Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), dünyada beşinci ölüm nedenidir. Sigara ve diğer zararlı maddelere karşı artan inflamatuvar yanıt akciğerler zarar verir. Bu inflamatuvar yanıt sadece akciğerler değil vücudun diğer sistemlerini de etkiler.[1]
KOAH hastaları geçmişte “pink puffers” pembe üfleyenler, amfizem ağırlıklı fenotipi tanımlamakta iken, “blue bloaters” mavi şişman kronik bronşitli hastaları tanımlamak için kullanılmıştır. Pembe üfleyenler genellikle zayıf hastalar olurken, mavi şişman hastalar ise aşırı kilolu hastalar olmaktadır.
Son yirmi yıldır KOAH hastalarının akciğer dışı bulgularını belirleyen en önemli göstergelerden biri vücut ağırlığı oluşturmaktadır. Aşırı kilo kaybı ve obezite birbirinden farklı sonuçlara yol açmaktadır[2,3] (Şekil 15.1).
İnsan vücudunun bileşenleri metabolik yönden aktif veya inaktif olan iki bölümden oluşur:
- Yağsız vücut kütlesi (Fat free mass-Lean body mass-FFM).
- Depo yağı (Fatt mass-FM).
FFM tüm hücre ve dokuların depo yağı dışında kalan, proteinden zengin bölümü, hücre dışı ve hücre içi sıvıları, mineral kütlesini ve vücudun elzem lipidlerini içerir. FFM metabolik yönden aktif, depo yağı ise inaktiftir. Yağsız vücut kütlesi ve özellikle kas kütlesi yaş ile azalır. İlerleyen yaş ve KOAH birlikteliği, kas zaafına, hareket kısıtlılığına ve mortalitede artışa yol açar. Yakın zamanda yapılan bir çalışmada, iskelet kası kaybının önlenmesinin KOAH mortalite ve morbiditesini azaltmada önemli bir hedef olduğunu göstermiştir.[4]
Kilo Kaybı ve Kaşeksi
Kaşeksi; altta yatan hastalığa bağlı kişiyi yorgun bırakan karmaşık mekanizmaların oluşturduğu bir metabolik sendromdur. Kas kütlesi kaybı ile veya yağ kütlesi kaybı olmaksızın seyreder. Bu bölümde bahsedilen pulmoner kaşeksidir. Kaşeksinin fizyopatolojisi hala tam olarak anlaşılamamıştır. Ancak KOAH için kötü prognostik faktör olduğu düşünülmektedir.[5,6]
Kilo ve yağ kaybı, genellikle negatif enerji dengesi sonucunda oluşur. Yapılan çalışmalarda kilo kaybı ve düşük vücut ağırlığı ile yaşam süresi arasında negatif ilişki bulunmuştur. Bu kilo kaybı veya düşük vücut ağırlığının hava yolu darlığının derecesi, sigara içme durumu, cinsiyet, arter kan gazlarından bağımsız bir risk faktörü olduğu gösterilmiştir. Vücut kitle indeksi (VKİ) <20 kg/m2 olan KOAH hastalarında ölüm artmıştır. Benzer şekilde FEV1 değeri %50’nin altında olan hastalarda da mortalite riskinin artmış olduğu gösterilmiştir.[7] Bu çalışma, KOAH’lı hastalarda kilo alımı acaba yaşam süresini arttırır mı sorusunu akla getirmiştir. Gerçekten de başka büyük bir çalışmada kilo alımının KOAH hastalarında sürvi avantajı sağladığı gösterilmiştir.[4]
Kilo kaybı sadece yağ kütlesi kaybına bağlı olabileceği gibi, yağ içermeyen kütle (Fat-free mass) kaybına ya da her ikisinin de birlikte olmasına bağlı olabilir. Tüm vücut kilo kaybı ile kemik mineral içeriğinin kaybı özellikle beklenen FEV1 değeri <%50 olan KOAH hastalarında oldukça sıktır. Kas kütlesinin %20-–35’lik bir kaybı; klinik olarak stabil orta ve ağır KOAH hastalarında, (hava yolu kısıtlılığından bağımsız olarak) oldukça sık görülmektedir. KOAH hastalarında bu durum hareket kaybı ve mortalitede artışa neden olmaktadır.
KOAH hastasını yaşa göre eşleştirilmiş sağlıklı kişilerle karşılaştıran bir çalışmada, KOAH’lı hasta grubunda yağsız vücut kütlesi ve vücut mineral içeriği daha düşük bulunmuştur.[8] Yine aynı araştırıcılar tarafından yapılan başka bir çalışmada, baskın fenotip amfizem olan KOAH hastalarında kronik bronşit fenotipine göre istenmeyen kilo kaybı %49 iken bronşitlerde %22 saptanmıştır. VKİ, yağsız kütle indeksi ve yağ kütle indeksi amfizemli grupta daha düşüktür. Kilo ve kaybının amfizemle ilişkili olduğunu gösteren bu çalışma sonrası gelen diğer çalışmalar bu hipotezi desteklemektedir. Kas kütlesi kaybı ile seyreden vücut ağırlığın düşük olmasının yağ kütlesi ve VKİ’den bağımsız olarak mortalite için risk faktörü olduğu gösterilmiştir.[9,10] Yağsız vücut kütlesinin, sürviyi tayin etmekte VKİ’ye göre daha fazla bilgi sağladığı düşünülmektedir.
Obezite
KOAH ve obezite ile ilişkili çalışmalar literatürde son derece sınırlıdır. Elimizdeki bilgilere göre kişilerin yaşam tarzı ile bağlantılı olan bu iki hastalığın, özellikle KOAH’ın erken evrelerinde, yakın ilişkili olduğunu gösterilmiştir. Örneğin, Hollanda’da yapılan birinci basamak sağlık hizmeti veren sağlık kuruluşlarına başvuran KOAH’lı hastalarda yapılan büyük bir çalışmada obezite prevelansı incelenmiştir.[11] Bu popülasyondaki tüm KOAH prevalansının %18 olduğu, FEV1>%50’nin üzerinde olan KOAH hastalarının %16–24’lük oranla en yüksek olduğu, FEV1<%50 olan hastaların ise %6’lık oranla en düşük olduğu bulunmuştur. Karşılaştırmak gerekirse, Hollanda’da genel erkek popülasyonunda obezite sıklığı %10 iken kadınlarda bu oran %12’dir.[12] Amerika Birleşik Devletleri’nde yapılan başka bir çalışmada, KOAH’lı hastaların %54’ünde VKİ’nin 30 kg/m2 olduğu bulunmuştur ki, bu oran %20– 24 ile genel obezite sıklığından oldukça yüksektir.[13] Aslında, pre-obezite (VKİ>28 kg/m2) sıklığının kronik bronşitli hastalarda %25 olduğu bulunmuştur ki, bu %16 sıklık olan kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. Bu çalışmalara göre hava yolu darlığının şiddetine bağlı olmakla birlikte KOAH’lı hastalarda obezitenin sık olduğunu düşündürmektedir. Ancak, uygun yaş ve cinsiyet eşleştirilmiş kontrol grupları ile kıyaslamalı çalışmalara ihtiyaç vardır.[3]
Genel popülasyonda yapılan çalışmalara obezitenin beklenen yaşam süresini azalttığı gerçeğine karşın, KOAH’lı hastalarda pre obezite daha iyi bir hastalık seyri sağlamaktadır.[14] Bu kavram, son evre böbrek hastalığı, kronik kalp yetmezliği ve romatoid artritte tanımlanmış olan “obezite paradoksu” kavramına benzetilmiştir.[15] Beklenen FEV1<%50 olan kilolu ve obez KOAH hastalarında mortalite için rölatif risk azalırken, beklenen FEV1>%50 olan hastalarda rölatif risk hafifçe artmıştır.[7] Vücut ağırlığı ve mortalite arasındaki ilişkiyi inceleyen erken çalışmalarda, obezitenin uzun süreli oksijen tedavisi alan ağır KOAH’lı hastalarda olası koruyucu etkisi olduğu gözlenmiştir.[16–18] KOAH’lı obez hastalarda yıllık FEV1 düşüşü, normal VKİ olan KOAH’lı hastalara göre istatistiksel olarak daha azdır ki bu etki kadınlarda görülmemiştir.[19] Bu bulgular kronik hava yolu darlığı gelişmesinde obezitenin cinsiyete özgü koruyucu rolü olduğunu düşündürmektedir. Obezlerde sadece yağ kütlesi artmaz, aynı zamanda yağsız kas kütlesi de artmıştır ki, obez KOAH hastalında sürvideki artış daha yüksek yağsız kas kütlesindeki rezerv ile açıklanabilir. Ancak, fazla kas kitlesi ya da korunmuş kas rezervinin, kronik düşkün hastalarda sağkalım avantajı sağlayıp sağlamadığı kesin değildir.[15]
Abdominal obezite ve toraksta yağ birikiminin KOAH’lı hastalarda istirahat ve egzersiz esnasında faydalı olabileceği düşünülmüştür. Yaş ve cinsiyet eşleştirilmiş kontrollerle kıyaslandığında KOAH’lı hastalarda ölçülen bel çevresinin yaklaşık olarak iki kat fazla olduğu gösterilmiştir.[20] FEV1 değerlerine göre eşlendirilmiş obez KOAH hastaları, daha az hiperinflasyon, daha fazla inspiratuvar ve inspirauvar kapasite/total akciğer kapasite oranına sahiptirler. İlginç olarak, obez KOAH hastalarının egzersiz kapasitesi normal KOAH hastalarına benzer şekilde bulunmuştur. Aslında obez KOAH hastalarının semptom sınırlı tepe oksijen alımı artmıştır ve dispne yoğunluğunu hissetmeleri azalmıştır. İstirahatte ve egzersiz boyunca rölatif olarak azalan end-ekspiratuvar akciğer volümü (EELV), obez KOAH’lı hastalarda dispne yoğunluğunun azalmasına katkı sağlıyor olabilir.[21] Egzersiz esnasında obez KOAH hastaları, normal ağırlıklı KOAH hastalarına göre daha az solunum sıkıntısı çekiyorsa, obezitenin solunumsal mekanik etkileri, hastaların ağır aktivite kısıtlılığını önlüyor olabilir.
Kronik hava yolu darlığı olan hastalarda, VKİ’nden bağımsız olarak kardiyovasküler mortalite riskinin artmış olduğu iyi bilinmektedir.[22] İnsülin direncindeki artış, KOAH’lı hastalarda kardiyomorbidite artışına katkı sağlayabilir. Tip 2 diabetes mellitus gelişimi patogenezinde rol oynuyor olabilir ve metabolik sendromun komponentleri olan abdominal obezite, dislipidemi ve hipertansiyon kardiyovasküler risk faktörleri ile ilişkili olabilir.[23] Kohort çalışmalarının metanalizinde, metabolik sendromun kardiyovasküler morbidite ve mortalite için risk faktörü olduğu gösterilmiştir.[24] Aslında bazı çalışmalar, insülin rezistanının KOAH’lı hastalarda, özellikle normalden şişmana doğru olanlarda ve hipoksemik hastalarda gösterilmiştir.[25–27]
Farklı yağ dokusu kompartmanları, farklı metabolik, inflamatuvar ve yağ asidi metabolizması özelliklerine sahiptir ve bu kompartmanlar oransız olarak genişleyebilirler.[28] Vücut yağ dağılımı değişiklikleri özellikle viseral yağ dokusunda artış kardiyovasküler hastalık riskini artırmaktadır.[29] Viseral yağ dokusu artışının insülin direnci ve inflamasyon için majör rolünün olduğunun inanılmasına rağmen, subkutanöz yağ dokusu (abdominal veya kalça) inflamasyonu azaltabilir, hatta kardiyovasküler risk için koruyucu bile olabilir.[29]
KOAH’ın sistemik yan etkilerinden düşük düzeyde sistemik inflamasyon sorumlu tutulsa da bu inflamatuvar yükün nereden kaynaklandığı bilinmemektedir. Pulmoner aşırı akım hipotezi, pulmoner inflamatuvar markerlerin sistemik sirkülasyona sızmasıdır. Ancak bu hipotez kanıtlanamamıştır. İnflamatuvar markerlerin olası üretim yeri yağ dokusudur ve IL-6 ve TNF-a’nın en önemli üretim yeri olduğu gösterilmiştir.[30] Bu sitokinlerin KOAH’lı hastaların kan dolaşımında yükseldiği bildirilmiştir. Pulmoner rehabilitasyon için değerlendirilen KOAH hastalarında cinsiyet ilişkili bölgelerde artan yağ dokusu ile CRP arasında pozitif ilişki olduğu gösterilmiştir.[31] Bu bulguların KOAH hastalığına mı bağlı olduğu yoksa obezitedeki genel inflamatuvar yanıta mı bağlı olduğu belli değildir.
KOAH hastalarında beslenme durumu solunum fonksiyonları arasında karşılıklı bir ilişki oluşturmaktadır. Kötü beslenmenin KOAH hastalığı için kötü prognostik faktör olduğu gösterilmiştir. Ayrıca diyet, hastalığın seyrini değiştirebilmektedir.
KOAH için bilinen en önemli risk faktörünün sigara olduğu bilinmesine rağmen, hastaların yaklaşık üçte biri hayatları boyunca hiç sigara içmemişlerdir. Son yıllarda diyetin KOAH hastalığı için önemli bir risk faktörü olabileceğini gösteren çalışmalar yayınlanmıştır. Örneğin, uzak doğu mutfağına özgü et, makarna ağırlıklı beslenen Asya kökenli kişilerde balgamlı öksürük için risk faktörü olduğu gösterilmiştir.
Amerikalı erkek ve kadınlarda yapılan bir büyük bir kohortta sağlıklı beslenme (meyve-sebzeden zengin diyet, balık ve tam buğday unu) KOAH riskini azaltırken, batı tarzı beslenme (rafine yağlar, kırmızı et, tatlı ve patates ağırlıklı yiyecekler) KOAH için artmış risk oluşturmaktadır.
Sebze ve meyve tüketiminin akciğer sağlığına olumlu katkı sağladığı gösterilmiştir. Ancak diğer yiyeceklere ilgi daha az gösterilmiştir. Diyette lifli besinlerin fazla kullanılması daha iyi akciğer fonksiyonları ve azalan KOAH prevalansına neden olmuştur.[3]