20 haftanın altındaki 500 gramdan düşük ağırlıkta olan fetüslerin, 3 ya da daha fazla sayıda ve birbirini takip eden şekildeki kayıplarına; tekrarlayan gebelik kaybı (TGK) denilmektedir.
Düşük terimi yerine, gebelik kaybı teriminin kullanılması bu hasta grubunu kendi isteği ile tekrarlayan hamileliği sonlandırmayı seçen hastalardan ayrılmasına yardımcı olmaktadır.Gebelik kaybının görülme sıklığı Nedir?
İn vitro fertilizasyon (IVF) alanında yapılan bilimsel çalışmalar; normal oositlerin (yumurta hücrelerinin) % 10-15'nin fertilize (döllenme) olamadığını, %10-15'inin fertilize olduğunu fakat bölünme ya da implantasyonun (rahme tutunma) gerçekleşmediğini göstermiştir.
Klinik olarak tanı konabilen hamileliklerin (ultrasonda gözlenen gebelikler) %15-20'si ise 20 haftadan önce spontan abortus (kendiliğinden düşük) ile sonuçlanabilmektedir. Bir kez spontan düşük yapma riski % 15-40, iki ardışık düşük riski, % 2-3 ; üç ardışık kayıp riski ise % 1'den azdır.Tekrarlayan gebelik kaybının nedenleri nelerdir?
Tekrarlayan gebelik kaybına neden olan tek bir etken olabileceği gibi, aynı anda birden fazla faktör de bu duruma etki edebilmektedir. Tekrarlayan gebelik kayıplarının %16-32'sinde ise hiç bir neden tespit edilememektedir.
Genetik nedenler: Kromozom bozuklukları, erken dönem gebelik kayıplarının en sık rastlanan nedenidir.Tekrarlayan gebelik kaybı hikayesi olan tüm çiftlerde mutlaka genetik inceleme yapılmalıdır. İlk trimesterdeki (hamileliğin 1.-13. haftası) spontan düşüklerde anormal kromozom (abnormal karyotip) görülme oranı %50-60'dır. İkinci trimester (hamileliğin 14.-26. haftası) kayıplarında anormal kromozom (abnormal karyotip) görülme oranı %5-10'a düşmektedir. Bir genelleme yapılırsa; gebelik kaybı ne kadar erken gözlenirse kromozomal anormalliklerin görülme sıklığı da o kadar artmaktadır.
Sık karşılaşılan genetik bozukluklar: Translokasyonlar; genetik nedenlere bağlı tekrarlayan gebelik kayıplarının büyük çoğunluğunu oluştururlar. "Resiprokal translokasyon" taşıyıcısı olan kişilerin düşük yapma riski %50'lere varabilmektedir. Bu risk "robertsonian translokasyon" taşıyısı olanlarda ise; % 25'dir. Mosaisizm aynı bireyde iki veya daha fazla hücre serisinin birlikte bulunması olarak tanımlanan genetik bozukluktur. Periferik kan testi ile tespit edilebilmektedir. En sık görülen cinsiyet kromozomal mosaisizm tipi 45,X / 46,XX'dir. İki ve üzerinde düşük yapan kişilerde gözlenen genetik bozuklukların neredeyse yarında mosaisizme rastlanmaktadır.
İmmunolojik faktörler / Supressor hücre ve supressor faktör eksikliği: Normal hamilelik desiduası (döl yatağı mukozası) supressor (baskılayıcı) hücreler ve supressor faktörler içermektedir. Bu baskılayıcı hücreler ve faktörler anne vücudunun bebeğe karşı bir tepki oluşturmasını önlemektedir. Hamilelik kaybını açıklamak için ortaya atılan varsayımlardan biri; annenin döl yatağı mukozasında bulunan baskılayıcı hücre (supressor hücre) eksikliği görüşüdür. Makrofaj denilen hücreler vücudumuzu yabancı maddelere karşı korumayı sağlamaktadır. Hamilelik döneminde ise bebek zarar görmesin diye döl yatağı mukozasında makrofajların aktivasyonu baskılanır.Spontan düşük yaşayan kadınların desiduası incelendiğinde makrofaj hücrelerin aktivitesinin arttığı gözlenmiştir.
MHC antijen artması (indüksiyonu): MHC (majör histokompatibilite kompleksi);temel doku uygunluğu bileşenidir. MHC moleküllerinin bağışıklık sistemi için önemli görevleri vardır. MHC bağışıklık hücrelerinin (T lenfositleri gibi) hangi hücrelere karşı savaş açıp açmayacağını belirler. Embriyoda anormal MHC üretimi söz konusu olursa, anne rahminde yer alan savunma hücreleri harekete geçebilir. Bu da düşük gözlenmesine neden olabilmektedir.
Bloke edici faktör eksikliği:Sağlıklı bir hamilelikte; annenin fetusa karşı oluşturduğu bağışıklık cevabının (immün cevabın) bloke edilmesi gerekir. Bütün başarılı hamileliklerde bloke edici antikorlar oluşur ve bunlar fetusu anne vücudundaki savunma hücrelerine karşı korur. Eğer bloke edici antikorlar yok ya da eksikse düşük gözlenir.
Antifosfolipid antikorlar: Otoimmün hastalığı olan kadınlarda spontan düşük görülme oranının arttığı bilinmektedir. Otoimmün bozukluklar, vücudun kendi kendine açtığı savaş olarak tanımlanabilir. Antifosfolipid antikor sendromu da tekrarlayan gebelik kayıplarına yol açabilen otoimmün hastalıklardan biridir. Antifosfolipid antikor sendromunda vücut yanlışlıkla fosfolipidlere saldıran antikorlar üretir. (Fosfolipidler kan hücreleri ve kan damarlarını döşeyen hücreler dahil olmak üzere tüm canlı hücrelerde bulunur). Bu durumda vücudun atardamar ve toplardamarlarında istenmeyen kan pıhtılarının oluşmasına neden olabilmektedir.
Trombofilik eksiklikler ve gebelik kaybı: Çok sayıda tekrarlayan gebelik kayıplarında; kusurlu plasenta ve plasenta damarlarında pıhtılaşma bozukluklarının varlığından söz etmek mümkündür. Pıhtılaşma sisteminin embriyonun rahme tutunmasında önemli rolü vardır. Tekrarlayan gebelik kayıplarında gözlenen fibrinolizisdeki (pıhtının çözünmesindeki) eksiklikler koryonik villuslarda (gelişmekte olan plasentanın bir kısmı) pıhtının fazla miktarda birikmesine yol açar. Pıhtılaşma bozuklukları (trombofilik eksiklikleri)olan kadınlara tanı konulması tekrarlayan gebelik kaybı durumunda yeni tedavi seçeneklerini ortaya koymakta ve gelecek araştırmalar için yol göstermektedir.
Anatomik nedenler: Anatomik anormallikler tekrarlayan gebelik kayıplarının ilk tanımlanan nedenlerinden olup tekrarlayan gebelik kayıplarının % 15'inden sorumludur. Doğumsal rahim (konjenital uterus ) anomallikleri , servikal yetmezlik, uterus (rahim) myomları, Asherman sendromu tekrarlayan gebelik kayıplarının anatomik nedenlerindendir.
Doğumsal(doğuştan var olan) rahim anormallikleri (Konjenital uterus anomalileri/Müllerian anomaliler): Bir çok rahim anormalliği olan hastada hiç bir belirti gözlenememektedir. Bu nedenle doğumsal rahim anormalliği olan bir çok hastaya tanı konmamıştır.Normal fetüsün ikinci trimester (gebeliğin 14.-26. haftası) dönemde kaybedilmesi, prematür doğum ve anormal fetal presentasyonlar (bebeğin rahim içindeki konumu), doğumsal rahim anormalliği olan kadınlarda sıklıkla gözlenebilmektedir. Bununla birlikte doğumsal rahim anormalliğine sahip kadınlarda sezaryen doğum ve doğum sonrası komplikasyonlar (plasenta retansiyonu ,subinvolusyon , hemoraji gibi) daha sık gözlenmektedir. Kadınlar arasında doğumsal rahim anormalliklerinin görülme oranı; % 1 ile % 2 civarındadır. Tekrarlayan gebelik kayıpları yaşayan kadınlarda ise doğumsal rahim anormallikleri görülme oranı ise; %10-20'dur. Bu nedenle tekrarlayan gebelik kaybı yaşayan kadınlarda mutlaka rahim içi boşluğun (uterin kavite) değerlendirilmesi gerekir. Doğumsal rahim anormallikleri başarı ile tedavi edilebilmektedir. (Histeroskopi ile hem yapısal rahim anomalilerine tanı konabilmekte hem de cerrahi düzeltme yapılabilmektedir.)
Servikal yetmezlik (Rahim ağzı yetmezliği): Serviks rahim ağzı, servikal ise rahim ağzı ile alakalı anlamına gelir. Rahim ağzının normalden daha geniş bir açıklıkta olmasına ise"rahim ağzı yetmezliği" veya "servikal yetmezlik" denir. Rahim ağzı yetmezliği; servikal travma (servikal amputasyonlar, kon biyopsi, tanı amaçlı kürtaj, teröpatik abartus, operatif doğuma bağlı obstetrik laserasyonlar), doğumsal/doğuştan var olan bozukluklar, çoğul gebelikler (rahimde birden fazla bebek olması) nedeniyle ortaya çıkabilmektedir.Rahim ağzı yetmezliği tanısı genellikle; kanama ve sancı olmaksızın ikinci trimesterde (gebeliğin 14-26. haftası) düşük yaşanması ile konulmaktadır. Bazı hastalarda sık idrara çıkma, alt karında basınç hissi, ıkınma hissi, kanla karışık veya sulu akıntı belirtileri gözlenebilmektedirRahim ağzı yetmezliğinde; çeşitli tedavi yöntemleri olmasına rağmen en yaygın ve etkili olanı cerrahi serklaj denilen rahim ağzına atılan dikiş yöntemidir.
Uterus (rahim) miyomları: Uterus (rahim) miyomları; iyi huylu (kanser olmayan) tümörlerdir.Bu iyi huylu tümörler; 30 yaşın üzerindeki kadınların %20'sinde gözlenmektedir. Miyomlar hormonlara karşı hassastır. Kadınlarda estrojen miyom gelişimini teşvik etmektedir. Menapoz ya da GnRH analogları ile tedavi estrojen hormonunun azalmasına neden olur ve bu da miyomların küçülmesini sağlar.Miyomun büyüklüğüne ve yeri nedeniyle gebelik kayıpları yaşanabilmektedir. Miyomlar rahme tutunmaya çalışan embriyonun ya da gelişmekte olan fetüsün beslenmesini engelleyebilir. Miyoma bağlı rahmin uyarılması embriyonun tutunmasına zarar verebilir ya da erken düşükler veya prematür doğumlara neden olabilir. Tekrarlayan spontan düşüklerde en önemli faktör miyomun yerleşimidir. Miyomların tanı ve tedavisinde kullanılan yöntemler: Rahim filmi (histerosalphingografi) miyomların yerleşimi, büyüklüğü ve sayısı hakkında oldukça bilgi verir. Histeroskopi ise tümörün karakteristiğinin doğrudan doğruya göz ile görülmesine olanak sağlamaktadır. Ultrasonografi de tanı koymak ya da tanıyı kesinleştirmek için yaygın olarak kullanılan bir diğer yöntemdir. Tekrarlayan düşükleri olan asemptomatik (belirti göstermeyen) hastalarda diğer bütün faktörler elendikten sonra cerrahi tedavi düşünülebilmektedir.
Asherman sendromu: Ashermann sendromu (rahim içi yapışıklıklar); rahim boşluğunun bir bölümünde veya tamamında meydana gelen, rahim içi boşluğun (uterin kavite) kapanmasına ya da tıkanmasına neden olan yapışıklıklardır.Asherman sendromu en sık doğum sonrası ya da düşük sonrası kürtaj yapılmış kadınlarda gözlenmektedir.Kürtaj sayısı arttıkça Asherman senderomu riski de artmaktadır. Asherman sendromunun diğer sebepleri arasında; travma, bazı cerrahi müdahaleler (myomektomi, D&C, rahim içi araç yerleştirilmesi) veya bazı enfeksiyonlar (genital tüberküloz, endometrit) yer almaktadır. Asherman sendromlu kadınlarında gözlenen komplikasyonlar: %43'ünde infertilite (kısırlık), menstrual (adet siklusu) anormallikler, %14 vakada da erken tekrarlayan düşük olarak sayılabilir.Kürtaj hikayesi bulunan, bozulmuş adet düzeni olan, infertilite (kısırlık), hamilelik kaybı şikayetleri ile başvuran her hasta Asherman sendromu açısından da değerlendirilmelidir. Asherman sendromunun tanısında; rahim filmi (histerosalpingografi/HSG), histeroskopi kullanılmaktadır. Tedavisinde ise en sık tercih edilen yöntem yine histeroskopidir. Hangi yöntem seçilirse seçilsin tedavinin temel prensipleri; var olan yapışıklıkların ortadan kaldırılmasını, rahim içi tabakanın yeniden düzenlenmesinin sağlanmasnıı ve operasyon sonrası dönemde yara dokusu oluşumunun engellenmesini içerir.
Endokrin faktörler: Endokrin faktörler; hormonal faktörle olarak tanımlanabilir. Hormonlardaki düzensizlikler tekrarlayan düşük vakalarının % 8-15'inden sorumludur. Endokrin faktöre bağlı tekrarlayan gebelik kayıplarında en sık karşılaşılan durum ise progesteron hormonu yetmezliğidir ( % 35).
Korpus luteum yetmezliği: Luteal faz defekti (LFD) tabiri sıklıkla korpus luteum yetmezliğininin klinik durumunu tarif etmek için kullanılır. Luteal faz defekti korpus luteum tarafından progesteronun eksik salınımına bağlı progesteron eksikliğini ifade eder. Normal fertil (doğurgan)kadınlarda LFD görülme oranı % 6.6 olarak rapor edilmiştir. Tekrarlayan gebelik kayıpları olan hastalarda ise LFD görülme sıklığı %23 ile %60 arasında rapor edilmiştir.Korpus luteum tarafından progesteron üretimi hamileliğin 7'nci haftaya kadar sürdürülebilmesi için gereklidir. Luteal faz defekti tanısı için: Basal vücut sıcaklığı ölçümü, progesteron ölçümü, endometrial biyopsi kullanılmaktadır.
Diyabet ve tekrarlayan hamilelik kaybı: Annede gözlenen diyabet tekrarlayan gebelik kayıpları nedenleri arasına yer almaktadır.Bu nedenle düşük yaşayan kadınlarda glukoz toleransı testinin yapılması önerilmektedir. Yapılan bilimsel çalışmalar ve araştırmalar; diyabeti iyi veya orta derecede kontrol altında tutulabilen kadınların, diyabeti olmayanlara göre daha fazla spontan düşük riski taşımadıklarını ancak diyabeti kontrol altında olmayan kadınlarda spontan düşük oranının arttığını göstermektedir. Başka bir deyişle kontrol altına alınan diyabet düşük gözlenme riskini önleyebilmektedir.
Luteinize edici hormon (LH) aşırı salınımı ve erken gebelik kaybı: Vücutta fazla oranda Luteinize edici Hormon (LH) salgılanması hem fertilite hem de gebelik sonucu üzerine olumsuz etkiye sahiptir. Özellikle folliküler fazda (adet siklusunun bir dönemi) kandaki LH seviyesinin yüksek olması infertilite(kısırlık) ve düşük riski ile doğrudan ilişkili bulunmaktadır. LH'un vücutta aşırı oranda bulunmasının neden infertilite(kısırlık) ve gebelik kaybına yol açtığı henüz tam olarak bilinmemektedir.
Diğer nedenler
Enfeksiyoz nedenler: Enfeksiyonlar gebelik kaybına neden olan faktörler arasındadır. Erken dönemde gebelik kaybına neden olabilecek enfeksiyonlar arasında; Mycoplasma Hominis, Ureaplasma urealyticum, Neisseria Gonorrhoeae, Klamidya, Listeria monocytogenes, Herpes simplex, Treponema pallidum ve Sitomegalovirus enfeksiyonları yer almaktadır. Şimdiye kadar enfeksiyonlar ve tekrarlayan gebelik kaybı ile ilgili yapılmış bilimse çalışmalar olmadığı için enfeksiyona bağlı gelişen gebelik kaybı görülme oranı bilinmemektedir.
Çevresel toksinler: Gebelik kayıplarının sadece oldukça az bir kısmında çevresel toksinler ile karşılaşılma söz konusu olmasına karşın; toksik ajanlar hamilelik kayıplarının önemli nedenlerinden biridir. Çünkü bunlara maruz kalma çoğunlukla engellenebilir.Tek bir ajana maruz kalma tekrarlayıcı ve uzun süreli olmadıkça tekrarlayan hamilelik kaybına neden olmaz.
*Sayfa içeriği sadece bilgilendirme amaçlıdır, tanı ve tedavi için doktorunuza başvurmalısınız.