Amerikan Plastik Cerrahi Derneği’nin eğitim kolu olan Amerikan Plastik Cerrahi Eğitim Vakfı tarafından hazırlanan bu makale, günlük yaşamda sık karşılaşılan yaralanmalarda ve yara iyileşmesi hakkında kapsamlı bilgiler içermektedir.
Yarada iyileşmenin biyokimyasal yapıtaşları bir araya geldikten sonra fibroblastlar çoğalmaya ve yerleşmeye başlarlar. Fibroblast ‘ ların ana görevi kollajen sentezidir. Kollajen içeriği arttıkça yara yerinin direnci de artar. Dikişler, lokalizasyonlarına göre 3-14. günler arasında alınmalıdır. Bununla beraber yaranın kollajen içeriği ve gerilme direnci takip eden haftalar içinde artış gösterir; yara içi kollajen dönüşümü ise süresiz olarak devam eder. Yara iyileşmesinin bu ikinci safhasına “Fibroblastik evre” veya “Kollajen evresi” adı verilir.
Askorbik asit, kollajen oluşumunda önemli rol alır. C vitamini yokluğunda prolin, hidroksiproline dönüşemez ve dolayısı ile kollajen sentezi durur. Herman Melville’in “Moby Dick” adlı eserindeki skorbütlü denizcilerin uzun sürede kapanmayan yaralarını hatırlayacak olursak, bugün bunun nedenini bilmekteyiz. Askorbik asit eksikliğinde kollajen rezorbsiyonu aynı hızla devam ederken, sentezi durmakta ve sonuçta yara iyileşmesi duraklamaktadır.
Yara iyileşmesinin en uzun evresi son evresidir. Bu “maturasyon” veya “remodeling” evresi birkaç yıl sürebilir ve yaranın görünümünde de bir düzelmeyle meydana gelir. Bu süre boyunca progresif kollajen replasmanı yumuşak ve daha az dikkat çeken bir skarla sonlanır. Maturasyon, yaranın derece derece düzelmesi açısından önemlidir.
Deri kaybı olan yaralar
Deri kaybıyla sonlanan ciddi yanık, derin abrazyon veya avülsiyon gibi akut travmatik yaralanmalarda da iyileşmenin aynı evrelerinden geçilmektedir. Bununla beraber yara kapanması iki ek biyolojik mekanizmayı gerektirir. Bunlar epitel göçü ve yara kontraksiyonudur.
Epitelizasyon: İyileşme için gereken biyokimyasal ve hücresel substratlar toplandıktan hemen sonra ve bakteriyel kontaminasyon 105 organizma/gram miktarının altına düşer düşmez, epitel proliferasyonu başlar ve yara yüzeyine epitel göçü olur. Eğer yara yüzeyel bir yanık veya abrazyon ise epitel hızla ter bezleri ve kıl foliküllerinden yayılmaya başlar ve 10-14 gün içinde tüm yara yüzeyini kaplar. Derinin tüm katmanları kaybedildiğinde ise sadece yara kenarlarından epitel göçü olabilir. Epitelizasyon çok yavaş gelişen bir olaydır ve yaranın erken kapanması genellikle mümkün olmaz. Ayrıca burada dermal katmanların eşlik etmediği bir epitel göçü söz konusudur ve bu nedenle travmalara karşı daha hassastır.
Göç eden epitelin histolojisi genellikle neoplastik görünümlüdür. Yıllarca kapanmayan kronik bir yara üzerinde zaman içinde malign bir ülserasyon, yani ilk tanımlayan Fransız cerrahın adıyla anılan Marjolin ülseri oluşabilir. Bu nedenle ciddi ve yaygın yaralar karşısında rekonstrüktif cerrahlar yalnızca epitelizasyona güvenmemeyi öğrenmişlerdir. Bunun yerine yara kapanması için greft ve fleplerden yararlanırlar.
Yara kontraksiyonu: Açık yaralar, zamanla iç kuvvetlerin etkisiyle kapanmaya yönelirler. Yaranın “granüle olması” demek, yara yüzeyinin kapiller ve fibroblast proliferasyonu ile ile oluşan pürüzlü görünümdeki granülasyon dokusu ile dolması demektir. Açık bir yarada granülasyon dokusunun oluşması, primer yara iyileşmesinin fibroblastik fazına karşılık gelmektedir. Granülasyondan sonra yara dudakları kenarlara doğru çekilir; ancak bu kayma tek başına epitelizasyon ile açıklanamaz. Yara yüzeyinin derece derece küçülmesine yara kontraksiyonu adı verilir ve henüz tam olarak aydınlatılamamış bir süreçtir. Bugün bu kontraksiyonu, yüksek derecede özelleşmiş bir tür fibroblast olan, myofibroblastların düz kas hücreleri gibi davranarak oluşturduğuna inanılmaktadır.
Ağır bakteriyel kontaminasyon varlığında ne epitel göçü, ne de kontraksiyon ilerleyemez (105 organizma/gm). Kısmi kalınlıkta deri greftleri uygulanması ile kontraksiyon yavaşlatılabilirken; tam kalınlıktaki deri greftleri ile kontraksiyon neredeyse durdurulabilir. Biobrane gibi bazı sentetik membranlar da yara kontraksiyonunu inhibe edebilir.
Büyük yara defektleri ise en iyi cerrahi kapama ile tedavi edilebileceğinden, bunların kendiliğinden iyileşmesine izin verilmemelidir
Yara iyileşmesinde hedef yarayı sterilize etmek değildir!
Hekimler arasında bir kamuoyu yoklaması yapıldığında, sorular genellikle bakteriyel kontaminasyonun önlenebilmesi ya da sterilitenin sağlanması amacıyla antiseptik solüsyonların veya antibiyotiklerin kullanımı ile ilgili olmaktadır.
Steriliteye gereğinden fazla önem verilmesinin dezavantajı, yara iyileşmesinde çok daha önemli unsurların gözden kaçmasına sebep olabilmesidir. Eğer enfeksiyon varsa sterilite, deri yüzeyi için olmazsa olmaz bir koşuldur.
Travmatik bir yaralanmanın yokluğunda, sağlıklı deride patojen ve patojen olmayan bakteriler birlikte uyum içinde bulunurlar. Kantitatif doku biyopsisi araştırmaları, normal deri üzerinde bakteri yoğunluğunun 103 organizma/gr olduğunu göstermiştir. Deri yüzeyinde bulunan çoğu bakteri, ter bezleri, kıl kökleri ve diğer deri ekleri gibi epidermal girintilerde yaşarlar. Böylece deri, enfeksiyona karşı önemli bir engel oluşturur.
Derideki bakteriyel gelişim, deri pH’sı, dış deri katmanlarının kuruluğu ve lokal sekresyonlar gibi çeşitli değişkenlere bağlıdır. Sebase bezlerde üretilen yağ asitleri, streptokokların çoğalmasını önlemede oldukça etkilidir.
Ancak bir yaralanma bu dengeyi önemli ölçüde değiştirir. Elektif cerrahiden önceki gece yapılan traş gibi minimal bir travma bile bakteri düzeyini 10 kat veya daha fazla arttırabilir. Yanıklar, bakteriyel invazyonu önleyen keratin tabakasını tahrip eder. Bir laserasyon derin doku katmanlarını açığa çıkarır. Ezici darbeler ise daha fazla hücre hasarına neden olur. Tedavi geciktiğinde sorunlar artar. Yara toprakla kontamine olduğunda bakteri sayısı artar.
Yaygın olarak kullanılan temizleme solüsyonlarının bazıları iyileşme ortamını daha da kötü hale getirir. Örneğin; alkol ya da hidrojen içeren solüsyonlar sağlıklı hücreler için de ölümcüldür; kuvvetli deterjan içeren solüsyonlar ise fizyolojik bir sabun olmaktan öte bir şey değildir. Yüksek konsantrasyonda pigment içeren solüsyonlar ise yarayı boyar, canlı ve cansız dokular arasındaki farkı görmeyi engeller.
Yaraya müdahale edileceği zaman yaranın traş edilmesi diğer bir popüler ritüeldir. Ancak bunun abartılı yapılması, özellikle acil servise saçlı deride küçük bir laserasyon ile başvuran hastaların acil servisten saçsız alanlarla çıkması ile sonuçlanmaktadır. Temelde, saç deriden daha kirli olmamakla beraber; ne steril, ne de alışılmadık şekilde kontaminedir. Ancak, saç bir proteindir ve yara dudakları içine girerse bir yabancı cisim gibi davranır. Bu nedenle, saçın yara içine girmemesine özen gösterildiği takdirde, yara çevresindeki saç ve kılların traş edilmesine gerek yoktur.
Peki tatmin edici bir yara hazırlığı nasıl olur? Öncelikle 50 cc.lik bir enjektöre serum fizyolojik çekin ve yarayı basınçlı olarak yıkayın. Böylece bir makrofaj gibi davranarak yaradan pıhtıyı, nekrotik dokuları, yabancı cisimleri ve bakterilerin bir kısmını uzaklaştırmış olursunuz. Bu çok önemli basamak, halihazırda bulunan bakterileri seyreltir ve ölü dokuyu iyileşme bölgesinden uzaklaştırarak enfeksiyon riskini azaltır ve komplikasyonsuz iyileşme olasılığını arttırır. Bu işlemi yapmadan önce lokal anestezi yapmaktan çekinmeyin; enfeksiyonu yaymazsınız; hatta sinir uçlarını dinlendirmekle oldukça iyi bir iş yapmış olursunuz.
Yaranın içine hücrelere daha fazla zarar verebilecek herhangi bir madde koymayın. Bütün alkol, povidion iodine ve deterjan içeren solüsyonlardan uzak durun. Hiçbir şey bilmiyorsanız basit ve dengeli bir tuz solüsyonu, hem preparat hem de irrigan olarak uygulanabilir.
Yarayı temizledikten sonra artık bir myofibroblast gibi davranıp yara dudaklarını birbirine yaklaştırabilirsiniz.
Yaralarda enfeksiyonun ölçülmesi üzerinde durmakta yarar vardır. Biyopsi kültürü, bakteriyel yoğunluğun sayısal olarak belirlenmesini sağlar. Çalışmalar, kantitatif kültürlerde 105 organizma / gm’dan büyük değerler bulunduğunda yara dikilirse enfeksiyon riskinin yüksek olacağını göstermiştir. Bu rakamın altındaki değerlerde ise, gergin kapama, yetersiz debridman gibi teknik hatalar yapılmamışsa nadiren enfeksiyon görülür. Streptokoklar bu kuralın dışında kalır; bunlar hangi miktarda bulunursa bulunsun tehlikelidir.
Eğer işiniz gereği kötü şekilde kontamine olmuş yaralarla sık sık karşılaşıyorsanız, kapatmayı geciktirmeyi tercih edip, eğer varsa, mikrobiyoloji laboratuarınızdan biyopsi kültür teknolojisiyle size destek olmasını isteyebilirsiniz. Sekonder kapama, yara iyileşmesinin inflamatuar fazının bakteriyel yoğunluğu güvenli düzeye düşürmesinden sonra en iyi şekilde tamamlanabilir
Yara bakımında öncelikler
Akut yumuşak doku yaralanmalarında en uygun bakım sırasıyla aşağıdaki basamakları içermelidir:
İnspeksiyon: Hasta geldikten hemen sonra yaraya hızlıca bakın. Kanamanın kontrol altında olup olmadığı ve yaranın büyüklüğünün o andaki olanaklarınızın ötesinde olup olmadığı konularında karar vermeniz gerekecektir. En görünür yaranın ötesine bakmayı unutmayın ve diğer ciddi yaraların işaretlerini kontrol edin.
Karmaşık bir yara için bir konsültanla sorumluluğu paylaşmaya karar verebilirsiniz. Aksi takdirde buna benzer ya da çok daha güç sorunlar yüzünden geçici olarak yetkiniz elinizden alınabilir. Böyle bir durumda uygun olan çözüm yolları; yardım istemek ve daha sonra harekete geçmek veya yara hafif ise, hastadan ve ailesinden beklemelerini rica etmektir. Son iki durumda tedavinin bir ya da iki saat gecikmesiyle hiçbir şey kaybedilmeyeceği konusunda hasta ve yakınlarını ikna etmeniz gerekir. Bu sırada hastanın rahat bir yerde beklemesini sağlayın. Tedaviye başlamadan önce yaranın özelliklerini belirleyin, hastanın geçmiş tıbbi öyküsünü, allerjilerini, aldığı tedavileri ve aşılarını içeren anamnezini alın.
Anestezi: Yaraya herhangi bir girişimde bulunmadan önce mutlaka lokal anestezi uygulanmalıdır. Yaranın içindeki kir görünür olsa dahi, önce yüzeyi infiltre edin; daha sonra irrigasyon ve debridmanı uygulayın. Yaptığınız iğnenin kontaminasyonu yaygınlaştıracağı doğru değildir. Komşu deriden değil yaranın içine doğrudan enjeksiyon, enfeksiyon riskini arttırmayacağı gibi daha az acı verir. Yeterli irrigasyon ve debridman, ancak yara iyi uyuşturulduysa başarılabilir. Anestetik madde vermeden yarayı hazırlıyorsanız başarı şansınız azalır.
Antiseptik solüsyon: Bir çok hekimin hangi hazırlık solüsyonunu kullanacağı konusunda endişesi vardır. Ancak, bu konu yara tedavisinin başarısını etkileyen konular içerisinde en az önemlisidir.
Canlı dokulara zarar veren ajanları asla kullanmayın. Alkol, Povidon iyodin,peroksit ya da kuvvetli deterjanlar içeren hazırlık solüsyonları yarardan çok zarar verir. Bakterileri öldürürler, ama aynı zamanda fibroblast ve epitel hücrelerini de öldürürler. Yüksek konsantrasyonda pigment içeren solüsyonlar ise yaranın görünümünü değiştirir ve doku canlılığını belirlemeyi zorlaştırır.
İrrigasyon ve debridman: Çok küçük ve çok yüzeyel olanlar hariç tüm yaralar yıkamadan yarar görür. Bu, bir yarayı kapamaya hazırlamak için esas basamaktır. Bu fizyolojik yıkama solüsyonu mevcut bakteri konsantrasyonunu dilüe eder. Ayrıca kir parçacıklarını yerinden çıkarır ve en önemlisi kısmen kopmuş yağ parçacıklarının ve diğer cansız dokuların tanımlanmasını sağlar. Bunlar debride edilmezse varolan mikroorganizmalar için gıda oluşturur. En uygun irrigasyon kuvvetini sağlamak için 50 cc’lik bir enjektör ve 25 gauge iğne kullanın.
Karar – Kapatmak ya da kapatmamak: Yaralanmadan sonra uzun zaman geçtiği durumlarda ya da fazla kontamine olmuş ezici yaralanmalarda kapamayı üç beş gün ertelemek en iyi yoldur. Bu süre içinde iyileşmenin inflamatuar fazı en üst düzeye ulaşır.
Geçmiş savaşlardan öğrenilen en önemli cerrahi derslerden biri, idealden daha kötü koşullarda tedavi edilen bir yaranın geçici olarak açık bırakılmasının daha fazla yarar sağladığıdır. Hemen dikiş atma, daha yüksek enfeksiyon riski oluşturur. Bu genel kuralın belki de tek istisnası yüz yaralanmalarıdır. Etkili irrigasyon ve debridman sağlandığından emin olunduğunda, bir yüz laserasyonunun geciktirilmeden dikilmesi, baş ve boyun bölgesinde kanlanmanın iyi olması nedeniyle sorun oluşturmaz.
Tetanoz proflaksisi: Küçük önemsiz yaralar bile tetanoza neden olabilir. Bu bakımdan, daha önceki tetanoz proflaksisini sorgulamak çok önemlidir. Daha önceki bir tetanoz aşısıyla üç enjeksiyon gerektiren tam proflaksi arasındaki farkları bilmek önemlidir. Herhangi bir kuşku varsa hastanıza öncelikle bir insan antikor preparatı kullanarak pasif immunizasyon uygulayın.
Antibiyotikler: Antibiyotikler ciddi kontaminasyon olasılığı bulunan yaralarda kullanılmalıdır. Bu, bütün hayvan ve insan ısırıklarını kapsar. Antibiyotikler, tedavisi önemli ölçüde geciken hastaların da yararına olabilir. Tamamıyla toprakla örtülmüş ya da kontamine olmuş yaralar, özellikle kanlanmanın tehlikeye girdiği ezilme ve kopma yaralanmaları; enfeksiyona açık ve dolayısıyla antibiyotiklerden yarar görecek yaralanmalardır. Antibiyotikler dengeyi iyileşme yönünde değiştirebilirler, fakat uygun debridman ve mantıklı cerrahi kararın yerini tutmazlar.
Hastalara talimatlar: Asla hastanızın söylediğiniz herşeyi dinlediğini düşünmeyin. Kazayla yaralanmış bir hasta genellikle talimatlarınıza dikkat edecek yerde kazaya yol açan nedenleri düşünüyor olacaktır. Söylediklerinizi tekrarlamaya istekli olun. Açıklayıcı ve basit bir dille konuşun. Fakat hepsinden önemlisi, tedavi sonrası önemli talimatları bir kağıda yazın. Bu daha sonra hasta tarafından kullanılabilir.
Akut yaralanmalar için ilaçlar
Ne yazık ki narkotikler, sedatifler ve buna benzer hemen tüm ilaçların travmatik yaralanma kurbanları için güvensiz olduğu konusunda ortak bir yanlış inanış vardır. Bu ilke, çoklu sistem yaralanması ile gelen hastalar için kesinlikle geçerlidir. Fakat, bölgesel yaralanma ile gelenler için doğru değildir. Böyle hastalar için farmakolojik desteği göz ardı etmeyin. Kafa içi travma belirtilerini gözleyin; eğer yoksa, hastanızın ağrı kesici ve sedatiflerden yararlanmasını sağlayın.
Sedasyon
Hastanın akut yaralanması varsa, tüm ilaçları intravenöz olarak uygulayın. İntramüsküler enjeksiyonlar daha az etkili ve hasta için gereksiz eziyettir. Bir intravenöz kateter ile gerektiğinde başka ilaçların da eklenmesi mümkün olur. Bu kitapta farmakolojik yaklaşımın tamamı ele alınmamaktadır. Basit ilaçların büyük olasılıkla yeterli olacağı söylenmektedir.
Pekçok hasta için barbituratlar ideal bir sedatiftir. Elbette, hastanıza herhangi bir şey vermeden önce, allerjileri ve daha önceki ilaç intoleransları hakkında mutlaka bilgi almanız gerekir. Ayrıca, lokal anestezi uygulamadan önce, sedatifin etkisini göstermesi için belirli bir süre bekleyin. Yeterli sedasyona ulaşmış bir hastada lokal anestezik daha etkili olacaktır.
Analjezikler
Nembutal gibi bir sedatif, sadece bir sedatiftir, bir analjezik değildir. Eğer hasta ağrılı ise ya da öyle olacağını bekliyorsanız, ağrıyı kontrol altına almak için bir ilaç, tercihen bir narkotik reçete edilmelidir. Hem Morfin, hem de Demerol bunun için uygundur. Hangi ilacı daha iyi tanıyorsanız onu kullanın. Ancak, hasta bunların içinden kullandığınız ilaca karşı bulantı ya da ters tepki geliştirdiyse diğerini kullanın.
Gevşeticiler
Hastalar bir sedatif ya da analjeziğe ek olarak, en doğrusu lokal anestezik verilmeden hemen önce verilen, Diazepam gibi kısa-etkili bir relaksanin da yararını görebilir.
Yara Pansumanı
İyi bir pansuman aşağıda sıraladığımız fonksiyonlardan bir veya birkaçını yerine getirebilmelidir.
Koruma: Pansuman, yarayı ek travmalardan, ağrıyı uyaran ısı değişimlerinden ve başkalarının meraklı gözlerinden korur. Basit bir bandaj, açıktaki dikilmiş bir yaranın neden olduğu istenmeyen sorulara ve elbiselerde leke oluşmasına karşı koruyucudur. Ayrıca pansuman ile kapama, optimum yara iyileşmesi için uygun bir ortam da sağlar. Dolaşım bozulduğunda, iyileşmeyen bir yara kendi nemliliğini sağlayamaz ve meydana gelen kuruluk, doku kaybının artmasına neden olur. Öte yandan yara yüzeyi çok miktarda eksüdatif sızıntı oluşturabilir ki bu da gereksiz bir metabolik kayba yol açar. Bazı hekimler pansuman kapamanın, yarayı bakteriyel kontaminasyondan koruduğuna inanırsa da, dikilmiş bir yara gerçekte tedavinin bir kaç saat sonrasından itibaren kolay kolay kontamine olmaz. Yara iyileşmesinin inflamatuar fazı başladıktan sonra, bir dolaşım sorunu olmadıkça yara kendisini koruyabilecek duruma gelir.
Emilim: Pansuman, yara yüzeyinde meydana gelen eksüdatif sızıntıyı emebilir. Bu durum bakteriyel proliferasyon ve sonrasında oluşabilecek yara enfeksiyonu olasılığını azaltır. Nemli pansuman bir fitil gibi davranarak yaradan sıvı çeker. Böylece eksudanın yarada kalıp kabuklanması nı önler.
Unutmayın, ne yara yüzeyi, ne de deri steril değildir. Bu yüzeylerde bakteriler kaçınılmaz olarak vardır. Eğer bakteriyel çoğalmaya izin verirsek, elbette bunun faturası da ağır olacaktır. Gelişen enfeksiyona bağlı olarak yara iyileşmesinin gecikmesi ve olayın belirgin bir skarla sonlanması arzu etmediğimiz bir sondur.
Baskı: İyi bir pansuman yaradaki ödemi önleyecek makul bir baskı uygulayabilmelidir. Ancak iskemiye neden olabilecek aşırı baskıdan da kaçınılmalıdır.
İmmobilizasyon: İyi bir pansuman iyleşme alanında immobilizasyonu da sağlayabilmelidir. Sürekli hareket eden bir yara, hareketsiz bir yara kadar çabuk ve iyi iyileşemez. Deri greftlerinin neovaskülarizasyonu için etkili bir immobilizasyon şarttır.
İyi bir pansumanın özellikleri
Pansumanın hastanın yaşam koşullarına uygun olması daima göz önünde bulundurulmalıdır. Pansuman seçimi hastanede yatarak tedavi gören bir hastada, acil serviste görülen ve biraz sonra işine dönecek olan bir hastanınkinden farklı olabilir. Konforsuz ve fonksiyonsuz bir pansuman, hastanın uyumunu azaltacaktır. Bu nedenle pansumanların dış tabakası temiz, düzgün ve düzenli olmalıdır.
Pansumanın ilk tabakası yara yüzeyine yapışmamalıdır. Bu amaçla sıvı geçirgenliği olan hafif lubrikanlı gazlı bezleri tercih edin. Gazlı bezin aralıkları sıvı geçişine izin verecek yeterli genişliktedir. Telfa, Saran ve diğer geçirgen olmayan malzemeler maserasyona neden oldukları için uygun değildir.
İkinci tabaka ise yaradan sızan sıvıları emici özelliğe sahip olmalıdır. Katlanmış gazlı bez ya da petler küçük yaralarda yeterli olurken, daha büyük yaralarda absorbsiyon özelliği fazla, çok sayıda flaf gaza ihtiyaç vardır. Pamuk geleneksel olarak gazlı bezde kullanılan bir yapı taşıdır. Bununla birlikte yüksek derecede emilim özelliği olan sentetik malzemeler de üretilmiştir. Flaf gazlardan sonra yumuşak gaz sargılarla ekstremite çevresinin sarılması, hem emilim kapasitesini arttırır hem de pansumanın ilk tabakasını stabilize eder. Buna rağmen bu yumuşak materyaller, çok çabuk gevşer ve yeterli baskıyı ve pansumanın stabilitesini sağlayamayabilir. Başlangıçta elastik olmayan sargı bezleriyle kontrollü baskı en iyisidir. Elastik bandaj bu tip pansumanlarda kullanışsızdır. Çünkü artmış baskı iskemiye neden olabilir. Pansumanın bu tabakası yapışkan bantlarla desteklenirse pansumanın dayanıklılığı artar. Burada amaç baskı sağlamaktır. Strangülasyon veya iskemi oluşturmak değildir. Gazlı bezin kabarık şekilde uygulanması ve yapışkan bantlarla desteklenmesi ekstremitenin immobilizasyonuna önemli derecede yardımcı olur. Daha fazla immobilizasyon için, ek bir atele ihtiyaç vardır. Ancak atel kullanırken dikkatli olmak gerekir. Yeterince pamuk kullanmazsanız bası ve iskemiye neden olursunuz. Pansuman ustaca yapılmalı ve estetik olmalıdır.
Açık yara bakımı
Sıyrık, yanık ya da açık yaralara yapılan pansumanlar da kapalı yaralardaki gibi koruma, emilim, baskı ve immobilizasyon fonksiyonlarını yerine getirmelidir. Bununla beraber bu tip yaraların pansumanı bazı düzenlemeler gerektirir.
Yüzeyel yanık ve sıyrık gibi kısmi kalınlıktaki hasarlar, tüm yabancı cisimlerden temizlenmeli ve koruyucu ama yapışmayan Bactigras gibi bir tabakayla kapatılmalıdır. Bu tabaka kaldırılırken yeni proliferatif epitel asla zarar görmemelidir, ikinci tabakanın emici özelliği olmalıdır. Pansuman yenilenirken, birinci tabaka kaldırılmadan üstteki tabaka deği ştirilir. İ lk tabaka yara iyileştiğinde kendiliğinden ayrılır.
Islak / nemli pansuman
Islak-nemli pansuman ve belki de yeni hidrokolloid pansumanlardan biri her zaman kuru pansumana tercih edilir. Herhangi bir pansuman açılırken hafifçe ıslatılır; çünkü kuru pansuman kaldırılırken ağrıya neden olur. Islak-nemli ya da hidrokolloid pansumanların bir başka avantajı da, epitel migrasyonu ve granülasyon dokusu oluşumunu sağlayan nemli bir ortam sağlamasıdır.
Yanıklarda yara bakımı
Başlığımızdan da anlaşılacağı gibi bu bölümde hafif yanıkların tam olarak ne olduğunu tartışacağız. Hafif yanıklar, cerrahlar tarafından küçümsenebilir. Biz cerrahlar “hafif yanıklar başkalarının sorunudur, bizi ilgilendirmez” ya da “hafif yanıklar, bir uzman veya yanık merkezi gerektirmez” diyebiliriz. Fakat bu her zaman doğru olmayabilir.
Hafif yanıklar;
Genelde vücut alanının %5’inden küçüktür.
Kısmi kalınlıkta yaralanmalardır.
Yüz, el, ayak veya genital bölgeyi içermeyen yanıklardır.
Bu bölümde sadece hafif yanıkların tedavisini göz önünde tuttuk. Burada tanımlanan temel ilkeler daha geniş yanıklarda da uygulanabilir; fakat majör yanığı olan hastaları bir uzmana veya bir yanık merkezine göndermeniz önerilir.
Yaranın tipi
Hafif yanıklar kısmi kalınlıkta sıyrıklar gibidir. Yüzeyeldirler ve deriyi tam kat geçmezler. Ancak unutmayın ki, bugün kısmi kalınlıktaki bir yanık, yarın tam kat olabilir veya derinliği başlangıçta yanlış saptanabilir. Bu yüzden daha büyük hasarlar için uyanık olun.
Yanık yaralanmalarında başlangıç tedavisi
Başlangıçta tüm yaralarda olduğu gibi yara yüzeyini kibarca temizleyin. Küçük, patlamamış ve enfekte olmamış bülleri yara yüzeyini koruması için sağlam bırakın. Büller patlamışsa bakteriyel kontaminasyonu önlemek için epitel tabakasını debride edin. Daha sonra yağlı bir gazlı bezle kapatın, üzerini emici özelliği olan bir malzemeyle örtün. 24-48 saatte bir üstteki pansumanı değiştirin. Povidon, Mafenid veya Gümüş Sülfadiazin gibi topikal antibakteriyeller çok gerekli değildir. Bunların geniş yanığı ve sepsis riski olan hastalarda sınırlı faydası vardır. Topikal antibakteriyeller yara iyileşmesini inhibe ederler. Yara bakımı hemen başlatılırsa, küçük yüzeyel yanıklarda sistemik antibakteriyeller de gerekli değildir.
Büllerin içinden izlem
Hafif yanığı olan hastanızı, önerilerde bulunmadan takipten çıkarıp evine göndermeyin. Sıklıkla yeniden muayene etmeniz gerekecektir. Kısmi kalınlıkta yanık, yanlış bir tanı olabilir veya hasar ilerleyebilir. Eğer tanınız doğruysa hafif yanıklar 10-12 günde iyileşecektir. Yanık dermise doğru genişlerse, iyileşme gecikir ve bazen hipertrofik skar oluşabilir. Derin dermal yanıklar, deri greftleri ile daha iyi iyileşirler. Eğer başarılı bir iyileşme olmadığını düşünüyorsanız bir plastik cerraha danışın.
Isırık Yaraları
İsırık yaralanmaları acil servise başvuran hastaların %1’ini oluşturmakta olup, A.B.D.’de yılda yaklaşık 2 milyon ısırık yaralanması meydana gelmektedir. Tüm ısırık yaraları içinde %80-90’lık bir kesimi köpek ısırıkları oluşturur, ikinci sırada kedi ısırıkları vardır. Bunun da oranı % 5-15’tir. insan ısırığı %5’ten azını oluşturur. Her ne kadar çoğu ısırık küçük yaralanmalara yol açsa da, büyük bir morbidite ile sonlanabilir.
Köpek ısırıkları
Çoğu zaman ışınlan kişi köpeği tanır ve sıklıkla köpeği tahrik eder. Çocuklarda daha sık görülür. Genç köpekler ve dişi köpekler ısırmaya daha eğilimlidir. Isırıkların çoğu ekstremitelerde olurken, özellikle küçük çocuklarda baş ve boyunda daha sık görülür. Ölümcül köpek ısırıkları, büyük köpeklerle olur ve çoğunlukla büyük boyun damarlarından kanama sonucu ölüm meydana gelebilir. Köpek ısırıkları %2-20 oranında enfekte olur. Bu memeli ısırıkları içinde en düşük oranlardan biridir. El ısırıklarında enfeksiyon, tenosinovit ve septik artrit riski artar. Köpeklerin ağız boşluğunda bulunan mikroorganizmalar arasında Pasteurella multocida, Staf. aureus, Staf. intermedius, Alfa-hemolitik streptococcus, Eikenella corrodens, ve Capnocytophaga canimorsus sayılabilir.
Kedi ısırıkları
Kedi ısırık ve tırmıklaması sonucu oluşan sıyrıkların enfekte olma şansı köpek ısırıklarından fazladır. Bunun nedeni, kedilerin dişlerinin küçük ve sivri olmasından ötürü kolayca eklem ve periosta penetre olabilmeleridir. Kedilerin ağız florası köpeklerinkine benzer ve kedi ısırıklarından en çok üretilen mikroorganizma Pasteurella’dır. (50-70%).
İnsan ısırıkları
Çoğu insan ısırığı kavga sırasında olur ve genellikle tıbbi müdahale gecikir. Yumruk atarken oluşan ısırık yarası bunun klasik örneğidir. Hasta, birisinin ağzına yumruk atar, karşısındakinin dişi metakarpofalangeal eklemi delerek mikroorganizmaların eklem içine geçmesine yol açar.
İnsan ısırıkları ciddi enfeksiyonlara yol açabilir. İnsan ağız boşluğu son derece kontamine olup, Streptococcus viridans, Staf. aureus, Eikenella, Haemophilus influenza ve oral anaerob bakteriler enfeksiyon etkeni olabilir.
Tedavi
Anamnezde önemli noktalar; tedavide gecikme olup olmadığı, tetanoz aşısı durumu ve kuduz bulaşma ihtimalidir. İmmün yetmezliği olan hastalar daha yüksek oranda ciddi enfeksiyon riski taşıdıklarından yoğun tedavi gerektirirler. Fizik muayenede ezilme ve parçalanmanın derecesine dikkat etmek gerekir; çünkü bu yaralar enfeksiyona daha çok eğilimlidir. Yaralanma tendon ve siniri de içeriyorsa, olası bir cerrahi girişim için hastayı sevk etmek gerekir. Eklem penetrasyonu da sevk için başka bir endikasyondur. Eğer kemik veya eklem hasarı düşünülüyorsa mutlaka direkt grafi çektirilmelidir. Filmde görülen yabancı cisimler diş parçaları oiabilir; bunların çıkarılması gerekir. Tüm ısırık yaraları iyice yıkanıp temizlenmeli ve cansız dokular debride edilmelidir. Çoğu köpek ısırığı 8 saatten kısa süre geçmişse güvenle kapatılabilir. Kedi ve insan ısırıkları, daha yüksek enfeksiyon oranları nedeniyle açık bırakılmalıdır. Delik şeklindeki ısırıklar da kapatılmamalıdır. Yüzdeki ve kozmetik olarak önemli bölgelerdeki insan ısırıkları iyi bir debridmandan sonra kapatılabilir. Kapatma tekniği diğer laserasyonlarla aynıdır. Yaralar kapatıldıktan sonra enfeksiyon açısından dikkatle takip edilmelidir.
Profilaktik antibiyotik kullanımı tartışmalıdır. Enfekte olmamış, taze köpek ısırıklarında mutlaka kullanılması şart değildir. Kedi ve insan ısırıklarında genellikle profilaktik antibiyotik tedavisi başlanır. Tüm bu yaralarda ilk tercih edilecek ilaç Amoksisilin/Klavulonik asittir. Penisilin allerjisi olan hastalarda seçenek doksisiklin (çocuk ve hamile kadınlarda kontrendikedir) ve Siprofloksazindir. Oturmuş enfeksiyonlarda bu ilaçlarla ampirik tedaviye başlanabilir; kültür alınarak sonuca göre tedaviye devam edilir.