Brezilya ulusal sağlık sistemi (Sistema Único de Saúde – SUS) üzerinden toplumun tümüne sağlık güvencesi sağlamak yolunda hızlı bir ilerleme kaydetmiştir. Dünyanın beşinci büyük nüfusuna sahip ve yedinci büyük ekonomisi olan Brezilya, 1985 yılında diktatörlükten kurtulduğundan beri bütün yurttaşlarının sağlık hizmetlerine erişimini genişletmeye büyük yatırım yapmıştır. Bu Brezilya Anayasası’nda ve ulusal sağlık sistemine rehberlik eden ilkelerde açıkça ifade edilmiş bir hedeftir (1).
SUS kamusal ve özel sağlık bakımı kurumlarını ve hizmet sunucularını kapsamakta olup, esas olarak federal, eyalet ve belediyelerin bütçelerinden katkılarla vergilerden finanse edilmektedir. Sağlık bakımı yönetimi yerel yönetimlere devredilmiştir ve birincil bakım hizmetlerinin çoğunun sunumundan ve hastane ve diğer tesislerden belediyeler sorumludur. Nüfusun yüzde 26’sının özel sağlık sigortası olmasına rağmen, kamusal olarak finanse edilen sağlık hizmetlerin tümüne ve en sık kullanılan ilaçların çoğuna herkes erişebilir ve bütün yurttaşlar için hizmetin sunulduğu noktada ücretsizdir (bkz. Tablo) (1).
Sistemdeki önemli bir yenilik, birincil sağlık bakımı sunmak için topluma dayalı bir yaklaşım geliştirilmesi, benimsenmesi ve hızla yaygınlaştırılması olmuştur. Aile Sağlığı Programı (şimdi Aile Sağlığı Stratejisi – ASS deniyor) 1990’larda Kuzeydoğu eyaleti Ceará’da toplum sağlığı ajanlarına (sağlık bakımı ekibinin ücretli üyeleri olan toplum içinden bireyler) dayalı bir ana – çocuk sağlığı programı olarak doğduktan sonra, disiplinler-arası sağlık bakımı ekipleri görevlendirilmesi suretiyle, tanımlanmış nüfuslara birincil bakım sunmak üzere güçlü bir yaklaşıma evrilmiştir.
Her ASS ekibinin çekirdeği bir hekim, bir hemşire, bir hemşire yardımcısı ve dört – altı tam zamanlı toplum sağlığı ajanından oluşmaktadır. Aile sağlığı ekipleri her biri 1.000 kadar haneyi kapsayarak, coğrafi olarak örgütlenmiştir ve sorumluluk alanları arasında örtüşme veya boşluk yoktur. Her ASS ekibi üyesinin tanımlanmış rolleri ve sorumlulukları vardır ve sağlık sorunlarının çoğuna ASS yanıtı, ulusal rehberlerle yapılandırılmıştır. ASS’nin yaygınlaşma hızı olağanüstüdür: 1998’de 7 milyon nüfusa (Brezilya nüfusunun yüzde 4’ü) hizmet sunan 60 bin toplum sağlığı ajanından oluşan 2 bin ekipten, 2014 yılında 120 milyon insana (nüfusun yüzde 62’si) hizmet sunan 256 bin toplum sağlığı ajanından oluşan 39 bin ekip ve 30 bin ağız sağlığı ekibine (2).
Muhtemelen en önemli ASS bileşeni, toplum sağlığı ajanlarının yaygın ve etkin kullanımıdır. Coğrafi olarak belirlenmiş sorumluluk alanı içinde yaklaşık her 150 haneye bir ajan görevlendirilmiştir ve ajan genellikle bu bölgede yaşamaktadır. Ajanlar bölgelerindeki her haneyi ayda en az bir kez, talep olsun olmasın ziyaret etmekte ve bireysel ve hane düzeyinde veri toplamaktadırlar.
Her ziyarette gerekli bir dizi sağlığı teşvik etkinliği ve yaşam boyu süren temel klinik bakım sunarlar. Hane halkının randevularını izler, kaçırılmış randevu varsa yeni randevu alır, ilaçların alınıp alınmadığını ve düzenli olarak kullanılıp kullanılmadığını kontrol eder, hane içinde değişiklikler yapılmasını isteyebilir ve diğer sorunlar yanında şiddet, ihmal, okula devamsızlık veya uyuşturucu kullanımının uyarıcı belirtilerini tanımlarlar. Aynı zamanda aktif olarak tütün kullanımı gibi risk etmenlerini ve hipertansiyon ve diyabet gibi sık görülen kronik hastalıkların belirtilerini araştırılar. Toplum sağlığı ajanları böylece birincil bakım ile halk sağlığı çabaları arasındaki uçuruma köprü kurmaya yardımcı olurlar.
Çeşitli önemli birincil bakım işlevlerini yerine getirmek üzere tasarlanmış olan ASS, birçok iyi uygulamayı yansıtmaktadır. Erişim ve ilk temas bakımı sağlık bakımı, ekipleri insanların evlerinin yanına konuşlandırılarak kolaylaştırılmıştır. Her coğrafi alandaki bütün sakinlerin listeleri uzun süreli bakım sunulmasına izin vermektedir ve her ekip kendi sorumluluk bölgesindeki herkesten sorumludur. Uygulama alanları kademeli olarak artan disiplinler-arası ekipler kapsamlı bakım sağlamaktadır. Böyle bir bakım, toplum sağlığı ajanları hastalar sağlık kurumlarına gelmeden sorunları aradıklarından proaktiftir. Ekipler aynı zamanda filyasyon ve bağışıklama kampanyaları gibi halk sağlığı girişimlerinde bulunmaktadır.
Sağlık bakımı ekipleri zamanla genişlemiş ve giderek diş hekimleri ve diş teknisyenleri gibi profesyonelleri kapsamıştır. Núcleos de Apoio à Saúde da Família adı verilen çok disiplinli birincil bakım destek ekiplerinin geliştirilmesi yoluyla daha fazla destek sağlanmıştır. Bu ekipler beslenme uzmanı, psikolog, sosyal çalışmacı, psikiyatrist, toplum eczacısı, beden eğitimi uzmanı, konuşma ve işitme terapisti, işçi sağlığı terapisti, kadın-doğum uzmanı, geriartrist, dahiliyeci, halk sağlığı uzmanı ve diğerlerini kapsayabilir.
Toplum ve aile merkezlilik, toplum sağlığı ajanlarının ev ziyaretleri, okullar ve topluma dayalı örgütlerle çalışmak yoluyla başarılmaktadır. ASS ekipleri sağlık bakımı kullanıcılarını koşullu nakit transferi programlarına (insanların çocuklarını okula göndermeleri ve aşılarını düzenli yaptırmaları koşuluyla sosyal yardım aldıkları programlar) bağlamaktadır. Ekipler aynı zamanda su ve sanitasyon hizmetleri, hukuki yaptırım ve okullarla da bağlantı kurabilirler. Başka yerlerden sağlanan bakımın eşgüdümü aile sağlığı ekibi tarafından en iyi şekilde yapılmaktadır, ancak ulusal sağlık sisteminin uzman ve tanı hizmetleri sınırlı ve bilgi teknolojisi altyapısının eşitsiz olması nedeniyle bu hedef belki de ulaşılması en zor hedeftir.
Kanıtlar ASS’nin daha iyi erişim ve nitelik sağladığını ve geleneksel sağlık kurumlarının ve merkezlerinin, hatta bazı özel sektör sağlık bakımı tesislerinin sağladığından daha fazla kullanıcı tatmini sağladığını göstermektedir (3). Çok sayıda çalışma ASS yaygınlaşmasının çocuk sağlığında (bebek ölümlerinde büyük ve sürdürülen azalma dahil) (1) ve özellikle yenidoğan sonrası ishal ve solunum enfeksiyonlarına bağlı mortalitede iyileşmeler getirdiğini göstermiştir (4). Erişkinler arasında ASS yaygınlaşması kardiyovasküler ve serbrovasküler mortalitede azalma, ayaktan tedavi edilebilecek hastaların hastaneye yatış hızlarında azalma ve diyabet gibi bazı kronik durumlarda komplikasyon hızlarının azalmasıyla ilişkilendirilmiştir (5).
Geçen 10 yıl boyunca aile sağlığı programının başlangıçtaki ortalama düzeydeki belediyeler ve bölgelerden daha yoksul alanlara odaklanmasından diğer bölgelere yaygınlaşması, erişimdeki ve bakım kullanımındaki eşitsizlikleri azaltmakta önemli rol oynamıştır (1). Aynı zamanda ASS’nin ihmal edilen tropikal hastalıkların tespitini iyileştirdiğine, ağız sağlığında eşitsizlikleri azalttığına ve hatta yaşam istatistiklerinin bildirimini iyileştirdiğine ilişkin kanıtlar vardır.
Brezilya sağlık sistemi birçok başarısına rağmen ciddi mali ve örgütsel güçlüklerle yüz yüzedir. Brezilya’da toplam sağlık harcaması Ekonomik İşbirliği ve Kalkınma Örgütü (OECD) ülkeleri arasındaki ortalama gayrısafi milli hasılanın yüzde 9’u oranına yakın olmasına rağmen, bu miktarın yarısından azı kamusal kaynaklardan gelmektedir — bu durum Brezilya’yı sağlık harcamalarında devlet payı bakımından OECD ortalamasının altına düşürmektedir.
İnsan kaynakları cephesinden, ASS’nin hızla yaygınlaşması hekim eksikliğine yol açmıştır. Brezilya buna tartışmalı Daha Fazla Hekim Programı (Mais Médicos) ile yanıt vermiş, Küba ve diğer ülkelerden 15 bine yakın hekim ithal etmiştir. ASS’ni yönetme sorumluluğu belediyelerde olduğundan, aile sağlığı ekiplerinin kapasite ve niteliğinde büyük değişkenlikler vardır: farklı temel donanımlar, personel desenleri ve farklı türlerde sağlık personeli varlığı, farklı yönetim ve ekiplere diğer kurumsal desteklerde farklılıklar.
Birçok sağlık sistemi gibi SUS, hızla yaşlanan nüfusun değişen gereksinimlerini karşılamak ve bütün yurttaşlarına hizmetlere eşit erişim sağlama Anayasal yükümlülüğünü yerine getirmek için mücadele etmektedir. Şimdiye kadar ASS programı birçok belediyenin en yoksul bölgelerine odaklanmıştır ve bu yaklaşım sağlıkta eşitliği iyileştirmiş olmasına rağmen, bu yaklaşımla hizmetlerini özel sektörde aramayı tercih eden orta sınıf Brezilyalılara erişmek güçtür.
Brezilya hükumeti, en azından sağlık bakımına daha fazla yatırım yapılması gereksinimine ilişkin kamuoyu protestolarına kısmi bir yanıt olarak, kamusal sistemde yatırımları hızlandırmak için ASS içinde dünyanın en büyük performansa dayalı ödeme planlarından birini başlatmıştır. Bu yeni kaynaklar sağlık hizmetlerinin yönetiminde, bakımın teknik niteliğinde ve kullanıcı tatmininde ölçülen iyileşmelere bağlıdır.
Son olarak SUS’da teknoloji kullanımı ciddi ölçüde geciktirilmiştir. Yeni gelişmeler, ulusal elektronik sağlık kayıtlarının geliştirilmesi ve birincil bakımda tanı araçlarına erişimin iyileştirilmesi için önerileri kapsamaktadır.
Dünya Brezilya deneyiminden dersler çıkartabilir. Birincisi, topluma dayalı birincil bakım düzgün yapılırsa işleyebilir. Bu somut bir proje, pilot çalışma ve kanıt üretme, uzun erimli bir vizyon ve sürdürülen mali ve politik taahhüt gerektirir. ASS’nin oldukça maliyet-etkili olduğu görünmektedir: Brezilya halen programda kişi başına yılda 50 dolar kadar harcamaktadır (4). Fakat böyle bir girişimi yaygınlaştırmak özellikle nüfusun sağlık gereksinimlerinde coğrafi farklılıklar, belediyelerin kapasitelerindeki ve sağlık bakımı kaynaklarında farklılıklar ve tıbbi pratiğin evrilmesi göz önüne alındığında sürekli uyum ve yatırım gerektirir — bu güçlükler diğer ülkeler için de geçerlidir. Son olarak güçlü bir birincil bakım sistemi inşa etmek bürokratik bir egzersizden çok daha fazla bir şeydir; Brezilya’da bu uzun erimli toplumsal hareketleri ve profesyonel taahhütleri gerektirmektedir.
Brezilya’nın ASS programının geleceği, geri kalan kent merkezlerine ve orta sınıflara sürekli yaygınlaşması ve ikincil ve üçüncül bakımla etkin bütünleşmesi sağlık bakımı sunucular ve kamunun sürekli angajmanını ve sürekli mali, teknik ve entelektüel yatırımları gerektirecektir — bunların hepsi son tahlilde sürekli politik desteğe bağlıdır.
GEBELİK VE DOĞUM
23 yaşında sağlıklı bir kadının ilk hamileliği
Silva hamile olduğundan şüphelendiğinde ilk olarak güvendiği toplum sağlığı ajanı ve komşusu Oliveira’ya söyler. Oliveira, Silva için hemşire yardımcısının tansiyonunu ölçtüğü ve kilosunu tarttığı Aile Sağlığı Stratejisi (ASS) Sağlık Kurumu’nda bir randevu ayarlar. Silva sonra gebelik, doğum ve emzirme üzerine çocukları olan kadınların deneyimlerini de paylaştığı bir küçük grup toplantısına katılır. Aynı zamanda hamile kadınlar için meditasyon sınıflarına veya sağlık kurumundaki diğer programlara da katılabilir.
Silva'nın gebeliği normal olduğundan hemşireden doğum öncesi bakım alır, fakat komplikasyon ortaya çıkarsa aile sağlığı ekibindeki hekime sevk edilir. Silva’ya üzerinde hasta kaydı olan bir kart verilir ve hemşire sağlık ekibinin kayıtları için bir kopyasını çıkartır. Hemşire Silva’ya gebelik, sifiliz ve HIV hakkında bilgi veriri ve bağışıklama gibi kadının gereksindiği standart önleyici bakım sağlar. Silva’nın bölgesindeki sağlık kurumunda bir diş hekimi olduğundan, dişlerini kontrol etme fırsatı da vardır. Silva sonra kan ve idrar tetkikleri için belediye sağlık merkezine gönderilir.
Silva bir doğum öncesi bakım randevusunu kaçırırsa, Oliveira onu evinde ziyaret eder ve yeni bir randevu alır. Silva ASS’ye kayıtlı olduğundan, gereksinim duyduğu ilaçlar sağlık kurumunda ücretsiz olarak verilir. Silva yalnızca tetkikler için belediye sağlık merkezine ve doğum için yerel doğumevine gidiş yol parasını karşılamak zorundadır. Büyük olasılıkla normal doğum yapacaktır fakat özel sigortası olan orta sınıf kadınlar arasında sezaryen sık görülür (yüzde 50’nin üzerinde).
Doğumdan sonra kısa pediatrik kontrol dahil doğum sonrası bakım doğumevinde yapılır, fakat Silva Oliveira ve aile sağlığı ekibi tarafından eve döndüğü günden itibaren evde ziyaret edilir. Sonraki ziyaretler gereksinime göre planlanır. Oliveira ve hemşire başlangıçta bebeğin büyüme ve gelişimini 15 günde bir, daha sonra ilk iki yıl ayda bir izler.
MİYOKARD ENFARKTÜSÜ
Ciddi bir sağlık durumu olmayan 55 yaşında bir erkek orta şiddette bir miyokard enfarktüsü geçirir.
Santos göğüs ağrısı hissettiğinde hemen yerel ASS sağlık kurumuna gider ve bir hekim tarafından muayene edilir. Kendisine oksijen ve ağrı kesicilerin verildiği bir gözlem odasına alınır. Sağlık kurumunda EKG donanımı olmadığından hekim bir ambulans çağırır. Sağlık kurumu şehirden 5 km uzaktadır ve gitmek 20 dakika alır.
Santos hastanede önce miyokard enfarktüsün EKG ile teyit edildiği ikincil bakım kliniğine alınır. Gerekirse trombolitik ajanlar verilir. Ancak enfarktüs şiddetli olduğundan üniversite hastanesi yoğun bakım birimine anjiyoplasti için sevk edilir. Santos hastanede 6 gün kalır.
Santos eve döndüğünde yakınlarda ikamet eden toplum sağlığı ajanı tarafından ziyaret edilir; ajan yeni ilaçların amacını anlamasına yardımcı olur ve ilaçları nasıl alacağını planlar. Ajan aynı zamanda hastayla tavsiye edilen diyetsel değişimler hakkında konuşur ve sigarayı bırakma, kilo verme ve fiziksel egzersiz gibi konularda yaşam tarzı tavsiyeleri önerir. Sonra Santos’u ASS sağlık kurumunda ilk gören hekimin Santos’u evinde ziyaret etmesi için bir randevu ayarlar. Maalesef hastaya bir epikriz verilmemiştir, bu nedenle hekim hastaya hastanede uygulanan tedaviyi bilememekte, yalnızca Santos’un anlattıklarından fikir sahibi olmaktadır. Planlı teknoloji uygulamasının nihai olarak bilginin hastaneden sağlık kurumlarına transferine izin vermesi gerekir.
Hekim Santos’un Núcleos de Apoio à Saúde da Família tarafından evde ziyaret edilmesini ayarlar — burada diğerleri yanında bir fizyoterapist ve psikologdan oluşan bir ekip vardır. Bu hizmetlerin hepsi Santos’un bağlı olduğu belediye ve Brezilya hükumeti tarafından ödenir.
Editörün notu:
Okurlarımıza Sınıfın Sağlığı blogunda bu tür çevirileri yayınlamaktaki amacımızın dünyanın değişik coğrafyalarındaki yaklaşımları tanıtmak olduğunu, bu makaleleri yayınlamanın savunulan görüşlerin tamamını benimsediğimiz anlamına gelmediğini anımsatmak isteriz.
Brezilya’nın sosyalleştirme uygulaması “düzen içi” bir çözüm arayışıdır. Fakat bu arayış aynı zamanda kapitalizmin sağlık alanındaki iflası karşısında çaresizce toplumcu yaklaşımların zorunlu olarak benimsenmesi olarak kendisini göstermektedir. Ancak sosyalist ülkelerde büyük bir başarı getiren toplumcu yaklaşımlarla, kapitalist toplumlarda aynı başarı elde edilememektedir. Bu nedenle kapitalist toplumlarda toplumcu yaklaşımların başarısızlığının nedeninin bu yaklaşımlarda değil, kapitalist sistemin işleyişinde aranması gerekir.
Makalenin orijinali:
Kaynaklar
1. Paim J, Travassos C, Almeida C, Bahia L, Macinko J. The Brazilian health system: history, advances, and challenges. Lancet 2011;377:1778-1797
2. Histórico de Cobertura da Saúde da Familia. Brasilia, Brazil: Departamento de Atenção Básica, 2015 (http://dab.saude.gov.br/portaldab/historico_cobertura_sf.php).
3. Macinko J, Lima Costa MF. Access to, use of and satisfaction with health services among adults enrolled in Brazil's Family Health Strategy: evidence from the 2008 National Household Survey. Trop Med Int Health 2012;17:36-42
4. Rocha R, Soares RR. Evaluating the impact of community-based health interventions: evidence from Brazil's Family Health Program. Health Econ 2010;19:Suppl:126-158
5. Rasella D, Harhay MO, Pamponet ML, Aquino R, Barreto ML. Impact of primary health care on mortality from heart and cerebrovascular diseases in Brazil: a nationwide analysis of longitudinal data. BMJ 2014;349:g4014-g4014
Tablo: Brezilya’da sağlık bakımı sistemi ve sağlık çıktılarının seçilmiş özellikleri.