Yaygın kalp anormalliğini hafifletmek için hastalar veya doktorlar tarafından bir dizi teknik uygulanabilir, ancak dikkatli olunmalıdır..
Supraventriküler taşikardi (SVT), hızlı bir kalp hızı olarak ortaya çıkan yaygın bir kalp anormalliğidir. SVT, ventriküllerin üstünden kaynaklanan ve atriyal doku veya atriyoventriküler (AV) düğüm dokusunu içeren herhangi bir taşikardi için kullanılan genel bir terimdir. Bu kalp ritmi bozukluğu sağlıklı kişilerde ortaya çıkabilir ve göğüs ağrısı, çarpıntı, nefes darlığı, terleme, bayılma hissi ve nadiren bilinç kaybı gibi semptomları içerebilir. SVT insidansı, genel popülasyonda 1.000’de 2.25 vaka prevalansı ile 100.000 hastada yaklaşık 35 vakadır.
SVT’yi tedavi etmek genellikle vagal manevralar (VM), ilaçlar veya elektrik tedavisinin bir kombinasyonunu içerir. VM’nin hem acil tıpta hem de hastane öncesi acil bakım ortamında SVT’nin geri döndürülmesi için birinci basamak bir yönetim aracı olarak kullanılması, hem uygunluğunu hem de etkinliğini tanımlamak için sürekli inceleme ve iyileştirme gerektirir.
Vagal manevranın hızlı bir kalp hızını yavaşlatmak veya sonlandırmak için nasıl çalıştığını anlamak için SVT’nin altında yatan patofizyolojiyi anlamak önemlidir. SVT, ventriküllerin üzerindeki odacıklardan kaynaklanan hızlı bir kalp atışıdır. SVT, yapısal anormallikler ve kalp yetmezliği gibi çeşitli nedenlerle ortaya çıkabilir. SVT yönetimi için VM kullanımı ayrıca supraventriküler aritmiyi neyin oluşturduğunu ve bunun artan miyokardiyal refrakterlik yoluyla nasıl etkin bir şekilde sonlandırılabileceğini tanımlamayı gerektirir. Atriyumdan alınan elektriksel yola dayalı olarak SVT’nin birden fazla sınıflandırması vardır:
Atriyoventriküler nodal reentran taşikardi (AVNRT) – Bu en sık karşılaşılan paroksismal SVT’dir. AVNRT’li hastalar, farklı elektrofizyolojik özelliklere sahip çift atriyoventriküler nodal girdiler, reentran devrenin iki kolu gibi davranan hızlı ve yavaş yollar gösterirler. Kompakt AV düğümünün yakınında hızlı yol girişleri ve koroner sinüsün işletim sisteminin yakınında yavaş yol girişleri.
Atriyoventriküler reentran taşikardi (AVRT) – AVRT’nin mekanizması, aksesuar yolların (Kent demetleri) varlığında farklılık gösterir. Bu iletken aksesuar yollar, atriyoventriküler septumdan geçer ve böylece AV düğümden geçen ve benzer şekilde artan vagal tonustan etkilenen olsa da daha büyük bir yeniden giriş devresi sağlar.
Vagus siniri, miyokardiyuma parasempatik motor lifler sağlar. VM, aort kemerinin duvarları içinde ve karotis cisimleri içinde yer alan aort baroreseptörlerini uyarmak için kullanılan farklı teknikleri içerir. Bu reseptörler, AV düğüm seviyesinde bradikardi yanıtını uyaran vagal tonda bir artışı tetikler. Bu, düğüm dokusunun dirençliliğini uzatmak ve yeniden giriş devresini bozmak için hareket eder.
Vagal manevra teknikleri
Tıpta VM’nin çoklu varyasyonları kullanılmıştır. Bu teknikler şunları içerir:
- Öksürme: Öksürme, aşağı doğru çekmeyle aynı fizyolojik tepkiyi yaratır (aşağıya bakın), ancak gerçekleştirilmesi daha kolay olabilir. Öksürük kuvvetli ve sürekli olmalıdır (yani, tek bir öksürük muhtemelen bir aritmiyi sonlandırmada etkili olmayacaktır).
- Yüze soğuk uyaran: Bu teknik, bir hastanın yüzünü buz gibi suya batırmayı içerir. Alternatif yöntemler, yüze bir buz torbası yerleştirmeyi veya buzlu suya batırılmış bir el bezini içerir. Yüze gelen soğuk uyaranlar yaklaşık 10 saniye sürmelidir. Bu hareket, bir kişinin soğuk suya daldırılmasına benzer fizyolojik bir tepki oluşturur (Dalgıç Refleks).
- Karotis masajı: Bu teknik, hastanın boynu uzatılmış pozisyonda, başı yana dönük olarak masaj yapılırken yapılır. Bir seferde sadece bir tarafa masaj yapılmalıdır. Çene açısının altına yaklaşık 10 saniye boyunca hafif dairesel hareketlerle basınç uygulanır. Hasta baştan sona izlenmelidir. Bu tekniğin herkes için önerilmediğini unutmayın. Örneğin karotis arter stenozu olan ve sigara içme öyküsü olan hastalar prosedür için uygun adaylar olmayabilir.
- Öğürmek: Öğürmek vagus sinirini uyarır ve bir SVT bölümünü durdurabilir. Hastanın ağzına kısa bir süre dil bastırıcısı sokulur ve boğazın arkasına dokunarak kişinin refleks olarak öğürmesine neden olur. Gag refleksi vagus sinirini uyarır.
- Düşme: Tıbbi olarak valsalva manevrası olarak adlandırılan bu teknik, vagus sinirini uyarmanın en yaygın yollarından biridir. Hastaya, bağırsak hareketi yapıyormuş gibi aşağı doğru eğilmesi talimatı verilir. Gerçekte, hasta kapalı bir glottise karşı ekspirasyon yapıyor. Valsalva manevrası yapmanın alternatif bir yolu, hastaya tıkalı bir pipet veya 10 ml’lik bir şırınganın namlusunu 15-20 saniye boyunca üflemesini söylemektir. Bu manevralar intratorasik basıncı arttırır ve vagus sinirini uyarır.
Valsalva manevrasının dört aşaması
Valsalva manevrası kullanma sürecinin arkasındaki ilk açıklama, 1936’da Hamilton ve ark. ve bugün hala doğruluğu ile tanınmaktadır. Bir manevra denendiğinde meydana gelen dört aşamayı tanımladılar:
- Tanımlanmış bir dirence karşı erken nefes tutma ve efor sırasında oluşan artan intratorasik basınç nedeniyle aort basıncında geçici bir artış ve kalp hızında telafi edici bir azalma.
- Aort basıncının azalması (ve eşlik eden baroreseptör stimülasyonu) ve artan kalp hızı ile geçici dönemin sonu.
- Azalan aort basıncı ve kalp hızında kompansatuar artışla birlikte manevranın zorlanma fazının sonu (3. fazın sonlarında).
- Artan venöz dönüş, artan aort basıncına ve kalp hızında telafi edici azalmaya yol açar (fazın sonlarında istirahat kalp hızına dönüş).
Manevranın dört aşamasının etkisinin patofizyolojik temeli, özellikle vagal aktivitenin etkisi olmak üzere, AV düğüm dokusunun artan dirençliliğinin doğasına dayanmaktadır. Bu etki, kalp hızı ve kan basıncı tepkileri ile gösterildiği gibi, baroreseptör stimülasyonuna yol açan artan intratorasik basınç yoluyla gerçekleşir.
Halihazırda mevcut en iyi kanıt, özellikle Taylor ve Wong’un (2004) çalışması, acil bakım ortamında SVT’nin tersine çevrilmesi için valsalva manevrasının kanıta dayalı bir uygulama modelinde aşağıdaki üç kriteri desteklemektedir:
- Sırtüstü duruş – sırtüstü pozisyonda maksimum barorefleks duyarlılığı elde edilir, senkop ve diğer yan etkilerin oturan veya ayakta duran hastalarda gözlenmesi daha olasıdır.
- 15 saniyelik zorlanma süresi – yaygın olarak kullanılan süreler 15 ve 20 saniyedir, ilki acil durum ayarı için ve daha uzun süre tanı ayarı için önerilir. Genel olarak, etkili olabilmesi için sürenin otonomik yanıtı maksimize etmesi ve hasta tarafından tolere edilebilir olması gerekir.
- 40 mmHg’lik bir intratorasik/intraoral basınç (açık glottis) – çalışmalar, 30 mmHg veya daha düşük basınç seviyelerinin uygun vagal yanıt oluşturmada etkisiz olduğunu veya 50 mmHg’nin üzerindeki basınç seviyelerinin, retina kanaması veya inme. 40mmHg’nin güvenli basınç olarak kullanılması desteklenmektedir.
Önlemler
Hastalara, denemeden önce VM’yi nasıl düzgün bir şekilde gerçekleştirecekleri konusunda talimat verilmelidir. Ayrıca karotis masajı sadece seçilmiş hastalara önerilir ve sadece bir doktor tarafından yapılabilir.
Hastanın VM girişiminde bulunmanın her zaman uygun olmadığını anlamak önemlidir. Örneğin, hastada SVT varsa ve stabil değilse, VM kardiyoversiyon gibi kesin tedaviyi geciktirebilir. Bazı potansiyel komplikasyonlar arasında baş dönmesi ve ventriküllerden kaynaklanan bir aritmi yer alır.
Çoğu hastaya VM’nin nasıl gerçekleştirileceği kolayca öğretilebilir ve hemen hemen her yerde yapılabilir. Bir doktor, bir hastanın VM için uygun bir aday olmasını sağlarsa, hastaya bazı durumlarda evde manevra yapması talimatı verilebilir.
SVT’nin VM kullanarak yönetimi, zaman içinde yalnızca küçük değişikliklere uğrayan asırlık bir prosedüre dayanmaktadır. Nodal re-entran taşikardinin spesifik tiplerinin tanımlanması, ileri araştırmalarla, aritminin erken evrelerinde VM kullanılarak hangi SVT ritminin en iyi şekilde geri dönebileceğini belirleyebilir. Daha fazla hastane öncesi ve acil servis araştırması, semptomların süresini ve geri dönüş başarısını, VM girişimleri arasındaki uygun bir geri yükleme süresini ve diğer terapötik müdahaleden önce maksimum geri dönüş etkisi üreten VM girişimlerinin sayısını inceleyerek VM uygulamasına fayda sağlayabilir.
.