Kısırlık teşhisi konmuş hastaların %25’inde sebep yumurtlamadır. Yumurtlama süreci yumurtalıklarınızın birinden olgun yumurtanın salınması olarak tanımlanabilir. Yumurtlama sonrası, yumurtalığınız progesteron adlı hormonu salgılar. Adet kanamasının başlamasından 12-16 gün önce, progesteron hormonu, rahim duvarını, döllenmiş yumurtanın rahat tutanacağı ve gelişeceği bir ortam haline getirir. Düzenli adet kanamalarınız varsa, yumurtlama sürecini düzenli yaşıyorsunuz anlamına gelir. Yumurtlama süreci yaşayan kadınlar genelde 24 ila 34 gün aralağında adet kanaması görürler. Birkaç ayda bir adet kanaması görüyor yada hiç adet kanaması görmüyorsanız, yumurtlama süreci yaşamıyor veya düzensiz yaşıyorsunuz demektir.
Cinsel ilişkiyi zamanlamak amaçlı, yumurtlama olmadan önce, yumurtlama günü tahmini yapmak isterseniz, eczanelerde satılan yumurtlama (ovulasyon) setlerini kullanabilirsiniz. Bu setler idrar testi yapmaya yarayan kitler içerir. İdrar testi yumurtlama öncesi yükselen luteinleyici hormonu (LH) algılar. LH yükselmesi, yumurtalıklarınızın birinden yumurtanın salınmasını ve progesteron hormonu salımını tetikler. Yumurtlama tahmin setleri LH yükselişi, yumurtlama öncesi 1 ila 1,5 gün öncesinden algılayabilir. Adetleriniz düzenliyse ve bu tip bir test kullanmaya karar verdiyseniz testi hergün aynı saatte yapmakta fayda vardır. Bunun için en uygun zaman sabah kalktıktan hemen sonradır.
Düzenli adet kanaması olan kadınlarda, progesteron seviyesi yumurtlamadan 7 gün sonra en yüksek seviyeye ulaşır. Bu günlerde, uzman doktorunuz, kanınızdaki progesteron seviyesini ölçmek için kan tahlili isteyebilir. 28 günlük adet sürecinde progesteron kanda 19 ila 23 gün aralığında ölçülür. Yükselmiş progesteron seviyesi yumurtlama ve yumurtalık hormon üretimini teyit eder.
Uzman doktorunuz ultrason aracılığıyla yumurtlama sürecinizi değerlendirmek isteyebilir ama bu rutin bir uygulama değildir. Ultrasonda amaç yumurtalıklarınızın folikül üretip üretmediğini görmektir. Foliküller içinde henüz olgunlaşmamış yumurtalar içeren sıvı dolu keselerdir. Ultrason aracılığıyla folikülün parçalandığı anda görülür. Folikül parçalandığında yumurta salınmış olur.
Endometrial biyopsi rahim duvarını incelemek için bazı durumlarda uygun görülebilir. Adet kanamanız başlamadan hemen önce, uzman doktorunuz, rahminizin iç zarı olan endometriumdan küçük bir doku örneği alır (Figür 2). Biyopsi ağrılı kramplara yol açabilir ve bu sebeple, biyopsi sonrası, uzman doktorunuz size ağrı kesici ilaç verebilir. Biyopsi öncesi uygulanan hamilelik testi hamile olmadığınızı teyit etmek içindir. Biyopsi ile alınan doku örneği patalog tarafından hazırlanıp, mikroskop altında incelenir. Amaç, dokuda dolaşan progesterona dokunun doğru cevap verip vermediğini anlamaktır. 26-28 günlük adet sürecinde, adet kanamasından 1-3 gün önce uygulanan biyopside, endometriumun progesterona bağlı değişiklikleri en yüksek seviyededir. Endometrial biyopsi LH yükselmesinden 12-13 gün sonrada uygulanabilir. Biyopsinin doğru yorumlanması için, uzman doktorunuz yumurtlama tarihinizi veya bir sonraki adet kanamanızın gününü bilmelidir.
Endometriyal biyopsi
Biyopsiyle alınmış doku örneğinde luteal faz bozukluğu olabilir. Bu durum yumurtlama sonrası yumurtalığın progesteronu düzgün salgılamadığını gösterir. Tedavisi, progesteron veya yumurtlama ilaçları uygulaması içerir. Uzman doktorların birçoğu, luteal faz bozukluğunu rutinde biyopsi yoluyla taramamaktadır çünkü edinilen bilgi hamilelik oranını yükseltmede genelde fayda sağlamamıştır.
Eğer yumurtlama yaşamıyorsanız, uzman doktoronuz yumurtlama tetikleyici ilaçlar verebilir ve sorunun nedenini anlamak için çeşitli testler isteyebilir. Tıbbi geçmişiniz ve fiziki muayeniz hangi testlerin size uygun olduğunu ortaya koyacaktır. Ağızdan alınan ilaçlar yeterli olmazsa, daha kuvvetli ilaçlar enjeksiyon yoluyla uygulanabilir.
Tüp Faktörü
Doğru çalışan ve içinde herhangi bir tıkanıklık olmayan fallop tüpleri hamile kalabilme için mutlaka gerekli olduğundan, tüplerde tıkanıklık olmadığına emin olmak önemlidir. Karın ve pelvik zarı (periton) etkileyen tüp faktörü (diğer faktörlerle birlikte) kısırlık problemlerinin %35’ni oluşturur. Özel bir rontgen olan rahim filmi (histerosalpigogram, HSG) (Figür 3) fallop tüplerini ve rahmi incelemek için uygulanabilir. HSG esnasında, rahim ağzınızdan enjekte edilen özel boya içeren sıvı, rahmi doldurarak, fallop tüplerine doğru ilerler. Sıvı, tüplerin sonundan akarsa, tüpler açıktır. Eğer sıvı akmazsa, tüpler tıkalıdır.
Tüp Faktörü
HSG sonucunda tüplerinizin tıkalı olduğu bulunursa, uzman doktorunuz tüplerinizdeki problemi anlamak için laparoskopi yapabilir. Tüpleriniz tıkalı veya yaralı ise, ameliyat bazen bu problemleri düzeltebilir. Tüp problemlerinin bazıları ameliyatla düzelebilse bile, tüplerinde ağır problem olan kadınlar için “tüp bebek” (IVF) tedavisi hamile kalmada en iyi seçenek olabilir.
Problemli tüplere sıvı dolması tüp bebek başarı şansını azalttığından, uzman doktorunuz tüp bebek denemesi öncesi tüplerinizi çıkarmayı önerebilir.
Erkek Faktörü
Kısır çiftlerin %40’nda erkek eş/partner ya kısırlığın tek yada ortak sebeplerinden biridir. Bu nedenle, ilk değerlendirme esnasında sperm analizi önemlidir. Sperm analizi için eşinizin/partnerinizin analizden en az 48 saat öncesine kadar sperm boşalması yaşamaması gereklidir. Eşiniz/partneriniz, boşalmadan beklediği en az 48 saat sonrası, masturbasyon yoluyla spermini bir kap içinde toplayacaktır. Daha sonra sperm örnekleri, mikroskop altında miktar, hareketlilik (motilite) ve görünüş/şekil (morfoloji) açıcısından incelenir. Genelde 2-6 ay aralığında 2-3 sperm analizi istenebilir çünkü sperm miktarı zamanla değişiklik gösterebilir. Analinizin sonucuna bağlı olarak başka tahlilerde eşinizden/partnerinizden istenebilir.
Eğer eşinizin/partnerinizin sperm analinizin sonucu normal olmayan bulgular içerirse, kendisinin androlog (erkek kısırlığı dalında uzmanlaşan üroloji dalı) bir uzmanı görmesi uygun olacaktır. Erkek kısırlığını tedavi, enfeksiyon sebebiyle antibiyotik tedavisi, varikosel (testis damarlarında genişleme veya varisleşme) varsa ameliyatla düzeltilmesi, kanal tıkanıklığı varsa ameliyatla düzeltilmesi veya sperm üretimini iyileştiren ilaç tedavisini kapsar. Bazı durumlarda düşük sperm kalitesi için hiçbir sebep bulunmayabilir. O zaman rahimiçi yapay döllenme (intrauterin inseminasyon, IUI) veya tüp bebek (in vitro fertilizasyon, IVF) tedavileri tavsiye edilebilir. Yumurtaya direk sperm enjeksiyonu (intrasitoplasmik sperm enjeksiyonu, ICSI) yöntemi de önerilebilir.
Yaş Faktörü
Günümüzde birçok kadın eğitim ve/veya kariyer sebebiyle çocuk yapma kararını ertelemektedir. Son yıllarda 30lu yaşlarının sonunda yada 40’lı yaşlarda hamile kalan ve bebek sahibi olan kadın sayısı artmıştır. Siz de çocuk yapma kararını ertelediyseniz, 30’lu yaşların ortalarında doğurganlığınızın azalmaya başladığını 30’lu yaşların sonunda ise azalmanın hızlandığını fark etmeyebilirsiniz. Bazı kadınlar, doğurganlıkta azalmayı 20’li yaşların sonunda ve 30’lu yaşların başında bile yaşayabilirler.
Doğurganlık yaşla azalır çünkü yumurtalıklarınızda daha az yumurta oluşur ve oluşan yumurta kalitesi erken yaşlara göre daha düşüktür. Yumurtalık rezervinizi değerlendirmeye yönelik kan testleri mevuttur ve bu testler yaşa bağlı doğurganlık potansiyelinizi gösterir. Bu testlerin en basit şeklinde, FSH ve estradiol isimli hormon değerleri adedinizin 2., 3. ve 4. gününde kanda ölçülür. Yüksek FSH seviyesi, 35 yaş ve üzerindiyseniz, hamile kalma ihtimalinizin daha az olduğunu gösterir (ama gene de hamile kalma şansınız mevcuttur).
İlerleyen yaşla birlikte kadınlarda doğurganlık tedavisinde kullanılan ilaçlara cevap azalırken, düşük oranı artar. Kromozom bozuklukları olan embriyoya sahip olma, Down sendromu gibi, oranı da artar. Yaşa bağlı hamile ve doğum kalma oranlarından dolayı, ilerleyen yaşla birlikte çiftlerin doğurganlık tedavisine daha erken başladıkları veya genç çiftlere göre daha agresif tedavileri tercih ettikleri görülmüştür.
Rahim Ağzı / Rahim Faktörü
Rahim ağzında oluşan durumlar doğurganlığınızı etkilese de, ender olarak kısırlığın tek sebebi olurlar. Uzman doktorunuzu, daha önce geçirdiğiniz ameliyatlar, biyopsiler, rahim ağzına yapılan lazer veya benzeri uygulamalar, normal olmayan smir (pap smear) testi hakkında veya anneniz size hamileyken DES (diethylstilbestrol) içeren ilaç alımı konularında mutlaka bilgilendirin. Geçmiş yıllarda, rahim ağzındaki problemlerin belirlenmesi için bazı uzman doktorlar cinsel ilişki sonrası test (post-koital test, PCT) isteyebiliyordu. Bu testte rahimağzı mukusu ve sperm ve ikisinin birbiriyle ilişkisi inceleniyordu. Ancak, hamilelik oranında bir artış yaratmadığı için son yıllarda bu zorlu test tercih edilmemektedir. Rahim ağzındaki problemler genelde antibiyotik, hormon veya IUI ile tedavi edilir.
Rahim boşluğunu (embriyonun yapışıp geliştiği boşluk) incelemek için HSG testi de uygulanabilir. HSG testi normalde fallop tüplerini incelemede kullanılırken, rahim boşluğunu da görüntülemede faydalıdır. Rahimde potansiyel problemler, rahimdeki yapışıklıklar, polipler (rahim içi dokunun çıkıntı yaparak büyümesi), fibroyidler ve rahim boşluğunun anormal şekle sahip olması olabilir. Rahimdeki problemler, embriyonun rahme yapışmasını zorlaştırırken, düşük ihtimalini arttırır. Rahimde problemleri anlama ve düzeltmede ameliyat (histeroskopi) gerekebilir.
Rahimdeki problemler salin infüzyon sonohisterografi (SHG) yoluyla da görülebilir. SHG, rahim ağzından rahme salin enjekte edilirken uygulanan leğen bölgesi (pelvik) ultrasonudur. SHG’nin rahim filmi (HSG)’den farkı, hem rahim duvarını hem rahim boşluğunu aynı anda görüntüleme imkanı vermesidir. Bu açıdan bazı hastalarda artı yarar sağlayabilir.
Karın Zarı (Periton) Faktörü
Karın zarına bağlı kısırlık, zardaki yapışıklıkları (adezyonlar) ve endometriozis gibi durumları kapsar. Endometriyozis normalda rahim içinde olan dokunun rahim dışında gelişmesidir. Bu doku yumurtalıklar dahil birçok yerde gelişebilir ve kısırlık sorunu yaşayan ve başka kısırlık problemi bulunamayan kadınların %35’inde görülür.
Karın zarı faktörü
Laparoskopi, yapışıklıkları ve endometriozisi teşhis ve tedavide kullanılan ameliyattır. Bu ameliyat çoğunlukla genel anestezi altında yapılır. Ameliyat esnasında adı laparoskop olan ışıklı, dar bir alet göbek deliğinin hemen altında açılan küçük bir kesiden sokulur (Figür 5). Uzman dokturunuz, bu aletle karın boşluğunuza bakarken, yumurtalıklarınızı, fallop tüplerinizi ve rahminizi inceler. Rahim ağzından enjekte edilen boyalı özel sıvı rahme giden yolun ve tüplerinizin açık olduğunu belirler. Bir yada daha fazla sayıda kesiden sokulan diğer aletler yardımıyla uzman doktorunuz leğen bölgenizdeki (pelvik) organları inceleyip, gerekirse müdahele edebilir.
Laparoskopi
Endometriozis, yapışıklıklar ve çikolata kisti (yumurtalıklardaki içi sıvı dolu keseler, tıbbi adıyla emdometrioma) gibi yumurtalık kistlerinin tedavisinde lazer v.b. aletlerle laparoskopik ameliyat uyulanmaktadır. Karın bölgesine açılan büyük bir kesiden yapılan ve yaklaşık 6 hafta iyileşme süreci olan laparotomi ameliyatı artık birçok durumda yerini laparoskopiye bırakmıştır. Bazı durumlarda hala laparotomi tercih edilsede, kısırlıkla ilgili konularda rutin bir ameliyat olmaktan çıkmıştır. Ameliyat gerektiren bir durumda, laparoskopinin uygunluğu, uzman doktorunuzla yapacağınız konuşma sonrası netleşecektir.
Açıklanamayan Kısırlık
Hamile kalmada zorluk çeken çiftlerin %5-10’nunda, yukarıda bahsi geçen faktörlerin hepsi normaldir. Daha yüksek orandaki çiftlerde ise, kısırlığa yol açamayacak kadar ufak bulgular teşhis edilir. Bu durumlarda, kısırlık, açıklanamayan diye tanımlanır. Açıklanamayan kısırlığa sahip çiftler, yumurta kalitesi, tüp fonksiyonu veya sperm fonksiyonu gibi teşhis ve/veya tedavisi zor problemlere sahip olabilir. Doğurganlık tedavisinde kullanılan ilaçlar ve IUI bu tür çiftlerde sınırlı başarı göstermiştir. Eğer 3 ila 6 tedavi denemesinden sonra hamilelik oluşmazsa, tüp bebek (IVF) önerilebilir.
Tüp Bebek (IVF) Başarı Oranı
Her çiftin durumu kendine özeldir ve tedavinin başarılı olma ihtimali büyük değişkenlik gösterir. Tüp bebek tedavisinin başarısı birçok faktöre bağlıdır, bunlardan en önemlisi de yaşınızdır.
Kısırlığın Ruğ Sağlığına Yansıması
Kısırlık hayatınızın birçok boyutunu etkileyen tıbbi bir durumdur. Kızgınlık, üzüntü, suçluluk ve kaygı sıklıkla hissedilen duygulardır ve kendinize inancınızı ve güveninizi etkiler. Akraba ve arkadaşlarla bu duyguları paylaşmada güçlük çekebilirsiniz, bu durumda sizi izolasyona iter. Bilmeniz gereken bu tip duyguların çok normal olduğu ve kısırlık sorunu yaşayan birçok çiftin bu duyguları hissettiğidir. Uzman doktorunuz birçok tedavi yöntemini ve gerçekçi ihtimali sizle paylaşsa da, tedavileri ne kadar süre ve ısrarla deneyeceğiniz size kalmış bir karardır. Eşiniz/partneriniz ile ortak bir karar varıp, hedef belirlemeniz ve gerekirse denemeyi ne zaman sonlandırmaya karar vereceğiniz de önemlidir.
Özetle…
Baze kısırlığa yol açan sebepler kolayca teşhis ve tedavi edilir ama bazen bu sebepleri bulmak zor olabilir. Tüm değerlendirmelerden sonra, uzman doktorunuz değişik tedavi seçenekleri sonrası hamile kalma ihtimaliniz hakkında gerçekçi bilgi verebilecektir. Hangi yöntemi seçeceğiniz, eğer seçmek isterseniz, size kalmıştır. Yan etkiler, mali boyut, kısırlık tedavisinin arttırdığı çoklu gebelik (ikiz, üçüz vs.) riski ve tahmini başarı oranları seçimde önemli faktörlerdir.
Tedaviye başlamadan önce, uzman doktorunuzla, uzun süreli bir program yapmak, tedaviyi sürdürmede yada daha agresif bir tedaviye geçmede yada denemeyi bırakmaya karar vermede önemlidir. Bazen denemeye ara vermek ve sonra tekrar başlamak yerinde bir karar olabilir.
Günümüzdeki artan sayıda seçenek sebebiyle, ileri üreme teknolojileri gibi, birçok kısır çift anne-baba olmanın sevincini yaşayabilmektedir.