Cor Pulmonale için Hızlı ve Kirli Kılavuz
Kor pulmo ne? Cor Pulmonale, kalbin sağ ventrikülünün yapısında ve işlevinde bir değişiklik olarak tanımlanır. Hastanın solunum sisteminin birincil bozukluğundan kaynaklanır.
Pulmoner hipertansiyon, kor pulmonale gelişiminde akciğer disfonksiyonu ile kalp arasındaki ortak bağlantıdır.
Kalbin sol tarafındaki birincil anormalliğin veya doğuştan gelen bir kalp kusurunun/hastalığının neden olduğu sağ taraflı ventriküler hastalık, kor pulmonale olarak kabul edilmez, ancak çok çeşitli kardiyopulmoner hastalık süreçlerine sekonder gelişebilir.
Kor pulmonale genellikle kronik olarak ortaya çıkar, ancak akut kor pulmonale'ye neden olabilecek 2 ana durum vardır: daha yaygın olan masif pulmoner emboli ve akut solunum zorluğu sendromu (ARDS).
Kor pulmonale'ye neden olan masif pulmoner embolide altta yatan patofizyoloji, pulmoner dirençteki ani artıştır.
ARDS'de sağ ventrikül aşırı yüklenmesine neden olan 2 faktör vardır: Sendromun patolojik özellikleri ve mekanik ventilasyon.
Mekanik ventilasyon, özellikle daha yüksek tidal hacimler, daha yüksek transpulmoner basınç gerektirir. Kronik kor pulmonalede genellikle sağ ventrikül hipertrofisi (RVH) baskındır.
Akut kor pulmonalede esas olarak sağ ventrikül dilatasyonu meydana gelir.
Sağ ventrikül (RV), bir basınç pompasından çok bir hacim pompası olan ince duvarlı bir odadır.
Değişen ön yüklere, art yüklerden daha iyi uyum sağlar.
Artan yükteki artışla RV, gradyanı korumak için sistolik basıncı arttırır.
Bir noktada, pulmoner arter basıncının derecesindeki daha fazla artış, önemli RV dilatasyonu, RV diyastol sonu basıncında bir artış ve dolaşım kollapsını beraberinde getirir.
Diyastolik sol ventrikül (LV) hacmindeki azalmayla birlikte RV çıkışındaki azalma, LV çıkışının azalmasına neden olur.
Sağ ventrikül serbest duvarını besleyen sağ koroner arter aortadan kaynaklandığından, azalan LV çıkışı aorttaki kan basıncını düşürür ve sağ koroner kan akışını azaltır.
Bu, LV ve RV çıkışındaki düşüşler arasında bir kısır döngüdür.
Sağ ventrikül aşırı yüklenmesi, sol ventriküle doğru septal yer değiştirme ile ilişkilidir.
Ekokardiyografide görülen septal yer değiştirme, kor pulmonale ve sağ ventrikül genişlemesi durumunda LV hacmini ve çıktısını azaltan başka bir faktör olabilir.
Birkaç pulmoner hastalık, pulmoner vaskülatür üzerinde ikincil bir etkiye sahip interstisyel ve alveolar dokuları tutabilen veya birincil olarak pulmoner damarları tutabilen kor pulmonale neden olur.
Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), kor pulmonale'nin en yaygın nedenidir.
Pulmoner Emboli (PE)
Pulmoner emboli, akciğerin ana arterinin veya dallarından birinin, vücudun herhangi bir yerinden kan dolaşımı yoluyla hareket eden bir madde tarafından tıkanmasıdır.
Bir PE en yaygın olarak derin ven trombozundan (bacakların veya pelvisin derin damarlarında bir kan pıhtısı) koparak akciğere göç etmesinden kaynaklanır, bu süreç venöz tromboz olarak adlandırılır.
Vakaların küçük bir kısmı, intravenöz uyuşturucu bağımlılarının ilaçlarında hava, yağ veya talk embolizasyonundan kaynaklanır.
Akciğerlerdeki kan akışının tıkanması ve bunun sonucunda kalbin sağ ventrikülünde oluşan basınç, PE belirti ve bulgularına yol açar.
Uzun süreli yatak istirahati gibi çeşitli durumlarda PE riski artar.
Masif PE'de, akut kor pulmonale olarak bilinen sağ ventrikül yetmezliğine neden olan sağ ventrikül ard yükünde akut bir artış vardır.
Sağ ventrikülün yetmezliği anormal kasılmaya (hipokinezi) neden olur ve aşırı basınç, RV'nin akut olarak şişmesine neden olur.
Sağ ve sol ventriküller sabit bir perikardiyal alanı kaplar, bu nedenle bir ventrikülün boyutundaki akut değişiklikler diğerinin boyutunu ve işlevini etkiler, ventriküler karşılıklı bağımlılık olarak bilinen bir fenomen.
Normal kalpte sol ventrikül sağdan daha büyüktür; akut kor pulmonalede bu durum tersine çevrilebilir.
Normal işleyen kalpte, sol ventrikül kas liflerinin konsantrik kasılması, sistol sırasında sol ventrikülün tüm bölümlerinin içe doğru hareket etmesine neden olur.
Bu nedenle septum ve arka duvarlar sistolde birbirine doğru, diyastolde ise birbirinden uzaklaşır.
Akut kor pulmonalede, RV çıkışının tıkanması RV sistolünün uzamasına neden olur, böylece LV diyastol RV diyastolünden daha erken başlar.
Bu, diyastol sırasında septumu sola doğru iten septum boyunca bir basınç farkı ile sonuçlanır.
Bu, septal hareketin normal yönünün tersidir ve bu nedenle 'paradoksal septal hareket' olarak bilinir.
Pulmoner Emboli Yönetimi
Pulmoner emboli için hastane öncesi bakım esas olarak destekleyicidir.
Heparin veya fibrinolitik tedavi ile hastanede tedavide kesin bakım gereklidir.
- Gerektiğinde NRB aracılığıyla ek yüksek akışlı oksijen
- Kardiyak monitör
- Nabız oksimetresi
- Gelgit sonu CO2 izleme
- IV normal salin veya laktatlı zil solüsyonu
- Entübasyon için kurulum yapın veya gerektiğinde ileri yaşam desteği yardımını arayın
Yetişkin Solunum Sıkıntısı Sendromu
Akut respiratuar distres sendromu (ARDS), vasküler endotel ve alveolar epitelde ciddi bir inflamatuar akciğer hasarıdır.
Enflamasyon, akciğere doğrudan veya dolaylı olarak zarar verilmesinin bir sonucu olabilir.
Doğrudan yaralanma, pnömoniden veya mide içeriğinin aspirasyonundan kaynaklanabilir. Akciğerde dolaylı veya ekstra pulmoner hasar sepsis, şok, bakteriyel pnömoni, çoklu travmalar veya aspirasyon pnömonisi şeklinde olabilir ve sepsis ile ilişkili ARDS en yüksek genel şiddete, en kötü iyileşmeye ve en yüksek mortaliteye sahiptir.
Spesifik nedenden bağımsız olarak, artan hücre geçirgenliği, akciğerlerin ıslak, ağır, hemorajik ve sert olduğu bir klinik duruma neden olur.
Bu, alveolar membranlarda perfüzyon kapasitesinin azalmasına neden olarak onları uyumsuz hale getirir; hastanın solunum yolundaki basıncı artırmasını gerektirir.
ARDS ile ilişkili pulmoner ödem şiddetli hipoksemiye, intrapulmoner şantlara, akciğer kompliyansının azalmasına ve bazı durumlarda geri dönüşü olmayan akciğer hasarına yol açar.
Belirtiler ve Semptomlar
Semptomlar, özellikle hastalığın erken evrelerinde belirsiz olabilir ve yanlışlıkla altta yatan pulmoner patolojiye atfedilebilir.
Hasta yorgunluk, takipne, efor dispnesi ve öksürükten şikayet edebilir.
Anjinal göğüs ağrısı da oluşabilir ve sağ ventrikül iskemisine veya pulmoner arterin gerilmesine bağlı olabilir ve genellikle nitratlara yanıt vermez.
Genişlemiş veya aterosklerotik pulmoner arterin yırtılması nedeniyle hemoptizi oluşabilir. Tümörler, bronşektazi ve pulmoner enfarktüs gibi diğer durumlar, hemoptiziyi pulmoner hipertansiyona bağlamadan önce dışlanmalıdır.
Nadiren hasta, dilate bir pulmoner arter tarafından sol rekürren laringeal sinirin sıkışması nedeniyle ses kısıklığından şikayet edebilir.
Azalan kardiyak output ve hipoksemiye bağlı olarak çeşitli nörolojik semptomlar görülebilir.
İleri evrelerde şiddetli sağ ventrikül yetmezliğine sekonder pasif karaciğer konjesyonu anoreksiya, sağ üst kadranda abdominal rahatsızlık ve sarılığa neden olabilir.
Şiddetli hastalıkta görülebilen eforla birlikte senkop, egzersiz sırasında kardiyak debiyi artıramama ve ardından sistemik arter basıncında düşmeyi yansıtır.
Fiziksel bulgular altta yatan akciğer hastalığını veya pulmoner hipertansiyonu, RVH'yi ve RV yetmezliğini yansıtabilir.
Muayenede, göğüs çapındaki bir artış, göğüs duvarının geri çekilmesiyle birlikte solunum çabalarını zorladı, şişti boyun a veya v dalgalarının belirgin olduğu damarlar ve siyanoz görülebilir.
Akciğerlerin oskültasyonunda, altta yatan akciğer hastalığının belirtileri olarak hırıltı ve hırıltı duyulabilir.
ARDS Yönetimi
ARDS'li hastalar genellikle ilk tıbbi krizden sonra 12 ila 72 saat boyunca takipne, zor nefes alma ve zayıf gaz değişimi ile başvururlar.
Bu nedenle EMS, altta yatan sorunun nedenini ve her zaman olduğu gibi, gerektiğinde; oksijen terapisi.
Orta ila şiddetli solunum sıkıntısı olan hastaların çoğu, pozitif ekspiratuar sonu basıncı (PEEP) ve sürekli pozitif hava yolu basıncının kullanımı dahil olmak üzere solunum desteği gerektirir.
Her ikisi de akciğerlerdeki basıncı azaltarak pozitif basınçlı ventilasyon sağlar ve PO2'yi artırır.
ARDS'nin altında yatan nedene bağlı olarak, hastane öncesi tedavi şunları içerebilir:
- Yüksek akışlı oksijen
- Yeterli kalp debisi ve periferik perfüzyon sağlamak için sıvı replasmanı.
- Solunum çabasını desteklemek için ilaç tedavisi
- Pulmoner, kılcal duvarlar ve alveolar duvarları stabilize etmek için farmakolojik ajanlar (tartışmalı; yerel protokolü kontrol edin)