Suçiçeği olarak da bilinen suçiçeği, varicella zoster virüsü (VZV) ile ilk enfeksiyonun neden olduğu oldukça bulaşıcı bir hastalıktır. Hastalık, sonunda kabuklanan küçük, kaşıntılı kabarcıklar oluşturan karakteristik bir deri döküntüsü ile sonuçlanır. Genellikle göğüste, sırtta ve yüzde başlar. Daha sonra vücudun geri kalanına yayılır. Diğer semptomlar ateş, yorgunluk ve baş ağrılarını içerebilir. Semptomlar genellikle beş ila yedi gün sürer. Komplikasyonlar bazen zatürree, beyin iltihabı ve bakteriyel cilt enfeksiyonlarını içerebilir. Hastalık genellikle yetişkinlerde çocuklara göre daha şiddetlidir. Kuluçka süresi 10-21 gün, 14-16 gündür, bundan sonra karakteristik bir döküntü ortaya çıkar.
Suçiçeği bir olan havadan hastalık sonraki bir insana kolayca yayılan Öksürük yoluyla ve infekte kişinin hapşırma. Döküntü ortaya çıkmadan bir ila iki gün önce tüm lezyonlar kabuklanana kadar yayılabilir. Kabarcıklarla temas yoluyla da yayılabilir. olanlar zona kabarcıklar temas yoluyla bağışıklık olmayanlar için suçiçeği yayılabilir. Hastalık genellikle mevcut semptoma göre teşhis edilebilir; bununla birlikte, olağandışı durumlarda, kabarcık sıvısının veya kabukların polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) testi ile doğrulanabilir. Bir kişinin bağışık olup olmadığını belirlemekiçin antikor testiyapılabilir. İnsanlar genellikle sadece bir kez su çiçeği alırlar. Virüs tarafından yeniden enfeksiyonlar meydana gelse de, bu yeniden enfeksiyonlar genellikle herhangi bir belirtiye neden olmaz.
1995 yılında piyasaya sürülmesinden bu yana, suçiçeği aşısı, vakaların sayısında ve hastalıktan kaynaklanan komplikasyonlarda azalma ile sonuçlanmıştır. Şiddetli hastalık için daha büyük bir fayda ile insanların yaklaşık yüzde 70 ila 90’ını hastalıktan korur. Birçok ülkede çocukların rutin aşılanması önerilmektedir. Maruziyetten sonraki üç gün içinde aşılama, çocuklarda sonuçları iyileştirebilir. Enfekte olanların tedavisi, kaşıntıya yardımcı olmak için kalamin losyonu, çizilmeden kaynaklanan yaralanmayı azaltmak için tırnakları kısa tutmak ve ateşe yardımcı olmak için parasetamol (asetaminofen) kullanımını içerebilir. Komplikasyon riski yüksek olanlar için asiklovir gibi antiviral ilaçlar önerilir.
Suçiçeği dünyanın her yerinde görülür. 2013 yılında dünya genelinde 140 milyon suçiçeği ve zona vakası görüldü. Rutin aşılamadan önce, her yıl meydana gelen vaka sayısı, doğan insan sayısına benzerdi. Bağışıklamadan bu yana Amerika Birleşik Devletleri’ndeki enfeksiyon sayısı yaklaşık %90 azaldı. 2015’te suçiçeği, dünya çapında 6.400 ölümle sonuçlandı – 1990’da 8.900’den. Ölüm, 60.000 vakada yaklaşık 1’de meydana geliyor. Suçiçeği, 19. yüzyılın sonlarına kadar çiçek hastalığından ayrılmamıştı. 1888’de zona ile bağlantısı saptanmıştır. Su çiçeği teriminin ilk belgelenmiş kullanımı 1658’dedir. Adında “tavuk” kullanılması için çeşitli açıklamalar önerilmiştir, bunlardan biri hastalığın göreceli hafifliğidir.
İşaretler ve semptomlar
Ergenlerde ve yetişkinlerde erken ( prodromal ) semptomlar bulantı, iştahsızlık, ağrıyan kaslar ve baş ağrısıdır. Bunu, karakteristik döküntü veya ağız yaraları, halsizlik ve hastalığın varlığına işaret eden düşük dereceli ateş takip eder. Hastalığın oral belirtileri (enanthem) nadiren dış döküntüden (exanthem) önce gelebilir. Çocuklarda hastalık genellikle prodromal semptomlarla başlamaz ve ilk işaret ağız boşluğunda kızarıklık veya lekelerdir. Döküntü yüz, kafa derisi, gövde, üst kollar ve bacaklarda küçük kırmızı noktalar olarak başlar; 10-12 saat içinde küçük şişlikler, kabarcıklar ve püstüllere kadar ilerleyen ; bunu göbeklenme ve kabukların oluşumu izler.
Kabarcık aşamasında, genellikle yoğun kaşıntı mevcuttur. Avuç içi, ayak tabanı ve genital bölgede de kabarcıklar oluşabilir. Genellikle, ağız boşluğunda ve bademcik bölgelerinde, ağrılı veya kaşıntılı veya her ikisi birden olabilen küçük ülserler şeklinde hastalığın görünür kanıtı gelişir; bu enantem (iç döküntü), ekzantemden (dış döküntü) 1 ila 3 gün önce olabilir veya eşzamanlı olabilir. Bu suçiçeği semptomları, bulaşıcı bir kişiye maruz kaldıktan 10 ila 21 gün sonra ortaya çıkar. Yetişkinlerde daha yaygın bir döküntü ve daha uzun ateş olabilir ve suçiçeği pnömonisi gibi komplikasyonlar yaşama olasılıkları daha yüksektir.
Canlı virüs içeren sulu burun akıntısı genellikle hem ekzantemden (dış döküntü) hem de enanthemden (ağız ülseri) 1 ila 2 gün önce geldiğinden, enfekte kişi aslında hastalığın tanınmasından bir ila iki gün önce bulaşıcı hale gelir. Bulaşıcılık, tüm veziküler lezyonlar, genellikle dört veya beş gün süren kuru kabuklar (kabuklar) haline gelene kadar devam eder ve bu sırada canlı virüsün burundan dökülmesi durur. Durum genellikle bir veya iki hafta içinde kendiliğinden düzelir. Ancak döküntü bir aya kadar sürebilir.
Su çiçeği nadiren ölümcüldür, ancak genellikle yetişkin erkeklerde kadınlara veya çocuklara göre daha şiddetlidir. Bağışıklığı olmayan hamile kadınlar ve bağışıklık sistemi baskılanmış olanlar en yüksek ciddi komplikasyon riski altındadır. Önceki yıl su çiçeği ile ilişkili arteriyel iskemik inme (AIS), çocukluk çağı AIS’sinin yaklaşık üçte birini oluşturmaktadır. Suçiçeğinin en yaygın geç komplikasyonu, ilk, genellikle çocukluk dönemindeki suçiçeği enfeksiyonundan on yıllar sonra varicella zoster virüsünün yeniden etkinleştirilmesinin neden olduğu zonadır (herpes zoster).
Hamilelik ve yeni doğanlar
Hamilelik sırasında, birincil VZV enfeksiyonu ile ilişkili fetüse yönelik tehlikeler ilk altı ayda daha fazladır. Üçüncü trimesterde, annenin şiddetli semptomları olması daha olasıdır. hamile kadınlar için, antikorlar, bağışıklık veya önceki enfeksiyonun bir sonucu olarak üretilen üzerinden aktarılır plasenta için fetus. Gebe kadınlarda suçiçeği enfeksiyonu plasenta yoluyla yayılmaya ve fetüsün enfeksiyonuna neden olabilir. Enfeksiyon gebeliğin ilk 28 haftasında ortaya çıkarsa, bu fetal suçiçeği sendromuna ( doğuştan suçiçeği sendromu olarak da bilinir) yol açabilir. Fetüs üzerindeki etkiler, gelişmemiş ayak parmakları ve parmaklardan şiddetli anal ve mesane malformasyonuna kadar şiddette değişebilir. Olası sorunlar şunları içerir:
Beyin hasarı: ensefalit, mikrosefali, hidrosefali, beyin aplazisi
Gözde hasar: optik sap, optik kap ve lens kesecikleri, mikroftalmi, katarakt, koryoretinit, optik atrofi
Diğer nörolojik bozukluklar: servikal ve lumbosakral omurilikte hasar, motor/duyusal eksiklikler, derin tendon reflekslerinin olmaması, anizokori / Horner sendromu
Vücuda zarar: üst/alt ekstremite hipoplazisi, anal ve mesane sfinkter disfonksiyonu
Deri bozuklukları: ( sikatrisyel ) deri lezyonları, hipopigmentasyon
Gebeliğin sonlarında veya doğumdan hemen sonra oluşan enfeksiyona ” neonatal varisella ” denir. Maternal enfeksiyon erken doğum ile ilişkilidir. Bebeğin hastalığa yakalanma riski, doğumdan 7 gün önce ve doğumdan sonraki 8 gün içinde enfeksiyona maruz kaldıktan sonra en fazladır. Bebek, bulaşıcı kardeşler veya diğer temaslar yoluyla da virüse maruz kalabilir, ancak annenin bağışıklığı varsa bu daha az endişe vericidir. Semptom geliştiren yenidoğanlarda yüksek zatürre ve hastalığın diğer ciddi komplikasyonları riski vardır.
Patofizyoloji
Sağlıklı bir çocukta VZV’ye maruz kalma, konakçı immünoglobulin G (IgG), immünoglobulin M (IgM) ve immünoglobulin A (IgA) antikorlarının üretimini başlatır ; IgG antikorları yaşam boyu devam eder ve bağışıklık sağlar. Hücre aracılı bağışıklık tepkileri, birincil suçiçeği enfeksiyonunun kapsamını ve süresini sınırlamada da önemlidir. Primer enfeksiyondan sonra, VZV’nin mukozal ve epidermal lezyonlardan lokal duyu sinirlerine yayıldığı varsayılır. VZV daha sonra duyu sinirlerinin dorsal ganglion hücrelerinde latent kalır. VZV’nin yeniden aktivasyonu, klinik olarak farklı herpes zoster sendromu ile sonuçlanır(yani, zona ), postherpetik nevralji, ve bazen Ramsay Hunt sendromu tip II. Varicella zoster boyun ve kafadaki atardamarları etkileyerek ya çocuklukta ya da uzun yıllar süren bir latans döneminden sonra felce neden olabilir.
Zona
Bir suçiçeği enfeksiyonundan sonra virüs, vücudun sinir dokularında yaklaşık 50 yıl boyunca hareketsiz kalır. Ancak bu, VZV’nin daha sonraki yaşamda sözleşmeli olamayacağı anlamına gelmez. Bağışıklık sistemi, genellikle, ancak hala, 1 ile 60 arasındaki herhangi bir yaşta kendisi belirgin viral enfeksiyon olarak adlandırılır farklı bir biçimde neden olabilir, koyunda virüsü tutar zona (herpes zoster olarak da bilinir). İnsan bağışıklık sistemi etkinliği yaşla birlikte azaldığından, Amerika Birleşik Devletleri Bağışıklama Uygulamaları Danışma Komitesi (ACIP), 50 yaşın üzerindeki her yetişkinin herpes zoster aşısını yaptırmasını önermektedir.
Zona, özellikle kanser, HIV veya diğer koşullardan bağışıklık sistemi baskılanmış olanlar olmak üzere, çocukken suçiçeği bulaşmış her beş yetişkinden birini etkiler. Bilim adamları hala bağlantıyı araştırıyor olsa da, stres zona da getirebilir. Su çiçeği olan ancak zona olmayan 60 yaş üstü yetişkinler en yatkın yaş demografisidir.
Teşhis
Suçiçeği teşhisi öncelikle tipik erken semptomların ardından karakteristik bir döküntü ile birlikte belirti ve semptomlara dayanır. Teşhisin doğrulanması, döküntü vezikülleri içindeki sıvının incelenmesi veya akut immünolojik yanıtın kanıtı için kanın test edilmesiyle olur.
Veziküler sıvı, bir Tzanck yayması ile veya direkt floresan antikor testi ile incelenebilir. Sıvı ayrıca “kültürlenebilir”, bu sayede virüsü bir sıvı numunesinden büyütmeye yönelik girişimlerde bulunulur. Akut enfeksiyona (IgM) veya önceki enfeksiyona ve sonraki bağışıklığa (IgG) verilen yanıtı belirlemek için kan testleri kullanılabilir.
Fetal suçiçeği enfeksiyonunun doğum öncesi teşhisi ultrason kullanılarak yapılabilir, ancak birincil maternal enfeksiyondan sonra 5 haftalık bir gecikme tavsiye edilir. Annenin amniyotik sıvısının bir PCR (DNA) testi de yapılabilir, ancak amniyosentez prosedürü nedeniyle spontan düşük riski, bebeğin gelişen fetal suçiçeği sendromu riskinden daha yüksektir.
Önleme
Suçiçeğinin yayılması, etkilenen bireyleri izole ederek önlenebilir. Bulaşma, döküntü başlangıcından üç gün öncesine kadar döküntü başlangıcından dört gün sonrasına kadar geçen bir süre içinde solunum damlacıklarına maruz kalma veya lezyonlarla doğrudan temas yoluyla olur. Suçiçeği virüsü dezenfektanlara, özellikle klor ağartıcıya (yani sodyum hipoklorit ) karşı hassastır. Tüm zarflı virüsler gibi kurumaya, ısıya ve deterjanlara karşı hassastır.
Aşı
Suçiçeği aşılama ile önlenebilir. Yan etkiler genellikle hafiftir, örneğin enjeksiyon bölgesinde biraz ağrı veya şişlik gibi.
Canlı bir atenüe suçiçeği aşısı olan Oka suşu, 1970’lerin başında Japonya’da Michiaki Takahashi ve meslektaşları tarafından geliştirildi. 1981’de Merck & Co., Amerika Birleşik Devletleri’nde suçiçeği virüsünün “Oka” suşunun lisansını aldı ve Maurice Hilleman’ın Merck’teki ekibi aynı yıl bir suçiçeği aşısı icat etti.
Suçiçeği aşısı birçok ülkede önerilmektedir. Bazı ülkeler ilkokula başlamadan önce suçiçeği aşısı veya muafiyet talep etmektedir. İlk aşılamadan beş yıl sonra ikinci bir doz önerilir. Aşılı bir kişi, enfekte olursa daha hafif bir suçiçeği vakası geçirme olasılığı yüksektir. Ev içi teması takip eden üç gün içinde aşılama, çocuklarda enfeksiyon oranlarını ve şiddetini azaltır. Bir yetişkin olarak su çiçeğine maruz kalmak (örneğin, enfekte çocuklarla temas yoluyla) zona bağışıklığını artırır. Çocuklar suçiçeğine karşı aşı olduklarında bu doğal güçlenmeyi kaybederler, bu nedenle yetişkinlerde bağışıklık düşer ve daha fazla zona vakası ortaya çıkar.
ABD’deki rutin aşılama programının bir parçasıdır. Bazı Avrupa ülkeleri bunu çocuklarda evrensel aşıların bir parçası olarak dahil eder, ancak tüm ülkeler aşıyı sağlamaz. 2014 itibariyle Birleşik Krallık’ta aşı sadece su çiçeğine karşı özellikle savunmasız olan kişilerde önerilmektedir. Bu, virüsü dolaşımda tutmak ve böylece popülasyonu virüse daha az zararlı olduğunda erken yaşta maruz bırakmak ve daha sonra virüse tekrar tekrar maruz kalarak zaten su çiçeği geçirmiş olanlarda zona oluşumunu azaltmaktır. Bağışıklanmamış popülasyonlarda veya bağışıklığın şüpheli olduğu durumlarda, bir klinisyen enzim immün testi isteyebilir.. Bir bağışıklık tahlili, bir kişiye bağışıklık kazandıran virüse karşı antikor seviyelerini ölçer. Antikor seviyeleri düşük (düşük titre) veya şüpheli ise, yeniden bağışıklama yapılabilir.
Tedavi
Tedavi esas olarak semptomların hafifletilmesinden oluşur. Koruyucu bir önlem olarak, insanların hastalığı başkalarına bulaştırmamak için bulaşıcı oldukları süre boyunca genellikle evde kalmaları gerekir. Tırnakları kısa kesmek veya eldiven takmak çizilmeyi önleyebilir ve ikincil enfeksiyon riskini en aza indirebilir.
Kalamin losyonunun ( çinko oksit içeren topikal bir bariyer preparatı ve en sık kullanılan müdahalelerden biri) topikal uygulamasının etkinliğini değerlendiren hiçbir resmi klinik çalışma olmamasına rağmen, mükemmel bir güvenlik profiline sahiptir. İkincil bakteriyel enfeksiyondan kaçınmak için iyi hijyen sağlamak ve cildin günlük ılık su ile temizlenmesi önemlidir. Kaşıma da ikincil enfeksiyon riskini artırabilir.
Ateşi düşürmek için aspirin değil parasetamol (asetaminofen) kullanılabilir. Su çiçeği olan birinin aspirin kullanması, karaciğer ve beyinde ciddi, bazen ölümcül bir hastalığa, Reye sendromuna neden olabilir. Virüse önemli derecede maruz kalmış ciddi komplikasyonlar geliştirme riski taşıyan kişilere, hastalığı önlemek için suçiçeği zoster virüsüne karşı yüksek titreli antikorlar içeren bir müstahzar olan kas içi suçiçeği zoster immün globulin (VZIG) verilebilir.
Antiviraller bazen kullanılır.
Çocuklar
Eğer asiklovir ağızdan itibaren 24 saat içinde başlatılır döküntü başlangıçlı, bu bir gün semptomları azaltır ancak komplikasyon oranları üzerinde etkisi yoktur. Bu nedenle asiklovir kullanımı şu anda normal bağışıklık fonksiyonuna sahip bireyler için önerilmemektedir. 12 yaşından küçük ve bir aydan büyük çocukların, kendilerini komplikasyon geliştirme riskine sokan başka bir tıbbi durumları olmadıkça, antiviral ilaçlar almaları amaçlanmamıştır.
Çocuklarda suçiçeği tedavisi, bağışıklık sistemi virüsle uğraşırken semptomlara yöneliktir. 12 yaşından küçük çocuklarda, kabarcıklarını yetişkinlerden daha derinden kaşıma olasılıkları daha yüksek olduğundan, tırnakları kesmek ve onları temiz tutmak tedavinin önemli bir parçasıdır.
Aspirin, Reye sendromu ile ilişkili olduğu için 16 yaşından küçük çocuklarda oldukça kontrendikedir.
Yetişkinler
Aksi takdirde sağlıklı yetişkinlerde enfeksiyon daha şiddetli olma eğilimindedir. Tedavi ile antiviral ilaçlar (örneğin, asiklovir ya da valasiklovir ) genel sürece döküntü başlangıcından 24-48 saat içinde başlatılır olarak, tavsiye edilir. Yetişkinlerde suçiçeği semptomlarını hafifletmek için kullanılan ilaçlar temelde çocuklar için kullanılanlarla aynıdır. Durumun ciddiyetini ve komplikasyon gelişme olasılığını azaltmada etkili olduğu için yetişkinlere daha sık antiviral ilaçlar reçete edilir. Yetişkinlerin dehidrasyonu azaltmak ve baş ağrılarını hafifletmek için su alımını artırmaları önerilir. Parasetamol (asetaminofen) gibi ağrı kesiciler, kaşıntı ve ateş veya ağrı gibi diğer semptomların giderilmesinde etkili oldukları için tavsiye edilir. Antihistaminikler kaşıntıyı giderir ve kaşıntının uykuyu engellediği durumlarda kullanılabilir, çünkü aynı zamanda yatıştırıcı görevi de görürler. Çocuklarda olduğu gibi, antiviral ilaçların komplikasyon geliştirmeye daha yatkın olan yetişkinler için daha yararlı olduğu düşünülmektedir. Bunlar hamile kadınları içerir.veya bağışıklık sistemi zayıf olan insanlar.
Prognoz
Çocuklarda varicella zoster virüsünün neden olduğu gözle görülür kabarmaların süresi genellikle 4 ila 7 gün arasında değişir ve beşinci günden sonra yeni kabarcıkların görünümü azalmaya başlar. Suçiçeği enfeksiyonu küçük çocuklarda daha hafiftir ve sodyum bikarbonat banyoları veya antihistaminik ilaçlarla semptomatik tedavi kaşıntıyı hafifletebilir. Parasetamol (asetaminofen) ateşi düşürmek için yaygın olarak kullanılmaktadır. Aspirin veya aspirin içeren ürünler, Reye sendromu ile bağlantılı olduğu için su çiçeği olan 16 yaşından küçük çocuklara verilmemelidir.
Erişkinlerde, insidans çok daha az yaygın olmasına rağmen hastalık daha şiddetlidir. Erişkinlerde enfeksiyon, pnömoni (doğrudan viral pnömoni veya ikincil bakteriyel pnömoni ), bronşit (viral bronşit veya ikincil bakteriyel bronşit), hepatit, ve ensefalit nedeniyle daha yüksek morbidite ve mortalite ile ilişkilidir. Özellikle, su çiçeği olan gebe kadınların %10’a kadarında zatürre gelişir ve bu zatürre, gebeliğin ilerleyen dönemlerinde ortaya çıktıkça şiddeti artar. İngiltere ve Galler’de su çiçeğine bağlı ölümlerin %75’i yetişkinlerdedir. Herpes zoster ile risk daha yüksek olmasına rağmen, bağışıklığı baskılanmış bireylerde beyin iltihabı veya ensefalit oluşabilir. Nekrotizan fasiit de nadir görülen bir komplikasyondur.
Varicella, bağışıklığı bozulmuş bireyler için öldürücü olabilir. HIV salgını ve bağışıklık sistemini baskılayan tedavilerin artan kullanımı nedeniyle bu yüksek risk grubundaki kişilerin sayısı artmıştır. Suçiçeği, ilaçlar (örneğin, yüksek doz steroidler) veya HIV tarafından zayıflamış bağışıklık sistemi olan hastalar olduğunda hastanelerde özel bir sorundur.
Cilt lezyonlarının impetigo, selülit ve erizipel şeklinde kendini gösteren sekonder bakteriyel enfeksiyonu sağlıklı çocuklarda en sık görülen komplikasyondur. Genellikle bağışıklığı baskılanmış kişilerde görülen yaygın primer suçiçeği enfeksiyonu yüksek morbiditeye sahip olabilir. Suçiçeği pnömonisi vakalarının yüzde doksanı yetişkin popülasyonda görülür. Yaygın suçiçeğinin daha nadir komplikasyonları arasında miyokardit, hepatit ve glomerülonefrit bulunur.
Sağlıklı çocuklar ve yetişkinler etkilenmiş olsa da, hemorajik komplikasyonlar bağışıklığı baskılanmış veya bağışıklığı baskılanmış popülasyonlarda daha yaygındır. Beş majör klinik sendromlar tanımlanmıştır: ateşli purpura ile malign suçiçeği purpura, postinfeksiyöz purpura, purpura fulminans ve anafilaktoid purpura. Bu sendromların değişken seyri vardır, ateşli purpura, sendromların en iyi huylusu ve komplikasyonsuz bir sonuca sahiptir. Buna karşılık, purpuralı kötü huylu su çiçeği, ölüm oranı %70’in üzerinde olan ciddi bir klinik durumdur. Bu hemorajik su çiçeği sendromlarının nedeni bilinmemektedir.
Epidemiyoloji
Birincil suçiçeği dünya çapında tüm ülkelerde görülür. 2015’te su çiçeği dünya çapında 6.400 ölümle sonuçlandı – 1990’da 8.900’den. 2013’te 7.000 ölüm oldu.
Gelen ılıman ülkelerde, suçiçeği Çoğu durumda kış ve bahar aylarında meydana gelen, büyük olasılıkla nedeniyle okul kişiye, özellikle çocuklarda bir hastalıktır. Çoğu vaka 15 yaşına kadar olan çocuklarda görülen klasik çocukluk hastalıklarından biridir. Kızamıkçık gibi okul öncesi çocuklarda nadirdir. Suçiçeği, yakın temaslarda %90 enfeksiyon oranı ile oldukça bulaşıcıdır. Ilıman ülkelerde, çoğu insan yetişkinlikten önce enfekte olur ve genç yetişkinlerin %10’u duyarlı kalır.
Tropiklerde su çiçeği genellikle yaşlı insanlarda görülür ve daha ciddi hastalıklara neden olabilir. Yetişkinlerde, çocuklara göre pock izleri daha koyu ve yara izleri daha belirgindir.
Amerika Birleşik Devletleri’nde, Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri (CDC), eyalet sağlık departmanlarının su çiçeği enfeksiyonlarını bildirmelerini gerektirmez ve şu anda yalnızca 31 eyalet bu bilgiyi gönüllü olarak vermektedir. Bununla birlikte, Sickweather adlı sosyal medya hastalık gözetim aracı tarafından yürütülen bir 2013 çalışmasında, Facebook ve Twitter’daki suçiçeği enfeksiyonlarına ilişkin anekdot raporları, kişi başına en fazla enfeksiyonun görüldüğü eyaletleri ölçmek ve sıralamak için kullanıldı. ilk üç.
Zona hastalığı
Zona olarak da bilinen, zoster veya herpes zoster, a, viral hastalık, bir ile karakterize edilen acı cilt tahrişi kabarcıklar yerelleştirilmiş bir bölgede. Tipik olarak döküntü, vücudun veya yüzün sol veya sağ tarafında tek, geniş bir şerit halinde oluşur. Döküntü oluşmadan iki ila dört gün önce bölgede karıncalanma veya lokal ağrı olabilir. Aksi takdirde, bazılarında ateş veya baş ağrısı olabilir veya yorgun hissedebilir, ancak tipik olarak birkaç semptom vardır. Döküntü genellikle iki ila dört hafta içinde iyileşir; ancak bazı kişilerde, postherpetik nevralji (PHN) adı verilen bir durum olan, aylar veya yıllar sürebilen devam eden sinir ağrısı gelişir. olanlarda zayıf bağışıklık fonksiyonu döküntü yaygın olarak ortaya çıkabilir. Döküntü gözü kapsıyorsa görme kaybı olabilir.
Zona ve su çiçeği farklı insan hastalıklarıdır ancak yaşam döngüleri ile yakından ilişkilidir. Her ikisi de bir kişinin varicella zoster virüsü (VZV) ile enfeksiyonundan kaynaklanır. Suçiçeği olarak da adlandırılan su çiçeği, tipik olarak çocukluk veya ergenlik döneminde ortaya çıkan virüsle ilk enfeksiyondan kaynaklanır. Suçiçeği bir kez çözüldükten sonra virüs, insan sinir hücrelerinde yıllarca veya on yıllar boyunca inaktif (uykuda) kalabilir, ardından yeniden aktif hale gelebilir. Daha sonra virüs sinir gövdeleri boyunca derideki sinir uçlarına giderek kabarcıklar oluşturabilir. Yani zona, uykuda olan suçiçeği virüsünün yeniden etkinleştirilmesinden kaynaklanır. Özellikle, zona kabarcıklarında zona/varisella virüsüne maruz kalmak suçiçeğine (suçiçeği geçirmemiş bir kişide) neden olabilir, ancak zona hastalığını tetiklemez.Virüsün vücutta nasıl hareketsiz kaldığı veya daha sonra yeniden aktive olduğu iyi anlaşılmamıştır.
Uyuyan virüsün yeniden etkinleştirilmesi için risk faktörleri arasında yaşlılık, zayıf bağışıklık fonksiyonu ve 18 aylıktan önce suçiçeği kapmış olmak yer alır. Tanı tipik olarak sunulan belirti ve semptomlara dayanır. Varicella zoster virüsü ile aynı değildir herpes simpleks virüsü, hem her ne kadar aynı ailesine aittir, herpes.
Zona aşıları, kullanılan aşıya bağlı olarak zona riskini %50 ila %90 oranında azaltır.Ayrıca postherpetik nevralji oranlarını ve zona olursa şiddetini azaltır. Zona gelişirse, asiklovir gibi antiviral ilaçlar, döküntü ortaya çıktıktan sonraki 72 saat içinde başlanırsa hastalığın şiddetini ve süresini azaltabilir. Kanıtlar, antivirallerin veya steroidlerin postherpetik nevralji oranları üzerinde önemli bir etkisi olduğunu göstermemektedir. Akut ağrıya yardımcı olmak için parasetamol, NSAID’ler veya opioidler kullanılabilir.
İnsanların yaklaşık üçte birinin hayatlarının bir noktasında zona geliştirdiği tahmin edilmektedir. Zona yaşlılar arasında daha yaygın olmakla birlikte, çocuklar da hastalığa yakalanabilir.yıl yeni vaka sayısı bir yaş daha yaşlı 65 yaş arasında 1.2 ila 3.4 1,000 11.8’e 3,9 sağlıklı bireyler arasında insan-yıl 1,000 kişinin-yıl arasında değişmektedir.85 yaşına kadar yaşayanların yaklaşık yarısı en az bir atak geçirecek ve %5’ten azı birden fazla atak geçirecek. Hastalık eski çağlardan beri bilinmektedir.
İşaretler ve semptomlar
Baş ağrısı, ateş ve halsizlik gibi zona hastalığının en erken belirtileri spesifik değildir ve yanlış tanıya neden olabilir. Bu semptomları genellikle yanma hissi, kaşıntı, hiperestezi (aşırı duyarlılık) veya parestezi (“iğneler ve iğneler”: karıncalanma, iğne batması veya uyuşma) takip eder. Etkilenen dermatomda ağrı, genellikle batma, karıncalanma, sızlama, uyuşma veya zonklama olarak tanımlanan duyumlarla birlikte hafif ila aşırı olabilir ve aralarına ıstırap veren hızlı bıçaklamalar serpiştirilebilir.
Çocuklarda zona genellikle ağrısızdır, ancak insanların yaşlandıkça zona olma olasılığı daha yüksektir ve hastalık daha şiddetli olma eğilimindedir.
Çoğu durumda, bir ila iki gün sonra, ancak bazen üç hafta kadar uzun bir süre sonra, ilk aşamayı karakteristik deri döküntüsünün ortaya çıkması izler. Ağrı ve kızarıklık en sık gövdede görülür, ancak yüzde, gözlerde veya vücudun diğer kısımlarında da ortaya çıkabilir. İlk başta, döküntü, kurdeşenlerin ilk görünümüne benzer görünür ; bununla birlikte, kurdeşenlerin aksine, zona bir dermatomla sınırlı cilt değişikliklerine neden olur ve normalde vücudun bir tarafıyla sınırlı olan ve orta çizgiyi geçmeyen şerit veya kemer benzeri bir desenle sonuçlanır.Zoster sinüs herpeti (” herpessiz zoster”), bu karakteristik döküntü dışında tüm zona semptomlarına sahip olan bir kişiyi tanımlar.
Daha sonra döküntü veziküler hale gelir ve ateş ve genel halsizlik devam ederken seröz bir eksüda ile dolu küçük kabarcıklar oluşturur. Ağrılı kesecikler kanla doldukça sonunda bulanıklaşır veya kararır ve yedi ila on gün içinde kabuklanır; genellikle kabuklar düşer ve cilt iyileşir, ancak bazen şiddetli kabarmadan sonra yara izi ve rengi değişmiş cilt kalır.
Yüz
Zona, ilgili dermatoma bağlı olarak ek semptomlara sahip olabilir. Trigeminal sinir en sık tutulan sinir olduğuoftalmik bölüm, en sık tutulan kollarından olan.Virüs bu sinir dalında yeniden aktive olduğunda zoster oftalmikus olarak adlandırılır. Alın derisi, üst göz kapağı ve gözün yörüngesi tutulabilir. Zoster oftalmikus, vakaların yaklaşık %10 ila %25’inde görülür. Bazı insanlarda semptomlar konjonktivit, keratit, üveit ve optik sinir felçlerini içerebilir.bu bazen kronik oküler inflamasyona, görme kaybına ve zayıflatıcı ağrıya neden olabilir.
Zona otikus olarak da bilinen, Ramsay Hunt sendromu tip II içerir, kulak. Yayılan virüs kaynaklandığı düşünülmektedir yüz siniri için vestibülokoklear sinir. Semptomlar işitme kaybı ve vertigoyu (rotasyonel baş dönmesi) içerir.
Trigeminal sinirin maksiller veya mandibular bölümü etkilenirse ağızda zona oluşabilir,üst çenenin mukoza zarında (genellikle damakta, bazen üst dişlerin diş etlerinde) döküntü görünebilir veya sırasıyla alt çene (alt dişlerin dili veya diş etleri).Oral tutulum tek başına veya aynı trigeminal dalın kutanöz dağılımı üzerinde ciltte döküntü ile birlikte olabilir.Derideki zona hastalığında olduğu gibi, lezyonlar sadece bir tarafı tutma eğilimindedir, bu da onu diğer ağız içi kabarma durumlarından ayırır.Ağızda zona başlangıçta 1-4 mm opak kabarcıklar (veziküller) olarak ortaya çıkar, 10-14 gün içinde iyileşen ülserler bırakmak için hızla parçalanırlar.Prodromal ağrı (döküntü öncesi) diş ağrısı ile karıştırılabilir.Bu bazen gereksiz diş tedavisine yol açar.Post herpetik nevralji, nadiren ağızda zona ile ilişkilidir.Başka yerde görülmeyen ağız içi zona ile olağandışı komplikasyonlar ortaya çıkabilir. Kan damarlarının sinirlerle yakın ilişkisi nedeniyle, virüs kan damarlarını kapsayacak şekilde yayılabilir ve kan akışını tehlikeye atabilir ve bazen iskemik nekroza neden olabilir.Bu nedenle oral tutulum nadiren aşağıdaki gibi komplikasyonlara neden olur.osteonekroz, diş kaybı, periodontitis (diş eti hastalığı), pulpa kalsifikasyonu, pulpa nekrozu, periapikal lezyonlar ve diş gelişim anomalileri.
Yayılmış zona
Zayıf bağışıklık fonksiyonu olanlarda, yayılmış zona oluşabilir (geniş döküntü). Birincil olarak etkilenen dermatom veya doğrudan ona bitişik dermatomların dışında ortaya çıkan yirmiden fazla cilt lezyonu olarak tanımlanır. Derinin yanı sıra, karaciğer veya beyin gibi diğer organlar da etkilenebilir ( sırasıyla hepatit veya ensefalite neden olur, ), bu da durumu potansiyel olarak ölümcül hale getirir.
Patofizyoloji
Zona hastalığına neden olan ajan, varicella zoster virüsüdür (VZV) – herpes simpleks virüsü ile ilgili çift sarmallı bir DNA virüsü. Çoğu kişiye bu virüs çocukken bulaşır ve bu da bir su çiçeği olayına neden olur. Bağışıklık sistemi sonunda virüsü çoğu yerden ortadan kaldırır, ancak omuriliğe bitişik ganglionlarda ( dorsal kök ganglionu olarak adlandırılır ) veya kafatasının tabanındaki trigeminal ganglionda uykuda (veya gizli ) kalır.
Zona sadece daha önce VZV ile enfekte olmuş kişilerde görülür; Her yaşta ortaya çıkabilmesine rağmen, Amerika Birleşik Devletleri’ndeki vakaların yaklaşık yarısı 50 yaş ve üzeri kişilerde görülmektedir. Tekrarlayan zona atakları nadirdir,ve bir kişinin üçten fazla tekrarlaması son derece nadirdir.
Hastalık, gizli lizojenik döngülerinden aktif litik döngülerine geçiş yapan tek bir duyusal gangliyondaki virüs partiküllerinden kaynaklanır. Herpes simpleks virüsünün aksine, VZV’nin gecikmesi tam olarak anlaşılamamıştır. Virüs, hücre kültürü ile insan sinir hücrelerinden hiçbir zaman başarılı bir şekilde kurtarılamadı. Gizli dönem boyunca enfekte hücreler tarafından virüse özgü proteinler yapılmaya devam edilir, bu nedenle kronik, düşük seviyeli, aktif enfeksiyonun aksine gerçek gecikmenin VZV enfeksiyonlarında meydana geldiği kanıtlanmamıştır. Sinir dokusunun otopsilerinde VZV saptanmasına rağmen, yaşayan insanların gangliyonlarında uyuyan virüsü bulmanın hiçbir yöntemi yoktur.
Bağışıklık sistemi tehlikeye girmediği sürece virüsün yeniden aktivasyonunu baskılar ve zona salgınlarını önler. Bu baskılamanın neden bazen başarısız olduğu tam olarak anlaşılamamıştır, ancak yaşlanma, immünosupresif tedavi, psikolojik stres veya diğer faktörler nedeniyle bağışıklık sistemleri bozulmuş kişilerde zona oluşması daha olasıdır.Reaktivasyon üzerine, virüs nöronal hücre gövdelerinde çoğalır ve viryonlar hücrelerden atılır ve aksonlardan aşağı, bu ganglion tarafından innerve edilen cilt bölgesine taşınır. Deride, virüs lokal iltihaba neden olur.ve kabarma. Zona salgınlarının neden olduğu kısa ve uzun süreli ağrı, virüsün bu bölgelerde yaygın olarak büyümesi nedeniyle etkilenen sinirlerin iltihaplanmasından kaynaklanır.
Su çiçeği ve diğer alfa-herpes virüsü enfeksiyonu formlarında olduğu gibi, aktif bir döküntü ile doğrudan temas, virüsü bağışıklığı olmayan bir kişiye yayabilir. Bu yeni enfekte olmuş kişi daha sonra su çiçeği geliştirebilir, ancak hemen zona geliştirmeyecektir.
Viral genomun tam dizisi 1986’da yayınlandı.
Teşhis
Döküntü ortaya çıktıysa, bu hastalığı tanımlamak ( ayırıcı tanı koymak ) sadece görsel bir inceleme gerektirir, çünkü çok az hastalık dermatomal paternde döküntü üretir (haritaya bakın). Bununla birlikte, herpes simpleks virüsü (HSV) bazen böyle bir düzende (zosteriform herpes simplex) bir döküntü üretebilir.
Döküntü olmadığında (hastalığın erken veya geç döneminde veya zoster sinüs herpeti durumunda), zona teşhis etmek zor olabilir. Döküntü dışında, çoğu semptom başka durumlarda da ortaya çıkabilir.
Zona teşhisi için laboratuvar testleri mevcuttur. En popüler test, kanda VZV’ye özgü IgM antikorunu tespit eder ; bu, virüs uykudayken değil, yalnızca suçiçeği veya zona sırasında ortaya çıkar. Daha büyük laboratuvarlarda, bir blisterden toplanan lenf, VZV DNA için polimeraz zincir reaksiyonu ile test edilir veya virüs parçacıkları için bir elektron mikroskobu ile incelenir. In vitro nükleik asit amplifikasyonuna ( PCR testleri) dayalı moleküler biyoloji testleri şu anda en güvenilir olarak kabul edilmektedir. Nested PCR testi yüksek duyarlılığa sahiptir, ancak yanlış pozitif sonuçlara yol açan kontaminasyona karşı hassastır. En yeni gerçek zamanlı PCR testleri hızlıdır, gerçekleştirilmesi kolaydır ve iç içe PCR kadar hassastır ve daha düşük kontaminasyon riskine sahiptir. Ayrıca viral kültürlerden daha fazla duyarlılığa sahiptirler.
Ayırıcı tanı
Zona, herpes simpleks, dermatitis herpetiformis ve impetigo ile ve kontakt dermatit, kandidiyaz, bazı ilaçlar ve böcek ısırıklarının neden olduğu cilt reaksiyonları ile karıştırılabilir.
Önleme
Zona tarafından önlenebilir su çiçeği aşısı bireysel gelmeden önce aşı uygulanır eğer su çiçeği. Birincil enfeksiyon zaten meydana geldiyse, zona geliştirme veya hastalık ortaya çıkarsa şiddetli zona geliştirme riskini azaltan zona aşıları vardır.Canlı atenüe virüs aşısı Zostavax ve adjuvanlanmış alt birim aşısı Shingrix içerirler.
Cochrane tarafından yapılan bir inceleme, Zostavax’ın en az üç yıl boyunca zona önlemek için yararlı olduğu sonucuna varmıştır.Bu, yaklaşık %50 nispi risk azalmasına eşittir. Aşı, aşı olmasına rağmen zona bulaşan kişilerde zona sonrası kalıcı, şiddetli ağrı oranlarını %66 oranında azalttı. Aşı etkinliği dört yıllık takip boyunca korunmuştur. Primer veya kazanılmış immün yetmezliği olan kişilerin canlı aşı almamaları önerilmiştir.
3.5 yılda yaklaşık %90 koruma sağlayan iki doz Shingrix önerilir. 2016 itibariyle, yalnızca sağlam bir bağışıklık sistemi olan kişilerde çalışılmıştı.Çok eskilerde de etkili görünüyor.
Birleşik Krallık’ta Zostavax, Ulusal Sağlık Servisi (NHS) tarafından 70 ve 78 yaşındaki tüm insanlara sunulmaktadır. Ağustos 2017’ye kadar, 70-78 yaşındaki uygun kişilerin yarısından biraz azı aşılanmıştır. Yaşa göre uygun olanların yaklaşık %3’ü bağışıklık sistemini baskılayan koşullara sahiptir ve aşı almamalıdır. Nisan 2018’e kadar 1.104 advers reaksiyon raporu vardı. ABD’de, 50 yaş ve üzerindeki sağlıklı yetişkinlerin iki ila altı ay arayla iki doz Shingrix alması önerilir.
Tedavi
Tedavinin amacı ağrının şiddetini ve süresini sınırlamak, zona atak süresini kısaltmak ve komplikasyonları azaltmaktır. Postherpetik nevraljinin komplikasyonu için sıklıkla semptomatik tedavi gerekir. Bununla birlikte, tedavi edilmemiş zona hastalığı üzerine yapılan bir araştırma, döküntü bir kez temizlendikten sonra, 50 yaşın altındaki kişilerde postherpetik nevraljinin çok nadir olduğunu ve zamanla yıprandığını göstermektedir; yaşlı insanlarda ağrı daha yavaş geçer, ancak 70 yaşın üzerindeki kişilerde bile, zona salgınından bir yıl sonra %85’i ağrıdan kurtulmuştur.
Analjezikler
Hafif ila orta şiddette ağrısı olan kişiler, reçetesiz satılan ağrı kesici ilaçlarla tedavi edilebilir. İhtiva eden lokal losyon kalamin kızarıklık veya kabarcıklar kullanılabilir ve rahatlatıcı olabilir. Bazen şiddetli ağrı, morfin gibi bir opioid ilacı gerektirebilir. Lezyonlar kabuklandığında kapsaisin kremi (Zostrix) kullanılabilir. Topikal lidokain ve sinir blokları da ağrıyı azaltabilir. Yönetme gabapentin antiviraller ile birlikte post herpetik nevralji rahatlama sağlayabilir.
Antiviraller
Antiviral ilaçlar zona şiddetini ve süresini azaltabilir; ancak postherpetik nevraljiyi engellemezler.Bu ilaçlardan asiklovir standart tedavi olmuştur, ancak daha yeni ilaçlar valasiklovir ve famsiklovir benzer veya üstün etkinlik ve iyi güvenlik ve tolere edilebilirlik göstermektedir. İlaçlar hem önleme (örneğin HIV/AIDS’li kişilerde ) hem de akut dönemde tedavi olarak kullanılmaktadır. Zona hastalığı olan bağışıklığı baskılanmış bireylerdeki komplikasyonlar intravenöz yolla azaltılabilir.asiklovir. Tekrarlayan zona atakları için yüksek risk altında olan kişilerde, günde beş oral asiklovir dozu genellikle etkilidir.
Steroidler
Kortikosteroidlerin uzun süreli ağrı riskini azalttığı görülmemektedir.Ancak yan etkiler minimal görünmektedir. Ramsay Hunt sendromunda kullanımları 2008 itibariyle tam olarak çalışılmamıştı.
Zoster oftalmikus
Tedavisi zoster oftalmikus diğer sitelerde zona için standart tedavi ile benzerdir. Asiklovir ile ön ilacı valasiklovir’i karşılaştıran bir deneme, hastalığın bu formunun tedavisinde benzer etkiler göstermiştir. Valasiklovirin asiklovire göre önemli avantajı, günde sadece üç kez dozlanmasıdır (asiklovirin günde beş kez dozuna kıyasla), bu da onu insanlar için daha uygun hale getirebilir ve tedaviye uyumu iyileştirebilir.
Prognoz
Döküntü ve ağrı genellikle üç ila beş hafta içinde azalır, ancak yaklaşık beş kişiden birinde postherpetik nevralji adı verilen ve genellikle yönetilmesi zor olan ağrılı bir durum gelişir. Bazı insanlarda zona, zoster sinüs herpeti olarak ortaya çıkarak yeniden etkinleşebilir : tek bir omurilik siniri boyunca yayılan ağrı (bir dermatomal dağılım ), ancak eşlik eden bir döküntü olmadan. Bu durum, sinir sisteminin çeşitli seviyelerini etkileyen ve birçok kraniyal nöropati, polinörit, miyelit veya aseptik menenjite neden olan komplikasyonları içerebilir.. Bazı durumlarda ortaya çıkabilecek diğer ciddi etkiler arasında kısmi yüz felci (genellikle geçici), kulak hasarı veya ensefalit bulunur.VZV ile gebelik sırasında oluşan ilk enfeksiyonlar, su çiçeğine neden olarak fetüsün enfeksiyonuna ve yenidoğanda komplikasyonlara yol açabilse de, kronik enfeksiyon veya zona reaktivasyonu fetal enfeksiyonla ilişkili değildir.
Zona hastalığından sonra kanser gelişme riski biraz artar. Bununla birlikte, mekanizma belirsizdir ve kanserden ölüm oranı, virüsün varlığının doğrudan bir sonucu olarak artmamıştır. Bunun yerine, artan risk, virüsün yeniden etkinleştirilmesine izin veren bağışıklık baskılanmasından kaynaklanabilir.
Zona genellikle 3-5 hafta içinde düzelse de, bazı komplikasyonlar ortaya çıkabilir:
İkincil bakteriyel enfeksiyon.
Motor tutulum,özellikle “motor herpes zoster”de güçsüzlük dahil.
Göz tutulumu: Trigeminal sinir tutulumu (herpes ophthalmicus’ta görüldüğü gibi) körlüğe yol açabileceğinden erken ve agresif bir şekilde tedavi edilmelidir. Zoster döküntüsünde burun ucunun tutulumu, herpes oftalmikusun güçlü bir öngördürücüsüdür.
Postherpetik nevralji, zona sonrası kronik ağrı durumu.
Epidemiyoloji
Varicella zoster virüsü (VZV) yüksek düzeyde bulaşıcılığa sahiptir ve dünya çapında bir prevalansa sahiptir. Zona, gizli VZV enfeksiyonunun yeniden aktivasyonudur: zoster sadece daha önce su çiçeği (suçiçeği) geçirmiş bir kişide ortaya çıkabilir.
Zona mevsimle ilişkisi yoktur ve salgın hastalıklarda görülmez. Bununla birlikte, artan yaş ile güçlü bir ilişki vardır. Zona insidansı genç sağlıklı bireylerde 1.000 kişi-yılda 1.2 ila 3.4 arasında değişirken, 65 yaşından büyüklerde 1.000 kişi-yılında 3.9-11.8’e yükselmektedir, ve dünya çapındaki insidans oranları benzerdir. Yaşla olan bu ilişki birçok ülkede gösterilmiştir, ve insanlar yaşlandıkça hücresel bağışıklığın azalmasına atfedilir.
Bir diğer önemli risk faktörü immünosupresyondur. Diğer risk faktörleri arasında psikolojik stres yer alır. Kuzey Carolina’daki bir araştırmaya göre, “siyah deneklerin beyaz deneklere göre zoster geliştirme olasılığı önemli ölçüde daha düşüktü.”Riskin cinsiyete göre farklı olup olmadığı açık değildir. Diğer potansiyel risk faktörleri arasında mekanik travma ve immünotoksinlere maruz kalma yer alır.
Genetik bir bağlantı veya aile geçmişine bir bağlantı için güçlü bir kanıt yoktur. 2008’de yapılan bir araştırma, yakın akrabaları olan kişilerin zona hastalığına yakalanma olasılığının iki kat daha fazla olduğunu gösterdi, ancak 2010’da yapılan bir araştırma böyle bir bağlantı bulamadı.
Su çiçeği olan çocuklara aralıklı olarak maruz kalan latent VZV enfeksiyonu olan yetişkinlere bir bağışıklık desteği verilir. Bağışıklık sistemine yapılan bu periyodik destek, yaşlı erişkinlerde zona oluşumunu önlemeye yardımcı olur. Amerika Birleşik Devletleri’nde rutin suçiçeği aşısı uygulamaya konulduğunda, yaşlı yetişkinlerin artık bu doğal periyodik desteği almayacağından, zona insidansında bir artış olacağı endişesi vardı.
Çoklu çalışma ve gözetim verileri, en azından yüzeysel olarak bakıldığında, su çiçeği aşılama programının 1995’te başlamasından bu yana ABD’de insidansta tutarlı bir eğilim göstermemektedir.Bununla birlikte, daha yakından incelendiğinde, zona insidansında hiçbir artış göstermeyen iki çalışma suçiçeği aşısının henüz toplumda yaygın olmadığı popülasyonlar arasında yapılmıştır. Patel ve ark. su çiçeği aşısının piyasaya sürülmesinden bu yana, 60 yaşın üzerindekiler için zona komplikasyonları için hastaneye yatış maliyetlerinin yılda 700 milyon dolardan fazla arttığı sonucuna varmıştır. Yih ve ark.çocuklarda suçiçeği aşısı kapsamı arttıkça suçiçeği insidansının azaldığını ve yetişkinlerde zona görülme sıklığının %90 arttığını bildirmiştir. Yawn ve ark. 1996’dan 2001’e kadar zona insidansında %28’lik bir artış gösterdi. Nüfusun yaşlanması, malign ve otoimmün hastalıkların tedavisindeki değişiklikler ve su çiçeği aşılamasındaki değişiklikler nedeniyle gelecekte insidans oranının değişmesi muhtemeldir. oranlar; Zoster aşısının geniş çapta benimsenmesi, insidans oranını önemli ölçüde azaltabilir.
Bir çalışmada, zona hastalığına yakalananların %26’sının sonunda komplikasyon gösterdiği tahmin edilmiştir. Postherpetik nevralji, zona hastalarının yaklaşık %20’sinde ortaya çıkar. 1994 California verileriyle ilgili bir araştırma, 60 yaş ve üzeri için 100.000 kişi-yılda 2,1 hastanede yatış oranı, 100.000 kişi-yılda 9,3’e yükseldiğini bulmuştur. Daha önceki bir Connecticut çalışması daha yüksek bir hastaneye yatış oranı bulmuştur; fark, önceki çalışmada HIV prevalansına veya 1994’ten önce Kaliforniya’da antivirallerin tanıtılmasına bağlı olabilir.
Kızamık
Kızamık, kızamık virüsünün neden olduğu oldukça bulaşıcı bir bulaşıcı hastalıktır. Semptomlar genellikle enfekte bir kişiye maruz kaldıktan 10-12 gün sonra ortaya çıkar ve 7-10 gün sürer. İlk semptomlar tipik olarak genellikle 40 °C’den (104 °F) yüksek ateş, öksürük, burun akıntısı ve iltihaplı gözleri içerir. Semptomların başlamasından iki veya üç gün sonra ağız içinde Koplik lekeleri olarak bilinen küçük beyaz lekeler oluşabilir. Genellikle yüzde başlayan ve daha sonra vücudun geri kalanına yayılan kırmızı, düz bir döküntü, tipik olarak semptomların başlamasından üç ila beş gün sonra başlar. Yaygın komplikasyonlar arasında diyare (vakaların %8’inde), orta kulak enfeksiyonu (%7) ve pnömoni (%6) bulunur. Bunlar kısmen kızamık kaynaklı immünosupresyona bağlı olarak ortaya çıkar. Daha az sıklıkla nöbetler, körlük veya beyin iltihabı oluşabilir. Diğer isimler arasında morbilli, rubeola, kırmızı kızamık veİngilizce kızamık. Her iki kızamıkçık olarak da bilinen kızamıkçık ve rozeol ilgisiz virüslerin neden farklı hastalıklardır.
Kızamık bir olan havadan hastalık sonraki bir insana kolayca yayılan aracılığıyla Öksürük ve hapşırma enfekte kişilerin. Ağız veya burun salgılarıyla doğrudan temas yoluyla da yayılabilir. Son derece bulaşıcıdır: Bağışıklığı olmayan ve enfekte bir kişiyle yaşam alanını paylaşan her on kişiden dokuzu enfekte olacaktır. Ayrıca, kızamığın üreme sayısı tahminleri, sıklıkla belirtilen 12 ila 18 aralığının ötesinde değişiklik gösterir.NIH, bu 2017 makalesinden alıntı yaparak şunları söyledi: “2017’deki gözden geçirme, uygulanabilir kızamık R 03.7–203.3” değerleri. İnsanlar, döküntünün başlamasından dört gün öncesinden dört gün sonrasına kadar başkalarına bulaşıcıdır. Genellikle bir çocukluk hastalığı olarak kabul edilse de, her yaştan insanı etkileyebilir. Çoğu insan hastalığa birden fazla kez yakalanmaz. Şüpheli vakalarda kızamık virüsünün test edilmesi halk sağlığı çalışmaları için önemlidir. Kızamığın diğer hayvanlarda meydana geldiği bilinmemektedir.
Bir kişinin Enfekte olmuş bir kez, özel bir tedavi mevcuttur, ancak destekleyici bakım iyileştirebilir. Bu tür bakım, oral rehidrasyon solüsyonunu (hafif tatlı ve tuzlu sıvılar), sağlıklı yiyecekleri ve ateşi kontrol altına alacak ilaçları içerebilir. Kulak enfeksiyonları veya pnömoni gibi ikincil bakteriyel enfeksiyonlar ortaya çıkarsa antibiyotik reçete edilmelidir. Çocuklar için de A vitamini takviyesi önerilir. 1985 ve 1992 yılları arasında ABD’de bildirilen vakalar arasında ölüm vakaların sadece %0,2’sinde meydana geldi,ancak ölüm oranı % 10’a kadar çıkabilir.yetersiz beslenme. Enfeksiyondan ölenlerin çoğu beş yaşından küçüktür.
Kızamık aşısı, son derece güvenlidir hastalığını önlemede etkilidir ve genellikle teslim edilir kombinasyonda diğer aşılarla. Aşılama, 2000 ile 2017 yılları arasında kızamıktan ölümlerde %80’lik bir düşüşe neden oldu ve 2017 itibariyle dünya çapındaki çocukların yaklaşık %85’i ilk dozunu aldı. Kızamık yılda yaklaşık 20 milyon insanı etkiliyor, öncelikle Afrika ve Asya’nın gelişmekte olan bölgelerinde. Aşı ile önlenebilir hastalıkların önde gelen ölüm nedenlerinden biridir. 1980’de 2,6 milyon insan öldü, ve 1990’da 545.000 kişi öldü; 2014 yılına kadar, küresel aşılama programları kızamıktan ölüm sayısını 73.000’e düşürdü. Bu eğilimlere rağmen, bağışıklamadaki azalma nedeniyle 2017’den 2019’a hastalık ve ölüm oranları arttı.
Belirti ve bulgular
Belirtiler tipik olarak maruziyetten 10-14 gün sonra başlar. klasik belirtiler dört günlük ateşi (4 D’ler) ve üç C’s- dahil öksürük, nezlesini (baş soğuk, ateş, hapşırma) ve konjunktivit bir ile (kırmızı gözler) -Birlikte makülopapüler döküntü. Ateş yaygındır ve tipik olarak yaklaşık bir hafta sürer; kızamık ile görülen ateş genellikle 40 °C (104 °F) kadar yüksektir.
Ağız içinde görülen Koplik lekeleri kızamık için tanı koydurucudur ancak geçicidir ve bu nedenle nadiren görülür. Koplik lekeleri, genellikle yanakların iç kısmında azı dişlerinin karşısında görülen küçük beyaz lekelerdir. “Kırmızımsı bir arka plan üzerinde tuz taneleri” olarak görünürler. Bir kişi maksimum bulaşıcılık düzeyine ulaşmadan önce bu noktaları tanımak, hastalığın yayılmasını azaltmaya yardımcı olabilir.
Karakteristik kızamık döküntüsü, klasik olarak ateşin başlamasından birkaç gün sonra başlayan genelleştirilmiş kırmızı makülopapüler döküntü olarak tanımlanır. Kulakların arkasından başlar ve birkaç saat sonra vücudun çoğunu kaplayacak şekilde yayılmadan önce baş ve boyuna yayılır ve sıklıkla kaşıntıya neden olur. Kızamık döküntüsü, ilk semptomlardan iki ila dört gün sonra ortaya çıkar ve sekiz güne kadar sürer. Kızarıklığın kaybolmadan önce rengi kırmızıdan koyu kahverengiye değiştirerek “leke” olduğu söylenir. Genel olarak, kızamık genellikle yaklaşık üç hafta sonra düzelir.
Kızamığa karşı aşılanmış ancak koruyucu bağışıklığı tam olmayan kişiler, bir tür modifiye kızamık yaşayabilir. Modifiye kızamık, uzun bir kuluçka dönemi, daha hafif ve daha az karakteristik semptomlar (kısa süreli seyrek ve ayrı döküntü) ile karakterizedir.
komplikasyonlar
Kızamık komplikasyonları gibi hafif olanlar arasında değişen, göreceli olarak yaygın ishal gibi ciddi olanlar pnömoni (ya doğrudan viral pnömoni veya sekonder bakteriyel pnömoni ), laringotrakeobronşit, (boğmaca) (ya doğrudan virüs laringotrakeobronşit veya sekonder bakteriyel bronşit) orta kulak iltihabı, akut beyin iltihabı (ve çok nadiren subakut sklerozan panensefalit ), ve kornea ülserasyonu ( kornea skarlaşmasına yol açar ).
Ayrıca kızamık, bağışıklık sistemini haftalar ila aylar boyunca baskılayabilir ve bu, otitis media ve bakteriyel pnömoni gibi bakteriyel süperenfeksiyonlara katkıda bulunabilir. İyileşmeden iki ay sonra diğer bakteri ve virüslere karşı antikor sayısında %11-73’lük bir azalma vardır.
1920’lerde kızamık pnömonisi için ölüm oranı %30 civarındaydı. Komplikasyon riski yüksek olan kişiler, bebekler ve 5 yaşından küçük çocuklardır; 20 yaş üstü yetişkinler; hamile kadınlar; lösemi, HIV enfeksiyonu veya doğuştan gelen bağışıklık yetmezliği gibi bağışıklık sistemi zayıf olan kişiler; ve yetersiz beslenenler veya A vitamini eksikliği olanlar. Komplikasyonlar genellikle yetişkinlerde daha şiddetlidir. 1987 ve 2000 yılları arasında Amerika Birleşik Devletleri’ndeki vaka ölüm oranı, kızamığa atfedilebilen 1000 vakada üç ölüm veya %0,3 idi. olarak gelişmemiş ülkelerin yetersiz beslenme ve yetersiz oranı yüksek olan sağlık, ölüm oranları% 28 olarak en yüksek olarak olmuştur. Bağışıklığı baskılanmış kişilerde (örneğin, AIDS’li kişiler ) ölüm oranı yaklaşık %30’dur.
Kızamık, önceden sağlıklı olan çocuklarda bile hastaneye yatış gerektiren ciddi hastalıklara neden olabilir. Her 1000 kızamık vakasından biri, genellikle kalıcı beyin hasarı ile sonuçlanan akut ensefalite ilerler. Kızamığa yakalanan her 1000 çocuktan bir ila üçü solunum ve nörolojik komplikasyonlar nedeniyle ölecektir.
Neden
Kızamık kaynaklanır kızamık virüsünün, tek iplikli, negatif anlamda, zarflı RNA virüsünün cinsinin Morbıllıvırüsu aile içinde Paramyxovırıdae.
Virüs oldukça bulaşıcıdır ve yakın kişisel temas veya salgılarla doğrudan temas yoluyla öksürme ve hapşırma yoluyla yayılır. Kızamık bilinen en bulaşıcı bulaşıcı virüstür. O hava sahasında veya yakın yüzeylerde iki saate kadar bulaşıcı kalır. Kızamık o kadar bulaşıcıdır ki, bir kişide bulaşırsa, onlarla yakın temasta bulunan bağışıklığı olmayan kişilerin (örn. hane halkı üyeleri) %90’ı da enfekte olacaktır. İnsanlar, virüsün tek doğal konakçısıdır ve dağ gorillerinin hastalığa duyarlı olduğuna inanılsa da, başka hiçbir hayvan rezervuarının var olduğu bilinmemektedir. Kızamık virüsü enfeksiyonu için risk faktörleri arasında HIV veya AIDS’in neden olduğu immün yetmezlik, bir organ veya kök hücre naklinin alınmasını takiben immünosupresyon, alkilleyici ajanlar veya immünizasyon durumundan bağımsız olarak kortikosteroid tedavisi ; kızamığın yaygın olarak görüldüğü bölgelere seyahat etmek veya böyle bir bölgeden gelen yolcularla temas kurmak; ve rutin bağışıklama yaşından önce pasif, kalıtsal antikorların kaybı.
patofizyoloji
Kızamık virüsü mukozaya ulaştığında, trakea veya bronşlardaki epitel hücrelerini enfekte eder. Kızamık virüsü, yüzeyinde hemaglutinin (H proteini) adı verilen bir proteini, konakçı hücredeki tüm çekirdekli insan hücrelerinde eksprese edilen CD46 olabilecek bir hedef reseptöre bağlanmak için kullanır, CD150, diğer adıyla sinyalleşme B veya T hücreleri gibi bağışıklık hücrelerinde ve antijen sunan hücrelerde bulunan lenfosit aktivasyon molekülü veya SLAM veya bir hücresel yapışma molekülü olan nektin-4. Bağlandıktan sonra, füzyon veya F proteini, virüsün zarla kaynaşmasına ve nihayetinde hücrenin içine girmesine yardımcı olur.
Virüs, tek sarmallı negatif anlamlı bir RNA virüsü olduğundan, genomunu pozitif anlamda bir mRNA zincirine kopyalamak için kullanılan RNA’ya bağımlı RNA polimeraz (RdRp) enzimini içerir.
Bir hücreye girdikten sonra viral proteinlere çevrilmeye, hücrenin lipid zarfına sarılmaya ve yeni yapılmış bir virüs olarak hücre dışına gönderilmeye hazırdır. Birkaç gün içinde kızamık virüsü lokal doku yoluyla yayılır ve dendritik hücreler ve alveolar makrofajlar tarafından alınır ve akciğerlerdeki o lokal dokudan lokal lenf düğümlerine taşınır. Oradan yayılmaya devam eder, sonunda kana karışır ve daha fazla akciğer dokusunun yanı sıra bağırsaklar ve beyin gibi diğer organlara yayılır. Kızamık virüsü tarafından enfekte olmuş dendritik hücrelerin işlevsel olarak bozulmasının, kızamık kaynaklı immünosupresyona katkıda bulunduğu düşünülmektedir.
Teşhis
Tipik olarak, klinik tanı, kızamık virüsüne maruz kaldıktan yaklaşık 10 gün sonra ateş ve halsizlik başlangıcı ile başlar, ardından ortaya çıktıktan sonraki 4 gün içinde şiddeti kötüleşen öksürük, nezle ve konjonktivitin ortaya çıkması izler. Koplik lekelerinin gözlemlenmesi de tanısaldır. Bu semptomlara yol açabilecek diğer olası durumlar arasında parvovirüs, dang humması, Kawasaki hastalığı ve kızıl hastalığı yer alır. Ancak laboratuvar doğrulaması şiddetle tavsiye edilir.
Laboratuvar testi
Kızamığın laboratuvar teşhisi, pozitif kızamık IgM antikorlarının doğrulanması veya ters transkripsiyon polimeraz zincir reaksiyonu testi kullanılarak boğaz, burun veya idrar örneğinden kızamık virüsü RNA’sının saptanması ile yapılabilir. Bu yöntem, özellikle IgM antikorları sonuçlarının yetersiz olduğu vakaları doğrulamak için yararlıdır. onların gelmiş yapamaz insanlar için kan çekilmiş, tükürük tükürük kızamık özgü için toplanabilir IgA testi. Kızamık teşhisi için kullanılan tükürük testleri, bir tükürük numunesinin alınmasını ve kızamık antikorlarının varlığının test edilmesini içerir. Tükürük, numune toplamayı ve kızamık antikorlarını tespit etmeyi zorlaştırabilecek birçok başka sıvı ve protein içerdiğinden bu yöntem ideal değildir. Tükürük ayrıca kan örneklerinden 800 kat daha az antikor içerir, bu da tükürük testini daha da zorlaştırır. Kızamık olduğu bilinen diğer insanlarla olumlu temas, tanıya kanıt ekler.
Önleme
Kızamığa karşı bağışıklığı olan anneler, özellikle anne bağışıklığı aşı yerine enfeksiyon yoluyla kazanmışsa, daha anne karnındayken çocuklarına antikorlar geçirir. Bu tür antikorlar genellikle yeni doğan bebeklere kızamığa karşı bir miktar bağışıklık sağlar, ancak bu antikorlar yaşamın ilk dokuz ayı boyunca yavaş yavaş kaybolur. Maternal anti-kızamık antikorları kaybolan bir yaşın altındaki bebekler, kızamık virüsü enfeksiyonuna duyarlı hale gelir.
Gelişmiş ülkelerde, çocukların 12 ayda, genellikle üç parçalı MMR aşısının (kızamık, kabakulak ve kızamıkçık ) bir parçası olarak kızamığa karşı aşılanması önerilir. Aşı genellikle bu yaştan önce yapılmaz çünkü bu tür bebekler, olgunlaşmamış bir bağışıklık sistemi nedeniyle aşıya yetersiz yanıt verir. Bağışıklık oranlarını artırmak için genellikle dört ila beş yaş arasındaki çocuklara ikinci bir aşı dozu verilir. Bir milyardan fazla kişiye kızamık aşısı yapılmıştır. Aşı oranları, kızamıkları nispeten nadir hale getirecek kadar yüksek olmuştur. Aşıya karşı advers reaksiyonlar nadirdir ve en yaygın olanı enjeksiyon bölgesinde ateş ve ağrıdır. Hayatı tehdit eden advers reaksiyonlar, milyonda birden daha az aşıda (<0.0001%) meydana gelir.
Kızamığın yaygın olduğu gelişmekte olan ülkelerde, Dünya Sağlık Örgütü (WHO), altı ve dokuz aylıkken iki doz aşı yapılmasını önermektedir. Çocuğa HIV bulaşmış olsun ya da olmasın aşı yapılmalıdır. Aşı, HIV ile enfekte bebeklerde genel popülasyona göre daha az etkilidir, ancak antiretroviral ilaçlarla erken tedavi, etkinliğini artırabilir.Kızamık aşısı programları genellikle sıtmaya karşı koruma sağlayan cibinlikler, parazit önleyici ilaçlar ve A vitamini takviyeleri gibi diğer çocuk sağlığı müdahalelerini de sağlamak için kullanılır ve böylece diğer nedenlerden kaynaklanan çocuk ölümlerinin azaltılmasına katkıda bulunur.
Bağışıklama Uygulamaları Danışma Komitesi (Açıp) 1957 öncesi doğum dokunulmazlık muhtemel kanıtıdır rağmen önceki kızamık bağışıklığın olumlu kanıtımız yok tüm yetişkin uluslararası yolcuları, seyahate çıkmadan önce MMR aşısı iki doz almalarını önermektedir. 1957’den önce Amerika Birleşik Devletleri’nde doğanların kızamık virüsü ile doğal olarak enfekte olmaları muhtemeldir ve genellikle duyarlı olarak kabul edilmeleri gerekmez.
Kızamık aşısı ile otizm arasında bir bağlantı olduğuna dair yanlış iddialar var ; bu yanlış endişe aşı oranını düşürmüş ve aşı oranlarının sürü bağışıklığını koruyamayacak kadar düştüğü kızamık vakalarının sayısını artırmıştır. Ayrıca, kızamık enfeksiyonunun kansere karşı koruduğuna dair yanlış iddialar var.
MMR aşısının uygulanması, virüse maruz kaldıktan sonra kızamığı önleyebilir (maruziyet sonrası profilaksi). Maruziyet sonrası profilaksi kılavuzları, yetki alanına ve nüfusa özeldir. Kas içi antikor enjeksiyonu yoluyla kızamığa karşı pasif bağışıklama, maruziyetten sonraki yedinci güne kadar etkili olabilir. Tedavi yapılmamasına kıyasla, kızamık enfeksiyonu riski %83, kızamığa bağlı ölüm riski ise %76 oranında azalmaktadır. Bununla birlikte, aktif kızamık aşısına kıyasla pasif bağışıklamanın etkinliği açık değildir.
MMR aşısı, 12 aylık veya daha büyük bir çocuğa verilirse, bir dozdan sonra kızamığı önlemede %95 etkilidir; MMR aşısının ikinci bir dozu verilirse, çocukların %99’unda bağışıklık sağlayacaktır.
Kızamık aşısı virüsünün başka kişilere bulaşabileceğine dair bir kanıt yoktur.
Tedavi
Kızamık gelişirse spesifik bir antiviral tedavi yoktur. Bunun yerine ilaçlar genellikle süperenfeksiyonları tedavi etmeyi, yeterli sıvılarla iyi hidrasyonu sürdürmeyi ve ağrıyı gidermeyi amaçlar. Küçük çocuklar ve ciddi şekilde yetersiz beslenenler gibi bazı gruplara da kızamığa karşı antikor yanıtlarını artıran ve ciddi komplikasyon riskini azaltan bir immünomodülatör görevi gören A vitamini verilir.
Eritema Multiforme
Eritema multiforme ( EM ), nedeni bilinmeyen bir cilt durumudur ; Bu türüdür eritem muhtemelen çökelmesi yol açar immün komplekslerin (çoğunlukla IgM yüzeysel olarak TT-bağlı komplekslerin) mikrovasküler deri ve ağız mukus zan, genellikle bir enfeksiyon ya da ilaç maruziyeti izler. Yaşamın ikinci ve üçüncü dekatlarında en yüksek insidansı olan nadir bir hastalıktır. Bozukluğun, adının yansıttığı çeşitli biçimleri veya sunumları vardır ( multiforme, ” multiform “, multi- + formis’ten ). Hedef lezyonlartipik bir tezahürüdür. Biri hafif ila orta ve diğeri şiddetli olmak üzere iki tip tanınır ( eritema multiforme minör ve eritema multiforme majör ).
İşaretler ve semptomlar
Durum, hafif, kendi kendini sınırlayan bir döküntüden ( E. multiforme minör ), eritema multiforme majör (veya eritema multiforme majus ) olarak bilinen ve mukoza zarlarını da içeren ciddi, yaşamı tehdit eden bir forma kadar değişir. Konsensüs sınıflandırması:
Eritema multiforme minör – tipik hedefler veya akral olarak dağılmış kabarık, ödemli papüller
Eritema multiforme majör—tipik hedefler veya bir veya daha fazla mukoza zarının tutulumu ile akral olarak dağılmış kabarık, ödemli papüller; epidermal dekolman toplam vücut yüzey alanının %10’undan azını içerir
Stevens-Johnson sendromu ve toksik epidermal nekroliz, eritema multiforme spektrumunun bir parçası olarak kabul edilirdi, ancak artık durum böyle değil.
Hafif form genellikle hafif kaşıntılı (ancak kaşıntı çok şiddetli olabilir), simetrik olarak düzenlenmiş ve ekstremitelerde başlayan pembe-kırmızı lekeler ile kendini gösterir. Soluk bir merkez etrafında pembe-kırmızı bir halka ile sıklıkla klasik “hedef lezyon” görünümünü alır. 7-10 gün içinde çözünürlük normdur.
Kalıcı (kronik) eritema multiforme’si olan kişilerde, bir hafta içinde, örneğin küçük bir çizik veya aşınma gibi, genellikle bir yaralanma bölgesinde bir lezyon formu olacaktır. Giysilerden kaynaklanan tahriş ve hatta baskı, eritem yarasının, merkezdeki orijinal yara iyileştikten çok sonra, haftalar veya aylar boyunca kenarlarında genişlemeye devam etmesine neden olur.
Nedenler
Birçok şüpheli etiyolojik faktörün EM’ye neden olduğu bildirilmiştir.
Enfeksiyonlar: bakteriyel ( Bacillus Calmette–Guérin (BCG) aşısı, hemolitik Streptokok, lejyonelloz, cüzzam, Neisseria meningitidis, Mycobacterium, Pneumococcus, Salmonella türleri, Staphylococcus türleri, Mycoplasma pneumoniae dahil ), klamidyal.
Mantar ( Coccidioides immitis )
Parazitik ( Trichomonas türleri, Toxoplasma gondii ),
Viral (özellikle Herpes simpleks )
İlaç reaksiyonları, en yaygın olarak: antibiyotikler ( sülfonamidler, penisilin dahil ), antikonvülzanlar ( fenitoin, barbitüratlar ), aspirin, modafinil, antitüberküloidler ve allopurinol ve diğerleri.
Fiziksel faktörler: radyoterapi, soğuk, güneş ışığı
Diğerleri: kollajen hastalıkları, vaskülitler, Hodgkin olmayan lenfoma, lösemi, multipl miyelom, miyeloid metaplazi, polisitemi
EM minör, neredeyse tüm durumlarda HSV tarafından tetikleniyor olarak kabul edilir. Herpetik bir etiyoloji de EM major vakalarının %55’inden sorumludur. Diğer enfeksiyonlar arasında, Mycoplasma enfeksiyonu yaygın bir neden olarak görünmektedir.
Herpes simpleks virüs baskılanması ve hatta profilaksinin ( asiklovir ile ) tekrarlayan eritema multiforme püskürmesini önlediği gösterilmiştir.
Trendler
-
Cilt Hastalıkları9 ay ago
Pityriasis Rosea (Gül Hastalığı)
-
Cilt Hastalıkları10 ay ago
Akne Vulgaris – Ergenlik Sivilcesi
-
Cilt Hastalıkları9 ay ago
Urushiol Kaynaklı Kontakt Dermatit
-
Cilt Hastalıkları9 ay ago
Kontakt Dermatit
-
Cilt Hastalıkları9 ay ago
Eritema Nodozum
-
Cilt Hastalıkları9 ay ago
Zona hastalığı
-
Cilt Hastalıkları10 ay ago
Hidradenitis Süpürativa
-
Cilt Hastalıkları10 ay ago
Rosacea – Gül Hastalığı