Tedavisi Ve Yönetimi Zor Bir Klinik Durum: Trakeoözofageal Fistüller
Erişkinlerde trakeoözofageal fistül (TÖF) nedenleri nelerdir ve nasıl tedavi edilir?
Trakeoözofageal fistül (TÖF), trakea (soluk borusu) ve yemek borusu arasında anormal bir bağlantı veya geçiş olmasıdır. Bu anormal bağlantı, yiyeceğin yemek borusundan solunum yollarına ve akciğerlere girmesine neden olarak ciddi solunum sıkıntılarına yol açabilir.
Trakeoözofageal fistüller ya doğuştan ya da sonradan gelişir. Doğuştan fistüller daha sıktır ve doğumdan kısa bir süre sonra ortaya çıkar ve çocuk cerrahları tarafından tedavi edilir. Bu yazı erişkinlerde sonradan gelişen trakeoözofageal fistüllerin sebepleri ve tedavisi ile ilgilidir.
Erişkinlerde trakeoözofageal fistülün nedenleri nelerdir?
Yemek borusu boyundan göğsün ortasına kadar soluk borusu ile temas halindedir. Bu temas alanı boyunca herhangi bir seviyede aralarında bir geçiş olabilir.
Travma: Boyun veya göğüs yaralanması trakeoözofageal fistüle neden olabilir, ancak bu nadirdir. Bu durumlarda TÖF, ilk yaralanmadan birkaç gün sonra ortaya çıkabilir.
Entübasyon: Nefes almaya yardımcı olmak için yerleştirilen bir entübasyon tüpünden kaynaklanabilir. Entübasyon tüpleri, bir kişi genel anestezi aldığında veya yaralanma veya hastalık nedeniyle solunum güçlüğü yaşadığında nefes almaya yardımcı olmak için yerleştirilir. Solunum makinasında uzun süre kalan hastalarda solunum tüpünün neden olduğu TÖF çok yaygındır.
Trakeostomi: TÖF, trakeostomi sırasında ortaya çıkabilir; Trakeostomi geçiren tüm hastaların yaklaşık % 0,5’inde TÖF görülür.
Enfeksiyonlar: Özellikle tüberkülozun TÖF’e neden olduğu bilinmektedir.
Tümörler: Akciğer kanseri ve yemek borusu kanseri trakeoözofageal fistüle yol açabilir. Her iki kanser türünde görülme sıklığı nadirdir, ancak yemek borusu kanserinde akciğer kanserinden daha yüksektir. Kansere bağlı gelişen TÖF çok ciddidir ve genellikle ölümcüldür. Yemek borusuna stent yerleştirilmesi gibi endoskopik işlemler de fistüle neden olabilir.
Trakeoözofageal fistülün belirtileri nelerdir?
TÖF küçükse hiçbir belirti olmayabilir, ancak fistül tükürük veya sıvının yemek borusundan soluk borusuna geçmesine izin verecek kadar büyükse, özellikle yeme ve içme sırasında tekrarlayan öksürük en belirgin semptomdur.
Trakeoözofageal fistülün semptomları şunları içerebilir:
- Nefes almada güçlük, anormal nefes alma sesleri
- Siyanoz (azalmış oksijen seviyelerinin neden olduğu morarma)
- Yemek yemeye çalışırken öğürme veya boğulma dâhil beslenme güçlüğü
- Öksürme
- Aşırı salya akması veya tükürme
- Ateş (yemek akciğerlere aspire edilmişse)
- Tekrarlayan aspirasyon pnömonisi olabilir.
Trakeoözofageal fistül nasıl teşhis edilir?
- İlaçlı yemek borusu grafileri,
- Bilgisayarlı Tomografi,
- Endoskopi-bronkoskopi ile muayene
- Radyolojik görüntüleme ile teşhis edilebilir.
Trakeoözofageal fistül nasıl tedavi edilir?
Tedavi, TÖF’ün altında yatan nedene ve de fistülün yeri ve boyutuna bağlıdır.
Trakeoözofageal fistül vakalarında cerrahi onarım en etkili tedavi metodudur. Cerrahi tekniklerin geliştirilmesinden önce, durum neredeyse her zaman ölümcül idi.
TÖF, çok ciddi sağlık komplikasyonlarına neden olabileceğinden, bazı hastaların ameliyata girmeden önce stabilize edilmesi gerekebilir. TÖF ile ilişkili kalp problemleri, aspirasyon pnömonisi veya diğer sağlık sorunlarının varlığı cerrahiyi geciktirebilir. Ameliyat gecikirse, genellikle PEG tüpü (karnın dışından doğrudan mideye giden bir tüp) doğru beslenmenin sağlanabilmesi için yerleştirilmelidir.
TÖF için ideal tedavi, altta yatan hastalığın da tedavi edilmesini sağlayarak onu cerrahi olarak kapatmaktır. Ameliyatlar teknik olarak zorlayıcı olabilir. Nefes borusu ve yemek borusu ameliyatlarında deneyimin yanı sıra mide veya bağırsak kullanarak yemek borusunu yeniden yapılandırma tecrübesi ve becerisi de gerekir. Yüksek seviyedeki TÖF’ler boyunda çalışabilme ve ses tellerini besleyen sinirlere zarar gelmemesini sağlama uzmanlığı gerektirir.
Trakeoözofageal fistüllü hastaların tedavisine ilk basamak, fistülün iyi huylu sürecin veya kanserin bir sonucu olup olmadığına bağlıdır. İyi huylu trakeoözofageal fistülü olan hastalar için tedavi başlangıçta destekleyicidir ve ardından kesin cerrahi düzeltme yapılır. Genel olarak, fistülün trakeal yönünün büyüklüğüne ve konumuna bağlı olarak, cerrahi tedavi fistülün primer onarımını ve gerekirse trakeanın rezeksiyonu ve rekonstrüksiyonunu içerir. Kansere bağlı trakeoözofageal fistüllü hastalar için tedavi, hastanın tıbbi olarak ameliyata uygun olup olmamasına bağlıdır. Bununla birlikte, kansere bağlı trakeözofageal fistüllü hastaların çoğunda ileri hastalık vardır ve sadece destekleyici önlemlerle tedavi edilebilir. Kansere bağlı trakeoözofageal fistüllü hastalar için destekleyici tedavi standardı, fistülün kapanmasını sağlayan kaplı, kendiliğinden genişleyen metalik stentlerin (SEMS) endoskopik olarak yemek borusuna yerleştirilmesidir. Kansere bağlı trakeoözofageal fistüllü seçilmiş hastalar için diğer tedavi seçenekleri arasında kemoterapi, radyasyon tedavisi, cerrahi bypass, fistül rezeksiyonu ve onarımı yer alır. Ameliyattan sonra, trakeoözofageal fistülün nüks etmesi ve tekrar cerrahi gerektirmesi nadir değildir.