Anismus (Makatta kasılma)
Makatın, dışkılama sırasında yeterince gevşetilememesi veya tam tersine sıkılması sebebiyle yaşanan işlevsel makat darlığına Anismus adı verilir. Artan gereksiz ıkınma ve zorlanmaya rağmen “ağzına geldi ama çıkmıyor” tarzı tıkanıklık hissi ile tuvalette tam boşalamama ve rahatlayamama, ağrı ve kanama gibi şikayetlere yol açar. Ama tuvaletten birkaç saat sonra belirginleşen kaçak ve kirlenmeler de görülebilir.
Anismus, Neden ve Nasıl Oluşur?
Normalde, dışkı çıkışını kolaylaştıran kas ve reflekslerin uyumu sayesinde rahat ve sorunsuz bir dışkılama süreci mümkün olur. Ama bu süreç için ön şart, dengeli ve sürdürülebilir beslenme ile desteklenmiş sıkışma hissidir (rektal duyumdur). Yani görev icabı değil de ihtiyaç olarak tuvalete gidilir. Tuvalette ise doğru ve uygun bir oturma pozisyonu alındıktan sonra...
♦ Diyafram nefesi eşliğinde pelvik taban ve makat kaslarında yeterli gevşeme sağlanarak sıkışma hissi belirginleştirilir.
♦ Müteakiben makat ağzına gelen dışkının, peristaltik hareketlere ilave olarak diyafram ve karın kaslarının sağladığı itici güç (doğru ıkınma) eşliğinde "yılan" gibi yavaş yavaş ve kayarak çıkması sağlanır.
Normalde her bebek, dışkılama için gerekli tüm bu ihtiyaçlara sahip olarak doğar. O yüzden ihtiyacı geldiğinde, hiç düşünmeden ve rahat bir şekilde dışkılama yapar.
Buna rağmen birçok kişi, çocukluk yıllarından kalma "hijyenik!.." veya "sosyo-psikolojik!.." öğretilerin etkisiyle dışkılamayı kontrol etmeye, hatta "yellenme" endişesiyle her daim makatı sıkmaya çalışır. Hatta bir abdestle 2-3 vakit namaz kılmayı, tuvalet tutup ertelemeyi de maharet(!) sayanlara rastlanır. Çoğunlukla anı yaşamak yerine yarını planlamayı seçen plancı, kaygılı, hesapçı, savunmacı veya telaşlı, içe kapanık ve kontrolcü bir kişilik yapısına sahiptirler. Rahat edemedikleri için her yerde ve her tuvalete girmeyip ertelemeyi seçerler. Ama "kabızlık" kaygısıyla düzenli olarak hergün tuvalete gidip çıkarmayı(!) da ihmal etmezler. Sonra da "kabız değilim" derler...
Kalın bağırsakların daha düzenli çalışmasını sağlamak için düzenli olarak hergün aynı saatte, tuvalete gidip oturulması ve beklenmesi önerilir. Burada asıl amaç, hem tuvalete sıkışma hissi eşliğinde ihtiyaç olarak gitmeyi sağlamak hem de tuvaletteki dışkılamayı sıkışma hissiyle kolaylaştırmaktır. Ama çoğu kişi, bu süreci ihtiyaç olmaktan çıkarıp görev haline dönüştürür ve gitmişken de dışkılamaya(!) çalışır. Allah aşkına, çişiniz gelmeden tuvalete gidip yapmaya çalışıyor musunuz? Bi düşünün...
Diğer taraftan birçok kişi, dışkılamanın da bir yolu yordamı olduğunu düşün(e)mez. Anneden aldığı "Ihhlaaa da çıkar!.." öğretisiyle nefes tutup karnını sıkarak dışkılamaya çalışır. Dışkının, gevşeyince değil de sıkınca çıkacağına inanır ve karnını sıkarken, farkında olmadan makatı da sıkar(!). Sonra da "ıkınmadan çıkmıyor ki!.." der... Hayvanlara bir bakın, dışkılama sırasında ne yapıyorlar?
Tüm bu hatalı düşünce ve davranışlar, zamanla "Alışkanlık" haline dönüşür ve "Normal(!)" kabul edilir. Geldik mi yine aynı yere... Kullanıcı Hatası!..
Dışkılamayı kolaylaştırmak yerine zorlaştıran bu veya buna benzer tüm hamlelerin bir sonucu olarak "Anismus" adı altında, dışkılamayı islevsel açıdan güçleştiren/zorlaştıran sıkıntılar yaşanmaya başlar.
Anismus, sıklıkla zor dışkılama, paradoksal puborektal kontraksiyon (zıt puborektal kasılma) veya puborektal uyumsuzluk (Puborectal Dyssynergia), dissinerjik defekasyon (uyumsuz dışkılama) veya Spastik Pelvik Taban (Spastic Pelvic Floor) gibi farklı adlarla anılır. Dışkılama sırasında makatta yeterli gevşeme ol(a)madığı için makatın vajinismusu da denebilir. Tek farkla… Vajinismus girişe, Anismus ise çıkışa izin vermez. Anismus= Ani(Anüs) + Spasmus (Spazm) = Makatta kasılma
Anismus Belirtileri...
Anismus’da hastadan hastaya değişmekle birlikte, genel olarak dışkılama güçlüğü (dışkı çıkış güçlüğü tipi kabızlık) sıkıntılarına rastlanır. Anismus'da hastaların büyük bir kısmı, dışkılamasının normal(?) olduğunu, düzenli olarak tuvalete gidebildiğini ve sorun yaşamadığını, zaman zaman kabızlık (peklik) olsa da beslenmeye dikkat ettiği takdirde geçtiğini ifade eder.
Anismus, yıllar içerisinde sıklaşan peklik (katı-sert dışkı) dönemleri sonrası makatta yanma-sızlama veya zonklayıcı tarzda ağrı ve kanama gibi sıkıntılarla gün yüzüne çıkar. Ama bu süreç, sıklıkla dışkıyı yumuşatarak (beslenmeyle, çayla veya ilaçla) veya ihtiyacı olmasa dahi düzenli olarak hergün tuvalete giderek veya tuvalete gitme sıklığını artırarak geçiştirilir.
Dışkıyı yumuşatmaya yönelik tüm çabalara rağmen rahat ve kolay bir dışkılama mümkün olmaz. Dışkı, makat ağzına gelir ama kendiliğinden veya ufak bir destekle çıkamaz. Tıkanıklık hissi oluşur. Ancak karnını sıktıkça (ıkındıkça), çoğunlukla da azar azar keçi pisliği gibi sert veya ince çaplı yumuşak dışkı çıkar. Cıvık olduğunda ise patlayıcı tarzda ve tek atımlık ani boşalma olur, klozet batar ama rahatlama olmaz.
Sıklıkla "kabız değilim ama tuvalete de çıkamıyorum veya yaparken zorlanıyorum veya elle müdahale etmem gerekiyor." dedirtir.
Tam boşalamama veya “daha bitmemiş hissi” nedeniyle tuvalette ya uzun kalınır ama günde bir veya gün aşırı tuvalete gidilir ya da kısa kalınır ama günde birden fazla veya peşpeşe tuvalete gidilir. Yani Kabızlık bir şekilde devam eder.
Ayrıca kadınlarda, doğum sürecinde yaşanan stresle (gereksiz veya yanlış ıkınmayla) veya doğum sonrası yetersiz beslenmeyle de tetiklenebilir. Ki Anismus'u olan kadınların büyük bir kısmı, ebe karnına basmadan normal doğum yapamaz. Nedeni gayet basittir... Nefes tutarak ıkındığı için pelvik taban kaslarını, dolayısıyla makatla birlikte doğum kanalını da sıkıp kapatıyor. Sonra da ebelere veryansın(!) ediyorlar...
Anismus'da dışkının yumuşak veya sert olması fark etmez. Karnını sıkarak (gereksiz ıkınma) ve zaman zaman da zorlanarak (ıkınmanın katmerlisi) dışkılayabilir. Dolayısıyla makat, her tuvalette açılmaya zorlanır ve tahriş olur. Makattaki bu zorlanmanın sıklık ve şiddetine paralel olarak yanma sızlama şeklinde başlayıp sonrasında zonklayıcı hale dönüşen, bazen de bacağa doğru yayılan ağrı ile makatta kanama, şişlik ve memeleşme olur. Bu durumdaki hastaların birçoğu altta yatan Anismus yerine, yaşam konfor ve kalitesini bozan sorunlar nedeniyle makata ve makat hastalıklarına (Hemoroid Hastalığı ve Anal Fissür (Çatlak) gibi) odaklanır. Ama rahatlama olur mu? Tabii ki hayır...
Anismus'u olan hastaların yarısından fazlasında rektal duyum azalır ve dışkılama ihtiyacı (sıkışma hissi) geç oluşur (Rektal hiposensitivite). Dolayısıyla 2-4 günde bir, sıklıkla da karın şişkinliğiyle tuvalete gidilir. Bu sefer dışkıda sertleşme ve kalınlaşma olur, "makat ağzına geliyor ama çıkmıyor" tarzı tıkanıklık hissi belirginleşir, dışkılama için şiddetli ıkınma (zorlanma) gerekir. Bu nedenle hastalar, dışkı yumuşatıcı (ilaç, ot, çay…) kullanmaya, sağdan soldan bastırmaya veya parmakla içerden boşaltmaya başlar. Ya da kabızlık korkusuyla ihtiyaç olarak değil de görev icabı düzenli olarak hergün, bir veya iki defa tuvalete gidip çıkarmaya çalışılır. Ama karnını sıkmadan (ıkınmadan) da dışkı çıkaramaz. Bu süreçteki birçok hastada ya tuvalet öncesi kontrolsüz gaz kaçakları yada tuvaletten sonraki ilk birkaç saatte, sıklıkla da yürüyüş ve yellenme sonrasında makatta sümüksü akıntı- kirlenme, kaşıntı ile pis koku oluşabilir.
Diğer taraftan, hastaların büyük bir kısmı; seçici olduğunu ve her yerde, çok rahat tuvalete gidemediğini, daha çok bildiği ve rahat ettiğini (ev gibi) düşündüğü tuvaletleri tercih ettiğini ve çoğunlukla da sesli gaz çıkardığını ifade eder. Hatta yellenmek için bile tuvalete gittiğini veya tuvalette daha rahat gaz çıkarabildiğini belirtir. Ayrıca birçok hastanın karnını sıkmadan dışkı çıkaramadığı ama bu gereksiz ıkınmaları da normal(?) kabul ettiği ve "ıkınmadan çıkar mı?" dediği gözlenir.
Anismus, sadece dışkılama problemleriyle ortaya çıkabildiği gibi "Pelvik Taban Dissinerjisi" adı altında, sadece işeme ve/veya cinsellik sorunlarıyla da belirginleşebilir. Ağrılı ve kesik kesik işeme, ağrılı cinsel ilişki, erken boşalma veya sertleşme kusuru gibi..
Anismus’da yaşanan sıkıntılar, önlem alınmadığı takdirde yıllar geçtikçe çeşitlenip şiddetlenmeye devam eder. Hatta ileri yaşlarda, tüm bu sorunlara ilave olarak kontrolsüz gaz kaçakları, tuvalete zor yetişme ve kaçırma tarzı abdest tutamama sorunları eklenir.
İleri yaşlarda Abdest tutamama şikayeti yaşayan hastaların %20'ye yakın bir kısmının geçmişi, yıllardır devam eden kabızlık hikayeleri ile doludur.
Anismus'a 20’li yaşlardan itibaren tek başına rastlamak pek mümkün değildir. Yıllardır devam eden gereksiz ıkınmaların veya zorlanmaların bir sonucu olarak sıklıkla Hemoroid, Anal Fissür gibi makat hastalıklarıyla ve Rektosel, Rektal Mukozal Prolapsus, Rektal Intussusception, Rektal Hiposensitivite, Pelvik Taban Düşüklüğü gibi dışkılama güçlüğüne yol açan diğer yandaş hastalıklarla birlikte olur. Ancak yıllar geçtikçe yandaş hastalıkların hem sayısı hem de şiddeti artar. O yüzden "belki geçer" diye beklemek veya idare etmeye çalışmak yerine, bir an önce "rahat ve sorunsuz dışkılama" için çözüm arayışına girilmelidir.
Anismus, Nasıl Teşhiş Edilir?
Yukarıda tanımlandığı gibi ister dışkılama isterse de makat sorunlarıyla gelsin, tüm hastalar; önce dinlenir ve detaylı bir şekilde sorgulanır. Sonrasında anal muayeneye alınır. Pelvik taban ve makat kaslarının sıkma ve ıkınma hamlesine verdiği cevaplar değerlendirilir. Bu süreç sonunda Anismus olduğu düşünülenlerde, hem tanıyı kesinleştirmek hem de eşlik edecek olası yandaş hastalıkları belirlemek için tamamlayıcı tetkiklere (Balon Atılım Testi, Anal Manometri (HRAM), Baryum Defekografi, 3D Endoanal Ultrason) ihtiyaç duyulur.
• Balon Atım Testi : Basit bir tarama testi olup detaylı inceleme imkanı olmayan merkezlerce tercih edilir. Anismus tanısını kesinleştirmekten ziyade Anismus olmadığını kanıtlamak için faydalıdır. Ucunda balon olan ince bir katater makat içine yerleştirilir. Balon, 50ml kadar ılık suyla şişirilir. Hasta oturur pozisyona alınır ve balonu (temsili dışkıyı) çıkarması istenir. 1dk nın altında bir sürede çıkarırsa Anismus’dan uzaklaşılır.
• Anal Manometri : Günümüzde, daha detaylı ve hassas inceleme için yüksek çözünürlüklü (HRAM) olarak yapılır. Anismus teşhisinde rektoanal (itme-gevşeme) uyumu değerlendirmek için itme (ıkınma) testi kullanılır. Bu sayede dışkılama sırasında karnını yeterince sıkıp sıkmadığı, makatı gevşetmek yerine kasıp kasmadığı veya yeterince gevşetip gevşetmediği rakamsal olarak ortaya konur. Ayrıca dinlenirken bile makatı sıkıp sıkmadığı belirlenir. Normalde, dışkılamayı taklit eden ıkınma sırasında; rektum içindeki basınç değerleri yükselirken anal kanaldaki basınç değerleri düşer. Ama Anismus'da bu uyum bozulur ve dışkılama güçleşir. Anal Manometri bulgularına göre 4 farklı tipte uyum bozukluğu (dissinerji) tanımlanır (Bknz: Anal Manometri.com).
|Normal
||Tip I Dissinerji
||Tip II Dissinerji
||Tip III Dissinerji
||Tip IV Dissinerji


• Defekografi (İlaçlı Dışkılama Filmi) : Dışkılamayı birebir taklit ederek hem yapısal hem de işlevsel anormallikleri belirleyen bir incelemedir. Anismus düşünülen hastalarda yatar vaziyette çekilen MR defekografi yerine daha fizyolojik bir pozisyonda (oturur vaziyette) çekilen Baryum defekografi önerilir. Bu sayede hem Anismus'u hem de olası yandaş anormallikleri tespit etmek çok daha kolaylaşır. Normal dışkılama sürecinde pelvik taban (puborektal ve makat) kasları, rahat bir şekilde esneyip gevşer ve makat ağzı açılır. Ancak Anismus'da bu mümkün olmaz ve dışkılama, işlevsel açıdan güçleşir. Anismus, Defekografi bulgularına göre 3 alt tipte değerlendirilir. (Bknz: Defakografi.com)
► Normal Dışkılamada, Pelvik taban kaslarındaki gevşemeyle birlikte Anorektal açı 20°den fazla genişler, makat (anal kanal) ise 15 mm den fazla açılır.
► Tip 1 (Anal Tip) Dissinerjide, Anorektal açı 20°den fazla genişler, makat ağzı ise 15 mm’den az açılır.
►Tip 2 (Puborektal Tip) Dissinerjide, Makat ağzı 15 mm’den fazla açılır ama Anorektal açı 20°den az genişler (Puborektal dirsek kaybolmaz veya anal kanal boyu kısalmaz).
► Tip 3 (Miks Tip) Dissinerjide ise hem Anorektal açı 20°den az genişler (Puborektal dirsek kaybolmaz veya anal kanal boyu kısalmaz) hem de anal kanal 15 mm’den az açılır.
• 3D Endoanal Ultrason (360°) : Doğrudan Anismus teşhisinden ziyade ayırıcı tanıda kullanılır. Herediter internal anal sfinkter hipertrofisi araştırılır. Ayrıca makat iç kaslarında kalınlaşma ile hasar olup olmadığı ve submukozal kalınlık ile puborektal kas hareketliliği değerlendirilir.
Anismus'da Tedavi Yaklaşımı...
Anismus'da temel amaç dışkılamayı rahatlatıp kolaylaştırmak, dolayısıyla tuvaletteki gereksiz ıkınmaları azaltmaktır. Ancak yaşanan dışkılama güçlüğü; farkına varılmayan veya önemsenmeyen kullanıcı hatalarından kaynaklanır. O yüzden tedavinin temelini kullanıcı eğitimi oluşturur.
Bu çerçevede, sıklıkla görev icabı değil de ihtiyaç olarak tuvalete gitmeyi, tuvalette ise diyafram nefes eşliğinde gevşemeyi ve doğru ıkınmayı öğreten gevşeme odaklı Biofeedback Terapiden faydalanılır.
Biofeedback Terapi; balık yemeyi değil, balık tutmayı öğreten bir süreçtir. Öğrenirsen, balık yersin. Yoksa...
♦ Gevşeme odaklı Biofeedback Terapiye farkındalık eğitimi ile başlanır. Ancak bu eğitim için detaylı sorgulama ve muayene bulguları kadar Defekografi, Anal Manometri ve Endoanal Ultrason bulguları da gereklidir. Tüm bu bulgular sayesinde hastanın hem beslenme hem de dışkılama alışkanlıklarına yönelik "doğru" diye bildiği tüm yanlışları ortaya koymak mümkün olur. Sonrasında tespit edilen bu yanlışları algılayıp fark etmesi için detaylı bilgilendirme yapılır. Ama bu farkındalık ve kabullenme süreci hiç de kolay değildir. Malum, doğamız gereği kendimize suç bulmayı sevmeyiz. Ayrıca çoğu hastanın kafasında; “nasıl yani? veya bu yaştan sonra mıçmayı mı öğreneceğiz?” tarzı düşünceler oluşur. Ki bu tarz düşünceler de ister istemez, kabullenme ve hatalardan arınmayı zorlaştırır.
♦ Farkındalık eğitimi ve kabullenme sürecinden sonra diyafram nefesi öğretilir. Devamında diyafram nefes eşliğinde (doğru) dışkılama eğitimine başlanır. Karşılıklı birebir uygulanan bu eğitimde; nasıl besleneceği, ne zaman tuvalete gidileceği ile tuvaletteki pozisyonu ve sonrasında, pelvik taban ve makat kaslarının nasıl gevşeteceği, dışkı çıkışının nasıl destekleyeceği (doğru ıkınma) anlatılarak gösterilir. Hasta, durumuna göre 15 gün veya bir ay sonrasına kontrol için çağrılır. Yaptıkları ve yapamadıkları gözden geçirilir. Gerekirse süreç uzatılır ve takibe devam edilir. Bu süreçte gereksiz ıkınmalardan uzak, rahat ve sorunsuz dışkılamaya ulaşıldığında başarılı olunur (Bknz: Diyafram Nefesi).
Gevşeme odaklı Biofeedback Terapi; hiçbirşey anlatmadan sadece makata bir prob yerleştirip sık-bırak veya kegel egzersizi şeklinde sık-gevşet diyerek uygulanamaz. Sık-Gevşet (Kegel dahil) tarzı tüm egzersizler; pelvik taban zayıflığı nedeniyle abdest tutamama veya kaçırma sorunu olan hastalarda tercih edilir ve kuvvetlendirme odaklı Biofeedback Terapi olarak tanımlanır. Dolayısıyla Anismus tedavisinde kullanılmaz.
♦ Yapılan kontrollerde "Herşeyi yapmasına rağmen rahatlama olmadığını" ifade eden hastalarda, çeşitli görsel/işitsel geri bildirim yapan Biofeedback cihazları kullanılır. Kullanılan prob ve cihaz sayesinde, hastanın yaptığını söylediği herşey kontrol edilir ve hastaya gösterilir. Elde edilen bu sonuçlar (geri dönüşler) doğrultusunda gevşeme odaklı Biofeedback terapiye kaldığı yerden devam edilir. (Bknz: Biofeedback Terapi)
Anismus tedavisinde sadece gevşeme odaklı Biofeedback Terapiyle %70-80 gibi yüksek bir oranda başarı mümkündür. Tabii ki Anismus konusunda deneyimli ve teknik donanımlı bir klavuza sahipseniz... Tabii ki kullanıcı farkındalığı ve uyumu sağlayabiliyorsanız... Tabi ki Rektal hiposensitivite (Rektal duyum azlığı) gibi yandaş hastalıklara sahip değilseniz...
Diğer taraftan Anismus’u olan hastaların büyük bir kısmı; dışkılama güçlüğü yerine makatta ağrı, şişlik ve kanama gibi makat şikayetleri veya hastalıkları (Hemoroid, çatlak gibi) nedeniyle muayene olur. Bu hastalarda, sıklıkla makat sıkıntılarına (hemoroid, çatlak gibi) odaklanılır ve altta yatan Anismus gözden kaçırılır. Uygulanan tedavilere rağmen altta yatan Anismus nedeniyle dışkılama güçlüğü devam eder. Eeeee, devam eden gereksiz ıkınmalar nedeniyle de makat zorlanmaya devam eder. Sonuç olarak makattaki yaralar iyileşemez veya iyileşmesi geciki. Hatta çatlak iyileşse bile makattaki ağrılar, yanma-sızlamalar bir türlü bitmez. Sonra da "kabız (ıkınmamaya) olmamaya çalışın, kabız olursanız (ıkınırsanız) tekrarlar" denilen hastalardan olunur.
Anismus'da gevşeme odaklı Biofeedback Terapi dışında, kasılmayı engelleyen ve yeterli gevşemeyi sağlayan özel bir ilaç tedavisi veya ameliyat şekli yoktur. Ama gevşeme odaklı Biofeedback Terapi, Botoks enjeksiyonuyla, ve/veya uygun vakalarda (maksimal dinlenim basıncı ortalama 100mmHg'nin üstünde ve makat iç kas kalınlığı 3mm'nin üstünde olan) vakalarda LİS (sfinkterotomi-kas gevşetme) ameliyatı ile desteklenebilir.
Anismus'da tedbir alınmadığı takdirde, ilerleyen yaşla birlikte devam eden gereksiz ıkınma ve zorlanmalara da paralel olarak Rektosel boyutunda artış, Dinamik tip Pelvik Taban Düşüklüğünden fiks tipe geçiş, Rektal Mukozal Prolapsus'dan Rektal Intussusception'a dönüşüm gibi yandaş hastalıklarda kötüleşme olur. Dolayısıyla ilerleyen yaşlarda, makat sorunlarından ziyade dışkılama güçlüğü sorunlarına rastlanır. Hatta kabızlığın bir komplikasyonu olarak gelişen kontrolsüz gaz kaçakları, tuvalete zor yetişme ve kaçırma gibi abdest tutamama sorunlarına rastlanır.
AnalCerrahi olarak bizim tercihimiz...
Tedavi için "çözüm, sorunun içinde gizlidir" deyiminden yola çıkılır ve sadece muayene ile yetinilmez. Bu süreçte yatarak yapılan MR Defekografi yerine oturarak yapılan Baryum Defekografi, Yüksek Çözünürlüklü Anal Manometri ve 3D Endoanal Ultrason gibi ileri tetkikler de yapılarak tanının, doğru ve eksiksiz olması sağlanır. Tüm bu detaylı inceleme sonuçlarına göre hastalar, öncelikle gevşeme (kullanıcı eğitimi) odaklı Biofeedback terapiye alınarak belli bir oranda rahatlatılır. Sonrasında hastada var olan ve dışkılamayı güçleştiren yandaş hastalıkları da ortadan kaldırıp, dışkılamayı iyice rahatlatmak için Botoks enjeksiyonu destekli cerrahi (LaserÖtesi) tedavi modeli uygulanır. Bu sayede "bir taşla iki kuş vurma" misali, hem rahat hem de sorunsuz dışkılama hedefine ulaşılır.
İlgili Konular...
Güncelleme: Şubat 2020