2 Bu konu başlığı altında ilk olarak bir huzurevinde yatmakta olan Alzheimer tanılı hastalardan olgu örnekleri sunulacak ve özellikle sıkıntı veren non-kognitif bulgularının değerlendirmesi ve tedavileri üzerinde durulacaktır.
3 Olgular S.B. 72 yaş, kadın, sağ elli, ev hanımı 1 yıldır aşikar unutkanlık, soru tekrarları, para kaybetmeEvden dışarı çıkmama, hobileri terketmeGün içinde uyuma, çok fazla yemek yemeTanı: AH evre CDR:1 GDS:4 (erken evre)CDR:Klinik Demans Evreleme Ölçeği1 puan erken evre, 2 puan orta evreyi, 3puan ise ileri evreyi gösterir.GDS: Global Kötüleşme Ölçeği. 3-4 puan erken evreyi, 5 puan orta evreyi, 6-7 puan geç evreyi göstermektedir.
4 Anksiyete: unutkanlığının kendisine bildirilmesi, alışverişe çıkması istendiği ve yemeklerinin lezzetinin bozulduğunun söylenmesinde belirginleşiyor. Unutkan olduğunu redetme +.Geriatrik Depresyon Ölçeği GDÖ:14 durumunu ümitsiz görme, çaresiz hissetme, sık ağlama hissi---bu bulgularla eşlik eden M.Depresyon düşünüldü.(GDÖ’nün 14 ve üstü olması büyük oranda M.Depresyonla uyumludur.)Tedavi:Aileye hastalığın tanıtılması, beklentilerin oluşturulması, sık yer değişikliklerinden kaçınmaSıkıntı yaratan durumların minimuma indirilmesiRivastigmin 2x etkin doza rağmen depresif semptomların sürmesi üzerine Cipram 1x1
5 S.C. 67 yaş, kadın, sağ elli4 yıl önce başlayan unutkanlık ve kaybolmalarTanı: AH CDR:2 GDS:5 (orta evre)Eve gelen bakıcının paralarını çaldığına inanma (hezeyan), bakıcılara fiziki agresyon gösterme, babasının halen yaşadığına inanma ve babasının sahip olduğu tiyatroda onu ziyaret etme ısrarı (hezeyan ve ona sekonder anksiyete)
6 Hezeyanlar ve agresyon nedeniyle bakım evine yatırıldı. Bakım evini kendi evi sanması ve diğer sakinleri kovma ve onlara fiziki agresyon, devamlı aynı koltuğa oturma ısrarı, irritabilite, grandioz düşünceler, aşırı konuşmaları vardı.Tedavi: Aricept 1x2’ye ek olarakTetikleyici faktörlerin azaltılmasıKoltuğun ona ayrılması, odasının kapısına isim yazılması, agresif olduğu dönemlerde yürüyüşe çıkarılıp babasının tiyatrosu sandığı yere götürülmesi, paralel telefon görüşmesi ile babasının sesinin taklit edilmesi, zevkle yaptığı patlıcanlı pilav hazırlatılmasıÇok sıkıntılı durumlarda Ativan tb 1x1Halen antipsikotik başlanmadı.
7 J.K. 74 yaş, erkek sağ elli3 yıl önce başlayan unutkanlık, iş performansını sürdürememeTanı: AH CDR1 GDS:4 (erken evre)Bakımevinde en sıkıntı yaran durum uykusuzluk ve gece kalkıp devamlı amaçsızca yürüme, çekmeceleri açma, diğer sakinleri uyandırmaTedavi: İYE tedavisi, Detrusitol 2x1Akşam saat 18.00’den sonra sıvı kısıtlaması, Detrusitol 2x1. Gece idrara çıkmanın ortadan kalkmasıyla diğer davranışlarda düzene girdi.
8 F.V. 78 yaş, kadın sağ elli7 yıl önce başlayan unutkanlık, durgunlukTanı AH CDR3 GDS:6 (ileri evre)Devamlı olarak koltuktan birşeyler toplar gibi hareketler (halüsinasyon-çilek topladığını söylüyor)Uykusuz kaldığı gecelerin ardından ortaya çıkan agresyon ve irritabiliteTedavi: Desyrel 150 mg ile uyku kısmen düzene girdi. Zararsız görünen halüsinasyonlara yönelik tedavi verilmedi.
9 M.K. 68 yaş, kadın sağ elli7 yıl önce başlayan unutkanlıkTanı: AH CDR:2 GDS:5 (orta evre)Amaçsız yürüme, devamlı resimleri çıkarma ve yerine koyma, yemek yemeyi redetme, yemek için ısrar edilirse agresif tepkiler, bakıcıyı takip etme ve apatiTedavi: ödüllendirme (yemek yerse o akşam TV’ye çıkacak oğlunu izleme) ve tesbih
10 D.K. 64 yaş, erkek,sağ elli4 yıl önce başlayan unutkanlıkTanı: AH CDR:1 GDS:4 (erken evre)Ön planda ağır motivasyon kaybı ve ağır apati. Yemek yeme dışında spontanitenin tamamen kaybı.Motivasyon sağlanarak değerlendirdiğinde kognitif kaybın göründüğü kadar ağır olmadığı ve moodun depresif olmadığı görüldü.Tedavi: Prozac 1x3 ile yanıt alınamayınca Ritalin 2x1 ile belirgin düzelme izlendi
11 G.S. 76 yaş, erkek sağ elli6 yıl önce başlayan unutkanlıkTanı: AH CDR:2 GDS:5 (orta evre)Bakım evinde sosyal çekiniklik, wanderingi olan hastalara fiziki agresyon, apati, eşinin hayatta olmadığına inanmaTedavi planlanırken bakım evindeki diğer bir sakine romantik hislerinin başlaması üzerine bütün sıkıntı verici durumlar ortadan kalktı. Sadece Aricept 1x2 ile izleniyor.
12 Non-kognitif bulgular AH seyrinde Kognitif bulgular>Non-Kognitif bulgularBakıcılar için en fazla sıkıntı yaratan bulgulardır.Hastayı sosyal çekinikliğe itmektedirAilelere utanç duydurtmaktadır.Hastane ve bakımevleri yatışlarından büyük oranda sorumludur.
13 Duygudurum bozuklukları Depresif sendrom, Manik sendromDiğer duydudurum bozukluklarıveyaSemptom kompleksleriUmutsuzluk, uyku bozukluğu, psikomotor ret. Hezeyansız disforik semptom kompleksi: EKT, trisiklik, SSRI’a daha cevaplıyken;Tek başına depresif mood ilaçlara daha az yanıtlıdır ve bu durumda EKT uygulanmamalıdırİrritabl duygudurum, uyku bozukluğu, kendine aşırı güven semptom kompleksi Valproat, Risperidon’a cevaplıyken;Zorlama ve engellemeye sekonder irritasyon ve anksiyetede çevresel maniplasyon daha yararlıdır.
15 Majör depresyon AH seyrinde %15-20 oranında izlenir. Ailede M.Dep olması risk faktörüdür.Demansın olduğundan daha ağır bir evrede gibi görünmesine neden olabilir.AH başlangıcından 10 yıl öncesine kadar uzanan dönemde M.Dep olması AH için risktir!
16 Otopsi: Depresyonlularda locus caeruleus’da adrenerjik, dorsal raphe’de serotinerjik, s.nigra’daki dopmaninerjik nöronlarda depresyonsuz AH’lilere oranladaha fazla azalmaReaktif disfori: dış çevre şartları ve hezeyanlar veya kronik ağrıya sekonder olarak gelişen disforik şikayetler izlenebilir.Özellikle erken dönemlerde kaybedilen yeteneklerin farkındalığına sekonder dalgalanan hüzün ve ağlama şeklinde keder reaksiyonları görülebilir.
17 Anksiyete, irritabilite: genelde daha geç dönemde izlenir ve kognitif yıkımla koreledir. Primer olabilir veya M.Depresyon, mani halüsinasyon veya hezeyanlara sekonder olabilir.Ajitasyon: DSM IV’teki mani tanımına uyabilir. Örneğin; fazla girişgenlik, gürültücü, agresif, bazen hiperseksüel, grandioz ve uykularda azalma.
18 Ajitasyon ve anksiyete Çeşitli kısıtlamalar (örn; araba kullanmalarının engellenmesi, dışarı çıkarılmamaları) ajitasyona neden olabilir.Eşyaları bulamama, tanıdık bakıcıların değişmesi, muayene performansları anksiyete veya ajitasyon yaratabilir.Genelde atipik nöroleptikler veya valproata cevap verir. Ama esas hedef bu tür reaksiyonların ortaya çıkmasını önlemedir.Becerilebilen aktiviteler planlanmalı ve aksaklık yaratanlar elimine edilmelidir.
19 Fobi: ayrıntılı çalışma yok ama özellikle banyo fobisi sıktır. Apati: PDD, DLB veya Huntington’dakinden daha az izlense de sıktır.
20 Hezeyanlar İkinci en sık izlenen non-kognitif semptomdur Erken ve orta evrelerde belirir, ağır evrede kaybolur.%40 hastada hastalık seyri boyunca izlenir.En sık misidentifikasyon ve hırsızlık hezeyanı izlenir.Hezeyanlar psikotik hastalara göre kolay kategorize edilemeyen ve daha basit kurgulu hezeyanlardır (örn; misidentifikasyon, yaşlarını küçültme, evde başkalarının yaşadıklarına inanma veya kendi evini redetme)Sadakatsizlik hezeyanı, somatik hezeyanlar da görülebilir.Veya halüsinasyonlar ve depresyona sekonder olabilir.(örn; halüsine edilen kişinin evi soyduğu, kabahatlerinden dolayı suçlu olduğu ve ölmeyi hakettiği…)
21 En sık izlenen hezeyanlar Hezeyan tipiBakıcısını yanlış tanıma%53Hırsızlık%39Şüphecilik%28Diğer%26Mekanın yanlış tanınması%25
22 Hasta yakınları utandığından bu semptomları kolaylıkla söylemez. Hezeyanlar tekrarlayıcıdır.Hezeyanlara makul açıklamalar yapılsa da sıklıkla hastalar bu açıklamaları kaydetmezler.Tedavide varsa sekonder nedenler (örneğin; M.D, ilaç kullanımı- örneğin antikolinerjikler…) ortadan kaldırılmalı, sıkıntı yaratmadıkça izlenmeli, gerekirse antipsikotik tedavi verilmelidir.
23 Halüsinasyonlar %25 oranında AH seyrinde izlenir. En sık görsel ve işitsel halüsinasyonlar izlense de taktil, olfaktör de olabilir.Hızlı kognitif yıkım ve hızlı kötüleşme risktir.Sekonder olarak davranış bozukluklarına neden olabilir.Katarakt ve sağırlık gibi periferik duysal organ hasarları varsa daha sık izlenirler.
24 Davranış bozuklukları Aşırı aktivite64Tekrarlayıcı davranışlar43Uyku bozukluğu39Takip etme32Gece yataktan kalkma27Amaçsız gezme24Sosyal uygunsuzluk21Hasta yakınları için sıkıntı vericidir.İleri evrede daha sıktır.
25 Agresyon %57 Daha çok orta evrede Bakım evine yatışlara neden olabilir Daha çok diğer kişi ve nesnelere yöneliktir ve genellikle kişinin kendisine zarar vermesi nadirdir.Spontan çıkmaları nadirdir ve sıklıkla tetiklenirler.
26 Tekrarlayıcı davranışlar Amaçsız yürüme, ellerini çırpma, çamaşırları katlayıp katlayıp koyma, çekmeceleri devamlı düzeltme.Müdahale anksiyete ve agresyona sebep olabilir.En önemli önleme yöntemi hastaların dikkatini dağıtmaktır.
27 Tedavi Hasta ve aileleri ile empatik olunmalıdır. Aile ile ittifak oluşturmalıdır.Hastalık seyrini ve nelerin beklediğini aileye anlatmaKognitif bulguların semptomları tarife engel olabileceğii aileye anlatılmalıdır.(örneğin afazik hasta birçok sıkıntısını ifade etmede zorlanabilir ve anksiyete duyabilir.)Semptomlar ayrı ayrı olarak aileye öğretilmeli ve gözlenmesi söylenmelidir. Çevresel tetikleyicilerin belirlenmesi istenmelidir.Hastanın emniyeti sağlanmalıdır. (örneğin tek başına seyahat, araba kullanma, hastaya künye takılması, kilitleme)
28 TedaviÇevrenin ve bakıcıların stabilizasyonu sağlanmalı, sık değişikliklerden kacınılmalıdırHastanın zevkle yapacağı rutin uğraşlar saptamalıdır.Etkili ödüller belirlenmelidir.Uyku için sıvı kısıtlamasına gidilebilir,ve hasta gün içinde uyanık tutulmalıdır.Banyo korkusu olunca yatakta yıkama denenebilir.Aile motive edilmeli ve cesaretlendirilmelidir.Gerekirse bakıcılar da tedavi edilmelidir.