Yüksek Diyabet Riski Kategorileri 2011. Amerikan Diyabet Birliği
1997 ve 2003 yıllarında, Diyabetes Mellitus Tanı ve Sınıflandırması Eksper Komitesi, diyabet kriterlerine uymayan, ancak ancak kan glikoz düzeyi yine de yine de normalden fazla olan bir ara grup hasta tanımladı. Bu grup, açlık şekeri bozulmuş (AKŞ 100-125 mg/dL) ya da glukoz toleransı bozulmuş (OGTT 2. Saatte KŞ 140-199 mg/dL) olarak nitelendi.
Bozuk AKŞ ya da bozuk GT’li kişiler, gelecekte diyabet gelişimi yönünden görece olarak yüksek riskli olduklarını belirlemek için pre-diyabetik olarak adlandırıldı. BAKŞ ya da BGT’nin, başlı başına birer klinik antite olarak değil, daha çok diyabet ve kardiyovasküler hastalıklar için risk faktörleri olarak görülmesi gerekir.
Bu durumlar, diyabet kategorisi altında anılan tüm tablolarda da ara aşama olarak görülebilir. Obesite, özellikle abdominal (veya viseral) obesite, yüksek trigliserid ve düşük HDL kolesterol ile seyreden dislipidemi ve HT ile birliktelik gösterir.
2003 yılı ADA Eksper Komite raporunda, BAKŞ’yi belirleyen plazma değerinin, kısmen BAKŞ prevalansının BGT prevalansına benzemesini sağlamak için 110’dan 100’e çekildiğine dikkat etmek gerekir. Bununla beraber WHO ve birçok başka diyabet organizasyonu, BAKŞ tanımındaki bu değişimi kabul etmemiştir.
Risk faktörlü kişilerde A1C, diyabet tanısı koymak için daha sık kullanıldığından, bu test gelecekte diyabet gelişim riski yüksek olanları da tanımlayacaktır. Uluslararası Eksper Komitesi 2009 yılı raporunda, A1C’nin diyabet tanısında kullanımını tavsiye ederken, diyabet riski gösteren tüm glisemi ölçüm değerlerinin bir süreç teşkil ettiğini vurguladı ve A1C için bunlara eşdeğer bir ara kategori belirlemedi. Grup, laboratuar normal sınırının üstünde, ancak diyabet tanısı için kesim değerinin altında (yani %6 ile 6.5 arasında) kalanların, diyabet gelişimi açısından çok yüksek risk taşıdıklarına dikkat çekti. Gerçekten de, A1C düzeyi bu sınırlar içinde olan kişilerde diyabet indsidensi, A1C düzeyi daha düşük kişilere göre 10 kat daha yüksektir. Bununa beraber, %6-6.5 bölgesi, BAKŞ ve BGT’li önemli bir hasta grubunu yakalayamıyor. Prospektif çalışmalar, A1C değeri bu bölgede bulunan kişilerde 5 yıllık kümülatif diyabet insidensinin %12-%25 arasında değiştiğini gösteriyor. Bu bütün olarak ABD popülasyonundaki insidensin 3-8 kat üzerindedir. NHANES çalışması bilgilerinin analizi, BAKŞ ve BGT’li kişileri en doğru olarak belirleyen A1C bölgesinin %5.5 – 6 aralığı olduğunu gösteriyor. Buna ek olarak, bu bilgilerin lineer regresyon analizleri, diyabetli olmayan erişkin popülasyonda 110 mg/dL AKŞ’nin %5.6 A1C’ye, buna karşın 100 mg/dL AKŞ’nin %5.4 A1C’ye denk düştüğünü gösteriyor. Son olarak, DPP’den*** sağlanan kanıtlar ortalama A1C %5.9 olsa da, A1C değeri %5.9’un üzerinde veya altında kalan gruplarda önleyici müdahalelerin geçerli olduğunu gösteriyor. Bu nedenlerle, önleyici tedbirlere başlamanın en uygun olacağı noktanın %5.5-6 arasında bir yerde olması muhtemeldir.
Diyabet riskini belirleyen, gliseminin herhangi bir ölçüsü veya eşdeğeri, normal sınırlar içine kadar uzanabilen bir süreç olduğundan, AKŞ ve 2 saat KŞ ile olduğu gibi, A1C ile bir ara kategori alt sınırı belirlemek de biraz keyfidir. Koruyucu müdahalelerin eşitlik ve etkinliğini maksimize etmek için, böyle bir A1C kesim noktası yalancı negatiflerin bedelini (şeker hastası olacakları yakalayamama), yalancı pozitiflere (hatalı tanılar ve böylece zaten şeker hastası olmayacaklar için müdahale kaynaklarının sarf edilmesi) karşı dengelemelidir, 100 mg/dL’lik AKŞ kesim noktasına göre %5.7’lik A1C kesim noktası daha az hassas, ancak daha özgüldür, ileride diyabet geliştirme riski olan kişileri belirlemede pozitif prediktif değeri daha yüksektir. Geniş bir prospektif çalışma, 5.7 noktasının, gelecek 6 yıl içindeki diyabet insidensini belirlemede %66 duyarlı ve %88 özgül olduğunu gösterdi. NHANES çalışmasından sağlanan bilgiler de, aynı kesim noktasının, BAKŞ ve BGT olgularını tanımlamada orta derecede duyarlı ancak yüksek derecede özgül olduğunu gösterdi. Başka analizler de %5.7 A1C’nin, DPP çalışmasındaki yüksek riskli hastalardakine benzer diyabet riski ile birliktelik gösterdiğini düşündürdü. Bu nedenle gelecekte diyabete yakalanacak ve pre-diyabetik olarak adlandırılabilecek kişileri belirlemek için A1C %5.7 – 6.4 aralığını göz önüne almak makuldür.
Bu insanlar, kardiyovasküler hastalık diyabet riskinin arttığı konusunda bilgilendirilmeli ve kilo verme, fiziksel aktivite gibi etkili stratejiler hakkında tavsiyede bulunulmalıdır. Glikoz ölçümleri ile ilgili olduğu gibi risk süreci eğri bir çizgi oluşturur, A1C yükseldikçe diyabet riski orantısız olarak artar. Buna uygun olarak, A1C %6’nın üzerindekiler çok yüksek riskli kabul edilip, bu grupta müdahaleler en yoğun ve izleme özellikle dikkatli olmalıdır. Ancak açlık şekeri 98 mg/dL olan ve riski göz ardı edilmeyecek düzeyde olmayabilen bir kişi gibi, A1C %5.7’nin altında olan kişiler de, A1C düzeyine ve obesite ve aile hikayesi gibi başka faktörlere bağlı olarak hala riskli olabilir.
Tablo, diyabet için artmış risk kategorilerini özetliyor. Riskli hastaların değerlendirilmesi, hem diyabet hem de kardiyovasküler risk faktörleri için bütünsel bir tahmin oluşturmalıdır. Diyabet riski için tarama ve danışmanlık daima, hastanın komorbiditeleri, hayattan beklentileri, yaşam tarzı değişimi sağlamak için kişisel kapasitesi ve genel sağlık hedeflerinin pragmatik bağlamı içinde yer almalıdır.
* ADA: American Diabetes Association. Amerikan Diyabet Birliği
** IADPSG: The International Association of the Diabetes and Pregnancy Study Groups. Uluslararası Diyabet ve Gebelik Çalışma Grupları Birliği
*** DPP: Diabetes Prevention Program. Diyabet Koruma Programı.
Kaynak
American Diabetes Association. Diabetes Care January 2012 vol. 35 no. Supplement 1 S64-S71 doi: 10.2337/dc12-s064
Oriijinal yayın için: Diyabet Riskleri