birçok diğer faktör insülin ihtiyacını etkiler. Yağ ve protein gibi diğer besin bileşenleri de insülin alımını etkiler.
İnsülin tedavisi, düzenli olarak kendi kendine kan şekeri ölçümleri ile beraber yapılmalıdır. Bunlar, koşullara bağlı olarak insülin miktarını ayarlamaya ve zamanında düşük kan şekerine karşı koymaya yardımcı olur.
Günümüzde farklı şekillerde yapılan çeşitli insülin preparatları bulunmaktadır. Temel olarak etki sürelerinde farklılık gösterirler. Yani etkisini çok hızlı gösteren insülinler veya preparatın etkisini yavaşlatmak için belli katkı maddeleri olan insülinler vardır.
- İnsan insülinleri: Bunlar, mühendislik yöntemleri kullanılarak bakteri veya mayaların yardımıyla üretilir. İnsan insülininin kimyasal yapısı insandaki doğal insüline tamamen uyar. İnsülin bir protein maddesidir.
Bu grup ayrıca NPH İnsülinleri (NPH = Nötral Protamin Hagedorn) içerir. Bunlar orta etkili insülinler olarak da adlandırılırlar. Etkileri gecikmeli olarak görülür ve en fazla yarım gün sürer.
- Analog insülinler: Analog insülinler de insan insülinleri gibi sentetik üretilirler ve bunlarla aynı özelliklere sahiptirler. Doğal hormona kıyasla, proteinin moleküler yapısı, belirli yerlere amino asitler ekleyerek veya bunları değiştirerek biraz değişir. Bu modifikasyonlarla insülin etkisinin başlaması ve süresi etkilenir. Bu modifikasyonlar, insülin etkisinin başlangıcını ve süresini etkilemek için kullanılır.
Uzun süre etkisini devam ettiren fakat hızlı bir şekilde etkisini gösteren analog insülinler ve preparatlar bulunmaktadır.
Hızlı ve kısa etkili insülin analogları (örneğin Lispro, Glulisin ve Aspart) modern temel bolus tedavisinin yolunu açmıştır.
Bu insülinin glukoz metabolizması üzerindeki etkisi enjeksiyondan yaklaşık 10 dakika sonra başlar, yaklaşık 1 ila 1.5 saat sonra maksimuma ulaşır ve 3 ila 4 saat sonra tekrar azalır.
Normal insan insülini buna karşılık enjeksiyondan yaklaşık 20 ila 30 dakika sonra etkisini göstermeye başlar, ve etkisini biraz daha fazla sürdürür (yaklaşık 4 ila 6 saat). Hızlı etkili analog insülini sayesinde iğne-yeme arasındaki süre ortadan kalkabilir.
İnsülin gereksinimleri kişiden kişiye farklılık gösterdiğinden, insülin tedavisi her zaman hastaya özel olarak düzenlenir. Günümüzde çeşitli tedavi biçimleri bulunmaktadır.
Mesela günde 2 kez enjeksiyon içeren tedavi şekli (geleneksel insülin tedavisi) veya çok kez enjeksiyon içeren terapi şekli (yoğun insülin tedavisi) bulunmaktadır. İki tedavi şekli arasındaki fark, insülin tiplerinin seçiminde ve insülinin dozajı ile verilme sıklığında yatmaktadır. Diyabetli kişi hangi insülin tedavisini seçeceğini, bireysel özellikleri, yetenekleri ve yaşam durumunu dikkate alarak doktorları ile beraber kararlaştırılmalıdır.
Geleneksel insülin tedavisi (CT) çoğunlukla tip 2 diyabette uygulanır. Bir bakıcının veya aileden bir kişinin insülin tedavisini üstlenmek zorunda kaldığı ve olabilecek en basit tedavi planını tercih ettikleri durumda da bu tedavi şekli uygundur.
- Geleneksel insülin tedavisini uygulayan kişiler günde 2 kez belli saatlerde önceden belirlenmiş miktarda insülini enjekte ederler. Bunun için çoğunlukla bazal ve bolus İnsülini‘nden oluşan sabit bir karışım kullanılır, yani uzun etkili ve kısa etkili insülinler.
- İnsülinin etkisi bütün gün sürer. Bu nedenle, belirli miktarda karbonhidrat içeren öğünleri gün boyunca düzenli olarak yemek önemlidir. Fiziksel hareketler ek öğünler ile dengelenir.
- Geleneksel insülin tedavisi, çok düzenli günlük rutini olan kişiler için uygun olabilir.
- Buna karşılık düşük kan şekeri riski geleneksel insülin tedavilerinde en yüksektir.
Bu tedavi, yemekler ve günlük aktiviteler her zaman sabit bir ritmi takip etmediğinde sınırlarına ulaşır. Tip 1 diyabeti olan kişiler için, temel bolus tedavisi bu nedenle standart olarak belirlenmiştir; ancak tip 2 diyabette de kullanılmaktadır.
Temel bolus tedavisi doğal metabolik süreçlere yöneliktir. İnsülin miktarı anlık olarak mevcut kan şekeri seviyesine, yiyecek miktarına ve fiziksel aktivitelere göre uyarlanır. Ancak bu, kan şekerinin düzenli olarak ölçülmesini gerektirir.
- Uzun süre etkisini gösteren ve günde 1 veya 2 kez enjekte edilen bazal insülin, temel insülin ihtiyacını karşılar.
- Her öğünden önce kısa etkili bolus insülini (yemek zamanı insülini)
- İnsülin, bir insülin kalemi, bir insülin şırıngası veya bir insülin pompası aracılığıyla verilir.
- Bir insülin pompasıyla yalnızca kısa etkili insülinler kullanılır.
- Pompa temel ihtiyacı karşılamak için gün boyunca düzenli olarak küçük miktarlarda insülin verir.
Temel bolus tedavisinin sağlık açısından avantajları vardır. Kan şekerinin daha iyi ayarlanmasını sağlar ve aynı zamanda esnek ve aktif bir yaşam tarzı ile daha uyumludur. Temel bolus tedavisinin değişik çeşitleri vardır: Yoğun geleneksel tedavide (ICT) bireysel insülin miktarları bir insülin doz planı kullanılarak belirlenir ve mevcut kan şekeri seviyesine bağlı olarak değişir. Fonksiyonel insulin tedavisi (FIT) ve İnsülin pompası tedavisinde (CSII) her öğünden önce insülin miktarının bağımsız olarak hesaplanması gerekir.
Toplam insülin ihtiyacının yaklaşık yarısı, metabolizmayı sürdürmek için gerekli olan temel gereksinimden (baz) ve diğer kısmı da beslenmeyle ilgili ihtiyaçtan oluşur. Pankreas, yemekten sonra kanda besine bağlı şeker artışını düzenlemek için insülin salgılar.
Yağın erimesi gibi besinden bağımsız metabolik süreçleri yavaşlatmak için temel insülin gereksinimi gereklidir. Diyabetli kişilerde, her iki salgı süreci de sadece sınırlı bir ölçüde mümkündür (tip 2 diyabet) veya hiç mümkün değildir (tip 1 diyabet). Tip 2 diyabette insülinin yanı sıra tabletler de tedavi amaçlı kullanılabilir. Tip 1 diyabette insülin her zaman dışarıdan sağlanmalıdır. Bunun hangi şekilde ve ne miktarda olacağı kişisel olarak değişir.
Özellikle tip 1 diyabette, temel bolus konseptine dayalı tedavi artık tercih edilen yaklaşımdırTip 1 diyabette fonksiyonel insülin tedavisi (FIT) ile pankreasın insülin salınım işlevi taklit edilir.
- Hasta günde 1 veya 2 kez uzun etkili bazal insülini cilt altı yağına şırınga eder. İnsülin oradan yavaş yavaş kan dolaşımına girer. Gün boyunca belirli bir miktar temel hormon tedariki sağlanmış olur.
- Ek olarak, yemeklerden önce bir bolus insülini verilir: Bu, özellikle yemekteki karbonhidrat miktarına göre uyarlanmış tek doz hızlı etkili insülindir (yemek zamanı insülini). Bu bolus, besin alımına bağlı kan şekerindeki artışı tutar.
- Fonksiyonel insülin tedavisinde (FIT) bir hesaplama faktörü kullanarak her öğünde insülin miktarını hesaplayabilmek için karbonhidratları tahmin edebilmek çok önemlidir. Ek olarak düzeltme faktörleriyle yüksek kan şekeri değerlerinin düzeltilmesi için gerekli insülin miktarı hesaplanabilmektedir.
- FIT'in büyük avantajı, insan vücudundaki şeker metabolizmasını son derece hassas bir şekilde kontrol eden fizyolojik süreçlere en yakın duruma gelmesidir. FIT sayesinde esnek bir gün ve yemek planlaması da mümkündür. Sağlıklı insanlarda yemek yerken kan şekeri seviyesi yükselirse, pankreas insülin salınımını çok kısa sürede kat kat artırabilir. Bu doğal insülin salgılanması, fonksiyonel insülin tedavisi ile simüle edilmelidir.
Bu tedavi konsepti ilk olarak, etkilerini gecikmeli ve uzun bir süre boyunca gösteren veya çok hızlı ve sadece kısa süreliğine gösteren insülinlerin geliştirilmesiyle mümkün olmuştur. Şu anda piyasada çeşitli preparatlar bulunsa da, üreticiler ve araştırmacılar temel bolus tedavisini daha da iyileştirecek yeni gecikmeli ve yemek zamanı insülinleri üzerinde çalışmaktadırlar.
1936 yılında Danimarkalı doktor Hans Christian Hagedorn (1888-1971) etki süresi uzatılmış ilk insülin preparatını geliştirmiştir. Diyabet araştırmacısı, o zamanlar yaygın olan domuz insülinini belirli balık türlerinin spermlerinden elde edilen protein protaminine bağlayarak deri altı yağ dokusundan gecikmiş salınımı elde etti. İlerleyen zamanlarda Hagedorn ve ekibi çinko iyonları ekleyerek bu süreci geliştirdi. Bu, pankreasın da ürettiği insülini stabil bir şekilde depolamak için kullandığı bir mekanizmadır. Buluşu yapan kişinin adını taşıyan Hagedorn nötral protamini veya NPH insülinleri, on yıllardır insüline bağımlı diyabet tedavisini şekillendirmiştir. Bunlar günümüzde bilindikleri şekilleriyle genetik olarak elde edilmiş insan insülinleri olarak önceden olduğu gibi hala piyasadadırlar.
- Glikoz metabolizması üzerindeki etkisi enjeksiyondan yaklaşık 1 saat sonra başlar, 4 ila 6 saat sonra en üst seviyesine ulaşır ve 8 ila 12 saat sonra tekrar azalır. Bununla birlikte, NPH insülinlerinin etki gücü ve etki süresi büyük ölçüde değişiklik gösterebilir.
- Sütümsü bulanık tortu, enjekte etmeden önce tekrar tekrar döndürülerek tamamen eritilmelidir. Bu dezavantajları, NPH insülinlerinin gittikçe modern uzun etkili insülin analogları ile yer değiştirmesine yol açmıştır.
Temel diyabet tedavisinde ilk insülin analoğu olan insülin Glarjin, 2000 yılında onaylanmıştır. Patentin süresi dolduktan sonra, diğer üreticiler benzer preparatları ("biyobenzerler" olarak adlandırılırlar) piyasaya sunmuşlardır. Uzun etkili insülin analogları grubunda glarjinin yanısıra örnek olarak Detemir ve Degludec preparatları da bulunur.
- Bunların en büyük artısı insülinin yavaş ve eşit bir şekilde salınmasıdır. Çok sayıdaki araştırmanın gösterdiği gibi, NPH insülinlerinden çok daha az sıklıkla tehlikeli kan şekeri düşmesine (hipoglisemi) neden olurlar.
- Ayrıca modern geciktirme insülinleri 24 saat ile 40 saat arasında etki süresi gösterirler. Yani temel insülin ihtiyacını karşılamak için günde sadece 1 kez enjekte edilmeleri gerekir. Bu da tedaviyi kolaylaştırır ve hastanın yaşam kalitesini iyileştirir.
Ilk başlangıç 1996 yılında Lispro insüliniyle olmuştur. Ondan sonra başka üretici firmalar da benzer preparatlar piyasaya sürmüştür (örneğin Aspart ve Glulisin gibi).
- Enjeksiyon solüsyonlarında insülin molekülleri 6 parçalı kompleksler (heksamerler) oluşturmak üzere birleşir. Deri altı yağ dokusundan kana geçmesi için, bu heksamerlerin önce ayrı yapı taşlarına (monomerler) ayrılması gerekir.
- Modern yemek zamanı insülinlerinin püf noktası, normal insülinde (kısa etkili insan insülini) küçük değişiklikler yaparak bu kimyasal süreci hızlandırmak veya baştan heksamer oluşumunu önlemektir. Bu sayede, hormon deri altı yağ dokusundan hızla taşınır ve kan dolaşımına dahil edilir.
2017'nin başında Avrupa Komisyonu, metabolik olarak sağlıklı kişilerde fizyolojik şartların daha da erken etkisini göstermesine bir adım daha yaklaştıran yeni bir yemek zamanı insülinini onaylamıştır. Bu, uzun süredir mevcut olan ve yardımcı madde Niacinamid sayesinde çok hızlı bir şekilde emilebilen insülin monomerlerine parçalanan Aspart insülininin bir modifikasyonudur. Bu preparatın yemekten hemen önce verilmesi gerekir. Ancak yemek başladıktan 20 dakika sonra da verilebilir. Etkinin mümkün olan en kısa sürede başlamasının istendiği bir insülin pompasıyla tedavi için de onaylanmıştır. Diğer ilaç şirketleri de, genellikle turbo insülin olarak adlandırılan bu tür ultra hızlı analog insülinler üzerinde çalışmaktadırlar.
Kısa ve uzun etkili analog insülinler diyabet tedavisini önemli ölçüde kolaylaştırmışlardır. Birçok kullanıcıda glukoz metabolizmasının iyi ayarlanmasını mümkün kılmışlardır. Bununla birlikte yine de, diyabetli kişilerin yemeklerden önce kan şekeri seviyelerini kontrol etmek, gerekli insülin dozunu hesaplamak ve ardından enjekte etmek için bu modern preparatları kullanmaları gerekir.
Akıllı insülinlerin bu durumu gelecekte değiştirmesi beklenmektedir. Bunun altında yatan fikir, vücutta bir insülin deposu kurmak ve ihtiyaç olması halinde – yani glukoz seviyesi yükseldiğinde - hormonun bu depodan kan dolaşımına salınmasını sağlamaktır.
Bütün büyük insülin üreticileri ve değişik araştırma grupları şu an bu tür akıllı insülinler üzerinde çalışmaktadır. Özellikle ABD’de son zamanlarda bununla ilgili bazı ilerlemeler kaydedilmiştir:
- North Carolina Üniversitesi'ndeki bilim insanları, insülin moleküllerini kırmızı kan hücrelerinin yüzeyindeki glikoz taşıyıcılarına kenetlenecek şekilde değiştirmişlerdir. Kan şekeri seviyesi yükseldiğinde insülin gittikçe artan bir şekilde bu bağdan kopar ve kana salınır. Araştırmacılar diyabetik farelerde akıllı insülinin tek bir enjeksiyonu ile glikoz metabolizmasını 48 saatlik bir süre boyunca kontrol altında tutmayı başarmışlardır.
- Bunun benzerini Utah Üniversitesi'nden bir ekip, fenilboronik asiti glikoza duyarlı "anahtar" olarak kullanan bir insülin türeviyle başarmışlardır.
- Diğer bir yaklaşım ise insülin hormonunun, yüksek şeker seviyeleri tarafından yok edilen yapay ince zarlara paketlenmesidir.
Fakat bu çalışmaların tamamı şu an erken geliştirme ve deneme aşamasındadırlar. Uzmanlara göre, ilk akıllı insülinin piyasaya çıkması birkaç yıl sürebilir.
Geleneksel insülin tedavisi uygulanan kişilerin, beslenmelerini enjekte edilen insülinin etkisine göre ayarlamaları gerekir. Yoksa düşük kan şekeri veya yüksek kan şekeri değerleri ortaya çıkabilir. Bu bir yandan önceden belirlenmiş zaman planına uygun şekilde yemek yemeniz gerektiği anlamına gelir. Öte yandan da öğünlerin karbonhidrat içeriğinin önceden kesin olarak belirlenmesi gerekir.
Bu nedenlerden dolayı geleneksel insülin tedavisinde beslenme oldukça katıdır. Genellikle 3 ana öğün ve gerektiğinde karbonhidrat içeren küçük atıştırmalıkları içeren ara öğünlere izin verilir.
Diyabetli kişiler kartbonhidrat tablosu yardımıyla karbonhidrat porsiyonlarını değiştirerek beslenmelerine çeşitlilik katabilirler. Mesela pilav, makarna, patates ve ekmeği kendi içinde değiştirebilirler. Meyvede de arada değişik türler seçilebilir ve tatlı olarak kurabiye ve yoğurt arasında yaklaşık aynı karbonhidrat değerini içerecek miktarlarda olmak üzere tercih kullanılabilir.
Spora nasıl başlayacağınızı bilmiyor musunuz? Buradan fikir alabilirsiniz!
Chou, D. H.-C. et al.: Glucose-responsive insulin activity by covalent modification with aliphatic phenylboronic acid conjugates. In: Proc Natl Acad Sci USA, 2015, 112: 2401-2406
Deutsche Diabetes Gesellschaft: S3-Leitlinie Therapie des Typ-1-Diabetes. 2. Auflage. 2018
Deutsche Diabetes Gesellschaft et al.: S3-Leitlinie Diagnostik, Therapie und Verlaufskontrolle des Diabetes mellitus im Kindes- und Jugendalter. Langfassung. 2015
European Medicines Agency: Outcome of review of new safety data on insuline glargine. Data from population-based studies and the scientific literature do not indicate an increased risk of cancer. 2013
Universitätsklinikum Tübingen, Medizinische Klinik IV: Schulungsmaterial der Diabetesambulanz
Wang, C. et al.: Red Blood Cells for Glucose-Responsive Insulin Delivery. In: Adv Mater, 2017, 29
Güncelleme: 03.11.2019