Ayak tabanında kavis olmaması ve ayak iç-orta kısmının yere normalden fazla temas etmesi düztabanlık (pes planus) olarak bilinir. Ayak tabanının iç tarafındaki kavis, ayakta dururken veya yürürken vücudu destekler. Ayak iç tarafındaki bu arkın olmaması durumunda, vücut ağrılığı ayak tabanına dengeli olarak aktarılamadığından bazı sıkıntılara neden olabilir.
Sanılanın aksine, tüm çocuklar düztaban olarak doğar. Ayak tabanındaki yağ dokunun kalın olması nedeniyle yeni doğan bebeklerin ayak görünümü düztaban şeklindedir. Bu yağ dokusunun küçülmesi ile birlikte yaklaşık 3 yaşından sonra, çocuklarda ayak taban iç tarafında kavis gelişmeye başlar. Bu kavis yaklaşık 4 ile 10 yaşlarına kadar gelişmeye devam eder.
Çocuklarda doğal olarak görülen düztabanlıkta; çocuğun bastığında ayak kavisinin kaybolduğu, çocuk oturduğunda veya parmak ucunda ayakta durduğunda ise kavisin tekrar ortaya çıktığı görülür. Buna çocuk esnek düztabanlığı denir.
Çocuklarda nadir olarak sert düztabanlık da görülebilir. Bu durumda, çocuk oturduğunda veya parmak ucunda ayakta durduğunda, ayak tabanında kavis oluşmaz, her durumda da taban düzdür. Yine bazı nadir durumlarda, sert düztabanlık doğumdan hemen sonra saptanarak tedavisine başlanabilir. Çocuklukta görülen ağrısız esnek düz tabanlık, yetişkinlik döneminde genellikle herhangi bir soruna yol açmaz.
Esnek düztabanlık, ayaktaki kemik ve eklemleri destekleyen bağların gevşekliğinden kaynaklanır. Özellikle yaygın eklem laksitesi (eklem gevşekliği) olan ve diğer insanlara göre eklem hareketleri daha esnek olan kişilerin neredeyse hepsinde esnek düztabanlık görülür. Kalıtımsal (ailevi) olarak da düztabanlık görülebilir.
Bazı genetik hastalıklarda (örneğin; Down Sendromlu çocuklar) esnek düztabanlık görülmektedir. Sert düztabanlık ise ayak gelişiminin anormal olması sonucu veya genetik ya da serebral palsi (SP), miyopati (kas hastalığı) gibi başka hastalıklar nedeniyle de oluşabilir.
Ayaklardaki iki kemiğin anormal birleşmesi olan tarsal koalisyon hastalığı olanlar, ergenlik öncesi ve ergenlik döneminde ayaklarından sıkıntı yaşarlar. Doğuştan dikey talus (konjenital vertikal talus) denen ve sert bir sandal ayak görünümüne (rocker-bottom) sahip çocuklarda ise şikayetler yürüme çağında başlayabilir.
Çocukluk döneminde görülen esnek düztabanlık çocukların çoğunda hiçbir şikayete neden olmaz. Yapılan çalışmalarda 3 yaş altındaki çocukların yaklaşık %50’sinde esnek düztabanlık görülürken, bu oran 3-6 yaş arasında %25’e düşer.
Çocuktaki düztabanlığı genellikle ilk olarak ebeveyn veya akrabalar fark ederler. Çocukların ortopedi doktoruna başvuru nedeni sıklıkla ebeveynlerin veya yakınlarının ayağın görünümünden duydukları kaygıdır. Esnek düztabanlık okul döneminde bazı çocuklarda ağrıya ve ayakkabılarda deformasyona sebep olabilir.
Sert düztabanlığı olan çocuklar daha şiddetli sıkıntılar yaşayabilirler. Ağrı ve özellikle spor veya hareketli oyunlarda yaşadıkları fiziksel aktivitelerdeki kısıtlanma şikayetleri, sert düztabanlık sorunu olan çocukların ortopedi doktoruna başvurmasının önde gelen nedenidir.
Düztabanlıkta çocukların yaşayabileceği belirtiler:
Düztabanlık tanısı fizik muayene ve radyolojik görüntüleme yöntemleri ile konulur. Fizik muayene çocuğun odaya girişinde yürüyüş şeklini gözlemleme ile başlar. Ortopedi doktoru çocuğun ayakta dururken ve muayene masasında otururken ayak dış görünümü arkadan, önden ve alttan inceler. Ayakta anormal yük dengesine bağlı nasır oluşumu gibi deri bulguları olup olmadığı kontrol edilir. Eklem hareket açıklıkları pasif olarak (doktor tarafından) ve aktif olarak (hastanın kendisinin hareket ettirmesi ile) ölçülür ve not edilir. Özellikle kas kuvveti değerlendirmesi ve kas kısalıklarının değerlendirilmesi başka hastalıklara bağlı gelişen düztabanlığın ayırt edilmesi açısından önemlidir.
Ayakta dururken topuğun ve ayak kavsinin pozisyonu değerlendirilir. Eğer parmak ucu kalkma ile veya başparmağın yukarı doğru kaldırılması ile ayak kavisi oluşuyorsa; esnek düztabanlık tanısı konulur. Parmak ucu ayakta durma veya başparmağın yukarı kaldırılması ile kavis oluşmuyorsa; sert düztabanlık düşünülmelidir.
Görüntüleme yöntemleri esnek düztabanlıkta ilk başvuruda doktor tarafından istenebilir. Röntgen ve ultrason tetkikleri yapılabilir. Ayrıca podografi denilen ayak taban görüntüsü ve basınç analizi istenebilir. Sert düz tabanlıkta ise radyografinin yeterli olmadığı durumlarda bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) tetkikleri gerekebilir. Özellikle ayak kemiklerinde birleşme sonucu gelişen ve ergenlik çağındaki sert düztabanlığın en sık nedeni olan tarsal koalisyon hastalığında tanı için çoğu zaman BT veya MRG’ye gerek duyulmaktadır.
Ayakta dururken, yük vererek çekilen ayak ön-arka ve yan röntgenlerde yapılan ölçümlere göre hastalığın şiddeti sınıflandırılabilmektedir. Ek olarak çekilen oblik röntgenler ile tarsal koalisyon varlığı araştırılır.
Yukarıda bahsedildiği gibi hiçbir şikayeti olmayan esnek düztaban çocuklarda tedaviye gerek yoktur. Fakat ortopedi doktorunun özellikle seyrinin ilerleyici olabileceğini düşündüğü çocuklarda egzersiz ve tabanlık tedavisi başlanabilir.
Bilinenin aksine ayakkabı içine yerleştirilen tabanlığın esnek düztabanı düzelttiğine dair bilimsel bir kanıt yoktur. Fakat ağrı veya fonksiyonel kısıtlılık şikayeti olan ileri deforme ayaklarda, tabanlık ayak basış şeklini düzelterek şikayetleri geriletmektedir. Tabanlık tedavisinde en sık kullanılanlar; ayak iç taraf arkını destekleyen hastaya özel yapılan tabanlıklar ve UCBL (University of California Brace Laboratory) tabanlıklarıdır. Ağrı yakınması olan çocuklarda tabanlık kullanımı ile birlikte, ayak bilek germe ve ayak taban kaslarını güçlendirme egzersizler de başlanmalıdır.
Çocukluk dönemindeki sert düztabanlıkta tedavi seçenekleri hastalığa göre değişmektedir. Doğuştan sandal ayak (rocker-bottom) olan konjenital vertikal taluslu çocuklarda, doğumdan itibaren ayak pozisyonunu düzeltmeye yönelik seri alçılamalar ve cerrahi tedavi gerekebilir.
Sert düztabanlık çocukluk çağında mutlak tedavi edilmesi gereken bir klinik durum olup, erken tedavi özellikle eklem kıkırdağı harabiyetini önlenmesi açısından önemlidir.
Kısaca ister esnek ister sert olsun, çocukluk dönemindeki düztabanlık tedavisinde; her zaman öncelikle tabanlık, egzersiz ve fizik tedavi gibi ameliyat dışı yöntemler uygulanmalı ancak bunlarla yanıt alınamayan çocuklarda cerrahi tedavi düşünülmelidir.
İstirahat, ilaç tedavisi ve soğuk uygulama: İstirahatle beraber ilaç tedavisi ve/veya buz uygulaması özellikle tendinit ile beraber seyreden düztabanlık tedavisinde veya peroneal kaslarda spazm gelişen esnek düztabanlı hastaların tedavisinde, aktiviteyle artan şikayetlerin baskılanması ve enflamasyonun geriletilmesi amacıyla uygulanabilmektedir. Bu tedaviler genellikle 2-3 hafta süre ile uygulanır.
Ayakkabı ve tabanlık: Hastaya özel yapılan medial ark destekli (iç kavis destekli) yumuşak tabanlıklar en sık uygulanan tedavi seçeneğidir. Etkinlik olarak önerilen tabanlık tipi ise yine hastaya özel ölçümle yapılan UCBL tabanlıktır. Tabanlık tedavisi hastaların çoğunda iç kavisteki çökmeyi engellediği için şikayetlerde azalma sağlar. Fakat tedaviye yanıt alınamaz ise ısrarla devam ettirilmemeli, bunun yerine ileri tetkik, inceleme ve tedavilere geçilmelidir.
Egzersiz ve fizik tedavi: Özellikle aşil tendon gerginliği olan çocuklarda, evde düzenli uygulanan egzersiz programı yakınmaların azaltılmasında ve hastalığın seyrinde çok büyük öneme sahiptir.
Ayağın ön kısmının içe ve dışa dönmesini sağlayan tendonlara yönelik güçlendirme ve germe egzersizleri de, ayağın dinamik olarak kavsinin oluşmasında oldukça etkilidir. Özellikle esnek düz tabanlıkta cerrahi tedavi kararı vermeden önce, her hasta mutlaka egzersiz ve/veya fizik tedavi programına alınmalıdır.
Cerrahi tedavide seçenekler çok çeşitli olmakla birlikte, cerrahi tedavi gerekliliği ile ilgili kesin bir gerekçe bulunmamaktadır. Cerrahi tedavi için tek geçerli sebep ameliyat dışı tedavilerde başarısız olunması ve çocuğun ağrısı ile fonksiyonel kısıtlılığının devam etmesidir. Cerrahi tedavide yumuşak doku ameliyatları (tendon ve bağlar) ve kemik ameliyatları beraber veya ayrı ayrı uygulanabilir. Günümüzde artroereizis denilen güncel bir cerrahi yöntem ile, eklem hareketi kısıtlanarak ayağın kavsinin oluşumu sağlanabilmektedir.
Çocuklarda esnek diztabanlık cerrahisinde uygulanan artroereizis ameliyatında çok küçük bir kesiyle ayak eklemine koyulan implantı vidası ile ayağın basış şekli düzeltilir. Bu yöntem küçük bir cerrahi girişim ile uygulanmaktadır. Artroereizis cerrahisi sonuçları klinik ve radyolojik olarak son derece olumludur.
Cerrahi tedavilerde zamanlama olarak bazı cerrahlar ayağın gelişimi devam ederken, erken dönemde, yani 10 yaş öncesi düzeltmeyi savunurken; bazı yazarlar ise 10 yaşından sonra ayağa müdahale yapmayı savunur. Genel olarak çocukluk dönemi düztabanlık cerrahisinde belirli bir yaşı beklemek yerine, hastanın şikayetleri ve fizik muayenesine göre karar vermek daha uygundur. Özellikle esnek olmayan düztabanı olan çocuklarda cerrahi zamanı çok daha erken gerekebilir.