1980’lerden itibaren toplumsal uzamın her noktasına sirayet eden ve farklı görünümleriyle birlikte özünde 15. Yüzyıldan beri devam eden kolonyal bir sürecin izdüşümü olan neoliberal ekonomik politikaların sağlık alanında; hizmetin niteliğinde önemli bir değişiklik yarattığı tartışılmaz bir gerçekliktir. Bu bildiride uygulanmaya başlayan neoliberal politikaların diğer ifade ile yeni sağ politikaların (GSS, TGY, PDDS, AH, TKY, HHU) sağlık hizmetinin sunumunda temel rolü oynayan (hastayla doğrudan temas halinde olan) doktor, hemşire ve yardımcı hizmetlilerin bu politikaları (GSS, TGY, PDDS, AH, TKY, HHU) kendileri için nasıl algıladıkları ve bu politikaların onlar üzerindeki etkileri (iş yükü, iş güvenliği, statü durumu, mesleki beceri ve yetenek, çalışma koşulları, motivasyon, sosyal ilişki ağı ve kültürel yaşantı biçimi) belirlenmeye çalışılmıştır. Çalışma Ankara Türkiye Yüksek İhtisas Hastanesi ve Çanakkale Devlet Hastanesi’nde 2010-2011 yılında yapılmıştır. İki hastanenin seçilmesinin nedeni, birinin merkezi ve üçüncü hizmet basamağını temsil etmesi ve diğerinin ise periferi ve ikinci hizmet basamağını temsil etmesinden kaynaklanmıştır. Araştırmanın evrenini (E) ÇDH ve TYİEAH'de halen çalışmakta olan doktor, hemşire ve yardımcı hizmetli konumunda bulunan sağlık çalışanları (sağlık hizmetinin sunumuna doğrudan katkıda bulunmaları ve üç farklı katmanı temsil etmelerinden dolayı) oluşturmaktadır. Bu iki hastanenin toplam çalışan sayısı 2254’dür. Araştırmanın evrenini bu iki hastanenin toplam çalışan doktor, hemşire ve yardımcı hizmetli oluşturmakta olup bu sayı 1754’dür. Araştırmanın örneklemini (n) ise evreni yeterince iyi temsil edebileceği düşünüldüğünden dolayı bu sayının (çalışan doktor, hemşire ve yardımcı hizmetli) yaklaşık %17 (310 kişi)'sini oluşturmaktadır. Örneklem tesadüfi örneklem yoluyla seçilmiştir (ankete katılmayı ve görüşmeyi kabul edenler). Araştırmada yöntem olarak nicel araştırma tekniği (survey-soru formu) ve nitel araştırma tekniği (mülakat-derinlemesine görüşme ve gözlem) birarada kullanılmıştır. Soru formu uygulanmadan önce on kişiyle (doktor, hemşire ve yardımcı hizmetli) plot uygulama yapılmış olup bazı sorularda değişiklik yapılarak (ekleme ve çıkarma) soru formuna son şekli verilmiştir. Yardımcı personelle görüşme esanasında GSS, TGY, PDDS, AH, TKY, HHU politiklarından bazılarından tamamen habersiz oldukları (GSS, TGY, TKY) ve bazılarının ise kendilerini hiç etkilemediklerini söylemelerinden dolayı (PDDS ve HHU) nitel teknik olan yüzyüze görüşme sadece doktorlar ve hemşirelerle yapılmıştır. Her iki hastaneden de on hemşire ve on doktor ile mülakat yapılmıştır. Nitel araştırma tekniği olan mülakat yukarıda belirtilen temalar seçilerek el yardımıyla belli tablolar oluşturulmuş ve veriler elde edilmiştir. Araştırmanın nicel bulguları şu şekildedir:
Çalışmaya katılan sağlık çalışanlarının % 33,9'u doktor; % 39,4'u hemşire; % 26,8'ise yardımcı hizmetli konumundadır. Mesleki seçim nedeni olarak %38,6'sının iş bulma kolaylığı; mesleki doyum almayanların oranı % 52,3; hissedilen en önemli mesleki sıkıntı % 15,7 iş yoğunluğu; meslekteki hizmet süreleri (mesleki deneyimleri) 2-6 yıl aralığında olanların oranı % 23,9; günlük çalışma süresi 9 saat olanların oranı % 51,3'dür. Sağlık çalışanlarının hastanelerde çok çalıştıklarını düşünmelerinin ilk üç önemli nedenlerden birincisi, çalışma süresinin uzun oluşu ve nöbet sistemine dayalı bir çalışma sisteminin varlığı diyenlerin oranı % 30,9, ikincisi hasta fazlalığı olduğunu söyleyenlerin oranı %17,9 ve üçüncüsü ise personel yetersizliği diyenlerin oranı % 17'dir. Sağlık çalışanlarının büyük bir kısmı %64,8 memur kadrosunda; % 91,9'u çalışan konumunda; % 88,4'ü ek iş yapmamakta; sağlık çalışanlarının %56;1'i mesleki bir sivil toplum kuruluşuna; % 38,1'i herhangi bir sendikaya üye durumundadırlar.
Sağlık çalışanlarının neoliberal politikaların (yeni sağ politikaları-sağlık reformları) somut görünümleri olan yukarıda belirtilen altı uygulama biçiminin kendileri açısından yararlı bulup bulmadıkları sorulmuş ve şu bulgular elde edilmiştir.
Uygulanan neoliberal politikalardan biri olan GSS ile sağlık çalışanlarının kendileri açısından yararlı bulmamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmuştur. Hemşirelerin % 74,6 (91)'sı; doktorların % 71,4 (75)'ü ve yardımcı hizmetlilerin %54,2 (45)'si GSS'nı kendileri için yararlı bulmamaktadırlar (p =000<0.05).
Uygulanan neoliberal politikalardan bir diğeri olan Aile Hekimliği ile sağlık çalışanlarının kendileri açısından yararlı bulmamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmuştur. Hemşirelerin % 90,5 (84)'i; doktorların %77,9 (80)'u ve yardımcı hizmetlilerin % 61,6 (47)'sı Aile Hekimliği uygulamasını kendileri için yararlı bulmamaktadırlar (p=000<0.05).
Uygulanan neoliberal politikalardan bir diğeri Tam Gün Yasası ile sağlık çalışanlarının kendileri açısından yararlı bulmamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmuştur. Hemşirelerin % 102,3 (105)'ü; doktorların % 88,1 (93)'i ve yardımcı hizmetlilerin % 69,6 (62)'sı Tam Gün Yasası uygulamasını kendileri için yararlı bulmamaktadırlar (p =000<0.05).
Uygulanan neoliberal politikalardan bir diğeri olan Performansa Dayalı Döner Sermaye Ödemesi (PDDSÖ) ile sağlık çalışanlarının kendileri açısından yararlı bulmamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmuştur. Hemşirelerin % 95,6 (103)'sı; doktorların % 82,3 (85)'ü ve yardımcı hizmetlilerin % 65,1 (55)'i PDDSÖ'ni kendileri için yararlı bulmamaktadırlar (p =000<0.05)
Uygulanan neoliberal politikalardan biri olan Toplam Kalite Yönetimi (TKY) ile sağlık çalışanlarının kendileri açısından yararlı bulmamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmuştur. Hemşirelerin % 89,7 (82)'si; doktorların % 77,2 (82)'si ve yardımcı hizmetlilerin % 61,0 (64)'i TKY'ni kendileri için yararlı bulmamaktadırlar (p =000<0.05).
Uygulanan neoliberal politikalardan biri olan Hasta Hakları Uygulaması (HHU) ile sağlık çalışanlarının meslekleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunamamıştır. Buna rağmen eldeki veriler değerlendirildiğinde hemşirelerin % 20,8 (22)'i; doktorların % 16,5 (18)'i ve yardımcı hizmetlilerin % 12,7 (10)'si HHU'nı kendileri için yararlı bulmamaktadırlar (p =0,12>0.05).
Çalışmanın nitel bulguları özetle şu şekildedir. Doktorlar Üzerindeki Etkileri: Görüşme yapılan doktorların yaş aralığı 34-48 yaş dilimi arasında olup; mezun oldukları üniversite Dicle, Ege, Ankara, Erciyes Tıp, görüşmeye katılanlardan üçü uzman, ikisi pratisyen hekimdir ve mesleki deneyimleri yaklaşık 11-18 yıla dayanmaktadır. Doktorlar önce bu uygulamaların her birini genel olarak ayrı ayrı değerlendirmişlerdir. Bu değerlendirmelere göre temel anayasal bir hak olan sağlık alanında yapılan temel pratiklerden biri olan Genel Sağlık Sigortası (GSS) uygulamasının kendisinin sağlığı metalaştırmadığını fakat başarılı ve adil bir uygulama olduğunu, uygulamanın kendisinin doğru ama uygulanmasının yanlış olduğunu; sağlığı ticaretin bir nesnesi konusu olma tehlikesi durumu ile karşı karşıya kalınacağı ve aynı zamanda hiçbir zaman hiçbir hizmetin kamu hizmeti kadar adil ve sürekli olamayacağının yanı sıra bu uygulamanın özel hizmetler için ayrılmış bir uygulama biçimi olduğunun da altı çizilmiştir. Performansa Dayalı Döner Sermaye Ödemesi (PDDSÖ), Aile Hekimliği (AH) ve Toplam Kalite Yönetimi (TKY) uygulamalarının sağlık hizmetinin piyasada alınıp satılan bir nesne haline getirmesi (metalaştırması), başarısız ve adil olmayan uygulamalar olması; Tam Gün Yasası (TGY)'nın ise sağlığı ticarileştirmemesi, başarılı ama adil bir uygulama olmaması yönünde bir eğilim saptanmıştır. Özetle GSS, PDDSÖ, AH, TGY ve TKY uygulamalarının genel kamu hizmeti yararına olan uygulamalar değil, sağlık hizmetlerinin özelleştirilmeye gidilmesinin bir yönü olduğu konusunda hissedilen ciddi kaygı ve endişe yönünde bir eğilim saptanmıştır.
Bu uygulamaların her birinin sağlık çalışanı olarak doktorlar üzerinde ne gibi etkiler yarattığına yönelik ise şu bulgular elde edilmiştir:
GSS uygulamasının olumlu etkileri: İş yükünü arttırmaması, iş güvenliğini etkilememesi, statü kaybına yol açmaması ve kültürel yaşantılarında herhangi bir değişiklik yaratmaması. Olumsuz etkileri ise; uzmanlık alanında mesleki beceri ve yeteneklerini arttırmaması, çalışma koşulları üzerinde olumsuz etki yaratması, maddi kazanımlarını ve motivasyonlarını azaltması, sosyal ilişki ağlarını olumsuz yönde etkilemesi yönünde bir eğilim saptanmıştır.
Aile Hekimliği (AH) uygulamasının olumlu etkileri; aile ilişkilerinin olumsuz etkilenmemesi ama bunda kendi profesyonelliklerinin de etkili olması, kültürel yaşamlarında ise herhangi bir değişiklik yaratmaması yönünde bir eğilim saptanmıştır. Olumsuz etkileri ise işi yükünü arttırması, iş güvenliğini yok etmesi, statü kaybına yol açması, uzmanlık alanında mesleki beceri ve yeteneği arttırmaması, çalışma koşulları üzerinde olumsuz bir etki yaratması, maddi kazanımı ve motivasyonu azaltması, hastalara karşı müşteri odaklı bir bakış açısı kazandırması, meslektaşlarını rakip olarak görmeye başlaması. Tam Gün Yasası (TGY)'nın olumlu etkileri: Aile ilişkilerinin zarar görmemesi ve kültürel yaşamlarının etkilenmemesi, olumsuz etkileri; iş yükünü arttırması, iş güvenliğini yok etmesi, statü kaybına yol açması, uzmanlık alanında mesleki beceri ve yeteneğini artırmaması, çalışma koşulları üzerinde olumsuz etki yaratması, maddi kazanımları ve motivasyonu azaltması, hastayı tedavi edilmesi gereken birey değil müşteri odaklı bir bakış açısı kazandırması ve meslektaşını rakip olarak görmeye başlaması yönünde bir eğilim saptanmıştır. Toplam Kalite Yönetimi (TKY) uygulamasının olumlu etkileri; yapılan iş miktarının görünürlük kazanması, iş güvenliğini etkilememesi, statü kaybının olmaması, maddi kazanımı ve motivasyonu arttırması, olumsuz etkileri; iş yükünü arttırması, uzmanlık alanında mesleki beceri ve yeteneğini artırmaması, çalışma koşulları üzerinde olumsuz etki yaratması yönünde eğilim saptanmıştır. Buna ek olarak Hasta Hakları uygulaması konusunda ise doktorlar genelde bu uygulamadan olumsuz olarak etkilendiklerini, bu uygulamanın bir bireyin sorununa çözüm getiren hak olmadan ziyade doktorun hastalar tarafından kendilerine yönelik bir uyarı, tehdit, kontrol mekanizması olduğunu düşünmektedirler. Onlara göre her yapılan işin sorgulanabilir, şikayet edilebilir hale gelmesi, sürekli denetlenme, izlenme hissedilmesi ve hastalar tarafından sürekli tehdit edilmeleri onların artık yapabilecekleri bir konuda bile sorumluluk almamalarına, işlerini sevmeden yapmalarına, mutsuz olmalarına ve sürekli temkinli davranmalarına neden olduğu yönünde bir eğilim saptanmıştır. Aslında hastalar üzerinde de olumlu bir etki yaratmadığını, örneğin periferden merkeze hasta akışının hızlanması, artık hekimin risk almak istememesinden dolayı hastaların da bu uygulamadan doğrudan değil dolaylı olarak mağdur olacakları yönünde bir eğilim saptanmıştır.
Bu uygulamaların hemşireler üzerindeki etkilerini de şu şekilde özetlemek mümkündür: Yaşları 37-42 arasında, ön lisans mezunu ve yaklaşık 20 yıllık mesleki deneyimleri olan hemşireler üzerindeki etkileri:
GSS hakkında kendi mesleki gruplarını ilgilendirmediğini düşündükleri ve bu nedenle de tam bir bilgiye de sahip olmadıkları görülmüştür. Performansa Dayalı Döner Sermaye Ödemesi (PDDSÖ) uygulamasının olumlu yönleri: Sevk ve rapor almayı azaltması, herkesin çalışmak zorunda kalması ve çok çalışanın maddi kazanımlarını arttırması; olumsuz yönleri adil bir dağılım getirmemesi, sağlık hizmetinin niteliğini azaltıp niceliksel bir artışa -iş yükünü arttırması gibi- neden olması. Aile Hekimliği (AH) uygulamasının olumlu yönleri (kendilerinin de aile hekimi hemşiresi olduğunu söyleyenler) eğer tam anlamıyla ve planlandığı gibi uygulanırsa bu uygulamanın çok iyi bir sistem olacağı, çalışanlar için özveri ve fedakârlık gerektirmesi ve iş yükünü arttırmasına rağmen halkın tamamen yararına olacak bir uygulama olarak düşünülmektedir. Ayrıca bu uygulamanın sağlık çalışanlarının maddi kazanımlarını arttırması, mesleki doyumu sağlaması, kendilerini sürekli bilgi ve beceri anlamında güncellemek zorunda hissetmelerini sağlaması, motivasyonu ve rekabeti arttırması ve bunun da mesleki bilgi ve becerilerini arttırması ve başarıyı beraberinde getirmesi, eski sistemde sağlığın ticaretin nesnesi fakat bu sistemde sağlığın bir insan hakkı olarak algılanmaya başlaması. Olumsuz etkileri; uygulamanın yeni başlamasından dolayı uygulama hakkında işi bilen yetkilinin olmaması, sabit maaşın olmaması, fakat uygulamanın yerleşmesi durumunda daha başarılı olunacağına inanılması yönünde bir eğilim saptanmıştır.
Tam Gün Yasası: Hastanede bu uygulamaya geçilmeden önce çok fazla yanlış uygulamaların olduğu ve bu uygulamaların eski yanlışları düzelttiği için oldukça doğru ve başarılı bir uygulama ayrıca çalışanların da yararına olan bir uygulama olduğu yönünde eğilim saptanmıştır.
Toplam Kalite Yönetimi: Türkiye de yürümeyen ve yürümeyecek olan bir sistem, yapılan kontrol ve denetleme mekanizmasının ise sadece göstermelik yapılan "cilalı ve makyajlanmış" bir uygulama olduğu yönünde bir eğilim saptanmıştır.
Hasta Hakları Uygulaması: İnsanların sağlık hizmetlerinden yararlanma esnasında yaşanan sorunların dile getirilmesi ve çözüm üretilmesi anlamında uygulamanın kendisi doğru ama uygulanma biçiminin abartılı, olumsuz ve denetleme-gözetleme mekanizması yönünde işlev görmesi ve sağlık çalışanlarının sürekli denetim ve gözetime tabii olması haliyle uygulanış biçiminde yanlışların olduğu saptanmıştır.
Özetle çalışmanın nicel ve nitel bulgularından şu şekilde saptamalar yapmak mümkündür: Sağlık alanında yapılan neoliberal politikaların (GSS, TGY, PDDS, AH, TKY, HHU) hemen hepsinin sağlık çalışanlarının kendileri için olumsuz ve faydasız olarak algılandığı saptanmıştır. Aynı zamanda bu politikaların genel olarak sağlık çalışanları üzerinde olumsuz etkiler yarattığı, iş yükünün niceliksel artışa neden olduğu ve bunun da hizmet kalitesini düşürdüğü yönündedir. Özellikle PDDSÖ uygulaması nedeniyle (puanların hesaplanması) sağlık çalışanlarının diğer meslektaşları tarafından sürekli denetlenir-gözetlenir hale geldikleri; hasta hakları uygulamasının da benzer bir etki yarattığı söylenebilir. Aile Hekimliği uygulamasının ise iş güvencesizliği ve düzenli-sabit bir ücret ödenememesi sorununu beraberinden getirirken aynı zamanda bu uygulama serbest piyasanın koşullarında rekabet ve yukarıdan denetlenmeyi mümkün kılmaktadır. Son söz olarak sağlık, piyasa koşullarının belirlediği kurallar çerçevesinde meta haline getirilmekte ve metalaşan sağlığın temel üreticileri olan doktor ve hemşireler de piyasanın temel aktörlerine dönüşmektedirler.
Anahtar Kelimeler: Sağlık, Sağlık Reformları, Sağlık Çalışanları
Since the 1980s, which spread to every point of space and the different views of the social essence of the 15th The projection of a process that has been going a century colonial neo-liberal economic policies in the field of health; a significant change in the nature of the service created a indisputable reality. The market, which has become the face of the core values of health doctors and nurses how that affected the implementation of these policies, some of the results of the study constitute the subject of this paper is to discuss. Working with Turkey High Specialization Hospital, Ankara, Canakkale State Hospital in 2010 and is made of eighteen Mart University of Çanakkale was carried out with support. The research population (E) is the CDH and TYİEAH employees. This is the total number of employees of two hospital 2254. Sample (n) is only working doctor, nurse / medical officer and assistant maid and the total number of employees is taken from the 1754. This number is approximately 17% (310 people) have been made with the survey. Study with quantitative and qualitative research techniques were used. In this paper, Canakkale State Hospital, the five doctors and five nurses are in the face-to-face talks. Restructuring initiative in the field of health care delivery based on the appearance of the concrete producers by the doctors and nurses how to detect the qualitative detection of the basic findings of the study are as shown below. Zone is between 34-48 years age range of the interviewed doctors, who graduates from the Ege University, Ankara, Erciyes Medical, a participant in an interview three experts, both practitioners and professional experiences are based on approximately 11-18 years. Doctors in general, each of these applications individually assessed before. According to this assessment is a fundamental constitutional rights in the field of health is one of the basic practice of the General Health Insurance (UHI) and the fair application of an application is successful, but his health failed to become a commodity, the application itself but the implementation is wrong right, the danger of being an object of trade in health status and at the same time may create a danger that may happen to any of the service is never fair to public service and could never consistently reserved for special services, as well as an implementation of this application form is also underlined. Revolving Fund Performance-Based Payment, Family Medicine, and Total Quality Management practices into the health service to bring an object to be bought and sold on the market, have failed and unfair practices, the health ticarileştirmemesi Full Day Act, an application is not successful, but just a direction trend has been identified. In summary the General Health Insurance, Performance-Based Payment Revolving Fund, Family Medicine, and Total Quality Management practices for the benefit of the general public service, not the applications, involves no privatization of health services is a serious concern and the concern felt in that direction has been identified as a trend. Performance-Based Pay particular, due to application of the Revolving Fund (the calculation of points)-monitored continuously supervised by other colleagues have become doctors, patients' rights, said the application also creates a similar effect. Family Medicine practice on the job insecurity created by the doctors say as a result, M. As Foucault said, any place and at the time of power relations and the ownership of a property that can be reversed to carry the main actors in the field of health and health in the manifestation of power relations that has been turned into an object, it is possible to say.
Keywords: Health, Health Care Reforms, Actor