Menisküsler diz bölgesinde en büyük iki kemiğimizin kesiştiği noktada 'C' şeklinde mevcut olan ince yastıkçıklardır. Dizde yuvarlak uyluk kemiği (femur) ile düz kaval kemiğinin (tibia) uyumlu bir eklem oluşturması, yükün taşınması, birçok yöne dönme hareketinin yapılabilmesi, femur (uyluk kemiği) ve tibia (kaval kemiği) arasındaki güç dengesinin sağlanması gibi görevler de rol oynarlar.
Op. Dr. Nikola Azar*
Futbol gibi karşılıklı temas sporlarında dizin dönmesi, ani hareketlerde meydana gelen katlanma, tek diz üzerine yük alınması sonrasında menisküsler yırtılabilir. Sporcularda bu yaralanmalara ön çapraz bağ (ÖÇB) yaralanmaları da eşlik edebilir. İleri yaş grubunda ise menisküsler herhangi bir travma olmaksızın dizde gelişen dejenerasyon ve kıkırdak hasarına bağlı olarak yırtılabilirler. Ayrıca her yaş grubunda bir travma olmaksızın dejenerasyonla giden yırtıklar görülebilir.
Belirti ve şikâyetler
Diz içerisinden gelen sesler yırtığın ilk bulguları olabilir. Dizde ödem gelişene dek sporcular oyuna devem edebilir ya da günlük aktiviteler yapılabilir. Ancak ödem geliştiğinde şikâyetler oluşur. Şikâyetler 24-48 saat içerisinde gelişir.
• Dizde gerginlik ve şişlik
• Eklem hareket açıklığında azalma
• Dizde sıvı toplanması
• Menisküsün yırtık parçası eklem içine düştüğünde takılma, kitlenme.
Tanı
Doktorunuza her şeyin hangi travma ile nasıl başladığını anlatın, doktorunuz çeşitli manevralar ile dizinizi muayene edecektir. Ayırıcı tanı için röntgenler ve menisküslerin görüntülenmesi için MRI istenebilir. Dizin kitli kaldığı durumlarda artroskopik muayene önerilebilir. Menisküs yırtıkları birkaç tipte olabilir.
• Sporcularda dönme sonrasında oluşan dikey ya da kova sapı tarzında yırtıklar,
• Genç atletlerde sürekli tekrarlayan tipte travmalar sonrası koşma gibi oluşan radial ya da gaga tarzında yırtıklar,
• Yaşlılarda kıkırdak bozulmasına bağlı oluşan horizantal ya da iç taraf yırtıkları sayılabilir.
Menisküs yırtıklarının başlangıç tedavisi RİCE olarak kısaltılmış protokoldür:
• Rest(istirahat)
• İce (buz uygulaması)
• Compression (bası uygulaması, bandaj gibi)
• Elevation (dizin yukarı alınması) şeklinde özetlenebilir.
Bu tedavinin takibinde dizde kitlenme ve kronik yakınmalar gibi şikâyetler gelişmez ise tedavi istirahat süresi boyunca devam eder. Menisküsün sadece 1/3 dış (eklem kapsülüne yakın) bölümünde kan dolaşımı vardır. Bu bölgelerdeki yırtıklarda, menisküs kendi beslenmesi sayesinde iyileşebilir. 2/3 iç bölgede ise tam bir tamir olmaz. Yine de her zedelenmiş menisküs bulgu verecek diye bir kural da yoktur.
Menisküs cerrahisi
Cerrahi tedavi menisküsün iyileşemediği ve şikâyetler oluşmaya devam ettirdiği zamanlarda planlanır. Menisküs cerrahisi günümüzde hemen sadece artroskopik cerrahi ile yapılmakta.
Yırtık ve şikâyete neden olan menisküs yırtıkları kıkırdakta aşınmaya ve ileri dönemde kireçlenmeye neden olur. Genç, aktif yaşam süren kişilerde menisküs yırtıklarının ameliyat edilmesi önerilir. Yırtığın tipine, eşlik eden başka bir patoloji olup olmaması, hastanın yaşına göre doktorunuz uygun tedaviyi, planlayacaktır. Cerrahi sonrası rehabilitasyon tedavinin önemli bir parçasıdır. İki tip menisküs cerrahisi vardır:
1. Meninsektomi (yırtık menisküsün alınması): En sık uygulanılan diz artroskopik cerrahisidir. Hasarlı menisküs bölümü kesilerek çıkarılır. Küçük yırtıklarda menisküsün de küçük bir bölümü alındığı için hastalarda herhangi bir fonksiyonel kayba neden olmaz. Menisküsün 1/3 kısmının iyileşme şansı olmadığı için alınır. Yine çok parçalı büyük yırtıklar da alınmak zorunda kalınabilir.
Menisküs alınmasının avantajı hastaların ameliyattan dört saat sonra yürümeleri ve üç hafta sonra spora dönmeleridir.
Dezavantajlar ise menisküsün büyük kısmının yırtık olduğu durumlarda menisküsün büyük bir kısmı, bazen tamamı alınır ki bu ciddi bir fonksiyonel bozukluğa bağlı, zaman içinde diz ağrılarına ve kireçlenmeye neden olabilir. Bu nedenle gereksiz durumlarda menisküsün alınmaması dikilmesi önerilir. Menisküsün alınmasına bağlı olarak oluşan ağrılı durumlarda genç hastalarda kadavradan menisküs nakli gerekebilir.
2. Menisküs dikilmesi: Teknik olarak son derece zor ve deneyimli diz cerrahları tarafından yapılması gereken bir işlemdir. Menisküsün 2/3 dış (eklem kapsülüne yakın) kısmı iyileşme potansiyeli gösterir. Yine bu 2/3’lük dış bölge menisküs fonksiyonlarının yüzde 90’ını yapar. Bu nedenle bu bölgedeki yırtıklar mümkün olduğunca dikilmelidir.
Avantajı menisküsün orijinale yakın biçimde iyileşerek uzun vadeli bir diz performansı sağlar.
Dezavantajları ise ameliyat sonrası 6-8 hafta koltuk değneği kullanılması gerekmesi, yüzde 10 dikilen yırtığın iyileşmemesi, spora dönüşün 3-4 ayı bulmasıdır.
Ana kural, dikilebilecek tüm menisküs yırtıkları dikilmelidir, alınmamalıdır.
Operasyona karar veren hastalara uyarılar
Operasyon sırasında ve sonrasında erken dönem olası komplikasyonlar;
Enfeksiyon: İyi ameliyathane koşullarında artroskopik operasyonlarda enfeksiyon oranı yüzde 1’in altındadır. Enfeksiyon olursa yeniden bir artroskopi ile eklemin yıkanması, ileri enfeksiyonlarda operasyonda konulmuş olan vidaların ve greftin çıkarılması gerekebilir.
Enfeksiyon olmaması için anestezi sırasında damardan antibiyotik verilmektedir. Ayrıca kullanılan aletlerin sterilizasyonuna çok dikkat edilmektedir.
Derin ven trombozu (toplar damarlarda kan pıhtılaşması): Bu komplikasyon yüzde 5’in altındadır. Genellikle üçüncü günden sonra görülme olasılığı başlar. Ancak nadiren de olsa operasyondan aylar sonra da görülebilmektedir. Derin ven trombozlarınının da yüzde 5-10 kadarı (tüm hastaların 10 binde 5-10’u) pıhtının koparak akciğere veya beyine giderek hayati risk yaratabilir. Hastaların bazılarında ek risk faktörleri vardır. Bunlar kadınlarda doğum kontrol hapları kullanılması, hastaların daha önce derin ven trombozu geçirmiş olması, bacaklarda varis bulunması, ailevi yatkınlık vb.
Derin ven trombozundan korunmak için (gerekli ise) kan sulandırıcı ilaçlar, operasyon sonrası antiembolik çoraplar giydirilmesi, yatak içi egzersizler ve erken ayağa kaldırarak yük verme riskleri azaltmaktadır. Eğer hastalarda ek risk faktörleri varsa bu uygulamalar daha da uzatılmaktadır.
Teknik hatalar: Menisküs ameliyatları özellikle de dikişi teknik olarak son derece komplike operasyonlardır. Bu nedenle teknik hatalara bağlı komplikasyon olasılığı her zaman ve her yerde olabilmektedir. İyi ellerde teknik hatalara bağlı komplikasyonların riskleri çok azalmakta ve sonuca etki eden teknik hatalar çok nadiren oluşmaktadır.
Ameliyat sırasında ve sonrası süreç:
Hastalar ameliyathaneye alınınca önce uyutulur, steril ortam için ilgili bacak silinir ve örtülür. Sonrasında artroskopinin sistemleri kurulur. Bu ortalama 40 dakika bir zaman gerektirir. Operasyonun deneyimli ellerdeki normal süresi 30 dakika-1 saat civarındadır. Dizdeki diğer sorunlar (kıkırdak, bağ lezyonları gibi) da aynı anda opere ediliyorsa bu süre uzayabilir. Operasyon sonrası hastalar 30 dakika-1 saat arasında ayılma odasında bekletildikten sonra odalarına alınır.
Menisküsün alınması durumunda hastalar odalarına alındıktan sonra iki saat içinde tamamen uyanık hale gelir. Genellikle fazla bir ağrı olmamakta ve basit ağrı kesicilerle tamamen kontrol edilebilmektedir. Hastaların dizinde (kliniklerde uygulama farkları vardır) elastik bandaj, bacağa giydirilmiş antiembolik çorap bulunur. 3-4 saat sonra hastalara yemek verilir. Yemek sonrası hastaların ayağa kalkmalarına izin verilir. Ayağa kalkmadan önce beş dakika kadar oturarak başın dönmediğinden emin olunmalı, baş dönerse uzanarak bir saat sonra ayağa kalkma yeniden denenmelidir. Koltuk değneğine ihtiyaç duymadan korkusuzca basabilir ve dizinizi bükebilirsiniz.
Hastanede (uygulamalar farklı olmakla beraber) operasyondan çıktıktan 4-5 saat sonra taburcu olmak mümkün. Hastanede kalınan sürede dize buz uygulanır. İlk iki gece 38 civarında ateşiniz olması olağandır, enfeksiyon anlamına gelmez. Enfeksiyon bulguları üçüncü günde başlar.
Eve döndükten operasyon sonrası üçüncü gün sonuna kadar hasta bacağınızı uzatarak yatabilir veya oturabilir. Bu sırada buz uygulamaya devam etmeli. İhtiyaçlarınız için dilediği sıklıkta ayağa kalkabilir ve dizini bükebilir. Bu dönemde dizdeki bandajı ve çorabı çıkarmamak önemli. Egzersizlerin aksatılmadan her gün tarif edildiği şekilde yapılması gerekli. Eğer önerildi ise bu sırada kan sulandırıcı ve ağrıya karşı ağrı kesici kullanılabilir. Üçüncü günden sonra ofise uğrayıp oturarak çalışmak mümkündür. Dikkat; ateş 38 derece üzerine çıkar, bacakta ağrı-ayak parmaklarınızda şişme olursa derhal doktora başvurulmalı.
Onuncu gün yara doktor tarafından kontrol edilecek, uygunsa dikişler alınacaktır. Dikiş alınması 15. güne de ertelenebilir. Dikiş alındıktan sonra fizik tedavi başlanır. Bazı hastalarda fizik tedavi üçüncü hafta sonuna ertelenebilir. Fizik tedavi genellikle haftada üç gün olmak üzere birinci ayın sonuna kadar devam eder. İkinci haftadan sonra daha aktif olabilmek, araba kullanmak mümkün ancak sportif aktivite halen yasaktır. Birinci ay sonunda fizyoterapist sportif aktivitelere yavaş yavaş başlatabilir.
Menisküs dikişi sonrası: Hastanede (uygulamalar farklı olmakla beraber) operasyon sonrası 4-6 saat kalınır. Fizyoterapist hastaya yatakta yapmaya başlayacağı ve evde devam edeceği egzersizleri gösterir.
Evde yedinci gün sonuna kadar bacağı uzatarak yapmak veya oturmak uygun olur. Bu sırada buz uygulaması devam etmelidir. Hasta, yemek için ayağını yere koyarak oturabilir ve ihtiyaçları için koltuk değnekleri ile ameliyat olan bacağa yük vermeden ayağa kalkabilir. Bu dönemde dizdeki bandajın ve çorabın çıkarılmaması gerekir. Bu dizin içinde kanama ve şişmeye neden olabilir. Egzersizlerin aksatılmadan her gün tarif edildiği şekilde yapılması gerekir. Ağrıya karşı ağrı kesici kullanılabilir. Üçüncü günden sonra 1-2 saatliğine işe uğrayıp oturarak çalışmak mümkün.
Yedinci günden sonra ofisde oturarak 5-8 saat çalışılabilir. Ancak iş-ofis organize edilebilirse 10 gün ofise gitmemesi önerilir. Onuncu gün yara doktor tarafından görülecektir ve uygunsa dikişler alınır. Dikiş alındıktan sonra fizik tedaviye başlanır. Fizik tedavi, operasyon gibi deneyimli fizyoterapistler tarafından yapılmalıdır. Sonuçta kaliteli fizik tedavi en etkili faktörlerden biridir.
6-8 hafta sonra koltuk değnekleri bırakılır. Bu dönemde hasta kendini çok iyi hissetse de halen son derece tehlikeli bir aşamadadır. Sekizinci haftadan sonra daha aktif olabilir, araba kullanabilir. Fakat sportif aktivite halen yasaktır. 3-4. ay sonunda fizyoterapist sportif aktivitelere yavaş yavaş başlatabilir. Amatör sporcularda tam spora dönüş altı ay sonundadır.
*Ortopedi ve Travmatoloji Uzmanı Or-Ahayim Hastanesi