James F. MASTERSON
Kişilik bozukluklarına DSM-III-R yaklaşımının avantajı, sistemin tanımlayıcı olması ve tanınması ve yinelenmesi en kolay fenomenler, yani semptomlar üzerine odaklanmasıdır. Buna ek olarak, herhangi bir kuramsal önyargıdan serbest olduğu için, birçok teoriyi incelemek ve üzerlerinde çalışma yapmak için kullanılabilir.
Ancak Masterson Yaklaşımı kişilik bozukluklarının anlaşılması kapsamında bu teşhis yaklaşımının belli bazı sınırlamaları olduğunu düşünmektedir. Semptomatoloji, kişilik bozukluğu fenomenlerinden en epizodik ve geçici olandır. Hatta semptomlar üzerine odaklanmamız nedeniyle uzun süre bu gelişimsel bozuklukların özüne ulaşamadık.
Masterson Yaklaşımı’nın teşhis konusundaki en büyük avantajı gelişimsel ve psikodinamik olması ve en az epizodik, en fazla devamlılık ve kalıcılık gösteren kişilik bozukluğu fenomenine odaklanmasıdır: intrapsişik yapı; kendilik ve nesne tasarımları, ego savunmaları ve ego işlevsellikleri.
Bu perspektifin klinik uygulaması veya teşhis kategorilerinin bu şekilde düzenlenmesi Masterson Yaklaşımı’nın ana prensibini temsil etmektedir. DSM-III-R’deki on bir kategoriyi, yıllar süren klinik deneyimlerden doğan bir nesne ilişkileri çerçevesi dahilinde Masterson Yaklaşımı’nın perspektifine göre yeniden organize edebilir, böylelikle formal araştırmanın mevcut sınırlamalarını aşabiliriz.
DSM-III-R’deki on bir kategori aşağıdaki şekilde dörde ayrılabilir:
1. Borderline Kişilik Bozukluğu
a) Histriyonik
b) Kaçıngan
c) Bağımlı
d) Pasif-agresif
e) Kompulsif
2. Narsisistik Kişilik Bozukluğu
a) Teşhirci
b) Closet
c) Devalüe Edici
3. Antisosyal Kişilik Bozukluğu
4. Paranoid ve Şizoid Kişilik Bozuklukları
a) Paranoid
b) Şizoid
c) Şizotipal
d) Gizli Şizoid
Bu suretle dört temel teşhis kategorisi ortaya çıkmıştır: Borderline, Narsisistik, Antisosyal ve Şizoid. Borderline teşhis sınıfı içinde aynı temel Borderline çatışmayı yansıtan ancak terk edilme depresyonuna karşı farklı savunma stillerini temsil eden alt kategoriler vardır. Pasif-agresif pasiviteyi, bağımlı bağımlılığı vb.. vurgularlar. Çeşitli savunma yapılarının altında terk edilme depresyonu ve aynı temel intrapsişik yapı yatar.
Narsisistik kişilik bozukluğunun teşhisi kapsamında iki alt tip vardır, teşhirci ve closet. Teşhirci kendi görkemini teşhir eder, closet Narsisistik bozukluk durumunda ise kişi büyüklüğünü saklar ve nesneyi (veya diğer kişiyi) idealleştirir.
Şizoid tip üç alt kategori içerir: Şizoid, şizotipal ve paranoid. Şizotipal kategorisinin kişilik bozukluklarına mı yoksa şizofreni hastalıkları spektrumuna mı ait olduğu şu anda açıklık kazanmamıştır.
Bu kategoriler arasındaki en önemli farklardan biri kendiliğin nesneyle ne şekilde ilişki kurduğudur. Bordeline kişilikte kendilik ya nesneye sıkıca yapışır ya da kendisi ile nesne arasına mesafe koyar. Narsisistik bozuklukta kendilik nesneyi bünyesine dahil eder; psikopatik, antisosyal bozukluklarda kendilik nesneden duygusal olarak tamamen kopuk veya ilgisizdir. Şizoid bozukluklarda kendilik nesne ile mesafe koyarak ilişki kurar ve paranoid bozuklukta oldukça fazla korunma vardır. Teşhis ve tedavi ile ilgili hayati sonuçlar, kendilik nesneye bağımlı mı, onu bünyesine mi katıyor, nesneden kopuk mu veya nesne ile arasına mesafe mi koyuyor veya nesneye yansıtma mı yapıyor sorusunun cevabının bulunmasından doğar.
Bu görüş teşhis, klinik manzara, psikodinamikler ve işaret edilen tedavi stratejisini entegre etmektedir. Buna ek olarak, Masterson Yaklaşımı bu teşhis kategorilerinin her birinde, zayıf işlevsellik gösteren düşük düzeyli hastalardan daha iyi işlevsellik gösteren yüksek düzeyli hastalara uzanan çok geniş bir spektrum olduğuna dair geniş ve kapsamlı bir bakış açısını benimsemektedir.
Bu kavramın önemi son derece karanlık ve sık bir ormanda ilerleyen üç avcının hikayesi ile temsil edilmektedir. Orman o kadar karanlık ve sıktır ki avcılar yollarını el yordamıyla bulmak zorundadırlar. Birden karşılarına vahşi bir hayvan çıkar. Avcılardan bir tanesi kollarını hayvana sararak bir ağaç kütüğü gibi kalın olduğunu söyler. Bir diğeri, hayvanı farklı şekilde tutarak, bir yılan gibi ince ve esnek olduğunu söyler. Sonuncu avcı ise bir mızrak gibi çok uzun ve sert olduğunu iddia eder. Avcılar filin bacağını, kuyruğunu ve dişini tutmaktadırlar ama algıları öylesine sınırlıdır ki bir parçayı sanki bir bütün gibi algılarlar. Bu hikaye sadece teşhis tiplerinin alt kategorileri ile değil, işlevsellik düzeyleri ile de ilgilidir.
Örneğin sadece ayakta hastaların tedavi edildiği hastane kliniklerinde hasta bakan birçok terapist, Borderline kişilik bozukluğunun teşhisini ayrılma psikozu, gerçek dışılık ve depersonalizasyon duyguları yaşayan, yani sadece düşük düzeyli Borderline hastaların teşhis edilmesi olarak görmektedirler. Bu görüş, özellikle Borderline kişilik bozukluğu konusunda kullanılan semptomatik kriterlerin hastane ve kliniklerde tedavi edilen ayakta hastalar üzerinde yapılan çalışmalardan elde edilmesi ve bu şekilde kriterlerin gereğinden fazla düşük düzeyli Borderline hasta ağırlıklı olması nedeni ile pekişmektedir.
Hastanelerdeki hastalarla çalışmayan ve özel muayenehaneleri olan birçok terapist ise sadece yüksek düzeyli hastaların Borderline olduğuna, daha düşük düzeylerin ise muhtemelen psikotik olduğuna inanma eğilimindedirler.
Nitekim, sadece DSM-III-R’deki kriterler kullanılsaydı özel muayenehanemde gördüğüm hastalardan birçoğu Borderline kişilik bozukluğu teşhisine uygun görülmezlerdi.
Narsisistik kişilik bozukluklarında, hem teşhirci hem de closet tipler düşük veya yüksek düzey olabilirler. Antisosyaller de yüksek düzeyden – “başarılı” psikopat – düşük düzeye – suçlu – uzanan bir spektrum içinde çeşitli işlevsellik seviyelerine sahip olabilirler. Şizoid spektrum da sürekli patolojiden şizotipale, işleriyle ilgili olarak yüksek işlevsellik düzeyine sahip olan ama nesne ilişkileri konusunda önemli sorunlar yaşayan yüksek-işlevsellikli Şizoid bozukluklara kadar uzanan bir yelpaze arz etmektedir.
Bu çok boyutlu, gelişimsel ve nesne ilişkileri temelli yaklaşımın avantajı, klinik materyali sadeleştirir ve entegre ederken spesifik tedavi tekniklerinin uygulanma yollarını göstermesidir.Devamını okuyun