1 Kronik obstrüktif akciğer hastalığı YARD. DOÇ. DR. EMİN MADENS.Ü. MERAM TIP FAKÜLTESİGÖĞÜS HASTALIKLARI AD.1
2 KOAH, tam geriye dönüşü olmayan hava akımı kısıtlanması ile karakterize birhastalıktır.Akciğerlerin zararlı partiküllere ve gazlarakarşı anormal inflamatuar yanıtı ile birliktedir.
3 KOAH, tam geriye dönüşü olmayan hava akımı kısıtlanması ile karakterize birhastalıktır.Akciğerlerin zararlı partiküllere ve gazlarakarşı anormal inflamatuar yanıtı ile birliktedir.Hava akımı kısıtlanması genellikleilerleyicidir.
4 Önlenebilir bir hastalıktır KOAH, tam geriye dönüşü olmayan havaakımı kısıtlanması ile karakterize birhastalıktır.Önlenebilir bir hastalıktırAkciğerlerin zararlı partiküllere ve gazlarakarşı anormal inflamatuar yanıtı ile birliktedir.Sistemik bir hastalıktırHava akımı kısıtlanması genellikleilerleyicidir.
5 Küçük hava yolları hastalığı Parankim harabiyeti İNFLAMASYONKüçük hava yolları hastalığı Parankim harabiyeti(Kronik obstrüktif bronşit) (Amfizem)HAVA AKIMI KISITLANMASI5
6 KOAH GELİŞİMİ İnflamasyon Akciğerde zedelenme İnhale edilen Zararlı etkenlerKOAHGELİŞİMİİnflamasyonKoruyucu mekanizmalarTamir mekanizmalarıAkciğerde zedelenmeHava yolu daralması ve peribronşiyal fibrozis(Küçük hava yolu hastalığı)Parankim yıkımı(Amfizem)Mukus hipersekresyonu(Kronik bronşit)
7 Tanımlama: Kronik Bronşit ve Amfizem Kronik Bronşit: Akciğer tüberkülozu, bronşektazi, akciğer absesi gibi başka bir hastalığa bağlanamayan, birbirini izleyen en az iki yıl boyunca her yıl en az üç ay devam eden öksürük ve balgam çıkarmadır.Amfizem: Terminal bronşiyollerin distalindeki hava yollarının, belirgin fibrozisin eşlik etmediği duvar hasarı ile anormal ve kalıcı genişlemesidir.(Sentrilobuler, Panlobuler)
10 Sigara İçimi İle Akciğer Fonksiyonu ve Yaş Arasındaki İlişki 100Sigara içmeyenler75Sigara içenlerSigarayaduyarlı içiciler (KOAH)FEV1 (beklenenin yüzdesi)50Sakatlık25Ölüm255075Fletcher C, Peto R. Br Med J 197710
11 KOAH, zemininde enflamasyon bulunan çok bileşenli bir hastalıktır Hava yolu enflamasyonuAkciğer fonksiyonlarında azalmaSemptomlarAtaklarEgzersiz toleransında azalmaMukosiliyer disfonksiyonYapısal değişikliklerSağlık durumunun bozulmasıHava akımının sınırlanmasıKronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), merkezinde enflamasyon bulunan ve zemininde akciğer fonksiyonlarında azalmaya, semptomlara ve alevlenmelere neden olan birçok farklı hastalık sürecini barındıran çok bileşenli bir hastalıktır. Zemindeki bu süreçler ise mukosiliyer disfonksiyon, yapısal değişiklikler ve hava yolu enflamasyonudur.1KOAH’ın aynı zamanda sistemik enflamasyon, beslenme bozukluğu, kilo kaybı, iskelet kası disfonksiyonu ve periferik kas zafiyeti şeklinde beliren sistemik bir bileşeni de vardır.2,3Hastalığın ilerlemesi ile birlikte akciğer fonksiyonlarında azalma, alevlenmeler, nefes darlığı gibi semptomlar ve egzersiz toleransında azalma ortaya çıkar. Sağlık durumu kötüleşir ve morbidite artar. Hastalığın son noktası ölümdür.KaynaklarAgusti AG. COPD, a multicomponent disease: implications for management. Respir Med 2005;99:670–82.Agusti AGN, Noguera A, Sauleda J, et al. Systemic effects of chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2003;21:347–60.Bernard S, LeBlanc P, Whittom F, et al. Peripheral muscle weakness in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1998;158:629–34.Sistemik bileşenMortaliteAgusti. Respir Med 2005Agusti et al. Eur Respir J 2003Bernard et al. Am J Respir Crit Care Med 199811
12 ? Risk faktörleri AAT Konakçı faktörleri Genler Bronş hiperreaktivitesiAtopiÇevre faktörleriSigaraMesleki karşılaşmalarHava kirliliği (iç ve dış ortam)Enfeksiyonlar?AAT12
13 Risk faktörleri Konakçı faktörleri Genler Bronş hiperreaktivitesi AtopiÇevre faktörleriSigaraMesleki karşılaşmalarHava kirliliği (iç ve dış ortam)EnfeksiyonlarASTIM13
14 Risk faktörleri Konakçı faktörleri Genler Bronş hiperreaktivitesi AtopiÇevre faktörleriSigaraMesleki karşılaşmalarHava kirliliği (iç ve dış ortam)EnfeksiyonlarÇevresel ve mesleki maruziyet14
15 Risk faktörleri Konakçı faktörleri Genler Bronş hiperreaktivitesi AtopiÇevre faktörleriSigaraMesleki karşılaşmalarHava kirliliği (iç ve dış ortam)Enfeksiyonlar15
17 KOAH Günümüzde En Yaygın Mortalite ve Morbidite Nedenlerinden Biridir Uygun bir şekildetedavi edilemiyorYeterince teşhisedilemiyorDünyada 600 milyon KOAH hastası olduğu tahmin edilmektedir. Hastalığın küresel bir sağlık sorunu haline gelmesine rağmen, mevcut hastaların %50’sinden fazlası henüz teşhis edilmemiştir. Teşhis edilmiş hastalarda da yeterince etkin tedavi uygulanmamaktadır.
19 Türkiye Akciğer Hastalıkları Yükü Raporu 2004 KOAH’da Küresel YükMortalite 6. sık neden 3. sık nedenMorbidite 12. sıra 5. sıra (DALY)DALY: Erken ölümler ve solunumsal sakatlık nedeniyle yaşamdan kaybolan yılların toplamıÜlkemizde2004 yılında 3. en sık ölümnedenidir.Türkiye Akciğer Hastalıkları Yükü Raporu 2004KOAH neden olduğu sakatlıklar, iş gücü kayıpları ve sağlık harcamaları dolayısıyla da toplumlar ve sağlık kuruluşlarında oldukça büyük ve giderekartan sosyoekonomik yüke neden olmaktadır. Ulusal Kalp, Akciğer ve Kan Enstitüsü (NHLBI) Amerika’da KOAH’ın doğrudan ve dolaylı maliyetinin2005 yılında 38.8 milyar dolara ulaştığını bildirmiştir (12). Hastalığın dolaylı maliyetinin düşük, gelir düzeylerinin olduğu gelişmekte olan ülkelerdeçok daha fazla olduğu aşikardır.GOLD Executive Summary, NIH, 2003Murray & Lopez. Lancet 1997Lopez et al. ERJ 200619
20 Risk faktörlerinin ortadan kaldırılması ile önlenebilecek ölüm sayıları
28 AstımBronşektaziKonjestif kalp yetmezliğiTüberküloz
29 Hava yollarının kronik inflamatuar hastalıklarıdır ASTIM ve KOAHHava yollarının kronik inflamatuar hastalıklarıdır
30 ASTIM KOAH Reversibl ve değişken hava yolu obstrüksiyonu. Tam olarak reversibl olmayan progressif hava yolu obstrüksiyonu.
31 KOAH ve ASTIM Ayırıcı tanısı KOAH ASTIM Erken başlangıç(sıklıkla çocuklukta)Semptomların günler içinde değişmesiSemptomların gece ve erken sabah saatlerinde görülmesiEş zamanlı alerji, rinit ve/veya egzema varlığıAilede astım öyküsüBüyük ölçüde geri dönüşlü hava akım kısıtlılığıOrta yaşta başlangıçYavaş ilerleyen semptomlarUzun süre sigara içme öyküsüEgzersiz dispnesiBüyük ölçüde geri dönüşsüzhava akım kısıtlılığı
32 Bronkodilatör reversibilite testi Beta-2 agonist 400 mcg 30 dakika sonra FEV1’de;Bronkodilatör uygulaması sonrasında FEV1’de bazal değere göre %12 ve 200 ml artış olması havayolu obstrüksiyonunun reversibl olduğunu gösterir.Bazal değere göre %12 veMutlak değer olarak 200 mL
36 GOLD Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
37 KOAH TEDAVİSİNİN AMAÇLARI Semptomları azaltmakEgzersiz toleransını artırmakAtakları önlemek ve tedavi etmekKomplikasyonları önlemek ve tedavi etmekYaşam kalitesini artırmakHastalık progresyonunu yavaşlatmakMortaliteyi önlemekManagement of COPDThe GOLD guidelines recommend several goals for the effective management of COPD. These goals aim to enable patients to achieve daily control of symptoms and to avoid exacerbations, allowing them to enjoy a good quality of life and to reduce the risk of future exacerbations.Pharmacological treatments can control symptoms, improve exercise tolerance and reduce exacerbations, thus leading to improvements in health status.These goals should be reached with minimal side effects from treatment.The best pharmacological treatment is one that achieves most of these COPD management goals with the least side effects.Frequently, as the disease progresses, more than one treatment approach is often required to achieve these goals.Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Guidelines, Available from
38 KOAH Tedavisinin Temel Hedefi Hastayı mümkün olduğu kadariyi yaşatmaktır.The clinical aims of COPD management are outlined.
39 Sigaranın bırakılması; KOAH gelişmesi ve ilerlemesinin engellenmesi açısından en etkili ve en ucuz tedavi yöntemidir.
40 KOAH’da sigara içiminin bırakılması dışında hiçbir tedavi girişimi akciğerfonksiyonlarındaki yıllık azalma hızını ve hastalığın doğal gidişini önleyemez.
43 KOAH’da ilaç tedavisinin temelini bronkodilatör ilaçlar oluşturur.
44 1- Antikolinerjikler, 2- Beta2-agonistler, 3- Teofilin Bronkodilatör ilaçlar, semptomatik KOAHtedavisinde merkezi rol üstlenmiştir.1- Antikolinerjikler,2- Beta2-agonistler,3- TeofilinTerapötik sınır darlığıZayıf bronkodilatör etki
45 Uzun etkili beta2-agonistler Kısa etkili beta-2 agonistlerSalbutamolTerbutalinUzun etkili beta2-agonistlerSalmeterolFormoterolKısa etkili antikolinerjikİpratropiumUzun etkili antikolinerjikTiotropium
47 Uzun Etkili Bronkodilatörler Ekspiratuar hava akımı sınırlanmasını iyileştirirHava hapsini azaltırEgzersiztoleransınıartırırNefesdarlığınıazaltırSağlığa bağlı yaşam kalitesini iyileştirir47
48 1- Astım ile KOAH birlikteliği 2- Ağır KOAH KOAH’da düzenli inhaler glukokortikosteroidtedavisi endikasyonları;1- Astım ile KOAH birlikteliği2- Ağır KOAHKOAH’da uzun süreli sistemik glukokortikosteroidtedavisi uygulanmaz.48
49 KOAH’da Evrelendirme Postbronkodilatör FEV1 FEV1/FVC Evre I (Hafif) > % 80Evre II (Orta) % 50 – 80< % 70Evre III (Şiddetli) % 30 – 50Evre IV (Çok şiddetli) < % 30 veyasolunum yetmezliği
50 KOAH Sınıflaması Evre I: Hafif KOAH-(FEV1/FVC <%70 ve FEV1 ≥%80) Her zaman olmamakla birlikte, genellikle kronik öksürükve balgam çıkarma.Bu evrede kişi, akciğer fonksiyonunun anormalolduğunun farkında olmayabilir.Evre II: Orta KOAH - (FEV1/FVC <%70 ve %50≤ FEV1<%80)Eforda oluşan nefes darlığı ile birlikte, genelliklesemptomlarda ilerleme.
51 KOAH SınıflamasıEvre III: Ağır KOAH -(FEV1/FVC <%70 ve %30≤FEV<%50)Artan nefes darlığı ve hastanın yaşam kalitesinietkileyen tekrarlayıcı ataklar görülür.Evre IV: Çok Ağır KOAH - (FEV1/FVC <%70 ve FEV1<%30)Kronik solunum yetmezliği varsa, FEV1 değeribeklenenin %30’unun üstünde olsa bile, hastadaçok ağır KOAH bulunabilir.Bu evrede yaşam kalitesi ileri derecede bozulmuşturve ataklar yaşamı tehdit edici olabilir.
52 Basamak Tedavi Şeması Evre I Hafif Evre II Orta Evre III İleri Evre IV Çok IleriFEV1/FVC <%70FEV1 ≥ %80Semptomlu ya da semptomsuzFEV1/FVC < %70%50 ≤ FEV1 < %80Semptomlu ya da semptomsuzFEV1/FVC < %70%30 ≤ FEV1 <%50Semptomlu ya da semptomsuzFEV1/FVC < %70FEV1< %30 veya kronik solunum yetmezliği ya da sağ kalp yetmezliği bulunmasıRisk faktörlerinden kaçınma, influenza aşısı+ Gerektikce kısa etkili bronkodilatör eklenmesi+ Bir veya birden fazla uzun etkili bronkodilatör ile düzenli tedavi+ Rehabilitasyon+ Sık alevlenmeler görülüyorsa inhale glukokortikosteroid eklenmesiGOLD 2003+ Uzun süreli oksijen tedavisi (Kronik solunum yetmezliğivarsa)+ Cerrahi girişim düşünülebilir
53 Kısa etkili bronkodilatörler Ventolin inhalerSalbutamolCombivent inhalerİpratropium + SalbutamolBricanyl turbuhalerTerbutalin
62 Alevlenmeler morbidite ve mortaliteyi artırır. COPD exacerbations lead to:SemptomlardaşiddetlenmeHospitalizasyonartışıMortalite artışıAkciğer fonksiyon kaybıYaşam kalitesi düşmesiExacerbations drive morbidity and mortalityExacerbations are an important outcome measure in COPD.Exacerbations of COPD are of major importance in terms of their prolonged detrimental effects on patients well being, the acceleration in disease progression and high healthcare costsCOPD patients are prone to severe exacerbations, which increase in frequency with the severity of disease. Furthermore, the impact of exacerbations may increase over time. COPD exacerbations can lead to a decline in lung function,1 increased symptoms (e.g. breathlessness),2 worsening health status,3 an increased risk of hospitalisation4 and may culminate in an increased risk of mortality.4,51. Donaldson GC, et al. Thorax 2002;57:847–852.2. Donaldson GC, et al. Eur Respir J 2003;22:931–936.3. Seemungal TA, et al. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:1418–1422.4. Groenewegen KH, et al. Chest 2003;124:459–467.5. Soler-Cataluna JJ, et al. Thorax 2005;60:925–931.
63 Şiddetli alevlenmelerin yaklaşık 1/3’ünde NedenlerTrakeobronşiyal sistem enfeksiyonuPnömoniHava kirliliğiSağ veya sol kalp yetmezliği veya aritmilerPulmoner emboliSpontan pnömotoraksOksijenin uygunsuz kullanılmasıİlaçlar (hipnotikler, trankilizanlar, diüretikler, vb)Metabolik hastalıklar (diyabet, elektrolit bozukluğu, vb)Beslenme bozukluğuSon dönem solunum hastalığı (solunum kasları yorgunluğu, vb)Tedaviye uyumsuzlukDiğer hastalıklar (gastrointestinal kanama, vb)Şiddetli alevlenmelerin yaklaşık 1/3’ündeneden saptanamaz.
64 Nedenler %50 Bakterial enfeksiyon %40 Viral enfeksiyon Trakeobronşiyal sistem enfeksiyonuPnömoniHava kirliliğiSağ veya sol kalp yetmezliği veya aritmilerPulmoner emboliSpontan pnömotoraksOksijenin uygunsuz kullanılmasıİlaçlar (hipnotikler, trankilizanlar, diüretikler, vb)Metabolik hastalıklar (diyabet, elektrolit bozukluğu, vb)Beslenme bozukluğuSon dönem solunum hastalığı (solunum kasları yorgunluğu, vb)Tedaviye uyumsuzlukDiğer hastalıklar (gastrointestinal kanama, vb)%50-70%50 Bakterial enfeksiyon%40 Viral enfeksiyon%10 Atipik bakterilerS. pneumoniaeH. influenzaeM. catarrhalisBall P. Chest 1995; 108: 43SConnors AF. AJRCCM 1996; 154: 959Sethi S. JAC 1999; 43(suppl A): 97Lieberman D. Diag Microb Infect Dis 2001;40:95
65 En sık etken olan bakteriler: S. pneumoniae H. İnfluenzae M. CatarrhalisCiddi havayolu obstrüksiyonuHipoksemiMalnütrisyonSık hospitalizasyonGram (-)basiller65
66 TEDAVİ ÖNLEMLERİNE YÖNELİK EVRELENDİRME DERECE TEDAVİ GEREKSİNİMİ HAFİF İlaç tedavisi gereksinimi artmıştır.Evde tedavi edilebilir.ORTA İlaç tedavisi gereksinimi artmıştır.Ek tıbbi yardım gereklidir.AĞIR Hastanede tedaviyi gerektirir.ATS /ERS TASK FORCE - Eur Respir J 2004; 23: 932–946Rodrigues-Roisin. Chest 2000; 117: 398S
67 KOAH ATAKLARINDA HOSPİTALİZASYON ENDİKASYONLARIAni başlayan şiddetli semptomlarŞiddetli KOAH’lı hastada atakBaşlangıç tedavisinde yetersiz yanıtYeni başlayan siyanoz, periferik ödemÖnemli komorbiditeSık ataklarİleri yaş
68 Evde KOAH atak tedavisi Antibiyotik tedavisi7 – 14 günBronkodilatör tedavi- Gerektiği zaman kısa etkili beta-2 agonist ±Kısa etkili antikolinerjik (ipratropium bromür)- Uzun etkili bronkodilatör eklenmesiSistemik glukokortikosteroid tedavisiMetilprednizolon 5 gün 2 x 16 mg5 gün 1 x 16 mg10 gün 1 x 8 mg- Ampisilin Makrolid- Amoksisilin Sefalosporin- Ko-amoksilav - Kinolon
75 Seçme kriterleri (en az ikisi olmalı) NIPPVSeçme kriterleri (en az ikisi olmalı)1. Yardımcı solunum kaslarının kullanımıveparadoksal abdominal hareket2. pH < 7.35 ve PaCO2 > 45 mmHg3. Solunum sayısı > 25/dk75
76 İnvaziv mekanik ventilasyon endikasyonları NIPPV yetersizliği veya uygulayamama kriterleri2. Çok şiddetli dispne3. Solunum sayısı > 35/dk4. PaO2 < 40 mmHg5. PaCO2 > 60 mmHg6. Solunumsal arrest7. Somnolans8. Hayatı tehdit edici şiddettekomplikasyonlarŞokKalp yetmezliğiMetabolik anormalliklerSepsisPnömoniPulmoner emboliBarotravmaMassif plevral effüzyon76