1Akciğer kanserleri tanı ve tedavisinde bronkoskopi Hemoptiziye yaklaşımDr.Reha Baran
2Akc. Kanserlerinde hemoptizi Hemoptizi akciğer kanser olgularının%7-10’unda ilk prezantasyon semptomu olabilir, % 20 olguda ise hastalıklarının bir döneminde hemoptizi görülür.Akciğer kanser olgularının %3’ü masif, terminal kanama ile kaybedilir.Miller et al. Cancer 1980; 46:
3Akc. Kanserlerinde hemoptizi Hastaların bir çoğunda minimal hemoptizi olmasına rağmen, ilk kanama episodu %20 olguda masif seyreder.Miller, et al. Cancer 1980;46,Chute, et al Cancer 1985;56, ]Hyde, et al. Chest 1974;65,Grippi, et al. Semin Roentgenol 1990;25,12-24
4Hemoptizinin ağırlığı nasıl tanımlanır? Yaşamı tehdit eden hemoptizi:Kanama>200 ml (normal akc fonksiyonu)Kanama>50 ml ( bozuk akc fonksiyonu)Kanamanın Yoğunluğu:4 saatten az zamanda 600 ml kanama varsa mortalite %714-16 saat arasındaysa mortalite %2216-48 saat arasındaysa % 5
6Kanama mekanizmasıTümör kitlesinin nekrozu veya bronşun vaskuler duvarına invazyonu, veya obstrüksiyona bağlı abse sonrasında hemoptizi gelişebilir.Hemoptizi, lezyon proksimal bronşlarda yerleştiğinde periferik bronşlara yerleşimli tümörlerde olduğundan daha sık görülür.Genellikle geç bir semptom olarak karşımıza çıkar (%50).Böyle olgularda da rezeksiyon sınırı çoğunlukla aşılmıştır.
7Akciğere tümör metastazı Bronşlara ve trakeaya invaze olan metastatik tümörler hemoptiziye yol açabilir.Kaviter lezyonlar oluşabilir.Bazı kanser tipleri sık akciğer metastazı yapar.Meme, tiroid, over, testis, böbrek, kolon, yumuşak dokuların sarkomu ve melanoma daha sık**
8Metastatik kanserlerHipernefromanın akciğer metastazı oldukça vasküler bir tümör olduğu için kanamaya yol açabilir.Hipernefroma primer lezyon sessiz döneminde iken akciğer metastazı olan olgularda hemoptizi ilk semptom olabilir.Tiroid tümörü direkt olarak trakeayı invaze edebilir, ve primer bronkojenik karsinomayı düşündürebilir.
9Bronşiyal karsinoidlerde hemoptizi Relatif olarak benign olarak değerlendirilen bu tümörlerin belirgin vasküler yüzeyi nedeni ile aniden kanayabilir.Hemoptizi erken dönemde ortaya çıkar, belirgin bir semptom olarak bu olgularda sıklıkla gözlenir, Ani başlar ani biter, tekrarlayıcıdır.(%81)Genellikle 40 yaş altı kadınlarda gözlenirMetastaz nadir . (geç dönemde gözlenir).Bx genellikle güvenilirdir. Kitleye iğne aspirasyonu yapılması daha güvenlidir
10Benign akciğer tümörlerinde hemoptizi Bronşun benign tümörleri (fibromalar, lipoma, fibrolipoma, ve papillomalar) de hemoptiziye yol açabilir.WheezingHamartomaTümör çıkartılınca bu semptomlar dramatik bir şekilde ortadan kalkar.
11Hamartom elektrosnare Snare ile tm alımının resmi
13Diğer intratorasik neoplazmalarda hemoptizi Birçok benign tümör, daha az invazif olan tümörler veya bazı sistemik neoplastik durumlar da (lenfoma gibi)bronşiyal obstrüksiyonvenöz obstrüksiyonenfeksiyondejenerasyonlokal erozyon gibi nedenlerle hemoptiziye yol açabilir.Bu durumların bir çoğunda esasen hemoptizi major bir semptom değildir.
14Multipl trakeobronşiyal melanomalar Nadiren melanoma primer olarak akciğerde yerleşebilir.Literatürde %6 olarak bildirilmiştir.Tekrarlayıcı hemoptizilere yol açabilir.
15Akciğer kanserlerinde hemoptizi Doktora başvurma nedeni hemoptizi olan kanser olgularında eğer kanser tek bir hemitoraksta sınırlı ve küratif amaçlı cerrahiye uygun ise kanayan lobun veya tüm akciğerin cerrahi rezeksiyonu uygun olabilir.Masif hemoptizi (24 saatte cc kan kaybı) ile başvuran olgularda acil girişim gerekir .
16Akciğer kanserlerinde hemoptizi Masif hemoptizi sonrasında oluşan kan pıhtısının havayolunu tıkaması solunum yetmezliğinin en önemli nedenidir.Akciğer kanserli olguda gelişen masif hemoptizi diğer etiolojilerde ortaya çıkan masif hemoptizilerde ortaya çıkan masif hemoptizilerden daha kötü prognoza sahiptir.Bronkojenik karsinomada masif hemoptizi gelişmiş ise,mortalite oranı % arasında bildirilmiştir.Corey et al. Am J Med Sci 1987;294,
17İlk ne yapılmalı?Kanayan taraf en kısa sürede saptanarak lateral decibitus pozisyona getirilir.Kanamayan taraf korunmalı!!
18Ventilasyon ve oksijenasyon sağlanmalı Nazal kanul veya maske ile 2–10 L/dk oksijen sağlanmalıAspirasyonHavayolu sağlanmalı : Endotrakeal entübasyon (>/=8 mm iç çapı olan ET tüp ile)Akciğer grafisi: ET tüpün yerini ve kanayan tarafı belirlemek amaçlanır, kanayan taraf aşağıda kalacak şekilde hasta yan yatırılır.Devamlı monitorizasyon: saturasyon takibi, ventilatör parametreleri ve AKG ölçümleri
19Dolaşım sağlanmalıYeterli resüsitasyon ve gereğinde kan transfüzyonu için iki adet IV damar yolu açılmalı.CBC, koagulasyon parametreleri, kan grup tayini, cross-matchGerektiğinde kullanılmak üzere eritrosit susp veya taze donmuş plazma hazırlanmalıResüsitasyona başlanmalı ve Şok veya hipotansiyon durumunda kan transfüzyonunu takiben 2-3 lt kristalloid infüzyonuna başlanmalıHemodinami yakından izlenmeli (TA,N, İdrar çıkışı, CVP/ arterial kanul takılmalı)
20Masif hemoptizi ile seyreden operabl olgularda cerrahi, mortaliteyi %18-23 azaltır. Masif hemoptizi de mortaliteyi toplamda kaybedilen kan miktarı değil kanamanın hızı belirler.Masif hemoptizi ile başvuran malign olgularda kanama miktarı 24 saatte 1 lt den fazla ise mortalite %80 civarındadır.
21Çift lumen tüp yerine tek lumen tercih edilmelidir.(ACCP GUIDELINES) Kanamayan akciğeri korumak için sol ya da sağ ana bronş selektif olarak entübe edilir.Çift lumen endotrakeal tüpleri yerleştirmek ve pozisyon vermek oldukça zordur.Çift lumen tüplerin daha küçük lumenleri vardır, ve terapötik bronkoskopun tüpün her iki tarafından da geçmesine izin vermez.Bu da havayolunun korunmasını ve aspirasyonu güçleştirir.Strange C. Double-lumen endotracheal tubes. Clin Chest Med 1991;12,
22Selektif entübasyonSağ akciğer kanıyorsa, Sol akciğer selektif olarak bronkoskop üzerinden entübe edilir.
23Selektif entübasyonSol akciğer kanıyorsa, önce hasta sol lateral decibitus pozisyonda iken trakeal entübasyon yapılır, onun yanından 14Fr 100 cm Fogarty katateri ilerletilir ve trakeal cuff’ın bir kaç cm altında olacak şekilde yerleştirilir.Gourin et al. Chest 1975; 68:
24Bronkoskopi Bronkoskopi tanı ve tedavide önemli bir rol oynar. Bronkoskopi kanama lateralizasyonu ve spesifik kanama odağının saptanması ve buna bağlı olarak etkili tedavi yaklaşımının belirlenmesi için önemlidir.Dweik et al. Clin Chest Med Mar;20(1):
25Erken vs geç bronkoskopi Kanama anı ve durduktan sonraki ilk 48 saat içindeki bronkoskopiler de kanama yerinin saptanması ve aktif kanamanın görülmesi açısından ciddi farklar var.Saumench J, Escarrabill j, Padro L et al.. Ann Thorac Surg 1989;48:
26Akc grafisi normal hemoptizi 119 hasta %2.5 bronş ca %2.5 metastatik ca saptanmış. 40 yaş üstü ve 40 paket-yıl sigara anlamlı196 hasta da yapılan çalışma 30 ml/gün üzerinde hemoptizi,40 paket-yıl sigara, erkek hasta, 50 yaş üstü hastalarda bronkoskopi daha tanısalOneil KM, lazarus AA.. Arch Intern med 1991; 151:Poe RH, Israel RH, Marin MG, at al.. Chest 1988;92: 70-75
27Bronkoskopik tedavi yaklaşımları Tekrarlayan aspirasyon/suctionBuzlu SF irrigasyonuVazoaktif ilaçlarBronkoskopik tamponadBalon tamponadTampon veya gelfoam ile tamponadThrombin/fibrinogenLazer koagulasyonElektrokoterKriyoterapiKanayan bronş ağacının izolasyonuBrakiterapi
28Dikkat!Hemoptizi devamlı ise uygun topikal anestezi ile öksürük kesilmesi öksürükle pıhtının lense yapışmasını engelleyeceği için önemlidir.Mukoza ve görülebilir damarlar dikkatle incelenmeli ve neoplazi saptanırsa biyopsi alınmalıdır. Biyopsi öncesi vazoaktif ajan uygulanması ciddi kanamayı engelleyebilir.Bronşiyal karsinoidlerde biyopsi almak genelde güvenlidir.Bronşiyal fırçalama yıkama ve materyallerin sitopatolojik ve mikrobiyolojik incelemeleri sağlanmalı
29Bronkoskopik aspirasyon Havayolunda pıhtı oluşması ve kanın distal havayollarına kaçması önlenir.Kanayan odağa bronkoskopun direkt ve tekrarlanan temaslarından kaçınılmalıdır.Trakea ve ana bronşta fokal bir bölgede ise bronkoskopla lezyona lateral kompres yapılabilir.
30Buzlu SF lavajıBuzlu serum fizyolojik solusyonu ile de kanama kontrol altına alınabilirÖzellikle biyopsi sonrası oluşan kanamalarda etkiliAşırı salin kullanılmamalı ve verilen miktarın çoğu aspire edilmelidir.Sahebjami.Chest 1976;69,131-13Conlan and Hurwitz.Thorax 1980;35,901-90
31Topikal ajanların uygulanması (vazoaktif ajanlar) Topikal epinefrin (1:10000 veya 1:20000) solusyonu 3 ml çalışma kanalından verilebilirMetal çubuğa sarılmış pamuk a emdirilerek rijid bronkoskopla tamponTrombin ve trombin-fibrinojen solusyonlarıTsukamoto et al.Chest 1989; 96:
32Vazoaktif ajanlar Masif hemoptizili 19 olgu ml (1000 U/ml) thrombin veya ml fibrinogen (%2) ardından thrombin verilmiş.Thrombin: %50 etkinfibrinogen/thrombin: %67 etkin.Komplikasyon: ateş (fibrinogen)Bronşiyal arter embolizasyonndan önce düşünülmesi gereken bir alternatif.-Jpn J Thor Dis 20:251,1982-J Jpn Bronchol 5:45,1983; Chest 96:473,1989
33Endobronşiyal (balon) tamponad Masif hemoptiziye konzervazif yaklaşım yanında endobronşiyal tamponad gibi alternatif metodlar da kullanılmaktadır.Tamponad için kullanılacak katater bronkoskopi kanalından yollanır.
34Balon tamponatFB kanayan segmente wedge şeklinde yerleştirilir, bronkoskopun kanalından 4-7Fr 200cm balon katater yollanır ve ilgili segment içinde şişirilir ve bronkoskop çıkartılıp 24 saat segment içinde şişirilmiş olarak bırakılır.Iskemik mukozal hasar ve postobstrüktif pnömoni riski vardır!Daha sonra aynı işlem daha geniş havayollarında daha büyük (14 Fr’e kadar) kataterlerle tekrarlanır.
35RB ile tamponadRB ile endobronşiyal kanama odağı saptanabilen durumlarda yaklaşım şöyle olmalıdır:RB çıkartmadan kanayan bronşa bronkoskopun ucu wedge yapılarak suction ile bir miktar tampon uygulanırken, bir taraftan da kontralateral akciğerin havalanması sağlanır.Maguire et al
36Elektrokoterizasyon (EC) Endoskopik olarak yüksek frekanslı alternatif elektrik akımının kullanımı ile doku destrüksiyonu sağlanır.Elektrik akımı yüksek rezistanslı dokudan geçerken ısı oluşturur.Doku buharlaşması (vaporizasyon) ve koagulasyon elde edilirIntraluminal tm için ideal!!
37EC vs Laser Etkili ve çeşitli kullanım alanı Maliyet-etkin Kullanımı ve öğrenmesi kolay?Hastada risk azDaha az duman oluşturur , daha iyi görünebilirlik ve daha az öksürükDistal lezyonların tedavisi konusunda lazere üstün.
43Bronkoskopi ile oluşan hemoraji %1-20 arasındadır. Hayatı tahdit edici olması pek görülmez.Malign lezyonlar daha çok kanar.Ciddi koagülopati olsa dahi BAL güvenli.Kreatinin 3 mgr/ml trombosit riskliKarsinoidler fazla vaskülerdir ama biyopsi güvenliTransbronşiyal biyopsiler de ciddi kanama şansı diğerlerine göre daha fazla.Kaviter lezyonlarda, nekrotik tm lerde kanama fazla.
44Bronkoskopik akciğer bx alırken nelere dikkat etmeli? Kanama diatezinde alınmamalıBx sonrası FB wedge pozisyonda tutulmalıAşırı “suction” yerine “nazik” aspirasyon yapılmalı (bu arada kanama derecesi değerlendirilmeli)Aşırı kanama varsa : 5-10 cc buzlu SF lavajı>>30sn bekle>> nazik aspirasyon.FB’den epinefrin (1:10,000, 1.0 ml) verilebilir.Vasopressin