Birincil sıkışma sendromu(Primer impingment sendromu)
Primer impingment sendromu, humerus başı ile akromiyon, korakoakromiyal ligament, korakoid veya akromiyal klaviküler eklemin üst ön üçte biri arasındaki rotator manşet tendonlarının sıkıştırılmasının doğrudan bir sonucudur.
İnferior akromiyon ile rotator manşet tendonlarının üst yüzeyi arasındaki fizyolojik boşluk anteroposterior radyografiler kullanılarak ölçüldüğünde ve omuz ağrısı olan hastalarda 7-13 mm ve normal omuzlarda ise 6-14 mm olarak bulunmuştur.
İkincil sıkışma sendromu(Sekonder impingment sendromu)
Sıkışmanın birincil rol oynamasına ek olarak, sıkışma semptomları glenohumeral eklemin altta yatan instabilitesine ikincil olarak neden olabilir.Kapsüler ligamentler ve labrum gibi glenohumeral eklemin statik stabilizatörlerinin, atma veya baş üstü aktivitelerde ortaya çıkan aşırı taleplerden zayıflaması, glenohumeral eklemin anterior instabilitesine yol açabilir. Artan humeral baş translasyonu nedeniyle, sonradan oluşan instabilite biceps tendonu ve rotator manşet tendonunda ikincil impingment oluşturabilir. Ayrıca, rotator manşetin dinamik stabilize edici fonksiyonları yorgunluk, içsel aşırı yüklenme ve daha sonra tendon yaralanması nedeniyle azaldığında, glenohumeral eklem stabilitesinde ilerleyici bir kayıp oluşabilir. Ek olarak, rotator manşet sıkışması skapular disfonksiyonu sekonder olarak ortaya çıkabilir. İkincil impingmentın etkileri, instabilite ve sıkışma devam ettikçe rotator manşet yırtılmalarına neden olabilir.
İç sıkışma(İnternal impingment)
Genç bir sporcu omzunda rotator impingment için ek bir etiyoloji, iç veya alt yüzey impingment olarak adlandırılır.Bu fenomen başlangıçta omuz artroskopisi sırasında Walch ve arkadaşları tarafından 90/90 pozisyonuna yerleştirilmiş omuz ile tanımlanmıştır. Omuzun 90° abdüksiyon ve 90° dış rotasyon pozisyonuna yerleştirilmesi, supraspinatus ve infraspinatus tendonlarının posteriora rotasyonuna neden olur. Kolun 90° abdüksiyon ve 90° veya daha fazla dış rotasyonda, tipik olarak spor veya endüstriyel durumlarda baş üstü pozisyonlardan konumlandırılmasıyla ortaya çıkan posterior omuz ağrısı ile başvuran bireyler, yüzey altı sıkışması için potansiyel adaylar olarak düşünülebilir.
Altta yatan eklem hareketliliğinin belirlenmesi
Rotator manşet patolojilerinin sebepleri ve altta yatan nedenler iyi bir rehabilitasyon programı belirlemek için önemlidir. Glenohumeral eklemin altta yatan hareketlilik durumunu değerlendirmek için yapılan özel testler, rotator manşet patolojisi olan hastanın değerlendirilmesinin önemli yönleridir. Bu özel testler arasında çok yönlü instabilite sulkus işareti, anterior posterior humeral baş çeviri testleri veya çekmece testleri,subluksasyon yer değiştirme testi ve beighton hipermobilite index bulunur.Bu testler, glenohumeral eklem hipermobilitesini ve omuzun altta yatan instabilitesinin varlığını tanımlamak için kullanılabilir.
Rotasyonel eklem hareket açıklığı adaptasyonu
Değerlendirme de glenohumeral eklemin internal ve eksternal rotasyonun hareketinde eklem hareket açıklığına(ROM) bakılması önemlidir.
İnternal ve eksternal rotasyon değerlendirmesi
Omuz koronal planda 90 derece abdüksiyonda ve hasta supin pozisyondayken bakılır. Skapula stabilizasyonuna dikkat edilmelidir. Hastanın ağırlığı skapulanın stabilize olmasına yardımcı olur. İç rotasyon ROM ölçümü sırasında korakoidin ve omuzun anterior yönü üzerinde muayene eden kişi tarafından posterior olarak yönlendirilmiş bir kuvvet kullanılarak ek stabilizasyonun sağlanması önerilir (Şekil 1). Bu, skapular kompanzasyonu sınırlar ve daha izole bir iç rotasyon ölçümü sağlar. Dış ve iç rotasyonun ikili karşılaştırması yapılmalıdır.
Doğru ROM ölçümü çok önemlidir, çünkü rotator manşet patolojisi olan hastayı tedavi ederken geniş bir hareketlilik spektrumu ile karşılaşılabilir. Şekil 2 ve 3, Her ikisi de skapular düzlemi kullanan ve glenohumeral abdüksiyonun çoklu ve çeşitli pozisyonlarında gerçekleştirilebilen klinik iç rotasyon germe pozisyonlarının versiyonlarını göstermektedir.
Şekil 4 ve 5, iç rotasyon problemini çözmek için hastalara verilen ev germe egzersizlerinden örneklerdir. Germe prosedürünün değerini optimize etmek için gerekli olan her iki yöntemde de skapular stabilizasyonun doğal yöntemlerle sağlandığına dikkat edilmelidir.
Skapular stabilizasyon
Sıkışma semptomları ve rotator manşet hastalığı olan hastaların sürekli olarak ‘skapular diskinezi’olarak adlandırılan değişmiş skapular kinematik gösterdiğini gösteren bir kanıt gövdesi vardır.Skapular diskinezi genellikle yukarı doğru rotasyon eksikliği, posterior tilt eksikliği ve skapulanın iç veya medial rotasyonunun artması ile karakterizedir.
Terapistin karar verme ve klinik akıl yürütme sürecinde, kapsamlı bir klinik muayene, tedavi hedeflerinin ve uygun tekniklerin ve egzersizlerin seçiminden önce gelmelidir. Özellikle, skapular diskinezin değerlendirilmesi güvenilir ve geçerli gözlem teknikleri ve ek skapular testler kullanılarak yapılmalıdır. McClure ve arkadaşları ve Tate ve arkadaşları, klinisyen tarafından kolayca uygulanabilen skapular disfonksiyonu değerlendirmek için bir klinik muayene protokolü önermiştir. Ek olarak, skapular testler geliştirilmiş ve doğrulanmıştır. Skapular yardım testi ve skapular retraksiyon/yeniden konumlandırma testi, klinisyene gerçek omuz şikayetlerinde skapular tutulum derecesini belirlemede yardımcı olabilir. Kibler ve ark., skapulanın dönme pozisyonuna bağlı olarak üç tip skapular diskinezi tanımlamıştır. Tip I, anterior tiltin artması, Tip II, iç rotasyonun artması ve tip III, aşağı doğru rotasyonun artmasıdır.
Şekil 6, klinisyenin skapular diskinezi tedavisinde kullanabileceği bir klinik akıl yürütme algoritmasını özetlemektedir.
Şekil 6
Skapulanın pasif retraksiyonunu ve posterior tiltini omzun nötr bir elevasyon pozisyonunda ve hafif bir dış rotasyonda pozisyonunda gerçekleştirmenizi önerilmiştir.
Rotator manşet kuvvetlendirilmesi
Rotator manşet patolojisi olan bir hastada kas gücünü ve en önemlisi kas dengesini ölçmek için özel tekniklerin kullanılması endikedir. Çeşitli çalışmalar, sağlıklı yaralanmamış deneklerde izokinetik dinamometri kullanarak eşmerkezli dış rotatörler/iç rotatörler oranını ölçmüş ve bu oranın skapular düzlemde 0° ve 90° kaçırma da dahil olmak üzere çoğu test pozisyonunda yaklaşık %60-70 95-99 olduğunu bulmuştur. Bu nedenle, göreceli güç ve/veya tek taraflı kas gücü oranının (yani, eşmerkezli dış rotatörler/ iç rotatörler oranı) değerlendirilmesi, rehabilitasyon dirençli egzersiz programındaki vurguyu yönlendirmeye yardımcı olacaktır.
Dirençli egzersiz progresyonu nasıl olmalıdır?
Bu programların temel hedefleri, glenohumeral eklemin statik stabilizatörlerine önemli subakromiyal temas veya aşırı stres yaratmayan hareket kalıpları ve pozisyonları kullanarak yüksek düzeyde rotator manşet ve skapular kas aktivasyonu ortaya çıkarmaktır.
Eksternal rotasyon ve dıştan döndürülmüş (başparmak dışarı) pozisyon ile prone pozisyonunda omuz ekstansiyonu, ilk iki egzersize gösterilen toleransı takiben, prone pozisyonda horizontal abdüksiyon ve skapular retraksiyon ile prone dış rotasyon egzersizlerine ilerleme ile tipik olarak kullanılır. Subakromiyal temasın etkilerini en aza indirmek için 90° lik bir açıda prone horizontal abdüksiyon kullanılır.
Genel olarak, bir yorgunluk tepkisi oluşturmak ve yerel kas dayanıklılığının gelişimini hedeflemek için üç set 15-20 tekrar önerilir. Moncrief ve ark., bu egzersizlerin etkinliğini 4 haftalık bir eğitim paradigmasında göstermiştir ve sağlıklı deneklerde izokinetik olarak ölçülen iç ve dış rotasyon kuvvetinde %8-10 artış göstermiştir.
Rotator manşet için plyometrik egzersizler, 90/90 pozisyonunda rehabilitasyonun sonraki aşamalarında da kullanılır.
Hazırlayan: Berna Kılıç