Akut stres bozukluğu ve TSSB, tek veya tekrarlayan ciddi travma yaratan, yaşamı tehdit eden olaylar ile ortaya çıkar. Travmanın içeriği ile ilgili olarak, önemli biyososyal hedeflerin peşinde koşmayı tehdit eden olayların, biyososyal hedeflere müdahale etmeyen olaylara göre akut stres bozukluğu ve TSSB üretme olasılığı daha yüksektir. Öte yandan TSSB’de ortaya çıkan belirtileri anlamak zor olabilir. Bugün hala uyuşma hissi ya da flashbackler açıklanması zor belirtiler olarak görülmekte. Artan nörobiyoloji bilgi birikimi de anlamaya yeterli olmamakta. Evrimsel bir bakış için bir miktar da olsa anlamaya yarayabilir.
Aslında duygular ve davranışlar hayatta kalmakla ilgili birtakım işlevsel kalıplardır. Faydalı oldukları sürece varlıklarını sürdürdüklerini düşündüğümüzde bu hikâyeye ilkel insana dönüp bakabiliriz. Aslında bütün mesele avcı ya da av olmak. İnsan av olmamak için kaçtı ya da kaçındı. TSSB hastası da tekrar bir av olmamak için kaçınmalar göstermekte. Market veya Pazar gibi gürültülü yerlerden avcının sesi duyup gelebileceğini düşünerek korktu ve gitmemeye çalıştı. Kaçamadığında ise avcıyı korkutma için agresif bazı savunma manevraları yaptı. Şimdi bunlara daha detaylı bakabiliriz.
Davranışsal olarak TSSB bir savunma stratejisi olarak görülebilir (Cantor 2005, 2009). TSSB, hiyerarşik olarak organize edilmiş görünen birkaç savunmayı içerir. Bunlar, artan ihtiyat ve risk değerlendirmesiyle ilişkili veya onlardan önce gelen kaçınma, dikkatli hareketsizlik, geri çekilme, agresif savunma, yatıştırma ve tonik hareketsizliği içerir (Cantor 1999). Hepsi, bazıları omurgalı atalarımızda milyonlarca yıl önce evrimleşen eski hayatta kalma mekanizmaları olarak kavramsallaştırılabilir. Diğerleri, primat mirasımızı ve hafıza oluşumunun insana özgü yönlerini daha yakından yansıtır (Cantor 1999). Aslında, tutsak insan olmayan primatlarda bebeklerin annelerinden erken ayrılması, küçük kafeslerde tek başına barındırılması ve biyomedikal araştırma için tekrarlayan anestezi uygulanması yoluyla travmatizasyondan sonra TSSB’nin ortaya çıkabileceğini öne süren birkaç çalışma vardır (Brüne ve ark.2006; Bradshaw ve ark. al.2008; Ferdowsian ve Merskin 2012).
TSSB’de bulunan çeşitli savunma mekanizmaları TSSB’ye özgü değildir, ancak aynı zamanda depresyon (yatıştırma), anksiyete bozuklukları (yüksek uyanıklık, geri çekilme, tonik hareketsizlik) ve OKB’de (abartılı risk değerlendirmesi) de ortaya çıkar (Marks 1987).
Her halükârda, yüksek ihtiyat düzeyleri potansiyel tehlikeleri tespit etmeye yardımcı olur; bu nedenle uyanıklık, organizmayı yaklaşan tehlikeye hazırlama amacına hizmet edebilir (Cantor 2005). Etolojik bir bakış açısına göre, çevrenin dikkatli gözlemi, yırtıcı tehditlerden kaçınmak için evrimleşmiş olabilir. Sürekli yırtıcı tehdit altında yaşayan türlerde, bu türden uyanıklık adaptiftir ve kronik yırtıcı tehdit, stres yanıt sisteminin işlevsizliğine neden olmaz (Boonstra 2013). Kronik stres tepkilerinin uzun yaşam öyküsü olan türlerde görülme olasılığı daha yüksekken, kısa ömürlü türlerin (voller gibi) kronik stres belirtileri geliştirmediği görülmektedir (Boonstra 2012).
Kaçınma, “sürüngen beyninin” nispeten “ilkel” bir tepkisidir, savaşmaktan veya kaçmaktan kaçınarak enerji tasarrufuna yardımcı olur. Kaçınma, bir yırtıcı saldırıya maruz kalmadan önce (gerçek veya hayali) gerçekleşmesi açısından önleyicidir (bu sayede insanlarda ‘yırtıcı’, çocuklarda bakıcılar da dahil olmak üzere taciz edici veya başka türlü şiddet içeren bir akraba ile karşılaşmayı sembolize edebilir).
Kaçınma başarısız olursa ve karşılaşılan tehdit yaklaşmakta veya kaçınılmazsa, dikkatli hareketsizlik meydana gelebilir. Dikkatli hareketsizlik (tonik hareketsizlikten farklıdır), uyanık (seçici) dikkat, kardiyak yavaşlama, analjezi ve irkilme içerir (Cantor 1999). Dikkatli hareketsizlik veya donma, organizmayı geri çekilme, kaçma, agresif savunma veya yatıştırma dahil olmak üzere farklı eylem yolları arasından seçim yapmaya hazırlar. Geri çekilme ve kaçma, kaçınmaya benzer, ancak post-hoc, yani algılanan bir tehdide maruz kaldıktan sonra gerçekleşir. Agresif savunma, öfke sinyalini veya tırmanma durumunda kavga etmeyi içerir. TSSB hastalarının asabiyeti ve öfke patlamaları bu kategoriye girer.
Yatıştırma, devam eden tehdide bir şekilde mantıksız bir tepkidir. Tehdit kaynağına, yani tacizde bulunan veya başka şekilde zararlı failden kaçışa yönelik itaatkar davranışlarla ilgilidir (Cantor 1999, 2005). Baskın bir avcıdan kaçmanın imkansız olduğu durumlarda ortaya çıkar. Bu nedenle, istismara uğramış çocuklar veya kaçınılmaz bir durumda hapsolmuş yetişkinler için tipiktir. Engelli sosyal katılım bozukluğunun teşhisi, esas olarak yatıştırma davranışı ile ifade edilebilir. Benzer şekilde, İsveç’te bir banka soygununun ardından serbest bırakılan rehinelerin davranışlarından alan “Stockholm sendromu” teşhisi konan vakalar, korku kaynaklı yatışmışlığı yansıtıyor olabilir (Cantor 2005). Burada diğer hayvanlarda görülen kaçma davranışı yerine insanlarda daha kompleks olan ‘tersine kaçış’ fenomeni dikkat çekmektedir. Benzer şekilde, bireylerin travmatize edici deneyimlerine dayalı olarak ‘çeşitlendirici çiftleşme arzusu ile birlikte bir çiftleşme stratejisi izleyebilecekleri ve böylece istismara uğramış kadınların eş olarak istismarcı antisosyal erkekleri seçebilecekleri düşünülebilir (Marmorstein ve diğerleri, 2004).
Son olarak, tonik hareketsizlik, yakın yırtıcı tehdit durumlarında ortaya çıkan bir “son çare” (Cantor 2005) ile ilgilidir. İnsan TSSB deneklerinde, cinsel saldırı kurbanlarında tonik hareketsizlik sıklıkla bulunmuştur (Cantor 1999). ‘’Kıpırdayamadım, hereket edemedim.’’
TSSB’nin psikolojik boyutu ile ilgili olarak, duygusal uyuşma, yakınlarından duygusal bir kopma durumu, geri çekilme veya agresif savunma ile bağlantılı görünmektedir. Aksine, travmatik olayın girici hatıraları, hipervijilansla bağlantılı olabilen ya da geri dönüşler ve diğer disosiyatif semptomlar şeklinde tonik hareketsizliğe eşlik eden epizodik hatıraları temsil eder (Cantor 1999).
Birlikte ele alındığında, TSSB ile ilişkili belirti ve semptomlar, yaşamı tehdit eden olayların deneyimini takiben abartılı (patolojik) savunmaları temsil ettiklerini, bu nedenle algılanan çaresizlik ve dehşetin o kadar yoğun olduğunu ve bireylerin gelecekte yeniden travmatize olmaktan kaçınmanın yollarını aradıklarını göstermektedir. Bu nedenle, TSSB belirti ve semptomlarının zaman içinde gelişmesi ile ilgili olarak (semptomların gecikmiş başlangıcı olasılığı ile), TSSB semptomlarının kalıcılığını açıklayan olası bir mekanizma, özerkliği koruma ve potansiyel tehdit üzerinde kontrol edilebilirlik elde etme çabasında bulunabilir ancak TSSB’li birçok kişi bu çabada çoğunlukla başarısız olur (Cantor 1999).
Bu durum OKB’ye benzer görünmektedir, ancak TSSB’nin tezahürünün tanım gereği şiddetli travmatik bir olaydan önce gelmesi farkıyla ayrım yapılabilir (OKB’de gerçek tehlikeyle hiç karşılaşılmamış olabilir). Tehdit veya gerçek zararla ilişkili geçmiş durumları hatırlamak, gelecekteki benzer olumsuz deneyimlerden kaçınmaya yardımcı olması açısından kesinlikle işlevseldir (yani zihinsel zaman yolculuğunun uyarlanabilir işlevi; Suddendorf 2013). Bununla birlikte, TSSB’de, bu mekanizma patolojik olarak hiperaktiftir, öyle ki uyarlanabilir tepkileri gerçekten engelleyebilir, ancak bunun yerine ‘donma’ ve çözülme halleri gibi filogenetik açıdan ilkel korku tepkilerine yol açar.
OKB’ye benzer şekilde, TSSB’den muzdarip birçok kişi, girici düşünceleri ve hatıraları kontrol edilemez olarak algılar ve genellikle güçlü otonomik uyarılma, kronik olarak artan uyanıklık ve yaklaşmakta olan tehlike konusunda ısrarcı hisler üretir. Görünüşe göre TSSB’li bireyler, geçmişte onları korkutan şeyi şimdiki zamanda yeniden deneyimledikleri için geçmiş, şimdiki ve gelecekteki tehdit senaryolarını çözemiyorlar. Bu nedenle, fizyolojik düzeyde TSSB, HPA ekseninin kronik yukarı regülasyonu ile ilişkili alarm sisteminin hiperaktivitesini temsil eder ve bu da travmatik deneyimlerin entegrasyonunu ve uygun hafıza konsolidasyonunu bozar. Dahası, travmatik olayların hatırlanması sırasında amigdala hiperaktif olsa bile, normal tehdit değerlendirmesi, etkilenen kişinin potansiyel tehlike kaynakları olarak ilgili ve ilgisiz uyaranları daha az ayırt edebilmesi için bozulur. Ek olarak, sağ (‘duygusal’) ve sol (‘rasyonel’) yarım küre arasındaki iletişim TSSB’de işlevsel olarak bozulmuş gibi görünmektedir, öyle ki travmatik anılar ego-yabancı olarak deneyimlenebilir, çünkü travmatik deneyimin duygusal yönleri bunu yapamaz.
Travmatizasyonun meydana geldiği gelişimsel yaşla ilgili olarak, TSSB’deki fizyolojik ve nöroanatomik düzeydeki değişikliklerin erken ve geç travmatik deneyimler arasında farklılık gösterdiğini varsaymak mantıklıdır. Örneğin erken çocukluk çağı travması, duygu işleme ve duygu düzenlemenin altında yatan sinir devrelerinde yaygın değişikliklere neden olabilir. Bireysel genetik yapı, daha sonra bireyi strese daha duyarlı olmaya yatkın hale getiren olumsuz çevresel olasılıklarla etkileşime girebilir. Yaşam öyküsü kuramının ifadesinde, erken dönem güçlükler, yaşam öyküsü stratejilerinin hızlanmasına yol açabilir, bu da daha fırsatçı kişilerarası yönelime, artan stres duyarlılığına ve immünolojik zayıflık eğilimine yol açar.
Beyin görüntüleme çalışmalarından elde edilen kanıtlar, TSSB’li hastalarda amigdalaların korkulu uyaranlara abartılı duyarlılığını göstermektedir. Ek olarak, korku tepkilerinin zayıf kontrolü, tehdit sinyallerinin azalmış duygusal değerlendirmesi (amigdaladan PFC alanlarına yansıtılan) ve geçmiş deneyimlerin temsilinin yetersiz entegrasyonu (hipokampal oluşum yoluyla) nedeniyle daha da kötüleşebilir. Başka bir deyişle, duyarlı bireylerde amigdala, normalde yeni nesnelerin veya organizmaların (aynı türden bireyler dahil) yaklaşımını veya bunlardan kaçınılmasını düzenleyen engelleyici kontrolünü kaybedebilir. Bunun yerine, amigdala düzensiz veya hiperaktif bir şekilde tepki verir, öyle ki iyi huylu çevresel uyaranlar tehlikeli olarak algılanabilir (Vermetten ve Lanius 2012).
TSSB’ye yol açan farklı bir yol, yaşamın sonraki dönemlerinde beklenmedik bir şekilde ortaya çıkan travmatik olayların deneyiminden sonra ortaya çıkabilir. Yani, bir organizmayı gelecekteki tehdit ve öngörülemeyen koşullarla başa çıkmaya ‘hazırlayabilen’ (yani ‘hızlı’ bir yaşam öyküsü stratejisi izlemeye), esneklik genleriyle etkileşime giren erken sıkıntıların aksine, güvenli bir ortamda büyüyen bir birey önemli biyososyal hedeflerin peşinden gitmeyi engelleyen veya tehlikeye atan ani tehlikeli durumlarla başa çıkmak için özellikle yetersiz olabilir, çünkü travma yaratan olay bireyin ‘yavaş’ düzenine derinden müdahale edebilir. Bununla birlikte, TSSB heterojen bir bozukluk olarak görülse de (Cantor 1999; Vermetten ve Lanius 2012), erken ve geç travmatizasyon arasındaki nörobiyolojik düzeyde olası farklılıklar yeterince açık değildir. Her halükârda, göreceli olarak güvenli koşullarda büyüyen bireyler (bağlanma, yani bakıcıların duygusal erişilebilirliği açısından), sık sık tehlike ve tehditle karşılaşmış olsalar bile, TSSB’ye karşı tamamen bağışık olabilirler.
İlginç bir şekilde, geleneksel kültürlere (avcı-toplayıcılar veya bahçıvanlar) atadan kalma “evrimsel uyum ortamları” için model toplumlar olarak bakıldığında, TSSB’nin nadir olmadığı, ancak daha az şiddetli biçimlerde meydana geldiği görülmektedir. Yani, geleneksel kültürlerdeki önemli sayıda bireyin cinayetle ölmesine rağmen (Ache halkının çocuklarının yaklaşık yüzde 30’undan Kung San’daki yüzde 4’üne kadar değişen büyük kültürler arası farklılıklar) veya savaş (Melanezyalıların yaklaşık yüzde 25′, Yeni Gine’deki erkekler çatışmada öldü; Diamond 2012), saldırı ve şiddet bu kültürlerde çok daha yaygın olduğu ancak daha az kaçınma davranışıyla ilişkilendirildi (McCall ve Resick 2003). Yas ritüelleştirilmesi, birçok kişinin daha şiddetli travma sonrası semptomlar geliştirmesini engelleyebilir (Schiefenhövel 1995). Geleneksel kültürlerden elde edilen bu içgörüler, travma ile başa çıkmak için kültürlerimizdeki uygulamalara ışık tutabilir. Travma yaratan bir olay sonrasında sosyal desteğin olmaması, stres tepkilerinin sürmesine ve TSSB’nin gelişmesine katkıda bulunabilir. Örneğin, tecavüz mağdurları sıklıkla eşleri ve aileleri tarafından reddedilmekte ve bu da suçluluk ve kaygı duygularını yoğunlaştırmaktadır.
Özetle, TSSB, yaşamı tehdit eden olaylara karşı eski ve daha yakın zamanda gelişen savunma mekanizmalarıyla karakterize edilen heterojen bir durumdur. TSSB ile ilişkili bazı belirti ve semptomlar, bir alt sendromal eşiğin altında uyarlanabilir olabilirken, tam gelişmiş tablo, şiddetli ıstıraba ve işlevsel bozukluğa neden olur. Gen-çevre etkileşimi, TSSB’ye karşı savunmasızlıktaki farklılıkları açıklayabilir. Erken gelişim aşamalarındaki travmatizasyon, geç travmatizasyona kıyasla farklı nörobiyolojik sonuçlarla ilişkilendirilebilir ve yaşam öyküsü stratejilerine farklı şekilde müdahale edebilir.