Kemoterapi Yaşlılar İçin Çok mu Toksik?
Tek başına ileri yaşın kolorektal kanser için uygulanan kemoterapi için kontrendikasyon olmadığını ortaya çıkaran yeni bir araştırmaya göre bu sorunun yanıtı hayır.
Pek çok kişi yaşlıların kemoterapiyi kaldıramayacağını düşünür ve sonuç olarak da yeni tedavi rejimlerinin araştırıldığı kolorektal klinik deneylere yaşlı insanlar genellikle alınmaz. Sonuç olarak bu tedavilerin yaşlı nüfus üzerinde ne ölçüde etkili ya da ne ölçüde zararlı olduğuna ilişkin çok az bilgimiz var.
Bu soruna eğilmek üzere araştırmacılar, metastaz yapan kolorektal kanseri olan 70 yaş üzerindeki 20 kişiyle, 70 yaşının altındaki 58 kişi üzerinde FOLFOX2 adı verilen kemoterapi rejimine verilen cevabı karşılaştırdı. İki grup arasında yaş dışındaki diğer özellikler paraleldi. FOLFOX2 rejimi oksali-platin, 5-Fluorourasil ve Lökovorinden oluşuyordu.
Araştırmacılar 70 yaş üzeri grubun aynı kemoterapi dozunu daha genç gruptakiler kadar tolere edebildiğini ve tedaviye cevap verme ve sağkalım oranlarının aynı olduğunu ortaya çıkardı. Ayrıca, yaşlı hastalarda komplikasyon ya da anemi, nötropeni, mide bulantısı ve nöropati gibi yan etkiler ortaya çıkma olasılığı daha yüksek değildi.
Bu ufak çaplı bir araştırma olsa da bulgular diğer açılardan sağlığınız yerindeyse 70 yaşının üzerinde bile olsanız kemoterapinin mantıklı bir seçenek olduğunu düşündürüyor.
Kemoterapi Yaşlılar İçin Çok mu Toksik?
Kolon Kanseri ve Radyasyon
Radyasyon en çok, ameliyatın olanaklı olmadığı tümörler için kullanılmakla birlikte tümörlerin kemoterapiye cevap vermediği durumlarda da bir çözüm olabilir. Dışardan verilebilir, ancak radyasyonun doğrudan tümör üzerine ya da tedavi edilmesi gereken diğer ufak bölgelere verilmesini sağlayacak teknikler geliştirilmiştir. Bunu yapabilmek için radyasyon kaynağı kanserli hücrelere olabildiğince yakın yerleştirilir—kateterlerin ya da diğer implantlann içinden ışınlanır ya da doğrudan kanserin içine yerleştirilir. Bu tip tedaviye iç ya da in-terstisyel tedavi adı verilir.
Bazen içeriden radyasyon tedavisi alanların başkalarına radyasyon geçirmemek için hastanede özel bir odada kalmaları gerekir.
Brakiterapi
Rektal kanser tedavisinde kullanılan brakiterapi, hedef bölgeye radyasyon verir. İki tipi vardır.
Yüksek dozlu (HDR) brakiterapi. Bu işlemde, tümörün içine geçici olarak ince plastik kateterler yerleştirilir ve bunların içinden birkaç dakika boyunca yüksek dozda radyasyon verilir. Ayakta tedavi kapsamında uygulanır ve uygulama bittikten sonra başkalarına radyasyon geçmesine neden olmaz.
Tohum implant brakiterapi. Bu tip brakiterapide, yaklaşık 100 minik "tohum" tümöre bırakılır ve bunlar bırakıldıkları yerde haftalar ya da aylar boyunca ufak dozda radyasyon yayar. Bu işlem genellikle hastanede kalmayı gerektirir.
Doz yoğunluk ayarlı radyasyon tedavisi (IMRT)
IMRT tekniğinde tümöre ve çevresine üç boyutlu radyasyon dozu vermek üzere bilgisayar programı kullanılır. Tomoterapi adı verilen bir versiyonunda BT görüntüleme tekniğiyle kullanılır. Bu işlemde tedavi edilmesi gereken tümörün büyüklüğü ve biçiminin "heykeli" çıkar ortaya ve çevre doku radyasyondan korunur.
İntraoperatif radyasyon tedavisi (IORT)
Bu tedavi, ameliyatla tümör alındıktan sonra kalan doku üzerinde hasta daha ameliyathanedeyken yüksek dozda radyasyon verilmesine yöneliktir. Abdominal ameliyat yapıldığından doz sadece seçilen bölgeye verilebilir. Bazı durumlarda gereken tek radyasyon tedavisi bu olur.
TheraSphere
İçeriden uygulanan lokalize bir radyasyon tekniği olan bu işlemde milyonlarca minik radyoaktif boncuk (mikrosfer) kana verilir ve he-patik arter (karaciğerin atardamarı) kanalıyla karaciğere yönlendirir.
Minik mikrosferler sağlıklı dokulara besin taşıyan iri kan damarları içinden geçip giderken tümörü besleyen ufak kan damarlarında sıkışıp kalır ve kaldıkları yerden doğrudan tümöre radyasyon gönderir. Kemoterapi için kullanılan TACE yöntemine (bak s. 106) çok benzer biçimde mikrosferler de bacaktaki femoral arterden sokularak floroskopi altında hepatik artere yönlendirilen bir kateter içinden de gönderilebilir. Bu işlem hastanede yapılır, ama genellikle genel anestezi kullanılmaz.
Cyberknife
Bu radyasyon tedavisi yönteminde tümörün yok edilmesi için ışın yönü çok hassas ayarlanmış yüksek enerjili radyasyon verilir. Enerji sadece iki ya da üç yönden değil, tümörün çevresindeki pek çok açıdan birden geldiğinden verilen doz çok yüksek olabilir. BT tarama-sıyla tümör saptanır, sonra da dört ya da beş saat süren bir seansta radyasyonla ışınlanır. Hasta uygulama sırasında uyanıktır ve uygulama genellikle acısız olur.
Kolon Kanseri ve Kemoterapi
Yineleyen ya da metastaz yapan kanseri olanların çoğu için ameliyat olanaklı değildir ve tedavinin başlıca dayanağı kemoterapi olacaktır. Ender durumda kemoterapi ameliyattan alınan sonuçları iyileştirmekte kullanılabilir, ama daha çok esas tedavi olarak uygulanır.
Son birkaç yıldır, metastaz yapmış kolorektal kanser için uygulanan kemoterapide önemli ilerlemeler oldu, Avastin ve Erbitux gibi "hedef gözeten" antikor tedavileri dahil olmak üzere, bir dizi yeni ilaç çıktı. (Avastin ve Erbitux, bağışıklık sisteminin enfeksiyonlarla savaşmak için kullandığı antikorların kanserli hücrelerin büyüyüp yayılmasına neden olan sinyalleri engellemek için tasarlanmış benzerliridir.)
Bu gelişmeler metastaz yapan kolorektal kanseri olanlarla ilgili sağkalım beklentisini ortalama bir yıldan iki yıla çıkardı ve kolorektal kanser tedavisinin ardından daha uzun süre yaşayan insanların sayısını artırdı.
Bu başarı tüm bu ilaçların bir arada kullanılmasından çok seçeneklerin birden fazla olmasına bağlı olarak gerçekleşti. Başlangıçtaki kemoterapi seçeneği büyük oranda tedaviyi gören kişiye ve olası tıbbi sorunlarına bağlıdır.
En sık önerilen seçeneklerden biri FOLFOX artı Avastindir. Kan pıhtıları ya da kanamayla ilgili daha önce sorun yaşanmışsa, Avastin kullanılmayabilir. Diyabet gibi bir rahatsızlığa bağlı bir sinir hasarı söz konusuysa Oksaliplatinyerine İrinotekan seçilebilir (FOLFIRI).
Öte yandan bu rejimlerden hiçbiri sonsuza dek işe yaramayacaktır, çünkü kolorektal kanser hücreleri zamanla kemoterapi ilaçlarına direnç geliştirecektir. Kanser tekrar büyümeye başladığında bir sonraki adım oksaliplatin yerine irinotekan geçirmek ya da tam tersi olacaktır.
Üçüncü basamak tedavide ya tek başına ya da irinotekanla birlikte Erbituks verilmektedir. Bu kararların hastayı tanıyan bir onkolog tarafından verilmesi gerekir. Bu seçenekleri genelleştirmek kolay değildir.
Koîorektal kanser üzerindeki etkilerinin görülmesi ve tedavinin başlarında daha fazla sayıda ilaç kullanımıyla daha iyi sonuçlar elde edilip edilmeyeceğinin anlaşılması için yeni ilaçlar üzerinde klinik deneyler sürdürülüyor.
Bazı kemoterapi tekniklerinde doğrudan karaciğer hedef alınabilir. Bu, ilacın doğrudan karaciğere giden atardamara verilmesiyle yapılır.
Transarteriyel kemoembolizasyon (TACE)
Bu işlemde, kasıktaki atardamardan karaciğeri besleyen atardamara doğru bir kateter sokulur ve kemoterapiyle karıştırılmış ufak parçalanabilir boncuklar veya yağ enjekte edilir. Bu boncuklar ya da yağ kan akışını yavaşlatır ve kemoterapinin karaciğerde daha uzun süre kalmasına olanak verir (bu yöntem, hepatoma gibi başka kanserlerde koîorektal kanserde olduğundan daha sık kullanılmaktadır).
Hepatik arter infüzyonu (HAI)
HAI yönteminde karaciğeri besleyen atardamara ameliyatla bir kateder yerleştirilir ve bunun içinden 5-FUdR gibi bir ilaç pompalanır (5-FudR, 5-FU'nun karaciğer üzerinde daha etkili bir tipidir ve bu biçimde verildiğinde bedenin geri kalanı için daha az zarar vericidir). Karaciğer üzerindeki olası bir toksisite nedeniyle işlemin bu tekniği iyi bilen uzmanlar tarafından yapılması gerekir. En çok karaciğer tümörlerinin alınmasının ardından etkilidir.
Kemoterapi Karaciğer Metastazının Tekrarlama Riskini Azaltıyor
Kolorektal kanseri olanlarda karaciğer metastazının çıkarılması için yapılan ameliyatların öncesinde ve sonrasında kemoterapi uygulanması metastazın tekrarlama riskini azaltabilir.
Bu bulgu, ameliyatla alınması mümkün 1-4 tane karaciğer metastazı olan 364 hasta üzerinde yapılan rastlantısal seçime dayalı (seçkisiz) araştırmanın sonuçlarına dayanıyor. Bu hastaların yarısına ameliyat öncesinde ve sonrasında FOLFO,X4 (5-Fluorourasil, lökovorin ve oksaliplatin) adıyla bilinen kemoterapi rejimi altı kür halinde verilirken diğer yarısı sadece ameliyat oldu.
Karaciğer Metastaz
Ameliyat öncesinde ve sonrasında kemoterapi alan hastaların üç yıl daha tekrarlama görülmeksizin yaşama olasılıkları sadece ameliyat olanlara göre %9 daha fazlaydı. Ayrıca söz konusu araştırmaya göre, ameliyat öncesi hastalara kemoterapi verilmesi, hekimlerin en çok hangi hastaların metastazın alınmasından yarar görebileceğini değerlendirmesine de yardımcı olabilir.
Şimdilik karaciğer metastazı olan kolon kanseri hastaları için güncel standart tedavi tek başına ameliyat, ama bu seçenek tekrarlama riskinin %75 artmasıyla ilişkilendiriliyor. Tekrarlama olasılığını azaltmakla ilgileniyorsanız, ameliyatla çıkarılabilir karaciğer metastazları için perioperatif kemoterapiye yönelik, katılabileceğiniz klinik bir deney olup olmadığını hekiminize sorun.
Gaita İnkontinansı (dışkı tutamama) için Uygulanan Rehabilitasyonun Sınırları
Sfinkter kasının korunduğu rektal kanser ameliyatının ardından gaita inkontinansı için rehabilitasyon bazen önerilmektedir, ama bunun bazı hastalara yardımı olmuyor. Yeni bir araştırma bunun nedenini açıklamaya yardımcı oluyor.
Dışkı Kaçırma
Araştırmacılar, sfinkter kaslarının zarar görmediği rektal kanser ameliyatlarının ardından gaita inkontinansı sorunu yaşayan 88 kişiyi kas eğitimi, biyogeribildirim, sinir uyarımı ve pelvik duvar güçlendirme tekniklerini içeren bir rehabilitasyon programına aldı. Rehabilitasyon programının öncesinde ve sonrasında her birine anorektal manometri (sfinkter kasının gücünü farklı açılardan ölçen bir test) yapıldı ve inkontinans düzeyi 0 (dışkıyı tam tutabilme) ve 20 (her gün yaşamı etkileyecek biçimde gaita inkontinansı) arasında derecelendirildi.
Program tamamlandığında hastaların %58'inde yakınmalar geçmişti ya da gelişme görülmüştü. Öte yandan %42'sinde hiçbir düzelme görülmedi. Bu hastalar daha çok radyasyon tedavisi görmüş ya da anorektal manometri testinin pek çok bölümünde puanı düşük çıkmış olanlardı. Bu kişiler genellikle kanser tedavisi öncesinde pelvik organ sarkması olanlar ya da pelvis bölgesinden veya anüsten ameliyat olmuş olanlardı.
Radyoterapi aldıysanız, pelvik organ sarkmanız varsa veya pelvis bölgesi ya da anüs ameliyatı olmuşsanız rehabilitasyonun başarılı olma olasılığının az olduğunu bilmelisiniz. Rehabilitasyonun yararı az olacaksa, dışkı hacmini artırıcı ajanlar, sakral (kuyruksokumu) nöromodülasyon ya da sfinkteroplasti gibi etkili olma olasılığı daha yüksek diğer tedavilere zaman kaybetmeden geçebilirsiniz.
Kocamda erken evre "distal" rektal tümör var. Lokal ameliyat yapılması için uygun bir aday mı, yoksa tek çenek majör ameliyat mı?
Bu sorunun cevabı kocanızın tümörünün "T evresine bağlıdır. Tümör T1 evresindeyse lokal eksizyon için aday olabilir. Bu işlem için genellikle anüsten girilir ve deri üzerinden bir eksizyona gerek olmaz. Tümör ve komşu doku alınır, ama anüse dokunulmaz. Diseases of the Colon & Rectum'da yayımlanan yakın tarihli bir araştırmada bu tip ameliyat geçiren T1 evre tümörü olan hastalar arasında 10 yıllık sağkalım oranının %84 ve kanserin lokal yineleme oranının %8 olduğu ortaya konuldu.
Tümör T2 evresindeyse, standart uygulama daha geniş kapsamlı bir ameliyat yapılmasıdır. Bunun nedeni, bu tip tümörleri tedavi etmek için lokal eksizyonun, ameliyatın ardından radyasyon tedavisi ve kemoterapi uygular»» bile, o kadar etkili olmamasıdır.
Unutmayın, T1 evresindeki rektal tümörler için bile, lokal eksizyon tartışmalı bir uygulamadır. Başlıca kaygılardan biri T1 ve T2 tümörlerini birbirinden ayırt etmenin zor olmasıdır. Ayrıca bu hastalık yeniden ortaya çıktığında kurtarma tedavisinin başarı oranı %50'nin altındadır. T1 tümörleri için daha büyük ameliyatların iyileştirme oranları son derece iyi olsa da kalıcı kolostom gerekip gerekmeyeceği ve majör ameliyatın riskleri de iyi tartışılmalıdır. Kocanızda T1 tümör varsa, hekiminiz tede seçeneklerinin avantaj ve dezavantajlarını daha ayrıntılı tartmanıza yardım edebilir.
Kolon Kanseri ve Metastaz Tedavisi
İlerlemiş kanser için uygulanan tedaviler yeni tanı konmuş kanser için uygulanan tedavilerle büyük oranda aynı olmakla birlikte daha agresif tedavilerdir ve aşağıda sıraladıklarımızı kapsar:
Yinelediği ya da metastaz yaptığı bölgedeki kanserin çıkarılması için ameliyat. Bu ameliyat lokalize olabileceği gibi, karaciğer ya da diğer organlarda metastaz varsa geniş çaplı bir girişim de olabilir.
Kanserin kontrol altına alınıp frenlenmesi amacıyla radyasyon ve/veya kemoterapi; bu, özellikle ameliyat olanağı yoksa geçerlidir.
Diğer teknikler arasında; tümörlerin dondurulması (kriyo cerrahi), mikrodalgayla yakılması ya da kanser sınırları tam olarak belli alandaysa bu bölgenin tedavisine yönelik diğer yöntemler yer alır.
Ameliyat
Yineleyen kolorektal kanser ameliyatının başarılı olması, tıpkı tanısı yeni konmuş kolorektal kanser ameliyatlarında olduğu gibi, kanserin yerine, hangi organları ilgilendirdiğine ve kanserin nüksettiği alanlarda ne kadar yayıldığına bağlıdır.
Anastomoz (kesilen iki doku ucunun birleştirildiği yer) alanında yineleyen kanserin alınması için ameliyata başvurulabilir. Ameliyata en çok karaciğer metastazlarının çıkarılması için başvurulur. Bu yaklaşımın izlenmesi karaciğerdeki tümörlerin sayısına ve yerine ve kanserin bedenin diğer bölümlerine de sıçrayıp sıçramadığına bağlıdır.
Karaciğer Metastaz
Karaciğer ameliyatından önce, hekimin kanserin tam olarak nerelere sıçramış olduğunu bilebilmesi için dikkatli bir değerlendirme yapılması gereklidir. Ameliyat tekniklerindeki ilerlemeler deneyimli cerrahların karaciğerden birden fazla sayıda tümörü çıkarabilmesine olanak veriyor (öte yandan birden fazla tümör varsa ameliyat sonuçları o kadar iyi olmuyor). Kullanılan teknikler arasında tümörün çıkarılması (rezeksiyon) ve radyofrekans ablasyon (RFA) ile bazı tümörlerin yok edilmesi bulunuyor. Bu ikinci işlemde mikrodalga fırında tereyağ eritmeye benzer bir biçimde karaciğerdeki bazı tümörler eritilebilmektedir.
RFA tekniğinde, ultrasonografi ya da (BT) bilgisayarlı tomografi gibi bir görüntüleme tekniği yardımıyla yönlendirilen bir elektrod küçük bir keşi içinden karaciğerdeki tümörün içine yerleştirilir. Daha sonra bir radyofrekans akımı tümör dokusunu ısıtır ve eritir, aynı anda da bazı ufak kan damarlarını kapatır. Bu işlem bir majör ameliyat sırasında da yapılabilir, lokal anestezi kullanılarak ayakta tedavi kapsamında da yapılabilir. En çok 5 cm ve daha küçük çaptaki tümörler için etkilidir. Bu yöntem bazen metastaz görülen başka bölgelerde de uygulanmakla birlikte daha çok karaciğerde kullanılmaktadır. Genel olarak metastaz yapan ya da yineleyen kanserler için RFA kullanımı kri-yo cerrahi (tümörleri dondurma) işleminin yerini almış durumdadır.
Ameliyattan elde edilecek sonucun daha iyi olması için ameliyat öncesi veya sonrası kemoterapi verilebilir. Öte yandan ameliyat ve kemoterapinin bir arada en iyi nasıl uygulanacağı henüz saptanmış değildir.
Akciğer Kanseri Metastaz
Akciğerdeki metastazlar ya da yumurtalıklar gibi diğer bölgelerdeki tümörler için de ameliyata başvurulabilir. Bu durumda da hekimin kanserin ne kadar yayıldığını tam olarak bilebilmesi için dikkatli bir değerlendirme yapılması gerekir. Başka bölgelerde de kanser varsa bir organdaki kanseri çıkarmanın nadiren yardımı olur.
Metastaz Nedir, Kolorektal Kanser ve Metastaz
Kanserin yinelediğini ya da yayıldığını duymak yıkıcı olabilir. Erken yakalanan kolorektal kanserin yayılma olasılığı çok daha azdır. Lokalize evre I kanserlerin %5'inden ve evre II kanserlerin %15-20'sinden azında yineleme olur. Yineleme oranı evre 3 kanserler için %40-60'a çıkar. Kolorektal kanser tanısı yeni konanlar arasında yaklaşık %20'si kanser keşfedilene kadar evre IV'e gelmişnr ve kanser metastaz yapmıştır.
Kolorektal kanser, tedavinin ardından herhangi bir zamanda yineleyebilir. Genel olarak tedaviden sonra ne kadar uzun laman geçmişse yineleme olasılığı o kadar azalır. Yineleme oranının en vüksek olduğu dönem tedaviden sonraki iki yıllık süredir ve yineleme durumlarının %90'ı tedaviyi izleyen dört yıl içinde görülmektedir.
Kolon kanserinde hastalık genellikle ameliyat edilen bölgede yinelemez. Rektal ameliyatta yineleme riski çok daha büyüktür, çünkü tümörün alınması ve tüm kanser hücrelerinin temizlenmesi rektal bölgede kolona göre daha zordur.
Karaciğer ve Metastaz
Metastaz daha çok, tümör kolon veya barsak duvarı katmanlarını aşmış ve kana bedenin uzak bölgelerine taşınabilecek hücreleri bırakmış olduğunda görülür. Metastazın en sık görüldüğü yer karacığerdir: Kolorektal kanseri olanların yaklaşık %50'sine karaciğer Metastazı tanısı konacaktır. Aslında pek çok durumda kanserden etkilenen tek organ karaciğerdir. Kanserin metastaz yapabileceği diğer bölgeler arasında akciğerler, iskelet sistemi ve karm boşluğu yer alır. Sinir sistemi (beyin dahil) ve diğer bölgeler de etkilenebilir, ama bu daha ender görülür.
Metastaz yapan ya da yineleyen kolorektal kanser zor bir durumdur, ama genellikle tedavi edilebilir. Yineleme, lokal ya da ameliyat bölgesine yakın bir yerde ortaya çıkabilir ve ikinci bir ameliyatla kontol altına alınabilir.
Çoğu zaman yayılma diğer organlara ve bedenin diğer bölümlerine doğrudur. Bu gibi durumlarda bazen ameliyat seçenek olabilir, ancak çoğunlukla kemoterapi ve/veya radyasyon tedavisi gerekir. Yineleyen kanser alınamayacak durumdaysa, iyileşme olasılığı pek yoktur; tedavide yaşamı uzatma ve belirtileri hafifletme üzerine odaklanılır