Lambert-Eaton miyastenik sendromu - Lambert–Eaton myasthenic syndrome
|Lambert-Eaton miyastenik sendromu|
|Diğer isimler||Lambert – Eaton sendromu, Eaton – Lambert sendromu|
|Nöromüsküler bağlantı. Lambert – Eaton miyastenik sendromuna presinaptik membranda otoantikorlar neden olur. Myastenia gravis, postsinaptik asetilkolin reseptörlerine otoantikorlardan kaynaklanır.|
|Uzmanlık||Nöroloji|
|Sıklık||Milyon kişi başına 3.4|
LEMS hastalarının yaklaşık% 60'ında altta yatan bir malignite vardır , en yaygın olarak küçük hücreli akciğer kanseri ; bu nedenle paraneoplastik bir sendrom (vücudun herhangi bir yerinde kanserin bir sonucu olarak ortaya çıkan bir durum) olarak kabul edilir . Nöromüsküler kavşakta ( sinirler ve sağladıkları kas arasındaki bağlantı) presinaptik voltaj kapılı kalsiyum kanallarına ve muhtemelen diğer sinir terminal proteinlerine karşı antikorların sonucudur . Tanı genellikle elektromiyografi ve kan testleri ile doğrulanır ; bunlar aynı zamanda onu myastenia gravis'ten ayırır ilgili bir otoimmün nöromüsküler hastalık.
Hastalık kanserle ilişkiliyse, kanserin doğrudan tedavisi genellikle LEMS semptomlarını hafifletir. Sıklıkla kullanılan diğer tedaviler, steroidler , bağışıklık sistemini baskılayan azatioprin , Fc reseptörleri için otoreaktif antikoru geride bırakan intravenöz immünoglobulin ve nöromüsküler iletimi artıran piridostigmin ve 3,4-diaminopiridindir . Bazen antikorları uzaklaştırmak için plazma değişimi gerekir.
Durum, milyon kişi başına yaklaşık 3.4'ü etkiliyor. LEMS genellikle 40 yaşın üzerindeki kişilerde ortaya çıkar, ancak her yaşta ortaya çıkabilir.
Belirti ve bulgular
LEMS kaynaklı zayıflık tipik olarak proksimal kolların ve bacakların (gövdeye daha yakın kaslar) kaslarını içerir. Myastenia gravis'in aksine güçsüzlük kollardan çok bacakları etkiler. Bu, merdiven çıkma ve oturma pozisyonundan yükselme zorluklarına yol açar. Güçsüzlük genellikle efor veya fiziksel egzersizden sonra geçici olarak giderilir . Yüksek sıcaklıklar semptomları kötüleştirebilir. Bulbar kaslarının (ağız ve boğaz kasları) güçsüzlüğüne bazen rastlanır. Göz kaslarının zayıflığı nadirdir. Bazılarında çift görme , göz kapaklarının sarkması ve yutma güçlüğü olabilir , ancak genellikle sadece bacak zayıflığı ile birlikte; bu da LEMS'i göz belirtilerinin çok daha yaygın olduğu myastenia gravisten ayırır. Hastalığın ileri evrelerinde solunum kaslarında güçsüzlük meydana gelebilir. Bazıları ayrıca koordinasyonla ilgili sorunlar ( ataksi ) yaşayabilir .
LEMS'li kişilerin dörtte üçü de otonom sinir sisteminde bozulma yaşıyor . Bu, ağız kuruluğu , kabızlık , bulanık görme , bozulmuş terleme ve ortostatik hipotansiyon olarak deneyimlenebilir (ayakta dururken kan basıncında düşme, potansiyel olarak bayılmalara yol açar ). Bazıları ağızda metalik bir tat olduğunu bildiriyor.
Açık nörolojik muayene , gücün, normal test ile ortaya zayıflık belirtilerinin temelinde beklenen çoğu zaman düşüktür şiddetlidir. Mukavemet, tekrarlanan testlerle daha da artar, örneğin, tekrarlanan tutuşta gücün iyileştirilmesi (" Lambert işareti " olarak bilinen bir fenomen ). Dinlenme sırasında refleksler tipik olarak azalır; kas kullanımı ile refleks kuvveti artar. Bu, LEMS'in karakteristik bir özelliğidir. Pupil ışık refleksi halsiz olabilir.
Akciğer kanseri ile ilişkili LEMS'de, çoğu o sırada öksürük , kan öksürüğü ve kasıtsız kilo kaybı gibi düşündürücü kanser semptomlarına sahip değildir . Akciğer kanseri ile ilişkili LEMS daha şiddetli olabilir.
Nedenleri
LEMS sıklıkla akciğer kanseri (% 50-70), özellikle küçük hücreli karsinom ile ilişkilidir ve LEMS'yi bir paraneoplastik sendrom haline getirir. Küçük hücreli akciğer kanseri olan kişilerin% 1-3'ünde LEMS vardır. Bu vakaların çoğunda, LEMS akciğer kanserinin ilk semptomudur ve aksi takdirde asemptomatiktir .
LEMS ayrıca hipotiroidizm (yetersiz tiroid bezi ) veya diabetes mellitus tip 1 gibi endokrin hastalıklarla da ilişkilendirilebilir . Myastenia gravis de tümör varlığında meydana gelebilir ( timoma , göğüste timus tümörü ); Tümörü olmayan MG'li kişiler ve tümörü olmayan LEMS'li kişiler, onları bu hastalıklara yatkın hale getiren benzer genetik varyasyonlara sahiptir. Özellikle HLA-DR3 - B8 (bir HLA alt tipi), LEMS'e yatkınlık yaratıyor gibi görünmektedir.
Mekanizma
Normal nöromüsküler işlevinde, bir sinir itişi aşağı gerçekleştirilir akson (bir uzun çıkıntı sinir hücresi ile ilgili) omurilik . Dürtüün kas hücresine aktarıldığı nöromüsküler kavşakta sonlanan sinirde , sinir impulsu voltaj kapılı kalsiyum kanallarının (VGCC) açılmasına , kalsiyum iyonlarının sinir terminaline akışına ve kalsiyum- plazma zarı ile sinaptik vezikül füzyonunun bağımlı tetiklenmesi. Bu sinaptik veziküller ihtiva asetilkolin sinir hücreleri arasındaki boşluğa ve uyarır hangi, asetilkolin reseptörlerini kas üzerinde. Kas daha sonra kasılır.
LEMS'de, VGCC'ye karşı antikorlar, özellikle P / Q-tipi VGCC, sinir ucuna girebilen kalsiyum miktarını azaltır, dolayısıyla nöromüsküler bağlantıdan daha az asetilkolin salınabilir. İskelet kası dışında , otonom sinir sistemi ayrıca asetilkolin nörotransmisyonu gerektirir; bu, LEMS'de otonomik semptomların oluşumunu açıklar. Serebellumda P / Q voltaj kapılı kalsiyum kanalları da bulunur ve bu , bazılarının neden koordinasyonla ilgili sorunlar yaşadığını açıklar. Antikorlar, özellikle reseptörün "alan III S5-S6 bağlayıcı peptidi" olarak bilinen kısmına bağlanır. Antikorlar ayrıca diğer VGCC'leri de bağlayabilir. Bazılarında, kalsiyumla düzenlenen vezikül füzyonu için protein sensörü olan sinaptotagmin'i bağlayan antikorlar bulunur . Hem VGCC antikorları olan hem de olmayan LEMS'li birçok kişi , asetilkolin reseptörünün M1 alt tipine karşı saptanabilir antikorlara sahiptir ; onların varlığı, zayıf kalsiyum akışı için tazminat eksikliğine katkıda bulunabilir.
Azalmış kalsiyum akışının yanı sıra, LEMS'li kişiler bu aktif bölgelerin bileşenlerine (voltaja bağlı kalsiyum kanalları dahil) karşı antikorlara sahip olduklarından, antikora da bağlı olabilen aktif bölge vezikül salım bölgelerinde bir bozulma da meydana gelir. Bu anormallikler birlikte kas kasılmasında azalmaya yol açar. Yaklaşık 10 saniyelik bir süre boyunca tekrarlanan uyaranlar, sonunda yeterli kalsiyum iletilmesine ve kas kasılmasında normal seviyelere bir artışa yol açar; bu , tekrarlanan bileşik kas aksiyon potansiyellerinin genliğini artırarak iğne elektromiyografisi adı verilen bir elektrodiyagnostik tıp çalışması kullanılarak gösterilebilir .
Akciğer kanseri ile ilişkili LEMS'de bulunan antikorlar, kanser hücrelerindeki kalsiyum kanallarına da bağlanır ve antikorların başlangıçta bu hücrelere bir reaksiyon olarak geliştiği varsayılır. Kanser hücrelerine verilen bağışıklık tepkisinin büyümelerini baskıladığı ve kanserden prognozu iyileştirdiği öne sürülmüştür.
Teşhis
Tanı, genellikle açıklanamayan kas güçsüzlüğünün araştırılmasında standart testlerden biri olan sinir ileti çalışması (NCS) ve elektromiyografi (EMG) ile yapılır. EMG, küçük iğnelerin kaslara yerleştirilmesini içerir. NCS, deri yüzeyindeki sinirlere küçük elektriksel uyarılar verilmesini ve söz konusu kasın elektriksel tepkisinin ölçülmesini içerir. LEMS'deki NCS araştırması, öncelikle etkilenen kasların bileşik motor aksiyon potansiyellerinin (CMAP'ler) değerlendirilmesini içerir ve bazen EMG tek lif muayenesi kullanılabilir.
CMAP'ler küçük genlikler, ancak normal gecikme ve iletim hızları gösterir. Tekrarlanan impulslar uygulanırsa (saniyede 2 veya 2 Hz), motor uç plakasındaki asetilkolin tükendikçe CMAP amplitüdlerinin küçülmesi normaldir. LEMS'de bu azalma normalde gözlenenden daha büyüktür. Sonunda, depolanan asetilkolin kullanıma sunulur ve genlikler tekrar artar. LEMS'de bu, bir dürtüyü sinirden kasa iletmek için yeterli bir düzeye ulaşmak için yetersiz kalır; bunların tümü sinir terminalindeki yetersiz kalsiyumdan kaynaklanabilir. Miyastenia graviste de benzer bir patern görülüyor. LEMS'de, kasın çalıştırılmasına yanıt olarak, CMAP genliği büyük ölçüde artar (% 200'ün üzerinde, genellikle çok daha fazla). Bu aynı zamanda hızlı bir elektriksel uyaran patlamasının (10 saniye boyunca saniyede 20 dürtü) uygulanmasında da meydana gelir. Bu, bu uyaranlara yanıt olarak kalsiyum akışına atfedilir. Tek lif incelemesinde, özellikler arasında artmış seğirme (diğer nöromüsküler iletim hastalıklarında görülür) ve bloke olabilir.
Kas hastalığının diğer nedenlerini dışlamak için kan testleri yapılabilir (yüksek kreatin kinaz bir miyoziti gösterebilir ve anormal tiroid fonksiyon testleri tirotoksik miyopatiyi gösterebilir ). Voltaj kapılı kalsiyum kanallarına karşı antikorlar, EMG onaylı LEMS'li kişilerin% 85'inde tanımlanabilir. LEMS teşhisi konduktan sonra , göğüs BT taraması gibi araştırmalar genellikle altta yatan olası akciğer tümörlerini tanımlamak için yapılır. Bunların yaklaşık% 50-60'ı LEMS tanısından hemen sonra keşfedilir. Geri kalanı daha sonra, ancak genellikle iki yıl içinde ve tipik olarak dört yıl içinde teşhis edilir. Sonuç olarak, taramalar genellikle teşhisten sonraki ilk iki yıl boyunca altı ayda bir tekrarlanır. Akciğer BT'si genellikle yeterli olsa da, özellikle akciğerde gizli bir tümör aramak için vücudun bir pozitron emisyon tomografi taraması da yapılabilir.
Tedavi
İmmünsüpresyon
Bazı kanıtlar intravenöz immünoglobulin (IVIG) kullanımını desteklemektedir . Bağışıklık bastırma, diğer otoimmün hastalıklardan daha az etkili olma eğilimindedir. Prednizolon (bir glukokortikoid veya steroid), bağışıklık tepkisini baskılar ve steroid koruyucu ajan azatioprin, terapötik etki sağlandığında bunun yerini alabilir. IVIG bir dereceye kadar etkinlikle kullanılabilir. Plazma değişimi (veya plazmaferez), antikorlar gibi plazma proteinlerinin uzaklaştırılması ve normal plazma ile değiştirilmesi, akut şiddetli zayıflıkta iyileşme sağlayabilir. Yine, plazma değişimi, miyastenia gravis gibi diğer ilgili durumlardan daha az etkilidir ve sıklıkla ek immünosupresif ilaçlara ihtiyaç duyulur.
Diğer
Kesin olmayan kanıtlar 3,4-diaminopiridini] en az birkaç hafta destekler. 3,4-diaminopiridin bazı veya suda çözünür 3,4-diaminopiridin fosfat kullanılabilir. Her iki 3,4-diaminopiridin formülasyonu, bir deşarjdan sonra sinir terminallerinin repolarizasyonunu geciktirir, böylece sinir terminalinde daha fazla kalsiyum birikmesine izin verir.
Piridostigmin, sinaptik yarığa salındıktan sonra asetilkolinin bozunmasını azaltır ve böylece kas kasılmasını iyileştirir. Daha eski bir ajan olan guanidin, birçok yan etkiye neden olur ve önerilmez. 3,4-aminopiridin ile ilişkili bir ajan olan 4-Aminopiridin (dalfampridin), 3,4-DAP'den daha fazla yan etkiye neden olur ve ayrıca önerilmez.
Tarih
Londra'daki St Thomas 'Hastanesi'nden Anderson ve meslektaşları, 1953'te LEMS'nin olası klinik bulguları olan bir vakadan bahseden ilk kişilerdi, ancak Mayo Clinic'teki Lambert, Eaton ve Rooke , klinik ve elektrofizyolojik bulguları büyük ölçüde tanımlayan ilk doktorlardı. 1972'de LEMS'nin diğer otoimmün hastalıklarla kümelenmesi, otoimmüniteden kaynaklandığı hipotezine yol açtı. 1980'lerde yapılan çalışmalar otoimmün doğayı doğruladı ve 1990'larda yapılan araştırmalar, P / Q tipi voltaj kapılı kalsiyum kanallarına karşı antikorlarla bağlantı olduğunu gösterdi.
Referanslar
|Sınıflandırma|
|Dış kaynaklar|