Hepatopulmoner Sendrom Nedir? Bilinmesi Gereken Her Şey
Hepatopulmoner sendrom (HPS), karaciğer hastalığının nadir bir akciğer komplikasyonudur. Karaciğer düzgün çalışmadığında akciğerlerdeki kan damarları genişleyebilir. Eğer bu durum yeterince ciddiyse akciğerler oksijeni vücuda etkili bir şekilde aktarma yeteneğini kaybedebilir. Buna hepatopulmoner sendrom (HPS) denir ve karaciğerde skar (siroz) olan hastaların yaklaşık %5-32’sinde görülür.
Haber Merkezi / HPS’nin en belirgin semptomu genellikle şiddetli nefes darlığı ve düşük kan oksijen seviyesidir. Hastalar ayrıca parmak uçlarının maviye döndüğünü veya parmaklarının sopa benzeri bir görünüm aldığını fark edebilirler. HPS semptomlarını yönetmek için sıklıkla oksijen takviyesi gerekir, ancak daha hafif vakalarda bu gerekli olmayabilir. Şu anda HPS’nin bilinen tek tedavisi karaciğer naklidir. HPS hastalarında hastalıklı karaciğer değiştirildikten sonra akciğerler yaklaşık bir yıl içinde normale döner.
HPS hastalarının büyük çoğunluğu (%82) başlangıçta karaciğer hastalığının özellikleriyle başvururken, küçük bir azınlık (%18) önce akciğer (akciğer) şikayetleriyle başvurur. Genel olarak en yaygın şikayet, hastaların %95’inde bildirilen ve genellikle karaciğer hastalığından yıllar sonra gelişen, istirahat veya efor sırasında sinsice ilerleyen nefes darlığıdır (nefes darlığı). Bununla birlikte, sirotik hastalarda dispnenin yüksek prevalansı ve çoğu zaman multifaktöriyel doğası göz önüne alındığında, bu şikayet kolaylıkla gözden kaçırılabilmektedir ve HPS hastalarının tanıdan önce ortalama 4,8 yıl boyunca solunum semptomları olduğu bildirilmektedir. Hastaların çoğunda dispne ve hipoksemi. Ayrıca, bu ilerleyici düşüş sıklıkla karaciğer fonksiyonu stabil olmasına rağmen meydana gelir.
Daha spesifik bir şikayet ise platipnedir; dik pozisyonda yaşanan nefes darlığı, uzanırken (sırtüstü pozisyonda) iyileşir. Bu da HPS hastalarının %88’inde meydana gelen, sırtüstü pozisyondan ayakta durma pozisyonuna geçildiğinde PaO2’de >4 mmHg veya saturasyonda >%5’lik bir düşüş olan objektif ortodeoksi bulgusu ile ilişkilidir.
HPS’nin nedeni belirsizliğini koruyor ve neden karaciğer hastalığı olan bazı hastalarda IPVD gelişirken diğerlerinde gelişmediği bilinmiyor. HPS’deki hipoksemi temel olarak oksijenin akciğerlerden kan dolaşımına hareketindeki sınırlamalardan (difüzyon sınırlaması) ve akciğerlerden geçen hava ile akciğerlerden geçen kan arasındaki uyumsuzluktan (ventilasyon-perfüzyon uyumsuzluğu) kaynaklanır.
Buna göre, HPS’nin nedenini çözmeye yönelik çabalar, HPS hipoksemisinin altında yatan IPVD’lerin nedenine odaklanmıştır. HPS hastalarında yapılan otopsiler, akciğerlerdeki küçük kan damarlarının (kılcal damarlar) ciddi şekilde genişlediğini (genişlediğini) doğrulamıştır.
Bu genişlemeler, kan damarlarının gevşemesine neden olan kimyasalların (vazodilatatörler) üretiminin artması veya karaciğerden temizlenmesinin bozulmasından ya da normalde sağlıklı bir karaciğerden gelen ve kan damarlarının kasılmasına neden olan (vazokonstriktör) bir kimyasala karşı üretimin azalmasından veya duyarlılık eksikliğinden kaynaklanabilir. Bu altta yatan “karaciğer faktörünün” doğası belirsizliğini korusa da, pulmoner kan damarları düzeyinde nitrik oksidin (NO), kan damarlarının bu genişlemesinin (vazodilatasyon) önemli bir nedeni olarak ortaya çıktığı açıktır.
NO, sirozlu hastalarda bağırsaktan kan dolaşımına kaçan bakterilerin ve bakteriyel materyalin neden olduğu iltihaplanma (bağırsak bakteriyel translokasyonu) dahil olmak üzere çeşitli yollardan salınabilir; bu da makrofajlar olarak adlandırılan hücrelerin pulmoner kan damarlarına toplanmasına neden olur. NO14’ü üretip piyasaya sürüyorlar. Ek olarak, HPS’li sıçanlarda, endotelin-1 adı verilen bir kimyasalın karaciğerde aşırı üretimi sergilenir ve bu, lokal NO üretimine ve akciğerlerde salınmasına neden olur.
HPS’nin nedenine ilişkin anlayışımız geliştikçe, pulmoner kan damarı boyutundaki bu NO aracılı değişikliklerin, muhtemelen kan damarlarının kendi yapısında, vasküler yeniden yapılanma olarak adlandırılan daha kronik bir değişiklikle sonuçlandığı giderek daha belirgin hale geliyor. Bu da, henüz tanımlanmamış olan, pulmoner kan damarı hücresi (endotel hücresi) büyümesini uyaran ve önleyen, karaciğerden salınan faktörlerin dengesizliğinden kaynaklanabilir.
Karaciğer hastalığında dispne yaygın olduğundan, HPS sıklıkla atlanır veya geç teşhis edilir. Alternatif bir açıklamanın yokluğunda, < %96’lık bir saturasyon HPS’yi düşündürür. Sırtüstü pozisyona (platipne) ve ortodeoksiye (dik pozisyonda PaO2’de %5’ten fazla veya 4 mmHg’den fazla düşüş) kıyasla dik pozisyonda kötüleşen dispne. hastaların yalnızca %25’inde görülür, ancak HPS için oldukça spesifiktir (kan akışının, damar dilatasyonunun daha şiddetli olduğu akciğerlerin baziler kısımlarına yerçekimsel olarak yeniden dağıtılmasından kaynaklandığı düşünülmektedir), çomaklaşma veya siyanoz da (herhangi bir hastada) karaciğer hastalığı).
Buna göre klinisyenler, karaciğer hastalığı olan ve açıklanamayan oksijen satürasyonu < %96 olan veya platipne, ortodeoksi, çomaklaşma veya siyanozdan herhangi biri olan hastalarda HPS’yi düşünmelidir. Pulmoner değerlendirmeden sonra, PaO2 < 80 mmHg veya alveolar-arteriyel oksijen gradyanı (AaDO2) ≥ 15 mmHg olan ve başka tanılarla tam olarak açıklanamayan herhangi bir hasta, olası HPS25 için tanısal bir incelemeye yönlendirilmelidir.
HPS’ye tanısal yaklaşım, tanımındaki üç bileşenin her biri için objektif test yapılmasını içerir (yukarıya bakın). Başlangıç olarak, karaciğer hastalığının kanıtı, siroz da dahil olmak üzere karaciğer anormalliklerinin yanı sıra genişlemiş damarlar (varisler) ve/veya genişlemiş dalak (splenomegali) gibi portal hipertansiyonun yardımcı belirtileri için abdominal görüntüleme yoluyla aranır. Ayrıca albümin, bilirubin ve uluslararası normalleştirilmiş oran (INR) dahil olmak üzere sentetik karaciğer fonksiyon bozukluğunun biyokimyasal kanıtlarını gösteren kan testleri siroz için kanıt sağlar.
Daha sonra, kontrast ekokardiyografi (veya makroagregat albümin şant testi) yoluyla IPVD’lerin kanıtı aranır ve yüksek bir alveolar-arteriyel oksijen gradyanının varlığı, arteriyel kan gazlarının (ABG) analizi ile belirlenir. Ortodeoksinin önemli etkisi nedeniyle, HPS şüphesi olan durumlarda ABG’lerin ayakta dururken ancak 15 ila 20 dakika istirahatten sonra yapılması önerilir.
Karaciğer transplantasyonu, HPS için bilinen tek etkili tedavidir ve hastaların çoğunda, transplantasyondan sonraki bir yıl içinde oksijenlenmede anlamlı iyileşme gözlenmiştir. Hastaların nakil öncesinde ve sonrasında akciğer ve karaciğer uzmanları tarafından yakın değerlendirilmesi ve takip edilmesi gerekir. Uzun süreli oksijen tedavisi, HPS için destekleyici tedavinin temel dayanağıdır ve ameliyat öncesi ve sonrası pulmoner rehabilitasyonun da bir rolü olabilir.
PaO2 < 60 mmHg olan HPS hastalarının, destekleyici tedaviyle karşılaştırıldığında karaciğer nakliyle 5 yıllık sağkalım oranlarının anlamlı derecede daha iyi olduğu açıkça gösterilmiştir. Sonuç olarak, Birleşik Organ Paylaşımı Ağı (UNOS) organ naklini önermiştir. MELD (son dönem karaciğer hastalığı modeli) organ tahsisi önceliklendirme sisteminde paO2 < 60 mm Hg olan HPS hastaları için ek noktaların listelenmesinden itibaren 3 ay içinde transplantasyon hedefi.
HPS’de hipoksemi ilerleyici olduğundan ve ameliyat öncesi prognoz ve cerrahi sonuçlar hipokseminin ciddiyeti ile yakından bağlantılı olduğundan, HPS hastaları mümkün olduğu kadar erken nakil için listelenmelidir. Ayrıca, son on yılda canlıdan karaciğer nakli konusunda da artan ilgi ve uzmanlığın geliştiği ve bu işlemin HPS üzerinde, insandan karaciğer nakline benzer bir etkiye sahip olduğu dikkat çekmektedir. kim öldü?
HPS için karaciğer nakline ilişkin bir takım önemli komplikasyonlar vardır. İlk olarak, uzun süreli mekanik ventilasyon ve hipoksemiyi yönetmek için yenilikçi teknikler gerektiren ciddi nakil sonrası hipoksemi ile ilgili çok sayıda rapor bulunmaktadır. Ayrıca bazı merkezler, hipoksemi nedeniyle gecikmiş yara iyileşmesinin bir sonucu olduğundan şüphelenilen, ameliyat sonrası enfeksiyonlarda ve safra kanalları arasındaki bağlantılardan safra sızıntılarında (anastomotik safra kanalı sızıntıları) artış olduğunu fark etmiştir. Ayrıca, muhtemelen kronik hipoksemiden dolayı kırmızı kan hücrelerinin aşırı üretimi (polisitemi) bağlamında portal ven ve hepatik arter lekesi pıhtıları da dahil olmak üzere çok sayıda erken ameliyat sonrası kan pıhtıları rapor edilmiştir.
Ayrıca, karaciğer iltihabından kaynaklanan greft fonksiyon bozukluğu ve karaciğerde yağ birikmesinin (alkolik olmayan steatohepatit veya NASH) veya tekrarlayan hepatit C’nin neden olduğu hasarın bir sonucu olarak HPS’nin nakil sonrası nüksettiğine dair raporlar vardır. Nakil sonrası hipokseminin düzeldiğini ve ardından ilerleyici pulmoner hipertansiyon geliştiğini bildiren bir rapor var. Son olarak, çok sayıda rapor, HPS’de akciğerlerin difüzyon kapasitesindeki (DLCO) azalmanın, oksijenasyondaki iyileşmeye rağmen nakil sonrası iyileşme sağlamadığını göstermiştir.