7 HIV //// 5.6 3.4 6.0 5.3 170,0 1 kopye / 20 mL ID-NAT MP-NAT p24 Ag WB S/LS EIA////5.63.46.05.3170,0(Busch MP: 2006)
8 HIV’i DENETİM ALTINA ALANLAR SEÇKİN (AVİREMİK) DENETÇİLER (Elite controllers)HIV RNA düzeylerini 50 kopye/ml’nin altında sürdüren1 yıl ya da daha uzun süre antiretroviral almayanArdışık epizotlar olmadığı sürece viremi epizotları olabilenVİREMİK DENETÇİLER (Viremic controllers)HIV RNA düzeylerini 2000 kopye/ml’nin altında sürdüren1 yıl ya da daha uzun süreli antiretroviral almayanTüm kontrollerin azınlığını temsil ettiği sürece viremi epizotları olabilenHIV aşı çalışmalarındaki en büyük zorluk hedef HIV kılıf proteinlerini tanıma yeteneğinde olan geniş ölçüde çapraz nötralizan antikorları oluşturamamaktır. Dolayısıyla koruyucu aşı geliştirme olasılığı görünürde yoktur; bu nedenle çalışmaların büyük bölümü infeksiyondan korunmak yerine aşılanmış kişi infekte olduğunda bulaşma riskini azaltacak ve hastalık gelişimini önleyecek aşı geliştirmeye yönlendirilmiştir.HIV bulaşma riski plazma HIV RNA düzeyleri 2000 kopye/ml olduğunda belirgin şekilde azalmakta ve hastalık gelişimi de yavaşlamaktadır. Bu viremi düzeyi bulaşma riskini azaltacak ve hastalık gelişimini yavaşlatacak aşılar için hedef olabilir. Çok daha önemlisi, kimi bireylerde 28 yıla (ya da daha çok) varan sürelerde HIV infeksiyonunun kontrolü HIV RNA düzeylerinin 2000 kopye/ml eşiğinin altında spontan olarak sürdürülmesiyle olanaklı olmaktadır.Seçkin denetçilerin farklı bir fenotip oldukları görülmektedir ve böylesi bir denetimin hücresel immün yanıtları içermesi açıktır. Seçkin denetçilerin infekte bireylerin 1/300’ünü oluşturduğu tahmin edilmektedir. Yapılan çalışmalarda HIV infeksiyonunun seçkin denetiminin birçok faktörle ilişkili olabileceğine ilişkin kanıtlar elde edilmiştir: HLA-B*57, Gag’ın CTL ile baskın hedeflenmesi, HIV’e özgül CTL yanıtının genişliğinin ve derinliğinin daha düşük olması, viral replikasyonun farklı özgüllüklerdeki CTL’ler tarafından değişken inhibisyonu, CD4+ ve CD8+ T hücrelerinin işlevselliğinde artış, zayıf nötralizan antikorlar.
9 1 2 3 4 5 6 12 24 Bulaşma sonrası aylar Sarılık Semptomlar anti-HBc ALTanti-HBc IgManti-HBeHBeAganti-HBs(PCR)HBV DNAHBsAg1234561224Bulaşma sonrası aylar
10 + - +/- Test Akut hepatit B İnfeksiyon bağışıklığı Aşı bağışıklığı Kronik hepatit BPrecore mutantlı kronik infeksiyonSağlıklı taşıyıcıHBsAg+-Anti-HBsHBeAgAnti-HBe+/-Anti-HBcIgManti-HBcHBV DNAALTArtmışNormal
11 SERUMDA HBV DNA: TEST DUYARLILIKLARI Pg / mlKopye / mlDALLI DNA2.17 X 105HİBRİD CAPTURE †0.51.4 X 105LİKİD HİBRİDİZASYON1.64.5 X 105PCR-.0014 X 1021 Pg/ml = kopye †: Duyarlılık çalışılan örneğin hacmine bağlıdır
13 HBV infeksiyonunun başlangıcından itibaren günler İnfeksiyöz >1 kopye/400 mL transfüzyon hacmiİnfeksiyöz >1 kopye/400 mL transfüzyon hacmiİnfeksiyon >1 kopye/5 L dolaşan kan hacmiİyileşme >1 kopye/5 L dolaşan kan hacmiTepe HBV DNA düzeyiHBV NAT saptama sınırıHBV NAT saptama sınırıNAT WP1 37 günHBV NAT reaktif 88 günNAT WP2 23 günHBsAg WP1 51 günHBsAg reaktifWP2Anti-HBc WP1 80 günAnti-HBc reaktif20406080100120140160180HBV infeksiyonunun başlangıcından itibaren günler
14 anti-HBcKronik taşıyıcılıkta ve HBsAg’nin kaybolduğu iyileşen hepatitin son döneminde pozitif olabilirSadece anti-HBc’si pozitif olanlarda okült HBV: infeksiyondan iyileşenlerde wild tiptir; kronik taşıyıcılarda ise prekor stop kodon içerirÇin, Japonya, Suudi Arabistan, Gana ve Almanya’da sadece anti-HBC’si pozitif olanların % 0.3-%15’inde HBV DNA saptanmaktadır
15 anti-HBc TARAMA TESTLERİYLE SORUNLAR Özgüllükleri düşüktürModifiye edilmeden kullanıldıklarında çok sayıda donör kaybına neden olurlarPencere dönemi infeksiyonlarını saptamakta yetersizdirlerJaponya’da (HBsAg prevalansı %2-7) anti-HBc taramalarında modifikasyon: HBV NAT negatifse, anti HBc titreleri 25 ‘den büyük olsa bile anti-HBs’si 24 ’den büyük (=200 mIU/ml) donörlerin kanı kabul edilmektedir(Comanor L, Holland P:2006)
16 100 000 kan ünitesi başına saptanamamış infekte üniteler 1.00Yalnız seroloji0.751:Seroloji + NATkan ünitesi başına saptanamamış infekte üniteler0.501: *0.251:1:1:1:0.00HBVHCVHIV(*): tahmini risk(Comanor L, Holland P:2006)
17 DÜNYA HALİ: GÜVENLİ KAN... Dünya nüfusunun %80’i, dünyadaki güvenli kanın %20’sini kullanabilmektedirDünyadaki ülkelerin %30’undan azında ulusal çapta örgütlenmiş transfüzyon hizmeti vardırGelişmekte olan ülkelerin çoğunda donör kanları taranmaz (121 ülkenin %42’sinde, nüfusun %60’ında tarama zorunludur!)Güvenli olmayan kanlar8-16 milyon HBV infeksiyonundanmilyon HCV infeksiyonundanHIV infeksiyonundan SORUMLUDURLAR!
18 KAN BANKACILIĞININ ÜÇ YÜZÜ: İNFEKSİYON, EKONOMİ ve HUKUK Prof. Dr. Osman Şadi YENEN
20 SAĞLIK EKONOMİSİ: KURAMSAL TEMEL Farklı girişimlerin göreceli maliyet ve sonuçlarının nicel olarak kıymetlendirileceği ve önceliklerin buna göre belirleneceği sistematik bir çerçevenin geliştirilmesidir
21 MALİYET-ETKİN NE DEMEKTİR ? İKİ GİRİŞİMDEN BİRİ DİĞERİNE GÖREDaha az maliyetli ve en azından diğeri kadar etkinDaha fazla etkin ve daha fazla maliyetli; ancak, sağladığı ek etkinlik, ek maliyete değer düzeydeDaha az etkin ve daha az maliyetli; ancak, diğer seçeneğin ek yararı onun daha fazla olan maliyetine değmeyecek düzeyde
22 SAĞLIK SEKTÖRÜNDE EKONOMİK DEĞERLENDİRMELER Maliyetler (girdiler) ve sonuçlar (çıktılar) hesaplanırSadece sonuçlarSadece maliyetlerMaliyetler vesonuçlarFarklı seçeneklerkarşılaştırılmazSonuçların tanımıMaliyetlerintanımıMaliyetlerin veFarklı seçenekler karşılaştırılırEtkililikya daEtkinlik analiziMaliyet analiziTam bir ekonomik değerlendirmeMaliyet-azaltma analiziMaliyet-etkinlik analiziMaliyet-kullanım analiziMaliyet-yarar analizi
23 Sağlık kazanımının ölçümü AnalizSağlık kazanımının ölçümüMaliyet-azaltmaanaliziYokMaliyet-etkinlikAnaliziDoğal birimler(önlenen infeksiyonlar, kazanılan yaşam yılları...)Maliyet-kullanımNUYY (QALYs), YUYY (DALYs),SYE (HYE), KPYY (SPLYs)...Maliyet-yararParasal birimler ($, YTL, )NUYY: Niteliğe uyarlanmış yaşam yıllarıYUYY: Yetersizliğe uyarlanmış yaşam yıllarıSYE: Sağlıklı yıllar eşdeğerleriKPYY: Korunmuş potansiyel yaşam yılları
25 MALİYETLER: KAN BANKASI ÖRNEĞİ Donör sağlanması ve niteliklerinin saptanmasıKanın alınmasıKan komponentlerinin hazırlanması, laboratuvar testleri ve kanın kullanıma verilmesi ya da imhası için karar süreçleriKanın imhası, donöre haber verilmesi ve izlemKan merkezi/istasyonu: envanter, depolama ve transportTransfüzyon servisi envanteri ve depolamaTransfüzyon öncesi hazırlıkTransfüzyonun yapılması ve izlemUzun erimli sonuçların izlenmesi
26 MALİYET ÖRNEĞİ: DONÖRDEN KAN ALINMASI İŞLEMLERİ PERSONELProfesyonel görevlilerDestek personeli(varsa) GönüllülerKomponent hazırlayıcılarKayıtçılar ve denetçileriEKİPMANMobilya vb döşemelerÖlçüm cihazlarıBuzdolaplarıKapatıcılarAferez cihazlarıResusitasyon cihazlarıDESTEKLERKolun hazırlanmasıKan alma setleriDonöre ikramBiyolojik atıklarKutular, buz vbEldivenler, önlükler, maskelerTüplerYAN ETKİLERDONASYON SONRASI BİLGİ TOPLAMAYan etki izlemiGizli bilgiye dayalı imhaGeri çağırma (call back)
27 DİKKAT EDİLMESİ GEREKENLER... PERSPEKTİF SEÇİMİİNDİRİM ANALİZİSAYDAMLIK ve DUYARLILIK ANALİZİİNFEKSİYON MODELİTOPLUMSAL ADALET
28 MALİYET – ETKİNLİK: STANDART OLANAKLI MI ? Korunan yaşam yılı başına GSMH’ den az ise...Korunan NUYY (QALY) başına– USD’ den az ise...Kaçınılan YUYY (DALY) başına1 – 3 X GSMH dolayında ise...
29 DİKKAT !..Sağlık ekonomisi analizlerinin sonuçları kendi başlarına bir “karar”ın ifadesi değildirler !Sağlık ekonomisi analizleri sağlık personeli için karar verdirici değildir ve olmamalıdır !
30 Etki (E) (Tespit edilen olgular) Program Maliyet (YTL) Sonuç (Doğru Sonuç başına tanı sayısı) maliyet (doğru tanı başına YTL)1. Test (tek başına) Test + 2. Test (1. Test negatif ise) Değer artışı (1. Test üzerine 2. Test)Maliyetler (C) (x1000 YTL)Etki (E) (Tespit edilen olgular)
31 B.R. Jackson, M.P. Busch, S.L. Stramer, and J.P. AuBuchon Risk projeksiyonlarında kullanılan viral insidans oranları ve pencere dönemleriDüzenli Tüm Seroloji MPNAT SDNAT donörlerde donörlerde pencere pencere pencere Virus insidans tahmini insidans dönemi (gün) dönemi (gün) dönemi (gün)HIV1.55 x 1051.86 x 10516117HCV1.89 x 1052.7 x 10570107HBV3.02 x 1053.62 x 105453920The cost-effectiveness of NAT for HIV, HCV, and HBV in whole-blood donationsB.R. Jackson, M.P. Busch, S.L. Stramer, and J.P. AuBuchonTRANSFUSION 2003;43:
32 Modelde kullanılan test maliyetleri Transfüze edilen ünite eritrosit başına hesaplanan viral infeksiyon riskleri#Virus Temel risk MPNAT SDNAT sonrası risk sonrası riskHIV (1/1.2 milyon ünite) (1/1.8 milyon) (1/2.8 milyon) HCV (1/ ) (1/1.6 milyon) (1/2.3 milyon) HBV (1/ ) (1/ ) (1/ )# Riskler, viral yüke bakılmaksızın, infekte donörden serokonversiyon öncesi verilen tüm ünitelerin %100 infektif oldukları varsayımıyla hesaplanmışlardırModelde kullanılan test maliyetleriTest ya da test kombinasyonları Maliyet Analiz sınırlarıHIV p24 antijen $ $-5 $ HBc $ $-4 $ HIV ve HCV için MPNAT $ $-18 $ HIV ve HCV için SDNAT $ $-33 $ MPNAT ya da SDNAT’a HBV ekle $ $-10 $
33 Kaçınılan infeksiyon tipine göre hesaplanan yararlar ABD’de serolojik testler yerine MPNAT uygulandığında yıl başına kaçınılan infeksiyonların (ve kazanılan NUYY’ların) sayısıABD’de serolojik testler yerine SDNAT uygulandığında yıl başına kaçınılan infeksiyonların (ve kazanılan NUYY’ların) sayısıKaçınılan infeksiyon yılı başına NUYY’larVirusHIV (27) (49) HCV (34) (35) HBV (1.4) (6.0)Toplam (62) (90)
34 Serolojik test protokolüne yeni test kombinasyonlarının eklenmesinin maliyet-etkinliği Strateji Maliyet-etkinlik NUYY başına $’ın altında kalmak için donasyon başına maksimum NAT maliyeti1. HIV ve HCV için MPNAT M $/ NUYY $ HIV ve HCV için SDNAT M $/ NUYY $ HIV, HCV ve HBV için MPNAT M $/ NUYY $ HIV, HCV ve HBV için SDNAT M $/ NUYY $ HIV ve HCV için MPNAT, HIV p24’e son M $/ NUYY $ HIV ve HCV için SDNAT, HIV p24’e son M $/ NUYY $ HIV, HCV ve HBV için MPNAT, HIV p24’e son M $/ NUYY $ HIV, HCV ve HBV için SDNAT, HIV p24 ve anti-HBc’ye son M $/ NUYY $
35 İHTİYATLILIK İLKESİ (Precautionary principle) “Devletler, çevreyi korumak için ihtiyatlı olma yaklaşımını, yeteneklerine göre, yaygın olarak uygulayacaklardır. Ciddi ve geri dönüşümsüz hasar tehditlerinin olduğu yerlerde, tam bir bilimsel kesinliğin yokluğu, çevresel tahribatın önlenmesinde, maliyet-etkin önlemlerin geciktirilmesi için bir neden olarak kullanılmayacaktır” (Rio Deklarasyonu, 1992)
36 KAN BANKACILIĞINDA İHTİYATLILIK İLKESİ-1 HIV ( arası)Donörlerin cinsel davranışlarının sorgulanmasıAday gösterge testlerinin uygulanması: anti-HBc, ALTPlazmanın ısı ile işleme sokulması (viral inaktivasyon)Donör eğitimi ve “kendini dışlamak”AHF preparatlarının, donörlerin durumu tek tek gözden geçirilerek, geri çekilmesiAHF yerine kriyopresipitat kullanımının önerilmesiKARARLARIN TÜMÜ ZAYIF KANITLARA DAYANILARAK ALINMIŞTIR !
37 KAN BANKACILIĞINDA İHTİYATLILIK İLKESİ-2 vCJD (1996’dan bu yana)İngiltere’de CJD gelişen her birey ve yakın akrabaları, donör olup olmadıkları konusunda sorgulanmakta ve araştırılmakta; kan, doku ve organ donasyonundan alıkonulmakta; donör olmuşlarsa alıcılar izlenmektedirBir çok ülkede, İngiltere, Fransa (ya da genel olarak Avrupa’da) belli bir süre kalmış olanların donör olması önlenmektedirEğitim ve kendini dışlamavCJD’nin TRANSFÜZYONLA BULAŞTIĞINA DAİR KESİN KANIT YOKTUR ! (Sadece, lökositlerden arındırılmamış eritrosit suspansiyonu alan olguda olası bulaşma düşünülmektedir...)
38 KAN BANKACILIĞINDA İHTİYATLILIK İLKESİ-3 vCJD (1996’dan bu yana)İngiltere kökenli olmayan plazma ithaliÜniversal lökodeplesyon (1999’dan itibaren)Tek donörden aferez trombositlerin kullanımıPrion filtreleriKan ve kan ürünlerinin optimal kullanımının izlenmesi (özellikle eritrosit konsantreleri)“Kamu sağlığı önlemleri açısında vCJD ile temaslı olma ek riski taşıyanlar”da lenfoid doku ve göz cerrahisinde aletlerin tek kullanımlık olması ya da “karantinaya alınması”, başkalarında kullanılmaması
39 viral bulaşma ve vCJD bulaşma riskinden daha yüksektir ! OYSA...Yanlış ya da gereksiz transfüzyonlarTRALI (transfusion-related acute lung injury)Trombosit transfüzyonlarıyla bulaşan bakteriyel infeksiyonlarile ilişkili riskler günümüzdeviral bulaşma ve vCJD bulaşma riskinden daha yüksektir !
40 İNGİLTERE’DE HIV BULAŞAN HER 1 TRANSFÜZYON ALICISINA KARŞILIK: 15 transfüzyon alıcısının trombositlerle bulaşan bakteriyel infeksiyonlardan10 alıcının TRALI’den4 alıcının yanlış transfüzyondanÖLECEĞİ TAHMİN EDİLMEKTEDİR !
41 TOPLU SONUÇLAR-1Günümüzde tıbbın kritik alanları kapitalist serbest pazar yasalarına açılmıştırKan bankacılığında uygulanacak girişimlerin politikalarının belirlenmesinde ekonomik analizler etkili olamamaktadırlarEkonomik analizlerin yeri ötelendiği kadar Pazar değeri olmayan risklerin ortadan kaldırılması da ötelenmektedir
42 TOPLU SONUÇLAR-2Kan Bankacılığı ve Transfüzyon Tıbbı politikalarının belirlenmesinde bilimsel kanıtların sağlanması ısrarla sürdürülmelidirKapitalist serbest Pazar ekonomisi koşullarında belirlenecek politikaların kamu çıkarlarından çok belli çıkar gruplarına hizmet ediyor olması kaçınılmazdır
43 TOPLU SONUÇLAR-3Kan Bankacılığı ve Transfüzyon Tıbbı alanındaki uygulamalar bilim dışı etkilerle de şekillenmektedirÜlkemizde tüm bu sorunlarla uğraşacak ve tümüyle kamucu bir anlayışla davranacak Ulusal Kan Hizmetleri Örgütünün kurulması bir zorunluluktur !
44 KAN BANKACILIĞININ ÜÇ YÜZÜ: İNFEKSİYON, EKONOMİ ve HUKUK Prof. Dr. Osman Şadi YENEN
45 HAKSIZ FİİL: Borçlar Kanunu Madde 41 “Gerek kasden, gerek ihmal ve teseyyüb (kusur) yahut tedbirsizlik ile haksız bir surette diğer kimseye bir zarar ika eden şahıs tazmine mecburdur”
46 KUSUR...Hekimin hukuka aykırı fiilden dolayı zararı tazminle yükümlü olabilmesi için kusurlu hareket etmiş olması gerekirBu durumda kusurlu hekimi istihdam etmiş olan kurum Borçlar Kanunu 55. maddesi gereğince sorumludurDava kuruma açılır; kurum kusuru oranında kusurlu personele rücu eder
47 URFA DAVASI (1)Sezaryenle doğum yapan MI’ya AIDS’li kan verilmesi sonucu hem kendisinin hem de doğan çocuğun hastalığı kapması (1996)Maddi-manevi tazminat talepli olarak Sağlık Bakanlığı ve Kızılay Genel Md aleyhine dava açılmış
48 URFA DAVASI (2)Kan test yapılmadan verildiği için Kan Merkezi müdürü hakkında açılan ceza davasında öncelikli olarak beraat kararı verilmiş, ancak Yargıtay 2. Ceza Dairesince Kan Ürünleri Kanunu ve Yönetmeliğinde yer alan vericiden kan alınırken AIDS tetkikinin yapılması zorunludur hükmüne atıfla Müdürün görevini yaparken gerekli özeni göstermediğinden beraat kararının bozulmasına karar verilmiştir.
49 KUSURSUZ SORUMLULUK (Objektif sorumluluk, sebep sorumluluğu) Kusur ve hukuka aykırılık bir koşul olmaktan çıkarılmıştırYalnızca kişiye zarar verilmiş olması ve zararla zarar verenin fiili arasında nedensellik bağının olması yeterlidirÖrnek İzmir davası...KUSUR ARANMAZ !
50 İZMİR DAVASI (1)Prematüre doğan YO’ ya Kızılay Kan Merkezinden alınan kanın verilmesiyle HIV bulaşmış ( )Aile durumu basından öğrenmişMaddi-manevi tazminat talepli olarak Sağlık Bakanlığı ve Kızılay Genel Md aleyhine dava açılmış
51 İZMİR DAVASI (2)Bu davada bilirkişi “AIDS hastalığının tespitinin kesin olarak mümkün olduğu, çok pahalı bir test olduğundan uygulanamadığını” belirtmiştirMahkemece Kızılay’ın bu testi pahalı olduğundan dolayı uygulayamıyorsa bundan dolayı kusurlu olup hastalıktan sorumlu tutulması ve sonuçlarına katlanmak zorunda olduğu belirtilmiştir
52 İZMİR DAVASI (3)Sağlık Bakanlığı yönünden davanın İdari Mahkemede açılması gerektiğinden görevsizlikKızılay Genel Müdürlüğünün kusurlu olduğuna, kusurlu olmasa dahi kusursuz sorumluluğu söz konusu olduğundan maddi ve manevi tazminat ödemesine karar verilmiş
53 İZMİR DAVASI (4)Sağlık Bakanlığı yönünden İzmir 4. İdare Mahkemesince verilen tazminat kararı, Danıştay 10. Daire’since bakanlığın denetim görevini yapmayarak hizmet kusuru işlediğini belirterek onamış ve bakanlık kusurlu bulunarak tazminat ödemeye mahkum edilmiştir
54 Kontamine kan ürünleriyle HIV bulaşan hemofilililer Ülke İnfekte olmuş hemofilili kişiler, n (%)İngiltere (32) Japonya (45) Fransa (50) ABD (50) Kanada (55) Danimarka (64)Weinberg PD et al: 2002
55 JAPONYA SORUMLU GÖREVİ SUÇ YIL SONUÇ Takeshi Abe Hükümet AIDS ’de mahkum çalışma grubu arasında mesleki oldu, hapsedildi başkanı ve ihmalle ölüme Teikyo Üniv. neden olmak İç Hast. Dpt. Bşk.Takehiko Kawano Yeşil Haç Şirketi ’de mahkum Başkanı arasında mesleki oldu, hapsedildi ihmalle ölüme neden olmakRenzo Matsushita Yeşil Haç Şirketi ’de mahkum Eski Başkanı arasında mesleki oldu, hapsedildi ihmalle ölüme neden olmakTadakazu Suyama Yeşil Haç Şirketi ’de mahkum Eski Başkanı arasında mesleki oldu, hapsedildi ihmalle ölüme olmakAkihito Matsumura Sağlık Bakanlığı arasında ’de mahkum eski görevlisi kan desteğiyle HIV yıllık cezası yayılımına bilerek ertelendi engel olmamak
56 FRANSA SORUMLU GÖREVİ SUÇ YIL SONUÇ Michel Garetta Ulusal Kan ’de mahkum Transfüzyon yıllarında oldu Merkezi (UKTM) zehirleme eski başkanıJean-Pierre Allen UKTM eski ’de mahkum şef araştırmacı yıllarında oldu zehirlemeJaques Roux Sağlık Bakanlığı ’de mahkum eski yıllarında oldu Genel Direktörü zehirlemeRobert Netter Ulusal Sağlık ’de beraat Laboratuvarı yıllarında etti zehirlemeLaurent Fabius Sağlık eski ’de 1994 ve ’da beraat Bakanı ölüme sebebiyet ettiEdmond Hervé Sağlık eski ’de ve ’da mahkum Müsteşarı ölüme sebebiyet oldu, hiç ceza almadıGeorgina Dufoix Sosyal işler ’de ve ’da beraat eski Bakanı ölüme sebebiyet etti
57 ALMANYA İSVİÇRE SORUMLU GÖREVİ SUÇ YIL SONUÇ Direktör ve 4 çalışan UB plazma şirketi ’de mahkum arasında müessir oldular fiil suçuFrank Giesbert ve Haemoplas ve 1987’de ’de mahkum Günter Eckert şirketi cinayet işlemek oldularİSVİÇRESORUMLU GÖREVİ SUÇ YIL SONUÇAlfred Haessing İsviçre Kızıl Haçı ve 1986’da ’de mahkum eski başkanı hemofilili hastaların oldu, 1 yıllık ceza güvenliğini tehlikeye ertelendi atmak
58 RM TITMUSS; 1970“Serbest Pazar ekonomisi koşullarında genel olarak sağlığın ve özel olarak kanın ticarileşmesi karşılıklı yardımlaşma duygusunu baskılamış, topluluk bilincini yıpratmış, sağlık kuruluşlarında kâr eğilimini artırmış, hekim ile hasta arasında hasımlığı yasallaştırmış ve tıbbın kritik alanlarını serbest pazarın yasalarına açmıştır”
59 HEKİMLERİN YARGILARI, ENDÜSTRİDEN ve O İŞ ALANINDA ÇIKARLARI OLAN BAŞKALARINDAN GELEN, MUĞLAK, ANCAK GÜÇLÜ ETKİLERLE ÖYLESİNE TEMAS HALİNDEDİR Kİ KARARLARIMIZDAN GERÇEKTE KİMLERİN YARAR SAĞLADIĞINI AYRIŞTIRMAK GİTTİKÇE GÜÇLEŞMEKTEDİR.(Pereira A: 2000)
To ensure the functioning of the site, we use cookies. We share information about your activities on the site with our partners and Google partners: social networks and companies engaged in advertising and web analytics. For more information, see the Privacy Policy and Google Privacy & Terms.
Your consent to our cookies if you continue to use this website.