4BRONKOSKOPİ / HASTA 22 y Öksürük ve ateş Sağ üst lobda ince cidarlı kavite ve konsolidasyonİndükte Balgam ARB: ---PPD: 25 mm (BCG skar+)Nonspesifik antibiyotik tedavisinden yarar görmediÖzgeçmişinde özellik yokBronşial lavaj planlanmakta64 yÖksürük ve bayılmaFM: Bilateral yaygın ronküsToraks BT: Sağ üst lobda kitle ve paratrakeal-subkarinal LAPKranial MRG: Soliter metastazDM, KOAH ve üç yıl önce geçirilmiş MI öyküsü mevcutBronşial lavaj, fırça, biyopsi ve TBİA planlanmakta
6NAZAL UYGULAMA AVANTAJ: Öğürme refleksi daha az Bronkoskop daha iyi kontrol edilebilirBronkoskoba yönelen travma riski dahaDEZAVANTAJ:TravmaEpistaksisMukusHemorajiKontrolün çabuk yitirilmesi/Guntupalli KK; J Bronchol, 1996.
7ORAL UYGULAMA AVANTAJ: Solunum depresyonu veya ciddi kanama varlığında havayolu ventilasyonunun optimal olmasını sağlarDEZAVANTAJ:Bronkoskobun hastanın dişlerinden zarar görmesi/Guntupalli KK; J Bronchol, 1996.
8HAZIRLIK İşlemden az 24 saat önce yazılı bilgi Sedasyon ve yapılacak uygulamalar hasta ile birlikte tartışılmalıİşlem öncesinde kontrol listesi gözden geçirilmeliİşlem öncesinde aydınlatılmış onam alınmalı
10KONTROL LİSTESİ Endikasyonu uygun mu? Gerekli testler yapılmış mı? Bronkoskopi öyküsü var mı?Sorun gelişmiş mi?Amaç, riskler, olası komplikasyonlar biliniyor mu?Özel klinik problemler var mı?Hasta komplikasyonlara eğilim taşımakta mı?Gerekli testler yapılmış mı?Premedikasyon ilaçları uygun ve dozları doğru mu?Hasta için özel önlemler gerekli mi?Bronkoskopi sonrası bakım planı uygun mu?Gerekli tüm personel ve donanım mevcut mu?Gold WM, Murray JF, Nadel JA, (Çev: Tetikkurt C, Tetikkurt S); Göğüs Hastalıklarında Tanı Yöntemleri Atlası, 2003.
11GEREKLİ TESTLER PA AC GRAFİSİ TORAKS BT Kan Testleri Kan Grubu ElektrokardiyografiKoagülasyon ParametreleriSolunum Fonksiyon TestleriArter Kan Gazı İncelemeleri…?PA AC GRAFİSİTORAKS BTYüceege MŞ; Toraks, 2000.Prakash UBS; J Bronchol, 1994.Wood-Baker R; Intern Med J, 2001.
12Koagülasyon Parametreleri ÖYKÜ & FİZİK MUAYENEKOAH veya astım varlığında SFTKardiyak hastalığı olan/şüphelenilen olgularda EKGRisk grubundaki hastalara antibiyotikMI varlığında işleminin altı hafta sonraya ertelenmesiAktif kanama varlığıKaraciğer-böbrek fonksiyonlarında bozuklukMalabsorbsiyon ve malnütrisyonEdinsel koagülopatilerTransbronşiyal biyopsiKoagülasyon ParametreleriWood-Baker R; Intern Med J, 2001.British Thoracic Society Bronchoscopy Guidelines Committee; Thorax, 2001.
14İŞLEM ÖNCESİ AÇ KALMA İşlemden dört saat önce aç (ideal 8 saat) İki saat önce sıvı almamasıAmerikan Anesteziyoloji Derneği;İşlemden 2 saat önce sıvı4 saat önce anne sütü6 saat önce hazır mama veya hafif yemek8 saat önce yemek yemeyi yasaklamaktaWang KP, Mehta AC, Turner JF; Flexible bronchoscopy, 2004.
25Neden? Form; Uygulama; Etkinlik; Maksimum Doz; Daha güvenli Bronşiyal hiperreaktiviteyi azalttığıForm;%2’lik lidokain sprey (kalp ve karaciğer yetmezliklerinde tercih edilmemeli)Ultrasonik nebülizatör (4 ml, %4)Uygulama;Oral yoldan uygulanacaksa %10’lukNasal yoldan uygulanacaksa %4-10’lukVokal kordlar için %2-4’likBronş ağacı için %0.5-2’lik lidokain kullanılmalıEtkinlik;Etkisi 1-5 dakikada başlarEtki süresi ortalama 30 dakikaBronkoskopi ile verilen lidokain beş dakika sonra plazma pik düzeyine ulaşırMaksimum Doz;8 mg/kg’dır (%2’lik solüsyondan 29 ml).Karaciğer ve kalp yetmezliği mevcut ise veya hasta yaşlı ise maksimum doz 5 mg/kgBritish Thoracic Society Bronchoscopy Guidelines Committee; Thorax, 2001.Keane D; Eur Respir J, 1992.Teale C; Respir Med, 1990.
26n=1504ml %4’lük Lidokain / 4ml Salin nebülizasyonTüm hastalar;%10’luk lidokain nazofarinks (4 kez) ve orofarinks (2 kez)%1’lik lidokain vokal kord, trakea, sağ-sol ana bronş5mg iv hidrokodon + midazolam
27DİĞER LOKAL ANESTEZİK AJANLAR Prilokain;İkinci tercih edilen topikal anestezikMethemoglobinemi yapma etkisi lidokainden daha fazlaHipoksemik hastalarda tercih edilmemesi önerilmektePantokain (Tetrakain);Hakkında çok sınırlı sayıdaki literatür bilgisi mevcutKardiyak arrest ve sistemik toksik reaksiyona neden olmaktaKokain;4ml %2.5’lük kokain (intratrakeal enjeksiyon)Nebülize lidokaine kıyasla daha etkiliMiyokardial iskemiye neden olmaktaOsula S; Thorax, 2003.Graham DR; Chest, 1992.Yüceege MŞ; Toraks, 2000.Aral B; Tuberk Toraks, 1995.
32BENZODİAZEPİNLER Etki; Doz; Kombinasyon; Anterograd amnezi Anksiyolitik etkiDoz bağımlı sedatifDoz;Bronkoskopi esnasında intravenöz uygulama ile ayarlanmalıKonforu sağlayan mümkün olan en düşük dozda kullanılmalıKombinasyon;Analjezik, antitussif, anksiyolizis ve öforik etkiler nedeniyleBenzodiazepin + opiyat kombinasyonuSolunum depresyonu, bulantı ve kusma gibi yan etki olasılığı artmaktaMatot I; Respir Med, 2000.British Thoracic Society Bronchoscopy Guidelines Committee; Thorax, 2001.
33MİDAZOLAM Sedatif, amnestik ve anksiyolitik etkili Etkisi diazepamdan ve lorezepamdan daha fazla1-3 dakika etkinliği başlar ve dakika sürerİki saat içerisinde elimine olduğu için diazepama tercih edilmeliOral, intramüsküler ve intravenöz kullanılabilirİdeal dozu 0.07 mg/kgKüçük dozlardan (2 mg) başlanmalı ve iki dakika sonra alınan yanıta göre 1mg/dk dozunda olacak biçimde doz titre edilmeliYaşlı ve obez hastalarda eliminasyon süresi uzamaktaYaşlı ve KOAH hastalarında belirgin olacak biçimde solunum sisteminde depresyona neden olmaktaBoyacı H; Akciğer Arşivi, / Stolz D; Thorax, 2004.de Blic J; Eur Respir J, / Arbak P; Tuberk Toraks, 2001.British Thoracic Society Bronchoscopy Guidelines Committee; Thorax, 2001.
34DİĞER BENZODİAZEPİNLER Diazepam;Dakikalar içinde etki gösterirEliminasyonu uzun (21-37 saat)Etkinliği midazolamın %25-50’si kadarStandart yetişkin dozu mgEnjeksiyon biçiminde uygulanırsa ağrı ve tromboflebite neden olurİşlemden bir saat önce oral yoldan verildiğinde anksiyolitikLorazepam;Diazepamdan dört kat daha potentEtki başlama süresi geç ve eliminasyonu uzunİntravenöz / Oral (2 mg)İşlemden 1.5 saat önce verilmelidirMatot I; Respir Med, 2000.Maltais F; Chest, 1996.
35OPİODLER Fentanil; Remiftanil; Midazolama ek olarak kullanılabilir İntravenöz bir narkotikDoz bağımlı analjezi, sedasyon ve solunum depresyonuKombine kullanımda maksimum dozu µg/kgRemiftanil;İnfüzyon biçiminde uygulanması önerilmekteSolunum depresyonu, hipotansiyon ve kardiyak debide düşmeİleri yaştaki olgularda genel anestezi eşliğinde uygulanacak bronkoskopik prosedürler için uygun bir seçenekDal Y; Uzmanlık Tezi, 2007.Crawford M; Br J Anaesth, 1993.
36Öztürk T; Anestezi, 2002. Crawford M; Br J Anaesth, 1993. Sedatif ve hipnotik bir genel anestezik1 dakika içerisinde etkisi başlarEtki süresi 4 dakikaSadece intravenöz yoldan kullanılabilirİndüksiyon Dozu Bolus / Sürekli İnfüzyonMidazolama kıyaslaEtkisi daha erken başlarDaha erken sonlanırDaha fazla desatürasyona neden olurUzun sürecek, komplike işlem gerektiren güç bronkoskopilerde tercih edilmeliSolunum depresyonuMiyokardial depresyonHipotansiyonTopikal lidokain veya alfentanil ile kombine edildiğinde hemodinamik parametreleri daha az etkilemekteGöktaş U; Solunum, 2007.Dal Y; Uzmanlık Tezi, 2007.Öztürk T; Anestezi, Crawford M; Br J Anaesth, 1993.
37GEBELİK & BRONKOSKOPİ 28 haftadan önce işlemden kaçınılmalı Alternatif görüntüleme yöntemleriSözlü ve yazılı olarak risk ve yararlar tanımlanmalıBronkoskopist, anestezist, obstetrik ve acil neonatal ekibi hazır bulunmalı“Bilinçli Sedasyon” uygulanmalıKalp hızı, ritmi, oksijen ve tansiyon takip edilmeliOlanaklı ise fötal monitörizasyon sağlanmalıSol lateral dekübitis pozisyonunda, çok deneyimli bir bronkoskopist tarafından işlem gerçekleştirilmelide Padua AI; Respir Med, 2004.
39ATROPİN / SKOPOLAMİN / GLİKOPROLAT Bronşiyal sekresyonları azaltmak ve vagal aktiviteyi baskılamak için…Rutin olarak her hastada kullanılması önerilmemekteHerhangi bir antikolinerjik ajanınSekresyonKanamaDesatürasyona yönelik olumlu bir katkı sağlamadığıAtropin Proaritmojenik (taşikardi, glokom krizi)Skopolamin DezoryantasyonGlikoprolat Üriner retansiyonWilliams T; Chest, / Cowl CT; Chest, / Matot I; Respir Med, 2000.British Thoracic Society Bronchoscopy Guidelines Committee; Thorax, 2001.
40ASTIM BRONŞİALE & FOB İşlemden 15 dakika önce Nebülizasyon yolu Beta-2 agonistBeta-2 agonist ve antikolinerjikWood-Baker R; Intern Med J, 2001.
41İşlem Öncesi; İşlem Süresi; İşlem Sonrası; İntravenöz kanül 2l/dk O2 nasal kanül (FEV1<1L ise mutlaka)İşlem Süresi;Arteryel oksijen satürasyonuKalp hızı ve ritmiKan basıncıAcil servislerde, genel anestezi varlığında ve “derin sedasyon” mevcudiyetinde karbondioksit monitörizasyonu yapılmalıİşlem Sonrası;Arteryel oksijen basıncında yaşanan düşmenin işlem sona erdikten sonra yaklaşık dört saat daha sürmekteJones AM; Chest, / Wood-Baker R; Intern Med J, 2001.Wang KP, Mehta AC, Turner JF; Flexible bronchoscopy, 2004.British Thoracic Society Bronchoscopy Guidelines Committee; Thorax, 2001.
43BI-PLANE DIGITAL PULSE FLUORO ENDOBRONCHIAL ULTRASOUND MONITORSBI-PLANE DIGITAL PULSE FLUOROMONITORSSTENTSAUTOFLUORESCENCEENDOBRONCHIAL ULTRASOUNDARGON PLASMA COAGEPACSSUPERDIMENSIONTHORACOSOPYBALOONSCRYOTHERAPYELECTROCAUTERYHerth FJF, AFB, EBUS, EUS, HRCT, OCT, or yet something else….
44ÖZET (I) Bronkoskopi Öncesi; Detaylı bilgi ve yazılı onamHiperkapnik hastalarda sedasyondan kaçınılmalı ve oksijen çok dikkatle verilmeliAsplenik, kapak protezi veya endokardit anamnezi varsa profilaktik antibiyotikMI’dan altı hafta sonra bronkoskopiAstımlı hastalara işlem öncesi bronkodilatör tedaviKOAH’dan şüphelenilen hastalara SFTOksijen satürasyonu %93’den daha düşük veya FEV1<%40 ise AKGTBB yapılmayacaksa sadece risk faktörü bulunan hastalarda trombosit sayımı ve/veya protrombin zamanıOral antikoagülanlar 3 gün önce kesilmeli veya düşük doz K vitamini verilmeliAntikoagülanlara devam edilecekse INR<2.5 ve heparin başlanmalıHasta işlem öncesi 4 saat aç kalmalı ve 2 saat öncesinde sıvı gıda almamalıİşlem öncesi damaryolu açılmalı ve odadan çıkana kadar yerinde bırakılmalıKontrendikasyon yoksa hastalar sedatize edilmeliBronkoskopi öncesi atropin rutin olarak yapılmamalıBritish Thoracic Society Bronchoscopy Guidelines Committee; Thorax, 2001.
45ÖZET (II) Bronkoskopi Esnasında; Pulse oksimetre ile monitörizasyon Oksijen satürasyonu %90’ın altında olan hastalara oksijenMaksimum lidokainin 8.2 mg/kg’dır (%2’lik solüsyondan yaklaşık 29 ml)Lidokain jel (%2’lik) nazal anestezi için spreye tercih edilmeliİşlem sırasında en az miktarda lidokain kullanılmalıSedatifler artan dozlarda kullanılmalıFluroskopi lokalize akciğer lezyonlarında kullanılmalıAsgari iki endoskopi asistanı -bunlardan biri kalifiye hemşire- bulunmalıCiddi kalp hastalığı anamnezi olan ve oksijen uygulanmasına rağmen hipoksisi devam eden hastalarda monitörizasyon düşünülmeliResusitasyon ekipmanı hazır bulunmalıBritish Thoracic Society Bronchoscopy Guidelines Committee; Thorax, 2001.
46ÖZET (III) Bronkoskopi Sonrası; Akciğer fonksiyonları bozulmuş ve ağır sedasyonda oksijenTBB’den bir saat sonra posteroanterior akciğer grafisiTBB uygulanan hastalara yazılı ve sözlü bilgilendirmeİşlemden 24 saat sonrasına kadar araba kullanmama, dikkat gerektiren işlerden kaçınma ve kanuni bağlayıcılığı olan dokümanlara imza atmamaRiskli hastaların işlem sonrası bir geceyi gözlem altında geçirmeleri tercih edilmeliBritish Thoracic Society Bronchoscopy Guidelines Committee; Thorax, 2001.
47“Kendi Bedenlerimizle İlgili Özgürlüğümüze Tecavüz” (I. Illich) “NİÇİN” & “NASIL”Hasta Neden Korkar / Çekinir?%54’ü ağrı hissedebileceğinden%18’i solunum güçlüğü yaşayabileceğinden%8’i orofaringeal irritasyondan%4’ü sedasyon ve enfeksiyondan%3’ü hastalığı nedeni ile saptanacak bronkoskopi bulgularından…“Kendi Bedenlerimizle İlgili Özgürlüğümüze Tecavüz” (I. Illich)Poi PJ; Eur Respir J, 1998.
50Son Söz Yerine… Bronkoskopi hazırlığının en önemli kısmını, hastanın komorbid hastalıklarınaruhsal durumunaeğitim düzeyine dikkat eden bir hekimin,hastasının “niçin” ve “nasıl” sorularına yönelik ayrıntılı yanıtları oluşturmaktadır.
51“Dil bürokratik bir fan-fin-fona dönüşmüş” (I. Illich)