Obezite ve Diabetes Mellitus
NIDDM ile obezite arasında sıkı bir ilişki vardır. Obezite arttık-ça,eskidikçe ve vücut yağının santral dağılımı arttıkça NIDDM riski artar. Bir çalışmaya göre BMI < 24 kg/m2 olanlar iiçin diyabet riski çok düşükken BMI arttıkça risk yükselir. BMI'i 35 kg/m2 olanlardaki röla-tif risk 40 misli (ya da %4000) fazladır. Kilo almakla da diyabet riski artar. NIDDM lilerin %80 den fazlası obezdir. Colditz ve ark. BMI kullanarak yaptıkları değerlendirmede 18 yaşındakilerin 20 kg almasının diyabet riskini 15 kez arttırdığını, 20 kg vermesinin ise riski neredeyse sıfıra indirdiğini göstermişlerdir. Diyabet ortaya çıkmadan kilo artışı başlar. Pima yerlilerinde kan şekeri yükselip diyabet tanısı konmadan 60 kg'dan 90 kg'a erişildiği gösterilmiştir. Diyabet tanısı konmasını takiben vücut ağırlığı bir miktar azalır. Golay ve Felberin (25) uzun süreli izlemlerinde obezite yaşı ile OGGT sırasındaki plazma glukozu arasında ilişki olduğunu saptanmışlardır. Obezite 10 yıldan daha kısa bir dönemdir varsa plazma glukozu artmaz. 45 yıl gibi uzun süreli izlemlerle OGTT'ye glukoz yanıtı lineer bir artış gösterir. Hiperinsülinemi ve buna bağlı insülin direnci obezlerde karakteristiktir. Deneysel çalışmalarda şişmanlatılan hayvanların yaklaşık yarısı diyabetik olurlar. Primatlarda obezite geliştikten sonra ilk olarak glukoz klirensi bozulur, öglisemik hiperinsülinemik klemp tekniği i! e gösterilen glukoz klirens bozukluğu, insülin direncini arttırır.
Sendrom X hiperinsülinemi, glukoz tolerans bozukluğu ya da diyabet, obezite, koroner kalp hastalığı ve strok’un bir arada bulunduğu bir klinik tablodur. Günümüzde Sendrom X ile NIDDM’in eş anlamlı olup olmadığı tartışılmaktadır. İnsülin direncinin diabetes mel-litus ile sonuçlanıp sonuçlanmamasında fs hücre fonksiyon kaybı ve bunun giderilmesi rol oynar. Eğer glukoz toleransı bozuk olan bir hastada risk faktörleri azalırsa (obezite, insülin direnci, serbest yağ a-sitleri, hipertansiyon, gibi) diyabet gelişmeyebilir.
İnsülin direnci, insülin duyarlılığı ya da etkinliğinde azalmanın sonucudur. İnsülin direncinde hormonun biyolojik etkinliği azalır. İnsülin kinetiğinde meydana gelen değişikliklerin, hormonun perife-rik etkisinin hızla kaybolmasının, insülin direncine katkısı vardır. İnsülin direnci gelişmiş olan obezlerde, insülin etki kinetiğinin anormal olması fonksiyonel olarak önemli bir belirtidir. Obezlerde insüli-nin etkisi fizyolojik dunımlardakine hiç erişemez. İnsülin etkisinin başlaması gecikir, insülin hızla deaktive olur. Gıda alımını akiben artan insülinin fonksiyonel yetersizliği hiperglisemiye sebep olur. Obezite nedeniyle oluşan direnç, hiperinsülinemi i!e yenilmeye çalışılır. Ancak uygun olmayan ve yüksek düzeylerde salgılanan insülin, hedef dokularda, reseptör düzeyinde bir başka direnç mekanizmasının (down-regülasyon) oluşmasına neden olur. Eğer bu kompanzas-yon yetersiz kalırsa hiperglisemi sürer, NIDDM gelişir (26).
Abdominal obezitesi olanlarda, karında deri altında oldukça yoğun yağ hücreleri vardır. Farklı bölgelerdeki yağ hücrelerinin lipoli-tik yetenekleri farklıdır. Karın derisi altında ve karın organlarındaki yağ hücrelerinde lipolitik aktivite ve buna bağlı olarak lipoliz artmıştır, oysa gluteus ve femoral böfgedeki yağ hücrelerinde lipolitik aktivite fazla değildir. Kandaki yağ hücrelerindeki lipolitik aktivite yüksek düzeyde insülin ile baskılanabilir insülinin fonksiyonel yetersizliğinin söz konusu olduju obezlerde özellikle kanndaki lipoliz ve buna bağlı olarak plazma serbest yağ asitlerinin (FFA) kan düzeyleri artar. FFA artışı kaslardaki glukoz oksidasyonunun ve lipid oksidasyon hızının bozulmasına, karaciğerıdeki insülin klirensinin azalmasına yol açar (27). Sonuç olarak insülin duyartılığı azalır, hiperinsülinemi ortaya çıkar (28). Karaciğer insülin klirensindeki azalma hem genetik o-bezite hem de eksojen obezitede saptanır. Hafif derecede obez olan hayvanlarda hiperinsülinemi gelişmeden önce karaciğer insülin klirensinin azaldığı görülmüştür. Bunun nedeni portal vendeki FFA düzeylerinin artmış olmasıdır. FFA insülin salgılanmasını ve hepatik klirensi belirler. Yağ asitleri insülinin reseptöre bağlanmasını ve hücre içine girmesini önler, klirensini azaltır. Obezlerin çoğunda ve diyabe-tiklerde insülin/c-peptid oranının yüksekliğine karşın, insülin salgılanmasının düşük olması, yine, klirensin azaldığının göstergesidir.
İnsanlarda hepatik glukoz üretimi dolaşımdaki FFA düzeyi ile yakından ilişkilidir. Obezlerde olduğu gibi insülin reseptör sayısı azalmış, FFA düzeyleri artmış ise hepatik glukoz üretimini azaltmak için daha fazla insülin gerekir FFA düzeyleri hepatik glukoz üretimi ve açlık plazma glukoz düzeyleri ile ilişkilidir. FFA artışı glukoneogenezi arttırarak hepatik glukoz üretimini arttırmaktadır (29).