Basınç Yaralarında Hemşirelik Yönetimi
Hmş. Hanife SAYGIN
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İbn-i Sina Araştırma ve Uygulama Hastanesi, ANKARA
Nursing Management of Pressure Ulcer
Anahtar Kelimeler: Basınç yarası, bakım, hemşire
Key Words: Pressure ulcer, care, nurse
Yara bakımı insanlık tarihi kadar eski bir olgudur. İlk kez 5000 yıllık Mısır mumyalarında yapılan çalışmalarda basınç yaralarının geliştiği belirlenmesine rağmen basınç yaraları bilimsel anlamda XIX. yüzyılda ele alınmıştır. 1853 yılında Brown-Seguard, paraplejik hayvanlar üzerinde yaptığı deneylerde, basınç olmadığında ve kuru olarak tutulduğunda deride yara açılmadığını, aynı zamanda var olan yaraların hızla iyileştiğini gözlemlemiş, basınç yarasında en önemli etkenlerin basınç ve nem olduğunu bildirmiştir. 1873 yılında Paget temel etkenin basınç olduğu üzerinde durmuş ve dokuların basınca karşı verdiği tepkiyi, dokuların çürümesi ve dökülmesi olarak tanımlamıştır. 1879 yılında Charcot ise basınç yarasının paraplejik hastaların kaçınılmaz sonu olduğunu ileri sürmüştür. 1908 yılında Küsten ve Ascher, bakteriyel infeksiyona bağlı ülser gelişebileceğini vurgulamıştır. 1996 yılında Colliere basınç yaralarını "başka etkenlerle beraber basıncın neden olduğu cilt ülserasyonları" olarak tanımlamıştır (1).
Florence Nightingale, Hemşirelik Üzerine Notlar kitabında basınç yaralarını hemşirelik bakımının yetersizliği sonucu gelişen ve hemşirelerin suçlandığı bir durum olarak nitelendirmiştir. Modern yara bakım hemşireliğinin temelleri, 1854-1856 yıllarında Kırım Savaşı'nda Florence Nightingale tarafından atılmıştır. 1960'lı yıllarda hemşireler yara bakımında ilerleme sağlayarak eğitim programları düzenlemişler ve spesifik bir alanda çalışma fırsatı yakalamışlardır.
Basınç yarasının gelişmesini önlemek için hemşireler bakım kalitelerini artırmalarına rağmen, uzun süreli yatağa bağlı olan hastalarda basınç yaraları önemli sorun olmaya devam etmektedir. Günümüzde basınç yaraları; sağlık kurumlarında maliyetin yükselmesine, hastanın psikososyal yönden olumsuz etkilenmesine, hastaya ayrılan bakım süresinin artmasına, hastanın hastanede yatış süresinin uzamasına ve aynı zamanda mortalite oranının artmasına neden olmasının yanı sıra tüm ülkelerin ekonomisini negatif yönde etkileyen önemli bir sağlık sorunudur.
BASINÇ YARALARI
Terminolojik olarak basınç yaraları günümüze kadar yatak yarası (bedsore), dekübitus ülseri (decumbere), bası ülseri ve basınç yarası (pressure ulcers) olarak tanımlanmıştır. Basınç yaraları her zaman yatağa bağımlılıkla ilgili değildir, örneğin; tekerlekli sandalye kullanan paraplejik bir hastada basınca bağlı olarak deri yüzeyindeki geçici bir sıkışma, ezilme ve sürtünme sonucunda da yara açılabilir. Bu nedenlerle dekübitus veya yatak yarası terimi yetersiz kalmaktadır.
1992 yılında "The Agency for Health Care Panel and Research (AHCPR)"in düzenlendiği "Yetişkinlerde Bası Ülserlerinin Önlenmesi ve Korunması" panelinde basınç yarası, istenmeyen basıncın altta yatan dokulara zarar vermesi sonucu oluşan lezyon olarak tanımlanmıştır. Basınç yaralarını önlemek tedavi etmekten daha kolay ve daha ekonomiktir. Bu amaçla riski belirlemede basınç yarasını önleme ve tedavisi için geliştirilmiş olan ölçeklerden (skalalardan) biri kullanılmalıdır. Dünyada toplam 21 adet basınç yarası skalası olup bunlardan en eski olanı Norton skalasıdır (2). Kullanılan skalaya göre riski belirledikten sonra aşağıda belirtilen girişimler uygulanmalıdır (3-5).
BASINÇ YARASI RİSK GRUBUNA YÖNELİK GELİŞMELER
Basınç yaralarının önlenmesinde düşük, orta ve yüksek risk grubuna giren hastalarda yapılması gereken girişimler farklıdır.
Düşük Risk Grubu
Deri nemlilik açısından değerlendirilmeli, kuru ve temiz tutulmalıdır.
Fekal inkontinansı olan bireylerde, anal bölge temizliğinden sonra yağlı bir nemlendirici kullanılmalıdır.
Hastanın pozisyonu iki saatte bir değiştirilmelidir.
Yatak çarşaflarının düzgün ve gergin olması sağlanmalıdır.
Beslenme diyet uzmanı tarafından düzenlenmelidir.
Sürtünmeye neden olan faktörler belirlenmeli ve önlenmelidir.
Kızarmış bölgelere nemlendirici pomat uygulanmalıdır (3-6).
Orta Derece Risk Grubu
Deri nemlilik açısından değerlendirilmeli, kuru ve temiz tutulmalıdır.
Fekal inkontinansı olan bireylerde, anal bölge temizliğinden sonra yağlı bir nemlendirici kullanılmalıdır.
İki saatte bir pozisyon değiştirilmelidir. Yatak çarşaflarının düzgün ve gergin olması sağlanmalıdır.
Hastanın topuklarına statik destek kullanılmalıdır.
Dinamik yüzey destek malzemesi (hava akımlı yatak) kullanılmalıdır.
Beslenme diyet uzmanı tarafından düzenlenmelidir.
Cilt bütünlüğü bozulmuş ve sıyrılmış bölgeler, yara yatağını nemli tutacak bir yara örtüsü kullanılarak veya konvansiyonel tedavi ile yara kapatılarak tedavi edilmelidir (3-6).
Yüksek Derecede Risk Grubu
Deri kuru ve temiz tutulmalıdır.
Kemik çıkıntıları ve basınç bölgelerinin tamamına yağlı krem sürülmelidir.
Yatak çarşaflarının düzgün ve gergin olması sağlanmalıdır.
Hastanın pozisyonu iki saatte bir değiştirilmelidir.
Her sekiz saatte bir hastaya aktif-pasif egzersiz yaptırılmalıdır.
Hastada problem yoksa sandalyede bir saatten fazla oturtulmamalıdır.
Dinamik yüzey destek malzemesi (hava akımlı yatak) kullanılmalıdır.
Beslenme diyet uzmanı tarafından düzenlenmelidir.
Hasta döndürülürken sürtünmeyi en aza indirecek şekilde yapılmalıdır.
Yara yatağı değerlendirilerek uygun tedavi planlanmalı ve uygulanmalıdır (3-6).
BASINÇ YARASI GELİŞMİŞ OLAN HASTAYA YÖNELİK GİRİŞİMLER
Koruyucu hemşirelik anlayışı devam ettirilmelidir. Hastanın belli bir evrede olan yarasının iyileşme sürecini hızlandırmak ve cilt bütünlüğünü korumak önemlidir. Vücut hijyeninin devamlılığı sağlanmalıdır. Basınç altında olan diğer vücut bölgeleri gözlenmeli, başka bir bölgede yara oluşmasını önlemek için basıncı ortadan kaldırmaya veya azaltmaya yönelik tedbirler alınmalı ve düzenli aralıklarla (iki-dört saatte bir) hastanın pozisyonu değiştirilmelidir. Oluşan yaraya göre uygun yara bakım ürünleri seçilmeli ve yara bakımı yapılmalıdır. Yarada kötü koku, ağrı ve eksüdada artış varsa doku ve kan kültürleri alınarak tedavi planı tekrar gözden geçirilmelidir. Ekiple iş birliği sağlanarak hasta ve hasta yakınlarına gerekli eğitim verilmelidir (1).
BASINÇ YARALARININ DEĞERLENDİRİLMESİ
Basınç yaralarının değerlendirilmesinde; etyolojik faktörlerin ve yara iyileşmesini geciktiren faktörlerin belirlenmesi, cilt bütünlüğünün kontrolü ve yaranın değerlendirilmesi temel başlıklardır.
Etyolojinin Araştırılması
Basınç oluşturabilecek etkenler ve doku toleransı belirlenmeli, doku yırtılması (shearing), sürtünme, nem ve cilt ısısı yönünden değerlendirme yapılmalıdır.
Yara İyileşmesini Geciktiren Faktörler
Yara iyileşmesini olumsuz yönde etkileyen faktörler belirlenerek yara yönetiminin yapılması gerekir (7).
Sistemik Faktörler
Metabolik hastalıklar (diyabet, üremi), sigara kullanımı, ileri yaş, beslenme bozukluğu, malignite, ilaç kullanımı (steroidler ve kemoterapik ilaçlar), inkontinans ve immobilite yara iyileşmesini olumsuz etkileyen faktörlerdir.
Lokal Faktörler
İnfeksiyon, dolaşım bozuklukları, hipoksi, hipovolemi, radyasyon-radyoterapi, travma, hipotermi, drenler, sütür teknikleri ve materyaller, nekrotik yara, ödem ve eksüdanın fazla oluşu, yara bakımında toksik maddelerin ve uygunsuz bakım ürünlerinin kullanımı, çok sık pansuman değişimi yara iyileşmesini olumsuz olarak etkilemektedir.
Cilt Bütünlüğünün Kontrolü
Derideki renk değişiklikleri, kızarıklık, şişlik, büller, sivilceler, sertlik, hematom, sıyrık ve çatlaklar değerlendirilerek kayıt edilmelidir.
Yaranın Değerlendirilmesi
Yaranın tipi, yeri, boyutları, yara etrafındaki cildin durumu, yara yatağı, eksüda varlığı, yarada koku ve ağrı, infeksiyon, nem ve inkontinans kontrol edilmelidir. Ayrıca hastanın beslenmesinin, fiziksel ve sosyal durumunun değerlendirilmesi de önemlidir (1,7,8).
YARA SINIFLAMASI
Yara değerlendirmesinde yara sınıflamasının yapılması tedavinin planlanmasına yardımcı olur. Yara sınıflamasında "The National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP)" uluslararası kabul gören ve günümüzde en sık kullanılan sınıflandırmadır (1,9).
Evresine Göre Değerlendirme
Evre I: Deri bütünlüğü bozulmamış olup basınç uygulandığında kaybolmayan kızarıklık (eritem) vardır. O bölgede ağrı hissedilir.
Evre II: Derinin epidermis ve dermis tabakası etkilenmiş olup yüzeysel ülserasyon vardır. Klinik olarak abrasyon, kabarcık, bül ve derin olmayan krater mevcuttur. O bölgede ağrı hissedilir.
Evre III: Subkütan doku da dahil olmak üzere tüm dokular etkilenmiştir ve nekroz vardır. Klinik olarak alttaki dokulara kadar giden derin bir krater mevcuttur. Genellikle ağrı hissedilmez. Yaraya infeksiyon eklenebilir.
Evre IV: Derinin tüm tabakaları etkilenmiş olup aşırı nekroz, kas ve kemik dokuda harabiyet vardır. Yara genellikle infektedir ve ağrı hissedilmez.
NPUAP 2007 yılında derideki bazı değişikliklerle ilgili evrelendirilemeyen basınç yaraları için yeniden değerlendirme kriteri geliştirmiştir.
Derin Doku Hasarı Şüphesi
Cilt bütünlüğü bozulmamış fakat deride kestane veya mor renk değişikliği veya içi kan dolu büller vardır. O bölge sert, daha sıcak veya daha soğuk olup o bölgede ağrı mevcuttur.
Evrelendirilemeyen Basınç Yaraları
Yara tabanı "slough" doku ile (sarı, bronz, gri veya kahverengi) ve/veya eskar dokusu ile (bronz, kahverengi veya siyah) kaplıdır. Tam kalınlıkta doku kaybı vardır. Nekrotik doku uzaklaştırılıncaya kadar yaranın gerçek evresi belirlenemez (9).
Yara Yatağına Göre Değerlendirme
Yara yatağının görüntüsü ve rengi yara iyileşmesinin hangi evresinde olduğu ve yaranın genel durumu hakkında bilgi verir. Yara yatağı çoğunlukla doku tipine ve rengine göre ifade edilir (7,8).
Eskar: Siyah dokular.
Sarı nekroz: Sarı dokular.
İnfekte: Yeşil dokular.
Granülasyon: Kırmızı dokular.
Epitelizasyon: Pembe dokular.
Eksüdasına Göre Değerlendirme
Yara eksüdasının miktarı ve tipi son derece önemlidir. Bu yolla yara yatağının durumu değerlendirilerek uygun pansuman malzemesi seçilebilir. Yaralar eksüdasına göre sınıflandırıldığında:
Kuru: Yarada eksüda yoktur.
Az eksüdalı: Yara yatağı nemli ve eksüda miktarı çok azdır.
Orta eksüdalı: Yara çevresindeki cilt nemli ve yara yatağındaki eksüda miktarı azdır.
Çok/ağır eksüdalı: Yara yatağı eksüda miktarı çok fazladır.
Yara Bakım Standartları
İşlem öncesi hastaya bilgi verilmelidir, yara tanımlaması yapılmalı ve gözlemler kayıt edilmelidir. Malzemeler hazırlanmalıdır (steril eldiven, SF serum, steril spanç, pens, bistüri, kirli torbası, flaster, yaraya uygun yara bakım ürünü). Hastaya yaraya göre uygun pozisyon verilmelidir. Eller işlemden önce ve sonra yıkanmalıdır. Steril eldiven giyilmelidir. Yara serum fizyolojikle yıkanarak temizlenmelidir. Yara tahriş edilmeden (basınç uygulanmadan) steril spançla kurulanmalıdır. Yara infekte değilse deri temizleyiciler ve antiseptik solüsyonlar (batikon, savlon) yara bakımında kullanılmamalıdır. Çünkü yarayı irrite ederek iyileşmeyi geciktirirler. Yaranın evresine göre uygun pansuman ürünü ile yara kapatılmalıdır. Yara bakım ürünü kirlendikçe, kaydıkça, kontamine oldukça değiştirilmelidir. Hasta ve ailesine bu konuda eğitim verilmelidir (1).
Etkili Yara Bakımı
Eksüda kontrolü için yara örtüsü seçimi çok önemli olup önce hasta tarafından kabul edilebilir bir tedavi olmasına özen gösterilmelidir. İdeal bir yara örtüsü için önemli bazı kriterler vardır. Bu kriterler; emici olması, yaraya yapışmaması, cildi masere etmemesi, yaradan ve tünellerden tek parça halinde çıkartılabilmesi, tünelleri kapatmaması, yerinde sabit kalması, parçacık bırakmaması, nemli ortam oluşturması, kolay çıkartılması, yaralara kolay uygulanabilmesi ve uyabilmesi, yumuşak olması, yara ısısını muhafaza etmesi, mikroorganizmaları geçirmemesi, ekonomik olmasıdır. Bu kriterlerin hepsini bir arada bulmak oldukça güçtür. Ancak en az üç ya da daha fazlasının bir arada olmasına dikkat edilmelidir (1,10).
TEDAVİ SEÇENEKLERİ
1. Konvansiyonel Tedavi
Üre (karbamid) içerikli losyon/kremler, yağ oranı yüksek koruyucu kremler, kollajen içerikli sprey/pedler, kollagenaz (klostridiopertidaz-a) içeren kremler, gümüş sülfadiyazin içeren kremler, fusidat içeren kremler, mupirosin içeren kremler ve tritikum vulgare ekstresi içeren kremler/gazlı bezler yara bakımında kullanılabilir (10-12).
2. Pasif Yara Kapama Ürünleri
Transparan film örtüler, hidrojeller, hidrokolloid yara örtüleri, hidrokapiller yara örtüleri, fiber yara örtüleri, köpük (foam) yara örtüleri, petrolatium yara örtüleri, gümüş içerikli yara örtüleri, aktif karbon ve gümüş içerikli yara örtüleri, iyot bileşiği içeren yara örtüleri, klorheksidin asetat içerikli yara örtüleri ve bal içerikli yara örtüleri gibi modern yara örtüleri yara bakımında kullanılabilir (13,14).
3. Aktif Yara Kapama Yöntemleri
Hiperbarik oksijen tedavisi, vakum yardımlı tedavisi (VAC), larva tedavisi (maggot terapi), aralıklı basınç splint tedavisi, elektrik stimülasyon tedavisi, jet lavaj irrigasyon sistemli tedavi, ışın tedavisi, topikal oksijen tedavisi, ozon tedavisi, kök hücre teknolojileri, lazer tedavisi, ultrason tedavisi ve hirudo terapi kronik yara tedavisinde kullanılabilir (14).
KAYNAKLAR
YAZIŞMA ADRESİ
Hmş. Hanife SAYGIN
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
İbn-i Sina Araştırma ve Uygulama Hastanesi
ANKARA