7 TOTAL VÜCUT SUYU İntraselüler Ekstraselüler 2/3’ü (30 lt) VA’nın %40-451/3’ü (13lt)* İntertisyel sıvıVA’nın %11-15* İntravasküler sıvı (plazma)VA’nın %5 (3.5 lt)
8 Günlük idame su gereksinimi hesaplamasında VA esas alınır İlk 10 kg için 100 ml/kgİkinci 10 kg için 50 ml/kgDaha yukarısı için 20 ml/kg60 kg’lık bir insan için100x x x40 = 2300 mlsu vermek gerekir.
9 Sıvı Tedavisinde Amaç Intravasküler volümü düzenlemek Doku perfüzyonu Yeterli oksijen sunumuElektrolit dengesini sağlamakKalori ve diğer gereksinimleri sağlamak
10 Hidrasyon durumunun değerlendirilmesi Sıvı TedavisiHidrasyon durumunun değerlendirilmesiKayıpların tipiKayıpların miktarı
11 Normal aktivite ve ısıda (ml) GÜNLÜK SIVI KAYIPLARIKayıpNormal aktivite ve ısıda (ml)İdrar1500Ter100Feçesİnsensıbl kayıplar700Total
12 VÜCUT SIVILARINDA ELEKTROLİTLERİN DAĞILIMI Plazma (mEq/l)İntraselüler sıvı (mEq/l)Ekstraselüler sıvı (mEq/l)Sodyum14210140Potasyum41504,5Magnezyum240Kalsiyum51Klor103117Bikarbonat25728
13 Preoperatif Sıvı Tedavisi En sık neden hücre dışı sıvı volümünde azalmadır.Hipervolemide görülebilir.Tanı daima klinik değerlendirmeye dayanır.
14 Hücre dışı sıvı volümünde azalma Açlık süresince oluşan bazal gereksinimKusmaNG aspirasyonDiyareBarsak hazırlığıDiürez (antihipertansif tedavi)DrenajHücre dışı sıvısının fonksiyonel olmayan boşluklara geçmesi
15 Volüm Açığına Neden Olan Olaylar Gastrointestinal fistüllerYaralanma ve enfeksiyonlarda sıvı sekestrasyonlarıİntraabdominal inflamatuar olaylarPeritonitlerBarsak tıkanmalarıYanıklarKanamalar
16 Volüm Açığı Bulguları Kapiller dolum basıncının gecikmesi (5 sn’den daha uzun sürmesi)İdrar outputunun azalması (0.5 ml/kg/saat)Laktat düzeyinin artması
17 Volüm Açığı Bulguları Fizik muayene Laboratuar bulguları Deri turgoru Mukoz membran hidrasyonuPeriferik nabız palpasyonuİstirahat halindeki kalp hızı ve kan basıncı, ortostatik değişikliklerİdrar izlenimiArdışık Hct (↑)Arterial pH (Met. Asid.)İdrar dansitesi, osmolalitesi ( 1010↑)İdrar Na, Cl ( Na:10 mEq/L↓, 450 mOsm/kg))Serum Na, BUN, Kreatinin (↑) (BUN/Creatinin 10:1)
19 ANESTEZİ PLANI Preoperatif Dönem İntraoperatif Dönem Preoperatif değerlendirmePreanestezik vizitPremedikasyonİntraoperatif DönemMonitorizasyonPozisyonSıvı yönetimiAnestezinin tipiPostoperatif DönemUyanmaAğrı kontrolu ve Yoğun bakımANESTEZİPOLİKLİNİĞİ
20 İntraoperatif Dönem Monitorizasyon Pozisyon Sıvı yönetimi Özel tekniklerAnestezinin tipi
21 Hastaların intraoperatif sıvı tedavisinden anestezi sorumludur Preoperatif açlık,Anestezi ve cerrahinin neden olduğu sıvı yer değiştirmeleri,Postoperatif dönemde beslenmenin sağlanamayacağı durumlar,Cerrahi kan kayıplarına ek sıvı kayıpları,Kusma, drenaj vb. ile oluşan kayıplar
22 Yaklaşım Verilecek sıvının içeriği kayıplara yönelik olmalıdır. Preoperatif dönemde Na kaybından çok H2O kaybı oluşmaktadır.Pür hücre dışı sıvı kaybı varsa, elektrolit kaybı minimal ise dengeli tuz çözeltisi kullanılır.
23 İntraoperatif Sıvı Tedavisi Sıvı yer değiştirmeleriArterial ve venöz dilatasyon(genel ve rejyonel anestezi)Miyokardiyal depresyonAVP üretiminde artışı (anes. bloke)Atrial natüretik hormon salınımını (mekanik ventilasyon)
24 İntraoperatif Sıvı Tedavisi Spinal, epidural anestezi 500 ml sıvı kaymasıCiddi dehidrate, antihipertansif ajan ve diüretik kullanımında dikkat !!Sempatektomide vazopressin (efedrin, fenilefrin)
25 İntraoperatif hedef Komp + açık + idame + kayıp + 3. alan kayması Komp: 5-7 ml/kg dengeli tuzlu solüsyon ile anestezi başlangıcı ile eş zamanlıAnestezi ve cerrahi altında kontregülatuar hormonların etkisi ile hiperglisemiPediatrik olgular hariç intraoperatif volüm idamesinde sıvılar dekstroz içermemeli
26 İntraoperatif hedef Kan kaybı başlangıçta her 1 ml için 3 ml %0.9 NaCl Kolloidler dolum basıncı, arterial kan basıncı ve kalp hızını düzeltmek amacı ile 1:11 ml erit. süsp. + 1 ml krist. = 2 ml kan kaybıUygun kardiyak (koroner), serebral, renal, intestinal rezervli hastalar 7,5 g/L Hb tolere
27 İntraoperatif hedefPlevral effüzyon, asit gibi kayıplar dengeli tuz solüsyonları%30 protein içerdiğinden kolloid osmotik basıncı mmHg ↓ düştüğünde kolloid ilavesi gerekliDiüretik kullanımı, glikozüri, diabetes insipitus temel baz solüsyonları ile replaseEkspose visserlerde evaporasyonla kaybolan suYaygın retroperitoneal diseksiyonlar ile lenfatik sıvı kaybı
28 İlk 10 kg için: 4 ml/kg/saat İkinci 10 kg için: 2 ml/kg/saat İntraoperatif hedefİlk 10 kg için: 4 ml/kg/saatİkinci 10 kg için: 2 ml/kg/saat20 kg ↑ için: 1 ml/kg/ saat70 kg (1.5 ml/kg/saat)Na ve K ˜40 mEq/L
29 İntraoperatif hedef Küçük insizyon 1-2 ml/kg/s Minimal cerrahi Orta cerrahi5-6 ml/kg/sBüyük cerrahi8-10 ml/kg/s (↑)-
30 Sıvı Gereksinimini Değiştiren Durumlar Ateş 1 °artış için %12Hiperventilasyon ml / 100 kcalHipertiroidizm % 25-50
31 Sıvı Tedavisi Ne zaman? Semptomatik hipovolemi (intravaskuler sıvı kaybı) hemendüzeltilirHANGİ SIVI? Kayıpların özellikleriKristoloid / kolloidlerTedavide damar içi sıvı volümününNe kadar? tamamlanması ve doku perfüzyonunun düzeltilmesiİkinci sırada pH, K+ ve Ca+ düzeltilmesi
32 Ne Kadar? (Anestezi Sırasında) İdame sıvı tedavisi Zorunlu kayıplarDefisit tedavisi (Dehidratasyon)Anormal kayıpların eklenmesi
33 Altta yatan medikal durumu Komplikasyonların varlığı Sıvı TedavisiAltta yatan medikal durumuFiziksel yanıtlarKomplikasyonların varlığıYaşıYandaş hastalıklar
34 İntraoperatif hedef İdrar akımı 1.0 ml/kg/s CVP: 6-9 mmHg İdrar akımı ↑ ve CVP ↑ ise sıvı azaltılmalıdır.Oligüri ve taşikardi geliştiğinde sıvı uygulanmalıdır.
35 SIVI TEDAVİSİKristaloid solüsyonlar: Hipoozmolar, İzoozmalar sıvılar, Hiperozmalar sıvılarKan ve kan ürünleriPlazma genişleticiler (kolloid solüsyonlar) ve yapay oksijen taşıyıcı sıvılarHipertonik elektrolitli sıvılar
36 HANGİ SIVI? Kristalloid mi? Kolloid mi? Daha ucuz ve güvenlidir. İntravasküler volümü zayıf ekspanse ederler ve etkileri hızla çözülürSağlıklı kişilerde kalıcı olmayan sıvı böbreklerden atılmaktadırVolüm genişlemesinde daha fazla etkilidirlerDaha pahalı
38 KristalloidlerŞokta sıvı resüsitasyonu için en sık kullanılan dengeli tuz solüsyonu laktatlı ringerdir.Laktatın laktik asidoza yol açacağı öne sürülmüşse de laktatın karaciğerde hızla bikarbonata dönüştürüldüğü ve pH yı daha çabuk normale getirdiği saptanmıştır.Dekompanse şokta yalnız kristalloid solüsyonları kullanılması ve azalan onkotik basınç ile litrelerce sıvı interstisyel aralığa kaçarak akciğer ödemi gibi organ disfonksiyonuna neden olabilir.
39 %0.9’luk NaCl 154 mEq/L Na+ 154 mEq/L Cl- Ekstraselüler sıvı ve alyuvarlarla izoosmikUzun süre verilirse hiperkloremi, asidoz, Plazma (140 mEqNa+, 100 mEq Cl-)İzotonik dehidratasyon tedavisindeCa+2, K+, asit-baz dengesi bozukluğundan şüphe edilmeyen durumlarda kullanılırlar
40 %5’lik Dekstroz Hipertonik dehidratasyonda Diabet koması Dekstroz vücutta metabolize olur, serbest su ekstraselüler ve intraselüler sıvı kompartmanlarında dağılır
41 Dengeli solüsyonlar Vücut sıvılarının elektrolit bileşimini taklit ederler RİNGER SOLÜSYONU: Na+, Cl-, K+, Ca+2 (Cl- yüzünden hafif asitleştirici etkisi var)LAKTATLI RİNGER SOLÜSYONU: Hafif asitleştirici etkiyi düzeltmek için sodyum laktat ilave edilmiştir.*Asidoz ve hipokalemi ile birlikte olan şiddetli diyare olgularında %5 dekstroz katılmıştır.İZOLYTE*Magnezyum klorür*Sodyum sitrat (Kalevileştirici)*Sodyum asetat içeren Ringer sol.
42 Dekstroz ve NaCl solüsyonu Dehidratasyon tedavisi için dekstrozun %0.9’luk NaCl içindeki %5’lik solüsyonuDekstroz besleyici, metabolize olup kaybolurİv infüzyonDiğer dekstroz ve NaCl solüsyonuİzotonik%4 dekstroz%0.18 NaClDehidratasyon tedavisinde iv infüzyon
44 KolloidlerCiddi kan kaybı olan cerrahide kolloidler daha az komplikasyonlara neden olur.Sıvı kısıtlama stratejileri sıvı tedavisinin major bir bölümünde kolloidlerin kullanımına bağlı olabilir.İyonize Ca azaltma, Ig düzeyini düşürme, endojen albumin yapımını azaltma, anaflaksi, koagülasyon kaskatı ve kompleman sistemi aktivasyonu gibi olumsuz etkileri olabilir.
45 KOLLOİDLERŞokta damar içinde uzun süre kalan kolloid maddeler interstisyel sıvının damar içi mesafeye çekilmesini sağlar.Böylece hemodinamik stabilite az miktarda kolloid sıvı ile sağlanabilir ve sıvı yüklenmesinden de kaçınılabilir.Hemorajik şokta kullanılan kolloidler damar dışı sıvı açığını düzeltmek yerine daha da bozarlar.
47 Hipertonik Sıvıların Düşük Volümlerde İnfüzyonu Hızla intravasküler volümü arttırırMiyokard kontraktilitesini düzeltirBeyin omurilik sıvısı yapımını azaltırBeyin dokusundan intravasküler alana sıvı çekerek İKB düşürürBPB korunur
48 Mannitol tedavisi % 20 mannitol, 0.25-1 g/kg Aralıklı dozlarda (20 dk hızlı infüzyon)Mannitolün maksimum etkisi uygulamadan yaklaşık dk sonra başlar, 90 dk-6 saat boyunca devam ederSantral kateter yoluylaMaksimum serum ozmolaritesi 320 mOsm/L olacak şekilde yapılmalıdırİntravasküler volüm korunmalı ve hipotansiyon önlenmelidir.
49 Mannitol tedavisi sırasında Serum Na+ ve serum ozmolaritesi (2-4 saatte)Kan gazı ve serum elektrolitleri (4-6 saatte)Hemoglobin/hematokrit, PT, APTT, trombosit sayısı (6-12 saatte) kontrol edilmelidir
50 MannitolünÖzellikle serum ozmolaritesi 320 mOsmL-1 nin üzerine çıktığında akut böbrek yetmezliği,Olumlu antioksidan etkileri,Uzun süreli kullanıldığında da İKB’da rebound artışa yol açabileceği unutulmamalıdır
51 Hipertonik NaCl tedavisi 0.1-1 ml/kg/sAralıklı uygulamanın etkinliği daha azSantral kateter yoluİntravasküler volüm, OAB ve plazma volümünü uzun süreli arttırırBeyin kan akımını düzenlediğiOksijen sunumunu kolaylaştırdığısekonder beyin hasarını önlediği gösterilmiştir
52 Hipertonik NaCl uygulamasının olası yan etkileri İKB’da rebound artışSantral pontin miyelinolizisKanamaKritik doz: Plazma volümünün %10’uElektrolit anormallikleriözellikle hipernatremi ve hiperosmolar koma hipokalemi ve hiperkloremik asidoz
53 DEKSTRAN 40 kD ve 70kD solüsyonlar Plazma genişletici Organ işlev bozukluğu ve mortalite açışından kristaloid solüsyonlardan farklı olmadığını ortaya koymuştur.
54 Sıvı replasmanınında neler hedeflenmeli? Kan basıncı takibi sıvı tedavisini kesmek için yetersiz bir işarettir.SVB 8 – 10 cmH2O arasındaYeterli idrar çıkışıNabzın normale dönmesiHastanın sakinleşmesiArteriel baz açığının düzelmesiLaktik asidozun tersine dönmesi
55 Postoperatif Sıvı Tedavisi Postoperatif anestezi uygulaması sonlandırıldığında vazodilatasyon ve myokardial depresyon hızla döner.Kardiak ve renal yetmezlikli hastalar hızla hipervolemik olabilirler.Operasyon sonunda her hastada sıvı değerlendirilmesi mutlaka yapılmalıdır.
56 Postoperatif Sıvı Tedavisi Postoperatif hipovolemi ve taşikardi varlığında nedenler?Oligüri, anüri varlığında olası nedenler?İdrar volümü (diürez, aşırı sıvı verilmesi dışında) ml:ml yerine konmalıdır.Uzayan operasyonlarda Na, K, Cl yakın takipPostoperatif sıvı orderı; kayıp, kazanç, vital bulgular ve idrar değerlendirmesi ile sık aralıklarla yapılmalıdır.
57 Riskler nelerdir? Yetersiz destek Aşırı destek Susuzluk Uyuklama Baş dönmesiBulantıLaktik asidozisAkut renal yetmezlikÇoklu organ yetmezliğiPeriferik ödemPeriorbital ödemBozulmuş barsak fonksiyonuBozulmuş yara iyileşmesiPulmoner ödemKardiyak yetmezlik
58 Aşırı intravasküler volüm * Postoperatif günlerde- sıvının vasküler alana mobilize olduğu- böbreklerin bu fazla sıvıyı diürez edemediği dönemdemeydana gelmektedir.
59 Perioperatif sıvı replasmanında sorunlar Kan volümünü değerlendiremeyizFazla yüklenen sıvıyı tanımlayamayızHipovolemiyi tanımlayamayızDoku perfüzyonunu değerlendiremeyiz
60 Ne kadar infuse etmeliyiz? SonuçNe kadar infuse etmeliyiz?Yeterli miktarda
61 SonuçSıvı tedavisinde verilecek miktar ve seçilecek solusyonlar bireysel farklılıklar gösterir.Volüm açığının, bulgularının ve kaybın özelliklerinin bilinmesi yol göstericidir.
62 SonuçKristaloid ve kolloidlerin birbirlerine üstünlükleri kanıtlanmamıştır. Kristaloidler bir çok durumda volüm replasmanı amacı ile tercih edilebilirlerSalin veya RL ile yapılan replasmanlarda elektrolit ve asit baz dengesi izlenmelidirSalin infüzyonuna bağlı olarak sıklıkla HKMA gelişmektedir
63 Hangi sıvıları kullanmalıyız? SonuçHangi sıvıları kullanmalıyız?Az kristalloidDaha çok kolloidSağlık Slaytları İndir