Çocuklarda Aşırı Aktif Mesane İçin Posterior Tibial Sinir Stimülasyonu vs Parasakral Transkutanöz Nöromodülasyonu
Aşırı aktif mesane (AAM) için tedavi; üroterapi (alt üriner sistem için mesane eğitimi ve rehabilitasyon programı) gibi davranışsal yöntemler kullanılarak veya antimuskarinik ilaç kullanımı ve nöromodülasyon gibi özel yöntemler yoluyla gerçekleştirilmektedir. Davranışsal yöntemler (standart üroterapi) başlangıç tedavisi olarak kullanılabilir fakat bir çok durumda, özellikle şiddetli vakalarda başarısız bir yöntem olabilir. Antimuskarinik ilaçlar da alt üriner sistem semptomları olan hastalarda yüksek oranda kullanılmasına ragmen AAM için ideal tedavi değildir. İlaçlar genellikle günlük olarak kullanılır ve kabızlığa neden olabilecek veya kötüleştirebilecek yan etkiler taşır. Bu yüzden tedavinin yarıda kesilmesi gerekebilir.
Nöromodülasyon, çocuklarda AAM tedavisinde geçerli bir alternatif olarak ortaya çıkmıştır. Parasakral TENS'in 2 randomize klinik çalışmada etkili olduğu gösterilmiştir. Ek olarak, Posterior Tibial Sinir Stimülasyonu (PTNS) 3 vaka serisinde etkili bir terapötik yaklaşım olduğu bildirilmiştir.
Konuyla ilgili bilimsel çalışmalar ne diyor?
Yapılan bir çalışmada AAM’li çocuklarda Parasakral TENS ile PTNS’nin etkinliği karşılaştırılmıştır.İzole AAM'si olan toplam 37 ardışık hastaya parasakral TENS uygulanmıştır. 22 hasta PTNS kullanılarak tedavi edilmiştir. Klinik araştırma tüm çocuklarda konuşma, motor koordinasyon, alt ekstremitelerde duyu ve bulbokavernöz ve anal refleksleri ve erkek çocuklarda kremasterik refleksi değerlendiren kısa ve öz bir nörolojik muayeneyi de içeriyordu. Lumbosakral omurganın muayenesi ve palpasyonu deri lezyonları gibi spina bifida occulta belirtilerini tanımlamak için yapılmıştır.
Dahil edilme kriterleri, gündüz inkontinansı olan veya olmayan işeme aciliyetinin varlığı, üroflovmetride çan şeklinde eğri ve işeme sonrası düşük rezidüel hacimden oluşmaktadır. Çalışmaya dahil edilmeyen çocuklar, nörolojik anormallikleri, spina bifida sakral stigmatı, alt üriner sistemde anatomik anormallikler ve anormal üroflovmetri eğrisi ve işeme sonrası rezidüel hacim gibi işlevsiz işeme belirtileri olan çocuklardır. Çalışma sırasında hiçbir çocuk antikolinerjik ilaç kullanmamış ve hiçbiri çalışmadan önce tedavi edilmemiştir.
Tedavi öncesi değerlendirme, idrar tahlili, idrar kültürü, üroflovmetri, böbrek ve mesane ultrasonu ve işeme sonrası rezidüel hacmin ölçümünden oluşmaktadır. Mesane kapasitesi, Uluslararası Çocuk Kontinans Derneği tarafından önerilen (ml = 30 x yaş + 30) formül kullanılarak hesaplanmıştır. Tedaviye başlamadan önce her hastada idrar yolu enfeksiyonu öyküsü araştırılmıştır.
Tedavi başarısı, her yöntemin son seansından sonra Disfonksiyonel İşeme Semptom Skoru (DVSS) ve Vizüel Analog Skala (VAS) ile değerlendirilmiştir; 0 puan iyileşme olmadığını gösterirken 10 puan semptomların tamamen çözüldüğünü gösterir. Ebeveynler DVSS ve VAS konusunda sorgulanmışlar ve çocuklar da bu sorulara olabildiğince katılmışlardır.
Nöromodülasyon Tekniği
PTNS, ayak medial bölgesinde iğne elektrotlar kullanılarak medial malleole yaklaşık 2 parmak sefalad (başa doğru) olarak klinikte yapılmıştır. Bu noktada hasta, iğne yerleştirildikten sonra daha yüksek parmak fleksiyonu açısından izlenmiştir. Nöromodülasyon araştırmacı tarafından haftada bir yapılan 30 dakikalık seanslar halinde toplam 12 hafta uygulanmıştır.
Parasakral TENS, S3 ve S2'nin her iki tarafına yerleştirilmiş 2 adet yüzeyel elektrot kullanılarak klinikte yapılmıştır Parasakral TENS 20 dakikalık seanslar halinde haftada 3 kez toplam 20 seanstan oluşuyordu.
PTNS ve Parasakral TENS ile tedavi edilen gruplar arasında demografik olarak fark yoktur. Çocuklar, sunulan her iki tip tedaviye de direnç göstermedmiş ve her iki gruptaki tüm hastalar tedaviyi tamamlamışlardır.
Gruplar Arası Sonuçların Karşılaştırılması
VAS'ın sonuçları şekilde gösterilmektedir. Her iki gruptaki tüm hastalarda semptomlarda bir miktar iyileşme bildirilmiştir. Bununla birlikte, ebeveynler PTNS grubundaki hastaların %9'unda ve Parasakral TENS grubundaki hastaların %70'inde tam yanıt bildirmiştir. Bu fark istatistiksel olarak anlamlıdır. Her iki grupta da tedaviden sonra DVSS skorlarında önemli bir düşüş gözlenmiştir.
Ebeveyn algısına dayanarak, Parasakral TENS’in AAM'nin çözümlenmesinde PTNS’den daha etkili olduğunu, ancak DVSS değerlendirmesinde bu sonucun görülmediğini ve aciliyet ve günlük inkontinans semptomlarının tamamen düzelmediği bulunmuştur.
Klinik Çıkarımlar: Kullanılan 2 tedavi yönteminin karşılaştırılması sonucu Parasakral TENS’in çocuklarda daha etkili olduğu bulunmuştur fakat AAM’si olan çocuklar sadece bu yöntemle tedavi edilmemelidir. Çocuklar bütün olarak ele alınmalı ve AAM tedavisinde ek tedavi yöntemleri kullanılmalıdır.
Hazırlayan: Fzt. Pelin Zöhre
Referanslar
Koff, S.A. (1983) Estimating bladder capacity in children. Urology 21: 248.
Barroso, U., Viterbo, W., Bittencourt, J., Farias, T., & Lordêlo, P. (2013). Posterior Tibial Nerve Stimulation vs ParasacralTranscutaneous Neuromodulation for Overactive Bladder in Children. The Journal of Urology, 190(2), 673–677. doi:10.1016/j.juro.2013.02.034
Özet
Bu çalışmanın amacı aşırı aktif mesanesi olan çocuklarda Parasakral TENS ile Posterior Tibial Sinir Stimülasyonun etkinliğinin karşılaştırılmasıdır.