Hemorajik inme
İnmelerin %15-20 kadarı beyindeki bir kan damarının yırtılmasıyla oluşur. Bu, hemorajik inme olarak isimlendirilir. İskemik inmeden farklıdır. Ölüm oranı daha yüksektir, daha genç insanlarda görülür. Kanamanın %75’i beyin dokusu içine (intraparenkimal), %25’i subaraknoid kanama şeklindedir. Semptomlar genellikle çok ani başlar, hızla kötüleşip hızla komaya yol açabilir. Şiddetli baş ağrısı, bulantı kusma ile birlikte olabilir, öncesinde GİA öyküsü yoktur.
Hemorajik inmenin 2 tipi vardır:
1.Subaraknoid kanama (SAK): Beyin yüzeyindeki damarların yırtılmasıyla kanama beyin ve beyin zarları arasında oluşur. En sık nedeni anevrizmadır, sıklıkla yüksek kan basıncı da neden olur. Diğer nedenleri travma, AVM gibi damar anormallikleridir.
2.İntraserebral (intraparenkimal) kanama: Kanama beyin dokusu içinde olur. Sürekli ve uzun süreli kan basıncı yüksekliği neden olabilir, diğer neden SAK ile aynıdır.
Subaraknoid kanama
Beynin ana damarları beyin zarı altındaki boşluktadır. Beynin ana damarlarındaki anevrizma (balonlaşma) yırtıldığı zaman beyin zarında veya beyin dokusu içine kanama olabilir. Kanamanın şiddeti hastanın genel durumunu etkiler ve fokal defisitlere neden olabilir. Subaraknoid kanamanın en sık nedeni beyin tabanındaki beyin damarlarındaki sakküler anevrizmalar ve arteriovenöz malformasyonlardır. SAK genellikle şiddetli baş ağrısıyla başlar ve hasta “bu benim yaşamımın en kötü baş ağrısı” diye tanımlar. Bazı kişilerde anevrizma tam yırtılmadan hafif sızmalar yapar ve bu da yine şiddetli, rahatsız edici ağrılara sebep olur. Dolayısıyla böyle şiddetli baş ağrısı olan kişilerde acil serviste mutlaka beyin tomografisi (BT) çekilmelidir. Eğer BT’de şüpheli bir şey görülmezse, o zaman da mutlaka belden ponksiyon lomberle beyin-omurilik sıvısı incelenmelidir. Amaç, burada kanamanın varlığını göstermek ve tanıyı kesinleştirmektir. SAK tanısı konduktan sonra da yapılacak iş, kanamanın nerede olduğunun saptanması için, serebral anjiyografi yapılmasıdır. Eğer beyinde bir şey saptanmazsa, omurilikte arteriovenöz malformasyonun (AVM) dışlanması gerekmektedir. Bu hastalar yoğun bakıma alınmalıdır. Hastanın klinik tablosu 5 değişik derecede olabilir.
I- Hiçbir semptom yoktur, minimum baş ağrısı veya ense sertliği vardır.
II- Şiddetli baş ağrısı, ense sertliği vardır.
III- Konfüzyon, uyuşukluk veya hafif güçsüzlük (hemiparezi) vardır.
IV- Derin uykuya eğilim, orta veya şiddetli güçsüzlük, erken deserebrasyon (beynin üst merkezlerinde işlev kaybı) olabilir.
V- Koma durumu. Burada hasta uyandırılamaz ve beyin fıtıklaşmasının olduğunun ifadesidir.
Burada I, II, ve III. evrelerde cerrahi olarak ve doğal gidiş başarılı olabilmekle beraber evre IV ve V genellikle hastanın kaybıyla sonlanabilir. SAK’da erken dönemdeki en önemli sorunlardan birisi yeniden kanama ve damarın kasılmasıyla giden (vazospazm) durumlardır.
Vazospazm genelde 4-7. günlerde olur ve bu nedenle cerrahi sonrası bu dönem komplikasyonu sıktır. Bu nedenle cerrahi 10-14. günlerde daha iyi sonuç verebilir.
Evre I ve II’ deki hastalarda ilk 24 saatte yapılan ameliyatların da daha yararlı olabileceği belirtilmiştir. Spazmın iskemik etkilerinden korunmak amacıyla nimodipin verilmesi (hekim kontrolünde) önerilmektedir.
Son zamanlarda, anevrizmaların içine platin sarmallar yerleştirilmesi şeklinde endovasküler girişimler uygulanmaktadır. Bu yöntem özellikle, stabil olmayan, nörolojik durumu kötü olan, ana arterlerinde şiddetli aterosklerozu bulunan ve ameliyat sonrası yineleyen anevrizmalarda denenebilir. Bu yöntemin dezavantajı anevrizma yinelemesi oranının cerrahi klempten daha yüksek olması ve eğer anevrizma ağzı genişse veya damar kıvrımlaşmışsa sarmalların anevrizma kesesi içine yerleştirilememesidir. Komplikasyon oranı %3.5 civarındadır.
Subaraknoid kanamanın tedavisinde kullanılan cerrahi ve girişimsel tekniklere rağmen genel sonlanım hala istenmeyen derecede özürlülük ve ölüm oranı göstermektedir.
Subaraknoid kanama için aile öyküsü pozitif olan veya polikistik böbrek gibi diğer risk faktörlerini taşıyan hastaların taranarak yırtılmamış anevrizmaların ortaya çıkarılması, anevrizmal subaraknoid kanamayı önlemeye yardımcı olabilir. Beynin tabanındaki anevrizmaları tanımada magnetik rezonans anjiyografiden (MRA) yararlanılabilir. Rastgele otopsi serilerinde yırtılmamış anevrizma insidansı %0.2 ile %0.9 arasındadır. Yırtılmamış bir anevrizmanın yırtılma olasılığı %2’dir. Geniş anevrizmaların yırtılma ihtimali fazla olup, özellikle 6 mm büyüklükteki anevrizmaların cerrahi olarak tedavi edilmesi gerekmektedir. Yalnız bazı çalışmalar semptomu olmayan hastalarda yapılan cerrahinin riskinin, doğal kendiliğinden kanama riskinden daha fazla olduğunu göstermiştir.
İntraparenkimal kanama
Beyin içindeki kanamalar genellikle hipertansiyona bağlıdır. Beyin kanaması kafa içi basıncın dengelenmesine kadar sürer. Özellikle yüksek olan kan basıncında (>sistolik 220 mmHg, diyastolik 120 mmHg) mutlaka kan basıncı kontrol altına alınmalıdır. Beyin içi kanama beyin sapında veya beynin kortikal/lober bölgesine, talamusa, putamene, serebelluma (beyincik) olabilir. Bu arada kanamaya bağlı ödem gelişerek kafa içi basıncın (KİBAS) artmasına neden olur. Genellikle, 60 cc den büyük kanamalarda kafa içi basıncı hızla artar. Kanama sonrası, kanamanın boyutuna ve yerleşimine göre bilinç bozulabilir ve bulunduğu yere göre, motor, duysal, görme ve konuşma bozuklukları yapabilir. Burada hızla KİBAS düzeltilmelidir. Kanamada KİBAS, mannitol veya furosemid denen ve su atılımını sağlayan maddelerle sağlanabilir. Ayrıca beyin boşluklarına (intraventriküler) olan kanama prognozu ağırlaştırabilir. İntraventriküle kanama büyükse kanın alınması için ventrikülostomi denen beyin boşluklarındaki su ve kanın, dışarı, kateterle boşaltılması yöntemi uygulanır. Bu girişim KİBAS’ı azaltır ve hastanın kurtulmasını sağlar.
İntraserebral kanamaların cerrahi olarak boşaltılmasının etkin olup olmadığı tartışmalıdır. Akut ölüm riski oranı daha az olsa da genel uzun dönemli sonlanımı değiştirmez. Cerrahinin, ölüm tehdidi oluşturan, beynin lober ve beyincik kanamalarında yararı olabilir. Serebellar kanamada başlangıçta masum baş dönmesi (vertigo) veya hafif dengesizlik atağı görüntüsü verebilir, fakat semptomları küçük kanamalarla aşamalı olarak ya da büyük kanamalarla hızla ilerler. Beyin köküne baskı yapabilir ve hidrosefali oluşturabilir. Büyük ve yaşamı tehdit edici kanamalarda cerrahi girişimle kanama (hematom) boşaltılmalıdır. Küçük kanamalar tıbbi tedaviyle rahatlıkla iyileşebilir.
Şiddetli baş ağrıları subaraknoid kanamaların önemli belirtilerindendir.
Subaraknoid kanama teşhisi konulduktan sonra ilk yapılması gereken, kanamanın yerini belirlemektir. Bu da anjiyografi ile mümkün olmaktadır.
Şiddetli baş ağrısı, baş dönmesi, görme bulanıklığı, bulantı, vücutta uyuşma, güçsüzlük hissi gibi belirtilerin önemsenmesi, inmenin kontrol altına alınmasında önemlidir.
Arteriovenöz ve venöz malformasyonlar
Arteriovenöz malformasyonların (AVM) (beyinde büyüyen normal olmayan kan damar demetleri) morbidite (hastalığa bağlı ölüm oranı) ve ölüm riski serebral (beyindeki) anevrizmalardan daha azdır. Subaraknoid kanamadan ziyade, yer kaplayan oluşum bulguları ve nöbet yakınmaları risk yaratabilir. Kanamaya neden olduklarında ölüm oranı yaklaşık % 10’dur. Yırtılan anevrizmalarda ise ölüm oranı %50’lere kadar çıkabilir. AVM’lerin cerrahi tedavisi zor olmakla beraber, sarmallarla yapılan tıkama girişimleriyle, boyutu ufaltılmış yumakların çıkartılması daha kolaydır. Bir başka tedavi şekli streotaktik radyo-cerrahidir. Olguların %50’sinde 1 yıl içinde, %80’ninde 2 yıl içinde AVM’lerin tamamen yok edildiği görülmüştür. Ancak hastalarda radyasyonun yan etkisine bağlı olarak %4-17 oranında komplikasyon görülebilir. Bazen de, büyük AVM’lerin içine sarmallar konup, boyut ufaltıldıktan sonra radyo-cerrahi yapılabilir.
Bazen venöz(toplardamar) dokuda, arteriyel yapıyla ilişkisi olmayan kavernöz(damarsal) malformasyonlar gelişebilir. Bunlar, intrakraniyel hematomlar, nöbetler ve ender olarak da fokal nörolojik defisitler yapabilirler. Ancak, genelde sessizdirler. Klinik bir tablo ortaya çıkarsa cerrahi olarak hematom (kanama kitlesi) ile birlikte çıkarılabilir.
Arteriovenöz ve venöz malformasyon vakalarının %50’sinde hastalık 1 yıl içinde %80’inde de 2 yıl içinde tamamen yok olmaktadır.