Acil serviste en sık karşılaştığımız kanamalı hasta grubundan bir tanesini de burun kanamalı hastalar oluşturmaktadır. Epistaksis, çoğu zaman kendi kendini sınırlandırdığı ve basit bir bası ile durdurulabileceği için acil servis yoğunluğunda önem sırasını arka plana attığımız hasta gruplarından biri olabilse de, bazen başımızı ağrıtacak kadar müdahalesi ve yönetimi zor bir durum olabilmektedir.
Etyoloji ve Sınıflamalar
Epistaksis farklı şekillerde gruplandırılıp tanımlanabilir: Kanamanın kaynaklandığı anatomik bölgeye göre anterior kanamalar ve posterior kanamalar olmak üzere 2 kategoriye ayrılabilir.
- Burun kanaması olgularının %90’ı anterior burun kanaması olup hemen her zaman anterior septumda Little alanı olarak da bilinen Kiesselbach alanından kaynaklanan kanamalardır. Anterior burun kanaması tedavisi ve yönetimi posteriora göre daha kolaydır.
- Posterior burun kanaması ise Woodruff pleksusu olarak bilinen alandan kaynaklanmaktadır ve genellikle ciddi seyreder. Genellikle uygun ve sistematik bir şekilde tedavi basamakları uygulanmasına rağmen hemostaz sağlanamayan burun kanamalarında posterior kanamalardan şüphelenilir.
Kanamanın sebebine bağlı olarak burun kökenli (primer) ve sistemik sebeplere bağlı (sekonder) burun kanamaları şeklinde de sınıflandırılabilir. Burun kanamasının etyolojisinde birçok neden olmakla birlikte çoğu kanamanın nedeni bilinmemektedir. Ön burun kanamaları sıklıkla mukozal travma veya tahrişten kaynaklanır.
Lokal nedenler
Lokal nedenler arasında özellikle travmalar ön plandadır.
- alerjik rinit
- nazal septal deformite
- septal perforasyonlar
- dijital travma
- antihistaminik ve steroid içeren nazal spreyler veya
- kokain benzeri bir maddenin intranazal kullanımı,
- nazal yabancı cisimler (kanamaya pürülan akıntı eşlik ediyorsa göz önünde bulundurulmalı),
- anevrizma
- nazal papillom
- adenokarsinom
Sistemik nedenler
- pıhtılaşma bozuklukları,
- kanama diyatezleri,
- vasküler ve kardiyovasküler hastalıklar,
- ilaç kullanımı (antiplatelat, antiagregan, antikoagülan, vb.) çoğunluğu oluştururlar.
Epistaksis, kalıtsal hemorajik telanjiektazili hastalarda (Osler-Weber-Rendu hastalığı) en sık görülen semptomdur. Bu bireylerde kanamayı kontrol etmek oldukça zor olabilir. Bununla birlikte, tedavi eden klinisyen hemostatik önlemleri başlatmalı ve uygun konsültasyonları sağlamalıdır.
Hipertansiyon ve epistaksis arasındaki bir ilişki olup olmadığı belirsizdir. Burun kanaması ile hipertansiyon arasında ilişki olduğunu gösteren ve ilişki olmadığını gösteren farklı çalışmalar bulunmaktadır. Bazı uzmanlar ise hipertansiyonun epistaksise neden olmadığını, epistaksisin kontrol altına alınmasındaki süreyi uzattığını öne sürmektedir.
İlk değerlendirme
İlk değerlendirmede; hava yolunun değerlendirilmesine ve kardiyovasküler stabiliteye odaklanmalıdır. Ciddi epistaksiste havayolu müdahalesi, sıvı resüsitasyonu ve acil KBB konsültasyonu gerekebilir. Normal görünüm, hayati bulgular ve solunum fonksiyonu olan hastalarda burun kanaması yönetimine odaklanılabilir.
Kanama alanını görsel olarak değerlendirebilmek için hastanın burnunu yavaşça temizleyerek burun içinde oluşan pıhtıyı temizlemesi sağlanabilir. Ilık su ile yapılan irigasyonun mukozal ödeme neden olarak damarlarda vazonkonstrüksiyon yaparak kanamayı durdurmaya yardımcı olduğu gösterilmiştir. Sonrasında uygun bir aydınlatma ve nazal spekulum kullanılarak doğrudan görselleştirme yeterli olacaktır.
Tedavi Seçenekleri
Tedavi, öncelikle kanamanın durdurulmasına yönelik olmalı ve daha sonra kanamaya neden olan patolojinin bulunup tedavi edilmesine çalışılmalıdır. Çoğu zaman rekürren kanama ile başvurunun nedeni kanama kaynağının saptanmamış ve ona yönelik tedavinin yapılmamış olmasıdır.
Bası Uygulanması
Basınç uygulamak, bütün kanamalarda olduğu gibi burun kanaması için de kanayan bölgenin üzerine baskı yapmak işe yarayacaktır. Hastanın kendisi tarafından veya sizin basit bir şekilde iki tane abeslangın uç kısımlarını flaster ile birleştirip oluşturacağınız bir burun basacağı ile 10-15 dakika boyunca uygulanacak basıyı epistaxis tedavisinde ilk adım olarak kullanabilirsiniz.1
Vazokonstriktör ve Analjezik Ajanların Uygulanması
Topikal uygulanan ajanlar oksimetazolin (Burazin, İliadin, Oksinazal), epinefrin-lidokain (%2) vb vazokonstrüktif ve anestezi etkisi ile burun kanaması yönetiminde kullanılabilir. Genellikle bu ajanlar anterior nazal tampon uygulanmadan önce direkt mukoza üzerine veya bir gazlı beze yedirilmiş şekilde tampon biçiminde uygulanmaktadır.
Nazal Tampon ya da Balon Katater Tampon Uygulanması
Dışarıdan bası uygulanmasına ve vazokonstriktör ajanlara rağmen kontrol altına alamadığımız epistaksis olan hastada yer verdiğimiz tedavi stratejilerinden bir tanesi de nazal tampon uygulanmasıdır.
Nazal tamponlar basitçe üç mekanizma ile etkinlik gösterirler:
- doğrudan bası ile,
- yabancı cisim etkisi ile mukozal iritasyon oluşturup kanamayı azaltarak, ve
- etrafında oluşan pıhtı formasyonunun yapmış olduğu indirekt basınç ile
Farklı çeşitlilikte burun tamponları bulunmaktadır: sünger ve balon formlarında hazır preparatlar olduğu gibi kendimiz de şerit halindeki gazlı bezlerden bir tabaka oluşturabiliriz.
Geleneksel yöntem: Hazır preparatlar yoksa geleneksel yöntem ile gazlı bezler burun tabanına yerleştirilerek kanama kontrol altına alınmaya çalışılır. Gazlı bez yerleştirilmeden önce su bazlı antibiyotikli bir krem, epinefrin ve lidokain ile kaplandıktan sonra burun içerisine yerleştirilir. Epistaksisi yeterince kontrol edecek ve yerinde kalacak bir anterior nazal tamponun yerleştirilmesinin anahtarı, gazlı bezin burun boşluğuna akordeon benzeri bir şekilde koymaktır, böylece her bir tabakasının bir kısmı gazlı bezin posterior nazofarinkse düşmesini önler. Nazal spekulum ile burun deliği genişletilerek ilk katman burun tabanına bir bayonet penset yardımı ile yerleştirilir. Her katman yerleştirildikten sonra spekulum çıkartılıp yerleştirilen katman üzerine konarak bir üst katman yerleştirilir. Tam olarak yerleştirilmiş bir anterior tampon, kanama odağı üzerine tamponlama yaparak kanamayı durdurmaya yardımcı olur.
Hazır preparatlar:
Kullanıma hazır iki ana tampon tipi vardır:
- sünger formlu (örneğin, Merocel) ve
- şişirilebilir balon formlu (örneğin, Rapid Rhino) nazal tamponlar.
Nazal tamponların hepsini yerleştirmeden önce salin veya distile su içerisine batırdıktan sonra uygulanması ve yanlış yerleşimleri önlemek için mümkün olduğunca yatay bir şekilde burun boşluğuna gönderilmesi gerekmektedir.
Merocel benzeri sıkıştırılmış sünger formlu hazır tamponları uygulamadan önce antibiyotikli bir merhem ile kaplanması ve burun kenarlarına uyacak şekilde kesilmesi işlemi kolaylaştırır. Yerleştirdikten sonra yeterli genişleme olmazsa tamponu genişletmek için salin kullanılabilir. Tamponlar, daha fazla şıkıştırma için diğer burun deliğine de yerleştirilebilir.
Rapid Rhino gibi fibrin kolloid materyali olan bir nazal balon kateterler salinle nemlendirdikten sonra burun tabanına yerleştirilir ve hava ile şişirilir. Ekstra basınç için şişirilmiş bir iç balon içerirler. Bu tür ürünlerin kullanımının daha kolay ve daha iyi tolere edildiği gösterilmiştir. Herhangi bir anterior nazal tampon yerleştirildikten sonra, hastanın burundan veya posterior farinks içine sızıntı olmadığını kontrol etmek için en az 30 dakika gözlemlemek önemlidir.
Tamponların etkinliğini kıyaslayan çalışmalara bakıldığında, yapılmış bir prospektif randomize kontrollü çalışmada (RKÇ) geleneksel tampon ile Merocel’in etkinliği karşılaştırılmış ve etkinlik açısından birbirine benzer bulunurken, Merocel’in uygulamasının çok daha kolay olduğu vurgulanmış2. İki tane retrospektif RKÇ ile sıkıştırılmış sünger formlu tampon ile Rapid Rhino karşılaştırılmış ve etkinlik açısından istatistiksel anlamlı bir fark olmadığı, Rapid Rhino’nun uygulanması sırasında işlemin daha az ağrılı olduğu ve çıkarılmasının daha kolay olduğu vurgulanmış 3,4.
Anterior nazal paketin epistaksisi durdurmaması, büyük olasılıkla posterior nazal boşluktan kaynaklanan kanama nedeniyle olur. Bu durumda, endoskopi eşliğinde koterizasyon, sfenopalatin arter ligasyonu veya posterior tampon yerleştirilmesi gibi çeşitli tedavi seçenekleri mevcuttur.
Posterior epistaksisin yönetimi için KBB konsültasyonu başlatılmalıdır. KBB konsültasyonu gecikecek, ve hastanın hemodinamik durumu kötüleşiyorsa, acil serviste zaman kazanmak için foley kataterler geçici bir çözüm olarak kullanılabilir.
- 10/12 F foley katater nazofarinks içerisinde posterior farinkse kadar ilerletilir.
- Ağız içinde bakılarak yeri kontrol edildikten sonra 5-7 ml su ile katater balonu şişirilir
- hafif bir şekilde öne doğru çekilerek posterior nazofarinkse tam oturması sağlanır
- Ardından 5-7 ml su ilave edilirek katater balonu tamamen şişirilir.
- Bazı kaynaklarda indirilmesi sırasında problem yaşanabileceği için kateter balonu şişirilmesinde salin yerine distile su önerilmektedir.
- Foley kateter yerleştirildikten sonra bir gazlı bez ile anterior tampon yerleştirilebilir.
Yüz kemiklerinde kırık şüphesi varsa, tampon ile paketleme işleminden kaçınmak önerilmektedir. Nazal tampon uygulaması ağrılı ve rahatsızlık veren bir işlem olduğu için, işlem sırasında ve taburculukta ağrı için ilaç verilmesi önerilmektedir. Burun tamponları 48 saate kadar bırakılabilir, ama uzun süreli tampon uygulaması ilişkili gelişebilecek doku nekrozunu önlemek için 48 saat içinde çıkartılması önerilmektedir.
Nazal tamponlu hastalarda S. aureus’a bağlı gelişen toksik şok sendromu (TŞS) vakaları bildirilmiştir. Birçok hekim, nazal tampon uygulama sonrasında profilaktik antibiyotik reçete etse de, TŞS ve sinüzit gelişmesi açısından profilaktik antibiyotik uygulamasının önleyici olduğunu gösteren bir çalışma bulunmamaktadır. Bu konuda tartışmalar devam etse de, nazal tampon uygulaması sonrasında rutin antibiyotik verilmesi önerilmemektedir.
Koterizasyon (Kimyasal/Elektriksel) Uygulanması
Her ne kadar kitaplarda ve kaynaklarda tedavi basamaklarında daha üst sıralarda yer alsa da günlük pratiğimizde daha alt basamaklara attığımız tedavi yöntemlerinden bir tanesi. Basit ve etkin olarak tarif edilse de, işlemi etkin bir şekilde gerçekleştirebilmek için kanayan damarın görülüyor olması şartlardan bir tanesi. Direkt kanama alanına uygulanmaması ve içeriğindeki etken maddenin mukoza ile etkileşime girip koagülasyon oluşturabilmesi için nispeten kansız bir alana uygulanmayı gerektirmesi alt basamaklara itme nedenlerimiz arasında olabilir.
Acil serviste kimyasal koterizasyon için gümüş nitrat çubuklarını kullanıyoruz. Çok ağrılı bir işlem olduğu için koterizasyon işlemine başlamadan önce oksimetazolin ve lidokain emdirilmiş pamuklu bez ile nazal mukozaya uygulanarak topikal anestezi yapılması öneriliyor. Kanayan damar görüldükten sonra, gümüş nitrat çubuklarını kanama kaynağının hemen proksimaline uygulayarak kanamayı durdurmayı hedefliyoruz. Gümüş nitratın 4-5 saniye uygulanması yeterli ve 15 saniyeden fazla uygulanması septal hasara neden olabileceği için önerilmiyor. Aynı zamanda akılda tutulması gereken diğer bir nokta, septum kanlanmasını bozarak nekroza neden olabileceği için koterizasyonun bilateral uygulanmaması gerektiği.
Topikal Traneksamik Asit Uygulanması
Son dönemde yapılan çalışmalarda topikal uygulanan traneksamik asitin (TXA) burun kanaması yönetiminde etkin bir şekilde kullanılabileceğini gösteren çalışmalar bulunmaktadır.
- Zahed ve arkadaşlarının5 yaptığı AS’e anterior burun kanaması ile başvuran hastaların dahil edildiği randomize kontrollü bir çalışmanın sonuçlarında; TXA’in 10 dakika içerisinde kanamanın durma sıklığını ve hastanede kalış süresini azalttığını göstermişlerdir.
- Birmingham ve arkadaşlarının6 yapmış olduğu retrospektif olarak düzenlenen çalışmada, epistaksis yönetiminde uygulanan TXA’in, kaynak kullanımında bir azalma ile ilişkili olabileceğini ve daha etkili kanama kontrolü sağlayabileceğini gösterilmiştir.
- Zahed ve arkadaşları yaptıkları başka bir randomize kontrollü çalışmada7 acil servise burun kanaması nedeniyle başvuran ve antiplatelet ilaç (Aspirin, Klopidogrel v.b.) kullanan hastalarda epistaksis tedavisi için anterior nazal tampon ile parenteral TXA formunun topikal uygulanmasını karşılaştırarak tedavilerin etkinliğini değerlendirmişlerdir. Sonuç olarak, yazarlar çalışma popülasyonundaki epistaksis tedavisinde TXA’nın daha hızlı kanamayı durdurduğu, 1 hafta içerisinde tekrarlayan kanama oranlarının daha düşük olduğunu, daha kısa acil serviste kalış sürelerine ulaşıldığı ve daha yüksek hasta memnuniyetine sahip olduğunu vurgulamıştır.
Bizim yaptığımız ve henüz yayınlanmamış randomize kontrollü çalışmamızda acil serviste epistaksis yönetiminde TXA’in topikal olarak bir atomizer yardımı ile uygulanmasının tedavi başarısını inceledik. Sonuçlarımızda TXA’in tedavi etkinliğinin en az anterior nazal tamponlar kadar başarılı olduğunu, 24 saat içerisindeki tekrar kanama sıklığının azaldığını ve herhangi bir tampon konulmadığı için hasta konforunun arttığını gözlemledik. Bu alandaki çalışmaların artmasıyla TXA epistaksis yönetiminde daha da ön plana çıkacak gibi gözüküyor.
Cerrahi / Girişimsel Radyoloji
Acil servis şartlarında uygulanan tekniklere rağmen kanama kontrolü sağlanamazsa, KBB konsültasyonu gerekmektedir. Ayrıca intravasküler embolizasyon veya cerrahi ligasyon gerektirebilecek ciddi, refrakter kanamalar için vakit kaybedilmeden zamanlıca KBB konsültasyonu yapılmalıdır. İntravasküler embolizasyon veya cerrahi ligasyon seçim kararı, hastanın komorbiditesine, antikoagülasyon varlığı, kurumsal deneyim, hasta tercihi gibi faktörlerden etkilenir. Transnazal endoskopik cerrahi uygulamasının, kanama yerini görselleştirmesi, diğer nedenlerin tanısının saptanması ve iyileştirmesi aynı zamanda düşük maliyetli olması gibi avantajlara sahipken, körlük gelişmesi gibi komplikasyonları da içerir. Embolizasyonun avantajları arasında ise; genel anesteziden kaçınmak, vasküler patolojinin saptanması ve iyileştirilmesi ve nazal mukozada daha az travmaya neden olmak yer almaktadır.
Gözlem, takip ve taburculuk
Bilateral yerleştirilmiş anterior nazal tamponu olan hastaların, potansiyel havayolu korunmasını riske attığı için yatırılarak takip edilmesi önerilmektedir.
Netleşmiş kurallar olmasa da,
- travmatik nedenli epistaksisin,
- antikoagülan kullanan hastaların,
- ölçülen hemoglobin değeri 10 g/dl den düşük olan hastaların,
- kontrolsüz hipertansiyonu olan hastaların,
- sosyal endikasyonu (erken dönemde KBB takibine giremeyecek veya hastaneye ulaşımı zor) olan hastaların yatırılarak takip edilmesi önerilmektedir.
Posterior epistaksisi olan ve posterior tampon uygulanmış olan hastalar gözlem amaçlı hastaneye yatırılmalıdır.
Bu hastalar bradiaritmi gelişmesi açısından ve cerrahi gerektirecek tekrarlayan bir kanama görülmesi açısından daha yüksek risk altındadırlar.
Hemostazın sağlandığı ve hemodinamik stabil hastalar 24-48 saat içerisinde KBB takibine girecek şekilde taburcu edilebilir.