Azospermi nedir?
‘Azospermi’ menide hiç sperm olmamasına verilen isimdir.
Bu önemli tanıyı koyabilmek için farklı zamanlarda en az 2 meni örneği alınmalı ve örneklerde santrifüj sonrası elde edilen çökelti mikroskop altında dikkatle incelenmelidir.
Azospermiye toplumda %1 oranında rastlanmaktadır.
Azospermi 2 ana gruba ayrılır:
- Tıkanma nedeniyle oluşan azospermi (Obstrüktif Azospermi) Testiste sperm hücrelerinin üretiminde bir sorun yoktur, ancak bu spermleri taşıyan kanal devamlılığı bozulmuştur; bu nedenle spermler meniye ulaşamaz. Testis boyutları normaldir. Yapılan hormon testlerinde FSH, LH ve testosteron düzeyleri de normal sınırlarda bulunur.
- Tıkanmaya bağlı olmayan azospermi (Nonobstrüktif Azospermi) Nonobstrüktif azospermide spermleri taşıyan boşaltıcı kanallar açık olduğu halde, testislerde yeterli düzeyde olgun sperm üretimi yoktur. Bu soruna kısırlık nedeniyle hekime başvuran erkeklerin %10-15’inde rastlanmaktadır.
Azospermi sorunu olan erkeklerin ise %60’ında sperm üretim sorunları mevcuttur.
Nonobstrüktif azospermide küçük bir grubu hipogonadotropik hipogonadizm* olguları oluşturur; ancak çoğunlukla neden ‘primer testiküler yetersizlik’tir. Bu grupta sıklıkla sınırda veya düşük serum testosteron hormonu, izafi olarak artmış estradiol ve yüksek FSH düzeyleri söz konusudur.
Hipotalamus veya hipofiz bezine ait hastalıklar nedeniyle testisleri uyaran ve sperm üretimi için gerekli olan hormonların salgılanması mümkün olamaz.
Bu hastalarda etkili bir ilaç tedavisi ile sperm üretimi mümkün olmaktadır.
Hangi nedenler testis yetersizliğine neden olabilir?
- Genetik bozukluklar
- Testisin doğuştan karın veya kasık içinde kalması (kriptorşidizm)
- Testisi etkileyen viral hastalıklar (Kabakulak gibi)
- Radyasyon
- Kemoterapi
- Bazı ilaçlar
- Varikosel
- Travma
- Endokrin hastalıklar
- İdiopatik (sebebi bilinmeyen)
- Cıva, kurşun gibi ağır metaller ve diğer çevresel toksik etkenler
Nonobstrüktif azospermide tedavi ve mikro-TESE ameliyatı
- Spermin cerrahi olarak testisten elde edilmesi
- Elde edilen spermin tüp bebek tedavisinde mikroenjeksiyon için kullanılması.
20 yıl öncesine kadar bu erkeklerin çocuk sahibi olmaları mümkün değildi. İlk kez 1995 yılında Devroey ve arkadaşları tarafından testislerden elde edilen sperm ile tüp bebek tedavisi ve mikroenjeksiyon yapılmış ve canlı doğum gerçekleşmiştir. 1999 yılında da Schlegel TESE ameliyatında ilk kez mikrocerrahi tekniğini kullanarak mikro-TESE ameliyatını tanımlamıştır.
Günümüzde artık TESE nonobstrüktif azospermi olgularında rutin bir yöntem haline gelmiştir. Bu yöntem ile sperm elde etme oranı yaklaşık olarak %50 olup, bazı yayınlarda mikro-TESE ile bu oran %59-63 olarak bildirilmektedir.
Mikro-TESE ameliyatı nasıl yapılır?
Mikro –TESE ameliyatı hasta rahatlığı açısından ameliyathane koşullarında, genel anestezi altında yapılmaktadır.
İşlemde mikroskop kullanılır. Testis tek bir enine kesi ile açılır, 15×20 büyütmeye alınan mikroskop altında sperm üreten seminifer tübül yapıları (ince kanalcıklar) dikkatle incelenir. Bu tübüller içinde sperm olma olasılığı yüksek olan, diğerlerine göre daha büyük ve daha opak görünümlü olanlar belirlenir ve bunlardan örnekler alınır.
Alınan örnekler laboratuarda spermlerin serbestleşmesi için küçük parçalara ayrılır ve canlı sperm hücreleri aranır.
Testisten rastgele yapılan çoklu biyopsi yöntemine göre, mikro-TESE işlemi ile sperm bulma oranı daha yüksektir. Daha az doku kaybına neden olduğu için testis fonksiyonlarına zarar verme oranı da düşüktür, güvenli bir ameliyattır.
Mikro-TESE ameliyatına girmeden önce sperm bulma şansını tahmin edebilir miyiz?
Hastaların bu konuda çok iyi bilgilendirilmeleri hem psikolojik açıdan, hem de ekonomik maliyet yönünden çok önemlidir.
Mikro-TESE ameliyatına girmeden önce şu parametreler değerlendirilmektedir:
**Yaş
İleri yaştaki erkeklerin eşlerinde doğal gebelik oranları düşük olmakla birlikte, bu bulgu TESE’de sperm bulma açısından belirleyici değildir.
**Serum FSH düzeyi
FSH değerleri genellikle yükselmiştir.
**Serum inhibin B düzeyi
Aynı şekilde TESE’de sperm bulma açısından belirleyici değildir.
**Testis boyutları (Testis volümü)
Sperm bulma olasılığını değerlendirmede tahmin edici rolü sınırlıdır.
**Genetik testler
Azospermik erkeklerin %15’inde Y kromozomu mikrodelesyonu saptanmaktadır.
Ancak yapılan analizde AZFc mikrodelesyonu varsa hasta ameliyata alınır, çünkü mikro-TESE’de sperm bulunabilmektedir. Bu spermlerle yapılan tüp bebek tedavisi sonucu gebelik gerçekleştiğinde, doğacak erkek çocuklarda ileride kısırlık sorunu olacağı aileye anlatılmalıdır.
**Klinefelter sendromu
Kısırlık sorunu yaşayan erkeklerde en sık rastlanan genetik anomalidir (47XXY).
Sperm bulma oranı bakımından diğer nonobstrüktif azospermi olgularına göre daha yüksek başarı şansları olduğu söylenebilir.
Ameliyat öncesi klomifen sitrat, aromataz inhibitörleri, HCG veya kombine ilaç tedavisi ile serum testosteron değerinin belli düzeylere çıkarılması tercih edilir. (250 ng/dl veya daha yüksek olması)
**Kriptorşidizm* öyküsü
Sperm bulma açısından kriptorşidizmin belirleyici rolü yoktur.
Kriptorşidizm öyküsünde testislerin volümü ve orşiopeksi** yaşı önem taşır:
-Testis volümünün 2ml’den büyük olması daha iyi bir bulgudur.
-Orşiopeksi ile mikro-TESE ameliyatı arasındaki süre en az 10 yıl olmalı; kısaca operasyon ne kadar erken yapılırsa alınacak sonuç da o denli iyi olacaktır.
Orşiopeksi**: Testisin ameliyatla anatomik yerine indirilmesi
**Varikosel öyküsü
TESE öncesi klinik varikoseli olan erkeklerde varikosel tamiri yapılması yararlı olabilir. (Bkz: Varikosel ve Erkek Kısırlığı)
**Tanısal biyopside histopatoloji sonucu
Sayılan parametreler içinde genetik testlerden sonra en değerli tetkiktir.
Mikro-TESE’de en iyi sonuçlar hipospermatogenez ile, daha sonra da matürasyon arresti ile elde edilmektedir. Germ hücre aplazisi (Sertoli Cell Only) tanısında ise sperm bulma oranı diğerlerine göre oldukça düşük olmaktadır.
Tanısal biyopside alınan tek örnek bu parametrenin önemini sınırlı hale getiriyor.
TESE öncesi her hastaya tanısal biyopsi yapılması önerilmemektedir.
Mikro-TESE ameliyatında elde edilen spermleri dondurup çözdüğümüzde başarı etkilenir mi?
Dondurulan spermler çözüldüğünde yaklaşık yarısı canlı kalabilmektedir. Spermlerin hareketliliği de ciddi oranda azalır. Bu nedenle mümkün olduğunca taze sperm kullanılmasının başarıyı arttırdığı düşünülmektedir.
Spermlerin önemli kısmında yapısal kusurlar olabilir ve bu spermler dondurulup çözülme işleminden olumsuz etkilenebilir, bu nedenle uygun vakalar seçilerek sperm dondurma işlemi planlanmaktadır.
İlk ameliyat sonrasında yeniden TESE yapılması planlanıyorsa, aradan ne kadar süre geçmelidir?
TESE’de sperm bulunan ve yeni bir tüp bebek tedavisi için tekrar mikro-TESE planlanan hastada ortalama 6 aylık bir sürenin geçmesi gerekir.
Önceki TESE ameliyatında sperm elde edilemeyen bir hastaya TESE tekrar yapılabilir mi?
Önceki TESE işlemi uygun koşullarda yapılmamışsa, sperm bulmak için mikro-TESE ameliyatı önerilmektedir, çünkü ilkinde testisten rastgele örnekler alınmıştır. Mikro-TESE’de ise tübüller mikroskop altında ayrıntılı şekilde incelenmektedir, böylece testisin küçük bir bölgesinde sperm üretimi varsa ulaşma şansı artmaktadır.