Çocuklarda böbrek reflüsü (VUR) tedavisi nasıl yapılır?
Tüm bebeklerin ve çocukların yaklaşık yüzde 1-3'ünde vezikoüreteral reflü (VUR) adı verilen bir durum vardır. Böbrek reflüsü çocuklarda son dönem böbrek yetmezliğinin en sık sebebidir. İdrarın bir kısmı böbreklere doğru geri kaçar ve idrar yolu enfeksiyonu (İYE) geliştirme riskini artırabilir. Böbreklere ulaşan İYE'ler sağlık sorunlarına neden olabilir. Bu nedenle böbrek reflüsünü erken teşhis etmek, izlemek ve gerekirse tedavi etmek önemlidir. Çocuk Ürolojisi ve Robotik Cerrahi Prof. Dr. Selçuk Sılay, çocuklarda böbrek reflüsü tedavisini sizler için anlattı.
Çocuklarda böbrek reflüsüne ne sebep olur?
Çocukların bir kısmı VUR ile doğar ve nedeni belli değildir. Çocuğun idrar yolu genellikle tek yönlü bir akış halindedir. İdrar, her iki böbrekten üreter adı verilen tüplerden aşağıya doğru akar. Üreterler, idrarın böbreklere geri dönmesini önlemek için özel tek yönlü valfler oluşturan mesane kası tünelinden mesaneye girer. Mesanedeki idrar, üretra adı verilen başka bir tüp yoluyla vücuttan dışarı çıkar.
VUR'lu çocuklarda, üreterlerden biri veya her ikisi için mesanedeki tünel çok kısa olabilir veya açısı bozuk olabilir ve bu da idrarın geri kaçmasına yol açabilir. VUR, mesanenin normal şekilde boşalmamasının bir sonucu olarak da ortaya çıkabilir. Bu, VUR'un daha az yaygın bir nedenidir.
Böbrek reflüsünün belirti ve semptomları nelerdir?
Böbrek reflüsü tanısı genellikle iki şekilde konulur. İlki anne karnında yapılan ultrasonografi tetkiklerinde böbreklerde genişleme ile tanınır. Diğeri ise ateşli idrar yolu enfeksiyonu geliştirdiğinde yapılan tetkiklerde ortaya çıkar.
Böbrek reflüsü tanısı için hangi tetkikler yapılır?
VUR, işeme sistoüretrogramı (VCUG) adı verilen bir testle teşhis edilir. Başka hiçbir test bu testin yerini tutmaz. VCUG filmi çekilirken çocuklara ince bir sonda yerleştirilir. Genellikle lokal anestezi veya sedasyonla uygulanır. Çocuğun hareket etmemesi önemlidir. VCUG ateşli idrar yolu enfeksiyonu geçiren kız veya erkek her çocukta önerilmektedir.
Böbrek reflüsü testi sırasında neler beklenir?
Üretraya kateter adı verilen ince plastik bir tüp yerleştirilir ve mesane röntgende görülebilen özel bir sıvı ile doldurulur. Test ağrılı değildir, ancak çocuk mesane kateterini takarken biraz stres ve kısa süreli rahatsızlık yaşayabilir. Mesane dolduğunda röntgen çekilir. VUR, sıvının üreterden böbreğe yanlış yoldan gitmesi durumunda teşhis edilir.
Böbrek reflüsünde başka hangi testler yapılabilir?
Ultrason: Bu test, bir çocuğun böbreklerinin ve mesanesinin bir görüntüsünü oluşturmak için ses dalgalarını kullanır. Ateşli ilk İYE'lerinden sonra tüm bebekler ve küçük çocuklar için önerilir. Bu anlamda uygulanması gereken ilk testtir. Normal çıkması böbrek reflüsü yoktur anlamına gelmez. Ancak bozuk çıkması durumunda ona göre ileri tetkikler gerektirebilir.
Sintigrafi: Sintigrafi diğer adıyla DMSA taraması, böbreklerde hasar olup olmadığını anlamada altın standart yöntemdir. Çocuğun ateşli İYE geçirmesi durumunda yapılması istenebilir. Uygulaması zor değildir. Radyasyon dozu çok düşüktür. Nükleer tıp kliniklerinde uygulanmaktadır.
Kan testi: Kreatinin böbrek fonksiyonunu ölçer. Böbrekleri hasar görmüş bir çocukta kreatinin düzeyi yüksek olabilir.
Kan basıncı: Kan basıncı yılda en az bir kez kontrol edilmelidir. Böbrek problemleri olan çocuklar yüksek tansiyon için daha yüksek risk altındadır.
Böbrek reflüsü, 1 (hafif) ila 5 (en kötü) arasında derecelendirilir. Derece, idrarın ne kadar geriye gittiğine ve üreterin ne kadar geniş olduğuna bağlıdır. Erken çocukluk döneminde bulunan daha düşük VUR (1-2) derecelerine sahip çocukların, 1 - 5 yıl içinde bunu ameliyatsız aşma şansları bulunmaktadır.
Böbrek reflüsü nasıl tedavi edilir?
Böbrek reflüsü tedavisi çocuğun yaşına, cinsiyetine, böbrek reflüsünün derecesine ve çok sayıda İYE gibi herhangi bir soruna neden olup olmadığına bağlıdır. Ayrıca böbreklerde oluşmuş olan hasar durumu, mesane fonksiyon bozukluğu gibi durumlar risk oluşturur. Çoğu durumda VUR yaşla birlikte kendi kendine iyileşir. Ancak bunu belirlemek çocuk nefrolojisi ve çocuk ürolojisi uzmanlarının alanıdır.
Tedavi yaklaşımları şunları içerir:
Gözlem: Daha düşük VUR derecesine sahip çocuklar, doktorlarının (çocuk nefrolojisi-ürolojisi) gözetiminde güvenle izlenebilir. Bu genellikle düzenli takip randevularını içerir. Böbreklerin normal şekilde büyüdüğünden emin olmak için görüntüleme testleri içerebilir. VUR'lu çocuklar, ateşi çıktığında ve ateşin soğuk algınlığı gibi başka bir nedeni olmadığında, idrarlarını enfeksiyon için test ettirmelidir.
Önleyici antibiyotikler (Profilaksi): Bazı çocuklara, VUR'u aşıp aşmadıklarını görmek için beklerken İYE geliştirme riskini azaltmak için her gün düşük dozda antibiyotik verilir. Amerikan Pediatri Akademisi (AAP), çoğunlukla daha yüksek dereceli VUR'lu (derece 3-5) çocuklar için önleyici antibiyotikler önermektedir.
Endoskopik enjeksiyon: İdrarın geri akışını önlemek için üreterin mesane ile birleştiği bölgeye bir madde enjekte edilir. Bu durum, antibiyotik tedavisine rağmen tekrarlaya idrar yolu enfeksiyonu olan ve düşük dereceli (1-3) reflüsü olan çocuklarda uygulanabilir. İşlemin başarısı yüzde 50 - 80 arasında değişmektedir.
Cerrahi: VUR şiddetliyse ve düzelmiyorsa veya ateşle birlikte tekrarlayan böbrek İYE'leri varsa, çocuk mesane ve üreter arasındaki sızdıran kapağı düzelten ameliyattan fayda görebilir. Bu ameliyata üreteral reimplantasyon ameliyatı adı verilir. Geleneksel olarak açık cerrahi şeklinde uygulanabilir. Ameliyatın başarısı yüzde 95 üzerindedir. Açık ameliyat sonrası geçici olarak idrar kanalına stent konulması gerekebilir. Bu durumda stent 2-4 hafta sonra idrar yollarından ikinci bir işlem ile alınması gerekir. Açık ameliyat sonrası hastanede kalış süresi 3-5 gün arasındadır.
Robotik cerrahi: VUR tedavisinde en modern yöntem budur. Robotik cerrahide aynı açık cerrahide olduğu gibi yüzde 95 üzerinde başarı elde edilir. Karın içerisine milimetrik 3 farklı noktadan girilerek yapılır. Kas kesisi yapılmaz. Bu nedenle ameliyat sonrası ağrı çok daha azdır. İyileşme süresi kısadır. Hastalar 1 ya da 2 gün içerisinde taburcu edilebilirler. Yara izi kalmadığından kozmetik olarak daha iyi bir görünüm elde edilir. Bu tedavi, Avrupa Çocuk Ürolojisi kılavuzlarında açık cerrahiye alternatif olarak tecrübeli merkezlerde uygulanabilir şeklinde önerilmektedir.