Öner Şanlı
PROTECT (Prostate Testing for Cancer and Treatment) çalışmasına ilişkin önceki makalede, sağkalım sonuçlarının mükemmel olması nedeniyle; lokalize prostat kanserinde yaklaşım stratejisi (aktif izlem [AI], radikal prostatektomi [RP] veya radikal radyoterapi [RT]) planlarken, daha çok yan etki profilinin önem kazandığından bahsedilmişti. Bu yaklaşım stratejilerinin yan etkilerinin karşılaştırıldığı veriler ise; ikinci bir makalenin konusunu oluşturmuştur (Görsel 1).
Görsel 1
Not: Aktif izlem bir tedavi yöntemi değildir. Bu nedenle her üç yöntemi de içeren ortak terminoloji için “lokalize prostat kanseri için yaklaşım stratejileri”” sözü kullanılmıştır. Çalışmanın metodolojisi için lütfen önceki yazıya bakınız. Görseli büyütmek için lütfen üzerine tıklayınız.
Hastalar randomize edildikleri yaklaşım stratejilerinin üriner fonksiyon, seksüel fonksiyon, barsak fonksiyonları ve bunların hayat kalitesine olan etkileri açısından değerlendirilmişlerdir. Bunun yanında genel hayat kalitesi de araştırılmış ve tüm değerlendirmeler geçerliliği ve güvenirliliği bilinen sorgulama formları (Görsel 2) ile yapılmıştır. Değerlendirme sıklığı; hastalar randomize edildiklerinde, randomizasyondan sonra 6. ve 12. aylarda ve ardından da çalışmanın sonuna kadar yılda 1 defadır. Çalışmanın ortanca takip suresi 6 yıl olup, hastaların %85’i çalışma protokolünü tamamlamıştır.
Görsel 2
Sonuçları şu şekilde özetlemek mümkündür:
1-Üriner fonksiyon: Her üç yaklaşım arasında, üriner fonksiyonu en fazla etkileyen RP’dir (Görsel 3). Şekil A’da görüldüğü üzere hastaların ICIQ skorlama sisteminin 2., 3. ve 4. sorularına verdikleri cevabın (ne kadar sıklıkla idrar kaçırıyorsunuz, ne kadar [miktar] kaçırıyorsunuz? ve bu problem günlük yaşantınıza etki ediyor mu?) toplamı en yüksek RP grubunda tespit edilmiştir. Şekil B’de ise günde 1’den daha fazla ped kullanan hastalar yüzde olarak karşılaştırılmıştır. Buna göre RP sonrası 6. ayda hastaların %46’si günde en az 1 ped kullanırken, 6. yıl sonunda bu oran %17’ye gerilemiştir. Diğer yaklaşımlar olan Aİ ve RT’de bu oranlar çok daha düşüktür (%4-8). Sekil C’de verilen üriner fonksiyondaki bozulmayı bir problem olarak görme, RP’de ilk 2 yılda diğer gruplara göre daha yüksektir. Ancak 2 yıl sonrasında her üç grupta da benzer olarak tespit edilmiştir.
Görsel 3
Görsel 4, Sekil D’de yaklaşım stratejilerinin hayat kalitesine olan etkisi verilmiştir. Buna göre RP özellikle operasyon sonrası dönemde belirgin olmak üzere hayat kalitesini daha fazla etkilemektedir. Ancak bu durum 1 yıl içerisinde diğer gruplarla benzer seviyelere inmektedir. Sekil E’de ise; noktüri prevalansı gösterilmiştir. Buna göre ilk 1 yılda RT ile noktüri daha fazla iken; sonrasında her üç grupta benzer seviyelerde takip suresi tamamlanmıştır.
Görsel 4
2-Seksüel fonksiyonlar: Görsel 5, Şekil A’da çalışmanın başlangıcında tüm kollarda hastaların en az üçte birlik kısmında ilişki için gerekli ereksiyonun sağlanamadığı görülmektedir. Bu hastalar, üriner kontinans üzerine olan olumlu etkisini bir kenara bırakılırsa; pratikte nörovaskuler demetin korunması için aday değildirler. Geri kalan hastalarda ise; en fazla seksüel fonksiyon kaybının RP grubunda olduğu görülmektedir (Şekil A). Bu kayıp zaman içinde bir miktar toparlansa da; hiçbir zaman başlangıçtaki seviyelere ulaşamamaktadır. Radyoterapi kolunda ise; ilk 6 ayda androjen çekilme tedavisine (ADT) bağlı olarak erektil fonksiyonda düşüş meydana gelmekte; ancak tedavi kesildikten sonra seksüel fonksiyonlar toparlanmaktadır. Sonrasında ise; izlem süresinin sonuna kadar bir miktar daha düşüş görülmektedir. Bunların yanında, Aİ grubunda da; yıllar içerisinde gerileme meydana gelmektedir. Bu gruptaki düşüşün nedeni çalışmanın yöntemi gereği (intern to treat analysis) bu gruptaki hastaların bir kısmının tedavi (RP veya RT) almasına rağmen Aİ grubunda kalmasıdır. Şekil B’de seksüel disfonksiyonu problem olarak görüp görmeme oranına bakıldığında, RP grubundaki hastaların bunu daha fazla problem olarak gördüklerini söylemek yanlış olmaz. Çünkü seksüel fonksiyondaki düşüş, diğer gruplara göre Sekil A’da görüldüğü üzere çok daha belirgindir. Şekil C değerlendirildiğinde ise; lokalize prostat kanseri için hayat kalitesi üzerine en fazla etki eden yöntemin yine RP olduğu görülmektedir.
Görsel 5
3-Barsak fonksiyonları: Barsak fonksiyonlarındaki bozulmanın istatistiksel anlamlı olarak en fazla RT grubunda olduğu ve bu bozulmanın yarattığı problemin de; yine en fazla yine RT grubunda hissedildiği görülmektedir (Görsel 5). Benzer şekilde RT yine doğası gereği, barsak alışkanlıklarında en fazla bozulmaya neden olan yaklaşım stratejisidir. Bunların yanında katı olmayan defekasyon ve fekal inkontinans açısından gruplar arasında fark görülmemiştir. Ancak kanlı defekasyon tedavinin ikinci yılından sonra belirgin olmak üzere, yine RT grubunda daha fazla görülmektedir.
Görsel 6
4-Genel hayat kalitesi: Genel hayat kalitesi açısından bakıldığında ise; her üç yaklaşım stratejisi açısından fark saptanmamıştır (Görsel 6). Bu konudaki parametrelere bakıldığında, fiziksel ve mental sağlık skorları ile birlikte anksiyete ve depresyon skorları da; her üç grup için benzerdir.
Görsel 7
Yorum:
Bu çalışmanın verilerine göre düşük riskli prostat kanserine olan yaklaşımlarda yan etkisi en fazla olan yaklaşım stratejisi RP’dir. Hastalar üriner fonksiyonlar açısından özellikle operasyon sonrası ilk dönemde hayat kalitesini etkileyecek problemler yasamaktadırlar. Ancak şunu vurgulamak gerekir ki; bu hastaların çok küçük bir kısmı (553 hastanın 25’i) günümüzde büyük oranda geçerli yöntem olan robotik cerrahiyle opere edilmişlerdir. Her ne kadar deneyimli ellerde açık (retropubik) ve robotik cerrahinin sonuçları benzer olarak kabul edilse de; bu çalışma için ideal karşılaştırma robotik cerrahi ile olabilirdi. (1) İlave olarak, çalışmaya Birleşik Krallık’da bulunan bir çok kurulusun katılmış olması ve bu kuruluşların RP ile ilgili tecrübelerinin bilinmemesi, bu çalışmanın sonuçlarının prostat kanseri cerrahisinin (RP) optimal sonuçlarını yansıttığı tartışmalıdır.
Diğer önemli bir nokta da; RT’nin yan etkiler açısından beklenenden daha iyi bir performans sergilemiş olmasıdır. İdrar kaçırma oranı Aİ ile grubu ile benzer bulunurken; seksüel fonksiyonlar açısından RP’ye göre daha iyidir. Bu konudaki klasik bilgi, RT’nin de; RP gibi erektil disfonksyon (ED) yaptığıdır. Ancak ED, RP’nin aksine nörojenik değil, vaskülojenik kaynaklıdır. Böylece etkisi daha uzun dönemde belirginleşmektedir. Gerçekten de; Sekil 10A’da görüldüğü üzere, peniste yeterince sertlik sağlayabilen hasta yüzdesi RT grubunda yıllar içerisinde azalsa da; bu durum klasik bilgiler ışığında yaşlanmanın etkilerini de hesaba katarsak beklenenden daha düşüktür. Bu ilginç sonuç açısından, bir önceki paragrafta belirtildiği gibi; robotik cerrahi ile ya da teknik mükemmellikleri sağlandıktan sonra fokal ablatif yöntemlerle, çalışmada saptanandan daha iyi sonuçlar alınabilir.
Çalışmada dikkat çeken bir durum da; genel yasam kalitesine ilişkin sonuçların her üç grupta neredeyse tamamen ayni çıkmasıdır. Sonuçta, hastalar hangi yaklaşım grubunda olurlarsa olsunlar, yasam kalitesinde bir problem görmemektedirler. Bu durumu açıklamak zor ve spekülatif olsa da; bu memnuniyeti prostat kanserinin düşük riskli grupta, hangi yaklaşım stratejisi uygulanırsa uygulansın, sağkalımı önemli ölçüde değiştirmemesinin hastalar tarafından bilinmesine bağlamak yanlış olmaz.
Sonuç olarak, bu hasta grubuna AI, RP veya RT yaklaşımlarından birisini önerirken; mutlaka onkolojik parametrelerin yanında, yan etki profilleri de hastalarla detaylı olarak konuşulmalıdır. Yukarıda kabaca detaylandırılan randomize kontrollü çalışma ışığında en kötü senaryoda bile; yan etki profili en düşük yaklaşım stratejisi Aİ’dir. Bu makalenin orijinali internet ortamında ücretsiz olup, eleştirel okunması tavsiye edilir.
Referans
1-Ilıc D, Evans SM, Allan CA et al. Laparoscopic and robot assisted versus open prostatectomy for the treatment of localized prostate cancer: A Cochrane systematic review. BJU Int 2017; Oct 14.