Mesanenin kas tabakasına yayılmış mesane kanseri hastaları için standart tedavi genellikle radikal sistektomi yani mesanenin tamamen çıkarılmasıdır. Ancak, bu işlem birçok hasta tarafından yaşam kalitesinde ciddi düşüş kaygısı ile istenmemektedir. İşte bu noktada, bu çalışma mesaneyi koruyabilecek yeni tedavi yollarını araştırıyor.
Çalışmanın Temel Bulguları
Dr. Matthew Galsky ve meslektaşları tarafından Nature Medicine dergisinde 2 Ekim 2023'te yayımlanan HCRN GU 16–257 adı verilen faz II, çok merkezli bir çalışmada, TURBT (transüretral mesane tümörü rezeksiyonu) işlemi sonrası gemsitabin ve sisplatin ikili kemoterapisi ve nivolumab immünoterapisi kullanılarak yapılan neoadjuvan (küçültücü) tedavi, kasa yayılmış mesane kanserli hastalarının %43'ünde klinik tam yanıt (kTY) sağladı. Klinik yanıt değerlendirmesi, özellikle olumlu sonuçlar alabilecek hastaları belirlemeye yardımcı oldu ve mesaneyi koruma olanağı sağladı.
Genomik, görüntüleme ve immünolojik biyobelirteçler, bu tedavi yaklaşımını daha da spesifik hale getirebilir, fakat bu konuda daha fazla araştırma yapılması gerekmektedir.
Radikal Sistektomi ve Sorunları
Radikal sistektomi, kasa yayılmış mesane kanseri için günümüzde standart bir tedavidir. Ancak, bu işlem idrarın yönlendirilmesi ihtiyacı nedeniyle yaşamı değiştiren bir operasyondur ve 90 günlük yaşam kaybı riski %6-8'e kadar çıkabilir. Neoadjuvan sisplatin bazlı kemoterapi, bu hasta grubunda hayatta kalma oranını artırabilir. Ancak neoadjuvan kemoterapi, mikrometastatik hastalığı ortadan kaldırmayı amaçladığı halde, TURBT sonrası sisplatin bazlı kemoterapi, sistektomi sırasında yaklaşık %30 hastada patolojik tam yanıt (pTY) sağlar. Paradoksal bir şekilde, bir pTY sadece mesane cerrahi olarak çıkarıldıktan sonra belirlenebilir.
Yeni Yaklaşımlar ve Zorluklar
Bu tedavi modelinin geniş bir uygulamasına yönelik zorluklar arasında, prospektif (geleceğe dönük) çalışmaların az olması, klinik tam yanıtı (kTY) ölçme ve tanımlamada standart bir yaklaşımın olmaması, ve optimal olmayan sistemik tedavi rejimleri bulunmaktadır.
Tek Ajan ve Kombinasyon Tedavileri
Tek ajan PD-1/PD-L1 immün kontrol noktası blokajı, kasa yayılmış mesane kanseri tedavisi için sistektomi sonrası %30-40 oranında bir pTY sağlamıştır. Yazımızın konusu olan faz II çalışmalarında, neoadjuvan gemsitabin, sisplatin ve PD-1/PD-L1 blokajı (nivolumab), %40-50 oranında pTY oranları göstermiş ve bu da birkaç faz III çalışmasının başlatılmasına yol açmıştır.
Genomik Analiz Sonuçları
Belirli genlerde (ATM, RB1, FANCC ve ERCC2) meydana gelen değişiklikler ya da tümör mutasyon yükündeki (TMB) artış, tam klinik yanıt için olumlu bir tahmin değeri oluşturmada etkili olmamıştır. Ayrıca, periferik kanın kütlesel sitometri yoluyla ve çözünebilir proteinlerin analiziyle yapılan keşifsel incelemeler, tedavi öncesinde ve tedavi sırasında bağışıklık sisteminin durumu ile klinik sonuçlar arasında bir bağlantı olduğunu ortaya koymuştur.
Sonuç
Bu faz II çalışmada, kas tabakasına yayılmış mesane kanseri hastaları dört döngü gemsitabin, sisplatin ve nivolumab tedavisi aldıktan sonra klinik olarak yeniden değerlendirilmişlerdir. Asıl amaç, klinik tam yanıtın (kTY) hemen sistektomi yapılmasına gerek kalmayan hastaları güvenli bir şekilde belirleyip belirleyemeyeceğiydi. Toplamda 76 hasta çalışmaya dahil edildi ve bunlardan 33'ü kTY elde etti ve bu hastaların 32'si için hemen sistektomi yapılmasına gerek kalmamıştır.
Yazarlar, bu çalışmanın, kasa yayılmış mesane kanseri için mesane koruyucu tedavi olarak TURBT ve sisplatin bazlı kemoterapiyi test eden ilk prospektif çalışmalardan biri olduğunu belirttiler. Ayrıca, bu çalışma, aynı şekilde değerlendirilmiş ve tanımlanmış kTY'nin bu strateji için hasta seçim aracı olarak performans özelliklerini ilk kez tanımlayan ve immünoterapiyi bu yaklaşıma ilk kez entegre eden bir çalışmadır. Çalışma, kesin bir şekilde tanımlanmış kTY'nin olumlu sonuçlarla ilişkili olduğunu ve büyük bir kasa yayılmış mesane kanseri hastası grubunda, TURBT ve gemsitabin, sisplatin artı nivolumab tedavisine kTY ile uzun süreli mesane koruyucu yaşamın mümkün olduğunu göstermektedir.