(Postterm Gebelik, Postmatürite )
249 günü aşan gebelikler tüm gebelerin %12'si , 301 günü aşanlar da %3-4'ünü oluştururlar.
Normal gebelik süresinin (280 gün veya 40 hafta) bitiminden ondört gün geçmesine rağmen, doğum ağrıları başlamamışsa, miad geçmesinden bahsedilir. Miad geçmesi ancak, normal gebelik süresinin uzamasını ifade edebilir. Çocuk için, anlamı değişiktir: Önemli olan, gebelik süresinin uzamasıyla plasenta foksiyonlarının (beslenme ve solunum) bozulup bozulmayacağı ve çocuk hayatının tehlikeye girip girmeyeceğidir. Çünkü:
- Miad geçmesi gösteren gebelerden doğan bebeklerin hepsinde postmatürite değişimleri yoktur (%60-80 vakada).
- Miadda ve hatta miaddan evvel doğan çocukların bir bölümünde postmatürite değişimleri görülebilir (toksitozlu ve diyabetli annelerin çocuklarında olduğu gibi).
Çocukta postmatüriteye bağlı değişimlerin esas nedeni, plasentanın fonksiyon yetersizliğidir. Bu tür bir yetersizlik, gebeliğin her döneminde ortaya çıkabilir. Miad geçmesine rağmen plasentanın norma lfonksiyonuna devam edebildiği bir gerçektir. Bu durumda miad geçmesi , gebelik süresinin uzamasını ifade edebilir.
Mutlaka plasenta yetersizliği ile beraber bulunması sözkonusu değildir. Perinatal mortalite ve morbidite nedenlerinin başında ise plasenta yetersizliği geldiğine göre her miad geçmesi vakasında tek kuşku kaynağı, çocuk hayatını tehlikeye sokacak bir yetersizliğin var olup olmadığıdır.
Plasentanın beslenme ve solunum fonksiyonlarını kapsayan yetersizlik ya sinsi başlar (daha çok beslenme yetersizliği ön plandadır) ya da akut olarak ortaya çıkar (genellikle travay başladıktan sonra); Ön planda çocuğa oksijen transferi bozulmuştur. Her ikisinde de çocuk sıkıntıya girer (fetal distress) . Kronik ve sinsi başlayan fetal distress, plasentada başlayan degeneratif değişimlerle paralel gider.
Bilindiği üzere, her organ gibi, plasentanın da yaşama süresi sınırlıdır (280-300 gün). Bu süre daha kısa ve daha uzun olabilir. Plasenta yaşlanmasının getirdiği fonksiyon yetersizliğinin etkilerini, fetus ölümünden iki hafta evvel klinik belirtiler ile saptamak mümkündür. Plasenta yaşlanması ve fonksiyon bozuklukları evvela beslenmeyi bozarak, fetusun somatik gelişmesini yavaşlatır, durdurur, çocuk vaktinde doğmazsa nihayet inutero ölüm gecikmez.
Plasentada yaşlanma değişmeleri başlayınca:
- Annenin kilo alması durur hatta geriler
- Amniyos sıvısı azalır.
- Fundus-pubis yüksekliği ve karın çevresi ölçülerinde gerileme başlar. Çocuğun büyümesi yavaşlar ve gebelik ayına oranla küçük kalır (small for dates),
- Yukarıda sayılan belirtilerden çok evvel idrarda çıkan östriol miktarı azalmaya başlar,
- Plasenta ve fetusda çocuk ölümüne kadar götürecek değişimlerden evvel , ağrılar başlarsa, çocuğun canlı doğması olasılığı vardır,
- Vakaların az da olsa bir bölümünde , spontan ağrılar başlamaz. Gecikmeden el konarak, doğum sonuçlandırılırsa (induction, sectio vb.) perinatal çocuk ölümü önlenebilir,
- Plasenta yetersizliği akut olarak başlarsa (çoğu kez travayda ağrıların getirdiği stress ile) ancak acil sectio ile durum kurtarılabilir.
Nedenleri;
Pek bilinmemektedir. Anne yaşı, paritesi (doğum sayısı) (yaş ilerledikçe ve parite arttıkça gebelik süresi uzar), genetik faktörler (bazı annelerin her gebeliğinde görülebilir), primiparlarda (ilk doğumlarda) (35yaşın üstünde) sık görüldüğü iddia edilirse de, herkes tarafından kabul edilmemektedir.
Miad tayinindeki güçlükler;
- Son âdetin ilk gününün bilinmemesi
- Sağlam antenatal kontrollerin yapılmamış olması
- Şişmanlık
- Toksikozlu, nefropatili, diyabetli gebeler, çoğul gebelikler vb. nedeniyle klinik muayene bulguları her vakada yeterli değildir.
Şüphe edince daha önce ölü doğum yapmışlarda, yaşlı primiparlarda, kat'i olarak miadı 14 gün geçenlerde yardımcı yöntemlerden faydalanılır
Miadı geçen gebelerin izlenme ve kontrolleri:
Ne derhal ağrıların başlatılması ve ne de spontan doğum beklenmesi doğru değildir. Eldeki bütün imkânlarla ve her 2-3 günde bir kontrol altında , fetal kalb frekansı (FKF), östriol, PLH (plasenta laktojen hormonu), Amnioskopi, biparietal kutrun ölçülmesi, ferment tayinleriyle, konservatif bir yol izlenir.
- Cervix (rahim ağzı) tam olgunlaşmış ve portio pelvis aksı üzerinde ise (özellikle primiparlarda kenarları iyice yumuşamış ve kanal servikal bir parmak girecek kadar açıksa), baş angaje ise ağrıları başlatma (induction) düşünülmelidir. Ağrıları başlatmadan önce (cervix score) tespit edilirse, doğumun prognozu açısından , daha emniyetli hareket edilmiş olur.
- Gözlem ve kontrol verilerinde, yetersizliğin tam ortaya çıkması beklenmemelidir. Ağrılar başlayınca çocuğun aşırı hipoksi ve asidoza girebileceği, giderek fetal distress'in kritik ve tehlikeli bir noktaya varabileceği hesaplanmalıdır.