Fizyolojik Zor Hava Yolu
- Uzm. Dr. Emel ALTINTAŞ
- 16 Ocak 2023
- Genel
- fizyolojik hava yolu, hemodinami, hipoksi, metabolik asidoz, oksijenizasyon
- 187
Yazar
Entübasyonla ilişkili komplikasyonların sıklıkla; anatomik zorluklar, uzun süren entübasyon denemeleri ve etkili solunumun sağlanmaması sonucu olduğu düşünülüyordu. Son yıllarda videolaringoskopi, ikinci nesil supraglottik hava yolu cihazları ve disposable flexibl endoskopların artmasına rağmen, acil hava yolu yönetimi sırasında yüksek desatürasyon, hipotansiyon ve kardiyak arrest oranları bulunmaktaydı. Anatomik zorlukların varlığına veya yokluğuna rağmen, entübasyon sırasında yaşanan kardiyopulmoner dekompansasyondan dolayı entübasyon ilişkili komplikasyonların arttığı belirtilmiş olup, bu durum fizyolojik zor hava yolu olarak tanımlanmıştır.
Fizyolojik Zor Hava Yolu Tahmini
Fizyolojik zor hava yolu için sayısız neden vardır ve CRASH mnemoniği ile özetlenmiştir.
1.Artmış oksijen tüketimi: Pediatrik hastalar, sepsis, akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS), deliryum, tirotoksikoz ve gebelik gibi diğer yüksek talep durumları oksijen tüketimini artırır.
2.Sağ Ventrikül Disfonksiyonu/Yetmezliği: Sağ ventrikül (RV) disfonksiyonu veya yetmezliği olan hastalar entübasyon sırasında çok yüksek dekompansasyon riski altındadır.
3.Asidoz: Şiddetli metabolik asidoz, entübasyon sırasında kompensatuar ventilasyonun kesilmesi veya entübasyondan sonra karşılanmamış alveoler ventilasyon gereksinimi ile riski artırır. Birçok hasta entübasyon sırasında PaCO2’lerini artırabilir ve ciddi bir metabolik asidozu kompanse etmeye çalışırlar fakat kısa süre içinde dekompanzasyonları derinleşir. Derin asidozun kalp üzerinde negatif inotropik etkileri olabilir, şok durumlarını kötüleştirir ve malign ventriküler aritmileri tetikler.
4.Saturasyon: ARDS gibi hastalıkları olan kritik hastalarda, yeterli bir güvenli apne süresi sağlamak için preoksijenasyon yeteneğinde sınırlamalar vardır. Preoksijenasyon, güvenli bir apne aralığı için gereken üç bileşeni ele almalıdır:
- Denitrojenasyon
- Fonksiyonel rezidüel kapasitenin (FRC) iyileştirilmesi
- Ventilasyon/perfüzyon uyumsuzluğunun azaltılması.
End-tidal oksijenin (ETO2) izlenmesi, en iyi sıkı oturan bir maske ve %100 flush-flow oksijen veya yüksek akışlı nazal oksijen ile optimal denitrojenasyonun sağlanmasına yardımcı olabilir. Güvenli apnenin sınırlı olduğu veya mümkün olmadığı hastalarda, hızlı desatürasyon potansiyeline uyum sağlamak için strateji değiştirilmelidir.
5. Hipotansiyon/hacim: Kritik hastalar, birçok faktörden dolayı entübasyon sırasında hipotansiyon açısından önemli risk altındadır. Volüm kaybı, vazopleji ve kardiyomiyopati nispeten kolay bir şekilde tanımlanır ve entübasyondan önce bunları ele almak için adımlar atılabilir. İndüksiyon ajanlarına ve pozitif basınca verilen yanıtı tahmin etmek daha zordur ve bunlardan herhangi biri ile birleştiğinde, dekompanse bir duruma neden olma riskini artırır. Yüksek bir şok indeksi (SI), yüksek risk altındaki hastaları tahmin etmeye yardımcı olur, ancak düşük bir SI mutlaka dışlamamaktadır.
Fizyolojik Zor Hava Yolunun Yönetimi
A.Oksijenasyon
- Fonksiyonel residual kapasite: Alveollere herhangi bir kompresyonun uygulandığı durumlarda fonksiyonel residual kapasite azalır. Örn: Torasik ve abdominal yağlanma, asit, 3. Trimester gebelik, pnömoni, plevral efüzyon, ARDS
2.Denitrojenasyon: Hasta kapalı bir devrede ve %100 FIO2’de (normal bir solunum hızı ve tidal hacim varsayılarak) nefes alıyorsa, 3 dakikalık tidal solunum veya sekiz vital kapasite nefesi ile gerçekleşlebilir.
3.V/Q mismatch: İnterstisyel hastalık kötüleşinde; alveolar-arterial gradient artar ve V/Q uyumsuzluğu meyadana gelir. Bu, maksimal alveoler oksijenasyona hala ulaşılabilmesine rağmen, hemoglobini yeniden doyurmak için alveoler-capiller arayüzde daha az oksijen bulunduğu anlamına gelir.
Oksijenasyon strateji adımları:
Acil bir entübasyon sırasında, güvenli apne RSI sırasında hasta güvenliği için çok önemli olduğundan, preoksijenasyon en önemli ön indüksiyon adımıdır. Denitrojenasyon, ETO2 ölçülerek kolayca ölçülebilse de, hastanın toplam oksijen rezervini (FRC) ölçmek zordur.
1.Uygulamada, preoksijenasyon kolaylığına göre hastaları üç kategoriden birine yerleştirmek yararlı olabilir. Hastayı dik veya ters Trendelenburg pozisyonuna çevirin ve standart nazal kanülü, geri solumayan bir maske ile birlikte uygulayın.
2. Satürasyon %94’ün altındaysa, o zaman önemli intrapulmoner şant vardır ve şant fraksiyonunu azaltmak ve SaO2’yi iyileştirmek için hasta HFNO’ya veya Bi-PAP’a geçmelidir. Bu hastalarda satürasyon düzelse bile toplam oksijen rezervi ve dolayısıyla güvenli apne süresi bilinmemektedir. HFNO veya Bi-PAP ile preoksijenizasyon sırasında geçici olarak stabilize edilirse ve bir arteriyel kan gazı elde edilirse, o zaman PaO2 :FIO2 oranı klinisyene kimin tehlikeli desatürasyon riskinin en yüksek olduğu konusunda bilgi verebilir. PaO2:FIO2 oranı <100, çok yüksek riskli bir durumu gösterir ve uyanık bir yaklaşım tercih edilir.
3. İnvaziv olmayan pozitif basınçlı ventilasyona (NIPPV) veya HFNO’ya rağmen hasta <%94 kalırsa, RSI sırasında kritik hipoksemi meydana gelir ve sedatif ve nöromüsküler bloke edici ajanlar etki göstermeden önce bile belirgin olabilir. Benzer şekilde, bu hastalar en iyi uyanık teknik kullanılarak entübe edilir.
B. Hemodinami
Şok indeksi, ileri yaş, hipotansiyon, şok, solunum yetmezliği için hastanın entübe ediliyor olması; postintubasyon kardiyovasküler kollaps için yüksek riskli oluşturmaktadır.
Hemodinamik strateji adımları:
- Volüm kaybını yerine koyun:
Birçok hastada çeşitli nedenler ile kayıplar olabilmektedir. Sıvı yanıtı olan hastalara sıvı yüklemesi yapılmalıdır. Sıvının miktarı altta yatan patofizyoloji ve durumun ciddiyeti ile ilişkilidir. Amaç, dolaşımdaki stresli hacmi arttırmaktır. Stresli hacim, vasküler duvarlara karşı bir basınç uygulayan ve böylece kan basıncına, kalp debisine ve oksijen dağıtımına katkıda bulunan dolaşım hacmidir.Kalp debisinde veya kan basıncında artışa yol açmayan sıvı resüsitasyonu, yüksek kapasitanslı venöz sistemde depolanan gerilimsiz hacme katkıda bulunur.
2. Stressiz hacmi ve vazoplejiyi azaltın:
Kalp debisinin artmasına katkıda bulunmayan herhangi bir sıvı bolusu, gerilmemiş hacim olarak depolanan sıvıdır. Ek olarak, venodilatör indüksiyon ajanları gerilimli hacmi gerilimsiz hacme dönüştürür. Bu nedenle, sıvı resüsitasyonuna yanıt vermeyen hastalarda, vazokonstriksiyonla, özellikle venokonstriksiyonla, gerilmemiş hacmi azaltmak için vazopresör infüzyonları başlatılmalıdır.
SI ≥0.8 olan hastalarda entübasyon sonrası hipotansiyon gelişme riski yüksektir. Bu hastalar miyokardiyal depresyon veya vazodilatasyon riski altındadır ve dekompansasyondan sonra kurtarma için bolus dozlu bir vazopresöre güvenmek yerine entübasyondan önce intravenöz sürekli vazopresörler başlanmalıdır.
3. Arttırılmış ventriküler performans:
Sıvı resüsitasyonu ve vazopresörlerden sonraki ilke, indüksiyon ve PPV ile dekompanse olacak herhangi bir sol ventrikül veya RV disfonksiyonu olup olmadığını belirlemektir.Norepinefrin gibi bir vazopresöre rağmen zayıf kalan ventriküler kontraktilite, dobutamin veya milrinon gibi bir inotrop ile güçlendirmeyi gerektirebilir. Bazı durumlarda (örneğin, kısıtlayıcı fizyoloji), sol ventrikül vazopresörlerden ziyade ardyük azaltma ve inotropik desteğe ihtiyaç duyabilir.
4. İndüksiyon ajanının etkisini azaltın:
RSI için kullanılan tüm indüksiyon ajanlarının olumsuz hemodinamik sonuçları vardır. Bunların, ilk geçiş başarısı şansını en üst düzeye çıkarmak için hastanın entübasyon koşullarının optimize edilmesiyle dengelenmesi gerekir. RSI için gereken dozlarda propofol ve midazolam hem ön yükü hem de kan basıncını düşürerek venodilatasyona neden olur.Etomidat hemodinamik olarak nötr bir ilaç olarak kabul edilir, ancak son kanıtlar etomidat’ın hipotansiyona neden olabilen arteriyel esnekliği azalttığını göstermektedir. Ketamin dolaylı sempatomimetik etkilere sahiptir, ancak doğrudan bir miyokardiyal depresandır. Bir hasta sempatomimetik etkiye yanıt verirken, bir başkası ağırlıklı olarak miyokard depresyonu yaşayabilir.İndüksiyon maddesi seçimi, yukarıdaki 2. ve 3. adımlarda yapılan seçimleri etkileyecektir ve bunun tersi de geçerlidir. Kullanılan indüksiyon ajanından bağımsız olarak, hemodinamik instabilitesi olan hastalarda azaltılmış bir doz kullanılmalıdır.
5. Sağ ventrikülü koruyun:
RV yetmezliği olan hastalarda RV odaklı resüsitasyon ve entübasyon yapılmalıdır.“RV ölüm sarmalı”, RV sistolik fonksiyonunun azalmasını içerir ve bu da sol ventrikül dolumunu azaltan, kalp debisini azaltan ve hipotansiyonu kötüleştiren, daha sonra RV fonksiyonunu daha da azaltabilen RV basınç/hacim aşırı yüküne yol açar. Entübasyon genellikle herhangi bir atelektazi, ventilasyon/perfüzyon uyumsuzluğu, hipoksemi ve apne ile birlikte gelen hiperkapniden kaynaklanan pulmoner vasküler dirençteki artış nedeniyle RV’ü çıkmaza sokan son adımdır. Ek olarak, PPV’den kaynaklanan RV art yükündeki artış çok zararlı olabilir ve entübasyon sonrası hipotansiyona ve hatta kardiyak arrest ile sonuçlanabilir. RV yetmezliği olan hastalar, RV ardyükünü azaltmak için nihayetinde pulmoner vazodilatörlere ihtiyaç duyabilir.
Acil serviste anahtar adım, risk altındaki hastaları (örneğin, büyük bir pulmoner emboliye bağlı obstrüktif şok) tanımak ve ortalama arter basıncını artırmak, koroner perfüzyon basıncını ve RV kontraktilitesini sürdürmek için norepinefrin başlatmaktır.
C.Metabolik Asidoz
Hafif metabolik asidoz kardiyak debiyi bir şekilde artırabilse de, bunu miyokardın oksijen ihtiyacının artması ve ritim bozukluğu eğiliminin artması pahasına yapar. Şiddetli metabolik asidoz miyokardiyal depresyona neden olur. Metabolik asidoza yanıt olarak katekolamin salınımı arteriyokonstriksiyonla sonuçlanırken; tekrar taşikardiye, kısalmış dolum süresine ve aritmilere yol açar.
Bu hastalarda RSI yapılmadan önce, metabolik asidozun altında yatan etiyoloji mümkün olan en iyi şekilde tedavi edilmeli, hastanın pH’taki düşüşü tolere edebileceğinden ve hastanın mevcut alveolar ventilasyonunun mekanik ventilasyonla eşleştirilebileceğinden emin olunmalıdır.
Kaynaklar:
- Walls, R. M., & Murphy, M. F. Sixth edition. Manual of emergency airway management. Lippincott Williams & Wilkins.