Çocuklarda Memenin Cerrahi Hastalıkları
Embriyoloji
Memenin şekillenmesi tüm embriyonik ve fetal hayat süresince devam eder. Embriyonik gelişimin 4. haftasında, embriyonik gövdenin ventral yüzeyinde longitudinal çizgi çiftine doğru ektoderm kalınlaşır. Meme dokusu aksilladan labyum majuslara kadar uzanan süt hattının herhangi bir yerinden gelişebilir. Her ucun distal ve proksimal kısımları 6. haftada atrofiye olur. Pektoral alandaki ektoderm, primer meme dokusunu oluşturmak üzere alttaki mezenşime doğru büyür. Buradan, sekonder tomurcuklar en iyi 16. haftada tesbit edilebilen erken laktiferöz duktusları oluşturmak üzere dallanmaya başlar. Tomurcuklar son trimesterdeki anne-plasenta-fetüs birimleri tarafından yapılan östrojen hormon stimülasyonuna sekonderdir. Duktuslara doğru kanalize olup genişleyerek gestasyonun son haftası süresince gerçek göğüs nodülünü oluştururlar.
Meme başı ve areola geç fetal gelişim sırasında oluşurlar. Meme çukuru ilk 12. haftada ortaya çıkar. Pigmente areola ilk 20-24. haftada görülür, ama gerçek meme başı perinatal peryodun sonuna kadar yoktur ve doğumda da sıklıkla invertedir.
Anatomi ve Fizyoloji
Meme, gerek embriyolojik gerekse morfolojik olarak ileri derecede özellikler gösteren modifiye bir ter bezidir. Bez yapının yanı sıra fibröz ve yağ dokusu da bulunur. Memede değişik sayıda bağımsız bezler bulunur. Bu bezlerin her birinin meme başına açılan ayrı boşaltıcı kanalı bulunur. Bu kanallar, areola altında fusiform bir genişleme gösterirler ki buna süt sinüsleri denir. Bu kanallar süt sinüslerinden sonra daha da incelir ve dallanırlar. Lobüller içinde elonge terminal alveolar kanallar haline geçerler. Gerek alveolerde gerekse alveolar kanallarda miyoepitelyal hücreler vardır. Her lobülün çevresinde kendisine sıkıca bağlı, yoğun bir bağ dokusu vardır. Ayrıca bu lobülleri birbirinden ayıran daha gevşek bir bağ dokusu tabakası da bulunur.
Menstrüel siklüs sırasında da memede bazı değişiklikler olur. Siklüsün 8. gününden itibaren meme gittikçe büyür ve premenstrüel dönemde meme, %50’ye varan hacim artşının yanında gergin ve hassas bir hal alır. Postmenstrüel 8. günde ise memeler en küçük hale geçerler.
Miadında yenidoğanda meme 1 cm’nin üzerindeki bir çapta beyaz dokunun farklı bir nodüldür. Prematürite infantlarda bu nodül eksiktir. Bu yüzden de kötü lokalize edilen cerrahi insizyonlara maruz kalma ihtimali yüksektir. Nodül birinci yılın sonuna kadar sebat eder ve geç infantil dönemde kaybolmaya başlar. Prepubertal dönem boyunca hem kız hem de erkek çocukta küçük memeler vardır. İnfant memesinin duktal sisteminin sınırları, rudimenterden iyi gelişmiş terminal bir lobüler yapı arasında olabilir. Ama histoloji yaş bağımlı bir ilerleme göstermez. Tersine duktus anatomisi, duktus epiteli fonksiyonel aşamada bir ilerleme geçirir. İlk üç günde sekretuar epitel apokrin tip hücrelere metaplaziye uğrar ve birinci aydan sonra duktuslarda ve alveollerde dilatasyon olur. İki yıldan sonra, bez kademeli olarak geriler. Yenidoğan memesi doğumda yüksek prolaktin seviyesine cevap olarak süt salgılayabilir. Her ne kadar çoğunun sekretuar aktivitesi 3-4 hafta içinde gerilerse de, kazein ile histokimyasal boyamada ikinci ayda güçlü pozitif kalır ve yedi aydan sonraya kadar sebat eder.
Puberte başlangıcı meme gelişimi (telarş) veya pubik kıllanma (pubarş) gelişimi ile belli olur. Menarş ortalama 2.3 yıl sonra ortaya çıkar.
Telarş fonksiyonal over folliküllerinin matürasyonuna bir cevaptır. Prolaktin, glukokortikoidler ve insülin meme gelişimi üzerine olumlu etkilere sahiptir. Puberte ile over follikülleri östrojen sentezlemeye başlarlar. Memeye östrojen ulaşımı duktal gelişimi ve yağ depolanmasını stimüle eder. Erkek adölesanlarda, dolaşan östrojen seviyesindeki yetersizlik nedeniyle anlamlı meme kitlesi oluşmaz. İşlem başladığında matürasyon tamamlanıncaya kadar genellikle sorunsuz olarak 3 yıl civarında devam eder. Meme stagelemesi Marshall Tanner tarafından aşağıdaki gibi tanımlanmıştır:
Stage I: Preadölesan; Sadece papillada yükselme
Stage II: Meme tomurcuğu aşaması; memenin yükselmesi, areola küçük bir tümsek şeklindedir, areola çapı genişler.
Stage III: Meme ve areola genişliğinin daha da artması, ama dış hatlarında ayrılma yoktur.
Stage IV: Areola ve papilla projeksiyonu meme seviyesinin üzerinde ikincil bir tümsek oluşturur.
Stage V: Matür aşama; areolanın memenin genel konturuna geri çekilmesinin sonucu olarak sedece papillanın projeksiyonu
Erişkin dönemde meme, medyalde sternumun yan kenarı, lateralde orta aksiller hat, yukarıda 3. kosta ve aşağıda 6. kostalara arasında olmak üzere, deri ile, çok gevşek bağlantılı bulunduğu pektoral fasiya arasında bulunur.
Memenin arteryal kanlanması lateralde lateral torasik arter ve interkostal arterlerin perforan dalları, medyalde ise a. mamaria internanın perforan dalları ile olur. Yüzeyel venler v. mammaris internaya drene olur. Derin venler ise arterleri takip eder.
Memenin lenfatik drenajı medyalde a. mamaria interna çevresindeki lenf nodlarına, lateralde de aksiller lenf bezi gruplarına olmaktadır. Lenfatik drenajın 3/4’ü aksillaya doğrudur.
Patofizyoloji
Çocuk yaş grubunda kız meme hastalığı normal gelişim ve involüsyonun bir sapması olarak görülebilir. Meme her dönemin hem histolojik hem de fizyolojik karekteristikleri ile uyumlu gelişim gösterir. Meme ilk olarak büyür ve fonksiyonel memeye doğru menstrüasyon ve gebeliğin siklik değişikliklerine cevap olarak gelişir. Sonrasında ise geç olgunluk döneminde involüsyona uğrar. Erken üreme dönemi (menarştan 25 yaşa kadar) memenin lobular gelişiminin ana dönemidir. Normal gelişim ve involüsyonun sapması görüşü temelinde, fibroadenoma tipik bir benign tümör değildir. Ama normal lobular gelişimin bir bozukluğudur. Yine bu dönemde stroma gelişimi eğer aşırı ise, jüvenil hipertrofi ile sonuçlanabilir. Olgun memenin abartılmış siklik etkileri siklik mastalji ve nodülarite ile sonuçlanabilir.
Erken infantil dönemde, meme yıllar sonra başlayacak olan gelişim ve involüsyonun histolojik düzeninin habercisidir. Yenidoğan memesi maternal hormonlara bir cevap olarak lobüle olarak gelişir. Sonraki aylarda involüsyona uğrar. Her ne kadar nadir bir bir durumsa da infantil dönemde periduktal mastit, meme başı değişiklikleri ve meme başı retraksiyonu gibi benign durumlarla karşılaşılabilir.
Meme kanseri meme gelişim bozukluklarının aşırı bir ucudur. Bu, olgun memenin bir bozukluğudur. Görünüşe göre bu zamanla hormonal ve genetik etkilerin kümülütif bir ürünüdür. Çocuk yaş grubunda oldukça nadir bir durumdur. Hemen hemen tamamı geç adölesan dönemde ortaya çıkar. Her ne kadar meme kanseri için risk faktörleri (erken menarş gibi) ve genetik etkiler (ailesel meme kanseri gibi) çocukluk ve erken adölesan döneminde belliyse de meme kanseri çocukluk çağının bir hastalığı değildir.
ÖYKÜ ALMA
Meme şikayetleri olan hastalarda dikkat edilmesi gereken bazı detaylar vardır. Premenstrüel rahatsızlık, meme başı akıntısı, meme başında çekilme olup olmadığı, ailesel meme kanseri öyküsü, adet durumu ve son adet tarihi mutlaka sorgulanmalıdır.
FİZİK MUAYENE
İnspeksiyonda memelerde asimetri, ödem, kızarıklık, deride ve meme başında çekilme olup olmadığına dikkat edilir. Oturur pozisyonda aksilla ve supraklavikular bölge palpasyonu yapılır. Sonra hasta yatırılır. Muayene edilecek tarafta omuz altına yükseklik konur. Medyal kısım muayene edilirken o tarafın kolu baş üzerine, lateral kısım muayene edilirken de kol hastanın yanına getirilir. Muayenede ele kitle gelirse yeri, büyüklüğü, kıvamı, fikse olup olmadığı araştırılır.
Meme başında akıntı varsa, parmakla areola çevresinde, saat istikametinde olacak şekilde bastırarak bu akıntının tek veya birden çok duktustan geldiği ortaya konur.
TANI YÖNTEMLERİ
Mammografi: Esas olarak bir yumuşak doku radyolojik yöntemidir. Son yıllardaki teknolojik gelişmelerle radyasyonun absorbsiyon dozu çok düşük değerlere indirilmiştir. Genelde medio-lateral ve kranyo-kaudal olmak üzere iki pozisyonda çekilir. Bu yöntemle, memenin benign lezyonları ile malign lezyonlarını ayırmak, meme karsinomalarını daha kitle oluşmadan tipik tümör kalsifikasyonlarının gösterilmesi ile, erken evrede tanımlamak mümkün olabilmektedir. Yine de radyasyon etkisi nedeniyle çocukluk çağında kullanılması önerilmemektedir.
Ultrasonografi: Tanıya en önemli katkısı memedeki solid ve kistik kitleleri birbirinden ayırt edebilmesidir. Yine de 5 mm’den küçük kitle ve kalsifikasyonları gösterememesi erken tanı sıkıntısını ortaya çıkartır.
İnce iğne aspirasyonu: Bir enjektöre takılmış bir iğne ile kitle baş ve işaret parmakları arasına getirildikten sonra kitle üzerindeki deriden kitleye girilir. Kistik ise sıvı boşaltılır, laboratuvar ve sitolojik incelemeler yapılır. Ancak negatif sitolojik muayenenin, meme kanseri ihtimalini ortadan kaldırmadığı akılda tutulmalıdır.
Meme biyopsisi: Meme biyopsisi insizyonel ve eksizyonel olarak iki şekilde de yapılabilir. Büyük kitlelerde insizyonel, küçüklerde ise eksizyonel biyopsi yapılır.
GELİŞME VE BÜYÜME BOZUKLUKLARI
Politelia: Aksilladan pubise kadar olan süt hattında herhangi bir yerde ekstra bir meme başı veya areola gelişebilir. Çoğunda rastanan lokalizasyon gerçek memenin altında göğüs lokalizasyonundadır. Az bir kısmında ise gerçek aksesuar bir meme gelişir. Estetik sorun oluşturuyorsa alınabilir.
Hipoplazi ve Aplazi: Gerçek meme aplazisi Poland sendrounda ortaya çıkar. Temelde yatan göğüs duvar yapısındaki anomalidir. Pektoral kasları veya kotları içeren yokluk veya hacminde azalma vardır. Aynı taraftaki üst ekstremite de etkilenmiş olabilir. Göğüs duvarının rekonstrüksiyonu ve meme protezi yerleştirilmesi veya meme rekonstrüksiyonu değişik flep tekniklerini gerektirir.
Atrofi: Meme atrofisi olan hastalar normal bir meme gelişimi geçirmişlerdir. Altta yatan nedenler değerlendirilmelidir. Kilo kaybı stromadan yağ kaybı ve bilateral atrofinin bir nedenidir. Hipotalamik supresyon ve hipoöstrojenizmin bir komplikasyonu olarak yeme bozuklukları gelişebilir. Ayrıca meme büyümesinde gerileme olabilir. Öte yandan iyi beslenen adölesanlarda düşük östrojen veya artmış androjenin sonucundaki endokrin bozukluklar uygun hormon tetkikleri ile değerlendirilmelidir.
Unilateral atrofi sklerodermada ortaya çıkabilir. Enfeksiyoz mononükleozun bir komplikasyonu olarak da bildirilmiştir.
Virjinal Hipertrofi: Virjinal hipertrofinin nedeni pubertede normal hormonal akışa end organın hipersensitivitesi olarak tahmin edilmektedir. Rezeksiyon materyalleri 8-10 kg’a kadar ulaşmaktadır. Histolojik olarak, memeler glandüler dokuda proliferasyon gösterir, erkek çocuklardaki jinekomastiyi andırmaktadır. Ayırıcı tanıda adölesanda meme büyümesine neden olan diğer sebepler düşünülmelidir. Bunlar:
İnflamasyon
Dev fibroadenom
Sistosarkoma filloides
Over, adrenal bez veya hipofiz bezinin hormon salgılayan tümörleri
Lenfoma
Sarkom
Adenokarsinom
Tanı subjektiftir, çoğunda hastanın kendi hissetmesine bağlı olabilir. Doku nekrozu ve cilt rüptürü gelişebilir. Bu da reduction mammoplastiyi haklı çıkartır. Her ne kadar danazol tedavisi ile düzelmeler bildirilmişse de medikal tedavi hakkındaki deneyimler çok azdır. Reduction mamoplasty virjinal hipertrofi için güvenli ve uygun bir tedavidir. Rezidüel dokunun devam eden büyümesine bağlı olarak rekürrens ortaya çıkabilir. Ek girişim gerektirir.
Unilateral Hipertrofi: Meme asimetrisi unilateral hipertrofinin bir sonucudur. Hipoplazi ve aplaziden kolayca ayırt edilebilir. Asimetrinin bazı dereceleri normaldir ve birçok hastada saptanabilir.
Jinekomasti: Erkek memesindeki glandüler dokunun benign proliferasyonudur. Meme görülecek veya hissedilecek kadar büyümüştür. Erkek memesindeki büyüme fizyolojik olarak yenidoğan döneminde, adölesanda ve yaşlılık döneminde görülebilir. Yenidoğandaki meme gelişmi daha önceden tartışılmıştı. Burada daha çok pubertal jinekomastiyi konuşacağız.
Erkek çocukların %30-60’ında jinekomasti görülür. İlk 10-12 yaşta ortaya çıkar. En fazla görüldüğü dönem 13-14 yaştır. Tanner stage 3-4’e denk gelir. İnvolüsyon genellikle 16-17 yaşta tamamlanır. Östrojen ve androjen konsantrasyonu arasındaki dengesizlik, puberte sırasındaki jinekomasti gelişimine katkıda bulunabilir. Testiküler veya adrenal neoplazmlar aşırı östrojen üretimine sebep olabilirler. Androjenin östrojene periferik dönüşümünün artması östrojen seviyesini artırabilir. Azalmış androjen seviyesi veya androjenik etkiler, testisin primer defektlerinden, pitüer gonadotropinlerin tonik stimülasyonlarının kaybı veya androjenin seks hormon bağlayan globuline artmış bağlanımından kaynaklanabilirler. Reseptörlerinde androjenin yerini alan spiranolakton gibi birkaç ilaç memeyi de kapsayan seks hormonlarına duyarlı dokuda östrojenin etkilerine maruz kalmasına neden olarak jinekomastiye yol açar.
Jinekomastinin erken aşamasındaki histolojik çalışmalar belirgin duktus epitelyal hücrelerindeki proliferasyonu, inflamatuar hücre proliferasyonunu, artmış stromal fibroblastları ve artmış vaskülariteyi gösterir. Bu proliferatif aşama kırmızı aşama olarak da bilinir. Meme ağrısı ve klinik prezantasyonda tipik olan tendernes ile karekterizedir. Girişim yapmadan önce olguların %85’inde ağrı ve meme büyümesinin gerilediğini unutmamak gerekir.
Ağrılı, hassas jinekomasti adölesan erkek çocuklarda tipik bir görünümdür. Öyküde sıklıkla geçirilmiş bir meme travması vardır. Palpasyonda gerçek jinekomastide meme başı ve areolanın altında kauçuk kıvamında disk şeklinde bir doku ele gelir. Bu meme altında yağ dokusu artışı nedeniyle oluşan psödojinekomastiden ayırımı sağlar.
Pubertal jinekomasti yaygın olduğu için öykü ve fizik muayene özellikle de testislerin muayenesi adölesan erkeklerde yeterlidir. Altı ay aralıklarla takipler yeterlidir. Pubertal jinekomasti genellikle bir yıl içinde geriler. Kişinin medikal hikayesi (ilaç kullanımı gibi), anormal fizik muayene bulguları (özellikle testis ve genital yapılar) veya bir yıldan uzun süren jinekomasti direk olarak endokrinolojik ve onkolojik inceleme gerektirir. Mümkünse ilaçlar kesilmeli ve hasta bir ay içinde tekrar muayene edilmelidir. Tümörden şüpheleniliyorsa testis ve adrenal bezlerin görüntüleme çalışmaları yapılmalıdır.
Başlangıç endokrinolojik çalışma hCG, LH, testosteron ve östradiol tayinini içermelidir. Yükselmiş hCG seviyesi testiküler veya ekstragonadal bir germ hücreli tümörü düşündürür. Testis USG ile değerlendirme yapılmalıdır. Eğer testis normalse toraks veya karın CT çekilmelidir. Azalmış testosteron seviyesinin yorumu LH ile ilişkilidir: Eğer LH yükselmişse, primer hipogonadizm vardır. Eğer normal veya düşükse, prolaktin salgılayan bir tümör ihtimali nedeniyle prolaktin seviyesine bakılmalıdır. Eğer hem testosteron hem de LH yükselmişse hipertroidizm ihtimali nedeniyle tiroid hormonları ve TSH değerleri çalışılmalıdır. Normal değerler androjen direnç sendromunu düşündürtür. Normal veya düşük LH ile birlikte yükselmiş östradiol testisin Leydig veya Sertoli hücreli tümörünü veya adrenal neoplazmları düşündürtür.
Tedavi için endikasyonlar şiddetli ağrı veya duyarlılık veya hastanın günlük aktivitelerini yapmasını engelleyecek utanma hissine sebebiyet verecek durumlar olarak sıralanabilir. Periareolar bir insizyon yardımı ile yapılacak bir subkutan mastektomi definitif tedavidir. Jinekomastiyi tedavi etmek için testosteron, danazol, klomifen ve tamoksifen gibi ilaçlar kullanılmıştır. Bu tür medikal tedavilerin etkinliğini değerlendirebilmek oldukça güçtür. Çünkü, olguların çoğunun spontan gerilediği bilinmektedir. Pubertal jinekomastinin tedavisinde kullanılan bu ilaçların yan etkileri henüz ekarte edilememiştir.
İNFLAMATUAR LEZYONLAR
Meme Travması ve Yağ Nekrozu: Memenin yumuşak doku travmaları künt veya delici yaralanmalarıyla gelişebilir. Çoğu meme travması hafif ve kendi kendini sınırlayıcıdır. Nadiren spesifik tedavi gerektirir.
Meme travmasından hemen sonra ekimoz, ağrılı kitle gibi travma belirtileri bulunan hastalarda gerileme görülebilir. Daha sonra ağrısız kitle ile gelen hastalarda malignensi ihtimalini ekarte etmek için biyopsi yapmak gerekir.
Yağ nekrozu meme kanserini taklit eden benign bir durumdur. Meme travması sonucu ortaya çıktığına inanılır. Olguların %40’ında travma hikayesi vardır. Yağ nekrozu bölgesinde memenin ortasında, areolaya yakın tek veya birden çok sayıda, sıkı, yuvarlak veya düzensiz kitleler vardır. Kitleler ağrısız, sıkı, immobil olabilir. Ciltte gerilme ve kalınlaşmaya neden olabilirler. Tüm bu görünümler karsinomu düşündürtür. Mammografide kalsifikasyonların da olması bir neoplazmın varlığını düşündürtür.
Mastit ve Abseler: Mastit ve meme absesi olan hastalarda stafilokok, streptokok ve E. Coli’ye yönelik uygun antibiyotik tedavileri vermek gerekir. Antibiyotik alırken fluktuasyınun varlığı veya inflamasyonun ilerlemesi bir absenin varlığını düşündürtür ve drenaj gerektirir. Yenidoğanlarda mastit intravenöz antibiyotik tedavisi ve sıcak komprese tüm vakalarda iyi cevap verir. İnfantta meme absesi için eksplorasyon yapılırken çok titiz davranmak gerekir. Çünkü, yapılacak bir harabiyet adölesan dönemde meme deformiteleri ile sonuçlanabilir. Şüpheli bölgeye yapılacak iğne aspirasyonu ilk aşama olmalıdır. Eğer pü gelmemişse, antibiyotiğe devam edilir. Gerçekten abse bulunursa insizyon ve drenaj yapılır.
Mastit ve abse genellikle telarştan sonra ortaya çıkar. Sebepler arasında emzirme ve manüplasyonlar vardır. Ama çoğu vakada sebep bulunamaz. Gelişmekte olan ve olgun memelerde uygun abse drenajı abse lokalizasyonu ve septasyonları saptamak için genel anestezi altında yapılmalıdır.
MEME BAŞI AKINTILARI
Galaktore: Galaktore gebelikle ilişkisi olmayan veya postpartum dönemde emzirmenin olmadığı sürede uygunsuz laktasyon olmasıdır. Beş patofizyolojk gruba ayrılır:
a. Nörojenik
b. Hipotalamik
c. Endokrin
d. İlaca bağlı
e. İdiyopatik
Nörojenik sebepler lokal meme ve meme başı irritasyonu ve stimülasyonun sonucudur. Erişkinlerde galaktorenin en fazla saptanan hipotalamik sebebi prolaktinomadır. Bu tümör çocukluk ve adölesan dönemde nadir görülür. Bu tümörde seksüel matürasyon yetersizliği sıklıkla galaktoreye eşlik eder. Erişkinlerle karşılaştırıldığında çocuklarda görülen semptomlar ve baş ağrısı nadirdir. Oral kontraseptiflerin kesilmesi, polikistik over, adrenal tümörler ve gonadal tümörler adölesan dönemde galaktorenin nadir sebepleridir. Hipertroidi infant ve çocuklarda galaktore ve erken pubertal değişikliklerle beraber bildirilmiştir. Buradaki akıntı troid hormon regülasyonu ile düzeltilebilir. Erişkinlerde galaktorenin sebebi olarak bir çok ilaç bildirilmiştir. Fakat bunlar çocuklarda nadiren tanımlanmıştır. Bunlar nöroleptikler, östrojenler ve opiatlardır.
Erkek çocuklarda meme başı akıntıları her zaman anormaldir ve mutlaka sebebi araştırılmalıdır. Prolaktinoma genç erkeklerde en fazla suçlanan sebeptir. Eğer prolaktin seviyesi yüksekse ve sella tursikanın değerlendirilmesinde bir şey bulunamamışsa, sella tursikanın yıllık görüntülemelerine puberte bitinceye kadar, hatta galaktore gerileyinceye kadar devam edilmelidir.
Diğer Meme Başı Akıntıları: Süt olmayan akıntılar pü, kist içeriği veya kandan oluşurlar. Pürülan akıntılar genellikle antibiyotiklere cevap olarak ortaya çıkarlar. Kronik akıntılar drenaj ve dukt eksizyonu gerektirebilir. Kahverengiden yeşile kadar değişen seröz nitelikteki akıntılar komünikan bir kistin varlığını gösterir. Genellikle bunlar kendi kendine sınırlanmıştır. Kanlı akıntı erişkinde kanserin bir belirtisidir. Çocuk ve adölesanda ise genellikle intraduktal bir papillom veya ektaziden kaynaklanır. Anormal duktun eksizyonu gerekir.
MASTALJİ
Meme ağrısı veya mastalji, iyi tanımlanamamıştır ve az bildirilen bir sendromdur. Erişkindeki meme hastalıklarının yaklaşık dörtte birinde gözükür ve olguların %15’inde meme kanserinin bir semptomu olarak kabul edilmiştir. Genç ve adölesan kızlarda sıklığı bilinmemektedir.
Lokalize lezyonların dışında başlangıç değerlendirme benign veya malign ve inflamatuar durumlardır. Ağrı siklik veya siklik olmayan diye tanımlanır. Bu ayırım önemlidir. Çünkü ilaca cevap ikisinde farklıdır. Siklik ağrılar daha iyi cevap verirler. Siklik mastalji genellikle hayatın üçüncü dekadında ortaya çıkar. Genellikle bilateral hafif, yanıcı veya sızlayıcı tarzdadır. Ağrı mensin başlangıcından 7-10 gün önce başlar, mense kadar devam eder. Ağrı siklüsler boyunce kalır. Spontan kaybolma oranı %22’dir. Siklik olmayan mastalji bir dekad sonra ortaya çıkar, vakaların %50’sinde kendiliğinden kaybolur. Tedavi diyetten metilksantini çıkarmak ve telkini içerir. Ayrıca çuhaçiçeği yağı, danazol ve bromokriptin yararlı olabilir.
MEME KİTLELERİ
Meme Kitlelerinin Değerlendirilmesi: Hasta yaşı ayırıcı tanı ve tanısal yaklaşımı etkiler. Hasta yaşı, öykü ve fizik muayene vakaların tümüne yakınında tanıyı koyabilmek için yeterlidir. Meme kanseri çocuk yaş grubunda oldukça nadir olduğu için izlem çok az risk taşır ve sıklıkla klinik tanının konulmasında uygun adımdır. Bununla birlikte, cerrahın deneyimi ile ilgili olarak kitle giderek büyüyorsa veya sert kıvamda, düzensiz kenarlı, göğüs duvarı veya cilde fiksasyon, bölgesel lenfadenopati gibi kaygı verici değişiklikler olmuşsa ileri çalışmalar yapılmalıdır. Bunlar sitoloji için ince iğne biyopsisi, mammografi, USG’ik inceleme ve sonuçta da biyopsidir.
Prepubertal Meme Kitleleri: Prepubertal dönemde ortaya çıkan kitlelerin tamamına yakını benigndir. Çoğunda önemli olarak tanı asenkronize telarş olarak kabul edilmiştir. Bir meme tomurcuğu diğerinde haftalar veya aylar sonra ortaya çıkar. Meme tomurcuğu, areolanın altında disk şeklinde sıkı bir doku olarak kolayca tanınır. Bu gibi vakalarda cerrahi, unilateral iyatrojenik amastiaya neden olabileceği için kesinlikle yapılmaz.
Kistler ve Fibrokistik Hastalık: Çocukluk çağı boyunca benign basit kistler ortaya çıkabilir. Ama bunlar çoğunlukla meme gelişiminin başlaması ile görülürler. Bunlar yumuşak, ağrısız, çevredeki meme dokusuna fikse olmayan kitlelerdir. İğne aspirasyonu ile kistler tamamen kaybolur. Sıvı seröz veya kahverengidir. Aspirasyondan sonra, kitlenin devam etmesi biyopsi için endikasyondur.
Fibrokistik hastalık matür memenin bir hastalığıdır. Genellikle 4-5. dekadda ortaya çıkar. Çoğunlukla adölesanı ilgilendiren bir konu değildir. Fibrokistik hastalıktaki kitleler asemptomatik olabilir veya perimenstrüel peryodda daha artan mastalji ile birlikte olabilir. Hemen her zaman menstrüel düzensizlik vardır. Kitlenin kaybolması bir veya iki siklüsten fazla sürebilir. Sebaat eden veya dominant kitle diagnostik veya terapötik olarak aspire edilmelidir.
Fibroadenom: Çocukluk yaş grubunda en fazla görülen meme kitlesidir. Çocukluk yaş grubunu etkileyen iki çeşidi vardır: adult ve juvenil. Adult tip geç adölesanları ve genç kadınları etkiler. Olguların %10-15’inde kitle birden çoktur. Kitle küçüktür (1-2 cm çapında). İyi sınırlı, lastik kıvamındadır ve mobildir. Juvenil fibroadenoma puberte çağındaki genç adölesanları etkiler. Adult fibroadenomun tersine, daha büyüktür ve meme asimetrisine sebep olabilir.
Her ne kadar adult fibroadenom karsinoma dönüşebilir ve de juvenil tip filloid tümörle ilişkili olabilirse de fibroadenomlar benign olarak bilinirler. Klonal analiz fibroadenomun epitelyal ve stromal elementleri, neoplastik süreci gösteren hiperplastikten ziyade poliklonaldır. Adult fibroadenomlar küçük olmasına rağmen meme kanseri gelişimi için yüksek riske sahiptir. Fibroadenom eksizyonu sonrası memede filloid tümör gelişen üç hastada klonal analiz filloid tümörün fibroadenomdan geliştiğini düşündürtmüştür.
Klasik adult fibroadenom eğer 1-2 cm çapında, soliter, sıkı, lastik kıvamında, hassas değil ve iyi sınırlıysa güvenli bir şekilde takip edilebilir. İnce iğne aspirasyonu fibroadenomu karsinom ve filloid tümörden ayırt etmek için yararlıdır. Ancak fibroadenomu diğer benign durumlardan ayırt etmek zordur. Adult fibroadenomlara nonoperatif yaklaşımda bulunulmuş bir çalışmada 12 aylık izlem süresince klinik olarak %16’sı kaybolmuştur. Klinik olarak sebaat edenlerin %73’ünde yapılan eksizyon sonucunda diğer benign meme patolojilerinin olduğu görülmüştür. Hiç birinde malignensi yoktu. Bu çalışmadaki fibroadenomların yarısından fazlası (%54) gözlem süresince büyümeye devam etmiştir.
Juvenil fibroadenomlar kitlenin büyümesinden kaçınmak ve kalan normal meme dokusunun yapısını korumak için tanıdan sonraki en kısa zamanda eksize edilmelidir. Fibroadenomun her iki tipinin eksizyonu da direk olarak kitlenin üzerinden Langer çizgilerini takip eden bir insizyonla yapılır. Birkaç milimetreden daha fazla normal meme dokusunu içermeyen kitle eksize edilir. Geniş jüvenil fibroadenomlar için de aynı yaklaşım uygulanır. Sonuçta meme gelişimi genellikle normal ve simetriktir. Tümör tarafından oluşturulmuş defekt zamanla doldurulur.
Filloid Tümörler: Filloid tümörler sistosarkoma filloides olarak da bilinirler. Benignden (lokal rekürrens için anlamlı risk olan) hızlı büyüyen metastaz yapan maligne kadar değişiklik gösterir. Boyutu 1-40 cm olabilir. Gros olarak iyi sınırlanmış bir filloid tümör bir fibroadenoma benzer. Ancak gerçek kapsülü yoktur. Yüzeyinde güç farkedilen küçük çıkıntılar görülebilir. Bu özgün görünüm normal meme dokusundan 2 cm güvenlik aralığını içeren tam rezeksiyonu gerektirir. Fibröz alanlar yumuşak doku, kas alanları ve kistler arasında dağılmıştır ve boşluk berrak veya yarıkatı kan sıvısı ile dolmuştur. Tüm bu görünümler fibroadenomdan ayırımı sağlar. Mikroskopta hem epitelyal hem de stromal elementler hiperplazi, atipi, metaplazi ve malignensi alanları gösterebilir. Hastaların ortalama yaşı dördüncü dekaddır. Bu da adult fibroadenoma göre yaklaşık bir dekad daha fazladır. Filloid tümörler hem adölesan hem de prepubertal dönemde görülmüştür.
Filloid tümörlerin operasyondan önce adenomdan ayırımı zordur. Kesin tanı açık eksizyonel biyopsi ile konur. Her ne kadar tüm vakalarda kesin tanı vermezse de ince iğne aspirasyon biyopsisinde tanı stromal ve benign epitelyal dokuda dimorfik paternin görülmesi ile saptanır. Filloid tümörün mamografik görünümü fibroadenoma benzer. Düz, polilobüle görünüm vardır. USG filloid tümör için karekteristik olan solid kitleler olmaksızın kistlerin bulunması durumunda yararlıdır.
Preoperatif tanı biliniyorsa, normal meme dokusundan 2 cm alan geniş lokal eksizyon yapılmalıdır. Tümör pektoral fasiaya uzanıyorsa tümöre komşu kaslar da alınmalıdır. Filloid tümörlerin %20’si rezeksiyondan sonra minimal veya sınırı olmadan tekrarlar. Yazarların çoğu uygun sınır elde etmek için normal meme dokusunun reeksizyonunu önerirler.
Geleneksel olarak, malign filloid tümörler basit mastektomi ile tedavi edilirler. Yakın zamana kadar, malign tümörler kabul edilebilir sonuçlarıyla geniş 2 cm sınırlı lokal eksizyonla tedavi edilmişlerdir. Lenf nodu metastazı yoksa lenf nodu diseksiyonuna gerek yoktur.
Beş cm’den daha büyük benign tümörler küçüklerden daha fazla tekrarlama oranına sahiptir (sırasıyla %39 ve %10). Hem benign hem de malign filloid tümörler takrarlayabilir. Önceden benign olarak rezeke edilen tümörlerin tekrarlarında daha kötü prognozlaryla beraber %20 oranında malign histolojik transformasyon görülmektedir. Benign tümörlerin lokal tekrarları, yazarların bir kısmı malign tümör rekürrensi olabileceği için basit mastektomiyi tavsiye etse de reeksize edilir.
Meme Kanseri: Her ne kadar 25 yaşından önce tüm meme kanserlerinin sadece %0.2’si ortaya çıkarsa da dişi adölesanlar kadar 5 yaşından daha küçük erkek çocuklarda da meme kanseri saptanmıştır. Sık olarak meme başı akıntısı vardır.
Sekretuar karsinom rölatif olarak daha sık görülür, ama çocuklara özel değildir. Basit mastektomi sonrası, uzun dönem survive ve iyi prognozla birlikte düşük derecede klinik davranışa sahiptir. Hem kız hem de erkek çocuklarda görülür. Kızların erkeklere oranı 5/1’dir. En genç hasta olarak 3 yaşında bir erkek çocuk bildirilmiştir. Çoğu vakada tümör 3 cm ve daha küçükse de 12 cm’lik lezyonlar bildirilmiştir. Aksiller lenf nodu tutulumu olguların %20’sinde vardır. Her ne kadar eksizyonel biyopsi sonrası uzun dönem survive bildirilmişse de standart tedavi basit mastektomidir. Aksiller lenf nodu diseksiyonu eğer klinik olarak lenf nodu tutulumu varsa yapılır. Uzun dönem takipler hastalığın natürü ve geç tekrarlama riski nedeniyle zorunludur.
Sekretuar olmayan meme kanserleri çocukluk yaş grubunda sekretuarlara göre daha az görülürler. Bazı geniş çocuk hastanesi bildirileri çocukluk çağı meme kitleleri serilerinde primer meme kanseri bildirmemişlerdir. Olgun kadınlarda görülen meme kanserlerinin histolojik tipleri şunlardır: İnvaziv intraduktal (en sık), invaziv lobüler ve taşlı yüzük. Meme kanserinde aile hikayesi meme kanserinin erken başlaması için risk faktörüdür ve hastaların dörtte birinde mevcuttur. Tedavi şekli adult primer meme kanseri ile aynıdır. Histolojisi, stage, hormon reseptörlerinin olup olmadığı ve hastanın menstruel durumu önemlidir.
Memede metastatik karsinomlar da görülebilir. Osteosarkom, lenfoma ve rabdomyosarkomun memeye metastazları bildirilmiştir.
Foote ve Stewart Sınıflaması
I..Meme başının Paget hastalığı
II.Duktal karsinoma
a. Non-infiltre (in situ, intraduktal)
b. İnfiltre
1. Skirrö
2. Medüller
3. Komedov
4. Kolloid
5. Papiller
III. Lobüler karsinoma
a. İn-situ
b. İnfiltre
IV. Nadir karsinomlar (Melanoma, skuma hücreli karsinom vs.)
V. Meme Sarkomu
Çocuklarda Meme Kitleleri
Fiizyolojik
Normal meme cismi
Prematür telarş
Patolojik
İnflamatuar:
Mastit
Meme absesi
Fibrozis
Yağ nekrozu
Benign Kitleler:
Hemanjiyom
Kist
Lipom
Papillom
Malign Kitleler:
Metastatik (Rabdomyosarkom, lenfoma gibi)
Sekretuar karsinom
Adölesanlarda Meme Kitleleri
Fizyolojik
Telarş
Unilateral hipertrofi
Patolojik
İnflamatuar:
Mastit
Meme absesi
Fibrozis
Yağ Nekrozu
Benign Kitleler:
Fibroadenom
Filloid tümör
Kist
Fibrokistik hastalık
Nörofibroma
Malign Kitleler:
Primer meme kanseri
Metastatik (lenfoma gibi)
Dr. Mustafa Çelik