Toplardamar Nedir, Toplar Damar Hastalıkları Tıkanıklığı
Toplardamar hastalıklarının çoğu, bacaklardaki damarlarda ortaya çıkar. Bu damarlar üçe ayrılır: Birinci grup, deriye yakın olanlardır; bunların en önemlisi, topuktan başlayıp bacağın içinden geçerek uyluk kemiğinin önünden yukarı doğru çıkan uzun saphenous toplardamarıdır. İkinci grup, derin toplardamarlardır, bacak kaslarının arasından, atardamar boyunca uzanırlar. Yüreği geri dönen kan, bu kasların, hareketleri sırasında derin damarları sıkıştırmalarıyla ortaya çıkan pompalama eyleminden yararlanır. Gerek deriye yakın, gerekse derin toplardamarlardaki subaplar, kanın sadece yürek yönünde hareket etmesini sağlarlar. Uzun saphenous damarı kasık bölgesinde derin toplardamarlarla birleşir.
Deriye yakın ve derin toplardamarları, kol ve bacakların içinde aralıklı olarak birbirine bağlayan, üçüncü bir damar dizisi daha vardır ki, perforating toplardamarları olarak anılırlar. Bunlarda da supaplar vardır ve görevleri, kanı, deriye yakın toplardamarlardan deride bulunanlara taşımaktır. Eğer supaplar bu görevi düzenli olarak yapamazlarsa, kan derin damarlarından yüzeyde olanlara geçer ve varisli damarları daha da kötü bir duruma sokar.
Varisli toplardamarlar
Toplardamarlar yılan biçiminde büklümlü ve şişkin hale geldiklerinde varise yakalandıkları söylenir yani bu damarlar, varislidir. Varisli damarlar, genellikle bacak derisine yakın olanlardır. Ama özel durumlarda, boğaz toplardamarında bile görülebilir (bu duruma oesophagelal varices adı verilir), basur memeleri de kısmen anüsün (dışkı kanalı ağzı) iç yüzeyindeki varisli damarlardan oluşmuştur.
Toplar Damar Genişlemesi
Bacaktaki saphenoua toplardamarında, çeper zayıflığı, supap bozukluğu (daha sık olarak her ikisi birden), yada damarlarda oluşan kan basıncından ötürü varisler ortaya çıkar. Bazı hallerde bu geri basınç, damarda kanın akışını engelleyen herhangi bir şeyden ileri gelebilir. Ve yine varis oluşabilir. Varisli damarlar çok büyük olabilecekleri gibi, sadece küçük bir örümceğe benzeyen mavi bir leke olarak da ortaya çıkabilir. Dar bir alanı kaplayabilir ya da bütün bacağa yayılan bir damar ağı biçiminde görülebilir.
Bacaktaki varislerin nedenleri çok tartışılmıştır, ama yine de belirli etkenler ileri sürülebilir. Örneğin kalıtsal olabilirler, dolayısıyla supaplarda ya da damar çeperlerinde aileden gelme bir zayıflık bulunabilir Uzun süre ayakta çalışmanın supapları zayıflattığına ve varise yol açtığına inanılır. Aynı biçimde, gebelikte varis olayının ortaya çıktığı ve şişmanlığın büyük ölçüde varise yol açtığı inancı yaygındır.
Toplar Damar Tıkanması Çok ilerlememiş varisler pek az rahatsızlık verir. Varisli kişiler, özellikle kadınlar, varisli damarların görünüşüyle fazla ilgilenirler. Çoğu zaman bacaklar ağırlaşır ve ağrır gibi olur, topuklarda hafif bir şişme görülebilir: Aşırı topuk şişmesi hiçbir zaman sadece varisten ileri gelmez. Bu rahatsızlıklar en fazla, kadınların menstration (aybaşı) dönemlerinde kendisini gösterir, ama özellikle uzun süre ayakta duranlarda kalıcı olabilir.
Daha ciddi rahatsızlıklara yol açan varis belirtileri şunlardır: Çok yaygın olanlarından biri, bacakların aşağı bölümünde görülen kırmızılık ve kaşıntılardır. Tırnakla kaşınarak açılmaları sonucu mikrop kapabilir ve nemli, yangılı yerler oluşur (dermatidis). Sonunda deri sertleşir ve kahverengine dönüşür. İkinci sonuç, küçük toplardamarlarda kan akışının durmasıdır. Alyuvarlar damar çeperinin gözeneklerinden deri altına geçerler ve orada boyalarını bırakarak, canlılıklarını yitirir, emilirler. O bölgedeki deri, yara olmaya elverişli hale gelir. Varisli damarlarda kanın durması yanmalara yol açar. Superficial thrombophlebitis adıyla bilinen bu rahatsızlıkta, derinin altında kırmızı renkte ve dokununca ağrı veren şişkinlikler görülür. Bir başka sonuç da, varisli damarın aşırı kaşımaktan ya da başka bir nedenden” kopmasıdır. Bu durumda çok fazla kan akar. Bir bandajla, kanayan damarın üzerine bastırılırsa, kanama kolaylıkla durdurulabilir. Kanamayı durdurmanın bir başka yolu da, hastanın oturarak ya da uzanarak bacağını yürek hizasından daha yukarı kaldırmasıdır.
Tedavi
Başlıca üç tedavi yolu vardır: Esnek kılıf, şırınga ve ameliyat. Diz altına kadar ya da bütün bacağı saracak uzunlukta, az esnek çorap ya da korse biçimindeki kılıflar, bacaklardaki ağrıyı dindirebilirler. Ancak sürekli kullanma halinde, kimi hastalar, sürtünmeden ve aşırı sıcak tutmasından rahatsız olabilir. Şırınga tedavisi — sclerotherapy— özellikle küçük ve yerel toplardamarlar için kullanışlıdır, ama seyrek de olsa, geniş, şişkin, gergin ve supapları iyi çalışmayan damarlarda da başarılı olabilir. Şırınga edilen bileşik, varisli damarın iç duvarını etkiler ve içerdeki kanı pıhtılaştırır. Pıhtılaşan kan yavaş yavaş lifli dokulara bırakır yerini, lifler de sonunda kuruyup büzülür ve toplardamar ortadan kaybolur.
Şırıngadan sonra bacağa ne yapılacağı konusunda, doktorlar arasında görüş ayrılıkları vardır. Kimileri birkaç hafta bandajla örtmenin ve böylece damar duvarına hafif basınç yaparak yapıştırmanın, uzun sürede sclerothrapy’den daha iyi sonuç vereceğini savunur. Başka doktorlar, uzun süreli bandajın gerekli olmadığını ileri sürer ve sadece şırınga yapılan yere birkaç saat için küçük bir pamuk parçası yerleştirirler. Şırıngadan sonra, bacakta oldukça önemli bir rahatsızlık ortaya çıkabilir. Özellikle, şırınga edilen sıvı yanlışlıkla toplardamarın dışına dökülürse, deri kızarır ve duyarlı hale gelir. Başarılı bir şırınga tedavisinden sonra, damarda katı ve dokununca ağrıyan şişlikler görülebilir, ama bunlar kısa süre sonra ortadan kalkar. Hareket etmek yararlıdır elbette, ama günde birkaç kilometre yürümek de son derece yanlış bir davranış olur.
Varisli damarların ameliyatla tedavisi, en yüksek supaplar çalışmıyorken ve bacağın aşağısında aşırı şişmiş varisler varken gerekli olur. Başlıca iki teknik kullanılır: Damarı çıkarma ve parçalara ayırıp bölgesel bağlama.
Damar çıkarma ameliyatında, oynak bir tel, damarın en aşağı noktasında açılan bir delikten içeri sokularak, en üst noktaya kadar uzatılır ve orada açılan bir delikten ucu dışarı çıkarılır. Tel damarın içinde aşağıdan yukarıya uzanmıştır. Damarın bir ucu tele bağlanır, böylece damar, yan dallarıyla birlikte çekilip çıkarılabilir. Genellikle uzun saphenous damarı, topuğun içinden kasığa kadar, bir ya da iki parça halinde soyulup çıkarılabilir. Yan damarlar da aynı işlemle ayrıca çıkarılabilirler,
Varisli damar küçük bir bölgeyi kaplıyorsa, veya içinden tel geçemeyecek denli büklümlüyse, en iyi sonuç, damar üzerinde birkaç ya da daha fazla sayıda küçük delikler açarak, bölüm bölüm, belki de her seferinde üç beş cm’lik parçalar çıkararak elde edilebilir. Bu teknik, ‘local ties plus dlssectlon’ (parçalara ayırarak yerel bağlama) adıyla anılır.
Damar çıkarma ameliyatı genel uyuşturma ile yapılır ve hasta, genellikle ertesi gün bacağına esnek bir kılıf takarak evine gidebilir. Bacakta sertleşme olmasını önlemek için elden geldiği kadar her zamanki yürüyüşler ihmal edilmeden yapılmalıdır. Ameliyat sonrasında çoğu zaman göze çarpan bir yara izi olur, ama bu, bir hafta on gün içinde kaybolur. Yerel bağlama, yerel uyuşturma ile yapılır. Ancak, parçalara ayrılacak ve çıkarılacak damar parçaları fazlaysa, genel uyuşturma daha iyidir. Her türlü toplardamar ameliyatından sonra, geriye kalan varisli damarlar, birkaç şırınga ile halledilebilirler.
Deriye yakın thrombo-phlebitis
Deriye yakın, uzun, bacak toplardamarında —daha çok, varisli olanlarında— görülen bir durumdur; ağrı yapar, sertlik duygusu verir, basınca karşı duyarlıdır; o bölgedeki deri kızarıktır ve yanma olur. Damar çeperindeki bu kızışma, içerdeki kanın pıhtılaşmasına yol açar. Çok ağrı verir ve bacak bütün bütün, ödem sıvısıyla (oedema) şişer. Şurası belirtilmelidir ki, deriye yakın thrombophlebitis, akciğere geçebilecek pıhtıların kaynağı değildir, çünkü toplardamardaki pıhtı, kızışma dolayısıyla orada tutulur, bir embolus gibi yerinden kopamaz.
Thrombo-phlebitis genellikle, başlangıcından altı hafta geçmeden bir yere yerleşip kalır, ama verdiği rahatsızlık ilaç ve esnek bacak kılıfı ile giderilebilir. Varisli damarlar da bulunuyorsa, genellikle şiddetli dönemi yatıştıktan sonra ameliyata gerek gösterir.
Derin toplardamar thrombosisi
Bacak ve kalça toplardamarlarında görülen, çok ciddi bir durumdur. Kaslar arasında derinlerde uzanan geniş toplardamarlarda kan pıhtılaşması anlamına gelir. Bu damarlar, bacaklardan yüreğe giden kanın büyük bir bölümünü taşırlar ve her iki bacaktan gelen damarlar, karın bölgesinde, inferior vena cava (alt ana toplardamarının başlangıcını oluşturmak üzere birleşirler. Derin toplardamar thrombosis’inin bilinen birkaç nedeni vardır. Bir coronary thrombosis (kalp krizi), özellikle leğen kemiğiyle kalça kemikleri arasında kalan organların ameliyatından sonra ortaya çıkabilir; gebelik ve doğumun yolaçtığı bir rahatsızlık olabilir, ağızdan alınan gebeliği önleyici hapların, özellikle oestrogen içeren hapların zaman zaman yolaçtığı bir rahatsızlık olarak da günümüzde iyi tanınmaktadır. Uzun süreli yatak dinlenmeleri, aşırı şişmanlık ve ileri yaş da, kişiyi erkenden bu tip throm-bosise hazırlayan etmenlerdir. Görülür bir neden olmadan herhangi bir anda da ortaya çıkabilir.
Derin toplardamarları kapayan thrombosislerin bir sonucu da, bacakta sıvı birikmesidir (oedema), bunun miktarı çok fazla olabilir. Hasta şanslıysa, pıhtı vücutça yeniden eritilir ve kan, açılmış damardan yukarı rahatça akmaya başlar. Chronic venous insuffi-ciency adıyla anılan bu durum genellikle, lifli dokularla ve derin damarların ‘permanently block segment’leriyle birleşen önemli miktarda pıhtı biriktiğinde ortaya çıkar. Sıvı birikimi, yanma, yaralar, ağrı ve ağırlık duygusuyla sonuçlanır. Kimi zaman ‘restless leg syndrome’ (dinlenmeyen bacak sendromu) terimi, rahatsız ve şişmiş durumdaki kol ve bacaklar için kullanılır, kişi sürekli olarak rahat bir pozisyon bulmak için hareket halindedir: Bu durum yaşamı zindan edebilir insana.
Daha kötüsü, bir pıhtının thrombosisten kopup, bir embolus halinde, alt ana toplardamardan yüreğin sağ bölümüne geçme ve buradan da pulmonary atardamarıyla akciğere gitme tehlikesi vardır; akciğer dokusunun büyük ya da ufak bir parçasının ölümüne yol açar. Bu duruma pulmonary embolism denir, ölü akciğer dokusuna da pulmonary infarct adı verilir. Bu konu bir sonraki bölümde ele alınacaktır.
Rahatsızlıklar ve teşhisleri
Özellikle baldırda ani bir ağrı ve bacak şişmesi Thrombosis arttıkça şişme de büyür. Baldır kasları dokunulmayacak denli duyarlıdır ve deride yanma hissedilir. Thrombosis küçük parçalar halinde ortaya çıkmış olsaydı, bacak rahatsızlığına, yani sadece bir pulmonary embolismden sonra görülebilecek olan bir pıhtılaşmaya yol açmayabilirdi.
Derin toplardamar thrombosisinin kusursuz teşhisi, yan venography ya da labelled isotope scanning ile yapılabilir. Venography, arteriography’ye benzer, X ışınlarını gösteren iyotlu bir bileşik, ayağın üzerinden bir toplardamara şırınga edilir ve röntgen çekilir. Derin damardaki pıhtılar, dolmamış alanlar olarak görülür ve buna fiiling defects (eksik dolum) adı verilir. Venography, toplardamarlardaki collateral dolaşımın ne ölçüde geliştiğini de gösterir.
Scanning tekniğinde, kan proteinlerinden biri olan fibrinojen, radyoaktif iyot ile birleşir. Şırıngadan sonra bu madde hızla toplardamarlardaki pıhtılarla karışır ve bir araştırıcı, yüksek radyoaktif maddeler bulunan bu bölgeleri tarar. Bu yöntem, radyoaktivitesi çok az olduğu takdirde son derece güvenlidir, derin toplardamar thrombosis alanlarını büyük bir kesinlikle gösterir, dahası thrombosis olabileceğinden kuşkulanılmamış alanları bile ortaya çıkarır. Atardamar hastalıklarında olduğu gibi, Doppler kan akış ölçümü de, derin toplardamar thrombosislerinin bir göstergesi olarak kullanılabilir
Tedavi
Pulmonary embolismin tehlikelerini azaltmak için olduğu kadar, süreğen (kronik) toplardamar yetersizliğini önlemek ve gidermek için de tedavi gerekir. Thrombosisin yayılması, pıhtılanmayı önleyici heparin şırıngası yapılarak ya da Warfarin gibi ağızdan alınan aynı nitelikteki ilaçlarla durdurulabilir. Pıhtının çözülmesi girişimi thrombolysis diye adlandırılır ve derin toplardamar thrombosisinin teşhisinden sonra, birkaç saat içinde streptokinase adlı thrombolytic ilaç şırınga edilebilir. Bu yöntemle thrombus bütünüyle temizlenebilir.
Cerrahlık, kalça ve bacaklardaki daha büyük toplardamarlarda bulunan iri pıhtıların ortadan kaldırılmasında da işe karışır. Atardamardaki emboliye uygulandığı üzere, bir Fogarty balon catheteri, bacakta açılan bir küçük delikten toplardamara sokulur ve pıhtı etkisiz hale getirilir. Bu iş başladıktan sonra birkaç saat içinde ameliyat yapılırsa, olumlu sonuç alınabilir.
Toplardamar yaraları
Derin toplardamarların kapalı olması yüzünden ortaya çıkan süreğen (kronik) toplardamar yetersizliğinde, bacağın aşağı bölümlerinde, deriye yakın toplar-damarlardaki kan akışı azalır ve bu, önce o bölgedeki atardamarlardaki kan akışının azalmasına yol açar. Bu durum, deriye taşınan besin ve oksijen miktarının azalmasını getirir ve o bölgede derin olmayan yaralar açılır. Bu yaralar ve çevresindeki deri, büyük bir olasılıkla mikrop kapar —statis dermatitis— ve topuğun üst tarafında, ağrılı, kötü kokulu ve çevreye sıçrayan, süreğen yaralar ortaya çıkar.
Bu toplardamar yaraları (statis, gravitational ya da varicos yaraları diye de anılırlar) haftalar, aylar sonra iyileşir, ama bir süre sonra yeniden çıkarlar; bu durum yıllar boyu yinelenir. Bacağın aşağı bölümü siyah bir renk alır ve deride katılaşma hissedilir. Varisli damarlarda da benzer durumlar görülebilir. Bazan yaralar, yaralanma ya da tırnaklama kazınma sonucu da ortaya çıkabilir. Toplardamar yaraları özellikle mikrop kaptıklarında çok ağrılı olabilir.
Toplardamar yaralarının tedavisi, temel olarak ilaç ya da çeşitli araçlarla yapılabilir, ama kimi zaman, varisli damarların genişletilmesi ve yaralı bölgeye deri aşılama gibi durumlarda, ameliyat da gerekli olabilir. Ameliyat dışında tedavi, çeşitli giysi ya da sargıları içerir. Bunların çok çeşitleri vardır. Esnek bandajlar veya esnek olmayan çoraplar gibi destekleyici araçlar kullanılır. Bazı doktorlar, yaralı bölgeyi temiz tutmak için her gün yıkanmayı, sonra kuru ve deriye yapışmayan giysi ve sargılar kullanmayı önerir. Başka doktorlar ise, yaralı bölgeye su değdirmemekte diretir ve çeşitli antiseptik sargı, giysi ve kremler kullanırlar. Yaraya doğrudan antibiyotik tedavisi, kimi zaman başarılı oluyorsa da öldürmek üzere yola çıktığı organizmayı, kendisine dirençli hale getirme tehlikesini taşır. Birkaç hafta, bacağı yukarıda tutarak yatma tedavisi, en kötü ve en büyük yaraların iyileşmesini kolaylaştırabilir, ama buna dayanmak çoğu zaman güçtür.
Yaralı bölgedeki varisli damarlar, şırınga ya da ameliyatla iyileştirilmeli ve sıvı birikimi (oedema), böbreklerin daha çok sidik çıkarmasını sağlayıp, sıvı toplaşmasını yavaşlatan diuretics adlı ilaçlar kullanarak azaltılmalıdır. Yaraların yakınında bulunan ve supapları iyi çalışmayan toplardamarların delinip bağlanarak ameliyat edilmesi, derin toplardamarlarda kanın geriye akmasını önlemek için çok yaygın biçimde uygulanır. İdman ve fazla kiloların atılması da büyük ölçüde yararlı olabilir.
Toplardamar yaraları, tam iyileşmiş görünürken, yeniden patlak vermesi yüzünden başa belâ kesilebilir. Eğer yaralar bütün bacağa yayılır ve mikrop kaparsa, özellikle ileri yaşlarda, bacağın kesilmesi tek çare olabilir. Süreğen (kronik) toplardamar yetersizliği olanlar, bacaklarını temiz tutarak, derinin yıpranmasından kaçınarak, fazla kilolarını atarak ve esnek kılıflar kullanarak çok dikkatle korumalıdırlar.
Pulmonary embolism
Bacak ya da kalça toplardamarlarındaki derin damar thrombosislerine yoiaçabilecek bir olaydır. Pulmonary embolism’de, bu damarlardaki bir miktar thrombus yerinden kopar ve bir embolus gibi yüreğin sağ bölümüne geçer. Buradan da bir akciğer atar-damarıyla akciğerlerden birine ulaşır. Bir embolus, akciğer dokularından bir bölümünün ölümüne yol açabilir, bu ölü dokular, pulmonary infarct adıyla anılır.
Böyle bir durumda hasta, göğsünde ağrılar hisseder, soluksuz kalabilir, kanda değişiklikler olur, yürekte electro cardiogramla görülen elektriksel oynamalar vardır. Eğer embolus büyük bir akciğer atardamarını tıkayacak ölçüde büyükse, ani ölüm beklenebilir. Ama pulmonary emboluslarının belki de yüzde sekseni, açık bir göğüs rahatsızlığı yaratamayacak denli küçüktür ve sadece özel akciğer yoklama teknikleriyle keşfedilebilirler.
Göğüste rahatsızlık yaratan pulmonary embolusların çoğu, göğüs röntgeniyle teşhis edilebilir. X ışınları değişmeleri, embolus akciğere vardıktan sonra bir ya da iki gün geçinceye kadar belirgin olmayabilir. Çoğu zaman göğüste önemli miktarda sıvı oluşur ve bu sıvı da röntgende görülebilir. Pulmonary fonksiyon testleri (akciğerlerin kana oksijen verip karbon dioksit alabilme yetisini ölçer), daha büyük bir emboliden sonra akciğerdeki zararın şiddetini ölçmekte yardımcı olur. Akciğer embolizminî mikrop kapma evresi izler, çok sıkıntı veren rahatsızlıklar ortaya çıkabilir.
Önlem ve tedavi
Önlem almaya her zaman ağırlık vermelidir. Derin toplardamar thrombosisine yakalanma tehlikesi olanlara, üstelik ameliyat da geçirmişlerse, özel bir ilgi göstermelidir. Ameliyat sırasında ve sonrasında, toplardamarlarındaki pıhtılanma tehlikesini azaltmak için, küçük miktarlarda, anti-coagulant bir ilaç olan heparin verilmelidir. Ameliyattan sonra yataktan kalkıp elden geldiğince yürüyebilmenin yaşamsal önemi vardır. Eğer hasta yataktan kalkamayacak durumdaysa, her gün bakıcıların gözetiminde birkaç kez, yattığı yerden bacaklarını çalıştırmalıdır. Bu hareketler, kanın derin toplardamarlarda akışını geliştirir ve kanın durmasını engelleyerek olası bir pıhtılaşmanın ve embolinin önünü alır.
Pulmonary embolism ortaya çıktığında, hemen tedavi edilmesi gerekir. Eğer büyük bir embolus akciğer ana atardamarını tıkarsa, ölüme yolaçmaması için cerrahi müdahale ile ortadan kaldırılmalıdır. Pulmonary embolectomy. Günümüzün yürek-ciğer sağlığı teknolojisi, cerrahlığın bu dalındaki başarıları büyük ölçüde artırmıştır. Bu konuda ilk başarı 1924’lere dek uzanır.
Daha küçük emboliler için ameliyat gerekmez ve tedavi, kırk sekiz saat içinde şırınga ile verilen ya da ağız yoluyla alınan heparinli anti-coagulant (pıhtıönleyici) ilaçlara dayanır. Ağızdan alınanlar, en az altı hafta kullanılmalıdır. Kandaki pıhtılaşmayı önleyen maddenin miktarı belirlenerek, ilacın dozu buna göre ayarlanır. Eğer hastanın soluğu kesilip derisi mavileşecek olursa, (cyanosis durumu), oksijen verilir. Antibiyotiklerle, akciğerde mikrop kapma tehlikesini azaltır ve doktor gözetiminde soluk alıp verme çalışmaları başlatılır.