1Gebe Hastada Triaj Doç. Dr. Yunsur Çevik Keçiören Eğitim ve Araştırma HastanesiAcil Tıp Kliniği-AnkaraSunumun hazırlanmasındaki katkılarından dolayıProf. Dr. A. Sadık Girişgin’e teşekkürler
2Kadınlar için uygulanan triaj çoğunlukla erkeklerinki ile aynıdır. Ancak dış ve iç genital organların hastalıkları ve gebelik kadınların özel durumudur.Kadınların triajı esnasında bunlar dikkate alınmalıdır.
3Gebe hastalarda hem anne, hem bebeğin hayatını tehlikeye sokacak durumlarla karşılaşılabilir. Bu gibi durumlarda anne hayatı önceliktir.Ancak annenin hayati tehlikesi olmadığı durumlarda bebek ihmal edilmemelidir.
9DOĞUMLA İLGİLİ TERİMLER PRENATAL (ANTEPARTUM, DOĞUM ÖNCESİ)Embriyonal dönem: hamileliğin ilk üç ayını(birinci trimester; 0-12 hafta) kapsarFetal dönem: hamileliğin son altı ayını (ikinci ve üçünü trimester; hafta) kapsarGebede triajdan önce gebelik ile terminolojiyi gözden geçirilmeli
10DOĞUMLA İLGİLİ TERİMLER NATAL (DOĞUM)Perinatal dönem: doğumdan önceki bir hafta ile doğumdan sonraki bir haftayı kapsayan döneme denirPOSTNATAL (POSTPARTUM, DOĞUM SONRASI)Neonatal dönem: 0-28 günlük dönemdir. 0-8 gün erken, 8-28 gün geç neonatal dönem olarak kabul edilirPostneonatal dönem: 28 günden sonraki dönemdir
11PRİMİGRAVİDA : İlk kez hamile olan (daha önce hiç hamile kalmamış)PRİMİPAR : İlk kez canlı doğum yapacak olanMULTİGRAVİDA: Birden fazla hamileliği olan (iki,..altı,.)MULTİPAR : Daha önce birden fazla canlı doğum yapmış olan (1, 2, 5 vs)NULLİGRAVİDA : Hiç hamile olmamışNULLİPAR : Hiç canlı doğum yapmamış (daha önce hamile kalmış ama düşük ya da ölü doğumlar olmuş; hamilelik sayısı ile canlı doğum sayısı farklıdır)
12FETÜSÜN GELİŞİMİ Yaşam, spermin ovumu (yumurtayı) döllemesiyle (fertilizasyonla) başlar:Döllenmiş yumurta, uterusa yerleşir, büyümeye başlarPlasenta, döllenmiş yumurtanın uterusun duvarına yerleşmesiyle birlikte gelişir. Umblikal kord (göbek bağı), fetüsü plasentaya bağlarFetüs, amniyotik sıvı içinde gelişirFetüs, uterusun içinde 9 ayda gelişir ve büyürBüyümesi için, sürekli ve daha fazla besine gereksinimi vardır
13HAMİLENİN DEĞERLENDİRİLMESİ İLK DEĞERLENDİRME:ilk değerlendirme hamilede de diğer kişilerde olduğu gibidirHastalar kabul etmese bile triaj görevlisi doğurganlık çağında ki her bayanın hamile olabileceğini düşünmesi gerekir.
14HAMİLENİN DEĞERLENDİRİLMESİ ÖYKÜ ALMA: Hamilelikle ilgili bilgiler önemlidir;Kaçıncı hamileliği ?Tahmini doğum tarihi (TDT) ?Son adet tarihi (SAT) + 7 gün – 3 ay = TDTHamileliğin kaçıncı günü/haftası veya ayında?Herhangi bir sorunu(ağrı, kanama vs) var mı?Hamileliği süresince herhangi bir sorunu (hamilelik diyabeti, hipertansiyon vs) olmuş mu?
15HAMİLELİKTE GÖRÜLEBİLECEK SORUNLAR TravmalarKarın ağrılarıHamilelik öncesi varolan ya da hamilelikte ortaya çıkan bazı tıbbi sorunlarVajinal kanamaDüşükEktopik gebelikÜçüncü trimesterde görülen kanamalarHipertansif bozukluklarSırt üstü yatıldığında oluşan hipotansiyon sendromuBraxton-Hicks Kontraksiyonları ve Erken Doğum
161. HAMİLELİKTE TRAVMAYaralanmalara, genellikle motorlu taşıt kazaları sonrası rastlanmaktadır.Amniyotik sıvı, çarpmalarda bebeği yastık gibi korur.Ancak, doğrudan karna gelen şiddetli darbeler nedeniyleplasenta uterustan ayrılabilir,uterus yırtılabilir,erken doğum, düşük olabilir,bebek ölebilir
171. HAMİLELİKTE TRAVMAHamilede vajinal kanama ya da karında hassasiyet varsa, çok ciddi bir durum olabileceğini düşündürmelidir.Hamilelerde kaza sonrasında bayılmalara sıklıkla rastlanmaktadır
182. HAMİLELİKTE KARIN AĞRILARI Hamile olmayanlarda görülen her türlü tıbbi ve tıbbi olmayan sorun hamilelerde de görülebilir.Hamilelikte karın ağrısı sık rastlanan bir belirtidir; nedeni, büyüyen uterusun kaslarının gerilmesidir.Kazalarda yaralanan hamilelerin mutlaka doktor tarafından muayene edilmesi gereklidir
192. HAMİLELİKTE KARIN AĞRILARI Hamilelikte büyüyen uterus nedeniyle bazı iç organlar yer değiştirirler.Dolayısıyla, apandisit ağrısı sağ üst kadranda hatta sırtta hissedilebilir. Aynı şekilde kolesistit ağrısı da farklı yerlerde algılanabilir.O nedenle karın ağrısı olan bir hamilenin doktor tarafından muayene edilmesi gerekir
203. HAMİLELİK ÖNCESİ YA DA HAMİLELİKTE Kİ BAZI TIBBİ SORUNLAR DİYABET :Eğer kişi önceden diyabetik ise mutlaka takibi yapılmalıdır (hamilelik kan şekerini etkiler)Kişi diyabetik olmadığı halde, hamilelik esnasında “hamilelik diyabeti” ortaya çıkabilir. Çoğunlukla hamilelik sona erdiğinde düzelirAnnenin diyabetik olduğunu veya olma olasılığını bilmemiz hipoglisemi olasılığı açısından önemlidir
213. HAMİLELİK ÖNCESİ YA DA HAMİLELİKTE Kİ BAZI TIBBİ SORUNLAR KALP HASTALIKLARI :Hamilelikte kardiyak out-put % 30 artar.Hamilelik öncesi ciddi bir kalp hastalığı olan kişide, hamilelikte konjestif kalp yetmezliği gelişebilir.O nedenle hamilede değerlendirme esnasında iyi bir öykü almak ve bunu belirtmek önemlidir.
224. VAJİNAL KANAMALAR Erken Dönemlerde (İlk 3ay) : Düşükler İleri Dönemlerde (genellikle plasentaya bağlı oluşan sorunlardır) : Ablasyo Plasenta: plasentanın vaktinden (doğumdan) önce ayrılması,Plasenta previa : plasentanın serviksi kapatacak şekilde yerleşmesi sonucu oluşan kanamalar
235.DÜŞÜK (ABORTUS) BELİRTİ VE BULGULARI: 20. haftadan önce hamileliğin sona ermesidir; hamileliklerin ortalama % 15 i düşükle son bulmaktadır.BELİRTİ VE BULGULARI:Hamileliğinin ilk üç ayı içinde olması, kanama, kanama ile birlikte pıhtı veya parçaların gelmesi, karnın alt kadranında kramp tarzı ağrı
245.DÜŞÜK (ABORTUS)Spontan düşük: Herhangi bir müdahale olmadan kendiliğinden gerçekleşen düşüklerdir.Durdurulabilir düşük: Serviksin genişlemesi nedeniyle oluşur, hafif kanama vardır. Fark edildiğinde istirahatle ya da doktor müdahalesi ile önlenebilen düşüklerdir.Durdurulamayan düşük: Orta derecede kanama ve alt kadranda kramp tarzı ağrı vardır. Önlenemezler. 24 saat içinde düşük olmazsa doktor müdahalesi gerekir.
255.DÜŞÜK (ABORTUS)Kriminal düşük: fetüsün ehil olmayan kişiler veya anne tarafından uygun olmayan yollarla düşürülmesidirTerapötik düşük : tıbbi nedenlerle doktor tarafından hamileliğin sonlandırılmasıdırİsteğe bağlı (elektif) düşük : ilk trimesterde annenin (ve -evli ise- babanın da) isteğiyle hamileliğin sonlandırılmasıdır.
266. DIŞ (EKTOPİK) GEBELİKDöllenmiş yumurtanın uterus dışında (en sık tüplerin ampulla kısmında) yerleşmesidir. En geç haftada gebelik sonlanır.DİKKAT:Evli olsun olmasın doğurganlık yaşındaki her bayanda adet te en az iki haftalık gecikme varsa dış gebelikten şüphelenilmelidir.İç kanama nedeniyle hipovolemik şok gelişmesi olasılığı oldukça yüksektir
276. DIŞ (EKTOPİK) GEBELİK BELİRTİ VE BULGULARI: Karın muayenesinde alt kadranda ağrı, hassasiyet, rijidite, “rebound”. (rebound muayenesinde rüptüre olmamış dış gebeliğin yırtılmasına neden olabilirsiniz)Vajinal kanama olamayabileceği gibi, damla ya da aşırı kanama şeklinde görülebilir.Dış gebeliğin teşhisi zordur. Ancak iyi bir ağrı sorgulaması ve öykü ile tahmin edilebilir.İç kanama olasılığı nedeniyle tahmini tanı önemlidir.
297. SON TRİMESTERDE OLAN KANAMALAR ABLASYO PLASENTAPlasentanın, vaktinden önce uterustan ayrılmasıdır.Nedenleri: preeklempsi, hipertansiyon, fazla sayıda gebelik, travma, aşırı kısa göbek kordonu olabilir.Plasenta ayrılırken, kanama uterusla plasenta arasına olacağından, dışa kanama olmayabilir.Ayrılma alt kısımlarda ise, hafif veya şiddetli vajinal kanama görülebilir. Ayrılma hızlı ve tümüyle olursa, kısa sürede ileri hipovolemik şokun belirti ve bulguları ortaya çıkar.
307. SON TRİMESTERDE OLAN KANAMALAR ABLASYO PLASENTABELİRTİ VE BULGULARI:Ani başlayan, keskin “yırtılır” tarzda, şiddetli karın ağrısıKarında aşırı hassasiyet ve sertlikBebek strestedir: kalp sesleri ya yavaşlamıştır ya da yokturKanamanın şiddetine göre şok bulguları
317. SON TRİMESTERDE OLAN KANAMALAR PLASENTA PREVİAPlasentanın uterusun alt kısımlarına (serviks ağzına ya da çok yakınına) yerleşerek serviksi kısmen veya tümüyle kapatmasıdır.Üçüncü trimestere kadar sorun olmaz. Ancak 3. trimesterde bebeğin plasentaya yaptığı basınç artınca veya uterus kasılmaları başlayınca kanama başlar.
327. SON TRİMESTERDE OLAN KANAMALAR PLASENTA PREVİABELİRTİ VE BULGULARI:Hamileliğin son üç ayında ağrısız, açık kırmızı renkli(taze) kanama varsa plasenta previa düşünülmelidir.Doğum eylemi başlamışsa karında kasılmalar olabilir.Uterus genellikle yumuşaktır ve bebeğin yerleşimi (prezentasyonu) olağan değildir
338. HİPERTANSİF BOZUKLUKLAR Hamilelikte kan basıncı, genellikle hamilelik öncesine göre daha düşüktürAncak, önceden yüksek tansiyonu olanlarda, hamilelikte ciddi hipertansiyon görülebilmektedir.Çoğunlukla hamilelik nedeniyle hipertansiyon ilacı kullanılamadığından sorunlar yaşanabilmektedir ve hipertansiyon preeklemsiye yol açabilmektedirSürekli hipertansiyon, hem bebeği hem de anneyi etkileyebilmektedir
34HİPERTANSİYONA BAĞLI GÖRÜLEBİLECEK SORUNLAR I - HAMİLELİĞE BAĞLI ORTAYA ÇIKAN HİPERTANSİYON140/90 mmHg ya da yüksek olmasıdır.Çoğu kez hamilelik sona erdiğinde kaybolur.
35HİPERTANSİYONA BAĞLI GÖRÜLEBİLECEK SORUNLAR II- PREEKLEMPSİ :Hipertansiyonu olan hamilelerde buna ilaveten aşırı kilo alma, ödem, baş ağrısı, epigastrik ağrı, proteinüri, görme bozukluğu yakınmalarının olması durumudur.Önlem alınmazsa eklempsiye dönüşür.İlk hamileliği ve 18 yaşından küçük yada 35 yaşından büyükse (fazla doğum yapmışsa) hamilelikte 20 kg dan fazla kilo almışsa, hamilelik öncesi diyabet-dolaşım bozukluğu varsa preeklempsiye yatkınlık artar.
36HİPERTANSİYONA BAĞLI GÖRÜLEBİLECEK SORUNLAR III- EKLEMPSİ :Hamilelikte hipertansiyona bağlı olarak ortaya çıkabilecek önemli bir sorundur.Şikayetler preaklampsi ile aynıdır, nöbet eklenmiştir.Eklempsi nöbetinin epileptik nöbetten ayırt edilmesi önemlidir (hamilenin ödemi varsa, kan basıncı yüksekse, epilepsi geçirme ve antiepileptik ilaç kullanma öyküsü yoksa bu eklempsi nöbetidir)
38ACİL DOĞUMU GEREKTİREN KOŞULLAR Taçlanma varsa,Multiparda servikal açıklık 8 cm ve silinme tamamlanmışsa,Hamilede ıkınma hissi varsa,Hamile doğurmak üzere olduğunu ifade ediyorsa,DOĞUM YAPTIRILIR
39Suyu (erken) gelen gebeler: Doğum eyleminin başladığını gösterir.Kontrolsüz olmuşsa kordon sarkması olabilirSuyun gelmesinden itibaren 24 saat geçmişse koryoamniyonit gelişebileceği ve bu durumun hastayı sepsise sokacağı mutlaka akılda tutulmalıdır.Amnios sıvı embolisi : EMR sonrası vital bulguları kötüleşip, morarma ve nefes darlığı gelişen gebelerde düşünülür.
40Kol Ve Bacak Gelişleri Baş yerine kol veya bacak gelir Bu doğum hastaneden başka yerde yaptırılamazAcilen müdahale gereklidir (sezaryen)Kol ya da bacak vajene geri sokulmaya çalışılmaz
41Aşırı Kanama Beşten fazla pedin kanla ıslanmasıdır Perineye bir ped yerleştirilir, gerektikçe yenilenirKanamayı saptamak için pedler atılmaz, saklanırYüksek yoğunlukta oksijen verilir, çift damar yolu açılır, RL ve SF başlanır
43PIDN. GonorrheaAlt. Abd. hassasiyet, bilateraldir. (çoğunlukla rebaund vardır ama olmayadabilir)Serviksin hareketiyle hassasiyet olurAdneksiyal hassasiyet bulunurAteş ve lökositoz sıklıkla bulunur
44TOA (Tuba Ovaryan Apse) A. İsraelliAlt. Abd. hassasiyet, unilateraldirGenç, düşük pariteli, pelvik enf. öyküsü olan adetten 2 haftadan sonra şikayet başlarRüptüre olursa yüksek mortalitesi var
45Adneksiyal Torsiyon Bening kistik teratom en sık nedendir Zorlu bir hareket veya egzersiz sonrası baylayan sürekli yada intermitan ağrı vardırAni büyüyen kitlede düşünülmelidir
46Postkoital Laserasyon ve Kanama Koitus sonrası oluşan çeşitli nedenlere bağlı kanamaDurdurulamıyorsa önemlidir, müdahale gerektirirHer koitten sonra tekrarlıyorsa anatomik bozukluk (hipogenezi, konjenital-genetik bozukluklar) akla gelmelidir
47Obstrüktik Genital Anomalilere Bağlı Ağrı Çocukluk ve erken adelosanda olurPerimenarsta karın agrısı ile gelenlerde düşünülmeliDış genital anomali (labial füzyon, imperfore himen)Vagina (long-transvers septum, atrezi)Uterus (servikal agenezi, müller kanalı füzyon anomalisi)