Birincil malign tümörleri, cerrahi veya radyoterapi ile lokal olarak kontrol etmek mümkün olabilir fakat sistemik metastaz olması durumunda tedavi çok daha zordur. Sistemik metastazlar genelde kemoterapi veya bazı durumlarda radyoterapi ile tedavi edilmeye çalışılır. Sistemik metastaz olması, genelde hastalığın ilerlemiş olduğunu ve hastanın sürvisinin oldukça kısaldığını gösterir, fakat akciğere izole ve rezektabl metastazı olması, sistemik hastalığın ilerlemiş olduğu anlamına gelmez. Akciğer metastazlarının komplet rezeksiyonu ile ortalama % 20-50 civarında 5 yıllık sürvi mümkün olabilir(3,4
). Bu nedenle, primer tümörün rezeke edilmiş ve/veya kontrol altında olduğu, başka herhangi bir organda metastazın bulunmadığı, yeterli solunum rezervine sahip olgularda, akciğerdeki metastazların komplet rezeksiyonu ile hastalıksız uzun süreli sürvi ve hatta kür sağlanabilir(5,6
).
Akciğer birçok malignite için en sık rastlanan metastaz bölgesidir. Özellikle sarkomlar ve ürogenital malignite sıklıkla akciğere metastaz yapar.(Resim 2).Metastazektomi sonrası sürvi, primer tümörün histolojisinin yanında metastazın lokalizasyonu, hastalıksız geçen süre, metastaz sayısı, tümör doubling zamanı, komplet rezeksiyonun yapılması, yaş, cinsiyet ve hastanın immunitesi, aldığı diğer tedaviler gibi birçok bir çok etkene bağlı olarak değişebilir. Bu etkenlerden, komplet rezeksiyon yapılmış olması, hastalıksız geçen sürenin uzun olması( 36 aydan uzun) ve metastaz sayısının tek veya az olmasının prognozu iyileştirdiği bildirilmektedir. Bu 3 kriterin sağlandığı olgularda ortalama sürvi 61 ay iken, komplet rezeksiyonun yapılamadığı olgularda 14 aya düşmektedir(2). Doğru sürvi analizleri yapmak için metastazektomi yapılan olguların primer patolojilerine göre sınıflandırılması ve standart tedavi almaları gerekmektedir. Sürvi, akciğere yapılan metastazektomi yanında, başka organ metastazlarının görünüp görünmeyeceği, bunlar için alınan tedavi, primer tümörün farklılaşması(differantiation) gibi birçok etkene de bağlıdır. Bu nedenle ancak çok geniş serilerle sürviyi etkileyen faktörler belirlenebilir. Bizim, farklı primer histolojiye bağlı metastazlardan oluşan serimizde % 31.5 oranında 3 yıllık sürvi hesaplanmıştır. Literatürde bildirilenlerden daha kısa olmakla beraber, bu hastaların sürvilerinin metastazektomi ile uzadığını söyleyebiliriz. Agresif onkolojik ve cerrahi tedavinin eksikliğinin veya tedavideki gecikmelerin bizim serimizdeki daha kısa sürvilerin nedeni olarak açıklanabilir. Morbidite ve mortalitemiz (% 2.6 ve % 7.9>) kabul edilebilir sınırlarda olup literatürle uyumludur(7-10) Sınırlı olgu sayısı ve heterojen bir grup olması nedeniyle, yaş, metastaz sayısı, hastalıksız geçen süre, primer tümörün histolojisi gibi değişkenlerin sürviye olan etkileri hesaplanamamıştır.


Click Here to Zoom
|Şekil 2: Mediastinal invazyon şüphesi nedeniyle MR incelemesi yapılan bir testis karsinomu metastazı olgusu


Osteojenik sarkomlar ve yumuşak doku sarkomları sıklıkla izole akciğer metastazı yaparlar ve metastazektomi ye daha iyi yanıt verirler(9). Birçok olguda uzun sürviler bildirilmiştir(10). Birçok seride tekrarlayan metastazlar nedeniyle, retorakotomiler bildirilmiş ve agresif metastazektomi önerilmiştir(11,12). Agresif metastazektomi ile yüzde 40 lara varan oranlarda 5 yıllık sürviler bildirilmektedir(13,14). Ülkemizde de Gülhan ve ark. sarkom metastazı nedeniyle operasyon yapılan serilerinde ortalama 24 ay sağkalım bildirmişlerdir(15). Kolon, meme, melanoma gibi diğer primer odaklara bağlı metastazlarda da, metastazektomi ile daha uzun sürvi sağlanabilir(16,17).
Metastazektomi için farklı rezeksiyon tipleri önerilmekte ve kullanılmaktadır. Wedge rezeksiyon, koter veya neodymium:yitrium-aliminum-garnet (Nd:YAG) lazer ile metastatik nodülün çevre sağlam doku ile çıkarılması en çok tercih edilen yöntemlerdir(8,18,19). Bu yöntem kitlenin doğurtulması yöntemi değildir, metastatik kitle tümüyle, akciğer parankiminden de minimal alınarak rezeke edilmelidir. Mümkün olduğunca parankim koruyucu rezeksiyon yapılmaya çalışılmalıdır. Çünkü birçok olguda çoğul metastaz vardır ve nüks olabileceği hatırda tutulmalıdır. Bazı olgularda lobektomi gerekebilir. Nadiren de olsa pnömonektomi (% 3) yapılan seriler bildirilmiştir(20). Mineo ve arkadaşları farklı rezeksiyon tiplerinin (serilerinde pnömonektomi yoktu) sürviyi etkilemediğini bildirmektedirler(21). Bizim serimizde de en sık kullanılan yöntem koter ile sağlam akciğer dokusu ile beraber metastazın rezeksiyonu yöntemidir(% 81). Lobektomi ve wedge rezeksiyon yöntemleri nadiren kullanılmıştır.
Sarkomaların akciğere metastaz yapmaları durumunda tanı koymak kolaydır fakat meme, kolon, baş-boyun gibi diğer epitelial kanserlerin metastazlarının, primer akciğer kanserinden ayırımı zor olabilir. Multipl veya bilateral nodül varlığı, anamnez ile birlikte değerlendirildiğinde metastaz için tanı koydurucudur fakat tek bir nodül varlığında ayırıcı tanı mümkün olmayabilir. Endobronşial metastazlar, primer bronş kanserlerini taklit edebilir fakat nadirdir. Biber ve arkadaşları 164 akciğer metastazlı serilerinde periferik olmayan 81 olguya fiberoptik bronkoskopi yapmışlar ve ancak 13 ünde(% 16) metastaz tanısı koyabilmişlerdir(22). Özdemir ve arkadaşları 11 olguluk endobronşial metastazlık serilerinde en sık kolon kanseri(adenokanser) olduğunu bildirmişlerdir(23). Primer-metastaz ayırımı yapılamayan olgularda bronkoskopi mutlaka yapılmalı ve histopatolojik tanılar karşılaştırılmalıdır. Bu gibi durumlarda lezyon malign ise lobektomi ile birlikte mediastinal lenf kürajı yapılmalıdır(2). Işık mikroskopisi ile primer tümörün ve akciğerdeki nodülün incelemesi ile metastaz tanısı koymak mümkün olamaz. Elektron mikroskop ve monoklonal antibody incelemeleri ile ayırım yapılabileceği bildirilmiştir(24).
Primer tümörü tedavi edilmiş hastada rutin çekilen akciğer grafileri ile metastazı saptamak çoğu zaman olasıdır. Genelde düzgün kenarlı, bazen multipl opasiteler olarak görülürler. Akciğer grafisinde metastaz görülen veya şüphelenilen olgular cerrahi öncesi bilgisayarlı tomografi(BT) ile de değerlendirilmelidirler. BT ile 3 mm ye kadar nodülleri izlemek mümkün olabilir. Chang ve arkadaşları, BT ile metastaz tespit edilmiş olguların % 20 sinde , direk grafilerinde lezyonun görülmediğini bildirmektedir(25). BT ile metastazlar ve sayıları saptanamayabilir. Milimetrik boyuttaki nodüller, kalın kesitlerle tarandığında görülmeyebilir. Yüksek rezolüsyonlu tomografi(HRCT) ile alınan kesitlerle 2-3 mm çaplı lezyonlar görülebilmektedir. Serimizdeki 18 olguda BT ile bildirilenden daha fazla sayıda metastaz rezeke edilmiştir(% 47). iki olguda ise BT raporunda bildirilenden daha az sayıda metastaz saptanmıştır(% 5). Bu nedenle torakotomi esnasında tüm akciğerlerin dikkatli bir şekilde ve sistematik olarak palpasyonu yapılmalı, radyolojik olarak gözlenmeyen metastazlar aranmalıdır. Mutsaerts ve arkadaşları bildirdikleri çalışmalarında 17 olguya önce video yardımlı torakoskopik girişimle(VATS) metastazektomi yapmışlar ve daha sonra torakotomiye dönmüşler ve torakotomi ile bu 17 olgunun 5 inde VATS ile tespit edemedikleri metastazları saptamışlardır(26). Bu nedenle özellikle multipl metastazları bulunduğu olgularda torakotominin VATS dan daha faydalı yöntem olacağını düşünüyoruz.
Sonuç olarak primeri rezeke edilmiş, ve/veya kontrol altında olan, başka bir yerde metastazı saptanmamış olan, solunum fonksiyonları yeterli, akciğer metastazı olan olgularda, metastazektomi ile hastaların sürvileri önemli oranda artmaktadır. BT akciğer metastazlarının tespitinde hassas bir yöntem olmakla beraber, sensitivitesi sınırlıdır ve bu nedenle torakotomi esnasında tüm akciğer dikkatli şekilde palpe edilerek radyolojik olarak görünmeyen metastazlar aranmalıdır.