7
Fonksiyonel Rezidüel Kapasitedeki Azalma ve Artmış Dakika Ventilasyonu İnhalasyon anestezikleri ile yapılan indüksiyonun hızını arttırır (MAC değerini düşürür).
8
Fonksiyonel Rezidüel Kapasitedeki Azalma ve Artmış Oksijen Tüketimi Annenin oksijen rezervini azaltır, Anneyi hipoksiye daha uygun hale getirir.
9
Solunum Sistemi Oral, nasal farinkste, larinks ve trakeada ödem meydana gelir (entübasyon güçlüğü)
10
Kardiyovasküler Değişiklikler Kardiyovasküler Değişiklikler Kan volümü %35 Plazma volümü %45 Eritrosit volümü %20 Kardiak output %40 Kalp hızı %30 Total periferik kan basıncı %15 Ortalama arteriel kan basıncı %15 Santral venöz basınç__
11
Semptomlar Azalan egzersiz toleransı, Dispne, Bulgular Periferal ödem, Genişlemiş boyun venleri, Maximum impuls noktasının sola doğru yer değiştirmesi, Oskültasyon bulguları 1.ve 2.kalp seslerinin sert duyulması, S3 gallop, Sternumun sol tarafında sistolik ejeksiyon murmuru, Akciğer vaskülarizasyonunda artış, Akciğer filmindeki bulgular Sol kalp sınırının belirginleşmesi, Kalp pozisyonunun horizontal olması, Akciğer vaskülarizasyonunun artışı, EKG bulguları Sol aks deviasyonu, Non spesifik ST dalga değişiklikleri
12
Supin Hipotansiyon Sendromu Maternal semptomları, kalbe venöz dönüşün azalmasına bağlıdır. Terme yakın gebeliklerin yaklaşık %15’inde görülür
13
SHS Önlemek İçin Hasta supin pozisyonda yatırılmamalı, sol tarafa uterus deplasmanı yapılmalıdır Ameliyat masası 15 derece sola yatırılabilir Gebenin sağ kalçası altına çeşitli yumuşak materyaller koyarak, sağ kalça kaldırılabilir.
14
Sindirim Sisteminde Meydana Gelen Değişiklikler : Tonus ve motilitesi genellikle azalır, Gastrik reflü ve özofajit, Dişetleri hiperemik, Safra kesesinin fonksiyonu belirgin olarak bozulur, Hepatik kan akımı değişmemekte veya çok az artmaktadır.
15
Tüm gebeler, sıvı veya solid materyal aspirasyon riski altındadırlar.
17
Hematolojik Sistemdeki Değişiklikler Plazma volümü %50 artar, Eritrosit hacmi %18-30 artar, Hematokrit düşer, Maternal demir konsantrasyonu, çoğunlukla düşer, Trombosit miktarında progresif bir azalma, Fibrinojen seviyelerinde mg/dl artış.
18
Endokrin Değişiklikler Tiroid Pankreas
19
Tiroid Terme kadar gebelikte tiroid morfoloji ve histolojisinde, laboratuvar bulgularında farklılıklar olsa da, gebe kadın ötiroiddir.
20
Pankreas Hücrelerin hipertrofi ve hiperplazisi AKŞ saat sonunda hamile olmayanlardan mg/dl daha düşüktür Karbonhidrat yüklemesine kan glukoz cevabı, hamile olmayanlardan daha fazladır
21
Asit - Baz Dengesi: Kan pH’sındaki artış, oksijen dissosiasyon eğrisini sola doğru kaydırır ve maternal hemoglobinin oksijen affinitesini arttırarak (Bohr etkisi) maternal kanın oksijeni serbestleştirmesini azaltır.
22
Böylece azalmış bir maternal PCO 2 ile sonuçlanan hiperventilasyon fetustan anneye karbondioksit geçişini kolaylaştırır. Bununla birlikte kan pH’sındaki minimal artış maternal eritrositlerdeki oksijen dissosiasyon eğrisini tekrar sağa doğru kaydırarak fetusa oksijen transportunu kolaylaştırır
30
Onaylanmış Endikasyonlar Başarısız indüksiyon Sefalopelvik uyumsuzluk Eylemin ilerleyememesi Kanıtlanmış fetal distres Plasentanın erken ayrılması “Plasenta previa” Umblikal kordon sarkması Doğum yolunda engel iyi ve kötü huylu tümörler Aktif genital herpes enfeksiyonu Yapışık ikizler
31
Tartışmalı Endikasyonlar Makat gelişi Eski sezaryen vakası İmmün trombositopeni Şiddetli Rh immünizasyonu Büyük konjenital fetal anomaliler Serviks karsinoması Doktor yakını?!
32
Sezaryen doğumu, maternal ve fetal riskleri olmayan, tehlikesiz bir operasyon değildir.
41
Avantajları Anestezinin hızlı başlaması Basitliği Güvenilirliği (Başarısızlık oranı %2.8 ) Hasta uyanık (aspirasyon tehlikesi az) Annenin doğuma iştirakine izin vermesi Cerrahiye stress cevabı azaltması
42
Dezavantajları Postdural delinmeye bağlı başağrısı olasılığı Sınırlı etki süresi (kontinü teknik kullanılmadıysa) Genel ve epidural anesteziye göre daha fazla hipotansiyon riski Total spinal blok riski
43
Kontrendikasyonlar Hasta istemediyse Ciddi maternal hipertansiyon veya hipotansiyon Hipovolemi Koagülasyon bozukluğu Aktif bakteriyemi veya sepsis Girişim yerinde lokal enfeksiyon Hipotansiyon oluşabilecek kardiyak bozukluklar Bazı nörolojik bozukluklar (multipl skleroz gibi)
44
Sezaryende Epidural Anestezi
45
Epidural Anestezi
46
Epidural Anestezi Avantajları (1) Epidural Anestezi Avantajları (1) Spinal anesteziye oranla daha az maternal hipotansiyon insidansı Lokal anestezikler yavaşça titre olabilir Hemodinamik stabilite Dural delinmeyi ekarte eder
47
Epidural Anestezi Avantajları (2) Epidural opioid, lokal anestezik veya kombinasyonu ile postoperatif ağrı giderimi Doğuma anne iştirakine izin verir Cerrahiye stress yanıtı azaltır
48
Dezavantajları Daha fazla başarısızlık oranı Daha büyük miktarda lokal anestezik ve/veya opioid gereksinimi Subaraknoid enjeksiyon ile total sipinal blok potansiyeli Masif epidural veya subdural enjeksiyon potansiyeli İntravasküler enjeksiyon potansiyeli Neonatalin ilaca maruz kalması daha fazla Spinal anesteziye göre yavaş başlangıç
49
Kontrendikasyonlar Hasta istemezse Epidural anestezi performansında veya komplikasyonlarını tedavi etmede hekim maharetten yoksunsa Girişim yerinde lokalize sellülit veya dermatit veya akut jeneralize enfeksiyon varsa Akut organik santral sinir sistemi hastalığı (enfeksiyöz veya non enfeksiyöz) varsa Ciddi kan kaybı ve/veya şoka bağlı hipotansiyon ve hemodinamik instabilite Pıhtılaşma mekanizmasında bozukluk
50
Kombine Spinal – Epidural
51
Kombine spinal epidural anestezi UYGULAMA
52
Avantajları Epidural + Spinal
53
Dezavantajları Epidural kateterden test dozu yapamama Teknik zorluk
54
Kontrendikasyonları Epidural+Spinal
55
Kaudal anestezi UYGULAMA
56
Avantajları Annenin doğuma iştirakine izin verir Cerrahiye stress yanıtı azaltır Daha az maternal hipotansiyon Hemodinamik stabilite Dural delinmeyi ekarte eder
57
Dezavantajları Enfeksiyon riski Başarı şansı düşük Daha yüksek volümde ilaç kullanımı
58
Kontrendikasyonları Hasta istemezse Tecrübe azsa Girişim yerinde lokalize sellülit veya dermatit veya akut jeneralize enfeksiyon varsa Akut organik santral sinir sistemi hastalığı (enfeksiyöz veya non enfeksiyöz) varsa Ciddi kan kaybı ve/veya şoka bağlı hipotansiyon ve hemodinamik instabilite Pıhtılaşma mekanizmasında bozukluk
59
Genel Anestezi
60
İV Anestezikler Tiopental Propofol Ketamin Opioidler Kas Gevşeticiler
66
İdame Çıkımdan Önce %50 O 2 -N 2 O MAC İsofluran, Enfluran, Halotan vd. Rokuronyum, vekuronyum veya atrakuryum vd.
67
Çıkımdan Sonra Uterusun oksitosine cevabına göre volatil ajanı kapat veya aç. Saf O 2 +N 2 O + Opioid tekniğini kullan. Benzodiazepin ekle. Oral gastrik tüp ile mideyi boşalt.
68
Uyanma Uyanık ve havayolu reflexleri intakt iken ekstübe et. Nondepolarizan kas gevşetici kullandıysan reverse ajanlarını ver. Reverse’ün uygunluğunu nöromüsküler iyileşmenin klinik belirtileri ve periferik sinir stimülatörü ile kontrol et.
69
AĞRISIZ DOĞUM AĞRISIZ DOĞUM
70
Gebeyi Doğuma Hazırlamak Gebenin, gebelik ve travay konusunda eğitilmesi. Gevşeme eğitimi. Solunum teknikleriyle eğitim. Kocanın (destek olan kişinin) olayı paylaşması.
71
Doğumda İdeal Bir Analjezi Seçilen yöntem tüm doğumun tüm evrelerinde hızlı, etkin ve güvenli olmalıdır. Annenin vital fonksiyonları veya bilinci etkilenmemelidir. Fetusun vital fonksiyonları etkilenmemelidir. Gebeliğin normal gidişi etkilenmemelidir. Yöntem, gerektiğinde kolayca cerrahi girişimin gerçekleştirilmesi amacıyla kullanılabilmelidir. Gebe yardımsız ve güvenli bir şekilde yürüyebilmelidir.
72
Ağrısız Doğumda Kullanılan Analjezi Teknikleri Nonfarmakolojik Analjezi Teknikleri Parenteral ajanlar ile analjezi İnhalasyon analjezisi Rejyonal analjezi
73
Nonfarmakolojik Analjezi Teknikleri Minimal eğitim ve malzeme ile yapılabilenler; –Emosyonel destek. –Dokunma ve masaj. –Soğuk ve sıcağın terapötik kullanımı. –Hidroterapi. –Vertikal pozisyon. Özel eğitim ve malzeme ile yapılabilecekler; –Biofeedback. –TENS. –Akupunktur. – Hipnozis.
74
Parenteral Ajanlar ile Analjezi endikasyonları Epidural analjezinin yapılamaması (hemoraji, koagulopati vs). Bütün hastanelerde özellikle küçük yerleşim yerlerinde rejyonal anestezi yapılamaması. Epidural analjezinin uygulanmasının istenmemesi.
75
İnhalasyon Analjezisi İsofluran Enfluran Halotan N 2 O
79
Epidural Uygulama Sırasında Gebenin Pozisyonu Sol Lateral Pozisyonun Oturur Pozisyona Avantajları : 1- Uteroplasental perfüzyon lateral pozisyonda daha iyidir. 2- Ortostatik hipotansiyon daha azdır. 3- FKH monitorizasyonu daha kolaydır.
80
Lokal anestezik toksisitesini ve total spinal bloğu önlemek için (1) Kateterden kan veya BOS serbest gelişi gözlenmeli, Her bir enjeksiyon öncesi aspirasyon yapılmalı, Uterus kontraksiyonundan sonra test dozu verildiğinde taşikardi nedeninin uterus kontraksiyonları olabileceği düşünülmeli,
81
Lokal anestezik toksisitesini ve total spinal bloğu önlemek için (2) Gebe ile sürekli konuşulmalı ve subjektif ve objektif semptomlar gözlenmeli, Bolus uygulamada, bir defada 5 ml. den çok anestezik solüsyon vermemeli, Bolus dozun tamamı tek bir seferde enjekte edilmemelidir, Eğer enjeksiyondan sonra blok yoksa veya çok az ise lokal anesteziğin büyük bir olasılıkla iv verilmiş olduğu kabul edilmeli ve kateter çekilmelidir.
82
Epidural blokta kullanılan lokal anestezikler için aralıklı ve devamlı infüzyon dozları İLAÇARALIKLIDEVAMLI Bupivakain5-10 ml% % solüsyondan her solüsyondan 8-15 ml.sa -1 dk.da bir Lidokain5-10 ml % % solüsyondan her 60-90solüsyondan 8-15 ml.sa -1 dk.da bir..
83
Epidural analjezinin idamesinde; İntermittent bolus enjeksiyon, Devamlı epidural infüzyon, Hasta kontrollü epidural analjezi.
84
Hasta Kontrollü Epidural Analjezi
85
Epidural kateter yerleşimi ve sonrasında gelişebilecek komplikasyonlar Sistemik hipotansiyon, Yetersiz analjezi, Lokal anesteziğin intravasküler enjeksiyonu, Duranın kazara delinmesi, Beklenmedik yüksek seviyeli blok, İdrar retansiyonu, Sırt ağrısı, Distoni.
86
Alternatif rejyonel anestezik teknikler Spinal blok Paravertebral blok. Lomber sempatik blok. Pudental sinir bloğu. Perineal infiltrasyon. Kaudal blok.