Karın içi sıcak kemoterapili kolon kanseri ameliyatı - HİPEK - sağkalım avantajı sağlamadı!
Metastatik (4. evre) kolorektal (kolon ve rektum) kanserinin ameliyatı sırasında periton boşluğunun (karın zarı arası) sıcak kemoterapiyle yıkanmasının, tek başına ameliyata kıyasla sağkalımı artırmadığı ve komplikasyon oranlarını artırdığı bulundu.
Karın için sıcak kemoterapi, kulağa hoş gelen ve giderek popülerleşen bir kanser tedavi yöntemidir. Fakat sanıldığı veya yaygın bir şekilde teşvik edildiği kadar bir etkinlik alanı yoktur ve karın zarını tutan her kanserde işe yarar demek doğru değildir.
Peritoneal karsinomatozis, karın zarına tümörlerin yaygın bir şekilde metastaz yapması (yayılması) sonucu ortaya çıkan durumdur ve bağırsak tıkanıklığına yol açabilir. Peritona yayılan kolorektal kanserli hastaların yaklaşık %20'sinde görülür.
Karın zarına yayılan kolon kanserinde cerrahi yapılması kararlaştırılmışsa, standart tedavi, karın zarına yayılmış tüm tümörlerin mümkün olduğunca cerrahi olarak çıkarılmasıdır. Bazı merkezlerde ise, Hipertermik İntraPEritoneal Kemoterapi (HİPEK) olarak adlandırılan, ameliyat sırasında hasta hala anestezi altındayken 43ºC'ye kadar ısıtılmış kemoterapi periton boşluğuna verilir.
Yaklaşık 15 yıl önce, bu yaklaşım birçok merkezde benimsenmiş ve bazı ülkelerde bir tedavi standardı haline gelmiştir.
Bununla birlikte, kalın bağırsak kanserinde bu yaklaşımı inceleyen ilk randomize klinik araştırmada, HİPEK ile ameliyat ve tek başına ameliyat geçiren hastalar arasında genel sağkalım veya tekrarsız sağkalım açısından anlamlı bir fark bulunmadı.
Ayrıca, ameliyattan sonraki 60 gün içinde komplikasyon (işleme bağlı yan etki) oranını, HİPEK ile ameliyatta, tek başına cerrahiye kıyasla iki kat yüksek bulundu.
Fransa'daki Institut Régional du Cancer de Montpellier, hepato-biliyer ve peritoneal yüzey malignitesi birimi başkanı François Quenet, ASCO 2018'de bu çalışmayı sunmuştur.
Bu klinik araştırma, onkolojide görmeye alıştığımız, yeni ve başarılı bir tedavinin anlatılması değil, etkinliği konusunda soru işaretleri bulunan bir yöntemin detaylı ve ciddi bir şekilde irdelenmesidir. Bu açıdan, az sayıdaki değerli örneklerden biridir.
Karın içi sıcak kemoterapi, karın zarını tutan birçok kanserde yıllardır denenmektedir, fakat yararının zararından fazla olduğunu gösteren kanıtların sayısı sınırlıdır. Şimdiye kadar sadece birkaç kanser türünde, karın zarı cerrahisine HİPEK'in eklenmesinin anlamlı fayda sağladığına dair ikna edici kanıtlar vardır. Bunlara iki örnek;
• karın zarı metastazlı mide kanserli hastaların tedavisi için, tek başına cerrahiye kıyasla, cerrahi ile birlikte sıcak kemoterapi, ek bir yan etkiye neden olmadan yaşam süreleri artırmış ve hastalık sonuçlarını iyileştirmiştir.
• Evre 3C'li over (yumurtalık) kanserli hastalarda HİPEK, tek başına ameliyata kıyasla daha uzun tekrarsız sağkalım ve genel sağkalım ile sonuçlanmıştır.
Yani, bazı merkezler tarafından, karın zarını tutan birçok kanser için standart bir tedaviymiş gibi kullanılmasına rağmen - bunlardan biri de kolon ve rektum kanserleridir - HİPEK'in ek faydasının ne olduğunu göstermek için yeterli veri bulunmamaktadır ve bu yüzden bu çalışma oldukça kritiktir.
Birçok hasta ve yakını, HİPEK'i bir şekilde duymuştur ve hastane hastane gezerek "HİPEK yapıyor musunuz?" diye sormaktadır. Malesef, faydasına dair yeterli kanıt olmadığı halde bu oldukça zorlayıcı olan tedavi biçiminin hastalara önerildiğini görmekteyiz.
Çalışma detayları
Çalışmayı sunan Quenet, tedavi olmaksızın, peritoneal karsinomatozu olan hastaların medyan (ortanca) sağkalımının 6 aydan az olduğunu; modern sistemik kemoterapiler ile bunun sadece ortanca 16 aya kadar yükseldiğini vurgulamıştır.
Daha önce yapılmış bazı çalışmalarda, sağkalımın, cerrahiye HİPEK eklenmesi ile %40'a varan oranda iyileşme ile 40 aya kadar çıkabileceği öne sürülmüştür.
• HİPEK'in bu sonuçlara katkısını belirlemek için, PRODIGE 7 klinik araştırması, Fransa genelinde 17 merkezden peritoneal karsinomatozisli 4. evre 265 kolorektal kanserli hastayı değerlendirmiştir.
• 2008 ile 2014 yılları arasında tüm hastalara cerrahi sınırlar negatif (temiz) olacak şekilde, tümörlerin tam cerrahi reseksiyonu (ameliyatla çıkarma) uygulandı. Hastalar merkezlerine, tam cerrahi rezeksiyon durumlarına (R0/1, R2 rezeksiyon) ve aldıkları neoadjuvan sistemik kemoterapilerine göre tabakalı bir şekilde rastgele iki gruba ayrıldı. Ameliyat sırasında hastaların 133'üne oksaliplatin adlı kemoterapi ile HİPEK uygulanırken, 132'sine HİPEK uygulanmadı.
• Her iki grup da 6 ay boyunca neoadjuvan sistemik kemoterapi aldı.
• Hastaların ortanca yaşı 60 idi ve iki tedavi grubu başlangıçtaki özellikleri açısından iyi dengelenmişti.
• 30 günlük postoperatif mortalite (ameliyat sonrası yaşam kaybı) oranı her iki grupta da %1.5 idi.
• Bununla birlikte, HİPEK grubunda 3. ile 5. derece, yani ciddi komplikasyon (yan etki) yan etki oranı anlamlı olarak daha yüksekti (% 24.1'e karşı %13.6).
• İşin ilginç taraflarından biri, komplikasyonların en yaygın olarak pulmoner (akciğer) enfeksiyonlar idi (yani karın dışı).
Çalışmayı sunan araştırmacı bunun sebebinin "HİPEK'in hastaların risk altında olduğu süreyi uzatması" olduğunu öne sürdü.
Yaşam süreleri arasında fark yok
• Ortanca 63.8 aylık takipten sonra ortanca genel sağkalım oranı HİPEK ve HİPEK olmayan gruplarda sırasıyla 41.7 ay ile 41.2 ay idi ve anlamlı bir farklılık bulunmadı.
• İki grup arasında relapsız (tekrarsız) sağkalım oranları da, ortanca 13.1 ay ve 11.1 ay idi ve anlamlı fark yoktu (p = .486).
• Bununla birlikte, 1 yıllık relapsız sağkalım oranları, HİPEK grubunda daha yüksekti (% 59'a karşı %46). Fakat bu genel sağkalıma yansımadı.
• Ek olarak, bir alt grup analizinde, peritoneal kanser indeksi (PKI) olarak tanımlanan değeri, orta olanların (11 ila 15 puan), HİPEK ile genel sağkalımlarının, önemli ölçüde arttığı bulundu.
Şimdiye kadar daha yüksek bir peritoneal kanser indeksi olan hastaların HİPEK'ten daha fazla fayda gördüğü düşünülürken, bu çalışmada daha düşük puan alanlarda fayda görülmesi, şaşırtıcı bir başka bulgudur.
Peritoneal karsinomatozis cerrahisi "titiz ve uzun" olduğunu için, çalışmada yer alan cerrahların deneyimleri tartışılan başka bir konu olmuştur. Çalışmayı sunan araştırmacı Quenet, denemedeki hastaların %75'inin, %90'lık bir tam rezeksiyon oranına sahip çok deneyimli ve yüksek hacimli üç merkezde tedavi edildiğini açıkladı.
Sonuç
Karın zarına yayılmış tümörü bulunan hastalar yüksek risklidir ve hastalık sonuçları olumsuzdur, ve geçmişte iyi tasarlanmamış çalışmalar sonucu oluşan 2000'li yılların başındaki verilere bakılırsa HİPEK, sağkalımı artırmaktadır. Bununla birlikte güncel çalışmalar, standart cerrahiye sıcak kemoterapi eklenmesinin ancak belli kanserlerde fayda sayladığını göstermektedir ve bu çalışmaya göre kolon ve rektum kanserleri bunlardan biri değildir. Ayrıca araştırmacılar, karın zarındaki tüm tümörleri tam bir şekilde temizlemeyi ifade eden sitoredüktif cerrahinin zorlu yapısı nedeni ile, merkezlerin en iyi sonuçları elde etmesi için en az 100 prosedür (ameliyat) gerçekleştirmesi gerektiğini vurgulamıştır.
*
François Quenet, Dominique Elias, Lise Roca ve ark.
A UNICANCER phase III trial of hyperthermic intra-peritoneal chemotherapy (HIPEC) for colorectal peritoneal carcinomatosis (PC): PRODIGE 7.
2018 ASCO Annual Meeting - LBA3503