Bilimsel destek: Gidon Bönhof
Diyabetik nöropati, vücudun farklı yerlerinde yüksek kan şeker değerleri sebebiyle hasar görmüş sinirlerin farklı sendromlarını kapsamaktadır. Bundan dolayı sinirler tarafından kontrol edilen beden fonksiyonlarından bazıları artık çalışmamaktadır. Birden fazla sinir etkilendiğinde, uzmanlar polinöropatiden söz eder.
Sinirler, elektrik kabloları gibi beynimizi kaslara, ciltteki sensörlere ve diğer organlara bağlar. Beyin, sinirler ile kontrol sinyallerini vücuttaki en küçük bölgelere kadar iletir. Cildimizde, sinir yollarıyla duyuları beyne ileten küçük sensörler bulunur.
Diyabet sebebiyle oluşan sinir hastalıkları, sinir sisteminin farklı bölgelerinde görülebilir. Buna bağlı olarak hastalık belirtileri de farklı görünebilir. Genel olarak 2 tipi vardır:
- Periferik diyabetik polinöropati (kasların hareketi ve cildin dokunma duyusundan sorumlu sinirler etkilenmiştir)
- Vejetatif diyabetik nöropati (vücuttaki organları kontrol eden sinirler etkilenmiştir)
Etkilenen alana bağlı olarak hastalar, örneğin ayaklarda veya ellerde uyuşma veya ağrı hissederler. Sindirim veya kalp atışı da nöropatiden etkilenebilir. Ancak hastalığın ilk evrelerinde, hastalığın kendisi çoğu zaman fark edilmez.
İyi bir kan şekeri yönetimi ve sağlıklı bir yaşam tarzı, Tip 1 diyabette nöropatiyi önler. Yine de belirtiler fark edildiğinde bu, bir doktor tarafından incelenmelidir. Tip 2 diyabetli kişilerde, nöropati doğrudan önlenemez. Sendromlara bağlı olarak farklı tedavi seçeneklerinden bahsedilebilir.
Örneğin hareketlerin bilinçli kontrol edildiği sinir sistemi kısmına, istemli sinir sistemi veya somatik sinir sistemi denir. Sinir sisteminin bu bölümü diyabet nedeniyle hasar görmüşse bu durum periferal diyabetik polinöropati olarak adlandırılmaktadır. Periferik diyabetik polinöropati çoğu kez vücudun sağ ve sol tarafında aynı derecede belirgin olarak ortaya çıkar.
Hastalar, başlangıçta çoğu zaman hiçbir rahatsızlık hissetmezler. Çoğu kez periferik polinöropati, ancak semptomlar mevcut olduğunda keşfedilir. Bunlar sıklıkla ayak ve baldırlarda veya daha seyrek olarak da ellerde ve kollarda başlar.
Çoğu belirtiler başka hastalıklarda da görülebilir. Doktor muayenesiyle bunların dışlanması gerekir.
Periferik diyabetik polinöropati, kendini farklı şekillerde gösterebilir. Bazı insanlar dokunmayı, sıcaklık farklılıklarını veya ağrı uyaranlarını gittikçe daha zor hissederler. Sinirler beyne daha az sinyal gönderdiğinden, buna negatif semptomlar denir. Fakat etkilenenlerin neredeyse yarısında rahatsız edici duyular, örneğin karıncalanma, uyuşukluk veya yanma hatta şiddetli ağrılar ortaya çıkar. Bu rahatsız edici duyular, pozitif semptomlar arasında sayılır, çünkü ilave olan, ancak doğru olmayan duyular algılanmaktadır. Etkilenen insanlar, bu tür rahatsız edici duyuları sakin zamanlarda, özellikle akşamları veya geceleri genellikle daha yoğun fark ederler ve çoğu kez hareket halindeyken kendilerini daha iyi hissederler. Diğer olası semptomlar, bacaklarda kas güçsüzlüğü ve sağlam olmayan bir yürüyüştür. Ancak benzer rahatsızlıklara neden olan birtakım başka hastalıklar da vardır. Bu nedenle detaylı bir tıbbi muayene önemlidir.
Polinöropati nedeniyle ayaklarda yaralanmalar ve baskı noktaları daha zor algılandığından ayaklarda daha sık ağır, zor iyileşen yaralar oluşur. Buna diyabetik ayak sendromu denir.
Sinir sisteminin, iç organların fonksiyonlarını istemimiz dışında kontrol eden bu bölümüne istemsiz veya vejetatif sinir sistemi denir. Bu bölüm, diyabetten zarar görmüş ise, buna vejetatif diyabetik nöropati denir.
Nöropatiden etkilenen organa bağlı olarak, hastalar farklı semptomlar gösterir. Şiddetli rahatsızlıklar bu hastalıklarda daha az sıklıkla ve çoğu zaman sadece uzun bir diyabet döneminden sonra ortaya çıkar.
Kardiyovasküler sistem, bu tür sinir hasarlarından mustarip olabilir. Kalp çoğu zaman dinlenme halindeyken normalden daha hızlı atar. Bundan dolayı kalp ve kan dolaşım sistemi, değişken yüklenmelerde, örneğin yorucu spor aktivitesi veya yoğun stres altında daha zor uyum sağlarlar. Aritmiler daha yaygın görülmekte olup inme ve ani kalp ölümü riski artar. Bu nedenle, kalp atışının uyumunu azaltan ilaçlardan (kalp atış hızı değişkenliği) kaçınmak doğru bir karar olabilir. Azalmış kalp hızı değişkenliğinin semptomları çok belirsiz olduğundan, diğer hastalıkları ekarte etmek için kardiyovasküler fonksiyon iyice incelenmelidir.
Gastrointestinal sistemde sinir hasarları varsa, bu mide bulantısı, şişkinlik, ishal veya kabızlığa neden olabilir. Bunun çoğunlukla sebebi midenin sinir hasarından dolayı ya fazla hızlı ya da çok yavaş boşalmasıdır. Yemek borusu, mide ve bağırsaklar, hedefe yönelik kas gerilmeleri ve gevşemeleri ile besinleri taşırlar. Bütün bunlar, sinir sitemi ile birlikte kontrol edilir ve bu nedenle diyabetten etkilenebilir.
Mesanenin boşaltılmasında ve cinsel hayatta sıkıntılar da vejetatif nöropatinin bir sonucu olabilir. Bazı hastalar, mesanenin dolu olduğunu artık hissetmez veya mesaneyi düzgün şekilde boşaltamaz. Diğerleri, mesane dolu olmadığı halde sürekli tuvalete gitmek zorunda gibi hissederler. Birçok erkek ve kadın, diyabetin bir sonucu olarak cinsel işlev bozukluğundan da mustariptir.
Vücuttaki hemen hemen tüm organlar sinir sisteminden etkilendiğinden, hormonal sistem, ter bezleri veya göz hareketinin kontrolü de dahil olmak üzere vejetatif sinir hasarından başka birçok fonksiyon etkilenebilir.
Diyabetik sinir hasarı riskini bir dizi faktör artırır:
- İleri yaşlılık
- Uzun bir diyabet süresi
- Senelerce süren yüksek kan şekeri seviyeleri
- Çocuklarda ve ergenlerde sık görülen metabolik dengesizlikler
- Vasküler hastalıklar
- Diyabet nedeniyle göz ve böbrek hastalıkları
- Yüksek kan lipitleri
- Yüksek tansiyon
- Sigara içmek
- Alkol
- Hareket eksikliği
- Yüksek kilo
- Yanlış beslenme
Tip 1 diyabetli insanlar, nöropati riskini azaltmak veya sinir hasarının ilerlemesini yavaşlatmak için birçok şey yapabilir. Tip 2 diyabetli kişilerde, nöropati oluşumu doğrudan önlenemese de olumlu yöne çevrilebilecek bazı risk faktörleri vardır.
- Tip 1 diyabette, yoğunlaştırılmış insülin tedavisi ile erken dönemde çok iyi bir metabolik kontrol ve kan şekeri değerlerinin uzun süre normal aralıkta tutulmasının, sinir hasarı riskini azalttığı kanıtlanmıştır.
Dikkat: Tip 1 diyabet ilk kez teşhis edildiğinde, kan şekeri yine de hemen çok fazla düşürülmemelidir.
- Yeterli fiziksel aktivitenin, sadece vejetatif sinir hasarlarını değil, aynı zamanda periferik sinir hasarlarının semptomlarını da hafiflettiğine dair kanıtlar bulunmakta. Bu hem Tip 1 diyabet hastaları hem de Tip 2 diyabet hastaları için geçerlidir.
- Genel olarak, sağlıklı bir yaşam tarzı çok önemlidir:
- Sigara içmeyin.
- Mümkün olduğunca alkollü içeceklerden uzak durun, çünkü alkol de nöropatilere neden olur.
- Dengeli beslenip yiyecek ve içeceklerinizin besin maddelerine dikkat edin.
- Düzenli egzersiz yapın.
- Normal bir vücut ağırlığına dikkat edin.
Nöropati şikayetlerini algılayan kişiler bunları doktora (uzmanlık: nöroloji) aktarmalıdır (ne, ne zaman, ne zamandır, nasıl, nerede). Tip 1 diyabetli ve metabolizması zayıf olan kişilerde, 5 yıllık diyabet döneminden sonra doktorlar nöropatiyi tespit etmek için ilk muayeneyi yaparlar. Çocuklarda ilk muayeneler 11 yaşından itibaren yapılır. Ondan sonra, muayeneler her yıl tekrarlanır. Nöropati belirtisi olmayan Tip 2 diyabetli kişilerde, sinir hasarlarını erken aşamada tespit etmek için doktor yılda bir kez muayene eder.
Bu muayeneler, semptomların ayrıntılı bir tanımının yanı sıra, alınan ilaçlar ve eşlik eden hastalıkları içeren hastalık öyküsünü içerir. Bu, başka hastalıkların veya ilaçların, sinir hasarlarının ve semptomların sebebi olarak ekarte edilmeleri için çok önemlidir. Bel fıtığı gibi ortopedik sorunlar, diğer nörolojik sorunlar, bazı ilaçlar veya alkol da sinir hasarına neden olabilir. Bunları diyabetik sinir hasarlarından ayırt etmek her zaman kolay değildir. Eğer ağrılar varsa, herhangi bir tedavinin seyri ve başarısının değerlendirilebilmesi için ağrı yoğunluğu belgelenmelidir.
Doktor daha sonra bacaklara ve ayaklara daha yakından bakıp örneğin kasların ve eklemlerin hareketliliğini ve cildin hassasiyetini muayene eder. Dokunma hissi, pamuk veya sağlam bir naylon iplik ile kontrol edilebilir. Sivri bir nesne ile acı hissinin hâlâ normal çalışıp çalışmadığını kontrol edilir. Ayrıca, titreşim halinde bir ses çatalı ile titreşim hissi kontrol edilir. Diz ve topuk tendonuna bir refleks çekici ile vurarak, kas reflekslerinin tetiklenebilirliği incelenebilir.
Uygulanması oldukça kolay olan bu yöntemlerle, tanı hâlâ belirsiz ise, ayriyeten daha spesifik nörolojik muayeneler istenebilir. Sinirler, elektrik kabloları gibi çalıştıkları için elektrik impulslarının sinirler tarafından ne kadar hızlı iletildiği incelenebilir, buna sinir iletim hızı denir. Bu teste, elektronörografi denir. Uzmanlar, nadir durumlarda ayak bileğinin üzerinde çok küçük bir deri dokusu örneği alıp deride normalden daha az sinir lifi olup olmadığını incelerler.
Vejetatif nöropati
Vejetatif nöropatinin erken tespiti için yapılan muayeneler, nadiren bilimsel araştırmalar dışında kullanılmaktadır. Nabzın hızı ve değişkenliği, değerli bilgiler sağlayabilir. Ancak bunun için daha uzun süreli kalp atışı kayıtlarına ihtiyaç duyulur (uzun süreli EKG). Hastaların, doktor muayenesinde olası belirtileri bildirip başka sebeplerin hariç tutulması daha da bir önem kazanır. Gastrointestinal sistemde, mesanede veya genital organlarda sinir hasarı belirtileri bulunduğunda hastalar, ilgili organ sistemi uzmanına yönlendirilirler.
Sinirde oluşan hasarlar sıklıkla iyileştirilemez veya geri alınamaz. Düzenli kontroller ve mevcut risk faktörlerine erken uygulanan terapi ile meydana gelmesi ve hastalık gidişatı olumlu etkilenebilir.
Tedavi, diyabetik polinöropatinin ilerlemesini engelleyebilir veya geciktirebilir ve şikayetlere iyi gelebilir.
Tip 1 diyabette çok iyi bir kan şekeri yönetimi ilerlemeyi geciktirebilir veya durdurabilir. Nöropati teşhisi konulur konmaz hastalar doktorlarıyla birlikte hangi tedavi seçeneklerinin mümkün olduğuna karar vermelidir. Bunlar kişiden kişiye çok farklı olabilir. Her durumda yüksek alkol tüketimi veya B12 vitamini eksikliği gibi sinir hasarına sebep olacak başka nedenleri mümkün olduğunca azaltmak önemlidir. Ağrılı durumlardaki terapi, sadece ağrıyı dindirmek için değil, aynı zamanda daha iyi bir uyku ve daha iyi hareketlilikle gelen genel yaşam kalitesinin iyileştirilmesine yarar.
İlaçla tedavi
Herhangi bir duyusal bozukluk veya ağrı ortaya çıktığında, bazı ilaçlar semptomları hafifletmeye yardımcı olabilir. Bu konuda önemli bir bilgi: Baş ağrısı, eklem ağrısı veya mide ağrısı için her zamanki ağrı kesiciler (Aspirin, İbuprofen ve diğerleri) uygun değildir. Bunun yerine doktorlar, Pregabalin veya Duloksetin gibi doğrudan sinir sistemine etki eden bazı ilaçları reçete etmelidir.
Bu ilaçların dozu, tolere edildikleri takdirde, etki başlangıcına kadar artırılmalıdır, ancak maksimum dozun ötesinde olmamalıdır. Uygulamada çoğu kez, semptomlarda henüz rahatlama sağlanmamış olsa da insanların düşük dozla başlayıp ardından dozu artırmayı unuttukları görülür. Bu nedenle, başka bir ilaca geçmeden önce olası dozun sınırlarını zorlamak önemlidir.
Yan etkiler söz konusu olduğunda, bunların ne kadar kabul edilebilir veya kabul edilemez olduğuna dikkatlice karar verilmelidir. Nöropatik semptomların türüne ve eşlik eden hastalıklara bağlı olarak, gerekirse birkaç ilaç kombine edilebilir. Ciddi durumlarda, morfin kullanımı da yerinde olur.
Bu semptomatik tedavilere ek olarak, sinir hasarına neden olan mekanizmaları ilaç ile etkileme şeklinde yaklaşımlar da bulunmaktadır. Reçetesiz satılan ve iyi tolere edilen bir ilaç olan alfa lipoik asidi, çeşitli çalışmalarda sinir fonksiyonu ve periferik diyabetik polinöropatinin semptomları üzerinde yararlı bir etki göstermiştir. Bazı çalışmalar, gayet erken oluşan bir iyileşme olduğunu bildirmektedir. Başka bir çalışmaya göre, daha çok uzun vadede faydalı bir etkinin olması beklenebilir. Dolayısıyla bireysel bir tedavi başarısının belirlenmesi daha zordur.
B1 vitamininin bir ön safhası olan Benfotiaminin, diyabetik sinir hasarlarının gelişiminde rol oynadığına inanılan bu mekanizmalar üzerinde olumlu etki ettiği de varsayılmaktadır. Henüz diyabetik polinöropati olmayan kişilerde kullanılır. Diyabetik sinir hasarlarında, birkaç haftalık kullanımdan sonra faydalı bir etkiyi belgeleyen şimdilik sadece birkaç çalışma bulunmaktadır. Benfotiamin ve alfa lipoik asit, eczanelerde reçetesiz satıldığından, Almanya'da bunların ücreti sağlık sigortası tarafından karşılanmamaktadır.
Diğer tedavi yaklaşımları
Düzenli ilaç tedavisine ek olarak, başka tedavi şekilleri da var. Bazı hastalarda, kronik duyusal bozukluklar veya hareket kısıtlılığı yüzünden düşük olan yaşam kalitesini iyileştirmek için psikoterapi yardımcı oluyor. Özel cihazlarla elektriksel stimülasyon, semptomları belki hafifletebilir. Uzmanlar bu tedaviye TENS (transkutanöz elektriksel sinir stimülasyonu) diyorlar. Zor tedavi edilen nöropatik ağrılarda, yakı bantları (kapsaisin bantları) ile lokal uygulama da denenebilir. Kapsaisin, acı biberlerden elde edilir ve biberin tadının acı olarak algılamamızdan sorumludur. Düzenli fiziksel egzersizler veya fizyoterapi kas zayıflığına, hareket bozukluklarına veya felç durumlarında yardımcı olur. Belli bir temel fiziksel aktivite seviyesini sürdürmek çok önemlidir, aksi takdirde vücut, hareketleri unutur ve kaslar aşırı derecede erir.
Polinöropati nedeniyle ayaklarında kısıtlı temas ve acı hissi olan kişiler mutlaka ayaklarını ve ayakkabılarını baskı ve sürtünme yerlerine dair kontrol etmelidir. Gerekirse, tabanlık veya özel ayakkabılar ve düzenli tıbbi ayak bakımı düşünülmelidir.
Vejetatif nöropatisi olan kişiler, etkilenen organa bağlı olarak tedavi edilir. Dolaşım problemlerine ve baş dönmesine karşı, uyarlanmış, çok yorucu olmayan bir fiziksel egzersiz yardımcı olabilir örneğin. Diğer ilaçların semptomlar üzerinde olumsuz bir etkisi olup olmadığı da kontrol edilmelidir. Örneğin bu, bazı beta blokerler ve antidepresanlar için geçerlidir.
Mide boşalımı veya bağırsak sindirimi artık düzgün çalışmıyorsa, kişiye özel bir beslenme tedavisi yardımcı olabilir. Besin alımının birkaç küçük öğüne yayılmasına ve yiyeceklerdeki yağ ve liflerin azaltılması yardımcı olabilir. Ayrıca iyice çiğnemek ve yedikten sonra vücudu dik tutmak da tavsiye edilir. Ağır vakalarda, mide hareketliliğini destekleyen ilaçların alınması da düşünülebilir. Yemeğin yanında ilaveten insülin enjekte eden kişiler, yavaş sindirim nedeniyle hipoglisemi gelişmemesine dikkat etmelidir.
Diyabetin neden olduğu mesane disfonksiyonu durumunda, belirli davranış kalıpları (örneğin, hep belirli zamanlarda, iki kez kısa aralıklarla idrara çıkma), daha iyi bir mesane boşaltımına yardımcı olabilir. Bazı durumlarda ilaç da kullanılabilir ya da bir kateter kullanılması gerekir.
Erkeklerde ve de kadınlarda cinsel işlev bozukluğu durumunda, alınan ilaçlar da kontrol edilmelidir. Yaşam koşulları da dikkate alınmalıdır. Hormonal bozukluklar ekarte edilmelidir. Daha sonra, cinsel yaşamı tekrardan düzeltmeye ilaçların yardımcı olup olmayacağı denenebilir.
Bilim insanları, diyabetin neden olduğu sinir hasarının tam olarak nasıl ortaya çıktığını hâlâ araştırıyorlar. Sinir hasarları, ilk rahatsızlıklar hissedildiğinde başlamaz, aksine diyabetin erken evrelerinde fark edilmeden ortaya çıkar.
Uzmanlar diyabetik nöropati ve polinöropatinin oluşması için birden fazla faktörün etkili olduğunu tahmin ediyor. Uzun süreli yüksek kan şekeri seviyeleri, sinirlere besin sağlayan kan damarlarına zarar verebilir. Yüksek kan şekeri seviyelerinde, vücuttaki bazı süreçler değişir, bu da şeker yıkım ürünlerinin birikmesine ve yüksek derecede reaktif (radikal) oksijen moleküllerinin oluşumuna yol açar. Her ikisinin de sinirler üzerinde zararlı bir etkiye sahip olduğu tahmin edilmektedir.
Genel olarak diyabete, tüm vücutta altta yatan enflamatuar süreçler eşlik eder. Çalışmalarda, bunların daha zayıf sinir fonksiyonu ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. Genel olarak, periferik sinir liflerinin sayısı, örneğin deride azalır.
Araştırmalara göre, Tip 2 diyabetli her iki kişiden biri, yaşadığı süre içinde diyabetik sinir hasarlarından da mustarip oluyor.
Tip 1 veya Tip 2 diyabetli 100 kişiden yaklaşık 30'unda periferik diyabetik polinöropati vardır. Tanıma bağlı olarak, Tip 1 diyabetli 100 kişiden yaklaşık 20 ila 30'u ve Tip 2 diyabetli 100 kişiden 12 ila 22'si kardiyovasküler sistemin vejetatif nöropatisine sahiptir.
Spora nasıl başlayacağınızı bilmiyor musunuz? Buradan fikir alabilirsiniz!
Bönhof, G. J. et al.: Emerging Biomarkers, Tools, and Treatments for Diabetic Polyneuropathy. In: Endocr Rev, 2019, 40: 153-192
Bundesärztekammer et al.: Nationale Versorgungsleitlinie Neuropathie bei Diabetes im Erwachsenenalter. Langfassung. 1. Auflage. Version 5. 2011
Bundesärztekammer et al.: Patientenleitlinie zur Nationalen Versorgungsleitlinie Nervenschädigungen bei Diabetes. 1. Auflage. Version 1.0. 2014
Deutsche Diabetes Gesellschaft et al.: S3-Leitlinie Diagnostik, Therapie und Verlaufskontrolle des Diabetes mellitus im Kindes- und Jugendalter. Langfassung. 2015
Ziegler, D. et al.: Diabetische Neuropathie. In: Diabetologie, 2018, 13: S230–S243
Ziegler, D.: Kardiovaskuläre autonome diabetische Neuropathie. In: Diabetologie, 2017, 12: 28-42
Güncelleme: 30.03.2021