Periferik arter hastalığı nedir? Periferik arter hastalığı kalbi veya beyni besleyenlerin dışında kalan arterlerin anormal şekilde daralmasıdır. Bu patoloji kalp damarlarında meydana geldiğinde, buna koroner arter hastalığı denir. Beyinde meydana geldiğinde ise, serebrovasküler hastalık olarak adlandırılır. Periferik arter hastalığı en sık olarak bacakları etkiler, ancak diğer arterler de tutulabilir. Klasik semptom, intermittan kladikasyon olarak bilinen ve istirahatle azalan-gerileyen, yürümekle yada egzersizle ortaya çıkan bacak ağrısıdır. Diğer belirtiler arasında cilt ülserleri, ciltte mavimsi renk değişikliği ve soğukluk veya etkilenen ekstremitede anormal tırnak ve saç büyümesi sayılabilir. Komplikasyonlar; amputasyon gerektirebilecek bir enfeksiyon veya doku ölümünü içerir. Ayrıca bu hastalarda koroner arter hastalığı ve inme riski de artmış olup ölüm özellikle bu 2 hastalığa bağlıdır Periferik arter hastalığına sahip kişilerin yaklaşık % 50'sinde semptom yoktur.
Periferik arter hastalığı için en büyük risk faktörü, sigara içmektir. Diğer risk faktörleri; diyabet, hipertansiyon, böbrek hastalığı ve hiperkolesterolemidir.. Periferik arter hastalığının altında yatan en yaygın mekanizma, özellikle 40 yaş üstü bireylerde, aterosklerozdur. Diğer mekanizmalar arasında arter spazmı, arterial tromboz, travma, fibromüsküler displazi ve vaskülit vardır. Periferik arter hastalığının klinik tanısı, tipik olarak ankle-brakiyal indeksin (ABI) 0.90'dan düşük olmasıyla konulur. ABI; ayak bileğinde ölçülen sistolik kan basıncının kolda ölçülen sistolik kan basıncı değerine bölünmesiyle bulunur. Tanı için Dubleks ultrasonografi ve anjiyografi de kullanılabilir. Radyolojik tetkikler içinde anjiyografi daha hassastır ve ayrıca tedaviye de izin verir; ancak, bazı riskleri bulunmaktadır.
Semptomu olmayan kişilerde periferik arter hastalığı taramasının gerekliliği net değildir. Zira hastalar açısından faydalı olduğunu gösterir bir veri bulunmamaktadır. İntermittan kladikasyonu olan Periferik arter hastalığına sahip hastalarda, sigaranın bırakılması ve egzersiz terapileri, hastalık açısından sonuçları iyileştirmektedir.. Statinler, ACE inhibitörleri ve silostazol gibi ilaçlar da hastalığın tedavisinde yardımcı etkilere sahiptir. Hafif hastalığı olanlarda aspirin tedavisinin olumlu bir etkisi gösterilememiştir. Ancak, artmış kalp krizi riski nedeniyle, daha ileri hastalığı olanlarda kullanılması genellikle tavsiye edili. Varfarin gibi antikoagulanların faydalı olduğunadair bir veri ortaya konulamamıştır. Hastalığın tedavisi için kullanılan invaziv yöntemler; bypass greft, anjiyoplasti ve aterektomidir. 2015 yılında, dünya çapında yaklaşık 155 milyon kişinin Periferik arter hastalığına sahip olduğu bildirilmektedir. Hastalığın prevalansı yaşla birlikte artış göstermektedir. Hastalık, gelişmiş ülkelerde, 45-50 yaş arasında nüfusun yaklaşık % 5,3’ünü ve 85-90 yaş arasında % 18,6'sını etkiler. Gelişmekte olan ülkelerde ise bu oran sırasıyla % 4,6 ve 15’tir. Gelişmiş ülkelerde Periferik arter hastalığı, erkekler ve kadınlar arasında eşit sıklıkta iken, gelişmekte olan ülkelerde kadınlar hastalıktan daha sık etkilenir. Periferik arter hastalığından ölenlerin sayısı, 1990 yılında 16.000 iken bu sayı 2015 yılında 52.500’e çıkmıştır
Periferik Arter Hastalığının Dünyada ve Türkiye'deki Dağılımı
Genel populasyonda Periferik arter hastalığı prevalansı %12–14'tür. Hastalık, 70 yaş üzerindeki bireylerin % 20'sini etkiler. Etkilenen bireylerin %70-80'i asemptomatiktir; sadece küçük bir bölümünde, revaskülarizasyonu veya amputasyonu gerekli kılacak klinik tablo gelişir. Periferik arter hastalığı, 50 yaşın üzerindeki diyabet hastalarının üçte birini etkilemektedir. ABD'de 65 yaş ve üstü bireylerin yüzde 12-20'sini etkiler. Yaklaşık 10 milyon Amerikalı Periferik arter hastalığına sahiptir. Prevalansına ve kardiyovasküler hastalıklar üzerinde risk artışına neden olmasına rağmen, Periferik arter hastalarının sadece % 25'i tedavi görmektedir.
Semptomatik Periferik arter hastalığı insidansı yaşla birlikte artmaktadır. Erkeklerde 40-55 yaş arasında insidans yıllık %0,3 iken, 75 yaşın üzerinde bu oran yıllık %1'e kadar çıkmaktadır. Periferik arter hastalığı prevalansı, Periferik arter hastalığının nasıl tanımlandığına ve çalışılan populasyonun yaşına bağlı olarak önemli ölçüde değişir. Periferik arter hastalığına sahip insanlar dört ila beş kat daha yüksek kalp krizi veya serebrovasküler hastalık riski taşıdığından, hastalığın tanı alması önemlidir.
Periferik Arter Hastalığına Yakalanma Nedenleri
A. Risk Faktörleri
Periferik arter hastalığı riskini artıran faktörler, ateroskleroz riskini artıranlarla benzerdir. Bunlar;yaş, cinsiyet ve etnik kökendir. Periferik arter hastalığı, erkeklerde kadınlardan iki kat daha sık görülür. Etnik köken açısından ele aldığımızda ise Periferik arter hastalığı, renkli insanlarda, beyazlara oranla 2 kat daha yaygındır. Hastalık açısından başlıca risk faktörlerinden kısaca bahsetmek gerekirse;
1. Sigara içmek (daha genel anlamda tütün kullanımı): Periferik arter hastalığı için en büyük risk faktörüdür. Sigara içenlerde, içmeyenlere göre Periferik arter hastalığı riski 10 kat artmıştır. Sigara dumanına maruz kalmanın (pasif içicilik) da ateroskleroz riskini arttırdığı gösterilmiştir. Sigara içenlerde, alt ekstremitelerde Periferik arter hastalığı gelişme ihtimalinin, koroner arter hastalığından 2-3 kat daha fazla olduğu görülmüştür. Alt ekstremite periferik arter hastalığı olan hastaların % 80 -90'ından fazlası, mevcut veya eski sigara içicilerdir. Günlük içilen sigara sayısı ve içilen yıl sayısı arttıkça Periferik arter hastalığı riski artar.
2. Yüksek kan şekeri - Diabetes mellitus: Periferik arter hastalığı riskini 2-4 kat artırdığı gösterilmiştir. Bunu, periferik arterlerde endotel ve düz kas hücre disfonksiyonuna neden olarak yapar. Alt ekstremitelerde periferik arter hastalığı gelişme riski, diyabetin ciddiyeti ve süresi ile orantılıdır.
3. Hiperkolesterolemi – Dislipidemi: Kanda anormal derecede yüksek kolesterol veya lipid seviyesi olmasını ifade eder. Dislipidemi, artmış düşük dansiteli lipoprotein (LDL kolesterol) ve total kolesterol miktarı, azalmış yüksek dansiteli lipoprotein (HDL kolesterol) ve yüksek trigliserit seviyesinden kaynaklanır. Kan kolesterol seviyelerindeki bu anormallik, periferik arter hastalığında risk artışı ile ilişkilidir. Dislipideminin diyet, egzersiz ve / veya ilaç ile tedavisinin, kalp krizi ve inme oranlarında önemli bir azalma sağladığı gösteren yayınlar bulunmaktadır.
4. Yüksek kan basıncı – Hipertansiyon: Periferik arter hastalığı riskini artırabilir. Periferik arter hastalığına benzer şekilde, yüksek tansiyon ile kalp krizi, felç ve abdominal aort anevrizmaları arasında bir ilişki vardır. Yüksek tansiyon Periferik arter hastalığının en sık görülen semptomu olan intermittan kladikasyon riskini erkek ve kadınlarda sırasıyla 2.5 ve 4 kat arttırmaktadır.
Çalışılan diğer risk faktörleri arasında, C-reaktif protein, fibrinojen, homosistein ve lipoprotein A gibi çeşitli enflamatuar mediatörlerin seviyelerindeki artışlar bulunmaktadır. Kan homosistein düzeylerinde artış olan kişilerde, periferik arter hastalığı riskinde 2 kat artış saptanmıştır. Diyabet ve yüksek tansiyon gibi, genetik faktörlerin de periferik arter hastalığı için yatkınlık yada doğrudan risk oluşturduğu düşünülse de; hastalığın gelişimi ile doğrudan ilişkili spesifik genler veya gen mutasyonları saptanmamıştır.
B. Yüksek Riskli Bireyler
Periferik arter hastalığının daha sık görüldüğü popülasyonu ifade eder:
- İskemik istirahat ağrısı veya egzersizle bacaklarda kladikasyon düşündürür semptomlar tarifleyenler
- 65 yaş ve üstü herkes (risk faktörü durumuna bakılmaksızın)
- 50 ila 69 yaşları arasında ve kardiyovasküler risk faktörü olan herkes (özellikle diyabet veya sigara içimi)
- Diyabet ve başka bir ateroskleroz risk faktörüne (sigara, dislipidemi, hipertansiyon veya hiperhomosisteinemi) sahip 50 yaşın altındaki herkes
- Muayenede anormal alt ekstremite nabız bulguları olan kişiler
- Bilinen aterosklerotik koroner, karotis veya renal arter hastalığı olanlar
- %10-20 arasında bir Framingham risk skoruna sahip olan herkes
- Daha önce iskemik göğüs ağrısı çeken tüm insanlar
Periferik Arter Hastası Olduğumu Nasıl Anlarım?
- Nabızda azalma yada nabzın alınmaması
- Kas atrofisi
- Etkilenen ekstremitede mavi renk değişikliği
- Etkilenen ekstremitede diğerine kıyasla soğukluk
- Tırnaklarda kalınlaşma
- Ciltte pürüzsüz-parlak cilt
- Saç dökülmesi
- Buerger testi; etkilenen bacak yukarı kaldırılıp solukluğu kontrol edilir. Bacak daha sonra oturma pozisyonuna getirilir ve reaktif hiperemi adı verilen kızarıklık kontrol edilir. Buerger testi, arterial dolaşımın yeterli olup olmadığını değerlendiren bir testtir; dokunun oksijen desteğini sağlamada arterial yeterliliği değerlendirmede kullanılır.
Periferik arter hastalığından şüpheleniliyorsa, yapılması gereken ilk çalışma anke-brakiyal indeks (ABI) 'tir. ABI, ayak bileğindeki sistolik kan basıncının, üst koldaki sistolik kan basıncına oranını ölçen basit, non-invaziv bir testtir. Bu, ayak bileğindeki kan basıncı değerlerinin koldakilerden daha düşük olması durumunda, kalpten ayak bileğine kan götüren arterlerde bir tıkanmadan şüphelenilmesi gerektiği fikrine dayanır.
ABI’nın 0,90 ila 1,40 aralığındaki değerleri normal kabul edilir. ABI ≤ 0.90 ise, kişinin Periferik arter hastalığı olduğu kabul edilir. Bununla birlikte, ABI 0.41 ile 0.90 arasındaysa hafif ya da orta dereceli Periferik arter hastalığı, ABI 0.40'dan düşükse şiddetli Periferik arter hastalığı olarak derecelendirilebilir. Bu kategoriler, hastalık seyri hakkında fikir verebilir. 0.91 ila 0.99 arasındaki ABI değerleri sınırda kabul edilir ve> 1.40 değerler, sıkıştırılamaz arterlere işaret eder. ABI> 1.40 olarak hesaplanmışsa, bu durum kontrolsüz diyabetli kişilerde ortaya çıkabilen, vasküler cidar kalsifikasyonundan kaynaklanan damar duvarı sertliğini gösterebilir. Anormal derecede yüksek ABI'ler (> 1.40) genellikle yanlış negatif olarak kabul edilir ve bu nedenle bu tür sonuçlar daha fazla araştırmayı ve daha üst düzey çalışmaları hak eder.Rijid (sıkıştırılamaz) atardamarları olan bireyler, iki yıllık bir süre içinde artmış kardiyovasküler mortalite riskine sahiptir.
ABI değerleri normal fakat Periferik arter hastalığı şüphesi olan kişilerde ABI'nin egzersiz testi yapılabilir. Egzersizden önce bir bazal ABI ölçülür. Sonra hastalar koşu bandında kladikasyon ağrıları oluşana kadar (maksimum 5 dakika) sabit bir hızda yürütülür ve sonra ayak bileği basıncı tekrar ölçülür. ABI’de %15 - 20 oranında bir azalma Periferik arter hastalığı tanısı koydurur.
ABI'lerin anormal olması durumunda, bir sonraki adım, genellikle oklüzyonlokalizasyonunu ve derecesin belirlemek için alt ekstremite Doppler ultrasonografi ile bakmaktır. Diğer görüntüleme metodu, ana femoral artere bir kateter takılıp, selektif olarak söz konusu artere yönlendirilerek anjiyografi yapılmasıdır. Bu işlemde radyodens bir kontrast madde enjekte edilirken görüntüler alınır. DSA’da saptanan ve kan akışını sınırlayan herhangi bir obstruksiyon, aterektomi, anjiyoplasti veya stentleme gibi prosedürlerlerden bir yada birkaçıyla tedavi edilebilir. Kontrast madde ile yapılan konvansiyonal yada digital subtraction anjiyografi, yaygın olarak kullanılan, kolay bir görüntüleme tekniğidir. Anjiyografiye alternatif olarak, modern BT tarayıcılar da, arteryel sistemin doğrudan görüntülenmesini sağlar
Manyetik rezonans anjiyografi (MRA), vücuttaki damarların ayrıntılı görüntülerini elde etmek kullanılan ve büyük bir mıknatıs (magnet), radyo frekans dalgaları ve bir bilgisayar sistemi kombinasyonunu kullanan non-invaziv bir tanı metodudur. MRA'nın başlıca avantajları arasında, bir bütün olarak tüm batın, pelvis ve alt ekstremitenin yüksek çözünürlüklü, üç boyutlu görüntülemesinin yapılabilmesi ve hasta ve uygulayıcı açısından x ışını içermediğinden dolayı, nispeten güvenli olmasıdır.
Periferik Arter Hastalığı Tedavisi
Hastalığın ciddiyetine bağlı olarak, tedavi için aşağıdaki adımlar atılabilir:
A. Yaşam Tarzı Değişikliği
- Sigarayı bırakmak (sigara, Periferik arter hastalığı ve kardiyovasküler hastalıklar için risk faktörüdür)
- Kladikasyon şikayeti bildirenler için düzenli egzersiz, obstrüksiyon seviyesinde kan akışını sağlayan altenatif küçük damarların (kollateral dolaşım) açılmasına yardımcı olur ve bu sayede yürüme mesafesi zamanla artar. Koşu bandı egzersizi (günlük 35 ila 50 dakika, haftada üç veya dört kez), kardiyovasküler olaylarda azalma ve daha iyi yaşam kalitesi dahil olmak üzere bir dizi olumlu sonuçlar doğurmaktadır. Bu özelliklerinden dolayı bir tedavi yöntemi olarak dikkate alınmakta ve hastalara önerilmektedir. Kontrollü egzersiz programları, Periferik arter hastalığına sahip hastalarda ağrısız yürüme süresini ve maksimum yürüme mesafesini arttırır.
B. Medikal Tedaviler
- Diyabet tedavisi
- Hipertansiyon tedavisi
- Hiperkolesterolemi tedavisi
- Aspirin ve klopidogrel gibi antiplatelet ilaç tedavileri
- Silostazol
Statinler sırasıyla pıhtı oluşumunu ve kolesterol seviyelerini azaltır, hastalığın progresyonunu yavaşlatmaya yardımcı olabilir ve etkilenen kişilerde hastalığın neden olduğu yada eşlik ettiği diğer kardiyovasküler riskleri de azaltabilir.
Guidelinelara göre, aspirin veya klopidogrelkullanımı, semptomatik periferik arter hastalığı olan kişilerde MI, serebrovasküler olay ve diğer vasküler nedenlere bağlı ölüm oranlarını azaltmak için önerilmektedir. Semptomatik Periferik arter hastalığı hastalarında, kardiyovasküler iskemik olay riskini azaltmada hem aspirin hem de klopidogrelin etkinliği net olarak ortaya konulamamıştır.
Silostazol, hastaların bazılarında semptomları iyileştirebilir. Pentoksifilinin faydalı olup olmadığı net değildir. Silostazol, periferik arter hastalığı nedeniyle kladikasyon semptomları olan insanlar için yürüme mesafesini artırabilir, ancak yaşam kalitesini iyileştirdiğini, mortaliteyi azalttığını veya kardiyovasküler olay riskini azalttığını gösterir güçlü kanıtlar bulunmamaktadır.
Diğer ilaçların veya vitamin tedavilerinin klinik kanıtlarla desteklenmiş olumlu sonuçları bulunmamaktadır. Ancak folat ve B12 vitamini ile yapılan tedavilerin, vasküler hastalıklar için risk faktörü olan hiperhomosisteinemi üzerindeki etkisini ele alan çalışmalar mevcut olup sonuçlarının yakın zamanda yayınlanması beklenmektedir.
C. Girişimsel Tedaviler; Cerrahi ve Endovasküler Metodlar
Yukarıdaki tedavi prosedürlerinden hasta için en uygun olanları denemesine rağmen hastalarda beklenen-istenen klinik iyileşme gerçekleşmiyor ve-veya klinik progresyon daha kötü yönde seyir gösteriyorsa, hastalar vasküler veya endovasküler cerrahlara yönlendirilebilir. Şiddetli İskemi varlığında, yara ve enfeksiyon gibi ekstremite kaybı için risk oluşturan faktörlerin varlığında uygulanması önerilen revaskülarizasyonun sonuçları hastalar arasında değişkenlik gösterse de, olumlu klinik sonuçları bulunmaktadır.
- Femoral arter gibi büyük arterlerde soliter oklüziv lezyonlara anjiyoplasti (perkütan transluminal anjiyoplasti) yapılabilir, ancak yararları kalıcı olmayabilir. Anjiyoplasti sonrası açıklık oranları iliak arterlerde en yüksektir ve distal arterlere (parmak uçlarına doğru) doğru gidildikçe başarı oranı azalmaktadır. Revaskülarizasyon sonrası, sonucu etkileyen diğer faktörler; oklüde segment uzunluğu ve sayısıdır. Yüzeyel femoral arterdeki darlıklarda, anjiyoplasti sonrası lümeni açık tutmak için stent yerleştirmenin, lümenin uzun süreli veya sürekli açık kalmasında faydası olmadığı görülmüştür.
- Aterektomi; Plağın damar duvarı iç kısmından kazınarak alınması işlemidir ve anjiyoplastiyle karşılaştırıldığında daha iyi sonuçlara sahip değildir.
- Arterdeki stenotik-oklüde segment varlığında kan akışını sağlamak için uygulanan bir diğer cerrahi tedavi yöntemi vaskülerbypass greftlemedir. Tercihen bypass için büyük safen ven kullanılır. Greft için uygun venöz yapı bulunamıyorsa suni (Gore-Tex veya PTFE) materyaller de kullanılmaktadır.
- Arteriyel tromboz veya emboli vakalarında tromboliz ve trombektomi tedavileri uygulanabilir.
Araştırması Devam Eden Tedaviler
Periferik arter hastalığının progresyonunu önlemek için farklı ve yeni tedaviler üzerine araştırmalar yapılmaktadı. Bacaklara kan akışı kritik derecede azalan hastalarda, otolog mononükleer hücre ototransplantasyonu denenmekle birlikte, şu aşamada bu tedavinin yararları hakkında net bir bilgiye sahip değiliz.
Ağır Periferik arter hastalığı tedavisi için vasküler bypass ile anjiyoplasti tedavilerini karşılaştıran bir randomize kontrollü çalışmada, vasküler bypass ve anjiyoplasti tedavileri arasında amputasyonsuz sağkalım açısından bir fark bulunmamıştır. Ancak bu çalışma, bazı çevrelerce zayıfbulunmuş olup, endovasküler seçeneklerin sınırlı tutulduğu ve karşılaştırdığı sonuçların uygun olmadığı yönünde eleştiriler almıştır.
2011 yılında, pCMV-vegf165, Rusya'da, kritik ekstremite iskemisinin ileri evresi de dahil olmak üzere, Periferik arter hastalığı tedavisi için sınıfında ilk gen terapisi ilacı olarak tescil edilmiştir.