HPV adlı virüs ve alt türleri, insanlarda basit siğillerden rahim ağzı ve baş-boyun kanserlerine kadar çok sayıda hastalığın sorumlusu. Tüm kanserlerin %5-6'sının, serviks (rahim ağzı) kanserlerinin ise %99 kadarının HPV ilişkili olduğunu biliyoruz. Bununla birlikte HPV enfeksiyonlarının ciddi sonuçları, piyasada mevcut olan aşılar ile büyük oranda önlenebilir, fakat birçok ülke vatandaşı aşıya ulaşmada zorluk çekiyor ve konuyla ilgili farkındalık oldukça yetersiz.
Dünya Sağlık Örgütü’ne (DSÖ) bağlı Bağışıklık Uzmanlarının Stratejik Danışma Grubu (Strategic Advisory Group of Experts on Immunization= SAGE), insan papilloma virüs (HPV) aşıları için daha önce sunduğu önerileri değiştirdi.
Mevcut kanıtlara göre SAGE, iki doz aşı programından elde edilen sonuçlar ile benzer oranda, tez doz aşı programının HPV’ye karşı sağlam koruma sağladığı sonucuna vardı.
Bir basın açıklamasında DSÖ, “hayat kurtaran aşının daha fazla kadına ulaşmasına izin vereceğinden dolayı bu yeni strateji, hastalığın önlenmesi için oyunun kurallarını değiştirebilir” dedi.
SAGE, HPV doz programlarının aşağıdaki şekilde güncellenmesini öneriyor;
- 9-14 yaş arası kızların birincil hedefleri için bir veya iki doz programı
- 15-20 yaş arası genç kadınlar için bir veya iki doz programı
- 21 yaşından büyük kadınlar için 6 ay ara ile iki doz
HPV'nin 16 ve 18 serotipleri, serviks kanseri vakalarının %70'inden sorumludur. SAGE başkanı Alejandro Cravioto yaptığı açıklamada, HPV aşısının, 16 ve 18 serotiplerine bağlı serviks kanserlerinin önlenmesinde oldukça etkili olduğunu söyledi.
“SAGE, tüm ülkeleri HPV aşılarını uygulamaya koymaya ve birçok yaş grubundaki kadınlara aşıyı uygulamaları için öncelik vermeye çağırıyor. Bu tavsiyeler, daha fazla kız çocuğunun ve kadının aşı olmasını sağlayacak ve böylece yaşamları boyunca serviks kanserden ve bunun tüm sonuçlarından korunmalarını sağlayacaktır.”
Bununla birlikte HPV, sadece serviks kanserinden sorumlu değildir. Baş-boyun, anal, vajina-vulva, penis kanserlerinde de HPV'nin rolü oldukça büyüktür. Bu nedenle Batılı birçok ülkenin sağlık rehberlerinde erkek çocukların ve genç yetişkin erkeklerin de HPV'ye karşı aşılanması önerilmektedir.
HIV’e sahip olanlar da dahil olmak üzere bağışıklığı baskılanmış bireyler, mümkünse üç doz aşı, mümkün değilse en az iki doz aşı yaptırmalıdır. SAGE, bu gruplarda tek bir dozun etkinliğine dair sınırlı kanıt bulunduğunu belirtiyor.
Politikacıların da Değişiklik Yapması Gerek
Uzmanlar, son dönemlerde The Lancet Oncology’de yayınlanan bir editoryal yazısında, DSÖ’nün bir doz HPV aşısının yeterli olduğuna karar verdiğine göre, politikacıların da değişiklik yapmaları gerektiğini söylüyor.
Canada, Institute for Better Health’den Jeff D’Souza ve Kenya, Egerton Üniversitesi’nden David Nderitu şöyle yazdı: "Politikacılar, 9-14 yaş arası kızlar için HPV aşısı için programları iki doz rejim yerine tek doz rejim olarak değiştirmeyi düşünmelidir."
Editörler ayrıca politikacıların, serviks kanseri taraması ve tedavisine yeniden yönlendirme ve küresel olarak tüm kızların etkili bir HPV aşı programına erişmelerini sağlamaları gerektiğini de ekliyor. Ayrıca radikal bir öneride bulunuyorlar.
HPV aşısının dünya genelindeki mevcut arz kısıtlamalarının önümüzdeki 3 yıl boyunca devam etmesi bekleniyor ve yeni serviks kanseri vakalarının ve buna bağlı yaşam kayıplarının büyük çoğunluğu düşük ve orta gelirli ülkelerde meydana geliyor. Bu sorunların üstesinden gelmek için şunu öneriyorlar: "Şu anda 9-14 yaş arası kızlara iki doz rejimi sunan yüksek gelirli ülkeler, tek dozluk bir aşı takvimi seçmeyi düşünmeli ve aşıya daha fazla ihtiyacı olan ülkelere fazla aşı vermelidir."
Yüksek Gelirli Ülkelerde İki Doz Aşı
Ancak yüksek gelirli ülkelerin tek dozlu bir programa geçmeye hazır olup olmadığı net değildir.
Amerika Kanser Tedavi Merkezlerinde Tıp ve Bilim Başkanı olan Maurie Markman, kesin olarak söylemese de ABD’nin “standart tedavi” yaklaşımının bir parçası olarak tek doz HPV aşısı için bu tavsiyeyi kabul etmekte daha yavaş olacağından şüpheleniyor.
Ancak “bir birey/ebeveyn yalnızca tek bir aşı dozunu kabul ederse (veya önerilen ikinci bir doz için geri dönmeyi reddederse), bunun hem birey hem de toplum için olumlu bir sonuç olarak kabul edileceğini resmi olarak kabul edebilir.”
“ABD'deki düzenleyici kurumların, ülkemizdeki yaklaşımı oldukça çarpıcı bir şekilde değiştirmek adına tek doz aşılama stratejisini ele almak için yapılan mevcut çalışmaları kabul edip etmeyeceğini bilmiyorum. Sorun şu ki ABD’deki tek bir dozun klinik olarak kabul edilebilir bir seçenek olduğu belirtilmişse, hızla standart yaklaşım haline gelecektir ve düzenleyiciler, bunun şu anda oldukça güvenli ve etkili bir kanser önleme çabası olarak kabul edilenler üzerinde olumsuz bir etkisi olmayacağından mümkün olduğunca emin olmak isteyeceklerdir.”
Mount Sinai Icahn Tıp Okulu’ndan Jinekolojik Onkoloji Profesörü Stephanie V. Blank ise şunları söylüyor: “Daha yüksek kaynaklara sahip ülkelerde, bir dozdan daha etkili olduğu için hala iki doz tercih ediyor. SAGE önerisinin dayandığı modelleme, düşük gelirli ülkelerdeki çalışmalardan ve diğer modelleme çalışmalarından alınmıştır.”
Şu anda, ABD Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri (US-CDC), 15 yaşından önce ilk dozunu yaptıranlar için iki dozluk HPV aşı programını önermektedir. İlk doz aşısını 15 yaşında veya daha sonrasında yaptıranlar ve belli bağışıklık baskılayıcı koşulları olanlar içinse üç doz programını önermektedir.
Ancak iki dozlu bir programla bile DSÖ, aşı yaptırmanın yavaş olduğunu ve oranın %90 hedeflerinden çok daha düşük olduğunu bildiriyor. 2020'de iki doz aşı programı için küresel olarak oran sadece %13 idi.
HPV aşısı yaptırmanın yavaş olması ve düşük oranı etkileyen faktörler arasında tedarik zorlukları, programa yönelik zorluklar ve tipik olarak çocukluk aşı programlarına dahil olmayan daha büyük kadınlara iki dozluk bir rejimin uygulanmasıyla ilgili maliyetler yer almaktadır. HPV aşılarının nispeten yüksek maliyeti de özellikle orta gelirli ülkeler için sorun olmuştur.
Tek Doz Aşı Programı için Çalışmalar
Tek doz aşı programı, bu programın etkinliğini gösteren birkaç çalışma ile çok ilgi toplamıştır. Kenya merkezli KEN SHE çalışması, tek doz HPV aşısının onkojenik enfeksiyonu önlemede oldukça etkili olduğunu ve çoklu doz rejimlerinin sunduğu korumaya rakip olduğunu göstermiştir. Araştırmacılar hem bivalan hem de monovalan aşılar için HPV 16/18’e karşı aşı etkinliğinin %97.5 olduğunu ve bunun “çoklu doz aşı çalışmalarında görülenle karşılaştırılabilir” olduğunu belirtti.
Hindistan'da yapılan bir çalışma, katılımcılar arasında kalıcı HPV 16 ve 18 enfeksiyonuna karşı son nokta için değerlendirilebilir etkinliğin tek doz için %95,4, iki dozlu program için %93,1 ve üç dozlu seri için %93,3 olduğunu buldu.
Paris, Pitié-Salpêtrière Hastanesi Jinekolojik ve Göğüs Cerrahisi ve Onkoloji Bölümü’nden Geoffroy Canlorbe, Hindistan’da yapılan bu çalışma için şunları söyledi: “Hindistan’daki çalışmadan elde edilen bulguların diğer çalışmalar ile onaylanması gerekiyor. Sonuçlar yine de aşıya erişim konusunda zorlukların olduğu gelişmekte olan ülkeler için mükemmel bir haberdir.”
Fransa'da HPV aşılama kapsamı düşüktür (oranın %23,7 olduğu ve bu oranın ülkeyi, Avrupa’daki 31 ülke arasından 28. sıraya yerleşmesine neden olduğu düşünülüyor) ve Canlorbe, şu an için iki veya üç dozluk programa devam edilmesini tavsiye ediyor.
"Bu yetersiz kapsamın sağlıkla ilgili lojistik veya organizasyonel sorunlarla hiçbir ilgisi yoktur, bunun insanların aşı yaptırma konusundaki güvensizlikleri ile ilgisi vardır. Burada, ilk dozu yaptıranlar sonraki dozları zaten yaptırıyor. İki ila üç doz aşı yaptırma gerçeği, kişinin vücudunun antikor üretimini artırmasına ve aşıya daha uzun süreli yanıt almasına olanak tanır."
Aşı Etiği
D’Souza ve Nderitu etik ile ilgili şunu belirtiyor: “HPV aşısıyla ilgili, zarar vermeme, iyilik, sağlıkta hakkaniyet, yönetim ve dayanışmayı kapsayan müzakereleri yönlendirmeye yardımcı olabilecek etik hususlar vardır.”
9-14 yaş arası kızlara iki dozluk bir rejim sunmak ve aynı zamanda erişimi olmayan kadınlar veya çok yaşlı gruplar için aşıyı yakalama kampanyaları veya programları başlatmamak adaletsiz ve haksız olacaktır.
“Etkili bir HPV aşı takvimi söz konusu olduğunda, hiçbir kadın veya kız çocuğu geride bırakılmamalıdır.”
“Serviks kanserini ortadan kaldırma hedefine ulaşmak için ülkeler, kızların %90'ının aşılanmasını, kadınların %70'inin taranmasını ve kanser öncesi lezyonları olan kadınların %90'ının tedavi ve bakım almasını sağlamalıdır. Özellikle düşük-orta gelirli ülkelerdeki kaynak kısıtlamaları göz önüne alındığında, politikacıların kaynakların tüm bireylerin sağlık hakkını destekleyen optimal bir şekilde kullanılmasını sağlama sorumluluğu vardır."
Bu nedenle, servikal kanser eğitimi, taraması ve tedavisinde çok geride kalan ülkeler, 9-14 yaş arası kızlar için tek doz rejimi seçmenin yanı sıra diğer alanlardaki açığı kapatmak için de ek kaynaklar kullanmayı düşünmelidir.
*
FDA (Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi) HPV enfeksiyonlarının önlenmesinde 3 aşıya onay vermiştir:
- Bivalan (ikili) aşı (Cervarix): Ülkemizde bulunuyor
- Kuadrivalan (dörtlü) aşı (Gardasil): Ülkemizde bulunuyor
- 9'lı aşı (Gardasil 9): Ülkemizde bulunmuyor
Aşağıda, bu aşıların hangi HPV türlerine karşı koruma sağladıkları görülebilir: