4
Periton kavitesinde duysal nöroreseptörlerin çoğu 1- İçi boşluklu organların mukoza veya muskular tabakasında 2- Viseral ve parietal peritonda 3- Mezenterde bulunur.
5
Stimulus viseral afferent lifler dorsal kök gangliyonlar arka boynuz kontralateral spinotalamik traktusta talamik nukleus, ponsun retiküler formasyon nukleusu medulla limbik sistem ve frontal kortekse giderler.
6
Viseral ağrı reseptörleri demyelinize C lifleri C lifleri kas, periost, mezenter, viseral ve parietal peritonda bulunur. Bu reseptörlerin uyarılması künt veya yanma tarzında, yavaş başlangıçlı kötü lokalize edilen ağrı şeklinde yorumlanır. İntraperitoneal organlar bilateral inerve olur, bu nedenle ağrı orta hatta hissedilir.
7
Viseral ağrı; künt, lokalizasyonu kötü, kramplı, yanıcı tarzdadır. Hissedilen ağrının lokalizasyonu organların dermatomları ile ilişkilidir. Foregut özofagus, mide, duodenum, pankreas, safra yolları, ve dalak; midgut distal duodenum, jejunum, ileum, apendiks, çıkan kolon, proksimal transvers kolon; hindgut distal transvers kolon, inen kolon, dentate çizgisine kadar rektosigmoid bileşkedir. Terleme, huzursuzluk, bulantı, kusma, terleme ve solukluk sekonder otonom etkilerdir.
8
Somatik ağrı viseral ağrıdan daha yoğun ve daha iyi lokalize edilir (miyelin lifler). Bakteriyel ve kimyasal inflamasyonla birliktedir. Cilt dermatomları T6 ve L1’le ilişkili periferal sinirlerle spinal korda gelir.
9
Yansıyan ağrı Somatik afferent sinirlerle viseral afferent nörönlar arasındaki bağlantılarla tutulan organdan uzakta hissedilen ağrıdır. Gelişimsel embriyolojiye dayanan hissedilme yerleri vardır.
10
Yansıyan ağrının muhtemel orijinleri 1- Sağ omuz - diyafragm - safra kesesi - karaciğer kapsülü - sağ taraflı plevraya ait sorunlar 2- Sağ skapula - safra kesesi - safra yolları 3-Kasık veya genital bölge - böbrek - üreter - aort veya ilyak arter 4- Sırt –orta hat - pankreas - duodenum - aorta 5- Sol omuz - diafragma - dalak - pankreas kuyruğu - mide - splenik fleksura - sol taraflı pnömoperiton 6- Sol skapula - dalak - pankreas kuyruğu
11
KLİNİK Hastanın durumu çok kötü mü? Hastanın semptomları bir hastalık paternine uyuyor mu? Hastanın mevcut durumunun anlaşılmasını zorlaştıracak risk faktörleri var mı(altta yatan hst, yaş, gebelik…)?
12
Genel durumu kötü olan hastaların resüsitasyonu ve hızlı değerlendirmesi aynı anda yürür. Stabil hastalarda daha ayrıntılı hikaye, FM alınıp, tetkikler basamak basamak yürürken, risk taşıyan hastalarda ileri tetkiklerden başlanabilir.
13
Kırmızı Bayraklar Uç yaşlar Hızlı başlayan çok şiddetli ağrı Anormal vital bulgular Dehidratasyon Viseral tutulum bulguları (terleme, kusma, solukluk…)
14
Normal vital bulgular özellikle yüksek risk grubu olan hastalarda durumun ciddiyetini ekarte ettirmez. ŞOK HIZLI GELİŞEBİLİR.
15
Kritik hastalarda hızla: Damar yolu, sıvı Monitörizasyon Oksijen Eş zamanlı kan tetkikleri: elektrolit, BUN, Cr, Hemogram, PT,PTT, kan grubu, cross
16
Genel KA Perforasyon AAA Akut pankreatitis DM Bilateral plevral efüzyon
17
Sentral KA Erken appendicitis Perforasyon Akut gastritis Akut pankreatitis AAA rüptürü Mezenterik thromboz
18
Epigastrik ağrı DU / GU Özofajit Akute pankreatitis AAA
19
Sağ üst kadran ağrısı Safra kesesi hst DU Akut pankreatitis Pnömoni Subfrenik abse
20
Sol üst kadran ağrısı GU Pnömoni Akut pankreatitis Dalak rüptürü Akut perinefritik abse Subfrenik abse
26
SINIRLILIKLAR Muayene bulgularının güvenilir olmaması Altta yatan patolojinin tam oturmaması Kişiye özgü tecrübe farkları İyi bir hikaye ve geniş bir muayene gerektirmesi Operasyon sırası konulan tanıların 35% ‘inde atipik hikaye vardır.
27
Hikayede Anahtar Sorular Yeri Doğası ve karakteri Süresi Şiddeti Arttıran ve azaltan faktörler Yayılımı Eşlik eden semptomlar
28
Ağrının sıklığı ve şiddeti Sabit ağrı, kronik distande içi boş organ veya solid organ inflamasyonunda (hepatit veya pankreatit v.b) görülür. Şiddetli mezenterik iskemide fizik muayene bulgularına oranla çok şiddetli, sabit lokalize edilemeyen ağrı olur. Miyokard infarktüsü, akut pankreatit ve üreter koliğinde birlikte sıkıntı, terleme, bulantı veya kusma görülürken periton inflamasyonu olanlarda sıkıntı daha azdır. Pnömoni veya subdiafragmatik patolojilerde inspirasyonla ağrı artar. Yüzeyel ağrı; karın ön duvarına yakın inflamasyonlarda (apandisit gibi), karın duvarı fıtıkları, rektus kılıfı anomalileri ve sinir sıkışmasında olur.
29
Derinde hissedilen ağrı solid veya içi boşluklu karın içi organ patolojilerinde hissedilir. Karın içi organ malignitelerinde pozisyon ve analjezikle değişmeyen derin, sabit ağrı olur. Yemeklerden önce ve gece yarısında olan ağrı peptik ülser hastalığında, postprandial ağrı biliyer kolikte olur. Saatler ve birkaç gün içinde şiddeti gittikçe artan kısa hikayeli ağrılar akut karın patolojilerine yönlendirir.
30
Hareketle artan, şiddetlenen ağrılar akut karın patolojilerinde olur. Pankreatitli hastalar ağrıyı azaltmak için fetal pozisyonda durur. Retroçekal apandisitte psoas irritasyonunu azaltmak için sağ bacak diz ve kalçadan fleksiyona getirilerek ağrı azaltılmaya çalışılır. Mezenterik iskemide hiç bir pozisyonda ağrı azalmaz. Renal kolikte hasta ağrıdan kıvranır.
31
Eşlik eden semptomlar Ateş Genitoüriner Jinekolojik Vaskular
32
Özgeçmiş Önceki ataklar Araştırmalar Operasyonlar Kronik hst Immün baskılama İlaçlar(NSAIDs,laksatifler,fertilite ajanları,RİA) Gebelik hik
33
Fizik Muayene Hastanın hali ve pozisyonunun gözlenmesi BAŞTA gelir. Tüm sistemlerin muayenesi esastır.
34
Batın: Inspeksiyon - Karın içe mi çökük, gergin, distandü mü -Görünen peristaltik hareket var mı? -Skar izleri var mı? -Görünen kitle var mı(fıtık, glob) -Ekimoz (travma, kanama diyatezi) -KC hst bulguları(spider anjiom, caput medusa)
35
Oskültasyon – BS – > 2 dak – Hiperaktif mi? – Epigastrium da üfürüm var mı?
36
Perküsyon – KC boyutu – Asit varlığı – Timpanism
37
Palpasyon Hernia olabilecek yerleri kontrol ediniz Hassasiyet Rebound Defans Rijidite
38
Önemli Bulgular BulguEşlik eden Cullen belirtisi Periumblikal mavi renk değişikliğiRetroperitoneal kanama Kehr bulgusu Sol omuz ağrısıDalak rüptürü McBurney bulgusu SAK 2 /3 de hassasiyet Appendisitis Murphy bulgusu SÜK palpasyonunda inspirasyonda ani kesilmeAkut kolesistit Iliopsoas bulgusu Sağ kalça hiperekstansiyonunda karın ağrısıAppendisitis Obturator bulgusu Fleksiyondaki sağ kalçanın iç rotasyonunda ağrıAppendisitis Grey-Turner's bulgusu Flank bölgesinde renk değişikliğiRetroperitoneal kanama Chandelier bulgusu Servikse dokunma ile hastanın kalçasını masadan kaldırması PID Rovsing bulgusu Sol alt kadrana dokunmakla sağ alt kadranda hassasiyet Appendisitis
41
ÖN TANI İlk 20 sn sadece 3 olası tanı vardır: – Çok kötü: Muhtemel ölecek Resüsitasyona başla – Hasta: Birkaç saat stabil? Hızlı araştırma, ilk tedaviler – Nispeten iyi: Uygun şekilde araştır Gözle.
43
Laboratuvar İstenilen lab tetkiklerinin amacı: Ayırıcı tanıyı doğrulamak Tedavi planını değiştirecek bir şey bulmak HİÇBİR TETKİK AKUT CERRAHİ PATOLOJİYİ 100% DOĞRULAMAK İÇİN KULLANILAMAMAKTADIR…
44
Tetkikler Hemogram, gerekli ise PT,PTT AST,ALT Bun, Cr Elektrolitler TİT Glukoz Amilaz AKG EKG Kardiyak enzimler Gebelik testi
45
Radyoloji – Ayakta AC (Ac patolojisi, serbest hava) – Ayakta Batın grafisi (obstrüksiyon, perforasyon – USG (bilier patoloji, hidronefroz, jinekolojik patoloji???)
46
BTBT Fizik muayene, hikaye, laboratuvar güvenilir değil BT şu anda ilk tercih Yüksek tanı koyma olasılığı
47
Laparoskopi Erken diyagnostik laparoskopi : – doğru, – hızlı, – Tedavide de etkili Gereksiz laparotomi olasılığını azaltıyor Tanı doğruluğunu arttırıyor. NSAP da tanı konma olasılığı artıyor.
48
Eve gönderme/ Takip Yatış: Tanısı konulan yatış gerektiren sebepler Karın ağrısına sebep olabilecek hayatı tehdit edebilecek sebeplerin ekarte edilemediği hastalar Yüksek riskli hastalarda karın ağrısı(yaşlı, immunkompromize, iletişim kuramayan…) Oral alamayan, kusması olan, çıkış önerilerini yapamayacak hst
49
Çıkışta net tanı konulamayan hast 12 saat içinde kontrole çağrılmalıdır. Çıkış önerileri diyet konusunda, ağrı kesici konusunda verilmelidir. Aile de hasta da net tanı konulamadığından haberdar olmalıdır. Hangi durumlarda acile geri gelmesi konusunda da uyarılmalıdır.