Bilimsel destek: Dr. Theresia Sarabhai, Theresa Kössler
Fiziksel aktiviteyi artırma, beslenme ve diğer yaşam tarzı değişiklikleri, her insana tip 2 diyabet tedavisinde yeterli olmamaktadır. Bu temel tedavi şekli metabolizmanın tekrar düzene girmesinde etkili olmazsa, genellikle oral antidiyabetik ilaçlar olarak adlandırılan kan şekeri düşürücü tabletler kullanılır.
Aşağıda diabetes mellitus tedavisi hakkında genel bilgiler sunuyoruz. Lütfen bu bilgilerin tıbbi bir danışmanın yerini alamayacağını ve bireysel tedaviler için tavsiyeler içermediğini dikkate alın. Lütfen bireysel terapi seçeneklerini sizi tedavi eden doktorunuzla konuşun.
İlaç tedavisinin amacı, uzun dönemli kan şekeri değerini (HbA1c değeri) doktorla kararlaştırılan hedef aralığına getirmektir. Aşırı yüksek kan şekeri seviyeleri uzun vadede kalp damar hastalıkları ve böbrek, göz ve sinir hastalıkları gibi ikincil hastalık riskini artırabilir. Bununla birlikte, tip 2 diyabetli kişilerde genellikle başka risk faktörleri de (yüksek tansiyon, artan kan lipidleri ve fazla kilo gibi) bulunmaktadır ve bunlar da kişiye özel tedavi gerektirebilir.
Pek çok antidiyabetik ilaç sınıfı vardır. Bunların vücutta farklı etki mekanizmaları vardır ve buna göre her grubun belirli avantajları ve dezavantajları vardır.
- Bazı ilaçlar insülin üretimini uyarır ve bu nedenle de düşük kan şekerine (hipoglisemi) neden olabilir (sülfonilüreler ve glinidler).
- Diğer antidiyabetik ilaçlar bu riski “sadece” mevcut insülinin etkinliğini artırarak önler. (metformin ve glitazon).
- Veya kan şekeri yükseldikçe tam olarak gereken miktarda insülinin yapımını sağlarlar (gliptinler ve glutidler).
- Yine başka ilaçlar böbreklerden atılan şeker (glikoz) miktarını artırır (gliflozin).
Tüm oral antidiyabetik ilaçlar, monoterapide, yani diyabet tedavisi için tek ilaç olarak kullanıldığında uzun süreli kan şekeri değerini (HbA1c) yüzde 0,5 ila maksimum yüzde 1,5 oranına kadar düşürebilir. Etkinin derecesi, dozaja ve ilaç tedavisine başlamadan önceki HbA1c değerinin yüksekliğine bağlıdır.
Farklılıklar kendisini yan etkilerde ve diğer ilaçlarla etkileşimlerinde gösterir.
Tip 2 diyabet hastaları için doktorun dikkate alması gereken diğer kriterler şunlardır:
- Bir ilaç kişinin kilosunu nasıl etkilemektedir?
- Düşük kan şekeri riski ne kadar yüksektir?
- İlaç, kişide halihazırda var olan eşlik eden hastalıklara veya kişinin daha önce geçirdiği hastalıklara uygun mudur? Örneğin böbrekler veya kalp damarları gibi.
Tüm hastalar bir diyabet ilacına aynı derecede iyi ve kalıcı bir şekilde yanıt vermez ve bazıları bazı ilaçları tolere edemez. Doktor bunu bireysel olarak kontrol eder ve gerekirse tedavide başka bir ilaca geçer. Tip 2 diyabet kronik olarak ilerleyen bir hastalık olduğu için ilaç tedavisinin genellikle belirli bir süre sonra tekrar ayarlanması gerekir.
Tedavi sırasında doktor genellikle basamak şemasını izler: Temel tedaviyle (yaşam tarzı değişikliği) başlayıp buna kan şekeri düşürücü bir tablet (antidiyabetik) ekler, daha sonra genellikle 2 kan şekeri düşürücü tablete çıkarır ve insülin tedavisine (bazen bir kan şekerini düşürücü tablet ile kombinasyon olarak da uygulayabilir) kadar gider.
Bir önlemin etkili olup olmadığını görmek için, tedaviye her bir terapi düzeyinde 3 ila 6 ay boyunca tutarlı bir şekilde devam edilmelidir. Tedavinin amacı her zaman uzun süreli kan şekeri değerini (HbA1c) bireysel olarak kararlaştırılan hedef aralığında, örneğin yüzde 6,5 ila 7,5 (47,5 ila 58,5 mmol/l) arasında sınırlandırmaktır. Örneğin, yaşlı hastalar, önceden kardiyovasküler rahatsızlıkları olan hastalar veya yoğun terapi sırasında kolayca düşük kan şekeri ortaya çıkabilecek hastalarda, hedef aralık bireysel olarak daha yüksek tutulabilir.
- 1. Basamak: Temel tedaviye eğitim, beslenme terapisi, fiziksel aktivitelerin artırılması ve sigarayı bıraktırma girer.
- 2. Basamak: Yaşam tarzının değiştirilmesi yoluyla kişisel tedavi hedefine ulaşılamazsa veya ulaşma ihtimali görülmezse, kan şekerini düşürücü bir tablet (oral antidiyabetik) verilmeye başlanır. Etki mekanizmaları farklı olan bir kaç ilaç grubu olduğu için gerektiğinde başka bir ilaca geçilebilir.
- 3. Basamak: eğer monoterapi, yani temel tedavi ile paralel olaral sadece bir ilaç ile yürütülen tedavi yeterli olmazsa başka bir gruptan etken maddesi olan bir ilaç daha verilir (ikili kombinasyon). Bazı durumlarda insüline başlamak da mantıklı olabilir.
- 4. Basamak: HbA1c hedefine, hem ikili kombinasyon, hem de temel tedavi ile ulaşılamayan hastalarda yoğun bir insulin tedavisi kaçınılmazdır. Kısmen ilave olarak kan şekeri düşürücü tabletler de verilebilir.
Başlangıç kan şekeri düzeyi yüksek olan hastalarda (HbA1c yüzde 9,0 veya daha yüksek (75 mmol/mol veya daha yüksek)), oral monoterapinin başarı şansı genellikle düşüktür. Bu nedenle doktor, tedaviye hemen ikili kombinasyonla başlamayı daha uygun bulabilir. Yüksek kan şekeri değerlerinin kontrol edilmesi zorsa, en baştan insülin tedavisi de düşünülebilir. İnsülin, kan şekerini en hızlı düşürme potansiyeline sahip ilaçtır.
- Alfa-glukozidaz inhibitörleri
Acarbose® ve Miglitol® gibi alfa-glukozidaz inhibitörleri yiyeceklerle birlikte alınır ve bağırsakta karbonhidratları küçük şeker bileşenlerine (basit şeker) parçalamaktan sorumlu enzimleri engelleyerek karbonhidratların parçalanmasını geciktirir. Şekerin kana emilimi yavaşlar ve bu da özellikle yemek sonrası kan şekeri seviyelerinin (tokluk hiperglisemisi) düşmesine neden olur. Alfa-glukozidaz inhibitörleri düşük kan şekerine veya kilo alımına neden olmaz. Yan etki olarak şişkinlik, diğer mide-bağırsak problemleri veya ishal görülebilir. Kademeli bir doz, yan etkileri sınırlayabilir. Alfa-glukozidaz inhibitörleri, kan şekeri üzerinde yalnızca sınırlı bir etkiye sahiptir ve günümüzde diyabet tedavisinde nadiren kullanılmaktadır.
Metformin, biguanid sınıfına aittir ve tıbbi rehberlerde tip 2 diyabet tedavisinde 1. tercih ilaç olarak önerilmektedir. Etken maddesi karaciğerden şeker salınımını azaltır ve vücut hücrelerinin insülin duyarlılığını (insülin hassasiyeti) artırır. Kan lipidleri üzerinde faydalı etkileri vardır ve iştahı kısmen azaltır, bu da kilo vermeye yardımcı olabilir. İnsülin salgılanması metforminden etkilenmez, bu nedenle metformin tek başına kullanıldığında düşük kan şekeri (hipoglisemi) riski bulunmaz. Diğer tüm antidiyabetik ilaçlarla ve insülin ile bir arada kullanılabilir. Metformin kullanılırken ilk başta şişkinlik ve gaz gibi mide-bağırsak şikayetleri ortaya çıkabilir. Bu nedenle önce düşük dozla başlanır ve bu yavaş yavaş artırılır. Metformin kullanımı özellikle, yaşlılarda daha sık görülen böbrek yetmezliği durumunda sınırlıdır. Metformin kullanırken böbrek fonksiyonunun her 3 ila 6 ayda bir kontrol edilmesi ve belirli bir alt sınırın altına düşmemesi gerekir.
- GLİTAZONLAR (pioglitazon)
Pioglitazon gibi glitazonlar veya tiazolidindionlar da metformine benzer bir etkiye sahiptirler ve yağ dokusu hücrelerinin, iskelet kaslarının ve karaciğerin insülin duyarlılığını artırarak açlık kan şekerini ve yemeklerden sonraki kan şekerini iyileştirir. Duyarlılıktaki bu artış sayesinde, daha fazla şeker kandan hücrelere ulaşabilir ve orada işlenebilir. Bununla birlikte bu ilaç grubu, yağ dokusunda artış ve su tutma gibi önemli ölçüde istenmeyen etkiye sahiptir. Yan etkileri nedeniyle glitazonlar sadece istisnai durumlarda tip 2 diyabet tedavisinde kullanılırlar.
SÜLFONİÜRELER (glibenklamid, glimepirid, gliklazid ve gliquidon gibi)
Sülfonilüreler, onlarca yıldır tip 2 diyabet tedavisinde kullanılmaktadır. Pankreasın insülin salgılamasını uyarırlar. Bu, mevcut kan şekeri seviyesinden bağımsız olarak gerçekleştiğinden, düşük kan şekeri daha kolay ortaya çıkabilir. Bu risk, uzun etkili sülfonilürelerde diğer tüm oral antidiyabetik ilaçlardan daha yüksektir. Çok sayıda başka ilacın (örneğin, aspirin, diğer ağrı kesiciler ve pıhtılaşmayı azaltıcı ilaçlar) karşılıklı etkileşimiyle kan şekeri düşüşü daha da şiddetlenebilir. Uzun süreli kullanıldıklarında, sülfonilürelerin tip 2 diyabet üzerindeki etkisi zamanla azalır ve bu tedavi sırasında genellikle kilo alımı gerçekleşir.
- GLİNİDLER (repaglinidler ve nateglinidler)
Sülfonilürelere benzer şekilde, glinidler de mevcut kan şekeri seviyesinden bağımsız olarak pankreasın insülin üretimini ve salınımını arttırır. Sülfonilürelerin aksine, bu ilaçların etkileri hızlı bir şekilde ortaya çıkar ve kısa bir süre devam eder. Düşük kan şekeri riski hala olmasına rağmen oldukça düşüktür. Glinidler yemekten önce alınırlar ve kan şekerinin yemekten kaynaklanan artışını azaltırlar. Özellikle düzensiz beslenen kişilerde etki süresinin kısa olması, sülfonilürelere göre daha esnek bir kullanım sağlar. Ayrıca glinidler de sülfonilüreler gibi hafif kilo alımına neden olabilir.
GLİPTİNLER / DPP-4 inhibitörleri (sitagliptin, saksagliptin, vildagliptin ve linagliptin gibi)
DPP-4 (dipeptidil peptidaz-4) inhibitörlerinin kullanılmasıyla, kandaki DPP-4 enzimi engellenir. Bu enzim, insülin salınımı üzerinde olumlu bir etkisi olan kandaki bazı bağırsak hormonlarını yavaşlatır. Sonuç olarak, kan şekeri seviyesi yemeklerden sonra düşer, ancak aç karnınayken düşmez. Ayrıca karaciğerde şeker üretimini azaltırlar. Düşük kan şekeri, kilo alımı veya uzun süreli kullanımda etki azalması görülmez. Gliptinler diğer antidiyabetik ilaçlarla iyi bir şekilde kombine edilebildiği gibi sabit kombinasyonları da (ör. tek tablette metformin ve sitagliptin) bulunmaktadır.
- GLP-1 reseptör agonistleri (albiglutide, duraglutide ve liraglutide gibi)
GLP-1 kısaltması, bağırsak hormonlarından biri olan “Glukagon benzeri Peptit-1” anlamına gelir. GLP-1, gıda alımına bir reaksiyon olarak salgılanır ve şeker metabolizmasının kontrolünde rol oynar: İnsülinin pankreastan salınmasını teşvik eder ve aynı zamanda bir insülin “karşıtı” olan glukagon hormonunu engeller. GLP-1 reseptör agonistleri, bağırsak hormonu GLP-1'in etkilerini taklit eder. Tokluk hissi de daha erken başlar.
Listelenen diğer ilaçların aksine, GLP-1 reseptör agonistlerinin halen deri altı yağ dokusuna subkütan enjekte edilmesi gerekmektedir. Özellikle insülinde olduğu gibi yakın kan şekeri takibine gerek olmadığı için hastalar bunu günde 1 kez veya haftada 1 kez kendileri yapabilirler.
Etken maddeler özellikle vücut ağırlığı üzerinde olumlu bir etkiye sahiptir. Güncel çalışmalar, bazı GLP-1 reseptör agonistlerinin kardiyovasküler hastalık riskini de azaltabileceğini göstermektedir. Mide bulantısı ve şişkinlik gibi mide-bağırsak şikayetleri sık görülmekle beraber tedavi süresince genellikle azalırlar.
GLİFLOZİNLER/SGLT-2 inhibitörleri (dapagliflozin ve empagliflozin gibi)
SGLT-2 (sodyuma bağlı glukoz co-transporter 2) inhibitörleri, böbreklerde SGLT-2 enzimini bloke ederek kan şekeri seviyelerini düşürür. Enzim olmadan böbreklerden kana daha az şeker salgılanır ve böbrekler yoluyla idrarla daha fazla şeker atılır. Kan şekeri seviyesi düşer.
“Kalori eksiltme” genellikle kilo kaybına da neden olur. Ayrıca kan basıncı (tansiyon) da düşebilir. Güncel çalışmalar ayrıca, SGLT-2 inhibitör sınıfından bazı ilaçların, böbrek hastalığının seyrini olumlu yönde etkileyebileceğini ve tip 2 diyabeti olan ve öncesinde kardiyovasküler sistem ile ilgili rahatsızlığı bulunan kişilerde kardiyovasküler riski önemli ölçüde azalttığını göstermiştir.
SGLT-2 inhibitörleri düşük kan şekeri riski oluşturmaz. Yan etki olarak idrar yolları ve genital enfeksiyonlar meydana gelebilir.
Spora nasıl başlayacağınızı bilmiyor musunuz? Buradan fikir alabilirsiniz!
Bundesärztekammer et al.: Nationale Versorgungsleitlinie Typ-2-Diabetes. Langfassung. 2. Auflage. 2020 (Konsultationsfassung; Konsultationsphase abgeschlossen, Finalfassung der Leitlinie wird erarbeitet)
Bundesärztekammer et al.: Nationale Versorgungsleitlinie Therapie des Typ-2-Diabetes. Langfassung. 1. Auflage. Version 4. 2014 (Gültigkeit abgelaufen, in Überarbeitung)
Bundesärztekammer et al.: Patientenleitlinie zur Nationalen Versorgungsleitlinie Therapie des Typ-2-Diabetes. 1. Auflage. Version 1. 2015
Deutsche Diabetes Gesellschaft: Stellungnahme zu Repaglinid. 2016 (Letzter Abruf: 15.11.2019)
Inzucchi, S. E. et al.: Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach. Position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). In: Diabetologia, 2012, 55: 1577-1596
Landgraf, R. et al.: Therapie des Typ-2-Diabetes. In: Diabetologie, 2019, 14: S167-S187
Pfeiffer, A. F. H. et al.: The Treatment of Type 2 Diabetes. In: Dtsch Arztebl Int, 2014, 111: 69-82
Güncelleme: 10.09.2020