

BURUN KIRIKLARI
Burun kemik kırıkları genellikle yüz iskeletinin en sık dikkate alınması gereken bölgesel kemik zedelenmeleridir. Yapısal bütünlüğün kaybında burunun görünüm ve fonksiyonunda aksi yönde değişimler ortaya çıkabilir, bu nedenle hekim hasarın boyutuna göre zamanında ve uygun bir tedavi yaklaşımında bulunmalıdır.
EPİDEMİYOLOJİ
Birçok otör yenidoğan ve çocuklarda (Courtiss, 1978; Hinderer, 1976; Kaban et al., 1977; White et al., 1971) ve yetişkinlerde (Holt, 1978; Schultz, 1973; Schultz and DeVillers, 1974; Stranc and Robertson, 1979) burun kırıklarının yüksek insidansta olduğunu rapor ettiler. Gothenburgda Lundin tarafından 1972 yılında maksillofasial fraktürlü 1000 vaka üzerinde yapılan 2 yıllık bir prospektif çalışmada, burun kırığı insidansı 39% olarak rapor edildi. Diğer otörlerce yapılan bazı çalışmalar sonucunda burun kırığı 15-30 yaş grubunda olan erkeklerde (erkek/kadın oranı kabaca 2/1) yüksek insidansda tespit edildi (Dickson and Sharpe, 1986; Harrison, 1979; Ilium et al., 1983). Murray ve Maran 1980’ de 199 kadın üzerinde yaptıkları çalışmalarında 15-25 ve >60 yaş guruplarında bimodal dağılım gösteren bir eğriye dikkati çektiler. Kapsamlı düşünüldüğünde, burun kırıklarının çoğu dövüş ve spor yaralanmaları, geri kalan kısmı ise motorlu taşıt kazaları, yüksekten düşmeler gibi çeşitli sebeplerle meydana gelir. Çocuklarda cinsiyetin burunda kırık oluşumuna etkisi çok açık değildir. East ve O’Donaghue (1987) 50 vakalık çalışmalarında 2/1 gibi bir erkek/kadın oranı tespit ettiler. Yaralanmaların daha çok oyun oynarken yada spor yaparken, daha az oranda ise kişisel çatışmalar ve motorlu taşıt yaralanmaları şeklinde geliştiği gözlendi.
PATOGENEZ
Çıkıntılı olması, orta hattaki konumu ve iskelet desteğinin dayanıksızlığı nedeniyle burun özellikle darbelerden kolay etkilenir. Swearinger (1965) nasoethmoidal kompleksin bir çarpışma esnasında maksimum tolere edebileceği kuvveti 80gr olarak belirledi. Bu kuvvet yüz iskeletindeki diğer kemiklerde kırılma oluşturabilen güçlerle karşılaştırıldığında rölatif olarak düşük kalıyor. Kırığın şekli ve boyutu; burun kemik yoğunluğu, darbenin şiddeti, yönü ve darbenin nereye alındığına bağlı olarak değişiklik gösterir. Gücün yoğunluğu da önemlidir. Genelde, gençlerde büyük nazoseptal parçaların kırık dislokasyonları, yaşlılarda ise osteoporoza bağlı kırılgan kemikte ufalanmalar gözlenir (Dingman, 1964).
Anatomik olarak bir çift burun kemiği maksillanın frontal proçesi üzerinde bir çadır gibi uzanır ve birbiriyle orta hatta eklemleşir. Bu eklem altında burun bölmesi uzanır, ama orta hat üzerindeki bu yapı az bir destek sağlar. Frontal kemiğin burun çıkıntısıyla yaptığı eklem ki burada kemik daha kalındır, rölatif olarak daha stabil bir alanı temsil eder. Burun kemik kırıklarının 80%’ i, kalın proksimal ve ince distal segmentler arasında kalan burun kemiğinin alt 1/3’ ü ile ½’ si arasında kalan geçiş zonunda meydana gelir.
Burnun kartilajinöz yapıları, burun kemikleriyle yaptığı interkonnektif bağlantılarından dolayı darbenin geliş yönüne bağlı olarak, genellikle frontal yada inferior doğrultudaki güçlerle direkt, lateralden gelelerden ise indirekt olarak etkilenir. Esnek nitelikteki üst ve alt yan kıkırdaklar ve onların kemik yapılarla olan gevşek birlikteliği çarpışma sırasında açığa çıkan enerjinin absorpsiyon ve dağıtımına hatırı sayılır oranda katkıda bulunur. Sonuç olarak, dislokasyon yada avulsiyon tarzı yaralanmalara fraktürlerden daha sık rastlıyoruz. Aksi yönde düşünüldüğünde, kıkırdak septum arkada vomer ve ethmoidin perpendiküler plate’ i gibi güçlü bir osseokondral bileşke olan iki kemik yapı arasına yerleşmiştir. Masing’ in de (1965) değindiği gibi, kıkırdak dorsum’ un zayıf kısımları (üst yan ve septum arası, üst yan kıkırdakların Y-biçimli bileşkesinin hemen alt kısmı), maksiller krest ve septal kıkırdak arasındaki zayıf bağlantılar burun travması sonrası septum kırık ve çıkıkları için yüksek riskli alanlardır. Kırık hattı çoğunlukla septumun kaudal bölümünde dikey, arkaya doğru yatay seyir gösterir (Krause, 1984).
Çocuklarda maksillofasial taruma sıkığı az olmasına rağmen bir çok otör burun kırıklarının rölatif yüksek riskine değinmişlerdir. (Courtiss, 1978; Grymer et al., 1985: Hinderer, 1976; Kaban et al., 1977; Schultz and DeVjllers, 1974; Stranc and Robertson, 1979). Martinez’ in (1987) de değindiği gibi, belli başlı anatomik ve gelişimsel özellikler çocuklarda yüz orta hat travmalarına karşı yüksek oranda koruma sağlar: (1) Çocuklardaki boyut ve ağırlığın azlığı nedeniyle maruz kalınan travmanın gücünde azalmayla kendini gösterir, (2) Yumuşak doku miktarındaki rölatif yükseklik iskeleti korur, (3) Karışık kemikleşme ve immatür pnömatizasyon, kraniofasial birimin elastisite ve stabilitesini artırır. Buna ilaveten, daha az belirgin olan burun projeksiyonu, orta hat kaynaklı travmalarda gücün absobe edilip komşu maksiller yapılara dağıtılmasına aracılık eder (Stucker et al., 1984).
Bu farkların sonucu olarak, çocuklardaki yaralanma şekil ve tipleri erişkinlerdekinden farklıdır. Bir çocuğun burun kemiği küçüktür, ve burundaki kıkırdaksı yapılar rölatif olarak daha büyüktür. Bailey ve Caruso (1978) erişkinlerdeki burun kemiğinin boy/en oranı 3 iken, çocuklardakinin ortalama birbirine eşit olduğuna dikkat çekti. Bu nedenle çocuklardaki burun yaralanmalarında hasar kemikten çok kıkırdakta meydana gelir. Çocuklardaki kıkırdak ve kemiklerin esnekliği birçok vakada displase olan kemik ve kıkırdağın normal pozisyona dönmesi yada ciddi bir yer değişikliği olamadan bu yapılarda meydana gelen yeşil ağaç kırıklarına eğilimi artırır (Moran, 1977).
Kıkırdak yapıların çarpışma sonrası bükülme ve burkulma gibi bir yetilerinin olması, yumuşak dokusu bulunmayan bölgeye (hasarlanmada en sık karşılaşılan mekanizma) yani lateralden gelen darbelerle karşılaştırıldığında, frontal ve inferiordan gelen darbe sonrası burun kırığı oluşumu için çok daha yüksek miktarda bir gücün gerekliliğini ortaya koyar. Murray et al.(1984) kadavra deneylerinde, dorsumda kemiklerde yer değişikliği yapmak için gerekli olan lateral kuvvetin 16-66kPa, aynı gücün frontal olarak uygulanması halinde gerekliliğin 114-312kPa olduğunu kanıtladı. Bu modelde lateral hasar paterni, perpendiküler ethmoid plate’ e uzanan septal kıkırdak kırığıyla birlikte, dorsum altında bir kontralateral ve ipsilateralde nazomaksiller sütürün hemen üzerinde olan bir kırığı da içerir. Frontalden gelen şiddetli darbelerde, burun kemiğinin kuyruk kısmının geriye yer değişikliği, dorsuma paralel perpendiküler plate’ in üst kısımlarında septal kırık birlikteliğine neden olur. Septal yaralanmaların daha detaylı bir analizinde, kırıkların, burun çıkıntısının hemen arkasında başlayıp, vomerli kemik-kıkırdak bileşkesinin ortalama 2-3mm üzerinde arkaya doğru ilerleyip, geri ve ardından yukarı dönüp perpendiküler ethmoid plate’ e uzanan ve son olarak dönerek kribriform plaka ve burun kemiğinin üst kısmı altında öne doğru ilerleyerek sonlandığı tespit edildi.
Septum ve burna gelen darbelerin etkileri bir çok araştırmaya konu olmuştur. Retrospektif klinik veriler ve kadavra kıkırdakları üzerinde hesaplamalar yapan Fry’ a göre (1966,1967), septuma gelen darbeler kıkırdakta bükülmeye neden olan birbirine bağlı bir gerilimi aktive eder. Harrison (1979) bu teoriyi reddetti ve ilerleyen deformiteyi yer değiştiren septal kırığın sentralizasyonundaki eksikliğe bağladı. Sonraki teori Dickson ve Sharpe (1986), Murray et al. (1984), Murray ve Maran (1986) tarafından yapılan deneysel ve klinik çalışmalarla desteklendi.
SINIFLAMA
Çoğu klinik sınıflama (Courtiss, 1978; Harrison, 1979; Schultz and DeVillers, 1974; Stranc and Robertson, 1979), çeşitli derecelerde frontal yada lateral yaralanmalarla karakterize olan travmanın yönü ve açısı üzerine temellendirilmiştir. Diğer otörler (Murray ve Maran, 1986) yedi tip kırık üzerine inşa edilmiş daha karmaşık bir sistem kurmuşlardır: bu sistem tedavi neticesinde klinik bir tahmin olarak orta hat burun piramidi deviasyonunu vurgular.
Stranc ve Robertson (1979)’ a göre, hasarın derinliğine bağlı olarak daha az sıklıktaki frontal tipteki travmalar üç guruba ayrılabilir. Birinci seviye yaralanmalar, burun kemiğinin alt ucundan ön burun çıkıntısına çekilen hattın arkasına geçmez. Bu yaralanmalarda darbenin çoğu burun kemiklerinin uç kısımlarına ve alttaki kıkırdak kubbeye aktarılır. Üst yan kıkırdaklarda ayrılma ve avulsiyon yaralanması meydana gelebilir ve ara sıra alar ve septal kıkırdakların arkaya yer değişikliği görülebilir. İkinci seviye yaralanmalar burun bölmesini ve ön burun çıkıntısını da içine alan burnun dış kısmını kapsar. Burun kemiğinde (yassılma ve eğilme) ve septal kıkırdakta (mukoperikondrial yırtılma, merkezi desteğin kaybı) daha geniş çapta deviasyonları görülür. Üçüncü seviye yaralanmalar, orbital ve olası intrakranial yapıları içeren bölgelere ilerleyebilir. Bunlar tipik olarak maksillanın frontal proçesi, ethmoid labirent ve lakrimal kemikler gibi komşu kemik yapılara uzanan ve burun kemiklerinin ufalandığı yaralanmalardır. Yukarı yönde uzanımlar frontal kemiğin orbital plate’ i ve kribriform plate’ i dahil edebilir. Burun bölmesi yaralanmaları ciddidir ve sıklıkla kollapsla birliktelik gösterir.
Diğer sınıflamalar burun ucu ve ön burun spin kırığı, septal sapma görülen yada görülmeyen dorsum kırıkları, ufalanmış burun kemik kırıkları gibi alt gurupları içerir (Harrison, 1979). Courtis (1978) burkulma ve çökmenin spesifik ek kombinasyonlarını tanımladı. Septal yaralanmalar da dislokasyon, kırık yada kırık-dislokasyon olarak sınıflanabilecek guruplara ayrılmıştır (Holt, 1978).
Yandan gelen darbelerle olan yaralanmalar, daha sık bilinen yaralanma şekli olarak tanınır (Clark,1983; Colton ve Beekhuis, 1986). Illum’ un (1983) 173 ardışık burun kırığı olan vaka çalışmasında, yandan alınan darbe sonucu yaralanma riskini 66%, önden ise 13% olarak tanımlandı. Bu tip bir yaralanmada tipik olarak burun kemiğinin alt yarısını, maksillanın burun çıkıntısının bir kısmını ve piriform marjinin çeşitli boyutlardaki bölümünü ilgilendiren ipsilateral burun kemiği çökmesi meydana gelir (Harrison, 1979). Darbe zayıfsa, burun kemikleri genellikle bölmede kırık olmadan yer değiştirir. Diğer yandan şiddetli darbe sonucu genellikle ipsilateral burun kemikleri mediale, kontralateraldeki ise laterale yer değiştirir. Bu örneklerde septum da, kırılmış yada çıkmıştır.
Burun kırıkları sıklıkla diğer maksillofasial yaralanmalarla birliktelik gösterdiğinden, sınıflama tüm bilinen yaralanma çeşitlerini içermelidir. Şiddetli travmada, burun kırığı, sıklıkla frontal, ethmoid ve lakrimal kemiklerin de içinde bulunduğu bir midfasial yaralanmayla birliktelik gösterir (Mathog, 1984). Böyle bir yaralanma, glabellar açının bozulması, iç kantal ligamanların yer değiştirmesi ve lakrimal toplayıcı sistemin hasarlanmasına neden olabilir. Orbitanın medial duvarı kırılıp, yer değiştirebilir, bunun neticesinde enoftalmus ve medial rektus tuzağı meydana gelebilir. Kribriform tabakaya uzanan kırıklar, serebrospinal sıvı kaçağı, koku alma bozukluğu yada beyin hasarı ile birliktelik gösterebilir. Orbita tabanı boyunca uzanan kırıklar, LeFort I, II yada III kırıklarına işaret eder. Yüzün alt kısmında uzamayla birlikte maksillanın geriye kayması ve bir open-bite deformitesi bu gibi kırıkların daha ileri endikasyonları olacaktır.
TANISAL DEĞERLENDİRME
Anamnez
Burun iskeleti kırıkları midfasial bölgeye alınan darbelerle ilişkilendirilebilir. Yaralanma nedeni önemlidir çünkü darbenin nereye alındığı, şiddeti ve yönü hasarın boyutu hakkında varsayıma dayalı bir bilgi sağlayabilir. Bir araç içi trafik kazasında başını gösterge paneline çarpan kişinin, yüzüne yumruk darbesi alan kişiden potansiyel olarak daha ciddi bir hasar alacağı hatırda tutulmalıdır. Birim alana uygulanan kuvvetin türü de aynı derecede önemlidir. Sert ve dar bir cismin burun sırtına çarpması darbenin etkisini yoğunlaştıracak ve sonuçta daha geniş yüzeyli bir cismin aynı güçle çarpmış olmasından çok daha büyük çapta bir hasar (ufalanma) meydana getirecektir.
Yaralanma öncesi burnun görünüm ve fonksiyonu sorulmalıdır. Önceki yaralanmalar varolan deformite ve burun havayolu şikayetlerini anlamamıza yardımcı olabilir. 107 hastadan oluşan serisinde, Mayell (1973) hastaların 30%’ unda öncesinde var olan burun deformitesine dikkat çekti. Hastaların yaralanma öncesinde çekilen fotoğrafları burnun önceki durumu ile ilgili bilgi sağlayabilir. Yaralanma sonrası burun tıkanıklığı ve koku kaybına ilişkin ek bilgi elde edilmelidir. Burun kanaması anamnezi genellikle mukozal laserasyonlara işaret eder ve tanımlanmalıdır. Hastadan alınan anamnez, alerji, sinüzit, yasadışı inhaler madde kullanımı, öncesinde geçirmiş olduğu septonazal cerrahi ve herhangi bir sistemik yada lokalize inflamatuar hastalığı ortaya çıkarabilir. Sistemik muayene komşu yapılarla ilgili bir hasarı da tespit edebilir. Mental durumda değişiklik yada bilinç kaybı MSS’ nin de tutulmuş olabileceğine işaret eder. Görme keskinliğinde bozulma, göz hareketlerinde kısıtlılık, diplopi, bölgesel anestezi/hipoestezi, yada epifora, oküler ve adneksal yapıların incelenmesini gerektirir. Burun travması sonrası gelişen anosmi, hiposmi; mukozal şişlik, kan ve sekresyonların birikimi, burun içi düzenin bozulmasına sekonderdir ama kribriform plate hasarı da mutlaka düşünülüp ekarte edilmelidir. Sonuçta, komşu maksilla hasarında maloklüzyon ve yanaklarda his kaybı şikayeti mutlaka değerlendirilmelidir.
Fizik Muayene
Burun yaralanmasının ne şekilde olduğuna bakmaksızın, hekim burun içi ve dışını eksiksiz değerlendirmelidir. Bu değerlendirme, özellikle dıştan küçükmüş gibi görünmesine rağmen içteki düzenin dramatik olarak bozulabildiği ve yeşil ağaç kırığı ile sıklıkla karşılaşılan çocuklarda önem kazanır (East ve O’ Donaghue, 1987). Başarılı bir muayenenin anahtarı hasta konforunu sağlamak, yeterli ışıklandırma ve uygun burun içi hazırlıktır. Hafif geriye yaslanmış oturur pozisyondaki bir hastada burna önden, her iki taraftan oblik ve yandan bakılmalıdır. Dorsal konturdaki hörgüç ve anormal elevasyon yada çökme gibi değişiklikler not edilmelidir. Burnun anormal kısalması merkezi desteğin kaybını düşündürür. Bu durum sıklıkla retrakte kolumella, artış göstermiş bir kolumallar-labial açı ve burun tabanının genişlemesi ile birliktelik gösterir. Önden bakıda, burun kökünde anormal bir genişleme yada düzleşme, burun sırtı deviasyonu ile burun ucunda sapma, yassılma yada geniş burun ucu şimdi yada öncesinde olan bir hasarı düşündürür. Periorbital ekimoz direkt bakı ile bulgu elde edilemeyen vakalarda burun kırığını düşündürmelidir. Posttravmatik ödem birçok vakada güç fark edilen deformiteleri maskeler; muayene şişliğin azaldığı yaralanmayı takip eden 2-4. gün sonunda daha kesin bir sonuç verir.
Devam eden epistaksis öncelikli tedavi gerektirmez. Pıhtı dikkatlice temizlenmelidir. Minör kanama 0,25% fenilefrin (Neosynephrine) emdirilmiş pamuk uygulaması yada vazokonstriktör sprey yardımıyla genellikle kontrol altına alınır. Temin edilebilirse, 4%’ lük kokain kullanımı topikal anestezi sağlamada ek bir avantaj getirebilir. Anestetik etki sonrası, mobilite, krepitans ve nokta hassasiyeti gösteren spesifik bölgeler kemik piramidin kontrolü için nazikçe palpe edilmelidir. Basamak deformiteleri kırık sahaları (yeni yada eski) için tanısal değer taşır.
Burun içi anatomi uygun bir ışıklandırma ve bir burun spekulumu kullanarak değerlendirilmelidir. Anormal pozisyon, instabilite yada üst ve alt yan kıkırdakların anormal hareketleri sıklıkla mukozal laserasyonlarla birliktelik gösteren avulsiyon tipi yaralanmalara işaret eder. Septum diskolorasyon, dislokasyon ve anormal bir şişlik açısından araştırılmalıdır. Septal hematoma işaret eden herhangi bir bulgu varlığında aspirasyon yada mukozal insizyon yapılarak araştırılmalıdır. Çünkü normal bireylerin en az 48%’ inde septal deviasyon bulunabilir (Illum, 1986). Elbette, pamuk uçlu aplikatörler yardımıyla her iki burun deliğinden septum üzerine yapılan bimanuel palpasyon, yaralanmada mobilitenin tespiti için kullanılan yararlı bir tekniktir. Septal dislokasyon çocuklarda olduğu gibi yetişkinlerde yeni oluşmuş bir fraktürün belirtisi olmayabilir (Goode ve Spooner, 1972; Moran, 1977; Olsen et al., 1980).
Sublabialden anterior burun spin palpasyonu da yapılmalıdır. Çünkü bu bölgedeki kırıklar ciddi septal travmalarla oldukça koreledir (Clark, 1983). Son olarak, maksillanın asendan proçesi ve orbitayla birleşen kenar, deformite ve krepitasyon tespiti amaçlı palpe edilmelidir. Paskert ve Manson (1989) maksillanın frontal proçesinin değerlendirilmesini amaçlayan bir parmak ve Kelly hemostatın kullanıldığı bimanuel bir muayene tekniğini tanımladılar.
Radyografik Değerlendirme
Burun kırığında rutin radyografik değerlendirme etkinliği birçokları tarafından sorgulandı (Clayton ve Lesser, 1986; deLacey et al., 1977; Facer, 1981; MayelI, 1973; McArthur, 1971). Birçok eleştirinin odağında yanlış pozitif ve negatiflik insidansının yüksekliği yatar. Son araştırmalarda Clayton ve Lesser (1986) negatif x-ray bulgusu olan 28 hastanın 7’ sine klinik bulgulara dayanarak cerrahi müdahalade bulunurken, Becker (1948) 47%’ lik bir yalancı negatiflik oranından bahseder. Water’ s grafisi çekilen 50 normal kişi üzerinde yapılan deLacey çalışması (1977), kırık gibi izlenen orta hat burun sütürünün ve burun duvarının gelişimsel anomalilerinin yanlış yorumlanması nedeniyle yanlış pozitif okuma insidansının da yüksekliğine dikkat çeker (33/50). Lateral yada profilden yumuşak doku tekniği ile yapılan çekim, ön burun kemik kırıklarını göstermede daha kesin sonuç vermesine rağmen, lateral displasman hakkında bilgi sağlamaz. Buna ilaveten, bu çekimler yeni kırıkların eskilerden ayrımını da yapamaz. Muhtemelen bu tür bir tekniğin en zayıf yönü, uygun müdahale için hasar değerlendirmesindeki yetersizliktir. McArthur (1971) kırık saptanması ve redüksiyonu ihtiyacı arasındaki korelasyonu 10% (2/20) olarak tespit etti, aynı oran deLacey’ de 6,6% (3/45) idi.
Burun kırığının kozmetik ve fonksiyonel amaçlı değerlendirmesinde, travma sonrasında burun grafilerin rutin olarak kullanılmamasının gerekçesi olmasına rağmen, diğer yandan muayene sırasında asosiye midfasial yaralanmalardan şüphelenildiğinde tüm bir yüz serisi uygulanmalıdır. Geniş fraktürlerin varlığında tomografi ve CT teknikleri de hatırda tutulmalıdır.
Çocuklarda burun travmasının x-ray değerlendirmesi erişkinlerdekinden daha verimsizdir. Çocuklardaki burun kemiklerinin küçük ve kaynaşmamış olması tahminleri güçleştirir. Üstelik yaralanmaların çoğundan etkilenen burun substriktürünün 2/3’ lik kısmını oluşturan kıkırdak iskelet x-ray ile de görüntülenemez.
MÜDAHALE
Kanama Kontrolü
Burun kanaması aşırı miktarda olup acil tedavi gerektirebilir. Tampon, balon kateterizasyon, burun statı yada damar ligasyonu gerekebilir.
Burun kanamalarında en sık başvurulan yöntem burna tampon uygulamasıdır. Tamponun tüm kanayan alan üzerinde üniform bir bası oluşturması için, tam olarak kanayan bölgeye uygulanmalıdır. Kanayan alan burnun ön kısmındaysa, ön kısma uygulanan tampon genellikle yeterli olacaktır. Böyle bir durumda antibiyotikli merhem emdirilmiş gazlar burun tabanından çatısına doğru, üst üste yerleştirilmelidir. Kanama daha arkadaysa, geleneksel posterior tampon uygulaması gerekebilir. İki taraflı tampon uygulaması geniş bir alanda sürekli bası sağlamak için kullanılır.
Birçok hastada uygulanan tampon kanamayı kontrol altına alır. 2-5 gün sonunda tamponlar çıkarılmalı, bir topikal ve lokal anestetik uygulanmalı ve burun kırığı redüksiyonu tamamlanmalıdır.
Redüksiyon zamanlaması
Yumuşak dokularda ve burunda oluşan şişlik efektif bir erken müdahaleye engel teşkil eder. Yaralanma sonrasındaki 5-10. gün içinde burun kemikleri bir şekilde kaynaşmış ve hareketi güçleşmiştir. Fiksasyon, hasta genç ve sağlıklıysa 2 gün-3 hafta arası yapılabilir. Martinez’ e göre (1987), çocuklardaki kırık fiksasyonu erişkinlerdekinin ¼- ½ kadarındaki bir zamanda yapılmasını gerektirir. Hekim redüksiyonu kemikler hala mobilken yapmalıdır. Genel bir tavsiye olarak, kapalı redüksiyon çocuklarda 3-7. gün, erişkinlerde 5-10. güne kadar yapılmalıdır.
Hafif şişlik olan hastalarda, erken redüksiyon uygulanmalıdır. Eğer hasta diğer işlemler için ameliyathanede bulunuyorsa, bu sırada anestezi alan hastada burun onarımı tamamlanmalıdır. Ciddi diğer yaralanmaların varlığında, burun kırık redüksiyonu için gereken cerrahi müdahale geciktirilebilir.
Açık-kapalı redüksiyon kıyaslaması
Çeşitli otoriteler, birçok burun kırığı için kapalı redüksiyonun yeterli olduğunu savunur (Facer, 1981; Farrior, 1984; Illum, 1986; Kaban et al., 1977) fakat redüksiyon sağlanmadıysa, aylar sonra geleneksel bir septorinoplasti ile açık redüksiyon yapılabilir. Bu otörler, periosttan kemik parçaların ayrılmasını gerektiren erken açık redüksiyonun hassas bir düzeltmeyi imkansızlaştıracağını savunurlar. Ayrıca açık redüksiyondaki ek maliyet ve istenmeyen sonuçlar ortaya çıkabileceği ihtimali gibi örnekler kapalı redüksiyonu tercih etmelerine sebep olmuştur (Kaban et al., 1977).
Açık teknik kullanan uzmanlar, uzun dönemde kapalı teknikten daha iyi sonuçlar alabileceklerine inanırlar (Harrison, 1979; Kane and Kane, 1978; Peerless, 1984; Wexler, 1975). Açık tekniğin daha iyi bir görüş ve yapılarda tam bir repozisyon sağladığına dikkat çekerler. Hematom değerlendirmesi ve stabilizasyon sağlanmasında kapalı redüksiyona göre açık tekniğin daha başarılı sonuçlar verdiğini gözlemlediler.
Sonuçta, uzun dönemde en iyi sonuç veren en konservatif cerrahi prosedür seçilmelidir. Mayell (1973), kapalı redüksiyon için seçilmiş yalnızca 1/3 vakada iyi fonksiyonel ve kozmetik sonuçlar alındığını açıkladı. Harrison’ un (1979) 40 olguluk retrospektif çalışmasının yalnızca 13’ ünde mükemmel sonuca ulaşıldı. Murray et al. (1984), kapalı burun maniplasyonunun ardından cerrahi başarısızlıktaki olası nedenleri araştırdı. Kendi olgularında 30%-40% oranındaki başarısızlık sonucunda, taze kadavra burunlarında burun kırığı mekaniğini araştırdı ve burun kemikleri köprü genişliğinin ½ ‘ sinden daha fazla deviye olduğunda, burun septumunun osseokondral bileşkesine komşu C-şeklinde eşlikçi bir kırık daha olduğunu saptadı. Uzun dönemde gelişen deviasyonları, mobil burun kemikleri başlangıçtaki displase konumlarına taşıyan, kırılmış septal parçaların birbirine bağlanmasına atfettiler. Murray ve Maran (1986) tarafından da değinildiği gibi, eğer sonuçta bir deformite şüphesi varsa, kemik dorsumda meydana gelen ciddi bir deviasyon varlığında, burun kırığının septal komponenti açık teknikle redükte edilmelidir. Colton ve Beekhuis (1986), Dickson ve Sharpe (1986), Holt (1978) ve Krause (1984) de burun septumunda ciddi bir yer değişikliği, bilateral kırık yada kapalı teknik uygulaması ile burun ve septal komponentlerin tatmin etmeyen redüksiyonu sonrasında açık metodun avantajlarını onayladılar.
Nazoseptal kırıkların kapalı redüksiyonu pediatrik burun travmalı vakalardaki en sık başvurulan yöntem olmasına rağmen, açık teknik için de erişkinlere benzer şekilde endikasyonlar mevcuttur. Stucker et al. (1984), çocuklarda burun iskelet hayli kartilajinöz olduğundan kapalı redüksiyon sonrasında mobilizasyon ve uygun konumlandırmanın erişkinlerden daha zor olduğuna dikkat çekti.
Açık teknik, kapalı redüksiyonun yeterli olamayacağının aşikar olduğu durumlarda kullanılabilir fakat bu teknikte kırık parçaların eksizyonundan çok repozisyon gibi konservatif prensiplere uyulmalıdır. Erişkinlerdekinin aksine, septal kıkırdak çocuklarda rejeneratif bir potansiyel taşır (Pirsig ve Lehman, 1975) ve septovomerian bileşkede yapılan gereksiz rezeksiyonlar ileride ortaya çıkabilecek gelişimsel bozukluklara neden olabilir. Kartilajinöz rejenerasyon perikondriumun apozisyonel ve interstisiyel büyümesiyle oluştuğundan (Pirsig, 1977), açık yaklaşım intakt mukoperikondrial fleplerin korunmasını ve yumuşak dokuların araştırılmasını gerektirir.
Çocuklarda burun kırığının uzun dönemli analizindeki bazı güçlükler, burun yaralanmasının etkilerini cerrahi müdahale sonucu oluşanlardan ayırmada ortaya çıkarlar. Rock ve Brain (1983) çocuklardaki gibi sürekli burun travmasına maruz kalan 29 erişkin hastanın sefalometrik filmlerini karşılaştırdılar ve midfasial gelişimdeki ciddi farklara dikkat çektiler (küçük ön komponent; çalışma gurubundaki daha büyük alt komponent). Pirsig’ in (1977) burun bölmesi rekonstrüksiyonu yaptığı 261 çocuktan oluşan çalışmasında (septoplasti ve osteotomi) burun gelişiminde fark gözlenmedi. Benzer şekilde, Chmielik et al. (1986) kırık redüksiyonu sonrasında burun gelişimini 159 çocuk üzerinde analiz etti ve (kapalı teknik kullanarak) yapılan yerinde müdahalenin burun gelişiminde bozulmaya neden olmayacağı sonucuna vardı.
Özet olarak, çocuklardaki çoğu burun kırığı kapalı redüksiyon teknikleri kullanılarak yapılmalıdır. Bazen, göze çarpan burunda obstrüksiyon yada düzeltilmesi gereken ciddi bir deformitenin kapalı teknikle düzeltilemeyeceği bir durumda, septum ve burun kemiklerinin konservatif açık redüksiyon teknikleri kullanılmalıdır. Cerrah, burun travmasının etkilerini düzeltilemeyebileceğini yada (kısmen agresifse) açık müdahale metodlarının ileride midfasial gelişimi etkileyebileceğini dikkate almalıdır.
Profilaktik antibiyotik ve dekonjestanlar
Çoğu burun kırığı, potansiyel bir bakteriyel kontaminasyon riski taşıyan mukoza yada cilt laserasyonuyla birliktelik gösterir, profilaktik antibiyotik sıklıkla kullanılır. Eğer hematom oluşmuşsa antibiyoterapi enfeksiyona karşı koruma sağlayabilir. Antibiyotikler kullanılır. Salin irrigasyonu nemlendirme ve mukozanın temizlenmesi için ek fayda sağlar. Eğer burun ve paranazal sinüs obstrüksiyonu gelişirse, tedaviye dekonjestanlar da eklenebilir.
Anestezi
Burun kırığında cerrahi prosedür ayaktan yada yatırılarak tedavi edilen her hastaya uygulanmalıdır. Yer seçimi sıklıkla yaralanma boyutu ve tipi, hastanın genel durumu, sağlık kuruluşunun koşullarına bağlıdır.
Hastanın durumuna göre preoperatif medikasyon sağlanmalıdır. Hastanın tercihine bağlı olarak, erişkinlerdeki basit burun kırıklarına genellikle topikal ve lokal anestezi ile müdahale edilebilir. Preoperatif sedasyon yapmak ve bunu intraoperatif intravenöz medikasyonla desteklemek sıklıkla hastanın anksiyetesini azaltmada yardımcıdır. Çocuk yada genç erişkinde genel anestezi erişkinde ise genellikle lokal anestezi uygulanmalıdır. Bu prosedür işlem için tam bir vazokonstrüksiyon sağlar.
Topikal anestezi uygulaması sonrasında, cerrah harici burun anestezisi, vazokonstrüksiyon ve internal mukozal anestezi ile desteklemek için lokal anestetik infiltrasyonu yapmalıdır.
Yeni yaralanmış bir burunda derin lokal anestezi nadiren başarılı olur, çünkü doku bazında oluşan asidoz anestetik maddelerin aktifleşmelerine engel olur (Clark,1983). Arndt et al. (1983) tarafından değinilen diğer enjeksiyon teknikleri lokal enjeksiyon sırasında oluşan ağrıyı azaltmada yardımcıdır. Bunlar: (1)ince iğne kullanımı (30-gauge); (2) dermis yerine dermal-subkutanöz bileşkeye yapılan derin enjeksiyon ve (3) ağrının birincil sebebi olan doku distansiyonunu önlemek için yavaş enjeksiyon yapmak.
Topikal anestezi kullanarak yapılan diğer bir alternatif de sadece yetişkinlerin basit fraktürlerinde kullanılan El-Kholy (1989) tekniğidir. Krem, enjeksiyon gerektirmemesi ve iyi kutanöz penetrasyon sağlaması nedeniyle avantajlıdır. Bu yöntemde topikal uygulama sonrasında 1 saat kadar beklenmelidir.
Genel anestezi tercih edildiğinde, kanama kontrolü ve iyi bir görüş sağlamak için topikal ve lokal anestetik enjeksiyonunun gerektiği hatırda tutulmalıdır. Çoğu genel anestezi güvenilir olmasına rağmen, katekolaminler istenmeyen psikolojik etkilere neden olabilir ve bu ilaçlar kullanılacaksa mutlaka bir anestezist ile görüşülmelidir.
REDÜKSİYON VE FİKSASYON
Kapalı teknik
Burun kırığı onarımında yapılması gereken, basitçe kırığa neden olan kuvvetin aksi yönde güç uygulamaktır. Yeterli miktarda verilen anesteziyi ve pamukların çıkarılmasını takiben burun, şüphelenilmeyen ek anatomik farklılıklar için değerlendirilmelidir. Tipik olarak öncelikle, kemik burun piramidini ilgilendiren kırıklar, ardından septumun redüksiyon ve stabilizasyon işlemi yapılmalıdır. Basit, deprese, tek taraflı bir burun kemik kırığı için, uygun bir elevatörle burundaki çökmüş parçanın altına girilip. uygun konuma eleve edilmelidir. Burnun dış yüzündeki çökmüş parçadan alar çerçeveye kadar olan mesafe ölçülüp, giriş derinliği belirlenmeli ve enstrüman burun içinde dışarıdan ölçülen mesafe kadar ilerletilmelidir. Başparmak sıklıkla bu mesafeyi belirlemek için kullanılır.
Deprese kırık için gereken kuvvet, kırığın tipi ve kırılma sonrası geçen zamana bağlı olarak değişir. Eleve eden kişinin burun kemiğine dışarı doğru sabit bir bası yapması gerekir. Çünkü çoğu unilateral deprese kırık dorsal uzun eksenle ilgili olarak birkaç derece rotasyon yapmıştır ve bu açılanma da redüksiyon için kırılmış burun kemiğinin arka kenarına, dışa ve öne doğru bir kuvvet uygulamasını gerektirir. Elevasyonun derecesi, dışa bası yapan diğer el ile kontrol edilir. Burun ucu ve izole burun kemik kırıklarına bu teknikle kolaylıkla müdahale edilir.
Sıklıkla, deprese burun kemiğinin karşı kenarı dışa doğru displase olur. Böyle bir durumda öncelikle çökmüş kenar eleve edilmeli, ardından dorsal piramit orta hatta kaydırılmalıdır. Neyseki, yenidoğanlarda redüksiyonu sağlamak için burnun parmaklarla yapılan manipulasyonu yeterli olmaktadır.
Çoğu kırık özel forseps gerektirir. Örneğin, Walsham forsepsi burun kemiklerini direkt olarak kavrayıp, üzerinde işlem yapmak için kullanılır. Forsepsin bir ucu içte, diğer ucu cilt yüzeyinde kalır. Karşı taraf pozisyon alırken deprese kemik eleve edilir. Manuel redüksiyona rağmen, kemik piramid deformitesinin sağaltımındaki başarısızlık sıklıkla, tamamlanmamış (yeşil ağaç kırığı) gelişimi yada eski bir deformiteyi düşündürür. Bu tür durumlarda 3mm’ lik bir osteotom kullanarak kırık hattı açılmalıdır. Ciddi şekilde ufalanmış burun kemikleri problem olabilir. Herhangi bir instabilite varlığında burun, içten ve Thermoplast yada Aquaplast gibi materyallerle dıştan atellenmelidir. İçteki genellikle 2 yada 3 gün kadar bekletilir. Tampon yerleştirilmesi sırasında dikkatli olunmalıdır çünkü burun sırtı aşırı miktarda genişlemez.
Ethmoid kompleksi ilgilendiren burun kırıkları (tipik olarak buruna ve burun tabanına alınan direkt darbelerle meydana gelirler) bu bölümün konusu dışında kalan ek müdahale stratejileri gerektirir. Bu yaralanma paterni karmaşık ve sıklıkla orbital-adneksal gibi intrakranial yapıları da ilgilendirir. Geniş nazoethmoid kırıklara, yalnızca kapalı redüksiyon teknikleriyle müdahale edilmemelidir (Williamson et al., 1981). Beyer et al. (1982) kapalı redüksiyonun sıklıkla ikincil düzeltim cerrahisi için bir ihtiyaçla sonlandığına dikkat çekmiştir. Burun kollapsını düzeltmek için, Williamson et al. (1981) daha geleneksel bir yaklaşım olan dışarıdan uygulanan silastik atellerden çok açık redüksiyonu takiben, harici bir fiksasyon enstrümanı kullanılmasının gerekliliğini savunur. Gruss (1985) nazoethmoid orbit kırıklarını 5 tipte sınıfladı ve bu tür yaralanmalarda, parçalara açık ve direkt bir yaklaşımla, dikkatli bir redüksiyon ve fiksasyonun (uygun kemik greftlemesi dahil) seçilmesi gereken tedavi yöntemi olduğuna inandı. Müdahale için kurşun plakalarla dıştan burun kompresyonu seçildiğinde, plakalar burun piramidini desteklemek ve ethmoid kompleksi daraltmak için mümkün olduğunca geriye konumlandırılmalıdır. Aşırı basıdan sakınılmalıdır, çünkü işlem kalıcı iz yada cilt nekrozu ile sonuçlanabilir (Morgan et al., 1982). Wadley (1979) dıştan bası yapan plaklarla burun içi uygulanan silikon kamaların kullanımını yararlı buldu. Courtiss (1978) ve Sear (1977) yaylı klipsler, klempler ve dijital kompresyon kullanmayı tercih ettiler. Fakat bu metotların faydaları tartışmalıdır.
Burnun dış kısmının redüksiyonuyla septum genellikle yaralanma öncesi konumuna döner. Fakat, burnun dış kısmı maniple edilirken septum kolaylıkla redükte edilemeyebilir yada konumu daha da bozulabilir. Septum redükte edilip sabitlenmediyse, sırt desteğinde kayıp yada havayolu obstrüksiyonu gelişebilir.
Disloke bir septuma yapılabilecek en iyi müdahale, öncelikle burun piramidinin elevasyonu ve ardından septumun displase kısmına eski konumunu geri kazandıracak direkt bir kuvvet uygulaması olacaktır. Bu manevralar, dorsum elevasyonu ve enstrümanın kolları arasında septumu redükte etmek için kullanılan Asch forsepsi ile uygulanabilir. Septum dikkatlice gözlenmeli, hematom varsa küçük bir mukozal insizyonla boşaltılmalıdır. Ciddi laserasyon ve displase mukoza uygun anatomik konumuna çekilmelidir.
Septum ve burun kemik kırıkları redüksiyonunu takiben, burun içi küçük tampon ve/veya septal atellerle stabilize edilmelidir. Septal yaralanma sonrasında oluşan parçalar stabil değilse septumun her iki tarafına polietilen plaklar yerleştirilip, gevşek bir şekilde dikilmelidir. Bu işlem burnun dış kısmını genişletmeden, septumu orta hatta sabitleyecek miktarda olmalıdır. Tamponu tolere edemeyen çocuklarda tamponun içine yerleştirilecek silikon bir tüp (Goode ve Spooner, 1972) yada prefabrike ateller (Doyle) faydalı olabilir.
Çoğu hastada, hipoalerjenik bir adeziv uygulaması sonrasında, burnun dış kısmına bantlama yapılır. Bantlar simetrik şişmeye müsaade ederken cilt altı hematom gelişimine izin vermez. Ardından burnun dış kısmına bir dış atel olan Thermoplast yerleştirilir.
Tüm tampon ve ateller redüksiyon sonrası 5. günde çıkarılır. Müköz membranda oluşan krutlar temizlenmelidir. Normal salin solüsyonu yada okyanus suyu krut oluşumunu azaltır.
Kapalı redüksiyonun uzun dönemli etkileri değişkendir, yaralanma şekillerinin heterojenitesi, yaralanmadan önceki burnun fizyolojik ve anatomik varyasyonları, yapılan tedavinin şekli ve zamanı gibi faktörler bu çeşitliliği yaratır. Bir çok seride kapalı redüksiyon hayal kırıklığı ile sonuçlanmıştır (Bowers ve Lynch, 1970 Dickson ve Sharpe, 1986; Harrison, 1979; Mayell, 1973 Moran, 1977). Murray ve Maran (1980) 30%-40%’ lara varan bir başarısızlık oranı olduğunu açıkladı. Bir sonraki makalesinde Murray et al., (1984) alınan kötü sonuçları, iyileşme sırasında burun deviasyonunun gelişiminden sorumlu olan tanınmayan ve müdahale edilmemiş C-şeklindeki septal kırıklara atfetti. Diğerleri ise kapalı redüksiyon yaklaşımının uzun dönemde tatminkar sonuçlar verdiğini savundu. Illum’ un 106 hastadan oluşan çalışması (1986), görünümde 90% ve fonksiyonda 84% gibi tatminkar bir oranla sonuçlanırken, Kaban et al. (1977) 55 hastanın yalnızca 2’ sinde başarısız olunduğuna dikkat çekti.
Diğer fraktürlerle kıyaslandığında, estetik ve fonksiyonellik göz önünde bulundurulursa, burun kırığı tedavisinin sonuçları yüz güldürücü değildir, Murray ve Maran (1980)’ ın da dikkat çektikleri gibi burun (1) yüzde göze çarpan bir bölgededir, (2) kemik irregülaritelerini kamufle edecek miktarda yumuşak doku içermez, (3) kırık öncesindeki halini almasına yardımcı olacak güçlü kasların çekme etkisinden yoksundur ve (4) uzun kemiklerin bulunduğu bölgedekilerden daha fazla yumuşak doku retraksiyonu ve fibrozis ile iyileşir.
Yarı kapalı teknik
Burun travması sonrasında burun sırtı bazen tamponlama, atelleme yada plakalama tekniği kullanılarak düzeltilemeyebilir. Bu olay, burun kırıklarının sıklıkla midfasial kırıklarla birliktelik gösterdiğinde gözlenir. Bu tür durumlarda burun ve diğer midfasial kırıklar için harici fiksasyon kullanımı gerekebilir. Bu metot (Wurman et al., 1983), Georgiade yada bir harici plaster başlıkta olduğu gibi, burun kemiği üzerine bir iğne yada tel yardımıyla delik açılması ve halodan harici bir traksiyon bağlantısı çekilmesini gerektirir. Lai (1983) de harici traksiyon sağlayan benzer bir ortodontik enstrüman tanımlamıştır.
Açık redüksiyon
Açık redüksiyon rinoplasti tekniklerine ilaveten bir burun anatomisi ve fonksiyon bilgisi gerektirir. Hastalar işlemin prosedür ve potansiyel komplikasyonları hakkında bilgilendirilmelidir.
Esasen iki çeşit açık redüksiyon uygulanır. İlki, kapalı yöntemle uygun şekilde redükte edilemeyenleri düzeltmeyi amaçlar. Diğeri, öncesinde varolan burun deformitesini yada kötü kaynaşmış burun kemiğini düzeltmek için kullanılır. Son olarak bahsi geçen teknik iç ve dış deformiteyi düzeltmek için septorinoplasti olarak sınıflanan daha geçerli olanıdır.
Açık redüksiyonda cerrahi bakı, bir hemitransfiksiyon insizyonuyla genişletilmiş hem interkartilajinöz hem de intrakartilajinöz insizyonlarla sağlanır. Burun kemiklerini direkt olarak görmek için, burun sırtındaki cilt, supraperikondrial seviyede üst yan kıkırdaklardan eleve edilmeli, subperiosteal seviyeye ilerleyen diseksiyon yapılmalıdır. Yalnızca kırık hattı ötesindeki yumuşak dokular eleve edilmeli ve bu işlem çok dikkatli yapılmalıdır. Bu yolla, yumuşak doku/periost tarafından bir miktar eksternal stabilizasyon sağlanır. Küçük bir osteotom yardımıyla burun kemikleri öncesinde bahsedildiği gibi hafifçe mobilize edilip eski konumlarına geri kazandırılırlar. Lateral kırık hattına, konka bileşkesinin önünden altına uzanan küçük bir piriform marjin insizyonuyla kolayca ulaşılabilir.
Burun kemikleri ufalanmış ve uygun redüksiyon sağlanmadıysa açık redüksiyon uygulanmalıdır. Açık kırık varlığında, girişim sıklıkla açık yaranın kendisi yoluyla yapılır. Eğer ek müdahale gerekirse, işleme burun içi rinoplasti insizyonu ilave edilmelidir. Tedavinin amacı, ölü dokuların konservatif debritmanı, kırık hattından periost ve yumuşak dokuların uzaklaştırılması, kırık parçaların uygun redüksiyon ve stabilizasyonudur. Periost ve mukoza burnun kemik iskeletine içten dokusal bir atel vazifesi gördüğü ve kanlanmasını sağladığı için, ufalanmış parçalara yönelik yapılan genişletilmiş girişimden kaçınılmalıdır.
Kapalı redüksiyon sırasında direkt erişim gerektiğinde, nazofrontal açıya yapılan elektif bir transvers insizyon, tüm kemik piramide yeterli miktarda müdahale şansı verir. Redüksiyon sonrasında, burun kemikleri ince teller yardımıyla direkt olarak stabilize edilip, internal ve eksternal atellerle desteklenebilirler. Kurihara (1990) ufalanmış burun kırığı olan 21 olguda açık redüksiyon ve parçalar arası tel fiksasyonu tekniğini başarıyla kullandı ve cerrahi sonrası 2. yılda bile burun piramidinde depresyon yada deviasyon gözlemedi.
Nadiren, burun iskeletine destek için gereken kemik parçaların redüksiyonu başarısız olabilir. Bu olgularda, primer kemik greftlemesi yapılmalıdır. David ve Moore (1989) 6’ sı posttravmatik burun deformiteli 25 vakada, minivida fiksasyonu (2mm, gömme, akıllı vidalar) ile burun kemiği destek greftlemesi yönteminde başarılı oldu.
Otörler, interosseöz telleme üzerine vida fiksasyonunda sağlanan, azalmış kemik rezorpsiyonu ve hızlı kemik iyileşmesini de içeren rijit stabilitenin avantajlarına da dikkat çektiler.
Septal yaralanma açık teknik kullanılarak da tedavi edilebilir. Eğer septum redüksiyon sonrası pozisyon almazsa yada bir kıkırdak veya kemik displasmanı devam ederse, sorumlu parçalar rötuşlanmalı ve uygun pozisyonda yerine yerleştirilmelidir. Alışılageldik yaklaşım bir Killian insizyonuyla yapılır. Mukoperikondrium flebinin bir tarafa doğru elevasyonu sonrasında, parçalar görülüp yerine oturtulurar. Harrison (1979) basit maniplatif tekniklerle kıyaslandığında, septumun horizontal ve vertikal bölümlerinde yapılan rezeksiyonun iyi neticeler verdiğine işaret etti. Fry (1966,1967) çökmüş yada konkav kısmın rötuşlanmasının önemine değindi. Bazen aşağı yerdeğiştirmiş bir kıkırdak parçası, orta hatta geri dönmesi için maksiller krestten uzaklaştırılmalıdır. Bu metot burun iskelet gelişimine zarar vermeden çocuklarda bile uygulanabilir (Bailey ve Caruso, 1978; Bernstein, 1973; Moran, 1977; Olsen et al., 1980; Pirsig, 1977). Septal redüksiyon sağlanmadıysa, Wright (1969) tarafından tanımlanan sütür teknikleri uygulanabilir. Yerine oturan septumu desteklemek için tamponlama yada burun içi atelleme yöntemleri kullanılabilir.
KOMPLİKASYONLARI
Septal hematom
Burun travmasının bir sonucu olarak, septumda subperikondrial kanama olabilir. Septum kırıklarında, kıkırdağın her iki tarafında kan birikebilir. Hematom drene edilmezse, alttaki kıkırdak üzerinde geri dönüşsüz bir hasar oluşabilir. Kıkırdak üzerindeki bası ve eleve olmuş perikondriumun neden olduğu kıkırdak kanlanmasındaki azalma, dokuları iskemik nekroz ve enfeksiyondan daha kolay etkilenir bir duruma getirir. Eyer deformitesi ve kolumella retraksiyonuna sebep olan burnun önemli kısımlarındaki kıkırdak kaybı ile 3-4 gün içinde geri dönüşsüz bir hasar meydana gelebilir. sık görülen bir komplikasyondur. Çocuklardaki yumuşak kıkırdağın daha ciddi bir yaralanmaya neden olduğundan şüphelenilir (Hinderer, 1976).
Burunda süregelen bir ağrı ve septumda aşırı bir şişlik tespit edildiğinde septal hematom tanısı konulabilir. Öncelikle durumdan şüphelenilmeli ve hematom acilen tedavi edilmelidir. Yeterli miktarda yapılan topikal anesteziyi takiben, kanın tahliyesi ve sonrasında tekrar birikimini engellemek amacıyla mukoperikondrium üzerine bir yada birkaç adet küçük insizyon yapılmalıdır.
Eğer tedavi sırasında ciddi miktarda kıkırdak kaybı gözlenmişse, Holt (1978) acil otojen auriküler kıkırdak greftlemesi yapılması gerekliliğine dikkat çeker. Ethmoid’ in perpendiküler plate’ i de uygun bir implant olarak önerilmiştir (Olsen rt al., 1980).
Kan birikimini engellemek için, cerrah yaptığı insizyonu açık bırakmalı yada insizyon içine küçük bir Penrose dren sütüre etmelidir. Vakumlu tüplerle yapılan suction-drenaj yöntemi de kullanılabilir fakat burun için tamponlama yada plastik atel uygulaması daha kolay ve etkilidir. Enfeksiyondan korunmak için antibiyotik tedavisi esastır.
Burun sırtı hematomu
Hinderer’ e (1976) göre, hematom burun sırtında da gelişebilir. Bu olay genellikle üst yan kıkırdakların burun kemiklerinden ayrılmasıyla meydana gelir. Kıkırdakta bası nekrozu geliştiği için, acilen tedaviye başlanılmalıdır. Hematom içten yada dıştan tahliye edilmeli ve antibiyoterapi başlanılmalıdır.
Enfeksiyon
Travma sonrası enfeksiyonlar ender görülseler de, gelişimini önlemek için her türlü önlem alınmalıdır. Septal hemetomlar özellikle enfeksiyondan kolay etkilenirler. Keza malnutrisyonlu ve kronik hastalığı olanlar enfeksiyona yatkındırlar.
Burunda enfeksiyonun erken teşhisi önemlidir. Süregelen ağrı, şişlik, kızarıklık septal hematomun önemli semptom ve bulgularıdır. Genel bir kural olarak, fasial travmalı hastalara profilaktik antibiyoterapi başlanılmalıdır. Enfeksiyon gelişirse, acilen kültür alınıp, mikroorganizmanın duyarlı olduğu bir antibiyotik tedaviye eklenmelidir. Yeterli drenaj sağlanması ve tamponlamada aşırıya kaçılmaması önem arzeder.
Dış ve iç deformiteler
Eğer kapalı redüksiyon sonrası deformite ve/veya burun tıkanıklığı devam ederse, mümkün olan en kısa sürede açık redüksiyon uygulanmalıdır. Parçalar dikkatlice mobilize edilip uygun yerlerine sabitlenmelidirler. Posttravmatik deformite düzeltilirken redüksiyon rinoplasti isteyen hastalar için kontrollü septorinoplasti gerekir. Böyle bir cerrahi için gereken zaman genellikle yaralanma sonrası 3-6 aydır, ödem rezorbe olmalı ve kemikler tam olarak sabitlenmelidir (Facer, 1981; Farrior, 1984; Goldman, 1964; Schultz and DeVillers, 1974).
Çocuklarda revizyon cerrahisi için zamanlama oldukça tartışmalıdır. Deformite az ise cerrahi, yüz gelişiminin neredeyse tamamlandığı 15 yada 16 yaşlarına kadar geciktirilebilir. Bu konservatif yaklaşımda büyüme odaklarına ilave zarar söz konusu değildir. Fakat ciddi bir deformite yada disfonksiyon varlığında, tam bir erken müdahale endikasyonu doğar (Goode ve Spooner, 1972). Kane ve Kane (1978) çocuklardaki repozisyon tekniklerinin zararsız olduğuna değindi. Bernstein (1973) ve Persig (1977), uygulanan cerrahi konservatif ve çıkarılan doku az miktarda olduğunda burun gelişiminde minimal problemler olduğuna dikkat çekti.
Farior (1984) burun travmasının ardından gelişen deformiteyi tanımladı. En sık görülenler rölatif hump, geniş bir burun sırtı, dorsal depresyon, burun ucu çökmesi, burun deviasyonu, burun ucunun meyilli olması, eyer deformitesi ve kolumella retraksiyonlarıdır. Septal eğilmeler, çıkıntılar ve kompleks açılanmalar görülebilir. Mukozal laserasyonu olanlarda, sineşi ve burun içi skar gelişimi beklenebilir. Çoğu gecikmiş deformite ve disfonksiyonlara, standart septorinoplasti ve yumuşak doku teknikleriyle müdahale edilebilir.
KAYNAK
Cummings