Yoğun Bakım Hastalarında Beslenme Desteği Modül 18.3 Genel Uygulama Talimatları ve Yönetim
Jean-Charles Preiser - René Chioléro - Pierre Singer (Çeviri: Levent DÖŞEMECİ)
Öğrenme Hedefleri
Beslenme desteğine başlamak için anahtar kriterler
Beslenme durumunun değerlendirilmesi
Erken enteral beslenmenin yararlı olduğu gösterilen durumlar
Beslenme desteğinin en uygun zamanlaması ve miktarı
Beslenme desteğinin sık görülen komplikasyonlarının önlenmesi ve yönetimi
İçerik
1. Beslenme desteğine başlanması için kriterler
1.1 Beslenme durumu
2. Zamanlama
3. Miktar
4. Beslenme desteği için uygulanan ürünlerin içeriği
4.1. Temel komponentler
4.2 Ek komponentler
Anahtar Mesajlar
Kritik hastalıklar sırasında özellikle ağır malnütrisyon varlığında, yetersiz oral alım durumunda veya oral alıma dönmenin gecikeceği öngörüldüğünde artmış gereksinimler kalori ve nitrojenin uygun infüzyonu ile karşılanmalıdır.
Erken enteral beslenme, yaralanma sonrası 48 saat içinde yeme fonksiyonunu normal olarak yapamayacağı öngörülen hastalarda sistematik olarak göz önünde bulundurulabilir.
Beslenme durumu, skorlarla kombine olarak bazı fiziksel ve biyolojik parametreler ile değerlendirilebilir.
Özellikle uzun süren açlık sonrası uygunsuz olarak yüksek miktarlarda verilen enerji substratları zararlı etkilere neden olabilir.
En uygun beslenme desteği sağlamak üzere lokal algoritm ve protokollerin uygulanması önerilir.
1. Beslenme desteğine başlanması için kriterler
Genel olarak, kritik hastalık süresince artmış enerji ve protein gereksinimi kalori ve nitrojenin uygun infüzyonu ile karşılanmalıdır. Bu nedenle, kritik hastalarda aşağıdaki üç kriterden en az birinin olması durumunda beslenme desteği sağlanması endikedir:
Önceden mevcut ağır malnütrisyon
Oral alımla, enerji ve nitrojen gereksiniminin %50sinden azının karşılanması
Oral alımın 5-7 günden daha uzun süre yapılamayacağının beklenmesi
Bu yaklaşıma ek olarak, birçok çalışmada, cerrahi ve travmada (yanık dahil) yaralanma sonrası 48 saat içinde enteral beslenmeye başlanmasının septik morbiditeyi, hastanede ve yoğun bakımda yatış süresini ve mortaliteyi azaltarak yararlı olduğu gösterilmiştir (3.1, 3.2).
Bağırsağa beslenme yapılmaması, gastrointestinal mikroorganizmalara bağlı sistemik enfeksiyon gelişmesi için önemli bir tetikleyici faktör olabilir. Şekilde gastrointestinal yolağın farklı seviyelerinde bulunan çeşitli sorunlar özetlenmiştir. Bu nedenle, erken enteral beslenme yoğun bakım ünitelerinde sık yapılan bir uygulamadır (3.3) ve yararlı olduğu kanıtlanan çeşitli durumlarda önerilmektedir (Şekilde gösterilen algoritmaya bakınız). Bu algoritma, son zamanlarda geliştirilen diğer güncel önerilerle uyumludur (3.4, 3.5, 3.6).
1.1. Beslenme durumu
Yoğun bakım hastalarında mevcut beslenme durumlarının değerlendirilmesi önemli bir konu olmasına rağmen, bir risk skoru [örneğin; Subjektif Global Değerlendirme (SGD)(3.7), MUST (3.8), Beslenme Risk İndeksi (BRİ-NRI)(3.9), MNA (3.10), PINI (3.11)] oluşturmak için kullanılan antropometrik veya biyolojik parametreler ve fonksiyonel testler (kas ve immün fonksiyonlar) gibi geçerli yöntemlerle bunu tam olarak değerlendirmek zor olabilir.
Önemli bir konu da bu skorların değerlendirmeyi etkileyecek çeşitli faktörlerin söz konusu olduğu akut patolojileri olan hastalarda değil de kronik hastalıkları olan hastalarda dizayn edilmiş ve geçerli kılınmış olmasıdır. Yalnızca PINI skorunda inflamatuvar durum da (C reaktif protein ve orosomukoid) dahil edilmiştir.
2. Zamanlama
Erken enteral beslenmenin (< 48 saat) olası yararlarının değerlendirilmesi gerekir. Eğer hastanın erken enteral beslenmeden yarar görmeyebileceği düşünülüyor ise ve hasta 5-7 gün süreyle kalori ve protein gereksinimini yeniden karşılayabilir duruma gelmez ise beslenme desteğine tercihan enteral veya parenteral yolla gecikmiş olarak başlanmalıdır (bu modülün uygulama yolu seçimi ünitesindeki tartışmaya bakınız).
Enteral beslenmenin aksine, kritik hastalığı olanlarda parenteral beslenmenin erken uygulanması ile ilişkili bir yarar yoktur. Parenteral yol yalnızca gastrointestinal fonksiyonlar enteral beslenmenin uygulanmasına izin vermediğinde veya uzun bir süre enteral yol ile tolere edilen miktar enerji gereksiniminin %50sinden azını karşılıyorsa kullanılmalıdır.
3. Miktar
Verilmesi gereken yapay beslenme miktarı; enerji, nitrojen ve mikro-nütrientlerin gereksinimine dayanır. Genel olarak, kritik hastalık sırasında kalori tüketimi ve nitrojen kaybı artar. İstirahat enerji tüketiminin aktüel değeri direkt ölçümlerle veya formüllerle tahmin edilebilir (bu modülün 1. ünitesine bakınız).
Karşılaştırmalı çalışmalar, bu formüllerin gerçek enerji tüketimlerini tam olarak değerlendirmese bile güvenilir bir tahmin aracı olarak kullanılabileceğini göstermektedir. Nitrojen kaybı ise nitrojen metabolizmasının direkt ölçümü ile tahmin edilebilir. Direkt ölçümler ve tahmin ettirici formüller hastanın gereksinimlerinin kişisel bazda tahminlerine izin vermekle birlikte, birçok kritik hastanın istirahat enerji tüketimi ve nitrojen kaybı aşağıdaki sınırlar içindedir:
Aşırı miktarda kalori verilmesi hiperglisemi, inflamatuvar yanıt, karbondioksit üretiminin artması ve karaciğer disfonksiyonu ile ilişkili olarak zararlı etkilere neden olabilir (3.14). İlginç olarak, ağır malnütrisyonu olan hastalarda istirahat enerji tüketimini tam olarak karşılamak üzere hesaplanan kalori miktarı da refeeding sendromu olarak bilinen zararlı sonuçlara yol açabilir.
Açlık grevi yapanlarda ve savaş esirlerinde rapor edilen bu sendrom vücut sıvı dağılımında bozukluk, anormal glikoz ve lipid metabolizması ve ağır elektrolit bozuklukları (özellikle hipofosfatemi, hipokalemi ve hipomagnezemi) ile ilişkilidir. Potansiyel olarak hayatı tehdit edici olan bu sendromun patogenezi yağ metabolizmasından karbonhidrat metabolizmasına ani şifti içerir ki bu da ani hücre içi glikoz yüküne ve insülin salınımının artmasına neden olur (3.15).
4. Beslenme desteği sağlayan formüllerin kompozisyonu
Glikoz, kritik hastaların çoğunda izo-kalorik beslenme sırasında tercih edilen substrattır ve non-protein enerjinin %70-100ünü oluşturur (3.16). Glikoz uygulama hızı lipogenezis yolağının aktivasyonunu ve pulmoner karbondioksit atılımının artmasını önlemek için dakikada 4 mg/kgı aşmamalıdır.
Yağ verilmesinin azaltılması gereken akut iskemik kalp hastalığı, majör yanıkları ve ağır enfeksiyonu olan hastalar hariç diğerlerinde non-protein enerjinin %15-30unun lipid olarak verilmesi önerilmektedir.
Protein, toplam enerjinin %15-20sini oluşturmalı veya 1.5-2.0 g/kg/gün verilmelidir.
4.1. Temel kompanentler (3.17)
Uygulama yolu ne olursa olsun beslenme desteği amacıyla verilen solüsyonların temel kompozisyonları benzerdir: Kalori desteği, karbonhidrat, yağ ve proteinler arasında paylaşılır.
Non-protein/nitrojen oranı solüsyonun etkinliğinin bir göstergesidir ve yüksek oranlar (ideal olarak < 150 kcal/gN) protein anabolizması için maksimum enerji kullanımı ile ilişkilidir.
Bununla birlikte, kullanıma hazır solüsyonlardaki komponentlerin oranları karşılaştırıldığında görüldüğü gibi, 2 tip solüsyon arasında çeşitli temel farklılıklar da bulunabilmektedir (3.18).
Başlangıçta, bazı temel sorular yanıtlandığında, beslenme desteği sağlayacak formülün seçimi kolaydır (3.19, 3.20).
Yakın gelecekte bazı spesifik formüllerin ilk seçenek olarak önerilmesi mümkün olabilir ama günümüzde hastaların çoğu için standart, izo-enerjili, lifsiz enteral solüsyonlar veya temel üçlü parenteral solüsyonlar uygun seçeneklerdir.
4.2. Ek kompanentler
Enteral beslenme ürünlerinin aksine parenteral ürünler ne eser elementleri ne de vitaminleri içerirler. Bu nedenle, hastalar yalnızca parenteral yolla besleniyor ise bu kompanentler günlük olarak eklenmelidir. Önerilen günlük alım miktarları ile uyumlu olarak eser element ve vitaminler içeren çeşitli solüsyonlar bulunmaktadır.