Preterm Eylemin Tahmininde Yaklaşımlar
PRETERM EYLEMİN TAHMİNİNDE YAKLAŞIMLAR
İ Ç İ N D E K İ L E R
GİRİŞ VE AMAÇ
GENEL BİLGİLER
YÜKSEK RİSKLİ HASTALARIN TANIMLANMASI
PRETERM EYLEMİN TAHMİNİNDE YAKLAŞIMLAR
Risk faktörlerinin skorlanması
Servikal maturasyonun klinik değerlendirilmesi
Uterin aktivitenin değerlendirilmesi
Biyokimyasal belirteçler
PRETERM EYLEMIN ÖNLENMESİ
MATERYAL VE METOD
SONUÇLAR
TARTIŞMA
ÖZET
SUMMARY
GİRİŞ VE AMAÇ
Preterm eylem, düzenli doğum eylemi kontraksiyonları ile birlikte ilerleyici servikal dilatasyon ve silinmenin 37inci gebelik haftasından önce başlamasıdır.
Prematürite perinatal mortalite ve morbitelerin yaklaşık % 75-80inden sorumludur.(1) Perinatal bakım konusundaki önemli ilerlemelere rağmen preterm doğum, tüm doğumların % 7-10unu oluşturmaktadır.(2) Günümüzde Amerika Birleşik Devletlerinde yılda 250 bin erken doğum meydana gelmekte, bunların büyük kısmı preterm eylem sonucu olmaktadır.
Tüm yeni doğanların % 9u 37inci gebelik haftasından önce % 6sı ise 36ıncı haftadan önce doğmaktadır. Termden önce doğan bebekler, termde doğanlara oranla, enfeksiyonlara, respiratuar sorunlara, gastrointestinal ve nörolojik hasarlara daha açıktırlar.(3) Ayrıca preterm doğanlarda ölüm oranı 40 kez daha fazladır.
Prematüriteyi iki grupta incelemek yararlı olur: birincisi spontan preterm eylem ya da preterm prematür membran rüptüründen sonra olan, ikincisi ise endikasyonlu kaçınılmaz preterm doğuma yol açan ya da gerektiren tıbbi ve obstetrik komplikasyonlar sonrası olanlar ki, bunlar total prematüritenin % 30-70inden sorumludur.
Spontan preterm doğumun önlenmesi, var olan tokoliz yöntemleri ile başarılması güç bir amaçtır.
Endikasyonlu preterm doğumun önlenmesi ise preeklampsi, diabet ve diğer hastalıkların önlenmesi ve/ veya tedavisini gerektirir.
Geniş bir çerçevede kategorize edildiğinde dört temel obstetrik tanı preterm doğumla sonuçlanmaktadır: bunlar preterm eylem, membranların preterm prematür rüptürü (P.PROM), medikal ve obstetrik komplikasyonlar ve fetal distrestir.
Serviksin olgunlaşma mekanizması tam olarak anlaşılamamıştır. Serviks, bağ dokusunun biyokimyasal ve morfolojik olarak yeniden organizasyonunu içerir. Prostaglandinler belki de bu olayda esas rolü oynamaktadır.Prostaglandinler fetal membran ve deciduadan köken alırlar. Her iki doku gliserol fosfolipidlerden zengin olup, fosfolipaz A2 etkisi ile araşidonik asite dönüşürler ve sonuçta prostaglandinler sentezlenir.Bunların doğumu başlatmadaki rolleri üzerine iki teori öne sürülmüştür, birincisi prostaglandinlerin direkt etki ile myometriumda kontraksiyon meydana getirmeleridir. İkincisi ise oksitosin salgılatarak veya myometriumdaki oksitosin reseptörlerini arttırarak kontraksiyon meydana getirmeleridir. Preterm eylemde bazı nedenlere bağlı olarak bu olay erken dönemde meydana gelmektedir.
Preterm eylemde ağrılı kontraksiyonların yanında servikal dilatasyon ve silinme, vaginal akıntı, kanama ve pelviste bası hissi mevcuttur.
Kontraksiyonlar her 10 dakika da bir, en az 30 saniye süren 2-3 kontraksiyon şeklindedir. Dilatasyon ve silinmenin artması ile membranların rüptür insidansı da artmaktadır.
Servikal dilatasyon 3 cmden fazla, silinme % 50den fazla olduğu vakalarda tokolitik tedavi etkinliği % 50 oranında azalmaktadır.(4)
Yayınlanmış birçok çalışmada preterm eylem tanısı alan gebelerin ancak % 10-30u tokoliz için uygundur.(5) Bu da preterm eylemde tokolitik tedavinin başarısının az olduğunu göstermekte olup, başarıyı sağlamada en önemli faktör erken teşhistir.(6)
Birbirinden bağımsız olarak yapılan çalışmalarda servikal dilatasyon ve silinmenin, erken doğumla olan ilişkisi doğrulanmıştır. (7, 8) Bu durum servikal dilatasyon ve silinmenin gebelik ilerledikçe ortaya çıkan bir durum olduğunu savunan eski çalışmalarla çelişmektedir. (9, 10,11, 12)
Preterm eylemin erken teşhisi için birçok yönteme başvurulmuştur. Son zamanlarda biyokimyasal belirteçlerin preterm eylemin erken tanısındaki etkinliği tartışılmaktadır. Preterm eylem için en yüksek riski taşıyan hastaları tanımlayabilme potansiyeli olan bu testlerle, hastalara daha yakın gözlem ve daha iyi müdahale yapılması olasıdır. Aksine bu testlerle riski düşük bulunan hastalarda agresif tokoliz, hastanede kalış süresinin uzaması ve ayaktan takip gereksinimi de en aza indirilebilir.
Biyokimyasal belirteçlerle aynı zamanda preterm eylem riski olan asemptomatik hastalar da belirlenerek doğumun önlenmesi ve fetal maturasyonun hızlandırılması için girişimde bulunulabilir.
Bu çalışmada desidual kaynaklı bir protein olan prolaktin incelendi. Servikovaginal salgılarda prolaktin varlığının, preterm eylemi tahmin etmede etkin bir biyokimyasal belirteç olabileceği hipotezi test edildi.
GENEL BİLGİLER
Preterm eylem ve doğumla ilişkisi olan pek çok risk faktörü uzun yıllardan beri bilinmektedir. Bunlar:
1. Demografik riskler:
a. Yaş
b. Irk
c. Sosyoekonomik durum
2. Davranışsal ve çevreye ait riskler:
a. Sigara içimi
b. Diğer kötü alışkanlıklar
c. Yetersiz beslenme
d. Aşırı fiziksel aktivite
e. Seksüel aktivite
f. Psikolojik faktörler
3. Prenatal bakım eksikliği.
4. Gebelik öncesi medikal riskler
a. Kötü obstetrik öykü
b. Uterusa ait konjenital ya da akkiz malformasyonlar
– DESe maruziyet ( Diethylstil besterole maruz kalmak)
– Myom
c. Servikal yetmezlik
5. Gebelikte olan komplikasyonlar
a. Çoğul gebelik
b. Amniotik sıvı volüm anomalileri
c. Vaginal kanamalar
d. Fetal anomaliler
e. Ağır enfeksiyonlar ve sistemik hastalıklar
f. Abdominal cerrahi
1. Demografik riskler: Düşük doğum ağırlığı insidansı ile ilişkili olan çeşitli sosyoekonomik karakteristiklerin iyi gösterilememiş olmasına karşın erken doğumla ilişkisi vardır.
Yaş ve ırk: Bu risk faktörleri 20 yaş ve altı, 35 yaş ve üstü, yetersiz eğitim almak, beyaz ırk dışından olmaktır. Siyah kadınlarda erken doğum oranı beyazlardakinin iki katıdır. (13) ( % 18.9 siyaha karşılık %8.8 beyaz)
Yaş, parite, eğitim, anne statüsü, beslenme, prenatal bakım, sigara içimi ve madde bağımlılığı geleneksel risk faktörleridir. Düşük doğum ağırlığı, genç yaştaki gebelerde daha fazla görünmektedir, bu doğumların % 24.6sı genç annelere aittir. Aynı yaştaki siyah anneler, beyaz annelerle karşılaştırıldığında siyahların daha fazla erken doğum ve abortus yaptıkları görülmüştür.
Sosyoekonomik durum: Geri kalmış ülkelerden göç eden kadınlar (göç etmeyenlere göre) daha az perinatal ölüm oranına sahiptirler. Sosyoekonomik durum ile ilgili yapılan bir çok araştırmada, düşük doğum ağarlıklı bebeklerin düşük sosyoekonomik durumdaki kadınlar tarafından meydana getirildiği gösterilmiştir.
Düşük doğum ağırlığı hem intrauterin gelişme geriliği hem de gerçek preterm doğumlardan kaynaklanmaktadır. Yapılan bir çok çalışmada kadınlar beş ayrı sosyoekonomik sınıfa ayrılmış, birinci sınıftaki (en üst sınıf) kadınlarla beşinci sınıftaki (en alt sınıf) kadınlar arası preterm doğum hızları arasında önemli fark bulunmuştur. Beşinci sınıfta 5.5 kat fazla preterm doğum riski tespit edilmiştir.(14) Bir başka araştırmadada preterm eylem alt toplumsal sınıftaki kadınlarda % 50 fazla bulunmuştur.(15)
2. Davranış ve çevreye ait riskler
a. Sigara içimi: Sigara içimi düşük doğum ağırlığı ile ilişkilidir. Bu büyük ölçüde rölatif intrauterin büyüme geriliğine bağlı ise de, sigara içimi ters olarak gestasyonel yaşıda etkilemektedir. Kadınların % 30unun sigara içtiği Birleşik Devletlerde tüm preterm doğumların % 13-20si maternal sigara içimine bağlanmıştır.
Sigara içimi, preterm prematür membran rüptürü, ablatio plasenta, plasenta previa ve fetal ölüm gibi preterm doğuma yol açan spesifik olumsuz sonuçların sıklığınıda arttırır.(16) Bu risk içilen sigara sayısı ile orantılıdır. (17) Sigara içmeyenlerde erken doğum hızı % 12.5 iken günde 20 veya daha fazla sigara içenlerde ise % 29.7ye çıkmaktadır. Erken membran rüptürü insidansı da annenin sigara içmesi ile artmaktadır. Günde 20den fazla sigara içen kadınlarda 33. haftadan önceki doğumlarda % 60, 37. haftadan önceki doğumlarda ise % 20 oranında artış tespit edilmiştir.
b. Diğer kötü alışkanlıklar: Gebelikte kokain kullanımının gestasyonel yaşı olumsuz olarak etkilediği ortaya çıkmıştır.(18) Kokain kullanan gebe kadınlarda (aynı parite, yaş, sosyoekonomik düzeye sahip tütün kullanan kadınlara oranla) daha fazla preterm eylem ve doğuma rastlanmıştır.
Bağımlılığı olan kadınlarda obstetrik problemler kadar gebeliği komplike eden pek çok tıbbi problemin de insidansı artmaktadır. Tüm toplumdaki % 9.4lük prematürite oranına karşılık bağımlılarda bu oran % 22.9dur.
c. Yetersiz beslenme: Aşırı beslenme bozukluğu ve açlık düşük doğum ağırlığına sebep olmaktadır. Henüz tam olarak anlaşılamayan tüm sosyoekonomik düzeylerdeki besinsel ek maddeler ve gebelik seyri arasındaki ilişkidir.(19)
Ek protein eklenmesi artmış neonatal mortalite ve doğum ağırlığında anlaşılamayan bir düşüşle ortaya çıkmıştır.
Gebelik başlangıcındaki anne ağırlığı, prerem eylem insidansını etkiler. Gebelik başlangıcında 50 kgdan az ağırlığa sahip anne ( 57 kg veya fazla ağırlığı olan anneden) 3 kez daha fazla preterm eylem riski taşımaktadır. Bunun yanında gebelikte yetersiz kilo alımı, preterm eylem riskini % 50-60 oranında arttırır.(20)
d. Aşırı fiziksel aktivite: Düşük doğum ağırlığı riskini (intrauterin büyüme geriliği ve preterm doğuma neden olarak) arttırabilmektedir.
Gebeliği esnasında çalışan kadınların bebeklerinin çalışmayan kadınların bebeklerine oranla daha yüksek mortalite gösterdikleri rapor edilmiştir.(21)
Diğer bir grup araştırmacı ise böyle bir fark göstermemekle birlikte gebelikte çalışanların (çalışmayanlara oranla) daha az preterm doğum oranına sahip olduklarını bildirmişlerdir.(22, 23, 24) Gebelikte çalışan ve çalışmayan kadınların bulundukları ortamlar birbirinden çok farklıdır ve tüm bu faktörleri birlikte değerlendiren çok az çalışma yapılmıştır.
Preterm doğumlar, daha uzun çalışma süresinde, bazı meslek gruplarında ayakta durmayı gerektiren işlerde çalışan kadınlarda, yoğun fiziksel yorgunluğa sebep olan mesleklerde çalışanlarda daha fazla görülmektedir.(22) Ayakta durarak çalışanlarda düşük doğum ağırlıklı bebek doğurma oranı çalışmayanlara göre daha fazladır.(23) Geç gebelikte ayakta durarak çalışan kadınlarda büyük plasental infarktların progresif olarak arttığı gösterilmiştir. Uteroplasental kan akımının azalması fetal büyüme geriliği ve büyük plasental infarktların oluşmasını da açıklar.
e. Seksüel aktivite: Literatürde yapılan bir çok çalışmada preterm eylem, prematür membran rüptürü ile cinsel aktivite arasında ilişki olduğu bildirilmiştir.
Membranların prematür rüptürü ile doğumdan önceki ayda koitus sayısı arasında bir ilişki bulunmamasına rağmen doğumdan önceki ayda koitus sayısı ile amniotik sıvı enfeksiyonu varlığı ve prenatal mortalite hızı arasında pozitif bir ilişki olduğu bilidirilmiştir. Koitusla birlikte korioamnionit varlığında, bu ikisinin olmadığı duruma göre prematür membran rüptür nedenli preterm doğumların 11 kat daha fazla olduğu görülmüştür. Eğer bu faktörlerden sadece birisi varsa prematür membran rüptür insidansı 3 kat daha fazla bulunmuştur.(25)
Koitusun preterm doğum insidansı üzerine etkisi tartışmalıdır. Ancak koitusla seminal prostoglandinin uterin aktiviteyi uyarabileceği konusunda şüphe yoktur.(26)
f. Psikolojik faktörler: Stres ve anksiyetenin doğumun birinci evresini uzatabileceği gösterilmiştir. Uterus kontraktilitesi, doğumun birinci evresini uzaması, anne anksiyetesi ve katekolamin düzeyleri arasında bir korelasyon vardır.(27) Katekolaminlerin etkisi hangi adrenerjik reseptörleri stimüle edebileceğine bağlı olarak ortaya çıkar.astimülasyon kas tonusunu arttırırken uterus damarlarınıda içine alan tüm damarların vazokonstrüksiyonuna neden olur. bstimülasyon uterus damarları dışındaki damarlarda vazokonstrüksiyon ve düz kaslarda relaksasyona neden olur.
Uterus genel hormonal duruma göre katekolaminlerin sekresyonuna değişik oranlarda cevap verir.(27) Terme yaklaştıkça stres daha az oranda uterus kontraktilitesine neden olur. Bundan dolayı strese maruz kalma doğum başlamasında veya uzamasında etkili olabilmektedir.
3.Prenatal bakım eksikliği: Birçok davranışsal risk faktörleri gibi prenatal bakım yokluğu ya da uygunsuzluğu olan kadınlar, preterm eylem ve düşük doğum ağırlığı açısından en riskli grubu oluştururlar. Günümüzde prenatal bakım önemli bir yer tutmaktadır. Prenatal bakımın temeli koruyucu hekimliktir. Gebelik fizyolojik bir olay olmasına rağmen % 5-20 olguda komplikasyonlar nedeniyle anne ve fetusun sağlığı tehlikeye girmektedir.
Gebeyi izleyen hekim gebelik sırasında oluşabilecek fizyolojik değişikilikleri iyi bilmelidir. Böylece patolojik değişiklikleri daha iyi şekilde fark edebilir ve oluşabilecek kötü sonuçları en aza indirebilir.
Prenatal bakımda amaç mümkün olduğunca komplikasyonsuz bir gebelik sağlamak ve bu süreci canlı bir bebeğin doğması ile sonuçlandırmaktır.
Prekonsepsiyonel dönemde anamnez,fizik muayene ve laboratuar verilerine dayanarak hekim hastanın gebeliğe hazır olup olmadığına karar verebilir. Bu dönem ayrıca sigara içimi, alkol, ilaç kullanımı ve teratojenlere maruz kalmanın zaraları konusunda uyarıda bulunmak için ideal bir zamandır.
4. Gebelik öncesi medikal riskler:
a. Kötü obstetrik öykü: Preterm doğum insidansı daha önceki obstetrik sonuçlarla sıkı korelasyon göstermektedir. Önceki preterm doğum öyküsü % 17-47 oranında rekürrens riski taşımaktadır. Bu risk önceki preterm doğumlarla artmakta (28) , term doğumlarla azalmaktadır. Bir veya daha fazla ikinci trimester abortus öyküsü olan kadınlar daha sonraki gebeliklerinde belirgin olarak artmış preterm eylem riski taşımaktadırlar. Birinci trimester abortusları olan kadınlar da yüksek preterm doğum riskine sahiptirler. Bazı araştırmacılar bununla uyumlu sonuçlar bildirmekle beraber, bazıları böyle bir ilişki olmadığını vurgulamaktadırlar. (29)
b. Uterusa ait konjenital ya da akkiz malformasyonlar: Uterin malformasyonu olan kadınlar yüksek oranda preterm doğum riski gösterir. (% 3-16) Bu risk anomalilere bağlı olarak değişmektedir. Unicornuat veya bicornuat uterus, komplet uterin septuma sahip kadınlar daha kötü gebelik sonuçlarına sahiptirler. (30) Uterin septum varlığında % 4-17 diğer anomalilerde ise % 20-80 preterm eylem riski vardır. Bazı hastalarda metroplasti ile gebelik sonuçları düzeltilebilmektedir.
DESe (Diethylstil besterol) maruz kalma: 1940-1971 yılları arasında bir ile birbuçuk milyon kadın, fetus olarak diethylstilbesterole maruz kalmıştır. Bu kadınların % 15-28i preterm doğum riskine, % 20-40ı spontan abortus riskine sahiptirler. (31, 32)
Aynı zamanda genital malformasyonlu olup ( T şekilli veya diğer uterin anomaliler) servikal yetmezlik, vaginal veya sevikal striktürel anomalileri olan ve DESe maruz kalan kadınlar preterm doğuma, spontan abortusa, striktürel anomalileri olmayıp DESe maruz kalan kadınlardan daha yatkındırlar.
Uterin leiomyomlar: Gebeliklerin % 0.3-7.2sinde leiomyom mevcuttur. (33) Leiomyomların büyümesi ve ardından yıkımı östrojen tarafından uyarıldıkça uterin irritabilitede artar. Bu nedenle leiomyomlarla komplike olmuş gebeliklerde gebelik kaybı ve preterm doğumların insidansı artış göstermektedir. Uterin leiomyomlar artmış antepartum kanama ve membranların erken rüptürü ile birlikte görülmektedir.(34) Leiomyomların lokalizasyonu oldukça önemlidir. Submukozal ve subplasental lokalizasyon büyük riski oluşturmaktadır.
c. Servikal yetmezlik: Serviksin bir intrauterin gebeliği terme kadar tutamamasıdır. (35) Gerek daha önceki obstetrik ve jinekolojik uygulamaya veya travmaya sekonder olarak, intrauterin DESe maruz kalmanın bir sonucu veya bilinmeyen etyolojik bir faktör, klasik olarak ağrısız ikinci trimester servikal dilatasyon ve abortusun nedeni olabilir.
Tanısal kriterlere göre, servikal yetmezlik preterm doğumların 1/1000 -20/1000in den sorumlu tutulmuştur. (36)
Crombleholme ve arkadaşları servikal yetmezliği olan kadınları üç gruba ayırmaktadır.
1. İkinci trimesterde serviksin pasif dilatasyonu ile karakterize olup, minimal veya hiç preterm eylem göstermeden gebeliği kaybeden grup.
2. İkinnci trimesterin geç dönemi veya üçüncü trimesterin erken döneminde preterm eylem ve doğumla sonuçlanan servikal yetmezliğin bir elemanını anamnezlerinde düşündüren grup.
3. Anamnezinde gebelik kaybının tek nedeni olarak preterm eylem izlenimi veren fakat bunun yanında anormal derecede kısa veya erken silinmiş serviksi olanlar. (37)
Servikal yetmezliği tanımlamak için objektif kriterler: Gebe olmayanlarda serviksten 8 nolu hegar bujisinin krampsız geçişi, histerosalpingografide 8 mm olan servikal açıklık, lateral cul de saca uzanan servikal laserasyon, DESe maruziyet öyküsüdür.
Gebe kadınlarda ise servikse bir parmak girişine izin veren açıklık, ultrasonografide uterin isthmusun hunileşmesi, 1 cmden kısa serviks ve internal os dilatasyonudur. (38)
İlk gebelik uterin kasılmalar olmaksızın erken doğumla sonuçlanırsa büyük ihtimalle uterusta konjenital anomaliler var demektir.Preterm eylemin diğer belirteçleri ise ikinci trimesterde servikal dilatasyon ve silinmenin değerlendirilmesi, uterin aktivitenin değerlendirilmesi ve vaginozisin değerlendirilmesini kapsamaktadır. (39, 40) Papiernike göre ikinci trimesterde 1 cmden fazla dilate olmuş bir internal os, % 20-25 preterm eylem riski taşır.
Tablo 1de Papiernik ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada servikal dilatasyon ile preterm eylem ilişkisi gösterilmektedir. (41)
Tablo 1. Servikal dilatasyon ve doğum yüzdesi
Gebelik Haftası
Serviks >1cm(%)
Serviks<1cm(%)
Relatif risk
<18
22
3.8
19-24
17
2.9
25-28
23
4.2
29-31
22
3.7
32-34
17
4.3
35-36
11
4.6
24 ile 32 gebelik haftaları arasında saatte altıdan fazla kontraksiyon olarak tanımlanan uterin irritabilite, izleyen gebelikte %26 oranında preterm doğum riski taşır. Preterm doğumun nedeni servikal yetmezlik olmakla beraber, serviksin silinme ve dilatasyonu da preterm doğumda rol oynamaktadır.(42)
Servikovaginal enfeksiyonlar: Preterm doğum ve preterm prematür membran rüptürünün kimi zaman subklinik ya da klinik enfeksiyonlar nedeni ile değişik genital patojenler tarafından olabileceği öne sürülmüştür.
Alt genital organlar bakterilerle kolonize olduğunda preterm doğuma neden olabilirler. (40) Klinik belirti vermeyen intrauterin enfeksiyonlar % 15-25 oranında preterm eylemden sorumlu tutulurlar.(43)
Maternal dolaşımdan intrauterin kaviteye transplasental yolla geçen mikroorganizmalar preterm eyleme yol açarlar. Bunlar:
Mycobacteria, Trepanoma pallidum, Listeria monocytogenezis
Viruslar ( Herpes, Rubella, Hepatitis, Sitomegalovirus, Smallpox, Chickenpox)
Protozoalar (Toxoplazma gondii ve Plasmodium falciparum)
Fosfolipaz A2 aktivitesi gebelikte alt genital yol enfeksiyonlarında özellikle Trichomonas vaginalis ve Chlamidya trachomatisin neden olduğu vaginozis vakalarında artmaktadır.(44)
Kadın ürogenital yollarında kolonize olan bakteriler, preterm eylem ve erken membran rüptürünün bilinen en belirgin etyolojilerinden biridir. Bunlar: Streptococcus viridans, Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus ve Fusobacteriumdur. Bu mikroorgnizmalar fosfolipaz A2 üretirler. Bu da uterus kasılmalarını uyarmaya yetebilecek seviyede prostoglandin üretebilecek olan araşidonik asit metabolizmasını başlatabilir. Bakterial vaginoziste preterm eylemin relatif riski % 3.8dir.
Endoservikste kolonize bakteriler yukarıya doğru ilerleyerek fetal membranları doğrudan zedeleyip erken membran rüptürü riskini arttırabilirler ve sonuçta preterm eyleme yol açarlar. Erken membran rüptürü olan hastalarda anaeroblar iki kat daha fazla oranda kültürlerde izole edilmiştir.(45)
Multipar bir serviks daha fazla sayıda bakteri barındırıp fetal membranlara yayılmalarına yol açmak sureti ile daha az etkili bir koruyucu olabilir, bu da preterm eylem ve erken membran rüptürü ile sonuçlanır. Bu durum multiparlarda erken membran rüptürü insidansının daha yüksek olmasından sorumlu olabilir.
Gebeliklerinde b grubu streptokokla kolonize kadınlarda preterm eylem ve erken membran rüptürüne bağlı preterm doğum riski artmaktadır.(46)bgrubu streptokok içeren servikal kültür preterm doğumların % 38i ile ilişkili bulunmuştur. Bir başka araştırmada servikal kültürlerinde bgrubu streptokok olan ve olmayanlar arasında benzer preterm doğum hızları bulunmuştur.(47)
Carey ve arkadaşları 23-26. Gebelik haftalarında vagenin Ureaplasma urealyticum kolonizasyonunun prematür eylem ve doğum ile ilişkili olmadığını bildirmelerine rağmen, (48) daha yakın zamanda yapılan bir başka çalışmada Kundsin ve arkadaşları koryonun Ureaplasma ürealyticum enfeksiyonunun preterm eylemle ilişkili olduğunu belirtmişlerdir.(49)
Kaba bir servikal muayenenin preterm eylem ve prematür eylem riskini arttırabileceği, dikkatli ve nazik bir muayenenin ise yüksek riskli kadınlara önerilecek kadar yararlı olduğu gösterilmiştir.
5. Gebelikte olan komplikasyonlar
a. Çoğul gebelik: Çoğul gebelikler, preterm doğum için önemli bir risk faktörüdür. Yapılan çalışmalarda beyaz çoğul gebeliklerin % 38.3ü siyah çoğul gebeliklerin % 46.9u, 37. gebelik haftasından önce sonlanmıştır. Çoğul gebelikler, bütün preterm doğumların % 8.7sini oluşturmaktadır ve tüm çoğul gebeliklerin % 30-50si 37. Haftadan önce sona ermektedir.(50)
b. Amniyotik sıvı volüm anomalileri: Polihidramniosla birlikte anensefali veya oligohidramniosla birlikte olan renal ageneziste preterm eylem riski artmaktadır.
c. Vaginal kanama: Birinci trimesterde kanama öyküsü olan gebeliklerde preterm eylem riski iki katına çıkmaktadır.(51)
d. Fetal anomaliler: Anensefali, renal agenezis ve diğer fetal anomalilerde preterm eylem riski artmaktadır.
e. Ağır enfeksiyonlar ve sistemik hastalıklar: Sistemik hastalığı bulunan kadınlar daha yüksek oranda preterm doğum riskine sahiptirler. Sistemik hastalıklara: diabetik nefropati, kollagen vasküler hastalıklar, lupus antikoagülanı, hipertroidizm, kalp hastalıkları, gebelik kolestazı, hepatit ve anemi örnektir. Bu hastalıklarda preterm doğum riski artmıştır. Bunun sebebi maternal hipertansiyon, gittikçe kötüleşen böbrek fonksiyonları, maternal kardiyak problemler, fetal büyüme geriliği ve fetal distres olabilir.
f. Abdominal cerrahi: Son iki trimesterde uygulanan abdominal cerrahi uterin aktivite artışı ile preterm eyleme neden olur. (52)
Preterm doğuma neden olan klinik bulgular ve erken doğuma sevk eden demografik ve medikal faktörler eskiden beri bilinmektedir. Buna rağmen preterm doğuma sebep olan patofizyolojik yollar henüz tam olarak anlaşılamamıştır.
YÜKSEK RİSKLİ HASTALARIN TANIMLANMASI
Her gebe kadının ilk değerlendirilmesi ayrıntılı hikaye ve fizik muayeneyi içerir. Hikaye temel öneme sahiptir.Tıbbi hikaye geçmişteki ve şimdiki tüm hastalıkları ve gebelikle ilişkisini ortaya koyma çabasında olmalıdır.
Jinekolojik ve obstetrik bozukluklar olumsuz etkide bulunabilirler. Bu nedenle yüksek risk değerlendirilmesinde tahmin değerleri vardır. Sosyal hikaye sıklıkla ihmal edilmekte veya gelişigüzel ele alınmaktadır.Hekim hastanın çevresinide değerlendirip ona etki eden stresi, iş türünü ve fizik aktivite seviyesini değerlendirmelidir. Gebenin genel sağlığı ve beslenme durumu üzerinde genel bir değerlendirme yapılır. Risk durumunun değerlendirilmesi ilk ziyaretle başlatılmalıdır. Prematürite yönünden yüksek risk altındaki hastalar gebelikleri boyunca artan sayıda takibe alınırlar. Her vizitte hastaya vaginal akıntıda, pelvik basınçta ve düzenli uterus kasılmalarında değişiklik olup olmadığı sorulmalıdır.
Bazı obstetrisyenler, vaginal muayenenin patojen mikroorganizmaların implantasyonuna yol açacağından ve prematür membran rüptür riskinin artmasından korktukları için muayeneden kaçınırlar.(53)
Bir araştırmada ise sık antepartum pelvik muayene yapılan kadınlarda gebelik sonucu yönünden olumsuz etkiler görülmemiştir. (54)
Gebelere ağrısız uterus kasılmalarını tespit etmek için kendi uteruslarını palpe etmeleri önerilmelidir.Eğer bu kasılmalar bir saat süre ile devam ederse hekime haber verilmeli ve hasta preterm eylem açısından gözden geçirilmeli, gerekirse uterin monitörizasyon uygulanmalıdır. Düşük amplitüd ve düzensiz frekanstaki Braxton-Hicks kontraksiyonları fizyolojiktir.Fakat yüksek amplitüdlü ve 20 dakikada 3 veya daha fazla sayıda kontraksiyon varlığı patolojiktir.
Halbrook ve arkadaşları tarafından yayınlanan ve her toplumda prediktif değeri yüksek olan bazı risk faktörleri vardır. (52)
Tablo 2: Preterm eylemdeki risk faktörlerinin oranı.
Risk faktörleri
Hasta sayısı
Preterm eylem
oranı (%)
Relatif risk
Çoğul gebelik
76
51
6.4
32.Haftada dilate serviks
28
43
5.2
Gebelikte karın cerrahisi
27
41
4.9
Önceden preterm doğum
333
31
4.1
32.Haftada silinmiş serviks
54
33
4.0
Uterus anomalisi
48
33
4.0
DESe maruziyet
39
33
4.0
İrritable uterus
212
29
3.7
Hidramnios
23
26
3.1
Önceden preterm eylem
59
25
3.1
Konizasyon öyküsü
46
22
2.6
12.Haftadan sonra kanama
221
21
2.6
³ 2 ikinci trimester abortusu
65
20
2.4
Ateşli hastalık
109
17
2.0
Bir 2. Trimester abortusu
478
14
1.8
³3 birinci trimester abortusu
438
12
1.5
Pyelonefrit
338
12
1.5
Dipnotlar
1. Copper RL, Goldenberg RL, Creasy RK, et al: A multicenter study of preterm birth weight and gestational age-specific neonatal mortality. Am J Obstet Gynecol 168, 78, 1993.
2. Christopher A. Sullivan and John C. Morrison: Emergent management of the patient in preterm labor. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America 22 (2), 197, 1995.
3. Gonik Brecht, Creasy RK: Preterm Labor: its diagnosis and management, Am J Obstet Gynecol 3: 154: 1986
4. Morrison, J.C., Martin J.N., Martin, R.W. et al: Prevention of preterm birth by ambulatory assessment of uterine activity. Am J Obstet Gynecol 156, 536, 1987.
5. Graber EA: Prematurity 1992 Obstet Gynecol Surv 47: 521, 1992.
6. Richter R: Evaliation of success in treatment of threatening premature Labor by betamimetic drugs. Am J Obstet Gynecol 127, 482, 1977.
7. Stubbs T.M. Van Dorsten P. Miller Mc. The preterm cervix and preterm labor relative risks, predictive value and change over time. Am J Obstet Gynecol 155-829, 1986.
8. Papiernik E, Kaminski M. Multifactorial study of the risk of prematurity at 32 weeks gestation. J. Perinatal Med. 2, 30, 1978.
9. Floyd W. S. Cervical dilatation in the mid-trimester of pregnancy Obstet Gynecol 18-380, 1961.
10. Schaffner and Schanzer S. N. Cervical dilatation in the early third trimester. Obstet Gynecol 27, 130, 1966.
11. Gary M. Joffe, Gerardo o Del valle, luis A. Izquierdo George J. Gilson et al. Diagnosis of the cervical change in pregnancy by means transvaginal ultrasonography. Am J Obstet Gynecol 168, 896, 1992.
12. Parikh MN, Mehta Ac, Internal cervical os during the second half of pregnancy. J. Obstet Gynecol 68, 818, 1992.
13. Creasy R.K. Preterm labor and delivery in: Creasy RK, Resnik R. Maternal-fetal medicine; principles and practice, 520, 494, 1994.
14. Berkowitz GS: An epidemiologic study of term labor. Am J epidemiol 113, 81, 1981.
15. Fedrick J. Anderson ABM. Factors associated with spontaneus preterm birth. Brj Obstet Gynecol 83, 342, 1976.
16. Shiono PH, Klebanoff MA, Rhoads GG. Smoking and drinking during pregnancy. J Am Med Assoc 255, 82, 1986.
17. Cnattingius S, Forman MR, Berendes HW, et al. Effect of age, parity and smoking on pregnancy outcome. Am J Obstet Gynecol 168, 16, 1983.
18. MacGregor SN, Keith LG, Chasnoff. IJ et al. Cocaine use during pregnancy: Adverse perinatal outcome, Am J Obstet Gynecol 1257, 686, 1987.
19. Graham GG: Poverty, hunger, malnutrition, prematurity and infant mortality in the United States. Pediatrics 75: 117, 1985.
20. Abrams Brecht, Newman V, Key T et al: Maternal weight gain and preterm delivery. Obstet Gynecol 74, 577, 1989.
21. Schwartz RW: Pregnancy in physicians: Characteristics and complications. Obstet Gynecol 66, 672, 1985.
22. Mamelle N, Munoz F: Occupational working conditions and preterm birth: A reliable scoring system. Am J Epidemiol 126, 150, 1987.
23. Naeye RL, Peters E.coli. Working during pregnanacl: Effects on the fetus. Pediatrics 69, 724, 1982.
24. Zuckerman B.S. Frank D.A. Hingson R et al: The impact of maternal work on neonatal outcome. Pediatrics 77, 459, 1986.
25. Naeye RL. Factors thet predispose to premature rupture of the fetal membranes. Obstet Gynecol 60, 93, 1982.
26. Naeye RL. Coitus and associated amniotic fluid infections N. Eng.J.Med 301: 1198, 1979.
27. Lederman E, Work B. Et al: The relationship of maternal anxiety plasma catacholamines and plasma cortisol to progress in Labor. Am J Obstet Gynecol 132, 495, 1978.
28. Roberts WE, Morrison JC, Hamer C, et al: The insidence of preterm Labor and spesific risk factors: Obstet Gynecol 76, 855, 1990.
29. Linn S, Schoenbaum S, Monson R, et al: The relationship between induced abortion and outcome of subsequent pregnancies. Am J Obstet Gynecol 146, 136, 1983.
30. Heinonen P. Saarikoski S, pystynen P: Reproductive performance of woman with uterine anomalies: Acta Obstet Gynecol Scand 61, 157, 1982.
31. Stillman RJ. In utero exposure to diethylstilbesterol: Adverse effects on the reproductive tract and reproductive performance in male and female offspring. Am J Obstet Gynecol 142, 905, 1982.
32. Kaufman RH, Nollerk, Adam E et al: upper genital tract abnormalities and pregnancy outcome in diethylstilbesterol exposed pregnancy. N. Eng. J. Med. 313, 1322, 1985.
33. Merrill J.A. Benign lesion of the cervix, corpus, tubes and ovaries. Danforth DN Obstet Gynecol, 907, 1971.
34. Muran D, Gillieson M, Walteres J, Myomas of the uterus in pregnancy: Ultrasonographic follow-up. Am J Obstet Gynecol 138, 16, 1980.
35. Ritter H.A. Surgical closure of the incomponent cervix Int. J. Gynecol Obstet 16, 194, 1978.
36. Lash AF, Lash SR. Habitual abortion; The incompetent internal os of the cervix. Am J Obstet Gynecol 59, 68, 1950.
37. Crombleholme WR, Minkoff HL, Delke I, Schwartz RH. Cervical cerclage: an aggressive approach to treatened or recurrent pregnanacy wastage. Am J Obstet Gynecol 146, 168, 1983.
38. Preston Gqzaway C. Lynn Mullinsi. Prevention of preterm labor and premature rupture of the membranes. Clin Obstet Gynecol 29, 835, 1986.
39. Gravett MG, Hummel D, Eschenbach DA preterm labor associated with subclinical amniotic fluid infetion and witw bacterial vaginosis. Obstet Gynecol 67, 229, 1986.
40. Minkoff H, Grunebaum AN, Schwarz RH, et al. Risk factors for prematurity and premature rupture of membranes: A prospective study of the vaginal flora in pregnancy Am J Obstet Gynecol 159, 965, 1984.
41. Papiernik E. Bouyer J. Collin D, et al. Precocious cervical ripeninig and preterm labor. Obstet Gynecol 67, 238, 1986.
42. Leveno K.J. Cox K. And Roark ML: Cervical dilatation and prematurity revisited. Obstet Gynecol 68,434, 1986.
43. Newton E.R. Dinsmor M.J. Gibbs Rs: A ramdomized, blinded placebo-controlled trial of antibiotics in idiopathic preterm labor. Obstet Gynecol 74, 562, 1989.
44. Mc Gregor J.A. French J.I. Jones W et al : Association of cervicovaginal infections with increased vaginal fluid phospholipase A2 activity. Am J Obstet Gynecol 167, 1588, 1992.
45. Creatsas G, Pavlatos M, Lewis D, Aravantions D: Bacterial contamination of the cervix and premature rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol 139, 522, 1981.
46. Regan JA, Chaos, James LS. Premature rupture of membranes, preterm delivery and group B. Streptococcal colonization of mothers. Am J Obstet Gynecol 141, 184, 1981.
47. Swett R.L. landerson D.V. Walker C, et al: Chlamydia trachomatis infection and pregnancy outcome. Am J Obstet Gynecol 156, 824, 1987.
48. Carey JC, Blackwelder WC, Nugent RP, et al. Antepartum cultures for ureaplasma urealyticum are not useful in predicting pregnanacy outcome. Am J Obstet Gynecol 164, 728, 1991.
49. Ruth B. Kundsin, Alan Leviton, Elizabeth N. Allred and Sharon A. Poulin. Ureaplasma urealyticum infection of the placenta in pregnanacies that ended prematurely. Obstet Gynecol 87, 122, 1996.
50. Neilson JP. Verkuly DAA, Crowther CA et al:preterm labor in twin pregnancies: prediction by cervical assessment. Obstet Gynecol 72, 719,1988.
51. Williams MA, Mittendorf R. Lieberman E. Et al: adverse infants outcomes associated with first trimester vaginal bleeding. Obstet Gynecol 78, 14, 1991.
52. Holbrook RH, Jr Falcon J, Herron M, et al: Evaluation of a risk scoring system for prediction of preterm labor. AM J perinatol 6; 62, 1989.
Preterm eylemin tahmininde yaklaşımlar:
1. Risk faktörlerinin skorlanması
2. Servikal maturasyonun klinik değerlendirilmesi
3. Uterin aktivite değerlendirilmesi
4. Biyokimyasal belirteçler
1.Risk faktörlerinin skorlanması: Preterm doğum açısından herhangi bir risk faktörü yoksa preterm doğumla birlikte olan epidemiyolojik faktörlere ve özgeçmişteki faktörlere dikkat edilmelidir. (55, 56)
Bu faktörlerin bazıları Creasy ve arkadaşları tarafından hazırlanan risk faktörleri şemasında gösterilmektedir. (55)
Bu risk faktörlerine puan verilip toplamı değerlendirilmektedir.Toplam 10 veya fazla puan alan hasta preterm eylem için yüksek risk grubuna girmektedir.
Skorlama için en yaygın kullanılan skorlama sistemi Creasy tarafından hazırlanmıştır.(55) Yaş, ırk, sosyoekonomik durum gibi bir çok faktör preterm eyleme direkt olarak sebep olmamaktadır. Bunun yanında preterm eyleme neden olan faktörler henüz tam olarak anlaşılamamıştır. Skorlama sisteminde prediktif değeri yüksek olan uterin anomali, DESe maruz kalma gibi çok nadir görülen faktörler bulunmaktadır. Bu nedenle popülasyondaki riski açıklamada çok değerli değildir.
Tablo 3: Creasy ve arkadaşları tarafından yayınlanan risk faktörleri şeması.
Puan
Sosyoekonomik
Faktörler
Önceki medikal
öykü
Günlük
alışkanlık
Gebeliğin durumu
Evde iki çocuk
Düşük sosyoekonomik
statü
Abortus x 1
Ev dışında
çalışma
Yorgunluk
Anne yaşı <20 veya
> 40
Abortus x 2
Sigara
> 10/ gün
Kilo alımı 32. Haftada
5kg
Çok düşük sosyoekonomik durum
Boy < 150 cm
Ağırlık < 45 kg
Abortus x 3
Ağır stresli
çalışma
– Makat gelişi> 32. Hafta
– Kilo kaybı> 2 kg
– 32. Haftada baş
angajmanı
– Ateşli hastalıklar
Anne yaşı < 18
Pyelonefrit
– 12. Haftadan sonra
kanama,silinme,açılma
– Uterin instabilite
– Uterin
anomali
– 2.trimester
abortusu
– DESe maruz
kalma
– Konizasyon
– Plasenta previa
– Hidramnios
10
– Daha önce
preterm
doğum
– Tekrarlayan
2. Trimester
abortusları
– Çoğul gebelik
– Abdominal cerrahi
prosedür
Demografik riskler, kötü obstetrik öykü gibi riskler sağlık personeli tarafından değiştirilemeyen değerlerdir. Artmış preterm eylem frekansı ile birlikte bazı faktörler direkt olarak sebep olmamakta ancak daima artmış riskin bağımsız göstergesi olmaktadır. Preterm eylemde risk faktörlerini skorlamada kullanılan sistemler Keirse tarafından yayınlanmıştır. (56)
Preterm doğum için risk faktörlerinin skorlanması iyi bir skorlama sistemi değildir. ( % 50den az sensitivite) Termden önce doğumların % 50si doğum öncesi teşhis edilememektedir. Bu nedenle koruyucu bir sistem değildir. Buna ek olarak yüksek riskte gösterilmelerine rağmen çok büyük bir hasta grubu termde ve normal doğum yapmaktadır. (55) Sonuçlardaki bu dengesizliğin sebebinin kadınların terme kadar ulaşmasının tokoliz ve servikal sirkülaj ile sağlanmasıyla ilgili olduğu sonucuna varılmıştır.
Preterm eylem için en önemli risk faktörlerinden birisi olan önceki preterm doğum hikayesi diğer risk faktörleri olmaksızın gebeyi yüksek risk grubuna sokmaktadır. Gerçektende Creasy sisteminde bu tek faktöre 10 puan verilmektedir. (55)
2.Servikal maturasyonun klinik değerlendirilmesi:
Anatomik olarak serviksin esas yapısı fibröz dokudur. İsthmus ise kas dokusu içerir. Ortalama kas dokusu serviksin alt 1/3ünde % 6.5, ortada %18 ve üst 1/3ünde % 29 olmak üzere değişir. Gebeliğin üçüncü ayından itibaren isthmus uzar, genişler ve beşinci aydan itibaren uterin kavitenin en alt kısmını oluşturur. (57) Böylece midtrimesterin fizyolojik fenomeni olan uterus kasılması servikal yetmezlik olarak yanlış teşhis alabilir. Gebelik boyunca serviks uzunluğu 3.5 cmdir. ( 3.06-3.97cm arasındadır) Bir çok araştırmada preterm eylem ve doğum erken servikal dilatasyon ve silinme ile birlikte bulunmuştur. (7.50) Bu durum servikal silinme ve dilatasyonun gebelik ilerledikçe ortaya çıkan bir durum olduğunu savunan eski çalışmalarla çelişmektedir.(9,10, 11, 12)
Servikal olgunlaşma bulguları, Braxton-Hicks kasılmalarındaki artış ve alt uterin segmentin incelmesi ile birliktedir. Bunlar gebeliğin son 5-6 haftasında oluşur. (58) Olgunlaşma bulgularından internal os genişlemesi dışındakiler parite ile ilgilidir. İnternal os genişlemesi multigravidlerde, primigravidlere oranla daha erken gelişir. Yine internal os genişlemesi preterm eylem riskinde 4 kat artışla birliktedir. Serviksin olgunlaşma mekanizması tam olarak anlaşılamamıştır.ağ dokusunun biyokimyasal ve morfolojik olarak yeniden organizasyonunu içerir. Beklenen doğum tarihinden önce yüksek pelvik skorun belirlenmesi hem obstetrisyeni hem de hastayı erken doğum ihtimali yönünden uyarabilir.
32. Gebelik haftasından önce sıfır (0) seviyesinden aşağıda olan fetus başı, incelmiş alt uterin segment, 2 cmden kısa serviks boyu ve açık internal os varlığı preterm eylem için tehlike işaretleri olarak bildirilmiştir. (59)
Digital muayene uzun süreden beri altın standart olarak kabul edilmiştir. 3. Trimesterde yapılan tek bir vaginal muayenenin preterm eylemi tahmin etmedeki rolü incelenmiş, hastaların % 80inde 2 cm veya fazla servikal dilatasyon görülmüştür.Bu grupta preterm doğum insidansı % 27 olarak bulunmuşken, dilatasyonu 1 cmin altında olanlarda ise insidans % 2 olarak bulunmuş olup fark istatistiksel olarak anlamlıdır. Ancak bu konuda yapılan çalışmalar farklı sonuçlar vermiştir. 34. haftadan önce servikal dilatasyon 1 cmin üzerinde ve silinme % 30un üzerinde olan gebelerde preterm eylem insidansı yüksek bulunmuştur. (7) Buna karşılık preterm eylemin göstergesi olarak düzenli yapılan vaginal muayenelerin ek bir fayda getirmediğini bildiren çalışmalar da yayınlanmıştır. (60)
Serviksin ultrasonografik değerlendirilmesi
Gebelik boyunca ultrasonografik olarak servikal uzunluğun ölçülmesi preterm eylem ve doğumla ilgili anatomik kısalmanın değerlendirilmesi için objektif ve noninvaziv bir yöntemdir. Abdominal ultrasonografi ile yapılan ölçümler transvaginal ultrasonografi ile yapılan ölçümlere oranla daha uzun bir serviks boyu rapor etmektedir. (61)
Her ne kadar erken doğum riski servikal kısalma ile ilişkili ise de internal osun 5 mmden daha geniş olması preterm doğum ile daha fazla ilişkilidir. (62) 34. Haftaya kadar ortalama servikal uzunluk 52 mm iken daha sonra servikal silinme artışı ile birlikte serviksin boyu kısalmaktadır. (63) DESe maruz kalanların % 97sinde Müllerien anomalisi olanların % 80inde, normal uterin kavitesi olanların ise sadece % 60ında 40 mm altında servikal uzunluk tespit edilmiştir. Servikal kısalma ve genişlemenin belgelenmesi servikal yetmezlik ve preterm eylem teşhisinde önemlidir. (64)Servikal genişliğin 1. trimesterde > 15 mm, 2. trimesterde > 20 mm olması servikal yetmezlik için diagnostiktir. (65)
Ultrasonografik olarak serviks boyu 2 cmden uzun ise gebelik komplikasyonsuz olarak uzatılabilir, buna karşılık fetal kısımların veya amniotik sıvının dilate endoservikal kanalda görülmesi halinde ise prognozun kötü olduğu ve gebeliğin erken sonlanabileceği bildirilmiştir. (66)
Transvaginal ultrasonografi ile yapılan bir çalışmada gebeliğin 20-25. haftasına kadar servikal uzunluğun progresif bir biçimde arttığı daha sonraki haftalarda ise azaldığı gösterilmiştir. (67) Ayrıca servikal uzunluğun gravite ve pariteden etkilenmediği gösterilmiştir. (63, 68)
3.Uterin aktivitenin değerlendirilmesi
Doğumdan 2-3 hafta önce uterusun gittikçe artan ritmik ve ritmik olmayan kasılmalarının olduğu eskiden beri bilinmektedir. Bu aktivite karına yerleştirilen tokodinamometre ile kaydedilebilir. Bu traseler intrauterin basınç ölçen bir kateter ile bakılınca tespit edilen traselerle uyum içindedir. (69)
Bu tekniği kullanarak preterm doğumdan birkaç hafta önce artmış uterin aktivite tespit edilebilir. (70) Preterm uterin aktivite, Braxton-Hicks kasılmalarından ayırt edilmeyebilir. Böylece normal bir gebelikle preterm eylem arasındaki ayrım zorlaşır. (69) Bu kısıtlamalara rağmen uterin aktivitelerin izlenmesi erken doğum riski açısından anlamlı olabilir.
Yapılan bir çalışmada 28-32 haftalar arasında en azından 3 farklı zamanda 1 saat boyunca uterin monitörizasyon uygulanmış kasılma frekansı ile preterm eylem riski arasında önemli bir korelasyon olduğu gösterilmiştir. (71) 1 saat içinde 6 kontraksiyon eşik değer (cut off) olarak kullanılırsa pozitif test sonucu preterm eylemi % 75 sensitivite, % 79 spesivite, % 39 pozitif prediktif değer ve % 96 negatif prediktif değer ile tahmin edilebilmektedir.
Ronald J. Wapner ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada ise 24-36 haftalardaki preterm eylem için yüksek risk taşıyan gebelerde, günde iki kez evde uterin moniterizasyon uygulanması ile preterm eylemin ( kontrol grubuna göre daha az servikal dilatasyon ve daha az silinme mevcut iken ) daha erken tanınabileceği ve böylece neonatal prognozun iyileştirilebileceği gösterilmiştir. (72)
Artmış preterm eylem aktivitesi, stimülasyon testi ile daha iyi değerlendirilebilir. Bu meme stimülasyon testinin temelini oluşturmaktadır ki endojen oksitosin oranını arttırabilmek için meme ucu stimülasyonu yapılmaktadır ve uterin aktivite 10-20 dakikada izlenmektedir, eğer uterin kasılmalar olursa bu artmış preterm doğum riskinin göstergesi olarak kabul edilir.
Benzer bir test oksitosin infüzyonu ile tanımlanmıştır. Bununla birlikte meme stimülasyon testinin spontan uterin aktivitenin ölçülmesinde daha etkili olmadığı düşünülmektedir. Böylece uterin aktivite izlenmesi preterm eylemin taranmasında birincil bir metod olmamaktadır.
4. Biyokimyasal belirteçler
a. Progesteron ve östradiol: Doğum eyleminin başlamasında progesteron çekilmesinin myometrial aktiviteyi başlattığı gösterilmiştir. O zamandan beri doğum eyleminde östrojen ve progesteronun etkisi araştırılmaktadır. Bazı araştırmacıların doğum öncesi, doğum ve abortus öncesi progesteron seviyelerinde düşme olduğunu belirtmelerine rağmen sonraki çalışmalarla desteklenmemiştir. (73)
Plazma serbest progesteron ve östradiol düzeyi veya progesteron / östradiol oranı arasında elle tutulur bir ilişki gözlenmemiştir. (74)
Küçük bir çalışmada tükrük östrojen progesteron konsantrasyonu ile preterm eylem arasındaki ilişki incelenmiş ve tükrük östriol (E3) / progesteron oranı ile bir ilişki gösterilmiştir, ancak östradiol (E2) / progesteron oranı ile böyle bir ilişki gösterilmemiştir. (73, 75) Bu test doğumdan 1-4 saat önce bakıldığında bir anlam ifade etmekte daha erken fazda ise anlamlı olmamaktadır.
Bugün için progesteron çekilme hipotezi, insandaki doğum olayını açıklayamamaktadır ve erken doğum tahmininde etkili olmamaktadır.
b. İnflamasyon mediatörleri: İntrauterin enfeksiyonlarla birlikte olan preterm doğumlarda amniotik sıvıda Interlökin-1 ve Interlökin-6 gibi sitokinler, Fosfolipaz A2 gibi prostaglandinler, sentez mediatörleri ve glikolipid ceramide lactoside gibi fagositoz ürünlerinin amniotik sıvı ve plazmada yükselmeleri preterm eylemin tanınmasında yardımcı olabilir. (76, 77, 78)
c. Plasental peptidler: Preterm veya term doğumlar öncesi anne plazmasında bazı plasental peptidler ve hormonlar artış gösterir. Kortikotropin releasing hormon (CRH) plasenta tarafından ikinci ve üçüncü trimesterde sentezlenir ve doğum eyleminin potansiyel düzenleyicisi olarak kabul edilir. Preterm eylemde bunların yüksek olduğu tespit edilmiştir. (79, 80) Yapılan küçük longitüdinal çalışmalarda kortikotropin releasing hormonun preterm doğum eyleminden haftalar önce arttığı bulunmuştur. Bu da CRHnin yararlı bir prediktif test olduğunu göstermektedir. (81)
Metarnal plazma CRH düzeyindeki yükselme, preterm doğumlarla birlikte- intrauterin enfeksiyonlar, prematür membran rüptürü, idiopatik preterm eylem gibi-pek çok olayda da yükselme gösterir.
Preterm doğum ve çeşitli doğum komplikasyonlarının araştırılmasında kortikotropin releasing hormonun prediktif değeri incelenmiştir. 24. gebelik haftasından itibaren doğuma kadar 2-4 haftalık aralıklarla bakılan CRH düzeylerinde bir artış gösterilmiştir ve bu artışın eğrisi her hasta için çıkarılmış, 37. gebelik haftasından önce doğum yapanlarda bu artış ( 37. gebelik haftasından sonra doğum yapanlara göre) daha keskin bulunmuştur.(64)
CRH ile ilgili klinik etkinliğin saptanması için daha geniş prospektif çalışmalara gerek vardır.
d. Fibronektin: Fibronektin 440.000 molekül ağırlığı olan bir glikoproteindir. İki major formu vardır: soluble fibronektin, kan plazmasında ve amniyotik sıvı gibi diğer vücut sıvılarında bulunur. Doku fibronektini, bazal membranlarla endotelyal hücreler arasındaki konnektif dokuda bulunur. Soluble fibronektin pıhtılaşma ve yara iyileşmesinde major rol oynar. Spesifik antikorların kullanımı ile çeşitli fibronektin izotiplerinin minör yapısal farklılıklarının tanımlanması mümkündür. Böylece FDC-6 monoklonal antikor ile yetişkin dokudan ve fetal dokudan köken alan fibronektin subgrupları birbirinden ayrılabilir.
Fetal fibronektinin oncofetal bölüm olarak adlandırılan spesifik bir epitopu vardır. Bu bölüm treonin rezidüsüne bağlanan a-n asetil galaktozaminden oluşur. Fetal fibronektin amniyotik sıvıda nispeten fazla miktarda bulunur ayrıca amniyon, plasental doku ve desidua parietalis ile koryon arasındaki aralıktada bulunur. .(82) Membranların mekanik ya da inflamasyonuna bağlı hasarı preterm eylemden önce bu proteinin serviks ya da vajinaya sızmasına neden olabilir.
İlk olarak Lockwood ve arkadaşları fetal fibronektin pozitif olan hastaların % 81.7 sensitivite ve % 82.5 spesifite ile sonuçta preterm doğurduklarını göstermişlerdir. .(83) Bu çalışmada preterm kontraksiyonları olan hastalardan servikovaginal fibronektini pozitif olanlar negatif olanlara göre daha çok sayıda 37. Gebelik haftasından önce doğum yaptılar. Servikovaginal fetal fibronektin, servikal dilatasyon ve tokolitik tedavinin preterm eylem için prediktif değeri olduğu ancak vaginal kanama ve gestasyonel yaşın preterm eylem için prediktif değeri olmadığı gösterilmiştir. Servikovaginal fetal fibronektin pozitif olup preterm eylemi olan hastalarda servikal dilatasyon, antepartum kanama, peripartum enfeksiyonlar bebeklerde respiratuar distres sendromu ve perinatal ölüm daha fazla görülmüştür. Fibronektin negatif olup erken doğuran hastaların hiçbirinde peripartum enfeksiyon ve yenidoğan morbiditesi görülmemiştir.
Membranları intakt görülen preterm eylemli hastalarda servikovaginal sekresyonlarda fibronektin bulunması şaşırtıcıdır. Servikovaginal fetal fibronektinin potansiyel bir kaynağı, hasara uğramış membranlardan gizli amniyotik sıvı sızıntısı olabilir. Bu mekanizma molekül ağırlığı 450.000 ve / veya üstünde olan fibronektinin büyük miktarda sıvı veya daha küçük moleküler ağırlıklı proteinlerin transferi olmaksızın servikovaginal sıvıya geçişi olağan görülmediğinden şüphelidir. Üstelik preterm kontraksiyonları olan hastalardan hiçbirinde PROM (prematür rüptüre of membran) bulgularından birden fazlası izlenememiştir. Preterm eylemi olan hastalarda servikovaginal fibronektinin ortalama konsantrasyonları PROMlu hastalardan anlamlı derecede düşük bulunmuştur. Termden önce doğuran membranları intakt hastalarda, bu yüzden membran rüptürü servikovaginal fibronektin için alışılmış bir kaynak değildir.
Membranları intakt olan erken doğum eylemli hastalarda servikovaginal fibronektinin olası kaynağı şöyle açıklanabilir: artan uterus kontraksiyonları koryonun uterusun desidual tabakasından ayrılmasına yol açtığı ve sonuçta fibronektinin servikovaginal sekresyonlara geçmesine sebep olduğu düşünülmektedir.
Lockwood ve arkadaşlarının yaptığı bir başka çalışmada 24-36. haftalarda tek bir servikal fetal fibronektin ölçümü ile 60 ng/ml üstündeki değerlerde, preterm eylem % 73 sensitivite, % 72 spesivite, % 25 pozitif prediktif değer ve % 95 negatif prediktif değer ile tahmin edilebilir. 50 ng/ml üstündeki fibronektinin preterm eylem tahminindeki sensitivitesi % 68 spesivitesi % 80 pozitif prediktif değeri % 30 ve negatif prediktif değeri % 95 bulunmuştur. .(84)
Servikovaginal sekresyonlarda fetal fibronektin varlığının, term eylem ve doğumu tahmin etmede bir belirteç olarak kullanılıp kullunılamayacağı araştırılmıştır. Beklenen doğum tarihlerine ulaşan gebelerde servikovaginal fibronektinin pozitif prediktif değeri % 86, negatif prediktif değeri % 88 bulunmuştur ve yararlı bir belirteç olabileceği bildirilmiştir. (82)
Fetal fibronektin preterm eylem tanısının doğruluğunu arttırır. Erken preterm doğum tanısı koymak zordur yanlış pozitiflik oranı da yüksektir. (85)
Onkofetal fibronektin bir ekstrasellüler matriks proteini olup normalde fetal zarlar ve desiduada bulunur. Gebeliğin ilk yarısında gestasyonel sac uterus içine implante olup tutunduğunda fibronektin normal olarak servikovaginal sıvıda bulunur. 20. Haftadan sonra serviks ve vaginada fibronektin bulunması patolojik olup membranların desiduadan ayrıldığını gösterebilir.
Klinikte yalancı eylemi olan hastaların % 50 kadarı sonuçta preterm doğurmaktadır. Yalancı eylemin gerçek eylemden ayrılması zordur. Çünkü gerçek eylemi ayırt etmeye yarıyan tek kesin faktör, dönüşümsüz ilerleyen servikal değişiklik ile ve sonuçta doğumla sonlanan uterin kontraksiyonlardır.
Yalancı eylemi olanlarda pozitif fetal fibronektin preterm eylem ve doğum için önemli bir riski göstermektedir. (86) Bir prospektif çalışmada düzenli persiste uterin kontraksiyonları (> 10/ saat) ve intakt membranları olan 24-34 gebelik haftalarındaki hastalar fetal fibronektin açısından incelendi. Servikal açıklığı 1 cm ve altında olan tüm hastalara yalancı eylem tanısı kondu. Sonuçta yalancı eylem tanısı alıp fibronektini pozitif olan tüm hastalarda preterm eylem saptandı. Preterm doğum için spesivite % 72, pozitif prediktif değer % 64 bulundu. Fetal fibronektini negatif olan hastalarda preterm doğum için sensitivite % 90, negatif prediktif değer % 93 bulundu.
Preterm eylem için yüksek riskli olan asemptomatik kadınlarda yapılan longitüdinal çalışmalarda pozitif testin preterm doğum için % 46 pozitif prediktif değer, % 93 sensitivite, % 52 spesivite ve % 94 negatif prediktifi değeri olduğu saptanmıştır. (87)
Pozitif fetal fibronektinin preterm eylem için relatif riski 7.6 bulunmuştur.
Sonuçta desidua ile koryon arasındaki ekstrasellüler matriksin bir komponenti olan fetal fibronektin, alt genital sistemde ölçülebilir miktarda bulunduğunda kontraksiyonu olan hastada doğum riskini saptamak için uygun bir belirteçtir.
e. Prolaktin: Memeli türlerinin çoğunda prolaktin yapısal olarak büyüme hormonu ve plasental laktojenine benzer şekilde 197-199 amino asitten oluşur. Küçük prolaktin, büyük prolaktin, glikozillenmiş prolaktin ve büyük büyük prolaktin olmak üzere 4 tür prolaktin tanımlanmıştır.
Desidua hücreleri progesteron etkisi ile endometrial stroma hücrelerinden gelişir. Erken gebelikte çoğalarak tüm uterusu kaplar. Desidua hücreleri glikojen ve yağ damlacıkları birikimi ile prolaktin, relaksin, renin, insülin benzeri büyüme faktörleri ve insülin benzeri büyüme faktörleri bağlayıcı globulinleri üretirler.
Desiduadan salgılanan prolaktinin amino asit dizisi, kimyasal ve biyolojik özellikleri hipofizer prolaktin ile aynıdır. Desidual prolaktin sentez ve salınımı plasenta, fetal membranlar ve desidual faktörler tarafından kontrol edilir. Hipofizer prolaktinin aksine dopamin, bromokriptin ve TRHnın desidual prolaktin sentez ve salınımına etkisi yoktur. Desidual prolaktin salınım faktörü adı verilen bir protein plasentadan elde edilmiştir ve yine bu salınım faktörünün uyarıcı etkisini bloke eden bir inhibitör protein desidua hücrelerinden elde edilmiştir. IGF-1, relaksin ve insülinin her biri kendi reseptörleri üzerinden desiduadan prolaktin salınımını aktive ederler.
Prostoglandin sistemi desiduadan prolaktin salınımını üzerine etkili değildir ve kortikosteroidler desiduadan prolaktin salınımını etkilemezler.
Amniotik sıvıdaki prolaktinin desiduadan salındığını gösteren sağlam kanıtlar vardır. İnvitro olarak yapılan deneylerde prolaktinin fetal membranlar arasındaki geçişinin amniotik sıvıya doğru olduğunu göstermiştir. Amniotik sıvıdaki prolaktin miktarı, maternal dolaşımdaki konsantrasyonla değil, desidual içerikle benzerlik gösterir. Amniotik sıvı prolaktin düzeyi gebeliğin ilk yarısında en yüksek seviyeye ulaşırken (4000 ng/ml, 180 Omol/L civarında) bu dönemde maternal serum prolaktin düzeyi 50 ng/ml (2220 pikomol/L) ve fetus seviyesi 10 ng/ml (440 pmol/L) düzeyindedir. Maternal dolaşımdaki prolaktin düzeyi doğuma yakın en yüksek düzeyine ulaşır.Amniotik prolaktin düzeyi bromokriptin tedavisinden etkilenmez.
Desidual prolaktinin amniotik sıvı hacmi ve elektrolit konsantrasyonlarını düzenlediğine inanılmaktadır. Prolaktinin su ve iyon transportunu düzenlediği ve fetal amniotik membrana bağlandığı ilkel hayvanlarda gösterilebilir. İnsanlarda gebelik sırasında anormal amniotik sıvı volümü ile birlikte gelen hastalıklar da bu mekanizma ile açıklanabilir. Özellikle idiopatik polihidramniosta bu mekanizma çok daha geçerlidir. İdiopatik polihidramniosta membranlardaki prolaktin reseptörlerinin sayısında azalma vardır. Prolaktin fetusta sürfaktan sentezinin düzenlenmesine de katılır (88) ve ayrıca uterus kasının kasılmasını inhibe eder. Prolaktin ayrıca immün sistemi baskılar ve konseptusun immünolojik rejeksiyona uğramasının engellenmesine yardımcı olur.
Normal menstüriel siklus boyuncada endometriumda prolaktin sentezi olur. Ancak bu sentez adetin yaklaşık 23. gününde histolojik desidualizasyon olduktan sonra başlar. . (89) Gebelik sırasında prolaktin fetal hipofiz maternal hipofiz ve uterustan salınır. Trofoblast veya fetal zarlar prolaktin üretebilir. Endometriumda prolaktin üretimini başlatmak için progesteron varlığı gereklidir. Oysa myometriumda progesteron prolaktin sentezini baskılar. Amniotik sıvıda bulunan prolaktinin kaynağı desiduadır. (90) Fetal dolaşımdaki prolaktin ise fetal hipofizden kaynaklanır.
Amniotik sıvı prolaktin konsantrasyonları 10. haftaya kadar maternal serum konsantraslarına paraleldir. 20. haftaya kadar artar ve daha sonra azalir. Gebelik sırasında bromokriptin supresyonu yapılırsa hipofizden prolaktin salgılanması azalır.Maternal-fetal kan düzeyleri en aza iner ancak fetal büyüme ve gelişme ile amniotik sıvı düzeyleri etkilenmez. Desidual prolaktin sekresyonu da dopamin agonistleri ile tedaviden etkilenmez. . (91) Desidual prolaktin ancak amnion, korion ve zarlar arasında sağlıklı bir yapı olduğu zaman zarlardan geçebilir. Anormal gebeliklerde maternal ve fetal kan prolaktin düzeylerinin klinik bir önemi yoktur. Hipertansif gebelerde ve polihidramnioslu hastalarda desidual ve amniotik sıvı prolaktin düzeyleri düşüktür. Korion levede prolaktin reseptörleri vardır ve polihidramnioslu hastalarda konsantrasyonu düşüktür. . (92) Prolaktin insanda amnionun fetustan anneye yönelimini azaltır. Bu reseptörlere bağlı etki fetal yüzeyi örten epitelde yer alır. Fetal hıpofiz kaynaklı prolaktinin fetal sıvı ve elektrolit dengesinin düzenlenmesinde andidiüretik hormon gibi etki gösterdiği saptanmıştır.
Preterm eylemde biyokimyasal belirteçlerin yararları son zamanlarda Creasy tarafından tartışılmaktadır. Servikovaginal fibronektinin preterm eylemde önemli bir belirteç olarak kullanılmasından sonra desidual orjinli prolaktin üzerinde çalışmalar yoğunlaşmıştır. Preterm eylemi olan hastalarda vagen ve ektoservikste prolaktin bulunmasının mantığı muhtemelen fetal fibronektin için önerilen mekanizmaya benzemektedir. Yani desidua-membran aralığının ayrılması fetal membranlardan transport edilenden daha fazla miktarda prolaktinin servikse sekrete edilmesine yol açmaktadır ancak amniyotik sıvıda prolaktinin bulunması ve zedelenen membranın bu polipeptidin transportuna geçirgenliğini değiştirmesi amniyotik sıvınında potansiyel bir kaynak olabileceğini göstermektedir.
John M. OBrien ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada servikovaginal prolaktinin preterm eylem için pozitif prediktif değerini % 85, negatif prediktif değerini % 45, sensitivitesini % 61, spesifitesini % 75 bulmuşlardır. Yine servikovaginal prolaktinin pozitifliğini düşük doğum ağırlığı ve kısa latent periyod ile birlikte bulmuşlardır. (93)
Preterm eylemin önlenmesi
1.Yatak istirahati: Bir çok obstetrik problem yatak istirahati ile tedavi edilebilir. Teorik olarak yatak istirahati, uterus kan akımının artması ve serviks üzerindeki basıncın azalmasını sağlar. Bu nedenle bir çok çalışmada dikkatler yatak istirahatinin erken doğumda yüksek risk taşıyan gebelikler üzerindeki etkisine çevrilmiştir. (94)
İkiz gebeliği olanlarda yatak istirahati uygulananlarda perinatal ölüm hızında azalma ve daha uzun bir gebelik süresi ortaya çıkmıştır. (95) Ayrıca yatak istirahati uygulana kadınlardan doğan bebeklerin ağırlığı aktif çalışan kadınlardan doğanlara oranla daha fazla bulunmuştur. (96)
Yatak istirahati ve yakın takip birlikte uygulandığında bu yöntemle preterm doğum hızı % 50den fazla oranda azalmaktadır. Şüphesiz yatak istirahatinin ikiz gebeliklerde faydalı etkileri bulunmaktadır. Ancak preterm eylem için yüksek riskli tekil gebeliklerde faydalı etkinin belirlenmesi için yeterli çalışma yapılmamıştır.
Preterm eylem riski olan kadınlarda fiziksel ve seksüel aktivite kısıtlanması yaygındır. İkiz gebeliklerde yatak istirahatini destekleyen yazılar olmasına karşın (94) yatağa bağlanmış grupta preterm eylem ve doğum hızının arttığını gösteren yayınlarda vardır. (97) Preterm doğum riski olan kadınlarda dereceli aktivite kısıtlamasını destekleyen bir çok araştırma yayınlanmıştır. (22, 23, 24)
Gebeliğin erken ve orta dönemlerinde egzersiz yapmanın faydalı olduğu ancak son trimesterde egzersiz yapmanın artan vücut ağırlığı ve terme yaklaşan gebenin değişen dengesi nedeni ile zor olduğu aşikardır.
3. trimesterde annenin kardiyovasküler ve metabolik cevapları ile ilgili yapılan bir araştırmada, bazı hastalarda uterus kasılmaları ve erken doğum eylemini uyarabilecek norepinefrin konsantrasyonlarının artışının egzersiz tarafından başlatıldığı gösterilmiştir. (98)
Orta derecedeki egzersizlerin ise erken doğum riskini azaltmakta faydalı olduğu hatta daha önceden aktif olmayanlarda bile erken doğum riskini azalttığı bildirilmiştir.
Tablo 4: Preterm doğum açısından riskli gebeliklerde aktivite kısıtlanması
Endikasyon
Aktivite seviyesi
Normal gebelik
Kısıtlama yok
– Normal servikal muayene ve uterin
aktiviteye karşın önceki preterm doğum
öyküsü
– Servikal yetmezlik
Minimal kısıtlama
– Günde 2-4 defa 1 saatlik dinlenme
– 20. Haftadan sonra aşırı aktivite ve koitusta
sınırlama
– Birden fazla preterm doğum öyküsü
– Prematür servikal dilatasyon
– Aşırı uterin aktivite
Evde aktivite kısıtlanması
– Modifiye yatak istirahati
– 20. Haftadan sonra koitusta sınırlama veya
yasaklama
– Çoğul gebelik
– Evde kısıtlamaya uyum göstermeyenler,
– 3-4 cmden fazla servikal dilatasyonu,
– % 80den fazla silinmesi olanlar.
Hastanede yatak istirahati
– Üstteki bulgulara ek olarak kabaran amnios
kesesi
Hastanede sıkı takip
– Trendelenbur