Giriş
Umbilikal arter Doppler çalışmaları ülkemizde ve dünyada birçok merkezde yürütülmüş olmasına rağmen, prenatal takip ve perinatal morbidite tesbitinde kullanımı sınırlı çalışmada değerlendirilmiştir. Dopplerin diğer yöntemlerle yapılacak karşılaştırmalı araştırmaları, günlük obstetrik deneyimde, yüksek riskli gebelerdeki morbidite tespit çalışmalarını kolaylaştıracaktır.
Fetal iyilik halinin tesbitinde, uzun süredir mevcut olan, etkili biofizik testlerin kullanımı, morbidite oranlarını oldukça düşürmektedir. Yüksek riskli gebelerde non-stress test ve seri kardiotokografik monitorizasyon (1,2), biofizik profil skor (3,4,5) fetal morbidite ve mortaliteyi azaltmakta, fakat beraberinde bazı dezavantajları getirmektedir. Bu testler, fetal iyilik halinin tesbitinde kısa dönem için bilgi verirken, sık tekrarlanmaları gerekmektedir. Gerçek yüksek riskli gebelerde morbidite tayininde yetersiz kaldıklarından, geniş bir hasta grubu daha sık bir şekilde monitorize edilmektedirler.
Umbilikal arter ya da geniş anlamda Doppler çalışmaları, yüksek riskli gebelerde uteroplasental sebeplere bağlı gelişebilecek morbidite ile ilgili, uzun bir dönem için geçerli olacak uyarıcı bilgileri verebilmektedir (6,7,8). Bu yüzden umbilikal arter Doppler çalışmalarının, perinatal sonuç üzerinde daha tatmin edici bilgi vermeleri, daha az monitorizasyon gerektirmeleri, uygun obstetrik yorumlara imkan sağlamaları, daha ekonomik ve hastanede yatış nedenlerini azaltmaları gibi nedenlerden dolayı, diğer noninvazif testlerden üstün olduğu düşüncesi ile yüksek riskli gebelerdeki morbidite tesbitinde prospektif, randomize, kontrollü bir çalışma yapıldı.
Yöntem
Yüzyirmiüç yüksek riskli gebe çalışma ve 50 risk faktörü bulunmayan gebe ise kontrol gmpları olmak üzere çalışmaya dahil edildi. Bu çalışma GATA Hay-darpaşa Eğitim Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Do-ğum ile Radyoloji kliniklerinde, Haziran 1995 ile Ni-san 1996 tarihleri arasında yapıldı. Aynı dönemde 924 doğum olduğu düşünülürse, yüksek riskli olarak değerlendirdiğimiz çalışma grubu, toplam doğumların % 13-31'ni oluşturmaktadır.
Çalışma grubuna dahil ettiğimiz gebelerin, başlıca risk grupları; hipertansiyon ve preeklampsi, intraute-rin gelişme geriliği ( IUGR ), kötü gebelik anamnezi, oligohydramnios, anne yaşının 35'in üzerinde olması, çoğul gebelik ve fetal anomali şüphesi idi. Yüksek riskli grup ile kontrol grubuna dahil ettiğimiz gebeler mümkün olduğunca aynı sıklıkta görülmeye çalışıldı. Gebelerin takibinde rutin diğer testler ve aylık sonog-rafik fetal biyometri yapıldı. Gebelere 30 ve 35.nci haftalarda umbilikal arter Doppler çalışması, non-stress test ve biofizik profil skor tesbiti yapıldı. Gerekli görülen diğer zamanlarda da bu testler tekrarlandı.
Fetal iyilik halinin tesbitinde kullandığımız bu test-lerden non-stress test, 3O.ncu haftadan başlıyarak, kardiotokograf (Corometrics, Wallingford, USA) ile ortalama 20 dakikalık bir değerlendirme sonucunda yapıldı. Bu sürede en az 2 defa 15 atım / dakika'lık fetal kalp atım hızında akselerasyon saptandığında, non-stress test reaktif olarak değerlendirildi. Non-reaktif veya patolojik variabilite izlendiği durumlarda ise, nipple veya oksitosin stress test yapıldı. Tüm traseler kayıt edilerek, öncekilerle karşılaştırıldı. Biofizik profil skor ise, Manning'in (4) tarif ettiği şekilde de-ğerlendirilerek, 8'in altında ise veya oligohidramnios (en küçük cebin 2 cm altında olması) nedeni ile 8 olduğu durumlarda, anormal olarak değerlendirildi. Umbilikal arter Doppler çalışması, 3.75 MHz'lik konveks transduseri olan pulse Doppler ultrasonografi (Toshiba SSA 270A) ile yapıldı. Umbilikal arter kayıtları için, prob karakteristik dalga şekillerinin venöz ve diğer karışımlar olmaksızın net şekilde elde edilinceye kadar ayarlandı ve net olarak dalga görüntüleri elde edildi. Umbilikal arter pulse Doppler çalışmasında maksimum sistol ve diastol sonu hızları tespit edilerek, sistol / diastol (S / D) oranı hesaplandı, gestas-yonel haftasına uygun persantil değerleri ile karşılaş-tırıldı. Diastol sonu akım saptanmıyanlar ile S / D oranı gebelik haftasına göre 95. nci persantil eğrisinin üzerinde olanlar anormal olarak değerlendirildi. Pato-lojik Doppler bulgusu saptananlar, diğer testlerle karşılaştırmalı olarak kısa süreli takibe alındı.
Bu testlerinin etkinliğini değerlendirmek için doğumdaki morbidite tesbitinde, aşağıda belirtilen kri-terlerden en az birisinin olması koşulu arandı ;
1. Fetal distres nedeni ile acil sezaryen; 2. 5.nci dakika apgar skorunun 7'nin altında olması; 3. Yeni-doğanın yoğun bakım ünitesine alınması; 4. Umbilikal venöz kan pH'sının 7.15'in altında olması
Gruplar arasındaki korelasyon istatistiklerinde, ki-kare testi kullanıldı. Probabilite 0.05 (p<0.05) altında olduğu durumlar anlamlı olarak kabul edildi.
Bulgular
Çalışma grubuna dahil ettiğimiz gebelerin, başlıca yüksek risk sebepleri ve bunlardaki morbidite ve değişik yöntemlerle tespit oranları Tablo l.'de belirtil-miştir. Toplam 123 yüksek riskli gebenin 38'i hiper-tansif ve preeklamptik, 12'si IUGR'lı, 19'unda kötü gebelik anamnezi mevcudiyeti, 27'sinde oligohidram-nios, 18'inde anne yaşı 35'in üzerinde, 4'ünde çoğul gebelik ve 5'inde de anomali şüphesi var idi. Perinatal ölüm gerçekleşmemekle birlikte, morbidite, hipertansif ve preklamptiklerin 33'ünde (% 87), IUGR bulunanların 9'unda (% 75), kötü gebelik anamnezi olanların 10'unda (% 53), oligohidramnios saptananların 20'sinde ( % 74 ), 35 yaş üzerindekilerin 9'unda (% 50 ), çoğul gebelik olanların 4'ünde (% 100) ve anomali şüphesi olanların ise 4'ünde (% 80) gelişti. Başlıca morbidite çeşitlerinin ise gruplara göre dağılımı Tablo 2'de özetlenmiştir. Umbilikal arter Doppler çalışmasında, morbidite gelişen 89 yüksek riskli gebeden 63'ü (% 70.7) tesbit edilebilirken, non-stress test'in nonreaktif ve/veya oksitosin stress test ile nipple stimülasyon testin pozitif olması ile 89 morbidite gelişen vakanın 43'ü (% 48.3), biofizik profil skor ile de 37'si (% 41.5) tesbit edilebildi (Tablo 1). Patolojik Doppler bulgusu saptanan 63 gebenin l6'sında diastol sonu akım izlenemezken, 47 gebede ise gebelik haftasına uygun olmıyan S/D oranlan tespit edildi. Umbilikal arter Doppler çalışması ile perinatal morbiditenin önceden tespiti, % 71 sensitivite, % 68 spesifite, % 85 pozitif prediktif değer ve % 47'lik negatif prediktif değerleri ile gerçekleştirildi. Fakat NST, FBPS ile bu oranlardan daha düşük sonuçlar elde edildi (Tablo 3). Gruplar arasında ki-kare ile yapılan istatistiki korelasyonda umbilikal Doppler çalışması, diğer ikisine göre yük-sek riskli gebelerde morbidite gelişiminin önceden tespitinde anlamlı olarak daha üstün çıktı %2= (2.313, p<0.05). Umbilikal Doppler çalışmasını dışta bırakıp, fetal kalp atım hızı variabiliteleri ile biofizik profil skor istatistiki olarak korele edildiğinde gruplar arası anlamlı bir fark bulunamadı %2= (0.817, p<0.05). 89 morbiditenin 43'ü non-stress test ile tespit edilebilirken, tüm nonreaktif saptanan hastalarda, ilk önce eksternal fetal uyarım ve annenin aç olmamasına dikkat edildi. Tekrarlanan non-stress test ile reaktif saptananlar bu gruptan çıkarıldı, yine nonreaktif saptananlarda ise nipple stimülasyon ve oksitosin stress test uygulandı. Bu özellikleri taşıyan hasta sayımız 43 olup, 14 tanesinde pozitif Doppler bulgusu mevcut ve stress testleri pozitif saptanan hasta sayısı ise 7 idi. Bu hastalarda kısa süreli observasyon sonrası testlerin tekrarında, stress testleri 2'si dışında negatif olarak izlendi. Bu iki hastada da diastol sonu akım tespit edilemedi ve 34 ve 36. haftalarda acil sezaryen ile doğurtuldu.
Biofizik profil skorlaması ile 89 morbidite gelişen hastanın 37'si tesbit edilebilirken, bunların 17'sinde patolojik Doppler bulguları mevcut idi. Bu hasta grubu, fetal gelişim dış ortama uyum sağlayabilecek düzeye ve 34 haftayı tamamlayıncaya kadar hastanede takip edildiler, biofizik profil skor ve Doppler sonuçlarında hiçbir değişiklik saptanmayan 5 hasta ise 35. hafta/ia acil sezaryen ile doğurtuldular.
Kontrol grubunu oluşturan 50 gebeden doğumda 7 tanesinde (4 tanesi akut fetal distress tanısı ile acil sezaryen, 3 tanesi ise doğumda 1. dakika apgar skorunun 7'nin altında olması ve yeni-doğan yoğun bakım ünitesine alınması) morbidite gelişirken, umbilikal arter Doppler çalışmaları ile 1 tanesi, non-stress test ve biofizik profil skor ile de 1'er tanesi tesbit edilebildi, fakat sonuçlar istatistiki olarak anlamlı bulunmadı (p <0.05).
Tartışma
Perinatal morbidite, perinatal mortalite gibi günümüzde sıklığı oldukça azalmış bir olgudur. Tabii ki bu gelişme, ilerleyen teknoloji ile birlikte arzu edilmeyen durumların önceden tesbit edilebilmesi ve gerekli önlemlerin alınabilmesi ile mümkün olmuştur. Bu da Obstetrik bakımın ilerlemesini ve fetal iyilik halini değerlendiren testlerin daha akılcı kullanılmasını sağlamıştır (9). Morbidite kriterlerinin çoğu (travayda fetal distress, apgar skoru, yenidoğanın yoğun bakım ünitesine alınması v.s.), antenatal testlerinin üstün tanısal etkinlikleri ile, daha seyrek görülmektedirler. Morbiditenin tamamen önlenememesinin büyük nedeni de, bunların büyük bölümünün travay sırasında ortaya çıkması olup, hiçbir test tarafından travaydan bir hafta öncesine kadar bile anlaşılamamasıdır. Bu da birçok testin yalancı negatiflik sonuçlarını doğurmaktadır. Dolayısı ile, antenatall tanıda yalancı negatiflik oranı düşük, sensitivite ve spesifitesi yüksek testlere olan ihtiyaç büyüktür.
Non-stress test (10) ve biofizik profil skor (5), akut fetal distres gibi morbid durumlarda etkinliği çok fazla olup, elde edilen bilgi kısa süre için geçerli olmaktadır. Bu da, bu testlerin oldukça sık tekrarlanmasını gerektirmektedir. Ayrıca yalancı pozitiflik oranı da, bazen perinatal gereksiz müdahalelere neden olmaktadır. Genel anlamda Doppler ya da çalışmamızdaki umbilikal arter Doppler çalışmaları, kronik plasenter dolaşım reservi hakkında bilgi verirken (11,12), kardiotokografi ve biofizik profil o andaki fetal iyilik halini göstermektedir (13). Doppler diğer testlerin tamamlayıcısı olup, klinik değeri fetal iyilik halini tesbit edebilmedeki gücünde yatmaktadır (14,15,16).
Değişik riskleri bulunan gebelerde yaptığımız çalışmada da, umbilikal arter çalışmaları, non-stress test ve biofizik profil skora göre morbidite tesbitinde (% 70.7, % 48.3, % 41.5) istatistiki olarak daha anlamlı bulunmuştur (p<0.05). Umbilikal arter Doppler çalışmaları, morbidite tespitinde NST ve FBPS' ye oranla sensitivite ve spesifitesi yüksek sonuçlar vermiştir. Fakat negatif prediktif değerin çok düşük olmaması, yalancı negatifliğin önemli bir sıkıntı olduğunu göstermektedir. Doppler çalışmaları ortalama olarak her hastada üç defa tekrarlanırken, diğer testlerde bu beşaltı katına çıkmaktadır. Bu kadar sık monitorizasyonun, gebenin psikolojik durumu ve testleri uygulayan personelin zamanı ve eforu açısından düşünüldüğünde, prediktif değeri daha yüksek olan umbilikal arter Doppler çalışmalarının önemi ortaya çıkmaktadır (17).
Yüksek riskli gebeliklerde, umbilikal arter Doppler çalışmalarının esas görevi, takip stratejisinin belirlenmesinde olacaktır. Doppler ile dolaşım sıkıntısındaki fetuslara daha agresif (doğum veya daha sık monitorizasyon gibi) bakım sağlanacak, normal sonuçları olan gebelerde ise daha konservatif kalınacaktır (17). Daha önceden monitorize olan ve Doppler uygulaması ile patoloji saptanmıyanlarda fetal monitorizasyonun azaltılması bu sonuçlar dahilinde yanlış olmayacaktır (18). Bununla birlikte yüksek risk faktörü, gelişme geriliği ve hipertansiyon olanlarda, Doppler sonuçları normal çıksa bile, akut plasenter yetmezliğin tanısının konabilmesi açısından, monitorizasyondan vazgeçemedik. Bu yüzden, serimiz oldukça sınırlı olduğundan, uygulamalarımızda diğer testleri umbilikal arter Doppler çalışmalarının tamamlayıcısı olarak yaptık. Perinatal mortalite olmaması da bununla açıklanabilir.
Sonuç
Daha geniş serilere ve meta analizlere ihtiyaç olmakla birlikte, umbilikal arter Doppler çalışmaları yüksek riskli gebelerde morbidite tesbitini, diğer testlere oranla daha anlamlı olarak gerçekleştirmektedir. Çalışmamızın düşüncelerinden biri olan, Doppler çalışmaları normal olanlarda diğer fetal iyilik hali tanı testlerin uygulama adetinin azaltılabileceği düşüncesinin, ilerde rahatlıkla uygulanabileceği uzak değildir. Fakat şu anda, diğer fetal iyilik hali testlerinin Dopplerin tamamlayıcısı olarak görülmesinin daha uygun olacağı kanaatindeyiz.