GİRİŞ
1893’te Neuber, yüzdeki kusurları azaltmak için otolog yağın ilk kullanımını tanımladı. O zamandan beri, güvenli, biyo-uyumlu, enfeksiyona dirençli, çevre dokuya yapışan ve enjekte edilen bölgede istenen süre boyunca hacmi koruyabilen ideal malzemeleri bulmak amacıyla yumuşak doku dolgu maddelerinin tiplerinde ve bileşiminde çok sayıda varyasyon geliştirilmiştir. Güvenli olarak pazarlanmasına rağmen, prosedürlerin artan sıklığı, rapor edilen ve bildirilmeyen komplikasyonları da artırmıştır. Yabancı cisim granülomu bu enjeksiyonları takip eden komplikasyonlardan biridir ve çalışmalar hyaluronik asitte %0.02-0.04 ve sığır-kollajen enjeksiyonlarında %0.04-0.3 insidansı bildirmiştir. Bir çalışma, yumuşak doku dolgu enjeksiyonundan bir tür komplikasyon gelişen toplam 14 hastada (2089 hastadan) binde 7 ile nodül veya granülom oluşumunun en yüksek olduğu bulunmuştur.
Bu raporun amacı, periorbital bölgede dermal dolgu enjeksiyonundan kaynaklanan bir granülom oluşumu olgusunu tartışmak, klinik ve radyolojik sunumunu histolojik özellikleri ile açıklamaktır.
VAKA GEÇMİŞİ
49 yaşında Doğu Asyalı bir kadın, birkaç hafta süren sağ alt göz kapağı bölgesinde şişlik şikayeti ile başvurdu. Bununla birlikte, başlangıçta bir pratisyen hekim tarafından oral antibiyotiklerle tedavi edildi, ancak yanıt vermedi. Daha sonra maligniteyi ekarte etmek için bir göz doktoruna yönlendirildi. Ağrı, burun tıkanıklığı, yırtılma, kanama, görme şikayetleri, önceden yaralanma veya ameliyat olmadığı bildirildi. Geçmiş tıbbi ve aile öyküsünde sorun yoktu.
Periorbital muayenede sağ tarafta kırışık alanının dolgunluğu ve sıkıştırılamayan veya küçültülemeyen sert, hassas olmayan mobil bir lezyon saptandı (Şekil 1). Sol tarafta lakrimal irrigasyon serbestçe açıkken, sağda distal kanalikülde alt punktumdan kısmi açıklık ile yumuşak bir duruş vardı. Üst punktumdan irrigasyon normaldi.
Kontrastlı bilgisayarlı tomografi (BT) taraması, inferonazal orbital kenarların yakınında alt periorbital yumuşak doku kalınlaşması ve kontrastlanma olduğunu ortaya çıkardı. (Şekil 2A-B)
Fibröz avasküler dokunun debulking ile transkonjonktival biyopsi yapıldı. Hematoksilen ve eozin boyama ile yapılan histopatolojik incelemede, çevrede palizat epiteloid histiyositler ve lenfosit ve eozinofil infiltratları ile ilişkili yabancı cisim dev hücrelerinden oluşan amorf, mukoid bazofilik yabancı materyal saptandı. Yabancı madde, hem hyaluronidazlı hem de hiyalüronidazsız Alcian mavisi üzerinde ışıkla boyanmış çift kırılma gösterdi. (Şekil 2C)
Tekrarlanan sorgulama üzerine hasta, önceki doku dolgu enjeksiyonları öyküsünü kabul etti – 2 yıl önce hyaluronik asit enjeksiyonu ve sunumdan 10 ay önce benzer bir materyalin ikinci enjeksiyonuydu. Enjeksiyonların herhangi bir komplikasyon olmaksızın lateral elmacık bölgelerine yapıldığı iddia edildi. Daha sonra, iyi yanıt veren kalıntı sertleşme bölgelerine periorbital hiyalüronidaz ve triamsinolon enjeksiyonları aldı.
TARTIŞMA
Kas gevşetici (botulinum) nörotoksinleri ile birlikte, dermal dolgu enjeksiyonları en sık uygulanan estetik prosedürlerden biridir ve güvenli ve son derece etkili olarak pazarlanmıştır. Artan popülaritesi ve talebi ile okülofasiyal cerrahlar ve estetik hekimler periorbital bölge ve çevresindeki etkilerinin farkında olmalıdır.
Dermal dolgu maddeleri genellikle ana bileşenlerine göre sınıflandırılır. Doğal malzemeler ya otolog yağ, kolajen ya da tarihsel olarak hayvan kaynaklı hyaluronik asitler olabilir. Biyosentetik dolgu maddeleri hayvan kaynaklı olmayan hyaluronik asit, silikon, kalsiyum hidroksiapatit, polilaktik asit ve poliakrilamid jeli içerir. Bunlar arasında en yaygın olarak kullanılanlar, 6 ila 12 ay süren iyi bir güvenlik profili geçici etkisi olan ve komplikasyonların gelişmesi durumunda hiyalüronidaz ile etkin bir şekilde uzaklaştırılabilen çeşitli hyaluronik asit bileşimleridir.
Yaygın dermal dolgu türlerinin bilinen komplikasyonları, erken, geç ve gecikmeli başlangıç olarak kategorize edilebilir. Akut komplikasyonlar arasında morarma, lokalize iskemik değişiklikler ve nadiren cilt nekrozu, körlük ve nadiren yara enfeksiyonlarını içeren diğer ciddi vasküler tıkayıcı komplikasyonlar yer alır. Geç komplikasyonlar, erken absorpsiyon veya amaçlanan sürenin ötesinde kalıcılık, atipik enfeksiyonlar ve inflamasyon ve gecikmiş granülom oluşumunu içerir. Hastalar genellikle uzak geçmişte enjeksiyonları unuttuğu için geç granülomlar gözden kaçabilir. İlginçtir ki hastamız sadece bu enjeksiyonları unutmakla kalmamış, daha fazla sorgulama üzerine enjeksiyonların her iki tarafta sadece elmacık bölgesine yapıldığını hatırlamıştır. Hastanın hatırlaması dışında, medial alt kapaktaki şişlik, daha önce literatürde bildirilen dolgu maddesinin migrasyonu ile de açıklanabilir.
Granülomlar enjeksiyondan 6-24 ay sonra ortaya çıkabilir ve herhangi bir enjekte edilen bölgede oluşabilir. Ödem ve ciltte renk değişikliği, hassasiyet, şişlik, eritem ve bazen süpürasyon ile birlikte kitle lezyonu olarak ortaya çıkabilirler. Kesin nedeni kanıtlanmamış olmasına rağmen, önerilen teoriler dolguların etrafında biyofilm oluşumunu içerir. Biyofilmler, yabancı cismin etrafında koruyucu bir matris oluşturan, tüm kompleksin çevre dokulara yapışmasını sağlayan ve böylece antibiyotiklere ve kültür çalışmalarına dirençli hale gelen bakteri kolonileridir.
Yabancı cisim granülomları, sitokin salgılayan makrofajlardan ve yukarıda belirtilen belirtilere yol açan inflamatuar ürünlerden oluşan uzun süredir devam eden inflamatuar nodüllerdir. Ticari olarak, kaynaklarına ve çapraz bağlanmalarına göre değişen çeşitli hyaluronik asit enjeksiyonları formülasyonları mevcuttur; böylece fiziksel ve kimyasal özelliklerini de değişken hale getirir.
Dermal dolgu ile indüklenen granülom tipik klinik radyolojik ve histopatolojik özelliklere sahip olsa da, özellikle önceki enjeksiyonla ilgili basit bir öykü alınması, tanıda temel dayanak noktası olmaya devam etmekte ve bu tür lezyonların uygun tedavisini sağlamaktadır.
Doku doldurucu granülomların tedavi prensipleri, varlığın tanınmasını, altta yatan enfeksiyonun ekarte edilmesini, şüpheye düşüldüğünde doku tanısının alınmasını ve durumu hafifletmek için kortikosteroid enjeksiyonlu veya kortikosteroid enjeksiyonu olmadan hiyalüronidaz kullanımını içerir.
Perioküler/periorbital ve diğer yüz bölgelerindeki inflamatuar ve/veya kitle lezyonlarının ayırıcı tanısında dermal dolguya bağlı lezyonların yer alması gerektiği sonucuna vardık. Ek olarak, bu tür enjeksiyonları yapan tüm klinisyenler, bilgilendirilmiş onam sürecinin bir parçası olarak yalnızca yararlarını değil, potansiyel risklerini, erken ve geç komplikasyonlarını da tartışmalıdır. Ayrıca, enjekte edilen materyale ilişkin spesifik ürün bilgileri de sağlanmalı ve bu tür komplikasyonların ortaya çıkması durumunda erken dikkat ve uygun müdahale için eğitilmelidir.
Kaynak: Pubmed