Yerel sağlık yönetimleri kır sağlık evlerinde, hastanelerde ve kent polikliniklerinde birinci basamak hizmeti sunar ve doğumevlerini yönetir.
1974’de birinci basamak hizmetlerinde biyopsikososyal yaklaşımın benimsenmesinden sonra 1984 yılında Aile Hekimliği Planı uygulanmaya başlanmıştır. Bu uygulamada bir aile hekimi ve hemşireden oluşan ekipler mevcuttur. Aile hekimliği ekipleri hizmet ettikleri bölgede yaşarlar ve 800 kişiyi izlemekle yükümlüdürler ; aynı zamanda okullardan ve fabrikalardan da sorumludurlar. Yerel polikliniklerde güçlü bir laboratuar, röntgen ve destek servisleri, acil servisler, eğitim ve dal uzmanları bulunmaktadır.
1.6. HOLLANDA
Hollanda’da Avusturya, Belçika, Fransa ve Almanya’da da kullanılan “Bismarck Sosyal Sağlık Sigortası Modeli” kullanılmaktadır. Bu model şunları içerir:
-Vergi veya işveren ve çalışanların zorunlu katkı payları ile finansman.
-Paraların devlet dışı yönetimlerde; sigorta kurumlarında toplanması.
-Bu kurumların hastane, aile hekimi ve diğer sağlık hizmeti sunanlarla kontrat yapmaları veya hizmet karşılığı para ödemeleri.
Hollanda’da AH’lerinin %90 kadarı Aile Hekimlerinin Milli Kuruluşu’nun üyesidir. Bu kuruluş Hollanda’nın her yerinde kesintisiz kaliteli birinci basamak sağlık hizmeti sunmakla sorumludur.
Hollanda’da sosyal güvence sistemi sigorta bazında organize edilmiştir. Katılımı zorunlu olan iki sağlık sigortası türü vardır:
Olağanüstü Medikal Giderler Sigortası: Toplumun %100’ünü kapsar, uzun süreli ve/veya masraflı hastalıklar içindir. Hasta herhangi bir doktor veya merkez seçerek kaydolmalıdır.
Hasta Fonu Sistemi: Toplumun %60’ını kapsar. Yaşı 65 ve üzerinde olup gelirleri belirlenen gelir düzeyinin altında olanlar ile belirlenen gelir düzeyi altında kazanan çalışanlar bu sigortaya dahildirler. Bu fondan yararlananlar mutlaka bir aile hekiminin listesine dahil olmak zorundadırlar. Normal medikal riskler için verilen hizmetleri karşılar. Aile hekimi uygulamalarını, diş bakımını, özel tıbbi uygulamaları, ana sağlığı hizmetlerini, hastane giderlerini ve ulaşım giderlerini kapsar.
Nüfusun geri kalanının (%40) kısa dönem hastalıkları ve primer önlemleri için özel sağlık sigortaları vardır. Özel sigortaların hizmet ve ödemeleri devlet kontrolü altındadır.
Kişilerin istedikleri aile hekimini seçme hakkı vardır ancak bir seneden önce hekimlerini değiştiremezler.
6 yıllık tıp fakültesi eğitimi bittikten sonra AH adayı olunabilir. Bazı mesleki eğitim kuruluşları yılda bir, bazıları da iki kez adayları kabul eder. 3 yıllık mesleki eğitim bittikten sonra aile hekimleri bir yere yerleşmek için ortalama 3-5 yıl beklerler. Aile hekimlerinin %71’i tek başına çalışmaktadır. Fakat son 30 yıldır takımlar halinde grup pratiği içinde, sağlık merkezlerinde veya bir ortakla çalışma durumu giderek artmaktadır.
1.7. ALMANYA
Almanya’da sosyalleşme kanunları ile gündeme gelmiş olan “Bismarck Modeli Sağlık Sigortası Sistemi” hakimdir. Hemen her meslek dalının sigortası ayrı olup bu sistem prim miktarını kendi finansal durumuna göre belirler. Nüfusun %90’ını kapsar. Nüfusun bir kısmı ise ya sadece özel sigorta altındadır ya da kamu sigortalarına ek olarak tamamlayıcı özel sigortaları seçerler. Geriye kalanlar sosyal yardım programından yararlanabilirler.
Almanya’da birinci basamak sağlık hizmetlerini öncelikle AH uzmanları, daha sonra da uzmanlık unvanlarını kullanmaksızın diğer dal uzmanları muayenehanelerde vermektedir. Dört yıl süren, hastane ve muayenehanede gerçekleştirilen bir uzmanlık eğitim programı mevcuttur. Eğitimin sonunda zorunlu bitirme sınavı vardır. 1994’ten itibaren birinci basamakta çalışacak hekimler için AH uzmanlık eğitimi zorunlu hale getirilmiştir.
Almanya’da hastalar dosyalarını teslim ettikleri aile hekimine en az 3 ay boyunca bağlı kalırlar. Gerekli görüldüğünde hasta bir dal uzmanına veya hastaneye sevk edilebilir. Aile hekimi kural olarak acil vakalara mesai saati dışında da bakmakla yükümlüdür. Bu görevi aynı bölgedeki diğer aile hekimleri ortaklaşa üstlenir.
Uzman doktorlara ve birinci basamak hizmet sektöründe çalışan aile hekimlerine genellikle hizmet başına ödeme yapılmaktadır. Hastalık fonlarında çalışan doktorların ücretleri doktorların federasyonları ve fonlar arasındaki görüşmeler ile belirlenmektedir. Devlet hastanesinde çalışan doktorlara maaş şeklinde ödeme yapılmakta ve kıdemli doktorlar özel olarak da çalışabilmektedirler. Aynı ödeme sistemi gönüllü hastanelerde de işlemektedir. Özel birimlerde ücretler hastalar tarafından ödenmektedir.
2) Türkiye’de Aile Hekimliğinin Gelişimi
1960’dan sonra Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı Müsteşarlığı’na atanan Prof. Dr. Nusret Fişek 224 sayılı Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Yasası’nı hazırlamıştır. Sosyalleştirme Yasası basamaklı, hakkaniyetli, yaygın, koruyucu ve tedavi edici sağlık hizmetlerinin bir arada, tam gün ve hizmetin tek elden yürütülmesi ilkelerine dayanmaktadır.
Prof. Dr. Nusret Fişek 1985’de yayımladığı ‘’Halk Sağlığına Giriş’’ kitabında; “1963-1965 yılları arasında başarı ile uygulanan sosyalleştirme, 1966 yılından başlayarak başarısız bir uygulamaya dönüşmüştür” der. İyi niyetle hazırlanan sosyalleştirme yasasının işletilememesinin nedenleri arasında birçok faktör sayılabilir.
Herşeyden önce yasa finansman desteğinden yoksun olarak çıkarılmıştır. Bu sistemin sürmesi için herkesin gücü oranında katkıda bulunduğu ancak gereksinimi oranında yararlandığı bir sigorta sistemi düşünülerek finansman sorunu baştan çözülmeye çalışılmış ancak 1968 de hazırlanan yasa tasarısı ile başarı sağlanamamıştır.
Hazırlık aşamasında gerek üniversiteler gerekse politikacılar ile yeterince paylaşım olmaması uygulama döneminde yasanın benimsenmemesine yol açmıştır. Yasa içeriğinde atılan geri adımlar ile ilgili olarak sivil toplum örgütleri, sendikalar vb. sessiz kalmıştır.
Sosyalleştirme yasası ile bağlantılı diğer yasalar arasında uyumsuzluklar yasanın uygulanabilirliğini etkilemiştir. Ayrıca yasanın kendisinin öngörülen değerlendirme ve güncelleştirmeleri yapılamamıştır.
Hızla artan kentleşme nedeniyle zaman içinde yasa kent yaklaşımı açısından yetersiz kalmıştır. Ayrıca hekimlerin maddi kazanç, eğitim ve sosyal yönden yeterince desteklenmemesi de hizmet sunumuna etki eden diğer bir faktör olmuştur.
Birinci basamakta çalışan pratisyen hekimlerin hükümet tabipliğinden devralınan çok sayıda görev ve sorumluluklarının olması, çalışma ortamlarının geliştirilememesi, kariyer olanaklarının olmaması, maaşlarının yetersiz kalması, sürekli tıp eğitiminin yetersizliği gibi sorunları farklı platformlarda özellikle meslek örgütü tarafından 1980’lerden sonra vurgulanmaya başlanmıştır.
Bu dönemde Aile Hekimliği Uzmanlığı 5 Temmuz 1983 tarihinde Tababet Uzmanlık Tüzüğü’nde yer almıştır. Ülkemizde ilk Aile Hekimliği Anabilim Dalı 1984 yılında Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde kurulmuştur. Aile hekimliği uzmanlık eğitimi ise; ilk olarak 1985 yılında Ankara, İstanbul ve İzmir’de Sağlık Bakanlığı’na bağlı eğitim hastanelerinde başlamıştır. Ancak bundan sonra 1990 lara doğru Türk Tabipleri Birliği (TTB) pratisyen hekimlerin sorunlarının çözümünde ayrı bir mesleki eğitimi öngörmüş ve bu anlayış giderek uzmanlık eğitiminin kabulüne dönüşmüştür.
Ülkemizde AH uzmanlık eğitimi 3 yıl olup;
9 ay İç Hastalıkları
9 ay Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
8 ay Kadın Hastalıkları ve Doğum
6 ay Cerrahi Ağırlıklı Acil
4 ay Psikiyatri
rotasyonlarından oluşmaktadır.
1990-92 Yıllarında dillendirilen Sağlık Bakanlığı Sağlık Projesi çerçevesinde AH disiplininin adı talihsiz bir şekilde bir sistemin adı olarak kullanılmış, sisteme karşı olanlar AH disiplininin de karşısında yer almaktan çekinmemişlerdir. TTB de bu konuda benzer bir tavır sergilemiş ve bunun sonunda aynı kaderi paylaşan hekim grubunun içerisinde farklı örgütlenmeler ortaya çıkmıştır.
1990 tarihinde Ankara’da Aile Hekimleri Uzmanlık Derneği (AHUD) kurulmuş, 1998 yılında Bakanlar Kurulu kararıyla Türkiye Aile Hekimleri Uzmanlık Derneği (TAHUD) şeklinde isim değişikliği yapılmıştır.
16 Temmuz 1993 tarihinde Yüksek Öğretim Kurumu (YÖK) 12547 sayılı kararı ile tıp fakültelerinde Aile Hekimliği Anabilim Dallarının kurulmasını uygun görmüştür. Bu karar aile hekimliğinin akademik gelişiminde önemli kilometre taşlarından biri olmuştur. 17 Eylül 1993’te Trakya Üniversitesi’nde Aile Hekimliği Anabilim Dalı kurularak üniversitelerde AH asistan eğitimi başlamıştır. AH uzmanları akademik kadrolarda 1994 yılında yer almaya başlamıştır.
1994 Yılında Ankara’da, 1996 yılından itibaren Adana, Bursa ve İzmir’de Sağlık Bakanlığı Aile Hekimliği Uygulama Merkezleri açmış olup, Bursa ve İzmir’deki merkezler çalışmalarına devam etmektedir.
Ulusal Aile Hekimliği Kongreleri 1993 yılından bu yana 2 yılda bir düzenli olarak yapılmakta olup, kongre düzenlenmediği yıllarda “Aile Hekimliği Günleri” organize edilmektedir. Ayrıca “Türkiye Aile Hekimliği Dergisi” 1997 yılından bu yana hakemli olarak düzenli bir şekilde yayınlanmaktadır.
Ülkemizin bugün en genç uzmanlık dallarından birisi olan aile hekimliği; bu özelliğinin ve toplum gereksinimlerinin kazandırdığı dinamizmi, birinci basamak sağlık hizmetlerinin daha kaliteli sunumuna inanmış ve bu yola geleceklerini koyarak uğraş veren 1100'u aşkın uzmanı ve yüzlerce asistanı/araştırma görevlisi ile bu alanda 20 yılı aşkın sürenin kazandırdığı deneyimi, akademik alanda -ulusal ve uluslararası kuruluşlarca da takdir edilen- gelişmesi ve uyumlu bir ekip çalışması ile sağlıklı geleceğimizin güvencelerinden biridir.
Kaynaklar 1. Elçin M (Yayın Sorumlusu). Aile Hekimi. Türkiye Aile Hekimleri Uzmanlık Derneği Yayını, Haziran 1998.
2. Bozdemir N. Birinci Basamak Sağlık Hizmetleri ve Aile Hekimliği. Aile Hekimliği Ders Notları, Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Yayınları, Adana, 1997;1-17.
3. Çağlayaner H. Aile Hekimliğine Zemin Hazırlayan Koşullar. Aile Hekimliği Dergisi 1997; 1(2):105-108.
4. Evans PR. The Changing Scene in General Practice. Wonca News 1994; Volume 11.
5. Fişek N. Halk Sağlığına Giriş. Hacettepe Üniversitesi Toplum Hekimliği Enstitüsü Yayını, Ankara, 1985; 115-116.
6. Gervas J, Fernandez MP, Starfield BH. Primary Care, Financing and Gatekeeping in Western Europe. Family Practice 1994;11:307-317.
7. Görpelioğlu S. Türkiye’de Bir Uzmanlık Dalı Olarak Aile Hekimliği. 1. Ulusal Aile Hekimliği Günleri Kitabı, Edirne, 2-5 Kasım 2001: 13-20.
9. Özcan F. Ünlüoğlu İ. Türkiye’de ve Dünya’da Aile Hekimliği. Sendrom 1996: 8 (7): 83-85.
10. Rakel RE. The Family Physician. In: Textbook of Family Practice. Philadelphia, Saunders, 1995: 2-3.
11. Saatçı E. Dünyada Aile Hekimliği. Aile Hekimliği Ders Notları, Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Yayınları, Adana, 1997:34-59.
12. Saatçı E, Sezer H. Dünyada Aile Hekimliği Uygulamaları. Aile Hekimliği-II.Ed. Çağlayaner H (Editör), İletişim Yayınları, İstanbul, 1996;49-70.
13. T.C. Sağlık Bakanlığı, Ulusal Sağlık Kongresi Çalışma Grupları Raporları, Ankara, Mart 1994: 120.
14. T.C. Sağlık Bakanlığı Avrupa Topluluğu Koordinasyon Dairesi Başkanlığı: Avrupa Topluluğunda Sağlık Eğitimi Müfredatları ve Tıpta Uzmanlık Eğitimi Derlemesi, 1994; 3-5.
15. Ünlüoğlu İ. Aile hekimliği uzmanlık müfredatı ve üreme sağlığı. 5. Ulusal Aile Hekimliği Kongre Kitabı, Adana , 27-30 Mart 2002: 111-115.
16. Ünlüoğlu İ, Çağlayaner H. Aile hekimliğinde oluşan akademik gelenek ve gelecek. Aile Hekimliği Dergisi 1997;1 (1):46-49.
BİRİNCİ BASAMAK SAĞLIK HİZMETLERİNİN ÖRGÜTLENME VE FİNANSMAN MODELLERİ
Hakan Yaman6, Mümtaz Mazıcıoğlu7, Mustafa Çelik8
Geçen yüzyılda sağlık sistemleri insanların sağlık düzeylerini geliştirmiş, milyarlarca insanın yaşamını olumlu etkilemiş ve yaşam beklentilerini olağanüstü biçimde artırmıştır. Sağlık sistemlerinin önemi bu nedenle giderek artmıştır. Sağlık sistemlerinin diğer sosyal sistemlerden gereksinimleri karşılamak ve iyi işlev görmeleri bakımından ayrı tutmamak gerekmektedir. Sağlık sistemlerinde devletin denetimi ve yönetiminde diğer mal ve hizmetlerin sunumunda olduğu gibi pazar koşullarının uygulanması uygun görülmektedir. Ancak sağlık, diğer mal ve hizmetlerden temelde farklıdır. Hasta sağlık bakımını tüketen, aynı zamanda önerilere uyarak sağlık üreten ve bakımın doğrudan uygulandığı cisim (birim) de olmaktadır. Bedenin yerine konulamaması ve pazar değerinin olmaması sağlık giderlerine tavan belirlemeyi olanaksız kılmaktadır. Bu da sağlık konusunda pazar ekonomisinin işleyişinde zorluklara neden olmaktadır. Bu nedenle devletlerin daha sıkı denetimi ve müdahalesi gerekli olmaktadır (1).
Sağlık sistemleri; sağlığı geliştirmeye, yenilemeye ve sürdürmeye yarayan sistemlerdir.
Sağlığın geliştirilmesi ve hastalıklardan korunma kadar, yol güvenliği ve çevre sağlığı gibi etkinler de sistemin birer parçalarıdır. Sağlık eğitimi bu sisteme dahil olmakla birlikte, genel eğitim; sağlığa dolaylı katkıları da olsa sisteme dahil edilmez. Bu bağlamda her ülkenin bir sağlık sistemi bulunur.
Sağlık sistemleri günümüzde vazgeçilmez gibi görünseler de geçmişleri çok gerilere dayanmamaktadır. 19. yüzyılda sağlık hizmetleri çoğunlukla hayır kurumları tarafından yürütülmekteydi. Basamaklandırılmış sistem yoktu. Sanayi devrimi insanların hayatını bu bağlamda da değiştirmiştir. Alman modeli Birinci Dünya Savaşından sonra Avrupa’da ve diğer kıtalarda yayılmaya başlamıştır. 1935 yılında Danimarka nüfusunun %90’ı iş sigortası ile güvence altında bulunmaktaydı. Hollanda sosyal sigorta ile İkinci Dünya Savaşı sırasındaki işgal sırasında tanıştı. İkinci Dünya Savaşı birçok ülkenin sağlık örgütlenmesini yok ederken, İngiltere’de Ulusal Sağlık Sisteminin oluşmasına neden olmuştur. 1942 yılında sunulan Beveridge raporu sosyal sigorta sisteminin işleyebilmesi için sağlık bakımını üç koşuldan birisi olarak belirlemiştir. 1944 yılında İngiliz Hükümeti ‘geliri, cinsiyeti, yaşı ya da mesleği gözetmeksizin herkes en iyi ve en güncel sağlık ve ilgili destek hizmetinden yararlanma hakkına sahip olması’ ve hizmetlerin ücretsiz olması; koruyucu olduğu kadar tedavi edici hizmetleri kapsaması gerektiğini bildirmiştir. Yeni Zelanda Ulusal Sağlık Sistemine 1938 yılında ilk geçen ülke olmuştur. 1941’de Kosta Rika Genel Sağlık Sigortasının ilk temelini atmıştır. Güney Afrika 1944 yılında Ulusal Sağlık Sistemine benzer bir sistemi planlamıştır (2). Savaş sonrası yıllarda Japonya ve Sovyet Birliği kısıtlı Ulusal Sistemlerini nüfusun büyük kısmını kapsayacak biçimde genişletmişlerdir. Bunu İskandinav ülkeleri, Macaristan ve Şili izlemişlerdir. Hindistan’da 1946 yılında 5 yıllık sağlık sistemini kalkındırma planları başlatmıştır. Sağlık sistemlerini geliştirmeye yönelik bu çabaların gelişmesinde savaş sonrası yeniden yapılanma çabaları, savaş sırasında ülke vatandaşlarının kazandıkları kolektif çalışma alışkanlıkları, yeni edinilen vatan ve vatandaşlık statüsü ve klasik evrensellik düşüncesinin yaygınlaşması rol oynamıştır (1).
Günümüzdeki sağlık sistemleri bazı temel sistem tasarımlarından köken almaktadır. Birisi işveren ya da çalışan ve sigorta ya da hastalık fonlarına ödenen primlerle özel ya da resmi kuruluşlarca sağlık hizmeti sağlayan sistemdir. Diğeri, merkezi planlama ve finansmana dayanan, vergilerle desteklenen sistemdir. Üçüncü modelde ise devlet desteği kısmen bulunmaktadır. Toplumun belirli bir grubuna hizmet sunulur ve diğerleri tamamen özel olanaklarla sağlık hizmetlerinden yararlanırlar. Bu sistemlerin ayrı ayrı kullanıldığı ülkelerden sıklıkla zengin ülkelerdir. Orta düzey gelire sahip ülkelerde modellerin ikisini bir arada kullanırlar (3).
Yirminci Yüzyıl sırasında 3 kuşak sağlık sistemi gelişmiştir. Kuşaklar arası geçişler, sadece bir önceki sistemin yetersizliğine bağlı olarak değil, aynı zamanda daha etkin, hakkaniyetli ve yanıt alınabilir sistem kurma çabalarıyla gerçekleşmiştir. Birinci kuşak ulusal sağlık sistemleri kurarak, 40’lı ile 50’li yıllarda zengin ülkelerden başlayıp yoksul ülkelere doğru yayılmıştır. Geç 60’lı yıllarda bu sistemler büyük sıkıntılar içine girdiler; maliyetler artmış, özellikle hastaneye bağlı bakımın hacmi ve yoğunluğu artış göstermiştir. Evrensel olarak herkesi kapsayan sistemler, sıklıkla yoksullara ulaşmada başarısız kalmıştır. Birçok kişi iyi bakım alabilmek için kendi kaynaklarını kullanmışlardır. Sağlık kurumları kentsel alanlarda kurulmuş, gelişmiş ülkelerde büyük kent hastaneleri sağlık bütçelerinin üçte ikisini almış ve bu kurumlar nüfusun sadece %10-20 sine hizmet etmişlerdir. Kaynakların yarısından fazlası yatarak tedavi edici hizmetler kullanmıştır. Çoğu hastalık ayaktan sağlık hizmetleri ile giderilebilecekken, hastanede tedavi edilmiştir (4).
Bu sorunları gidermek için; maliyet etkin, eşit ve erişilebilir hizmet sunabilmek için radikal değişikliklere başvurulmuştur. Sağlık sistemlerinin ikinci kuşağı böylece ortaya çıkmıştır. Evrensel sağlık hizmeti sunmak için birinci basamak sağlık bakımı desteklenmiştir. Bu gelişmeler 40’lı yıllarda hastalık denetimi konusundaki Güney Afrika, İran, Eski Yugoslavya, Çin, Küba, Guatemala gibi deneyimlerine dayanmaktadır (5). Kosta Rica ve Sri Lanka gibi ülkeler 20 yıl gibi kısa bir sürede az masrafla halkına 15-20 yıl doğuştan yaşam beklentisi eklemişlerdir. 1978 de Alma Ata’da yapılan toplantı sonucunda Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) temel sağlık bakımını her yerde herkese ulaştırmayı hedeflemiştir.
“Birinci” ya da “Birincil” terimi teknik (sağlık sisteminde ilk temas noktası; bakımın ilk basamağı; az eğitim görmüş hizmet sunucuların sunduğu basit tedaviler; birincil hastalık nedenlerine yönelik girişimler) ve siyasi (çoklu sektöre bağımlı eylemler, toplum katılımı) anlamlar taşımaktadır. Anlamların farklı yorumları birinci basamak sağlık hizmetlerinin farklı uygulamalarına neden olmuştur. Bazı ülkelerin başarılı uygulamaları, diğer ülkelerde başarısız olmuştur. Bazı ülkelerde olağanüstü çabalar gösterilmesine rağmen; kaynakların yetersizliği nedeniyle, koruyucu sağlık hizmetlerine ve kırsal ziyaretlere az zaman ayrılması nedeniyle, eğitim ve donanım yetersizliği nedeniyle başarısız olunmuştur. “Birincil bakım” hastaların gözünde sıklıkla “ilkel bakım” olarak özdeşleştirilmiştir. Bu özellikle bakımın basit ve olanaksızlıklar içinde yapıldığı durumlar için geçerli olmuştur. Sevk zincirinin iyi işlememesi de bu sorunları artırmıştır (6). “Niteliksiz bakım” sıklıkla atlanmaya çalışılır ve böylece insanlar doğrudan hastaneye gitmeyi yeğlerler. Bu bağlamda insanlar birinci basamak sağlık hizmetlerini geliştirmek isteseler de sevk zincirinin işlememesi nedeniyle ikinci ve üçüncü basamak sağlık kuruluşlarına kaynakların önemli bölümü akmış olur (1).
Gelişmiş ülkelerde, birinci basamak sağlık hizmetleri tüm sağlık sistemi içine daha entegre edilmiş durumdadır; bu olasılıkla hizmetlerin aile hekimleri tarafından yürütülmesi nedeniyledir (1).
Sağlık sistemlerinin başarılı olabilmeleri için hastaların gerçek sağlık gereksinimleri ile hasta beklentileri arasında örtüşme olmalıdır. Örneğin yoksullukta gereksinim ifade edilemez ve bu sorun mümkün olduğunca düşük maliyetlerle (parasal ve ayrılan zaman boyutuyla) giderilebilir. Ancak hasta beklentisi ile gereksiniminin örtüşmesini engelleyen birçok neden bulunmaktadır. Birinci ve ikinci kuşak sağlık sistemleri sunum yönelimlidirler. Gereksinime ilişkin kaygılar üçüncü kuşak sağlık sistemleri tarafından dikkate alınmaktadır. Yeni kuşakta hizmet sunucularına öngörülen gereksinimler tarafından belirlenen bir bütçe ayrılmamaktadır. Bunun yerine “yeni evrensellik” (New Universalism) benimsenmiştir. Yüksek nitelikte temel (gerekli olan) bakımın maliyet etkin biçimde herkese verilmesini öngörür.
Gereksinime yanıt verme, yoksulların erişimlerini sağlamak için harcanan çabaların artırılması ve finansmanın dikkate alınması (katkı payların alınması gibi) üçüncü kuşak sağlık sistemlerinin özelliklerindendir. Geç 80’li yıllarda Çin’de, Merkezi Avrupa’da ve eski Sovyetler Birliği’nde pazar yönelimli ekonomiler gelişmeye başlamıştır. Sağlık sistemleri bu değişikliklerden bağışık kalmamıştır. Özel sağlık sigortalarına ilgi artmıştır. Birçok Asya ülkesinde (Kore, Malezya, Singapur, Tayvan) gerçekleşen reformlar çerçevesinde farklı derecelerde Genel Sağlık Sigortasına geçilmiştir. Büyük risk paylaşımı için sigorta kapsamını genişletmek ya da sınırlamak ya da birleştirmek için reformlar Arjantin, Şili, Kolombiya ve Meksika’da yapılmıştır. Sağlık sigortası ile cepten ödemenin karışımını oluşturan sistem eski halk sağlığı sisteminin yerini eski komünist ülkelerde almıştır. Gelişmiş ülkelerde Genel Sağlık Sigortası bulunmaktadır ve sistemin nasıl yönetileceği, kaynakların nasıl kullanılacağı ve gelirlerin nasıl elde edileceği konusunda çalışmalar yapılmıştır (1). Aile hekimleri “kapıcı” (gatekeeper) işlevleriyle sadece hastalarının sağlıklarından sorumlu olmamışlardır; ayrıca kaynakların kullanımında da etkin olmuşlardır. İngiltere’de uygulanan “fundholding”, ABD’de HMO ve Yeni Zelanda’da Bağımsız Ofis Birliği (Independent Practice Associations) buna örnektir (7).
Sağlık Hizmetlerinin Finansmanı
Sağlık harcamaları Dünyada 1948 yılında %3’ten %7.9’a artmıştır. Harcamaların artışı sağlık finansmanı düzenlemelerinin herkese erişilir olmasını sağlamayı ön plana çıkarmıştır. Sağlık finansmanının temel işlevi maddi olanaklar sunması, hizmet sunanlara uygun ödemelerde bulunmak ve bireylerin etkin toplum sağlığı ve kişisel sağlık bakımı sağlamaktır (1).
Sağlık hizmetleri çeşitli yollardan, farklı kuruluşlar aracılığıyla ve farklı kaynaklarla finanse edilmektedir. Kuramsal olarak üç kaynaktan söz etmek mümkündür: Kamu, Özel ve Karma Kaynaklar. Sıklıkla kaynaklar kombinasyon halinde kullanılır. Örneğin, ülkemizde birçok sektör sağlık hizmeti sunumunda kaynak oluşturmaktadır (Sağlık Bakanlığı, SSK, Üniversiteler vb.). Buna karşın Maliye Bakanlığı, Sağlık Bakanlığı, SSK, Bağ Kur, Özel Sigortalar vb. kuruluşlar sağlık finansmanından sorumludurlar (Tablo1).
Tablo 1. Türkiye Örneğinde Kamu ve Özel Finansman ve Hizmet Sunumu
Finansman
Hizmet Sunumu
Kamu
Özel
Kamu
Kamu finansmanı ve sunumu
(Örnek; Devlet memurlarının devlet hastanelerini kullanması)
(Örnek. Devlet memurlarının belirli hizmetler için özel laboratuar ya da hastaneye sevk edilmeleri)
Özel
Özel finansman, fakat kamu hizmet sunumu
(Örnek: İlaç alırken katkı payı ödenmesi)
Özel finansman ve hizmet sunumu
(Örnek: Özel sigorta yoluyla özel sektörden hizmet alınması)
Diğer bir finansman sınıflandırılması ise İngiltere’de benimsenen Beveridge Modeli ile Almanya’da benimsenen Bismarck Modelleridir. Ancak uygulamada, ülkelerin saf bir model uygulaması bulunmamaktadır. İngiltere’de uygulanan Beveridge Modeline rağmen hizmet kullanıcılarının ceplerinden katkı payları artış göstermiştir. Sağlık sistemlerinde pazar ekonomisi koşullarının önem kazanmasına rağmen, devletin sağlık hizmetleri finansmanında önemli rol oynaması gerektiği ve gereğinde müdahale etmesi gerektiği yaygın olarak kabul görmektedir (8).
Sağlık hizmetlerinin finansmanı modelinde bağımsız olarak aşağıdaki koşullar yerine getirilmelidir (9):
Hakkaniyet,
Kaynakların toplanması ve yönetimin maliyetlerinde düşüklük,
Kaynak akışında devamlılık,
İnsanlarca kabul edilmeli ve memnuniyet sağlamalı,