2020'de Florida ve California, hemşire uygulayıcılar (NP'ler) için uygulama kapsamı yasalarını gevşetmek için bir yasa çıkardı.
Florida'nın yeni yasası 1 Temmuz'da yürürlüğe girdi ve son 5 yılda bir doktor gözetiminde 3000 saatlik uygulamayı tamamladıktan sonra NP'lerin bağımsız olarak çalışmasına izin verdi. Kaliforniya'da Ocak 2023'te yürürlüğe girecek olan yasa , NP'lerin bağımsız olarak pratik yapmadan önce 3 yıl boyunca bir doktor gözetiminde çalışmasını gerektiriyor.
Florida ve California, NP'lerin bağımsız olarak çalışmasına izin vermeden önce benzer geçiş dönemleri gerektiren diğer 12 eyalete ve tam uygulama yetkisine izin veren diğer 14 eyalete katılıyor . Daha önce, genişletilmiş uygulama kapsamı yasalarının daha kırsal hasta popülasyonuna sahip olma eğiliminde olduğunu belirtiyor.
Şu anda 22 eyalet , NP'lerin bağımsız olarak uygulamalarını kısıtlayan uygulama kapsamı yasalarına sahip olmaya devam ediyor , ancak biri Massachusetts, 2 yıllık denetimli uygulamayı tamamlayanileri düzey uygulama kayıtlı hemşireleri mevcut durumda eyaletin doktor gözetimi gerekliliğindenmuaf tutuyor. COVID-19 nedeniyle acil durum.
Sağlık Çıktıları
Eyaletler NP'ler için uygulama kapsam yasalarını değiştirdikçe, araştırmacılar, uygulama kısıtlamalarının kapsamının amaçlanan amaçlarına – hastaları güvende tutmak için – hizmet edip etmediğini ve kısıtlamalar kaldırıldıktan sonra sağlık hizmetlerinin iyileşip iyileşmediğini belirlemeye çalıştılar.
Bazı araştırmacılar, uygulama kapsamı yasalarının değiştirilmesinden önce ve sonra kullanım, bakıma erişim ve kalite ölçütlerine ilişkin çeşitli veri kümelerini analiz etmiş ve bu verileri, hâlâ uygulama kapsamı kısıtlamaları olan durumlarla karşılaştırmıştır. Bu çalışmalar, NP'ler ve doktorlar tarafından görülen hastalar arasındaki sağlık sonuçlarını karşılaştıran ve bakım kalitesinin büyük ölçüde eşdeğer olduğunu defalarca gösteren araştırmalara ( randomize kontrollü çalışmalar dahil) eklendi.
Journal of Health Economics'te yayınlanan 2018 çalışmasında araştırmacılar Jeffrey Traczynski, PhD ve Victoria Udalova, dokuz eyalette (Arizona, Colorado, Hawaii) değişen uygulama kapsamı yasalarından önce ve sonra sağlık hizmetlerinin kullanımını ve sağlık sonuçlarını inceledi. Idaho, Maryland, Nevada, Vermont, Washington ve Utah – ve sonuçları, yasalarını henüz değiştirmemiş olan geri kalan eyaletlerle karşılaştırdı.
Traczynski ve Udalova, NP'lere tam bağımsızlık verildikten sonra, yetişkinlerin sağlık hizmetlerinin kalitesini daha yüksek, sağlık hizmetlerini "mükemmel" olarak değerlendirdiklerini ve sağlık durumlarını "mükemmel" olarak tanımladıklarını buldular. Ayrıca, önemli ölçüde daha fazla yetişkin, olağan bir bakım kaynağına sahip olduklarını ve yetişkinlerin geçen yıl içinde daha yüksek bir kontrol yaptırma olasılığına sahip olduklarını bildirdi.
Buna ek olarak acil servis ziyaretlerinin sayısı, acil servise birden fazla kez giden ve ambulatuvar bakıma duyarlı koşulları olan kişiler arasında% 11,6 oranında düştü ve bu da yılda yaklaşık 543 milyon dolarlık tahmini bir maliyet tasarrufu sağladı.
Hawaii Üniversitesi Ekonomik Araştırma Örgütü'nde araştırma üyesi olan Traczynski, Medscape'e "Makalemiz, NP'lerin tam bağımsızlığına izin vermenin nüfus sağlığını olumsuz yönde etkilemediğini gösteriyor" dedi. Bunun yerine, yetersiz hizmet alan popülasyonlara yönelik tıbbi bakımın arttığı sonucuna vardı, o ve Udalova.
Traczynski, NP uygulama kapsamı yasalarındaki değişikliklerin zamanlamasının, sağlık hizmeti kullanımını veya sağlık sonuçlarını etkileyecek diğer olaylarla ilişkili olduğuna dair "kanıt bulamadıklarını" açıkladı.
"Ölçtüğümüz NP bağımsızlığının, eyalet sağlık hizmeti kullanımında ve eyalet sağlık hizmeti talebinde eşzamanlı değişiklikler olmadan gerçekleştiğine inanıyoruz" dedi. "Bu, sağlık hizmeti kullanımında ve sağlık sonuçlarında gözlemlenen değişikliklerin NP bağımsızlığından kaynaklandığına olan güvenimizi artırıyor."
Kaliforniya Üniversitesi, San Francisco'daki Philip R. Lee Sağlık Politikası Çalışmaları Enstitüsü yöneticisi olan Joanne Spetz, "Bu harika bir makale," yorumunu yaptı. "Kesinlikle piyasadaki en titiz ve karmaşık makalelerden biri."
Spetz, devlet hemşiresi pratisyen hekim uygulama kapsamı yönetmeliğinin NP iş gücü, bakıma erişim ve sağlık hizmeti kullanımı ve sağlık hizmeti maliyetleri üzerindeki etkisinin 2016 yılında sistematik bir incelemesini yazdı. Spetz ve yardımcı yazarları, NP'lere daha geniş uygulama kapsamı yetkisi veren devletlerin NP'lerin sayısında ve büyümesinde bir artış, NP'ler tarafından daha fazla bakım sağlanması ve özellikle kırsal ve savunmasız nüfuslar arasında genişletilmiş sağlık hizmeti kullanımı sergileme eğiliminde olduklarını buldular.
Kalite Göstergeleri
Diğer araştırmacılar, kısıtlamaların biraz farklı bir açıdan kaldırılıp kaldırılmayacağı sorusuna yaklaştılar: Kısıtlamaları olan ve olmayan durumlardaki NP'lerin sonuçlarını karşılaştırma.
The George Washington'da sağlık hizmetleri araştırmacısı ve emekli hemşirelik profesörü olan Doktor Ellen Kurtzman, "Ekonomi teorisine dayanarak, kısıtlı bir ortamda kalitenin sınırsız bir ortama kıyasla daha iyi olacağı varsayılabilir," dedi. Washington, DC'deki Üniversite.
Sağlık Hizmetleri Araştırması'nda yayınlanan 2017 tarihli bir makalede Kurtzman ve ortak yazarlar, devlet tarafından verilen NP bağımsızlığının hasta düzeyinde kalite, hizmet kullanımı ve yönlendirmeler üzerindeki etkisini inceledi. Kısıtlamaların ve kısıtlamaların olmadığı eyaletlerde 6 yıllık bir süre boyunca 200'den fazla toplum sağlığı merkezinde yaklaşık 6500 hasta ziyaretinde 350 NP tarafından sunulan bakımı karşılaştırdılar.
Kısıtlı eyaletlerdeki eşleştirilmiş hastalarla karşılaştırıldığında, NP'ler tarafından bağımsız olarak çalışabilecekleri eyaletlerde görülen hastalar, değerlendirilen üç kalite göstergesinde önemli bir fark göstermedi: sigarayı bırakma danışmanlığı, depresyon tedavisi ve hiperlipidemi için statin reçetesi. Kurtzman, "Hemşire pratisyen bakımının, kısıtlanmış ve kısıtlanmamış eyaletlerde önemli ölçüde farklı olduğunu bulamadık" dedi.
Medscape'e, 2017'de bildirdiği bulguların "gerçek ve doğru" olduğuna "yüksek derecede" güven duymasına rağmen, sonuçların tek bir ölçüm setiyle tek bir ortamda yapılan bir çalışmanın sonuçları olduğunu söyledi. "Bu alanda yapılması gereken tek çalışma kesinlikle bu değil," dedi.
Farklı bir araştırma grubu tarafından yürütülen kesitsel bir çalışma , 2013 yılında sekiz eyaletteki kırsal sağlık kliniklerinde hasta sonuçlarını değerlendirdi. 8 eyaletten 5'inde kısıtlı uygulama kapsamı yasaları vardı ve 3'ünde biraz daha az kısıtlayıcı yasalar vardı, ancak NP'ler hala bağımsız olarak pratik yapamaz.
Çalışma, beş hasta sonucu için – 30 gün içinde yeniden kabul oranı; kronik obstrüktif akciğer hastalığı veya astım için hastaneye yatış oranı; diyabet için hastaneye yatış oranı; kalp yetmezliği için hastaneye yatış oranı; ve pnömoni için hastaneye yatış oranı – kısıtlı uygulamaya sahip eyaletlerdeki eşleştirilmiş hastalar ile biraz daha az kısıtlayıcı yasalara sahip eyaletler arasında önemli farklar yoktu.
Artan Maliyetler – Gerçek veya Efsane
NP'ler için genişletilmiş uygulama kapsamını eleştirenler arasında yaygın bir kaçınma, NP'lerin doktorlardan daha fazla test istemesi ve böylece sağlık hizmeti maliyetlerinin artmasıdır. Bununla birlikte, sağlık hizmeti kullanımını ve NP'ler ile doktorlar arasındaki maliyetleri karşılaştıran çalışmalar, bunun doğru olduğunu bulamadı.
Örneğin 2017'de yapılan bir çalışma , Gürcistan'daki Kaiser Permanente'deki NP'lerin ve doktor asistanlarının doğrudan birinci basamak hasta bakımından uzaklaştırılmasının etkisini değerlendirdi ve değişiklikten önce ve sonra sipariş edilen gelişmiş tanısal görüntüleme hizmetlerinin sayısında önemli bir fark bulamadı.
Montana'da dış yardımcı profesör David Auerbach, "Bu değişim devam ederken, NP'ler bu rolden çıkarılırken testlerin düşeceğini düşünmüş olabilirsiniz, ancak biz bunu görmedik," dedi. Eyalet Üniversitesi, araştırmanın yazarı.
Sağlık İşleri'nde 2019 yılında yapılan bir araştırma , Gaziler İşleri'nde tıbbi olarak karmaşık diyabet hastaları için, bir hekime kıyasla bir NP tarafından bakılan hastalar için sağlık harcamalarının gerçekte% 6 daha düşük olduğunu gösterdi ve bu, toplam sağlık maliyetlerinde yıllık 2000 dolarlık bir maliyet tasarrufuna dönüştü. hasta başına. Daha önce yapılan bir çalışmada , bu hastaların aldığı bakımın kalitesi, hizmet sağlayıcı türü arasında önemli ölçüde farklı değildi (Ann Intern Med. 2018; 169 (12): 825-835).
Ayrıca, literatürün bir parçası olarak, 2016 yılında düzeltilmiş bir Medicare iddiası verileri analizi , NP'ler tarafından görülen yararlanıcıların, birinci basamak hekimlerine kıyasla değerlendirme ve yönetim hizmetlerinde yıllık% 29 veya 207 $ tasarruf sağladığını ortaya koymuştur.
Bununla birlikte, NP'ler ve doktorlar arasında sağlık kullanımını ve maliyet sonuçlarını karşılaştıran bu çalışmalar, NP'den bağımsız uygulamanın etkilerini değerlendirmenin yalnızca dolaylı bir yoludur.
Spetz, Medscape'e NP'ler bağımsız olarak çalıştıklarında maliyet artışlarını gösteren herhangi bir çalışmanın farkında olmadığını söyledi. "Kesin olarak bir maliyet düşüşü gösterecek bir şey de gördüğümü sanmıyorum," diye ekledi.
Bununla birlikte, NP'ler bağımsız olarak çalıştıklarında maliyetlerin daha düşük olacağını öne süren "çok sayıda bit ve parça" kanıt olduğunu açıkladı. Örneğin, 2013 yılında yürüttüğü bir araştırma , perakende kliniklerinde bir doktor muayenehanesi gibi diğer ortamlara göre bir bakım döneminin maliyetinin daha düşük olduğunu ve maliyetteki en büyük düşüşün NP'lerin bağımsız olarak uygulama ve reçete yazmasına izin verildiğinde gerçekleştiğini buldu.
Bir başka kanıt parçası da, Medicaid'in genişletilmiş acil servis ziyaretlerinde bir artış görmesine rağmen, NP'lerin doktor gözetimi ile pratik yapmasına izin veren devletlerin daha az ciddi bir artış gördüğünü ve kaldırma kısıtlamalarının daha düşük maliyetli acil durumları azaltmanın bir yolu olabileceğini düşündüren bir 2019 çalışmasıdır . departman kullanımı.
Spetz, "Kanıt açısından, Ulusal Tıp Akademisi'nin on yıl önce ortaya çıkmasından bu yana büyük bir ivme yakaladık ve literatürün bize tam uygulama yetkisinin iyi olduğunu ve uygulama engellerinin ortadan kaldırılması gerektiğini açıkça söylediğini söyledi." .
Christina Bennett, çeşitli tıbbi konuları ele alan ve Texas A&M Üniversitesi'nden bilim ve teknoloji gazeteciliği alanında yüksek lisans yapan Teksas merkezli bağımsız bir tıp gazetecisidir. Ayrıca Sağlık Gazetecileri Derneği üyesidir ve 2017 Ulusal Kanser Raporlama Bursları için seçilen tek bağımsız gazetecidir. Onu Twitter'da @ tinabenn12'de takip edin.