Tüberküloz, M. tuberculosis complex olarak tanımlanan bir grup mikobakteri tarafından oluşturulan, çok değişik klinik görünümlere sahip kronik, nekrozitan bir infeksiyondur. Hastalığın oluşumundan %97-99 oranında M. tuberculosis sorumludur.
Basiller, çoğunlukla akciğerlerde hastalık oluşturmalarına rağmen kemikler, eklemler, beyin, böbrekler, sindirim sistemi, omurga gibi organ ve sistemleri de etkileyebilmektedir. Tüberküloz (TB) hastalığı önlenebilen, tedavi edilip iyileştirilebilen, toplumsal açıdan önemli bir hastalıktır.
Tüberküloz hastalığı etkili bir şekilde tedavi edilebiliyor olmasına karşın, halen tüm dünyada önemli bir sağlık sorunu olarak varlığını korumaktadır. Tüm dünya nüfusunun yaklaşık üçte biri tüberküloz basili ile enfektedir. Enfekte kişilerin %5-10'u yaşamlarının bir döneminde hasta olmaktadır.
Dünya Sağlık Örgütü'nün 2010 yılında çıkardığı Küresel Tüberküloz Kontrolü Raporuna göre dünyada 2009 yılında tahmini 9.4 milyon yeni vaka ortaya çıkmıştır. Toplamda 14 milyon tüberküloz vakası olduğu tahmin edilmektedir. Tahmini olarak 1.68 milyon kişi 2009 yılında tüberkülozdan hayatını kaybetmiştir.
Tüberküloz vakalarının çoğu Güney-Doğu Asya, Afrika ve Batı Pasifik bölgelerinde yer almaktadır.
TÜRKİYE'DE TÜBERKÜLOZ
Türkiye'de toplam 18.452 tüberküloz hastası 2008 yılında verem savaşı dispanserleri kayıtlarına girmiştir. Toplam olgu hızı yüz bin nüfusta 25,8'dir. Hastaların 11.476'sı (%62,2) erkek, 6.976'sı (%37,8) kadındır. Erkek/Kadın oranı 1,6'dır. Olgu hızı erkeklerde 100.000'de 32,0 ve kadınlarda 100.000'de 19,6'dır. Olgu hızının yaş gruplarına dağılımı incelendiğinde, 15-24 yaş grubundan başlayarak yüksek bir düzey izlemekte ve 55-64 ile 65 ve üzeri yaşlarda en yüksek düzeye ulaştığı görülmektedir.
Hastaların %65,6'sı (12.100 kişi) akciğer tutulumu, %30,6'sı (5.639 kişi) akciğer dışı organ tutulumu, %3,8'i (713 kişi) hem akciğer hem de akciğer dışı tutulum göstermiştir.
Akciğer dışı organ tüberkülozlarının en sık plevra (%37,4) ve ekstratorasik lenf bezlerinde (%30,2) görüldüğü tespit edilmiştir.
Toplam 18.452 hastada yeni olguların oranı %90,8 (16.760 kişi) iken daha önce tedavi görmüş olguların oranı %9,2 (1.692 kişi) bulunmuştur. Akciğer tüberkülozu hastalarında 2008 yılında bakteriyolojik tetkikler incelendiğinde, mikroskopi yapılma oranı %89,1, mikroskopi pozitiflik oranı %63; kültür yapılma oranı %62,8, kültür pozitiflik oranı %51,1; ilaç uyarlılık testi yapılma oranı %26,9 bulunmuştur.
İlaç duyarlılık testi yapılan toplam 4.963 hastanın sonuçları incelendiğinde; 19,1'inde en az bir ilaca direnç saptanırken, en yüksek oranlarda direncin de izoniyazide karşı geliştiği görülmüştür. İlaç duyarlılık testi yapılan olguların %5,3'ü (263 kişi) çok ilaca dirençli (ÇİD TB) bulunmuş olup, çok ilaca direnç oranı yeni olgularda %3, tedavi görmüş olgularda %18,6 olarak saptanmıştır.
Verem savaşı dispanserlerinde tedavi altına alınan yabancı ülke doğumlu hastaların sayısı 175 olup, 29'u Azerbaycan'dan, 25'i Somali'den ve 15'i Bulgaristan'dan gelmişlerdir.
Tüm tüberküloz hastalarında, 2007 yılı için tedavi başarısı %91,0 olarak tespit edilmiştir (yeni hastalarda %92,5 ve tedavi görmüş hastalarda %77,4). Ölüm oranı ise tüm hastalarda %2,9'dur.
TÜBERKÜLOZ HASTALIĞI HALEN DÜNYADA ÖNEMLİ BİR HALK SAĞLIĞI SORUNUDUR
TÜBERKÜLOZ NASIL BULAŞIR?
Mycobacterium tuberculosis basili tarafından oluşturulan TB hastalığı hava aracılığı ile TB hastasından sağlam kişiye bulaşır. En bulaştırıcı olan hastalar tedavi görmemiş, balgam mikroskobisinde ARB pozitif olan akciğer ve larinks tüberkülozlulardır. Nefes vermekle, özellikle de öksürmek, hapşırmak, konuşmak ile mikroplar çevre havaya saçılır. Sağlıklı kişiler bu mikropları nefesleriyle alırlar. Hasta ile yakın ve uzun süreli teması olan kişilere bulaşma riski fazladır. Bunlar; aile bireyleri, aynı evi paylaştığı arkadaşları, işyeri arkadaşları olabilir. Bulaşma için genellikle verem hastası bir kişi ile belirli süre birlikte yaşamak gereklidir. Alınan basiller kişiyi hastalandırmaksızın vücutta saklı kalır ve vücut direncinin düştüğü bir anda hastalık oluşturur. Hastalık gelişme riskinin en yüksek olduğu dönem ilk iki yıldır. İlk iki yılda %5, sonrasında %5 olmak üzere, yaşam boyu hastalık gelişme riski %10'dur. Tedavi başlandıktan sonra bulaşma hızla sona erer.
KİMLER TÜBERKÜLOZ HASTALIĞI AÇISINDAN YÜKSEK RİSK ALTINDADIR?
Tüberküloz enfeksiyonu riskini artıran durumlar şunlardır: Yüksek TB prevelanslı bir yerde yaşamak, TB basiliyle karşılaşma olasılığının yüksek olması, karşılaşma süresinin uzun olması, intrensek duyarlılığın yüksek olması ve TB hastası ile yakın temas öyküsünün olmasıdır.
Tüberküloz enfeksiyonu riskini artıran durumlar şunlardır: Enfeksiyonun yeni gelişmiş olması (£ 2 yıl), vücut ağırlığının ideal vücut ağırlığından düşük olması, enfekte olan kişinin 0-5 yaşta ya da çok ileri yaşta olması, sigara kullanımı, uyuşturucu kullanımı, uzun süre kortikosteroid kullanımı, bağışıklığı baskılayan tedaviler, akciğer filminde apekste infiltrasyon olması, yetersiz tedavi almış kişide TB sekel lezyonunun varlığı, bağışıklık sisitemini baskılayan herhangi bir durumun (diyabet, silikozis, HIV enfeksiyonu, lösemi, lenfoma, kronik malabsorbsiyon sendromları, transplantasyon, kronik böbrek yetersizliği, hemodiyaliz) varlığıdır.
BAĞIŞIKLIK SİSTEMİNİN BASKILANMASI, HASTALIK RİSKİNİ ARTIRAN EN ÖNEMLİ FAKTÖRLERDENDİR
TÜBERKÜLOZ HASTALIĞININ BELİRTİLERİ NELERDİR?
Tüberküloz hastalığı genellikle sessiz bir başlangıç gösterir. Kronik bir tablo vardır. Solunum sistemi semptomları, hastalığa spesifik olmayan sistemik semptomlar ve akciğer dışı diğer organ bulguları görülebilir.
TB semptomları ve hastalığın ciddiyeti, çok hafifle hayatı tehdit eden tablo arasında değişebilir. Semptomlar/bulgular lokal ve sistemik olabilir. TB hastalığı herhangi bir organ veya dokuyu tutabilir.
Solunum Sistemi Bulguları; öksürük, balgam çıkarma, hemoptizi, göğüs ağrısı, sırt-yan ağrısı, nefes darlığı ve ses kısıklığıdır.
Sistemik Bulgular; ateş, gece terlemesi, halsizlik, çabuk yorulma, iştahsızlık, kilo kaybı, çocuklarda kilo alamama ve hastalığın olduğu organa özgün bulgulardır (LAP, idrarda kan görülmesi, eklemde şişlik gibi).
2-3 HAFTADAN UZUN SÜREN HER ÖKSÜRÜKTE TÜBERKÜLOZDAN ŞÜPHELENİLMELİDİR
TÜBERKÜLOZ HASTALIĞININ TANISI NASIL KONULUR?
Tüberküloz hastalığının kesin tanısı balgamda tüberküloz basillerinin gösterilmesi ile konulur. Hastanın yakınmaları ile hastalıktan şüphelenilir. Hastanın değerlendirilmesinde kapsamlı bir tıbbi yaklaşım gerekir: Hastanın öyküsü (anamnezi), fizik bulguları, akciğer filmi, tüberkülin cilt testi ile hastalıktan şüphelenilir ve bakteriyolojik ya da histolojik inceleme ile tanı kesinleştirilir. Verem savaşı dispanserlerinde tanı işlemleri, tedavi, ilaçlar ve takip ücretsizdir.
Tüberküloz hastalığı uygun ilaç tedavisi ile iyileşebilen bir hastalıktır. Tedavide birden fazla ilacın düzenli ve yeterli süre birlikte alınması gerekmektedir. İlaçlarını önerilen şekilde aksatmadan, yeterli sürede içen hastaların hemen hepsi başarıyla tedavi edilir. Tedavide kullanılabilecek temel ilaçlar: İzoniyazid, rifampisin, etambutol, pirazinamid veya morfozinamid ve streptomisin'dir. Tedavi süresi en az altı aydır. Tedavinin ilk iki ayından sonra ilaç sayısı azaltılmaktadır. Bazı özel durumlarda tedavi süresi uzatılabilmektedir. Tedavinin her gün düzenli bir şekilde alınması çok önemlidir. Düzenli tedavi hem hastanın iyileşmesini sağlar, hem de bulaşıcılığı hızla önleyerek toplum sağlığını korur.
Tüberküloz hastasını iyileştiren tedavi, hastanın sağlığı yanında toplum sağlığı açısından da son derece önemlidir. Tedavi, bulaşıcı bir hastalık olan veremle savaşın en önemli yöntemidir. Bu nedenle, tedavinin düzenli sürdürülmesi ve tamamlanması gerekir.
TÜBERKÜLOZ HASTALIĞI UYGUN İLAÇ TEDAVİSİ İLE İYİLEŞEBİLEN BİR HASTALIKTIR
İLACA DİRENÇLİ TÜBERKÜLOZ NEDİR?
Tüberküloz hastalığında ilaç direnci, mutasyonlarla oluşur. Doğal suşlardaki direnç oranları son derece düşüktür. Uygun tamamlanmayan tedavi (tek ilaçla tedavi, yetersiz ilaç kombinasyonları ile tedavi ve tedaviye aralar vermek) ile ilaç direnci gelişmektedir.
İlaca dirençli TB, tüberküloz tedavisinde önemli bir sorundur. İlaç direnci olan olguların tedavisinin verem savaşı programı çerçevesinde sistematik olarak ele alınması gereklidir.
İlaca dirençli tüberkülozu olan hastalar da tedavi edilebilir. Ancak bu hastaların tedavisi; daha uzun sürmesi, daha çok yan etki yaratması, daha pahalı olması ve bazen ameliyat da gerektirmesi nedeniyle daha zordur.
Dirençli hastaların tedavileri sadece bu konuda uzmanlaşmış göğüs hastalıkları eğitim ve araştırma hastanelerinde yapılmaktadır.
DÜZENSİZ UYGULANAN YA DA TAMAMLANMAYAN TEDAVİ, İLAÇ DİRENCİNE YOL AÇAR
DOĞRUDAN GÖZETİMLİ TEDAVİ (DGT)
DSÖ tarafından verem kontrol programları için önerilen tedavi yöntemi Doğrudan Gözetimli Tedavi (DGT)'dir. DGT, verem hastasının tüm tedavisi boyunca ilaçlarının her dozunu bir görevli ya da sorumlu kişinin gözetiminde içmesi ve hastanın ilacını bir görevli nezaretinde içtiğinin kaydedilmesidir.
DGT uygulamasının temel nedeni, hastaların genellikle tedaviye uyumsuz olmalarıdır. Verem hastalarının tedavileri en az 6 ay (ilaç direnci olan vakalarda bu süre uzayabilir) olmak üzere uzun bir zaman almaktadır. Tedavi sürecinin uzun olması ve tedaviye başladıktan sonra hastaların bir-iki hafta içerisinde iyileşme belirtileri göstermelerinden dolayı verem hastaları tedavilerini yarım bırakabilmektedirler. Böylece hastalarda nüks, çok ilaca dirençlilik, kronikleşme gibi istenmeyen sonuçlar görülebilmekte, tedavi süreci uzayabilmekte ve bu hastalar toplum açısından bulaşma kaynağı oluşturabilmektedirler.
DGT dışı uygulamalarda; ilaçlar hastalara aylık ya da iki aylık periyotlarla paketler halinde verilerek hastalardan kendilerine verilen bu ilaçları tam ve zamanında alması istenmektedir. Ancak hastalara toplu olarak ilaç verilmesi ve bu ilaçları düzenli bir şekilde kendilerinin alması şeklinde uygulanan bu yöntem hastaların bazılarının tedavilerini tamamlamamalarına sebep olmaktadır. Ayrıca düzensiz tedavi kullanan hastalarda ilaç direnci ortaya çıkmakta ve bulaştırdıkları kişilere de bu ilaca dirençli basilleri nakletmektedirler. Bazı hastalar kronik hastalar haline gelmekte ve tüberkülozdan ölümler artmaktadır.
DGT uygulamaları ile tedavi başarısı ve kür oranları artarken hastalık insidansı düşmektedir. Ayrıca bununla birlikte nüks oranları, ilaç direnci oranları da düşmektedir. Etkili ve başarılı bir tedavi için, aktif olarak hastalara ilaç içirmek gereklidir.
ETKİLİ VE BAŞARILI BİR TEDAVİ İÇİN DOĞRUDAN GÖZETİMLİ TEDAVİ UYGULAMAK GEREKLİDİR
AKCİĞER DIŞI ORGAN TÜBERKULOZLARI
AKCİĞER DIŞI ORGAN TÜBERKULOZU NEDİR?
Ekstrapulmoner (akciğer dışı organ) tüberküloz, tüberküloz basilinin akciğer dışında yerleşimi sonucu gelişen klinik tablolardır. Akciğer tüberkülozuna eşlik edecek şekilde erken dönemde veya birincil pulmoner enfeksiyondan yıllarca sonra ortaya çıkabilir. Akciğerdeki enfeksiyon odağından yayılım direk enfeksiyon alanının genişlemesi, boşluk içinde yayılım veya lenfohematojen yolla olabilir. Benzer şekilde ekstarpulmoner tüberküloz bir odaktan diğerine de yayılım gösterebilir.
Akciğer Dışı Tüberküloz'da tutulum yaygınlık sırasına göre şöyledir; Plevra, lenf bezleri, sindirim sistemi ve genitoüriner sistem, kemik-eklem, sinir sistemi, miliyer, diğer (perikart, cilt, adrenal bezler). Vücutta tüm organ ve sistemleri tutulabilir.
Milier tüberküloz ve tüberküloz menenjiti özellik arz ettiği için ayrı konu başlıkları altında incelenmiştir.
TÜBERKÜLOZ TÜM ORGAN VE SİSTEMLERİ TUTULABİLİR
RİSK FAKTÖRLERİ NELERDİR?
Akciğer dışı TB olgularının oranı HIV enfeksiyonunun daha fazla görüldüğü ülkelerde daha yüksektir. Ciddi bağışıklık yetmezliği olan, HIV enfeksiyonu olan, steroid kullanan, kronik böbrek hastalığı olan, alkol bağımlısı olanlarda, gebelikte, ileri yaşlarda ve endemik bölgede yaşayanlarda akciğer dışı tüberkülozu gelişme sıklığı artmaktadır.
BAĞIŞIKLIK SİSTEMİNİN BASKILANMASI EN ÖNEMLİ RİSK FAKTÖRLERİNDENDİR
HASTALIĞIN BELİRTİLERİ NELERDİR?
Ateş, gece terlemesi, halsizlik, kilo kaybı gibi genel belirtiler görülebilir. Bununla birlikte tutulan organ veya dokuya özel bulgu ve belirtiler de görülür. HIV (+) hastalarda genel belirtiler daha sıktır.
Klinik sinsi başlangıçlı, yavaş gidişli olabilir veya hızla gelişen bir akut tablo oluşturabilir.
KLİNİK, YAVAŞ GİDİŞLİ OLABİLİR VEYA HIZLA GELİŞEN BİR AKUT TABLO OLUŞTURABİLİR
TANI NASIL KONULUR?
Akciğer dışı tüberküloz düşünülen hastada laboratuvar değerlendirmede vücut sıvılarının, aspirasyon ve biyopsi materyalinin direk yayma ve kültürü tanı için çok önemlidir. Değerlendirilecek bölgeler kemik iliği, lenf bezleri, plevra sıvısı, BOS, periton sıvısı, karaciğer, böbrek, cilt, idrar, dışkı, kan veya hastalığın saptandığı diğer dokular olabilir. Akciğer dışı tüberküloz tanısı koymak akciğer tüberkülozundan daha güçtür. Çünkü çoğu zaman hastalık farklı klinik tablolar oluşturmaktadır.
AKCİĞER DIŞI ORGAN TÜBERKULOZU NASIL TEDAVİ EDİLİR?
Tüberküloz ilaçlarını uzun süre ve düzenli kullanmak gerekir. Tedavi süresi tutulan organa göre planlanır ve uygulanır. Bazı özel durumlarda ilaçları kullanma süresi uzatılabilir.
TÜBERKÜLOZ TEDAVİSİ UZUN SÜRELİDİR VE İLAÇLARI DÜZENLİ KULLANMAK GEREKİR
PLEVRAL TÜBERKULOZ
Akciğer dışı organ tüberkülozunun en sık rastlanan formlarından biridir. Birincil hastalığın geç bulgusu olarak ortaya çıkabilir veya yeniden aktivasyon sonucu da gelişebilir.
Klinik tablo fark edilmeyebilecek kadar hafif olabilir veya ateş, yan ağrısı ve öksürük ile semptomatik olabilir. Akciğer grafisinde tek taraflı effüzyon saptanır. Tanı torakosentez ile elde edilen saman renkli, bazen kanlı olabilen, eksuda karakterinde ve lenfositik hakimiyeti gösteren sıvı özellikleri ile desteklenir. Mikroskopik olarak ARB nadiren saptanabilir; 1/3 olguda kültürde ürer. Kesin tanı için çoğunlukla plevra iğne biyopsisi gereklidir. Plevra biyopsisi ile granulom saptanması tanı koydurucudur; biyopsi materyalinden kültür ile tüberküloz basili üretilebilir.
Tedaviye yanıt iyidir. Ancak tedavi edilmediği taktirde yaşamın sonraki yıllarında akciğer dışı tüberküloz gelişimine sık rastlanır.
AKCİĞER DIŞI ORGAN TÜBERKÜLOZUNUN EN SIK RASTLANAN FORMLARINDAN BİRİDİR
TÜBERKÜLOZ LENFADENİT
Akciğer dışı organ tüberkülozunun en sık rastlanan formlarından biridir. En sık servikal (boyun), supraklavikular (köprücük kemiği üzeri) bölgede tek taraflı, soliter, lenf bezi büyümesi şeklinde kendini gösterir.
Genellikle sistemik bulgu vermez. Sistemik semptom genellikle yalnız HIV(+)'lerde görülür. Bu hastalarda çoğu zaman birden fazla lenfadenopati (lenf bezi büyümesi) şeklinde, HIV enfeksiyonunun kendisi veya başka hastalıkların klinik tablosu ile benzer şekilde görülür.
Tanı için lenf bezinden iğne aspirasyonu veya tercihen eksizyonel biyopsi ile alınan dokunun, mikrobiyolojik inceleme ile tüberküloz basilinin gösterilmesi ve patolojik inceleme ile tipik histopatolojinin saptanması ile konur.
TÜBERKÜLOZ LENFADENİT EN SIK BOYUN BÖLGESİNDE GÖRÜLÜR
SİNİR SİSTEMİ TÜBERKULOZU
SİNİR SİSTEMİ TÜBERKULOZU NEDİR?
Akciğer dışı tüberküloz olgularının % 5'ini oluşturur. Birbirinden farklı üç tablo söz konusu olabilir: Tüberküloz menenjit (beyin zarı iltihabı), intrakranial tüberkülom (kafa içi kötü huylu olmayan kitlesel oluşum), ve spinal araknoidit (omurilik zarı iltihabı). Tüberküloz menenjit bunlar arasında en sık görülen klinik durum olduğundan, bu konudan daha ayrıntılı bahsedilecektir.
Tüberküloz menenjit
Tüberkülozun en ağır klinik formudur. Her yaşta görülebilirse de özellikle 5 yaş altında sıktır. İlk enfeksiyonun erken veya geç komplikasyonu olarak gelişir. İlk enfeksiyondaki basil kan yoluyla beyin zarına ulaşmaktadır.
İltihap beyin tabanında yoğunlaşır. Bu nedenle burada yer alan damarlar, kafa sinirleri ve beyin boşlukları eksüda karakterinde iltihaplı sıvı ile kaplanır. Damarlarda yer yer genişlemeler (anevrizma) veya tıkanmalar olur. Koyu iltihap, beyin omurilik sıvısının dolaşımını bozar ve yapışıklara yol açarak beyin boşluklarında sıvı birikmesine (hidrosefali) yol açar.
İntrakraniyal Tuberkulom
Beyin parankimi içinde yer alan bir veya birden fazla kazeöz (peynirimsi) kitle şeklindedir. Beyinde yer kaplayan oluşum gibi davranabilir. Beyin Bilgisayarlı Tomografi (BBT) ve Manyetik Rezonans Görüntülemede (MRG) merkezi hipodens, halka şeklinde kontrastlanma gösteren tipik görüntü saptanır. Semptomatik tüberkülom çok sık değilse de HIV(+) hastalarda sıklığı artabilir. Semptomlar kitle etkisi ile uyumludur; başağrısı, konvülsif nöbetler ve progresif hemipleji saptanır. % 30 hastada başka bir bölgede tüberküloz söz konusu olabilir. Kesin tanı için biyopsi gerekir. Beyin kökü basısı veya hidrosefali geliştiği takdirde cerrahi tedavisi de gerekir.
Spinal Araknoidit
Tüberküloz hastalığına bağlı görülen omurilik zarı iltihabıdır. Daha çok bağışıklık sistemi yetersizliğinde görülmektedir.
TÜBERKÜLOZ MENENJİT TÜBERKÜLOZUN EN AĞIR KLİNİK FORMUDUR
RİSK FAKTÖRLERİ NELERDİR?
Tüberküloz menenjit gelişmekte olan ülkelerde ve bağışıklık sistemi baskılanmış hastalarda daha sık görülür.
BAĞIŞIKLIK SİSTEMİNİN BASKILANMASI EN ÖNEMLİ RİSK FAKTÖRÜDÜR
HASTALIĞIN BELİRTİLERİ NELERDİR?
Halsizlik, depresyon, bilinç bulanıklığı ve kişilik değişikleri ile başlayabilir. Beyin zarına irritasyon belirtilerinin başlaması ile oluşan baş ağrısı ve kusma, hastanın en önemli şikayetlerini oluşturur. Değişik derecede ateş ve ense sertliği olabilir. Kraniyal sinir (kafa çifti) tutulumu olabilir.
Elektrolit metabolizmasındaki değişiklikler özellikle hiponatremi (sodyum düşüklüğü) patofizyolojide rol oynar. Uygunsuz antidiüretik hormon (ADH) salgılanması hastaların büyük çoğunluğunda görülür. TB menenjit klinik olarak üç evreye ayrılır:
Birinci evrede bilinç açık, kişilik ve davranış değişiklikleri, irritabilite (aşırı psikolojik duyarlılık), anoreksi (iştahsızlık), halsizlik, kabızlık, huzursuzluk, bazen ateşlenme gibi spesifik olmayan belirti ve bulgular vardır ve bu dönem 1-2 hafta sürer. İki hafta sonra ikinci evre başlar. Meninks (beyin zarı) irritasyonu belirtileri, hafif şuur değişikliği ve minör nörolojik bozukluklar belirir. Kafa içi basıncı artar, baş ağrısı, kusma, ense sertliği, dalgınlık, III, IV ve VII. kafa çifti sinirleri tutulumu vardır. Çift görme ve başka görme bozuklukları olabilir. Abdominal refleksler kaybolur, konvülsiyonlar (nöbetler) olabilir. Üçüncü evrede ise stupor (çevrede olan bitenlerin farkında olmama ve reaksiyon göstermeme durumu) veya koma gibi şuur değişiklikleri, paralizi (felç hali) ve istem dışı hareketler gözlenir. Ritim bozukluğu, düzensiz solunum, papillada ödem ve ateş ortaya çıkar. Tedavi edilmezse koma ve ölümle sonlanır.
BEYİN ZARINA İRRİTASYON BELİRTİLERİNİN BAŞLAMASI İLE OLUŞAN BAŞ AĞRISI VE KUSMA, HASTANIN EN ÖNEMLİ ŞİKAYETLERİNİ OLUŞTURUR
TANI NASIL KONULUR?
Laboratuvar incelemelerinden akciğer grafisinde çocuk hastaların çoğunda parankim (içyapı) lezyonu saptanırken, erişkinlerin ancak %50'sinde yeni ya da geçirilmiş akciğer tüberkülozuna ait görüntü belirlenir. PPD destekleyici olabilir ancak negatifliği tanıyı ekarte ettirmez. Rutin testler tanıya pek yardımcı olamazlar. Tanı için beyin omurilik sıvısı (BOS) incelemesi esastır. Hücre artışı genelde olur ve çoğunluğunu lenfositler oluşturmaktadır. Protein seviyesi artar, şeker seviyesi düşer. BOS sedimentinin ARB boyanmasıyla pozitiflik elde edilebilir. Art arda BOS örneğinin incelenmesi ile ARB pozitifliğinin artabileceği bildirilmiştir. Kesin tanı BOS kültüründe tüberküloz basilinin üretilmesi ile konulur.
BBT ve MRG yöntemleri ile tüm hastalar incelenerek beyin sapı tutulumunun yaygınlığı, infarkt (kanlanmamaya bağlı doku kaybı) alanı olup olmadığı ve hidrosefali gelişip gelişmediği değerlendirilmelidir.
TANI İÇİN BEYİN OMURİLİK SIVISI (BOS) İNCELEMESİ ESASTIR
SİNİR SİSTEMİ TÜBERKULOZU NASIL TEDAVİ EDİLİR?
Tüberküloz ilaçlarını uzun süre ve düzenli kullanmak gerekir. Tedavi süresi sinir sistemi tüberkülozunda en az dokuz aydır. Bazı özel durumlarda ilaçları kullanma süresi uzatılabilir. Tüberküloz menenjitin üç döneminde de glukokortikoidlerin nörolojik sekelleri azalttığı gösterilmiştir. Erken verilmesi durumunda bu etkisi daha belirgindir. Özellikle üçüncü evredeki menenjitlerde yaşam süresini uzattığı gösterilmiştir. Ciddi nörolojik defisiti olan hastalarda mortalite yüksektir.
Erken evrede tanı konulan olgularda tedavi genellikle sekelsiz sonuçlanırken, üçüncü evrede gelen hastalarda yüksek oranda kalıcı sakatlıklar görülmektedir.
ERKEN TANI, ERKEN TEDAVİ
MİLİER TÜBERKÜLOZ
MİLİER TÜBERKÜLOZ NEDİR?
Milier Tüberküloz (TB) konağın bağışıklığını yenecek sayıda tüberküloz basilinin kan yolu ile akut yayılımıdır. İki veya ikiden fazla organın tutulumuna yol açar. Milier adını; yaygın, 1-2 mm çapında sarımsı darı tanesine benzeyen granulom odaklarından almıştır. Akciğer grafisinde 1-2 mm boyutlarında yaygın mikronodüler görünüm nedeniyle verilmiştir. Aynı anda birçok organda da benzer yayılım bulunmaktadır. Çocukta genellikle birincil enfeksiyon sırasında gelişir. Erişkinde; yeni enfeksiyon sırasında veya eski yaygın odağın yeniden aktivasyonuna bağlı gelişebilir. Akut tablo çoğu zaman hücresel bağışıklık yanıt gelişmeden oluşan yayılım ile ilişkilidir. Küçük çocuklarda Milier Tüberküloz daha sıktır ve erken dönemde görülür ve akciğer, dalak, karaciğer ve kemik iliğini de tutabilir. Diğer sık tutulan organlar böbrek, adrenal bezler ve gözdür.
MİLİER TÜBERKÜLOZ YAYGIN ORGAN TUTULUMU İLE SEYREDER
RİSK FAKTÖRLERİ NELERDİR?
Erişkinde yayılıma yatkınlık yapan faktörler arasında diabetes mellitus (şeker hastalığı), alkol bağımlılığı, kanser, gebelik, HIV enfeksiyonu ve bağışıklık sisteminin baskılandığı diğer durumlardır.
BAĞIŞIKLIK SİSTEMİNİN BASKILANMASI EN ÖNEMLİ RİSK FAKTÖRÜDÜR
HASTALIĞIN BELİRTİLERİ NELERDİR?
Çoğunlukla bulgular silik başlar. Sıklıkla ateş, halsizlik, iştahsızlık, yorgunluk, solunum bulguları ve kilo kaybı gibi genel semptomlar görülmekle birlikte bu klinik belirtiler hastalığa özgül değildir. Yoğun tutulumun olduğu sisteme göre semptomlar değişebilir. Klinik tablo hafif-sinsi seyir ile ağır klinik bulgular arasında değişebilir. Bağışıklık durumuna göre klinik farklı seyreder. Akut tablo çok hızla şok ve solunum yetmezliğine sebep olabilir.
Muayenede karaciğer ve dalak büyüklüğü, yaygın lenf bezi büyümesi saptanır. Hastaların üçte birinde göz tutulumu bulguları olabilir.
Akciğer grafisinde akciğer kaidesine doğru yoğunlaşan küçük ve çok miktarda kar fırtınası görünümü veren çoğunlukla 1-2 mm boyutlarında yaygın mikronodüler görünüm yer alır. HIV (+) milier tüberkülozlu hastalarda özellikle erken dönemde akciğer grafisi tamamen normal olabilir.
Olguların %40'ında PPD denilen tüberkülin cilt testi (-)'tir.
Kan sayımında anemi ile birlikte savunma hücrelerinde artış ya da azalma ve pıhtılaşma bozuklukları görülebilir. Biyokimyasal testlerde alkalen fosfataz ve transaminaz yüksekliği ciddi karaciğer tutulumunu gösterebilir. Serumda sodyum düşüklüğü söz konusu olabilir.
Balgam yayması ile % 80 olguda basil saptanamaz. Ancak bronkoskopi sırasında yapılacak transbronşiyal biyopsi ile %70-85 hastada histopatolojik tanı mümkündür. Kemik iliği, karaciğer, lenf bezi, dalak biyopsileri ile de tanı söz konusu olabilir.
Balgam kültürü hastaların %50'sinden fazlasında pozitif ise de kültür için gereken süre nedeni ile çoğu zaman geriye yönelik tanı için yardımcı olur.
TANI İÇİN ŞÜPHE ETMEK GEREKİR
MİLİER TÜBERKÜLOZ NASIL TEDAVİ EDİLİR
Tüberküloz mikrobu yavaş çoğaldığından, ilaçları uzun süre kullanmak gerekir. Tedavi süresi milier tüberkülozda en az dokuz aydır. Bazı özel durumlarda ilaçları kullanma süresi uzatılabilir.
Hastayı iyileştiren tedavi, hastanın sağlığı yanında toplum sağlığı açısından da son derece önemlidir. Bu nedenle, tedavinin aralıksız ve düzenli sürdürülmesi ve doktor takibinde belirlenen sürede tamamlanması zorunludur.
Milier tuberkuloz tedavi edilmezse ölümcül seyreder ancak tedaviye iyi yanıt verir.
TEDAVİ, HASTANIN SAĞLIĞI YANINDA TOPLUM SAĞLIĞI AÇISINDAN DA SON DERECE ÖNEMLİDİR