2Sunum Planı Tanımlar Olgular Giriş Patofizyoloji Hikaye FİZİK MUAYENE Ayırıcı tanılar ve tedavi
3TANIMLARDizziness: Sık ve zor bir semptom. Baş dönmesi!! vertigo, senkop, presenkop, light-headedness, halsizlik, güçsüzlük...Senkop: Postural tonusun kaybolduğu, spontan iyileşen geçici tam bilinç kaybıNearsenkop: Light-headedness.. Bilinç kaybı gelecek hissi. Serebral hipoperfüzyona bağlıDisequilibrium: Dengesizlik, sabit duramama, yürürken süzülme hissiVertigo: Vücudun veya çevrenin hareket ilüzyonu! Hareket yokken hareket algısı veya hareketi olduğundan fazla hissetmek. Genellikle dönme tarzında!
4TANIMLAR İmpulsiyon: Vücudun, uzayda çekilme-savrulma hissi Ossilopsi: Çevrenin ani-hızlı-ritmik ileri-geri hareketin görsel ilüzyonuPeriferik vertigo: Nistagmusun kesin eşlik ettiği, labirent ve 8. sinirin vestibüler kısmından kaynaklanan vertigoFizyolojik vertigo: Motion sickness, aşırı görsel input, yükseklik..Santral vertigo: Beyin sapı, vestibüler nükleus, serebellum ve çok nadiren serebral korteksten (temporal epilepsi) kaynaklanırAtaksi: Kas güçsüzlüğünden kaynaklanmayan koordinasyon bozukluğu veya beceriksizlik. Vestibüler, serebellar veya proprioseptif kaynaklı.. Göz hareketleri, duruş, yürüyüş, konuşma, uzuvlar etkilenebilir
5GİRİŞ 40 yaş üzeri acil başvurularının %25'i dizziness Akut vestibüler sendrom: En az 24 saat süren (BPPV, TİA, Meniere dışlanır), vertigo, bulantı-kusma, spontan nistagmus, baş hareketlerine intolerans, dengesiz yürüyüş ile seyreden semptom kompleksiPeriferik (en sık vestibüler nörit) veya santral (en sık post. fossa iskemi)Kabaca %25'i inme!!Acilde atlanan serebellar enfarktların yarısı 50 yaşın altında ve şikayeti başağrısı+vertigo. Hepsinin beyin BT'si başta normal olarak yorumlanmış. %40 mortalite, yaşayanların %50'sinde sekel kalmış
6Vaka65 yaş sağlıklı erkek, dengesizlik/hafif baş dönmesi şikayeti mevcut2 gün önce kafasını trafik tabelasına çarpmışFM'de solda belli-belirsiz dismetri+, yürüyüş bozuk (tipik ataksisi yok)Beyin BT: Pons enfarktı
7Patofizyoloji Görsel input: Objelerin vücuda uzaklığı anlaşılır Vestibüler input: Yerçekimine göre vücudun pozisyonunu ve hızdaki değişmelere bağlı uzaysal proprioseptif görev yapar Semisirküler kanallardaki endolenfatik sıvı, utrikül ve sakküldeki otolitlerden oluşan uyarılarKas ve eklemlerdeki proprioseptörler: Serebellum ve beyin sapı ile bağlantılıdır. Dengenin sağlanması ve postürde önemli. Üst servikal bölgedekiler özellikle önemli
12Anamnez ''Sen mi dönüyorsun, yoksa çevre mi?'' sorusu tanısal anlamsız Light-headedness ile hareket ilüzyonu ayrımı önemliNonvertiginöz dizziness: ''havada yürüyorum gibi, uzaktaymışım gibi, odaklanamıyorum veya kafamda doğal olmayan bir his var'' tabirleri genelde anksiyete, depresyon, panik bozukluklarda görülür.Fobik-fonksiyonel-psikojenik vertigo, BPPV'den sonra 2. sıklıktaWarfarin, yaş, HT, KAH, AF gibi durumlar santral etyoloji için risk
13FİZİK MUAYENE Önce hastanın vital bulgularına bak!! Bilincini değerlendir (alkol-sedatif etkisi; Wernicke)Dış kulak yolu, timpanik membran değerlendirilmeliKarın muayenesi dahil tüm sistemler muayene edilmeliTam (hatta genişletilmiş/özelleşmiş) nörolojik muayene yapılmalı
14Stance (Duruş)Serebellar lezyonlarda göz açık veya kapalı dengeli duramazVestibüler lezyon varsa, lezyona doğru düşer ve göz kapalı kötüleşirDuysal ve bazı vestibüler ataksilerde Romberg testi (+)Hasta elleri önde bağlı otururken desteksiz duramıyorsa stroke, panserebellar veya midline serebellar lezyon düşün.
15Gait (Yürüyüş)Serebellar ataksi: Geniş tabanlı, sarhoşluğa benzer bir sersemliktedir. Baş ve gövdenin ossilasyonu (+). Unilateral serebellar lezyon varsa o tarafa doğru deviye olur. Tandem yapamaz.Duysal ataksi: Geniş tabanlı ve tandem kötüdür. Ayağı çok kaldırıp yere çarpar (steppage gait). Proprioseptif inputu arttırmak için. Destek ile belirgin daha iyi yürür.Konversif: Aşırı sendeler, ancak düşmez. Geri dönmesi iyi bir denge gerektiren pozisyonlardan düşmeden kurtulur.
16Göz Hareketleri Nötral pozisyonda bakılır. ''Direk karşıya bak'' Ana yönlere baktırılır. Konjuge hareket? Bakış parezisi?Nistagmus: Gözün istemsiz ossilasyonudur. Gaze-evoked: Bakış pozisyonu ile alakalı; Pendüler nistagmus: Yenidoğan döneminde ortaya çıkar. Her iki yöne de aynı hızdadır; Vestibuler-induced: Hızlı ve yavaş fazı(+). Hızlı faz yönü belirler.!Sadece yukarı bakışta olan ve yukarı atan nistagmus benigndir!
18Vaka 85 yaş erkek; başdönmesi, yürüyememe şikayetleri Dış merkezde tetkik edilmiş, lökositoz ve CRP yüksekliği nedeniyle yönlendirilmiş (malignite?). İYE reçetesi ile taburcu edilmişAyakta geniş tabanlı duruyor, halsiz, solda dismetri?Yakınının yardımıyla tuvalete gidip TİT verebiliyorİntraserebellar hematom
19HİNTS (Head İmpulse, Nistagmus, Test of Skew) Yatakbaşı yapılan 3 test ile periferik-santral vertigo ayırımı yapılırSpesifite %96, Sensivite %100Tek başına head impulse testinin sensivite/spesifitesi MR'a benzerHorizontal head impulse-Head thrust test: VOR'i değerlendirir. Hasta gözünü doktorun burnuna sabitler. Hastaya bilgi verdikten sonra başı hızlıca 20 derece önce sola çevrilir. Fiksasyonun kaybolması, orta hatta doğru sakkadik hareketin görülmesi beklenir. Aynı hareket sonra sağa doğru yapılır. Hangi tarafta sakkad görülüyorsa, lezyon o taraftadır.
20HİNTSLateral bakışta yön değiştiren horizontal nistagmus: Santral akut vestibüler sendromu gösterir!Anormal yanıt; sağa bakışta sağa atan, sola bakışta sola atan nistagmus!Düz bakışta nistagmus (-) veya (+)Santral lezyon için spesifite yüksek, sensivite düşük
21HİNTS Test of skew: eğim/asimetri. Santral için spesifik Hasta doktorun burnuna bakacak. Bir el ile tek gözü kapatHızlıca diğer gözü kapat. Göz vertikal düzlemde yer değiştirirDiğer göz için tekrarla
22Vaka 60 yaş bayan; 3 gündür halsizlik ve başdönmesi var Dramamine yapılmış geçmemiş. Zor yürüyor, toksik görünüyorSağ bazalde raller(+), grafide infiltrasyonHidrasyon ile rahatlıyorPnömoni
23BPPV (Benign Paroxysmal Positional Vertigo) En sık periferik vertigo sebebiBaş pozisyon değişikliği ile artan, saniye latanslı, en fazla birkaç dakika süren şiddetli vertigo atakları%85 posterior semisirküler kanal kaynaklıYatakta dönmek, yukarı bakmak ve baş hareketleri arttırırGece ve sabaha karşı sıktırAtaklar 2 hafta boyunca devam edebilir
24BPPV Genellikle torsiyonel komponenti olan horizontal nistagmus vardır The nystagmus exhibits rapid eye torsions toward the affected ear(Tintin.)The vertigo is accompanied by oscillopsia and nystagmus with the rapid components away from the affected (dependent) ear.(Princ. of Neurology)Nistagmus latanslıdır (5-10 sn), yorulur (30-45 sn), alışırVOR sağlamdırBulantı-kusma atak sırasında olurİşitme kaybı ve tinnitus yoktur
25BPPV Dix-Hallpike ile posterior semisirküler kanal BPPV tanısı konur Supine roll ile horizontal kanal test edilirEpley ile tedavi edilirEpley ile başarılı olunmazsa Semont manevrası denenebilirBrandt-Daroff egzersizleri eve verilirDramamine gerçek tedavi değildir!
26Dix-Hallpike Manevrası Hastaya her adımla ilgili bilgi verin!Hasta oturtulur ve başı 45 derece önce sağa çevirilirHızlıca yatırılır ve boyun 30 derece ekstansiyona getirilirHasta gözünü bir noktaya sabitlemeli ve açık tutmalıdırLatanslı ve yorulan bir nistagmus beklenirEtkilenmiş kulak aşağıdayken vertigo ve nistagmus şiddetlenir
27Dix-Hallpike Manevrası Hasta, baş rotasyondayken oturtulur ve 1 dakika beklenirOturunca nistagmusun ve vertigonun yönünün değişmesi en kesin labirent kaynaklı vertigoyu gösteren bulgu!Baş 45 derece sola çevirilerek tekrar yatırılırLateral kanalda taş varsa (%1) nistagmus horizontaldir, torsiyonal komponent bulunmazKarotis üfürümü, geçirilmiş SVO, boyun travması, spondiloz varsa yapma!!
28Supine Roll Test Hasta supin yatırılır Baş sağa ve sola çevrilir. Hangi tarafta nistagmus fazlaysa o kulak etkilenmiştirHorizontal kanalı test eder
29Epley ManevrasıEtkilenmiş kulak aşağı gelecek şekilde Dix-Hallpike'taki gibi başlanırBaş 90 derece diğer tarafa çevrilirBaşı döndürdüğü tarafına lateral dekübit pozisyona, yüzü yere bakacak şekilde getirilirHasta oturtulur
30Epley Manevrası Nistagmusun yönü Dix-Hallpike'takiyle aynı olmalı Ters yöne nistagmus varsa başarısız olunmuşturPozisyon değiştirirken nistagmus ve vertigonun geçmesi beklenmeliHer pozisyonda 1-2 dakika tutulmalıHasta 2 gün supin yatmamalı
32Semont Manevrası45 derece sola bakarak sağ yan yatar (sağ kulak etkilenmişse)Baş pozisyonu değişmeden sol yana yatarDik oturup, baş nötral pozisyonda, 30 derece boyun fleksiyonuna getirilir (aşağı bakar)
33Brandt-Daroff Egzersizi Etkilenmiş kulak sağ taraf olsun45 derece sola bakarak sağ yanına yatar45 derece sağa bakarak sol yanına yatarHer pozisyon 30 saniye
34Vaka 25 yaş bayan, poliklinikten bayılacak gibi olmuş Tahsin Bey getiriyorBaşdönmesi, halsizlik şikayeti varNörolojik olarak intakt, pelvik alanda yaygın hassasiyeti varAyağa kalkınca sendeliyorOver kist rüptürü, batın içi 9 cm serbest sıvı
35Vestibüler Nörit/Nöronit Geçirilmiş veya geçirilmekte olan viral enfeksiyona bağlı??1 haftaya kadar sürebilen, işitsel fonksiyon bozukluğu olmaksızın, yavaşça azalarak geçen tek vertigo atağıŞiddetli vertigo+bulantı+kusma vardırBaş hareketleri ile artarİstirahatte de semptomatiktir, Meniere'den epizod süresi ile ayrılırYürüyüş bozukluğu kesinlikle vardır
36Vestibüler Nörit/Nöronit Head-thrust tesi pozitiftirGörüntüleme endikasyonu yokKesin tanı kalorik testler ile konurSemptomatik tedavi verilirİlk 3 gün içindeyse steroid? (100 mg ile başlanıp azalan dozda)
37Meniere (Endolenfatik Hidrops) Epizodik vertigo: 20 dakika-12 saat sürer,Tinnitus: Unilateral, genellikle düşük tonda, esinti hissiİşitme kaybı: Unilateral, düşük frekanslıBasınç hissi: Unilateral
38Meniere Epizodlar arası asemptomatik Bulantı-kusma, yürüme bozukluğu eşlik ederBaş pozisyonundan bağımsız, horizontal+torsiyonel nistagmusEtkilenmiş kulak üstte olacak şekilde yatar. Normal tarafa bakmaya çekinir.Atak geçince işitme kaybı ve tinnitus geçer
39Meniere İşitme kaybı progresiftir, kalıcı olabilir Atak sıklığı ve şiddeti değişkendirBetahistin'in (vasoserc, betaserc) endike olduğu tek vertigoSemptomatik tedavi, rahat olduğu pozisyonda yatacakSodyum kısıtlayıcı diyet, gerekirse diüretik
40LabirintitAkut başlayıp günler süren, tinnitus ve işitme kaybının eşlik ettiği şiddetli vertigoAkut fazda semptomatik tedavisi verilirAteş, bakteryel enfeksiyon düşünülüyorsa antibiyotik/KBB konsültasyonu
41Travmatik Vertigo BPPV ve Meniere'yi tetikleyebilir En sık nedeni labirent konküzyonudurSemptomlar birkaç güne geçer, destek tedavi verilirİç kulağı içeren baziler kafa tabanı kırığında şiddetli vertigo+sağırlıkKırık sonucu 8. sinir yaralanabilir
42Servikal VertigoServikal omurgadaki faset eklemlerde bulunan proprioseptörler baş ve göz hareket koordinasyonunda önemlidirBoyun hareketleri, özellikle ekstansiyon, ile tetiklenen vertigoBoyun travması, dejeneratif servikal hastalıkta olabilirTedavide boyun egzersizleri verilir
43Vaka50 yaş bayanOtobüsteyken başdönmesi olmuş, bir ara yanıtsız kalmışŞu anda halsizlik, başdönmesi mevcutNörolojik defisiti yokHipoglisemi
44Perilenfatik FistülTravma, barotravma (dalış, uçak, valsalva..) sonucu olurPerilenfatik sıvının timpanik kaviteye sızması sonucu olurVertigo ve işitme kaybı olurEksplorasyon gerekebilir
45Migrenöz Vertigo Epizodik vertigo Baş ağrısıyla birlikte olabilir, olmadan da görülebilirİşitme kaybı ve tinnitus olmaması ile Meniere'den ayrılırSes-ışık-hareket sensivitesi vardırStres, uykusuzluk, anksiyete, kafein, alkol arttırırDiyet, yaşam tarzı değişiklikleri ve migren proflaksisi
47Yaşa Bağlı Disequilibrium Proprioseptif input azalırKanalolitiazis artarGörme keskinliği azalırDizziness yapan ilaç kullanımı artar
48Vaka 70 yaş erkek halsizlik, başdönmesi var KTA: 45-50/dk, isoptin kullanıyor10 gündür oral alımı bozukNörolojik muayenesi normalABY..
49Serebellar enfarkt/kanama Enfarkt: ipsilateral limb ataksi, hipotoni, lateropulsiyonKanama: Ani başağrısı, hipertansiyon, bulantı-kusma, vertigo, ataksiBilinç tam açık olabilir, giderek kötüleşebilirPupiller miyotik, ışık refleksi zayıfDesteksiz oturamaz!! Trunkal ataksiBaş aynı pozisyondayken birden çok yöne doğru nistagmus!Nistagmus ile ataksi aynı yönedir
50Vertebrobaziler iskemi/enfarkt VBY'e bağlı TİA, periferik vertigoyu andırır.Hastaların yarısı fokal nörolojik defisit vermezDiplopi, disfaji, dizartri, bilateral görme kaybı eşlik edebilirBaşın rotasyonu vertebral arterlere basacağı için pozisyoneldir!Gelişte veya vertigo sonrası ek beyinsapı bulgusu yoksa iskemi düşünülmez!
51Akustik Nörinom Önce işitme kaybı olur Tipik vertigo yerine dengesizlik vardır (vestibüler hipofonksiyon)Baş ağrısı ve kranyal sinir tutulumu olabilir
52Multipl Skleroz Epizodik vertigo ve kronik dengesizlik İşitme kaybı eşlik edebilir
56Özet Dizziness/Vertigo ayrımını anamnez bitince yapmış ol Vertigo ise periferik? Santral?Kulak bakısı dahil eksiksiz muayene yapHİNTS unutma!Eşlik eden baş-boyun ağrısı varsa diseksiyon, kanama düşünBPPV tedavisinde Epley!! Ev egzersizleri önerİlaçlar uzun süre kullanılmaz, santral kompanzasyonu bozarlar!
57KAYNAKLAR TINTINALLI 8. Edition CURRENT – Medical Diagnosis&Treatment PRINCIPLES OF NEUROLOGYHOSPITAL MEDICINEHARRISON INTERNAL MEDICINECLINICAL NEUROLOGYCURRENT – EMERGENCY MEDİCİNE