5 - Ortopedi ve Travmatoloji Crush Sendromu Öğr.Gör.Dr. İbrahim KARAMAN Erciyes Üni. Tıp Fak. Ortopedi ve Travm. AD. 1 CRUSH SENDROM Crush; ezilme, sıkışma veya travmaya uğramak demektir. Crush sendrom, sözkonusu travmanın yol açtığı rabdomyolize bağlı olarak cerrahi ve medikal zeminde gelişen (hipovolemik şok, akut böbrek yetmezliği, hiperpotasemi, solunum yetmezliği) pek çok belirti ve bulguları içerir. Tüm yaralanmaların % 2-5 crush sendromdur. En sık nedeni depremlerdir. Maden göçükleri, trafik kazaları, endüstri kazaları sonrasıda ortaya çıkabilir. Crush sendromunun en önemli kompanenti böbrek yetmezliğidir (1/3). Bu durumda morbidite ve mortalite % 40 civarındadır. Depremler sonrası ölümlerin en sık nedeni travmanın direk etkisi iken ikinci sıklıkta ölüm nedeni crush sendromun yol açtığı komplikasyonlardır. Crush sendromu ve tedavisini bilmek morbidite ve mortaliteyi azaltacaktır. Sağlıklı insanda kaslar tüm vücuttaki en büyük organdır ve ağırlığın %40'ını oluştururlar. Ortalama vücut yapısına sahip bir erişkinde 30 kg kas bulunur. Total vücut sıvısının önemli bir kısmı ve vücuttaki tüm potasyumun %75'i ayrıca Na-K ATPase pompalarının büyük çoğunluğu kasların içindedir, büyük çoğunluğuda extremitelerde bulunduğu için çizgili kaslar korunmasız ve travmaya çok açıktır. İskelet kası gerilmeye veya basınca karşı, deriye kıyasla 100 ile 1000 misli daha duvarlıdır. Herhangi bir nedene bağlı olarak kaslar belirli süreler ile baskı altında kaldığında önce ödem ve dejeneratif değişiklikler, bir süre sonrada rabdomyoliz ortaya çıkar. Travmatik rabdomyolizin hemen hepsinde kasların üzerine künt ve uzun süreli bir basınç söz konusudur. Önceden bu sürenin en azından 4 saat olması gerektiği ileri sürülmüş ancak Japonya'da Kobe Depremi'nde bir saat, Marmara Depremi'nden yarım saat süren ezilme periyotlarında bile kas hasarının ortaya çıkabileceği saptanmıştır. Öğr.Gör.Dr. İbrahim KARAMAN Erciyes Üni. Tıp Fak. Ortopedi ve Travm. AD. 2 Yapılan çalışmalara göre, ezilme sonucunda kasın baskıya uğraması ile hücre zarında bulunan Na- K kanalları uyarılır, böylece elektrokimyasal gradyente göre normalde hücre dışında bulunan sodyum, klor ve kalsiyum hücre içine; hücre içinde daha fazla bulunan potasyum, pürinler, fosfat, laktik asit ve diğer organik asitler, tromboplastin, kreatin ve fosfakinaz ise hücre dışı alana geçer. Su hücre içi alana girmeye başlar (hücre içinde sodyum, kalsiyum ve klorür arttığı için) ve bununla birlikte kas içindeki basınç ortalama arter basıncını aşar (kompartman sendromu). Bununla birlikte kas dokularının beslenmesi bozulur. Bu olaylar zincirinde hücre harabiyeti ile myogloblin ve diğer toksik maddelerin (potasyum, pürinler, fosfat, laktik asit ve diğer organik asitler, myoglobin, tromboplastin, kreatin ve fosfakinaz ) hücre dışı ortama çıkması kasta bulunan besleyici damar duvarlarında hasara yol açar, bunun sonucunda kas erimesi daha da artar. Enkaz altında oldukça iyi olan hastalarda, kurtarılmanın (yıkıntı altından çıkarmanın) hemen ardından hızla kompartman sendromu, hipovolemik şok, hemokonsantrasyon ve hatta ölüm ortaya çıkabilir (kurtuluş ölümü). Enkaz altındaki iyiliğin temel nedeni, molozun kasları tampon edici etkisi ve toksik maddelerin dolaşıma geçmesinin önlenmesidir. Basıncın ortadan kalkması ile hem plazma sıvısı hızla hasara uğrayan kasların içine süzülerek hipovolemiye yol açar; hem de reperfüzyon hasarı gelişir; ardından da hastanın genel durumu hızla bozulur. Bu sebeple felaketzedelerin tedavisine enkazın altında bulundukları dönemde başlanması önem kazanır. Şayet felaket yaz aylarında olmuş ise erken sıvı tedavisi çok daha fazla önem kazanır. Öğr.Gör.Dr. İbrahim KARAMAN Erciyes Üni. Tıp Fak. Ortopedi ve Travm. AD. 3 KLİNİK BULGULAR: 1.Travmaya uğrayan kaslardaki lokal bulgular: Travmaya bağlı rabdomyolizde travmaya uğrayan bölgedeki cilt ve cilt altı, kural olmamakla birlikte, genellikle sağlamdır. Hastalarda travmanın yol açtığı lokal klinik belirtiler (kas ağrısı, kaslarda kuvvetsizlik ve sertlik) ön plandadır. Kompartman sendromlu hastalarda ağrı, klinik bulgulara göre beklenenden çok daha fazla olabilir. Kaslarda sıvı birikmesine bağlı aşırı ödem başlangıçta bulunmasa bile, sonraki dönemde mutlaka gelişir; bu ödem kompartman sendromuna yol açar. Travmatik rabdomyolizi bulunan hastalarda, yukarıda sayılanlara ek olarak kanama, kemik kırıkları gibi travmanın yol açtığı diğer bulgular görülebilir. 2.Sistemik bulgular: Rabdomyoliz seyrinde ezilme sendromu ortaya çıktığı zaman diğer organ ve sistemlerde görülen bulgular (hipotansiyon, kalp ve solunum yetersizliğine ait semptom ve bulgular, asidoz, hiperpotasemi) travmalara göre ön plana geçebilir. Klasik olarak, değişik etyolojilere bağlı rabdomyolizli olguların %4 ile %50'sinde akut böbrek yetmezliği gelişebileceği bildirilmiştir. KOMPLİKASYONLAR: 1) Enfeksiyonlar: Sepsis, yara enfeksiyonu, pnömoni, idrar yolu enfeksiyonu 2) Solunum sistemi: ARDS/solunum yetersizliği, plevral effüzyon, pulmoner ödem, pulmoner emboli 3) Kardiyovasküler: Hipertansiyon, konjestif kalp yetmezliği, koroner arter hastalığı, perikardial komplikasyonlar 4) Hematolojik: DİC, trombositopeni 5) Nöropsikiyatrik: Periferik nöropati, depresyon, parapleji/paraparezi 6) Sindirim sistemi: Sindirim sistemi kanamaları, gastroenterit, gastroparezi Öğr.Gör.Dr. İbrahim KARAMAN Erciyes Üni. Tıp Fak. Ortopedi ve Travm. AD. 4 ÖLÜM NEDENLERİ: Crush sendromlu hastaların başlıca ölüm nedenleri enfeksiyonlar, kardiyak nedenler, solunum yetersizliğidir. Kobe depreminin ardından en yüksek ölüm oranının ezilme sendromlu hasta grubunda çıktığı tesbit edilmiştir (Tanaka 1999). Bu tablonun sistemik özelliğinden dolayı çok değişik komplikasyonlar görülmekte, sonuçta enerjik ve uygun bir şekilde tedavi edilmezse hastalar kaybedilmektedir. Marmara Depremi sırasında crush sendromlu hastalarda; enfeksiyonların ardından en önemli ölüm sebebinin kardiyak komplikasyonlar olduğu not edilmiş ve tüm ölümlerin %9'unda, kardiyak ölümlerin ise %53'ünde özel bir neden belirtilmeksizin "kardiyopulmoner arest" olduğu rapor edilmiştir(Erek,2002). CRUSH SENDROM TEDAVİSİ: Deprem felaketinin üzerinden beş gün geçmesine rağmen yıkıntıların altından çok sayıda canlı insan çıkarılabileceğini unutmayınız. Crush sendromunun sistemik ve renal komplikasyonlarını önlemek için çok erken ve enerjik davranmak gerekir. Bunun içinde: 1. Yıkıntı altında kalmış bir insana ait herhangi bir ekstremite gördüğünüz anda saatte 1.5 litre gidecek hızda izotonik NaCl solüsyonu takılmalı 2. Hastanın vücudunun tamamen serbestleştirilmesi için geçen süre zarfında solüsyon uygulamaya devam edilmeli 3. Hastayı yıkıntıdan çıkarınca öncelikle idrar çıkarıp çıkarmadığı kontrol edilmeli. Bu amaçla Foley kateter takılmalı 4. İdrar çıkaramayan hastalarda öncelikle hipovolemi bulguları (kan basıncı düşüklüğü, filiform nabız, soğuk terleme vb.) aranmalı. Söz konusu bulgular varsa en uygun solüsyonlar (kanamalı hastalarda kan, plazma, izotonik NaCI) kullanarak hipovolemi tedavi edilmeli. Buna rağmen idrar çıkaramamakta ise, hastaya tüm çıkardığı sıvılardan yaklaşık 1000-1500 ml fazla olacak tarzda sıvı verilmeli. Serum Öğr.Gör.Dr. İbrahim KARAMAN Erciyes Üni. Tıp Fak. Ortopedi ve Travm. AD. 5 elektrolitlerine bakma imkanı olmayan durumlarda hiç bir şekilde potasyum içeren solüsyonları uygulanmamalı. 5. Yıkıntıdan çıkarıldıktan sonra, az miktarda bile idrar çıkımı saptanan hastalara bir sağlık kuruluşuna gidene kadar mannitol-alkali diüretik tedavisine başlanmalı. Söz konusu uygulama ile hiperpotasemi ve asidozu kontrol edilecek, akut böbrek yetmezliği ihtimali en aza indirgenecektir. Crush sendromu akut tubuler nekroza yol açarak ölüm sebebi olabilir. Bu tabloda hasta önce bir oligürik dönemden geçer; çoğu kez 1-3 haftalık süre sonunda tubuluslarda rejenerasyon başlar, idrar miktarı giderek artar, hasta poliüriye girer ve iyileşir. Crush sendromunun tedavisinde amaç hastayı bu süre içinde hayatta tutmaktır. Tedavi oligürik dönem tedavisi ve poliürik dönem tedavisi olarak ikiye ayrılır. Oligürik dönemin tedavisi: Bu dönemde tedavi iki başlık altında yürütülür; Konservatif tedavi, Diyaliz tedavisi A. Konservatif tedavi I. Böbrek fonksiyonlarını bozan faktörler tedavi edilmeli. Prerenal faktörler ortadan kaldırılmalı, enfeksiyonlar tedavi edilmeli, toksik maddeler ve ilaçlar kesilmeli. II. İdrar miktarı artırılmaya çalışılmalı. Bu amaçla aşağıdaki ilaçlar uygulayabilir. 3 ile 5 dakika içerisinde kg başına 0.2 gr [örneğin; 70 kg’lık bir kimseye % 20’lik solüsyondan 70 mİ (14 gr)] mannitol verdikten, sonra 2-3 saat süreyle hastayı izleyiniz. Saatlik idrar miktarının 30 ile 50 mİ olması durumunda uygulamaya yanıt aldığınızı düşününüz. Bu durumda hem intravenöz sıvı tedavisine devam ediniz, hem de bölünmüş dozlarda günde 100 gr kadar mannitol veriniz III. Sıvı-elektrolit dengesi sağlanmalı Hiperpotaseminin acil tedavisi: Serum potasyum düzeyi 7 mEq/L’den fazla ise EKG değişiklikleri varsa acil tedavi gereklidir. Tedavide Kalsiyum Glukonat serum potasyumu 8 mEq.L’den yüksek olan hastalara uygulanır. % 10’luk solüsyondan (Calcium amp. 10%) 10-30 mİ.’yi, 2 ile 5 Öğr.Gör.Dr. İbrahim KARAMAN Erciyes Üni. Tıp Fak. Ortopedi ve Travm. AD. 6 dakika içinde İ.V, yoldan verilir. Bu sırada hasta EKG ile takip edilir ve hiperpotasemi bulgusu geçince infüzyon kesilir. Bu uygulamanın etkisi hemen başlar ve 1 saat içinde kaybolur. Hipokalseminin tedavisi: Kalsiyum Glukonat % 10’luk solüsyondan 10-20 ml ve dakikada 2 ml’yi aşmayan bir hızda yavaş olarak İV yoldan verilebilir. Kalsiyum klorür de bu amaçla % 10’luk solüsyondan 10 mi dozunda kullanılabilir. IV. Asit-baz dengesi sağlanır. Serum bikarbonat düzeyi 10 mmol/L’nm altına inmedikçe parenteral bikarbonat verilmemelidir. Alkali verilerek asideminin hızla düzeltilmesi, iyonize kalsiyum düzeyinin azalmasına ve bunun sonucunda tetaniye yol açabilir. B. Diyaliz Tedavisi I. Diyaliz endikasyonları: 1. Azotlu madde retansiyonu 2. Elektrolit dengesizliği 3. Asidoz 4. Sıvı yüklenmesi 5. Üremiye bağlı klinik yakınmalar Göçük altında geçen süre prognoz açısından risk değildir; geç dönemde kurtarılabilen hastaların yaşama şansları erken dönemde kurtarılanlara benzer orandadır. Kurtarma faaliyeti felaketten sonra en az 5 gün süre ile devam etmelidir. Bir büyük felakette çok sayıda hastayla karşılaşılırsa öncelikle yakın yerlerden gelenlere öncelik tanınmalıdır ( kurtarılma olasılığı yüksek). Acil poliklinikte öncelikle vital bulgular değerlendirildikten sonra ilk yapılacak işlem EKG olmalıdır. Burada hiperpotasemi bulguları saptanırsa kan sonuçları beklenmeden ampirik hiperpotasemi tedavisine başlanmalıdır. Özelikle bu tedaviye sahada başlamak daha fazla can kurtarıcı olacaktır.