İnmemiş testisli çocukların aileleri için rehber
İnmemiş testis (yumurta) nedir?
Testis dokusu bebeğin anne karnında olduğu dönemde ilk olarak karın arka duvarında oluşur. Daha sonra hormonal ve mekanik bir takım faktörlerle önce kasık bölgesine ilerler ve oradan da yumurta kesesine (skrotum) ulaşır. Bazen testisin inişine öncülük eden bu hormonal ve mekanik faktörlerde aksama gelişirse, testis ilerlemesi gereken yolda geride veya normal olmayan bir pozisyonda kalırsa buna inmemiş testis denir. Bu durumda yumurta kesesinin gelişmediği görülür ve testis kese içerisinde hissedilemez.
Çocuk ürolojisinde en sık cerrahi müdahale gerektiren hastalık inmemiş testistir. Nedenlerindeki belirsizlik nedeniyle tedavisinde de hormonal ve cerrahi tedavinin öncelikleri konusunda fikir birliği yoktur ve farklı tedavi protokolleri söz konusudur. Ancak inmemiş testisli çocuklarda kısırlık ve testis kanseri riski normal popülasyona göre daha yüksektir, bu nedenle mutlaka tedavi edilmesi ve takibi gereklidir.
Testislerin görevleri nelerdir?
Testisler erişkinde ortalama 5 cm uzunluğunda iki oval organdır. Bunlar karnın altında ve penisin arkasında skrotum denilen deri bir torba içinde bulunurlar. Testisler üreme için kullanılacak sperm hücrelerini yapmaya ergenlik çağında başlar ve bunu hayat boyu sürdürürler. Örneğin 80 yaşındaki bir erkeğin testesteron (erkeklik hormonu) üretimi gençlik yıllarındakinin yüzde 20' sine kadar düşse bile, sperm yapımı ölene kadar devam eder. Sperm üretmenin yanında testisler, erkeklik hormonu olan testesteronu da salgılarlar. Bu hormon kana karışır ve tipik erkek fiziksel özelliklerinin gelişmesinde önemli bir rol oynar; sakal, bıyık, daha fazla kas kütleleri, kuvvet, kalın ses v.s. gibi.
Testisin inmesi ne demektir?
Testisler gebeliğin ilk iki ayı içinde gelişmesini tamamlarlar ve bebeğin karnı içinde yerleşerek cinsel farklılaşmayı sağlayan hormonları salgılarlar. Anne karnındayken bebeğin testisleri, böbreklerin hemen altındadır, yani karın içinde ve sırt kaslarının önünde bulunur. Doğumdan önceki 7. ayda bu bölgeden yola çıkarak kasık kanalından geçer ve doğuma yakın torbalara inerler. Bu yolculuk gerçekleşmezse inmemiş testis ortaya çıkar (şekil 1).
Şekil 1: Normal (sol) ve inmemiş (sağ) testis.
Testisler hangi mekanizmalar ile torbaya inerler?
Testislerin skrotuma inmesi karmaşık bir süreçtir ve bu süreçte gonadotropinler ve testesteron gibi hormonların yanı sıra karın içi basıncı da rol oynamaktadır. Testisin inişini kontrol eden bu faktörlerin etkileri tam olarak belli değildir ve testisin iniş mekanizması ile ilgili birçok hipotez söz konusudur.
İnmemiş testisin nedenleri nelerdir?
İnmemiş testis yeni doğan erkek bebeklerde çok sık rastlanan bir sorun olmasına karşın sebepleri kesin olarak bilinmemektedir. Nedenleri konusunda çeşitli teoriler ileri sürülmektedir. Bebek anne karnındayken testisin alt ucundan çıkan banda benzer bir doku torbanın iç yüzüne kadar uzanır. Bunun öncülüğünde testisler torbalara iner. Öncülük edecek dokunun yokluğu, testisi besleyen damarların veya spermi taşıyacak kanalın kısalığı, kasık kanalının dar olması gibi yapısal nedenler veya hormon eksikliği, bu sorunun ortaya çıkmasında önemli rol oynar. Hormon yetersizliğine bağlı inmemiş testis genellikle çift taraflı olur.
Toplumda inmemiş testise hangi sıklıkta rastlanmaktadır?
İnmemiş testis erken doğan ve gelişmesini tamamlayamamış bebeklerde (prematüreler) % 33, vaktinde doğan bebeklere % 3 sıklıkla ortaya çıkar. Doğum ağırlığı ne kadar düşükse inmemiş testis sıklığı da o kadar artmaktadır. Prematüreler zamanla kilo almaya başladıkça testis inmeye başlar. Zamanında doğan bebeklerde de ilk birkaç haftada veya ayda kendiliğinden iniş oluşur, böylelikle 1 yaşında yaklaşık % 0.8-1 çocukta hala inmemiş testis mevcut olabilir. İlk bir yıl içerisinde gerçekleşen bu sonradan inişin büyük bir kısmı ilk 6 ay içerisinde gerçekleşir. Bundan sonra çok az kendiliğinden iniş olur.
İnmemiş testisler nasıl sınıflandırılır?
Testisin lokalizasyonuna göre 3 grupta sınıflandırılır:
I. Gerçek inmemiş (kriptorşit) testis: Bu da kendi içerisinde gruplandırılabilir:
a. Abdominal; testis iç inguinal ringin iç tarafındadır.
b. Kanaliküler; testis iç ve dış inguinal ringler arasındadır.
c. Preskrotal (veya yüksek skrotal); testis dış inguinal ringin hemen çıkımında yerleşimlidir.
II. Ektopik testis; testisin normal iniş yolunun dışında bir bölgede yerleşmiş olmasıdır. Karın ön yüzünde, hemen deri altında, uyluğun iç yüzünde, apış arasında veya penis kökü gibi normal iniş yolundan çok uzakta bulunan testislerdir.
III. Retraktil testis; Halk arasında utangaç testis de denilen retraktil testis; testislerin elle çekme ile yumurta kesesinin tabanına kadar indirilmesini, ancak diğer zamanlardaki kasık bölgesinde olan testisleri ifade eder. Normalde erkek çocuklarda uyluk bölgesinin yumurta kesesine yakın yerine dokunulması ile harekete geçen bir refleksin sonucu olarak testis yukarıya, kasık bölgesine doğru çekilir. Bu refleks normalde vücudun testisleri koruma mekanizmasıdır. Bazı çocuklarda bu refleks mekanizma normalden daha aktif olabilmekte ve retraktil testis dediğimiz bu durumun ortaya çıkmasına neden olmaktadır. Bunlara yaklaşım inmemiş testislerden farklıdır. Birçok aile tarafından bu durum bilinmediğinden dolayı testisler kese içerisinde yokmuş gibi değerlendirilebilir. Bu durumun tam olarak ortaya konulması için şüphe duyulan durumlarda uzman hekimlere danışılması uygun olacaktır. Retraktil testisler 5-6 yaş arasındaki çocuklarda sıktır. Bu vakalar çoğu zaman (ve yeterli dikkat gösterilmediğinde) gerçek inmemiş testis ile karışabilir. Genellikle çift taraflı olan retraktil testisler tedaviye ihtiyaç göstermeden ergenliğin erken döneminde tam olarak skrotuma yerleşirler. Retraktil testisler çoğu zaman skrotum içinde olduklarında sperm üretimini etkilemezler.
Başlangıçta normal skrotal lokalizasyonda muayene edilen ancak daha sonra kasık kanalı pozisyonunda kalıcı olarak yerleşen testisler kazanılmış inmemiş testis olarak adlandırılmaktadır. Başlangıçta retraktil testis veya inmiş testisi olan çocuklarda spermatik kord denilen yapının sınırlı gelişimi, fibröz bant oluşumu ve bazı büyüme faktörlerindeki değişime bağlı olarak testis ileri yaşlarda skrotum dışına kasık kanalına doğru yer değiştirebilmektedir. İleri yaşlarda testiküler çıkışın en sık görüldüğü grup retraktil testis olarak rapor edilmektedir. Bir seride kazanılmış inmemiş testis olgularının %32’sinin retraktil olduğunu rapor etmiş, ancak bu durumun % 50’lere ulaşabileceği de bildirilmiştir. Retraktil testis durumunda, spermatik kordu inelastik yapıda olan ve yaşı 7’nin altındaki olgularda inmemiş testis oranı % 56 olarak bildirilmiştir. Yapılan muayene esnasında retraktil testis olgularında gergin kord durumunda hastada yüksek oranda inmemiş testis olma ihtimali göz önüne alınarak yakın takip önerilmektedir.
İnmemiş testislerden yüzde 70’ i kasık kanalında veya torbanın boynunda, yüzde 25’ i karın içinde, yüzde 5’ i de normal yerinden değişik bir yerde bulunabilir. İnmemiş testislerin % 70’ i sağ taraftadır. Vakaların % 10’u iki taraflıdır.
Aileler hangi belirtilerle müracaat eder?
Hastanın müracaatına neden olan asıl semptom bir veya her iki testisin skrotumda olmamasıdır. Maalesef hastaların çoğu belki de daha önceki tedavi şekilleri, çevreden kendiliğinden inebileceği yönünde duyduğu yanlış bilgilendirmeler nedeniyle geç olarak müracaat ederler. Oysaki gerçek inmemiş testis 6. aydan sonra kesinlikle inmez ve histopatolojik değişiklikler bu dönemden sonra başlar ve sperm üreten hücreler zaman geçtikçe zarar görür.
Yumurtaların torbalara indirilmesi neden gereklidir?
Bu soruya her biri tek başına yanıt olabilecek 4 neden gösterilebilir.
1. Kısırlığın önlenmesi: Normalde testis içi ısısı, vücut ısısının 2OC kadar altındadır. Bu durum yumurtaların sperm üretimi için şarttır. Sürekli vücut sıcaklığında kalan inmemiş testiste spermlerin üretildiği kanallarda ciddi bozukluklar ortaya çıktığı deneysel olarak gösterilmiştir. Elektron mikroskobunun devreye girmesi ile mümkün olan yapısal incelemeler, sperm üretim bozukluklarının 2 yaş civarında ortaya çıkmaya başladığını göstermektedir. Bu nedenle ilk iki yıldan sonra yapılacak inmemiş testis ameliyatı sperm üretiminden ziyade hormon üretiminin devamı içindir. Dölleme yeteneği (fertilite) tedavi edilmemiş çift taraflı inmemiş testisli yetişkinlerde nadirdir ve cerrahi olarak testisin indirilmesi (orşiopeksi) sonrasında bile sadece % 35-45’ i fertildir. Tek taraflı inmemiş testisli hastalarda da fertilite genellikle zarar görür ve bunların yaklaşık % 75-80’ i fertildir.
2. Kanser oluşumunun önlenmesi: İnmemiş testisli olgulardaki testis kanseri görülme olasılığının artmış olması tartışmalı bir konudur. Bilimsel yayınlardaki çeşitlilik bu konuda fikir ayrılıklarına neden olmaktadır. Ancak genel kanı testis kanseri gelişme riski normal populasyona göre 7-10 kat daha fazladır. Bu hastalardan da en fazla kanser gelişme riski karın içi testisi olanlardır ve kanser gelişen hastaların yaklaşık yarısı bu tip testisi olanlardır. Günümüzde 2 yaşında ameliyat edilen çocuklarda bu riskin azalacağı düşünülmektedir. İnmemiş testis bir çocuk hastalığı olmasına rağmen, sonrasında ortaya çıkabilen kanser bir yetişkin hastalığıdır. Testis kanseri yirmili yaşlarda gizli olarak gelişirken, ortaya çıkışı daha çok otuzlu yaşlarda olur. Cerrahi girişim ile testislerin normal yerlerine alınması ile hastalar testislerinde oluşabilecek bu gibi problemlerin farkına daha erken dönemde varabilmektedir.
3. Torsiyonun önlenmesi: Batın içi yerleşimli inmemiş testislerde torsiyon (testisin kendi etrafında dönmesi) oluşabilir. Karın ağrısı ile gelen ve inmemiş testisi olduğu saptanan çocuklarda, testis torsiyonu da olası tanılar içinde yer almalıdır.
4. Psikolojik baskının kaldırılması: Başka hiç bir komplikasyonu olmasa bile, testislerinden birinin eksik olduğunu düşünen, gelişme çağındaki bir çocuğa bunun yapacağı psikolojik travmanın büyük olacağı kesindir. Bu nedenle çocuk henüz cinsel bilincine ulaşmadan testis yerine indirilmelidir. Yumurtası çıkartılan çocuklarda ve doğuştan yumurtası olmayan olgularında testis protezi takılmasının psikolojik yardımı olduğu savunulmaktadır.
İnmemiş testisli bir bebeği olan aile ne yapmalıdır?
Aileler bebeklerinin testislerinin yerinde olup olmadığını doğumdan itibaren kontrol etmelidirler (resim 1). Testislerinden birisi veya ikisi birden yerinde yoksa veya aile bu konuda bir şüphe duyuyorsa bebeğin mutlaka bir hekime, tercihen bir çocuk ürolojisi uzmanına götürülmesi gereklidir. İnmemiş testisi olan bebeklerin 1 yaşından önce mutlaka incelenmiş olması gereklidir. Böylece hekimlerin erken dönemde inmemiş testis ile birlikte başka bir sorun olup olmadığını özellikle de bebeğin cinsiyetinde şüpheye yol açan bir sorun olup olmadığını araştırmaları sağlanmış olur.
Resim 1: A; Sol inmemiş testisli bir çocuğun muayenesinde sol testis torbada izlenmemekte (ok), B; Elle muayenede çocuğun testisinin tespit edilmesi
Tedavi seçenekleri nelerdir?
İnmemiş testis tedavisinde ilaç tedavisi ve cerrahi tedavi olmak üzere iki tedavi yöntemi vardır. Testisler normal gelişimlerini sürdürebilmeleri için mutlaka normal anatomik pozisyonlarında olmak zorundadırlar. Her şeyden önce burada yer almazlarsa gelişimleri bozulmakta ve giderek küçülmektedirler (atrofi) (resim 2).
Resim 2: Solda normal, sağda atrofik bir testis
Hormonal tedavi nedir?
Hormonal tedavinin etkinliği ve güvenilirliği hususunda fikir ayrılığı bulunmaktadır. Tek başına veya cerrahiye ek olarak Human Chorionic Gonadotropin (HCG) veya Gonadotropin Releasing Hormone'un (GnRH) kullanılması genel kabul gören bir yöntemdir. İnmemiş testis tedavisinde bu hormonların tek başına veya birlikte kullanılması ile testislerin % 15-45 oranında aşağıya indirilebildiği bildirilmektedir. Bununla birlikte hormonal tedavinin daha çok skrotuma yakın yerleşimli vakalarda ve büyük çocuklarda etkili olduğu bilinmektedir. Hormonal tedavinin gelişigüzel yapılmamasına dikkat edilmelidir.
Cerrahi tedavi nedir?
İnmemiş testis'te cerrahi tedavi esastır. Cerrahi tedavide amaç tek veya bazan iki seansta testisin normal skrotal pozisyonuna indirilmesidir. Yapısal anomalili ve atrofik testis dokusu ile karşılaşıldığında aşağı indirmek yerine yumurtanın çıkartılması daha uygundur. Günümüzde inmemiş testis ameliyatının 6 ay ile 1 yaş arasında yapılması önerilmektedir. Yeni doğan döneminde erkek bebekler mutlaka inmemiş testis yönünden değerlendirilmelidir
Ameliyat hazırlığı nasıl yapılır?
Ameliyat için genel anestezi kullanılmaktadır. Bu nedenle ameliyattan yaklaşık 3-4 gün önce anestezi onayı için gereken tahlil ve tetkikler istenir. Anestezi uzmanı tarafından bu tahliller değerlendirilip herhangi bir sakınca görülmez ise ameliyat saatinden en az 6 saat önce çocuğun oral alımı kesilir.
Cerrahi işlem nasıl yapılır?
İnmemiş testis operasyonunun başarı oranı çok yüksektir. Ameliyat kasık bölgesinden veya yumurta kesesinden (resim 3) yapılabilmektedir. Ameliyatın nereden yapılacağı inmemiş testisin yerine ve hekimin tecrübesine göre değişebilmektedir. Yumurta kesesine yakın olan inmemiş testis olgularında yumurta kesesine yapılan 2-3 cm’lik bir kesi ile testise ulaşılmakta ve testis inişine engel olabilecek dokulardan ayrıldıktan sonra keseye yeniden yerleştirilmektedir. Eğer testis yumurta kesesi içerisinden ulaşılamayacak kadar yukarıda ise, kasık bölgesinden 3-5 cm’lik kesi yapılmakta ve testise ulaşılıp testis tamamen serbestlendikten sonra çoğu kez birlikte görülen kasık fıtığı da onarılmaktadır. Daha sonra testis torbanın içine dikişlerle tespit edilmektedir. Operasyon sırasında hekim tarafından testisin yapısı değerlendirilmektedir. Eğer testis küçülmüş (atrofik) olarak değerlendiriliyor ise kanserleşme ihtimaline karşı testis alınmaktadır.
Resim 3: Solda yumurta kesesinden yapılan kesi ile serbestleştirilen bir inmemiş testis olgusu, sağda ise aynı kesiden kasık fıtığına da müdahale edilmiş.
Bazı durumlarda ne fizik muayene ile ne de tetkik yöntemleri ile testis görülemeyebilmektedir. Bu durumda karın içerisinde olabilecek testisi saptamak ve gerekli girişimi yapmak için kapalı yöntemle (laparoskopi) karın içerisine bakılmalıdır. Çünkü testis, yumurta kesesine iniş yolunun daha başlangıç kısımlarında kalmış olabilmektedir. Laparoskopik olarak görülen testis eğer küçülmüş değil ise yumurta kesesine indirilmesi için öncelikle laparoskopik olarak serbestlenir, ardından kasık bölgesine kadar laparoskopik olarak indirilir ve kasık bölgesinden yapılacak kesi içerisinden gözlenip yumurta kesesine yerleştirilir. Bu ameliyat tek seferde de yapılabildiği gibi basamaklı olarak da yapılabilmektedir. Eğer testis küçük (atrofik) olarak değerlendiriliyor ise ileride oluşabilecek kanser ihtimaline karşın laparoskopik olarak alınmaktadır.
Ameliyat sonrası erken dönem bakımı nasıldır?
Ameliyat sonrası çocuğun barsak sesleri başlayana kadar veya gaz çıkarana kadar (yaklaşık 4-6 saat) ağızdan herhangi bir şey verilmez. Bu süre zarfında damardan sıvı desteği yapılır. Aynı gün akşam veya ertesi sabah taburcu edilir. Normal şartlarda inmemiş testis ameliyatlarından sonra hastaya sonda takılmaz, ancak ameliyatın gereksinimleri nedeniyle takılmış ise genelde operasyondan sonraki gün çekilir. Taburcu olduktan sonra 1 hafta boyunca günlük pansuman yapılır ve reçete edilen antibiyotik ve ağrı kesiciler kullanılır. Dikişler kendiliğinden 10 gün içinde eriyip düşecektir, ancak erimeyen dikiş kullanılmış ise ameliyattan bir hafta sonra dikişleri aldırmak gerekir. Bir hafta boyunca banyo önerilmez.
Ameliyat sonrası geç dönem bakımı nasıldır?
Ameliyat sonrasında yedinci günde (yara yerini görmek ve dikişlerini almak için), birinci ayda ve birinci yılda kontrol yapılmalıdır. Daha sonra ailelere kontrol muayenesi öğretilmekte ve şüpheye düştükleri durumda hekime başvurmaları önerilmektedir.
İnmemiş testis ameliyatlarının komplikasyonları ve tedavisi nasıldır?
Anestezinin kendi komplikasyonları dışında, inmemiş testisleri indirmeye yönelik ameliyatın da erken ve geç dönemde komplikasyonları oluşabilmektedir. Ameliyat esnasında testisleri indirmede kasık bölgesindeki kesi yeri yetersiz kalırsa, daha büyük bir kesi ile karnı açmak gerekebilir. Erken dönemde yumurta torbasında gözle görülür şişme ve morarma (hematom) görülebilir ki bunların çoğunluğu zamanla ortadan kalkar. Bazı durumlarda testis ve onu saran zar arasında sıvı toplanması gelişebilir (hidrosel) ki daha sonraki dönemde buna yönelik başka operasyon ihtiyacı olabilir. Bazen ameliyatın başarılı geçmesine rağmen testisler yukarıya kaçabilir ve daha sonra yeniden ameliyat gerekebilir. Nadiren ameliyata bağlı testisler küçülebilir ve fonksiyonlarını yitirebilir.