MS tedavisi ne zaman başlanmalıdır?
MS’in tedavisine ne kadar erken başlanırsa uzun dönemde ortaya çıkabilecek özürlülüğün önüne o kadar kolay şekilde geçilebilmektedir. Hatta yapılan çalışmalarda ileride MS ortaya çıkarma ihtimali yüksek olan klinik izole sendrom hastalarına daha MS tanısı konmadan tedavinin başlanması durumunda bile astaların özürlülüklerinin daha az olduğu ve ikinci ataklarını daha geç yaşadıkları gösterilmiştir.
MS'in tedavisi var mıdır?
MS'i ortadan kaldıran bir tedavi bulunmamakla birlikte hastalığın ilerlemesini durduran ya da yavaşlatan ilaçlar vardır. MS'te tedavi esas olarak 4 basamakta özetlenebilir:
1. Atak tedavisi: Sadece ataklar sırasında kullanılan tedavilerdir. Ortaya çıkan atağın kısa sürmesi ve tam olarak düzelmesi için yüksek doz kortizonlar kullanılmaktadır. Bu tedavi sıklıkla intravenöz (damar içi) metilprednizolon (Prednol®) tedavisinin günde 1000 mg olarak uygulanması şeklindedir. Uygulamalar arasında farklılıklar olmakla birlikte 3-10 gün boyunca hastalara bu tedavi verilir. Tedaviye yanıta veya atağın şiddetine göre bu tedavi izleyen haftalarda tekrarlanabilir. Bazı protokollerde ağızdan alınan kortizon tedavisi de kullanılmaktadır.
2. Koruyucu tedaviler: Bu ilaçlar atakların tekrarlamasını azaltıp, beyin MR'ında yeni plakların oluşmasını engellemektedir. Bu tedaviler sayesinde hastalar uzun yıllar ataksız kalabilmektedir. Koruyucu tedaviler birinci ve ikinci basamak tedaviler olarak özetlenebilir. Birinci basamak tedaviler hastalığın erken döneminde kullanılması önerilen tedavilerdir. İkinci basamak tedaviler ise birinci basamak tedavilere rağmen hastalığı kontrol altına alınamayan hastalara veya birinci basamak tedavileri yan etkiler veya enjeksiyon olması nedeni ile alamayan hastalara verilmektedir. Türkiye'de Sağlık Bakanlığı tarafından onaylanan, birinci basamakta kullanılabilecek ilaçlar dört adettir:
a. İnterferon ß-1a (Avonex®): Bu haftada bir kez intramüsküler (kas içine) uygulanan bir enjeksiyon tedavisidir.
b. İnterferon ß-1a (Rebif®): Avonex'le aynı molekül olsa da subkutan (cilt altı) uygulanır ve dozu daha yüksektir. Haftada 3 gün enjeksiyon şeklinde uygulanmaktadır (pazartesi, çarşamba ve cuma günleri)
c. İnterferon ß-1b (Betaferon®): İnterferonlar içinde piyasaya çıkan ilk ilaçtır. Günaşırı subkutan (cilt altı) enjeksiyon şeklinde uygulanır.
d. Glatiramer asetat (Copaxone®): İnterferon değildir. Her gün cilt altına enjeksiyon şeklinde yapılmaktadır.
d. Teriflunamid (Aubagio®): Bu grup içindeki enjeksiyon tedavisi olmayan tek ilaçtır. İlaç her gün aynı saatte alınan 14 mg'lık tabletler halinde piyasaya sürülmüştür.
Uzun zamandan beri birinci basamak tedavilerinin hepsi enjeksiyon şeklinde uygulanan tedaviler şeklinde olmuştır. Bunlar içinde ağızdan alınan tek ilaç olan Teriflunamid 1985 yılında bağışıklık sistemini baskılayıcı etkileri keşfedilmiş olan leflunamid isimli bir ilaçtan türetilmiştir. İltihabı azaltan bir ilaç olan leflunamid romatoid ve psöriatik artritte kullanılmaktadır. Teriflunamid Eylül 2012'de Amerikan İlaç Dairesi'nden (FDA) onayını almıştır. Aynı yıl ABD'de Aubagio® piyasa adıyla günde bir kez alınan 7 ve 14 mg'lık formlar halinde piyasaya sürülmüştür.
Teriflunamid kullanılarak yapılan ilk klinik çalışma 2011 yılında yayınlanmıştır. Bu çalışmada 1088 hastaya, plasebo (boş ilaç) veya teriflunamidin 7 ve 14 mg'lık iki dozu verilmiştir. Çalışma sonunda her iki dozda teriflunamid alan hastaların plasebo alan hastalara göre daha az atak geçirdiği, daha iyi seyrettiği ve MR'larında yeni plakların daha az ortaya çıktığı görülmüştür. Bu çalışmadan ortaya çıkan sonuçların ışığında teriflunamid onay almış ve Amerika ve Avrupa'da piyasaya sürülmüştür. İlaç 2015 yılından beri Türkiye'de kolaylıkla temin edilmektedir.
Birinci basamakta kullanılan enjeksiyon tedavileri genel olarak oldukça güvenli ilaçlardır. Bu ilaçlar uzun zamandan beri piyasadadırlar ve yüzbinlerce insan tarafından kullanılmışlardır. İzlenen yan etkiler içinde en sık olarak ortaya çıkan yan etki -ilaçların hepsinin enjeksiyon şeklinde olması nedeni ile- enjeksiyon yeri reaksiyonlarıdır. Bunlar enjeksiyon yerinde kızarıklık, şişlik ve ağrı şeklinde belirtilerdir ve sıklıkla düzenli kullanım sonrasında birkaç ay içinde ya ortadan kalkarlar ya da oldukça azalırlar. Ayrıca interferon alan hastalarda ilacın yapıldığı gün ve bazen de ertesi güne de uzayan grip benzeri reaksiyonlar da olabilmektedir. Bu belirtiler ilaç yapılmadan önce alınan indometazin (Suprafenl®) isimli bir ilaçla kolayca kontrol altına alınabilmektedir. Nadir olarak özellikle interferon kullanan hastalarda tedavinin ilk aylarında karaciğer enzimlerinde yükselme gibi bir belirti de ortaya çıkabilmektedir. Bu nedenle tedavi sırasında düzenli olarak karaciğer enzimlerine bakılması da önerilmektedir.
Son 15 yılda yapılan çalışmalar sonunda yeni ilaçlar geliştirilmiştir. Bu ilaçlar birinci basamak tedavileri en az bir yıl gibi yeterli süre kullanmasına karşın atak geçiren, MR'ında yeni lezyonlar çıkan veya özürlülüklerinde artış izlenen hastalara önerilmektedir. Bu tedaviler ikinci basamak tedaviler olarak adlandırılmaktadır. Türkiye'ye de gelmiş olan üç adet ikinci basamak tedavisi vardır:
Tysabria. Natalizumab (Tysabri®): Ayda bir kez intravenöz (damar içi) olarak uygulanır. Progresif multifokal lökoensefalopati (PML) adında potansiyel ölümcül veya ağır nörolojik kayıpla giden bir hastalığa sebep olma olasılığı nedeni ile sadece yukarıda sayılan ilaçlara yanıtsız hastalara Sağlık Bakanlığı'nın özel izni ile verilebilmektedir. Natalizumab'ın ilk çalışmasının sonucu 2006 yılında yayınlanmıştır. Bu çalışmada 600 hastalık bir gruba natalizumab, 300 hastalık bir gruba da boş ilaç (plasebo) tedavisi verilmiştir. Bu çalışma sonunda natalizumab tedavisini alan hastaların boş ilaç alan hasta grubuna göre biriken özürlülük miktarında %40, atak sıklığında %68'lik azalma ve beyin MR'larındaki plak sayısındaki artışta azalma izlenmiştir. Aynı dönemde yapılan başka bir çalışmada ise natalizumab ve halen MS tedavisinde kullanılan interferon tedavisi birlikte verildiğinde tedavi edici etkinin artmasına karşın ölümcül potansiyeli olan progresif multifokal lökoensefalopati (PML) isminde bir hastalık gelişebildiği izlenmiştir. Bu nedenle natalizumab tedavisi geçici bir süreyle durdurulmuştur. PML sıklığı natalizumab kullanan hastalarda yaklaşık olarak 1000'de ikidir. Ancak ilacın sürekli kullanımında, özellikle 2 yıldan fazla kullanan hastalarda bu risk neredeyse üç katına çıkmaktadır. Son yıllarda çalışmalar hangi hastalarda PML ortaya çıktığını ve PML riskinin önceden tahmin edilip edilemeyeceğini gösterebilecek yöntemler üzerinedir. Bunlar içinde en önemli inceleme serumda anti-JCV isimli antikorun varlığına bakılmasıdır. Bu antikorun düzeyi 1,5 üzerinde olan hastalarda PML riski daha da artmaktadır. Ayrıca natalizumab tedavisi öncesinde azatioprin, mitoksantron ve siklofosfamid isimli ilaçları kullanmış hastalarda da PML riskinin arttığı da gösterilmiştir.
Natalizumab SGK tarafından sadece interferon ve glatiramer asetat altında atak geçiren ve beyin MR'ında aktif (kontrast tutan) plaklar olan hastalar için Sağlık Bakanlığı'nın özel izni ile ödenmektedir. İlaç 4 haftada bir 300 mg dozunda, damardan (iv) 1 saatte uygulanmaktadır.
Gilenyab. Fingolimod (Gilenya®): Fingolimod, MS için Amerika'da 2010 yılında, Avrupa Birliği ve Türkiye'de ise 2011 yılında ruhsatlandırılmıştır. Aslında bu ilaç Çin tıbbında gençlik iksiri olarak kullanılan isaria sinclairii isimli bir mantardan elde edilen bir molekülün, yeniden sentezi ile elde edilmiştir. İlacın Türkiye'de kullanımı sadece bazı özel durumlarla sınırlandırılmıştır.
Fingolimod MS hastalığından sorumlu olan bağışıklık sistemi hücrelerinin kana karışmasını ve beyinde hasar oluşturmasını engellemektedir. MS tedavisinde günümüze kadar fingolimodun kullanıldığı birçok çalışma yapılmıştır. Bunlardan en büyüğü 1272 hasta üzerinde yapılan bir tedavi deneme çalışmasıdır. Bu deneme sonunda ilacın günde 0.5 mg'lık dozunun, hastaların hem klinik hem de radyolojik bulgularında düzelme sağladığı ortaya konmuştur. Bu çalışmada iki yıllık takip sonunda ilaç alan hastaların boş ilaç alan gruba göre, atak sıklıklarında %60'a varan azalma izlenmiştir. İlaç alan hastaların ayrıca beyinlerinde çıkan plaklarda azalma ve nörolojik kötüleşme hızlarında yavaşlama görülmüştür. Düşük doz ilaç alanlarda yüksek doz ilaç alanlara göre daha az yan etki izlenmesi nedeni ile, ilacın düşük dozu piyasaya sürülmüştür. Yine aynı dönemde fingolimod, haftalık kas içine uygulanan interferonla da karşılaştırılmış ve bu ilaçtan daha etkin olduğu görülmüştür.
Bu olumlu etki ne yazık ki, bazı yan etkileri de beraberinde getirebilmektedir. Her ne kadar nadiren ortaya çıksalar bile, bu yan etkiler içinde retinada ortaya çıkan ödem, enfeksiyonlar ve özellikle ilacın ilk alındığı günler içinde izlenen kalp hızında azalma sayılabilir. Bunlar dışında hastalarda karaciğer enzimlerinde yükselme, yüksek tansiyon da izlenebilmektedir. İlacın kullanımına ara verilmesini gerektirecek düzeyde karaciğer enzimlerinde bozulma, hastaların sadece %1'inde ortaya çıkmaktadır. Ayrıca ilaca başlamadan önce suçiçeği virusu testlerinin yapılması da önerilmektedir. Suçiçeği virüsüne karşı bağışıklığı olmayan hastalarda tedaviye başlamadan önce aşı yapılması gerekmektedir. Retinada ortaya çıkabilen ödem açısından hastaların özellikle ilaca başlamadan önce ve ilaca başladıktan 4-6 ay sonra göz muayenesi ile takip edilmeleri de önerilmektedir.
Hastaların ilk dozu hastanede almaları ve en az 6 saat gözlem altında tutulmaları gerekmektedir. Bu ilaç, eğitim ve devlet hastanelerinden alınan raporla, interferon ve glatiramer asetat tedavileri altında hastalıkları kontrol altına alınamayan veya bu ilaçları yan etkiler nedeni ile kullanamayan hastalarda SGK tarafından geri ödemektedir.
Tecfiderac. Dimetil fumarat (Tecfidera®): Dimetil fumarat sedef hastalığı tedavisinde 1950'lerden beri kullanılmaktadır. İlaç 2006 yılından beri MS hastalarının tedavisinde denenmektedir. Dimetil fumaratla ilgili çalışmalar geçen yıllarda yayınlanmıştır. Bunlardan birinde 1234 hastada ilacın 240 mg'lık dozu, bir grupta günde 2 defa diğer grupta ise günde 3 defa olacak şekilde denenmiştir. Bu deneme sonunda ilacın her iki dozunun da iyileştirici etkisinin olduğu gösterilmiştir.
Sedef hastalarında fumaratla ilgili uzun süreli bir deneyim birikmiştir. Buna dayanılarak, ilacın güvenli bir ilaç olduğu ve yan etkilerinin nadir olduğu söylebilir. Ayrıca MS hastalarında yapılan çalışmalarda da kanser yada ciddi enfeksiyon gibi ilaç yan etkileri de izlenmemiştir. Tedavi altında görülen yan etkiler kızarma, ishal, karın ağrısı, bulantı ve karaciğer enzimlerinde geçici bozulma olarak özetlenebilir.
Dimetil fumarat tedavisi günde iki kez ağızdan alınan 120 ve 240 mg'lık kapsüller şeklinde piyasaya sürülmüştür. İlacın önerilen başlangıç dozu günde 240 mg'dır (günde iki defa 120 mg veya günde bir defa 240 mg). Ancak yan etkilerin izlenmemesi halinde ilacın etki olan günde 2 kez alınan 240 mg'lık formuna geçilmesine önerilmektedir. Dimetil fumarat halen özel raporlarla yurt dışından temin edilebilmektedir. İlacın ancak önümüzdeki yıllarda Türkiye'de eczanelerden alınabilmesi mümkün olabilecektir.
3. Belirti giderici tedaviler: Bu ilaçların hastalığın seyri üzerinde etkisi bulunmamaktadır. Hastanın yakınmalarına göre kullanılabilecek ilaçlardan (ağrı kesiciler, depresyon, kas gevşetici, iktidarsızlık, kronik yorgunluk, idrar kaçırmayı önleyen ilaçlar ve epilepsi ilaçları gibi) oluşmaktadır. Bu grup içinde sayılması gereken ilaçlardan biri de fampiridindir.
Fampiridin (Fampyra®): Bu ilacın klinik çalışmaları 2009 yılında tamamlanmıştır. İlaç MS'te hastalığın seyri üzerine etkin olmamakla birlikte beyindeki potasyum kanallarını bloke edip, hastalarda yürüme hızını ve hareket kabiliyetini arttırmaktadır. Bu nedenle sadece yürüme güçlüğü olan ancak halen yürüyebilen hastalarda, yani orta-ileri düzey MS hastalarında kullanılmaktadır. İlaç günde iki kez ağızdan alınan 10 mg'lık tabletler şeklinde piyasaya sürülmüştür ve MS'in tüm alt tiplerinde etkindir. İlacın diğer ilaçlardaki gibi ciddi bir yan etkisi bulunmamakla birlikte yorgunluk, bulantı, dengesizlik ve sırt ağrısı gibi yan etkiler görülebilmektedir. Türkiye'de ilaç raporla SGK tarafından ödenmektedir.
4. Fizyoterapi: MS hastalarında en az ilaç tedavisi kadar önemlidir. Hastalarda sık olarak izlenen güç kayıpları, dengesizlik, ellerde beceriksizlik ve kas sertlikleri (spastisite) etkin bir fizyoterapi ile önlenebileceği gibi ayrıca gideriledebilir. Düzenli egzersiz, MS hastaları için her sağlıklı kalmak isteyen insanın yapması gerektiğinden daha da fazla önemlidir. Bir egzersiz programı seçerken öncelikle hastanın özürüne göre seçim yapılıp performansına göre sıklığı ve zorluğu arttırılmalıdır.
Kortizon tedavisinin yan etkileri nedir?
Yüksek doz damardan verilen kortizon tedavisi MS'in akut atağında uzun yıllardan beri dünya çapında kabul görmüş bir tedavidir. Kortizon tedavisinin atakların düzelme hızında belirgin etkisinin olmasına karşın uzun dönemdeki olumlu etkisi belirsizdir. Vücutta doğal olarak bulunan bu hormonun fizyolojik tepe noktası sabah saatlerinde olduğu için tedavi öğleden önce tok iken (mümkünse sabah saatlerinde) yapılmalıdır. MS'de ve klinik izole sendromda kullanılan kortizon türü metilprednizolon (Prednol®) isimli ilaçtır. Tedavi 1000 mg metilprednizolonun 100-250 ml sıvı içerisinde 1-2 saatte damardan uygulanması şeklinde yapılmaktadır. Kortizon tedavisinin yan etkileri arasında halsizlik, enfeksiyonlara yatkınlık, kan şekeri ve tansiyonda yükselme, kemik erimesi, mide-bağırsak ülserleri, mide kanaması, kalça ekleminde harabiyet (avasküler nekroz), vücutta sıvı tutulmasına bağlı ödem, iştah artışı ve kilo alımı sayılabilir. Bu yan etkiler açısından hastaların düzenli takibi gerekmektedir. Hastaların kortizon aldıkları dönemde kan şekerlerini ve tansiyonlarını düzenli olarak ölçtürmeleri öğutlenmektedir. Yine bu dönemlerde tuzsuz ve şekersiz yemeleri (kortizon diyeti) yan etkilerin gelişme riskini azaltacaktır. Kemik erimesi riskinin azaltılması açısından özellikle uzun süre kortizon tedavisine ihtiyaç duyan hastaların yılda bir kemik yoğunluğu ölçümü yaptırmaları gerekmektedir. Kemik erimesi olasılığını azaltmak için ağızdan alınan kalsiyum içeren efervesan veya tabletler de kullanılabilir. Mide-bağırsak ülserlerinden korunmak için hastalara rutin olarak mide koruyu bir ilaç da başlanmalıdır.
Her atak için kortizon tedavisi gerekli midir?
Her atak için kortizon tedavisi kullanmak gerekli değildir. Özellikle sadece uyuşma şeklinde olan duysal ataklar, kortizon kullanmadan bile günler içinde kendiliğinden düzelebilmektedir. Ancak özellikle güç kaybının eşlik ettiği daha ağır ataklarda kortizon tedavisinin kullanımı, atağın hem şiddetini azaltmakta hem de süresini kısaltmaktadır.