Hiponatremi nedenleri
Hiponatremiler pratik olarak üçe ayrılır, bu şekilde ilerleyelim çünkü hem nedeni araştırırken hem de tedaviyi planlarken önce hastanın sıvı dengesi değerlendirilmelidir.
1.Hipovolemik hiponatremi
2.Hipervolemik hiponatremi
3.Övolemik hiponatremi
1.Hipovolemik hiponatremiile başlayalım, hem sodyum hem de sıvı kaybı vardır ama sodyum kaybı sıvı kaybından fazladır. Hipovolemiye yol açan nedenleri hatırlayalım.
1.Gastrointestinal sistem: Hipovoleminin en önemli nedeni gastrointestinal kayıplardır. Kusma, ishal, mideye sonda konması ve fistüller gastrointestinal sıvıların/salgıların kaybına neden olurlar.
2.Deri: Aşırı terleme hipovolemiye neden olabilir. Geniş yanıklarda bozulan kapiller geçirgenlik nedeniyle doku içine önemli miktarlarda sıvı sızması olur ve etkili plazma hacmi azalabilir.
3.Böbrekler
4.Kanama
Sodyum kaybının sıvı kaybından fazla olması için kaybedilen sıvının sodyum konsantrasyonun kandaki sodyumdan daha yüksek olması gerekir.
Pratik bilgi:1 litre bir A solüsyonunda 12 gram tuz olsun. Tuz konsantrasyonu 12 gram/litredir. Bu solüsyonu eşit şekilde ikiye bölelim B ve C. İki adet yarım litrelik solüsyonumuz var. Ama B solüsyonunda 4, C solüsyonunda 8 gram tuz kalsın. Bu durumda B solüsyonunda tuz konsantrasyonu 8 gram/litre (4/0.5), C solüsyonunda 16 gram/litre (8/0.5) olur. A solüsyonu C solüsyonundan ne kadar kaybederse tuz konsantrasyonu o kadar düşer çünkü göreceli olarak tuz kaybı sıvı kaybından fazla olur. İşte bu durum hipovolemik hiponatremi gibidir.
İdrarın sodyum konsantrasyonu kandan daha yüksek olabilir ama böbrekler sağlam ise bu durum pratik olarak hipovolemik hiponatremiye yol açmaz.
Pratik bilgi: Bir maddenin idrardaki konsantrasyonu çoğu kez tek başına bir anlam etmez, klinik durumu ile beraber yorumlanmalıdır.
Pratik bilgi: Hiçbir gastrointestinal sıvının sodyum konsantrasyonu kandan daha yüksek değildir.
Pratik bilgi: Deri hipotonik bir sıvıdır yani sodyum konsantrasyonu kandan düşüktür.
Pratik olarak sodyum konsantrasyonu kandan daha yüksek bir sıvı kaybı zor olduğuna göre hipovolemik hiponatremi nasıl olabilir?
Sıvı kaybı belli bir sınırı aşarsa (vücut ağırlığının yaklaşık % 0.5’i, 70 kg bir erkekte 350 ml) antidiüretik hormon salgılanır ve böbrek su atılımını azaltarak su tutmaya başlar. Bir yandan sıvı kaybı bir yandan su tutulumu olur. Bu durumun toplam etkisi hipovolemik hiponatremidir. Yukarıdaki örneğimize yeniden dönelim.
Pratik bilgi:1 litre bir A solüsyonunda 12 gram tuz olsun. Tuz konsantrasyonu 12 gram/litredir. Bu solüsyonu eşit şekilde ikiye bölelim B ve C. İki adet yarım litrelik solüsyonumuz var. Ama B solüsyonunda 4, C solüsyonunda 8 gram tuz kalsın. Bu durumda B solüsyonunda tuz konsantrasyonu 8 gram/litre (4/0.5), C solüsyonunda 16 gram/litre (8/0.5) olur. Bu sefer A solüsyonu B solüsyonundan kaybetsin (hipotonik sıvı kaybı), göreceli olarak C solüsyonunun miktarı artar ve tuz konsantrasyonu artar. Yeni solüsyona su eklersek seyreltmiş oluruz ve tuz konsantrasyonu yeniden düşer. Antidiüretik hormon salınımının etkisi su eklemek gibidir. İşte bu durum hipovolemik hiponatremi gibidir.
Pratikte sık karşılaşılan 3-4 günlük kusma, ishal gibi durumlarda oluşan hiponatreminin oluş mekanizması budur. Gençler bu gibi durumlardan yaşlılara göre daha az etkilenir.
Pratik bilgi:Sıvı elektrolit metabolizması dengesizliklerini vücudun dengesizliğe verdiği yanıtlarla birlikte değerlendirmek gerekir.
Pratik bilgi:Sıvı elektrolit metabolizması dengesizliklerine vücudun dengesizliğe verdiği yanıtları bilmek tedaviyi kolaylaştırır.
2.Hipervolemik hiponatremi:Sıvı birikimi sodyum birikiminden fazladır (mekanizma 3) veya sadece sıvı artmıştır (mekanizma 4). Mekanizma 3 sıvı elektrolit metabolizmasını öğrenirken en çok kafa karıştıran konulardan birisidir. Hem sodyumun fazla olması hem de hiponatremi çelişki gibi gelebilir. Kan sodyum konsantrasyonun etkileyen iki parametre olduğunu hatırlayalım.
1.Sodyum miktarı
2.Sıvı miktarı
Kan sodyum konsantrasyonu sodyum/sıvı oranına bağlıdır.
Hem pay (sodyum) hem de payda (sıvı) artmıştır yani payda paydan daha fazla artmıştır.
Pratik bilgi:Bir kesirde pay azalırsa (sodyum azalırsa)veya payda artarsa (sıvı fazlalığı)o kesrin değeri (kan sodyum konsantrasyonu)azalır yani oran düşer (hiponatremi).
Pratik bilgi:Bir kesirde pay artarsa (sodyum artarsa)ama payda daha fazla artarsa (sıvı fazlalığı)o kesrin değeri (kan sodyum konsantrasyonu)azalır yani oran düşer (hiponatremi).
Hipervolemik hiponatremiye pratikte yol açan 3 durum vardır: kalp yetmezliği, nefrotik sendrom ve siroz. Üçünde de ödem vardır.Hiponatremiyi değerlendirirken hastanın sıvı durumunu göz önünde bulundurmak hem nedenin anlaşılması hem de tedavinin düzenlenmesi için bize çok yardımcıdır.
Kalp yetmezliği, nefrotik sendrom ve sirozda etkili dolaşım hacmi azaldığı içinböbrek durumu hipovolemik gibi algılar ve sodyum tutar. Ayrıca her üçünde de değişik nedenlerle sıvı birikimi olur, sıvı damar içinden damar dışına çıkar ve ödem oluşur.
Pratik bilgi:Ödemli bir hastada hiponatremi varsa akla önce kalp yetmezliği, nefrotik sendrom ve siroz gelmelidir.
3.Övolemik hiponatremi:Normovolemik hiponatremi olarak da isimlendirilebilir. Hastada hipovolemi ve hipervolemi düşünmüyorsak övolemik yani sıvı dengesinin normal olması ile birlikte olan hiponatremi nedenlerini düşünmeliyiz. Aslında bazı normovolemik hiponatremik hastaların bir kısmında klinik olarak önemsiz ve fark edilmeyen sıvı fazlalığı veya eksikliği olabilir.
Önce nadir karşılaşılan iki övolemik hiponatremi nedeninden bahsedeceğim: kortizol eksikliği ve hipotiroidi. Stres de diğer övolemik hiponatremi nedenidir. Kortizol yüksekliği ve hipotiroidi ile ilişkili hiponatremi mutlaka akla gelmeli ve gerekli incelemeler yapılmalıdır. Hiponatremiyi strese bağlamak en son iş olmalıdır. Pratikte karşımıza en çok çıkan nedenlerden birisi ilaçlardır. Uygunsuz antidiüretik hormon (ADH) salınımı hekimi en çok uğraştıran ve hiponatremiyi anladım diyebilmek için öğrenilmesi gereken durumlardan birisidir. Önce ilaçlar, sonra uygunsuz ADH salınımından bahsedeceğim.
İlaçlara bağlı hiponatremi:Antidepresanlar, antipsikotikler, nonsteroidal antiinflamatuvar ilaçlar ve klorpropamid başta olmak üzere birçok ilaç değişik mekanizmalarla hiponatremiye yol açabilir. Bu nedenle hiponatremi nedeni açıklanamayan hastalarda kullanılan ilaçlar mutlaka sorgulanmalıdır. Diüretikler de hiponatremiye yol açabilir ancak onlardan uygunsuz ADH salınımından/sendromundan sonra bahsedeceğim.
Pratik bilgi:Hiponatremi nedeni açıklanamayan hastalarda kullanılan ilaçlar mutlaka sorgulanmalıdır.
Pratik bilgi:Cep telefonlarına indirilebilen Epocrates uygulaması ilaç yan etkisi araştırmak için çok pratik bir kaynaktır.
Uygunsuz antidiüretik hormon (ADH) salınımına bağlı hiponatremi:Hipotalamustan salgılanan ADH nefronda medüller toplayıcı kanalları etkileyerek suyun geri emilimini sağlar, suyu tutar.
Pratik bilgi:Böbrekler retroperitoneal bölgede bulunan her biri yaklaşık 120-150 gram ağırlığında olan organlardır. Böbreğin makroskopik incelemesinde en dışta fibröz bir kapsül, kapsülün altında korteks ve en içte medülla bulunur.
Pratik bilgi:Her iki böbrekte yaklaşık 2.000.000 nefron vardır ve her nefron tek başına idrar yapma yeteneğine sahiptir.
Pratik bilgi:Bir nefron temel olarak iki kısımdan oluşur: Sıvının kandan filtre olduğu bir glomerül ve filtre edilmiş sıvının sonunda idrara dönüştüğü uzun, yer yer kıvrımlı bir tübül.
Pratik bilgi:Kortekste glomerüller, proksimal ve distal tübülüsler ve dış korteksteki nefronların Henle kulpları bulunur. Medüllada ise toplayıcı kanallar, Henle kulpları ve vasa rectalar bulunur. Medüllada bulunan toplayıcı kanallar sırasıyla küçük kaliks, büyük kaliks ve pelvise açılır.
Pratik bilgi:Glomerüler filtrat tübüllerden geçerken su içeriğinin % 99’u ve solüt içeriğinin değişen miktarları vasküler sisteme emilirken, az sayı ve miktardaki bazı maddeler de tübüller içine sekrete edilir. Bu işlemler sonunda geri kalan tübüler su ve solütler idrarı oluşturur. Diğer bir deyişle idrar çoğunlukla geri emilmeyen ve daha az olarak da sekrete edilen maddelerden oluşur.
Hipotalamustan ADH salgılanmasını kontrol eden başlıca iki mekanizma vardır: kan ozmolalitesinin düşmesi ve hipovolemi. Kan ozmolalitesindeki en küçük değişiklikler bile hipotalamus tarafından algılanır ve normale getirilmeye çalışılır. Sıvı kaybı belli bir sınırı aşarsa (vücut ağırlığının yaklaşık % 0.5’i, 70 kg bir erkekte 350 ml) antidiüretik hormon salgılanır ve böbrek su atılımını azaltarak su tutmaya başlar. Hipovolemik hiponatremiyi hatırlayınız.
Ozmolalite:Bir kilogram çözücüde çözünmüş maddenin osmol-gram sayısı, plazma ozmolalitesinin (Posm) normal değeri 275-285 mOsm/kg’dır.
Ozmolarite:Bir solüsyonda ozmotik olarak çözünen partiküllerin konsantrasyonu. Pratikte kullanılan birimi mOsm/litre’dir.
Pratik bilgi:Kan ozmolaritesini oluşturan en önemi madde sodyumdur.
Pratik bilgi:Kan ozmolaritesine katkıda bulunan diğer 2 madde üre ve glukozdur.
Kan sodyum, üre ve glukoz değeri bilinen bir hastada ozmolarite hesaplanabilir.
Kan ozmolaritesi = (2xNa) + (BUN/2.8) + (Glukoz/18)
Kullanılacak birimler aşağıdadır.
Kan ozmolaritesi = (2xNa mmol/L) + (BUN mg/dl /2.8) + (Glukoz mg/dl /18)
Pratik bilgi:Glukoz molekül ağrılığı 180’dir. 1 mmol glukoz 180 mg eder. Hastanın kan şekeri 90 mg/dl ise plazma ozmolaritesine katkısı 5 mOsm/kg’dır.
Kan ozmolalitesinin düşmesi ve hipovolemi nedeni ile ADH salgılanması normaldir ama bazen hipotalamusun algılaması değişir ve ADH salgılanabilir. Bazı hastalıklarda da ADH salgılanabilir. Kanserler, bazı akciğer hastalıkları ve merkezi sinir sistemi hastalıklarında ADH salgılanabilir.
Pratik bilgi: Sıvı elektrolit dengesi bozukluklarını iyi değerlendirebilmek için teorik bilgi çok önemlidir. Örneğin akciğer kanseri tanısı ile izlenen bir hastada hiponatremi gelişirse akla uygunsuz ADH sendromu da gelmelidir.
Uygunsuz ADH salınımı tanısı diğer nedenlerin ekarte edilmesi ile konur.Öncelikle hasta klinik olarak övolemik olmalıdır. Böbrek üstü bezi, tiroid, hipofiz, böbrek yetmezliği ve diüretik kulanım öyküsü olmamalıdır yani klinik değerlendirme çok önemlidir. Hiponatremi ve hiponatremiye bağlı düşük plazma ozmolalitesi (< 270 mOsm/kg)olmalıdır. İdrar ozmolalitesi en az 100mOsm/kg olmalıdır. Normal tuzlu diyet ve normal su alımında idrar sodyumu artmış olmalıdır.Plazma ADH (vazopressin) düzeyini ölçmeye nadiren gerek duyulur.
Pratik bilgi: Uygunsuz ADH salınımı su ve sodyum metabolizmasının bağımsız olduğunu gösteren iyi bir örnektir.
Pratik bilgi: Uygunsuz ADH salınımında su tutulumu hafif olduğu için belirgin hipervolemi, ödem ve hipertansiyon izlenmez.
Diüretiklere bağlı hiponatremi:Diüretikler hem sodyum hem de sıvı kaybına yol açarlar, teorik olarak hipovolemi beklenir ancak birçok hastada diüretik kullanma nedeni hipervolemidir bu nedenle diüretik kullanan bir hasta normovolemik veya hipervolemik de olabilir. Diüretiklerin etki mekanizmaları nefronda etkiledikleri bölgeye göre değişir çünkü tübüllerde sodyum ve sıvı geri emilimi her zaman birlikte değildir.
Pratik bilgi:Bir nefron temel olarak iki kısımdan oluşur: Sıvının kandan filtre olduğu bir glomerül ve filtre edilmiş sıvının sonunda idrara dönüştüğü uzun, yer yer kıvrımlı bir tübül.
Pratik bilgi:Küçük molekül yapıları nedeni hem sodyum hem de su glomerülden filtre olur yani süzülür. İkisi de tübül boyunca geri emilir ama hangi kısımda hangisinin/hangilerinin nasıl geri emileceği farklılık gösterir. Hem sodyum hem de su tübül lümenine salınmaz.
Pratik bilgi:Diüretikler etkiledikleri bölgeye göre 4 başlık altında incelenebilir.
1.Proksimal tübül
2.Henle kulbunun çıkan kolu
3.Distal kıvrımlı tübül
4.Toplayıcı kanallar
Diüretik kullanımında değişik mekanizmalarla hiponatremi gelişebilir:
1.Hipovolemiye bağlı ADH salınımı (su tutulur)
2.Böbreğin idrarı seyreltme kapasitesinin azaltılması (su atılamaz)
3.Potasyum kaybı (su alımını uyararak)
Pratik bilgi:Tubüller pratik olarak 5 başlık altında incelenebilir.
1.Proksimal tübül
2.Henle kulbunun inen kolu
3.Henle kulbunun çıkan kolu
4.Distal kıvrımlı tübül
5.Toplayıcı kanallar
Pratikte hiponatremiye en sık yol açan diüretik tipi tiyazid grubu ilaçlardır çünkü idrarın seyreltildiği distal kıvrımlı tübülü etkilerler. Tiyazid grubu diüretik kullanan zayıf ve yaşlı hastalarda hiponatremi daha kolay gelişir.
Hiponatremiden böbrek fizyolojisine döndük ama nefronun çalışma şeklini anlamadan ne sodyum ne sıvı metabolizması öğrenilebilir. Bu yüzden biraz daha bahsetmek istiyorum. Şimdi tübüllerin bölümlerinin özelliklerini görelim.
Pratik bilgi:Tubüller pratik olarak 5 başlık altında incelenebilir.
1.Proksimal tübül: Glomerüler filtrata geçen hem su hem de sodyumun yaklaşık %45’i geri emilir.
2.Henle kulbunun inen kolu: Sadece su geri emilir.
3.Henle kulbunun çıkan kolu: Sadece sodyum geri emilir.
Henle kulbu idrarın konsantre hale getirilmesinde en önemli bölgedir.
4.Distal kıvrımlı tübül: İdrarın seyreltilmesinde en önemli bölgedir.
5.Toplayıcı kanallar: Antidiüretik hormonun etkilediği bölgedir.
Özet olarak hiponatremi olması için vücut sodyum/sıvı oranının düşmesi gerekir. Vücut sıvı dengesi bozuklukları hiponatremi ile birlikte olabilir, bu nedenle hiponatremik hastada öncelikle sıvı dengesi değerlendirilmelidir. İlk değerlendirmede hem mevcut dengesizlikleri başlatan olay hem de vücudun savunma mekanizmaları dikkate alınmalıdır. Aynı hastada bile hiponatremi birden fazla mekanizma ile oluşabilir. Tuz kaybettiren beyin hastalıkları, tuz kaybettiren böbrek hastalıkları, mineralokortikoid eksikliği, ozmotik diürez veya egzersiz de hiponatremiye neden olabilir. Hiponatremi nedenleri konusuna yalancı hiponatremi ve dağılımsal hiponatremi gibi kavramlarla devam etmek istiyorum.
Yalancı hiponatremi:Plazma sodyum ölçüm yöntemi ile ilişkilidir. Plazmada trigliserid veya paraproteinlerin artması durumunda hiponatremi izlenebilir. Plazma lipidlerinde 4-6 g/l veya proteinde 10 g/dl artış Na düzeyini 1 mmol/l azaltır. Flame fotometri yöntemi ile plazma Na düzeyinin ölçülmesi durumunda söz konusudur. Doğrudan iyon spesifik elektrotlarla ölçüm yapılması durumunda yalancı hiponatremi izlenmez.
Dağılımsal hiponatremi:Plazmada hücre dışından hücre içine serbestçe hareket edemeyen maddelerin varlığında su hücre içinden hücre dışına doğru hareket eder çünkü plazma ozmolaritesinin artması su çeker. Hücre dışı sıvının artması ise hiponatremiye neden olur (plazma sodyum konsantrasyonun sodyumun sıvıya oranı olduğunu bir kez daha hatırlatırım).Glukoz, mannitol ve glisin bu maddelere örnektir. Glukoz düzeyindeki her 100 mg/dl artış sodyum düzeyini 1.6 mEq/litre azaltır. Glukoz hücre içine serbestçe girebilen bir maddedir ama hücre içine girmek için insüline ihtiyacı vardır. Bu durum diyabetik komalarda akılda tutulmalıdır. Üre ve etil alkol plazma ozmolaritesini arttırmasına rağmen hücre zarından serbestçe hücre içine geçebildiği için ürenin artması veya alkol zehirlenmesi dağılımsal hiponatremiye neden olmaz.
Pratik bilgi:Hiponatremik bir hastada hızla yalancı ve dağılımsal hiponatremi ekarte edilmeli ve hastanın sıvı dengesinin durumuna göre ayırıcı tanıya gidilmelidir.
Temel Sıvı Elektrolit kitabının diğer konularına geçmek için tıklayın.
Öğrenciler ve konuya ilgi duyan yardımcı sağlık personeli için önerdiğim diğer kaynaklara ulaşmak için tıklayın.
Doktorlar için önerdiğim diğer kaynaklara ulaşmak için tıklayın.
Öğrencilere özel not: Hasta hekim ilişkisinde empati çok önemlidir. Empati hastanın ne yaşadığını hissederek başlar. Böbrek hastalıklarını hasta gözüyle öğrenmek için sizlere Hasta Böbrekler kitabımı öneririm. Kitaba ulaşmak için tıklayın.
Web sayfamdaki diğer bölümlere ulaşmak için tıklayın.
NOT:
Bu sayfa öğrenciler, doktorlar ve konuya ilgi duyan sağlık personeli içindir.
Burada okuduklarınız genel bilgilerdir, her hastanın tedavisi farklıdır, HASTALIK YOKTUR HASTA VARDIR
Her türlü yayın hakkı saklıdır©
Bilimsel amaçlarla kaynak göstererek alıntı yapılabilir
Daha ayrıntılı bilgi için: www.tekinakpolat.com