Yoğun bakım ünitesindeki hastalar için optimal kan şekeri hedefi bilinmemekle birlikte 140 ila 180 mg/dL'lik bir hedef kritik hastalar için en kabul edilebilir olanıdır. Yoğun bakım hastaları için optimal kan şekeri hedefini belirlemeyi hedefleyen çalışmaların aşağıdakileri yapması gerektiğine inanıyoruz: - Diğer kan şekeri (glisemik) ölçüm yöntemlerini dahil et - Yatış öncesi diyabet tanılı ve diyabet adayı hastaları (premorbid glisemik kontrolü) (HbA1c'ye göre değerlendirerek) dikkate al -Kabul edilebilir kan şekeri izleme yöntemlerini, standartlandırılmış ve onaylanmış bir insülin algoritması ile birlikte kullanın Bu sonuçlar, çalışmaların uygun kan şekeri (glisemik) hedeflere ışık tutmasını sağlayacak ve kritik hasta için evrensel bir yaklaşımdan ziyade daha bireyselleştirilmiş bir yaklaşıma yol açabilir.
KRİTİK HASTADA GLİSEMİK KONTROL: AZ AMA ÖZ
KRİTİK HASTADA GLİSEMİK KONTROL: AZ AMA ÖZ
AMAÇ
Kritik hastalarda, hiperglisemi kötü klinik sonlanımlarla ilişkilidir. 80 ile 110 mg/dL arasındaki glukoz seviyesini hedefleyen yoğun insülin tedavisi iyi sonuçlar gösterdi, ancak sonraki denemeler bu yaklaşımla hiçbir fayda sağlamadı hatta zararı artırdı. Gelişmekte olan literatür, hedeflenen sürede kan şekeri aralığı, glisemik değişkenlik ve stres hiperglisemi dahil olmak üzere diğer glisemik indeksleri de değerlendirmiştir. Bu endeksler, gözlemsel çalışmalarda iyi tanımlanmış olmasına rağmen, ilk denemelerde ele alınmamıştır. Ek olarak, hastanın önceden var olan diyabet durumuyla kontrolsüz olması sıkı glisemik kontrolün sonuçlarını değiştirebilir ve diyabeti olmayan, iyi kontrol edilen diyabeti olan hastalardan daha kötü hiperglisemi sonuçları gözlenir. Çoğu tıp topluluğu, kritik hastalar için 140 ile 180 mg/dL aralığında daha az sıkı glikoz kontrolü önerir.
ANAHTAR KELİMELER
-Hiperglisemi, kritik hastalarda artan morbidite ve mortalite ile ilişkilidir ve tedavi edilmelidir.
-Glikoz seviyelerinin hedef aralıkta olduğu sürenin arttırılması ve glisemik değişkenliğin en aza indirilmesi, kritik hastalarda daha iyi sonuçlar ile ilişkilendirilmiştir.
-Hipoglisemi, kritik hastalarda artan ölüm riski ile bağımsız olarak ilişkilendirilmiştir.
-Yoğun bakım ünitesindeki hastalar için optimal kan şekeri hedefi bilinmemekle birlikte, 140 ila 180 mg/dL’lik bir hedef en kabul edilebilir olanıdır.
GİRİŞ
Hiperglisemi, diyabet durumundan bağımsız olarak kritik hastalarda, olumsuz klinik sonuçlarla ilişkilendirilmiştir. Stres hipergliseminin önerilen nedenleri arasında karşıt düzenleyici hormonlar (kortikosteroid, glukagon, büyüme hormonu, katekolaminler) ve sitokinlerin salınımını sağlayan TNF-α ve IL-1 yer alır. Bu faktörler, glukoneogenezi baskılar, insülin etkisinin azalmasına ve insülin aracılı iskelet kası glukoz alımının azalmasına yol açabilen geçici bir insülin direnci durumunu teşvik eder. Hastanede yatan hastalarda hiperglisemiye katkıda bulunan faktörler arasında ilaçlar (steroidler, katekolaminler), parenteral beslenme ve dekstrozda seyreltilmiş intravenöz ilaçlar yer alır.
Ayrıca, hipergliseminin kendisi inflamatuar sitokinlerin (IL-6, IL-8 ve TNF-α) ve reaktif oksijen türlerinin üretimini indükler. Ayrıca nötrofil fonksiyonlarındaki kemotaksis ve bakterisidal aktiviteyi de bozar. Ek olarak, hiperglisemi ve hiperinsülineminin prokoagülan duruma katkıda bulunabilecek doku prokoagülan aktivitesini arttırdığı gösterilmiştir. Bu mekanizmalar, hiperglisemi ile gözlenen kötü sonuçları açıklayabilir.
Açlık aralığındaki kan şekeri düzeylerini (80-110 mg/dL) hedefleyen yoğun insülin tedavisinin ilk tek merkezli randomize klinik çalışmalar (RCT’ler) mortalite ve morbidite üzerindeki yararını önemli buldu ve bu strateji popülerlik kazandı. Ancak, sonraki çok merkezli RKÇ’ler bu bulguları tekrarlayamadı. Ve en büyük RCT olan Yoğun Bakımda Normoglisemi Değerlendirmesi-Glikoz Algoritması Düzenlemesi Kullanarak Hayatta Kalma (NICE-SUGAR) denemesi bu müdahalenin zarar verdiğine dair kanıt bildirdi.
Diğer glisemik indeksler, yoğun bakım ünitesindeki (YBÜ) sonuçlar üzerinde bağımsız etkiler göstermiştir. Aslında, glisemik seviyenin hedef aralıkta olduğu sürede glisemik değişkenlik ve önceden var olan diyabet durumunun modülasyon etkisi, her ne kadar gözlemsel çalışmalarla kapsamlı bir şekilde değerlendirilmiş olsa da, erken RCT’ler bu çalışmada incelenmemiştir. Bu denemeler arasındaki potansiyel farklılıkları açıklayabilir.
Bu makale, önemli RCT’lerden elde edilen bulguları, glisemik kontrol ölçümlerini ve kritik hastalarda hedef kan şekeri aralıkları için profesyonel tıp derneklerinin tavsiyelerini tartışacaktır.
GLİSEMİK KONTROL METRİKLERİ
Hiperglisemi
2003’ten 2009’a kadar yayınlanan gözlemsel çalışma sonuçlarında, hiperglisemi genellikle çeşitli ortamlardaki (tıbbi, cerrahi, travma ve nörolojik) kritik hastalardak olumsuz klinik sonuçlarla ilişkilendirildi. Örneğin, geriye dönük bir analizde hipergliseminin hastane mortalitesi üzerinde dereceli bir etkisi vardı. Diğer denemelerde, hiperglisemili travma hastalarında mortalite oranları, hastanede kalış süresi, YBÜ’de kalış süresi ve hastane enfeksiyonu insidansı artmıştır.Ayrıca, ağır travmatik beyin hasarı olan hastalarda hiperglisemi, daha kötü nörolojik sonuçlar ve yüksek kafa içi basıncı ile ilişkiliydi ve erken hiperglisemi GKS’de daha kötü skorların bağımsız bir öngörücüsüydü.
Yoğun bakım hastalarında hiperglisemi ve mortalite arasındaki ilişki, hastaların diyabet durumları ile modüle edilir. Gözlemsel çalışmalar, yoğun insülin tedavisi (hedef 80-110 mg/dL) ile ilişkili mortalitede en büyük azalmanın diyabeti olmayan hastalarda görüldüğünü göstermiştir. Egi ve arkadaşlarının çok değişkenli lojistik regresyon analizi çalışmasında, diyabeti olmayan hastalarda 80-110 mg/dL kullanıldığında, diğer kan şekeri hedefleriyle karşılaştırıldığında, ölüm oranlarında (odds oranı 0.45) daha fazla azalma olduğunu göstermiştir. Buna karşılık, diyabetli hastalar için hedeflenen aralıkta mortalite arasında zayıf bir korelasyon vardı. Diyabetli kritik hasta kohortları aynı değildi. Bu nedenle, hemoglobin A1c (HbA1c) seviyeleri ile kanıtlandığı üzere, başvuru öncesi diyabetik kontrolün, hiperglisemi-mortalite ilişkisi üzerinde farklı bir etkisi olabilir. Örneğin, HbA1c düzeyleri düşük (< %7) olan hastalar için, başvuru sırasında elde edilen HbA1c düzeyleri olan hastaların retrospektif gözlemsel bir çalışmasında, ortalama kan glukoz değerlerindeki artışlar artmış mortalite riski ile ilişkilendirilmiştir; HbA1c %7’nin üzerinde olduğunda risk azalmıştır. Bu, zayıf kontrollü diyabetli hastaların daha esnek bir glikoz hedefinden yararlanabileceğini gösterebilir.
Mortalite sonuçlarına ek olarak, erken hiperglisemi (hastanenin 1. veya 2. gününde yüksek kan şekeri olarak tanımlanır), başvurudaki hiperglisemi ve kötüleşen veya oldukça değişken hiperglisemi, kritik hastalarda daha yüksek enfeksiyöz komplikasyon oranları ile ilişkilendirildi. Hastalık şiddeti ve yaş dahil diğer değişkenler için düzeltme yapıldıktan sonra yüksek glikoz, bu çalışmalarda artmış enfeksiyöz morbiditenin bağımsız bir ön görücüsüydü.
Hastanede yatan hastalarda akut ve kronik hipergliseminin mortalite üzerindeki karmaşık etkileşimini incelemek için Roberts ve arkadaşları, kabul anındaki kan şekeri seviyesinin tahmini ortalama glikoza bölünmesiyle hesaplanan ve HbA1c’den şu şekilde çıkarılan stres hiperglisemi oranını geliştirdi: başvuru anında ölçülen kan şekeri/tahmini ortalama glikoz, (HbA1c × 1.59)-2.59’e eşittir. Ancak, Roberts ve arkadaşlarında, stres hiperglisemi oranı kabul hiperglisemisinin olumsuz sonuçlarla ilişkili bulunamadı. Bu bulgular, stres hiperglisemi oranının bağımsız olarak artan ölüm riski ve ek komplikasyonlar ile ilişkili olduğunu gösteren diğer kohort çalışmaları tarafından desteklenmiştir.
Hedef Glikoz Aralığındaki Süre
TIR(time in range, aralıktaki süre), hiperglisemi, hipoglisemi ve glisemik değişkenlikten etkilendiği için glisemik kontrolün “birleştirici” bir ölçüsü olarak önerilmiştir. Glucontrol çalışması, TIR’ı açıkça bildiren tek RCT idi. Bu çalışmadan elde edilen verilerin sonraki bir post hoc analizi, 140 ila 180 mg/dL’lik bir glikoz hedefi için %50’den büyük bir TIR’ın, artan hayatta kalma oranı ile bağımsız olarak ilişkili olduğunu göstermiştir. Sıkı bir glisemik kontrol müdahalesi olan SPRINT (Specialized Relative Insulin Nutrition Tables) protokolünü kullanan bir dizi tek merkezli çalışma, TIR’ın yoğun insülin tedavisi alan kritik hastalarda organ yetmezliği ve mortalite üzerindeki etkisini inceledi. SOFA (Sıralı Organ Yetmezliği Değerlendirmesi) skorundaki bir azalma ile kanıtlandığı gibi, azalan organ yetmezliği, %50’den fazla bir TIR ile ilişkilendirilirken, %70’in üzerindeki bir TIR bağımsız olarak daha iyi sağkalım ile ilişkilendirildi.
Kalp cerrahisi sonrası hastalar üzerinde yapılan müteakip bir prospektif çalışmada, diyabet durumundan bağımsız olarak, TIR’ı %80’in üzerinde olanlarda hem mekanik ventilasyon süresinin hem de YBÜ’de kalış süresinin azalmasında iyileştirilmiş sonuçlar göstermiştir. Sternal yara enfeksiyonlarının insidansı, TIR’ı %80’in altında olan hastalarda, TIR’ı %80’in üzerinde olan hastalarda anlamlı olarak daha yüksekti.
Diyabet durumunun TIR sonuçları üzerindeki etkisi Krinsley ve Preiser tarafından incelenmiştir. Prospektif olarak toplanan verilerin retrospektif analizinde, hastalığın ciddiyetinden ve YBÜ’de kalış süresinden bağımsız olarak, 70 ila 140 mg/dL’lik bir kan şekeri için %80’den büyük bir TIR, diyabeti olmayan kritik durumdaki hastalarda artan sağkalım ile güçlü bir şekilde ilişkiliydi ancak diyabeti olan hastalarda ilişkili değildi. Çalışmanın tasarımının yoğun bakım ünitesine kabul edilmeden önceki temel glisemik kontrole ilişkin verileri içermediği ve bu nedenle kötü kontrollü diyabetin yüksek TIR’ın yararları üzerinde herhangi bir etkisi olup olmadığını sorguladığı kabul edilebilir.
Lanspa ve arkadaşları tarafından 2019’da yayınlanan daha yeni bir dönüm noktası olan retrospektif çok merkezli çalışma bu etkiyi incelemeye çalışmış ve diyabeti olmayan hastalarda 70 ila 139 mg/dL’lik bir kan şekeri hedefi için %80’den büyük bir TIR’ın bağımsız olarak düşük mortalite ile ilişkili olduğunu bulmuştur. Bununla birlikte, diyabet durumu iyi kontrol edilen ve kötü kontrol edilen hastalık olarak sınıflandırıldığında (HbA1c’ye dayalı olarak), kötü kontrollü diyabetli hastalarda TIR etkisi anlamlı değildi. Bu bulgu, dikkate alınmadığında önceki zayıf glikoz kontrolünün, sıkı glisemik kontrolün etkilerini potansiyel olarak karıştırabileceğini düşündürmektedir.
Glisemik Değişkenlik
Glisemik değişkenlik, belirli bir süre boyunca kan şekeri veya diğer glikoz homeostaz parametrelerinin dalgalanması olarak tanımlanır. Kısa vadeli gün içi glisemik değişkenliği değerlendirmek için en sık kullanılan ölçütler şunlardır:
– Glikozun standart sapması
– Glikoz için varyasyon katsayısı
– Glisemik değişkenliğin ortalama genliği
Ryan ve arkadaşları, tip 1 diyabette glisemik değişkenlik için, 4 haftalık bir süre boyunca glikoz seviyesindeki değişime dayanan glisemik değişkenlik indeksi olarak adlandırılan başka bir metrik önerdi. Bu endekslerin yorumlanması ve referans değerlerinin tartışılması bu incelemenin kapsamı dışındadır.
Yüksek glisemik değişkenliğin, kritik hastalardan oluşan heterojen kohortlarda artan kısa vadeli ve uzun vadeli mortalite ve hastanede kalış süresi ile ilişkili olduğuna dair güçlü kanıtlar vardır ve bir çalışma, sepsisli hastalarda glisemik değişkenliğin artmasıyla birlikte daha yüksek bir ölüm oranı göstermiştir. Artan bakteriyemi oranları, hastane enfeksiyonları ve cerrahi alan enfeksiyonları da artan glisemik değişkenlikle ilişkilendirilmiştir. Örneğin, Atamna ve arkadaşları, artan glisemik değişkenliğin (glukoz için varyasyon katsayısı olarak ifade edilir), akut enfeksiyon hastalıkları nedeniyle hastaneye yatırılan yoğun bakım ünitesi dışındaki hastalarda bakteremi riskini artırdığını bulmuşlardır. Donati ve arkadaşları, kritik hastalarda, yukarıda belirtilen 3 indeksin tümünde artan glisemik değişkenliğin, enfeksiyöz morbidite ve mortalite ile önemli ölçüde ilişkili olduğunu ve glisemik değişkenlik indeksinin en yüksek çeyreğinin YBÜ kaynaklı enfeksiyon ile en güçlü ilişkiye sahip olduğunu buldu. Subramaniam ve arkadaşları, kalp cerrahisinden sonraki ilk 24 saatte postoperatif glisemik değişkenliğin, yüzeysel ve derin sternal yara enfeksiyonları dahil olmak üzere, postoperatif advers olayların en yüksek oranını taşıdığını bildirdi.
Birkaç çalışma, önceki diyabet durumunun yanı sıra hipogliseminin etkilerini değerlendirmiştir. İlginç bir şekilde, Krinsley ve arkadaşları hastaları önceki diyabet tanılarına göre sınıflandırdıklarında, yüksek bir glisemik değişkenlik (glukoz için varyasyon katsayısını kullanarak), diyabeti olmayan akut hastalarda artmış mortalite ve kısa sağ kalım ile ilişkilendirildi, ancak diyabetli hastalarda bu ilişkilendirilemedi.
Lanspa ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada, insülin titrasyonunda hekimler arası değişkenliği en aza indirmek için standart bir elektronik insülin protokolü kullanmıştır. Varyasyon katsayısının 30 günlük mortalite ile bağımsız olarak ilişkili olmasına rağmen, bu ilişkinin diyabeti olmayan hastalarda diyabetli hastalara göre daha yüksek olduğunu bulmuşlardır. Bu çalışmalara yeterince güç verilmiş ve popülasyonları diyabet durumu için sınıflandırılmış olsa da, potansiyel zayıflıkları, sınıflandırmanın HbA1c dahil edilmeden ya çizelge incelemesine ya da Uluslararası Hastalık Sınıflandırması (ICD-9) kodlarına dayalı olarak yapılmış olmasıdır. Böylece diyabet tanıları atlanmış olabilir. Ek olarak, TIR için yapıldığı gibi, HbA1c değerlerine göre iyi kontrol edilen ve kötü kontrol edilen diyabetli hastalarda glisemik değişkenliğin etkisi çalışılmamıştır.
Glisemik değişkenliğin mortalite sonuçları üzerindeki etkisi, hipoglisemi ile potansiyel olarak karıştırılsa da, hipoglisemi ve hastalık şiddeti için düzeltme yapılırken mortalitenin güçlü bir bağımsız belirleyicisi olduğu da kanıtlanmıştır. Aslında, bir çalışmada, glisemik değişkenliği artmış hastalarda hipoglisemi riski 3.2 kat daha yüksekti.
HİPOGLİSEMİ: ZORLAŞTIRAN BİR FAKTÖR
Amerikan Diyabet Derneği, hipoglisemiyi kan şekeri seviyesinin 70 mg/dL’nin altına düşmesi olarak tanımlar ve şu şekilde sınıflandırır:
-Seviye 1: 70 ile ≥54 mg/dL arası
-Seviye 2: <54 mg/dL
-Seviye 3: hipoglisemi ile karakterize edilen klinik bir olay ve hipoglisemi tedavisi için yardım gerektiren değişmiş zihinsel veya fiziksel durum
Gözlemsel çalışmalarda, hipoglisemi kritik hastalarda artan ölüm riski ile bağımsız olarak ilişkilendirilmiştir. RCT’lerde, NICE-SUGAR çalışmasının bir havuzlanmış analizi ile Meyfroidt ve arkadaşlarının çalışması, hipogliseminin ölüm olasılığını artırdığını gösterdi. Bir çalışmada, hafif hipoglisemi (<70 mg/dL olarak tanımlanır), diyabet durumu ve durumların teşhisi (tıbbi, cerrahi veya travma) ne olursa olsun artan mortalite ile ilişkilendirilmiştir. Retrospektif bir çalışmada, Bagshaw ve arkadaşları erken hipogliseminin (YBÜ kabulünden sonraki 24 saat içinde tanımlanmıştır) ve ciddiyetinin doza bağlı bir şekilde artan mortalite ile ilişkili olduğunu bulmuşlardır. İlginç bir şekilde, iki hipoglisemi epizodu olan hastalarda mortalite, sadece bir epizodu olanlara göre daha yüksekti. Saliba ve arkadaşları, hipogliseminin ilaçla indüklendiğine (iyatrojenik) mi yoksa kritik hastalık sırasında spontan mı olduğuna bağlı olarak sonuçları inceledi. Sonuçlar hipogliseminin nedenine göre sınıflandırıldığında, ölüm oranları üzerindeki etkilerin eşit derecede zararlı olduğunu ve nedenin önemli bir etkisinin olmadığını buldular.
KLİNİK ÇALIŞMALARDA GLİSEMİK HEDEFLER
Tek Merkezli Çalışmalar
2010 yılında Meyfroidt ve arkadaşları, ilk olarak 2001 yılında Van den Berghe ve arkadaşları tarafından yayınlanan verilerin retrospektif analizinin sonuçlarını yayınladı. Bu çalışmada, cerrahi yoğun bakım ünitesine kabul edilen 1.548 hasta (esas olarak kalp hastalığı olan) ya yoğun insülin tedavisi (glikoz hedefi 80-110 mg/dL) ya da sadece böbrek eşiğine ulaştığında (180-220 mg/dL) hiperglisemi tedavisi almak üzere randomize edildi. Mortalite, kritik hastalık polinöropatisi, akut böbrek yetmezliği, transfüzyon gereksinimi ve enfeksiyonlardaki azalmalar, yoğun insülin tedavisi grubunda “toleranslı hiperglisemi” grubuna göre daha belirgindi. Bununla birlikte, yoğun tedavi kohortunda hipoglisemi daha sıktı.
2006’da Van den Berghe ve arkadaşları, 1200 özel tıbbi yoğun bakım hastasında yapılan benzer bir çalışmanın sonuçlarını yayınladılar. İnsülin infüzyon protokolleri ve beslenme stratejileri, cerrahi hastaların çalışmasındakiyle aynıydı. Sonuçlar, yoğun insülin tedavisinin hastane ölüm oranlarını azaltmadığını gösterdi. Ancak grubun yoğun bakım ünitesi ve hastanede kalış süresinde, mekanik ventilasyon süresinde ve akut böbrek yetmezliğinde önemli azalmalar oldu. İlk denemede olduğu gibi, yoğun insülin tedavisi grubunda hipoglisemi önemli ölçüde daha yaygındı.
Çok Merkezli Çalışmalar
Van den Berghe ile Meyfroidt ve arkadaşları tarafından bildirilen daha sonraki çok merkezli RKÇ’ler, yoğun insülinin ölümle ilgili faydalarını doğrulamakta başarısız oldu. Şiddetli Sepsis çalışmasında Hacim Değiştirme ve İnsülin Tedavisinin Etkinliği (VISEP) sepsisli tıbbi ve cerrahi YBÜ hastalarında yürütülmüş ve sonuçları 2008 yılında yayınlanmıştır. Bir yıl sonra, benzer bir popülasyonda yürütülen Glucontrol çalışmasının sonuçları yayınlandı. Bununla birlikte, VISEP15’te yoğun tedavi kolunda artan hipoglisemi ve Glucontrol’de yüksek oranda istenmeyen protokol ihlalleri nedeniyle her iki çalışma da erken sonlandırıldı.
6.104 hastayı randomize eden uluslararası çok merkezli NICE-SUGAR çalışmasından elde edilen sonuçların 2009 yılında yayınlanmasıyla sıkı glisemik kontrol hevesi daha da azaldı. NICE-SUGAR’da, yoğun insülin tedavisi kohortu (glikoz hedefi 81-108 mg/dL), konvansiyonel tedavi grubuna göre 90 günlük mortalite oranları ve şiddetli hipoglisemi insidansı (<40 mg/dL) daha yüksekti. (hedef glikoz 144–180 mg/dL). Ayrıca, yoğun bakımda veya hastanede kalış süresi, mekanik ventilasyon süresi veya renal replasman tedavisi ihtiyacı olan gruplar arasında rapor edilmiş bir fark yoktu. NICE-SUGAR’ın 24 aylık bir takip çalışmasında, travmatik beyin hasarı olan hastalarda olumlu nörolojik sonuçlar veya ölüm oranlarında hiçbir fark tespit edilmedi.
ÇALIŞMA SONUÇLARINDAKİ AYRINTILAR
Kan Şekeri Hedeflerindeki Fark
Leuven çalışmaları ve VISEP müdahale gruplarında 80 ila 110 mg/dL (sıkı) ve kontrol gruplarında 180 ila 200 mg/dL (gevşek) hedef glikoz seviyelerini kullanmıştır. Buna karşılık, Glucontrol çalışmasında müdahale grubu için 80 ila 110 mg/dL (sıkı) ve kontroller için 140 ila 180 mg/dL (orta) kullanılmıştır ve NICE-SUGAR çalışmasında müdahale kolu için 81 ila 108 mg/dL (sıkı) ve kontroller için 144 ila 180 mg/dL (orta) kullanılmıştır. Bu nedenle, sıkı ve ara glikoz hedefleri arasındaki karşılaştırmalar, yeterince güçlendirilmiş RCT’ler tarafından ele alınmamıştır.
Optimal bir kan şekeri hedefi bulma girişimlerinde, Yamada ile Yatabe ve arkadaşları, hiperglisemili kritik hastalığı olan yetişkinlerde insülin rejimlerini karşılaştıran yayınlanmış RKÇ’lerin ağ meta analizlerini gerçekleştirdiler. Standart ikili meta analizden farklı olarak, bir ağ metaanalizi, müdahale grupları için doğrudan ve dolaylı veya karma karşılaştırmalar kullanarak ikiden fazla müdahalenin etkinliğini karşılaştırma avantajına sahiptir. Ortak bir karşılaştırıcı kullanarak, dolaylı karşılaştırmalar, klinik deneylerde önceden doğrudan bire bir karşılaştırma yapılmamış müdahale kollarını inceleyebilir. İki meta analiz, çalışma gruplarını farklı kan şekeri hedeflerine dayalı olarak 4 müdahaleye ayırdı: sıkı (80–100 mg/dL), orta (110–140 mg/dL, 110–144 mg/dL), hafif (140–180 mg/dL, 144–180 mg/dL) ve gevşek (> 180 mg/dL). Sonuçlar, herhangi bir karşılaştırma için ölüm riski ile ilgili önemli bir fark ortaya koymadı. Bununla birlikte, dolaylı ve karma karşılaştırmaların geçerliliği, denemeler arasında müdahale veya tedavi (bu durumda, bir hedef kan şekeri değeri) dışında hiçbir fark olmadığı varsayımına dayandığından, kilit denemelerin metodolojik farklılıkları göz önüne alındığında bu bulgular dikkatle yorumlanmalıdır.
Diğer Glisemik Kontrol Ölçütleri ve Diyabet Durumundaki Farklılıklar
TIR, glisemik değişkenlik, önceden var olan diyabet durumu ve kabul öncesi glisemik kontrol, yukarıda tartışıldığı gibi, sıkı insülin tedavisinin mortalite sonuçları üzerindeki faydaları üzerinde önemli değiştirici roller oynar. TIR ve glisemik değişkenliği bildiren Glucontrol çalışmasının yanı sıra, daha önceki RCT’ler yalnızca kan şekeri hedefine dayalı karşılaştırmalara dayanıyordu ve bu da sonuçları potansiyel olarak karıştırabiliyordu.
Glikoz Ölçüm Yöntemlerindeki Farklılıklar
Yanlış glikoz ölçümü, hipoglisemiye neden olabilecek insülin dozlama hatalarına yol açabilir. Inoue ve arkadaşlarının bir inceleme makalesinin ilk Leuven denemesinde geleneksel bakım noktası olan kapiler glikoz ölçüm cihazlarından daha doğru olan hassas kan gazı analizörleri kullandığını buldu. Sonraki medikal Leuven denemeleri (VISEP Glucontrol ve NICE-SUGAR) hem arteriyel hem de kapiler analizörleri kullandı. Glikoz ölçüm cihazları, kullanım kolaylığı ve hız avantajına sahip olmakla birlikte, özellikle bu çalışmalarda kullanılan eski glikoz monitörleri göz önüne alındığında, anemi, arteriyel oksijen basıncı ve hastanın kullandığı ilaçlardan etkilenebilir.
İlk RKÇ’ler sırasında sürekli glikoz izleme mevcut değildi. Bu teknoloji, aralığın üzerindeki süre ve aralığın altındaki süre gibi çok çeşitli TIR metriklerini kullanarak glisemik kontrolü iyileştirmede önemli bir fayda sağlayabilir ve bu da glisemik kontrol hakkında geleneksel aralıklı glukoz izlemesinden daha kesin veriler sağlayabilir. Hastanede yatan hastalarda sürekli glikoz izlemeyi değerlendiren klinik araştırmalar, esas olarak intravasküler yolla sınırlandırılmıştır ve bu nedenle, minimal invaziv cihazlar tam olarak çalışılmamıştır. Sürekli glikoz izleme kullanımının, özellikle doğrulanmış bilgisayarlı insülin protokolleri ile birleştirildiğinde, gelecekteki denemeler için optimal kan şekeri hedefleri hakkında muhtemelen daha objektif bilgi sağlayabileceğine inanıyoruz.
İnsülin Uygulama Protokollerindeki Farklılıklar
Leuven denemeleri ve VISEP, insülin titrasyonu için katı bir algoritma kullandı. Buna karşılık, NICE-SUGAR deneme protokolü daha az standart hale getirildi, bu da doktorların kendi tedavilerini kullanmalarına izin verdi ve böylece TIR’ı tehlikeye atabilecek ve glisemik değişkenliği artırabilecek insülin uygulamasında klinikler arası değişkenliği ortaya çıkardı.
2017’de yayınlanan çok merkezli uluslararası bir RCT’de, insülin infüzyonu için klinik olarak doğrulanmış bir bilgisayar algoritması, hemşire odaklı bir protokolle karşılaştırıldı. Sonuçlar, hemşire odaklı protokole göre bilgisayarlı protokolün daha düşük hipoglisemi oranları, yüksek TIR ve düşük glisemik değişkenlik ile kanıtlandığı gibi daha yüksek kalitede kan şekeri kontrolü sağladığını gösterdi. Standart bir bilgisayar tabanlı insülin protokolünün, klinikler arası değişkenliği en aza indirebileceğini ve tedavi ekibinin uyumunu artırabileceğini varsayıyoruz.
TIP TOPLULUKLARI NE TAVSİYE EDER?
Birkaç tıp derneğinin insülin tedavisi için kan şekeri hedeflerine ilişkin kılavuzları vardır (Tablo 1)
Amerikan Diyabet Derneği, NICE-SUGAR deneme sonuçlarına atıfta bulunarak, çoğu kritik hastada hedef glikoz aralığı 140 ila 180 mg/dL olan kalıcı hiperglisemi (> 180 mg/dL) için insülin tedavisine başlanmasını önerir ve şunu not eder: Daha agresif hedefler (110-140 mg/dL), belirli hasta grupları için (örneğin, cerrahi sonrası hastalar veya kalp cerrahisi geçiren hastalar) bu hedeflere belirgin hipoglisemi olmadan ulaşılabiliyorsa daha iyi sonuç verir. Öte yandan, 180 mg/dL’nin üzerindeki glukoz konsantrasyonları, terminal dönemdeki hastalarda, ciddi komorbid durumları olan hastalarda ve sık glukoz izleminin veya yakın hemşire gözetiminin mümkün olmadığı yatan hasta bakım ortamlarında kabul edilebilir.
American College of Physicians, cerrahi ve tıbbi YBÜ hastalarında kan şekeri aralığının 140 ila 200 mg/dL hedeflenmesini ve olası artan zarar nedeniyle 140 mg/dL’nin altındaki hedeflerden kaçınılmasını önermektedir.
Kritik Bakım Derneği Kılavuzları, çoğu kritik durumdaki hasta için glikoz seviyesini 150 mg/dL’nin altında tutmak ve glikoz seviyesini korumak amacıyla, insülin tedavisinin kullanımını tetiklemek için 150 mg/dL veya daha yüksek bir kan şekeri değeri ve bu kan şekeri düzeyinin kesinlikle 180 mg/dL’nin altında tutulmasını önerir.
AKILDA KALINACAK BİLGİLER
Yoğun bakım ünitesindeki hastalar için optimal kan şekeri hedefi bilinmemekle birlikte 140 ila 180 mg/dL’lik bir hedef kritik hastalar için en kabul edilebilir olanıdır. Yoğun bakım hastaları için optimal kan şekeri hedefini belirlemeyi hedefleyen çalışmaların aşağıdakileri yapması gerektiğine inanıyoruz:
– Diğer kan şekeri (glisemik) ölçüm yöntemlerini dahil et
– Yatış öncesi diyabet tanılı ve diyabet adayı hastaları (premorbid glisemik kontrolü) (HbA1c’ye göre değerlendirerek) dikkate al
-Kabul edilebilir kan şekeri izleme yöntemlerini, standartlandırılmış ve onaylanmış bir insülin algoritması ile birlikte kullanın
Bu sonuçlar, çalışmaların uygun kan şekeri (glisemik) hedeflere ışık tutmasını sağlayacak ve kritik hasta için evrensel bir yaklaşımdan ziyade daha bireyselleştirilmiş bir yaklaşıma yol açabilir.