Sidik idrar Borusu Hastalıkları
DOĞUŞTAN OLUŞUM BOZUKLUKLARI
İdrar Yolu Hastalıkları,Boşaltım Sistemi Hastalıkları
Havuzcukla olan birleşme yerinden, sidik torbasıyla ağızlaşma yerine kadar, sidik borusu geçirgenliğinden ya da hareketinden yitirebilir. Sert ve hareketsiz bir boru olmayan bu canlı kanalın görevi, böbreğin salgıladığı sidiği, sağınma hareketleriyle düzenli biçimde atmaktır.
Oluşum bozuklukları borunun herhangi bir yerinde yerleşebilir; ama genellikle 2 uçta (havuzcuk sidik borusu birleşme yeri; sidik borusu sidik torbası birleşme yeri) olur.
Doğuştan oluşum bozuklukları çoğunlukla, yeni doğmuş ya da küçük çocuklarda gözlenir. Bu arada bazen bozukluklar, daha geç olarak büyük çocukta, ergenlik çağında, hattâ erişkin yaşta ortaya çıkar. Oluşum bozukluğunun gizlice gelişerek uzun süre tanınmadan kaldığı durumlarda, böbreğin iyileştirilemeyecek biçimde hastalanmasına çok sık rastlanır. Bu, böbrek yetmezliğinin erken teşhis ve koruyucu tedavisinin önemini göstermektedir.
NEDENLER
Sidik borusundaki oluşum bozukluğu, çeper kalınlaşması ya da iç kapakçıklar bulunması nedeniyle çapı azaltarak, boru boşluğunu daraltır. Borunun son parçası (sidik torbası çeperi içi sidik borusu), çap anormallikleri ya da sağınma dalgasının iletimindeki anormallikler nedeniyle, sidik borusunun yukarı tarafında dolambaçlı genişlemeyle birliktedir: Doğuştan büyük sidik borusu (sidik borularının doğuştan genişlemesi). Sidiğin normal akışı bazen, sidik borusunun biçim, boyut ve yol bakımından normal göründüğü bir bölgede duraklar. Bu durumda, az ya da çok yaygın bir hareket yitimi söz konusudur; sidik, sidik torbasına doğru itemez.
Özel bir doğuştan oluşum bozukluğunu, ana toplardamar arkası sağ sidik borusu oluşturur. Sağ sidik borusu, ana toplardamarın dışından ineceği yerde, arkasından geçer; o zaman dıştan bası sonucu, sidik borusunda sidik akımı engellenir ve böbrek bu durumdan değişik zararlar görür. Çok ender rastlanan kalça atardamarı ardı sidik boruları, büyük kalça atardamarlarının arkasına doğru yer değiştirir ve bu durumda sidik boruları, damarlar ile kuyruksokumu kemiği arasında kalarak sıkışırlar.
Çok özel bir durum olan sidik borusunun ikiye katlı olması, ancak sidik borusunun sidik, torbası içindeki bölümünün kistli genişlemesiyle (üreterosel) birlikteyse, sidiğin normal atılmasını engeller. Sidik borusunun anormal uzun olması sonucu dirsek oluşturması ya da bükülmesi durumlarına hastalar çok iyi katlanabilirler. Sidiğin kendisini oluşturan böbreğin içine doğru yukarı çıkmasını engelleyen düzenin eksik olduğu durumlarda, sidik borusunun sidik torbasıyla ağızlaşma yeri de bir ihtilat kaynağı olur. Sidik borusunun sidik torbası ağzı kapağının yokluğu ve çeper içi sidik borusunun mukoza altı tabakasının yokluğu, sidik torbasından böbreğe doğru sidik geri kaçışını kolaylaştırır. Bu durum önce ivegen, sonra süreğen böbrek ara dokusu iltihabına yol açar.
Sidik borusu bazen sidik torbasının dışında anormal bir yerde sonlanır: Kızlarda sidik yolunda ya da dölyolu içinde; erkek çocuklarda sperma (meni) keseciğinde ya da sidik yolu içinde. Bu tür değişik yerde yerleşmeler, çoğunlukla böbrek gelişme bozukluklarıyla birlikte bulunurlar. Değişik yerde sonlanan sidik borusu tarafından boşaltılan sidik artıkları, kadınlarda son derece niteleyici bozukluklara (normal sidik çıkarmanın sürmesiyle birlikte sidik tutamama) yol açarlar.
TEŞHİS Klinik belirtiler
Yeni doğmuş çocuklarda ve bebeklerde, sidik borusundaki doğuştan oluşum bozuklukları genellikle özgün olmayan belirtilerle ortaya çıkar.
Sindirim bozuklukları, iştahsızlık, karın ağrıları, ivegen su yitimi, susama, büyüme ve gelişmede gecikme, zaman zaman ateş yükselmesi, böbrek yetmezliğinin ve boşaltım yollan enfeksiyonunun belirtileridir.
Bazı hastalardaysa, sık sidik çıkarma, sidik tutamama, sidik torbası şişmesi ve irin işeme dikkati çeker.
Tamamlayıcı muayeneler
Çeşitli incelemeler yapılır. Bunlar arasında büyümüş böbrek, sidik torbası şişkinliği, karın kasları gelişme bozukluğu ve öteki kötü oluşumların aranması sayılabilir. Bu araştırmaları mutlaka tamamlayıcı muayeneler izlemelidir: Sidiğin hücre ve bakteri bakımından incelenmesi; antibiyotik çizelgesi; kan üre ve kreatinin düzeyi; serum elektrolitleri. Damar içine karşıt madde verilerek boşaltım sistemi filmi çekme de, böbrek yetmezliğine karşın uygulanabilecek (yeterli karşıt madde dozu ve geç filmler) temel bir muayenedir; sidik borusuyla ilgili bozukluklarda en değerli bilgileri sağlar. Bu bilgiler oluşum bozukluğunun tek ya da iki yanlı oluşuna ve böbreklerin süzme, salgılama ve geri emme işlevlerinin sonuçlarına göre son derece değişiktir. Sağlam bir böbreğin ortaya çıkarılması, yaşamın tehlikeye girmesi olasılığını tartışma dışı bırakır ve kararları kolaylaştırır.
Tek yanlı anormallikler
Sidik borusunun sidik torbası çeperi içindeki •bölümünün kistli genişlemesi (üreterosel) ile birlikte sidik borusunun bükülmesi, sidik torbası filmindeki yuvarlak boşluk ve buna uyan havuzcuk biçim değişmeleri sayesinde hiç bir teşhis sorununa yol açmaz.
Alt ana toplardamar arkası sidik borusunun çok belirgin bir röntgen görünümü vardır: Sağ çanakçıklar ve havuzcuk genişlemiştir; bu arada sidik borusu eğrisi L4′e ulaşır; sonra da normalde aortun yanında kalması gerekirken, orta çizgiyi izler, L5 kuyruksokumunu aşar ve alışılmış yolunu ancak leğen boşluğu içinde bulur.
Sidik borusunun normal yerinden başka bir yerde yerleşmesinin teşhisinde, genellikle birlikte bir böbrek işlev bozukluğu da bulunduğundan, toplardamar yoluyla karşıt madde yerilerek çekilen böbrek filmi işe yaramaz. Ama ters yoldan çekilen sidik borusu-havuzcuk filmleri, anormalliği ortaya koyar.
Büyük sidik borusu, bağırsağınkine yakın çaplı, sidik torbasına girişten önce kurşun kalem gibi ince bir bölgeyle sonlanan bir kanal biçiminde yansır.
Yeni doğmuş çocuklarda ve bebeklerde yaşamı tehlikeye sokarlar. Su yitimiyle ve enfeksiyonla savaşımdan ve gergin sidik torbasının iğneyle girilerek boşaltılmasından (bazı koşullarda) sonra, genel durum olanak veriyorsa, damar içine karşıt madde verilerek çekilen boşaltım sistemi filmi, üstlerinde boşaltım boşlukları gerilmiş ve dokuları incelmiş böbrekler bulunan iki büyük-geniş sidik borusu gösterir. Sidik torbasına iğneyle girilerek boru koyma yoluyla uygulanan geriye doğru sidik yolu sidik torbası filmiyle ya da geriye doğru sidik torbası filmi incelemeleriyle, sidik borusu engeli ya da sidik torbası sidik borusu böbrek geri kaçışı araştırılır.
AYIRICI TEŞHİS
Sidik borusundaki doğuştan oluşum bozukluklarının teşhisi, yaşamın başlangıcında ya da erişkin dönemde kendilerini göstermelerine göre değişir.
Çocuklarda, sindirim bozuklukları ve giderek bozulan genel durum karşısında, boşaltım sisteminden kuşkulanmamak, yapılacak başlıca yanlıştır.
İrin işeyen, ateşli, yorgun, kötü büyüyen ve karnından yakman bir çocuğa, mutlaka damar içine karşıt madde verilerek boşaltım sistemi filmi çekme uygulanmalı ve körü körüne bir antibiyotik tedavisine girişilmemelidir.
Erişkinlerde yapılacak yanlışlar daha az önemlidir; çünkü yaşamı erken dönemde tehdit eden iki yanlı bir bozukluk söz konusu değildir. Genellikle apandis iltihabıyla, dölyatağı borusu iltihaplarıyla karıştırılabilir.
TEDAVİ
Sidik borusu oluşum bozukluklarının her birinin özel tedavisi vardır. Sidik borusunun sidik torbası içindeki bölümünün kistli genişlemesiyle birlikte normalden çok sayıda havuzcuk bulunması, sidik borusunun bozuklu bölümüyle birlikte yarım böbrek çıkarımını ve sidik yollarının devamlılığını yeniden sağlamayı gerektirir; bazen de, öteki sidik borusunda sidik torbası – sidik borusu geri kaçışını önlemek için onarıcı ameliyat gerekir. Ana toplardamar arkası sidik borusunda, omurganın önündeki sidik borusu bölümü kesilerek çıkarılır ve kalan sidik borusu bölümleri ucuca ağızlaştırılarak (olanak yoksa havuzcuk-sidik borusu ağızlaştırması yapılarak) sidik yollarının devamlılığı yeniden sağlanır. Normal böbrekli bir kişideki büyük sidik borusu, sidik borusunun bozuklu alt bölümünün çıkarılmasını, kalan sidik borusu ucunun sidik torbasına yeniden ağızlaştırılmasını (sidik torbasına sidik kaçışını önleyecek biçimde) gerektirir; büyük sidik borusu, tam sidik borusu böbrek çıkarılmasını zorunlu kılar.
Sidik borusunun normal yerinden başka bir yere açılması, böbrek işlevini korumuşsa, sidik borusunun yeniden normal akış yeri olan sidik torbasına açılmasını sağlamayı gerektirir; ama böbrek yıkılmışsa, tam bir sidik borusu-böbrek çıkarma ameliyatı uygulanır.
Böbrek yetmezliğiyle birlikte büyük uzun sidik boruları en ciddi oluşum bozukluklarıdır ve hemen tedavi edilmeleri gerekir.
Günümüzde, iki yanlı deri-sidik borusu ağızlaştırması (sidik borusunun bir bölümünün dışarıya açılması) yerine iki yanlı böbrek havuzcuğu deri ağızlaştırması yeğ tutulmaktadır. Bu yöntem, durumu gözle görülür biçimde düzeltmiyorsa (antibiyotik tedavisiyle ve su-elektrolit dengesinin düzenlenmesiyle birlikte) bile, böbrek çanakçıkları gerilmesinin kendiliğinden düzelmesini beklemeğe ve karar vermeye olanak sağlar. Daha sonra her 2 sidik borusunun hastalıklı uç parçalarının ortadan kaldırılmasına ve-gerek varsa-sidik borusu kapakçıklarının kaldırılmasıyla birlikte, sidik borusunun «ilerletilerek» yeniden normal yerine yerleştirilmesine girişilir; bu yöntemle ilgi çekici başarılar sağlanmaktadır.
SİDİK BORUSU TASLARI
Sidik borusu taşlarının büyük çoğunluğu böbrekten düşen taşlardır. Hacimleri (bazı böbrek taşlarına göre daha küçük) kanal içine, hatta sidik torbasına doğru ilerlemelerine olanak verir.
Sidik borusu içinde bütün böbrek taşı tiplerine rastlanabilir (oksalat, fosfat taşları; ürik asit taşı; sistin taşı).
Kanalla ilgili bir bozukluk (büyük sidik borusu; sidik borusunun sidik torbası içindeki bölümünün kistli genişlemesi), bazı kuraldışı durumlarda, birçok taşın durabileceği bir taş odağı oluşturur.
TEŞHİS
Klinik belirtiler
Böbrek sancısı sidik borusu taşlarının temel belirtisidir. Bütün açıklıklarına karşın, belirtilerin özellikleri (nöbet biçimi ağrılar; kasığa inen yayılma; bulantı; kusma; çok sık işeme), teşhis yanlışlarını (apandis iltihabı, safra kesesi iltihabı, kalın barsak iltihabı, sperma kordonu iltihabı, v.b….) ve gereksiz ameliyatları ortadan kaldırmaya yeterli değildir.
Tamamlayıcı muayeneler
Sidikte kanın, belirli bir taşın özgül billurlarının varlığının, irinli sidiğin ya da mikropsuz sidiğin araştırılmasından çok, damar içine karşıt madde verilerek boşaltım sistemi filmi çekme incelemesi önemlidir. O halde bütün böbrek sancılarında, teşhis kuşkuluysa, mutlaka bu incelemeye başvurulmalıdır-, çünkü taşın, hidronefrozun ya da sessiz böbreğin ortaya çıkarılması, hastalığın boşaltım sisteminde olduğunu kesinlikle ortaya koyar. Gerçekten, .röntgen ışınını geçirmeyen kireç-leşmiş taşlar, ilk çekilen filmde hemen görülür ve ölçülebilirler.
Düz çeperli 5 mm’den küçük taşlar, normal salgılama ve atma yapan bir böbrekle kendiliklerinden atılabilirler. Tıkama yapan 5 mm’den büyük dikenli taşların ameliyatla çıkarılması gerekir.
Sidik borusu taşlarında, damardan karşıt madde verilerek çekilen geç filmler (karşıt maddenin verilmesinden birkaç saat, hattâ 24 saat sonra), gereksiz ve tehlikeli incelemelere (sidik torbası içine bakma muayenesi; sidik borusuna sonda koyma; v.b.) başvurulmasını önler.
Geriye doğru sidik borusu ve böbrek filmi çekme sırasında, sidik borusuna sonda yerleştirilmesinin röntgen , ilmiyle denetlenmesi. Bu inceleme, hafif basınç altında karşıt madde sıvısının verilmesinden sonra, sidik borusunu ve böbrek boşluklarını say-damsızlaştırmayı sağlar. Sakıncalarına karşın, genellikle teşhisin vazgeçilmez öğelerinden biridir.
EVRİM
Kendiliğinden atılabilecek bir taşın göçü önceden kestirilemez (büyüklüğe ve biçime bağlıdır). Çoğunlukla bol işeme (nöbet dönemi dışında), ağrı kesiciler, kasılma gidericiler, yeterlidir.
Nöbetlerin tekrarı, ateş ve böbreği tehlikeye atan kanal içi aşın basınç durumlarında, tıkaç taş, ameliyatla çıkarılmalıdır.
AYIRICI TEŞHİS
Çoğunlukla kolaydır-, yalnızca, röntgen ışınını geçiren bir taş bulunması (ürat ve ürik asit taşları) kuşkuya düşürebilir. Başlıca teşhis aracı, damardan karşıt madde verilerek çekilen geç filmlerdir.
TEDAVİ
Ürik asit taşları, pH çok asit olduğu zaman sidiğin bazlaştırılmasıyla eriyebilirler. Küçük boyutlu kireçleşmiş taşlar, kendi kendilerine göç ederler ve sidik borusuna sonda koyma yoluyla taşı alma girişimi, yarar yerine çoğunlukla ihtilatlara (sidik borusunun delinmesi; enfeksiyona bağlı ateş,- mukozanın zedelenmesi, yırtılması; v.b.) neden olur.
Büyük boyutlu ya da böbrek sancısı yapan taşlar, ameliyat sırasında ya da ameliyattan hemen önce çekilen bir filme dayanan sidik borusu açma (üreterotomi) girişimi gerektirirler. Bel-böğür bölgesinden girerek ya da karın yoluyla girerek sidik borusu açmaysa bazen tehlike yaratır. Sidik borusunda bir oluşum bozukluğu bulunması, taşın çıkarılmasının yanı sıra, büyük sidik borusunun ya da sidik borusunun sidik torbası içindeki bölümündeki kistli genişlemenin de tedavisini gerektirir.
Birlikte bir böbrek taşı bulunmasının koşullara göre özel bir sonucu vardır: Böbrek ya da havuzcuk açma (nefrolitomi ya da piyelolitomi) ve sidik borusu açmada, böbrek içinde hiç bir zaman, açılan sidik borusunun yakın yada uzak bölgelerine göç edebilecek bir taş bırakılmamalıdır.
ÇANAK, HAVUZCUK VE SİDİK BORUSU URLARI
Sidik yolu epitelinden doğan bu urlar sidik torbası urlarına benzerler, sık rastlanırlar ve özel bir önemleri vardır: Boşaltıcı yollar boyunca yerleşme eğilimindedirler.
Tomurcuksu bir gelişme gösteren saplı urlar, mikroskopik olarak iyicil epitel urlarıdır (papillom); yayılıcı ve sertleşmiş olanlarıma, geniş olarak çıkarılmalarına karşın, gelecekleri tehlikelidir. Daha sık olarak görülen bu urlar sapsızdırlar ve mikroskopik olarak değişken epitel hücreli kanserlerdir.
NEDENLER
Sidik yolu epiteli urlarının nedeni bilinmemektedir; ama enfeksiyon kapmış bazı taşların, urların ortaya çıkmasını kolaylaştırdıkları kanıtlanmıştır; bazı kimyasal maddelerle uğraşma (aromatik aminler) da, urların oluşmasına yardım etmektedir; bu nedenle, kimya fabrikalarında çalışan işçilerin zorunlu ve sistemli olarak sidik torbası içine bakma muayenesinden geçirilmeleri gerekir.
İvegen böbrek iltihabının büyük ölçüde görüldüğü Avrupa’nın bazı bölgelerinde (Balkanlar ve Türkiye) de, boşaltım yolu urlarına çok sık rastlanmaktadır.
TEŞHİS
Klinik belirtiler
Tam, bol miktarda, aralıklı kan işeme başlıca belirtidir. Kan işemenin tekrarlaması ve önemi (pıhtılarla sidik torbasında birikime neden olabilecek miktarda), böbrek dokusu kanserlerine bağlı kanamalardan daha çoktur.
Boşaltım yollarındaki bütün urlar, böbrek içinden doğan urların tersine, kolayca ikincil bir enfeksiyonla (irin işeme) birlikte bulunurlar ve sıklıkla ağrılara neden olurlar. Sidik yollan boşluklarında bulunan her madde (ölü doku parçacıkları; kan pıhtısı; taş; v.b.) rahatça bir tıkaç rolü oynayabilir.
Uzun süre teşhis edilmeyip geriye doğru sidik ve kan birikmesiyle havuzcuğu geniş olarak şişirmiş ya da üst boşaltım yolları içine kan biriktirmiş (büyük böbrek) ur olasılığı dışında, klinik muayene çok az bilgi verir. Bazı havuzcuk, çanak ya da sidik borusu urları, sidik torbasına yayılmalarıyla ortaya çıkarılır. Tekrarlayan sidik torbası epitel urlarının yüzde 6-10′u yalnızca, sidik torbası içine bakma muayenesiyle teşhis edilememiş alttaki bir urun yansımasıdırlar.
Bu yüzden, boşaltım yollarının yukarı bölüm urlarının teşhisinde, damar içine karşıt madde verilerek boşaltım sistemi filmi çekme, son derece önemlidir.
Tamamlayıcı muayeneler
Alyuvar, akyuvar ve bakteri araştırmak amacıyla yapılan sidik incelemeleri kesin hiç bir sonuç vermez. Sidiğin hücre muayenesi (çok gözenekli süzgeçle) bazen bir boşaltım yolu urunu kesin olarak gösterebilir (niteleyici dökülmüş sidik yolu epitel hücreleri); ama gene de bozunun yerleşim yeri saptanamaz.
Kan sayımının değeri, kanamaların ve ikincil enfeksiyonun önemine bağlıdır.
Kanın çökme hızı çoğunlukla artmıştır.
Damar içine karşıt madde verilerek çekilen boşaltım sistemi filminde, boşaltım yolları urlarla kaplanmış olan böbreğin işlevsel değerini koruyup korumadığına göre 2 olasılık ortaya çıkar. İşlevsel değer korunmuşsa, görüntüler belirginleşir ve inceleme yapma olanağı sağlar:
— çanak ya da havuzcukla ilgili, kenarları tırtıklı ve çepere «yapışık» gibi görünen bir boşluk bulunması; yukarı bölümlerde, ur ne kadar kötücülse o kadar sık rastlanan bir genişleme;
— sidik borusunda ura uyan 1-2 sm’lik bir sidik borusu dolma kusuru.
İşlevsel değer tükenmişse, böbrek «sessiz» kalır ve kanal içi bir gelişmenin ortaya konması için, geriye doğru sidik borusu ve böbrek filmi çekmek gerekir (bu, sidik torbası içine bakma muayenesini, dolayısıyla birlikte bulunan bir sidik torbası urunun araştırılmasını ya da sidik borusunun sidik torbası deliğinden çıkan bir sidik borusu urunun görülmesini gerektirir).
Aort ve seçici böbrek atardamarı filmleri de alınmalıdır. Bir çanağı ya da havuzcuğu kaplamış bir böbrek dokusu uru ile doğrudan havuzcuktan ya da çanaktan kaynaklanan bir urun ayırt edilmesi, bazen yalnızca atardamar filmi sayesinde gerçekleştirilebilir. Böbrek uru söz konusuysa, atar damar filmi, her zaman bulunmayan ya da belli belirsiz olan bir aşırı damarlanma gösterir. İki bozunun tedavisi farklı olduğundan (böbrek kanseri için geniş böbrek çıkarımı; aşağı bölümlere yayılmalarına sık rastlanan sidik borusu havuzcuk ya da çanakçık urlarında, tam böbrek-sidik borusu çıkarımı) son derece önemli bir öğedir.
EVRİM
Boşaltım yolu urlarının evrimi çok ciddidir; kanamalar tekrarlar; sidik yolunun aşağı bölümlerine yayılmalara sık rastlanır; Üstte, karın sidik torbası yarığı filmi (karşıt madde verilerek). Altta, girişimden sonra barsak yaması sayesinde sidik torbasına sığası yeniden kazandırılmıştır.
AYIRICI TEŞHİS
Bir böbrek urunun, çanak, havuzcuk ya da sidik borusu uruna ikincil olarak oluşmuş bir sidik torbası urunun, röntgen ışınlarını geçiren bir ürat ya da ürik asit taşının, ursal olmayan bir engelle oluşmuş bir böbrek havuzcuğu ara dokusu iltihabının birbirlerinden ayırt edilmesi çoğunlukla güçtür ve damar içine karşıt madde verilerek çekilen boşaltım sistemi filminin ya da geriye doğru sidik borusu ve böbrek filminin çok iyi yorumlanmasını gerektirir.
TEDAVİ
Sidik borusu deliği çevresindeki sidik torbası parçasını da kapsayan tam böbrek-sidik borusu çıkarımı, çanak ve havuzcuk urlarının klasik ve akla uygun tedavisidir.
Aynı girişim sapsız, çepersel yayılma gösteren sertleşmiş sidik borusu urlarında da geçerlidir. Sınırlı, saplı sidik borusu epitel uru, bölgesel sidik borusu çıkarma girişimlerine olanak verir; bunu, hastalığın yan etkileri dikkatlice gözetilerek ameliyat sonrası boşaltım yolları filmi çekme izler (damar içine karşıt madde verilerek boşaltım sistemi filmi çekme ve denetim amaçlı sidik torbası içine bakma muayenesi).