Komplike olmayan kistik ekinokokkozun (KE) tedavisi karmaşıktır ve kistin özelliklerine bağlı olarak tıbbi tedavi, cerrahi ve delme, aspirasyon, enjeksiyon ve reaspirasyondan (PAIR) oluşur. Bazı olgularda (CE4 ve CE5), konservatif bir izle ve bekle yaklaşımı tercih edilir, çünkü kemoterapötik müdahale olmaksızın kalsifikasyonla kendiliğinden gerileyebilir. Medikal tedavi, kistlerin boyutunun küçültülmesinde, gelişiminin durdurulmasında ve enfeksiyonun azaltılmasında rol oynar ve ameliyat edilemeyen vakalarda tek tedavi seçeneğidir. Medikal tedavinin cerrahi (preoperatif ve postoperatif uygulama) veya PAIR ile kombinasyonu rekürrensleri önleyebilir.
Kistik Ekinokokkozun Tedavisi
İzleme yani izle ve bekle stratejisi, kemoterapi, girişimsel radyoloji ve cerrahi dahil olmak üzere ekinokokkoz için çeşitli tedavi yaklaşımları vardır. Bir veya daha fazla tedavi seçeneği için endikasyonlar karmaşıktır ve kist özelliklerine, tıbbi ve cerrahi ekipmanın mevcudiyetine ve hastanın işbirliğine bağlıdır. Bu nedenle, uygun tedaviyi elde etmek için hastaları ekinokokkoz için referans tedavi merkezlerine yönlendirmek tercih edilir. Bununla birlikte ekinokokkozun tedavi yöntemleri aşağıdaki gibidir:
Tıbbi tedavi
Terapötik modalitenin seçimi kist evresi, boyutu, yeri ve komorbiditelerine bağlıdır. Benzimidazoller (mebendazol ve albendazol) gibi parazitostatik ilaçların kullanıldığı tıbbi tedavi, esas olarak ameliyat edilemeyen ve yaygın hastalığı olan hastalar için önerilmektedir. İlaç tedavisi en az 3 ay sürekli uygulanmalıdır. Bununla birlikte, uzun süreli tedavinin maliyeti çok sayıda teratojenik yan etkiyle birlikte yüksektir. Ayrıca kemoterapi, cerrahiye tamamlayıcı bir terapi olarak veya metastazı ve sekonder kistik bölgeleri önlemek için kullanılabilir. Ancak inaktif veya kalsifiye kistlerin tedavisinde önerilmemektedir. İzleme ve bekleme stratejisi, birden fazla tutulumu olan komplike olmayan kistler için tedavi edici bir seçenektir. Karaciğer fonksiyon testlerinin ve lökosit sayımlarının düzenli uzun dönemli izlenmesini gerektirir.
Perkütan tedavi
Perkütan tedavi yöntemi, karaciğerdeki ve diğer abdominal bölgelerdeki kistlerin yönetimi için bir seçenek olarak tanımlanmaktadır. Bu prosedür iki tekniğe bölünmüştür ve bunlar aşağıdaki gibidir:
• PAIR tekniği, bir skolikidal ajan kullanımının ardından germinal membranın tahrip edilmesinden,
• Tüm endokist tahliyesini amaçlayan modifiye kateterizasyon tekniklerinden oluşan en iyi bilinendir. Bu yaklaşım, cerrahiye kıyasla mini invaziv bir işlemdir, ancak yavru vezikülleri içeren kistler, periton boşluğuna ve safra yoluna yayılma riskinin yüksek olması nedeniyle perkütan tedavi için en iyi endikasyon değildir.
Cerrahi tedavi
Cerrahi dikkatle değerlendirilmelidir. Karar verme, kist tipi, sayısı, boyutu, yeri ve ilişkili komplikasyonların varlığı veya yokluğu gibi hidatik kistin özelliklerine dayanır ve bu özellikler aşağıdaki gibidir:
• Birden fazla yavru vezikülü içeren büyük kistler,
• Semptomatik ve komplike kistler,
• Kendiliğinden veya iyi huylu bir travma sonrasında rüptüre olabilen yüzeysel yerleşimli kistler,
• Damarlarla veya bitişik hayati organlarla yakın temasta olan enfekte kistler,
Ayrıca perkütan tedaviye uygun olmayan hastalar için bir seçenek olabilir. Cerrahi yaklaşım parazit inaktivasyonunu, kontaminasyonun önlenmesiyle endokistin boşaltılmasını, germinal tabakanın çıkarılmasını ve artık kavite yönetimini amaçlamaktadır. Karın bölgeleri tipik olarak hepatik tutulum ile ilgili olarak, konservatif cerrahi ve açık veya laparoskopik cerrahiyi kullanan radikal prosedürden oluşan iki cerrahi yaklaşım vardır. Konservatif prosedürler, perikist tutulurken, yavru veziküller ve germinatif membran gibi parazitik kist içeriklerinin çıkarılmasını içerir. Kalan boşluk, kistik safra yolu iletişiminin herhangi bir kanıtını araştırmak için dikkatlice araştırılır. Ardından kapitonaj, omentoplasti veya eksternal drenaj olarak farklı tekniklere göre yönetilir.
Cerrahlar, parazitlerin dökülmesini ve periton boşluğunun kontaminasyonunu önlemek için ameliyat alanını bir skoisidal ajanla kapatmalıdır. Konservatif cerrahi, nispeten daha kısa operasyon süresi ile basit ve güvenlidir, ancak yüksek morbidite ve nüks oranlarına sahiptir. Radikal cerrahi, tüm parazitik lezyonun tamamen çıkarılması için uygun ilk tedavi seçeneğidir. Mümkün olduğunda tam rezeksiyon gereklidir çünkü radikal cerrahi prosedürler konservatif cerrahi yöntemlerden üstündür ve hastayı kesin olarak iyileştirebilir. Bu cerrahi hedefte, kistin parazit içeriği ve perikistik doku ile birlikte tümünün çıkarılmasıdır. Bununla birlikte radikal prosedürleri aşağıdaki gibidir:
• Kısmi sistektomi,
• Açık veya kapalı perikistektomi yoluyla tam kistik çıkarma
• Hepatik rezeksiyon,
Perikistektomi sırasında, iç tabaka ile dış kistik tabaka arasında uygun bir bölünme düzlemi, karaciğer parankimi hasarını sınırlayabilir. Karaciğer rezeksiyonu daha zordur, daha uzun operasyon süresi alır ve daha yüksek kan kaybı riski, ancak daha düşük kistik nüks oranları vardır. Konservatif tedaviye kıyasla, daha düşük morbidite, mortalite ve tekrarlama oranları nedeniyle radikal cerrahi tercih edilir. Abdominal (hepatik veya karaciğer dışı bölgeler) hidatik kistlerin laparoskopik tedavisi, yönetim yaklaşımları arasında yerini almaktadır. Özel durumlarda hasta seçiminden sonra güvenle gerçekleştirilebilen mini invaziv bir ameliyattır. Laparoskopinin çeşitli avantajları vardır ve bunlar aşağıdaki gibidir:
• Periton boşluğunun ve iç organların daha iyi görüntülenmesi,
• Hızlı postoperatif deşarj,
• Sınırlı postoperatif morbidite,
• İyi estetik sonuçlar,
Karaciğer dışı bölgelerde daha düşük hidatik hastalığı sıklığı vardır. Yönetim ve uygun terapötik yaklaşım, esas olarak kistik bölgeye ve ilgili organa bağlıdır. Genel olarak, kistlerin çıkarılması tamamlandığında prognoz, düşük nüks oranıyla iyidir.
Hidatik Hastalığının Takibi
Hidatik hastalığı nedeniyle tedavi edilen hastalar için uzun vadeli bir takip planlanmalıdır çünkü bazı durumlarda nüksler meydana gelebilir. Hasta izleme, temel olarak kısa aralıklarla görüntüleme tekniklerine (ABD, CT ve MRI) dayanır. Serolojik araçlar ve spesifik serum antikorları dozajı, görüntüleme tekniklerini destekler ve metastod canlılığını yansıtabilir. Ayrıca, terapötik aralığı ayarlamak ve tedavinin uzun vadeli yan etkilerini önlemek için parazitostatik plazma seviyesinin izlenmesi gereklidir.
Günümüzde, ekinokokkoz kontrolü için planlama, parazitik yaşam döngüsünün kesintiye uğramasına dayanmaktadır. Hastalık, çiftlik hayvanlarının kesiminde hijyenin iyileştirilmesi, halk eğitim kampanyaları, köpeklerin periyodik olarak haşaratla arındırılması ve enfekte sakatatın yeterli şekilde imha edilmesiyle önlenebilir. Köpeklerin rekombinant proteinlerle aşılanması, önleme ve kontrol için cesaret verici umutlar sağlar.
Gelecekteki Aşılama
Gelecekte aşılama, endemik bölgelerde ekinokokkozun yayılmasını önleyebilir. Zhao vd. EgA31 protein yapısında altı baskın T-hücresi epitopu ve beş baskın B-hücresi epitopu ve EgG1Y162’de Echinococcus granulosus’a karşı çoklu epitop aşılarının başlangıcını temsil edebilecek altı baskın T-hücresi epitopu ve üç baskın B-hücresi epitopu belirlemiştir. Miles vd. potansiyel kistik ekinokokkoz aşı adayları olarak ayrıca test edilecek 9 yeni protein ve 14 peptit olduğunu bildirmiştir. Larrieu ve ekibi tarafından yürütülen koyun kistik ekinokokkozuna karşı EG95 aşısının pilot saha denemesi yapılmıştır. Bu denemede Arjantin‘de EC insidansında bir azalma ve parazitin epidemiyolojik zincirinde iyi bir gözetim ve kontrol gözlenmiştir.
EG95 Echinococcus granulosus antijenini ifade eden rekombinant çift aşıların geliştirilmesi, gelecekte yeni bir yönelimdir. Keçi çiçeği (GPV) hastalığı ve kistik hidatidoz, canlı zayıflatılmış GPV AV41 aşısı ile önlenebilir; GPV, EG95 antijenini ifade etmek için ideal bir vektördür. Aynı araştırmacı grubu, hem morbillivirüs enfeksiyonunu hem de Echinococcus granulosus enfeksiyonunu önleyen, EG95 antijenini eksprese eden morbillivirus (SRMV) kullanarak başka bir rekombinant, iki değerlikli aşı geliştirmişlerdir. CE’de tedavinin sınırlı olduğu göz önüne alındığında, potansiyel ilaçları bulmak için yeni klinik araştırmalara ve enfeksiyonun bulaşmasını sınırlandırmak için yeni stratejilere ihtiyaç vardır.
Kaynakça:
uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-echinococcosis
stanford.edu/group/parasites/ParaSites2003/Echinococcus/Diagnostics%20&%20Treatment2.htm
hindawi.com/journals/bmri/2015/428205/
sciencedirect.com/science/article/pii/S0065308X16300860
Yazar: Özlem Güvenç Ağaoğlu