This action might not be possible to undo. Are you sure you want to continue?
MECBURİ HİZMETE GİDECEK PRATİSYENLER İÇİN ÇEŞİTLİ KİTAPLARDAN, İNTERNET SİTELERİNDEN, KENDİMİN VE DİĞER HEKİMLERİN DENEYİMLERİNDEN DERLENEREK HAZIRLANMIŞTIR.
1
Ateş................................................................................................16 Baş ağrısı...........................................................................................3 Baş dönmesi..................................................................................10 Bel ağrısı...........................................................................................9 Bilinç bulanıklığı..............................................................................13 Boğaz enfeksiyonlu hasta.................................................................18 Boğaza yabancı cisim kaçması..........................................................40 Böcek sokması.................................................................................32 CPR.................................................................................................42 Çarpıntı...........................................................................................13 Diş ağrısı..........................................................................................12 Döküntülü hasta...............................................................................19 Eklem ağrısı......................................................................................11 Ele iğne batması...............................................................................37 GİS kanaması....................................................................................14 Göğüs ağrısı......................................................................................5 Göz yaralanmaları.............................................................................25 Hematüri.........................................................................................15 İnsan / hayvan ısırığı........................................................................35 Karın ağrısı........................................................................................7 KİBAS bulguları................................................................................26 Kulağa yabancı cisim kaçması...........................................................24 Nefes darlığı.....................................................................................6 Ölü muayenesi................................................................................50 Pnömotoraks...................................................................................26 Travmalı hasta..................................................................................20 Vaginal kanama................................................................................14 2
Yanık...............................................................................................27 Zehirlenmeler.................................................................................30
BAŞ AĞRISI
Baş ağrısı ile gelen hastada öncelikle ağrının nasıl başladığı öğrenilmelidir. Ani bir başlangıç mı yoksa yavaş yavaş artan bir ağrı mı olmuş. Ani bir başlangıç ciddi bir durum olduğunu gösterir. Ardından muayenede mutlaka ense sertliği ve ateş bakılmalıdır. Bulantı, kusma sorgulanmalıdır. Bunların varlığında hasta acilen subaraknoid kanama ? ve menenjit ? öntanılarıyla sevk edilmelidir.
Kısa bir nörolojik muayene unutulmamalıdır. Mutlaka hastanın pupilleri değerlendirilmelidir. Pupillerin tek tek ışığa tepki verip vermediğine bakılır ve ardından iki pupil arasında ışık gezdirilerek ikisinde de aynı oranda açıklık olup olmadığına bakılmalıdır. İki pupil arasında az da olsa genişlik farkı varsa bu çok önemli bir bulgudur. Ayrıca ışık refleksi alınmayan yani ışığa rağmen genişliği değişmeyen pupil varlığı da sevk gerektirir. Ayrıca acilde yapılacak kısa pratik nörolojik muayenede şu birkaç noktaya daha dikkat edilirse büyük oranda doğru değerlendirme yapılmış olur. Öncelikle daha önce de dediğim gibi pupiller normal mi diye bakılır. Ardından vücutta sağ ve sol yarıda duyu ve kas gücü bakımından uyumsuzluk yani lateralizan bulgu var mı diye bakılır. Yukarıdan başlayarak kaslar arasındaki güç farkına bakılır. Önce kaşlarını sımsıkı yumması söylenir, sonra iki kaşını da tamamen kaldırması, sonra dişlerini göstermeye çalışması, dilini dışarıya çıkararak iki yana oynatması, ellerini havaya doğru avuç içleri kendisine bakacak şekilde kaldırarak bir süre tutması (bu süre içinde iki koldan biri daha önce düşerse o tarafta güçsüzlük vardır. İki tarafın aynı anda düşmesi önemli değildir), aynı şekilde bacaklarını da kaldırması (kalçadan ve dizden fleksiyon yapacak şekilde) ve yaklaşık 10 saniye kadar havada hiçbir yere ve birbirine temas etmeden tutması istenir. Bir bacak daha önce düşerse o tarafta güçsüzlük vardır. Yani önemli olan iki taraftan birinde diğerine göre farklı bir bulgu olmasıdır, iki taraf aynı anda düşerse çok da önemli bir bulgu değildir.
Son olarak hastanın yüzünün iki yanına aynı anda elimizle hafifçe dokunarak iki taraf arasında duyu farkı olup olmadığı sorulmalıdır. Aynı şekilde ellere, ön kollara, ayaklara ve tibiaya da benzer şekilde dokunarak iki taraf arasında duyu farkı araştırılmalıdır.
Bunlar, yani 1.) pupil muayenesi 2.) iki taraflı kas gücü karşılaştırması 3.) iki taraflı duyu karşılaştırması, acilde yapılabilecek en hızlı nörolojik muayene yöntemidir. Eğer gerekli görürsek hastada cerebellumda hasar var mı diye hastayı düz 3
çizgide biraz yürütüp, parmak burun testi de yaparak denge problemi olup olmadığından emin olabiliriz.
Çok uzun bir muayene gibi görünse de aslında birkaç kez yapılınca pratiklik kazanılıyor ve artık düşünmeden her şüpheli hastada kısaca nörolojik muayene yapılabiliyor.
Başağrısında ciddiyeti anlamamızı sağlayan çok önemli bir soru vardır: “ Bu ağrı daha önceki baş ağrılarınıza nitelik olarak benziyor mu? ”
Bu soru aslında sorulması gereken en önemli sorudur. Eğer hastanın bu tür bir ağrısı daha önce de olmuşsa menenjit, SAK ihtimallerini dışlama şansımız daha yüksektir. Çünkü hastanın hayatında ikinci kez menenjit ya da SAK olması çok da mümkün değildir (fakat olabilir tabi ki). Özellikle ek olarak herhangi bir pupil anormalliği, ense sertliği, nörolojik bulgu da yoksa hastaya rahatlıkla ağrı kesici reçete edebiliriz.
Ama genelde bu soruda sorulmak isteneni tam olarak anlayabilen hasta sayısı az oluyor. Hastaların çoğu daha önce böyle bir ağrım olmamıştı derler. Pek çoğu da ağrılarını abartmayı sever. Bu durumda muayene bulgularını da dikkate alarak en doğru kararı vermek gerekir.
Örn: Gerilim tipi başağrıları her zaman benzer ağrılardır fakat her ataktaki yoğunluğu farklı olabilir. Mesele hasta her gerilim tipi başağrısı yaşadığında zonklayıcı tarzda ağrısı olur, yani niteliği benzerdir. Fakat hasta her atakta farklı şiddetlerde ağrı çeker. Bize geldiğinde belki de en şiddetli gerilim tipi ağrıyı yaşıyordur. O yüzden bu sorunun cevabına dikkat edilmelidir. Böyle bir hastaya “daha önce buna benzer bir ağrınız olmuş muydu?” diye sorduğumuzda hasta hayır hiç bu kadar şiddetli olmamıştı der. Dikkat edilirse hasta nitelikten değil nicelikten bahsetmiş oluyor. Daha önce de dediğim gibi, ağrının niteliği önemlidir. O durumda hastaya “ Bu ağrınız öncekilerden daha şiddetli olabilir, ama önceki ağrılarınıza şekil olarak benziyor mu, yoksa ömrünüzde buna benzer bir tür ağrıyı hiç yaşamamış mıydınız? ” şeklinde bir soru sorulabilir.
Başağrılarında bizi en çok yanıltabilecek durum migren oluyor. Çünkü migrenli hastalarda bulantı, kusma, ışığa hassasiyet, çok şiddetli ağrı ve ağrı nedeniyle başlayan görme bozukluğu gibi belirtiler olur. Eğer hasta daha önce benzer bir atak geçirmişse zaten kendisi “Benim yine migren ağrılarım başladı” diye ipucu veriyor. Ama ilk atakla gelmişse durum zorlaşıyor. Böyle bir durumda hiç riske girilmeden, acil şartlarında migren mi yoksa menenjit benzeri bir tablo mu diye ayırıcı tanı yapmaya çalışarak zaman kaybetmeden hasta sevk edilmelidir.
4
Eğer başağrısının herhangi bir organik nedeni olmadığından emin olmuşsak ağrıyı kesmek için hastaya 1 amp dikloron (IM) yaptırılarak hasta yarım saat gözlenerek gönderilebilir. Ayrıca gerekirse hastaya migren reçetesi de yazılabilir. (Yapılan her enjeksiyonda hasta en az yarım saat gözlenmelidir, çünkü her türlü ilaca karşı anafilaksi gelişebilir. Başka bir acil serviste buscopan yapılan hasta anafilaksiye girmiş ve o sırada hazır olarak bekletilen adrenalin sayesinde hasta kurtarılmış.)
Baş ağrılarının bir diğer sebebi de tansiyon yüksekliğidir. Akla gelmelidir. Tansiyon yüksekse 25 mg kapril verilerek hasta takip edilir. Düşmezse tekrar 25 mg kapril, olmazsa lasix, yine olmazsa nidilat ve son çare olarak da perlinganit seçilir.
GÖĞÜS AĞRISI
Göğüs ağrısı ve göğüste sıkışma hissi şikayetleriyle gelen hastalarda ilk akla gelen tanı MI oluyor genelde. Ama başka tanılar da olabilir. Örn: pnömoni, pulmoner emboli, perikardit, aort anevrizması ya da aort diseksiyonu olabilir. Aort diseksiyonunda genelde ani bir ağrı, tansiyon düşüklüğü, senkop, kalp durması gibi bulgular olur. (bizim acile MI tablosuyla gelen hastanın, EKG’sinde ve kardiyak enzim ve elektrolitlerinde anormallik çıkmaması üzerine hasta bekletilmiş. Daha sonra şikayetlerinde artma olması üzerine hasta yine de sevk edilmiş. Ve gönderildiği hastanede aort anevrizması teşhis edilmiş. Bu konuda dikkatli olunmalıdır. Bekletilmemelidir. Hastanın şikayetleri önemsenmelidir, laboratuar bulgularında anormallik olmaması çok da önemli değildir.) Ama şöyle bir durum da var ki bu da önemlidir. Mesela hasta tipik bir reflü veya bel ağrısı şikayetiyle gelebilir. Ama aslında MI geçiriyordur. Özellikle yaşlı hastalar veya diabeti olan hastalar duyu kaybı nedeniyle ağrıyı hissetmeyebiliyorlar. Ve aslında çok ciddi bir MI’ı mide ağrısıymış gibi yorumlayabiliyorlar. (yine benim bulunduğum yerdeki bir doktor arkadaşa, daha önce bypass olduğunu söyleyen bir hasta yeni başlayan hafif bir bel ağrısıyla geldi, tam ağrı kesici verip gönderilecekken son anda riske girmemek için EKG çekti ve çok tipik bir MI görüntüsüyle karşılaştık, hasta hemen sevk edildi. Benzer bir şey benim de başıma geldi. Diabetli bir hastada karın yan taraflarında başlayan ağrı hafifçe toraksta iki taraflı yanlara doğru yayılmış. Çok tipik rahatsızlığı yoktu. Riske girmeden çektiğim EKG’de bariz bir MI tablosuyla karşılaştım. Hasta diabetli olduğu için ağrı duyusu azalmış ve geçirdiği kalp krizini hissedememiş.) Yani kısaca her bel ağrısında, her göğüs ağrısında, her şüpheli karın ağrısında, her diabetlide; EKG + kardiak enzimler + elektrolitler görülmelidir. Ve hastalar sonuçları normal çıksa bile hemen eve gönderilmemelidir.Özellikle yaşlı, diabetli, daha önce kalp şikayeti olan hastalarda daha da dikkatli olunmalıdır.
Bir diğer dikkat edilecek nokta: MI hemen EKG ‘ye ya da kana yansımayabilir. İlk yükselen kardiyak enzimler bile MI’dan 3 saat sonra kanda tespit edilebiliyor. EKG de aynı şekilde 5
reflü (ağza doğru gelen acı ekşi tat. daha çok uzanırken olan yanma olur). ya MI’dır. Aynı zamanda damaryolu açılmalıdır. alınan bir ilaç. Atak tekrarladığında yine aynı tedavi yapılmalıdır. Son olarak hasta eğer ağrıyan yerini tam olarak eliyle parmak ucuyla gösterebiliyorsa. bir böcek sokması. p. Fakat tam yerini gösteremiyorsa. yenilen değişik bir yiyecek öyküsü akla anafilaksiyi getirmelidir. “iki gün önce astım tanısı konuldu ve ağza sıkılan ilaçlardan ve bir tane de antibiyotik verildi” dedi hasta. kaşıntı gibi bulgular varsa hemen adrenalin + avil + dekort ile anafilaksi tedavisi yapılmalı ve hasta düzelirse en az 12 saat bekletilmelidir. Ya da derin anemi’dir. ağrıyı içerden geliyor gibi belli belirsiz tarif ediyorsa o ağrının kaynağı iç organlardır. Hasta biraz rahatladığında durum tekrar değerlendirilerek SF içinde prednol ve antibiyotik eklenerek hastaya takılabilir. bir nokta değil de geniş bir alanı tarifliyorsa. Bu durumda hastanın öyküsü önemlidir. Hasta ne kadar uzun süre gözlem altında tutulursa hem hasta hem de doktor o kadar az riske girer. Bu nedenle bu tür hastalar yarım saatte bir EKG çekilerek takip edilmelidir. Bugün ilk dozu aldıktan sonra böyle oldum dedi.) (nöbetçiyken tam bir astım krizi gibi duran bir hasta geldi. nefes darlığı. Oksijen takılır. ya KOAH alevlenmesidir. ya pulmoner embolidir. Hastanın daha önceden astım ya da KOAH tanıları varsa. solunum merkezini deprese edebilir. Saat başı da kan tahlili istenmelidir. En acil durum olan anafilaksi olmadığından emin olunduğunda diğer tanılar üzerine yoğunlaşılmalıdır. Kostaların kıkırdak ve kemik kısımlarının birleşim yerlerinde basınca ağrı artıyorsa kostokondrit olabilir. NEFES DARLIĞI Nefes darlığıyla gelen hasta ya astım krizindedir.ülser (midede kazınıyormuş gibi olan ağrı. Özellikle dudaklarda gözlerde ani şişme. MI’dan şüphelenildiği zaman hastaya hemen 300 mg ‘lık aspirin çiğnetilir (coraspin). (KOAH’ta oksijen çok verilmemelidir. Hastada 6 . Tansiyonu düşük değilse 5 mg isordil verilir (tansiyon kontrol altında tutulmalıdır). mutlaka CPR yapılabilecek şartlar hazır tutulmalıdır. Hemen sevk edilir. ya da anafilaksidir. bu atak da önceki ataklarına benziyorsa ventolin + pulmicort + oksijen verilmelidir. bu genelde ağrının kas iskelet sistemine ait olduğunu gösterir. Çünkü ilk atak düzelse bile saatler sonra oluşabilecek geç reaksiyonlar nedeniyle ikinci bir atak olabilir. Yapılan bir enjeksiyon. Ama verilen tedavi anafilaksiyi yüzde yüz düzeltecek diye bir şart yok. ürtiker.hemen yansıtamayabilir kalpteki elektriksel bozulmaları. yemek yenildiğinde azalan veya artan yani yemekle alakalı ağrı. tam ventolin pulmicort takacakken hasta dudaklarım uyuşuyor dedi. Veya kas iskelet sistemine ait bir ağrı olabilir. Eğer MI olmadığından eminsek. PPI ile ağrıda azalma olması) gibi durumlar düşünülebilir. Ventolin pulmicort’u vermedim ve öykü almaya başladım. yanma.
Akut batın varsa hasta acilen ameliyata alınması için sevk edilmelidir. 1000 cc SF taktım. Fakat acil cerrahi gerektirmediği için sevk etmeye gerek yoktur. Her an tetikte olmak lazım. bir kez gördüğünüzde asla unutmazsınız. Karnına dokunduğunuzda taş gibidir. herhangi bir sorun çıkmayınca gönderdim. Uzanmasını söylediğinizde uzanamaz ağrı nedeniyle. kan şekeri normaldi. Bunların pek çoğu basit ağrılardır. kan tahlilleri normal çıkar (pek sanmıyorum ama eğer d-dimer bakma şansınız varsa işiniz kolaylaşır. Akut batınlı hastaların kliniği aslında çok tipiktir. Burda önemli olan hastada akut batın olup olmadığıdır. Bir süre daha beklettim. Akut batınla karışabilecek ve oldukça da sık karşılaşılan diğer bir durum renal kolik’tir. Renal kolik ağrısı da çok şiddetlidir. EKG’ler. genelde ilaç bittiği için tekrar yazdırmaya üşeniyorlar ya da sürekli ilaç kullanmaktan sıkıldıkları için doktora haber vermeden ilaçları kesiyorlar. 1000 cc SF takılmalı (vücut boşluklarına sıvı kaçışı nedeniyle sıvı kaybı olduğu için). Gelen her beş KOAH alevlenmesinden bir tanesinde iyice sorguladıktan sonra hastanın ilacını birkaç gündür bıraktığını öğreniyorum. Hasta 15-20 dakika sonra tamamen rahatladı. Yine ciddi durumlardan olan pulmoner emboli de olabilir nefes darlığının sebebi. ya gastroenterittir ya da parazitozdur. Hasta dudak uyuşukluğundan bahsetmeseydi benim aklıma sadece astım krizi gelecekti. kasar. düşük çıktı. Zaten hem hastanın görünüşünden hem de öyküsünden kolayca anlaşılabilir. Tansiyonu ölçtüm. Kendisine de kesinlikle bir yudum bile su içmemesini. Hasta kesinlikle kıpırdayamaz. hasta yarım saat sonra tamamen normale döndü.allerji olduğunu düşünerek ve belki de bu allerjinin ventoline bağlı olabileceğini düşünerek sadece avil + dekort yaptım. baş dönmesi vardı hastada. karnını hiç hareket ettirmemeye çalışır. bir şey yememesini söyleyin. hastanın oral alımı kesilmelidir. Ventolin + pulmicort vermedim. hastayı gönderdiğiniz hekimi yanıltmış olursunuz. Hastayı hemen sevk edin. ama pek çok acilde sadece hemogram ve TİT dışında imkan yokken d-dimer biraz imkansız kalıyor. Hasta ısrarla ağrısını kesmenizi isteyecektir. 7 . Hastanın prognozu tıkanan damara bağlıdır. hastada hemoptizi olabilir. dudaklarımdaki uyuşukluk azaldı dedi. yani rebound da vardır. Defans vardır. muayenede sağlıklı bulgular elde edemez ağrı azaldığı için.) Hastada benzer şekilde KOAH alevlenmesi de olabilir. Aynı zamanda göğüs ağrısı da olabilir. Pulmoner embolide pulmoner damarların tıkanması sonucu ani bir nefes darlığı başlar. Yani demek istediğim her türlü ilaca karşı anafilaksi gelişebilir. KARIN AĞRISI Acile karın ağrısı şikayetiyle her gün onlarca hasta gelir. Eğer daha periferdeki bir damar tıkanmışsa hastada çok fazla nefes darlığı olmaz ama tıkanmanın olduğu tarafta yan ağrısı olur.) Hasta clexane yapılarak sevk edilmelidir. Hasta ya enfeksiyon nedeniyle atak geçirmiştir ya da ilaçlarını bıraktığı için atak geçirmiştir. Elinizle bastırıp aniden çektiğinizde hasta çok ciddi bir ağrı ile yerinden sıçrar. Bu durumdaki bir hastada zaman kaybetmeden damaryolu açılmalı. fakat eğer ağrı kesici yaparsanız.
Özellikle temizliğe dikkat etmeyen ailelerde kirli ellerle yenilen yemekler ve kirli sular sonucunda gastoenterit sık görülüyor. tuzlu bişeyler içmesini söyleyin. tenesmus varsa antibiyotik başlanmalıdır. Kesinlikle gastroenterit düşündüğünüz hastada metpamid benzeri ilaçlarla bu durumu engellemeyin ve hastaya bunun bir savunma mekanizması olduğunu.) Karın ağrısı parazite bağlıysa hastaya anüs çevresinde iştah kaybı. Eğer tahliller normalse hastanın ishal ve kusmasının kesilmesi için kesinlikle ilaç vermeyin. kanlı mukuslu ishal. Rebound farkedilirse hasta akut batın şüphesiyle yine de sevk edilmelidir. Muayenede defans saptanabilir. (gastoenterite yaklaşım ve reçeteler “Reçete Defterim” de yazıyor. kaşıntı olup olmadığı. Hastada ateş. Tam idrar tetkiki istenerek idrarda lökosit eritrosit varlığı araştırılır. Gerekli ilaçlar verilerek (oksiyür. semptomlar yeni başladıysa ihtimal daha da yüksektir. Hastaya bol miktarda su almasını. hastada ishal kusma varsa. kurt düşürüp düşürmediği. uzun süredir mi sürdüğü sorulmalıdır. Hasta akut batın ya da renal kolik değilse gastroenterit olabilir. ya da 500 cc SF içine buscopan ve arveles katılarak IV olarak verilir ve bir süre gözlem altında tutularak ağrısı kontrol altına alınır. 4 gün geçtiği halde ishal devam ediyorsa. İçiniz tamamen temizlenmeden yemek yemeniz doğru olmaz diyerek de hastayı ikna etmeye çalışın :) Çünkü zaten bir süre yemek yenmemesi çok da büyük bir sorun değildir. Vücut aldığı zararlı maddeleri kusma ve ishal yoluyla atmaya çalışırken bu durumun kesilmeye çalışılması son derece yanlıştır. Eğer hasta su bile içemeyecek durumda ve ciddi dehidrate ise mümkünse IV olarak ringer laktat ya da SF takın. Hastaya ya IM olarak dikloron + buscopan. Ancak son çare olarak kullanıyorum. Renal kolikli hasta ağrı nedeniyle yerinde duramaz. Benzer ağrı olduysa işimiz daha kolaydır. Ailede benzer öykü varsa. Hastalar genelde kusmaktan hiçbir şey yiyemiyorum kusmamı keser misiniz diyeceklerdir. İki gün antibiyotik verilmesine rağmen düzelme olmazsa antiparaziter bir ilaç başlanmalıdır. bu nedenle ben hastalarda mümkün olduğunca tercih etmiyorum. askaris reçeteleri) hasta gönderilir. Lökosit de yüksekse enfekte olmuş demektir. Bu şikayetlerle gelen hastada idrarda eritrosit varsa çok büyük ihtimalle hasta taş düşürüyordur. (SF içine novalgine katılması da özellikle ilçelerde sıklıkla yapılıyor fakat novalgine’in ciddi yan etkileri olabilir. Taş düşüren hastaya idrarında kan olup olmadığı ve daha önce de benzer ağrısı oldu mu diye sorulmalıdır. Hastayı gözleyin. Önemli olan su kaybıdır.) Hastalardaki ağrı konstipasyona bağlı da olabilir. vücudun kendi sağlığı için onun iştahının kapanmasına kusmasına sebep olduğunu söyleyin. 8 . Bu durumda hasta lavman ile genellikle rahatlar. Oradan bakılabilir. ama rebound yoktur. Yani ağrısı renal kolik ağrısıdır.Renal kolik ağrısını ve akut batını aynı anda gördüğünüzde hemen farkedilecek şey akut batınlı hastanın hiç kıpırdayamamasına rağmen renal kolikli hastanın kendisini ağrı nedeniyle yerlere atmasıdır. Mümkünse hemogram ve biyokimya istenerek lokosit artışı ya da herhangi bir başka anormallik olup olmadığına bakılır. Çünkü önemli olan hastanın kaybettiği sıvıyı ve elektrolitleri almasıdır. Hastalığın uzamasına da sebep olur. kalkar oturur kıvranır.
ya da hiç ilaç almadan ağrısını takip etmesi söylenir. sık idrara çıkma varsa. sırta yayılan. genellikle yağlı bir yemek sonrasında oluşan. 9 . Bu kayıt meselesine dikkat edilmelidir. (benzer şekilde hastada tanıdan tam emin olunamadığı için hastaya ağrısı arttığında mutlaka gelmesini söyleyen ama bunu kayıt altına almayan bir doktor. Hasta sevk edilmelidir. öne eğilmekle azalan ağrıda akut pankreatit olabilir. Kusma ve ateş varlığında akla menenjit de gelmelidir. defans rebound yoksa. Bu hastalar da sevk edilmelidir. başlangıçta göbek çevresinde olan ağrı.) Bazı farklı muayene bulgularına dikkat ederek diğer durumların da ayırıcı tanısı yapılabilir: Hastada sarılık. Ağrıda herhangi bir değişme olduğunda hemen tekrar acile başvurması söylenir. kramp tarzında bir ağrı varsa. Ultrason olan merkezlerde bu durumu anlamak kolaydır fakat ilçelerde tamamen muayeneye ve hemograma bakılarak sadece tanıdan şüphelenmek zorunda kalınıyor. Menenjite yönelik muayene yapılmalıdır. suprapubik bölgede hassasiyet. daha çok yaşlılarda görülür: akut divertikülit. Akut apandisit ağrısının tam simetriğinde olan ve apandisitle aynı belirtilere sebep bir hastalık vardır. Genelde adetin ilk günlerinde en şiddetli olan. tanıdan emin olunamayan durumlarda hastaya ağrı kesici vermekten kaçınılmalıdır. Şüpheli tüm karın ağrılarında. Hastada ishal ve benzeri belirtiler de yoksa apandisit ihtimali daha yüksektir. palpasyonla hassasiyet. bu ağrının daha sonra yer değiştirerek sağ alt kadrana yerleşmesi. Apandisit farkedilmezse büyük oranda akut batına dönüşebilir. hemogramda lökositoz varsa tanıdan şüphelenilmelidir. hastanın ağrısının artmasına rağmen gelmemesi ve sonucunda da akut apandisit çıkması üzerine bayağı sorun yaşamıştı. Sağ üst kadranda. Bu durum da akılda tutulmalıdır. Muayenede iştahsızlık. Yaklaşım apandisitteki gibidir. İdrar yaparken yanma. Mümkünse hasta gözlem altında tutulur. İdrarda yanmaya ek olarak sadece mesane üstünde hassasiyet. Sol üst kadranda ağrı. sistit olabilir. kosta hattının tam ortasına bastırırken hastadan derin nefes alması söylendiğinde ağrısı artıyorsa (murphy bulgusu) akut kolesistit olabilir. böbrek üzerine vurulduğunda hassasiyet varsa pyelonefrit olabilir. Bu nedenle başlangıçta farkedilmesi gereklidir. Ve hastaya böyle bir öneride bulunulduğu mutlaka yazılı olarak kayıt altına alınmalıdır.Hastada akut apandisit de olabilir. Belirtiler tamamen apandisitteki gibidir fakat sadece hastanın sol tarafındadır. sağ üst kadranda karaciğer üstünde palpasyonla hassasiyet varsa akut hepatit olabilir. dismenore olarak değerlendirilebilir. safra taşı öyküsü olan hastada. ateş. yoksa hiçbir şekilde kendimizi kurtaramayız.
Ardından bel fıtığı ekarte edilmelidir. Normalde kas gevşetici de yapılıyor ama ben pek tercih etmiyorum. Yani kas gevşetici yapmamak daha çabuk iyileşmeyi sağlayabilir. Eğer bel ağrısı dışında bir sorun yoksa. Hastaya son zamanlarda ağır bir şey kaldırıp kaldırmadığı. 10 . Bu nedenle hastaya idrarınızı dışkınızı tutabiliyor musunuz. Ayrıca beldeki ağrı böbreklerden de kaynaklanabilir. Sırt ağrısı aniden oluşmuş ve çok şiddetliyse aort diseksiyonuna bağlı olabilir. Böylece hasarlı bölge sabit tutulmuş olur. O bölge zamanla iyileştikçe kasılma azalır ve hasta rahatlar. hasta tipik bir ağrı ile gelmişse ağrı kesici yapılarak hasta gönderilebilir. Bel fıtığı çok ilerlediği zaman ve nörolojik bulgulara sebep olduğu zaman cerrahi gereklidir. Hatta eğer hastaların daha da erken iyileşmesini istiyorsak mümkünse ağrı kesici bile yapmamamız gerekir. Çünkü belde bir incinme olduğu zaman o bölgedeki kaslar kasılarak belin hareket ederek daha fazla hasar görmesini engeller. Bunlar dışında beldeki ağrı uzun süreliyse mutlaka akla tümör de gelmelidir. çünkü ağrısı azalan hasta beldeki hasarı tamamen unutarak gereğinden fazla hareket edebilir. Bu sırada hasta ağrı da çekerek hareketini daha da kısıtlar. Şüphelenildiğinde hasta mutlaka uzmana yönlendirilmelidir. yürürken sorun yaşıyor musunuz diye nörolojik semptomlar sorulmalıdır. ağrısının aniden mi başladığı sorulmalıdır. Eğer bu bulgulardan biri bile varsa hasta sevk edilmelidir çünkü meydana gelen bir nörolojik hasar erken müdahale edilmediği zaman kalıcı hale gelebilir. Akut pankreatit de bele yansıyan ağrıya neden olabilir.BEL AĞRISI Bel ağrısı ile gelen hastada hemen EKG çekilerek yansıyan ağrıya sebep olabilecek bir MI ekarte edilmelidir. O durumda gerekli tetkiler ve muayene yapılmalıdır. Hastada bacaklarda his kaybı ya da güç kaydı olup olmadığı tespit edilmelidir. Dikkatli olunmalıdır. Ama hastalar bunu kesinlikle kabul etmiyor. Eğer bu tür hastalara kas gevşetici yapılırsa o kaslar gereğinden önce gevşeyerek oluşan hasarın tamirini olumsuz etkiler.
BAŞ DÖNMESİ Başım dönüyor diye gelen hastada hemen tansiyon. Ancak dalgalı bir seyir ile şiddetlenme ve hafifleme gösterebilir. Vertigoya nörolojik muayene bulguları eşlik eder. Nörolojiye sevk edilmelidir. Sıklıkla pozisyon değişiklikleri ile baş dönmesi artar. Kulak çınlaması ve işitme bozukluğu yoktur. damar tıkanıklığı. Herhangi bir aritmi. Tansiyon düşükse 1000 cc SF takılmalıdır. kalp yetmezliği veya MI sebep olabilir. Bazen atriumdaki elektrik uyarısı ventriküle geçemeyebilir ve bu durumda kalpte geçici bir durma olur. Burda önemli olan kalpteki duraklamaya sebep olan olayı anlamaktır.Şeker düşükse 20 cc %10 dekstroz puşe yapılmalı ve ardından da 100 ya da 250 cc %5 dekstroz takılmalıdır. Hasta açısından çok sıkıntı verici bir kliniği vardır.] Acil durumdur. [Hastada SSS’de tümör. Genellikle ani başlar. (pacemaker takılmalıdır. devam ediyorsa sevk edilir.) SANTRAL TİP : Nöbetler halinde gelmez. EKG değerlendirilerek bu durumlar da ekarte edilmelidir. Uyarı gelmemesi nedeniyle ventriküldeki hücrelerden bir kısmı baskın hale geçerek kendileri uyarı çıkarır ve böylece ventrikül kasılır. 2. [Hastada meniere hastalığı veya benign paroksismal pozisyonel vertigo (BPPV) olabilir. Baş dönmeleri kalp nedeniyle de olabilir. kulaktan kaynaklanıyorsa “periferik vertigo “ olarak adlandırılır. Horizontal nistagmusun yanısıra vertikal veya rotatuvar nistagmus bulunur. Baş dönmesi şikayeti olan hastalara 500 cc SF içinde 2 amp nootropil ve 1 amp metpamid (dramamine de olabilir) katılarak 2 saatte gidecek hızda ayarlanır. 1. Genelde süreklidir. 11 . göz kararması hatta senkop olabilir.] Hasta KBB polikliniğine yönlendirilmelidir.) PERİFERİK TİP : Şiddetli baş dönmelerine genellikle kusmanın eşlik ettiği tablolardır. Süresi değişkendir. kan şekeri ve EKG görülmelidir. Bu durum EKG’de kısa bir duraklamadan sonra diğer QRS’lerden farklı olarak geniş bir QRS oluşması şeklinde farkedilebilir. Çoğu hasta bu ilaçlarla rahatlar. multipl skleroz olabilir. Vertigo eğer santral sinir sisteminden kaynaklanıyorsa “santral vertigo”. Ve hastada baş dönmesi.) Bunlar yoksa bu sefer de vertigo üzerinde durulmalıdır. Şikayeti geçmişse kardiyoloji polikliniğine yönlendirilir.
Eklem aralığında daralma. el. kemikte hasar tespit edilebilir. Anemi çok derinse hasta sevk edilmelidir çünkü uzun süre derin anemi olursa hasta kalp yetmezliğine girebilir. ARA’nın diğer kriterleri aranmalıdır.Baş dönmelerinde akla gebelik. Ayak. septik artrit ya da tümör gelmelidir. Hastalığın en sık karşılaşılan bulgusudur. ARA demek için hastada mutlaka son bir ay içinde geçirilmiş streptokok enfeksiyonu kanıtı olmalıdır. Eğer kırık travmaya bağlı olmamışsa tümör nedeniyle ya da osteoporoz nedeniyle olabilir. subkondral erozyon ve skleroz osteoartrit için klasik radyolojik bulgulardır. MAJOR KRİTERLER: Artrit . buna rağmen düzelme olmazsa mutlaka ortopedi uzmanına gitmesi söylenir. diz gibi büyük eklemler sık tutulur. Ve kadın doğum polikliniğine yönlendirilir. Eğer hastanın ağrıları mesela iki dizindeyse ciddi bir patoloji olma ihtimali düşüktür. Gebelik tespit edilirse ve hasta bulantılara dayanamıyorsa 1 amp metpamid IM veya 100 . Çünkü ARA tanısı laboratuar testleriyle konulmaz.250 cc SF içinde yapılabilir. eklemde şişlik kızarıklık sıcaklık yoksa hastaya ağrı kesici verilir. 7-10 gün kullanması söylenir. Pek çok hasta osteoartrit denilerek ağrı kesicilerle oyalanmış ve sonunda tümörün etrafa yayılmasıyla telafisi olmayan sonuçlara neden olunmuştur. sadece klinik bulgulardan yola çıkılarak tanı koyulur. Eklemde şişlik kızarıklık ısı artışı olur) 12 . Bazı hastalar gerçekten de osteoartrit olabilir. Hasta mutlaka uzmana yönlendirilmelidir. akla ARA da gelmelidir. osteofit varlığı. Çünkü direkt grafinin normal çıkması tümör olasılığını dışlamaz. EKLEM AĞRISI Eklem ağrısı ile gelen hastalarda bu ağrı özellikle tek eklemdeyse akla travma. Çocukta birkaç eklemde ağrı varsa ve bu ağrı bazen bir eklemde bazen diğer eklemdeyse yani gezici ise. Grafide herhangi bir kırık ya da tümoral oluşum. Bu durumların atlanmaması için hastanın en azından o ekleminin direkt grafisi istenmelidir.(Gezicidir. Bu bulguya ek olarak: 2 major bulgu ya da 1 major 2 minör bulgu varsa ARA tanısı konur. anemi gibi durumlar da gelmelidir. Eğer grafi normalse.
Sakarlık.(Bu bulgu sinir sistemini etkileyen istemsiz hareketlerdir. sadece soğuğa sıcağa hassasiyet olur. ağrısız kitlelerdir) MİNÖR KRİTERLER: Artralji Ateş Sedimentasyon ve CRP artışı EKG’de PR aralığında uzama GEÇİRİLMİŞ STREPTOKOK ENFEKSİYONU KANITLARI: Boğaz kültürü ya da hızlı antijen testiyle streptokok saptanması ASO titresinin artması DİŞ AĞRISI Maalesef toplumda diş bakımı çok önemsenmediği ve küçük yaşlardan itibaren çok şeker yenildiği için diş ağrılarına diş abselerine çürüklere sık rastlanıyor. Kardit . Dişi çürüten şey şekerdir. Bu nedenle özellikle çocukluk yaşlarından itibaren şeker tüketimi azaltılmalıdır. ellerde. Ve bu dönemde gerekli önlem alınmazsa.(Dirsekte ve el bileğinde sıklıkla görülen sert.(Kalp kaslarının ya da kapaklarının tutulması sonucu gelişir. genelde deri altı nodülleriyle birlikte bulunan. Tek başına bile ARA tanısı koydurur) Döküntüler . Diş ilk çürümeye başladığında ağrı olmaz. Ortası beyaz etrafı pembe-kırmızı renkte. hareket ettirilebilen.(eritema marginatum denir. yüzde istemsiz hareketler şeklinde genellikle kızlarda görülen bir durumdur. Kalp yetmezliğinden. İlerleme devam ederse ağrı dayanılmaz boyutlara gelir. sadece ağrı kesicilerle diş 13 . çürük ilerleyip sinirlere yaklaştığında artık ağrı başlar. Yani şeker sıfırlanırsa dişler fırçalanmasa bile çürümez. kaşıntı yapmayan tarzdadır) Deri altı nodüller . kalp kapağı rahatsızlıklarına kadar bir çok belirti ile görülebilir) Kore .
Diş kanla çok yakın ilişkide olduğu için çekim ve ciddi çürüklere yapılacak dolgu öncesi antibiyotik tedavisi başlanmalıdır. EKG’de o an anormallik saptanmazsa hasta rahatlatılarak kardiyoloji polikliniğine yönlendirilir. ağrılar çok şiddetlidir. Yetişkinde amoklavin 625 mg tb 2x1 6 yaş üstünde amoklavin 400 mg süsp 2x1 6 yaş altında amoklavin 200 mg süsp 2x1 ÇARPINTI: Çarpıntı ile yani kalp atışlarımı hissediyorum diye gelen hastada aritmi ihtimali nedeniyle öncelikle EKG çekilmelidir. beslenme yetersizliği olabilir. Çürüğün ve absenin tek tedavisi dolgu ya da son çare olarak çekimdir. Bu durum da taşikardiye sebep olabilir. Çünkü özellikle anemi çarpıntıya neden olabilir . Dişte sadece ağrı varsa bu diş çürüğüdür. fakat atriumlardan çok sayıda uyarı gelirse ve bu uyarılar ventriküle geçerse ventrikül de çok sayıda kasılabilir. Çarpıntı kısa süreli de olabilir.uyuşturulup ağrısı farkedilmezse bu çürük daha da ilerleyerek abseye neden olur. Atrial fibrilasyonun bir diğer sebep olacağı şey taşikardidir. Eğer şişlik de eklenmişse artık bu diş absesidir. hastaya bu tanının daha önce konulup konulmadığı. dipoksin atriyumdaki uyarıların ventriküle geçişini azaltır. gebelik/ düşük öyküsü. Hastalar diş ağrısı ile geldiğinde genelde ağrı kesici ve antibiyotik reçete edilerek hastalar hiç bilgilendirilmeden gönderiliyor. Nabız 80 olunca durulur. Bu durumda da hastalar antibiyotik bitince tekrar gelerek ağrılarının geçmediğini çürüklerin düzelmediğini söylüyorlar. Anemide ek olarak hastada solukluk. uzun süre devam da edebilir. Bu nedenle ağzında çürük olan hastalar mutlaka diş hekimine yönlendirilmelidir. hormon (bakılabiliyorsa) tahlilleri de istenebilir. ellerde titreme vb olur. Ama bu antibiyotik tedavisi çürüğü tedavi etmez. Biyokimya. Hipertiroidide hastada sıcak basması. Atriumdan çıkan bu düzensiz ve sayıca çok uyarıların ventriküle geçişini düzene sokmak için hastaya 1 amp digoksin yavaş puşe şeklinde yapılır. Böylece kalp hızı kontrol altına alınmış olur. Antibiyotik 5 gün süreyle verilmelidir. 14 . Eğer EKG’de anormallik varsa. abse durumunda artık diş kökünde şişlik vardır. Hipertiroidi de çarpıntıya neden olabilir çünkü. mesela atrial fibrilasyon varsa. Diş çürükleri ilaçlarla tedavi edilemez. Fakat böyle şikayetleri olan her hastadan en azından hemogram istenmelidir. kanama öyküsü. Bu sayede ağızdaki mikroorganizmaların kana geçerek kalbe zarar vermesi önlenmiş olur. En güçlü antibiyotik bile verilse çürük düzelmez. Eğer kullanmıyorsa 300 mg aspirin verilmelidir çünkü atrial fibrilasyon sonucu atriumların kasılamaması sonucu içinde biriken kan pıhtılaşabilir ve embolilere sebep olabilir. ilaç kullanımı sorgulanmalıdır. O nedenle hastalara mutlaka bunun kalbi korumak için verildiği ve asıl tedavinin diş hekimi tarafından uygulanacağı anlatılmalıdır. Normalde atriumlardan gelen uyarı ventrikülü kasar.
Kanama fazlaysa. BİLİNÇ BULANIKLIĞI: Hastada tansiyon. Bunun dışındaki hastalarda kanamanın miktarı sorgulanmalıdır. Diltizem kalp hızını azaltır. sızıntı şeklindeyse. Bunları yapacak zaman pek yok ise hastanın durumu ciddi ise hemen ampirik olarak puşe dekstroz (örn: 50 ml %20’lik dekstroz) yapılmalı.4 – 0. Siz yine de hasta istemese bile gebelik testi (beta HCG) yaptırın. Tüm bunlara rağmen düzelme olmazsa CPR şartları hazırlanmalı ve hasta damaryolu açık bir şekilde hemen sevk edilmelidir. nörolojik muayene yapılmalıdır. Kanama azsa. endişelenecek bir durum olmadığı ve bu durumun uzun süre ağlamaya bağlı olduğu aileye anlatılmalıdır. Hasta böyle bir ilaç kullanımına bağlı bilinç kaybı yaşamışsa nalokson sayesinde düzelebilir. Bazı hastalarda gebe değilim demelerine rağmen onlara haber vermeden yaptığım tahlil sayesinde gebelik tespit ettim. EKG görülmeli. Eğer bir bebek uzun süre ağladıktan sonra morarak bilinci kapandı diye getirilirse buna katılma nöbeti denir. Nalokson narkotik analjeziklerin (örn: morfin) antidotudur. kan şekeri. ve hasta mutlaka monitore bağlanarak gözlemek şartıyla kalp atışları yavaşlatılabilir. hemodinamik durumu bozmuşsa hastaya sıvı takılmalı ve hemen sevk edilmelidir. tansiyon nabız hemogram bozulmamışsa hasta kadın doğum polikliniğine yönlendirilmelidir. VAGİNAL KANAMA Vaginal kanama şikayetiyle gelen hastada öncelikle gebelik sorulur. oksijen takılmalı. Narkotik aşırı dozunda pupillerde ileri derecede myozis olur. 15 . sevk edilmelidir hemen. Düzelince de kardiyoloji polikliniği kontrolü önerilerek gönderilir. Taşikardide önemli olan bu taşikardinin daha da hızlanarak ventriküler fibrilasyona ilerlemesini engellemektir. nalokson (0. Düzelmezse 2 cc daha yapılır (10 dkda bir tekrarlanabilir. Hastada bradikardi varsa nabız 40’ın altına inmişse 2 amp atropin yapılır. Bunlar dışında bilinç problemi olan hastalarda nörolojik muayenede anormallik lateralizan bulgu saptanırsa hemen sevk edilmelidir. Bebek zaten kendine gelecektir.8 mg yani 1 – 2 amp nalokson IV olarak) yapılmalıdır.) düzelmzse yarım amp beloc yapılır. sadece oksijen verilir. Bu nedenle dikkat edilmelidir.Eğer hastada taşikardi farkedilirse 1 amp diltizem 10 cc’ye sulandırılır ve bu karışımın önce 3 cc’si yapılır. Ve gebe olan hastada kanama varsa hasta düşük yapıyor olabilir.
mideden de gelebilir. renk hep aynıysa kanama aktif olarak devam ediyor demektir. Kanama anüsten. enfeksiyon nedeniyleyse antibiyotik verilerek gönderilir. Sıvının rengi gittikçe açılıyorsa kanama durmuş demektir. Burundan da. Mümkünse nazogastrik sonda takılarak midedeki kan durumuna bakılabilir. hasta hemen sevk edilmelidir. Aslında her iki durumda da GİS kanaması veya şüphesi olan tüm hastalar sevk edilmelidir. Şiddetli değilse gerekli reçete verilerek genel cerrahi polikliniğine yönlendirilir. Hasta çok kustuktan sonra biraz kan geldi diyorsa özofagustaki mukozanın kusma nedeniyle hasarlanması sonucu kanama olmuş olabilir (mallory weiss). olmazsa ringer laktat takılarak hasta hemen sevk edilmelidir. hasta hemen sevk edilmelidir. akciğerden de. Mide yıkama işlemi arka arkaya birkaç kez yapılarak kanamanın aktif olarak devam edip etmediğine karar verilir. Hematüride ayırıcı tanıda yardımcı olacak belirti ve bulgular: 1. damla damla ve genelde defekasyondan sonra oluyorsa (hematokezya) hemoroide bağlıdır. Durum bu kadar acil değilse genel değerlendirme yapılabilir.) Hematüri yanında idrar sıklığında artma ve idrar yaparken yanma (disüri) sıklıkla idrar yolu enfeksiyonu varlığını düşündürür. HEMATÜRİ Eğer hastada anemiye ve volüm kaybına sebep olmamışsa acil serviste acil tedaviye gerek yoktur. Piyüri ile birlikte hematüri bulunduğunda daha çok üriner sistem enfeksiyonu akla gelir. Eğer kan varsa kanama GİS’ten kaynaklanıyordur. GİS kanaması ağızdansa yani hematemez ise öncelikle bu kanın tam olarak nerden geldiğinden emin olunmalıdır. parlak kırmızı. Ciddi bir kanama varsa damaryolu açıp mümkünse kolloid. Sondayla mideye sıvı verilip tekrar çekilir. 16 . Kanama eğer üst GİS’tense ve çok fazlaysa sindirilir ve melena haline gelir. nasogastrik sonda sadece durumun ciddiyetine karar vermemizi sağlar. Zorunlu bir basamak değildir ilçe acillerinde. boğazdan da. yani melena varlığı üst GİS kanaması olduğunu ve miktarının fazla olduğunu gösterir. Taş nedeniyle olmuşsa ağrı kesici. nabız gibi vital bulgularına hemogramına bakılmalı ve öncelikle bunlar stabil halde tutulmalıdır.GİS KANAMASI Tüm kanamalarda olduğu gibi hemen hastanın tansiyon. Hastanın genelde kabızlığı da vardır. Çok şiddetli kanama ise sevk edilir.
2.) Bilateral. Proteinüri gibi eritrosit silendirlerinin de varlığı glomerüler orijinli hematüriler lehinedir.) Hematüri öncesinde kanlı ishal ile seyreden bir hastalığın geçirilmiş olması hemolitik üremik sendromu akla getirir. artirit.) Yan ağrısı yakınmasının varlığında eğer kolik şeklindeki bu ağrı kasıklara ve uyluğa doğru yayılıyorsa sıklıkla üreteral bir taş veya üreter içerisinde pıhtı olabilir. bazen karın sağ ve sol üst ve orta kadranda da hissedilebilen ağrı akut glomerülonefrit. 10. renal ven trombozu gibi durumlarda da hematüri ile birlikte oluşabilir.) Tropikal bölgelere seyahat sonrası hematüri gelişmesi mesanenin Shistosoma haematobium enfeksiyonunu akla getirir. devamlı veya intermittant asemptomatik mikrohematüri bulunan veya gros hematüri atakları dışında hematürisi olmayan olgularda glomerüler bir patoloji olasılığı daha azdır. 8.) Hematüri yanında artralji.) Makroskopik hematürinin ortaya çıkmasından yaklaşık 2 hafta önce boğaz ağrısı.) Nefrolitiyazisin ailesel özellik göstermesi nedeni ile ailede böbrek taşı hikayesinin varlığı hematürik olgularda sorgulanmalıdır.) Egzersiz gibi ağır fiziksel aktivite sonrası ortaya çıkan geçici (24-48 saat) hematürilerin olabileceği hatırlanarak anamnezde bu durum sorgulanmalıdır. 3. tümör veya büyümüş bir prostat aracılığı ile mesane çıkışının obstrüksiyonunu akla getirir. 5. idrarın damla damla gelmesi (dribbling) bir taş. 14. ciltte döküntü gibi yakınma ve bulguların olması Henoch-Schonlein purpurası SLE ve sistemik vaskülitler gibi hastalıkları düşündürür. akut üst solunum yolu enfeksiyonu veya cilt enfeksiyonu gibi bir rahatsızlığın geçirilmiş olduğunun öğrenilmesi poststreptokoksik glomerülonefrit varlığını akla getirir. 13. yanlarda. yokluğu ise ekstra renal kaynaklı hematürileriler lehine değerlendirilmektedir. sağırlık gibi özelliklerin bulunması Alport sendromunu düşündürür.) İdrar yapmaya başlamada zorluk olması (hesitancy). 12. renal infarktüs. Kahverengi veya kola renginde bir hematürik idrar orijin olarak böbrekleri akla getirirken pembe veya kırmızı renkli bir idrar öncelikle böbrek dışı nedenleri düşündürür. Hematüriye eşlik eden proteinüri varlığında glomerüler hastalık düşünülür. Özellikle IgA nefropatisinde hafif bir üst solunum yolu enfeksiyonu ile makroskopik bir hematüri atağının gelişmesi sık karşılaşılan durumlardandır. 7. zayıf olması. böbrek yetmezliği. 9. 11. 4.) Hematürinin özellikle hastanın sağ veya sol yanının belirli bir travmaya maruz kalmasından sonra ortaya çıkması böbrekte arteriovenöz malformasyon gibi doğumsal vasküler anomalilerin varlığını hatırlatmalıdır. 17 .) Hematürisi olan bir olguda işitme kaybının olması.) Dismorfik eritrositlerin varlığı renal parenkimal hastalık. ancak eritrosit silendirlerini ortaya koymak her zaman kolay olmamaktadır.) Persistan mikrohematürisi olan bir olguda zaman zaman ataklar şeklinde makroskopik hematürinin görülmesi ön planda glomerüler hastalığı düşündürürken. idrar akımının yetersiz. ailede hematüri. 6.
Bu nedenle ateş düşürücüler verilmişse. hastanın ek hastalığı varsa. Bu çocuklarda ateş yükselince beyindeki elektriksel aktivite kontrolsüz bir şekilde yayılır ve epileptik nöbetlere sebep olur. ense sertliği. Bu sayede bakterilerin kullanabileceği demir azalmış olur. Bakteriler ise glukoz bulamayınca daha çabuk yok olmaya başlarlar. Fakat ne zaman ki vücuda mikroorganizma girer. hem de verilen ilaçlar böbreğe karaciğere toksik etkili olur. Hatta ateş yüksekliğinin tedavi edici etkisi vardır. Bu durum da hastanın gereksiz enerji kaybetmeyerek vücudun tamamen inflamasyon ile uğraşmasını sağlar. Bu nedenle mümkünse hastaların ateşleri düşürülmemeli. oksijen takılır ve menenjit? öntanısıyla sevk edilir. zararsız bakteriler de ölerek floranın bozulmasına neden olur. Gerek yoktur. hasta hiç vakit kaybetmeden sevk edilmelidir. Mikroorganizmalar daha kolay yayılır. Bu da bakterilerle savaşmada önemlidir. Yani ateş yükselince vücutta bağışıklık en üst düzeydedir. Yani. yanında antibiyotik de başlanarak mikroorganizmalar yapay yollarla dışardan öldürülmelidir. Bunun sonucunda vücut aktif olarak çalışamaz. Eğer hastanın vücudunda küçük küçük döküntüler varsa meningokok kaynaklı menenjit ihtimali çok yüksektir. Fakat bu 18 . canları istemediği sürece yemek yememeleri. ateşli halsiz iştahsız hastalarda ağrı kesici ateş düşürücü verilirse tüm bu durumlar engellenir. Lökositler yeterli sıcaklıktaki ortamı bulamayınca etkin olarak hareket edemez. Çünkü lökositler yüksek sıcaklıkta daha etkin bir şekilde çalışırlar. bu sırada hasta yağ yakar ve hastalık süresince yağdan elde ettiği enerjiyi kullanır. baş ağrısı (hayatındaki en şiddetli başağrılarından biri) varsa hiç vakit kaybetmeden hastanın damaryolu açılır. Bu sayede yemek yemediği için vücuda glukoz girişi azalır. Flora bozulması ilerisi için iyi değildir. Fakat bu yapay öldürme sonucunda hem vücut savaşmadığı için o mikrobu tanıyamaz. 2 gr seftriakson (rocephin veya iesef) verilir. iştahları açılmaya çalışılmamalı. Yine inflamasyon durumunda bakterilerin glukoz kullanımını azaltabilmek amacıyla hastanın iştahı kesilir. Bu sırada da hem kendimizin hem diğer sağlık personelinin hem de hasta ile aynı ortamda bulunmuş kişilerin hastalığı kapmış olma ihtimaline karşı profilaktik tedavi verilir. Sağlıklı bir insanda normalde ateş yükselmez. Hasta ile aynı ambulansta gidecek kişilere ve hastaya maske takılır. Aynı zamanda sadece zararlı bakteriler değil.Hasta ikinci basamağa yönlendirilir ve ikinci basamakta ayırıcı tanı yapılarak hastanın hematürisinin glomerüler mi yoksa nonglomerüler mi olduğuna karar verilir. ATEŞ Ateş yüksekliği ile gelen hastada öncelikle menenjit olasılığı dışlanmalıdır. Bunun dışındaki durumlar için eğer hasta yetişkinse ateş yüksekliğinin herhangi bir yan etkisi olmaz (hasta epilepsi hastası ise dikkatli olunmalıdır). halsizlik çekiyorlarsa dinlenmeleri önerilmeli. yani bir daha karşılaştığında hızlı bir şekilde savaşamaz (normalde vücut ikinci ve daha sonraki seferlerde aynı mikropla karşılaştığında çok daha hızla tepki verir). inflamasyon çok şiddetliye. yaşı ileriyse ek antibiyotikle durum hızlandırılmaya çalışılmalıdır. o zaman ateş yükselmeye başlar. Hastada aynı zamanda fışkırır tarzda kusma. Fakat özellikle 5 yaş altındaki çocuklarda beyindeki yapının tam olarak olgunlaşmaması yüksek ateşe dayanamamaya sebep olur. Herhangi bir inflamasyon durumunda vücutta aynı zamanda ferritin de artarak ortamdaki demiri azaltır. Hastayken olan bir diğer durum halsizlik yorgunluktur.
Şurup içirmekte zorlanılan çocuklara bu fitil uygulanabilir. Calpol – tamol’ün içinde parasetamol vardır. calpol – 6 – plus ‘ta bir ölçekte 250 mg vardır.5 cc çekilir. Böylece yan etki ihtimali azaltılır. yani ters etki yapacaktır. hem de toksik etkisi artar. Konvülziyon beyinin oksijensiz kalmasına neden olabilir. Çocuk 15 kg ise 7. Hem ek bir etkisi olmaz. Ateş düşürücüler 4 saatten önce tekrar verilmemelidir.her çocukta olmaz. Paranox’un içinde 120 mg ya da 250 mg parasetamol ve ek olarak konvülziyonu önlemek için fenobarbital vardır. Dolven – pedifen’in içinde ibuprofen vardır. Dikkat edilmelidir. Bu odak boğazda. Özellikle uzun sürerse bu ihtimal daha da yüksektir. daha önce havale geçirmiş çocuklarda. Yani ilk doz ibuprofen olarak verilmişse 4 saat sonra ikinci doz parasetamol olarak verilir. Veya yine her 10 kg için 125 mg calpol veya tamol verilir. Ateşi asıl düşüren verilen ateş düşürücülerdir. O yüzden genellikle bu risk göze alınmayarak. Yani aslında her ateş yüksekliği eşittir konvülziyon demek değildir. Sebebi de acilde 4 saat önce verilen şurubun etkisinin 19 . Çünkü soğuk su ile yaptırılırsa vazokonstrüksiyon daha da artarak ısı kaybını engelleyecektir. Ateşi düşürülen çocuğun ayrıntılı muayenesi yapılarak enfeksiyon odağı aranmalıdır. Yine özellikle epilepsili çocuklarda. Örnek olarak paranox fitil. Bir ölçek 5 cc demektir. Kısaca.) Fakat üstü çıkarılan ılık duşa sokulan çocuklara çok fazla eziyet edilerek soğuktan titremelerine sebep olunmamalıdır. hangi çocukların konvülziyon geçireceği önceden tahmin edilemediği için ateşi yükselen her çocuğun ateşi düşürülmeye çalışılır. Mesela calpol’de bir ölçekte 120 mg parasetamol varken. Her gelişte de bu çocuğun ateşi yine yükseldi derler. Üçüncü doz yine ibuprofen olarak verilir. Evde de gerekli görüldüğünde ılık banyo yaptırılması önerilir (soğuk değil. Çünkü bu tür yöntemler ateşi etkin olarak zaten düşüremez. bağırsaklarda. akciğerde. Genellikle ibuprofen ile parasetamol dönüşümlü olarak verilir. çünkü şuruplar ile kimyasal olarak ateş yükselten maddelerin oluşması engellenmektedir. Ateş düşürmek için bir de fitiller (supozituvar) vardır. Bunun için çocuğun kilosu sorulur. Çocukların anneleri mutlaka her 4-6 saatte bir tekrar acile gelir. Çocuklara acil serviste gerekli miktarda ateş düşürücü verildikten sonra ateş çok yüksekse üstündekilerin bir kısmını çıkarması ve gerek görülürse koltukaltlarına ıslatılmış pamuk koymaları istenir. Tanıya yaklaşıldığında uygun antibiyotik ve ateş düşürücü verilerek hasta gönderilebilir. Şuruplar verilirken bir ölçekte ne kadar etken madde olduğuna bakılmalıdır. ılık. Yani ikisinden de bir kaşık verildiğinde birindeki doz diğerinin iki katı olacaktır. yani ateşi daha da düşürmeye yardımcı olmaz. acil servise ateş yüksekliği ile gelen özellikle 5 yaş altı çocukların ateşi düşürülmeden acil servisten gönderilmemelidir. Acillerde kaşık olmadığı için şuruplar enjektöre çekilerek veriliyor. Her 100 çocuktan sadece 2-3 çocukta konvülziyon görülür. Enjektöre 5 cc çekilerek verilir. Her 10 kg için 100 mg yani bir ölçek dolven veya pedifen verilir. idrar yolunda vb olabilir. ailesinde havale öyküsü olanlarda daha da dikkatli olunmalıdır. Bu süre içinde çocuğun üstü kalın olsa bile ateşi zaten düşecektir. Etkisi de 30 dk içinde görülmeye başlar.
Virüslerden EBV. burun akıntısı müköz olursa. bunun tedavisinin henüz bulunmadığını. bu nedenle şuruptan sonra yarım saat kadar sabırlı olmaları. ya da yeterli zaman yoksa şöyle tahmini olarak tanı koyulabilir. çok rahatsız olursa ağrı kesici kullanabileceğini. yani subfebril olur. Ve yine enfeksiyon odağı aranıp gerekli antibiyotik ve ateş düşürücü verilebilir. Yetişkinlerde ateş düşürmeye gerek yoktur fakat hiçbir hasta bunu kabul etmez. bu dönemde vücudun enfeksiyona karşı savaşacağını. Aslında hiçbir antibiyotiği ve ateş düşürücüyü vermesek bile hastalar kendiliğinden birkaç gün içinde hem de bağışıklıkları daha da güçlenerek iyileşeceklerdir.geçmesidir. Novalgine riskli bir ilaç olduğu için tercih edilmemelidir. Virüsle enfekte olduğunu düşündüğümüz hastaya. fakat kullanmamasının daha iyi olduğunu. öksürüğü artıp balgamlı olursa üzerine bakteriyel enfeksiyon eklenmiş demektir. kısa kısa olan öksürük varsa bu hastalarda yine etken viraldir diyebiliriz. Ayrıca virüsler hücreleri bozarak fazla sıvı sagılanmasına neden olurlar. BOĞAZ ENFEKSİYONU OLAN HASTA Acile özellikle de hava soğukken en çok gelen hasta grubu boğaz enfeksiyonu olan hastalardır. tonsiller üzerinde büyük büyük kriptlere sebep olur. Bu da ipucu olarak kullanılabilir. Yani her kriptte aklımıza streptokok gelmemelidir. hapşırık. Yani ateş 38’i pek geçmiyorsa etkenin virüs olma ihtimali yüksektir. Mutlaka özellikle de iğne şeklinde ateş düşürücü isterler. Ve ateş yükselmeden her 4-6 saatte bir düzenli olarak şurupları vermeleri söylenmelidir. ilaç kullanmamasının iyileşmeyi hızlandırdığını. birkaç gün hafif semptomlar hapşırık vb olur. ardından hastalık ilerler. eğer tahlil imkanı yoksa. en az 7-10 gün kadar böyle hasta olacağını. (virüs enfeksiyonlarında hasta hemen kötüleşmez. tonsillerde küçük küçük kriptler varsa.) 20 . Ateş düşürücülerin etki süresi 4. Bu nedenle bu bilgi ailelere anlatılmalı vurgulanmalıdır. balgam varsa etken büyük ihtimalle bakteriyeldir. Boğaz ağrısı halsizlik ateş vb gibi semptomlarla gelen hastalarda. bu sırada ateş aşırı yükselirse ılık duş yaptırmaları anlatılmalıdır. Onlara şurubu verdikleri anda ateşin bir anda düşmeyeceği. burun akıntısından şikayetçiyse en fazla 5 gün olmak şartıyla burun damlası (örneğin otrivine sprey) kullanabileceğini. Bir amp dikloron veya voltaren yaptırılabilir. prodromal dönem uzun sürmeden hasta bir gün içinde bu kadar ağırlaşmışsa. Yani hastada seröz burun akıntısı.6 saattir. Yani gelen hastada ateş çok yüksekse. Eğer hastanın ateşi çok yükselmeye başlarsa. Bu durumda antibiyotik tedavisi işe yarar. öksürüğü çok fazla ve akciğerden gelen bir öksürükse. fakat bu damlayı 5 günden fazla kullanırsa buna bağımlı olacağı ve o damla olmadan burundan nefes alamayacağı anlatılmalıdır. gözlerde sulanma. Bunların tersi bulgularda etken bakteriyeldir. Normalde hastadaki etken virüs ise öncelikle bağışıklık sistemi çok fazla uyarılamayacağı için ateş çok yükselmez.
Eğer menenjit bulguları da varsa yani meningokoksa hasta acilen gerekli ilaçlar verilerek bulaşmaması için önlemler alınarak sevk edilmelidir. kızamıktan döküntünün daha hafif olması. nezle. Hastanın kaşımaması hastalığın bulaşmasını engeller. Kızamıkçık döküntüsü kızamık döküntüsüne benzer fakat daha az yaygındır. su çiçeği. Su çiçeğinde döküntüler vezikül şeklindedir. Bu hastalıkların tedavisi yoktur. Penisilin tedavisi verilir. Streptokok kriptleri daha küçük noktasal tarzdadır. Kızamıkçık. Bu da ipucudur. 21 . Kızıl’da boğaz ağrısı ve boğazda kızarıklık vardır ve lökosit sayısı yükselmiştir. Allerji ise hastanın durumu incelenmelidir. Öncelikle bulaştırıcılık için önlem alınmalıdır. Eğer anafilaksi ihtimali varsa gerekli tedavi verilmelidir. EBV ile enfekte hastalarda hepatosplenomegali olabilir. DÖKÜNTÜLÜ HASTA Döküntü ile gelen hastalarda öncelikle allerji olasılığı ve meningokok menenjiti olasılığı gözden geçirilmelidir. yani karın ağrısı olabilir. Fakat her meningokok menenjitinde ddöküntü olacak diye bir şart yoktur. Su çiçeğinde aynı kişide aynı anda hem kabuklanmış hem de vezikül şeklinde döküntü olabilir. Kızamıklı hasta daha ağır durumdadır ve hastalık daha uzun sürer.Tonsillerdeki kriptler ne kadar büyükse. fotofobi (ışıktan rahatsız olmak) ve öksürük olmamasıyla ayırt edilir. Allerji olduğu kesinleşirse yine tedavi verilip gönderilir. Su çiçeğinde hastanın kaşıntısını engellemek için antihistaminik verilebilir. Ayrıca allerjinin neye karşı olduğu sorgulanmalıdır. Kızamıkta azalmış olabilir. Kızıl bakteriyel bir enfeksiyondur. Mesela kızamık. Lökosit sayısı kızamıkçıkta normaldir. EBV enfeksiyonlu hastaya yanlışlıkla etken bakteriyel düşünülerek ampisilin verilirse hastada döküntüler başlar. yiyeceğe karşı veya bir böcek sokmasına karşı olabilir. Döküntünün sebebi viral hastalıklar da olabilir. Kızıl da döküntü yapabilir. boğaz ne kadar kötüyse etkenin EBV olma ihtimali o kadar yüksektir. Ateş kontrol altına alınmalıdır. Meningokoktaki döküntüler purpuriktir. İlaca karşı. Fakat diğer etkenlerde de karın ağrısı olabilir. Yani morarma gibidir. bu ağrı karındaki lenf bezlerinin de enfeksiyon süresince büyümesinden kaynaklanmaktadır. Bir süre sonra kabuklanır. kızamıkçık.
TRAVMALI HASTA Öncelikle hastanın boynu stabil hale getirilerek boyunluk takılmalıdır. Tampon kanla dolduğunda. yoksa kanama tekrarlayabilir. kirli tampon kaldırılmadan üzerine yeni bir tampon koyulmalıdır. böylece kanama daha kolaylıkla kontrol edilebilir. Çevrilmesi gerekiyorsa birkaç kişi tutmalıdır. sıradaki adım olarak aktif kanama varlığı araştırılmalı ve kanayan yerlere basınçlı tampon koyulmalıdır. Kanama durursa oluşan pıhtıya karışılmamalıdır temizlenmemelidir. solunum da yine duracaktır. Aksi kesin olarak ispatlanana kadar her travmada boyun travması varmış gibi kabul edilir. tamponlar kaldırılmamalıdır. Omurga düzlemi bozulmamalıdır. Eğer solunum ve dolaşım devam ediyorsa. Ardından hastanın solunumu ve dolaşımı değerlendirilir. Kalp durmuşsa. Boyun travması olan ya da şüpheli hastaları yan çevirmek gerektiğinde çok dikkatli olunmalıdır. Yani solunum yoksa. Çünkü en ufak bir hasarda hasta tamamen felç olabilir. Tampon ile kanama kontrol 22 . yani hastada nabız düzenli olarak alınabiliyor ve nefes alış verişi de düzenliyse. Birinden biri durursa. Başı özel olarak korunmalıdır. diğeri devam etse bile bir süre sonra o da etkilenir ve durur. O nedenle CPR şartları mutlaka hazır olmalıdır. kalp de bir süre sonra duracaktır.
Organ kopması (amputasyon) söz konusu ise kopan kısım mutlaka temiz. şekilde görüldüğü gibi sabitlenmek üzere kalın bir pansuman malzemesi kullanılmalı ve hasta o şekilde sevk edilmelidir. kanama durduktan sonra daha fazla sıkılmaz. Turnikeyi sıkmak için tahta parçası. başka bir yöntemle kanamanın durdurulamadığı durumlarda uygulanması gerekir. bacaklarda ise “diz ile kalça arasında” uygulanır. arterin dikilmesi amacıyla hasta plastik cerrah bulunan bir merkeze sevk edilmelidir. uygulandığı bölgenin hemen altına giden kanın tamamen kesilmesine veya deride yaralanmanın meydana gelmesine. dokularda hasarlar oluşmasına sebep olabilir. Kişinin üzerine. Hastada arter kesisi mevcutsa ilçede turnike yapılarak. nemli ve soğuk bir ortamda muhafaza edilerek götürülmelidir (asla ıslatılmamalı ve dondurulmamalıdır). ancak çok ciddi. Fakat bu son çaredir. Eğer yaraya büyük yabancı cisimler batmışsa bu yabancı cisimler çıkarılmaya çalışılmamalı. kalem gibi malzemeler kullanılabilir. Turnike kollarda “dirsekle omuz arasında”. Bu nedenle turnikenin. Turnike. hangi saatte turnikenin yapıldığı ve vücudun hangi bölgesine yapıldığını anlatan bir yazı konulmalıdır.altına alınamazsa yarım saatte bir gevşetmek şartıyla turnike yapılabilir. Ve her türlü yarada olduğu gibi tetanoz aşısı yapılmalıdır. Tüm kanamalarda kanayan bölge kalp seviyesinden yukarıda tutulmalıdır böylece kanama azalır. hatta durabilir.Turnike kanama duruncaya kadar sıkılır. Turnikeli bölge açıkta bırakılmalıdır (unutulmasın diye). hayati tehlikenin olduğu kanamalarda. 23 .
hangi yıldayız” gibi sorular sorularak bizi duyup. Hastanın bilinç durumunu değerlendirmek için pratik olarak şunlar yapılır: 1. Hastanın bilinci açık ise sırt üstü pozisyonda bacaklar bükülmüş olarak yatırılır. “hangi aydayız. Bunlardan sonra. hastayla birlikte gönderilir. Hastanın komada olup olmadığını ve eğer komadaysa derinliğini anlamak için Glasgow koma skalası kullanılır. O nedenle organ doğrudan su içine veya buz üzerine konmaz. “burası neresi”. Ve puanlama yapılır. üzerine geniş ve nemli temiz bir gazlı bez örtülür. açmazsa sternuma bastırarak veya burun köküne ağrı vererek ağrılı uyaranla açıp açmadığına bakılır. Hastanın gözü spontan olarak açık mı diye bakılır.) Kopan organ. 3. oryante olup olmadığı 24 .) Bu naylon torba. Kapalıysa “gözünü aç” denir. travmaya uğrayan hastada hemen acil norölojik muayene yapılarak ilk olarak bilinç durumu.) Delik olmayan bir naylon torbaya konularak ağzı sıkıca kapatılır. “adın ne”. 2. Ayrıca hastanın bilinci açık ise yarı oturur pozisyonda oturtulmalıdır Delici karın yaralanması varsa ve eğer bazı organlar dışarıya çıkmışsa içeriye sokulmaya çalışılmaz. • Gözler spontan olarak açıksa: 4 • Gözünü aç deyince açıyorsa: 3 • Ağrılı uyaran verince açıyorsa: 2 • Gözler kesinlikle açılmıyorsa: 1 2.Bunun için. ısı kaybını önlemek için üzeri örtülür. dikkat edilmelidir.) Öncelikle hastanın gözlerine bakılır. 1. Hasta ve kopan organ uygun koşullarda 6 -12 saat içinde gönderildiğinde organın düzelerek eski işlevini yerine getirme şansı çok yüksektir. SF ile nemlendirilmiş steril gazlı beze (yoksa temiz su ile ıslatılarak iyice sıkılmış temiz kumaş parçasına) sarılır.) Ardından “beni duyuyor musun”. koma durumu tespit edilmelidir. Burada önemli olan nokta organın ıslatılmadan ve dondurulmadan ulaştırılmasıdır. Delici göğüs yaralanması varsa pnömotoraks ihtimali vardır. anlayıp. buzlu su içine konarak.
• Yer – kişi – zaman olarak tam oryante ise: 5 • Cümle kurabiliyor fakat oryantasyonu tam değilse. Eğer dediğimizi yapamazsa ekstremitelerine dokunularak hastanın bu uyarıya yönelip yönelmediğine bakılır. (Beyinde önce korteks etkilenir. Bunun daha ileri aşamasında artık tüm beyin etkilenir. Veya hastada sorun yoktur ve “yer – kişi – zaman” olarak bulunduğu konuma tam olarak oryantedir. Hasta ağrıdan kaçınmak için o bölgeyi bilinçli olarak çekebilir veya çekemez. veya cümle kuramasa bile sadece kelimeleri düzgün olarak söyleyebilir fakat bunlar uygunsuz anlamsız kelimelerdir. Puanların toplamı 8 veya daha düşük çıkarsa hasta komadadır. Hastaya ağrılı uyaran merkezi olarak da verilir.) Sözel tepki alınabilen hastaya “elini kaldır” gibi komutlar verilerek bunlara uyup uymadığına yani bizimle koopere olma durumuna bakılır. yer zaman uyumsuzluğu varsa: 4 • Sadece uygunsuz kelimeler söylüyorsa: 3 • Anlamı olmayan sesler çıkarıyorsa: 2 • Hiç yanıt yoksa: 1 3. veya cümleleri düzenli olarak kurabilir fakat bunlar yer ve zamana uyumsuz cümlelerdir yani hasta içinde bulunduğu duruma adapte oryante değildir. Entübe edilmelidir. Tüm bunların sonucunda hastaya yine puan verilir. Böyle bir hasta ağrılı uyarana karşı anormal olarak ekstansiyon cevabını verir. yani sternumun ortasına basılır ve ağrı ile ekstremitelerde bilinçsiz olarak fleksiyon veya ekstansiyon olabilir. Eğer hiç bir tepki alınamıyorsa bu hastada sözlü uyarana yanıt yok denir.yani sözel durumu anlaşılmaya çalışılır.) 25 . Dekortike olan hasta ağrılı uyarana karşı bilinçsizce içgüdüsel olarak kendisini korumak için fleksiyon hareketi yaparak ekstremitelerini kendine çekmeye çalışır. Bunu da yapamıyorsa ekstremiteye ağrılı uyaran verilir ve ağrıya tepkisi ölçülür. • Hasta istenen komutlara uyuyorsa: 6 • Komutlara uyamıyor fakat verilen dokunma uyarısına yönelebiliyorsa: 5 • Sadece ağrıdan kaçınıyorsa: 4 • Merkezi ağrı ile ekstremitelerde bilinçsizce fleksiyon oluyorsa: 3 • Merkezi ağrı ile ekstremitelerde bilinçsizce ekstansiyon oluyorsa: 2 • Hiçbir motor yanıt yoksa: 1 Tümünden tam puan alınırsa yani 15 puan alınırsa bu hasta “koopere ve oryante”dir. Veya hiçbir motor yanıt olmayabilir. Hasta tüm emirlere uyabilir veya uyamayabilir. Hasta sadece anlamı olmayan sesler çıkarabilir. Bu durumda hasta “deserebre” olur. Tüm bu tepkiler de puanlanır. eğer sadece korteks hasar görüp etkilenmişse hasta “dekortike” olur.
26 . dişlerini göstermesi istenerek iki yüz yarısı karşılaştırılır. ilgisiz olması bile önemli bir bulgudur. veya ayak parmakları dışa doğru kıvrılarak açılırsa (buna babinski pozitif denir) hastada santral sinir sisteminde ciddi bir patoloji var demektir. Mesela avuç içleri kendisine bakacak şekilde kolları havaya kaldırılarak bekletilen hastada bir kol daha önce düşüyorsa bu hastada lateralizan bulgu var demektir. Kollar bacaklar ve yüz. duyu yönünden karşılaştırmalı olarak değerlendirilmelidir. Hastanın mesela iki el sırtına aynı anda dokunularak aynı şekilde algılayıp algılamadığı değerlendirilmelidir. Bu nedenle bir pupilin ışık yanıtı incelendikten sonra hastanın iki gözü birkaç saniyeliğine kapatılarak pupillerde karanlık sayesinde tekrar midriazis olması sağlanır. Bu farklılığa lateralizan bulgu denir. Hasta tüm söylenenleri duyar. fakat gözünü bile açamaz. Hastanın o an bilincinin normal olması beyinde patoloji olmadığı anlamına gelmez. O nedenle hastanın göz kapakları kendi ellerimizle açılarak göz hareketleriyle verdiği tepkilere dikkatle bakılmalıdır. Anormallik varsa yine çok önemli bir bulgudur. Böyle hastalara çoğu zaman beyin ölümü teşhisi bile konulabiliyor. Pupil yanıtı değerlendirildikten sonra hastalarda vücudun iki yarısını birbiriyle karşılaştırarak iki yarı arasında farklılık aranmalıdır. Sağlıklı bir insanda ayak tabanı lateralden ayak parmaklarına doğru gelecek şekilde künt bir cisimle çizildiği zaman koruma refleksiyle parmaklar ayak tabanına doğru içeriye kıvrılır ve hasta ayağını kendisine çekiyor gibi olur. Ve ardından gözler açılarak ikinci pupildeki ışık yanıtı da değerlendirilir. Son olarak Babinski bulgusuna bakılır. Pupillerdeki herhangi bir anormallik ciddiye alınması gereken bir durumdur ve başka bir bulgu olmasa bile acilde pupil anormalliği saptanan her hasta hemen sevk edilmelidir. Hastanın yapabileceği tek hareket gözlerini vertikal yönde yani aşağı yukarı yönde oynatabilmektir. gözlerini sımsıkı yumması. Yani babinski mutlaka negatif olmalıdır. Ve bazı durumlarda belirtiler saatler sonra başlar ve hastanın bilinci zaman içinde kapanabilir. anlar.) Hastanın Glasgow koma skalasına göre puanı belirlendikten sonra hızlıca pupillerine bakılır. Normalde bir pupile ışık tutulduğunda diğer pupilde de myozis olur.(Not: Locked İn Sendromu’nda hastanın bilinci tamamen açıktır fakat tüm kasları felçlidir. tepki veremez. Veya aynı şekilde kalçadan ve dizden fleksiyon yapılarak bacakları havada birkaç saniye bekletilen hastada bir bacak daha erken yoruluyorsa ve düşüyorsa yine lateralizan bulgu vardır. öncelikle iki pupil arasında genişlik farkı aranır. Eğer bu durum bozulursa yani hastanın ayağında hiç tepki olmazsa (buna babinski ilgisiz denir). Kaşlarını kaldırması. Bu muayenelerde hiçbir anormallik saptanmayan hasta eğer kafa travması almışsa yine de mümkünse sevk edilmelidir. ardından da iki pupilde ışığa reaksiyon aranır. Aynı şekilde duyu muayenesi de iki vücut yarısında değerlendirilmeli ve karşılaştırılmalıdır. Pupil yanıtları nörolojik sistemi değerlendirmede çok önemli ve pratik muayene bulgularıdır. Babinskide anormallik saptanan her hasta başka anormal bulgu saptanmasa bile hemen sevk edilmelidir. Lateralizan bulgu yüz kaslarında da aranmalıdır.
damaryolu açıp sıvı takarak sevk et. Basit travmalarda bile mesela düşme gibi durumlarda da öncelikle yine kafa ve boyun travması yönünden hasta incelenmelidir.Anormal bulgu saptanmayan hastayı sevk etme imkanı yoksa hasta en az 6 saat müşahade altında tutulmalı ve yakında gözlenerek bulantı. 6. 7. tarih. hastadaki tüm bulgular yazılmalıdır. baş dönmesi. 9.Pupil muayenesi yap. Gliserin. Sevk edilirken iki damar yolu açık tutularak.Boynu stabil hale getir. Hastaya gliserin damla (4x1) reçete edilerek KBB’ye başvurması önerilir. KBB’ye gidene kadar böceğin olduğu kulağı aşağıya gelecek şekilde (yerçekimi için) uzanması önerilir. yoksa eğer şüpheli durum varsa hasta mümkünse hemen sevk edilmelidir. böceğin ölmesini sağlayacaktır. 5. kusma. Trafik kazası ya da şüpheli her travmada adli rapor tutulmalıdır ve rapora olayın olduğu ve hastanın acile geldiği saat. Yani özet olarak: 1. 27 .Adli rapor tut. Fakat derinse KBB’ye sevk edilmelidir.Gerekliyse. Kulağa böcek kaçmışsa ve kulak zarına yakın bir yerdeyse ilçe şartlarında onu çıkarmak mümkün değildir. bilinçte bulanma. KULAĞA YABANCI CİSİM KAÇMASI Kulağa yabancı cisim kaçmalarında eğer cisim dışarıya çok yakınsa çıkarılabilir. hastanın bulguları tamamen yazıldıktan sonra “Hastada kafa travması olduğu için hayati tehlikesinin olup olmadığına beyin cerrahı bulunan bir merkez tarafından karar verilmesi uygundur. 2. BT varsa BT çekilmelidir. 8.Aktif kanamaya müdahale et. Durumu bildirir geçici hekim raporudur.Solunum ve dolaşımı kontrol et.” şeklinde açıklama yazılmalıdır.Babinski bulgusunu değerlendir. 1000 cc ringer laktat takılmalıdır. uyandırılamama gibi durumlarda CPR şartları hazır tutularak hemen sevk edilmelidir. nörolojik bulgu. Gerekirse entübe edilmelidir. İlçe şartlarında kesin rapor verilmemeli. Nohut vb kaçmışsa su damlatmamaya dikkat edilmelidir çünkü suyu çekerek daha da şişerler ve çıkarılmaları daha zor olur. 3. ayrıca kulağa el feneri tutulduğunda ışık böceğin bulunduğu yerden dışarı çıkmasını sağlayabilir. 4. sevk edilemiyorsa yine en az 6 saat hastanede gözlenerek yukarıdaki bulgular oluştuğunda hemen sevk edilmelidir.Glasgow puanını değerlendir.Lateralizan bulgu ara.
İlk anda fazla belirti görülmezken. Daha sonra her iki göz de kapatılarak hasta sevk edilmelidir. Gözde kanama olsa bile bası yapılmamalıdır. Çünkü bunu yaparken göze basınç yapılırsa gözün boşalmasına neden olur. Eğer çıkarılamamışsa. Gözler yine ıslak pedlerle kapatılarak mümkünse sevk edilmelidir. yabancı cisim şüphesi varsa antibiyotikli damla ve pomad yazılır ve hastadan gözlerini kapalı olarak dinlendirmesi istenir. Gözler birlikte hareket ettiğinden sağlam göz de kapatılmalıdır. Sevk edilemiyorsa suni gözyaşı. Çünkü bunları kullanan hastalar bir süre alışkanlık haline getirerek aşırı dozda kullanmaya 28 . Gözü yıkarken suyun akış yönü içten dışa doğru olmalıdır. Ve antibiyotik mümkünse eklenmelidir. çöl. 3-5 saat sonra kızarıklık. bulanık görme veya korneada hasar olduğu düşünülüyorsa hasta göz hekimine sevk edilmelidir. Eğer cisim göz kapağının altındaysa. (Not: Hangi tip göz yaralanması olursa olsun. uzun süreli güneş lambasına. retinada ağrısız ancak kalıcı görme kaybına neden olur. Kaynak yapmak. Isı (alev) yanıkları: Göz kapakları genellikle kapanır ve yapışabilir. Kimyasal Yanıklar: Tek ve ilk acil tedavi yıkamaktır. Hastanın gözünü silmesine izin verilmemelidir.GÖZ YARALANMALARI Göze yabancı cisim kaçması: Göz kesinlikle ovuşturulmamalıdır. Mutlaka göz kapağının altına da bakılmalıdır. Göz kırpma ve göz sulanması yabancı cismin çıkmasını sağlayabilir. ağrı kesici damla (voltaren damla). Hastalara KESİNLİKLE anestezikli damlalar (alcaine veya novesin) reçete edilmemelidir. yoksa sağlam göz de etkilenebilir. yaralı gözün daha fazla zarar görmemesi için. Ve hasta sevk edilmelidir. Göze kaçan yabancı cisimler yüzeyi bozarak enfeksiyona sebep olabilir bu nedenle bu tür hastalarda yabancı cisim çıkarıldıktan sonra antibiyotikli damla ve pomad reçete edilmelidir. ultraviyole ışınlarına ve parlak ışınlara (karla kaplı alanlar. Yıkama süresi en az 15 dakika olmalıdır. Yabancı cisim batmışsa / yırtılma veya delinme olmuşsa : Göze batmış olan cisimler çıkarılmaz. durgun deniz gibi) maruz kalmak gözde yüzeysel yanıklara neden olabilir. Kağıt bir fincanın yarısı kesilip kenarlarını aşağıya doğru kestikten sonra yanlara doğru açarak bir kapak yapılabilir. lazer ışını. yaralı gözün yanı sıra sağlam göz de mutlaka kapatılmalıdır. şişlik. Lokal anestezik damla (alcaine damla) damlatıldıktan sonra birkaç dakika beklenir ve göz SF ile yıkanır. çıplak gözle güneş tutulmasının izlenmesi. aşırı gözyaşı salgılanması görülebilir. Mümkünse bir kapakla göz kapatılmalıdır. sabitlenir. göz kapağı ters çevrilerek pamuklu çubukla uzaklaştırılabilir. özellikle sevk edilmeyen evlerine gönderilen hastalara. Penetran bir göz yaralanmasında en önemli şey göz ve kapaklara bası yapılmamasıdır. Işın yanıkları: Kızılötesi ışınlar. O nedenle her iki göz yıkandıktan sonra ıslak pansumanla kapatılarak sevk edilmelidir. Hastaya kesinlikle anestezik damla reçete edilmez. Yıkamak için serum fizyolojik tercih edilmelidir. Kırpma ile çıkmayacak kadar gömülmüş ise çıkarılması için lokal anestetik gerekir çünkü kornea dokunmaya ve ağrıya çok hassastır.
Tansiyon pnömotoraks acil bir durumdur. Eğer büyükse iğne aspirasyonu ile boşaltılabilir veya kapalı sualtı drenajı (tüp torakostomi) denilen yöntem uygulanabilir. KİBAS BULGULARI Fışkırır tarzda kusma Başağrısı 29 . Tanı için akciğer grafisi çekilmelidir. Böylece giren havanın çıkması sağlanır. Kollabe olan akciğer miktarı ile paralel olarak gelişen ventilasyon perfüzyon dengesizliği hipoksemiye ve bu da nefes darlığına yol açar. KOAH' lı bir hastada nefes darlığının artması ile birlikte tek taraflı göğüs ağrısı mutlaka pnömotoraks düşündürmelidir. Eğer hastada nefes darlığına neden olmamışsa istirahat önerilerek grafilerle hasta takip edilerek havanın emilmesi beklenir.) PNÖMOTORAKS Pnömotorakslı hastaların büyük bir kısmında göğüs ağrısı ve nefes darlığı görülür. Pnömotoraks küçükse hiçbir belirti olmayabilir. o bölgeye gidip oksijenlenemeyecek kan öbür akciğere giderek oksijenlenebilir. Göğüs ağrısı pnömotoraks tarafına lokalizedir. Yani akciğerde hava gitmeyen bir yere bir süre sonra kan da gitmeyeceği için dengesizlik azalır. Bu durum da nefes darlığını azaltır. Pnömotoraks devam etse bile kollabe olan akciğerde zamanla gelişen hipoksik vazokonstrüksiyon nedeniyle ventilasyon perfüzyon dengesizliği düzelir ve düzelen hipoksemi ile birlikte nefes darlığı şikayeti de azalır.başlıyorlar. Kapalı sualtı drenajı sayesinde içerideki hava boşalırken dışarıdaki hava içeriye giremez. Bunun için etkilenmiş tarafta ikinci interkostal aralıktan büyük delikli bir iğne ile girilerek dekompresyon yapılır. Giren hava çıkamayacağı için akciğerlere baskı yaparak solunumun kısa sürede daha da zorlaşmasına neden olur. Hastaya ekspiryum yaptırılarak çekilirse minimal pnömotoraksların da görülme ihtimali artar. Bu nedenle hemen açık pnömotoraksa dönüştürülmelidir. bu örtünün çıkarılmasıyla plevral boşlukta basınçlı olarak biriken hava yaradan dışarı çıkacaktır. Normalde küçük pnömotorakslarda hava yaklaşık bir haftada emilir. Küçük pnömotorakslarda ağrı varsa tedavi edilmese de 24 saat içinde ağrı azalır. Bu tür damlalar sadece hastane koşullarında acil müdahale etmek için kullanılmalıdır. Eğer tansiyon pnömotoraks açık pnömotoraks yarası örtüldükten sonra oluştuysa. Nefes darlığı pnömotoraksın miktarına yani çöken akciğer miktarına bağlı olarak değişir. Pnömotoraksın büyüklüğüne göre pnömotoraks olan tarafta solunum seslerinde azalma ya da kaybolma olabilir. Bunların yapılması için hasta sevk edilmelidir. bu da korneada ciddi hasara hatta körlüğe neden olabilir.
O nedenle. saçlar tutuşabilir ve hatta duman solunabilir). Hemen sevk edilmelidir. hem deri yoluyla hem de hasar gören damarlardan hücreler arasına sızıntıdan dolayı aşırı sıvı kaybı oluşur. Karbonmonoksit gibi zehirli gazlar zehirlenme sonucu ölümlere yol açar. Baş 30-40 derece eğimle tutulmalıdır. kolye vb) ve sıkı giysiler. Çünkü hastada herniasyon olabilir. Distal nabızların tümü ve kapiller geri dolum zamanı değerlendirilmelidir. ya pulmoner yaralanmalar ya da solunan zehirli gazlardır. 30 . Mümkünse hiperventilasyon yaptırlmalıdır. vücut veya organ hemen soğuk musluk suyuna tutulur. ya da su varsa suyla söndürülür. kişi yerde yuvarlandırılarak alev söndürülür. oluşacak ödemde dolaşımı engellememeleri için mutlaka çıkarılmalıdır. YANIK YÜKSEK ISI YANIKLARI: Hasta alev almışsa. Ağır yanıklı hastalarda. Ödemin artmasını önlemek için yanan ekstremiteler yükseğe kaldırılmalıdır. 5 yaş altına 150 ml ringer laktat takılmalıdır. İkinci derece yanıklarda büller patlatılmamalı. bronşiyollerin ve alveolerin zarar görmesi sonucu pulmoner yaralanmalara neden olur. Papilödem Bilinç bulanıklığı Anizokori (iki pupil arasında genişlik farkı) KİBAS acil bir durumdur. Yıkama işlemi en az yarım saat sürmelidir. Saracak bir şey yoksa. bilezik. deri soyulmamalı çünkü bu deriler en iyi yanık pansumanıdırlar. Çünkü hipoksi beyindeki kan akımını arttırarak kafa içi basıncı daha da arttırır. alevlerin havayla teması kesilecek şekilde hasta (ya da alevli bölge) battaniye. saat. yarayı enfeksiyonlara karşı pansuman malzemesinden daha iyi korurlar. Birinci ve ikinci derece kaynar su yanıklarında. Bu nedenle mümkünse iki ayrı damaryolu açılarak yetişkinlere ve 5 yaş üstü çocuklara saatte 500 ml. Özellikle doğrudan solunan çok sıcak buhar alt solunum yollarının. yangın ortamında kalan herkese oksijen verilmelidir. Takı (künye. giysi vb ile sarılır. Hastada hipoksi önlenmelidir. Yangınlarda meydana gelen ölümlerin nedeni genellikle yanık değildir. Kişi giysisinde alev varken asla koşturulmaz ve ayakta durmasına izin verilmez (aksi halde alev şiddetlenir. yüzük.
Yanık derinliğine göre üçe ayrılır: 1. Yüzeyel ya da derin olabilir. derece yanığa dönüşebilir. dikkat edilmezse büller patlatılırsa enfekte olarak 3.) 3. Eğer ağır ise aşırı sıvı ve elektrolit kaybı olur.) 1. Diğerleri aynıdır. Çok ağrılıdır. kızarıktır. Eğer derinse iz kalır. (bu kural yetişkinler ve sadece 10 yaş üstü çocuklar için geçerldir. Derin 2. Bül oluşur. 3.) 2. Genelde ağrı olmaz. Vücut yüzeyi % 100 e tamamlanacak şekilde % 9’ luk bölümlere ayrılmıştır. Deri sert soluk kuru bir haldedir. 31 . Derece: Sadece epidermis etkilenir. Ağrılıdır. (Örn: güneş yanıkları) 2. Bunun için “dokuzlar kuralı” geliştirilmiştir.) • Baş: % 9 • Her bir kol: % 9 • Her bir bacak: % 18 • Gövde ön kısım: % 18 • Gövde arka kısım: % 18 • Genital: % 1 Çocuklarda baş-vücut-bacak oranları erişkine göre farklı olduğundan dokuzlar kuralındaki oranlar da farklıdır. Derece: Yanık ciltaltı dokuya kadar ilerlemiştir. Fark sadece baş ve bacaklardaki oranlarda görülür. iz bırakmaz. Derece: Artık dermisin de bir kısmı yanmıştır. Geniş alanların yüzdesi bu yöntemle hesaplanabilir. Deri grefti olmadan düzelmez. Yanığın şiddetini değerlendirirken derinliğinin yanı sıra kapladığı alanın saptanması da çok önemlidir. derece yanıklar. bir haftada düzelir.
yine öncelikle akım kesilir.derece yanık 7.) % 10 ‘dan fazla 3. kuru tahta.) <10 yaş ve >50 yaş 3. Yüksek voltajlı elektrik enerjisi kasları ve deriyi.) %20 ’den fazla 2.) Ek hastalık varlığı. Yanığa ilaveten (birkaç saat sonrasında bile) oluşabilecek kardiyak aritmi (ventriküler fibrilasyon) nedeniyle kalp durabilir.) Solunum yolu yanıkları. ya da elektrik kaynağı (kablo vb ) kişiden uzaklaştırılır. Hastanın kendi avuç içi. organ amputasyonu gerektirecek ölçüde harap edebilir. 1. Aksi halde yardım etmek isteyen kişi devreyi tamamlayacağından kendisi de akıma kapılabilir.derece yanık 8.• Baş: % 18 • Her bir bacak: % 13. Bu nedenle her hastada EKG çekilmelidir.) El.) Yanıklarla birlikte kemik kırıklarının olması. Aşağıdaki durumlarda yanık ciddi demektir ve hasta hemen sevk edilmelidir. 6. vücut yüzeyinin ortalama % 1’ i kadardır. Eğer sigorta ve şaltere ulaşma olanağı yoksa. solunum organları. Bu sayede hastanın avuç içinin boyutunu yanık yeri ile karşılaştırarak yanık yüzdesini kabaca hesaplayabiliriz. 4. 32 . ayak tabanı. lastik. yalıtkan bir madde ile (kuru giysi. Giriş yarası küçük ama çıkış yarası tam tersine çok geniş ve derin olabilir. 5. dıştan görülen kısmın küçüklüğünün aksine iç kısımda (derin dokularda) çok fazla olabilir. duman inhalasyonu. genital organ yanıkları 2. Gerilim hatlarında ve yüksek enerji kablolarında elektrik dağıtım şirketi aranarak akımın kesilmesi sağlanır. plastik) akıma kapılan kişi elektrik kaynağından. bunun için şalter indirilir veya eski tip sigorta ise tamamen çıkartılır.) Elektrik yanığı ELEKTRİK YANIKLARI: Akıma kapılmış kişiye kesinlikle dokunulmamalıdır. Evde ve işyerinde ise.5 Daha pratik hızlı değerlendirme için küçük bir yanık alanının yüzdesini saptamak üzere kullanabileceğimiz “avuç içi” yöntemi vardır. Doku hasarı. yüz.
ve aldığı maddenin türü. yaşı. soyadı. 5. Bu bilgiler alındıktan sonra uzmana bağlanılarak arayan hekimlere öneriler sunuluyor. Akımın girdiği ve çıktığı yerlerde olmak üzere en az iki yanık alanı olur. Diürezi sağlayarak myoglobinin atılımını kolaylaştırması için kg başına 0. bulunduğu şehir. ilçe sorulmaktadır. 3. aldığı miktar. (acilde yoksa verilmeyebilir. Hastalara yapılacaklar: 1. ismi bir kağıda yazılarak hazırlanmış olmalıdır. Ayrıca hasta bilgileri de ayrıntılı olarak istendiği için aramadan önce hastanın adı. Kas hasarına bağlı ortaya çıkan myoglobin. Arabada bulunuluyorsa camlar kapalı tutulmalıdır. Şiddetli tetanilerde boyunluk takılmalıdır. ZEHİRLENMELER Tüm zehirlenmelerde 114 Zehir Danışma Merkezi (ZDM) aranmalıdır.) 0. Aradığında 9'a basılması istenecek.) Hasta monitöre bağlanarak.) Sevk edilir. zehirli maddeyi aldığı saat. Su birikintilerinden uzak durulmalıdır. koşulmamalıdır.) Yanık yaraları varsa kuru steril pansumanla kapatılır. Oksijen verilmelidir. kırıklar oluşabilir. EKG ‘si sürekli takip edilir 4. Öneriler not edilerek yerine getirilmelidir.) Olası kırıklar tespit edilerek atellenir. 2. Telefonda arayan hekimin adı. KİMYASAL MADDE YANIKLARI: Yapılacak en önemli tedavi lezyon bölgesini su ile bolca ve uzun süre (yarım saat) yıkamaktır ve hemen sevk etmektir.) 6.5 – 1 g mannitol verilir.) Damar yolu açarak Ringer Laktat başlanır. Yıldırımdan korunmak için açık alanda bulunulduğunda yere uzanılmalıdır. Yukarı doğru uzanan nesnelerden (ağaç. böbrek hasarına neden olabilir. 33 . çit) uzak durulmalıdır. Şiddetli tetaniler sonucu çıkıklar. Yıldırım çarpması da elektrik çarpmasının aynısıdır.5 – 1 g mannitol verilir. Oluşan tetanik kasılmaların solunum kaslarını tutması sonucu asfiksi meydana gelebilir. Tüm konuşma ZDM tarafından sesli kayıt altına alınmaktadır. kliniği.
2. Şu durumlarda hasta kesinlikle kusturulmamalıdır: Bebek 6 aylıktan küçükse Hasta stupor veya komada ise (kusmuk akciğere girerek pnömoniye neden olabilir) Hastada öğürme refleksi yoksa Hasta nöbet geçiriyorsa veya daha önce nöbet geçirmişse Hastada akut MI belirtileri varsa Korozif madde (kuvvetli asit veya baz) içilmişse Petrol ürünü = hidrokarbon türevi (gaz yağı.. özofagusa ve mideye daha çok zarar verilebilir.. morfin gibi narkotik ilaçların (opioidlerin) yüksek dozlarda meydana getirdiği komplikasyonları düzelten bir antidottur... nalokson. 1 ..... Bunlar “yüksek konsantrasyonda dekstroz. Narkotikler solunum merkezini etkiler ve aşırı dozda alındığında solunum depresyonu yapar. O nedenle kusturma işlemi manuel olarak yaptırılmalıdır.. Dekstroz da hipoglisemi ihtimaline karşı verilmelidir. benzin. Bunun için zehirlenen kişi kendi parmağını boğazının arka kısmına (yumuşak damağa) değdirerek. Normalde bu iş için ipeka şurubu kullanılır.. tiamin” ‘dir.. fakat Türkiye’de bu şuruptan yoktur..Ulaşılamadığı durumlarda zehirlenme vakasıyla karşılaşıldığında şu durumlara dikkat edilmelidir: 1..... Bilinci açıksa kusma sırasında aspire etmemesi için mümkünse dik oturtulmalıdır.. 3. ayrıca pupiller toplu iğne başı büyüklüğünde yani ileri derecede daralmış olur. • Dekstroz. Bebekler yüz üstü uzandırılmalıdır.trimesterda olan bir gebe ise Hastalara “koma kokteyli” denilen yani bilinç kapalılığı olan hastalarda ampirik olarak verilen bir kaç madde vardır.. mobilya cilası vb) içilmişse Striknin içeren madde (örnek: fare zehri) içilmişse (kusturma konvülsiyona yol açabilir) Hasta 3.) Öncelikle hemen damaryolu açılmalı ve damar yolu açık kalacak şekilde yani yavaş hızda SF veya Ringer laktat takılmalıdır. Tiaminle birlikte verilmelidir.) Hastanın bilinci kapalıysa aspire etmesini önlemek için yan yatırılmalıdır.... öğürme refleksini uyararak kusabilir.) hasta mümkünse kusturulmalıdır. Tiaminin verilme amacı olası bir alkol bağımlılığı ya da beslenme yetersizliği gibi bir durum varsa oluşabilecek wernicke ensefalopatisini önlemektir. 50 ml % 30 veya % 50’lik dekstroz • Nalokson.. Nalokson.2 amp IV 34 ..) Hastalara nazogastrik sonda takılarak mide yıkanmalıdır (not: kostik madde içimlerinde takılmalıdır..
Organik fosfat. paratifo.. Çocuk dozu: 0. Hastaların yarısı en geç on gün içinde solunum kaslarının felci ve dehidratasyon nedeniyle ölür. İnhalasyonla yani zehirli gazların solunmasıyla oluşan zehirlenmelerde yüksek yoğunlukta oksijen verilir fakat bazı tarım ilaçlarının inhalasyonunda yüksek yoğunlukta oksijen ölüme neden olabilir. Hastanın sendeleyerek yürüyebilir. çünkü tipik olmayan belirtileri vardır.) Hastada atropin etkileri yani pupillerde genişleme. Hasta baş ağrısı. tifo. şigella olarak karşımıza çıkabilir... 35 .. Besin zehirlenmelerinde gerekli önlemler alınarak vital bulgular takip edilerek sevk edilmelidir. nabız artışı meydana gelene kadar IV dozu 5 ...05 mg/kg’dır. Bu durumlar sorgulanmalıdır. Ciddi zehirlenmelerde karında kramplar. bradikardi ve kaslarda fasikülasyonlar. bulantı. göğüste sıkışma hissi ve solunum güçlüğüdür. otomobil egzosu (küçük ve kapalı bir garajda çalıştırılan bir araba.. renksiz. Hastaların diğer şikayetleri: bulanık görme.. mutlaka monitorize edilmeli veya EKG görülmelidir. aşırı terler. kömürlü ocak ve ısıtıcılar. bradikardi vardır. böcek öldürücü ilacın ve tarım ilaçlarının yapısında bulunur. Bu nedenle suicid amacıyla veya farkedilmeden zehirlenmelere yol açabilir. Organik fosfat zehirlenmesinde parasempatik bulgular görülür: aşırı tükürük salgılanması... Bunlar arasında en ciddi olanı botulizm’dir. Bütan gazı. ağız kuruluğu. baş dönmesi.. kokusuz ve tahriş etme özelliği olmayan bir gazdır. Hastaya yavaş hızda %5’lik dekstroz takılır ve eğer konvülziyonlar başlarsa diazem (çocukta 5 mg. 15-30 dakika içinde öldürücü düzeyde karbonmonoksit üretir) karbonmonoksit salınımına sebep olurlar.• Tiamin. bazı durumlarda idrar ve gaita kaçırması (inkontinans) görülür. Besin zehirlenmeleri kolera.. Ayrıca stafilococcus aerus’un ve Clostidium botulinum (botulizm)’un toksinleri de zehirlenmeye yol açar. 100 mg IV Besin zehirlenmesi gibi bir durum söz konusuysa yine öncelikle hasta hidrate edilmelidir. kusma.. Hiç zaman kaybetmeden oksijen verilip damaryolu açılarak hasta sevk edilmelidir. pupillerde daralma. Organik fosfat zehirlenmesi erken dönemde fark edilmeyebilir. Bu nedenle organik fosfat ile zehirlenmelerde bu parasempatik etkiyi ortadan kaldırmak için antidot olarak hemen atropin (2 mg IM ve 1 mg IV aynı anda verilmelidir. sigara dumanı. Botulizm iyi sterilize edilmemiş konservelerin yenmesiyle bulaşır.. Yendikten en geç iki gün sonra belirti vermeye başlar..10 dakika aralıklarla tekrarlanabilir. Karbonmonoksit tatsız. yetişkinde 10 mg IM ya da SF içinde yavaş infüzyon ile) Hastada aritmi olabilir. Bu nedenle oksijen hemen verilmemeli ve hemen en kısa zamanda zehir danışma merkezi aranarak danışılmalıdır. halsizlik gibi genel semptomlarla gelebilir ve bu belirtiler ÜSYE sanılarak çoğu zaman hasta atlanabilir.. tükürük salgısında artış vardır. ishal.
(yılan ısırmalarında avil yapılmamalıdır) Tüm böcek sokmalarında tetanoz aşısı yapılmalıdır... tatlımsı kokular kullanmaması.Amoklavin 400 mg süsp 2x1 (5gün) • 6 yaş altı.Amoklavin 625 mg tb 2x1 (5 gün) • 6 yaş üstü.... açıkta bıraktığı şekerli içecekleri kesinlikle içmemesi gerektiği hatırlatılmalıdır.. Künt bir cisimle iğne yavaşça dokudan sıyrılarak çıkarılabilir. Etkilenen bölgeye soğuk uygulama yapılır ve bulunduğu kol veya bacak hareket ettirilmemeye çalışılır..Adli rapor tutulmalıdır.. Arı sokmalarını önlemek için hastaya arının bulunduğu bölgeden uzaklaşması. 114’ün arandığı eklenmelidir..) Tetanoz aşısı yap.. Olay.. alınan maddeler..) 1... Hastalara damaryolu açılarak SF veya RL verilmelidir.... dışarda tatlı şeyler yememesi içmemesi. klinik vb ayrıntılı olarak yazılmalıdır... Gerekli görüldüğünde antibiyotik reçete edilebilir... BÖCEK SOKMALARI Her türlü böcek sokmasında anafilaktik şoka hazırlıklı olunmalı ve el altında avil + dekort + adrenalin hazır olarak enjektöre çekili halde bulundurulmalıdır... 2.) Anafilaksiye karşı hastayı 6 saat gözlem altında tut AKREP SOKMASI (scorpionizm): 36 . 3. parlak giysiler giymemesi. • Yetişkin. döndüğünde içine girmiş olan arıyı farketmeyip kolayı içen ve anafilaktik şok nedeniyle ölen hasta vardı..Amoklavin 200 mg süsp 2x1 (5 gün) ARI SOKMASI: Arının iğnesi dokunun içinde kalmışsa çekerek çıkarılmamalıdır.... (Kısa süreliğine bir yere gittiği için kutu kolasını balkonda bırakan. Çünkü böyle yapılırsa iğne içinde kalan zehir dokuya salınmaya başlar... Soğuk uygulama yapılmalıdır..) 1 amp avil + 1 amp dekort ‘u aynı enjektöre çekerek IM olarak yap....
) Tetanoz aşısı yap. hasta yara çevresinde çok ağrı olduğundan bahsediyorsa anestezik pomad reçete et (anestol pomad 2x1) ÖRÜMCEK SOKMASI: Zehirleri nörotoksik etkili olup solunum organlarında felçlere yol açabilir. 2.) Akrep serumunun yarısını yara çevresine. 4.) EKG çek. felçlere. 3. Hastayı gönderirken ağrı kesici reçete et (parol tb 4x1 çocukta calpol süsp 4x1 veya 4x2) 7. 3.) 1 amp avil + 1 amp dekort ‘u aynı enjektöre çekerek IM olarak yap. kardiyotoksik ve nörotoksik bir zehire sahiptir. oradan ayrılarak kapı pencere kenarları ve süpürgeliklerde barınırlar. kanama zamanı. Aşırı yükselmeler olabilir. 1.) Hastayı anafilaksiye karşı 6-12 saat müşahade altında tut.) Tansiyon takip edilmelidir. 1. bilinç kapanmasına neden olabilir. Bu durumda hemen panzehir yapılmalıdır. dişisi yumurta bıraktığında bir hafta içerisinde yüzlerce kene oluşur 37 . Ev içindeki bir çatlağa veya yarığa.Sokulan bölgede genelde kızarıklık.) 3 gün sonra kontrole çağır. pıhtılaşma zamanı.) Isırılan yere soğuk uygulama yapılmalıdır. Akrep sokmasında. 2. şişlik hissizlik veya kısmi ağrı olabilir. Bazı türleri çok zehirlidir. Üzerinde bulundukları hayvanın kanıyla beslendikten sonra. İğnenin sokulan bölgede bıraktığı deliğin derinliği zehirlenmenin şiddetini etkiler. gelince aynı testleri tekrar etsin. 6. kalan yarısını IM olarak yap.) İlçelerde örümcek panzehiri bulunamıyorsa hastada en ufak bir sistemik bulgu olduğunda CPR şartları hazır bulundurularak sevk edilmelidir. APTZ gibi tüm kanama testlerini gör. konvülziyonlara.) Hemogram. Bütün akrepler. Kramplara.) Hastada kasılmalar varsa çocukta 5 mg. Solunum depresyonu yapabilir dikkat edilmelidir. PZ. Bu nedenle hastalarda kalp ve sinir sistemine ait bulgular olabilir. 5. yetişkinde 10 mg diazem sulandırılarak IV olarak yapılır. KENE SOKMASI: Keneler hayvanlar aracılığıyla evlere girerler. 4.
Ezilmeden. Enjektörün uç kısmı bıçakla kesilerek kenarları düzeltilir ve içine 3 damla sabunlu su koyulur. Kene çıkarmak için diğer bir yöntem yandaki gibi enjektör kullanmaktır. belirgin iştahsızlık. kanama. hastaya bu belirtiler olduğunda hemen gelmesi söylenmelidir. Hiç beslenmeden sekiz aya kadar yaşayabilirler. baş ağrısı. ağızdan veya başından tutularak bir cımbız veya pens yardımıyla sağa sola oynatarak alınmalıdır. Isırılan yer alkolle temizlenmelidir. kusma. Deri keneyle birlikte vakumun etkisiyle şişer ve yapışan kene bir süre sonra basıncın etkisiyle yapıştığı yerden çıkar. oradan geçecek bir hayvanın üzerine atlarlar. Ve bu belirtilerle gelen hasta hemen sevk edilmelidir. karın ağrısı ve ishal gibi belirtiler yönünden takip altında tutulmalı. Daha sonra ucu kesilmiş enjektör kenenin bulunduğu bölgeye koyularak vakum etkisi yaptırılır. Çıkarılan kene tür tayini ve KKKA virüsü tayışıp taşımadığını test etmek için alkolle doldurulmuş bir tüpün içinde hastaya teslim edilmeli ve incelemeye gönderilmelidir. 38 . Bu yöntem de denenebilir. Kesinlikle karnından tutulmamalıdır. kas ağrısı. Doğada bitki ve otların üzerinde durup. Kene çıkarıldıktan sonra hasta 10 gün boyunca halsizlik. Çıkarıldığı esnada etrafa fırlamasını önlemek için dikkatli olunmalı. Vücuda yapışmış keneler . bulantı. üzerine koruyucu bir poşet vb koyulmalıdır.Başta köpekler olmak üzere birçok diğer hayvanın ve insanlar üzerinde yaşarlar.
kanama. Türkiye’de ki zehirli yılanların çoğu engerek yılanıdır. Her yılan ısırması zehirli yılan ısırması anlamına gelmez. Aslında ısıran yılanın cinsini tayin etmek önemli değildir çünkü tedavi cinsine göre değişmemektedir. Risk grubundaki sağlık çalışanları bu hastalara müdahale ederken çok dikkatli olmalı. İNSAN / HAYVAN ISIRMASI YILAN ISIRMASI: Hiç bir yılan rahatsız edilmedikçe insanlara saldırmaz ve ısırmaz.Son bir yöntem de herhangi bir röntgen filminin V şeklinde kesilerek kenenin araya alınarak çıkarılmasıdır. Yani en önemli etkisi kangrene sebep olmasıdır. doku nekrozu ve infarkt oluşur. lastik çizmeler giyilmeli. ve gür otların bulunduğu yerlerden uzak durulmalı bu alanlardayken böcek kaçırıcı kremler spreyler kullanılmalı. sokulan yerde. Ölüm genelde yılan sokmasından en erken 24 saat sonra olsa da şiddetli bir sokma sonucu oluşan şoku takiben 30 dakika içinde de ölüm görülebilir. Yılan zehiri özellikle eritrositleri ve diğer doku komponentlerini parçalar. çoğu kez insanlar zehirsiz yılanlar tarafınsan ısırılır. Zehirlenme derecesine bakılmaksızın bütün hastalar en az 3 saat boyunca gözlem altında tutulmalıdır. mutlaka eldiven önlük maske gözlük kullanmalıdır. Pıhtılaşma sistemini de etkilediğinden. Hatta zehirli yılan ısırsa bile her zaman zehir enjekte etmeyebilir. paçalar pantolon içine koyulmalıdır. dolaşımı daha da bozacak girişimlerden kaçınılmalıdır. tersine insanlardan kaçar. Bu nedenle ısırılan bölgenin kan dolaşımına çok dikkat edilmeli. 39 . Keneden korunmak için. Bu alanlardayken vücut belirli aralıklarla kene varlığı açısından kontrol edilmelidir. Kenelerin yoğun olabileceği çalı.
3.. ödem yok.(çok şiddetli)... Ayrıca ağızla emme.... • Yaralı kol ya da bacağın hareket etmesi engellenmelidir....... kuduz bulaşmasına neden olabilir. şok ve diğer sistemik semptomlar olur... (5 amp serum IV yapılmalı) e.. • Sızıntı şeklinde olan kanama durdurulmaz... Türkiyedeki yılanların zehirleriyle olmaz....derecenin daha da ağırlaşmış halidir.... doku nekrozu... • Isırılan bölge kalbin aşağısında tutulmalıdır..) 4.... Derece:...(orta).. Hastaya hiçbir tedavi uygulanmasa bile ölüm genelde 24 saatten önce gerçekleşmez. a.(şiddetli)...) 1.. kokarca. • Yara baş ve boyunda ise yara çevresine baskı uygulanır.... Derece:.... belirtiler sistemik hale gelmiştir.. Koldaysa radial arterden bacaktaysa dorsalis pedisten nabızlar kontrol edilmelidir... bu nedenle acele edip hareket ettirmekten kaçınılmalıdır... • Damaryolu açılmalıdır. rakun gibi evcil olan ve olmayan hayvan ısırmaları ile de kuduz virüsü bulaşabilir.... Dolaşımı kötüleştirir.. Burada amaç lenf akımını durdurmak fakat kan akımını durdurmamaktır.. şiddetli kanama.. ağzından 40 .) 3.(yok). ısırık bölgesinde hafif ağrı veya hassasiyet... • Isırılma derecesine göre yeterli miktarda yılan serumu uygulanır. Çünkü arteriyel akımın durması iskemiyi arttırır. Ancak hayvan durup dururken saldırmışsa... • Kol ve bacaklarda ısırığın 5 ....Yılan ısırması ile karşılaşıldığında . Derece:.. 1 amp serum IV yapılmalı) d. fok.. ağzın mukoza dokusu yoluyla yeni zehirlenmelere yol açabilir. KÖPEK ISIRMASI: Köpek ısırığı.(hafif).... • Yara üzerine herhangi bir girişimde bulunulmaz.. b. Derece:... (1 amp serum IM yapılmalı) c.... Zehirin ağızla veya bir pompayla emilmesi işe yaramaz ve etkilenmiş bölgeye zarar verebilir. • Yara bol su ile yıkanmalıdır. diş izleri. Derece:. kedi. özellikle hayvanın sahibi var ve aşısı düzenli yapılmışsa bu ihtimal azdır. yarasa.) 2. Sadece anafilaksi olursa uygulanır... • Hastaya kesinlikle antihistaminik (avil) uygulanmaz.. • Yaraya buz uygulanmamalıdır. Her köpek ısırması tehlike yaratmaz..... sincap. sadece ısırık bölgesinde ağrı ve şişme vardır.) 0... fare. Böylece kanın kalbe ve diğer organlara geri dönüşü azaltılmış olur.. Sadece köpek değil... (1 amp serum IM. Serum nedeniyle anafilaksi olabilir...... dikkat edilmelidir.10 cm yukarısından dolaşımı engellemeyecek şekilde (nabız alınacak şekilde) bandaj uygulanır (Turnike uygulanmaz).
Yara temizliği yapıldıktan sonra ısırıktan sonra 72 saat içinde kuduz immunglobulini uygulanmalıdır. Böylece pasif bağışıklık sağlanır ve aşı ile aktif antikor yanıtı ortaya çıkıncaya kadar yeterli koruyucu antikor düzeyi sağlanmış olur. İmmunglobulin uygulandıktan sonra aşılama yapılmalıdır. eğer 10 gün içinde ölmezse. 41 . Kuluçka süresi bazen 8 haftaya kadar uzayabilir. İki çeşit Ig vardır. Çünkü kuduzun tedavisi yoktur ve antibiyotikler etkisizdir. Ve her 6 ayda bir tek doz olarak tekrarlanır. Yakalanan köpek 10 gün yiyecek. Çünkü hayvanın tükürüğünde bulunan virüs.1 ml subkutan olarak uygulanır. günlerde uygulanır. At kaynaklı olanın yan etkileri daha fazla olduğu için insan kaynaklı olan 20 IU/kg dozda uygulanmalıdır. sahibi belli değilse ve ısırıp kaçmışsa. Eğer virüs bulaşmışsa kuduz belirtileri 2 hafta sonra görülmeye başlar. İmmunglobülinin bir kısmı yara içine ve çevresine bir kısmı da kas içine (gluteus) olacak şekilde yapılır. Şu soruların cevabı aranmalıdır: 1. 0 – 7 – 28.) At kaynaklı olan kullanılmak zorunda kalırsa 40 IU/kg dozunda uygulanmalıdır. Risk altındaki kişilere (veterinerler hayvan bakıcıları postacılar kuduz merkezlerinde çalışanlar) profilaksi olarak da kuduz aşısı yapılabilir. Ardından yara batticon ile silinmelidir. çünkü atılan her sütur virusun nöronlara yerleşmesine sebep olabilir.) Köpek durup dururken mi ısırdı? Yoksa karışıldıktan sonra mı? 2. Isırılan bölge hareket etmeyecek şekilde sabitlenerek bol su ve sabunla köpürtülerek yıkanır. (çocuk ve yetişkin dozu aynıdır. biri insan kaynaklı diğeri at kaynaklıdır. Ig’ler bu dozlardan daha fazla uygulanmamalıdır çünkü fazla uygulanması vücutta aktif antikor sentezini azaltır. Kuduz aşısı 0 – 3 – 7 – 14 – 28. Yaraya sütur atılmamalıdır.salya akıyorsa.) Köpek şimdi nerde? Kaçtı mı sahibinde mi? Isırılan bölge incelenir ve yara var mı diye araştırılır. kuduz değildir ve aşılamaya daha fazla devam edilmesine gerek yoktur. içecek verilerek gözetim altında tutulur. kuduz olup olmadığının saptanması açısından önemlidir. günlerde 1 ml deltoid kas içine veya 0.) Köpeğin sahibi var mı? Aşıları yapılmış mı? 3. Bir ay içinde beş doz aşı yapılır. ancak cilt bütünlüğü bozulduğunda vücuda girerek sinir sistemine ulaşır. Mutlaka atılması gerekiyorsa yara çevresine ve içine Ig uygulanmış olmasına dikkat edilmelidir. Köpeğin gözaltına alınması. o zaman hemen gerekli önlemler alınmalıdır. Sabun virüsteki lipit yapıyı bozarak inaktive olmasını sağlar.
HIV bulaşmasına sebep olabileceği için önemsenmelidir. (ilçe şartlarında bunlar yapılmamalı. hasta plastik cerrahi olan bir hastaneye sevk edilmelidir. fakat yine de kendimize bir ay sonra aynı testleri tekrar yaptırmakta fayda vardır. İğne batması HBV. Kozmetik açıdan önemli olan baş ve yüzdeki yumuşak doku yaralar gereken şekilde temizlenip debridman uygulandıktan sonra ilk 6 saat içerisinde dikilebilir. Yara sabunla yıkadıktan sonra batticon ile temizlenir. Sadece iğne batması değil mukozalara göze kan veya vücut sıvılarının sıçraması da bir o kadar önemli ve bulaştırıcıdır.) Adli rapor tutulmalıdır. İğne batması durumunda yara yeri hemen bol su ve sabun ile köpürtülerek yıkanır ve ardından batticon ile iyice temizlenir. hemen su ve sabun ile köpürtülerek yıkanır. Isırılan kısım. Isırık. ELE KULLANILMIŞ İĞNE BATMASI Sağlık çalışanlarının büyük çoğunluğunun eline kazayla hastaya kullanılmış iğne batmaktadır. Tetanoz aşısı yapılmalı ve antibiyotik tedavisi başlanmalıdır. Bunun dışında kalan diğer bütün insan ısırığı yaraları genellikle açık bırakılarak sekonder iyileşme tercih edilir. Bu nedenle. Yaranın primer dikiş ile kapatılmasından mümkün olduğu kadar kaçınmak gerekir. Eğer hastanın tüm testleri normal çıkarsa endişelenecek bir şey yok demektir. Yıkama işleminden sonra hem hastaya hem de kendimize HbsAg. Sabun batticondan daha iyi temizlik sağlayacaktır. Yıkama süresi uzun olmalıdır. 42 .Tüm hayvan ısırıklarında antibiyotik reçete edilmeli ve tetanoz aşısı da yapılmalıdır. AntiHCV ve AntiHIV teslerini yaptırmalıyız. HCV. Böylece hastanın ve kendimizin durumunu görebiliriz. birkaç gün içinde abseleşir ve tedavi edilmezse yaygın nekrozlar oluşur. İNSAN ISIRMASI: İnsan ısırması köpeğinkinden daha tehlikelidir. insan ısırığı vakalarında erken dönemde etkin bir tedavi gerekir. AntiHbs. Özellikle anaerob bakterilerin etkisiyle enfeksiyon tehlikeli boyutlara ulaşabilir. cilt altına veya daha derin dokulara indiği takdirde ısırık bölgesi ve civarında selülit başlar.
Eğer bizim korunma düzeyimiz yani AntiHbs düzeyimiz 10 ‘un altındaysa bu durumda risk altındayızdır ve hastanın hepatit B ile ilgili diğer testleri yapılarak bulaştırıcılık düzeyi anlaşılmalıdır.) Karşı tarafın HbsAg testi pozitif çıkarsa.1. 43 . HbeAg’si negatifse bile bulaştırıcılık vardır fakat daha azdır. Aşılamalara rağmen aşılar tutmuyosa. Aynı anda hepatit B aşısının diğer dozları da diğer koldan yapılmalıdır. İkinci doz 1 ay sonra. HbsAg düzeyimiz yüksek çıkarsa yine tedirgin olmaya gerek yoktur çünkü o durumda biz zaten hepatit B taşıyıcısıyız demektir. 2. aylarda) Bu tedaviye başlanmasıyla % 75 oranında korunma sağlanabilir. Eğer hastanın HbeAg’si pozitifse bulaştırıcılığı çok yüksek demektir.) Karşı tarafın AntiHCV testi pozitif çıkarsa. hepatit B kapma yönünden tedirgin olmamıza gerek yoktur. bu durumda kendi korunma düzeyimizi anlamak için AntiHbs düzeyimize bakmalıyız. üçüncü doz 5 ay sonra yapılmalıdır. AntiHbs’miz 10 ‘un üzerindeyse yeterli koruma mevcut demektir. Bu durumda hastalığın bize bulaşma ihtimali % 7 ‘dir.06 ml/kg Hepatit B Immünglobulin (HBIG) yapılmalıdır. Bu durumlarda ilk 7 gün içinde tek doz olarak 0. Hastanın HCV RNA düzeyine baktırarak bulaşma ihtimalinin çok mu az mı olduğu anlaşılabilir. Hastada dolaşımda hepatit B virüsü var demektir. Hepatit C ‘nin profilaksisi olmadığı için bizim için yapılabilecek bir şey yoktur. böyle iğne batmasıyla bulaşma riskinin olduğu durumlarda Hepatit B Immünglobulin (HBIG) 1 ay ara ile iki doz şeklinde yapılmalıdır. sadece bekleyerek izlem yapılmalıdır. hastadan kapsak da bizde zaten virüs var demektir. HCV RNA yüksekse hastanın kronik hepatit C hastası olduğu kesindir. (0 – 1 – 6.
İğne batmasından 72 saat sonra başlanacak profilaksinin yararlı olmadığı düşünülmektedir bu nedenle böyle bir durumda zaman kaybedilmeden enfeksiyon hastalıkları uzmanına başvurulmalıdır. ilk 12 hafta içinde de AntiHCV’mize baktırarak bulaşıp bulaşmadığını. Bu tedaviye yanıt çok iyidir. Hepatit B ‘ye karşı korunmasız çıkarsak hemen aşılama programına başlamalıyız. bulaşmışsa ALT. Hepatit C için ilk 3 hafta içinde HCV RNA ve ilk 12 hafta içinde AntiHCV bakılmalıdır. Bu süre sonunda virüs miktarı negatifleşebilir. 4. AST değerlerimize baktırarak karaciğerin etkilenme düzeyini düzenli olarak takip ettirmemiz gerekmektedir.ay) Ayrıca bulaşmanın olup olmadığını tam olarak anlamak için HbsAg veya HBV DNA baktırarak takip altında olmalıyız. 44 . Çünkü enfeksiyon gelişirse yani Hepatit C virüsü kesin olarak bulaşmışsa ve erken enfeksiyon döneminde tedavi alırsak kronikleşme durumu ortadan kalkabilir.) Karşı tarafın kim olduğunu bilmiyorsak. Eğer negatifleşmemişse bu durumda 6 ay boyunca interferon tedavisi verilir. 3. Bu durumda sadece kendi hepatit ve HIV tahlillerimizi yaptırmalıyız. (0 – 1 – 6. Hastada HIV pozitifliği saptandığında kendimize hemen ilk iki saat içinde antiretroviral tedavi profilaktik olarak başlanmalıdır. HCV kaptığımız kesinleşirse öncelikle 2-4 ay kadar hiçbir tedavi verilmeden izlem yapılır. HIV için 6 hafta içinde antiHIV bakılmalıdır. İlk 3 hafta içinde kendi HCV RNA’mıza. Profilaksi süresi 4-6 haftadır.) Karşı tarafın AntiHIV testi pozitif çıkarsa.
Heimlich manevrasını uygularken hastanın arkasına geçilerek ellerimizi hastanın karnında şu şekilde kenetlememiz gerekir. Yani kesinlikle aşağıdaki gibi kapatılmamalıdır. Buna rağmen çıkmazsa hasta öne eğdirilerek sırtına 5 kez vurulmalıdır. BOĞAZA CİSİM YABANCI KAÇMASI Mümkünse hasta öne eğilerek öksürebildiği kadar öksürmelidir. Yine çıkmazsa 5 kez Heimlich manevrası uygulanmalıdır. Doğru kapatma şekli aşağıdaki gibi olmalıdır. kapak olan elimize batabilir.İğne batmalarından korunmak için en önemli şey iğneleri kapatırken dikkat etmektir. Mümkünse iğneler kapatılmadan güvenli enjektör çöp kutularına atılmalıdır. yani kapak bir yüzeye bırakılmalı ve iğne kapağa değdirilerek tek elle kapatılmalıdır. Karnın bu şekilde 45 . Eğer böyle bir şey mümkün değilse ve kapatılması gerekiyorsa bir ele kapak diğer ele enjektör alınarak kapatılmamalıdır. Eller böyle kenetledikten sonra hastanın karnına aşağıdan yukarıya gelecek şekilde güçlü bir şekilde 5 kez basılır. çünkü yanlışlıkla iğne. Bu sırada hasta öne doğru eğilmelidir.
Yoksa elle çıkarmak için uğraşılmamalıdır. Ancak yabancı cisim görülebiliyorsa elle çıkarılmalıdır. hastanın önünde ata biner gibi durulur. Bebeklerde uygulanan heimlich manevrası biraz daha farklıdır.sıkıştırılmasıyla 1 litre kadar hava hızla boşaldığından solunum yolundaki yabancı cisim kolayca atılabilir. Bebeklerde başarılı olunacağından emin olmadıkça ağıza parmak sokarak cismi yakalamaya kalkışılmamalıdır. görülen bir şey yoksa hasta yere yatırılır. Cisim henüz çıkmamışsa çıkana kadar işlem tekrarlanır. Uzun süre nefes alamayan hastada kalp her an durabileceği için CPR’a hazır olunmalıdır. 46 . Daha sonra ağız kontrol edilir. Bilinci kapalı olan hastalarda öncelikle hastanın ağzında bulunan yabancı cisimler görülüyorsa çıkarılır. çünkü bu hareket cismi daha derine itebilir. eller hastanın yüzüne doğru itilerek karnına güçlü ve ani bir şekilde 5 kez basılır. ve bir elle öbür elin yumruğu kavranır. yan pozisyonda sırtına 5 kez vurulur. Bu manevra çocuklara da yapılabilir. Nabız ve solunum kontrol edilir. Tıkanma açılmazsa hasta düz bir zeminde başı biraz yana çevrilir .
Daha sonra sandalyeye doğru hızlıca aşağı eğilerek yumruğumuzun karın boşluğuna ve yukarıya omuzlara doğru bir baskı yapmasını sağlamalıyız. Yukarıdaki iki işlem cisim çıkana kadar tekrarlanır. Ve sol omuzdan ve sol dizden tutularak hasta sağa doğru çevrilir. CPR Bilinci kapalı hasta karşımıza geldiğinde şu iki soruya 10 saniye içinde yanıt bulmalıyız: 1. bir sandalyenin arkasına doğru durup yumruğumuzu umblikusla sternum arasına yerleştirmeliyiz.) Solunumu var mı? (bak – dinle – hisset) 2. Bu pozisyona getirmek için aşağıdaki resimde görüldüğü gibi sağ kolu yana doğru açılır. Ardından elimizin üzerinde bebek. aspirasyon olmasın diye recovery pozisyonuna getirilir. Sol eli başının altına sıkıştırılarak destek yapılır. Soluk alıp almadığı kontrol edilir. Eğer cisim ağızdaysa dikkatle alınmalıdır yoksa yanlışlıkla yine içeriye itilebilir. sol bacağı dizden fleksiyona getirilir. Nesnenin fırlamasına. sol kolu sağa doğru kıvrılarak başının altına doğru getirilir. Kendimizin boğazına yabancı cisim kaçmışsa. Bilinç kapanırsa tüm hastalarda CPR’a başlanmalıdır. normal nefes alana veya yardım gelene kadar hareketi tekrarlamalıyız.Eğer elle çıkarılamamışsa bebek şekildeki gibi bacağımızın üzerine uzatılarak hafifçe öne doğru eğilir ve bebeğin sternumunun ortasına 5 kez basılır. Her döngüde ağız kontrol edilmelidir.) Nabzı var mı? (yetişkinde karotisten bebekte brakiyal arterden) Hem nabız hem solunum varsa. yüzü yere bakacak şekilde ve aşağı eğimli olarak ters çevrilerek sırtına 5 kez vurulur. 47 . hasta.
Eğer bebek bilinçsiz fakat nabzı ve solunumu normalse şekildeki gibi başı aşağıya gelecek şekilde eğilerek tutulur. Baş ekstansiyona getirilip çene öne çekilerek solunum yolu açılır. Bu sırada nabız her 2 dakikada bir kontrol edilmelidir. 48 . Mümkünse hasta entübe edilmelidir. Nabız var fakat solunum yoksa her 5 saniyede bir suni solunum yapılır. Çünkü solunumun olmaması bir süre sonra kalbin de durmasına neden olacaktır.Bebeklerdeki recovery pozisyonu daha farklıdır.
endotrakeal tüp. Laringoskop hastanın ağzının sağ tarafından yerleştirilmeli ve dil sol tarafa çekilmelidir. Endotrakeal tüpün daha rahat ilerletilmesi için stile de kullanılabilir. Daha sonra vokal kordları görmek için laringoskop öne doğru değil yukarı doğru hareket ettirilmelidir. Yoksa hem vokal kordları görmek zorlaşır hem de dişler zarar görebilir. içinde 10 cc hava bulunan enjektör gereklidir. Tüpün ucunda balon vardır. trakeaya yerleştirildikten sonra balon 10 cc hava ile şişirilmelidir. Hastanın başının altına yükselti koyulur ve boynu arkaya doğru eğilerek soluk yolunun açılması sağlanır. LARİNGOSKOP ENDOTRAKEAL TÜP Laringoskop sol el ile tutulmalıdır. 49 .Entübasyon için laringoskop. Laringoskop sol elle ilerletildikten sonra vokal kordlar görüldükten sonra endotrakeal tüp sağ ele alınır ve trakeaya doğru ilerletilir ve bu sırada laringoskop çıkarılır.
Eğer hiç sistol görülmüyorsa (asistoli) veya nabza yansımayacak kadar 50 . Her iki akciğer de dinlenmelidir. Öncelikle defibrilatör ile ritm değerlendirilir. Defibrilatörü yerleştirmek için sağ klavikula altına ve solda kalp apeksine jel sürülür. Hastada hem solunum hem nabız yoksa hasta hemen entübe edilmeli ve hemen defibrilatör hazırlanarak kalp ritmi kontrol edilmelidir. Eğer hiç ses yoksa tüpün özofagusa gitmiş olma ihtimali vardır. Defibrilatör kaşıkları bu bölgelere yerleştirilir. çünkü tüp çok ileriye gidip sadece bir akciğeri havalandırıyor olabilir. Bu yöntem boyun travması düşünülen hastalarda boynun ekstansiyona getirilmeden entübasyonun yapılabilmesini de sağlar. Çıkarılmalıdır.Tüp takılırken bir kişi de hastanın önden krikoid kıkırdağına bastırarak (Sellick manevrası) entübasyonu kolaylaştırabilir. İki akciğerden de ses geldiğinden emin olunmalıdır. Endotrakeal tüp takıldıktan sonra ambu ile hava verilir ve akciğerler dinlenerek tüpün doğru yerde olduğundan emin olunur. Birkaç ventilasyondan sonra tekrar 30 saniyeliğine entübasyon denenmelidir. Ses sadece birinden geliyorsa tüp biraz dışarıya çekilerek tekrar dinlenir. Entübasyon denemesinde 30 saniye içinde başarılı olunamamışsa durulmalı ve hasta ambu ile bir süre ventile edilmelidir.
Eğer IV yol açılamıyorsa endotrakeal tüp içine IV verilen dozun iki üç katı dozda adrenalin verilebilir. NABIZSIZ ELEKTRİKSEL AKTİVİTE ASİSTOLİ Nabızsız elektriksel aktivite asistoliden bir önceki dönemdir. Yani şok. (her seferinde 1 mg verilir. elektrik olmayan bir kalbi çalıştıramaz fakat elektriği düzensiz olan kalbin elektriğini düzene sokabilir.001 mg//kg dozunda verilir.hafif elektriksel dalgalanmalar (nabızsız elektriksel aktivite – NEA) varsa defibrilatör ile şok vermek işe yaramaz.) 2 dk sonunda yine defibrilatör ile ritm değerlendirilir. O nedenle şok verilmeyip kalp masajına başlanır. CPR süresince de mutlaka 3 dk’da bir adrenalin IV yoldan verilmeye devam edilir. Eğer herhangi bir anda. Yukarıdaki durumlarda şok vermeyip hemen göğüs kompresyonlarına başlanmalıdır.) Adrenalinden sonra damar içine 10 cc SF verilmelidir. kalp asistoli durumuna geçecektir. Her 30 kompresyondan sonra 2 solunum verilir. Çünkü şok. hastada ventriküler fibrilasyon ya da nabızsız ventriküler taşikardi farkedilirse hemen elektrik şoku verilerek ventriküldeki bu dağınık şekilde titreşmeye sebep olan düzensiz elektrik düzene sokulur ve ventrikül titreşmek yerine düzenli olarak kasılmaya başlar. fakat burada elektrik akımı yok denecek kadar az hatta yoktur. Yine benzer ritmler çıkarsa aynı döngüye 2 dk boyunca devam edilir. 2 dk sonra yine ritm değerlendirilir. CPR boyunca her 3 dakikada bir 1 mg adrenalin IV olarak verilir. Bu işleme döngü halinde 2 dk boyunca devam edilir. (Çocukta adrenalin 0. varolan düzensiz elektrik akımını düzene sokar. Ventrikülde elektrik akımı oluşuyor fakat bu çok zayıftır ve ventrikülün kasılmasını sağlayamaz. NABIZSIZ VENTRİKÜLER TAŞİKARDİ (düzenli dalgalar) 51 . Bir süre sonra bu elektrik de bitecektir.
Her dalganın şekli normal ince QRS gibi olmasa da hepsi aynı kaynaktan gelmiştir ve bu yüzden de birbirine tamamen benzer. 3 şok verildikten sonra yine 30 göğüs kompresyonu ve 2 solunuma devam edilir. Bunlardan sonra tekrar 2 dk’lık CPR yapılır. fakat. Hemen şok verilerek bu düzensizlik düzeltilmeye çalışılır. yani fibrilasyon veya taşikardi dirençliye uygulanır. Ve bir daha asla verilmez. Eğer az verilirse etkisiz olur. Fakat fibrilasyon ya da taşikardi varsa yine ardarda 3 şok verilir. Eğer amiodaron yoksa yerine lidokain kullanılabilir. bu miktar yetişkinlerde yetersizdir. Göğüs kompresyonları yapılırken eller birbirinin üzerine kenetlenmelidir. Bu genişlik. Yetişkinlerde 200 joule ile başlanır. elektriğin ventrikülden kaynak aldığını gösterir. Amiodaron’un ikinci kez verilmesi gerekirse bu kez 150 mg verilir. Fazla verilirse aritmilere ve myokard hasarına neden olabilir. Not : CPR 'da normalde sadece adrenalin kullanılır. eğer asistoli veya nabızsız elektriksel aktivite oluşmuşsa şok verilmeden 2 dk’lık CPR ‘a devam edilir. Kollar dirsekten bükülmemeli tamamen düz tutulmalıdır. 2 dk sonunda tekrar ritm değerlendirilir. Şok verileceği zaman 3 kez arka arkaya verilir. Eğer işe yaramazsa tekrar 200 joule ve yine olmazsa son kez 360 joule daha verilir. Çocuklarda ve bebeklerde kg başına 2 joule’luk enerji verilirken. Tekrar ritm değerlendirilir. Dalgalar birbirine hiç benzemez. (fakat yine de 3 dk’da bir adrenalin verilmesi aksatılmamalıdır). Bu seferki şok verilmesinden sonra IV olarak amiodaron da verilir (300 mg). Bu miktarın vücut büyüklüğü ile orantılı olması gerekir. Nabızsız ventriküler taşikardi ile ventriküler fibrilasyon birbirine benzese de arada şöyle bir fark vardır: Taşikardide dalgalar birbirine çok benzer. güçsüzdür. Fakat fibrilasyonda elektrik kalbin farklı bölgelerden geldiği için kasılma düzensizdir.VENTRİKÜLER FİBRİLASYON (düzensiz dalgalar) Ventriküler taşikardide de ventriküler fibrilasyonda da QRS dalgaları vardır. Amiodaron eğer adrenalin işe yaramazsa. Lidokain 100 mg IV uygulama sonrası gerekirse ikinci doz olarak 50 mg daha uygulanabilir. 52 . Toraks 5 cm kadar çöktürülmelidir. olmaları gerektiğinin aksine çok geniştir. eşiği geçemez. Maksimum doz 1 saatte 3mg/kg’ı geçmemelidir. Yani amiodaron tüm CPR süresince sadece iki kez verilebilir. Eller hiçbir zaman hastanın üstünden kaldırılmamalıdır. Bir dögüde üç soktan daha fazla tekrarlanmaz. Şok için verilecek elektriğin belli bir düzeyi vardır.
kan kaybetmişse. Ya aynı elin iki parmağı ile ya da iki elimizin de başparmağı ile yapılabilir. Fakat daha uzun süreler devam eden CPR'la dönen hastalar da vardır. potasyum düzeyi artmış ya da azalmışsa. Not: CPR’da önemli olan defibrilasyon ihtiyacını hemen belirlemek ve gerekliyse hiç vakit kaybetmeden şok vermektir. Yasal CPR süresi 45 dakikadır. oksijensiz kalmışsa. Resüsitasyon sırasında hastanın nabzı solunumu mutlaka kontrol edilmelidir.Bebeklerde göğüs kompresyonu iki parmakla yapılır. Bu sayede kalp normale dönebilir. Yoksa etkili olmaz. Fakat önemli olan bunu arrestin üzerinden zaman geçmeden yapmaktır. Asistoli ve nabızsız elektriksel aktivite yani kalp durması. O yüzden kalbi duran hastalarda bu nedenler dikkatle gözden geçirilmeli ve hemen düzeltilmeye çalışılmalıdır. Bu darbe elektroşok kadar etkilidir. genelde geri döndürülebilen bazı nedenlerden kaynaklanmaktadır. PREKORDİYAL DARBE: Eğer hasta gözümüzün önünde arrest olmuşsa hemen sternumun üstüne 30 cm yukarıdan sert bir şekilde vurarak kalbi yeniden çalıştırmak mümkündür. kardiyak tamponad ya da tansiyon pnömotoraks varsa hastada kalp durabilir ya da nabızsız elektriksel aktivite olabilir. Çünkü kaybedilen her dakikada kalbin düzelme şansı çok çok azalır. koronerlerde ya da pulmoner damarlarda tromboz varsa. Tekrar amacıyla ritmleri arka arkaya koyuyorum: 53 . Nabız alınması resüsitasyonun başarılı olduğunu gösterir. Yani mesela hasta aşırı soğukta kalmışsa.
NABIZSIZ VENTRİKÜLER TAŞİKARDİ NABIZSIZ VENTRİKÜLER TAŞİKARDİNİN FİBRİLASYONA DÖNÜŞMESİ VENTRİKÜLER FİBRİLASYON VENTRİKÜLER FİBRİLASYON NABIZSIZ ELEKTRİKSEL AKTİVİTE VENTRİKÜLER FİBRİLASYON ASİSTOLİ P DALGALI ASİSTOLİ VENTRİKÜLER FİBRİLASYON (İNCE) 54 .
Mesela birkaç jilet izi varsa "en büyüğü 4 cm uzunluğunda olmak üzere 4-5 adet kesi izi vardır" şeklinde yazılabilir. Ölü muayenesinde önemli olan şey vücutta görülen her lezyonun kaydedilmesidir. Bu sıyrık da not edilmelidir. 55 . Fakat yine de ayrım yaparken dikkatli olunmalıdır. skarlar da yazılmalıdır. Çünkü birinde şok gerekirken diğerinde şok işe yaramaz. ÖLÜ MUAYENESİ Adli nöbetlerde pratisyenlerin otopsi yapması istenmese de ölü muayenesi istenmektedir. ameliyat izi. Ayrıca dövme. Aynı şekilde parmaklar da tek tek incelenmelidir.VENTRİKÜLER FİBRİLASYON ASİSTOLİ VENTRİKÜLER TAŞİKARDİ VENTRİKÜLER TAŞİKARDİ Eğer dalgalar birbirine tamamen benziyorsa bu kesinlikle ventriküler fibrilasyon değildir. İnce ventriküler fibrilasyon nabızsız elektriksel aktivite ile karışabilir. Fibrilasyonda daha sivridir. Nabızsız elektriksel aktivitede dalgalar daha düzdür. Vücuttaki tüm kesi izleri yaklaşık cm olarak belirtilmelidir. Çünkü bunlar ölmeden önce birileriyle boğuştuğunu saldırı aldığını gösterebilir. Mesela ası ile ölmüştür fakat sağ dizde de hafif bir sıyrık vardır.
Ölümden sonra oluşan ölü katılığı da tarif edilmelidir. Kesinlikle eldivensiz dokunulmamalıdır. Ölü lekeleri ile ekimoz karıştırılmamalıdır. dili dışarıda mı.Yara varsa bunların eski mi yeni mi olduğu tahmin edilmeye çalışılmalıdır. uzunluğuyla şekliyle lokalizasyonuyla. Kabuk bağlamışsa eskidir. Aynı şekilde vücuttaki diğer kemikler de yoklanmalıdır. uçlara doğru yüzeyelleşip yüzeyelleşmediği yazılmalıdır. Gözler kapalı mı yarı aralık mı. Ölü muayenesine giderken mutlaka eldiven bulundurulmalıdır. Ölüm tarihi için katılaşmaya çürümeye bakarak "tahmini ölüm zamanı yaklaşık 12 saat öncedir" denilebilir. Koltuk altları da bakılması gereken alanlardandır. Yaranın üzerindeki kan tazeyse yani kırmızıysa bu yara yenidir. Cümle olarak “vücudun alt yarısında ölü katılığı başlamıştır” ya da ” tüm vücutta ölü katılığı vardır” şeklinde yazılabilir. Açık kırmızı. Aynı şekilde genital organlar da incelenmelidir. Asıda boyunda oluşan telemi (ip izi) de tarif etmek gerekir. Not: Ölü katılığı 3 saatte başlar. Gözlere de bakılmalıdır. 36 saatte çözülmeye başlar. Fazla yazılırsa kimse niye çok yazdın demez ama az yazılırsa ileride sorun olabilir. 10 saatte tüm vücudu tutar. Kafatası elle yoklanarak kemik kırığı var mı diye bakılır. koyu kırmızı vb. bir bölgede başlayıp sonra tüm vücuda yayılıp çürümenin başlamasıyla sonlanır. ağzı açık mı. ya da diğer durumlarda vücudun arka tarafında olur. Her şeyi belirtilmelidir. Ölü katılığı. 56 . telemin uçlarının açıklığının nereye baktığı.. mesela ası ise vücudun alt yarısında. Kesinlikle kesin ölüm tarihi veya kesin ölüm nedeni diye bir şeyden bahsedilmemelidir. Rengi de belirtilmelidir. Yani ölümün üzerinden daha bir gün bile geçmemişse vücudun sadece yarısında katılık varsa bu ölü katılığının çözülmeye başladığını değil oluşmaya başladığını gösterir. Çünkü yaklaşık 36-48 saatte çürüme başlar yani katılık bitmeye başlar. Ölü morluklarının vücudun hangi bölgesinde oluştuğu. Gizli bir kurşu deliği olabilir mesela. önemlidir. Düğümün boynun neresinde kaldığı. bunlar da eklenmelidir.
com/cpr.htm http://yogunbakimdergisi. böylece çürüme sağ iliak fossadan başlar. Artık ölü hareket ettirilse bile yeri değişmez. EMEĞE SAYGI OLARAK LİNKLERİNİ EKLİYORUM. Ve sabitlenir.html 57 . http://www.com.com/acilbakimmenu. Ölü lekeleri 3 saatte başlar.htm http://reptile.fisek. 10 saatte belirginleşir.org/managete/fu_folder/2005-03/html/2005-5-3-147161.tr/ilkyardim.acilveilkyardim.htm http://anesteziseminerleri. *************************************************************************************** AŞAĞIDAKİ SİTELERDEN BAZI KONULARDA ÇOK YARARLANDIM.
This action might not be possible to undo. Are you sure you want to continue?
We've moved you to where you read on your other device.
Get the full title to continue listening from where you left off, or restart the preview.