Bir PPO sağlık sigortası planına kaydolmayı düşünüyor musunuz? Nasıl çalıştığını anlayarak ihtiyaçlarınıza uygun olduğundan emin olun. Halihazırda bir PPO’ya kayıtlı mısınız? Nasıl çalıştığını anlamak, sağlık sigortanızı etkili bir şekilde kullanmanıza ve pahalı hatalardan kaçınmanıza yardımcı olacaktır.
PPO’ları anlama
PPO, tercih edilen sağlayıcı organizasyonu anlamına gelir. PPO’lar bu adı, kullanmanızı tercih ettikleri sağlık hizmeti sağlayıcılarının listelerine sahip oldukları için almıştır. Sağlık hizmetinizi bu tercih edilen sağlayıcılardan alırsanız, daha az ödersiniz.
PPO’lar, uzak kuzenleri, sağlık bakım kuruluşları veya HMO’lar gibi bir tür yönetilen bakım sağlık sigortası planıdır. POS (hizmet noktası) ve EPO (özel sağlayıcı kuruluşu) dahil olmak üzere diğer yönetilen bakım planları türleri.
Yönetilen Sağlık Hizmetleri Planları Maliyetleri Nasıl Düşük Tutar?
Tüm yönetilen bakım sağlık planlarının, sağlık bakımınızı nasıl almanız gerektiğine dair kuralları vardır. Bunlar, ağ içinde kalmanız gerekip gerekmediği, birinci basamak sağlık hizmeti sağlayıcısından sevk almanız gerekip gerekmediği ve belirli hizmetler için önceden izin almanız gerekip gerekmediği gibi şeyleri içerir. Yönetilen bir bakım planının kurallarına uymazsanız, bu bakım için ödeme yapmaz ya da bakım maliyetinin daha büyük bir bölümünü kendi cebinizden ödemek zorunda kalarak cezalandırılırsınız.
Yönetilen bakım sağlık planları, sağlık bakım maliyetlerini kontrol altında tutmak için bu kurallara sahiptir. Kurallar bunu genellikle iki ana yolla yapar:
- Sağlık hizmetlerinizi yalnızca tıbbi olarak gerekli olan veya koruyucu bakım gibi uzun vadede sağlık maliyetlerinizi azaltan şeylerle sınırlarlar.
- Sağlık hizmetleri alabileceğiniz yerleri sınırlarlar ve ağlarındaki sağlayıcılarla indirimler için pazarlık yaparlar.
PPO Nasıl Çalışır?
PPO’lar aşağıdaki şekillerde çalışır:
Maliyet paylaşımı: Bir kısmını ödersiniz; PPO kısmı öder. Bir PPO, maliyetleri kontrol altında tutmaya yardımcı olmak için maliyet paylaşımını kullanır. Sağlık hizmeti sağlayıcısını gördüğünüzde veya sağlık hizmetlerini kullandığınızda, bu hizmetlerin maliyetinin bir kısmını kesinti, madeni para ve katkı payı şeklinde kendiniz ödersiniz. Maliyet paylaşımı, aldığınız sağlık hizmetlerine gerçekten ihtiyacınız olduğundan emin olmak için bir PPO sisteminin bir parçasıdır. Bakımınız için bir şey, hatta küçük bir katkı payı ödemeniz gerektiğinde, gereksiz hizmetleri anlamsızca kullanma olasılığınız daha düşüktür (ancak, küçük maliyet paylaşımının bile bazı plan üyelerinin almasını engelleyen bir engel olabileceğine dair endişeler vardır). gerekli bakım; bazı sağlık reformu savunucuları, tıbbi bakım alındığında maliyet paylaşımı olmayan bir sisteme geçişi önermiştir).
Uygun Bakım Yasası sayesinde, büyükbabası olmayan planlar, belirli önleyici hizmetler için herhangi bir maliyet paylaşımı gerektiremez.
Maliyet paylaşımı, bakımınızın maliyetini dengelemeye yardımcı olur. Bakımınızın maliyeti için ne kadar fazla ödeme yaparsanız, sağlık sigortası planınız o kadar az öder ve aylık prim ücretlerini o kadar düşük tutabilir.
Sağlayıcı ağları: Bir PPO’nun sağlayıcılar ağını kullanırsanız daha az ödersiniz. Bir PPO, indirimler için pazarlık yaptığı bir sağlık hizmeti sağlayıcıları ağını kullanarak sağlık hizmetlerini kimden veya nereden alacağınızı sınırlar. Bir PPO’nun ağı yalnızca doktorları ve diğer sağlık hizmeti sağlayıcılarını değil, laboratuvarlar, röntgen tesisleri, fizyoterapistler, tıbbi ekipman sağlayıcıları, hastaneler ve ayakta tedavi merkezleri gibi akla gelebilecek her tür sağlık hizmetini içerir.
PPO, bakımınızı ağdan çıkardığınızda sizden daha yüksek bir kesintiye tabi ve daha yüksek copays ve/veya madeni para güvencesi talep ederek, kendi sağlayıcı ağından bakımınızı almanız için bir teşvik sağlar. Örneğin, ağ içi bir sağlık hizmeti sağlayıcısını görmek için 40 ABD doları tutarında bir ek ödemeniz olabilir, ancak ağ dışı bir sağlık hizmeti sağlayıcısını görmek için %50 teminat ücreti alabilirsiniz. Ağ dışı uygulayıcı bu ofis ziyareti için 250$ ücret alırsa, ağ içi bir sağlık hizmeti sağlayıcısı kullanmış olsaydınız sizden alınacak 40$’lık ek ödeme yerine 125$ ödersiniz. Ve ağ dışında bakım alıyorsanız, cepten maksimum değer genellikle en az iki kat daha yüksektir. Bazı durumlarda, ağ dışı bakım için cepten bir maksimum değer yoktur, bu da hastanın masraflarının bir üst sınır olmaksızın artmaya devam edebileceği anlamına gelir (ACA’nın cepten yapılan masraflara ilişkin sınırları yalnızca -ağ maliyetleri).
Ek olarak, ağ dışı sağlayıcılar, sağlık planınızın gerektirdiği maliyet paylaşımını zaten ödemiş olsanız bile, PPO’nuz talebin bir kısmını ödedikten sonra faturanızı dengeleyebilir. Bunun nedeni, ağ dışı sağlayıcının sigortacınızla bir sözleşmesi olmaması ve sigortacının geri ödeme oranlarını tam ödeme olarak kabul etmesi gerekmemesidir.
Yine de, ağ dışı sağlık hizmeti sağlayıcılarını kullandığınızda daha fazla ödeme yapmanıza rağmen, bir PPO’nun avantajlarından biri, ağ dışı sağlayıcıları kullandığınızda, PPO’nun bu hizmetlerin maliyetine bir miktar katkıda bulunmasıdır. Bu, bir PPO’nun bir HMO’dan farklılık gösterme yollarından biridir. Acil bir durum olmadıkça, bakımınızı ağdan çıkarırsanız, bir HMO hiçbir şey ödemeyecektir.
Ön yetkilendirme: Çoğu durumda, bir PPO, acil olmayan hizmetler için ön yetkilendirme almanızı gerektirir. Ön izin, bir PPO’nun yalnızca gerçekten gerekli olan sağlık hizmetleri için ödeme yaptığından emin olmasının bir yoludur, bu nedenle sigortacılar, pahalı testler, prosedürler veya tedaviler yapmadan önce ön provizyon almanızı isteyebilir. KİO önceden yetkilendirme gerektiriyorsa ve bunu almazsanız, KİO talebinizi reddedebilir. Bu nedenle, belirli tıbbi hizmetleri almadan önce ön izin almanız gerekip gerekmediğini anlamak için politikanızın ayrıntılarını okumanız önemlidir.
PPO’lar hangi testler, prosedürler, hizmetler ve tedaviler için ön izin gerektirdiğine göre farklılık gösterir, ancak pahalı veya farklı bir şekilde daha ucuza gerçekleştirilebilecek herhangi bir şey için ön izin almanız gerekeceğinden şüphelenmelisiniz. Örneğin, ön izin olmadan doldurulmuş eski jenerik ilaçlar için reçeteler alabilirsiniz, ancak aynı durumu tedavi etmek için pahalı bir markalı ilaç için PPO’nuzun iznini almanız gerekebilir.
Siz veya sağlık hizmeti sağlayıcınız PPO’dan ön yetkilendirme istediğinde, PPO muhtemelen neden bu teste, hizmete veya tedaviye ihtiyacınız olduğunu bilmek isteyecektir. Temel olarak, bu bakıma gerçekten ihtiyacınız olduğundan ve aynı hedefe ulaşmanın daha tutumlu bir yolu olmadığından emin olmaya çalışıyor. Örneğin, ortopedi cerrahınız diz ameliyatınız için ön izin istediğinde, PPO’nuz önce fizik tedaviyi denemenizi isteyebilir. Fizik tedaviyi denerseniz ve bu sorunu çözmezse, PPO devam edip diz ameliyatınızın ön onayını alabilir.
PCP gereksinimi yok: HMO’ların aksine, PPO’lu bir birinci basamak hekiminiz (PCP) olması gerekmez. Bir PCP’den sevk almadan doğrudan bir uzmana gitmekte özgürsünüz. Ancak duruma bağlı olarak, sigorta şirketinizden önceden izin almanız gerekebilir, bu nedenle her ihtimale karşı tıbbi randevu almadan önce PPO’nuzla iletişime geçmek isteyeceksiniz.
PPO ve Diğer Sağlık Sigortası Türleri Arasındaki Fark
HMO’lar, özel sağlayıcı kuruluşları (EPO’lar) ve hizmet noktası (POS) planları gibi yönetilen bakım planları, PPO’lardan ve birbirinden çeşitli şekillerde farklılık gösterir. Bazıları ağ dışı bakım için ödeme yapar; bazıları yapmaz. Bazıları minimum maliyet paylaşımına sahiptir; diğerlerinin büyük indirimleri vardır ve önemli miktarda maddi güvence ve ortak ödeme gerektirir. Bazıları, yalnızca PCP’nizden bir sevkle sağlık hizmetleri almanıza izin veren, kapı bekçiniz olarak hareket edecek bir birinci basamak hekimine (PCP) ihtiyaç duyar; diğerleri yapmaz. Ek olarak, PPO’lar genellikle daha pahalıdır (karşılaştırılabilir maliyet paylaşımına sahip bir plan için), çünkü kullanabileceğiniz tıbbi sağlayıcılar açısından size daha fazla seçim özgürlüğü sunarlar.