Parkinson Hastalığı Belirtileri Tedavisi
Parkinson Hastalığı Etiyolojisi
Parkinson Hastalığının başlangıç yaşı tipik olarak 50-70 yaşları arasıdır (ortalama 62 yaş üzeri). Hastalığın motor semptomlarına, nigrostriatal nöral yol nöronlarının yıkımı ve sonrasında çizgili cisimde dopamin azalması sebep olur. Çoğu vakada etiyoloji bilinmemektedir. Ender olarak vakalarda sebep bir gen defekti olabilir. Parkinson hastalığına benzer semptomlar ayrıca diğer adıyla Parkinson plus sendromlarını da karakterize eder.
İyatrojenik sekonder parkinsonizm antipsikotik ilaçları ya da metoklopramid kullanan hastalarda görülen yaygın bir yan etkidir. Sekonder parkinsonizmin ender diğer sebepleri arasında zehirlenme (karbon monoksit, manganez, MTPT, metanol) ve dolaşım bozuklukları, tümörler ve beyin zedelenmeleri bulunur..
Parkinson Hastalığı Belirtileri Semptomlar
En yaygın Belirtiler:
Hastaların yaklaşık olarak yüzde 75’inde resting tremor
Hipokinezi
Kas tonusunda artış
Diğer Belirtiler:
Kas ağrısı
Anormal postür
Düşmeye eğilim
Otonom sinir sitemi bozuklukları (konstipasyon, impotens, ortostatik hipotansiyon, idrar sıkışması ve boşaltım güçlükleri)
Salya artışı, yutkunmada güçlük
Yağlı cilt
Bozulmuş koku alma duyusu
REM uykusu sırasında davranış bozukluğu
Depresyon (vakaların yaklaşık olarak yüzde 40- 50’sinde), apati ve anksiyete
Hastalığın ileri evrelerinde demans (vakaların yüzde 30’dan fazlasında)
İlaç tedavisi ile ilgili olarak halüsinasyonlar ve psikotik semptomlar
Hafif hafıza bozuklukları demanstan daha yaygındır. Tremor hoyrattır ve hareket sırasında azalır. Çene titreyebilir ancak kafa genellikle titremez. Rijidite, tremorun tipine bağlı olarak eşit (kurşun boru rijiditesi) ya da ritmik dalgalı bir rezistans olarak (dişli çark rijiditesi) hissedilebilir.
Hipokinezi, hareketlerin kıtlığı (akinezya) ve hareketin yavaşlığı (bradikinezi) olarak ifade edilir. Yüzde ifadeler ve gözlerde kırpma azalır, yüz maskeye benzer hale gelir ve konuşma monoton olabilir. Yazı yazma daha yavaş ve el yazısı küçük hale gelir (mikrografi). Kollar belde bükülmüş halde tutulur ve yürüyüş sırasında adımla birlikte kollar yanda sallanamaz yürüyüş ayaklar sürüyerek ve yavaş hale gelir. Zamanla postür kambur çıkmış hale gelir. Düşme eğilimi motor sorunlar ve ortostatik hipotansiyon ile bağlantılı olabilir. Psikolojik ve fizyolojik stres tüm semptomları şiddetlendirir. Hastaların hepsi tüm semptomları göstermez.
Parkinson Hastalığı Tanısı
Eğer hastada üç büyük semptomdan ikisi mevcutsa Parkinson hastalığını düşünülür. Semptomlar hızlı şekilde günler ya da haftalar içinde başlamaz. Düşme ve demans başlangıç evresinde görülmez. İşaretler arasında hiperrefleksi ya da pozitif Babinski belirtisi bulunmaz. En yanlış tanılar aslına esansiyel tremor vakalarıdır. Progresif supranükleer paraliz (gözün sınırlı hareketleri), çoklu sistem atrofi (belirgin ortostatik hipotansiyon), kortikobazal dejenerasyon (unilateral kol rijiditesi, apraksi), normal basınçlı hidrosefali (alt kollarda ataksi, inkontinans), lewy cisimli demans (erken demans, halüsinasyonlar), çoklu enfarktüs sendromu Parkinson Hastalığı düşündürebilir.
Parkinson Hastalığı Tedavisi
Parkinson Tedavisi, İstemli egzersiz, ilaçlar ve bazen ameliyattan meydana gelir.
Egzersiz; Fonksiyonel kapasite, denge eklemlerde hareket özgürlüğünü amaçlar.
Özellikle genç hastalarda (örneğin hala çalışan) uzun süreli tedavinin yan etkilerini minimize etmek amacıyla tedavi, bir nöroloji uzmanı tarafından planlanmalıdır.
İlaç tedavisi kişiye özel olarak, yaş ve diğer hastalıklara bağlı olarak seçilir.
Semptomlardan tamamen kurtulmak her zaman amaç değildir.
Hasta, ilaçların yan etkilerine karşı bilgilendirilmelidir. Hastalar ayrıca, takip vizitinden 2-3 gün öncesinde medikasyon, yemek ve ilaç etkileri ile ilgili bir günlük tutmaya teşvik edilmelidir.
Levodopa
Dopaminerjik hücreler levodopayı dopamine dönüştürür.
Bir dekarboksilaz ile eş zamanlı olarak kullanılır (karbidoba, benserazid) ve bu da merkezi sinir sistemi dışında levodopanın metabolizmasını engeller ve böylece periferik yan etkileri azaltır.
Başlangıç dozları düşüktür (günde üç kez 50 mg) ve doz, cevap ve yan etkilere bağlı olarak, 3- 5 günlük aralıklarla adım adım günde üç kez 100- 200 mg’a kadar artırılır.
Absorbsiyon kişiye bağlı olarak değişir ve daha yüksek dozlara ihtiyaç olabilir.
İlacın etkisi uyanıklık durumuna göre planlanmalıdır. Tedavinin erken evrelerinde (ilk birkaç yıl), eğer hasta sabah 7’den gece 10’a kadar uyanıksa, ilaç sabah 7, öğle ve öğleden sonra 5 civarlarında alınmalıdır (yaklaşık olarak 5 saatlik aralıklarla)
Tedavinin ilk 1- 2 ayı boyunca ilaç yemek ile (uyum sağlama süreci), sonrasında boş bir mideye, örneğin daha iyi ve daha güvenilir etki başlangıcı ve absorbsiyonu garanti altına almak için yemeklerden yaklaşık olarak 30-45 dakika öncesinde alınır. Bazı depo preparatları bu kuralda istisnadır çünkü bunlar hasta az miktarda yediğinde biraz daha iyi absorbe edilir.
Standart ilaçlara göre depo preparatlarının biyo yararlanımları yaklaşık olarak yüzde 70’tir, plazma pik konsantrasyonları daha düşüktür, etki süresi daha uzundur ve etkisi daha yavaştır (2 saat içinde). Standart preparatların etkisi, yutulmadan önce çiğnenmediği sürece, 45 dakika içinde başlar. Suda çözünen preparatlar en hızlı etki başlangıcına sahiptir.
İlaç genellikle rijidite ve mobilite bozuklukları için etkilidir ve yan etkiler başlangıçta tolere edilebilir.
Levodopa Tedavisinde Yan etkiler
Gastrointestinal (bulantı, gastrik ağrı, mide ekşimesi)
Vertigo, terleme
Konfüzyon, halüsinasyonlar
Kardiyak aritmiler (nadiren)
Antipsikotikler ve metoklopramid etkiyi azaltır.
Levodo ile uzun süreli tedavi çoğu hastada diskinezi ya da distoniye sebep olur. Doz azaltımı bu semptomları azaltır ancak çoğu zaman Parkinson hastalığı semptomları eş zamanlı olarak şiddetlenir. Diğer tipik bir sorun levodopanın etki süresinin kısalmasıdır (doz sonu). Hastanın durumunda günlük dalgalanmalar mevcuttur.
Daha genç hastalar diskineziye daha duyarlıdır. Bu hastalarda beklenen tedavi süresi uzun olduğu için amaç, tek başına kullanıldığında diskineziye yol açmayan ilaçlarla tedaviye başlamaktır. Levodopanın başlatılması çoğu zaman ertelenebilir ya da en azından günlük doz azaltılabilir.
Levodopa tedavisinin şiddetli komplikasyonlarında, levodopa ve karbidopanın bir kombinasyonunun kullanılması kişi bazında göz önünde bulundurulabilir. İlaç, perkütanöz bir endoskopik gastronomi (PEG) tüp yoluyla doğrudan ince bağırsağa enfüze edilir.
MAO-B inhibitörleri (selejilin, rasajilin)
MAO-B inhibitörleri olarak etki gösterir ve levodopanın etkisini artırır. Genellikle sabahları selejilin 5-10 mg ve rasajilin 1 mg verilir.
MAO-B inhibitörlerinin levodopa ile eş zamanlı kullanımı kontrendikedir (hipertansif kriz riski).
Selejilin ortostatik hipotansiyonu şiddetlendirir ve uyku bozukluklarına sebep olur.
MAO-B inhibitörlerinin hastalığın ilerleyişini yavaşlattığına dair bazı kanıtlar mevcuttur; araştırmalardan elde edilen sonuçlar çelişkilidir.
Entakapon
Entakapon katekol-O- metil transferaz (KOMT) bir enzim inhibitörüdür. Levodopa KOMT enziminin bir substratı olduğundan, entakapon, vücutta levodopanın metabolizasyonunu yavaşlatır ve böylece etkisini uzatır.
Bir tablet (200 mg) levodopa ile eş zamanlı olarak alınır.
Hastalık durumunun dalgalanmasından şikayet eden hastalar için faydalıdır (doz sonu).
Entakapon, standart levodopa preparatları kullanıldığında levodopanın maksimal plazma konsantrasyonunu etkilemez ancak depo levodopa ile entakapon konsantrasyonu artırabilir.
Entakapon dopaminerjik yan etkileri şiddetlendirebilir, örneğin diskinezinin süresi gibi. Depo levodopa ile ayrıca diskinezinin şiddeti de artabilir. Bu türden vakalarda levodopanın tek dozu azaltılmalıdır.
İshal ve abdominal ağrıya sebep olabilir ve idrarı renklendirebilir.
Entakaponun ayrı bir 200 mg tableti yanında, tek bir tablette levodopa, karbidopa ve entakaponun bir araya geldiği bir kombinasyon preparatı mevcuttur.
Dopamin agonistleri
Dopamin reseptörlerini uyarır, yani dopamin gibi etki gösterir.
Bazı ilaçlar (bromokriptin, kabergolin) ergot türevleri iken daha yeni ilaçların bazıları (pramipeksol, ropinirol, rotigotin) değildir.
Hasta ilaç tedavisine yavaş şekilde alışmalıdır.
Medikasyona düşük dozlarda başlanır ve dozaj kademeli olarak, genellikle 4 ila 8 hafta süresinde devam dozuna kadar artırılır.
Dopamin agonistler levodopa kadar etkili değillerdir ancak amandatin, antikolinerjik ilaçlar ya da MAO-B inhibitörlerinden daha etkilidir.
Levodopa ile kıyaslandığında bu ilaçların avantajı bu ilaçların daha uzun süreli etkisidir; bu ilaçların yarı ömrü birkaç saattir (levodopa 1 saat).
Yan etkiler levodopanın yan etkilerine benzer ancak daha yaygındır.
Tedavinin başlangıç safhasında özellikle bulantı ve kusma meydana gelebilir. Halüsinasyonlar, alt ekstremitelerde ödem ve ortostatizm uzun vadede en yaygın yan etkilerdir. Yaşlı hastalar daha genç hastalara göre ilaçları daha az tolere ederler.
Uykuya dalma özel bir yan etkidir. Hasta uykuya oldukça ani şekilde dalabilir. Bu fenomen, tüm dopamin agonistler yanında yüksek libido ve patolojik kumar gibi davranış değişimleri ile tarif edilmiştir.
Ergot türevleri, özellikle akciğerlerde, kalp kapakçıklarında ve midede meydana gelen akciğer zarı iltihabı ve fibroza sebep olabilir. Plevrada sıvı toplanması ve kalıcı yüksek sedimentasyon hızı ve CRP eşlik eder. Plevral sıvı ilaç kesildiğinde kaybolur; bununla birlikte pulmoner fibroz geri döndürülemeyebilir ve solunum fonksiyonunda kalıcı bozukluğa yol açabilir.
Akciğer zarı iltihabı geliştiren hastalar ergot olmayan agonistleri kullanabilirler. Başka bir ergot agoniste geçiş bir tekrarlama ile sonuçlanabilir.
Ergot olmayan türevlerin kullanımı, daha avantajlı bir güvenlik profili sebebiyle tavsiye edilebilir.
Apomorfinin etkisi dakikalar içinde başlar ve kısa bir süre devam eder (1-2 saat).
Antikolinerjik ilaçlar
Tüm hastalar antiklinerjik ilaçlardan fayda görür ancak yan etkileri de mevcuttur.
Tedavi düşük bir dozda başlatılır ve kabul edilebilir bir cevap elde edilinceye ya da yan etkiler daha fazla artırıma engel oluncaya dek adım adım artırılır.
Antikolinerjik ilaçların yan etkileri arasında dar açılı glokomun kötüleşmesi (tedavi edilmeden), aksi durumda normal hafızaya sahip hastalarda dahi hafıza bozuklukları, görsel bozukluklar, konfüzyon, ağızda kuruluk, kabızlık, idrar bulunur.
Amantadin
Esasında influenza A için geliştirilmiştir.
İlacın Parkinson hastalığı semptomları üzerindeki faydalı etkisi kazara keşfedilmiştir.
Etki mekanizması uzun bir süre boyunca, glutamat bir reseptörün (N-metil-D-aspartat, NMDA) bloklaması bir etki mekanizması olarak tespit edilinceye dek zayıf şekilde bilinir durumdaydı.
Azaltımının, amantadinin endikasyonlarından biri haline geldiği diskinezi ile bağlantılı NMDA reseptörleri.
Randomize kontrollü denemelerden elde edilen az miktarda kanıt mevcut olsa da etkisi antikolinerjikler ile kıyaslanabilir.
Tedavi terapötik dozlarda başlatılabilir ve yan etkiler yaygın değildir.
Bazen tolerans gelişebilir.
En zararlı yan etki livedo retikülaristir. Ayrıca alt ekstremitelerde ödem de muhtemeldir.
Stereotaktik cerrahi
Beyne stereotaktik olarak implant edilen bir elektrot yoluyla uygulanan elektrik stimülasyon daha önceleri uygulanan lokal nöroablatif işlemin (talamotomi, pallidotomi) yerini almıştır. Elektrot uni ya da bilateral olarak implant edilebilir. Subtalamik nukleusun stimülasyonu özellikle kondisyondaki dalgalanmalarda yardımcı olabilir (diskinezi, doz sonu diskinezisi). Talamik stimülasyon tremor tedavisinde faydalı olabilir.