... konulu sunumlar: "BRONKOSKOPİ PROF.DR.NUMAN NUMANOĞLU. Başarılı bronkoskopi için • En önemli nokta hastanın uygulanacak işlemin gerekliliğine inandırılmasıdır. • İkinci."— Sunum transkripti:
1
BRONKOSKOPİ PROF.DR.NUMAN NUMANOĞLU
2
Başarılı bronkoskopi için • En önemli nokta hastanın uygulanacak işlemin gerekliliğine inandırılmasıdır. • İkinci basamak ise hastaya yöntem hakkında yeterli bilginin verilmesidir. Hastaya yapılacak 5 dakikalık sakin ve güvenilir bir açıklama 5 mg'Iik IV diazepam kadar etkili olabilir.
3
Başarılı bronkoskopi için • Hasta bronkoskopiden önce 6 saat kadar aç kalmış olmalıdır. Ertesi sabah yapılacak bronkoskopi için hasta gece yarısından sonra aç kalmalıdır. • Eğer inceleme öğleden sonra yapılacaksa sabah saat 8'de hafif bir kahvaltı yapılabilir. • Oral ilaçlar az miktar suyla bronkoskopi sabahı alınabilir. • Acil durumlarda 10 mg iv metoklopramid uygulanarak bronkoskopi uygulanabilir.
4
5
6
7
8
9
10
11
Genellikle üç tip bronkoskop kullanılır. Birinci tip kanal çapı ve merceği küçük olanlardır. Bronşial temizlik, endobronşiaI anestezi, bronşiaI ve transbronşial biopsilerde kullanılır.
12
Genellikle üç tip bronkoskop kullanılır. İkinci tip küçük kanal ve büyük mercek içerir. Detaylı inceleme, net film ve video kaydı için kullanılır. Hasta sekresyonun minimal düzeyde olması gerekir. Bu iki tip bronkoskopun dış çapları 6 mm'dir.
13
Genellikle üç tip bronkoskop kullanılır. Üçüncü tipte ise daha dar bir dış çap (<5 mm) ile daha geniş bir kanal mevcuttur. Özellikle periferik akciğer lezyonları ile sağ apikaI ve sol apikoposterior bronşlarda fırçalama ve biopside yararlı olur.
14
Yeterli bir bronkoskopik inceleme için bronş anatomisinin çok iyi bilinmesi gerekir. · Sağ ana bronş yaklaşık cm uzunluğunda olup ortalama cm ç apındadır. · Trakea ile sağ ü st lob bronşu arasındaki a ç ı yaklaşık arasındadır. · Sağ ü st lob bronşu ise 100 lik a ç ı ile lateral duvardan ayrılır. Bir cm kadar devam ettikten sonra anterior, apikal ve posterior segmentlere dal verir.
15
Sağ ü st lob bronş ağzından sonra ana bronş, bronkus intermedius olarak cm devam ederek anteriorda orta lob bronşuna, posteriorda orta lob karşısında yer alan alt lob apikal segment ile aşağıda alt loba ayrılır. ·
16
Orta lob ağzı cm genişlikte olup ortalama uzunluğu cm arasındadır. Medial ve lateral olmak ü zere iki segmente ayrılır. · Orta lobun yaklaşık 1.0 cm altında alt lob ağzı bulunur. · Alt lobta sırasıyla anterior, lateral ve posterior bazal segmentler bulunur. Mediobazal segment ise alt lob medial duvarda yer alır.
17
Sol ana bronşun trakea ile yaptığı a ç ı yaklaşık 120 dir. Uzunluğu ise cm arasında değişir. Sol ü st lob bronşu cm ç apında ve 1.0cm uzunlukta olup 90 'lik a ç ı ile sol ana bronşdan ayrılır.Sol ü st lob bronşunda ü st divizyon ve lingula yer alır. Ü st divizyon bronşu cm arası uzunluktadır. Apikoposterior ve anterior segmentlerden oluşur.
18
Lingula, s ü perior ve inferior segmentlere ayrılmadan ö nce yaklaşık 1.0 cm kadar devam eder. Sol alt lob bronşu lingula karşısında yer alan apikal segmentle başlar. Apikal segmentin 1.0 cm aşağısında alt lob ağzı yer alır. Alt lob ise sırasıyIa anterior, lateral ve posterior bazal segmentlere ayrılır.
19
20
Sağ üst lob bronşu apikal, posterior ve anterior olmak üzere üç segmente ayrılır. Bu dallanmada altı değişik varyasyon tarif edilmiştir. Tip 1: Vakaların % 40'ında görülen en sık tiptir. Üç segmental bronş birbirinden bağımsız olarak dallanır. Tip 2: % 24 oranında görülür. Posterior segment bronşu ayrı bir dal halinde ayrılırken diğer iki segment ortak bir gövde içinde yer alır. Tip 3: Vakaların % 14'ünde ise anterior segment bağımsız, posterior ve apikal segmentler birleşiktir. Tip 4: Apikal segmentin ayrı diğer iki segmentin beraber olduğu varyasyon % 10 oranındadır. Tip 5: Posterior segment mevcut değildir. Tüm dallar apikal ve anterior segmentlerden çıkar. % 10 oranında görülür. Tip 6: Vakaların % 2'inde görülür. Apikal segment yoktur. Tüm dallar anterior ve posterior segmentlerden çıkar.
21
Orta lobda ise % 70 oranında medial ve lateral segmentler birbirinden bağımsız olup çapları eşittir. Vakaların % 18-22'sinde medial segment daha küçüktür ve lateral segmentten ayrılır.
22
Sağ alt lob ise normalde beş segmente ayrılır. Vakaların %44-60‘ında apikal segment distalinde ve alt lob ağzı proksimalinde subapikal segment bulunur. Hem sağ hem de sol alt lob bazal segmentlerde görülen en sık varyasyon anterior segmentin alt lob bronşu proksimalinden ayrılarak distalde lateral ve posterior segmentlere dallanmasıdır. İkinci en sık varyasyonda üç segmental bronş birbirinden bağımsız olarak ortaya çıkar. Üçüncü tipte ise anterior ve lateral segmentler proksimalde birlikte ayrılırken posterior segment ayrı bir dal oluşturur.
23
Sol üst lob bronşu, üst divizyon ve lingula bronşlarına ayrılır. Üst divizyon ise apikoposterior ve anterior bronşlara ayrılır. Apikoposterior bronş üç dal verir. Bunlardan birincisi apeks, ikincisi posterosüperior ve posteroinferior bölgelere, üçüncüsü de posterolateral bölgeye uzanır. Bu segmental bronşların dallanmasında üç tip varyasyon izlenir. Tip 1: En sık olarak % 62 oranında görülen posterolateral segmentin proksimalde ayrı bir dal halinde ayrılması ve diğer iki segmentin ortak bir gövdeden çıkmasıdır. Tip 2: % 24 sıklıkta ise posterosüperior ve posteroinferior bronşlar ortak bir gövdeden ayrıIırken posterolateral dal apekse doğru yönelir. Tip 3: % 14 oranında posterolateral segment bronşu anterior bronşdan ayrılır.
29
Santral bronş kanserlerine ait endoskopik bulgular 1)Mukozal düzensizlik veya granülasyon 2)Mukoza kıvrımlarının kalınlaşması, kaybolması, veya belirsizIeşmesi 3)Mukozal damarların aniden kesilmesi 4)Endobronşial kitle 5)Tümör invzayon sınırının görülmesi
30
Santral bronş kanserlerine ait endoskopik bulgular Genellikle lezyonlar iki şekilde görülür: 1) Mukozal tip: a) yüzeyel b) nodüler c) polipoid 2) Submukozal tip: a) subepitelial b) intramural c) ekstramural.
31
Santral bronş kanserlerine ait endoskopik bulgular 1)Mukozal düzensizlik veya granülasyon 2)Mukoza kıvrımlarının kalınlaşması, kaybolması, veya belirsizIeşmesi 3)Mukozal damarların aniden kesilmesi 4)Endobronşial kitle 5)Tümör invzayon sınırının görülmesi
32
Akciğer kanserinde vasküler bulguların analizi 1) Neoplazmaya bağlı olmayan değişiklikler a) Angorjman b) kaybolma 2) Neoplazmaya bağlı değişikIikIer a) angorjman b) stenoz c) kesilme d) kaybolma 3) Dağılım a) ağaç dalları şeklinde b) düzensiz ağ yapısı c) tornavida gibi d) birbirine paralel birçok çizgi halinde 4) Kırmızı noktalar halinde
34
BRONŞ KANSERiNiN GÖRÜNTÜSÜ GROSS DEĞiŞiKLiKLER ŞiŞMiŞ FiKSE KARiNA HAVA YOLLARINA DIŞARDAN BASI KALINLAŞMIŞ LONGiTÜDiNAL BANTLARIN ANORMAL BiR ŞEKiLDE BiRLEŞMESi FiKSE BRONKUS
35
BRONŞ KANSERiNiN GÖRÜNTÜSÜ GROSS DEĞiŞiKLiKLER ENDOBRONŞiAL TÜMÖR ( ÜLSERE, MANTAR ŞEKLiNDE, ETE BENZEYEN, NEKROTiK, POLiPOiT OLABiLiR. RENGi AÇIKTAN KOYUYA KADAR KIRMIZI, KiRLi SARIDAN KREM VEYA BEYAZA KADAR DEĞiŞEBiLiR). ALTTA YATAN PATOLOJiYi ANLAMAK iÇiN BRONŞU TIKAYAN MUKUS YADA PÜRÜLAN MATERYALi ALMAK LAZIMDIR.
36
Kronik bronşit; - lamina propriada vasküler angorjman, - damar sayısında artış, - kırmızı renk, - mukoza şişmiş gibi görünür, - karina kenarları ve bronş kıkırdakları küntleşir, - küçük çaplı bronşlarda ise ödeme bağIı daralma gelişir, - mukozada minimal derecede sekresyon bulunabilir, - dilate olmuş kanal ağızları karina altında, ana bronş medial duvarlarında ve üst lob içinde görülür. - ciddi kronik bronşit ve pnömonide bol miktarda sarı-yeşil pürülan sekresyon gelişebilir.
38
BOL MUKUS, MUKÖZ GLANDLARIN GENIŞLEMIŞ KANALLARI, TRANSVERS ÇIKINTILAR (BRONŞ LÜMENI ETRAFINDAKI DÜZ KAS BANTLARI), ANA BRONŞTAN KÜÇÜK DALLARA DOĞRU UZANAN LONGiTÜDiNAL AYDINLIK BANTLARDIR. Kronik iNFLAMASYONUN Bronkoskopik GÖRÜNTÜSÜ;
39
AKUT VE KRONiK BRONŞiTTE BU BULGULAR YAYGINDIR. EĞER LOKALiZE iSE, PNOMONi AKCiĞER ABSESi, BRONŞEKTAZi, TBC, MANTAR HASTALIĞI, KANSER VE YABANCI CiSiM ASPiRASYONU AKLA GELiR. AKUT VE KRONiK BRONŞiTTE BU BULGULAR YAYGINDIR. EĞER LOKALiZE iSE, PNOMONi AKCiĞER ABSESi, BRONŞEKTAZi, TBC, MANTAR HASTALIĞI, KANSER VE YABANCI CiSiM ASPiRASYONU AKLA GELiR.
40
FiBEROPTiK BRONKOSKOPi ENDiKASYONLARI - TANISAL Akciğer filminde etyolojisi bilinmeyen lezyon Hava yolu açıklığını belirleme izah edilemeyen hemoptizi, öksürük, lokalize wheesing veya sitridoru inceleme Şüpheli veya pozitif balgam sitolojisinin kaynağını araştırma izah edilemeyen kord vokal veya diafragma paralizisinin, süperior vena kava sendromunun, şilotoraksın, plevral sıvının etyolojisini araştırma Endotrakeal tüple ilgili ; trakea hasarı, hava yolu tıkanıklığı veya tüpün yerleştirilmesi
41
FiBEROPTiK BRONKOSKOPi ENDiKASYONLARI - TANISAL l Akciğer kanserini ameliyat öncesi değerlendirme l şüpheli pulmoner infeksiyonlarda mikrobiyolojik materyal alma l Toraks travmasında bronş yırtığını değerlendirme l şüpheli trakeoözofageal fistülü değerlendirme l Zararlı gaz inhalasyonu veya mide içeriği aspirasyonunda hasarın yeri ve yaygınlığını belirleme l Diffüz veya fokal akciğer hastalığında materyal almak için
42
ARTMIŞ RiSKLi DURUMLAR HASTA KOOPERASYONUNUN YOKLUĞU. YAKINDA Mi VEYA ANJINA ÖYKÜSÜ. PARSIYEL TRAKEA TIKANIKLIĞI. UNSTABLE BRONş ASTMASI. CIDDI HIPOKSEMI VEYA ÇEşITLI DERECEDE HIPERKAPNI ILE BIRLIKTE SOLUNUM YETMEZLIĞI. ÜREMi VE PULMONER HiPERTANSiYON (BiYOPSiDEN SONRA CiDDi KANAMA OLABiLiR). AKCIĞER ABSESi (HAVA YOLLARI PÜRÜLAN MATERYALLE DOLABiLiR).
44
BRONKOSKOPIYE BAĞLI CIDDI KOMPLIKASYON TEHLIKELERi MALİGN ARİTMİ ÇOK DERİN REFRAKTER HİPOKSEMİ BİYOPSİ DÜŞÜNÜLEN ZAMANA KADAR DÜZELTİLEMİYEN KANAMA DİATEZİ.
45
KONTRENDİKASYONLAR HASTA VEYA YAKINLARININ MÜSADESiNiN OLMAMASI BRONKOSKOPi KULLANIMININ BiLiNMEMESi KARDiYOPULMONER ARREST, PNOMOTORAKS VEYA KANAMA GiBi ACiL DURUMLARA MÜDAHALE EDEBiLECEK PERSONEL VE ŞARTLARIN BULUNMAMASI MÜDAHALE SIRASINDA HASTAYI YETERiNCE OKSiJENE EDEMEMEK.
46
DESTEKLEYiCi OKSiJEN ALTTA YATAN PULMONER HASTALIĞI OLANLARDA BRONKOSKOPi iATROJENiK HiPOKSEMiYE YOL AÇAR. AKCiĞER TUTULUMLU HASTALARDA MEVCUT CiDDi HiPOKSEMi BRONKOSKOPiYLE DAHA DA BOZULUR. BRONKOSKOPi SIRASINDA DESTEKLEYiCi OKSiJEN VERiLMELiDiR.
47
ENDOKARDiT PROFLAKSiSi PROSTETiK KALP KAPAĞI OLAN, ENDOKARDiT HiKAYESi BULUNAN, CERRAHi OLARAK SiSTEMiK- PULMONER ŞANT BAL, MUKOZA BiYOPSiSi, LAZER, STENT KOYMA, TRAKEO BRONŞiAL DiLATASYON YAPILANLAR. iMNÜN YETERSiZLiKLi HASTALARDA AKCiĞER ABSESi, BRONŞEKTAZi VEYA PNOMONi VARSA.
48
FOB ile nazofarinks KONTROL edilir Sinüs AĞIZLARINDAN DRENAJ, YABANCI cisim, NAZAL polip, SEPTAL deformite, sarkoit VE WEGENER’E ait ÜLSER VE GRANÜLOMATÖZ LEZYONLAR saptanabilir KORD VOKAL KONTROLÜ HASTAYA “i” söyletilerek YAPILIR.
49
FIRÇA BiYOPSiSi FIRÇALAMADAN ÖNCE SEKRESYON VE KAN ASPiRE EDiLiR iLERi GERi HAREKETLE FIRÇA TELLERi ARASINDA DOKU KALACAK ŞEKiLDE LEZYON FIRÇALANIR KANAL iÇiNDE BiYOPSi MATERYALiNiN KAYBINI ÖNLEMEK iÇiN ÖRTÜLÜ FIRÇA KULLANILIR SONUÇ VERMEYECEK NEKROTiK SAHALAR FIRÇALANMAZ.
50
FIRÇALAMA ENDOSKOPiK OLARAK GÖRÜLEMEYEN LOKALiZE OLMUŞ PERiFERAL LEZYONLARDADA (GEREKiRSE FLUOROSKOPiK KONTROL iLE) YAPILABiLiR FIRÇA ÇIKARILDIKTAN SONRA ÖRTÜ iÇERiSiNDE DIŞARI iLERLETiLiR SiTOLOJi iÇiN YAYMALAR HEMEN HAZIRLANMALIDIR FIRÇA TEMiZ BiR LAMA BASTIRILIR. DAiRESEL OLARAK LAM YÜZEYiNE SÜRÜLÜR LAM %95 ALKOL iLE FiKSE EDiLiR.
51
FIRÇALAMA iLE SANTRAL ENDOSKOPiK GÖRÜLEN BRONŞ KANSERiNDE %94 TANI KONUR. ALVEOLÜ VE PARANKiMi TUTAN PATOLOJiLERDE FIRÇANIN DEĞERi DÜŞÜKTÜR ALVEOLER HÜCRELi KARSiNOMA, PCP, ALVEOLER PROTEiNOZiS, METASTATiK KARSiNOMA, LENFANJiTiK KARSiNOMA, LENFOMA, DiFFÜZ FiBROZiS, VASKÜLiTiS.
52
FORSEPS ENDOBRONŞiAL BiYOPSi. DEĞiŞiK TiP FORSEPSLER VARDIR. ALINAN DOKU MATERYALi 1-2 MM ÇAPTADIR. FORSEPS KANALA AĞZI KAPALI OLARAK SOKULUR. ENDOSKOPUN UÇ KISMI DÜZ iKEN DIŞARI ÇIKARILIR. FORSEPS 5CM KADAR ÇIKTIKTAN SONRA AĞZI AÇILARAK LEZYONDAN BiYOPSi ALINIR. GERi ÇEKiLiRKEN AĞZIN KAPALI OLMASINA DiKKAT EDiLMELiDiR. EĞER KAPANAMAZSA FOB iLE BiRLiKTE ÇIKARILMALIDIR.
53
BiYOPSiDEN ÖNCE NEKROTiK MATERYAL TEMiZLENMELiDiR. EN AZ 3-4 MATERYAL ALINMALIDIR. NUMUNELER %10 FORMALiN IÇINDE MUHAFAZA EDiLMELiDiR. FORSEPS iLE BRONŞ MUKOZASI, BRONŞ DUVARI, AKCiĞER PARANKiMi VE ALVEOL MATERYALLERi ALINABiLiR.
54
TRAKEA VE ANA BRONŞ YAN DUVARINDAKI TÜMÖRLERDEN BiYOPSi ALMAK ZORDUR. STANDART FORSEPSLER KAYAR. BU DURUMDA ORTASINDA iNCE iĞNE BULUNAN FORSEPS KULLANILIR. FORSEPS BÜKÜLÜ iKEN YAPILACAK MANEVRALAR KANALI ZORLAR. CiDDi KANAMAYi ÖNLEMEK iÇiN, GÖRÜNÜR ENDOBRONŞIAL TÜMÖRE 2-3 ML 1/10000 LiK EPiNEFRiN BiYOPSi ÖNCESi TATBiK EDiLiR.
55
TRANSBRONŞiAL BiYOPSi EN PERiFERE ULAŞTIKTAN SONRA FORSEPS 1CM GERi ÇEKiLiR. AĞIZ AÇILIR DiRENÇ HiSSEDiLENE KADAR TEKRAR 1CM iLERLETiLiR. HASTAYA AĞRI OLUP OLMADIĞI SORULUR. YOKSA FORSEPS DIŞARI ÇEKiLiR. BiYOPSiLER TEK TARAFTAN ALINMALIDIR SKOPiLi iLE SKOPiSiZ iŞLEM ARASINDA PNX RiSKi AÇISINDAN FARK BULUNMAMIŞTIR. TBB MEKANiK VENTiLASYON UYGULANACAK HASTALARA YAPILMAMALIDIR.
56
WEDGE TEKNiĞi: FORSEPS ÇIKARILIR ÇIKARILMAZ FORSEPS SEGMENTE YERLEŞTiRiLiR. BU YÖNTEM SAYESiNDE %5-9 ORANINDA OLAN ÖLDÜRÜCÜ OLABiLEN KANAMALAR AZALMIŞTIR. WEDGE TEKNiĞi BiYOPSi ÇIKARILMADAN YAPILMAMALIDIR. ÇÜNKÜ DiSTALDE HAVA HAPSi OLUR. HAVA PULMONER VENÖZ SiSTEME KAÇABiLiR. EĞER KANAMA OLURSA PIHTI OLUŞMASI iÇiN FOB WEDGE POZiSYONUNDA 4-5 DAKiKA TUTUTMALIDIR.
57
TRANS BRONŞiAL iĞNE ASPiRASYON BiYOPSiSi WANG iĞNELERiYLE PARATRAKEAL, HiLER VE SUB KARiNAL BÖLGELERDEN ALINIR. ÜST LOB, ORTA LOB VE SOL ALT LOB AYRIM KARiNALARINDA GENiŞLEMELER, AKCiĞER KANSERiNDE EVRELEME PERiFERiK KÜTLE VEYA YUVARLAK LEZYONLARDA GENELLiKLE HER BiR BiYOPSi YÖRESiNDEN 2 VEYA 3 PONKSiYON YAPILIR.
58
AKCiĞER KANSERi. TANIDA TBB, LAVAJ, FIRÇALAMA GiBi YÖNTEMLER KOMBiNE EDiLiR. BiYOPSi NORMAL MUKOZADAN OLMAMASI iÇiN MÜMKÜN OLDUĞUNCA LEZYONUN DERiNLiĞiNDEN YAPILMALIDIR. KESKiN AÇILI YERLERDE NORMAL FORSEPS YERiNE KÜRET, TRANSBRONŞiAL iĞNE, SANTRAL iĞNELi FORSEPS KULLANILIR.
59
PERiBRONŞiAL VEYA SUBMUKOZAL YAYILIMA BAĞLI EKTRENSEK BASI: FORSEPS BiYOPSi iLE TÜMÖRE ULAŞILAMADIĞI iÇiN ANCAK %27 ORANINDA TANI KONABiLiR. BU DURUMDA TRANSBRONŞiAL iĞNE ASPiRASYONU FAYDALIDIR. iĞNE GERi ÇEKiLiRKEN ASPiRASYON YAPILIR.
60
ENDOSKOPiK OLARAK GÖRÜLMEYEN PERiFERiK KÜTLELER 6-10 TBB, FIRÇALAMA VE LAVAJ YAPILMALIDIR. FORSEPSi MASS iÇiNE YERLEŞTiRMEK iÇiN SKOPi GEREKLiDiR. iKi CM’NiN ÜSTÜNDEKi LEZYONLARDA TRANSBRONŞiAL ASPiRASYON iLE %80 TANI KONUR. YENi 18 NUMARA FLEKSIBIL PLASTiK TRANSBRONŞiAL ASPiRASYON iĞNESi ÖZELLiKLE PERiFERiK TÜMÖRLERiN TANISINDA FAYDALIDIR. BTT EŞLiĞiNDE 1 CM’LiK LEZYONA BiLE TANI KONUR
61
RADYOLOJiK OKKÜLT AKCiĞER KANSERi: AKCiĞER FiLMi NORMAL BALGAM SiTOLOJiSi POZiTiF OLAN HASTALARDA FOB ÖNERiLiR. EĞER TÜMÖR SAPTANAMAZSA YA iŞLEM 3 AYDA BiR TEKRARLANIR YA DA GENEL ANESTEZi ALTINDA AGRESSiF BRONKOSKOPi YAPILARAK SiSTEMATiK OLARAK MULTiPL SUBKARiNA BiYOPSiSi ALINIR. BU TÜR LEZYONLAR GENELLiKLE SKUAMÖZ HÜCRELiDiR, MiNiMAL iNVAZYON GÖSTERiR VEYA iNSiTUDUR. %10’U MULTiSENTRiKTiR. LASER ALTINDA FLUORESSAN BRONKOSKOPi TÜMÖR LOKALiZASYONU iÇiN UYGULANIR.
62
KORUYUCULU FIRÇA ÖRNEĞi VE KANTiTATiF KÜLTÜR: FIRÇALI OLAN iÇ KATATER ÖRNEK ALINACAK YERE iLETiLiR BOĞAZ BAKTERiLERiYLE KONTAMiNE OLABiLECEĞi iÇiN KANTiTATiF KÜLTÜR YAPILMALIDIR. BURDA PRENSiP PATOJENLERiN BAKTERiYEL DANSiTESiNiN KONTAMiNANLARDAN DAHA FAZLA OLMASIDIR (103CFU/ML). KORUYUCULU FIRÇA iLE KANTiTATiF KÜLTÜRÜN KOMBiNASYONU PNOMONi ETKENi iLE OROFARiNKS FLORASINI AYIRT ETMEDE EN ETKiLi YÖNTEMDiR.
63
BAKTERi PNOMONiLERiNDE KANTiTATiF LAVAJ: DAHA GENiŞ BiR AKCiĞER BÖLÜMÜNDEN MATERYAL ALINIR. PNX VE ALVEOLER HEMORAJi RiSKi YOKTUR. P.CARiNii, SiTOMEGALOViRUS VE MiKOBAKTERiDE DAHA FAYADALIDIR. KANTiTATiF ÖLÇÜM GEREKLiDiR. OROFARiNKS FLORASI BULAŞIR. ML STERiL SF TATBiK EDiLiR. 10 5 CFU/ML ALT SOLUNUM YOLU iNFEKSiYONU iLE KOLONiZASYONU AYIRT ETMiŞTiR. PNOMONi iLE BRONŞiTi AYIRT EDEMEMiŞTiR.
64
iMMÜNSÜPRESSE HASTALARDA MiKOBAKTERiUM TUBERCULOSiS BALGAM NEGATiF HASTALARDA LAVAJ YAYMA VE KÜLTÜRÜ %90 ORANINDA TBC TANISI KOYDURUR. MiLiER TBC’DE LAVAJ %27 TANI KOYDURURKEN, TRANSBRONŞiAL BiYOPSi %76 TANI KOYDURUR.
65
iMMÜNSÜPRESSE HASTALARDA MANTAR iNFEKSiYONU ANTiBiYOTiK ALAN HASTALARDA SEKRESYONLARDA KANDiDAYA SIK RASTLANIR. NÖTROPENiK HASTADA LAVAJDA ASPERGiLLUS HiFALARININ GÖSTERiLMESi iNVAZiV ASPERGiLLOZiS iÇiN YETERLi DELiLDiR. KOKSiDiOiDOMiKOZiSTE TRANSBRONŞiAL BiYOPSiNiN DiREK MUAYENESi VE KÜLTÜRÜ OLGULARIN YARISINDA TANI KOYDURUCUDUR.
66
iMMÜNSÜPRESSE HASTALARDA PNOMOSiSTiS KARiNii PNOMONi AiDS’Li HASTALARiN %90’INDA LAVAJ VE TRANSBRONŞiAL BiYOPSiNiN KOMBiNASYONU P.CARiNiiYi %100 DUYARLiKTA SAPTAR. DiĞER HASTALARDA P.CARiNii iÇiN LAVAJIN DUYARLIĞI %82-84’TÜR. EĞER ÖRNEK BiRKAÇ LOPTAN ALINIRSA DUYARLILIK %94’E ÇIKAR. BALGAM VE LAVAJDA P.CARiNii’Yi SAPTAMADA MONOKLONAL ANTiKORLAR VEYA DNA AMPLiFiKASYONUNUN KULLANILMASI TANI DUYARLILIĞINI %90’A ARTIRMAKTADIR.
67
iMMÜNSÜPRESSE HASTALARDA SiTOMEGALOViRUS iNFEKSiYON ALVEOL YÜZEY HÜCRELERiNi iLGiLENDiRDiĞi iÇiN, GENiŞ BiR AKCiĞER ALANINDAN LAVAJLA ALVEOL HÜCRELERiNi ELDE ETMEK ÖNEMLiDiR. TANIDA LAVAJIN DUYARLILIĞI %100’Ü BULUR. MONOKLONAL ANTiKORLARLA iMMÜNFLUORESSAN BOYAMA KULLANILIR.
68
YOĞUN BAKIM VE FiBEROPTiK BRONKOSKOPi: FOB ZORLU ENTÜBASYONDA KLAVUZ OLARAK KULLANILIR. KARiNA iLE TÜP ARASI MESAFE AYARINDADA YARDIMCI OLUR. TÜP DEĞiŞTiRMEDE KULLANILIR. ENDOTRAKEAL TÜP VE MEKANiK VENTiLASYON SIRASINDA LARiNKS VE TRAKEA ZEDELENMELERi FOB iLE KOLAYCA iZLENiR. HASTA EKSTÜBE EDiLDiKTEN 4-6 HAFTA SONRA STRiKTÜR GELiŞMESi AÇiSINDAN YÜKSEK RiSK VARSA FOB iLE TRAKEA iNCELENMELiDiR. LOKAL HiPOKSi VE CUFF BASINCI MUKOZADA HASAR YAPAR. BAZI ÇALIŞMACILAR TÜP’ÜN TRAKEAYI ZEDELEMESiNi ÖNLEMEK iÇiN HAFTALIK LARiNKS VE TRAKEA MUAYENESi ÖNERiRLER.
69
YOĞUN BAKIM ÜNiTESiNDE BRONKOSKOPi KOMPLiKASYONLARI: FOB TÜP LÜMENiNi %51 YA DA%66’SINI KAPLAR. BU ESNADA HAVA YOLU AKIM DiRENCi ARTAR. TRAKEADA EKSPiRiUM BASINCININ ARTMASINA BAĞLI OLARAK POZiTiF END-EKSPiRATUAR BASINÇ YÜKSELIR. BU ARTIŞ FAZLALAŞIRSA PNOMOTORAKS OLUŞUR. iNSPRiUM BASINCININ DÜŞMESiNE BAĞLI OLARAK TiDAL VOLUM AZALIR. AYRICA LiDOKAiN VEYA SF TATBiKi V/P ANAMOLiTESi VE HiPOKSiYE YOL AÇAR. SONUÇ OLARAK KARDiAK OUTPUT ARTAR, ARiTMi RiSKi ARTAR.
70
MEKANiK VENTiLASYONLU BiR HASTADA FOB UYGULANACAKSA ENDOTRAKiAL TÜP 8 MiLiMETREDEN KÜÇÜK OLMAMALIDIR. KISA SÜRELERLE ASPiRASYON YAPILMALIDIR. KAN GAZLARI, HEMODiNAMi VE KALP RiTMi TAKiBi YAPILMALIDIR. FOB’TAN SONRA MEDiASTiNAL AMFiZEM VE PNX’i EKARTE ETMEK iÇiN AKCiĞER FiLMi ÇEKiLMELiDiR. FOB’UN HAVA AKIŞ DiRENCiNE ETKiSi VENTiLATÖRÜN HIZIYLA iLiŞKiLiDiR. HIZ ARTTIKÇA DiRENÇ ARTAR, HIZ AZALDIKÇA DiRENÇ AZALIR.
71
HEMOPTiZi SiGARA iÇEN 40 YAŞIN ÜSTÜNDE OLAN, AKCiĞER FiLMiNDE ESKi LOKALiZE LEZYONU BULUNAN, HEMOPTiZiSi BiR HAFTADAN FAZLA SÜRENLERDE FOB AKCiĞER FiLMi NORMAL BiLE OLSA HEMOPTiZi DE BRONKOSKOPi YAPILMALIDIR. YAPILAN ÇALIŞMALARA GÖRE HEMOPTiZi VE NORMAL FiLMLi HASTALARDA AKCiĞER CA OLASILIĞI %7 iLE %22 DiR HEMOPTiZiLi HASTADA BT, FOB’U TAMAMLAYICIDIR
72
GASTRiK ASPiRASYON FOB iLE TANI KONUR. MENDEL SENDROMUNDA; MiDE iÇERiĞi ASPiRASYONU, SUBSEGMENTAL BRONŞLARA KADAR ERiTEMLi MUKOZA iLE KARAKTERLi HEMORAJiK TRAKEOBRONŞiT,
73
YANIK TRAVMASI FOB iLK SAATTE ÖDEM iLERLEYiCi OLDUĞU iÇiN SERi OLARAK TEKRARLANMALIDIR. POZiTiF BULGULAR HAVA YOLUNDA ÖDEM, iNFLAMASYON, MUKOZADA NEKROZ, ÜST SOLUNUM YOLLARINDA KURUM VE KÖMÜRLEŞMiŞ DOKU BULUNMASIDIR. FOB; ÜST SOLUNUM YOLU HASARININ BAŞLANGIÇ VE SERi TAKiPLERi, SOLUNUM KOMPLiKASYONLARINI BELiRLEME, UYGUN TEDAViYi SAPTAMA VE ENTÜBASYONU KOLAYLAŞTIRMA GiBi FAYDALAR SAĞLAR.
78
Rijid bronkoskopi(RB) kullanımı 1960 ortalarında zirveye ulaşmış daha sonra fiberoptik bronkoskop (FOB)’un daha emniyetli ve ulaşım açısından daha üstün olduğunun gösterilmesiyle inişe geçmiştir. Günümüzde kullanılan rijid bronkoskoplar 40cm uzunlukta 6,7,8 mm çapta borulardır. Çocuk ve erişkinlerde kullanılabilirler.
79
Bronkoskopinin Kullanım Alanları Tanıya yönelik Ciddi Öksürük Öksürükte değişiklik Aspirasyon (yabancı cisim, kusmuk, kan) Bronş obstrüksiyonu (postoperatuar, segmental, lober ve total kollaps)
80
Bronkoskopinin Kullanım Alanları Tanıya yönelik Anormal akciğer grafisi Israrlı ve tekrarlayan pnomoni Atelektazi Hilus büyüklüğü Mediastinal lenfadenopati Lokal obstrüktif amfizem Israrlı periferik yuvarlak gölge ve kitle Akciğer absesi Diffüz akciğer gölgeleri
81
Bronkoskopinin Kullanım Alanları Tanıya yönelik Hemoptizi Vizing (tek yanlı, ani başlayan, ısrarlı) Akciğer infeksiyonları (pnomosistis karinii, sitomegalovirüs, aspergillus, tüberküloz) Plevra sıvısı Skar kanseri Toraks travması (bronş rüptürü, yabancı cisim aspirasyonu) Pozitif balgam sitolojisi Yutma güçlüğü, ısrarlı ve künt göğüs ağrısı
82
Bronkoskopinin Kullanım Alanları Tanıya yönelik Bronşiektazi Selektif bronkografi Bronkoalveoler Lavaj Duman’a maruz kalma Metastatik malignite Bakteriolojik örnekleme Pediatrik havayolu tıkanıklığı
83
Bronkoskopinin Kullanım Alanları Tanıya yönelik Akciğer kanseri tanısında Vokal kord paralizisi Akciğer kanseri evrelendirmesi Üst Özofagus Kanseri Boyun ve koltuk altında lenadenopati İzah edilemiyen eritema nodozum Vena cava süperior obstrüksiyonu
84
Bronkoskopinin Kullanım Alanları Tanıya yönelik Hipertrofik pulmoner osteoartropati Çomak parmak Nöromyopati Uygunsuz ADH salınımı, jinekomasti Ses kısıklığı- Nervus Rekurrens tutulumu Sigara içende beyin metastazı şüphelendiren bulgular.
85
Bronkoskopinin Kullanım Alanları Tedavi Amaçlı Atelektazi Akciğer Absesi Yabancı cisim çıkartılması Darlık Lazer tedavisi Sekresyonların aspirasyonu Endotrakeal tüp yerleştirilmesi Uzun süreli entübasyon
86
Bronkoskopinin Kullanım Alanları Tedavi Amaçlı Gastrik aspirasyon Lober hava örneklemesi Masif hemoptizi Stenoz dilatasyonu Stent yerleştirme Tümör rezeksiyonu Krioterapi Elektrokoter
87
Rijit Bronkoskopi Endikasyonları Tanısal Derin Biopsi Fotoğraf elde etme Pediatrik Bronkoskopi
88
Rijit Bronkoskopi Endikasyonları Tedavi amaçlı Masif Hemoptizi Stenoz Dilatasyonu Lazer tedavisi Stent Yerleştirme Yabancı cisim çıkarma Tümör Rezeksiyonu Krioterapi Elektrokoter
89
Rijit Bronkoskopi Endikasyonları Bronşiektazili hastalarda havayolu sekresyon temizliği yapılır. FOB’un küçük biopsi forsepsi ile submukozal lezyona ulaşılamazsa RB ile derin mukozal biopsi yapılır. Fakat FOB ile uygulanan transbronşial iğne aspirasyonu derin biopsinin yerini almıştır.
90
Yabancı cisim aspirasyonu: Fiberoptik bronkoskop(FOB) ile cismin daha perifere kaçma olasılığı vardır. Bu nedenle santral yabancı cisimlerde RB tercih edilir. Fındık, küçük oyuncak, toplu iğne, bozuk para gibi maddelerin özellikle pediatrik hastalarda üst hava yollarına kaçması ve süratle asfiksiye yol açması önemli bir problemdir. Bu tür problemleri olan çocuk ve erişkinler acil olarak en iyi şekilde operasyon odalarında RB ve geniş ağızlı yakalama ve çıkarma forsepsleriyle tedavi edilirler. Eğer zaman izin verirse endoskopist işleme başlamadan önce aynı şekilde bir cisimle dışarda çekme antremanı yapmalıdır. Bazı olgularda RB ile birlikte FOB kullanılması faydalı olur.
91
92
Malign Havayolu Tıkanıklığı: Santral hava yolu tıkanıklığı yapan endobronşial tümörler lazer, elektrokoter, krioterapi gibi tekniklerle temizlenir. RB çapı yönünden bu tür işlemler için çok uygundur. Lazer, krioterapi, elektrokoter uygulamasında santral lezyonlarda RB, periferik lezyonlarda FOB tercih edilir.
93
Rijid Bronkoskopi Endobronşial tümörlerin RB ile mekanik olarak rezeksiyonu bazı bronkoskopistler tarafından hala uygulanmaktadır. Kanama tamponad ile duruduruluyor. Sızıntı için sulandırılmış epinefrin kullanıyorlar. Bazı bronkoskopistler tümörü devaskülarize etmek için lazer, krioterapi, ve elektrokoter kullanıyorlar.
94
95
Rijid Bronkoskopi RB benign trakeal ve bronşial darlıkların (İdiopatik veya tüberküloz, endotrakeal entübasyon, trakestomi sonrası) dilatasyonunda kullanılır. Genişletme küçük çapla başlanır yavaş yavaş artırılır.
96
Rijid Bronkoskopi Malign ve benign hava yolu darlıklarında endotrakeal ve endobronşial silikon stent konulması RB ile kolaydır. Karinaya yakın lezyonlarda Y stent kullanılır. Kendiliğinden açılan metal stentler hem RB hende FOB ile konulabilir.
97
98
Hemoptizi: RB güvenli ventilasyon sağlar. Geniş aspirasyon katateri ile kan ve pıhtı daha kolay temizlenir. Kanayan lezyona daha kolay tamponad yapılır. RB lazer ve elektrokoterle görünen lezyona fotokoagülasyon uygulanmasına olanak sağlar. Hava yolu temizlendikten sonra RB arasından FOB uygulanır. Böylece daha periferik hava yolları izlenir.
99
Sekresyon: Çok nadiren RB geniş çaplı bir aspirasyon tüpüyle birlikte koyulaşmış bir materyalin aspirasyonunda kullanılabilir. Bu en fazla rüptüre olmuş akciğer abselerindeki debris ve pünün hava yollarına akmasıyla olur.
100
Bronkolitiazis: Patoloji, kalsifiye lenf nodunun trakeobronşial ağaca doğru işlemesi veya bronkus duvarına iyice derin bir şekilde yerleşmesi sonucu ortaya çıkar. Genellikle obstriksiyon materyali veya taş geniş kanallı rijid bronkoskoplar içinden, geniş ağızlı forsepslerle parçalanarak çıkarılabilir ve ardından kanama kontrol edilebilir. Aksi takdirde tek alternatif tedavi cerrahidir.
101
Pediatrik Bronkoskopi: Her nekadar küçük çaplı FOB’lar mevcutsa da özellikle bebeklerde havayollarının çok dar olması bronkoskopla ekstra bir hasar yapma şansını doğurabilir. İlaveten bu yaş grubunda en büyük endikasyon akut trakeobronşit olan hastalarda epiglottit yada yabancı cisime bağlı obstriksiyon olup olmadığını ayırt etmeye yarar.
102
Kaliteli optikler sayesinde RB ile mükemmel fotoğraf ve video kaydı yapılır.
103
Rijit Bronkoskopi dezavantajları Lokal anestezi ile uygulandığında hastaya çok rahatsızlık verir. En önemli dezavantajı çoğunlukla genel anestezi gerektirmesi ve segmental orifislerin distalinde kalan hava yollarını değerlendirmedeki yetersizliğidir. Segment biopsi alma zorluğu, üst lobdan periferik biopsi alma zorluğu vardır. Bu RB içine FOB yerleştirilerek aşılabilir.
104
Kontrendikasyonlar: Genel anesteziyle ilgilidir. Kalp yetmezliği, hayatı tehdit eden kardiak aritmi, inatçı hipoksemi ile birlikte solunum yetmezliği, mekanik ventilasyon uygulanımı RB kullanımını kısıtlar. Servikal omurgada hareket kısıtlılığı olanlarda, diş, yüz ve boyun travması olanlarda, larinkste darlık veya tümörü olan hastalarda RB kontrendikedir. RB’nin bronkoskopi ve anestezi deneyimi olmayan ekip tarafından yapılması kontrendikedir.
105
Nd:YAG LAZER TEDAVİSİ Yüzeyel lezyonlara oranla havayolunu tıkayan hacimli kanserlere çok daha sık rastlanır. Bu tümörlerde neodymium:yttrium-aluminum- garnet (Nd:YAG) lazer uygulayarak yapılan rezeksiyon ile semptomların düzelmesi gerçekleştirilir. Diğer tip lazerlere göre Nd:YAG lazerin esas avantajı, fleksibl kuartz monofilamanın hem rijid hem de fleksibl bronkoskop aracılığıyla havayolunda kullanılabilmesidir.
106
Nd:YAG LAZER TEDAVİSİ Nd:YAG lazer dokuda hem fotokoagülasyon hem de termal nekroza yol açar. Büyük havayolundaki primer tümörler çoğunlukla yassı hücreli veya küçük hücreli akciğer tümörleridir ama toraks dışından metastazlarda olabilir. Hastalar tipik olarak dispneden yakınırlar, wheezing veya stridor duyulabilir. Lazer uygulaması çoğunlukla trakea ve ana bronşlarla sınırlı kalır, çünkü daha distale ait lezyonlarda semptomlar daha hafiftir.
107
Nd:YAG LAZER TEDAVİSİ Hasta seçilirken havayolu obstrüksiyonunun aşağıdaki kriterleri taşıması gerekir; Lezyon diğer tedavi yöntemlerine yanıtsız kalmalıdır. Bronş duvarında yer alan lezyonun kıkırdağın ötesine geçmemiş olması gerekir. Bronş lümenin sınırları belirlenebilmelidir. Obstrüksiyonun ilerisindeki akciğer fonksiyonel olmalıdır.
108
Nd:YAG LAZER TEDAVİSİ Endoskopistlerin çoğu Nd:YAG lazer uygulamasını genel anestezi altında yaparlar. Daha fazla havayolu kontrolu sağlamak amacıyla sıklıkla rijid bronkoskop tercih edilmektedir ama fleksibl bronkoskopun çalışma kanalı kullanılarakta bu uygulama başarı ile yapılabilir.
109
Nd:YAG LAZER TEDAVİSİ Başlangıçta tümör uzaklaştırma amacıyla Nd:YAG lazer 90 W (J/sn) gücünde uygulanmış ama bu tedaviler ciddi hemoraji ve ölümlerle sonuçlanmıştır. Günümüzde çoğunlukla 30 ile 40 W’lık 0.5 ile 1.0 saniye süreli atışlar yeterli olmaktadır. Bu enerjide uygulanan lazer yeterli hemostazı sağlamakta ve daha az termal nekroza karşın daha az komplikasyona neden olmaktadır.
110
Nd:YAG LAZER TEDAVİSİ Tümör rezeksiyonlarının çoğunda rijid skopun ucuyla çelirdek ışınlanır ya da tümör forceps ile koparılarak temizlenirken koagülasyon amacıyla lazer uygulanır. Bronş duvarı veya trakeanın delinmesini önleyebilmek için havayolu sınırlarının belirlenmesi mutlak gereklidir.
111
Nd:YAG LAZER TEDAVİSİ Nd:YAG lazer tedavisi özellikle trakea, ana bronş ve ara bronş tümörlerinde başarı ile uygulanmakta ve semptomlarda hızla belirgin düzelme olmaktadır. Rezeksiyon sonrası ortalama sağkalım yaklaşık 6 ay olmaktadır.
112
İNDİKASYONLAR Beraberinde aşağıdaki durumların eşlik ettiği benign veya malign havayolu lezyonları; Dispne Kontrol edilemeyen öksürük, Asfiksiye meyil, Stridor, Obstrüksiyon nedeniyle mekanik ventilasyondan ayrılamama,
113
Postobstrüktif pnömoni, Semptomatik ya da düzelmeyen atelektazi, Büyük bronşlardan birinde tama yakın tıkanma, Tekrarlayan hemoptiziler, Klasik tedaviyle düzeltilemeyen bronkoplevral fistülün kapatılması. İNDİKASYONLAR
114
Uzamış intübasyon sonucu gelişen stenoz, İltihabi granülasyon dokusu sonucu ortaya çıkan striktür (mycobacteria), Bronkopulmoner displazi, Anostomoz yerinde granülasyon dokusu, Sütür granülomu, Sistemik iltihabi durumlar (Wegener granülomatozisi, Behçet send, polikondrit) Bronkolitiyazis. İNDİKASYONLAR
115
Benign ya da düşük grade kanserler; Hamartomalar, İğ (spindle) hücreli kanserler, Endobronşiyal Kaposi sarkomu, Diffüz papillomatozis Herediter hemorajik telenjiektazi, Amiloidozis, Yabancı cisim. İNDİKASYONLAR
116
KONTRENDİKASYONLARI Anatomik kontrendikasyonlar: Endobroşiyal lezyon olmaksızın dışardan bası, Majör vasküler yapılarla içiçe lezyon, Özefagusla yakın komşulukta lezyon, Mediasten ile yakın komşulukta lezyon.
117
KONTRENDİKASYONLAR Klinik kontrendikasyonlar: Cerrahi rezeksiyon için uygun hastalar, Uzun süre sağkalım beklenmeyen hastalar, Genel ya da lokal anestezi verilemeyecek hastalar, Koagülasyon bozuklukları, 4-6 haftadan daha uzun süreli obstrüksiyon.
118
KOMPLİKASYONLAR Lazer ekipmanına ait olanlar; Düzeneğin yanlış kurulması, Işının saçılması, Kablonun kırılması. Anesteziye ait olanlar; Havayolu kontrolünün yetersiz olması, Hipoksemi veya hiperkarbi, Yangın.
119
KOMPLİKASYONLAR Perioperatif olanlar; Trakea posterior duvarının delinmesi ve özefagus fistülü gelişmesi, Trakeobronşiyal duvarın delinmesi ve pnömotoraks gelişmesi, Trakeobronşiyal duvarın mediastene doğru delinmesi ve pnömomediasten gelişmesi, Kontrol edilemeyen hemoraji, Kardiyovasküler komplikasyonlar, Hava embolisi.
120
Nd:YAG LAZER TEDAVİSİ Komplikasyonların en önemlileri masif hemoraji ve ölümdür. Cavaliere ve ark. 1,585 hastada 2,253 tedavi uygulamasını bildirmişlerdir. Önemli komplikasyon ( hemoraji, pnömotoraks, kalp yetmezliği, kardiyak arrest, myokard infarktüsü) sıklığını %2 ve mortaliteyi %0.44 olarak raporlamışlardır.
121
Nd:YAG LAZER TEDAVİSİ Acil palyatif tedavi gerektiren hastalarda, eksternal radyoterapi ve diğer acil palyatif tedaviler ile karşılaştırıldığında Nd:YAG lazer uygulamasının sağkalımı uzattığı gösterilmiştir.
122
Eichenhorn ve ark çalışmasında, lazer rezeksiyonundan sonra radyoterapi uygulanan hastalarda ortalama sağkalım 340 gün olurken rezeksiyonun yeterli olmadığı hastalarda bu süre 100 günün altında kalmıştır (p<0.006). Lazer uygulamasından sonra endobronşiyal radyoterapinin uygulanması yönünde öneriler destek bulmaktadır. ND:YAG LAZER TEDAVİSİ
123
124
Sol ana bronşu tamamen tıkayan lezyonu olan (evre IIIB) 70 yaşında kadın hasta, eksternal radyoterapiye rağmen hemoptizi ve dispne yakınmaları var.
125
Aynı hastanın lazer uygulamasından 2 hafta sonra çekilmiş akciğer radyografisi, akciğer tekrar ekspanse olmuş.
126
YOĞUN BAKIM ÜNİTELERİNDE BRONKOSKOPİ
127
Endikasyonlar Müküs tıkacı Zor entübasyon Bronş rüptürü Güdük kontrolü Materyal elde etme
128
Hazırlık Ajutaj Jel Tübün kısaltılması Ventilatör ayarları Pre oksijenizasyon Monitorizasyon