Miyastenia Gravis Nedir? Belirtileri, Nedenleri, Teşhisi, Tedavisi
Myastenia gravis, öncelikle kas zayıflığı ve kas yorgunluğu ile karakterize edilen nöromüsküler bir hastalıktır. Bozukluk genellikle yetişkinlik döneminde ortaya çıksa da, semptomların başlangıcı herhangi bir yaşta ortaya çıkabilir.
Haber Merkezi / Bu durum, özellikle göz kasları olmak üzere belirli kas gruplarıyla sınırlı olabilir (oküler miyasteni) veya birden fazla kas grubunu içerecek şekilde daha genel hale gelebilir (genelleştirilmiş miyastenia gravis). Miyastenia gravisli bireylerin çoğunda göz kapaklarında güçsüzlük ve sarkma (ptozis) gelişir; çift görme (diplopi) ile sonuçlanan göz kaslarının zayıflığı; ve aktivite sonrasında aşırı kas yorgunluğu. Ek özellikler genellikle yüz kaslarının zayıflığını içerir; konuşma bozukluğu (dizartri); çiğneme ve yutma güçlüğü (yutma güçlüğü); ve üst kol ve bacaklarda zayıflık (proksimal ekstremite zayıflığı).
Ek olarak, hastaların yaklaşık yüzde 10’unda, etkilenen bireylerde, solunum sırasında kullanılan kasların ciddi şekilde tutulması nedeniyle (miyastenik kriz) potansiyel olarak yaşamı tehdit eden komplikasyonlar gelişebilir. Myastenia gravis, vücudun doğal bağışıklık savunmasının (yani antikorların) sinir uyarılarını alan kaslardaki belirli reseptörlere uygunsuz bir şekilde saldırdığı ve yavaş yavaş hasar verdiği (antikor aracılı otoimmün yanıt) anormal bir bağışıklık reaksiyonundan kaynaklanır.
Semptomlar değişken olabilir; hastalık tutulumu potansiyel olarak belirli kaslarda lokalize olabilir veya birden fazla kası etkileyebilir. Etkilenen bazı bireylerde hastalık süreci, genellikle “oküler miyasteni” olarak tanımlanan belirli göz kaslarıyla sınırlı olabilir. Daha yaygın hastalığı veya “genelleştirilmiş miyastenia gravisi” olanlarda, etkilenen kaslar arasında gözler, yüz, çene ve boğaz bölgesi kasları bulunabilir; kol ve bacak (uzuv) kasları; ve solunumla ilgili kaslar (solunum kasları).
Bozukluk sıklıkla gözleri kontrol eden kasların zayıflığıyla başlar ve üst göz kapaklarının düşmesine (pitoz), çift görmeye (diplopi) veya her ikisine neden olur. Bireylerde ayrıca yüz, çene ve boğaz kaslarında zayıflık da gelişebilir. Bu tür vakalarda ilişkili semptomlar arasında konuşma güçlüğü (dizartri), sesin zayıf, boğuk veya “burundan” çıkmasına neden olan ve yemek sırasında boğulma, öksürme veya nefes darlığına yol açan artan çiğneme ve yutma güçlüğü (yutma güçlüğü) yer alabilir.
Bazı bireylerde uzuv zayıflığı ve kol ve bacak kaslarının kolay yorulması da gelişebilir. Hastaların yaklaşık yüzde 10’unda miyastenik kriz veya çene ve boğazda (orofaringeal) veya solunum kaslarında ani şiddetli güçsüzlük meydana gelir ve solunum yardımı gerektirir. Zayıflığın ani kötüleşmesi enfeksiyonlar, şiddetli stres, ameliyat veya prednizonun azaltılması veya ani artışı ile tetiklenebilir. MuSK’ya karşı antikorları olan hastalarda, özellikle yüz ve dil kaslarında olmak üzere kas atrofisi gelişebilir.
Miyastenia gravisin seyri oldukça değişkendir. Örneğin, kas zayıflığının derecesi saatler, günden güne, haftalar ve aylar boyunca değişebilir; tekrarlanan kas kullanımıyla artma ve dinlenmeyle iyileşme eğilimi gösterebilir. Ek olarak, özellikle hastalığın başlangıcından sonraki ilk yıllarda, etkilenen bazı bireylerde semptomların geçici olarak azaldığı veya kötüleştiği (remisyonlar ve alevlenmeler) değişen dönemler yaşanabilir. Semptomların kısa süreli kötüleşmesi enfeksiyon, aşırı fiziksel aktivite, menstruasyon ve çocuğun doğumu sonrası gibi çeşitli faktörler tarafından tetiklenebilir.
Miyastenia gravis hastası annelerin bebeklerinde, doğumdan yaklaşık 48 saat sonra başlayan bozukluğun geçici (geçici) bir formu gelişebilir. Geçici neonatal miyastenia gravis olarak bilinen bu durum, genel kas zayıflığı ve düşük kas tonusu (hipotoni) ile karakterize edilebilir; emme veya yutma bozukluğu; zayıf bir ağlama; solunum yetmezliği; ve/veya çok az spontan hareket. Bu tür anormallikler günler, haftalar boyunca mevcut olabilir ve bundan sonra etkilenen bebeklerin kas gücü normale döner.
Konjenital miyasteni, anormal bir bağışıklık sistemi değil , kas ve sinir iletişimindeki (nöromüsküler iletim) genetik kusurlardan kaynaklanır. Konjenital miyasteni genellikle bebeklerde görülür ancak yetişkinlikte de ortaya çıkabilir. Diğer özelliklerin şiddeti hastalar arasında farklılık gösterebilir. Bu tür anormallikler arasında beslenme güçlükleri, ani solunum azalması atakları (apne), büyümede başarısızlık ve beklenen oranda kilo almama, kas zayıflığı ve yorgunluk, göz kaslarının zayıflığı veya felci (oftalmopleji) ve diğer anormallikler yer alabilir.
Miyastenia gravisli (MG) bireylerin çoğunda ailede MG öyküsü yoktur ve bozukluk, bilinmeyen nedenlerle kendiliğinden (ara sıra) ortaya çıkıyor gibi görünmektedir. Ancak hastaların yüzde 5’inden fazlasında aile üyelerinde MG veya diğer otoimmün bozukluklar bulunabilir. MG’li bireylerde genetik olarak belirlenmiş belirli “insan lökosit antijenlerinin” (HLA’lar) sıklığında artış vardır, bu da genetik yatkınlığın bir miktar rol oynayabileceğini düşündürmektedir.
Tiroid dahil olmak üzere MG’li bireylerde artan sıklıkta diğer otoimmün hastalıkların da ortaya çıktığı görülmektedir. bozuklukları ve sistemik lupus eritematozus. Bu gözlemler, MG’ye, hastalığa neden olmak için çevreden gelen bir tetikleyiciyi gerektiren bazı genetik yatkınlık olduğunu göstermektedir.
Miyastenia gravis, vücudun bağışıklık savunmasının (yani antikorların) sinir uyarılarını alan kaslardaki belirli proteinlere uygunsuz bir şekilde saldırdığı anormal bir bağışıklık reaksiyonundan (antikor aracılı otoimmün yanıt) kaynaklanır. Sinir uçları ile iskelet kası lifleri arasındaki temas bölgeleri nöromüsküler kavşaklar olarak bilinir. Sinir uçları, uyarıları kas liflerine ileten ve sonuçta kasılmalarına neden olan bir kimyasal (nörotransmitter asetilkolin) salgılar.
Bununla birlikte, miyastenia gravisli bireylerde antikorlar, belirli kas hücrelerinin yüzeyindeki nörotransmitter asetilkolin (asetilkolin reseptörleri) ile bağlanan bölgelere (reseptörlere) uygun olmayan bir şekilde yönlendirilir. (Bu antikorlar, “anti-asetilkolin reseptör antikorları [anti-AChR] olarak bilinir.) Anormal otoimmün yanıt, asetilkolin reseptörlerinin sayısının azalmasıyla sonuçlanır, bu da belirli nöromüsküler kavşaklarda sinir iletiminin başarısız olmasına ve buna bağlı olarak kas kasılmalarının eksikliğine veya zayıflığına neden olur.
Anti-AChR’li bazı hastalarda, kasa spesifik kinaz proteini (MuSK) adı verilen başka bir proteine saldıran antikorlar bulunur. Bu anti-MuSK antikorları aynı zamanda asetilkolin reseptörlerinin sayısında da azalmaya yol açar. Son zamanlarda MuSK veya AChR’ye karşı antikorları olmayan hastalarda LRP-4’e (lipoprotein reseptör proteini 4) karşı antikorlar tanımlandı. Hastaların yüzde beş ila sekizinde kanda bir antikor tanımlanamıyor ancak hastaların miyastenia gravis ile uyumlu başka testleri var.
Miyastenia gravisli hastalarda anormal otoimmün yanıtların spesifik nedeni bilinmemektedir. Ancak araştırmacılar timusun bu süreçte bir miktar rolü olduğunu öne sürüyor. Tıp literatüründeki raporlara göre miyastenia gravisli bireylerin yaklaşık yüzde 75’inde timusta belirgin anormallikler vardır. Çoğu durumda timusta artan sayıda hücre vardır (hiperplazi).
Ek olarak, etkilenen bireylerin yaklaşık yüzde 10’unda timus, genellikle kanserli olmayan (iyi huylu) bir tümör (timoma) içerir. Ancak bazı timomalar malign olabilir. Araştırmacılar, MG hastalarının timusunun, vücut dokularına saldıran antikorlar üreten hücreleri uygun şekilde ortadan kaldırmadığını öne sürüyor. MG durumunda, asetilkolin reseptörlerine karşı reaksiyona giren antikorlar üretilir ve timus içindeki anormal otoimmün tepkiyi tetikler. (Göğüs kemiğinin arkasında yer alan bir lenfoid doku organı olan timus, erken fetal gelişim döneminden ergenliğe kadar bağışıklık sisteminde önemli bir rol oynar.
Aşağıdakiler de dahil olmak üzere çeşitli işlevlere sahip bazı özel beyaz kan hücrelerinin [T lenfositleri] olgunlaşmasında önemlidir. belirli yabancı proteinlerin [antijenlerin] tanınmasına yardımcı olmak veya mikroorganizmalar tarafından işgal edilen hücrelere bağlanmak ve onları yok etmek.) Anti-MuSK antikorlarının üretimine yol açan anormallikler tam olarak anlaşılamamıştır ve timusla ilgili olmadığı görülmektedir.
Miyastenia gravisli annelerden doğan bazı bebeklerde geçici kas zayıflığı ve ilişkili bulgular (örneğin, geçici neonatal myastenia gravis) gelişebilir. Bu durum, hamilelik sırasında anti-asetilkolin reseptör antikorlarının plasenta yoluyla doğmamış çocuğa geçmesinden kaynaklanır.
Miyastenia gravis tanısı, kapsamlı bir klinik değerlendirme, karakteristik semptomların ve fiziksel bulguların saptanması, ayrıntılı hasta öyküsü ve çeşitli özel testlere dayanarak konur. Tanıdan, diğer nörolojik işlevlerde bozulma olmadan, kas zayıflığı ve yorgunluğun karakteristik dağılımına dayanılarak şüphelenilir. Tanısal çalışmalar, asetilkolinin parçalanmasında rol oynayan bir enzimin etkisini hızla inhibe eden ve nörotransmiterin mevcut asetilkolin reseptörleri (edrofonyum veya Tensilon testi) ile tekrar tekrar etkileşime girmesine izin veren bir ilacın intravenöz enjeksiyonunu içerir.
Bozukluğu olanlarda, zayıf kas gruplarının antikolinesteraz testi, kas gücünü geçici olarak geri kazandırır. Bu tür testler sırasında edrofonyum veya neostigmin ilaçları kullanılabilir. Buz torbası testi, 10 dakika boyunca gözlere soğuk bir paket yerleştirmeyi ve ardından göz kapağı sarkmasının önemli ölçüde iyileşip iyileşmediğini belirlemeyi içerir. Dinlenme testi, hastanın 30 dakika boyunca göz kapaklarını kapatmasını içerir ve daha iyi göz kapağı konumu veya göz hareketi açısından yeniden değerlendirme yapılır. Tüm bu testler için, hastalığı olan bir hastanın testlerde iyileşme göstermediği “yanlış negatifler” olabilir.
Asetilkolin reseptörüne veya kas spesifik kinaza karşı antikorların varlığını tespit etmek için özel kan çalışmaları da yapılır. Asetilkolin reseptör antikorları, genel hastalığı olan etkilenen bireylerin yüzde 90’ına kadar ve oküler formu olanların yüzde 50’sine kadar tespit edilebilir. Kas spesifik kinaz antikorları hastaların yaklaşık yüzde 3-6’sında bulunur ve LRP-4 antikorları daha da nadirdir.
Ek teşhis çalışmaları, iskelet kaslarındaki elektriksel aktiviteyi kaydeden bir test olan elektromiyografiyi (EMG) içerebilir. Genellikle yalnızca akademik tıp merkezlerinde gerçekleştirilen tek lif muayenesi adı verilen özel bir test, MG anormalliklerinin tespit edilmesinde oldukça hassastır. Ayrıca timus tümörlerinin tespitine yardımcı olmak için ileri görüntüleme teknikleri uygulanabilir.
Bu tür çalışmalar, timus içeren akciğerler ile diğer bazı vücut yapıları arasındaki boşluk olan mediastenin bilgisayarlı tomografi (BT) taramasını veya manyetik rezonans görüntülemesini (MRI) içerebilir. CT taraması sırasında, iç yapıların kesit görüntülerini gösteren bir film oluşturmak için bir bilgisayar ve röntgen kullanılır. MRI sırasında manyetik alan ve radyo dalgaları belirli organ ve dokuların ayrıntılı kesit görüntülerini oluşturur.
Spesifik tedaviye ilişkin kararlar, her hastanın vakasının özelliklerine dayanmaktadır. Miyastenia gravis için önerilen tedaviler, antikolinesteraz ilaçları (kolinesteraz inhibitörleri) dahil olmak üzere semptomları hafifletebilecek veya immün baskılayıcı ilaçlar veya cerrahi (timektomi) gibi hastalığın seyrini değiştirebilecek çeşitli önlemleri içerebilir.
Başlangıç tedavisi genellikle nörotransmiter asetilkolinin normal parçalanmasını önleyerek kas gücünü artıran kolinesteraz inhibitörlerinin kullanımını içerir. Piridostigmin ağız yoluyla (ağızdan) öncelikle kullanılır.
Geçici neonatal miyastenia gravisli bebeklerde kolinesteraz inhibitörleriyle tedavi yalnızca birkaç gün veya hafta gerekebilir. Ayrıca bazı durumlarda doktorlar, belirli konjenital miyasteni formlarına sahip bebekler için kolinesteraz inhibitörleriyle tedavi önerebilir.
Otoimmün MG’li birçok bireyde, bağışıklık sisteminin aktivitesini azaltan ilaçlarla tedavi (bağışıklık baskılayıcı tedavi) de iyileşme ile sonuçlanır. Kolinesteraz inhibitörleriyle birleştirilebilen bu tür maddeler arasında kortikosteroidler (örn. prednizon) veya diğer bazı bağışıklık bastırıcı ilaçlar, özellikle azatiyoprin, mikofenolat mofetil, takrolimus ve siklosporin yer alabilir.
Genellikle kortikosteroidler tedavinin ilk 2 ayında hızlı iyileşme sağlarken, diğer immünsüpresif ilaçların etkili olabilmesi için aylar ila bir yıldan fazla süre gerekir. Bu tür ilaçlarla uzun süreli tedavi gören hastalar, olumsuz yan etkilerin önlenmesine veya uygun şekilde tedavi edilmesine yardımcı olmak için sürekli izleme gerektirir.
Timektomi artı prednizon artı tek başına prednizon ile yapılan randomize bir klinik çalışmaya dayanarak, genel olarak 18 ila 65 yaşları arasındaki yaygın hastalığı olan ve asetilkolin reseptör antikorlarına sahip kişiler için timektominin düşünülmesi önerilir. Göz kaslarının lokal tutulumu olan, 65 yaş üstü veya çocuk (yani otoimmün miyastenia gravis hastası) kişiler için kararlar bireyselleştirilmelidir.
Timoma tespit edilmedikçe oküler miyastenia gravis hastalarına genellikle timektomi önerilmez. Timoma ile ilişkili otoimmün miyastenia gravis hastalarında önerilen tedavi, tümörün ve kalan timusun cerrahi olarak çıkarılmasıdır (timektomi). Birçok doktor, otoimmün miyastenia gravisli etkilenen çocuklar için uygun vakalarda timektominin düşünülmesi gerektiğini önerebilir. Bununla birlikte, konjenital miyasteni (otoimmün anormallikleri içermeyen) vakalarında timektominin etkili olmadığını unutmamak önemlidir.
Miyastenik kriz yoğun bakım ünitesinde yönetimini gerektiren tıbbi bir acil durumdur. Tedavi acil solunum yardımını (yardımlı ventilasyon) içerebilir; olası bir neden olarak aşırı dozajı dışlamak için antikolinesteraz tedavisinin geçici olarak durdurulması; olası nedensel enfeksiyonun uygun antibiyotik tedavisi veya plazmaferez dahil diğer tedavilerle derhal tedavisi; intravenöz immünoglobulin, yüksek doz prednizon ve muhtemelen diğer tedaviler.
Plazmaferez, otoimmün miyastenia gravisli bireylerde semptomları hafifletebilir. Plazma değişimi olarak da bilinen bu işlem sırasında, zarar veren antikorlar kandan filtrelenir. Plazmaferez, anti-ACh reseptör antikorlarının düzeylerinde kısa süreli bir azalma sağlayarak, şiddetli semptomları olanlarda geçici bir tedavi olarak veya miyastenik krizin tedavisine yardımcı olarak etkili olabilir. Ek olarak, timusun cerrahi olarak çıkarılmasından önce etkilenen kişinin durumunun iyileştirilmesine yardımcı olmak için plazmaferez önerilebilir.
Binlerce kan donöründen ve kanın sıvı kısmının saflaştırılmasıyla (intravenöz immünoglobulin IVIG) elde edilen antikorların (immünoglobulinler) infüzyonu, timusun cerrahi olarak çıkarılmasından önce veya şiddetli kas dönemleri yaşayanlar için geçici bir tedavi olarak da sağlanabilir. zayıflık.
Soliris (eculizumab), anti-asetilkolin reseptörü (AchR) antikoru pozitif olan hastalarda genelleştirilmiş miyastenia gravis tedavisine yöneliktir. Soliris son derece pahalıdır ve intravenöz infüzyon gerektirir. Genellikle diğer tedavilerin başarısız olduğu hastaların tedavisi ile sınırlıdır.
Belirli antibiyotikler veya antiaritmik ajanlar gibi ilaçlar da miyastenia gravisli bireylerde semptomları kötüleştirebilir ve bu nedenle bunlardan kaçınılmalı veya dikkatli kullanılmalıdır. . Aminoglikozitler, makrolidler ve bazı florokinolonlar dahil olmak üzere çeşitli antibiyotiklerle zayıflığın alevlenmesi meydana gelebilir. Antibiyotiğe ihtiyaç duyan hastalar bu konuyu doktorlarıyla tartışmalıdır.
Dikkatli kullanılması gereken ilaçların tam listesi myasthenia.org adresinde bulunabilir. Myastenia gravisli bireylerin, belirli anestezikler veya kas gevşeticiler (örn. süksinilkolin, pankuronyum) gibi bazı ilaçların kullanımına karşı duyarlılığı artmış olabilir. Bu nedenle cerrahlar, anestezistler veya diğer sağlık çalışanları olası cerrahi müdahale ve anestezik kullanımına ilişkin kararlar alırken bu riskin dikkate alınması gerekir.
Hastaların kas gücünü ve hareket aralığını korumalarına yardımcı olmak için fizik tedavi de önerilebilir, ancak aşırı eforu sınırlayacak şekilde uygulanmalıdır. Myastenia gravis’in farklı formları için ek tedavi semptomatik ve destekleyicidir. 2021 yılında Vyvgart (efgartigimod), anti-asetilkolin reseptör antikoru testi pozitif çıkan genel miyastenia gravisli yetişkin hastaları tedavi etmek için onaylandı.