Birçok sağlık planı, çeşitli tıbbi bakım türlerine ihtiyaç duymaları durumunda üyelerin hem indirilebilir hem de maddi güvence ödemelerini gerektirir. İndirilebilir ve madeni sigorta arasındaki farkı anlamak, sağlık sigortanızı kullandığınızda ne kadar borçlu olacağınızı bilmenin kritik bir parçasıdır.
İndirilebilir ve madeni sigorta, sağlık sigortası maliyet paylaşımı türleridir; sağlık bakımınızın maliyetinin bir kısmını ödersiniz ve sağlık planınız bakım maliyetinizin bir kısmını öder. Nasıl çalıştıklarına, ne kadar ödemeniz gerektiğine ve ne zaman ödemeniz gerektiğine göre farklılık gösterirler.
İndirilebilir nedir?
Muafiyet, sağlık sigortanız tam olarak devreye girmeden önce her yıl ödediğiniz sabit bir miktardır (Medicare Kısım A’da—yatarak tedavi için—muafiyet, yıl yerine “yarar dönemleri” için geçerlidir). Muafiyetinizi ödedikten sonra, sağlık planınız sağlık faturalarınızdan payını almaya başlar. İşte nasıl çalıştığı.
Diyelim ki 2.000 TL’lik bir kesinti yapılabilir. Ocak ayında grip olursunuz ve doktorunuza görünün. Doktorun faturası, sigorta şirketiniz tarafından doktorunuzla anlaştıkları orana uyacak şekilde ayarlandıktan sonra 200 dolardır. Bu yıl henüz muafiyetinizi ödemediğiniz için faturanın tamamından siz sorumlusunuz (bu örnek için, planınızın ofis ziyaretleri için bir ortak ödemesi olmadığını, bunun yerine masrafları muafiyetinize göre saydığını varsayıyoruz) . 200 dolarlık doktor faturasını ödedikten sonra, yıllık muafiyetiniz için 1.800 dolarınız kaldı.
(Doktorunuzun muhtemelen 200 dolardan fazla fatura kestiğini unutmayın. Ancak, sigortacınızın doktorunuzla yaptığı anlaşmalı oran bu olduğundan, yalnızca 200 dolar ödemeniz gerekir ve bu, muafiyetinize dahil edilecektir; gerisi doktor tarafından silinir. sigortacınız ile yaptıkları sözleşmenin bir parçası olarak ofisi. Doktor sağlık planınızın sağlayıcı ağında olmasaydı durum böyle olmazdı.)
Mart ayında düşüp kolunuzu kırıyorsunuz. Fatura, sigortacınızın anlaşmalı oranları uygulandıktan sonra 3.000 $ olur. Bu faturanın 1.800$’ını, yıllık 2.000$’lık muafiyetinizi karşılamadan önce ödersiniz: Grip tedavisinin 200$’ı artı kırık kolun 1.800$’ı. Artık sağlık sigortanız devreye giriyor ve faturanın geri kalanını ödemenize yardımcı oluyor. Aşağıda daha ayrıntılı olarak tartışılan madeni sigorta sayesinde, faturanın geri kalanının bir kısmını yine de ödemek zorunda kalacaksınız.
Nisan ayında oyuncu kadrosunu kaldırırsın. Fatura 500 dolar. Yıl için muafiyetinizi zaten karşıladığınız için, muafiyetiniz için daha fazla ödeme yapmanız gerekmez. Sağlık sigortanız, planınızın sahip olduğu herhangi bir madeni sigorta payına bağlı olarak bu faturadaki tam payını öder (örneğin, 80/20 madeni sigorta payı, faturanın %20’sini ödeyeceğiniz anlamına gelir ve sigortacınızın, sizin için geçerli olduğunu varsayarsak, %80’ini ödeyeceği anlamına gelir). henüz planınızın cepten maksimum değerine ulaşmadı).
Çoğu planda, muafiyetinizi karşıladıktan sonra madeni para ve/veya ortak ödemeler ödemeye devam edeceksiniz. Bu, yıl için maksimum cebinizden çıkana kadar devam edecek.
Coinsurance nedir?
Madeni para sigortası, bakım maliyetinizin bir kısmını ödediğiniz ve sağlık sigortanızın bakım maliyetinin bir kısmını ödediği başka bir maliyet paylaşımı türüdür. Ancak madeni sigorta ile, belirli bir miktar yerine faturanın bir yüzdesini ödersiniz. İşte nasıl çalıştığı.
Reçeteli ilaçlar için %30’luk bir teminat ödemeniz gerektiğini varsayalım. 100$’a mal olan bir ilaç için reçete yazarsınız (sigortacınız eczane ile görüştükten sonra). Bu faturanın 30 dolarını ödersiniz; sağlık sigortanız 70 dolar ödüyor.
Madeni sigorta, bakımınızın maliyetinin bir yüzdesi olduğundan, bakımınız gerçekten pahalıysa, çok para ödersiniz. Örneğin, hastaneye yatış için %25’lik bir maddi güvenceniz varsa ve hastane faturanız 40.000 ABD Doları ise, sağlık planınızın cebinden çıkma sınırı bu kadar yüksek bir miktara izin veriyorsa, potansiyel olarak 10.000 ABD Doları tutarında bir madeni sigorta borcunuz olacaktır. Ancak Uygun Bakım Yasası, sigorta sistemimizi 2014 itibariyle reforme etti ve neredeyse tüm planlara yeni cepten limitler getirdi.
Büyükbabanız veya büyükanneniz tarafından verilmiş bir sağlık planınız veya ACA tarafından hiç düzenlenmeyen kısa vadeli bir sağlık sigortası planınız olmadıkça, bu büyüklükteki madeni para sigortası maliyetlerine artık izin verilmemektedir.
Diğer tüm planlar, ağ içi temel sağlık yararları için her bir kişinin toplam cepten maliyetlerini (muafiyetler, ortak ödemeler ve madeni sigorta dahil) o yıl için bireysel cepten maksimum tutardan daha fazla olmayacak şekilde sınırlamalıdır. Bu miktar her yıl tıbbi maliyet enflasyonuna göre endekslenir; 2021 için tek bir kişi için 8,550 dolar.
Bu maksimum cepten ödeme limiti, indirilebilir ve ortak ödemeleriniz de dahil olmak üzere ağ içi sağlayıcılardan temel sağlık faydaları için tüm maliyet paylaşımını içerir; bu nedenle, ACA tarafından düzenlenen hiçbir planda 40.000 ABD Doları’lık bir hastane faturası için 10.000 ABD Doları tutarında madeni para güvencesine artık izin verilmez. dede veya büyükanne. Bununla birlikte, kurallar kanun koyucular tarafından değiştirilmezse, zaman içinde izin verilen cepten limitler tekrar bu seviyeye ulaşabilir (bakış açısı için, 2014’te cepten limit 6,350 dolardı, bu nedenle 37 artmış olacak) 2014’ten 2022’ye kadar).
Muafiyet ve Madeni Para Sigortası—Nasıl Farklılar?
İndirilebilir tutar sona erer, ancak maddi güvence devam eder (cepten çıkardığınız maksimum değere ulaşana kadar).
Yıl için muafiyetinizi karşıladığınızda, yeni bir sağlık sigortası planına geçmediğiniz sürece, gelecek yıla kadar (veya Medicare Bölüm A durumunda, bir sonraki yardım döneminize kadar) daha fazla indirilebilir ödeme borcunuz olmaz. yıl ortası. Yine de, ek ödemeler veya madeni para güvencesi gibi diğer maliyet paylaşımı türlerini ödemek zorunda kalabilirsiniz, ancak yıl için muafiyetiniz yapılır.
Her sağlık hizmeti aldığınızda, maddi güvenceye borçlu olmaya devam edeceksiniz. Madeni para sigortasının durduğu tek zaman, sağlık sigortası poliçenizin cebinizden çıkan maksimum değerine ulaştığınız zamandır. Bu nadirdir ve yalnızca çok yüksek sağlık hizmeti maliyetleriniz olduğunda olur.
İndirilebilir tutar sabittir, ancak maddi güvence değişkendir.
İndirilebilir tutarınız sabit bir tutardır, ancak madeni para güvenceniz değişken bir tutardır. 1.000$’lık bir düşülebiliriniz varsa, fatura ne kadar büyük olursa olsun, yine de 1.000$’dır. Bir sağlık planına kaydolduğunuzda, muafiyetinizin tam olarak ne kadar olacağını bilirsiniz.
Bir sağlık planına kaydolduğunuzda madeni sigorta yüzde oranınızın ne olduğunu bilseniz de, o hizmeti ve faturayı alana kadar belirli bir hizmet için gerçekte ne kadar borcunuz olduğunu bilemezsiniz. Madeni sigortanız değişken bir miktar olduğu için – faturanın yüzdesi – fatura ne kadar yüksekse, madeni para sigortasında o kadar fazla ödersiniz. Bu, bütçelemeyi zorlaştırdığından, para güvencesini sizin için daha riskli hale getirir. Örneğin, 20.000$’lık bir ameliyat faturanız varsa, %30’luk teminatınız 6.000$ gibi devasa bir tutar olacaktır.
Ancak yine, planınız büyükanne veya büyükbabaya ait olmadığı sürece, ağda kaldığınız ve sigortacınızın yönlendirmeler ve önceki şeyler için kurallarına uyduğunuz sürece, toplam cepten ödemeleriniz 2021’de 8.550 doları aşamaz. yetki. Ve bu, federal kurallara göre izin verilen üst sınırdır; birçok plan, cebinizden çıkan masraflarınızı bu seviyenin çok altında tutacaktır.
Muafiyet ve Madeni Para Sigortası Nasıl Benzer?
Hem kesintiler hem de maddi güvence, sağlık bakımınızın maliyetinin bir kısmını ödemenizi sağlamanın bir yoludur. İndirilebilir ve madeni sigorta, sağlık planınızın sizin bakımınıza ödediği tutarı, sekmenin bir kısmını almanızı sağlayarak azaltır. Bu, daha az ödedikleri için sağlık planınıza fayda sağlar, ayrıca fatura için kendi paranızın bir kısmını ödemek zorunda kalırsanız gereksiz sağlık hizmetleri alma olasılığınız daha düşüktür.
Faturalanan oran üzerinden değil, indirimli oran üzerinden ödeme yaparsınız.
Çoğu sağlık planı, sağlayıcı ağındaki sağlık hizmeti sağlayıcılarından indirimler için pazarlık yapar. Hem muafiyetiniz hem de maddi güvenceniz, tıbbi sağlayıcının fatura ettiği perakende fiyatına değil, indirimli orana göre hesaplanır.
Örneğin, yerel görüntüleme merkezinizdeki bir MRI taramasının perakende satış fiyatının 800 $ olduğunu varsayalım. Sağlık planınız indirimli 600$’lık bir fiyat üzerinden pazarlık yapıyor. Bir MRI aldığınızda, düşülebilir tutarınızı henüz karşılamadıysanız, MRI için 600 dolar ödersiniz. Bu 600 $, yıllık indirilebilirliğinize yatırılır. Muafiyetinizi zaten karşıladıysanız ancak %20’lik bir madeni sigorta borcunuz varsa, 120$ borcunuz vardır (bu, sigortacınızın MRI için pazarlık ettiği 600$’lık oranın %20’sidir). Diğer 200 dolar, görüntüleme merkezi tarafından silinir ve borcunuz olan miktarı veya cebinizden çıkardığınız maksimum tutara doğru hala ödemeniz gereken tutarı göstermez.
Bu nedenle, tedavi için sigortacınıza gönderilene kadar tıbbi faturalarınızı ödemeyi beklemeniz önemlidir (ortak ödemeler farklıdır; bunları genellikle hizmet sırasında ödersiniz, çünkü bu kesinlikle ödeyeceğiniz belirli bir miktardır. faturalandırma işlemi sırasında sigortacınız tarafından ne kadar silindiğine bakılmaksızın)
Sigortacınız faturayı işleme koyacak ve ne kadar mahsup edilmesi gerektiğini, sizin tarafınızdan ne kadarının – muafiyetinize veya madeni sigorta payınız olarak – ve varsa, ne kadarının sigortacı tarafından ödenmesi gerektiğini belirleyecektir. Bu bilgiler, faydaların açıklamasında sağlık kuruluşuna ve size gönderilecektir. Daha sonra, sigortacının hesaplamalarına dayalı olarak sağlık kuruluşundan bir fatura almalısınız.