Hipotiroidi 4. Diğer Tanısal Testler, Tarama ve Vaka Bulma, Ne Zaman Tedavi, L-Tiroksin Tedavisi
Endocrine Practice’den özetlendi
Hipotiroidide Diğer Tanısal Testler
Serum tiroid hormonları ve TSH’sının geçerliliği onaylanmış rutin kimyasal ölçümleri çıkmadan önce, hipotiroidi tanısı ve tedaviye cevabın değerlendirilmesinde tiroid durumu ile korelasyon gösteren, ancak hipotiroidi tanısına spesifik olmayan testler kullanıldı. Dikkate değer ve en yakın zamanlı eski örnekler:
Tanı için “altın standart” bazal metabolizma hızıydı,
Uyku nabız hızında azalma,
Total kolesterol ve LDL artışı ve yüksek derecede aterojenik Lp subfraksiyonu,
Aşil refleks süresinde gecikme,
Kreatin kinaz artışı,
Hipotiroidide agresif tarama ve vaka bulma
Kitle taraması için kriterler:
Sık görülen ve önemli bir sağlık problemidir,
Genellikle erken tanı konmuyor,
Basit ve doğru tanısı var,
Tedavi mali etkin ve emin.
Kriterlerin gösterdiği bu apaçık görünüşlü yola rağmen uzman kuruluşlar toplumda TSH taraması için anlaşma içinde değildir. ATA tüm erişkinlerin 35 yaşından başlayarak her 5 yılda bir taranmasını öneriyor. AACE, daha yaşlılarda (yaş belirtilmemiş) özellikle kadınlarda rutin TSH ölçümü öneriyor. Amerikan Aile Hekimleri Akademisi 60 yaş üstü asemptomatik hastalarda rutin tarama öneriyor ve Amerikan Hekimler Koleji ise 50 yaş üstü kadınlarda vaka aramayı öneriyor. Tersine olarak Londra Kraliyet Hekimler Koleji ve Birleşik Devletler Koruyucu Servisler Görev Gücünün bir konsensus paneli, erişkinlerde tiroid hastalığının rutin taranmasını önermiyor. Gebelikle ilgili öneriler için tavsiye 20.1.1 ve 20.1.2.’ye bakınız (kanıta dayalı tavsiyeler son bölüm olarak yayınlanacak).
Hipotiroidinin toplumsal taraması için konsensus mevcut olmamasına rağmen, aşağıdaki durumlarda vaka bulma çalışması için zorlayıcı kanıtlar bulunuyor:
Tip 1 diyabet gibi otoimmün hastalığı olanlar,
Pernisiyöz anemililer,
Otoimmün tiroid hastalarının birinci derecede akrabaları,
Boyun bölgesinde radyasyon öyküsü olanlar (Hipertiroidi için radyoaktif iyot tedavisi ve baş boyun malinitleri için eksternal radyoterapi),
Tiroid cerrahisi ya da disfonksiyon öyküsü olanlar,
Tiroid muayenesinde anormallik olanlar,
Psikiyatrik hastalar,
Amiodaron veya lityum kullananlar,
Tablo 9′da gösterilen ICD-9 tanıları alanlar.
Hipotiroidi ne zaman tedavi edilmeli?
TSH düzeyi 10 mIU/L üzerinde olan primer hipotiroidi hastalarının tedavi edilmesi gerektiği üzerinde genel bir anlaşma olmakla beraber, TSH düzeyi 4.5-10 mIU/L arasındaki hastaların hangisinin yarar göreceği daha belirsizdir. TSH değerleri 2.5-4.5 arasında kalan hastalarda yapılan ciddi sayıda araştırma, aterojenik lipidler, endotel işlevinde bozulma ve intima medya kalınlığı gibi ateroskleroz risk faktörleri üzerinde faydalı cevap gösteriyor. Bu konu “subklinik hipotiroidinin tedavi edilmesinde kardiyak yarar” bölümünde daha ayrıntılı tartışılıyor.
Ancak TSH düzeyi 2.5-4.5 mIU/L arasındaki subklinik hipotiroidili hastaların tedavi edilmesini destekleyecek neredeyse hiç klinik sonuç bilgisi bulunmuyor. Bu ifadenin muhtemel bir istisnası gebeliktir. TSH düzeyleri 2.5-5 arasındaki anti-tiroid antikoru negatif kadınlarda 20 haftalık gestasyondan önce, düşük dahil gebelik kayıplarının arttığı bildirilmiş bulunuyor.
Hipotiroidide L-tiroksin tedavisi
Periferde T4′ün T3′e konversiyonu ile biyolojik aktif T3 üretimi 1970 yılında gösterildiğinden beri, hipotiroidi tedavisinin ana ekseni L-tiroksin monoterapisidir: kurutulmuş tiroid replasmanı ve L-tiroksinin diğer formları ile L-triiyodotironin kombinasyon tedavisi. L-tiroksin ile tedavi edilenlerde tiroid hastalığı olmayan insanlara kıyasla benzer yaşam kalitesi ve kan T3 düzeyleri bildirilmekle beraber, başka çalışmalar ötiroid kontrollerle kıyaslanabilir tatmin düzeyleri göstermedi. Bir L-tiroksin ve L-tiiyodotironin kombinasyon tedavisinin yararını bildiren 1999 tarihli bir yayından sonra yapılan bir dizi çalışma, kombinasyon tedavisini yeniden ele aldı ve bu yaklaşımın, L-tiroksin monoterapisi tedavisi gören hipotiroidili kişilerde sağlanan bilişsel ve modal sonuçlar üzerinde avantaj sağladığının konfirmasyonunda geniş ölçüde başarısız oldu.
Hala da birkaç konu belirsiz kalmaya devam ediyor. L-tiroksin ve L-triiyodotironin oranları ne olmalıdır? L-tiroksin ve L-triiyodotironinin farmakodinamik eşdeğerliği nedir? Önceleri bunun 1:4 olduğuna inanılırdı, ancak yakınlarda yapılan küçük bir çalışma yaklaşık 1:3 olduğunu gösterdi. Neden bazı hastalar kombinasyon tedavisini L-tiroksin monoterapisine tercih eder? L-tiroksin ve L-triiyodotironin kombinasyon tedavisi ile ilgili geniş bir çalışma, bu son soru ile ilgili biraz görüş sağlayabilir. Daha eski ve küçük çalışma negatif sonuç vermekle beraber, bu çalışmada, tip 2 deiyodinaz’ın farklı alt tiplerine sahip hastalarda farklı cevaplar gözlemlendi. Kombinasyon tedavisine pozitif cevap verenlerin uzun vadede de fayda görüp görmeyecekleri ve klinik ve biyokimyasal olarak ötiroid olan hipotiroidili hastaların genotiplenmesinin, kombinasyon tedavisinden fayda görmesi en muhtemel hipotiroidili hastaları güvenilir olarak tanımlayıp tanımlayamayacağı bilinmiyor.
Hipotiroidi tedavisi en iyi, sentetik L-tiroksin sodyum kullanılarak sağlanır. Farklı tablet formülasyonların eşsizliği; jelatin, gliserin ve sudan oluşan inaktif içerikleri olan sıvı dolu kapsüller şeklindeki yeni çıkan preparat ve tabletlerin birbirinin yerine geçebilme imkanını gerçek olarak ölçen mevcut biyo-eşdeğerlik değerlendirme prosedürlerinin duyarlılığının belirsiz olması nedenleri ile; mevcut tavsiyeler, her yenilemede görülen değişkenliği minimize etmek için istikrarlı bir preparat kullanımını teşvik ediyor.
Bazı yayınlar gastrik asit sekresyon azalması gösteren bazı hastalarda L-tiroksin gereksiniminde aşikar bir artış bildiriyor. Bu bulgunun neden olduğu bir in-vitro çalışma, L-troksin preparatları arasında, çözülme profilleri solüsyonun pH’sına bağımlı görünen, anlamlı çözülme farkları gösterdi. PH’daki değişimlerden en az, sıvı kapsül preparatının (Tirosint®) çözünme profili etkilendi. Bu bulguların klinik önemi hala belirsizdir. Daha yakın zamanda yapılan çalışmalarda -kısa vadeli olmasına rağmen- histamin H2 reseptör blokerleri ve proton pompası inhibitörleri kullanımı, L-tiroksin tabletleri ile tedavi edilen hastalarda klinik ölçütleri etkiler görünmüyor.
Kurutulmuş tiroid sistematik olarak çalışılmamıştır (hipotiroidi tedavisinde diyet suplementleri ve doğal ürünler bölümüne bakınız). Absorpsiyon çalışmaları, kurutulmuş tiroiddeki T3′ün biyo-elverişliliğinin oral alınan sentetik L-tiroiyodotironin ile kıyaslanabilir olduğunu gösteriyor. Bu yüzden kurutulmuş tiroidin en sık kullanılan Armour® Thyroid adıyla bilinen, domuz orijinli formu, L-tiroksin ve L-triiyodotironin ağırlık olarak yaklaşık 4:1 oranında kombinasyonu olarak görülebilir. Kurutulmuş tiroid preparatlarının tiroid hormonu içeriği ve T4/T3 oranı, kullanılan markaya ve domuz ya da sığır orijinli olmasına bağlı olarak farklı olabilir.
L-tiroksinin günlük dozu yaş, cinsiyet ve beden büyüklüğüne bağlıdır. Klinik doz hesaplamaları için en iyisi ideal vücut ağırlığıdır. Bunun nedeni günlük ihtiyacın en iyi belirleyicisinin yağsız vücut kitlesi olmasıdır.
Ancak hastaların, yakınlarda yapılan, hipotiroidinin başlangıçtaki derecesine göre alt sınıflama yapılmadığı bir çalışmada, ideal vücut ağırlığına veya fazla kilonun miktarına göre ayarlanan L-tiroksin dozu cinsiyete bağlı olarak değişkenlik gösterirken -kadınlarda daha yüksek doz gerekti-, yaşın dozajın bağımsız bir belirleyicisi olduğu konfirme edilmedi. (devam edecek)
Kaynak
Jeffrey R. Garber, MD, FACP, FACE, Rhoda H. Cobin, MD, FACP, MACE, Hossein Gharib, MD, MACP, MACE, James V. Hennessey, MD, FACP, Irwin Klein, MD, FACP, Jeffrey I. Mechanick, MD, FACP, FACE, FACN, Rachel Pessah-Pollack, MD, Peter A. Singer, MD, FACE, Kenneth A. Woeber, MD, FRCPE. Clinical Practice Guidelines for Hypothyroidism In Adults:Cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association. Endocr Pract. 2012;18(6):988-1028.
Orijinal yazı için: Hipotiroidi
Diğer bölümler: Hipotiroidi 1 / Hipotiroidi 2 / Hipotiroidi 3 / Hipotiroidi 5 / Hipotiroidi 6 / Hipotiroidi 7 / Hipotiroidi 8