Sağlığımız söz konusu olduğunda, mümkün olan en kaliteli bakımı elde etmek esastır. Bazıları için, işveren sponsorluğunda sağlık sigortası kapsamı bunun için bir seçenek. Ancak diğerleri için, pazara çıkmak ve bir birey ya da aile sağlık sigortası planı için alışveriş yapmak gereklidir.
Seçim yapabileceğiniz birçok seçenek olduğundan, zor olabilir. Bu nedenle, sağlık sigortasının nasıl çalıştığını ve hangi seçeneklerin size sunulduğunu iyi anlamak önemlidir. Daha sonra sizin için hangisinin en iyi seçim olabileceğini belirleyebilirsiniz. En iyi araba sigortası şirketlerini, en iyi hayat sigortası şirketlerini veya yaşlılar için defin sigortası sunan şirketleri bulmaktan her türlü sigorta satın almanın zor bir görev olduğunu anlıyoruz, işte bu yüzden size yardımcı olmak için buradayız!
Sağlık kapsamı
En temel anlamda, bireysel sağlık sigortası bir birey veya aile bazında satın alınabilecek kapsamdır. Bu, bir işveren tarafından grup bazında satın alınmasına karşıdır.
Bireysel bir politika ile, sigorta edilen birey, poliçe primlerini ödemekle sorumludur. Bu nedenle, kişi ödemeyi durdurursa, kapsama tipik olarak geçer (ödemesiz bir süreyi izler).
Sigortanın alabileceği birçok farklı biçim var. Bunlar şunları içerebilir:
- Hizmet / Tazminat Planları Ücreti
- HMO (Sağlık Bakım Organizasyonu)
- PPO (Tercih Edilen Sağlayıcı Organizasyonu)
Hizmet Planları Ücreti
Hizmet planı için bir ücret - ayrıca bir tazminat planı olarak da adlandırılır - sigortalı kişinin sağlık hizmetlerinin maliyetinin önceden belirlenmiş bir yüzdesini ödediği ve sigorta sağlayıcısının kalan miktarı ödediği bir tür politikadır.
Bu kapsamda sigorta şirketinin sağlık hizmeti sağlayıcıları veya hastaneleri ile herhangi bir sözleşme anlaşması yoktur ve sigorta şirketinin sigorta temin edeceği fayda sağlayan bir “şebeke” sağlayıcısı yoktur.
HMO'ları ve PPO'ları anlama
Yönetilen bakım planları sağlık sigortası hizmetlerini almanın farklı bir yoludur. Bu tür planlar belirli önlemler alarak maliyetler içerebilir. Bunu yapmanın bir yolu, plan katılımcılarının davranışlarını kontrol etmeyi içerir. Bu, hem planın kapsadığı üyelere hem de tıbbi hizmet sağlayıcılarına atıfta bulunur.
Bir yönetilen bakım planı tipik olarak aşağıdaki temel özelliklere sahip olacaktır:
- Sağlayıcılara kontrollü erişim
- Durum Yönetimi
- Önleyici bakım
- Hizmet sağlayıcıları ile risk paylaşımı
- Yüksek kaliteli bakım
Bazı yönetilen bakım planları, Sağlık Bakım Kuruluşlarını (HMO) ve Tercih Edilen Tedarik Kuruluşlarını (PPO) içerir. Bu planlar ayrıca kendi kendini finanse edebilir, ikili seçim veya tazminat olabilir.
Sağlık Bakım Organizasyonu (HMO)
Bir HMO olarak da adlandırılan bir sağlık bakım organizasyonu, üyelerine, katılan hekim, hastane, klinik ve diğer sağlık hizmeti sağlayıcılarının hizmetlerine hak kazandıran bir ön ödemeli grup sağlık sigortası planı türüdür. HMO'daki vurgu, koruyucu bakım üzerinedir. Bir HMO'da, üyelerin belirli bir “şebeke” içinde listelenen sözleşmeli sağlık hizmeti sağlayıcılarını kullanmaları gerekmektedir.
Sağlık Bakım Kuruluşları, bireylerin ya da işverenlerinin her bir ziyaret ya da hizmet için ayrı bir ücret ödemek yerine, hizmetler için sabit bir ücret ödedikleri “önceden ödenmiş” ya da “kişi başı” sigorta planları olarak bilinenleri temsil eder.
Aylık ücretler, sağlanan hizmet türlerine veya düzeylerine bakılmaksızın, genellikle aynı kalır. HMO aracılığıyla sağlanan sağlık hizmetleri, HMO tarafından istihdam edilen veya sözleşmeli olarak çalışan doktorlar tarafından sağlanmaktadır. HMO'lar tasarımda farklılık gösterebilir. HMO'nun türüne bağlı olarak, hizmetler merkezi bir tesiste veya bir doktorun ofisinde sağlanabilir.
Sağlık Bakım Kuruluşları, yönetilen bakımın en eski şeklidir. Onlar, 1980'lerde tazminat sigortasına bir alternatif olarak yaratıldılar. HMO'lar önleyici bakım ve verimlilik önlemlerine odaklanarak vurgulanmaktadır. Ayrıca, HMO'lar genellikle sağlık hizmetleri hizmetlerinde, hizmet türü için ücretten daha düşük oranlar sunmaktadır.
Birçok HMO varyasyonu olmasına rağmen, bu planlar genel olarak üyelerin cepten daha düşük sağlık harcamalarına sahip olmalarına izin verecektir. Bununla birlikte, HMO'lar diğer sağlık sigortası planlarına göre hekim veya hastane seçiminde daha az esneklik sunabilir. Bir HMO ile, bireyler, başka bir plan tipine göre daha geniş bir koruyucu sağlık hizmeti yelpazesine sahip olacaklardır.
Buna ek olarak, bir HMO ile, bir birey genellikle kendi sigorta şirketlerine kendi taleplerini sunmak zorunda kalmayacaktır. Bununla birlikte, bireyin ağ dışı hizmet sağlayıcılar tarafından sunulan hizmetler veya birinci basamak hekiminden uygun bir başvuruda bulunulmayan hizmetler için muhtemelen hiçbir kapsama alanı içermeyeceğini akılda tutmak önemlidir.
HMO'lar önleyici bakıma odaklandığından, daha ciddi ve masraflı bir durum haline gelmeden önce, hastalığın erken teşhis edilmesi ve tedavi edilmesi yoluyla sağlık bakım maliyetlerini azaltmayı amaçlamaktadır. HMO planları genellikle rutin kontrolleri ve aşıları kapsayan iyi bir iş yapar. Ek olarak, sıklıkla sigara bırakma veya kilo verme programları gibi genel sağlık teşvikleri sunarlar.
HMO bir sağlık hizmeti ağı olarak işlev görür. Acil durumlardan başka, bir Birinci Basamak Hekimi (PCP), tüm sağlık sorunları için birincil ve ilk temas noktası olarak hizmet eder. Birincil Bakım Hekimi genellikle “kapı bekçisi” olarak adlandırılır.
PCP daha sonra katılımcılara ihtiyaç duyulursa uygun uzmanlara başvurur.Bir HMO üyesi, HMO bakım sağlayıcıları ağının dışında bulunan bir doktor veya hastaneye gitmeyi seçerse, ücretleri kendi başına ödemek zorunda kalacaklardır. Bir birinci basamak hekimine sahip olma amacı, gereksiz doktor ziyaretlerini önlemek ve böylece HMO için para tasarrufu sağlamaktır.
HMO'larla, primlerin genellikle aylık olarak ödenmesi gerekmektedir. HMO'lar ön ödemeli sağlık hizmeti olarak kabul edildiğinden, katılımcılar değişiklik gösterse de, katılımcılar genellikle bir kesinti yapmak zorunda kalmazlar.
Bir kişi bir doktora gittiğinde, hastaneye giderse, reçete alırsa ya da başka sağlık hizmetlerini aldığında, çoğu durumda 10-15 $ arasında değişen küçük bir ortak ödeme yapmak zorunda kalacaklardır.
Tercih Edilen Sağlayıcı Organizasyonu (PPO)
Tercih edilen bir sağlayıcı kuruluş veya PPO, hizmet-ücret esasına göre ücret alan, ancak pazarlıklı, indirimli bir ücret tarifesinde ödenen bir sağlık hizmeti sağlayıcısı ağıdır. Bir PPO üyesi olarak, bireyler sigorta şirketinin katılan doktor ve hastanelerin ağını kullanmaya teşvik edilecektir.
Bu sağlayıcılar plan üyelerine indirimli fiyatlarda hizmet sunmak için sözleşmeli hale getirilmiştir. Bir PPO'daki bireylerin bir birinci basamak hekimi seçmesi gerekmeyecek ve genellikle kendi takdirine bağlı olarak ağdaki doktor ve uzmanları görebileceklerdir.
Bir PPO'nun üyeleri, sigorta şirketinin PPO’daki taleplerini ödemeye başlamadan önce yıllık olarak ödeme yapmaktan düşebilir. Teminatın karşılanmasının ardından, PPO katılımcılarının çoğu doktor ziyareti için ortak ödeme yapmaları gerekecektir. Bazı PPO planları, katılımcıların, verdikleri hizmetler için toplam ücretlerin bir yüzdesini kapsamalarını da gerektirebilir.
Bir PPO planı ile, ağ dışı bir doktor tarafından verilen hizmetler genellikle kapsanır - ancak bir ağ doktoru tarafından sunulan hizmetlerden daha düşük bir yüzdeyle. Bir ağ dışı sağlayıcının görünmesi, masraflı olabilir.
Örneğin, bir kişi toplam 500 ABD doları değerindeki hizmetler için bir ağ dışı sağlayıcısını ziyaret ederse, PPO planı, bir şebeke sağlayıcısının aynı hizmet için ücret alacağı miktarın yalnızca% 60'ındaki bir ücreti karşılayabilir. Bir ağ doktoru tam ödeme olarak 250 $ kabul ederse, bu sigorta şirketinin sadece 150 dolar ödeyeceği ve kalan 350 $ 'nın PPO üyenin cebinden çıkacağı anlamına gelir. Ek olarak, bir kişi planın ağının dışında bir sağlayıcıyı görürse, masrafları peşin ödeyebilir ve geri ödeme talebinde bulunabilir.
PPO planları, sağlayıcıları seçerken HMO'lardan daha fazla esneklik sunar. Örneğin, bir birinci basamak hekiminin bakımını yapmak için bir bireye ihtiyaç duymazlar, ya da başka bir bakıma bir bekçi olarak birincil bir doktor kullanmalarını isterler. Bu, bir PPO'daki bir katılımcının ilk önce bir başvuru yapmadan bir uzmandan yardım isteyebileceği anlamına gelir.
HMO'ları ve PPO'ları karıştırmak kolay olsa da bazı önemli farklılıklar vardır. Örneğin, PPO'lar, HMO'lara benzer bir ağ oluşturma yöntemini kullanmaktadır, ancak daha büyük bir ağa ve ağ dışında bakım aramak için daha küçük bir para cezasına sahiptir. Sağlayıcı ağın bir parçası olduğu sürece, faydalar aynıdır. Ek olarak, bir PPO'da, katılımcılar istedikleri sağlayıcıyı kullanmakta serbesttirler, ancak muhtemelen bunun için daha fazla ödeme yapmak zorunda kalacaklardır.
Servis Noktası (POS)
Bir servis planı noktası (POS), HMO'lar ve PPO'lar tarafından kullanılan formülleri birleştirir. Bir HMO gibi, bir birinci basamak hekimi bir kişiyi bir ağ uzmanına yönlendirmelidir. Ağ içinde bulunan bir sağlayıcıdan bakım alırken, hasta küçük bir ortak ödemeden sorumludur, ancak indirilemez.
Bir katılımcı kendi ağının dışına çıktığında, bir POS planı daha çok bir PPO gibi davranır. Bir POS planı, bir kişinin ağın dışına kendi kendine yönlendirmesine izin verecektir. Bu senaryoda, katılımcı ilk önce indirilemez, daha sonra bir ortak sigorta tutarını ödemek zorundadır. Bu şekilde, POS planı ağ içinde kalmak için güçlü bir mali teşvik sunar, ancak bir HMO'nun bu şekilde olmasını yasaklamaz.
Hizmetler için Ödenecek Diğer Yollar
Yıllar boyunca, sağlık sigortası kapsamına girmeyen sağlık hizmetleri için ödeme yapılmasının başka yolları da vardır, ancak bu sağlık sigortası politikaları ile bağlantılı olarak çalışır. Bazı örnekler Tıbbi Tasarruf Hesapları ve Esnek Harcama Hesapları içerir.
Tıbbi Tasarruf Hesabı (MSA)
Tıbbi Tasarruf Hesapları (MSA'lar) tipik olarak yüksek bir indirilemeyen sağlık sigortası poliçesi ile birleştirilmiştir. MSA, hesaptaki fonların vergisiz olarak geri alınabileceği ve sağlık sigortası planı kapsamında olmayan nitelikli sağlık harcamalarını ödemede kullanılabileceği şekilde, vergi matrahına dayalı olarak tasarruf etmenin bir yolunu sunmaktadır. Bir MSA'dan geri çekilme, aynı zamanda, belirli bir yılda çalışanın sağlık planı üzerindeki indirilemeyen masrafların karşılanması için de kullanılabilir.
Esnek Harcama Hesapları / Esnek Harcama Düzenlemeleri (ÖSO)
Esnek harcama düzenlemeleri olarak da anılan Esnek Harcama Hesapları (ÖSO), Amerika Birleşik Devletleri'ndeki bir kafeterya planı aracılığıyla kurulabilecek bir vergi avantajlı mali hesap türüdür.
Bir FSA, bir çalışan için bir işveren tarafından kurulabilir. Hesap, çalışanın, bakım masraflarının ödenmesi gibi nitelikli harcamalar için ödeme yapmak için düzenli kazançlarının bir kısmına katkıda bulunmasına izin verir.
Bir ÖAA'nın temel faydalarından biri, hesaba katkıda bulunan fonların, çalışanların kazançlarından, bordro vergilerine tabi tutulmadan önce kesilmesidir. Bu nedenle, ÖSO'ya yapılan katkılar çalışanın yıllık gelir vergisini önemli ölçüde azaltabilir. Her yıl bir FSA hesabına ne kadar katkıda bulunabileceğine dair maksimum dolar tutarı limiti vardır.
En İyi Alıntılar Nasıl ve Nasıl Gidilir?
Sağlık sigortası teklifleri alınırken, sadece bir sigorta şirketinden daha fazlasına erişimi olan bir şirketle çalışmak en iyisidir. Bunun nedeni, birçok benzer alıntıyı alabilmenizdir - çoğu zaman benzer kapsamdadır.
En iyi sağlık sigortası sağlayıcıları için alışveriş yapmaya hazırsanız, ihtiyacınız olan tüm bilgileri doğrudan bilgisayarınızdan alabilirsiniz. Bir sigorta acentesi ile şahsen tanışma ya da HealthCare.gov web sitesinin zorluğunu aşmaya gerek yok. İşlemi başlatmak için yapmanız gereken tek şey bu sayfadaki formu kullanmanızdır. Tırnaklarınızı alabilir ve özel ihtiyaçlarınız hakkında bir sağlık sigortası uzmanı ile konuşabilirsiniz.