1 Süreç Kontrolü: Kantitatif Testler için Kalite Kontrolü sürüm 4 MODÜL12Süreç Kontrolü: Kantitatif Testler için Kalite Kontrolü sürüm 4
2 Öğrenim Hedefleri Bu modül sonunda katılımcılar: Kontrol materyallerinin temel özelliklerini sayabilecek,Kontrol ve kalibratör kavramlarını tanımlayabilecek,Bir testin doğruluğu ve kesinliğinin ne anlama geldiğini açıklayabilecek,Ölçüm belirsizliği ve hata kavramlarını açıklayabilecek,Levey-Jennings çizelgelerini ve kullanım amaçlarını belirtebilecek,Westgard kurallarını ve ne anlama geldiklerini tanımlayabileceklerdir.
3 Kalite Yönetim Sistemi OrganizasyonPersonelEkipmanSatın alma ve Stok YönetimiBilgi YönetimiDoküman ve KayıtlarOlay YönetimiDeğerlendirmeSüreç İyileştirilmesiMüşteri HizmetleriTesisler ve GüvenlikSüreç Kontrolü
4 Kantitatif Testler ve Kalite Kontrol Numune içindeki bir madde miktarının ölçümle elde edilen sayısal ifadesiSonuçların doğruluğunu ve kesinliğini sağlamak için yapılır.Kalite kontrol materyali kullanılır.Önceki modülde kantitatif test tanımı yapılmıştı. Bu modülde tanım hatırlatılıp, bu tür testlerde kalite kontrolun amacına işaret edilmektedir.Kalibratörler ile karıştırma !!!4
5 Kalibratörler Kontroller Cihazları kalibre etmek için kullanılan tanımlanmış belli birkonsantrasyondaki maddedirKontrol olarak kullanılamazKalibratörler, bir skaladaki ölçüm noktalarını kurmak(kalibre etmek) içinkullanılırlar.KontrollerHasta numunelerine benzer vebelli bir konsantrasyondaki maddedir Kontroller, prosedürün düzgünçalışmasını sağlamak için kullanılırBu slaytta kalibratör ve kontrol materyali arasındaki fark tartışılmaktadır. Kalibratörler, adından da anlaşılabildiği gibi cihazları kalibre etmek için kullanılan maddelerdir. Kontrol materyalleri ise testin doğruluğu ve/veya kesinliğine yönelik bilgi veren ve ölçümü yapılan analiti içeren maddelerdir.12345123455
6 Analitik testler için Kontrol Materyallerinin Özellikleri hedeflenen analizler için uygun olmalıen düşük ve en yüksek referans değerler ölçülebilmelinumune ile aynı matrikse sahip olmalıen az birkaç ay yetecek kadar temin edilmelialikotlar halinde kullanılabilmeliKontrol materyali test edilen maddeyi (analiti) içeren maddelerdir. Tıbbi karar sınırları içindeki gerek düşük gerekse de yüksek değerler kontrol edilebilmelidir. Kontrol materyalinin örnek ile aynı matrikse sahip olması gerekir. Örneğin, serumda HBsAg aranıyorsa, kontrol materyalinin de serum olması gerekir.
7 Kontrol Materyalleri Çeşitleri Kaynakları Dondurulmuş, liyofilize ve kimyasal olarak korunmuş halde bulunurlarLiyofilize ve dondurulmuş kontroller çözdürülürken dikkat edilmelisatın alınabilirreferans laboratuvar veya merkezden temin edilebilirin-house (laboratuvarda) hazırlanabilir.Kontrol materyalleri farklı formlarda (liyofilize veya dondurulmuş veya içine katılan kimyasallar ile stabilize edilmiş olarak) olabilir. Bunlar satın alınabileceği gibi referans laboratuvarlardan edinilebilir. Laboratuvarda da hazırlanabilir, ancak bu tür kontrolların valide edilmeleri gerekir.7
8 Kontrol Materyallerinin Hazırlanması ve Saklanması Hazırlama ve depolama üreticinin talimatları doğrultusunda yapılmalıin-house kontroller günlük kullanımlar için alikotlar halinde dondurularak saklanmalıDondurucu ve soğutucuların sıcaklıkları sürekli izlenmeliLiyofilize kontrollerin dilüsyonu için tek bir pipet kullanılmalıKontrol materyalleri üreticilerin önerileri doğrultusunda hazırlanmalı ve saklanmalıdır. Lab da hazırlananlar alikotlanarak saklanmalıdır. Liyofilize materyallerin sulandırımı yapılırken tek bir pipet kullanılmalıdır. Böylece, analitin pipet duvarlarında birikmesinden kaynaklanabilecek konsantrasyon hatalarının önüne geçilebilir/hata azaltılabilir.8
9 Kantitatif Testler ve Kalite Kontrol Numune içindeki bir madde miktarının ölçümle elde edilen sayısal ifadesiSonuçların doğruluğunu ve kesinliğini sağlamak için yapılır.Kalite kontrol materyali kullanılır.Bu slayt doğruluk ve kesinlik kavramlarına yönelik bir giriş/yönlendirme amaçlıdır. Animasyonla doğruluk ve kesinlik kelimeleri ekrana gelmektedir. Bu aşamada, bunların ne anlama geldikleri izleyicilere sorulabilir.Kesinlik ?Doğruluk ?9
10 TanımlarDoğrulukÖlçümlerin gerçek değere yakınlığı (ISO ’ de doğruluk; gerçeklik ve kesinlikle ifade edilir)KesinlikÖlçüm sonuçlarının birbirine yakınlığını gösterirSapma(bias)Beklenilen test sonucu ile kabul edilen referans değeri arasındaki fark10
11 Doğruluk ve Kesinlik Hem KESİN DEĞİL DOĞRU ve KESİN KESİN ama hem de DOĞRU DEĞİLKESİN amaDOĞRU DEĞİLDOĞRU ve KESİNBu nişan tahtasının orta noktası testin «doğru» olduğunu göstermektedir. Herbir kırmızı nokta nişan tahtasına yapışan bir atışı (ölçümü) temsil etmektedir. Atışlar birbirine ne kadar yakın ise test o kadar kesindir.
12 Ölçüm belirsizliği / Bias (Sapma) 12456839710ÖLÇÜM BELİRSİZLİĞİ(ne kadar AZSA testin KESİNLİĞİ o kadar YÜKSEK)Referans değerLab sonucuBu slayt animasyonludur. İlk animasyonda, sapma kavramı ele alınmaktadır. Sapma, testte elde edilen sonucun referans testle elde edilenle olan farkını tanımlar. Sapma ne kadar az ise test o kadar doğrudur. Sapma genellikle bir hataya işaret eder ve düzeltilmelidir. Diğer animasyon «ölçüm belirsizliğini» açıklamaya yöneliktir. Burada her sarı top, aynı materyalle yapılan farklı bir ölçümü temsil etmektedir. Verilmek istenen mesaj, aynı şeyi ölçüyor olsanız bile, ölçümler arasında bir fark (varyasyon) olabileceğidir. Bu varyasyona «ölçüm belirsizliği» denir ve kesinliğin göstergesi olarak kullanılır. Testin ölçüm belirsizliği ne kadar az ise, testin kesinliği o kadar yüksektir.SAPMA(ne kadar AZSA testin DOĞRULUĞUo kadar YÜKSEK)HATAYAİŞARET EDER!düzeltilmeli12
13 İyi bir test hem doğru hem de kesin olmalıdır. Hangi test daha iyi? - 2 SD+ 2 SDAReferans değerLab sonucuBLab sonucuReferans değerA, B ve C aynı maddeyi ölçen 3 ayrı testtir. Sapması ve ölçüm belirsizliği en az olan test en iyi testtir. Dolayısıyla «B» en iyisidir. Çünkü sapması diğerlerinden daha azdır (doğruluk). Aynı zamanda, ölçüm belirsizliği (sarı dairenin merkezinden geçen çizgi, varyasyonu simgelemektedir ve çizgi ne kadar kısa ise ölçüm belirsizliği o kadar az demektir) daha azdır (kesinlik). Animasyonla B’yiçevreleyen çizgiler kırmızıya dönerek doğru seçeneğe işaret etmektedir.CLab sonucuReferans değer13
14 Kalite kontrol ve Dış Kalite Değerlendirme MATERYALİÖLÇÜM BELİRSİZLİĞİ- 2 SD+ 2 SDReferans değerLab sonucuÖlçüm belirsizliğini izlemede kalite kontrol materyalleri yardımcı olur. Dış kalite değerlendirme ise (özellikle) sapmaların varlığını gösterir. Bazı kalite kontrol materyalleri de sapmaların farkedilmesini sağlayabilir.SAPMADIŞ KALİTEDEĞERLENDİRME14
15 Ölçüm belirsizliği nasıl hesaplanır? UYGUN KONTROL MATERYALİ≥20 KEZ ÇALIŞ(30 GÜN İÇİNDE)Ort.1SD2SD3SDORTALAMAYI ve STANDART SAPMALARI HESAPLAÖlçüm belirsizliği uygun bir kontrol materyalinin yaklaşık 30 gün içinde en az 20 kez ölçülmesi ve sonuçların ortalama ve standard sapmasının hesaplanması ile bulunur. Bu işlem, test rutin kullanıma girmeden önce yapılmalıdır.15
16 Aynı kontrol materyalinden 20 ayrı ölçümde elde edilen OD değerleri 0.2500.2400.2460.2480.2520.2440.2480.2440.2460.2500.2520.200ÖLÇÜM BELİRSİZLİĞİSTANDART SAPMA İLEDEĞERLENDİRİLİR0.245SıklıkOrtalama- 2 SD+ 2 SDBu slaytta örnek olarak, aynı kontrol materyalinin 20 kez yinelenen spektrofotometrik ölçümü ile elde edilen optik dansite (OD) değerleri verilmektedir. Bu ölçümlerin ortalaması ve standard sapması belirlenerek ölçüm belirsizliği hesaplanabilir. Animasyonla, çan eğrisi biçimindeki grafik ekrana gelmektedir. OD değerleri bir grafikte işaretlendiğinde, çan eğrisi biçiminde bir grafik elde edilir. Eğrinin tepe noktası ortalamayı (0.245) gösterir. Ortalama çizgisinin her 2 yanındaki kesikli çizgiler 2 standart sapmayı (deviasyon) (SD) göstermektedir. 2SD değeri, daha sonra da belirtileceği gibi, ölçüm belirsizliğini gösteren istatistiki değer olarak kabul edilir.
17 Belirsizliğin ifadesi: Standard Sapma (SD) SD laboratuvarda kullanılan değişkenliğin esas ölçütüdür.Verilerin ortalamadan ne kadar saçıldığını gösterir.Bir sonraki slaytta formülde yer alan ifadelerin anlamları animasyonlu olarak anlatılmaktadır.17
18 Tüm ölçümlerin ortalaması Standart sapma hesabı1. ölçümTüm ölçümlerin ortalamasıÖlçümlerin sayısı18
19 %95 güvenle diyebilirim ki… belirsizlik@%95 güven = 2SD Güven düzeyi (p)Kapsama faktörü (k)%681%901.65%952 (1.96)%992.58%99.731 SD2 SD3 SDBelirsizlik (%95 güvenle)U= SDi x 2 = 2SDBelirsizlik değerini %95 güvenle tanımlamak istediğimizde, SD değerini %95 güven değerine karşılık gelen kapsama faktörü olan 2 (1.96’yı yuvarlıyarak) ile çarparız. Bunun mantığı şudur: Kontrol materyali ile yaptığımız ölçümlerin %95’i -/+2SD ile çevrelenen alanın, %99.7 si ise -/+ 3SD alanı içinde kalır. Genel kabul %95 güven düzeyinin yeterli olduğudur. Bu nedenle %95 güven düzeyine denk gelen 2SD değeri belirsizlik olarak kabul edilir.Uncertainity
20 Veriler: aykırı (outlier) verilere dikkat 0.2500.2400.2460.2480.2520.2440.2480.2440.2460.2500.2520.200Ortalama = 0.245SD=2SD= 0.0220.245SıklıkOrtalama0.2230.267- 2 SD+ 2 SDNormal dağılıma uyan veri setlerinde ortalamanın -/+2SD değerleri dışında kalan değer aykırı olarak kabul edilir ve dikkate alınmaz. Bu slaytta yer alan örnekte değeri 2SD değerinden daha yüksek bir varyasyon göstermektedir. Bu örnekte ortalama 0.245, 2 SD değeri ise (0.011 X 2= 0.022)dir / aralığı 2 SD içinde kalan değerleri göstermektedir. Bu sınırların dışında kalan değerler aykırıdır. İstatistiksel olarak %95 güven düzeyinde her 22 ölçümün 1’nin aykırı olabileceği öngörülür. Dolayısıyla, 20 de 1 aykırı veri kabul edilebilir bir aykırılıktır. Ancak, 20’de 2 aykırı değer olsaydı, bu beklenen sıklıktan fazla olduğu için olası bir soruna işaret eder. Bu durumda tüm ölçümlerin, olası sorun giderildikten sonra, yinelenmesi gerekir.
21 ELISA testleri için ortalama hesaplarken 30 gün içinde 20 kez kontrolleri çalışın. Her bir ölçümdeki OD ve Cut-off (CO) değerlerini kaydet.Her bir gözlem ya da veri için OD’yi CO’ya böl. Bu verileri standardize eder.Oranları topla ve ölçüm sayısına bölerek ortalamayı bul.ÖLÇÜM 1OD1: 0.500CO1: 0.250ÖLÇÜM 2OD1: 0.560CO1: 0.240ÖLÇÜM 20OD1: 0.600CO1: 0.200ÖLÇÜM 1OD/CO= 2ÖLÇÜM 2OD/CO= 2.3ÖLÇÜM 20OD/CO= 3ELISA testlerinde ölçüm belirsizliği hesaplanırken, kontrol materyalinin OD değeri cut-off değerine bölünerek veri standardize (normalize) edilir.21
22 ÖrnekBu slaytta örnek bir veri seti üzerinden SD’nin nasıl hesaplanacağı gösterilmektedir.
23 Örnek 1-9 Ortalama = 5 SD = 2 %95 güvenle = U X 2 = 2 X 2 = 4Aynı örnek veri setinde belirsizlik değerinin hesaplanması (2SD = 4) gösterilmektedir. Animasyonla gelen soruda «Sonucunu 5 olarak ölçtüğünüz bir hasta örneği gerçekte hangi değerler arasındadır?» sorusunun yanıtı 5 -/+ 4 yani 1 ile 9 arasındadır, olacaktır.Sonucunu 5 olarak ölçtüğünüz bir hasta örneği gerçekte hangi değerler arasındadır?5 –4 = 15 + 4 = 91-9
24 Standart sapma testin kesinliği hakkında bilgi verir. Nelerden etkilenir?Cihazın performans özellikleriÇevresel koşullarAnalistintekniğiBir kalite kontrol programının hedeflerinden biri, normal varyasyon ve hataları ayırt etmektir± 2SD normal varyasyon (ölçüm belirsizliği) kabul edilir.24
25 Hata nedenleri Rastgele Sistematik Ölçüm yinelendikçe rastgele ortaya çıkar.Çok sayıda ölçümün ortalaması alınarak etkisi azaltılabilir.Tüm ölçümleri etkiler.Ortalama alınarak düzeltilemez.Ölçüm aygıtıÖlçülen madde (stabilite)Kalibrasyon hatalarıÇalışan hatalarıÖrneklem hatalarıOda sıcaklığını bir ısı kaynağına yakın yerden ölçmekBu slaytta ölçümlerde belirsizliği aşan hataların nedenleri ele alınmaktadır. Bunların bir bölümü rastlantısaldır. Ölçüm sayısı arttırılarak bu hatanın etkisi en aza indirilebilir. Bu tür hatalar sıklıkla çevresel koşullara (sıcaklık, nem, havadaki partikül sayısı, vb) veya analist hatalarına bağlıdır. Sistematik hatalar ise tüm ölçümleri etkiler ve ölçüm sayısı arttırılarak sorun çözülmez. Bu tür hatalar ölçüm aygıtının bozuk ya da kalibre olmamasına, analistin tekniği yanlış uygulamasından ya da analizi yapılan örneğin yanlışlığından kaynaklanır.Çevresel koşullarBiyolojik varyasyon
26 Sorunu nasıl farkedelim? Levey-Jennings çizelgeleriWestgard kurallarıHataları farkedebilmek için kontrol materyallerinin ardışık ölçümleri ile elde edilen ortalama ve SD değerlerinin Levey-Jennings çizelgesine işaretlenmesi ve sonuçların Westgard kuralları doğrultusunda irdelenmesi gerekir.
27 Levey-Jennings Çizelgeleri Kontrol Aralıklarının Grafiksel Gösterimi27
28 Ölçüm belirsizliğini (ortalama ve standart sapma değerlerini) hesapla… 1Ölçüm belirsizliğini (ortalama ve standart sapma değerlerini) hesapla…0.2500.2400.2460.2480.2520.2440.200Ortalama = 0.2451 SD= ±0.011 (0.234 – )2 SD= ±0.022 (0.223 – 0.267)3 SD= ±0.033 (0.212 – 0.278)Uygun kontrol materyali 30 gün içinde en az 20 kez çalışılmalıortalama ve ± 1,2,3 standart sapmalar hesaplanmalı28
29 Ortalama ve standart sapma (SD) değerlerini çizelgede tanımla… 2Ortalama ve standart sapma (SD) değerlerini çizelgede tanımla…Çizelge adı:Lot No:0.278ORT.+1SD+2SD-1SD-2SD-3SD+3SD0.2670.2560.2450.234Grafikte ortadaki siyah çizgi ortalama değerini gösterir. Ortalamanın 1, 2 ve 3 SD üstü ve altındaki değerler işaretlenir.0.2230.21212345678910111213141516171819 20günler
30 Günlük ölçümleri grafik üzerinde işaretle… 3Günlük ölçümleri grafik üzerinde işaretle…Çizelge adı:Lot No:0.278ORT.+1SD+2SD-1SD-2SD-3SD+3SD0.2670.2500.2460.2560.2450.2340.2400.2230.21212345678910111213141516171819 20günler
31 Levey-Jennings çizelim mi? Bunu izleyen slayt, basılı olarak tüm öğrencilere dağıtılır.
32 Levey-Jennings çizelgesi Önce ortalama değerini ORT çizgisinin diğer ucuna yazın. Bu uygulama için ortalama (5) çizelgede belirtilmiştir.±1 SD değerini hesaplayın. Örneğin, ortalama 5 için bu değerler 3 ve 7dir. Bunları çizelgede belirtin.Aynı uygulamayı 2SD ve 3SD için de yapın.Şimdi ölçümlerinizi (2,4,4,vb) hangi değerlerin (SD) arasında kalıyorsa orayı işaretleyin. Örneğin 4 değeri ortalama (5) ile -1SD (3) arasındadır.2, 4, 4, 4, 5, 5, 7, 9Ortalama= 5SD= 2ORT.+1SD+2SD-1SD-2SD-3SD+3SD5Bu uygulamada her öğrenci kendi başına çalışacaktır. Ölçüm değerlerini (2,4,4,4,5,5,7,9) uygun olarak işaretlemeleri istenmektedir.12345678910111213141516171819 20günler
33 4Westgard kuralları ile süreci izle en az 2 düzeyli (düşük/yüksek, vb) kontrol gerekirÜç temel unsur değerlendirilir:1. Ölçüm belirsizliğini aşan (>2SD) varyasyonun varlığı2. Güven sınırlarını aşan (>3SD) varyasyonun varlığıWestgard kuralları en az 2 düzeyli kontrol (düşük/yüksek, vb) kullanılmasını gerektirir. Temel olarak 3 unsur değerlendirilir. İlk olarak ölçüm belirsizliğini (>2SD) aşan varyasyon varlığına bakılır. Bu tek başına red nedeni değildir, ancak uyarıcıdır. İkinci unsur, güven sınırını aşan (>3SD) varyasyon varlığıdır. BU durumda sonuç verilmez, hatanın kaynağı araştırılır.
34 4Westgard kuralları ile süreci izle en az 2 düzeyli (düşük/yüksek, vb) kontrol gerekirÜç temel unsur değerlendirilir:3. Ölçümlerin eğilimi / kaymasıAynı yönde giden eğilimi gösteren ya da aniden kayan kontroller hataya işaret eder.Üçüncü unsur, ölçümlerin aynı yönde seyretmesi (örneğin hep pozitif SD tarafında) veya ani değişimlerin varlığıdır.
35 ÖrnekAşağıdaki grafiği Westgard kuralları mantığı ile inceleyin. Sorun var mı?0.278ORT.+1SD+2SD-1SD-2SD-3SD+3SD0.2670.2560.245Bu örnekte sınıfa soru yönelitilerek sorunları tanımlamaları istenir. Günlük değerleri tek tek irdelemek sorunları tanımlamayı kolaylaştırır. Sonraki slaytta yanıtlar verilmektedir. Ancak, öğrencilere 3 temel unsur hatırlatılarak 2SD aşan var mı? 3 SD aşan var mı? Ve eğilim/kayma var mı soruları yöneltilebilir.0.2340.2230.21212345678910111213141516171819 20günler35
36 >3 SD >2SD eğilim kayma Ölçüm belirsizliğini aşan değerler Güven sınırlarını aşan değerlerAynı yönde gitme eğilimiAni sapmalar>3 SD>2SDkayma0.278ORT.+1SD+2SD-1SD-2SD-3SD+3SDeğilim0.2670.2560.2453 ana unsur çizelge üzerinde sırayla gösterilir.0.2340.2230.21212345678910111213141516171819 20günler36
37 Sorun çözümü Politika ve prosedürler Sorumlu(lar) Çalışanların Eğitimi DFUygun kontrol materyalin seçimiSORUN VARSorun varsa hasta sonucu verilmez (kırmızı zemin üzerinde siyah, elini kaldıran adam). Düzeltici faaliyet (DF) uygulanır.uygulamaSonuçları değerlendirme37
38 Sık karşılaşılan sorunlar Reaktiflerin ya da kitlerin bozulmasıKontrol materyalinin bozulmasıÇalışan hatasıÜretici talimatlarına uyulmamasıGüncelliğini yitirmiş prosedür ve el kitaplarıCihazın bozulmasıHatalı kalibrasyon38
39 ÖzetKalite kontrol programı ile testlerin doğruluk ve kesinliği izlenir.Kesinlik, ölçüm belirsizliği ile ilişkilidir ve standart sapma ile hesaplanır.Ölçüm belirsizliği için kontrol materyali 20 kez çalışılır. Ortalama ve SD hesaplanır.Levey-Jennings çizelgesi oluşturulur. Günlük kontrol verileri çizelgeye işlenir.Çizelge Westgard kuralları ile değerlendirilir.Sorun çözülene kadar hasta sonucu raporlanmaz
40 Anahtar MesajlarKK programı, laboratuvarda normal varyasyon ile hatanın ayırt edilmesini sağlarKK programı ile laboratuar testlerinin doğruluk ve kesinliği izlenirÇalışılan test için KK sonuçları eğer laboratuvarın hedef değerlerini karşılamıyorsa, hasta test sonuçları asla rapor edilmemelidir
42 Kalite Yönetim Sistemi OrganizasyonPersonelEkipmanSatın alma ve Stok YönetimiBilgi YönetimiDoküman ve KayıtlarOlay YönetimiDeğerlendirmeSüreç İyileştirilmesiMüşteri HizmetleriTesisler ve GüvenlikSüreç KontrolüSorular? Katkılar?