Hastalığın Tedavisi Nasıldır?
Hastalığın kesin tedavisi yoktur. Semptomatik (belirtilerin azaltılması) tedavi yapılır. Orak hücreli anemi tedavisi başlıca, koruyucu tedavi ve komplikasyonların tedavisi olmak üzere iki noktada yoğunlaşmaktadır. Hastalığın tedavisi kısaca şöyle özetlenebilir.
- Koruyucu tedaviler
- Komplikasyonların tedavisi
- Ağrılı kriz tedavisi
- Splenik sekestrasyon kirizi tedavisi
- Bacak ülserlerinin tedavisi
- Retinal bozuklukların tedavisi
- Anestezi ve cerrahi ile ilgili komplikasyonların tedavisi
- Kan transfüzyonu-Eritrosit değişimi
- Yeni tedavi yaklaşımları
- HbS polimerizasyonunun ilaçla önlenmesi
- HbF üretiminin farmakolojik indüksiyonu
- Hücre içi hemoglobin konsantrasyonunun azaltılması
- Kemik İliği Transplantasyonu
1. Koruyucu Tedaviler
Damar içi oraklaşmayı önleyecek güvenli bir tedavi bulunana kadar yan etkileri önlemeye ve geciktirmeye çalışmak, koruyucu tedavinin temel amacını oluşturmaktadır. Ateş, sıvı kaybı, asidoz, oksijenlenme azlığı ve soğuk, ağrılı krizleri aktive ettiği için bu durumların önlenmesi gerekir.
Özellikle ateşli hastalık döneminde, konsantrasyonu az idrar ve bilinemeyen diğer sıvı kayıpları gözönünde bulundurularak ideal sıvı desteklemesi yapılmalıdır. Gebelik döneminde daha fazla olmak üzere folik asite her zaman ihtiyaç olması nedeniyle, folik asit preparatı düzenli şekilde kullanılmalıdır.
Penisilin proflaksisi (koruyucu amaçla kullanılması) ve aşılar (pnömokok ve H.influenzae) ile enfeksiyonlar önlenmeye çalışılmalıdır. Koruyucu önlemler ve ateşli hastalara erken müdahaleler menenjit ve mortaliteyi önemli ölçüde azaltmaktadır .
Hastalarda demir birikimi var ise bunun engellenmesi için demiri bağlayan ( Şelatör ) ilaçlar verilir.
- Bunlardan Desferoksamin (Desferal ) damar içinden veya cilt altı verilebilir.
- Defarosiroks ve deferibron oral olarak kullanılabilen ilaçlardır.
2. Komplikasyonların Tedavisi
a) Ağrılı Kriz: Oraklaşmış eritrositler ile küçük kan damarlarının tıkanması ağrılı krizlere yol açar. Hastalara oral ya da damar yolundan yeterli sıvı verilmeli, hasta ılık bir ortamda tutulmalıdır. Damar tıkanmasına bağlı krize yol açan bir faktör tespit edilirse buna yönelik tedavi planlanmalıdır. Oksijenasyon varsa oksijen verilmeli, asidoz varsa tedavisi yapılmalıdır.
Ağrıların kontrol altına alınması oldukça zordur. Non-narkotik analjezikler ağrıları hafifletebilir veya düzeltebilir. Bu uygulamalara rağmen sıklıkla narkotik analjezik kullanımı gerekebilir. Kronik, tekrarlayan ağrılı hastalıklarda olduğu gibi orak hücreli anemi hastalarında da narkotik bağımlılığı görülebilmektedir.
b) Splenik sekestrasyon krizi: Genellikle küçük çocuklarda görülen dalağın ani büyümesi, hacim azalmasına bağlı şok ile karakterize, acil tedavi gerektiren bir komplikasyondur. Sıvı tedavisi, kan transfüzyonu ve dalağın alınması önerilmektedir .
c) Bacak ülseri: Akut dönemlerde; bacak elevasyonu, yatak istirahati ve pansuman gibi lokal uygulamalar yapılmalıdır. Ülserler çoğu zaman enfekte olduğu için bu dönemde sistemik olarak uygun antibiyotik tedavisi başlanır. Uzun süre iyileşmeyen ve hızlı ilerleyen bacak ülserlerinde kan transfüzyonu ve deri yaması uygulanabilir. Kan transfüzyonu aralıklı veya ülser iyileşene kadar devamlı transfüzyon şeklinde uygulanabilir. Çinko oksid içeren jel ile lokal bakım ve çinko eksikliğinde oral çinko verilmesi de bacak ülserlerinin tedavisinde başarılı sonuçlar verebilmektedir. Orak hücreli anemi hastasında hemoglobinin yüksek olması ve yüksek HbF değeri, ülser için koruyucu etkiye sahiptir.
d) Retinal bozukluklar: Yeni damar oluşumu ve anevrizma, retinada hemorajilere ve körlüğe yol açabilir. Nifedipin retinal ve konjoktival perfüzyonu olumlu yönde etkileyebilir. Uygun vakalarda lazer ile fotokoagülasyon ve kılcal damarların dondurulması tedavisi uygulanır.
e) Anestezi ve cerrahi: Orak hücreli anemi hastalarında cerrahi ve anestezi komplikasyonları normal bireylere göre daha fazladır. Preoperatif kan transfüzyonu, postoperatif komplikasyonları azaltır. Anestezi, cerrahi ve cerrahi sonrası iyileşme döneminde hipoventilasyon, hipotansiyon, dehidratasyon, asidoz gibi vazooklüziv krizleri yol açan durumlarla karşılaşılabilir.
f) Kan transfüzyonu: Normal eritrosit transfüzyonu en az tartışmalı ve en etkili tedavi yaklaşımıdır. Bununla birlikte komplikasyonlarından dolayı şiddetli anemi, ilerleyici organ yetmezliği ve cerrahi gibi komplikasyonlar için sakınılmalıdır. Eritrosit transfüzyonu, hasta eritrositleri seyrelterek oraklaşmayı azaltır, geçici olarak hasta eritrosit yapımını (HbS) baskılar. Normal eritrositler kan yoğunluğunu azaltır. Kronik transfüzyon tedavisi orak hücreli aneminin çeşitli komplikasyonlarını önlemesine rağmen viral hepatit, hemokromatosis ve alloimmünizasyon gibi, yaşam kalitesini ve süresini etkileyen komplikasyonlara neden olması nedeniyle bu tedavinin kullanımını kısıtlamaktadır.
Basit kan transfüzyonu, genellikle hastanın hemoglobini 5 g/dl’nin altına düştüğü durumlarda veya ani hemoglobin düşüşlerinde yapılır. Bunlar aplastik kriz, splenik ve hepatik sekestrasyon krizleri, kanama ve kalp yetmezliğinin geliştiği durumlardır.
Kısmi eritrosit değişimi (Exchange transfüzyon), HbS içeren eritrositlerin HbA içeren eritrositlerle değiştirilerek dokuların oksijenlenmesini artırmak ve oraklaşmayı azaltmak amacıyla yapılır.
Kronik kan transfüzyonu, bazı komplikasyonlar geliştiğinde uygulanır. Örneğin; inme geçiren hastalarda 2-5 yıl süreyle kan transfüzyonu yapılarak HbS oranı % 30’un altında tutulmaya çalışılır .Gebelikte ise normal gebeliklerde olduğu gibi orak hücreli anemili gebelerde de hafif bir hemoglobin azalması görülür. Hemoglobin azalması hafifse ve bulgu yoksa transfüzyon endikasyonu yoktur. Vazooklüziv olaylar ve bunun neticesinde plasental yetmezlik ve erken doğum gibi komplikasyonları önlemek için bazı uzmanlar gebeliğin son üç ayda transfüzyon tedavisi –eritrosit değişimi önermektedir.
3) Yeni Tedavi Yaklaşımları
Orak hücreli aneminin (OHA) moleküler patogenezinin anlaşılması, yeni tedavi stratejilerinin geliştirilmesi ve araştırılmasına yol açmıştır. Buradan yola çıkarak tedavide üç ana hedef belirlenmiştir:
- Kimyasal ajanlarla HbS polimerizasyonunun önlenmesi,
- Hücre içi HbS konsantrasyonunun azaltılması,
- HbF üretiminin artırılması.
1) HbS polimerizasyonunun ilaçla önlenmesi: bu amaçla siyanat ve alkylürea denenmiş, her ikisi de deneysel olarak etkili bulunmuş, ancak klinik kullanıma uygun bulunmamıştır.
b) HbF üretiminin farmakolojik indüksiyonu: 1950 yılından bu yana HbF’in, HbS polimerizasyonunu önleyici etkisi bilinmekttdir ve bu etki HbA’ya göre oldukça fazladır. HbF değeri yüksek olan ülkelerde (S.Arabistan ve Hindistan gibi) hastalık daha hafif klinik seyir göstermektedir. 5-azacytidine, DNA metilasyonunu baskılayan bir sitidin (cytidine) analoğudur. Şiddetli klinik seyir gösteren orak hücreli anemi hastalarına verildiği zaman HbF üretimini artırır, HbF içeren retikülosit sayısını artırır ve irreversibl orak hücre sayısını azaltır. Karsinojenik yan etkisinden dolayı klinik kullanıma girememiş ve yerine alternatif ajanlar araştırılmıştır .
Hidroksiüre; ribonükleotid reduktaz inhibitörü olup kanser yapıcı etkisi saptanmamıştır. En önemli yan etkisi doza bağımlı olarak gelişen geçici kemik iliği baskılanmasıdır.
Rekombinant insan eritropoetininin haftada iki defa verildiği zaman, HbF düzeyini orta derecede artırdığı gösterilmiştir. Başka bir çalışmada hidroksiüre tek başına ve eritropoetin ile kombine olarak verilmiş ve her iki durumda da HbF düzeyinin arttığı gösterilmiştir . Bir başka çalışmada ise hastalara tek başına hidroksiüre verilmiş HbF oranı artmış, vazooklüziv ve hematolojik belirtiler hafiflemiş, aynı çalışmada tek başına veya hidroksiüre ile kombine verilen eritropoetinin HbF üzerine olumlu etkisi görülmemiştir.
c) Hücre içi hemoglobin konsantrasyonunun azaltılması: Orak hemoglobin konsantrasyonu ile HbS polimerizasyonu arasında pozitif ilişki vardır. Hücre içi hemoglobin konsantrasyonu ne kadar fazla ise polimerizasyon o kadar fazla olur.
Hücre dehidratasyonu, ortalama eritrosit hemoglobin konsantrasyonunu artırır. Hemoglobin konsantrasyonundaki küçük artışlar polimerizasyonu şiddetli bir şekilde artırır. Orak hücreli anemide, hücrede sıvı kaybına yol açan en önemli iki taşıma sistemi, Potasyum klorür (KCl ko-transport) sistemi ve kalsiyum bağımlı potasyum kanalıdır (Gardos kanalı). Son zamanlarda her iki transport sisteminin baskılanması ile ilgili çalışmalar hız ve önem kazanmıştır.
Oral clotrimazole ve diğer imidazole türevi mantar ilaçları, Gardos kanalını inhibe eder. Bu yol ile hücre sıvı kaybı azaltılmaya çalışılır. Hücre dehidratasyonunun baskılanması ile ortalama eritrosit hemoglobin konsantrasyonu ve polimerizasyon azalır .
4) Kemik İliği Transplantasyonu
Kemik İliği Nakli (KİT) , Orak hücreli anemide önemli bir tedavi şeçeneğidir. Ancak transplantasyona bağlı yüksek ölüm riski nedeniyle sadece seçilmiş olgularda yapılması gerekmektedir. İyi bir bakımla OHA’li hastaların yaşam süresinin oldukça iyi olduğu unutulmamalıdır.