

Nefroloji
Böbreklerin her biri yaklaşık bir milyon nefron içerir. Gebeliğin 35. haftasına kadar gelişimi tamamlanır. Nefronlar yenilenemediklerinden böbrek hasarı ve yaşlılıkta nefron sayısı azalır.
Renal fonksiyonlar 3 başlıkta incelenir:
1. Glomerüler filtrasyon
2. Filtre olan su ve solütlerin tübüler reabzorbsiyonu
3. Organik ve nonorganik iyonların sekresyonu
Glomerüler fonksiyonlar üre (BUN), kreatinin ve kreatinin klerensi ile değerlendirilir.
Kreatinin kreatin ve fosfokreatin metabolizmasının son ürünü olup atılımı tamamen böbrekler yoluyladır. Kreatininin büyük kısmı glomerüler filtrasyonla az bir kısmı ise (%10-15) tübüler sekresyonla atılır. Yapım sabit, atılım da böbrekler yoluyla olduğu için artmış serum düzeyleri böbreklerin eliminasyon derecesini gösterir. Kısaca artmış serum düzeyleri GFR’ın ve böbrek atılımının azaldığını gösterir. Böbrek fonksiyonları normal olduğu halde rabdomiyoliz, kas hasarı, fazla miktarda kırmızı et tüketilen durumlarda da geçici olarak yükselir. Kas kitlesinin ileri derecede azaldığı malnütrisyon ve kas hastalıklarında ise azalır.
Genellikle serum kreatinini, GFR %50 azalınca normalin iki katına ulaşır.
Yenidoğan döneminde kas kitlesi az olduğu için serum kreatinini düşüktür. Bu dönemde serum kreatinini 0.4 mg/dl, 4-5 yaşta 0.8 mg/dl olur.
Kan üre nitrojeni Kreatinin ile karşılaştırıldığında GFR’ı daha az duyarlılıkla gösterir. Çünkü ürenin serum düzeyi, GIS’te hemoraji, fazla protein alımı, sistemik enfeksiyonlar, yanıklar ve glukokortikoid tedavisi sırasında artar, azalmış protein alımı ve karaciğer hastalıklarında azalır. Üre glomerüllerden filtre olduktan sonra proksimal tübül, Henle kulpu ve medüller toplayıcı kanallardan abzorbe edilir.
GFR’ı ölçmeye yarayacak maddenin ne reabzorbe edilmesi ne de sekrete edilmesi ve glomerüllerden serbestçe geçmesi gerekir.Bu duruma en iyi uyan inülin daha sonra da kreatinindir.
(Ukre x Volüm x 1.73) / (Pkre x 1440 x m2) formülüyle hesaplanır.
Çocukta 20-25ml/dk/m2, yenidoğanda daha da düşük olup 2 yaşın sonunda erişkin düzeye çıkar.
Hematüri idrarda anormal miktarlarda eritrosit veya hemoglobininin atılmasıdır. Çıkan eritrositin miktarına göre hematüri mikroskopik veya makroskopik olabilir. Mikroskopik hematüri santrifuje edilmiş idrarın mikroskopik incelemesinde her sahada 5 veya daha fazla eritrosit görülmesidir.
Hematüri i!e seyreden böbrek hastalıkları
Hematüriler glomerüler kaynaklı ise eritrositler tırtıllı, fragmante görünürler ve proteinüri ile eritrosit silendirleri eşlik edebilir. Tümör, taş, enfeksiyon gibi nonglomerüler kaynaklı hematürilerde eritrositler şekil ve büyüklük açısından normaldir.
Çocuklarda Hematüri Nedenleri
I. Glomerüler hastalıklar
A. Reküren gross hematüri sendromları
1. Ig A nefropatisi
2. İdiopatik hematüri
3. Alport sendromu
B. Akut poststreptokoksik glomerülonefrit
C. Membranöz glomerülopati
D. SLE
E. Membranoproliferatif glomerülonefrit
F. Kronik enfeksiyon nefriti
G. Rapidly progresif glomerülonefrit
H. Goodpasture sendromu
İ. Anaflaktoid purpura
J. Hemolitik üremik sendrom
II. Enfeksiyon
A. Bakteriyel
B. Tüberküloz
C. Viral
IlI. HematoIojik
A. Koagülopatiler
B. Trombositopeni
C. Orak hücreli anemi
D. Renal ven trombozu
IV. Taşlar ve Hiperkalsiüri
V. Anatomik anormallikler
A. Konjenital anomaliler
B. Travma
C. Polikistik böbrek
D. Vasküler anomaliler
E. Tümörler
VI. Ekzersiz
Reküren Hematüri Sendromları
Reküren hematüri sendromlarında tipik olarak ağrısız ve uzun süren hematüri olur.
Genellikle viral bir üst solunum yolu enfeksiyonunu takiben 1-2 gün içinde ortaya çıkarlar. Bu özelliği nedeniyle poststreptokoksik glomerülonefritten ayırım kolaylaşır.
AGN'de görülen akut nefritik tablo; yani ödem, hipertansiyon veya böbrek yetmezliği bulgularının reküren hematüri sendromlarında olmaması AGN'den ayırt etmeye yardımcı ikinci özelliktir.
Hastalarda gross hematüri 1-2 hafta sürer. Daha sonra mikroskopik hematüri şeklinde devam eder. Hastalığın tipinin saptanmasında böbrek biyopsisi yardımcıdır. Biyopsi bulgularına göre başlıca üç tip reküren hematüri sendromu ile karşılaşılır.
1. IgA Nefropatisi (Berger HastaIığı)
Mesengial Ig.A depolanması ile karakterize bir immün kompleks hastalığıdır.
Makrokopik hematüri ÜSYE ve diğer enfeksiyonlarla, egzersiz ve aşı sonrası ortaya çıkabilir.
Mesengiumda esas depolanan materyal Ig A, az miktarda da IgG, IgM, C3 ve properdindir.
Klinik ve laboratuar özellikleri Erkeklerde sıktır. HastaIar gros hematüri ile gelebilir veya mikroskopik hematüri ile tetkikler sırasında tanı konulabilir. Böbrek fonksiyon testleri genellikle normaldir. (C3) seviyesinin IgA nefro-patisinde normal seviyede olması hastalığı post-streptokoksik glomerülonefritten ayırmada yardımcı olur.
Erişkinlerin %20-30’unda, çocukların %3-9’unda terminal böbrek yetmezliği görülebilir. Hastaların %5 kadarında nefrotik sınırlarda proteinüri olabilir.
Prognoz ve tedavi: Hastaların çoğunda önemli böbrek hasarı yoktur. Tedavi destek tedavisidir. Aktivite kısıtlanır. Gros hematüri veya mikroskopik hematürinin süresi ile hastalığın prognozu arasında ilişki yoktur. Hipertansiyon, GFR'nin düşmesi, proteinürinin 1g/gün’ün üzerine çıkması kötü prognozun işaretleridir. Hastalığın etkin bir tedavisi yoktur. Nefrotik sendrom gelişen vakalarda steroidler ve immünsüpresifler, KBY gelişen vakalarda transplantasyon denenebilir ancak %10 oranında transplantasyon sonrası rekürrens görülebilir.
2. İdiopatik Hematüri
Reküren hematürisi olan hastaların böbrek biyopsisinde ışık mikroskobisi ve immunfloresan mikroskobisi bulguları normalse bu hastalara idiopatik hematüri tanısı konulmaktadır.
3. Alport Sendromu
En sık görülen birkaç herediter nefritten birisidir.
Böbrek biyopsi bulguları: İlk dekadda ışık mikroskobu bulguları minimaldir. Daha sonra glomerülde mesengial proliferasyon ve kapiller kalınlaşma, progresif glomerülosklerozise neden olur. Tübüler atrofi, interstisiyel inflamasyon ve fibrozis hastalık ilerledikce görülen bulgulardır. İmmunopatoIojik tetkikIer negatiftir.
Klinik özellikleri: Asemptomatik mikroskopik hematüri en sık rastIanan bulgudur. Arada bir tekrarlayan gross hematüri olabilir. İlk bir yılda hematüri ile tanı konabilir.
Hastalarda böbrek tutulumu yanında sensonöral işitme kaybı vardır. %10 hastada göz bulguları olarak; katarakt, keratokonus ve sferofaki vardır.
Hipertansiyon, üriner sistem enfeksiyonu ve kronik böbrek yetmezliği komplikasyonları vardır.
Erkek Alport sendromlu hastalar 2-3. dekadda son dönem böbrek yetmezliğine girerler. Spesifik tedavileri olmadığı için hastalar diyalize bağımlıdırlar. Kadın hastalarda böbrek yetmezliği bildirilmemiştir.
Akut Poststreptokoksik Glomerülonefrit (APSGN)
Bu hastalık akut nefritik sendromun klasik bir örneğidir. APSGN klasik özellikleri:
¨ Ani başlayan gros hematüri
¨ Ödem
¨ Hipertansiyon
¨ Böbrek yetmezliği
Çocukluk çağında gross hematürinin en sık nedeni APSGN'dir.
Etyolojik ve epidemiyolojik özellikleri : Akut poststreptokoksik glomerülonefrit, grup A beta hemolitik streptokokların nefritojenik suşları ile ciIt veya boğaz enfeksiyonunu takiben gelişir. Epidemik nefritler serotip 12 streptokokların boğaz enfeksiyonunu, serotip 49 streptokokların cilt enfeksiyonunu takiben oluşur. Ancak hastalık geneIlikle sporadiktir.
Patolojik özellikler: Böbrekler simetrik olarak büyümüştür. Işık mikroskobunda tüm glomerüller genişlemiştir, mesengial matrikste artma ile diffüz mesengial proliferasyon vardır. Ciddi vakalarda kresent oIuşumu vardır.
lmmünfloresan mikroskopide; glomerül bazal membranında ve mesengiumda immünglobulin ve kompleman depolanması vardır.
Patogenez: Serum kompleman 3 (C3) seviyesinin ciddi şekilde azaIması hastalığın immünkompleks oluşumuna bağlı olarak ortaya çıktığını düşündürmektedir.
Klinik özellikleri: Poststreptokoksik glomerülonefrit en fazla 5-8 yaşlarında görülen bir çocukluk yaş grubu hastalığıdır, ancak 3 yaşından önce görülmesi nadirdir.
Streptokok enfeksiyonunu takiben iki hafta, cilt enfeksiyonunu takiben iki haftadan daha uzun süre sonra tipik olarak hastalarda akut nefritik sendrom oIuşur. Böbrek tutulumunun derecesi asemptomatik mikroskopik hematüriden, böbrek yetmezliğine kadar değişkenlik gösterebilir.
Böbrek tutumunun derecesine göre; ödem, hipertansiyon ve oligüri görülebilir. Hastaların çoğunda su ve tuz ekskresyonu azalır, ESS artar, bu nedenle ödem, anemi, hipertansiyon (vakaların %50-90’ında), dolaşım konjesyonu ve ensefalopati (% 5) görülebilir. Ensefalopatiye bağlı bilinç kaybı, hafıza kaybı, görme bozukluğu, afazi, koma ve konvülzyonlar görülebilir.
Akut faz bir ay kadar sürüp geçer, ancak mikroskopik hematüri bir yıl kadar devam edebilir.
Tanı: İdrar tetkikinde; eritrositlerin, eritrosit silendirlerinin görülmesi ve hafif proteinüri sıktır. Hastalarda lökositoz vardır. Lökositüri ve glikozüri de olabilir. Normositer normokrom anemi vardır. BUN ve kreatinin orta derecede yükselir. Serum C3’ü genellikle düşüktür. (%92 vakada)
Pozitif boğaz kültürü tanıyı destekler, ancak negatif gelmesinin tanı açısından önemi yoktur. ASO titresinin artması tanıya yardımcıdır. Ancak cilt enfeksiyonlarında ASO titresi artmamış olabilir. Bu durumda geçirilmiş enfeksiyonu göstermesi açısından en duyarlı antikor ölçümü DNaz B antijenine karşı oluşmuş antikorların ölçülmesidir.
AGN kliniği olan bir çocukta streptokok enfeksiyonu kliniğinin olması ve C3’ün düşük bulunmasıyla klinik olarak APSGN’den şüphelenilir. Tanı için rutin böbrek biopsisine gerek yoktur.
Biyopsi, ancak nefritik sendrom kliniği olan bir hastada streptokok enfeksiyonu kliniğinin olmaması, hipokomplemanteminin olmaması, hematü-rinin ve/veya proteinürinin sebat etmesi, ( 1 yıldan fazla) böbrek fonksiyonlarının azalması veya C3’ün hastalığın başlangıcından itibaren üç aydan uzun süre düşük seyretmesi durumunda yapılır.
Komplikasyonları: Akut böbrek yetmezliği, volüm yüklenmesi, dolaşım konjesyonu, hipertansiyon, hiperkalemi, hiperfosfatemi, hipokalsemi, asidoz, konvülsiyon, üremidir.
Tedavi: Akut böbrek yetmezliğine yönelik önlemler alınmalıdır. Streptokoksik enfeksiyonu için 10 gün antibiyotik tedavisi önerilmektedir. Ancak antibiyotik tedavisinin hastalığın seyri üzerine etkisi yoktur. Hastalığın akut fazı dışında aktivite kısıtlanmamalıdır. ABY ve hipertansiyon döneminde tuz kısıtlaması yapılabilir. Şiddetli hipertansif hastalarda ilk tercih diazoksittir.
Prognoz: Vakaların %95’i sekelsiz iyileşir. Eğer akut faz çok ciddi seyretmiş ve glomerüler hyalinizasyona neden olmuş ise kronik böbrek yetmezliğine ilerleyebilir. Akut dönemde akut böbrek yetmezliği ve kalp yetmezliğine bağlı mortalite olabilir.
Membranöz Glomerulonefrit
Membranöz glomerülopati erişkinlerde en sık nefrotik sendrom nedenidir, çocuklarda ise daha az sıklıkta nefrotik sendroma neden olur.
Patoloji: Işık mikroskobunda glomerül bazal membranında diffüz kalınlaşma vardır. İmmün floresan mikroskopide Ig G ve C3’ün depolanması ve elektron mikroskobunda depozitlerin membranın epitel tarafında lokalize olduğu görülür.
Klinik özellikler: Membranöz glomerülopati çocuklarda genellikle ikinci dekadda görülür. Hastalık kendisini genellikle nefrotik sendrom kliniği ile belli eder. Hemen her hastada mikroskopik hematüri ve bazı hastalarda gros hematüri vardır. Kan basıncı ve C3 normaldir.
Tanı: Tanı böbrek biyopsisi ile doğrulanmalıdır. Nefrotik sendromlu çocuklarda böbrek biyopsisi endikasyonları
¨ Hastanın 8 yaşından büyük olması
¨ Açıklanamayan hematüri ve proteinüri
¨ Proteinürinin steroid tedavisine yanıt vermemesi
Membranöz glomerülopatilerin yarısı SLE, kanser, altın ve penisilamin tedavisi, sifiliz, hepatit B enfeksivonu, Diabetes mellitus ve Crohn hastalığına sekonder olarak gelişirken vakaların yarısı da idiopatiktir.
Membranöz glomerülopatili hastalar renal ven trombozu açısından risklidir.
Tedavi: Çocukların çoğunda spontan olarak iyileşme görülmesine rağmen, bazılarında sürekli proteinüri olabilir. Steroid tedavisine yanıt alınamaz. Bazı hastalarda progresif böbrek yetmezliğine gidiş olur.
Membranoproliferatif (Mesengiokapiller) Glomerulonefrit
Bu hastalık genellikle son dönem böbrek yetmezliğine ilerlediğinden “kronik glomerülonefrit” deyimi de kullanılmaktadır. Membranoproliferatif glomerülonefrit çocukluk çağında ve genç erişkinlerde kronik glomerülonefritin en sık nedenidir.
Patoloji ve Patogenez: Membranoproliferatif glomerülonefrit başlangıcından itibaren kompleman 3’ün (C3) düşük olması ile diğer kronik glomerülonefrit nedenlerinden ayrılır. Hastalığın her 3 tipinde de mezenşial ve matriks hücrelerde belirgin ve şiddetli proliferasyon olup glomerüller lobüle ve kapiller lümen oklüzedir. Bazal membran tipik olarak çift kontur görünümünde bulunur.
Klinik bulgular: Asemptomatik hematüriden RPGN’ye kadar değişkenlik gösterir. Vakaların üçte birinde nefritik sendrom, üçte birinde nefrotik sendrom, kalanında ise asemptomatik hematüri ve proteinüri görülür. Hipertansiyon sıktır. Serum C3 seviyesi vakaların %60’ında düşüktür.
Tanı: Böbrek biyopsisi ile konulur. Biyopsi 8 yaşından sonra NS gelişen, açıklanamayan hematüri ve proteinüri olan her vakaya yapılmalıdır.
Prognoz: Vakaların tamamında prognoz kötüdür. Çoğu end-stage böbrek yetmezliğine ilerler. Prednizon ve antiagregan tedavi başlanabilir.
Rapidly Progressif (Cresentic) Glomerulonefrit
“Rapidly progressif” terimi glomerüllerin çoğunda hızla kresent oluşumu ile seyreden glomerülonefrit hastalıklarında kuIlanılan klinik tanımdır. Hastaların çoğu kısa zamanda son dönem böbrek yetmezliğine ilerler.
Glomerülonefrit etkeni poststreptokoksik glomerülonefrit, lupus, membranoproliferatif glomerülonefrit, Goodpasture hastalığı ve anaflaktoid purpura olabilir. Hastalarda tipik histolojik bulgu glomerüllerde kresent oluşumudur.
Patogenez ve patolojik özellikleri: Kresent, Bowman kapsülünün iç yüzünde oluşur. Kresent oluşumu Bowman mesafesinde fibrin depoIanması ile başlar. Glomerüler kapiller duvarda bozulma ve nekroz sonucunda fibrin oluşur ve buna karşı gelişen inflamatuar yanıtla beraber Bowman boşluğu epitele benzer hücrelerce dolar, glomerüllerde de aşırı hücre çoğalır ve boşluk ve glomerül çevresi oklüze olur.
Klinik bulgular: Hastaların çoğunda akut nefritik veya nefrotik tabloyu takiben hızla böbrek fonksiyonlarının bozulması şeklinde ortaya çıkar. Klinikte ödem, hipertansiyon ve hematüri vardır. Bu bulgulara APSGN de de raslanır. Haftalar veya aylar içinde end-stage böbrek yetmezliği gelişir.
Tanı ve ayırıcı tanı: Glomerulonefritin ayırıcı tanısının yapılması gerekir. Bunun için; ANA, C3 ve anti-DNAase titrelerine bakılır. RPGN’li hastalarda ANA pozitifliği ayırıcı tanıda önemlidir. Tanı böbrek biyopsisi ile doğrulanır.
Tedavi: Etkin bir tedavi olmamasına karşın Azotiopürin, prednizolon, heparin ve dipridamol tedavisinden yarar görüldüğü bildirilmiştir. Fibrin oluşumunu engellemek amacıyla ciddi vakalarda antikoagülan tedavi denenmiştir. Goodpasture hastalığı dışında kalan etyolojik nedenlerde böbrek transplantasyon şansı vardır.
Hemolitik Üremik Sendrom
Hemolitik üremik sendrom küçük çocuklarda akut böbrek yetmezliğinin en sık nedenidir.
Etyoloji: Kesin etyolojisi bilinmiyor. Bakteriyel enfeksiyonlar (shigella, salmonella, E.coli, Streptococcus pneumonia, bartonella), viral enfeksiyonlar (Coxsackie, influenza, varisella, Ebstein-Barr, ECHO) gibi enfeksiyonlardan sonra ortaya çıkabilmektedir. Son yıllarda endotelyal hücrelerde prostosiklin üretimini uyaran plazma faktörünün olmaması da suçlanmaktadır.
Patogenez: Sendromu başlatan primer olay endotel hasarıdır. Böbreklerdeki kapiller ve arterioler hasar pıhtı oluşumuna neden olur. Böbrek arteriol ve kapillerlerindeki trombotik olay kalpte, pankreasta, kolonda, beyinde, adrenallerde ve akciğerde de bulunabilir. Vasküler hasar nedeniyle eritrositler de hasarlanır ve mikroanjiopatik anemi oluşur. Trombositopeni vardır.
Klinik özellikler: Dört yaş altında sıktır. Hastalık genellikle AGE bulguları daha az da ÜSYE bulgularıyla açığa çıkar. Başlangıç bulgularından yaklaşık 5-10 gün sonra solukluk, irritabilite, letarji, oligüri olur ve muayenede dehidratasyon veya ödem, peteşi, HSM ve az sayıda hastada sarılık da bulunur. HÜS ayrıca SSS’ini de tutar ve buna ilişkin konvülsiyonlar, hemiparezi, körlük ve koma görülebilir. ABY ve hipertansiyon gelişmiş vakalarda KKY görülebilir.
Tanı ve Ayırıcı tanı: Hemolitik üremik sendromu düşündüren triad:
¨ Mikroanjiopatik hemolitik anemi
¨ Trombositopeni
¨ Akut böbrek yetmezliğidir.
Hemoglobin genellikle 5-9 g/dl arasındadır. Periferik yaymada Helmet hücreleri, burr cell ve parçalanmış eritrositler görülür. Plazma hemoglobin seviyesi artar, haptoglobulin seviyesi azalır. Retikülosit sayısı artar, Coombs testi negatiftir. Hastaların %90’ında lökosit sayısı 30.000/mm3, trombosit sayısı 20.000-100.000/mm3 arasındadır.
İdrar tetkikinde makroskopik veya mikroskopik hematüri ve proteinüri saptanır. Parsiyel trombo-plastin zamanı ve protrombin zamanı genellikle normaldir. Böbrek tutulumunun derecesi hafif böbrek yetmezliğinden ciddi böbrek yetmezliği ve diyalize kadar ilerler.
Çocuklarda aniden ortaya çıkan böbrek yetmezliğinde ayırıcı tanıda mutlaka HÜS düşünülmelidir. Bilateral renal ven trombozunu hemolitik üremik sendromdan ayırmak bazen güçtür. Her iki hastalıktada; gastroenteriti takiben dehidratasyon, solukluk, mikroanjiopatik hemolotik anemi, trombositopeni ve böbrek yetmezliği tablosu gelişir. Böbreklerin belirgin büyümesi renal ven trombozu lehine bulgudur.
Komplikasyonları: Anemi, asidoz, hiperkalemi, sıvı. yüklenmesi, konjestif kalp yetmezliği, hipertansiyon, üremi
Prognoz ve tedavi : Akut böbrek yetmezliği tablosunda agressif tedavi ile vakaIarın %90'ında böbrek fonksiyonları tam oIarak düzelir. Kortikosteroidlerin tedavide fazla etkileri yoktur. Trombosit agregasyonunu önleyen ilaçlar verilebilir. Antikoagülan olarak hastalara heparin verilebilir. Plasmaferez veya taze donmu; plazma verilmesi tavsiye edilmektedir. Halen en geçerli tedavi yöntemi akut böbrek yetmezliği dönemindeki etkin destek tedavisidir.
Renal Ven Trombozu
Hastalık hiperkoagülopati, hiperozmolalite, asidoz ve böbrek kan akımının azaldığı durumlarda görülür. Renal ven trombozu iki önemli yaş grubunda ve bazı hastalıklara sekonder olarak gelişir. Hastaların %90’ı bir yaştan küçük, %75’i ise yenidoğan dönemindedir.
Yenidoğan döneminde; asfiksi, dehidratasyon, şok, sepsis ve diabetik anne çocuklarında,
Yenidoğan dönemi dışındaki çocukluk döneminde; nefrotik sendrom, siyanotik kalp hastalığı ve anjiografi sırasında kullanılan kontrast maddelere bağlı olarak görülür.
Patogenez: Hipoksi, endotoksemi ve kontrast madde kullanımında endotel hasarına bağlı olarak renaI ven kökünde trombüs oluşması ve bu trombüsün ilerlemesi sonucunda ortaya çıkar. Endotel hasarı dışında trombüs oluşumuna neden olan diğer risk faktörleri; şok, sepsis, dehidratasyon veya nefrotik sendroma bağlı kan akımının azalması veya polisitemide intravasküler alandaki kanın vizkozitesinin artması olarak sayılabilir.
Klinik özellikler: Yenidoğanda aniden gross hematürinin oluş-ması ve tek taraflı veya bilateraI böbrek lojunda kitle palpe edilmesi durumunda ilk akla gelecek hastalık renal ven trombozudur. Daha büyük çocuklarda hematüri dışında ani başlayan ağrı vardır. Hastalık genellikle tek taraflıdır. Ancak iki taraflı ise akut böbrek yetmezliğine neden olur.
Tanı: Hematüri, kostolomber bölgede ağrı ve kitle, predispozan risk faktörlerinden birisinin olması ile konulur.
Yenidoğan döneminde; DAÇ, sepsis, asfiksi, dehidratasyon
Diğer çocukluk döneminde; Şok, sepsis, polistemi ve Nefrotik sendrom en sık rastlanan nedenlerdir.
Ultrasonografi ile böbreğin büyüdüğü ve trombüs kitlesi gösterilebilir. Radyonükleid tetkikler ile böbreğin fonksiyonunun ileri derecede azaldığı gösterilebilir. Venacavografi ile tanı doğrulanır. Ancak tanı için kontrast çalışmalar riski artıracağından tavsiye edilmez.
Ayırıcı tanı
¨ Hematüri açısından
Hemolitik üremik sendrom
¨ Böbreğin büyümesi açısından
Hidronefroz
Kistik hastalık
Willms tümörü
Abse
Hematom
Tedavi: Tek taraflı renal ven trombozunda; destekleyici tedavi, sıvı-elektrolit bozukluklarının düzeltilmesi ve enfeksiyon tedavisi uygulanır. Profilaktik antikoagülan tedavi başlanarak diğer böbrekte trombüs gelişimi önlenebilir. BilateraI ven trombozu sıklıkla böbrek yetmezliğine neden olur. Bu hastalarda acilen trombektomi veya sistemik fibrinolitik ilaçlar kullanılabilir.
Prognoz: Tromboze olan böbrek hızla atrofiye olur. Akut fazda nefrektomi yapılmaz. Daha sonra eğer hipertansiyon gelişmiş veya kronik enfeksiyon gelişmiş ise nefrektomi yapılır.
İnfantil Polikistik Hastalık
Otozomaİ resesif geçişli hastalıktır. Hastalık süt çocukluğu dönemininin sonuna kadar saptanamayabilir. Kist böbrekler yanında karaciğerde de bulunabilir.
Patoloji: Böbrekler ileri derecede genişlemiştir ve renal korteks ve medüllayı da içine alan sayısız kist vardır. Kist oluşumu kollektör tüplerin genişlemesine bağlıdır. Ancak daha sonraları interstisyumun fibrozise uğraması ve tübüler atrofi böbrek yetmezliğine neden olur.
Hastaların çoğunda karaciğerde de kist vardır. Ciddi vakalarda karaciğerdeki kist siroza, portal hipertansiyona neden olur. Karaciğer bulguIarı böbrek bulgularından daha ön planda ise buna “konjenital hepatik fibrozis" denir.
Klinik bulgular: Doğumda böbrek lojuna uyan bölgede kitle vardır. Hastalık oligohidramnioz ile ilişkili olabilir. Hastalarda gross veya mikroskobik hematüri ve hipertansiyon sık rastlanan bulgudur. Nadiren yenidoğan döneminde nefrojenik diabetes insipitus gelişebilir.
Tanı: KIinik bulgular hastalıktan şüphelendirir. Ultrasonografi ile kistler kolayca gösterilebilir, İVP ile de kistler gösterilir. Tanıyı kesin doğrulamak için bir yaşın sonuna doğru karaciğer ve böbreklerden açık biyopsi yapılmalıdır.
Tedavi: Destekleyici tedavi yapılır. Hipertansiyona karşı önlem alınır.
Prognoz: Ciddi. tutulum olan vakalar yenidoğan döneminde akciğer veya böbrek yetmezliğinden kaybedilirler. Diğer vakalar böbrek yetmezliği ortaya çıkıncaya kadar birkaç yıl yaşarlar. Hepatik fibrozisi olan hastalarda siroz ve portal hipertansiyon kaçınılmazdır. Prognoz genellikle kötüdür.
Adult Polikistik Hastalık
Otozomal dominant geçişIi bu hastalık erişkinlerde son dönem böbrek yetmezliğinin sık nedenlerindendir. Hastalarda her iki böbrekte korteks ve medüllayı içine alan bölgede duktusların genişlemesine bağlı kistler vardır.
Hastalık genellikle 4-5. dekadda ortaya çıkar. Ortaya çıkış şekli; böbrek lojuna uyan bölgede ağrı, kitle, mikroskopik hematüri, hipertansiyon şekIin-dedir.
Hastalığa eşlik eden karaciğerde kist, serebral dolaşımda anevrizma bulunabiIir. Kist ultrasono-grafi ve İVP iIe gösterilebilir. Tedavi destek tedavisidir. Böbrek yetmezliği genellikle 6 veya 7. dekadda ortaya çıkar.
Hematürili Bir Çocuğa Yaklaşım
Anamnez ve fizik muayene bulguları hematüri yaklaşımda bazı ipuçları verebilir. Geçirilmiş bir üst solunum yolu veya cilt enfeksiyonu (streptokok) akut glomerülonefriti düşündürür.
Gastroenterit tablosunu takiben çıkan hematüri ise hemolitik üremik sendromu düşündürür. Sık idrara çıkma, dizüri ve açıklanamayan ateş ise üriner sistem enfeksiyonunu düşündürür.
Böğür bölgesinde kitle karşısında; hidronefroz, kistik hastalık, renal ven trombozu, tümör akla gelen hastalıklardır.
Tekrarlayan gross hematüri ise IgA nefropatisi, idiopatik hematüri, Alport sendromu, hiperkalsiüriyi düşündürür.
Döküntü ve eklem ağrısı ile birlikte olan hematüri karşısında Henoch-Schönlein purpurası ve SLE akla gelen hastalıklardır.
Laboratuar bulgularına göre tanıya yaklaşım
Hastalarda anemi saptanmış ise; bu anemi dilüsyonel olabilir. Çünkü akut böbrek yetmezliğinde sıvı retansiyonuna bağlı kan dilüe olur. Gerçekte ise anemi yoktur. Anemi hemolize de bağlı olabilir. Bu genellikle mikroanjiopatik hemolitik anemidir. Mikroanjiopatik anemi karşısında ilk akla gelecek beş hastalık;
¨ Hemolitik üremik sendrom
¨ Renal ven trombozu
¨ Vaskülit
¨ SLE
¨ Trombotik trombositopenik purpura’dır.
Hematüri ve splenomegali karşısında orak hücreIi anemi ayırıcı tanıya alınmalıdır.
Trombositopeni ve hematüri karşısında;
¨ Yapımının azaIması; Tümör
¨ Tüketimin arttığı durumlar; SLE, ITP, Hemolitik üremik sendrom, Renal ven trombozu.
¨ Ekimoz ve hematürinin bulunması durumunda; kanama diatezleri akla gelmelidir.
Serum C3 seviyesinin düşük oIması ve hematüri karşısında ayırıcı tanıda düşünülmesi gereken hastaIıklar;
¨ Poststreptokoksik glomerülonefrit
¨ SLE
¨ Membranoproliferatif GN
¨ Kronik enfeksiyon
ANA titresine bakılarak SLE, streptokok enfeksiyonuna yönelik boğaz kültürü ve ASO'ya bakılarak APSGN ile ayırıcı tanı yapılır.
UItrasonognafi iIe böbrek kistleri ve böbrekteki büyüme saptanabilir.


Proteinüri
Proteinüri patolojik ve patolojik olmayan olarak ikiye ayrılır. Çocuklarda 24 saatlik idrar toplamak güç olduğundan spot idrar değerlerine bakılır. Spot idrarda protein/kreatinin oranı 2 yaş altında <0.5, 2 yaş üzerinde<0.2 olup, oranın 3.5’in üzerinde olması nefrotik sınır olarak kabul edilir. Eğer idrarla 960 mgr/gün/m2 üzerinde protein atılıyorsa ağır proteinüri kabul edilir ve nefrotik sendromlarda bu tip proteinüri görülür.
Normalde proteinürinin beraberinde makroskopik hematüri bulunmayıp mikroskopik hematüri bulunursa hemen daima altta yatan bir böbrek patolojisini düşündürür. Ancak izole proteinüri genellikle geçicidir. Febril hastalıklarda, KKY’nde, KOAH’da, emosyonel stres sırasında, epinefrin alımından sonra ve şiddetli egzersizlerde proteinüri olabilir. Normalde idrar protein içerir (150 mg/gün). Bu proteinin %40’ı albümin, %40’ı distal tübülden sekrete edilen Tamm-Horsfall proteini, %15’i immünglobülin, %5’i diğer proteinlerdir. Normalde plazma albümininin çok azı idrarla atılır. Çünkü glomerüler kapiller membranı bir bariyer görevi yapar. Glomerüler membran makromoleküllerin yüküne ve büyüklüğüne göre selektivitesini ayarlar. Biyokimyasal olarak bütün glomerüler kapiller yapı anyoniktir. Endotel ve epitelial hücreler anyonik siyaloproteinlerle kaplı, bazal membran ise oldukça anyonik olan heparan sülfat proteoglikanları içerir. Heparan sülfat GBM’ın yüksek anyonik yükünden sorumludur. Plazma proteinlerinin çoğu anyonik olduğundan idrara sadece az miktarda protein geçer. Molekül ağırlığı albüminden daha düşük olan makromoleküller idrara geçer.
Nefrotik Sendrom
¨ Proteinüri
¨ Hipoproteinemi
¨ Ödem
¨ Hiperlipidemi
Çocuklarda nefrotik sendromun %90'dan fazla-sının nedeni idiopatik nefrotik sendromdur. Bu hastalık grubunun %85'i minimal change hastalığı, %10'u fokal skleroz, %5'i mesengial proliferasyondur. Geri kalan %10'luk kısmını membranöz ve membranoproliferatif glomerülonefrit oluşturur. Nefrotik sendrom sistemik hastalıklara bağlı olarak da görülür. Bunlar; SLE, Hepatit B, Sifiliz, subakut bakteriyel endokardit, malarya, AİDS, orak hücreli anemi, altın, kaptopril, nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar, Hodgkin, FMF, amiloidozis, Alport sendromu, diabetes mellitusdur.
Patofizyoloji: Nefrotik sendromda proteinürinin nedeni glomerüler kapiller duvarın geçirgenliğinin artmasıdır. Geçirgenliğin artışının kesin nedeni bilinmemektedir. Nefrotik tabloda esas olarak atılan protein albumindir. Plazma albümini 2.5g/dl altına düşünce hipoalbü-minemi oluşur. Nefrotik sendromda ödem oluşum mekanizmaları;
1.Hipoalbuminemi nedeni ile intravasküler alanda onkotik basıncın azalması sonucu intravasküler alandaki sıvı interstisyel alana geçer.
2.İntravasküler volüm azalması böbrek kan akımının azalmasına yol açar. Azalan böbrek kan akımı karşısında renin-angiotensin-aldosteron sistemi aktive olarak distal tübüler sodyum reabzorbsiyonunu dolayısıyla su emilimini artırır.
3.Böbrek kan akımının azalması ADH salgılanımını da uyarır. ADH da distal tübülusların distalinden ve toplayıcı tübüluslardan su reabzorbsiyonunu arttırır. Ancak bu sıvıyı damar içinde tutacak olan onkotik basınç düşük olduğundan sıvı tekrar damar dışına çıkacaktır.
Proteinürinin sınıflandırılması
I. Patolojik olmayan proteinüri
A.Postural proteinüri
B.Febril proteinüri
C.Egzersiz
II. Patolojik proteinüri
A.Tübüler
1. Herediter
¨ Sistinozis
¨ Wilson hastalığı
¨ Lowe sendromu
¨ Proksimal renal tübüler asidozis
¨ Galaktozemi
2. Edinsel
¨ Analjezik kullanımına bağlı
¨ Vitamin D intoksikasyonu
¨ Hipokalemi
¨ Antibiyotik
¨ İnterstisiyel nefrit
¨ Akut tübüler nekroz
¨ Sarkoidoz
¨ Kistik hastalık
¨ Homograft reddi
¨ Penisilamin
¨ Ağır metal zehirlenmesi (Hg, Au ,Pb, Bi, Cd, Cr Cu)
¨ İmmünglobülinler, b2 mikroglobülin gibi düşük molekül ağırlıklı proteinler glomerüllerden geçip proksimal tübülden abzorbe edilir. Sayılan nedenlerle abzorbe edilemeyen bu proteinler glomerüler orijinlilerden daha az miktarda da olsa idrara geçerler. Tanıda idrarda b2 mikroglobülin düzeylerine bakılır.
B. Glomerüler
1. Persistan asemptomatik
2. Nefrotik sendrom
¨ İdiopatik nefrotik sendrom
Minimal change hastalığı
Mesengial proliferasyon
Fokal skleroz
¨ Glomerülonefrit
¨ Tümör
¨ İlaçlar
¨ Konjenital
¨ Glomerüler kaynaklı proteinürilerde GBM’ın yüke ve büyüklüğe bağlı selek-tivitesi sayılan her hangi bir durum nedeniyle bozulur. Bu durumda idrarla 2gr/gün’den daha fazla protein atılır.
Nefrotik tabloda tüm serum lipidleri ve: lipoprotein seviyesi artar. Lipidlerin artışından iki mekanizma sorumlu tutulmaktadır;
1.Hipoproteinemide karaciğerde lipoproteinler dahil tüm proteinlerin sentezi kompansasyon mekanizması ile artar.
2.Lipid katabolizması düşer, lipoprotein lipazın plazma seviyesinin düşmesi lipid katabolizmasının azalmasından sorumlu tutulmaktadır. Çünkü lipoprotein lipaz lipidlerin plazmadan uzaklaşmasını sağlayan major enzimatik sistemdir.
İdiopatik nefrotik sendrom
Çoçukluk çağı nefrotik sendrom vakalarının %90’ını oluşturur.
Minimal change hastalığında glomerül normaI veya mesengial hücrelerde ve matrikste hafif artış görülür. İmmunfloresan mikroskopik çalışmalar tipik olarak negatifdir. Elektron mikroskobisinde epitelyal foot proçeslerde düzleşme temel histopatolojik bulgudur. Minimal change hastalarının %95'inden fazlası steroid tedavisine yanıt verir.
Fokal sklerozan hastalıkta ise glomerüllerin çoğu normaI gözükür. HastaIarın çoğunda fokal sklerotik değişiklikler ilerleyerek tüm glomerülleri içine: alır ve end-stage böbrek yetmezliğine ilerler. Hastaların ancak %20'si steroid tedavisine yanıt verir.
Mesengial proliferatif grupta, mesengial hüc-relerde ve matrikste diffuz artma karakteristiktir. İmmünfloresan incelemede depolanma içinde Ig M ve C3 olduğu gözlenir. Hastaların %50-60'ı steroid tedavisine yanıt verir.
Klinik bulgular: İdiopatik nefrotik sendrom erkeklerde kızlardan daha fazla görülür. En sık görüldüğü yaş grubu 2-6 yaş arası çocukluk dönemidir. Genellikle viral bir üst solunum yolu enfeksiyonunun ardından başlangıç bulguları çıkar. Başlangıç bulgusu genellikle ödemdir. Ödem ilk önce göz kapaklarında, daha sonra alt ekstremitelerde görülür, gode bırakan yumuşak vasıflı özelliktedir. Zamanla ödem yaygınlaşarak generalize karakter alır. Hasta giderek kilo almaya başlar. Anoreksi, abdominal ağrı ve diare sık görülür. Hipertansiyon nefrotik sendromda sık karşılaşılan bir bulgu değildir.
Tanı: İdrarda protein, Serum albumininde azaIma Serum lipidlerinde artış
Yukarıdaki üç bulgu nefrotik sendromunun major bulgularıdır. Bu üç bulgudan birisinin olmaması tanının şüpheli olduğunu akla getirir. Bu üç laboratuar bulgusu yanında, böbrek kan akımının azalmasına bağlı bazen kreatinin yükseIebilir. Total kalsiyum seviyesi düşük, iyonize kalsiyum seviyesi normaldir.
Yukarıdaki bulgular ile karşılaşılan ve 8 yaşından küçük hastalara böbrek biyopsisi yapmadan önce steroid tedavisi başlanır. Steroide yanıt alınması idiopatik nefrotik sendrom lehine bulgudur.
Komplikasyonlar: 1.Enfeksiyon: Nefrotik sendromun major komplikasyonudur. Hastalığın relapsları sırasında bakteriyeI enfeksiyonlara duyarIıIık artar. İmmunglobulin seviyesinin de böbrekle atılıma bağlı olarak azalması, ödemli dokunun kültür vasatı gibi fonksiyon görmesi, protein eksikliği, lökositlerin bakterisidal aktivitelerinin azalması, immunsupressif tedavi, hipovolemi nedeniyle dalak perfüzyonunun azalması ve idrar iIe kompleman faktörlerinin atılımı sonucu azalması sorumIu faktörIer olarak gösterilmektedir. Peritonit en sık görülen enfeksiyon tipidir. Sepsis, pnömoni, seIlulit ve üriner sistem enfeksiyonu da görülen enfeksiyon tiplerindendir. En sık enfeksiyon etkeni bakteri Streptococcus pneumonia'dır. Steroid tedavisi sırasında ateş ve fizik muayene bulgularının minimal olabileceği hatırda tutulmalıdır. Nefrotik sendromlu her hastaya pnömokok aşısı yapılmalıdır.
2.Arteriyel ve venöz trombüs: Trombüs oluşumundan bazı koagülasyon faktörlerinin azalması, fibrinoliz inhibitörIerinin artması, plazma antitrom-bin III seviyesinin azalması ve trombosit agregasyonunun artması sorumlu tutulmaktadır. Azalan koagülasyon faktörleri; faktör IX-XI ve XII'dir.
3. Serum vitamin D seviyesinde azalma
Tedavi: Ödem gelişmiş ise tuz kısıtlamasına gidilir. Hafif orta dereceli ödemde klortiazid diüretikler günde iki doz verilebilir. Eğer hipokalemi gelişmiş ise spiranolakton tedaviye eklenebilir. Eğer ödem ciddi ise hastalar hastaneye yatırılır. Hastalara dikkatli bir şekilde intravenöz albumin, ardından furosemid gibi diüretikler verilir.
Hastalığın tanısı konuIduktan sonra 60 mg/m2/gün (maksimum 60 mg/gün) kortikosteroid günde üç-dört dozda veriIir. Bu tedaviye idrarda protein negatif oluncaya kadar devam edilir. Eğer bir aylık tedaviye rağmen idrarda protein (++) şeklinde çıkıyor ise hasta "steroide rezistan" olarak kabul edilir ve böbrek biyopsisi yapılır. İdrarda protein negatifleştikten 5 gün sonra, 60 mg/m2 steroid gün aşırı tek doz verilmeye başlanır. Bu tedavi şekIi 3-6 ay devam eder. Steroid 3-6 ay sonunda kademeli oIarak azaltılarak kesilir.
Eğer tekrarlar çok sık oluyor veya hastada steroidin toksik etkileri görülmeye başlanmış ise tedaviye siklofosfamid eklenmelidir.
Prognoz: İdiopatik nefrotik sendromlu vakaların çoğunda hastalar steroide cevap verir. Vakaların çoğunda da relapslar görülür.
Konjenital Nefrotik Sendrom
Yaşamın ilk yılında nefrotik sendrom görülmesi nadirdir. İlk 6 ayda görülen nefrotik sendrom nedenleri; konjenital nefrotik sendrom, konjenital enfeksiyon (sifiliz, toksoplazmosisi, sitomegalovirus) ve etyolojisi bilinmeyen diffüz mesengial sklerozdur.
KonjenitaI nefrotik sendrom (Finnish tip) otozomal resesif bozukluk olup, en sık İskandinav ülkelerinde görülmektedir. Hastaların çoğunda proksimal kıvrımlı tübüluslarda dilatasyon görülür. Hastalarda nefrotik sendrom tablosu ilk üç ay içinde çıkar. Bu hastalar genellikle prematür olup plasentaları çok büyüktür, respiratuar distres tablosundadırlar ve kranial sütürler ayrışmıştır. Hastalarda devamlı ödem, tekrarlayan enfeksiyonlar vardır. Genellikle hastalar 5 yaş civarında böbrek yetmezliğinden kaybedilirler. Hastalar sadece böbrek transplantasyonundan yararlanırlar. Prenatal tanı; amniotik sıvıda gestasyonun 20. haftasından önce a-feto protein seviyesine bakılarak yapılabilir.


Böbrek Yetmezliği:
Akut Böbrek Yetmezliği
Akut böbrek yetmezliği (ABY), böbrek fonksiyonlarında ani azalmayla birlikte olan nitrojen yıkım ürünlerinin retansiyonudur. Genellikle idrar volümü azalmakla beraber normal veya artmış idrar volümü ile birlikte olan böbrek yetmezlikleri de bulunabilir. Oligüri 400 ml/m2/gün altında, infant çağında 200ml/m2/gün altında idrar çıkarma olarak tanımlanır. Oligüri sık görülen bulgu olabildiği. gibi idrar çıkarımının normal olduğu böbrek yetmezliği (non-oligürik böbrek yetmezliği)’de olabilir. Aminoglikozid nefropatisi bunun örneğidir.
Etyoloji
Akut böbrek yetmezliğinin nedenleri üç ana grupta toplanır.
l. Prerenal akut böbrek yetmezliği
nedenleri
A.Hipovolemiye bağlı ABY
1. Kanama
2. Gastrointestinal yoldan kayıplar
3. Hipoproteinemi
4. Yanıklar
5. Tuz kaybettiren böbrek ve adrenal hastalıklar
6. Hepatorenal sendrom
B. Hipotansiyona bağlı ABY nedenleri
1. Sepsis
2. DİK
3. Hipotermi
4. Kanama
5. Kalp yetmezliği
C. Hipoksi
1. Pnömoni
2. Aortik klemp
3. RDS
II. İntrensek böbrek yetmezliği nedenleri
A. Glomerulonefritler
1. Poststreptokoksik
2. SLE'ya bağlı
3. Membranoproliferatif
4. İdiopatik rapidli progressif
5. Henoch-Schönlein purpurası
B. Lokalize intravasküler koagülasyon
1. Renal ven trombozu
2. Kortikal nekroz
3. Hemolitik üremik sendrom
C. Akut tübüler nekroz
1. Ağır metaller
2. Kimyasal maddeler
3. İlaçlar
4. Hemoglobin, myoglobin
5. Şok
6. İskemi
D. Akut interstisyel nefrit
1. Enfeksiyon
2. İlaçlar
E. Tümörler
1. Renal parankimal infiltrasyon
2. Ürik asid nefropatisi
F.Gelişim anomalileri
1. Kistik hastalık
2. Hipoplazi-displazi
G.Herediter nefrit
III.Postrenal nedenler
A.Obstriktif üropati
1. Üreteropelvikjunction darlık
2. Üreterosel
3. Üretral valv
4. Tümörler
B. Vezikoüretral reflü
C. Edinsel
1. Taşlar
2. Kan pıhtısı
Prerenal nedenler effektif dolaşımın bozulmasına bağlı olarak renal perfüzyonun azalması sonucu ortaya çıkar. Başlangıçta primer olarak böbrek hasarı yoktur. Kan akımının azalması sonucu renal arteriyel rezistans artar, kortikal kan akımı azalır ve glomerüler filtrasyon azalır. Eğer hipoperfüzyon etkili bir şekilde düzeltilir ise böbrek fonksiyonları tamamen normale döner. Eğer hipoperfüzyon uzun sürerse renal parankimal hasar gelişerek artık tabloya intrensek böbrek yetmezliği de katılır.
Renal nedenlerden glomerülonefritlerin rapidli progressif formları büyük çocuklarda intrensek böbrek yetmezliği nedenlerinin en sık görülenidir. Böbrekte koagülasyon sisteminin aktivasyonu küçük damarlarda trombozise ve akut böbrek yetmezliğine neden olur. Hemolitik üremik send-rom oyun çağı çocuklarda böbrek yetmezliğinin en sık nedenidir.
Akut tübüler nekroziste arteriel veya gIomerüler lezyon yoktur. Tübüler hücrelerde nekroz vardır.
Akut interstisyel nefrit görülme sıklığı giderek artmaktadır. Genellikle tedavide kullanılan ilaçlara karşı hipersensitivite reaksiyonu söz konusudur.
Postrenal nedenler; üriner boşaltım sisteminde obstrüksiyon sonucu meydana gelir. Akut böbrek yetmezliğinin oluşabilmesi için tıkanıklığın bilateral olması gerekir.
Klinik özellikleri: İdrar çıkarılmasının azalması, anemi, ödem (su ve tuz retansiyonu sonucu), hipertansiyon, kusma ve letarji bulunur.
Laboratuar bulguları
Anemi: Kan kaybının dışındaki akut böbrek yetmezliklerinde anemi genellikle su ve tuz retan-siyonuna bağlı dilüsyonel anemidir. Lupusta, renal ven trombozunda ve hemolitik üremik sendromda hemolitik anemi vardır.
Trombositopeni: Lupus, renal ven trombozu, hemolitik üremik sendromda görülür. Lökopeni Iupus lehine bulgudur
Hiponatremi: Dilüsyonel hiponatremidir.
Hiperkalemi, asidoz, BUN konsantrasyonunun, kreatinin, ürik asit ve fosfatın artması böbrek fonksiyonlarının azaldığını gösteren bulgulardır. Hastalarda hiperfosfatemiye bağlı hipokalsemi vardır.
Serum C3 seviyesinin azalaması, poststreptokoksik glomerülonefriti, lupusu, membranoproliferatif glomerülonefriti düşündürür.
Antikor titresine bakıIır; Eğer streptokoklara karşı antikor saptanırsa streptokoksik glomerülo-nefriti, nükleer antikor saptanırsa lupusu, glomerül bazal membranına karşı antikor saptanırsa Good-pasture sendromunu düşünmek gerekir.
Göğüs grafisinde kardiomegali ve pulmoner konjesyon vardır.
Akut böbrek yetmezliği olan hastalarda postrenal obstrüktif nedenler hemen hatırlanır ve direkt grafiler, ultrasonografi ve radyonükleid scan ile tıkanıklık gösterilip, hızla düzeltilirse kalıcı renal hasar gelişmez. Ancak geç kalınırsa nefrektomiye kadar gider.
Tedavi : Hipovolemik böbrek yetmezliğinde hızla replasman tedavisi yapılır. Bazen oligürinin nedeni hipoperfüzyona bağlı mı?, renal mi? veya akut tübüler nekroza mı bağlı? ayırımı yapılamayabilir. Ayırıcı tanıda idrar tetkiki yardımcı olabiIir.
Hipovolemide idrar konsantredir. İdrar ozmolaritesi genellikle 500'ün üzerindedir. Sodyum içeriği 20 mEq/L'den azdır. Fraksiyone sodyum ekskresyonu (FENa) %1'den düşüktür.
FENa = [(UNa/PNa) / (UCre/PCre)] x 100
formülüyle hesaplanır. Tübüler nekrozda idrar ozmolaritesi genellikle 350 mOzmol/kg’ın altında-dır. İdrar sodyum konsantrasyonu genellikle 40 mEq/L’nin üzerindedir. Fraksiyone sodyum eksk-resyonu ise genellikle %1-2'in üzerindedir.
1. Eğer akut böbrek yetmezliğinin nedeni hipovolemi ise hastalara hemen 20 ml/kg izotonik sodyum klorür 30 dakika içinde verilir. Bu infüzyonu takiben hastalar iki saat içinde idrar yaparlar. Eğer hasta idrar yapmazsa hastanın tanısı gözden geçirilir. Mesanenin kateterizasyonu, santral venöz basınca bakılması gerekir. Hastanın hidrasyonu sağlandıysa idrar yapması için diüretik verilebilir. Furosemid ile de idrar yapmazsa hastalara 0.5 g/kg mannitol 30 dakika içinde verilebilir. Eğer hasta volüm genişletici tedaviye ve diüretiğe rağmen idrar yapmazsa sıvı kısıtlamasına gidilir. Oligüri veya anürisi olan ve hidrasyonu normal olan hastaya 400 ml/m2/gün+ çıkardığı idrar kadar sıvı verilir.
2. Akut böbrek yetmezliğinde hızlı ortaya çıkan hiperkalemi kardiak aritmilere neden olabilir. Bu nedenle hastalar böbrek fonksiyonu düzeIene kadar potasyum içeren sıvılar ve yiyecekler aIma-malıdır. Hiperkaleminin EKG'deki en erken bulgusu uzun ve sivri T dalgalarıdır. Bunu ST segmentinin depresyonu, P-R’nin uzaması, QRS'in genişlemesi, ventriküler fibrilasyon ve kardiak arrest izler. Hiperkalemi için medikal tedavi uygulanır ancak tüm önlemlere rağmen potasyum düzeyleri normale dönmezse dializ uygulanır.
3. Akut böbrek yetmezliğinde asidozunda tedavisi gereklidir. Hafif asidozda tedavi gerekmezken serum bikarbonat düzeyi 8 mEq/L’nin altındaysa ve pH 7.15’in altındaysa tedavi verilir. Verilecek tedavi ile bikarbonat konsantrasyonunun 12 mEq/L’ye çıkartılması hedeflenir.
Verilmesi gereken bikarbonat:
(NaHCO3)mEq=0.3xağırlık(kg)x(12-hastanın HCO3)
olarak hesaplanır.
4. Hipokalsemi serum fasforu normale getirilmeğe çalışılarak düzeltilir. Bu amaçla AlOH ve kalsiyum karbonat kullanılır.
5. Hiponatreminin tedavisi; Hastalara 10 yüksel-tecek şekilde defisit tedavisi planlanır. Verilecek defisit Na miktarı şu şekilde hesaplanır.
Gerekli NaCI mEq =0.6 x ağırlık (kg) x 10
Hipertonik salin yüklemenin riski, volüm ekspansiyonu, hipertansiyon, konjestif kalp yetmezli-ğidir. Eğer hipertansiyon ve konjestif kalp yetmezliği tabloya eklenmiş ise dializ kaçınılmazdır.
6. Hipertansiyon gelişmiş ise direkt vazodilatörler ile tedavi ediImeye çalışılmalıdır.
7. ABY’inde konvülsiyonlar da görülür. Nedenleri: SLE’de SSS tutulumu, hiponatremi, hipokalsemi, hipertansiyon ve üremidir. Bu hastalarda en etkili ilaç Diazepamdır.
8. ABY olan hastalarda hemoliz ve kanama olmadıkça anemi genellikle hafiftir ve dilüsyoneldir. Hemolizin eşlik etttiği vakalarda, Hb<7gr/dl’nin altına düşerse kan transfüzyonu yapılır.Eğer hastalarda hipervolemi de varsa eritrosit transfüzyonu tercih edilir.
Kronik Böbrek Yetmezliği (KBY)
KBY böbrek fonksiyonlarının irreverzibl kaybıyla birlikte GFR’da azalmayla sonuçlanan bir tablodur. KBY gelişmesi için nefron kaybının %50’yi aşması gerekir. Nefron kaybı sağlıklı nefronların hipertrofiye olmasıyla kompanse edilmeye çalışılır. Dolayısıyla bu sağlam nefronların fonksiyonları artar. Ancak bu değişiklikler uzun sürdüğünde sağlam nefronlarda da glomerüler hasara yol açar.
KBY, GFR’ın yaşa göre normalin %10-25’ine kadar azalması sonucu görülür. Terminal böbrek hastalığı, GFR’ın normalin %10 veya daha azına kadar azalması sonucu görülür. Üremi, terminal böbrek hastalığı sonucu ortaya çıkan klinik bir sendromdur ve bulantı, iştahsızlık, üremik perikardit, konvülsiyonlar ve koma ile karakterizedir.
KBY’de normalde böbreklerle atılan kreatinin, BUN, ürik asit ve fosfatın vücutta birikmesi söz konusudur. Ayrıca bir endokrin organ olan böbreğin fonksiyonlarını yerine getirememesi sonucu anemi ve renal osteodistrofi ortaya çıkar.
Patofizyoloji
1. Sıvı ve elektrolit dengesi bozukluğu
2. Toksik metabolitlerin akümülasyonu ve buna bağlı klinik bulgular
3. Eritropoetin ve 1,25 D3’ün yokluğu
4. Büyüme hormonu gibi endojen hormonlara end-organ rezistansı ile karakterizedir.
Etyoloji
Beş yaşın altında;
¨ En sık anatomik anormallikler:
¨ Böbrek hipoplazisi veya displazisi
¨ Obstrüksiyon (post. üretral valv)
Beş yaşın üzerinde;
¨ Glomerüler hastalıklar (glomerülonefritler, HÜS)
¨ Herediter hasalıklar (Alport sendromu, kistik hastalıklar).
Kronik Böbrek HastaIığının Klinik Özellikleri
Kronik böbrek yetmezliği olan hastalar genellikle bu döneme gelmeden önce altta yatan primer hastalığa bağlı olarak böbrek hastalığı önceden bilinmektedir. Bazen de kronik böbrek yetmezliği tablosu iIe ilk defa getirilirler. (Özellikle anatomik anomalilerin olduğu hastalar).
Kronik böbrek yetmezliğinde hastaların semptomları nonspesifiktir. Başlıca samptomlar, baş ağrısı, halsizlik, letarji, iştahsızlık, kusma, polidipsi, poliüri, büyüme geriliğidir.
Fizik muayenede genellikle cilt soluk, kirli-beyaz veya toprak rengindedir. Hastalar halsiz görünümlüdürler. Tansiyonları genellikle yüksektir. Böbrek yetmezİiğinin uzun sürede geliştiği hastalarda rikets bulguları çıkabilir.
Tedavi: Hastaların klinik ve laboratuar buIguları yakından izlenir. Rutin kan tetkikleri (hemoglobin, htc, beyaz küre, periferik yayma), elektrolitleri (hiponatremi, hiperkalemi, asidoz), BUN, kreatinin, kalsiyum, fosfor, alkalen fosfataz aktivitesi izlenir.
1. KBY'de diyet
Çocukluk çağında eğer glomerüler filtrasyon normalin %50'sinin altına düşer ise büyüme geriliği başlar. Diyetteki karbonhidrat miktarı arttırılır, yağlar hastanın tolere edebildiği kadar orta zincirli yağ asidlerinden oluşan yağ şeklinde verilir, Eğer hastaların BUN değeri 80 mg/dl üzerine çıkmış ise bulantı, kusma ve iştahsızlık tablosu ortaya çıkar. Semptomlar nitrojen yıkım ürünlerinin birikmesi ile ortaya çıkar. Proteinlerin diyette kısıtlanması ile semptomlar kaybolur. KBY'li hastalarda özellikle biyolojik değeri yüksek olan proteinler 1.5 g/kg/gün kadar önerilmektedir. ÖzellikIe yumurta, et, balık önerilmektedir. İnek sütü yüksek oranda fosfor içerdiğinden fazla önerilmemektedir.
KBY'li hastalarda genellikle suda eriyen vitaminler eksik bulunmaktadır. Bu nedenle bu vita-minler eklenir. Eğer çinko ve demir eksikliği bulguları çıkmış ise bunlar da diyete eklenmelidir.
2. KBY'de sıvı ve elektrolit tedavisi
End-stage böbrek yetmezliği ortaya çıkıncaya kadar genellikle su kısıtlanmasına gidilmez. Hastaların çoğunda diyette normal sodyum verilerek sodyum dengesi korunur. Kan basıncı yüksek olan, ödem veya konjestif kalp yetmezliğinde tuz kısıtIanır. Bazen tuz kısıtlaması yeterli olmaz, tedaviye furosemid eklenir. Hastaların çoğunda diyaIiz aşamasına gelinceye kadar potasyum dengesi korunur. Hiperpotasemi durumunda diyetteki potasyum kısıtlanır, hastalara oral alkalinize ilaçlar, potasyum ile reçine oIuşturan kayaksalat verilebilir.
3. KBY'de asidoz tedavisi
Böbrek yetmezliği olan her hastada asidoz gelişir. Ancak serum bikarbonatı 20 mEq/L altına inmedikce tedavi gerekmez. Serum bikarbonatı bu değerin altına düşünce sodyum bikarbonat tedavisi gerekir.
4. Renal osteodistrofi
Renal osteodistrofinin birkaç nedeni vardır;
¨ Hiperfosfatemi
¨ Hipokalsemi
¨ Hiperparatiroidi
Glomerüler filtrasyon hızı normalin %30'unun altına inince fosfat retansiyonu başlar. Hiperfosfatemi serum kalsiyumunu düşürür. Bu geIişmeleri sekonder hiperparatiroidi izler. Hiperfosfatemi gelişimini önlemek için oral aluminyum hidroksit gibi antiasidler kullanılarak fosfatın emilimi engellenir.
KBY'de hipokaIseminin nedeni hiperfosfateminin yanında, kalsiyumun yetersiz alınması, kronik hasta böbrekte 1,25-dihidroksi vitamin D'nin yeterli sentezlenememesi sonucu gastrointestinal kalsiyum emiliminin azalması neden olabilir.
5. KBY'de anemi
KBY'de aneminin esas nedeni kronik hasta böbrekte eritropoetin sentezlenmesinin yetersiz oImasıdır. Bu nedenle eritropoetin tedavisi kullanılır. Bunun yanında demir ve folik asidin yetersiz alımı da neden olur. Hemoglobin 6 g/dl altına düşer ise kan transfüzyonu gerekebilir.
Diyaliz
Hem akut hem de kronik böbrek yetmezliği tedavisinde diyaliz tedavisi kullanılmaktadır.
Endikasyonları:
¨ Hipertansiyon veya KKY ile birlikte olan ve medikal tedaviye yanıt vermeyen dolaşım konjesyonu
¨ Medikal tedaviye yanıtsız hiperkalemi
¨ Ciddi hipo veya hipernatremi
¨ Şiddetli asidoz
¨ Semptomatik üremi
¨ Çok hızlı yükselen BUN ve kreatinin
¨ Periton diyalizi çocuklarda tercih edilen diyaliz tipidir. Çünkü periton yüzeyi çocuklarda erişkinlere göre daha fazladır. Diyaliz sırasında solütlerin plazmadan diyalizata geçiş hızları değişiktir. Üre 2-4 saatte, kreatinin 8 saatte normale döner.
Komplikasyonları: Çıkış yeri enfeksiyonları ve peritonitdir. Peritonite en sık neden olan bakteriler staf. aureus, E.coli ve pseudomonastır. Bu durum-da diyalizat sıvısına sefalosporin ve aminoglikozid konarak tedavi edilir.
Tübüler Fonksiyonlar
Böbreğin tübüler fonksiyonları; dansite, ozmolalite ve pH ile değerlendirilir.
Spesifik dansite; İdrardaki solüt moleküllerin miktarıdır. İdrarda protein ve glikoz varlığında yükselir. İzostenüri, idrar dansitesi’nin 1010 oldu-ğunu, hipostenüri 1007 veya daha az olduğunu gösterir.
Ozmolalite ise ozmotik olarak aktif olan moleküllerin ölçümüdür. (Dansite-1000)x40 formülüyle hesaplanır.
pH: Normal idrar pH’sı 5-8 arasındadır.
Sodyum: Filtre edilen sodyumun %65'i proksimal tübü-lustan reabzorbe edilir. Sodyum transportuna bağlı olarak proksimal tübülustan glukoz ve aminoasidler de reabzorbe edilir. Filtre edilen sodyumun %25'i Henle kulpunun çıkan. kolundan klorun aktif transportu ile ilişkili olarak reabzorbe edilir. Bundan sonra geri kalan sodyum ise distal tübülus ve toplayıcı kanallardan aldosterona bağımlı olarak reabzorbe edilir.
Potasyum: Primer olarak filtre edilen potasyumun tamamı proksimal tübüluslardan reabzorbe ediİir. Potasyum distal tübüluslar ve toplayıcı kanallardan ekstra-sellüler sıvının pH'ına göre, aldosteron, idrar akım hızı ve sodyum konsantrasyonuna bağlı olarak lümene ekskrete edilir.
Kalsiyum: Filtre edilen kalsiyumun %98'i tübüluslardan reabzorbe edilir. Bunun %65'i proksimal tübüluslar-dan sodyum reabzorbsiyonuna bağlı olarak yapılır. Kalsiyum reabzorbsiyonunu parathormon arttırır, ekstrasellüler sıvı volümünün azalması ise azaltır.
Fosfat : Filtre edilen fosfatın en fazla kısmı proksimal tübüluslardan reabzorbe edilir. Parathormon fosfatın reabzorbsiyonunu inhibe eder.
Magnezyum: Filtre edilen magnezyumun %25'i proksimal tübülustan reabzorbe edilir. Magnezyum reabzorbsiyonu esas olarak Henle kulpunun çıkan kalın kolundan gerçekleştirilir.
İdrarın normal asidleştirilme mekanizması
Yaşamın ilk ayından sonra filtre edilen bikar-bonatın yaklaşık %85'i proksimal tübüluslardan reabzorbe edilir. Filtre edilen bikarbonatın %15'i distal tübülustan reabzorbe edilir. Normal bir böbrekte filtre edilen bikarbonatın tamamı reabzorbe edilir. İdrarın asidifikasyonu esas olarak bikarbonatın reabzorbe edilmesine değil, mineralokortikoid ve amonyağa bağımlı olarak distal tübüluslardan lümene hidrojen iyonunun salınması sonucu oluşur.
Renal Tübüler Asidoz
Renal tübüler asidozis hastalığı sistemik hiperkloremik asidozun klinik tablosu olup, üç tipi vardır;
Tip I: Distal renal tübüler asidoz
Tip II: Proksimal renal tübüler asidoz
Tip IV: Mineralokortikoid eksikliği iIe ilişkili
Tip III: Tip I'in varyantı olarak kabul edilir.
Patogenez
Proksimal Renal Tübüler Asidoz (PRTA-Tip II)
Proksimal renal tübüIer asidoz, proksimal tübülustan bikarbonat reabzorbsiyonunun bozulduğu, karbonik anhidraz enziminin defektif olduğu hastalık grubudur. Normalde filtre edilen bikarbonatın %85'ini reabzorbe eden proksimal tübülusIar, bu hastalıkta filtre edilen bikarbonatın ancak %65'ini reabzorbe edebilir. Distal tübülusa normalde filtre edilen bikarbonatın %15'i ulaşırken bu hastalıkta %40'ı ulaşır. Distal tübülus bunun ancak %15'ini reabzorbe edebilir. Dolayısı iIe filtre edilen bikarbonatın %25'i idrar ile kaybedilir. Proksimal tübüler asidoz, distal tübüler asidozdan daha ağır seyreder, çünkü distaI tübüler asidozda filtre edilen bikarbonatın sadece %15'i kaybolurken, proksimal renal tübüler asidozda %25'i idrar ile atılmaktadır. İdrar ile bikarbonatın kaybediImesine bağlı olarak serum bikarbonat konsantrasyonu azalır. Serum bikarbonatı da azalınca filtre edilen bikarbonat azalacağından distal tübülus kendisine gelen az miktardaki bikarbonatın tamamını reabzorbe edebiIir. Genellikle serum bikarbonatı 15-18 mEq/L’ye düşünce filtre edilen bikarbonatın tamamı distal tübüIuslardan reabzorbe edilir. Distal tübüler asidifikasyon mekanizması normal olduğundan idrar asidifiye edilebilir. Bu özelliği nedeniyle distal tübüler asidoz proksimal tübüler asidozdan ayırd edilebilir. Yani proksimal tübüler asidozda idrar alkali veya asit konsantrasyonda olabilirken, distaI tübüler asidozda idrarın asidifikasyonu daha bozuktur. Bu nedenle tübüler asidoz kliniği ile gelen bir hasta ile karşılaşıldığında idrarın aIkali oIması bu hastalığın tip l veya tip II olabileceğini, ancak asit tarafta olması bu hastanın distal tübüler asidoz (tip I) olamayacağını, proksimal tübüler asidoz olacağını düşündürür.
Distal tübülusa fazla miktarda ulaşan bikar-bonatın maksimum emilimi sırasında Na emiliminin sağlanması için lümene K sekresyonu da artar. Dolayısı ile bu hastalar hipokalemiye girerler.
Ekstrasellüler sıvıda kontraksiyon (bikarbonat kaybı nedeniyIe) klorid reabzorbsiyonunu ve aldosteron sekresyonunu uyarırlar. Sonuçta hastalarda hiperkloremi ve hipokalemi görülür.
Proksimal renaI tübüler asidoz nedenleri
I. İzole vakalar
1. Sporadik
2. Herediter
II. Fankoni sendromu
1. Primer
2. Sekonder
¨ Kalıtsal
Sistinozis
Lowe sendromu
Galaktozemi
Herediter früktoz intoleransı
Trozinemi
Wilson hastalığı
Medüller kistik hastalık
¨ Edinsel
Ağır metal intoksikasycınu (Cu, Hg, Au, Cd)
Eski tarihli tetrasiklin kullanımı
Proteinüri
İnterstisyel nefrit
Hiperparatiroidi
Vitamin D eksikliğine bağlı rikets
Proksimal renal tübüler asidoz proksimal renal tübülusun transportunda generalize defektin (=Fankoni sendromu) bir parçası olabilir. Fankoni sendromu; glukozuri, fosfatüri, aminoasidüri ve proksimal RTA ile karakterize bir hastalıktır. Primer Fankoni sendromu otozomal dominant veya otozomal resesif geçişli bir hastalıktır. Sekonder Fankoni sendromu edinsel veya kalıtsal bazı hastalıkların seyri sırasında görülebilir. Kalıtsal Fankoni sendromu nedenleri:
1. Sistinozis
2. Lowe sendromu
3. Galaktozemi
4. Herediter früktoz intoleransı
5. Tirozinemi
6. Wilson hastalığı
7. Medüller kistik hastalık
Otozomal. dominant ve resesif kalıtım iIe geçer. Major patolojik bulgu medüllada kistik oluşumların görülmesidir. Distal tübüluslar ve toplayıcı kanalların genişlemesine bağlı kist oluşur. Progresif interstisyel inflamasyon ve fibrozis glomerüler skleroza, kortikal atrofiye ve böbrek yetmezliğine yoI açar. Tübüler fonksiyon bozukluğu sonucu poliüri, polidipsi, sodyum kaybı ve proksimal RTA görülür. Kızıl veya sarışın saç sık görülür. Kesin tanı böbrek biyopsisi iIe konulur.
Distal Renal Tübüler Asidoz
Patogenez : Distal tübülusta ve kollektör tüplerde lümene hidrojen iyon sekresyonu bozuktur. İdrarla bikarbonat kaybı genellikle filtre edilen bikarbonatın %5'inden azıdır. Ciddi sistemik asidoza rağmen idrar pH'sının 5.8’in altına düşürülememesi distal RTA lehine bulgudur. Sodyum bikarbonat kaybı hiperkloremi ve hipokalemiye neden olur. Bikarbonat kaybı daha az olduğundan hipokalemi proksimal RTA'dan daha hafiftir.
Distal Renal Tübüler Asidoz Nedenleri
I. İzole
1. Sporadik
2. Herediter
II. Sekonder .
1. İnterstisyel nefrit
¨ Obstrüktif
¨ Pyelonefrit
¨ Transplant reddi
¨ Orak hücreli anemi
¨ Lupus nefriti
¨ Ehler -Danlos sendromu
¨ Nefrokalsinoz
¨ Hepatik siroz
¨ Eliptositoz
¨ Medüller sünger böbrek
2. Toksinler
¨ Amfoterisin B
¨ Lityum
¨ Toluen
Medüller sünger böbrek
Kalıtsal geçişi olmayan bu böbrek hastalığında toplayıcı kanalların distal kısmında kistik dilatasyon vardır. Böbrek fonksiyonları ve hastaların yaşam süreleri normaldir. Hastalık pyelonefrit, hiperkalsiüri, nefrokalsinozis, nefrolitiazis ve idrarın konsantre edilmesinde bozukluk ve distal RTA ile karakterizedir.
RenaI Tübüler Asidozun Klinik Özellikleri
Proksimal veya distal renal tübüler asidozda hastalar genellikle bir yaşın sonuna doğru gelişme geriliği ile getirilirler. Gastrointestinal semptomlar sık görülür. Distal RTA'da nefrokalsinozis, nefrolitiazis ve renal parankimal destrüksiyon vardır.
Tanı: Proksimal ve distal RTA'nın biyokimyasal özellikleri; düşük serum bikarbonat ve potasyum konsantrasyonu ve hiperkloremidir. Ancak mineralokortikoid yetmezliğine bağlı RTA'da(Tip IV) sistemik asidoz ve hiperkalemi vardır.
Sistemik asidozu olan bir hastada (serum bikarbonatının 16 mEq/L altında olması) idrar pH'sının 5’in altında olması proksimal renal tübüler asidoz tanısını destekler, halbuki distal RTA'da idrar pH'sı 5.8 veya daha yüksektir. Hafif asidozu olan hastalarda bu iki tipin ayırımının yapılması için amonyum klorid yükleme testi ve fraksiyone bikarbonat atılımına bakılır. Proksimal RTA tanısı konulan hastalarda proksimal tübülusun diğer fonksiyonlarıda (glukozüri, fosfatüri, aminoasidüri) araştırılmalıdır.
Tedavi: Tedavinin esası asidozun düzeltilmesi, normal serum bikarbonatının sağlanması ve normal potasyum seviyesinin sağlanmasıdır. Bu amaçla en fazla kullanılan tedavi şekli oral Sholl solüsyonudur. Bunun sadece sodyum bikarbonat içeren formüllerinin yanında potasyum sitrat içeren formülleri de vardır.
Tip IV RTA:Bu formda ya aldosteronun yetersiz yapımı ya da aldosterona distal tübüler yanıtsızlık söz konusudur. Sonuçta hiperkalemi, hiperkloremik metabolik asidoz olur. Addison hastalığı, konjenital adrenal hiperplazi, primer hipoaldosteronizmde aldosteron yapımı yeter-sizdir. Bu hastalıklarda idrarla sodyum kaybı olur ve plazma renin aktivitesi artmıştır.
Hiporeninemik hipoaldosteronizm bir diğer neden olup burada juxtaglomerüler aparatta hasar vardır. Hem plazma renin düzeyi hem de aldosteron düzeyi azalmıştır.
Nadiren aldosteron olduğu halde yanıt alınamaz. Medüller kistik hastalık ve böbrek yetmez-likleri bu duruma örnektir. Bu hastalarda hem plazma renin aktivitesi hem de aldosteron düzeyi yüksektir.
Nefrojenik Diabetes İnsipitus
Santral diabetes insipitustan farklı olarak kan antidiüretik hormon seviyesi yüksek olmasına rağmen böbrekler ADH'ya yanıtsızdır.
Etyoloji
1. Primer kalıtsal nefrojenik diabetes insipitus
2. Sekonder nefrojenik diabetes insipitus
Medüller konsantrasyon gradientinin bozulması
Akut veya kronik böbrek yetmezliği, obstrüktif ve postobstrüktif üropati, vezikoüreteral reflü, kistik hastalık, interstisyel nefrit, osmotik diüezis, nefrokalsinozis
Tübülusların ADH'ya yanıtının azalması
Hipokalemi, hiperkalsemi, lityum, demeklosiklin tedavisi
Patogenez: İdrarın konsantrasyonu hipertonik böbrek medüllasının olmasına ve distal ve kollektör tübülusların suya permeabilitesine bağlıdır. Medüllanın hipertonisitesi sodyum ve ürenin reabzorbsiyonuna bağlıdır. Distal tübülusların suya geçirgenliği ise nörohipofizden salgılanan ADH'ya bağımlıdır. Primer nefrojenik diabetes insipitusta distal tübüluslar endojen ve ekzojen ADH'ya yanıt vermez. Hastalığın sekonder formunda da hipertonik medüller gradient azalmıştır.
Klinik: Polidipsi ve poliüri hastalığın temel özelliğidir.
Laboratuar olarak hastalarda hipernatremi ve dilüe idrar vardır. Hastaların serum ozmolaritesinin 295 mOsm/kg H2O ve idrar ozmolaritesinin bu değerin altında olması hastada kesin diabetes insiputus tanısı koydurur. Hastalık santral mi? renal mi? ayırımı, hastalara su kısıtlama testini takiben intranazal DDAVP verilmesi ile sağlanır.
Tedavide amaç üriner solüt yükünü azaltmaktır. Bu amaçla yeterli sıvı ve kalori sağlanmalıdır. Primer hastalıkta diüretik kullanılması iIe idrar volümü dramatik olarak azalmaktadır. Bu para-doksik cevap, sodyumun azalması ile proksimal tübülus sodyum ve su emiliminin artması, tübü-lusun hasarlı distal bölgesine daha az sıvı ulaşmasındandır. Bu amaçla diüretikler ile birlikte tuz kısıtlamasına gidilir. Bu tedavi sırasında hipokalemi gelişme riskine dikkat edilir. Hastalığın sekonder formunda bu tedavi şekli etkisizdir.
Bartter Sendromu
Nadir görülen böbrekle potasyum kaybı ile karakterize bu hastalıkta; hipokalemi, pressör ilaçlara damar duyarsızlığı ve plazma renin-angiotensin--aldosteron konsantrasyonunda artma vardır.
Patoloji: Renin üretim bölgesi olan juxtaglomerüler aparatusta generalize hiperplazi vakaların çoğunda vardır.
Patogenez: Etyolojisi bilinmiyor. Henle kulpunun çıkan kolunda klor reabzorbsiyonu defektifdir. Hipokalemi prostaglandin sentezini uyarır. Fazla prostaglandin damarların pressör etkenlere cevabını bozar ve trombosit agregasyonu bozulur. Renin-angiotensin-aldosteron sistemi aktive olarak renin ve aldosteron salgılanımı artar. Aldosteron da potasyum kaybını daha da arttırır.
Klinik Bulgular: Küçük çocuklar genellikle büyüme geriliği, kas güçsüzlüğü, konstipasyon, poliüri, idrar ile fazla tuz ve su kaybına bağlı dehidratasyon tablosu ile gelirler. Daha büyük çocuklar ise kas güçsüzIüğü, kramplar ve karpopedal spazm ile gelirler.
Tanı: Genellikle serum potasyum seviyesi 2.5 mEq/dL'nin altındadır. Kan basıncı normaldir. Trombosit agregasyonu bozulmuştur. Hipokloremi, metabolik alkaloz, artmış plazma renin-aldosteron ve PGE·2 konsantrasyonu vardır. Tanı, juxtaglomerüler apparatusun hiperplazisinin histolojik olarak gösteriImesi ile doğrulanır.
Tedavi: Hastanın yeterli beslenmesi, serum potasyum seviyesinin 3.5 mEq/L’nin üzerinde tutulması amaçlanır. Bu amaçla oral potasyum desteği sağlanır. Hastalarda indometazin kullanılabilir.
Üriner Sistem Enfeksiyonları
İdrar yolu enfeksiyonlarının sıklığı yaş ile ve cinse bağlı olarak değişmektedir. Yenidoğan döneminde erkeklerde daha sık görülür. Bu dönem dışında daima kızlarda sıktır.
İdrar yolu enfeksiyonlarının en sık nedeni kolonik bakterilerdir. Kız çocuklarında ve kadınlarda idrar yolu enfeksiyonlarının %75-90 nedeni E.coli'dir. Bunu Klebsiella ve Proteus izler. Bazı çalışmalarda ise 1 yaşın üzerindeki erkeklerde Proteusun da E.coli kadar sık görüldüğü bildirilmektedir.
İdrar yolu enfeksiyonlaırının. patogenezi ve patolojik özellikieri: Yenidoğan döneminde bakteriler idrar yollarına en sık kan dolaşımı ile ulaşırlarken, yenidoğan dışındaki dönemlerde en fazla alt üriner sistemden asendan yolla idrar yollarına çıkarlar. İdrar yolları enfeksiyonunun şiddeti bakterinin virülansına bağlıdır.
Vezikoüretral reflü, obstrüksiyon, üriner staz ve taş bulunması enfeksiyonu kolaylaştırıcı faktörlerdir. İdrar stazı olması durumunda bakterinin çoğalması için uygun ortam oluşur. Mesanenin aşırı distansiyonunda mesanenin kan akımı da azalır, mesanenin enfeksiyona karşı doğal direnci zayıftır.
Üriner enfeksiyonlar lokalizasyonlarına göre sınıflandırılırlar. İnfeksiyon böbrek parankimini tuttuysa pyelonefrit, mesanede yerleşmişse sistit olarak adlandırılır. Her iki hastalığın kesin ayırımını laboratuar testlerle yapmak zordur ve daha çok klinik bulgular ayrımda yol gösterici olurlar.
Pyelonefrit Sistit
Ateş>39 Sık Nadir
Lökositoz >20.000 Normal
Dizüri,pollaküri Değişken Sık
DMSA Azalmış uptake Normal
Yanağrısı Sık Yok
Bakteri böbreğe mesaneden asendan yol ile ulaşır. P1 altgrup kan grubuna sahiplerde E.coli daha kolay enfeksiyon yapmaktadır. Kronik pyeIonefritin histolojik olarak diğer skar yapan nedenlerden, medüller kistik hastalıktan, iskemiden, radyasyondan, analjezik bağımlılığından ve diğerlerinden ayırmak güçtür. Kronik pyelonefritin karakteristik bulgusu altındaki kaliks deformitesi ile birlikte kortikal skardır. Çocukluk çağında kronik pyelonefritli vakaların %90'ının altında vezikoüreteral reflü yatar. Reflü nefropatisi veya kronik pyelonefrit çocuklarda arteriel hipertansiyonun en sık nedenidir.
Üreyi parçalayan enfeksiyon etkenlerinden Proteus taş oluşumuna neden olur. Üredeki amonyum deriveleri idrarı güçlü alkali yapar. Alkali idrarda kalsiyum fosfat, triple kalsiyum magnezyum ve amonyum fosfat presipite olur. Taş oluşumu böbrekte yabancı cisim reaksiyonu oluşturur ve enfeksiyonun ilerlemesini kolaylaştırır. Üreteral obstrüksiyon ile renal enfeksiyon hızla ilerleyerek renal, perirenal abse ve sepsis oluşturabilir.
KIinik bulgular: Asemptomatik bakteriüri sık görülür. İnfantlarda ateş, kilo kaybı, gelişme geriliği, bulantı, kusma, diare ve sarılık sık rastlanan bulgulardır. Çocuklarda nedeni bilinmeyen ateş karşısında idrar yolları enfeksiyonunun ekarte edilmesi için idrar kültürü mutlaka yapılmalıdır.
E.Coli sistitinde hematüri sık rastlanan bulgudur. Akut pyelonefritte, ateş, titreme ve karın ağrısı, hassasiyet sık rastlanan diğer bulgulardır. Böbrek büyüyebilir. Kronik pyelonefritli çocuklar asemptomatik olabiIir. Renal skar gelişmiş ise arteriyel hipertansiyon görülebilir. Reflü nefropatisi veziko-üreteral reflü ve enfeksiyon ile: oluşan hasardır. Reflü nefropatisi, çocuklarda end-stage: böbrek yetmezliğinin %15 nedenidir. Çocukluk. çağı üriner enfeksiyonlarının %30'unda sepsis vardır.
Laboratuar bulguları: İdrar yolları enfeksiyonunun tanısı idrar kültürü ile konulur. Mesaneden ve renaI pelvisten alınan idrarda bakteri görülmesi idrar yolları enfeksiyonu tanısını koydurur. İstemli idrar yapabilen çocuktan idrar kültürü gerekli ön hazırlık yapıldıktan sonra orta akımdan alınmalıdır. Kültür pozitif diyebilmek için üreyen koloni sayısı 105 ve üzerinde olmalıdır.
Piyüri (idrarda lökosit görülmesi) enfeksiyonu düşündürür. Ancak piyüri olmadan da enfeksiyon olabileceği unutulmamalıdır. Piyürinin bulunması tanısal olmayıp, tanıyı doğrulayıcı özelliktir. Çünkü enfeksiyon olmadan da piyüri bulunabilir.
Mikroskobik hematüri akut sistitin sık rastlanan bulgusudur. İdrar sedimentinde silendirlerin bulunması böbreğin de olaya katıldığının göstergesidir. Proteus enfeksiyonu idrarın alkalileşmesine neden olur.
Görüntüleme yöntemleri: Akut febril enfeksiyon sırasında renal ultrasonografi ile hidronefroz, renal ve perirenal abse olup olmadığı gösterilebilir. Akut enfeksiyonun tedavisinden üç hafta sonra tüm çocuklar voiding sisto-üreterogram tetkiki yapılmalıdır. Eğer vezikoürete-rografide reflü saptanmış ise intravenöz pyelografi ile böbrek büyüklüğü, kalisiyel düzensizlik, üreteral dilatasyon ve renal skar saptanmalıdır. Renal skarların saptanması için 2,3-dimerkaptosüksinik asid scan kullanılabilir.
Tedavi: Etkene yönelik olmalıdır.
Vezikoüreteral Reflü
Üreterovezikal bileşkedeki valvüler mekanizmaların yetersizliğinden dolayı idrarın mesaneden üretere oradan da böbreğe ulaşmasına neden olan bir anomalidir. Reflü böbrekler için zararlıdır. Çünkü idrar yaparken böbrek büyük bir basınçla karşılaşır ve mesanedeki bakteriler kolayca böbreğe ulaşır. Bu yüksek basınç ve tekrarlayan pyelonefritler sonucunda böbrekte ilk 2 yıl içerisinde skar gelişir ve bu skar geri dönüşümsüzdür. Bu nedenle erken tanı çok önemlidir. Reflü çocukluk çağı terminal böbrek yetmezliklerinin %15-20’sine neden olur ve aynı yaşta görülen hipertansiyonun da çok önemli bir nedenidir.
Etyoloji: Reflü primer bir anomali olabildiği gibi nörojenik mesane, mesane çıkış obstrüksiyonu gibi nedenlere, ciddi bakteriel sistit, yabancı cisim gibi inflamatuar olaylara ya da uretero vesikal bileşkedeki diğer anomalilere sekonder olarak gelişebilir.
Tanı: Genellikle tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu araştırmaları sırasında ya da böbrek yetmezliği ve hipertansiyon etyolojisi araştırılırken konur.
Tedavi: Reflünün derecesine göredir. Evre 3’e kadar proflaksi önerilirken, daha ileri vakalarda cerrahi tedavi önerilmektedir.
Ürolitiazis (Üriner Taşlar)
Çocukluk çağında ürolitiazis dünyanın çeşitli coğrafi bölgelerinde farklı sıklıklar gösterir. Bunda iklimin, diyetin ve sosyoekonomik faktörlerin önemi büyüktür. Bu faktörler taşın Iokalizasyonu üzerine de etkilidir; mesane taşları gelişmekte olan ülkelerde , böbrek taşları ise gelişmiş ülkelerde sıklık gösterir.
Ürolitiazisi olan hemen her çocukta gross veya mikroskobik hematüri vardır. Abdominal, böğür veya sırt ağrısı diğer sık rastlanan semptomlardır.
Tanıyı doğrulamak için direkt batın grafisi çekilir. Kalsiyum içeren taşlar radyoopak olduğundan filmde görüntülenebilir. Sistin taşları ve enfeksiyona bağlı taşlar zayıf da olsa radyoopaktır. Ürik asid taşları ve ksantin taşları ise radyolusendir, yani direkt filmde görüntülenemez. Radyolusen taşlar ultrasonografi veya intravenöz ürografi ile bulunduğu seviyede doluş defekti yapması ile gösterilebilir. Bu taşları göstermede CT de yardımcı olabilir.
Taş tanısı konulduktan sonra etyolojiyi aydınlatmak için metabolik, radyolojik, biyokimyasal ve taş analizi yapılarak etyoloji aydınlığa kavuşturulur.
Klinik özellikler
Çocuklarda en sık rastlanan taşlar kalsiyum oksalat taşlarıdır. Hiperkalsemi ile seyreden hastalıklar oIan hiperparatiroidi, sarkoidoz, immobilizasyon, hipervitaminoz D veya idiopatik hiperkalsemide genellikle kalsiyum oksalat taşları saptanır. Hiperkalsiüri diyebilmek için idrar kalsiyum kreatinin oranının 0.25'in üzerinde olması gerekir. Veya idrar ile atılan kalsiyumun 4 mg/kg/gün’ün üzerinde olması gerekir. Kalsiyum oksalat taşları hiperkalseminin dışında ince barsak hastalığı olanlarda sıktır. Çünkü malabzorbsiyonda intestinal oksalat emilimi artar.
Kalıtsal metabolik hastalıklardan sistinüri taş oluşumu ile seyreder. Bu hastalıkta dibazik aminoasidlerin (sistin, ornitin, arginin ve lizin) transportu bozulmuştur. Bu aminoasidlerin idrar ile aşırı atılmaları taş oluşumuna zemin hazırlar. Bu aminoasidlerin içerdiği sülfür taşlara belli belirsiz radyoopak görünüm verir.
Struvit taşları: Üriner sistem enfeksiyon etkenlerinden üreyi parçalayan baktariIer; Proteus ve diğerleri (Klebsiella, E.CoIi, Pseudomonas) idrarın alkalinizasyonuna ve aşırı miktarda amonyak oluşumuna neden olarak amonyum-magnezyum-fosfatın (strivüt) çökelmesine ve taş oluşumuna neden olur.
Ürik asid taşları genellikle gelişmekte olan ülkelerde sıktır. Ürik asid taşları radyolusendir. Bu hastalıktan idrarda ürat kristallerinin görülmesi ve asit idrar saptanması durumunda şüphelenilir. Hiperürikozüri doğumsal birçok metabolik hastalıkta görülür. Genellikle pürin metabolizmasının bozuk olduğu hastalıklardır. Lesh-Nyhan sendromu ve glukoz-6-fosfataz eksikliğinde ürat taşları sık görülür. Kısa barsak sendromu olan çocuklarda, özellikle ileostomisi olanlarda, kronik dehidratasyonu olanlarda ve asidoz tablosu olanIarda ürik asid taşlarına sık rastlanır. Ürik asid taşlarına pürin turnoverinin arttığı myeloproliferatif hastalıklarda da sık rastl-anır. Ürik asid taşları tüm üst toplayıcı sistemi tutup böbrek yetmezliğine yoI açabilir.
Tedavi : Üriner taş tedavisinde iki hedef vardır. Birincisi altta yatan metabolik bozukluğun, enfeksiyonun predispozan anatomik faktörün tedavisi planlanır. Taşların tekrar oluşumunun engellemek için hastanın bol su içmesi önerilir. Amaç idrarı dilüe tutmaktır. İdrar pH'sının değiştirilmesi ile de taş oluşumu engellenebilir. Sistin genellikle idrar pH’sı 7.5 ve üzerinde iken çözünür, bu nedenle sodyum bikarbonat veya sodyum sitrat ile idrar alkalileştirilmeye çalışılarak sistin taşı oluşumunun. önüne geçilmiş olur. Diğer taraftan ürik asid taşı oluşumunun önüne geçmek için de idrar pH'sı hidrasyon ile, idrarın alkalileştirilmesi ile önlenebilir. Asidifikasyon strivüt taşlarının büyümesini engeller. D-penisilamin sistein ve hemisisteine bağlanarak bu ürünlerin çözünürlüğünü arttırırlar. Hiperoksalüride pridoksin kullanımının yararlı olduğu bildirilmektedir.
Cerrahi tedavi genellikle obstrüktif tabloların oluştuğu durumlarda kullanılır.
Yenidoğan Böbreği
Nefronogenez birinci trimestrde başlar 36. gebelik haftasına kadar tamamlanır. Bu gebelik haftasından önce doğan çocuklarda nefron sayısı daha azdır.
Plasenta gelişen fetus için major ekskretuar organ olarak görev yapar. Plasentanın bu görevi fötal böbreklerin idrar yapmaya başlamasıyla biter. İdrar amnion sıvısının volümünü sağlamada gereklidir. Böbreklerin yetersiz gelişimiyle yetersiz idrar çıkışı oligohidroamnioza ve sekel olarak da pulmoner hipoplaziye neden olur.
35 haftada küçüklerde GFR büyüklere göre daha düşüktür.
Yenidoğanda glomerül fonksitonları tübüler fonksiyonlara göre daha iyi gelişmiştir.
Yenidoğanlar idrarı iyi konsantre edemezler.
Fetus büyüdükçe idrar volümü azalır.
Fetusda fraksiyone soyum atılımı %12-15, idrar volümü 10ml/kg/saattir.
Prematüreler ilk 1.5 ay termlere göre daha fazla idrar yaparlar.
Yenidoğan böbrek yetmezliklerinin yarısı nonoligüriktir.
|Bütün Zaman Ayarları WEZ +3 olarak düzenlenmiştir. şu Anki Saat: 11:49 .|
Powered by vBulletin® Version 3.7.0 Beta 4
Copyright ©2000 - 2014, Jelsoft Enterprises Ltd.