information
GENEL BİLGİLER:
Cilt kanserleri insanda en sık görülen tümörlerdir. Cilt kanserleri başlıca üç gruba ayrılabilir:
- Bazal hücreli karsinom (BHK, % 75)
- Skuamöz hücreli karsinom (SHK, % 20)
- Malign melanom (% 1-5)
Melanom dışı cilt kanserlerinde risk faktörleri ve SHK ve BHK için benzerlikler ve farklılıklar şöyle sıralanabilir:
Risk Faktörü
BHK ve SHK
Yaş
Yaşla birlikte artmaktadır (40 yaş üzerinde belirgin)
Cinsiyet
Erkeklerde daha fazla görülmektedir (39).
Ailesel öykü
BHK için ailesel öykü önemli fakat SHK için değil
Fenotip
Açık tenli, kolay bronzlaşamayan ve kolay güneş yanığı olanlar (39).
Cilt kanseri öyküsü
5 yıllık dönemde %36-52 yeni cilt kanseri gelişme ihtimali (39) (43).
Coğrafik konum
Ekvatora yaklaştıkça artış gösteriyor
Etnik grup
Beyaz ırkta daha sık
Tıbbi nedenler
Kronik yara, yanık, xeroderma pigmentosum, kronik immünsüpresyon (transplant hastaları)
Mesleksel
Dış ortamda çalışanlarda özellikle SHK, fakat BHK’da da çok artmış risk
Radyasyona ve kimyasallara maruziyet
İyonize radyasyon, PUVA terapisi, katran maruziyeti, SHK için sigara kullanımı, BHK için arsenik maruziyeti
Güneş ışığına maruziyet Kümülatif Aralıklı
SHK için önemli risk, BHK için daha az önemde Aralıklı maruziyet veya çocuklukta güneş yanığı özellikle BHK için önemli
Bazal Hücreli Karsinom
Lokal saldırgan davranışları ve uzak metastaz ya da bölgesel metastazın çok nadir olması (<% 0.1) bu tümörlerin başlıca özelliğidir. Genel olarak BHK yavaş büyüyen, lokal invazyon yapan cilt kanseridir. İkiye katlanma süresi 6 aydan 1 yıla kadar değişmektedir. Nodüler, morfeiform, infiltratif, mikronodüler, ve pigmente BHK gibi tipleri bulunmaktadır.
Özellikle H-bölgesi olarak bilinen burun-yanak oluğu, burun, göz etrafı ve kulak BHK için yüksek riskli bölgelerdir. Buradan kaynaklanan BHK’ların tekrarlama olasılığı H bölgesi dışındaki BHK’lara oranla daha yüksektir.
Skuamoz Hücreli Karsinom
Bu tümörler bölgesel olarak nispeten daha saldırgan olabilirler. Genel olarak metastaz oranları çok düşüktür (% 1). Sadece alt dudakta görüldüğü zaman bu oran % 12’lere çıkmaktadır. Bir de nüks olgularda metastaz oranı artabilir.
BHK’dan farklı olarak cilt SHK’u öncü lezyonlardan gelişebilmektedir. Aktinik keratoz, radyasyona bağlı keratoz, keratoakantom, Bowen hastalığı (karsinoma in situ) bu lezyonlara örnektir.
CİLT KANSERLERİNDE TANI
Cilt kanserlerinin tanısı klinik değerlendirme, detaylı hasta anamnezi ve histolojik incelemeye ile konmaktadır.
Klinik Değerlendirme
Bir cilt lezyonu klinik olarak değişik özellikleri ile ele alınmakta ve değerlendirilmektedir. En önemli parametreler aşağıda sıralanmıştır:
- Asimetri: Bir cilt lezyonunun iki yarısı arası farklı olması
- Sınır: Sınırların düzensiz olması
- Renk: Cilt lezyonunun renk değiştirmesi veya sıradışı beyaz, pembe, siyah, mavi veya kırmızı olması
- Çap: Lezyon çapının büyümeye başlaması veya kalem silgisi kadar büyük olması
- Değişim: Boyut, renk ve şeklin değişmesi
- Cilt lezyonları: Yeni bir benin oluşması, sıradışı büyümesi, ağrıması, pulsu görünümü veya koyu noktalar oluşması ve ortadan kaybolmaması.
Klinik olarak BHK kubbe şekilli, eritematöz parlak yarı şeffaf sınırlı papül, atrofi ve eleve sınır içeren yama şeklinde olabilir Skuamöz hücreli kanserlerin büyük çoğunluğu aktinik keratoz zemininde gelişirler. Bu nedenle aktinik keratoz ve SHK ayırıcı tanısı çok önemlidir. Dermoskopi ve konfokal mikroskopi ciltteki değişikliğin tanınmasında çok yardımcıdır.
Biyopsi
Klinik değerlendirme sonrası küçük bir lezyon ise “tamamen çıkarma” tüm lezyonu ve çevre yapıları da içerdiği için patolojik incelemede avantaj sağlar. Böylece tanı ihtimali artar ve tedavi gecikmesi azaltılır. Kısmi biyopsi lezyon genişse ve tam çıkarma için uygun değilse yapılmaktadır.
Patolojik İnceleme
Alınan doku örneği veya örnekleri bir takım kimyasal işlemlerden geçirilerek mikroskop altında incelenerek patolojik tipi ortaya konmaktadır. Tedavi planlaması patolojik tipe göre yapıldığı için çok önemli bir aşamadır. Cilt tümörlerinde daha da ileri gidilerek sadece tanı değil, aynı zamanda tedavinin daha etkili ve özellikle H alanında daha az doku kaybıyla sonuçlanması için bazı yöntemler geliştirilmiştir.
Klinik Karar
Doktor histolojik inceleme sonucunu klinik bulgularla birlikte değerlendirerek bir yol izlemektedir. Tabiiki en önemlli karar, klinik değerlendirme ve patolojik inceleme birbirini desteklediği anda alınabilir.
CİLT KANSERLERİNİN TEDAVİSİ
Tedavide kanseri ortadan kaldırmak, olabildiğince normal doku korumak, normal fonksiyonları restore etmek ve kozmetik sonuçları iyileştirmek ana esasları oluşturmaktadır. Tedavi yöntemi her hasta için kişiselleştirilmeli ve hastanın ve lezyonun özelliklerine göre seçilmelidir. Lezyonun lokalizasyonu, büyüklüğü, sayısı, tümörün alt tipi, hasta yaşı, lezyonun nüks veya yeni olması, arzulanan kozmetik sonuç yöntem seçiminde dikkate alınmalıdır.
Tedavi yöntemleri aşağıda belirtilmiştir:
1.Cerrahi: Günümüzde halen en çok tercih edilen yöntemdir. Cerrahide amaç tümörü tamamıyla ortadan kaldırmak ve nüksü önlemektir. Bunun içinde sınır kontrolü sağlanmalıdır. Cerrahi sınırların incelenmesi iki şekilde yapılabilmektedir:
a)Klasik lezyon çıkarma ve ameliyat sonrası sınır değerlendirmesi: Tüm dünyada en yaygın olarak kullanılan yöntemdir. Dünyaca kabul görmüş sınır belirleme yöntemi yoktur fakat genellikle cilt tümörünün tipine ve cerrahın deneyimine göre 3-8 mm’lik güvenlik marjlarıı seçilmektedir.
b)Tümör haritalaması:
Yüksek riskli bölgelerde, yüksek riskli alt tiplerde, tekrarlayan tümörlerde ve büyük çaplı tümörlerde daha çok tercih edilmektedir. Mikrografik cerrahi (Mohs cerrahisi) veya tam sınır kontrollü eksizyon (3D histoloji) tekniği şeklinde kullanılmaktadır. En büyük sorun bu konularda özel eğitimli cerrah ve patologlara gereksinim olmasıdır. Örneğin Türkiye gibi büyük bir ülkede sadece Hacettepe Üniversitesi’nde Mohs cerrahisi ve Ege Üniversitesi’nde 3D histoloji yöntemi kullanılmaktadır. Mohs cerrahisinde asıl kullanılan teknik olan taze donmuş doku tekniğinde tümör, güvenli sınır bırakılarak çıkarılır. Çıkarılan doku bölümlere ayrılarak ya da bir bütün halinde iki boyutlu olarak haritalanır. Bu yöntem tüm dünyada özel eğitim almış Mohs cerrahları tarafından uygulanmaktadır. 3D histoloji yöntem de çok benzerdir. Bu yöntemde çıkarılan parçalar patolog tarafından incelenmekte ve daha sonra oluşan cilt kaybı cerrah tarafından onarılmaktadır. Bu yöntemde cerrah patolog işbirliği çok önemlidir. Her iki yöntemde de cerrahi sınırlarda tümör kalmayıncaya kadar birkaç seans cilt çıkarma yapılması gerekebilir.
Küretaj ve Elektrodesikasyon (CE): Tümörün bir küret ile kazınması ve daha sonra tümör yatağının elektrokoter ile hasarlandırılması yöntemidir. Küçük, iyi sınırlı, düşük riskli bölgelerde yerleşen tümörlerde kullanılabilir.
Kriyocerrahi: Kriyocerrahi sıvı nitrojen spreyi veya çubuğu kullanılarak hücresel yıkım yapan bir tekniktir.
Radyoterapi: RT cerrahiye en iyi alternatiflerden birisidir. Normal dokuya az zarar vermesi avantajıdır ve cerrahiye uygun olmayan veya cerrahi istemeyen hastalarda uygulanabilir.
Fotodinamik Terapi : Tümörlü dokuya uygulanan, ışıkla uyarılan ve sonuçta hücreyi zehirleyen oksijen radikali oluşumunu sağlayan maddelerin kullanıldığı bir yöntemdir. Pahalı ve yüksek teknoloji gerektiren bir yöntemdir.
Farmakolojik Tedaviler: Cerrahinin uygulanamadığı durumlarda farmakolojik ajanlar iyi bir alternatiftirler.
Ciltte oluşan eksikliklerin onarılması (Rekonstrüksiyon):
1.İkincil iyileşme: Özellikle burun kanadı ve yan duvarı, şakak gibi çukur yerlerde ortaya çıkan cilt eksiklikleri 3-8 hafta içinde derinin kendi kendini onarması ile kapanabilir.
2.Yama ile onarım: Kulak arkası veya önü, boyun veya yüzün veya vücudun başka yerinden alınan yamalarla ciltteki eksikliğin onarılması işlemidir. Özellikle yaşlılarda ve birden fazla eksikliğin kapatılmasında kullanılabilir.
3. Bölgesel yama kaydırma: Ciltteki eksikliğin bulunduğu yer ve boyutuna göre çok farklı şekillerde tasarlanarak uygulanmaktadır. Örneğin burunda ortaya çıkan boşluklar alından alınan bir yama ile kapatılbilir.
4. Damar ağızlaştırması yapılan büyük yamalar: Yüzdeki büyük boşluklarda vücudun başka bir tarafından alınan ve beslenebilmesi için o bölgedeki bir damar sistemine ağızlaştırılması gereken bir yöntemdir.
CİLT KANSERİ TEDAVİ SONRASI İZLEM:
Cilt tümörü gelişen bir insanın yüzünde beş yıl içinde ikinci bir tümör çıkma olasılığı % 50 civarındadır. Ayrıca tedavi edilen bölgede yeniden bir nüks riski vardır. Nadir de olsa boyun ve başka dokularda da tümör görülme olasığı vardır. Tüm bu nedenlerden ötürü cilt kanseri gelişen hastaların 3-6 aylık dönemlerde izlem altına alınması çok önem taşımaktadır.