Testiküler Mikrolitiazis Nedir?
Testiküler mikrolitiyazis, genellikle testislerin rutin ultrason muayenesinde tesadüfen saptanan nadir bir bulgudur. Burada testiküler mikrolitiazisin testis kanseri veya erkek kısırlığı ile olası bağlantısı incelenmektedir. Tanım olarak tipik ultrason (USG) görünümü olan, testisler boyunca gözlenen çok sayıda küçük, genel olarak benzer boyuttaki kireçlenmeler (ekojenik odaklar) olarak tariflenebilir. Ultrasonik görüş alanı başına beş veya daha fazla mikrolit veya tüm testiste beş veya daha fazla mikrolit olması testiküler mikrolitiyazis olarak değerlendirilir. Testiküler mikrolitiyazis tek taraflı veya iki taraflı olabilir. Mikrolitler ağrı veya semptomlara neden olmaz ve elle hissedilmez. Testiküler mikrolitiyazisin ultrason görüntüsünde kümelenme(küme başına birkaç mikrolit) saptanması tüm testise homojen yayılmış olanlara göre daha endişe verici olabilir, kanser öncülü olarak bilinen, karsinoma in situ gelişebilecek bir alan olarak değerlendirilebilir.
Testiküler mikrolitiyazisin görülme oranı:
- Erişkin erkek toplumunda %2.4 - %5.6,
- Kısır erkeklerde %20
- Klinefelter sendromlu %17.5,
- Down sendromlu erkeklerde ise %36
Testiküler mikrolitiyazis nedenleri
Mikrolitler, seminifer(testis içi sperm yapım tüpleri) tübüllerin %30 ila %40'ını kaplayabilir ve boyutları 1-3 mm arasında değişebilir. Yapı olarak ortası kireçli(kalsifiye), üstünde fibrinojen katmanlar ve her ikisini kaplayan testiküler epitel ile örtülüdür. Tipik olarak Leydig hücrelerini(testeteron salgılayan hücreler) etkilemezler ve etkilenmemiş seminifer tübüllerin çoğunda anormal sperm bulunur ve lümen çapları genelde düşüktür.
Optik ve elektron mikroskopları altında İki tip testiküler mikrolit tanımlanmıştır:
- Hematoksilen gövdeli mikrolitiazis
- Lamelli mikrolitiazis (kalsifikasyonlar veya kireçlenme)
Kesin nedeni bilinmemekle beraber ileri sürülen bazı teoriler şunlardır:
- Spermatositin protoplazmik dendritlerinin sıvılaşması,
- Disgenetik testislerdeki ektopik oositler,
- Yer değiştirmiş spermatogonyumlar,
- Farklılaşmamış veya pul pul dökülmüş kalsifiye hücreler,
- Sertoli hücrelerinin kusurlu fagositozu,
- Tübüller içine dökülen hücre materyalinin çevresinde glikoprotein birikimi
Mikrolitler testislerde görülebildiği gibi akciğerler ve beyin gibi testis dışı yapılarda da rastlanmaktadır ve gelişimlerinde genetik faktörlerin de rol oynadığı düşünülmektedir. SLC34A2 genindeki (4p15) mutasyonun, pulmoner alveolar mikrolitiazis olan hastalarda meydana geldiği bulunmuştur. Bu mutasyona sahip hastalarda aynı zamanda testiküler mikrolitiazis olduğu bulunmuştur.
Testiküler mikrolitiazisli erkeklerin sağlık durumu, yaşam tarzı özellikleri ve etnik kökenleri açısında normal erkeklere göre bazı farklılıklar saptanmıştır.
Testiküler mikrolitiazisli erkeklerin şu özellikleri taşıdığı bulunmuştur:
- Daha az fiziksel aktivite yaptıkları
- Daha sağlıksız beslendikleri (cips ve patlamış mısır gibi hazır gıdalar ve fast food, sağlık açısından tehlikeli olarak bilinen akrilamid içermektedir)
- Anneleri hamilelik döneminde daha fazla sigara içtiği veya sigara dumanına daha fazla maruz kaldığı(ayrıca testis kanseri ile de ilişkilendirilmiştir)
- Daha kısa boylu oldukları
- Siyah ırkta daha fazla görüldüğü
- Sosyoekonomik koşulları kötü olan gruplarda daha sık görüldüğü
Testis Mikrolitiazisin Teşhisi
Testiküler ultrason: Ultrason genellikle testisin değerlendirilmesinde kullanılan ilk görüntüleme yöntemidir. İyonlaştırıcı radyasyon içermez, nispeten ucuzdur ve uygulanması hızlıdır ve saptanan lezyonların çoğunluğunun iyi huylu olduğundan, genellikle hemen hastaya anında yanıt verebilir. Yüksek frekanslı, lineer bir prob kullanılır ve yüksek çözünürlüklü görüntüler elde edilmelidir. Mikrolitiazis, çapı 1-3 mm arasında değişen, gölge vermeyen küçük hiperekoik odaklar olarak görülür. Genellikle tek tip boyutta olan bu odaklar testis parankiminde meydana gelir ve genellikle tek tip olarak dağılmış olsalar da periferik veya segmental olarak yerleşme de gösterebilirler.
Testiküler mikrolitiyazisin ultrsonografik derecelendirilmesi: Derecenin yüksek olamasının risk açısından önem taşıdığı belirsizdir. Ultrason bulgularına göre derecelendirmesi şu şekildedir:
- Sınırlı mikrolitiyazis: görüş alanı başına 5'ten az mikrokalsifikasyon
- Klasik mikrolitiyazis: görüş alanı başına 5 mikrokalsifikasyona eşit veya daha büyük
- Yaygın(diffüz) mikrolitiazis: çok fazla sayıda mikrokalsifikasyon, veya “kar fırtınası” görünümü
Her iki testisin de yeterli kan akımına sahip olduğundan emin olmak için Renkli Doppler uygulanmalıdır. Herhangi bir fokal lezyon, bir lezyonun az veya çok kan akımına sahip olup olmadığını belirlemek için renkli Doppler ile değerlendirilmelidir. Testislerin benzer boyutta ve ekojenitede olması gerektiğinden ve rutin ultrasonun bir parçası olarak iki testis arasında doğrudan karşılaştırma yapılması gerektiğinden, her iki testis enine boyuna karşılaştırılmalıdır.
Epididim her iki tarafta değerlendirilmeli ve daha sonra radyolog varikosel varlığını değerlendirmek için probu hem lateral hem de medial olarak açı vererek skrotumu taramalıdır.
Herhangi bir fokal lezyonun yanı sıra normal testis ve epididim yapısının temsili görüntüleri de alınmalıdır. Ultrason radyoloğa bağlı ve dinamik bir tarama olmasına rağmen, ilgili görüntüler klinisyenlerin bunları görebilmesi ve gerektiğinde gelecekte karşılaştırmalı amaçlarla kullanabilmesi için kaydedilmelidir.
MR görüntüleme: MR testislerin görüntülenmesinde giderek artan bir şekilde kullanılmasına rağmen, mikrolitleri bu görüntüleme yönteminde kalsifikasyon olarak, boyut olarak büyük olsalar bile net bir şekilde görülmemektedir.
Testis Mikrolitiazis ile Testis Kanseri İlişkisi
Son yıllarda testiküler mikrolitiazis ile testis kanseri riski arasında bir ilişki olduğunu bildirilmekle beraber bu tam olarak kanıtlanamamıştır, bu konudaki belirsizlik devam etmektedir. Bazı yazılarda testiküler mikrolitiazis olan erkeklerde testis kanseri riski 12 kat fazla bulunurken, bazı çalışmalarda ise bu riski artırdığı ile ilgili bir ilişki bulmamıştır. Bazı bildirilerde testis kanseri gelişen testiküler mikrolitiazisli erkeklerde tümörün daha az saldırgan olması ile ilişkilendirilmiştir. Bunu yanında testiküler mikrolitiazis ile gelişen testis kanserinin seminom tipinin daha sık gözlendiği iddia edilmiştir. Bunu yanında tümörün geliştiği yaş, tümör boyutu ve lenfovasküler/rete testis invazyonu varlığı arasında bir ilişki bulunmadığı saptanmıştır. Testiküler mikrolitiazisli erkeklerin tümör belirteçleri takip edildiğinde herhangibir tümör belirtecinin anlamlı değişiklik göstermediği için bu hastaların tümör belirteçleri ile takibi pek uygun bulunmamaktadır.
Testis mikrolitiazis ile Erkek Kısırlığı İlişkisi
Erkek kısırlığı ile testiküler mikrolitiazis ilişkisi de hala tartışılmaktadır. Kısır erkeklerde testiküler mikrolitiazis oranı %20 olarak saptanmıştır. Testiküler mikrolitiazis ile erkek kısırlığı arasındaki ilişkinin sadece testiküler disgenezis sendromu ile ilgili olduğu bulunmuştur.
Testiküler mikrolitiazis olan bir erkekte sperm sayısı ve sperm hareketliliğinde azalma, hastaların %30-60'ında mevcut olan testislerdeki seminifer tübüllerin mikrolitiazis ile ilişkili tıkanıklığına bağlanabilir. Mikrokalsifikasyonlar muhtemelen tübüler dejenerasyonun bir göstergesidir, ancak tübüler dejenerasyon için bir risk faktörü olarak pek kabul edilmez. Sperm yapımının oluduğu seminifer tübüllerin tıkanması, ikincil inflamasyona, bu tübüllerdeki basıncın artmasına ve testislerin kan akışının değişmesine neden olabilir. Seminifer tübül bölgesindeki inflamasyon ve kalsifikasyon(kireçlenme), sperm kalitesinde bozulmaya neden olarak kısırlığa neden olduğu ifade edilmektedir. Bu kireçlenmenin (kalsifikasyon) derecesi ile zayıf sperm fonksiyonu arasında bir ilişki olduğunu belirlenmiştir, yani kireçlenme ne kadar fazla ise sperm kalitesi o kadar bozulmaktadır. Yani tersinden okursak; sperm sayısındaki ciddi ölçüde azlık(şiddetli oligospermi) ve azalmış testis hacmi gibi problemi olan hastalarda testiküler mikrolitiazisin daha yaygın olduğu saptanmıştır.
Bütün bu bulguların yanı sıra erkek kısırlığının testis tümörü için bir risk faktörü olduğu bilinmektedir. İki taraflı testiküler mikrolitiyazisi olan kısır erkeklerde testis kanseri öncülü olan ‘’karsinoma in situ’’ için bir gösterge olabileceği bilinmektedir. Bu iki taraflı testiküler mikrolitiazisli hastaların %20'sine karsinoma in situ tanısı konduğunu saptanmıştır. İki taraflı testiküler mikrolitiazisi olan kısır erkeklerde karsinoma in situ oranı, testiküler mikrolitiazisi olmayanlara ve tek taraflı testiküler mikrolitiazis olanlara göre anlamlı derecede yüksektir.
Sonuç olarak karsinoma in situ olan hastalar, testis kanseri için özellikle risk altındadır. Testiküler mikrolitiyazisin saptanmış olması, karsinoma in situ’nun erken teşhisi için değerli bir araç sayılabilir. Karsinoma in situ’ların yaklaşık %50'si 5 yıl içinde testis kanserine ilerlemektedir. Önceden testis kanseri olan hastaların yaklaşık %20'sinde karşı normal testisde testiküler mikrolitiazis saptanmaktadır. Bu hastalar, testiküler mikrolitiazis olmayan hastalarla karşılaştırıldığında, eşzamanlı karsinoma in situ için 8.9'luk bir risk oranına sahiptirler.
Testis mikrolitiazisin Takibi Nasıl Yapılır
Testiküler mikrolitiazis hastaların takibini gerektiren risk faktörleri:
- Daha önce bir testisinde testis kanseri saptananlar
- İnmemiş testis öyküsü
- Önceden inmemiş testis ameliyatı öyküsü
- Testis küçüklüğü- testis hacmi 12 ml nin altında (normal ortalama testis hacminin 18 ml olduğu kabul edilirse)
- 1. derece akrabada testis kanseri öyküsü (babada olması 3,8 kat ve erkek kardeş olması 7,6 kattır)
Testiküler mikrolitiazis olan hastaların yukarıda tanımlanan mevcut risk faktörlerinden biri veya birkaçı varsa 55 yaşına kadar takip edilmesi önerilir. Eğer hastada tek başına testiküler mikrolitiazis varsa (herhangi bir risk faktörü olmaksızın) düzenli bir skrotal ultrason çok gerekmeyebilir, biyopsi veya ileri ultrason taraması gerektirmez. Herhangi bir risk faktörü ile birlikte testiküler mikrolitiazis saptandığında (tek veya çift taraflı olmasına bakılmaksızın) ve her iki testis içinde fokal kitle olmaması şartıyla, ultrason ile yıllık takip ve aylık kendi kendine muayene önerilmelidir. Testiküler mikrolitiazisde testis biyopsisi önerisi hala çok tartışılan bir konudur. Testiküler mikrolitiazis ve küçük veya atrofik testisleri olan hastalar, karsinoma in situ açısında yüksek riski altındadır. Testis kanseri olan hastalarda testis alındıktan sonra karşı testiste testiküler mikrolitiazis varsa veya karşı testis atrofik ise karsinoma in situ aramak için karşı testise biyopsi önerilebilir.
Sonuç olarak; Mikrolitiazis saptanan hastalarda yıllık ultrason, yalnızca hastada testis kanseri için risk faktörü varsa önerilir. Diğer durumlarda, kendi kendini muayene önerilir ve bir lezyon fark edilirse, ultrason önerilir.
.