Yapılan yeni bir çalışma, Covid-19 enfeksiyonu taşıyan ve yüksek troponin seviyesine sahip 148 yatan hastanın yaklaşık olarak yarısının 2 ay sonra kardiyak manyetik rezonans görüntülerinde (CMR) biraz da olsa miyokardiyal hasara sahip olduğunu gösterdi.
Londra Üniversitesi Akademisi’nden Dr. Marianna Fontana ve meslektaşları şöyle yazıyor: “Sonuçlarımız, şiddetli Covid-19 hastalığından kurtulan ve troponin yükselmesi olan bu hasta alt grubunda devam eden lokalize olmuş (bölgesel) miyokardiyal enflamasyonun (kalp kası hasasrı) daha önceki rapora göre daha az sıklıkta olması ile birlikte hastaların bir kısmında varlığını sürdürdüğü ve klinik bir problemin doğmasını temsil edebileceğini gösterir.”
Kohort çalışmanın %26’sında tanımlanmış kardiyak anormallikler iskemik olmayan (miyokardit benzeri geç gadolinyum artışı (LGE) dahil), %22’sinde iskemik kalp rahatsızlıkları (infarksiyon veya uyarılabilir iskemi) ile ilişkili ve %6’sında ikili patoloji olarak sınıflandırıldı.
148 hastanın %89’unda sol ventriküler (LV) fonksiyonu normaldi. LV disfonksiyonu olan 17 hastanın (hastaların %11’inde) sadece 4’ünde ejeksiyon fraksiyonu %35’in altındaydı. LV disfonksiyonu miyokardiyal infraksiyonu ile ilişkili olan 9 hastanın 6’sı bilinen iskemik kalp hastalığı geçmişine sahipti.
Yukarıdaki görüntü: Hasarlı kalp, bazal ve apikal kesitinin MRG görüntüsü. Mavi, azalan kan akışını; turuncu da iyi kan akışını temsil eder. Şekilde koyu mavi kalbin alt kısmını gösterir, bu yüzden miyorkiyal kan akışı çok azalır. Siyah ve beyaz anjiyografi, kalbin bu kısmına kan sağlayan damarın tıkalı olduğunu gösterir.
“Miyokardit patern” LGE’si olan hiçbir hasta bölgesel duvar hareket anormalliklerine sahip değildi ve ne giriş ve de en yüksek troponin değerleri miyokardit tanısının bir göstergesi değildi.
Bardağın yarısı dolu
“Bardağın yarısı dolu” yaklaşımını benimseyen yazar Graham D. Cole, Twitter’da troponin pozitif Covid-19 hastaları ile karşılaştırmadan sadece 2 ay sonra hastaların yaklaşık yarısının MR’de büyük kardiyak anormallikleri yoktu diye bildirdi. Cole “Bunun önemli olduğunu düşünüyoruz: Yükselmiş troponin ile çok hasta olmuş olan bir grupta bile kalp hasarına dair bir kanıtın olmaması yaygındı.”
Araştırmacılar raporlarını “Verilerimizin kronik enflamasyon, difüzyon fibroz veya uzun vadeli LV disfonksiyonun Covid-19’dan kurtulanlarda baskın bir özellik olduğu hipotezine karşı çıktığına inanıyoruz.” şeklinde sonuçlandırıyor.
Fortana ise “Erken bir “rehber” çalışmada Covid-19’dan kurtulan hastaların üçte ikisinin diffüz fibrozis ve ödemle uyumlu yükselmiş T1 ve T2’nin yüksek rastlantısı ile anormal bulguların MR kanıtlarına sahiptiler. Daha geniş, çok merkezli bir çalışma ve daha iyi kontroller ile elde ettiğimiz bulgularımız düşük bir oranla kalp yetmezliği ve çok daha az devam eden enflamasyonu gösterir, ki bu da güven vericidir.” dedi. Ayrıca farklı hasar modellerinin “kalp rahatsızlığı olan kişilerin şiddetli hastalıklara yakalanma olasılıkları daha fazla olduğundan bulunan hasarların en azından birkaçının önceden var olabileceği” ihtimalini de içeren farklı mekanizmaların iş başında olduğunu gösterdiğini de belirtti.
Yazar Tushar Kotecta’nın da aralarında bulunduğu araştırmacı grubu, miyokardit benzeri hasarın ventriküler disfonksiyonu olmayan vakaların %88’inde üç veya daha az miyokardiyal segmenti ile sınırlı olduğunu ve biventriküler fonksiyonun miyokarditi olmayanlardan farklı olmadığını bildirdiler.
Fortana “Biz ‘miyokardit benzeri’ kelimesini kullanıyoruz fakat histolojiye sahip değiliz. Grubumuz aslında bunun çoğunun mikrovasküler pıhtılaşma olacağından şüpheleniyor (mikroanjiyopatik tromboz). Daha yeni antikogülasyon (pıhtı önleme) stratejilerinin fayda sağlayabilecek olması heyecan veridir.”
Maryland, Gaithersburg’daki CVPath Enstitüsünden Aloke V. Finn araştırmacıların Covid-19’da klinik veya görüntüleme bulgularını tanımlamak için miyokardit terimini kullanmayı tamamen bırakmalarını diliyor. Bir röportajında Finn “MRG miyokardit tanısı koyamaz. O, araştırmacıların da kabul ettiği gibi en iyi şekilde histoloji gerektiren spesifik bir tanıdır.” dedi. Finn’in CVPath’deki grubu, SARS-CoV-2 enfeksiyonundan sonra miyokardit patolojik kanıtı gösteren verileri yayımladı. “Bir klinisyen olarak miyokarditi düşündüğümde, ekoya ve bir LV gramına bakıyorum ve duvar hareket anormallikleri ve troponin yüksekliğinin olup olmadığına görüyorum. Fakat normal koroner arterler varsa ve eğer her şey oradaysa, o zaman ayırıcı tanımda miyokarditi düşünüyorum” dedi. “Ancak bu vakaların çoğunda yazarların haklı olarak belirttiği gibi çoğu hasta gerçekten miyokardit tanısı almak için gerekenlere sahip değildi.” Fontana’nın bu Covid-19’dan kurtulanlarda MR’nin yakaladığı şeyin mikrotrombi olduğu yönündeki önerisine katılıyor.
“Bu bulguların, mikrotrombi varlığını tespit etme açısından grubum ve diğerleri tarafından yapılan son otopsi çalışmalarıyla uyumlu olması çok olasıdır. Fakat bunu kesin olarak bilmiyoruz çünkü hiç kimse daha önce klinikte bu mevcudiyetinin üzerine çalışmamış ve gerçekten mikrotrombinin MR’de nasıl gözükebileceğini bilmiyoruz.”
Özet ve Sonuç
Yükselmiş troponine sahip iyileşme dönemindeki Covid-19 hastalarını araştırmak için bugüne kadarki en geniş çalışmadaki 148 katılımcı Londra’daki altı hastaneden birinde tedavi edildi. Anormal troponin seviyelerine sahip hastalar taburcu olduktan sonra kalp MRG taraması teklif edildi ve Covid-19 olmayan hastalar ve 40 sağlıklı gönüllü kontrol grubundaki kişiler ile karşılaştırıldı.
Hastaların ortalama kalış süresi 9 gündü ve %32’sinin yoğun bakım ünitesinde ventilatör desteğine ihtiyacı vardı. Hastaların yarısından biraz fazlasında (%57) hipertansiyon, %7’sinde daha önceden miyokard enfarktüsü, %34’ünde diyabet, %46’sında hiperkolestrolemi vardı ve %24’ü sigara kullanıyordu. Ortalama vücut kitle indeksi 28,5 kg /m2’idi.
MRG takibi, Covid-19 tanısının doğrulanmasından ortalama 68 gün sonra yapıldı.
Cole Twitter’da bulguların hem kurtulanlar önyargısına hem de yönlendirme önyargısına tabi olduğunu belirtti. “Doktorların yönetimi bilgilendirme olasılığının düşük olduğunu düşündüğü hassas hastaları taramadık.”
Fontana bulguların Covid-19 hastası olan ama hastaneye kaldırılmayan veya hastaneye yatırılan fakat yüksek troponin seviyesine sahip olmayan kişilere ne olduğu hakkında hiçbir şey bilmiyoruz dedi.
Önerdikleri şey, özellikle çoğaltılırsa, uzun vadeli sekeller (hastalıktan kalan bozukluklar) için daha yüksek veya daha düşük risk altındaki hastaların belirlenmesinde ileriye yönelik bir yol olduğunu ve sonuçları iyileştirebilecek stratejileri bilgilendirdiğini ekledi.
İLGİLİ KONULAR