Böbrek Yetmezliği Nedir, Böbrek Yetmezliği Hastalığı Tanısı
Birçok hastalık böbrek işlevlerini bozarak böbrek yetmezliğine yol açabilir
Böbrekler kandan atık maddelerin idrar halinde süzülmesini sağlayan ve vücuttaki sıvı dengesini düzenleyen boşaltım sistemi organlarıdır. Karın boşluğunda 12. göğüs omuru ile'3. bel omuru arasında ve karın zarının (periton) gerisinde yer alırlar. Omurganın sağ ve solunda karşılıklı duran birer fasulye tanesini, andıran böbrekler 11-12 cm uzunluğunda 6-7 cm eninde, yaklaşık 3 cm kalınlığında ve 110-130 gr ya da daha fazla ağırlıktadır. Böbreğin içbükey kenarının ortasında böbrek çukuru denen bir girinti vardır. Bu geniş girinti idrar borusu, böbrek damar ve sinirlerinin giriş yeridir. Böbreğin işlevsel birimi nefrondur. Boru biçimindeki bu yapılar yaklaşık 3-3,5 cm uzunluğundadır. Nefron böbreğin en dış katmanı olan kabuk (korteks) bölgesinden kadeh biçiminde genişleyerek Bowman kapsülü adım alır ve kılcal damar yumağım (glomerül) sarar. Daha sonra kıvrımlar yaparak ilerleyen nefron borucukları içerdikleri idrarı toplayıcı borucuklara aktarır. Her böbrekte bulunan bir milyonu aşkın nefronun toplam uzunluğu yaklaşık 30 km'dir.
Böbrekler aortun dalı olan böbrek atardamarından kan alır. Böbreğe giren atardamar giderek incelen kollara ayrılır.
Böbrek damarlarının toplam uzunluğu 160 km'yi bulur. Böbreğe giren kanın büyük bir bölümü glomerül ağından geçerek toplardamar sistemine katılır. Kanın geriye kalan küçük bir bölümü ise glomerüllere uğramadan, böbreğin çalışması için gerekli kan dolaşımını sağlar.
Dinlenme durumundaki bir kişinin kalbi pompaladığı karım yaklaşık dörtte birini böbreklere gönderir. Böylece dakikada 1,2 lt, 24 saatte ise 1.700 lt kan böbreklerde süzme işleminden geçer.
Böbreklerin temel görevi vücuttaki organik sıvıların niteliği ve niceliğini belirli bir düzeyde tutmaktır. Bu görev organizmada aşırı miktarda biriken maddelerin ve metabolizma artıklarının idrar olarak atılmasıyla gerçekleşir.
İdrar iki aşamadan geçerek oluşur. İlk aşamada kan glomerül ağından geçerek nefron borucuklarına süzülür. Atık maddelerin yanı sıra vücuda yararlı maddeler de içeren bu ilk idrar ikinci aşamada gene nefron borucukları tarafından geri emilir. Borucuklarda kalan son idrarda yalnız vücuttan atılması gereken maddeler ve ilk idrara oranla çok daha az miktarda su bulunur.
İlk aşamada bütün glomerül ağından nefron borucuklanna dakikada toplam 120 mi, 24 saatte 170 İt kan süzülür.
Bu ilk idrar miktarı kan basıncının belli sınırlar içindeki değişmelerinden bağımsız olarak sabit kalır. Böbreklerin iç düzenleme sistemi nefronlara geçen kan miktarını hep aynı düzeyde tutmaktadır.
Glomerüllerde dakikada toplam 120 mi kan süzülmesine karşılık bunun yüzde 99'unu aşan bölümü geri emilir. Böylece dakikada 1 mi, 24 saatte 1,5 İt idrar dışarı atılır.
Uzak (distal) borucuklardan suyun geri emilimi ADH adlı hormon (antidi-üretik hormon) tarafından düzenlenir. Bu hormon hipotalamusun denetimi altında hipofizin arka lobundan salınır. Dolaşımda ve dolaşım dışındaki sıvının yalnız miktarına değil, içerdiği maddelerin yoğunluğuna ilişkin bilgiler de sinirler kanalıyla sürekli hipotalamusa iletilir.
Gereksiz yere su içmek gibi bir nedenle vücuttaki sıvı miktarının arttığı durumlarda hipotalamus hipofizin arka lobuna normalden daha az ADH salmasını "emreder." Böylece suyun uzak borucuklardan geri emilimi azalır ve atılan idrar miktarı çoğalır. Öte yandan vücut sıvılarında azalma ya da bu sıvılardaki çözünmüş maddelerin yoğunluğunda artma olduğu durumlarda kana daha çok ADH salınarak suyun geri emilmesi sağlanır. Bu düzenleme mekanizması çok duyarlı bir dengeye sahiptir. İlk idrarın geri emiliminde dakikada 1 ml'lik azalma bile 24 saatte atılacak son idrar miktarını büyük ölçüde artırır. Örneğin, dakikada geri emilen 119 mi ilk idrarın 118 ml'ye düşmesi, 24 saatte atılan idrarı 1,5 lt'den 3 lt'ye çıkarır. ADH hormonunun etkisi şekersiz diyabet (diabetes insipidus) hastalığında daha da iyi anlaşılır. Bu hastalıkta hipofizin arka lobu hormon salimini durdurur. Böylece uzak borucuklardan geri emilim gerçekleşmez ve günlük idrar çıkarma miktan 20 lt'yi aşar.
İlk idrarın geri emilimi en çok dakikada 119,8 ml'ye ulaşabilir. Bu da 24 saatte 300 mi idrar çıkarılmasına yol açar. Bu miktar organik metabolizma atıklarının vücuttan uzaklaştırılması için gerekli en az idrar miktarıdır (zorunlu idrar düzeyi). 24 saatte çıkarılan idrar miktarı 300 ml'nin altına düşerse vücutta bozukluklar görülür.
Akut Böbrek Yetmezliği
Akut böbrek yetmezliğinde çıkarılan idrar miktarı birden azalır ve buna bağlı olarak organik sıvı miktarı ile bu sıvının içerdiği maddelerin yoğunluğu önemli ölçüde değişikliğe uğrar.
Birçok böbrek hastalığı akut böbrek yetmezliği belirtileri verebildiği için önce bu hastalıkları eleyecek incelemeler yapıldıktan sonra tam konur.
Akut Böbrek Yetmezliği Nedenleri
Bu hastalığın nedenleri üç aşamada incelenebilir: Böbreklerden önce, böbreklerde ve böbreklerden sonra ortaya çıkan bozukluklar. Başka bir deyişle, kanın böbreklere gelmesinden önce, böbreklerde süzülmesi sırasında ve daha sonra idrarın sidik torbasına akışı aşamasında çeşitli bozukluklar görülebilir. İlk grupta aşırı su kaybı ya da ağır dolaşım yetmezliği gibi durumlar sonucu dolaşımdaki kan ile damar boşluğu arasında ortaya çıkan bir dengesizlik söz konusudur. Kanın organizmanın her yerine yeterli miktarda ulaşamadığı bu gibi durumlarda bir dizi karmaşık refleks mekanizması devreye girer. Böylece beyin ve kalp gibi organların kansız kalmaması uğruna aralarında böbreklerinde bulunduğu bazı organlara kan akışı engellenir. Böbreklere yeterince kan gitmemesi ani ölümle sonuçlanabilir. Böbrek iskemisi, yani böbreklere az kan gitmesine bağlı bölgesel kansızlık, çıkarılan idrar miktarının birden azalmasına ve tamamen kesilmesine yol açar. Böbrek iskemisinin kısa sürdüğü durumlarda önemli yapısal bozuklukların görülmediği "işlevsel yetersizlik" ortaya çıkar. İskeminin uzun sürdüğü durumlarda ise ağır doku yıkımı ve bunu izleyen böbrek borucukları ve/ya da böbrek kabuğu (korteks) nekrozu (doku yıkımı) gelişir.
Böbreklerden kaynaklanan akut böbrek yetmezliği nedenleri bu organın çeşitli hastalıklarını kapsar.
Böbrek borucukları nekrozu: Akut böbrek yetmezliğinin en sık görülen nedenidir.
Akut glomerülonefrit: Ender durumlarda akut böbrek yetmezliğine yol açar.
Damar hastalıkları: Değişik biçimlerde ortaya çıkabilir. Emboli ya da tromboza bağlı olarak tıkanan damarlar her iki böbreği işlev dışı bırakabilir (iki yanlı, yaygın böbrek enfarktüsü). Kansız kalma ve/ya da damarların kasılıp büzülme refleksi sonucu glomerül ağının bulunduğu böbrek kabuğu bölgesinde nekroz, yani geriye dönüşsüz doku yıkımı ortaya çıkabilir. Kabuk nekrozu özellikle gebeliğin son aylarında septik (mikroplu) düşüğe bağlı akut böbrek yetmezliğinin bir sonucu olarak gelişir.
Enfeksiyonlar: Özellikle böbrekleri kansız bırakan ağır enfeksiyonlar böbreğin iç bölgesini (medulla) ya da buradaki memecik (papilla) bölgesini nekroza uğratarak akut böbrek yetmezliğine yol açar.
Böbreklerden sonra akut böbrek yetmezliğine yol açan nedenler özellikle orta ve ileri yaşlarda görülür. İdrar yollarının tıkanması idrar çıkışını bütünüyle engelleyebilir (anuri). Örneğin, böbrek taşlan ya da boşaltım sistemi tümörleri idrar borusunu tıkayacak biçimde baskı yapabilir. Karın zarı arkasında oluşan lifli nedbe dokusu da idrar borusunu sararak tıkanıklığa yol açabilir.
Akut Böbrek Yetmezliği Tedavisi, Tedavi
Böbreklerden önce ve sonra ortaya çıkan bozukluklara bağlı olan akut böbrek yetmezliklerinde önce yüksek tansiyon, konjestif (dokularda su tutulması ve damarlarda kan toplanmasına bağlı) kalp yetmezliği ve hücre dışı sıvı azalması gibi, etken olan birincil hastalık tedavi edilmelidir. Akut böbrek yetmezliğinin başlıca nedenlerinden akut böbrek borucukları nekrozunun (doku yıkımı) tedavisinde temel amaç vücuttaki organik sıvıların ve bu sıvılardaki madde yoğunluklarının belli düzeylerde tutulmasıdır. Ayrıca böbreklerin boşaltım işlevi bozulduğu için vücuda zararlı metabolizma ürünlerinin yoğunluğu, beslenme ile alınan proteinlerin azaltılmasıyla dengelenmelidir. Çıkarılan idrar miktarının azaldığı dönemde olası enfeksiyonlara karşı hastayı mikroplardan uzak tutmak gerekir. Hastaya verilecek sıvı deri ve bağırsak gibi çeşitli yollarla yitirilen sıvı miktarı göz önünde tutularak belirlenmelidir. İdrar, kusma, ishal ve ateş hastanın gerçek su gereksinimini belirleyen sıvı kayıplarına yol açar. Hastaya verilecek sıvı miktarı saptanırken 250-500 gr arasında değişen günlük normal su kaybı temel alınır. Ayrıca plazmada sık' sık sodyum düzeyine bakarak, sodyum yoğunluğu düştükçe verilen sıvı miktarı azaltılır. Kusma ve ishal gibi yollarla aşın sıvı kayıplarının görülmediği hastalarda, kaybedilen sıvı miktarına ek olarak 24 saatte yaklaşık 400-600 ml sıvı vermek uygundur. Bu hastalara verilen yiyeceklerde enerji gereksinimi yeterli ölçüde karşılanmalı, ama yıkım ürünleri böbreklerden atılan proteinlerde kısıtlamaya gidilmelidir. Böbrek yetmezliğinde izlenecek beslenme düzenine ilişkin ayrıntılı bilgi "Sağlıklı Yaşam" cildinde verilmiştir. Hastalık hafif seyrediyorsa ağızdan, daha ağır durumlarda burundan mideye uzatılan sondayla, mide-bağırsak işlevleri bozuk hastalarda damardan besleme yapılır. Doğal olarak bu üç değişik yolla verilen besinler farklılık gösterir. Ağızdan beslemede uygun ölçüde karbonhidrat ve protein içeren, potasyum ve sodyum içermeyen, olabildiğince yağsız besinler verilmelidir. Beslenmenin burun sondasıyla yapılmasını gerektiren durumlarda daha önceden hazırlanmış, hastanın bütün beslenme gereksinimini karşılayacak karışımlar kullanılabilir. Damardan beslemede yüksek oranda glikoz (yüzde 25) içeren serumlar hastaya günde 100-200 gr glikoz sağlayacak biçimde verilir. Potasyum özel dikkat gerektirir. Böbrek yetmezliğinde plazma düzeyi artan potasyum, özellikle kalpte karıncıklar arasındaki elektrik iletişimini bozarak kalp durmasına yol açabilir. Bu tehlikeli etkisinden dolayı kanda potasyum artışı hemen denetlenmelidir. Kanda potasyum yükselmesi ağızdan iyon değişimi sağlayan reçinelerin verilmesi, potasyumun hücre dışı sıvılardan hücre içine geçmesini sağlayan şekerli çözeltilerin ya da ensülinin damar yoluyla verilmesiyle denetlenir. İyileşme belirtileri görülüp azalan idrar miktarında artış başladıktan sonra sıvı ve gıda alımındaki kısıtlamalar yavaş yavaş kaldırılır. Ama protein alımı üre ve kreatininin kandaki değerleri normale ulaşana değin denetim altında tutulur. Tedaviyi yönlendiren idrar ve kan tahlillerinin sonuçlan normale dönünce tedavi kesilebilir. Hastaların büyük bir bölümünde perhiz yapmak, sıvı ve elektrolitleri ölçülü almak vücutta aşın sıvı tutulmasını önlemede, hücre dışı sıvıların bileşimini normal yoğunlukta tutmakta ve üremi belirtilerini ortadan kaldırmakta yetersiz kalır. Bu nedenle hastada idrarın azaldığı ya da bütünüyle kesildiği dönemde zaman geçirmeden diyalize başvurulur. Böbrek yetmezliğinde gecikmeden uygulanan periton (karın zan) diyalizi ya da hemodiyaliz (kan diyalizi) komplikasyonları büyük ölçüde önler.
Kronik Böbrek Yetmezliği Nedir
Kronik böbrek yetmezliğinde birçok böbrek hastalığının son evresini oluşturur. Böbreğin işlevsel birimleri olan nefronlardaki geriye dönüşsüz lezyonlar, böbreğin boşaltım görevini yerine getirememesine yol açar. Bu nedenle üre, ürik asit, kreatinin, sülfatlar gibi metabolizma atıkları dışarı atılamayarak vücutta birikmeye başlar. Proteinin son yıkım ürünü olan üre tek başına kanda zehir etkisi yapmasa da böbrek yetmezliğinin önemli bir göstergesidir. Bu nedenle böbrek yetmezliği belirtilerinin
görüldüğü geriye dönüşsüz son evreye üremi adı verilmiştir.
Kronik Böbrek Yetmezliği Nedenleri
Böbreğin işlevsel yapılarını etkileyen birçok hastalık kronik böbrek yetmezliğine yol açabilir. Ayrıca damar sistemine ait bozukluklar ve idrar yollarının tıkanması da kronik böbrek yetmezliği nedenleridir. Bu hastalığın başlıca nedenleri arasında glomerülo-nefrit, böbreğin damar hastalıkları, kronik piyelonefrit, yalnız nefronları etkileyen cıva gibi zehirli maddeler, böbrekteki enfeksiyonlar ve her iki böbreğin doğumsal hastalıkları sayılabilir. Çok sayıda nefronun işlev dışı kalması, organik sıvı dengesini sağlama işini geride kalan az sayıdaki nefrona yükler. Bu durumda dakikada 120 mi olan glomerüllerdeki toplam süzülme 20-30 ml'ye düşer ve böbrek borucuklarının taşıma yeteneği de azalır. Sonuçta üretilen idrarın miktarı ve özellikleri değişir: Atılacak maddelerin artması, hastalığın ilk dönemlerinde suyun borucuklardan vücuda geri emilmesini engeller. Bir başka deyişle böbrek iyi süzemediği atıkları bol süzerek uzaklaştırmaya çalışır. Bu nedenle hastalık başlangıcında çıkarılan idrar miktarı artar (poliüri). (Yalnız büyük işlev kaybının görüldüğü kronik böbrek yetmezliği evrelerinde idrar miktarı azalır.) Böbrek yetmezliğinin poliüriye eklenen ilk belirtileri arasında aşın su içme sayılabilir.
Hasta böbrekler idrarı gerektiği gibi yoğunlaştırma ve seyreltme özelliklerini de yitirmişlerdir. Bu nedenle koşullar değişse bile idrarın özgül ağırlığı sürekli olarak 1010 gr/lt dolayında kalır (normal değerler 1006-1025 arası). Buna aynı yoğunlukta kalan idrar anlamına izostenüri denir. Nefronların idrar yoğunluğunu değiştirme yeteneklerini yitirmeleri elektrolit denge bozukluklarına yol açar. Bazı olgularda böbrek borucuklarından geri emiliminin ortadan kalkmasına bağlı olarak gelişen sodyum kaybı, vücutta sodyum düzeyinin düşmesine neden olarak kan ve öbür hücre dışı sıvıların azalmasına yol açar. Kan hacminin azalması, kan basıncının düşmesine ve buna bağlı olarak ilk idrar miktarının azalmasına yol açar. Potasyum dengesinde belirgin sapmalar görülmez. En azından böbrek yetmezliği idrar azalmasıyla seyreden döneme girmedikçe potasyum normal değerlerini korur. Kronik böbrek yetmezliğinin belirgin özelliği olan ilk idrar miktarının azalması vücutta fosfat tutulmasına yol açar. Fosfatlar kalsiyumu bağlayarak kalsiyum fosfatları oluşturur. Böylece kanda serbest kalsiyum miktarı azalır. Bu azalma paratiroit bezinden parathormon salgılanmasını uyarır. Parathormonun bir görevi kalsiyumun depolandığı kemiklerden ayrılarak kana geçmesini sağlamak ve kanda kalsiyum düzeyini normal düzeye çıkarmaktır. Böbrek yetmezliğinin bir sonucu olan hiperparatiroidizm (paratiroit bezinin aşırı çalışması) kemik dokusunda incelmeye (kemik erimesi) ve kist oluşumuna yol açar. Kemikler kırılacak ölçüde zayıflar. İdrarda kalsiyum düzeyi yükselir ve bir anlamda eriyen kemiklerin idrarla dışarı atıldığı evreye girilir. İlk idrar miktarının azalması fosfatların yanı sıra sülfat ve besinlerin yıkılması ile oluşan organik asitlerin atılmasını da engeller. Böylece organik sıvılarda biriken bu maddeler asidoza (asit düzeyinin artması) yol açar. Kronik böbrek yetmezliğinde asidoz durumunun ortaya çıkmasına böbrek borucukları da önemli bir katkıda bulunur. Borucuklar yeterli miktarda amonyum iyonu, üretemez ve böylece asit fazlasının amonyum tuzları halinde vücuttan atılması gerçekleşmez.
Akut böbrek yetmezliği nedenleri; Kanama, Yaralanma, yanıklar, ülser delinmesi vb.
Damar içi hemoliz (alyuvar parçalanması) Yanlış kan nakli, sıtma vb.
Damarsal olaylar Böbrek atardamarında tromboz (pıhtı oluşumu), iki yanlı kabuk nekrozu (doku yıkımı) vb.
Enfeksiyonlar Akut hepatit, akut piyelonefrit vb.
Aşırı duyarlılık tepkileri Akut glomerülonefrit, kızartılı lupus, mantar zehirlenmesi vb.
Su ve elektrolit kaybı İshalli ağır bağırsak iltihapları, uzun süren kusma, idrar söktürücülerin uzun süre kullanılması vb.
İdrar yollarını tıkayıcı hastalıklar İdrar borusunu tıkayan tümörler, taşlar vb.
Böbreğe zehirli etkisi olan maddeler Cıva, karbon tetraklorür, fosfor vb.
Böbrek Yetmezliği Nedir, Böbrek Yetmezliği Hastalığı Tanısı