Döneminin ünlü doktorlarından olan Paracelsus (1493-1541), Avusturya'nın Villach şehrindeki madenlerde yaşadıklarını anlattığı kitabında şöyle bir yorum yapmaktadır: Altın, gümüş, demir, bakır, kalay, kurşun ve civayı elde etmek istiyorsak önümüze çıkacak bir çok güçlük karşısında yaşamımızı ve bedenimizi tehlikeye atmalıyız. Paracelsus, aynı zamanda bir madenciydi ve o dönemde iş-işçi sağlığı kavramları henüz ortada yoktu.
Daha sonra yaşamış bir doktor olan Bernandino Ramazzini (1633-1714) ise dikkatleri çalışanların sağlığına çekmiştir. Ramazzani, öğretim üyesiydi ve aynı zamanda "iş hekimliği"nin öncülerindendi. "Ne iş yapıyorsun?" sorusunu, Hippocrates'ın "Hastalıklar" kitabında yer alan ve bir hastayla ilk kez karşılaşan hekimin hastasından ve onun yakınlarından öğrenmesi gereken konular arasına eklemeyi öneren kişidir. Şöyle sürdürür: Bu soru, hastalığın nedenini bulabilmek için kaçınılmaz bir sorudur. Ancak, günlük hekimlikte bu çok önemli noktaya hiç önem verilmediğini ya da hekimin hastanın mesleğini bilse bile buna aldırış etmediğini görmekteyim.
Ne yazık ki bu saptamadan 300 yıl kadar sonra günümüzde, aynı eksiklik sürmektedir. Dokuz Eylül Üniversitesi Göğüs Hastalıkları Bölümünce gerçekleştirilen bir çalışmada 66 doktorun %43.9'unun meslek öyküsü almadığı, doktorların yalnızca %22.7'sinin ayrıntılı meslek öyküsü aldığı saptanmıştır. Oysa, hastaların ne iş yaptığını sormayı, dahası ayrıntılı meslek öyküsü almayı alışkanlık edinmek gereklidir. Çünkü bu yolla ayırıcı tanıda eleme yapmak ve kesin tanıya varmak kolaylaşacak, kimi zaman da bu sorunun yanıtı bilinmedikçe tanıya varılamayacaktır.
Meslek hastalıkları, yapılan işe, iş yerinde karşılaşılan fiziksel, kimyasal, biyolojik ve psikolojik etkenlere, bu etkenlerle karşılaşan kişinin özelliklerine bağlı olarak gelişen hastalıklardır. İş yerinde karşılaşılan etkenlerin bazıları için başlıca hedef solunum sistemidir. Duyarlılık oluşturan ajanlarla temas sonucu, rinit, astım ve aşırı duyarlılık pnömonisi gibi solunum hastalıkları gelişir. Bu yazıda ele alacağımız konu, mesleksel akciğer hastalıkları içinde sıklığı giderek artan (İngiltere'de %26 Kanada'da %52) "mesleksel astım=meslek astımı" dır.
Astımlı hastaların %2-15'inin mesleksel astım olduğu düşünüldüğünde, özellikle koruyucu önlemler ve tanı aşamasında taşıdığı özellikler açısından konuyu ele almanın önemi daha iyi anlaşılır.
Mesleksel astım, iş yeri havasındaki tozlarla, gazlarla, buhar ve dumanlarla temas sonucu ortaya çıkan, değişken hava yolu daralmasıdır. Daha yakın zamanda yapılan bir tanımında değişken hava yolu daralması kavramına bir de hava yolu aşırı duyarlılığı kavramı eklenmiştir.
Hastalık, iki tür klinik gidiş gösterir; ya uzun süreli temas boyunca sessiz kalıp sonradan ortaya çıkar ya da bazı maddelerle, iş kazası ya da ihmal nedeniyle yoğun karşılaşmayı izleyerek birden gelişir.
Solunan ajanın fiziksel ve kimyasal özellikleri, düzeyi, temasın süresi ve yoğunluğu, ajanla karşılaşan (soluyan) kişinin özellikleri, endüstriyel hijyen uygulamaları mesleksel astım gelişimini etkilemektedir. Örneğin; korunma önlemleri yeterince alınmayan iş yerlerinde, genetik olarak yatkınlık taşıyan kişilerde, duyarlılaştırıcı özellik taşıyan etkenlerle yoğun ve uzun süreli temasta riskin artacağı açıktır.
Koruyucu sağlık hizmetleri, diğer sağlık sorunlarında olduğu gibi mesleksel astım için de öncelik taşır.
Birincil koruma, yani hastalığın ortaya çıkmasının engellenmesi için temasın azaltılması gerekir. Maske kullanımı, iyi havalandırma, ıslak havalandırma gibi önlemler iş kolunun özelliğine göre seçilip uygulanmalarına özen gösterilmelidir. Hepsinde olmasa da bazı ajanlar için kişinin sigara içiyor olması ek bir risk oluşturur; bu nedenle sigara karşıtı çalışmalar yürütülmelidir.
İkincil korumada, mesleksel astımın erken tanısı ile hastalığın şiddetini ve süresini azaltma girişimleri yer alır. Erken tanı ve işten (en azından sorumlu ajanla temastan) uzaklaştırma, uzun süreli prognoza en önemli katkıyı yapar. Mesleksel astımı olanların %60'ında, işten ayrılmakla sorumlu ajana karşı bronş aşırı duyarlılığında azalma gözlenmektedir. İş yeri hekimlerinin düzenli olarak yaptıkları sağlık taramaları da erken tanı için kullanılabilecek önemli bir uygulamadır.
Mesleksel astım gelişmesinde yüksek risk taşıyan maddeler şunlardır: İzosiyanatlar (toluene diisocyanate, mesleksel astım %5-10 oranında), tahıl unu ya da tozu (fırıncılar arasında astım %10 oranında), lateks (sağlık çalışanları başta olmak üzere oran %6), odun tozları (%4 oranında).
Örneğin hasta; kimya, petrol, yağ, gıda, deterjan, ilaç (antibiyotik), plastik, reçine, lastik, poliüretan, tekstil endüstrisi, kaynak, lehim, kromaj, marangoz, mobilya yapım, cila atölyeleri, silo, tahıl ambarı, deney hayvanı laboratuvarı, basımevi, kuaför salonu, fırın, un değirmeni gibi iş yerlerinden birinde çalışıyor ve öksürük, nefes darlığı, hırıltı ve göğüste sıkışma hissi yakınmaları ile başvuruyorsa mesleksel astım olasılığı akla getirilmeli ve şu sorular sorulmalıdır:
1. İş yerinde hangi maddeleri kullanıyorsunuz?
2. İş yerinizde aynı yakınmalara sahip başka kişiler var mı?
3. Yakınmalarınızın işinizle ilişkili olduğunu düşünüyor musunuz?
4. Yakınmalarınız iş yerinde artıyor mu?
5. Yakınmalarınız tatil günlerinde, işten uzaklaştığınızda azalıyor mu?
Tanıya yaklaşmak için ayrıntılı sorgulama gerekmektedir. Çalıştığı iş yeri ve işin özelliği hakkında bilgi alınmalıdır. Aynı iş kolunda meslek hastalığı geliştirme riski yönünden çok farklı iş çeşitleri olabilir. Çalışma koşullarını ve temas edilen ajanları tam olarak anlamak için iş yeri ziyareti yapmak gerekebilir. Çünkü hastanın kastettiği ile bizim anladığımız her zaman birbirini tutmayabilir.
............................................................................Daha sonra iş yerine yapılan ziyaret sırasında:
.................
- Evet doktor hanım tankları temizleme
işinde çalışıyorum.
Çalışma koşullarını ve karşılaşılan durumları tam olarak anlamak çok önemlidir.
Hastanın sorgulanması bittiğinde artık tanının kesinleştirilmesi gerekir. Mesleksel astım tanısını koymada bazı güçlükler vardır:
Bir kez hava yolu duyarlılığı gelişti mi, irritanlar da tetikleyebileceğinden yakınmalar sürekli olur. Tatiller düzelmek için yeterince uzun olmayabilir. Daha önceki astım tanısı mesleksel astım tanısını geciktirebilir. Bir süre için işten uzaklaşıldığında hava yolu duyarlılığı yitirilebilir ve solunum işlevleri düzelebilir. Anketler, mesleksel astım araştırmalarında en sık kullanılan yöntemlerdir; yine de anket sonucu mesleksel astımı düşündüren kişilerin 1/3'ünde ileri incelemelerle tanı doğrulanmamaktadır.
Resimde boya tankını solventle (çözücüyle) temizleyen bir işçinin hiçbir solunum önlemi almadığı dikkati çekiyor.
Tanı yöntemlerinden biri, iş yerinde ve iş yeri dışında iki saat aralarla PEF (Ekspiriyum zirve akım hızı) ölçümünün yapılmasıdır. Böylece iş yerindeki düşüşler izlenebilir. "Pefmetre" bu amaçla kullanılan, taşınabilir ve uygulanması kolay bir araçtır. Buradaki sorun, PEF ölçümünün işbirliğinin gerektirmesi ve efora bağımlı olmasıdır. İşini yitirme kaygısıyla ya da tazminat almak için kendini hasta göstermek amacıyla PEF kayıtları doğru tutmayabilir. Yakın zamanda yapılmış iki ayrı çalışmada, işçilerin PEF ölçümlerini yapıp kaydetmeleri istenmiş; kullanılan pefmetrelere işçilere söylenmeden bilgisayar çipi takılarak eş zamanlı kayıt alınmış, çalışmaların sonucunda yanlış kayıt yapma oranının %50 olduğu bulunmuştur. Üstelik tek aldatmaca PEF değerlerinde değilmiş, ölçüm zamanının uydurulduğu ve ölçümlerin hiç yapılmadan yazıldığı da saptanmış. Bu çalışmalardan, solunum işlevlerinin, gözetim altında yapılmadıkça yeterince güvenilir olmayacağı sonucu çıkmaktadır.
Mesleksel astım tanısında en değerli yöntem, hava yolu aşırı duyarlılığının (özellikle sorumlu tutulan ajana karşı) gösterilmesidir. Özgün hava yolu uyarılması (spesifik bronş provakasyon testi) denen bu özel yöntem, konuyla ilgilenen, donanımı ve deneyimi yeterli merkezlerde yapılmalıdır.
Birinci basamak sağlık birimlerinde çalışan doktorların yükümlülüğü, mesleksel astım olasılığını akıllarına getirip, ayrıntılı meslek ve hastalık sorgulamasıyla tanıyı desteklemektir. Daha sonra hastayı, kesin tanının konabileceği bir merkeze göndermelidirler.
Üçüncül koruma; yani hastalığın kötüleşmesini önlemek ve komplikasyonları engellemek (tıbbi bakım ve tedavi) yer alır. Tedaviye tanıdan hemen sonra başlanması, hava yollarının duyarlılığında belirgin azalma sağlamaktadır. Mesleksel astımın tedavi ilkeleri, genel astım tedavi ilkelerinden farklı değildir. Yakınmaları kontrol altına almak, atakları önlemek, ilaç gereksinimini azaltmak, solunum işlevlerini normal sınırlara yakın tutmak, günlük aktivitenin ve egzersizin kısıtlanmamasını sağlamak, ilaç yan etkilerinden sakınmak başlıca amaçlardır. Hava yollarındaki yangısal değişikliklerin ortadan kaldırılması tedavinin temelini oluşturur.
Sonuç olarak, mesleksel astımın ağır sosyal, ekonomik, tıbbi ve hukuksal sorunlara yol açabileceği göz önünde bulundurmalı ve endüstrinin sunduğu olanaklardan yararlanırken bu uğurda kimsenin yaşamını ya da bedenini -sağlığını- tehlikeye atmasına göz yumulmamalıdır.
Kaynaklar:
1. Akbulut T. İşçi Sağlığı Prensip ve Uygulamaları, Sistem Yayıncılık, İstanbul 1994 Sayfa 25-26
2. Cimrin AH, Sevinc C, Kundak I, Ellidokuz H, Itil O. Attitudes of medical faculty physicians about taking occupational history. Medical Education 1999; 33: 466-467.
3. Quirce S, Sastre J. Occupational Asthma. Allergy 1998; 53: 633-641
4. Cartier A. Occupational Asthma: What have we learned? J allergy Clin Immunol 1998; 102: 90-95
5. Toraks Derneği Bronş Astması Grubu. Bronş Astması Tanı ve Tedavi