Başağrısı, acil servislerde sık karşılaşılan bir yakınmadır Amerika Birleşik Devletleri’nde her yıl bir milyon olgu başağrısı ile acil servislere başvurmaktadır, başağrısı nedeniyle yapılan acil başvurular, bütün acil servis başvurularının % 4’ünden fazlasını oluşturur.
Başağrısında rol oynayan ağrıya duyarlı yapılar kan damarları, baş boyundaki ekstrakranyal yapılar, intrakranyal yapılar içinde; kafa tabanındaki arterler ve büyük dalları, periarteryel dura mater ve venöz sinüslerdir. Beyin parankimi ve örten meningeal yapıların büyük kısmı ağrıya duyarlı değildir. Geleneksel olarak ağrı oluşumuyla ilgili mekanizmalar; kranyal damarların vazodilatasyonu, boyun ve saçlı deri kaslarının kasılması, damarların ve ağrıya duyarlı diğer yapıların gerilmesi ve inflamasyonu ile açıklanmıştır. Bununla birlikte son on yılda başağrısı oluşumunda serotonin ve diğer reseptörlerin rol aldığı vazodilatasyon ve kas kontraksiyon teorilerini birleştiren nörojenik teori tanımlanmıştır. Güncel düşünceler, başağrısına yol açan mekanizmaları vasküler ya da muskuler kökenli olarak tanımlamanın önemsiz olduğunu vurgularken, bunların her ikisinin merkezi nörotransmisyonun patofizyolojik görüntülerini oluşturduğu yönündedir.
Aslında başağrısı, yaşamı tehdit eder bir sorunun akut habercisi olabilir ya da yaşam kalitesini bozan kronik bir seyirle karşımıza çıkabilir. Acil servis yaklaşımının temel amacı, hemen tanısı ve yatışı gereken hastaları belirlemek ve ağrı tedavisini başlatmak ve izlemektir.
Başağrıları genel bir yaklaşımla altta yatan bir nedenin tanımlanamadığı primer başağrıları (örn; migren) ve altta yatan bir nedenin olduğu sekonder ya da organik başağrıları (örn; subaraknoid kanama) olarak ikiye ayrılabilir. Uluslararası BaşAğrısı Topluluğu kapsamlı bir başağrısı sınıflaması yapmıştır (Tablo 1). Bu sınıflandırma kapsayıcı bir sınıflandırma olmasına rağmen acil servis doktorunun uygulamada işine fazla yaramaz. Başağrısının zamana ait profilini sınıflandırmada temel alan yaklaşım, acil serviste başağrısına ayırıcı tanı koymada daha kullanışlıdır (Tablo 2).
Karakteristik ağrı diffüzdür ancak farklı klinik görünümler oluşturabilir. Toplum kökenli bakteriyel menenjitlerin yanlızca üçte ikisinde ateş, ense sertliği, değişen bilinç durumu triadı görülür, bütün olgular bu bulgulardan en az birini içerir. Ateş olguların %95’inde ense sertliği %90’ında, değişen bilinç durumu ise %80’inde görülür.
Subaraknoid Kanama
Olgunun yaşamı boyunca hissettiği “ilk ve en şiddetli” ağrı tanımlaması tipiktir. Ağrı ani başlar kusma, bulantı ense sertliği, geçici ya da kötüleşen bilinç değişikliği tabloya eşlik edebilir. Fokal bulgular olan ya da bilinç anormalliklerinin sürekli olduğu hastalarda görüntüleme yöntemlerine başvurmak gereklidir. Bununla birlikte bir çok hastada nörolojik bulgular gözlenmeyebilir, bu antite klinik olarak ilk migren atağı ile karıştırılabilir. Bu durum özellikle arteriovenöz malformasyondan kaynaklanan subaraknoid kanamalar için geçerlidir bu durum anevrizmadan daha az dramatik bir tablo sergiler.
Özellikle acil servis hekimi için major kanamadan önceki haberci ağrıyı belirlemek güçtür ve bu olguların üçte birinden fazlasında görülür. Bu durumu saptamak nörolojik harabiyetten korunmak için bir fırsattır.
Serebral iskemi
Bütün inmelerin %35’inde ve geçici iskemik atakların %25’inde başağrısı görülür. Klinik görünümde fokal bulgular hakimdir bu yüzden tanı koymak kolaydır. Yalnızca klinik görüntüyle başağrısına neden olan iskeminin, hemorajik, trombotik ya da emboli nedenli olduğunu ayırt etmek güçtür.
Hipertansiyon
Aslında hipertansif hastalarda görülen başağrılarının çoğunun nedeni migren ya da gerilim tipi başağrılarıdır. Kan basıncı yüksekliğine bağlı başağrıları oldukça nadirdir. Genellikle hipertansif başağrısı diyastolik kan basıncının %25 oranında artışıyla ya da 130mmHg’nın üzerinde sürekli seyretmesiyle oluşur.
Dar açılı glokom
Bu antite oküler ya da periorbital ağrı, görme keskinliğinde azalma, orta hatta fikse pupil, kornea ödemi, göz içi basıncında artmayla kendini gösterir. Kusma tabloya hakim olabilir. Özellikle yaşlı hastalarda mental durum değişiklikleri izlenebilir.
Optik ya da retrobulber nörit
Oküler ve periorbital başağrısının karakteristik nedeni olan bu durum ışığa yanıtsız pupil, sağlam göze ışık tutulduğunda dilate olan pupil ile kendini gösterir. Optik nöritte diskte inflamasyon görülür, retrobulber nöritte ise gözdibi normal olabilir. Papilödeme zıt olarak optik ya da retrobülber nöritte görme keskinliği genellikle azalmıştır.
Akut sinüzit
Sfenoidal sinüzit dışında tanısı kolaydır. Yüz ağrısı ve etkilenmiş sinüste hassasiyet gözlenir. Akut frontal sinüzit tedavi edilmezse, frontal loba yakınlığı nedeniyle, santral sinir sistemine yayılım gelişebilir.
Kranyal arterlerin spontan diseksiyonu
Nadirdir, sıklıkla minör travmayla birliktedir, ani başlangıçlı başağrısı belirgindir, boyun ağrısı ve fokal iskemik bulgular izlenebilir. Ağrının yeri ve odaklanışı karotid ya da vertebrobasiller sistemdeki diseksiyonu ayırt ettirir. Karotid sistemindeki diseksiyonda ağrı öndedir. Tek gözü ilgilendiren bulgular, Horner sendromu ve diğer fokal bulgular eşlik edebilir. Posterior sirkülasyondaki diseksiyonda oksipital ağrı, ve beyin sapı bulguları baskındır.
Akut posttravmatik başağrısı
Ağrı tipik olarak vertigo, kusma, bulantı ile birliktedir ve yatar pozisyonda ağrı kötüleşir. Başağrısında azalma olmazsa görüntüleme yöntemlerine başvurmak anlamlıdır. Kognitif fonksiyonlar yerindeyse (özellikle kısa dönem hafıza) görüntüleme çok şey vermez.
Metabolik bozukluklara bağlı akut başağrısı
Çoğu metabolik hastalıklar, akut ya da tekrarlayan akut başağrılarına yol açabilir. Acil servise başvuran tüm başağrılı hastaların üçte birinden fazlasının sistemik bir hastalığı vardır. Başağrısı genellikle ateşle birliktedir başağrısının nedeni sistemik hastalıkdır. Diğer metabolik hastalık nedenleri, hipoglisemi ,hipoksi ve hiperkarbidir.
Maddelere ya da yoksunluklarına bağlı akut başağrısı
Birleşik Devletler’de toksikolojik nedenli ölümler içinde karbonmonoksid zehirlenmesi tek en önemli antitedir. İlaçlara, toksinlere kimyasalların varlığına ya da madde yoksunluğuna bağlı başağrıları tablo 2’deki dört gruba da girebilir.
AKUT TEKRARLAYAN BAŞAĞRILARI
Akut tekrarlayan başağrılarının ayırıcı tanısında, bazı önemli akut başağrısı nedenlerini de düşünmek gerekir. Subaraknoid kanama tekrarlayan haberci kanamalarla tekrarlayan başağrıları oluşturabilir. Büyüyen bir anevrizma, serebral iskemi, maddeye bağlı başağrısı, nadiren şiddetli epizodik tansiyon yüksekliği tekrarlayan başağrıları ile kendini gösterebilir. Üstelik tümörler, beyin abseleri, subdural hematomlar, psödotümör serebri, akut tekrarlayan başağrılarına yol açabilir, fakat bunlar genellikle subakut ya da kronik başağrısı nedenleridir.
Akut tekrarlayan başağrıları genellikle iki çok yaygın primer (organik olmayan)
başağrısı sendromuyla acil servis pratiğinde yer alır; migren ve epizodik gerilim tipi başağrısı. Ancak epizodik gerilim tipi başağrısının migrenin bir varyantı olduğu konusunda kanıtlar her geçen gün artmaktadır.
Migren
Migren ağrısı klasik olarak zonklayıcı ve tek taraflı olarak tarif edilir ancal ağrının karakteristiği ve yeri ile migreni diğer başağrılarında ayırt etmek mümkün değildir. Eşlik eden semptomlar ve işaretlerin de bilinmesine ihtiyaç vardır. Başağrısına fotofobi, fonofobi, bulantı (%90), iştahsızlık (%75), kusma (%60) ve ishal (%15) eşlik edebilir. Konstitüsyonel (ağrıdan önce ve sonra;kişilik değişiklikleri, halsizlik, yorgunluk, myaljiler, çok yeme ve irritabilite) ve nörolojik (aura, -görsel fenomenler-) semptomlar da gözlenebilir. Daha az yaygın olmakla birlikte aura döneminde motor bozukluklar (hemiparezi, oftalmopleji, afazi) his kusurları, ve beyin sapı bulguları (vertigo ve ataksi) görülebilir.
Kluster Başağrısı
Migrene oranla daha az yaygındır ve sıklığı binde birdir. Orta yaşlı sigara ve alkol kullanan erkekleri daha çok etkiler. İlk atak subaraknoid kanama ve göz hastalıklarıyla karışabilir. Genellikle ağrı kendini sınırlar niteliktedir, eşlik eden göz bulguları ileri tetkik gerekmeden tanıya götürür.
Tablo 4: Migren ve Kluster Tipi Başağrılarının ayırıcı özellikleri.
Özellik
Kluster(Küme)
Migren
Ağrının Yeri
Daima tek taraflı, periorbital
Tek taraflı (%60) ya da iki taraflı (%40).
Başlangıç Yaşı
20-50
10-40
Cinsiyet
%90 Erkek
%70 Kadın
Atakların Sıklığı
Uzun baş ağrısız dönemlerle beraber bir kaç haftadan aya kadar varan günlük ağrılar
Değişken
Gün içindeki zamanı
sıklıkla geceleri, her gece aynı saat
Herhangibir zamanda
Mevsimsel sıklık
Sıklıkla ilkbahar ve sonbahar
Farklılık yok
Atak Sayısı
1-6/gün
1-8/ay
Ağrının süresi
10dk-3 saat
4-48 saat
Aura
-
%30
Kusma-Bulantı
%5
%90
Lakrimasyon
Sıklıkla tek taraflı
Sık değil
Nazal Konjesyon
%70 tek taraflı
Yaygın değil
Pitozis
%30
%1-2
Poliüri
%2
%40
Ailede Vasküler Başağrısı Öyküsü
%7
%90
Myozis
%50
-
Ağrıya Yanıt
Ajitasyon, Hareketlilik
Hareketsiz yatmak
Epizodik Gerilim Tipi Başağrısı
Çoğu nörolog tarafından migrenin bir alt tipi olarak değerlendirilir, genellikle iki taraflı, sıkıştırıcı bir ağrıdır, kusma ve bulantı eşlik etmez. Rutin fiziksel aktiviteyle artmaz. Perikranyal kasların hassasiyeti, önemli bir bulgudur. Elektromiyografik çalışmalar, migren ayırıcı tanısında yardımcıdır.
Trigeminal Nevralji
Tekrarlayan tek taraflı keskin bir ağrıdır. Trigeminal sinirin bir veya daha çok dalına yayılabilir. Önemsiz bir aktivite (yüze dokunma gibi) ağrıyı başlatabilir. Öykü tanı koydurucudur. Trigeminal sinirin his dallarında azalmış duyarlılık varsa demyelinizan hastalık tümör ve anevrizma ayırıcı tanısı yapılmalıdır.
Postherpetik Nevralji
Önceki bir herpes-zoster atağının ardından tutulan dermatoma uyan hiperestezi ile karakterizedir.
Koital Başağrısı
Koitus öncesinde, sırasında ya da sonrasında başlayabilir, şiddetli saatler süren bir ağrıdır, haberci ağrı açısından ayırıcı tanı yapılmalıdır.
SUBAKUT BAŞAĞRISI
Yeni ve düzelmeyen, haftalar içinde giderek kötüleşen bir başağrısı. Genellikle altta yatan neden kaygı vericidir.
Kronik Subdural Hematom
Özellikle yaşlılarda, önemsiz bir travmaya bağlı olarak ortaya çıkar. Hastaların yarısında kafa travması öyküsü yoktur. Özellikle yaşlı hastalarda yaşa ve kişiye uygun bilinç durumunu değerlendirmek güçtür. Olguların %40’ında yatış anında kronik subdural hematomdan şüphelenilmemiştir.
Beyin Tümörü
Olguların %40’ını hastaneye getiren neden başağrısıdır. Kusma ve bulantı olguların yarısında görülür, valsalva manevrası ve öksürmekle ağrı kötüleşir. Değişken diffüz nadiren zonklayıcı sabahları kötüleşen bir başağrısına yol açar.
Beyin Absesi
Başağrısı beyin tümörüne benzer, ateş ve infeksiyon bulguları eşlik eder. Kronik kulak ve sinüs infeksiyonları, kafa tabanı kırıklarında BOS kaçağı ve kardiyopulmoner odaktan oluşabilir.
Subakut/Krınik Sinüzit
Ağrı genellikle eşlik etmez, tanı güçtür, tabloya nazal konjesyon ve rinore eşlik eder.
Temporomandibular Eklem Sendromu
Malokluzyon ve masseter spazmıyla seyreder, bu sendromda eşlik eden depresyon ve gerilim tipi baş ağrısı rapor edilmiştir.
Posttravmatik başağrısı
Yakınmalar travmadan sonra ilk 24-48 saat içinde başlar vertigo eşlik eder. Tipik olarak semptomlar yatınca artar. Geçici nörokognitif yetmezlik, depresyon, irritabilite ve emosyonel labilite yaygındır. Olguların %60’ında yakınmalar iki aydan fazla sürer.
BOS basıncının düşük olmasına bağlı başağrısı
LP sonrası görülür, BOS kaçağının devamına bağlıdır, tipik ağrı frontal bölgededir ve ense sertliği eşlik eder, tanı için öykü yeterlidir.
İntrakranyal yapısal hastalık olmaksızın artmış BOS basıncıyla karakterize bir başağrısı sendromudur. Yakınmalar postural nitelik taşır, pulsatil tinnitus, kusma, bulantı ve progresif görme kaybı izlenir. Olguların %90’ında papil ödem vardır, tanı görüntülemede intrakranyal kitlenin dışlanması ve BOS basıncının yüksek ölçülmesi ile konur.
Temporal Arterit
Başağrısı, progresif inflamatuar intrakranyal arteritte baskın özelliktir. Başağrısı skalpin heryerinde olabilir olguların sadece yarısında temporal bölgededir. Konstitüsyonel yakınmalar, iştahsızlık, kilo kaybı, polimyaljiye eşlik eden proksimal kas zayıflığıdır. 50 yaşının üzerindekilerde görülür. Massater kladikasyosu, periokular ağrı aylar yıllar içinde gelişir. Tanı hassas, nabızsız temporal arter ve sedimantasyon yüksekliği ile konur (60mm/h).
HIV-pozitif olgularda başağrısı
AİDS olgularında santral sinir sistemi tutulumu oranı %75-90’dır. Santral sinir sistemii enfeksiyonları (tüberküloz, toksoplazma, CMV gibi...). Lenfoma ve kaposi sarkomu olguları kronik başağrısı yakınmasıyla acil servise gelebilir.
KRONİK BAŞAĞRISI
Kronik gerilim tipi başağrısı, transformasyonel migren, analjezik kötüye kullanımı, depresyon ve nadiren tümör, subdural hematom idyopatik intrakranyal hipertansiyon veya posttravmatik başağrısı bu grubu oluşturur. Kronik gerilim tipi baş ağrısı olan hastalar az sıklıkla doktora başvururlar, rastlantısal olarak da acil servislere gelirler. Tranformasyonel migrenin varlığı, migren ve çok şiddetli gerilim tipi başağrının sürekli birlikteliği demektir. Migrenle ilgili bir kohort çalışmasında 26 yaşından önce ilk başağrısını geçiren %80 olgunun %90’ı 45 yaşında kronik günlük başağrısı geliştirmiştir. Bu hastaların çoğu bu duruma eklenen tipik migren atakları geçirmekteydi. Yer kaplayan oluşum ya da artmış intrakranyal basıncın yol açtığı kronik başağrısı nadirdir. Özellikle medikal tedaviye yanıt vermeyen olguların, görüntüleme yöntemleri kullanılarak değerlendirilmesi uygundur.
Başağrılı olgularda fizik muayene genellikle normaldir, çoğu hastada öykü tanı koydurur, labaratuvar testleri gereksizdir. Temporal arterit düşünülen olgularda eritrosit sedimantasyon hızı bakılmalıdır. Ayırıcı tanıya yardımci olarak, hemoglobin düzeyi, lökosit, glukoz düzeyi, pulse oksimetri, arteryel kangazı analizi, karboksihemoglobin düzeyi gerekebilir.
Görüntüleme Yöntemleri
Öykü ve klinik muayene ile tanı konabiliyorsa görüntüleme yöntemlerine gerek yoktur. Akut ya da akut tekrarlayan başağrısı ile acil servise başvuran hastalar için muhtemelen BT ya da MRG gerekir. Öntanıya göre gerekiyorsa kontrastlı BT ile olgu değerlendirilmelidir. Arka çukurun, beyin sapının, karotid arterlerin görüntülenmesi için MRG tercih edilir.
Lumbal Ponksiyon
Acil serviste başağrılı olgular için iki primer lumbal ponksiyon endikasyonu vardır; santral sinir sistemi enfeksiyonu düşünülen olgular ve normal kranyal BT’ye karşın subaraknoid kanama şüphesi devam eden olgular. Ayrıca BOS basıncı değişikliğine bağlı başağrıların tanısında lumbal ponksiyonun yeri vardır. Eğer tanısal olarak lumbal ponksiyona gerek duyulmuşsa hızla tanısal hatta tedavi süreci başlatılmalıdır. Artık BT acil servislerde kolay ulaşılabilir, hızlı bir tetkik haline gelmiştir. Çoğu klinisyen lumbal ponksiyondan önce olası bir herniasyon riskini dışlamak üzere olguyu BT’ye göndermeyi seçmektedir.
ACİL SERVİSTE BAŞAĞRISI TEDAVİSİNE YAKLAŞIM
Tedavi, başağrısına yolaçan altta yatan hastalığa yönelik olmalıdır. Başağrısı tedavisinde pekçok farklı ağrıkesici ilaçlar kullanılmıştır. Migren ve ilgili başağrılarında acil ilaç uygulamaları aşağıda incelenmiştir.
Tablo:5 Migren ve İlgili Başağrılarında Acil Tedavi
İlaç
Endikasyon
Doz
Veriliş Yolu
Doz tekrarı
NSAİİ
Ketorolak
Hafif-orta şiddet
60-90mg
IM
30-45mg/6h
İndometazin
Hafif-orta şiddet
50mg
po /supozit.
6-8h
Serotonin Agonistleri
Dihidroergotamin
DHE
Orta-şiddetli ağrı migren,küme,status migrenozus,
Şiddetli-dirençli gerilim tipi ağrı
1mg;0.25 test+0.75mg
2dk IV ya da IM
0.5-1mgIV-IM 30-60dk
Sumatriptan
Orta-şiddetli migren ve küme
6mg
SC
Antiemetikler/
Nöroleptikler
Metoklorpropamid
Orta-şiddetli migren
10-20mg
50cc%5Dx iç.
20dk IV
10mg/1h
Klorpromazin
Orta-şiddetli migren
12.5mg
2dk IV
Total 37.5mg
Kombine Rejim
DHE+ Metoklorpropamid
DHE gibi
1mg DHE+
10-20mg M.
IV
0.5DHE+10-20mg M./1h
Kortikosteroidler
Status migrenozus,
dirençli epizodik küme
250mg hidrokortizon
IV puşe
60mg prednizon 5mg/g azal.
Opiatlar
Son çare
75-125mg
Meperidin
IM
75-125mg
1-2h içinde
Migren profilaksisinde kalsiyum kanal blokerleri, MAO inhibitörleri, SSRI’lar, valproat, fenotiazin,karbamazepin gibi antikonvülzanlar kullanılmaktadır.
Küme başağrısı tedavisinde, %100 oksijen tedavisi önerilmektedir. Profilakside verapamil kullanılmaktadır. Bu olgulardan profilaksi gerekenler nöroloji konsültasyonu istenerek izlenmelidir.
Organik bir nedene bağlı olduğu düşünülen, tedaviye dirençli, sosyal desteği yetersiz olgular hospitalize edilmelidir. Migren, küme ve gerilim başağrıları ve lokal sistemik infeksiyona bağlı başağrıları ağrı kontrol altına alındıktan sonra eve gidebilirler.
KAYNAKLAR
Headache.In:Rosen P, Barkin RM, Hayden SR, Schaider J, Wolfe R.The 5 Minutes Emergency Medicine Consult. Lippincott Williams & Wilkins.Philedelphia 1999;476-477.
Gallagher J. E. İn: Harwood-Nuss AL, Linden CH, Luten RC, Shepherd SM, Wolfson AB (eds). The Clinical Practice of Emergency Medicine. 2nd ed. Philedelphia: Lippincott-Raven, 1996: 856-865.
Siva A. Kaytaz A. Baş Ağrıları Baş Dönmeleri. İ.Ü Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Komisyonu Yayın No:10. İstanbul 1998; 21-77.
Hall KN. Headache and Facial Pain. In: Tintinelli JE. Emergency Medicine A Comprehensive Study Guide 4th ed. Mc Graw-Hill Company. New York 1997; &87-692.