Nadir Görülen Tümörler
Germ Hücreli Tümörlerİnsan embriyosunda normal şartlarda sperm veya yumurta oluşturma görevi üstlenen öncül germ hücrelerinden kaynaklanan tümörlerdir. Normal germ hücreleri ilk oluştukları yerden göç ederek karın arka duvarındaki genital alana gelirler ve burada üreme organlarının oluşmasında görev alırlar. Bu göç sırasında belirli bölgelerde durup kalan hücreler pineal bölge (%6), mediastinum (göğüs boşluğu) (%7), periton arkası (%4), sakrokoksigeal bölge (%42), over (%24), testis (%9) ve diğer bölgeler (%8) gibi orta hat organlarından tümör oluşmasına neden olurlar.
Germ hücreli tümörler çocukluk çağı kanserlerinin %2-3'ünü oluştururlar. 15 yaşın altında beyaz ırkta milyonda 2.5, siyah ırkta ise milyonda 3 oranında görülürler. Erkek ve kız oranı neredeyse birbirine eşittir.
Germ hücreli tümörler artan kanser özelliklerine göre aşağıdaki gibi sınıflanırlar:
- Germinoma
- disgerminoma (over)
- seminoma (testis)
- İmmatür teratoma
- Embriyonal karsinoma
- Endodermal sinüs tümörü
- Koriyokarsinoma
Klinik özelliklerGerminomalar genellikle over, testis ve ön mediastenden çıkarlar. Matür teratomlar ve immatür teratomlar sakrokoksigeal/presakral bölgeden, üreme organlarından ve mediastinumdan kaynaklanırlar. Embriyonal karsinomlar genç erişkinlerde testisten çıkarlar. Endodermal sinüs tümörleri bebeklerde testisten, overlerden ve presakral bölgeden kaynaklanırlar. Koriyokarsinoma overlerden, mediastinumdan ve pineal bölgeden köken alırlar.
Pediatrik over tümörleriDisgerminomlar hızlı büyürler ve radyasyona hassastırlar. Endodermal sinüs tümörlerinin çoğu erken evrede saptanırlar, AFP değerleri çok yüksektir ve nüks etme özellikleri yüzünden kemoterapi ile tedavi edilirler. Matür teratomlarda cerrahi ana tedavi şeklidir, immatür teratomların %30'unda AFP yüksekliği görülür. Embriyonal karsinomlar'ın neredeyse yarısı puberte öncesinde ortaya çıkar, erken puberte ve beta HCG artışı görülür. Kemoterapi ile tedavi edilirler. Malin karışık germ hücreli tümörlerin %40'ı adetler başlamadan ortaya çıkar ve %30 hastada erken puberte görülür. AFP/beta hCG artmış olabilir. Gonadoblastoma'da gelişmemiş gonadlar sıktır ve cinsel gelişim geriliği ile birlikte görülür. Her iki overin alınması ile tedavi edilirler.
Pediatrik testis tümörleriEndodermal sinüs tümörü testisin en sık görülen malin tümörüdür. AFP yüksekliği ile karakterizedir. Tümörün %85'i evre I dir . Kemoterapi daha yüksek evreli tümörlerde kullanılır. Teratom çok malin seyretmez, cerrahi ile çıkartım tercih edilen tedavi şeklidir. Embryonal karsinom küçük çocuklarda nadirdir, AFP ve beta hCG artışı vardır. Cerrahi, kemoterapi ve evresine göre radyoterapi ile tedavi edilir. Teratokarsinom büyük çocuklarda daha sıktır, %80 tümör evre I dir ve cerrahi genellikle hastalığı tedavi eder, ancak ileri evrelerde kemoterapi gerekir. Gonadoblastom'da cinsel gelişme geriliği görülür, %30 hastada her iki testis de tutulmuştur ve cerrahi ile testislerin çıkartılması tercih edilen tedavi şeklidir.
Germ hücreli tümörler çıktıkları organ hangisi olursa olsun aşağıda sayılan bölgelere metastaz yaparlar:
- akciğerler
- karaciğer
- bölgesel lenf bezleri
- merkezi sinir sistemi
- kemik iliği
Tanısal değerlendirme
- Tam kan sayımı
- Karaciğer fonksiyon testleri
- Böbrek fonksiyon testleri
- Serum elektrolitleri
- Alfa fetoprotein (AFP)
- İnsan koriyonik gonadotropini (beta hCG)
- Laktik dehidrogenaz (LDH)
- Primer bölgenin ve bölgesel hastalığın radyografik değerlendirilmesi:
- mediastinum: toraks ve üst karın tomografisi
- over: pelvis ve karın tomografisi
- sakrokoksigeal bölge: pelvis ve karın tomografisi
- testis: ultrason, pelvis ve karın tomografisi
- Uzak metastazların radyografik değerlendirilmesi
- akciğer grafileri (PA ve yan grafi)
- toraks tomografisi
- kemik sintigrafisi
LDH ise tümörün büyüklüğünü, cerrahiden sonra geride kalan tümörü, kemoterapive ve radyoterapiye klinik yanıtı ve nüksü değerlendirmede kullanılan bir testtir.
TedaviGerm hücreli tümörlerin tedavisi histolojik tip, tümörün çıktığı organ ve hastalığın evresine göre belirlenir.
GerminomaSaf malin germ hücreli tümörlerin en sık görülenidir. Testisten çıkan seminoma, overden çıkan disgerminoma olarak adlandırılır. Pineal bölge, ön mediastinum ve periton zarı arkasından çıkanlara da germinoma denir. İnmemiş testislerde en sık görülen tümör germinomadır. Over disgerminomu karında kitle şeklinde kendini gösterir. Tümör kendi etrafında overle birlikte dönerse ağrı ortaya çıkar. Hastaların %75'inde başlangıçta hastalık evre I dir. . Komşu lenf bezlerine ve nadiren karaciğer ve akciğer gibi uzak organlara metastaz yapar. %5-10 hastada iki over de tutulmuştur. Over germinomunda 10 cm den küçük tek taraflı ve kapsüllü tümörlerde, karşı overin normal olduğu durumlarda, periton arkasındaki lenf bezlerinin tutulmadığı ve metastaz olmayan olgularda, karın içinde sıvı toplanmadığı ve normal 46XX karyotipi olan olgularda sınırlı cerrahiden sonra başka tedavi şekli genellikle gerekmez. Evre II ve III hastalarda sınırlı cerrahi, kemoterapi ve/veya radyoterapi seçilecek tedavi şeklidir. Bu tümör kemoterapiye iyi cevap veren bir tümördür. Genellikle bleomisin, etoposit ve sisplatinden oluşan kombinasyon kemoterapisi kullanılır. Kemoterapiden sonra tümör tam kaybolmamış ise radyoterapi uygulanır. Aynı yaklaşım testis germinomunda da benimsenmektedir. Evre I tümörde sadece cerrahi yeterli iken evre II-IV tümörlerde ise kemoterapi ve cerrahi uygulanmaktadır. Kemoterapi over disgerminomu ile aynıdır. Gonad dışı germ hücreli tümörlerde evre I-IV hastalıkta kemoterapi ve gerektiğinde cerrahi uygulanmaktadır. Eğer tam remisyon sağlanmışsa tedavi sonlandırılır. Kısmi remisyonda kemoterapiye devam edilir ve ardından ikinci cerrahi denenir. Gonad dışı germ hücreli tümörlerin büyük bir kısmı mediastinum denen göğüs boşluğunda meydana gelirler. Eğer cerrahi ile çıkartılabilirlerse %70-80 sağ kalım oranı yakalanabilir ama birçok tümör lokalizasyon nedeni ile tam çıkartılamaz. Radyoterapi ile hastaların %50-60 kadarı iyileşir. İleri evre hastalar kombinasyon kemoterapisi ile tedavi edilirler.
TeratomaPatolojik olarak teratomlar 3 ana grup altında incelenirler:
- Matür teratomlar: matür dokular içerdikleri için nereden çıkarsa çıksınlar cerrahi ile tedavi edilirler. Malin germ hücre odaklarının ve immatür dokuların olmadığından emin olmak için dokunun detaylı olarak incelenmesi önemlidir.
- İmmatür teratomlar: immatür dokular içerirler. Eğer AFP yüksekse cerrahiye ek olarak kemoterapi de uygulanır.
- Malin germ hücre elementleri içeren teratomlar: genellikle embriyonal karsinoma, koriyokarsinoma veya endodermal sinüs tümörü elementleri içerirler. Bu hastaların tedavisinde radyoterapi yardımcı olmaz, mutlak suretle kemoterapi kullanılmalıdır.Sakrokoksigeal teratomlar: Çocukluk çağının en sık görülen germ hücreli tümörü olup tüm germ hücreli tümörlerin %44'ünü, tüm ekstragonadal tümörlerin %78'ini oluştururlar. 40.000 canlı doğumda 1 olarak görülürler. %20 kadarı daha tanı anında malin olup %5 tümörde de uzak metastaz görülmektedir. Hastaların %20 kadarında doğumsal kas-iskelet sistemi ve merkezi sinir sistemine ait anomaliler bulunur. Doğum öncesi ultrasonografide saptanabilirler. Tedavisinde koksiks kemiği ile birlikte tüm tümörün çıkartılması önemlidir. Eğer koksiks çıkartılmazsa tümörün nüks şansı %30-40 dolayındadır. Eğer tümör grade 0 veya 1 ise cerrahi dışında tedavi gerekmez. İleri evre tümörlerde kemoterapi uygulanmalıdır. Hastaların çoğu 1 yaş altında olduğu için radyoterapi ancak kemoterapi verildikten sonra direnç gösteren ve tekrar cerrahi sonrasında nüks eden hastalara uygulanmalıdır. Erken evre tümörler %90-95 tam iyileşirken ileri evre tümörlerde 2 yıllık hastalıksız sağ kalım %45-50 civarındadır.
Over teratomu: Tüm over tümörlerinin %40-50'sini oluştururlar. İki taraflı tutulum nadirdir. Cerrahi yaklaşım aynıdır. Eğer malin elementler içeren bir teratomsa prognoz kötüdür ve sistemik kemoterapi uygulanmalıdır.
Mediastinal teratomlar: Ön mediastende yer alırlar. Ortalama 3 yaşta görülürler. Matür, immatür ve malin teratomlardan başka ender olarak germ hücre komponentleri de içerebilirler. İçlerinde sarkomatöz odaklar olabilir, bu nedenle iyi araştırılmalıdırlar. İçlerinde benin komponentler olanlar sadece cerrahi ile iyileşirler. Malin komponent içerenler etraf dokuya yapışık olduklarında tam çıkartılmaları zordur ve sistemik kemoterapi ile küçültüldükten sonra cerrahi denenmelidir. Mediastinal teratomlar radyasyon tedavisine dirençlidirler. 15 yaşın altındaki hastalarda mediastinal teratomlar daha selim davranırlar ve pek metastaz yapmazlar. 15 yaş üzerinde ise hastaların %50si 1 yıl içinde metastaz geliştirirler.
Endodermal sinüs tümörüYolk sac tümörü olarak da adlandırılan bu tümörler gonad dışı bölgelerde oldukça malin davranırlar. Çocuklarda en sık görülen malin germ hücreli tümördür. Yenidoğan ve bebeklerde en sık sakrokoksigeal bölgeden çıkarlar. Daha büyük çocuklarda ve adolesanlarda daha çok overde görülürler. Testiste de görülen bu tümörler en sık malin testiküler tümör olma ünvanına sahiptirler. Testisden çıkan endodermal sinüs tümörlerinin büyük çoğunluğu lokalizedir ve sağ kalım oranları yaşa bağlı olarak %70 civarındadır. Tedavide 2 yaş altında ve 2 yaş üstündeki hastalara farklı yaklaşım gösterilmektedir. İki yaş altında testis cerrahi olarak çıkartılıp spermatik kordon yüksekten bağlanır. Ultrasonografi ve BT de periton arkasındaki lenf bezlerinde tutulum ve inatçı AFP veya beta hCG yükseklikleri görülmeyen hastalarda lenf bezi örneklemesi yapmaya gerek yoktur. Metastazı olmayan evre I ve enzim yüksekliği de göstermeyen hastalarda cerrahi dışında tedavi gerekmez ancak hastalar radyoloji ve enzim ölçümleri ile yakın izlenmelidir. Bu hastalarda sağ kalım şansı %85-90 dır. İki yaş üzerinde AFPsi yüksek olan testise sınırlı tümörlerde testisin ve periton arkasındaki lenf bezlerinin çıkartılması yolu seçilmelidir. Tümör tarafındaki lenf bezlerinde tümör saptanırsa karşı taraftaki lenf bezlerinden de inceleme yapılmalıdır. Evre II veya III hastalarda başlangıçta kemoterapi verildikten sonra cerrahi ve lenf bezi çıkartılması yapılmalıdır. Kombinasyon kemoterapisi diğer germ hücreli tümörlere verilenle aynıdır. Tüm grup için genel sağ kalım %75 civarındadır.
Overden çıkan endodermal sinüs tümörleri puberte sonrası adolesanlarda görülürler. Hızlı büyüyen bu tümörler yaygın metastaz gösterirler. En agresif malin over tümörü bu tümördür. Karaciğer, akciğer, lenf bezleri ve nadir olarak kemiğe metastaz yapar. Evre I hastalarda tek taraflı over ve tuba cerrahi olarak çıkartılır. Daha ileri evre hastalarda omentum ve periton arkasındaki lenf bezleri de çıkartılırlar. Tüm olgularda cerrahi sonrası kemoterapi uygulanmalıdır. Başlangıçta cerrahi yapılamayan hastalarda kemoterapi verilmeli, tümör küçüldükten sonra cerrahi yapılmalıdır. Tümör radyoterapiye dirençlidir. Prognoz hastalığın evresine bağlıdır. Uygun kemoterapi ile sağ kalım %80'e kadar çıkabilir.
Embryonal karsinomaSaf halde veya malin teratoma içinde görülebilir. Testiste görülenler genellikle geç adolesan veya erken erişkin dönemde ortaya çıkarlar. Skrotumda büyüyen bir kitle şeklinde, metastatik karın içi kitlesi veya mediasten kitlesi şeklinde kendini gösterir. Serum AFP veya beta hCG artabilir. Tedavi AFP yüksekliğine ve tümörün evresine göre değişir. Evre I ve II hastalarda radikal testis çıkarımı ile birlikte periton arkasındaki lenf bezlerinin çıkartılması uygulanır. Sadece cerrahi ile tedavi edilen hastaların iyi izlenmesi ve kemoterapi alacaklara uygun tedavinin yapılması ile bu tümörün tam iyileşme şansı çok fazladır. Overden çıkan embriyonal karsinom, endodermal sinüs tümöründen her açıdan farklıdır. Ortalama 15 yaşta adolesan kızlarda görülür. Tedavisi overin endodermal sinüs tümörü gibi yapılır.
HepatomaPrimer karaciğer tümörleri nadir görülürler ve tüm çocukluk çağı kanserlerinin %1-2 sini oluştururlar. Hepatoblastoma karaciğer tümörlerinin 2/3'ünü meydana getirir. Hepatoblastoma (HB) ve hepatosellüler karsinoma (HCC) karaciğerin kendisinden kaynaklanan en sık iki karaciğer tümörüdür.
HB ve HCC nin etyolojisi bilinmemektedir. Bazı hastalıklar karaciğer kanserinin riskini artırırlar.
HB riskiniartıran durumlar şöyle sıralanabilir:
- Von Gierke hastalığı
- Annenin hormon tedavisi kullanması
- Beckwith-Wiedemann sendromu
- Li-Fraumeni sendromu
- Trisomy 18
- Fetal alkol sendromu
- Gardner sendromu
- Tip I glikojen depo hastalığı
- Prader-Willi sendromuHCC riskini artıran faktörler şöyle sıralanabilir:
- Bebek ve çocuklarda siroz
- Çocukluk çağı ailevi kolestatik sirozu
- Safra kanalı atrezisine bağlı bilier siroz
- Hepatit B virüsünün kronik taşıyıcılığı
- Herediter tirozinemi
- Androjen tedavisi
- Metotreksat tedavisi
- Alfa-1 antitripsin eksikliği
- Fankoni anemisi
- Nörofibromatosis
- Familial adenomatöz poliposis
- Alagille sendromu
- Ataksia telengiectasiaHB ile bazı doğumsal anomaliler birlikte görülmektedir:
- Hemihipertrofi
- Beckwith-Wiedemann sendromu
- Meckel divertikülü
- Adrenal bezin doğumsal yokluğu
- Böbreğin doğumsal yokluğu
- Göbek fıtığıKaraciğer tümörleri coğrafik olarak yaygın bir dağılım gösterirler. Japonyada karın içinde 3. sıklıkla görülen kanserdirler. Asyalı ve Afrikalı çocuklarda daha sık görülürler.
Klinik bulgularKaraciğer tümörlerinin en sık klinik bulgusu üst karın bölgesinde ele gelen kitle veya karında yaygın olarak büyümedir. HB en sık 0-3 yaş arasında görülür. hastaların %40'ında hastalık tanı anında ilerlemiş durumdadır. En sık karaciğerin sağ lobunu tutar. Hastaların %15-30'unda karaciğer fonksiyon testleri bozulmuştur, %5 kadarında sarılık vardır, ve %60-70 kadarında ise alfa feto protein (AFP) artmıştır. Hepatit B serolojisi pozitifliği görülmez. 11p15.5, 18, 17p13 kromozom anomalileri görülür. HCC'ye ise en sık 5-18 yaşında rastlanmaktadır. Hastaların %70 kadarı tanı anında yayılmıştır. En sık sağ lob tutulmuştur ama birden fazla odaklı da olabilir. Hastaların %30-50 kadarında karaciğer fonksiyon testleri bozulmuş, %50 kadarında ise AFP artmıştır. Hepatit B serolojisi bazı hastalarda pozitifdir. 17q11.2, 20p12, 11q22-23 kromozom anomalilerine rastlanır.
Klinik ve laboratuar değerlendirmeTüm hastalardan detaylı bir öykü alınmalı ve fizik inceleme yapılmalıdır. Tam kan sayımında en sık görülen bozukluk trombosit sayısında artmadır. İdrar analizi, karaciğer fonksiyon testleri ve elektrolitler bakılmalıdır. Hastanın kanama ve pıhtılaşma profili çalışılmalıdır. Hepatit B yüzey antijeni ve kor antijeni ve antikoru bakılmalıdır (HbsAg, HBcAg ve HBcAb). AFP ve beta hCG düzeyleri kontrol edilmelidir. Karsinoembriyonik antijen (CEA) bakılmalıdır. Karaciğerdeki tümör ultrasonografi, tomografi ve/veya MR ile görüntülenmelidir. Karaciğer dışı hastalığı saptamak için akciğer grafisi, akciğer tomografisive kemik sintigrafisi yapılmalıdır. Kemik iliği metastazları kemik iliği aspirasyon ve biyopsisi ile değerlendirilmelidir.
AFP çok önemli bir tümör belirtecidir. Cerrahi ile çıkartılamayan tümörün kemoterapiye cevabını izlemekte, veya primer tümörün cerrahisinden sonra geride kalan hastalığı veya nüksü değerlendirmekte kullanılır. AFP normalde yenidoğan döneminde yüksektir ama daha sonra azalır. Karaciğer tümörlerinde 500.000 ng/mL den yüksek AFP düzeyleri nadir değildir. HB tedavisinin etkili olup olmadığını anlamanın en iyi yolu seri AFP ölçümleri yapmaktır. Beta hCG hepatomalı ve beraberinde erken puberte olan nadir hastalarda ölçülür. AFP gibi hassas bir tümör belirteci değildir.