COVID-19’un bitmeyeceği neden kesin?
Boğmaca hastaneyi orman yangını gibi yakıp geçti.
Hızla gelişen şiddetli öksürük şeklinde bir dahiliyeci ile başladı ve oradan diğer sağlık çalışanlarına yayıldı. Hastalık, sağlıklı yetişkinler için ölümcül olmasa da, yaşlılar, zayıf bünyeli kişiler ve çok küçük çocuklar için ölümcül olabiliyordu, bu nedenle sağlık sistemi hızla harekete geçti. Kaybedecek hiç zaman yoktu – haftalar içinde 1.000’den fazla personel ücretsiz izne gönderildi ya da karantinaya alındı. 142 kişiye uygulanan hastalık testi pozitif çıktı, binlerce kişiye antibiyotik verildi ve YBÜ (Yoğun Bakım Ünitesi) yatakları kapandı. Modern tıbbın sağlayabileceği en iyi araçlarla donatılmış, yüksek eğitimli halk sağlığı uzmanları tarafından hızlı ve etkili bir reaksiyon gösterildi.
Ters olan sadece bir şey vardı.
Gina Kolata’nın, 2006’da Dartmouth-Hitchcock Tıp Merkezi’nde yaşananlarla ilgili New York Times’daki hikayesi şaşırtıcı bir yazıdır. Bu olayı ondan daha iyi kimse anlatamaz – bence hemen bulup okumalısınız. Ya da olmazsa, ben en önemli kısımlarından bazılarını buraya sizin için alıntılayacağım (vurgulamalar bana aittir):
Laboratuvarda yapılan belirleyici testlerin hiçbirisinde, Bordetella pertussis bakterisinin ürediği tespit edilen tek bir boğmaca vakası bile doğrulanamadı. Bunun yerine, öyle görünüyordu ki, sağlık çalışanları muhtemelen soğuk algınlığı gibi sıradan solunum yolu hastalıklarından şikâyetçiydi.
… uzmanlar sorunun şu olduğunu söylüyordu: onları yanlış bir noktaya yönlendiren, hızlı ve oldukça hassas moleküler bir teste gereğinden fazla güveniyorlardı… Dartmouth’da alınan karar, polimeraz zincirleme reaksiyonuna (Polymerase Chain Reaction-PCR) karşı bir test kullanmak oldu… kişi duyarlılıklarına bağlı olası yanlış pozitif sonuçlar alınabiliyor ve Dartmouth’da olduğu gibi, yüzlerce veya binlerce insan test edildiğinde, elde edilen yanlış pozitif sonuçlar bir salgın varmış gibi görünmesine neden olabiliyor.
Dr. Trish M. Perl, bu tür moleküler testlere karşı aşırı güvene neden olan sahte salgınlara ilişkin ulusal herhangi bir veri bulunmadığını söyledi… ama dedi, sahte salgınlar her zaman olur. Dartmouth olayı bunların en geniş çaplı olanı olabilir, ancak kesinlikle bir istisna değildi. Geçen sonbaharda Boston’daki Çocuk Hastanesi’nde 36 yetişkin ve 2 çocuğun etkilendiği benzer bir boğmaca korkusu yaşandı. Ancak yapılan tanımlayıcı testlerde boğmaca bulgusuna rastlanmadı.
“Boğmaca olduğunu düşündüğümüz vakalarla karşılaştığımız ve hastanemizde hassas bünyeli hastalarımız olduğu için eşiğimizi düşürdük” dedi.
“O noktada durdurmuş olsaydık, sanırım hepimiz bir boğmaca salgını yaşadığımız ve kontrol altına aldığımız konusunda hemfikir olurduk,” dedi Dr. Kirkland.
“Bu bir sorun; bunun bir sorun olduğunu biliyoruz,”dedi Dr. Perl. “Tahminimce Dartmouth’da olanlar daha yaygın hale gelecek.”
Tıpta döngüsel mantık
Bu hikâye, şu an yaşadığımız olaylar açısından hayati öneme sahiptir çünkü RT-PCR testleri standart COVID testi olarak kullanılmaktadır, ancak sahte salgın sorunu neredeyse hiç tartışılmamaktadır. Virüsünüz olup olmadığını görmek için yapılan hızlı test uygulaması, çok yeni bir kabiliyet, ve bu da dünyanın test kapasitesini artırmaya yönelmesinin nedenlerinden biri olarak karşımıza çıkıyor.
Dr. Petti, “Alınması gereken en büyük mesaj, tüm laboratuvarların yanlış pozitiflere karşı savunmasız olduğudur” dedi. “Tek bir testin sonucu bile kesin değildir ve bu durum, PCR’ye dayalı bir test sonucu açısından daha da önemlidir”
Bu kanı pek de tartışmaya açık bir ifade değildir; ve birçok bilimsel ölçüm yöntemi için de doğrudur. Ancak bir anodin olmasına ve bariz bir iddia olmasına rağmen, COVID olayında bu, sadece tartışmalı bir fikir haline gelmekle kalmadı – hükümetler ve tıp kurumları tarafından tamamen reddedildi. Daha da kötüsü, COVID’in gerçek ağırlığı hakkında sorular soran herkes, çoğunlukla, “Galiba COVID’in sebep olduğu yüz binlerce ölüm umrunuzda değil” cevabını aldı. Ama eğer testler yanlışsa, o zaman ölüm sayıları da yanlış oluyor, ve bu nedenle de bu tarz bir cevap asıl konuyu gözden kaçırıyor.
Sorun basit ama bir kısır döngü mantığı var. 2006 vakasında aklıselim hakim gelmişti çünkü güvenilir olduğu düşünülen çok daha yavaş bir test vardı. Kesin referans diyebileceğimiz şey orada tanımlanmıştı: Gerçekliğin nihai hakemi. Yeterince zaman geçtikten sonra, PCR testleri, kesin referans testi ile çapraz kontrole tabi tutulabildi, ve bu durum PCR’deki hata oranının %100 olduğunu çarpıcı bir şekilde ortaya koydu.
Ancak şu an COVID-19 ile ilgili başka bir test yok. COVID kesin etkileri bilinmeyen “yeni” bir virüs olduğu için semptomların açık bir şekilde kesin referans olarak kabul edilmesinin çok fazla riskli olacağına karar verildi.
Hal böyleyken yeni ve çok kötü bir şey oldu. PCR testinin kendisi, kesin referans haline geldi. Geçmişte %100 hata oranına sahip olmasına rağmen, artık tanım gereği sıfır hata oranına sahip oldu.
Test pozitif mi? Virüsü kapmışsın, o kadar. İyi mi hissediyorsun? O zaman boşver, bu asemptomatik bir enfeksiyon. Antikor yok mu? Önemli değil, kesin kısa zamanda olacak. Hiç antikor olmadı ama testin yine de negatif çıkmaya mı başladı? Ne kadar gizemli, belki de sende daha önce bilim dünyası tarafından keşfedilmemiş yeni bir bağışıklık formu var. Pozitif mi, sonra negatif mi, sonra pozitif mi? Dehşet verici: Vücut diğer virüslerde yaptığı gibi bağışıklık geliştirmemelidir. Ya buna ne dersin: Negatif, pozitif, negatif, pozitif, negatif? Tamam o zaman, işi garantiye almak için biz bunu pozitif olarak ele alacağız. Belirtiler aylar önce durdu ama testler pozitif çıkmaya devam mı ediyor? Bu bir test sonucu olamaz, yapmanız gereken yalnızca süresiz olarak izole olmak. Ve bu şekilde devam ediyor.
COVID PCR zaman serileri için öne sürülen açıklamaların çoğu, isabetli yeni tıbbi teorilerin, bazıları saçma da olabiliyor, geliştirilmesini gerektiriyor. Yaygaralara sebep olan bir testin hatasız olarak yorumlanmasını emrivaki kılan bir ortamda insanların beklentisi tam olarak budur. Tıpkı Dartmouth-Hitchcock ve diğer yerlerde olduğu gibi, COVID testinin güvenilmez olabileceğine dair giderek artan miktarda kanıt var. Ancak, başka hiçbir kesin referansın mevcut olmadığı bir testi tekelinde bulunduran aktörler, halk sağlığı kurumlarını “bu yanlış bir pozitiftir” diyebilme yeteneğinden yoksun bıraktı ve bu kurumlar giderek daha düzensiz hale geldi. 2006’daki olayda, insanları var olmayan bir salgını kontrol ettiklerine inanmaktan kurtaran tek şey, kesin referans niteliğindeki doğru bir testti. O olmasaydı tıp uzmanları, her yerde izlerini gördükleri (gerçek olmasa bile) görünmez ve yenilmez bir düşmanla savaştıklarına inanan şizofrenlere benzeyeceklerdi. Ve ne kadar uzun sürerse ve eylemleri ne kadar rahatsız edici hale gelirse, gerçeği kabul etmek de bir o kadar zorlaşacaktı – hastaneyi kapatacak ve hastaları bir hiç uğruna tehlikeye atacaklardı.
Bu nedenle 2007’de personel, PCR’nin tehlikeleri konusunda bizi uyarmak için yaşadıklarını anlattı. Ama işe yaramadı; uyarıları duyulmadı.
Açık olmak gerekirse, ben bugün COVID-19’un Dartmouth-Hitchcock’daki vahim duruma benzer sahte bir salgın olduğunu iddia etmiyorum. Bunun doğru olması için hiçbir yerde gerçek COVID vakası olmaması ve bazı ülkelerde görülen aşırı ölüm oranlarındaki ani artışları, olağandışı nefes alma zorluklarını vb. açıklayabilmemiz gerekir. Bu başka bir günün konusu olabilir. Gelin şimdi, örneğin 200.000 adet vaka sayısı bildirirken bile, pek çok ülkenin gerçekte aşırı ölüm sayıları görmediğine bir bakalım. Örneğin, Almanya:
Ve Avusturya, Danimarka, Estonya, Finlandiya, Yunanistan, Macaristan, Lüksemburg, Malta ve Norveç de bunlardan sadece birkaçıdır. Neden bazı ülkelerin aşırı sayıda ölümlü vakalara şahit olmadığı ve neden bazılarının ani artışlar gördüğü sorusu elbette hararetle tartışılan bir gizemdir, ancak her makalenin sınırlı bir alanı vardır, bu nedenle bugün ben yanlış pozitiflerden bahsedeceğim.
Yanlış Pozitif (YP) oranları ve determinasyonları
COVID testindeki yanlış pozitif oranı önemlidir. Yapılan testlerin inanılmaz miktarda fazla olması nedeniyle önemlidir. Bu makalenin yazıldığı şu günlerde, ABD’de günde yaklaşık yarım milyon test yapılıyor ve halk sağlığı uzmanları insanlara “virüsü yenmek” için günde 4,3 milyon test yapılması gerektiğini söylüyorlar. Bu miktar gerçekten çok fazla. Bu ölçekteki düşük YP oranları bile, hiç bitmeyecek büyük bir sahte salgına neden olabilir.
Bu konuyu araştırmaya başladığımda, COVID testlerinin YP oranlarıyla ilgili birçok çalışma bulacağımı düşünmüştüm. Ama çok azmış.
Bulduğum bir kaynak Norveç sağlık otoritesinin şu raporudur. Bu raporda gerçek bir pozitif sonuç elde edebilmek için 12.000 kişiyi test etmeleri gerektiği belirtiliyor ki bunlardan 15’i yanlış pozitif, biri de aradıkları vaka oluyor.
Ama eğer test kesin referans ise, bunu nasıl biliyorlar? Aslında bilmiyorlar. Burada uyguladıkları döngüsel mantıktır:
“Bu tür durumlarda, sağlık profesyonelleri, testi doğrulayacak yeni bir test bulana kadar pozitif sonuçlara güvenmemelidirler.”
Başka bir deyişle, hakiki bir pozitifi, sonucu pozitif çıkan iki adet test olarak tanımlarlar. Bu mantıksal olarak geçerli bir tanım değildir.
Dartmouth-Hitchcock senaryosunu düşünün: Test işe yaramıyor. Hata oranı %100. O olayda “yaklaşık 1000” kişi test edildi (yuvarlak bin kişi diyelim) ve 142 test sonucu pozitif çıktı, ancak hakiki pozitif oranı sıfırdı. Eğer testi yanlı bir madeni para olarak modellersek, o zaman Norveç’in tanımı kullanılarak, toplam enfekte sayısı (142/1000) ² = ~% 2 olarak hesaplanırdı. Salgın asla sona ermeyecekti.
%2’lik değeri unutmayın. Daha sonra ona tekrar geri döneceğiz.
Ham YP oranları yanıltıcı olabilir. Yüzdelere çevrildiğinde Norveç, testlerinin %0,125’lik bir YP oranına sahip olduğunu iddia ediyor ki mantıksal sorunları bir an için bir kenara koyduğumuzda aslında kulağa çok düşük geliyor. Ancak tespit etmeye çalıştıkları sinyal o kadar küçük ki, hata oranı %94’e çıkıyor – “boğmaca” testinin %100’lük hata oranına çok yakın.
British Medical Journal’da bir makale tamamen mantıksız olan bu metodoloji ile ilgili lafı dolandırma niyetinde:
COVID-19 testine ilişkin böylesine net bir “altın standart” bulunmaması, test doğruluğunun değerlendirilmesini zorlaştırıyor.
Kaçınılmaz şekilde bu, değerlendirilmekte olan test referans standardının bir parçasını oluştururken, bazı şirketleşme önyargılarını ortaya çıkarır, ve bu da, bu testlerin ölçülen hassasiyetlerinin şişirilmesine yol açar.
Makale ayrıca tıbbi kuruluşun PCR testi hakkındaki görüşlerine de işaret ediyor: Asıl sorun yanlış pozitif sonuçlar değil, negatif sonuçlardır. Bunun nedeni ise tıp araştırmacılarının yanlış negatifi önce negatif ve ardından pozitif sonuç olarak tanımlamasıdır. Ya negatif doğruysa ve pozitif yanlışsa? Mantığın hatalı şekilde kullanılması yanlış pozitifleri yanlış negatiflere dönüştürebilir ve yanlış negatifler, yanlış pozitiften çok daha kötü kabul edildiğinden, bu hata daha sonraları testlerde daha önce pozitif sonuç belirlemek için kullanılanlardan daha düşük eşikler kullanmak için bir gerekçe olarak kullanılır – böylece bir çevrim içinde daha fazla yanlış negatif sonuç olarak yorumlanan daha fazla yanlış pozitif sonuca ulaşılır.
Aslında, BMJ makalesinde yazar, anlaşılan o ki var olduğuna inanmadığından yanlış pozitif sonuçları tartışmıyor bile. Rapor edilen oranlar %2 ile %29 arasında olduğundan, yalnızca yanlış negatiflerle ilgileniyor. (İddia edilen yanlış negatif oranlarında bu kadar büyük bir varyans olması, bunun çalışılan aynı test olup olmadığını sorgulamamıza yol açmalıdır).
Yine de sonuçta, bir testi kendisine göre kalibre etmenin “zorlayıcı” (okunuşu: anlamsız) olduğunu haklı bulmakla birlikte, bunun alternatifi hiç test yaptırmamak olacaktır ki bu akla hayale sığmayacaktır. Artık kitlesel ölçekli RT-PCR vardır ve mantıklı olsun ya da olmasın kullanılmalıdır.
YP oranını belirlemenin bir yolu, enfekte olamayacağını bildiğiniz numuneleri test etmek için göndermektir. Tanzanya cumhurbaşkanı keçilerden ve meyvelerden alınan numuneleri laboratuvara göndererek, hafızalardan silinmeyecek bir uygulama yaptı ve sonuçlar pozitif olarak geri geldi. Daha sonra kamu sağlığı idaresi başkanını kovdu. Her ne kadar onun yaptığı gülünç bulunsa da, bilim adamları daha önce bu tür testler yapmışlardı. COVID’den önceki en son ciddi yeni koronavirüs vakası yaklaşık 5-7 yıl önce yayılan MERS-CoV idi. Araştırmacılar, laboratuvarlara, MERS-CoV yerine sadece normal koronavirüs içeren çok çeşitli karartılmış örnekler gönderdi. Laboratuvarların %8,1’i yanlış pozitif sonuçlar üretti, çünkü MERS-CoV virüsünü diğer zararsız virüslerden (soğuk algınlığına neden olan tür) ayırt edemediler. Not: Bu sonuç, %8,1 YP oranı ile aynı değildir. Eğer laboratuvarlara yapılan test büyük çapta uygulansaydı, gerçek YP oranı, nispi test tahsislerine bağlı olacaktı. Test edilen tüm laboratuvarlar eşit kapasiteye sahip olsaydı ve numuneler laboratuvarlar arasında eşit olarak dağıtılabilseydi, çıkan sonuç YP oranı olurdu. Gerçek test dağıtımında, heterojenik laboratuvar doğruluğu gerçekten var olmayan yerel “etkin noktalar” olarak görünecektir.
Laboratuvarların %8’inin yanlış pozitif sonuca ulaşması çok yüksek bir sayıdır. Bu sonucu anlaşılır kılmak istersek, ABD’de COVID için %8’lik bir YP oranı, virüs tamamen ortadan kaybolsa bile günde yaklaşık 600 ölümden ve (günde 4,3 milyon testin “supresyon” hedefi olduğu varsayılırsa) yaklaşık 344.000 yeni hatalı vakadan oluşan, sonsuza dek sürecek, hiç bitmeyen bir salgın yaratacaktır.
COVID için gerçek YP oranı bundan daha düşük olmalıdır, çünkü salgının sona erdiği bazı ülkelerde pozitif testlerin oranı %1 – %2 civarındadır. Bu durum herhangi bir YP oranının ne olabileceğine dair üst sınırı belirlemektedir. Ancak %8’lik bir hata oranı toplu testler için kullanılamaz olurdu: Sadece beş yıl önce bu oranın gerçekleşiyor olması, COVID testi uygulama sisteminin kaç tane YP ürettiği sorusunu gündeme getirmelidir. Hala cevabı kimse bilmiyor ve bazı tıp “uzmanları” testlerin YP oranı sıfırmış gibi davranıyor. Bu bir hayaldir ve herkesi endişelendirmelidir. Kontrolsüz bırakılması, hata giderme işlemlerinin hiç bitmeyeceği anlamına gelir.
Halk sağlığı görevlileri verileri anlamıyor
Hükümetlerdeki COVID verileriyle ilgili yaygın kafa karışıklığına bir örnek dün şu şekilde geldi: İspanya tatillerinden İngiltere’ye dönen herkesin iki hafta ev hapsinde kalması gerektiğine dair ani bir karar. Bunun İspanya’daki ani bir “ikinci dalga” vakasından kaynaklandığı tahmin ediliyor
Evet, tamam, belki de bu 3 Temmuz civarında başlayan ikinci bir dalga.
Ama İspanya kaç test yapıyor? Yaptıkları testlerin sayısını artırmaları mümkün mü? Elbette sorulacak en temel soru bu mu?
Gerçekten de 3 Temmuz civarında testleri artırdılar ve vakalar tam olarak aynı zamanda artmaya başladı. Şimdi, bu sadece bir korelasyon. Pozitif vakalardaki artışın bir test artışından kaynaklandığı otomatik olarak ifade edilemez. Semptomlar gösteren biri gibi testler bazı temel gerçeklerle tetiklendiyse, kitleleri test etmek sadece virüsü takip etmek olacaktır ki bizim görmek istediğimiz şey bunun aksidir.
Ne yazık ki DSÖ, ülkelere “test yapın, test yapın, test yapın” diyor, bu yüzden testler semptomların görülmesiyle yapılmıyor. Bunu biliyoruz çünkü pek çok test negatif olarak geri dönüyor (tabi eğer COVID semptomları gösteren birinin COVID olduğu anlamına geldiğini varsayarsak, elbette ki bu tamamen başka bir tartışma) İşte orantılı grafik:
Bu şekilde bakıldığında ikinci dalga bitmiştir. Geçen haftadan sonra eğimde küçük bir artış var, ancak pozitif sonuçlanan testlerin %1,5’ten %2,5’e doğru bir hareketi, gördüğümüz gibi, RT-PCR gibi bir şeyin mutlaka anlamlı olmasını gerektirmiyor. Kabaca %2’lik bir YP oranı, “iki kez tekrarla” tekniğini kullanan Dartmouth-Hitchcock tipi bir problemle elde edeceğiniz şeydir. Modern testlerin çok daha iyi olduğunu varsaysak bile, rakamlar o kadar düşük ki hala tehlike bölgesinde.
İspanya, havalimanlarına yeni gelenlerin tamamının vücut sıcaklıklarını kontrol ediyor. Muhtemelen burada olan şey, insanların büyük gruplar halinde tatil için gelmeye başlamasıdır. Bu insanların bir kısmı, bir nedenle – ki bu her türlü şey olabilir – sıcaklık kontrolünden geçemeyecek ve bu insanlara bir RT-PCR testi yapılacak. Ve bunların bir kısmı, hasta olmasalar bile pozitif sonuç olarak geri dönecektir, çünkü testlerin yaptığı budur. “İkinci dalga” oluşturmak için ihtiyacınız olan tek şey bu.
Tekrarlamak gerekirse, bu yeni pozitiflerin %100’ünün yanlış olduğunu iddia etmiyorum. Muhtemelen COVID pozitif olan ve gittiği yerde yakalandığını fark etmeyen bazı insanlar vardır. Demek istediğim, aslında bunu bilmiyoruz, çünkü çok zayıf bir sinyali tespit etmeye çalışırken, YP oranı aslında çok yüksek olmasa bile, yanlış pozitif sonuçlar gerçek pozitif sonuçlarınızı hızla bastırabilir. Salgının sonunda YP riski bilhassa yüksektir, çünkü ölüm grafiğinde de görülebileceği gibi COVID aslında İspanya’da uzun zaman önce ortadan kaybolmuştur, bu nedenle sinyal gerçekten çok zayıftır:
9 Haziran’dan itibaren İspanya’da, testlerin %1 – %1,5’i genel olarak pozitif dönmesine rağmen, esasen COVID pozitif ölüm olmadı. Bu durumun testlerin gürültü tabanını temsil ediyor olması oldukça muhtemeldir.
Sonuç
COVID süreci, hükümete ve akademik sağlık uzmanlığına olan inancımı muhtemelen sonsuza kadar parçaladı. Bilgisayarları gerçekten programlayamamasına veya salgınları tahmin edememesine rağmen, hükümet politikasını yürüten modelciler gibi pek çok sorun ortaya çıktı. Ancak en iç karartıcı sorunlardan biri, galiba yanlış pozitif sonuçların önemli olmadığı ve sokağa çıkma kısıtlamalarının maliyetsiz olduğu şeklindeki evrensel varsayımdır.
Mevcut tanımlar göz önüne alındığında, COVID-19 asla sona ermeyecek. Virüs tamamen ortadan kaybolsa bile insanlar sonsuza dek bu yüzden ölecekler. Daha da kötüsü, sistem bir dizi geri besleme döngüsüne kilitlenmiştir – eğer bir şey test sayılarının yükselmesine neden olursa vaka sayıları da artacaktır. Ve bu durum insanlar depresyona girene ve test edilen sayıların tekrar düşmesine neden olacak şeyler yapmayı bırakana kadar da test sayılarında daha fazla artışa neden olacak, vakalarda yükselme devam edecek ve yerel kısıtlamalarla anlamsız kanıtsız ritüelleri tetikleyecektir.
Sağlık, aşırı politik tepkilerden dolayı bir bedel ödemeyen kişiler tarafından yönetilir. Kısıtlamalara bağlı iş kayıpları, hükümet için çalıştıklarından dolayı onları etkilemeyecek. Daha büyük ölçekli bir “onlar için bir kural, bizim için başka bir kural” anlayışı hayal edilemez. Bu nedenle, şöyle şeyleri okumaya şaşırmıyoruz: İngiltere Halk Sağlığı (PHE) birimi herhangi bir zamanda COVID testi pozitif çıkan birini ne zaman ve ne gerekçeyle ölmüş olursa olsun COVID ölümü olarak tanımlıyor. Başka bir ifadeyle Birleşik Krallık’ın görünüşte “dünyanın en kötü etkilenen ülkelerinden biri” olması istatistiksel bir fantezidir. PHE yetkilileri tanımlamayı bu şekilde yaptılar, çünkü sadece kapitalist işçilere yardım etmek için sorunu hafife alan kötü bir liberter (özgürlükçü) olmakla suçlanmak istemiyorlardı. Başka, daha büyük problemlere sebep olacakları fikri akıllarına gelmedi – ya da geldi (daha da kötü), ama umursamadılar.