Orak Hücreli Anemi İçin Yeni Tarama Testi
11 Haziran 2019
Orak hücreli anemi, sahra altı Afrika'da yaygındır. Bazı bölgelerde doğumların %3'ünü etkiler ve çok yüksek mortalite ile ilişkilidir. Sınırlı kaynağın bulunduğu bölgelerde birçok vaka teşhis edilmez, çünkü hastalığın tanısı için standart yöntemler sofistike ekipman ve güvenilir elektrik altyapısı gerektirir.
Orak hücre hastalığı, hastalığın prevalansını belirlemek için araştırılan ilk Afrika ülkelerinden biri olan Uganda'da yıllık çocuk ölümlerinin % 20'sini oluşturmaktadır. Hidroksiüre, antibiyotikler ve immünizasyonlarla tedaviyi içeren profilaktik müdahale programlarının dünyanın gelişmiş bölgelerinde uygulandığı ve orak hücre hastalığından ölümleri büyük ölçüde azalttığı gösterilmiştir.
Bu ölçümler sahra altı Afrika'da da uygun maliyetli bir şekilde kullanılabilir, ancak bu bölgelerdeki sorun hastalığın genellikle teşhis edilmemesidir. Örneğin, Amerika Birleşik Devletleri'nde, yeni doğanlar orak hücre hastalığı taramasından geçirilirken, böyle bir tarama Uganda'da veya Afrika'nın başka bir yerinde yaygın olarak uygulanmamaktadır.
Mevcut altın standart tanı yöntemleri, laboratuvar ekipmanı ve testleri yapmak için yüksek eğitimli personel gerektirir. Bu testler çok miktarda kana ihtiyaç duyar, bu yüzden test başına maliyet çoğu ülke için uygun değildir.
Bir Damla Kan ve 10 Dakika ile Tanı Mümkün
Amerikan Hematoloji Derneği (ASH) 2018'de sunulan yeni bir çalışmada, 2 dolardan daha az bir maliyeti olan ve yalnızca küçük bir damla kana ihtiyaç duyan ve yaklaşık 10 dakika içinde yapılabilecek, Afrika'daki orak hücre teşhisinin dinamiklerini dramatik bir şekilde değiştirebilecek yeni bir test tanıtıldı.
HemoTypeSC denilen bu test, 1000 küçük çocuk kohortunda, 1000 fenotipin 998'ini doğru bir şekilde tanımladı. Ucuz bir lateral akış immünoessay testi olan HemoTypeSC için, sadece 1,5 μL tam kan damlasında hemoglobin (Hbs) A, S ve C'yi tespit etmek için monoklonal antikorlar kullanılıyor.
Çalışmadaki çocukların çoğunluğu (%84,5) 5 yaş ya da daha küçüktü. İlk analizde HemoTypeSC, %99,8 genel doğruluk gösterdi. Bunlar, HbAA olarak doğru tanımlanmış 720 örnekten 720‘si (%100), HbAS olarak doğru tanımlanmış 182 örnekten 182'si (%100) ve HbSS olarak doğru tanımlanmış 98'den 96'sından (%98) oluşuyordu. İki uyumsuz numunenin her ikisi de elektroforez ile HbSS iken HemoTypeSC tarafından HbAS olarak tanımlandı. Bununla birlikte, iki hasta tekrar test edildiğinde, zaten orak hücre hastalığı teşhisi konduğu ve yakın zamanda transfüzyon geçirdikleri açıklandı.
İkincil bir analiz yapıldığında, uyumsuz iki örnek HbSS için gerçek pozitif örnekler ve HbAS için gerçek negatif örnekler olarak dahil edildi. Böylece HemoTypeSC'nin, genel duyarlılık, özgüllük, pozitif kestirim değeri ve %100 negatif kestirim değeri için taranan tüm hastalar için 1000 fenotipten 1000'inin doğru bir şekilde tanımlandığı tespit edildi.
Referanslar :
Nankanja et al. LBA-3 Implementation of a Sickle Cell Disease Screening Initiative in Uganda with HemoTypeSCTM, American Society of Hematology (ASH) 2018.
Hemofilili Çocuklarda Profilaksinin Kemik Mineral Metabolizması Üzerine Etkisi
06 Ağustos 2019
Sistemik bir kemik hastalığı olan osteoporoz, düşük kemik mineral yoğunluğu (BMD) ve iskelet mimarisi yetersizliği ile karakterizedir. Osteoporozda kemik kırılma sıklığı, mobilite kaybı ve hatta mortalite oranları yüksek olduğu için, bu hastalık tüm dünyada önemli bir sağlık problemi olarak kabul edilmektedir. Epidemiyolojik çalışmalar, osteoporozlu tedavi edilmeyen hastalarda BMD ile kırık riski arasında güçlü bir ilişki olduğunu göstermiştir. Hemofilili hastalarda, hemartroz veya kronik ağrının neden olduğu immobilizasyon, D vitamini eksikliği ile birlikte daha fazla kemik rezorpsiyonuna neden olabilir.
Gerçekleştirilen yeni bir çalışmada, kalsiyum metabolizmasındaki değişiklikler ve bu değişikliklerin hemofili hastaları üzerindeki etkileri tanımlanarak profilaksinin hastalığın şiddeti ve kalsiyum metabolizması üzerindeki etkisi araştırılmıştır.
Ekim 2013 ile Haziran 2016 tarihleri arasında hastaneye başvuran, 37’si hemofili A ve 2’si hemofili B olmak üzere toplam 39 hemofili hastası çalışmaya dahil edilmiştir. Hastalar başlangıçtaki Faktör VIII / IX düzeylerine göre ağır ya da orta hemofili olarak sınıflandırılmıştır. Bir önceki yıl içinde en azından bir kez profilaksi alanlar ve profilaksi almayanlar olarak ikiye ayrılmışlardır. Serum kalsiyum, fosfor, alkalen fosfataz, 25-hidroksi D vitamini (25-OHD), parathormon ve kalsitonin düzeyleri ölçülmüştür. D vitamini eksikliği, düzeyi <20 ng/mL olarak tanımlanmıştır. Z skorları standart bir formül kullanılarak hesaplanmış olup ve Z skoru ≤ − 2 düşük BMD olarak kabul edilmiştir. BMD postero-anterior L1-L4 lomber omurgada çift enerjili x-ışını absorpsiyometrisi (DXA) ile ölçülmüştür Olguların yaş, boy, kilo, vücut kitle indeksi ve BMD için Z skorları ayrı ayrı hesaplanmıştır.
Kalsiyum alımı miktarı BMD'yi etkileyen risk faktörlerinden biri olduğundan, kalsiyum alımı günlük süt, yoğurt, peynir ve dondurma tüketimi sorgulamasıyla hesaplanmıştır. Ortalama 1000 mg/gün kalsiyum alımının yeterli olduğu kabul edilmiştir. Başka bir anketle fiziksel aktivite, ortalama yürüyüş süresi, spor aktiviteleri (yürüyüş, yüzme ve bisiklet) ve geçici veya kalıcı inaktif dönemler değerlendirilmiştir.
Hemofili Şiddeti Eksikliği Etkilemiyor
Çalışmaya 1,5 ila 20 yaş arası,13'ü ağır, 26'sı orta 39 hemofili hastası dahil edilmiştir. Toplamda 22 hasta profilaksi almıştır. (ağır hastaların 10/13'ü, orta hemofili hastalarının 12/26'sı). Bunlar arasında hemofili A tanılı 4 hastada (%10,3) çalışma sırasında daha yüksek oranda Faktör VIII inhibitörü (>5 Bethesda Ünitesi) saptanmıştır. Günlük fiziksel aktivite/egzersiz uyumu kabul edilebilir seviyelerde olmakla birlikte spor için ayrılan süre tüm hastalar için sınırlı olmuştur. Hastaların günlük D vitamini kaynaklarını kullanmaları ve hastaların bildirdiği günlük D vitamini alımı çoğu için yeterli olmadığı raporlanmıştır.
29 (%74,4) hastada düşük BMD skorları ve 34 (%87,2) hastada D vitamini eksikliği gözlenmiştir. İstatistiksel olarak anlamlı olmamasına rağmen, ağır ve orta hemofili hastaları arasında D vitamini seviyelerinde önemli bir fark bulunmuş ancak BMD açısından fark bulunmamıştır. D vitamini seviyeleri, profilaksi alan hastalarda almayanlara göre farklı olmamıştır. BMD skoru düşük olan hasta sayısı, profilaksi alan hastalarda almayanlara göre (19/22 hasta [%86], 10/17 hasta [%59]) daha yüksek bulunmuştur. Profilaksi alanlarda serum parathormon düzeyleri anlamlı olarak yüksek bulunmuştur. Parathormon ölçümleri ile Z skorları arasında negatif bir korelasyon gösterilmiştir.
Araştırmacılar, bulguların kemik kaybının saptanmasında biyokimyasal belirteçlerin kullanılabileceğini gösterdiğini belirtmiştir. Uygun egzersiz programları ile birlikte yıllık BMD ölçümleri yoluyla takip önerilebileceğini aktarmışlardır.
Referanslar :
Culha et al. Impact of Prophylaxis on Bone Mineral Metabolism in Children With Hemophilia, J Pediatr Hematol Oncol 2019;41:121–123.
Kemoterapi Sonrası İkincil Riskler Bilinenden Yüksek Bulundu
24 Temmuz 2019
Solid bir tümör için kemoterapi ile tedavi edilen hastalarda, bu tedavi sonucunda ölümcül bir kan kanseri gelişmesi riskinin düşünüldüğünden çok daha yüksek olduğu ortaya çıktı. Ulusal Kanser Enstitüsü'nden (NCI) bir araştırma ekibi, tedavi ile ilişkili miyelodisplastik sendrom veya akut miyeloid lösemi (tMDS / AML) riskinin beklenenden daha yüksek olduğunu belirtti. Elde edilen bu yeni bulgular, 2000-2013 yılları arasında kemoterapi alan 700.612 hastanın verilerinin analizi ile ortaya çıktı.
Araştırmacıların elde ettikleri verilere göre bu zaman diliminde, bilinen lökojenik ajanların (özellikle platin bileşiklerin) ilk basamak kemoterapide kullanımı 2000-2001 yıllarında %10 iken 2012-2013 yıllarında %81'e kadar yükseldi. Çalışmada 2014 yılına kadar ilk primer solid tümör için kemoterapi ile tedavi edilen 1619 hastada (700.612 hastanın %0.23'ü) tMDS / AML'nin geliştiği tespit edildi.
Kolon Kanseri Hariç Tüm Kanserlerde Risk Tanımlandı
Her ne kadar çoğu solid tümör tipi için tMDS / AML'nin kümülatif insidansı %1'den az olsa da, prognoz zayıftı. Bu hastalardaki ortanca genel sağkalım sadece 7 aydı ve hastaların %78'i (1270/1619) ex olmuştur. Analiz, tMDS / AML'nin göreceli riskinin, tedavi edilen kanserin tipine ve kullanılan kemoterapi veya kemoradyoterapiye bağlı olarak 1,5 kattan 10 kata kadar yükseldiğini gösterdi. Risk, kolon kanseri hariç 23 solid kanser tipinin 22'sinde gözlendi.
Kemik, yumuşak doku ve testis kanserleri için kemoterapi alan hastalarda tMDS / AML için göreceli riskler en yüksekti (>10). Analiz, bu kanserlerin tipik olarak daha genç hastalarda teşhis edildiğini gösterdi. Periton kanseri, küçük hücreli akciğer, yumurtalık, fallop tüpü ve beyin veya merkezi sinir sistemi kanserleri için kemoterapi alan hastalar için risk 5-9 kat kadar arttı.
Bu araştırmadan elde edilen bulguların, hastaların tarama ve tedavi gereksinimlerini değiştirebileceği vurgulandı.
Referanslar :
Morton LM, et al. Association of Chemotherapy for Solid Tumors With Development of Therapy-Related Myelodysplastic Syndrome or Acute Myeloid Leukemia in the Modern Era. JAMA Oncol. 2018 Dec 20. doi: 10.1001/jamaoncol.2018.5625. [Epub ahead of print]
Hemofilide Akıllı İlaç Dönemi
18 Temmuz 2019
Hemofili, pıhtılaşma faktörü VIII (FVIII) veya faktör IX (FIX) eksikliğinden kaynaklanan kalıtsal bir kanama bozukluğudur. Hastalar art arda eklem ve kas kanaması yaşayabilir ve uzun dönemde ilerleyici eklem hasarı ve engellilik gelişebilir. Düzenli aralıklarla profilaktik olarak veya kanama ataklarına cevap olarak gerektiğinde uygulanan faktör replasman tedavisi, kanama ataklarının sıklığı ile şiddetini en aza indirebilir, komplikasyonları azaltabilir ve yaşam kalitesini iyileştirebilir. FVIII veya FIX konsantrelerinin evde hasta tarafından kendi kendine uygulanması, hemofili hastalarının tedavisinde yaygındır. Kendi kendine tedavinin oldukça etkili olduğu kanıtlanmış olmasına rağmen, bu tedavi maliyetlidir ve bir tıp uzmanı tarafından yakın gözetim gerektirmektedir. Ayrıca, evde bakım kavramı, hastaların ve ailelerinin, özellikle ani kanama semptomlarının ortaya çıkması durumunda infüzyonların gerekliliği ve zamanlaması ile ilgili kritik kararlar alma yeteneği gerektirmektedir.
Hasta her uygulama için tedavi nedenini ve infüzyon faktörünün miktarını ve ayrıca FVIII veya FIX konsantresinin marka adını ve parti numarasını dikkatlice belgelendirmelidir. Bu belge, tedavi hatalarını derhal belirlemek ve düzeltmek için tedavi merkezleri tarafından zorunlu tıbbi incelemeye tabi tutulur. Genel olarak, çoğu hasta merkeze yılda yalnızca iki ila dört kez gittiğinden, yalnızca kağıt günlükleri temelinde kanama ve tedavi sorunlarının tanımlanması zordur ve çoğu zaman ciddi gecikmelere neden olur. Dahası, bu belgeler genellikle eksik, sonuçsuz veya anlaşılmazdır. Bu nedenle, hedef eklemlerle ilgili, aşırı veya düşük dozla ilgili hayati bilgiler kaçırılabilmektedir. Bu durum da yetersiz tedavi veya boşa harcanmış kaynaklar ile sonuçlanabilir.
Günümüzde, el tipi elektronik cihazlar ve akıllı telefon teknolojisi, klinik yönetimin birçok alanında önemli araçlardır. Tele tıp olarak bilinen uzak hastalık yönetimi sistemleri özellikle hemofili gibi nadir hastalıkların tedavisinde faydalıdır. Smart Medication™; hastanın kendi kendine tedavisi, kanama oluşumu ve faktör konsantre kullanımının gerçek zamanlı yönetimi ve sürveyansına izin veren, hemofili hastalarının uzun süreli izlemi için akıllı telefon tabanlı yeni bir yazılım uygulamasıdır.
Akıllı İlaç ile Daha Kişisel Tedaviler
Yayınlanan yeni bir raporda, Smart Medication™ uygulamasının teknik özellikleri ve potansiyel avantajları, hemofili hastalarından toplanan gerçek hayattaki elektronik tedavi verileri değerlendirildi.
2012'den bu yana, 30 Alman hemofili tedavi merkezinden toplam 663 hasta cihazı kullandı. Gerçek zamanlı veri analizi için dokuz merkezin verileri birleştirildi. Hastalar, sırasıyla yıllık faktör tüketimi (AFC) ve yıllık eklem kanaması (AJB) için, ortalama değerlerin altında ve üstünde olma durumlarına göre dört alt gruba ayrıldılar. En büyük alt grup, düşük ortalama AFC ve AJB'si 2,25'ten düşük olan hastalardan oluşuyordu (Grup A: %42). İkinci en büyük alt grup, düşük ortalama AJB'li fakat yüksek AFC'li gruptu (Grup B: %32), bazı hastalarda kaynakların kurtarılabileceğini düşündürüyordu. Yüksek AFC'ye rağmen yüksek ortalama AJB gösteren hastaların (Grup C: %13), farmakokinetik uyarlanmış tedavi modifikasyonu veya ortopedik önlemler gibi özel tıbbi yardım gerektirebileceği düşünüldü.
Araştırmacılar, Smart Medication™’ın, tedavi merkezlerinin tedavi değişikliklerine ihtiyacı olan hastaların hızlı bir şekilde tanımlanmasını ve böylece hasta ziyaretlerinden önce kişiselleştirilmiş tedavi değişikliklerinin planlanmasını sağladığını belirttiler. Artan gerçek yaşam verilerinin, veri analizini kolaylaştırdığını ve kaynak dağıtımının optimizasyonunda önemli bir rol oynayabileceğini aktardılar.
Referanslar :
Mondorf et al. Smart Medication™, an Electronic Diary for Surveillance of Haemophilia Home Care and Optimization of Resource Distribution, Hamostaseologie. 2019 Jan 8.
Kanseri Yenip Hayatta Kalanlar Başka Hastalıklardan Hastaneye Yatış Riski Altında
16 Temmuz 2019
Yeni yapılan araştırmacılar, en yaygın 12 kanseri yenip sağ kalanların hastaneye yatmayı gerektiren çok çeşitli hastalıklar açısından daha yüksek risk altında olduğunu ve takip ziyaretleri sırasında yeni hastalıklar açısından izlenmeleri gerektiğini söylüyor.
Kopenhag'daki Danimarka Kanser Derneği Araştırma Merkezi'nden Dr. Trille Kristina Kjaer "Uzun vadeli kanserlerden kurtulanların nüfusu, erken teşhis ve kanser tedavisindeki ilerlemeler nedeniyle dünya genelinde artmaktadır. Bu büyüyen popülasyona, bakım ve destek için uygun planlamayı sağlamak için ek hastalık riskinin tam olarak anlaşılması gerekiyor."
"Bu makalenin kilit noktası, kanserden kurtulanların çok çeşitli somatik semptom ve bozukluklardan etkilenebileceğidir. Çoğu hastalıkta olduğu gibi erken teşhis ve tedavi, kurtulan için en iyi sonucu almanın anahtarıdır."
Dr. Kjaer ve meslektaşları, 1997 ve 2014 yılları arasında Danimarka Kanser Kayıtları'nda listelenen, en sık görülen 12 primer kanserden kurtulmuş 458.646 kişi ve eşleşmiş kanser hastası olmayan 2.121.567 kontrol grubunun verilerini inceledi. Çalışmada incelenenlerin yaş ortalaması 69 idi.
Neredeyse tüm teşhis gruplarında kanser mağdurları için somatik hastalıklardan dolayı hastaneye yatış riski önemli ölçüde yüksekti - örneğin, meme kanseri sağ kalanları sinir sistemindeki hastalıklar için tehlike oranı 1.20 iken, solunum sistemindeki hastalıklar için akciğer kanserinden sağ kalanların 5.85 ve kan-kemik iliğiyle ilişkili hastalıklar için prostat kanseri sağ kalanları için 2.60 idi.
Ayrıca kontrollere kıyasla, akciğer kanserinden kurtulanlarda ayrıca lösemi riski ve Non-Hodgkin lenfoma riski daha yüksekti. Lösemiden sağ kalanlar, Non-Hodgkin lenfomadan kurtulanlarda olduğu gibi enfeksiyon ve paraziter hastalıklar açısından daha yüksek bir riske sahipti. Beyin kanserinden sağ kalanların sinir sistemi hastalıkları açısından riski daha yüksek iken kolon, rektum ve pankreas kanseri sağ kalanları arasında da sindirim sistemi hastalıkları riski yüksekti.
Farklı sağlık sistemlerinde farklı takip sistemleri göz önüne alındığında, uzmanlık alanlarındaki sağlık çalışanlarının bu uzun vadeli risklerin farkında olmalarını sağlamak önemlidir. Birinci basamak hekimleri, belirli kanser tedavilerinin geç advers etkileri ve bunların nasıl yönetileceği konusunda sınırlı bilgiye sahip olabilir. Hastaların, geliştirebilecekleri belirtilere karşı uyarılmaları gerektiğini ve bir semptom geliştiğinde ne yapmaları gerektiği konusunda bilgilendirilmeleri önemlidir.
Daha Gidilecek Çok Yol Var
New York'taki Roswell Park Kanser Merkezi'nde Kanserden Kurtulma ve Tarama Direktörü Dr. Tessa Faye Flores, "Kanser tedavisi görmüş kişilerde hayatta kalma ve uzun vadeli ihtiyaçlar ve endişeleriyle ilgili daha fazla dikkat görüyoruz, ancak ulusal çapta göreceli olarak az sayıda bu işe adanmış program var. Programımız, onkolojik süreçlerin aksine bir bütün olarak hayatta kalanlara odaklanıyor.” diyerek ekledi: “Tedavilerinin olası uzun vadeli komplikasyonlarını tartışıyoruz ve bu olası komplikasyonların izlenmesinde birincil doktorlarına önerilerde bulunuyoruz. Birçok kemoterapide bunun bir sonucu olduğu için kardiyotoksisite ve toksisite taraması yapıyoruz.”
“Ayrıca birçok destek hizmeti sunuyoruz ve kanser taramasının sürdürülmesi, birincil bakım sağlayıcılarıyla ilişkiler ve kanser riskini azaltmak için yaşam tarzı değişikliklerinin önemini vurgulama konusunda pek çok adım atıyoruz. Bu yapılanları iyi bir başlangıç olarak kabul edip, kat edilecek uzun bir yolumuzda adanmış bir şekilde ilerlemeyi planlıyoruz.” diyerek sözlerini tamamladı.
Referanslar :
Long-term Somatic Disease Risk in Adult Danish Cancer Survivors Trille Kristina Kjaer, PhD1; Elisabeth Anne Wreford Andersen, PhD2; Jeanette Falck Winther, DMSc3,4; et al
Hemofili Hastalarında Obezite Sıklığı ve Faktör VIII Tüketimi Üzerindeki Potansiyel Etkileri
03 Temmuz 2019
Son yıllarda, gelişmiş ülkelerdeki aşırı kilo ve obezite giderek artan tıbbi ve ekonomik bir yük haline gelmiştir. Almanya'da 3-17 yaş arası çocukların yaklaşık %20'si fazla kilolu veya obezdir. Yüksek kalori alımı, fiziksel aktivitenin azalması, sosyal statü ve aile durumu fazla kilolu olmak için önemli risk faktörleridir.
Hemofili A, kanamayı arttıran nadir bir pıhtılaşma bozukluğudur. Genel popülasyonda olduğu gibi, hemofili hastalarında fazla kilo ve obezite insidansı artmaktadır. Hemofili hastalarında vücut kitle indeksinin, hedef eklemlerin gelişmesi ve eklem hareket açıklığı sınırlamaları riski ile ilişkili olduğu düşünülmüştür. Bazı araştırmacılar, fazla kilolu hemofili hastaları için daha yüksek bir kanama eğilimi olduğunu öne sürmüşlerdir, ancak bu veriler başka çalışmalarla doğrulanmamıştır. Fazla kilolu hemofili hastasında daha yüksek endojen trombin potansiyeli, faktör VIII seviyeleri, faktör VIII geri kazanımı, von Willebrand faktörü seviyeleri ve plazminojen aktivatör inhibitör-1 seviyeleri nedeniyle artan koagülatör etkiler bazı kohortlarda kanama eğiliminde azalmayı açıklayabilir.
Fazla kilolu hemofili hastalarında tedavi, spontan kanamaları (profilaksi) veya akut kanamaları (talep üzerine tedavi) önlemek için faktör VIII veya IX replasmanına dayanır. Doz, kg vücut ağırlığı başına uluslararası birimlerde yapılır. Yayınlanan veriler, bu ikame rejiminin, fazla kilolu hemofili hastalarında faktör VIII maruziyetinin artmasına ve doz aşımına yol açabileceğini ve dolayısıyla normal veya ideal vücut ağırlığı başına belirlenen uluslar arası dozun tartışıldığını göstermektedir. Daha büyük yaş grubu için veriler mevcutken, fazla kilolu hemofili A çocuklarda ve genç erişkin hastalarda aşırı kilo ve obezite prevalansına ilişkin veriler, Almanya'da bu hasta grubundaki faktör tüketimi veya kanama komplikasyonları ile ilgili veriler mevcut değildir. Bu nedenle yapılan yeni bir çalışmada araştırmacılar, fazla kilolu hemofili A hastalarında fazla kilo ve obezite prevalansını araştırmayı ve fazla kilolu ve normal kilolu hastalarda faktör VIII tüketimi ve kanama oranlarını karşılaştırmayı amaçladılar.
Daha Düşük Aktivite, Daha Az Kanama
Araştırmacılar çalışmalarında, 7 Alman hemofili merkezinde, ağır hemofili A tanısı olan ve inhibitör öyküsü olmayan 254 genç (<30 yaş ortalama: 13 yaş) arasında %25,2 fazla kilo ve obezite prevalansı tespit ettiler. Vücut ağırlığına dayanan ortalama faktör VIII dozu normal kilolu hastalarda, fazla kilolu veya obez hastalarla karşılaştırıldığında anlamlı olarak daha yüksekti. Bu, faktör VIII farmakokinetiği, fiziksel aktivite ve önceden var olan hemofilik artropatiye dayanan kişiselleştirilmiş bir doz rejiminin, sadece vücut ağırlığına dayalı rejimin yerine uygulanması gerektiğini gösteriyordu.
Normal kilolu hastalara göre obezlerde gözlenen kanama oranları anlamlı farklılık göstermedi. Araştırmacılar, düşük kanama oranlarının, fazla kilolu hastalarda düşük aktivite veya beklenen yüksek faktör VIII plazma seviyelerinden kaynaklanabileceğini düşündüler. Hemofili hastalarında fazla kilo/obezite prevalansının artması nedeniyle, bireyselleştirilmiş hemofili tedavisi ve kilo verme programları için disiplinler arası bir yaklaşımın, bu hasta grubu için optimal ve ekonomik tedavi için yardımcı olabileceğini belirttiler.
Referanslar :
Olivieri et al. Prevalence of Obesity in Young Patients with Severe Haemophilia and Its Potential Impact on Factor VIII Consumption in Germany, Hamostaseologie. 2019 Feb 5.
NHL’de Subkutan Rituksimab’ın Güvenliliği Test Edildi
28 Haziran 2019
İntravenöz (IV) uygulanan rituksimab, CD20 + B hücreli non-Hodgkin lenfoma (NHL) tedavisinin temelini oluşturur. Rituksimab’ın subkutan (SC) formülasyonu da Avrupa’da ve bazı diğer ülkelerde SABRINA çalışmasının sonuçlarına dayanarak onaylanmıştır. SABRINA çalışmasında foliküler lenfomalı naif hastalarda rituksimab SC için IV ile karşılaştırıldığında benzer farmakokinetik, güvenlik ve etkinlik sonuçları elde edilmiştir.
IV ile benzer etki ve güvenliliğin yanı sıra, SC rituksimabın sağlık kaynağı yükünü azalttığı (De Cock ve ark. PLoS One 2016; 11: eD157957) ve hasta memnuniyetini ve uyumunu arttırdığı (Rummel ve ark. Blood 2015; 18: A469) yapılan çalışmalarla kanıtlanmıştır.
MabRella, Foliküler lenfoma (FL) veya difüz büyük B hücreli lenfoma (DBBHL) hastalarında birinci basamak (1L) SC rituksimab tedavisinin güvenliliğini değerlendiren üç yerel, açık etiketli, tek kollu, Faz 3b çalışmalarını içeren global bir şemsiye çalışmasıdır. Çalışma, uygulama ile ilgili reaksiyonlara (ARR'ler) odaklanmıştır . Çalışmalar bir ana protokolü, sonlanım noktalarını ve zamanlama noktalarını paylaşır, ancak yerel düzeyde değişiklik yapma esnekliğine de sahiptir. Katılımcı ülkelerden elde edilen veriler önceden tanımlanmış küresel analizler için toplanmıştır.
Hasta grubu 18-80 yaş arasında olup 1-3a evrelerinde FL veya DBBHL’ye sahip ve ECOG PS ≤ 3 olan hastalar arasından seçilmiştir ve bu hastaların tamamı, çalışma girişinden önce indüksiyon veya idamede ≥ 1 doz IV rituksimab kullanmış olan hastalardır. Bu hastalar en az 4 ek indüksiyon veya 6 ek idame siklusu almaya uygun bulunmuştur. FL veya DBBHL indüksiyon tedavisi alan hastalar standart kemoterapi ile birlikte 4-7 siklus boyunca her siklusta (14, 21 veya 28 gün) SC rituksimab 1400mg ile tedavi edilmiştir. İdame tedavisi gören FL hastalarına 6-12 siklus boyunca her 2 ayda bir tek ajan SC rituksimab 1400mg verilmiştir.
Bulgular Önceki Çalışmalarda Elde Edilenlerle Tutarlıydı
Birincil sonlanım noktası, çoklu dozlarda kullanılan SC rituksimab sonrası görülen ARR'ler olarak belirlenmiştir. Rituksimab uygulamasından sonra 24 saat içinde ortaya çıkan ve araştırmacı tarafından çalışma ilacı ile ilgili olarak kabul edilen tüm advers olaylar ARR olarak tanımlanmıştır. İkincil güvenlik sonlanım noktaları, ≥ 3 derece advers olaylar ve ciddi advers olaylar olarak belirlenmiştir. IV Rituksimab için güvenlik verileri toplanmamıştır; çünkü hastalar çalışmaya SC ye geçtikten sonra dahil edilmiştir.
Veri kesim tarihinde, güvenlik popülasyonu 336 hastadan oluşmuştur: İtalya'dan 157; İspanya'dan 139; ve Kuzey Afrika'dan 40 (Tunus ve Cezayir). Ortanca yaş 59 ve hastaların % 50'si erkek iken; 205 hastada FL, 131 hastada DLBCL vardır. FL hastalarının, 84’ü ≥1 SC rituksimab indüksiyon siklusunu tamamlamıştır (37’si tüm 7 siklusu da tamamlamıştır) ve 190’ı ise ≥1 idame siklusunu tamamlamıştır (169’u, 6 siklus tamamlamış ve 26’sı, 12 siklus tamamlamıştır). DBBHL hastaları arasından 37’si, tüm 7 indüksiyon siklusunu tamamlamıştır.
Toplamda 282 hasta (%84) tedavi sırasında advers olay yaşamıştır. 75 hastada (%22) ARR gözlenmiştir. Bunlardan en yaygın olanı (≥%2 insidans) eritem (% 12) ve enjeksiyon bölgesi eritemidir (%4). Hastaların ≥%10'unda bildirilen diğer advers olaylarlar nötropeni, asteni, eritem, pireksi ve ishaldir. Hastaların % ≥5'inde görülen derece ≥ 3 advers olaylar; nötropeni (%24) ve ateşli nötropenidir (%6). 4 hastada (%1) derece ≥3 ARR görülmüştür. Ciddi advers olaylar ise hastaların %29'unda (%8 ilaca bağlı) rapor edilmiştir.
SC rituksimabın güvenlilik profili, genellikle FL ve DBBHL hastaları arasında benzer bulunmuştur. Ancak nötropeni (herhangi bir derece ve derece ≥3) DBBHL hastalarında daha yaygın iken eritem (herhangi bir derece) FL hastalarında daha yaygın olduğu görülmüştür. Advers olayların profili indüksiyon ve idame sırasında benzer, ancak olayların yoğunluğu ve ciddiyeti idame sırasında daha düşük bulunmuştur.
Bu çalışmada elde edilen bulgular da NHL tedavisinde SC rituksimabın güvenli bir tedavi alternatifi olduğunu göstermiştir. Elde edilen güvenlilik bulguları IV rituksimaba benzerdir.
Referanslar :
Panizo C, et al. Safety of Subcutaneous Administration of Rituximab during the First-Line Treatment of Patients with Non-Hodgkin Lymphoma: The MabRella Study. Blood 2016 128:2971a
Konjenital Kanama Bozukluğu Olan Hastalarda Endoskopi Kanama Riski
26 Haziran 2019
Hemofili A ve hemofili B, sırasıyla faktör VIII ve faktör IX eksikliğine yol açan otozomal resesif kanama bozuklukları olup, hastaları spontan, travmatik ve müdahaleyle ilişkili kanamaya yatkınlaştırır. Bu bozuklukları olan bazı hastalar, faktör düzeylerine, kanama öyküsüne ve müdahale tipine bağlı olarak replasman tedavisi veya anti-fibrinolitik tedaviye ihtiyaç duyarlar.
Von Willebrand hastalığı baskın olarak penetrasyon, ekspresyon ve şiddette değişkenlik gösteren otozomal dominant veya ko-dominant kalıtım paternine sahiptir. Von Willebrand hastalığına sahip semptomatik bireylerin prevalansı 1000'de 1'e yakındır.
Nüfus tabanlı kolorektal kanser taraması veya sürveyans kolonoskopileri artık daha uzun süre hayatta kalan yaşlı fazla kilolu hemofili hastaları için de daha sık gereklidir. Amerikan Gastrointestinal Endoskopi Derneği, genel kanama riskine göre sindirim sistemi endoskopik prosedürlerini düşük ve yüksek riskli prosedürlere ayırmıştır. Düşük riskli prosedürler arasında mukozal biyopsi olan veya olmayan tanısal gastroskopi ile kolonoskopi ve endoskopik ultrason bulunur.
Yüksek riskli endoskopik prosedürler, hastaneye yatış, transfüzyon, endoskopik tedavi veya cerrahi gerektiren kanama olarak tanımlanan majör kanama potansiyeli ile ilişkilidir. Bu işlemlerin bazıları polipektomi, sfinkterotomili ERCP ve endoskopik varis ligasyonu içerir.
Von Willebrand hastaları için, Ulusal Kalp, Akciğer ve Kan Enstitüsü'nün kılavuz ilkeleri, biyopsi olmadan endoskopi yapılan hastaların, endoskopi öncesi tek bir Von Willebrand faktörü tedavisi ile tedavi edilmesini önerir. Profilaktik tedavi, hastalığın ciddiyetine bağlı olarak DDAVP veya Von Willebrand faktörü konsantresi olabilir. Bununla birlikte, polipektomi, endoskopik varis ligasyonu ve biliyer sfinkterotomi gibi daha yüksek kanama riskiyle ilişkili endoskopik prosedürlerin profilaksisi için kanıta dayalı bir kılavuz yoktur. Optimal pik faktör seviyeleri ve faktör replasman tedavisinin süresi, hemofili hastalarında endoskopik işlem geçirmeyen hastalarda belirsizliğini korumaktadır.
Deneyimli Ekip Riski Normale İndiriyor
McGill Üniversitesi araştırmacıları, kalıtsal pıhtılaşma eksikliği olan hastalarda endoskopi sonrası 72 saat içindeki kanama olaylarının oranını belirlemek amacıyla yeni bir çalışma yaptılar. Çalışmaya gastrointestinal endoskopik prosedürler uygulanan hemofili A veya B hastaları, Von Willebrand hastaları, faktör VII eksikliği ve faktör XI eksikliği olan yetişkin hastalar dahil edildi. Birincil sonuç endoskopi sonrası 72 saatlik kanama hızıydı. Çalışma kapsamında 48 hastaya toplam 104 endoskopi yapıldı. Hemofili A (endoskopilerin %45,3'ü) en sık görülen kanama bozukluğuydu ve bunu sırasıyla Von Willebrand (%38,5), faktör XI eksikliği (%8,7), hemofili B (%4,8) ve faktör VII eksikliği (%2,9) takip ediyordu. Tüm hastalar, gerektiğinde yerine getirilen periferik tedavi protokolleri ile Hemofili Tedavi Merkezi tarafından gözden geçirildi. Çalışmadaki hastalarda tespit edilen toplam 72 saatlik kanama oranı %0,96’ydı. Kolonoskopik polipektomi sonrası kanama oranı, yüksek riskli endoskopi (kolonoskopik polipektomi dahil) için genel popülasyon oranı ile karşılaştırıldığında %0,3 - %10'luk genel popülasyon oranına kıyasla 1/21’di (%4,8).
Araştırmacılar, konjenital kanama bozuklukları olan hastalarda endoskopi kanama riskinin, kanama bozukluklarında deneyimli bir ekip tarafından hemostatik olarak yönetildiğinde genel popülasyona göre anlamlı olarak yüksek olmadığını belirttiler.
Referanslar :
Tomaszewski et al. Low endoscopy bleeding risk in patients with congenital bleeding disorders, Haemophilia. 2019;1–7
Çocuklar ve Genç Erişkinlerde B Hücreli Lenfoma Tedavisi
20 Haziran 2019
Olgun B hücreli lenfomalar, çocuklar ve ergenlerdeki tüm Hodgkin olmayan lenfoma (NHL) vakalarının yaklaşık %60'ını oluşturur ve Burkitt lenfoma (BL) da bu vakalara dahildir. Modern rejimlerle tedavi edilen hastalar için sonuç mükemmeldir. Bakımdaki iyileştirmeler, tümör risk yönetimi ve hastaların risk grubuna özel yoğun kemoterapi aldığı kooperatif grup klinik çalışmaları ile artmış kemoterapi omurgalarının rafine edilmesi dahil olmak üzere destekleyici terapi ile sağlanmıştır. Daha yakın tarihli çalışmalar, immünoterapinin güvenliğini ve etkinliğini kanıtlamıştır. Akut tedaviyle ilişkili toksisitenin önemli yükünün yanı sıra, sonuçlarının çok zayıf kaldığı relaps ve refrakter hastalığı olan hastalar için etkili tedavilerin tanımlanması için çalışmaların devamı gereklidir. Çalışmacılar, "Bu derlemede, son terapötik klinik çalışmalardan elde edilen sonuçları özetleyeceğiz, rituksimabın tedavi rejimine dahil edilmesini destekleyen kanıtları açıklayacağız ve çocuklarda ve ergenlerde olgun B hücreli lenfomalar için birkaç yeni ajan kategorisinin araştırılması için gerekçeyi gözden geçireceğiz." şeklinde konuştular. Burkitt lenfoma (BL) ve diffüz büyük B hücreli lenfoma (DLBCL) tedavisi, son 60 yılda önemli ölçüde gelişmiştir ve bu hasta grubu şimdi pediatrik kanserin en yüksek oranda tedavi edilebilir biçimlerini temsil etmektedir. Denis Burkitt'in Ekvator Afrika'da 1950'lerin sonlarında BL ile ilgili ilk açıklaması, 1960'larda ve 70'lerde yapılan çalışmalarla hastalık evresinin önemini ve çapraz dirençli olmayan kemoterapinin kullanımını gösteren erken kemoterapi çalışmalarına (Burkitt, 1967) yol açtı. Kuzey Amerika ve Avrupa'daki sonraki çoklu kemoterapi denemeleri, Afrika'daki erken başarılara dayanarak risk gruplarını iyileştirdi ve tedavi rejimlerini optimize etti.
Çalışmalarda Dikkatler Toksisitenin Azaltılmasına Çevrildi
Çoğu çocuk, ergen ve genç yetişkinde olgun B hücreli NHL tedavisinde mükemmel sonuçlar elde edildi. Şimdi dikkat, tedavi ile ilgili toksisitelerin azaltılmasına, immünoterapinin ve daha çok hedefe yönelik ajanların tedaviye dahil edilmesine ve sonuçların maalesef zayıf kaldığı refrakter veya relaps (r / r) hastalığının üstesinden gelmeye yönelik en iyi yaklaşımın belirlenmesine odaklanmaktadır. Modern rejimlere erişebilen B-NHL'li çocukların ve ergenlerin büyük çoğunluğu tedaviden yarar görmektedir. Ancak, tedavi süreçlerini iyileştirme ihtiyacı devam etmektedir. Tedaviyle ilişkili toksisite ve uzun süreli sekellerin riskleri, mevcut tedavinin önemli negatif bileşenleridir. Relaps hastalığı olanların tedavi yararlanımları çok düşük olmaya devam etmektedir ve PMBCL'li hastaların daha etkili tedaviye ihtiyacı vardır. Biyolojik olarak rasyonel, hedefe yönelik tedavilerin geliştirilmesi ve kullanımının, tedavisi zor olan hastalar için tedavi şansını arttırmakla kalmayacağı, aynı zamanda geleneksel kemoterapi ajanlarının değiştirilmesine olanak sağlamak için daha yaygın olarak uygulanabileceği tahmin edilmektedir. Yenilikçi deneme tasarımları ve işbirlikçi klinik çalışmalar, B-NHL'li çocuk ve ergenlerin bakımındaki ilerlemeyi sürdürmede kritik olmaya devam edecektir.
Referanslar :
Mature B-NHL in children, adolescents and young adults: current therapeutic approach and emerging treatment strategies Grace Egan,1 Stan Goldman2 and Sarah Alexander1 1 Division of Hematology/Oncology, The Hospital for Sick Children, Department of Pediatrics, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada and 2 Department of Pediatrics, Medical City Children’s Hospital and Texas Oncology, Dallas, TX, USA
Çocuk Acil Servislerinde Optimal Pıhtılaşma Faktörü Dozu Nasıl Olmalı?
14 Haziran 2019
Hemofili, faktör VIII (hemofili A) veya faktör IX'un (hemofili B) konjenital eksikliğinden kaynaklanan nadir görülen kalıtsal kanama bozukluğudur. Kanama yönetiminin çoğunluğu evde meydana gelse de, bazı hastalar akut kanamalar veya yaralanmalar için acil servislerine ihtiyaç duyar. Kanama dönemi sırasında uygun doz tedavisinin zamanında uygulanması morbidite ve mortaliteyi azaltmak için önemlidir. Acil servis bakımı, artan standartlar ve uzun yarı ömürlü faktör tedavileri, flakon büyüklüğü mevcudiyetinde sabit değişkenlik, hemofili A ve hemofili B için dozaj farklılıkları ve tedavi maliyeti nedeniyle zordur.
Yapılan yeni bir çalışmada araştırmacılar, bir kalite iyileştirme projesi ile Nationwide Childrens Hospital ana kampüs acil servisine travmatik ve spontan kanama ile gelen pediatrik hastalarda acil servisteki faktör dozajının doğruluğunu tespit etmeyi, ideal dozajın önündeki engelleri aşmayı ve optimal faktör doz kullanımı arttırmayı amaçladılar. Araştırmacılar özellikle alt-optimal faktör dozajının bazal olarak 4-15 başvuruda uygulandığı durumlarda hemofili acil servis hasta ziyaretlerinin sayısını arttırmaya çalıştılar.
Hasta Bakımı ve Kaynak Yönetimi için Önemli
Eylül 2015 ile Ağustos 2016 arasında faktör konsantrasyonu gerektiren yaralanmalarla acil serviste görülen hemofili A veya B tanılı tüm hastalarda bir grafik incelemesi yapıldı. Yaralanmalar %50 faktör düzeltmesi gerektiren minör veya %100 faktör düzeltme gerektiren majör yaralanmalar olarak sınıflandırıldı. Optimal dozaj aralığı, yaralanma derecesi için kurumsal rehber hedefinin %90-120'si olarak tanımlandı. Her hasta için öngörülen optimal doz aralığı, uygulanan gerçek doz ile karşılaştırıldı.
Başlangıç verileri, başvuruların %70'inde en uygun dozaj aralığının kullanıldığını gösterdi. Hemofili A veya B hastaları arasında, aralık dışı dozaj sıklığı açısından fark yoktu. Kullanılan pıhtılaşma faktörü konsantresi türleri arasında da aralık dışı dozaj sıklığı açısından fark yoktu. Kalite iyileştirme müdahalelerinin başlamasından sonra, aralık dışı dozaj arasında 15 hedefini aşarak 16 başvuruda gerçekleştirildi.
Araştırmacılar, optimal pıhtılaşma faktörü dozlamasının, hasta bakımı ve kaynak yönetimi için önemli olduğunu belirttiler. Kalite iyileştirme müdahalelerinin, acil serviste görülen hemofili hastaları için artan doğru faktör dozlamasını teşvik ettiğini aktardılar.
Referanslar :
Meghan Drayton Jackson, Michael W. Dunn, Michael A. Storey, Amy L. Dunn. Increasing optimal coagulation factor dosing in the paediatric emergency department: A quality improvement study, Haemophilia. 2019;1–6.
Çocukluktaki Lenfomadan Sonra Kanser Gelişim Riski İncelendi
21 Mayıs 2019
Pediatrik Hodgkin lenfoma tedavisi görüp hayatta kalanlar, sonraki yıllarda solid tümörler için yüksek risk altındadır. Bu yüksek risk on yıllarca devam eder. Çok uluslu yapılan yeni bir çalışmada uzun süreli takiple bu riskin ne kadar yüksek olduğu değerlendirildi.
Yeni çalışmada, 1979 yılında kurulan çok uluslu “Geç Etkiler Çalışma Grubu” kohortunun uzun süreli bir takibi yapıldı. Bu çalışma, 1955-1979 yılları arasında Hodgkin lenfomalı 1136 hastayı da içeren kanser tanısı almış çocukları ve ergenleri (≤16 yaş) takip etmişti. Bu çalışmada ortanca takip süresi şu an 26.5 yıla ulaşmıştır ve bu, ortanca izleminin 17 yıl olduğu 2001'deki son güncellemeden bu yana çok daha uzun bir süredir.
Çalışmaya göre, Hodgkin lenfoma tanısı konduktan 40 yıl sonra takip eden herhangi bir solid malign neoplazmın kümülatif insidansı %26,4 idi. Hodgkin lenfoma hasta kohortunda 162 hastada toplam 196 solid malign neoplazm geliştiği not edildi. Bu bireylerin genel popülasyona kıyasla katı bir solid malign neoplazm geliştirme riski 14 kat artmıştı.
Radyoterapi, Riski Arttıran Temel Etken
Radyoterapi, en sık görülen dört solid tümör olan meme, akciğer, kolon ve tiroid ile ilişkiliydi. Günümüzde pediatrik Hodgkin lenfoma tedavisi kesinlikle değişti. Örneğin, radyasyon alanı gibi radyasyon dozu da azaltıldı. Ancak çalışmaya dahil edilmiş olan çocuklarda çok daha yüksek dozlarda ve geniş alana yayılan radyoterapi uygulanmıştı.
Çalışma, hastanın yaşının ve radyasyona maruz kalan vücut bölgesinin daha sonra sekonder kanser gelişimi için yüksek risk oluşturduğunu gösterdi. Kadınlardaki meme kanseri için risk faktörleri, 10-16 yaşları arasında Hodgkin lenfoma tanısı ve göğüs radyoterapisi ile tedavi idi. Göğüs radyoterapisi, 10 yaşından küçük olan erkeklerde akciğer kanseri gelişme riskini anlamlı şekilde arttırmıştı. Abdominal ya da pelvik radyoterapi alanlarda ise kolon kanseri gelişme riski yükselmişti. Boyun bölgesinden radyoterapi alan kadınlarda da tiroid kanseri geliştirme riskinin arttığı görüldü.
Araştırmacılar bu sonuçların göz önünde bulundurulması ve çocukluk çağında Hodgkin lenfoma tedavisi alanların uzun dönemde dikkatli bir şekilde izlenmesi gerektiğini önerdiler.
Referanslar :
Holmqvist AS, et al. Risk of solid subsequent malignant neoplasms after childhood Hodgkin lymphoma-identification of high-risk populations to guide surveillance: A report from the Late Effects Study Group. Cancer. 2018 Dec 17. doi: 10.1002/cncr.31807. [Epub ahead of print]
Subkutan Rituksimab Foliküler Lenfoma`da da Etkili Bulundu
03 Mayıs 2019
İntravenöz rituksimab, B hücreli non-Hodgkin lenfomada tedavi standardıdır ve 1 ila 5-6 saat arasında bir uygulama süresi vardır. Rituksimab’ın subkutan formülasyonu ile, hastaların tedavi yükü azaltılıp sağlık hizmetlerinde kaynak kullanımı arttırılabilmektedir. Bu sebeple yapılan SABRINA ismi verilen çalışmada foliküler lenfoma hastalığında, subkutan rituksimabın intravenöz rituksimaba göre farmakokinetik non-inferiorite, etkinlik ve güvenlilik verilerinin gösterilmesi amaçlanmıştır.
SABRINA, 30 ülkedeki 113 merkezde iki aşamalı uygulanan, randomize, açık etiketli bir faz 3 çalışmasıdır. Çalışmaya dahil edilen hastalar 18 yaş ve üzerifir ve histolojik açıdan onaylanmış, daha önce tedavi edilmemiş, CD20 pozitif 1, 2 veya 3a foliküler lenfoma tanısına sahiptir.
Hastalar, 375 mg/m² intravenöz rituksimab veya 1400 mg subkutan rituksimab artı kemoterapi (altı ila sekiz siklus siklofosfamit, doksorubisin, vinkristin ve prednizon [CHOP] veya 8 siklus siklofosfamid, vinkristin ve prednizon [CVP]) kollarına rastgele atanmışlardır (1:1). İndüksiyon sırasında her 3 haftada bir ve ardından 8 haftada bir rituksimab uygulanmıştır. Aşama 2 için birincil sonlanım noktası, indüksiyonun sonunda genel yanıt olarak belirlenmiştir (yani, doğrulanmış tam cevap, doğrulanmamış tam cevap ve kısmi cevap). Çalışmaya dahil edilen tüm popülasyonda etkinlik analizleri yapılmıştır.
Kollar Arasında Benzer Etki
15 Şubat 2011 ve 15 Mayıs 2013 tarihleri arasında, 205 hasta intravenöz rituksimab ve 205 hasta ise subkutan rituksimab kollarına rastgele atanmıştır. Araştırmacılar tarafından değerlendirilen indüksiyonun sonunda verilen toplam yanıt, intravenöz grupta %84,9 (%95 CI 79,2-89,5) ve subkutan grupta %84,4 (78,7-89,1) olarak hesaplanmıştır.
Advers etkilerin görülme sıklığı her iki grupta da benzer bulunmuştur. Derece 3 veya daha yüksek derecelerdeki advers olayların sıklığının da benzer olduğu görülmüştür. En sık görülen derece 3 veya daha yüksek advers olay, intravenöz grupta 44 hastada (%21) ve subkutan grupta 52 hastada (%26) meydana gelen nötropenidir. Ciddi advers olaylar, intravenöz grupta 72 (%34), subkutan grupta 73 (%37) hastada görülmüştür. Uygulamaya bağlı reaksiyonlar intravenöz grupta 73 hastada (%35) ve subkutan grupta 95 hastada (%48) meydana gelmiştir (başlıca derece 1 veya 2 lokal enjeksiyon bölgesi reaksiyonları).
SABRINA çalışmasında elde edilen verilere göre intravenöz ve subkutan rituksimabın benzer etkinlik ve güvenlik profilleri vardır ve subkutan kullanımıyla yeni güvenlik kaygıları oluşmamıştır. Subkutan uygulamanın, kemoterapi ile birlikte verildiğinde rituksimabın anti-lenfoma aktivitesini riske atmayacağı görülmüştür.
Referanslar :
Davies A, et al. Efficacy and safety of subcutaneous rituximab versus intravenous rituximab for first-line treatment of follicular lymphoma (SABRINA): a randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet Haematol. 2017 Jun;4(6):e272-e282.
Hastaların Tercihi Subkutan Rituksimab
25 Nisan 2019
Daha önce tedavi edilmemiş CD20 + diffüz büyük B hücreli lenfoma (DBBHL) veya foliküler lenfoma (FL) hastalarında rituksimab standart tedavi olarak kullanılmaktadır. İntravenöz (IV) kullanıma alternatif olarak üretilen subkutan (SC) formülasyonun kıyaslandığı PrefMab isimli çalışmada hasta tercihi ve memnuniyeti değerlendirilmiştir.
Çalışmaya katılan hastalarda iki programa göre 8 siklus rituksimab kullanılmıştır: A Koluna 1 siklus rituksimab IV (375 mg/m²) ve 3 siklus rituksimab SC (1400 mg) verildikten sonra 4 siklus rituksimab IV kullanılmıştır. B Koluna ise 4 kez rituksimab IV (375 mg/m²) verildikten sonra 4 siklus rituksimab SC (1400 mg) kullanılmıştır. Rituksimabın yanı sıra her iki kola da 6-8 siklus kemoterapi (merkez pratiğine göre siklofosfamid, doksorubisin, vinkristin, prednizon (CHOP), siklofosfamid, vinkristin, prednison (CVP) veya bendamustin) verilmiştir. SC veya IV kullanımı için 6 ve 8. sikluslarda “Hasta Tercih Anketi” (PPQ) kullanılarak hastaların tercihleri değerlendirilmiştir. Hasta memnuniyeti ve uyumu ise, “Kanser Tedavisi Memnuniyet Anketi” (CTSQ) ve “Rituksimab Uygulama Memnuniyeti Anketi” (RASQ) ile 4. ve 8. sikluslarda değerlendirilmiştir.
SC İle Memnuniyet Daha Yüksek
Birincil veri kesimi tarihi itibariyle (19 Ocak 2015) tedavi amaçlı popülasyon 743 hastadan oluşmuştur. Çoğunluğu DBBHL'ye (%63) sahiptir ve hasta karakteristikleri kollar arasında benzerdir. 8. siklusta, PPQ'yu tamamlayan hastaların %1'i SC rituksimab’ı tercih etmiştir. Bu tercih, tedavi sırasından veya hastalık tipinden etkilenmemiştir. RASQ ile ölçülen hasta memnuniyeti de SC için daha yüksek bulunmuştur. CTSQ skorlarının ise kollar arasında benzer olduğu saptanmıştır. Advers olaylar genel olarak uygulama yolları arasında dengeli dağılmış ve yeni güvenlik sinyalleri tespit edilmemiştir.
CD20 + DBBHL veya FL'ı daha önce tedavi edilmemiş hastalarda yapılan bu çalışma, SC rituksimab’ın IV’ye göre daha fazla tercih edildiğini göstermiştir. Rituksimab tedavisi ile hasta memnuniyeti, SC uygulama ile genellikle daha yüksek bulunmuştur.
Referanslar :
Rummel M, et al. Preference for subcutaneous or intravenous administration of rituximab among patients with untreated CD20+ diffuse large B-cell lymphoma or follicular lymphoma: results from a prospective, randomized, open-label, crossover study (PrefMab). Ann Oncol. 2017 Apr 1;28(4):836-842.
Subkutan ve İntravenöz Rituksimab Kıyaslandı
17 Nisan 2019
İntravenöz (IV) yolla kullanılan rituksimab ve kemoterapi, tek başına kemoterapiye göre daha etkili bir tedavi seçeneği olduğu için, diffüz büyük B hücreli lenfoma (DBBHL) ve foliküler lenfoma (FL) için tedavi standardıdır. Günümüzde yanıt oranı, progresyonsuz ve genel sağkalım gibi birincil tedavi hedeflerine ek olarak, tedaviyi basitleştirmek ve tedavi yükünü azaltmak da hastalar ve sağlık hizmeti sağlayıcıları için önemli amaçlardır. Subkutan ilaç uygulaması da bu amaçları gerçekleştirmeye yönelik olarak uygulamayı basitleştirme, hastalar için tedavi yükünü azaltma ve tedavi tesisinde kaynak kullanımını azaltma potansiyeline sahiptir.
Yapılan uluslararası ve çok merkezli yeni bir çalışmada, rituksimabın subkutan formülasyonunun üretilmesi ile, ilaç hazırlama ve uygulamasının basitleştirilip kısaltılması ve tedavi yükünün azaltılması hedeflenmiştir. MabEase adı verilen çalışmada, DBBHL tedavisi alan naif hastalarda kemoterapi ile birlikte kullanılan subkutan rituksimabın etkinliği, güvenliği ve hasta memnuniyeti incelenmiştir.
Subkutan Rituksimab İle Hasta Memnuniyeti Daha Fazla
Çalışmaya dahil edilen hastalar 2:1 oranında subkutan rituksimab (ilk siklusta intravenöz 375 mg / m2; 2-8. sikluslar arasında subkutan 1.400 mg) veya intravenöz rituksimab (8 siklus boyunca 375 mg / m2) artı siklofosfamid, doksorubisin, vinkristin ve prednizon kollarına randomize edilmiştir. Birincil sonlanım noktası, araştırmacı tarafından değerlendirilen tam yanıt / onaylanmamış tam yanıt olarak belirlenmiştir. İkincil sonlanım noktaları ise güvenlilik, tedavi memnuniyeti, zaman tasarrufu ve sağkalım olarak belirlenmiştir.
576 randomize hastanın 572'sine (378’ine subkutan; 194’üne intravenöz) tedavi uygulanmıştır. İndüksiyon sonu tam yanıt / onaylanmamış tam yanıt oranları subkutan için %50.6 ve intravenöz için %42.4 olarak hesaplanmıştır. 35 aylık takip sonrasında ortanca genel, olaysız ve progresyonsuz sağkalım görülmemiştir.
Güvenlilik profili de hem subkutan hem de intravenöz rituksimab için benzer bulunmuştur. Enjeksiyon bölgesi reaksiyonları, beklendiği üzere subkutan enjeksiyonlarında daha yaygın olmuştur (%5,7'ye karşı %0). Subkutan rituksimab ile günlük yaşam, uygunluk ve memnuniyet skorlarının daha iyi olduğu görülmüştür. “Kanser Tedavisi Memnuniyet Anketi” skorları iki kol için benzer sonuçlar vermiştir. Medyan uygulama süresi (6 dakikaya karşılık 2,6 ila 3,0 saat), sandalye / yatak ve hastanede genel geçirilen zamanlar subkutan rituksimabta daha kısa bulunmuştur.
MabEase çalışması sonucunda elde edilen sonuçlara göre; intravenöz ve subkutan rituksimabın benzer etkinlik ve güvenliliğe sahip olduğu, ancak hasta memnuniyeti ve zaman tasarrufu açısından subkutan rituksimabın daha iyi bir seçenek olabileceği görülmüştür.
Referanslar :
Lugtenburg P, et al. Efficacy and safety of subcutaneous and intravenous rituximab plus cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, and prednisone in first-line diffuse large B-cell lymphoma: the randomized MabEase study. Haematologica. 2017 Nov;102(11):1913-1922.
Hemofilide Lupus Antikoagülanlarının Etkisi
25 Mart 2019
Hemofili hastalarının tedavisi sırasında VIII ve IX pıhtılaşma faktörlerine nötralize edici antikorların gelişimi, tedavide önemli bir sorun ve zorluk olmasının yanı sıra morbidite ve mortalitenin artmasına neden olur. Hemofili A hastalarının yaklaşık %25-30'unda FVIII inhibitörlerinin gelişmesi riski vardır. Bu inhibitörlerin yanı sıra lupus antikoagülan (LA), faktör IX (FIX), von Willebrand faktörü ve kazanılmış FVIII inhibitörleri gibi bazı inhibitörlerin daha hızlı etki gösterdiği bilinmektedir.
Hemofilide LA varlığı ve koagülasyon analizlerindeki etkileşimleri iyi bilinmektedir. Faktör VIII (FVIII) inhibitörlerinin etkisi genellikle zamana ve sıcaklığa bağlıdır ancak Lupus antikoagülanları hızlı etki gösteren inhibitörlerdir.
Hindistan’da yapılan yeni bir çalışmada, LA varlığında progresif ve progresif olmayan spesifik FVIII inhibitörlerinin laboratuvar tespitindeki zorlukları incelenmiştir.
Laboratuvarda Saptamak Mümkün
Çalışmada 2012'den 2015'e kadar 4900 hemofili A hastası inhibitör için taranmıştır. Tüm örneklerde aPTT bazlı inhibitör tarama testleri ve Nijmegen modifiye Bethesda testi (NBA) gerçekleştirilmiştir. Hızlı etki gösteren inhibitörü olan hastalarda ELISA ile LA testi gerçekleştirilmiş ve FVIII inhibitörleri değerlendirilmiştir.
İlk tarama testlerinde inhibitörler için pozitif olan 451 hastadan 398 hastada klasik ve progresif FVIII inhibitörleri gözlenirken, 53'ünde 1:1 NPP ve hasta plazması karışımlarında / kısmi düzeltmede hızlı etki eden inhibitör görüldü. 27 hastada, FVIII ve FIX aktiviteleri <%1 olduğundan tanı koymada güçlük yaşandı. Hızlı etki eden inhibitörü olan 48 hemofili A hastasının 42'sinde LA'nın pozitif olduğu görüldü. 4 hastada NBA'da sadece yanlış pozitif sonuç veren LA saptanırken, 38 hastada LA ve FVIII inhibitörlerinin kombinasyonu bulundu. 6 hastanın LA negatif olduğu ve sadece FVIII için hızlı etki eden inhibitörlere sahip oldukları görüldü. İmmün tolerans indüksiyonu başlatılan 8 hemofili A hastasının 5'i (% 62.5) hızlı etki eden inhibitörler için de pozitif bulundu.
Elde edilen bulgular, LA testi ile birlikte ELISA veya kromojenik analizler sayesinde, eş zamanlı LA bulunan hastalarda doğru laboratuvar teşhisi sağlanabileceğini göstermektedir.
Referanslar :
Patil R, et al. Role of lupus anticoagulants in immediate acting inhibitor positivity in congenital haemophilia A patients. Thromb Res. 2018 Oct 18;172:29-35. doi: 10.1016/j.thromres.2018.10.015. [Epub ahead of print]
Hemofilide Egzersizin Yeri
19 Mart 2019
Hemofili tanısı ile hayatını sürdüren kişilerde, kanama riskinden dolayı spor ve yorucu egzersiz çoğunlukla hekimler tarafından önerilmemektedir. Ancak günlük düzenli yapılan egzersizin genel sağlık üzerine olumlu etkileri olduğu bilinmektedir. Bu sebeple yayınlanan yeni bir derlemede, egzersizin artılarını ve eksilerini araştıran çalışmalar sunuldu ve düzenli egzersizin hemofilideki yeri tartışılmıştır.
Fiziksel aktivite ve sporun genel popülasyondaki olumlu etkisi herkes tarafından kabul edilir. Sporun kas kapasitesini ve dayanıklılığını arttırdığı, kardiyovasküler hastalık riskini azalttığı, bağışıklık sisteminin işlevini iyileştirdiği, ancak belki de en önemlisi yaşam kalitesini arttırdığı gösterilmiştir. Hemofilide ise egzersiz, kanama riskine karşı potansiyel faydaları olan iki tarafı keskin bir kılıç gibidir. Tekrarlanan eklem kanaması, kanama rezorbe edildiğinde ağrı ve hareketsizlik periyoduna neden olarak, özellikle uyluk kaslarında kas atrofisine yol açar.
Egzersizin Pozitif Etkisi Görüldü
Hemofili hastalarında egzersizin etkisini araştırmış olan çoğu çalışma düşük geçerliliğe sahip olsa da, var olan randomize çalışmalar bize hemofili hastalarının kas fonksiyonunun, dayanıklılığının ve yaşam kalitesinin iyileştirilmesi açısından egzersizden fayda gördüklerini göstermektedir. Bu çalışmaların sonuçları derinlemesine incelendiği zaman artan kanama oranlarının bir sorun oluşturmadığı görülmektedir.
Yazarlar ayrıca, farklı ülkelerdeki genel nüfusa kıyasla hemofili hastalarının mevcut fiziksel durumunu analiz eden çalışmaları da gözden geçirmişlerdir. Son olarak, egzersizin global ve spesifik koagülasyon faktörleri üzerindeki etkisi hakkındaki güncel bilgileri inceleyen araştırma ekibi, egzersizin hem sağlıklı kişilerde hem de hemofili B ve hafif/orta hemofili A hastalarında faktör VIII seviyelerini arttırdığını göstermişlerdir.
Trombin oluşumu veya tromboelastogram ile değerlendirilen global koagülasyon kapasitesini inceleyen araştırma ekibi, ağır hemofili A veya hemofili B’de egzersiz sonrası bunun arttığına dair herhangi bir kanıt bulamadılar.
Bu çalışmada elde edilen veriler ışığında araştırma ekibi, doktor kontrolünde yapılacak olan egzersizin hemofili hastalarında sağlık düzeylerini iyileştirici önemli pozitif etkileri olabileceğini belirttiler.
Referanslar :
Zetterberg E, et al. Impact of Exercise on Hemophilia. Semin Thromb Hemost. 2018 Nov;44(8):787-795.
ALL’de Doğum Kilosu Riski Artırıyor Mu?
14 Mart 2019
Her yıl yaklaşık 2400 ABD'li çocuk ve ergene akut lenfoblastik lösemi (ALL) tanısı konmaktadır. Hastalığın etiyolojisi hala belirsiz olmasına rağmen yüksek doğum kilosunun ALL oluşum riskini arttırdığı düşünülmektedir. Ancak ABD’deki çeşitli eyaletlerde daha önceden yapılmış olan toplum tabanlı çalışmalarda doğum ağırlığının ALL riskini etkilediği tespit edilememiştir.
Yeni tamamlanan bir çalışma ise, veri toplama başlamadan önce Louisville Üniversitesi'ndeki kurumsal inceleme kurulları ve Kentucky, Arizona ve Illinois'deki eyalet sağlık birimleri tarafından onaylandı. Vakalar, kendi eyaletlerinde yaşayan popülasyona dayalı kanser kayıtlarının tespit ettiği, beşinci doğum günlerinden önce ALL tanısı almış çocuklar arasından seçildi. ALL tanısı almış olan 90 vaka (4:1) aynı ilçede ya da yaklaşık aynı gün doğmuş, aynı cinsiyet, ırk ve etnik kökene ait 360 kontrolle eşleştirildi.
Çalışmada elde edilen verilere göre; doğumda 4 kilogramdan daha ağır olan çocuklar, yaşamlarının ilk 5 yılında, bütün ırklar ve her iki cins birleşik bir analizde göz önünde bulundurarak, yüksek oranda ALL riskine sahipti (OR 1.28,% 95 CI 1.01-1.61).
Hispanik Kızlarda Risk Artışı Mevcut
Bu risk artışı Hispanik olmayan beyazlarda (OR 1.77,% 95 CI 1.27-2248), hem erkek çocuklar (OR 1.57,% 95 CI 1.01-2.45) hem de kızlar (OR 2.10,% 95 CI 1.26–3.52) arasında istatistiksel olarak anlamlıydı. Hispanik erkeklerde (OR 1.35,% 95 CI 0.80-2.29) de benzer bir artış vardı (istatistiksel olarak anlamsız), ancak Hispanik kızlar için risk artışı olmadığı görüldü (OR 0.41,% 95 CI 0.12-1.38). Bunun tersine, doğum ağırlığının 2.5 kilogramdan az olması, kızlar arasında (OR 0.56,% 95 CI 0.32-0.99) azalan ALL riski ile ilişkiliydi, ancak erkekler açısından risk azalması yoktu (OR 1.08,% 95 CI 0.68-1.73). Ne yüksek ne de düşük doğum ağırlığı, Hispanik olmayan siyahlar arasında veya cinsiyetten bağımsız olarak diğer ırkların Hispanik olmayan bireyleri arasında ALL riski ile ilişki göstermedi.
Elde edilen veriler, 5 yaşından küçük, ancak sadece Hispanik olmayan beyazlarda, makrozomi ile çocukluk çağı ALL arasında önceden bildirilmiş olan ilişkiyi doğrulamaktadır.
Referanslar :
Groves FD et al. Birth Weight and Risk of Childhood Acute Lymphoblastic Leukemia in Arizona, Illinois, and Kentucky. South Med J. 2018 Oct;111(10):579-584.
Bazı AML Hastaları Kök Hücre Nakli Sonrası Neden Nüks Ediyor?
08 Mart 2019
Günümüzde hematopoetik kök hücre nakli (HSCT), akut miyeloid lösemili (AML) hastalar için büyük oranda yarar sağlayabilmektedir. Ancak bazı hastalarda relaps görülme ihtimali mevcuttur. ABD’de yapılan yeni bir çalışmada elde edilen bulgulara göre, relaps yaşayan hastalarda AML'ye özgü yeni mutasyonlar edinilmez; aksine nüks, adaptif (spesifik) veya doğal (spesifik olmayan) bağışıklık ile ilişkili yolakların düzenlenmesi yoluyla gerçekleşir.
Çalışma sonuçları, AML hücrelerinin tekrarlayan genetik mutasyonların bir sonucu olarak "gizli moda" girmediğini gösterdi ve bağışıklık üzerindeki değişikliklerin bir tetikleyici unsur olabildiği görüldü. Bu sebeple, AML'de yeni bir tedavi yaklaşımı olabilecek olan interferon-gama kullanılarak süreci tersine çevirmenin mümkün olabileceği düşünülmüştür.
Araştırma ekibi; AML ile ilk başvurduklarında alınan ve nüks yaşadıktan sonra alınan toplam 15 hastadan elde edilen eşleştirilmiş numunelerde ekzom dizileme gerçekleştirdi. Ekzom dizilimi ayrıca, kemoterapiyi takiben nüks yaşayan 20 hastanın ikinci bir eşleştirilmiş örnek grubu üzerinde de gerçekleştirildi.
Ekzom diziliminin karşılaştırması, mutasyonel kazanç veya kayıp spektrumunun, iki eşleştirilmiş numune setinde benzer olduğunu gösterdi. Yani transplant sonrası nüksün, AML'ye özgü yeni mutasyonların edinilmesinden veya immün ile ilişkili yapısal değişikliklerden kaynaklanmadığı kanıtlandı.
Bağışıklık ile İlgili Genlerde Bir Düzenlenme Mevcut
Araştırmacılar nakil sonrası nükslerden elde edilen numunelerin RNA analizini yaparken, adaptif veya doğal bağışıklık ile bağlantılı yollarla ilişkili bir dizi genin düzensizliğini gözlemlediler. Bunlar; HLA-DPA1, HLA-DPB1, HLA-DQB1 ve HLA-DRB1 gibi genlerde aşağı regülasyon yollarında tespit edildi. Bu genler MHC sınıf II'ye aittir ve bağışıklık sisteminin kanser hücrelerinin tanıması ile ilişkilidir.
Dizilimde, bu genlerin seviyeleri başlangıçta elde edilen eşleştirilmiş numunelerde görülen seviyelere göre 3 ila 12 kat daha düşük çıktı. Bu gözlemler, kök hücre nakli ile bağlantılı yolun düzensizliğini gösterdi. Transplantta nüks yaşayan 34 hastanın 17'sinde akım sitometrisi ve immünohistokimya, nükste MHC sınıf II ekspresyonunun azaldığını doğruladı.
Çalışmaya göre, kanser bu hastalarda nüks ettiğinde, aslında bir tür gizli modda geri dönmüştür. Bu gizli lösemi hücreleri, donörün T hücrelerinin onları tanımlamak için kullandığı proteinlerden yoksundur. Donörün bağışıklık hücreleri artık lösemi hücrelerini tespit edemediğinde, T hücreleri onları yok edemez.
Araştırmacılar, nüks eden AML'de diğer DNA mutasyonlarının mı yoksa alternatif anahtar mekanizmalarının mı daha baskın olabileceğini belirlemek için daha fazla sayıda hastayı içeren ileri çalışmalara ihtiyaç duyulduğunu belirttiler.
Referanslar :
Matthew J. Christopher et al, Why Do Some AML Patients Relapse After Stem Cell Transplant?, N Engl J Med. Published October 31, 2018.a
Hemofili Hastası Fetüs ve Bebeklerde Tedavi Yönetimi Nasıl Olmalı
04 Mart 2019
Hemofili A ve B sırasıyla koagülasyon faktörü VIII ve faktör IX’un konjenital eksiklikleridir. Her iki hastalık da en yaygın kalıtsal kanama bozuklukları arasındadır. Hemofili hastası yenidoğanlarda intrakraniyal ve ekstrakraniyal kanama, sekel riski ve diğer kanama komplikasyonları artmaktadır. Bu nedenle bu muhtemel komplikasyonların önlenmesi, tespiti ve tedavisi doğum sırasında ve sonrasında kritik öneme sahiptir.
Hemofili hastası bir bebeğin güvenli bir şekilde doğması birçok kritik karar ve önemli planlama gerektirir. Bununla birlikte, deneyimli klinisyenler hemofili hastası yenidoğanları tedavi etmekte güçlük çekmektedirler. Bunun nedeni bu durumda alınması gereken kararlar ile ilgili hala eldeki verilerin ve bilimsel kanıtların yeterli olmamasıdır.
Hemofili hastası yenidoğanlar intrakraniyal kanama, ekstrakraniyal kanama ve diğer kanama komplikasyonları açısından risk altındadır. Hemofili hastası yenidoğanın sağlıklı ve güvenli bir şekilde doğması, gebelikten önce başlayabilen ve hamilelik, doğum ve yenidoğan döneminde devam eden karmaşık bir süreçtir. Bu süreç, bebeğin ebeveynleri ve genetik danışmanları, doğum uzmanları, neonatologlar, çocuk doktorları, radyologlar, hematologlar ve hemofili alanında uzmanlaşmış hemşirelerin de dahil olduğu çok çeşitli sağlık profesyonellerini içermektedir. Bu multidisipliner yaklaşım hemofilili yenidoğanların doğumlarının göreceli nadirliği ve alınacak kararları netleştirmek için gerekli olan yüksek kaliteli kanıtların olmaması nedeniyle, bu alanda pratik uygulamada önemli farklılıklar vardır.
Multidisipliner Yaklaşım Kritik
Hemofili alanında uzmanlaşmış bir grup bilim insanı tarafından, doğum öncesi danışmanlıktan doğum sonrası planlamayı yapmaya kadarki süreci içeren hasta bakım kararları ile ilgili mevcut seçenekleri açıklayan multidisipliner bir yaklaşım geliştirilmiştir. Araştırmacılar önerilerinde, tercih edilen doğum şekli, nörogörüntüleme testlerinin uygun kullanımı ve zamanlaması ve yenidoğan döneminde pıhtılaşma faktörü konsantrelerinin uygun kullanımı da dahil olmak üzere bir takım önemli belirsizlik ve tartışma alanlarını ön plana çıkarmışlardır. Kılavuzda sunulan yaklaşım, klinisyenlere planlama ve tedavi yönetiminde yardımcı olmayı hedeflerken, araştırmacılar hemofili yenidoğanların bakımını optimize etmek için daha fazla araştırma yapılması gerektiğini vurgulamışlardır.
Hemofili hastası bir bebeğe sağlıklı bir doğum sağlamak için, hemofili tedavi merkezilerinde multidisipliner “Klinik ve Uygulamalı Tromboz / Hemostaz” ekibinin uzmanlığını içeren hazırlık çok önemlidir. Çalışmada, hazırlanan kılavuz ile klinisyenlere hamilelik, doğum ve yenidoğan dönemi için planlama konusunda kapsamlı bir yaklaşım sunulduğu belirtilmiştir.
Referanslar :
Moorehead PC et al. A Practical Guide to the Management of the Fetus and Newborn With Hemophilia. Clin Appl Thromb Hemost. 2018 Oct 29:1076029618807583.
Hemofilide Gen Tedavisi ve İmmüntolerans
28 Şubat 2019
Pıhtılaşma faktörü VIII (FVIII) veya IX (FIX) eksikliği sonucu görülen kalıtımsal koagülasyon bozuklukları, sırasıyla Hemofili A ve Hemofili B olarak adlandırılmaktadır. İnsanlarda FVIII ve FIX için her iki gen de X kromozomunda yer alır ve hemofili A insidansı (1: 5000 erkek doğum) hemofili B insidansından (1: 30,000 erkek doğum) daha yüksektir. Günümüzde bu hastalıkların geleneksel tedavisi, homeostazın sürdürülebilmesi için plazma veya rekombinant kaynaklı rekombinant pıhtılaşma faktörlerinin düzenli infüzyonlarına dayanmaktadır. Bu alanda sunulan terapötik gelişmelere rağmen, inhibitör olarak adlandırılan eksik faktöre karşı vücudun geliştirdiği alloantikorlar, daha önce tedavi edilmemiş ağır hemofili A hastalarında %20-30 oranında, hemofili B hastalarında ise %1-5 oranında görülmektedir. Hem pıhtılaşma faktörlerinin yarılanma ömrlerinin kısa olması hem de inhibitor gelişimi hemofili hastalarının tedavisinde, sağlık harcamalarını ve hasta morbiditesini önemli ölçüde arttırdığı için aşılması zor bir durum oluşturmaktadır.
Bir grup araştırıcı tarafından, inhibitör gelişimini genetik yönden incelemek için bir analiz gerçekleştirilmiştir. İnhibitörler hemofili A'da daha sık meydana geldiğinden ve bunların oluşumundan sorumlu mekanizmalar hemofili A ve hemofili B arasında farklı olduğundan, incelemelerde esas olarak hemofili A hastalarına uygulanan immüntolerans üzerine odaklanılmıştır. Geleneksel hemofili tedavisi, eksik pıhtılaşma faktörünün tekrarlanan infüzyonuna dayanmaktadır. Bu tedavi hayat boyu sürer, pahalıdır ve nötralize edici antikorların oluşumuyla sonuçlanabilir. Dolayısıyla tedavinin başarısız olmasına neden olur ve daha yüksek dozda ikame ilacı gerektirir.
Gen ve hücre terapileri, mutasyona uğramış genin, fizyolojik ekspresyonunu destekleyen ve nötralize edici antikor gelişimini önleyen kesin ve uzun süreli bir düzelme sağlama avantajını sunmaktadır. Bu nedenle gerçekleştirilen araştırmada değiştirilen faktöre karşı bağışıklık yanıtını önlemek ve hatta ortadan kaldırmak için gösterilen en son yaklaşımlara odaklanılmıştır
Devam eden klinik çalışmaların ve klinik öncesi çalışmaların gösterdiği cesaret verici verilere rağmen, immün toleransın korunması açısından gen tedavilerinin uzun süreli güvenliliğini ve etkililiğini sağlamak için daha kapsamlı araştırmalar gereklidir.
Klinik Uygulama Örnekleri Mevcut
Araştırmacılar yakın gelecekte, genom düzenleme için geliştirilen yeni yaklaşımların hemofili tedavisine de yansıtılabileceğini düşünmektedirler. Programlanabilir nükleazlar (Örn: TALEN, CRISPR / Cas9) kullanılarak hücrelerin ve organizmaların manipülasyonları, sürekli olarak gelişen bir alandır ve bu teknoloji günümüzde klinik uygulamalarda kullanılmaya başlanmıştır. İnsan iPSC'leri (indüklenmiş pluripotent kök hücreleri) üzerinde yapılan bir araştırma, FVIII genindeki spesifik inversiyonların uygulanabilirliğini göstermiştir. Guanet ve arkadaşları da CRISPR / Cas9 aracılığı ile FIX genini in vivo olarak düzeltmeyi başarmışlardır. Araştırmacılar sonrasında bir fare modelinde Cas9elements'ın AAV enjeksiyonuna karşı çıplak DNA'yı karşılaştırmışlardır. Bu olguda gördükleri daha düşük düzeltme verimine rağmen karaciğer toksisitesinin yokluğundan dolayı daha iyi bir genel terapötik etki kaydetmişlerdir. Daha yakın zamanlarda yine CRISPR / Cas9 uygulanması sayesinde yenidoğan farelerde FIX geninin düzeltilebildiği gösterilmiştir. Bu örnek, özellikle gen modifikasyon terapilerinden dışlanmış genç hastalarda olası bir tedavi umudu vermesi açısından önemlidir. Araştırmacılar, son yıllarda gen terapisi girişimleri için geliştirilen yeni stratejiler ve güvenlik ve etkinlik açısından hızlı iyileşmeler gösteren grupların sayısı ile yakın gelecekte daha fazla hasta bir gen manipülasyonu yaklaşımı ile tedavi edileceğini ön görmektedirler. Kısa vadede tam bir güvenlilik değerlendirmesi yapılamayacak olsa da, tek bir infüzyon ile pıhtılaşma faktörlerinin istikrarlı ve güvenli bir şekilde salgılanabilmesi, dolayısıyla bu hastalarda morbiditede ve hastanın yaşam kalitesinde büyük bir iyileşme sağlayacak olması, gen tedavisini çekici bir hedef haline getirmektedir.
Referanslar :
Borsotti C et al. New technologies in gene therapy for inducing immune tolerance in hemophilia A. Expert Rev Clin Immunol. 2018 Dec;14(12):1013-1019.
DBBHL’de Kaç Siklus CHOP Verilmeli
27 Şubat 2019
Diffüz büyük B hücreli lenfoma (DBBHL), ortalama yaşı 65 olan hastalarda ortaya çıkar ve asıl odaklanılan nokta hastalardaki kür oranlarının artmasıdır. İyi prognoza sahip genç hastalar için standart tedavi, her 21 günde bir verilen altı siklus R-CHOP’tur (rituksimab, siklofosfamid, doksorubisin, vinkristin ve prednisolon).
Yeni veriler, bu hastaların iki döngü CHOP'dan kurtarılabileceğini göstermektedir. Rituksimabın altı siklus verilmeye devam ettiği, CHOP’un ise 4 siklus verildiği hastalar, standart altı siklus R-CHOP'den sonra görülenlere benzer klinik sonuçlar vermiştir. Bu yeni veriler Alman FLYER çalışmasıyla elde edilidi.
Düşük Riskli Hastalarda Benzer Klinik Fayda Görüldü
FLYER çalışmasının sonuçları, dört CHOP siklusu uygulananlarda 3 yıllık progresyonsuz sağkalımın (PFS) %96 olduğunu ve bu değerin altı siklus CHOP ile görülen %94'ten farklı olmadığını gösterdi. Olaysız 3 yıllık sağkalım oranları her iki grupta aynı olmuş ve karşılık gelen 3 yıllık sağkalım oranları %99 ve %98 olarak belirlendi.
FLYER çalışması DBBHL hastalarının bir alt grubunda gerçekleştirildi: En düşük risk taşıyan hastalar ( Uluslararası Prognostik İndeks [IPI] 0; yaş ≤ 60 yıl; kalıcı hastalık olmayan grup hastalar). Bu, toplam DBBHL hasta popülasyonunun yaklaşık %10'unu temsil etmektedir. Bu sebeple çalışmaya hasta alımı 10 yıl devam ettirildi. Bu yüzden elde edilen sonuçlar DBBHL hastalarının çoğunluğu için geçerli değildir.
DBBHL'lı hastaların çoğu en düşük risk kategorisinde değildir. Bu sebeple elde edilen sonuçlar bu gruba ekstrapole edilmemelidir. Araştırmada sorgulanmak istenen, agresif lenfomada doğru kemoterapi miktarının ne kadar olduğudur. Tüm hastaların R-CHOP'a ihtiyacı olup olmadığı, yoksa; daha az kemoterapi siklusu ile yeterli hastalık kontrolü sağlanabilen bir grup hastanın olup olmadığıdır.
Çalışma ile düşük riskli hastalarda benzer klinik sonuçlar elde edilirken genel hematolojik olmayan advers olaylar üçte bir oranında azaltılmıştır. Bu, hastalar için önemli ve anlamlı bir faydadır. Araştırmacılar, kemoterapi sikluslarının azaltılmasının uzun vadeli yan etkileri azaltmaya yardımcı olup olmayacağını belirlemek için hastaları 5 yıl daha takip etmeye karar verildi.
Referanslar :
American Society of Hematology (ASH) 2018. Presented December 2, 2018. Abstract 781.
Hemofili Tedavilerinin Saklama Koşulları Hasta Tercihini Nasıl Etkiliyor?
21 Şubat 2019
Hemofili A, pıhtılaşma faktörü VIII (FVIII) eksikliği ile karakterize, X'e bağlı resesif kalıtılan bir kanama bozukluğudur. Ağır hemofili formunda eklemlerde, kaslarda veya yumuşak dokularda yüksek spontan kanama riski vardır. Ağır hemofili A hastalarının profilaktik tedaviden yarar gördükleri bilinmektedir ve çoğu hasta spontan kanamayı önlemek için haftada iki veya üç kez intravenöz FVIII tedavisi uygulamaktadır. Hastaların geri kalanı da sadece kanadıkça tedavi görür, bu da FVIII'ı sadece kanamayı durdurmak için uyguladıkları anlamına gelmektedir. Ağır hemofili hastalarında profilaksinin faydaları kanıtlanmıştır. Bununla birlikte, tedavi uygulamaları ülkeler arasında büyük farklılıklar gösterir ve hemofili bakımına erişim dünya çapında tek tip değildir.
Farklı bir tedavi alanındaki, büyüme hormonu tedavisi ile ilgili yakın tarihli bir çalışma, hastaların, seçim sahibi olduklarında enjeksiyonla ilgili zorluklar nedeniyle saklama koşulları esnek olan ürünleri tercih ettiklerini ve oda sıcaklığında stabil olan büyüme hormonu ürünlerinin daha kısa enjeksiyon süreleri ve daha iyi tedavi bağlılığı ile ilişkili olduğunu göstermiştir. Çalışma ayrıca, bu durumun daha az ilaç israfı ve hastaların günlük aktivitelerin daha az kısıtlamasına olanak sağladığını saptamıştır.
Benzer bir durumun hemofili alanında da olup olmadığını görmek isteyen bir grup araştırmacı, orta/ağır hemofili A tanısı konmuş hastalar tarafından faktör VIII (FVIII) ürünlerinin kullanımının anlaşılması, ürünlerin saklama koşullarının etkisi ve bunun algılanan öneminin değerlendirilmesi amacıyla bir çalışma yapmışlardır.
Orta/ağır hemofili A hastalarında FVIII ürünlerinin kullanımının anlaşılması, ürünlerin saklama koşullarının etkisi ve bunun algılanan öneminin değerlendirilmesi amacıyla gerçekleştirilen çalışmaya yedi ülkeden 200 hasta dahil edilmiştir.
Veriler, altı ülkede 30 dakikalık bir yüz yüze görüşme ile toplanırken yedinci ülkede bir web tabanlı anket aracılığıyla toplanmıştır. Çalışmada kullanılan anket ile FVIII ürünleri ile ilişkili altı özelliğin, ürünün seçimi üzerindeki etkisi değerlendirilmiştir. Veri toplamanın yapısı ve akışı, potansiyel yanlılığı ortadan kaldırmak için tasarlanmıştır.
Saklama Koşulları Yaşamı Kısıtlıyor
Çalışmadaki katılımcıların üçte ikisi rekombinant FVIII ürünleri kullanıyordu. Sadece %17'si mevcut FVIII ürünlerinden memnun değilken, katılımcıların yaklaşık %40'ı özellikle uygulama sıklığı ve seyahat sırasında yaşanan saklama sorunlarından şikayetçiydi. Çoğu hasta çalışma sırasında günlük aktivitelerinde, özellikle de seyahat ve sporda karşılaştıkları kısıtlamalardan bahsetmekteydi. Hastaların çoğu (%85), ilaçlarını buzdolabında saklıyor ve bu grubun %88'i her zaman orada saklanmasının gerektiğine inanıyordu. Bu hastalar, ilaçlarını oda sıcaklığında saklayan hastalara kıyasla genel olarak tedavilerinden daha az memnunlardı, saklama sıcaklığı konusunda daha fazla endişelilerdi, günlük aktivitelerde daha fazla kısıtlama hissediyorlardı ve ilaçlarının hazırlanması ve enjeksiyonu için daha fazla zaman harcıyorlardı.
Bileşik analizler, FVIII'in kökeninin (plazma kaynaklı ve rekombinant), tüm cevaplayıcılar arasında ürün seçiminin en güçlü etkeni olduğunu, bunu takiben saklama koşullarındaki esnekliğinin (sıcaklık), sulandırma cihazının ve uygulama sıklığının olduğunu göstermiştir. Araştırmacılar yaptıkları çalışmada, ürünlerin etkililiği ve güvenilirliğini araştırmadıklarının özellikle altını çizmişlerdir.
FVIII ürünlerinin soğutulması, daha fazla hasta memnuniyeti ve günlük aktivitelerde daha az kısıtlama ile ilişkili bulunmuştur. Bilim insanlarına göre; etkililik ve güvenlilik etkilenmezse, FVIII'i oda sıcaklığında saklamanın, ürünün seçimi üzerinde olumlu bir etkiye sahip olabileceği bu çalışma ile görülmüştür. Araştırmacılar sadece birkaç hastanın FVIII'in soğutulmadan saklanabileceğinin farkında olduğunu ve hemofiliyi tedavi eden sağlık çalışanlarının bu bilgiyi (ürünün endikasyonuna göre değişken olarak) hasta ile paylaşmasının gerekliliğinin altını çizmişlerdir. Bu yaklaşımın, hastalara seyahat ederken daha fazla esneklik sunabileceği ve hastaların rekonstitüsyonu için daha az zaman gerektireceği düşünülmektedir.
Referanslar :
Tischer et al. Patient preferences in the treatment of hemophilia A: impact of storage conditions on product choice Patient Prefer Adherence. 2018; 12: 431–441. Published online 2018 Mar 26.
Erişkin Hemofili Hastalarında Anksiyete ve Depresyon Belirtileri Önlenebilir Mi?
13 Kasım 2018
Hemofili, duygusal stresin artmasına ilişkin bazı klinik ve psikososyal zorluklarla ilişkilidir. Bu zorluklar optimal bakım kapsamında hemofili hastalarının psikososyal sağlığına verilen önemi pekiştirerek sağlık sonuçlarına etki etmektedir Sosyodemografik (örn. Yaş, cinsiyet) ve hastalığa bağlı (örneğin şiddet) özellikler, kronik ağrı hastalarında psikolojik belirtilerde artış ile ilişkilidir ve bu da yüksek duygusal stres için potansiyel risk faktörleri olarak ortaya çıkmaktadır. Bununla birlikte, bu özelliklerin çok değişkenli hiyerarşik lojistik regresyon analizlerinde yaş ve eğitim gibi demografik ve hastalık şiddeti ve eklem hasarı gibi klinik değişkenler kontrol edildikten sonra belirlenmesi, klinik müdahale için sınırlı bir değere sahiptir. Anksiyete ve depresyonla ilişkili değişkenleri tanımlamak, hemofili hastalarında duygusal iyilik halini teşvik etmeyi amaçlayan önleyici müdahalelerin geliştirilmesi için bir kanıt temeli sağlayabilir.
Portekiz’de gerçekleştirilmiş olan bir çalışmada, yetişkin hemofili A hastalarında anksiyete ve depresyon belirtilerinin varlığına bağlı olarak değiştirilebilir faktörler değerlendirilmiştir.
Daha Fazla Kanama, Daha Fazla Depresyon
Portekiz’de gerçekleştirilmiş olan kesitsel ve gözlemsel çalışmada klinik ve psikososyal değişkenlerin incelenmesi amaçlanmıştır. Çalışmaya hemofili A ve B olmak üzere toplam 102 hasta dahil edilmiştir. Daha yüksek anksiyete ve depresyon belirtileri gösteren hemofili hastalarının, bir önceki yıl daha fazla acil başvurusuna, daha fazla akut kanamaya, daha fazla etkilenen eklem ve ağrıya ve daha kötü yaşam kalitesine sahip oldukları görülmüştür. Çok değişkenli hiyerarşik lojistik regresyon analizlerinde demografik (yaş, eğitim) ve klinik değişkenler (hastalık şiddeti ve eklem hasarı) kontrol edildikten sonra, mesleki durum ve ağrı müdahalesi, anksiyete ve depresyon belirtileri ile anlamlı olarak ilişkili bulunmuştur. Ayrıca, fiziksel aktivite ve hemofili kaynaklı sonuçların algılanması da depresyon belirtileri ile önemli ölçüde ilişkili olan temel faktörler olarak ortaya çıkmıştır.
Araştırıcılar elde ettikleri bulguların, hemofili hastalarında anksiyete ve depresyon ile ilişkili faktörler hakkında ki bilgiyi arttırdığını belirtmişler ve duygusal stresi azaltmaya, iyilik halini teşvik etmeye ve bu hastalar arasında hemofili ile ilişkili sağlık sonuçlarını iyileştirmeye yönelik müdahale hedeflerinin önemine dikkat çekmişlerdir.
Referanslar :
Pinto PR, Paredes AC, Moreira P, et al. Emotional distress in haemophilia: Factors associated with the presence of anxiety and depression symptoms among adults. Haemophilia. 2018;00:1–10.
Hemofili Hastalarında 3D Yürüyüş Analizinin Klinik Önemi
06 Kasım 2018
Hemofili, pıhtılaşma faktörü VIII’in (hemofili A) veya IX’un (hemofili B) konjenital eksikliği ile karakterizedir. Hemofilinin en önemli komplikasyonlarından biri eklem kanamalarıdır. Ayak bileği ve diz en çok etkilenen eklemlerdir. İlk kanamalar, yaklaşık 2 yaşında, erken dönemde ortaya çıkar. Enağır formlarda, tekrarlayan hemartrozlar, erken kas güçsüzlüğü ve atrofi, kıkırdak hasarı ve kronik sinoviti indükleyerek sonuçta yürüme güçlüğü ile ilişkili eklem hasarına yol açar. Eklem sağlığı genellikle klinik muayene, klinik skor ve görüntüleme ile değerlendirilir. Direk grafiler sadece daha ilerlemiş eklem hasarına ilişkin belirtilerinin saptanmasına izin verir ve erken değişiklikler hakkında bilgi sağlayamaz. MRG, eklem değişikliklerinde erken belirtileri saptamaya yönelik olarak kullanılmaktadır, ancak maliyeti ve sınırlı erişilebilirliği nedeniyle rutin pratikte kullanımı zor hâle gelmektedir.
Son zamanlarda, artropati durumunda, karmaşık kas iskelet sistemi bozukluklarında daha fonksiyonel bir yaklaşım olan enstrümantal yürüme analizi (GA) geliştirilmiştir.. GA, hemofili hastalığında özellikle önemlidir çünkü ağırlık taşıma durumlarında birkaç eklemin değerlendirilmesine izin verir. Bu konuda çocuk ya da yetişkin hemofili hastalarında az sayıda çalışma yayınlanmıştır. GA'nın önemi, yeni tedavi yaklaşımlarına yol açabilecek erken hasarlarda bile, mekansal, kinematik ve kinetik yürüme özellikleri hakkında kesin bilgi sağlamaktır.
Uzun Süren ve Maliyetli Bir Süreç
Yürüyüş analizi, özellikle pediatrik popülasyonda, invaziv olmayan ve iyi tolere edilen bir muayene ile erken yürüme değişikliklerinin saptanmasına olanak sağlar. Yetişkin çağda, bu teknik, zaten artropatisi olduğu bilinen hastalarda yürüme kötüleşmesinin tespit edilmesine yardımcı olmak için yararlı olabilir. Bununla birlikte, sürecin uzun sürmesi ve pahalı ekipmanlara ihtiyaç duyulması rutin kullanım olasılığını sınırlandırmaktadır. Ayrıca, özel merkezlerle sınırlı olan bir yürüyüş laboratuvarı gerektiren ekolojik olmayan bir değerlendirmedir. Bununla birlikte, 3DGA, yürüme sırasında geri dönüşü olmayan eklem hasarı ve klinik kötüleşmeden önce ve bu nedenle profilaksi rejimini adapte etmek için erken yürüme bozukluğunu saptamak için ilginç ve klinik olarak uygun bir araç olarak düşünülebilir. 3DGA, hemofili hastalarının başlangıç değerlendirmesinde ve daha sonra takibi sırasında da kullanılabilir.
Referanslar :
A. Fouasson-Chailloux, Y. Maugars, C. Vinatier, M. Trossaert, P. Menu, F. Rannou, J. Guicheux, M. Dauty. Clinical relevance of 3D gait analysis in patients with haemophilia, Haemophilia. 2018;1–8.
Hemofili Tedavisini Hasta Merkezli Değerlendirmek
10 Ekim 2018
Sağlık hizmetlerinde bütçe kısıtlamaları, ilaç ve diğer müdahalelere ilişkin harcamalar ve finansman kararlarına yönelik yöntem ve politikaların önemini artırmıştır. Kaynak tahsisinin optimize edilmesine
odaklanılmasındaki amaç, ekonomik değeri en üst düzeye çıkarmaktır. Hemofili, bir sağlık hizmetinin
ekonomik değerini belirlerken çok sayıda faktörün değerlendirilmesini gerektiren nadir bir hastalıktır.
Birçok sağlık hizmeti önceliği için kaynak ayırmak zorunda olan karar vericiler, hemofilide
gerçekleştirilen müdahalelerin hastalar için sonuçları nasıl etkilediğine dair objektif bir anlayıştan yararlanmalıdırlar.
Tedavi edici tarafından, yapılan ekonomik değerlendirmeler hasta merkezli olmalıdır. Hemofilide bu
durum sağ kalımla başlar ve eklem kanamalarında ve artropatide azalma, hastaneye yatış/cerrahiden
kaçınma, ağrı yönetimi, mobilitede iyileşme, topluma katkı ve yaşam süresine kadar uzanır.
Direkt maliyetler; ilaçlar, kapsamlı sağlık hizmetleri, hastaneye yatış ve acil servis ziyaretleri, yatarak
ya da ayakta tedavi prosedürleri gibi doğrudan sağlık harcamalarını kapsamaktadır. İndirekt maliyetler
içinde ise, hasta ve aile yakınlarının harcadıkları zaman, ulaşım ve dolaylı olarak azalmış/kayıp
verimlilik bulunmaktadır.
Hemofilide sağlık hizmetlerinin değerlendirilmesi için küresel uygulanabilirliği olan bir yapı geliştirmek
amacıyla gerçekleştirilen bir çalışmada, uluslararası, multidisipliner bir uzman paneli tarafından,
Porter'ın modeline dayanan, üç aşamalı, hasta merkezli bir sistem organize edilmiştir.
Çok Aşamalı Değerlendirme
1. aşama, fonksiyon veya aktivite ölçümleri yanında, elde edilen ya da korunan sağlık durumunu,
hemofili spesifik kanama sıklığını, kas-iskelet sistemi komplikasyonlarını ve yaşamı tehdit eden
kanamaları içermektedir.
2. aşama, iyileşme süreci, iyileşme zamanı ve iş/okuldan uzak kalınan zaman gibi sonuçları
içermektedir, ayrıca inhibitör gelişimi, patojen bulaşı/enfeksiyonlar, ortopedik müdahale gibi tedavinin
olumsuz yanları da dahil edilmiştir.
3. aşama, 0 kanama ile ölçülen sağlıklı yaşamın sürdürülebilirliği, üretkenlik ve zaman geçtikçe iyi
sağlık ile ölçülmektedir, uzun vadede potansiyel olumsuz sonuçlar ise yetersiz veya uygun olmayan
tedavi ile yaşa bağlı komplikasyonları içermektedir.
Araştırmacılar, hemofili sağlık bakımının, çeşitli hasta tipleri ve sağlık sistemleri arasında birçok hasta
merkezli sonuçları etkileyebileceğini ve bu sistemin, birçok paydaş tarafından ekonomik değer bazlı
karar vermeyi bilgilendirmek için bu sonuçları düzenleyeceğini ve standartlaştırılmış sonuç kümesinin
daha da iyileştirilmesi ve geliştirilmesi için temel oluşturacağını belirtmişlerdir.
Referanslar :
B. O’Mahony, G. Dolan, D. Nugent, C. Goodman. Patient-centred value framework for haemophilia, Haemophilia. 2018;1–7.
Anksiyete Hemofili Hastalarında Kanamayı Artırıyor Mu?
09 Ekim 2018
Anksiyete, bilinmeyen tehditler veya iç çatışmalar gibi stresli durumlarda ortaya çıkan normal bir yanıttır. Kaygı, endişe ve sinirlilik duygularını kapsar ve genellikle korku ve uyarılmışlıkla ilişkilidir. Akut strese maruziyet, otonomik ve nöroendokrin aktivasyonu ile takip edilir, bu da savaş ya da kaç cevabı için hayati öneme sahiptir.
Anksiyete, faktör VIII, fibrinojen ve von Willebrand faktör seviyeleri ile trombosit agregasyonunda artış ile karakterizedir. Akut anksiyetenin protrombotik bir durum olması beklenebilir, fakat akut zihinsel stres, endotelyal ve kromaffin hücrelerinden doku plazminojen aktivatörü (tPA) salgılanmasına neden olduğundan, fibrinolizis prokoagülan uyaranların etkisini yok eder. Savaş ya da kaç cevabına eşlik eden prokoagülan değişikliklerinin, potansiyel yaralanmalar durumunda kanama riskini azalttığı, fibrinoliz aktivasyonunun ise, yaralanmalardan önce intravasküler trombüs oluşumunu önlemek için hemostaz aktivasyonunu önlediği söylenebilir. Akut anksiyeteli hastalar, hiperkoagülasyon ve hiperfibrinolizis arasındaki denge bozulduğunda kanamaya veya tromboza eğilimlidir. Akut anksiyete hemofili veya von Willebrand hastalığında kanama riskini arttırmakla kalmaz, aynı zamanda birçok rapor, hemostatik bozukluklarda kanama kontrolünde hipnoz gibi anksiyolitik müdahalelerin etkili olduğunu göstermiştir.
Referanslar :
Silvia Hoirisch-Clapauch. Anxiety-Related Bleeding and Thrombosis, Seminars in Thrombosis & Hemostasis 2018 May 3.
Zerdeçal Gerçekten Kansere Karşı Etkili mi?
28 Eylül 2018
X-ışını kristalografisi ve kinaz inhibitörü özgüllüğü profili sayesinde, California Üniversitesi San Diego Tıp Fakültesi araştırmacıları, Pekin Üniversitesi ve Zhejiang Üniversitesi araştırmacıları ile birlikte çalışarak, zerdeçal baharatında bulunan doğal bir kimyasal bileşik olan kurkuminin, atomik boyutta kinaz enzimine (dual-specificity tyrosine-regulated kinase 2; DYRK2) bağlandığını gösterdi. Kurkuminin daha önce bildirilmemiş olan bu biyokimyasal etkileşimi, DYRK2'yi inhibe ederek hücre çoğalmasını bozuyor ve kanser yükünün azalmasını sağlıyor.
Kurkuminin DYRK2'ye bağlanarak bu enzimi inhibe ettiği, hücrelerde istenmeyen ya da hasar görmüş proteinleri yok eden hücresel protein makinesinin yani proteazomun engellenmesine yol açarak farelerde kanseri azaltığı görüldü. Bilindiği üzere DYRK2 tükenmesi, proteazom aktivitesini bozar ve kanser daha yavaş prolifere olur, böylece fare modellerinde tümör yükünü önemli ölçüde azalttığı gözlenmiştir.
Antikanser Etkisi Aydınlatıldı
Pekin Üniversitesi araştırmacıları, kristalografide yaptıkları çalışmalar ile, kurkumin ve DYRK2 arasındaki etkileşimin görselleştirilebilmesini sağlamış. Bu sayede 250 yıldan uzun bir süredir üzerinde çalışılan bir madde olan kurkuminin, anti-kanser özellikleri daha önce bildirilmiş olsa da, çalışma ilk kez bir protein kinaz hedefine bağlı olan kristal yapısı hakkında bilgi veriyor. Şimdiye kadar kurkuminin öncelikli hedefinin IKK ve GSK3 enzim kinazları olduğunu ve buradan yola çıkarak anti-kanser etkisine yol açtığı düşünülmüş olsa da, 140-panel kinaz inhibitör profiliyle birlikte DYRK2 ile kurkuminin kristal yapısı aydınlatılmış, kurkuminin aktif maddeye kuvvetli bir şekilde bağlandığı gösterilmiş. Kurkuminin DYRK2’ye IKK veya GSK3'ten 500 kat daha güçlü bir seviyede bağlanarak bunu yaptığı görülmüş.
Araştırma ekibi, plazma hücrelerinden kaynaklanan multipl myelom gibi kanserlerde ve üçlü negatif meme kanseri (TNBC) gibi proteazom bağımlısı kanserlerde tümör oluşumunu inhibe etmek için proteazom düzenleyicileri incelemek üzerine çalışırken, fare kanseri modelleri ve hücresel modeller kullanmışlar. Kurkuminin DYRK2'nin seçici bir inhibitörü olduğunu ve bu yeni moleküler hedefin sadece kemoduyarlı değil aynı zamanda proteazom inhibitöre dirençli / uyarlanmış kanserler için de ümit vaat eden bir antikanser potansiyeline sahip olduğunu göstermişler. Ancak kurkumin çok hızlı bir şekilde vücuttan atıldığından, etkili bir ilaç haline gelebilmesi için, kan akışına girmesi ve kanseri hedeflemek üzere vücutta kalması amacıyla modifiye edilmesi gerektiğini ve kurkuminin kendi başına kanseri tamamen tersine çevirmek için yeterli olmayabileceğini unutmamamız gerekiyor.
Referanslar :
Banerjee S, et al. Ancient drug curcumin impedes 26S proteasome activity by direct inhibition of dual-specificity tyrosine-regulated kinase 2. Proceedings of the National Academy of Sciences, 2018; 201806797 DOI: 10.1073/pnas.1806797115
Lenfoid Malignitelerin İnsidans ve Prevalansı İncelendi
11 Eylül 2018
ABD’de yapılan yeni bir çalışmada adolesan ve genç erişkinlerde (15-39 yaşları arasında tanımlanan AYA) ve erişkin hastalarında (> 39 yaş) lenfoma insidansı ve sağkalımı Gözlem, Epidemiyoloji ve Son Sonuçlar (SEER) verileri kullanılarak değerlendirildi. Elde edilen sonuçlar geçtiğimiz günlerde yayınlandı.
2000 ile 2014 yılları arasında 431 721 lenfoma vakası SEER'e rapor edildi ve bunların % 9'unu AYA hastaları oluşturmaktaydı. AYA grubunda en yüksek yaşa göre insidans oranı klasik Hodgkin lenfoma [HL; 100 000 kişi-yılda 3 · 4; % 95 güven aralığı (CI), 3 · 38-3 · 49] ardından diffüz büyük B hücreli lenfoma (DLBCL; 1 · 56,% 95 CI, 1 · 53-1 · 60) ve erişkinler için plazma hücreli neoplazmlar (14 · 17, 95% CI, 14 · 07-14 · 27), DLBCL (13 · 86,% 95 CI, 13 · 76-13 · 96) ve kronik lenfositik lösemi (CLL; 13 · 19,% 95) CI, 13 · 09-13 · 29] olarak raporlandı.
Dağılım Yaşa Göre Farklılaşıyor
HL, AYA'lar için lenfoma vakalarının% 42'sini oluşturdu, ancak bu oran yetişkinlerde sadece % 4'dü. AYA'lar ve yetişkinler arasında DLBCL oluşumu sırasıyla % 18 ve % 20 idi. AYA'ların % 28'i, ve yetişkinlerin % 9'u evre II hastalığa sahipti ve AYA'ların % 21'i ile karşılaştırıldığında, yetişkinlerin % 10'unun B semptomları olduğu görülmüştür.
Ekstranodal hastalık AYA'larda (% 33) erişkinlerden (% 59) daha azdı. Genel olarak, lenfoma olan AYA hastaları erişkinlere göre daha iyi 2 ve 5 yıllık görece sağkalım oranlarına (RSR) sahiptir. HL ve DLBCL ile sınırlı olduğunda, AYA hastalarının RSR'si yetişkin RSR'yi aşmaktadır.
Bu çalışma, toplumdaki adölesan ve genç erişkinlerle erişkinler arasındaki hematolojik malignite dağılımını göstermesi açısından önem taşımaktadır.
Referanslar :
Blum KA, et al. Incidence and outcomes of lymphoid malignancies in adolescent and young adult patients in the United States. Br J Haematol. 2018 Aug 10. doi: 10.1111/bjh.15532. [Epub ahead of print]
Hemofilide Hedef Eklem Varlığı Yaşam Kalitesini Azaltıyor
05 Temmuz 2018
Eklem hasarı hemofili hastalarında görülen önemli bir komplikasyondur ve ağır hemofili hastaları için en kötü semptomlardan biri olarak kabul edilmektedir. Birleşik Krallık’ta gerçekleştirilen bir çalışmada, hedef eklemler gibi hemofili komplikasyonlarının, sağlıkla ilişkili yaşam kalitesi (HRQOL) üzerine etkilerini tanımlamak amaçlanmıştır.
İnhibitörsüz hemofili hastalarına ilişkin veriler, “Avrupa'daki Hemofili Maliyeti - Sosyoekonomik Bir Anket” (CHESS) çalışması ile, beş Avrupa ülkesindeki (Fransa, Almanya, İtalya, İspanya ve Birleşik Krallık) ağır hemofili A ve B'de hastalık maliyeti değerlendirmesi çalışmalarından alınmıştır
Ayrıca hekimler, 1285 erişkin hastaya ilişkin klinik ve sosyodemografik bilgiler sağlamışlardır. Bu hastaların 551’i EQ-5D dahil olmak üzere ilgili anketleri doldurmuşlardır EQ-5D indeks skoru ile hedef eklem durumu (CHESS çalışmasında kronik sinovit olarak tanımlanan alanlar) arasındaki ilişkiyi araştırmak için bir model geliştirilmiştir ve bu model sosyodemografik özellikler ile komorbiditeler de dahil olmak üzere hastalara ilişkin değişkenler açısından düzeltilmiştir.
Hedef Eklem Varlığı Yaşam Kalitesini Oldukça Olumsuz Etkiliyor
515 hastanın EQ-5D yanıtları elde edilmiştir ve toplamda 692 hedef eklem kaydı yapılmıştır. Hedef eklemi olmayan hastalar için EQ-5D indeksi ortalaması 0.875 (standart sapma [SD] 0.179); bir ya da daha fazla hedef eklemi olan hastalar için ise 0,731 (SD 0.285) olarak bulunmuştur. Bir ya da daha fazla hedef eklem bulunması, hedef eklem olmamasına kıyasla daha düşük endeks skorları ile ilişkili olmuştur (ortalama marjinal etki (AME) -0.120; SD 0.0262; p <0.000).
Bu çalışma, kronik sinovit varlığının ağır hemofili hastası erişkinler için sağlıkla ilişkili yaşam kalitesi üzerinde anlamlı bir olumsuz etkisi olduğunu göstermektedir. Bu nedenle, hemofili bakımında hedef eklem oluşumunun önlenmesi, erken tanısı ve tedavisi klinisyenler ve hastalar için önemli bir husustur.
Referanslar :
O'Hara J, et al. The impact of severe haemophilia and the presence of target joints on health-related quality-of-life. Health Qual Life Outcomes. 2018 May 2;16(1):84.
Adolesanlar ve Genç Erişkinlerde Non-Hodgkin Lenfoma
29 Haziran 2018
Non-Hodgkin lenfoma (NHL), adolesanlarda ve genç erişkinlerde (AYA) yüksek insidansı olan heterojen malign lenfoid maligniteler grubudur. Çocuk ve erişkinlere göre, AYA hastalarının (15-39 yaş arası hastalar) klinik prezentasyonu, biyolojik sınıflandırması ve sonuçları açısından önemli farklılıklar tanımlanmıştır. AYA’lar arasında NHL'ler, zor fark edilen klinik ve biyolojik özelliklere sahip NHL alt tipleri içinde farklı hastalık antiteleri ve yaşa göre farklı sonuçlar sunarlar. Bu özel popülasyonda tutarsız tedavi yaklaşımları, farmakodinamik değişkenlik ve psikososyal engeller de önemlidir.
NHL, AYA’larda bildirilen tüm kanserlerin yaklaşık % 8'ini oluşturur ve erkeklerde biraz daha sık görülür. Diffüz büyük B hücreli lenfoma (DLBCL), AYA’larda en sık görülen histolojik alt türü temsil eder ve bunu anaplastik büyük hücreli lenfoma (ALCL) izler. Ek olarak, primer mediastinal büyük B-hücreli lenfoma (PMBL) ve natural killer (NK) / T hücreli lenfoma dahil olmak üzere birçok nadir lenfoma, AYA yaş grubunda en büyük insidansa sahiptir. AYA’lardaki NHL'nin, ırk / etnik köken dağılımındaki en büyük farklılığı, en çok Hispanik ve Asya / Pasifik Adalılarında meydana gelen NK / T hücreli lenfomalardır. Beş yıllık sağ kalım oranları, NHL'li AYA hastalarında histolojik alt tipler arasında farklılık gösterir, en yüksek sağ kalım oranına mukoza ile ilişkili lenfoid doku lenfomaları ve en düşük sağ kalım oranına NK / T hücreli NHL sahiptir.
Gençlerde Alkol, Sigara ve Uyuşturucu Kullanımı Tedaviyi Etkiliyor
NHL'li AYA hastalarında bilinen fizyolojik ve davranışsal değişiklikler tedavi sonuçlarına önemli ölçüde katkıda bulunma potansiyeline sahiptir. İlaçlara uyum özellikle adolesanlar arasında düşüktür. Bu sadece tedaviye yanıtı etkilemekle kalmaz, aynı zamanda sonuç verilerinin analizine de karmaşıklık katar. Adolesan yaş grubunda tedaviye erişim, tanı gecikmesi ve düşük klinik çalışma kaydı da optimal tedaviyi engeller. NHL'li AYA hastalarında kanser ilaçlarının farmakolojisinde önemli varyasyonlar, tedavi yanıtını ve advers olayların insidansını etkileme potansiyeline sahiptir. Kilo artışı ve vücut kompozisyonundaki değişiklikler dağılım hacmini, plazma konsantrasyonunu ve ilaç klirensini etkiler. Karaciğer ve böbreğin büyüklüğünde ve olgunluğundaki değişim, ilaç metabolizmasını ve sekresyon kapasitesini etkiler. Ergenlik döneminde büyüme hormonu salgılanmasında artışların da ilaç metabolizmasını etkilediği gösterilmiştir. Önemli olarak, alkol, tütün ve yasadışı uyuşturucular ve oral kontraseptif kullanımının, beklenen kemoterapötik ve destekleyici ilaç farmakodinamiğini değiştirme potansiyeli vardır.
NHL'li AYA hastalarda prognoz mükemmeldir. NHL ile sağ kalım iyileşmiş olsa da, kür oranları düşük kalmaktadır. Klinik sunum, histoloji ve sonuç spektrumu çocuklar ve yetişkinlere göre farklılık gösterir. Özellikle bu özel popülasyona odaklanan hastalık sınıflandırmasının, tedavi stratejilerinin ve destekleyici bakım önlemlerinin uyarlanması teşvik edilmektedir.
Referanslar :
Hochberg et al. NHL in adolescents and young adults: A unique population, Pediatr Blood Cancer. 2018;e27073.
Çocuklarda Kanama Bozukluğu ve Beyin Kanaması Riski
30 Mayıs 2018
Kalıtsal kanama bozukluğu olan çocuklarda intrakraniyal kanama, potansiyel olarak hayatı tehdit eden bir komplikasyondur ve terapötik açıdan değerlendirildiği zaman da çok önemli bir zorluktur. 2003 ile 2015 yılları arasında Birleşik Krallık’ta hastaların kayıt altına alınmış olduğu bir çalışmada kalıtsal kanama bozukluğu olan 16 yaş ve altındaki çocuklarda görülen intrakraniyal kanamaların özelliklerini, yönetimini ve sonuçlarını tanımlamak amaçlandı. Bu çalışmayla Birleşik Krallık hemofili merkezlerinde tedavi edilen çocukların retrospektif analizi yapıldı.
İntrakraniyal kanama ile başvuran 66 çocuğun % 82'sinde hemofili A veya B,% 3'ünde Von Willebrand Hastalığı ve% 15'inde nadir bir kalıtsal kanama bozukluğu vardı. Vakaların % 91'inde ciddi bir kanama bozukluğu mevcuttu. Hemofili A ve B için intrakraniyal kanama oranları 1000 hastada yılda 6.4 ve 4.2 idi. Olgularda medyan yaş 4 aydı (% 33 yenidoğan, % 91’i 2 yaştan küçük çocuk).
İntrakraniyal Kanamanın Yıkıcı Sonuçları Var
Yenidoğanlardan 11’inde doğum spontan vajinal (SV), 6'sında destekli, 4'ünde sezaryen şeklindeyken, 1'inde bilinmiyordu. Hemofilili çocuklarda SV doğuma kıyasla destekli doğumda intrakraniyal kanama riski 10.6 kat daha fazla idi. Travma > 2 yaş çocuklarda (% 67), 1 aydan 2 yaşa kadar olan çocuklara (% 18; P = .027) göre daha yaygındı. İntrakraniyal kanamadan önce, çocukların sadece %4,5'i profilaktik tedavi alıyordu. Hemofilililerin % 6'sında inhibitör vardı. İlk replasman tedavisinin medyan süresi 15 gündü. Mortalite %13.5 idi. Nörolojik sekel, intraserebral kanamayı takiben daha yaygın olarak görüldü ve hayatta kalanların %39'unda meydana geldi. Hemofilililerin %52’si daha sonra bir FVIII inhibitörü geliştirdi.
Sonuç olarak intrakraniyal kanama, şiddetli kalıtsal kanama bozukluğu olan çocuklarda, yaşamın ilk 2 yılında ve profilaksi almayan çocuklarda sık olarak görülmektedir. İntrakraniyal kanama bu hastalarda genellikle belgelenmiş travma olmaksızın ortaya çıkar.
Referanslar :
Chalmers EA. et al. Intracranial haemorrhage in children with inherited bleeding disorders in the UK 2003-2015: A national cohort study. Haemophilia. 2018 Apr 10. doi: 10.1111/hae.13461. [Epub ahead of print]