RİSK FAKTÖRLERİ
Kalın bağırsak poliplerinin gelişimine katkıda bulunan faktörler çoklu ve belirsiz olmakla birlikte, bu süreçte hem genetik yatkınlığın hem de çevresel faktörlerin rol oynadığı kabul edilmektedir. Sigara içmenin kalın bağırsak poliplerinin gelişimi için bir risk faktörü olduğu gösterilmiştir; diğerleri arasında obezite, yüksek kırmızı et alımı ve düşük lif ve kalsiyum alımı sayılabilir. Tersine, non-steroid anti-inflamatuar ilaçların (Nsaıd’ler) ve statinlerin kullanımının koruyucu bir etkisi olduğu gösterilmiştir.
Tanım olarak, her tür polip, hasarlı hücre içi yapılar anlamına gelen bir dereceye kadar displazi sergiler. Displazi derecesi çeşitlidir ve daha şiddetli (yüksek dereceli) hale geldikçe kötü huylu olma riski artar.
Displazi derecesi genellikle villöz histoloji ve polip boyutu ile ilişkilidir.
Orta Derece Risk: 50 yaşından sonra 10 yılda bir kolonoskopi, yada sigmoidoskopi ve her yıl GGK, ya da 5 yılda bir CT kolonografi
Adenoma tespit edilenler:
Düşük risk: (5 yılda bir kolonoskopi tekrarı)
Tübüler tespit edilenler:
2’den az
1 cm den küçük
Yüksek risk (3 yıl sonra tekrar ,sonra 5 yıl)
Villöz tespit edilenler:
3-10 polip,
1cm den büyük
Yüksek Dereceli Displazi
10’dan fazla polip (Poliposis sendromları araştırılmalı, özellikle 40 yaş altı ve aile hikayesi olanlar)
Büyük sesil polibi olup inkomplet olarak uzaklaştırılanlar 2-6 ay arasında kontrol edilmeli
Yakın tarihli bir çalışma, yüksek dereceli neoplaziyi barındıran 5 mm’den daha büyük olmayan bir polip riskinin %1’den az olduğunu ve kanser riskinin ihmal edilebilir olduğunu göstermiştir. Bununla birlikte, 5 mm’den büyük poliplerin %3’lük bir kansere yakalanma şansı olduğu ve polip boyutunun artmasıyla birlikte şansının arttığı gösterilmiştir.
Kalıtsal Duyarlılık
Mendelyan bir kalıtım modeli sergileyen iyi tanımlanmış kalıtsal polipozis (FAP) ve Lynch kalın bağırsak kanseri sendromlarının, güçlü bir genetik bileşeni vardır. Bununla birlikte, yaygın (sporadik) poliplerin ve karsinomların % 95’i bu sendromları olmayan kişilerde ortaya çıkar. Geçmişte bu gözlem, genetik yatkınlığın çoğunda sadece küçük bir rol oynadığı anlamına geliyordu. Epidemiyolojik çalışmalar, birinci derece akrabalarından etkilenen probandlarda kalın bağırsak kanseri için 2-3 kat artmış bir risk ortaya koymuştur. Polipli kişilerin birinci derece akrabalarında polipler için de benzer şekilde artmış bir risk bulunmuştur. Ayrıca, Ulusal Polip Çalışması verileri, adenomatöz hastaların kardeşlerinin ve ebeveynlerinin özellikle polip proband tanıda 60 yaşından küçük olduğunda kalın bağırsak kanseri için yüksek risk altında olduğu bilinmektedir. Ailede kalın bağırsak kanseri öyküsü olan hastalarda poliplerin daha hızlı büyüme oranları olduğu yönünde bir öneri bile vardır. Lynch sendromlu hastaların % 11’inin ilk kolonoskopide en az 1 polibi olduğu; % 5’inde en az 1 hiperplastik polip olduğu ve poliplerin sıklığının ancak yaş ilerledikçe arttığı ortaya çıkmıştır.
Kalın bağırsak kanserlerinin % 10 ile % 30’unun ailesel olduğu tahmin edilmektedir, bu da yaygın kalın bağırsak kanserlerine yol açan duyarlılık genleri olasılığını ima etmektedir. Bununla birlikte, kalın bağırsak kanseri veya poliplerine sahip aile üyeleri olan hastalarda artmış bir risk olduğunu gösteren epidemiyolojik verilere rağmen, nedensel genetik temeli tamamen açıklamak zor olmuştur. Ortak ailevi riske katkıda bulunabilecek çeşitli genler tanımlanmıştır.
Diyet ve Yaşam Tarzı Risk Faktörleri
Genetik yatkınlık kalın bağırsak kanser hücrelerinde açıkça rol oynasa da, diyet ve yaşam tarzı faktörleri de katkıda bulunur. Diyet ve yaşam tarzı alışkanlıklarının değiştirilmesiyle kalın bağırsak kanseri riskinin üçte bir ile yarısına ve distal kalın bağırsak polip riskinin dörtte bir ile üçte birine kadar önlenebileceği tahmin edilmektedir. Her biri artmış polip riski ile ilişkili faktörler arasında aşırı diyet yağı, aşırı alkol alımı, obezite ve sigara içimi sayılabilir. İlginçtir ki, düşük kalsiyum alımı, kalın bağırsak kanseri için artan risk ile bağlantılı olmasına rağmen, polibi arttıran risk olarak görünmemektedir. Obez hastalar arasında, merkezi bir obezite dağılımı ve artan viseral yağ, daha yüksek kalın bağırsak polip riski taşır. Daha yüksek insülin ve C peptidi seviyesine sahip hastaların polip riskinde artış olduğu bulunmuştur.
Yeni Sistematik İnceleme veya Metaanaliz: Tırtıklı kalın bağırsak polipleri için yaşam tarzı risk faktörleri: sistematik bir gözden geçirme ve metaanaliz
Epidemiyolojik çalışmalarda poliplere karşı en tutarlı koruyucu etkiyi gösteren faktörler arasında diyet lifi, bitkisel gıdalar ve karbonhidrat bulunur. Gerçekten de, prospektif PLCO çalışmasında hastalardan alınan diyet anketlerinin analizi, en yüksek lif alımına sahip olanların, en düşük lif alımına sahip olanlara kıyasla % 27 daha düşük polip riskine sahip olduğunu bulmuştur. Diğer koruyucu önlemler arasında artan fiziksel aktivite, artan kalsiyum alımı ve yüksek folat alımı sayılabilir. Kolonoskopiye tabi tutulan asemptomatik, ağırlıklı olarak erkek popülasyonunun analizi, sigara içmenin ve orta ile ağır alkol kullanımının riski artırdığını, tahıl gevreği alımının, D vitamini alımının ve NSAID’lerin kullanımının ileri riskini azalttığını buldu.
Ne yazık ki, “uygun” diyetlerin kalın bağırsak kanseri riskini azaltacağı yönündeki oldukça çekici hipotez, prospektif girişimsel çalışmalarda test edildiğinde kanıtlanamamıştır. 2 ile 4 yıl boyunca sürdürülen diyet değişiklikleri, lif, meyve ve sebzelerdeki artışlarla yağdaki azalmaları test eden çeşitli çalışmalarda tekrarlayan veya olay poliplerini önemli ölçüde azaltmadığı görülmüştür.
Kalsiyum takviyelerinin, polip nüksünü yaklaşık % 19 ile % 34 oranında azalttığı 2 randomize plasebo kontrollü faz III çalışmasında, 1 yıllık takviyeden sonra bile fark edilen etkiler olduğu gösterilmiştir. Kalsiyum takviyelerinin AAP’ler üzerinde daha belirgin bir etkiye sahip olabileceği öne sürülmüştür. Bu koruyucu etki mekanizması muhtemelen çok faktörlüdür, çünkü kalsiyumun proliferasyonunu azalttığı gösterilmiştir. Kalsiyum, safra asitlerinin mutajenik etkilerini nötralize ederek etki edebilir. Veriler, kalsiyum tedavisinin durdurulmasından sonra en az 5 yıl boyunca polip yükünü azaltmada kalsiyumun yararının korunduğunu göstermektedir.
Cilt kanserinin önlenmesini araştıran bir çalışmada, selenyum takviyeleri, ikincil bir son nokta olarak kalın bağırsak kanseri görülme sıklığında % 58’lik bir azalma ile ilişkilendirilmiştir. Bu sonuç, selenyumun tekrarlayan polip oluşumu üzerindeki etkilerini değerlendirmek için ek çalışmalar yapılmasını sağlamıştır. Polip öyküsü olan hastalarda yapılan plasebo kontrollü randomize bir çalışma, ursodeoksikolik asidin 3 yıl boyunca 8 ila 10 mg / kg dozunda kullanılmasının tekrarlayan poliplerde istatistiksel olarak anlamlı bir azalmaya yol açmadığını; bununla birlikte, yüksek dereceli displazi olan poliplerde istatistiksel olarak anlamlı % 39 azalma olduğunu gördü. Hemşirelerin Sağlık Çalışması ve Kanada Ulusal Meme Kanseri Taraması çalışması dahil olmak üzere çoklu kohort çalışmalarından elde edilen ilk kanıtlar, en yüksek folat alımı düzeyine sahip kadınlarda % 40 daha düşük kalın bağırsak polip riski olduğunu düşündürmektedir. Şu anda, folatın polip yükünü azaltmada gerçek bir yararı olup olmadığı belirsizdir.
Diyet ve diyet takviyeleri bağırsak mikrobiyotasını etkileyebilir. Mikrobiyomun analizindeki son gelişmeler, mikrobiyota ve polipler arasında olası bir ilişki olduğunu göstermektedir. Net mekanizmalar aydınlatılmamasına rağmen, değiştirilmiş bir mikrobiyotanın kolonosit iltihabı ve tümör oluşumunda rol oynadığı varsayılmıştır. Bağırsak mikrobiyomunun probiyotikler veya antibiyotiklerle değiştirilmesinin polip gelişimi veya nüks riskini etkileyip etkilemeyeceği bilinmemektedir.