Batı Avustralyalı bir adli tabip, romatizmal kalp hastalığına bağlı komplikasyonlardan hapishanede ölen Aborijin bir gencin bir uzman görseydi ölmeyeceğini buldu.
Ailesinin talebi üzerine mahkeme tarafından Bay Yeeda olarak anılan 19 yaşındaki Miriuwung ve Gajerrong erkek, durumundan kaynaklanan ciddi aort yetersizliği geçirdikten sonra Mayıs 2018’de West Kimberley bölge hapishanesinde öldü.
Basketbol oynadıktan kısa bir süre sonra bayıldı.
WA adli tabibi Ros Fogliani, Yeeda’nın uzman bir kardiyologla randevu talebini takip etmemesi de dahil olmak üzere uygun tıbbi bakımı almasını sağlamak için kaçırılan fırsatlar olduğunu söyledi.
Geçen ay açıklanan ve bu hafta yayınlanan bulgularda Fogliani, gencin aort kapak replasmanı ameliyatı geçirmiş olsaydı, “muhtemelen ölümünün önleneceğini” yazdı.
“Bay Yeeda’ya kardiyoloji randevusu teklif edildiğinden emin olmak için çok sayıda fırsat kaçırıldı… acilen bir randevuya ihtiyacı vardı ve bu onun hayatını kurtarmış olabilir” dedi.
Fogliani, Adalet Bakanlığı ve WA Ülke Sağlık Hizmetinin takip bakımı, sevk ve harici randevuların yapılmasını sağlamak ve sevkler için daha iyi takip sistemleri kurmak için birlikte çalışmasını tavsiye etti. Ayrıca adalet bakanlığına, spora veya işe uygunlukları konusunda sağlık uyarıları alabilecek tüm mahkûmların cezaevi memurları için bir liste yapmayı düşünmesini tavsiye etti.
Yeeda çocukken ve gençken birkaç kez bir kardiyolog görmüştü. 2015 ve 2016 yıllarında iki kez aort kapak replasmanı ameliyatı listesine alındı, ancak rıza eksikliği nedeniyle ameliyat devam etmedi. Fogliani, “geçmişte rızanın olmaması, gelecekte rızanın olmayacağı anlamına gelmediğini” belirtti.
Yeeda, Mayıs 2017’de hapse atıldı ve Derby’deki West Kimberley bölge hapishanesine gelmeden önce 18. ve 19. doğum günleri arasında beş farklı hapishaneye taşındı.
Daha önce gözaltındayken bir kardiyolog tarafından görülmesi tavsiyesini reddetmişti, çünkü büyükannesinin neler olduğunu açıklamaya yardımcı olması için konsültasyon sırasında onunla birlikte olmasını istedi.
Derby’de aile yanındayken bir kardiyolog görmeyi kabul etti, ancak 5 Aralık 2017’de kabul ettiği sevkıyatı ilerlemedi. ‘Acil’ olarak işaretlenmesine rağmen, sevk 30 gün içinde yapılmadığında herhangi bir takip yapılmadı.
Yeeda beş ay sonra hiç kardiyolog görmeden öldü.
Yeeda’nın ailesi soruşturmada Ulusal Adalet Projesi tarafından temsil edildi. Baş avukat George Newhouse, Yeeda’nın ölümünün önlenebilir olduğunu söyledi.
Newhouse, Guardian Australia’ya verdiği demeçte, “Bu, Bay Yeeda’ya acil bakım sağlama konusunda açık bir başarısızlıktı ve bu sistem üzerinde şok edici bir iddianame” dedi.
“Acil ilgiye ihtiyacı vardı ama yine de sistem tarafından ihmal edildi ve ölüme terk edildi.”
Yeeda’nın annesi Marlene Carlton, oğlunun çok özlendiğini söyledi.
Yeeda, serbest bırakılmadan altı hafta önce öldü. Hapishane personeli tarafından hem mahkumlara hem de personele karşı “sessiz ve nazik” olarak tanımlandı.
Carlton, “Hayatı dört gözle bekliyordu” dedi. “Dışarı çıkıp babasıyla bir istasyonda yaşayabilmek ve atlarla çalışabilmek için zamanını değerlendirmek istedi.”
Oğlunun bakımı ve tedavisi hakkında net bir iletişim eksikliği olduğunu söyledi ve cezaevlerinde kültürel olarak daha uygun sağlık hizmeti verilmesi çağrısında bulundu.
Carlton, “Sağlıklarını izlemek için daha iyi bir sistem olmalı ve hapishanede Yerli kültürü ve sağlığını anlayan insanlara ihtiyaçları var” dedi.
Adli tıp raporunda, Yeeda’nın ölümünden sonra Adalet Bakanlığı’nın, romatizmal kalp hastalığı olan mahkumlara yönelik eğitim ve tavsiyelerinin güncellenmesi de dahil olmak üzere değişiklikler yaptığı belirtildi.
Takip eden hemşirelik randevuları ve sevkleri de dahil olmak üzere mahkumlar için özel bakım planları uygulamaya koydu.
Departman, adli tabibin bulgularını kabul ettiğini ve önerileri gözden geçirdiğini söyledi.
Bir sözcü, “Gözaltındaki tüm ölümler ciddiye alınıyor ve sistemler ve süreçler Adli Tıp’ın tavsiyeleri ışığında gözden geçirilecek” dedi.