Her yıl 28 Eylül günü Kuduz hakkında farkındalığı arttırmak ve önlemlerin hatırlatılması amacıyla “Dünya Kuduz Günü” olarak anılmaktadır. Bu tarihin seçilmesinin en önemli sebebi; kuduz aşısını geliştiren Louis Pasteur’ün ölüm tarihi olmasıdır.
Kuduz
Merkezi Sinir Sistemi (MSS)’nin akut, infeksiyöz ve ölümcül bir hastalığıdır. Hayvandan insana veya hayvandan hayvana genellikle ısırmayla bulaşır. Isırma sonucu vücuda giren virüs sinir lifleri boyunca ilerleyerek beyne yerleşir ve belli bir kuluçka süresinden sonra ölümle sonuçlanan bir ensefalomiyelite neden olur. Kuduz Amerika’da ilk kez Fray Gill Ramirez tarafından 1709 yılında Meksika’da bildirilmişse de Colombus zamanında da Amerika’da kuduzun bulunduğuna inanılmaktadır. Pasteur ve arkadaşları Chamberland ve Roux, 1882 yılında virüsün MSS’de yerleştiğini ve burada saf halde bulunduğunu göstermişler, tavşan beynine yaptıkları seri pasajlarla virüsün kuluçka süresini kısaltmışlardır. Virüsün kuluçka süresi 133. pasajda 6 güne inmiş ve sabit kalmıştır. Pasteur bu virüse sabit virüs (virus fixe), ısırıkla geçen virüse ise sokak virüsü (virus de rage des rues) adını vermiştir. Bugün sabit virüs yerine mutant virüs terimi kullanılmaktadır. İlk kuduz aşısı Pasteur ve arkadaşları tarafından hazırlanmıştır. Bu aşı, beynine sabit virüs enjekte edilen tavşanların omuriliğinin desikatörde KOH ile muamele edilerek kurutulması ile elde edilmiştir. Hayvanlarda kullanılan bu aşı ilk kez 6 Temmuz 1885 tarihinde kuduz bir köpek tarafından 14 yerinden ısırılan 9 yaşındaki Joseph Meister adındaki çocuğa uygulanmış (12 doz) ve çocuk hayatta kalmıştır. Semple aşısı ve fare beyin aşısı 1900’lü yılların başlarında, ördek embriyonu aşısı 1948 yılında, insan diploid hücre kültürü aşısı ise 1960’lı yılların sonlarında hazırlanmış, 1978 yılında lisans almış ve uygulanmaya başlanmıştır. Negri 1903 yılında insan ve hayvanların infekte sinir hücrelerinin sitoplazmalarında kendi adı ile anılan inklüzyonları (Negri cisimcikleri) tarif etmiştir. Negri cisimcikleri bugün de değerli bir tanı aracı olarak kullanılmaktadır.
Virüsün sınıflandırılması ve özellikleri
Kuduz virüsü Rhabdoviridae ailesinin bir üyesidir. Bu familyada yer alan 100’ün üzerindeki virüs; bitki, artropot, sürüngen ve memelileri infekte eder. Rhabdoviridae familyasında beş cins yer alır. Bunlardan üçü hayvanları, ikisi ise bitkileri infekte eder. Hayvanları infekte edenler; Vesiculoviruslar, Lyssaviruslar ve Ephemeroviruslar, bitkileri infekte edenler ise Cytorhabdoviruslar ile Nucleorhabdovirus’lardır.
Virüsün direnci
Kuduz virüsü mermi şeklindedir. RNA virüsüdür. Zarflı virüslerdendir Kuduz virüsü dayanıklı virüslerdendir. Oda sıcaklığında 1-1.5 ay, 37°C’de 4-5 gün canlı kaldığı halde 50°C’de 1 saat, 60°C’de 5 dakikada inaktive olmaktadır. pH 4’ün altında ve pH 10’un üzerinde inaktive olur. Ultraviyole ışınları, X ışınları, lipid eriticiler ve oksitleyici ajanlarla kolayca harap edilir. Sulandırılmamış gliserinde saklanan virüs infektivitesini oda ısısında haftalarca, +4°C’de aylarca, -70°C’de ise süresiz olarak sürdürür. Virüs antiseptik maddelere dayanıklıdır.
Patojenite
Sokak virüsü bütün memelilere patojendir. Virüsün periton içi, deri içi, deri altı, kas ve beyin içi inokülasyonu bu hayvanlarda ensefalit oluşturur. Vampir yarasalardan izole edilen kuduz virüsü ise köpekler için patojen değildir.
Kuduz virüsünün yayılımı
Kuduz genellikle virüsün kuduz bir hayvanın ısırması ile periferik dokulara inokülasyonu ve periferik sinirler yoluyla beyin nöronlarının tutulması ile sonuçlanan bir infeksiyondur. Virüsün inokülasyonundan sonra virüs ya persiste olur veya inokülasyon yerinde haftalarca replike olur veya doğrudan MSS’ye ilerler. Virüs ilk defa kas dokusunda çoğalır. Adrenokortikotropik hormonun uygulanması latent infeksiyonu aktive eder. Bir süre sonra merkezi yönde sinirlerin aksoplazmaları içerisinde pasif transport ile saatte yaklaşık 3 mm hızla MSS’ye ilerler. Daha sonra merkezden uzaklaşarak sinir aksoplazması yoluyla submaksiller ve parotis gibi tükrük bezlerine, gözyaşı bezine, meme bezlerine, akciğer, böbrek, pankreas, kalp kasları, saç folikülleri, retina ve korneaya yayılıp orada üreyebilir.
Patoloji
Kuduzda patolojik bulgular ensefalit ve nöron dejenerasyonudur. Bu lezyonların yoğunluğu konağın türüne, virüsün suşuna ve hastalığın seyrine bağlıdır. Gözlenen değişiklikler; kan damarlarının çevresinde peteşiyal hemoraji, perivasküler lenfosit infiltrasyonu ve gliyozistir. Patolojik lezyonlar en çok medullada saptanır. Arka boynuzlarda geniş nöron harabiyeti vardır. Kuduzun karakteristik lezyonu Negri cisimcikleridir. Bu inklüzyonlar en çok hipokampusun Ammon boynuzunda, serebral korteksin piramidal hücre tabakalarında, bazal gangliyonların büyük nöronlarında ve bunların sitoplazmalarında bulunur. Bir sinir hücresinde birden çok inklüzyon bulunabilir.
İnfeksiyonun özellikleri
Kuduz olguları hemen daima ısırılma, ender olarak da ısırılma olmaksızın virüsle karşılaşma; tırmık, yalama, aerosollerin inhalasyonu yanında açık bir yara veya mukoz membranın kontaminasyonu ile oluşur. Kuduza yakalanan kişilerin durumu; ısırığın yeri ve ciddiyetine, ısıran hayvanın türüne ve virüsün suşuna göre değişir.
Kuluçka süresi 10 günden 12 aya kadar değişir. Ortalama 1-3 ay kadardır. Ancak 10 günün altına inebildiği gibi birkaç yıla da çıkabilir. Kuluçka süresindeki değişme ısırılma yerine, MSS’ye yakınlığına, ısırığın ciddiyetine, virüsün miktarına, yaşa ve konağın bağışıklık durumuna bağlıdır. Bacak, kol ve baş ısırıklarında ortalama kuluçka süresi sırasıyla yaklaşık 60, 40 ve 30 gündür. Çocuklarda kuluçka süresi erişkinlerdekinden daha kısadır. Kuluçka süresinin kısalığı belki de ısırılma yeri ile beyin arasındaki uzaklığın az oluşundan ileri gelmektedir.
Klinik
Kuduzun kliniği üç fazda incelenir.
Bunlar; prodrom, akut nörolojik faz ve komadır.
Prodrom fazı 2- 10 gün sürer. Semptomlar; kırıklık, baş ağrısı, ateş (38-39°C), iştahsızlık, boğaz ağrısı, kas ağrıları, fotofobi ve endişe hissidir. Yara yeri ve çevresinde çoğu kez hiperestezi ve parestezi vardır. Ağrı, batma, kaşıntı ve soğuk hissi olur.
Akut nörolojik evre 2-7 gün sürer. Bu evrede anksiyete, ajitasyon ve deliryum görülür. Hiperanksiyete ensefalitik tutuluşun belirtisidir. Hiperaktivite gösteren olgular öfkeli kuduz, paralizinin dominant olduğu olgular paralitik veya sessiz kuduz olarak sınıflandırılır. Paralitik kuduz daha çok yarasa kuduzuna neden olan virüs suşlarına maruz kalan kişilerde görülür. Anksiyeteyi şiddetli baş ağrısı, yüzde fibrilasyon ve laringofarengeal spazm izler. Yutkunma boğaz kaslarının ağrılı spazmlarına neden olur ve hastanın ağzından salya akmaya başlar. Ağıza alınan su refleks uyandırdığından hasta suyu içemez ve sudan korkar (Hidrofobi). Hasta gürültü ve ışığa da tahammül edemez. Bunu akut heyecan semptomları veya konvülziyonlar izler. Hastanın ağzından devamlı salya aktığından hasta etrafa tükürür. Kuduzlu hasta, spazmlardan 2-3 gün sonra paralizi dönemine girer. Paraliziler ısırık yarasının yakınından başlar. Kas tonusu azalır, ataksi ve parapleji oluşur. Solunum kaslarının tutulması sonucu solunum hızlanır ve 24 saatte ölümle sonlanır.
Kuduza yakalanan hastalar birkaç gün içerisinde mutlaka ölürler. Amerika Birleşik Devletleri (ABD)’nde kuduz bir vaşak tarafından ısırılan ve aşı tedavisi uygulandıktan sonra kuduz belirtileri gösteren bir çocuk 133 gün hayatta tutulmuştur. Bu süre en uzun hayatta kalma süresidir. Ayrıca kuduz gelişen dört kişi hastalıktan kurtarılmıştır. Hipoksi, kuduzun en çok görülen komplikasyonu olup profilaktik trakeostomi ile hipoksinin önlenmesi ve akciğer ile kalp fonksiyonlarının devamlı kontrolü bu hastalarda iyileşmeyi sağlamıştır. Bu başarılara karşın kuduzun klinik belirtileri görüldükten sonra hastanın mutlaka öleceğine inanılır ve öyledir.
Hayvanlarda Kuduzun Özellikleri
Köpekte kuduzun kuluçka süresi 2-8 (ortalama 3) haftadır. Yavru köpeklerde ise bu süre bir hafta kadar olabildiği gibi bir yıla kadar uzayabilir. Gelinciklerde kuluçka süresi 17-63 gün (ortalama 28 gün), kedi cinsi hayvanlarda ise 16-96 gün (ortalama 23 gün) olarak bulunmuştur. Hastalığın insan kuduzunda olduğu gibi üç devresi vardır. Hastalık davranış değişikliği, ateş ve korku ile başlar. Hayvan sendeleyerek yürür, çok zayıflar ve çok saldırgan olur. Sebepsiz havlar ve koşar. Taş, toprak, sopa gibi önüne gelen her şeyi ısırır. Daha sonra oluşan laringofarengeal spazmlar sonucu ses kısıklığı başlar. Yutma güçlüğü nedeniyle ağzından salya akar. Eğer köpek kapalı yere konulmazsa dışarı fırlar ve önüne geleni ısırır. Yemez, ancak içmeye devam eder. Hayvan tam olarak felç olur ve bunu kısa bir koma ile ölüm izler. Bazen paralizi erken ortaya çıkar. Felçler önce çiğneme kaslarında başlar, sonra arka bacaklarda görülür ve hayvan 1-2 gün içerisinde ölür. Kedilerde kuduz, benzer klinik seyir gösterir. Kuduz kedi kendiliğinden ısırmaz ve ajite olduğu zaman köpeklerde olduğu gibi ısırma nöbetleri göstermez. Kuduz, kan emen veya emmeyen yarasalarda da görülür. Böcek yiyen yarasalarda infeksiyon semptomatik seyrettiği halde vampir yarasalarla meyve yiyen yarasalar asemptomatik taşıyıcı olabilir. Asemptomatik yarasaların salgınlarda vektör olduğuna inanılır. Virüs normal görünümdeki kokarca ve sansarlardan da izole edilmektedir. Ayrıca klinik olarak kuduz tanısı konan hayvanların iyileştikleri de bildirilmektedir.
Tanı
Kuduzun bir hayvanın ısırığı ile olan ilişkisi bilindiğinden kuşkulu olgularda hayvan ısırığına ilişkin bilgi hastanın kendisi tarafından verilmelidir. Bu bilgi olmadığında bir hayvanın ısırık izi ile birlikte klasik belirti ve semptomların görülmesi hastalığı tanımada yararlıdır. Isırılmayı takiben ısırılan kişi kuduz tedavisi görüp görmeyeceğini öğrenmek için birkaç gün içerisinde doktora başvurur. Kuduzun laboratuvar tanısı için iki ayrı işlem vardır. Birincisi; hayvanın beyninin direkt immünfloresan antikor boyama yöntemiyle incelenmesi, diğeri ise insanlarda; kornea epiteli, parafoliküler sinir uçları veya MSS’nin biyopsi dokularında kuduz antijenlerinin araştırılması ile tükrük veya burun sekresyonundan virüsün izole edilmesidir. Ayrıca BOS’da kuduz antikorlarının aranması ile önceden aşı veya serum tedavisi yapılmamış hastalarda serum antikor titre artışının gösterilmesi de tanıda kullanılır. Öldürülen hayvanın başının uygun metal bir kap içerisinde ve uygun koşullarda (kuru buz içerisinde) laboratuvara gönderilmesi gerekir. Laboratuvarda hayvanın beyni çıkarılır. Medulla, serebellum veya hipokampustan alınan doku lama bastırılır ve preparatlar Seller boyası ile boyanır. 1-27 µm (ortalama 2- 10 µm) büyüklüğündeki Negri cisimcikleri füksini aldıklarından sinir hücrelerinin sitoplazmalarında kiraz kırmızısı renkte görülür. Kuduz olgularında Negri cisimciklerinin görülme oranı %50’nin altına düşebilmektedir. Nonspesifik inklüzyon cisimciklerinin varlığı nedeniyle yalancı pozitif sonuçlar alındığından tanıda IFA testi kullanılmaktadır. IFA testinde de preparat aynı şekilde hazırlanır. Üzerine floresan izotiyosiyonat ile işaretlenmiş kuduz antiserumu konur ve gerekli işlemlerden sonra boyalı preparat floresan mikroskopta incelenir. IFA testi ile izolasyon çalışmaları arasında %92-98 oranında uyum vardır. Testin negatif olduğu durumlarda hayvan deneyinden yararlanılır. Negri veya IFA testinin negatif olduğu durumlarda virüsün varlığı farelerde beyin içi enjeksiyonla araştırılır.Ölen farelerin beyinlerinde IFA testi ile kuduz virüs antijenleri araştırılır.
Kuduz virüsü MSS’de üredikten sonra yakın organlara yayılır. Periferik sinirler, tükrük bezleri ve MSS’ye yakın diğer dokular infekte olabilir. Serum ve BOS’da antikor araştırılması da tanıya yardım etmektedir. Deri biyopsileri de alınmaktadır. Saç folliküllerini çevreleyen sinirlerde IFA testi ile kuduz antijenleri aranmaktadır. Oftalmologların lamı korneaya bastırarak hazırladıkları preparatların IFA ile boyanması nedeni bilinmeyen akut ensefalitli olgularda önemli bir testtir. Bu işlemin rutin olarak uygulanması gerekir. Ayrıca tükrükte virüs araştırılır. Serumdaki antikorlar hastalığın başlangıcından 8-10 gün, BOS’da ise serumda belirlenmesinden 1-7 gün sonra görülür. Kuduz virüsüne ilişkin antijenlerin çalışılmasında monoklonal antikor teknolojisi kullanılır. Kuduz virüs suşları ve bu suşların genetik özelliklerini ortaya çıkarmak için RT-PCR’den yararlanılır. Ayrıca G antijenlerine karşı oluşan nötralizan antikorlar, çabuk floresan fokus önlenim testi ile de aranmaktadır.
Tedavi
Semptomlar geliştikten sonra hastalığın özgün bir tedavisi yoktur. Hastalığın kuluçka süresi nispeten uzun olduğundan klinik semptomların gelişmesini önlemek için ısırılma sonrası profilaktik tedavi uygulanır. Yine de etkili tedaviye olabildiğince erken başlanmalıdır.
Yaranın Tedavisi
İlk ve en öncelikle alınması gereken önlemdir. Yaralanma ister ağır (baş, boyun, yüz, kol ve el yaraları), ister hafif (ağır yaralar dışındaki yaralar, tırmalanmalar, tükrükle kontamine olmuş yaralar) olsun zaman kaybetmeden bol su ile iyice yıkanmalı, sabunlanmalı, tekrar iyice yıkanmalı sonra da antiseptik bir madde ile temizlenmelidir. Ölü doku parçaları çıkarılmalıdır. Yaraların açık bırakılması ve dikilmemesi önerilir. Eğer ısırık yarası infekte ise uygun antimikrobiyal ajanlarla tedavi edilmelidir (10- 14 gün). Ayrıca tetanoz aşısı da yapılmalıdır. Daha sonraki tedavi diğer profilaktik tedbirler bir doktorun gözetiminde yapılır. Serum tedavisi yaranın temizlenmesinden sonra alınacak en acil önlemdir. Serum miktarının yarısı yaranın çevresine, diğer yarısı ise kas içerisine uygulanır. Serum tedavisine olabildiğince erken başlanmalıdır. Yaralandıktan 36 saat sonra uygulanacak antiserum yarar sağlamaz.
Sistemik korunma tedavisi
Kuduz hiperimmün serumu ve kuduz aşıları ile aşılanmayı içine alır. Hiperimmün serum atlardan elde edilir ve vücut ağırlığının her kilogramı için 40 IU uygulanır. At serumuna duyarlı olan kişilere insan antikuduz gamaglobülininin uygulanması avantajlıdır.
Aşı özellikleri
- Semple aşısı, b. Fuenzelida-Palacios aşısı (Yeni doğmuş fare beyninden hazırlanan aşı), c. Ördek embriyonu aşısı, d. Doku kültürü aşıları (İnsan diploid hücre, civciv embriyo hücre)’dır.
- Semple Aşısı: Sabit virüs inoküle edilen koyun beyninin %10’luk süspansiyonu fenol veya betapropiolakton ile inaktive edilerek hazırlanır. Aşının antijenitesi ördek embriyonunda hazırlanan aşınınkine yakındır. Aşılananlarda miyelin dokusunun alerjik etkisi nedeniyle nöroparalitik reaksiyonlar sık görülür (1/5.000).
- Fare Beyni Aşısı: Sabit virüs inoküle edilmiş süt emen farelerin beyin süspansiyonlarının ultraviyole ışınları veya fenol ile inaktive edilmesiyle hazırlanır. Aşı çok immünojenik olup aşılananların yaklaşık %90’ında yüksek titrede antikor oluşumu sağlar. Miyelin dokusu bu aşıda Semple aşısına göre daha düşük miktarda bulunduğundan Guillain-Barre sendromu ile ilişkili nöroparalitik reaksiyonlar daha az görülür. Bu aşı daha çok Orta ve Güney Amerika ülkelerinde kullanılmaktadır.
- Ördek Embriyonu Aşısı (DEV): Embriyonlu ördek yumurtasında üretilen sabit virüsün betapropiolaktonla inaktive edilmesi ile hazırlanan liyofilize bir aşıdır. Yan etkileri Semple aşısına göre daha azdır. Nöroparalitik reaksiyonun görülme sıklığı %0.003’tür. Yumurtaya alerjisi olanlara bu aşı uygulanmaz.
- İnsan Diploid Hücre Aşısı (HDCV): Sabit virüsün ABD’de WI-38 hücrelerinde üretilip tri-n-butil fosfat, Avrupa’da ise MRC-5 hücrelerinde üretilip beta-propiolakton ile inaktive edilmesiyle hazırlanır. Aşı liyofilize olup +4°C’de saklanır. Aşı deri altı ve deri içi yolla uygulanır. Aşılananların %100’ünde antikor gelişir. Aşılama sonrası ensefalopati görülmez, az sayıda olguda serum hastalığı veya anafilaksi görülebilmektedir. Kol yerine gluteal bölgeye yapılan IM enjeksiyon düşük titrede antikor oluşumuna yol açar. İnsan diploid hücre kültürleri dışındaki hücre kültürlerinde üretilen virüsten de aşı hazırlanmıştır. Antikuduz Serumu (ARS) Aşılama ile bağışıklanan atlardan elde edilen serumun konsantre ve rafine edilmesi ile hazırlanmaktadır. Nötralizan antikor içeriği 200 IU/ml’dir. Serum uygulanan erişkinlerin yaklaşık %40’ında serum hastalığı görülebilmektedir.
Kuduz İmmünglobülini
Hiperimmün donörlerden alınan plazmadan elde edilir. Nötralizan antikor miktarı 150 IU/ml’dir. Yan etki nadiren görüldüğünden ARS’ye tercih edilir.
Monoklonal Antikorlar
Devamlı doku kültürü hücre dizileri, kuduz aşısı ile immünize edilen fare dalağı ve miyeloma hücreleri tarafından oluşturulur. Bu doku kültür hücre dizilerinde oluşturulan monoklonal antikorlar, hiperimmün insan ve hayvan serumlarındaki poliklonal antikorlardan daha özgül yanıt verir ve virüsü daha etkili şekilde nötralize ederler.
Aşılamada önemli noktalar
- Et oburlar ve yarasalar diğer hayvanlardan daha infektedirler. Isıran hayvan tahrik edilmeden ısırmış ise hayvanın kuduz olma olasılığı yüksektir. Sağlıklı ve yavrularının yanındaki bir hayvana yaklaşıldığında veya yemek yerken yanına gidildiğindeki ısırmalar genellikle tahrik olarak kabul edilir.
- Kuduz ısırılma ile bulaştığından ısırık yarasının büyüklüğüne ve şekline bağlıdır.
- Aşılı hayvanlar tarafından ısırılmada kuduz olma olasılığı azdır.
- Bölgede evcil hayvanlarda kuduz kaydı yoksa evcil hayvan ısırıklarında bu durum göz önüne alınır.
- Isıran hayvan sahipli ise 10 gün süre ile evde, sahipsiz ise veteriner müdürlüğünde gözlem altında tutulmalı, bu süre içerisinde öldüğü takdirde hayvanın başı buz içerisinde veteriner müdürlüğüne gönderilmeli ve ısırılan kişiye koruyucu aşılama uygulanmalıdır. Aşılama Isırılma sonrası ısıran hayvanın cinsi, yaranın durumu, hayvanın aşılı olup olmadığı, bölgede kuduz olgularının görülüp görülmediği incelenerek hastaya ne yapılacağına karar verilir.
Tedavi ve Aşı
Ağır yaralanmalarda hiperimmün serum ile birlikte aşı uygulanır. Enjekte edilecek serumun miktarı vücut ağırlığının her kg’ı için 40 IU’dur. Serumun yarısı yaranın çevresine, diğer yarısı gluteal bölgeye kas içi yolla uygulanır. Eğer Semple aşısı yapılacak ise ilk gün aşı yapılmaz, ertesi günden başlayarak karın derisine deri altı yolla altı gün süre ile 3’er ml, 14 gün süre ile 2’şer ml aşı enjekte edilir. Yani 20 günlük aşı şeması uygulanır. Son aşıdan sonra 10 günlük aralarla iki enjeksiyon daha yapılır. Hafif yaralanmalarda ise hiperimmün serum uygulanmaz. Yalnız 14 günlük aşılama şeması uygulanır. Aşı karın derisine deri altı yolla 14 gün süre ile 2 ml, sonra 10 günlük aralarla iki aşı daha uygulanır.
Ördek Embriyonu Aşısı: Isırılmadan sonra 21 gün süre ile günde 1 ml olarak uygulanır. Sonra 10 günlük aralarla iki aşı daha yapılır.
Doku Kültürü Aşısı (HDCV): Aşı ısırılmayı takiben 0, 3, 7, 14 ve 28. günlerde deri altı yolla 1 ml olarak uygulanır. Beş aşı yerine altı aşı yapılması ve son aşının 90. gün uygulanması da önerilmektedir. Aşı deri altı yerine deri içi yolla da uygulanır. Antikor oluşumu bakımından deri altı yolla uygulanan aşıdan farkı yoktur. Deri içi yolla 0.1 ml uygulandığından ekonomik yönden yararlıdır.
Gebelerde de aynı doz ve şemada aşılama yapılmalıdır. Sağlıklı kişilerde antikor yanıtının 2-4 hafta içinde gelişeceği akılda tutulmalıdır. Bu açıdan riskli olgularda pasif immunizasyonda dikkate alınmalıdır. Kişinin tam doz kuduz aşısı mevcutsa yeniden aşılamaya gerek yoktur. Eğer kişi en az 2 doz aşılama yapmış ancak aşılama tablosunu tamamlamamış ise 0 ve 3 günlerde olmak üzere 2 doz aşı ile aşılanmalıdır.
Epidemiyoloji
Kuduz zoonotik infeksiyonun tipik bir örneği olup bütün dünyada yaygın olarak rastlanan bir hastalıktır. Kuduz iki epidemiyolojik tipte görülmektedir.
Bunlar; şehir tipi ve vahşi hayvan tipidir.
Şehir tipi; genellikle köpekler, vahşi hayvan tipi ise; tilki, çakal, kurt, vaşak, kokarca, porsuk, raccoon, coyote, mongoose ve yarasalar tarafından yayılır.
Lyssavirus’ların rezervuarları et obur familyasında yer alan hayvanlardır. Antartika, Kanada’nın doğusu ve New York’un Kuzeyi, Orta ve Batı Avrupa ile ABD’de bir çok yerde tilkiler, Doğu Avrupa ve İskandinavya ülkelerinde raccoonlar, Asya ve Afrika’da çakal ve köpek cinsi diğer hayvanlar, ABD’nin Ortabatı ve Kanada’nın Batı bölgelerinde kokarcalar, ABD’nin Güneydoğu, Orta Atlantik ve Kuzeydoğu bölgelerinde raccoonlar (Procyon lotor), Asya ve Afrika’da sarı mongooseler doğal konaklardır. Çekoslovakya’da yapılan bir çalışmada küçük yabani kemiriciler, özellikle microtus alvarisden kuduz virüsü izole edilmiş ve bu hayvanlarda kuduz virüsüne karşı oluşmuş nötralizan antikorlar saptanmıştır. Bu hayvanların da rezervuar olmaları olasıdır. Vampir yarasalarda kuduzun bulunuşu ve kuduzun sığırlarla insanlara geçirişindeki rolü 1953 yılında anlaşılmıştır. Dağınık ve koloni halinde yaşayan yarasaların her ikisi de doğal olarak infekte olup kuduzu insan ve hayvanlara bulaştırabilir. Virüs infekte yarasanın tükrük bezlerine adapte olmuştur. Bu nedenle yarasalarda kuduz semptomları görülmemekte, ancak kuduzu diğer yarasalara, hayvanlara ve insanlara bulaştırabilmektedirler. İncelenen hayvanların %68’inden fazlasında kuduz antikorları bulunmuştur. Yarasaların kuduzu vampir yarasalardan veya kuduz hayvan kalıntıları ile beslenen insekt larvalarını yemek suretiyle aldıkları sanılmaktadır. Hastalık bir yarasadan diğerine ısırma ile geçirilir. Virüs doğal olarak infekte yarasaların burun mukozalarında saptanmıştır. Burun mukozalarından damlacık halinde yayılan virüs yarasa mağaralarında havada asılı damlacıklar (aerosoller) halinde bulunur. Yoğun olarak bulunduğunda solunum yoluyla da bulaşabilir. Teksas’ta yarasa mağaralarına giren iki kişi yarasalar tarafından ısırılmadığı halde havada yoğun olarak bulunan bu aerosolleri solumak suretiyle virüsü almış ve bunlarda kuduz gelişmiştir. Brezilya’da Sao Paulo eyaletinde vampir yarasada kuduz virüsü bulunmuş ve ABD’de Virginia eyaletinde kuduz bir yarasanın ısırması sonucu bir kişinin kuduza yakalandığı bildirilmişti. Ülkemizdeki yarasalarda da Kuduz virüsü izole edilmiştir. Kuduz ot yiyen hayvanlarda da görülür. Bu nedenle kuduz et ve ot yiyen hayvanların hastalığıdır denilebilir. Tek tırnaklı ve çift tırnaklı hayvanlarda görülür. Farelerde kuduza rastlanmakta ise de seyrektir. Kuduzun bulaşmasında en önemli hayvan köpektir. Köpek infeksiyonu hem insanlara, hem de at, eşek, sığır, koyun, keçi, kedi ve farelere bulaştırır. Köpeklerde kızgınlık devri Ocak-Şubat ile Temmuz-Ağustos ayları olmak üzere yılda iki defadır. Bu devirde saldırgan olduklarından, kuduz iseler ısırdıkları kişilere hastalığı bulaştırdıklarından hastalık insanlarda Mayıs-Eylül arasında daha sık görülür. Kuduz hastalarında sıklıkla infekte hayvanlarla temas söz konusudur. İnfekte evcil hayvanlar, infekte vahşi hayvanlardan daha fazla risk oluştururlar. Şehir köpeklerindeki kuduz insan ve köpek arasındaki yakın ilişki nedeniyle özel bir probleme yol açar. Ancak kuduz, köpek dışındaki hayvanlar tarafından da bulaşmaktadır. Örneğin; Massachusetts (ABD) eyaletinde kuduz ineklerin pastörize edilmemiş sütlerini içenlere kitle halinde kuduz aşısı uygulanmıştır. Dünya Sağlık Örgütü verilerinde infeksiyon hastalıklarından ölenler içerisinde kuduzdan ölümün 10. sırada yer aldığı, bunların çoğunluğunu Afrika, Asya, Güney Amerika ve Avustralya’da yaşayanların oluşturduğu, yıllık ölümün 50.000-60.000 kadar olduğu bildirilmektedir. ABD’de 1980-1996 yılları arasında laboratuvar incelemeleri ile kuduz oldukları doğrulanmış, yaşları 4-82 arasında 32 insan olgusu bildirilmiş, bunların 22’si erkek olup 17’sinden vampir yarasalardaki kuduz virüsü varyantı izole edilmiştir. Hastalık Kontrol ve Korunma Merkezi (Centers for Disease Control and Prevention, CDC)’ne 1997 yılında ABD’den 49 eyalet ile Kolombiya ve Portoriko çevresinden 8509 hayvan ve dört insan kuduzu olgusu kaydedilmiş, bunların 7899’unu (%93) vahşi, 610’unu (%7) ise evcil hayvanların oluşturduğu bildirilmiştir. Kuduz hayvan tarafından ısırılan her insan mutlaka kuduz olmaz. Ancak %30-40’ında kuduz görülür. Tükürük, hastalığın başlangıcından 2-3 gün öncesinden 8 gün sonrasına kadar infeksiyözdür.
Özel gruplarda Aşılama
Vahşi hayvanlarla karşılaşma olasılığı yüksek olan risk grubundaki kişilere koruyucu aşılama şeması uygulanır.
Bu kişiler; veterinerler, hayvan bakıcıları, kuduz laboratuvarında çalışan personel ile kırsal alanda yaşayan kişiler, özellikle çocuklardır. Bunlara ördek embriyonu aşısı veya hücre kültürü aşıları uygulanır. Ördek embriyonu aşısı (DEV) 1 ay ara ile 2 aşı, ikinci aşıdan 6-7 ay sonra 3. aşı deltoid kas bölgesine deri altı yolla 1 ml olarak uygulanır. Aşılananların %80’inde antikor cevabı oluşur. Doku kültürü aşısı (HDCV) da üç doz (0, 7, 21 veya 28. gün) halinde deltoid kas bölgesine kas içi yolla 1 ml uygulanır. Dört doz da (0, 7, 21 ve 90. gün) uygulanabilir. Aşılananlarda yüksek oranda antikor cevabı oluşur. Bu iki aşıdan başka ucuz, immünojen ve etkili olan fibroblast hücrelerinde üretilen ikinci kuşak bir aşı (Rabipur) da koruma amacı ile dört doz (0, 1, 7, 21. günler) olarak kullanılabilir. HDCV ve pürifiye ördek embriyonu aşısı (PDEV) ile dört dozluk immünizasyondan (0, 1, 7, 21 veya 28. gün) sonra HDCV’ye karşı oluşan antikor miktarı PDEV’ye karşı oluşan antikor miktarından daha yüksektir. HDCV ve pürifiye vero hücre kültürü aşısı ile iki (0 ve 28. gün) veya üç (0, 7 ve 28. gün) aşı uygulananlara aşıdan bir yıl sonra rapel yapıldığında uzun süreli bir bağışıklığın oluştuğu ve iki aşı arasında fark olmadığı bildirilmektedir. Pürifiye civciv embriyonu hücre kültüründe (PCEC) üretilen kuduz virüsünden Chiron Behring firması tarafından hazırlanan ve lisansı alınan kuduz aşısının etkili bir aşı olduğu ve kullananlarda civciv proteinlerine karşı antikor oluşturmadığı kaydedilmektedir.
Kontrol
2016 yılı bilimsel verileri dünya genelinde yaklaşık 15 milyon insanın aşılanmakta olduğunu, ancak her yıl 60.000’den fazla insanın kuduzdan öldüğünü bildirmektedir ve kuduzun kontrolü ayrı bir önem kazanmaktadır.
Kuduzun kontrolünde en önemli nokta köpeklerin kontrolüdür. Köpeklerin aşılanmasında Flury suşundan hazırlanan canlı atenüe aşılar kullanılır. Köpeklere kas içine bir kez 3 ml aşı uygulanır ve her yıl rapel yapılır. Bunun yanında kuduz virüsünün glikoproteini ile hazırlanan rekombinant kuduz aşılarının ya tavuk başlarına tetrasiklinle birlikte enjekte edilmesi veya hayvanların yiyeceği yemlerin içine konarak sahaya serpilmesi ile bu yemlerin tilki, çakal, raccoon ve coyote gibi vahşi hayvanlar tarafından yenilmesi, böylece bunların bağışıklanması sağlanarak kuduzun eradike edilmesi yoluna gidilmektedir. Sahada yakalanan hayvanların dişlerinde tetrasiklinin bulunup bulunmadığına bakılarak bu yemleri yiyip yemedikleri ve dolayısıyla aşılanıp aşılanmadıkları anlaşılmaktadır. Bu aşıların kullanıldığı bölgelerde vahşi hayvan kuduzunun azaldığı ve bunun evcil hayvanlara da yansıdığı bildirilmektedir.
Kuduzun eradikasyonu için alınacak tedbirler
- Toplu aşılama, köpeklerin kaydı ve ruhsatı,
- Ülkeye giren hayvanlar için sıkı bir kontrol ve karantina,
- Genel bir halk sağlığı eğitimi,
- Kuduzun tanısı için yeterli olanakların sağlanması,
- İnsan ve hayvan kuduz olgularının bildirilmesi ve sürveyansıdır.
Uzm. Dr. Selda Handan Karahan
Kaynaklar
1-https://www.ekmud.org.tr/haber/25-dunya-kuduz-gunu sayfasından 25.9.2023 tarihinde erişilmiştir.
2-http://www.floradergisi.org/managete/fu_folder/2000-03/2000-5-3-159-167.pdf sayfasından 25.9.2023 tarihinde erişilmiştir.
3-https://euroasiajournal.org/index.php/ejas/article/view/162 sayfasından 25.9.2023 tarihinde erişilmiştir.
4-https://hsgm.saglik.gov.tr/depo/birimler/zoonotik-vektorel-hastaliklar-db/zoonotik-hastaliklar/2-Kuduz/6-Rehbler/Kuduz_Profilaksi_Rehberi.pdf sayfasından 25.9.2023 tarihinde erişilmiştir.
5-Öner, Can. “Oner, C Kuduz Riskli Temas halen gündemdeki yerini koruyor: Kuduz Riskli Temas.” Journal of One Health Research 1.1 (2023): 24-26.
6-World Health Organization. Rabies vaccines. Wkly Epidemiol Rec 2002;77:109–19.