8-60 Gün Arasındaki Ateş Yüksekliği Olan İyi Görünümlü Bebeklerin Yönetimi
Amerikan Pediatri Akademisi 2021 Kılavuzu
Ateşli infant yönetiminde kanıta dayalı algoritmaların geliştirilmesi 40 yıldır devam etmektedir. 1970’lerde, yenidoğanlarda grup B streptokok (GBS) enfeksiyonunun hızlı ilerlemesi, bazı hastaların klinik görünümü ve laboratuvar bulgularının ciddi hastalığı yansıtmaması, hasta tanı ve takibinde endişelere yol açtı. Bu endişeler, 60 günden küçük tüm ateşli bebeklerin kapsamlı değerlendirmelerine, hastaneye yatırılmalarına ve gereksiz antimikrobiyal tedavi almalarına yol açtı. 1983 yılında De Angelis ve ark. hastaneye yatırılan ateşli infantlarda iyatrojenik komplikasyonları vurgulayarak, hastaneye yatırılma konusunda daha seçici olunması gerektiğini vurguladı. 1980-1990 yılları arasında ciddi bakteriyel enfeksiyonu (CBE) öngörmek için klinik modellemeler üzerinde çalışıldı. CBE tanımındaki heterojenite sebebiyle çalışmalarda aksaklıklar yaşandı. Bazı çalışmalarda selülit gibi klinik bulgu veren enfeksiyonlar, bazılarında ise pnömoni ve bakteriyel gastroenteritler CBE grubuna dahil etmişti. Hepsinde idrar yolu enfeksiyonu (İYE), bakteriyemi ve bakteriyel menenjit CBE grubuna dahil edilmişti ancak İYE diğer enfeksiyonlardan çok daha yaygındır ve tüm nedenleri belirlemeye çalışan modelleri bozmaktadır. Bu modeller klinik ve laboratuvar bulgularının kombinasyonundan oluşmaktaydı, genel olarak bebeğin klinik görünümü, yaşı, idrar tetkiki, beyaz küre sayısı (ve/veya Absolü nötrofil sayısı (ANS), bant sayısı ve/veya olgunlaşmamış/toplam nötrofil oranı), beyin omurilik sıvısı (BOS) analizini (Rochester kriterleri dışında) içermekteydi. Bu modellemeler, yüksek sensitivite (%90-95) ve yüksek negatif prediktif değerleri (%97-99) olması sebebiyle kabul gördü. 1980’lerin ortalarında ise yüksek riskli bebekleri tahmin etmek yerine düşük riskli bebeklerin tahmin edilmesi yönünde çalışmalar yapıldı, <29 gün ve altındaki tüm bebeklerin kapsamlı değerlendirme, hastaneye yatırılma ve ampirik antimikrobiyal tedavi almalarının önerildiği, 29-90 gün arası bebeklerin ise tetkik sonuçlarını ayaktan takip edilerek intramüsküler seftriakson ile tedavi edilebileceği modeller ortaya çıktı. Çok küçük ateşli infantların yönetiminde farklı yaklaşımlar olması sebebiyle güncel, kanıta dayalı ve geniş temsili olan ulusal bir kılavuza ihtiyaç olması üzerine Amerikan Pediatri Akademisi tarafından bu kılavuz hazırlandı. Bu kılavuz; değişen bakteriyoloji, gereksiz bakım maliyetleri, laboratuvar testlerdeki gelişmeler, hastanede yatan bebeklerin bakımını iyileştirme fırsatları ve gelişen araştırma stratejileri dikkate alınarak hazırlandı.
Bakteriyolojik Değişim
1980’lerden itibaren, yenidoğanlarda ve bebeklerde bakteriyel enfeksiyonların epidemiyolojisi, doğum öncesi GBS taraması ve Streptococcus pneumonia’ya karşı aşılama gibi birçok faktöre bağlı olarak değişti. Ayrıca artan gıda güvenliği sayesinde bu yaş grubunda Listeria monocytogenes enfeksiyonları azaldı. Son çalışmalar 1-60 gün arası bebeklerde Escherichia coli’nin bakteriyemiye neden olan en yaygın patojen; bakteriyel menenjitin ise önde gelen veya ikinci en sık nedeni olduğunu göstermektedir. Gram pozitif enfeksiyonlardan gram negatif enfeksiyonlara geçiş olmasıyla karar verme sürecinde ve antimikrobiyal tedavi seçim sürecinde değişiklikler meydana geldi. 1980’lerin karar modellerini bugün kullanmak, vakaların %23,3-32,1’inde bakteriyel menenjitin yanlış sınıflandırılmasına yol açabilir.
Gereksiz Bakım Maliyeti
Gereksiz hastane yatışlarının finansal ve sosyal maliyetlerine ek olarak, hastane kaynaklı tedavilerin de potansiyel zararları vardır. Tahmin modelleri çalışmalarında, iyi görünen, düşük riskli bebeklerde gözden kaçan CBE vakaları nadirdir. Bu algoritmalar sayesinde “güvenli şekilde daha azını yap’’ yaklaşımları geliştirilmiştir.
İnflamasyon Belirteçleri
Hastanın klinik durumuyla birlikte beyaz küre sayısı, ANS, band sayısı ve idrar tetkiki daha önceki algoritmaların temelini oluşturmuştur. Bu yaş grubunda en yaygın bakteriyel patojen olarak GBS’nin yerini E. coli alması ile bu belirteçler artık eskisi kadar kullanışlı değildir. C-reaktif protein (CRP) günümüzde halen kullanılmaktadır. Esas olarak tiroid C hücreleri tarafından eksprese edilen prokalsitonin, enfeksiyon ve diğer doku yaralanmalarına yanıt olarak hızla üretilir. Bakteriyel enfeksiyonlar için diğer inflamasyon belirteçlerinden daha spesifiktir ve daha hızlı yükselir. Prokalsitonin mevcut risk sınıflaması için en uygun belirteç olarak kabül görmüştür ancak her merkezde 7/24 ulaşılabilirliği yoktur.
Patojen Tanımlanması
Günümüzde otomatik kan kültürü sistemleri artık çoğu bakteriyel patojeni <24 saat içinde tanımlayabilmektedir. Meningoensefalit için multipleks paneller, 1 saat içinde 14 potansiyel BOS patojeni için sonuç verebilir.
Hızlı viral testler son yıllarda tanıda yardımcıdır. Dökümente edilmiş solunum yolu viral enfeksiyonu olan hastalarda invaziv bakteriyel enfeksiyon (İBE) oranı azalmış olsa da, özellikle 1 aydan küçük bebeklerde ileri tetkik gerekliliği net değildir. Pozitif viral test sonucunun hastaneye yatışı ortadan kaldıracağı veya kısaltacağı belirsizdir. 2000–2012 verilerini analiz eden bir çalışmada viral test sonucu pozitif ve negatif olan ateşli bebeklerin hastanede yatış süresinde bir farklılık olmadığı saptanmıştır.
Komite, en iyi yaklaşıma ulaşmak için 8-21 gün, 22-28 gün ve 29-60 gün olarak 3 grup şeklinde yaşa dayalı algoritmanın kullanılmasını önermektedir. Yaklaşımlar, birçok perinatal veya neonatal faktöre, klinisyenin deneyimine, ebeveynlerin sosyodemografik özelliklerine, klinik ortamın özelliklerine ve laboratuvar tetkiklerinin sonuçlanma zamanlarına göre farklılıklar gösterebilir.
Yaşa Dayalı Risk
Devam eden araştırmalar, 29 günden küçük tüm bebekleri yüksek riskli olarak sınıflandırma alışkanlığına nokta koymaya çalıştı. ‘The Pediatric Research in Office Settings (PROS)’ çalışması, diğer değişkenlerle birleştirildiğinde, >25 gün bebeklerin İBE için düşük risk (%0,4) altında olduğunu göstermiştir. ‘European Collaborative Group’, 22-28 gün arası bebekleri klinik ve laboratuvar değişkenlerinin bir kombinasyonu ile ‘step-by-step’ yaklaşımını geliştirdi ve İBE için düşük risk altındaki bebekleri tanımlayabildi (%0.2-0.7). ‘Pediatric Emergency Care Applied Research Network’ (PECARN) tarafından 4778 bebek üzerinde yapılan prospektif bir çalışmada, postnatal dördüncü haftasında olan bebeklerde bakteriyemi oranı (%1,6); postnatal ikinci haftadaki bebeklere (%5,3) ve üçüncü haftadaki bebeklere (%3,3) göre anlamlı olarak daha düşük saptandı; 5 ve 6 haftalık bebeklerde ise anlamlı farklılık yoktu. İngiltere’de prospektif ulusal bir sürveyans çalışması, 2010-2017 yılları arasında 22075 İBE epizodunu analiz etti. Yaşamın ilk haftasından sonra İBE oranında çarpıcı bir düşüş olduğunu ve bunu takip eden 8 hafta boyunca popülasyon insidansında kademeli bir düşüş olduğu saptandı.
Kılavuz Hazırlama Aşamasında Yaşanan Zorluklar
- Yaşanan ilk zorluk, 0-7 gün arasındaki bebekleri algoritmaya dahil edip etmemeye karar Komite, erken başlangıçlı bakteriyel enfeksiyon da dahil olmak üzere, yaşamın ilk haftasındaki bebeklerin hastalık oranları ve türleri açısından diğer yaş gruplarına göre yeterince farklı olduğuna ve bu kılavuzdan çıkarılmaları gerektiğine karar verdi.
- İdrar yolu enfeksiyonu, diğer bakteriyel enfeksiyonlardan çok daha yaygındır ve bakteriyemi veya bakteriyel menenjiti saptamak için bir tahmin modelinin doğruluğunu bozabilir.
-
Bu kılavuz, bakteriyel menenjit ve bakteriyemiye ilişkin kanıtları İYE’den ayrı olarak ele almaktadır ve komite “ciddi bakteriyel enfeksiyon” teriminin artık kullanılmamasını tavsiye etmektedir.
- Bebeklerde ateşten sorumlu en ciddi bakteriyel enfeksiyon olan menenjit sık değildir. Nadir görülen enfeksiyonları doğru şekilde tahmin edebilmek için yeterince büyük örneklem oluşturmak zordur.
- Enfeksiyonlardan sorumlu bakteri türlerinin epidemiyolojisi sürekli değiştiğinden, bugün geliştirilen bir model veya kural gelecekte geçerli olmayacaktır.
- Mevcut klinik modeller hastanın görünümüne göre oluşturulur (iyi görünen- hasta görünen) ve bu değerlendirme subjektiftir. Yale Gözlem Skoru’nun bu yaş grubu için yararlı olduğu kanıtlanmamıştır. Klinisyenin ateşli infantları değerlendirmesi büyük ölçüde deneyimine bağlıdır. Büyük çaplı çalışmalarda hastalar genellikle iyi görünen ve görünmeyen; hasta görünen ve görünmeyen şeklinde ikiye ayrılmıştır. Hastaların klinik durumu üç gruba ayrıldığında ise klinisyenler bebeklerin yaklaşık dörtte birini orta gruba sokmuştur. Komite, klinisyenlerin iyi görünümü belirlemede farklı düzeylere veya deneyime sahip olabileceğini kabul etmektedir.
- Klinisyenler hasta takiplerinde (aile iletişimi, medikal kayıtlar) farklı zorluklarla karşılaşabilir.
- Klinisyenlerin özellikle prokalsitonin gibi yeni tetkiklere erişimlerinde farklılıklar olabilir.
- Ayaktan takip edilen hastaların kontrole gelmesini etkilen birçok faktör vardır. Bir bebeği evde veya hastanede izleme kararı; aile ve sağlık ekibi arasında bir fikir birliğini gerektirir.
Risk Toleransı
Komite, risk toleransının anlaşılmasının, kılavuzu yorumlamada temel öneme sahip olduğuna inanmaktadır. Ateşli bir bebekte, BOS’da pleositoz, polimorfonükleer lökosit hakimiyeti ve gram boyamada bakteri görülmesi durumunda bu bebeğin hastaneye yatırılması ve hızlıca antimikrobiyal tedavi başlanması tüm klinisyenlerden beklenmektedir. Ancak, örneğin klinik ve laboratuvar değerlendirmeleri bakteriyemi olasılığını 1/100 veya bakteriyel menenjit riskini 1/1000 olarak saptıyorsa, kültür sonuçları çıkana kadar bu hastaların tamamına antibiyotik tedavisi verilmeli midir?
Komite Önerileri
Bu kılavuzdaki öneriler, komite üyeleri arasında güçlü bir fikir birliğini yansıtmaktadır. Bir konuda uzlaşma olmadığı durumda, ek komite üyeleri atanmıştır ve ardından fikir birliği sağlanmıştır. Anlaşmazlığın ana nedeni, komite üyeleri arasında değişen seviyelerdeki risk toleransıydı.
Metodoloji
Çalışma grubu epidemiyolog, genel pediatrist, çocuk yandal uzmanları (çocuk acil, çocuk enfeksiyon hastalıkları) ve aile hekimlerinden oluşmaktaydı. Amerika Birleşik Devletleri ve seçilmiş uluslararası ülkelerden yayınlanmış makalelerin analizi ve incelemesiyle öneriler oluşturuldu. Komitenin odak noktası, İYE, bakteriyemi ve bakteriyel menenjit tanı ve tedavisini iyileştirmek için bir kılavuz geliştirmekti.
Ateşli infantlar 8-21 gün arası, 22-28 gün arası ve 29-60 gün arası olarak 3 gruba ayrılarak öneriler belirlendi. Her öneri için, tavsiyenin dayandırıldığı mevcut kanıtların kalitesi derecelendirildi ve her bir tavsiyenin kanıt düzeyi belirtildi.
Kılavuz toplamda 21 ana öneriden oluşmaktadır. Bazı önerilerin alt grubu olması sebebiyle kılavuzda 42 öneri verilmiştir. Bu önerilerden 15 tanesi A kategorisinde, 23 tanesi B kategorisinde (8 güçlü, 12 orta ve 3 zayıf öneri) ve 4 tanesi C kategorisinde kanıt düzeyine sahiptir. 1-7 arasındaki öneriler 8-21 gün arası ateşli infantlar için; 8-14 arasındaki öneriler 22-28 gün arası ateşli infantlar için ve 15-21 arasındaki öneriler de 29-60 gün arasındaki infantlar için geçerlidir (Tablo 1).
- Bu kılavuz, iyi görünen ateşli bebeklere yöneliktir. Orta veya ağır derecede hasta görünen bebekler, İBE’ler için daha yüksek risk altındadır ve bu kılavuzda ele alınmamıştır.
- Klinisyen bir bebeğin iyi görünüp görünmediğinden emin değilse bu kılavuzu kullanmamalıdır.
Bu kılavuz;
- İyi görünen,
- Son 24 saat içinde evde veya klinikte rektal vücut ısısı ≥ 38.0° C,
- Gestasyonel yaş ≥37 hafta ve <42 hafta,
- 8-60 gün arasında olan ve doğum sonrası taburcu olup evden getirilen bebekler içindir.
Algoritma dışı bırakılanlar;
1- Preterm bebekler (<37 hafta)
2- 0-7 gün arasındaki yenidoğanlar
3- Herpes simpleks virüs (HSV) enfeksiyon şüphesi yüksek olan ateşli bebekler
4-Fokal bakteriyel enfeksiyonu olan bebekler (örn; selülit, omfalit, septik artrit, osteomiyelit).
5- Klinik olarak bronşiyoliti olan bebekler
6- Tanılı veya şüpheli immün yetmezliği olan bebekler
7-Yenidoğan döneminde cerrahi müdahale veya enfeksiyon öyküsü olan bebekler
8- Konjenital veya kromozomal anomalisi olan bebekler
9- Cihaz bağımlılığı olan bebekler
10- Son 48 saat içinde aşılanmış bebekler
Bronşiyolit için tanısal olmayan respiratuvar semptomları olan, ishali olan, otitis media düşünülen, iki haftadan büyük olup şu an veya yakın zamanda antimikrobiyal tedavi alan bebekler ve solunum yolu viral paneli (SYVP) pozitif olan bebekler kendi özellerinde algoritmaya dahil edilebilir.
Yaşa Göre Solunum Yolu Viral Paneli Testinin Kullanılabilirliği
Solunum yolu viral paneli pozitif olan bebeklerde İBE riskinin azaldığını gösteren çok sayıda çalışma vardır. Bununla birlikte, hiçbir prospektif çalışma, pozitif SYVP sonucunun İBE’na karar verme sürecininde riski yeterince azaltıp azaltmadığına dair veri sağlamamıştır. Byington ve ark. 2004 yılında; 1-90 gün arası 1385 bebekte, SYVP sonucunun İBE riskini azaltıp azaltmadığını değerlendirdiği çalışmalarında, hastaların %35’inde SYVP pozitifti; bakteriyemi riski SYVP pozitif hastalarda %1 iken SYVP negatif hastalarda %2,7 idi ve iki grup arasında anlamlı farklılık vardı. Pozitif SYVP sonucu Rochester kriterleri ile birleştirildiğinde ise düşük riskli olarak tanımlanan grupta riskte bir azalma olmamıştı. Pozitif viral test sonucu olan Rochester yüksek risk grubu bebeklerde ise bakteriyemi prevelansı düşük riskli bebeklerle benzer saptanmıştı.
<28 gün altındaki bebeklerde yapılan prospektif PECARN çalışmasında, SYVP pozitif saptanan bebeklerin %1,1’inde bakteriyemi ve %0,8’inde menenjit saptandı.
<28 gün altındaki bebeklerde SYVP pozitif olsa bile İBE riski SYVP negatif bebekle benzer test ve tedaviyi yapmak için yeterince yüksektir.
29-60 gün arası bebekler için, SYVP pozitif bebeklerde bakteriyemi oranı, negatif bebeklere kıyasla önemli ölçüde düşüktür (%0,6’ya karşı %1,8).
29-90 gün arası bebeklerle ilgili yakın zamanda yapılan bir çalışmada, viral panel negatif bebeklerin %3,7’sinde bakteriyemi tespit edilirken, rinovirüs enfeksiyonu olanların %1,4’ünde bakteriyemi saptanmıştır.
Viral testler özellikle respiratuar sinsityal virüs, influenza sezonlarında 29 günden büyük ateşli bebeklerin yönetiminde daha fazla kullanılabilir.
Özetle, viral testlerin algoritmayı etkilememesi gerekir, bu testler >28 gün üzerindeki bebekler için değerlendirme ve yönetim kararlarının bireyselleştirilmesinde kullanılabilir.
Ateşli infantların yaşa göre değişen yönetimleri algoritma 1, algoritma 2 ve algoritma 3’de görülmektedir.
Komite önerilerinin özeti Tablo 1’de görülmektedir. Her bir önerileri için fayda, risk, maliyet ve referans alınan çalışmalara aşağıda bildirilen kaynaktan ulaşabilirsiniz.
7-60 gün arası iyi görünen ateşli infantlarda ampirik antibakteriyel tedaviler Tablo 2’de görülmektedir.
Tablo 1. Kılavuz Önerilerinin Özeti
|Kanıt Düzeyi ve Gücü|
|8-21 gün arası iyi görünen ateşli infantların yönetiminde klinisyen nasıl hareket etmeli?|
|1-Kateter veya suprapubik aspirasyon (SPA) ile idrar tetkiki almalıdır ve eğer idrar tetkiki sonucu pozitif ise kültür göndermelidir.||Düzey A; Güçlü öneri|
|2-Kan kültürü almalıdır.||Düzey A; Güçlü öneri|
|3-İnflamasyon belirteçleri (İB) alınabilir.||Düzey B; Zayıf öneri|
|4-Beyin omurilik sıvısı (BOS) örneklemesi yapmalıdır.||Düzey A; Güçlü öneri|
|5-Parenteral antimikrobiyal tedavi başlamalıdır.||Düzey A; Güçlü öneri|
|6-Kültür sonuçları çıkana kadar bebek yatırılarak takip edilmelidir.||Düzey B; Orta öneri|
|7a-Bu kriterlerin tamamı karşılanıyorsa antimikrobiyal tedavi kesilmelidir. Bu durumlarda bebek taburcu edilebilir:
||Düzey B; Güçlü öneri|
|7b- İdrar, kan veya BOS’daki pozitif bakteriyel patojenleri uygun süre boyunca uygun antimikrobiyal ajan ile tedavi etmelidir.||Düzey A; Güçlü öneri|
|22-28 gün arası iyi görünen ateşli infantların yönetiminde klinisyen nasıl hareket etmeli?|
|8- Kateter veya SPA ile idrar tetkiki almalıdır ve eğer idrar analizi sonucu pozitif ise kültür göndermelidir


Veya
Torba idrarı, spontan işeme veya stimülasyonla idrar alınabilir, eğer idrar tetkiki pozitif ise kateter veya SPA ile idrar kültürü almalıdır.
|Düzey A; Güçlü öneri


Düzey A; Güçlü öneri
|9-Kan kültürü almalıdır.||Düzey A; Güçlü öneri|
|10-İnflamasyon belirteçlerini almalıdır.||Düzey B; Güçlü öneri|
|11a-Bu kriterlerin tümü karşılansa bile 22-28 gün arası bebeklerde BOS örneklemesi yapabilir:
||Düzey C; Orta öneri|
|11b-Alınan İB’lerinden herhangi biri anormal ise BOS örneklemesi yapmalıdır.||Düzey B; Orta öneri|
|12a-Bunlardan herhangi biri varsa hastaneye yatırılıp parenteral antimikrobiyal tedavi başlanmalıdır:
||Düzey A; Güçlü öneri|
|12b-Bu kriterlerin tümü geçerliyse hastanede parenteral antimikrobiyal tedavi başlanabilir:
||Düzey B; Orta öneri|
|12c-Bu kriterlerin tümü karşılansa bile hastanede yatan bebeklere parenteral antimikrobiyal tedavi başlanabilir:
||Düzey B; Zayıf öneri|
|12d-Bu kriterlerin tümü karşılansa bile evde takip edilecek bebeklere parenteral antimikrobiyal tedavi başlanmalıdır;
||Düzey C; Orta öneri|
|13a-Bu kriterlerin tümü karşılanırsa bebek evde takip edilebilir: 1-
||Düzey B; Orta öneri|
|13b-Eğer BOS alınamadıysa veya değerlendirilemediyse bebek hastaneye yatırılmalıdır.||Düzey B; Zayıf öneri|
|14a-Her üç kriterde karşılanıyorsa, 24-36 saatlik negatif kültür sonuçlarından sonra antimikrobiyal ajanlar kesilmeli ve hastanede yatan bebekler taburcu edilmelidir:
||Düzey B; Güçlü öneri|
|14b-Bu kriterlerin tümü karşılandığında evde takip edilen bebeklerde antimikrobiyal ajanlar kesilmelidir:
||Düzey B; Güçlü öneri|
|14c- İdrar, kan veya BOS’daki pozitif bakteriyel patojenleri uygun süre boyunca uygun antimikrobiyal ajan ile tedavi etmelidir.||Düzey A; Güçlü öneri|
|29-60 gün arası iyi görünen ateşli infantların yönetiminde klinisyen nasıl hareket etmeli?|
|15- Torba idrarı, spontan işeme veya stimülasyonla idrar alabilir, eğer idrar tetkiki pozitif ise kateter veya SPA ile idrar kültürü almalıdır.


Veya
Kateter veya SPA ile idrar tetkiki almalıdır ve eğer idrar tetkik sonucu pozitif ise kültür göndermelidir.
|Düzey A; Güçlü öneri


Düzey A; Güçlü öneri
|16- Kan kültürü almalıdır.||Düzey B; Orta öneri|
|17-İnflamasyon belirteçlerini almalıdır.||Düzey B; Orta öneri|
|18a-Herhangi bir İB anormal olduğunda BOS örneklemesi yapılabilir.||Düzey C; Zayıf öneri|
|18b-Alınan tüm İB normal ise BOS örneklemesi gerekmez.||Düzey B; Orta öneri|
|19a-BOS sonucu bakteriyel menenjit düşündürüyorsa parenteral antimikrobiyal tedavi başlamalıdır.||Düzey A; Güçlü öneri|
|19b-Her iki kriterde karşılanıyorsa parenteral antimikrobiyal tedavi başlanabilir:
||Düzey B; Orta öneri|
|19c-Tüm kriterler karşılanıyorsa oral antimikrobiyal tedavi başlanmalıdır:
||Düzey B; Güçlü öneri|
|19d- Tüm kriterler karşılanıyorsa bakteriyel kültür sonuçları beklenirken antimikrobiyal tedavi başlanmasına gerek yoktur:
||Düzey B; Orta öneri|
|20a – BOS sonucu anormal olan bebekler hastaneye yatırılmalıdır.||Düzey A; Güçlü öneri|
|20b – Herhangi bir İB anormal ise bebek hastaneye yatırılabilir.||Düzey B; Orta öneri|
|20c – Tüm kriterler karşılanıyorsa bebek evde takip edilmelidir:
||Düzey B; Orta öneri|
|20d-Tüm kriterler karşılanıyorsa, BOS örneği almadan ve antimikrobiyal tedavi başlamadan bebek evde takip edilebilir:
||Düzey B; Orta öneri|
|20e-Tüm kriterler karşılanıyorsa antimikrobiyal tedavi başlanmasına gerek yoktur:
||Düzey C; Orta öneri|
|21a-Tüm kriterler karşılanıyorsa antimikrobiyal ajanlar kesilmelidir:
||Düzey B; Güçlü öneri|
|21b -Tüm kriterler karşılanıyorsa idrar kültürü pozitif olan hastanede yatan bebekler taburcu edilmelidir:
||Düzey B; Güçlü öneri|
|21c – Tüm kriterler karşılanıyorsa, İYE için parenteral başlanan tedavi kesilip, oral tedavi ile evde takip edilmelidir:
||Düzey B; Güçlü öneri|
|21d- İdrar, kan veya BOS’daki pozitif bakteriyel patojenleri uygun süre boyunca uygun antimikrobiyal ajan ile tedavi etmelidir||Düzey A; Güçlü öneri|
Tablo 2. 8-60 gün arası iyi görünen ateşli infantlarda ampirik antibakteriyel tedavi
|Şüphelenilen enfeksiyon kaynağı||


8-21 gün
|22-28 gün||


29-60 gün
|İYE a||Ampisilin iv/im (150 mg/kg/gün; 3 doz) ve seftazidim iv/im (150 mg/kg/gün; 3 doz) veya gentamisin iv/im (4 mg/kg/gün; tek doz)||Seftriakson iv/im (50 mg/kg/gün; tek doz)||Seftriakson iv/im (50 mg/kg/gün; tek doz). >28 gün infantlarda oral tedavi.b Sefaleksin 50-100 mg/kg/gün; 4 doz veya sefiksim 8 mg/kg/gün; tek doz.|
|Odak Saptanamayan c||Ampisilin iv/im (150 mg/kg/gün; 3 doz) ve seftazidim iv/im (150 mg/kg/gün; 3 doz) veya gentamisin iv/im (4 mg/kg/gün; tek doz) d||Seftriakson iv/im (50 mg/kg/gün; tek doz)||Seftriakson iv/im (50 mg/kg/gün; tek doz)|
|Bakteriyel Menenjit e||Ampisilin iv/im (300 mg/kg/gün; 4 doz) ve seftazidim iv/im (150 mg/kg/gün; 3 doz)||Ampisilin iv/im (300 mg/kg/gün; 4 doz) ve seftazidim iv/im (150 mg/kg/gün; 3 doz)||Seftriakson iv (100 mg/kg/gün; tek veya iki doz) veya seftazidim iv (150 mg/kg/gün; 4 doz) ve vankomisin f iv (60 mg/kg/gün; 3 doz)|
a İdrar tetkiki sonucuna göre. b Amerikan Pediatri Akademisi İYE alt komite önerileri. c Örneğin, olası bakteriyemi. 22-28 gün arası bebekler için, klinisyenler, bebeğin ebeveynleri ile risk-fayda değerlendirmesinden sonra tedavi başlamadan gözlemin uygun olduğuna karar verebilir. d Gentamisin GBS ve enterokok türlerine karşı ampisilin ile sinerjik etkisi nedeniyle klinik yarar sağlayabilir. e BOS analizi sonuçlarına göre. Bazı klinisyenler, özellikle gram boyamada gram-negatif etken varsa, bu tedaviye gentamisin veya başka bir aminoglikozit ekleyebilir. f Vankomisin, dirençli S.pneumoniae olasılığı nedeniyle ampirik tedavinin bir parçasıdır, S.pneumoniae dışında bir etken üremesi olduğunda kesilmelidir.
KAYNAKLAR
- Pantell RH, Roberts KB, Adams WG, Dreyer BP, Kuppermann N, O’Leary ST, Okechukwu K, Woods CR Jr; SUBCOMMITTEE ON FEBRILE INFANTS. Evaluation and Management of Well-Appearing Febrile Infants 8 to 60 Days Old. Pediatrics. 2021 Aug;148(2):e2021052228.