Afazi, bireylerin var olan konuşmalarını beyin hasarına bağlı olarak ortaya çıkan, bireylerin konuşma ve dil fonksiyonlarını tamamen ya da kısmen ortadan kaldıran edinilmiş bir dil bozukluğudur.
Afazi, genellikle bir inme ya da kafa travması sonucunda aniden ortaya çıkan ve beynin dilden sorumlu alanlarının hasarlanmasından kaynaklanabilmektedir. Çoğu insanda dil alanları beynin sol yarı küresinde yer almaktadır. Dolayısıyla, afazide beynin sol yarısındaki dil alanları hasarlanırken, kişinin de sağ tarafına inme inebilir/felç gelebilir. Beyindeki konuşma merkezlerinde meydana gelen hasar sonucunda konuşma, konuşulanı anlama, adlandırma, tekrarlama, okuma veya yazma gibi becerilerin kısmen ya da tamamen kaybolur. Beyin damar hastalıkları, beyin kanamaları, beyin tümörleri, kafa travması, enfeksiyon hastalıkları vb. nedenlerle oluşur. Ayrıca bellek ve dikkat bozuklukları da eşlik edebilir. Afazi sonrası kişinin planlama, basit etkinlikleri yerine getirme, problem çözme ve karar verme becerileri de etkilenebilir. Afazisi olan kişi bir işe nereden ve nasıl başlayacağını belirlemekte, o işi yerine getirmek için gerekli basamakları oluşturmakta güçlük yaşayabilir. Afazileri başlıca akıcı ve tutuk olmak üzere iki temel gruba ayrılır. Afazi türlerine göre işitsel anlama, konuşma, adlandırma, tekrarlama, okuma ve yazma becerileri farklı düzeylerde etkilenmiştir.
Bu bozukluk dili ifade etme ve anlamanın yanı sıra, okuma ve yazmayı da etkileyebilmektedir. Afaziye dizartri ya da konuşma apraksisi gibi nörolojik konuşma bozuklukları da eşlik edebilmektedir.
Afazinin Nedenleri
Afazi beynin dil alanlarından bir ya da daha fazlasının hasarından kaynaklanmaktadır. Çoğu zaman beyin hasarının nedeni inmedir. İnme, beynin bir bölgesinin kansız kalması durumunda ortaya çıkar. Beyin hücreleri oksijen ve önemli besinleri taşıyan normal kan desteğini alamadığında ölürler. Beyin hasarının diğer nedenleri arasında kafaya alınan şiddetli darbeler, beyin tümörleri, beyin enfeksiyonları ve beyni etkileyen diğer durumlar yer almaktadır.
Çocuklar da dahil olmak üzere herkes afazi olabilir. Ancak, afazi daha çok orta ve ileri yaşlarda daha sık görülür. Erkekler ve kadınlar eşit olarak etkilenmektedir. ABD'de Ulusal Afazi Derneğine göre her yıl inme nedeniyle yaklaşık 80.000 kişi afaziye maruz kalmaktadır. Amerika Birleşik Devletlerinde yaklaşık bir milyon afazili birey bulunmaktadır. Türkiyede afazinin yaygınlığı hakkında saptanmış bir orana ulaşılmamıştır.
Afazi Tipleri Nelerdir?
Akıcı ve tutuk olmak üzere iki genel afazi sınıflaması vardır.
Akıcı afazi
Beynin temporal lobunun hasarı sonucunda Wernicke afazisi adı verilen akıcı afazi ortaya çıkabilir. Sağ lob hasarı sonucunda da ortaya çıkmasına rağmen, çoğu kişide hasar sol temporal lobta gerçekleşir. Wernicke afazili kişiler anlamı olmayan, gereksiz sözcüklerle hatta üretilen yeni sözcüklerin kullanıldığı uzun cümlelerle konuşabilirler. Örneğin, Wernicke afazili biri kendisine gün içinde neler yaptığı sorulunca ikinci... bir günü... bir gün birisine birşeyler yapabiliriz...bir gün evvel şöyle yaparız deriz...bir taneden fazla... diyebilir. Yani, bu kişinin konuşmasını takip etmek ve anlamaya çalışmak zordur. Wernicke afazili kişiler genelde konuşmayı anlamakta güçlük yaşarlar ve hatalarının farkında değildirler. Bu kişilerde beyin hasarının lokalisazyonu/yeri hareketlerimizi kontrol eden beyin alanlarının yakınında olmadığı için genellikle felç ya da güçsüzlük görülmemektedir.
Tutuk Afazi
Tutuk afazi tiplerinden biri Broca afazisidir. Broca afazili kişilerin hasarı beynin frontal lobundadır. Bu kişiler genelde kısa ifadelerle konuşur ve konuşabilmeleri oldukça çaba gerektirir. Sözcük aralarında ve, ama gibi bağlaç sözcükleri kullanmayabilirler. Örneğin Broca afazili bir kişi Masadaki su bardağını bana verir misin? yerine su
masa diyebilir. Broca afazili kişiler başkalarının konuşmalarını anlar. Bu nedenle bu kişiler güçlüklerinin farkındadırlar ve kolaylıkla hayal kırıklığına uğrayabilirler. Frontal lobun motor hareketler için de önemli olması nedeniyle Broca afazili kişilerde vücudun sağ tarafında felç ya da güçsüzlük görülür.
Tutuk afazi tiplerinden bir başkası, beynin dil alanlarının yoğun etkilenmesiyle ortaya çıkan global afazidir. Global afazili bireylerin ciddi iletişim yetersizlikleri vardır ve konuşma becerileri ve konuşulan dili anlamaları çok sınırlı olabilmektedir.
Beyindeki farklı dil alanlarının hasar görmesi sonucunda ortaya çıkan başka afazi tipleri de vardır. Bazı kişiler konuşabilmelerine, sözcüklerin ya da cümlelerin anlamlarını anlamalarına rağmen sözcükleri ve cümleleri tekrar etmede güçlük yaşarlar (örn. iletim tipi afazi). Bazı kişiler de nesnenin ne olduğunu ve ne işe yaradığını bilmesine rağmen nesneleri adlandırma güçlüğü çekerler (örn. anomik tip afazi).
Afazi Tipleri
Dil bozuklukları arasında önemli bir tür olan afazi, sol hemisferdeki oksipital, temporal, frontal loblardaki spesifik alanların hasarına bağlı olarak görülür. Okumadaki yetersizlik oksipital lob, konuşmayı anlamadaki yetersizlik temporal lob, konuşmayı formüle etmede ve yazmadaki yetersizlik frontal lob hasarlarında kendini gösterir.
Afazi sınıflandırması kişinin sahip olduğu dil bileşenlerinin güçlü ve zayıf özelliklerine dayanır. Tekrarlama, adlandırma, okuduğunu anlama, okuma, yazma performansına göre afazi, temelde tutuk ve akıcı olmak üzere ikiye ayrılır.
Akıcı Afazi Tipleri
Wernicke Afazisi
Konuşma akıcı, parafazik ve karmaşıktır. Nicelik olarak çok ve hızlı (baskın konuşma) konuşur. Konuşulan dilin anlaşılabilirliği anormaldir. İşitsel anlama etkilenmiştir.
Tekrarlamalar terapistin verdiği sözcüklerin parafazik bozulmalarını içerir. Bu tipteki adlandırma yetileri anormaldir.
Kondüksiyon Afazisi
Dili anlama iyidir. Konuşmada sözcüklere ses ekleme, seslerin yer değiştirmesi veya yanlış ses seçimine bağlı hatalar gözlemlenir. Hastada hata farkındalığı vardır. Düzeltme çabaları başarısızdır. İşitsel anlama etkilenmiştir. Verilen sözel ipuçlarını kullanma ve tekrarlama zayıftır.
Transkortikal Duysal Afazi
Dil alanıyla kavram alanı arasındaki bağlantının bozulmasına bağlı olarak gelişir. Semptom olarak wernicke afazisine benzese de tekrarlama özelliği korunmuştur. Sesli okuma, yazma ve anlamaları hasarlıdır. İnsanların kendilerine ne söylediklerini anlayamazlar. İşitsel anlamaları etkilenmiştir.
TUTUK AFAZİ TİPLERİ
BROKA AFAZİSİ
Adlandırmadaki zorluktan ötürü konuşmaları yavaştır ve çok çaba gerektirir. Sözel dilin anlaşılması, üretilmesinden çok daha iyidir. İşitsel anlama iyidir. Yazma ciddi derecede, okuma orta derecede hasarlanmıştır.
TRANSKORTİKAL MOTOR AFAZİ
Bu dil bozukluğu, Broka tip afazinin iyileşmiş hali olarak tanımlanabilir, fakat konuşma akıcı değildir. Sözel ipuçlarını alır. Adlandırma problemi vardır. Konuşmayı ve yazmayı başlatma sorunludur. Konuşma dilini anlaması ve tekrarlama normaldir.
GLOBAL AFAZİ
Ciddi anlama ve üretme problemleri vardır. Tutuk afazilerdeki konuşma yokluğu/azlığı yanı sıra akıcı tip afazideki anlama hasarlarını da içerir. Tekrarlama zayıftır, sterotipik sözcük kullanımlarının olduğu dil bozukluğu şeklidir.
Afazi Nasıl Tanılanır?
Afazi genellikle ilk olarak beyin hasarı geçiren kişiyi tedavi eden doktor (nörolog) tarafından fark edilir. Doktor kısa bir yatakbaşı değerlendirme sonrası afaziden şüphelenirse hastayı iletişim becerilerini daha ayrıntılı değerlendirmek için bir dil ve konuşma terapistine yönlendirir. Dil ve Konuşma terapisti bireyin komutları yerine getirme, soruları yanıtlama, nesne adlandırma ve sohbeti sürdürme becerilerini ayrıntılı değerlendirip, uygun bir terapi programı hazırlamak için afazi testi uygular. Değerlendirmeler afazili bireyin motor konuşma bozukluklarını, dili anlama, okuma, yazma, yutma yeterliliğini ve alternatif ve destekleyici iletişimi sistemlerini kullanabilme yeterliliklerini içermelidir. Türkiyede afazili bireyler için hazırlanmış GAT (Gülhane Afazi Testi: Tanrıdağ, 1993), GAT-2 (Tanrıdağ, Maviş,Topbaş, 2011), EAT (Atamaz, Yağız On, Durmaz, 2007) ve ADD (Maviş ve Toğram, 2007) değerlendirme testleri mevcuttur.
Afazi Testleri
Kullanılan Standart Afazi Değerlendirme Testleri
Boston Tanısal Afazi Değerlendirmesi (BDAE):
Goodglass ve Kaplanın (1983) geliştirdiği BDAEde, iletişim becerilerinin ayrıntılı incelenmesi 31 alt testten oluşan bir test bataryasıyla gerçekleştirilir. Karşılıklı konuşmanın değerlendirilmesi 7 ek puan sunar. Bunun yanında 13 dil ve 14 dil dışı ek test grupları mevcuttur. Elde edilen Z skorlar, standardizasyon grup puanlarının alt test puanlarıyla karşılaştırılmasından elde edilir. Hasta profilleri yazarların belirlediği klasik afazi sınıflandırmasına göre konur (Broca, Wernike, Anomik, Kondüksiyon).
Minnesota Afazi Ayrımsal Tanılama Testi (MTDDA)
Bozukluğun olabileceği temel alanlara ait ayrıntılı afazi test bataryası MTDDA, Schuell (1973) tarafından geliştirilmiştir. 47 alt testi mevcuttur: 9 adet işitsel anlama, işitsel tanıma, işitsel hatırlama yeteneği alt testi; 9 adet görsel ve okuma performansı alt testi; 15 oral fonksiyon ve oral ifade alt testi; 10 görsel motor ve yazma becerisi alt testi ve 4 sayısal kavram ve aritmetik işlem alt testi. Alt testlerdeki madde sayısı 5 ila 32 arasındadır. 0-6 arasındaki ölçek, anlama, okuma, konuşma ve yazma alanlarındaki performansı puanlamak için kullanılır. Test, hastaları 5 temel ve birçok minör gruptan birisine sınıflandırmayı ön görür. Testin daha kısaltılmış biçimi seçilmiş bazı alt testler ile tekrar yapılmıştır (Schuell,1957). Bu kısa formun yüksek diagnostik ve prognostik değeri mevcuttur. Daha sonra Schuell (1966) testinin kısaltılmış şeklinin yeterince kapsamlı ve güvenilir olmadığını öne sürmüştür.
Western Afazi Bataryası (WAB):
Bu batarya Kertesz (1980) tarafından geliştirilmiştir. Çoğunlukla BDAEnın seçilmiş alt testlerinden oluşan WABnın afazi katsayısını (AQ) 4 oral dil alt testi oluşturur. Performans katsayısı ise (PQ) okuma, yazma, praksi, çizim, blok tasarım, hesaplama ve Raven Renkli Matrislerinin bir bölümünün birleştirilmesiyle elde edilir. AQ ve PQ birleştirilerek CQyu ( kortikal katsayı) oluştururlar. Bu da bilişsel fonksiyonun özetini yansıtır ( Darley, 1982).
1.5 Standart Afazi Testleri Geliştirme Ve Bu Testleri Kullanmanın Amaçları
a-) Hastanın test performansını diğer hastalarla ve sağlıklı grupla karşılaştırmak için veri elde etmek.
b-) Hastanın performansını geçerli ve güvenilir bir ölçek ile değerlendirmek.
c-) Kendiliğinden düzelme, durumun aynı kalması veya daha da kötüleşmesinin hangi şekillerde olduğunu ölçmek.
d-) Tedavi etkililiğini ölçmek.
1.6 Afazi Tarama Testleri
Tarama testleri, patolojinin varlığını teşhis etme amaçlıdır; güvenilirlik değerleri yüksek olup, kullanımları özel teknik bilgi ve eğitim gerektirmemektedir (Göçer, 1996). Afazi tarama testleri, hastaya daha ayrıntılı ve uzun testler uygulamadan önce, hastanın dilsel yetilerini kısa zamanda değerlendirmek için uygulanır. Tarama testi kullanmanın diğer bir sebebi de hasta yakınlarına ve sağlık profesyonellerine hastayla nasıl iletişim kurabileceklerini anlatmaktır. Buna ek olarak beyin hasarının sonrasında hastanın klinik durumu hızlı bir değişim gösterdiği için hastanın dilsel becerileri, kolay uygulanabilen bir test ile sık sık gözlenmelidir.
Dil ve konuşma terapisti, spontan konuşmayı; bağlamın doğruluğu, sözce uzunluğu, sentaktik farklılık, sözcük seçimleri ve akıcılık açılarından değerlendirir. Terapist kısıtlı veya olmayan konuşmayı, adlandırma, odadaki objeleri gösterme, söyleneni tekrar etme ve yönergeleri gerçekleştirme (sözel olmayan) ve evet-hayır sorularıyla ( sözle veya jest ile) araştırmaya yönlendirir.
Afazi hastalarına tarama testi uygulanma amaçlarını Haynes (1988) şöyle belirtmiştir:
1) Basitçe, hastada iletişim sorununun olup olmadığının belirlenmesi.
2) Ayrıntılı testin yapılmasının gerekli olup olmamasının belirlenmesi.
3) Hastanın işlevsellik seviyesine göre hangi testlerin uygulanacağının belirlenmesi.
Bunların yanında tarama testleri daha uzun ve ayrıntılı testlerin yerini almamalıdır. Tarama testleri tüm iletişim modalitelerinden örnek davranışlar elde etmek için düzenlenir.
Tarama testleri bize ayrımsal tanı yapmak ya da terapi planlamak için yeterli veri vermezler ( Schuell, 1966).
Günümüzde, beyin hasarlı bireylerdeki dil bozukluğunu değerlendiren birçok test olmasına karşın standardizasyonu yeterli olanların sayısı çok azdır ( Shewan, Kertesz, 1980). Benton afazi test bataryası geliştirmede, yeterli bir standardizasyonun önemine işaret etmiştir (1967).
Afazi Terapisi nasıldır?
Bazı vakalarda kişiye müdahale edilmeden afazi iyileşir. Bu tip spontan iyileşme beyne kan akışının geçici olarak kesintiye uğradığı ancak kısa zamanda düzelen ve geçici iskemik atak adı verilen inme tipini takiben gerçekleşir. Bu durumlarda dil becerileri birkaç saat ya da birkaç günde geri dönebilmektedir.
Ancak çoğu vaka için dilin iyileşmesi bu kadar hızlı ya da tamamen olmamaktadır. Afazili bir çok kişi birkaç günden bir aya kadar bazı dil becerilerinde geri dönüşün olduğu kısmi spontan iyileşme yaşarken, bazı kişilerde afazi kalıcı olabilmektedir. Bu gibi durumlarda dil ve konuşma terapisi yardımcı olmaktadır. Görece iyileşme genellikle iki yılı aşkın bir süre devam eder. Çoğu sağlık uzmanı en etkili tedavinin iyileşme sürecinin ilk aşamalarında başlaması gerektiğine inanmaktadır. İyileşmeyi etkileyen faktörler arasında hasarlanan beyin alanı, beyin hasarının yaygınlığı, kişinin yaşı ve sağlık durumu yer almaktadır. Ayrıca motivasyon, el baskınlığı ve eğitim düzeyi de diğer faktörler arasında yer almaktadır.
Afazi ile uğraşan dil ve konuşma terapistleri, dil becerilerini mümkün olduğu kadar yeniden oluşturarak, dil sorunlarını telafi ederek ve diğer iletişim kurma yöntemlerini öğreterek, kalan dil becerilerini kullanması için motive ederek afazili bireylerin iletişim becerilerini geliştirmekte uzman olan kişilerdir. Her bir bireyin afazi tipi ve yetersizliğine özgün olarak hazırlanan bireysel terapiler kişinin işlevsel ihtiyaçlarına odaklanır. Grup terapileri ise küçük bir grup ortamında afazili bireylere yeni iletişim becerilerini kullanma şansı sağlar. Aile katılımı da afazi terapisinin önemli bir bileşenidir.
1. S. Topbaş, Çocukta Dil ve Kavram Gelişimi; 2005
2. F. H. Silverman, Essentials of Speech, Language and Hearing Disorders, 2002
3. Ramig, P., Dodgie, D., The Childe and Adolescent Stuttering: Treatment and Activity Resource Guide, 2005
4. American Speech-Hearing Association
5. Guitar, B., Stuttering, 2006