Bilimsel destek: Prof. Dr. Karsten Müssig, Prof. Dr. Karin Jandeleit-Dahm, Dr. Sofia Urner
Diyabetle ilişkili nefropati veya böbrek hastalığı” terimi, diyabetli kişilerde, böbreklerde meydana gelen tüm hasarları kapsar. Bu bağlamda,
- doğrudan diyabetin neden olduğu ve diyabetik nefropati diye adlandırılan böbrek hastalığı ile
- yüksek tansiyon veya diyabetle ilişkili olmayan böbrek hastalıkları gibi diğer sebeplerin neden olduğu böbrek hasarları birbirinden ayrılır.
Böbrek, birkaç alt birimden oluşur. Vücudun detoksifiye edilmesinde, su ve tuz dengesinin düzenlenmesinde böbreklerde bulunan küçük filtre üniteleri önemli rol oynar. Böbrek yuvarları, içinden kanın tamamının geçtiği çok ince kan damarlarından ibaret bir yumaktan oluşur. Tuzlar, üre veya atık madde kalıntıları gibi çok küçük maddeler, böbrek yuvarlarındaki damarların ince duvarları boyunca kandan süzülür ve idrar ile atılır. Proteinler ve kan hücreleri gibi daha büyük maddeler, büyüklüklerinden dolayı genellikle ince kan damarlarının duvarlarından geçmez ve vücutta kalır.
Erken teşhis ve sıkı bir kan şekeri ve tansiyon kontrolü ile böbrek hasarı geciktirilebilir ve hatta bazı durumlarda önlenebilir.
Uzun süreli yüksek kan şekeri seviyeleri, böbrek yuvarlarındaki ince kan damarlarının duvarlarına zarar verebilir. Delikler oluşur ve damar duvarları daha geçirgen hale gelir, bu da idrarla protein atılımının yükseldiği anlamına gelir. Diyabete bağlı olan değişiklikler, kan akışının ve böbreklerin işleyişinin bozulmasına sebep oluyor. Uzmanlar, bu bağlamda böbrek yetmezliğinden bahseder.
Erken teşhis ve kan şekeri ile kan basıncının tutarlı bir şekilde kontrol altında tutulması, diyabet sebepli böbrek hasarı üzerinde olumlu bir etkiye sahiptir ve hastalığın ilerlemesini geciktirebilir. Erken bir aşamada, ilk değişiklikler uzun vadede bile tersine çevrilebilir. Ancak gerekli terapi önlemleri alınmazsa, en kötü durumda böbrek yetmezliği ortaya çıkabilir.
Kan şekeri yönetimi, diyabetik böbrek hastalığını önlemek veya geciktirmek için önemli bir faktördür. Yetişkin yaşta diyabet sebepli böbrek hastalıkları için ulusal sağlık bakım kılavuzunun mevcut tavsiyelerine göre, nefropatiyi önlemek için uzun vadeli kan şekeri değeri (HbA1c değeri) yüzde 6,5 ila 7,5 (48 ila 58 mmol/mol) arasında olmalıdır. Bu, hem tip 1 diyabet hem de tip 2 diyabet hastaları için geçerlidir. Orta ve büyük kan damarlarında halihazırda hasar olan veya hipoglisemi belirtilerini zor algılayabilen hastalarda, HbA1c değeri yüzde 7,0 ile 7,5 (53 ila 58 mmol/mol) arasında olmalıdır.
Diyabete ek olarak yüksek tansiyon, böbrek hasarı gelişimi için önemli bir risk faktörüdür. Bu gelişmeyi önlemek için yüksek tansiyonun ilaç ile tedavisi gereklidir. Diyabet hastaları için 80 mmHg'lik bir diyastolik (küçük) tansiyon değeri önerilir. Sistolik tansiyon (büyük tansiyon) sürekli olarak 140 mmHg'nin altındaki değerlere düşürülmelidir. Ancak diyabet tedavisinde olduğu gibi, tansiyon ayarlaması yaparken hedef değerleri belirlemek için bireysel koşullara da dikkat edilmelidir.
Sağlıklı bir yaşam tarzı da diyabete bağlı böbrek hasarını önlemeye önemli bir katkı sağlar:
- Gündelik hayatınızda aktif olmaya ve düzenli egzersiz yapmaya çalışın.
- Dengeli ve yüksek lifli beslenmeye dikkat edin. Yiyeceklerinizin tuz oranını düşük tutmaya çalışın ve çok sayıda sağlıksız yağ ve serbest şeker içeren (örneğin alkolsüz içecekler, tatlı atıştırmalıklar ve yağlı şarküteri ürünleri) yüksek enerjili gıdalardan kaçının. Ayrıca mümkün olabildiğince alkollü içeceklerden uzak durmalısınız.
- Fazla kilolu olmaktan kaçının.
- Sigara içmeyin.
Ayrıca her yıl en az 1 kere böbrek fonksiyonu ve idrar albümin atılımı kontrol muayenesi yapılmalıdır. Tip 1 diyabet hastaları için bu öneri, 5 yıllık diyabet süresinden itibaren geçerlidir. Nefropati belirtisi olmayan tip 2 diyabetli kişiler, tanı konulduktan sonra yıllık olarak muayene edilmelidir.
Böbrek hastalığının risk faktörleri, değiştirilebilenler ve değitirilemeyenler olarak ikiye ayrılabilir. Değiştirilebilen risk faktörleri şunlardır:
- Yüksek kan şekeri seviyeleri
- Yüksek tansiyon
- Artan protein alımı
- Sigara içmek
- Kan lipidlerinde artış (kolesterol ve trigliseridler)
- Yüksek kilo
Arada bir içilen sigara da sağlığınız için kötüdür. Böbrek hasarı, arada bir sigara içenlerde, sigara içmeyenlere göre yaklaşık iki kat daha hızlı ilerler.
Değiştirilemeyen risk faktörleri şunlardır:
- Yaşlılık
- Diyabet hastalığının süresi
- 20 yaşın altında diyabet başlangıcı
- Eşzamanlı retina hasarı (retinopati)
- Genetik yatkınlık (ailede yüksek tansiyon ve böbrek hastalığı)
Kan şekeri, diyabette böbrek hasarını etkileyen önemli bir faktördür. Birçok uzun vadeli çalışmada, tip 1 diyabetli kişilerde erken yoğunlaştırılmış diyabet tedavisi ile yüzde 6,5 ila 7,5 (47,5 ila 58,5 mmol) uzun vadeli kan şekeri değerinin (HbA1c değeri) kısıtlı bir böbrek fonksiyonu riskini önemli ölçüde azalttığı gösterilmiştir. Diyabetli kişilerde ileri derecede böbrek hasarı olsa bile, iyi ayarlanmış bir kan şekerinin hastalığın seyri üzerinde olumlu bir etkisi vardır.
İyi bir kan şekeri ayarına ek olarak, tansiyonun etkili bir şekilde düşürülmesi de diyabetle ilişkili böbrek hastalığının ilerlemesini önemli ölçüde yavaşlatabilir. Yüksek tansiyon, böbrek hasarının hem tetikleyicisi hem de sonucu olabilir.
Diyabete bağlı böbrek hasarı genelde kendini belli etmeden, ağrı veya spesifik belirtiler göstermeden ilerler. Böbrek hasarı genelde tesadüfen, önerilen böbrek fonksiyonu ve idrar albümin atılımı kontrol muayenesi çerçevesinde tespit edilir.
İlerlemiş böbrek yetmezliği ancak yıllar sonra belirtiler ortaya çıkabilir. Bunlar:
- Kaşıntı
- Bitkinlik, yorgunluk ve/veya uyku sorunları
- Düşmüş konsantrasyon
- Kas krampları
- Bacak, ayak ve gözlerin etrafında daha fazla su tutma (ödem)
- İştahsızlık
- Bulantı kusma
Böbrek hastalığına işaret edebilecek ilk belirtilerden biri, vücut proteini albümininin idrardan artmış atılımıdır (albüminüri). Böbrekler düzgün çalıştığında, albüminin çoğu kanda kalıp sadece çok küçük bir miktarı (1 litre idrar başına 20 miligramdan az) idrarla atılır. Bir litre idrarda 20 ila 200 miligram veya günde 30 ila 300 miligramlık bir albümin atılımında, mikroalbüminüriden söz edilir. Bir litre idrarda 200 miligram üzerinde veya günlük 300 miligram üzerindeki albümin değerleri makro albuminüri olarak adlandırılır.
Mikroalbüminüri, diyabetik böbrek hastalığının başlangıcının yanı sıra diyabetten bağımsız böbrek hastalığının bir göstergesi de olabilir. Artmış albümin atılımı ayrıca kardiyovasküler sistem gibi başka hastalıklara da işaret edebilir. Makroalbüminüri varsa, böbrek hastalığı olma ihtimali çok yüksektir.
Albümin atılımı, bir idrar örneği ile belirlenir – tercihen ilk sabah idrarı ile. İdrar yolu enfeksiyonları, ateş veya fiziksel efor gibi çeşitli faktörler idrardaki albümin konsantrasyonunu etkileyebileceğinden, genellikle birden fazla ölçüm yapılır. Bu durumda “3'te 2 kuralı” geçerlidir:
- Art arda 2 idrar örneğindeki yüksek albümin seviyeleri, albüminüri kanıtı olarak kabul edilir.
- Artmış bir albümin atılımı, art arda iki idrar örneğinde ölçülemiyorsa, albüminüri ekarte edilir.
- İki idrar numunesinde albümin konsantrasyonu açısından farklı sonuçlar ortaya çıkıyorsa, üçüncü bir idrar numunesi analiz edilmelidir.
Genelde albümin atılımını kaydetmek için sabah idrarında albümin-kreatinin oranı da belirlenir. Uzmanlar, ayrıca sıklıkla albümin-kreatinin oranından (Albumin-Kreatinin-Ratio - AKR) bahseder. 3 ay içinde 2 üst üste yapılan ölçümde kreatin gramı başına 30 miligram albümin kreatin oranının tespit edilmesi, diyabetik nefropati varlığına işaret eder.
Böbrek hasarını gösteren başka bir parametre, azalmış böbrek filtrasyon hızının kanıtlanmasıdır. Glomerüler filtrasyon hızı veya kısaca GFR olarak da bilinen böbrek filtrasyon hızı, böbreğin filtreleme performansının bir ölçüsüdür. Filtrasyon hızı ne kadar düşükse, böbreklerde dakikada filtrelenen kan miktarı o kadar azdır.
Böbrek hasarının ilerlemesi ile böbreklerin filtrasyon oranı düşmeye devam eder ve özellikle oluşan diyabetik nefropati başlangıcında kısa süreliğine inisyal hiper filtrasyon yani artmış filtrasyon oranı oluşabilir.
Diyabetli olsun veya olmasın, tüm insanlarda böbrek filtrasyon hızı yaş ilerledikçe azalır.
Böbrek filtrasyon hızı, kreatinin klirensi veya matematiksel bir tahminle belirlenebilir. Kreatinin, kasın metabolik bir ürünüdür ve sadece böbrekler yoluyla atılır. Kreatinin klirensi, böbrekler tarafından kandan süzülen ve belirli bir süre içinde idrarla atılan kreatinin miktarının ölçümünü ifade eder.
Böbrek filtrasyon oranını matematiksel formüller kullanarak tahmin etmek, kreatinin klirensini belirlemenin hızlı ve güvenilir bir alternatifidir. Tahmini glomerüler filtrasyon hızını veya kısaca eGFR'yi hesaplamak için aşağıdaki parametreler gereklidir: hastanın kanındaki kreatinin seviyesi, cinsiyet, yaş ve vücut ağırlığı.
Böbrek hasarının, diyabet dışında bir nedenden kaynaklandığına dair bir şüphe varsa, tedaviyi yürüten doktor, tanıyı koymak için laboratuvar ve fiziki muayene yapar. Gerekirse, kesin bir açıklık getirmek için bir nefrolog görüşü de alınır.
Böbreklerin filtrasyon hızına göre, diyabette böbrek hasarının 5 farklı evresi ayırt edilir.
Evreler
Tahmini Börek Filtrasyon Hızı (eGFR)
1. Evre
Böbrek fonksiyon kaybı olmaksızın böbreklerdeki değişiklikler, ancak albümin atılımında artış (mikro veya makroalbuminüri)
90 veya üstü
2. Evre
Hafif fonksiyonel bozukluğu ve artmış albümin atılımı olan böbrek hastalığı (makroalbuminüri)
60 - 89
3. Evre
Orta derecede fonksiyonel bozukluğa sahip böbrek hastalığıg
30 - 59
4. Evre
Ciddi fonksiyonel bozukluğu olan böbrek hastalığı
15 - 29
5. Evre
Kronik böbrek yetmezliği veya kalıcı böbrek fonksiyonu kaybı (kalıcı böbrek yetmezliği)
15 altı
Albümin atılımının artması ve böbrek fonksiyonunun kaybı da kardiyovasküler hastalıklar ve ölüm için bağımsız risk faktörleridir.
İyi bir kan şekeri yönetimi ve tansiyonun sıkı kontrolü, diyabetik böbrek hastalığının gelişmesini ve ilerlemesini önlemede veya geciktirmede en önemli faktörlerdir. Bu bilgilere dayanarak, Alman Diyabet Derneği terapötik bir hedef olarak uzun vadeli kan şekeri seviyesinin yüzde 7,0'ın altında (53 mmol/mol'ün altında) olmasını önermektedir. İstisnalar, düşük kan şekerini algılama bozukluğu (hipoglisemi) veya orta ve büyük boy damarlarda zaten hasarlar olan hastalardır. Onlarda HbA1c değeri, bireysel koşullar dikkate alınarak ilgili hekim tarafından belirlenmelidir.
Böbrek hastalığının mevcudiyetinde, şeker metabolizması üzerindeki farklı etki mekanizmaları ve olası yan etkilerinden ötürü her diyabet ilacı tedavide aynı derecede uygun olmayabilir. Birçok büyük ölçekli çalışmada, Gliflozin (SGLT-2 inhibitörleri) ve GLP-1 agonistlerinin aktif bileşenlerinin, böbrekler ve kardiyovasküler sistem üzerinde koruyucu etkileri gösterildi. Böylece, intolerans veya kullanımlarına engel başka faktörler yoksa, bunlar tedavi seçenekleri olarak ortaya çıkıyor.
Tip 2 diyabetli kişilerde, oral antidiyabetik ilaçlar olarak adlandırılan kan şekeri düşürücü tabletlerin alımıyla, optimal bir kan şekeri kontrolü artık garanti edilemezse, insülin tedavisine geçiş yardımcı olabilir. Bu aynı zamanda hasta, sıklıkla hipoglisemiye düşerse veya genel sağlık durumu kötüleşirse de geçerlidir. Böbrek filtrasyon hızı dakikada 60 mililitrenin altındaysa (3. evre), kan şekeri düşürücü tabletler sadece sınırlı ölçüde ve böbrek fonksiyonunun yakından izlenmesiyle diyabet tedavisi için kullanılmalıdır. Dakikada 30 mililitrenin altında bir filtrasyon hızında şiddetli böbrek disfonksiyonu varsa, oral antidiyabetik ilaçlar artık uygulanamaz.
Böbrek hasarının 3. Aşamasında (orta fonksiyon kısıtlaması), hastalığın hızlı ilerlemesi veya diyabet dışında bir nedene işaret eden böbrek hasarlarında bir nefrolojik eş süpervizyonu gerçekleşmelidir.
Böbrekler, kronik böbrek yetmezliği oluşacak kadar hasar görmüşse, böbrek replasman tedavisi hayati derecede gereklidir. Böbrek replasman tedavisi, böbreklerin işleyişinin yerine geçmesi için kullanılan tıbbi prosedürleri içerir. En sık kullanılan, kan temizleme yöntemi olan diyalizdir. Organ nakli de yapılabilir. Tip 1 diyabetli kişilerde, mümkünse böbrek ve pankreastaki insülin üreten beta hücreleri birlikte nakledilirken, tip 2 diyabetli kişilerde genellikle sadece böbrek nakli yapılır.
Kan şekeri kontrolünün yanı sıra, tansiyon kontrolü de diyabetik böbrek hastalığının tedavisinde önemli bir rol oynar. Yüksek tansiyon, böbreklere daha fazla zarar verme ve kardiyovasküler hastalık gelişme riskini artırır. Bu nedenle yüksek tansiyon değerleri, ilaçla tedavi edilmelidir. ACE inhibitörleri ve Anjiyotensin II reseptör antagonistleri (AT1 blokerleri) burada özellikle uygundur.
Diyabetli kişilerde, 130/80 mmHg veya daha düşük, ancak 120/70 mmHg'nin altında olmayan tansiyon değerleri hedeflenmelidir. 65 yaş ve üstü, diyabetli ve tansiyonlu kişilere, 130 ila 140 mmHg (sistolik) büyük tansiyon değeri önerilir.
Böbrek hastalığının ilerlemesini önlemek için aşağıdaki terapötik önlemler de göz önünde bulundurulmalıdır.
- Gıdadaki protein içeriğinin, günde vücut ağırlığının kilogramı başına 0,8 grama düşürülmesi
- Röntgen kontrast maddesinden kaçınma
- İdrar yolu enfeksiyonlarını antibiyotiklerle tedavi etmek
- Bazı ilaçların kullanımından kaçınmak (steroidal olmayan antiinflamatuar ilaçlar ve karışık analjezikler)
- İlaç dozunun, kısıtlı böbrek fonksiyonuna uyarlanması
- Gerektiğinde:
- Sigarayı bırakma
- Kilo verme
- Yüksek kan lipidleri veya kardiyovasküler hastalıklar için risk faktörlerinin varlığında ilaç tedavisi.
Bozulmuş böbrek fonksiyonu, özellikle göz ve kardiyovasküler hastalıklar olmak üzere diğer diyabetle ilgili hastalıkların gelişme riskini artırdığından, uygun kontroller de yılda en az bir kez yapılmalıdır.
Diyabet hastası insanlarda diyabetik nefropatiye yakalanma oranı yaklaşık yüzde 20 ile 40 arasındadır. Araştırmalara göre, Almanya'da tip 2 diyabetli 100 kişiden yaklaşık 42'si kısıtlı böbrek fonksiyonuna sahiptir. Diyabetik böbrek hastalığı böylece diyabetin en yaygın ikincil hastalıklarından biridir. Sanayileşmiş ülkelerde diyabet hastalığı kronik böbrek yetmezliği ve diyaliz zorunluluğunun ana nedenini teşkil eder.
Spora nasıl başlayacağınızı bilmiyor musunuz? Buradan fikir alabilirsiniz!
American Diabetes Association: Microvascular Complications and Foot Care: Standards of Medical Care in Diabetes – 2019. In: Diabetes Care, 2019, 42: S124-S138
Bundesärztekammer et al.: Nationale Versorgungsleitlinie Nierenerkrankungen bei Diabetes im Erwachsenenalter. Langfassung. 1. Auflage. Version 6. 2015
Bundesärztekammer et al.: Patientenleitlinie zur Nationalen Versorgungsleitlinie Nierenerkrankungen bei Diabetes im Erwachsenenalter. Version 1.0. 2012
Deutsche Diabetes Gesellschaft: S3-Leitlinie Ernährungsempfehlungen zur Behandlung und Prävention des Diabetes mellitus – Empfehlungen zur Proteinzufuhr. Version 1.0. 2015
Deutsche Diabetes Gesellschaft et al.: Deutscher Gesundheitsbericht Diabetes 2019. Kirchheim Verlag, Mainz, 2019
Drawz, P. et al.: Chronic kidney disease. In: Ann Intern Med, 2015, 162: ITC1-16
Merker, L. et al.: Nephropathie bei Diabetes. In: Diabetologie, 2018, 13: S217-S220
Güncelleme: 29.04.2021