

ÜLSERATİF AFT, FARENJIT, ADENIT İLE BİRLİKTE OLAN PERİYODİK ATEŞ (PFAPA)
KLİNİK ÖZELLİKLER
Çocukluk çağının en sık görülen iki periyodik ateş sendromu; PFAPA ve siklik nötropenidir. Siklik nötropeni hastaları PFAPA sendromunundan öncelikle nötropenik özellikleri ile ayrılmaktadırlar. Ayrıca genelde düzensiz aralıklarla yüksek ateşe neden olan bazı durumlar olan FMF, Hiper IgD sendromu ve sistemik başlangıçlı jüvenil romatoid artrit gibi hastalıklarla da ayırıcı tanısı yapılmalıdır. PFAPA sendromunda periyodik ateşin dışında diğerlerinden farklı olarak membranöz farenjit, aftöz stomatit, servikal lenfadenopati görülmektedir. Atak sırasında nötropeni veya artmış IgD seviyesi görülmemektedir.
PFAPA sendromu ilk olarak 1989 yılında Marshall ve arkadaşları tarafından tanımlanmıştır. Üst solunum yolu enfeksiyonu bulguları çok belirgin olmamakla birlikte aftöz stomatit, farenjit ve servikal lenfadenopati eşliğinde ortalama 5 gün (3-6 gün) süren ve 3-6 haftada bir tekrarlayan yüksek ateş (38-41 ºC) ataklarıyla karakterizedir. Sendroma adını veren PFAPA Periodic Fever Aphthous Stomatitis Pharyngitis Adenitis kelimelerinin baş harflerinden türetilmiştir. Diğer belirtiler arasında baş ağrısı, karın ağrısı, bulantı, kusma, terleme, titreme, kas ve kemik ağrıları, kranial nörit ve nadiren artralji görülebilir. Ateş ataklarının genellikle düzenli ortaya çıkması nedeniyle, çoğu zaman aile bir sonraki atağın ne zaman ortaya çıkacağını tahmin edebilir. PFAPA sendromunda her zaman ateş dışındaki diğer üç bulgu (farenjit, aftöz stomatit, servikal lenfadenopati) aynı vakada görülmemektedir. Yapılan çalışmalarda PFAPA sendromlu hastalarda aftöz stomatit oranı % 67-71 sıklıkta bildirilmektedir.
Literatürde ateş dışında en sık görülen bulgunun servikal lenfadenopati (%88) olduğu, bunu farenjit (%72) ve aftöz stomatitin (%70) izlediği bildirilmiştir. Servikal bölge dışında vücudun başka yerlerinde lenfadenopati görülmesi bu sendromun bir özelliği değildir. Aftöz ülser en çok gözden kaçan bulgudur. Minör aft karakterindedir, genellikle hafif ağrılıdır ve iz bırakmadan iyileşir. Bu hastaların laboratuar testlerinde akut faz reaktanlarının (C-reaktif protein ve eritrosit sedimentasyon hızı) arttığı gözlemlenir. Ataklar arasında ise lökosit sayıları ve sedimantasyon hızı normal seviyelere iner. PFAPA tanısının kesinleştirilmesi için benzer bulgu ve belirtilerle ortaya çıkan siklik nötropeninin ayırıcı tanıda düşünülmesi gerekir. PFAPA sendromununda aralıklı ateş aylarca sürebilir. Ancak çocuk büyüdükçe ataklar arasındaki süre giderek uzar. Sendrom bazı çocuklarda kronik olmasına rağmen genellikle 4 ile 8 yıl içinde kendiliğinden iyileşir.
GENETİK ANALİZ VE PATOGENEZ
PFAPA sendromunun nedeni tam olarak bilinmemektedir. Hastalığın oluşum mekanizmasında sitokin regülasyonundaki fonksiyon bozukluklarından şüphelenilmektedir. Ataklar sırasında TNF-a, IFN-g ve IL-6 seviyelerinde artış olması inflamasyon durumunu yansıtmaktadır. Kendini sınırlayan bir seyrinin olması nedeniyle, gerçek bir otozomal dominat ya da resesif genetik geçiş olup olmadığı bilinmemektedir.
TEDAVİ
PFAPA sendromlu çocuklar genel olarak antipiretiklere ek olarak çoğu zaman antibiyotik tedavisi alıp, birçok laboratuvar tetkiği istenilmiş olarak karşımıza çıkabilirler. Ayırıcı tanısı yapıldıktan sonra bu çocuklara klinik belirtiler ilk ortaya çıktığında tek doz prednizolon (1-2mg/kg) verildiğinde belirtilerin çarpıcı bir biçimde hemen kaybolduğu görülmüştür. Bu tedavinin ataklar arasındaki süreyi kısalttığı da bildirilmektedir. Bazı merkezlerde ise profilaktik olarak simetidin tedavisiyle orta derecede başarı sağlanmıştır. İmmunomodulatör özelliği de bulunan simetidinin supresör T hücrelerini baskılayarak, nötrofil ve eozinofillerin kemotaksisini engelleyerek etki ettiği düşünülmektedir. Tonsillektomiyle çocukların bazılarında atakların önüne geçilmiş, ancak bütün vakalarda başarı sağlanamamıştır.
PFAPAlı çocukların tedavisinde atak başında tek doz oral prednizon (1-2mg/kg) verilmesi semptomları hızlı ve belirgin olarak geçirebildiği, ancak bazı vakalarda atak sıklığını artırdığı bildirilmektedir. Prednizon tedavisi ile kontrol edilemeyen vakalara tonsilektomi uygulanabilmektedir. Şimdiye kadar yayımlanmış en geniş seri olan Thomas ve ark.nın yaptığı çalışmadaki toplumda tedavi etkinliğinin değerlendirilmesinde, steroid tedavisi %90, tonsilektomi %75, tonsilektomi ve adenoidektomi %86 olarak belirtilmektedir.
VAKA BİLDİRİSİ
Yirmi altı aylık kız hasta dört gündür devam eden yüksek ateş, boğaz ağrısı ve boyunda şişlik şikayeti ile kliniğimize başvurdu. Dört gün önce başka bir merkezde tonsilit tanısı ile oral ampisilin-sulbaktam tedavisi başlandığı, ancak ateşinin düşmediği öğrenildi. Hastanın öyküsü derinleştirilince, aynı klinik tablonun son sekiz ay içinde beşinci kez tekrarladığı, ve her seferinde yüksek ateş şikayetinin yaklaşık bir hafta kadar devam ettiği, ateş düşürücü ve çeşitli antibiyotiklere rağmen düşmediği ve son atağında bir kez febril konvülsiyon geçirdiği, ve ataklar arasında hastanın tamamen sağlıklı olduğu öğrenildi. Her atağında hastanın boğazında beyaz membran olduğu gittiği doktorlar tarafından aileye söylenmişti.
Hastanın laboratuar incelemesinde, beyaz kan hücreleri 15.000/mm3, hb 11g/dl, hct %32, trombosit 308.000mm3, eritrosit sedimentasyon hızı 80 mm/saat, CRP 20 mg/L bulundu. Geniş spektrumlu antibiyotik almasına rağmen yüksek ateşi düşmeyen ve genel durumu düzelmeyen hastada viral enfeksiyon veya periyodik ateş sendromu olabileceği düşünülerek antibiyotik tedavisi kesildi. İdrar, kan ve boğaz kültürlerinde üreme saptanmayan hastanın iki gün sonra (sekizinci gün sabahı) yüksek ateşi kendiliğinden düştü. Bir hafta sonraki muayenesinde ise bilateral tonsil dokusu doğal ve boyundaki lenfadenopatileri oldukça küçülmüştü. Hastanın atak esnasında alınan serolojik incelemesinde EBV, CMV, HSV, Toksoplazma IgM ve IgGler negatif olarak sonuçlandı. Hastanın serum IgA, IgG, IgM, IgE ve IgD sonuçları da normal sınırlardaydı. Tekrarlayan yüksek ateş, membranöz tonsilit ve servikal lenfadenopati ile başvuran hastada PFAPA sendromu olabileceği düşünüldü. Boğaz kültüründe normal boğaz florası üreyen, hastaya PFAPA sendromu ön tanısı ile tek doz oral prednizon (1mg/kg) verildi. Hastanın sekiz saat içinde ateşi düştü ve tekrar yükselmedi. Yirmi dört saat sonraki muayenesinde hastanın ateşinin nüksetmediği ve iki gün sonra tüm bulgularının gerilediği görüldü.
Sonuç olarak, tekrar eden yüksek ateş şikayeti ile başvuran hastaların uygunsuz antibiyotikler ile tedavisinden önce periyodik ateş sendromları mutlaka akla getirilmelidir.