Ayak Bileği Sıkışma Sendromu
Ayak bileği sıkışma sendromu, iki alandan birinde sıkışma nedeniyle ayak bileğinde ağrı olarak tanımlanır: anterior (anterolateral ve anteromedial) ve posterior (posteromedial ve posterolateral).
Anterior Sıkışma (AS)
Genellikle "atlet ayak bileği" veya "futbolcu ayak bileği" olarak bilinen eklem kıkırdağı gibi anteromedial yapılara zarar veren tekrarlayan dorsifleksiyon, mikrotravma ve tekrarlanan inversiyon yaralanmasından kaynaklanır. Ayrıca Anteromedial ve Anterolateral olarak sınıflandırılır;
Anteromedial Sıkışma: İnversiyon yönündeki yaralanmalar, tekrarlayan dorsifleksiyon içeren aktiviteleri, osteofit oluşumuna neden olabilen tekrarlayan kapsüler traksiyon, kronik mikrotravmalar etyolojiler arasındadır.
Anterolateral Sıkışma: İltihaba ve skar oluşumuna veya reaktif sinovite neden olan inversiyon ayak bileği burkulmalarından kaynaklanabilir. Anterolateral kapsüler dokuları yırtabilen zorlu plantarfleksiyon ve supinasyon nedeniyle de olabilir.
Bunun yanı sıra eklemin ön eklem boşluğunda başlıca adipoz ve sinovyal dokulardan oluşan üçgen yumuşak doku kitlesi, tek başına veya kemik lezyonları ile sıkışmaya katkıda bulunabilir. Asemptomatik bireylerde 15° dorsifleksiyondan sonra bu dokular komprese olur. Ön osteofitler, bu yumuşak doku için mevcut alanı sınırlayabilir ve sıkışmasını şiddetlendirerek kronik enflamasyon, sinovit ve kapsüloligamentöz hipertrofi ile sonuçlanabilir. Pes cavus ve ayak bileği instabilitesi ile bir ilişkili olduğu görünmektedir.
Posterior Sıkışma
Genellikle "dansçı topuğu" olarak bilinir; bale dansçıları, tekrarlı zıplama ve tekme atma hareketi yapan sporcular gibi rutin olarak plantarfleksiyon yapan sporcularda meydana gelir. Kronik ayak bileği ağrısının yaygın bir nedenidir. Kemik veya yumuşak doku sıkışması, fleksör hallusis longus irritasyonu, arka kapsülün kalınlaşması, sinovit, inversiyon travması/burkulması, ön kaymaya neden olan zorlu plantarfleksiyondan kaynaklanabilir. Medial ve lateral olarak 2 yönde incelenebilir:
Posteromedial sıkışma: çoğunlukla posterior liflerden oluşan skar dokusundan kaynaklanır: Ayak bileği inversiyon travmasında, ayak bileği plantar fleksiyondayken posteromedial tibiotalar kapsülü ve tibiotalar bağın arka liflerini içeren arka bağ lifleri sıkışır ve posteromedial ayak bileğinde kollajen ve fibröz meniskoid lezyonlar ve sinovit oluşumu ile sonuçlanır.
Posterolateral sıkışma: Bu yaralanmaya Posterior Talofibular Ligament neden olur. Ancak bu bağ anatomik bir varyanttır, popülasyonun %56'sında bulunur. Plantar fleksiyon sırasında, PTL sıkışır ve sonunda yırtılır.
Klinik Değerlendirme ve Ayırıcı Tanı
Anterior/posterior ayak bileği sıkışmasından mustarip kişilerin ağrı nedeniyle günlük yaşam aktivitelerinde orta ila şiddetli derecede kısıtlılığa sahip olduğu görülmektedir. Semptom gelişimi sinsi olabilir veya ani yaralanmayı takiben olabilir.
Anterior Sıkışma
Dorsifleksiyonda bir 'blokaj hissinin eşlik ettiği ön ayak bileği ağrısı görülür. Ön eklem üzerinde ele gelen yumuşak doku şişliği ile de kendini gösterebilir. Kronik hale geldikçe ek semptomlar arasında instabilite; azalmış eklem hareketi; çömelme, koşma, merdiven ve yokuş çıkma aktiviteleri ile oluşan ağrı görülebilir.
Posterior Sıkışma
Zorlu plantar fleksiyon veya dorsifleksiyon ile şiddetlenen posterior ayak bileği ağrısı ve Posterior tibiotalar eklemde eklem hattını takip eden hassasiyet görülebilir. Ayak bileğinde sınırlı plantar fleksiyon, yumuşak dokuda kalınlaşma ve bağ instabilitesi görülebilir.
Klinik değerlendirmeler ayak bileği sıkışma sendromuna işaret ettiğinde tanıyı koymak için; potansiyel kemik anomalisini değerlendirmek için radyografi, kemik ve yumuşak doku ödemini ve potansiyel yumuşak doku sıkışmasını değerlendirmek için MR ve ultrasondan yararlanılabilir.
Klinikte kullanılabilecek anket ve ölçekler:
Alt Ekstremite Fonksiyon Ölçeği (LEFS)
Ayak Fonksiyon İndeksi (FFI)
Ayak ve Ayak Bileği Beceri Ölçümü (FAAM)
Ayak Sağlığı Durumu Anketi (FHSQ)
Spor Ayak Bileği Derecelendirme Sistemi (QOL)
Fiziksel Değerlendirme
Fiziksel muayene; ayak bileğinde şişlik, eritem ve dizilimi, eklem efüzyonu veya yumuşak doku ödemi açısından incelemeyi içermelidir. Hassas noktalar palpe edilerek not alınır. Anterior sıkışmada anterior veya anterolateral hassasiyet karakteristik iken, yapılar daha derin olduğundan posterior sıkışma belirtilerini ortaya çıkarmak ve lokalize etmek daha zor olabilir.
Anterior sıkışmada zorlu dorsifleksiyon, eversiyonda ve tek bacak squatta ağrı görülür. Ek olarak Ön Çekmece Testi ayak bileğindeki bağların bütünlüğünü ve instabiliteyi değerlendirirken Silfverskiöld Testi ile izole gastrocnemius kontraktürü değerlendirilir. Bu testte diz fleksiyondayken ayak bileği dorsifleksiyonu ekstansiyona göre daha fazla olduğunda test pozitif kabul edilir.
Anterior sıkışma testi:
Eklemlerin dorsifleksiyon, plantar fleksiyon, subtalar ve orta ayak hareketleri dahil olmak üzere iki taraflı pasif ve aktif hareket aralıkları ölçülür. Sınırlı ayak bileği dorsifleksiyonu birçok yönden telafi edebildiğinden, yürüyüş analizi asimetri ve yanlış hizalamayı ortaya çıkarabilir. Koşucular proksimal bir telafiden adım uzunluklarını kısaltabilir, topuklarını erken kaldırabilir veya diz fleksiyonlarını azaltabilir. Orta ayakta daha fazla dorsifleksiyona izin vermek için pronasyonu artırarak telafi edilebilir.
Posterior sıkışmada zorlu plantarfleksiyon ve inversiyon hareketi ile ağrı ortaya çıkar. Ek olarak Gastrocnemius ve Hamstring gruplarının esnekliği değerlendirilmelidir. Birinci metatarsofalangeal eklemin dirençli plantar fleksiyonu ile posteromedial ayak bileği hassasiyeti FHL patolojisi ile daha tutarlıdır.
Tedavi
Tedavi, aktivite sırasında daha fazla hareketlilik ve daha az ağrı için mevcut eklem alanını artırmaya odaklanır. Akut semptomlar için bir dinlenme süresi ve sıkışmayı artırıcı faaliyetlerden kaçınılması önerilir. Kronik vakalarda dorsifleksiyonu önlemek için topuk kaldırma ortezleri dahil olmak üzere ayakkabı modifikasyonlarından yararlanılmaktadır.
Ayak bileği inversiyon burkulmasından sonra hastalar en az 6 ay süreyle konservatif olarak tedavi edilmelidir. Ayak bileği inversiyon yaralanmasından sonra yeterli eklem rehabilitasyonu, peroneal kuvvetlendirme ve kas dengeleme ile konservatif olarak tedavi edilmelidirler.
Anterior Sıkışma için:
Distraksiyon mobilizasyon/ manipülasyonu
A/P ve lateral talocrural glide
A/P distal fibula glide
Tek bacak denge egzersizleri
Adım almada dorsifleksiyon germe
İlerleyici ayak bileği dirençli egzersiz programı
Lateral ayak bileği stabilizasyon egzersizleri
Posterior Sıkışma için:
Plantarfleksiyon mobilizasyonu
P/A talocrural mobilizasyon
Arka ayak mobilizasyonu
Peronel kasları kuvvetlendirme
Alt bacak kasların izometrik ve eksentrik eğitimi
Derin kas grubunun aktivasyonu: Derin kaslar kullanılarak, plantar fleksiyon sırasında talus öne kaydırılır, bu da os trigonumun posterior tibia üzerindeki etkisini azaltır.
Tek bacak denge egzersizleri
Statik/dinamik germe egzersizleri
Konservatif tedaviye cevap vermeyen hastalarda cerrahi müdahale gerekebilir.
Cerrahi
İlk olarak konservatif tedavi denendikten en az 3 ay sonra düşünülür. Ancak atletik hastalar spor aktivitelerine bir an önce dönmek istiyorlarsa tedavi sürecinin erken evrelerinde cerrahi müdahale önerilebilir. Cerrahi yaklaşım ve teknik ilgili anatomik bölge ve patolojiye göre değişir.
Cerrahi yöntemler arasında debridman, osteofit çıkarılması, meniskoid lezyon eksizyonu, parsiyel kapsülektomi, fleksör halluks longus gevşetme ve tibia kondroplastisi bulunur.
Komplikasyonlar arasında enfeksiyon, nöropraksi, artrofibroz, bölgesel ağrı sendromu ve fibular sinir irritasyonu bulunur.
Anterior sıkışmanın tedavisi için cerrahi hedefler, semptomlara katkıda bulunan rahatsız edici kemik lezyonlarının, yumuşak doku lezyonlarının veya her ikisinin rezeksiyonu veya debridmanını içerebilir.
Benzer şekilde, posterior sıkışmayı tedavi etmenin cerrahi amacı, neden olan anatominin rezeksiyonunu içerir. En yaygın olarak, os trigonumun eksizyonu ve çevredeki inflamatuar veya hipertrofik yumuşak dokuların debridmanı ile semptomların giderilmesi sağlanır.
Cerrahi Sonrası
Posterior ayak bileği sıkışması için ameliyattan sonra bir kompresyon bandajı uygulanır ve hastaların ameliyattan hemen sonra tolere edildiği ölçüde ağırlık vermesine izin verilir. Ayrıca ağrısız hareket açıklığında ayak bileği hareketine başlayabilir. Erken ROM ve ağırlık vermenin amacı, ameliyat sonrası sertliği ve spora dönüşteki gecikmeyi önlemektir.
İlk 3 gün ağırlık aktarmaksızın (NWB) hareketin ardından tolere edildiği kadar (WBAT) ağırlık aktarılır. 10-14 gün sonra dikişlerin alınması ve fizik tedaviye yönlendirilmesi sağlanır.
Hazırlayan: Fzt. İrem Yılmaz
https://www.physio-pedia.com/Ankle_Impingement#cite_note-Sas-41
https://www.physio-pedia.com/Impingement_sign_ankle?utm_source=physiopedia&utm_medium=related_articles&utm_campaign=ongoing_internal
https://www.youtube.com/watch?v=_xlwMP7Srw8&t=3s