SEREBRAL DAMARLARIN ANATOMİSİ VARYASYONLARI VE GÖRÜNTÜLENMESİ
ARKUS AORTA:
Arkus aortadan 3 ana dal ayrılır. Bunlar sırasıyla innominat (brakiosefalik) arter, sol ana karotis arter ve sol subklavian arterdir.
İNNOMİNAT (BRAKİOSEFALİK) ARTER (İA):
Arkus aortadan ayrılan ilk büyük damardır. Ayrıldıktan hemen sonra bifürkasyon yaparak sağ subklavian arter ve sağ ana karotis arteri oluşturur.
SAĞ SUBKLAVİAN ARTER (RSCA):
Bu arterin dört önemli dalı vardır. Sağ vertebral arter, internal mammarian arter (internal torasik ), sağ tiroservikal ve kostoservikal trunkuslardır.
Sağ vertebral arter (RVA): RSCA nın ilk dalıdır. % 25 olguda RVA dominant arterdir. Değişik varyatif orjinleri bildirilmekle birlikte oldukça nadirdir.
SAĞ ANA KAROTİS ARTER (RCCA):
Bazen RCCA direkt olarak arkus aortadan ayrılabilir. (Genellikle RSCA in aberran olduğu durumlarda). Orta servikal düzeyde (C3-C5 arası) RCCA bifürkasyon göstererek eksternal ve internal karotis arterlerine ayrılır.
SOL ANA KAROTİS ARTER (LCCA):
Arkus aortadan çıkan ikinci büyük damardır. Sık görülen varyasyonlarından biri arkus aortadan İA ile birlikte aynı kökle birlikte ayrılmasıdır. Ayrıca LCCA direkt olarak IA dan de ayrılabilir. Bir diğer varyant ise solda ana karotis çıkışı bulunmaması, bunun yerine external ve internal karotis arterlerin direkt olarak arkus aortadan çıkışıdır.
SOL SUBKLAVİAN ARTER (LSCA):
Genellikle arkus aortadan ayrılan son daldır. LSCA den LVA, sol tiroservikal ve kostoservikal trunkuslar ayrılır.
Sol vertebral arter (LVA): LSCA in ilk dalıdır. % 50 olguda dominant olan vertebral arterdir. % 25 olguda RVA dominanttır. % 25 olguda ise her iki arterde eşit çapa sahiptir. %5 olguda direkt olarak arkus aortadan çıkarki bu durumda sıklıkla non-dominant bir LVA şeklinde görev yapar.
KAROTİD ARTERLER:
Eksternal karotis arter (ECA):
Tipik olarak başın ekstrakranial bölümü ve boyunu besler. ECA nın dallarının beslediği bölgeler ve yakınlarındaki büyük arteriel damarlar oldukça değişken fonksiyonel hemodinamik dengelere sahiptir.
INTERNAL KAROTIS ARTER (ICA):
ICA 5 segment halinde incelenebilir.
CCA in bifurkasyon öncesi son bölümü (2-4 cm) ve ICA nın ilk bölümünden (2-4 cm) oluşan geniş görünümdeki segmenttir. Bu bölgede kan akımı çok komplekstir. Posterior bulbta geriye dönen akım izlenir ve Doppler US ile gösterilebilir. Bu bölgeden sonra kan akımı laminar özelliktedir.
Servikal segment ne genişleme ne de daralma gösteren, normalde (persistan primitif damarlar dışında) hiçbir dal vermeyen bir segmenttir. Bifurkasyon seviyesinde ICA ECA in posterolateralindedir. Servikal segmentin yukarı doğru çıkışı sırasında ICA ECA in medialine geçer. % 10 vakada bifurkasyonda ICA ECA in medialinden çıkar. Bazen bu segmentte persistan embryolojik damarlar ICA ile vertebrobaziler sistem arasında anastomoz yapabilir.
Bu segment ICA ın petröz kemikteki karotid kanala girmesiyle başlar. Kanal içinde ICA önce anteromediale doğru bir dirseklenme yapar, bundan sonra horizontal bir seyir gösterir ve bunu takiben tekrar yukarı doğru dirseklenme ile kranial yönde ilerleyerek kavernöz sinüse ulaşır.
Petröz kemik içinde ICA den küçük fakat önemli bir dalı olan karotikoptimpanik arter çıkar. Bu dal orta ve iç kulağı besler. Vidian arter dalı (her olguda görülmeyen bir daldır) bazen bu segmentten çıkarak foramen laserum ve vidian kanaldan geçerek ECA dalları ile anastomoz yapabilir.
Petröz İCA bazen aberran bir seyir gösterebilir. Normal anteromedial seyir yerine posterolateral bir seyir gösterebilir. Bu durumda ICA hipotimpaniumdan geçer. Bu normal anatomik varyant BT ile çok iyi gösterilebileceği gibi anjiografi ile de ayırt edilebilir. Bu varyasyonun tanınması klinik açıdan çok önemlidir. Çünkü yanlış bir glomus timpanikum paraganglioma ön tanısı ile biopsi ya da cerrahi girişim yapılırsa ICA ya girilerek hayatı tehdit edecek kanama ya da serebral enfarkta neden olunabilir.
Bir başka nadir fakat önemli intratimpanik vasküler anomalide persistan stapedial arter (PSA) dir. Bu arter intrapetröz embryonik vasküler bir kanaldan gelişir. Petröz ICA^den çıkan PSA çoğunlukla cochlear promontorium içinde bir kemik kanal içinde bulunur. Bu vakalarda PSA orta meningeal arter olarak devam eder. Bunun tanısı ise ipsilateral foramen spinosumun bulunmaması ile konabilir. PSA nın önemi ise bu arterin stapesin tabanından geçme olasılığıdır. Bu durum prostetik ameliyatta komplikasyona yol açar.
Kavernöz segment ICA in petröz apekste karotid kanaldan çıkışından itibaren başlar ve anterior klinoid proçese bitişik lokalizasyonda duranın meningeal yaprağını geçerek subaraknoid boşluğa geçişi ile sona erer.
Kavernöz ICA in bir çok küçük ama önemli dalı vardır.
· Meningohipofizer arter (Posterior trunkus) Kavernöz segmentin posteriorundan çıkar. Bu arter her insanda bulunmakla birlikte eğer genişleme yoksa sadece çok iyi kalitede dijital substraksiyon anjiogramlarda gösterilebilir.Bu damar posterior hipofiz, tentorium, kavernöz sinüsler, klival durayı besler. Bu damarın genişlemesi dural vaslüler malfarmasyonlar ya da klivusu tutan tümörlerde görülür.
· İnferolateral trunkus. Kavernöz segmentten inferolateral lokalizasyonda çıkar. Kavernöz sinüsü, ayrıca III, IV,VI sinirler ve Gasser ganglionunu (V. Sinir) besler. İnferolateral trunkus internal maksiler arter dalları ile anastomoz yaparak ECA ve ICA arasında kollateral sirkülasyon oluşturur.
·
ICA, anterior klinoid proçesin hemen yanında, durayı geçerek subaraknoid aralığa geçer. Bundan sonra anterior ve orta serebral arterlere ayrılmadan önce dallar verir.
Varyasyonlar:
WİLLİS POLİGONU:
Bu yapı optik sinirler ve optik traktlara komşu birbirleriyle bağlantılı arterlerden oluşan bir poligondur. Willis poligonunu oluşturan damarlar şunlardır.
Bazen ICA lar ACA ler. ACoA ve dalları anterior sirkulasyon, PCA ler, PCoA ler ve basilar bifurkasyon posterior sirkülasyon olarak adlandırılır.
Normal bireylerde tek enjeksiyon ile Willis poligonunun tamamnı nadiren gösterilebilir. Postkontrast spiral CT ile Maksimum Dansite Projeksiyonu kullanarak Willis poligonu ve ana dallarının anjiografik görüntüleri elde edilebilir. Bunu yanında non-invaziv olarak MRA ve transkranial Doppler US ile de Willis poligonu görüntülenebilir. TOF tekniği ile üst üste toplanan ince kesitlerle willis poligonu görüntülenir. Ayrıca Faz kontrast (PC) MRA Willis poligonundaki normal ya da anormal hemodinami konusunda yararlı bilgi verebilmektedir. Transkranial Doppler ile proksimal intraserebral damarlarda akım hızlarını ortaya koyabilir ve perfüzyon bozukluklarını gösterebilir.
Dalları. Willis poligonundan çıkan birçok küçük damar optik kiazma ve traktlarını, infundubulumu, hipotalamusu ve kafa tabanındaki diğer önemli yapıları besler:
Varyasyonları. Tüm komponentleri bulunan ve hipoplazik komponent içermeyen Willis poligonu sadece % 20-25 olguda bulunur. Varyasyonlar posterior sirkülasyonda daha sıktır. En sık varyasyonlar:
Anomalileri: ICA lerin tek yada çift taraflı yokluğu nadirdir. Eğer tek taraflı ICA yok ise, intrasellar interkarotid comminikan arterler sıklıkla bulunur. Bu çok nadir bir anomalidir. Ancak eğer serebrovasküler yada transsfenoidal bir cerrahi girişim planlanıyorsa bu anomalinin önceden gösterilmiş olması önemlidir. ICA agenezisine intrakranial anevrizmalar oldukça yüksek oranda eşlik eder.
SEREBRAL ARTERLER:
Distal ICA genellikle ACA ve MCA şeklinde bifurkasyon yaparak sonlanır. PCA ise basilar arterin bifurkasyonu ile oluşur.
Anterior Serebral Arter (ACA):
A1 (Horizontal) Segment ACA in ICA den çıkan orjiniden ACoA ile bileşim yerine kadar olan parçasıdır. Bu segmentten medial lentikulostriat arter çıkar. Bu arter kaudat nukleusun baş bölümünü ve internal kapsülün anterior bölümünü besler.
A2 Segmenti ACA in ACoAQ ile birleşim yerinden perikallosal ve kallosomarginal arterlere ayrıldığı yere kadar olan parçasıdır. A2 segmenti lamina terminalis sisternası içinde yukarı doğru ilerleyerek korpus kallosumun (CC) genu bölümünün önünde bu bölümle uyumlu kavis yapar. A2 segmentinden iki kortikal damar çıkar. İlki orbitofrontal, ikicisi frontopolar arterlerdir. İnterhemisferik fissürde yukarı doğru ilerleyen A2 segmenti CC un genu bölümü hizasında bifurkasyon yaparak daha öne ve yukarı doğru giden kallosomarginal artere ve CC un dış kenarını takip ederek arkaya doğru uzanan perikallosal artere ayrılır. Perikallosal arterin en son bölümü CC un splenium bölümünde bu yapının hemen altından öne doğru uzanan splenial arter olarak devam eder.
Heubner in rekürran arteri lentikülostriat bir daldır. Bu arter % 50 oranında A2 segmentinden, % 44 oranında A1 segmentinden ve daha az oranda da ACoA dan çıkar.
A3 (Kortikal Dallar) Segmenti. Kortikal ACA dalları klasik olarak medial hemisferik yüzeyin ön 2/3 ünü ve konveksitede üstte kalan küçük bir alanı beslerler. Ancak bu sulama alanı varyatif olarak daha fazla yada daha az bir sınır çizebilir.
ANTERİOR KOMİNİKAN ARTER (ACoA).
İki ACA i optik kiazmanın önünde birleştirir. ACoA in perforan dalları küçük ama önemlidir. Bunlar lamina terminalis ve hipotalamusun bir bölümünü, anterior komissürü, forniksi, ve septum pellisidumu besler. Bu orta hat yapılarına olan kanamalar akla öncelikle ACoA anevrizmasınjı getirir.
ACA-AcoA varyasyonları.
ACA-ACoA anomalileri.
ORTA SEREBRAL ARTER (MCA):
M1 (HORİZONTAL) SEGMENT.MCA in ICA orjininden başlayarak horizontal seyirle laterale doğru giderek sylvian fissürde bifurkasyon yada trifurkasyon yaptığı yere kadardır.
M2(Insular) Segmentler. Sylvian fissürün medial bölümünde M1 segmenti bifurkasyon yada trifurkasyon yaparak M2 segmentleri ve anterior temporal artere ayrılır. Bu damarlar laterale doğru giderek sylvian fissür çıkışına kadar devam eder.
M3 (Opercular) Segmentler. Sylvian fissür çıkışından itibaren M3 segmentler oluşur. Bunlar yukarı doğru serebral hemisferik yüzü sararlar.
Vasküler Dağılım: Klasik olarak serebral korteks ve ak maddenin büyük bölümü MCA dalları ile beslenir.
Varyasyon ve Anomalileri: Diğer serebral damarlara göre oldukça nadirdir. (fenestrasyon, duplikasyon, tek kök ve aksesuar arter gibi)
POSTERİOR SEREBRAL ARTER (PCA)
Olguların çoğunda basilar arterin bifurkasyon ile oluşurlar.
P1 (Pedünküler / prekominikan ) Segment: Basillar bifurkasyondan PCoA ile birleşim yerine kadar olan bölümdür. Verdiği dallar:
P2 (Ambient) Segment: PCoA birleşiminden başlayarak ambient sistern içinde mesensefalonun çevresinden arkaya doğru giden segmenttir. Medial geniculate body, pulvinar, superior colliculus ve crus cerebriyi besler.
P3 (Quadrigeminal ) Segment: Quadrigeminal sistern içinde seyreder ve şu dalları verir.
Vasküler Dağılım. PCA in vasküler dağılımı oldukça değişkendir, çünkü MCA (özellikle temporal lob açısından) ACA ve anterior koroidal arter ile sulama alanları medialde ve superiorda olmak üzere parietooccipital sulcus düzetinde sınır oluşturur.
Varyasyonları ve anomalileri:
POSTERİOR FOSSA ARTERLERİ:
VERTEBRAL ARTERLER (VA):
Vertebral arterler aynı taraftaki subklavian arterden çıktıktan sonra kraniale doğru ilerleyerek C6 seviyesinde transvers foramenler içine girerler. Yine kraniale doğru ilerleyerek C2 seviyesinde laterale doğru döner ve tekrar kraniale doğru seyirle C1 vertebral foramenden geçerler. Bu seviyede posterira doğru dönerler ve daha sonra superomedial foramen magnumdan geçerler. Posterior fossada, genellikle medulla düzeyinde iki VA birleşerek basillar arteri oluşturur.
EKSTRAKRANİAL DALLARI:
Birçok küçük segmental spinal, meningeal ve muskuler dal verir. Bunlardan en önemlisi:
İNTRAKRANİAL DALLARI:
Varyantları ve anomalileri:
BASİLLAR ARTER (BA)
İki vertebral arterin birleşimi ile oluşan basilar arter ponsun önünde yukarı doğru seyrederek, interpedinküler sistern içinde iki PCA e ayrılarak sonlanır. BA pontin sistern içinde lokalizasyonu klivus ve dorsum sellanın lateral kenarları ile sınırlıdır. Bu sınırları taşması dolikoektaziyi gösterir.
DALLARI:
Varyasyonları:
VENÖZ ANATOMİ:
Serebral venöz sistem genel olarak şu yapılardan oluşur.
DURAL SİNÜSLER:
SUPEROR SAGGİTAL SİNÜS (SSS):
SSS superiorunda iç tabula ve heriki lateralinde falx serebrini yaprakları arasında kalan, bir orta hat yapısıdır. SSS ü saran endotel, süperfisial kortikal venlerdeki endotelin devamıdir. SSS de valvler yoktur.
SSS tipik olarak önde krista gala seviyesinde başlar ve arkaya doğru konveksitenin hemen altında ilerleyerek sinüs rektus (straight sinüs) ve transvers (lateral) sinüslerle konfluensine kadar devam eder. SSS ün rostral bölümü hipoplazik yada atrezik olabilir. Bu durumda, kan parasagital yerleşimle arkaya doğru seyreden intradural venöz kanallar aracılığı ile taşınır. Bu durum patolojik oklüzyon ile karştırılmamalıdır.
İNFERİOR SAGGİTAL SİNÜS (ISS)
ISS önden arkaya doğru falx serebrinin serbest alt kenarında seyreder. Galen venine katılarak straigt sinüsün oluşumunu sağlar.
STRAIGHT SİNÜS (StS):
StS falx serebriyi oluşturan duranın ayrılmasıyla oluşan iki yaprak ve tentorium serebelli arasında kalır. StS arkaya ve aşağı doğru ilerleyerek SSS ile olan konfluensine ulaşırki bu konfluense torcular Herophili (cofluens sinuum) adı verilir.
StS de hipoplazik yada atrezik olabilir. Bu durumda genellikle aksesuar bir falsin sinüs bulunur. Aksesuar falsin sinüs StS ün tromboze olduğu durumlarda da genişleyerek belirginleşebilir.
TRANSVERS VE OCCİPİTAL SİNÜSLER:
Venöz konfluens (torcular Herophili) ikiye ayrılarak, transvers sinüs (TS) ve occipital (OS) oluşturur. TS laterale doğru gider ve daha sonra sigmoid sinüsü oluşturur. OS ise confluens sinuumdan anteroinferior seyirle foramen magnuma doğru yönelir.
Olguların yarısında TS bilateral olarak iyi bir şekilde oluşurken, OS rudimenter yada aplaziktir. TS asimetrisi sıktır. (% 50-80) ve genellikle sağ taraf dominanttır. TS ün tamamının yada bir bölümünün agenezisi % 1-5 oranında görülür. Ve dural sinüs oklüzyonu ile karıştırlmamalıdır. Bu durumlarda OS çok belirgin hale gelir.
TENTORİAL SİNÜSLER:
Confluen sinuum çevresindeki dural sinüslere birçok tentorial sinüs açılır ve kontrastlı-CT veya MR incelemelerinde oldukça belirgin şekilde görülürler. Bu venöz kanallar komşuluğundaki serebral hemisferlerin ve serebellumun venöz drenajına belirgin katkıda bulunurlar. StS veya SSS trombozu olduğunda belirgin derecede genişleme gösterebilirler.
Sigmoid sinüs (SiS):
Petröz temporal kemiğin posterolateral duvarının kenarında TS aşağı doğru dönerek sigmoid sinüsü oluşturur. SiS aşağı doğru ilerleyerek juguler bulb a ulaşır. Kavernöz sinüsten gelen superior petrozal sinüs SiS a açılırken, klival venöz pleksusutan gelen inferior petrozal sinüs SiS-juguler bulb sınırına açılır.
KAVERNÖZ SİNÜS:
Kavernöz sinüsler sellanın heriki lateral kenarında, duranın iki yaprağı arasında, içinde birçok septa içeren komplex venöz boşluklardır. ICA, III, IV,V1,V2 ve VI sinirler ya direkt sinüsün içinde yada lateral duvarında seyrederler.
Kavernöz sinüslere superior ve inferior oftalmik venler açılır. Sellanın iki tarafındaki kavernöz sinüsler interkavernöz sinüsler aracılığı ile birbirine bağlıdır. Ayrıca kavernöz sinüslerin posteriorda periklival venöz pleksusu ile superolateralde superior petrozal sinüs aracılığı ile sigmoid sinüs ile inferiorda inferior petrozal sinüs aracılığı ile juguler bulb ile yine inferiorda derin fasial venler ile pterigoid venöz pleksus aracılığı ile ve lateralde sfenoid kanat boyunca uzanan venöz sinüslelede bağlantısı vardır. Karotikokavernöz fistüllerde bu bağlantılar aracılığı ile bu venöz yapılarda belirgin genişlemeler ortaya çıkabilmektedir.
SEREBRAL VENLER:
Tipik olarak iki ana gruba ayrılır Superfisial (kortikal) venler ve derin venler
SUPERFİSİAL KORTİKAL VENLER:
Bunlar oldukça küçük venöz yapılardır ve çok fazla değişkenlik gösterirler. Vertekse yakıbn lokalizasyonda potansiyel subdural mesafeyi geçerek SSS e açılırlar. Bu noktada rüptüre olma olasılıkları vardır ve dolayısıyla spontan veya travmatik hemorajiye neden olabilirler. Superfisial kortikal venler genellikle isimlendirilmemiştir ancak üçü için aşağıdaki isimler kullanılır:
DERİN SEREBRAL VENLER:
Derin serebral venler: medüller venler, subependimal venler, basal venler ve Galen veninden oluşur.
Derin serebral venler kontrastlı CT veya MR tetkiklerinde olduğu gibi serebral anjiografilerin geç venöz fazlarındada kolayca gösterilebilirler.
POSTERİOR FOSSA VENLERİ:
Bu venler straight sinüs, transvers sinüsler ve tentorial sinüslere açılırlar.
Kranial sinirler ve vasküler yapıların ilişkileri.
KAYNAKLAR: