... konulu sunumlar: "Deri ve yumuşak doku enfeksiyonları acile sıklıkla müracaat eden hasta gruplarındandır. Basit bir enfeksiyondan hayatı tehdit edici boyuta kadar olan."— Sunum transkripti:
1
2
Deri ve yumuşak doku enfeksiyonları acile sıklıkla müracaat eden hasta gruplarındandır. Basit bir enfeksiyondan hayatı tehdit edici boyuta kadar olan bir spektrum gösterebilirler. Acilde görülen enfeksiyonlar insan ve hayvan ısırıkları,silah yaralanmaları,damar içi ilaç kullanımı,iş kazaları,iyatrojenik yada idiopatik kökenli olabilir. Tedavi başarısızlığı olan,komplike olan yaralanmaların enfeksiyon hastalıklarınca konsülte edilmesi uygun olmaktadır.
3
DERİNİN YAPISI Deri vücudumuzun en büyük organıdır. Yüzey alanı: Yeni Doğanda 0,25 m² Erişkinde 1, m² pH : 4,2-5,6
4
Derinin üç tabakası bulunmaktadır: Epidermis: Geçirgen olmayan çok katlı bir tabakadır. Koruma ve deri yenilenmesinden sorumlu Dermis: Kaba sağlam ancak porları bulunan bir tabakadır. Deri eklerini taşır. İki tabakadan oluşur: Papiller dermis Retiküler dermis Subkutis: Yumuşak lipitten zengin, derin tabakadır. Yalıtım ve enerji sağlar.
5
S. Korneum: -Dış tabakadır. -Ölü hücrelerden oluşur. S. Lusidum:-Şeffaf tabakadır. -Çekirdeksiz parlak ışık veren hücrelerden oluşur. -Ayak tabanı ve avuç içinde bulunur. S. Granülozum: -Granüler tabakadır. Ölen deri hücreleri burada granüllü hal almıştır. S. Spinozum: -Spinal hücreli tabakadır. S. Bazale:-En alt tabakadır. -Buradaki hücreler canlı ve çoğalma yeteneğine sahiptir.
6
1. Stratum Korneum Dış tabakadır, ölü hücrelerden oluşur.
7
2. Stratum Granülozum Granüler tabakadır. Ölen deri hücreleri burada granüllü hal almıştır.
8
3. Stratum Spinozum Spinal hücreli tabakadır
9
4. Stratum Germinativum (Stratum Bazale) En alt tabakadır. Buradaki hücreler canlı ve çoğalma yeteneğine sahiptir.
10
DERMİS VE DERİ EKLERİ Dermis: Kaba sağlam ancak porları bulunan bir tabakadır. Deri eklerini taşır. İki tabakadan oluşur: Papiller dermis Retiküler dermis
13
FDA SINIFLAMASI: 1-Komplike olmayan: 2-Komplike olan: (5 koşul greklidir: 1-subkutan yağ doku tutulumu 2-ciddi cerrahi girişim gereksinimi 3-perineal bölge tutulumu 4-diyabetik ayak enfeksiyonu 5-diyabetes mellitus,immun komprimize bir durum ve obezite gibi eşlik eden bir durumun bulunması)
14
Doç.Dr.Zeynep KEKEÇ S:586
15
IDSA KLAVUZUNA GÖRE: 1-Hastalık özellikleri (selülit,apse,nekrotizan enfeksiyonlar) 2-Zedelenme mekanizması(insan ısırığı,hayvan ısırığı,cerrahi müdahale..) 3-Konak faktörleri(immün sistem bozukluğu,genetik yatkınlık …) göz önüne alınmıştır.
16
BAZI YUMUŞAK DOKU ENFEKSİYONLARI
17
GAZLI GANGREN Klostridial Myonekroz olarakta bilinir. Hayatı tehdit edicidir. Etken : gr(+) zorunlu anaerob sporlu bir bakteri olan Clostridium perfiringes,Clostridium septicum,Clostridium novyi İnkübasyon süresi:1-2 gün Şikayet : Fizik muayene bulgularıyla orantısız bir ağrı vardır.ilk belirtidir ve ani başlar. Etkinelenen bölgede ağırlık hissi vardır.
18
FM: cilt ödemli, bronz kahverengi renkte, kötü kokulu seröz bir akıntı, krepitasyon vardır. Yaranın distal kısmında ödeme bağlı damar basısı sonucu nabız alınamayabilir. Ateş düşüktür,ancak nabız yüksektir. Deliriyum ve irritabilite mevcut olabilir.
19
TANI Düz radyografi:yumuşak dokuda gaz görüntüsü Laboratuar: anemi(eritrositler hemolize olduğu için) metabolik asidoz lokositoz trombositopeni myoglobinüri kcft,bft bozukluğu
20
AYIRICI TANI Dokuda gaz yapan diğer enfeksiyonlar: Nekrotizan fasiit Streptococcal miyozit Akut streptococcal hemolitik gangren Krepitan selülit Krepitasyon alınıyorsa: Laringeal veya trakeal fraktür Pnömotoraks pnömomediastinum tintinalli
21
TEDAVİ: Kristalize penisilin G milyon Ü/gün 6 e?it doza bölünerek i.v. verilir. Penisilin allerjisi varsa, kloramfenikol + metronidazol kombinasyonu veya tetrasiklin verilebilir Tedavinin esas temelini, tüm nekrotik dokuların cerrahi debridman teşkil eder. Kasların havalanmasını sağlamak için insizyonlar yapılmalı, steril gazlı bez konarak, üzerine sk sık hidrojen peroksit dökülmelidir. Gerekirse amputasyon yapılmalıdır. Septik abortuslardan sonra gelişebilen, uterus, perine ve kalçalarda oluşan ağır klostridium infeksiyonlarında ise total histerektomi ve gerekli debritmanlar yapılmalıdır. Polivalan gazlı gangren antiserumunun etkisi tartışmalıdır. Bazı ülkelerde kullanılmamaktadır. Günde 250 ml antiserum 750 ml izotonik tuzlu su içine konarak 2 gün verilebilir. Hiperbarik oksijen tedavisi Bu amaçla hasta özel odada günde 3 defa 3 atmosfer basınç altında 1-2 saat tutulur Prof. Dr.İsmail BALIK A.Ü.TIP FAKÜLTESİ
22
TEDAVİ İV krastoloid sıvılar verilmeli Anemi derinse eritrosit suspnasiyonu verilmeli Vazokonstrüktör ajanlar kontrendikerdir Sıvı replasmanı yeterliliği için cvp ölçümü veya idrar çıkışı takip edilmelidir Pen-G bölünmüş dozlarda milyon ü/gün Vankomisin 1 gr İV 12 saatte bir yada penisilinaz-dirençli penisilinler örnek nafsilin 2 gr İV 4 satte bir Penisilin alerjisi varsa klindamisin 900 mg İVx4/gün yada metronidazol 15 mg/kg iv yükleme +idame 7.5 mg/kg İV 6 saatte bir Endike ise tetanoz proflaksi Cerrahi debridman esastır Hiperbarik oksijen tedavisi faydalıdır TİNTİNALLİ
23
SELÜLİT Deriye bakteriyel invazyona sekonder cevap olarak gelişen lokal yumuşak doku enfeksiyonlarıdır Etken S.aerous veya A grubu B hemoltik streptokoklar Altta yatan hastalığı olanlarda (DM gibi),yada damar içi madde bağımlılarında e.coli,pseudomonas,klebsiella yada enterobakter de selülit yapabilir. Hastaneye en fazla yatış nedeni olan cilt enfeksiyonudur.
24
Selülitin özel tipleri Lenfanjit Erizipel Erizipeloid Eritrazma Vibrio fulnificus Pyoderma gangrenozum ACİL TIP 1997: POUSADA,OSBORN LEVY
25
LENFANJİT Lenf yolu enfeksiyonudur Tipik tutlum ekstremitelerdir Etken: Ensık A grubu strep. 2. sırada Staf.aerous Fm: lenfadenopati+ lenfyolu üzerinde ağrılı çizgi şeklinde kızarıklık
26
LENFANJİT
27
ERİZİPEL(YILANCIK) Etken :A grubu streptokoklar Lezyonları ağrılıdır,lezyonların kenarı deriden kabarıktır.komşu derisen keskin sınırlarla ayrılır. Genelde yüzü tutar.ama alt ekstremitede görülme sıklığı fazladır Ağrı,ateş,kırgınlık,titreme yapar.
28
ERİZİPEL
29
ERİZİPELOİD Etken:eryzipelothrix rhusiopathiae Eller ve parmaklarda ortaya çıkan pembe renkli selülittir.kasap ve balıkçılarda sık görülür.
30
ERİTRAZMA Etken :c.minutissimum Deri kıvrımlarını tutar.koltukaltı,kadınlarda meme altı ve arası,kasıklar Keskin sınırlı,kahverengimsi kırmızı,yama şeklindedir. Wood ışığında röfle verir.
31
VİBRİO VULNİFİCUS Tuzlu su ile temas sonrası ortaya çıkar Genellikle ekstremitelerdedir. Hızlı yayılır Hastalığın görüldüğü kişilerde genelde altta yatan bir karaciğer hastalığı vardır.
32
PYODERMA GANGRENOZUM Altta yatan lösemi,inflamatuar barsak hastalık,yada romatoid artriti olan hastalarda görünmektedir. Tipik olarak küçük püstüller,papüller yada kanamlı veziküller olarak ortaya çıkar. Veziküller genişler ve çevresi eritemli,kabarık kenarlı,ödemli koyu renkli ülserlere dönüşür. firattipdergisi.com/.../figure_FTD_523_0.jpg
33
TEDAVİ SELÜLİT: 10 gün dikloksasilin 500 mg 4x1 po Veya klaritromisin 500 mg tb 2x1 po Veya amoksisilin-klavunat 875/125 tb 2x1 po İmmun suprese yada diyabetik hastalarda IV tedavi örnek sefazolin sodyum 1 gr 4x1 IV Penisilinaz dirençli penisilinler nafsilin 2 gr 6x1 IV (diyabetikler hariç) Diyabetik hastalarda seftriakson1-2 gr/gün IV Ciddi olgularda imipenem 500 4x1 IV
34
ERİZİPEL Pen –G 1-2 milyon ü 4x1 IV(non diyabetiklerde), Penisilinaz dirençli penisilinler nafsilin 2 gr 6x1 IV (diyabetikler hariç) Diyabtik hastalarda ve fasial tutulumlarda seftriakson1-2 gr/gün IV Ciddi olgularda imipenem 500 4x1 IV penisilin allerjisi varsa AZİTROMİSİN 500 mg/gün IV 2 gün kullanılıp oral tedaviye geçilir. HAFİFİ OLGULAR DIŞINDA IV TEDAVİ KULLANILMALIDIR.
35
CİLT ABSESİ(KUTANÖZ ABSELER) Lolize pü kolleksiyonu olarak tanımlanabilir. Sorumlu mikroorganizma enfeksiyon olan bölgeye komu flora ile aynıdır. Anaerob apseler:mukoza yüzeyini enfeksiyonlarıyla ilişkilidir.(ağız,rektum gibi) Travma sonrası gelişen apseler daha çok aerobtur. Perine(bartolin bezi gibi) ve periüretral apselerden neisseria gonore izole edilebilir. Doğumsal kist ve sinüslerin drenajının engellenmesi sonucuda apseler oluşabilir(pilonidal sinüs gibi) Damar içi madde kullananlarda yaralar apse oluşumuna yatkındırlar.
36
BAZI APSELER VE TEDAVİLERİ BARTOLİN BEZİ APSESİ: Labada tektaraflı şişlik ve ağrı. Şişlik fluktuasyon verir. Etken genelde neisseria gonore ve chlamidya trochomatistir. Bartolin bezi apsesi görüldüğünde mutlaka servikal kültür alınmalıdır. TEDAVİ: Cinsel yolla bulaşan hastalıktan şüphelenilmedikçe antimikrobiyal tedavi gereksizdir Asıl tedavi insizyon ve drenajdır. Ardından WORD KATETERİ yerleştirilir.
37
Word kateteri emedicine.medscape.com/article/ media
38
Word kateteri balonu şişirilmiş hali emedicine.medscape.com/article/ media
39
HİDRADENİTİS SÜPÜRATİVA Apokrin ter bezlerini tutan ve tekrarlayan bir enfeksiyondur. Özellikle aksilla ve kasıklarda olma eğilimindedir. Etken genelde satfilokoklardır, ancak streptokoklarda etken olabilmektedir. Apseler birden çoktur, progresyonları farklıdır. TEDAVİ İnsizyon ve drenaj, Antibiyoterapi Cerrahiye müracaat önerilmelidir
40
İNFEKTE SEBASE KİSTLER: Adı gibi sebase bezlerden köken alır. Cilt altı yayılır. Eritematöz,hassas,fluktuasyon veren kitle şeklinde görülür. Tedavi: İnsizyon ve drenajdır. 3 gün sonra acil serviste yada cerrahi polikliniğinde kontrol edilir.
41
PİLONİDAL APSE Gluteal kıvrım boyunca oluşan hassas,şiş ve fluktuasyon veren kitledir TEDAVİ: Geçici olarak insizyon ve drenaj yapılır, Kesin tedavi cerrahi olarak kistin çıkarılmasıdır,ve kapatılmasıdır. Selülitle birlikte olmadıkça antibiyoterapi gereksizdir. Komplikasyonu: enterokutanöz fistüldür
42
STAFLOKOKKAL YUMUŞAK DOKU APSELERİ Folikülit kıl folikullerinin bakteriyel invazyonu ile oluşur.Sıcak kompresle tedavi edilir. Şayet derin bir invazyondaysa enfeksiyon fronkül (çıban) halini alır.sıcak kompres ve spontan drenaj yeterlidir. Karbonkül birkaç fronkülün birleşmesiyle oluşur.tedavisi eksizyon ve cerrahidir. folikülitfronkülkarbonkül
43
İMPETİGO İmpetigo, yüz ve ekstremite gibi açık bölgelerde görülen yüzeyel vezikülopüstüler deri enfeksiyonu Grup A streptokoklar S. aureus
44
Predispozan Grup A streptokoklar ve S. aureus taşıyıcılığı, Minör travmalar, Kişisel hijyen kötülüğü, Nemli hava Kalabalık yaşam şartları
45
İMPETİGO Vezikülopüstüler lezyonlar açılır ve bal rengi krutlarla kaplanır. S. aureus ve Grup A streptokokların neden olduğu impetigolar klinik olarak birbirinden ayrılamaz. Lokal lenfadenopati
46
İMPETİGO Grup A streptokoklara bağlı olarak nadiren, ülseratif bir form (ektima) Bullöz impetigo, S. aureus'a bağlı olarak daha çok yenidoğanlar ve küçük çocuklarda görülür.
47
İMPETİGO İmpetigo tedavisinde ilk tercih penisilin olmasına karşın S. aureus suşlarının hemen tamamı beta-laktamaz ürettiğinden eritromisin, dikloksasilin ve topikal mupirosin kullanılabilir. Tedavide ilk seçenek genellikle günde dört doz eritromisin ya da günde üç kez topikal mupirosin
48
FOLİKÜLİT Follikülit, kıl folliküllerinin lokal enfeksiyonudur. S. aureus (en sık) P. aeruginosa Kandida
49
FOLİKÜLİT risk faktörleri arasında Burunda S. aureus taşıyıcılığı, P. aeruginosa ile kontamine yüzme havuzlarında bulunma Antibiyotik ve kortikosteroid kullanımı (kandida folliküliti)
50
FOLİKÜLİT Tekrarlayan follikülitler görülebilir. Nadiren follikülit fronküle ilerleyebilir. Sistemik tedavi yararlı değildir. S. aureus taşıyıcılarında mupirosin pomad uygulanması
51
FRONKÜLOZ VE KARBONKÜL Genellikle folliküliti takiben bir saç follikülünü tutan inflamatuar bir nodüldür. Karbonkül subkutan dokuda bir veya birden çok apse topluluğudur. Her iki durumda da en sık S. aureus Deri, yüz, aksilla ve gluteal bölge gibi sürtünme ve terlemeye maruz kalan alanlarda görülür.
53
Fronküloz ve Karbonkül Fronküloz, genellikle kendiliğinden drene olan ağrılı nodüler lezyon Fronkülozda sistemik semptomlar nadir görülür. Ateş gibi sistemik semptomlar daha derin bir enfeksiyon olan karbonkülde beklenir. Fronkül ilerleyerek karbonküle dönüşebilir.
54
Fronküloz ve Karbonkül Yüz ve ağız kenarındaki fronküller venöz drenaj yolları nedeniyle kavernöz sinüs trombozu Bakteriyemi ve metastatik enfeksiyonlar
55
Fronküloz ve Karbonkül Antibiyotik tedavisi, S. aureus'a yönelik Dikloksasilin ilk tercih olabilir. Penisiline allerjik hastalarda sefaleksin veya klindamisin Nasal S. aureus taşıyıcılığı topikal mupir o sin, düşük doz klindamisin veya rifampisin +dikloksasilin ile tedavi
56
NEKROTİZAN DERİ VE FASCİA ENFEKSİYONLARI
57
Deri ve fascianın nekrotizan enfeksiyonları, fulminan doku hasarı ve sistemik toksisite ile birlikte yüksek mortaliteye yol açar.
59
Nekrotizan sellülit Klostridya sellüliti, çoğunlukla Clostridium perfiringes'e bağlı gelişir travma ya da cerrahi Fasya ve derin kaslar tutulmazken, hemen her zaman deride gaz bulunur. Myonekroza göre daha az sistemik toksisiteye neden olmasına karşın cerrahi debridman gerektirir.
60
Nekrotizan sellülit Klostridya harici anaerobik sellülit, mikst anaerobik ve aerobik organizmaların neden olduğu dokuda gaz oluşumu izlenen bir sellülit tipidir. Hastalar genellikle diabetiktir. Enfeksiyon pis kokulu olup, cerrahi ekplorasyon ile myonekroz ve nekrotizan fasciit'ten ayrılır.
61
Nekrotizan sellülit Meleney sinerjistik gangreni, Postoperatif hastalarda Yavaş yavaş genişleyen bir ülserasyon S.aureus + mikroaerofilik streptokok Cerrahi debridman ve antibiyotik
62
Nekrotizan sellülit Sinerjistik nekrotizan sellülit: Bacaklarda ve perinede Diabet risk faktörü Aerobik ve anaerobik
63
Nekrotizan fasciit Nekrotizan fasciit, subkutan dokunun derin yerleşimli bir enfeksiyonudur. Fascia ve yağ dokusunda ilerleyici hasara yol açar ancak deri korunur. İki klinik tipi mevcuttur:
64
Tip I Aerobik + anaerobik (mikst) Cerrahi işlemlerden sonra görülen Diabet ve periferik vasküler hastalık bilinen risk faktörleridir.
65
66
Tip II Nekrotizan fasiit Streptococcus pyogenes Her yaş grubunda ve altta yatan bir hastalığı olmayan kişilerde de görülebilir. Künt travma, varisella aşısı, iv ilaç bağımlılığı, laserasyonlar, cerrahi girişimler, doğum ve hasta kişiyle temas
67
Ludwig anjini Yüz ve boyundaki fascia aralıklarının nekrotizan fasciiti F usobakteri ve streptokoklar Çoğu vakada dental girişim Mikst aerobik ve anaerobik Yüz ve mediastene yayılabilir.
68
Fournier gangreni Perineal bölgede GIS ya da üretral mukozanın delici yaralanmaları sonrası oluşan agresif seyirli bir enfeksiyondur. Ani ve şiddetli bir ağrı ile başlayıp, ön karın duvarı, gluteal kaslar, skrotum ve penise hızla yayılım
69
Nekrotizan deri ve fascia enfeksiyonlarının tedavisi Erken ve agresif cerrahi ile nekrotik dokunun debridmanı Antibiyotik tedavisi Destekleyici önlemler
70
Nekrotizan deri ve fascia enfeksiyonları tedavisi Tip I nekrotizan fasciit hastalarında, ve Fournier gangreninde antibiyotik tedavisi gram boyama, kültür Ampirik tedavide, ampisilin ya da SAM ve klindamisin (metranidazol) kombinasyonu
71
Nekrotizan deri ve fascia enfeksiyonları tedavisi Daha önce antiyotik kullanımı ya da hospitalizasyon öyküsü varsa gram negatif etki spektrumu genişletilmelidir. Bunun için ampisilin yerine piperasilin-sulbaktam ya da tikarsilin-klavulanik asit kullanılması ile gerçekleştirilebilir.
72
Nekrotizan deri ve fascia enfeksiyonları tedavisi Servikal nekrotizan fasciit ve Ludwig anjini fusobakteri ve streptokoklar Penisilin veya klindamisin Şok mevcutsa destekleyici tedavi İntravenöz immunoglobulin tedavisiyle streptokokal toksinler ve bazı klostridyal toksinler bloke edilebilir.
73
74
75
Kaynaklar: Tintinalli Acil tıp psouda,osborn,levy Tüm yönleriyle acil tıp doç.dr.zeynep kekeç Doç.dr.ömer rıdvan tarhan –cerrahi enfeksiyonlar- sunu Prof.dr.adnan görgülü dermatoloji.t.ü.t.f.