Normal doğuma hazırlanan anne adaylarının kendisine sorması gereken sorular olmalıdır. Bu soruların yanıtlarını anladığınızda ve inandığınızda doğumunuz çok daha kolay olacaktır.
1) Normal doğumdan ne bekliyorum? Burada neden normal doğum istediğinizi cevaplamalı ve buna inanmalısınız. Bebeğinizin daha sağlıklı olması için mi? Ayağa daha çabuk kalkabilmek için mi? Daha sağlıklı emzirebilmek için mi? Normal doğum yapmaktaki amacınızı ya da amaçlarınızı bilirseniz doğumu daha kolay kabullenirsiniz.
2) Normal doğumu ne kadar biliyorum? Doğum nasıl başlar? Nasıl ilerler? Doğumun safhaları nelerdir? Normal doğum sırasında bana bir iş düşecek mi? Ne gibi riskler olabilir? Gibi sorulara yanıtlarınız olmalıdır. Doğumun seyrini bilirseniz doğumdaki değişiklikleri ve ilerlemeyi ve ne yapmanız gerektiğini daha iyi bileceksiniz.
3) Normal doğumdan korkuyor muyum? Korkmak bilginiz olmadığında çok doğaldır. Doğumun seyrini öğrendiğinizde, doktorunuza güvendiğinizde doğum hakkındaki önyargılarınız, sizi korkutan öyküler, yanlış bilgiler yerini güvene ve sabra bırakacaktır.
4) Normal doğumu kolaylaştırmak için ne yapabilirim? İşte bu sorunun cevabını aşağıda bulacaksınız. Normal doğumu kolaylaştırıcı egzersiz talimlerine gebeliğin 32. ile 38. haftaları arasında başlamanızı öneriyoruz. Bu talimler duruş pozisyonları, ıkınma pozisyonları, gevşeme teknikleri ve soluk alma egzersizlerinden oluşmaktadır.
GEVŞEME EĞİTİMİ
Doğumda gevşemenin kullanılması eskiden beri bilinen bir yöntemdir. Dick-Read, doğumda gevşemenin ağrı-korku-gerilim siklosunu kırdığını savunan ilk kişidir ve bu tekniği 1933’ler de kullanmaya başlamıştır. Read’a göre kadınlar, doğumun ağrılı ve korkulacak bir olay olduğu önyargısına sahiptirler. Bu korku, uterus kontraksiyonları sırasında “savaş veya kaç” cevabını uyandırmaktadır. Read, uterusun alt kısmının ve serviksin sirküler liflerinin sempatik inervasyona sahip olduğunu ve bu liflerin uyarılmasının rahim ağzının açılmasını durdurduğunu ileri sürmüştür. Longitidunal lifler kasılmaya devam ederken bu iki kas grubu birbirine zıt şekilde çalışacak ve bu da aşırı gerginliğe neden olarak gerçek bir ağrı ile sonuçlanacaktır. Ağrısız ve doğal bir fonksiyon, şiddetli derecede ağrılı ve anormal bir durum olarak algılanacaktır. Bu nedenle Read, doğuma hazırlığın hem doğum hakkında doğru bilgilendirme hem de fiziksel gevşeme programlarını içermesi gerektiği ve böylelikle bu kısır döngünün kırılabileceği görüşünü savunmaktadır.
Gevşeme ve solunum birbiriyle iç içedir. Etkili bir gevşeme için mutlaka kontraksiyonlar sırasında kontrollü bir solunum gerekir. Fizyoterapist önce bu teknikleri kendi öğrenmeli ve denemeli, sonra sınıfta öğretmeli ve kadınların bunları evde tekrarlamalarını önermelidir. Öğretilecek ilk şey, doğum sırasındaki gevşeme pozisyonlarıdır. Solunum ve gevşeme tekniği bütün pozisyonlarda yaptırılır ve öğretilir.
DOĞUMDA GEVŞEME POZİSYONLARI
Yan yatış pozisyonu:
Bir tarafa yan yatılarak her iki diz hafifçe bükülür, üstteki diz önde olmalıdır. Bu sayede bebeğin ağırlığı yatağa verilir. Gerekirse yastıklardan yararlanılır. Tüm eklemler fleksiyonda olmalıdır. Bu pozisyon total gevşeme için çok yararlıdır ve doğum partnerine masaj yapma olanağı verir.
Yarı- yatış pozisyonu:
Baş ve üst gövde yarı-yatış pozisyonuna kadar yükseltilir. Kollar ve bacaklar biraz yana açılır. Bu pozisyon, karın üzerine hafif, ritmik masaj yapılmasına olanak verir.
Terzi oturuşu:
Aktif doğum için çok iyi bir alternatif pozisyondur. Kadın oturma pozisyonundadır. Kalçalar, fleksiyon, abduksion ve eksternal rotasyonda, dizler tam fleksionda ve ayak tabanları birbiri ile temastadır. Bu pozisyonda hafifçe öne doğru eğilip bebeğin ağırlığını omurgadan almak mümkündür.
Sandalyede veya ayakta öne yaslanma pozisyonları:
Şekil-2de görülen tüm öne doğru yaslanma pozisyonları ve ayakta duruş postürleri birinci devrenin erken döneminde yararlıdır. Birinci devredeki kontraksiyonlarla uterus anteversiyonu (öne doğru dönmesi) meydana gelir ve bu pozisyonlar anteversiyonu fasilite eder. Oysaki sırtüstü pozisyonlar anteversiyonu güçleştirmektedir ve tercih edilmemelidir.
Doğumun birinci devresinde kadın, gevşeme pozisyonlarını sık sık değiştirmek için cesaretlendirilmelidir. Bu, onun hareketliliğini de artırır. Yapılan çalışmalarda sık pozisyon değiştirmenin ve öne doğru yaslanma pozisyonlarının yararları bildirilmiştir, pozisyon değiştirme uterin aktiviteyi artırmaktadır. Aktif doğum, kadının sancı çektiği sürece istediği pozisyonu alabilmesini serbest kılan doğum anlayışıdır.
Doğum pozisyonları:
Tarih boyunca kadınların doğumda çok farklı pozisyonları aldıklarını ancak nadiren sırt üstü yatarak doğurdukları görülmektedir. Litotomi pozisyonu, hastanelerde tercih ediliyorsa da bu vücuttan bir şeyin dışarı çıkarılması için yardımcı bir pozisyon değildir. Russel (1982), squatting pozisyonunda pelvik outletin çapındaki artışı göstermiştir. Gordosi ve arkadaşları (1989), dik ve destekli squat pozisyonu sağlayan “doğum yastığının” forseps kullanımını azalttığı ve ikinci devreyi kısalttığını bildirmiştir. Yine Gordosi başka bir çalışmasında (1989) adapte edilmiş dik pozisyonların forseps kullanımını ve perineal yırtık oranını azalttığını (semi-rekumbent veya lateral pozisyonlara oranla) bildirmştir. Üzerinde durulan bir diğer konuda doğum öncesinde pelvik döşemenin uzun süreli gerilmesinin, pelvik kaslarda denrvasyona neden olmasıdır. Doğumun 2. devresinde bebeğin başı doğum kanalında aşağı doğru itilirken, kontraksiyonlar arasında kalan zamanda baş tekrar bir miktar geriye gitmektedir. Oysaki squat pozisyonlarında başın geri gitme miktarı minimaldir. Dolayısıyla perinedeki ve pelvik kaslardaki gerilme süresi ve miktarı daha az olacaktır.
Gevşeme teknikleri ve egzersizler:
Bu egzersizlerin fizyoterapist veya doğum partneri eşliğinde yapılması yararlıdır.
Jacobson’un Progresif Gevşeme tekniği:
Hem agonist hem de antagonist kas gruplarının distalden prosimale doğru sıra ile kasılıp gevşetilmesine dayanan bir tekniktir. Aşağıda bu teknik komutlar verilerek örneklendirilmiştir:
Sırt üstü yatın, ayak parmaklarından başlayarak sıra ile vücut kısımlarını kasıp gevşetin:
Ayak parmakları-bacaklar-uyluklar-kalçalar-abdomen-omuzlar-kollar-parmaklar-yüz
1) Ayak parmaklarınızı kasın, tutun, gevşetin.
2) Ayak parmaklarınızı kasın ardından bacaklarınızı kasın, önce bacaklarınızı ardından ayak parmaklarınızı gevşetin.
3) Ayak parmaklarınızı, bacaklarınızı, uyluklarınızı sıra ile kasın önce uylukları sonra bacakları sonrada parmaklarınızı gevşetin.
Bu sıra ile tüm vücut kısımları ritmik olarak ve yavaş yavaş kasılıp gevşetilir. Her egzersiz sonunda derin nefes alıp verilir. Daha sonra tek bir vücut parçasının örneğin tek bir kol bacak veya parmakların kasılıp diğer vücut kısımlarının gevşetilmesi öğretilir. Tüm vücut gevşemişken tek bir segmenti kasabilmek zordur, konsantrasyon ve tekrarı gerektirir. Doğumun 2. devresinde üst ekstremiteler ve abdomen kasılı iken pelvik döşeme kaslarının gevşetilebilmesi çok önemlidir ve bu pozisyonlar ve egzersizler doğum öncesinde pratik edilmelidir.
Dokunarak gevşeme tekniği de yaygın olarak kullanılan bir tekniktir. Partner tarafından o bölgeye hafifçe masaj yapılarak “gevşe” komutu verilmektedir. Kişinin gevşerken kendini hoş bir yerde hayal etmesi de onu fiziksel olarak gevşetmeye yardım edecektir.
DOĞUMDA SOLUNUM
Solunum normalde involunter (istem dışı) olsa da, bilinçli olarak kontrol ve manipule edilebilen volunter (istemli) bir aktivite haline getirilebilir. Özellikle doğumda artan metabolik istemler, normal solunumda bir miktar değişiklik yapmayı gerektirir. Doğumda kullanılmak üzere, hızı ve derinliği farklı olan çeşitli kontrollü solunum önerileri vardır.
Stradling (1984) dakikadaki ortalama solunum frekansının 15 olduğunu, tidal volümun ise 333ml ve total akciğer solunumunun ise dakikada ortalama 5lt. olduğunu bildirmiştir. Ancak her solunumda 133ml’lik hava, hava yollarını doldurmada harcanıp alveollere ulaşmamaktadır. Bu durumda alveoler ventilasyon dakikada 3lt (15X200ml) olmaktadır. Alveoler ventilasyon için yavaş ve derin solunum sığ ve hızlı solunumdan iyidir. Yoğun egzersiz sırasında ek oksijen ihtiyacını karşılamak ve aşırı karbondioksidi atabilmek için alveoler ventilasyon 10-20 kat artabilir (Vander, 1980). Stradling (1984), doğum sırasında vücudun oksijen gereksiniminde ve karbondioksit üretiminde artış olduğunu bildirmiştir. Bu oran bazen 2 hatta 4 katına ulaşır.
Hiperventilasyon (fazla hızlı ve derin soluma) ve kan gazları: Beyin sapındaki solunum merkezleri karbondioksit seviyeleri tolere edilemeyen düzeye yükseldiğinde normal düzeye dönmek için hiperventilasyon gereksinimi doğar. İstemli veya istemsiz hiperventilasyon sonucu hipokapni (düşük karbondioksit seviyesi) meydana gelir. Karbondioksit asittir ve düzeyinin düşük olması respiratuar alkaloza neden olur (yüksek pH), bu da kalsiyum iyonizasyonunda düşüşe yol açarak ainir iletkenliğini etkiler.
Hiperventilasyonun etkileri (fazla hızlı ve derin suluma)
Belirtiler
Baş dönmesi, sersemlik, bilinç kaybı
Dudaklar ve ekstermitelerde uyuşma ve karıncalanma
Parestezi (hissizlik) ve kas spazmı
Morarma, terleme, panik ve anksiyete hissi
Nedenler
Kan basıncının azalması ve sereberal damarların konstriksiyonuna bağlı sereberal hipoksi
Alkaloz nedeniyle iyonize kalsiyumda oluşan değişikliklerin sinir iletmini etkilemesi
Serebral anoksi (beynin oksijensiz kalması)
Teorik olarak annenin hiperventlasyonun şu nedenlerle fetüsü etkileyebileceği düşünülebilir.
1) Düşük maternal karbondioksit seviyeleri uterin kan akımının azalmasına yol açar (düşen kan basıncı ve rahim kasılmaları nedeniyle)
2) Kanda alkalotik hemoglobin oksijene bağlanır, bu da plasentadan fetüse oksijen alımının miktarında azalmaya yol açar.
Ancak doğuran kadındaki hiperventilasyon gerçekte normal fetüsü etkilemez. Muhtemelemen fetüsü etkileyen hiperventilasyon periodlarını takiben ortaya çıkan maternal apne dir. Karbondioksit seviyeleri düşüp oksijen seviyeleri yükseldikçe beyin solunuma devam etmek için uyarılamaz hale gelir, apne ortaya çıkar. Bu apne episodu, fetüsü strese sokar. Bu durumda önce anne adayına karbondioksit seviyeleri tekrar yükselene kadar “solu”mesajı verilmemelidir. Hiperventilasyon semptomlarını gidermek için çıkartılan havanın tekrar solunması önerilir. Bu da annenin kubbeleştirerek ağzına kapattığı avuçlarından veya bir kese kağıdından yararlanarak verdiği havayı tekrar soluması –böylelikle karbondioksit almış olur.-ile sağlanır.
SOLUNUM EGZERSİZLERİ
Doğum stresi altında uygulanabilecek basit ve kolay üç temel solunum egzersizi vardır. Egzersizlerde şu prensipler unutulmamalıdır:
1) Gevşeme egzersizleri kontraksiyonlarla savaşmak yorulmak yerine vücudu dinlendirir. Solunum egzersizlerine konsantre olmak ise otomatik olarak vücudun gevşemesine yardımcı olacaktır.
2) Solunum egzersizleri doğumun tüm sıkıntılarını ortadan kaldırmaz, solunuma konsantre olarak kontraksiyonlarla başa çıkma gücünü artırır.
I.Yavaş göğüs solunumu: Doğumun 1. devresinin erken fazında yararlıdır. Çok da erken başlanmamalıdır, aksi halde boşa enerji sarfına neden olur. Her bir solunum paternine başlarken ve sonunda burundan derin bir nefes alınıp ağızdan boşaltılır. Bu vücudun oksijen ve karbondioksit dengesi için gereklidir.
Anneye şu talimatlar verilir: Burundan derin ve yavaş bir soluk alın, ağızdan yavaşça verin. Kontraksiyon süresince normal ve sakin bir solunum yapın (dinlenme frekansına denk). Gereğinden hızlı nefes almayın, hızınızı kendiniz belirleyin. Aldığınıza eşit miktarda nefes boşaltmaya dikkat edin. Kontraksiyon bittiğinde tekrar derin bir nefes alıp ağzınızdan boşaltın.
II. Hızlandırılmış göğüs solunumu: Kontraksiyonlar hızlandığında ve kontrolü zorlaştığında daha hızlı ve sığ bir göğüs solunumu kullanılır.
Anneye verilecek talimatlar şöyledir: Derin bir nefes alıp verin. Sonra kısa ve sığ, “ha”veya “he” sesi çıkararak yaptığınız solunumu sizi rahatsız etmeyecek bir hızda tekrarlayın. Kontraksiyonun şiddeti artarken hızınızı artırıp şiddet azaldıkça sizde hızınızı azaltın, böylece hiperventilasyondan korunabilirsiniz. Eşit miktarda hava alıp vererek solunumunuzu dengeleyin. Göğüs kaslarınızı kullanın. Hareketi hissetmek için elinizi göğsünüze koyun.
Hızlandırılmış göğüs solunumu yavaş göğüs solunumundan daha zordur çünkü daha sığ ve hızlıdır. Bir kontraksiyon sırasında artıp azalan şiddete adapte olmak için hızınızı birkaç kez değiştirmeniz gerekebilir. Birkaç kez pratik yapıp rahat bir hız belirleyin.
III. SOLU- ÜFLE SOLUNUMU
Solu-üfle solunumu daha sığ ve hızlı bir solunum olup kontraksiyonların uzun ve şiddetli olduğu 3.fazda (geçiş fazı) kullanılır. Bu fazda serviks hemen hemen tamamen dilate olmuştur. Bu faz kısa olmakla birlikte ağrı şiddetlidir.
Anneye verilecek talimatlar: Yavaşça derin bir nefes alıp verin. Daha sonra 3 kez tıpkı bir tazının soluması gibi ağzınızdan sığ ve kısa soluyun. 4. nefesi aldıktan sonra tıpkı bir mum üfler gibi üfleyin. Hemen ardından aynı şekilde 4 sığ nefes alıp 4.yü üfleyin. Solu-üfle-solu-üfle şeklindedir. Bu paterni, kontarksiyon bitene kadar sürdürün.
IKINMA SIRASINDA KULLANILAN SOLUNUM
Serviks tamamen dilate olduğunda bebek doğum kanalından geçmeye hazırdır. Doğumun 2.devresi en fazla çaba gerektiren devredir. Kontraksiyon başladığında iki kez derin nefes alıp verilir, üçüncü nefes hızla ağızdan alınıp tutulur. Nefes tutarken anne adayından ıkınması istenir. Kendini rahat hissettiği sürece nefesini tutarak ıkınır. Nefesini verip tekrar hızla ağızdan alıp tekrar ıkınır. Sadece kontraksiyonlar sırasında ıkınıp aralarda tamamen gevşemesi istenir.
Gebelikte tam bir ıkınma pratiği yapılmamalı, sadece nefes tutup hafifçe ıkınmalıdır. Doğumda kullanılacak pozisyonların hepsinde ıkınma pratiği yapılabilir.
Ikınmalarda birlikte bebeğin başı doğum kanalında ilerler. Kontraksiyonlar arasında ise baş bir miktar geri çekilir. Kontraksiyonlar arasında anne ıkınmamalı, gevşemelidir. Bu arada “he-ha” tipi solunum yapabilir veya “solu-üfle” solunumunu yapabilir. Ikınmalar sırasında uzun süre nefes tutmak ve ıkınmak bazen kranial basıya ve fetal hipoksiye neden olabilir. Bu durumda ıkınmalar sırasında tam nefes tutmak yerine hafifçe “s” veya “m” sesi çıkararak nefes boşaltılabilir. Ikınmalar sırasında pelvik döşeme ve alt ekstremiteler tamamen gevşetilmeli, omuzlar elevasyonda olmalı, kollarla bir yerden destek alınmalıdır.