Bir uçağın emniyetle kalkış, uçuş ve iniş yapmasından sorumlu 3 kişi varsa bunlar pilot, hava trafik kontrolörü ve bakımcıdır. Çağdaş havacılıkta hava trafik kontrolörlerinin (HTK) uçuştaki payları pilotlarınkine yakın ve birinci derecede önemli görülmektedir. Geçmişte pilot sorumluluğunda olan pek çok şey bugün HTK’lerine yüklenmiştir (1). Batı havacılığında kullanılan bir aforizma şöyledir: “Bir pilot hata yaparsa pilot ölür; bir hava trafik kontrolörü hata yaparsa gene pilot ölür...”
Öykü-1: 1 Temmuz 2002 gecesi hava trafik kontrolörü hatası nedeniyle İsviçre’nin Konstance gölü üzerinde çarpışan 2 uçakta 71 insan ölmüştü. Überlingen kazası olarak havacılık tarihine geçen bu olayda da kural bozulmamış, hatalı kontrolöre bir şey olmamış, pilotlar ve yolcular ölmüştü. Kural 2 sene sonra bozuldu: Bu kazada eşini ve çocuklarını kaybeden Vitaly Kaloev isimli Rus mimar, kontrolör Nielsen’i evinin bahçesinde bıçaklayarak öldürdü...
Hatalı yönlendirmeleri yüzünden öldürülmek kontrolörler için yaygın bir korku değildir; onların temel korkuları, kendi hataları yüzünden bir kaza olması ve bu şekilde ‘tarihe geçmek’tir… Felsefeci yazar Alain de Botton, Heathrow Havaalanında 1 hafta yaşayarak kitaplaştırdığı gözlemlerinden birinde, hava trafik personelinin (çocuklarıyla ilgilenen ebeveynler gibi) sorumlu oldukları her bir uçak emniyetle yere inene kadar rahat edemediklerini yazmıştı (2).
Hava trafik kontrolörlerinin doğrudan veya dolaylı biçimde rolü olan en bilinen kazalar; 1977 yılındaki Tenerife faciası (583 ölü), 1986 Cerritos çarpışması (81 kayıp), 1991 Los Angeles kazası (21 ölü) ve 2002 Überlingen çarpışmasıdır (71 ölü). 1996-2004 yılları arasını kapsayan bir veritabanı analizinde, 8.887 operasyonel hata değerlendirilmiş; hataların çoğunun kontrolörün pozisyon sorumluluğunu aldığı ilk 20 dakika içinde arttığı (%32) görülmüştür. Gene de HTK operasyonel hata oranları sanıldığından çok azdır: 2003 yılındaki 100 bin uçuşta 0,78 bulunmuştur (3).
Öykü-2: ABD’de 26 Haziran 2008 günü Detroit’in Ypsilanti Havaalanına gitmekte olan Kalitta Air’in Learjet uçağının pilotları 32 bin ft irtifada Cleveland Hava Trafik Kontrolörüne emergency deklare ederek yönlendirme istediler. İkinci pilot bayılmıştı; kaptan pilot ise sarhoşvari ve yavaş konuşmakta, uçağı otopilottan çıkarıp düzeltici kumandaları verememekte idi. Herşeyin yolunda olduğunu (Okey, Okey) söylemekteydi. Kontrolörler, kaptanın farkındalığını yitirdiği için zihin bulanıklığı ve umursamaz tarzda her şeyin yolunda olduğunu söylemesinden ve basınç kaybı ikaz seslerinden şüphelenerek pilotların hipokside olduğunu anladılar ve pilotla sürekli konuşup yönlendirerek uçağa irtifa kaybettirdiler. 11 bin ft’e geldiğinde pilotun bilinci açıldı, konuşması normalleşti, farkındalığını geri kazandı ve uçağı güvenli bir şekilde Cleveland’a indirdi. Kontrolörler Jay McCombs ve Stephanie Bevins, bu olası kazayı önlemekteki uyanıklık ve destekleri nedeniyle Archie League Emniyet Madalyası ile ödüllendirildi.
HTK’lerin stresleri
Bir yazıda kontrolörlerin stres düzeyleri hastane yoğun bakım personelinin yaşadıklarıyla eş tutulmuş; her iki grubun da kritik, komplike ve özel yetenek gerektiren meşguliyetleri olduğu bildirilmiştir. Tıbbi nedenlerle görevlerinden ayırılan HTK’lerinin yarısının psikiyatrik vakalar olduğu da rapor edilmiştir (4). Arhur Hailey’in ‘Havaalanı’ romanında; havadaki yüzlerce uçağın idaresinin, bir satranç oyununu veya ‘cehennemî baleyi’ yönetmek kadar zor olduğuna, ‘çarşafa dolaşma’ endişeleri yarattığına, büyük bir dikkat ve uyanıklık gerektirdiğine dikkat çekilmektedir. Romanda, bir kazadan kendilerini sorumlu tutan iki kontrolörden birinin akıl hastanesine yatarak tedavi görmesi, diğerinin intihar plânı yapması, kurgusal da olsa gerçek bir durumu yansıtmaktadır (5).
Bilgi notu: Bu yazıda ‘Hava Trafik Kontrolörleri’ olarak geçen operatörler için kısa bir not aktaralım. Çoğu insanın sadece kuledeki çalışanlarla sınırlı sandığı HTK’leri, aslında birbirleriyle eşgüdüm halinde görev yapan 3 alt gruptur:
- 20 milden uzak ve 20 bin feet’ten yüksekteki uçaklarla ilgilenen seyir (En Route) operatörleri,
- 20 mil çapında bir daire içinde ve yerden 4.500-24.000 feet irtifadaki uçuşlara yaklaşma (Approach) desteği sağlayan operatörler,
- Gözle görülebilir (3-5 mil mesafe, 4.500 feet irtifa altı) alanda uçan hava araçlarının kontrolünü sağlayan kule operatörleri…
Hava trafik kontrolörlerinin sağlık muayeneleri
Bu kadar stresli bir görev yapmalarına ve psikolojik / bilişsel bozukluklarının kaza oluşumunu arttırma olasılığına karşın, HTK sağlık muayeneleri halen sıradan Devlet Hastanelerinde ve konuyla ilgisi olmayan hekimler eliyle yapılmaktadır. (Pilotların muayeneleri de 2004 yılına kadar aynı durumdaydı.) Bu hastanelerin hekimleri zaman zaman HTK muayene kriterlerinin neler olduğunu bilmediklerini, yanlış rapor düzenleme kaygısı içinde olduklarını itiraf etmektedirler. HTK muayene kriterlerinin ulusal bir talimata (SHT-MED) girmemesi hayret vericidir ve kaos yaratmaktadır. Ortada sadece uluslararası yönergelere atıfta bulunularak dolaylı biçimde yapılmış bir tavsiye vardır: “Havacılık Muayeneleri, Sağlık Sertifika ve Sağlık Muayene Rapor İşlemleri, UOD -2017/8 genelgesinin 7 (5) maddesinde; “Hava trafik kontrolörleri ve adayları ICAO Ek 1 kapsamında Sınıf 3 havacılık muayenesinden geçerler; ICAO Ek-1 Bölüm 6 ve ICAO Doc. 8984 Sınıf 3 sağlık gereklilikleri uygulanır” denilmektedir.
Bu referansların dibacelerinde, uçuş ve yer ekiplerinin sağlık muayenelerinin 120 saat havacılık tıbbı eğitimi olan Uçuş Tabiplerince ve ulusal sivil havacılık otoritesinin yetkilendirdiği Havacılık Tıp Merkezlerinde (AeMC) yapılması gerektiği kuralı vardır. Ülkemizde halen AeMC’si de uçuş tabipleri de olmayan Devlet Hastanelerimizde HTK muayenelerinin yapılıyor olması, ya ihmal ya da hatadır. Aşağıda, içinde çözüm önerilerini de barındıran bir durum tespiti yapılmış ve maddeler halinde sunulmuştur:
- Geçmişte (JAA öncesi zamanlarda), Havacılık Tıp Merkezlerinin ve yetkili uçuş tabiplerinin bulunmadığı hastanelerde yapılan pilot muayeneleri ne kadar yanlış kararlar üretmeye elverişli idiyse, bugünkü hava trafik kontrolörü muayenelerinin eski usulde yapılıyor olması da aynı zafiyetleri taşımaktadır. Bu hastanelere kabaca “ICAO Ek-1 Sınıf-3 uyumlu” sağlık raporu verilmesi talebiyle gönderilen kontrolör ve adaylara yapılan muayeneler, amacın neresindedir? ICAO ve Avrupa Birliği (EASA) mevzuatına ne kadar uyumludur? Uçuş tabipleri “kâğıt üzerinde tamamlanmış bir prosedüre” razı değildir. Akılcı yol da, EASA’ya uygun olan da, bu personelin hem ilk muayenelerinin hem de periyodik sağlık kontrollerinin yetkili AeMC’lerde yapılmasıdır.
- Hava seyrüsefer hizmet ve eğitim sağlayıcı kuruluşlarda işe alım ve eğitim aşamasında uygulanan değerlendirmelerin hekim olmayan kişilerce yapılıyor olması da yanlıştır. Bu usul ile, ileride gelişme potansiyeli olan tıbbi ve psikolojik sorunlar önceden yordanamaz. Bu şekilde işe alınan hava trafik kontrolör adaylarının sonraki muayenelerinde ‘elverişsizlik’ durumlarının tespiti halinde, hem kendileri hem de hava seyrüsefer işletme ve okulları maddi ve manevi yönden sıkıntılar yaşayacaktır. Ayrıca, kişi ve kurumların karşılaşacakları mağduriyetlerden daha da önemli olan husus, tespit edilmemiş sağlık sorunlarının uçuş emniyeti riski yaratabilme olasılığıdır. Bu nedenle, hava trafik kontrolörü adaylarının ilk sağlık muayenelerinin AeMC’lerde yapılması gerekmektedir.
- Gerçekçi olmak gerekirse, AeMC niteliği taşımayan ve uçuş tabiplerinin görev almadığı hastanelerde yapılan rutin muayeneler, bir işe giriş raporu veya sürücü muayenesi gibidir. Havacılık streslerine hiçbir aşinalığı olmayan hekimlerin hava trafik kontrolör veya adaylarını değerlendirmeleri (uçuş emniyeti bağlamında) eksikli ve yanlıştır. SHGM tarafından yetkilendirilmiş Havacılık Tıp Merkezlerindeki muayenenin rasyoneli budur.
- SHGM’nin denetleme yetkisi olmayan kuruluşlarda yapılan önceki muayene kayıtları ve içeriği görülemediği için, sonraki muayenelerde eksik değerlendirme yapılması ve hatalı kararlar verilmesi olasılığı da vardır. Bir tıbbi değerlendirme, önceki muayene ve laboratuvar bulguları ile uzman hekim tanıları görülürse daha tutarlı sonuçlara varabilir. Böylece hem itiraz-kontrol muayenesi yapan AeMC’lerin işi kolaylaşır, hem de SHGM’de yapılacak olan nihai değerlendirmede adil bir karar verilmesi mümkün olabilir.
- SHGM tarafından yayınlanan Havacılık Personelinin Alkol ve Psikoaktif Madde Kontrollerine İlişkin Talimat (SHT-APAM) hava trafik kontrolörlerini de kapsamaktadır. Bu talimata göre kontrolörlerin, işletmenin belirleyeceği denetçi personel tarafından rastlantısal alkol ve psikoaktif madde taramasına tabi tutulmasını ve gerektiğinde AeMC’lere sevk edilmesini kurala bağlanmış durumdadır. Alkol, ilaç ve madde kullanımının suistimali gibi hassas bir konuda sorumluluğu sadece AeMC’lere bırakmamak adına, EASA’nın 2020 yılından itibaren pilotlar için başlatacağı Akran Destek Programının (Peer Support) benzerinin HTK grubu için de plânlanmasının uygun olacağını değerlendirmekteyiz.
Sonsöz
Hava trafik kontrolörü meslek grubunun uçuş emniyetindeki önemli rolü göz önüne alındığında, mesleğe giriş sürecinde ve sonraki periyodlarda tabi tutuldukları sağlık kontrollerinin havacılık tıbbı alanında uzman hekim ve kurumlar eliyle yapılması gerekmektedir. Bu konudaki mevcut boşluğun giderilmesi, ICAO ve EASA uyumu açısından de bir zorunluluk durumundadır.
Kaynaklar
1. Castle, G. Human factors in air traffic control. Aviaton and Space Med. Proceedings of XVII. International Congress on Aviation and Space Medicine, Oslo 1968. Hannisdahl B, Sem-Jacobsen CW. (Eds). pp. 362-66.
2. Alain de Botton. Havaalanında Bir Hafta. Çeviri: Tülin Er. Sel Yay, 1. Baskı. İstanbul, 2009. s. 83-84.
3. Schroeder D, Bailey LL, et al. Temporal factors in air traffic control operational errors. 77th Annual ASMA Scientific Meeting (2006) Abs.# 116.
4. Köknel Ö. Zorlanan İnsan. Altın Kitaplar, İstanbul. 1987. s. 332.
5. Hailey A. Havaalanı. Çeviri: Aydil Balta. 3. Baskı, E Yayınları 1972, İstanbul. s. 163-186,288.