Arteryel rekonstruksiyonlarda geç dönemde oluşan tıkanmanın nedeni devam eden aterosklerozla beraber yara iyileşme sürecidir. İntimal hiperplazi hem arteryel hasara, hem de greftin iyileşme sürecine cevabının bir parçasıdır. Periferik arteryel bypaslar için kullanılan ven greftlerinde 6-24 ayda %10 oranında, koroner bypas için kullanılan ven greftlerinde 10 yılda %52-75 arası greft tıkanıklığına rastlanır [4
,5
]. Arteryel rekonstruksiyonlarda aşırı intimal hiperplazinin nedeni olarak ön planda hemodinamik değişiklikler sorumlu tutulmaktadır. Anastamoz hattından geçen akımın türbülansı, basınç farkları ve damar duvarına uygulanan gerilme kuvveti intimayı uyararak, düz kas hücre proliferasyonununa yol açar [6
,7
]. Hemodinamik değişikliklerin yanında yabancı madde karakterinde olan dikiş ve greft materyalinin yol açtığı immun reaksiyonlar ve endotel hasarı da neointimal hiperplazi gelişiminde rol oynar.
Hayvan ve insanlarda yapılan arteryel hasar modellerinde, lümen daralmasının temel nedeni intimadaki düz kas hücre proliferasyonu ve konnektif doku birikiminin olduğu gösterilmiştir [8]. Arteryel hasar oluştuktan sonra, bu bölge trombositlerle kaplanır. Adhezyon sonrası trombositler granüllerindeki vasoaktif ve trombotik faktörleri (serotonin, ADP, fibrinojen, von Willibrand faktör) ve ayrıca büyüme faktörlerini (platelet-derived growth factor, transforming growth factor, epidermal growth factor) salgılarlar [9]. Mitojenik özellikteki büyüme faktörleri düz kas hücre proliferasyonunu başlatırlar. Hasara cevap olarak media tabakasında çoğalmaya başlayan düz kas hücreleri, intimaya göç ederek intimal hiperplaziye neden olurlar. Russel Ross tarafından öne sürülen ve halen yaygın kabul gören yaralanmaya cevap (response-to-injury) hipotezine göre de intimal kalınlaşmayı başlatan mekanizma, hasar gören damar duvarına yapışan aktive trombositlerden ve endotel hücrelerinden salınan, düz kas hücre proliferasyonunu uyaran büyüme faktörleridir [9]. Sıçan karotis arter hasar modelinde, düz kas hücrelerinin DNA sentezine hasardan 27 saat sonra başladığı, 7 ile 14 güne kadar çoğalmanın devam ettiği ve sonrasında spontan durduğu gösterilmiştir [10]. Bu çalışmada sıçanların 14. gün incelenmesinin nedeni maksimum düz kas hücre proliferasyon zamanını yakalamaktı. Yine Clowes ve arkadaşları yaptıkları çalışmada 2. haftanın sonunda damar duvarında düz kas hücre sayısının değişmediğini göstermişlerdir [3].
Farklı uyaranlar, trombositleri farklı derecede uyarırlar. Bu nedenle değişik dikiş materyalleri damar duvarında yaptıkları hasara ve trombojenitelerine bağlı olarak trombositleri farklı derecede uyararak, neointimal hiperplazi oluşumuna değişen oranlarda sebep olacaklardır. Yine aynı şekilde erimeyen ve eriyebilir özellikte dikiş materyalleri dokuda değişen oranlarda iltihabi reaksiyona yol açacaklar ve hasara cevap olarak düşündüğümüz intimal kalınlaşmaya değişen düzeylerde sebep olacakları düşünülebilir. Birçok çalışmada dikiş materyalleri; gerilim kuvvetleri, esneklikleri ve cerrahi kullanım kolaylıkları yönünden karşılaştırılmış olup, kaynaklarda oluşturdukları intimal kalınlaşmayı inceleyen karşılaştırılmalı çalışmaların sayısı azdır.
Dikiş materyallerinin amacı doğal iyileşme süreci tamamlanıncaya kadar dokuları bir arada tutmaktır. Bunun yanında dikiş materyalleri anastamoz hattında irritasyon, trombüs için nidus, kalsifikasyon ve infeksiyon kaynağı olabilirler. Dunphy ve arkadaşları yaptıkları çalışmada, ideal dikiş materyalinin nonprotein ve monofilament özellikte, dokuya implante edildiğinde gerilim kuvvetini kaybetmeyen, en az inflamatuar cevaba sebep olan ve eriyebilir olması gerektiğini belirtmişlerdir [11]. Polipropilen 1962den beri gerilim kuvvetini koruması, dış yüzeyinin düz olup minimal doku reaksiyonuna sebep olması, kullanım kolaylığı ve esnekliği gibi nedenlerden dolayı en yaygın kullanılan anastamoz materyalidir [12]. Önemli dezavantajı ise yaşam boyu dokuda yabancı cisim olarak kalmasıdır. Polipropilenin dışında, enfeksiyona direnci ve büyüyen dokulara adaptasyonu nedeniyle polidiaksanon ve kullanım kolaylığı nedeniyle PTFE dikiş materyalleri kardiovasküler cerrahide kullanım alanı bulmaktadırlar [12]. 1980li yıllarda kullanılmaya başlanan eriyebilir polidiaksanon alifatik polyester yapısında olup, basit hidrolizle karbondioksit ve suya ayrılarak böbreklerden atılmaktadır. Polidiaksanonun vücuttan atılımı en geç 180 günde tamamlanmaktadır ve gerilme direncini ilk 4 hafta %60 oranında korumaktadır [13]. Polidiaksanon aort koarktasyonu gibi büyüme beklenen anastamozlarda ve mikrocerrahide yaygın kullanılmaktadır.
Cavallaro ve arkadaşları yaptıkları çalışmada polipropilenin önceden kullanılan ipek ve dacrona göre daha az doku reaksiyonuna yol açtığını göstermişlerdir [14]. Domuzlarda yapılan uç-uca arteryel anastamozlarda polipropilen ve polidiaksanon ile yapılan karşılaştırılmalı çalışmalarda 10. haftanın sonunda polidiaksanonun daha az doku reaksiyonuna yol açarak, damar duvarında polipropiline kıyasla daha az daralmaya yol açtığı gösterilmiştir [13]. Yapılan bir başka çalışmada ise düz yüzeyi nedeniyle polipropilenin erken dönemde az doku reaksiyonuna yol açtığından dolayı avantajlı olduğu, polidiaksanonun ise geç dönemde tamamen eridiği için az doku reaksiyonuna yol açarak daha avantajlı olduğundan bahsedilmektedir [12]. Bu görüşe paralel olarak eriyebilir dikiş materyallerinin, erimeyenlere kıyasla geç dönemde daha az doku reaksiyonuna yol açtığı gösterilmiştir [15,16]. Polidiaksanon ve polipropilen ile yapılan invitro bir çalışmada polidiaksanon ile yapılan anastamozların daha kompliant olduğu fakat geç dönemde intimal kalınlaşma açısından iki materyal arasında fark olmadığı bulunmuştur [17].
Bu çalışmada ipek dışında diğer üç dikiş materyalinin endotel hücre proliferasyon cevapları arasında anlamlı farklılık bulunmamıştır. Polidiaksanon grubunda bulunan daha az iltihabi reaksiyon polidiaksanonun bir avantajı olarak değerlendirilmelidir. Hücresel düzeyde polimorfnüveli lökosit artışı ve tüm damar duvar katmanlarındaki enflamasyon olarak değerlendirilen iltihabi reaksiyonun polidiaksanon grubunda anlamlı az bulunması, enfeksiyon ve neointimal hiperplazi gelişimini olumlu etkileyerek polidiaksanonun kardiovasküler cerrahide tercih nedeni olabileceğini düşünmekteyiz.