Akut otitis media (AOM) orta kulak ve temporal kemiğin havalı boşlukları ile östaki tüpünü örten mukozanın ani başlangıç gösteren enfeksiyonu olup çocukluk çağının en yaygın hastalıklarından biridir. Çocukların büyük çoğunluğu 3 yaşına kadar en az bir kez AOM atağı geçirmektedirler. Hastalığın etyopatogenezinde gerek çocuğun kendisinden gerekse çevreden kaynaklanan çok sayıda faktör rol oynamaktadır.
Sıklık
AOM herhangi bir yaşta görülebilir, fakat genel olarak çocukluk çağı hastalığı olup sıklıkla 3 ay ile 3 yaş arasında görülür. AOM insidansı 6 ve 11 aylar arasında pik yapar. Bir yaşına kadar çocukların % 60'ı en az bir kez, %17'si en az 3 kez AOM atağı geçirirken, 3 yaşına kadar çocukların %50-85'i AOM geçirmiş olurlar. Erken yaşta geçirilen AOM'nin rekürren ataklar için bir risk faktörü olabileceği öne sürülmüştür. İlk iki yaşta AOM sıklıkla bilateraldir ve kız erkek çocuklardaki prevalansı arasında fark yoktur. Beş yaşından sonra AOM genellikle tek taraflı olur ve iki yaşından büyük çocuklarda prevalansı erkek çocuklarda daha fazladır. Finlandiya ve Amerika Birleşik Devletleri'nde yapılan popülasyon-bazlı çalışmalarda son 10-20 yılda AOM insidansında artma tespit edilmiş ve bu durumun çocukların kreşe gönderilmesindeki artışla bağlantılı olduğu düşünülmüştür. Evde bakımı yapılan çocuklara göre kreşe giden çocuklarda üst solunum yolu enfeksiyonu ve dolayısıyla AOM daha sık görülmektedir. AOM sıklıkla iyi bilinen bir risk faktörü olan viral solunum yolu enfeksiyonlarının artış gösterdiği sonbahar ve kış aylarında daha sık görülür.
Patogenez ve Risk Faktörleri
AOM orta kulak ve ekli boşluklarının enfeksiyöz hastalığıdır. Patogenezinde rol oynayan en önemli faktörler enfeksiyon, östaki tüpü disfonksiyonu, immatür immün sistem ve alerjidir. Östaki tüpü orta kulağın sağlığı açısından kritik bir role sahiptir. Östaki tüpü hava ile orta kulak arasındaki basınç farkını dengeler (ventilasyon), nazofarengeal basınç farklılıklarına karşı, asendan sekresyon ve patojenlere karşı korur (koruma), sekresyonları ve debrisleri nazofarenkse doğru temizler (klerens). İnfantlar ve küçük çocuklar AOM'ye daha yatkındırlar, çünkü östaki tüpleri daha kısa, esnek, horizontal ve fonksiyonel olarak zayıftır.
Östaki tüpünün matürasyonu yavaş ilerleyen bir süreçtir ve 6-7 yaşından sonra AOM insidansının azalmasını açıklayabilir. Çoğu olguda AOM östaki tüpünde konjesyona yol açarak ventilasyon, klerens ve drenaj fonksiyonlarını bozan ve nazofarenksi içine alan viral bir üst solunum yolu enfeksiyonu ile başlar. Bunu takiben, nazofarenkse kolonize olan potansiyel olarak patojen organizmalar (virüs ve bakteri) orta kulak boşluğuna giriş kapısı bulmuş olurlar ve çoğalırlar. Bakteriler klinik bulgulardan sorumlu olan inflamatuar cevabı uyarırlar. AOM'nin patogenezi şekil 1'de özetlenmiştir. Bu immün cevap antibiyotik tedavisi ile veya tedavisiz enfeksiyonu eradike eder ve akut semptomları giderir.
AOM'nin risk faktörleri arasında kreş ortamı (çocuk sayısı ile risk korele), ailede rekürren otitis media hikayesi, adenoid hipertrofisi, ilk otitis medianın erken yaşta olması, anne sütü almama, yaş, genetik predispozisyon, kalabalık aile ortamı, mevsim yer almaktadır. Erkek cinsiyet, emzik kullanma, sigara dumanı maruziyeti ve düşük sosyoekonomik seviye gibi faktörler de vurgulanmıştır fakat bunların rölatif riski daha azdır ve üzerinde tartışmalar devam etmektedir.
Yakın zamanda yapılmış bir çalışmada pasif sigara içiciliği ile artmış AOM riski ilişkilendirilememesine rağmen, bir diğer çalışmada pasif ve gestasyonel sigara maruziyeti olan çocuklarda kulak enfeksiyonunun daha sık görüldüğü gösterilmiştir. Östaki tüpüne temas eden gastrik içeriğin ciddi östaki disfonksiyonuna ve orta kulak hastalığına yol açtığı gösterilmiştir. Bin üç yüz yetmiş üç ikizin dahil edildiği bir çalışmada kalıtımın otitis media ve östaki tüpü disfonksiyonu için risk faktörü olduğu gösterilmiştir.
AOM patogenezinde rol oynayan bakteri türleri son 20-30 yılda belirgin bir değişiklik göstermemiştir. Streptococcus pneumonia, Moraxella catarrhalis ve Haemophilus influenza AOM'de en öne çıkan patojenlerdir. A Grubu Beta hemolitik streptokoklar, Staphylococcus aureus ve anaerobik bakterilere ise daha az sıklıkta rastlanır. Ancak, yeni doğan dönemindeki çocuklarda, AOM'ye sıklıkla Gram (-) basiller (E. coli, Klebsiella grubu ve P. aeruginosa) sebep olur. Bluestone ve ark. 1996 yılında yaptığı bir çalışmada AOM'li olgulardan elde edilen orta kulak aspiratlarının kültür sonuçları şekil 2'de verilmiştir. Streptococcus pneumonia olguların % 35'inde yer alır ve halen en belirgin patojendir. Bu organizma sıklıkla otalji ve ateşin sebebidir ve medikal tedavi verilmeden rezolüsyon eğilimde değildir. Virüsler tek başına veya bakteriyel patojenlerle birlikte AOM'nin sebepleri arasında yerini almaktadır.
Tüm solunumsal virüsler olaya dahil olabilir fakat viral otitis mediaya sıklıkla respiratuar sinsityal virüs veya rinovirüsler sebep olur. Viral enfeksiyonlar otitis medianın klinik ve bakteriyel sonuçlarını kötüleştirmektedir. Virüslerin orta kulaktaki inflamasyonu hangi yolla kötüleştridikleri henüz net değildir fakat viral koenfeksiyonlu bakteriyel otitis mediada bazı inflamatuar medyatörler sadece baktetiyel kaynaklı otitis mediaya göre daha yüksek seviyede bulunmuştur.
Akut Otitis Medianın Klinik Özellikleri
Çocuklarda kulak ağrısı AOM'nin en önemli belirtisidir. Literatürde AOM'de görülen kulak ağrısı oranı %21 ile %83 arasında değişmektedir. Kulak ağrısı AOM'ye özgü bir belirti olmasa da AOM tanısı koymada kullanılan tek değerli belirtidir. Bir olguda kulak ağrısıyla beraber, kulakta dolgunluk hissi, işitme kaybı ve dengesizlik gibi yakınmaların olması AOM lehinedir. İki yaş altı çocuklarda kulak ağrısı daha seyrektir. İki yaş altı çocuklarda huzursuzluk, sürekli ağlama, letarji, uykuya meyil, hasta kulakla oynama, iştahsızlık, ateş ve kusma daha belirgin yakınmalardır. Öksürük ve rinit semptomlarının AOM ile birlikteliği sıktır çünkü olguların % 50-76'sı üst solunum yolu ile ilişkilidir. Ateş de kulak ağrısı gibi AOM'de değişken bir bulgudur. Yapılan çalışmalarda AOM'de ateş görülme oranı % 21 ile % 84 arasında değişmektedir. Kulak akıntısı perforasyonun işaretidir. Perforasyonla birlikte ateş varsa düşer, ağrı azalır, huzursuzluk varsa ortadan kalkar. İşitme kaybı büyük çocuklarda ve erişkinlerde öne çıkan bulgu olabilir.
AOM'nin evreleri
AOM'nin hiperemi evresi, eksudasyon evresi, süpürasyon evresi, erime evresi ve komplikasyon evresi olmak üzere beş klinik evresi vardır.
Hiperemi Evresi: Patojenin orta kulağa gelmesi ile ortaya çıkan ilk değişiklik ödem ve kapillerlerdeki dolgunluktur. Hastada bu sırada kulakta dolgunluk hissi ve hafif işitme kaybı olabilir. Hastalarda hafif ateş ve kulak ağrısı olabilir. Küçük çocuklar kulak ağrısını ifade edemeyebilirler. Otoskopik muayenede, kulak zarında hiperemi görülür.
Eksüdasyon Evresi: Olayın ilerlemesi ile orta kulak ve havalı boşlukların mukozası lökositlerle infiltre olur ve bunun arkasından orta kulak, EB ve mastoid hücrelerin mukozasındaki damarlardan serum, fibrin ve şekilli kan elemanlar orta kulak ile mastoid hücrelere transude olmaya başlarlar; orta kulakta basınçlı pürülan bir efüzyon birikir. Bakterilerin toksik etkisi ile ateş yükselir; kulak ağrısı şiddetlenir ve iletim tipi işitme kaybı belirginleşir. Bu devrede kulak zarı bütünü ile hiperemiktir, ödemlidir ve bombedir. Kulak ağrısı bu devredeki en bariz yakınmadır. Kulak ağrısını ifade edemeyen çocuklarda huzursuzluk, ağlama yemek yeme ve uyku düzeninde bozulma ortaya çıkar.
Süpürasyon Evresi: Orta kulak ve mastoid boşlukta toplanan ve östaki tüpünün tıkanması ile drene olma olanağını kaybeden efüzyonun ve mirinjitin etkisi ile kulak zarı kendiliğinden delinir. Başlangıçta kanlı olan pürülan akıntı olur. Perforasyonun meydana gelmesi ile birlikte, ağrı hızla azalır ve ateş düşer; kulak zarındaki ödem kaybolur; kırmızı renk açılır. Ancak iletim tipi işitme kaybı orta kulaktaki efüzyon tam olarak kaybolana kadar devam eder.
Erime (Koelesan mastoidit) Mastoiditi Evresi: Günümüzde etkin antibiyotik tedavileri ile AOM'lerin büyük bir kısmı en fazla süpürasyon devresine kadar ilerler ve iyileşmeye başlar. Ancak, % 1-5 olguda mastoid bölgedeki enfeksiyon ve inflamasyon devam eder. Mastoid hücre mukozasında hipertrofi ve mastoid hücrelerinin içinde basınçlı pürülan efüzyon gelişir; zamanla hücreler arasındaki kemik dokuda dekalsifikasyon ve erime ortaya çıkar. Hücreler birbiri ile birleşerek geniş boşluklar yaparlar. Bu boşluklar, hipertrofik mukoza, granulasyon dokusu ve pürülan efüzyon ile doludur. Başlangıçta eksüdasyon evresinde görülen belirtiler hafif haliyle görülür. Özellikle geceleri artan gündüzleri ise azalan az bir akıntı sürekli vardır. İletim tipi işitme kaybı artarak devam eder. Ancak, mastoiddeki erime ilerledikçe ve burada biriken pürülan efüzyon arttıkça ateş yükselir; ağrı, halsizlik, iştahsızlık ve huzursuzluk tekrar ortaya çıkar. Çocuklarda, dış kulak yolu arka üst duvarında yumuşama izlenir. Kulak arkasında ve mastoid üzerinde kızarıklık ve şişlik olabilir.
Komplikasyon Evresi: Komplikasyonlar enfeksiyon ve inflamasyonun orta kulak ve mastoid boşluğun dışına taşması ile ortaya çıkarlar. AOM'nin komplikasyonları intratemporal ve intrakraniyel olmak üzere iki ana başlık altında toplanabilir. Mastoidit, subperiosteal abseler, petröz apesit, labirentit, labirent fistülü ve fasiyal paralizi intratemporal komplikasyonlar arasında yer alırken, menenjit, lateral sinüs trombozu, intrakraniyel abseler intrakrniyel komplikasyonlardır.
Tablo 1. AOM'nin evreleri
EVRE
Patoloji
Klinik
Fizik muayene
Hiperemi
OK ve ÖT mukozasında hiperemi ve ödem
Dolgunluk, İTİK, hafif kulak ağrısı, hafif ateş
KZ'ında lokalize hiperemi
Eksudasyon
OK, ÖT ve mastoid hücre mukozal damarlarından ekzüdasyon
Ateş, şiddetli kulak ağrısı, İTİK, huzursuzluk
Bombe, tamamen hiperemik, ödemli, şarap renginde KZ
Süpürasyon
ÖT tıkanıklığı, basınçlı efüzyon ve mirinjit nedeniyle KZ delinir
Pürülan akıntı, ağrı azalır, ateş düşer, İTİK devam eder
Genellikle pars tensada küçük perforasyon ve pürülan akıntı
Erime
Mastoid hücrelerde enfeksiyon, inflamasyon ve erime
Eksüdasyon evresindeki belirtiler başlangıçta daha hafif olarak görülür, daha sonra şiddetlenir
Kulak arkasında şişlik, DKY arka duvarında yumuşama ve pürülan akıntı
Komplikasyon
Enfeksiyon ve inflamasyon OK ve mastoid boşluğun dışına taşar
Değişken
Değişken
Tablo 2. AOM'nin komplikasyonları
Intratemporal
İntrakraniyel
Mastoidit (en sık)
Subperiosteal abde
Mastoid (postauriküler)
Zigomatik
Bezold
Petröz apezit
Labirentit
Seröz
Süpüratif
Labirent fistülü
Fasiyal paralizi
Menejit (en sık)
Lateral sinüs trombozu
Otitik hidrosefali
İntrakraniyel abse
Epidural
Subdural
Parenkimal
AOM'de Tanı
AOM'li çoğu olguda hikaye ve fizik muayene doğru tanı için yeterlidir. AOM'nin otoskopisi tipiktir, hastalığın evresine göre kulak zarının görünümü farklılık gösterir. AOM'de tanı için üç unsur gereklidir: hastalığın aniden başlaması, orta kulakta efüzyon bulunması ve orta kulak inflamasyonunun belirti ve bulguları. Bunların içinde kulak zarının bombeleşmesi en fazla prediktif değere sahiptir. AOM'nin bazı klinik bulgu ve belirtileri bazı patojenlerle ilişkilendirilmiştir. S.pneumonianın diğer patojenlerden farklı olarak yüksek ateş, daha fazla bombeleşme ve yüksek periferik lökosit sayısına sebep olduğu ve H.influenzanın sıklıkla konjuktivit ile beraber olduğu bildirlmektedir. Ek tanısal çalışma tanıdan emin olunmadığında, tedavi yetersiz kaldığında ve komplikasyon şüphesi olduğunda yapılır. Tanısal işlemler arasında pnömotik otoskopi, timpanometri, odyometri ve akustik reflektometre gibi odyolojik incelemeler, magnetik rezonans ve bilgisayarlı tomografi gibi radyolojik incelemeler, cerrahi işlemler (miringotomi, timpanosentez) ve mikrobiyolojik incelemeler yer alır.
AOM'nin Medikal Tedavisi
AOM spontan iyileşmenin yüksek olduğu bir enfeksiyondur. Yakın dönemde yapılan meta-analizlerde çocukların yaklaşık %80'inin antibiyotik verilmeden semptomatik tedavi ile 2-14 gün içinde komplikasyon gözlenmeden spontan klinik düzelme gösterdiği bildirilmiştir. Gözlemsel ve randomize çalışmalarda plasebo ile tedavi edilen veya ilaç kullanmayan AOM hastalarının % 70-90'ı 7-14 gün içinde spontan olarak düzeldikleri gösterilmiştir. Ayrıca akut mastoidit insidansının %0.1'den az olması antibiyotik kullanılmayan olgularda komplikasyon ve sekel insidansında artış olmadığını göstermektedir. Yüksek spontan iyileşme oranı hastaların bir kısmının öncelikle takip edilmesini gerektirmektedir ve günümüzde pek çok ülkede AOM için sadece ağrı tedavisi verilirken antibiyotik tedavisi sadece dirençli olgulara saklanmaktadır.
Antibiyotik tedavisi kararı verilirken hangi hastanın bu tedaviden yarar göreceği, hangisinin görmeyeceği yüksek spontan iyileşme nedeniyle günümüzde bilinememektedir. Özellikle merkezi ve kuzey Avrupa ülkelerinin bazılarında 2 yaşından büyük çocuklarda, eğer ateş ve ağrı çok yüksek değil ise, hasta 3 gün antibiyotiksiz olarak izlenmekte ve eğer hastanın bulgu ve belirtileri 3. günden sonra hala devam ediyorsa o takdirde ampirik olarak antibiyotik verilmektedir. Amerikan Pediatri Akademisi ve Amerikan Aile Hekimliği Akademisi bir guideline yayınlamış ve yaşa göre düzenlenmiş AOM yaklaşımını önermiştir. (Tablo 3)Bu önerilere göre 6 aydan küçük tüm çocuklara AOM tanısı şüpheli olsa da antibiyotik tedavisi verilmelidir. 6 ay ile 2 yaş arasındaki çocuklarda tanı kesin değilse ve semptomları şiddetli değilse takip önerilmektedir. 2 yaş üstü çocuklara ise tanı kesin olsa bile semptomları şiddetli değilse takip önerilmektedir.
Medikal tedaviye karar verildiğinde antimikrobiyal ajan seçilirken klinik ve mikrobiyolojik etkinliğine, yan etkisinin ve toksisitesinin olmamasına veya az olmasına, dozajına ve fiyatına dikkat edilir. AOM'de kullanılacak ilaç orta kulağa çok iyi geçmeli ve en sık etken olan patojenleri eradike etmelidir. Günümüzde AOM'nin etiyolojisindeki tüm patojenleri eradike eden bir ilaç yoktur. Tedavi çoğu zaman ampiriktir ve en sık görülen bakteriler düşünülerek verilir. S. pneumoniaya (penisiline duyarlı olmayan fakat yüksek doz amoksisilin ile eradike edilebilen suşlar dahil) karşı olan etkinliği ve iyi farmakoterapi profili ile amoksisilin komplike olmayan AOM'de halen ilk tercihtir. Dirençli pnömokoklar açısından orta riskli çocuklar için önerilen doz 45mg/kg/gün iken, yüksek riskli çocuklarda orta kulakta maksimum konsantrasyonuna ulaşmak için önerilen doz 80-90 mg/kg/gündür. β laktamaz üreten bakteriler (M. catarrhalis ve H. İnfluenza) amoksisilin tarafından tam olarak eradike edilemese de bu organizmaların sebep oldukları enfeksiyon daha zararsızdır ve sıklıkla olaysız düzelir. Eğer hasta amoksisilin tedavisini, penisilin alerjisi nedeniyle kullanamıyorsa, günümüzde birinci basamak ilaç tedavisi için alternatif ilaçlar eritromisin, trimetopirim-sulfometeksazol ve azitromisindir. Antimikrobiyal tedaviden 72 saat sonra semptomlarda düzelme olmazsa tedavinin başarısızlığından söz edilmektedir. Bu durumda ikinci basamak tedaviye geçilir. Hasta son bir ay içinde ve halihazırda amoksisilin kullanım hikayesinde ve etken patojenlerin farklılığı nedeniyle yenidoğan döneminde ikinci basamak antibiyotikler doğrudan ilk tercih olarak verilebilir. Amoksisilin-klavulanik asit, sefuroksim aksetil ve intramuskuler seftriakson ikinci basamak tedavi seçenekleri arasındadır. İki yaşından büyük çocuklarda ve hafif olgularda daha kısa süreli tedavi uygun olmasına rağmen kullanılan antimikrobiyal ajana bağlı olarak tedavi süresi tipik olarak 10 gün kadardır. Azitromisin tedavisi 5-7 gün verilir.
Tablo 3. Çocuklarda AOM tedavisi için öneriler (34)
Yaş
Kesin tanıb
Şüpheli tanı
<6 ay
Antibiyoterapi
Antibiyoterapi
6 ay-2yaş
Antibiyoterapi
Şiddetli ise antibiyoterapi
Hafif ise takipa
≥2 yaş
Şiddetli ise antibiyoterapi
Hafif ise takipa
Takip
a Şiddetli hastalık orta-şiddetli kulak ağrısı veya ateş
b AOM'nin kesin tanısı 3 kriteri gerektirir:(1) ani başlangıç, (2) orta kulakta efüzyon bulguları, (3) orta kulak inflamasyonun belirti ve bulguları
AOM'de Cerrahi Tedavi
Dikkatli gözlem ve medikal tedavi AOM'ye yaklaşımda ilk basamak olmasına rağmen rekürren AOM ile osteit ve mastoidit gibi süpüratif komplikasyonlarda cerrahi tedavi düşünülmelidir. AOM tedavisinde timpanostomi tüpü ile veya tüpsüz miringotomi, timpanosentez ve adenoidektomi gibi cerrahi modaliteler kullanılabilir. (Şekil 6) Yapılan çalışmalarda antibiyotik tedavisiyle veya tek başına miringotominin antibiyotik tedavisine üstünlüğü gösterilememiştir. (33) Dolayısıyla timpanosentezin primer değeri antibiyotik tedavisini yönlendirebilen kültüre olanak sağlamasıdır. Kültür septisemi olasılığı varsa, ikinci basamak antibiyotiklere geçilmesine rağmen iyileşme sağlanamadıysa, temporal kemik veya kafa içi komplikasyonu olasılığı ortaya çıktıysa ve belirli sistemik hastalığı olan çocuklarda endikedir.
AOM'nin Önlenmesi
Konjuge pnömokokkal aşılar AOM olgularını %6-8 azaltırlar, dolayısıyla aşı ile ilişkili suşların sebep olduğu AOM %56-67 azalmaktadır. Aşılanan çocukların aşılanmayanlara göre % 20.1 daha az ventilasyon tüp tatbikine ihtiyaç duydukları gösterilmiştir. Bununla birlikte konjuge pnömokokkal aşılar rutin uygulamaya geçince pnömokokların yerini aşı ile ilişkisiz pnömokok suşları veya H. İnfluenza veya M. Catarrhalis'in aldığı bildirilmiştir Bu çalışmalarda pnömokokkal AOM sayısı azalırken dirençli AOM ve AOM tedavi başarısızlıkları ile beraber β-laktamaz üreten suşları ön planda olmak üzere H. influenzaya bağlı AOM sayısının arttığı bildirilmiştir.Günümüzde konjuge pnömokok aşısı 2 yaşından küçük çocuklara ve rekürren AOM için ciddi risk faktörleri taşıyan büyük çocuklara önerilmektedir.
Değiştirilebilen risk faktörleri hastanın ailesi tarafından azaltılmalıdır. Sigara dumanı maruziyeti ortadan kaldırılmalı ve emzik kullanımı kısıtlanmalıdır. Kreş ortamındaki grup küçültülmeli ve alerji şüphesi varsa değerlendirilmeli ve tedavi edilmelidir.