Herkese merhaba! Geçtiğimiz günlerde Wernicke ensefalopatisi düşündüğümüz bir hastaya tiamin vermek isterken, çömezimin ‘Abla, acilci.net’te bu konu yer almıyor, sen yazar mısın?’ demesinden olay buralara kadar geldi. Keyifli okumalar!
Wernicke-Korsakoff sendromu, 19. yüzyılın sonlarında tanımlanmış nöropsikiyatrik bir tablodur. Carl Wernicke ve Sergei Sergeievich Korsakoff tarafından tanımlanmıştır ve her biri hastalığın farklı bir aşamasını temsil eden iki farklı sendromu ifade eder. Wernicke ensefalopatisi, ölüm ve nörolojik sekelleri önlemek için acil tedavi gerektiren akut bir sendromdur. Korsakoff sendromu, genellikle Wernicke ensefalopatisinin bir sonucu olarak ortaya çıkan kronik nörolojik durumu ifade eder.1
Wernicke-Korsakoff sendromu tiamin (vitamin B1) eksikliğinin en iyi bilinen nörolojik komplikasyonudur. Uzun süreli alkol kullanımı gibi kronik malnütrisyon durumlarında görülebildiği gibi, kanser, açlık grevi, hiperemesis gravidarum ve bariatrik cerrahi başta olmak üzere gastrointestinal sistem cerrahisi sonrası gibi durumlarda akut olarak da ortaya çıkabilir.2 Literatür bilgileri vakaların ancak %20’sinin tanınabildiğini, çoğunun gözden kaçtığını göstermektedir.3
Tipik belirti ve bulgular tanındığı takdirde hastalık erken dönemde tedavi edilebilir iken, gözden kaçırılırsa Korsakoff Sendromu gelişebilmekte ve hatta bu durum %20 oranda mortaliteye neden olabilmektedir. Bütün bu nedenlerden ötürü bu hastalığın yaşlı, alkol bağımlısı bireylerde görülen nadir bir hastalık olarak düşünülmemesi gerekmektedir.
Wernicke ensefalopatisi tanısında risk altındaki grubun tanınmasının yanı sıra klinik belirti ve bulguların ortaya çıkışı en önemli rolü oynar. Ensefalopati, ataksi ve oftalmopleji hastalığın karakteristik triadı olarak bilinir. Ancak bu bulguların üçünün bir arada bulunması nadirdir (%17); bazen üçü de bulunmayabilir (%11). Konfüzyon ve diğer bilinç değişiklikleri %82 oranda görülen en sık görülen belirti iken, ataksi %23, okülomotor bozukluklar (nistagmus, bilateral lateral rektus paralizisi) %29, polinöropati %11 oranında görülür. Tanıda gecikildiği takdirde üç bulgunun da ortaya çıkması muhtemeldir. “Islak beriberi” gelişirse kardiyovasküler sistem belirtileri de görülebilir. Belirtilerin başlangıcından tanı konulmasına kadar geçen süre bilinç durumundaki bozulma ile doğru orantılıdır. Hastanın tiamin rezervine göre değişmekle birlikte bu sürenin on gün ve üzeri olduğu durumlarda, hastalar çoğunlukla derin komaya girer.
Ensefalopati – Ensefalopati, derin oryantasyon bozukluğu, kayıtsızlık ve dikkatsizlik ile karakterizedir. Bazı hastalar, etanol kesilmesine bağlı olarak ajite bir deliryum tablosu sergiler. Depresif bilinç düzeyi ile ilk başvuru nadirdir, ancak tedavi edilmeyen hastalarda seyir stupor ve komadan ölüme kadar ilerleyecektir.
Okülomotor disfonksiyon – Nistagmus ve lateral rektus felci, okülomotor, abdusens ve vestibüler çekirdeklerin lezyonlarını yansıtır. Oküler anormallikler genellikle tek başına değil, kombinasyon halinde ortaya çıkar. Nistagmus en sık görülen bulgudur ve tipik olarak her iki tarafa horizontal bakışla uyarılır. Tek başına rotatuar ve vertikal nistagmus nadirdir.
Ataksik yürüyüş – Ataksi öncelikle duruş ve yürüyüşü içerir ve muhtemelen polinöropati, serebellar tutulum ve vestibüler disfonksiyonun bir kombinasyonundan kaynaklanır. Şiddetli olduğunda yürümek imkansızdır. Daha az etkilenen hastalar geniş tabanlı, yavaş ve kısa aralıklı adımlarla yürürler. Yürüyüş anormallikleri bazı hastalarda sadece tandem yürüyüşte anlaşılır. Serebellar patoloji genellikle anterior ve superior vermis ile sınırlıdır; bu nedenle, bacaklarda veya kollarda ataksi veya dizartri nadirdir.
Bunlar dışında periferik nöropati yaygındır ve tipik olarak sadece alt ekstremiteleri içerir. Hastalar, alt ekstremite distallerini etkileyen kademeli güçsüzlük, parestezi ve ağrıdan şikayet ederler. Birçok hastada hiçbir nöropati semptomu yoktur, ancak muayenede ayak bileği sarsıntılarında azalma veya yokluk ve distal duyu kaybı görülür.
Kronik alkol bağımlılarında Wernicke ensefalopatisi ve Korsakoff sendromu tanısı için önerilen kriterler klinik-nöropatolojik korelasyona dayanmaktadır.
Caine kriterleri: Wernicke ensefalopatisi, aşağıdaki dört kriterden ikisine sahip hastalarda düşünülür.
●Diyet eksikliği
●Okülomotor anormallikler
●Serebellar disfonksiyon
●Zihinsel durum değişikliği veya hafif hafıza bozukluğu
Klinik olarak şüphelenildiği anda dekstroz infüzyonundan kaçınılmalı, intravenöz tiamin infüzyonuna başlanmalı, magnezyum dahil olmak üzere diğer elektrolit ve vitamin eksikleri açısından tetkikler gönderilmelidir. Serum tiamin düzeyi, eritrosit transketolaz aktivitesi gibi laboratuar tetkikleri tanıya yardımcı olsa da teknik olarak uygulanmaları zordur ve pek çok yerde mevcut değildir. Bunun yerine hemen her vakada görülen tipik kranial MR bulguları tanıyı doğrulamak için yeterlidir. Erken evrelerde, karakteristik olarak T2 ve FLAIR görüntülemede periakuaduktal gri bölge, bilateral medial talamus, mamiller cisimler (mamiller cisimler, otopsi serilerinde de gösterildiği üzere neredeyse bütün vakalarda etkilenen ilk ve en hassas yapıyı oluşturmaktadır), hipotalamus gibi üçüncü ventrikül çevresindeki orta hat yapılarında, bazen de serebellumda sinyal artışı görülür. Bu lezyonlar gadolinyum tutabilir, difüzyon kısıtlılığı veya artışı gösterebilir. İleri evrelerde ise kortikal tutulum ve kaudat çekirdeklerin tutulumu artık atipik olarak değerlendirilmemektedir.
Wernicke ensefalopatisinden şüphelenilen hastalarda derhal parenteral tiamin verilmesi gerekir. Önerilen rejim, diğer B vitaminleri ile kombinasyon şeklinde, art arda iki gün boyunca günde üç kez 30 dakika boyunca infüze edilen 500 mg tiamin IV ve ilave beş gün boyunca günde bir kez 250 mg IV veya IM’dir.4 Tiamin olmadan glukoz verilmesi Wernicke ensefalopatisini hızlandırabilir veya kötüleştirebilir; bu nedenle tiamin glukozdan önce uygulanmalıdır. Alkolik ve yetersiz beslenen hastalarda tiaminin gastrointestinal absorpsiyonu düzensiz olduğundan, tiaminin oral yoldan verilmesi Wernicke ensefalopatisi için güvenilir olmayan bir başlangıç tedavisidir.
Türkiye’de Bemiks Kompoze® ampul mevcut olup, 25 mg tiamin ve diğer vitaminleri içerir. Bu nedenle, hedeflenen dozun verilmesi için ilk iki günde, üç kez, yirmi ampul kullanılması gerekmektedir. Sonrasında beş gün, günde bir kez 10 ampul olarak verilmelidir.
Şüphelenilmeyen tiamin eksikliği olan hastalarda glukoz yüklemesi ile iyatrojenik olarak Wernicke ensefalopatisi presipite edilebilir. Bu komplikasyondan kaçınmak için, bazı acil servislerde, özellikle tiamin eksikliği riski taşıyan hastalarda, glukoz infüzyonundan önce veya glukoz infüzyonu ile birlikte tiamin verilmesi standart uygulama haline gelmiştir.5
Özet ve Öneriler
● Wernicke ensefalopatisi (WE) ve Korsakoff amnestik sendromu, sırasıyla tiamin eksikliğinden kaynaklanan akut ve kronik beyin bozukluklarıdır.
● WE sıklıkla alkolizm ile ilişkilidir ancak malabsorpsiyon, yetersiz diyet alımı, artan metabolik gereksinim ve diyaliz hastalarında da ortaya çıkabilir.
● WE orta hat beyin yapılarında peteşiyal hemorajik nekroz ve buna karşılık gelen mental, okülomotor disfonksiyon ve ataksik yürüyüş ile karakterizedir. Bu klasik semptomların üçü de hastaların sadece yaklaşık üçte birinde mevcuttur. Bunlardan herhangi biri, çoğunlukla ensefalopati, izole olarak görülebilir. Risk altındaki hastalarda bir veya daha fazla semptom meydana geldiğinde WE düşünülmelidir.
● WE’de laboratuvar ölçümleri ve nörogörüntüleme genellikle anormal olsa da, yeterince yüksek tanısal doğruluğa sahip tek bir test yoktur. İlk yapılacak şey, WE düşünüldüğünde tanıyı doğrulamak yerine tiamin uygulamaktır.
● Tedavi edilmezse komaya ve ölüme yol açar. Tiaminin hızlı uygulanmasıyla prognoz iyileştirilir. WE tanısı konulduğunda hemen parenteral tiamin uygulaması gerekir. Önerilen bir tedavi rejimi, birbirini takip eden iki gün boyunca günde üç kez tekrarlanan 30 dakika boyunca infüze edilen 500 mg IV ve ilave beş gün boyunca günde bir kez 250 mg IV veya IM şeklindedir. Hasta risk altında kaldığı sürece oral tiamin ve multivitamin takviyesi önerilir.
● Tiamin eksikliği olan bireylere IV glukoz solüsyonlarının uygulanmasıyla WE presite edilebilir. Riskli bireylerde, glukoz uygulamasından önce tiamin verilmeli veya glukoz tiamin ile birlikte uygulanmalıdır.
● Tiamin eksikliği riski olan hastalarda diğer multivitamin takviyeleri de önerilir.
● Wernicke ensefalopatisi tablosunun prognozu tiamin replasmanının başlangıç süresi ile ilişkilidir. Bu nedenle erken tanı ve tedavinin başlatılması, hastalığın klinik seyrinin düzelmesi açısından son derece önemlidir.
- 1.Trimble MR. The Wernicke–Korsakoff Syndrome and Related Neurological Disorders Due to Alcoholism and Malnutrition (2nd edn). M. Victor, R. D. Adams and G. Collins. Philadelphia: F. A. Davis Co. 1989. 231 pp. $55.00. Br J Psychiatry. Published online March 1990:461-461. doi:10.1192/s0007125000006243
- 2.Sechi G, Serra A. Wernicke’s encephalopathy: new clinical settings and recent advances in diagnosis and management. The Lancet Neurology. Published online May 2007:442-455. doi:10.1016/s1474-4422(07)70104-7
- 3.Walker R. Wernicke’s encephalopathy: a frequently missed problem. Azim W, ed. Hospital Medicine. Published online June 2003:326-327. doi:10.12968/hosp.2003.64.6.326
- 4.COOK CCH, HALLWOOD PM, THOMSON AD. B VITAMIN DEFICIENCY AND NEUROPSYCHIATRIC SYNDROMES IN ALCOHOL MISUSE. Alcohol and Alcoholism. Published online July 1, 1998:317-336. doi:10.1093/oxfordjournals.alcalc.a008400
- 5.Schabelman E, Kuo D. Glucose before Thiamine for Wernicke Encephalopathy: A Literature Review. The Journal of Emergency Medicine. Published online April 2012:488-494. doi:10.1016/j.jemermed.2011.05.076