Duyu Bozuklukları
Sinir Sistemi Semiyolojisi
Duyu Bozukluklarý
7
Sara Zarko BAHAR - Edip AKTÝN
Genel Bilgiler
Klinik nörolojideki belli baþlý duyu bozukluklarýný
ele almadan önce duyu çeþitlerini (duyu modaliteleri)
ve duyu yollarýnýn anatomisini kýsaca gözden geçirmek gerekir. Aþaðýda duyu modalitelerinin basit
bir sýnýflandýrýlmasý verilecektir:
Yüzeysel duyular (Eksteroseptiv duyular): Dokunma, aðrý ve ýsý (sýcak, soðuk) duyularý.
Derin duyular (Proprioseptiv duyular): Pozisyon,
pasif hareket, vibrasyon ve derin aðrý duyularý.
Kortikal duyular: Bunlar yukarýdaki duyularýn parietal kortekste entegre edilen kombine þekilleridir: Stereognozi, grafestezi, taktil lokalizasyon,
iki nokta ayýrýmý gibi.
bu teller n. trigeminusun inen kökünü (spinal traktus) oluþturup ayný adý taþýyan uzun bir çekirdekte
sonlanýrlar. Ýkinci duyusal nöronun uzantýlarý çaprazlaþarak karþý talamusun ventro-lateral çekirdeðinde
sonlanýrlar. Üçüncü duyusal nöronlarýn aksonlarý buradan baþlayarak post-rolandik kortekse projete olurlar (Þekil 7.1).
Lateral spino-talamik traktustaki aksonlarýn belirli
bir diziliþleri vardýr. En alttan, sakral dermatomlardan
gelen teller yukarýya doðru bütün yol boyunca bu
traktusun en dýþ kýsmýnda yer alýrlar. Dorsal bölgeden
gelen teller ortada, servikal dermatomlardan kaynaklanan lifler ise iç kýsýmda bulunurlar (Þekil 7.2).
Viseral (interoseptiv) duyulardan burada söz edilmeyecektir. Görme, iþitme, koku ve tad gibi özel duyu þekilleri kranyal sinirler bölümünde gözden geçirilecektir.
Periferik sinirler içindeki duyu liflerinin hücre gövdeleri spinal sinirlerde arka köklerin üzerindeki spinal ganglionlarda, kranyal sinirlerde ise özel adlarla
anýlan ganglionlarda yer alýr (trigeminal sinirin Gasser ganglionu gibi).
Spinal ganglionlardaki nöronlarýn santral uzantýlarý
arka köklerle m. spinalise girerler ve deðiþik duyu
modalitelerine göre farklý bir yol izleyerek Rolando
yarýðýnýn arkasýnda parietal kortekse ulaþýrlar.
1. Aðrý ve ýsý duyusunu ileten teller m. spinalis arka
boynuzunda sinaps yaparlar. Buradan kalkan ikinci
duyusal nöronun uzantýlarý canalis centralisin önünde çaprazlaþýp lateral spino-talamik traktusu oluþturarak ipsilateral talamusun ventro-lateral çekirdeðine
varýrlar. Talamustan kalkan üçüncü dizi duyusal nöronlar post-rolandik kortekse ulaþýrlar.
Yüzün aðrý ve termal duyusunu taþýyan lifler ise n.
trigeminusun duyusal ganglionu olan Ganglion Gasseriden kalkýp ponsa girerler. Aþaðýya doðru yönelen
Þekil 7.1: Aðrý ve ýsý duyusunu ileten yollar (lateral spinotalamik traktus).
41
Þekil 7.2: Duyu yollarý içinde somatotopik diziliþ.
Bu nedenle m. spinalisi servikal bölgede dýþtan bastýran bir tümör önce sakral telleri tutar ve hastadaki
duyu kusuru yalnýzca perianal bir his bozukluðundan
ibaret olabilir.
2. Dokunma duyusuyla ilgili bir bölüm lifler de, týpký
aðrý ve ýsý yollarý gibi çaprazlaþarak yukarý çýkarlar.
Bunlar m. spinaliste anterior spino-talamik traktusu
yaparlar. Bu tellerin basit dokunma duyusunu ilettikleri sanýlmaktadýr (Þekil 7.3).
3. Bilinçli derin duyularý taþýyan aksonlar ise arka
boynuzlarda sinaps yapmadan ve çaprazlaþmadan ayný taraftaki arka kordon içinde yukarý çýkarlar. Bunlar
bulbusun üst ucundaki nucleus gracilis ve n. cuneatusta sonlanýrlar. Buradan kalkan ikinci dizi nöronlarýn aksonlarý çaprazlarýný yapýp karþý talamus ventrolateral çekirdeðine varýrlar. Buradaki üçüncü dizi nöronlarýn uzantýlarý ise post-rolandik kortekse varýrlar
(Þekil 7.2, 7.3).
Vücutta dokunulan yerin lokalizasyonu ve iki nokta
ayýrýmýný saðlayan diskriminatif dokunma duyusunu
ileten bir bölüm aksonlar da ayný yolu izleyip benzer
sinapslar yaparak kortekse ulaþýrlar (Þekil 7.3).
Bazý Terimlerin Açýklanmasý
Klinikte görülen baþlýca duyu bozukluðu tiplerini
gözden geçirmeden önce bazý terimleri tanýmlamak
uygun olacaktýr:
Parestezi: Ýðnelenme, karýncalanma, yanma, keçelenme gibi sübjektif duyulardýr.
Hipoestezi, anestezi: Dokunma duyusunun azalmasý
veya kaybýný ifade eder.
Hipoaljezi, analjezi : Aðrý duyusunun azalmasý veya
kaybý anlamýna gelir.
42
Sinir Sistemi Semiyolojisi
Þekil 7.3: Basit ve diskriminatif dokunma duyusuyla bilinçli
derin duyularý taþýyan yollar.
Termoanestezi : Soðuk ve sýcak gibi termal duyularýn
alýnamayýþý demektir.
Hiperestezi: Taktil uyaranlara karþý aþýrý duyarlýk.
Hiperaljezi: Aðrýlý uyaranlara karþý aþýrý duyarlýk.
Hiperpati: Bir çeþit hiperaljezidir. Talamus sendromunda görülür. Hasta vücut yarýsýnda aðrý eþiði yükselmiþtir. Fakat uyaran eþiði aþtýðý zaman aþýrý, nahoþ
ve dayanýlmasý güç bir aðrý uyandýrýr.
Fantom aðrýsý (Phantom limb pain): Kol veya bacak
ampütasyonlarýndan sonra ampüte ekstremitenin yerinde hissedilen çok rahatsýz edici aðrýlý duyu.
Kozalji: Sempatik tellerden zengin periferik sinirlerin
(örneðin n. medianus) kýsmi lezyonlarýnda görülen
sürekli ve dayanýlmasý güç yanýcý aðrý.
Yansýyan aðrý (Referred pain): Çeþitli iç organlarýn
hastalýklarýnda görülen vücut yüzeyinde belirli bir
alana vuran aðrýlar: Kalp aðrýlarýnýn sol kola vurmasý
gibi.
BAÞLICA DUYU
BOZUKLUÐU TÝPLERÝ
1. Periferik Sinirler
Periferik sinirlerin büyük kýsmý mikst sinirlerdir, motor ve duyusal teller taþýrlar. Bunlar bütün vücutta belirli alanlarýn duyusal inervasyonunu saðlarlar. Þekil
7.4 ve 7.5de periferik sinirlerin ve spinal köklerin
inervasyon alanlarý görülmektedir.
Tek bir periferik sinirin lezyonunda duyu kusurunun
yanýsýra, motor liflerin de tutulmasý sonucu, felçler ve
kas atrofileri de görülür. Ayrýca hastalanan sinirle ilgili refleks kavsi de bozulacaðýndan tendon refleksleri azalmýþ veya kaybolmuþtur.
Polinöropati çok deðiþik etyolojik faktörlere baðlý olarak birden fazla periferik sinirin az veya çok simetrik
þekilde hastalanmasý demektir. Motor ve duyusal lifler
birlikte tutulduðunda kas gücünde azalma, duyu kusuru ve tendon reflekslerinin alýnmayýþý beraberce görülür. Bununla beraber, bazý polinöropatilerin baþlýca
motor, bazýlarýnýn da baþlýca duyusal olabileceðini
unutmamalýdýr. Bu durumda, duyusal veya motor ku-
Þekil 7.5: Dermatomlar ve periferik duyusal sinirlerin inervasyon alanlarý. Arkadan görünüþ: Vücudun solunda dermatomlar, saðýnda baþlýca periferik duyu sinirlerinin deri alanlarý
görülüyor.
sur ön plana geçer. Polinöropatilerde duyu kusuru ellerde eldiven, bacaklarda çorap þeklindedir, yani distal
bir yerleþim gösterir (Þekil 7.6). Hastalar ayrýca el ve
ayaklarýnda aðrý ve çeþitli parestezilerden yakýnýrlar.
2. Spinal Kökler
Her spinal kökün vücutta belirli bir duyu alaný vardýr.
Bu alanlara dermatom adý verilir. Dermatomlar gövdede birbirine paralel horizontal bantlar halindedir.
Kol ve bacakta ise ekstremitenin uzun aksý boyunca
uzanýrlar (Þekil 7.4, 7.5). Bir fikir vermek için omuzlarýn C4, meme hizasýnýn D3, göbeðin D10, kasýðýn
ise L1 dermatomuna uyduðunu söyleyebiliriz.
Tek bir kökün hastalanmasýnda belirgin bir duyu kaybý görülmez. Bunun nedeni her dermatomun inervasyonuna bir üst ve alt kökün de katkýda bulunmasýdýr.
Þekil 7.4: Dermatomlar ve periferik duyusal sinirlerin inervasyon alanlarý. Önden görünüþ: Vücudun saðýnda dermatomlar, solunda baþlýca periferik duyu sinirlerinin deri alanlarý görülüyor.
Spinal kök hastalanmasýnda önemli bir yakýnma da
radiküler aðrýlardýr. Bunlar kol ve bacaklarda uzunlamasýna, gövdede ise kuþak þeklinde (çember gibi) yayýlan aðrýlardýr. Öksürme ve ýkýnma gibi BOS basýncýný arttýran hareketler aðrýyý þiddetlendirir.
Radiküler aðrýlar m. spinalis basýlarýnda basý düzeyi
bakýmýndan önemli bir ipucu olabilir. Bir hastada gitDuyu Bozukluklarý
43
tikçe ilerleyen piramidal bir paraparezi ve sfenkter
kusuru örneðin ksifoid çýkýntý hizasýnda çember þeklinde aðrýlarla birlikte gidiyorsa D6 sinir kökü düzeyinde bir medulla basýsý akla yakýn bir olasýlýktýr.
3. Medulla Spinalis Hastalýklarýnda
Duyu Kusuru
A- Gövdede belirli bir düzeyin altýnda bütün duyu
modalitelerinin kaybý m. spinalisin transvers bir lezyonunu gösterir. Hemen daima piramidal parapleji ve
sfenkter kusuruyla birliktedir (Þekil 7.6). Duyu kusurunun üstünde hiperestezik bir band bulunabilir.
Burada önemli bir nokta duyu kusurunun üst sýnýrýnýn
hangi dermatoma uyduðunun tesbitidir. Bu, Þekil 7.4
ve Þekil 7.5e bakýlarak kolayca anlaþýlýr. Bir dermatom
m. spinalisin ayný segmentine uyduðundan olayýn üst
sýnýrý bu segmentte demektir. Söz konusu medulla segmentinin hangi vertebra korpusu veya processus spinosusunun altýnda bulunduðunun bilinmesi de önem ta-
þýr. Böylece, bir motor duyusal paraplejide lezyonun
hangi vertebra hizasýnda bulunduðu tayin edilebilir.
Nöroradyolojik inceleme gerekiyorsa özellikle bu bölge incelenecek demektir. (Medulla spinalis segmentleriyle vertebra korpuslarý arasýndaki iliþki için Þekil
7.7ye bakýnýz).
Örneðin bir paraplejide duyu kusuru üst sýnýrýnýn göbeðe kadar çýktýðýný düþünelim. Göbek D10 dermatomuna, bu dermatom da m. spinalisin D10 segmentine
uymaktadýr. Þekil 7.7ye göre bu segmentin üzerinde
D8 vertebra korpusu bulunmaktadýr. Öyleyse, tabloda
bir medulla basýsý olasýlýðý öngörülüyorsa bu vertebra
bölgesinin röntgeni çekilecek, bilgisayarlý tomografi
ve manyetik rezonans görüntülemede bu bölge incelenecektir.
B- Brown-Séquard sendromunda duyu kusuru: M.
Spinalisin sað veya sol yarýsýný tutan lezyonlarda ortaya çýkan bir tablodur. Lezyonun karþý tarafýnda vücutta belirli bir düzeye kadar çýkan analjezi ve termo-
Þekil 7.6: Baþlýca duyu bozukluðu tipleri: 1. Polinöropati, 3/A. Transvers m. spinalis lezyonu, 3/B. Brown-Séquard sendromu,
3/C. Sirengomiyeli, 3/D. Eyer þeklinde anestezi, 4. Beyin sapý lezyonunda çapraz duyu kusuru, 5. Talamus ve çevresi lezyonlarýnda duyu kusuru.
44
Sinir Sistemi Semiyolojisi
Þekil 7.7: Omurilik ve sinir köklerinin vertebralarla iliþkileri.
Solda sagital planda T2 aðýrlýklý spinal MR
incelemesinde spinal kanal ve omurilik ile
bunlar üzerine çizimle yerleþtirilmiþ sinir
kökleri izlenmekte. Kaudale doðru inildikçe
sinir köklerinin giderek dikleþen bir intraspinal eðimle uygun intervertebral foramene
ulaþtýðýna dikkat ediniz.
Saðda çeþitli spinal düzeylerden geçen
transversal kesitler izleniyor (çizgili kalýn oklar bu kesitlerin alýndýðý yaklaþýk düzeyleri
iþaret etmekte).
A. C1 vertebra düzeyinden geçen transversal bilgisayarlý tomografi (BT) kesitinde
C1 ile dens epistrophei iliþkisi.
B. Alt servikal düzeyden alýnan T2 aðýrlýklý
MR kesiti
C. Orta dorsal bölgeden alýnan T1 aðýrlýklý
MR kesiti
D. T12-L1 vertebra düzeyden alýnan T2
aðýrlýklý MR kesiti.
E. Orta Lomber düzeyden alýnan T2 aðýrlýklý MR kesiti.
C1:C1 vertebra, D: dens epistrophei, DK:
dural kese, DS: intervertebral disk, F:
intervertebral foramen, K: vertebra korpusu, O: omurilik, S: spinal subaraknoid aralýk, SK: sinir kökü.
anestezi (lateral spino-talamik yol lezyonuna baðlý)
vardýr. Lezyon tarafýnda ise vibrasyon, pozisyon ve
pasif hareket duyu bozukluðuyla (arka kordon tutulmasý) birlikte piramidal tipte felç vardýr (kortiko spinal yolun tutulmasý). (Þekil 7.6 ve Þekil 7.8).
Brown-Séquard sendromunda lezyonun üst düzeyi ve
vertebra ile iliþkilisi bir önceki örnekte olduðu gibi hesaplanýr.
Tipik bir Brown-Séquard sendromu seyrek görülmekle
birlikte m. spinalisin bir yarýsýný öbür yarýsýna göre daha çok tutan lezyonlarda benzer tablolara rastlanýr.
C- Zýrh veya pelerin þeklinde duyu kusuru: M. Spinaliste canalis centralis civarýndaki lezyonlarýnda gö-
rülür. Sirengomiyeli bunun iyi bir örneðidir. Bu alanda aðrý ve ýsý duyusu kaybolmuþtur. Bu iki duyu modalitesini taþýyan sinir lifleri kanalýn önünde çaprazlaþýrken sirengomiyelik kavite nedeniyle kesintiye
uðramýþtýr. Derin duyu saðlam kalýr. Dokunma duyusunu ileten tellerin bir bölümü arka kordonda yol
alýndýðýndan bu duyu da bozulmaz. En çok sirengomiyelide görüldüðü için bu tip bölümlü duyu kusuruna sirengomiyelik disosyasyon adý verilir.
En sýk rastlandýðý servikal bölgede sirengomiyelik kavite genellikle kortikospinal traktusu, ön boynuzu ve silyo-spinal merkezi de (göze giden sempatik sinir tellerinin çýktýðý yer) bastýrdýðýndan sýrasýyla piramidal bulDuyu Bozukluklarý
45
yularý özellikle bacaklarda ileri derecede bozulmuþtur.
Göz kontrolu ortadan kalktýðý için hasta karanlýkta yürümekte güçlük çeker. Romberg (*) delili de pozitiftir.
Ayrýca derin aðrý duyusu kaybolmuþtur. Aþil tendonu
ve testislerin sýkýlmasý aðrýsýzdýr. Þiddetli radiküler aðrýlar görülebilir. Patella ve Aþil refleksleri alýnmaz.
Argyll Robertson (**) pupillasý tesbit edilebilir.
Medulla spinalisin subakut kombine dejenerasyonu
(Nöro-anemik sendrom):
Þekil 7.8: Tabes, sirengomiyeli ve Brown-Séquard sendromunda omurilik lezyonunun anatomik yerleþimi.
gular, el kaslarýnda atrofi ve C. Bernard-Horner sendromu da duyu kusuruna eþlik eder (Þekil 7.6 ve 7.8).
D- Eyer þeklinde anestezi: Perianal bölgeyi ve gluteuslarý içine alýr. Cauda equina ve conus medullaris
lezyonlarýnda görülür. Genellikle, belirgin sfinkter
kusuru ve Aþil reflekslerinin kaybýyla beraberdir (Þekil 7.6).
E- Derin Duyu Bozukluðuyla Giden Medulla Spinalis
Hastalýklarý
Tabes dorsalis: Spinal arka köklerin sifilitik hastalýðý
sonucu arka kordonlarýn dejenerasyonuna baðlýdýr
(Þekil 7.8). Pozisyon, vibrasyon ve pasif hareket du-
B12 vitamini eksikliði sonucu ortaya çýkan bir medulla spinalis hastalýðýdýr. B12 vitamini eksikliði m. spinalis dýþýnda beyin, periferik sinir ve optik sinir lezyonlarýna da neden olabilir. M. Spinaliste arka kordon
ve piramidal yollar hastalanýr. Hastalýðýn erken belirtisi genellikle el ve ayak parmaklarýnda uyuþma, karýncalanma gibi paresteziler ile derin duyu kusurlarýdýr.
Tendon reflekslerinde artma ve patolojik refleksler görülür. Hematolojik incelemelerde pernisyöz aneminin
bulunmadýðý durumda kesin tanýya B 12 vitamini emiliminin bozulduðunu gösteren Schilling testi ile gidilir.
4. Beyin Sapý Lezyonlarýnda
Duyu Kusuru
En sýk görülen þekli yüzün bir yarýsýnda ve karþý taraftaki kol, bacak ve gövdede aðrý ve ýsý duyusunun kaybolmasýdýr. Dokunma duyusu saðlamdýr (Þekil 7.6).
Bu çapraz duyu kusuru n. trigeminusun inen duyusal
traktusu ile lateral spinotalamik lezyonuna baðlýdýr.
Genellikle bulbusun yan bölümdeki infarkt sonucu görülür. Tabloya baþka beyin sapý belirtileri de eþlik eder.
(Wallenberg Sendromu).
5. Talamus ve Çevresi
Lezyonlarýnda Duyu Kusuru
Karþý vücut yarýsýnda, yüzü de içine alacak þekilde,
bütün duyu modaliteleri kaybolmuþtur. Tabloya ge-
*
Moritz Heinrich ROMBERG (1795-1873): Alman hekimi. Akondroplazinin klasik tanýmýný yapan teziyle Berlin Týp Fakültesini bitirdi. Memleketinde nörolojinin kurucularýndandýr. Ýlk sistemli nöroloji kitaplarýndan sayýlan Lehrbuch der Nervenkrakheiten des Menscheni 1840-1846 yýllarý arasýnda yayýnlanmýþtýr. Tabes dorsalis ve progresiv fasyal hemiatrofideki (Parry-Romberg
Sendromu) çalýþmalarýyla tanýnýr. Tabesli hastalarýn gözlerini kapattýklarý zaman dengelerini kaybedip ayakta duramamalarý Romberg belirtisi adýný taþýr. Berlinde 1831 ve 1837 de patlak veren
kolera salgýnlarýndaki büyük hizmetleri ve özverisiyle de ün yapmýþtýr.
** Douglas Moray Cooper Lamb ARGYLL ROBERTSON (1837-1909): Ýskoçyalý hekim. Sinir sistemi frengisinde görülen
ve kendi adýný taþýyan pupilla deðiþikliði ile tanýnmaktadýr.
46
Sinir Sistemi Semiyolojisi
nellikle hemipleji teþkil eder. Duyu kusuru ve hemipleji vücudun ayný tarafýndadýr.
6. Paryetal Lob Lezyonlarýnda
Duyu Kusuru
Paryetal lobun iþlevi elemanter duyu modalitelerini
algýlamaktan çok bunlarýn entegrasyonu saðlamak ve
nüanslarýný yorumlamaktýr. Hastalýðýnda aðrý ve ýsý
gibi elementer duyu çeþitleri bozulmaz, çünkü bunlar
talamus düzeyinde algýlanýrlar. Korteks lezyonlarýnda
stereognozi, iki nokta ayýrýmý, grafestezi, taktil lokalizasyon gibi daha üst düzeydeki duyusal iþlevler bozulmuþtur. Taktil inatansiyon görülür. Bu tip duyu
kusuruna kortikal duyu bozukluðu adý verilir. Kortikal duyu Bölüm 16da daha ayrýntýlý olarak ele alýnmýþtýr.
7. Histerik Duyu Kusuru
Bunlar genellikle hiçbir nöroanatomik temele dayanmayan duyu kusurlarýdýr. Örneðin, omuzdan veya
dirsekten aþaðý, üst sýnýrý kalemle çizilmiþcesine net
bir anestezi görülür. Telkin veya hastanýn dikkatini
baþka yere çekmekle anestezi alanýnda deðiþiklik olabilir. Bir vücut yarýsýnda duyu kusurundan þikayet
eden bir hasta baþýn veya sternumum o yarýsýnda diyapazonu hiç algýlamadýðýný söyleyebilir. Hastayý,
örneðin gözleri kapalý iðne ile muayene ederken duyduðu zaman Evet, duymadýðý zaman da Hayýr
demesini istemek de bazý hastalarda problemi çözmede hala iþe yarayan eski bir uygulamadýr.
BAZI AÐRILI SENDROMLAR
LOMBER DÝSK HERNÝSÝ
Ýntervertebral diskler fýtýklaþarak sinir köklerini bastý-
rabilirler. Sýklýk bakýmýndan lomber bölge baþta gelir.
Bu gölgede de en sýk L4-L5 ile L5-S1 arasýndaki diskler fýtýklaþýr. Baþlýca þikayet belden bacaðýn arkasýna
vuran radiküler aðrýlardýr. Bu aðrýlar ýkýnma, öksürme
gibi BOS basýncýný arttýran nedenlerle þiddetlenir. Olayýn bir kök kompresyonu olmasýna karþýn siyatalji (siyatik aðrýsý) deyimi bugün de kullanýlagelmektedir.
Hasta bacaðýn, dizi kýrmadan yukarýya kaldýrýlmasý aðrý doðurur (Lasegue delili). Klinikte görülen tablolarýn
büyük bir kýsmýnda bu aðrýlý þikayetler dýþýnda objektif
nörolojik bulgu yoktur. Bununla birlikte, ilerlemiþ kök
basýlarýnda L5 veya S1 dermatomlarýnda hipoestezi
düþük ayak, aþil refleksinin kaybý görülebilir.
ZONA
Varicella-Zoster virüsünün spinal ve kranyal sinirlerin
duyusal ganglionlarý ve radiksleri hastalandýrýlmasýna
baðlýdýr. Sýklýkla torasik bölgede görülür (Þekil 23.4).
Göðsün bir yarýsýnda enlemesine yayýlan aðrýlarla baþlar. Muayenede aðrýyý açýklayacak bir bulgu yoktur.
Aradan birkaç gün geçince ilgili dermatomda vezikül
tarzýnda döküntülerin ortaya çýkmasý tanýyý koydurur
(Þekil 7.9). Zamanla aðrýlar kesilir, veziküller kuruyup
kabuklanýr ve hastalýk þifa bulur. Bununla birlikte,
özellikle yaþlýlarda, zonanýn ardýndan uzun süren çok
þiddetli aðrýlar kalabilir. Buna post-herpetik nevralji
denir. Zona daha az oranda n. trigeminusun oftalmik
dalýnda, kol ve bacakta da görülebilir.
TRÝGEMÝNUS NEVRALJÝSÝ
Orta yaþlardan sonra görülür. Yüzün bir yarýsýnda çok
þiddetli, fakat saniyeler içinde gelip geçen saplanýcý
aðrýlar þeklindedir. Yüz yýkamak, traþ olmak, diþ fýrçalamak ve çiðnemek aðrýyý provoke eder. N. Trigeminusun organik lezyonunu düþündüren objektif belirti
Þekil 7.9: Bacak dýþ yüzünde zona döküntüleri.
Duyu Bozukluklarý
47
Ýdyopatik trigeminus nevraljisine benzeyen, fakat bir
dakikadan fazla süren ve/veya objektif nörolojik bulguyla giden yüz aðrýlarýnýn altýnda muhakkak organik bir neden aranmalýdýr. Bu tip aðrýlara semptomatik trigeminus nevraljisi denir.
Bir süre önce geçirilmiþ kafa travmasý, kanser ameliyatý veya kronik bir enfeksiyon kaynaðý olan bir kiþi
yukardaki anemnezi veriyorsa düþünülecek ilk olasýlýklar, sýrasýyla, subdural hematom, metastatik beyin
tümörü ve beyin absesidir. Bu durumda gözdibinde papilla ödemi görülmesi tanýyý destekler, kranyal bilgisayarlý tomografi veya manyetik rezonans incelemesi genellikle tanýyý kesinleþtirir.
Glossofaringeal Nevralji
Migren
Çok seyrek görülür. Aðrýnýn nitelikleri trigeminus nevraljisine benzer, fakat lokalizasyonu deðiþiktir. Tonsilla ve farinks duvarýnda hissedilir, kulaða doðru vurur.
Baþka bir fark da, yutma hareketinin aðrýyý provoke etmesidir.
Nöbetler halinde gelen bir baþ aðrýsýdýr. Hasta nöbetler
arasýnda tamamen normaldir. Genellikle genç yaþlarda baþlar. Ekseriya ailenin baþka üyeleri de migren
ataklarý tarif ederler. Sýklýðý çok deðiþiktir. Uzun yýllar
içinde birkaç nöbet geçiren hastalarýn yanýsýra birkaç
günde bir baþ aðrýsý tutan hastalar da vardýr. Bazý hastalar aðrý baþlamadan önce görme alanýnýn bir bölümünde ýþýklar, parýltýlý noktalar görürler. Bazýlarý da
hemianopsi veya bir gözün görmemesi þeklinde vizüel
prodromlardan bahsederler. Baþ aðrýsý genellikle bu ön
belirtiler geçtikten sonra ortaya çýkar. Vakalarýn büyük
bölümünde ise baþ aðrýsý hiçbir prodrom belirtisi olmadan görülür. Aðrý, alýn, þakak ve göz çevresindedir.
Sýklýkla tek taraflý, bazen de bilateraldir. Tek taraflý ise
bazý nöbetlerde sað, bazýlarýnda da soldadýr. Aðrýnýn
taraf deðiþtirmesi büyük önem taþýr.
bulunmaz: Yüzde duyu kusuru, çiðneme kaslarýnda
zaaf yoktur, kornea refleksi normaldir. Bu tabloya idyopatik trigeminus nevraljisi adý verilir.
BAÞ AÐRISI
Aþaðýda, oldukça sýk görülen bazý baþ aðrýsý tipleri
ele alýnacak ve yalnýz taný bakýmýndan önem taþýyan
klinik özellikler üzerinde durulacaktýr.
Menenjit ve Subaraknoid
Kanamalarda Baþ Aðrýlarý
Burada baþ aðrýsýnýn akut veya subakut baþlamasý;
ense sertliði ile diðer meninks iritasyonu belirtilerinin ve kusmanýn bulunmasý baþka tip baþ aðrýlarýndan
ayýrmada yardýmcý olabilir. Ýkisi arasýnda kesin bir
ayýrým yapmada güçlük çekilebilir. Ateþ subaraknoid
kanamada görülebilir. Baþ aðrýsýnýn hiçbir þikayeti
olmayan bir hastada birdenbire baþlamasý subaraknoid kanamayý düþündürür. BOS incelemesi problemi çözer.
Kafa Ýçi Basýnç Artýþýna Baðlý Baþ Aðrýlarý
Ýntrakranyal basýnç artmasýna baðlý baþ aðrýlarýnýn sabahlarý kalkýnca daha belirgin olduðu; gün boyunca giderek azaldýðý; baþ hareketleri ve öksürme, ýkýnma gibi
durumlarda arttýðý söylenir. Bununla bereber, baþ aðrýsýný niteliklerinden çok yerleþme þekli ve zaman içinde
eklenen diðer yakýnma ve bulgular büyük önem taþýr.
Eskiden bilinen bir þikayeti olmayan bir kiþi günün birinde ortaya çýkýp zamanla þiddetlenen baþ aðrýsýndan
yakýnýyorsa, hele buna bir süre sonra ilerleyici hemiparezi, afazi gibi fokal belirtiler ekleniyorsa, ilk akla gelecek olasýlýk intrakranyal yer kaplayýcý lezyondur.
48
Sinir Sistemi Semiyolojisi
Uzun yýllardan beri migrene benzeyen nöbetler geçiren bir hastada aðrýnýn daima ayný tarafta olmasý, altýnda organik bir beyin hastalýðý (genellikle vasküler
malformasyon) olabileceðini düþündürmeli, hasta
mutlaka incelenmelidir.
Migren aðrýlarý genellikle zonklayýcýdýr. Saatlerce veya bir gün kadar sürer. Birkaç gün devam edenleri de
vardýr. Bulantý ve kusma görülebilir.
Histamin Baþ Aðrýsý
Histamin baþ aðrýsý (Cluster headache= küme baþ aðrýsý, migrainous neuralgia) devreler halinde gelen baþ
aðrýsý nöbetleri ile karekterizedir. Birkaç hafta süren
baþ aðrýlarýndan sonra hastanýn aylar veya yýllar boyunca hiçbir þikayeti olmaz. Ardýndan, tekrar haftalar
süren yeni bir aðrýlý devre gelir. Her aðrýlý devrede
hasta hemen her gün 15 dakika ile 1-2 saat süren birkaç baþ aðrýsý nöbeti tarif eder. Nöbetlerin gösterdiði
bu kümeleþme nedeniyle hastalýk cluster headache
(cluster= demet, salkým, küme) adýný almýþtýr. Aðrý
göz çevresi, alýn ve yüzün üst kýsmýna lokalizedir.
Ayný taraf gözde yaþarma, o taraf burun deliðinde týkanma dikkati çeker. Ýpsilateral Claude Bernard (*)Horner (**) sendromu görülebilir.
Görüldüðü gibi, gerek migren ve gerekse cluster headachete tanýyý doðrulayan nörolojik bulgu veya inceleme metodu yoktur. Ancak hastanýn hikayesinin sabýrla dinlenmesi, yukarda sayýlan özelliklerin inceden
inceye soruþturulup ortaya konmasýyla tanýya gidilebilir. Amerikalý nörolog Sachsýn iyi anamnez almanýn
önemine iþaret eden aþaðýdaki sözleri bu iki hastalýkta
özellikle geçerlidir: Bir hastayý görmem için otuz dakikam olsa yirmi dokuz dakikasýný hikayesini dinlemeye bir dakikasýný da muayeneye ayýrýrým. Röntgen vb.
için hiç zaman harcamam.
Kas Kasýlmasý Baþ Aðrýsý
Emosyonel gerginlikle ortaya çýkar (Tension headache=Gerginlik baþ aðrýsý). Boyun ve baþ kaslarýnýn sürekli kasýlmasýndan kaynaklanýr. Ense ve oksipital
bölgede belirgin künt bir aðrýdýr. Ense kaslarýnda hassasiyet görülür.
*
Temporal Arterit (Dev Hücreli Arterit)
Özellikle 65-70 yaþlarýnda sonra görülür. Halsizlik,
iþtahsýzlýk, zayýflama ve ateþ gibi genel belirtilerle
birlikte gider. Aðrý temporal bölgelerde daha belirgindir. Tipik vakalarda hastalar geceleri baþlarýný
yastýða koymaktan adeta korkarlar. A. Temporalis superficialisler belirgin olup basmakla aðrýlýdýr. Çevresindeki deri ödemli ve kýzarýktýr. Bazen bu arterler
týkanabilir, pulsasyonlarý alýnamaz. Kas iskemisi nedeniyle çiðneme ve dil hareketleri aðrýlý olabilir.
Optik sinir arterlerinin týkanmasýyla körlük görülebilir. Hastalýðýn en büyük özelliklerinden biri sedimantasyon hýzýnýn çok yüksek olmasýdýr. Saatte 100 mmin
üstünde deðerlere sýk rastlanýr. Kesin taný temporal arter biyopsisi ile konur. Aðrý, genel durumun bozukluðu
ve yüksek sedimantasyon hýzý, steroid tedavisine dramatik þekilde cevap verirler.
Yaþlý bir hastada genel belirtilerle birlikte giden baþ
aðrýsý þikayeti karþýsýnda temporal arterlerin palpasyonu ve sedimantasyon hýzýnýn tayini tanýya götürücü
olabilir.
Claude BERNARD (1813-1878): Fransýz fizyologu. Önce edebiyatla uðraþtý. Ancak otuz yaþýnda
doktor olabildi. Fizyolojinin hemen her konusuyla ilgilendi. Pasteur onun için O fizyolog deðil,
fizyolojinin ta kendisidir der. Dördüncü ventrikül tabanýna iðne batýrýlmasýyla glikozüri görüldüðünü tesbit etmiþtir. Kürar üzerinde çalýþmalarý vardýr. Boynun sempatik zincirinin lezyonunda
görülen sendrom C. Bernard ve Hornerin adlarýyla anýlmaktadýr. Týpta deneysel çalýþmanýn yeri
ve uygulamasýný inceleyen ünlü kitabý týbbi metodolojinin klasikleþmiþ eserlerindendir.
** Johann Friedrich HORNER (1831-1886): Ýsviçreli göz hekimi. C. Bernard ve kendi adýyla anýlan sendromu tanýmlamýþtýr.
Duyu Bozukluklarý
49