... konulu sunumlar: "Hipnoz, Çözülme ve Travma Tahir Özakkaş MD.,PhD Psikiyatrist-Psikoterapist Halk sağlığı Bilim Doktoru 2. Ulusal Hipnoz Kongresi Ekim 2005 İst."— Sunum transkripti:
1
Hipnoz, Çözülme ve Travma Tahir Özakkaş MD.,PhD Psikiyatrist-Psikoterapist Halk sağlığı Bilim Doktoru 2. Ulusal Hipnoz Kongresi Ekim 2005 İst.
2
TRAVMATİK STRES Travma doğanın ayırım yapmamasının kurbanı, başkasının öfkesinin bir nesnesi, bir şey ve bir obje durumuna gelme deneyimi olarak anlaşılabilir.
3
Travmada anahtar kavram, korku ve acı olmayıp bunlardan ziyade çaresizliktir. Bir zaman periyodu için bir kimse vücuduna yönelik ne olduğu üzerinde hiçbir kontrole sahip değildir. Bir zaman periyodu için bir kimse vücuduna yönelik ne olduğu üzerinde hiçbir kontrole sahip değildir.
4
Travma kurbanlarının, tehditin gerçekliğinden kendisini korumanın bir aracı olarak kendilerini, yaşandığı şekliyle travma deneyiminin duygusal ve bilişsel- zihinsel yönlerinden tümüyle yalıtılmış hale getirmesi nadir değildir.
5
TSSB olgusu her şeyden önce travmatik olarak stresli bir olayı kapsar (APA, 1994). DSM IV’te iki unsur vardır. Birincisi gerçek bir yaşantıdır; Kişi gerçek bir ölüm ya da ölüm tehditi, ağır bir yaralanma ya da kendisinin ya da başkalarının fizik bütünlüğüne tehdit olayı yaşamış, böyle bir olaya tanık olmuş ya da böyle bir olayla karşı karşıya gelmiştir (s. 209). İkinci unsur ise, kişinin tepkileri arasında aşırı korku, çaresizlik ya da dehşete düşmüş olmasıdır (s. 209). Bundaki amaç bu unsurları açıkça sınırlandırılmış bir tanı kriteri haline getirmekti.
6
İNTRÜZYON O halde semptomların üç sınıfı vardır. Birincisi zorla araya giren semptomlardır. Bunlar tekrarlayan üzücü imajların, hatıraların, geriye dönüşlerin, rüyaların, kabusların, hezeyanların ya da halüsinasyonların dahil olduğu, travmatik olayın ısrarcı ve davetsiz biçimde yeniden yaşanmasıdır.
7
KAÇINMA semptomların ikinci sınıfı kaçınma semptomlarıdır. “Travmaya eşlik etmiş olan uyaranlardan sürekli kaçınma ve genel tepki gösterme düzeyinde azalma ve hissizlik” (s. 210). Örnekler, travmatik olay hakkındaki düşünce ya da duyguları engelleme çabalarını, onun hatırlanmasına yol açacak aktivitelerden kaçınma çabalarını, travmanın önemli yönlerini hatırlamada yetersizliği, diğerlerine karşı duyguların yalıtımını, genellikle zevk veren aktivitelere ilgi azalmasını, etki kısıtlılığı ve geleceğinin kalmadığı hissini taşımayı kapsar (s. 210). TSSB tanısı için böyle üç semptomun olması gereklidir.
8
ARTMIŞ UYARILMIŞLIK Dördüncü kriter, artmış uyarılmışlık semptomlarını içerir. Uykuya dalmakta ya da uykuyu sürdürmekte güçlük, sinirlilik, öfke patlamaları, konsantre olmada güçlük, hipervijilans ve aşırı irkilme tepkisi. Tanı için bu şekilde iki semptomun bulunması gereklidir.
9
Okuyucu bu semptomların pek çok yönden birbiriyle uyumsuz göründüğünü fark edebilir. Birisi nasıl hissiz, soğuk ve çekingen ve aynı zamanda zorla araya giren geri gitmelere ve kabuslara sahip olabilir? Can alıcı nokta, TSSB semptomlar kümesinin zorla araya girmenin ve kaçınmanın bir kombinasyonu olduğudur. Bunlar bazen artar, bazen daha çok intrüzyon ağırlıklı olarak, bazen de daha çok kaçınma davranışlarıyla ortaya çıkarlar.
10
TRAVMA VE ÇÖZÜLME Hipnotik ve çözülme durumları ile TSSB arasındaki ilişkilere artan bir ilgi vardır. Hipnozun üç ana unsuru vardır: emme, çözülme ve eğindirilebilirlik (Spiegel, 1994). Hipnozun bu bileşenleriyle yukarıda tarif edilmiş olan TSSB semptomlarının arasında açık bir benzerlik vardır.
11
EMME, İÇİNE ÇEKME Emme bir kameradaki bir telefoto lensin içinden bakıyormuş gibi oldukça yoğun bir odaklaşmayı kapsar (Tellegen & Atkinson, 1974). İnsanların geri gitmeleri olduğu zaman farkında olduklarının hepsi bu kadardır.
12
Polis, az önce soyulan birinin kendilerine silahın parlak bir tanımlamasını vermesine rağmen saldırganın yüzünü hatırlamamasından dolayı hayal kırıklığına uğrar. Kendilerini tehdit eden şeye o kadar konsantre olurlar ki, sıradan çevresel farkında olma, sahip olmadıkları bir şey haline gelmiştir. Kendilerini tehdit eden şeye o kadar konsantre olurlar ki, sıradan çevresel farkında olma, sahip olmadıkları bir şey haline gelmiştir. İnsanların uyarılmış ve stresli oldukları zaman aşırı odaklanma nedeniyle çevresel farkındalıklarının eskisi gibi olmadığını gösteren çalışmalar vardır. (Loftus & Burns, 1982). Travma boyunca olan değişimin ve yaşantının bir bölümü dikkatin odaklanmasını sınırlandırmaktadır. Travma boyunca olan değişimin ve yaşantının bir bölümü dikkatin odaklanmasını sınırlandırmaktadır.
13
ÇÖZÜLME İkincisi kopma ya da çözülmedir. İnsanlar deneyimlerini bölmelere ayırarak kaydetme eğilimindedir. Travma, yaşantıda ani bir kesinti gibi düşünülebilir. Travmatik durumlarda yaşantının normal olan devamlılığı kesintiye uğrar. Bu zihinsel işlevde bir kesilme vasıtasıyla yansıtılabilir. Sıklıkla kişinin kendilik imajı travmatik tecrübe tarafından radikal olarak değiştirilir. Kontrolün kaybı, saldırıya maruz olma hissi, onur kırıcı durum ve korku birden bire radikal olarak farklı bir kendilik görünümü meydana getirir. Bu yaşam deneyimlerinin farklı yönlerinin birbirinden ayrı katmanlara ayrılmasına neden olabilir.
14
Eğer travma anındaki ruhsal durum değişir ya da hipnozdakine benzer bir hal alırsa hatıraları saklamanın bu yöntemi, dikkatteki odaklanmanın bu darlığı tarafından etkilenebilir. Çağrışımların aralığı daha dar olabilir ve bu yüzden daha yoğun olarak mevcut olurlar. Örneğin, travmatik hatıralarla ilişkili olan güçlü duygular, bu hatıraların hem depolanma hem de hatırlanmasını etkileyebilir (Cahill, Prins ve meslektaşları, 1994).
15
Hatıraların depolandığı durumdaki ruh hali ile hatırlandıkları andaki ruh halinin birbirleriyle uyumlu olmasının bu hatıraların tekrar hatırlanmasını kolaylaştırdığına dair kanıtlar vardır (Bower, 1981). Benzer şekilde, bağımlılık durumunun bir diğer formu çözülme durumunun kendisini kapsar. Travma boyunca ani çözülme durumuna giren bireylerde, yaşantılar kısmen bu durumu yansıtacak bir tarzda hafızaya depolanabilir (çağrışımlar daha dar bir aralıkta meydana gelebilir). İlişkili diğer hatıralarla daha az çapraz bağlantı olabilir (Evans, 1988; Evans & Kihlstrom, 1973; Hilgard, 1986). Dahası, hatırlama mesela hipnoz gibi benzer bir çözülme durumuna girmek vasıtasıyla güçlendirilmelidir. Travma, yaşantıdaki birdenbire olan bir kesilme olarak ifade edilebilir. Bu, hipnoz gibi tekniklerle çözülme amnezinin geri dönüşebilirliğini açıklayabilir (Spiegel & Spiegel, 1978; Lowenstein, 1991).
16
EĞİNDİRİLEBİLİRLİK Hipnozun üçüncü unsuru etraftan gelen sosyal telkinlere arzuyla ve eleştiri olmaksızın cevap verme eğilimi anlamındaki kolaylıkla etki altına alınabilirliktir.
17
Diğer taraftan bireyler travma boyunca kendilerini otomatizma benzeri bir tarzda tepki veren ‘bir şok durumunda bulurlar. Travmatik bir durumda insanlar dikkat odaklarını daralttıkları için sonuçları hakkında düşünmeden davranma eğiliminde olurlar.
18
Örneğin, sıklıkla polis bir tecavüz kurbanının öyküsüne inanmaz. Çünkü kurbanların durumu polislerin hayallerindeki tecavüz kurbanlarına uymazlar. Klasik bir tecavüz kurbanının yırtılmış elbiseleriyle çürükler içinde olan ve ağlayan, dağılmış bir durumda olduğu varsayılır. Çoğu tecavüz kurbanıysa buna benzemez. Onlar umutsuzca gururlu görünüşlerini, duygusal kontrollerini ve önceki sıradan hayatlarını devam ettirmeye çabalarlar. Bunun kötü bir rüya olduğunu ve tamamen kaybolacağını dileyerek çoğunlukla duygularını dışa vurmaktansa onları güçlü bir şekilde kontrol etmeye çabalarlar. Aynı zamanda onlar travmayı hatırlamayı tetikleyen söz ve hareketlere karşı son derece hassastırlar. İşte bu aşırı duygusallık bir çeşit etki altına alınabilirliktir.
19
ÇÖZÜLME VE TRAVMA Çözülmenin, özellikle fiziksel kontrol kaybolduğundaki gibi travma boyunca bir savunma düzeneği olarak, zihinsel kontrolü sürdürme girişimi olduğuna dair klinik ve deneysel bilgiler artmaktadır (Spiegel, 1984; Kluft, 1985; Putnam, 1985; Spiegel, 1988; Bremner ve Southwick ve meslektaşları, 1992; Cardena & Spiegel, 1993; Koopman, Classen ve meslektaşları, 1994; Marmar, Weiss ve meslektaşları, 1994; Butler & Spiegel, 1997; Butler, Jasiukaitis, Koopman & Spiegel, 1997). Büyük bir felaketi izleyen ilk bir ay içindeki psikolojik tepkileri konu alan onbeş çalışma, çözülme semptomların yaygınlık oranının yüksek olduğunu kanıtlamış ve bazıları TSSB gelişiminin güçlü habercileri olan semptomlar göstermişlerdir.
20
TEDAVİ TSSB’ye üç tip psikoterapi uygulanmıştır: psikodinamik, bilişsel - davranışçı (BDT) ve hipnotik yeniden yapılandırma. Farklı metotlar ve hedeflerle de olsa, bu yaklaşımların her birinde travma öyküsünü anlatmak ve tekrar anlatmak esas unsurdur: psikodinamik tedavide bilinçdışı temalar ve aktarımın aydınlatılması; BDT’de bilişsel çarpıtmaların düzeltilmesi ve nihayet hipnoz tedavisi ile de travmatik hatıraların duygusal boşalımı ve yeniden şekillendirilmesi. nihayet hipnoz tedavisi ile de travmatik hatıraların duygusal boşalımı ve yeniden şekillendirilmesi.
21
Psikodinamik tedavi Psikodinamik tedavi hastalığın, travmanın bilinçdışı içerik ve uzanımları sebebiyle karmaşık hale geldiği varsayımı ile hareket ederek travmaya ait bu bilinçdışı gizli içeriğin araştırılmasını hedef alır (Horowitz, 1976; Horowitz, Wilner ve meslektaşları, 1980). Aynı zamanda bu, semptomların bilinç dışı belirleyicilerini bilinçli farkındalık düzeyine getirmek suretiyle, ego işlevini güçlendirmeye yardım edebilir. Böylelikle semptomları daha az bunaltıcı hale getirir ve onlarla baş etmeyi kolaylaştırır (Marmar, Weiss ve Pynoos, 1995; Menninger & Wilkinson, 1988).
22
Psikodinamik psikoterapi travma öyküsünün tekrar anlatılması yoluyla semptomların bilinçdışı belirleyicileri ile çalışmayı ve bu belirleyicileri ortaya çıkarmayı, rüyaların ve zorla araya giren anımsamaların incelenmesini ve aktarımla ilgili konuların araştırılmasını amaçlar. Travma kurbanlarının çoğu, travma ya da travma yaşatan hakkında sahip oldukları duygularını yer değiştirme yoluyla terapistlerine yansıttıklarından “travma aktarımı” önemlidir. Transferans çarpıtmalarının aydınlatılması, hastalara travmatik yaşantıları kabul etmelerine, onu entegre etmelerine ve kendilik kavramında meydana gelen hasarın tamirine yardım edebilir.
23
Bilişsel davranışçı yaklaşımlar Bilişsel davranışçı yaklaşımlar kısmen sistematik duyarsızlaştırma kavramına dayanmaktadır (Foa & Rothbaum, 1989; Foa, Davidson ve meslektaşları, 1995). Uygun bir terapi ortamında travmalarla ilgili hatıraların tekrar konuşulma çabaları, yavaş yavaş bu hatıraları duygusal uyarıcı etkilerinden arındırır. Üstelik travmanın oluşturduğu çarpık kendilik değerlendirmesinin etkilerine karşı mücadele edilir: böylece, “kurbanın bu travmayı yaşamış olmasının, onu hak ettiği anlamına gelmediği” veya başka bir durumda da “travma sonrasındaki yanlış uygulanan tedaviyi hak etmediği” bu mücadelede kullanılır. Travma üzerinde tekrar konuşma, travmayla kirletilmiş idrağı aydınlatmak ve düzeltmek için bir fırsat sağlamayı ve duyguların yoğunluğunu dengelemeyi amaçlar (Keane, Fairbank ve ark., 1989; Cooper & Clum, 1989).
24
TSSB’li Vietnam gazilerinin hipnoza yatkınlığının diğer insanlardan daha yüksek olduğunun tespitinden sonra (Stutman & Bliss, 1985; Spiegel, Hunt ve meslektaşları, 1988) hipnozu kullanan tedavi tekniklerinin faydalı olduğu anlaşılmıştır.
25
Özellikle travma yaşamış TSSB’li bireyler travma esnasında ve sonrasında ani çözülme durumundaysa, hipnoz o an ki zihinsel durumun bir benzerini yeniden canlandırarak travmatik hatıraların bir boşluk bulup ortaya çıkmasına yardımcı olur.
26
Duruma dayalı hafıza ile ilgili kaynaklar (Bower, 1981) bireyin hatırlama anındaki zihinsel durumu ile bilgiyi kazandığı travma esnasındaki zihinsel durumu aynı olduğu zaman, hafıza içeriğinin daha iyi hatırlandığını göstermektedir.
27
Bu sebeple travmaya ilgili yaşantıların hatırlanmasında, benzer (ve acı veren) etkiye tolere etme yeteneği bir gerekliliktir. Baskın durumdaki etkiye benzer olarak, yapılandırılmış bir bilinçlilik hali (çözülme ya da hipnotik bir durumda olduğu gibi) hatırlamayı kolaylaştırabilen bir zihinsel durumun oluşmasına sebep olur.
28
Hipnoz kullanarak yapılan tedaviler yalnızca travmayla ilgili anıların duygusal boşalımını değil, aynı zamanda hastanın onu rahatsız eden etkiyle başa çıkılmasına, travmatik anıları üzerindeki kontrolünü artırmasına ve bunların anlamını bilişsel açıdan tekrar biçimlendirmesine yardımcı olmayı hedefler (Spiegel & Spiegel, 1978; Spiegel 1981, 1992, 1997).
29
Duygusal boşalım (katarsis) bir başlangıçtır, fakat kendi içinde bir son değildir, eğer katarsise etkili tepkiyle başa çıkılması yönünde destek verilmesi, hatıralar üzerinde kontrolü sağlama ve onlar üzerinde çalışma gibi teknikler eşlik etmezse katarsis travmanın yeniden yaşanmasına yol açabilir.
30
Yas çalışması modeli (Lindemann 1944[94]) faydalıdır. Travmadan sonraki normal yas reaksiyonunun gözlenmesi, belirli miktarda duygusal rahatsızlık, huzursuzluk ve artmış uyarılmışlığın normal ve aynı zamanda travmatik anıları kabullenme, onlara tahammül etme ve onları bir bakış açısı oturtmanın bir parçası olarak gerçekten gereklidir. (Spiegel 1986; Spiegel & Cardena, 1990).
31
Bu, “split screen” (ekran bölünmesi) adı verilen bir hipnotik imaj tekniği yoluyla kolaylaştırılır. Bu teknikte hastaya ekranın bir yarısına rahatsız edici etkiyle birlikte travmanın bazı yönlerini resmetmesi, bir yarısına ise kendisini korumak ve başkalarına yardım etmek için neler yaptığını resmetmesi istenir. Bu yolla travmatik anı kabul edilir fakat çaresizlik üstünde hakimiyet kurma çabalarını dahil etmek için bu travmatik hatıralar yeniden yapılandırılır.