Sigortalılar her zaman sağlık sigortası şirketinin kararlarını kabul etmek zorunda değildir: Ödeme başvuruları reddedilirse buna itiraz edilebilir. Bu, birçok durumda başarılı olur. İtirazın sağlam temellere dayanması ve başvuru sürelerine uyulması önemlidir.
Bir bakışta
- Sağlık sigortası, bir ödeme talebini reddederse, sigortalı ret bildirimine itiraz etme hakkına sahiptir.
- Reddin alınmasından itibaren bir ay içinde sağlık sigortasına itirazda bulunulması gerekir. Ayrıntılı bir gerekçelendirme, başarı şansını artırır.
- İtiraz da reddedilirse, sigortalılar buna karşı sosyal mahkemede dava açabilir.
- Danışma merkezleri, başvurular ve itiraz süreciyle ilgili yasal konularda yardımcı olur.
Sağlık sigortası şirketi başvurumu reddederse ne yapabilirim?
Yasal sağlık sigortasına sahip insanlar, sağlık sigortası şirketi tarafından verilen kararlara itiraz etme hakkına sahiptir - örneğin, sağlık sigortası şirketi belirli bir ödeme için yapılan bir başvuruyu reddederse.
Bir doktora giderken ortaya çıkan birçok hizmet, elektronik sağlık kartı üzerinden faturalandırılmaktadır. Bu, doktor muayenehanesine gittiğinizde göstermeniz gereken, sağlık sigortasının çipli kartıdır.
Yardımcı ilaç ve ekipman kullanımı, rehabilitasyonlar, sağlık kürleri, seyahat masrafları ve psikoterapi alanları gibi birçok yardım için sağlık sigortası şirketine ayrı olarak başvurulması gerekir.
Sağlık sigortası şirketi ekonomik olarak ilerlemek zorunda olduğundan, her başvuruda hizmetin tıbbi nedenler ve kişisel durumlar için gerekli olup olmadığını dikkatle kontrol eder.
Yazılı bir “bildirim” ile başvuruyu onayladığını (evet) veya reddettiğini (hayır) belirtir. Bu aynı zamanda bir onay bildirimi veya bir ret bildirimi olarak da adlandırılır.
Reddetme durumunda bir itiraz faydalı olabilir: Çoğu durumda hizmet tamamen veya kısmen ödenecektir. Bunun için sigortalının, ödemenin kendileri için neden gerekli olduğunu tam olarak gerekçelendirmesi önemlidir.
İtiraz da sağlık sigortası şirketi tarafından reddedilirse, sigortalılar sosyal mahkemeye başvurarak dava açabilir.
Bir itirazın içeriği nasıl olmalıdır?
Sağlık sigortası şirketinin kararına itiraz etmek istiyorsanız, aşağıdaki hususlar önemlidir:
- Başvuru tarihleri
- Format ve gönderim
- Gerekçelendirme
- Belgeler
Başvuru tarihleri
İtirazınızı bir ay içinde yapmanız gerekmektedir. Süre, ret bildirimini aldığınız gün başlar. Örneğin, sağlık sigortası şirketinden gelen mektup 13.10’da tarafınıza ulaştıysa, itirazın aynı yıl 13.11’e kadar sağlık sigortasına ulaşmış olması gerekmektedir. 13.11 ise hafta sonu veya resmi tatil gününe denk geliyorsa başvuru süresi bir sonraki iş gününün bitişinde dolar.
Önemli bilgi: Önemli olan gönderim tarihi değil, gönderinin sağlık sigortası şirketine ulaştığı tarihtir.
Format ve gönderim
İtirazınızı sağlık sigortanıza yazılı olarak iletebilir veya sağlık sigortasının bir şubesinde bizzat sözlü olarak sunabilirsiniz.
Yazılı veya sözlü olarak kaydedilen itirazın tarafınızca imzalanması önemlidir.
Bir anlaşmazlık durumunda, itirazı zamanında yaptığınızı kanıtlamak için gönderimi iadeli taahhütlü posta ile yapmanız iyi olacaktır.
Gerekçelendirme
İtiraz süresinde başvuru yapmak için sağlık sigortası şirketinin bildirimine itiraz ettiğinizin yazılı olduğu imzalı, gayri resmi bir yazı yeterlidir.
İtirazı kanıtlamak yasal olarak zorunlu değildir - ancak bu, başarı şansını artırır. Kanıtları ve gerekçeyi son teslim tarihine yetiştiremezseniz, daha sonra gönderebilirsiniz.
Önemli sorular, örneğin şunlardır:
- Sizce neden ödeme almaya hakkınız var? Kişisel durumunuz hakkında ayrıntı verin.
- Sağlık sigortası şirketinin hangi argümanları yanlış?
- Hangi durumlar unutulmuş veya sizin açınızdan önemli hangi belgeler yeterince dikkate alınmamış olabilir?
- İtirazınızı savunmak için kullanabileceğiniz karşılaştırılabilir mahkeme kararları var mı?
Sağlık sigortası şirketi kararı için bir neden belirtmiyorsa veya yalnızca genel bir neden sunuyorsa, dosyalara erişim talep etme hakkınız vardır. Sağlık sigortası şirketinin kararı, genellikle Medizinischer Dienst’in (MD) uzman görüşüne dayanır ve bunu görmeyi talep etme hakkınız vardır.
Olumsuz kararın nedenini biliyorsanız, buna karşı çıkmak veya muhtemelen önemli belgelerin yeterince dikkate alınmadığını belirtmek genellikle daha kolaydır.
Geri ödemenin neden gerekli olduğunu tam olarak kanıtlamak da önemlidir. Doktorunuz bu konuda size yardımcı olabilir.
Belgeler
Gerekçenizle birlikte doktor ve hastane raporları, bulgular veya tıbbi beyanlar gibi tüm önemli tıbbi belgeleri ekleyin. Doktorunuzdan durumunuzla ilgili ayrıntıları içeren bir tıbbi sertifika vermesini isteyin.
Önemli bilgi: Her bildirim yasal itiraz hakkını içermelidir. Bu, sigortalının sağlık sigortası şirketinin kararına karşı - bu durumda itirazda bulunarak - nasıl işlem yapabileceği hakkında bilgi sağlar. Bu talimat eksik ise itiraz süresi bir yıla kadar uzatılır.
İtiraz süreci nasıl işlemektedir?
İtirazınızdan sonra, sağlık sigortası şirketi lehinize karar verirse size ödeneği vereceğine dair bir bildirim gönderecektir. Veya sağlık sigortası şirketi ret kararına bağlı kalır. Bu durumda, kararını Temyiz Komisyonuna ibraz eder. Bu otomatik olarak gerçekleşir. Komite, sağlık sigortası şirketinden bağımsızdır ve herhangi bir talimata tabi değildir. Bu komite bütün meseleyi yeniden gözden geçirir.
İtirazı komite de reddederse, bu itiraza karşı sosyal mahkemede dava açabilirsiniz.
Kural olarak, itirazdan sonra en geç üç ay içinde bir karar tarafınıza ulaşmış olmak zorundadır. Sağlık sigortası şirketi gerekçesiz olarak üç ay içinde itiraza dair herhangi bir karar vermezse, sosyal mahkemede eylemsizlik kararı davası açabilirsiniz.
İtiraz reddedilirse ne yapabilirim?
Sağlık sigortası şirketi itiraza rağmen talep edilen hizmeti reddederse itiraz kararına karşı sosyal mahkemede dava açabilirsiniz.
İtiraz bildiriminin alınmasından itibaren bir ay içinde mahkemeye başvurulmalıdır. İtiraz bildiriminde yer alan hukuki yollara ilişkin bilgilendirmeden hangi sosyal mahkemenin sorumlu olduğunu öğrenebilirsiniz.
Sosyal mahkemede prosedür temelde ücretsizdir: herhangi bir mahkeme ücreti ödemeniz gerekmez. Davayı kaybederseniz, sağlık sigortası şirketine herhangi bir ödeme yapmanız gerekmez.
Mahkemede dava ve duruşma için bir avukat tarafından temsil edilmeniz gerekmez. Hâlâ hukuki yardım almak istiyorsanız ve maddi olarak muhtaç durumdaysanız, adli yardım için mahkemeye başvurabilirsiniz. Mahkeme daha sonra masrafların karşılanıp karşılanmayacağına karar verir. Sosyal hukuk için uzman avukatlar, sosyal mahkemedeki davalar konusunda uzmanlaşmıştır.
Önemli bilgi: Yalnızca, itirazınızın reddedildiği bir itiraz bildirimi aldıktan sonra dava açabilirsiniz.
Bir davanın bir karara veya anlaşmaya varması birkaç ay sürebilir.
Aktion Mensch e.V.’ye ait olan familienratgeber.de web sitesinde sosyal mahkemedeki bir dava hakkında ayrıntılı bilgiye ulaşabilirsiniz.
Nereden tavsiye ve destek alabilirim?
Çeşitli danışma merkezleri, yardım başvurusu ve olası bir itirazla ilgili yasal konularda bilgi verir.
İstenen hizmete bağlı olarak bunlar örneğin aşağıdakiler olabilir:
- Sosyal danışmanlık
- Yardım olanakları hakkında danışmanlık
- Bakım konusunda danışmanlık hizmeti
- UPD (Almanya Bağımsız Hasta Danışmanlığı)
- Tüketici danışma merkezleri
- Kendi kendine yardım dernekleri (hukuk danışmanlığı ile)
- Sosyal dernekler
Bir davayla ilgili yardıma ihtiyacınız varsa, bir sosyal dernek veya sosyal hukuk bürosu ile iletişime geçebilirsiniz.
- Aktion Mensch e.V. Prozesskostenhilfe: Was ist das und wofür brauche ich sie? Aufgerufen 25.07.2021.
- Bundesamt für Justiz. §12 Wirtschaftlichkeitsgebot. Aufgerufen am 27.10.2021.
- Bundesamt für Justiz. Sozialgerichtsgesetz. Aufgerufen am 27.10.2021.
- IGES Institut. Leistungsbewilligungen und -ablehnungen durch Krankenkassen. Berlin 2017.
- Verbraucherzentrale. Ablehnende Entscheidung der Krankenkasse. Aufgerufen am 25.07.2021.
- Unabhängige Patientenberatung Deutschland gGmbH. Die wichtigsten Fragen und Antworten zum Widerspruch. Stand: 13. April 2021. Aufgerufen am 25.07.2021.
- Unabhängige Patientenberatung Deutschland gGmbH. Monitor Patientenberatung 2020. Aufgerufen am 27.10.2021.
Unabhängige Patientenberatung Deutschland (Almanya Bağımsız Hasta Danışmanlığı) (UPD) tarafından kontrol edilmiştir.Tarih: