Tekrarlayan Düşük
Düşük gebeliğin 20. haftadan (139 günden) önce sonlanmasıdır. Düşük yapan kadınlarda plasenta (bebeğin eşi), amniyotik zarlar ve ağırlığı 500 grama ulaşmamış fetus (gelişmekte olan bebek) atılır. Hamileliğin en sık görülen komplikasyonu düşüktür. Gebeliklerin düşükle sonlanma ihtimali kesin olarak bilinmemekle birlikte bu ihtimalinn %15-40 arasında olduğu düşünülmektedir. Birçok kadın çok erken dönemde düşük yaptığından düşüğü ağır bir adet kanaması zannederek fark edemeyebilir. Düşüklerin %75'i 16.gebelik haftasından, %62'isi 12. gebelik haftasından önce gerçekleşir. Gebelik ilerledikçe düşükle sonlanma ihtimali azalır.
Yirminci gebelik haftasından önce ve bebeğin ağırlığı 500 grama ulaşmadan gerçekleşen 2 veya daha fazla sayıdaki düşüğe tekrarlayan düşük denir. Tekrar düşük yapma ihtimali ilk düşükten sonra %25, ikinci düşüğü takiben %30 ve üçüncü düşüğü takiben %40'tır.
Düşüklerin Klinik Bulguları
Vajinal Kanama;
Düşüğün ilk bulgusu vajinal kanamadır. Bu açık renkli bir kanama olabileceği gibi vajinal salgılarla karışık koyu kahverengi bir kanama da olabilir. Vajinal kanama saptandığında hemen sizi takip eden hekime başvurmanız gerekir. Anne adaylarının %70'inde gebeliğin ilk haftalarında lekelenme şeklinde kanamalar görülebilir. Gebeliğin ilk haftalarında meydana gelen lekelenmeler embryonun rahme tutunması sırasında görülür.
Kasık Ağrısı Ve Kramplar;
Vajinal kanamaya kasık ağrısı ve krampların eşlik etmesi düşüğün en önemli bulgularındandır. Gebeliğin ilk aylarında artan progesteron hormonunun bağırsak ve idrar yolları üzerindeki etkilerine bağlı olarak kasık ağrısı görülebilir. Düzenli aralıklarla gelen ve giderek şiddetlenen kasık ağrısı varlığında hemen hekime başvurulmalıdır. Uzun süren kanama ve kramplar çoğunlukla düşükle sonlanır.
Gebeliğe Bağlı Bulguların Kaybolması;
Gebeliğe bağlı bulantı ve göğüslerde gerginlik gibi bulguların birden kaybolması gebeliğin sağlıklı devam etmediğinin göstergesi olabilir.
Düşüklerin Sınıflandırılması
- Tekrarlayan düşük; arka arkaya iki veya daha fazla sayıda düşük yapılmasıdır.
- Düşük tehdidi; günlerce bazen haftalarca süren vajinal kanama ve beraberinde kasık ağrısı ve kramplar olan klinik tablodur.
- Kaçınılmaz düşük; bebeğe ait zarların yırtıldığı, kanama ve bebeğe ait parçaların açılan rahim ağzından dışarı çıktığı durumdur. Düşük kaçınılmazdır.
- Tamamlanmamış düşük; gebeliğin bir kısmı dışarı atılmıştır. Geriye kalan kısmının temizlenmesi ve kanamanın durdurulması için kürtaj yapmak gerekir.
- Farkına varılmamış düşük; fetusun (bebeğin) yaşamı sonlandığı halde hiçbir bulgu vermez ve anne adayı tarafından bu durum fark edilmeyebilir.
Düşük Nedenleri
- Düşüklerin birçok nedeni vardır. En sık görülen düşük nedeni fetusun gelişimindeki anormalliklerdir. Çalışmalar düşüklerin birçoğunun kromozom (genetik) anomalilerine bağlı olduğunu göstermiştir. Bunun yanında anne ve baba adayına bağlı problemler ve çevresel faktörler de düşüklere neden olur. Rahimdeki anomaliler, myomlar, yapışıklıklar, rahim ağzı yetmezliği, hormonal nedenler, enfeksiyonlar ve bağışıklık sistemindeki bozukluklar tekrarlayan düşüklere neden olur.
Genetik Faktörler
- Genetik faktörler düşüklerin en önemli nedenlerinden biridir. Bireylerin her hücresinde 46 adet (23 çift) kromozom vardır. Bu kromozomların 23 tanesi anneden 23 tanesi babadan gelir. Hücreler 22 çift otozomal kromozom ile 1 çift cinsiyet kromozu içerir. Erkekler bir adet X ve bir adet Y cinsiyet kromozomuna kadınlar ise iki adet X cinsiyet kromozomuna sahiptir. Döllenmeden önce yumurta ve sperm hücrelerindeki kromozomlar mayoz bölünme ile yarıya (23 adete) iner. Fertilizasyon olarak adlandırılan yumurta ve sperm hücresinin birleşmesi ile 46 adet kromozom içeren embryo oluşur. Bu sırada oluşan problemler kromozom sayısında anomalilere yol açar. Anne ve baba adaylarına yapılacak kromozomal incelemenin kromozom sayısındaki anomalilerin yol açtığı düşüklerin belirlenmesine bir katkısı yoktur.
- Diğer bir kromozomal bozukluk translokasyondur, kromozom sayısı normal olmasına rağmen dizilim hatalıdır. Anne veya baba adayında translokasyon olduğunda bu durum anne veya baba adayında herhangi bir sağlık sorununa yol açmaz fakat yumurta veya sperm oluşumu sırasında genetik bilgi dağılımında dengesizlik meydana gelebilir. Bu durum anne ve baba adayına yapılacak kromozomal inceleme ile belirlenir.
- Anne ve baba adayının kromozomlarının incelenmesi sadece translokasyonlara bağlı bozuklukların belirlenebilmesini sağlar, kromozom sayısındaki anormalliklere bağlı düşükler ancak düşük materyalinin genetik incelemesi ile belirlenebilir. Gebeliğin ilk altı haftası içinde gerçekleşen düşüklerin birçoğundan kromozomal anomaliler sorumludur.
- Bebeğin kalp atışı tespit edildikten sonra meydana gelen gebelik kayıplarının kromozomal bozukluklara bağlı olma olasılığı çok düşüktür. Bebek canlı olmasına rağmen kanama ve krampların olması da kromozomal anomali ihtimalini azaltır, bu durumda bebeği besleyen rahim içi ortamdaki bozukluklardan şüphelenilir.
- Düşük materyalinden yapılan sitogenetik inceleme ile hücrelerin kromozom sayısı belirlenir. Sitogenetik inceleme için gönderilecek düşük materyali steril şartlarda ve en kısa zamanda incelemenin yapılacağı laboratuvara olmalıdır.
Anatomik Nedenler
- Tekrarlayan düşük yapan kadınların %12-15'inde çeşitli rahim anomalileri vardır. Rahimde bulunan septum (bölme), rahim içi yapışıklıklar, çift rahim, myomlar ve rahim ağzı yetmezliği düşüklere yol açar. Rahmin yapısındaki veya iç tabakasında bozukluklar oluşan embryonun tutunmasını veya bebeğin gelişmesini engelleyerek düşüklere neden olur.
- Anatomik nedenlerin teşhis edilmesinde vajinal ultrasonografi ve histerosalpingografi (rahim filmi) ilk basamakta yapılması gereken basit ve değerli incelemelerdir.
- Vajinal ultrasonografi, ses dalgaları kullanılarak yapılan ve üreme organları hakkında detaylı bilgi veren güvenilir bir inceleme yöntemidir.
- Histerosalpingografi HSG (rahim filmi) olarak adlandırılan radyolojik inceleme ile rahim ağzından içeriye radyo-opak boya verilir. Bu inceleme ile rahim içindeki anatomik problemler, tümörler ve polipler saptanabilir. Bu inceleme sırasında hastaya verilen radyasyon çok az ve zararsızdır. Hastaların bir kısmı hafif bir ağrı hissedebilir, işlem sırasında anestezi verilmesine gerek yoktur.
- Histeroskopi rahim içinin değerlendirilmesinde kullanılan en modern teşhis ve tedavi yöntemidir. İnce fiberoptik bir teleskop ile vajinal yoldan rahim içerisine girilerek tüm anormallikler teşhis edilir ve aynı seansta bu anormallikler cerrahi olarak giderilebilir. Bu işlem kansız ve bıçaksız ameliyat türüdür. Hastalar bu işlemi çok rahat tolere eder. İşlem çoğu zaman lokal, bazen de genel anestezi altında yapılır. Histeroskopi ile rahim içi polipler (aşırı büyüme gösteren et parçaları), septum (rahmi bölen perde) ve myomlar giderilebilir. İşlemden bir iki gün sonra hasta her zamanki aktivitesini yapmaya başlayabilir. Histeroskopi, laparoskopi ile beraber yapılabilir.
- Laparoskopi üreme organlarının detaylı olarak incelenebilmesini sağlayan cerrahi bir yöntemdir. Genel anestezi altında gerçekleştirilen bu işlem yaklaşık yarım saat sürer ve hasta aynı gün taburcu edilebilir. Göbeğin hemen altından karın içine yönlendirilen teleskop benzeri optik bir cihaz ile karın içi organlar birkaç kez büyütülmüş olarak izlenebilir. Cerrah rahmi, yumurtalık kanallarını, yumurtalıkları ve karın zarlarını ayrıntılı olarak inceler. Laparoskopi ile endometriozis (karın içine kanamalar yapan bir hastalık), rahim tümörleri, yumurtalık kistleri ve yapışıklıklar gibi Birçok kadın hastalığı teşhis edilebilir. Laparoskopi sırasında üreme organlarında bir anormallik saptanırsa laparoskopik olarak (kansız bıçaksız ameliyat ile) giderilir. Laparoskopik cerrahi karın içine kanamalar yapan endometriozis odakları, yaralar, yumurtalık kistleri, rahim tümörleri tedavi edilebilir.
Rahim Ağzı Yetmezliği;
İkinci üç aylık dönemde görülen düşüklerin en önemli nedenlerinden biridir. Serviks (rahim ağzı) bağ dokusu ve kaslardan meydana gelir. Gebe olmayan kadınlarda serviks sert ve sıkı olan rahim ağzı gebelik sırasında hormonların etkisi ile yumuşamaya başlar. Rahim ağzının çok erken dönemde yumuşayarak açılması düşük ve erken doğuma yol açar. Fazla sayıda kürtaj yapılması ve doğumlar rahim ağzına zarar vererek ileride rahim ağzı yetmezliğine ve düşüklere yol açabilir. Rahim ağzı yetmezliğine bağlı düşüklerin önlenmesi için gebeliğin 10.-14. haftaları arasında serklaj (rahim ağzına dikiş atma) işlemi uygulanır.
Serklaj İşlemi;
- Çoğul gebeliği olan,
- Önceden fazla sayıda kürtaj yaptırmış olan,
- Myomu olan,
- Bağ dokusu hastalığı olan,
- Önceki gebelikleri ikinci üç aylık dönemde düşükle sonlanmış olan anne adaylarına yapılmalıdır.
Tahmini doğum tarihinden 2 hafta önce veya sezaryen sırasında rahim ağzındaki dikiş alınır. Serklaj işleminin bebeğe herhangi bir zararı yoktur.
Aşerman Sendromu;
Bu sendrom basit olarak rahim içinin yapışması olarak da tanımlanabilir. Daha önce yapılan kürtajların rahim içine zarar vermesi sonucu veya geçirilen enfeksiyonlara bağlı olarak rahim içinde yapışıklıklar oluşur. Bu durum adet kanamalarının çok azalmasına veya hiç olmamasına neden olabilir. Bu kadınlar zor gebe kalır ve elde edilen gebeliklerin birçoğu düşükle sonlanır. Aşerman sendromunun tanısı rahim filmi ile konur. Ayrıca yapışıklıkların tanısı ve giderilmesi histeroskopik girişim ile son derece güvenli ve kolaydır. Histeroskopi cihazına adapte edilen lazer, elektrokoter veya makas yardımı ile yapışıklıklar açılır. Yapışıklığın tekrar oluşmaması için rahim içine spiral konur ve adayına bir süre antibiyotik ve hormon ilaçları kullanması önerilir.
Myomlar;
Myomlar rahim ve rahim ağzında görülen normal dışı düz kas dokusu büyümeleridir. Myomu olan kadınlarda düşük görülme ihtimali %40 gibi yüksek oranlara ulaşabilir. Endometrial doku (rahim içini döşeyen doku) ve rahmin kanlanmasındaki bozukluklar erken dönemde düşüklere neden olur. Gebelik döneminde artan östrojenin (kadınlık hormonunun) etkisi ile myomlar büyür, rahimdeki yerleşim ve büyüklüklerine göre bebeğin ve plasentanın (bebeğin eşinin) gelişmesini engelleyerek düşüklere yol açar. Myomlar gebeliğin ilerleyen dönemlerinde erken doğuma yol açabilir. Myomların cerrahi ile çıkartılmasından sonra myoma bağlı düşük yapan kadınların %80'i sağlıklı çocuk sahibi olabilir.
Kalıtsal Rahim Anomalileri;
Rahmin embriyonik (anne rahminde) gelişimi sürecinde birçok aksaklık olabilir ve bunlar kalıcı doğumsal anomaliler ile sonlanabilir. Çift rahim, yarım rahim, rahim içinde bölme ve çift gövdeli rahim gibi anomaliler gebeliğin devamını imkansız kılabilir. Bu kalıtsal anomalilerin düzeltilebilmesi için birçok cerrahi yöntem tanımlanmıştır. Bu yöntemlerin başarısı yüksektir.
Endokrin Faktörler
Luteal Faz Yetmezliği;
Korpus luteum yetmezliği olarak da adlandırılan bu durum progesteron hormonunun yetersizliğine ve düşüklere yol açar. Ovulasyondan (yumurtlamadan) sonraki dönemde yumurtalıklarda oluşan ve korpus luteum olarak adlandırılan sarı kistik yapı progesteron adı verilen hormonu salgılar. Progesteron rahim içini döşeyen dokunun gebeliğe hazırlanması ve gebeliğin sağlıklı bir şekilde devam edebilmesi için gereklidir. Korpus luteum gebeliğin ilk 7-10 haftası boyunca plasenta (bebeğin eşi) gelişene dek bebeğin beslenmesini sağlar. Korpus luteumun fonksiyonlarının yeterli olup olmadığına karar vermek için endometrial biyopsi ile rahmin iç tabakasından bir parça alınarak patolojik olarak incelenir. Bu işlem adet siklusunun 25-27. günleri arasında yapılır. Ayrıca adet döneminin 14. gününde alınan kan örneğinde progesteron hormonunun düzeyi tespit edilir. Korpus luteumun oluşması beyindeki bezlerden salınan ve gonodotropinler olarak adlandırılan hormonlara bağlıdır. Stres ve psikolojik faktörler bu hormonların salınmasını etkiler.
Prolaktin olarak adlandırılan ve memelerde süt üretilmesinden sorumlu olan hormonun normalden yüksek düzeylerde olması da korpus luteum oluşumunu olumsuz etkiler.
Korpus luteum yetmezliğinin tedavisinde amaç eksik olan progesteronu yeterli düzeye çıkarmaktır. Gebelik oluşmadan progesteron kullanımına başlanması ve gebeliğin 12. haftasına kadar devam edilmesi önerilir. Gebelik beklenilen ay adet siklusunun 14. günü progesteron kullanmaya başlanması gerekir. Progesteron vajinal, oral (ağız) veya enjeksiyon yolu ile kullanılabilir.
Progesteron Tedavisinden Yarar Görebilecek Vakalar;
- Menstrual siklusun son 2 haftasında progesteron düzeyi düşük olan anne adayları.
- Ovulasyon (yumurtlama) sonrasında vücut ısısında artış belirlenemeyen anne adayları.
- Adet siklusları düzensiz olan anne adaylarıdır.
Korpus luteum yetmezliğinde uygulanan bir diğer tedavi ise HCG (gebelik hormonu) enjeksiyonları yaparak progesteron sentezlenmesini sağlamaktır.
Polikistik Over Sendromu (PCO);
Yumurtalıkların üzerinde birçok kistin bulunduğu ve kistler arasındaki dokularında arttığı durumlar polikistik over sendromu olarak adlandırılır. Polikistik over sendromu kalıtımla geçer, annesi veya kız kardeşlerinde PCO olan kadınlarda çok sık görülür. Bu sendrom infertilite ve gebelik kayıplarına yol açan birçok immün problem ile ilişkilidir. Bu sendromda düzensiz ya da adet kanaması olmadan geçen sikluslar, aşırı tüylenme, sivilcelenme, saç dökülmesi ve şişmanlık görülür. Polikistik over sendromu olan kadınlarda kanda pıhtılaşma eğiliminin artması ve yüksek tansiyon sık görülen diğer problemlerdir. Bu kadınlarda testosteron, androstenedion gibi erkeklik hormonlarının ve insülin hormonunun düzeyi artar, östrojen ve progesteron hormonlarının düzeyi düşer, FSH/LH oranı bozulur (azalır). Polikistik over hastalığının tanısı ultrasonografik inceleme ile konur.
Kilo verilmesi hastalığın tedavisinde önemli bir basamaktır. Bu hastalarda menstrual siklusun 7 ile 9. günleri arasında LH (Luteinize edici hormon) düzeyi belirlenir. Bu hormonun yüksekliği infertilite ve düşük nedeni olabilir. Polikistik over sendromunun tedavisinde ovulasyonun gerçekleşmesi için hormon preparatları kullanılır. Ayrıca laparoskopik olarak yumurtalıklardaki kistlerin koter veya lazer ile yakılması da önerilir. Bu operasyondan sonra ovulasyonun elde edilmesi ve LH düzeyinin düşmesi beklenir.
PCO tedavisinde en son gelişme metformin olarak adlandırılan ve serbest açlık insülin düzeyini düşüren ilacın kullanılmasıdır. Metformin, yüksek olan insülin ve erkeklik hormonlarının normal düzeye inmesini ve kan basıncının düşmesini sağlar. Metformin kilo verilmesini hızlandırır, kolesterol düzeyinin düşmesini sağlar ve kandaki pıhtılaşmayı engeller. Gebelik döneminde kullanıldığında gelişmekte olan bebeğe zararlı bir etkisi olmayan metformin düşük görülme ihtimalini azaltır.
Tiroid Bezinin Hastalıkları;
Boyunda bulunan tiroid bezi üreme sağlığı ve genel sağlık açısından çok önemli bir organdır. Metabolik fonksiyonları ve üreme hormonlarını kontrol eden bu bez T3 ve T4 olarak adlandırılan hormonları üretir. Bu hormonların üretimi hipofiz bezinden salgılanan TSH ile kontrol edilir.Tiroid hormonlarının normalden az veya çok üretilmesi üreme sağlığını olumsuz etkiler. Bazı kadınlar kendi tiroid hormonlarına karşı antikorlar üretir. Vücut kendine ait dokuyu yabancı olarak algılayıp tiroid bezine zarar verir. Bu kadınlarda üreme hormonlarına karşı üretilen antikorlar kısırlık ve gebelik kayıplarına yol açar.
Tiroid Bezinin Az Çalıştığı Durumlarda;
Boyunda şişlik, boyun ve çene ağrısı, düşük vücut ısısı, şişmanlık, kabızlık, halsizlik, kısırlık ve düşükler sık görülen yakınmalardır.
Tiroid Bezinin Çok Çalıştığı Durumlarda;
Sinirlilik, çarpıntı, nefes darlığı, ısıya dayanıksızlık, yorgunluk, göz kapaklarında şişlik ve gözlerde kuruluk, fazla iştah, kilo kaybı, fazla terleme, saç dökülmesi, kaşıntı, kas güçsüzlüğü, ishal, adet düzensizlikleri, erken menopoz, kısırlık ve tekrarlayan düşükler sık görülür.
Tiroid bezine ait bozukluk tespit edildiğinde bağışıklık sistemi değerlendirilerek altta yatan otoimmun problemin saptanması ve tedavi edilmesi gerekir.
Diabet (Şeker Hastalığı);
Kan şekerinin kontrol altında olmadığı anne adaylarında gebeliğin düşük ile sonlanma ihtimali artar. Şeker hastalığı olan kadınların gebelikten 2 ay öncesinden itibaren kan şekerinin kontrol altına alınarak insülin dozunun ayarlanması gerekir.
Enfeksiyonlar
Cinsel temas yoluyla veya bozuk hijyenik koşullardan dolayı bulaşan birçok enfeksiyon düşük ve infertilite (kısırlık) nedeni olabilir. Jinekolog tarafından vajina ve rahim ağzından alınan örneklerden yapılan mikrobiyolojik inceleme ve kanda yapılacak serolojik testler ile tanı konarak uygun antibiyotik tedavisi önerilir. Düşüğe neden olabileceği düşünülen belli başlı enfeksiyonlar;
Sifiliz;
Halk arasında frengi olarak bilinen bu enfeksiyon günümüzde eskisi kadar sık görülmemektedir. Bu enfeksiyon gebelik sırasında geçirildiğinde düşük ve anomalili doğumlara neden olur.
Mikoplazma ve Üreoplazma Enfeksiyonları;
Bu mikroorganizmalar genellikle asemptomatik yani herhangi bir bulgu vermeden seyreder, rahmin iç tabakasına yerleşerek kronik enfeksiyona ve düşüklere neden olur. Mikoplazma ve Üreoplazma enfeksiyonları aynı zamanda infertiliteye de yol açar. Rahim ağzından alınan örneklerin mikrobiyolojik incelemesi sonucu enfeksiyonun tanısı konur ve tedavi edilir.
Klamidya Enfeksiyonları;
Cinsel temas yolu ile geçen hastalıkların en sık görülen ve en önemli olanlarından birisidir. Klamidya enfeksiyonları kokusuz ve sarı renkli akıntı, adet sikluslarının ortasında kanama, cinsel ilişki sırasında ağrıya neden olabileceği gibi hiçbir bulgu vermeden ilerleyerek tüplerde tıkanıklık ve yapışıklıklar oluşturarak infertiliteye ve düşüklere de yol açabilir. Tekrarlayan düşük yapmış olan kadınlar ve çocuğu olmayan çiftler klamidya enfeksiyonu yönünden incelenmelidir.
Listeria Enfeksiyonu;
Bu mikroorganizma pastörize edilmemiş süt, süt ürünleri ve iyi pişmemiş etten bulaşarak soğuk algınlığı benzeri yakınmalara yol açar. Gebelik sırasında geçirilen listeria enfeksiyonu düşük, erken doğum ve doğumsal anomalilere yol açar.
Malarya;
Halk arasında sıtma olarak bilinen paraziter hastalık yüksek ateşe ve dolaşım bozuklarına neden olarak düşüklere yol açar.
Toksoplazmozis;
Toksoplazma gondii adı verilen parazitin yol açtığı enfeksiyon gebelik sırasında alınırsa düşüklere, anomalili veya ölü doğumlara neden olur. Bu enfeksiyon vakaların %80-90'ında herhangi bir bulgu vermeden seyreder. Nadiren ateş, yorgunluk, lenf bezlerinde şişme, döküntü ve gözün retina tabakasında iltihaplanmaya yol açan parazit çiğ et ve kedi dışkısı ile bulaşır. Gebelik sırasında yapılan testler ile enfeksiyonun varlığı tespit edilir. Gebe kadınların kedi dışkısı ile temas etmemeleri, çiğ et yemekten ve ellemekten kaçınmaları gerekir.
Herpes Simpleks Virüs Enfeksiyonları;
Uçuk virüsü olarak bilinen bu virus genital organlarda ağrılı ülserler oluşturur. Ateş, kas ağrıları ve yorgunluk da tabloya eşlik edebilir. Cinsel ilişki ile bulaşan enfeksiyon sık sık tekrarlama eğilimindedir. Tekrarlayan enfeksiyonlar daha hafif seyreder. Adet kanamasından 5-10 gün önce enfeksiyon başlar. Kronik bir enfeksiyon olan herpesin kesin tedavisi yoktur, tedavi semptomatik yani virüsün yol açtığı rahatsızlıkların giderilmesini ve oluşan ülserlerin çabuk iyileşmesini amaçlar.
Gebelikte sırasında geçirilen herpes enfeksiyonları çok önemlidir. Gebeliğin erken döneminde ilk kez herpes enfeksiyonu geçirilirse düşüğe neden olur. Herpes enfeksiyonları yeni doğan bebeklerde yaygın herpes enfeksiyonuna ve ensefalite (beyin iltihabına) neden olur. Aktif herpes enfeksiyonu olan gebeler sezaryen ile doğum yapmalıdır.
Rubella (Kızamıkçık) Enfeksiyonu;
Gebeliğin ilk döneminde alınan bu virüs plasentaya (bebeğin eşine) geçerek hem bebek hem de plasentada enfeksiyona neden olarak düşüklere yol açar.
Sitomegalo Virüs (CMV) Enfeksiyonu;
Gebeliğin ilk 3 ayında geçirilen CMV enfeksiyonlarının düşüklere yol açtığına dair bazı çalışmalar vardır.
Parvo Virüs B19 Enfeksiyonu;
Gebeliğin ilk 20 haftasında geçirilen Parvo virüs enfeksiyonu düşüklere yol açabilir.
Varisella Zoster (Suçiçeği) Enfeksiyonu;
İlk 8 haftada geçirilen varisella enfeksiyonu gebeliğin düşükle sonlanmasına yol açar. Gebeliğin daha sonraki dönemlerinde geçirilen enfeksiyonlar bebekte anomalilere yol açabilir.
Bakteriyal Vajinoz;
Bakterilerin yol açtığı vajinal enfeksiyonlar üreme çağındaki kadınlarda sık görülür. Bu enfeksiyonlar tedavi edilmediğinde düşük ve erken doğuma neden olur. Vajinal enfeksiyonlar sırasında açığa çıkan tümör nekroz faktörü gibi kimyasal maddeler damarların büzüşmesine ve döllenen embryonun beslenmesinin bozulmasına neden olarak gebeliğin düşükle sonlanmasına yol açar.
İkinci trimesterde görülen düşükler ve enfeksiyon;
Gebeliğin ikinci üç aylık döneminde meydana gelen düşüklerin bir kısmından enfeksiyonlar sorumludur. Birçok bakteri ve virüs vajinal yoldan yukarı doğru ilerleyerek rahim içinde ve zarlarda enfeksiyona yol açar. Koriyoamniyonit olarak adlandırılan bu durum gebeliğin kaybına neden olur. Bazı mikroorganizmalar kan yolu ile rahme ve plasentaya ulaşarak enfeksiyonlara yol açar. Genital organlarda yerleşerek enfeksiyonlara yol açan mikroorganizmalar prostoglandin ve interlökin olarak adlandırılan maddelerin fazla miktarda salınmasına yol açar. Bu maddeler düşük ve erken doğum eylemini başlatır. Yaşam Tarzı ve Çevresel Faktörler Tekrarlayan düşükler incelenirken çevresel faktörler ve çiftlerin yaşam tarzı da gözönünde bulundurulmalıdır.
Sigara;
Sigara yumurta kalitesini bozar, yumurtanın döllenmesini ve döllenen yumurtanın rahme tutunmasını zorlaştırarak gebeliği önler. Sigara içen kadınların bir yıl içinde gebe kalabilme olasılığı sigara içmeyenlere oranla %25 daha düşüktür. Sigara içen kadınlarda düşük ve dış gebelik ihtimali artar. Nikotin küçük damarların büzüşmesine neden olarak vücuttaki kan dolaşımını yavaşlatır, bundan plasenta da etkilenir ve bebeğin gelişmesi için gereken oksijen ve besinlerin bebeğe ulaşması zorlaşır. Gebelik döneminde günde 10 adetten fazla sigara içen kadınların erken doğum yapma ihtimali %80 artar. Gebelik döneminde sigara içilmesi bebeğin akciğer gelişimini ve kapasitesini olumsuz etkileyerek bebeğin ileride akciğer problemleri ile karşılaşmasına neden olur. Gebelik döneminde sigara bırakmayı kolaylaştıran nikotin sakız veya bantları gibi maddelerin kullanımı önerilmez.
Sigara erkeklerde sperm sayısını ve kalitesini olumsuz etkileyerek eşlerinde düşük ve dış gebelik görülme ihtimalinin artmasına neden olur. Eşiniz sigara içiyorsa bu dönemde sigarayı bırakması bebeğin doğum sonrası sağlığı için de çok önemlidir.
Sigara içmeyenler restoranlarda, işyerlerinde hatta kendi evlerinde sigara dumanına maruz kalabilirler. Pasif içicilik olarak adlandırılan bu durum gebelere ve gelişmekte olan bebeklerine zarar verir. Pasif içicilikten korunmak için çalışma ortamınızda ve evinizde iyi havalanan bir yerde oturmaya özen göstermelisiniz.
Alkol;
Gebeliğe hazırlık ve gebelik döneminde alkol tüketiminden kaçınmak gerekir. Alkol kadınların vücudundan daha uzun sürede atılır, gebelik öncesi dönemden itibaren alkol kullanılmamalıdır. Alkol, tüm vücut hücreleri üzerinde olduğu gibi hızla büyüyen embryo üzerinde de olumsuz etkiler gösterir ve bebeğin gelişimini engelleyerek düşük ve doğumsal anomalilere neden olur. Gebeliğin ilk dönemlerinde alınan alkol bebeğe büyük ve kalıcı zararlar verir. Fazla miktarda alkol alan kadınlarda gebelik öncesinden itibaren alkol alımı kesilmezse bebekte görülebilecek doğumsal problemleri önlemek mümkün olmaz. Anne adayı için alkol tüketiminin güvenli olduğu bir miktar belirlenememiştir. Gebelikten önce alkol alımını tamamen kesmek gerekir. Eğer doğum kontrolü uygulanmıyorsa adet siklusunun ikinci yarısında kesinlikle alkol alınmaması gerekir.
Kafein;
Kafein gebelik ve gebeliğe hazırlık döneminde uzak durulması gereken maddelerden biridir. Kanada?da yapılan bir çalışmada gebeliğe hazırlık dönemi ve gebeliğin ilk haftalarında günde 2-3 bardak kahve içen kadınlarda düşük görülme ihtimalinin iki kat arttığı gösterilmiştir. Bu dönemde kahve, çay ve kola gibi kafein içeren ürünlerin tüketimi mümkün olduğu kadar azaltılmalıdır. Birçok araştırma gebelik döneminde kafein kullanan anne adaylarının bebeklerinde kullanmayanların bebeklerine göre daha yüksek oranda doğum defektlerinin görüldüğünü göstermiştir. Gebelik döneminde kafein metabolizması değişir, kafeinin yarılanma ömrü yani vücuttan atılma süresi uzar. Bazı hayvan deneylerinde kafeinsiz kahvenin de bebeğin gelişimine olumsuz etkisinin olabileceği gösterilmiştir. Araştırmalara göre dekafeinizasyon işleminde kullanılan bazı kimyasalların gelişim geriliğine neden olabileceği düşünülmektedir.
Katkı Maddeleri;
Birçok hazır gıdanın tazeliğinin korunabilmesi için nitrat içeren katkı maddeleri kullanılır. Gebelik döneminde bu ürünlerin tüketilmemesi önerilir. Bunun yanında taze meyve ve sebzelerin üretim sırasında kullanılan böcek ilaçları ve gübrelerin içerdiği kimyasallardan arınabilmeleri için yenmeden önce çok iyi yıkanması gerekir.
Çevredeki Toksik Maddeler;
Ev, çalışma ortamı ve çevredeki kimyasal ve benzeri maddelerin birçoğunun gebelik ve gelişmekte olan bebek üzerindeki etkileri çok iyi bilinmemektedir. Bir çift çocuk sahibi olmaya karar verdikten sonra gebelik öncesi dönemden doğuma kadar olan süreçte mümkün olduğunca bu maddelere maruz kalmaktan kaçınmalıdır. Gebelik öncesi dönemde bulunduğunuz ortamlarda size zararlı olabilecek maddelerin varolup olmadığını araştırarak gerekli önlemleri almanız gerekir. Çevremizdeki zehirli maddeler gebelik öncesi dönemde kadının vücudunda birikerek çok erken dönemde embryoya, gebelik döneminde gelişmekte olan fetusa veya anne ve babanın üremede rol oynayan hücrelerine kalıcı zaralar verebilir.
Toksik maddelerin bir kısmı yumurta bir kısmı ise sperme etki ederek çocuk sahibi olmayı zorlaştırır. Bazı maddeler gelişmekte olan bebeği etkileyerek düşük ve doğumsal anomalilere neden olur.
Metaller
Çalışma ortamında ve çevremizde birçok metale maruz kalabiliriz. Bu metaller üreme sağlığını ve gelişmekte olan bebeği olumsuz etkiler.
Kurşun;
Etrafta yaygın olarak bulunur ve çevre kirliliğine yol açar. Benzinin yanması ile ortaya çıkan kurşun trafiğin çok yoğun olduğu bölgelerde yaşayanları etkiler. Boya imalatında çalışanlar, ressamlar, seramikçiler, tekstil imalatında ve benzincilerde çalışanlar kurşuna maruz kalır. Kurşun hem erkeği hem de kadını etkileyerek düşük ve anomalili doğumlara yol açar.
Bor;
Kozmetik, boya, deri, cam, porselen, elektrik, fotoğrafçılık ve çelik endüstrisinde çalışan kişiler fazla miktarda bora maruz kalabilir. Bor infertiliteye ve düşüklere neden olur.
Civa;
Elektrik malzemeleri, boya ve termometre üretiminde çalışanlar civa buharına maruz kalır. Civa sulara karışarak balıklara ve bu balıkları tüketenlere bulaşır. Civa üreme organlarında birikerek düşüğe yol açar.
Arsenik;
Cam, seramik, boya, böcek ilaçları ve deri imalatında kullanılan kimyasal maddeler arsenik içerir. Arsenik kromozomal bozukluklara yol açarak düşüklere ve anomalili doğumlara neden olur.
Bitki ve Haşere İlaçları
Bitki ve haşere ilaçlarının içerdiği toksik maddeler doğaya karışarak insan sağlığını tehdit eder. Birçok meyve ve sebzeye bulaşan bu maddelerin içerdiği kimyasallar kromozomal bozukluklara ve düşüklere yol açar.
Kimyasal Çözücüler
Elektronik ürün imalatında ve inşaat işlerinde çalışanlar, marangozlar, boyacılar ve makinistler çözücülere çok yoğun olarak maruz kalır. Yapıştırıcılar, cilalar ve boyalar kimyasal çözücüleri içerir. Bu maddeler kısırlık, düşük ve doğumsal anomalilere neden olur.
Anestezik Maddeler
Anestezi uzmanları, cerrahlar, hemşireler, ameliyathane personeli ve diş hekimleri anestezi uygulamak için kullanılan maddelere maruz kalır. Bu maddelerin zararlı etkisinden korunmak için ameliyathanelerin havalandırma sisteminin iyi olması gerekir. Anestezik maddeler düşük ve doğumsal anomalilere neden olur. Gebelik planlandığından itibaren ve gebelik döneminde çalışılan birim değiştirilerek bu maddelerden uzak durulması gerekir.
Etilen Oksit
Tıbbi cihaz ve malzemelerin sterilizasyonunda kullanılır. Etilen oksit DNA ve kromozomlara zarar vererek düşük ihtimalini arttırır.
Çalışma ortamında toksik maddelere maruz kalan kadınlar çocuk sahibi olmaya karar verdiklerinde işyerinde kullanılan maddeler ve muhtemel zararları ile ilgili mümkün olduğunca fazla bilgi edinerek bunlardan korunmalıdır. İşveren ve iş arkadaşları ile görüşüldükten sonra çalışma ortamında ve koşullarında gerekli düzenlemeler yapılmalıdır.
Evde Kullanılan Zararlı Maddeler
Evde günlük hayatımızda kullandığımız birçok ürün gebeliğe zarar verebilir. Gebelik öncesi ve gebelik döneminde evi boyatmaktan, duvar kağıdı kaplatmaktan, ilaçlatmaktan kaçınılmalı veya bu işlemlerden sonra iyi havalanma sağlanmadan evde kalınmamalıdır. Bunun yanında temizlik maddelerini kullanırken eldiven giyilerek bu maddelerle cilt temasından kaçınılmalı ve iyi havalanan ortamlarda çalışılmalıdır.
Radyasyon
Radyasyon bir tür enerjidir, gözle görülebilen dalga boyundan büyük olan radyasyon iyonize radyasyon< olarak adlandırılır ve bu tip radyasyon anormal hücre büyümesine (kanser) ve genetik yapıda değişikliklere neden olur. Kendisi veya eşi radyasyona maruz kalan kadınlarda düşük ve anomalili doğum ihtimali artar. İyonize radyasyona maruz kalabileceğiniz bir işte çalışıyorsanız mutlaka gebelik öncesi dönemden itibaren işinize ara vermeniz gerekir. Gebelik döneminde veya doğum kontrol yöntemi uygulamıyorsanız adet siklusunun ikinci döneminde röntgen filmi çektirmemeniz önerilir. Mutlaka film çekilmesi gerektiğinde karın bölgesi kurşun yelek ile korunmalıdır.
İyonize olmayan radyasyon, televizyon, bilgisayar, fotokopi makinesi ve mikrodalga fırınlar gibi birçok cihazdan yayılan radyasyon biçimidir. İyonize olmayan radyasyona maruz kalarak çalıştığınız bir işiniz varsa radyasyon kaynağından mümkün olduğu kadar uzak mesafede çalışarak ve çalışma saatlerinizi kısaltarak korunabilirsiniz. Bilgisayar ekranlarının özellikle arka kısımlarından radyasyon yaydığını düşünerek, çalışma ortamınızdaki yerinizi değiştirip, bilgisayarla çalışıyorsanız 2 saatte bir 15 dakika dinlenmeniz gerekir.
Diğer Düşük Nedenleri
Anne Adayının Yaşı ve Düşük;
Kadın ile erkekte üreme çağı aşağı yukarı aynı zamanda başlamasına rağmen kadınlarda bu dönem daha çabuk sonlanır. Anne adayının yaşı ilerledikçe düzenli cinsel ilişkide bulunulmasına rağmen gebelik elde edilene dek geçen süre uzar ve gebeliğin sağlıklı olarak devam etmesi zorlaşır. Bunun çeşitli nedenleri vardır:
- Yumurtaların yaşlanması; kız çocuklar doğduklarında yumurtalıklarında 400.000 civarında yumurta bulunur. Doğumdan sonra yumurta üretimi olmaz, kadının yaşı ilerledikçe yumurtaları da yaşlanır.
- Döllenme oranında azalma; yaş ilerledikçe yumurtanın sperm ile döllenebilme ve döllendikten sonra kaliteli bir embryo oluşturma ihtimali azalır. Düşük görülme ihtimali artar.
- Yumurtaların sayısında azalma; ergenlik döneminden itibaren yumurtaların sayısında azalma olur. Endometriumun döllenen yumurtayı tutma yeteneğinin azalması; ilerleyen yaş ile endometriumun (rahmin iç tabakasının) döllenen yumurtayı tutma yeteneği azalır.
- Endometriozis ve myomların artması; yaş ilerledikçe karın içine kanamalar yaparak infertiliteye neden olan endometriozis hastalığı ve rahim içinde yer kaplayan myomlar daha sık görülür.
Yapılan istatistiklere göre yaş ilerledikçe düşük riskinin arttığı tespit edilmiştir. İnfertilite ve tekrarlayan düşük için tedavi görecek olan kadınların yaşları daha fazla ilerlemeden bir an önce tedaviye başlamaları gerekir.
Anne Adayının Yaşının Düşük İhtimali Üzerine Olan Etkisi;
Anne adayının yaşı Düşük ihtimali
20 yaşın altı %9.9
20-24 yaşları arası %9.5
25-29 yaşları arası %10.0
30-34 yaşları arası %11.7
35-39 yaşları arası %17.7
40-44 yaşları arası %33.8
44 yaşın üstü %53.2
Baba Adayının Yaşı;
Baba adayının 50 yaşın üzerinde olması genetik anomali görülme olasılığını arttırarak düşüklere neden olabilir. Baba adayının yaşının yanında sperm morfolojisindeki (sperm hücresinin yapısındaki) bozuklukların da tekrarlayan düşüklere yol açtığını gösteren çalışmalar vardır.
Endometriozis Hastalığı;
Endometriozis rahim içini döşeyen endometrium olarak adlandırılan dokunun rahim dışında da bulunmasıdır. Endometriozis çoğunlukla yumurtalıklar, yumurtalık kanalları (tüpler) ve rahmin dış yüzeyinde görülür. Endometrial doku adet siklusu boyunca östrojen ve progesteron hormonlarının etkisi ile değişiklik gösterir. Hormonların etkisi ile dökülen endometrial doku adet kanaması ile atılır. Endometriozis hastalığında rahim dışında yerleşen endometrial dokularda da hormonal uyarılara bağlı değişiklikler görülür ve kanamalar olur, bu kan çoğu zaman atılamadığı için birikerek etraftaki doku ve organlara zarar verir. Üreme çağındaki sağlıklı kadınların %5?inde görülen endometriozis çocuk sahibi olamayan kadınların %35-40?ında görülür. Endometriozis yumurtalıklar, yumurtalık kanalları ve bağırsakların birbirine yapışmasına neden olarak normal anatomiyi bozar. Bu durum yumurtanın tüplerden geçmesini zorlaştırır. Ayrıca endometrial dokular döllenmeyi, döllenen yumurtanın gelişmesini ve rahme tutunmasını engelleyen faktörler salgılar. Endometriozis hastalığında karın boşluğunda bulunan organların birbiri üzerinden kaymasını sağlayan ve periton sıvısı olarak adlandırılan biyokimyasal içeriği ve içinde bulunan hücreler değişir. Sıvının miktarı, içinde bulunan iltihaplı hücrelerin sayısı ve prostoglandin düzeyi artar. Bu değişiklikler yumurtalıkların ve yumurtalık kanallarının fonksiyonlarını etkiler. Son yıllarda yapılan bilimsel çalışmalar endometriozis varlığında periton sıvısının embriyolar için toksik etkiye sahip olduğunu ve embriyo gelişimini erken safhada durdurarak düşüklere neden olduğunu göstermiştir. Endometriozis hastalığı gelişen kadınların bağışıklık sisteminde de problem olduğu düşünülür. Bu kadınlarda karın boşluğunda makrofaj adlandırılan, virüs ve bakteri gibi mikroorganizmalara saldıran immün sistem hücrelerinin sayısının arttığı belirlenmiştir. Makrofajlar sperm, yumurta ve embryolara zarar vererek kısırlık ve düşüklere yol açar.
Endometriozis yaralarının direkt olarak laparoskopi ile görüntülenmesi en güvenilir teşhis metodudur. Hastanın tıbbi öyküsü endometriozisi düşündürebilir, hastanın yapılan muayenesi ile ön tanı desteklenebilir, fakat kesin tanının konulabilmesi için endometriozisin direkt olarak görüntülenmesi gerekir. Laparoskopi ile teşhis edilen endometriozis odakları aynı seansta tedavi edilebilir. Cerrahi tedavi ve ilaç tedavisi sonrasında düşük görülme ihtimali azalır.
Trombofili;
Gebelik süresince anne adayının rahminde ve plasentada pıhtı oluşması engellenir. Pıhtılaşmayan kan serbestçe dolaşır. Bazı anne adaylarında bu mekanizmada bozukluk olur ve bebeği besleyen kan pıhtılaşır. Kanın pıhtılaşma eğiliminin artmasına trombofili denir.
Trombofili:
- İmplantasyon başarısızlığına (embryonun rahme tutunamamasına)
- Düşüklere
- Pre-eklempsiye (gebelik zehirlenmesine)
- Rahim içinde bebeğin gelişme geriliğine
- Oligohidramniyosa (bebeğin içinde yüzdüğü sıvının miktarının azalmasına)
- Plasentanın erken ayrılmasına
- Erken doğuma
- Bebeğin anne adayının rahminde ölmesine
- Tromboflebite (vücuttaki ven ve arterlerde kan pıhtılarının oluşmasına)
Antifosfolipid antikorları, Lupus antikoru, Protein C ve S düzeyleri, APTT, PT, PTT olarak adlandırılan testler yapılarak trombofili tanısı konur. Düşük sonrasında plasental dokunun patolojik olarak incelenmesi ile pıhtılaşma problemi belirlenebilir.
Tromboflebit tanısı konan anne adaylarının gebelik öncesi dönemde aspirin ve heparin tedavisine başlanmalı ve tedaviye gebelik süresince devam edilmelidir.
Travma;
Karnın alt bölgesine gelecek olan direkt darbeler rahme ve plasentaya (bebeğin eşine) zarar vererek düşüklere neden olur. Bunun dışında vücudun başka bölgelerine olan travmaya bağlı kan kaybı, şok ve kalp durması da düşüğe yol açar. Herhangi bir nedenle 12. gebelik haftasından önce karın bölgesinde yapılacak olan ameliyatlar rahmin kasılmasını arttırarak düşüğe neden olabilir.
Stres;
Stresin infertilite ve düşükler ile ilişkisinin olduğu düşünülmektedir. Anne adaylarına psikolojik destek verilmesi üreme sağlığını olumlu etkiler. Beyinde üreme hormonlarının üretimi kişinin stresli olduğu dönemlerde bozulur. Bazı çalışmalar uzun süren stresin, bebeğe giden kan akımını azalttığını göstermiştir.
Egzersiz;
Gebeliğin ilk 3 aylık döneminde gebelik öncesinde yapılan hafif egzersizlere devam edilmesinde sakınca yoktur. Vücut ısısında yükselmeye neden olacak ağır ve uzun süreli egzersizlerden kaçınmak gerekir. Gebeliğin ilk haftalarında vajinal kanama veya lekelenmesi olan anne adaylarının egzersiz yapmaktan kaçınmaları gerekir.
Cinsel Yaşam;
Normal gebeliklerde cinsel aktivitenin kısıtlanmasına gerek yoktur. Tekrarlayan düşük öyküsü, vajinal kanama, lekelenme ve kasık ağrısı şikayeti olan anne adaylarının ilk haftalarda cinsel aktivitelerini sınırlamaları önerilir. Meninin yüksek düzeyde içerdiği prostoglandin kasılmaya yol açarak düşüklere neden olabilir. Çiftlere cinsel ilişki sırasında kondom kullanmaları önerilir.
Beslenme;
Çiftlerin sağlıklı beslenmesi yumurta ve sperm kalitesini ve döllenmeyi etkiler. Gebelik öncesi dönemden itibaren temel besin gruplarının hepsinden her gün alınmasına, günde 3 öğün yemek yenmesine ve kalsiyum, demir, folik asit gibi önemli vitamin ve mineralleri içeren besinlerden yeterli miktarlarda alınmasına dikkat edilmelidir.
- Folik Asit; Sağlıklı gebelik için en önemli vitamin folik asittir. Döllenmeden hemen sonra omurilik ve sinir sisteminin gelişmesinde önemli rol oynar. Gebelikten önceki 3 aylık dönemden itibaren günde 1 mg folik asit takviyesi nöral tüp bozukluklarının oluşmasını ve düşükleri engeller.
- B12 Vitamini; B12 vitamini eksikliğinin düşüklere yol açtığı düşünülmektedir. Gebelik öncesi dönemden itibaren 3-4 mg B12 vitamini içeren B kompleks vitamin preparatlarının alınması önerilir.