

AİLESEL HIBERBIAN ATEŞİ (TNF RESEPTÖRÜ İLE İLİŞKİLİ PERİYODİK SENDROM)
(MIM142680)
KLİNİK ÖZELLİKLER
Haftalar ve aylar süresince düzensiz aralıklarda tekrarlı ateşe eşlik eden karın ağrısı, plörezi, bir grup kası içeren lokalize miyaljia ve kollarda çoğunlukta olmak üzere eritematoz döküntü ve lekeler ile karakterizedir. Distal üst kollarda bulunan selülit benzeri subkutan inflamasyon ve orbital ödem en karakteristik özellikler olarak bilinmektedir. Tek veya çoklu şekilde periferik eklemleri kapsayarak hastaların 2/3ünde artralji görülmektedir. En az yaygın olan klinik özellik artrittir. TRAPS, juvenil idiopatik artrit ile karıştırılabilir ve bu multipl skleroz ile birlikte ortaya çıkabilir. Hastalık atakları, çocuklukta başlar ve 30 yıla kadar sürer. Küçük damar vaskülit ve pannikulit bildirilmiştir. Laboratuar bulguları, lökositoz, artmış akut faz reaktant proteinleri ve Ig (IgA özellikle) poliklonal yükselmesini kapsar.
GENETİK ANALİZ VE PATOGENEZ
TNF reseptor 1(TNFR1) geni, TNFR süperailesi 1A (TNFRSF1A), mutasyonları hastalık ile ilişkilendirilmektedir. R92Q mutasyonu, en yüksek frekansta gözlenmiş olan TRAPS ilişkili mutasyondur. Plazma TNFRSF1A protein seviyesi düşüktür ve hücre yüzeyinde TNFR1 mutant formu sıktır. TRAPSta TNF-a aracılı inflamasyonda, mutant olmayan durumda normal TNFR1, TNF-a ile interaksiyondan sonra hücre yüzeyinden salınır ve TNF-a aktivitesini nötralize eder. Ancak TRAPS ilişkili mutant TNFRSF1A geninde, hücre yüzeyindeki TNFR1, mutant TNFR1 protein mis-folding ve endoplazmik retikulum alıkoyması dolayısıyla TNF-ayı nötralize edemez, böylece TNF-a başlangıçlı apoptoz devam eder. Bu mekanizmalar hastalığın tüm klinik bulgularını açıklamaya yetmemektedir. Kan mononükleer hücrelerinden izole edilen DNA molekülleri TNFRFA1 gen analizi için kullanılmaktadır.
TEDAVİ
TRAPSta genellikle glukokortikoidler etkilidir. Kolşisin, hastalık ataklarının hafifletilmesi ve engellenmesinde etkisizdir. TNFRSF1A mutasyonuna dayalı olarak etanercept, istikrarlı sonuçlara sahip değildir. Drewe ve ark., 24 hafta süreyle haftada 2 defa subkutan 25 mg etanercept ile tedavi edilen 7 TRAPS hastasından 5inde azaln akut faz reaktantları, daha az glukokortikoide dönüş gerektiğini göstermiş ve etanerceptin inflamatuar atakları kaldıramadığını ancak hastalık aktivitesini ilerletmiştir. Diğer bildirilerde, küçük vaskulit ve pannikulit ile nefrotik sendrom tedavisini içeren sistemik amioidoz durumunda etanercept tedavisinde pozitif terapötik cevaplar alınmıştır. 38. Jacobelli ve ark. İse TRAPSlı hstaların tedavisinde başarısızlık görmüştür. Sonuç olarak, etanercept, steroid sınırlı bir ajan olarak faydalı görünmekte ve cevap ise kısmi ve bazı durumlarda da hemen hemen hiç yoktur.
VAKA BİLDİRİSİ
27 yaşında bayan, 1999 Mayısında nefrotik sendrom sunumu yapılmıştır. 18 aylıkken başlayan karın ağrısı ve ateş tekrarlyan ataklarına sahiptir. Aralıklı oral prednisolone ihtiyaç göstermiştir. C33YTNFRSF1A mutasyonu saptanmış ve TRAPS tanısı konmuştur. Tanıdan 6 ay sonra atakların frekans ve ciddiyetinde artış olmuştur. 24 saatlik üriner protein salınımı 10.3 g, serum albumin 24 g/l (normal oran 30-48 g/l) ve serum IgG 2.7 g/l (normal 6-15 g/l). Serum amiloid P (SAP) taraması böbrek ve dalakta amiloidi düşündürmüştür.
Babası, çocukluğunda febril abdominal ataklar ve takibinde purpurik atak, göğüs ağrısı ve miyaljia ile karakterize TRAPS tanısı vardır. Baba daha sonra renal AA amiloidozu göstermiş ve neticede böbrek yetmezliği gelişmiştir.
1999 Ekiminde haftada iki kere 25 mg etanercept subkutan enjeksiyonu almıştır. Tedaviden 4 ay sonra, nefrotik sendromun klinik gelişimi, 24 saatlik üriner proteinin 2.1 ga düşmesi, serum albuminin 30 g/lye yükselmesi ve IgG 5 g/l olması ile belirmiştir. Tekrar SAP taraması, glomerüler filtrasyon oranının 43ten 59 ml/dk/1.73 m2ye yükselmesi ve amiloidozun gerilediğini düşündürmüştür. Nefrotik sendrom gelişimi, 2 yıllık etanercept tedavisi ile kontrol altına alınmış ve direkt olarak inflamatuar semptonlardaki dramatik azalma eşlik etmiştir. CRP ve ESRde önemli azalmalar olmuş, SAA seviyeleri 10 mg/l altına düşmüştür. Saptanabilir plazma TNF-a seviyesi etanercept terapisi üzerine yükselmiştir. Bu vaka sunumu, TRAPS için tipiktir. Hastada çocukluk döneminde tekrarlayan ateş ve karın ağrısı atakları, AA amiloidozu, pozitif aile öyküsü, artmış akut faz reaktanı, TNFRSF1A mutasyonu ve etanercept tedavisine iyi cevap gelişimi vardır. Atipik klinik bulgu, artralji, atak ve miyaljia eksikliğidir.