Konjenital adrenal hiperplazi nedir?
Konjenital adrenal hiperplazi (KAH), spesifik hormonları yapmak için gerekli enzimlerden birinin eksikliği ile karakterize, nadir görülen kalıtsal otozomal resesif bir hastalık grubudur. CAH, her böbreğin tepesinde bulunan adrenal bezleri etkiler. Normal olarak, adrenal bezler üç farklı hormon üretmekten sorumludur: 1. Vücudun hastalığa veya yaralanmaya tepkisini ölçen kortikosteroidler; 2. Tuz ve su seviyelerini düzenleyen mineralokortikoidler; ve 3. erkek cinsiyet hormonları olan androjenler. Bir enzim eksikliği, vücudun bu hormonlardan bir veya daha fazlasını üretememesine neden olur ve bu da, kaybı telafi etmek için başka bir tür hormon öncüsünün aşırı üretimine neden olur.
KAH’ın en yaygın nedeni 21-hidroksilaz enziminin yokluğudur. 21-hidroksilazdan sorumlu gendeki farklı mutasyonlar, enzimin farklı seviyelerine neden olarak bir etki spektrumu üretir. 21-hidroksilaz eksikliğine bağlı KAH, tüm KAH vakalarının %95’inden sorumludur ve iki alt kategoriye ayrılır: tuz kaybettiren forma veya basit virilize edici forma bölünebilen klasik CAH ve non- -klasik KAH. Klasik KAH açık ara daha şiddetlidir ve tespit edilip tedavi edilmezse adrenal kriz ve ölümle sonuçlanabilir. Klasik olmayan KAH daha hafiftir ve semptomlar gösterebilir veya göstermeyebilir. 21-hidroksilazın yokluğu bu bireyleri kortizol hormonunu ve tuz kaybettiren CAH aldosteronu üretemez hale getirdiğinden, vücut daha fazla androjen üretir ve bu da kız bebeklerde anormal genital gelişim gibi çeşitli semptomlara neden olur. Hepsi farklı semptomlar gösteren 11-Beta hidroksilaz eksikliği, 17a-hidroksilaz eksikliği, 3-Beta-hidroksisteroid dehidrojenaz eksikliği, konjenital lipoid adrenal hiperplazi ve p450 oksidoredüktaz eksikliği dahil olmak üzere çok daha nadir KAH formları da vardır. KAH tedavi edilemese de hastalar yeterli bakım ve tedavi gördükleri sürece normal yaşamlarına devam edebilirler.
Konjenital adrenal hiperplazi belirtileri
KAH’lı birçok kişi, hastalıktan etkilenen kadınlarda anormal cinsel gelişime yol açan aşırı miktarda androjen (erkek steroid hormonları) üreten anormal şekilde büyümüş adrenal bezler (hiperplastik adrenomegali) ile kendini gösterir. 21-hidroksilaz eksikliği nedeniyle şiddetli veya klasik virilize edici KAH’ı olan dişiler, genetik olarak dişi olmalarına ve normal iç üreme organlarına sahip olmalarına rağmen, büyük olasılıkla belirsiz veya atipik dış genital organlara (erilleşme veya virilizasyon) sahip olacaktır. Bu tip CAH’lı erkeklerin belirsiz cinsel organları olmayacaktır. Her iki cinsiyette de erken ergenlik başlangıcı, hızlı vücut büyümesi ve erken yaşta teşhis ve tedavi edilmezse boy kısalığına yol açan büyümenin erken tamamlanması gibi başka semptomlar yaşayabilir.
21-hidroksilaz eksikliğine bağlı klasik KAH’lı kişilerin yaklaşık %75’inde aldosteron hormonu eksikliği de vardır ve bu da tuz ve su tutulamamasına (tuz kaybı) yol açar. Bu, aşırı su kaybı (dehidrasyon), düşük dolaşımdaki kan hacmi (hipovolemi) ve anormal derecede düşük kan basıncı (hipotansiyon ve şok) ile sonuçlanır. Tedavi olmadan, bu şiddetli CAH formu, adrenal kriz nedeniyle derin zayıflığa, kusmaya, ishale ve dolaşım çökmesine neden olabilir. Geriye kalan %25’lik kısım ise basit virilizerler olarak adlandırılır ve tuz ve su seviyelerini düzenlemede sorun yaşamazlar. Neyse ki Amerika Birleşik Devletleri’nde ve diğer birçok gelişmiş ülkede, 21-hidroksilaz eksikliğine bağlı KAH için evrensel yenidoğan taraması vardır ve çocukların büyük çoğunluğuna bu komplikasyonlardan kaçınmak için erken teşhis konur ve tedavi edilir.
21-hidroksilaz eksikliğinin hafif formu (klasik olmayan KAH) yaşamı tehdit etmez ve daha yaygın bir genetik mutasyondan kaynaklanır. Bu hafif form yenidoğan tarama programlarımızda genellikle saptanmaz ve nadiren erken tedavi gerektirir. Daha sonraki çocukluk dönemindeki semptomlar, erken vücut kıllarını veya akne gelişimini içerebilir. Adolesan kadınlarda en sık görülen problemler arasında aşırı yüz veya vücut kılları, adet düzensizlikleri ve püstüler akne bulunur. Her iki cinsiyetin de normal cinsel organları vardır. Klasik olmayan KAH popülasyonunun küçük bir kısmı alt doğurganlığa sahiptir. KAH’lı hastalar yaşam kalitelerini iyileştirmek için tedaviye ihtiyaç duyabilir veya gerekmeyebilir.
Nadir CAH formları:
11-Beta hidroksilaz eksikliği olan hastalar, tuz tutulmasına bağlı hipertansiyon ve kadınlarda muğlak cinsel organ gibi diğer belirtilere maruz kalsalar da adrenal krizle ilişkili semptomlardan korunurlar.
17a-hidroksilaz eksikliği, erkeklerde belirsiz dış genital organlara ve kadınlarda ergenlik gelişimi veya adet döngülerinin (amenore) olmamasına neden olur.
3-Beta-hidroksisteroid dehidrogenaz eksikliği, erkek ve kadınlarda belirsiz cinsel organlara yol açar. Her iki cinsiyette de tuz israfına yol açabilir.
Konjenital lipoid adrenal hiperplazi, adrenal kriz nedeniyle erken ölüme neden olabilir. Erkeklerin belirsiz cinsel organları vardır. Hem erkek hem de dişiler, hayatta kalırlarsa, muhtemelen kısır olacaktır.
PORD (P450 oksidoredüktaz eksikliği), 21-hidroksilaz eksikliğine, 17-hidroksilaz eksikliğine veya iki enzim eksikliğinin bir kombinasyonuna benzeyen belirti ve semptomlarla kendini gösterir. Bazı vakalar, Antley-Bixler sendromu olarak bilinen bir iskelet bozukluğu ile ilişkilendirilmiştir.
Konjenital adrenal hiperplazi nedenleri
CYP21A2 genindeki delesyonlar ve mutasyonlar, CAH’ın 21-hidroksilaz eksikliği formunun tüm vakalarından sorumludur. CYP11B1, CYP17A1, HSD3B2, CYP11A1, STAR ve CYPOR genlerindeki mutasyonlar, sırasıyla 11-hidroksilaz, 17-hidroksilaz, 3-beta-hidroksisteroid dehidrogenaz eksiklikleri, lipoid adrenal hiperplazi ve PORD, diğer daha nadir formlardan sorumludur. CAH.
Tüm CAH formları, otozomal resesif bir modelde kalıtılır. Çekinik genetik bozukluklar, bir birey her bir ebeveynden anormal bir geni miras aldığında ortaya çıkar. Bir kişi hastalık için bir normal gen ve bir anormal gen alırsa, kişi hastalık için taşıyıcı olur, ancak genellikle semptom göstermez. Taşıyıcı iki ebeveynin her ikisinin de anormal geni geçirme ve dolayısıyla etkilenen bir çocuğa sahip olma riski her hamilelikte %25’tir. Ebeveynler gibi taşıyıcı bir çocuğa sahip olma riski her hamilelikte %50’dir. Bir çocuğun her iki ebeveynden de normal genleri alma şansı %25’tir. Erkekler ve kadınlar için risk aynıdır.
Konjenital adrenal hiperplazi tedavisi
Tedavi
KAH tedavisi, tipine ve ciddiyetine bağlı olarak büyük ölçüde değişir. KAH tedavi edilemez, ancak etkili bir şekilde tedavi edilebilir. Klasik KAH tedavisi doğumdan hemen sonra başlar ve hastanın yaşamı boyunca gereklidir. Klasik KAH’lı kişiler, pediatrik endokrinoloji, üro-jinekolojik cerrahi (kızlar için), psikoloji ve genetik uzmanları da dahil olmak üzere bir sağlık hizmeti sağlayıcı ekibine sahip olmalıdır. Klasik KAH’lı kişiler normal, tatmin edici hayatlara sahip olabilir. Klasik olmayan KAH’lı hastalar semptomlarına bağlı olarak herhangi bir tedaviye ihtiyaç duymayabilir. Tedavi, bu durumla ilgili deneyime sahip doktorlar tarafından kişiselleştirilmelidir.
Klasik KAH tedavisinin birincil amacı, aşırı androjen üretimini azaltmak ve eksik hormonları değiştirmektir. Bu hormonların doğru dozajı ile uygun tedavi, adrenal krizi ve virilizasyonu önlemek için çok önemlidir. Glukokortikoidler (kortizol yerine), mineralokortikoidler (aldosteron yerine) ve tuz takviyeleri içeren günlük tabletler, özellikle bebeklik döneminde reçete edilebilir. Yüksek stres veya hastalık zamanlarında adrenal bezler normalde çok daha aktiftir. Bu nedenle, hasta olduklarında veya büyük bir ameliyattan veya stresli bir olaydan sonra, KAH hastaları yakından izlenmelidir çünkü vücutları, vücudun iyileşmesine ve artan talepleri karşılamasına yardımcı olmak için daha fazla hormona ihtiyaç duyacaktır. Hormon seviyelerinin hastanın yaşamı boyunca ayarlanması ve izlenmesi gerekir. Çeşitli semptomlar ve kilo alımı dahil fiziksel anormallikler ile karakterize bir hastalık olan Cushing sendromunun gelişmesini önlemek için glukokortikoid dozu en aza indirilmelidir; cilt, kas ve kemik değişiklikleri. Yüksek tansiyonu önlemek için yüksek doz mineralokortikoid takviyeleri veya tuzdan kaçınılmalıdır.
Belirsiz cinsel organların görünümünü düzeltmek ve/veya enfeksiyona yol açabilecek üretra-vajinal çıkış tıkanıklığını gidermek için cerrahi düşünülebilir. Genellikle doğumdan yaklaşık 6-12 ay sonra yapıldığında ameliyatın daha kolay olduğu düşünülür. Ameliyat olma seçeneği, ciddi genital belirsizliği olan bebekler için ayrılmalıdır ve çoğunlukla ebeveynler ve tıbbi-cerrahi ekiplerinin ortak kararıdır. Bazı ebeveynler, kızlarının ameliyatında söz sahibi olacak yaşa gelene kadar beklemeyi tercih ediyor. Diğerleri sorunun ciddi olduğunu ve derhal düzeltilmesi gerektiğini düşünüyor. Bu durumda, çok yetenekli bir pediatrik ürolojik cerrah bulmak son derece önemlidir. Son birkaç on yılda cerrahi teknikler değişti ve kozmetik görünüm ve işlevsellik gelişti. Ayrıca bu ameliyatı olan kız çocuklarının ailelerine uzman psikolojik danışmanlık ve bakım yaptırmaları şiddetle tavsiye edilir.
Klasik olmayan KAH ise yaşamı tehdit edici değildir ve nispeten hafiftir. Klasik olmayan KAH semptomları olmayan kişilerde cerrahi veya tıbbi tedavi gerekmez. Klasik olmayan KAH’lı bir hasta ergenliğe çok erken girmeye başlarsa, kemikleri erken olgunlaşırsa veya fazla yüz veya vücut kılları veya diğer erkeksi özellikleri olan bir kadınsa, glukokortikoid tedavisi önerilir. Doğurganlık sorunları da glukokortikoidler ve/veya doğurganlık ilaçları ile düzeltilebilir. Hamile kalmak istemeyen kadınlara da oral kontraseptif reçete edilebilir. Şiddetli KAH formlarından farklı olarak, klasik olmayan KAH hastaları semptomlar ortadan kalktığında tedaviyi azaltmakta ve durdurmakta serbesttir.
KAH tanı ve tedavisine ilişkin ek bilgi için lütfen Endokrin Derneği Klinik Uygulama Kılavuzlarına bakın (aşağıda referanslarda listelenmiştir).