

Aile Hekimi - Pediatri Konuları


Aşılama Programı :
Sağlık Hizmetlerinin en önemli ve yarar/maliyet oranı en yüksek alanlarından biri aşılama yoluyla enfeksiyon hastalıklarının önlenmesidir.
· Aşılar canlı-atenüe ve ölü-inaktive aşılar olarak ayrılır. Atenüe aşılar inaktif aşılardan daha etkilidir. Bu aşılar humoral immünite ile birlikte hücresel immüniteyi de uyarırlar. Ancak bu aşıların özellikle immün yetmezliği olanlarda vahşi suşlarına dönüşüp enfeksiyon oluşturma riskleri vardır. Ölü aşılar çoğalmaz ve enfeksiyon oluşturmazlar. Ancak bu aşıların immünite süresi kısadır ve rapellere gereksinim gösterirler.
· Aşıların çoğu vücuda enfeksiyonun giriş yeri gözönüne alınarak parenteral olarak verilir. Bunun tek istisnası oral polio aşısıdır.
· Aşı molekülü ne kadar büyükse ve yapısı ne kadar karmaşıksa o kadar immünojendir.
· İmmünojeniteyi etkileyen problemlerden birisi de 2 yaş altında infantların poliskkarit antijenlere yanıt alınamamasıdır. Bu durumda antijen bir taşıyıcı proteinle beraber verilmekte ve bu sorun çözümlenmektedir.
· Primer bağışık yanıt: Bir aşı ilk kez yapıldığında latent dönemden sonra az miktarda antikor oluşturur Aşı sonrası oluşan ilk antikorlar IgM sınıfındandır, ardından IgG sınıfı antikorlar oluşur.
· Sekonder bağışık yanıt: Aynı antijenle tekrar karşılaştığında ise daha kısa zamanda yoğun bir antikor yanıtı oluşur. Bunun nedeni allerjik bellek taşıyan hücrelerin varlığıdır. Bu antikorların çoğu IgG, az bir kısmı ise IgM sınıfındandır.
· Etkili bir aşılamada iki aşı arasındaki ideal süre 1 aydır. İlk ve ikinci dozlar arasındaki süre 3, ikinci ve üçüncü aşılar arasındaki süre 6 aya uzatılabilir. Rapel 3. dozdan 6-24 ay sonra yapılabilir.
· Aşının yapılması geciktiğinde programa kalındığı yerden devam edilmeli ve yeniden başlanmamalıdır. Bunun tersine önerilenden daha kısa sürelerle aşı yapılması aşının etkisini azaltır.
· Aşıların, yapıldığı yerde lokal kızarıklık, ağrı gibi lokalize, immün yetmezliği olanlarda hastalığın disemine yayılımı, atopik kişilerde görülen allerjik reaksiyonlar ve nedeni bilinmeyen ama immünojenik mekanizmayla oluştuğu tahmin edilen artrit, trombositopeni (kızamıkçık), eritema multiforme, (yenidoğanda Hepatit B) demiyelizan SSS hastalığı (kuduz, kabakulak, kızamık) gibi yan etkileri vardır. Son zamanlarda ülkemizde de sık görülen aşılı kişilerde hastalığın nüks etmesidir. (kızamık) Bunun nedeninin soğuk zincirin kırılması olduğu düşünülmektedir.
Aşılama için kesin kontrendikasyonlar
· Ağır hastalık, aynı aşıya daha önceden anaflaktik tipte reaksiyon, aşının içinde bulunan yumurta proteinine aşırı duyarlılıktır.
· Gebelerde ve immün yetmezliği olanlarda zorunlu kalmadıkça canlı aşı verilmemelidir. Gebelere varisella, MMR ve BCG aşısının yapılması, AİDSli hastalara ise oral polio, BCG ve varisella aşısının yapılması kesin kontrendikedir.
· Gebelerde Difteri ve Tetanoz aşısı yapılabilir. Zorunlu hallerde İnfluenza, Hepatit B ve Polio, kolera aşısı yapılabilir.
· Prematürelerde klinik olarak hasta stabilize olduğunda başlanmalı, kronolojik yaşı 2 ay olduğu zaman aşılanmalıdırlar.
Aşılamada uygulanan yanlış kontrendikasyonlar
· Sağlıklı bir çocukta hafif ateşli bir enfeksiyon veya ishal,
· Prematürelik,
· Antibiyotik alımı,
· Annenin gebe olması,
· Anne sütüyle beslenme,
· Nonspesifik bir allerji öyküsü,
· Penisillin allerjisi,
Boğmaca ve kızamık aşısı yapılacaklarda ailede konvülsiyon öyküsünün bulunması.
Aşılama ile ilgili pratik bilgiler
· Yedi yaş üzerinde whole cell aşısı kontrendikedir.
· Birden fazla aşı aynı anda yan etki riski artmaksızın yapılabilir.
· Aşılamada gecikme olduğunda kalınan yerden devam edilmelidir.
· Teorik olarak iki canlı aşı ya aynı anda yapılmalı ya da aralarında en az 1 ay olmalıdır.
· Canlı viral aşıların yeterli serokonversiyon sağlayabilmeleri açısından kan transfüzyonu veya immünglobülin tedavisinden 3 ay sonra yapılmalıdır.
· Aşılanma durumu bilinmeyen çocuklar daha önce hiç aşılanmamış gibi kabul edilirler. Oral polio aşısı ishalli çocuğa yapıldıysa 4 hafta sonra yapılmamış kabul edilip yinelenmelidir.
· Yumurta proteinine allerjik olanlara ve anaflaktik reaksiyon verenlere influenza, kabakulak, kızamık aşıları yapılmamalıdır.
· Asplenik çocuklara 2 yaş üzerinde pnömokok ve meningokok aşıları yapılmalıdır.
Boğmaca aşısı
Damlacık yoluyla bulaşan ve bulaşıcılığı çok yüksek bir enfeksiyondur. Anneden pasif antikor geçişi zayıftır ve koruyuculuğu çok azdır.Etken mikroorganizma Bordetella pertussisdir ve değişik özellikler gösteren komponentleri vardır.
Adhezyon molekülleri; Filamentoz hemaglütinin, perfactin,fimbria, trakeal kolonizasyon faktörü. Bu moleküllerin hepsi immünojendir ve m.organizmanın solunum yolunda tutumasında rol oynarlar.
Toksinleri; Trakeal sitotoksin (İmmünojenik değil), Adenilat siklaz toksin (İmmünojenik), Pertussis toksini (klasik hastalık tablosundan sorumludur ve lenfositoz yapar. Öksürük kontrol mekanizmalarını bozarak uzun süreli öksürük ataklarına neden olduğu düşünülmektedir.)
Aşı: Whole celldir. İnaktive, bütün bakteriyel hücreden elde edilmiştir. IM uygulanır. Whole cell aşının infantlarda görülen nörolojik hastalıklardan sorumlu tutulmaya başlanmasından sonra yapılan çalışmalarla, mikroorganizmanın komponentlerinin bir veya daha fazlası için aselüler aşı geliştirilmiştir.
Transplasental koruma yoktur. Aşının koruyuculuğu %80 dir.
DBT aşısı kesin kontrendikasyonları:
1. Daha önce yapılan aşıdan sonra:
· Aşıya karşı hipersensitivite
· İlk yedi gün içinde ensefalopati
2. Nörolojik hastalığı olan çocuklar
· Sadece progressif nörolojik kontrendikasyon sınıfına alınması önerilmektedir. Hastaya tanı konduktan ve durumu stabilleştikten sonra aşı yapılabilir.
Aşının relatif kontrendikasyonları:,
1. Hipotonik-hiporesponsif atak
2. Aşıdan sonraki 48 saat içinde görülen 40,50C üzerinde ateş
3. Aşıdan sonra en az 3 saat süren ve durdurulamayan ağlama nöbeti
4. Aşıdan sonraki 3 gün içinde görülen konvülsiyon
Aşıya ait relatif kontrendikasyonlar görüldüğünde hastalara asellüler aşı yapılması tercih edilirken, kesin kontrendike olduğu durumlarda asellüler aşı da yapılmaz.
Konvülsiyon öyküsü olan çocuklarda aşılama: Bu çocuklarda aşı sonrası febril ve afebril konvülziyon geçirme riski artmaktadır. Önerilen konvülziyon etyolojisinin aydınlatılıp tedavinin başlamasına kadar aşının geciktirilmesidir. Difteri ve tetanozun tersine boğmaca geçirmiş çocuklarda aşılamaya gerek yoktur.
Tetanoz aşısı
Tetanoz doğal olarak
immünite sağlanamayan ancak uygun aşılama ile tam olarak önlenebilen bir
hastalıktır. Toksoid aşıdır. Koruyuculuğu % 95tir. Her on yılda bir
rapel yapılmalıdır.
Yaralanmalarda
tetanoz aşısı profilaksisi:
Yan etkiler: Lokal yan etkileri arasında eritem, endurasyon ve duyarlılık vardır. Generalize urtiker, anaflaksi ve periferik nöropati sistemik yan etkiler arasında sayılabilir.Daha önceki aşı sonrası ağır hipersensitivite reaksiyonu olması ve ağır nörolojik bulguların varlığı aşı için kontrendike olan durumlardır.
Difteri aşısı
Boğmaca ve tetanoz aşısı ile birlikte İ.M olarak uygulanır. Aşının koruyuculuğu % 95tir. Difteri geçiren bireylerde bile aşı uygulanmalıdır. Boğmaca aşısının kontrendike olduğu durumlarda DT olarak ve 7 yaşdan büyüklerde ve erişkinlerde Td olarak (difteri toksoidinin yan etkisi fazla olduğundan daha az antijen içeren formu) uygulanmalıdır.Aşı her 10 yılda bir tekrarlanmalıdır. Çünkü koruyuculuk azalmaktadır. 60 yaştan sonra %40 oranında nonimmünize kişi olduğu bildirilmektedir.
Polio aşısı
İki tipi vardır.
Canlı: Oral polio aşısı OPV (Sabin) ve Ölü: İnaktive polio aşısı IPV (Salk)
ve IPV-Ep (enhanced potency)
Korunma
- hastalığa karşı %98 %98-100
Virüs ekskresyonu ve sekonder atılım + -
İmmünite
sistemik + +
mukozal + -
Antikor yanıtı
-2-3 doz sonrası %86-97 %85-95
-4 doz sonrası %97-100 >%99
Ömür boyu koruma olasılığı %90 %85
Aşı sonrası poliomyelit + -
Diğer aşılarla geçimlilik + +
*İmmün yetmezlikli birey ya da immün yetmezlikli kontakt varlığı ve yetişkinlerde kontrendike
Kızamık aşısı
Canlı virüs aşısıdır.
İmmun anneden geçen antikorlar bebeği 6-9 ay koruyabilir. Tek başına ya
da MMR şeklinde yapılabilir. Gelişmiş ülkelerde önerilen yaş 15 aydır.
Ancak gelişmekte olan ülkelerde kızamık enfeksiyonu daha küçük yaşlarda
da görülebildiğinden 15 aylıkken yapılan aşının olguların % 40ını
korumadığı saptanmıştır. Bu yüzden aşının yapılma yaşı 9 ay bitimine
çekilmiştir. Bu yaşta yapılan aşının koruyuculuğu %90dır. 12 aydan önce
yapılan kızamık aşısının uzun dönemde koruyuculuğu azaldığı için bu
çocuklara 15. ayda yeniden aşılanma önerilmektedir. Ancak bu durumda
beklendiği oranda serokonversiyon görülmeyebilir. İlk aşıdaki zayıf
antikor yanıtının ikinci aşılamada verilen antijenleri bloke etmesi
nedeniyledir. Aşı subkutan olarak yapılır.
Kabakulak aşısı
Canlı virus aşısıdır.
Koruyuculuğu %95dir. MMR olarak 15. ayda monovalan kabakulak aşısı
olarak da 1 yaştan sonra herhangi bir zamanda uygulanır. Erişkinler için
rutin immünizasyon önerilmez, çünkü erişkinlerin %90ının immün olduğu
saptanmıştır.
Kızamıkçık aşısı
Herkesin aşılanması
gerekirse de doğurganlık çağından önce kızların mutlak aşılanması
gerekir. Canlı aşıdır. Koruyuculuğu %90dır ve ömür boyudur. Tek başına
veya MMR olarak kullanılabilir.
MMR aşısı
15. ayda uygulanır. 4-6 yaşta veya 11-13 yaşta rapel doz önerilmektedir.
Varicella aşısı
Canlı atenüe virus
aşısıdır. Koruyuculuk %95tir.
Hemofilus İnfluenza tip B aşısı
Konjuge aşıdır.
Mikroorganizmanın virulansından sorumlu olan ve kapsül yapısında bulunan
poliribozil fosfat (PRP) antijenik olması ve antikor yanıtı oluşturması
nedeniyle aşılardaki temel antijenik yükü oluşturur. Bu karbonhidrat
yapıya taşıyıcı bir protein bağlanarak konjuge aşılar elde edilmiştir.
Böylece 2 yaş altında kullanılabilen ve anamnestik yanıt oluşturan
aşılar elde edilmiştir. Kullanılan taşıyıcı proteinler, difteri toksoidi,
N. menengitidis dış membran protein kompleksi ve tetanoz toksoididir.
5 yaş üzerindeki riskli gruplar:
· Splenektomi yapılanlar ve orak hücre hastalığı olanlar. Bunlara tek doz aşı yapılır.
· Konjenital immün yetmezliği olanlar, malignensi veya kemoterapiye bağlı sekonder immün yetmezlikler, HIV enfeksiyonu, kemik iliği transplantasyonu yapılanlar. Bu gruba 1-2 ay arayla iki doz aşı yapılır.
Özel olarak
hazırlanmış kombine aşılar dışında aynı enjektöre çekilerek DBT ve Hib
aşısı uygulanmaz. Bu uygulamanın Hib aşısına karşı gelişen immüniteyi
azalttığına ilişkin pek çok yayın vardır.
Hepatit B aşısı
Günümüzde rekombinant
aşılar kullanılmaktadır. Koruyuculuk yetişkinlerde %90, çocuk ve
bebeklerde %95tir. Profilaksi amacıyla aşılamada doz aralıkları 0, 1 ve
6. aylar, temas sonrası aşılamada doz aralıkları 0, 1, 2 ve 12.
aylardır. Her iki şema arasında koruyuculuk farkı yoktur. Genelde 3.
dozdan sonra yeterli korunma sağlanmaktadır. Eğer 2. doz herhangi bir
nedenle geciktirilirse, mümkün olan en kısa zamanda uygulanmalıdır. Bu
gecikme primer immünizasyon sonrası antikor titrelerinde önemli bir
azalmaya neden olmamaktadır. Aynı durum üçüncü aşı için de geçerlidir.
Primer aşılama 7-9 yİl korunma sağlar ve bu dönem sonunda rapel aşı
yapılmalıdır. Sağlıklı infant ve erişkinlerde aşılama sonrası antikor
izlemi yapmaya gerek yoktur. Ancak hemodiyaliz hastalarında aşıya bağlı
immünite tam değildir. Bu hastalarda her yıl antikor titresi bakılarak
düzey 10 mİÜ/ltnin altına düşünce rapel doz yapılmalıdır. HBsAg (+)
anneden doğan bebeklerde aşılama serisi tamamlandıktan 1-6 ay sonra
antikor titresi bakılmalı ve serokonversiyon yoksa ek doz aşı
planlanmalıdır.
Hepatit B için preexposure immünizasyon uygulanması gereken durumlar şunlardır:
· Hemofilik hastalar ile kan ve ürünlerini almakta olan hastalar
· İV uyuşturucu bağımlıları
· Hayat kadınları ve heteroseksüel olup yakın zamanda cinsel yola bulaşan hastalık geçirmiş olanlar ve/veya son altı ay içinde birden fazla kişiyle cinsel ilişkide bulunanlar
· Cinsel olarak aktif homoseksüel erkekler
· Kronik HBV taşıyıcısı ile temas eden ev halkı
· Kronik HBV taşıyıcısı ile cinsel ilişkide bulunanlar
· HBV enfeksiyonunun endemik olduğu bir ülkede veya bölgeden HBsAg (+) olan bir çocuğu evlat edinen aile fertleri
· HBV enfeksiyonunun endemik olduğu bölgede oturan bütün çocuklar
· Mental retarde hastalar ve bunlarla ilgilenenler
· Hemodiyaliz hastaları
· Halk sağlığı ile ilgili işlerde çalışanlar
· Mesleki olarak kan ile temas riski olanlar
· Endemik bölgeye seyahat edecek olanlar
Yan etkileri: Ağrı ve
enflamasyon, hafif ateş, artralji, plazmadan elde edilen aşılarla
Guillian Barre sendromu. Son yıllarda yenidoğan döneminde yapılmaya
başlanan aşının bu infantlarda da yan etkilere neden olduğu rapor
edilmiştir. Bunlar arasında; ateş, BOS bozuklukları, diare, döküntü, DIC,
NEC, konvülziyon, apne, bradikardi, eritema multiforme sayılabilir.
İnfluenza aşısı
İnfluenza aşısı her yıl DSÖnün belirlediği üç suş ile hazırlanmaktadır. Altı aydan küçük çocuklara uygulanmaz. Her yıl yinelenmelidir. 6 ay ve üzerindeki yaş grubunda, influenzanın komplikasyonları açısından riskli hastalara aşı uygulanması önerilmektedir. İnfluenza ve boğmaca aşısı küçük çocuklarda febril reaksiyona neden olduğundan DBT aşısının yapılmasından sonraki 3 gün içinde influenza aşısının yapılmaması önerilmektedir.
İnfluenza aşısı için hedef gruplar:
1) İnfluenzaya bağlı komplikasyonlar yönünden riskli gruplar
· 65 yaş ve üzerindeki sağlıklı insanlar
· Kronik pulmoner veya kardiyovasküler hastalığı olan çocuk ve erişkinler
· Orak hücre hastalığı ve diğer hemoglobinopatiler
· Kronik renal ya da metabolik hastalığı olanlar
· Semptomatik HIV enfeksiyonu olanlar
· İmmünsuprese hastalar veya immünsupressif kullananlar
· 6 ay -18 yaş arasında olan ve uzun süreli aspirin tedavisi alan çocuk ve adölesanlar
· Bakımevlerinde kalanlar ve kronik tıbbi bakİma muhtaç olanlar
2)Yüksek riskli kişilere influenza bulaştırma riski olanlar
· Doktor, hemşire ve diğer sağlık personeli
· Yüksek riskli hasta ile teması olabilecek kişiler
· Yüksek riskli hastanın diğer aile bireyleri
· Bakımevlerinde çalışan personel
Kuduz aşısı
Kuduz hemen hemen %100
oranında ölümle sonuçlanan bir hastalık olup ortalama inkübasyon süresi
1-3 aydır. 19 yıla kadar uzun vakalar da bildirilmiştir. Kaynak olarak
%90 köpek, %2 kedi, %3 yarasalar suçlanır.
Pnömokok aşısı (Örn : PREVENAR )
St. Pnömoni çocukları ve yetişkinleri
etkileyen ve tüm dünyada çok yaygın olarak görülen bir enfeksiyondur.
Meneningokok Aşısı (Örn : MENECTRA )
Beş yaş altında sık görülen meningokok
enfeksiyonları menejit ve meningokosemi gibi invaziv enfeksiyonlara
neden olur.Aşının uygulandığı risk grupları vardır. Bunlar; Properdin,
kompleman eksiklikleri, fonksiyonel veya fizyolojik aspleni, immün
yetmezlikli hastalar ve kışla gibi kalabalık ortamlarda görülen
salgınlar.Aşı A, C, Y, W-135 serotiplerinden hazırlanır ve subkutan
olarak uygulanır. Koruyuculuğu 3-5 yıl arasında değişir. Koruyuculuk
%85-100 arasında değişir.