Ultrasonografi (US)görüntüme tekniği olarak tanı ve takipte ilk tercih edilen görüntüleme yöntemi olarak kabul edilmektedir. Çünkü kistik sayısını, yerini ve boyutunu gösteren kullanışlı ve bir o kadar etkili bir görüntüleme aracıdır. Ayrıca, genellikle mevcut, güvenli ve düşük maliyetli bir yöntem olan radyasyon içermeyen girişimsel radyolojiye rehberlik edebilir. Bu nedenle geniş popülasyonlu endemik bölgelerde hızlı tanı koymak için kullanılabilirken esas olarak karın bölgesini araştırır. Tipik olarak, karaciğer tutulumu, çok sayıda dağınık kalsifik odaklara sahip düzensiz konturlarla karışık ekojenik, heterojen bir model olarak gösterilirken, radyolog daha az tipik görünümde ayırıcı tanıdan haberdar olmalıdır.
Karaciğerin ultrasonografik kistik sınıflandırması için kriterler ilk olarak 1981 yılında Gharbi tarafından yapılmış ve daha sonra 2001 yılında Dünya Sağlık Örgütü (WHO) tarafından geliştirilmiştir. Beyin ve akciğer gibi diğer bölgelerdeki kistler ABD ile iyi gösterilmemiştir ve diğer tarama tekniklerinin kullanılmasını gerektirir. Torasik ve kemik tutulumunu teşhis etmek için ilk görüntüleme yöntemi olarak geleneksel radyografi gerekebilir. X-ışını bulguları spesifik değildir ve çok sayı da küçük opasite olarak görselleştirilir.
Ekinokokozda Görüntüleme Yöntemleri
Hidatik hastalık için görüntüleme araçları bilgisayarlı tomografi (BT), ultrasonografi (USG), manyetik rezonans görüntüleme (MRI), radyografi ve ürografidir. Bununla birlikte bu görüntüleme yöntemleri aşağıdaki gibidir:
Radyografi
Radyografi, kemik ve akciğer hastalığında görüntüleme için birincil yöntemdir. Komplike olmayan bir hidatik kist, göğüs röntgeni üzerinde iyi sınırlı bir homojen radyo-opasite gibi görünür. Kistler sessizce posteroanterior röntgendeki karambol toplarına ve lateral röntgendeki daha sert toplara benzer. Mediasten, bronkovasküler bileşenlerin basıncı nedeniyle kistler garip şekilli bir kitle gibi görünebilir. Çoklu büyük kistler ayrıca ekinokokkoz için patognomoniktir. Kistler, kistlerin içindeki çentiklenmeye bağlı olarak çift loblu görünümde olabilir. Küçük bir basık görünümde yuvarlak bir şeklin kaybı, yarık bulgusu olarak adlandırılan bronşiyal yırtılmaya işaret eder. Atelektatik ve reaktif reaksiyonlar çok sınırlı sınırların kaybına neden olabilir, bu da karsinom veya pnömoniyi taklit edebilir.
Bronşun bozulması nedeniyle perikist ve endokist arasına hava girişinde hilal işareti olarak adlandırılan radyolüsent bir çerçeve görülebilir. Bu belirti hidatik kistler için patognomonik değildir, ayrıca karsinom, kan pıhtıları, misetom ve Rasmussen anevrizmasında da görülebilir. Hava girişi artarsa endokist küçülür ve yırtılır, endokistte çift eğri işareti olarak adlandırılan bir hava sıvısı seviyesi gözlenir. Kist sıvısındaki doğal zarlar, ayrıca endokistin çökmesi durumunda nilüfer işareti oluşturur. Dişi kistleri, kistlerin derin kısmında, sözde yükselen güneş görüntüsü olarak adlandırılan dairesel radyo-opasiteler gibi görünebilir. Öksürük ile zarlar alınırsa perikist boşalabilir, röntgende hava dolu kistler kuru kist bulgusu olarak adlandırılır. Hastalığa eklenen enfeksiyon durumlarında akciğer apsesi taklit edilebilir. Karın röntgeni hepatomegali, sağ hemidiyafram yükselmesi ve kist duvarı kalsifikasyonu ile çıkabilir. Kistin iyileşme süresi boyunca kistteki tüm yapılar kalsifiye olur ve düz grafide yoğun kalsifiye bir kitle görülür.
BT ve Ultrasonografi
Kistler her zaman klasik belirtiler göstermez ve tanı ile ilgili engeller gerekli durumlarda BT yardımı ile örtüşebilir. BT, kist duvarı veya septal kireçlenmeyi, kemik lezyonlarını, kalsifikasyonun arkasında lokalize olan kistik bileşeni saptamada yardımcı olur. Ayrıca, komplikasyonları değerlendirmede ve USG’nin yeterli olmadığı durumlarda önemli bir tanı aracıdır. ABD radyasyondan yoksun kolayca erişilebilirdir. Duyarlılığı yaklaşık % 100 olup, abdominal hidatidoz için bir tarama yöntemi olarak önceliğe sahiptir. USG ve MRG kist içindeki hidatik kum, yavru kistler, natant membranlar ve vezikülleri göstermede başarılıdır.
Bölünmüş kapsüllere ve kist boşluğunda hareket eden skoliklere işaret eden hareketli hidatik kum kar fırtınası görünümünde sunulabilir. Gharbi ve ekibi tarafından sonografik görünümle ilgili en yaygın kullanılan sınıflandırmalar ve Dünya Sağlık Örgütü Gayriresmi Çalışma Grubu sınıflandırması ekinokokkoz (WHO-IWGE) yapılmıştır. Gharbi tip 1 en yaygın alt tiptir ve hidatik kumu olan veya olmayan saf bir kistik lezyon olarak sunulur. Gharbi tip II kistleri travma, kist dejenerasyonu, konakçı tepkisi veya ilaç tedavisinden sonra büyür. Endokist ve perikistin bölünmesi ile intrakistik basınç sonuçlarında azalma, kist boşluğunda natant membranlar görülebilir. Membranların tam yarılması morfolojik görünümünden dolayı nilüfer işareti olarak adlandırılır. Gharbi tip III kistler, yavru kistlerin komşu sınırlarını temsil eden bölmelerin bal peteği görüntüsünü oluşturan multiviküler kistlerdir. Dişi kistleri hidatik matriks ile bölündüğünde dairesel görünümü görülebilir. Gharbi tip IV kistleri, sağlam bir görünüm veren dâhili bir ekojenik matristen oluşur. Ayırıcı tanı için, katı bir kitleyi dışlamak için yavru kistler veya membranlar aranmalıdır. Gharbi tip V kistler duvar kalsifikasyonu ve yoğun distal akustik gölgeleme içerir. Yoğun kireçlenmiş bir kistin ölmüş olduğu varsayılabilir. Bununla birlikte, kısmen kalsifiye bir kist yine de canlı bir kist olarak kabul edilmelidir.
Hidatik kistin görüntüleme bulguları, kistik lezyonlardan katı görünen lezyonlara farklılık gösterirken iyi tanımlanmış bir sıvı birikimi gibi görünebilir. Endokistin perikistten ayrılması nedeniyle natant membranların görünümü olabilir. Kistin halka benzeri kalsifikasyonu, kistin farklılaşması sırasında tam bir kalsifikasyona yol açabilir. Spesifik görüntüleme bulguları, yavru kistlerin görselleştirilmesi, kist duvarının kalsifikasyonu ve membran dekolmanıdır ve erken dönemde teşhis edilmesi zordur. Hidatik hastalığının görünümü dört alt tipe ayrılabilir ve bunlar aşağıdaki gibidir.
Tip I: İç tektoniği olmayan basit kisttir ve ultrasonda, uniloküler anekoik lezyonlar kadar iyi tanımlanmış gibi görünmektedir. BT’de sıvı birikmiş lezyonlar olarak görünürler. MR, homojen yüksek sinyal kisti bileşenlerini çevreleyen T1 izointens ve T2 hipointens periferik sınır (rim işareti) ile sıvı birikmiş bir kistik lezyonu göstermektedir.
Tip II: Hidatik kistler, yavru kistleri ve matrisi olan, bölünmüş doğal zarları veya yavru kistleri içerirler. Yavru kistin zayıflaması, sırasıyla BT ve MRI’da maternal matriks için hipodens / hipointenstir. Birden fazla kist varsa bunlar tırtıklı tel görünümünde tek bir kapsülle örtülür. Tip II HC, yavru kistlerin yaşına, miktarına ve durumuna göre üç alt tipte sınıflandırılır ve bunlar aşağıdaki gibidir.
• Tip IIa, periferde organize olmuş yavru kistleri içerir.
• Tip IIb, ana kistin hemen hemen tüm kapasitesini kapsayan, düzensiz sınırlara sahip daha büyük yavru kistleri içerir.
• Tip IIc, eski kistin yıpranmasını gösteren, serpilmiş kalsifikasyonlara ve yavru kistlere sahip yüksek atenüasyonlu yuvarlak veya oval kitleler içerir.
Tip III: Kistler ölü kalsifiye kistlerdir.
Tip IV: Hidatik kistler komplike kistlerdir, ekinokokkozun en yaygın komplikasyonları rüptür ve süperinfeksiyondur. Parazitik membranların dejenerasyonu kistin rüptürüne neden olur.
Bununla birlikte muhtemelen vücuttaki yırtılma yerine göre çeşitli ikincil komplikasyonlar ortaya çıkar. Hidatik kistlerin sonografik görüntülemesi için kullanılan başka bir global sınıflandırma Dünya Sağlık Örgütü Gayri Resmi Çalışma Grubu tarafından sunulmuştur.
Manyetik Rezonans Görüntüleme
MRG, kist duvarı defekti, safra ve nörolojik tutulumu göstermek için daha iyidir. Kistler, T2W görüntülerinde hiperintens olup, muhtemelen kolajenden zengin perikist nedeniyle düşük sinyal çerçevesi ile kaplıdır. Varsa yavru kistler T1 ağırlıklı görüntülemede intrakistik sıvıya kıyasla hipointens ve T2 ağırlıklı görüntülerde hiperintenstir. DW MRG, CE1 hidatik kistlerin hiperintens görüntüsü ile diğer basit kistlerden farklılaşmasını sağlar. Hidatik kistin görünür difüzyon katsayısı (ADC), iç viskoz içeriği nedeniyle basit kistin ADC’sine kıyasla daha düşüktür. Ayrıca basit kistlerin ADC değerleri ve tip I ila III hidatik kistlerin ADC değerleri apselerin ADC değerlerinden daha yüksektir, çünkü ince sıvı boyunca proton difüzyonu sınırlıdır. Tip IV hidatik kist ve apselerin ADC değerleri önemli bir istatistiksel farklılık göstermez.
MRG, duvarın ayrılmasıyla kist dejenerasyonunun derecesini gösterir, çökmüş membranlar kist içinde bükülmüş doğrusal bileşimler olarak gözlenir. Duvar kalsifikasyonu, BT’ye kıyasla MRG’de daha iyi gösterilmiştir, ayrıca, MRI, membranların aşamalı segregasyonuna işaret eden sınır düzensizliklerini temsil etmede BT’den daha başarılıdır. MRG ayrıca karaciğer hidatik kistlerini diğer basit kistlerden ayırt etmede daha iyidir. Kardiyak kistik ekinokokozda, transtorasik ekokardiyografi, BT ve MR, lezyonun kistik yapısını ve bunun kalp odası ile korelasyonunu gösterebilir. ERCP ve MRCP, safra kanallarında, dilate safra kanallarında sistobiliyer ilişki, yavru veziküller ve kistlerin germinatif membranlarını gösterir. Ancak yüksek intrakistik basınç nedeniyle kistin safra kanalları ile iletişimi ERCP ve MRCP ile etkin bir şekilde gösterilememektedir.
Kaynakça:
uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-echinococcosis
stanford.edu/group/parasites/ParaSites2003/Echinococcus/Diagnostics%20&%20Treatment2.htm
hindawi.com/journals/bmri/2015/428205/
sciencedirect.com/science/article/pii/S0065308X16300860
Yazar: Özlem Güvenç Ağaoğlu