Bu kitapta Florence Nightingale’in daha önce yayınlanmış kitaplarına ek olarak, yayınlanmamış notları ve mektupları yer almıştır. Kanıta dayalı hemşirelik onun zamanında kullanılan bir terim olmamakla birlikte, eserleri okundukça onun hemşirelik kuramı ve sağlık hizmetleri ile ilgili anlayışının, kanıta dayalı hemşireliğin temelini oluşturduğu görülecektir.
Tutkulu Bir İstatistikçi
Önce Florence Nightingale’i sistematik bir düşünür ve tutkulu bir istatistikçi olarak incelemeye başlayalım. Nightingale’in sosyal reformlar ve hemşirelik alanındaki çalışmalarının temelinde aslında teolojik bazı inançlar yer almaktadır. Ona göre Tanrı dünyayı yaratmıştır ve bazı kurallara göre yönetmektedir. Uygun araştırmalarla bu kuralları hem sosyal hem de biyofiziksel alanlarda tanımlamak olasıdır. Nightingale için bunun anlamı, mümkün olan en iyi araştırmaya, en güvenilir hükümet istatistiklerine ulaşmak ve elde yeteri kadar veri yoksa bunu toplamak için çaba göstermektir. Nightingale’in liderlik stili bilgiye dayalı bir liderlik olmuştur.
Bizzat kendisi, başkaları tarafından benimsenen ve gerektiği zaman sorunları çözmek için sınanan araştırma yöntemleri geliştirmiştir. Aynı zamanda verilerin grafik olarak gösterilmesi konusunda da öncülük yapmıştır. Nightingale blok ve çember grafikler kullanmış, özellikle belirgin olan noktaları vurgulamak için (Örn. Belirli koşullarda oluşan yüksek mortaliteyi belirlemek ) renkli kalemler kullanmıştır. Nightingale sadece bilimsel verileri doğru bir şekilde elde etmek konusunda başarılı olmamış, aynı zamanda bu verileri ortalama insanlara, ama özellikle de kanun yapıcısı konumundaki politikacılara ve kıdemli bürokratlara aktarabilecek kadar basitleştirmede eşsiz bir beceri göstermiştir.
Kanıta Dayalı Uyulamalar
Florence Nightingale’in Kırım Savaşı sonunda ülkeye bir kahraman olarak döndüğü 1856 yılından Oxford Üniversitesi’nde “Sosyal Fizik” kürsüsünün kurulup sosyal politikaları belirlemesini önerdiği 1891 yılına kadar geçen yıllar içindeki kariyerinin temelinde hep kanıta dayalı yaklaşımlar yer almıştır.
Sistematik Veri Toplama
Nightingale Kırım Savaşından döndüğü zaman, bir daha insan hayatının bu şekilde harcanmamasına karar vermiştir. Yüksek mortalitenin nedenlerini araştırmak için bir Kraliyet Komisyonunun kurulması için baskı yapmıştır. Onun istatistiklerine göre yaraları nedeniyle ölen bir askere karşılık yedi asker hastalığı nedeniyle ölmüştür. O dönemde İngiltere’deki en saygın sosyal istatistikçi olan William Farr ile çalışmıştır. Kraliyet komisyonu yayınladığı raporda Nightingale’in kuramının, veri toplama yöntemlerinin, bunları analiz etme ve yansıtma yöntemlerinin ve sonuçta oluşturduğu önerilerin doğruluğunu onaylamıştır. Önerilerinden birisi, hastalıkların sıklığını ve mortalitelerini izleyen bir istatistik bölümünün kurulması ve böylece bir sorun saptandığında erken dönemde müdahele imkanının sağlanmasıydı.
Nightingale 1860’da Londra’da düzenlenen Uluslararası İstatistik Kongresinde ikinci bir dizi reform yapma olanağı bulmuştur. O dönemde ünlü Belçikalı istatistikçi Adolphe Quetelet ile çalışmıştır. Ona yolladığı bir mektupta, hastane istatistiklerinin standart bir şekilde toplanmasını, böylece sonuçların hastaneler, bölgeler ve hatta ülkelerin sonuçlarının mukayese edilebileceğini belirtmiştir. Kongre katılımcıları bu öneriyi kabul etmiş ve standart hastalık tanımlarının oluşturulması için bir sistem geliştirilmeye başlanmıştır. O sistem bugün kullanımda olan ICD-9 sisteminin temelini oluşturmuştur. Nightingale 1863’de Berlin’de yapılan Uluslararsı İstatistik Kongresine bir mektup yollayarak cerrahi işlemlere ait istatistiklerle ilgili bir katkıda bulunarak analizlerini bir sonraki aşamaya taşımıştır.
Nightingale daha sonra toplum sağlığı politikalarının belirlenmesi için veri tabanı oluşturulması konusunda çalışmış ama bu konuda başarılı olamamıştır. 1861’de bu konudaki çalışmalarını hazırlarken, sağlıkla konutların koşulları arasındaki ilişkiyi belirlemiştir.
Toplumun Değişik Alt Grupları Arasındaki Mortalite Farkının Araştırılması
Nightingale yerli topluluklarındaki mortalitenin çok yüksek olduğuna ilişkin literatürü okuyunca , Koloniler Dairesine başvurarak, kolonilere ait okullarda ve hastanelerdeki mortalite oranları ile ilgili bir anket yapılması konusunda onları ikna etmiştir. Anket sonuçları kendisine ulaştırıldığında, verilerin son derece yetersiz olduğunu belirlemiştir. Bu nedenle ancak çok açık olan gerçekler konusunda yorum yapmıştır. Örneğin, yerli çocuklarındaki mortalite oranının, İngiliz çocuklarına göre en az iki kat yüksek olduğunu saptamıştır. Bu mortalitelerin çoğunun önlenebilir hastalıklara bağlı olduğunu saptamıştır. Verilerin bibirleriyle mukayese edilebilmesi için sistematik bir şekilde toplanması gerektiği yolunda öneride bulunmuştur.
Eğitimli ve Eğitimsiz Hemşireler Tarafından Sunulan Sağlık Hizmeti
Florence Nightingale’in yaptığı en önemli katkılardan birisi de yataklı sağlık kurumlarında, mesleki eğitim almış olan hemşirlerin hizmet sunmasını sağlamak olmuştur. O dönemde bir çok sağlık kurumunda, aslında temizlik görevlisi olan kadınlar, “hemşirelik” hizmeti de vermekteydiler. İlk kez 1865’de Liverpool’da, ünlü İngiliz hayırsever William Rathbone’un sağladığı maddi kaynaklar ve üç yıl sonra görev başındayken tifüsten ölen ve Saint Thomas mezunu olan hemşire Agnes Jones’un katkılarıyla, eğitimli hemşireler tarafından sağlık hizmeti bir yataklı kurumda verilmiştir.
Nightingale ve Rathbone, eğer eğitimli hemşireler tarafından sunulan sağlık hizmeti beğenilecek olursa, otoritelerin diğer yataklı sağlık hizmeti kurumlarında da benzer bir uygulamaya geçeceklerini ummuşlardır. Henüz bu fikirlerini açıklamamışken, başka kaynaklar eğitimli hemşirelerin sunduğu bakım sırasında mortalitenin azalmadığını duyurmuşlardır. Eğitimli hemşireler tüm koğuşlarda çalışmaya başlamadıklarından, yapılan değerlendirmelerde mukayeselerin yanlış yapıldığını yine Florence Nightingale fark etmiştir. Bu yanlış analiz ve yarattığı yanlış izlenimler konusunda önemli açıklamalar yapmıştır. Ona göre istatistikler ve veriler bir hastanenin koşulları ile ilgili en önemli göstergelerdir. Sağlıklı bir karşılaştırma yapmak için, aynı hastanede, benzer sağlık sorunlarına sahip olan hastalara eğitimli ve eğitimsiz hemşireler tarafından sunulan sağlık hizmetlerinin karşılaştırılması gerekir. Bunun için de hastaların random olarak her iki grup arasında dağıtılması gerektiğini belirtmiştir.
Doğum Sonrası Yüksek Mortalitenin Araştırılması
Florence Nightingale’in lohusalık döneminde lohusalık ateşine bağlı anne mortalitesi konusunda yaptığı araştırma da, sağlık hizmeti alanında kanıta dayalı olarak verilen kararlar açısından son derece çarpıcı bir örnektir. Çalışmasını sağlıklı bir şekilde sürdürebilmek için, kıta Avrupasındaki bir çok merkezdeki ölüm oranlarından daha düşük olmasına karşın, mortaliteyi yüksek bulduğu ebelik koğuşunu ve onunla ilişkili eğitim birimini geçici olarak kapatmıştır. Lohusalık ateşi ve buna bağlı mortalite konusunda bazı veriler olmasına karşın, bunların birbileriyle kıyaslanamayacak bulgular olduğunu karar vermiştir. En önemli farklılıklardan birisinin yataklı sağlık kurumları arasında yatarak tedavi süresinin çok değişken olduğunu belirlemiştir. Ayrıca hastaneden taburcu olduktan sonra evinde lohusalık ateşi nedeniyle ölen kadınlarla ilgili verilerin toplanmadığını fark etmiştir. Değişik kurumlara anketler yollayarak “normal mortalite oranını” belirlemeye çalışmıştır. Lohusalık ateşine bağlı mortaliteyi belirleyen etkenler olarak; anne yaşı, gebelik sayısı, doğum süresi, doğumun yapıldığı ortamın koşulları, sosyal sınıf ve toplum sağlığı gibi değişkenleri belirlemiştir. Nightingale’in istatistikleri, kurumun mortalite oranlarının ve özellikle de tıp doktorlarının ve öğrencilerinin sayısının, mortalite açısından sosyal etkenlerden daha fazla belirleyici olduğunu göstermiştir.
Politika İle İlgili Kararlarda Kanıtların Kullanılması
Yaşamının ileri yıllarında Florence Nightingale’in ilgi alanı tekrar istatistiksel verilerin toplum sağlığı politikalarında kullanılması olmuştur. Yüksek bürokratların ve politikacıların çoğunun eğitim gördüğü Oxford Üniversites’nde, “sosyal fizik” yani uygulamalı istatstik öğretmek için bir kürsü veya okutmanlık elde etmek için baş vurmuştur. Kendisi bu projeyi deteklemek için 2000 sterlin katkıda bulunmayı vadetmiştir. Bunun için o dönemin ari ırk uzmanı Sir Francis Galton’a başvurmuştur. O da parayı kullanarak bir deneme yarışması düzenlemek istemiştir. Ama Nightingale bunun gereksiz olduğunu, verilerin değişik hukumet kuruluşları tarafından zaten düzenli olarak toplandığını, sorununun bu verileri karar verme süreçlerinde kullanmada olduğunu belirtmiştir. Ne yazık ki Nightingale’in bu önerileri kabul edilmemiştir.
2001 yılında yayınlanan Florence Nightingale’in Toplu Eserleri adlı kitap, Nightingale’in Kırım savaşından döndükten sonra, zaman ve enerjisinin önemli bir bölümünü neden St Thomas Hastane’sindeki hemşirelik okuluna ayırmadığını da göstermektedir. O bir yandan hemşireliğin bir meslek olarak temellerini atarken bir yandan da “mümkün olan en fazla sayıda insanının hayatını kurtarmak” için yoğun bir uğraş içine girmiştir. Çabalarını sürdürürken ise her zaman verilerden bilgiler türetmiş, analiz sonuçlarını basitleştirerek paylaşmış ve bu bilgiler ışığında da stratejiler geliştirmiştir.
Bu ögeler günümüzde “kanıta dayalı hemşirelik” kavramının temelinde yer alan unsurlardır.
Dr. İlhan Cem Sungur
İç Hastalıkları Profesörü
Nefrolog
12 Mayıs 2006