Transplantasyonda Temel İlkeler ve Hemşirelik Bakımı
TRANSPLANTASYONDA TEMEL İLKELER
Transplantasyonun Tanımı
Vücutta görev görmeyen bir organın yerine, canlı veya ölü vericiden alınan yeni ve sağlam hücre/doku/organ'ın nakledilmesine transplantasyon denir. Düzeltilmesi mümkün olmayan pek çok organ hastalığının tedavisi transplantasyon ile yapılabilmektedir. Günümüzde nakil yapılarak tedavi edilebilen organ ve dokular şunlardır;
Böbrek, karaciğer, kalp, akciğer, kalp-akciğer, kalp kapağı, pankreas, ince bağırsak, kornea, kemik, kemik iliği, yüz, kol ve bacak, deri, tendon'dur.
Transplantasyonda Temel Kavramlar
Canlıdan vericiden nakil, nakil bekleyen hasta için gereken doku veya organın tamamı veya bir kısmının hasta bireyin akrabasından veya doku uygunluğu saptanan herhangi bir kişiden alınması işlemidir. Bu işlemin amacı doku uyuşmazlığı riskini en aza indirmektir.
Kadavra vericiden nakil, hasta birey için gerekli doku veya organın beyin ölümü gerçekleşmiş bir kişiden alınması işlemidir.
Greft, nakledilmek üzere alınan her türlü doku veya organdır.
Donör (verici), doku veya organın tümünü veya bir kısmını veren canlı veya kadavradır.
Recipient (alıcı), doku veya organın tümünü veya bir kısmını alan kişidir.
Rejeksiyon (ret), alıcının grefte karşı gösterdiği immünolojik yanıttır. Bu yanıt alıcının bağışıklık sisteminin doku uyumsuzluğu nedeniyle nakledilen grefti yok edilmesine yöneliktir.
Otogreft (ototransplantasyon), kişinin kendi dokusunun tekrar kendisine nakledilmesidir. Bu tür nakilde ret olmaz. Yanıklı bir hastada, hastanın sağlam bir bölgesinden alınan cilt greftinin yanık bölgesine nakli ototransplantasyon örneğidir. Günümüzde sık uygulanan saç naklinde olduğu gibi.
İzotransplantasyon, Tek yumurta ikizleri arasında yapılan nakildir. Tek yumurta ikizleri genetik olarak aynı olduğu için ret olmaz.
Allotransplantasyon (homotransplantasyon), aynı türler arasında canlı veya kadavradan yapılan doku / organ naklidir. Ret olabilir. Günümüzde gerçekleştirilen nakillerin çoğu allotransplantasyondur. Canlıdan veya kadavradan alınan bir böbreğin hasta kişiye nakledilmesi örneğinde olduğu gibi.
Xenotransplantasyon (heterotransplantasyon), farklı türler arasında canlı veya kadavradan yapılan doku / organ naklidir. Ret olabilir. Günümüzde, domuz veya sığır kalp kapağı veya dokusunun insana nakli xenotransplantasyona örnektir.
Ortotopik transplantasyon, alınan doku veya organın anatomik olarak normalde bulunması gereken aynı bölgeye naklidir. Kalp, akciğer, karaciğer nakilleri ortotopik nakillerdir.
Heterotopik transplantasyon, alınan doku veya organın anatomik olarak olduğundan farklı bir bölgeye nakledilmesidir. Örneğin böbrek, alıcının böbrek bölgesine değil, fossa iliaka bölgesine nakledilir.
Beyin Ölümü
Tüm merkezi sinir sistemi, korteks, spinal kord ve beyin sapı fonksiyonlarının (bilinç ve solunum fonksiyonu) geriye dönüşümsüz olarak yitirilmesidir. Beyin sapı refleksleri dahil tüm refleksler kaybolur. Elektroensefalografide (EEG) izoelektrik bulgu tespit edilir. Bu durum beynin elektriksel aktivitesinin olmadığı anlamına gelir. Beynin arteryel kan akımı azalır veya durur. Serebral anjiografi ile beyin kan akımı tespit edilebilir.
Beyin ölümü gerçekleşmiş bir hasta için solunum cihazı desteği şarttır ve 36 saat içinde ölür. Hayata geri dönmesi mümkün değildir. Bitkisel hayatta olan bir hastanın ise, spontan solunumu vardır ve aylarca hatta yıllarca yaşayabilir. Nadiren iyileşme şansı olabilir.
Bir hastanın beyin ölümü kararını, kardiyolog, anestezi ve reanimasyon uzmanı, nörolog ve nöroşirürjiyenden (beyin cerrahı) oluşan bir ekip verir.
Doku Grupları (HLA Sistemi)
Vücudun doku tipini oluşturan proteinlerdir. İngilizce "Human Leucocyte Antigen" kelimelerinin kısaltılmasında gelir. Eritrositler hariç tüm vücut hücrelerinde bulunur. Kişilerde anneden ve babadan gelen çok sayıda HLA antijen çifti bulunur. Bunlar arasında en çok bilinenler, A, B, C, DR, DQ ve DP'dir. Bağışıklık sisteminde rol oynayan lökositler, vücuda ait olmayan HLA tiplemesini tanır ve yok etmek üzere saldırır. Allotransplantasyon ve xenotransplantasyonda nakil yapılan organ veya dokular farklı HLA tipine sahip oldukları için, alıcı (recipient) lökositler tarafından yabancı olarak algılanır. Transplantasyon yapılacak alıcı ve verici dokularda HLA bakılır. HLA uyumu nakil başarı şansını arttırır.
ABO Uyumu
Kan grubu antijenleridir. Eritrositlerde ve damar endotel hücrelerinde bulunur. Organ transplantasyonunda kan grubu uyumu da önem taşımaktadır.
Doku Rejeksiyonu (Reddi)
Doku rejeksiyonu (reddi), transplantasyon sonrası sık rastlanabilen konplikasyonlardan biridir. Alıcı bağışıklık sistemi tarafından nakledilen doku / organa karşı yok etmeye yönelik cevaptır. Verici dokunun antijenleri (HLA ve ABO), alıcının bağışıklık sistemiyle karşılaşır. Alıcı, nakledilen doku antijenlerini yabancı olarak tanımlarsa, immunglobulin (Ig) adı verilen antikor hücreleri oluşturur. Antikorlar donör dokusuna yapışır ve nekroz oluşturur. Rejeksiyonun tüm tiplerinde temel bulgu enflamasyondur (yangı). Rejeksiyonun klinik ve patolojik derecesi, enflamasyonun yoğunluğu, şekli ve tipi ve gelişme hızı ile orantılıdır.
Doku rejeksiyonu 3 farklı sınıfta incelenir :
-
Hiperakut rejeksiyon: Transplante edilen organın alıcı kanı ile perfüzyonunu takiben dakikalar, saatler içinde gerçekleşir. Histolojik olarak yoğun enflamasyon, damarlar içinde tromboz ve nekrotik dokular görülür. Sebep olarak, ABO kan uyuşmazlığı veya HLA doku uyuşmazlığı düşünülmektedir.
-
Akut rejeksiyon: Transplantasyon sonrası 1-4 hafta arasında gelişir. Ateş ve nakledilen organın fonksiyon bozukluğu belirtileri verir.
-
Kronik rejeksiyon: En sık rastlanan klinik tablodur. Aylar ve yıllar içinde gelişir. Yetersiz HLA uyumu veya yetersiz immünoterapiden dolayı olduğu düşünülmektedir.
Doku rejeksiyonunu önlemek için hem alıcı hem de vericinin antijenlerinin (HLA ve ABO) uyumu gerekir. Bunun dışında, immünsüpresyon uygulayarak alıcının bağışıklık sistemi baskılanabilir. İlaçlarla bağışıklık sistemi baskılanan alıcının antikor oluşumu engellenir.
İmmünsupresif İlaçlar
-
Siklosporin veya siklofosfamid: Hücre bölünmesini engelleyerek immünolojik cevap oluşumunu yavaşlatır. Kanser hücresinin bölünmesini de engellediği için, kanser tedavisinde de kullanılan kemoterapötik bir ilaçtır. Bağışıklık sistemini baskıladığı için, yan etki olarak sekonder enfeksiyon gelişimine neden olabilir.
-
Steroid ilaçlar: Çok uzun süre kullanılır ve diğer ilaçlarla kombine edilir.
-
Antilenfositik globulin ve serum: Atlara, insan lenfoid doku süspansiyonları enjekte edilerek hazırlanır. İnsana verildiğinde lenfosit sayısını azaltarak immün sistemi zayıflatır.
Organ Saklanması
Beyin ölümü saptanması sonrasında, vericinin organını almak üzere ameliyat anından başlayarak, alıcıda organın nakli tamamlanana kadar geçen sürede organın canlılığının korunmasıdır. Organ saklanmasında amaç, kanlanmayan organın iskemiye bağlı gelişen hasarını en aza indirgemektir. Başlıca iki farklı organ saklama yöntemi vardır.
En sık kullanılan soğukta saklama yöntemi, intrasellüler ortama uygun solüsyonlar kullanılarak organın buz dolu bir ortamda saklanmasıdır.
Hipotermik perfüzyon yöntemi, organ içine düşük akım hızı ve basınç (20-40 mmHg) ile hipotermik (6-10 derece) besleyici madde ve oksijen içeren perfüzyon sıvısının özel makineler ile verilip metabolik atıkların alınmasıdır.
Saklama sürelerine göre kalp-akciğer 4-6 saat, pankreas 24 saat, karaciğer 24-30 saat, böbrek 48-72 saat, kornea 5-7 gün, deri ve kemik çok uzun süre saklanabilir.
TRANSPLANTASYONDA HEMŞİRELİK BAKIMI
Transplantasyon Öncesi
Cerrahi işlemele ilgili hasta ve hasta yakını ayrıntılı olarak bilgilendirilir. Girişim sonrası tedavinin yoğun bakım ve servisteki devamlılığı hakkında bilgi verilir. Medikal, cerrahi ve psikolojik hikayeyi içeren ayrıntılı hastalık hikayesi alınmalıdır. Tüm sistemleri içeren fizik muayene yapılmalıdır. Aile öyküsünün doğru alınması, özellikle olası canlı akraba vericiliğinde çok önemlidir. Hastada metastatik kanser, ilaç bağımlılığı gibi ciddi fiziksel ve psikolojik sorunlar transplantasyonun başarısını engeller. Gastrointestinal sistem hastalığı tedavi edilmelidir, çünkü steroid ilaçlar peptik ülser ve divertikül gibi hastalıkları kötüleştirebilir. Hasta bu dönemde enfeksiyondan korunmalıdır ve mevcut olan hastalıklar tedavi edilerek, hastanın metabolik durumu mümkün olan en normal düzeye getirilmelidir. Bu dönemde yapılacak sistemlerin ileri tetkikleriyle ek hastalık varlığı ortaya konulur.
Transplantasyon Sonrası
Hastanın yoğun bakımda, hemodinamik ve elektrolit dengesi sağlanmalıdır. Bu denge, tansiyon arteryel, santral venöz basınç, pulmoner arter basıncı, pulmoner arter wedge basıncı, arteryel kan gazı ve elektrolit takibi ile sağlanır. Hastanın saatlik idrar çıkışı, drenaj miktarı ve varsa safra çıkışı takip edilmelidir. Hasta, cerrahi işlemden saatler sonra ekstübe edilerek solunum cihazı desteğinden ayrılır (weaning). Hastanın noninvaziv arteryel satürasyon takibi yapılır. Tri-flow çalıştırılır ve öksürtülerek sekresyonu çıkarılmasına çalışılır. Gereksiz nazotrakeal aspirasyon yapılmamalıdır, çünkü pulmoner enfeksiyon riskini arttırır. Hasta erken dönemde mobilize edilerek bağırsak hareketlerinin başlaması sağlanır ve pulmoner emboli riski azaltılır. Bu dönemde hastaya immünsupresif ilaçlar verileceği için, bu ilaçların yan etkileri yakın takip edilmelidir.
Enfeksiyon
Lökopeni, hiperglisemi, üremi ve immünsupresif ilaçlar enfeksiyonu kolaylaştırır. Transplantasyonu takiben ilk hafta içinde yara yerinde, akciğerlerde ve intravenöz tedavi yapılan yerlerde enfeksiyon riski yüksektir. Transplantasyondan 1-6 hafta sonra gelişen enfeksiyon hayati önem arz eden ağır tablolara yol açabilir.
Enfeksiyon belirti ve bulguları şunlardır ;
-
Kırgınlık, anoreksi, eklem ve kas ağrısı
-
Hipoksi, taşipne, pnömoni
-
Lökopeni, kreatinin ve BUN yükselmesi, karaciğer fonksiyon testi anormallikleri
-
Üriner sistemde yanma, ağrı
-
Gastrointestinal sistemde ülsere bağlı hemoraji veya perforasyon
-
Oral lezyonlar
-
Dil üzerinde pamukçuk (Candida albicans)
Enfeksiyonun önlenmesi için alınacak önlemler şunlardır ;
-
İmmünsupresif ilaçların dozu azaltılır
-
Yaraya pansuman yapılırkenasepsiye dikkat edilir ve gereksiz invaziv işlemden kaçınılır
-
El yıkamanın önemi ve hijyen hakkında hasta ve yakınları bilgilendirilmelidir
-
Belirli aralıklarla kan testi sonuçlarında lökosit ve trombosit sayımı yapılır
-
İdrar kültürü sıklıkla alınmalıdır
-
Yara yerinden gelen drenaj potansiyel enfeksiyon kaynağı kabul edilmelidir
-
Hastadan çıkartılan kateter ve dren uçlarından kültür-antibiyogram çalışılmalıdır
-
Enfeksiyon gelişimine açık olan oral kavite, dudaklar ve perianal bölge her gün gözlemlenir
-
Ağız hijyenine önem verilmelidir
-
Hastanın izolasyonu önemlidir (ziyaretçilerden, diğer hastalardan ve hastane çalışanlarından)
İmmünsupressif Tedavinin Yan Etkileri
Uzun süreli immünsupresif ilaç kullanan hastalarda, aydede yüz, kilo artışı ve şişmanlık, cushing sendromu, saç dökülmesi, hipertansiyon, çeşitli allerjik reaksiyonlar, böbrek ve karaciğer fonksiyon bozukluğu, kemik iliği depresyonu, yara iyileşmesinde gecikme, katarakt, steroidlere bağlı sekonder diyabet, kas zayıflığı, sekresyonda artış, konvülsiyon, emosyonel bozukluk gibi yan etkiler görülebilir.
Beslenme
Transplantasyon sonrası kilo artışı ve hipertansiyona yönelik düşük tuz, yağ ve kolesterol alımına dikkat edilmelidir. Yara iyileşmesinde gecikmeye karşı alınan protein miktarı yeterli olmalıdır.
Psikolojik Destek
Organ rejeksiyonu korkusu ve immünsupresif tedavi sonucu gelişecek komplikasyonlar hasta üzerinde büyük bir psikolojik stres yaratır. Anksiyete, hastalığın geleceği hakkında belirsizlik ve transplantasyon sonrası uyumda zorlanma hasta ve ailesi için stres kaynağıdır. Hasta ve ailesinin yaşadıkları stresle etkin bir şekilde baş etmelerinde destek olunmalıdır.
Evde Bakım
Hastanın düzenli olarak kullanması gereken ilaçlar anlatılmalıdır. İlaçların yan etkileri hakkında bilgi verilmelidir. Organ rejeksiyon belirtileri (idrar miktarında azalma, kilo kaybı, halsizlik, ateş, solunum sıkıntısı, anksiyete, depresyon, yeme-içme alışkanlığında değişim, kan basıncı değişiklikleri) öğretilmelidir. Böyle bir durum geliştiğinde hemen bir sağlık kurumuna başvurması gerektiği anlatılmalıdır. Hasta başka bir sağlık kurumuna baş vurduğunda (diş hekimi gibi) transplantasyon yapıldığını ve kullandığı ilaçları bildirmesi gerektiği öğretilmelidir. Uyulması gereken diyet, günlük aldığı, çıkardığı ve kilo takibi öğretilmeli, fizik temas olabilecek sporlardan kaçınması gerektiği anlatılmalıdır. Bu eğitim kapsamında hasta ve ailesine yazılı belgi formları verilmelidir.