Hepatoselüler karsinoma
tanım
Hepatoselüler karsinom (HCC), doğrudan karaciğer hücrelerinden gelişen karaciğerin kötü huylu bir hastalığıdır. Biri ayrıca birincil karaciğer kanserinden de bahsediyor. Kural olarak, hepatosellüler karsinomdan önce kronik karaciğer hücresi hasarı gelir. Semptomlar çoğunlukla spesifik değildir ve hastalık genellikle daha sonraki bir aşamada teşhis edilir. Tedavi edici bir iyileşme yöntemi olarak, neredeyse her zaman sadece kısmi bir karaciğer rezeksiyonu veya bir karaciğer nakli vardır. Ancak çoğu zaman sadece palyatif önlemler hastaların hayatını kolaylaştırabilir. Karaciğerdeki ikincil tümörler (diğer birincil tümörlerden metastazlar), birincil karaciğer hücre kanserinden çok daha yaygındır. Çoğunlukla yeni kanser odakları olan kolorektal ve diğer gastrointestinal karsinomların yanı sıra meme veya akciğer kanseriyle ilgilidir. İkincil karaciğer maligniteleri, tedavi ve seyir açısından birincil karaciğer tümörlerinden farklılık gösterir. Aşağıdaki metin yalnızca birincil karaciğer tümörleri ile ilgilidir.
Epidemiyoloji
Hepatoselüler karsinom, dünya çapında en yaygın beşinci kötü huylu tümördür. Her yıl 600.000'den fazla yeni teşhis edilmiş hepatosellüler karsinom meydana gelmektedir. Almanya'da 2013 yılında yaklaşık 8.790 kişide (6.160 erkek, 2.630 kadın) birincil hepatosellüler karsinom gelişti. 2013 yılında 2.467 kadın ve 5.000 erkek öldü.
Erkekler ortalama 69.9 yaşında, kadınlar 72.1 yaşında hastalanıyor. Frekans zirvesi 50 ile 60 yaşları arasında verilir. Erkeklerin karaciğer kanseri geliştirme olasılığı kadınlardan iki ila üç kat daha fazladır. Federal İstatistik Ofisine göre, 2013 yılında birincil hepatosellüler karsinom insidansı 100.000 kişi başına kadınlarda 3.5 ve erkeklerde 10.3 idi.
Hepatosellüler karsinomların sıklığı Almanya, diğer Avrupa ülkeleri ve ABD'de önemli ölçüde artmaktadır. Afrika ve Asya'da, genel insidans Avrupa ülkelerinden daha yüksektir. Son 35 yılda hem erkeklerde hem de kadınlarda yeni vaka sayısı ikiye katlandı. Robert Koch Enstitüsü'nün (RKI) mevcut tahminlerine göre, 2020'de yılda 10.000'den fazla yeni vaka beklenebilir.
nedenleri
Karaciğer kanseri, karaciğer sirozu olan kişilerin% 80'inden fazlasında gelişir. Her yıl ileri karaciğer sirozu olan tüm hastaların yaklaşık% 4'ü birincil hepatosellüler karsinom geliştirir. Tüm hepatoselüler siroz, nedeni ne olursa olsun, genellikle artmış bir HCC riski ile ilişkilidir. Karaciğer sirozunun ve dolayısıyla karaciğer kanserinin başlıca nedenleri şunlardır:
- Toksik:
o Kronik alkol kullanımının bir sonucu olarak en sık görülen etil toksisitesi nedeni
o alkolik olmayan yağlı karaciğer hastalığı (örn. obezite ve / veya tip 2 diabetes mellitus nedeniyle)
o Karaciğer hücresine zarar veren ilaçlar, örneğin metotreksat ve tetrasiklinler, fenotiyazinler, parasetamol ve amiodaron gibi sitostatikler ve ayrıca uzun süreli
androjenlerin uygunsuz kullanımı
o Karbon tetraklorür (metal işlemede), arsenik, fosfor veya pestisitlerdeki çeşitli bileşenler gibi hepatotoksik maddelere maruz kalma
o Bazı bitkisel ilaçlar (Leberhilfe e.V.'ye göre, kırlangıçotu, kava kava, deniz üzümleri, germander, ayı yosunu, chaparral, pennyroyal, dut ağacı ve pirolizidin alkaloitleri içeren otlar ve çaylar muhtemelen karaciğere zarar verir).
- Enflamatuar:
o hepatit virüsü B, C veya D ile kronik viral enfeksiyonlar (karaciğer sirozunun ikinci en yaygın nedeni)
o Sarı humma veya dang humması gibi tropikal hastalıklar
o primer safra kolanjiti ve primer / sekonder sklerozan kolanjit gibi kolestazlı tüm kronik safra yolu hastalıkları
o İmmünoglobulin G4 ile ilişkili kolanjiyopati
otoimmün hepatit
o Bruselloz, BCG sepsis, listeriosis, sifiliz III veya tifo gibi bakteriyel enfeksiyonlar
o Mikozlar, özellikle Candida enfeksiyonları ve histoplazmoz
o Parazitler, örneğin amip ve ekinokok istilasından sonra, schistosomiasis (karaciğer fluke), sıtma, schistosomiasis veya viseral leishmaniasis.
- Metabolik:
o α1-antitripsin eksikliği
o hemokromatoz
o Wilson hastalığı
o tirozinemi
o Kistik fibroz
o Kalıtsal fruktoz intoleransı
o Akut hepatik porfiri, kutanöz porfiri veya konjenital eritropoietik porfiri (Günther hastalığı) gibi porfirilerde porfirin birikimi
o Glikojenozlarda glikojen zenginleştirmesi, örneğin von Gierke hastalığı, Forbes hastalığı veya Pompe hastalığı
- Karaciğer damarlarında kronik tıkanıklık:
o Budd-Chiari sendromu (tromboz sonucu karaciğer damarlarının tıkanması)
o Siroz kardiyak (sağ kalp yetmezliği ile birlikte hepatik ven tıkanıklığı)
o Osler hastalığı (fibröz septaya bağlı psödokiroz, ateriovenöz fistüller ve hemorajik telenjiektazi).
- Kriptojenik oluşum:
o Şimdiye kadar belirsiz etiyoloji.
Hastalık sayısındaki artış (bkz. Epidemiyoloji), karaciğer sirozu hastalarının sayısının artmasına, 1960'larda, 70'lerde ve 80'lerde yeni hepatit C enfeksiyonlarının yüksek oranına, artan obezite ve tip 2 diyabete bağlanmaktadır.
Patogenez
Çoğu durumda, karaciğer kanserine karaciğer sirozu neden olur. Hepatokarsinojenez sırasında, karaciğer hücrelerinin çoğalması ve büyümesi değişir. Mutasyon şeklindeki DNA dizisi değişiklikleri, hücrelerin apoptoza direncini etkiler. Modifiye edilmiş tümör hücreleri, programlanmış intihar programı tarafından yok edilmeden çoğalabilir. P53 tümör baskılayıcı genindeki değişiklikler, tüm hepatoselüler karsinomların% 50'ye varan kısmında bulunur. İnsülin benzeri büyüme faktörü reseptörü 2'yi (IGFR2) kodlayan gende% 60'ın üzerinde bir heterozigotluk kaybı tespit edilebilir. Sonuç olarak, bu reseptörün proliferasyonu inhibe edici etkisi azalır, bu da IGF2'nin aşırı ekspresyonuna ve tümör hücrelerinin hiperproliferasyonuna yol açar. Vakaların% 80'inde, hücre çoğalmasını engelleyen diğer düzenleyici mekanizmalar da kusurludur. Bu, örneğin retinoblastoma (Rb) sinyal yolu için geçerlidir. Bu, tümör baskılayıcı genler retinoblastoma proteini (Rb) ve p53'ü inhibe eden onkoprotein gankirinin aşırı ekspresyonuyla sonuçlanır. Diğer moleküler değişiklikler, replikatif hücre yaşlanmasını ve dolayısıyla yaşlanma programını etkiler. Her hücre bölünmesiyle telomerler ne kadar kısa olursa, kromozomal DNA o kadar korumasız hale gelir. Ek olarak, mutasyona uğramış onkojen (MYC, PI3K / Akt, PTEN) ve gelişimsel sinyal yolakları (Wnt, Hedgehog, MET) vardır. HCC'deki moleküler değişiklikler her zaman aynı değildir; daha ziyade, altta yatan karaciğer hastalığına dayanırlar.
Hepatoselüler karsinom için güvenilir genetik kanser belirteçleri henüz tanımlanmamıştır.
HCC'nin yayılması ve büyümesi
Hepatoselüler karsinom, üç büyüme modeli gösterir:
- Unifokal: soliter, çoğunlukla masif tümör bulgusu
- Multifokal: tüm karaciğer yapısı üzerinde oluşabilen çok sayıda kötü huylu tümör hücre yuvaları
- Diffüz infiltratif: Tüm karaciğerde tümör hücrelerinin yaygın büyümesi.
Karaciğer hücresi karsinomları sıklıkla ve hızla çevreleyen kan damarlarına, örneğin portae veya inferior vena cava'ya doğru büyür. Ek olarak, HCC sıklıkla, özellikle bölgesel lenf düğümlerinde ve ayrıca adrenal bezlerde, akciğerlerde ve kemiklerde metastazlar oluşturur.
HCC Formları
Sitoloji ve hücre mimarisine bağlı olarak, karaciğer hücre karsinomları histopatolojik farklılıklar gösterir. Fibrolamellar HCC'nin özel bir konumu vardır ve tüm karaciğer hücre karsinomlarının yaklaşık% 1'ini oluşturur. Fibrolamellar HCC, tümör hücrelerinin "duvarla çevrili" olduğu yüksek kollajen lif oranı nedeniyle özellikle etkileyicidir. Ek olarak, aşağıdaki formlar (alfabetik olarak sıralanmıştır) ayırt edilir:
- Yaygın tip HCC
- Berrak hücreli HCC: berrak sitoplazma, genellikle sirotik olmayan karaciğerde
- Pleomorfik HCC: dev hücreler hakim
- Psödoglanüler HCC veya adenoid tipi: lümenli küçük tübüler glandüler yapılar
- Katı HCC: ikincil mimariye sahip olmayan tek tip hücreler
- Cirrhoe'nin HCC'si: yüksek oranda desmoplastik stromal reaksiyon
- Trabeküler HCC: sinüzoidal kan damarlarıyla ayrılmış, farklı genişliklerde neoplastik hücre çubukları.
Semptomlar
Başlangıçta karaciğer kanseri genellikle herhangi bir belirti vermez. Hepatoselüler karsinom semptomatik hale gelirse, semptomlar genellikle spesifik değildir ve kanser zaten ileri bir aşamadadır.
Aşağıdaki belirtiler ortaya çıkabilir:
- Sağ üst karın bölgesinde ağrı veya karaciğer kapsülünün şişmesine bağlı olarak basınç hissi
- sağ kostal arkın altında palpe edilebilen şişlik
- Asit
- İştahsızlık
- Mide bulantısı ve kusma
- bilinmeyen kaynaklı yüksek sıcaklık
- Zayıflık, düşük performans
- istenmeyen kilo kaybı, daha sonra tümör kaşeksi
- Sarılık
- Özofagus varis kanaması, hepatik ensefalopati ve hepatopulmoner sendromlu karaciğer dekompanse siroz belirtileri.
Teşhis
Şüpheli karaciğer kanseri teşhisi, tıbbi geçmiş ve fizik muayene ile başlar. Bunu kan ve idrar testleri takip eder. Alfa-fetoprotein (AFP), hepatoselüler karsinomun erken tespiti ve ardından ilerlemesinin izlenmesi için bir tümör belirtecidir. Ayrıca tüm karaciğer fonksiyon parametreleri belirlenir.
Tümörün tipi ve yayılması, görüntüleme teknikleri (kontrast madde içeren ve içermeyen) kullanılarak belirlenir. Bu içerir:
- Sonografi
- Karaciğerin bilgisayarlı tomografisi (BT) ve manyetik rezonans görüntülemesi (MRI)
- Biyopsi ile karaciğer ponksiyonu ve çıkarılan dokunun histopatolojik incelemesi
- Göğüs BT
- Velcro sintigrafisi
- İkincil bir tümör şüphesi varsa: gastroskopi ve / veya kolonoskopi.
Sonografi
Aksine ajan sonografisinde (CEUS), değişken, kısmen homojen / kısmen homojen olmayan görünüm, bir hepatoselüler karsinomu gösterir. Tipik bir malignite belirtisi, tümörün ekoroidal bir kenarıdır. Karaciğer damarları ve portal damarlar bir yay şeklinde ilerler. Portal ven trombozu ve karaciğer sirozu belirtileri yaygındır.
Bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans tomografi
BT ve MRI incelemeleri, tümör yayılmasını ve tümör evrelemesini değerlendirmek için önemli yöntemlerdir. Bu görüntüleme aynı zamanda intrahepatik ikincil bulguların yanı sıra lenfatik ve adrenal metastazları da ortaya çıkarır.
BT göğüs
BT göğsünde akciğer metastazları tespit edilebilir.
Velcro sintigrafisi
Sklett sintigrafisi, kemik metastazlarını saptamak için kullanılır.
Karaciğer delinmesi
Karaciğer ponksiyonu genellikle sonografik kontrol altında yapılır. Şüpheli dokudan delinme kanülü kullanılarak doku biyopsisi alınır ve daha sonra laboratuvarda histopatolojik olarak incelenir.
Sınıflandırma ve tümör evreleme
Hepatoselüler karsinom genellikle TNM şemasına ve UICC evrelemesine göre sınıflandırılır. Derecelendirme, WHO sistemine göre uluslararası olarak yapılır ve Edmondson ve Steiner'e göre derecelendirilir. HCC tedavi rejimi esas olarak Barselona Sınıflandırmasına (BCLC) dayanmaktadır.
TNM sınıflandırması
TNM sınıflandırmasında T harfleri tümörü, N lenf düğümlerini ve M harfleri metastazları veya uzak metastazları temsil eder. Aşağıdaki sınıflandırma sonuçları:
- TX: Birincil tümör değerlendirilemez
- T0: birincil tümör belirtisi yok
- T1: vasküler invazyon olmayan birincil soliter tümör
- T2: vasküler invazyonlu birincil soliter tümör (hepatik ven ve / veya portal ven sistemine infiltrasyon) veya çoklu primer tümörler (her biri büyük ölçüde <5 cm)
- T3a: birden fazla primer tümör> 5cm, ancak vasküler invazyon olmadan
- T3b: Soliter tümör veya çoklu tümörler, vasküler invazyon ile> 5cm
- T4: Tümör dokusu ekstrahepatik dokuda (safra kesesi hariç) büyür veya visseral peritonda perforeler
- NX: lokorejyonel lenf düğümleri
- N0: Locoregional lenf düğümleri tümör hücreleri içermez
- N1: Lokorejyonel lenf düğümlerinin tutulumu
- M0: uzak metastaz yok
- M1: uzak metastaz tespit edilebilir (yeri ne olursa olsun).
UICC evreleme, WHO sistemi, Edmondson ve Steiner'e göre derecelendirme
Hepatoselüler karsinomun evrelendirilmesi, Union Internationale Contre le Cancer sınıflandırmasına göre uluslararası olarak belirlenir. UICC sınıflandırması TNM bulgularına dayanmaktadır:
- Aşama I: T1N0M0
- Aşama II: T2N0M0
- Aşama IIIA: T3aN0M0
- Aşama IIIB: T3bN0M0
- Aşama IIIC: T4N0M0
- Aşama IVA: N1'den
- Aşama IVB: M1'den.
Histopatolojik olarak Hamilton ve Aaltonen'e göre WHO sistemi karaciğer hücreli karsinom için dünya çapında kullanılmaktadır:
- GX: belirlenemez
- G1: iyi diferansiye (en yaygın <2 cm tümörlerde)
- G2: orta derecede diferansiye (en çok> 3 cm tümörlerde yaygındır)
- G3: kötü farklılaşmış (nadiren düşük T kategorilerinde)
- G4: (sadece farklılaşmamış karsinomlar).
Edmondson ve Steiner'e göre derecelendirme dünya çapında da kullanılmaktadır:
- G1: yüksek derecede diferansiye tümör, tümör hücrelerini hepatoselüler adenomunkilerden ayırt etmek zordur
- G2: iyi diferansiye tümör, tümör hücreleri normal hepatositlere benzer, ancak daha yüksek bir kromatin içeriğine sahip daha büyük çekirdeklere, genellikle asiner düzenlemeye sahiptir.
- G3: Orta derecede diferansiye tümör, çekirdekler kromatin açısından G2'den daha büyük ve daha zengin, ancak G2'den daha az asiner düzenleme, tümör dev hücreleri sıklıkla saptanabilir
- G4: kötü diferansiye tümör, hiperkromatik çekirdekler, tanımlanması zor trabeküller.
BCLC sınıflandırması
Tümör boyutuna ek olarak, Barselona sınıflandırması, performans durumuna ve CHILD skoruna dayalı karaciğer fonksiyonuna dayalı olarak hastanın genel durumunu da içerir. HCC'nin aşamaya uygun tedavisi ve prognozu buna dayanmaktadır. Genel veya performans durumu WHO ve ECOG (Doğu Kooperatif Onkoloji Grubu) tarafından belirlendi:
- 0: Günlük aktivite normal, kısıtlama yok
- 1: Fiziksel eforun kısıtlanması, hasta yürüyebilir, hafif fiziksel çalışma yapılabilir
- 2: Hasta yürüyebiliyor, kendi kendine bakımı hala mümkün, ancak çalışamıyor, hasta uyanma süresinin% 50'sinden fazlasını kalkabiliyor
- 3: Kendi kendine bakım ancak sınırlı bir ölçüde mümkündür, hasta uyanma süresinin% 50'si boyunca oturmaya veya uzanmaya zorlanır
- 4: Tamamen bakıma muhtaç, artık kendi kendine bakma mümkün değildir, hasta bütün gün ve geceyi oturarak veya uzanarak geçirir.
BCLC aşamaları şu şekilde tanımlanır:
- Evre 0: WHO / ECOG 0, tekil primer tümör <2cm veya karsinoma in situ, karaciğer sirozu yok veya maksimum ÇOCUK A.
- Evre A (erken evre): WHO / ECOG 0, küçük tekil primer tümör, semptomsuz karaciğer sirozu
o Evre A1: WHO / ECOG 0, soliter primer tümör <5cm, portal hipertansiyon yok (HPVG <10mmHg), bilirubin normal
o Evre A2: WHO / ECOG 0, soliter primer tümör <5 cm, portal hipertansiyon, bilirubin normal
o Evre A3: WHO / ECOG 0, soliter primer tümör <5 cm, portal hipertansiyon, bilirubinde artış
o Evre A4: WHO / ECOG 0, ≤ 3 primer tümör <3cm, CHILD A veya B
- Evre B (orta aşama): WHO / ECOG 0, multiloküler istila, tümör odakları> 3cm, CHILD A veya B
- Evre C (ileri evre): WHO / ECOG 1-2, B gibi artı ek vasküler invazyon veya uzak metastazlar, CHILD A veya B
- Evre D (son aşama): WHO / ECOG 3-4, tüm yüksek dereceli bulgular, ÇOCUK C.
terapi
Vasküler invazyon olmadan ve uzak metastazlar olmadan, HCC için üç küratif tedavi yöntemi mevcuttur (BCLC evre A ve B):
- HCC'nin operasyonu veya cerrahi rezeksiyonu
- Ortotopik karaciğer nakli
- Tümör ablasyonu.
Bireysel tedavi rejimi, tümörlerin boyutuna, konumuna ve sayısına, rezidüel karaciğer fonksiyonuna, genel duruma ve eşlik eden komorbiditelere bağlıdır. Karar, mümkünse, disiplinler arası bir tümör konferansı sırasında verilmelidir.
ameliyat
Hepatoselüler karsinom, geleneksel sitostatiklere zayıf yanıt verir veya hiç yanıt vermez. Şimdiye kadar kemoterapi sonrası yaşamda önemli bir artış olduğunu kanıtlayan hiçbir çalışma yok. Hepatosellüler karsinomlarda terapötik olarak aşamaya bağlı bir cerrahi müdahalenin kullanılmasının nedeni budur. Burada tercih edilen tedavi karaciğer rezeksiyonudur. Karaciğer hücreli karsinom, karaciğer sirozuna dayanmıyorsa, cerrahi rezeksiyon tercih edilen tedavidir.Tümör dokusu sağlıklı bir kişide yeterli güvenlik marjı ile tamamen çıkarılabilirse, küratif bir terapötik başarı olasılığı yüksektir. Ancak bu tür işlemlerden sonra tekrarlama oranları oldukça yüksektir. Hastaların% 60'ı postoperatif 5 yıl içinde başka bir hepatoselüler karsinomdan muzdariptir.
Karaciğer sirozunda, potansiyel olarak iyileştirici bir tümör rezeksiyonundan sonra, çoğu zaman karaciğer fonksiyonunu sürdürmek için yetersiz kalan işlevsel doku vardır. Genel olarak, bir ameliyattan önce karaciğer fonksiyonu disiplinler arası bir temelde kontrol edilmeli ve ameliyat sonrası karaciğer yetmezliği riski göz önünde bulundurulmalıdır.
Erken aşamada teşhis edilen bir hepatoselüler karsinom, karaciğer sirozu eşlik etse bile belirli koşullar altında cerrahi olarak tedavi edilebilir. Bazı hastalar için daha sonra bir karaciğer nakli uygun bir seçenektir. Bu sadece tümörü ortadan kaldırmakla kalmaz, aynı zamanda karaciğer sirozunu da ortadan kaldırır. Bununla birlikte, bir nakil yalnızca uzak metastaz olmadığı sürece endikedir. Bir nakil için kesin endikasyon Milan kriterlerine dayanmaktadır. Örneğin, tekil HCC sobası 5 cm'den küçük olmalıdır. Aksi takdirde, çapı en fazla 3 cm'yi geçmeyen maksimum üç HCC odağı olabilir. Milan kriterlerini karşılamak için, bir nakilden önce tümörün boyutunu küçültmek mümkündür. Bu tür aşağı evreleme genellikle yerel olarak ablatif yöntemler kullanılarak yapılır.
Nakil bir seçenek değilse, karsinomun cerrahi olarak çıkarılıp çıkarılamayacağı kontrol edilmelidir. Bu, tümörün büyüklüğüne, konumuna, karaciğer fonksiyonuna, portal hipertansiyonun varlığına ve hastanın genel durumuna bağlıdır. Yeterli karaciğer fonksiyonu (Child Pugh A) ve kısmi karaciğer rezeksiyonu sonrası küçük, soliter karsinomu olan hastalar, karaciğer transplantasyonundan sonraki hastalarla karşılaştırılabilir bir 5 yıllık sağkalım oranına sahiptir.
Lokal tedavi yöntemleri
Alt evreleme yöntemine ek olarak, girişimsel prosedürler de hastanın yaşam durumunu iyileştirmek için palyatif önlemler olarak uygundur. Karaciğer naklinden önceki bekleme süresini kapatmak için de kullanılırlar. Tipik yerel prosedürler, örneğin:
- Transarteriyel kemoembolizasyon olarak tümör embolizasyonu (TACE)
- Perkütan Etanol Enjeksiyonu (PEI)
- Radyo frekansı ablasyonu (RFA)
- Mikrodalga ablasyon (MWA)
- Yüksek Yoğunluklu Odaklanmış Ultrason (HIFU)
- Tersinmez elektroporasyon (IRE)
- Lazer kaynaklı termoterapi (LITT)
- Yüksek Frekansa Bağlı Termoterapi (HITT)
- Seçici Dahili Radyoterapi (SIRT)
- Kriyoterapi.
Transarteryel müdahaleler (TACE, TAE ve TAC)
Transarteriyel kemoembolizasyon (TACE) veya transarteryel embolizasyon (TAE) ve transarteriyel kemoperfüzyon (TAC), embolizasyon ve kemoterapi prensiplerinin birleştirildiği lokal tedavi yöntemleridir. Lokal anestezik tedaviden sonra kasıktan tümörü besleyen hepatik artere bir kateter yönlendirilir. Daha sonra, tümör hücreleri tarafından tutulan kemoterapötik bir lipiodol emülsiyonu enjekte edilir. Ek olarak, geçici bir damar tıkanıklığı vardır. TACE'nin ana etkisi tümör embolizasyonu gibi görünmektedir.
Ayrıca "ilaç salınımlı boncuklar" (DEB) denen şeylerin uygulanması da mümkündür. Kemoterapötik ajanlarla (mitomisin, doksorubisin veya epirubisin) yüklenebilen emilemeyen hidrojel küreler, kemoterapötik ajanın gecikmeli bir şekilde salınmasını sağlar. Bu, tümör damarlarının aynı anda tıkanması ile sitostatik ajanın intratümoral konsantrasyonunu arttırır. Randomize kontrollü bir faz II çalışmada klasik TACE, DEB-TACE ile karşılaştırılmıştır. Altı ay sonra tümör yanıtı açısından iki yöntem arasında önemli bir fark yoktu (çalışmanın birincil son noktası). Bununla birlikte, DEB grubundaki hastalar, tam (% 27'ye karşı% 22) ve objektif yanıt (% 63'e karşı% 52) ile daha yüksek vaka oranı gösterdi. Ek olarak, daha düşük bir karaciğer toksisitesi seviyesi de belgelenmiştir. Ancak, DEB-TACE için bu sonuçların artık daha fazla nitelikli çalışmalarla doğrulanması gerekmektedir.
Kemo-embolizasyon esas olarak, cerrahi veya lokal ablatif olarak çıkarılamayan ve ayrıca görüntüleme prosedürlerinde vasküler invazyon ve uzak metastaz göstermeyen multifokal tümör odaklarının tedavisinde kullanılır. Kemo-embolizasyon, tümör büyümesini geciktirir ve hayatta kalmayı iyileştirir. Bununla birlikte, yöntem sadece yeterince iyi karaciğer fonksiyonu olan hastalar için uygundur.
Kemo-embolizasyon, bir karaciğer naklinden önce bir köprüleme tedavisi olarak giderek daha fazla kullanılmaktadır. TACE ayrıca ilaç tedavisi (sorafenib) veya diğer lokal ablatif yöntemlerle (örn.RFA) birleştirilebilir.
Perkütan Etanol Enjeksiyonu (PEI)
Perkütan etanol enjeksiyonu, HCC için klinik olarak kullanılan en eski perkütan tedavi yöntemidir. Bu yöntemde tümöre ultrason veya BT kontrolü altında% 95 alkol enjekte edilir. Bu, çevredeki sağlıklı karaciğer dokusuna zarar vermeden tümörü hedeflenen bir şekilde öldürür. Tedavi prensip olarak tümör hastalığını iyileştirebilir. Ancak kılavuza göre, rezeksiyon veya radyofrekans ablasyon (RFA) için uygun olan hepatosellüler karsinom tedavisinde perkütan etanol enjeksiyonu kullanılmamalıdır. Bununla birlikte, PEI, maksimum çapı 2 ila 3 cm'ye kadar olan maksimum 3 HCC odağı olan hastalar için bir tedavi seçeneğidir.
Radyo frekansı ablasyonu (RFA)
Radyofrekans ablasyonu (= radyofrekansla indüklenen termal terapi / termal ablasyon: RFA, RFTA, RITA), HCC'nin perkütan lokal ablasyonunun standart yöntemi olarak kendini kanıtlamıştır. Elektrotlar, bir ablasyon kateteri aracılığıyla tümör dokusuna yerleştirilir. Tümör, yüksek frekanslı akımın darbeli bir şekilde verilmesi yoluyla 100 ° C'nin üzerine ısıtılır. Kötü huylu hücreler ısı nekrozu sonucu ölür. XRF, ultrason veya CT kontrolü altında gerçekleştirilir. Yöntem, çapı 3-5 cm'ye kadar olan tümörler için uygundur. Başarı şansı çok yüksektir, özellikle 3 cm'den küçük 4'ten az tümör odağı ile.
3-5 cm çapındaki tümörler için RFA, transarteriyel (kemo-) embolizasyon ile kombinasyon halinde de kullanılabilir. Daha sonra tümör önce işaretlenir ve (kemo-) embolizasyonla küçültülür ve geri kalan tümör hücreleri daha sonra RFA aracılığıyla yok edilir.
Mikrodalga ablasyon (MWA)
Yerleşik bir başka yerel aşındırma prosedürü mikrodalga ablasyondur (MWA). XRF ile karşılaştırıldığında, MWA daha yüksek sıcaklıklar oluşturabilir (160 ° C'ye kadar). Bu nedenle yöntem, büyük, iyi perfüze edilmiş damarlara (portal ven, hepatik ven kıç) yakın olan HCC lezyonları için uygundur.
Yüksek yoğunluklu odaklanmış ultrason (HIFU) ile ablasyon
Yüksek yoğunluklu odaklanmış ultrason veya yüksek yoğunluklu odaklanmış ultrason (HIFU) ile ablasyon, kötü huylu tümör hücrelerinin hedeflenen imhasını sağlar. Tümör dokusuna demetlenmiş ultrason dalgaları uygulanır. Sonuç olarak, tümör bölgesindeki sıcaklık, kötü huylu hücreleri yok eden 80 santigrat dereceye kadar yükselir. HIFU, özellikle küçük HCC sürüleri (<2-3 cm) için uygundur. Child Pugh-A / B evresinde karaciğer sirozu olan hastalar genellikle HIFU ablasyonunu iyi tolere eder. Yöntem, örneğin assit varsa veya HCC, büyük safra kanallarının hemen yakınında bulunuyorsa, RFA'ya tercih edilebilir. Bir HIFU ablasyonunun gerçekleştirilmesi şimdiye kadar birkaç merkezle sınırlı kalmıştır.
Tersinmez elektroporasyon (IRE)
Yeni, minimal invaziv bir teknik, geri döndürülemez elektroporasyon (IRE) veya termal olmayan geri döndürülemez elektroporasyondur (NTIRE). Bu termal olmayan ablasyon işlemi ile, güçlü, yerel olarak sınırlı, kısa atımlı elektrik alanları özellikle tümör hücrelerini yok eder. Daha doğrusu, hücre zarının fosfo-seyreltilmiş katmanları nano boyutlu gözeneklerden zarar görür. Belli bir hasarın ardından, hasarlı tümör hücreleri artık yaşayamaz ve apoptoz ile elimine edilir. IRE, kan damarlarına veya diğer yapılara kalıcı olarak zarar vermediğinden, bu prosedür özellikle karmaşık HCC için uygundur. IRE'nin kullanımı şimdiye kadar sadece birkaç merkezle sınırlı kalmıştır.
Lazerle indüklenen termoterapi (LITT) ve yüksek frekansla indüklenen termoterapi (HITT)
Lazerle indüklenen termoterapide (LITT), 1064 nm dalga boyuna sahip lazer ışığı, tümör dokusuna yerleştirilen bir lazer aplikatörü ile cam elyaflar kullanılarak kötü huylu hücrelere yönlendirilir. Bunlar doğrudan ultrason veya CT kontrolü altında ısıtılır ve imha edilir. Yüksek frekansla indüklenen termoterapide (HITT), lazer ışınları yerine yüksek frekanslı elektrik ışınları kullanılır. Bunlar, tümör dokusunda 70 ila 100 santigrat derece direnç ısısı üretir. LITT'de olduğu gibi, kanser hücreleri yok edilir.
Seçici dahili radyoterapi (SIRT) veya transarteriyel radyoembolizasyon (TARE)
Seçici dahili radyoterapi, karaciğerle sınırlı olan ve RFA, PEI, TAE veya TACE kullanılarak cerrahi, tıbbi veya lokal ablatif olarak çıkarılamayan veya herhangi bir peptit reseptör radyonüklid prosedürü için erişilemeyen karaciğer karsinomları için uygundur. SIRT genellikle seçici dahili radyoembolizasyon (SIRT) olarak adlandırılır. Bu prosedür, kan damarları yoluyla yeni bir tür lokal radyasyon tedavisidir. Bu amaçla, çok kısa menzilli radyoaktif bir madde ile yüklenen en küçük küreler, doğrudan karaciğer tümörünü besleyen damarlara yerleştirilir. Ss-yayıcı (mikrosferler içinde kapsüllenmiş 90 yitriyum), kasık üzerinden bir kateter kullanılarak doğrudan arteria hepatica propria ve dallarına enjekte edilir. Sonuç olarak, kötü huylu hücreler yüksek lokal dozda radyasyona maruz kalır ve tümörü besleyen damarlar kapatılır. Radyoaktif mikrokürelerin diğer abdominal kan damarlarına sızması önemli yan etkilere neden olacağından, radyoaktivite kesin olarak uygulanmalıdır.
SIRT, tek bir seans olarak ve ayrıca tıkalı portal venleri olan hastalar veya HCC lezyonlarının vasküler invazyonları için kullanılabilir. Klinik çalışmaların bir parçası olarak, SIRT şu anda diğer terapötik yöntemlerle, özellikle sorafenib veya PD1 / PD-L1 inhibitörleri gibi sistemik ilaçlarla ve ayrıca harici radyasyon tedavisi ile birleştirilmektedir. SIRT ve harici radyoterapi kombinasyonu, seçilmiş Child Pugh-A HCC hastalarında güvenli ve etkili bir şekilde kullanılabilir.
Harici radyasyon tedavisi
Harici radyoterapi (harici radyoterapi / konformal radyoterapi, stereotaktik radyoterapi), cerrahi olarak veya minimal invaziv lokal prosedürlerle tedavi edilemeyen büyük, lokalize HCC için bir seçenektir. Stereotaktik radyasyon ile tedavi, yüksek yanıt oranlarına ulaşır. Bu yöntem, çalışmalar sırasında daha da geliştirilmektedir ve örneğin SIRT ile birleştirilmektedir. Bu kombinasyon özellikle portal ven infiltrasyonu ve / veya hiler lenf düğümü metastazları için kullanılır.
Tirozin kinaz inhibitörleri ile ilaç tedavisi
Hastaların çoğunda, teşhis konulduğunda, HCC o kadar ilerlemiştir ki, tümörün cerrahi veya lokal yıkımı artık mümkün değildir. Sistemik kemoterapi de çoğu HCC hastası için pek umut verici değildir. Hedefe yönelik ilaç tedavileri burada devreye giriyor. Child Pugh-A karaciğer fonksiyonu ve uzak metastazları olan veya lokal olarak kontrol edilemeyen bir hepatik tümör belirtisi olan HCC hastalarının birinci basamak tedavisi için, tirozin kinaz inhibitörleri sorafenib ve lenvatinib'in yaşamı uzattığı gösterilmiştir. Multikinaz inhibitörü regorafenib, HCC'nin ikinci basamak tedavisi için (sorafenib başarısızlığından sonra) etkili bir ilaç olarak kendini kanıtlamıştır.
Sorafenib
Sorafenib, kötü huylu hücrelerin çoğalmasını yavaşlatan ve aynı zamanda vücudun kendi apoptoz mekanizmasını indükleyen oral bir multikinaz inhibitörüdür. Sorafenib esas olarak serin treonin kinazlar Raf-1 ve B-Raf, vasküler endotelyal büyüme faktörlerinin (VEGF) reseptör tirozin kinazları ve trombositle ilişkili büyüme faktörü reseptörü-b (PDGFR-b) üzerinde etkilidir.
Sorafenib, plasebo kontrollü, randomize çalışmalarda kendini kanıtlamıştır. Bir meta-analizde, örneğin, progresyonsuz hayatta kalma süresinde önemli bir artış belirlendi (HR 0.58,% 95 CI: 0.49-0.69, p <0.001). Genel sağkalım da önemli ölçüde iyileşmiştir (HR = 0.66,% 95 CI: 0.55-0.78, p <0.001).
PD1 / PDL1 inhibitörleri ile immünoterapi
ABD FDA, 2017 sonunda sorafenib başarısızlığından sonra HCC hastaları için nivolumab'ı onayladı. PD-1 inhibitörü, çalışmalarda aktif hepatit B veya C enfeksiyonu ile bile iyi bir güvenlik profili ve tüm doz seviyelerinde uzun süreli bir yanıt göstermiştir.
Sitoredüktif kemoterapi
Sitoredüktif kemoterapinin, ileri karaciğer sirozu (Child Pugh evre B veya C) olan HCC hastalarında değeri yoktur. Yan etkiler nedeniyle sorafenib tedavisinin kesilmesi gerekiyorsa ve regorafenib ile ikinci basamak tedavi söz konusu değilse, karaciğer iyi çalışıyorsa, bireysel vakalarda geleneksel kemoterapinin kullanımı tartışılabilir.
Asya ve Afrika'da, birçok insan kronik hepatit B'ye bağlı olarak hepatosellüler karsinom geliştirir ve çoğu henüz karaciğer sirozu geliştirmemiştir. 5-florourasil (5-FU) ve oksaliplatin kombinasyonu bu nedenle bu ülkelerde klinik önem kazanmıştır. Hong Kong ve Çin'de, FOLFOX4 ve SECOX rejimleri (sorafenib, oksaliplatin, kapesitabin) özellikle gelişmiş HCC için kullanılmaktadır.
tahmin
Onkolojiden farklı olarak, HCC'den muzdarip bir hastanın prognozu sadece tümör evresi ile değil, aynı zamanda kalan karaciğer fonksiyonu ve hastanın fiziksel performansı ile de belirlenir. Uluslararası olarak, genellikle HCC'deki tahmin tahminini Barselona sınıflandırmasına dayandırır. BCLC değerlendirmesine göre, HCC hastaları şu özelliklere sahiptir:
- Evre A% 50 ila% 70 arasında 5 yıllık bir hayatta kalma oranı
- Evre B-C'nin ortalama hayatta kalma süresi yaklaşık 12 ila 18 aydır.
- Evre D'nin ortalama hayatta kalma süresi yaklaşık 3 aydır.
Bu ülkedeki çoğu hepatosellüler karsinom sadece ileri bir aşamada teşhis edildiğinden, HCC için prognoz çok zayıf olarak değerlendirilmelidir. Tedavisiz medyan hayatta kalma süresi yaklaşık altı aydır. Bu, her iki hastanın HCC tanısından sonra yaklaşık altı ay yaşadığı anlamına gelir. Karaciğer nakli olan HCC hastaları, erken teşhisten sonra en iyi iyileşme şansına sahiptir (örneğin, önleyici tıbbi kontrollerin bir parçası olarak). Burada dört yıl sonra uzun vadeli sağkalım oranı% 75 olarak verilmektedir.
Ek olarak, prognoz altta yatan hastalığa bağlıdır. Örneğin, karaciğerde alkole bağlı sirozun neden olduğu HCC'li hastalar, küratif rezeksiyondan sonra, örneğin, B. Alkolsüz yağlı karaciğer hastalığına bağlı HCC'li hastalar. Fibrolamellar HCC'li hastaların prognozu da daha olumludur. Bu özel HCC formu, ağırlıklı olarak sirotik karaciğer değişiklikleri olmayan genç hastalardır.
profilaksi
Hepatoselüler karsinom güvenilir bir şekilde önlenemez. Bununla birlikte, bir dizi faktörü etkileyebilir ve böylece karaciğer hücreli karsinom riskini azaltabilirsiniz. Bu içerir:
- Özellikle endemik bölgelerdeki risk grupları için Hepatit B aşısı
- Alkol tüketimini sınırlayın veya alkolden tamamen uzak durun
- Alkolsüz yağlı karaciğer hepatitinde kilo kaybı
- mevcut DGVS-S3 kılavuzlarına göre hepatit enfeksiyonlarının erken nedensel tedavisi
- Karaciğere zarar veren altta yatan hastalıkları erken ve düzenli olarak tedavi edin, özellikle hemokromatoz
Özel form: fibrolameller hepatoselüler karsinom
Fibrolamellar hepatoselüler karsinom, özel bir HCC formudur ve tüm malign karaciğer tümörlerinin yaklaşık% 1'ini oluşturur. Genellikle genç hastaları, özellikle kadınları etkiler. Fibrolamellar HCC genellikle eşlik eden siroz ile ilişkili değildir. Makroskopik olarak, maligniteler, çevreleyen karaciğer dokusundan nispeten keskin bir şekilde ayrılmış olan kaba, gri-beyaz tümörler olarak görünür. Fibrolameller HCC'ler genellikle soliter tümörlerdir. Histolojik olarak, ağırlıklı olarak bağ dokusu stromal bileşenlerinden oluşurlar. Epitelyal olarak farklılaşmış tümör hücreleri, yüksek bir mitokondri içeriğine sahiptir ve ince bir şekilde granüle edilmiş eozinofilik bir sitoplazma gösterir. Bağ dokusu bölmesi yoğun aselüler kolajenden oluşur. Bağ dokusu hücreleri, tümör hücre oluşumlarını çevreler ve karakteristik bir trabeküler veya sınırlı nodüler büyüme modeli gösterir. Fibrolamellar hepatoselüler karsinomdan şüpheleniliyorsa, ayırıcı tanı ile kolanjiyokarsinom ekarte edilmelidir. Kolanjiyokarsinomlar açık bir desmoplastik stromal reaksiyona sahiptir.