Amiodaronun neden olduğu tiroid disfonksiyonu
Yayınlanan:
Klinik Farmakoloji ve Terapi, 2012, 21 (4)
S.V. Moiseev, 1 N.Yu.Sviridenko 2
İlk MGMU'nun Terapi ve Profesyonel Hastalıkları Bölümü. IM Sechenov, Moskova Devlet Üniversitesi Temel Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı MV Lomonosov, Rusya Tıp Bilimleri Akademisi 2 Endokrinolojik Araştırma Merkezi Amiodaron tedavisi sırasında tiroid disfonksiyonunun tanı ve tedavi taktikleri tartışılmıştır.
Anahtar kelimeler. Amiodaron, hipotiroidizm, tirotoksikoz.
40 yılı aşkın süredir, amiodaron en etkili antiaritmik ilaçlardan biri olmaya devam etmektedir ve hem supraventriküler (birincil olarak atriyal fibrilasyon) hem de ventriküler aritmileri tedavi etmek için yaygın olarak kullanılmaktadır. Amiodaron potasyum kanallarını bloke eder (sınıf III etkisi), miyokardiyal repolarizasyonun tekdüze uzamasına neden olur ve çoğu kalp dokusunun refrakter periyodunun süresini uzatır. Ek olarak, sodyum kanallarını (sınıf I etkisi) bloke eder ve kardiyak iletimi azaltır, bilişsel olmayan b-adrenoseptör engelleme etkisine (sınıf II etkisi) sahiptir ve yavaş kalsiyum kanallarını (sınıf IV etkisi) bastırır. Amiodaronun özelliği, diğer antiaritmik ilaçların çoğundan ayırt edilen düşük aritmojenisitedir. Aynı zamanda, amiodaron, hastaların% 15-20'sinde gözlenen, başta tiroid fonksiyonundaki değişiklikler olmak üzere çeşitli ekstrakardiyak etkilere neden olur [1]. Göründükleri zaman, doktor her zaman zor bir ikilemle karşı karşıyadır: Amiodaron iptal edilmeli mi yoksa antitiroid veya tiroid hormon replasman tedavisinin arka planına karşı tedaviye devam edebilecek misiniz? Amiodaron kaynaklı tiroid disfonksiyonuna adanmış çok sayıda yerli ve yabancı yayın, bu probleme olan ilginin devam ettiğini göstermektedir [2-4].
Amiodaron ile tiroid fonksiyonunu değiştirmek için mekanizmalar nelerdir?
Amiodaron molekülü, tiroksin (T4) yapısında benzerdir ve% 37'lik bir iyodin içerir (yani, yaklaşık 200 mg'lık bir tablet, 200 mg'lık bir tablet içinde bulunur). Amiodaron karaciğerde metabolize edildiğinde, iyotun yaklaşık% 10'u açığa çıkar. Bu nedenle, ilacın dozuna bağlı olarak (200-600 mg / gün), vücuda giren serbest iyot miktarı 7.2-20 mg / gün'e ulaşır ve DSÖ tarafından önerilen günlük alım miktarını önemli ölçüde aşar (0.15-0.3). mg / gün). Yüksek iyot yükü, amiodaron ile tedaviye başlandıktan sonraki ilk iki hafta boyunca T4 ve T3'ün (Wolff-Chaikoff etkisi) oluşumunu ve salımını koruyucu bir baskılanmaya neden olur. Ancak, sonunda, tiroid bezi hipotiroidizm gelişmesini önlemek için izin veren bu mekanizmanın eyleminden "kaçar". T4 konsantrasyonu normalleştirilir veya hatta arttırılır. Amiodaron ayrıca tip 5'-monodiodinaz I'i inhibe eder ve T4'ün triiodotironine (T3) periferik dokularda, özellikle tiroid bezinde ve karaciğerindeki transformasyonunu inhibe eder ve ayrıca T4 ve ters T3'ün temizlenmesini azaltır. Sonuç olarak, serbest T4 ve ters T3 serum seviyeleri artar ve T3 konsantrasyonu% 20-25 oranında azalır. İnhibitör etki, amiodaron ile tedavi sırasında ve kesilmesinden birkaç ay sonra devam eder. Ek olarak, amiodaron hipofiz 5'-deiyodinaz tip II'yi inhibe eder, bu da hipofiz bezinde T3 içeriğinin azalmasına ve geri besleme mekanizması ile tiroid uyarıcı hormonun (TSH) serum konsantrasyonunda bir artışa neden olur [5]. Amiodaron, tiroid hormonlarının plazmadan dokulara, özellikle karaciğere girişini bloke eder. Bu, T4'ün hücre içi konsantrasyonunu ve buna bağlı olarak T3'ün oluşumunu azaltır. Dezetilamidogaron - amiodaronun aktif metaboliti - T3'ün hücresel reseptörlerle etkileşimini bloke eder. Ayrıca, amiodaron ve dezethylamidarone, tiroid bezinin foliküler hücreleri üzerinde doğrudan toksik etki yapabilir.
Tiroid hormonları ve TSH düzeylerindeki değişiklikler, amiodaron uygulamasından sonraki ilk günlerde zaten gözlemlenmiştir [6]. İlaç tiroksin bağlayıcı globulin içeriğini etkilemez, bu nedenle, toplam ve serbest tiroid hormonlarının konsantrasyonları tek yönlü olarak değişir. Tedavinin başlangıcından sonraki 10 gün içinde, TSH ve ters T3 (yaklaşık 2 kez) ve biraz daha sonra - T4 düzeyinde anlamlı bir artış olurken, toplam T3 konsantrasyonu azalır. Daha sonraki bir tarihte (> 3 ay), T4 konsantrasyonu başlangıçtaki orandan yaklaşık% 40 daha yüksektir ve TSH seviyesi normale döner. Uzun süreli tedavi ile total ve serbest T3 konsantrasyonları azalır veya norm alt limitindedir (Tablo 1) [5]. Bu bozukluklar düzeltme gerektirmez ve amiodaronun neden olduğu tirotoksikoz tanısı sadece yüksek seviyelerde tiroksin saptanmasına dayanmamalıdır [2].
Amiodaronun neden olduğu tiroid bezi disfonksiyonu, ilacın bir parçası olan iyotun yanı sıra amiodaron ve metabolitinin diğer etkilerini de kapsar (T4'ün T3'e transformasyonu ve T4'ün temizlenmesi, dokudaki tiroid hormonlarının baskılanması, tiroid foliküler hücreler üzerinde doğrudan etkisi bezi).
Tablo 1. Amiodaron ile tedavi sırasında tiroid hormon düzeylerindeki değişiklikler
Amiodaron ile tedavi sırasında tiroid fonksiyonunu ne sıklıkla kontrol edebilirim?
Amiodaron ile tedaviye başlamadan önce tüm hastalar tiroid bezi, tiroid peroksidaz antikorları ve tiroid bezinin ultrason muayenesini göstermelidir [1,2]. TSH, serbest T4 ve T3 serum seviyeleri, 3 ay sonra tekrar ölçülmesi tavsiye edilir. Ötiroidizmi olan hastalarda, bu dönemde hormon seviyeleri gelecekteki karşılaştırmalar için referans değerler olarak kullanılmaktadır. Daha sonra, her 6 ayda bir, serum TSH konsantrasyonu izlenmeli, diğer hormon düzeyleri ise sadece TSH içeriğinin anormal olduğu veya tiroid fonksiyon bozukluğunun klinik belirtileri olduğu durumlarda ölçülmelidir. Amiodaron, otoimmün bozukluklara neden olmadığından veya çok nadiren ortaya çıkmasından dolayı, dinamiklerde tiroid bezine karşı antikor titrelerinin belirlenmesi gerekli değildir. Tiroid hormonu ve TSH düzeylerindeki bazal değişiklikler ile otoantikorların varlığı, amiodaron ile tedavi sırasında tiroid disfonksiyonu riskini artırmaktadır [7,8]. Bununla birlikte, amiodaronun neden olduğu tiroid bezi disfonksiyonu olan hastaların önemli bir kısmının, bu ilaca karşı tedaviden önce yenilgisinin herhangi bir fonksiyonel veya yapısal belirtisi yoktur. Görünüşe göre, amiodaron ile tedavi süresi ve ilacın kümülatif dozu, tiroid disfonksiyonunun gelişiminin öngördürücüleri değildir [9].
Normal klinik uygulamada, doktorların genellikle amiodaron tedavisi sırasında tiroid bezinin işlevini izlemek için önerileri izlemedikleri belirtilmelidir. Örneğin, Yeni Zelanda'da yapılan bir çalışmaya göre, hastanede amiodaron ile tedaviye başlayan hastaların% 61'inde tiroid fonksiyon göstergeleri, 6 ve 12 aylıktan sonra ise tedaviye devam eden hastaların sadece% 32'sinde ve% 35'inde ölçüldü [10]. Benzer veriler Amerikan yazarları tarafından da belirtilmiştir [11]. Bu çalışmada, üniversite kliniğinde amiodaron tedavisine başlanmadan önce tiroid fonksiyonunun belirleyici indikatör belirleme sıklığı% 80'i geçmiştir, ancak dinamide, ilgili göstergelerin önerilen aralıklarla izlenmesi sadece hastaların% 20'sinde gerçekleştirilmiştir.
Amiodaron tedavisinden önce tiroid fonksiyon göstergeleri ve tiroperoksidaz antikorları belirlenmeli ve tiroid bezinin ultrason muayenesi yapılmalıdır. Tedavi sırasında, her 6 ayda bir TSH seviyesini izlemek gerekir. Amiodaron tedavisi ile artan tiroksin düzeyleri, tirotoksikoz tanısı için tek başına bir kriter değildir.
Amiodaron ile tedavi sırasında tiroid disfonksiyonunun epidemiyolojisi
Amiodaron ile tedavi hem hipotiroidizm hem de tirotoksikoz ile komplike olabilir. Amiodaronun neden olduğu tiroid disfonksiyonunun sıklığı ile ilgili veriler oldukça yaygındır (ortalama olarak% 14-18) [2]. Görünüşe göre, bunun coğrafi bölgeye, popülasyondaki iyot eksikliğinin yaygınlığına ve ayrıca hasta örnekleminin özelliklerine (hastaların yaş ve cinsiyeti, tiroid hastalığının varlığı) ve diğer faktörlere bağlı olmasından kaynaklanmaktadır. Örneğin, amiodaronun neden olduğu hipotiroidizm sıklığı, düşük iyot alımı ile karakterize edilen ülkelerde% 6'dan yeterli miktarda iyot alımıyla% 16'ya kadar çıkmıştır [5]. Bu hasta örneklerinde muhtemelen daha yüksek tiroit hastalığı insidansını yansıtan yaşlı kişilerde ve kadınlarda gelişme riski daha yüksekti. Örneğin, tiroid otoantikorlu kadınlarda, amiyodron ile hipotiroidizm gelişme riski, antitiroid antikorları olmayanlara göre 13 kat daha yüksekti [12] Hipotiroidizm genellikle amiodaron tedavisinin başlangıcında gelişir ve nadiren tedavinin başlamasından 18 ay sonra ortaya çıkar.
Amiodaronun neden olduğu tirotoksikoz sıklığı% 2-12'dir [5]. Tirotoksikoz, tedavi başlangıcından sonra ve ayrıca antiaritmik tedavinin kesilmesinden sonra gelişebilir. Hipotiroidizmden farklı olarak, popülasyondaki iyot eksikliği (örneğin, orta Avrupa'da) ve daha az sıklıkla yeterli iyot alımı ile (örneğin, Amerika Birleşik Devletleri ve Birleşik Krallık'ta) daha yaygındır. Amerikan ve Avrupalı endokrinologların araştırmalarına göre, Kuzey Amerika'da tiroid disfonksiyonu (vakaların% 66'sı) ve Avrupa'da da tirotoksikoz (% 75) hipotiroidizm hakimdir [13]. Bununla birlikte, Hollanda'da yeterince büyük bir çalışmada, 303 hastada amiodaron tedavisinin başlangıcından ortalama 3.3 yıl sonra tirotoksikoz ve hipotiroidizm insidansı çok fazla farklılık göstermemiştir ve sırasıyla% 8 ve% 6'ya ulaşmıştır [14].
Rus çalışmasında, ortalama 60 yaş ve üzerinde 13 yaşından büyük amiodaron alan 133 hasta,% 18 oranında subklinik hipotiroidi (% 1.5) ve tirotoksikoz% 15.8 idi [15].. Tiroid bezinin başlangıçta eşlik eden patolojisi olan hastalarda, işlev bozukluğunun amiodaron alma durumuna karşı sıklığı tiroid hastalığı olmayan hastalara göre yaklaşık 2 kat daha fazlaydı. Aynı zamanda, 1 yıldan fazla bir süredir amiodaron alan 66 hastada yapılan bir çalışmada, hipotiroidizm sıklığı, önceki çalışmada (% 19.2) benzerdi, ancak tirotoksikoz daha az sıklıkla gelişti (% 5.8) [7]. Tirotoksikozun belirleyicileri daha genç yaşta ve erkek cinsiyette idi.
Epidemiyolojik verilerin değişkenliğine rağmen, amiodaron, hipotiroidizm (ilk 3-12 ay boyunca) ve tirotoksikoz ile (ilacın kesilmesinin yanı sıra herhangi bir zamanda) göreceli olarak yaygın olduğu açıktır. Disfonksiyon olasılığı başlangıçta hasar gördüğünde büyük ölçüde artmaktadır, bu nedenle, bu gibi durumlarda tiroid disfonksiyonunun semptomları özellikle dikkatle kontrol edilmelidir.
Amiodaron Hipotiroidizm
Yukarıda belirtildiği gibi, amiodaronda bulunan iyot alımı, tiroid hormonlarının oluşumunun bastırılmasına (Wolff-Chaikoff etkisi) neden olur. Tiroid bezi bu mekanizmanın etkisinden “kaçmazsa” hipotiroidizm gelişir. Aşırı miktarda iyot, amiodaronun neden olduğu hipotiroidizmli hastaların önemli bir kısmında olduğu gibi, otoimmün tiroidit gibi tiroid hastalığının tezahürüne neden olabilir, antitiroidal antikorlar saptanır [12]. Bu gibi durumlarda, tiroid bezinin hipofonksiyonu genellikle amiodaronun kaldırılmasından sonra korunur.
Amiodaron tedavisinde hipotiroidizmin klinik belirtileri bu durum için tipiktir ve yorgunluk, uyuşukluk, soğuk intoleransı ve kuru cildi içerir, ancak guatr nadirdir. Hipotiroidili hastalarda guatrın sıklığı bölgede iyot eksikliğinin yokluğunda yaklaşık% 20'dir, ancak çoğu durumda amiodaron ile tedaviden önce saptanır [16].
Amiodaron alan çoğu hastada hipotiroidizm belirtileri yoktur. Tanı serum TSH düzeylerinde artışa dayanarak yapılır. Görünür hipotiroidizm ile toplam ve serbest T4 düzeyleri azalır. T4 seviyesi, T4'ün T3'ün amiodaron eylemiyle dönüştürülmesinin bastırılmasına bağlı ötiroidi hastalarında azaltılabileceği için, teşhis amacıyla kullanılmamalıdır.
Amiodaronun neden olduğu tirotoksikoz
Gelişim mekanizmaları ve tedavi yaklaşımları açısından farklı olan iki amiodaronun neden olduğu tirotoksikoz varyantı vardır [1, 2, 8, 17]. Tip 1 tirotoksikoz, nodüler guatr veya diffüz toksik guatrın subklinik varyantı dahil tiroid hastalığı olan hastalarda gelişir. Bunun nedeni, amiodaronun bir parçası olan ve tiroid hormonlarının sentezini stimüle eden iyot alımıdır. Tirotoksikoz varyantının gelişim mekanizması endemik guatrlı hastalarda iyot replasman tedavisindeki hipertiroidizm ile aynıdır. Bu bağlamda, tip 1 tirotoksikoz, toprak ve suda iyot eksikliği olan coğrafi bölgelerde daha yaygındır. Tip 2 tiroid hastalığı olmayan hastalarda tirotoksikoz gelişir ve subakut yıkıcı tiroidite ve sentezlenen tiroid hormonlarının kan dolaşımına salınmasına neden olan amiodaronun doğrudan toksik etkisi ile ilişkilidir. Her iki varyantın özelliklerini birleştiren karışık tirotoksikoz da vardır. Son yıllarda, bazı yazarlar günümüzde muhtemelen tiroid hiperfonksiyonunun amiodaron kullanımı ile baskın olan tip 2 tirotoksikoz sıklığında bir artış kaydetmiştir [18]. Bu değişiklikler, ilaç tedavisi için daha kapsamlı bir aday seçimine bağlı olabilir [18].
Amiodaronun neden olduğu tiroid bezinin hiperfonksiyonu ile tirotoksikozun klasik semptomları (guatr, terleme, el titremesi, kilo kaybı) hafifçe veya hiç ifade edilemez [2], kardiyovasküler hastalıklar klinik tabloda ön plana çıkmaktadır. çarpıntı, kesintiler, eforda nefes darlığı dahil. Amiodaron ile yapılan tedavide tirotoksikozun olası belirtileri arasında atriyal fibrilasyon, ventrikül taşikardisi gelişimi, artmış anjina veya kalp yetmezliği gibi rekürren kalp ritmi bozuklukları sayılabilir [19]. Buna göre, bu gibi durumlarda, tiroid bezinin işlevinin göstergelerini daima belirlemek gereklidir. Tirotoksikoz, K vitaminine bağlı kan pıhtılaşma faktörlerinin yıkım oranında bir artışa neden olabilir, bu nedenle amiodaron ile kombinasyon halinde oral antikoagülan alan atriyal fibrilasyonu olan hastalarda varfarine duyarlılıkta açıklanamayan bir artış ile öne sürülmelidir [1]. Tirotoksikoz tanısı, serbest T4 seviyesinde bir artış ve TSH konsantrasyonunda azalma temelinde belirlenir. T3'ün içeriği, normal olabileceği için çok bilgilendirici değildir.
Doğru tedavi taktiklerini seçmek için tip 1 ve tip 2 tirotoksikozu ayırmak gerekir [2]. Yukarıda belirtildiği gibi, tiroid bezinin ilk durumu, her şeyden önce, ultrason ile tespit edilebilen nodüler guatrın varlığı açısından önemlidir. TSH reseptörüne yönelik yaygın toksik guatr antikorları tespit edilebilir. Tip 1 tirotoksikozlu hastalarda renkli Doppler'de, tiroid bezindeki kan akımı normal veya yüksektir ve tip 2 tirotoksikozda yoktur veya azalmıştır.
Bazı yazarlar, tiroid bezinin yıkımı için bir işaret olan interlökin-6 düzeyinin ayırıcı tanısı için kullanmayı önermektedir. Bu mediyatörün içeriği tip 2 tirotoksikoz ile anlamlı olarak artmış ve tip I tirotoksikoz ile hafifçe değişmemiştir veya artmamıştır [20]. Ancak, bazı çalışmalar bu göstergenin tanı değerini doğrulamamıştır. Ek olarak, interlökin-6 seviyesi, kalp yetmezliği gibi eşlik eden hastalıklar ile artabilir. Tip 2 tirotoksikozu olan hastalarda ve bu mediyatörün yüksek seviyesinde (örneğin patogenetik tedavinin kaldırılması sırasında), dinamiklerde interlökin-6 konsantrasyonunun belirlenmesi gerektiği öne sürülmüştür [21].
Amiodaronun neden olduğu iki tirotoksikoz tipinin ayırıcı tanısında da 131 I, 99m Tc veya 99m Tc-MIBI ile sintigrafi kullanılır. Tip 1 tirotoksikoz, radyoaktif bir ilacın normal veya artmış bir birikimi ile karakterize edilirken, tip 2 tirotoksikoz ile tiroid dokusunun tahrip edilmesi sonucu önemli ölçüde azalır. Bununla birlikte, bazı araştırmacılar, amiodaronla tedavide iki tip tirotoksikoz ayırıcı tanısında sintigrafinin yararını 131I ile doğrulamamıştır [22].
Amiodaron ile tedavide tirotoksikozun bir belirtisi, aritmilerin tekrarlaması, anjina pektorisde bir artış veya kalp yetmezliği olabilir. Tanı TSH düzeyinde azalma ve T4 konsantrasyonunda artışa dayanarak yapılır. Tirotoksikoz 1 (iyotun neden olduğu) ve 2 (amiodaronun sitotoksik etkisi) tiplerinin ayırıcı tanısında tiroid hastalığı öyküsü, renkli Doppler ve tiroid sintigrafisi ile ultrason sonuçları, interleukin-6 düzeyi göz önünde bulundurulmaktadır.
Amiodaronun neden olduğu tiroid disfonksiyonunun tedavisi
Hipotiroidi. Birçok durumda amiodaronun sonlandırılması, 2-4 ay içinde tiroid fonksiyonunun restorasyonuna yol açar [23], ancak otoantikorların varlığında hipotiroidizm devam eder. Ötiroidinin geri kazanımı, amiodaron ile devam eden tedavinin arka planı dahil olmak üzere, kısa süreli potasyum preklorat kullanımı ile hızlandırılabilir [24,25]. Bu ilaç, iyotun tiroid bezine akışını ve buna bağlı olarak tiroid hormonlarının sentezine engelleyici etkisini engeller. Çoğu yazar, geri çekildikten sonra hipotiroidizmde yüksek nüks riski ve ayrıca aplastik anemi ve nefrotik sendrom gibi ciddi yan etkilerin ortaya çıkma olasılığı göz önüne alındığında, potasyum perklorat ile tedavi önermemektedir [1.23].
Açık hipotiroidili hastalarda levotiroksin replasman tedavisi önerilmektedir. En az 12.5–25 µg / gün doz ile başlar, bu da her 4-6 haftada bir, TSH ve EKG'nin kontrolü altında veya EKG'nin günlük olarak izlenmesi ile kademeli olarak artar [2]. İkame tedavisinin etkinliği için kriterler - semptomları azaltma (varsa) ve TSH düzeyini normalleştirme. Subklinik hipotiroidizmde, antitiroit antikorlarının varlığında levotiroksin ile acil tedavi doğrulanır, çünkü bu gibi durumlarda tiroid bezinin belirgin hipofonksiyonu olasılığı yüksektir [23]. Otoantikor yoksa, replasman tedavisi ile ilgili karar tek tek alınır. Tiroid fonksiyonunun sürekli izlenmesi (her 3 ayda bir) önerilir. Yukarıda belirtildiği gibi, serum T4 seviyeleri genellikle amiodaron tedavisi ile artar. Buna göre, TSH konsantrasyonundaki artışla birlikte normun alt sınırına indirgenmesi, replasman tedavisine duyulan ihtiyacı işaret edebilir [23].
Tirotoksikoz. Amiodaron tarafından indüklenen tirotoksikoz, özellikle sol ventrikül fonksiyon bozukluğu olan yaşlı hastalarda mortalite artışı ile ilişkili tehlikeli bir durumdur [26]. Bu bakımdan ötiroidizmin mümkün olan en kısa sürede geri yüklenmesi ve sürdürülmesi gerekmektedir. Eğer tirotoksikoz tipinin belirlenmesi mümkün değilse, o zaman, kombinasyon tedavisine yan etkilerin sıklığında bir artış eşlik etse de, aynı zamanda, özellikle ağır tirotoksikozda, farklı tiroid hasarı mekanizmalarına etki etmek gerekir. Hafif tirotoksikoz ile, özellikle tip 2, amiodaronun kaldırılmasından sonra tiroid fonksiyonunun spontan restorasyonu mümkündür. Bununla birlikte, tip 1 tirotoksikoz ile, amiodaronun ortadan kaldırılmasına bir cevap olasılığı düşüktür.
Tip 1 tirotoksikozlu hastalarda tiroid hormonlarının sentezini baskılamak için yüksek dozlarda (metimazol 40-80 mg veya propiltiyoürasil 400-800 mg) antitiroid ilaçlar kullanılmaktadır [2]. Ötiroidizm genellikle 6-12 haftada geri yüklenir. Tirotoksikozun laboratuvar kompanzasyonundan sonra, tireostatiğin dozu azalır. Avrupa'da, tip 1 tirotoksikoz tedavisi için, tiroid dozunda iyot alımını engelleyen ve tiyonamid ile tedaviye yanıtı artıran potasyum perklorat sıklıkla kullanılır. Bu ilaç, ciddi yan etki riskini azaltmak için 1 g / gün'den fazla olmayan dozlarda nispeten kısa bir süre (2-6 hafta) için reçete edilir [27].
Tip 2 tirotoksikoz (tıbbi yıkıcı tiroidit) ile kortikosteroidler kullanılır. Prednizolon, klinik cevaba bağlı olarak 2-4 hafta sonra azalmaya başlayan 40 mg / gün dozda reçete edilir. Tedavi süresi genellikle 3 aydır. Kortikosteroid tedavisinin başlangıcından sonraki ilk hafta boyunca hastaların durumu sıklıkla iyileşmektedir [28]. Tip 2 tirotoksikozlu tionamidler etkili değildir. Örneğin, retrospektif bir çalışmada, tiroid bezi hiperfonksiyonu, tirostatik alan hastaların% 85'inde 6 haftadan sonra devam etti ve prednizon verilen hastaların sadece% 24'ü reçete edildi [29]. Tiro- amid ile tedavi, tip 2 tirotoksikozlu hastalarda kortikosteroidlerle (hastalığın karışık bir formu olma olasılığı) ve aynı zamanda bir tanısal muayenenin iki tirotoksikoz tipinin farklılaşmasına izin vermediği hastalarda tedaviye yanıt vermeyen hastalarda doğrulanmaktadır [8]. İkinci durumda, tionamid ve prednizonun bir kombinasyonu reçete edilir ve 2 hafta sonra serbest T3 seviyesi belirlenir. Eğer% 50 oranında azalırsa (yıkıcı tiroidit), o zaman tirotoksiyi iptal edebilir ve prednizolonu almaya devam edebilirsiniz. Serbest T3 seviyesinde% 50'nin altında bir azalma ile (tiroid hormonlarının sentezinde artış) tireostatik tedavi devam eder ve prednizon iptal edilir [2].
Kombine ilaç tedavisinin etkisizliği ile tiroid bezinin subtotal rezeksiyonu veya tiroidektomi yapılmaktadır [2]. Cerrahi tedavi ölüm de dahil olmak üzere yüksek bir komplikasyon insidansı ile ilişkili olmasına rağmen, cerrahi müdahalede gecikme daha yüksek bir riskle ilişkili olabilir [28]. Mayo Clinic'te (ABD) yapılan retrospektif bir çalışmaya göre [30], amiodaronun neden olduğu tirotoksikozlu 34 hastada cerrahi tedavi endikasyonları etkisiz ilaç tedavisi (vakaların yaklaşık üçte biri), amiodaron, kardiyak yetmezlik dekompansasyonu, şiddetli semptomlar almaya devam etme ihtiyacıydı. Hipertiroidizm ve tiroid fonksiyonunun derhal restorasyonunu gerektiren kalp hastalığı. Hastaların% 80'inde ameliyat sonrası amiodaron tedavisi devam etti. Amiodaron ilişkili tirotoksikoz ile nodüler toksik guatrın kombinasyonu ile cerrahi tedavi de doğrulanmaktadır [2]. Tiroidektomi tercihen lokal anestezi altında gerçekleştirilir [31].
Sınırda iyot eksikliği olan bölgelerde, diffüz veya nodüler guatrlı hastalar, radyoizotopun normal veya artmış emilimine sahip olan hastalar, konservatif tedavinin etkisinin yokluğunda, radyoaktif iyot ile tedaviye işaret edilmektedir [2]. Tip 2 tirotoksikoz ile bu tedavi yöntemi etkili değildir [8].
Plazmaferez tiroit hormonlarını dolaşımdan uzaklaştırmak için kullanılabilir, ancak bu tedavinin etkisi genellikle geçicidir. Plazmaferez kullanımı da yüksek maliyet ve düşük kullanılabilirlik ile engellenmektedir [17]. Amiodaronun neden olduğu tirotoksikozda lityumun etkinliği kanıtlanmamıştır [17].
Amiodaronun neden olduğu hipotiroidizmde tiroid hormon replasman tedavisi endikedir. Amiodaron ilişkili tirotoksikozun tedavi taktikleri tiroid hasarının tipine bağlıdır. Tip 1 tirotoksikoz ile, tirostatikler reçete edilir ve tip 2 tirotoksikoz, kortikosteroidler. Tirotoksikoz tipinin belirlenmesi mümkün değilse, kombinasyon tedavisi doğrulanır. İlaç tedavisinin etkisizliği ile cerrahi yapılabilir.
Orijinal amiodaron veya jenerik
Son yıllarda araştırmacıların ilgisi, orijinal Cordarone'nin amiodaron jenerikleri ile değiştirilmesinin olası sonuçlarını ortaya çıkarmıştır. M.Tsadok ve diğ. [32] retrospektif bir çalışmada, orijinal amiodaron ve jenerik antiaritmik ilaç alan, 2804 ve 6278 atriyal fibrilasyonlu hastalarda tiroid disfonksiyonunun insidansını incelediler. Her iki grupta ortalama dozda amiodaron 200 mg / gün idi. Tiroid disfonksiyonu gelişme sıklığı gruplar arasında anlamlı farklılık göstermedi (olasılık oranı 0.97;% 95 güven aralığı 0.87-1.08). Bununla birlikte, bazı klinik çalışmaların ve vakaların tanımlarının sonuçları, orijinal ilacı jeneriklerle değiştirmenin, kandaki aktif madde ve / veya metabolit düzeylerinde ve ciddi klinik sonuçlarda (aritmilerin tekrarlanması, aritmojenik etkiler ve hatta ölüm) belirgin değişikliklere yol açabileceğini göstermektedir. [33]. En büyük tehlike, farmakokinetik özelliklerde önemli ölçüde farklılık gösterebilen, amiodaronun jeneriklerinin sık değişmesidir. J.Reiffel ve P.Kowey [34], orijinal antiaritmik ilaçları jeneriklerle değiştirirken, aritmilerin nükslerini gözlemleyip izlemediklerini bildiren 64 önde gelen Amerikan aritmo- risti üzerinde çalışmışlardır. Bunların yaklaşık yarısı, muhtemelen veya muhtemelen orijinal ilacın değiştirilmesi ile ilişkili olan aritmiler (ventriküler fibrilasyon, ventriküler taşikardi, atriyal fibrilasyon ve pre-atriyal taşikardi dahil) epizodlarını gözlemlemiştir. Toplamda 32 adet Cordarone'nin amiodaron jenerik ile değiştirilmesi de dahil olmak üzere 54 aritmi bildirilmiştir. Üç hasta öldü. Bazı durumlarda, aritmilerin tekrarlaması ve bir antiaritmik ilacın değiştirilmesi arasındaki bağlantı, tekrarlanan provokasyon veya plazmada serum düzeyindeki ilaçların analizi ile doğrulanmıştır. Bu nedenle, katılımcıların yaklaşık yarısı antiaritmik ilacı değiştirmekle ilgili problem yaşamışlardır ve tüm bu vakalarda orijinal ilaç bir kopyasıyla değiştirilmiştir. J.Reiffel'a göre [35], antiaritmik ilaçlar yaşamı tehdit eden aritmiler, bilinç kaybına neden olabilen aritmiler ve kandaki ilaç seviyelerindeki artışın aritmojenik etkiye yol açabileceği durumlarda değiştirilmemelidir.
Tiroid disfonksiyonu için amiodaron iptal edilmelidir?
Tiroid disfonksiyonunun gelişmesi durumunda, bazı durumlarda ötiroidizmin restorasyonuna yol açabilen amiodaronun iptal edilmesi arzu edilir. Bununla birlikte, amiodaronun ortadan kaldırılması mümkün ve tüm olgularda haklı olmaktan çok uzaktır [28]. İlk olarak, amiodaron genellikle aritmi kontrol edebilen tek ilaçtır. İkincisi, amiodaronun uzun bir yarı ömrü vardır, bu yüzden etkileri birkaç ay sürebilir. Buna göre, ilacın kaldırılması tiroid fonksiyonunda bir iyileşmeye yol açmayabilir ve aritminin nüksetmesine neden olabilir. Üçüncü olarak, amiodaron, kalp seviyesinde T3'ün bir antagonisti olarak hareket edebilir ve T4'ün T3'e dönüşümünü bloke edebilir, bu nedenle terapinin kesilmesi, tirotoksikozun kardiyak manifestasyonlarında bir artışa bile neden olabilir. Ek olarak, yeni bir antiaritmik ilacın, miyokardı da içeren dokular, amiodaron ile doyurulmuş olan tirotoksikozlu bir hastaya verilmesinin sonuçlarını tahmin etmek oldukça zordur. Bu bağlamda, ciddi aritmileri olan, özellikle hayatı tehdit eden hastalarda, amiodaronu iptal etmemek, ancak tiroid disfonksiyonu tedavisi sırasında bu ilaçla tedaviye devam etmek daha güvenlidir. Amerikan Tiroid Derneği ve Amerikan Klinik Endokrinologlar Derneği 2011'in önerileri [28], tirotoksikoz durumunda amiodaron ile tedaviye devam etme kararının, bir kardiyologa danıştıktan sonra bireysel olarak yapılması gerektiğini belirtmiştir. Yıllarca amiodaronun neden olduğu tiroid fonksiyon bozukluğu problemini inceleyen Rus uzmanlar, eğer hipofiroidizm için tirotoksikoz veya replasman tedavisini kompanse etmeyi uygun görürken, fatal ventriküler aritmilerin primer veya sekonder önlenmesi için reçete edilirse veya iptal edilirse amiodaron almaya devam ederler. ilaç başka nedenlerden dolayı imkansızdır (ciddi klinik semptomlar ile ortaya çıkan aritmiler herhangi bir şekilde ortadan kaldırılamaz) anti-aritmik tedavi kullanarak (2). Yukarıda belirtildiği gibi, ciddi vakalarda, tiroid fonksiyonunu ve ilaç tedavisinin etkinliğini hızlı bir şekilde tekrar kurmanız gerekiyorsa, tiroidektomi yapılabilir.
Hipotiroidizmin gelişimi, amiodaronun antiaritmik etkinliğindeki bir bozulmaya eşlik etmez ve bunun iptal edilmesinin bir göstergesi değildir ve levotiroksin ile replasman tedavisi kalp ritim bozukluklarının yeniden başlatılmasına yol açmaz [36]. Birkaç küçük çalışma, amiodaron almaya devam ederken tirotoksikozun etkili tedavisinin olasılığını göstermiştir. Örneğin, S.E. Serdyuk ve ark. [7], amiodaronun neden olduğu tirotoksikozlu hastaların% 87'sinde bu ilacı tedavi etmeyi bırakmadı. Bu hastalarda ötiroidizmin iyileşmesine, amiodaronun antiaritmik etkinliğinde bir artış eşlik etti. F.Osman ve diğ. [37], bu ilaçla devam eden ve devam eden antiaritmik tedaviyi bırakan hastalarda amiodaronun neden olduğu tirotoksikoz tedavisinin karşılaştırılabilir bir etkinliğini ortaya koymuştur. S.Eskes ve ark. [38], ötiroidizm, amiodaron ile patojenik tedavi uygulanan tip 2 tirotoksikozlu 36 hastanın hepsinde gerçekleştirildi. F.Bogazzi ve diğ. [39] bir pilot çalışmada, tip 2 tirotoksikozu olan hastalarda öyotiroidizmin restorasyonunu geciktirebileceğini ancak bu çalışmanın ek çalışmalarda doğrulanması gerektiğini gösterdi.
Hipotiroidizm için tirotoksikoz veya replasman tedavisinin kompanze edilmesi, eğer fatal ventriküler aritmilerin primer veya sekonder önlenmesi için reçete edilmişse veya ilaç başka nedenlerden dolayı iptal edilemiyorsa, amiodaron uygulamasının devam eden arka planına karşı gerçekleştirilebilir.
Amiodaron kaynaklı tirotoksikoz
Amiodaron ile indüklenen tirotoksikoz (Amit), amiodaron ile tedaviye başladıktan hemen sonra veya yönetiminin uzun yıllar sonra gelişebilir. Ortalama olarak, bu patoloji ilacın başlamasından 3 yıl sonra gelişir. Hastalığın ortaya çıkmasında bu özellik hem amiodaronun hem de vücut dokularındaki metabolitlerinin birikmesine ve bunların ilacın kesilmesinden sonra bile uzun süreli kalıntı etkiyi belirleyen kan dolaşımına yavaş bir şekilde girmesine bağlı olabilir. Bu patolojinin erkek ve kadınlar arasındaki göreli insidansı 3: 1'dir.
Klinik pratikte, 2 tip amiodaron kaynaklı tirotoksikoz vardır. Amit-1 genellikle nodüler guatr, Graves hastalığı gibi latent veya önceki tiroid disfonksiyonu olan hastalarda ortaya çıkar ve iyot eksikliği için endemik olan alanların daha karakteristiğidir. Bu durumda, tiroid bezi, muhtemelen çok sayıda heyecan verici iyotta otonom olarak işlev gören nodüllerin varlığına bağlı olarak artmış iyot alımını vücuda uyarlayamaz. Bu anomalinin sonucu, aşırı iyot kaynaklı sentez ve hormonların salınmasıdır (Jod-Basedow fenomeni). Amit-2, tiroid bezinin foliküler hücrelerinden önceden oluşturulmuş hormonların salınmasına yol açan destrüktif tiroidite bağlı olarak değişmeyen tiroid bezinde gelişir. Histolojik olarak, bu süreç hacimdeki foliküler hücrelerde bir artış, sitoplazma ve bez dokusu fibrozunun vakuolizasyonu ile karakterizedir.
Bazı hastalar ayrıca, iyot fazlalığı ve tiroid bezinin dokusunda tahrip edici bir süreç ile karakterize olan ve karışık bir amiodaron indüklü tirotoksikoz formunun izolasyonunu gerektiren durumları deneyimleyebilir.
Amiodaron kaynaklı tirotoksikoz kliniği
Amiodaron ile indüklenen tirotoksikozun klinik belirtileri oldukça değişkendir ve hem amiodaronun doza hem de eşlik eden patolojiye ve organizmanın telafi edici yeteneklerine bağlıdır.
Çoğu hastada, amiodaronun neden olduğu tirotoksikoz, klasik tirotoksikoz semptomları ile kendini gösterir:
- görünür neden olmadan kilo kaybı;
- taşikardi, artan terleme;
- kas zayıflığı;
- görünür bir sebepten dolayı zayıflık;
- duygusal değişkenlik;
- ishal;
- oligomenore.
Aynı zamanda, amiodaronun neden olduğu tirotoksikoz ve Graves hastalığının kombinasyonu haricinde, görme organının parçası üzerindeki patoloji, bu hastalığın özelliği değildir. Bazı durumlarda, klasik semptomlar, amiodaronun antiadrenerjik özellikleri ve T4'ün T3'e dönüşümünün bozulmasından dolayı düzelebilir veya yok olabilir.
Amit-1 ve Amit-2'nin ayırıcı tanısı, her iki varyantta serbest T4 seviyelerinin artması, TSH seviyelerinin düşürülmesi ve serum T3 konsantrasyonlarının normal veya artması nedeniyle bazı zorluklar ortaya çıkarmaktadır. Hormonal resimdeki benzerlikten dolayı, aşağıdaki teşhis kriterleri kullanılmalıdır:
- antitiroid antikorlar Amit-1 ile Amit-2'den daha fazla pozitiftir;
- serum IL-6 içeriği Amit-1 ile azalır ve Amit-2 ile önemli ölçüde artar (bununla birlikte, IL-6'nın aynı zamanda inflamatuar bir doğanın çeşitli tiroid dışı hastalıkları ile artması gerçeği, tayininin özgünlüğünü önemli ölçüde sınırlandırır).
Amit-1 ile renk doppler sonografi kullanıldığında, vaskülarizasyona bağlı tiroid bezinde kan akımında belirgin bir artış görülürken, Amit-2 ile yıkıcı tiroidite bağlı düşüşü (Tablo 4).
Tablo 4.
Amit-1 ve Amit-2 arasındaki farklar
Amiodaron kaynaklı tirotoksikoz tedavisi
Amiodaron ile indüklenen tirotoksikoz için ilk tedavi seçeneği, hastanın kardiyovasküler sisteminin durumuna, alternatif tedavi rejimlerinin kullanılmasına ve amiodaronun neden olduğu tirotoksikoz tipine bağlı olarak amiodaron almaya devam etme ihtiyacının bir değerlendirmesini içerir. Amiodaron uygulamasına devam edilmesi, tirotoksikoz tedavisine yönelik temel yaklaşımı değiştirmez, bununla birlikte, başarılı sonucun şansını azaltır. Amiodaron tirotoksikoz kullanımının kesilmesinde bile uzun yarı ömür nedeniyle 8 aya kadar sürdüğü dikkate alınmalıdır.
Şu anda amiodaron kaynaklı tirotoksikozlu hastalarda devam eden amiodaronun pozitif etkisini açıklayan randomize kontrollü çalışma bulunmamaktadır. Amiodaronun daha fazla kullanılmasına yönelik mutlak kontrendikasyonlar, aritmilerin tedavisinde veya diğer organların toksik lezyonlarının varlığında etkisizliğidir. Diğer taraftan, amiodaron tedavisinin ortadan kaldırılması, daha önce bloke olmuş β-adrenoreseptörlerinin aktivasyonuna ve T4'ün T3'e dönüşmesine bağlı olarak tirotoksikoz semptomlarını şiddetlendirebilir.
AIT-1. Amit-1 ile tedavide, metimazol, propilürasil ve potasyum perklorat gibi tireostatikler kullanılır. Tedavinin amacı, tiroid hormonlarının sentezini azaltmak için iyotun daha fazla organizasyonunu engellemek ve bu da tionamidler grubundan ilaçların kullanılması ile elde edilmektedir. İyot-doymuş tiroid bezi, tiyonamidlere daha dirençli olduğundan, daha yüksek dozlarda metimazol (40-80 mg / gün) veya propyluracil (600-800 mg / gün) kullanılması gerekmektedir. Tiroid bezinde iyot alımını azaltmak ve intrathyroid rezervlerini tüketmek de önemlidir. Bu son etki potasyum perklorat (600-1000 mg / gün) kullanılarak elde edilebilir. Tiyonamidler ve potasyum perklorat grubundan ilaçların eşzamanlı uygulanması, sadece tiyonamidlerle tedaviye kıyasla hastanın ötiroid statüsüne daha hızlı geçişine yol açar. Bununla birlikte, potasyum perklorat kullanımı, agranülositoz, aplastik anemi, nefrotik sendrom gelişimi ile kendini gösteren, vücut üzerindeki toksik etkisi ile sınırlıdır. Tiyonamidler ve potasyum perklorat kullanan hastalar sürekli hematolojik izleme gerektirir.
AIT-2. Amit-2'nin tedavisinde, yeterince uzun süreli glukokortikoid tedavisi kullanılır. Membran stabilize edici ve anti-inflamatuar etkilere ek olarak, glukokortikoidler, tip 1 5'-deiyodinaz aktivitesini inhibe ederek T4'ün T3'e dönüşümünü azaltır.
Hastanın durumuna bağlı olarak, steroidler 7-12 hafta boyunca çeşitli dozlarda (15-80 mg / gün prednizolon veya 3-6 mg / gün deksametazon) kullanılabilir.
Amit-1 + 2. Belirsiz bir tanı veya karışık bir amiodaron indüklü tirotoksikoz formu olan bir hasta alt grubunda, tireostatik ve glukokortikosteroidlerin bir kombinasyonu kullanılır. İlacın reçete edilmesinden 1-2 hafta sonra durumun iyileştirilmesi Amit-2'yi gösterir. Bu durumda, tirostatiklerin daha fazla uygulanmasını iptal etmek ve idame dozunda tedrici bir azalma ile glukokortikoid tedavisine devam etmek gereklidir. Eğer 2 hafta sonra kombine tedaviye yanıt yoksa, tiroid bezi fonksiyonu düzelene kadar 1-2 ay boyunca ilaç kullanımını sürdürmek gerekir.
Total veya subtotal tiroidektomi, medikal tedaviye dirençli hastalarda amiodaron kaynaklı tirotoksikoz tedavisinin makul bir ölçütüdür. Tiroidektomi, amiodaron tedavisi gerektiren ancak toksik bir durumun (tiroid fırtınası) veya tedavi edilemeyen aritmilerin tedavisinde tedaviye veya doğrudan rahatlamaya cevap vermeyen hastalar için de endikedir. Sonraki hipotiroidi durumu hormon replasmanı ile tedavi edilir.
________________
Konuyu okuyorsunuz:
Amiodaron kaynaklı tiroid fonksiyon bozuklukları (Goncharik T. A., Litovchenko A. A. Belarus Devlet Tıp Üniversitesi. Tıbbi Panorama No. 9, Ekim 2009)
Diğer tirotoksikoz formları (E05.8)
Versiyon: Hastalıkların El Kitabı MedElement
Genel bilgi
Kısa açıklama
sınıflandırma
Etiyoloji ve patogenez
etiyoloji
Amiodaron büyük miktarda iyot içerir (ağırlıkça% 39); ilacın bir tableti (200 mg), metabolizması günde yaklaşık 7 mg iyot bırakan 74 mg iyodin içerir. Amiodaron aldığınızda, vücuda günlük 7-21 g iyot verilir (iyodin fizyolojik ihtiyacı yaklaşık 200 μg'dır).
Amiodaron, adipoz doku ve karaciğerde büyük miktarlarda birikmektedir. İlacın yarı ömrü ortalama 53 gün veya daha fazladır ve bu nedenle ilacın kesilmesinden çok sonra amiodaronun neden olduğu tiroropati meydana gelebilir.
Hayatı tehdit eden ventriküler aritmiler için bir tedavi olarak, amiodaron 1985 yılında kullanılmak üzere onaylanmıştır. Amiodaron, paroksismal supraventriküler taşikardi, atriyal fibrilasyon ve atriyal flatter tedavisinde de etkilidir. İlacın kullanımı kardiyovasküler mortalite riskini azaltır ve kalp yetmezliği olan hastaların sağkalım oranını artırır.
patogenez
Amiodaron ilişkili tirotoksikoz (TA) patogenezi karmaşıktır ve tam olarak anlaşılamamıştır. Hastalık, tiroid bezinin (tiroid bezi) orijinal patolojisi olan ve olmayan bireylerde görülür.
Orta derecede iyot eksikliği olan bölgelerde yapılan çalışmalarda, TA'lı hastalar arasında% 29'unda diffüz guatr,% 38'inde nodüler guatr, geriye kalan% 33'ünde ise patolojik değişiklikler yoktu.
TA'nın gelişiminde humoral otoimmünitenin küçük bir rol oynadığı belirtilmelidir.
1. Amiodaron ilişkili tirotoksikoz tip 1 (tip 1 TA) esas olarak tiroid bezinde, nodüler guatr, otonomi veya diffüz toksik guatrın subklinik varyasyonu dahil olmak üzere başlangıç patolojisi olan bireylerde gelişir.
Tip 1 TA, uzun süreli iyot alımı ile endemik guatrlı hastalarda ortaya çıkan iyot ile indüklenen tirotoksikoz fenomenine benzerdir. İyot eksikliği alanlarındaki TA tip 1'in görülme sıklığı diğer TA formlarından anlamlı derecede yüksektir. İlaçtan salınan iyot, bezdeki mevcut otonomi bölgelerinde tiroid hormonlarının sentezinde artışa yol açar.
TA karışık tip - TA I ve TA 2 tiplerinin özelliklerini birleştiren bir tirotoksikoz formu. Kural olarak, bu tür bir tanı, tiroid dokusunun postoperatif materyalinin incelenmesi sırasında veya hastalığın klinik tablosuna göre (tirotoksikozun şiddeti, tirostatik alımın etkisinin olmaması) retrospektif olarak yapılır.
epidemioloji
Faktörler ve risk grupları
Klinik resim
Belirtileri, mevcut
Amiodaron kullanan hastalarda var olan aritmilerdeki bozulma, tiroid bezinin fonksiyonel durumunun incelenmesinin bir göstergesidir.
tanılama
Laboratuvar tanı
Ayırıcı tanı
Klinisyen için, hastalar için doğru yönetim taktiklerini seçmek amacıyla iki amiodaron kaynaklı tirotoksikoz (Amit) formunu ayırt etmek önemlidir.
Amit türü I
Tiroid bezinin mevcut veya önceki hastalıklarının arka planına karşı gelişir. Tarafından karakterize:
- tiroid hormon düzeylerindeki değişiklikler, TSH;
- artan tiroid antikor titresinin belirlenmesi (diffüz toksik guatrın ortaya çıkması durumunda);
- normal veya artmış radyoaktif iyot alımı;
- Doppler ultrason ile komorbidite bulguları saptanır: nodüler guatr veya normal veya artmış kan akımı olan diffüz toksik guatr.
Amit tipi 2
Sağlam bezin arka plan üzerinde gelişir. Bu formun ana klinik özelliği, subakut tiroidite klinik olarak benzer ağrılı formların geliştirilmesi de dahil olmak üzere, tirotoksikozun şiddeti.
Radyoaktif iyot ile yapılan çalışmada, ilacın ilacın birikiminde bir azalma vardır.
İnce iğne biyopsisi veya ameliyat sonrası elde edilen tiroid bezinin biyopsisinde, çok sayıda koloit, makrofajlar tarafından infiltrasyon, tiroitlerin yok edilmesi tespit edilir.
Doppler ile yapılan ultrasonografide sıklıkla tiroid bezinde kan akımında azalma veya azalma olur.
TPO, TG, TSH reseptörüne karşı antikor seviyesi normal değerleri aşmaz.
Klinisyenin pratiğinde bu iki forma ek olarak, bu komplikasyonun seyrinin karma varyantları 1 ve 2 tipli Amit özellikleriyle de olabilir.
komplikasyonlar
Tedaviye girmek için, yurtdışında sağlığınızı kontrol edin: Kore, Türkiye, İsrail, Almanya, İspanya, ABD, Çin ve diğer ülkeler
Bir yabancı klinik seçin
Yurt dışında tedavi konusunda ücretsiz danışmanlık! Aşağıya bir istek bırakın
Yurt dışında tedavi. uygulama
tedavi
Amiodaron alma zemininde geliştirilen tirotoksikozun telafisi, birçok güçlükle doludur ve her durumda bireysel bir yaklaşım gerektirir.
Tiyotoksikoz tedavisi için tionamidler, glukokortikoidler, plazmaferez, radyoiyot tedavisi, cerrahi tedavi kullanılır ve tiroid bezi, potasyum perkloratın içine giren iyot blokeri, yurtdışında kullanılır.
Amiodaronun neden olduğu tirotoksikoz (Amit) hastalarında intrathyroid iyot içeriği yüksek olduğundan tiroid hormonlarının sentezini baskılamak için geniş dozlarda antitiroid ilaçların kullanılması önerilmektedir:
- Tyrosol, Mercazolil, Metizol - 40-80 mg veya
- Propitsil - 400-800 mg.
Amiodaron ilişkili tirotoksikoz tedavisi için algoritma
Sağlık nedenlerinden dolayı amiodaron almaya devam eden hastalar için yüksek dozlarda tionamidlerle uzun süreli tedavi genellikle gereklidir. Bir dizi yazar, tiroid hormon sentezinin tam veya kısmi bir bloğunu desteklemek için antiaritmik ilaçlarla (yani yaşam için) tüm tedavi süresi boyunca tireostatik bakım dozlarıyla tedaviye devam etmeyi tercih etmektedir.
Amit tip 2'nin patojenezinin, özellikle de tiroid bezinde daha önce hiç değişiklik yapılmayan bireylerde ortaya çıkan temel nedenlerden biri, yıkıcı tiroidit gelişmesi ve daha önce sentezlenen hormonların kan dolaşımına salınmasıdır. Böyle bir durumda glukokortikoidlerin kullanılması önerilmektedir. Prednizolon 30-40 mg / gün dozda reçete edilir. Tedavinin seyri, ilacın dozunu azaltmaya çalışırken tirotoksikoz semptomlarının devam ettiği vakaları açıklandığı gibi 3 aya kadar sürebilir.
Tip 2 Amit uygulanan hastalarda hipotiroidizm durumunda, tedaviye L-tiroksin eklenir.
Şiddetli Amit için (genellikle 2 formun kombinasyonu ile), tiyonamid ve glukokortikoid kombinasyonu kullanılır. Bazı hastalarda kombinasyon ilaç tedavisi etkili olmayabilir, bu da ameliyat gerektirir.
Radyoaktif iyot tedavisi, sınırda iyot eksikliği olan ve radyoizotopun normal veya artmış emilimine sahip bölgelerde yaşayan yaygın veya nodüler guatrlı hastalarda konservatif tedavinin etkisinin olmadığı durumlarda endikedir.
Amiodaron ciddi, hayatı tehdit eden aritmiler için reçete edilir, sıklıkla başka bir tedaviye refrakterdir. Böyle bir durumda bir ilacı iptal etmek sağlık nedenlerinden dolayı kabul edilemez. Bu nedenle, tıbbi uygulamada, antiaritmikler almayı durdurmak mümkün değilse, amiodaron ile devam eden tedavinin arka planına karşı tirotoksikoz için tazminat yapılmaktadır.
Ayrıca, ilaç ve onun metaboliti olan dietilamimodon, "lokal hipotiroidizm" gelişmesine neden olduğundan, kalbi aşırı tiroid hormonlarının etkisinden korur, bu nedenle ilacın kaldırılması, tiroit hormonlarının kalbe toksik etkisini artırabilir.
Literatür, amiodaronu kesmeden tirotoksikozlu hastaların başarılı yönetim vakalarını tanımlamaktadır, bu nedenle, her durumda, antiaritmik ilacı değiştirme kararı, bir kardiyolog ve bir endokrinolog tarafından bireysel olarak yapılmalıdır.
Bazı yazarlar, ilaç çekilmesinin planlandığı durumlarda bile, hastaların tirotoksikoz tam olarak kompanse oluncaya kadar amiodaron almaları gerektiğini öne sürmektedir.
Tireostatiklerle tedavi süresi en az 2 yıl olmalıdır.
Devam eden konservatif tedaviden herhangi bir etkisi yoksa, cerrahi tedavi konusu düşünülmelidir.
3.10. Amiodaron kaynaklı tiyropati
Amiodaron (cordarone), etkili bir antiaritmik ajan olarak yaygın bir şekilde kullanılır ve birçok durumda tercih edilen ilaçtır ve çoğu zaman tiroid hormon metabolizmasında ve tiroid patolojisinde bir dizi değişikliğe neden olur (Tablo 3.30).
Amiodaron, büyük miktarda iyot (ağırlıkça% 39) içerir ve T4 molekülüne yapısal olarak benzeyen bir benzofuran türevidir. Amiodaron alırken, vücuda günlük 7-21 g iyot verilir (iyodin fizyolojik ihtiyacı yaklaşık 200 μg'dir). Amiodaron, adipoz doku ve karaciğerde büyük miktarlarda birikmektedir; Yarı ömrü ortalama 53 gün veya daha fazladır ve bu nedenle ilacın kesilmesinden sonra uzun süre amiodaronun neden olduğu tropropati ortaya çıkabilir.
Amiodaron, tüm seviyelerde tiroid hormonlarının metabolizmasına ve regülasyonuna müdahale eder. Tip 2 deiyodinazı inhibe ederek, hipofiz bezinin tiroid hücrelerinde T4'ün TK'ye dönüşümünü engeller, bu da hipofiz bezinin tiroid hormonlarına olan hassasiyetinde bir azalmaya neden olur. Bu bağlamda, özellikle tedavinin başlangıcında, amiodaron alan bir çok hastada, normal tiroid hormon düzeyleri olan (ötiroid hiper tirotropinemi) TSH düzeyinde hafif bir artış saptanmıştır. En büyük klinik problem, amiodaron kaynaklı tirotoksikozdur ve bu hastalığın iki çeşidi vardır.
Tablo. 3.30. Amiodaron kaynaklı tiyropati
Amiodaron içeriği yüksek miktarda iyot ve tiroksin molekülü ile yapıdaki benzerlik
İyotla indüklenen tirotoksikoz, ilacın tiroit üzerindeki doğrudan toksik etkisi, AIT progresyonunun provokasyonu
Amiodaron alan hastaların% 30-50'si
Ana klinik belirtiler
Tirotoksikoz veya hipotiroidizm belirtileri; sıklıkla asemptomatik
Tiroid fonksiyonunun tahmini, tiroid sintigrafisi
Ötiroid hipertirotropinemi vs. gerçek hipotiroidizm; 1 vs Tip 2 tirotoksikozun yanı sıra tirotoksikoz ile ortaya çıkan diğer hastalıklar
Amiodaron alırken normal T4'te TSH seviyesini arttırmak tedavi gerektirmez; Hipotiroidizmde replasman tedavisi endikedir. Tip 1 tirotoksikoz - bir çizgi kalıntısı, terapi 131 veya tiroidektomi ötiroidizmin başarılmasından sonra; tip 2 tirotoksikoz - glukokortikoidler, uzun süreli etki ve nüks yok - tiroidektomi
Amiodaron kaynaklı tirotoksikoz tip 1 (Amit-1) aşırı iyot alımının bir sonucu olarak gelişir, aslında iyot kaynaklı tirotoksikozdan bahsediyoruz. Önceden varolan multinodüler guatrın ve tiroid bezinin fonksiyonel otonomisinin arka planında ortaya çıkar, ya da BG'nin tezahürünün indüksiyonuyla ilgilidir. Amiodaron-indüklü tip 2 tirotoksikoz (Amit-2) çok daha yaygındır ve tiroidler üzerinde amiodaronun doğrudan toksik etkisine bağlıdır, bunun sonucu olarak spesifik tiroidit yıkıcı tirotoksikoz ve karakteristik faz akışı ile gelişir. Son olarak, amiodaron almanın bir sonucu olarak hipotiroidizm gelişebilir; AT-TPO'nun önceden var olan bir taşıyıcılığı olan kadınlarda en yaygın olduğu için, AIT'nin iyot aşırı ilerlemesinin indüksiyonu ile ilgili olduğu görülmektedir.
Tiroid bezinde bazı değişiklikler er ya da geç amiodaron alan hastaların% 30-50'sinde görülür. Çoğunlukla aktif terapötik önlemler gerektirmeyen ötiroid hipertilroteinemiden bahsediyoruz. Normal ve yüksek iyot alımı olan bölgelerde, amiodaronun neden olduğu hipotiroidizm nispeten yaygındır ve iyot eksikliği olan bölgelerde amiodaronun neden olduğu tirotoksikoz oluşur.
Tiroid bezinin fonksiyonel durumu tarafından belirlenir. Hipotiroidizm sıklıkla herhangi bir spesifik klinik belirtiye sahip değildir ve amiodaron kullanan hastalarda tiroid fonksiyonunun dinamik olarak değerlendirilmesi sürecinde ortaya çıkar. Amiodaron alınırken tirotoksikozun kardiyovasküler semptomlarının silinmesi nedeniyle, çoğu kez oldukça kötü klinik semptomlara sahiptir. Burada kilo ve kas zayıflığı gibi belirtiler öne çıkıyor. Amiodaron alan hastaların% 80'inde, tiroidin işlevinden bağımsız olarak, iştah azalır. Daha az görülen AmIT-1'in klinik tablosu daha parlaktır.
Amiodaron kullanan hastalarda, her 6 ayda bir tiroid fonksiyonunun değerlendirilmesi yapılmalıdır. Süreçte, bu veya tiroid fonksiyonundaki diğer değişiklikler sıklıkla tespit edilir. Amiodaron kaynaklı tiropati, ilacın kesilmesinden bir yıl sonra gelişebilir, bu da tirotoksikoz ile herhangi bir hastanın öyküsünün dikkatli bir incelemesini gerektirir. Bu konuya özel ilgi, kardiyak aritmi olan yaşlı hastalara ödenmelidir. Bir hastada tirotoksikoz saptandığında, tiroid bezinin sintigrafisinden geçerek Amit-1 ve Amit-2'nin farklılaşmasına izin vereceği gösterilmiştir (Tablo 3.29). Ek olarak, karakteristik bir özellik, paradoksal olarak zayıf bir klinik tablo ile, serbest T4 seviyesinde - genellikle 60-80 pmol / l'den fazla (norm 11-21 pmol / l) önemli bir artıştır. T4'ün dönüşümünün ihlali nedeniyle aynı zamanda serbest TZ seviyesi oldukça artar.
Amiodaron alırken, normal T4'te TSH düzeylerinde hafif bir artış ile karakterize olan ötiroid hipertirotropinemi sık görülür. Amiodaron tarafından indüklenen hipotiroidizmde, T4'te, replasman tedavisinin atanmasını gerektiren önemli bir azalma meydana gelir. Amit-1 ve Amit-2'nin ayırıcı tanısı tiroid sintigrafisinden elde edilen verilere dayanmaktadır (Tablo 3.31).
Tablo. 3.31. Amiodaron kaynaklı tirotoksikoz tiplerinin ayırıcı tanısı