Geleneksel olarak, cinsiyet doğrulama prosedürleri meme ve cinsel organlara odaklanmıştır; ancak, sosyal olarak geçiş yapma yeteneği en çok yüzden etkilenebilir. Testosteron maruziyeti, hem yüz iskeletinde hem de üzerini örten yumuşak dokularda yüzde belirli değişikliklere yol açar. Yüz feminizasyonu, ister cerrahi, ister cerrahi olmayan (örn. enjekte edilebilirler, cilt yenileme) veya tıbbi olmayan müdahaleler (örn. kozmetikler, saç tokaları) yoluyla bu değişiklikleri tersine çevirmeyi amaçlar. Müdahaleler hem maskülen özelliklerin azaltılması hem de yüze feminen bir görünüm kazandırılması hedefini içerir. Dişileştirme prosedürlerinden farklı olarak, gençleştirme ile ilgili prosedürler vardır. Bu müdahaleler, yüz yaşlanmasının etkilerini azaltmayı amaçlar ve cinsiyete özgü olabilir veya olmayabilir.
Yanak, maksiller ve zigomatik kemiklerin yanı sıra paranazal yumuşak dokular da dahil olmak üzere üzerlerindeki yumuşak dokuları kapsar. Kadınsı bir yanak, klasik olarak daha yüksek ve daha belirgin “elmacık kemiklerine” sahip olarak tanımlanır. Bu terimde “kemik” kelimesi kullanılmasına rağmen, genellikle yanakları oluşturan iskelet yapılarını örten yumuşak dokuların görünümünü ifade etmek için kullanılır.
Çeşitli araştırmalar, erkek ve dişi insan yüzleri arasındaki kemik anatomisindeki farklılıkları değerlendirmeye çalışmıştır (erkek ve dişi terimleri, doğumda o cinsiyete atanan ve daha sonra ekzojen hormonların veya interseks bir durumun etkisi olmadan yetişkinliğe geçiş yapan bireyleri ifade eder). Erken bir sefalometrik çalışma, erkek ve kadın katılımcılar arasında, üst malar kompleksi için sella-nasion-orbitale (SNO) açısı ve Key Ridge’e ve Key Ridge’den A noktasına (PtV- Alt malar kompleksi için KR/KR-A) oranı. SNO açısının, negatif vektör orbital ilişkisi olan erkek ve dişi bireyler arasında, pozitif vektör orbital ilişkisi olan erkek ve dişi bireylerle karşılaştırıldığında benzer olduğu da gösterilmiştir. Bununla birlikte, daha yakın tarihli bir bilgisayarlı tomografi çalışması, erkek ve dişi zigomalar arasında etnik gruplar arasında korunan ince ama önemli farklılıklar ortaya çıkardı. Spesifik olarak, dişi yörünge kenarı biraz daha az keskin bir eğriye sahipti, zigomanın gövdesi dikey boyutta biraz daha kısaydı ve elmacık kemeri daha az eğilme gösterdi.
Tersine, yumuşak doku farklılıkları daha belirgin görünmektedir. Beyaz hastalarda sefalometrik analiz ile yumuşak doku belirteçleri kullanılarak, yumuşak doku orbital kenarının, “yanak kemiği” (tam önden görünümde lateral canthus boyunca dikey bir çizgi ile kesişen önden 3/4’te sağ malar en büyük çıkıntı), alar taban (alar kenarın en derin çöküntüsü) ve subpupil (gözbebeğinin nötr bakış pozisyonunun hemen altında) yumuşak doku orbital kenarı ile alar baz işaretleyici arasındaki dikey mesafenin yarısı) kadınlarda erkeklere göre önemli ölçüde daha fazla yansıtılmıştır. Durum yüzün diğer bölgelerinde de geçerliydi. Benzer bulgular Japon kökenli kadın ve erkek bireylerde rastlanmıştır. Yanak yüksekliğindeki potansiyel bir farkla ilgili olarak, bir fotoğraf çalışması, lateral kantus ve çeneye göre eğik görünümde en büyük malar projeksiyonunun yüksekliğinde anlamlı bir fark bulamadı;0.809. Kadın bireylerde genel olarak alt yüzün daha kısa olması, elmacık kemiği çıkıntısının göze daha yakın veya “yukarı” görünmesine neden olabilir, ancak oran fark göstermedi.
Hage ve meslektaşları tarafından öne sürüldüğü gibi, erkek ve dişi orta yüzün projeksiyonu arasındaki fark, öncelikle yağ dağılımıyla ilişkili gibi görünmektedir. Mevcut literatürde eksik olan, cinsiyetler arası hormonların başlatılmasıyla ortaya çıkan yüz hacmi değişikliklerinin bir analizidir. Trans kadınların çeşitli çevrimiçi forumları ve kişisel hesapları, östrojen tedavisi ile yanaklarının yumuşamasını ve yuvarlaklaşmasını anlatıyor. Bu yüz derisinin kendisi, sebum üretiminde, kıl mili çapında ve saç yoğunluğunda bir azalma ile değişiyor gibi görünmektedir. Benzer şekilde, testosteron tedavisi gören doğumda kadın olarak tanımlanan bireylerde, saç büyümesinde ve sebum üretiminde önemli bir artış vardır. Muhtemelen feminizasyon hormonlarının bir sonucu olarak malar bölgedeki yüz yağındaki artış, bu bölgenin feminizasyon prosedürleri arayan birçok genç trans kadın için neden sık sık ilgili olmadığını açıklayabilir.
Trans- veya cis- herhangi bir kadın için orta yüzün ek bir odak noktası yaş gibi görünüyor. Yüzün hem yumuşak dokusunda hem de altındaki iskelet desteğinde zamanla önemli değişiklikler meydana gelir ve bu da yaşlı bir görünüme yol açar (Şekil 1–3).
Şekil 1. Orbital ve orta yüz yaşlanması. Bu şekil, yüz iskeletinde yaşa bağlı değişikliklerin önden görünümünü göstermektedir. Alt yanal yörüngeden, piriform açıklıktan ve genel olarak maksilladan kemik rezorpsiyonuna dikkat edin. (Mendelson B,Wong C-H. Yaşlanma ile yüz iskeletindeki değişiklikler: yüz gençleştirmede uygulamalar ve klinik uygulamalar. Aesthetic Plast Surg 2012;36(4):754. Şekil 1; izin alınarak.)
Yüz iskeletinde, dişleri olan hastalarda bile maksillada zaman içinde belirgin retrüzyon vardır. Bu, piriform açıklığın önemli ölçüde genişletilmesini içerir. Maksillanın rezorpsiyonu, çıkan kısmında ve alt piriform kısmında en fazla görünmektedir. Zigoma yaşa bağlı kayıplara daha az duyarlı görünse de, inferolateral yörüngede hala önemli rezorpsiyon vardır. Bu iskeletsel değişiklikler kemik orta yüz desteğinin kaybolmasına, orta yüzün yumuşak dokularının inişinin hızlanmasına, nazolabial kıvrımların belirginleşmesine ve anterior nazal omurganın gerilemesine, kolumellanın retraksiyonuna, burun ucunun sarkmasına ve görünümün bozularak burnun uzamasına neden olur.
Şekil 2. Orbital ve orta yüz yaşlanması. Bu şekil, yüz iskeletindeki yaşa bağlı değişikliklerin yandan bir görünümünü göstermektedir. Maksilladan kemik rezorpsiyonuna dikkat edin. (Mendelson B, Wong C-H. Yaşlanma ile yüz iskeletindeki değişiklikler: yüz gençleştirmede uygulamalar ve klinik uygulamalar. Aesthetic Plast Surg 2012;36(4):756. Şekil 4; izinle.)
Şekil 3. Orbital ve orta yüz yaşlanması. Mavi oklar, yüz iskeletinin ileri yaşlanması ile birlikte kemik rezorpsiyonu alanlarını göstermektedir; daha büyük oklar, daha fazla kemik kaybı olan alanları gösterir ve maksillayı belirgin bir rezorpsiyon alanı olarak açıkça gösterir. (Mendelson B, Wong C-H. Yaşlanma ile yüz iskeletindeki değişiklikler: yüz gençleştirmede uygulamalar ve klinik uygulamalar. Aesthetic Plast Surg 2012;36(4):757. Şekil 5; izin alınarak.)
Bu arada, yerçekimi kuvvetleri, kas aktivitesi ve doku elastikiyetinin kaybı nedeniyle, malar yumuşak dokuların projeksiyon kaybı vardır. Yüz yağ bölmelerinin inişi (Şekil 4 ve 5) (nazolabial, medial suborbicularis oculi, lateral suborbicularis oculi, medial yanak ve derin medial yanak), yağ bölmelerinde (nazolabial ve medial) hacmin ve/veya en büyük sagittal çapın aşağı doğru yeniden dağılımı yanak), derin medial yanak yağ bölmesinin sönmesi ve alçalmasının yanı sıra bukkal yağ yastığının bukkal uzantısının sönmesi belgelenmiştir.
Bu 2 faktör, iskelet ve yumuşak doku, çeşitli çözümler sunar. Malar bölgeye biraz yükseltme çekici gelse de, aşırı dolgun yanaklar veya aşırı çıkıntılı lateral zigoma doğal olmayan bir görünüme yol açabilir. Aslında, interzigomal mesafe, etnik gruplar içinde ve arasında en az değişken yüz ölçümlerinden biridir.
Şekil 4. Yüzdeki yağ yastıkçıkları. Yüzün yüzeysel yağ yastıkçıkları. (Gierloff M, Stöhring C, Buder T ve ark. Orta yüz yağ bölmelerinin yaşlanma değişiklikleri: bilgisayarlı tomografik bir çalışma. Plast Reconstr Surg 2012;129(1):263. Şekil 12; izinle)
Şekil 5. Yüzdeki yağ yastıkçıkları. Yüzün derin yağ yastıkçıkları. (Gierloff M, Stöhring C, Buder T ve ark. Orta yüz yağ bölmelerinin yaşlanma değişiklikleri: bilgisayarlı tomografik bir çalışma. Plast Reconstr Surg 2012;129(1):263. Şekil 13; izinle.)
TEDAVİ SEÇENEKLERİ
Enjekte Edilebilir Dermal ve Yumuşak Doku Dolgu Maddeleri
Otolog olmayan dolgu maddeleri
Orta yüzü büyütmek için piyasada bulunan çeşitli dermal dolgu maddeleri kullanılmıştır. Bunlar, kollajen bazlı dolgu maddelerini, hyaluronik asit gibi hacim değiştirme dolgu maddelerini ve kalsiyum hidroksiapatit ve poli-L-laktik asit gibi biyo-uyarıcı dolgu maddelerini içerir.
Hyaluronik asit bazlı dolgu maddelerinin birincil avantajı geçici olmalarıdır, çünkü zamanla bozulurlar ve oranı dolgudaki çapraz bağlanma miktarıyla ters orantılıdır. Komplikasyon durumunda hiyalüronidaz tarafından hızla parçalanabilirler. Hyaluronik asit dolgu maddeleri, hem deri altı hem de supraperiosteal enjeksiyon yerleri kullanılarak zigoma alanı, anteromedial yanak ve submalar bölgeleri büyütmek için kullanılmıştır. Ayrıca nazolabial kıvrımı ve göz yaşı oluğu için de kullanılmıştır. Hastalar, bazılarında 2 yıla kadar devam eden tedaviden sonra daha genç göründüklerini bildirdiler. Önemli miktarda hyaluronik asidin yüzeysel enjeksiyonu, ciltte bazılarının Tyndall etkisine bağladığı mavimsi bir renk tonuna yol açabilir. Bu, hiyalüronidaz kullanımı ile ele alınabilir.
Kalsiyum hidroksiapatit, anterior maksilla, zigoma ve mandibular gövde üzerindeki yüz iskeletini büyütmek için kullanılmıştır. Bir çalışmada, küçük bir erişim insizyonu yoluyla büyütülecek alanda kesin bir subperiosteal cep diseke edildi ve gözenekli, granüler kalsiyum hidroksiapatitin kan ve hemostatik bir ajanla karışımı cebe verildi ve ardından kapatıldı. Bu, stabil hacim artışı gösterdi ve zamanla dolgu malzemesinin derin kısmına doğru kemik büyümesini de gösterdi.
Fibroblastları kollajen üretmeleri için uyaran poli-L-laktik asit, insan immün yetmezlik virüsü (HIV) aracılı lipodistrofi görünümüyle mücadeleye yardımcı olmak için uzun süredir kullanılmaktadır, ancak HIV olmayan hastalarda da kullanım için kabul görmüştür. Nazolabial kıvrım gibi cilt kırışıklıklarını gidermek veya periosteum boyunca yerleştirildiğinde daha fazla hacim sağlamak için deri altına yerleştirilebilir.
Otolog yağ
Tipik olarak uyluklardan veya karın ön duvarından alınan otolog yağ, sıklıkla kullanılan bir yumuşak doku dolgu maddesidir. Subkutan veya preperiosteal şekilde enjekte edildiğinde nazolabial, nazojugal, malar veya submalar bölgelerdeki hacim eksikliklerini veya kontur problemlerini ele almak için kullanılabilir.
Daha yakın zamanlarda, orta yüzün fasiyal yağ bölmelerine dikkat çekilmiştir. Derin medial yağ bölmesine doğrudan yağ enjeksiyonunun kullanılmasının nazolabial kıvrımı sildiği ve ön yanağa daha genç bir görünüm kazandırdığı gösterilmiştir. Diğerleri, derin medial yağ yastığına ek olarak medial ve lateral suborbicularis oculi yağ yastıklarını seçici olarak enjekte ederken elmacık kemiklerinde dolgunluğun arttığını göstermiştir. Bazıları enjeksiyonu tercih etti nazolabial, derin medial yanak, medial suborbicularis oculi, Ristow alanı, üst dudak submukozası ve bukkal yağ yastığının bukkal uzantısı, %95 oranında memnun veya çoğunlukla memnun. Ağız içi bir yaklaşımla bukkal yağ yastığına doğrudan enjeksiyonun orta yüzü etkili bir şekilde doldurabileceğine dair bazı kanıtlar da vardır. LeFort I osteotomisi sırasında bukkal yağ yastığı, malar bölgede büyük bir dolgunluk sağlamak için doğrudan yeniden konumlandırılmıştır.
Yağ enjekte ederken, muhtemelen bir miktar rezorpsiyon meydana gelmesi beklenir. Geleneksel öğretim, ilk hacmin %50’sinin kaybolabileceğini öne sürer. Ayrıca, bu rakamın, kas gibi oldukça vasküler doku içinde aşılama ile potansiyel olarak geliştirilebileceği de öğretilmektedir. Daha az vasküler doku ile, yüzün yağ yastıklarına aşılamanın ne kadar öngörülebilir olduğu açık değildir, ancak bazı araştırmacılar 1 yılda iyi ve kalıcı sonuçlar göstermektedir.
Dolgu maddelerinin olası komplikasyonları
Yağ dahil her türlü dolgu maddesi dikkatli kullanılmalıdır. Orta yüze damar içi dolgu enjeksiyonu yumuşak doku nekrozuna, körlüğe ve felce yol açabilir. İntraarteriyel dolgu enjeksiyonu kanın yerini alabilir ve bir basınç sütunu olarak siliyer ve retinal arterlere kadar hareket ederek potansiyel olarak kalıcı körlüğe yol açabilir. Sütun internal karotid artere girerse, beslediği tüm yapı risk altındadır. Tüm enjeksiyonların, mümkünse yana bakan bir porta sahip künt bir kanülle yapılması önerilir.
Enjekte edilebilir dolgu maddeleriyle ilgili daha yaygın sorunlar arasında aşırı doldurma veya yetersiz doldurma, uygun olmayan bir doku derinliğinde doldurma, uygun olmayan veya optimal olmayan bir yerde doldurma, uygun olmayan bir dolgu maddesinin yanı sıra enfeksiyöz veya alerjik komplikasyonlar yer alır. Hiyalüronik asit bazlı bir dolgu maddesi içeriyorsa birçok komplikasyon hiyalüronidaz ile en azından kısmen ele alınabilir. Diğer dolgu maddeleri için başka stratejiler kullanılmalıdır.
İMPLANTLAR
Yaşla birlikte orta yüz projeksiyonunun kaybının iskeletsel katkısı göz önüne alındığında, bazı pratisyenler, özellikle orta yüz yapılarının yaşla birlikte inişinin hızlandığı söylenebilecek negatif vektör orbital ilişkisi olan kişilerde, orta yüz iskeletini büyütmek için implant kullanmayı seçmektedir. (Şekil 6).
Şekil 6. Yüz implantları. Bu şekil, alt yörünge kenarı, malar bölge ve paranazal yerleştirme dahil olmak üzere yanağın dolgunluğunu artırmak için orta yüz implantlarının potansiyel bir konfigürasyonunu göstermektedir. (Yaremchuk MJ’den uyarlanmıştır. Konkav yüzlerin konveks yapılması. Aesthetic Plast Surg 2005;29(3):142. Şekil 1C ve 1D; izin alınarak.)
En yaygın 2 implant tipi silikon ve gözenekli polietilendir. Katı silikon yüz implantlarının savunucuları, bu tip implantların birçok avantajı olduğunu öne sürmektedir. Bunlar arasında, implantın bir makas veya bıçakla basit bir şekilde kesilmesi yoluyla özelleştirilebilirlik, kolay çıkarma ve malzemenin esnekliği nedeniyle daha küçük bir erişim insizyonu yoluyla yerleştirme potansiyeli yer alır. Gözenekli polietilen implantları tercih edenler, yumuşak doku entegrasyonu (azaltılmış kapsülleme ile) yoluyla kalıcılıklarının yanı sıra hem yerleştirme sırasında hem de gelecekte bir çapak kullanılarak özelleştirilebilir olmalarını tercih ederler.
İnfraorbital bölge bir implant ile ele alınabilir. Bir implant gözyaşı çukurunu zayıflatmaya yardımcı olabilir, alt göz kapağı ve orta yüz yumuşak dokularına daha fazla destek sağlayabilir ve potansiyel olarak pozitif bir vektör ilişkisi üretebilir. Ek olarak, infraorbital foramenin lateralindeki anterolateral maksilla da bir implant ile ele alınabilir. Burada implant, orta malar dokuları desteklemeye, nazolabial kıvrımı doldurmaya ve burnun çıkıntısını azaltmaya yardımcı olabilir. İmplant yerleştirme, elmacık kemiği dolgunluğunu iyileştirmek için yumuşak doku süspansiyonu ile de birleştirilebilir.
Bununla birlikte, her türlü yüz implantı enfekte olabilir ve/veya dışarı çıkabilir. Ek olarak, hematom ve/veya kalıcı şişlik ile ilişkilendirilebilirler. İmplantların kapsüllenmesi, üstteki yumuşak dokuların bozulmasına neden olabilir. Ayrıca malpozisyonlama vida tespitine rağmen oluşabilen bir olasılıktır. Bu komplikasyonların birçoğu implantın daha sonra çıkarılmasını gerektirir ve hepsinin konsültasyon sırasında ve bilgilendirilmiş onam sürecinde tartışılması önemlidir.
DİĞER TEKNİKLER
Cilt fazlalığını ele almak için ritidektomi, muhtemelen aşamalı bir yaklaşımın parçası olarak, daha önce açıklanan tekniklere faydalı bir yardımcı olabilir. Ek olarak, bazıları fasiyal feminizasyon için LeFort III’ünkine dayalı olarak zigomatikomalar kompleksin ilerletildiği bir osteotomi kullanılmasını önermiştir.
ÖZET
Orta yüz prosedürlerinin birincil amacı, hacim artırma yoluyla dişileştirmedir. Ek olarak ikincil faydalar, gençleşmiş bir görünümü içerebilir. Bir kişinin orta yüz yumuşak doku yapısının ve iskelet ilişkisinin dikkatli analizi, önerilen tedavinin belirlenmesine yardımcı olabilir. Bazı kişiler enjekte edilebilir dolgu maddelerinden veya otolog yağ aşılamadan fayda görebilirken, diğerleri implant yerleştirme, yağ aşılama ve ritidektomi kullanan aşamalı bir yaklaşım gerektirebilir.
Kaynak: Pubmed