Hipertansiyon JNC 7 Raporu. Özet 18
Çocuk ve adolesanda hipertansiyon / Hipertansif aciller
Çocuk ve adolesanda HT
Çocuk ve adolesanda HT, yaş, boy ve cinsiyete göre 95. persantil veya üzerinde yüksek ve tekrarlanan ölçümde ısrarcı KB olarak tanımlanır (Tablo 1). Erişkinde olduğu gibi diyastolik basıncı belirlemek için 5. Korotkoff sesi (seslerin kaybolması) kullanılır. Hekimler, çocuklarda sekonder hipertansiyon konusunda uyanık olmalıdır. HT’nin sekonder formları çocuklarda ve şiddetli HT’li (95. persantilin 20 mm Hg den fazla üzerinde) hastalarda daha sıktır. Adolesansta kronik HT artan derecede sıklaşıyor ve genellikle obesite, sedenter yaşam tarzı ve ailede HT ve diğer KVH’ler hikâyesi ile birliktelik gösteriyor. Erişkinde olduğu gibi yerleşmiş HT’li çocuk ve adolesanlarda da SOVH dâhil hedef organ hasarı gelişir. Anlamlı ve ısrarcı HT olan çocuklarda eko dâhil SOVH için gereken değerlendirmeler düşünülmelidir.
Tüm HT’li çocuklar için yaşam tarzı müdahaleleri önerilmeli, bu davranışa yetersiz cevap alınanlar ya da TA yüksekçe olanlarda, birlikte farmakolojik tedavi başlanmalıdır. TA 95. persantil altında, ancak bu düzeye yakın adolesanların, prehipertansiyonlu erişkinler gibi sağlıklı yaşam tarzı edinmesi gerekir. İlaç tercihi ile tavsiyeler, çocuklar ve büyüklerde genellikle benzer olmakla beraber çocuklarda dozajlar daha düşük olmalı ve çok dikkatle ayarlanmalıdır. Hasta gebe ise ACEI ve ARB’ler kullanılmamalıdır. Bu ilaçlar cinsel aktif adolesan kızlarda, sadece çok dikkatli danışmanlık ve etkili gebelik önlemleri varlığında çok dikkatle kullanılmalıdır.
Komplike olmayan HT varlığı çocuğu fiziksel aktiviteden alıkoymak için, özellikle de egzersiz tansiyonu düşürebildiği için bir neden değildir. Vücut geliştirme amacı ile anabolik steroid hormon kullanımı şiddetle yasaklanmalıdır. Çocuktaki diğer modifiye edilebilen risk faktörlerini (e.g. obesite, fiziksel hareketsizlik, sigara içme) belirlemek için gayret edilmeli ve mevcutsa enerjik müdahale yapılmalıdır. 1996 NHBPEP Çocuk ve Adolesanlarda Hipertansiyon Kontrolü Çalışma Grubu Raporunda, çocuk ve adolesanlarda HT ile ilgili ayrıntılı öneriler bulunabilir (ref 2).
Hipertansif krizler: Acil ve ivedi durumlar.
Hipertansif acil durumlar (emergency) kan basıncında, eli kulağında veya ilerleyici hedef organ disfonksiyonu belirtileri ile komplike olan şiddetli yükselmelerle karakterizedir. Bu durumlar, hedef organ hasarını önlemek ya da sınırlamak için tansiyonun hızla düşürülmesini (ille de normale inmesi gerekmez) gerektirir. Hedef organ disfonksiyonları, örnek olarak hipertansif ensefalopati, intra serebral kanama, AMI, instabil angina pektoris, aort anevrizma disseksiyonu veya eklampsi gibi durumlardır.
Hipertansif ivedi (urgency) durumlar, TA’da şiddetli yükselme görülen, ancak progresif organ disfonksiyonu görülmeyen durumlardır. Buna örnek olarak şiddetli baş ağrısı, nefes sıkıntısı, burun kanaması ve şiddetli anksiyete ile birlikte görülen aşama 2 HT’nin üst seviyeleri gösterilebilir. Bu hastaların çoğunluğu düşük uyumlu veya yeterli tedavi almayan ve hedef organ hasar belirtileri çok az ya da hiç olmayan hipertansiflerdir.
Bu hastalarda morbidite ve mortaliteyi sınırlamak için erken triyaj ve uygun terapötik stratejileri belirlemek önemlidir. Şiddetli hipertansiyonla gelen hastalar, yoğun şehir içi acil servislere yapılan tüm vizitlerin %25 kadar bir çoğunluğuna ulaşabilir.
Hipertansif acil durumdaki hastaların, sürekli TA izlemi ve uygun parenteral tedavi için bir YBÜ’ye yatırılması gerekir (Tablo 2). Tedavinin başlangıç hedefi ortalama arteriyel basıncı dakikalarla 1 saat arası bir sürede %25’ten fazla olmamak üzere düşürmek, ardından, durum stabilse, izleyen 2-6 saat içinde 160 /100- 110 düzeyine düşürmektir. Kan basıncında; renal, serebral veya koroner iskemiyi presipite edebilen aşırı düşmelerden kaçınılmalıdır. Bu nedenle, artık hipertensif acil ve ivedi durumların başlangıç tedavisinde kısa etkili nifedipin düşünülmüyor. Eğer bu düzeydeki TA iyi tolere ediliyorsa ve hasta klinik olarak stabilse, izleyen 24-48 saat içinde kan basıncını normale getirmeye yönelik tedrici düşürmeye devam edilebilir.
Yukarıdaki tavsiyenin istisnaları vardır: hakkında acil antihipertansif tedavi kullanımını destekleyen, klinik araştırmalardan sağlanmış net kanıtlar bulunmayan iskemik felçli hastalar; tolere edilirse sistolik tansiyonlarının 100 mm Hg’ye düşürülmesi gereken aort disseksiyonlu hastalar ve trombolitik ilaç kullanabilmek için tansiyonları düşürülen hastalar (felç bölümüne bakınız, özet 10). Hipertansif ivedi durumu olan bazı hastalar, kaptopril, labetalol veya klonidin gibi oral kısa etkili bir ilaç ve ardından birkaç saat gözlem tedavisinden yarar sağlayabilir. Bununla beraber şiddetli HT ile gelen hastada, acil odasında kan basıncını agresif olarak düşürmede başarısızlığın herhangi bir kısa vadeli riskle birliktelik gösterdiğini düşündürecek kanıt bulunmuyor. Böylesi bir hasta, özellikle kombine ilaç kullanımı ya da uyumsuzluk problemi varsa ilaçların tekrar başlanması gibi, tedavisinde yapılacak bir ayarlamadan da yarar sağlayabilir.
En önemlisi, hasta bir ile birkaç gün arası süre içinde izlem viziti için konfirmasyon alınmadan acilden ayrılmamalıdır. Maalesef ivedi kelimesi, komplike olmayan şiddetli HT’li birçok hastanın aşırı agresif tedavisine yol açtı. Tansiyonu hızla düşürmek için İV hatta oral ilaçların agresif dozları risksiz değildir. Antihipertansif ilaçların oral yükleme dozları, bazen acilden taburcu olduktan sonra görülen hipotansiyona yol açan kümülatif etki yaratabilir. Uyumsuz olmakta ısrarcı hastalar, sıklıkla birkaç hafta içinde acile yeniden gelir.
Kaynaklar
Chobanian A V, Bakris G L, Black H R, Cushman W C, Green L A, Izzo J L Jr, Jones D W, Materson B J, Oparil S, Wright J T Jr, Roccella E J; Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. National Heart, Lung, and Blood Institute; National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee.Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension 2003 Dec;42(6):1206-52. Epub 2003 Dec 1.http://hyper.ahajournals.org/content/42/6/1206.full.pdf+html
National High Blood Pressure Education Program. Update on the 1987 Task Force Report on High Blood Pressure in Children and Adolescents: A working group report from the National High Blood Pressure Education Program. National High Blood Pressure Education Program Working Group on Hypertension Control in Children and Adolescents. Pediatrics. 1996;98:649–658.
Orijinal özet için: JNC 7