Bu makaleyi sesli olarak dinleyebilirsiniz
Bu makale tıp doktorları ve biyokimya uzmanları için yazılmıştır.
Son yıllarda glutenle ilişkili iki hastalığa (çölyak hastalığı ve buğday alerjisi) eklenen çölyak dışı gluten duyarlılığı (ÇDGD) çok sayıda ve birbirinden farklı klinik tabloyu içerir. Bunlar sindirim sistemi ağırlıklıymış gibi bilinse de aslında halsizlik, kansızlık, eklem ve kas ağrıları da içerisinde olmak üzere nörolojik ve psikiyatrik hastalıklara kadar uzanır. Çoğu kronik ve tedavisi zor hastalıklar olduğundan, hastaların yaşamını alt üst etmeleri yanında doktorlarımıza zaman ve ülkemize de döviz kaybına neden olur. Tanı için tek objektif veri, hastaların %64’ünde olmasına rağmen, IgA ve IgG anti-gliadin antikor (AGA) pozitifliğidir. Bu testte ölçülen doğal gliadine karşı oluşmuş antikorlardır. Son yıllarda AGA testinin yerini alan ve çölyak hastalığı tanısında çok hassas olan anti-DGP testi ÇDGD tanısında yetersiz kalır.
Doğal gliadine karşı oluşmuş AGA ne demektir?
Gluten, buğday, arpa, çavdar gibi tahılların proteini olarak bilinir ve bunlara glutenli tahıllar denir. Aslında gluten buğdayın dört proteininden (prolamin, glutenin, albümin ve globülin) prolamin ve glutenine verilen ortak addır. Prolaminin diğer adı gliadin olup, çölyak hastalığında üzerinde en çok çalışılan ve zararlı olduğu düşünülen proteindir. Prolaminin çavdardaki ismi secalin, arpadaki ismi hordeindir ve onlar da bu tahılların gluteni olarak kabul edilir.
Tıp literatüründe, çölyak hastalarının gliadine karşı oluşturduğu antikorlarla (AGA) ilgili ilk yayın 1974 yılına aittir (1). Ardından uzun yıllar AGA IgG ve IgA miktarlarını ölçen test (AGA testi) çölyak hastalığı tanısında serolojik açıdan tek yol gösterici olmuştur. Daha sonra, önce kas hücrelerini saran bağ dokusuna (endomysium), ardından da dokulardaki bir enzim olan transglutaminaza karşı oluşmuş IgA ve IgG antikorlarını ölçen EMA ve tTGA testleri çölyak hastalığının serolojik göstergeleri arasına girmiştir (2,3). Vücut yapılarına karşı oluştukları için otoantikor olan son iki antikorun, duyarlılık ve özgüllüklerinin AGA’ya göre çok daha yüksek olduğu anlaşılınca AGA’nın önemi giderek azalmaya başlamıştır.
Bunun nedeni araştırılırken, çölyak hastalarındaki anti-gliadin antikorlarının doğal gliadinin bazı epitoplarına karşı oluştuğu anlaşılmış ve deamidasyonla bunlardan zengin, deamide (deamine) gliadin peptit (DGP) veya dgliadin olarak adlandırılan sentetik gliadin elde edilmiştir. Son yıllarda doğal gliadin yerine, bu moleküle karşı oluşmuş antikorların ölçümü yapılmaktadır ve anti deamine gliadin peptid (anti-DGP) veya anti dgliadin kısaltmalarıyla belirtilmektedir. Gerçekten bu testin çölyak hastalığı tanısında duyarlılığı ve özgüllüğü AGA’ya göre çok yüksek olup neredeyse EMA ve tTGA’ya ulaşmaktadır (4). Örneğin IgA ve IgG AGA antikorların duyarlılık ve özgüllükleri %60-90, %75-90 arasındayken otoantikorlarda bu oranlar 95-100 arasında değişir (3). IgG anti-DGP testi de benzer yüksek sonuçlar verir (4).
IgA ve IgG AGA testi bazı laboratuvarlarda terk edildi, yerine IgA ve IgG anti-DGP testi uygulanıyor!
İşte günümüzde neredeyse tüm özel laboratuvarlarda, AGA testi istendiğinde IgA ve IgG anti-DGP testi, çoğu zaman adı bile belirtilmeden uygulanmaktadır. Şu anda ancak bazı üniversite hastanelerinde (örneğin Cerrahpaşa Tıp Fakültesi) ve İstanbuldaki Devlet Hastanelerinde doğal gliadine karşı oluşmuş AGA testi yapılmaktadır. Aldığım bazı duyumlarda Anadolu’nun bazı yerlerinde, bu testin Devlet Hastaneleri’nden özel laboratuvarlara gönderildiğini öğrendim. Yani doktor AGA testiyle doğal gliadine karşı yükselmiş antikorların miktarını istediğini sanırken, onun küçük bir fraksiyonuna karşı yükselmiş antikorların miktarını elde etmektedir. Zaten amaç çölyak hastalığının tanınması değil mi? Ne zararı var denebilir. Eğer amaç sadece çölyak hastalığının tanınması olsaydı haklı olunabilirdi. Ancak herhangi bir hastada ÇDGD (bk., Kitap, s. 97-101, web sitesi, ek kitap, II. bölüm) olasılığını araştıran bir doktor ne yazık ki yanlış negatif sonuç alabilecektir.
Genelde ÇDGD’de tanı, hastanın glutenli yiyecekleri kestiğinde semptomlarının geçmesine, yediğinde oluşmasına yani subjektif verilere dayanır (5). Eğer hastada sadece karın ve mide ağrısı, şişkinlik, ishal, bulantı, aşırı gaz çıkarma, kabızlık gibi sindirim sistemine ait semptomlar (5,6) varsa tanı bir dereceye kadar bu uygulama ile konabilir. Eğer serebellar ataksi (7), epilepsi (8), kansızlık, zihin bulanıklığı, depresyon, otizm, şizofreni (5,6) gibi diğer sistemlere ait kronik hastalıklar sindirim sistemine ait semptomlarla bir aradaysa ve glutensiz diyetle (bk.,Kitap, s.91-95) sindirim sistemine ait semptomlarda iyileşme olursa, onlarda da ÇDGD olasılığı akla gelebilir. Tabii bu da ancak sindirim sistemine ait semptomları ilk saatlerde başlayan hastalarda söz konusudur. 500’e yakın olguyu değerlendiren çalışmada, semptomların hastaların %50’sinde ilk 6 saatte, %40’ında 6-24 saat arasında ortaya çıktığı bildirilmektedir (5). Kaldı ki glutensiz diyet sonrası deneme amaçlı yedirilen glutenli yiyeceğin saf olması mümkün değildir. Bu da tanının doğruluğunun sorgulanmasına yol açar. Örneğin en saf olduğu düşünülen ekmek, makarna haşlaması, sade gözleme gibi yiyecekler de çok sayıda katkı, maya içerir. Çünkü her şeyden önce unlarımız katkılıdır.
IgA ve IgG AGA’nın ÇDGD tanısında değeri
ÇDGD tanısı için objektif bir veriye çok gereksinim vardır. Şu anda eldeki tek objektif veri de doğal gliadine karşı oluşan IgA ve IgG antikorlarının pozitifliğidir (6). Bu konuda yapılan bir çalışmada IgG AGA için %56.4, IgA AGA için de %7.7 oranında olmak üzere toplam %64 civarında pozitiflik bulunmuştur (9). Gliadinin buğdayın çok küçük bir bölümü olduğu düşünülürse, belki de uygulanan testte gluten veya tüm buğday antijeni kullanılsa çok daha yüksek oranlar elde edilecekti. Aynı çalışmada anti-DGP, incelenen 78 hastanın birinde pozitif saptanmıştır (9). Eğer AGA testi yerini anti-DGP’ye bırakırsa, hemen hemen tüm NCGS olguları gözden kaçacak, sadece çölyak hastalığı tanınacaktır. Böylece pek çok önemli hastalığın glutensiz diyetle baskılanma veya iyileşme olasılığı ortadan kalkacak, tamamen ilaçlara bağımlı kalınacaktır. En güzel örnek olarak epilepsi ve glutensiz diyetin önemi konusundaki son yayını vermek isterim. Yazarları arasında çok uzun yıllardan beri gluten ve nörolojik hastalıklar konusunda çalışan Hadjivassiliou’nun da bulunduğu derlemede, glutensiz diyetin %53 epilepsi hastasında atakların sıklığını, antiepileptik ilaç dozunu hatta gereksinimini azalttığı bildirilmektedir (8).
Niçin çölyak hastalığı tanısında AGA’nın duyarlılığı ve özgüllüğü düşüktür?
AGA’nın gerçekten çölyak hastalığı olanları ve gerçekten sağlam olanları saptama özelliğinin düşük olması, ÇDGD hastalarını da saptayabilmesine bağlıdır. ÇDGD’ye bağlı ishali olan ve çölyak düşünülen bir hastada pozitif çıkarak çölyak hastalığını tanıma oranını düşürürken, depresyonu veya konstipasyonu olduğu halde normal kabul edilen bir kişide de pozitif çıkarak sağlam kabul edilenlerin oranını düşürmektedir.
ÇDGD düşünülen her hastaya glutensiz diyetten önce IgA ve IgG AGA testi yapılmalıdır.
AGA testleri yapılmadan başlangıçta uzun süreli glutensiz diyet önerilmemesi veya hastalar tarafından denenmemesi lazımdır. Uygulaması çok özen isteyen ve zor olan glutensiz diyete objektif bir kanıta dayanarak başlamak en iyisidir. İleride uygulamadan yorulup vaz geçmek istendiğinde, test yaptırıp ona göre devam ederim denemez. Çünkü uzun süreli glutensiz diyet AGA değerlerinin düşmesine neden olur. Ancak, başlangıçta yaptırılan IgA ve IgG AGA testleri negatif çıkar ve hastalık da ÇDGD’ye uyar veya içerdiği hastalıklar arasında yer alırsa glutensiz diyet önerilebilir.
Glutensiz diyet uygulanırken rahatlamayan hastalarda, glutensiz tahılların bazılarına karşı alerji ve duyarlılıklarının olabileceği unutulmamalıdır. Örneğin mısıra da duyarlılığı olan ÇDGD’li bir hastanın, buğday yerine mısır yemeye başladığında geçmeyen şikayetleri tanının yanlış olmasıyla yorumlanmamalıdır. O nedenle tek bir glutensiz tahılla başlanmalı, yakınmalar sürerse ikinci bir glutensiz tahıla geçilmelidir. Benzer durum glutensiz ekmek, bisküvi, kek gibi hazır ürünlerin başarılı olması için eklenen katkılara ve ekmek mayasına karşı da olabilir. Glutensiz yiyecekler başlangıçta dışardan alınmamalı, evden hazırlanmalıdır.
Aslında gluten, buğday, arpa yulaf ve çavdarın tüm antijenlerine karşı oluşan IgA ve IgG antikorlarının miktarlarının ölçülmesi, objektif doğru tanı oranını yükseltecektir. Bunları içeren bir panele pirinç, mısır, kinoa, karabuğday ve ekmek mayası (saccharomyces cerevisiae) antijenleri de eklendiğinde, ayrıca hastaya dokunmadan tüketebileceği glutensiz tahılları da seçme şanşı verilmiş olacaktır.
Sonuç olarak
Yeni yeni tıp biliminde kabul gören ÇDGD’nin sadece gastroenteroloji değil iç hastalıkları, romatoloji, nöroloji, psikiyatri, fizik tedavi gibi çok farklı branşı ilgilendiren hastalıkla ilişkili olması, giderek artan sayıda doktorun IgA ve IgG AGA testini istemesine yol açacaktır. Oysa son zamanlarda pek çok laboratuvarda AGA testinin yerini sadece çölyak hastalığını saptayabilen anti-DGP testi almış durumdadır. Eğer AGA yerine anti-DGP testi yapılırsa, hele isteyen doktor da bilgilendirilmezse ÇDGD tanısında büyük hatalar yapılabilir. Belki de nedeni bulunmadığı için pek çok hastalığın tedavisi başarısız kalır.
Sadece gastroenteroloji veya iç hastalıkları uzmanları değil, fizik tedavi, nöroloji ve psikiyatri uzmanı meslektaşlarımın tedaviye yanıt vermeyen hastalarında ÇDGD’yi de artık olası hastalıklar arasına alarak ısrarla IgA ve IgG AGA istemeleri;
Biyokimya uzmanı meslektaşlarımın da yıllardan beri uygulanan ama son zamanlarda terk edilmeye yüz tutan doğal gliadine karşı oluşmuş antikorları ölçen AGA testini yeniden laboratuvarlarında çalışmaları gerekir. Hatta laboratuvar sonuçlarına, AGA ve anti-DGP testlerinin adının açık açık yazılması ve başlangıçta bir süre, tüm doktorlarımızı uyarmak açısından testlerin yanına aşağıdaki açıklayıcı bilgilerin eklenmesi iyi olur.
AGA; çölyak dışı gluten duyarlılığında da yol gösterir.
Anti- DGP; çölyak hastalığında yol gösterir, çölyak dışı gluten duyarlılığının tanısında yeri yoktur.
Kitap: Artık Hastalığımla Baş Edebiliyorum (Mast Hücrelerinin Gizi), Nobel Tıp Kitabevleri.