Raşitizm Hastalığı Nedir?
RAŞİTİZM
D vitamini eksikliği, erişkinlerde, özellikle kalsiyum alımı yetersizse, kemiklerde yaygın kirsç yitimi ve kemik yumuşamasına (osteoporomalasi), çocuklarda da raşitizme yolaçar.
NEDENLER
Klasik raşitizm, D vitamini (kalsiferol) eksikliğine bağlı bir erken çocukluk hastalığıdır. Süt çocuğunun normal gelişmesini tehlikeye sokan kemik anormallikleriyle ve kas gevşekliğiyle yansır.
Özellikle 6-18 aylık çocuklarda hâlâ sık raslanan bir hastalıktır. Daha çok koyu tenlilerde, erken doğmuş çocuklarda ve toplumsal ekonomik koşulların elverişsiz olduğu yerlerde yaşayan çocuklarda görülür. Raşitizmlerin büyük bölümünün nedeni, yetersiz güneş görmedir. Erkek çocukların bu hastalığa kızlardan çok yakalanmalarının nedeni henüz açıklanamamıştır.
Hastalığın günümüzde hâlâ görülmesi, ana -babaların bilgisizliğine bağlıdır. Mutlak etkili olan korunmanın, bu hastalığın kökünü kazımış olması gerekirdi. Bu korunma, yeterli kalsiyum-fosfor alınmasına ve erken yaşlardan başlanarak sistemli olarak D vitamini verilmesine dayanır.
En sık raslanan yetersiz güneş görmenin yol açtığı D vitamini eksikliğine bağlı klasik raşitizmin yanısıra, daha ender nedenlere bağlı başka raşitizmler de gözlenebilir.
İshalle birlikte ciddi sindirim sistemi hastalıkları (çölyak hastalığı, doğuştan kistli pankreas hastalığı gibi) sırasında, barsak kalsiyum ve D vitamini emilimleri bozulur. Aynı biçimde, karaciğer yetmezliği de, bu vitamin eksikliğinin ortaya çıkmasında önemli bir rol oynar. Çünkü sözgelimi kalsiferol, etkin olabilmek için karaciğerde değişime uğramak zorundadır.
Böbrek kökenli raşitizm, böbrek hastalığı, nedeni bilinmeyen böbrek kökenli asidoz gibi doğuştan böbrek yetmezlikleri sırasında görülür. Kan kalsiyum düzeyi düşüklüğü (hipokalsemi), kan fosfor düzeyi düşüklüğü (hipofosforemi) ve kalsiyum ve fosfatların sidikle aşırı miktarda atılmalarıyla nitelenir.
Bazı raşitizmlerin hangi mekanizmayla oluştukları, D vitamininin etkinleşmesi için değişime uğraması gerektiğinin öğrenilmesinden bu yana bilinmektedir. Oysa bazı hastalarda bu etkinleşmeyi, bazı enzim sistemlerini bozan kalıtımsal anormallikler olanaksızlaştırmıştır. D vitaminine dirençli ender raslanan raşitizmler, çoğunlukla cücelik ve iskelet biçim bozukluklarının eklendiği hastalıklar grubunu oluştururlar.
TEŞHİS
Hâlâ çok sık raslanan bir hastalık olan raşitizmin, çok erken olarak, büyük iskelet biçim bozuklukları evresine varılmadan teşhisi gerekir. Yeterli bir güneşlenmeden ve koruyucu raşitizm tedavisinden yoksun bırakılmış her çocukta, raşitizmden kuşkulanılmalıdır.
Klinik belirtiler
Ön bıngıldak ve kafa dikişlerinin kapanmasında gecikme, başlangıçta kafa kemiklerinde elle du-yulabilen bir yumuşama (kraniotabes), kaburgalar ve önkol düzeyinde kemik uçlarında genişleme araştırılır.
Bu durumda, kemik biçim bozuklukları tabloya egemendir. Bu biçim bozuklukları bakışımlı ve ağrısızdırlar. Çeşitli yerlerde görülebilirler:
— baş ve yüzde; 3 aydan daha eskiyse, niteleyici ve belirgin bir kafa kemikleri yumuşaklığı, bıngıldak ve dikişlerin kemikleşmesinde gecikme, dişlerde bozukluklar vardır. Bu sonuncu belirti geç ortaya çıkar; süt dişleri dayanıksızdır, kolayca çürüyebilirler;
— göğüs tabanının genişlemesiyle birlikte me-mealtı uzaklığının kısalması nedeniyle huni biçiminde biçimi bozulan ve önden arkaya basık olan göğüs düzeyinde (tavuk göğsü), kaburga uçları boyunca teşbih gibi bir yumrular dizisi elle yoklanabilir. Bu, kıkırdak-kaburga birleşme yerinin aşırı gelişmesine bağlıdır ve kaburga teşbihi görünümü yaratır;
— kol ve bacaklarda; el ve ayak bileklerinde kemik ucu şişkinlikleri, elle muayenede her zaman ele gelir, hattâ gözle görülebilir. Daha ileri bir evrede, özellikle bacaklarda kemikler eğilir. Uyluk kemiği boynunun kemiğin gövdesiyle yaptığı açı daralarak kalça biçiminin bozulmasına neden olur ve çocuğun «ördek gibi» yürümesine yolaçar;
— omurga düzeyinde; omurga bozunlarına daha ender raslamr: Sırtın üst bölümünde lordoz (öne doğru dışbükey bel eğriliği), alt bölümünde kifoz (kamburluk) biçiminde, omurganın normal eğriliklerinin ters çevrilmesi. Buna çoğunlukla bir skolyoz (yana eğrilik) eklenir. Öteki klinik belirtiler, çoğunlukla kemik anormallikleriyle birliktedir. Kas gerginliğinin azalması, karnın büyüklüğünü açıklar (kurbağa karnı). Karnın büyük doğru kasları, kolan rolü oynayamayacak kadar zayıf olduğundan ortaya çıkan göbek fıtığı, oturma ve yürüme gecikmesine yolaçar. Kansızlık belirtisi olan solukluk, lenf dokusu artışı (ele gelen lenf bezleri; büyük dalak; burunda lenf dokusu artışına bağlı tıkanıklık) ve sindirim bozuklukları da gözlenebilir.
Tamamlayıcı muayeneler
Hastalığın yerleşme döneminde, kemik gövdesi çizgisi düzenliliğini yitirir; kemik gövdesi-kemik ucuarası çizgi içbükeyleşir.Dönerkemik.ve dirsek kemiği büyüme kıkırdakları genişlemiştir. El bileğinin kemikleşme noktalarında olgunlaşma gecikir. Çoğunlukla 80 mgr % dolaylarına kadar düşen kan kalsiyum düzeyinin (normalde 100 mgr %) ölçülmesi, bu başlangıç döneminden başlanarak, teşhisin doğrulanmasını sağlar. Bu dönemde D vitaminiyle tedaviye başlanırsa, iz bırakmayan tam bir iyileşme sağlanabilir.
Hastalığın yerleşme döneminde, üyelerde mutlaka röntgen filmi bozunları bulunur; Kemik gövdesi – kemik ucuarası çizginin içbükeyleşmesi, püsküllü görünüm alması; kemik zarının ikiye ayrılması. Kemiklerde mineral yitimi bazen kemik zarı altında kendiliğinden kırıklara (yeşil ağaç kırığı) yolaçacak derecede şiddetlidir.
Göğüs filmlerinde kaburga yaylarının ön uçlarının şampanya mantarı biçiminde genişlediği ve bazen kaburgaların arka bölümlerinde kırık çizgileri bulunduğu görülür. Bu kemik bozukluklarına, «raşitizmli akciğeri» diye nitelenen bronş akciğer görünüm bozuklukları eklenir; Bronş-damar ağının artması, tepelerde amfizem, akciğer göbeği çevresinde saydamsızlıkla birlikte havalanma bozuklukları gözlenir.
Hastaların büyük çoğunluğunda, laboratuvar incelemelerinin teşhise pek katkısı olmaz. Başlıca yararları, hastalığın tipini ve ağırlığını belirlemeleri ve tedavi altında evrimini izleme olanağını sağlamalarıdır. Çünkü biyolojik belirtiler, klinik ve radyolojik belirtilerden önce gerilerler.
Laboratuvar incelemelerinde çeşitli anormallikler görülebilir:
— kan kalsiyum düzeyi (normalde süt çocuğunda 90-105 mgr %), özellikle başlangıç biçimlerinde normaldir ya da çok az düşmüştür,
— kan fosfor düzeyi (normalde süt çocuğunda 40-60 mgr%), hastaların çoğunda, çoğu kez yarı yarıya düşmüştür;
— kalsiyum ve fosfat düzeylerinin çarpımı her zaman düşüktür. Normalde 4 000′in üstünde olduğu halde, raşitizmde çoğunlukla 3 000′in altındadır;
— alkali, fosfataz (normalde 5-10 Bodansky ünitesi ya da 60-80 uluslararası ünite), hastaların çoğunda artmıştır. Ama bu artış, hastalığın şiddetiyle orantılı değildir;
— sidik kalsiyum düzeyi (normalde 2,84 mgr-f l,38/kg/24 saat),hastaların çoğunda düşmüştür; ama yükselmiş (özellikle bazı şiddetli biçimlerde) de olabilir. Sidik fosfatları düzeyi için de durum aynıdır. Ama sidik fosfat düzeyinin saptanması, normal düzey beslenmeyle yakından ilgili olduğu için, fazla bir bilgi vermez.
EVKIM
Raşitizm, tedavi edilmezse, büyüme hızını düşürerek ağır ağır düzelir: 2-3 yılda iyileşme. Bu durumda iyileşme, bacaklarda, omurgada ve göğüste, çoğunlukla kalıcı biçim bozukluğu tipinde kemik bozuklukları bırakır.
Bununla birlikte, tedavi edilmeyen raşitizmli çocuğun yaşamı, iki ihtilattan ötürü tehlikeye girebilir: Tetani; enfeksiyonlar (özellikle akciğer enfeksiyonları).
Erken doğumlarda sık görülen raşitizm tetani-si, yalın bir sinir-kas uyarılabilme kolaylığından, çırpınmalara kadar çeşitli belirtiler gösterebilir. Nöbetler sırasında parmaklar açılır, el bilekten bükülüp «ebe eli» denen biçimi alır. Yanağa fiskeyle vurulması, dudakların kasılmasına yolaçar (Çhvostek belirtisi). Laboratuvar incelemelerinde kan kalsiyum düzeyinin düştüğü saptanır. Hızla kalsiyum iğneleri yapılmazsa, çocukta gırtlak spazmı, havasızlıktan boğulma, apansızın ölüm görülebilir. Solunum sistemi enfeksiyonları raşitizmlilerde sık görülür ve tekrarlayıcıdır. Genel durumun kötü olmasının ve kaburga yayı anormalliklerinin yolaçtığı solunum işlevi bozukluğu, bu enfeksiyonların evriminin ciddiliğini daha da artırır.
Tersine, tedaviye yeterince erken başlandığında, çocuk hızla iyileşir ve hastalık hiç bir iz bırakmaz. Biyolojik belirtiler ve röntgen belirtileri, klinik belirtilerden daha çabuk düzelirler. 3 haftada kan kalsiyum ve fosfor düzeyleri normale döner; bunu alkali fosfataz düzeyinin normalleşmesi izler. Röntgen belirtileri açısından, kemikler çok çabuk yeniden mineral tutmaya başlarlar. Yeniden mineralleşme önce büyüme kıkırdağında çizgisel bir yoğunlaşmayla ve kemik ucundaki kemikleşme çekirdeklerinin yeniden ortaya çıkışıyla başlar. 3-6 haftada, kemik sınırlarının netliği yeniden belirir. Genel durum düzelir, kas gevşekliği yiter.
Tedaviye daha geç başlanırsa, biçim bozuklukları çok daha uzun sürede düzelir. Ama yalnızca vitamin tedavisi, bunların kural olarak iz bırakmadan düzelmelerine yeterlidir.
HASTALIĞIN ÖTEKİ BİÇİMLERİ
Erken doğmuş çocuklardaki biçim
Ciddidir; sık görülür; çoğunlukla kan kalsiyum düzeyi düşüklüğüyle birliktedir.
Geç biçimler
2 yaşından büyük çocuklarda görülüp, bozulmuş ve yanıltıcı belirtiler gösterir. Bu nedenle, gerçekte olduğundan daha az görüldüğü sanılır. Ergenlik öncesi büyüme dönemindeki kişilerde, D vitamini gereksinimi üstünde önemle durulmalıdır. Çoğunlukla, sözkonusu dönemde, vitamin tedavisi uygulamak gerekir.
Kansızlık
Raşitizmde sık görülür ve önemli ölçülere varabilir. Alyuvarlar 2 milyona, hattâ daha aşağı düşebilir. Kansızlık çoğunlukla dalak büyümesiyle birliktedir. Vitamin tedavisiyle bütün bu belirtiler geriler. Raşitizm bir başka vitamin eksikliği hastalığıyla, özellikle iskorbütle birlikte bulunabilir.
TEDAVİ
Koruyucu tedavi
Dengeli bir beslenmeye, güneş görmeye ve ağızdan sistemli olarak D vitamini verilmesine dayanır. Bu önlemler erken alınmalı ve en az 5. ayın sonuna kadar sürdürülmelidir. Sağlıklı bir yeni doğmuş çocukta, gerekli doz günde 1000 ünitedir; güneşten yararlandıramama durumunda bu doz günde 1500′e, deride esmerlik durumundaysa 2500′e çıkarılmalıdır. Erken doğmuş çocuklarda dozlar daha da yükseltilmelidir. Kullanılan ilaca göre, bir damlada 200-400 uluslararası ünite D vitamini bulunur. Ağız yoluyla verilen vitaminin barsaklardan emilimini ve bedende kullanımını engelleyen sindirim sistemi hastalıkları varsa, vitamin iğneyle verilmelidir.
Bu tedavi, sözgelimi bir ana-çocuk sağlığı merkezinde (ya da hekimin muayenehanesinde), belirli dönemlerde sistemli gözetim gerektirir. Çocuğu belirli dönemlerde hekime gösterme olanağı yoksa 6 ayda bir 5 mgr (200 bin ünite), deri koyu renkliyse 10 mgr D vitamini kas içine iğneyle verilir.
İyileştirici tedavi
Yerleşmiş raşitizmin iyileştirici tedavisi, D vitamini ve kalsiyum verilmesine dayanır. Hastaların çoğunda, günlük 4 000 – 16 000 ünitelik dozlara bölünmüş 200 000 – 600 000 ünite D vitamini, iyileştirmeye yeterlidir. Aşırı yüksek dozlardan kaçınılmalıdır. Vitamin fazlalığına ender raslanır; ama sonuçları son derece ciddidir ve bazen ölüme yol açabilir. Kalsiyum tedavisine D vitamininden birkaç gün önce başlanmalı ve D vitamini verildiği sürece devam edilmelidir. Günlük doz, ağızdan 500 mgrl gr kalsiyumdur. Raşitizm iyileşince, normal dozda bir tedavi izlenmelidir.
Hastalığın bıraktığı izlerin tedavisi
Ortopedi uzmanının işidir. Raşitizm ilerlediği sürece, çocuk yürümekten alıkonmalıdır. Aile ortamı elverişsizse, nekahet dönemi güneşli-denizli bir yerde geçirilmelidir. Genel kural olarak, biçim bozuklukları raşitizm tedavisinden sonra kendiliklerinden hafiflerler. Ortopedik girişimlerden; hattâ yalın atellerden, büyüme sona ermedikçe genellikle kaçınmak gerekir. Ameliyat ancak, kalıcı olduğu varsayılan izlere uygulanır.
SONUÇ
Görüldüğü gibi raşitizm sık raslanan, hattâ koruyucu tedaviyle bütünüyle önlenebildiği gözönün-de bulundurulursa, çok sık raslanan bir hastalıktır. Öte yandan, hastalığın tedavi edilmezse kemikte iz bırakma tehlikesi nedeniyle, genç annelere erkenden çocuklarının besinlerine D vitamini damlaları eklemelerinin ne kadar gerekli olduğu öğretilmelidir. Buna karşılık, yüksek dozda D vitamini vermekten de kaçınılmalıdır. Çünkü yüksek dozlarda verildiğinde bu madde, 150 mgr %’yi aşabilen bir kan kalsiyum düzeyi yüksekliğine yolaçar. Bu dengesizlik zehirlenme olayları biçiminde belirir: İştahsızlık; kusmalar; susuzluk gibi sindirim sistemi belirtileri; bilinç bulanıklığı; baş ağrıları gibi sinir sistemi bozuklukları atardamar yüksek basıncı; genel durum bozukluğu.