06 Temmuz 2022 Çarşamba (Kaiser Haberleri) — Bir parça önlem… gerisini siz bilirsiniz. Tıpta önleme, sorunları kötüleşmeden önce tespit etmeyi amaçlar ve bu da hem hastanın sağlığını hem de mali durumunu etkiler.
Hastaların, ödemeleri veya kesintileri karşılamak için nakit ödemeden belirli testler veya tedaviler almalarını sağlayan Uygun Bakım Yasası’nın daha popüler kısımlarından biri bu fikre dayanmaktadır.
Georgetown Üniversitesi Sağlık Sigortası Reformları Merkezi’nde araştırmacı olan Katie Keith, “Hala doldurulması gereken bazı boşluklar var” dedi. Ancak, “tartışmasız” yasanın önleyici bakımı daha uygun hale getirdiğini söyledi.
ACA’nın bu hükmünün yürürlüğe girdiği 2010 yılının sonlarından bu yana, birçok hasta rutin mamografi çektirdiklerinde, bir düzineden fazla aşıdan birini yaptırdıklarında, doğum kontrolü yaptırdıklarında veya diyabet, kolon kanseri gibi diğer durumlar için tarandıklarında hiçbir ödeme yapmadılar. depresyon ve cinsel yolla bulaşan hastalıklar.
Bu, özellikle bu testlerin birçoğunun binlerce dolara mal olabileceği durumlarda, büyük tasarruf anlamına gelebilir.
Yine de bu popüler hüküm, Teksas’ta devam etmekte olan ve onu tersine çevirebilecek bir davadan, genişliğini sınırlayabilen ve hastalara tıbbi faturalar bırakan karmaşık ve geniş niteleyicilere kadar zorluklar ve uyarılar ile birlikte gelir.
KHN, tüketicilere bu kafa karıştırıcı manzarada rehberlik etmeye yardımcı olmak için birkaç uzmanla görüştü.
1 numaralı ipucu: İhtiyacınız olan bir testin, aşının, prosedürün veya hizmetin kapsandığından ve ücretsiz paylaşım avantajına hak kazandığınızdan emin olmak için her zaman kendi sağlık planınızı önceden kontrol edin. Ve bir doktordan, klinikten veya hastaneden ücretsiz olarak paylaşmaya uygun olabileceğini düşündüğünüz bir fatura alırsanız, sigortacınızı arayın veya ücreti sorgulayın veya itiraz edin.
İşte bilmeniz gereken diğer beş şey:
1. Sigortanız önemlidir.
Kanun, tüketicilerin kendileri için satın aldıkları ACA kapsamındaki nitelikli sağlık planları, işe dayalı sigorta, Medicare ve Medicaid gibi çoğu sağlık sigortası türünü kapsar. Genel olarak, Mart 2010’dan önce var olan ve o zamandan beri değişmeyen ACA öncesi eski sağlık planları ve çoğu kısa vadeli veya sınırlı fayda planları dahil edilmez. Medicare ve Medicaid’in, maliyet paylaşımı olmaksızın kimin hangi testler için uygun olduğuna ilişkin kuralları, ticari sigortanınkinden farklı olabilir ve Medicare Advantage planları, bazı durumlarda, geleneksel federal programdan daha cömert bir kapsama sahip olabilir.
2. Tüm önleyici hizmetler kapsanmamaktadır.
Federal hükümet şu anda yetişkinler için 22, özellikle kadınlar için 27 ve çocuklar için 29 geniş kapsama kategorisi listeliyor.
Bu listelere girebilmek için aşılar, tarama testleri, ilaçlar ve hizmetlerin dört tıp uzmanından biri tarafından önerilmiş olması gerekir. Bunlardan biri, genel popülasyonda kullanıldığında tarama testlerinin yararlarını ve olası sakıncalarını değerlendiren hükümet dışı bir danışma grubu olan ABD Önleyici Hizmetler Görev Gücü’dür.
Örneğin, görev gücü yakın zamanda kolon kanseri taraması yaşının 45 ila 49 yaş arasındaki kişileri içerecek şekilde düşürülmesini tavsiye etti. Bu, daha fazla insanın tarama için ek ödemeleri veya kesintileri atlamak için 50. doğum günlerini beklemek zorunda kalmayacağı anlamına geliyor. Yine de genç insanlar, sağlık planları takvim yılı için geçerliyse, birçoğunun yaptığı gibi, biraz daha uzun süre dışarıda bırakılabilir, çünkü bu planların teknik olarak Ocak ayına kadar uyması gerekmez.
American Cancer Society Cancer Action Network’te bakıma erişim uzmanı Anna Howard, bu alanın aynı zamanda Medicare’in görev gücünün tavsiyelerinden farklı olabilecek kendi kurallarını belirlediği bir alan olduğunu söyledi. Medicare, 50 yaşından itibaren maliyet paylaşımı olmaksızın kolon kanseri taraması yapan dışkı testleri veya esnek sigmoidoskopileri kapsar. Kolonoskopi taramalarında herhangi bir yaş sınırı yoktur, ancak normal risk altındaki kişiler için her 10 yılda bir ile sınırlandırılmıştır. Yüksek riskli hastalar için kapsam, daha sık tarama yapılmasına olanak tanır.
Görev gücü tavsiyelerinin çoğu, çok özel popülasyonlarla sınırlıdır.
Örneğin, görev gücü, yalnızca sigara öyküsü olan 65 ila 75 yaş arasındaki erkekler için abdominal aort anevrizması taraması önerdi.
Kadınlar da dahil olmak üzere diğerleri, doktorları semptomları olduğunu veya risk altında olduklarını düşünürse test yaptırmalıdır. Bu tür testler daha sonra önleyici olmaktan ziyade tanısal olabilir, bir katkı payı veya indirilebilir ücret tetikleyebilir.
3. Sınırlar olabilir.
Sigortacılar, kurallar kapsamında izin verilenler konusunda serbesttir, ancak aynı zamanda cimri olamayacakları konusunda da uyarılmıştır.
Örneğin California, geçtiğimiz günlerde, cinsel yolla bulaşan hastalıklar için ücretsiz testi yılda bir kez ile sınırlayan sigortacıları, bunun eyalet ve federal yasalara göre yeterli olmadığını söyleyerek engelledi.
ACA parametreleri ayarlar. Federal rehberlik, örneğin sigarayı bırakma programlarının ilaçlar, danışmanlık ve yılda en fazla iki bırakma girişimi içermesi gerektiğini söylüyor.
Doğum kontrolü ile birlikte, sigortacılar doğum kontrolünün çoğu kategorisinde en az bir ödemesiz seçenek sunmalıdır, ancak piyasadaki her bir doğum kontrol ürününü ortak ödeme olmadan kapsaması zorunlu değildir. Örneğin, sigortacılar markalı ürünler yerine jenerik ürünlere odaklanmayı seçebilirler. (Yasa, işverenlerin doğum kontrol yetkisinden vazgeçmelerine de izin verir.)
4. Bazı testler – genellikle pahalı olanlar – kapsam belirlemelerini etkileyen özel zorluklara sahiptir.
ACA yürürlüğe girdiğinde, sorunlu noktalar ortaya çıktı. Kolonoskopiler etrafında çok fazla drama vardı. Başlangıçta, hastalar polip bulunursa, ödemeler için faturalandırıldığını buldu. Ancak sağlık düzenleyicileri, polip çıkarmanın tarama sınavının önemli bir parçası olarak kabul edildiğini söyleyerek buna bir son verdi. Bu kurallar şu anda ticari sigorta için geçerlidir ve Medicare için hala aşamalıdır.
Daha yakın zamanlarda, federal kılavuz, hastaların evlerine postayla gönderilenler veya CT tarayıcıları kullanılarak yapılan kolon muayeneleri gibi dışkıya dayalı testlerdeki şüpheli bulguların ardından sipariş edilen kolonoskopiler için hastalardan ücret alınamayacağını açıkladı.
Kurallar, bir uyarı ile iş ve diğer ticari sigortalar için geçerlidir: Plan yılları Mayıs’ta başlayan poliçeler için yürürlüğe girer, bu nedenle takvim yılı kapsamı olan bazı hastalar henüz dahil edilmeyebilir.
Michigan Üniversitesi Değer Bazlı Sigorta Tasarımı Merkezi direktörü Dr. Mark Fendrick, bu noktada, bunun “dev bir kazanım” olacağını söyledi.
Ancak, Medicare’in dahil olmadığını kaydetti. O ve diğerleri Medicare’i davayı takip etmeye çağırıyor.
Bir muayenenin tanı amaçlı mı yoksa tarama testi mi olduğuna bağlı olarak ödeme kurallarındaki bu tür farklılıklar, mamogramlar da dahil olmak üzere diğer test türleri için sorun teşkil etmektedir.
Bu, yakın zamanda California, Grass Valley’den Laura Brewer’ı, önceki bir muayenede farklı bir radyolog tarafından bir kist fark edildikten altı ay sonra, mamogram ve ultrason için gittiğinde tetikledi. Daha önceki test ona hiçbir şeye mal olmadı, bu yüzden şimdi teşhis olarak kabul edilen prosedürler için 1,677 dolardan fazla faturasıyla şaşkına döndü.
Brewer, “Bana aynı hizmeti veriyorlar ve tarama yerine tanısal olarak değiştirdiler” dedi.
Georgetown’dan Keith, ilgili bir komplikasyona dikkat çekti: Bu değişikliği tetikleyen belirli bir gelişme veya semptom olmayabilir. “Hastaların aile öyküsü varsa ve daha sık test edilmeleri gerekiyorsa, bu genellikle tanısal olarak kodlanır” dedi.
5. Aşılar ve ilaçlar da yanıltıcı olabilir.
Su çiçeği, kızamık ve tetanoz da dahil olmak üzere çocuklar ve yetişkinler için yapılan düzinelerce aşı, maliyet paylaşımı olmaksızın karşılanmaktadır. Göğüs kanseri için belirli ilaçlar ve yüksek kolesterol için statinler de dahil olmak üzere bazı koruyucu ilaçlar da öyle. HIV’i önlemek için önceden maruz kalma ilaçları – ilgili testlerin ve takip bakımının çoğu ile birlikte – yüksek risk altındaki HIV negatif yetişkinler için ücretsiz olarak karşılanır.
Sırada ne var?
Keith, genel olarak ACA’nın önleyici bakım için cepten yapılan masrafların düşürülmesine yardımcı olduğunu söyledi. Ancak, yasayla ilgili hemen hemen her şey gibi, eleştirmenleri de cezbetmiştir.
Bunlar arasında, bir Teksas federal bölge mahkemesinde dava açan, davayı kazanırsa, önleyici bakım için hiçbir maliyet paylaşımı sağlamayan yasanın bir kısmını devirebilecek veya kısıtlayabilecek bazı ücretsiz hizmetlere karşı olan muhafazakarlar da var.
Bu durumda bir hüküm, Kelley v. Becerra – yürürlüğe girmesinden bu yana ACA’ya yönelik bir dizi mücadelenin en sonuncusu – bu yaz gelebilir ve muhtemelen temyiz edilecektir.
Nihai karar önleyici görevi geçersiz kılarsa, kendi sigortasını satın alanlar ve bunu işleri aracılığıyla elde edenler de dahil olmak üzere milyonlarca hasta etkilenebilir.
Keith, “Her sigortacı veya işveren, hangi önleyici hizmetlerin kapsanacağına ve bunun maliyet paylaşımıyla yapılıp yapılmayacağına karar verecek” dedi. “Öyleyse, önleyici hizmetlere erişimini kaybetmemiş olanlar bile, önleyici bakımın tamamı veya bir kısmı için cepten ödeme yapmak zorunda kalabilirler.”