1.Temel Kavramlar
Bağımlılık (addiction) çoklukla olumsuz sonuçlarına rağmen takıntılı bir biçimde daima bir maddeyi arama ve alma davranışı olarak kendini gösteren kronik bir davranış bozukluğudur. Bağımlılığın oluşumunda bir yandan takıntılı (compulsive) unsur arayışları ve uygulamaları bağımlının hayatında daha fazla yer kaplarken, öteki yandan hususla bağlantılı olmayan davranış repertuvarı giderek daralmaya başlar.
Unsur bağımlılığı (substance dependence) birden fazla vakit unsur berbata kullanımının (substance abuse) bir sonraki basamağıdır ve bu iki durum DSM-IV’te farklı olarak tanımlanmıştır. Husus daha fazla kullanıldıkça, Santral Hudut Sisteminde (SSS) uyumsal değişikliklere neden olur ve bu değişiklikler tolerans, mahrumluk belirtileri, fizikî bağımlılık, hassaslaşma, aranma ve nüksetme üzere süreçlere yol açar.
1.1.Maddelerin Ödüllendirici Tesirleri
Bir unsurun haz verici ya da ödüllendirici (rewarding) tesiriyle olumlu pekştireç (positive reinforcer) tesiri çoklukla tıpkı anlamdaymış üzere kullanılır. Olumlu pekiştireç, izlediği reaksiyonun daha sonra gerçekleşme mümkünlüğünü artıran çeşitten uyarıcılara denir.
Ödüllendirici düzeneğin birden fazla durumda olumlu pekiştireç düzeneğini kullandığı doğrudur fakat, ödüllendirici tesiri olmayan olumlu pekiştireçler de vardır. Örneğin, deneysel olarak elektrik şoku olumlu pekiştireç özelliği taşıyabilir.
Edimsel şartlanma (operant conditioning) düzeneklerinin kullanıldığı deneylerde, hayvanların sigara, alkol, narkotik ve gibisi unsurları kendilerine uygulamayı öğrendikleri görülmüştür (Katz ve Goldberg, 1988).
İnsanların, bağımlısı oldukları hususların öznel tesirleri olarak tarifleri “haz verici”, “keyif verici”, “neşelendirici” cinsindendir. Haz alma, her vakit amfetamin ve kokainin ani tesirini betimlemek için kullanılan “ani yükselme” ya da eroin için kullanılan“ “haz hücumu” olmak zorunda değildir. Gerginliğin azalması, yorgunluğun geçmesi, moralin düzelmesi üzere daha ölçülü biçimlerde de görülebilmektedir.
Unsurların ödüllendirici ve pekiştirici tesirleriyle ilgili bir başka kavram da, unsurların özendirici (incentive) bedelleridir. Pekiştireç, reaksiyonun sonunda ortaya çıkan uyarıcı ise, özendirici ihtar, yansıyı ortaya çıkaran uyarıcıdır. Örneğin yemek bir pekiştireçtir, yemeğin kokusu ya da imajı bir özendiricidir.
Özendirici ihtarların iki değerli özelliği, organizmayı nesneye yöneltmekte tetikleyici (trigger) olmaları ve yansıların ortaya çıkması için gerekli uyarılmışlık seviyesini artırmasıdır. Bu iki özellik organizmayı gayesine yöneltir. Bu iki özelliğin farklı nöronal temellere sahip olduğu tarafında güçlü bulgular vardır (Robinson ve Berridge, 2000)
Bağımlılık ruhsal, fizyolojik ve kişisel farklılıkların rol oynadığı karmaşık bir fenomendir. Aşağıda bağımlılığın oluşmasında rol alan süreçleri açıklamaya çalışan kuramlar ele alınmaktadır.
1.2.Tolerans
Toleransın suratı ve derecesi her bir unsur için, unsurun her bir tesiri için ve hususa maruz kalan organizmanın farklılığına nazaran değişebilir. Bağımlılıkla ilgili olarak üç tip toleranstan kelam edilebilir:
metabolik tolerans: alınan husus ölçüsü arttıkça, onu metabolize eden enzimin de artması; alkol ve nikotin alımında karaciğerde sitokrom 450 enziminin artması buna örnek verilebilir.
fizyolojik tolerans: alınan tıpkı ölçüdeki unsura karşı reseptör sayısının ya da hassaslığının azalması; örneğin daima alkol alımında beyinde GABA aktifliğinin azalması.
davranışsal tolerans: Pavlov tipi “koşullu tolerans” da denir. Birinci sefer morfinin analjezik tesirine karşı geliştirilen toleransın kobaylarda denenmesi sırasında gözlenmiştir. Tolerans testi morfinin uygulandığı birebir ortamda yapıldığında tolerans geliştiği görülmüş, tolerans testi morfinin uglandığı ortamdan diğer bir ortamda yapıldığında tolerans gelişmediği gözlenmiştir (Siegel, 1975).
Siegel bu durumu şöyle açıklamıştır: organizma ilacın kendisine ve beraberindeki çevresel uyaranlara karşı şartlanır (koşullu uyarıcı), buna karşı organizma kendini ilaca karşı hazırlamakta, ahenk sağlamaya çalışmaktadır (koşullu tepki), bu da ilacın tesirine zıt olan telafi edici yansıları ortaya çıkarmaktadır.
Ortam değiştirildiğinde uyarıcının şartlı olma hali ortadan kaldırılmış olur ve telafi edici yansılar de ortaya çıkmaz. Bir unsurla bağlantılı mahrumluk belirtilerinin ekseriyetle hususun kendi tesirlerine zıt istikamette gelişmesinin nedeni de budur. Çünkü şartlı reaksiyon hususun tesirini telafi edeci istikamette gelişir. Örneğin eroin kullanımı kabızlığa yol açar, bunu sonucu olarak mahrumluk durumunda ishal gelişir.
Ayrıyeten, çeşitli durumlarda çapraz-tolerans fenomenleri de dikkate alınmalıdır.
1.3.Duyarlılaşma
Hassaslaşma (sesitization) toleransın bilakis bir maddeyi kullandıkça tesirinin artmasıdır. Çoklukla SSS uyarıcılarında sık görülmekle birlikte, bağımlılık yapan tüm unsurlar için geçerli olduğuna ait araştırmalar vardır. Tıpkı ölçüde hususun daima uygulamasıyla tolerans, aralıklı uygulanmasıyla hassaslaşma meydana gelir. Hassaslaşma toleransa nazaran daha uzun müddet kalıcı olabilmektedir.
Psikomotor hassaslaşma bağımlılık sendromunun açıklanmasında iki bakımdan değerlidir. Pek çok araştırmada uyarıcı madelerin yol açtığı psikomotor hassaslaşmaya temel oluşturan nörofizyolojik yolak ve sistemlerle, bu hususların ödüllendirici tesirlerine temel oluşturan yolak ve düzeneklerin örtüştüğü ya da tıpkı olduğu görülmüştür Wise ve Bozarth, 1987). Bu düzenek ventral tegmental alandan nükleus akkumbense projeksiyonlar yollayan mezokortikolimbik dopamin sistemini içermektedir.
İkinci olarak hassaslaşma, bağımlılık yapan unsurların sadece psikomotor stimulan tesirlerinde değil, tıpkı vakitte bu hususların direkt ödüllendirici tesirlerinde de gözlenmiştir. Ayrıyeten toleransta olduğu üzere duyarlılaşmada da ortamın değerli tesirleri vardır. Birebir ölçüdeki unsurun farklı ortamlarda alınması farklı reaksiyon düzeyleri ile sonuçlanabilir.
Bu bulgular ışığında, tolerans ve hassaslaşma ve bunların altında yatan düzenekler, klasik şartlanma üzere temel öğrenme düzenekleriyle sıkı ilişkili görünmektedir. Dolayısı ile, bir organizmanın unsurla alakasını, kolay bir kimyasal-fizyolojik sistemlerin etkileşmesinden öte, cinslerin milyonlarca yıldır ahenk sağlama eforlarının hudut sistemine kazandırdığı karmaşık öğrenme düzeneklerinin bir eseri olarak ele almak daha hakikat bir yaklaşımdır.
1.4.Yoksunluk Belirtileri ve Fizikî Bağımlılık
Mahrumluk belirtileri, bir unsurun uzun müddet alındıktan sonra bırakılması ya da azaltılması karşısında verilen fizyolojik reaksiyonlardır. Bir maddeyi bıraktıklarında mahrumluk belirtileri yaşayanlara o unsurun fizikî bağımlılık geliştirdiği söylenir. Fizikî bağımlılık toleransla irtibatlıdır. Fizikî bağımlılık olmadan bir unsura karşı tolerans gelişebilir; lakin tolerans gelişmeden fizikî bağımlılık ve mahrumluk belirtileri görülmez. Bunun sebebi organizmanın unsurun tesirlerine karşı zıt istikamette ahenk yani tolerans geliştirmesidir.
1.5.Psikolojik Bağımlılık ve Aranma
Ruhsal bağımlılık, fizikî mahrumluk belirtileri olmadan, takıntılı biçimde daima ilgili maddeyi arama ve kullanma davranışıdır. Aranma, birden fazla vakit bağımlıyı hususla bağlı or
tama ve uyarıcılara yanlışsız, en sonunda da unsurun kendisine götürür. Beyin görüntüleme teknikleriyle yapılan çalışmalarda, ilgili maddeyi çağırıştıran sözel ya da görsel uyaranlar olduğunda bağımlıların beyninde mezokortikolimbik dopaminerjik sistemin aktive olduğu gözlenmiştir (Camii ve Farre, 2003).
1.6.Nüksetme
Bırakılan bir hususun mahrumluk belirtilerinde kurtulduktan yıllar sonra bile tekrar o unsura yönelme sıkça görülür. O bakımdan bu davranış biçimi de bağımlılık sendromunun bir kesimi olarak dikkate alınmalı ve buna karşı usul geliştirilmelidir.
2.Madde Bağımlılığının Nörobiyolojik Temelleri
2.1.İntrakraniyal Kendini-Uyarma
1950’lerin başında James Old ve Peter Milner, beynin muhakkak bölgelerini elektrikle uyarmanın olumlu pekiştireç tesiri yaptığını keşfetmişlerdir. Hayvanlar bu uyarıyı elde etmek için edimsel koşullama kutularında bir pedala basmayı öğrenmişlerdir. Bu fenomene intrakraniyal kendini-uyarma (intracranial self-stimulation) denilmiştir. Yapılan birinci denemelerde bu fenomen o kadar güçlü bir reaksiyon örüntüsüne yol açmıştır ki, limbik sistemin kimi alanlarını uyarmak için hayvanlar satte 2000 kez, güçsüz düşene kadar pedala basmışlardır.
Old, bu bölgeyi haz merkezi olarak tanımlamıştır. Daha sonraki araştırmacılar tarafından ödül merkezi (reward center) olarak isimlendirilmiştir. Günümüzde araştırmacılar beynin “haz” ya da “ödül” merkezlerinden değil, olumlu pekiştirmenin temelinde yatan nöronal yolakların oluşturduğu sistemden kelam etmektedirler (McKim, 1997). Bu anlayışa nazaran organizma kıymetli bir muhtaçlığını giderecek bir edim gerçekleştirdiğinde, kelam konusu sistem bu edimin daha sonra tekrar gerçekleşmesini sağlayacak ödül sistemini çalıştırmaktadır.
Beyin bir davranışın tekrarını sağlamak için bu türlü bir ödül düzeneği kullansa da, bu sistem bir davranışın sürekliliğini sürdürmek için tek olmayabilir. Olumlu pekiştireçlerin her vakit kesinlikle haz verici olmak zorunda olmadıklarından üstte kelam edilmişti.
Özendiriciye hassaslaşma kuramına (Robinson ve Berridge, 1993) nazaran, bir şeyi sevmek ve istemek beynimizde farklı sistemler tarafından denetim edilir. Bağımlılık yapan hususlar direkt isteme merkezini uyarmaktadır ve bu yüzden beşerler, bağımlılığın ilerleyen periyotlarında kullandıkları husustan hiç zevk almasalar bile, güçlü bir istekle aramaya devam etmektedirler.
2.2. İntrakraniyal Kendini-Uyarma ve Mezokortikolimbik Dopamin Sistemi
İntrakraniyal kendini-uyarma beyinde mezotelensefalik dopamin sistemi ile ilgilidir. Bu sistem, orta beyinden (mesensefalon) ön beynin (telensefalon) kimi alanlarına uzanan dopamin projeksiyonlarını içermektedir. Sistemi oluşturan nöronların hücre gövdeleri bilhassa iki çekirdekte odaklanmaktadır: ventral tegmental alan ve substantia nigra. Burada bulunan dopamin hücrelerinin aksonları, prefrontal neokorteks, limbik sistem, amigdala, septum, striatum ve bilhassa nükleus akkumbens üzere ön beyin çekirdeklerine uzanmaktadır.
Mezotelensefalik dopamin sistemi üç yolağı içerir: bunlardan birincisi substantia nigradan striatuma, oburu ventral tegmental alandan nükleus akkumbense uzanır, üçüncüsü de yeniden ventral tegmental alandan limbik sisteme uzanır. Bunlardan ikinci ve üçüncü yolaklar araştırmacılar ortasında son vakitlerde daha çok kıymet kazanmış ve “mezokortikolimbik” ortak ismiyle anılmaya başlanmış ve bağımlılığın nörobiyolojik temellerini araştıran çalışmaların odağı haline gelmiştir.
Mezokortikolimbik dopamin sisteminin hem intrakraniyal kendini-uyarmada, hem doğal haz kaynaklarının ödüllendirici tesirinde, hem de bağımlılık yapan unsurların ödüllendirici tesirinde merkezi bir rol oynadığını gösteren bir çok delil bulunmuştur.
2.3.Doğal Haz Kaynakları ve Mezokortikolimbik Dopamin Sistemi
Bu sistemin yeme, içme, cinsellik üzere doğal haz kaynaklarının ödüllendirici tesiriyle de bağlantısı vardır. Bundan öte, Schultz (1997) bir klasik koşullama sırasında maymunların beyninde substantia nigra ve ventral tegmental alanda bulunan dopaminerjik nöronların elektriksel faaliyetini ölçmüştür ve dopaminerjik faaliyetin sırf beklenmedik bir ödül geldiğinde arttığını göstermiştir.
Yani, koşullama gerçekleştikten sonra mükafatın kendisi değil, şartlı uyarıcılar dopaminerjik faaliyeti artırmaktadır.
Ayrıyeten bu sistemde doğal haz kaynaklarının tesiri, bağımlılık yapan unsurların tesirinden nicelik olarak farklıdır. Bir çalışmada, yemek, nükleus akkumbenste dopamin salımını % 45 oranında artırırken, amfetamin ve kokain % 500 oranında artırmıştır (Hernandez ve Hobel, 1988).
2.4.Bağımlılık Yapan Hususlar ve Mezokortikolimbik Dopamin Sistemi
Bağımlılık yapan unsurların pek birçoklarının (nikotin, alkol, esrar, morfin..) birincil farmakolojik tesirleri farklı reseptör sistemlerini uyarmak üzere görünse de, çabucak hepsinin eninde sonunda tesirlerinin tekrar mezokortikolimbik sistemde dopamin iletimindeki tesirlerine dayandığı görülmektedir.
Nikotin, alkol ve opiyatlar üzere birçok hususun mahrumluk belirtileri sırasında nukleus akkumbenste dopamin ölçüsünün büyük oranda azaldığı belirlenmiştir (Rossetti ve diğ., 1992). Bu bulgudan esinlenerek kimi araştırmacılar bağımlılık konusunda mahrumluk temelli bir hipotez ileri sürmüşlerdir (Dackis ve Gold, 1985). Bu hipoteze nazaran, bu unsurlar uzun mühlet kullanıldığında mezokortikolimbik dopamin ölçüsünde azalmayla birlikte ödül sisteminde genel bir depresyona neden olmaktadır. Mahrumluk sırasında bu çöküş depresyon olarak gözlenmekte, bağımlılar bu depresif duygudurumdan kurtulmak için yine husus kullanımına yönelmektedirler.
Mezokortikolimbik dopamin siteminin unsurların haz verici ödüllendirici tesirlerinde rol oynadığı fikri son vakitlerde yerini, bu sistemin haz alma tecrübesinden çok, organizmayı bu haz verici tecrübeye ve bu tecrübeyle ilgili uyarıcılara güdüleyen tesirlere yol açtığı niyetine bırakmıştır. Yani, insanların bu hususlardan haz almaları öteki birtakım nörotransmitter sistemleriyle irtibatlı olabilir; lakin, bu tecrübesi takıntılı bir biçimde tekrarlama isteği genel manada motivasyonu denetim eden mezokortikolimbik dopamin siteminin aktivasyonuyla ortaya çıkmaktadır.