Transkript
1 ÜRĠNER SĠSTEM HASTALIKLARI VE HEMġĠRELĠK BAKIMI HEDEFLER Bu bölüm tamamladığınızda; 1- Böbreklerin başlıca görevlerini söyleyebilecek 2- İdrar oluşumu, depolanması ve boşaltılmasının nasıl gerçekleştiğini tanımlayabilecek 3- Üriner sistem hastalıklarında risk faktörlerini ve sağlık öyküsü alırken nelere dikkat edeceğini bilmeli ve fizik değerlendirmeyi yapabilecek 4- Üriner sistem hastalıklarında kullanılan tanı yöntemlerini ve amaçlarını açıklayabilecek 5- Sistit in etkenleri, nedenleri, klinik belirtileri, tedavi ve hemşirelik yönetimini açıklayabilecek 6- Piyelonefrit in etkenleri, nedenleri, klinik belirtileri, tedavi ve hemşirelik yönetimini açıklayabilecek 7- Glomerulonefrit in immunolojik mekanizmasını tanımlayabilmeli, akut ve kronik glomerulonefrit in nedenleri, klinik belirtileri, tedavi ve hemşirelik yönetimini açıklayabilecek 8- Nefrotik sendromun nedenleri, klinik belirtileri, tedavi ve hemşirelik yönetimini açıklayabilecek 9- Akut böbrek yetmezliği evreleri, nedenleri, klinik belirtileri ve hemşirelik yönetimini tanımlayabilecek 10- Kronik böbrek yetmezliği evreleri, nedenleri, klinik belirtileri ve hemşirelik yönetimini tanımlayabilecek 11- Diyaliz tedavisi yöntemlerini, endikasyonlarını, kontrendikasyonlarını, komplikasyonlarını ve hemşirelik yönetimini tanımlayabileceksinizsiniz. HEMġĠRELĠK BAKIM YÖNETĠMĠ 1 HAFTA 14
2 ĠÇĠNDEKĠLER 1- Üriner sistem fizyolojisi 2- Üriner sistem değerlendirmesi 3- Üriner sistem hastalıklarında tanı yöntemleri 4- Üriner sistem hastalıkları ve hemşirelik yönetimi - Sistit - Piyelonefrit - Glomerulonefrit - Nefrotik sendrom 5- Böbrek yetmezliği - Akut böbrek yetmezliği - Kronik böbrek yetmezliği 6- Diyaliz - Hemodiyaliz - Periton diyalizi 2
3 GĠRĠġ Üriner sistem işlevleri, özellikle böbrekler metabolik artıkların atılması, sıvı-elektrolit ve asit baz dengesinin sağlanması, kan basıncı kontrolü gibi yaşamsal fonksiyonlara sahiptir. Bu nedenle üriner sistem hastalıklarında tüm sistem fonksiyonları etkilenir. Hemşire üriner sitem hastalıklarında korunmada, hastalıkların tedavi-yönetiminde ve komplikasyonların önlenmesinde önemli sorumluklara sahiptir. ÜRĠNER SĠSTEM FĠZYOLOJĠSĠ Üriner sistem normal vücut dengesinin sürdürülmesinde önemli rol oynar. Üriner sitemin temel işlevsel ünitesi olan böbreklerin baģlıca görevleri; 1- İdrar oluşumu 2- Artık ürünlerin dışarıya atılması 3- Elektrolit dengesinin sürdürülmesi 4- Asit-baz dengesinin sürdürülmesi 5- Su dengesinin düzenlenmesi 6- Kan basıncının düzenlenmesi 7- Kırmızı kan hücrelerinin yapımı 8- Aktif D vitaminin sentez edilmesi 9- Hormonların salgılanması 10- Böbrek klirensidir. 1- İdrar oluşumu: Nefronlarda idrar oluşumu glomerüler filitrasyon, tübüler geri emilim ve tübüler sekresyon olmak üzere üç aşamada gerçekleşir. a-glomerüler filtrasyon: Yarı geçirgen zar yapısında, glomerüller filtrasyonu sağlayan yapılardır. Her bir böbrekten dakikada yaklaşık 1200 ml kan geçer ve 24 saatlik sürede bu geçen kanın yaklaşık 180 lt 'si glomerüllerden süzülür, %99'u geri emilime uğrar. Geriye kalan miktar idrar olarak dışarıya atılır. Glomerüllerden belirli bir zaman diliminde süzülen miktar glomerül filitrasyon hızı (GFR) olarak tanımlanır. Normal glomerül filtrasyon hızı (GFR) vücut yüzeyi, yaş, diyet ve fizyolojik koşullara bağlı olarak değişir. GFR bayanlar için 100 ml/dk, erkekler için 120 ml/dk değerindedir. Gebelik GFR' de artmaya neden olur. 3
4 b-tübüler geri emilim ve tübüler sekresyon: Geri emilim ve sekresyon işlevleri tübüller ve toplayıcı kanallarda oluşur. Glomerül fılitrasyonunda açıklanan 24 saatte glomerüllerden geçen 180 lt kanın tübüler kapillerlerden geri emilime uğrayan %99'luk kısmı tübüler geri emilimi oluşturur. Proksimal tübüllerde su ve glukoz, fosfat, potasyum, sodyum gibi elektrolitler ve aminoasidlerin %80'ni geri emilime uğrar. 2- Artık ürünlerin dışarıya atılması: Böbreklerin önemli işlevlerinden birisi de metabolizma sonucu oluşan artık ürünleri vücuttan atmaktır. İdrar yoluyla atılan en önemli artık ürün protein metabolizması sonucu açığa çıkan üredir. Günde yaklaşık gr üre oluşur ve bu yolla atılır. İdrar yoluyla atılan diğer önemli artık ürünler ise kreatinin, fosfat ve sülfattır. Pürin" metabolizması sonucu oluşan ürik asit de idrar yoluyla vücuttan atılır. İlaç metabolizması sonucu ortaya çıkan artık ürünlerin atılmasında da böbrekler birincil organ olarak görev yaparlar. 3- Elektrolit dengesinin sürdürülmesi: Böbrekler normal işlevlerini sürdürdüğünde her gün alman miktara eşit oranda elektroliti vücuttan atarlar. İdrar yoluyla atılan başlıca elektrolitler sodyum ve potasyumdur. İdrar oluşumu sırasında vücuttaki su ve sodyumun %99'dan fazlası glomerüllerden geri emilir. Sodyumun geri emilimini izleyerek ozmotik basıncı dengede tutmak için su dengesi korunur. Günlük alınan potasyumun %90'ı böbrekler tarafından atılarak normal potasyum dengesi sürdürülür. 4- Asit-baz dengesinin sürdürülmesi: Protein metabolizması yada yıkımı sonucu özellikle fosforik asit ve sülfürik asit gibi asitler açığa çıkar. Ayrıca günlük alınan diyetle belirli miktarda asit alımı olmaktadır. Fosforik asit ve sülfürik asit karbondioksit gibi uçucu özellikte değildir ve solunum yoluyla arılamaz. Fosforik asit ve sülfürik asit böbrekler yoluyla atılır. Böbrek işlevleri normal olan bir birey 70 m Eq/gün asit atılımını sağlar. Böbrekler bu işlevi idrar ph'ı 4.5'e ulaşıncaya kadar sürdürürler. 5- Su dengesinin düzenlenmesi: Böbreklerin önemli işlevlerinden biri de su dengesinin sürdürülmesidir. Fazla miktarda sıvı alımı konsantrasyonu düşük nitelikte fazla miktarda idrar atılımına, az sıvı alımı konsantrasyonu fazla olan daha az miktarda idrar atılımına neden olur. Normal bir birey günde 1-2 lt sıvı aldığında bunun ml' ini idrar olarak çıkarır. Geri kalan miktar deri, feçes ve akciğerlerden solunum yoluyla atılır. 4
5 6- Kan basıncının düzenlenmesi: Kan basıncının düzenlenmesi böbreklerin önemli işlevlerindendir. Böbreklerin özelleşmiş damarları olan vasa recta olarak adlandırılan damarlar kan basıncının sürekli olarak izlenmesi ve düzenlenmesinde rol alır. Kan basıncı düştüğünde afferent ve efferent arteriyollerin yakınında bulunan özelleşmiş jukstaglomerüler hücrelerden ve distal tüpten renin salgılanır. Renin anjiyotensinojen aracılığıyla karaciğerde anjiyotensin I'e ve daha sonra akciğerlerde bulunan bir konverting enzim aracılığıyla anjiyotensin II'ye dönüşür. Anjiyotensin II güçlü bir vazokonstrüktördür. Vazokonstrüksüyon kan basıncının artmasına neden olur. Anjiyotensin II hipofizi uyararak sürrenal korteksden aldesteron salgılanmasını sağlar. Aldesteron salgılanması serum ozmolalitesini arttırarak kan basıncının yükselmesine neden olur. Anjiyotensin II daha sonra anjiyotensin III'e dönüşür. Anjiyotensin III daha güçlü bir etkiyle aldesteron salınımını arttırır. Vasa recta kan basıncı artışını algıladığında renin salgılanmasını durdurur. 7- Kırmızı kan hücrelerinin yapımı: Böbrek kan akımında azalma nedeniyle oksijen basıncı düştüğünde böbrekler eritropoetin salgılamaya başlar. Eritropetin kemik iliğinde eritrositlerin yapımını uyararak hemoglobin yapımını arttırır. 8- Aktif D vitaminin sentez edilmesi: Böbrekler 1.25 dehidroksikolekalsiferol aracılığıyla D vitamininin aktif duruma getirilerek kalsiyum dengesinin sürdürülmesinde önemli işleve sahiptir. 9- Hormonların salgılanması: Böbrekler böbrek kan akımının sürdürülmesinde önemli rolü olan prostaglandin E(PGE) ve prostasiklin (PGI) salgılanmasında da işlev görürler. 10- Böbrek klirensi: Böbrek klirensi böbreklerin plazmadaki solütleri temizleyebilme yeteneğidir. Klirens birçok etmene bağlıdır. Bunlar; glomerül filtrasyon hızı, tübülüslerden geri emilim miktarı, tübüllere salınan madde miktarı gibi etmenlerdir. Böbreklerin temizlediği tüm maddelerin miktarı ölçülebilir, ancak kreatinin klirensinin ölçülmesi önemlidir. Kreatinin iskelet kaslarının metabolizması sonucu açığa çıkar ve böbrekler yoluyla atılır. Kas metabolizması sonucu açığa çıkan kreatinin glomerüllerden filtre edilerek çok az değişiklikle tübüllere geçer ve idrarla atılır. Bu nedenle kreatinin klirensi GFH' ını değerlendirmede en iyi ölçümdür. İDRAR DEPOLANMASI: Mesane idrarın toplanması işlevini görür. Mesanenin dolması ve boşalması sempatik ve parasempatik sinir siteminin kontrolü altındadır. Mesane dolduğunda 5
6 mesane duvarındaki düz kaslarda bulunan reseptörler ile uyarılar oluşur ve bu uyarılar beyinde miksiyon merkezine giderek miksiyon gereksinimini iletir ve uygun koşullarda miksiyon gerçekleşir. Mesanede ml idrar biriktiğinde ilk mesane doluluğu duyusu algılanır. Erişkin bir bireyde yaklaşık ml idrar biriktiğinde doluluk duyusu merkezi sinir sitemine ulaşır. Mesanede idrar miktarı 350 ml yada daha fazla olduğunda güçlü bir miksiyon duyusu oluşur. Bu mesanenin "fonksiyonel kapasitesi" olarak tanımlanır. İDRAR BOŞALTIMI (MİKSİYON): Miksiyon işlevi 24 saat süresince yaklaşık sekiz kez olur. Miksiyon işlevi sempatik ve parasempatik sinir sistemi işlevleri ile gerçekleşir. Bu işlev iki aşamada gerçekleşir: 1- İdrar kesesi duvarındaki gerilim eşik düzeyine çıkıncaya kadar, yavaş yavaş dolar ve ikinci aşamayı başlatır. 2- İdrar kesesinin miksiyon refleksi-sinirsel refleks oluşur, bu gerçekleşmez ise en azından bilinçli idrar çıkarma isteğinin doğmasına neden olur. Miksiyon refleksi otonom medulla spinalis refleksi olmasına rağmen, serebral korteks yada beyin sapındaki merkezler tarafından inhibe edilebilir yada kolaylaştırılabilir. Erkeklerde 45 yaşından sonra prostat bezinin hipertrofisi vb. nedenlerle meydana gelen tıkanıklıklar mesane dolma basıncını arttırarak miksiyon işlevinin daha yavaş ve uzun süreli olmasına neden olur. Kaza, yaralanma gibi spinal kordu etkileyen durumlarda beyinle spinal kord arasındaki iletim yolu bozulduğunda mesanenin refleks kontraksiyonları sürdürülebilir ancak istemli kontrol kaybolabilir. Bu durumda mesane duvarındaki kasların kasılması mesanenin tam boşalması için genellikle yetersiz kalır ve miksiyondan sonra mesanede bir miktar idrar kalır (rezidüel idrar). Normalde rezidüel idrar miktarı orta yaşlı erişkinlerde 50 ml ve yaşlılarda ml'den azdır. Kronik idrar retansiyonu yaşlı kadın ve erkeklerde daha yaygındır. 6 ÜRĠNER SĠSTEM DEĞERLENDĠRMESĠ Böbrek ya da idrar yolları problemi olan hastan durumunun değerlendirilmesi, hastanın sağlık öyküsü ve fiziksel değerlendirmeyi kapsar. İdrar yolları ve böbrek hastasından sağlık öyküsü almak bireylerde rahatsızlık ve utanma nedeniyle güç olabilir. Bu nedenle hemşirenin iyi iletişim becerisine sahip olması gerekir.
7 Sağlık öyküsü alırken hemşire risk faktörlerini değerlendirmelidir: Vajinal yolla çok doğum yapmış kadınlarda idrar inkontinansı, yaşlı kadınlarda, diyabetik nefropati, multiple skleroz yada parkinson hastalığı gibi sinir sistemi hastalığı olanlarda mesanenin tam olarak boşalamamasına bağlı idrar göllenmesi üriner sistem enfeksiyonu gelişmesi açısından risk oluşturabileceği için önemlidir. SLE, lupus nefriti, yaşlı erkek hastalarda prostat hipertrofisi idrar yolu enfeksiyonu ve böbrek yetmezliği riski nedeniyle öykü almada gözden kaçırılmaması gereken faktörlerdir. Bu nedenle hemşire sağlık öyküsü alırken aşağıdaki soruların yanıtlarını araştırmalıdır: Hasta hangi sağlık sorunu nedeni ile yardım istiyor mu?, problem nasıl başlamış, yaşam kalitesini nasıl etkiliyor?, ağrısı var mı, varsa idrar yapma ile ilk ağrının yeri, süresi ve özelliği nedir?, üriner sistem enfeksiyonunun öyküsü nasıl bir tedavi uygulandığı ya da hasta ne süre yattığı?, ateşi ya da titremesi var mı?, daha önce tanı ya da tedavi amacıyla kateter uygulanmış mı?, idrar yapmada bozukluk var mı?, dizüri var mı? idrar yapmanın başında mı, sonunda mı?, idrar yaparken ve bitiminde ağrı var mı?, idrar inkontinansı varmı? (stres inkontinansı, sıkışma inkontinansı, fonksiyonel inkontinansı, overflow inkontinansı gibi), idrarda hematüri, renk ve miktarında değişiklik var mı?, noktüri var mı? varsa ne zaman başladı?, böbrek taşı var mı? yeri?, kadın hastalarda, doğum sayısı, forseps kullanılıp kullanılmadığı, vaginal enfeksiyon ve akıntı oluşmuş mu? kontraseptiv kullanmış mı?, genital bölgede lezyon ya da cinsel ilişki ile geçen hastalık öyküsü şimdi ya da geçmişte varmı?, sigara, alkol ya da başka alışkanlıkları var mı?, böbrek problemi ile ilgili herhangi bir ilaç tedavisi alıyor mu?, 7 Bu soruların yanıtı alınırken hastanın psikolojik durumu hakkında gözlem yapılır. Örneğin anksiyete düzeyi, beden bilincinin etkilenip etkilenmediği, sosyal desteği, eğitim düzeyi gibi. FĠZĠKSEL DEĞERLENDĠRME Böbrek hastalıkları bütün bedeni etkilediğinden tepeden tırnağa kadar, özellikle üriner sisteme ağırlık verilerek değerlendirilmesi yapılır. Yaşam bulguları değerlendirilir; bu kapsamda; hasta otururken ve yatar durumda iken her iki koldan kan basıncı ölçülür, kalp hızı
8 ve periferik nabız hızı, solunum hızı ve ritmi, yardımcı solunum kaslarının kullanılıp kullanılmadığı, beden ısısı ve kilosu değerlendirilir. Periferik ve apikal nabızdaki düzensizlikler elektrolit-sıvı dengesizliğinin göstergesi olabilir. Hasta yoğun bakım ünitesinde ise hemodinamik parametrelerin (örneğin; venöz basınç, kardiyak out put gibi) izlenmesi gerekebilir. Kan basıncında, 10 mmhg'dan daha fazla düşme ve beraberinde pozisyon değişikliği ile birlikte nabızda artma olursa, postural (ortosta-tik) hipotansiyonu akla getirir. Böbreklerin boyut ve biçimini değerlendirmek için direkt palpasyon yapılır. Hasta pupine pozisyonuna getirilir. Her iki böbrekte hastanın sağ tarafında durularak palpe edilir. Sağ böbrek palpe edilirken sol el hastanın böğrünün altına yerleştirilir ve böbrek öne doğru yükseltilir. Sağ el ile ise anterior abdominal duvar üzerinde, midklavikular çizgide ve kotsal sınırın alt kenarında olacak şekilde yerleştirilir. Hasta derin bir nefes alırken aynı anda sağ el ile kotsal sınırın alt kenarından, yukarıya ve içe doğru basınç uygulanır. Hasta nefes alırken diyafragma aşağıya doğru itileceğinden böbreğin alt ucuda aşağıya doğru yer değiştirir ve sağ böbrek özellikle zayıf kişilerde kolaylıkla hissedilebilir. Eğer böbrek palpe edilebiliyorsa şekli, büyüklüğü, hassasiyeti, şişlik olup olmadığı kontrol edilir. Böbrek normalde sert, katı ve düz olarak ele gelir. Daha sonra karşıya uzanarak sol böbrekte palpe edilir. Böbreklerin hassasiyetini belirlemede ise yumruk perküsyon uygulanır. Mesane suprapubik alanda palpe edilir. Ancak palpe edilebilmesi için mesanenin dolu olması gerekir. Eğer mesane gerginse perküsyon uygulanarak mesanenin büyüklüğü belirlenebilir. 8 Erkek hastalarda prostat hipertrofisinin değerlendirilmesi için rektal muayene, kadın hastalarda üretra divertikülü, üretrosel, sistosel, enterosel, rektosel ve serviks tümörü değerlendirmesi için genital muayene yapılması, öksürme, valsalva manevrası sonrası idrar kaçırma olup olmadığının değerlendirmesi önemli veriler sağlar.
9 TANI YÖNTEMLERĠ 1- Ġdrar incelemeleri Ġdrarın Mikroskopik Ġncelemesi Glikoz Eritrosit Lökosit Silendir Epitel Kristal Normal koşullarda negatiftir. Santrifüj edilmiş idrar örneğinde her büyütme alanında 3-4 kadar görülmesi normal kabul edilir. Kadınlarda mensturasyon döneminde görülebilir. Bir mikroskopik alanda erkekte 1-2 kadında ise üretra vajene yakın olduğundan 3-4 tane görülür. Normal idrarda negatiftir Her mikroskopik alanda 1-2 tane görülür. Bekletilmiş idrarda ürat kristali görülebilir. İdrar incelemesinde sabah idrarının alınması tercih edilir. Alınan idrar örneğinin 1 saat içinde laboratuvarda incelenmesi sağlanır, idrar örneği almadan önce feçes ve kadınlarda mensturasyona bağlı kanamanın neden olabileceği peri anal kirliliğin giderilmesi için perianal bölgenin temizliği sağlanmalıdır. Ġdrar kültürü: Üriner sistem enfeksiyonu kuşkusu olduğunda etken olan mikroorganizmayı saptamak amacıyla yapılır. Perianal bölgenin temizliği yapıldıktan sonra hastaya ilk idrarı dışarıya yapması, daha sonra kısa bir süre idrar yapmayı durdurup, daha sonra kendisine verilen steril kabın içersine idrarını yapması söylenir. Konsantrasyon testi: İdrarın özgül ağırlığının değerlendirilmesidir. Normal değer: tir. Hastaya uygulanacak konsantrasyon testine göre sıvı kısıtlaması yapıldıktan sonra önerilen biçimde idrar örneği alınarak laboratuara ulaştırılması sağlanır. 9 Dilüsyon testi: Dilüsyon testi fazla su alınmasıyla idrar dansitesinin düşmesi esasına dayanır. Bu test günün herhangi bir saatinde yapılır. Hasta mesanesini tamamen boşaltır. Yarım saat içinde 1200 mi. su içirilir (kolay içebilmesi için meyve suyu ile karıştırılır). Üç saat süre ile her saat başı idrar alınır. Normalde, alınan idrarlardan herhangi birinde dansite 1003'ün altında olmamalıdır. Verilen suyun yarıdan çoğunun üç saat içinde çıkarılması beklenir. Hasta bu miktar idrarı çıkaramadığında böbreğin dilüsyon kapasitesinin kaybolduğu düşülür.
10 Kreatinin klirensi: 24 saatlik idrar toplanır. Sabah ilk çıkarılan idrar döküldükten sonra 24 saat boyunca yapılan tüm idrar biriktirilir. Vücudun kas ve protein yıkım ürünlerinin böbreklerin GFH' na bağlı olarak temizlenebilme yeteneğinin değerlendirilmesi amacıyla incelenmesidir. Normal değer: ml/dak. Rezidüel idrar testi: İdrar yaptıktan sonra mesanede kalan idrar miktarının belirlenmesi için yapılır. Hasta idrarını yaptıktan sonra kateterle rezidüel idrar alınır. Böbrek fonksiyon testleri: Böbrek fonksiyon testleri böbrek hastalığının ciddiyetini ve hastalığın klinik durumundaki gelişmeleri değerlendirmek için yapılır. Renal kan akımı ölçülmesi Glomerül filtrasyon miktarı (GFH) tayini Tubülar fonksiyonların belirlenmesi (Reabsorbsiyon ve sekresyon) Renal Plazma Akımı Ölçülmesi 2- Kan incelemeleri: BUN (5-25 mg/dl), kreatinin (Erkekte: mg/dl Kadında: mg/dl), BUN/kreatinin oranı (10/1), ürik asit (Erkekte: mg/dl Kadında: mg/dl), sodyum ( mEq/L), potasyum ( mEq/L), kalsiyum (9-10.5mg/dL), fosfat ( mEq/L), bikarbonat (24-30 meq/l), klor ( mEq/L) ve protein (6-8.5gr/dL) incelemeleri yapılır Radyolojik incelemeler: a-direk radyografik incelemeler b-ġntravenöz piyelografi (IVP): İntravenöz kontrast madde uygulamasının ardından belirli aralıklarla yatarak direkt karın grafisi çekilerek yapılan IVP, böbreklerin boyutları, şekli, anomalileri, fonksiyonu, obstrüksiyon, hidronefroz, taş ve kitle konusunda bilgi sağlar. c- Retrograd piyelografi: Sistoskopi sırasında kontrast maddenin doğrudan üreterlere enjeksiyonu ile gerçekleştirilir. Bu yöntem özellikle intravenöz piyelografide görüntüye girmeyen böbrekte, üreter ya da renal pelvisteki tıkayıcı lezyonların tanımlanmasında yararlıdır. Kontrast madde verildikten sonra seri filmler çekilir. Film çekimleri yaklaşık bir saat sürer. d- Renal anjiyografi (Renal arteriografi): Renal anjiyografi femoral arterden kateter ile girilerek opak maddenin verilmesi ile böbrek damarlarının görüntülenmesidir. Renal
11 arteriografi böbrek arteri daralmasından ya da trombozundan kuşkulanılmış hastaların değerlendirilmesinde ve böbrekte kitle olanlarda özellikle yararlıdır ve böbrek transplantasyonundan önce de yapılmaktadır. 4- Radyoizotop incelemeler: Böbrek sintigrafisi: IV yolla verilen radyoopak maddenin böbrek damarlarına ulaşması ve böbrek dokusunda tutulumunu izleyerek böbrek perfüzyonu ve böbrek işlevleri değerlendirilmesi amacıyla yapılır Böbreklerde radyoaktif maddenin tutulumuna göre böbreklerin biçimi, tümör, kist, abse gibi yapıların saptanmasına yardımcı olur. 5- Endoskopik incelemeler: Sistoskopi: Ucunda optik gözü bulunan ışıklı bir sistoskop aracılığıyla üreterden mesaneye girilerek taş, tümör, ülser ve hematüriye neden olan patolojilerin görüntülenmesi, idrar örneği, biyopsi materyali alınması gibi tanı amaçlı olarak yada taş, tümör ve yabancı maddelerin çıkarılması, radyoizotop yerleştirilmesi, üreterlerin genişletilmesi gibi tedavi amacıyla uygulanır 6- Ürodinamik incelemeler: BoĢaltma sistoüretrografisi: Fuloroskopi altında mesanenin idrar tutma kapasitesi ve alt üriner bölgenin incelenmesi amacıyla yapılır Ġnvaziv giriģimler: Böbrek biyopsisi ÜRĠNER SĠTEM HASTALIKLARI VE HEMġĠRELĠK YÖNETĠMĠ SĠSTĠT Mesane duvarının enflamasyonu olup en sık görülen üriner sistem enfeksiyonudur. Kadın üretrasının daha kısa olması ve üretranın rektuma yakın olması nedeniyle kadınlarda erkeklerden daha sık görülür. Yüksek risk taşıyan diğer gruplar; yaşlı erkekler ve çocuklar (özellikler kız çocukları) dır. Etkeni sıklıkla Escerichia Coli (%90) dir. Sistite yatkınlığı artıran faktörler arasında; prostat hipertrofisi, mesane taşı, gebelik, mesane kateterizasyonu, nörojenik mesane ve konjenital anomaliler sayılabilir. Sabun, deodorant vb. maddelerin lokal reaksiyonu da hazırlayıcı etken olabilir.
12 Belirtileri Sık ve ağrılı idrar, suprapubik ağrı, dizüri ve kokulu idrardır. Bu lokal bulguların yanında ateş, üşüme, halsizlik, iştahsızlık ve bilişsel yeteneklerde azalma gibi spesifik olmayan sistemik bulgularda görülebilir. Tedavi Medikal tedavide amaç; neden olan patojenlerin eradike edilmesi, morbiditenin azaltılması ve tekrarlayıcı enfeksiyonların önlenmesidir gün süreyle antimikrobiyal tedavi uygulanır. Antibiyogram yapılarak uygun antibiyotik seçilir. Oral antibiyotik kullanımı tek - yüksek dozda verilir. Oral antibiyotik 3 gün kullanılır. Bol sıvı alması önerilir. İdrar kültürü tekrarlanır (tedavi sonlandıktan sonra Gün). HEMġĠRELĠK YÖNETĠMĠ Amaç; Dizürinin geçirilmesi, üst idrar yolu komplikasyonlarının olmaması ve tekrarlayan atakların yaşanmamasıdır. HemĢirelik Tanıları - Enfeksiyona bağlı üriner eliminasyonda değişme - Tekrarlamaya yönelik önlemler konusunda bilgisizliğe bağlı tekrar enfeksiyon riski - İdrar yolları mukozasında inflamasyona bağlı ağrı - Enfeksiyona bağlı hipertermi Hasta Eğitimi Yüksek riskli kişilere mesaneyi tümüyle boşaltması, idrar ve dışkı çıkardıktan sonra perine bölgesini önden arkaya doğru silmesi ve hergün yeterli sıvı alması, reçete edilen antibiyotikleri sonuna kadar kullanması, idrar rengi ve kıvamındaki her türlü değişikliği izlemesi, idrar kültürü yaptırmasının önemi, yeterli sıvı alımının önemi (kafein, alkol, turunçgillerin suları, çikolata ve fazla baharatlı gıdalar mesaneyi irrite edeceğinden alınmamalıdır) anlatılmalıdır. Üriner bölgeye sıcak su torbası/ped uygulanması yada ılık duş alma hastanın rahatlamasını sağlar. Cinsel ilişki öncesi ve sonrası mesanenin boşaltılmasının önemi, semptomlar kaybolsa bile ilaçları düzenli kullanmasının önemi anlatılmalıdır. 12
13 PĠYELONEFRĠT Piyelonefrit renal pelvis ve böbrek parankiminin akut ya da kronik inflamatuvar sürecidir. İnflamatuvar sürece genellikle barsaklarda normal olarak bulunan bakterilerin invazyonu neden olur (örn. Escherichia coli). Bunun yanı sıra Proteus, Klebsiella, Stafilokok ve Streptokok etiyolojide rol oynayan diğer patojenlerdir. Piyelonefrit sistitten yukarıya doğru ilerlemekle, önce renal medullada sonra da kortekste yayılarak gelişebilir. Bundan sonra enfekte olan kısım fibrozis ve skar oluşumuyla iyileşir. Enfeksiyonun kan yoluyla yayılımı nadirdir. Hastaların çoğunluğunu yaş grubu kadınlar oluşturmaktadır. Tekrarlayan akut piyelonefrit atakları, mesane tümörleri, prostat hiperplazisi, idrar yolu taşları, vezikoüretral reflü ve nörojenik mesane gibi önceden var olan faktörlerle birleştiğinde kronik piyelonefrite yol açabilir. Kronik piyelonefrit genellikle uzun süreli idrar yolu enfeksiyonunun alevlenmeler ve reenfeksiyonlarla kronik inflamasyon ve skar oluşumuna yol açmasının sonucudur. Belirtileri Akut piyelonefritte alt üriner sistem enfeksiyonlarındaki belirti ve bulgulara ek olarak ateş, titreme, sıkıntı, yan ağrısı, baş ağrısı, kusma, kilo kaybı, etkilenen tarafta kostavertebral hassasiyet, kas ağrısı, gibi bulgular vardır. Laboratuvar bulgusu olarak kanda lökositoz, idrarda bol lökosit ve bakteri kümeleri saptanır. İdrar bulanık ve kötü kokuludur. Akut bulgular özel tedavi uygulanmasa bile genellikle birkaç gün içinde azalır, ancak bakteriyüri ya da piyüri devam edebilir. Kronik piyelonefrit tekrarlayan akut piyelonefrit atakları ile gelişir ve kronik böbrek yetmezliğine ilerleyebilir. Tedavi Şiddetli bulantı kusmaya bağlı dehidratasyon ve sepsis belirtileri olmayan hastalar genellikle evlerinde tedavi edilirler. Hastanın bol sıvı alması ve yatak istirahati sağlanır. Uygun antibiyotik tedavisi (örn; trimetoprim-sulfometoksazol, siprofloksasin), ateş ve ağrı kontrolü için antipretik ve analjezik tedavi uygulanır. Kronik piyelonefrit te hipertansiyonu kontrol altına almak için antihipertansifler ve tuzsuz diyet verilir. 13
14 HEMġĠRELĠK YÖNETĠMĠ Amaç: Ağrının giderilmesi, normal vücut sıcaklığının sağlanması, belirtilerin tekrarlamaması ve komplikasyonların ortaya çıkmamasıdır. HemĢirelik Tanıları - İnflamasyon ve doku travmasına sekonder dizüri, sık idrar ihtiyacı, idrara zor yetişme ve mesane spazmlarına bağlı ağrı - Üriner enfeksiyon nedeniyle idrar boşaltım alışkanlığında bozulma - Hastalığın prognozuna ilişkin bilgi yetersizliğine bağlı anksiyete - Hastalık, tedavi ve korunmaya ilişkin bilgi yetersizliği Hasta Eğitimi Hastaya ilaçlarına reçete edildiği şekilde devam etmesi gereği, tedavinin doğru sürdürülmesi için idrar kültürü ve enfeksiyonun tekrarlaması izleminin önemi ya da alevlenmesiyle ilgili bulgu ve belirtiler öğretilmelidir. Antibiyotik tedavisine ek olarak hasta günde en az sekiz bardak sıvı almaya teşvik edilmelidir. Yüksek miktarda sıvı alımı, enfeksiyon tedavi edildikten sonra bile sürdürülmelidir. Sık alevlenmeleri ya da reenfeksiyonları olan hastaya uzun süreli, düşük doz antibiyotik verilebilir. Hastanın tedaviye uyumunu artırmak için tedavinin nedenini anlaması önem taşır. Perineal bakım konusunda eğitim yapılmalıdır. Perineal bölgeyi tahriş edebilecek parfümlü ürünler kullanmaması, oturarak ya da küvette banyo yerine ayakta duş biçiminde banyo yapması konusunda uyarılmalıdır. Sık sık idrar yaparak mesanede idrar birikiminin önlenmesinin önemi konusunda uyarılmalıdır. İyileşmeye yardımcı olabilecek yatak istirahatının önemini vurgulanmalıdır. 14 GLOMERULONEFRĠT Glomerülonefrit immünolojik olaylar sonucunda renal glomerüllerin iki taraflı enflamasyonudur. Glomerüllerde antijen, antikor ve kompleman birikimi sonucu doku hasarı ve enflamasyon olur. Böbreğin glomerullerinde başlar, tübüler, intertisyel ve vasküler değişiklikler yapar, proteinüri, hematüri, oligüri ve hipertansiyon bulguları ile seyreder.
15 Akut glomerülonefrit (AGN): Bakteriyel kökenli AGN genellikle 2 yaşın üzerindeki çocuklarda sıklıkla görülen bir hastalıktır. Ancak viral kökenli AGN her yaşta görülebilir. AGN'li hastaların %1-2'sinde son dönem böbrek yetersizliği gelişebilmeliktedir. Etiyolojide rol oynayan en önemli etken A grubu Beta hemolitik streptekoklardır. Bu etkene bağlı farenjit, tonsillit gibi üst solunum yolu enfeksiyonu, impetigo gibi deri enfeksiyonu geçirilmesinden yaklaşık 1-3 hafta sonra hastalığa ilişkin bulgular gelişir. Viral kökenli üst solunum yolu enfeksiyonları, kabakulak, su çiçeği, Epstein-Barr, Hepatit B, HIV gibi enfeksiyon etkenleri de etiyolojide rol oynayabilen diğer etkenlerdir. Bazı olgularda dışarıdan ilaçlar yada serumlarla vücuda giren antijenler, bazı olgularda da bireyin kendi böbrek dokusu antijen olarak rol oynamakta ve enflamasyon sürecini başlatmaktadır. Belirtiler İlk bulgusu mikroskobik yada makroskobik olarak görülebilen hematüridir. İdrar bulanıktır. Yaygın vücut ödemi, hipertansiyon, oligüri, hematüri ve proteinüri (glomerülonefropatinin şiddetine göre değişir) vardır, Glomerüler filtrasyonun azalması sonucunda sıvı tutulumu olur. Ödem başlangıçta gözlerde, ilerledikçe assit ya da bacaklarda periferik ödem gibi tüm vücuda yayılabilir. Hücre dışı sıvının miktarında artma sonucu hipertansiyon gelişebilir. Bazı hastalarda anemi de gelişebilir. Daha ciddi olgularda baş ağrısı, halsizlik, karın ve yan ağrısı bulguları olabilir. Zaman zaman bazı hastalarda hiçbir belirti olmaz ve sorun rutin idrar tetkikinde belirlenir. 15 Tedavi Tedavide belirtilerin giderilmesi üzerinde odaklanılır. Çünkü glomerullerde ve bazal membrandaki değişiklikleri düzeltecek özel bir tedavi yöntemi yoktur. Glomerüler inflamasyon (proteinüri, hematüri) bulguları ve hipertansiyon düzelinceye kadar istirahat önerilir. Ödem, sodyum ve sıvı alımını kısıtlanarak ve diüretik uygulanarak tedavi edilir. Şiddetli hipertansiyon antihipertansif ilaçlarla tedavi edilir. Azotlu atıklarda artış belirtisi varsa (örn. BUN yükselmesi) diyetle protein alımı kısıtlanabilir. Yalnızca streptokoksik enfeksiyon hala devam ediyorsa antibiyotik verilmelidir. Kortikosteroidlerin ve sitotoksik ilaçların bir yararı gösterilememiştir.
16 HEMġĠELĠK YÖNETĠMĠ HemĢirelik Tanıları - Böbrek işlevlerinin kalıcı olarak bozulması olasılığı nedeniyle korku - Böbrek işlevlerinin bozulmasına bağlı sıvı volüm artışı - Beden algısında değişmeye bağlı sosyal aktivitelerden kaçınma - Hastalık sürecine bağlı beslenme alışkanlığında değişiklik beden gereksiniminden az/fazla beslenme HemĢirelik GiriĢimleri Boğaz enfeksiyonlarının ve deri lezyonlarının erken tanı ve tedavisi teşvik edilmelidir. Kültürde streptokok bulunursa, uygun antibiyotikle tedavi (genellikle penisilin) edilmelidir. Streptokoksik deri enfeksiyonlarının yayılımını engellemek için kişisel temizlik önemli bir faktördür. Hastaya kalıcı böbrek hasarını önlemede ilaç tedavisi, yatak istirahatı ve diyetin önemini anlatılmalıdır. Hastaya sıvı ve diyet kısıtlamalarına uyma konusunda yardım edilmelidir. Hasta taburcu edilmeden önce beslenme, sıvı ve aktivite kısıtlamaları ve aldığı-çıkardığı sıvı izlemi konularında hasta ve yakınlarına eğitim verilmelidir. Hasta ve yakınlarına hekime başvurmaları geren durumları içeren bir liste verilmelidir. 16 KRONĠK GLOMERULONEFRĠT Kronik glomerülonefrit son dönem glomerüler inflamatuvar hastalığı yansıtan bir sendromdur. Kronik glomerülonefrit akut glomerülonefritin sık aralıklarla tekrarlaması, hipertansif nefroskleroz, hiperlipidemi, kronik tübülointerstisyel hasar yada hemodinamik nedenli glomerüler skleroz sonucu gelişir. Kronik glomerülonefritte proteinüri, hematüri ve böbrek işlevlerinin azalması sonucu yavaş gelişen üremik sendrom vardır. Kronik glomerülonefrit sinsi bir şekilde ilerleme göstererek birkaç yıldan 30 yıla dek olan süre içinde böbrek yetmezliğine gider.
17 Belirtiler Kronik glomerülonefritte birçok klinik belirti ve bulgu vardır. Bir çok hastada uzun yıllar hiçbir bulgu olmadan hastalık kronik bulgularıyla ortaya çıkabilir. DM, SLE gibi hastalıklar çoğunlukla böbrek işlevleriyle ilgili bozulmayı maskeleyerek hastalığın erken dönmede tanınmasını engelleyebilirler. Rutin bir inceleme sırasında hipertansiyon yada BUN ve serum kreatinin düzeyinde yükselme, rutin göz incelemesinde göz damarlarında değişiklikler, retinada kanamalar saptanmasıyla ortaya çıkabilir. Hastalığın ilk göstergesi birdenbire ciddi burun kanaması, inme ya da nöbetdir. Birçok hasta geceleri ayaklarında hafif şişme olduğunu söyler. Hastalar kilo kaybı, huzursuzluk ve noktüriden yakınır. Hastada üremi belirtileri görülür. Periorbital ve periferal ödem görülür. Kan basıncı normal ya da çok yüksektir. Potasyum atılımının azalması, asidoz, katabolizma, ilaçlarla ve gıdalar ile potasyum alımının artması sonucu hiperkalemi gelişir. Böbreklerin asit sekresyonunun azalması ve bikarbonat eksiğini tamamlama yeteneğini yitirmesi sonucu metabolik asidoz gelişir. Kronik glomerülonefrit ilerledikçe böbrek yetersizliği ve kronik böbrek yetmezliği gelişir. Tedavi Tedavi destekleyici ve belirtilere yöneliktir. Hipertansiyon ve idrar yolu enfeksiyonları mutlaka tedavi edilmelidir. Protein ve fosfat kısıtlaması böbrek yetmezliğinin ilerlemesini yavaşlatabilir. 17 HemĢirelik GiriĢimleri Hasta yatak istirahatına alınarak sıvı elektrolit değişiklikleri, böbrek işlevleriyle ilgili değişikler izlenir. Sıvı-elektrolit, kardiyolojik yada nörolojik değişiklikler hekime bildirilir. Hemşire hasta ve aileye emosyonel destek sağlayarak, merak ettikleri konularda soru sorabilmeleri için uygun ortam ve destek sağlamalı ve gerekli bilgiyi vermelidir. Hastalığın ileri evrelerinde diyaliz uygulanan hastalarda hemşirelik yönetimi ve evde bakımın sürdürülmesine ilişkin uygulama ve eğitimler yapılır.
18 NEFROTĠK SENDROM Nefrotik sendrom glomerül membran geçirgenliğinin arttığı bir klinik durum olup, idrarla bol miktarda protein atılması söz konusudur. Her yaşta görülebilir ancak vakaların çoğu (%75) 18 yaşın altındadır. Proteinüri, yaygın ödem, hiperlipidemi, hiperkolesterolemi ve idrar sedimentinde oval yağ cisimciklerinin bulunması ile karakteristik klinik bir tablodur. Nefrotik sendroma primer glomerüler hastalıklar (glomerülonefrit), enfeksiyonlar (hepatit, streptokok gibi), neoplazmlar (Hodgkin hastalığı gibi), alerjenler (arı sokması, ilaçlar gibi) ve birden çok sistemin hastalıkları (diyabetes mellitus gibi) neden olabilir. Belirtiler Nefrotik sendromun başlıca belirtisi yaygın ödemdir. Genellikle yumuşak ve basmakla gode bırakır. Gerek hümoral gerekse hücresel immün yanıtlar nefrotik sendromda değişikliğe uğrar. Bunun sonucunda enfeksiyon, morbidite ve mortalitenin temel nedeni haline gelir. Proteinüri, hipoalbuminemi ve hiperlipidemi (azalan serum proteinlerinin neden olduğu plazma onkotik basınçta azalma karaciğerde lipoprotein sentezini uyarır, bu da hiperlipidemiye yol açar) görülür. İdrar miktarı ve böbrek fonksiyonları normal ya da çok bozulmuştur. Hastada iştah kaybı, yorgunluk, baş ağrısı ve huzursuzluk sık görülen belirtilerdir. Kadın hastalarda mensturasyon sorunları oldukça yaygındır. 18 Tedavi Tedavide amaç genellikle ödemi gidermek ve temel hastalığı geçirmek ya da kontrol altına almaktır. Ödemin tedavisinde anjiyotensin dönüştürücü enzim (ACE) inhibitörlerinin dikkatli kullanımı, steroid içermeyen antiinflamatuvar ilaçlar, düşük sodyum (günde 2-3 gr) ve düşük - orta derecede proteinli diyet ( gr/kg/gün) verilir. Nefrotik sendrom tedavisinde kullanılan diğer ilaçlar, antineoplastik ajanlar (clylophoshamide-cytoxan), immünosüpresif ajanlar (azothioprine-imuran)ve tekrarlamaların görüldüğü hastalarda kortikosteroidlerdir. Hiperlipideminin tedavisi genellikle başarısız olur. Ancak kolestipol ve lovastatin gibi lipid düşürücü ajanlarla tedavi serum kolesterol düzeylerinde bir miktar düşmeye neden olabilir. Ağır olguların tedavisinde kortikosteroidler ve siklofosfamid kullanılabilir. Prednizon membranöz glomerülonefrit, proliferatif glomerülonefrit ve lupus nefriti olan bazı kişilere etkili olmuştur.
19 HEMġĠRELĠK YÖNETĠMĠ HemĢirelik Tanıları - Ödem nedeniyle deri bütünlüğünde bozulma riski - İştahsızlık, ve uygulanan diyetle ilgili beslenmede değişiklik/beden gereksiniminden az beslenme - İmmün sistem baskılanmasına bağlı enfeksiyon riski - Yorgunluk ve güçsüzlüğe bağlı aktivite intoleransı - Diyet ve tedavilerin yaşam biçiminde değişikliğe neden olmasına bağlı bireysel baş etmede yetersizlik HemĢirelik GiriĢimleri Hastayı her gün tartarak, aldığı ve çıkardığı sıvı miktarını eksiksiz kaydederek ve karın çevresi ya da ekstremite boyutunu ölçerek ödemi her gün değerlendirmek gereklidir. Ödemli derinin dikkatli temizlenmesi gerekir. Travmadan kaçınılmalı ve diüretik tedavisinin etkililiği izlenmelidir. Hastanın idrarla aşırı protein kaybı nedeniyle yetersiz beslenmeye maruz kalması mümkündür. Hastanın yeterli miktarda protein alması gerekir. Sodyumu düşük olan, bir diyeti sürdürmek ise kolay değildir. Hastaya tuzsuz diyeti kolaylaştırıcı ipuçlarını öğretmek gerekir. Hastalar enfeksiyona yatkın olduğu için, bilinen enfeksiyonlara maruz bırakmamak için önlem alınmalıdır. Günlük aktiviteler hastanın tolere edebileceği ve yorgunluğa neden olmayacak biçimde düzenlenir. Sağlıklı ve uygun baş etme yöntemleri konusunda hastaya destek sağlanır. 19 BÖBREK YETMEZLĠĞĠ Böbreklerin metabolik artıkları atma ve sıvı-elektrolit dengesini devam ettirme fonksiyonlarını yerine getirememesidir. Akut ve kronik olarak ikiye ayrılmaktadır.
20 AKUT BÖBREK YETMEZLĠĞĠ Akut böbrek yetmezliği (ABY) böbrek fonksiyonlarının saatler veya birkaç gün içerisindeki bozulmanın yol açtığı üre ve kreatinin gibi nitrojen artık ürünlerinin birikmesi olarak tanımlanmaktadır. Değişik gerekçelerle hastaneye yatan hastaların ortalama %2-5 inde, kardiyopulmoner cerrahi uygulanan hastaların %4-15 inde, yoğun bakım ünitelerindeki hastaların ise %30 unda ABY gelişebilmektedir. Hastanede oluşan ABY nedenlerinden en önemlileri, hipovolemi, hipotansiyon, aminoglikozit, radyokantrast ilaç kullanımı, major cerrahi operasyonlar olarak sayılabilir. ABY nin evreleri 1- Oligürik evre 2- Poliürik evre 3- İyileşme evresi Oligürik evre: Bu dönem birkaç saat içinde sonlanabileceği gibi aylar sürebilir. Ortalama gündür. Oligüri iskemiye bağlı bir nedenle oluştuğunda 24 saat içinde, nefrotoksik ajana bağlı olarak geliştiğinde ise başlangıcı 1 haftadan daha uzun sürebilir. Poliürik evre: Bu dönemde günlük idrar miktarı 400 ml nin üzerine çıkar, 5-10 lt ye ulaşabilir. Serum kreatinin ve BUN düzeyleri poliürik dönemin başlangıcında artmaya devam edebilir. Poliürik dönemde çeşitli komplikasyonlar gelişebilir. Bu evre 1-3 hafta devam eder. ĠyileĢme evresi: Serum kreatinin ve BUN düzeylerinde azalma ile birlikte iyileşme dönemi başlar. ABY den sonra böbrekte düzelme ilk 1-2 hafta içinde başlar ve 12 ay boyunca devam eder. Nedenleri Akut böbrek yetmezliği patogenezine göre prerenal, intrarenal (ya da renal parankim) ve postrenal nedenler şeklinde sınıflanır. Prerenal nedenler böbrek kan akımını azaltan ve glomerüler perfüzyon ve filtrasyonda azalmaya yol açan böbrek dışı nedenlerdir. Preranal nedenler akut böbrek yetmezliğinin en sık görülen nedenleri olup, tüm olguların % 70 kadarını teşkil ederler. En sık görülme nedenleri; hipovolemi, kardiyak out-putta azalma ve periferik damar direncinin azalmasıdır. İntrarenal nedenler, böbrek dokusunda doğrudan hasar sonucu nefronların işlev görememesine yol açan durumlardır. Akut glomerülonefrit ve akut piyelonefrit gibi birincil 20