2 Kan transfüzyonu basit bir sıvı infüzyonu değil, bir doku naklidir, bu yüzden gereken önem gösterilmelidir.
3 AMAÇ Kan transfüzyonu uygulaması içinde yer alan anemi tedavisi ve hemostaza yönelik ürün kullanımında endikasyon, yan etki ve komplikasyon gibi konularda güncel bilgiyi hasta güvenliğini merkez alan yaklaşımla edinmek.
4 ÖĞRENİM HEDEFLERİ Bu dersin sonunda: Kan ürünlerinin transfüzyon endikasyonlarını sayabilmeli. Doku oksijenasyonu ve anemi-transfüzyonun bundaki yerini tanımlayabilmeli. Kan transfüzyonunun risk ve komplikasyonlarını sayabilmeli. Masif transfüzyonun tanımını yapabilmeli.
5 KAN GRUPLARI Eritrositler üzerinde saptanan yaklaşık 200 kan grubu antijeni tarafından belirlenen en önemli kan grubu sistemi halen kullandığımız ABO kan grubu sistemidir. A, B, O, antijenleri eritrosit membranı üzerinde genetik olarak belirlenmiştir. Kısmen lökosit, trombosit ve vücut sıvılarında da bulunurlar. İmmunglobülin yapısında olan ve organizmanın kendisinde olmayan antijene karşı oluşan antikorlar ise serumda bulunur. Antijenlerin oluşumu erken fetal dönemde tamamlanırken antikorlarun oluşması doğumdan sonra 6. ayı bulur.
6 Eritrositlerde bulunan ve antijen karakteri gösteren Rh faktörü bir aglütinojendir. Eritrositler, Anti-Rhesus serumu ile aglütine olursa Rh Pozitif, olmazsa Rh negatif olarak değerlendirilir. Popülâsyonun %85 i Rhesus faktörü taşır. Serolojik olarak saptanabilen beş çeşit Rhesus antijeni vardır. Bunlar D, C, c, E, e, olarak belirlenir. D taşıyıcıları Rh Pozitif dir. Rh antijeni yabancı organizmada antikor oluşturur.
7 Transfüzyon öncesi grup tayini, antikor taraması ve çapraz karşılaştırma testleri rutin olarak uygulanmalı ve olası yanlış transfüzyonun yol açacağı komplikasyonlardan korunma sağlanmalıdır.
8 Acil durumlarda ise klinik tablonun izin verdiği zamana bağlı olarak uygunluk testlerinin bir kısmından vazgeçilir. Grup tayini ve kısmi çapraz karşılaştırma (makroskopik, 1-5 dakikada sonuç verir) ya da sadece grup tayini bazı durumlarda yeterli olabilir. Kan gruba tayinine dahi vaktin olmadığı acil koşulda ise O Rh(-) transfüzyon yapılabilir.
9 O grubu vericilerinde antijen bulunmamakla birlikte bir kısmında yüksek titrede anti-a ve anti-b antikor bulunduğundan hemolitik reaksiyon tetiklenebilir. Bu yüzden yıkanmış eritrosit süspansiyonu daha güvenlidir. O Rh(-) transfüzyonu yapılmak zorunda kalınan ve transfüzyonun iki üniteden fazla miktarda yapıldığı durumlarda alıcıda anti-a ve anti-b antikor düzeyi yükseleceğinden gereği halinde transfüzyona O Rh(-) olarak devam edilmelidir. Anti-A ve anti-b antikor düzeyi güvenli sınırlara düşmeden hastanın kendi grubundan transfüzyon yapılmamalıdır.
10 KAN ÜRÜNLERİ Eritrosit Süspansiyonu Taze kanın plazması, hematokriti % olana kadar santrifügasyonla ayrıştırılarak elde edilir. Eritrosit süspansiyonu (ES) ya koruyucu ilavesiyle ya da dondurulmak suretiyle saklanır. En sık kullanılan yöntem koruyucu solüsyon içinde ve soğukta saklamaktır. Kan ürünlerinin saklanması hücrelerin canlılık ve fonksiyonlarını olumsuz etkiler. Depolanma hasarı adı verilen bu durum süreyle doğru orantılı olarak değişir.
11 Depolanma hasarı Depolanma hasarı biyomekanik ve biyokimyasal sonuçları bakımından incelenebilir. Biyomekanik hasardan anlaşılan eritrositlerin şekil değişikliği, deformasyon yeteneğinde azalma, yüzey/hacim oranı bozulması, agregasyon ve osmotik frajilite artışı ve intraselüler viskozite artışı olarak sıralanabilir. Tüm bu mekanik değişiklikler eritrosit akımını özellikle mikrosirkülasyon düzeyinde bozup oksijen transportunda olumsuz rol oynamaktadır. Biyomekanik şekil değişikliklerinde temel etken bekleyen kanda ATP azalmasıdır.
12 Saklanan kanda zamanla ortaya çıkan başlıca biyokimyasal değişiklikler ise şunlardır: 1-2,3 DPG değişiklikleri: 2,3 DPG hemoglobinoksijen afinitesini düzenleyen molekül olarak bilinir ve depolanan kanda oluşan oksijen transport yeteneği azalmalarında 2,3 DPG nin azalması sorumlu tutulur. Gerçekten de yaklaşık 2 hafta bekleyen kanda 2,3 DPG saptanamayacak düzeye iner ve bu durum Hb ile oksijenin aşırı ilgisine yol açarak oksijen sunumunu sekteye uğratır.
13 2- Elektrolit değişiklikleri: Parçalanan eritrositlerden hücre dışına çıkması nedeni ile konserve edilen kanda potasyum düzeyi 20 meq/l ye dek yükselebilir. 3- ph değişikliği: Laktat ve piruvat eritrosit metabolizması sonucu artarak, ph yı 6.7 ye kadar düşürebilir. Ayrıca devam eden metabolizma yüzünden PCO mmhg ya kadar yükselir ph azalır.
14 Lökositlerin ES içinde varlığı bir çok yan etkiden sorumlu olmaları nedeniyle bazı durumlarda istenmemektedir. Lökosit varlığına bağlı yan etkiler immünomodülasyon, HLA alloimünizasyonu ve CMV geçişi olarak sıralanabilir. Lökositlerin ES içinden uzaklaştırılmaları için özel lökosit filtreleri gündeme gelmiştir.
15 Akut hemorajik hastalarda organizma hesaplanan kan hacminin %30 kaybından sonrasını tolere edemezken, %70 e kadar eritrosit kaybını tolere edebilir. Bu nedenle kanamalı hastaların tedavisinde öncelikle volüm kayıpları ( Kan volümünün %25-30 unun kaybı, Hemoglobin 7-8 gr/dl, Hematokrit % 24 olana kadar ) kristalloidler ve plazma genişleticilerle yerine konmalı, kanama hala devam ediyor ise kan transfüzyonuna başlanmalıdır.
16 Kan kayıplarının yerine konmasında temel hedef tüm doku ve organların hayatiyetini ve fonksiyonlarını sürdürebilmesi için gerekli olan oksijen transportunun güvenli sınırlar içinde sürdürülebilmesini sağlamaktır. Aerobik hücre solunumunu sürmesi için bu gerekli koşuldur. Dokuya oksijen transportu kardiyak debi ile arteryel oksijen içeriğinin ürünüdür.
17 Doku Oksijen sunumu DO 2 = CO x CaO 2 (I) DO 2 = Dokuya sunulan oksijen miktarı (ml/dak), CO = Kalp debisi (L/dak), CaO 2 = Arter kanının oksijen içeriği (ml/100 ml kanda) CO = Atım Hacmi x Kalp atım Hızı (II) CaO 2 = (Hb x 1.34 x SaO2) + (PaO2 x 0.003) (III)
18 Arter kanının oksijen içeriği kanda iki değişik formda (hemoglobine bağlı ve eriyik halde) taşınan oksijen miktarlarının toplamıdır. Normal fizyolojik koşullarda oksijen % 98 oranında hemoglobine bağlı olarak taşınır. Global olarak organizmada oksijen sunum/tüketim dengesine bakıldığında sunumun ml/dak tüketimin ise ml/dak olduğu görülür.
19 Bu da doku düzeyinde sunulanın %20-30 unun kullanıldığının yani luk bir oksijen ekstraksiyon oranının (OER) var olduğunu gösterir. OER = VO2 / DO2 (IV) Normal koşullarda oksijen tüketimi sunumdan bağımsız olup DO2 nin azalması VO2 yi etkilemez. Sunumun azalması organizma tarafından OER artırılarak kompanse edilir. Bu kompansasyonun sınırı aşıldığında ise tüketim sunuma bağımlı hale gelir ve patolojik sunum/tüketim bağımlılığı adı verilen hücre düzeyinde oksijen kullanım bozukluğu (disoksi) ortaya çıkar.
20 Hangi şart altında olursa olsun kan kaybı ya da anemi hemoglobin miktarı azalmasına dolayısıyla dokulara oksijen transportunun tehlikeye girmesine yol açacaktır. Böyle bir durum kronik bir süreçte ortaya çıkarsa organizma buna karşı kompansasyon amaçlı bazı düzenlemeler yapar. Kalp atım hızının artırılması bunun en önde gelenidir, ayrıca anemi sonucu oluşan hemodilüsyon periferik dolaşımın daha iyi olmasına ve DO 2 nin sürdürülebilmesine katkı sağlayacaktır.
21 Özetle, kan transfüzyonunda tedaviye başlama kriterleri kabaca hemoglobin miktarı üzerinden olmaktadır. Bilinen sağlık sorunu olmayanlarda normovolemi sağlanmak kaydıyla Hb miktarı 7 g/dl rahatlıkla tolere edilebilirken koroner arter hastalığı ve serebrovasküler yetersizliği olan hastalarda bu sınır 10g/dl olarak tanımlanmaktadır.
22 Trombosit Preparatları Ürün, tam kan donasyonu sonrası çoklu donörden veya tek donörden aferez yöntemiyle iki şekilde elde edilip kullanılabilir. Trombosit transfüzyonu kararı sadece trombosit sayısına bakarak değil, hastanın içinde bulunduğu klinik koşullar dikkate alınarak verilmelidir. Bu bakış açısıyla stabil hastada 10bin/mL transfüzyon için eşik değer kabul edilebilir. Profilaktik trombosit uygulamalarında ise; major cerrahi ve invaziv girişimler öncesi 50bin/mL, nörocerrahi için 100bin/mL değerleri hedeflenmelidir. Tedavinin etkinliği için ABO uygunluğu dikkate alınmalıdır.
23 Taze Dondurulmuş Plazma(TDP) Kan, alındıktan hemen sonra hızlı santrifügasyonla tüm hücrelerinden ayrılarak plazma C de dondurulur ve C de 5 yıl saklanabilir. Bir ünitesi ml kadardır. TDP da FV ve FVIII gibi labil olanlar da dahil pıhtılaşma faktörleri korunmuştur. ABO kan grup uygunluğu göz önünde bulundurularak kullanılır. 37 o C yi geçmeyecek bir ısıda eritildikten sonra iki saat içinde kullanılmalıdır. Pıhtılaşma faktör eksikliklerinde, antitrombin eksikliği tedavisinde, masif transfüzyonda ve kumadin etkisini kaldırmak için kullanılır. Plazma genişletici olarak kullanılmaları kesinlikle düşünülmemelidir.
24 Pıhtılaşma Faktör Preparatları Fibrinojen: Liyofilize 1 gr.lık flakon şeklinde, ml tam kanın fibrinojenine eş değerde preparatı mevcuttur. Fibrinojen eksikliğinde (Plazma fibrinojen düzeyi %100 mg altında ise) 1-2 gr., ağır fibrinojen eksikliğinde (%50 mg altında) ise 6 gr.'a kadar uygulanabilir. Faktör-VIII konsantresi: Isı ile sterilize edilmiş, 250 ünitelik flakonlar şeklinde, plazmadan hazırlanmıştır. Hemofili-A ya bağlı kanamaların tedavisinde kullanılır. Ameliyat olması gereken hemofili-a hastalarında, F- VIII aktivitesi preoperatif dönemde % e kadar yükseltilmeli; peroperatif ise en az %30 olmalıdır. Kriyopresipitat: Taze plazmadan elde edilerek dondurulur. Faktör-VIII ve fibrinojen içerir. Hemofili-A ve dissemine intravasküler koagülasyonda kullanılır. Protrombin Kompleks Konsantresi: Faktör-II-VII-IX-X içerir. Hemofili-B ve K vit. antagonistine bağlı kanamalarda kullanılır. Tromboz riski göz önünde bulundurulmalıdır.
25 TRANSFÜZYON KOMPLİKASYONLARI
26 1- Akut hemolitik reaksiyon En önemli reaksiyon vericideki eritrosit yüzey antijenleriyle alıcı plazma antikorlarının etkileşimiyle ortaya çıkar. 250 ye yakın eritrosit antijeni tanımlanmışsa da söz konusu hemolitik reaksiyon, ABO veya Rhesus antijenleri ile ilişkili olarak oluşur. Plazma antikorları insanda doğal olarak ve ait olmadığı gruba karşı bulunmaktadır. En önemlileri anti-a ve anti-b olup IgM sınıfındandır. Verici ve alıcı arasında uygun olmayan kan transfüzyonu sonucu ortaya çıkan antijen-antikor kompleksi kompleman fiksasyonu, intravasküler hemoliz ve transfüze edilen kanın tahribine yol açar.
27 Reaksiyonun şiddeti, alıcıdaki antikorun titresine bağlı olup yanlış verilen kanın miktarı çok az olsa da böylesi bir reaksiyonun başlamasından sorumlu olabilir. Hemoliz sonucu açığa çıkan hemoglobin plazmada haptoglobuline bağlanır ve RES de tutularak temizlenir. Plazmanın 100 ml sindeki haptoglobulinin bağlama kapasitesi 100 mg hemoglobindir. Bu kapasite aşıldıktan sonra plazmada serbest hemoglobin artar ve idrarda görülmeye başlar.
28 Yanlış kan transfüzyonunda, gözden kaçırılmaması gereken ilk belirtiler şunlardır: Sıkıntı, huzursuzluk, bulantı, titreme, ateş, soğuk terleme, sırt ağrısı, transfüzyon yapılan venlerde yanma, göğüs ağrısı, baş ağrısı, takipne, taşikardi, hipotansiyon. Eğer kompleman aktivitesi sonucu vazodilatasyona yol açan etkili aminler ortaya çıkarsa şok tablosu da görülür. Hasta anestezi altında ise bu semptomlardan bir kısmı maskelenmiş olacağından yanlış kan transfüzyonu, hematüri, ameliyat alanında diffüz kanamalar, taşikardi ve hipotansiyonla kendini belli eder.
29 ABO uygunsuz kan transfüzyonu şüphesinde veya tanısında transfüzyon hemen sona erdirilir, semptomatik hemodinamikrespiratuar destek sağlanır ve zorlu diürez, idrar miktarı ml/saat olacak şekilde, uygulanır. Hastadan ve şüpheli kandan numune alınarak yeniden kontrol edilir.
30 2- Geç hemolitik reaksiyonlar Alıcı plazmasında mevcut antikorlar başlangıçta hemolize yol açabilecek miktarda olmamakla beraber, transfüzyonla verilen uygunsuz eritrositlere karşı antikor yapımı artar ve bir kaç gün sonra hemoliz görülür. Genellikle sub-grup uyuşmazlığı ve Rh uygunsuzluğu bu reaksiyona birer örnektir.
31 3- Allerjik reaksiyonlar Kanla beraber verilen yabancı proteinlere karşı gelişen IgE kaynaklı bir reaksiyondur. Belirtiler kaşıntıdan, anaflaksiye kadar değişebilmekle beraber çoğunlukla hafif seyreden bir reaksiyon olup antihistaminiklerle tedavi edilir. Transfüzyona verilen 30 dakikalık bir ara sonrası alıcı kardiyovasküler olarak stbil ise transfüzyona tekrar başlanır.
32 4- Ateşli reaksiyonlar Verici lökositlerine özel antijenlerin yol açtığı bir antijen-antikor reaksiyonudur. Alıcıda bulunan antikor verici lökosit antijenleriyle kompleks oluşturup IL1, IL6 ve TNFα gibi endojen pirojenlerin salgılanması uyarılır. Bu tür non-hemolitik febril reaksiyonlar verici lökositiyle kontamine olmuş trombosit süspansiyonu uygulaması sonrası da görülebilir.
33 5- Transfüzyona bağlı infeksiyon nakli Bakteriyel kontaminasyonlar: Kan bağışladığı anda asemptomatik olarak bir bakteriyemi geçirmekte olan alıcıdan alınan bakteriyel kontamine kanların transfüzyonu ile ortaya çıkar. Transfüzyon başladıktan çok kısa süre sonra titreme, ateş, karın ağrısı, ve hipotansiyon ile ortaya çıkar. Kanın saklandığı 4 o ısıda çoğalabilen Gram(-) kontaminasyonlarda tüketim koagülopatisi ve böbrek yetersizliğine kadar varan ağır septik tablolar görülebilir. Oda ısısında üreme ve çoğalmanın kolay olduğu Gram (+) kontaminasyon ise trombosit süspansiyonu gibi oda ısısında saklanan ürünlerde daha sıktır. Solunum ve dolaşım desteği sağlanarak, geniş spektrumlu antibiyotikler ve kortikosteroidlerle tedavi yapılır. Alıcı kanlarında bakteriyel tarama testleri yapılmadığından klinikte transfüzyon uygulaması öncesi kullanılacak ürünün inspeksiyonu önemlidir. Bakteriyel kontamine ürün daha koyu renkte olması ve gaz kabarcıkları içermesiyle dikkat çekebilir.
34 Viral bulaşma: Özellikle ve en çok hepatit-c, daha az olmak üzere Hepatit-B ve HIV kan ve kan ürünleri yolu ile bulaşırlar. Özellikle AIDS hastalığının tanınmasından sonra konuya ilişkin önlemler ve teknikler geliştirilmiştir. Günümüzde alınan kanlar rutin olarak Hepatit B, Hepatit C, HIV 1 ve 2, T lenfotrofik virus, sifilis ve CMV açısından taranmaktadır. Ancak buna rağmen verici pencere dönemi diye adlandırılan infekte olduğu ancak sero-negatif olduğu dönemdeyse viral bulaşma söz konusu olmaktadır.
35 6-Transfüzyona bağlı immunodulasyon Yukarıda sözü edilen komplikasyonlar tehlikeli ancak göreceli olarak nadir görülen komplikasyonlardır. Oysa kan ürünleri transfüzyonu söz konusu olduğunda alıcıda görülen immün sistem değişiklikleri neredeyse % 20 ye varan sıklıkta ve değişik şiddette etkili olmaktadır. Özellikle peroperatif dönemde kan ürünü kullanımı immün modülasyonun iki önemli sonucu ile klinikte öne çıkmaktadır: postoperatif enfeksiyon sıklığında artış ve kanser rekürrensinde görülen anlamlı yükseklik. Transfüzyona bağlı immünmodülasyonun verici lökositleri ile ilişkili olarak HLA klas I ve klas II antijenlerinin yol açtığı bir süreç olduğu düşünülmektedir. Bu konuyla ilgili spesifik bir tedavi söz konusu olmayıp esas önemli olan transfüzyon için eşik değer ve endikasyon belirlenmesinde daha titiz davranarak perioperatif transfüzyon sıklığını azaltmak daha akılı bir tutum gibi görünmektedir.
36 7-Transfüzyona bağlı akut akciğer hasarı(trali) TRALI, transfüzyona bağlı ölüm sebebi olarak en önde yer almasına rağmen gerçek anlamda sıklığı bilinmemekle birlikte transfüze edilen her 30-40bin hastada 1 ya da kullanılan her bin ünite üründe 1 olarak düşünülmektedir. Tüm kan ürünlerinde potansiyel bir risk olmakla birlikte plazma içeren ürünler bu açıdan daha riskli kabul edilmektedir. Kabaca tüm TRALI olgularının yaklaşık yarısında TDP uygulaması sorumlu tutulmuştur. Geleneksel olarak TRALI nin immün yolla geliştiğini açıklayan teori donör kanında bulunan lökosit antikorlarının alıcıdaki HLA ve HNA (human nötrofil alloantijen) ya yönelik reaksiyonundan söz eder. Son zamanlarda ortaya konan alternatif mekanizma ise donör hücre membranından salgılanan reaktif lipid türevlerinin tetiklediği nonimmün bir reaksiyondur.
37 Klinik tablo transfüzyon başlangıcında 2-6 saat sonra başlayan bir ALI (Acute Lung Injury) tablosu olup diğer sebeplere bağlı (sepsis, travma, ventilatör bağlı ALI) ALI den ayırt edilemediğinde tanı koymak her zaman sorunludur. Çoğunlukla çok ciddi bir reaksiyon söz konusudur ve %70 e yakını yapay solunum gerektirir. Mortalite %10 civarındadır.
38 Masif transfüzyon Hesaplanan kan volümünün (erişkinde 70 ml/kg) tamamına eşit kan miktarının 24 saat içinde veya hesaplanan kan volümünün yarısına eşit kan miktarının 4 6 saat içinde transfüze edilmesidir. Masif transfüzyona bağlı olarak bir takım zararlı yan etkiler ortaya çıkar.
39 1- Hipotermi: 4 o C ısıda saklanan kanın yeterince ısıtılamadan hızla ve soğuk olarak verilmesine bağlıdır. Hipotermi karaciğer performansını azaltarak sitrat yıkımını azaltır, hipokalsemiyi artırır. Tüm enzimatik süreçleri olumsuz etkilediği gibi hemostatik mekanizmaları da baskılar ve kanama eğilimini artırır. Hipotermi oksihemoglobin disosiasyon eğrisini sola eğerek dokuya oksijen sunumunu daha kötü hale getirir.
40 2- Pıhtılaşma bozuklukları: Masif transfüzyonla birlikte bir müddet sonra dolaşımda trombositler ve FV-FVIII gibi pıhtılaşma faktörleri kaybolur veya azalır. Bu nedenle oluşan dilusyonel trombositopeni ve faktör eksikliklerine bağlı olarak pıhtılaşmada zorluklar ortaya çıkabilir. Devam etmekte olan kanamanın kendisi de Dissemine İntravasküler Koagülasyon (DIC) ve tüketim koagülopatisi yoluyla hemostatik işlevi bozar.
41 3- Sitrat intoksikasyonu: Kanla beraber hastaya verilen sitrat alıcının kanında iyonize kalsiyumu bağlayarak etkisiz duruma getirir ve pıhtılaşmayı engeller. Kalsiyum ayrıca kas kontraktilitesinde de önemli bir role sahiptir. Ancak karaciğerde sitratın hızla yıkılması sonucu kan kalsiyum düzeyi yeniden eski haline dönmekte ve anlamlı bir hipokalsemi oluşmamaktadır. Masif transfüzyon sırasında kanın veriliş hızı belli bir düzeyin altında ( Tahminen ml/kg/saat) ve hastanın karaciğer fonksiyonları yerinde ise dışardan ilave kalsiyum vermek genellikle gerekmez.
42 4-Hiperpotasemi: Raf ömrü uzamış kan ürünlerinde potasyum düzeyi yükselmiş olabilir. Normal koşullarda yüksek potasyum içerikli kan transfüzyonu sonrası Na-K ATPase pompası aracılığıyla hızla tekrar hücre içine alınır. Ancak hipotermik ve asidotik koşullar ortaya çıktığında söz konusu iyon pompası etkinliği azalırsa hiperkalemi ortaya çıkabilir.
43 5- Asidoz: Her ünite ES 1-2 mmol asit yükü taşır. Asidin kaynağı antikoagülan olan sitrik asit ve depolanma sırasında devam eden metabolizma sonucu ortaya çıkan laktik asittir. Normal karaciğer fonksiyonları varlığında sitrat, hızla metabolize olarak bikarbonata çevrilir ve masif transfüzyon esasında metabolik alkaloz için bir risk durumudur.
Kan Transfüzyonu Emre Çamcı Anesteziyoloji AD Kan Dokusu Neden Var? TRANSPORT Doku ve organlara OKSİJEN Plazmada eriyik kimyasallar ISI Damar dokusu bozulduğunda pıhtılaşma kabiliyeti Diğer.. Kan Transfüzyonu
KAN TRANSFÜZYON TEDAVİSİ Dr. Emre ÇAMCI Amaç ve Hedefler Kan grupları Kan transfüzyon endikasyonları Kan ve kan ürünlerinin hazırlanması ve saklanması Komponent tedavisi Transfüzyon komplikasyonları Masif
Atilla Şencan 196 KAN VE KAN ÜRÜNLERİ TRANSFÜZYONU Dünya populasyonunun % 80 ni uygun toplanan ve test edilen güvenli kanın sadece % 20 sini kullanabilmektedir. Dünya ülkelerinin sadece % 30 unda uygun
KAN TRANSFÜZYON TEDAVİSİ İLKELERİ AMAÇ Kan transfüzyonu uygulaması içinde yer alan anemi tedavisi ve hemostaza yönelik ürün kullanımında endikasyon, yan etki ve komplikasyon gibi konularda güncel bilgiyi
KAN TRANSFÜZYONU Yrd.Doç.Dr.Cevdet DÜGER 1 KAN GRUPLARI Rhesus (Rh) faktörü 1940 yılında, Kan grupları 1941 yılında bulunmuştur. Eritrositler üzerinde saptanan yaklaşık 150 kan grubu antijeni tarafından
Transfüzyon Reaksiyonları Dr. Feruza TURAN SÖNMEZ Düzce Üniversitesi Acil Tıp Kliniği Transfüzyon ve Komplikasyonları Kanın alınmasından başlamak üzere, transfüzyona kadar geçen aşamaların herhangi birinde
Dr. Hüseyin Kazim Bektaşoğlu SUNUM ŞEMASI Giriş Kanın depolanması Depolanan kandaki değişiklikler Kan ve kan ürünleri Transfüzyon endikasyonları Hasar kontrol resüsitasyonu Masif Transfüzyon Transfüzyon
DERS : KONU : MESLEK ESASLARI VE TEKNİĞİ KAN VE KAN ÜRÜNLERİ TRANSFÜZYONU 1.) Kanın en önemli görevini yazın : 2.) Kan transfüzyonunu tanımlayın : 3.) Kanın içinde dolaştığı damar çeşitlerini yazın : 4.)
HEMATOPOİETİK KÖK HÜCRE NAKLİNDE KAN ÜRÜNLERİ KULLANIMI DOÇ.DR.BETÜL TAVİL HÜTF PEDİATRİK HEMATOLOJİ/KİT ÜNİTESİ *Transfüzyonlar HKHT sürecinin en önemli ve sürekli uygulamalarındandır. *Transfüzyon Tıbbı,
Talasemide Transfüzyon Dr. Alphan Küpesiz Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD Çocuk Hematoloji BD Talasemide Tedavinin Amaçları Hemoglobinin yükseltilmesi Oksijen taşıma
HEMODİYALİZDE SIK KARŞILAŞILAN KOMPLİKASYONLAR ve YÖNETİMİ Dr. Lale Sever Intradiyalitik Komplikasyonlar Sık Kalıcı morbidite Mortalite Hemodiyaliz Komplike bir işlem! Venöz basınç monitörü Hava detektörü
EĞİTİM ÖNCESİ BAŞARI ÖLÇME FORMU KATILIMCI: GÖREV YERİ: 1. Aşağıdakilerden hangisi transfüzyon reaksiyonlarından biri değildir? A) Akut hemolitik transfüzyon reaksiyonu B) Akut normovolemik hemodilüsyon
Araştırma Destekleri/ Baş Araştırıcı 10. Ulusal Pediatrik Hematoloji Kongresi 3 6 Haziran 2015, Ankara [İDİL YENİCESU] BEYANI Sunumum ile ilgili çıkar çatışmam yoktur. Çalıştığı Firma (lar) Danışman Olduğu
Anestezide Sıvı Tedavisi, Hesaplamalar ve Temel İlkeler Anestezi yönetiminde hemodinamik anlamda stabilizasyonun en iyi şekilde sağlanmasının yolu, doğru sıvı tedavisinin uygulanmasından geçer. Hangi aşamada
EĞİTİM SONRASI BAŞARI ÖLÇME FORMU KATILIMCI: GÖREV YERİ: 1. Transfüzyon tarihindeki önemli buluşu (ABO antijenleri tanımı) ile Nobel ödülü alan bilim adamı kimdir? a. Robert Cook b. Anthony Van Löwenhook
Doç. Dr. Onur POLAT Hasar Kontrol Cerrahisi 1992 yılında Rotonda ve Schwab hasar kontrol kavramını 3 aşamalı bir yaklaşım olarak tanımlamışlardır. Hasar Kontrol Cerrahisi İlk aşama; Kanama ve kirlenmenin
U.Topuz, T.Akbulak, T.Altunok, G.Uçar, K.Erkanlı, İ.Bakır İstanbul Mehmet Akif Ersoy GKDC Eğ. Ar. Hastanesi Tarihçe Tarihsel olarak ilk extrakorporeal dolaşım ve kardiyopulmoner bypas(kbp)larda prime volumu
METABOLİK DEĞİŞİKLİKLER VE FİZİKSEL PERFORMANS Aerobik Antrenmanlar Sonucu Kasta Oluşan Adaptasyonlar Miyoglobin Miktarında oluşan Değişiklikler Hayvan deneylerinden elde edilen sonuçlar dayanıklılık antrenmanları
Uz.Dr. Seval AKPINAR Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi 19/11/2016 En çok kullanılan destek tedavilerinden Yaşam kurtarıcı Ölümcül yan etkileri Enfeksiyon etkenlerinin bulaşması Riskler
Hemostatik Resüsitasyon Uzm. Dr. Burçak Kantekin Şanlıurfa Eğitim Araştırma Hastanesi Sunum Planı Hemorajik şok nedir? Hemostatik resüsitasyon ve tarihçesi Hemostatik- hipotansif ve hasar kontrol edici
Acil Kan Transfüzyonu Prof.Dr.Vahap OKAN Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları ABD Hematoloji BD Öğretim Üyesi Kan Kan, yaşam demektir. Kan, organizmada gerçekte kapalı bir kanallar sistemi
Kan Kaybı Sonrası Volüm Replasmanı Prof. Dr. Öner Süzer Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Farmakoloji ve Klinik Farmakoloji Anabilim Dalı www.onersuzer.com Volüm replasmanı solüsyonu endikasyonları Hipovolemi ve
UFUK ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ RIDVAN EGE HASTANESİ KAN ve KAN ÜRÜNLERİ TRANSFÜZYONU UYGULAMA REHBERİ DOÇ.DR. MELTEM AYLI KAN MERKEZİ SORUMLUSU Kan ve kan komponentlerinin transfüzyonu ölüme kadar giden
KEMİK İLİĞİİĞİ BASKILANMIŞ HASTALARDA TRANSFÜZYON Dr. Fevzi Altuntaş Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji Bilim Dalı ve Kök Hücre Nakli Ünitesi Kan Merkezleri ve Transfüzyon Derneği, Ulusal kongresi
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI İKBÜ Sağlık Hizmetleri M.Y.O. Kan Gazı Nedir? Kanın a s i t ve b a z d u r u m u n u b e l i r l e m e a m a c ı y l a kan gazı değerlerinin belirlenmesi gerekir. Ortaya çıkan
Pulmoner Emboli Profilaksisi Dr. Mustafa YILDIZ Fırat Üniversitesi Acil Tıp AD m Pulmoneremboli(PE): Bir pulmonerartere kan pıhtısının yerleşmesi Distaldeki akciğer parankimine kan sağlanaması Giriş Tipik
KAN ve KAN ÜRÜNLERİNİN TRANSFÜZYON GÜVENLİĞİNİN SAĞLANMASI Uzm.Dr. Esra Polat Adana Devlet Hastanesi Kan Merkezi Kan ürünleri kandan hazırlanan tüm terapötik materyalleryani hem kan komponentleri hem de
Kan Ürünleri ve Transfüzyon Sunu planı Giriș Transfüze edilebilecek kan ürünleri Kan ürünlerinin transfüzyon özellikleri Hemolitik reaksiyonlar Nonhemolitik fb febril reaksiyonlar Allerjik reaksiyonlar
Oksijen tedavisi Prof Dr Mert ŞENTÜRK İstanbul Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilimdalı OKSİJEN TEDAVİSİ Kime uygulanmalı? Endikasyonlar? Kaç litre? Ne şekilde? Kime uygulanmalı? Gereksinimi
Yüksekte Çalışması İçin Onay Verilecek Çalışanın İç Hastalıkları Açısından Değerlendirilmesi Dr.Emel Bayrak İç Hastalıkları Uzmanı Çalışan açısından, yüksekte güvenle çalışabilirliği belirleyen etkenler:
KLİNİK TIBBİ LABORATUVARLAR BİYOKİMYA LABORATUVARI Laboratuvarın çoğunlukla en büyük kısmını oluşturan biyokimya bölümü, vücut sıvılarının kimyasal bileşiminin belirlendiği bölümdür. Testlerin çoğunluğu,
ULUSAL TEDAVİ KILAVUZU 2011 HEREDİTER SFEROSİTOZ V. BÖLÜM TANI VE TEDAVİ KILAVUZU HEREDİTER SFEROSİTOZ TANI VE TEDAVİ KILAVUZU HEREDİTER SFEROSİTOZ TANI VE TEDAVİ KILAVUZU GİRİŞ Herediter sferositoz (HS);
Şok hastasına yaklaşım, kan ve sıvı resüsitasyonu Dr. Murat ORAK Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı Şok; kan dolaşımı ve doku perfüzyonunun azalması sonucu, Oksijen ve diğer hayati
İMMÜNOLOJİK TRANSFÜZYON REAKSİYONLARI: DİĞERLERİ Prof.Dr. Levent Ündar Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi İMMÜNOLOJİK Hemolitik Akut Gecikmiş Tipte Ateş Reaksiyonları (FnhTR) Akut Akciğer Hasarı (TRALI)
Kök Hücre Nakli Hastalarında TRANSFÜZYON Prof. Dr. İhsan KARADOĞAN IV. ULUSAL KAN MERKEZLERİ VE TRANSFÜZYON TIBBI KONGRESİ 14-18 Aralık 2011, Maritim Pine Beach Resort Otel BELEK, ANTALYA Olgu 32 y kadın
EDİNSEL KANAMA BOZUKLUKLARI VE KALITSAL TROMBOFİLİ TANI VE TEDAVİ KILAVUZU İÇİNDEKİLER Önsöz...iii Ulusal Tanı ve Tedavi Kılavuzu Çalışma Grupları... iv Kısaltmalar... vii Tablolar Listesi... xv Şekiller
Kan Gazı Dr.Kenan Ahmet TÜRKDOĞAN Isparta Devlet Hastanesi II. Isparta Acil Günleri Solunum Acilleri, 19 Ocak 2013 Isparta Normal Değerler ph 7.35-7.45 (ort. 7.40) ph 7.35 ise Asidoz 7.45 ise Alkaloz ph
İMMUN HEMOLİTİK TRANSFÜZYON REAKSİYONLARI Prof. Dr. Yeşim AYDINOK Ege Üniversitesi Tıp T p Fakültesi Pediatrik Hematoloji B.D. E.Ü.. Kan Merkezi Transfüzyon Reaksiyonları Enfeksiyon İmmun Enfeksiyon dışı
Transfüzyon İlişkili Akut Akciğer Hasarı Prof.Dr.İdil YENİCESU Gazi Üniversitesi- Tıp Fakültesi Tarihçe Sıklık Tanım Mekanizma Klinik Tedavi Prognoz Önlemler Akış 2/4/2010 KMTD-2009-ANTALYA 2 I. TARİHÇE
Kan ve Kan Ürünü Transfüzyon Formu Hastanın Adı Soyadı: Protokol NO: Yaş: Cinsiyet: Kan Grubu: ABO: RhD: Transfüzyonu planlayan hekim: Transfüzyon İndikasyonu: Tarih:... Hasta ya da hasta yakınına bilgi
Anestezi ve Termoregülasyon Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI İKBÜ Sağlık Hizmetleri M.Y.O. Termoregülasyon Nedir? Isının düzenlenmesi, korunması, ideal aralığa getirilmesi amacıyla vücudun meydana getirdiği
Doç. Dr. Ömer Erdeve Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Hastanesi Neonatoloji BD Yenidoğanda transfüzyon Etkili ve yaşam kurtarıcı Diğer yaş gruplarından farklılıklar gösterir Transfüzyon ihtiyacı
TRANSFÜZYON ENDİKASYONLARI Uzm. Dr. Bülent KAYA Kan Merkezi Koordinatörü 05.06.2013 Kan Ürünleri Kan Komponentleri Plazma Kaynaklı Ürünler Kan Komponentleri Eritrosit Konsantresi Lökosit Konsantresi Trombosit
CROSS-MATCH & DAT Testler/Problemler Hazırlayan: Prof. Dr. Birol GÜVENÇ Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Balcalı Hastanesi Bölge Kan Merkezi Sunan: Dr. S. Haldun BAL UludağÜniversitesi Tıp Fakültesi
Yrd. Doç. Dr. Murat Sarıtemur Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp AD 2014 Neden kan gazı analizi? Oksijenizasyon ve ventilasyonun değerlendirilmesi Asit-baz dengesini değerlendirmek ph / P a CO
SOLUNUM SİSTEMİ VE EGZERSİZ Egzersiz sırasında çalışan kaslar, ihtiyaç duydukları enerji için oksijen (O 2 ) kullanır ve karbondioksit (CO 2 ) üretir. Akciğerler, hava ile kanın karşılaştığı ı organlardır.
Travmada Sıvı ve Kan Transfüzyonu Dr. Murat ORAK Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı Tarihçe MS 160-200 Kanın epilepsi tedavisinde kullanımı (Roma ve Yunan kaynakları) 15. ve 16. yüzyıl(ms
Prof Dr Davut Albayrak Ondokuz mayıs üniversitesi Tıp Fakültesi Kan merkezi Ve çocuk hematoloji BD -Samsun İNDİREKT COOMBS TESTİ ANTİKOR ARANAN PLAZMA + %5 LİK YIKANMIŞ KIRMIZI KAN HÜCRESİ EKLE FAB UÇLARI
Solunum Fizyolojisi ve PAP Uygulaması Dr. Ahmet U. Demir Solunum fizyolojisi Bronş Ağacı Bronş sistemi İleti havayolları: trakea (1) bronşlar (2-7) non respiratuar bronşioller (8-19) Gaz değişimi: respiratuar
HEMOFİLİ TANI VE TEDAVİ KILAVUZU İÇİNDEKİLER Önsöz... iii Ulusal Tanı ve Tedavi Kılavuzu Çalışma Grupları... iv Kısaltmalar... vii Tablolar Listesi... xiii Şekiller Listesi... xiii I. BÖLÜM HEMOFİLİ TANI
ARTER KAN GAZI ANALİZİNİN ORGANİZMAYA AİT YANSITTIKLARI; Klinikte AKG ne işe yarar? AKCİĞERLERİN PRİMER GÖREVİ GAZ ALIŞVERİŞİNİ SAĞLAMAKTIR. AKG analizi ile Asit Baz dengesi Oksijenizasyon Gaz alışverişi
Transfüzyon Reaksiyonları ve Önlemler Panel 4: Hematolojik aciller Doç.Dr.Özgür SÖĞÜT Bezmialem Vakıf Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Fatih-İSTANBUL 1 Klavuzlar 2 GİRİŞ Kan ve kan komponentlerinin
Dr. Murat Sungur Erciyes Universitesi Tıp Fakultesi İç Hastalıkları ABD. Yogun Bakım Bilim Dalı email@example.com Tanım Şok, akut olarak sirkülatuar fonksiyonun bozulması, doku perfüzyonunda yetmezlik
MULTİPL MYELOM VE BÖBREK YETMEZLİĞİ Dr. Mehmet Gündüz Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji B.D. Multipl Myeloma Nedir? Vücuda bakteri veya virusler girdiğinde bazı B-lenfositler plazma hücrelerine
Levosimendanın farmakolojisi Prof. Dr. Öner SÜZER Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Farmakoloji ve Klinik Farmakoloji AbD 1 Konjestif kalp yetmezliği ve mortalite 2 Kaynak: BM Massie et al, Curr Opin Cardiol 1996
ASTIM «GINA» Dr. Bengü MUTLU SARIÇİÇEK ASTIM Dünya genelinde 300 milyon kişiyi etkilediği düşünülmekte Gelişmiş ülkelerde artan prevalansa sahip Hasta veya toplum açısından yüksek maliyetli bir hastalık
Dr.Şua Sümer Selçuk Üniversitesi Selçuklu Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD KONYA 49 yaşında, erkek hasta Sol ayakta şişlik, kızarıklık Sol ayak altında siyah renkte yara
Doç. Dr. Onur POLAT Eser Elementler ve Vitaminler Esansiyel eser elementin temel özellikleri diyetten kesilmesi veya yetersiz alımıyla yapısal ve biyokimyasal değişikliklerin olması ve bu değişikliklerin
ADRENAL YETMEZLİK VE ADDİSON Doç. Dr. Mehtap BULUT Bursa Şevket Yılmaz EAH Acil Tıp Kliniği SUNU PLANI Tanım ve Epidemiyoloji Adrenal bez anatomi Etiyoloji Tanı Klinik Tedavi TANIM-EPİDEMİYOLOJİ Adrenal
ENFEKSİYON RİSKİNİ AZALTMA YÖNTEMLERİ Prof.Dr.Halis Akalın Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji ve Enfeksiyon Hastalıkları AD Yıllık Bireysel Riskler Yüksek(>1:100): Suçiçeği bulaşı, anneden
1945 ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI TAM KAN SAYIMININ DEĞERLENDİRİLMESİ Dr. Mehmet ERTEM Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Hematoloji Bilim Dalı Tam Kan Sayımı
1945 ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI Hematoloji-Onkoloji ve HKHT Hastalarında Transfüzyon TPHD Transfüzyon Okulu Ankara; 15-16 Şubat 2014 Dr. Mehmet ERTEM Ankara Üniversitesi
Kan Bileşenleri ve Transfüzyon Pratiği Dr Yüce Ayhan KAN ÜRÜNÜ Tedavide kullanılmak üzere kandan hazırlanan ürünlerdir. a) Kan bileşenleri enleri b) Plazma fraksinasyon ürünleri Tıbbı Kursu 2 KAN BİLEŞENLERİ
WEİL FELİX TESTİ WEİL-FELİX TESTİ NEDİR NASIL YAPILIR? Weil Felix testi Riketsiyozların tanısında kullanılır. Riketsiyöz tanısında çapraz reaksiyondan faydalanılır bu nedenle riketsiyaların çapraz reaksiyon
REVİZYON DURUMU Revizyon Tarihi Açıklama Revizyon No 15.07.2014 Madde 5.5 e kan isteklerinde hekimin order verirken 01 istemle ilgili detayları Hekim İstem ve İlaç Kontrol Formu na da kayıt etmesi gerektiği
ÜRİNER SİSTEM ANATOMİ ve FİZYOLOJİSİ İdrar oluşturmak... Üriner sistemin ana görevi vücutta oluşan metabolik artıkları idrar yoluyla vücuttan uzaklaştırmak ve sıvı elektrolit dengesini korumaktır. Üriner
KAYNAK:Türk hematoloji derneği HİT, heparinin tetiklediği bir immün yanıt sonucu, trombositlerin antikor aracılı aktivasyonu ve buna bağlı tüketimi ile oluşan, trombositopeni ve tromboz ile karakterize
ECMO TAKİP Kartal Koşuyolu Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi Perfüzyonist Birol AK ECMO NEDİR Kardiyak yetmezliği olan hastalarda gereken desteğin sağlanmasında konvansiyonel tedavi yöntemlerinin
Kan Bileşenlerinin Hazırlanması, Saklanması ve Nakli Dr.Gülhayat KOÇ KIZANLIK Türk Kızılayı Kuzey Marmara Bölge Kan Merkezi,Đstanbul 1 AMAÇ Yararlı, güvenli ve etkili komponentin hazırlanması 2 KOMPONENT
İlaçların Etkilerini Değiştiren Faktörler, ve İlaç Etkileşimleri Prof. Dr. Öner Süzer Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Farmakoloji ve Klinik Farmakoloji Anabilim Dalı www.onersuzer.com Son güncelleme: 10.03.2009
KAN VE KAN ÜRÜNÜ TRANSFÜZYONLARI Int. Dr. Melek YALÇIN Nisan 2011 SUNUM PLANI KAN VE KAN ÜRÜNLERİNİN HAZIRLANMASI KAN TRANSFÜZYONU ENDİKASYONLARI KAN TRANFÜZYONU KOMPLİKASYONLARI -ERKEN/GEÇ -İMMUNOLOJİK/NON-İMMUNOLOJİK
Kan Transfüzyonunun İmmünolojik Olmayan Yan Etkileri Prof.Dr.İdil Yenicesu Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon bulaş riski 10.000 kat azaldı Enfeksiyon dışı komplikasyonların başa gelme olasılığı
HİPERKALSEMİ Meral BAKAR Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıbbi Onkoloji Gündüz Tedavi Ünitesi Tanım: Hiperkalsemi serum kalsiyum düzeyinin normalden (9-11 mg/dl) yüksek olduğunda meydana gelen
REVİZYON DURUMU Revizyon Tarihi Açıklama Revizyon No 22.07.2014 Hemodiyaliz Makinesini Hazırlama Talimatı yerine 01 Diyaliz Ünitesi Enfeksiyon Kontrol Önlemleri Talimatı na atıfta bulunuldu. Hazırlayan:
TRANSFÜZYON UYGULAMALARININ TEMEL KURALLARI VE GERİ BİLDİRİM Doç.Dr.Naci TİFTİK Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları AD Hematoloji BD Kan Merkezi Transfüzyon Pratiği Transfüzyon ile ilişkili
SEPSİSTE YENİ TANIMLAMALAR NE DEĞİŞTİ? Doç. Dr. Murat Hakan Terekeci Sepsis enfeksiyona bağlı oluşan günümüzde sık karşılaşılan ve ciddi mortalitesi olan bir durum. -Yaşlı nüfus sayısında artma -İmmünbaskılı
II. Kurul Dolaşım Sistemi ve Kan II. Kurul Süresi: 7 hafta II. Kurul Başlangıç Tarihi: 4 Kasım 2009 II. Kurul Bitiş ve Sınav Tarihi: 21 22 Aralık 2009 Ders Kurulu Sorumlusu: Yrd. Doç. Dr. Fatih EKİCİ 4
Gebelerde Rubella (Kızamıkçık) Yrd.Doç.Dr.Çiğdem Kader OLGU 1 İkinci çocuğuna hamile 35 yaşında kadın gebeliğinin 6. haftasında beş yaşındaki kız çocuğunun rubella infeksiyonu geçirdiğini öğreniyor. Küçük
Ekstrakorporeal Yaşam Desteği Ekstrakorporeal Yaşam Destek Tedavileri (ECLS) Dr. Nermin KELEBEK GİRGİN Uludağ ÜTF, Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD Yoğun Bakım BD Ø Renal replasman tedavisi Ø Karaciğer
Prof Dr Davut Albayrak Ondokuz mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi KAN MERKEZİ VE ÇOCUK HEMATOLOJİ BÖLÜMÜ SAMSUN KMTD KURS-2012 KAN GRUBU ANTİJENLERİ Kan grubu kırmızı kan hücrelerinin üzerinde bulunan ve
To ensure the functioning of the site, we use cookies. We share information about your activities on the site with our partners and Google partners: social networks and companies engaged in advertising and web analytics. For more information, see the Privacy Policy and Google Privacy & Terms.
Your consent to our cookies if you continue to use this website.