Siyatik Sinir Nedir
Siyatik sinir L4-S3 spinal sinirlerinden orijin almaktadır. Siyatik sinir piriformis kasının altında büyük siyatik delikten çıkarak pelvisden ayrılır. İnferior gluteal sinir ve posterior femoral kutanöz sinir de piriformis kasının altında siyatik çentik boyunca siyatik sinir ile birlikte devam ederler.
Piriformis kasının üstünden geçen tek sinir superior gluteal sinirdir. Siyatik sinir pelvisden siyatik çentik boyunca ayrılırken piriformis kası tarafından sıkıştırılabilir. İnferior gluteal ve posterior femoral kutanöz sinirde bu durumda genellikle etkilenir.
Siyatik sinir lateral (peroneal lifler) ve medial (tibial lifler) trunkuslardan oluşmuştur. Medial trunkus tibial siniri lateral trunkus ise peroneal siniri meydana getirir. Kalça ekleminin arkasından geçerek uyluğa girer.
Hamstring kaslarının hemen hemen tamamı ve aynı zamanda kısmen adduktor magnus kası medial trunkus tarafından innerve edilirken yalnız biseps femoris kasının kısa başı lateral trunkustan dal alır. Siyatik sinirin duysal dalı yoktur.
Proksimal siyatik nöropatilerde lateral turunkusu yapan peroneal lifler her zaman daha fazla tutulma eğilimindedir. Lateral turunkus muhtemelen iki nedenle daha kolay yaralanır: a) lateral turunkus siyatik çentikte açılanma yapar ve esnekliği olmaksızın sımsıkı durur. b) medial turunkusa göre daha az konnektif doku içerir daha büyüktür ve daha az fasikül içerir bundan dolayı gerilmelere karşı esnekliği daha azdır.
Sinir pelvisten çıktıktan sonra priformis kası altından geçerken sıkışabilir bu durum piriformis sendromu olarak adlandırılır. Piriformis sendromunda kalça ağrısı siyatik trasesi boyunca ayağa kadar yayılır. Hasta oturtulup dirence karşı abduksiyon ve dış rotasyon yaptırılması ağrı oluşturur. Düz bacak kaldırma testi pozitiftir.
Siyatik sinir kalça eklemi çevresinde yer aldığı için proksimaldeki siyatik nöropatilerin en sık nedeni travmadır. Kalça eklemine yapılan cerrahi girişimler ve protez operasyonları da siyatik sinir yaralanmalarına neden olabilir. Bir çalışmada total kalça artroplastilerinden sonra hastaların yaklaşık % 1’inde siyatik nöropati geliştiği bildirilmiştir. İntramuskular gluteal enjeksiyonlara bağlı olarak en sık ortaya çıkan komplikasyon siyatik nöropatidir.
Siyatik nöropati genellikle enjeksiyonlardan hemen sonra ortaya çıkar ve çoğunlukla ağrısızdır. Bu bölgede siyatik sinirin kompresyonuna bağlı siyatik sinir nöropatisi seyrektir siyatik nöropati vakalarının yaklaşık % 25’inde rastlandığı bildirilmiştir. İlaçlara veya alkole bağlı olarak gelişen koma durumlarında sinir kompresyona uğruyabilir. Gluteal veya uylukta kompartman sendromu siyatik sinir nöropatisine yol açabilir. Kalça operasyonu kırık iğne biyopsisi sert yüzeyde oturma enjeksiyon sonrası nedbe dokusu ve hematom pelvis içinde endometriozis ve yatakta uzun süreli immobilizasyon vb. nedenlerle siyatik sinir sıkışabilir. Popliteal fossada baker kisti siyatik sinirin daha altta sıkışmasına neden olabilir.
Siyatik nöropatili hastalarda en sık rastlanan şikayet güçsüzlüktür. Sinirin ağır lezyonunda hamstring kasları ile birlikte ve diz altındaki bütün kaslarda paralizi gelişir. Hissizlik veya parestezi şikayetlerine de sık olarak rastlanır ve hastaların çoğunda siyatik sinirin innervasyon alanı içinde dizestezik ağrı şikayeti vardır. Diz altında duyu kaybı vardır ve aşil refleksi sıklıkla alınamaz veya belirgin olarak hipoaktiftir. Gluteal kaslarda güçsüzlük olduğunda ya siyatik sinir ile birlikte gluteal sinirlerin etkilendiği ya da daha yukarı seviyede pleksus veya sinir köklerinde bir patoloji olduğu düşünülmelidir. Özellikle crush yaralanmalarına ve kalça artroplastisine bağlı siyatik sinir tutulmalarına femoral ve obturator sinir hasarı da eşlik edebilir.
Siyatik sinirin travmatik lezyonlarının tanı ve değerlendirmesinde sinir iletim çalışmaları yararlı olabilir. Sinir iletim çalışması siyatik sinirin bir veya iki trunkusunuda etkileyen proksimalde yer alan bir lezyonu sinir peroneal ve tibial sinir olarak ayrıldıktan sonra distalde meydana gelen bir lezyondan ayırmaya da yardımcı olabilir. Ekstensör dijitorum brevis tibialis anterior veya abduktor hallusis kaslarından kayıt yapıldığında birleşik kas aksiyon potansiyeli amplitüdleri azalmış veya kaybolmuştur.
Sinir iletim hızları aksonal dejenerasyona bağlı olarak normal veya hafif yavaşlamıştır. Kompressif nöropatili bazı hastalarda segmental demiyelinizasyona bağlı olarak iletim hızlarının yavaşladığı tespit edilir. Sural veya peroneal superfisyal duyusal sinir aksiyon potansiyelleri çoğunlukla azalmış veya kaybolmuştur ancak normal olarak kayıt edilmiş olması tanıyı ekarte etmez. Duyusal sinir aksiyon potansiyellerinin alınmış olması hastalarda lezyonun göreceli olarak hafif olduğunu akla getirebilir.
Siyatik sinirden innerve olan kaslarda iğne EMG’sinde genellikle akut veya kronik denervasyon bulgularına rastlanır. Yaralanmanın ciddiyetine ve zamanına bağlı olarak uzun süreli büyük amplitüdlüpolifazik motor ünit potansiyelleri bulunabilir ve reinnervasyon izlenebilir.
PERONEAL SİNİRİN TUZAK NÖROPATİLERİ
Peroneal sinir L4 L5 S1 ve S2 köklerinin posterior divizyonundan oluşur ve popliteal fossa üzerinde siyatik sinirden ayrılır. Fossanın dış tarafı boyunca aşağıya inerken sural sinir ile birleşen bir kutanöz dal ve bacağın ön dış yüzünde yer alan lateral kutanöz sinir ayrılır. Fibula boynunun çevresinde dönersuperfisyal peroneal (muskulokutanöz) ve derin peroneal (anterior tibial) sinir olarak iki dala ayrılır. Superfisyal peroneal sinir bacağın dış kenarından aşağıya doğru iner peroneus longus ve brevis kaslarını innerve eder bacağın alt ön yüzünün ve ayak sırtının büyük kısmının duyusunu sağlar.
Derin peroneal sinir bacağın ön yüzünden aşağıya iner ekstansör retinakulumun altından geçmeden önce tibialis anterior ekstansör hallusis ve digitorum longus ve peroneus tertius kaslarının innervasyonunu retinakulumu geçtikten sonra lateral terminal dalı ekstansör digitorum brevis kasının ve medial terminal dalı ise ayak sırtında birinci ve ikinci parmaklarının birleşme yerindeki küçük bir bölgenin duyusal innervasyonunu sağlar.
Peroneal sinir özellikle fibula başı ve boynu hizasında kompresyona ve direkt travmaya uğruyabilir. Total diz artroplastisi veya dize yapılan artroskopik bir girişim sonucu sinir hasarlanabilir. Alçılar bacak ortezleri yüksek botlar sıkı çorap bağları çoraplar ve bacak bacak üstüne atarak uzun süre oturma sonucu sinir bası altında kalabilir. Ayrıca anestezi sırasında hastanın uygunsuz pozisyonda yatırılması da sinirin basısına neden olabilir. Bu şekilde basıya bağlı felçlere özellikle zehirlenme stupor veya koma nedeni ile yatan hastalarda daha sık olarak rastlanır.
Ayak bileğinin inversiyon yaralanmaları peroneal nöropatinin daha nadir görülen sebeplerindendir. Akut lateral kompartman sendromları atletik aktivite sonucu gelişebilir. Sinir biseps tendonugastroknemius lateral başı ile fibula başı arasında çömelme sırasında vücut ağırlığının kaslarda yarattığı kompresyon gücü ile sıkışabilir. Kilo kaybından sonra gelişen peroneal nöropati de tarif edilmiştir. Burada beslenme yetersizliği*bolik faktörler veya siniri çevreleyen koruyucu subkutanöz dokunun azalmasının olaya neden olduğu düşünülmektedir ve prognoz genellikle iyidir. Tümör veya kistlere bağlı olarak gelişen peroneal nöropatiler nadir de olsa rastlanmıştır. Peroneal nöropati diabetik hastalarda daha sıktır.