2 Brakiyal Pleksus Paralizi (BPP) İlk tanımlamalar 1764’te yapılmıştır.Klasik tanımını 1874’ te Erb yapmıştır.
3 AnatomiBrakiyal Pleksus; servikal 5-8 (C5-8) ve torakal 1 (T1) spinal sinirlerden oluşur.Supraklavikuler fossadan aksillaya doğru geçerken;TrunkusDivizyonKord’lara ayrılır.Seddon’un tanımladığına göre; bazı kişilerde C4- C7 kök dominant olanlar prefixed olarak adlandırılırken, C6-T2 köklerinden innervasyon alması halinde ise postfixed olarak adlandırılır.
4 Trunkuslar Supraklavikular fossada skalen kasların tam distalinde yerleşmişlerdir. Buradan sonra anterior ve posterior divizyonlara ayrılırlar. Bu divizyonlar klavikulanın orta 1/3’ünün altında yerleşmişlerdir. Kordlar ise aksillada yerleşmişlerdir. Buradan sonra major periferik sinirleri oluşturacaklardır.
5 Üst Turunkus: C4-C5-C6Orta Turunkus: C7Alt Turunkus: C8-T1Turunkuslar oluşmadan önce: N. Torasikus LongusTurunkus düzeyinde: Supraskapular sinir ve Subklavian sinir.
6 Lateral Kord: Üst ve orta turunkusların ön divizyonlarından, Posterior kord: Üç turunkusun posterior divizyonlarındanMedial Kord: Alt turunkusun anterior divizyonlarından oluşur.Kordlar oluşmadan önce anterior divizyondan: Medial ve lateral anterior torasik sinir.Lateral korddan muskülokütanöz ve median sinirin lateral başı,Posterior korddan aksiller ve radial sinir,Medial korddan median sinirin medial başı ve ulnar sinir orijin alır.
7 Lezyonların Değerlendirilmesi Sinir Hasarının Derecesine GöreLokalizasyonuna Göreİnfraklavikular Pleksus lezyonlarıLateral Kord LezyonlarıMedial Kord LezyonlarıPosterior Kord LezyonlarıRetroklavikular Pleksus Lezy.Suprakavikular Pleksus LezyonlarıÜst Pleksus Lezyonları (Erb Duchenne)Orta Pleksus LezyonlarıAlt Pleksus Lezyonları (Klumpke)SeddonNöropraksiAksonotmezisNörotmezisSunderlandͦͦ YaralanmaNöropraksi = 1. derece = myelin kaybı vardır. Akson ve sinir yapı intakttır.Aksonotmezis = 2. derece = akson ve myelin kaybı var. Sinir yapı intaktNörotmezis = ? Derece = endo, peri, epi nöryum yapılarının etkilendiği lezyonlar.Klinik ve elektorfizyolojik (emg) olarak aksonotmezis ve nörotmezis ayırımı yapılamaz. Ancak zamanla aksonotmeziste reinnervasyon emg de izlenir.İnfraklavikuler pleksus lezyonları oldukça nadir olup traksiyon injurisi sonrası görülür. Kordlar ve periferik sinirler etkilenmiştir.Supraklavikuler pleksus lezyonları brakiyal pleksopatilerin en yaygın görülen tipidir. Spinal kökler, mikst spinal sinirler ve turunkuslar etkilenebilir. .Üst pleksus lezyonları da supraklavikuler lezyonların içinde en sık görülen subtiptir..Alt pleksus lezyonları ön kol ve elin ulnar innervasyonunun etkilendiği gruptur.
9 Doğumsal Brakiyal Pleksus Felci Daha çok tek kolda flask paralizi.Brakial pleksus gövdesinin gerilmesi,Yırtılması veyaSpinal köklerin avülsiyonuKalıcı yetersizlik insidansı %3-25'tir.*Doğum sırasında brakial pleksusta gelişen hasarlanma sonrası,*Evans-Jones G, Kay SP, Weindling AM, Cranny G, Ward A, Bradshaw A, et al. Congenital brachial palsy: incidence, causes, and outcome in the United Kingdom and Republic of Ireland. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2003;88:185-9.
10 Doğumsal Brakiyal Pleksus Felci Sıklığı 1000 miadında doğumda 0,5-5,1'dir>4500 gr:3 kez daha sık görülür.En önemli risk faktörüdüromuz distosisi ile güçlü bir şekilde ilişkilidir.Makat doğumda sıklığı artar.Normal doğum ?İnsidansdaki büyük farklılık obstetrik bakıma ve infantın ortalama doğum kilosuna göre değişmektedir. En önemli risk faktörü artmış doğum kilosudur.
11 Doğumsal Brakiyal Pleksus Felci Maternal risk faktörleriDMObeziteAşırı kilo almaAnnenin yaşı (>35 yaş)Maternal pelvik anatomiPrimiparite
12 Doğumsal Brakiyal Pleksus Felci Doğum esnasındaki risk faktörleriVakum / forseps kullanımıDoğumun 2.evresinin uzamasıDüşük apgar skoruDoğumun indüklenmesiEpidural anesteziArtmış gestasyonel hafta
13 Doğumsal Brakiyal Pleksus Felci İlişkili HasarlanmalarKlavikula ve humerus fraktürleriFasiyal sinir yaralanmasıSefalohematomTortikollisdir.
14 Doğumsal Brakiyal Pleksus Felci Kötü Prognostik Faktörler:Total veya alt pleksopatilerHorner SendromuKök avulsiyonlarıKırıklar (klavikula, humerus, kosta)
15 Doğumsal Brakiyal Pleksus Felci PatofizyolojiVajinal doğum sırasında BPP gelişiminde:Maternal itme kuvveti klinisyenin çekme kuvvetiMaternal kuvvetler klinisyenin uyguladığı güce göre 4-9 kez daha fazla hasar.Annenin uyguladığı güç;Doğum sayısına veOksitosin kullanımına göre değişir.>Vajinal yolla doğum sırasında BPP gelişimine: maternal itme kuvveti >klinisyenin çekme kuvveti
16 Doğumsal Brakiyal Pleksus Felci PatofizyolojiDBPF doğum sırasında sinire uygulanan aşırı traksiyon.Omuz distosisi aşırı traksiyonMakat geliş kolların hiperekstansiyonuMaternal pelvik genişlikFetusun omuz genişliğiFetusun pozisyonuServikal köklerin vertikal düzlemde yaptıkları çıkış açısı ve “Z” şeklindeki seyri sinir köklerini traksiyona duyarlı hale getirir.Çıkış açısı C5 seviyesinde ortalama 138° iken T1’de bu açı 85° ‘dir.Hasarlanmanın derecesi
17 Brakial pleksustaki sinir hasarının dört tipi vardır: 1. Avülsiyon: Sinir spinal korda bağlandığı noktada kopmaktadır ve oldukça ciddidir.2. Rüptür: Sinirdeki yırtık spinal kord düzeyinde değildir.3. Nöroma: Skar dokusu sinir üzerine bası yapmaktadır.4. Gerilim tarzı: Hasarlanma nöropraksi derecesinde meydana gelmekte olup en yaygın görülen tipidir. Genelde üç ay içinde iyileşir.
18 Klinik;Hasar derecesine, etkilenen sinir sayısına ve seviyesine göre değişir. Buna göre BPP'nin klinik olarak dört tipi vardır:Üst BPP (Duchenne-Erb BPP)Üst-orta BPPAlt BPP (Klumpke palsisi)Total BPP
19 Erb’s paralizisi En yaygın C5-C6 ve bazen C7’yi içerir. Üst turunkus lezyonudur.Kol addüksiyonda ve omuz internal rotasyondadır.El bileği fleksiyonda ve parmaklar ekstansiyondadır.Karakteristik garson “bahşiş eli”
20 Erb’s paralizisiOmuz kasları, dirsek fleksörleri ve önkol supinatörlerinde zayıflık veya felci içerir.Etkilenen kol iç rotasyon, ekstansiyon ve pronasyondadır.C7 tutulumu parmaklar bahşiş isteme pozisyonunda içe kıvrılmıştır.C4 tutulumu frenik sinir de etkilenmiştir.
21 Klumpke paralizisi Zayıf el kavrama fonksiyonu vardır. Proksimal kaslarda kas gücü korunmuştur.Alt pleksus yaralanmasıdır (C8 - T1).Oldukça nadirdir.< %2
22 Klumpke paralizisiBaşta C8-T1 olmak üzere, alt spinal sinirlerin felci ve preganglionik sempatik liflerin tutulumu vardır.Triseps, önkol pronatorları ve bilek fleksörleri zayıftır.Omuz ve dirsek fonksiyonu iyi,Elde pençe deformitesiSadece distalde kuvvet kaybının olduğu izole alt kök yaralanması nadirdir.
23 Total Felç Üst ekstremitede duysal ve motor fonksiyon yok Tam pleksus tutulumu.Erb-Klumpke felci diye de adlandırılır.Kol arefleksik ve duyusuzdur.Horner sendromu %65(miyozis, enoftalmi, üst gözkapağında pitoz, etkilenen yüz yarısında terleme kaybı) da eşlik edebilir.
24 DBPF Bebeğe Yaklaşım Fizik Muayene: Öncelikle inspeksiyon: bebek sırtüstü yatarken spontan el ve vücut hareketleri, simetri, hareket miktarı ve hareketin kalitesiSonra pasif hareketAsimetrik göğüs ekspansiyonu frenik sinir tutlumunuObstetrik hikaye,doğumu ve infantın postnatal durumunu içeren bir anamnez alınmalıdır.Tüm ekstremiteler fraktür açısından ve nörolojk defisit yönünden değerlendirilmelidir.
25 Fizik Muayene: Moro veya palmar kavrama refleksi bakılırken; Asimetrik veya zayıf kavrama motor hasar.Duyu değerlendirmesi oldukça zor.Bebeğin ağrılı uyaranlar karşısında ağlaması veya kolunu çekmesi beklenebilir.Grafestezi yaş,İki nokta ayırım testi yaş.
26 Komplet BPP‘de (C5-T1) etkilenen kol güçsüzdür, gevşektir ve derin tendon refleksi alınamamaktadır. C5-C7 lezyonu; omuz adduksiyon ve internal rotasyon, dirsek ekstansiyon, ön kol pronasyon, el bileği fleksiyon pozisyonundadır.C8-T1 lezyonu; ön kol supinasyon, dirsek fleksiyon ve el bileği ekstansiyondadırİlk cümleden sonra: Total lezyonlarda sıklıkla Horner Sendromu (miyoz, pitoz, anhidroz) gözlenmektedir. Horner Sendromu'nda intrinsik el kaslarında güçsüzlük ve frenik sinir yaralanmalarına bağlı respiratuvar problemler sık görülmektedir
27 Görüntüleme Yüksek rezolüsyonlu MR en iyi tanı aracı Preoperatif olarak kullanımı oldukça yararlıdır, hasarın derecesini göstermektedir.Direkt radyografi;Klavikula ve humerus kırıkları,Frenik sinir tutulumuna bağlı gelişen hemidiyafragmatik paraliziTanısında oldukça yararlıdır.
28 Prognoz ≈ Yedi yaşına kadar tam iyileşme %66 Kalıcı fonksiyonel kısıtlılık %20-30Tam olarak iyileştiği bildirilenlerin %66’sında EHA’ da veya kavrama gücünde eksiklik bulunmuştur.*Sinir rejenerasyonu günde 1mmSinir kökü ile hedef organı arasındaki mesafe uzadıkça motor iyileşme güçleşir.≈(İlk Cümleden sonra) Kullanılan Skalaya göre değişmekle birlikte %80-90 lara varan iyileşme bildiren çalışma vardır.Son cümleden sonra: örneğin c8-t1 sinir köklerinin etkilendiği durmlarda hedef organ elin intrinsik kaslarıdır. Aradaki mesafe oldukça uzun olduğu için prognoz nispeten kötüdür.*Hoeksma AF, Wolf H, Oei SL. Obstetrical brachial plexus injuries: incidence, natural course and shoulder contracture. Clin Rehabil. 2006;14:523-6.
29 Prognoz Deltoid ve biseps fonksiyonu; 2. ayda 1-2/5 düzeyinde kas gücü tam iyileşme,3-3,5 ayda tam olmayan bir iyileşme,İlk 5 ayda bu 2 kasın gücü 3/5 düzeyine ulaşmıyorsa sonuç büyük olasılıkla kötü olacaktır.
30 PrognozTek başına dirseği ve omuzu değerlendirmek iyi bir tahmin için yeterli değildir.El bileği ve parmak ekstansiyonu da değerlendirilmelidir.Özellikle 6. aydaki muayenede bilek ekstansiyonu olmayan bebeklerin tam olarak düzelemediği bildirilmiştir.*Laurent JP, Lee R, Shenaq S, Parke J, Solis J, et al. Brachial plexus birth injury. J Neurosci Nurs 1991;23:
31 EMGPrognoz ?Prognoz hakkında fikir sahibi olmak ve zamanında doğru tedaviyi uygulayabilmek için elektrofizyolojik inceleme ve görüntüleme yöntemlerine başvurulur.
32 EMG Ne Zaman ? En erken 10. günden sonra Elektrofizyolojik değerlendirme için wallerian dejenerasyonun gelişmiş olması gerekir.Pozitif keskin dalga ve fibrilasyon potansiyeli gibi denervasyon akitivitelerinin gözlenmesi için de yetişkinlerde ve büyük çocuklarda en azından 2 hafta geçmesi gerekmektedir.
33 Elektrofizyolojik Değerlendirme Sinir iletim çalışmalarının bu patolojideki ana rolü kök avulsiyonunu pleksus lezyonlarından ayırmaktır.Kök AvulsiyonuCerrahi Tedavi **Pitt M, Vredeveld JW. The role of electromyography in the management of the brachial plexus palsy of the newborn. Clinical Neurophysiology 2005 (116);
34 + Kök Avulsiyonu Normal duyusal iletim Motor iletim yokluğu Elektrofizyolojik DeğerlendirmeDuyusal aksonların nöronları gangliondadır.Avulsiyonda ise yırtılma sinir kökünde yani ganglionun proksimalindedir.Duyusal aksonlarda dejenerasyon olmayacağından EMG’ de;Normal duyusal iletim(birinci cümleden sonra) Motor aksonların nöronları ise ventral boynuzdadır.+Motor iletim yokluğuKök Avulsiyonu
35 Elektrofizyolojik Değerlendirme Paraspinal kaslar, romboidler ve serratus anterior doğrudan köklerden innerve olan kaslardır.Kök lezyonlarında patolojik bulgu verirken post ganglionik pleksopatilerde normal EMG bulgusu verirler.
36 Preganglionik avulsiyonlarda yapılan EMG çalışmasında duyu iletimi normaldir. Avulsiyon anterior veya posterior köklerin spinal korddan tamamen ayrıldığı yani yırtıldığı lezyonlardır. Eğer bu yırtılma dorsal kök ganglionu proksimalinde olursa preganglionik avulsiyon ismini alır. Bu durumda duyusal aksonların nöronları ganglionda ve yırtığın distalinde olduğu için bu aksonlarda dejenerasyon görülmez.
37 Tedavi ve Rehabilitasyon İlk yaklaşım; daha fazla zedelenmeyi önleKolun beden yanında sallanması önlenmeliBebek koltuk altından tutulmamalıKol bebeğin karnı hizasında pozisyonlanmalıdırOmuz ve dirsek periyodik olarak subluksasyon açısından gözlemlenmelidir.tutulan kolun hatalı hareket ettirilerek
38 Tedavi ve Rehabilitasyon Fizik tedavide ana amaç;EHA’ yı korumakKontraktürleri önlemekPasif hareketlere 1. haftada başlanmalıdır.İlk 3 hafta omuz abduksiyon ve elevasyonu 90° ‘yi geçmemelidir. Hasta 2-4 haftada bir yeniden değerlendirilmelidir.Aileye her bez değiştirme sırasında EHA egzersizleri yaptırması öğütlenir.
39 Tedavi ve Rehabilitasyon Rehabilitasyon programında termal ajanlar, kinezyoterapi ve iş-meşguliyet tedavisi kombine edilmelidir.Yaşa uygun egzersizlerle zayıf ekstremite çalıştırılmalıdır.Wolff kanunu; büyüyen kemik, üzerine binen yüklere göre şekillenir.
40 Tedavi ve Rehabilitasyon Gelişmekte olan çocukta kolda uzunluk farkını azaltmak için yük verilen pozisyonlar tercih edilmelidir.
41 Kontraktürü azaltmakDeformite gelişmini engellemekHarekete yardımcı olmakSplintlemeEl-el bileği istirahat ateli, dirsek ekstansiyon splinti, dinamik dirsek fleksiyon ve supinasyon splintleri yaygın olarak kullanılır.El bileği ekstansiyon atelleri kontraktürü engelleyeceği gibi uygun el bileği pozisyonu için de gerekmektedir.** Şahin N., Akı S., Yenidoğan Brakial Pleksus Palsisi - Eğitim FTR Dergisi 2006
42 Ev programı aileye öğretilmelidir. İdeal ev programı; GermeElin kullanımıErken pozisyon vermeAktiviteleri güçlendirme ve geliştirmeDuyunun normalleştirilmesini içermektedirYüzme, basketbol gibi eğlence aktivitelerine sıklıkla yer verilmelidir.*Özellikle kalıcı yetersizlik gelişmiş çocuklarda ev programı önemli olup, self-germe ve güçlendirme eğitimine yönelik olmalıdır.*Ramos LE, Zell JP. Rehabilitation program for children with brachial plexus and peripheral nerve injury. Semin Pediatr Neurol 2000;7:52-7.
43 Cerrahi ve ZamanlamaErb felci el fonksiyonu korunmuş en az 6 ay süreyle deltoid ve biseps innervasyonunun gelişmesi için bekle.İstatistiksel olarak bu bebeklerde nöral onarım gereksinimi %20 den azdır.C5-6 seviyeli hasarlanmalar iyi prognoz.*Ancak 3-4 aya kadar bisepsi yani dirsek fleksiyonu geri dönmemiş bebeklerin %50’si omuza yapılacak ikincil girişimlerden faydalanır.Tam felç olmayan olgularda bisepste paralizi 3. ayda hala devam ediyorsa EMG, miyelogram veya MRG tetkiklerini takiben cerrahi eksplorasyon önerilir.* Şahin N., Ugurlu H. Yenidoğan Brakial Pleksus Palsili Olguların Takipleri Lokomotor 2008 c:7 s:45
44 Cerrahi ve ZamanlamaTotal paralizili olguların konservatif tedavi ile iyileşme şansı yoktur.Aylık takiplerde;Horner sendromu ile birlikte tam felç varsaKilo ≥ 4.5 Kg, hemoglobin ≥10gr/dl ise8-10. haftalarda ameliyat önerilir.*Cerrahi; nörolizis, nöroma rezeksiyonu ve sinir transferi, tendon transferi gibi teknikleri içerir.*Hentz VR. Congenital brachial plexus exploration Tech Hand Up Extrem Surg 2004;8:58-69.
45 Cerrahi Girişim Ne Zaman ? El tutulumu Horner Sendromu 3. Ayda +3. Ayda
46 Cerrahi Girişim Ne Zaman ? Erb Palsili El Fonksiyonu iyi +6. Aya kadar bekle
47 Omuz eklemi disloke olmadıkça 4 yaşına kadar ertelenmelidir. Geç uygulanan cerrahilerde daha çok tendon transferi veya osteotomi yapılmaktadır.Omuz eklemi disloke olmadıkça 4 yaşına kadar ertelenmelidir.Dirsek kas gücü yerçekimine karşı 90º‘ yi geçecek kadar fleksiyona izin vermiyorsa cerrahi tendon transferi düşünülmelidir.*Tendon transferi internal rotasyonun korunmasını amaçlayarak daha aktif omuz hareketini sağlamak için tercih edilmektedir.Transferde triseps-biseps veya pektoralis major, latissimus dorsi-biseps kasları tercih edilmektedir.* Şahin N., Akı S., Yenidoğan Brakial Pleksus Palsisi - Eğitim FTR Dergisi 2006
48 Cerrahi Sonrası Baş 3 hafta korunur. Uyurken baş doğru pozisyonlanmalı,6. ayda biseps kontraksiyonu iyi prognoz.Omuzun pasif dış rotasyon ve abduksiyonu ile dirsek ekstansiyon ve önkol rotasyon egzersizlerine 3. haftadan sonra başlanır.6. haftadan sonra Nöromusküler Elektrik Stimülasyonu ve biofeedback.
50 Erişkinde Brakiyal Pleksus Lezyonları Kapalı yaralanmalarTraksiyonKompresyonKombine lezyonlarAçık yaralanmalarKeskin cisimlerleAteşli silahlarlaRadyasyonİlk Önce Oku!!!::: Brakiyal pleksus yaralanmaları çok çeşitli nedenlerle olabilir. Bu etiyolojik faktörler aşağıdaki gibi kategorize edilebilir.Bu faktörler içinde traksiyonla olan yaralanmalar çok büyük kısmını oluşturmaktadır. Traksiyon yaralanmaları da en çok trafik kazaları ile olmaktadır.Kompresyon yaralanması da klavikula ve 1.kosta arasında sıkışma ile olmaktadır. Akut kompresyon etkisi araç içi trafik kazalarında emniyet kemeri baskısı ile oluşabilmektedir. Kombine lezyonlar da yine trafik kazalarında fraktürlerin eşlik ettiği durumalarda olmakta.Açık yaralanmalar kapalı yaralanmaya göre daha az sıklıkta görülür. Bıçakla yaralanmalar sonucu boyun, göğüs ve omuz seviyesinden yaralalanma gerçekleşebilir. Keskin yaralanmaların prognozu iyidir. Ateşli silah yaralanmaları da çoğunlukla hayatı tehdit eden vasküler ve torasik lezyonlara eşlik eder.
51 Radyasyon Pleksopatisi Periferik sinirler radyorezistandırlar.En sık meme kanseri nedeniyle ışın tedavisi almış hastalarda görülür.Işınlamadan yıllar sonra görülür (6ay-6yıl).Radyoterapi + Kemoterapi Daha sık.*Nispeten derin yerleşimleri ve metabolik aktiviteleri nedeniyle genel olarak. Burunda olfaktör sinirler hariç*Kabayel D. Özdemir F. Omuz Ağrısının Sık Görülmeyen Bir Nedeni: Radyasyon Pleksopatisi Olgu Sunumu 2006
52 Radyasyon Pleksopatisi Patoloji;Nöral fibrozisEndonöryumdaki gerginlikDemiyelinizasyon vePleksusu besleyen küçük damarlarda daralmaAğrı, uyuşma, parestezi, dizestezi, kolda güçsüzlük temel semptomlardır.Ağrı çoğunlukla omuz ve proksimal kol çevresinde yoğunlaşır.İfade edildiği gibi tüm bu patofizyolojik değişimler radyoterapiyi izleyen aylar-yıllar içerisinde olur.
53 Radyasyon Pleksopatisi Ağrı nöropatik karakterdedir.Tedavide gabapentinden yararlanılır.Tedaviye dirençli vakalarda sinire bası yapan fibrotik ağın gevşetildiği cerrahi girişim faydalı olabilmektedir.*1Lenfödem, donuk omuz ve atrofiHer ne kadar üst ekstremitedeki güçsüzlük azalmasa bile,Erken fizyoterapi*2*1Gillette EL, Mahler PA, Powers BE, et al. Late radiation injury to muscle and peripheral nerves. Int J Radiat Oncol Biol Phys 31: ,2005.*2 Schierle C, Winograd JM. Radiation-induced brachial plexopathy:review. Complication without a cure. J Reconstr Microsurg 2004;20:
54 Lezyon Lokalizasyonuna Göre İnfraklavikular Pleksus LezyonlarıLateral Kord LezyonlarıMedial Kord LezyonlarıPosterior Kord LezyonlarıRetroklavikular Pleksus Lezy.Suprakavikular Pleksus LezyonlarıÜst Pleksus Lezyonları (Erb Duchenne)Orta Pleksus LezyonlarıAlt Pleksus Lezyonları (Klumpke)İnfraklavikular Pleksus lezyonları Supraklavikuler lezyonlara göre daha az. Çoğunluğu traksiyon yaralanmaları.
55 Lateral Kord Lezyonları BisepsPronator teresFleksör karpi radiyalisDirsek fleksiyonuÖnkol pronasyonuEl bileği radiyalfleksiyonuBiseps refleksi azalmış ya da kaybolmuş.
57 Posterior Kord Lezyonları Kol abdüksiyonu addüksiyonuekstansiyonuinternal rotasyonuön kolbilek ve parmak ekstansiyonuİnfraklavikuler lezyonlar içinde en çok hasarlanan kord. Latissimus dorsi n. Thoracodorsalis>>omuz adduksiyonu
58 Supraklavikuler Pleksus Lezyonları Brakiyal Pleksopatilerin en yaygın görülen tipidir.Spinal kökler, mikst spinal sinirler, anterior primer ramus, trunkuslar etkilenebilir.Üst orta ve alt pleksus lezyonları olarak 3 ana grupta ele alınırlar.
59 Üst Pleksus (C5, C6)Lezyonları Erb lezyonuOmuzda abduksiyon, dış rotasyon yokÖnkolda supinasyon fleksiyon zayıfKol adduksiyon ve iç rotasyonda, dirsek ekstansiyonda: “bahşiş eli”Eğer lezyon kök seviyesindeyse serratus anterior (n.thoracicus longus), romboid (dorsal skapular sinir), supra-infra spinatus (supraskapular sinir), deltoid (akssiller), biseps (muskülokütanöz), brakiyalis(muskülokütanöz), brakiyoradiyalis (radialis) kasları etkilenir. Daha distalde ise serratus ve romboid kaslar korunur. Daha da distalde ise supra ve infraspinatus da korunur.
60 Orta Pleksus (C7) Lezyonları Tek başına tutulumu nadirdir. Diğer pleksus lezyonları ile birlikte görülür. Bu nedenle klinik çok değişken.Önkol bilek parmak ekstansörleri, triseps kas gücü. Posterior kord lezyonundan ayırımı median sinirden innerve olan pronator teres ve fleksör karpi radiyalis kasları ile yapılır.
61 Alt Pleksus (C8, T1) Lezyonları KlumpkeUlnar sinirin tüm kaslarıElin intrensek kasları.T1 kök avulziyonu var ise Horner SendromuUlnar sinirin tümü, medial brakiyal ve antebrakiyal kütanöz sinir ayrıca median ve radial sinir parsiyel motor innervasyon.
62 Değerlendirme Sempatik Değerlendirme: Vazomotor Sudomotor Pilomotor Trofikdeğişikliklerin değerlendirilmesiVazomotor fonksiyon, ısı renk değişiklikleri ve ödem olarak kendini gösterir.Sudomotor değişiklikler sempatik liflerin beslediği alanlarda terleme kaybı olarak değerlendirilir.Pilomotor değişiklikler bir uyarıya karşı tüylerin diken diken olmaması sempatik innervasyon yokluğunu göst.Trofik değişiklikler deri atrofisi tırnaklarda ve kıllarda büyüme değişikliği şeklinde açıklanır
63 Değerlendirme Duyu Değerlendirmesi: Duyu eşik testleri; ağrı, sıcak-soğuk, dokunma, basınç ve vibrasyon duyusuFonksiyonel testler; statik ve hareketli iki nokta ayırımı, moberg/modifiye moberg toplama testi,Objektif testler; Ninhidrin terleme testi, O’Rain kıvrım testi,Provakatif testler; Tinnel testi vb.
64 Değerlendirme Motor ve Fonksiyonel Değerlendirme: Pasif ve aktif EHA ölçümüKas testiElin kavrama gücü: Jamar DinamometrePurdue Pegboard, Minnesota Rate of Manipulation Bennet Testi vb.Purdue ve pegboard: sinir rejenerasyonu sırasında el fonksiyonlarının kantitatif değerlendirmesini yapabilmek için çok çeşitli standardize edilmiş testler vardır.bu ikisi örnektir
65 Tanı Brakiyal pleksus hasarında tanı için en değerli tetkik EMG’dir. EMG ile lezyonun hangi seviyede olduğu, hangi pleksusların etkilendiği, preganglionik mi post-ganglionik mi olduğu ayırt edilebilir.
66 EMGDBPF’ den farklı olarak kök avulsiyonlarının ayırımı her zaman net yapılamaktadır.Çünkü daha distalde sekonder bir lezyonun eşlik ediyor olma ihtimali fazladır.Bunun için de kök avulsiyonlarını anlamanın tek yolu paraspinal EMG yapmaktır.EMG’ nin bir diğer avantajı da reinnervasyonu klinik iyileşmeden daha önce gösterebilmesidir.
67 EMG Yetişkinde Ne Zaman ? 2. Haftadan sonra Elektrofizyolojik değerlendirme için wallerian dejenerasyonun gelişmiş olması gerekir.Pozitif keskin dalga ve fibrilasyon potansiyeli gibi denervasyon akitivitelerinin gözlenmesi için de yetişkinlerde ve büyük çocuklarda en azından 2 hafta geçmesi gerekmektedir.2. Haftadan sonra
68 Direkt GrafiEtiyolojisinde travma yer aldığından direkt grafi değerlendirmesi önemlidir.Servikal fraktür, dislokasyon,Klavikula fraktürü, luksasyonu,Skapula-torasik disosiasyon,Skapula fraktürü,Omuz dislokasyonu, skapula-torasik disosiasyon: Skapulanın depresyonu ve laterale kayması.
69 MRG Vertebral kanalda ve paravertebral kaslarda hematom avulsiyon ? Eklem deformitesi,Kapsül yırtığıKas atrofileri,Servikal diskopatilerKord hasarı, sinyal değişiklikleri
70 Tedavi ve Rehabilitasyon Genellikle ilk cerrahi müdahale elektrodiagnostik test ve klinik yetersiz kalınca tanısal amaçlı yapılır.Sinir Onarımı:Primer Onarım: İlk 3 hafta içinde yapılır.Sekonder Onarım: 3-6 hafta içinde yapılır.Sinir Grefti ile Onarım: sinir uçları arasındaki mesafenin 2,5 cm’ den fazla olması halinde uygulanır.Temiz ve uçları birleştirilebilen sinirlere primer tamir yapılır.Çok kötü ezilmiş ve avulsiyona uğramış sinirlere ise sekonder tamir yapılır.
71 Tedavi ve Rehabilitasyon Periferik sinir onarımından sonra duyu iyileşmesi genellikle şu sırayı izler:Koruyucu duyular; ağrı, sıcak, soğukDüşük frekanslı vibrasyon ve hareketli dokunma duyusuSabit dokunma duyusuYüksek frekanslı vibrasyon hissi
72 Genel Rehabilitasyon İlkeleri Hastanın bilinçlendirilmesi ve eğitim:Duyusu azalmış veya kaybolmuş bölgenin nasıl korunacağı öğretilir.Mümkün olduğunca aktif hareket yapmaya teşvik edilir.EHA egzersizleri ihmal edilmemelidir.Ödem, ağrı ve hareket kaybı gelişmesi durumunda doktoru bilgilendimesi istenir.Rejenerasyon sırasında hipersensitivite gelişmesi haline immobilizasyon önerilir.
73 Genel Rehabilitasyon İlkeleri Desensitizasyon:Girdap banyosu,Masaj ve elevasyon,Taktil stimülasyon,Vibrasyon ve perküsyon,Fonksiyonel tekrarlayıcı aktivitelerÇok fazlı desensitizasyon kiti
74 Genel Rehabilitasyon İlkeleri Duyusal Reedükasyon:Rejenerasyon esnasında duyu fonksiyon bozukluğu izlenebilir.Bu yüzden hastalara duyusal eğitim verilmelidir.Hastanın eline çeşitli büyüklük ve sertlikte cisimler verilerek bunları hissetmesi ve tanıması istenir.Rejenerasyon esnasında yanlış yönde akson uzamasına veya afferent impuls değişimlerinin serebral korteks tarafından yanlış yorumlanmasına bağlı olarak duyu fonksiyon bozukluğu izlenebilir.
75 Genel Rehabilitasyon İlkeleri Duyusal Reedükasyon:Hafif dokunma ve ince diskriminasyon için Semmes-Weinstein monoflamanları,Vibrasyon için saniyede titreşim yapan diyapozon,
76 Genel Rehabilitasyon İlkeleri Kas Eğitimi:Reinnervasyonun başlaması ile kaslar elektriksel olarak uyarılabilir.Aktif asistif, aktif ve resistif egzersizlere geçilir.İş uğraşı tedavisi fonksiyonel iyileşmeyi hızlandırmak için eklenmelidir.
77 Genel Rehabilitasyon İlkeleri Atelleme:Deformiteyi önlemek, düzeltmek ve fonksiyonu artırmak için pasif istirahatler ve dinamik ateller kullanılabilir.
78 Genel Rehabilitasyon İlkeleri Tedavinin başarısı:Yaralanmanın tipi ve derecesi,Sinir onarımı ile ilk yaralanma arasında geçen zaman,Sinir onarım tekniğinin deneyimli cerrah tarafından uygulanması,Hastanın yaşı ve motivasyonu ile yakından ilişkilidir.
79 Kaynaklar:Şahin N., Uğurlu H. Yenidoğan Brakial Pleksus Palsili Olguların Takipleri Lokomotor 2008Şahin N., Semih AKI Yenidoğan Brakial Pleksus Palsisi Turk J Phys Med Rehab 2006;52:174-80Alain Gilbert, Brachial Plexus Injuries Martin Dunitz Ltd ISBNAltındağ Ö., Gürsoy S., Mete A. Bilateral Obstetric Palsy of Brachial Plexus - A Case Report Türk Fiz Tıp Rehab. Derg 2009;55:126-7.Kabayel D., Özdemir F. Omuz Ağrısının Sık Görülmeyen Bir Nedeni; Radyasyon Pleksopatisi: Olgu Sunumu Türk Fiz Tıp Rehab. Derg 2007.Kuran B., Yamaç S. Doğumsal Brakiyal Pleksus Yaralanmaları ve Rehabilitasyonu - Turk J Phys Med Rehab 2007; 53 Suppl 2: 27-32Karadağ E., Ağırman M. Electrodiagnostic Evaluation and Treatment of Root Avulsion in an Obstetric Brachial Plexus Injury-Case Report Marmara Medical Journal 2011; 24 (1):64-67Topkan E., Önal C. Pathophysiology and Treatment of Radiation-Induced Brachial Plexopathy Sayı / Number: 3 Cilt / Volume: 18 Yıl / Year: 2008Ramos L., Zell P. Rehabilitation Program for Children With Brachial Plexus and Peripheral Nerve Injury Seminars in Pediatric Neurology, Vol 7, No I 2000: pp 52-57Periferik Sinir Lezyonları Özel S., Öken Ö. in; Tıbbi Rehabilitasyon editör: Hasan Oğuz 2004 s:665Periferik Nöropati Thomas A., Felsenthal G. in;Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon ilkeler ve uyguamalar 2007 editor: Joel A. DeLisa s: