... konulu sunumlar: "Gebelikte ve Laktasyonda İlaç Seçimi"— Sunum transkripti:
1Gebelikte ve Laktasyonda İlaç Seçimi Dr. Çağdaş ŞAHİNEÜTF Hastanesi Kadın Hast. Ve Doğum ABD2015
2TeratojenTeratojen, embriyonik veya fetal gelişim sırasında kalıcı bir fonksiyon ya da şekil değişikliklerine yol açan herhangi bir ajandırkimyasallar,virüsler,çevresel ajanlar,fiziksel faktörlerilaçlar
3Teratojenik Etki Canlı doğumların % 2 - 3 (minör % 7 - 10) % bilinmeyen nedenler% genetik (monogenik / kromozomal)% 10 çevresel etkenler/anneye ait (enfeksiyon)% 1 ilaçlar, kimyasal ajanlar, radyasyon
4Teratojenik EtkiGünümüzde klinik kullanım için serbest bırakılan bir ilacın teratojenitesini saptamak içinİzlemOlgu-kontrol çalışmalarıÖzel istisnaları olsa da, tüm ilaçlar plasentadan geçer, fakat ilacın fetus gelişimini doğrudan etkileyecek şekilde maternal veya plasental metabolizmayı değiştirmek için yeterli miktarda olması gereklidir.
5Teratojenik Etki İlaçlar Döllenme bozukluğu Embriyo ölümü Düşük Konjenital malformasyonlarPrematür doğumDüşük doğum ağırlığıUzun dönemli sekeller
6Teratojenik EtkiErken gebelikte plasenta, diffüzyonu zorlaştıracak şekilde görece daha kalın bir membrana sahiptir(Leppik ve Rask, 1998)Maruziyet, kritik bir gelişim döneminde olmalıdırEmbriyopatiİlk 8 haftaFetopati
7«Ya Hep Ya Da Hiç»Preimplantasyon dönemi, fertilizasyondan implantasyona kadar süren 2 haftaZigot, bir dizi yarıklanmaya uğrar ve fazla sayıda hücreye hasar veren bir olay, genellikle embriyonun ölümüne neden olur.Yalnızca bir kaç hücre zarar gördüyse, kompansasyon mekanizmasıyla normal gelişimin devamı genellikle olanaklıdır
8Teratojenik Etki Embriyonik dönem, Matürasyon ve fonksiyonel gelişme, 2. haftadan 8. haftaya kadar olan dönemdir. Organogenezi içerir ve bu nedenle, yapısal malformasyonlar açısından en önemli dönemdir.Matürasyon ve fonksiyonel gelişme,8. haftadan sonra devam eder ve bu fetal dönem boyunca belli organlar, hala tehlikeye açıktır.(Clark, 1984)
11Hayvan Deneyleri Ne kadar Güvenilir? Talidomid, en güçlü insan teratojenlerinden bir olmasına karşın birçok hayvan türünde yapılan çalışmalarda defekte neden olmamıştı !!!!Dietilstilbesterol (DES)Bu ilaç da yine hayvan deneyi sonuçlarına göre onay almıştır.Anormal (T şekilli) uterus ve erken yaşlarda vajenin berrak hücreli kanserleriErkek çocuklarında jinekomasti, asospermi
12Teratoloji İlkeleri Talidomid kullanımı sayesinde 3 temel ilke: Plasenta mükemmel bir bariyer değilTürler arası farklılıklarEtki sadece belirli günlerde
13Gebelikte Önemli Noktalar Danışmadan ilaç kullanımının engellenmesiGebelik dönemine göre ilaç yazılmasıEtkinliği araştırılmamış ilaçların verilmemesiİlacın en düşük etkin dozunun kullanılmasıYarar / zarar oranının belirlenmesi ve ailenin bilgilendirilmesi
15AntibiyotiklerPenisilinler B Klavulanik asid B Sulbaktam B Tazobaktam B Sefalosporinler B Metronidazol B Makrolidler B (Klaritromisin C) Linkozamidler B Etambutol B Vankomisin B
16Antibiyotikler Sulfonamidler C/D YD hiperbilurubinemi Trimetoprim C Folik asit ↓ NTDTetrasiklinler D>25 hft süt dişlerinde boyanma/kemiklerde birikmeKloramfenikol CAminoglikozidler C/DKinolonlar CRifampin Cİzoniazid CSipiramisin Ctoxoplasma gondii,Anne-fetus geçişini azaltmada kullanılır.Penisilin yerine tercih edilmemeli
17Antifungallar Amfoterisin B B Klotrimazol B Nistatin B Ketokonazol C Griseofulvin C
18Antiviraller Amantadin Ribavirin Yüksek dozlarda hayvanlarda embriyotoksik ve teratojeniktir,Gebelikte güvenilir bir şekilde kullanılmasıyla ilgili veriler kısıtlıdır.RibavirinÇalışılan tüm hayvan türlerinde oldukça teratojeniktirİnsan maruziyeti nadir olsa da, üreticiler ribavirinin katogori X ve gebelik sırasında kullanımının kontrendike olduğunu düşünmektedir.
19AntivirallerGebelik sırasında HIV infeksiyonları için antiviral ilaç kullanımı artmaktadır.Lamuvidin, nelfinavir, neviparin, stavudin veya zidovudin maruziyetinden sonra doğum defektlerinde anlamlı bir artış görülmediğini bildirmiştir.Efavirenz deneyimiİlk trimesterde maruz kalan 159 insan gebeliği bildirmiş ve ne doğum defekti riskinde, ne de özel bir defekt paterninde risk artışı saptamamıştır.Antiretroviral Pregnancy Registry Steering Committee (2004)
20Analjezikler Morfin vb opioid analjezikler I. trimester C III. trimester DAnaljezik-antipiretikParasetamol BAnaljezik-antipiretik-antiinflamatuar (NSAİİ)
21Antiemetikler Antihistaminikler Skopolamin C 5-HT3 antagonistleri B Klasik antihistaminikler B/CSedasyon yapmayanlar B/CSkopolamin C5-HT3 antagonistleri BAntidopaminerjikler CMetoklopramid B
22GİS İlaçları H2 reseptör antagonistleri B Proton pompa inhibitörleri B/CAntasidler, MgSO4 BMizoprostol XEtkin kotraseptif yöntem ileLaksatif-purgatifler C
23Antihipertansifler ACE inhibitörleri D Kalsiyum kanal blokerleri C Kaptopril ve Lizinopril'in de ilişkili olduğu gösterilse de, en sık ilişki kurulan ajan, Enalapril’dir.Kalsiyum kanal blokerleri C(nifedipin)-blokerlerI. ve II. trimester B/CIII. trimester Da-blokerler CDiüretikler DKlonidin, metildopa, rezerpin C**Vazodilatörler CACE inhibitörleri1. Trimesterde Malformasyon bildirilmemiştir2. trimesterden sonra (FETOPATİ) Renal tubuler disgenezi, Oligohidroamniyos , Pulmoner hipoplazi,Ekstremite kontraktürleri
24Diğer KVS İlaçları Digoksin, digitoksin C Ouabain B Antiaritmikler C Nitratlar CHeparinler BPlasentayı geçmezlerOral antikoagülanlar DWarfarin embriyopatisiStatinler XKolestiramin, kolestipol B
25Solunum Sistemi1. trimesterde salbutomolün teratojenik etkisi gösterilememiştir.Kromolin sodyumİnhaler glukokortikoidler kullanılabilir.
26Antimalaryalar Klorokin, Meflokin, Kemoprofilakside ve ilk basamak antimalaryal tedavideGebelik sırasında kullanım ile konjenital anomali riskinde artış bildirilmemiştir.Meflokin,İkinci veya üçüncü trimesterde asemptomatik malarya tedavisiÖlü doğum riskindeki beş katlık bir artışla ilişkilidir
27Antidepresanlar Amitriptilin, nortriptilin D İmipramin, klomipramin, desipramin CSerotonin re-uptake inhibitörleri C / DMaprotilin (nörepinefrin RUI) BBupropion (dopamin-norepinefrin RUI) B
29Antiepileptikler Fenobarbital-barbituratlar D Fenitoin D (Fetal hidantoin sendromu)Valproik asid D(Fetal valproat sendromu)Karbamazepin DEtosuksimid C
30Hormonlar Kortikosteroidler B/C Antitiroidal ilaçlar D Yarık damak OR 3Antitiroidal ilaçlar D1.trimester PTURadyoaktif iyod X6 ay gebelik ØTiroid hormonları Aİnsülin BOral hipoglisemikler CÖstrojenler XProgesteronlar D/XOral kontraseptifler XAndrojenler XAntiöstrojenler DAntiprogesteronlar X
31A Vitamini İzotretinoin (ROACCUTANE) Kategori X MSS, CVS En sik rastlanan kranyofasyal malformasyonlardir - küçük kulak veya kulak yokluğu - bilateral, fakat sıklıkla asimetriktir.thymus anomalileri (aplazi, hipoplazi ya da malpozisyon)İsotretinoin kullanmış ise 1 ayAcitretin kullanıldıysa 3 yıl gebe kalınmamalı.
32FDA Sınıflaması Ne Kadar Güvenilir? Örnek Fenitoin:FDA kategorisi DBirçok çalışmada teratojenik etki gösterilmişTeratojenik bu etki ??İlaçtanHastalıktanGenetik faktörlerMultifaktörial
34İNSANDA TERATOJEN ETKİ OLASILIĞI YÜKSEK OLAN BİR İLACIN UYGULANMASINDA HEKİMİN UNUTMAMASI GEREKEN !! Bu ilaçlar sadece gebede değil, doğurganlık çağındaki bütün kadınlarda kontrendikedir.
35Teratojen İlaç Kullanımı Hangi Koşullarda? Hastanın teratojenitenin bilincinde olması,Gebeliği koruyucu önlemler alınması,Hastanın ilaç kullanımı sırasında olabilecek bir gebeliğin sonuçlarının bilincinde olması,Hastanın önlemlerin gerekliliğini anladığını onaylaması,Tedaviye başlamadan önce negatif gebelik testinin olması durumlarında.
36Laktasyonda İlaç Kullanımı Kullanılan ilaçAnne sütünü azaltabilirBebeğe geçerek etki yapabilir.Anne sütünün pH’sının düşük olması, bazı ilaçların plazmadan daha fazla sütte bulunmasına neden olabilirBüyük moleküllü ilaçlar (insulin, heparin vb.) alveoler asinilere geçemezler.
37Laktasyonda İlaç Kullanımı Gebelikte kullanılan bir ilacın, laktasyonda güvenle kullanılacağı anlamı çıkmaz.İntrauterin hayatta, ilacın geçişini plasenta düzenler, maternal böbrek ve karaciğer ile elemine olur.YD’da bebeğin barsaklarından emilir ve kendi organları ile elemine olur (Prematurite !!!)Genel kural olarak YD’da güvenle kullanılan ilaçlar, emzirme dönemide de kullanılabilir.
38Laktasyonda İlaç Kullanımı İlaçların YD’a etkilerini belirten kataloglar mevcuttur ve sürekli güncellenir.Laktasyondaki bir kadına ilaç yazılırken, seçilecek ilacın emzirmeyi kestirmeyecek türden olmasına özen gösterilmelidir.Böyle bir durumda, emzirme gerçekleşmeyecekse süt boşa sağılabilir.
41Laktasyonda İlaç Kullanımı Emzirmenin devam ettiği durumlarda, ilacın emzirmeden hemen sonra veya bebek gece uyuduğunda alınması, diğer emzirmeye kadar 4 saatlik bir sürecin geçmesi önerilebilir.
42Laktasyonda İlaç Kullanımı Karbamazepin, valproik asit, Mg sülfat, Fenobarbütal ve difenilhidantoin; serum seviyeleri kontrolHeparin anne sütüne geçmez, warfarinde çok az geçer.Kaptopril, Ca kanal blk, Digital, diüretikler, Beta blk, anne sütüne geçer ancak yüksek olmayan dozlarda kullanıldığında sorun teşkil etmezLevotiroksin, propiltiourasil güvenle kullanılabilir.İbuprofen, naproksen yan etki bildirilmemiş.Sefalosporin, tetrasiklin, trimetoprim kullanılabilir.Eritromisin, sulfonamid anne sütüne geçer