Dölyatağı Kasılmaları
DÖLYATAĞI KASILMALARI
Dölyatağı kasılmasının başlamasının gerçek nedenini kesinlikle belirtmek güç olmakla birlikte, hormon ölçümleri sayesinde, gebeliğinin sonunun yaklaştığı oldukça kesin biçimde saptanabilir.. Doğumda devreye giren mekanizmalar da çok iyi bilinmektedir. Bu mekanizmalar düzgün ve uyumlu biçimde gerçekleşirse, doğum da normal bir akış gösterir. Bu aşamada olabilecek her türlü anormallik, doğum zorluklarına (dystocia) neden olur ve giderilmesi gerekir. Dölütün dışarı doğru en uygun koşullar altında götürülmesini sağlayan bu mekanizmalar, kendisini doğuma uyarlayan dölyatağının kas etkinliğine bağlıdır.
Dölyatağı kasılmalarının başlaması ve rolü
Günümüzde, kasılmaları başlatan etkenin kesinlikle saptanmasına çalışılmaktadır. Gebeliğin sonuna doğru görülen hormon değişikliklerinin ve oranlardaki azalma eğiliminin yanısıra, olayın başlamasında, yukarda sözünü ettiğimiz prostaglandinler gibi başka maddelerin de katkısı olup olmadığı araştırılmaktadır.
Annenin hipofiz bezinin arka tarafında (arka hipofiz) bulunan bir hormonun kana karışmasının, dölyatağı kasılmalarını kolaylaştırdığı bilinmektedir. Dölyatağınm kasılmasında kesin rol oynayan bu hormon saptanmış, hattâ doğumda ortaya çıkabilecek kasılma anormalliklerini altetmede kullanılan bir sentez maddesi üretilmiştir.
Gebeliğin sonunda, düz kas liflerinden oluşan dölyatağı kasında iki kimyasal madde bol miktarda bulunur: Aktin; miyozin. Bu maddeler birleştiklerinde, dölyatağınm kasılmasını sağlarlar. Öte yandan, östrojen hormonlarının da, bu iki maddenin birleşmesini kolaylaştırıcı bir rol oynadıkları sanılmaktadır. Dölyatağı kasılmalarının yerel etmenleri, bu protein yapılı maddelerdir.
Dölyatağının sinir ağı yoğun ve karmaşıktır. Ama kesinlikle bilinen bir şey vardır: Dölyatağı ile omurilik (hattâ üst merkezler) arasında herhangi bir kopukluk, kasılmaları engellemez; dölyatağı çeperinin dokusu içinde yeralan sinir ağı ve düğümleri, dölyatağına, kasılma eyleminde özerklik kazandırır. Bununla birlikte, omuriliğin tamamlayıcı rolü vardır. Bu sayede, doğum sırasında dölyatağı boynunu gevşetip dölyatağı gövdesini kasan omurilik uyuşturumları gerçekleştirilebilir. Ruhsal koşulların doğumun akışını etkilediği ölçüde, sinir merkezleri de doğumda rol oynar.
Dölyatağı boynunun açılış, döneminin en nesnel belirtisi dölyatağı kasılmalarıdır. Başladıktan sonra doğum boyunca süren kasılmalar, dölütün ilerlemesini, dölyatağı boynunun açılmasını ve çocuğun çıkışını kolaylaştırır.
Özellikle, kasılmaların kendilerine özgü iki niteliğine dikkat etmek gerekir: Değerleri ve ağrılarla ilişkileri; doğumun akışı üstündeki etkileri.
Dölyatağı kasılmalarının nesnel incelenmesi
Kasılmaların ortaya çıkmasını, şiddetini ve dölyatağı içeriği üstündeki etkisini değerlendirmekte kullanılan çeşitli yöntemler vardır.
Dölyatağı kasılmalarının yayılması
Kasılmalar bir anda ve dölyatağının her yanında birden ortaya çıkmaz. Normal olarak dölyatağının dibine yakın (genellikle dölyatağı boynuzlarının biri ya da öteki tarafında) bir noktadan başlar, sonra giderek dölyatağının dibini kaplar, daha sonra da aşağıya, yani alt bölüme ve dölyatağı boynu tarafına doğru yayılırlar. Kasılmanın dalga halinde dölyatağmın her yanına yayılması, aşağı yukarı onbeş saniye alır.
Dölyatağı kasılmalarının değeri
Dölyatağı kasılmalarının şiddeti, dolayısıyle dölüt üstüne yaptıkları basınç, yayıldıkları ölçüde artar. Kasılma değeri, dölyatağı dibinde, yani dölütün en yukardaki bölümüne bastırarak aşağı iten bölgesinde en yüksek düzeydedir. Modern aygıtlarla yapılan ölçmeler, dölyatağı kasılmaları değerinin, kasılmalar yerleştiği süre içinde arttığım, bir en yüksek noktadan geçtikten sonra, giderek azalarak dölyatağmın kasılabilme durumunu yansıtan bir temel gerginliğe kadar düştüğünü ve bundan sonra, dölyatağının açılış dönemi süresince hiç bir değişiklik göstermeden değişmez kaldığını göstermektedir.
Dölyatağı kasılmalarının ritmi gibi bir ağrı yoktur. Ağrılar, kasılma şiddeti eşiği adı verilen ve sayıyla gösterilebilen bir düzeye çıktıktan sonra duyulmaya başlar. Bu sınırdan sonra ağrı, en yüksek basınç değerine kadar artar, sonra kasılmaların sona ermesiyle birlikte azalarak, başlangıç noktasına kadar düşer.
Özetlersek, kadın, dölyatağı çeperindeki kasılmaların her birinin ancak bir bölümünü algılamaktadır. Algılama derecesi doğal olarak, kasılmaların niteliğine ve şiddetine, aynı zamanda da dölyatağı boynunun açılış dönemi çevresindeki ruhsal olavlara bağlıdır.
Kasılmalar ve çocuğun çıkışının evreleri
Kasılmalar sonucunda dölyatağı boynu tam anlamıyla genişledikten ve çocuğun başı inmeye başladıktan sonra, yukarda tanımladığımız ritmik kasılma olayına bir de itme isteği duygusu eklenir. Bu itme isteği, apışarasınm gerilmesi nedeniyle oluşan, kadının istemi dışında ve dışkı çıkarmadakine benzer bir ıkınma biçiminde, refleks bir tepkidir. Böylece çıkışa yardımcı olmak için, dölyatağı kasılmalarına ek olarak karın çeperi kasları da kasılır. Kadın, kasılmaların sonucu olan bir sancı, bir itme (ıkınma) isteği ve bütün apışarası dokularının gerilmekte olduğu duygusu (bu düzeyde dölütün başının bulunmasına bağlıdır ve değişik biçimlerde algılanır) duyar.
Dölyatağı kasılmalarının sonuçları
Dölyatağı boynunun açılış dönemi sırasındaki kasılma mekanizmalarının tümü, çocuğun çıkışını sağlamak için, dölyatağı boşluğunu doğum kanalına (leğen dış üreme organı yoluna) açmaya yöneliktir. Bu durumda, dölyatağmın alt bölümü, özellikle de dölyatağı boynu, değişikliğe uğrar; ama sözkonusu değişiklik, çocuk, geliş biçimi nedeniyle bu düzeyde dölyatağı üstüne bası yapıyorsa olanaklıdır. Geliş anormalse, düzenli değilse ya da dölyatağmın alt bölümüne dayanmıyorsa, açılma olaylarının uyumlu biçimde gelişmesi beklenemez.
Dölyatağının alt bölümü üstündeki etkiler
Dölyatağı boynunun açılış dönemi başladıktan sonra, dölyatağı kasılmalarının ritmi giderek artar, her bir kasılmanın süresi de uzar. Bu dönemde, her 2-3 dakikada bir kasılma olur ve 45-60 saniye sürer; kasılmanın arkasından bir dinlenme süresi gelir.
Dölyatağı kasılmalarının algılanması
Kadın önce, dölyatağı çeperinde kas sertleşmesine benzer bir sertleşme duyar.
Dölyatağı kasılmaları, daha doğrusu bu kasılmaların ritimli olma ve tekrarlama’ özellikleri, açılma sırasında dölyatağının alt bölümünde ve dölyatağı boynunda, çocuğun bütünüyle geçmesine olanak veren önemli değişikliklere neden olur: Dölyatağı boynunun silinmesi; dölyatağı boynunun açılması.
Boynun silinmesi
Gerek gebelik dışında, gerekse gebelikte dölyatağı boynunun açılış dönemi öncesinde, dölyatağı boynunun yüksekliği 2-4 sm, açıklığı ise çok küçük çaplıdır. Dölyatağı kasılmaları, dölütün yaptığı basının da yardımıyla, ilk evrede dölyatağı boynu kanalının iç bölümünü ortadan kaldırarak boynun uzunluğunu azaltır; boynun açılış dönemi süreci içinde de, dölyatağı boynu kanalı, iç deliğinden başlayıp dış deliğine doğru giderek ortadan kalkmaya ve dölyatağının alt bölümüne katılmaya başlar. Silinme dönemi denen bu dönemin sonunda, dölyatağı boynu, dölyolu boşluğu ile dölütün en önde gelen bölümü arasında ince bir zar haline gelir; çünkü artık dölyatağı boynunun iç ve dış delikleri çakışmaktadır. Dölyatağı boynunun açılış dönemi başlangıcında ya da sırasında yapılan kadın-doğum muayenesinde, silinmenin derecesi saptanır. Normal olarak bebeğin önde gelen’ bölümü (normalde baş) dölyatağının alt bölümünden algılanır; parmakla muayenede, dölyatağı boynu hâlâ algılanmaktadır. Boyun silindikten sonra, bebeğin başı, dölyatağı boynunun bütün yüzeyi üstünden algılanmaya başlanır. Arada yalnızca, dölyatağı boynu yüzeyinin kas tabakası kalmıştır.
Boynun açılması
İlk doğumlarda genellikle olduğu gibi, dölyatağı boynunun silinmesi açılmasından önce olursa, boyun kapalı kalır (ancak dokunulduğunda hafifçe açılır). Kanalın iç ağzı yitmiş, yalnızca dış ağzı kalmıştır. Boyun bütünüyle silindikten sonra, bu dış delik de giderek açılır ve dölütün önde gelen bölümüne parmakla dokunmaya olanak verir. Boynun açılış dönemi sırasındaki kadın-doğum muayenesinde, açılma durumu değerlendirilir. Bazen, maden para boyutlarına göre kodlandırılmış bir değerlendirme sistemi kullanılır. Günümüzde, doğum cetvelleri hazırlamak, özellikle de ölçme yöntemlerinde birlik sağlamak için, genişleme çapları santimetre olarak hesaplanmaktadır. Buna göre, boyun bütünüyle silindiği ve yalnızca nokta kadar bir açıklık olduğu zaman, genişleme sıfır kabul edilmekte, tam açılma ise 10-11 sm’lik bir çapa uymaktadır.
Özetlersek, dölyatağı boynunun açılış dönemi başlangıcında, anatomik durum normaldir: Dölüt, dölyatağı boşluğu içinde kapalıdır; dölyatağı boynunun normal biçimi, dölütü yerinde tutmaktadır. Açılış dönemi sonunda ise, dölyatağı boşluğu ile hareketli dölütün içine ineceği anatomik bölge (yani dölyolu) arasında hiç bir engel kalmamıştır. Birbirini izler biçimde anlattığımız, boynun önce silinmesi, daha sonra da açılması mekanizmaları, zaman ve uzam içinde birbirlerini kusursuzca tamamlarlar. Birbirini izleme durumu, yani önce silinme sonra açılma, ilk doğumlarda oldukça belirgindir; ama çok doğum yapmış kadınlarda aşağı yukarı aynı anda olur.. Bu nedenle bazen muayenede, boyun henüz bütünüyle silinmemişken, açılmanın oldukça ilerlemiş olduğu görülür. Her iki mekanizmanın çoğunlukla birlikte gerçekleşmesi, sonraki doğumların süresini kısaltan etmenlerden biridir.
Dölüt üstündeki etkiler
Dölyatağının kasılmaları dölütü dışarı itmeye yöneliktir. Bunun gerçekleşebilmesi için gelişen olayların bazısı eten zarlarını (su kesesi), bazısı da dölütü etkiler.
Zarlar üstündeki etkiler
Silinme döneminde, dölütün alt kutbunda bulunan ve dölyatağı boynunun iç deliğiyle temasta olan zarların, yaprak yaprak ayrıldığı görülür. Öyle ki, bir yandan boyun silinerek ortadan kalkarken, öte yandan zarlarla dölyatağı mukozası arasındaki temas azalır. Boyun iyice silinip ortadan kalktıktan ve genişleme başladıktan sonra, zarlar yırtılmamış oldukları ölçüde (bu evredeki normal durum), su kesesi kadın-doğum muayenesinde doğrudan ele gelir. Kasılmaların etkisiyle esnek bir şişlik oluşturur. Parmakla algılanabilen ve Bastırıldığında çukurlaşan bu şişlik sayesinde, su kesesi dölütü korumayı sürdürür. Bebeğin başı annenin kemik leğenine dayandığında, dölütün kafa kemikleri ile annenin leğen kemikleri arasında sıkışan su kesesi bölümü, çok yüksek bir basınç altında kalarak kendiliğinden yırtılır; böylece dölütün çıkmasına yardım etmiş olur.
Çocuğun çıkışından sonraki dölyatağı kasılmaları
Dölyatağı kasılmaları etenin atılmasında da rol oynar. Çocuğun gelmesinden hemen sonra dölyatağı, gerçek kasılma belirtileri göstermeksizin sıkışır ve eten üstüne kapanır; dolayısıyle, dölyatağı mukozası ile temas yüzeyi kırışır. Bir süre sonra beliren değişik şiddette kasılmalar sonucu, dölyatağı mukozası ile eten birbirinden ayrılır. Ayrılmayla birlikte, kopuşu tamamlayan fizyolojik bir kanama da görülür. Eten (sön; plasenta) böylece dölyatağının alt bölümüne düşer ve dölyatağmın yaptığı basınç, oradan çekilip alınmasına olanak verir. Bundan hemen sonra, şiddetli, ama genellikle ağrısız bir kasılma, fizyolojik pıhtılaşmayla birlikte, etenin dölyatağı çeperindeki yuvalanma yerinde kanamanın durmasını sağlar. Sonuçlarsak, normal bir doğum sürekli bir akış gösterir; kökeni ve sonuçları ne olursa olsun, herhangi bir anormal durum ortaya çıktığında doğum zorluğu (dystocia) ya da güç doğum sözkonusudur.
doğumun süresi
Doğum süresinin uzunluğu, kadının daha önce doğum yapıp yapmadığına göre farklılıklar gösterir. En uzun dönem, dölyatağı boynunun açılış dönemidir (ilk doğumunu yapanlarda ortalama 7-10 saat, çok doğum yapmış olanlarda 3-6 saat). Dölyatağı boynunun açılış dönemi süresi teriminden, ilk belirtilerin ortaya çıkışı (düzenli ağrıların başlaması) ile çocuğun çıkışının başlangıcı (dölyatağı boynunun tam açılması) arasında kalan süre anlaşılmalıdır.
Çocuğun çıkış süresi de, kadının daha önce doğum yapıp yapmamış olduğuna bağlıdır. İlke olarak, ilk doğumunu yapan bir kadında 1 saatten uzun sürmemelidir; çünkü, duruş açısından çocuk için en sıkıntılı dönem budur.
Çocuğun doğması ile etenin çıkışı arasındaki süre 10-20 dakikayı geçmemelidir. 30 dakikadan fazlası anormal durum kabul edilir.