Künye
“Bir hasta olarak fetüs”ün tarihsel gelişimi. Perinatoloji Dergisi 2001;9(3):135-145
Yazar Bilgileri
- Society for the Study of Pathophysiology of Pregnancy - Basel SZ
- İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Deontoloji ve Tıp Tarihi Anabilim D İSTANBUL TR
Yayın Geçmişi
Yayınlanma Tarihi: 15 Eylül 2001
Çıkar Çakışması
Çıkar çakışması bulunmadığı belirtilmiştir.
Herşeyden önce insanlığın varoluşunu ele alalım. Evrenin yaratılışından milyarlarca yıl sonra, yeryüzünde, önce bitkiler, sonra hayvanlar, daha sonra da insanlar oluştular. Hayatın gelişim süresini iki metrelik bir çubuğa benzetirsek, insanlar son iki milimetrelik bölümde, yani 15 milyon yıl önce ortaya çıktılar (Resim 1-4). Hiç şüphe yok ki gebelik insanlığın en erken devirlerinden beri bilinen bir durumdur. Bunu kanıtını iki taş kabartmada görmek mümkündür (Resim 5,6). Fetüs, transvers pozisyonda ve diğerinde baş gelişiyle (sefalik prezentasyonda) görünmektedir, anne mutlulukla gülümsemektedir (Resim 6). O zamandan beri, Taş Devri'nden sonra Paleolitik Çağ'da bir geyik kemiğine yapılmış bir resimde önemli bir buluntu mevcuttur. Resimde bir geyik gebe kadının üzerinden atlamaktadır (Resim 7). Hayvanın, gücünü sergileyen bu hareketle, annenin ve doğacak çocuğun bedenlerine büyülü bir etki yaptığı gösterilmektedir. Böylece bu resmi, fetüsün intra-uterin tedavisi için ilk örnek kabul edebiliriz.
Anahtar Kelimeler
Giriş
M.Ö. 30.000 – 20.000 yılları arasındaki o dönemde gebelik hem istenen hem de korkulan bir olaydı. İnsanların çocukları istedikleri ve onlara değer verdikleri su götürmez bir gerçekti. Özellikle 5 milyon yıl önceki toplumsal örgütlenmenin anaerkil özellikte olduğu düşünülürse, kabileyi kadınlar yönetiyordu. Bu yüksek doğurganlığı güvenceye almak için, Willerdorf Venüsü gibi muskalar yaratılmıştı (Resim 8). Bu tür tılsımların amacı, iyi bir hamilelik dönemi geçirilmesinin yanısıra, sağlıklı bir çocuğun başarılı bir doğum ile dünyaya getirilmesi idi. Bu şekilde çocuk kötülüklerden korunmaya çalışılırdı. Hamile anneler pişmiş toprak (terra-cotta)tan yapılmış küçük heykelcikler taşırlardı. Bu figürleri kaplayan kırmızı renk muhtemelen kanı simgeliyordu (Resim 9).
Fetüsün hastalanmasını önlemek için, doğmamış çocuğun bu şekilde pasif bir terapi yöntemiyle, profilaktik bir önlem olarak korunması zorunlu görülürdü ve bu düşünce Pazuzu figürüne baktığımızda bariz biçimde gözlenmektedir (M.Ö:1000) (Resim 10). Bu şeytan, insanlara olduğu kadar çocuklara da hastalık getiriyordu. Mısır Tanrısı Bes, bu tür kötülüklere karşı korunma sağlardı. Bes'in, bebeği, anne karnında, doğduktan sonra, hatta uyurken koruduğuna inanılırdı. "Ölümün kardeşi, küçük ölüm".
Doğumdan sonra bebeği bekleyen kötülükleri bertaraf etmek, hastalık ya da tehlike altındaki fetüsü korumak için büyülü sözler söylenirdi: "Ey kötülüğün ruhu bu çocuğun bedenine nasıl girdiysen, burnun önde yüzün dışarıya dönük olarak, çekil onun bedeninden çık! Bu çocuğa acı çektirmek mi istiyorsun, onu pençelerine almana izin vermeyeceğim!" (Resim 11).
Hindistan'da çocukların ölümünden ve abortustan Şeytan Raksas sorumlu tutulurdu. Bu şeytanlar "et yiyiciler", "et yutucular" olarak adlandırılırlardı. Fakat anne ve bebeğini "yedi" annenin koruduğuna inanılırdı. M.Ö.1000 yılına ait bir taş kabartma bu yedi anneden birini görüntülenmektedir (Resim 12).
Çok erken dönemlerden itibaren, cinsel temas ile gebelik arasında bağlantı kurulur ve bu hayvanlar arası ilişkilerde de sezilirdi. Yukarı Mısır'da Sakkara'da yaklaşık 6000 yıl öncesine ait bir kabartmada bir ineğin üzerine binen boğa görülmektedir (Resim 13).
Yunanlılar, tıbbın koruyucusu tanrı Apollon'a Delphi'deki Tapınağı'nda (Resim 14) ibadet ederlerdi. Asklepios Apollon'un oğluydu. Apollon (Resim 15) ve Asklepios'un annesi Koronis arasındaki ilişkiyi kıskanan tanrıça Artemis, Koronis'i oklayarak öldürmüştü. Bedeni yakılmak üzere ot yığınının üzerine getirildiğinde Apollon ölü annenin karnını yararak oğlu Asklepius'u çıkarıp almıştı. Böylece ilk sezaryen ameliyatı bir tanrı hekim tarafından bir insan üzerinde gerçekleştirilmişti. Neyse ki Asklepius'un dört çocuğu olmuştu ve hepsi de tıbba yararlı hizmetlerde bulunmuşlardı. Kızları Hygiei ve Panakeia sağlık ve ilaçlardan sorumluydular. Oğulları Makaon ve Podalirius cerrahların ve doktorların koruyucusu olmuşlardı (Resim 16).
O zamanlarda intrauterin tedavi gayet zor olmakla birlikte, Apollon ve Zeus'un ortaklaşa çalışmaları övülmeye değerdir. Semele bir yangında ölmek üzereyken, Apollon, karnındaki yedi aylık bebeğini onun rahminden çıkarmıştı. Fetüsün gelişimini tamamlaması için, fetüsü Zeus'un aslanlarından birinin rahmine yerleştirmiş ve iki ay orada büyümesini sağlamıştı. Çocuğun nasıl doğduğu kaynaklarda belirtilmiyor. Büyük olasılıkla inkübatör işlevi sağlanmış olmalı. Doğan erkek çocuğun adı Baküs'tü ve bu tanrı neşe ve hayattan zevk almayı simgelediği gibi, insanoğluna alkolizm derdini de getirmişti.
16. yüzyıla kadar otopsiye izin verilmiyordu ve birçok bilimadamı ve araştırmacı, cesetler üzerinde diseksiyon yaptıkları için kovuşturmaya uğruyorlardı.
Bu tür çalışmaları yüzünden Mikelanj'ın başı derde girmişti. Bu nedenle rahim içinde fetüsü gösteren çizimler çok nadirdir ve gerçeğe uygun yapıda değildirler.
Bu tür resimlerin en erken örneklerinden biri 14. yüzyıl tarihini taşır ve bir kadının 5 ya da 6 aylık hamileliğini gösterir. Genç kadının bazı organları da resmedilmiştir, fetüs ayak gelişi durumunda (podalik prezentasyonda)dır, gözlerini elleriyle kapamıştır. Johannes Ketham'ın, 1491'de Venedik'te yayınlanan Fasciculus Medicinae isimli kitabında da gözleri kapalı bir fetüs resmi bulunmaktadır (Resim 17).
Japon hekimler bebeğin intrauterin gelişimini çok erken fark etmişlerdir. Üç parçalı nefis bir Japon resmi, anne karnında fetüsün gelişimini aylara göre değişimiyle sergileyerek göstermektedir. Bu resimlere, Batıdakilerin tersine, sağdan sola doğru bakılmalıdır (Resim 18). Yine Japonya'da hamile kadınların ve bebeklerinin şeytanların yanısıra cadılardan da korunmaları gerekiyordu, buna örnek bir resimde elleri kolları ağzı sımsıkı bağlanmış, ayaklarından asılmış bir hamile kadını kesmek üzere olan bir cadı figürü gösterilebilir (Resim 19). Güneydoğu Asya'da Bali'de kocalar, doğurmakta olan eşlerine kalkan görevi yaparak yardım ederlerdi.
Rönesans'ın başında insan vücuduna olan ilgi arttı. Hekimler, öğrenciler, hastalar ve potansiyel hastalar insan anatomisi ve vücudun işlevleri hakkında daha çok bilgi sahibi olma arzusuna kapıldılar. Fildişinden yapılmış bir heykelcikte gebe kadının vücudu ve ayrıca rahim içindeki fetüs gösterilmiştir (Resim- 20). Tahminen 1610 yılında hali vakti yerinde zengin hanımlara hamilelik esnasında vücutlarında neler olup bittiğini göstermek için yapılmış olmalıdır.
O zamandan beri gebelik ve fetüs hakkında bilinenler artmıştır. Pozisyon tıpatıp gerçekle örtüşmese de, bu resimler gebelikte intrauterin gelişimi ebelere ve öğrencilere öğretmek için yapılmış olsa gerektir (Resim 21,22). Özellikle kutsallık atfedilmiş kadınlar bedenlerinde evlilik dışı çocukları ile resmedilmektedirler ve bebekler de göğüslerinde ve makat gelişi pozisyonda çizilmiştir (Resim 23). Herhalde zor bir doğum onları bekliyordu. Buna benzer bir resmin solunda, karnında Hz. İsa ile Meryem, sağında ise Vaftizci Yahya ile Elisabeth görülmektedir. Birbirlerinin belinden tutarak yanyana durmuş Meryem ile Elisabeth'in bebekleri öylesine kutsal ve semavi bir şekilde çizilmiştir ki, belki de bu resim, doğumdan önce intrauterin tedavinin erken örneklerinden sayılabilir.
Fakat o yıllarda intrauterin tedavi ancak bu kadardı. Hasta bir fetüs için yapılacak fazla bir şey yoktu. Bunun için gereken bilgi birikimi ile teknik donanım mevcut değildi. Dahası doğmamış çocuğun ruhu olmadığına inanılırdı. Bu felsefi dogma Romalı bilimadamları ve filozoflardan özellikle Stoacılardan geliyordu.
1792-1822 yılları arasında Göttingen'de yapılan doğum ameliyatları istatistiğine göre, bu otuz yıllık süre içinde gerçekleşen 2540 doğumdan %50'si yardımsız gerçekleşmişti, 1016 kadının bebeği forseps ile doğurtulmuştu, 111'i internal veya eksternal versiyondaydı, 7 doğumda başka aletler kullanılmıştı. 21'i ekstraksiyonla, 4'ü sezaryenle gerçekleştirilmişti. Bu durumda 1000 doğumda 200 kadar seksiyo oranına erişilmiştir. Bu tabloda annelerin ve bebeklerin ölüm oranına değinilmemiştir, ama bu sayının insanı dehşete düşürecek kadar yüksek olduğundan kuşku yok.
Gebeler ile doğum halindeki kadınları bekleyen tehlikeler arasında, embriyotomi sebebiyle ebe faktörü de unutulmamalıdır (Resim 24). Özellikle bu vakalarda kusurun annede mi ebede mi olduğunu sormak gerekir. Böyle zor bir doğumda anne kurtarılmışsa, azizleri ile birlikte bütün kilise, aralarında bu mucizevi kurtuluşun resimlerini içeren tablolar da dahil bir çok armağanlar alırlar (Resim 25).
Fetüs için çok az şey yapılabiliyordu. 1540'ta doğmamış çocuğa terapi kabilinden, doğumu kolaylaştırmak üzere uzanma pozisyonu kullanılıyordu (Resim 26). Bu konuda çok emin değiliz. Bugün de makat gelişini baş gelişine çevirmek ve daha kolay bir doğum sağlamak için "Hint terapisi" dediğimiz yöntemde de aynı pozisyonu kullanıyoruz. Bebeğin ayakları önde doğmasındansa, fetüsün rahim içinde çevrilerek hayatta kalma şansını yakalaması, bu manevra ile müdahale edilerek sağlanmaya çalışılır.
Benzer biçimde, doğmamış çocuğu etkileyecek bazı mistik manipülasyonlardan söz edilebilir. Kem gözün, kahinin lanetinin, bir cadının kötülük saçan bakışlarının bir çocuğu sakatlayabileceğine, onda malformasyonlara yol açabileceğine, hilkat garibeleri hatta yapışık ikizler ortaya çıkmasına neden olabileceğine inanılırdı (Resim 27,28). Gebe kadının, çirkin şeylere bakarsa çirkin çocuk doğuracağı inancı yaygındı. Cinsel birleşme esnasında maymuna bakan kadının, bebeğinin maymuna benzeyeceği sanılırdı. Bir hayvandan, mesela bir kartal, köpek, yılandan korkarak kendi gövdesine dokunan kadının bebeğinin aynı bölgesinde bir doğum lekesiyle doğacağına inanılırdı (Resim 29). Anlamsız bir yiyeceğe aşeren kadının bu yiyeceği bulamazsa, fetüsün bedeninde bu yiyeceğin izinin belireceği zannedilirdi (Resim 30).
Çok yemek yemenin fetüste kıllı bir vücut gibi etkiler yaratacağı düşünülürdü (Resim 31). Das Versehen der Frauen isimli, 1920'de basılan kitabında Gerhard von Wessenburg, gebe kadının belli bir şeyden ürkmesinin fetüste yaratacağı etkileri kesinlikle küçümsememek gerektiğini yazar. Bunun yararlı etkileri de olabilir. Burada güzel bir çocuk doğurmak isteyen kadının hikayesini anlatır. Anne adayı tavsiye üzerine yatak odasına Apollon'un heykelciğini koymuştur. Her sabah uyandığında ilk baktığı şey bu güzel heykeldir. Sonunda çok güzel bir kız çocuğu doğurur ve o da müthiş güzel bir genç kız olur. Özellikle Yunan heykellerinde görülen geniş bir alnı vardır. İşte size intrauterin tedavinin bir örneği! Bu etkilerden ilk kuşkulanan biri İskoçya Kraliçesi Maria Stuart'tır (Resim 32). İleride ülkenin kralı olacak II. Jacob'a hamileyken, sır katibi David Ricci gözleri önünde hançerlenerek öldürülür. Ricci aldığı darbelerle dizlerinin üstüne düşer ve yardım almak için kraliçenin ayaklarına sarılır. Ama bu sırada aldığı diğer bıçak darbelerinin etkisiyle ölür. Kral II. Jacob'da bu olaya ilişkin hiçbir doğum lekesi oluşmamıştır. Vücudunda bıçak şeklinde hiçbir ize veya lekeye rastlanmamıştır. Günümüzde artık bu tür şeylerin kalmadığını düşünüyorsanız, yanılıyorsunuz demektir. ABD'de bile bebeğin boynuna sarılır boğar endişesiyle, hamile anneye kumaş kemer giydirilmez. Bebeği diyabetik olur korkusuyla hamile annenin çok şeker yemesine izin verilmez. Karnındaki bebeği sakinleştirir düşüncesiyle anneye klasik müzik dinletilir. Bebeğinde siğil çıkmasın diye gebe anne siğile dokunmak istemez. Yalnızca güzel, soylu, uyumlu şeylere bakar.
Hastanelerimizden birinde çalışan Afganistan'lı bir anesteziyolojistin yüzünün sağ yanında iri bir hemanjiyomu vardı. Annesinin ona hamileyken, bir eliyle yüzünü tutarak ayı seyrettiği için yüzünün böyle olduğuna inanıyordu. Bilim dev ilerlemeler kaydetmiştir. İntrauterin tedavi ise, bilimsel anlamda tam olarak, amniyotik kaviteye yapılan ponksiyon ile amniyos sıvısının analiz edilerek değerlendirilmesiyle başlamıştır. Fetüsün ilk kez açıldığı 60 yıl önceki tıbbi müdahaleden beri rahim içi tedavi düşe kalka ilerlemeye devam etmiştir. Oueenan tarafından Rh-uyuşmazlığının transfüzyon ile giderilmeye çalışıldığı müdahaleden, günümüze gelinceye kadar intrauterin ameliyatlar son derece gelişmiş bir düzeye ulaşmıştır.
Sonuç
Bugün intrauterin manipülasyonlara giden tedavi amaçlı invazif yöntemler yaygın olarak uygulanmaktadır. İnvazif teknikler günümüzde bize geniş olanaklar sunmaktadır. Bu tekniklerden bazıları kliniklerde olduğu kadar küçük jinekolojik bölümlerde hemen her gün kullanılan güvenli ve basit operasyonlar haline gelmişken, bir kısmı bütünüyle terk edilmiştir; bir bölümü de son derece üstün teknolojik donanım isteyen üst düzey jinekolojik birimlerde veya yoğun bakım ünitelerinde, alanında uzman olanlar tarafından uygulanabilen yöntemlerdir.
Bundan sonra hangi yöne gideceğimizi önceden tahmin etmek güç bir iş. Çabalarımızın bizi, fetüsün bir hasta olarak tam ve mutlu bir yaşama kavuşacağı bir yola çıkarmasını umalım ve bunun için dua edelim.
Kaynaklar
1. Murken, j., Prof. Dr. med.: Praenatale Diagnostic und Therapie,
2. Auflage, Ferdinand Enke Verlag Stuttgart 1987. 2. Palla, Akos: Die Gravidität, dargestellt an einer Elfenbeinschnitzerei der Spätrennaisance, in: Die Grünental Waage, Band 8, No.4, 1969, pp 169-174.
3. Petrucelli, r. Joseph II: Die Geschichte der Medizin im Spiegel der Kunst, Dumont Buchverlag Köln 1980.
4. Siebold Von, Casp. Jac.: Versuch einer Geschichte der Geburtshilfe, Erster Band Berlijn 1839, Verlag von Theod. Chr. Friedr. Enslin.
5. Starobinsky, Jean: Geschichte der Medizin, Edition recontre and Erik Nietsche International 1963 Switzerland.
6. Toellner, Richard, Prof. Dr. med.: Historia Medicinae Heilkunde im Wandel der Zeit, Andreas & Andreas Verlagsbuchhandel Salzburg 1983.
7. Wessenburg Von, Gerhard (Frauenarzt): Das Versehen der Frauen in Vergangenheit und Gegenwart und die Anschauungen der Aerzte, Naturforscher und Philosophen darüber, mit 10 Abdildungen, 2. Auflage, Berlin W340 Hermann Barsdorf Verlag 1930.
8. Zglinicki Von, F.: Geburt. Eine Kulturgeschichte in Bildern, Westermann Verlags GmbH, Braunschweig 1983.