... konulu sunumlar: "NEONATAL RESUSİTASYON ( AHA 2015 ) Dr. Süleyman İBZE 10.11.15."— Sunum transkripti:
1
NEONATAL RESUSİTASYON ( AHA 2015 ) Dr. Süleyman İBZE 10.11.15
2
Giriş Yeni doğmuş infant terimi spesifik olarak doğum esnasındaki infant için kullanılmaktadır. Tüm doğumların %10’unda solunum desteği gerekli %1’den daha azında resusitasyon gerekli Yenidoğanda resusitasyon ihtiyacı genel olarak asfiksiyal problemlere bağlıdır.
3
Giriş Resusitasyon başlangıcı için sırası ile şu 3 soru değerlendirilir. Term doğum mu? Kas tonusu iyi mi? Ağlıyor yada soluyor mu?
4
Giriş Sorulardan birine yanıt hayır ise sırasıyla aşağıdakilerden biri veya birkaçı uygulanır: A. Stabilizasyonun ilk basamakları (sıcaklığı koru, gerekli ise havayolunu temizle, kurula, uyarı ver) B. Ventilasyon C. Göğüs basıları D. Epinefrin uygulaması ve/veya sıvı uygulaması
5
Giriş Altın dakika Resusitasyon kararı, 2 yaşamsal belirtinin hızlı değerlendirmesine dayanmaktadır: Solunum (apne, iç çekme, solunum çabasının olması ya da olmaması) Kalp hızı (dakikada 100 atımdan fazla ya da az ise). Prekordial nabzın aralıklı oskültasyonu Umbilikal nabız Neonatal resusitasyonda asıl önemli olan başlangıç basamaklarına cevap vermeyen yenidoğanın ventilasyonunun gereksiz gecikmesine engel olunmasıdır.
6
Giriş Pulse Oksimetre Devamlı bir değerlendirme Takılması vakit alır Çok düşük kalp debisi veya perfüzyon durumlarında işlev göstermeyebilir.
7
Resusitasyon İhtiyacını Öngörme Bebekten sorumlu en az bir doktor KPR bilgisi tam olmalıdır Term sezaryenler ile vajinal doğumlar kıyaslandığında bebeğin endotrakeal entübasyon riskini arttırmamaktadır Preterm eylem (<37 gebelik haftası) Ventilasyon zor- Enfeksiyona yatkın İK Kanamaya yatkın- Şok riski fazla Isı kaybı fazla
8
Başlangıç Basamağı Radiant ısıtıcının altına yerleştirilerek bebek ısıtılır Havayolunu açacak şekilde başın koklama pozisyonuna getirilmesi Gerekliyse havayolunu temizle Bebeği kurula Solunumu uyarmak için uyarı ver
9
AHA 2015 2015 AHA da, doğumda resusitasyon ihtiyacı olmayan term ve pretermlerin kord klemplenmesinin 30 saniyeden daha uzun sürede yapılması önerilmiştir. Ancak, doğumda resusitasyon ihtiyacı olan infantların kord klemplenmesinin süresinin belirlenmesine dair yeterli kanıt bulunmamaktadır. Bir diğer öneri de, 29 haftadan daha küçük infantlarda rutin kord sağmaya karşı çıkmaktadır.
10
NEDEN? Resusitasyon gerekmeyen infantlarda geciktirilmiş kord klemplenmesi daha az intraventriküler hemoraji, yüksek kan basıncı ve kan volumü, doğumdan sonra daha az kan transfüzyon ihtiyacı ve daha az nekrotizan enterokolit ile ilişkilendirilmiştir. Oluşabilecek tek yan etki hafif düzeyde artmış bilirubin düzeyi ve fototerapiye daha fazla ihtiyaç duymadır.
11
Sıcaklık Kontrolü <1500 g ek ısıtma tekniklerine ihtiyaç duyarlar Doğum odasının 26ºC’ye ısıtılması Bebeğin plastik örtü ile kaplanması Bebeğin ekzotermik bir yatağa yerleştirilmesi Bebeğin radyant ısıtıcı altına yerleştirilmesi önerilmektedir Doğum odasında uygulanabilen (kurulama ve kundaklama, sıcak pedlerle sarma, ortam ısısını artırma, anne vücudu ile deri teması ve üzerini örtme vs.).
12
Sıcaklık Kontrolü Ateşli annelerden doğan infantların, artmış perinatal solunum depresyonu, yenidoğan nöbeti, serebral palsi ve artmış mortalite riskleri vardır Hipertermiden kaçınılmalı (class ׀׀b) Hipertermi apneyi presipite edebilir ve hipoksik iskemik hasarı kötüleştirebilir Amacımız normotermiyi sağlamak ve iyatrojenik hipertermiden kaçınmak
13
AHA 2015 Uygun ortam ve vücut sıcaklığı, bir kalite indikatörü ve resüstasyon başarısını öngörmede bir belirleyicidir. Asfiksisi olmayan infantların vücut sıcaklığının 36,5-37,5 santigrad derece arasında olması önerilir. Bunun için farklı malzeme ve teknikler kullanılabilir. Yenidoğanı hipertermiden (>38 C) de korumak gerekir.
14
AHA 2015 Bazı araştırma düzeyindeki bilimsel yayınlar göz önünde bulundurulduğunda yenidoğanı basit önlemlerle ilk saatlerde hipotermiden korumak mortaliteyi azaltabilir.
15
Hava Yolunun Temizlenmesi Amniyotik Sıvı Temiz ise Hemen doğumu takiben aspirasyon seçeneği (ampul şırınga aspirasyonu da dahil), spontan solunumunda belirgin tıkanıklık olan veya pozitif basınçlı ventilasyon gereksinimi olan bebeklere uygulanmalıdır
16
Hava Yolunun Temizlenmesi Amniyotik Sıvı Mekonyumlu İse (2010 AHA) Mekonyum Aspirasyonunu önlemek için çeşitli teknikler mevcut fakat hiçbir değeri yok* Tüm mekonyum boyalı aktif yenidoğanlar elektif ve rutin endotrakeal entübasyon ve trakeanın direk aspirasyonunun değeri yok** Mekonyum boyalı amniyotik sıvı ile doğan deprese bebeklerde trakeal aspirasyon veya endotrakeal entübasyon yapılmalıdır
17
AHA 2015 Mekonyumlu doğan zayıf kas tonusu ve yetersiz solunum çabası olan infantlar radiant ısıtıcının altına alınır. resusitasyonun başlangıç basamakları radiant ısıtıcının altında tamamlanmalıdır. Eğer infant nefes almıyorsa veya kalp hızı 100/dk altında ise başlangıç aşamaları tamamlandıktan sonra pozitif basınçlı ventilasyon başlanır.
18
AHA 2015 Bu yenidoğanlarda artık rutin trakeal aspirasyon için entübasyon önerilmemektedir. Çünkü bu öneriye devam etmek için yeterli kanıt bulunamamıştır. Yine de doğum odasında yenidoğan entübasyonunda tecrübeli bir kişi bulunmalıdır. Ventilasyonu ve oksijenasyonu desteklenme ihtiyacı olan tüm infantlara uygun müdahale yapılmalıdır, havayolu tıkanıklığı söz konusu ise entübasyon ve aspirasyon da yapılmalıdır.
19
NEDEN? Kanıt derlemeleri, temiz amniyon ve mekonyumlu amniyon ile doğan infantlarda aynı prensiplerin uygulanmasını önermektedir. Çünkü olası kanıtlanmamış faydaları için entübasyon ve aspirasyon yapmak yerine bu işlemin komplikasyonlarından kaçınmak (örn. balon maske ventilasyonunda gecikme, prosedürün potansiyel zararları) uzmanlar tarafından daha önemli görülmektedir.
20
AHA 2015 Yenidoğanın kalp hızının değerlendirilmesi, resusitasyon ihtiyacının belirlendiği ve resusitasyonun başlandığı ilk 1 dakikada kritik öneme sahiptir. 3-lead EKG kullanımı, term ve preterm yenidoğanın kalp hızının doğru ve hızlı ölçümünde kullanışlı olabilir. Çünkü resusitasyon uygulayıcısı oskultasyon ve palpasyonla doğru ölçüm yapamayabilir. Pulse- oksimetre kalp hızını geç ve düşük gösterebilir. 3-lead EKG kullanımı yenidoğanın oksijen ihtiyacının belirlenmesinde pulse oksimetre kullanımının yerini alamaz.
21
2010 da nasıldı? 2010 AHA kılavuzunda EKG’den bahsedilmemiştir. Kalp hızının belirlenmesi için kullanılan yöntemlerden birisi prekordial nabzın oskultasyonudur. Nabız alınabildiği taktirde umblikal kord palpasyonu da diğer yerlerin palpasyonuna göre daha hızlı ve daha doğru kalp hızı değeri verir.
22
NEDEN? Doğum odasında kalp hızının klinik değerlendirilmesi hem güvenilmez hem de yanlış olarak bulunmuştur. Kalp hızının olduğundan düşük bulunması gereksiz resusitasyon kararına sebep olabilir. EKG ile kalp hızı ölçümü pulse oksimetreden daha hızlı ve daha doğru bulunmuştur. Pulse oksimetre genellikle hayatın ilk 2 dakikasında kalp hızını daha düşük ölçmekte ve müdahale gereksinimi olduğunu düşündürmektedir.
23
Oksijen İhtiyacının Değerlendirilmesi ve Oksijen Uygulanması Risk altında olmayan bebeklerin kan oksijen düzeyleri ilk 10 dk içinde ekstrauterin değerlere ulaşmıyor %70-80 seviyelerinde kalabilir – siyanoze görürünüm Cilt renginin oksihemoglobin saturasyonunu göstermede zayıf belirteç Siyanozun yokluğu oksijenizasyon düzeyinin çok zayıf bir göstergesidir.
24
Oksijen İhtiyacının Değerlendirilmesi ve Oksijen Uygulanması Yenidoğan resüsitasyonu boyunca oksijenin doğru şekilde uygulanması özellikle önemlidir
25
Nabız Oksimetre Yenidoğanın oksijen ihtiyacını belirler Doğumdan sonraki ilk 1-2 dk Sağ üst eks. El bileği veya elin palmar yüzüne Resüsitasyon yapılması öngörülüyorsa Birkaç soluktan fazla pozitif basınç uygula- nıyorsa, Siyanoz sebat ediyorsa Destek oksijen tedavisi uygulanıyorsa
26
Destek Oksijen Uygulanması Oda havası+Oksijen karışımı ile resusitasyona başlamak daha az hipoksemi ya da hiperoksemi ile sonuçlanıyor Resüsitasyona oda havası ile başla – 90 saniye devam et – bradikardi gelişirse normal kalp hızına ulaşıncaya kadar % 100 O 2 başla Nabız oksimetri kontrolünde istenilen oksijen oksijen konsantrasyonuna ulaş
27
AHA 2015 35 haftadan daha düşük preterm yenidoğanlarda resusitasyonu %21-%30 oksijen ile yapılmalıdır ve preduktal oksijen saturasyonuna göre titre edilmelidir. Preterm yenidoğanların yüksek oksijen saturayonu (%65) ile resusitasyonu önerilmemektedir.
28
NEDEN? 7 randomize çalışmadan oluşturulan meta-analize göre 35 haftadan küçük yenidoğanlarda %21 oksijen ile >%65 oksijen arasında hastaneden taburculuk, bronkopulmoner displazi, intraventrikuler hemoraji ve prematur retinopatisi açısından anlamlı fark bulunamamıştır.
29
Pozitif Basınçlı Ventilasyon (PBV) İnfant ilk tedavi basamakları uyguladıktan sonra halen Apneik İç çekiyorsa Kalp hızı dakikada 100 atımın altında ise PBV’ye başlanmalıdır.
30
Başlangıç Solunumu ve Yardımcı Ventilasyon İnfantın ilk aldığı soluk FRC’yi oluşturur. KPR sırasındaki etkili FRC’yi sağlayacak uygun basınç, solunum zamanı ve akış hızı belirlenmemiştir. Asiste ventilasyon hızları genel olarak dakikada 40 ile 60 soluk arasındadır İlk olarak kalp hızı düzelir Göğüs kafesi hareketlerine bakılmalıdır
31
Yardımcı Ventilasyon Başlangıç soluk basıncı 20 cm H ₂O olmalı Spontan solunumu olmayan term bebeklerde 30-40 cm H ₂O gerekebilir Bu basınç kalp hızı ve göğüs hareketine göre değiştirilebilir >100 kalp hızına hızlıca ulaşmak ve devam ettirmek için dakikada 40 ile 60 solunum hızında asiste ventilasyon uygulanmalıdır Kalorimetrik CO2 detektörleri kullanılmalıdır
32
Ekspiryum Sonu Basıncı Devamlı pozitif havayolu basıncı (CPAP) Prematürlerde doğumu takiben spontan solunumu olan, fakat sıkıntılı infantlara CPAP Entübasyon oranı ve ventilasyon zamanı azalır Surfaktan kullanımı azalır Pnömotoraks oranı artar
33
AHA 2015 Spontan solunumu olan ancak respiratuar distres durumu olan infantlarda CPAP rutin entübasyona tercih edilebilir.
34
Laringeal Maske Larinks girişine uyan laringeal maskelerin >2000 gr veya >34 gebelik haftası doğan yenidoğanlarda etkili olduğu gösterilmiştir KPR sırasında yüz maskesi ile yapılan ventilasyon ve trakeal entübasyon başarısız ise veya mümkün değilse göz önünde bulundurulabilir
35
Endotrakeal Entübasyon Aktif olmayan, mekonyum boyalı yenidoğanların ilk endotrakeal aspirasyonu BVM ventilasyonu etkili değil veya uzamış Göğüs basıları uygulanıyorsa Özel resüsitasyon koşulları varsa; Konjenital diyafragma hernisi Çok düşük doğum ağırlıklı bebek
36
Endotrakeal Entübasyon Entübasyon zamanlaması önemli Tüpün yerinin tayini Kalp hızı artar End Tidal CO ₂ ölçümü Endotrakeal tüpte buğu, göğüs hareketi ve bilateral eşit solunum sesleri Dudak tüp mesafesi(cm): 6+kg olarak ağırlık
37
38
Göğüs Basısı 30 saniye, destek oksijen ile yeterli ventilasyona rağmen kalp hızı <60/dk, göğüs basısı yapılmalıdır Basılar sternumun alt ⅓ kısmına, göğüs AP çapının yaklaşık ⅓ derinliğinde uygulanmalıdır İki başparmak ve ellerin göğüs kafesini sarması yöntemiyle Umblikal kateter varsa 2 parmak tekniği
39
Göğüs Basısı Sternum alt 1/3 ünden 3 kompresyon-1 soluk 90 kompresyon-30 soluk dk’da (hedef 120) Göğüs basısı ve solunum koordineli olmalı Solunum,KH,oksijenizasyon periyodik olarak değerlendirilmeli fakat kompresyona sık ara verilmemeli KH 60/dk ↑ olduğunda göğüs basısı durdurulabilir
40
AHA 2015 Göğüs basısı önerileri ile öneriler değişmeden devam etmektedir. Her iki başparmak sternum üzerinde olacak şekilde 3/1 oran ile dakikada en az 90 bası 30 soluk olacak şekilde. Eğer kardiyak bir patoloji düşünülüyorsa 3/1 oranı yerine 15/2 oranı kullanılabilir.
41
AHA 2015 CPR sırasında oksijen kullanımı ile ilgili ulaşılabilir klinik bir çalışma olmamasına rağmen, The neonatal guidelines writing group göğüs kompresyonu yapılan durumlarda %100 oksijen kullanımını öneriyor. Kalp ritmi normale döner dönmez oksijen konsantrasyonu da azaltılmalıdır.
42
İlaçlar İlaçlar nadiren kullanılır %100 O ₂ ile ventilasyon ve göğüs basısına rağmen KH 60/dk ↓ise epinefrin veya volüm genişleticiler veya her ikisi uygulanmalıdır Vazopresörler doğum odasında kullanılmaz
43
İlaçlar IV yol açılınca epinefrin uygulanmalı Endotraeal epinefrin uygulamasını destekleyen veriler yetersiz IV doz 0.01 -0.03 mg/kg Yüksek doz önerilmiyor (HT, kötüleşen miyokard ve nörolojik fonksiyon) Endotrakeal epinefrin 0.05-0.1 mg/kg Epinefrin 1:10 000(0.1 mg/ml)
44
Sıvı Yüklemesi Kan kaybı biliniyor ya da şüpheleniliyorsa (soluk cilt, zayıf perfüzyon, zayıf nabız) Kalp hızı diğer resüsitasyon tedbirlerine rağmen yeterli cevap vermiyorsa Doğum odasında sıvı yüklemesi için SF veya kan tercih Önerilen doz 10 ml/kg’dır ve tekrar verilmesi gerekebilir.
45
Resüsitasyon Sonrası Bakım Resüsitasyon gereksinimi olan bebekler, yaşamsal bulguları normale döndükten sonra kötüleşme riski olan bebeklerdir. Yeterli solunum ve dolaşım sağlanır sağlanmaz, infant yakın takip ve tedbirsel bakımın yapılacağı bir ortama transfer edilmelidir.
46
Naloksan 1-PPV ile bradikardi ve cilt rengi düzeldikten sonra devam eden respiratuar depresyon 2-Annenin doğumdan 4 saat içinde narkotik alımı Doz: 0.1 mg/kg (0.4 mg/ml) IV
47
Glukoz Düşük kan şekeri düzeyleri olan yenidoğanlar için beyin hasarı ve hipoksik iskemik hasarın kötü sonuçları açısından artmış riske sahiptirler. Fakat kötü sonuçlar ile ilişkilendirilecek spesifik bir şeker düzeyi yoktur
48
Glukoz Doğumdan sonraki ilk saatte hipoglisemi; Pretermde 30 – 35 mg/dl Term bebekte 35 – 40 mg/dl Başlangıçta glukoz: 40 mg/dl üzerinde tutulmalı Hipoglisemi için risk faktörleri; Preterm,düşük doğum ağırlığı(2,5kg),küçük veya büyük gestasyonel yaş,DM anne bebeği,hipotermi,sepsis,intrapartum stres
49
Glukoz Ilımlı hipoglisemili YD iyi görünüyorsa feeding ile tedavi edilebilir Ciddi hipoglisemi (25-30mg/dl) bolus D10W,2 ml/kg IV 100 ml/kg/24h devamlı infüzyon 30 – 60 dk aralıklarla stabil olana dek kontrol ederek infüze edilmelidir
50
İndüklenmiş Terapötik Hipotermi Orta dereceden ciddi dereceye kadar hipoksik iskemik ensefalopatisi olan ≥36 gebelik haftasındaki yenidoğanların indüklenmiş hipotermisinin (33.5- 34.5°C) araştırıldığı çok merkezli RCTs; Mortalite azalıyor 18 aylık nörogelişimsel yetersizlikleri daha az
51
İndüklenmiş Terapötik Hipotermi ≥36 gebelik haftasında doğan orta dereceden ciddi dereceye hipoksik iskemik ensefalopati geçiren infantlara terapötik hipotermi yapılması önerilmekte Multidispliner protokoller Tedavi doğumu takiben 6 saat içinde başlanmalı, 72 saat devam edilmeli ve en az 4 saatte yavaşça ısıtılmalıdır.
52
AHA 2015 Sınırlı kaynak (kalifiye personel eksikliği, yetersiz ekipman vb.) içeren yerlerde de 36 haftadan daha büyük yenidoğanlarda terapötik hipotermi uygulanması önerilmektedir. Uygulama yöntemi ile bir şey değişmese de kaynak sınırlı kliniklerde de terapötik hipotermi uygulanması 2015 AHA da yer almaktadır.
53
Resüsitasyonun Sonlandırılması Ciddi problemli yenidoğanlara resüsitasyona başlama ve yaşam desteğine devam etme kararında ailelerin isteği büyük ölçüde rol oynamaktadır.
54
Resüsitasyonun Sonlandırılması Anensefali ve bazı majör kromozomal anomaliler, (trizomi 13) 22 hf↓,400 g↓ yaşamla bağdaşmaz 22 hf sağkalım %5 23 hf sağkalım %25-30 24 hf sağkalım %50-60 10 dk resüsitasyona rağmen yanıt alınmamışsa ve 15 dk üzerinde asistoli varlığında sonlandırılabilir