9 Tarihçe 1876, Adam Hammer 1910, Alexis Carrel 1953, John Gibbon Kalp krizi, koroner arterlerin en azından birinin tıkanması sonucu oluşur1910, Alexis CarrelKoroner bypass cerrahisi yapılarak, kalp krizinden korunulabilir.1953, John GibbonKalp-akciğer makinesinin keşfi
10 Vineberg operasyonu LİMA ve/veya RİMA kullanılarak yapıldı Greft, myokardın içine gömülüyordu1945, Kanadaİlk olarak köpeklerde, deneysel1950,İnsanlarda yapılmaya başlandıDünya çapında hastada uygulandı
11 1969 yılında Vineberg operasyonu uygulanmış olan hastanın 1999 yılında yapılan koroner anjiyografisi
12 İlk koroner bypass operasyonu 1960 USA, Dr. GoetzRIMA-RCA, anastomotik cihaz (tantalyum stent) yardımı ileHasta 9 ay sonra kaybedildi1964, Rusya (SSCB), Dr. KolessovAo-SVG-LADKoroner arterlerin yama ile genişletilmesiLMC patch plasty, Cleveland Clinic
13 Günümüzdeki modern kalp cerrahisinin başlangıcı, 1967 Dr. Rene Favaloro, Cleveland ClinicAo-SVG-LAD koroner bypass1970, LİMA, RİMA, GEA, Radial, SVG1973 MİDCAB1991 Off-pump1995 Off-pump stabilizatörleri2001 Robotik cerrahi
14 Koroner bypass endikasyonları Anatomik endikasyonlarStenoz >%50 olmalı3D %75 demekSol ana koroner arter hastalığıÜç damar hastalığıBozulmuş ventrikül fonksiyonuAnginadan kurtulmak içinTek damar hastalığıLAD dışı tek/iki damar hastalığıKlinik endikasyonlarKronik angina pektorisAnstabil angina pektorisAkut miyokard enfarktüsüIntrakoroner girişimlerde başarısızlık olursaPTCAStentHayatı tehdit eden ventriküler aritmiler
15 Koroner bypass kontrendikasyonları Anatomik kontrendikasyonlar1 mm’den küçük koroner arterler ?Tam tıkalı ve içi aterom ile dolu koroner arterlerLAD dışı koroner arter hastalığı (nisbi kontrendikasyon)Klinik kontrendikasyonlarEF < %25Pulmoner hipertansiyon (PAB>50 mmHg veya sistemik basıncın 2/3’ünden fazla olması)Canlı dokunun bulunmaması – iskemik kardiyomyopati
16 Tedavi Kılavuzlarındaki ACC/AHA Formatı Klas I : Uygulanan tedavi veya girişimin faydalı, kullanışlı ve etkin olduğunu gösteren veriler ve/veya genel fikir birliği.Klas II : Uygulanan tedavi veya girişimin kullanışlılığı/ etkinliği hakkında çelişkili veriler ve/veya fikir ayrılıkları.Klas IIa; Veriler / fikirler, tedavinin etkin / kullanışlı olduğu yönünde ağır basıyor.Klas IIb; Kullanışlılık/etkinlik, veri/fikirlerle daha az desteklenmiştir.Klas III : Uygulanan tedavi veya girişimin kullanışlı/etkin olmadığı ve hatta bazı vakalarda zararlı olduğu yönünde veriler ve/veya genel fikir birliği.
17 Asemptomatik veya Hafif Anginalı Hastalarda CABG Endikasyonları Klas IÖnemli LMC darlığı.LMC eşdeğeri: proksimal LAD ve proksimal Cx arterde önemli (%70) darlık.Üç damar hastalığı. (LVEF <%50 olan hastalarda surviye olan faydası daha büyüktür.)ACC/AHA Guidelines for CABG Surgery, JACC Vol.34,No.4,1999
18 Asemptomatik veya Hafif Anginalı Hastalarda CABG Endikasyonları Klas IIa - Proksimal LAD darlığını içeren 1 veya 2 damar hastalığı.*Klas IIb - Proksimal LAD darlığı olmaksızın 1 veya 2 damar hastalığı.†* Noninvazif tetkikler ile dökümante edilmiş yaygın iskemi var ve/veya LVEF <%50 i bu klas I endikasyondur.† Noninvazif testlerde yüksek risk kriterleri ve geniş alanda canlı miyokard dokusu mevcut ise bu klas I endikasyondur.
19 Stabil Anginada CABG Endikasyonları Klas IÖnemli LMC darlığıLMC eşdeğeri: Proksimal LAD ve proksimal Cx arterde ciddi (%70) darlıkÜç damar hastalığı (LVEF < %50 ise surviye olan faydası daha fazladır)Önemli proksimal LAD darlığını içeren 2 damar hastalığı + LVEF<%50 / noninvazif testlerle dökümante edilebilen iskemi.Ciddi proksimal LAD darlığı olmaksızın geniş bir alanda canlı miyokard dokusu ve noninvazif testlerde yüksek risk kriterleri saptanan 1 veya 2 damar hastalığı.Maksimal noninvazif tedaviye rağmen angina varlığında kabul edilebilir risk ile cerrahi yapılabilir. Eğer angina tipik değil ise iskeminin objektif bulguları ortaya konulmalıdır.ACC/AHA Guidelines for CABG Surgery, JACC Vol.34,No.4,1999
20 Stabil Anginada CABG Endikasyonları Klas IIaProksimal LAD darlığı şeklinde 1 damar hastalığı.*Önemli proksimal LAD darlığı olmayan ancak noninvazif testlerde dökümante edilebilen ve orta miktarda canlı miyokard alanı içeren 1 veya 2 damar hastalığı.* Noninvazif tetkikler ile dökümante edilmiş yaygın iskemi varlığında ve/veya LVEF <%50 ise bu klas I endikasyondur.ACC/AHA Guidelines for CABG Surgery, JACC Vol.34,No.4,1999
21 Stabil Anginada CABG Endikasyonları Klas III Önemli proksimal LAD darlığı olmaksızın 1 veya 2 damar hastalığı olan, ancak muhtemelen miyokard iskemisine bağlı olmayan hafif semptomlu hastalar veya yeterli medikal tedavi almayan ve (A) Sadece küçük bir alanda canlı miyokard dokusu olan (B) Noninvazif testlerle dökümante edilebilir iskemisi olmayan hastalar.Borderline koroner darlıklar (LMC’den farklı lokalizasyonlarda %50-60 darlık) ve noninvazif testlerde dökümante edilebilir iskemi olmaması.Önemsiz koroner darlıklar (<%50 çap daralması).
22 LV Fonksiyonu Kötü Hastalarda CABG Endikasyonları Klas IÖnemli LMC darlığı.LMC eşdeğeri: proksimal LAD ve proksimal Cx arterde önemli (%70) darlık.Proksimal LAD darlığını içeren 2 veya 3 damar hastalığı.Klas IIÖnemli miktarda canlı, kontraktil olmayan, revaskülarize edilebilir miyokard dokusu olan LV fonksiyonu bozuk hastalar.Klas IIILV fonksiyonu kötü, intermittan iskemi bulgusu olmayan ve revaskülarize edilebilir önemli miktarda canlı miyokard bulgusu olmayanlar
23 UAP / Non-Q Mİ’de CABG Endikasyonları Klas IÖnemli LMC darlığı.LMC eşdeğeri: proksimal LAD ve proksimal Cx arterde önemli (%70) darlık.Maksimal cerrahisiz tedaviye cevap vermeyen iskemi.Klas IIaProksimal LAD darlığını içeren 1 veya 2 damar hastalığı.*Klas IIbProksimal LAD lezyonu olmaksızın 1 veya 2 damar hastalığı.†* Noninvazif tetkikler ile dökümante edilmiş yaygın iskemi varlığında ve/veya LVEF <%50 ise bu klas I endikasyondur.† Noninvazif testlerde yüksek risk kriterleri ve geniş alanda canlı miyokard dokusu mevcut ise bu klas I endikasyondur.
24 ST- Segment Elevasyonlu (Q-Dalgalı) Mİ’de CABG Endikasyonları Klas IYokKlas IIaMaksimal cerrahisiz tedaviye cevap vermeyen iskemi/infarktüsKlas IIbBaşlangıç infarkt alanı dışında canlı miyokard dokusuyla uyumlu koroner darlığı olan ilerleyici LV pompa yetmezliği.ST-segment elevasyonlu MI’de erken saatlerde (6 - < 12 saat) primer reperfüzyon.Klas IIIST-segment elevasyonlu Mİ’de iskemi olmaksızın geç (12 saat) primer reperfüzyon.
25 Hayatı Tehdit Eden Ventriküler Aritmilerde CABG Endikasyonları Klas ILMC darlığıÜç damar hastalığıKlas IIaHayatı tehdit eden ventriküler aritmilere neden olan bypassa uygun 1 veya 2 damar hastalığı. ‡Proksimal LAD lezyonunu içeren 1 veya 2 damar hastalığı.Klas IIISkar eşliğinde ve iskemi bulgusunun olmadığı ventriküler taşikardi.‡ Aritmi eğer resusite edilmiş ani kardiyak ölüm veya sustained ventriküler takikardi ise bu klas I endikasyondur
26 Yetersiz PTCA Sonrası CABG Endikasyonları Klas ICiddi risk altındaki miyokard + devam eden iskemi / hayatı tehdit eden oklüzyon.Hemodinamik kötüleşme.Klas IIaÇok önemli anatomik pozisyonda yabancı cisim.Daha önce sternotomisiz ve koagülasyon sistem bozukluğu olan hastada hemodinamik kötüleşme.Klas IIbÖnceden sternotomili ve koagülasyon sistem bozukluğu olan hastada hemodinamik kötüleşme.Klas IIIİskemi yok.Hedef anatomi / no-reflow durumu nedeniyle revaskülarize edememe.
27 Yetersiz PTCA İçin Acil CABG Endikasyonları Major koroner arterin akut oklüzyonu.Refrakter miyokard iskemisi eşliğinde suboptimal anjiyoplastiPerikard tamponadlı koroner arter perforasyonuLMC hasarı veya oklüzyonuObstrüksiyonlu veya obstrüksiyonsuz intrakoroner yabancı cisim kalması
28 Daha Önce KABG’lı Hastalarda Redo CABG Endikasyonları Klas IMaksimal noninvazif tedaviye rağmen angina olması (eğer angina tipik değilse, iskeminin objektif bulguları dökümante edildikten sonra).Klas IIaNoninvazif testlerde geniş alanda miyokardı tehdit eden iskemi (+) ve by-pass için uygun distal damar(lar).Klas IIbLAD’ye yapılan LİMA greft açık, LAD dışındaki alan(lar)da iskemi var + agresif medikal tedavi ve/vaya PKG uygulanmamış.
29 Redo CABGPrimer operasyon sonrası reoperasyonda hastane mortalitesi riski 3 kat artar.Reoperatif mortaliteyi arttıran faktörler;- Semptomların ciddiyeti veya aciliyeti- Yaş >65- İlk ve 2. operasyon arası süre < 1 yıl- Düşük EF
30 En sık bypass uygulanan damarlar LAD (left anterior descending)Cx (circumfleks)RCA (right coronary artery)Adapted from BJ Harlan, et al; Manual of Cardiac Surgery
31 Kullanılan greftler LİMA (Left internal mammarian artery) EN SIK SVG (safen ven greft) (vena safena magna) EN SIKRİMARadial arterGastroepiploik arterBazilik venSefalik venVena safena parvaLateral femoral sirkumfleks arterİnterkostal arterDalak arteri (A. Lienalis)
32 LİMA LİMA Açıklık oranları 1 yıllık % 99 5 yıllık % 95 10 yıllık % 87 Genellikle LADDiyagonalCx
33 SVG Açıklık oranları Genellikle LAD dışı damarların revaskülarizasyonu 1 yıllık % 905 yıllık % 8010 yıllık % 60Genellikle LAD dışı damarların revaskülarizasyonuCxRCARedo CABG’de veya LIMA kötü ise LAD için de kullanılabilirAçık veya endoskopik olarak çıkarılabilir
34 Operasyon hazırlığı Rutin tarama Ek tetkikler Rutin biyokimya Kan sayımıKanama zamanı, PT/INR, aPTT, PLT sayımıT3, T4, TSHTeleradyografiTam idrar tahliliEKGKan grubu ve yedek kan hazırlığı2 Donör (taze kan)4-5 eritrosit süspansiyonu4-5 Taze donmuş plazmaKoroner anjiyografiSol ventrikülografiKarotis doppler USGLMC> 65 yaşDiyabetik hastalarPeriferik arter hastalığıLVD (EF<30 olan hastalar)Miyokard perfüzyon sintigrafisiTranstorasik ekokardiyografiEk kapak hastalığı olanlarda rutinPETKOAH hastalarındaSFTBTÇıkan aort geniş iseIV kontrastlı BT
35 Klasik koroner bypass operasyonu Median sternotomiGreftlerin hazırlanmasıSistemik heparinizasyonKardiyopulmoner bypassa girişArteryel kanülasyonVenöz kanülasyonAntegrad ve retrograt kardiyopleji kanülleriPotasyumlu kan kardiyoplejisiKross-klempAnastomozlarÖnce distal daha sonra proksimal anastomozlarKardiyopulmoner bypasstan çıkışProtamin ile heparin nötralizasyonuHastanın kapatılması
36 Atan kalpte koroner bypass operasyonu Off-pump1990’lı yılların başında, tüm dünyadaÜlkemizde, Koşuyolu Kalp Eğitim ve Araştırma HastanesiBaşlangıçta LAD, D ve RCA içinStabilizatörlerin eşliğinde tüm damarlara bypass yapılabilir
39 Off-pump CABG Avantajlar Dezavantajlar CPB ile ilgili komplikasyonlardan korunmaÖdemDaha az yoğun bakım süresiDaha az hastanede kalım süresiDaha az böbrek yetersizliğiDaha az solunum ile ilgili komplikasyonDezavantajlarKoroner arter çapının > 1.5 mm olması gerekirKoroner arterler arası şantların gerekliliğiPosterior duvar revaskülarizasyonu zorTecrübe gerektirmesiAnastomoz kalitesiTecrübeli ellerde, klasik yönteme benzer 1 (%96) ve 5 (%90) yıllık hayatta kalım süresi
40 Off-pump CABG adayı hastalar İleri KOAH’lı hastalarFEV1/FVC oranı %75’in altında olan hastalarBüllöz akciğerEF< % 30 olan, LAD’si tam tıkalı ve retrograt dolum gösteren hastalarDiyaliz bağımlısı hastalarEk hastalığı olan hastalarAbdominal aort anevrizmasıKarotis arter hastalığı1-2 damar koroner arter hastalığıİleri yaşAsandan aortası ileri derecede kalsifik hastalar (porselen aort)
41 Distal anastomoz Hedef arterde insizyon (arteriotomi) yapılır Anastomoz devamlı (continuous) teknik ile 7/0 veya 8/0 polipropilen dikiş ile yapılır
42 Anastomoz tipleri Genellikle 3 çeşittir Uç uca (end to end) Uç yan (end to side)Yan yana (side to side)
44 Erken Olaylar Pozitif Hastaların %90’ında anginadan kurtulma 5 yıl sonunda %80 anginadan kurtulma1 yıllık hayatta kalım %95Düşük restenoz riskiNegatif2-3 gün yoğun bakım7-10 gün hastanede kalım2-4 ayda tam iyileşme%5-10 postoperatif komplikasyonKanama %1Böbrek yetersizliği %1-3Stroke %2Depresyon %10-30 ?Enfeksiyon %5
45 Uzun dönem sonuçlarHayatta kalım açısından bilinen tedavilerin en güvenlisiMedikalPTCADüz metal stentİlaç kaplı stent10 yıllık yaklaşık % 70, 15 yıllık % 60Yeniden tedaviden bağımsızlıkHedef damar revaskülarizasyonu en az olan tedaviGünümüzde elektif ameliyat mortalitesi <%1 !!