Hepatoselüler karsinom, karaciğerin kendi hücreleri olan hepatositlerden kaynaklanan bir primer karaciğer tümörüdür. Dünyada en sık rastlanan kanser türlerinden birisidir. En önemli nedeni hepatit B ve C enfeksiyonlarına bağlı kronik karaciğer hastalığıdır (siroz). Bu durum özellikle Ortadoğu, Afrika ve Asya ülkeleri için geçerlidir. Hepatit B ve C nin aşılama nedeniyle az görüldüğü Avrupa ve ABD de ise en sık HCC nedeni kronik alkol tüketimine bağlı gelişen sirozdur.
Nasıl tanı konur?
HCC, bazı hastalarda karın ağrısı, iştahsızlık, kansızlık, bulantı, yorgunluk ve sarılık gibi belirtilere yol açar ve yapılan tetkikler sonucu tanı konur. Bazı hastalarda ise, başka bir nedenle yapılan karaciğer ultrasonu, tomografisi ya da emar tetkiki ile tesadüfen saptanır. HCC hastalarında kan tahlillerinde genellikle kan değerlerinde düşme ve kanama zamanında uzama görülebilir. En tipik bulgu alfa fetoprotein (AFP) denen bir maddenin kanda yükselmesidir. Bu her hastada olmamakla birlikte, sirozlu bir hastada AFP yüksekliği kuvvetle HCC varlığını gösterir.
HCC ultrason, tomografi ya da emar filmlerinde görülebilir. Özellikle tomografi ve emar da, damardan verilen ilacı hızlı ve kuvvetli olarak tutması ve sonra da yine erkenden bırakması (wash out) tipik bir bulgudur ve sirozu olan bir hastada saptanırsa biyopsiye gerek kalmadan HCC tanısı konabilir. Karaciğerde şüpheli bir kitle ile birlikte karaciğerin ana toplardamarında (portal ven) pıhtılaşma görülmesi de kitlenin HCC olduğunu kuvvetle telkin eder. Ancak birçok hastada görüntüleme bulguları tipik değildir ve tanı için biyopsi yapmak gerekir. Biyopsi ultrason rehberliğinde trukat (kor) biyopsi yöntemiyle yapılmalıdır.
Nasıl tedavi edilir?
HCC' de klasik tedavi yöntemleri cerrahi operasyon ve kemoterapidir. Cerrahi operasyon karaciğerin tümörlü kısmının alınması (rezeksiyon) ya da karaciğer nakli (transplantasyon) şeklinde yapılabilir. Hastada siroz yoksa ya da ileri düzeylerde değilse rezeksiyon tercih edilir, eğer hastada belirgin siroz da varsa hem sirozu hem de kanseri tedavi etmek için transplantasyon yapılmaya çalışılır. Kemoterapi klasik olarak HCC de etkili bir tedavi değildir, ancak son yıllarda "Sorafenib" denen ve tümörün damarlanmasını engelleyen bir ilacın ileri evre HCC hastalarında sağkalımı uzattığı gösterilmiştir.
HCC, minimal invaziv tedavi yöntemlerinin en sık uygulandığı ve en başarılı olduğu kanser türlerinden biridir. Bunun nedeni, karaciğerin büyük bir organ olması nedeniyle perkütan ablasyona uygun olması ve normal karaciğer dokusu ile kanserli dokunun ayrı ayrı damarlardan beslenmesidir. HCC de uygulanan minimal invaziv tedaviler 2 gruba ayrılır: 1. Perkütan ablasyon, 2. Transarteryel (atardamardan) tedaviler. Perkütan ablasyon, ultrason ve tomografi rehberliğinde tümöre özel iğneler yerleştirilerek tümör dokusunun tahrip edilmesidir. Perkütan ablasyon yöntemleri çok çeşitli olmakla beraber HCC için en çok radyofrekans, mikrodalga ve alkol ablasyonu kullanılır. Radyofrekans ve mikrodalga, tümör dokusunu 80-100 dereceye kadar ısıtarak öldüren "termal" ablasyon yöntemleridir ve HCC de daha çok tercih edilirler. Alkol ablasyonu ise, eskiden daha sık kullanılan ancak günümüzde de termal ablasyonun uygulanamadığı ya da yetersiz kaldığı durumlarda çok yararlı olan bir "kimyasal" ablasyon yöntemidir. Hangi yöntem uygulanırsa uygulansın, perkütan ablasyonda amaç tümörü çevresindeki sağlam bir doku tabakasıyla birlikte tahrip etmektir. Bu yapılabilirse, perkütan ablasyon cerrahi tedavi gibi tümörü yok eden üstelik bunu ameliyatsız olarak yapabilen bir bir yöntemdir. Bu nedenle HCC ile ilgili tedavi kılavuzlarında, perkütan ablasyon tıpkı cerrahi rezeksiyon ve transplantasyon gibi hastayı kalıcı olarak tedavi edebilen (küratif) bir yöntem olarak kabul edilmektedir.
HCC de bir diğer minimal invaziv tedavi grubu ise transarteryel tedavilerdir. Transarteryel tedaviler de çok çeşitlidir ancak HCC de en sık kemoembolizasyon ve radyoembolizasyon uygulanmaktadır. Kemoembolizasyonda amaç, HCC üzerine etkili olan bazı kemoterapi ilaçlarını (doxorübüsin, mitomisin gibi) bazı tanecik ya da ilaçlarla karıştırarak kitleyi besleyen atardamarlardan direkt olarak tümöre vermektir. Böylece hem tümör damarları tıkanarak tümöre kan gitmesi engellenir (embolizasyon) hem de kemoterapi ilaçlarının haftalarca yüksek yoğunlukta direkt olarak tümörün içine salınması sağlanır. Böylece embolizasyon + intraarteryel kemoterapi yöntemleri kombine edilerek tümör dokusu tahrip edilir. Kemoembolizasyon, HCC de onyıllardır gittikçe daha sık olarak kullanılan ve klasik tedavi kılavuzlarında yer alan etkili bir yöntemdir. HCC hastalarında sağ kalımı belirgin olarak artırdığı gösterilmiştir.
Radyoembolizasyonda ise, yine tümörün içine küçük tanecikler gönderilir ancak bu taneciklere kemoterapi ilacı yerine Yttrium 90 adı verilen radyoaktif partiküller yüklenir. Menzilleri sadece birkaç milimetre olan bu partiküller besleyici damarlardan tümörün içine verilince tümör klasik radyoterapiye göre 4-5 kat daha yüksek bir radyasyon dozuna maruz kalır. Ayrıca, bu tanecikler sadece tümörün bulunduğu bölgeye verildiğinden diğer karaciğer alanlarına zarar vermez. Radyoembolizasyon, son yıllarda HCC de gittikçe artan oranda kullanılan daha yeni bir yöntemdir. Özellikle kemoembolizasyonun uygulanamadığı ana toplardamarı tıkalı (portal ven trombozu) olan hastalarda ilk seçilecek yöntemdir. Ancak, kemoembolizasyon ve radyoembolizasyonun etki mekanizmaları farklı olduğundan bir çok hastada farklı zamanlarda her iki tedavi yöntemini de uygulamak gerekmektedir.
Genel olarak, perkütan ablasyon cerrahi gibi kalıcı tedavi sağlayabilen (küratif), transarteryel tedaviler ise hastanın ömrünü uzatan (palyatif) tedaviler olarak kabul edilirler. Ancak, bazı hastalarda kemoembolizasyon da optimal uygulanabilirse küratif olabilmektedir. Ayrıca, bazı hastalarda her iki tedavi yöntemini de peşpeşe ya da aynı anda uygulamak daha başarılı sonuçlar verebilir. HCC de genel olarak, tümörler sayıca az ve küçük ise perkütan ablasyon uygulanır, tümörler yaygın ise kemoembolizasyon ve radyoembolizasyon gibi transarteryel tedaviler tercih edilir.
Hangi hastada hangi tedavi uygulanmalıdır?
HCC de hangi durumda hangi tedavi yönteminin daha uygun olduğu bazı tedavi kılavuzlarında belirtilmiştir. Bunların içinde en çok kabul göreni BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer) ya da kısaca Barselona Kriterleri' dir. BCLC de, hastanın klinik durumu, karaciğer fonksiyonları, tümörün sayısı ve büyüklüğüne göre HCC 5 evreye ayrılmıştır; çok erken, erken, orta, ileri ve son evre. Hastaların yaklaşık %30 unu oluşturan çok erken ve erken evrelerde cerrahi rezeksiyon, transplantasyon ve perkütan ablasyon gibi "küratif" tedaviler uygulanmalıdır. Hastaların yaklaşık %50 sini oluşturan orta ve ileri evrelerde ise bu tedaviler genellikle mümkün değildir. Bu evrelerde, hasta uygunsa kemoembolizasyon ve radyoembolizasyon gibi transarteryel tedaviler uygulanır, eğer hasta bu tedavilere uygun değilse kemoterapi (sorafenib) verilir. Hastaların %20 sini oluşturan son evre (terminal) hastalarda ise, tüm bu tedavilerin faydadan çok zararı vardır. Bu evre hastalarda, sadece vücudu güçlendirici ve hastanın şikayetlerini giderici destek tedavileri uygulanmalıdır.
HCC hastalarında, tümörün cerrahi olarak alınabilmesi (rezeksiyon) için gereken şartlardan birisi, ameliyat sonrası kalan karaciğer hacminin yeterli olmasıdır. Ancak, hastaların çoğunda tümörün büyüklüğü ve yaygınlığı nedeniyle vücutta bırakılacak karaciğer dokusu istenenden küçüktür. İşte böyle hastalarda, ameliyattan önce bazı girişimsel işlemler yapılarak sağlam karaciğer dokusu büyütülebilir, böylece cerrahi rezeksiyon mümkün hale gelebilir. Bu amaçla uygulanan iki işlem vardır; 1. Portal ven embolizasyonu, 2. Radyoembolizasyon. Portal ven embolizasyonunda, tümörlerin bulunduğu karaciğer lobunun portal toplardamarına, yani bu lobun ana besleyici damarına, ultrason ve anjio rehberliğinde girilir ve bazı maddeler enjekte edilerek damar tıkanır. Ana besleyici damarı tıkanan karaciğer lobu 1-2 ay içinde belirgin olarak küçülürken, sağlam karaciğer lobu da buna reaksiyon olarak büyür. Radyoembolizasyonda ise, tümörlerin bulunduğu karaciğer lobuna atardamardan (hepatik arter) yüksek doz radyasyon verilir. Bu radyasyon, hem tümörleri hem de tümörlerin bulunduğu karaciğer lobunu küçültür. Radyasyon dozu çok artırıldığında bu küçülme de ileri boyutlara varabilir (radyasyon lobektomisi). Hastalıklı lob küçülürken eş zamanlı olarak sağlam karaciğer lobu büyür ve 1-2 ay içinde rezeksiyon için yeterli hacime ulaşabilir. Radyoembolizasyonun avantajı, karaciğerin hastalıklı lobunu küçültürken aynı zamanda tümörlere de etkili olmasıdır. Ancak lobu küçültücü etkisi portal ven embolizasyonuna göre azdır. Portal ven embolizasyonunda ise, tıkanan portal ven tümörlerden çok sağlam karaciğer dokusunu beslediğinden tümör öldürücü etkisi yoktur, ancak hastalıklı lobu küçültüp sağlam lobu büyütme etkisi daha fazladır. Bazı hastalarda, maksimum etki sağlamak için ardışık olarak her iki yöntem kullanılabilir.
Bazı HCC hastaları transplantasyona uygun oldukları halde, verici sayısının yetersiz olması nedeniyle bekleme listesine alınırlar. Bekleme süresi bazan oldukça uzun olabilir ve bu dönemde tedavi uygulanmazsa tümörler büyüyebilir ve hasta transplantasyona uygun olmaktan çıkabilir, hatta süreç uzarsa hayatını kaybedebilir. Bunu engellemek için, bekleme listesindeki hastalara perkütan ablasyon, kemoembolizasyon ve radyoembolizasyon gibi tedaviler uygulanarak hastaya karaciğer nakline kadar zaman kazandırılmalıdır.
Hepatoselüler karsinom (HCC)