KLiNİK SEYİR ve BELİRTİLER
HIV infeksiyonu immün sistemin ağır baskılanmasıyla seyreden bir sendromdur. Bazılarında immün baskılanma kısa bir sürede ortaya çıkarken (1-6 ay), diğerlerinde bu süre daha uzundur (10-15 yıl). Bu farklılığın sebebinin hem konakçıya hem de virusa bağlı olduğu düşünülmektedir.
HIV infeksiyonunun evrelendirmesi: 1993’de CDC tarafından önerilen sistemde CD4+ T hücre sayısı ve klinik bulgular dikkate alınarak evrelendirme yapılmıştır (Tablo 2).
CDC 1993’deki AIDS tanımı A, B, C olmak üzere 3 kategoride incelenebilir:
A Kategorisi; asemptomatik HIV infeksiyonu, persistant generalize lenfadenopati (PGL), akut retroviral sendrom.
B Kategorisi; Basiller anjiomatoz, orafarengeal kandidiyaz, vulvovajinal kandidiyaz (Persistan, sık veya tedaviye dirençli), servikal displazi (orta veya ciddi), karsinoma in situ, konstitüsyonel semptomlar (38.5∞ C’e varan ateş, 1 aydan uzun süren ishal), oral hairy lökoplaki, herpes zoster, idiopatik trombositopenik purpura (İTP), listeriyoz, pelvik inflamatuar hastalık (özellikle tuba-ovarian abse ile komplike olan), periferik nöropati, diğer tanımlanamayan durumlar.
C Kategorisi; bronş, trakea ve akciğerde kandidiyaz, özefageal kandidiyaz, invaziv serviks kanseri , dissemine veya ekstepulmoner koksidiodomikoz, ekstrapulmoner kriptokokoz, kronik intestinal kriptosporidioz (1 aydan uzun süren), CMV retiniti, HIV’e bağlı ensefolapati, Herpes simpleks’e bağlı 1 aydan uzun süreli ülser veya bronşit, pnömoni veya özefajit, dissemine veya ekstrapulmoner histoplazmoz, kronik intestinal izosporiyaz (1 aydan uzun süren ishal), Kaposi sarkomu, Burkitt lenfoması, immünoblastik lenfoma, primer beyin lenfoması, dissemine veya ekstrapulmoner M. avium complex veya M. kansasii infeksiyonu, M. tuberculosis infeksiyonu (pulmoner ya da ekstrapulmoner), Pneumocystis carinii pnömonisi, tekrarlayan pnömoni, progresif multifokal lökoensefalopati, tekrarlayan salmonella bakteriyemisi, serebral toksoplazmoz, HIV infeksiyonuna bağlı erime sendromu.
C Kategorisi; bronş, trakea ve akciğerde kandidiyaz, özefageal kandidiyaz, invaziv serviks kanseri , dissemine veya ekstepulmoner koksidiodomikoz, ekstrapulmoner kriptokokoz, kronik intestinal kriptosporidioz (1 aydan uzun süren), CMV retiniti, HIV’e bağlı ensefolapati, Herpes simpleks’e bağlı 1 aydan uzun süreli ülser veya bronşit, pnömoni veya özefajit, dissemine veya ekstrapulmoner histoplazmoz, kronik intestinal izosporiyaz (1 aydan uzun süren ishal), Kaposi sarkomu, Burkitt lenfoması, immünoblastik lenfoma, primer beyin lenfoması, dissemine veya ekstrapulmoner M. avium complex veya M. kansasii infeksiyonu, M. tuberculosis infeksiyonu (pulmoner ya da ekstrapulmoner), Pneumocystis carinii pnömonisi, tekrarlayan pnömoni, progresif multifokal lökoensefalopati, tekrarlayan salmonella bakteriyemisi, serebral toksoplazmoz, HIV infeksiyonuna bağlı erime sendromu.
HIV infeksiyonunun doğal seyri; HIV’ın bulaşması, primer HIV infeksiyonu, serokonversiyon, asemptomatik dönem, erken ve geç semptomatik dönemlerden oluşmaktadır. HIV infeksiyonunun tipik klinik seyri şekil 2’de verilmiştir.
HIV’in bulaşması : Daha öncede belirtildiği gibi HIV infeksiyonu cinsel temas, infekte kan veya kan ürünleriyle, ortak enjektör kullanımı ve anneden bebeğe vertikal geçiş yoluyladır. Ancak bulaş şekli, infeksiyonun ortaya çıkış süresini etkileyen faktörlerden biridir. İnfeksiyonu kan yoluyla alanlarda virüs miktarı daha fazladır ve inkübasyon süresi daha kısadır (6-7 yıl). Bu süre cinsel temas yoluyla alanlarda 1-12 yıldır.Primer HIV infeksiyonu: Primer HIV infeksiyonu %50-70 oranında virüsun alınmasından yaklaşık 3-6 hafta sonra görülür.
Bu sendrom akut viral sendroma benzemektedir. Semptomlar bir veya birkaç hafta içinde virüse immün cevaba veya plasmadaki virüs miktarına bağlı olarak ortaya çıkar.
Serokonversiyon : HIV antikoru vakaların >%95’inde virüsun vücuda girişinden 4-8 hafta sonra pozitifleşir. Bu döneme serokonversiyon dönemi denilmektedir.
Asemptomatik dönem : Virusun alınmasından klinik olarak infeksiyonun ortaya çıkması arasındaki süre çok değişkenlik göstersede ortalama olarak 10 yıl kabul edilmektedir. Bu dönem boyunca genellikle olgular asemptomatiktir ancak bazı hastalarda lenfadenopati ve seboreik dermatit olabilir. Bu dönemde virüsun lenf nodlarında çoğalması devam etmektedir ve CD4 + hücre sayısı >500/mm3’dir. Tedavi verilmeyen olgularda CD4 + hücre sayısının azalma oranı yılda 50/mm3’dir. Bu dönemde virusu PCR ile göstermek mümkündür.
Erken semptomatik dönem : Bu dönemde ateş, nedeni tesbit edilemeyen kilo kaybı, tekrarlayan diyare atakları, baş ağrısı gibi konstitüsyonel semptomlar görülür. Erken semptomatik dönemde seboreik dermatit, tekrarlayan vulvovajinal kandidiyazis,oral kandidiyazis, herpes zoster,herpes simplex infeksiyonları,oral lökoplaki, sinüzit, bronşit, pnömoni gibi infeksiyonlar görülebilir. Bunun yanı sıra ITP, Kaposi sarkomu, pulmoner tüberküloz görülebilir. Fırsatçı infeksiyonlar da bu dönemde görülür. Bu dönemde CD4 sayısı 200-500/mm3’tür. Erken semptomatik dönemde antiretroviral tedavi başlanmalıdır.
Geç semptomatik dönem : Hastanın konstitüsyonel semptomları bu dönemde de devam eder. CD4+ hücre sayısı bu dönemde <200/mm3’dir. Fırsatçı infeksiyonlar ve neoplazilerin görülme riski artmıştır. Bu yüzden fırsatçı infeksiyonların tanı, tedavi ve profilaksisi bu dönem için önem taşımaktadır. AIDS ile ilişkili erime sendromu, demans ve periferik nöropati geç semptomatik dönemin özelliklerindendir. Daha önce tedaviye başlanmamışsa tedavi başlanmalı, tedavi alanlarda ise daha güçlü ajanlarla tedavi modifiye edilmelidir. Gerek fırsatçı infeksiyonların tedavisi gerekse de antiretroviral tedavi kişilerin yaşam süresini ve kalitesini artırmaktadır.
İleri evre: AIDS olarakta bilinen bu dönemde CD4+ hücre sayısı 50/mm3 altındadır. Bu dönemde de fırsatçı infeksiyonların tedavisi ve antiretroviral tedaviye devam edilir.
Hem HIV infeksiyonunun kendisi hem de HIV’da görülen infeksiyonlar, neoplaziler ve bunların tedavisi birçok sistemi etkilemekte ve organ spesifik belirtilere neden olmaktadır.
Pulmoner Sistem Hastalıkları: En sık görülen pulmoner infeksiyon pnömonidir. En sık etken de Pneumocystis carinii’dir. Diğer bakteriyel pnömoniler, non spesifik interstisiyel pnömoni, Kaposi sarkomu, mikobakteriyel infeksiyonlar ve fungal infeksiyonlar da görülebilir. Balgam, bronkoalveolar lavaj, transbronşiyal veya açık akciğer biyopsileriyle alınan örneklerin incelenmesi ile tanı konur. Üst lobda kavitasyon tüberküloz aktivasyonu veya P. carinii pnömonisi olabilir. Hemoptizi, kriptokokal pnömoni, tüberküloz veya Kaposi sarkomunda görülebilir.
Gastrointestinal Sistem Hastalıkları: Genellikle sekonder infeksiyonlara bağlıdır. Oral hairy lökoplaki ve Kaposi sarkomu oral mukozada görülebilir. Yüksek doz glukokortikoidler veya thalidomide tedavide yardımcı olabilir. Odinofaji ve retrosternal ağrı özefajiti düşündürür ve CMV, HSV veya kandidaya bağlı olabilir.Özefagus Kaposi sarkomu veya lenfoma ile invaze olabilir. Lenfoma ve Kaposi sarkomu mideyi de tutabilir. İnce ve kalın barsağın infeksiyonları HIV’deki en belirgin gastrointestinal infeksiyonlardır. Diyare, abdominal ağrı, genellikle ateş ve ciddi vakalarda kilo kaybıyla birliktedir. Kronik diyareye (1 aydan uzun) neden olabilecek etkenler arasında; salmonella, şigella, kompilobakter, mikobakteri, giardia, E. histolytica, kriptosporidiaz, isosporiozis veya C. difficile sayılabilir. HIV infeksiyonunda rektal lezyonlar da sık görülür. HSV reaktivasyonuna veya perirektal ülsere bağlı olabilir. Diğer görülen perirektal lezyonlar kondiloma akuminatum, Kaposi sarkomu ve intraepitelyal neoplazidir. HIV infeksiyonunda birçok hepatobiliyer hastalık görülebilir. Kriptosporidiosise, CMV’e veya Kaposi sarkomuna bağlı bilier, papiller stenoz veya sklerozan kolanjit rapor edilmiştir.Granülomatöz hepatitler mikobakteriyel veya fungal infeksiyonlara bağlı olabilir.
Hematolojik Sistem Hastalıkları: HIV’de sekonder infeksiyonlar neoplaziler veya ilaç tedavisine ikincil hematolojik sistem etkilenir. Anemi en sık görülen hematolojik anormalliktir. Nötropeni, trombositopeni kemik iliğinin baskılanmasına bağlı görülen diğer hematolojik bulgulardır. Lenfadenopati HIV infeksiyonunda en sık tespit edilen fizik muayene bulgularından biridir.
Üriner Sistem Hastalıkları: HIV infeksiyonunda renal tutulum AIDS’e bağlı olduğu gibi ilaç toksisitesinede bağlı olabilir. (Pentamidin, Amfoterisin B, Foskarnet, TMP-SMX). HIV’de görülen nefropatinin prototipi %80 fokal glomerulosklerozdur.
Dermatolojik Hastalıklar: Seboreik dermatit, eosinofilik püstüler follikülit, Kaposi sarkomu HIV infeksiyonunda görülen deri tutulumlarıdır. HSV’e bağlı eroziv orolabial, genital, perirektal lezyonlar görülebilir. İlaç tedavisine sekonder Stevens-Johnson sendromu, eritrodermi görülebilir.
Kalp hastalıkları: Dilate kardiyomiyopatiye sekonder KKY sık görülen klinik bulgudur. Kardiyopati antiretroviral tedaviye de bağlı olabilir. Kaposi sarkomu, kriptokoklar ve toksoplazmozis kalbi tutabilir. Perikardiyal hastalıklar Kaposi sarkomu, kriptokok infeksiyonuna, lenfomaya bağlı olabilir.
İmmünolojik ve Romatolojik Hastalıklar: İlaç allerjileri HIV infeksiyonunda görülen allerjik reaksiyonların en sık olanlarıdır. %65’i P. carinii tedavisi için kullanılan TMP-SMX’e bağlıdır. Bu lezyonlara eritematöz, morbiliform erüpsiyon, kaşıntı ve ateş eşlik eder. HIV infeksiyonu ile otoimmün hastalıklar arasında benzerlikler bulunmaktadır. SLE, RA ve Sjögren sendromu görülebilir. Hipogamaglobulinemi gözlenir. ‘HIV veya AIDS’e bağlı artropati’ görülmektedir ve genellikle kalça, diz gibi büyük eklemleri tutar. NSAİ ilaçlardan geniş ölçüde yarar görürler. İkinci, bir artrit şeklide ‘ağrılı artikuler sendrom’dur(%10). Genellikle diz, omuz eklemlerini tutar. Zidovudin tedavisine sekonder lökositoklastik vaskülit bildirilmiştir. Septik artritler genellikle stafilokokal bakteriyemiye sekonderdir. HIV’de fungal infeksiyonlara ikincil artrit de bildirilmiştir.(Sporothrix schenkii, Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum)
Oftalmolojik Hastalıklar : %50 oranınada görülür. En sık görülen fundus muayene bulgusu atılmış pamuk manzarasıdır. Retinanın üzerindedir ve düzensiz kenarları vardır, hemoraji görülebilir ve CMV’e bağlı retinitten ayırımı zordur. CMV retiniti HIV’ın ileri evrelerinde görülür.
Endokrinolojik ve Metabolik Hastalıklar: En sık görülen metabolik anormallik hiponatremidir. Düşük serum düzeyi ile birlikte potasyum eksikliği varsa adrenal yetmezlik düşünülmelidir (%10). CMV adrenal bez hastalıklarında en sık görülen etkendir. Diğer nedenler mikobakteriyel infeksiyonlar, Kaposi sarkomu, kriptokokal hastalıklar, histoplazmozis ve ketokonazol toksisitesidir. HIV + hastaların %50’sinde hipogonadizm görülür. Gansiklovir tedavisine sekonder testikuler disfonksiyon gözlenebilir. Hastaların %67’si libidoda azalmadan %33’ü impotanstan şikayetçidir. Afrika’da yapılan çalışmalarda %25 kadında amenore tespit edilmiştir.
AIDS’e Bağlı Erime Sendromu: HIV infeksiyonunda %10 kilo kaybı ile birlikte intermitan veya sürekli ateş ve kronik diyaresi olan hastalardır. Miyofibril dejenerasyonuna bağlı kaslarda erime görülür.
HIV’de Görülen Neoplastik Hastalıklar: AIDS hastalarında çeşitli neoplastik ve premalign hastalıklar görülmektedir. Bunlar arasında Kaposi sarkomu, lenfoma, anus ve serviksin intraepitelyal neoplazileri sayılabilir.
Kaposi sarkomu: Multisentrik neoplazidir ve organlarda, müköz membranlarda ve deride multiple vasküler nodüller görülür. Kadınlarda 4 kat daha fazla görülmektedir. Kaposi sarkomu genelde HIV infeksiyonunun erken menifestasyonudur ve CD4+ T hücre sayısı normalken de görülebilir. Başlangıç lezyonu küçük, deriden kabarık, pembe-morumsu renkte nodül şeklindedir. Damarsal bir tümör olduğu için kırmızıdan mora, sarıdan kahverengiye kadar renk değişikliği gözlenir. Büyüklüğü 5 mm’den birkaç cm’e kadar olabilir. Lenf nodları, gastrointestinal sistem ve akciğerler en çok etkilenen organlardır. Kaposi sarkomu tanısı, şüpheli lezyonlardan alınan biyopsi ile konur. Tedavisi radyoterapi, kemoterapi, kriyoterapi veya bunların kombinasyonu şeklindedir.
Lenfoma: Lenfoma AIDS’in geç menifestasyonudur. Lenfoma CD4+ T hücre sayısının 200 /mm3 altında olduğu durumlarda daha sık görülmektedir. Başlıca 3 tipte lenfoma görülür. Bunlar grade III veya IV immünoblastik lenfoma (%60), Burkitt lenfoma (%20) ve primer SSS lenfomasıdır (%20). %90’ı B hücre lenfomasıdır. Standart tedavi yöntemleri ile bu grup hastada remisyon elde etme olasılığı belirgin farklılık göstermemekle birlikte, hastaların yaşam süreleri AIDS hastalığı olmayan gruplara göre daha kısadır.
İntraepitelyal displazi (Serviks veya Anus): Human papillom virüsüyle intraepitelyal neoplaziler arasında korelasyon mevcuttur.Yüksek dereceli intraepitelyal neoplazi olan hastalarda da genellikle CD4+ T hücre sayısı <200 /mm3 dir. İntraepitelyal neoplazilerde kriyoterapi, lazer, konizasyon gibi lokal tedaviler uygulanır. 5-Fluorourasilin topikal kullanımı gerek tedavide gerekse profilakside kullanılmaktadır. Homoseksüel erkeklerde anal bölgenin yassı epitel kanseri sıklığı normal topluma göre 25-50 kat artmıştır.