Üçlü ve Dörtlü tarama testleri gebelikte Açık Nöral tüp defekti, Down sendromu ve Trizomi 18 olasılıklarının belirlenmesi amacıyla kullanılır.
Anne kanından Nöral Tüp Defektleri, Down sendromu ve Trizomi 18 için tarama testi uygulanması rutin gebe takibinin bir parçası olarak kabul edilmektedir.
Üçlü Tarama Testi Nedir ?
Gebeliğin 15-18. haftaları arasında yapılan AFP, uE3 ve hCG analizlerinin sonuçlarına ek olarak, annenin yaşı, vücut ağırlığı, gebelik haftası, diabetik olup olmaması gibi veriler girilip, Bilgisayar programları aracılığı ile risk hesabı yapılır.
Üçlü Tarama Testi Ne Zaman Yapılır ?
Gebeliğin 15-22.haftalarında yapılabilirse de Nöral Tüp Defektleri için performansın en iyi olduğu dönem, 16-18. haftalar arasıdır.
Testte kullanılan hormonlar hakkında genel bilgiler ;
AFP (ALFA FETOPROTEİN)
Fetal yaşamda serum proteinlerinin önemli bir komponentini oluşturur.
Fetal yaşamda AFP üretimi Yolk Sac’te başlar, bu yapının dejenere olarak ortadan kalkmasının ardından üretim çok daha yüksek miktarda Karaciğer tarafından sürdürülür.
Embriyonik yaşamın ilk haftalarında çok süratli bir artış gösteren serum AFP konsantrasyonu, maksimum seviyeye, gebeliğin 9. haftasında ulaşır.
Doğuma yakın dönemde, Fetal serumda AFP konsantrasyonu 20 mg/L’ye kadar geriler.
Doğumdan sonra serum konsantrasyonunun yetişkin konsantrasyonuna gerilemesi yaklaşık 10 aylık bir dönemde gerçekleşir.
Amniyon sıvısındaki AFP konsantrasyonunun fetal serum konsantrasyonu ile paralellik göstermesine rağmen, gebelik haftasına bağlı olarak arada 100 -1000 katlık bir fark bulunur. Bu nedenle fetal dolaşımdan çok küçük miktardaki bir sızıntı bile amniyon sıvısındaki AFP konsantrasyonunu çok belirgin şekilde yükseltir.
Açık Nöral Tüp defektlerinin % 85-95 kadarında maternal serum AFP konsantrasyonu belirgin derecede yüksek bulunur.
Down sendromlu fetüs taşıyan gebelerde ise gebelik haftasına uyan medyan değerin yaklaşık % 30 kadar altında bir AFP konsantrasyonu ölçülür.
Fetüs sayısı, maternal serumdaki AFP konsantrasyonunu etkileyen çok önemli bir faktör olarak dikkate alınır.
Fetüsün, proteinüriye sebep olan renal hastalıkları ve yine başta kapanma defektleri olmak üzere fetüse ait yapısal anomaliler maternal AFP konsantrasyonunu artıran çok önemli faktörler olarak sayılabilir.
Stabil bir molekül olması sebebiyle standart transport koşullarından etkilenmez. Buzdolabında 1 hafta boyunca, – 20°C’de yıllarca muhafaza edilebilir.
KORİYONİK GONADOTROPİN (hCG)
Serum hCG konsantrasyonu ölçümü, çok uzun yıllardan beri, gebeliğin teşhisinde, erken dönemde gebelik haftasının belirlenmesinde, ektopik gebelik ve molar gebelik gibi olasılıkların araştırılmasında kullanılmaktadır.
Ayrıca bazı malinitelerin teşhis ve takibinde de kullanılır.
1987 yılında Down sendromlu fetüs taşıyan annelerin serumlarında hCG konsantrasyonunun normal fetüs taşıyan annelere göre anlamlı derecede yüksek olduğunun gösterilmesi, bu parametre için yeni bir kullanım alanını ortaya çıkarmıştır.
Birinci trimestrde Down sendromu taramasında free ß-hCG tercih edildiği halde, ikinci trimestirde intakt hCG analizinden yararlanılmaktadır.
Gebelik döneminde hCG sentezi plasentanın sinsityotrofoblast hücrelerinde gerçekleşir.
Hipofiz bezinde de çok az miktarda hCG sentezi yapıldığı tespit edilmiştir.
hCG alfa alt ünitesinin TSH, FSH ve LH’nın alt ünitesi ile çok büyük oranda benzerlik göstermesine karşılık, ß alt ünitesinin yalnızca LH’nın ß alt ünitesi ile dikkat çekici oranda benzerliği vardır.
Spesifik reseptörü bulunmayan hCG, corpus luteumdaki LH reseptörlerine bağlanarak aktive edici etkisini meydana getirir.
hCG yüksekliği Down sendromu riskini, düşüklüğü ise Trizomi 18 riskini yükseltir.
hCG yüksekliğine ayrıca ;
Çoğul gebelikler
Gestasyon yaşının yanlışlıkla yüksek olarak belirlenmesi
Triploidiler
Fetüs kayıpları ve
Hidrops Fetalis’te rastlanabilir.
Maternal serum hCG analizi için kan örnekleri açlık koşulu aranmaksızın standart venöz kan alma prosedürü uygulanarak alınır. Ayrılan serum örneği standart transport koşullarından etkilenmeyecek derecede stabildir.
Buzdolabında yani 4–8°C’de bir hafta boyunca saklanabilir.
E3 (SERBEST ESTRİOL)
Gebe olmayan kadınlarda çok düşük miktarda bulunduğu halde, gebeliğin son döneminde, anne kanında konsantrasyonu en yüksek olan Östrojen haline gelir.
Anne kanındaki Total Estriol’ün çok büyük kısmı, glukuronat ve sülfat konjugatları şeklinde bulunur. Karaciğerde meydana gelen konjugasyon işlemi sonucunda molekülün suda çözünmesi ve dolayısıyla idrarla atılması mümkün hale gelir.
Serbest halde bulunan Estriol, Total Estriol’ün yalnızca % 9 kadarını teşkil eder. Moleküler yapı özellikleri nedeniyle, düşük çözünürlüğe sahip olduğundan, serbest Estriol kanda SHBG’e bağlı olarak dolaşır.
En büyük miktarda Estriol üretimi, gebeliğin son trimestirinde gerçekleşir.
Üretimin yeterince gerçekleşebilmesi için, fetüsün adrenal korteksinin, Karaciğerinin ve plasentanın yeterli bir şekilde fonksiyon görmesi gerekir.
Kromozom anomalilerine ek olarak ;
Fetal Anensefali
Plasental Sulfataz aktivitesi düşüklüğü
Fetüs ölümü
Molar gebelik ve
Smith-Lemlit Opitz sendromu maternal uE3 konsantrasyonunda düşüklüğe yol açan en önemli sebeplerdir.
uE3, diğer üçlü tarama testi parametrelerinde olduğu gibi açlık koşulu gerektirmez. Üçlü tarama testi parametreleri arasında stabilitesi en düşük olan parametredir.
Oda sıcaklığında ve hatta Buzdolabında uzun süre beklemesi durumunda konjuge formların serbest hale gelmesi nedeniyle konsantrasyonunda yükselme meydana gelebilir.
Bu nedenle kan numunesinin alınmasından sonra fazla vakit geçirmeden santrifüj edilmesi, serumun ayrılması ve analize kadar buzdolabında muhafaza edilmesi önerilir.
Numunenin 2-4 °C’de 7 günden, oda sıcaklığında ise 4 günden fazla bekletilmesinin uE3 konsantrasyonunda, Down sendromu riski değerlendirmesinde yanılgıya sebep olacak derecede değişikliğe neden olabileceği bildirilmektedir.
Dörtlü Tarama Testi Nedir ?
Dörtlü tarama testi 16.- 21. gebelik haftaları arasında önerilen bir kan testidir. Anne adayından alınan kanda dört ayrı hormon ölçümü yapılır. Üçlü test incelemesinde yapılan üç hormona İnhibin A adı verilen maddenin eklenmesiye oluşturulmuş bir testtir.
Üçlü testte olduğu gibi, 4 hormon ölçümünün sonuçları, anne adayının yaşı, kilosu, sigara kullanıp kullanmadığı gibi değişkenler ve gebelik haftası özel bir bilgisayar programına girilerek işleme tabi tutulur.
Bu işlem neticesinde Trisomi 21 (Down sendromu), Trisomi 18 ve Nöral tüp defekti olasılığı belirlenir.
Normalde Üçlü testin hassasiyeti % 60 civarındayken, İnhibin A adı verilen madde de ölçüme eklendiğinde yani Dörtlü test uygulandığında hassasiyet % 80’lere çıkar.
Dörtlü Tarama Testi Ne Zaman Yapılır ?
Gebeliğin 16.-21.haftaları arasında yapılabilir.
İNHİBİN A
İnhibinler, İnhibin A, İnhibin B, Aktivin A, B ve AB’nin oluşturduğu, transforme edici growth faktör ß ailesine ait proteinlerdir.
İnhibin, erkeklerde Testislerin Sertoli hücrelerinden ve kadınlarda Overlerin Granülosa hücrelerinden salgılanır. İnhibinler, gonad-hipofiz aksında, FSH salgısının negatif feed-back düzenleyicisidir. Plasenta da FSH’yı suprese eden, büyük miktarda İnhibin A üretir.
Down sendromlu fetüs taşıyan gebelerde İnhibin konsantrasyonu normal fetüs taşıyan gebelere göre yaklaşık 2 kat yüksek olarak saptanır.
Bu parametre de oldukça stabildir. Serum numuneleri 4-8 °C’de 7 gün boyunca anlamlı bir değişikliğe uğramadan muhafaza edilebilir.
Değerlendirme:
Üçlü ve dörtlü testlerin birer tarama testi olduğu unutulmamalıdır. Normal sonuçlar bebeğin herhangi bir defekt taşımadığı anlamına gelmez.
Yüksek risk düşündüren test sonuçların doğrulanması için genetik incelemelere veya yüksek ayrım gücüne sahip ultrasonografik incelemeye ihtiyaç duyulur.
Risk sınırı, Down Sendromu için 1/270, Trizomi 18 için 1/100 kabul edilir.
Nöral Tüp Defekti riskinin değerlendirilmesi sırasında ise risk sınırı olarak genellikle 2.0 veya 2.5 AFP MoM değeri kabul edilir.
Bu koşullarda, Down Sendromu vakalarının, Üçlü tarama testi ile % 65 kadarı, Dörtlü test ile % 85 kadarı, yaklaşık % 5 yalancı pozitiflik oranı ile belirlenebilir.
Trizomi 18 için vaka belirleme oranı ise % 60-80 arasında değişmektedir.
Birinci ve ikinci trimestirde elde edilen ölçüm sonuçlarının entegre edilerek değerlendirmeye tabi tutulması durumunda (Entegre test), Down Sendromu vakalarını belirleme oranı % 90’ın üzerine çıkmakta ve aynı anda yalancı pozitiflik oranı % 2’nin altına inmektedir.
Numune:
Serum (kırmızı veya sarı kapaklı tüp).
Numune 14.- 24. haftalar arasında alınmalıdır.
Üçlü tarama testindeki risk hesaplamalarında kullanılacak olan bilgilerin doğruluğu son derece önemlidir.
Risk hesaplaması yapılması için gerekli olan bilgiler şunlardır:
-Doğum tarihi
-Vücut ağırlığı
-Son adet tarihi
-Son yapılan USG’nin tarihi
-Son yapılan USG’ye göre gestasyonel yaş (BPD’ye göre)
-Fetüs sayısı
-İnsülin kullanımı gerektiren diyabetin olup olmadığı
-Ailede NTD hikâyesi olup olmadığı.
Referans Aralığı:
Genellikle Trizomi 21 için 1/270 ve Trizomi 18 için 1/100’ün üzerindeki değerler riskli olarak kabul edilir.
NTD için risk hesabı yapılması durumunda, toplumda görülme sıklığını gösteren, 1/1000 oranı sınır kabul edilebilir.
AFP için hesaplanan MoM değerinin 2.0 veya 2.5 üzerinde olması da tek başına risk yüksekliğinin göstergesi olarak kabul edilebilir.