Raşitizm
RAŞİTİZM
Eskiden savaşlardan hemen sonraki yıllarda soluk yüzlü, kırılgan görünümlü, çarpık, deforme bacaklı, küçük ve öne dpğru çıkık göğüslü çocuklar görülürdü. Bunlar raşitik yani çocukluklarının ilk yıllarında raşitizme yakalanan ve zamanında uygun biçimde tedavi edilmeyen çocuklardı. İyileşmişlerdi ama, hastalığın kalıcı izlerini taşıyorlardı. Raşitizmin en basit ve en yaygın biçimi olan sütçocuğu raşitizmi yaşamın ilk yirmi ayında ortaya çıkar; vücudun büyüme evresindeki bölümlerini, özellikle de göğüs, kol ve bacakların uzun kemikleri gibi doğumdan sonra kısa zamanda gelişen organları etkiler.
Birkaç aylık, az yiyen ve zor büyüyen bir çocuğun raşitik olması güçtür. Oysa çok süt içen, hızla büyüyen ve halk arasında “gürbüz çocuk” olarak tanımlanan çocukların hastalığa yakalanma olasılığı daha fazladır. Bu gürbüz görünümün altında raşitizmin ilk belirtileri gizlenir. Bu belirtiler genellikle rastlantısal olarak sıradan bir kontrol sırasında ortaya çıkar. Raşitizmin ilk belirtileri kafatasının arka kesiminde yumuşaklık, göğüs kemiğiyle kaburgaların birleştiği yerde küçük yumrular ve kaslann gevşekliğidir. Raşitik çocuğun kasları yeterince gelişmemiştir; bebekken başını yataktan kaldıramaz, oturabilecek kadar büyüdüğünde de tek başına oturamaz. Aktif raşitizmin ilk belirtileri özellikle iskelette ve iskeletin ilk aylarda daha hızla büyüyen kesimlerinde görülür.
Raşitizm gerçek bir hastalıktan çok organizmanın kalsiyum ve fosfor kullanım bozukluğudur. Kalsiyum ve fosfor insan vücudunun yapısında, özellikle de iskeletin oluşumunda çok önemli bir role sahiptir. Başlangıçta direnci az bir madde olan kıkırdaktan oluşan kemikler zamanla mineral birikmesi sonucu sertleşir; matriks (yatak) işlevi gören birincil kıkırdak dokusunun ortasında, apatit denen bir madde birikir. Kalsiyum ve fosforun bileşiminden oluşan bu madde kemiğe sert bir yapı kazandırır. Organizma kemikleşme denen bu süreçte kullanılan kalsiyum ve fosforu dış dünyadan yiyecekler aracılığıyla sağlar. Bunlar bağırsağa ulaştıklarında, emilmeleri, yani onları kemiklere taşıyacak olan kana geçmeleri için D vitamini gereklidir.
D VİTAMİNİNİN İŞLEVİ
Doğada yumurta, süt ve bazı balıklarda (morina, orkinos, sardalya, yılanbalığı vb) yaygın olarak bulunan D vitamini, provıtamm olarak, yani etkin olmayan biçimde, insan derisinde de vardır. D vitamininin etkin hale dönüşümü, güneş ışığmdaki morötesi ışınların cilt üzerine doğrudan etkisiyle gerçekleşir. Organizmanın ürettiğinin yanı sıra gerek gıda maddelerinden, gerek yapay olarak vitamin haplarından alman D vitamini bağırsaklarda kalsiyum emilimi-ni uyanr, fosforu bağlı olduğu organik bileşiklerden ayırarak serbest hale getirir ve kemikte apatit biçiminde birleşik olarak bulunan fosfor ve kalsiyum birikimini kolaylaştırır. Bütün bunlar kalsiyum, fosfor ve D vitamininin, kemikte kalsiyum birikmesi, yani kıkırdağın sertleşip kemiğe dönüşmesi için vazgeçilmez olduğunu göstermektedir. Yaşamın ilk aylarında çocuğun ağırlığı artar, boyu uzar ve dölütsel yaşam sırasında annenin vücudundan elde edilip biriktirilen kalsiyum ve fosfor depolarının kullanılmasıyla kemik yapısı güçlenir. Ama depolanmış olan fosfor ve kalsiyum bir süre sonra tükenir. Bundan sonra sütle birlikte D vitamini alınmazsa ya da iklimsel (örneğin sis) ve çevresel (güneş almayan nemli evlerde yaşam) nedenlerle çocuğun cildindeki D vitamini etkin hale dönüşemezse, sütün içerdiği D vitamini (litrede yaklaşık 30 mg) bağırsaklardan emilemez; dolayısıyla kemikte kalsiyum birikemeyeceği için kemik yapısı güçlenemez. Böylece bebek raşitik olur.
BELİRTİLERİ
Raşitizmin belirtileri üçüncü aydan önce belirgin hale gelmez. Çocuğun gürbüz bir görünümü olabilir; iştahla yer ama çok huzursuzdur, sık sık ağlar ve geceleri rahat bir biçimde uyumaz. Cildi çok hassastır ve üstüne parmakla hafifçe basıldığında kırmızı çizgiler ortaya çıkar. Baş Özellikle beslenme sırasında ve uykuda çok terler. Baş eller arasına alınıp hafifçe bastırıldığında, esnek ve dirençsiz bir masa tenisi topuna dokunuyormuş gibi hissedilir; ortaya çıkan bu erken belirtiye kraniyota-bes (kafatası kemik dokusunun anormal biçimde yumuşaması) denir. Başın, özellikle yastıkla teması olan bölümlerinin sürekli terlemesi nedeniyle saçlar dökülür ve küçük bir saçsız alan ortaya Çıkar. Göğüs kafesindeki lezyonlar ise daha geç görünür hale gelir. Kaburga, göğüs kemiği ve omurlardan oluşan göğüs kafesi, çan biçimini alır, Pectus corınatus (kuş göğsü) olarak bilinen bozukluk göğüs kafesinin üst kısmının kenarlarından bastırılması sonucu göğüs kemiğinin dışarı fırlaması ve uçları serbest olan 11. ve 12. kaburgaların bağırsak kıvrımları tarafından dışarı ve yukarı itilmesinden kaynaklanır. Gaz ile dolu bağırsak kıvrımları karnı şiş ve hacimli bir hale getirir ve göğüs kafesinin alt kısmına huni görünümü verir. Göğüs kemiğinin her iki kenarında parmakla hissedilebilen küçük çıkıntılar vardır; bunlar kaburgaların ön uçlarındaki kıkırdakdokunun büyümesi sonucu oluşmuştur. Kas direnci az olduğundan çocuk oturduğunda bel kemiği öne eğilir ve kamburumsu bir eğrilik oluşur. Raşitizmin en son belirtileri kol ve bacaklarda ortaya çıkar: 11-12. aya doğru, el ve ayak bileklerinde bileziğe benzeyen düğümler oluşur; bunlar uzun kemiklerin uçlarının (epifiz) küçük bir kürek biçiminde genişlemesinden kaynaklanır Raşitik süreç, uygun bir tedavi ile durdurulmazsa, çocuk hareket etmeye ve yürümeye başladığında, zayıf ve güçsüz olan bu kemikler eğrilir ve hatta ufak bir darbe sonucu kırılabilir. Bütün bu belirtiler, daha önemsiz öteki bazı işaretlerle birlikte çocuğa raşitik tiplere (habitus rachiticus) özgü bir görünüm kazandırır. Küçük hastalar soluktur; yaşıtlarına göre daha geç yürür, çok çabuk yorulur, sık sık soğuk algınlığı ve gribe yakalanırlar. Göğüsteki biçim bozukluğu nedeniyle soluk alıp vermeleri zorlaşır ve buna bağlı olarak akciğer hastalıklarını (bronş-akciğer iltihabı, bronşit) daha ağır yaşarla/. Çocuğun çok çabuk hasta olmasıyla paniğe kapılan anneler, özellikle kışın, çocuğu olabildiğince evde tutar, güneşli günlerde bile dışarı çıkarmazlar. Böylece zaten zayıf olan morötesi ışınlar hiçbir biçimde cilde ulaşmaz ve D vitamininin bireşimi sağlanamaz. Sonuçta kısır bir döngü oluşur: Raşitizmin tedavisi için D vitamini gereklidir, ama hastalık çocuğu “kırılgan” hale getirerek açık havaya çıkmasını, yani D vitaminini etkin hale getiren güneş ışığından yararlanmasını engeller.
NEDENLERİ
Raşitizmin birinci nedeni, gerek beslenme, gerek ciltte ortaya çıkan D vitamini yetersizliğidir. Yaşamın ilk aylarında sütle alınan D vitamini oranı gerçekten azdır ve 400 ünite dolayında olan günlük gereksinimi bile karşılamaz. Hem anne, hem de inek sütünde 1 litrede bulunan D vitamini miktarı 10-70 ünite arasında değişir. Bu durumda morötesi ışınlar provitamini etkisiz hale getirmezse, sütçocuğu kısa süerde vitamin yetersizliğiyle karşı karşıya kalır. Raşitizmin hafif biçimlerinde, çocuğu güneşe çıkarmak yeterlidir; böylece hastalık hiçbir iz bırakmadan kendiliğinden iyileşebilir. Kemiklerde kalsiyum birikmesi için vazgeçilmez olan D vitaminini eksik alan her çocuğun, özellikle de hızlı bir büyüme gösterenlerin raşitizme yakalanması kaçınılmazdır. Bu nedenle raşitizme hızlı büyüyen ve erken doğmuş çocuklar arasında daha sık rastlanır.
TEDAVİ
Eskiden tedavi amacıyla verilen mori-ı «a karaciğeri yağına göre içimi çok da-kolay olan vitamin haplarının geliş-rilmesi koruyucu tedavi uygulamasını )k kolaylaştırmıştır. İnek sütüne göre Isiyumdan yana daha zengin olan ıe sütü alan sütçocuklanna bile D lini verilmelidir. Raşitizm kendi gına ağır bir hastalık değildir; genelle çok hafif biçimlerde ortaya çıkar çocuğu güneşe çıkarmakla iyileştirilebilir. Ama belirgin İskelet lezyonlan-mn geliştiği ağır olgularda çocuğa yüksek dozda D vitamini verilmesi gereklidir. Bir kerede verilen ve “hücum dozu” denen 600 bin ünite (15 mg) D vitamini raşitizmi durdurur ve kemiklerde hemen kalsiyum birikmesini sağlar. İlacın verilmesinden birkaç gün sonra, ayak ya da kol filmi çekildiğinde bu kemiklerin eski şeffaflıklarını kaybedip, daha sert hale geldikleri görülür. Çocuğun genel durumu da iyileşir, daha canlı ve sakin hale gelir. Kendini daha güçlü hissederek oturmaya ve yürümeye çalışır. Ama en azından iyileşmenin başlangıç evresinde, hâlâ güçsüz olan bacakları vücudun ağırlığı altında kolayca eğrilip biçim bozukluğuna uğrayabileceğinden, yürümesini engellemek gerekir. Çok ağır olgularda, tedavinin kötü yürütüldüğü ya da geç başlandığı durumlarda, tam iyileşme olasılığı azdır; çocuk çarpık bacaklı, kamburca sırtlı, dar ve küçük göğüslü olacaktır. Bu biçim bozuklukları sekiz ya da on yaşına doğru özel bir ortopedik tedaviyle düzeltilebilir. Günümüzde gerek çocuk hekimine daha sık başvurulduğundan, gerek sütçocu-ğunun beslenmesini vitaminlerle zenginleştirme alışkanlığı yaygınlaştığından raşitizme, özellikle de ağır biçimlerine daha az rastlanmaktadır.
Zamanında ve doğru bir tedaviyle, uzunca bir zamanda da olsa, gerek kol ve bacaklardaki eğrilikler, gerek göğüs kafesindeki biçim bozuklukları düzeltilebilir. Doğru bir tedavide ilaçlar, kaslara direncini yeniden kazandırmak için yapılan masajlarla, tuzlu su ban-yolanyla, ıspanak, havuç, kereviz gibi yeşil sebzeler ve yumurta, süt, peynir gibi kalsiyumdan yana zengin besinler içeren dengeli bir beslenmeyle desteklenmelidir.
RAŞİTİZME BAĞLI KASILMA NÖBETLERİ
Raşitizmin iyileşme evresinde kalsiyum hızla kemiklere yerleşir ve buna bağlı olarak kandaki kalsiyum miktarı azalır. Kalsiyumun, kemiklerde mine-ralleşmeyi sağlamasının yanı sıra, organizmada çok önemli başka etkileri vardır. Bunların başında kas ve sinir uyarımlarının düzenlenmesi gelir. Raşitizm tedavisi kötü yapılırsa, yani hastaya D vitaminiyle birlikte kalsiyum verilmezse kandaki kalsiyum çok kısa bir sürede emilir ve kemiklerde kullanılır; bunun sonucunda kalsiyum kas uyarımlarım frenleme işlevini yerine getiremez. Sonuçta raşitizme bağlı tetani ya da raşitizmin iyileşme krizi denen istem dışı kasılmalar ortaya çıkar; bu kasılmalar özellikle kol ve bacaklarda belirgindir. Elin kasılması ve parmakların bükülmesiyle el “ebe eli” denen bir görünüm almıştır; ayak parmakları tabana doğru kıvrılmıştır ve ayak gergindir. Bazen kasılmalar bütün vücuda yayılabilir ve çocuk bilincini kaybedebilir. Bu aşırı uyarılabilir-lik durumunda, özellikle de bir ağlama nöbeti sırasında gırtlak kasları aşın derecede kasılabilir; çocuk soluk almak için büyük bir çaba harcarken, gergin ve acı çeker bir görünüm içindedir. Hava normalden daha dar bir geçitten geçmek zorunda olduğundan düdüğe benzer bir ses çıkar. Raşitizme bağlı tetani daha çok ilkbaharda görülen mevsimsel bir hastalıktır; bunun nedeni kış aylarında yerleşen hastalığın ilkbaharda iyileşmeye başlamasıdır. Raşitizme bağlı tetani D vitamininin “hücum dozu”na kalsiyum eklenerek önlenebilir. Kas ve sinirlerin aşırı uyarımı halinde D vitaminiyle birlikte kalsiyum verilirse emilim kolaylaşır ve hastanın durumu normalleşir. Bunun yanı sıra beslenme düzeni de değiştirilmeli, çocuk bir gün boyunca yalnızca çorba gibi hafif bir yiyecekle beslenmelidir.
KORUYUCU TEDAVİ
Koruyucu tedavi hamilelik sırasında başlamalıdır. Anne adayı doğum öncesinde çocuktaki kalsiyum depolarının yeterince dolabilmesi için beslenmesine süt, yumurta, peynir gibi kalsiyumdan yana zengin maddeleri eklemelidir. Büyük olasılıkla anne sütündeki kalsiyum ve fosfor inek sütüne göre bağırsaklarda daha kolay emildiği için anne sütüyle beslenen çocuklar arasında raşitizme daha az rastlanır. Ama yalnızca anne sütüyle beslenen çocuklara dışardan D vitamini verilmezse raşitik belirtiler ortaya çıkabilir. Bunun nedeni sütteki kalsiyumun büyümeyi hızlandırması sonucu sütle alınan D vitamininin organizmanın gereksinimini karşılayamaz hale gelmesidir.
Anne sütüyle beslenemeyen çocuklarda ise hazır mamalara dördüncü aydan başlayarak sebze çorbası, yumurta sarısı, peynir ve yeşil sebzeler gibi gıda maddeleri eklenmelidir. Dengeli beslenme kadar önem taşıyan bir başka konu da çocuğun açık havaya ve güneşe çıkarılmasıdır. Ciltteki D vitamininin etkin hale dönüşmesini sağlamak için, çocuk kış aylarında dışarı çıkarılırken soğuktan korunacak, ama morötesi ışınların cilde ulaşmasını engellemeyecek biçimde giydirilmelidir. Hava güneşli ve sıcak olduğunda ise çocuğa evde pencerenin önünde güneş banyosu yaptırılmalıdır; ama cam morötesi ışınlan engellediğinden güneş banyosu sırasında pencereler açık tutulmalıdır.
Bu Önlemlerin yanı sıra, çocuğa küçük dozlarda D vitamini verilmelidir. Bir zamanlar raşitizme karşı önlem olarak, tadı çok kötü olduğundan çocukların içmeyi reddettikleri morina karaciğer yağı verilirdi. Günümüzde içimi kolay vitaminlerin geliştirilmesiyle koruyucu tedavi büyük ölçüde kolaylaşmıştır.
D VİTAMİNİ FAZLALIĞI
Raşitik ya da yalnızca az yiyen iştahsız bir çocuğu ele alalım. Çocuğa tedavi amacıyla kısa aralıklarla yüksek dozda D vitamini (400 bin-600 bin ünite) verilmektedir. Başlangıçta bir şey olmaz; ama verilen vitamin toplam olarak 2 milyon üniteyi geçtiğinde D vitamini zehirlenmesi ortaya çıkar. Zehirlenmenin ilk belirtisi çocuğun yemek yemeyi reddederek yalnızca su içmek istemesidir. Gece de susuzluk çeken çocuk, sık sık idrar yapma isteği duyar ve süt içmeyi kesinlikle reddeder. Bu belirtilere genellikle bulantı, bazen de kabızlık eşlik eder. Bazen bu belirtilerin ortaya çıkmasından Önce kısa bir ishal evresi görülür. Çocuğun gözlerinin çevresinde halkalar belirmiştir, yüzü soluktur, ateşi vardır ve kilo kaybeder. Bütün bu belirtilerin nedeni kandaki kalsiyum fazlalığıdır. Kandaki kalsiyum düzeyi Ölçülürse belirgin bir biçimde yükselmiş oldı görülür; ayrıca idrarda kalsiyum ve bümin bulunur. Kalsiyum böbrekleı birikebilir.
Başlıca etkisi kalsiyumu hareke geçirmek ve kemiklere yollamak ol D vitamini, şimdi neden bu tür beliı lere yol açmaktadır? Bunun nedeni vitamininin kemiklerde kalsiyum bH kimini artırmasının yanı sıra ker lerden kalsiyumun ayrılmasına da den olmasıdır. Yüksek doz vitamiı rin etkisiyle kemik kalsiyuma tümüyj doymuş olduğundan, kemik dokus nun reddettiği kalsiyumların kana ge mesiyle kalsiyum kemikten ayrılma başlar ve kandaki kalsiyum dm yükselir. D vitamini verilmesi heme kesilirse hasta 1-2 hafta içinde noı le döner.
D VİTAMİNİNE DİRENÇLİ RAŞİTİZM
“Raşitizm” terimi D vitamininin yeter* siz alınmasını ya da üretilmesini ifade etmenin Ötesinde, kandaki kalsiyum düzeyi düştüğünde ortaya çıkan belirtileri de anlatmak için kullanılır. Belirtileri basit sütçocuğu raşitizmine çok yakın olmakla birlikte, normal dozlarda D vitamini verilmesinin etkili olmadığı olgular vardır. Bunlar D vitaminine dirençli raşitizm olgularıdır. Burada hastalığın nedeni vitamin eksikliği değil, böbreklerden aşırı kalsiyum atılması ya da bağırsak mukozasından kalsiyum emiliminin azalmasıdır; birinci durum böbrek raşitizmi gibi olgularda, ikinci durum ise uzun süren bağırsak iltihaplarında ya da bazı sindirim kanalı hastalıklarında ortaya çıkar.
Soru
Raşitizm ve benzer hastalıklar tam olarak iyileştirilebilir mi?
Cevap
Raşitik çocuklarda ortaya çıkan iskelet bozuklukları belirli bir zaman geçtikten sonra düzeltilemez. Erişkinlerde D vitamini eksikliğine bağlı ortaya çıkan ve osteomalazi olarak adlandırılan kemik yumuşaması ise D vitaminle-riyle tedavi edilebilir; tedavi sonucunda kalsiyumdan yoksun kemik yatağı hızla kalsiyumla dolar ve böylece röntgen filmlerinde görülen ve “yalancı kınk” denen çizgiler ortadan kalkar.