Medulloblastoma - Medulloblastoma
|Medulloblastoma|
|Altı yaşındaki bir kız çocuğunda , arka fossada obstrüktif hidrosefaliye neden olan tümörlü bir kitleyi gösteren BT taraması|
|Telaffuz||


|Uzmanlık||Onkoloji , beyin cerrahisi|
Beyin iki ana parça, daha büyük ayrılmıştır serebrumda üstünde ve daha küçük beyincik arkasına doğru aşağıda. Tentoryum adı verilen bir zarla ayrılırlar . Serebellumdan veya tentoryumun altındaki çevre bölgeden kaynaklanan tümörler bu nedenle infratentorial olarak adlandırılır .
Tarihsel olarak medulloblastomalar ilkel nöroektodermal tümör (PNET) olarak sınıflandırılmıştır , ancak artık medulloblastomun supratentorial PNET'lerden farklı olduğu ve artık benzer antiteler olarak kabul edilmedikleri bilinmektedir.
Medulloblastomlar, çoğu beyin tümörünün aksine, beyin omurilik sıvısı yoluyla yayılan ve sıklıkla beyin ve omuriliğin yüzeyi boyunca farklı yerlere metastaz yapan, invaziv, hızla büyüyen tümörlerdir . Tüm yol aşağı Metastaz kauda equina omuriliğin dibinde "damla metastaz" olarak adlandırılır.
Tüm yaş grupları ve histoloji takibi için kümülatif bağıl sağkalım oranı, çocuklar yetişkinlerden daha iyi durumdayken sırasıyla 5 yaşında, 10 yaşında ve 20 yaşında sırasıyla% 60,% 52 ve% 47 idi.
Belirti ve bulgular
Belirtiler ve semptomlar , dördüncü ventrikülün tıkanmasına bağlı olarak sekonder artmış kafa içi basıncına bağlıdır ve tümörler genellikle teşhis konulmadan önce 1 ila 5 ay boyunca mevcuttur. Çocuk tipik olarak, tekrarlayan kusma epizodları ve mide-bağırsak hastalığı veya migren yanlış teşhisine yol açabilen sabah baş ağrısı ile halsiz hale gelir . Kısa süre sonra, çocuk tökezleyen bir yürüyüş, gövde ataksi , sık düşme, diplopi , papilödem ve altıncı kraniyal sinir felci geliştirecektir . Pozisyonel baş dönmesi ve nistagmus da sıktır ve yüzde duyu kaybı veya motor zayıflığı mevcut olabilir. Aralıksız ataklar hastalığın geç döneminde ortaya çıkar.
Vücudun geri kalanına ekstranöral metastaz nadirdir ve ortaya çıktığında, rutin kemoterapiden önceki dönemde, nüks durumunda olur.
Patogenez
Medulloblastomlar genellikle dördüncü ventrikül çevresinde, beyin sapı ile beyincik arasında bulunur. Benzer görünüm ve özelliklere sahip tümörler, beynin diğer bölümlerinden kaynaklanır, ancak bunlar medulloblastom ile aynı değildir.
Medulloblastomların gelişimin en erken evresinde olgunlaşmamış veya embriyonal hücrelerden kaynaklandığı düşünülse de, orijin hücresi medulloblastomun alt grubuna bağlıdır. WNT tümörleri beyin sapının alt eşkenar dörtgen dudağından kaynaklanırken, SHH tümörleri dış granüler tabakadan kaynaklanır.
Halen, medulloblastomaların, normal hücre tiplerine bölünmesi ve farklılaşması engellenen serebellar kök hücrelerden kaynaklandığı düşünülmektedir. Bu, biyopside görülen histolojik varyantları açıklar. Hem perivasküler psödorozet hem de Homer Wright pseudorosette oluşumları, medulloblastomların oldukça karakteristik özelliğidir ve vakaların yarısına kadarında görülür. Merkezi bir lümen etrafında tümör hücrelerinin bulunduğu klasik rozet görülebilir.
Geçmişte medulloblastoma histoloji kullanılarak sınıflandırılıyordu, ancak son entegre genomik çalışmalar medulloblastomun WNT /-catenin, Sonic Hedgehog , Group 3 ve Group 4 olarak adlandırılan dört farklı moleküler ve klinik varyanttan oluştuğunu ortaya çıkarmıştır. Bu alt gruplardan WNT hastalar mükemmel bir prognoza sahiptir ve 3. grup hastaların prognozu kötüdür. Ayrıca, alt gruba özgü bir alternatif birleştirme, farklı alt grupların varlığını doğrular ve alt gruplar arasındaki transkripsiyonel heterojenliği vurgular. Sonic Hedgehog yolunun amplifikasyonu, insan tümörlerinin% 25'inin Patched, Sufu (Suppressor of Fused Homolog), Smoothened veya bu yoldaki diğer genlerde mutasyonlara sahip olduğu en iyi karakterize edilmiş alt gruptur. Medulloblastomalar ayrıca Gorlin sendromunda ve Turcot sendromunda da görülür . Medulloblastomlu bireylerde CTNNB1 , PTCH1 , MLL2 , SMARCA4 , DDX3X , CTDNEP1 , KDM6A ve TBR1 genlerinde tekrarlayan mutasyonlar tespit edilmiştir. Bazı medulloblastomlarda bozulan ek yollar arasında MYC , Notch , BMP ve TGF-β sinyal yolları bulunur.
Teşhis
Tümör, heterojen kontrastlanma ve dördüncü ventriküle komşu ve ona uzanan tipik bir lokasyon ile T1 ve T2 ağırlıklı MRI'da belirgindir . Histolojik olarak tümör katı, pembe-gri renklidir ve iyi sınırlandırılmıştır. Tümör çok hücreseldir, yüksek mitotik aktivite , az sitoplazma ve kümeler ve rozetler oluşturma eğilimindedir.
Teşhisin yapılmasında Chang evreleme sistemi kullanılabilir [1] .
Medulloblastomun doğru teşhisi, atipik teratoid rabdoid tümörün dışlanmasını gerektirebilir .
Tedavi
Tedavi , tümörün maksimal cerrahi olarak çıkarılmasıyla başlar . Tüm nöraksise radyasyon eklenmesi ve kemoterapi hastalıksız sağkalımı artırabilir. Bazı kanıtlar, proton ışını ışınlamasının , radyasyonun koklear ve kardiyovasküler alanlar üzerindeki etkisini azalttığını ve kraniyal radyasyonun bilişsel geç etkilerini azalttığını göstermektedir. Bu kombinasyon, vakaların% 80'inden fazlasında 5 yıllık bir sağkalıma izin verebilir. Bağ dokusu oluşumu gibi desmoplastik özelliklerin varlığı daha iyi bir prognoz sunar. Çocuk 3 yaşından küçükse, rezeksiyon derecesi yetersizse veya herhangi bir CSF, spinal, supratentorial veya sistemik yayılma meydana gelirse prognoz daha kötüdür. Radyoterapi ve kemoterapi sonrası demans, tedaviden iki ila dört yıl sonra ortaya çıkan yaygın bir sonuçtur. Radyasyon tedavisinin yan etkileri arasında bilişsel bozukluk, psikiyatrik hastalık, kemik büyümesi geriliği, işitme kaybı ve endokrin bozulması sayılabilir. Artmış kafa içi basıncı , kortikosteroidler veya ventriküloperitoneal şant ile kontrol edilebilir .
Kemoterapi
Kemoterapi genellikle tedavinin bir parçası olarak kullanılır. Bununla birlikte, fayda kanıtı 2013 itibariyle net değildir. Medulloblastoma için birkaç farklı kemoterapötik rejim kullanılmaktadır; çoğu lomustin , sisplatin , karboplatin , vinkristin veya siklofosfamid kombinasyonunu içerir . Daha genç hastalarda (3-4 yaş altı), kemoterapi radyoterapi ihtiyacını geciktirebilir veya bazı durumlarda muhtemelen ortadan kaldırabilir. Bununla birlikte, hem kemoterapi hem de radyoterapi, fiziksel ve bilişsel gelişimde gecikmeler, daha yüksek ikinci kanser riski ve artan kalp hastalığı riskleri dahil olmak üzere genellikle uzun vadeli toksisite etkilerine sahiptir.
Sonuçlar
260 medulloblastomun dizi tabanlı karyotiplemesi , sitogenetik profillere dayalı olarak aşağıdaki klinik alt gruplarla sonuçlanmıştır:
- Kötü prognoz: 6q kazanç veya MYC veya MYCN'nin amplifikasyonu
- Orta düzey: 6q kazanç veya MYC veya MYCN amplifikasyonu olmadan 17q veya i (17q) kazanç
- Mükemmel prognoz: 6q ve 17q dengeli veya 6q silme
Transkripsiyonel profilleme, dört ana alt grubun (Wnt, Shh, Grup 3 ve Grup 4) varlığını gösterir.
- Çok iyi prognoz: WNT grubu, CTNNB 1 mutasyonu
- Bebekler iyi prognoz, diğerleri orta düzey : SHH grubu, PTCH1 / SMO / SUFU mutasyonu, GLI2 amplifikasyonu veya MYCN amplifikasyonu
- Kötü prognoz: Grup 3, MYC amplifikasyonu, fotoreseptör / GABAerjik gen ekspresyonu
- Orta prognoz: Grup 4, nöronal / glutamaterjik gen ekspresyonu, CDK6 amplifikasyonu, MYCN amplifikasyonu
Hayatta kalma
Tüm yaş grupları ve histoloji takibi için tarihsel kümülatif bağıl sağkalım oranı 5 yıl, 10 yıl ve 20 yılda sırasıyla% 60,% 52 ve% 47 idi. Medulloblastoma veya PNET teşhisi konan hastaların ölme olasılığı, genel popülasyonun eşleşen bir üyesine göre 50 kat daha fazladır. En son popülasyon temelli (SEER) 5 yıllık göreceli sağkalım oranları genel olarak% 69'dur: çocuklarda (1-9 yaş)% 72 ve yetişkinlerde (20+ yaş)% 67. Çocuklarda 20 yıllık sağkalım oranı% 51'dir. Çocukların ve yetişkinlerin farklı sağkalım profilleri vardır, yetişkinler ancak tanıdan sonraki dördüncü yıldan sonra çocuklardan daha kötü durumdadır (artan arka plan mortalitesi kontrol edildikten sonra). Dördüncü yıldan önce, hayatta kalma olasılıkları neredeyse aynı. Standart tedavinin uzun vadeli sekelleri arasında hipotalamik-hipofiz ve tiroid disfonksiyonu ve zihinsel bozukluk yer alır. Bu tedavilerin yarattığı hormonal ve entelektüel eksiklikler, hayatta kalanların önemli ölçüde bozulmasına neden olur.
Mevcut klinik çalışmalarda, hastalar düşük, standart ve yüksek riskli gruplara ayrılmıştır:
- Çalışmaya bağlı olarak, düşük riskli grupta (genellikle WNT ile aktive olan) % 100'e varan iyileşme oranları elde edilir . Bu nedenle mevcut çabalar, yüksek iyileşme oranlarını teyit ederken, terapinin yoğunluğunu ve dolayısıyla olumsuz uzun vadeli sonuçları azaltma yönünde hareket etmektedir.
- Çeşitli Avrupa ülkelerinden dört ile 21 yaşları arasındaki standart risk grubundan 340 çocuk ve ergenin katıldığı HIT-SIOP PNET 4 çalışmasında, 5 yıllık sağkalım oranı şuna bağlı olarak% 85 ile% 87 arasındaydı. randomizasyon. Hastaların yaklaşık% 78'i 5 yıl boyunca relaps olmadan kaldı ve bu nedenle tedavi edildiği kabul ediliyor. Bir nüksetmeden sonra prognoz çok zayıftı. Yoğun tedaviye rağmen, 66 hastadan sadece dördü, nüksetmeden 5 yıl sonra hala hayattaydı.
- Bir ABD çalışması, yüksek risk profiline sahip üç ila 21 yaş arasındaki 161 hastayı içeriyordu . Randomizasyona bağlı olarak, hastaların yarısı radyasyon sırasında ek olarak günlük karboplatin almıştır . Karboplatinli hastaların 5 yıllık sağkalım oranı% 68, olmayanların% 82 idi. Avrupa SIOP PNET 5 çalışması şu anda yürütülüyor ve standart risk grubundaki ışınlama sırasında karboplatin ile umut verici sonuçları doğrulamak için bir girişimin yapıldığı Nisan 2024'e kadar devam edecek .
Epidemiyoloji
Medulloblastomlar yılda milyonda iki kişiyi etkiler ve çocukları yetişkinlerden 10 kat daha fazla etkiler. Medulloblastoma, pilositik astrositomdan sonra çocuklarda en sık görülen ikinci beyin tümörüdür ve yeni teşhis edilen beyin tümörlerinin% 14,5'ini oluşturan çocuklarda en sık görülen kötü huylu beyin tümörüdür. Yetişkinlerde medulloblastoma nadirdir ve CNS malignitelerinin% 2'sinden azını oluşturur.
Yetişkinlerde görülmeyen bir özellik olan yeni çocukluk çağı medulloblastom oranı erkeklerde (% 62) kadınlardan (% 38) daha yüksektir. Medulloblastoma ve diğer PNET'ler küçük çocuklarda büyük çocuklardan daha yaygındır. Medulloblastoma hastalarının yaklaşık% 40'ı beş yaşından önce,% 31'i 5-9 yaş arasında,% 18,3'ü 10-14 yaşları arasında ve% 12,7'si 15-19 yaşları arasındadır.
Araştırma modelleri
Sıçanların nöronal öncü hücrelerinde SV40 büyük T-antijeninin gen transferini kullanarak bir beyin tümörü modeli oluşturuldu. PNET'ler histolojik olarak insan emsallerinden ayırt edilemezdi ve insan beyin tümörü karsinogenezinde rol oynayan yeni genleri tanımlamak için kullanıldı. Model, p53'ün insan medulloblastomalarında yer alan genlerden biri olduğunu doğrulamak için kullanıldı , ancak insan tümörlerinin yalnızca yaklaşık% 10'u bu gende mutasyonlar gösterdiğinden, model SV40 Büyük T antijeninin diğer bağlanma partnerlerini tanımlamak için kullanılabilir. , p53 dışında . Son zamanlarda, medulloblastoma baskılayıcı Tis21 (Patched1 + - / Tis21 KO) için bir Patched 1 heterozigot fare nakavtı olan yüksek medulloblastoma frekansı olan SHH tipi bir fare modeli oluşturuldu. Yüksek medulloblastoma frekansı, Tis21 tarafından indüklenen Cxcl3 olan Cxcl3'ün aşağı regülasyonundan kaynaklanıyor gibi görünmektedir. Sürekli olarak, Cxcl3 ile tedavi, medulloblastomun Shh tipi bir fare modelinde medulloblastoma lezyonlarının büyümesini tamamen engeller. Bu nedenle CXCL3, medulloblastoma tedavisi için bir hedeftir.
Referanslar
- Beyin ve Omurga Tümörleri: Araştırma Yoluyla Umut (Ulusal Nörolojik Bozukluklar ve İnme Enstitüsü)
- Medulloblastoma Görüntüleri MedPix Tıbbi Görüntü Veritabanı
|Sınıflandırma|
|Dış kaynaklar|