- Ponksiyon ve çalışma teknikleri söz konusu olduğunda, uygulayıcıların sayısız çeşidi, tercihi ve püf noktası vardır. Bu nedenle el becerileri en iyi, deneyimli doktorların rehberliğinde doğrudan hastanın başucunda öğrenilir.
- Tüm kateterler, problar ve drenler potansiyel enfeksiyon kaynaklarıdır, bu nedenle hijyenik çalışma sağlanmalı ve ilgili hijyen kurallarına uyulmalıdır.
- Tüm hortumlardaki kan kalıntıları temizlenmelidir, çünkü bunlar mikroplar için ideal bir üreme alanıdır.
- Sık kan alınıyorsa kapalı toplama sistemleri kullanılmalıdır. İdeal olarak, bir enfeksiyonu erken bir aşamada tespit edebilmek için kateterler şeffaf folyolarla bağlanır.
- Çok sayıda prosedür (CVC, plevral ponksiyon, suprapubik kateter, vb.) ultrason kullanılarak, yani görme altında da yapılabilir. Burada başarı oranı genellikle daha yüksektir ve komplikasyon oranı ultrason olmadan daha düşüktür.
- Ön koşul elbette işi yapanların uygun ekipman ve bilgisidir.
- Kateterlerin veya drenlerin yerleştirilmesi genellikle çok invaziv olduğundan, avantaj ve dezavantajların yanı sıra komplikasyon durumunda prosedür de göz önünde bulundurulmalıdır. Farklı prosedürler (örn. koagülopati) için kontrendikasyonlar, acil bir durumda her zaman genel durumda değerlendirilmelidir.
Damar yolları
Parenteral ilaç veya infüzyon alacak hastalar. Etki başlangıcı, diğer uygulama biçimlerine göre daha hızlıdır (p. O., S. C. vb.) ve etkinin kontrol edilmesi kolaydır.
Avantajlar
Genellikle hızlı bir şekilde gerçekleştirilebilir, ciddi bir komplikasyon beklenmez.
Dezavantaj
Periferik venöz kateterler en geç 2 gün sonra çıkarılmalı veya değiştirilmelidir (tromboflebit riski!). İlaçların sürekli uygulanması sorunlu olabilir (yıkama, ekstravazasyon) ve birkaç ilacın aynı anda uygulanması çoğu zaman mümkün değildir; Bazı ilaçlar da damar duvarını tahriş eder ve hızla tromboflebit gelişimine yol açar (örn. yüksek yüzdeli glikoz solüsyonu, potasyum solüsyonları, pH’a bağlı). Ekstravazasyonda nekroz riski nedeniyle katekolaminler periferik venöz uygulanmamalıdır.
Komplikasyonlar ve Kontrendikasyonlar
Ekstravazasyon, tromboflebit, yanlışlıkla arteriyel ponksiyon / enjeksiyon (özellikle dirsek eğrisi) ve enfeksiyonlar. Aksiller lenf nodu ekstirpasyonundan sonra periferik venöz kateterler kollara yerleştirilmemelidir.
Uygulama
Turnikeyi takıp periferden merkeze (el arkası, önkol, dirsek, muhtemelen ayak, boyun) uygun bir damar aramaya başlarsınız. Delinme bölgesi dezenfekte edilir ve damar, kalıcı bir venöz kanül kullanılarak delinir. İğne (kılavuz stile olarak) çıkarılır ve aynı anda plastik tüp damara itilir. Kanül daha sonra yıkanır (kontrol: tıkanıklık ve konum) ve sabitlenir.
Santral venöz kateter (SVK, kava kateteri)
Endikasyonlar
- Periferik erişimi mümkün olmayan, parenteral beslenmesi gereken veya aynı anda birçok ilaç alan hastalar
- Ayrıca merkezi venöz basıncı ölçmek ve sık kan almak için.
Ponksiyon tekniği
- Vena jugularis interna: hastalar sırtüstü ve baş aşağı pozisyonda yatırılır;
- Kafa en iyi ‘koklama pozisyonunda’ (orta derecede gergin, yana değil veya hafifçe çevrilmiş;
- önde gelen yapı: M. sternocleidomastoideus) konumlandırılır.
- Delinme yeri dezenfekte edilir (ameliyathanede olduğu gibi) ve çevresi steril örtülerle kapatılır.
- Tiroid kıkırdak seviyesinde, karotis arter basınçsız olarak palpe edilir (dikkat: plaklar ve / veya venöz kompresyon!). Palpasyon yapan parmakların hemen lateralinde, şırınga takılı iğne hafif aspirasyonla ipsilateral meme ucu yönünde eğik olarak kaudal olarak yönlendirilir ve iç juguler ven birkaç santimetre derinliğinde delinir.
- Kafa en iyi ‘koklama pozisyonunda’ (orta derecede gergin, yana değil veya hafifçe çevrilmiş;
- Subklavyen ven: Hastalar omuzları iyice geriye düşecek şekilde (gerekirse kürek kemikleri arasında sıkıştırarak) sırt üstü yatar ve baş hafifçe diğer tarafa çevrilir. Delinme yeri dezenfekte edilir (ameliyathanede olduğu gibi) ve çevresi steril örtülerle kapatılır.
- Yayınlanmış 10’dan fazla varyant vardır, ancak en yaygın ponksiyon yeri, klavikulanın biraz altında medioklaviküler çizginin lateralidir (klavikulanın büküldüğü ve klavikula altındaki çukuru hissedebileceğiniz yer). İlk olarak, periost tahrişi çok ağrılı olduğu için lokal anestezik deposu yerleştirilir. Daha sonra deriyi delin ve iğneyi jugulum yönünde hafif aspirasyon ile köprücük kemiğine (klavikulanın hemen altına) temas ettirin. Damar birkaç santimetre derinliğinde delinir.
- Femoral ven: Hastalar sırt üstü yatırılır, bacaklar hafifçe kaçırılır ve dışa doğru çevrilir (muhtemelen dolguyu kalçaların altına itin).
- Delinme bölgesi tıraş edilir, dezenfekte edilir (OP’de olduğu gibi) ve etrafındaki alan steril bir örtü ile kaplanır.
- Femoral arter inguinal ligamanın yakınında palpe edilir ve yaklaşık 1 cm medialinde (IVAN = içeriden damar-arter-sinir) dikey olarak delinir (hafif eğik kranyal).
- İğne hafif aspirasyonla aşağı itilir ve femoral ven birkaç santimetre derinliğinde delinir.
Avantajlar
- Periferik venöz girişten çok daha uzun kalış süresi (yaklaşık 2 hafta), çünkü damar duvarı çok fazla tahriş olmaz (kaplı, daha az hareket, ilaçlar daha yüksek kan akışı ile eşit olarak seyreltilir).
- Bir CVC (birkaç ayrı lümen) yoluyla aynı anda birkaç ilaç da verilebilir. Damar duvarını tahriş eden ilaçlar da sorunsuz olarak uygulanabilir. Zor venöz rahatsızlıkları olan hastalarda dahi genellikle bir uygulama mümkündür. !
- Normal CVC ile infüzyon hızı, periferik venöz erişimden daha yüksek değildir.
- Belirleyici faktör, infüzyonun gerçekleştiği lümenin kalınlığıdır.
- Hızlı hacim replasmanı gerekiyorsa, bu, büyük lümenli kalıcı venöz kanüller veya büyük lümenli bir CVC (örn. Shaldon kateteri) ile daha iyi yapılabilir.
Dezavantaj
Steril koşullar altında gerekli kurulum. Ciddi komplikasyonlar periferik venöz erişimden daha yaygındır.
Komplikasyonlar ve Kontrendikasyonlar
Yanlış arter ponksiyonu, pnömotoraks ve hemotoraks (subklavian kateterli), kardiyak aritmiler, derin ven trombozu (femoral ven kateterli), hava embolisi, enfeksiyonlar.
Özellikle subklavyen vende kava kateterlerde, kanama eğiliminde artış varsa dikkatli olunmalıdır; Ayrıca KOAH‘lı hastalarda (artan akciğer hasarı riski). Subklavyen ven yoluyla erişim, özellikle daha önce bir klavikula kırığı olmuşsa, zor veya imkansız olabilir. Subklavyen veni delmek için yapılan başarısız girişimden sonra, diğer taraftaki delinme ancak pnömotoraks dışlandıktan sonra gerçekleştirilebilir.
Uygulama
- En yaygın ponksiyon yerleri iç juguler ven, subklavian ven ve femoral vendir.
- Subklavian vene göre iç juguler veni delmenin avantajı, daha düşük pnömotoraks riski ve kazara arter delinmesi durumunda isteğe bağlı olarak daha iyi sıkıştırılabilirliktir (dikkatli olun: karotis stenozu!).
- Dezavantajı, hipovolemik hastalarda internal juguler venin çökmesi ve delinmesinin zor veya imkansız olmasıdır.
- Şiddetli hipovolemik hastalarda bile, subklavyen ven çevre doku tarafından gerilir ve bu nedenle delinebilir.
- Femoral venin delinmesi kolaydır ve yanlışlıkla arteriyel bir delinme durumunda iyi sıkıştırılabilir.
- Dezavantajları ise femoral vende SVK’larda daha yüksek tromboz oranı ve hasta mobilize edildiğinde (kalça fleksiyonu) kateterin bükülmesi ve enfeksiyon oranının daha yüksek olma eğilimidir.
- En yaygın kateter hizasızlıkları, sol iç juguler venin delinmesidir.
Kateterin yerleştirilmesi
Santral venöz kateter yerleştirmenin en yaygın yöntemi Seldinger tekniğini kullanmaktır (1953’te İsveçli radyolog Sven-Ivar Seldinger tarafından geliştirilmiştir). Bu teknik, diğer kateterler ve problarla da kullanılır. Damar bir kanül ile delinir. Seldinger teli (şimdi esnek bir tel spirali) daha sonra kanülden kaba itilir. Telin esnek J şeklinde bir ucu vardır, bu da vasküler duvar perforasyonlarının nadir hale geldiği anlamına gelir. Kanül şimdi çıkarılır ve tel kan damarında kalır. Ponksiyon kanalını genişletmek için yatan telin üzerine bir dilatör yerleştirilir. Kateter daha sonra bu yolla damara yerleştirilebilir. Tel çıkarılır, kateter sabitlenir ve doğru konumu bir röntgen ile doğrulanır. ! Telin arka ucu her zaman güvenli bir şekilde kavranabilmelidir! Aksi takdirde özellikle telin üzerinden kateteri yerleştirirken telin hastada kaybolması söz konusu olabilir!