Hamilelik ve Diyabet-Şeker Hastalığı
Hamilelik ve Diyabet-Şeker Hastalığı
İdrarda fazla ölçüde şeker bulunması, tedavi edilmezse bir düşüğe, geç doğumla iri bir çocuğun dünyaya gelmesine yol açar. (4, bazan 5 – 6 kg.) Şeker hastalığı hamilelikte artar.
İlk sekiz hafta içinde %20- 40 olan bu arızaların oranı dokuzundan sonra sağlığı mükemmel bir çocuk dünyaya getirebilir. Yalnız gösterilen ilaçları ve rejimi sıkı sıkı uygulaması gerekir
Önemli olan hamileliği zamanında anlamaktır. Çünkü çocuğun yararı için ilk haftadan başlayarak tedavi sağlanır. Kocanızın veya sizin ailenizde şeker hastalığının olup olmadığını doktorunuza söylemeyi unutmayın.
Her halde, hamilelik sırasında idrarda şeker aranması faydalıdır.
GEBELİK VE DİYABET
Diyabetus mellitus, insulinin yetersiz salgılanması ya da yetersiz kullanılması sonucu ortaya çıkan karbonhidrat metabolizması ile ilgili endokrin bir bozukluktur. Pankreasın langerhans adacıklarındaki beta hücreleri tarafından salgılanan insulin, glikozun kandan hücre içine girmesini sağlayarak kan glikoz düzeyini düşürür.
Diyabetin Fizyopatolojisi
Diyabetus mellitusta pankreas yeterli insulin salgılayamaz. İnsulinin yetersiz salgılanması, glikozun hücre içine girmesini önler ve kan glikoz düzeyi yükselir. Vücut enerji ihtiyacını protein ve yağlardan karşılar. Proteinlerin yakılması ile negatif hidrojen dengesi, yağların yakılması ile ketosis ortaya çıkar. Kanda glikoz konsantrasyonundaki artış ozmotik güç oluşturarak suyun hücrelerden kana çekilmesine neden olur. Bu durum sellüler dehidratasyonla sonuçlanır. Kanda yüksek konsantrasyonda olan glikoz, idrara da geçerek glukosüri ortaya çıkar. İdrardaki glikozun ozmotik etkisi, suyun böbrek tubüllerinden reabsorbsiyonunu önler ve ekstrasellüler dehidratasyon görülür.
Bu patolojik gelişme diyabetin 4 büyük belirti ve bulgusunu verir. Bunlar poliuri, polidipsi, kilo kaybı ve polifajjidir.
- Poliuri (sık idrar); Glikozun ozmotik aktivitesi nedeni ile renal tübüllerden suyun reabsorbsiyonu olamaması nedeni ile ortaya çıkar.
- Polidipsi (aşırı susama); Poliuriden kaynaklanan dehidratasyona bağlı olarak gelişir.
- Kilo kaybı; Glikoz hücre içine girip kullanılamayınca yağ ve kas dokuları enerji için yıkılır. Daha çok insuline bağımlı ya da tip I diyabet olarak isimlendirilen diyabette görülür.
- Polifaji (aşırı acıkma); Hücrelerin kan glukozunu kullanmadaki yetersizliği sonucu ortaya çıkar.Diyabetin teşhisi klinik belirtilere ve kan glukoz düzeyinin yüksekliğini gösteren laboratuvar testleri ile yapılır.
Diyabetus Mellitusun Sınıflandırılması
Karbonhidrat mekanizmasında ortaya çıkan değişiklikler farklı şekillerde sınıflandırılır.Son yıllarda kabul edilmiş sınıflandırmada üç temel kategori vardır. Diyabetus mellitus (Tip I, Tip II ve ikincil diyabet), bozulmuş glikoz toleransı ve gebelik diyabeti (Tablo 9.4).
Tablo 9.4 Diyabet Mellitusun Sınıflandırılması
A- Tip I, İnsuline bağımlı
B- Tip II, İnsuline bağımlı değil
Şişman olmayan
Şişman
C- ikincil Diyabet
(Başka durumların sonucu olarak görülen diyabet)
D- Bozulmuş Glikoz Toleransı
(Sub klinik diyabeti)
E- Gestasyonel Diyabetus Mellitus
(Gebelikte bozulmuş glikoz toleransı)
Gebelik Diyabeti (Gestasyonal Diyabetus Mellitus-GMD)
İlk kez gebelik sırasında ortaya çıkmış diyabete gebelik diyabeti denir. Üç şekilde ortaya çıkar. 1) Daha önce hastalığın varlığı tanımlanmamıştır. 2) Kompanse edilmiş metabolik anormallik, gebeliğin getirdiği ek yük ile artık maskelenememektir. 3) Direk olarak gebelikteki hormonal değişimlere bağlı anne metabolizmasındaki değişmeler sonucu ortaya çıkar. Diyet tedavisi gebelik diyabeti için en önemli müdahaledir. Diyet tedavisi yetersiz olduğunda insulin uygulanır.
Birçok vakada insulin salgılanma kapasitesi aynı olduğu halde postpartum dönemde diyabetin gerilediği görülür.
Gebelikte Karbonhidrat Metabolizması
Normal bir gebelikte karbonhidrat, protein ve yağ metabolizmalarında değişiklikler görülür. Karbonhidrat metabolizması, gebeliğin erken dönemlerinde estrojen, progesteron ve diğer hormonların kandaki seviyelerinin yükselmesinden etkilenir. Bu hormonlar anne pankreasından insulin salgılanmasını uyarırlar. Bundan dolayı gebeliğin ilk yarısında anabolik durum mevcuttur (Karaciğer ve diğer dokularda glikojenin depolanması ile). Gebeliğin ikinci yarısı başta Human Plasental Laktojenik Hormon (hPL) olmak üzere, estrojen, projesteron ve diğer hormonların yükselmesi ile insuline duyarsızlığın arttığı bir dönemdir. Diğer bir deyişle bu hormonların insuline antagonistik etkileri vardır. İnsulinin etkisindeki bu azalma, açlık periyotları sırasında katabolik bir durumla sonuçlanır. Anne sirkülasyonunda artan glukoz ve amino asitler fetusa yöneleceği için açlık periyotlarında anne yağlarının metabolize olması, gebe olmayan bir kişiye göre daha hızlı olur. Bu süreç “hızlandırılmış açlık” olarak isimlendirilir. Keton cisimleri idrarda bulunabilir. Bu nedenle gebelikte normal açlık kan glukozu düşük, serbest yağ asitleri ve keton cisimcikleri yüksektir.
Artmış glomeruler filtrasyon hızına karşılık azalmış tubuler reabsorbsiyon nedeni ile gebelikte glukozuri de görülebilir.
Glikoz üretimi ve kullanımı arasındaki hassas denge, büyüyen fetusun metabolizma üzerinde yarattığı baskı nedeni ile kolayca bozulur. Diğer bir deyişle pankreas gebeliğin ek talebini karşılayamaz. Bu baskı “gebeliğin diyabetojenik etkisi” olarak gösterilir. Eğer karbonhidrat metabolizmasında daha önceden varolan asemptomatik bir bozulma varsa gebelik bu bozulmayı artırır ve potansiyel diyabete eğilim hızlanarak gestasyonel diyabetus mellitus ortaya çıkar. Aile hikayesinde açıklanamayan doğum dönemi fetus ölümü, konjenital anomalili bebek doğumu; kendisinde şişmanlık, hipertansiyon, glükosuri, tekrarlayan üriner enfeksiyon ya da vajinitis ve gebelikte fazla ya da az kilo alma ve polihidroamniyoz tanımlıyor ise kadının diyabet yönünden risk altında olduğu düşünülmelidir. Ancak normal gebelikte de glomerular filtrasyon hızının artmasına bağlı glikozüri görülebilir. Glikozüri görülen kadın aksi ispat edilene kadar diyabetik kabul edilmeli ve açlık kan şekeri ve glikoz tolerans testi ile kesin teşhis konulmalıdır.
Gebeliğin Diyabete Etkisi
Gebelikteki fizyolojik değişiklikler insulin ihtiyacını kesin bir şekilde değiştirir. İnsulin ihtiyacındaki bu değişimden dolayı gebelikte diyabeti kontrol etmek güçleşir. Bir insulin antagonisti olan hPL’nin ilk trimestirde düzeyi düşüktür ve embriyonun enerji ihtiyacı da bu dönemde minimaldir. Ancak bu dönemdeki bulantı ve kusmalar kadının daha az besin tüketmesine neden olur. Bu durum, hipoglisemiye yatkınlığı artırır. İnsulin ihtiyacı ilk trimestrin sonlarına doğru yükselmeye başlar. Gebeliğin sonuna doğru plasental matürasyonun hızlanması ile bir insulin antagonisti olan hPL’nin salgılanması artar. Bunun sonucu olarak gebelik ilerledikçe insulin ihtiyacı 2 hatta 4 katına çıkabilir.
Doğum eylemi sırasında artmış enerji ihtiyacını karşılamak için kullanılan I.V glukoz solüsyonunu dengelemede daha çok insuline ihtiyaç olabilir. Plasentanın doğumundan sonra hPL’nin anne sirkulasyonondan çekilmesi ile insulin ihtiyacı hızla düşer.
Gebelikte diyabetin kontrolünü güçleştiren bir diğer faktör de, gebelikte gükoz için renal eşiğin düşmesidir. Bu durum diyabetik gebelerde düşük serum glikoz düzeyi sonucu ortaya çıkan ketoasidozis riskini, gebe olmayan diyabetiklere göre daha çok artırır.
Gebelikte, diyabete eşlik eden vasküler hastalık ilerleyebilir ve buna bağlı hipertansiyon, nefropati ve retinopati görülebilir.
Diyabetli bir gebede ilk düşünülmesi gereken kan glukoz düzeyinin kontrol altına alınmasıdır. Eğer kan glukoz düzeyi kontrol edilebilir ve sürdürülebilirse gebelikte diyabet genellikle sorun yaratmaz.
Diyabetin Gebeliğe Etkisi
Diyabet tek başına da olsa gebelikte riskli bir durumdur. Bunun yanında yol açacağı gebelik komplikasyonları göz önüne alınırsa riski daha da artar. İnsulinin keşfinden sonra diyabete bağlı anne ölümleri önemli derecede azalmış olmasına rağmen diyabetli gebelikler normal gebeliklere göre daha çok risk taşırlar. Bu nedenle diyabetli gebeliklerin ekip yaklaşımı ile erken dönemde ele alınarak kan glukoz düzeylerinin kontrol altında tutulması, risklerin en aza indirilmesi açısından oldukça önemlidir.
Diyabetin gebelik üzerine etkileri şöyledir;
- Hipoglisemi genellikle gebeliğin ilk yarısında görülür. Gebeliğin başlangıcında kadında bulantı-kusma ve iştahsızlık ortaya çıkar. Bu durumda kalori alımı azalır. Kadın eğer insulin dozunu sabit tutmaya devam ederse hipoglisemiye eğilim oluşur.
- Hiperglisemiye daha çok gebeliğin ikinci yarısında rastlanır. Gebeliğin anti insulin etkisi, insulin enjeksiyonlarının etkisinin azalmasına yol açar. Kadın günlük insulin enjeksiyonlarının dozunu artırmadığı takdirde hiperglisemiye yatkınlık artar. Bu nedenle insuline duyarsızlık geliştikçe, kan glukozu sık sık değerlendirilerek insulin dozu ayarlanır. İnsulin ihtiyacı en çok gebeliğin 20.-30. haftaları arasında artar. Plasentanın doğumundan sonra insulin ihtiyacında, plasental hormonların ortadan kalkması ile hızlı bir düşüş olur ve postpartum birinci günde,genellikle kullanılan insulin dozu gebeliğin son devresine göre yarı yarıya azalır.
- Diyabetik gebeliklerde hidroamniyoz ya da amniyotik mayi miktarının artması %10-20 oranında görülür. Fetal hiperglisemi nedeni ile artmış fetal urinasyon sonucu ortaya çıkabileceği düşünülmektedir. Bir diğer teoriye göre maternal hiperglisemi, fetal hiperlisemi ve glukozüriaya yol açar. Fetal urinasyon sonucu amniyotik mayide artan glukoz, osmotik aktivite göstererek aşırı su çeker. Hidroamniyoz, amniyotik membranların erken açılmasına ve doğumun erken başlamasına neden olabilir.
- Hipertansif komplikasyonlara (özellikle vaskuler değişikliklerle ilişkili diyabetik gebeliklerde) bu gebeliklerde daha sık rastlanır.
- Ketoasidozis, insulin yetmezliği sonucu ortaya çıkar. Glukozun hücreler tarafından kullanılamamasına bağlı yağ asitleri metabolize olur ve kanda keton cisimleri serbest hale geçer. Ketoasidoz genellikle yavaş gelişir ancak gebelikte gelişmesi daha hızlı olur. Gebelikte, gastrik motilitenin azalması ve hPL’nin insuline karşıt etkisi nedeni ile postrandial glikoz düzeyinde yükselme görülür. Gebelikte bu durumlar ketoasidozis için hazırlayıcı faktörlerdir. Ketoasidoz eğer tedavi edilmez ise anne ve fetus için koma ve ölüm görülebilir.Özellikle uzun süren kusmaların olduğu gebelik vakalarında, karbonhidrat yetersizliği nedeni ile yağların metabolize olması sonucu ketozis ortaya çıkar. Kan glukoz düzeyinin ölçümü, açlık ketozisinin, diyabetik ketozisten kolayca ayırt edilmesini sağlar. Açlıkla ilgili hipoglisemik durum, glikoz solüsyonu ile tedavi edilir. Diyabetik ketoasidozda görülen hiperglisemik durum ise insulin ile tedavi edilir.
- Distosya (zor doğum eylemi) fetal makrosemi varsa, fetopelvik uyumsuzluğa bağlı olarak ortaya çıkan diğer bir risk faktörüdür.
- Monilial vajinitis ve üriner sistem enfeksiyon riski diyabetik gebeliklerde artmıştır. Çünkü glukosüria bakterilerin gelişmesi için uygun bir ortam sağlar. Tedavi edilmeyen asemptomatik bakterileri, ciddi bir böbrek enfeksiyonu olan pyelonefritise yol açabilir.
Diyabetin Fetus-Yenidoğana Etkisi
Kan glukoz düzeyinin normal sınırlarda tutulması ile perinatal morbidite hızları azalır. Ciddi ketoasidoz durumlarında fetal mortalite riski %50 artar
- Diyabetik gebeliklerde, konjenital anomali riski normal populasyona göre 3-4 kez daha yüksektir. Fetustaki anomali daha çok kalp, santral sinir sistemi ve iskelet sistemi ile ilişkilidir. Septal defekt, aort kuarktasyonu ve büyük damarlarda transpozisyon sık görülen kalp defektleridir. Hidrosefali, meningomyelosel ve anensefali, santral sinir sistemi ile ilgili anomalilerdir.
- Tip I diyabetik annelerin bebeklerinde makrosomiya (iri bebek) sık görülen bir durumdur. Annenin yüksek kan glikoz düzeyi plasenta aracılığı ile fetusa geçerek, fetal pankreasın uyarılmasına ve fazla insulin salgılanmasına neden olur. Bu durum karbonhidratların daha çok kullanılması ve yağların depolanması ile sonuçlanır. Aynı zamanda fazla salgılanan insulinin büyüme hormonu gibi etki yaparak fetusun vücut ölçülerini arttırdığı da bir diğer görüştür. Makrosomik fetuslar vajinal yoldan doğacak olurlarsa omuzların distosyasına bağlı klavikula kırığı ya da brakiyal pleksus incinmesi gibi doğum travması riskleri ile karşılaşırlar. Bu incinmeleri önlemek amacı ile sezeryan doğum tercih edilir.
- Doğumdan sonra yenidoğanın pankreası yüksek düzeyde insulin salgılamaya devam eder. Bu durum yenidoğanda hipoglisemi gelişmesine yol açar. Hipoglisemi belirtileri titreme, kayıtsızlık, siyanoz, tiz ağlama, apne, beslenme zayıflığı, vücut ısısında değişme ve kas tonusunde azalmadır. Hipogliseminin önlenmesi için bebeğin erken beslenmesi önem taşır. Normal doğumlardan sonra kan glukoz düzeyi 2.-4. saatlerde en alt düzeye iner, sonra tedricen yükselir. Kan glukoz düzeyinin uzun süre alt düzeyde kalması beyine zarar verebilir. Bu nedenle yenidoğanın erken beslenmesi, tüm yenidoğanlarda olduğu gibi önemlidir.
- Damarları etkilenmiş diyabetik annelerden doğan yenidoğanlarda intrauterin gelişme geriliği görülebilir. Bu durum, annedeki vaskuler değişiklik sonucu uterin iskemiye bağlı plasental perfuzyonun azalması ile açıklanır.
- Yenidoğanın vücut yağlarının artışına bağlı olarak total vücut yüzeyi artar. Yenidoğanda ısı kontrolünü güçleştirir. Yağ dokusunun artması yenidoğanda dehidratasyona eğilimi de artırır. Çünkü yağ dokusu diğer dokulara göre daha az su tutar.
- Polisitemi dehidratasyona bağlı olarak gelişebilir ve hiperviskoziteye yol açar. Hiperviskosite ise trombozise neden olur ki bu durum yenidoğanın ölüm nedenlerinden biri olarak kabul edilmektedir.Yenidoğanın sıvı ve elektrolit dengesini korumak için aldığı ve çıkardığı mayi ve dehidratasyon olasılığına karşı hemoglobin ve hemotokrit düzeyleri izlenmelidir.
- Diyabetik annelerin bebeklerinde hipokalsemi % 20-30 oranında görülebilir. Nedeni tam olarak bilinmemektedir. Belirtileri irritabilite, titreme, seyirme ve konvüzyondur. Tedavisinde kalsiyum glukonat oral ya da I.V olarak uygulanır.
- Surfaktan üretimi için gerekli olan bazı fetal enzimlerin yüksek düzeydeki fetal insulin tarafından baskılanması sonucu yenidoğanda solunum sıkıntısı sendromu görülebilir. Eğer erken doğum olmuşsa yenidoğanda prematürelikte bu sendromun gelişmesine neden olabilir. Bu nedenle yenidoğanın solunumu yakından izlenmelidir.
- Bu yenidoğanlarda polisitemi veya prematuriteye bağlı hiperbilirubinemi riski artmıştır.
Gestasyonel Diyabetin Tanılanması
Gestasyonel diyabetli kadının OGTT, gebelik dışında normal olduğundan, hastalık genellikle hafif seyreder. Fetus üzerine başlıca riski makrosomik fetusun gelişmesidir. Açlık glukoz değerleri yüksek olmadığı sürece kadınların diyet uygulaması, yeterli tedavi sağlar. Bu diyet ideal ağırlığa göre yaklaşık 35 kcal/kg olmalıdır. Diyette kontrol edilemeyen kan glukozu için insulin tedavisi gerekir.
Bu gebeler haftada bir kan glikozu yönünden izlenir. 36.’ı haftadan itibaren her hafta NST yapılmalıdır.
Gestasyonel diyabetin %3-6 oranında görüldüğü tahmin edilmektedir. Bu nedenle gestasyonel diyabetin tanılanması için tarama yapılması prenatal bakımın standart bir parçası olmalıdır. Gebelikte diyabetin tanılanması için en çok kullanılan iki test;
-
İdrar Testi ;
Gebelikte glukoz için idrar testi ilk prenatal kontrolde yapılmalı ve her kontrolde tekrarlanmalıdır. Bunun için idrar örneği sabah aç karnına, öğlen ve akşam yemeklerden önce alınır, idrarda şekere bakılacak zamandan yarım saat önce hasta idrar yapmalı ve bol su içmelidir. Yarım saat sonra alınan idrardan test yapılır.
Glukozüri diyabet için kesin bir bulgu değildir. Ancak aksi ispat edilene kadar kadın diyabetli kabul edilmeli ve açlık kan şekeri ve glikoz tolerans testi ile kesin teşhis konulmalıdır.
Gebe olmayan kişilerde glukoz, kan şeker düzeyi 180mg/dL ve üzerine çıkıncaya kadar idrarla atılmaz. Gebelikte renal eşik düştüğü için kan glikoz düzeyi 130mg/dL olduğunda da glukoz idrarla atılabilir.
Her prenatal kontrolde testape ve Diastix, glukoz için yapılması gereken idrar testleridir. Tip I diyabetiklerde idrar keton araştırması ketostix ya da acetest ile yapılır.
-
100g Oral Glukoz Tolerans Testi (OGTT) ;
Gebe bir kadının hikayesinde ailede diyabet, büyük bebek doğumu, açıklanamayan perinatal ölüm, konjenital anomalili bebek doğumu ve şimdiki gebeliğinde şişmanlık tanımlıyor ve glukozüri varsa annenin diyabet yönünden risk altında olduğu düşünülmeli ve ilk prenatal kontrolde açlık kan şekeri ve glukoz tolerans testi ile tarama yapılmalıdır.
Oral glikoz tolerans testi için aç karnına 100gr ağızdan glikoz yüklenir. Açlık durumunda venöz plazma glukozu 1. 2. ve 3. saatlerde ölçülür. Test süresince kadının sigara içmemesi ve oturması önerilir.
Açlık 105mg/dL
1 saat sonra 190mg/dL
2 saat sonra 165mg/dL
3 saat sonra 145mg/dL
Açlık kan örneği alındıktan sonra kadın, “lOOg glukoz içeren eriyiği içer. Glikoz değerleri için birinci, ikinci ve üçüncü saatlerde kan alımları tekrarlanır. Bu değerlerin üst sınırları yukarıda gösterilmiştir. Değerlerin tümü bu sınırların altında ise test normaldir, iki ya da daha fazlasında yükseliş varsa kadın diyabetiktir. Bir yüksek bulunmuşsa OGTT bir ay sonra tekrarlanır.
Diyabetin Prenatal Kontrolü
Diyabetli gebeliklerde tıbbi bakımın en önemli hedefi,
1) Gebelik süresince insulinin ve glukoz kullanımının fizyolojik dengesini sürdürmek,
2) Doğumda anne ve yenidoğanın sağlıklarının en üst düzeyde olmasını sağlamaktır.
Bu amaçların başarılması için ekip işbirliği gereklidir. Ekipte doğum uzmanı, endokrinolojist, perinatolojist, diyabet eğitim hemşiresi, doğum öncesi bakım hemşiresi, diyetisyen, sosyal çalışman ve en önemlisi diyabetli gebe ve eşi bulunmalıdır.
Diyetin Düzenlenmesi:
Diyabetli kadınların sıkı bir diyet kontrolüne gereksinimleri vardır. Genellikle diyetin düzenlenmesi ve eğitimi hemşire-diyetisyen işbirliği ile olur.
Diyet listesi gebelik öncesi ile benzerlik gösterir. Normal ağırlıkta bir gebe kadının günde kilogram başına 35 kalori, 1.5 gram protein, 150-180 gram karbonhidrat, 60-80 gram yağ alması önerilir. Eğer ketanüri gelişir ya da kadın açlıktan yakınırsa birkaç kalori daha artırılabilir. Kalori ihtiyacının yaklaşık %50-60’ı yavaş absorbe edilen lifli karbonhidratlardan, %12-20’si proteinlerden (1.5g/kg), %20-30 yağlardan sağlanır. Bu kalori miktarları üç büyük ve üç küçük ara öğün şeklinde alınmalıdır. Gece gelişebilecek hipoglisemiyi önlemek için yatmadan önce hem karbonhidratları hem proteinleri içeren ara öğünün alınması önem taşır. Diyabetikler için geliştirilmiş yemek listeleri ve yemek kitapları, hastalar için son derece kullanışlı materyallerdir.
Glikozun İzlemi:
Diyabetin kontrolü için glikozun izlemi temel bir işlemdir. Genellikle açlık ve bir ya da iki postprandial kan glukoz düzeyinin değerlendirilmesi için haftalık kontrollerin yapılması önerilir.
Evde kan glukoz düzeyinin izlemi ilk ziyarette hastaya öğretilmelidir. Önerilen izlem sayısı, kahvaltıdan önce açlık kan şekeri ve her öğünden iki saat sonra postprandial kan testi şeklinde günde 4 kezdir. Kadının kan şekeri düzeyini aşağıdaki gibi normal sınırlarda tutması için bilgilendirilmeye ihtiyacı olacaktır.
Açlık (yemekten ya da insulin alımından önce): 60-100mg/dL
Postprandial (öğünden 2 saat sonra): 100 -140mg/dL
Fetusun Değerlendirilmesi:
Fetusun ölçüleri, matüritesi ve sağlığı hakkında elde edilecek bilgi gebeliğin seyrini değerlendirmek ve doğum zamanını planlamak açısından önemlidir. Diyabet nörol tüp defekti riskini artıracağı için, 16.-18.’i gebelik haftalarında anne karnında serum alfafetaprotein taraması yapılmalıdır.
28.’i gebelik haftasından sonra annenin günlük fetal aktiviteleri değerlendirmesi basit ancak önemli bir işlemdir. Sağlıklı bir fetus 3 saat içinde en az 10 kez hareket etmelidir. Fetusun hareketlerini izlemesi için annenin sol yana yatarak fetoplasental ünitte en iyi sirkülasyonu sağlaması gerekir. Sonra ellerini fundusa koyarak fetal hareketlerini hissetmesi öğretilir. Her gün aynı saatte fetal hareketler izlenmelidir. Anne fetal hareketleri her hissettiğinde, fetal hareketleri izleme kartını işaretler. İşlem 10 fetal hareket hissedinceye kadar sürdürülür. Anneden işaretlenen kartı her prenatal kontrolde getirmesi istenir. Fetal hareketin 3 saat içinde 10 kez den daha az olması halinde gebenin doktoru ile ilişki kurması gerekir.
Nonstress Testi (NST):
Yaklaşık 30. gebelik haftasında başlanır ve her hafta yapılır. Fetusta intrauterin gelişme geriliği, gebelik hipertansiyonu, oligohidroamniyoz ve dengesiz kan glukoz düzeyi varsa NST’ye 26.’ı gebelik haftasında başlanmalı ve daha sık yapılmalıdır. Kontraksiyon stress testi, eğer NST nonreaktif ise 32. gebelik haftasından sonra başlanır. Ultrason 28. gebelik haftasında intrauterin gelişme geriliğinin ve makrosominin tanılanması için yapılır.
Doğum Eyleminde Diyabetin Kontrolü
Bir obstetrik kontraindikasyon olmadığı sürece vajinal doğum tercih edilir. Makrosomi bulunduğu durumlarda sezeryanla doğum kararı alınabilir. Doğum eyleminde de prenatal dönemde olduğu gibi annenin kan glikoz düzeyinin normal sürdürülmesi, neonatal hipogliseminin önlenmesi açısından önemlidir. Doğum eylemi sırasında diyabetin kontrolü güçleşebilir. Annenin glikojen depoları kullanılacağından hipoglisemi bir sorun olarak ortaya çıkar. Diğer komplikasyon olasılıkları enfeksiyon, kanama ve plasental yetmezliktir. Doğum eylemini izlerken yapılacaklar şöyledir:
- Kan glukoz düzeyine, insulin ihtiyacını belirlemek için saatte bir bakılmalıdır.
- Yaşam bulguları 1-2 saatte, FKH 15-20 dakikada bir kontrol edilir.
- Hipoglisemi ve hiperglisemi belirtileri gözlenir.
- Vajinal akıntı fazla kanama ve mekonyum yönünden izlenir.
- Sıvı ve elektrolit dengesini korumak eylem sırasında önemlidir. Genellikle %5 dextroz ve şalin solüsyonu kullanılır. I.V mayinin saatte 125 mi gidecek şekilde ayarlanması gerekir. Gebenin saatte 50 mil üzerinde idrar çıkarması beklenir.
- Dolu mesane enfeksiyon kaynağı olacağından, iki saatte bir kontrol edilmeli, distansiyon varsa boşaltılmalıdır.
Doğum Sonu Dönemde Diyabetin Kontrolü
Annenin insulin ihtiyacı doğumdan sonra azalır. Çünkü plasentanın ayrılması ile hPL, progesteron ve estrojen düzeyleri düşerek bu hormonların anti insulin etkileri kesilir. Diyabetik anne ilk 24 saatte insuline ihtiyaç göstermeyebilir ya da çok az gösterebilir. Bunu belirlemek için kan glukoz düzeyinin belirlenmesi gerekir.
Doğum sonu dönemde diyabetin kontrolü ve anne-bebek ilişkisinin kurulması öncelik taşır. Eğer bebek özel bakıma alındı ise annenin desteğe ve bebeği hakkında bilgilendirilmeye ihtiyacı vardır.
Emzirme hem anne hem bebek için son derece yararlıdır. Sütün içeriğini diyabet etkilemez. Kan glukoz düzeyi, glikozun serumdan göğüslere transfer edilerek laktoze dönüşmesi ve enerjinin süt üretimi için harcanması nedeni ile daha düşük olabilir. İnsulin kan glukoz düzeyine göre uygulanır. İnsuline bağımlı diyabetikler, evde kan glukoz düzeylerini sürekli ve düzenli bir şekilde izlemelidir.
İlk emzirme normalde olduğu gibi doğumdan hemen sonra başlamalı ve anne-bebek aynı odada kalmalıdır. Bu yakınlaşma normal laktasyonun başlamasını hızlandırır. Eğer bebek özel bakımda ise göğüslerin el ile ya da pompa ile nasıl boşaltılacağı anneye öğretilir.
Diyabetik annelere, genç yaşta gebeliklerin plânlaması hakkında bilgi verilmelidir. Bu nedenle eğer bir diğer gebelik plânlıyor ise bu konuda gecikmemesi gerekir.
Seçilecek aile planlaması yöntemlerinin, diyabete olumsuz etkileri olmamalıdır. Bu kadınlar için daha çok bariyer yöntemleri kullanışlıdır. Kondom ya da diyafram, spermisid ile birlikte kullanılırsa güvenli, etkili ve ucuz olur. RİA kullanan diyabetiklerde enfeksiyon riskinin artacağına dair kuşkuların olmasına karşın, bazı kaynaklar yapılan çalışmalarda bu iddianın doğrulanmadığı görüşündedirler. Diyabetli kadının RİA uygulanması sırasında aseptik şartların çok iyi kontrol edilmesi, kadının üreme sistemine ait herhangi bir enfeksiyonunun olmaması ve perine hijyenine çok iyi uyması halinde RİA kullanmasının bir sakıncası olmayabilir. Ancak ülkemizde bu üç koşulun bir arada bulunması güçtür. Diyabetik kadınların oral kontraseptif kullanmaları da tartışmalıdır. Eğer kadının vaskuler hastalığı yoksa ve sigara kullanmıyorsa, düşük dozda oral kontraseptifler önerilebilmektedir. Sadece progesteron içeren hapların koruma dereceleri düşük olmakla birlikte diyabetik kadınlar için daha güvenilirdir. Eğer başka çocuk istenmiyorsa sterilizasyon yöntemi de (tüplerin bağlanması) bir seçenek olarak sunulur.