Gebeliğin 11-14. Haftasında, gebe bir kadının bir perinatoloji uzmanı tarafından muayene edilmesi anlamını taşır. Perinatoloji uzmanı kadın doğum uzmanının 3 yıl süren bir üst ihtisas yapması ile elde ettiği, bir yan dal uzmanlığıdır. Gebeliğin anne ve bebek sağlığı açısından etraflıca muayenesi ve değerlendirilmesidir. Yani kadın-doğum uzmanlarının takip ettikleri gebelerin, perinatoloji(riskli gebelik) uzmanları tarafından konsültasyonu(ikinci bakış) değerlendirilmesidir. Bu muayenede elde edilen bulgulara göre, gebelik takibinin planlaması yapılır.
Gebelik takibinde yeni bir konsept vardır; “piramidin tersine çevrilmesi” dediğimiz bu durum şudur;
Bildiğiniz gibi gebelik takibinde, başlarda ayda bir, 30-32. Haftadan sonra 2-3 haftada bir, 36. Haftadan sonra da haftada bir şeklinde bir takip protokolü vardır. Halbuki gebeler, 11-13. haftada bir perinatoloji uzmanı tarafından muayene edilirse, bu muayenede, risk faktörleri açısından ayrıntılı değerlendirilirler ve elde edilen bulgulara göre, yüksek risk faktörleri tespit edilirse, takipleri ve doğumları ya perinatoloji uzmanı tarafından devam edilir ve yapılır, ya da yüksek risk faktörleri yoksa, 20-22 ve 30-32. Haftada iki kez daha perinatolog tarafından görülmek üzere takipleri yapılır. Yüksek riskli olmayan gebelerde arada kalan bu takipler, gelişmiş ülkelerin çoğunda, bu konuda eğitim almış ve sürekli bilgileri güncellenen aile hekimleri veya ebeler tarafından da yapılmaktadır.
Gebeliğin 11-14 hafta muayenesinde nelere bakılır;
Gebeliğin yeri ve canlılığının tespiti, doğru gebelik haftasının belirlenmesi. Kadınların %30’una yakınında, yumurtlama ve döllenme günü, gebelik haftası ile uyumlu değildir. Gebelik yaşının doğru tespit edilmesinde en önemli muayene ilk üç ay muayenesidir ve en fazla, 3-5 gün artı-eksi olmak üzere gerçek gebelik yaşı belirlenebilir. İlerleyen gebelik haftalarında, bebekler arasındaki bireysel farklılıklara bağlı olarak bu yanılma oranı, gebeliğin ikinci üç ayında, 1-2 haftaya, son üç ayında ise, 2-4 haftaya kadar çıkabilir. Bu nedenle eğer erken gebelikte, gebelik yaşının son adet tarihi ile uyumlu olup olmadığı net olarak belirlenmemişse, ilerleyen gebelik haftalarında yanılma artabileceğinden, yanlışlıkla, erken doğum, gün geçmesi, bebekte büyüme geriliği veya iri bebek tanıları konabilir. Hatta gebelikte yapılan, ikili, üçlü ve dörtlü testlerinde yanlışlıkla yüksek riskli veya yüksek riskli olduğu halde az riskli gibi çıkmasına neden olabilir. Özellikle adet düzensizliği olan kadınlarda bu durum çok daha fazla önem taşır.
Bebek sayısı(tekil veya çoğul) ve aynı veya farklı yumurta ikizlerinin belirlenmesi. Çoğul gebeliklerde, özellikle de aynı yumurta ikizleri, tek bebeklere göre, düşük ve erken doğum başta olmak üzere, çok daha riskli gebeliklerdir ve özel bir takip ve tedavi gerektirirler. Bunların erkenden belirlenmesi de bu gebelik haftalarında yapılır.
Başta Down sendromu olmak üzere, kromozom hastalıklarının risk analizinin yapılması. Gelişen tıp teknolojisi, bebeklerin daha anne karnındayken, sadece gelişmiş mikroskoplarla görülebilen kromozomların görülebilmesini hatta gen ve DNA düzeyinde incelenmesine imkan tanır. Bu gebelik haftasında yapılan muayene ile kromozom özürü olma riski hesaplanır ve buna göre kesin tanı testi olan CVS(chorion villus sampling, bebeğin plasentasından US eşliğinde iğne ile örnek alınması) yapılıp yapılmama kararı verilir. Bu gebelik haftasında sadece 35 yaş üstü annelerde teşhis testi(CVS) yapılırsa, Down sendromu bebeklerin %30’u teşhis edilirken, buna ense kalınlık ölçümü eklendiğinde bu oran %80’e çıkar. Bu ölçüme ikili test dediğimiz PAPP-A ve free betahCG ölçümünün eklendiği test eklenirse bu ran %85’e, Perinatoloji uzmanı tarafından yapılan, burun kemiği, duktus venosus, yüz açısı ölçümü, triküspit regürjitasyonu ve bebeğin anatomisinin ayrıntılı incelenmesi eklendiğinde yakalama oranı %95’e kadar çıkar. (İkili testte ense kalınlığı ölçümün doğru yapılması testin en önemli bölümüdür. US+kan testi şeklinde olan ikili testin US bölümü iyi yapılmazsa sadece kan testi ile(ikili testin kan verme bölümü) yakalama oranı çok düşer ve gebelerin neredeyse dörtte bir oranında yanlışlıkla yüksek risk çıkar). Perinatoloji uzmanı tarafından yapılan 11-14 hafta ultrasonu ile %95 yakalama oranı, yüksek maliyetli yurt dışına kan gönderme testi olan(NIPT test) testin %98-99 yakalama oranına yaklaşır. NIPT testi, sadece down sendromu için risk oranını belirlerken ve gebelerin %10-15 kadarında sonuç veremezken(yeterli fetal fraksiyon bulunamayan veya laboratuar hataları gibi) 11-14. Hafta ayrıntılı muayene ile kromozom özürlerinin pek çoğu için etkin bir tarama yapılabilir, hatta gebelerin %2.5’inde, yani 40 gebelikten birinde görülen major doğumsal hastalıkların da yarıya yakının kesin teşhisi mümkün olur. Yurt dışına kan gönderilen test ile %98-99 oranında, %100 değil, yakalanabilen down sendromu ise 700 doğumda 1 görülür ve günümüzde ailelerin önemli bir bölümü bebekleri down sendromlu da olsa bebeklerini istemektedirler.
CVS yapılması. Genellikle anne adayları tarafından, kromozom özürlerinin kesin teşhis testinin sadece amniosentez olduğu bilinmektedir. Amniosentez 16. Gebelik haftasından önce yapılamaz ve daha geç tanı imkanı verir. Halbuki gebeliğin 11. Haftasında bile yapılabilen CVS bulunduktan sonra ikili test geliştirilmiştir. İkili testte yüksek risk bulunmuşsa ve tanısal test yapılacaksa, teşhisin en az bir ay geç yapılabileceği amniosentezi beklemek yerine CVS yapılması erken tanı imkanı verir. Gebelik ile devam etmeme seçeneğini tercih eden ailelerde küretaj şeklinde yapılabilecek bu işlem ilerleyen haftalarda adeta bir doğum şeklinde olmaktadır. Bu durum ise anne adaylarında ağır psikolojik sorunlar yapabilmekte ve gebelik sonlandırılması daha fazla komplikasyon riskleri taşımaktadır. Bu gün gelişmiş ülkelerde daha erken tanı testi olan CVS daha çok tercih edilmektedir ve amniosentez sadece geç tanı konmuş olgularda tercih edilmektedir.
Bebeğin anatomisinin muayenesi. Bebeğin tüm organlarını oluştuğu bu dönemde anatominin %100 muayenesi mümkündür. Doğumsal hastalıklarının %50’ye yakının teşhis edilebildiği bu muayene ile ilerleyen gebelik haftaları beklenmeden erken teşhis imkanı vardır. Doğumsal anomalilerden, akrani/anensefali, ensefalosel, body stalk anomalileri, megakist/mesane patolojileri, omfalosel, gastroşizis, kol-bacak yokluğu, monokoryonik ikizler(tek yumurta ikizleri)’inin %100’nün tanısı konabilir ki bu anomaliler tüm doğumsal hastalıkların üçte birini oluşturur.
İkili testteki hormon değerlerine göre büyüme geriliği için tedbir alınması. Bunun için verilecek aspirin tedavisi 16. Haftadan önce başlanmışsa etkili olabilmektedir.
Anne ölümlerinin birinci nedenini oluşturan, bebek ölümlerinin de çoğunda neden olabilen, hipertansiyonla seyreden ve gebelik zehirlenmesi olarak ta bilinen, preeklampsi-eklampsi riskinin belirlenmesi ve ön görülmesi. Bu risk hesaplanırken annenin klinik durumuna, kan testleri ve renkli doppler(uterin arter dopler PI) eklenir.
Gestasyonel diabetin ön görüsü yapılabilir.
İri veya büyüme geriliği olan bebeklerin öngörüsü yapılabilir.
Gebelik ve sistemik hastalıkların(diabet, tiroit, kalp, böbrek, akciğer hastalıkları, pıhtılaşma bozukluklarının erken teşhisi, tedavisi ve yönetimi yapılabilir.
Erken doğum riski belirlenir ve ona göre tedbir alınırsa erken doğum üçte bir oranında azaltılabilir. Burada ilaç ve/veya rahim ağzına dikiş konulabilir.
Kanama ve ağrının nedeninin belirlenmesi, dış gebelik tanısı ve/veya düşük riskinin belirlenmesi yapılabilir. Rahim ve yumurtalık patolojileri belirlenir.
Özet olarak bu haftadaki muayene ile gebeliğin çatısı ve buna göre takip protokolü belirlenir. Unutulmamalıdır ki konfeksiyon usulü gebelik takibi yapılmaz, her gebelik kendine özeldir.
Prof Dr Ali ERGÜN
Perinatoloji Uzmanı
Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı
Anahtar kelimeler; gebelik, yüksek riskli gebelik, ikili test, ense kalınlık ölçümü, ayrıntılı ultrason, perinatoloji, perinatoloji uzmanı, doğumsal hastalıklar, CVS, erken doğum, düşük tehdidi, preeklampsi, eklampsi.