Prekordiyal ve Özefagial Steteskop
Prekordiyal steteskop, genel olarak anestezi indüksiyonundan önce supras-ternal boşluk veya kalbin üzerine gelecek şekilde yerleştirilir ve anestezist tek kulağına yerleştirdiği kulaklık ile sesleri işitir. Bu sistem, kalp ve solunum seslerinin anestezist tarafından devamlı monitörizasyonuna izin verirken, aynı zamanda diğer kulağın operasyon odasındaki iletişim için serbest kalmasını sağlar. Trakeanın entübasyonundan sonra, özefagial steteskop yerleştirilebilir. Bu steteskop, kalbe yakın bir bölgeye yerleştirildiği için solunum ve kalp seslerinin daha net olarak duyulmasına olanak sağlar. Anestezinin idamesi sırasında özefagial steteskopun rutin kullanımı; kalp hızındaki değişikliklerin, kardiyak disritmilerin, hava yolu diren-cindeki artışın ve akciğerlerin ventilas-yonundaki yetersizliğin erken saptanmasına yardımcı olur. Özefagial stetes-koba ısı sensörünün eklenmesi ile aynı anda özefagial ısı da monitörize edilebilir.
Otomatik Arteriyel Kan Basıncı Aletleri
Otomatik osilometri, rutin intraope-ratif ve erken postoperatif kan basıncı nıonitörizasyonunda oskültasyon ve palpasyon tekniklerinin yerini almıştır. Dinamap gibi osilometrik bir alet, manşondaki osilasyonları örnekleyerek, otomatik olarak sistolik kan basıncı, diyas-tolik kan basıncı, ortalama arteriyel kan basıncı ve kalp hızını ölçebilir. Manşon bir hava pompası ile şişirildikten sonra, manşon basıncı osilasyonlar örneklenirken sabit tutulur. Osilasyon saptanmazsa, bilgisayar bir deflasyon valvini açar
ve osilasyonlar bir sonraki seviyede örneklenir. Çeşitli manşon boyutlarının varlığı (genişliği kolun çevresinin %40'ı kadar olmalıdır) osilometrinin tüm yaş gruplarında kullanılabilmesine olanak sağlar. Çok küçük veya kola çok gevşek sarılmış bir manşon kan basıncının yanlış olarak yükse okunmasına neden olabilir. Sık kan basıncı ölçümleri manşonun distalindeki ekstremitede iskemi ve ödem ile sonuçlanabilir. Bu durum, manşonun en az her beş dakikada bir ölçüm yapacak şekilde programlanmasının önemini gösterir. Monitörize edilen hastaların kan basınçları düşük olduğunda osilometrik tansiyon aletleri, sistolik ve diyastolik kan basıncını değil sadece ortalama arteriyel kan basıncını gösterebilirler.
Prekordiyal ve Özefagial Steteskop
Monitorizasyon Nedir
Anestezi ve cerrahi sırasında, istenmeyen sorunların belirlenmesi ve değerlendirilmesi amacıyla hastanın fizyolojik parametrelerinin izlenmesi ve gözlenmesine "monitörizasyon" adı verilir. Bu işlevleri yerine getiren, izleyen ve ikaz eden aletlere de "monitör" denmektedir. Monitörizasyonun amacı; değişkenleri izlemek, sorunları tanımak, sorunların ciddiyet derecesini belirlemek ve tedaviye cevabın değerlendirmesini yapmaktır. Operasyon odasındaki en önemli monitör, anestezi verilen hastadan sürekli olarak objektif ve sübjektif bilgi toplayan dikkatli bir aneste-zisttir. Sübjektif monitörizasyon aneste-zistin duyularına (görsel, dokunma, duyusal) ve deneyimlerine bağlıdır (Tablo
1). Anestezistin olumsuz gelişmelere olan duyarlılığı, anestezi altındaki hastanın durumu ile ilgili objektif veriler sağlayan monitörler tarafından arttırılır. İdeal bir monitörün özellikleri şunlar olmalıdır:
1. Non-invaziv olmalı
2. Fizyolojik ve psikolojik değişiklik yapmamalı
3. Güvenilir olmalı ve yorumlana-bilmeli
4. Fazla teknik bilgi gerektirmemeli
5. Taşınabilir olmalı
6. Ucuz, bakımı kolay olmalı
7. Hastaya ek yük getirmemeli Monitörizasyon yöntemleri için çok çeşitli sınıflandırmalar vardır. Ancak, hasta üzerinde uygulanan işlem göz önüne aldığında, monitörizasyon inva-ziv ve noninvaziv olmak üzere iki gruba ayrılmaktadır. Buna göre elektrokardi-yogafı (EKG), pulse oksimetre, kapno-grafı ve solunum havasındaki gazların tayini gibi hasta üzerinde bir girişim gerektirmeyen işlemler noninvaziv; arteri-yel ve santral venöz kateterler, idrar sondası ve nazofarengial ısı probu gibi vücut içindeki çeşitli lümen, boşluk veya oluşumlara özel kateterlerin yerleştirilmesini gerektiren işlemler invaziv olarak adlandırılmaktadır.
Temel intraoperatif monitörizasyon için standartlar Amerikan Anestezistler Birliği tarafından ortaya konmuştur. Bu standartlar, anestezi verilen tüm hastalarda pulse oksimetre, kapnografı, oksijen analizörü, diskonneksiyon alarmı ve elektrokardiyogram kullanımını zorunlu tutmaktadır. Kan basıncı ve kalp hızı en az her beş dakikada bir değerlendirilmelidir. Bununla birlikte, anestezisi bu standartları olağan dışı durumlara uyarlamak için gerekli tıbbi kararları verebilecek tecrübeye sahip olmalıdır. Hastanın medikal durumu ve cerrahinin kompleksliğine bağlı olarak, intraoperatif monitörizasyon seçimi daha karmaşık hale gelebilir. Daha invaziv monitörlerin kullanımı, her hasta için potansiyel yararları ile risklerinin karşılaştırılmasını gerektirir.
Monitorizasyon
Prekordiyal ve Özefagial Steteskop
Kardiyovasküler Sistemin İnvaziv Monitörizasyonu
Santral Venöz Basınç
Pulmoner Arter Kateteri
Kardiyak Debi Monitörizasyonu
Pulse Oksimetre ve Probu
Transkutanöz P02 (Ptc02)
Kapnografi
Santral Sinir Sistemi Monitörizasyonu
Periferik Sinir Stimilatörü
Periferik Sinir Sistemi
Spinal Anestezi
Epidural Anestezi
Lokal Anestezik
Farmakokinetik
Nazotrakeal Entübasyon
Ağız içi cerrahi girişimlerde, larin-goskopi ve entübasyonun zor olduğu hastalarda uyanık entübasyon sırasında ve oral entübasyona göre daha kolay to-lere edildiği için yoğun bakım hastalarında tercih edilebilir.
Hastanın daha rahat nefes alıp verdiği burun deliğinden, hasta uyanıksa to-pikal anestezi ve nazal hemorajiyi önlemek için topikal vazokonstriktör uygulamasından sonra, geçebilecek en büyük tüp seçilir, suda eriyebilen bir kay-ganlaştırıcı jel ile tüpün distal ucu sıvanarak yerleştirilir ve tüp farinkse kadar itilir.
Laringoskopi yapılabiliyorsa tüp ucu orofarinkste görüldükten sonra Magill forsepsi ile tutularak (kaf zedelenmeden) vokal kordların arasına doğru yönlendirilir ve tüp itilir. Laringoskopi yapılamayan uyanık entübasyon gereken hastalarda solunum sesleri dinlenerek, hasta inspirium yaptığı sırada tüp larinkse doğru itilir, trakeaya girilir. Bu sırada solunum seslerinin azalması tüpün özofagusta olduğunu düşündürmeli, tüp geri çekilerek tekrar denenmelidir. Özellikle maksillayı içine alan maksillofasiyal travmalarda yerleştirmek zor, kafa tabanı kırıklarında ise kranium içine yerleşebileceği için tehlikelidir.
Endotrakeal Entübasyon
Açık ve güvenilir bir havayolu sağlamak, sürdürmek veya solunumu kontrol etmek amacı ile laringoskopi yardımıyla trakea içine bir tüp yerleştirilmesidir. Ancak sadece eğitilmiş personel olduğu zaman yapılabilir ve belli düzeyde beceri gerektirir.
Endotrakeal entübasyon tamamen masum bir uygulama olmadığı için hastanın preoperatif dönemde iyi hazırlanması, kullanılacak uygun araç ve gereçlerin saptanmasına ve önceden kontrol edilerek hazırlanmasına olanak sağlar. Preoperatif vizitte bir problem saptanırsa, bu problemin iki ana yönü de belirlenmelidir;
Eğer gerekirse, üst havayolu açıklığı eksternal manevralar ya da havayolları ile sağlanabilir mi?
Eğer havayolu açıklığı sağlanamazsa, laringeal orifısi görmek ve endotrakeal tüpü yerleştirmek mümkün olabilir mi?
Preoperatif Havayolu Değerlendirmesi
Anamnez: Eğer varsa daha önceden geçirilmiş zor entübasyona ilişkin bulguları ortaya çıkaracak sorular sorulmalı, problemler ve çözümleri araştırılmalıdır. Maksillofasiyal travma, yüz, boyun, larinks, farinks cerrahisi, baş ve boyun bölgesine uygulanmış radyoterapi öğrenilmelidir.
Özel Semptomlar: Ses kısıklığı, stridor, vvheezing, disfaji, dispne, horlama, uyku apnesi sorulmalıdır.
Fizik Muayene: Burun deliklerinin açıklığı, normal görünüşlü bir yüz ince, uzun, yumuşak, esnek bir boyun olması, boyun hareketlerinin tam olması, yutkunmayla ya da elle larinksin her yöne doğru 1.5 cm hareket ettirilebilmesi maske ventilasyonu ya da entübasyon zorluğu düşüncesinden uzaklaştırır.
Mandibular alan: Dil ve larinksikapsayan bu alan mandibula arkusları ile sınırlıdır. Büyüklüğü ve kompliansı içindeki çeşitli yapıların büyüklüğüne, birbirleri ile olan pozisyonlarına bağlıdır. Eğer alan küçükse yapılar sıkışmıştır ve hareket ettirmek zordur, dil kökü kolayca hareket ettirilemez ve glottisi görmek zor olur. Mandibular alan tiro-mental mesafe, hiyomental mesafe ve mandibular uzunluk ölçülerek tahmin edilebilir.
Eklem hareketliliği: Temporoman-dibular eklem ve atlantooksipital eklem hareketlerinin değerlendirilmesi önemlidir.
Zor entübasyonla birlikte olan klasik
Entübasyon İçin Gerekli Araçlar
Laringoskop ve genellikle iki farklı boy eğri ve düz bleyd bulunmalıdır. Ampul ve pil düzenli aralıklarla ve kullanmadan hemen önce kontrol edilmeli ve bozukluklar hemen giderilmelidir.
Hasta için uygun boyda standart konnektörü olan bir kaflı endotrakeal tüp seçilmeli, entübasyon masasında seçilen tüpten bir boy küçük ve büyük tüp bulunmalıdır. Tablo 4'de yaşlara göre tüp seçimi, diş-karina ve diş-vokal kord uzaklığı belirtilmiştir. Kafi şişirmek için 10 ml'lik enjektör hazır olmalı ve kaf önceden kontrol edilmelidir. Erişkin erkek için iç çapı 8.0 mm, kadın için 7.0-7.5 mm olan tüpler uygundur.
Hazır olması gereken diğer malzemeler ise, oral ve nazal havayolu, entübasyona yardım amacıyla kullanılabilecek yarı sert stileler, tüpü tespitlemek için flaster ya da bandajlar, aspirasyon malzemeleri, tüpün yerini doğrulamak için steteskop ve daha güvenilir olarak ekspire edilen karbondioksidi saptayacak aletler (kapnolog), nazal entübasyon için gerekli olan suda eriyebilen kayganlaştırıcı jel ve Magill forsepsidir.