4NIMV-uygun hasta tanımı Koopere, hava yolunu koruyan hastaStabil klinikMaskenin uygulanabilirliği
5NIMV- Başarıya etki eden faktörler BAŞARISIZLIK-Yüksek APACHE-Pnömoni-Yapışkan sekresyon-Diş sorunları-Kötü beslenme durumu-Bilinç bozukluğuBAŞARI-Yüksek PaCO2 ve düşükPA-aO2-pH-Açık bilinç-1 saat sonra pH, PaCO2 vesolunum sayısında düzelmeNon-invasive ventilation in acute respiratory failure. British Thoracic Society Standarts of Care Committee. Thorax2002;57:
6Hava yolu direncinde artış BronkospazmSekresyonMukoza ödemiHava hapsiHava yolu direncinde artışDiyaframdadüzleşmeElastik dirençdeartmaToraks içi basınç artışıOto-PEEP1-hasta ventilatör uyumsuzluğu2-barotravma3-kardiyovasküler baskılanma4-verilerin yanlış değerlendirilmesiSolunumişindeartmaKas zayıflığıSolunumkaslarındayetersizlikPaCO2artışıVT azalma
7Hava yolu direncinde artış BronkospazmSekresyonMukoza ödemiHava hapsiHava yolu direncinde artışDiyaframdadüzleşmeElastik dirençdeartmaToraks içi basınç artışıOto-PEEP1-hasta ventilatör uyumsuzluğu2-barotravma3-kardiyovasküler baskılanma4-verilerin yanlış değerlendirilmesiSolunumişindeartmaKas zayıflığıSolunumkaslarındayetersizlikPaCO2artışıVT azalma
8Eksternal PEEP Bronkospazm Sekresyon Mukoza ödemi Hava hapsi Hava yolu direncinde artışDiyaframdadüzleşmeElastik dirençdeartmaToraks içi basınç artışıOto-PEEP1-hasta ventilatör uyumsuzluğu2-barotravma3-kardiyovasküler baskılanma4-verilerin yanlış değerlendirilmesiEksternalPEEPSolunumişindeartmaKas zayıflığıSolunumkaslarındayetersizlikPaCO2artışıVT azalma
9Eksternal PEEP Pozitif basınçlı ventilasyon BronkospazmSekresyonMukoza ödemiHava hapsiHava yolu direncinde artışDiyaframdadüzleşmeElastik dirençdeartmaToraks içi basınç artışıOto-PEEP1-hasta ventilatör uyumsuzluğu2-barotravma3-kardiyovasküler baskılanma4-verilerin yanlış değerlendirilmesiEksternalPEEPSolunumişindeartmaPozitif basınçlıventilasyonKas zayıflığıSolunumkaslarındayetersizlikPaCO2artışıVT azalma
10Eksternal PEEP Pozitif basınçlı ventilasyon BronkospazmSekresyonMukoza ödemiHava hapsiHava yolu direncinde artışDiyaframdadüzleşmeElastik dirençdeartmaToraks içi basınç artışıOto-PEEP1-hasta ventilatör uyumsuzluğu2-barotravma3-kardiyovasküler baskılanma4-verilerin yanlış değerlendirilmesiEksternalPEEPSolunumişindeartmaPozitif basınçlıventilasyonKas zayıflığıSolunumkaslarındayetersizlikPaCO2artışıVT azalma
14NIMV-uygulama IPAP: 15 cm H2O, EPAP 5 cm H2O ya da VT=5-6mL/kg ile başlanabilir.
15Tidal volüm 5-7 mL/kg (300 mL), Plato basınç<30 cm H2O Daha yüksek değerler ventilatöre bağlı akciğer hasarına neden olabilir.
16PEEPOto PEEP’e bağlı solunum işindeki artmayı engellemek için oto PEEP’in 2/3’ü kadar ya da ölçülebiliyorsa alt inflasyon noktasının 2-4 cm H2O üzerinde olacak şekilde verilmelidir.PEEPDaha iyi oksijenasyonSolunum işinin azalması
17OksijenSatürasyon %90, PaO2 60 mm Hg olacak şekilde O2 verilir.
18NIMV-bronkodilatörNebülizatör ile ya da ara parça üzerinden uygulanan ölçülü doz inhaler ile verilebilir.Nava S, Karakurt S, Rampulla C, Braschi A, Fanfulla F. Salbutamol delivery duringnon-invasive mechanical ventilation in patients with chronic obstructivepulmonary disease: a randomized, controlled study. Intensive Care Med Oct;27(10):
19NIMV-nazogastrik tüp Rutin uygulamada gereksiz. NAZOGASTRİK SONDA TAKILABİLİRAerofajiBulantı, kusma
21NIMV-monitorizasyonNIMV’ un 1. ve 4-6. saatlerinde arter kan gazı, hastanın kliniği ile birlikte değerlendirilir.
22Ventilatör desteğinin ayarlanması Nefes darlığıSolunum işiTakipneİnterkostal /supraklaviküler çekilmeParadoks solunumVT (>5mL/kg)Solunum sayısı (20-30/dakika arasında olmalı)Kan gazlarıPaO2>60 mm Hg ya da SO2>%90pHPaCO mm HgPplato<30 cm H2O
23Komplikasyonlar % Alınacak önlemler Minor komplikasyonlar 1-Maske ile ligili-Rahatsızlık hissi-Yüz derisinde eritem-Burun sırtında ülserasyon- Klostrofobi-Akne benzeri döküntü2-Hava akımı ve basınç ile ilgili-Nazal konjesyon-Sinüs/kulak ağrısı-Nazal/oral kuruluk-Göz irritasyonu-Aerofaji3-Hava kaçağıMajor komplikasyonlar-Aspirasyon pnömonisi-Hipotansiyon-Pnömotoraks30-5020-345-1020-5010-3010-2080-100<5-bağın gerginliğini azaltmak, maske ile burun sırtı arasına yapay deri yerleştirmek, maskeyi değiştirmek, basıncı azaltmak,-nazal maske kullamak, sedasyon-steroidli nazal sprey, ısıtıcılı nemlendirme-ağrı kesici, basınçların azaltılması-serum fiyolojik damla, nemlendirici-hava kaçağının engellenmesi-simetikon, nazogastrik sonda, rektal tüp-maske-yüz uyumunun sağlanması, maskenin değiştirilmesi, basınçların azaltılması, volüm yerine basınç kontrollü ventilatör kullanılması-yarı oturur pozisyon, antibiyotik-sıvı ve inotrop, basınç azaltılması-takip ve/yada tüp takılması, basınç azaltılması, entübasyonu düşün
24KOAH alevlenme- entübasyon riski Brochard L, Mancebo J, Wysocki M et al. Noninvasive ventilation for acute exacerbationof chronic obstructive pulmonary disease. N Eng J Med 1995:333;
25KOAH alevlenmede NIMV(Kanıt IA) Standart Standart Azalma(%) tedavi tedavi+NIMVEntübasyonriski % % %66Mortalite % % %64NIMV ile 2.4 hastadan 1’inde entübasyon engellenirken, hastadan 1’inde mortalite önlenmektedir.Plant PK, Elliot MW. Chronic obstructive pulmonary disease 9:Management ofventilatory failure in COPD. Thorax 2003:58;
26Pozitif basınçlı ventilasyonun miyokard işine etkisi
27Sol ventrikül fonksiyonlarına pozitif basınçlı ventilasyonun etkileri Sol kalp O2 tüketimini etkileyen faktörlerToraks içi pozitif basıncın sol kalp iş yüküne etkisiÖn yükArd yükKalp hızıKontraktiliteÖn yük azalırArd yük azalırEjeksiyon fraksiyonu artar, kalp hızı azalırVentrikül işi ve oksijen tüketimi azalır
28Akut kardiyojenik pulmoner ödem Standart tedavi ile standart tedavi+noninvazif PSV’nin karşılaştırılmasıNava S, Carbone G, DiBatista N et. al. Noninvasive ventilation in cardiogenic pulmonary edema. Am J Respir Crit Care Med 2003;168:
29Akut kardiyojenik pulmoner ödem Standart tedavi ile standart tedavi+noninvazif PSV’nin karşılaştırılmasıBAŞLANGIÇ DESTEĞİBasınç desteği 10 cm H2OPEEP 5 cm H2OORTALAMA DESTEKBasınç desteği 14.6 cm H2OPEEP cm H2ONava S, Carbone G, DiBatista N et. al. Noninvasive ventilation in cardiogenic pulmonary edema. Am J Respir Crit Care Med 2003;168:
30Akut kardiyojenik pulmoner ödem-NIMV For patients with an exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) complicated by hypercapnic acidosis (PaCO2 >45 mmHg or pH <7.30), we recommend a trial of NPPV (Grade 1A).For patients with acute cardiogenic pulmonary edema, we recommend a trial of NPPV (Grade 1A).
33ARDS tedavisiThe Berlin definition of ARDS: an expanded rationale, justification, and supplementary material,Intensive Care Med 2012
34NIMV-İmmunosupressif hastalar NIMV ile IMV da görülen hemorajik ve infeksiyöz komplikasyonlar azalır.Nozokomiyal pnömoni riski 4 kat azalır.Entübasyon gereksinmesi azalırYBÜ’ndeki mortalite azalır.Hastane mortalitesinde azalma???
35NIMV-Preoksijenasyon C Baillard et al Am J Respir Crit Care Med 2006
36Akut solunum yetersizliğinde NIMV deneyimi KOAH alevlenmeAkut kardiyojenik pulmoner ödemİmmünosupresif hastalarKOAH’lı hastaları mekanik ventilatörden ayırma dönemleriAstımKistik fibrozPostoperatif solunum yetersizliğiDNI hastalarEkstübasyon sonrası başarısızlıkÜst hava yolu obstrüksiyonuARDSTravmaObstrüktif uyku apne sendromu, Obesite hipoventilasyonKANIT TİPİGüçlüAz güçlüZayıfLieshhing T, Kwok H, Hill N. Acute applications of noninvasive positive pressure ventilation. Chest 2003:124;
37NIMV kullanım alanları EndikasyonlarKOAHAkut hipoksemik solunum yetmezliğiKalp yetmezliğiİmmünosuprasif hastalarPnömoniARDSAkciğer rezeksiyonu sonrası gelişen solunum yetmezliğiMekanik ventilatörden ayırma dönemindeEkstübasyon sonrası solunum yetmezliğiPreoksijenasyonBronkoskopiHayatın son dönemiKronik solunum yetmezliğiRestriktif solunum yetmezliği
38Ventilatöre bağlı akciğer hasarının önlenmesi Mekanik ventilatöre bağlı tüm hastaların alveoler distansiyon ve siklik atelektaziyi önleyecek şekilde ventile edilmesi gereklidir (KANIT II)Volutravma (alveol distansiyonu)Küçük tidal volüm (VT= 5 mL/kg)Düşük solunum sayısıPplato< 30 cm H2OBasınç kontrollü ventilasyonAtelektravma (siklik atelektazi)PEEPAçık akciğer ventilasyonu (küçük tidal volüm+PEEP)
39SONUÇLAREn sık mekanik ventilasyon endikasyonu solunum yetersizliğine eğilim yaratan solunum iş yükündeki artıştırMekanik ventilasyon endikasyonu varlığında öncelikle NIMV uygulanmalı, NIMV kontrendike ise IMV uygulanmalıdırNIMV’un başarılı olabileceğini gösteren belirti ve bulgular varsa, NIMV YBÜ dışında da yapılabilirNIMV hiperkapnik solunum yetersizliklerinde daha başarılıdır.
40SONUÇLARNIMV ve IMV birbirlerini tamamlarlar, birbirleri yerine kullanılamazlarBaşlangıçta 15/5 cm H2O destek verilebilirken, restriktif akciğer hastalıklarında daha yüksek basınçlar gerekebilir (20-30/10 cm H2O)KOAH, kalp yetersizliğine ikincil solunum yetersizliklerinde NIMV kanıt IA düzeyinde etkilidir
43Hasta seçimi SPONTAN SOLUNUM YOK SPONTAN SOLUNUM VAR TAM DESTEK KISMİ DESTEKKONTROLLÜMEKANİKVENTİLASYONYARDIMLIMEKANİKVENTİLASYONCMV spontan solunumu olamayan ya da solunumu baskılanmış hastalarda kullanılmalıdır. Spontan solunumu olan hastalar uygun değildir.A/CMV Mekanik ventilasyon gereksinmesi olan herhangi bir hastada kullanılabilir. Solunum işi artan ya da solunumu düzensiz olan hastalar için uygundur. Solunumsal alkalozlu hastalar uygun değildirIMV/SIMV, A/CMV da hipotansiyon ya da hipovolemi gelişenlerde ve A/CMV yi tolere edemeyenlerde kullanılır. Solunumu baskılanmış ya da yetersiz olanlarda, kas gücü yetersiz olanlarda ve küçük endotrakeal tüp kullanılanlarda uygun değildir. PSV spontan solunumu olan ve hafif basınç desteğine gereksinme duyan hastalar için uygundur. Solunum yetersizliklerinin iyileşme dönemlerinde geçiş modu olarak kullanılabilir. Weaning de kullanılabilir.Spontan yeterli solunumu olamayanlarda ve akciğer ve göğüs duvarı mekaniklerinde hızlı değişiklikler olan hastalarda uygun değildir.PCV, ARDS gibi ciddi solunum yetersizliklerinde kullanılabilir. Rutin kullanım için uygun değildir. Deneyim gerektirir.CMVPCVPSVSIMVA/CMV/IMV/SIMV
44Ventilatör moduKontrol değişkenleri, faz değişkenleri ve diğer değişkenlerin özel kombinasyonu mod olarak tanımlanır
45İNSPİRASYON YAPTIRMA TARZI Ventilatör modu Kontrol değişkenleri, faz değişkenleri ve diğer değişkenlerin özel bir kombinasyonunu yansıtır.İNSPİRASYONYAPTIRMA TARZI
46Mekanik Ventilasyon Temel Modları arasındaki farklar VOLUM KONTROLSabit dakika ventilasyonDeğişken havayolu basınçları oluşurYüksek basınçlara ve akciğer hasarına neden olabilir.BASINÇ KONTROLSabit havayolu basınçlarıDeğişken dakika ventilasyonBasınç yükselmesine izin vermez, akciğer hasarını önler.Hipoventilasyona neden olabilir.
47VOLÜM VE BASINÇ KONTROL 20Volum kontrolBasınç kontrolPawcmH2Osn123456
49Desteğin verilme hızı - Hedeflenen basınca ulaşma zamanı (Rise time)
50Desteğin verilme hızı - İnspirasyon akım hızının ayarlanması Genellikle 60L/dakikaYüksek inspirasyon akım hızı ile inspirasyon süresi kısalır ve sonuç olarak ekspirasyon süresi uzar. Dinamik hiperinflasyon azalır ve CO2 atılımı artar.İnspirasyon akım hızı yavaşlatılırsa inspirasyon süresi uzar ve hipoksemik hastalarda oksijenasyon daha iyi sağlanır.
51Desteğin verilme hızı - İnspirasyon akım hızının ayarlanması
53Tetikleme İnspirasyon hasta tarafından tetiklenir Akım tetikleme genellikle kullanılırTetikleyememeHasta eforunun yetersizliğiAşırı kaçak
54Ventilatör ayarları RESTRİKTİF AKCİĞER HASTALIĞI Nöromusküler hastalalıklarGöğüs kafesi deformiteleriObesite hipoventilasyonBasınç kontrolZorunlu solunum (Yardımlı solunum yerine)Hastanın spontan solunum sırasındaki solunum sayısı ve inspirasyon süresine eş ayarlamalar yapılır.Daha yüksek IPAP(20 cm H2O) ile başlanır.Yüksek EPAP (10 cm H2O) gereksinimi olabilir (uyku problemleri, hava yolu kollapsını engellemek içinOBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞIIPAP 15 cm H2OEPAP 5 cm H2OETS yüksek (%50) ayarlanmalıdır (Ti kısalır, TE artar)