Klinik soru 2: Malnütrisyon nasıl değerlendirilir?
Öneri 2
Spesifik bir tarama aracı onaylanıncaya kadar, yoğun bakım ünitesinde malnütrisyonu değerlendirmek için genel bir klinik değerlendirme yapılmalıdır.
Düşünce
Genel klinik değerlendirme; anamnez, yoğun bakıma kabulden önce istemsiz kilo kaybı veya fiziksel performansta azalma, fiziksel muayene, vücut kompozisyonunun değerlendirmesi ve mümkünse kas kütlesi ve kuvvetini içerebilir.
Öneri Seviyesi: GPP -Güçlü konsensüs(%100 kabul)
Yorum
Çok sayıda çalışma yoğun bakım ünitesinde yetersiz beslenmeyi değerlendirmek için bir tarama aracı kullanılmasını önermektedir. Sıvı uygulaması ve yağsız dokuların hızlı kaybı nedeniyle yoğun bakım ünitesinde ağırlık değişikliklerinin değerlendirilmesi zordur. Bu nedenle, ağırlık ve beden kütle indeksi (BKİ) yetersiz beslenmeyi doğru bir şekilde yansıtmaz. Bununla birlikte, yetersiz beslenmeye rağmen normal olabilecek BKİ’den daha fazla endişe verici olan, yağsız vücut kütlesinin kaybıdır. Kas kaybı ve sarkopeni bu hasta grubunda tespit edilmelidir. Obez hastalarda yetersiz beslenme durumunda sarkopeni sık görülür ve kilo kaybı veya kas kütlesindeki azalma arttıkça malnütrisyon şiddeti de artar. Bu noktada, kırılganlıkla ilişkili kritik hastalık kavramı önerilmiştir. Kırılganlık, eşlik eden hastalık yükünün yanı sıra yaş ve engelilik durumu ile de güçlü bir şekilde ilişkilidir.Kritik hastaların mobilizasyonu azaldığı gibi, kas kütlesi, gücü ve dayanıklılığı da azalır. Bu da onları tipik olarak kırılgan olan, geriatrik hastalara çok benzemektedir. Malnütrisyon tanısının klinik gözlemler ya da tamamlayıcı muayeneler ile birlikte konulması önerilmektedir.
Laboratuvar araçları: Enflamasyon genellikle yüksek bir C-reaktif protein (CRP) ve hipoalbüminemi ile ilişkilidir. Düşük değerleri inflamasyona (negatif akut faz proteinleri) neden olduğu için albümin ve pre-albumin seviyeleri, beslenme durumunun iyi göstergeleri değildir. Albümin, durumun ağırlığının bir göstergesidir ve enflamatuar durumu yansıtmaktadır. Mogensen ve ark. yaptığı büyük çaplı bir kohort çalışmasında (malnütre olmayan 2123 hasta, malnütrisyonu sınıflandırılmayan 3641 hasta ve protein enerji malnütrisyonu olan 754 hastanın sağkalımı izlenmiştir) malnütrisyonu olan gruplarda 30, 90 ve 365 günlük mortalitede anlamlı bir artış bulunmuştur (30 günlük mortalite için sırasıyla %14.8, % 19.5 ve % 29.3, p <0.001).
Skorlar: Aşağıda açıklanan aletlerin çoğu yoğun bakım ortamında kullanılmıştır. Sübjektif Global Değerlendirme (SGA) hasta öyküsünü ve fiziki muayeneyi içerir. 260 geriatrik YBÜ hastasından oluşan bir kohort çalışmasında (Sheean ve ark.) Sübjektif Global Değerlendirme (SGA); Mini-Nütrisyonel Değerlendirme (MNA), Nütrisyonel Risk Skoru(NRS) 2002 ve MNA kısa formu (MNA-SF) ile karşılaştırıldı. SGA altın standart olduğunda, NRS 2002 en yüksek hassasiyete sahipken; MNA-SF en yüksek özgüllüğe sahipti. Fakat yoğun bakım ünitesinde NRS 2002 kullanılması hala onaylanmamıştır.2015 ESPEN tanımına göre malnütre hastalar; BKI <18,5 kg/m2 olanlar, belirsiz bir zamanda ağırlığının >%10’undan fazlasını kaybedenler, yaşı <70 olanlar için son 3 ayda >%5’den fazla ağırlık kaybeden ve BKI’si<20 kg/m2 olanlar ya da yaşı >70 olanlar için son 3 ayda yine >%5’den fazla ağırlık kaybeden ve BKI’si<22 kg/m2 olanlar veya yağsız vücut kütle endeksi kadınlarda <15 kg/m2, erkeklerde <17 kg/m2 seviyesinde olanlar şeklinde tanımlanmıştır.
Kas kütlesi: Yetersiz beslenme ve kas kaybı; genellikle yoğun bakımda kalış sırasında katabolik hormonların etkisi, alım ve gereksinimler arasında bir dengesizlik nedeniyle, aynı zamanda fiziksel hareketsizliğin de bir sonucu olarak ortaya çıkar. Yoğun bakımda kalış süresinde nispeten kısa bir süre boyunca büyük oranda yağ kütlesi kadar yağsız vücut kütlesi de kaybolabilir. Doğrulanmış bir araç mevcut değildir ancak bu kaybı değerlendirmek (yağsız vücut kütlesi) için ultrason, bilgisayarlı tomografi (BT) taraması, biyoelektrik empedansı ve hatta stabil izotoplar kullanılabilir. Bu kas kaybı kırılganlık olarak düşünülebilir. Kastaki bu tür bir kayıp hastanede yatış süresinin uzamasıyla ilişkilidir. Ayrıca bu durum yaşam kalitesi ve fonksiyonel kapasiteyi de etkiler. Sarkopeni kas kaybı ve / veya fonksiyonunda azalma olarak tanımlanır ve yoğun bakım ünitesinde yatan yetersiz beslenen hastalarda sık görülür. Kas fonksiyonu, eğer hasta bilinçliyse el dinamometresi gibi aletlerle ölçülebilir. Bu, bilinçli durumda olan, Akut Solunum Sıkıntısı Sendromu (ARDS)’li hastalarda iyi bir prognostik faktör olarak kullanılır.
Biyoelektrik empedans analizi, sıvı kompartman kaymaları olmayan stabil bir hastada vücut kompozisyonunu ve esas olarak yağsız vücut kütlesini değerlendirmek için kullanılabilir. Birkaç çalışma, kritik hastaların prognozunun değerlendirilmesinde biyo-empedansınve esas olarak faz açısının avantajlarını tanımlamıştır. Bununla birlikte, kullanımı yaygın bir uygulama değildir. Son zamanlarda BT taraması yoğun bakım ünitesinde bulunan hastaların yağsız vücut kitlesini değerlendirmek için kullanılmıştır. Abdominal BT bu konuda umut verici bir araç olabilir. Çok yakın tarihli bir çalışma, yatış anında kas kütlesi düşük olan hastaların daha uzun süre hastanede kaldıklarını ve mortalitelerinin daha yüksek olduğunu göstermiştir.
“Risk altında” veya “malnütre” olan yoğun bakım hastasını tanımlamak için “altın standart” olmamasından dolayı, yakın zamanda yayınlanan, hastaları NRS 2002’ye veya NUTRIC’e göre kategorize eden (beslenme rejimini tanımlamak için) ASPEN/SCCM kılavuz ilkelerine katılmıyoruz (tartışmalı). Öncelikle akut kritik hastalıklarla ilişkili yetersiz beslenme tanımının hala geliştirilmesi gerekmektedir.
Çevirmen: Cansu Avcı
Editör: Kurtuluş Öztürk
Kaynak ve İleri Okuma: Singer P, Blaser AR, Berger MM, Alhazzani W, Calder PC, Casaer MP, et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clin Nutr 2019;38:48-79