El Paso, TX. Chiropractor Dr. Alexander Jimenez, kronik ağrıya neden olabilen çeşitli durumlara bakar. Bunlar şunları içerir:
- osteoartrit
- Facetojenik ağrı
- Nöropatik ağrı
- Baş ağrısı
soyut
Artrit Ağrı, ağrı yolunun her seviyesinde karmaşık nörofizyolojik işlemeyi içeren karmaşık bir olgudur. Eklem ağrısını hafifletmek için mevcut tedavi seçenekleri oldukça sınırlıdır ve çoğu artrit hastası mevcut tedavilerle sadece hafif bir ağrı rahatlığı bildirmektedir. Kas-iskelet ağrısından sorumlu nöral mekanizmaların daha iyi anlaşılması ve yeni hedeflerin belirlenmesi gelecekteki farmakolojik tedavilerin geliştirilmesine yardımcı olacaktır. Bu makalede, eklem ağrısına katkıda bulunan ve kannabinoidler, proteinaz aktive reseptörler, sodyum kanalları, sitokinler ve geçici reseptör potansiyeli kanalları gibi alanları kaplayan faktörler hakkında en son araştırmaların bir kısmı gözden geçirilmiştir. Osteoartritin nöropatik bir bileşene sahip olabileceği ortaya çıkan hipotez de tartışılmaktadır.
Giriş
Dünya sağlık örgütü, kas iskelet sistemi bozukluklarını modern dünyada en sık görülen özür nedeni olarak sıralamakta ve üç kişiden birini etkilemektedir [1]. Daha da endişe verici olan şey, bu hastalıkların yaygınlığının artmasıdır, bu sebeple altta yatan nedenleri bilmemiz oldukça basittir.
Şekil 1 Eklem ağrısını modüle ettiği bilinen bazı hedefleri gösteren bir şematik. Nöromodülatörler, sinir terminallerinden yanı sıra, adezyon mekanizmalarını değiştirmek için mast hücreleri ve makrofajlardan salınabilir. Endovanilloidler, asit ve zararlı ısı, daha sonra tonurokinin-1 (NK1) reseptörlerine bağlanan algojenik madde P'nin (SP) salınmasına yol açan geçici reseptör potansiyel vanilloid tip 1 (TRPV1) iyon kanallarını aktive edebilir. Proteazlar, pro-aktif aktive reseptörleri (PAR) parçalayabilir ve uyarır. Şimdiye kadar, PAR2and PAR4, ortak primer afferentleri duyarlılaştırdığı gösterilmiştir. Endokannabinoid anandamid (AE) talep üzerine üretilir ve fosfolipazların enzim aktivitesi altında N-araşidonilfosfatidiletanolamin (NAPE) 'den sentezlenir. AE'nin bir kısmı daha sonra nöronal duyarsızlaşmaya yol açan kannabinoid-1 (CB1) reseptörlerine bağlanır. Bağlanmamış AE, bir yağlı asit amit hidrolaz (FAAH) tarafından etanolamin (Et) ve araşidonik asit (AA) içine parçalanmadan önce bir anandamid membran taşıyıcı (AMT) tarafından hızla alınır. Sitokinler tümör nekroz faktörü-a (TNF-a), interlökin-6 (IL-6) ve interlökin1-beta (IL-1®), ağrı iletimini arttırmak için ilgili reseptörlerine bağlanabilir. Son olarak, nöronal duyarlılaşmada rol oynayan tetrodotoksin (TTX) dirençli sodyum kanalları (Nav1.8) vardır.
Hastalar için özlem Kronik ağrı kaybolmak; Bununla birlikte, şu anda reçete edilen analjezikler büyük ölçüde etkisizdir ve çok sayıda istenmeyen yan etkilere eşlik ederler. Dünya çapında milyonlarca insan, tatminkar bir tedavi [2] olan eklem ağrısının zayıflatıcı etkilerinden muzdariptir.
En sık görülen osteoartritli (OA) 100'in farklı artriti vardır. OA, kronik ağrıya ve fonksiyon kaybına neden olan, giderek dejeneratif bir eklem hastalığıdır. Genellikle, OA, eklemin üzerine yerleştirilen aşırı kuvvetlere cevaben hasarın etkili bir şekilde tamir edilememesidir. Kronik OA ağrısını içeren biyolojik ve psikososyal faktörler iyi anlaşılmamıştır, ancak devam etmekte olan araştırmalar, hastalık semptomlarının karmaşık yapısını ortaya çıkarmaya devam etmektedir [2]. Steroidal olmayan anti-enflamatuar ilaçlar (NSAID'ler) gibi mevcut terapötikler, semptomatik bir rahatlama sağlar, ağrıları kısa süreler boyunca azaltır, ancak hastanın ömrü boyunca ağrıyı hafifletmez. Ayrıca, yüksek doz NSAID'ler, renal toksisite ve gastrointestinal kanamaya yol açabileceğinden, uzun yıllar boyunca tekrar tekrar alınamaz.
Geleneksel olarak, artrit araştırmaları büyük ölçüde hastalığın modifikasyonu için yeni OA ilaçlarının terapötik gelişimi için birincil hedef olarak eklem kıkırdağına odaklanmıştır. Bu “kondrosantrik” odak, hastalıklı eklemlerde kondrosit davranışını etkileyen karmaşık biyokimyasal ve biyomekanik faktörlere ışık tutmuştur. Bununla birlikte, eklem kıkırdağı aneural ve avasküler olduğundan, bu dokunun OA ağrısının kaynağı olması muhtemel değildir. Bu gerçek, OA hastalarında [3,4] veya prematür OA [5 ••] modellerinde eklem kıkırdağı hasarı ile ağrı arasında bir korelasyon bulunmadığının bulguları ile birleştiğinde, etkili bir şekilde ilaç geliştirmeye odaklanmada kaymalara neden olmuştur. acı kontrolü. Bu makale eklem ağrıları araştırmalarındaki en son bulguları gözden geçirecek ve artrit ağrısı tedavisinin geleceği olabilecek ortaya çıkan bazı hedefleri vurgulayacaktır (Şekil 1'te özetlenmiştir).
Sitokinler
Eklem nörofizyolojisi çalışmalarında çeşitli sitokinlerin etkileri son zamanlarda oldukça belirgin bir şekilde öne çıkmıştır. İnterlökin-6 (IL-6), örneğin, tipik olarak membrana bağlı IL-6 reseptörüne (IL-6R) bağlanan bir sitokindir. IL-6 ayrıca bir IL-6 / sIL-6R kompleksi oluşturmak için bir çözünür IL-6R (sIL-6R) ile bağlanarak sinyal verebilir. Bu IL-6 / sIL-6R kompleksi müteakiben bir transmembran glikoprotein alt birimi 130'e (gp130) bağlanır ve böylece, IL-6'in, membrana bağlı IL-6R [25,26] 'u yapısal olarak eksprese etmeyen hücrelerde sinyal vermesine izin verir. IL-6 ve sIL-6R, RA hastalarının serum ve sinovyal sıvısında her ikisinin de yukarı regülasyonu bulunduğundan, sistemik inflamasyon ve artritte anahtar oyuncular olarak bilinir. [27-29]. Son zamanlarda, Vazquez ve arkadaşları, sıçan dizlerine IL-6 / sIL-6R'nin birlikte verilmesinin, diz ve diğer parçaların mekanik stimülasyonuna spinal dorsal boynuz nöronlarının yanıtındaki bir artış ile ortaya çıktığı gibi, iltihapla uyarılmış ağrıya neden olduğunu gözlemlemiştir. (30) arka yüzünde .Spinal nöron hipereksitabilitesi, IL-6 / sIL-6R, omuriliğe lokal olarak uygulandığında da görülmüştür. Çözünür gp130'in (bu şekilde "IL-6 / sIL-6R kompleksleri", böylece "trans sinyalini azaltan") spinal uygulaması, IL-6 / sIL-6R-kaynaklı merkezi duyarlılaşmayı inhibe etti. Bununla birlikte, tek başına çözünen gp130'in akut uygulaması, zaten kurulmuş eklem iltihabına verilen nöronal tepkileri azaltmadı.
Geçici reseptör potansiyeli (TRP) kanalları, çeşitli fizyolojik ve patofizyolojik süreçlerin entegratörleri olarak işlev gören bir grup seçici olmayan katyon kanallarıdır. Termosensiyon, kemosensiyon ve mekanosensiyona ek olarak, TRP kanalları ağrı ve inflamasyonun modülasyonunda rol oynar. TRPV1 - / - monoartritik farelerde [1], TRP vanilloid-1 (TRPV31) iyon kanallarının termal hiperaljezinin uyandırılmadığı için eklem iltihabı ağrısına katkıda bulunduğu gösterilmiştir. Benzer şekilde, TRP ankyrin-1 (TRPA1) iyon kanalları, Freund'un tam adjuvan inflamasyon modelinde (32,33) seçici antagonistin-indirgenmiş mekanik ağrı ile reseptörün blokajı gibi artritik mekanik aşırı duyarlılıkta rol oynar. OA ağrısının nörotransmisyonunda TRPV1'in rol oynayabileceğine dair daha fazla kanıt, nöronal TRPV1 ekspresyonunun OA [34] sodyum monoiodoasetat modelinde yükseldiği çalışmalardan gelmektedir. İnvasyon, TRPV1 antagonisti A-889425'in sistemik olarak uygulanması, spinal spinal kanal aktivitesinin spinal olarak aktivitesini azalttı ve nosisepsiyona özgü nöronesin monoiodoasetat modelinin [35]. Bu veriler, endovanilloidlerin OA ağrısı ile ilişkili merkezi duyarlılaşma süreçlerine dahil olabileceğini düşündürmektedir.
TRPV1'i kodlayan gende en az dört polimorfizm olduğu bilinmektedir, bu da iyon kanalının yapısında değişime ve işlev bozukluğuna neden olabilir. Belirli bir polimorfizm (rs8065080), TRPV1'in kapsaisinin duyarlılığını değiştirir ve bu polimorfizmi taşıyan bireyler termal hiperaljeziye [36] daha az duyarlıdır. Bu genetik anomaliye dayanan yeni bir çalışmada, rs8065080 polimorfizmi olan OA hastalarının ağrı algısını değiştirip değiştirmedikleri incelenmiştir. Araştırma ekibi, asemptomatik diz OA'lı hastaların ağrılı eklemlere sahip hastalardan rs8065080 genini taşıma olasılığının daha yüksek olduğunu bulmuşlardır. [37]. Bu gözlem, normal işleyen TRPV1 kanallı OA hastalarının artmış eklem ağrısı riskine sahip olduğunu ve OA ağrı algısında TRPV1'in potansiyel katılımını yeniden doğruladığını göstermektedir.
Sonuç
Artrit ağrısını tedavi etmenin etkili etkisi hala devam ederken, eklem ağrısının oluşmasından sorumlu nörofizyolojik süreçleri anlayabilmek için büyük atılımlar yapılmaktadır. Sürekli olarak yeni hedefler keşfedilmekte, bilinen yolların arkasındaki mekanizmalar daha fazla tanımlanmakta ve rafine edilmektedir. Spesifik bir reseptör veya iyon kanalını hedeflemek, eklem ağrısını normalleştirmenin bir çözümü değildir, bunun yerine çeşitli medyatörlerin, hastalığın spesifik fazları sırasında kombinasyon halinde kullanıldığı bir eczacılık yaklaşımı belirtilir. Ağrı yolunun her seviyesinde fonksiyonel devrelerin çözülmesi, eklem ağrısının nasıl oluştuğu bilgisini de geliştirecektir. Örneğin, eklem ağrısının periferik medyatörlerini tanımlamak, eklemin kendisi içinde nosisepsiyonu kontrol etmemize ve muhtemelen sistemik olarak uygulanan farmakoterapötiklerin merkezi yan etkilerinden kaçınmamıza izin verecektir.
FACETOJENİK AĞIZ
FACET SENDROMU VE FACETOJENİK AĞIZ
- Faset sendromu lomber faset eklemleri ve innervasyonları ile ilişkili bir artiküler rahatsızlıktır ve hem lokal hem de radyasyon veren yüztojenik ağrı üretir.
- Omurganın aşırı rotasyonu, ekstansiyonu veya fleksiyonu (tekrarlanan aşırı kullanım) eklemin kıkırdağında dejeneratif değişikliklere neden olabilir ve intervertebral disk de dahil olmak üzere diğer yapılarda dejeneratif değişiklikler içerebilir.
SERVİKAL FAKT SENDROMU VE FACETOJENİK AĞIZ
- Eksenel boyun ağrısı (nadiren omuzlardan geçen), tek taraflı en sık görülen
- Uzatma ve rotasyon ile ve / veya sınırlaması ile ağrı
- Palpasyona bağlı hassasiyet
- Yüzüne ya da omuzlarına ya da arkaya doğru yayılan yüztojenik ağrı yayar ve fıtık bir diskte öne ya da aşağıya doğru bir kol ya da parmakların içine nadiren yayar.
LUMBAR FACET SENDROMU VE FACETOJENİK AĞIZ
- Alt sırtta ağrı veya hassasiyet.
- Alt sırttaki omurganın yanında lokal hassasiyet / sertlik.
- Belli hareketlerle (örneğin ayakta durmak veya bir sandalyeden kalkmak gibi) ağrı, sertlik veya zorluk.
- Hiperekstansiyon üzerine ağrı
- Üst lomber faset eklemlerinden gelen ağrı, yan, kalça ve üst lateral uyluğa uzanabilir.
- Alt lomber faset eklemlerden gelen ağrı, uyluğun derinliklerine, lateral ve / veya posterior olarak girebilir.
- L4-L5 ve L5-S1 faset eklemleri distal lateral bacağın içine uzanan ağrıya ve nadir durumlarda ayağa refere edebilir.
KANITA DAYALI TIP
Klinik Tanılar göre kanıt tabanlı Girişimsel Ağrı Tıp
12. Lomber Faset Eklemlerinden Kaynaklanan Ağrı
soyut
Bir “faset sendromu” nun varlığı uzun süredir sorgulanmış olsa da, şimdi genel olarak klinik bir varlık olarak kabul edilmektedir. Tanı kriterlerine bağlı olarak, zigapofisiyal eklemler, kronik, aksiyal bel ağrısının% 5% ve 15% 'sini oluşturur. En yaygın olarak, yüz-tipi ağrı, tekrarlayan stres ve / veya kümülatif düşük seviyeli travmanın bir sonucudur ve eklem kapsülünün iltihaplanması ve gerilmesine yol açar. En sık başvuru şikayeti, sırt, kalça ve uylukta algılanan ağrı ile birlikte aksiyal bel ağrısıdır. Teşhis için fizik muayene bulguları patognomonik değildir. Lomber facetojenik ağrının en güçlü göstergesi, faset eklemlerini innerve eden rami mediallerinin (medial dallar) anestezi bloklarından sonra ağrı azalmasıdır. Yanlış pozitif ve muhtemelen yanlış negatif sonuçlar ortaya çıkabileceğinden, sonuçlar dikkatlice yorumlanmalıdır. Enjeksiyonla onaylanmış zigapofisiyal eklem ağrısı olan hastalarda, prosedürsel müdahaleler, farmakoterapi, fizik tedavi ve düzenli egzersiz ve endike, psikoterapi içeren multidisipliner, multimodal tedavi rejimi kapsamında gerçekleştirilebilir. Günümüzde, yüztojenik ağrının tedavisi için “altın standart” radyo frekans tedavisidir (1 B +). Eklem içi kortikosteroidleri destekleyen kanıtlar sınırlıdır; Bu nedenle, bu, radyo frekansı tedavisine (2 B1) cevap vermeyen kişiler için ayrılmalıdır.
Lomber faset eklemlerden yayılan Facetojenik Ağrı, yetişkin popülasyonda bel ağrısının yaygın bir nedenidir. Golthwaite, 1911'teki sendromu tanımlayan ilk kişiydi ve Ghormley genellikle 1933'te “faset sendromu” terimi ile parantez içine alındı. Yüztojenik ağrı, fibröz kapsül, sinoviyal membran, hiyalin kıkırdak ve kemik dahil olmak üzere faset eklemlerin bir parçası olan herhangi bir yapıdan kaynaklanan ağrı olarak tanımlanır.3-5
Daha yaygın olarak, tekrarlayan stres ve / veya kümülatif düşük seviyeli travmanın sonucudur. Bu, faset ekleminin sıvı ve kabarma ile doldurulmasına neden olan iltihaplanmaya yol açar, bu da eklem kapsülünün gerilmesine ve ardından ağrı oluşumuna neden olur.27 Faset eklemi çevresindeki inflamatuvar değişiklikler, siyatik ile sonuçlanarak, spinal siniri foraminal daralma yoluyla da tahriş edebilir. Ek olarak, Igarashi ve ark.28, zigapofiziyal eklem dejenerasyonu olan hastalarda ventral eklem kapsülünden salınan inflamatuar sitokinlerin, spinal stenozlu bireylerde nöropatik semptomlardan kısmen sorumlu olabileceğini bulmuştur. Zigapofisiyel eklem ağrısı için predispozan faktörler spondilolistezis / liziz, dejeneratif disk hastalığı ve ileri yaş içerir.5
IC EK TESTLER
Faset eklemlerindeki radyolojik değişikliklerin prevalans oranı radyolojik incelemede, hastaların yaş ortalamalarına, kullanılan radyolojik tekniklere ve “anormalliğin” tanımına bağlıdır. Dejeneratif faset eklemleri en iyi bilgisayarlı tomografi (BT) incelemesi ile görselleştirilebilir..49
NÖROPATİK AĞRI
- Somatosensoriyel sinir sisteminde bir primer lezyon veya disfonksiyonun neden olduğu veya neden olduğu ağrı.
- Nöropatik ağrı genellikle kroniktir, tedavisi zor ve sıklıkla standart analjezik tedavisine dirençlidir.
soyut
Nöropatik ağrı, periferal lifler (Aβ, Aδ ve C fiberleri) ve merkezi nöronlar dahil olmak üzere somatosensoriyel sistemin bir lezyonu veya hastalığından kaynaklanır ve genel popülasyonun 7-10% 'ini etkiler. Nöropatik ağrının birçok nedeni tanımlanmıştır ve yaşlanan global popülasyon, diyabetes mellitus insidansı ve kemoterapiden sonra kanserden sağkalımın artması ile insidansının artması muhtemeldir. Gerçekten de, uyarıcı ve inhibitör somatosensoriyel sinyalleme, iyon kanallarındaki değişimler ve ağrı mesajlarının merkezi sinir sisteminde modüle edilmesindeki değişkenlik arasındaki tüm dengesizlikler nöropatik ağrıda rol oynamaktadır. Kronik nöropatik ağrının yükü, nöropatik semptomların karmaşıklığına, kötü sonuçlara ve zor tedavi kararlarına bağlı gibi görünmektedir. Daha da önemlisi, ilaç reçetelerinin artması ve sağlık hizmeti sağlayıcılarına yapılan ziyaretler ve ayrıca ağrının kendisinden ve teşvik edici hastalıktan kaynaklanan morbidite nedeniyle nöropatik ağrılı hastalarda yaşam kalitesi bozulur. Zorluklara rağmen, nöropatik ağrının patofizyolojisinin anlaşılmasındaki ilerleme, nöropatik ağrının yönetiminde multidisipliner bir yaklaşımın gerekliliğini vurgulayan yeni teşhis prosedürleri ve kişiselleştirilmiş müdahalelerin geliştirilmesini teşvik etmektedir.
Nöropatik Ağrının Patogenezi
-
PERİFERAL MEKANİZMALAR
- Periferik sinir lezyonu sonrası nöronlar daha duyarlı hale gelir ve anormal uyarılabilirlik ve stimülasyona karşı hassasiyet artar.
- Bu… Periferik Duyarlılık olarak bilinir!
-
MERKEZ MEKANİZMALARI
- Periferde ortaya çıkan sürekli spontan aktivitenin bir sonucu olarak, nöronlar artmış bir arka plan aktivitesi, genişlemiş alıcı alanlar ve normal dokunsal uyaranlar dahil, aferent impulslara artan yanıtlar geliştirir
Bu… olarak bilinir Central Sensitization!
Kronik nöropatik ağrı kadınlarda daha sık (erkeklerde 8% 5.7%) ve 50 yaş grubunda (8.9% 5.6% 'in <49 yaşlarında) ve en sık alt sırt ve alt ekstremitelerde görülür. , boyun ve üst ekstremite24. Lomber ve servikal ağrılı radikülopati, muhtemelen kronik nöropatik ağrının en sık nedenidir. Bu verilerle tutarlı olarak, Almanya'daki ağrı uzmanlarına atıfta bulunarak, hem nosiseptif hem de nöropatik ağrı tipleri ile kronik ağrıya sahip olan 12,000 hastalarının bir araştırması, tüm hastaların 40% 'inin en azından nöropatik ağrının bazı özelliklerini (yanma hissi gibi, uyuşma ve karıncalanma); Kronik bel ağrısı ve radikülopati hastaları özellikle 25'ten etkilendi.
Klinik nörofizyolojinin gerilim tipi başağrı mekanizmalarının anlaşılmasına katkısı.
soyut
Şimdiye kadar, gerilim tipi başağrısı (TTH) ile ilgili klinik nörofizyolojik çalışmalar iki temel amaca yönelik olarak yapılmıştır: (1) bazı nörofizyolojik parametrelerin TTH'nin işaretçileri ve (2) TTH'nin fizyopatolojisini araştırmak için etkili olup olmadığını belirlemek için. İlk noktaya gelince, bu sonuçlar hayal kırıklığı yaratmaktadır, çünkü TTH hastalarında bulunan bazı anormallikler de migrenlilerde sıklıkla gözlenebilir. Diğer taraftan, klinik nörofizyoloji TTH patogenezi hakkındaki tartışmada önemli bir rol oynamıştır. Temporal kas kasılmasının extoseptif supresyonu üzerine yapılan çalışmalar, beyin sapı uyarılabilirliğinin ve suprasegmental kontrolünün disfonksiyonunu saptamıştır. TTH'deki anormallikleri, anormal endojen ağrı kontrol mekanizmalarını yansıtan, beyin sapı interneronlannın azaltılmış inhibitör aktivitesini önerdiği trigeminoservikal refleksler kullanılarak benzer bir sonuca varılmıştır. TTH'deki nöral eksitabilite anormalliğinin, kranial bölgelerle sınırlı olmamak üzere genelleşmiş bir fenomen olduğu ilginçtir. Nosiseptif fleksiyon refleks çalışmaları ile somatik ilçelerde de kusurlu DNIC benzeri mekanizmalar kanıtlanmıştır. Ne yazık ki, TTH mekanizmalarının daha iyi açıklığa kavuşturulması için TTH üzerindeki nörofizyolojik çalışmaların çoğu gelecekteki araştırmalarda kaçınılması gereken ciddi metodolojik kusurlarla gölgelenmiştir.
Referanslar:
Artrit ağrısının nörofizyolojisi. McDougall JJ1Linton P.
https://www.researchgate.net/publication/232231610_Neurophysiology_of_Arthritis_Pain
Lomber faset eklemlerden kaynaklanan ağrı. van Kleef M1, Vanelderen P, Cohen SP, Lataster A, Van Zundert J, Mekhail N.
Nöropatik ağrı Luana Colloca,1 Taylor Ludman,1 Didier Bouhassira,2 Ralf Baron,3 Anthony H. Dickenson,4 David Yarnitsky,5Roy Freeman,6 Andrea Truini,7 Nadine Attal,8 Nanna B. Finnerup,9 Christopher Eccleston,10,11 Eija Kalso,12David L. Bennett,13 Robert H. Dworkin,14 ve Srinivasa N. Raja15
Klinik nörofizyolojinin gerilim tipi başağrı mekanizmalarının anlaşılmasına katkısı. Rossi P1, Vollono C, Valeriani M, Sandrini G.