Prof. Dr. İsmet KIRPINAR
Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Psikiyatri AD, Erzurum, TÜRKİYE
Turkiye Klinikleri J Psychiatry-Special Topics 2009;2(3):1-13
Deliryum; kısa bir zaman süresinde gelişen ve başta bilinç olmak üzere çeşitli bilişsel işlevlerde bozulmalarla kendini gösteren bir organik ruhsal bozukluktur.1 Genel hastanelerde yatan erişkin hastaları en çok etkileyen akut bozukluktur. Tıbbi hastalıkları nedeniyle hastanede yatan tüm erişkinlerin %10-20'sini, hospitalize yaşlı hastaların %30-40'ını ve yoğun bakım hastalarının %80'lere ulaşabilen bir kısmını etkilediği bildirilmektedir.2,3 Tablonun önemi yalnızca genel hastane hastalarında görülme oranının yaygınlığı ile sınırlı olmayıp; deliryum tablosunun tıbbi morbidite, hastanede yatış süresi ve taburculuk sonrası gidiş gibi değişkenler üzerine belirgin etki gösterdiği sıklıkla vurgulanmaktadır.4,5 Acil tıbbi
bir durumdur ve mortalite/morbidite oranlarında artışla sonlanır. Belirtilerin erken anlaşılması hastalığın gidişini çok olumlu etkiler. Bu yüzden tibbi bir acil olarak ele alınmalıdır.
Deliryum bir hastalık değil, belirli belirtilerin kümeleşerek oluşturduğu ve çeşitli nedenlere bağlı olarak gelişen bir sendromdur. Genellikle geçici, geri dönebilir bir beyin işlev bozukluğu olarak tanımlanır ve klinik olarak birçok nöropsikiyatrik anormallikle beraber görünür. Klinik olarak en önemli belirtiler azalmış dikkat süresi ve artıp azalan konfüzyondur. Çoğu zaman tanınmaz veya yanlış tanı alır. Yanlışlıkla demans, depresyon, mani, akut bir şizofrenik reaksiyon veya yaşlılığın bir parçası olarak değerlendirilebilir.
TARİHÇE
Ateş, zehirlenme ve diğer tıbbi/nörolojik hastalıklara bağlı olarak birdenbire ortaya çıkan davranış ve bilinç değişiklikleri, eski çağlardan beri hekimler tarafından bilinmektedir. 1. yüzyılda Celsus, "de lira" (yoldan çıkmak) ifadesinden kaynağını alan deliryum tabirini ilk olarak kullanmış ve histeri, depresyon ve mani tablolarından ayırmıştır. 2. yüzyılda ise Galen, primer ve sekonder tiplerini tarif etmiştir. Hipokrat' ın yazılarında böyle vakalara ait sunumlar yer almış ve Greko-Romen literatüre bu şekilde girmiştir. 18.yüzyıla kadar phrenitis, frenzy (çılgınlık), febril insanity (ateşli cinnet) gibi terimlerle anılmıştır. Delirium terimi bugünkü anlamı ile kullanılmaya başlamadan önce çeşitli psikiyatrik durumlar için kullanılırdı. 19. yüzyılda deliryum kavramı, bilinç bozulması esas alınarak kullanılmaya başlanmış ve 1813'te Sutton delirium tremens ' i tanımlamıştır. Daha sonra Wernicke kendi adını taşıyan ensefalopatiyi tanımlamıştır. 1940'lar- da George Engel ve John Romano'nun çalışmaları ile temel belirtiler olarak dikkat ve diğer bilişsel işlev bozulmaları ele alınmaya ve EEG yavaşlaması ile görülen bir akut beyin yetersizliği olarak tanımlanmaya başlanmıştır. Zbigniew Jerzy Lipowski'- nin 1960'larda başlayan çalışmaları ile tanısal ölçütleri belirginleşmiş bir delirium kavramı bugünkü tanımıyla ortaya çıkmıştır. Günümüze değin otuza yakın sinonimi (akut beyin sendromu, akut organik psikoz, metabolik ensefalopati, akut konfüzyonel durum, toksik ensefalopati başta olmak üzere) kullanılan deliryum terimi ile ilgili etimolojik konfüzyonun ortadan kalktığını söylemek mümkün değildir. Ensefalopati, akut konfüzyonel durum ve akut organik beyin sendromu gibi terimler, özellikle psikiyatri dışı disiplinler tarafından hala kullanılmaktadır. Bazı nörologlar, deliryum terimini daha çok aşırı ajite, dezorganize, algı bozukluğu ve otonomik hiperaktivite bulguları gösteren vakalar için kullanırken bunun dışındaki vakalara akut konfüzyonel durum demektedirler.
Deliryum için ilk modern tanı ölçütleri 1980'de yayınlanan DSM IlI'de belirtilmiş, 1987'de yayınlanan DSM III-R ile de tekrar düzenlenmiştir. 1994'de yayınlanan DSM- IV'de ise, deliryum teşhis kriterleri dört kategoriye ayrılarak incelenmiştir. DSM III-R ile kıyaslandığında, deliryum tanımından, özellikle hospitalize yaşlı hastaların 2/3'ünde gözlenen uyku-uyanıklık siklus bozuklukları çıkarılmıştır. Ayrıca akut başlangıçlı olma hali saatler veya günler olarak ifade edilmiş ve DSM- III-R'deki süreye ait belirsizlik ortadan kal-dırılmış ve daha uzun bir zaman sürecinde de gelişebileceği vurgulanmıştır. Altta yatan bir medikal tablonun varlığının gerekliliği de, fonksiyonel psikiyatrik hastalıklardan ayırımını sağlamakta dır.
Yaygın olarak deliryum terimi genellikle uyuklama, dizoryentasyon ve hallüsinasyonlardan ibaret bir sendrom için kullanılmakla birlikte, daha geniş ve geçerli tıbbi terminoloji içinde; bu belirtilerin hiç olmadığı ve dikkati odaklamada güçlük, ciddi ajitasyon ve irritabilite ve hatta uykusuzluğu da içeren bir sürü belirtinin görüldüğü durumlar için de kullanılmaktadır. Deliryumun başta DSM-IV ve ICD-10 tanı sistemleri olmak üze - re tıbbi literatürde çeşitli tanımları yapılmaktadır. Bununla beraber, bütün bu tanımlarda çekirdek be-lirtiler olarak; 1. Bilinç bozulması (dikkatin odaklanması, sürdürüm ve bölünmesinde güçlüğün eşlik ettiği çevrenin farkındalığında azalma), 2. Bilişsel değişiklikler (örn., problem çözme veya bellek bozulmaları) veya algı bozuklukları ve 3. Saatler- günler içinde başlama ve dalgalanma eğilimi yer almaktadır.
SIKLIK
Deliryumun genel toplumda nokta prevalansı 18 yaş ve üzerinde %0.4 ve 55 yaş üzerinde ise %1.1 olarak bildirilmektedir. Hastanede yatan yaşlılarda başvuru sırasında %10-15, bakımevlerinde kalan yaşlıların %60'ının bir dönemde ve terminal dönemdeki hastaların ölüme yakın süreçte iken %80 oranlarında deliryum belirtileri gösterdiği kaydedilmiştir.
Deliryum, genel hastanelerde yatan erişkin hastaları en çok etkileyen akut bozukluktur. Tıbbi hastalıkları nedeniyle hastanede yatan tüm erişkinlerin %10-20'sini, hospitalize yaşlı hastaların %30- 40'ını ve yoğun bakım hastalarının %80'lere ulaşabilen bir kısmını etkilediği bildirilmektedir.2 Bu alanda yapılan çalışmalarda bazı klinik durumlarda bu oranların çok daha yüksek olduğu vurgulanmaktadır. Îleri yaş ve komorbid tıbbi durumların fazlalığı en çok vurgulanan risk etmenleri arasındadır. Kalp cerrahisi sonrası 47 hastada yapılan bir çalışmada %36.2 oranında deliryum geliştiği ve bu kişilerde transfüzyona daha fazla gereksinim olduğu, metabolik dengesizliğin daha güç kompanse edildiği bildirilmiştir.8 Kalp hastalarında deliryum gelişimi için risk etmenlerinin değerlendirildiği iki çalışmada, belirgin risk grubu olan ileri yaş grubunda deliryum görülme oranları %11.4 ve %13.5 olarak bildirilmiştir.910 Birçok genel tıbbi durumun eşlik edebildiği son evre kanser hastalarında ileriye dönük olarak yapılan bir çalışmada %32 oranında deliryum geliştiği gösterilmiştir.11 Yaşlı hastalar için oranlar daha da yüksek olup, akut geriatri hastalarında %15-50 oranlarında görülür.12 Bakım evlerinde tedavi gören 75 yaşın üzerindeki 717 hastada yapılan bir çalışmada, deliryum tanı oranı %43.9, demans tanı oranı %46.2 ve deliryum-demans ko- morbiditesi oranı ise %18.8 olarak bildirilmiştir.13 Geriatri servisinde 225 hastada yapılan bir çalışmada ise yatışta hastalaryn %18'inin deliryum tanısı aldığı ve %24 hastada da yatış içinde deliryum geliştiği kaydedilmiştir.14 Deliryum olgularının beyazlarda diğer ırklara göre, kadınlarda erkeklere göre daha fazla görüldüğü bildirilmektedir. Delir- yum her yaşta ortaya çıkabilir, fakat en çok yaşlı ve mental sağlığı bozuk kişilerde oluşur. Bu yüzden demanslı olgularda özellikle sık oluşabileceğini unutmamak gerekir. Genel tıbbi durumlara bağlı deliryumlar çocuklar ve 60 yaş üstündeki yaşlı kişilerde daha sıktır. Alkol ve madde entoksikasyo- nu veya yoksunluğuna bağlı deliryumlar ise ergenlikle geç 30'lu yaşlar arasında daha çok görülmektedir.
MORTALİTE/MORBİDİTE
Deliryum olgularında mortalite oranları %10-26 arasındadır.15 Hastanede yatış sırasında deliryum gelişen olguların taburcu olduktan sonraki aylar içinde mortalite oranı %22-76'dur.16 Özellikle deliryum tremens, ciddi hipoglisemi, MSS enfeksiyonları gibi ciddi durumlarda tanınmaması ve tedavi edilmemesi durumunda mortalite veya ciddi morbidite oranları yükselmektedir.
Makalenin Devamı İçin TIKLAYINIZ