Akut-Kronik Karaciğer Yetmezliği (ACLF) durumunda, karaciğer nakli (OLT) potansiyel olarak iyileştirici tek seçenektir. Ancak naklin hayatta kalma yararı, Avrupa da % 43 ila % 75 arasında değişirken, Asya-Pasifik bölgelerinde % 90’ın üzerine çıkarak büyük değişkenlik göstermektedir. Organ nakline duyulan acil ihtiyaç olmasının yanında, ACLF hastaları için bekleme listesinde bulunanların yaklaşık % 67’si nakil olamadan hayatını kaybetmektedir. Bu yüksek mortalite oranı temel olarak sepsis, mekanik ventilasyon ile solunum yetmezliği, yüksek vazopresör gereksinimi ve renal replasman tedavisi (RRT) ihtiyacına bağlıdır.
Diğer yandan çok ihtiyaç olmadığı halde nakil yapılmasından kaçınılmalıdır. Gerçekten de, eğer sıklıkla şiddetli prognoz ile karakterize edilirse, birçok hasta nakil sonrası seyir iyileşmez. Pek çok yazar, kardiyak veya pulmoner desteğe ihtiyaç duyulduğunda veya hızla ilerleyen organ yetmezliği olduğunda organ naklinin önerilmemesi gerektiği konusunda hemfikirdir, çünkü bu durumlarda, organ nakli sağ kalım yararı sunmanın aksine kişinin yaşam süresini kısaltabilir.
ACLF 3 derece skorunda bozulma olan hastalarda, transplantasyonda daha düşük bir sınıfa listelendiğinde, transplant sonrası mortalitenin, bu bozukluğu olmayan hastalara göre önemli ölçüde daha düşük olduğunu ortaya çıkardı (% 12’ye karşı % 18). Dolaşım yetmezliğindeki iyileşme, beyin yetmezliği veya mekanik ventilasyondan çıkarılma, nakil sonrası sağkalım üzerinde en güçlü etkiye sahiptir.
Bu veriler, OLT için iyi adayların erken seçilmesinin (kabulden sonraki ilk hafta içinde gerçekçi olarak) boşuna olmaktan kaçınmak için zorunlu olduğu paradigmasını daha da güçlendirmektedir. Doğru bir OLT adayı seçimi yoluyla sağkalım avantajını en üst düzeye çıkarmak için, bazı algoritmalar önerilmiştir, ancak bunlar hala harici bir doğrulama beklemektedir.
OLT’nin yanı sıra, son birkaç yılda uyumsuz sonuçlarla karaciğer yetmezliği için diğer tedaviler cazip hale geldi. Bu, en azından kısmen, ACLF’yi farklı coğrafi alanlardan tanımlamak için kullanılan farklı kriterlerden kaynaklanmaktadır ve bu da zor sonuçlar çıkarmaktadır. ACLF’nin, yüksek seviyelerde dolaşan pro- ve antiinflamasyon maddeleri, ekstrakorporeal depurating cihazların, moleküler adsorban resirkülasyon sistemi (MARS) ve PROMETHEUS OLT ile köprü kuran bir terapi olarak rol alabilir. Ne yazık ki, bu araçların etkinliği hakkındaki veriler hayal kırıklığı yaratıyor.
Kiaergard ve arkadaşlarının yaptığı bir meta-analiz ve sistematik derlemede, MARS tedavisinin, standart tıbbi tedaviye kıyasla mortaliteyi azaltmada hiçbir yararı not edilmemiştir. Bu sonuçlar, son zamanlarda yayınlanan iki Avrupa randomize çok merkezli kontrollü çalışma, yani HELIOS (Prometheus için) ve RELIEF çalışması (MARS için) bu modalitelerle kısa vadeli transplantsız sağkalım üzerinde hiçbir fayda göstermiyor.
Bu nedenle, kullanımları şu anda uluslararası yönergeler tarafından önerilmemektedir. AMC-BAL Biyoreaktör, HepatAssist cihazı (kollajen kaplı mikro taşıyıcılara ve kömür kolonlarına bağlı domuz hepatositlerini kullanan) ve insan hepatoblastoma hücrelerini kullanan ekstrakorporeal karaciğer destek cihazı (ELAD) -C3A gibi biyo-yapay karaciğer (BAL) destek cihazları, hayatta kalma konusunda tutarsız sonuçlar sağladı.
Bu nedenle, OLT’nin yanı sıra, karaciğer yetmezliğinin tedavisi hala büyük ölçüde hayal kırıklığı yaratmaktadır. İlginç bir konu, ACLF hastalarında seçici olmayan beta blokerlerin kullanılmasıdır. Mookerjee ve ark. Tarafından yapılan retrospektif bir çalışmada. CANONIC çalışmasına kayıtlı bir hasta alt grubunda gerçekleştirildiğinde, karvedilol tedavisi gören hastalar (% 47) 28 günlük daha düşük mortaliteye (% 24’e karşı % 34, p = 0.048), daha az şiddetli bir ACLF’ye ve daha yavaş bir progresyona sahipti. NSBB’de olmayanlara göre çalışma süresi boyunca ACLF.
Dahası, ACLF geliştikten sonra NSBB’leri bırakan hastalarda (n = 78) daha yüksek mortalite (% 37’ye karşı% 13) vardı. Bu veriler, Kumar ve ark. özofagus varisleri olmayan ve orta derecede yüksek HVPG’si olmayan ACLF hastalarına karvedilol uygulamasında. Yazarlar, karvedilolün sağkalımı artırdığını ve 28 güne kadar AKI ve SBP gelişme riskini düşürdüğünü bildirdi. Ancak, carvedilol ACLF’yi iyileştirmek için hepatologların tıbbi silahlarına girmeden önce bu ön verilerin daha fazla doğrulanması gerekir.
Böbrek Yetmezliğinin Tedavisi
Akut böbrek hasarı (AKI), ACLF’li hastalarda en sık görülen organ yetmezliğidir, tip1 hepatorenal sendrom (HRS1) ve daha şiddetli prototiptir. ACLF’yi komplike eden AKI’nın, sirozu komplike eden AKI’den daha şiddetli olduğu ve tedaviye daha az yanıt verdiği gösterilmiştir. Sirozda AKI’ye doğru yaklaşım, son birkaç yılda özel olarak ele alınmıştır. AKI’nin erken teşhisi, doğru tedaviyi benimsemek için çok önemlidir. Uzmanlardan oluşan multidisipliner bir panel, yakın zamanda serum kreatinin (Scr) izlenmesine dayanan yararlı bir tanı algoritması önermiştir.
Sirotik hastalarda serum kreatinininin böbrek fonksiyonunu abartma eğiliminde olduğu unutulmamalıdır. International Ascites Club, hastanede yatan hastalar için, GFR değerlendirmesi tavsiye edilmezken, AKI’yi izlemek ve evrelemek için son 3 ayda belirlenen Scr’ye referans vermeyi önermektedir. Oligüri, tanısal amaçlar için faydalı bir araçtır ve hatta böbrek fonksiyon bozukluğunun ciddiyetini belirlemede faydalı bir klinik parametredir. Scr’deki artıştan bağımsız olarak, kötüleşen oligüri veya anüri gelişimi, aksi kanıtlanana kadar AKI olarak düşünülmelidir.
Hacim genişletme, AKI yönetiminin temel basamağıdır. Albumin, onkotik ve onkotik olmayan özellikleri nedeniyle kristaloidlere tercih edilmeli ve bakteriyel enfeksiyon, şüpheli tip-1 HRS durumunda veya AKI’nin nedeni belirsiz olduğunda ilk tercih edilen plazma genişletici olmalıdır. Önerilen rejim, % 25 albümin 1 g / kg 1. gün infüzyonunu takiben 20-40 g / gün böbrek fonksiyonu iyileşene kadar verilmesidir.
Albümin infüzyonunun amacı, dramatik renal hipoperfüzyon ve intrarenal vazokonstriksiyona karşı koymaktır. Terlipressin olarak albümin artı vazokonstriktör infüzyonu, HRS1 için önerilen kombine tedavidir ve mümkün olan en kısa sürede başlanmalıdır. Vazokonstriktör tedavisine ne kadar erken başlarsak, hayatta kalma şansı o kadar artar.
Renal replasman, renal hasarın ortaya çıkması durumunda tek makul yaklaşımdır. AKI’nin kötüleşmesi, diüretik tedavisine rağmen sıvı yüklenmesinin kötüleşmesi veya asit-baz durumunun kötüleşmesi durumunda RRT önerilir. Bununla birlikte, diyalizin rolü hala değerlendirme aşamasındadır ve klinik uygulamadadır; çoğunlukla OLT adayı hastalara ayrılmıştır.
Dolaşım ve Kalp Fonksiyon Bozukluğunun Tedavisi
Daha önce belirtildiği gibi, vasküler vazodilatasyona bağlı dolaşım disfonksiyonu ve buna bağlı hipotansiyon, ACLF’nin ciddi bir komplikasyonudur. Hiperdinamik ve hipodinamik dolaşım durumu olan sirotik hastalarda ölümcül ACLF riski daha yüksektir. Arteriyel hipotansiyonun ACLF gelişimi için bağımsız bir risk faktörü olduğu gösterilmiştir. Özellikle, artmış kardiyak indeks (> CI4.2 L / dak / m2) ile ifade edilen hiperdinamik durumu olan sirotik hastalar, dolaşımdaki IL-6/8 ve PCR seviyelerinde artışa sahiptir ve ölümcül ACLF geliştirme açısından büyük risk altındadır. Amin infüzyonu, inotropik maddeler ve sıvı uygulamasını içeren farmakolojik destek önerilen yaklaşımdır. Kritik hastalarda, 60 mmHg veya daha fazla ortalama arter basıncı hedef olmalıdır.
Tekrarlanan serum laktat tayini, dolaşım bozukluğunu izlemenin en iyi yoludur ve tekrarlanan laktat tayini, sirozlu hastalarda bozulmuş laktat klirensi nedeniyle mutlak değerden daha bilgilendiricidir. Sirozda agresif sıvı uygulaması doku ödemine ve sonucu olumsuz etkileyebilecek toplam vücut su tutulumunun artmasına neden olabileceğinden sıvı desteğine dikkat etmek zorunludur. Çok agresif sıvı uygulamasının bir sonucu olarak sirotik hastaların özellikle hücre dışı ödem, asit ve akciğer ödemi geliştirmeye eğilimli oldukları iyi bilinmektedir.
Hacim tükenmiş hastalarda, 10-20 ml / kg başlangıç dozunda normal % 0.9 salin solüsyonu veya PlasmaLyte gibi dengeli tuz solüsyonları önerilir. Plazma genişletici olarak albümin infüzyonu şiddetle tavsiye edilir. Sirozlu hastalarda albümin infüzyonunun faydaları basit hacim genişletmenin ötesine geçer ve sayısız biyolojik özelliğine dayanır. Üç özel durumda albümin infüzyonu şiddetle önerilir: SBP, büyük hacimli parasentez ve tip-1 HRS’dir. Ek olarak albümin infüzyonu SBP dışında enfeksiyonu olan hastalarda ABH’yi önler. Amin seçimine gelince, norepinefrin daha az advers olay ile ilişkili ilk seçenek ajan olmalıdır.
Vasopressin ve terlipressin, hemodinamik iyileşme sağlayabilen ikinci basamak ajanlar olarak kullanılabilir. Kritik hastalarda kortikosteroidler, vazopresör dozlarının azaltılmasında ve şokun geri dönüş oranının artmasında faydalı olabilir. Kortikosteroid uygulamasının mantığı, kritik hastalığı olan siroz hastalarında yaygın olarak dolaşım disfonksiyonu ile birlikte gelen göreceli adrenal yetmezliğe (RAI) dayanır. Kortikosteroidler, bazı çalışmalarda sağkalım yararı göstermiştir, ancak tüm çalışmalarda değildir. Hidrokortizon, vazopresör ajanlara kısmen yanıt veren hastalara bölünmüş dozlarda 200-300 mg / gün uygulanmalıdır.
Nörolojik Disfonksiyon Tedavisi
Beyin disfonksiyonu, ACLF’yi karmaşıklaştıran çoklu organ yetmezliğinin bir parçasıdır ve EASL-CLIF tanımına göre ACLF tanısı için HE derece 3 veya 4 gereklidir. Beyin disfonksiyonunun doğru yorumlanması ve ayırıcı tanısı, birkaç koşulun sebebi olabileceğinden zordur. EEG, değişen zihinsel durumun diğer nedenlerini dışlamaya yardımcı olabilse de, HE tanısında EEG değişiklikleri sınırlı değere sahiptir. Beyin görüntülemesi, zihinsel durumun diğer nedenlerini dışlamak ve özellikle koagülatif bozuklukları olan kritik derecede hasta siroz hastalarında beyin içi kanamayı dışlamak için yararlı olabilir.
Açlık amonyak ölçümü, HE’yi diğer koşullardan ayırmak için klinik uygulamada rutin olarak yapılır. Bununla birlikte, yüksek amonyak seviyeleri, yanlış pozitif sonuçlar sık olduğu için, HE tanısı için tek başına önerilmemektedir. West Haven kriterleri (WHC), HE evrelemesi ve yönetimi için yararlıdır ve ileri derece hava yolları korumasına ihtiyaç duyan hastaları gösterir. Glasgow koma ölçeği (GCS), HE hastalarında yaygın olarak kullanılan başka bir basit klinik araçtır ve <8 eşiği, hava yolu korumasına karar vermek için yararlı bir parametredir. Laktuloz, HE için önerilen başlangıç tedavisidir. Rifaksimin, LOLA, intravenöz albümin veya diğer laksatifler gibi diğer seçenekler halihazırda HE tedavisi için önerilmemektedir.
Kaynakça:
https://www.dovepress.com/acute-on-chronic-liver-failure-a-review-peer-reviewed-fulltext-article-TCRM
https://www.cedars-sinai.org/health-library/diseases-and-conditions/a/acute-liver-failure.html
https://www.nature.com/articles/nrdp201641
Yazar: Özlem Güvenç Ağaoğlu