Gebelikte Rahim Ağzı Kanseri
Serdar Kaya / Sağlık Olsun
Rahim ağzı kanseri teşhisi konan kadınların %1- 3'ü tanı anında hamile veya doğum sonrasıdır. Bu vakaların yaklaşık yarısına doğum öncesi dönemde, diğer yarısına ise doğumdan sonraki 1 yıl içinde tanı konur. Rahim ağzı kanseri, gebelikte en sık görülen tümörlerden biridir ve tahmini görülme sıklığı 10.000 doğumda 0,8 -1,5 vakadır.
Çoğu hastada rutin doğum öncesi taramalar sayesinde hastalığın erken evresinde teşhis konur. Ancak ileri evre hastalığın gebe kalmayı engellemesi de mümkündür. Gebe hastalarda rahim ağzı kanserinin evresi, hastalığın seyri ve prognozu gebe olmayan hastalarınkine benzerdir.
Bu nedenle tedavi bireyselleştirilmeli ve kanserin evresine, kadının hamileliği sürdürme arzusuna ve hamilelik sırasında tedaviyi değiştirme veya geciktirme risklerine dayalı olmalıdır.
Rahim ağzı kanserinden genellikle hastalık için bir tarama testi anormal olduğunda şüphelenilir. Genel olarak, gebeliği olan hastalarda önemli sitolojik anormalliklerin oranı %5 - 8 olarak rapor edilmiştir ve gebe olmayan popülasyonunkine benzerdir.
Gebelikte rahim ağzı kanserinin semptom ve bulguları klinik evreye ve lezyon boyutuna bağlıdır. evre IA'lı tüm gebe hastalar ve evre IB karsinomu olanların yüzde 50'si tanı anında bulgu vermezler ve hastalıkları ancak rutin kanser taraması smear ve/veya HPV test ile tespit edilebilir.
Semptomatik olan rahim ağzı kanseri olan hastalar ve evre IB hastalığı olan hastalar anormal vajinal kanama veya vajinal akıntı ile başvurabilir. Daha ileri hastalığı olan hastalar ise pelvik ağrı, siyatik tipi bacak ağrısı, yan ağrısı, kronik anemi ve nefes darlığı ile başvurabilir. Bu semptomların birçoğu normal bir hamilelikle ilişkili olan bulgulara benzer olduğundan, hamile kadınlarda rahim ağzı kanseri teşhisi gecikebilir.
Herhangi bir gestasyonel yaşta büyük bir servikal lezyon gözlenebilir veya palpe edilebilir. Ektropiyon- rahim ağzı yarası, rahim ağzında ödem ve rahim ağzı silinmesi incelmesi, açılması ve gebeliğe bağlı rahim ağzı fizyolojik renk değişiklikleri gibi bulgular da normal bulgular olmasına rağmen rahim ağzında şüpheli bir lezyon olarak değerlendirilebilir.
Sınırlı olmakla birlikte çalışmaların çoğu, gebelik sırasında teşhis edilen invaziv rahim ağzı kanserli kadınların onkolojik prognozunda, evreye göre ayarlandığında invaziv rahim ağzı kanserli gebe olmayan kadınlara kıyasla benzer özellik göstermektedir.
Rahim ağzı kanserinin gebelik sonucu üzerindeki etkisi ise daha az açıktır. Üç küçük retrospektif çalışma, rahim ağzı kanseri tanısının, gebeliğin sonlandırılmadığı varsayıldığında, gebelik sonucunu olumsuz etkilemediğini bildirilmiştir. Rahim ağzı kanseri olmayan kadınlarla karşılaştırıldığında, hamilelik sırasında veya doğum sonrasında rahim ağzı kanseri teşhisi konan kadınların hem spontan hem de iyatrojenik prematürite oranları ortalama 36,1 hafta olup daha yüksekti ve buna bağlı olarak düşük doğum ağırlıklı ve çok düşük doğum ağırlıklı bebek oranları daha yüksekti.
Fetüsün iyonlaştırıcı radyasyona maruz kalmasını sınırlamak için hamile kadınlarda evreleme incelemeleri gebeliğe göre değiştirilir. Tomografi yerine MR tercih edilebilir.
Konsey tarz çok disiplinli bir ekip yaklaşımı ile; rahim ağzı kanseri olan hamile bir hastanın karşılaştığı, gebeliğin sonlandırılmasına karşı gebeliğin devam ettirilmesi, kesin tedavinin ertelenmesi, gebelik sırasında tedavi şekli veya doğumun zamanlaması ve doğum yolu gibi karmaşık bakım konularını ele almak için çok önemlidir.
İnvaziv rahim ağzı kanserli kadınların tedavisinin planlanması, hastanın ve ailesinin gebeliğin korunması isteği; fetüsün gebelik yaşı ve annedeki hastalığın klinik evresi ile ilgili durumlara göre ayarlanır.
İnvaziv rahim ağzı kanseri teşhisi konduktan sonra hamileliğinin devamını istemeyen kadınlar için tedavi, hamile olmayan kadınlara benzer.
Rahim ağzı kanseri teşhisi konan ve gebeliği devam eden ve gebeliğin devam etmesini isteyen hastalar ise doğuma kadar yakından takip edilmelidir. Bu hastalarda kesin tedavi gebelik tamamlandıktan sonra yapılmalıdır.
Gestasyonel yaştan bağımsız olarak, gebelik sırasında patolojik lenf nodu tutulumu kanıtı veya hastalığın belgelenmiş ilerlemesi varsa gebeliğin sonlandırılmasıyla birlikte acilen rahim ağzı kanseri evreleme sitoredüktif cerrahi tedavisi ve/veya radyoterapi planlanabilir.
Preinvaziv serviks kanseri tanısı konulan hastalarda kesin tedavi doğum sonrası döneme ertelenmelidir.
Teşhis ve ileri tetkik açısından konizasyon sadece hamilelik sırasında invaziv hastalığın doğrulanması doğumun zamanlamasını veya şeklini değiştirecekse endikedir; aksi halde konizasyon, gebeliği potansiyel olarak bozmamak için doğum sonrası döneme ertelenir.
Radyasyon tedavisi, fetal kayıp veya başka zararlara yol açabileceğinden, gebeliklerinin korunmasını isteyen invaziv serviks kanserli kadınlara uygulanmamalıdır.
Tümörü ≥2 cm olan hastalar için doğuma kadar her üç haftada bir sisplatin + paklitaksel şeklinde kemoterapi kombinasyonu verilmektedir.
Gebelikte Kolposkopi:
Gebelikte smearda anormal ASCUS ile uyumlu hücreler tedavie rağmen tekrarlar ise; veya smearda CİN 1-2-3, ASC-H, ve AGUS gibi daha spesifik anornal hücreler saptandığında veya da yüksek tipte HPV virüs varlığında da kolposkopi yapılır.
Serviksin kolposkopi ile kolposkopik değerlendirilmesi, servikal görünümde gebelikle ilgili değişiklikler konusunda deneyimli kolposkopistler tarafından yapılmalıdır. Endoservikal küretaj yapılmamalıdır.