Endotrakeal entübasyon, kişinin solunum yapmaya zorlandığı durumlarda soluk yolunu açmak, solunuma destek sağlamak amacıyla trakeaya (soluk borusuna) bir tüp yerleştirme işlemidir.
Endotrakeal entübasyon hangi durumlarda yapılır ?
- Anestezi uygulamalarında ve ameliyatlarda
- Kardiyak arrestte
- Maske, nazal kanülle oksijenlenmenin sağlanamadığı durumlarda
- Akciğer sekresyonlarının temizlenip kontrol altına alınması gereken durumlarda
- Solunum yollarını içine alan yüz ve kafa travmalarında
- Üst solunum yolu tıkanıklıklarında
- Solunum arrestinde vb.
Endotrekeal entübasyondan önce değerlendirme nasıl yapılır ?
Anamnez
Hastaya daha önceki hastalıkları ve mevcut durumu sorulmalıdır. Özellikle baş, boyun hastalıkları ve bu bölgede yapılmış operasyonlar hakkında detaylı bilgi alınmalıdır.
Fizik muayene
Entübasyon sırasında zorluk yaşanmaması açısından fizik muayene çok önemlidir. Hastanın ağız boşluğu, dil, dudak, larinks, farinks, dişler, burun yapısı ve boşlukları anatomik olarak ve fiziksel bozukluklar yönünden değerlendirilmelidir. Baş, boyun, çene hareketi ve hareket açıklıkları değerlendirilmelidir.
Entübasyon güçlüğünü belirleyici testler
a) Mallampati testi :Orofarengeal açıklığın değerlendiren bir testtir. Dört sınıf olarak değerlendirilir. Class I de tonsiller, sert damak, yumuşak damak ve uvula görülürken; class II de yalnızca sert damak görülür, farenks görülmez. Entübasyon güçlüğü 3. Ve 4. Sınıf mallampatide ortaya çıkar.
b)Laringoskopik değerlendirme : Laringoskopik görünümler değerlendirilmiş ve dört dereceye ayrılmıştır. 1. Derece de glottisin tamamı görülürken; 4. Derecede epiglottis bile görülmemektedir.
c) Wilson risk toplamı : Vücut ağırlığı, baş-boyun hareket kısıtlılığı, çene hareketleri, geride alt çene ve fırlak diş gibi 5 faktörün değerlendirildiği bir testtir. Her madde 0-2 arasında puan alır ve toplam puan hesaplanır. En yüksek puan 10 dur ve skorun 4 ve üzerinde olması zor entübasyon yönünden risk taşır.
Entübasyonda komplikasyonlar nelerdir ?
- Epiglot manüplasyonuna yanıt olarak hipertansiyon ve taşikardi
- Yumuşak doku travmaları
- Aritmiler
- Aspirasyon
- Refleks yanıta bağlı laringospazm
- Endotrekeal tüp tıkanıklıkları
- Tek akciğere tüp yerleştirilmesi
- Yemek borusuna(özafagus) tüp yerleştirilmesi
- Yeterli anestezi yapılmadıysa bronkospazm
- Gırtlak ve soluk borusunda travmaya bağlı lezyonlar
- Çene çıkığı, dişlerde kırılma vs.
Endotrakeal entübasyonun 3 çeşidi vardır. Bunlar oral entübasyon, nazal entübasyon ve trakeal stoma yoluyla entübasyondur. En çok kullanılan entübasyon çeşidi oral entübasyon olduğu için aşağıda bu konuya değinilecektir.
Oral (Orotrakeal) Entübasyon
İşlemde kullanılan malzemeler ve malzemelerin hazırlanması
- Endotrakeal tüp
- Airway
- Oksijen kaynağı
- Ambu
- Aspiratör
- Enjektör
- Stile
- Kayganlaştırıcı
- Anestetik ve acil ilaçlar
Endotrakeal tüp seçimi
Tüp uzunluğu kadın ve erkeklerde dudaklar ve krikoid kıkırdak hizasında yada hemen altında olacak şekilde ayarlanır. Genellikle kadınlarda 7.0-9.0 numaralı tüpler, erkeklerde ise 7.5-10 numaralı tüpler kullanılır.
10-8 yaş altı çocuklarda ise çocuğun küçük parmağının çapında kafsız tüp kullanılmalıdır. Tüp uzunluk ve genişliği aşağıdaki formüllerle hesaplanabilir:
- Genişlik (Fr. No): Yaş (yıl)+18/2
- Uzunluk (cm) : yaş (yıl)+12/2
Kaf kontrolü
Kaf endotrakeal tüpün trakeaya gelen kısmını çepeçevre saran balondur. Bu balon tüp yerleştirildikten sonra enjektöre çekilen 2-4 ml hava ile şişirilir. Amaç tüpü sabitlemek ve boşluk kalmasını engelleyerek aspirasyonu önlemektir. Saatte bir 5-10 dk bu balon tamamen indirilmelidir. Endotrakeal tüp kullanılmadan önce mutlaka şişirilerek kontrol edilir, eğer şişmede sorun varsa kullanılmamalıdır.
Tüpün kayganlaştırılması
Tüpün kolay ilerlemesini sağlar. Genellikle suda çözünür kayganlaştırıcılar kullanılır. Kayganlaştırıcı çok ince tabaka halinde sürülmelidir.
Laringoskopun hazırlığı
Laringoskop iki parçadan oluşan pilli ve ışık kaynaklı bir alettir. Elle tutulan kısma handle, ağza gelen kısma ise bleyd denir. Bu iki parça birbirinden ayrıdır ve basit bir hareketle montajlanır. Farklı uzunlukta ve tarzda bladeler vardır. Laringoskopun pil durumu, ışık kaynağının yanıp yanmadığı vs. önceden kontrol edilmelidir.
Orofaringeal entübasyon uygulama aşamaları
- Tüm malzemeler ve ekipmanlar hazırlandıktan sonra hasta hazırlanır.
- Hastaya işlemden önce %100 oksijen 2-10 dk arası uygulanır.
- Hastaya anestezi indüksyonu uygulanır.
- Hastanın başının altından desteklenerek 10 cm kadar kaldırılması ve hava yolunun anatomik olarak düzleştirilmesi (sniffing pozisyonu) sağlanır.
- Laringoskopun handle kısmı sol ele alınırken sağ ellin başparmağıyla çeneye bası yapılarak ağız açılır.
- Laringoskop dişler arasında nazikçe ilerletilmeye başlanır. Bu sırada beydin çıkıntılı kenarı ile dil ağzın ortasına doğru itilir.
- Epiglot görülmeye çalışılır. Bunun için bleyde aşağı doğru bastırmak gerekebilir bu esnada üst dişlerden kesinlikle destek alınmamalıdır.
- Epiglottis görüldükten sonra dil kökü kaldırılarak glottisin görülmesi sağlanmalıdır.
- Epiglotun kaldırılmasıyla larenks görüldükten sonra endotrakeal tüp sağ elle kalem gibi tutulur ve vokal kordlar arasından nazikçe ilerletilir.
- Eğer işlem 30 sn içinde başarılmıyorsa hastaya ambu yapılır ve işlem tekrar denenir.
- Tüp ilerletildikten sonra kaf kısmı larenksi geçmeyecek şekilde yerleştirilir ve hiç bırakılmadan kaf hava ile şişirilir.
- Kaf şişirildikten sonra göğüs hareketleri izlenmeli, akciğerler sesleri steteskop ile dinlenmelidir. Doğru yere yerleştirildiği kontrol edilmelidir.
- Entübasyon tüpünün ısırılmaması için hastanın ağzına airway ya da rulo gazlı bez yerleştirilir.
- Entübasyon tüpü flasterle dudak üstünden yanaklara doğru tespit edilmelidir.