Uygulama öncesi kadının ve erkeğin, gebe kalmayı engelleyen nedenlere ilişkin detaylı değerlendirilmesi,
İyi yönetilen bir yumurtlama tedavisi,
Titizlikle gerçekleştirilen bir embriyo transferi tüp bebek tedavisinin başarı oranını artırmada önemlidir.
Bu uygulamalar dışında diğer klinik ve laboratuvar uygulamaları aşağıdaki gibidir:
Embriyo Dondurma
Tüp bebek tedavisinde transfer sonrası artan iyi kalitedeki embriyolar dondurulup saklanabilir. Bu embriyolar ileride çözünüp, gebelik sağlamak için kullanılabilir. Dondurulmuş embriyolar kullanıldığında, kadının yumurta gelişimi için ilaç tedavisi almasına ve yumurta toplama işlemine girmesine gerek kalmaz. Başarılı bir embriyo dondurma programı, tüp bebek tedavisinin gebelik şansını artıran önemli bir uygulamadır.
Pre-implantasyon Genetik Tanı
Preimplantasyon genetik tanı, ileri anne yaşı, tekrarlayan başarısız tüp bebek uygulamaları, ciddi erkek faktörü infertilitesi gibi zor olgularda başarı şansını arttırmak için başvurulan bir yöntemdir.
Yardımcı Mikromanipülasyon Yöntemleri
Assisted Hatching
Kadın yaşının 38'in üzerinde olduğu, embriyoyu çevreleyen zarın kalın olduğu, kadındaki FSH hormon düzeyinin yüksek olduğu ve tekrarlayan tüp bebek denemelerinde bir sonucun alınamadığı vakalarda bu yöntemin sonucu iyileştirebileceği düşünülmektedir. Bu yöntemde embriyo transfer edilmeden önce dış kabuğunda yapay bir delik açılmaktadır.
Sitoplazmik Transfer
Kötü yumurta ve/veya embriyo kalitesi varlığında tekrarlayan tüp bebek başarısızlıklarını önlemek amacıyla denenmektedir. Şu aşamada günlük kullanıma girmeyen deneysel bir uygulamadır.
Blastokist Kültürü
Embriyoları, yumurtalar toplandıktan sonraki 2. veya 3. günde değil de laboratuvar ortamındaki gelişimlerini 5. veya 6. güne kadar devam ettirip blastokist aşamasında transfer etmek, daha olumlu sonuçlar verebilir. Çünkü bu evreye ulaşabilen embriyolar daha seçilmiş, rahime tutunma potansiyeli daha yüksek olan embriyolardır. Yine de günümüzde blastokist transferinin sonuca mutlak katkısı tartışmalıdır.
Endometrial Ko-Kültür
Embriyoların, tedaviye başlamadan önce anne adayından toplanmış ve dondurularak saklanmış olan rahim içi endometrium hücreleri üzerinde kültüre edilmelerinin tekrarlayan kötü embriyo kalitesi ve tekrarlayan tüp bebek başarısızlıkları olan çiftlerde sonuç verebileceği düşünülmektedir.
Tüp Bebek Öncesi Tüplerin Çıkartılması
Tüp bebek tedavisi, kadının tüplerindeki tıkanıklık nedeniyle yapılıyorsa ve bu tıkanıklık tüplerin içinin sıvı ile dolup genişlemesine neden oluyorsa, tüp bebek tedavisi öncesi herhangi bir işe yaramayan bu tüplerin çıkartılmasının tüp bebek tedavi başarısını artıracağı düşünülmektedir.
Microdissection TESE
Mikro TESE Menisinde sperm hücresi olmayan erkeklerde, testisten sperm bulmak amacıyla mikroskop altında içinde sperm olduğu düşünülen geniş ve sağlıklı kanalların bulunması işlemine verilen addır. Bu yöntemle daha verimli bir şekilde sperm elde etme şansı doğmaktadır
Embriyoların Dondurularak Saklanması
Tüp bebek tedavisinde transfer sonrası artan iyi kalitedeki embriyolar dondurulup saklanabilir. Bu embriyolar ileride çözünüp, gebelik sağlamak için kullanılabilir.
Dondurulmuş embriyolar kullanıldığında, kadının yumurta gelişimi için ilaç tedavisi almasına ve yumurta toplama işlemine girmesine gerek kalmaz.
Başarılı bir embriyo dondurma programı, tüp bebek tedavisinin gebelik şansını artıran önemli bir uygulamadır.
Tüp bebek tedavisinde gebelik şansı en yüksek embriyoları seçebilmek amacı ile genelde transfer edilecek embriyodan daha fazla sayıda embriyo geliştirilmektedir.
Transfer edilmeyen ancak gebelik şansı yüksek olan ve iyi kalitede gelişim gösteren bu embriyolar dondurularak ileri bir dönemde kullanılabilmektedir. Böylelikle daha basit bir yöntemle çiftlerin yeni bir tüp bebek tedavisinin getireceği maddi ve tıbbi külfetleri azaltılabilmektedir.
Embriyolar dondurulma işlemine karşı oldukça hassas olup bazı embriyolar çözülme işlemi esnasında canlılıklarını yitirebilmektedir. Ancak dondurulma ve çözülme işleminden canlı olarak çıkan embriyolardan oluşan gebeliklerin ve doğan çocukların gelişimi dondurulmamış embriyolar gibi normal olup dondurma işlemine bağlı her hangi bir doğum arazı söz konusu değildir.
Dondurulmuş embriyoların gebelik şansı genelde dondurulmamış embriyolardan daha az olduğu gözlenmiştir, ancak 'vitrifikasyon' olarak adlandırılan yeni bir hızlı dondurma yöntemi ile hem embriyoların canlılık oranları hem de gebelik şansları belirgin olarak artmıştır.
Başarıyı belirleyen en önemli faktör embriyoların transfer edildikleri değil donduruldukları andaki kadının yaşıdır ve dondurulmamış embriyoların aksine bu geçen zamanla azalmamaktadır.
Dondurulmuş embriyoların transferi için rahim iç yüzeyinin (endometrium) hazırlanması gerekmektedir.
Bu hazırlık düzenli adet gören kadınlarda ilaç kullanımına gerek olmadan tamamen doğal adet döneminde yapılabileceği gibi, adet düzensizliği olan kadınlarda 2 haftalık basit bir hormon tedavisi ile de sağlanabilmektedir. Gebeliğin oluşması durumunda hormon tedavisi 3 ay kadar daha devam etmektedir. Her iki yönteminde başarı oranları aynıdır.
Yumurtanın Dondurularak Saklanması (Yumurta Dondurma İşlemi)
Yumurtalıkların sayı ve kalite olarak azalması, normal gebeliğin yanı sıra tüp bebek için de engel oluşturuyor. Rezervi azalan kadınlarda gebe kalma şansını artırmak için tüp bebek öneriliyor.
Yumurta dondurma işleminde kadından alınan sağlıklı yumurtalar dondurularak saklanıyor ve istenilen zamanda tüp bebek işleminde kullanılıyor.
Türkiye'de Sağlık Bakanlığı tarafından onaylı olarak kamu ve özel hastanelerde yumurta dondurma işlemi yapılabiliyor. Ayrıca yönetmeliğe göre evli olmayan kadınlar da yumurtalarını dondurabiliyor.
Yumurta dondurma işlemi sayesinde ileri yaş, kanser gibi hastalıklar, rahim sorunları ve ameliyatları gibi nedeniyle çocuk sahibi olmak isteyenler önemli bir şansa kavuşmuş oluyor.
1980 yılında kanser hastalarının çocuk sahibi olması için geliştirilen bu yöntem, günümüzde ileri yaşta anne olmak isteyen kadınlar tarafından tercih ediliyor.
Tıptaki gelişmelerle ve modern tekniklerle birlikte yumurta dondurma işlemi sonrası gebe kalma şansı oldukça yüksek.
Kimler yumurta dondurma işlemi için uygundur?
Ülkemizde bu konudaki yönetmeliğe göre 2014 yılında yayınlanan yönetmelik (30.09.2014 Resmi Gazete sayi: 29135)- aşağıdaki durumlarda yumurta dondurma işlemi yapılıyor:
- Kemoterapi ve radyoterapi gibi yumurtalık hücrelerine zarar veren tedaviler öncesinde
- Üreme fonksiyonlarının kaybedilmesine yol açacak olan ameliyatlar (yumurtalıkların alınması gibi operasyonlar) öncesinde
- Düşük yumurtalık rezervi olan henüz doğurmamış kadınlarda
Düşük yumurtalık rezervi ne anlama geliyor?
Kız çocukları belirli bir yumurtalık rezervi ile doğuyor ve ergenlik döneminde 300-400 bin yumurta rezervine sahip oluyorlar. Menopoz dönemine gelene kadar bu rezerv yavaş yavaş tükeniyor.
Bir kadının en doğurgan olduğu yaş 20-25 yaşları. 35 yaşından sonra doğurganlık hızı düşüyor yani yumurtalık rezervi azalmaya başlıyor. Sonrasında 48-50 yaşlarında menopoz başlıyor.
Günümüzde genetik faktörler, hormon içeren gıdalar, çevre kirliliği gibi nedenlerle rezervin baştan düşük olması ve erken tükenmesi de söz konusu olabiliyor.
Özellikle ailesinde erken menopoz, yumurtalık ameliyatı öyküsü olan ya da adet dönemlerinde sorun yaşayan kadınların mutlaka yumurtalık rezervine baktırması gerekiyor.
Yumurtalık rezervi, kan testi ile kontrol edilebiliyor. Kadınların eğer yumurtalık rezervinde sorun varsa bu sorunu bilmeleri ve geleceklerini ona göre planlamaları önem taşıyor.
Bazı hastalar normal yolla hamile kalmayı denemek istiyor ve birkaç yıl sonra geldiklerinde yumurtalık rezervleri bitmiş oluyor. Bu durumda tüp bebek tedavi şansı kaçırılmış oluyor. Adet görmeye devam etmek yumurtalık rezervinin varlığı anlamına gelmiyor.
Rezervi azalan hastalar ya normal yolla hamile kalmayı deneyecek, ya da bu süreci hızlandırmak için tüp bebek yöntemini tercih edecek.
Eğer rezerv tamamen bittiyse ülkemizde yasal olarak yapılabilecek hiçbir şey kalmıyor.
Yumurta dondurma işlemi nasıl yapılıyor?
Yumurtaların toplanması vajinal yoldan, ultrason eşliğinde iğne ile yapılıyor. İşlem sırasında kısa süreli narkoz veriliyor. Yeterli yumurta elde edilmezse işlem iki aylık aralıklarla tekrarlanabilir.
Yumurtalar nasıl saklanıyor? Nasıl kullanılıyor?
Toplanan yumurtalar özel kimyasal solüsyonlarda bekletildikten sonra vitrifikasyon yöntemi ile dondurularak -196 derecede sıvı azot içeren tanklarda bekletilir.
Gebelik istendiğinde dondurulmuş yumurtalar çözülerek erkekten elde edilen spermler mikroenjeksiyon yöntemi ile dölleniyor. Oluşan embriyo kadının rahmine transfer edilerek gebelik elde edilir.
Dondurulan yumurtalar ne kadar saklanabiliyor?
Tıbbi açıdan bir bekleme süresi olmasa da, yönetmeliği göre saklama süresi 1 yılı aştığında her yıl saklama için başvuru yapmak gerekiyor.
Dondurulmuş yumurtalar, merkezlerde en fazla beş yıl süreyle saklanıyor. Beş yıldan fazla saklanması Sağlık Bakanlığı’nın iznine tabidir.
Kimler risk altında?
Bebek sahibi olmayı istiyorsanız ancak aşağıdaki risklere sahipseniz yumurtalık rezerviniz az olabilir. Yani gebe kalma şansınız azalır. Bu durumda hekiminizin önerisi ile yumurta dondurma işlemi sizin için bir seçenek olabilir.
- Anneannede, annede, kız kardeşte erken menopoz öyküsü varsa,
- Ergenlik döneminde büyük kistler nedeniyle ameliyat olduysanız,
- Yumurtalıklarınızdan biri alındıysa,
- Çikolata kistiniz varsa ve buna bağlı ameliyat geçirdiyseniz,
- Kemoterapi ya da radyoterapi görecekseniz
Spermin Dondurularak Saklanması
Spermin dondurularak saklanması kanser tedavisi gibi kısırlık riski yüksek tedaviler sonrasında gebelik için gerekli spermin muhafazasını sağlar. Bu yöntem aşılama ya da tüp bebek tedavi gününde taze sperm örneği almanın güç olabileceği durumlarda da başarı ile kullanılmaktadır.
Sperm örneği laboratuvara ulaşmasını takiben, miktara göre tüplere paylaştırılarak sıvı nitrojen içerisinde – 180 derecede kullanım gününe kadar saklanır. Dondurulmuş sperm örneğinin çözülerek kullanıma hazırlanması işleminde spermlerin ortalama yarısı hayatiyetini kaybedebilmektedir. Bu sperm kalitesinde ve gebelik oluşturma şansında belli bir azalma olabileceğini ifade eder.
Nadiren de olsa dondurulmuş sperm örneği çözülme sonrası hayatiyetini tamamen kaybedebilmekte ve tedavide kullanılmaz durumda gelebilmektedir.
Arzu ettiğinizde bölümümüzde psikolojik danışmanımızla görüşebilirsiniz.
Sperm Seçiminde IMSI
Sağlıklı bir embriyo elde etmek ve gebeliğin gerçekleşmesi için hem yumurta hem de spermin sağlıklı olması şarttır. Spermde ciddi sorun olan durumlarda, embriyologlar sağlıklı spermi seçmek için mikroskop altında büyüterek bakıyorlar. Ancak sperm insan vücudunun en küçük hücresi, bu haliyle genel olarak incelense bile spermin detaylarının incelenme şansı oldukça düşüktü.
Şimdiye kadar uygulanan mikroenjeksiyon işlemlerinde canlı sperm hücresi en fazla 400 kat büyütülebiliyordu. Dolayısıyla bu büyütme oranıyla, spermin sadece genel şekli incelenebiliyordu.
Acıbadem Tüp Bebek Merkezlerinde IMSI (Intracytoplasmic Morpholgically Selected Sperm Injection) yöntemi ile özel mikroskoplar kullanılarak spermi 6000 ile 8000 kat arası büyütmek, hücre içi yapılarını, genetik hasarına işaret eden "vakuol" adı verilen bozuklukları detaylı olarak inceleyebilmek ve tespit edebiliyor.
IMSI tekniği ile seçilmiş sperm enjeksyonu; canlı sperm hücresine hiç zarar vermeden spermin ileri düzeyde morfolojik analizinin yapılmasına olanak sağlıyor. Böylece dölleme yeteneği en fazla olan spermler seçilerek, uygulanan mikroenjeksiyonla yüzde 20 ile 40 arasında daha yüksek döllenme oranı elde edilebiliyor. Buna bağlı olarak da hamilelik oranları artıyor ve erken dönem düşük riski azalıyor.
Preimplantasyon Genetik Tanı (PGT)
Preimplantasyon genetik tanı (PGT) basitçe embriyoların anne adayının rahmine transfer edilmeden önce genetik olarak test edilmesidir. PGT, çocuklarında genetik bir hastalık veya anomali geçirme riski bulunan çiftler için tavsiye edilmektedir. Sadece sağlıklı embriyolar anne rahmine transfer edilerek sağlıklı çocukların doğması sağlanmaktadır.
Preimplantasyon genetik tanıya ek olarak, preimplantasyon genetik tarama (PGS) sağlıklı genetik yapıya sahip ailelerde embriyoların anöploidiler (sayısal kromozomsal bozukluklar) için çeşitli tekniklerle taranması işlemidir.
Sadece etkilenmemiş ve sağlıklı embriyolar transfer edildiği için PGT ve PGS, prenatal tanı tekniklerine (amniyosentez veya koryon villus) bir alternatif olarak öne çıkmaktadır. Prenatal tanı olumsuz sonuçlar verdiğinde hamileliğin sona erdirilmesi gibi zor bir durumdan aileleri kurtarmaktadır. PGT ve PGS şu an için implantasyon öncesi genetik bir anomali veya hastalığa sahip bir çocuk doğurma riskini önleyici tek önlem olarak bulunmaktadır.
Preimplantasyon Genetik Tanı Kimlere Uygulanmaktadır.
a) Cinsiyete bağlı hastalıklar
X kromozomuna bağlı hastalıklar genellikle resesif geçişlidir ve çoğu zaman çocuğa taşıyıcı bir anneden geçmektedir. Anormal bir X kromozomunun anneden oğluna transferi sonucu gerçekleşmektedir.
Anne sağlıklı ve babanın etkilenmiş olduğu durumlarda oğula geçen X kromozomu anneden geldiği için erkek çocuklar sağlıklı olmaktadır.
Kız çocuklar ise babadan anormal bir X kromozomu aldıkları için taşıyıcı olmaktadırlar. X kromozomuna bağlı resesif hastalıklara örnek olarak hemofili, frajil Xsendromu, Becker Müsküler Distrofi (BMD) ve Duschenne Müsküler Distrofi (DMD) örnek gösterilebilir. Cinsiyete bağlı dominant hastalıklar Rett sendromu, Incontinentia pigmenti gibi hastalıklar örnek gösterilebilir.
b) Tek Gen Hastalıkları (otozomal resesif ve otozomal dominant kalıtım)
PGT, Beta Talasemi, Kistik Fibroz, Spinal Müsküler Atrofi, Orak Hücre Anemisi, ve Huntington hastalığı gibi tek gen hastalıklarının embriyolarda tanısında kullanılmaktadır.
Bu gibi hastalıklarda embriyodan biyopsi yapılan tek veya bir kaç hücre kullanılarak Polimeraz Zincir Reaksiyonu (Polymerase Chain Reaction - PCR) tekniğiyle anomaliler belirlenebilmektedir (Tablo 1).
Bununla beraber BRCA1 ve 2 gibi belli bir hastalığı direk oluşturmayan fakat bir dizi hastalığın (kanser) olasılığını arttıran genlerdeki mutasyonlarda taranabilmektedir.
Tek gen hastalıklarına yapılacak PGT siklusuna başlamadan önce bir hazırlık aşaması gerçekleştirilmesi zorunludur. Bu hazırlık döneminde aile bireylerinden kan ve ağız sürüntüsü gibi örneklerin alınması gerekebilmektedir. Bütün bu işlemler tedaviden belli bir süre önce Acıbadem Labgen Genetik Tanı Merkezi personeli tarafından koordine edilip tamamlanmaktadır.
Acıbadem Labgen Genetik Tanı Merkezi demutasyonu belirlenmiş ve moleküler tanısı mümkün olan her genetik hastalık için PGT işlemi yapılabilmektedir.
Ekibimiz çalışma hayatı boyunca 100’den fazla genetik hastalık için bine yakın PGT tek gen işlemi gerçekleştirmiştir. (Tablo 1).
Tablo 1: Acıbadem Genetik Tanı Merkezi personeli tarafından PGT işlemi yapılmış hastalıklardan bazıları
|Ailesel Hipomagnezemi (Hiperkalsiüri ve Nefrokalsinoz ile Birlikte)||Lafora hastalığı|
|Akçaağaç şurubu idrar hastalığı||Leber'in konjenital amorozu|
|ARC sendromu (Arthrogryposis-Renal dysfunction-Cholestasis)||Li-fraumeni sendromu|
|Bartter sendromu||Limb Girdle Musküler Distrofi (LMD)|
|Becker musküler distrofi (BMD)||Meme kanseri|
|Beta talasemi||Metakromatik lökodistrofi|
|Cam Kemik hastalığı (Osteogenesis Imperfecta)||Miyotonik distrofi|
|Charcot Marie Tooth (CMT) sendromu||MTHFR eksikliği|
|Delta-Beta talasemi||Mukopolisakkaridosis Tip 1 (Hurler Sendromu)|
|Donohue sendromu (Leprechaunizm)||Mukopolisakkaridosis Tip 3A (Sanfilippo sendromu)|
|Duchenne kas distrofisi||Mukopolisakkaridosis Tip 3B (Sanfilippo sendromu)|
|Ehler-Danlos Sendromu (EDS) Tip VIIC||Mukopolisakkaridosis Tip 6|
|Epidermolizis bullosa||Multipl sülfataz eksikliği|
|Facioscapulohumeral kas distrofisi (FSHD)||Neimann-Pick hastalığı|
|Fankoni anemisi||Nemalin miyopati|
|Fenilketonüri||Non-Ketotik Hiperglisinemi|
|Frajil X sendromu||Nörofibromatozis|
|Fraser Sendromu||Orak hücre anemisi|
|Fokal segmental glomerüloskleroz||Osteopetrosis (mermer kemik hastalığı)|
|Galaktozemi||Pelizaeus-merzbacher hastalığı|
|Gaucher Hastalığı Tip 2||Polikistik böbrek hastalığı|
|Glikoz 6 fosfat dehidrogenaz (G6PD) eksikliği||Pompe hastalığı|
|Gm1 gangliosidosis||Propiyonik asidemi|
|Hemofili||Retinoblastoma|
|Herediter multiple ekzositoz||Sitrullinemi|
|Hiper IgM Sendromu||Spastik parapleji Tip 3|
|Hipohidrotik Ektodermal Displazi||Spastik parapleji Tip 5|
|Hipomyelinizasyon ve konjenital katarakt||Spinal müsküler atrofi (SMA)|
|Hunter Sendromu||Spinoserebellar Ataksi Tip 2 (SCA2)|
|Huntington hastalığı||Tay-Sachs hastalığı|
|İnfantil Nöroaksonal Distrofi||Tüberoz skleroz|
|Joubert Sendromu||Tümör Nekrozis Faktör Reseptör İlişkili Periyodik Sendrom (TRAPS)|
|Keratit- iktiyoz-sağırlık (KID) sendromu||Usher Syndrome|
|Kistik Fibrozis||Walker Warburg sendromu|
|Koenzim Q eksikliği||Zellweger sendromu|
|Konjenital adrenal hiperplazi|
Figür 1: Beta Talasemi hastalığı için PGT analizi (IVS 1-110 mutasyonu)
c) HLA (Human leukocyte antigen) uyumu taraması
Hematopoetik kök hücre nakli (Heamatopoietic stem cell transplantation -HSCT) hemoglobinopatiler, birincil immun eksiklikleri, kemik iliği hastalıkları ve lösemiler gibi hastalıkların tedavisinde şu an en etkili yöntem olarak bulunmaktadır. Fakat HLA uyumlu uygun donörün bulunması büyük bir problemdir.
PGT'nin ana endikasyonlarından biri de HLA uyumu taramasıdır. Bu işlemde, embriyolarda inceleme yaparak çiftlerin hasta çocukları ile HLA uyumlu embriyolar bulunmaktadır. Böylelikle kemik iliği ve kök hücre transferi için uygun aday bulunmuş olmaktadır. Bu işlem sırasında hem bir tek gen hastalığının taranması hem de HLA tiplemesi yapılması mümkündür (beta talasemi vb). Bununla birlikte herhangi bir mutasyon taraması yapılmadan sadece HLA uyumunun incelendiği hastalıklarda bulunmaktadır (lösemiler vb). Acıbadem Labgen'de doku uyumu ile iyileşebilecek her türlü hastalık için HLA tiplemesi ve mutasyon taraması bir arada yapılabilmektedir.
Figür 2: HLA tiplemesi için PGT analizi
d) Kromozomsalbozukluklar
Kromozomsal bozukluklar translokasyonlar, inversiyonlar ve delesyonlar gibi kromozomlarda oluşan çeşitli değişiklikler sonucu oluşan bozukluklardır. Sayısal veya yapısal kromozom bozuklukları aCGH (Array ComparativeGenomic Hybrisidation) yöntemiyle tespit edilmektedir.
3 ana çeşit kromozomsal yeniden düzenlenme ve yapısal anomali bulunmaktadır;
Resiprokal Translokasyon
Resiprokal translokasyon homolog olmayan kromozomların parçaları arasında olan değişimlerden kaynaklanmaktadır.
Robertsonian translokasyon
Robertsonian translokasyoniki akrosentrik kromozomun (13,14,15,21,22) birleşmesiyle oluşmaktadır. Bu değişim taşıyıcıda herhangi bir fenotipik değişikliğe sebep olmadan toplam kromozom sayısının 1 azalmasına (45 kromozom) sebep olmaktadır.
Dengeli translokasyon taşıyıcıları kısırlık problemi yaşayabilirler. Spermlerde ve oositlerde oluşan dengesiz segragasyon ürünleri sonucu tekrarlayan gebelik kayıpları yaşayabilirler. Genel yenidoğan popülasyonunda dengeli translokasyon taşıyıcılarının frekansı %0.2 iken, bu oran tekrarlayan implantasyon başarısızlığı yaşayan çiftlerde %2.5'a, tekrarlayan gebelik kaybı yaşayan çiftlerde %9.2'e çıkmaktadır.
İnversiyonlar
İnversiyonlar aynı kromozom içinde olan yeniden düzenlemelerdir. Bu düzenlemede kromozom üzerinde 2 noktada yaşanan kopma sonucu ortaya çıkan parça 180 derece ters döndükten sonra aynı noktalardan oryantasyonu değişmiş bir biçimde tekrar birleşir. İnversiyonların nadir olarak görülmesine rağmen inversiyon taşıyıcıları infertilite problemleri yaşayabilmektedirler.
Gametogenezdeki mayoz sırasında kırılma noktaları arasındaki tekli krossover sonucu delesyon, insersiyon veya yanlış sayıda sentromer taşıyan dengesiz gametler oluşabilir. PGT bu dengesiz gametlerin belirlenmesine yardımcı olmaktadır.
Acıbadem Labgen'de sayısal ve yapısal kromozomsal anomaliler aCGH tekniğiyle tespit edilmektedir. aCGH işlemi için Agilent oligo probe sistemi (60K ve 180K) ayrıca Illumina BAC arrayprobe sistemi (24 sure) sistemleri kullanılmaktadır. Bu problar bütün genoma dağılmışlardır ve her bir kromozom için bize bilgi vermektedirler. Yakın zamanda Illumina yeni nesil dizileme (NGS) sistemi de kullanılmaya başlamıştır.
Preimplantasyon Genetik Tarama (PGS) Endikasyonları
Çoğu erken dönem gebelik kayıpları anöploidi ile ilişkilendirilmektedir. PGS işlemiyle sadece kromozomsal olarak normal olan embriyolar transfer edildiği için 1. ve 2. trimester döneminde görülen gebelik kayıplarında yüksek oranda düşüş görülmektedir. Şu an preimplantasyon genetik tarama aşağıda belirtilen endikasyonlar için yaygın şekilde kullanılmaktadır;
- İlerlemiş yaştaki anne adayları
- Tekrarlayan gebelik kaybı hikayesi olan çiftler
- Tekrarlayan implantasyon başarısızlığı yaşayan çiftler
- İleri erkek infertilitesi faktörü
Yukarıda görülen hasta popülasyonu yüksek oranda görülen anöploid embriyolar sebebiyle IVF başarısızlığı riski taşımaktadır. PGS, kromozomsal olarak normal olan implantasyon şansı daha yüksek embriyoların seçilimini sağlayarak IVF başarısını arttırmaktadır.
İleri Anne Yaşı
Anne yaşı ilerledikçe çocuklarında anöploidi riski artmaktadır. Yumurtadaki kromozomların bölünme sırasındaki dağılımları etkilemekte ve embriyoda fazla ve/veya eksik kromozomun oluşmasına sebep olmaktadır.
35-39 yaş aralığında bulunan kadınların embriyolarında anöploidi riski %20 civarında seyrederken bu oran 40 yaş üzeri kadınlarda %40'ların üzerine çıkabilmektedir.
35-39 yaş aralığında bulunan kadınların çocuklarında görülen anomali %0.6-1.4 aralığındayken, bu oran 40 yaş ve üstü kadınlarda %1.6-10'ya yükselmektedir.
Anomali görülen embriyo ve anomali görülen canlı doğumlar arasındaki farkın sebebi anöploidi görülen embriyoların canlı doğuma kadar ilerlememesi, hatta çoğu zaman gebelik bile fark edilemeden kaybedilmesidir. 13, 18 ve 21 no.lu kromozomlarda görülen trizomiler (2 yerine 3 adet kromozomun bulunması) doğuma ulaşabilmekle beraber çoğu trizomi ve monozomi hamileliğin kaybedilmesine yol açmaktadır.
PGS, kromozomsal olarak normal olan implantasyon şansı daha yüksek embriyoların seçilimini sağlayarak implantasyon oranını arttırıp düşükleri azaltmakta dolayısıyla canlı doğum oranını arttırmaktadır.
Anne yaşı ve Down sendromu ile doğan çocuk oranı arasındaki ilişki
Tekrarlanan Gebelik Kaybı
Tekrarlanan gebelik kaybı (TGK) gebeliğin 20. haftasından önce 2 veya daha fazla ardışık olarak gebeliğin kaybedilmesi şeklinde tanımlanır. Nedeni tam olarak bilinmese de fetal anomalilere ve rahimdeki problemlerden kaynaklandığı düşünülmektedir. Düşüklerin %50-80'inde kromozomsal anomaliler görülmektedir. Bununla beraber TGK görülen çiftlerin embriyoların normal embriyolardan daha fazla oranda anöploid olduğu görülmektedir.
PGS bu gruptaki hastaların normal embriyo transferi ile gebelik başarısının arttırılmasına yardımcı olmaktadır.
Tekrarlayan IVF başarısızlığı
Tekrarlayan IVF başarısızlığı (TİB) genel tanımıyla iyi kalite embriyo transfer edilmesine rağmen 3 veya daha fazla IVF siklusunun başarısız olarak sonuçlanması olayıdır. Bilimsel veriler bu grup hastaların daha fazla oranda kromozomsal anomaliye sahip embriyolara sahip olduklarını göstermektedir. Bununla beraber çoğu IVF başarısızlığı anöploidi ile ilişkilendirilse de immünolojik ve üterin ile ilgili faktörlerin implantasyon başarısızlığı ile ilişkili olduğu unutulmamalıdır.
Erkek Faktörüne Bağlı İnfertilite
Erkeklerde gonadal başarısızlık embriyolarda yüksek oranda kalıtsal olan veya olmayan anomalilerin görülmesiyle ilişkilendirilebilir. Çoğu sağlıklı erkeğin spermlerinin yaklaşık %3-8'ü kromozomsal anomalilere sahiptir. Bu oran ileri derece infertilite sorunları yaşayan erkelerde (düşük sperm sayısı, kötü sperm morfolojisi, ve zayıf hareketlilik) %27-74 seviyelerine çıkmaktadır.
Birçok genetik hastalığın erkek infertilitesiyle ilişkili olduğu gösterilmiştir. Bunlar arasında Kleinfelter sendromu, robertsonian translokasyonları, Y kromozomu mikro delesyonları, androjen reseptörlerinin delesyonları ve otozomal gen mutasyonlarıdır (Kistik Fibroz vb). Bu gibi anomalilerin çoğunluğunda PGD ve PGS yöntemleri kromozomsal anomalilerin elenmesinde ve gebelik oranının arttırılmasında yardımcı olabilmektedir.
Yaklaşımlar
Acıbadem Labgen laboratuvarlarında yapılan aCGH veya NGS testi anne yaşına ve embriyo sayısına bağlı olarak normal kromozomsal yapıya sahip embriyoların seçilmesini sağlamaktadır. Bu yöntemler daha az sayıda kromozomun incelenebildiği eski PGS yöntemlerine kıyasla (FISH) , bütün kromozomlar hakkında detaylı bilgi verebilmektedir.
Tüp Bebek Merkezleri aCGH testinden edindikleri genetik bilgiyi genel morfolojik değerlendirmeyle birleştirerek transfer veya dondurma işlemleri için en iyi embriyoyu seçebilmektedir. Genetik olarak normal embriyolar daha yüksek implantasyon başarısı ve daha az düşük oranlarına sahip olmaktadırlar. PGS yöntemiyle bu embriyolar tespit edilerek hamilelik oranları artırılabilmekte ve düşük oranları azaltılabilmektedir.
PGT/PGS işlemi IVF (InVitro Fertilizasyon) işlemleriyle beraber yürümektedir. IVF prosedüründe ovaryan stimülasyonu, yumurtaların toplanması ve döllenmesi, embriyo gelişimi, biyopsi alınması ve embriyonun transferi gibi safhalardan oluşmaktadır.
Embriyoya biyopsi ana olarak 2 safhada yapılabilmektedir. Birincisi blastomer biyopsisidir. Yumurtanın spermle döllenmesinden sonra embriyoların klivaj safhasına kadar gelişmesine izin verilir. Fertilizasyondan 3 gün sonra, gelişen embriyodan tek bir hücre (blastomer) genetik değerlendirme yapmak için biyopsi ile alınır.
İkinci yöntem günümüzde daha çok kullanılmakta olan trofektoderm biyopsisi yöntemidir. Bu yöntem deblastokist aşamasına (5.gün) gelen embriyolardan 4-8 hücre birden alınabilmektedir.
Bu aşamaya gelen embriyolar 3. gün embriyolarına göre daha iyi kalitede olan embriyolardır ve implantasyon kapasiteleri daha yüksektir. Böylece elde edilen gebelik oranları daha yüksektir. Ayrıca alınan hücre ve dolayısıyla DNA miktarı daha fazla olduğu için analiz sonuçları daha iyi yapılabilmektedir.
Bir başka avantaj ise da blastokist safhasındaki embriyolar klivaj safhasındaki embriyolara kıyasla daha az mozaism (embriyo hücrelerinin farkı genetik yapıya sahip olması) gösterdikleri için genetik analiz sonuçları daha sağlıklı olmaktadır.
Biyopsi yapılan embriyolar özel solüsyonlara ve kaplara konularak Acıbadem Labgen laboratuvarlarına iletilmektedir. Alınan hücrelerden elde edilen DNA tüm genom amplifikasyonu (WGA) yöntemiyle bütün genom çoğaltılmakta ve aCGH yöntemiyle çoğaltılan bölgelere bağlanan binlerce probdan bu bölgelerin yapısı hakkında bilgi alınmaktadır.
aCGH yönteminde aileden kan alınması ve hazırlık yapılması gibi işlemlere ve bu masraflara gerek duyulmamaktadır. Embriyolarda tüm genom analizi yapıldığı için bu embriyolarda hem tek gen hastalıklarına yönelik mutasyon taraması hem de 24 kromozomun taramasının yapılması mümkündür.
Herhangi bir preimplantasyon genetik tanı veya tarama işlemine başlamadan önce adaylar mutlaka bir genetik danışmanından uzmanlık almalı ve kendilerinde bulunan anomalileri çocuklarına geçirme risklerini hakkında bilgilendirilmelidirler. Hastanın teşhisini doğrulama amacıyla gerekli testler yapılmalı ve PGT işleminin bu sorunlarının çözümüne ne derecede fayda olacağı dikkatli bir şekilde değerlendirilmelidir.
Yeni Nesil Dizileme (Next Generation Sequencing-Ngs) Yöntemiyle Preimplantasyon Genetik Tarama
aCGH yöntemiyle genoma dağılmış binlerce probe kullanılarak tüm kromozomlar hakkında bilgi edinilebilmektedir. Bununla birlikte dizileme metotlarındaki gelişmeler sonucu tüm genomun efektif ve uygun maliyetlerle dizilenmesi mümkün hale gelmiştir.
Yeni nesil dizileme (Next Generation Sequencing; NGS) adını verdiğimiz bu yöntemle amplifikasyon sonrası embriyoların genomu dizilenebilmekte ve bu verinin analiz edilmesi sonucu kromozom anöploidilerinin belirlenmesiyle PGS işleminde kullanılabilmektedir.
NGS yöntemiyle yapılan analizlerin aCGH yöntemine kıyasla avantajları daha detaylı ve hassas sonuç vermesi ve embriyolardaki mozaisizm oranını daha iyi belirleyebildiği ileri sürülmektedir.
Acıbadem Labgen'de embriyolarda NGS yöntemiyle preimplantasyon genetik tarama işlemi llumina Miseq tabanlı Veriseq kiti kullanılarak başarılı bir şekilde yapılmaya başlanmıştır.
Labgen Genetik Tanı Merkezi Testleri ISO 15189 Kalite Belgesine sahiptir
Acıbadem Labgen Genetik Tanı Merkezimiz Türk Akreditasyon Kurumu (TÜRKAK) tarafından yapılan başarılı bir denetim süreci sonrasında ISO 15189 akreditasyon belgesini almaya hak kazanmıştır.
Test bazlı yapılan akreditasyon işlemleri için başvurduğumuz tüm testlerden başarılı bir şekilde akredite olarak test kapsamı açısından en kapsamlı test içeriği bulunan genetik merkezi olarak bu akreditasyona hak kazandık.
Akredite olan 50’ye yakın test arasında başlıcaları Preimplantasyon Genetik Tanı uygulamaları (Tek Gen ve/veya HLA, aCGH), Sanger ve yeni nesil dizileme, klasik karyotipleme(preve post natal tanıya yönelik), Moleküler karyotipleme (FISH, pre ve post natal tanısal array CGH), Real time PCR uygulamalarıdır.
ISO 15189 Laboratuvar Akreditasyonu, teknik yeterliliğin bir göstergesi olarak hem ulusal hem de uluslararası yüksek saygınlığı ifade etmektedir. Akredite laboratuvardan hizmet alan müşterilere yapılan işlemler, analizler ve tüm bunların sonuç ve raporlarının uluslararası standartlara uygunluğunun güvencesini sunmaktadır.
ISO 15189 ile akredite olmuş bir laboratuvar, hasta mahremiyet ve güvenliği, laboratuvar işlemlerinde kullanılacak malzemelerin temini ve kontrolü, malzemenin temin edildiği firmanın değerlendirilmesi ve yeterlilikleri, laboratuvar cihazlarının bakımı ve düzenli kontrollerinin yapılması ve personelin sürekli eğitimi konularında belirli zorunlulukları yerine getirmek zorundadır. Bu zorunlulukla yapılan testlerin geçerliliğini ve güvenilirliğini en üst düzeye çıkarmaktadır.
Pre-implantasyon Genetik Tanı
Tüp bebek merkezlerinde artık insan embriyoları anne rahmine yerleştirilmeden kalıtsal-genetik hastalıklar açısından taranabilmektedir. Bu yöntemin adı 'pre-implantasyon genetik tanı' yöntemidir. Bu yöntemle, kalıtsal-genetik hastalıklı çocuk sahibi olma açısından risk altında olan çiftlerde tüp bebek uygulaması yapılıp çok sayıda embriyo gelişiminin sağlanması ve bunların arasından etkilenmemiş olanların bulunması gerçekleştirilmektedir.
Laboratuvar ortamında elde edilen embriyolardan bir veya iki hücre örneği alınarak kalıtsal hastalık taşımayan embriyolar seçilebilmektedir. Sağlıklı olduğu tespit edilen embriyolar anne rahmine yerleştirilmektedir.
Hangi Durumlarda Uygulanmaktadır?
1. Aşağıdaki Hastalıklara ait Gen Bozukluğunu Taşıyan Anne ve Baba Adaylarında:
- Talasemi (Akdeniz anemisi), Orak hücreli anemi
- Kistik fibrozis
- Tay-Sachs hastalığı
- Hemofili A ve B
- Retinitis pigmentoza
- Alport hastalığı
- a1 antitripsin eksikliği
- Frajil X sendromu
- Fenilketonuri
- Epidermolizis bülloza
- Duchenne musküler distrofi
- Myotonik distrofi
- Fanconi anemisi
- X'e bağlı hidrosefalus
- Akondroplazi
- Nörofibramotozis
- Kan uyuşmazlığı (Rh D) hvastalığı, Marfan sendromu
- Hunthington hastalığı
2. Cinsiyet Belirlenmesinde
Embriyoların cinsiyetinin tayini ve istenilen cinsiyetteki embriyoların anne rahmine yerleştirilmesi yalnızca tıbbi gerekçeler var ise yapılmaktadır. X kromozomuna bağlı geçiş gösteren kalıtsal hastalıkların önlenmesi amacıyla bu yöntem uygulanmaktadır. Çünkü bazı hastalıklar yalnızca bir cinsiyette ortaya çıkma riski taşımaktadırlar.
3. Kardeşi ile Doku Uygunluğu Gösteren Bebek İsteniyorsa
Kök hücre nakli (göbek kordon kanı veya kemik iliği nakli) yapılması gereken, talasemi, orak hücreli anemi, hemoglobinopati, lösemi ve bağışıklık sistemi yetmezliği gibi problemli çocukları olan ailelerde, hasta kardeşi ile doku uygunluğu olan bir bebek yaşama getirmek için de pre-implantasyon genetik tanı teknolojisi uygulanmaktadır
4. Tüp Bebek Uygulamalarında Başarıyı Artırmak için
Başlangıçta yalnızca genetik hastalığa sahip embriyoları anne rahmine yerleştirmeden önce tespit edip, sağlıklı olmayan bir gebeliğin oluşumunu önlemeyi ve böylece, ilerleyen bir gebeliğin sonlandırılmasını ortadan kaldırmayı hedefleyen pre-implantasyon genetik tanı uygulamaları, zaman içerisinde tüm tüp bebek uygulamalarında başarıyı artırmak için kullanılan bir yöntem halini aldı. Bu nedenle;
Tekrarlayan tüp bebek denemelerinde gebelik elde edemeyen çiftlerde, Ciddi sperm bozukluklarına ve erkek infertilitesine sahip çiftlerde, İleri anne yaşına sahip çiftlerde, pre-implantasyon genetik tanı uygulaması yapılarak tüp bebek tedavisinin başarısı arttırılmaya çalışılmaktadır. Bu durumlarda pre-implantasyon genetik tanı, embriyoların sayısal ve yapısal kromozom bozuklukları içerip içermediği belirleyerek sağlıklı embriyoların transferi ile gebelik şansını artırmaktadır.
5. Tekrarlayan Düşük Yapan Çiftlerde
Tekrarlayan düşük yapan çiftlerde, eğer bu düşüklerin nedeni olarak herhangi bir problem tespit edilememiş ise pre-implantasyon genetik tanı uygulaması ile ailenin sağlıklı bir bebeğinin olması sağlanabilir. Bilimsel veriler bu tür problemi olan çiftlerin tüm tetkikleri normal sonuç vermiş olsa bile, oluşturdukları embriyolarda beklenenden daha yüksek oranda sayısal kromozom bozukluğunun olduğunu göstermektedir.
Bu nedenle tüp bebek tedavisi ile bir defada çok sayıda embriyo oluşumunu sağlayıp, pre-implantasyon genetik tanı ile de aralarından en sağlıklısını seçip anneye vermek sonuç verici bir yaklaşım olacaktır.
Yöntemin Yanılma Payı Nedir?
Bu yöntemin hatalı sonuç verme şansı yöntemi uygulayan merkezin deneyimine bağlı olarak değişmekle birlikte gen defektlerinde ve kromozomal sayı bozukluklarının tanısında % 97 güvenilirlikte sonuç vermektedir.
Yöntemin Başarı Şansı Nedir?
Yöntemin başarı şansı yüksektir. Bir veya iki hücre alınan embriyolar gelişimlerini normal olarak sürdürebilmekte ve tüp bebek tedavilerinde elde edilen başarı oranlarına eş değerde gebelik oranları sağlanabilmektedir. Hatta yukarıda bahsedilen tekrarlayan tüp bebek denemelerinde gebelik elde edemeyen çiftlerde, ciddi sperm bozukluklarına ve erkek infertilitesine sahip çiftlerde, ileri anne yaşına sahip çiftlerde ve tekrarlayan düşük yapan çiftlerde normal tüp bebek başarı oranlarının üzerine çıkan gebelik oranlarının da elde edileceği konusunda görüşler ağırlık kazanmaya başlamıştır.
Sonuç
Pre-implantasyon genetik tanı daha embriyo anne rahmine yerleştirilmeden yapıldığı için aile için son derece kolay kabul edilebilen ve benimsenen bir yöntem olarak karşımıza çıkıyor. Yani gebe kalındıktan sonra fetüsten anne karnında sıvı, doku veya kan örneği alarak hastalık tanısı konulunca gebeliğin sonlandırılması gibi anne ve aile için zor ve sıkıntılı bir süreç yaşanmamış oluyor. Bu yüzden genetik tanı yöntemleri arasında en etik ve kabul edilebilir olanı olarak karşımıza çıkıyor.