UYARI: Bu hikaye grafik ve rahatsız edici içerik içermektedir.
Bakımdayken ölen dört yaşındaki Alberta kızının vakasını inceleyen bir ölüm soruşturmasının raporu Çarşamba günü yayınlandı ve benzer bir vakanın tekrar ortaya çıkmasını önlemek için yaklaşık iki düzine tavsiyede bulundu.
Soruşturma, Serenity olarak bilinen bir kızın hikayesine baktı. 2014 yılındaki ölümünün ardından ortaya çıkan ayrıntılar, dikkatleri Alberta’nın çocuk refah sistemine çevirdi. Bir otopsi, Yerli kızın Alta, Maskwacis’teki koruyucularının evinde bir salıncaktan kazara düşmesi sonucu oluşan “künt kafatası travmasından” öldüğünü doğruladı. Serenity ölmeden önce 10 gün yaşam destek ünitesindeydi.
Serenity’nin akraba olan velileri, 2017’de hayatın gerekliliklerini sağlamamakla suçlandı. Ancak, bu suçlamalar daha sonra kaldı.
DAHA FAZLA OKUYUN: 4 yaşındaki Serenity’nin velilerine yönelik suçlamalar ertelendi
Alberta yargıcı Renee Cochard Çarşamba günü yayınlanan raporda, “Ölümüne yol açan şey, annesinin gözetiminden alındığı gün başladı… 11 Ocak 2011’de,” dedi.
İnceleme, 18 tanığın ifadesini ve Serenity’nin ölümüyle ilgili bir ön soruşturmadan elde edilen kanıtları dikkate aldı ve hem sağlık sektöründe hem de çocuk refahı alanında çeşitli kişi ve kuruluşlar arasında yetersiz iletişimin kasvetli bir resmini çiziyor ve çoğu zaman uyarı niteliğinde. potansiyel olarak yetersiz veya ihmalkar bakım belirtileri göz ardı edildi veya uygun şekilde hareket edilmedi.
Rapor ayrıca, bazı çocuk refahı çalışanlarının her zaman çocukların çıkarlarını ön planda tutma görevlerini yerine getirmediğini ve Serenity’nin sağlığının ve refahının, çoğunlukla çocukları ondan alınan annesinden ayrıldıktan sonra kötüleştiğini tespit etti. Rapora göre, eşinden maruz kaldığı ev içi tacizle bağlantılı olarak.
Cochard, “Belgelerin hiçbirinde Serenity’nin (annesinin) bakımındayken düzgün bir şekilde bakılmadığına dair hiçbir gösterge yok” diye yazıyor. “Aslında tam tersi doğruydu.
“Huzur büyüyordu, hemşire tarafından sağlıklı bulundu ve kızının iyiliğinden endişe duyan bir anne, iki büyük çocuğunun gözetiminden alıkonulduğu gerçeğiyle baş etmek zorunda kaldı.”
Rapor, Serenity’nin Temmuz 2013’te bir sosyal görevlinin kızın kilo veriyormuş gibi görünmesi ve diğer sorunlarla ilgili endişelerini dile getirmesinin ardından bir doktora götürüldüğünü belirtiyor. Doktor kilo kaybıyla ilgili endişelerini dile getirmişti ancak raporda “29 Kasım 2013’ten 18 Eylül 2014’teki yaralanmasına kadar Serenity’nin (aynı doktor) tarafından görülmediği” ve “öncesinde hiçbir kanıt bulunmadığı” belirtiliyor. Bu 10 aylık süre içinde başka herhangi bir tıp doktoru tarafından görüldüğü sorulmuştur.”
İnceleme, Serenity’nin bir doktor tarafından görüldüğü bazı vakalarda, Serenity’nin tıbbi geçmişi ve aile geçmişiyle ilgili tüm bağlamın kendilerine sağlanmadığını ortaya çıkardı.
2014’te düştükten sonra Serenity, daha sonra öldüğü Edmonton’daki Stollery Çocuk Hastanesine uçakla götürülmeden önce Ponoka’daki bir hastaneye kaldırıldı. Rapor, onu kırsaldaki hastanede gören doktorun yanağında ve cinsel organında bir morluk fark ettiğini ve kızın zayıf olduğunu bulduğunu söylüyor.
Bu aralar moda
-
‘Şok’: Ontario ailesi büyük Lotto Max galibiyetini kutluyor
-
Tessa Virtue, Toronto Maple Leafs’tan Morgan Rielly ile nişanlandı
Bu aralar moda
-
Adam, içinde 2 çocukla kasıtlı olarak arabayı Kaliforniya uçurumundan aşağı sürmekle suçlanıyor
-
‘Şok’: Ontario ailesi büyük Lotto Max galibiyetini kutluyor
Doktor, “Yüzü bitkin görünüyordu,” dedi.
DAHA FAZLA OKUYUN: Serenity’nin annesi, Alberta mahkemesi duruşmalarında nöbet tutmaya yemin etti
Stollery’de başka bir sağlık çalışanı, olası cinsel tacize işaret edebilecek fiziksel belirtiler fark ederken, o hastanedeki bir doktor Serenity’nin “olağanüstü derecede zayıflamış” olduğunu tespit etti. Doktor ayrıca kızın genital bölgesi de dahil olmak üzere lezyonlar ve morarmalar kaydetti ve kızın kilosunun yetersiz protein alımıyla bağlantılı olabileceği ihtimalini belirtti. Doktor ayrıca, belki de güçsüzlüğünün devreye girmiş olabileceğinden, kızın durumunun kazada dolaylı bir rol oynayabileceğini öne sürdü.
Serenity’nin ölümünden iki gün önce, bir vaka çalışanı Stollery doktorunun değerlendirmesini kullanarak Serenity’nin akrabalık bakımı yoluyla vasilerinden alınmasını talep etti.
Serenity’nin ölümünden yaklaşık iki yıl sonrasına kadar tamamlanmayan bir adli tıp raporu, herhangi bir cinsel taciz izine rastlamadı. Ayrıca, kronik enfeksiyon veya yetersiz beslenmeye dair bir kanıt bulamadı, ancak öldüğünde sadece 25 kilo olan Serenity’nin otopsinin belirleyemeyeceği başka nedenleri olabileceğine dikkat çekti.
Rapor 20 tavsiye sunuyor
Cochard’ın raporu, benzer bir ölümün tekrar meydana gelmesini önlemek için eyalete 20 tavsiye sunarak sona eriyor.
Ana tavsiyelerden bazıları arasında, Çocuk Hizmetlerinin genç Yerli anneleri desteklemesi ve çocukların ebeveynlerinin evinden alınmasını “yalnızca son çare” haline getirmesi, adli tıp raporlarının “zamanında” ve altı ay içinde tamamlanması yer alıyor. “ailelere kapanma sağlamak ve yanlış anlamaları önlemek için” bir ölüm, bir çocuğun biyolojik ebeveynlerinin, çocukları ilk ellerinden alındığında hemen Adli Yardım yoluyla hukuki yardıma erişebilmeleri ve biyolojik ebeveynleri temsil eden avukatların aynı ifşaya erişebilmeleri gerektiği çocukların avukatı olarak belgelerin.
Önerilerden biri, “koruyucu ebeveynler, akraba bakıcıları ve özel vasiler, baktıkları çocukların tüm geçmiş tıbbi kayıtlarını zamanında almalıdır” diyor.
“Kayıtların sağlanmasıyla ilgili masraflar Alberta hükümeti tarafından ödenmelidir.”
Global News, Alberta Sağlık Hizmetleri’nden tıbbi kayıt tavsiyesi hakkında bir açıklama talep etti. Sağlık otoritesinin bir sözcüsü, “soruşturma tarafından Tavsiye 12’ye yanıt verilmesi talep edildi” ve “AHS şu anda bu tavsiyeyi gözden geçiriyor” dedi.
Çocuk Hizmetleri Bakanı Mickey Amery bir açıklamayı tweetledi rapora cevaben.
Açıklamada, “Yapılanları geri alamasak da, bu trajedinin tekrar yaşanmaması için önemli değişiklikler yapıldı” denildi.
Amery, 2019’da kabul edilen ve çocuk refahı söz konusu olduğunda raporlama seçeneklerini genişleten Serenity Yasasına da dikkat çekti.
“Ölüm soruşturması yargıcının tavsiyelerini bu ölümün hak ettiği tüm ciddiyetle gözden geçirmek de dahil olmak üzere, ileriye dönük iyileştirmeler yapmaya ve desteklemeye devam edeceğiz.”
Cochard’ın raporu baştan sona Serenity’nin düşüşünün annesinden ayrılmasıyla bağlantılı göründüğünü vurguluyor.
İnceleme, “Soruşturmadan önceki kanıtlar, Kasım/Aralık 2012’ye kadar Serenity’nin sağlıklı bir genç çocuk olduğunu gösteriyor” diyor. “Altı ay sonra, 2013 yazında kilosu ve gelişememesiyle ilgili endişeler vardı.
“Bir yıl sonra, ‘bir deri bir kemik’ olduğu bulundu. Soruşturma, Serenity’nin etrafındaki hiç kimsenin bu gence ne olduğunu nasıl fark etmediğine dair birçok soruyla baş başa kaldı.
çocuk.
“Notlardan anlaşılan şu ki… (Serenity’nin annesi) çocuklarının kendisine geri verilmesi konusunda sarsılmaz bir istek duyuyordu. Kendisine verilen yönergeleri yerine getirmek için çok uğraşıyordu, ancak Çocuk Hizmetleri tarafından kendisine verilen gerçek destek çok azdı.”
NOT: Serenity’nin kardeşlerinin kimliklerini ve mahremiyetlerini korumak için Serenity’nin soyadı ve diğer adları Global News tarafından bu makalenin dışında bırakılmıştır.