Gırtlak - larenks ve alt yutak - hipofarenks kanserleri nelerdir?
Solunuma ve konuşmamıza yardımcı olan gırtlak (larenks), soluk borusunun üst kısmında yer alan ses tellerinin bulunduğu kıkırdak, zar ve bağlardan oluşan bir yapıdır.
Gırtlağın üst deliği solunum yolunun kontrolünü sağlar ve yeme, içme sırasında bu alanı kapatarak yiyecek ve içeceklerin solunum borusuna kaçmasını önler.
Gırtlak 3 bölüme ayrılır:
-
Glottis üstü alan (Supraglotis); ses tellerinin üstündeki alandır. Besinlerin ve sıvıların yutarken akciğerlere gitmesini önlemek için gırtlağı kapatan epiglotis bu alanda yer alır.
-
Glottis; ses tellerinin bulunduğu alandır.
-
Glottis altı alan (Subglotis), ses tellerinin altındaki alandır.
Her bir alanda gelişen kanser ve buna bağlı tedavi diğerinden farklılık gösterdiği için gırtlak kanserinin tedavisini planlarken kendi içinde ayrı işlevleri olan alanları ayrı ayrı tanımak ve bu doğrultuda hareket etmek son derece önemlidir.
Yutak ve alt yutak (hipofarenks) nedir?
Yutak, geniz veya farenks sindirim kanalının, ağız ve burun boşluğunun arkasında yer alan bölümüdür. Ağızda bulunan besinin yemek borusuna geçmesini sağlar. Solunum sisteminde de etkin rol oynayan yutak (farenks) 5 cm uzunluğunda, tüp biçiminde, kas ve mukozadan yapılmış bir organdır. Üst sınırı kafatasının altında, alt sınırı ise 6. boyun omuru hizasındadır. Yutağın en üst bölümü hemen önündeki burun boşluğu ile bağlantı halindeyken, alt ucu yemek borusu (özefagus) ile devam eder. Yutağın yemek borusuna tutunduğu bölümü sindirim kanalının en dar bölgesidir. Yutağın arka duvarı omurganın boyun bölümüyle komşudur. Yutak yukarıdan aşağı doğru “Nazofarenks”, “Orofarenks” ve “Hipofarenks” olmak üzere üç bölümden oluşmuştur. Nazofarenks bölümü hemen önündeki burun boşluğu ile burun arka delikleri aracılığıyla bağlantı halindedir. Bu alanın kanserleri yani nazofarenks kanserleri baş boyun kanserlerinden oldukça farklıdır.
Alt yutak (hipofarenks), gırtlağın (larenks) yanında ve arkasında uzanan boğazın (farenks) bir parçasıdır. Alt yutak, özefagusun (boğazla mideyi bağlayan tüp) girişidir. Besinler ve sıvılar yutulduğunda, ağızdan ve boğazdan sonrada alt yutak ve özefagustan geçerek mideye ulaşır. Alt yutağın yapısı, besinin gırtlağın etrafından özefagusa girmesine yardımcı olur.
Gırtlak (larenks) ve alt yutak (hipofarenks) kanserleri
Baş boyun bölgesi birbirine çok yakın organlardan oluşur. Anatomik yapı olarak hepside birbirinin özelliklerine benzer bir yapıda olmasına rağmen kanserleri şaşırtıcı düzeyde farklılıklar gösterir. Yerleşim yeri olarak da bazı kısıtlılıklara neden olur. Örneğin hipofarenks ve nazofarinks dediğimiz alanların cerrahi tedavisi çoğunlukla mümkün olamazken larenks kanserinde cerrahi tedaviler oldukça önemli seçeneklerdendir. Gırtlakta başlayan kanserlere, gırtlak (larenks) kanseri denir. Alt yutakta (hipofariks) başlayan kanserler de, alt yutak kanserleri olarak bilinmektedir. Her iki kanser türü de, yapısal olarak birbirine çok yakın olduğu için bu bölümde birlikte incelenmiştir.
Yassı Hücreli Kanser (Skuamöz Hücreli Karsinom)
Baş boyun bölgesinde görülen hemen hemen tüm kanserler, epitelyumda yer alan hücrelerde ortaya çıkan düzensizlikler yani prekanseröz (kanser öncüsü) durumlardan gelişir ve yassı hücreli kanser veya skuamöz hücreli kanser olarak adlandırılır. Söz konusu prekanseröz lezyonlar her zaman kansere dönüşmez. Bu tür lezyonlar, bazı maddeler tarafınca uyarılarak ve kronik tahrişe maruz kalarak ortaya çıkarlar. Bu tahrişler kimi zaman virüsler ile oluşurken çoğunlukla da sigara ve alkolden kaynaklanır. Baş boyun bölgesinde ortaya çıkan prekanseröz yani displaziye (olumsuz yönde değişime uğramış) uğramış hücre alanları, lezyonlar bir aşama daha kaydederek kanser öncü hücre gruplarına yani karsinoma in situ’ya dönüşebilirler. Bu tür karsinoma in sutu’ya dönüşen lezyonlar tedavi edilmez ise, bir sonraki aşama olan vücudumuza yayılma özelliği gösteren gerçek kanserlere dönüşebilir. Bu nedenle, özellikle uzun süreli sigara ve alkol kullanan kişilerin periyodik olarak baş boyun muayenesi olması önemlidir.
Lezyonlar ses tellerinde ortaya çıkmaz ise bulgu vermezler. Ancak ses tellerinde ortaya çıkan anormal yapılar, ses kısıklığı bulgusu verebilir. Bu erken bulgu son derece önemlidir. Rutin pratiğimde çok sayıda baş boyun kanserli hastanın bu önemli bulguyu dikkate almadığını ve neredeyse yıllarca ses kısıklığı ile yaşamaya devam ettiğini ve doktora gitmediğini gözlemekteyim. Oysa yukarıda tanımladığım gibi riskli bireylerin yani uzun yıllar sigara ve alkole maruz kalan bireylerin düzenli kontrolleri ve ortaya çıkan ses kısıklığı gibi bulgularda doktor muayeneleri hayat kurtarıcı olacaktır.
Baş Boyun Bölgesinde Gelişen Diğer Kanser Türleri
Baş boyun bölgesinde yassı hücreli kanser dışında gelişen diğer kanser türleri nadiren görülmektedir. Bunlar özellikle tükürük bezi kanserleri olabileceği gibi bu alanda yer alan bağ doku kaynaklı (sarkomlar) kanserlerde olabilir.
Minör tükürük bezi kanserleri: Gırtlak ve yutak alanlarında yer alan küçük tükürük bezleri yer alır. Bu alanların kanseri, klasik baş boyun kanserlerinden farklılık gösterir. Bu kanserlerin tanınması da tedavi stratejisi açısından son derece önemlidir. Minör tükürük bezleri olarak bilinen küçük bezlerin tümörleri nadiren gelişir. Bu tümör türleri geliştikleri hücrelerin yapılarına bağlı olarak farklılıklar gösterir.
Bunlar:
- Adenokarsinom
- Adenoid kistik karsinom
- Mukoepidermoid karsinom
Sarkom: Gırtlak ve alt yutağın şekli, bağ dokuları ve kıkırdağın yapısına bağlıdır. Oldukça nadir de olsa kondrosarkom veya sinovyal sarkom gibi kanserler, gırtlak veya alt yutak bağ dokularında gelişebilir.
Ancak, biz bu bölümde gırtlak ve alt yutakta daha sık rastlanan skuamöz hücreli kanserleri inceleyeceğiz.
Gırtlak ve alt yutak kanserleri belirtileri nelerdir?
En önemli bulgu ses kısıklığı veya seste kalınlaşma veya incelme gibi değişikliklerdir.
Ancak bu her zaman erken evre bulgusu olmayabilir. Glottis kanserlerinde yani ses tellerinin yer aldığı gırtlak kanserlerinde bu bulgu çoğunlukla hastayı erken evrede doktora getirir. Ayrıca, glottisin üstü veya altında gelişen tümörlerde ses kısıklığının ortaya çıkması tümörün belli düzeyde ilerlediğinin göstergesi de olabilir. Ne koşulda olursa olsun ses kısıklığı en önemli bulgulardan birisidir.
Bir diğer önemli bulgu ise boyunda ortaya çıkan çoğunlukla ağrısız şişlikler ve lenf bezi büyümeleridir. Ses tellerine yakın olmayan bölgelerden gelişen tümörler çoğunlukla bu bulgular ile saptanır.
2 hafta içinde iyileşmeyen bir ses kısıklığı, boyun bölgesinde şişlik ve lenf bezlerinde büyüme, ayrıca;
- sürekli boğaz ağrısı,
- öksürük,
- yutma zorluğu veya ağrı,
- nefes almada zorluk,
- kulak ağrısı,
- halsizlik ve kilo kaybı olan kişiler mutlaka doktora başvurmalıdır.
Gırtlak ve alt yutak kanserlerinin nedenleri - risk faktörleri nelerdir?
Gırtlak (larenks) kanseri, baş boyun bölgesinde en sık görülen kanserdir. Erişkinlerde tüm kanserlerin %2’sini oluşturur. Daha genç yaşlarda görülme sıklığı %1 olarak bildirilmiştir. Ülkemizde erkeklerde görülen kanserler arasında ikinci sıklıkta yer alır. Gırtlak kanseri erken ve uygun teşhis ve tedavi ile baş boyun bölgesinde tedaviye en iyi yanıt veren kanser türüdür denilebilir.
Gırtlak kanserlerinin yaklaşık %35’i supraglotik bölgede (ses tellerinin üstü) gelişirken, %60’ı glotiste (ses tellerinin bulunduğu bölge) başlar. Geri kalan yaklaşık %5 oranında gırtlak kanseri ise ya subglotiste (ses tellerinin altı) ya da birden fazla bölgede üst üste gelişerek başlangıç yerinin tespitini zorlaştırır.
Batılı ülkelerde her yıl yaklaşık %2-3 oranında azaldığı gözlenen gırtlak kanserinin altında yatan sebebin sigara kullanan kişi sayısındaki azalma olduğu düşünülmektedir. Ne varki ülkemizde bu sayının aynı oranda azalma göstermediği düşünülmektedir. Bu nedenle de, baş-boyun kanserleri görülme oranının artmakta olduğu tahmin edilmektedir. Umuyorum ki, ülkemizde sürdürülen ulusal sigara karşıtı kampanya önümüzdeki 10-20 yılda etkisini gösterecek ve bizim halkımızda da bu sevindirici oranlar gözlemlenebilecektir.
Farklı kanser türlerinin farklı risk faktörleri vardır. Sigara ve alkol kullanımı en önemli risk faktörlerindendir. Ancak, bir veya birden fazla risk faktörünüzün olması, o hastalığa yakalanacağınız anlamına gelmez. Bunun yanında, birçok kişi hastalığa az veya hiç risk faktörü taşımadan yakalanabilir.
Tütün ve Alkol Kullanımı
Tütün, baş boyun kanserleri için en önemli risk faktörüdür. Baş boyun kanserlerine yakalanmış hastaların çoğunun uzun yıllar sigara içtiğini gözlemekteyiz. Ne kadar çok sigara içerseniz, gırtlak ve alt yutak kanserine yakalanma riskiniz o oranda yüksek olacaktır. Ayrıca, sigaranın farklı türlerini içmenizin (nargile, puro, pipo) bu riski azaltmayacağını bilmelisiniz. Bu gün artık çok sayıda araştırma, pasif içicilerde bile sigara ilişkili kanser riskinde artış olduğunu göstermektedir. Yoğun alkol kullanımı (günde 1 kadehten fazla), bu kanser türlerinde riski arttırır. Hem sigara hemde alkol kullanan kişilerde bu risk daha da fazladır. İki alışkanlığı da hergün defalarca tekrar eden kişilerin, baş boyun kanserlerine yakalanma riski oldukça yüksektir.
İnsan Papillom Virüs – HPV Enfeksiyonu
İnsan papillom virüsü (HPV), birbiriyle bağlantılı 100’ün üzerinde bir grup virüsten oluşur. Bunların bazıları, papillom olarak bilinen türde geliştiği için papillom virüsler olarak adlandırılır ve genellikle siğil olarak bilinir. HPV’nin bazı türleri rahim ağzı, vajina, anüs, vulva veya penis kanserlerine sebep olabilir. Ayrıca HPV; alt yutak ve bademcik kanseri gibi bazı gırtlak kanserlerinde de risk faktörü gibi gözükmektedir. HPV enfeksiyonu, bizim toplumumuzda baş-boyun kanserlerinin nadir görülen bir risk faktörü olmakla birlikte batı toplumlarında HPV'ye bağlı baş-boyun kanseri sıklığı artmaktadır. Hatta son yapılan çalışmalar göstermiştir ki, gelecekte baş-boyun kanserinin en önemli nedeni HPV enfeksiyonu olma ihtimali yüksektir.
Yetersiz Beslenme
Kesin nedeni henüz anlaşılamamakla birlikte yetersiz beslenmenin, baş boyun kanserlerinde riski arttırabileceği düşünülmektedir. Yoğun alkol alan kişilerde vitamin eksikliği vardır. Buda, alkol kullanımının bu kanser türlerinde riski arttırma rolünü açıklamaktadır.
İş yeri
Metal işlerinde kullanılan, uzun süre ve yoğun maruz kalınan talaş, boya kokusu; petrol, plastik ve tekstil sanayinde kullanılan bazı kimyasallar, gırtlak ve alt yutak kanseri riskini arttırabilir.
Yaş
Gırtlak ve alt yutak kanserleri gençlerde nadiren görülür. Bunun en önemli nedeni, risk faktörlerine bağlı maruziyetin uzun yıllar sürmesi sonucu gırtlak ve alt yutak kanserlerinin gelişmesidir. İlk kanser teşhisi koyulduğunda çoğunlukla hasta yaşı 65 yaş üzeridir.
Gırtlak ve alt yutak kanserlerinde erken tanı ve tarama mümkün müdür? Nasıl teşhis edilir?
Tüm kanserlerde olduğu gibi gırtlak ya da alt yutak kanserlerinde de erken tanı son derece önemlidir ve çoğunlukla yakınmalarını önemseyen hastalara erken tanı konulabildiği unutulmamalıdır.
Fiziksel Muayene ve Laboratuvar Testleri
Bu kanser türüne yönelik olabilecek yakınmalar varlığında doktor ön değerlendirmesi sonrası kapsamlı bir muayene ve bazı görüntüleme yöntemlerinden yararlanılır. Muayene; baş boyun bölgesinin gözle dışarıdan incelenmesini ve el ile muayene edilmesi sonrası endoskopi adı verilen cihazlarla içeriden muayene edilmesini (laringoskopi) kapsar.
Bu bölge kanserlerinde tanıyı netleştirmek ve hastalığın kaynağının tam olarak hangi bölge olduğunu saptamak için panendoskopi denilen üçlü değerlendirme yöntemi kullanılır. Bu yöntemde, hafif bir anestezi eşliğinde hastayı hiç rahatsız etmeden endoskopi cihazı aracılığı ile larenks ve hipofarenks, tüm yutak borusu (özefagus) ve nefes borusu (bronkoskopi) incelenir. Ayrıca, işlem sırasında bu bölgelerde görülen kanserleşme ihtimali olan lezyonlardan veya kanserleştiği düşünülen lezyonlardan parça (biyopsi) alınabilir ve patolojik olarak tanı konulabilir.
Görüntüleme Testleri
Bu alanı en iyi görüntüleyen testler; tomografi, manyetik rezonans görüntüleme olarak adlandırılan MRI ve günümüzde kanser görüntülemesinde oldukça avantajlar içeren PET-tomografidir. Bu görüntüleme yöntemleri, kimi zaman tek tek, kimi zaman ise kombine olarak yapılabilir. Günümüz koşullarında tümörün yerleşim yerini, lenf bezlerine olan yayılımını, komşu organlara temasını ve ameliyat edilebilirliğini saptamak amacı ile çoğunlukla PET-Tomografi ve MRI’dan yararlanırız. Tomografi çekimleri başlangıç görüntüleme olarak kolay ve daha ucuz olması nedeni ile sıklıkla tercih edilen bir yöntem olmakla birlikte özellikle baş boyun kanserleri için PET-Tomografinin klasik tomografiye üstünlüğü tartışılamaz düzeydedir. PET-Tomografinin önemli özelliklerinden birisi de, tüm vücudu aynı anda değerlendirebilme şansı vermesidir. Bu sayede, hastalığın farklı organlara (akciğer, karaciğer, kemik vs.) yayılıp (metastaz) yayılmadığını anlayabiliriz. PET-Tomografide hastanın böbrek testleri uygun ise FDG (florodeoksiglikoz) kullanılmasının yanısıra tomografik görüntülemede kullanılan damardan kontrast maddenin de kullanılması ilave avantajlar sağlamaktadır. Bu kombine uygulama deneyimli nükleer görüntüleme merkezlerinde yapılmaktadır. Daha fazla bilgi için tıklayınız.
Gırtlak ve alt yutak kanserlerinde evreleme
Tüm kanserlerde olduğu gibi bu alanda görülen kanserlerde de hastalığın yayılım derecesi yani evresi, tedavinin planlanması açısından son derece önemlidir. Bunun yanında, hastalığın yayılım derecelerini bilmek hastanın ortalama beklenen yaşam süresinin tahmininde ve uygulanacak tedavilerin başarısını öngörmekte son derece önemlidir. TNM olarak adlandırılan uluslararası evreleme sistemleri hastalığın bulunduğu bölgede yayılımını (T evresini), lenf bezlerine sirayetini ve bunun derecesini (N evresi), hastalığın bulunduğu bölgeden uzaklaşarak başka organlara metastaz yapıp yapmadığını (M evresi) tanımlak için kullanılır. T evresini en iyi belirleyen görüntüleme yöntemlerinden birisi MRI’dır. T evresi tümörün kaynaklandığı bölgeye göre değişiklikler gösterir. N ve M evresi için PET-Tomografi oldukça yol göstericidir.
Baş-boyun kanserleri 4 evrede incelenir.
I. ve II. Evre: Oldukça erken evrelerdir. Tümör bulunduğu organda sınırlıdır, boyutu küçüktür ve çoğunlukla cerrahi ve radyoterapi ile büyük oranda şifa elde edilir.
III. Evre: Çoğunlukla tümörün büyük boyutlara ulaştığı ve komşu organlara ciddi boyutta uzanmasa da yaklaştığı ve/veya lenf bezlerinde hafif düzeyde tutulumun olduğu evreyi ifade eder. Bu evrede kimi zaman cerrahi tercih edilebilirken kimi zamanda kemoradyoterapi uygulanır.
IV. Evre: Bu evre baş boyun kanserlerinde, diğer kanserlerden farklı olarak IVA, IVB ve IVC olarak 3 ayrı derecede incelenir.
- IVa ve IVb evresi: Tümörün çoğunlukla ameliyat edilemeyecek kadar büyümüş olması, komşu organlara tümörün uzanması ve/veya boyunda her iki tarafta lenf bezlerine sirayet etmesi anlamına gelir. Bu evrede tedavi son derece karmaşıktır ve çoklu doktor grubunun kararını gerektirir.
- IVc evresi: Kanserin bulunduğu bölgeden uzaklaşarak karaciğer, akciğer ve kemik gibi organlara yayılması olarak tanımlanır.
Gırtlak ve alt yutak kanserleri nasıl tedavi edilir?
Bu alanın tedavisi planlanırken çoğunlukla bir ekip çalışması gerekir.
Hastalığın bölgesel yayılımını MRI ile değerlendiren radyolog; lenf bezi ve uzak organ yayılımı için yapılan PET-tomografiyi değerlendiren nükleer tıp uzmanı; tümörün özelliğini yorumlayan ve tiplendirmesini yapan patolog, ameliyat olasılığı için baş boyun cerrahı; radyoterapi gerekliliği için radyasyon onkoloğu; kemoterapi zamanlaması ve gerekliliği için tıbbi onkolog bu ekibin içinde yer almalıdır.
Ayrıca, tedavi planına karar verilirken hastanın genel sağlık durumu ve farklı tedavi seçenekleri varsa kişisel tercihler bu ekipçe dikkate alınmalıdır.
Tümör çok erken evrede ise tek başına cerrahi veya tek başına radyoterapi bir seçenek olabilir. Ancak, tümör bölgesel olarak ilerlemiş ve metastaz yapmamış ise her iki veya üç tedavi seçeneği de gündeme gelebilir. İlerlemiş evrede ise kemoterapi ve akıllı ilaç seçenekleri başlıca tercih edilecek yöntemlerdendir.
Özellikle erken ve hatta bölgesel ileri evrelerde en önemli konu mümkün olduğunca gırtlak ve ses tellerini korumaktır. Günümüzde, gırtlağın cerrahi olarak tamamen alınması oldukça nadiren tercih edilen tedavi yöntemlerindendir.
Gırtlak kanseri ameliyatı - larinjektomi
Cerrahi, kanserin yerleştiği bölgeye ve yayılımına göre özellikle erken evrelerde tercih edilen yöntemlerdendir. Tümörün özelliklerine göre farklı teknikler kullanılır. Bazı durumlarda, cerrahinin neden olduğu doku kaybını onarmak için estetik cerrahiden yardım alınabilir.
Lazer Cerrahi
Lazer, bazı evre 0 (karsinom in situ) ve T1 kanserlerin tedavisinde kullanılabilir. Endoskop, boğazdan aşağı sokularak tümöre yerleştirilir. Daha sonra endoskobun ucundaki yüksek yoğunluklu lazer kullanılarak kanser yok edilir.
Kordektomi
Kordektomi yönteminde, ses tellerinin bir kısmı ya da tamamı alınır. Bu işlem, çok küçük veya glotik yüzeydeki (ses teli) kanserlerde tedavi için kullanılabilir. Kordektominin konuşmaya etkisi, alınan ses tellerinin sayısına bağlıdır. Ses tellerinin bir kısmının alınması ses kısıklığına yol açar. Her iki ses telide alındığında normal konuşmak artık mümkün olmaz.
LARENJEKTOMİ
Larinjektomi, gırtlağın bir kısmının veya tamamının alınmasıdır.
Kısmi Larenjektomi: Gırtlakta bulunan daha küçük kanserler, gırtlağın sadece bir kısmının alınmasıyla tedavi edilebilir. Farklı türde kısmi larinjektomi yöntemleri vardır, ancak hepsinin amacı aynıdır: Tüm tümör alınırken, gırtlağı mümkün olduğu kadar az almaktır.
Supraglotik larenjektomide ses tellerinin üstünde boğazın sadece bir kısmı alınır. Bu işlem, bazı supraglotik kanserlerin tedavisinde kullanılabilir. Bu işlem, sonrasında normal konuşmanıza izin verecektir.
Hemilarenjektomide, ses tellerinde (glotis) teşhis edilen küçük kanserler sadece bir ses teli alınarak temizlenebilir. Böylece diğer ses teli kalacak, konuşmanıza yardımcı olacaktır.
Total Larenjektomi: Bu yöntemle gırtlağın tümü alınır. Cerrahi bir yöntemle soluk borusuna giden bir delik açılır. Bu işlem, trakeostomi olarak adlandırılmaktadır. Tüm gırtlak alındıktan sonra, hasta artık normal konuşamayacaktır. Ancak, konuşma terapilerine gönderilerek hastanın yaşamı kolaylaştırılabilir. Gırtlak ve özefagus arasındaki birleşme bölgesi genellikle kanserden etkilenmez. Bu sayede, cerrahinin ardından hasta iyileştikten sonra ameliyat öncesi olduğu gibi besinleri yutabilecek ve sıvıları içebilecektir.
Total veya Kısmi Farenjektomi
Yutağın (geniz = farinks) tümünün veya bir kısmının cerrahi ile alınmasına farenjektomi denir. Bu yöntem, hipofarinks yani alt yutak kanserlerinin tedavisinde gerekli görülebilmektedir. Gırtlak çoğunlukla alt yutak ile birlikte alınır. Cerrahi sonrası gırtlağın yeniden yapılandırılması ve yutma hareketinin güçlendirilmesi için boğazınızın işlem gören bölümüne estetik cerrahi uygulanması gerekebilir.
Estetik Cerrahi
Bu tür operasyonlar, geniş çaplı cerrahi ile kanserin alınması sonucu etkilenen bölgelerin yeniden yapılandırılması ve işlevini daha sağlıklı yerine getirebilmesi için yapılır.
Lenf bezlerinin Alınması – Boyun diseksiyonu
Gırtlak ve alt yutak kanserleri, Tümörün bulunduğu yere ve evresine göre boyundaki lenf bezlerine (ve diğer yakın dokulara) yayılabilir. Yayılım olması durumunda veye potansiyel yayılım olma ihtimallerinde boyunda yer alan lenf bezleri cerrahi olarak çıkarılır. Bu operasyona, boyun diseksiyonu denir.
Trakeostomi
Trakeostomi, cerrahi yöntemlerle boyundan soluk borusuna giden bir delik açılmasıdır. Bazı durumlarda geçici trakeostomi yapılabileceği gibi gırtlağın tamamen alınması (total lerenjektomi) sonrası kalıcı olarak da uygulanabilir. Gırtlak veya alt yutak kanseri oldukça büyük ve solunuma engel oluyorsa, tümörlü alan atlanarak boynun ön tarafından bir delik açılır ve soluk borusunun altından hava girişi sağlanarak hastanın rahat nefes almasına imkan verilir.
Gastrostomi Tüpü
Gırtlak ve alt yutak kanserleri, yutma güçlüğü yaratarak hastanın yeterli beslenmesine engel olabilir. Buda hastanın kilo kaybına ve vücut direncinin düşmesine neden olabilir. Vücut direnci düşen hastanın verilecek tedavilere dayanma gücü azalır ve enfeksiyonlara yatkınlığı artabilir. Bu nedenle, baş boyun kanserlerinin tedavisinde doğal beslenmenin önemi son derece fazladır.
Gastrostomi tüpü (G tüpü), karından içeri sokularak mideye yerleştirilen bir beslenme tüpüdür. Hasta lokal anestezi altında iken gerçekleştirilen yöntemde beslenme tüpü; esnek, ışıklı bir alet (endoskop) yardımıyla ağızdan sokularak mideye yerleştirilir. Bu işleme, perkutan endoskopik gastrostomi veya PEG tüpü adı verilir. Diğer bir seçenek, beslenme tüpünün ameliyat sırasında yerleştirilmesidir. Tüp yerleştirildikten sonra doğrudan mideye ulaşan gıdalarla hastanın beslenmesi sağlanır.
Gastrostomi tüpü, kemoterapi ve/veya radyoterapi süresince hastanın yeterli beslenebilmesi için kısa süreli kullanılır. Tedavi sonrası hasta besinleri rahat yutmaya başladığında, beslenme tüpü çıkarılacaktır.
Total larenjektomi sonrası konuşma yetisini geri kazanmak
Total larinjektomi sonrası ses tellerinizi kullanılarak konuşmanız mümkün olmayacaktır. Kanser yüzünden ses tellerinizi kaybetmeniz, konuşamayacağınız anlamına gelmez. Ancak, tekrar konuşmak belli bir süre ve emek ister. Bilmeniz gereken; tekrar konuşmaya başladığınızda sesinizin artık eskisi gibi olmayacağıdır. Rehabilitasyon tedavisi için konuşma terapistine gitmeniz gerekecektir. Konuşma terapisti, tekrar konuşmayı öğrenmenizde büyük rol oynayacaktır.
Özofajeal konuşma: Larinjektomiden sonra soluk borusu, gırtlaktan ayrılmış olacaktır. Bu aşamada, hastanın akciğerlerindeki havayı ağzından çıkartarak konuşması mümkün değildir. Bazı hastalar eğitim görerek havayı yutmayı ve bu havayı zorlayarak ağızdan çıkarmayı öğrenir. Hava gırtlaktan geçerken titreşime neden olacaktır. Bu titreşim, eğitimle konuşmaya dönüştürülebilir. Bu, en temel konuşma rehabilitasyonudur. Son yıllarda geliştirilen yeni cihazlar ve cerrahi teknikler, çoğunlukla özofajeal konuşmayı öğrenme tekniğini daha nadir kullanır hale getirmiştir.
Tedavi Sonrası Elektrolarinks Kullanımı: Birtakım tıbbi sebeplerden dolayı, hastaya trakeoözofajiyal delik açma işlemi yapıldığında veya trakeoözofajiyal delik işlemi sonrası hasta sesini kullanmayı öğrenirken mekanik ses üreten elektrikli bir cihaz kullanabilir. Pil ile çalışan cihaz, dıştan ağzın kenarına veya boyuna yerleştirilebilir. Cihazın düğmesine basarak ses titreşimi sağlanır. Ağız ve dil oynatılarak ses sözcüklere dönüştürülebilir. Cihazı kullanmak için konuşma terapisti ile çalışarak bu tekniği öğrenmeniz mümkündür.
Beslenme ve yutma problemlerine yardımcı olmak
Gırtlak veya alt yutak kanserleri ve tedavileri zaman zaman yutma güçlüğü, ağız kuruluğu hatta diş dökülmesi gibi problemlere neden olabilir. Bu durum, yemek yemeyi zorlaştırarak kilo kaybına ve yetersiz beslenmeye bağlı halsizliğe yol açar.
Hastaların ne yiyeceğini ayarlamak ve ihtiyacı olan besinleri aldığından emin olmak için tedavi sonrası kısa süreliğine mideye beslenme tüpü yerleştirilmesi gerekebilir.
Tedavinizi üstlenen doktorunuz tedaviniz süresince ve sonrasında gerekli besinleri alacağınız düzenlemeler yapacaktır. Bu sayede, kilonuzu koruyarak düzenli beslenmeye devam edebilirsiniz.
Larenjektomi yönteminin sosyal hayata etkisi
Larenjektomide, trakeostomi (soluk borusunu açma ameliyatı) gerçekleştiğinde görüntünüz, konuşmanız ve nefes almanız değişebilir. Bu tür durumlarda yapabileceğiniz bazı şeyler vardır. Eşarp takarak veya dik yakalı kazak ya da bluz giyerek açılan deliği (stoma) örtmeniz, böylece daha güzel görünmeniz mümkün olacaktır.
Gırtlak kanserinde kemoterapi
Kemoterapi baş boyun kanserlerinde koldan toplardamar aracılığı ile uygulanabildiği gibi deneyimli merkezlerde tedavisi zor tümörler için kasıktan atar damar yolu ile doğrudan tümör içine uygulanabilir. İntraarteryel kemoterapi olarak adlandırılan bu kemoterapi uygulama yöntemi, metastaz yapmış ileri evre hastalıkta tercih edilmez. Kemoterapi, cerrahisi mümkün olmayan veya tek başına radyoterapinin yeterli gelmeyeceği tümörlerde radyoterapi ile eş zamanlı uygulanır. Kemoradyoterapi diye adlandırılan bu yöntemde, hasta konuşma yetisini kaybetmez. Ameliyat sonrası yenileme ihtimali yüksek olan tümörlerde gözle göremeyeceğimiz tümörlerin kalıntılarını yok etmek amacı ile yine radyoterapi ile birlikte ya da tek başına da uygulanabilir. Kemoterapi, ileri evre metastaz yapmış hastalarda, hastalığı geriletme ve yaşamı uzatma amacı ile tercih edilir. Bu gibi metastaz yapmış veya daha önce tedavi almış ve nüks etmiş hastalarda kemoterapi ile birlikte akıllı molekül (setuksimab) kullanılabilir.
Sıklıkla tercih edilen kemoterapi ilaçları; Sisplatin, Karboplatin, 5-floroürasil (5-FU), Kapesitabin, Dosetaksel, Paklitaksel, Metotreksat’tan oluşur. Kemoterapi tedavisi, genellikle birkaç hafta süren kürler halinde verilir. Bir sonraki kür öncesi ara verilerek vücudun kendini toparlaması beklenir.
Kemoradyoterapi
Kemoradyoterapi, kemoterapi ve radyoterapinin aynı anda verilme yöntemidir. Gırtlak ve alt yutak kanserlerinde bu yöntem, her iki tedaviden birinin tek başına uygulanmasına nazaran, daha başarılı sonuçlar vermiştir. Sık kullanılan rejim, radyoterapi tedavisi sürerken her 3 haftada bir uygulanan (toplam 3 doz) sisplatindir. Kemoradyoterapiy
i tolere edemeyen hastalarda, radyoterapi ile birlikte sisplatin yerine hedefe yönelik ilaç olan setuksimab (Erbituks) uygulama seçeneği düşünülebilir.
Gırtlak kanserinde radyoterapi – ışın tedavisi
Işın tedavisi olarak da bilinen radyoterapi baş boyun kanserlerinde en önemli tedavi yöntemlerinden birisidir. Hastalık oldukça erken evrede iken (I. ve II. evrede) ana tedavi olarak yani hastalığı yok etmek üzere tek başına kullanılabilir. Radyoterapi, III. evrede kemoterapi ile birlikte hastalığı yok etmek amacı ile kullanılabildiği gibi; bazı hastalarda cerrahi ilk tedavi olarak seçilmiş ise risk durumuna göre yenilemeyi önlemek için koruyucu (adjuvant) amaçlı da uygulanabilir. IVA ve IVB evrelerinde ise yani hastalık ameliyat edilemeyecek boyutlara geldiğinde, radyoterapi eş zamanlı kemoterapi ana seçenek olarak karşımıza çıkmaktadır.
Radyoterapi, ileri evre yani IVc evresinde (metastaz yapmış evrede) ise hastalığın neden olduğu bölgesel ağrı veya bası bulgusunu azaltmak ve hastayı rahatlatmak amacı ile kullanılır. Bu tedavi yöntemi, palyatif radyoterapi olarak adlandırılır.
Gırtlak ve alt yutak kanserlerinin tedavisinde en sık kullanılan iki radyoterapi yöntemi vardır. Bunların ilki tümör içine doğrudan özel teller aracılığı ile uygulanan brakiterapi, diğeri ise en sık yapılan uygulama olan eksternal (dıştan) radyoterapidir. Eksternal radyoterapi yönteminde radyasyon özellikli cihazlar aracılığı ile vücudun dışından kansere odaklanır.
Tedavi başlamadan önce doğru doz radyasyonun doğru açıdan gönderilmesi için ölçümler yapılır. Ağrısız olan bu tedavi röntgen çekimine benzer, ancak radyasyon miktarı basit film çekiminden daha fazladır. Hazırlık aşaması biraz zaman alabilir, ancak herbir tedavi sadece birkaç dakika sürmektedir.
Gırtlak ve alt yutak kanseri için radyoterapi, genellikle yaklaşık 7 hafta boyunca haftada 5 gün olarak verilir.
Yoğunluk Ayarlı Üç Boyutlu Radyoterapi (3D-KRT): Günümüz koşullarında modern radyoterapi teknikleri ve gelişmiş teknolojik cihazlar kullanılarak tümöre volümetrik olarak en uygun doz ulaştırılırken, aynı zamanda normal dokularında maksimum oranda korunması hedeflenir. Üç boyutlu yoğunluk ayarlı radyoterapi uygulamaları hem teknolojik donanım hem de yetkin doktor ve teknik kadro gerektirir.
Günümüzde, gelişmiş kanser merkezleri üç boyutlu yoğunluk ayarlı radyoterapi yöntemini kullanmaktadır.
Brakiterapi
Brakiterapi, tümörün içine yerleştirilen özel çubuklar aracılığı ile doğrudan radyoterapi uygulama yöntemidir. Bu yöntem, deneyimli merkezlerde özellikle yenilemiş ve daha önce radyoterapi almış hastalar için uygulanmaktadır.
Gırtlak - larenks ve alt yutak kanserinde immünoterapi
Amerika Gıda ve İlaç Dairesi (FDA), 5 Ağurtos 2016’da baş ve boyun kanserlerinin tedavisi için bir immünoterapi ilacı olan Pembrolizumab (Keytruda) adlı ilacın kullanımına onay verdi. Baş ve boyun kanserlerinin (BBK) en sık görülen hücresel tipi yassı (skuamöz) hücreli karsinomdur ve bu kanserlerin en sık yerleşim yeri de hava ile temas halindeki anatomik bölgelerdir (ağız içi, yutak, gırtlak gibi). İşte Pembrolizumab, tekrarlamış veya yayılım yapmış (metastatik = 4. evre), platin bazlı kemoterapi altında veya sonrasında hastalığı kötüye giden yassı hücreli BBK için onaylanmıştır.
Gırtlak kanserinin de dahil olduğu baş – boyun kanserlerinde Pembrolizumab’a onay getiren çalışmaya 174 BBK’lı hasta alınmış ve ilacın uygulama dozu 2 haftada bir 10 mg/kg veya 3 haftada bir 200 mg olarak belirlenmiş. Hastaların %16’sında tedaviye anlamlı bir yanıt alınmış (objektif yanıt oranı = objective response rate). Tedaviye iyi yanıt veren 28 hastadan 23’ünde bu olumlu yanıt 6 ay veya daha uzun sürmüş (27.7 aya kadar).
Tedaviye bağlı en sık görülen yan etkiler halsizlik, iştahsızlık ve solunum zorluğu (dispne), hipotiroidizm olarak bildirilmiş.
Gırtlak - larenks ve alt yutak kanserinde ısı – hipertermi tedavisi
Baş ve boyun kanserleri tedavisi için hipertermi, radyoterapi ile birlikte uygulandığında, tedavi başarısının en önemli göstergelerinden biri olan tam yanıt oranının yaklaşık %25 artırmaktadır ve bunu da ek yan etkiye sebep olmadan yapabilmektedir. Bu nedenle baş ve boyun kanserlerinin tedavisine hiperterminin entegre edilmesi yüksek kanıt düzeyine (level 1 evidence) sahip bir uygulama olarak karşımıza çıkmaktadır.
Isı tedavisi veya termoterapi olarak da bilinen hipertermi, vücut dokusunun yüksek ısıya (39 – 44 °C arası) maruz bırakılmasıyla uygulanan tamamlayıcı bir kanser tedavi yöntemidir.
Araştırmalar yüksek ısının normal dokulara çok az zarar vererek kanser hücrelerine hasar verdiğini veya öldürdüğünü göstermiştir. Hipertermi, kanser hücrelerini öldürerek ve hücrelerdeki proteinlere ve yapıya zarar vererek tümörü küçültebilir.
Gırtlak kanserinde hipertermi - ısı ile tedavi hakkında detaylı bilgi için tıklayınız.
Gırtlak - larenks ve alt yutak kanseri tedavisinde başarı gösteren yeni teknolojiler
Özellikle bölgesel olarak ilerlemiş ve tedavisi güç olan hastalarda, biz ekip olarak atardamardan tedavi yöntemi olan intra-arteryel kemoterapi uygulamasını tercih etmekteyiz. Bu yöntem, oldukça deneyim ve teknolojik olarak üstün donanımlı girişimsel radyoloji laboratuvarı gerektirmektedir. Bu tür hastalarda, radyoterapi öncesi tümör dokusuna atar damardan yüksek oranda kemoterapi uygulayarak tümörün küçülmesi sağlanır.
Nasıl Uygulanır?
Transarteryel (intra-arteryel) tedaviler için hasta önce anjio masasına yatırılır ve lokal anestezi altında (ciltten uyuşturularak) kasık atardamarına girilir. Daha sonra kateter adı verilen ince borularla tümör bölgesine gelinir ve damarlara ilaç verilerek anjiografi (DSA) çekimleri yapılır. Bu çekimlerde tümörü ya da tümörleri besleyen damarlar tesbit edilmeye çalışılır. Bazı girişimsel radyoloji merkezlerinde, aynı anda hem anjiografi hem de bilgisayarlı tomografi çekimleri yapabilen özel anjiografi cihazları bulunmaktadır. ‘Cone beam CT’ özelliği olan bu cihazlar sayesinde, klasik anjiografi cihazlarında görülemeyen tümörler besleyici damarları ile birlikte 3 boyutlu olarak görülebilmektedir. Tümörleri besleyen atardamarlar tesbit edildikten sonra özel kateterlerle bu damarlara ulaşılır ve transarteryel tedaviler uygulanır.