Posterior Kapsül Yırtılmaları
Thomas Kohnen MD, PhD, (Almanya, Frankfurt)
Kapsüloreksis yırtılması ve arka kapsül delinmeleri, iyi cerrahi teknik ve gerekli önlemler alınarak, yüksek riskli hastalarda en aza indirilebilir. Ancak, kapsül yırılması gerçekleştiğinde, cerrahlar hem gelişen durumu hem de kendilerini yönetmeye hazırlıklı olmalıdır. Sunum içeriği ABD San Diego’daki ASCRS ASOA 2019 Yıllık Toplantısında anlatıldı.
Güncel literatürde, toplam kapsül yırtılma oranının yaklaşık % 3.2 olduğu belirtiliyor, ancak bazı büyük serilerde % 1.0’ın altında bir oran veriliyor, diyor Thomas Kohnen MD, PhD, (Almanya, Frankfurt). Bu oran, konserve açacağı kapsülotomi döneminde % 8,4 ve kapsüloreksisin ilk yıllarında % 4,8’den düşmüştür.
Bazı cerrahlar arka kapsül yırtılmalarını azaltmak için femtosaniye lazer kullanırken, son araştırmalar lazer destekli ameliyatlar ile deneyimli cerrahlar tarafından yapılan manuel katarakt prosedürleri arasında genel bir fark görülmediği yönündedir.
Prof Kohnen, ara sıra, arka kapsül yırtılmalarının, arka kutup kataraktlarından çıkan birincil deliklerde olduğu gibi kataraktın kendisiyle ilişkili olduğunu belirtti. Diğer risk faktörleri arasında erkek cinsiyeti, psödoeksfoliyasyon, diyabet ve böbrek yetmezliği yer almaktadır; bu nedenle cerrahlar bu hastalarla birlikte önlem almalıdır.
En sık arka kapsül yırtılmasının nükleus aşamasından kaynaklanmasına rağmen, korteks aspirasyonu ve göz içi lens (GİL) implantasyonu dahil olmak üzere ameliyatın herhangi bir noktasında meydana gelebileceğini ekledi. Kapsüloreksis aşamasında, posterior yırtılmalar genellikle kapsüloreksis sırasında radyal kapsül kenarı yırtıklarının lens ekvatorunu aşıp arka kapsüle yönlenmesi ile gelişir. Bunlar, kapsüloreksis flebinin lens merkezine doğru çekilmesi ile önlenebilir.
Radyal yırtıkların nedenleri arasında kapsül ilk yırtığının başlatılmasında zorluk, beyaz kataraktlar, küçük pupilla, genç hastalar ve her biri özel yaklaşım gerektiren kapsüllerin sayılabileceğini söylüyor, Richard Tipperman MD (Wills Göz Hastanesi, Philadelphia, ABD).
Ön kapsül yüzeyinin düzleştirilmesinde zorluk veya yetersizlik kapsülün gidiş yönünü etkileyen anormal vektör kuvvetleri yaratabilir, aynı hizada olmayan forseps uçlarıda benzer bir sonuç nedenidir.
Dr Tipperman, şartları zorlamanın gereği olmadığı, bir çift iyi forseps almak için zaman ayrılmasının daha uygun olacağını söyledi ve “Yıkıma giden yol iyi niyetlerle döşeli” dedi. Radyal yırtılma durumunda, Dr Tipperman kapsülün serbest bırakılmasını ve forsepsler ile merkezi olarak yırtılması için flep üzerinde yeniden yeniden konumlandırılmasını tavsiye etti.
Yırtık irisin dışına uzanırsa, daha iyi bir görüş elde etmek için iris kancaların kullanılmasını önerilmektedir. Bu, dairesel bir kapsülotominin tamamlanmasına izin verebilir. Yırtık dönüştürülemediğinde, konserve açacağı kapsülotomiye denemenin bir seçenek olduğunu söyledi. Bu, yıllarca mükemmel sonuçlarla yapıldı. Bununla birlikte, bir konserve açacağı kapsülotomi, ek radyal yırtılmalar oluşması için ilave risk taşımaktadır, bu nedenle eğer mümkünse fakoemülsifikasyondan önce lens kapsüler keseden çıkarılmalıdır. Kutu açacağı ile açılmış kapsüle, kapsül içi lens takılabi;ir, bazen üç parçalı bir lensin sulkus fiksasyonu gerekli olabilir.
Posterior kapsül yırtılması lens nükleusunun çıkarılması sırasında gelişirse, potansiyel olarak felakettir. “En önemli amaç, nükleusun vitreusun içine düşmesini engellemektir.” Lens arka dislokasyonunu önlemek ve endoteli korumak, nuleusun önüne ve arkasına dipersif viskoelastik uygulayarak ve irrigasyon sıvısını aşağı indirmek suretiyle gerçekleştirilebilir.
Lensin vitreusa düşmesi durumunda pars plana vitrektomi ile çıkarılması, büyük olasılıkla gerekli olacaktır. Profesör Kohnen, “Önden çıkarmayı denemek iyi bir fikir değil” dedi.
Korteks aspirasyonu sırasındaki oluşan yırtık için, vitreus ön yüzeyinin sağlam olup olmadığı araştırılmalıdır. Vitreus yırtık arasına uzanmıyorsa, istemsiz açılan yırtık kapsüloreksise dönüştürülmelidir.
Ön kamaraya vitreus uzanması halinde vitreus anterior vitrektomi yöntemleri ile alınmalıdır. Prof Kohnen, lens implantasyonu sırasında arka kapsül yırtıklarında, kapsüler kese, yerleştirilecek lense yeterli destek sağlıyorsa lens kapsül içinde bırakılabilir. Lens etrafındaki vitreus yeterince temizlenmelidir. Eğer ön reksis kenarı yırtılmazsa, kapsüloreksis arkasına geçirilen optik ve sulkusa haptiklerlerin yerleştirilmesi güvenli bir GİL fiksasyonu yöntemidir.
Kapsüler kese lensi desteklemiyorsa, bir sulkus yerleşimi gerekli olabilir. İleri zamanlarda irise temas ve glokoma yol açabilecek pigment dispersiyonunu önlemek için tek parça GİL’leri sulkusa yerleştirmekten kaçınmalıyız.
Gevşek zonüllerde viskoelastik ile sulkus ciliaris’i açın, irisi yukarı ittirin ve reksis yırtılması durumunda haptikleri zonül zafiyetinin en az olduğu alanlara yerleştirin.