Obezite Tedavisinde Davranış Terapisi
Davranışları modifiye etmeye yönelik yöntemler uzun süredir obezite tedavisinde etkili olarak kullanılmaktadır. Bu amaca yönelik ilk programlar yaklaşık 30 yıl öncesine dayanmaktadır (1,2). Bu yaklaşım önce davranış modifikasyonu olarak adlandırılmış, zamanla aynı yöntem için davranış tedavisi terimi kullanılmaya başlanmıştır. Son yıllarda ise düşünce yapısı, tutum ve duyguları da kapsayacak şekilde bilişsel (kognitif) davranış tedavisi terimi benimsenmiştir.
Bu yaklaşımların ortak temel amacı yaşam tarzında değişim sağlayacak yeme ve egzersiz değişikliğinin geliştirilmesidir. Amerikan Ulusal Sağlık Enstitüsünün (NIH) obezite konusu ile ilgili önerilerinde obezite tedavisinde birinci ve en önemli adımın yaşam tarzı değişikliği olduğu belirtilmektedir (3).
Tarihsel Gelişim
Ferster ve ark (1) ile Stuart ve ark. (2) obezite tedavisinde davranış terapisini ilk uygulayan araştırmacılardır. Stuart ilk bildirisinde öğrenme prensiplerinin yeme davranışı, gıda alımı ve egzersiz değişiklikleri üzerine etkisini tanımlamaktadır. Stuart ve ark.'nın çalışmasında 10 obez hastaya davranış tedavisi uygulanmış, bu dönemde 2 hasta tedaviyi terk etmiş, kalan 8 hasta 9 kilodan daha fazla ağırlık kaybetmiştir.
Bu hastaların üçü 18 kilodan fazla kilo kaybı gerçekleşen hastalardır. O tarihte obezite başedilmesi çok güç olan bir sağlık sorunu olarak görüldüğünden Stuart'in ilk bulguları şüphe ile karşılanmıştır. 1972'de Stuart ve Davis (4) "Şişman Bir Dünyada Zayıf Olma Şansı" (Slim Chance in a Fat World) adlı bir el kitabı yayımlamışlardır.
1970'lerde davranış tedavisi genelde 6-10 kişilik gruplar halinde, haftada bir toplantı olmak üzere 12-16 hafta boyunca uygulanmıştır. Bu uygulamalarla ortalama kilo kaybı 4-5 kg olmuştur (5,6).
Araştırmalar ilerledikçe 1-5 yıl gibi uzun süreli izlem sonuçları elde edilmiş ve buna göre aktif tedavi sırasında verilen kiloların geri alındığı görülmüştür. Bunun üzerine kilo koruma yöntemleri üzerinde çalışmalar yoğunlaşmıştır. Aile üyelerinin katılımı, ara görüşmeler, daha uzun süreli aktif tedavi, telefon ile iletişim ve parasal pekiştirme gibi faktörler araştırılmıştır.
Davranış Tedavisi Yöntemleri
Davranış tedavisi temel öğrenme ilkesi üzerine kurulmuştur. Bu ilkeler insan ve hayvanların nasıl öğrendikleri, davranışlarının yol açacağı sonuçlar hakkındaki beklentileri ve çevresel gereksinimlere yanıt olarak nasıl davranış değişikliği oluşturduklarını inceleyen çok sayıdaki araştırmaya dayanmaktadır.
Bu ilkelerin obeziteye uygulanabilmesi için öncelikle obezitenin biyolojik temeli ile davranışlar arasındaki ilişki belirlenmelidir. Davranış tedavisi öneren görüşlerin çoğu, obeziteyi, bazal metabolizma ve aktivite ile harcanan enerjiden daha fazla enerjinin yeme davranışı ile alınması sonucu ortaya çıkan pozitif enerji dengesi olarak tanımlamaktadır. Total tüketilen enerjinin alınan enerjiyi aşması halinde oluşan negatif enerji dengesi ise kilo kaybına yol açacaktır. Obezitede davranış tedavisinin asıl hedefi yemenin azaltılması ve aktivitenin arttırılmasıdır.
Davranış teorisine göre, yeme davranışı gıdaların hedonik (haz verici) özellikleri ve açlık hissini azaltmaları ile pekişir ve güçlenir. Fazla yemenin yol açacağı negatif sonuç, yani kilo alımı geç ortaya çıkacağı için tat ve tokluğun yol açtığı erken pozitif pekiştirmenin yanında etkisi daha hafif kalmaktadır. Egzersiz; kısa dönemde özellikle de obez kişiler için yorgunluk, rahatsızlık ve zorlamaya neden olarak itici gelmekte, ancak uzun dönemde zindelik, kilo kaybı ve daha iyi bir sağlık durumuna yol açmaktadır. Bu nedenle, egzersiz ile sağlanan aktivite artışı o anda olumsuz görünmekte fakat oldukça geç dönemde olumlu sonuçlar doğurmaktadır.
Bu nedenlerle pekiştirme ve güçlendirme gibi temel motivasyon prensipleri yemeyi arttırırken aktiviteyi azaltmakta ve yavaş yavaş kilo alınması sonucu zamanla kronik obeziteye neden olmaktadır.
Bu davranışların çeşitli çevresel ve biyolojik uyaranlarla güçlendiği düşünülmektedir. Televizyon seyrederken atıştırmak ve işten sonra egzersiz yerine istirahat etmek örnek olarak verilebilir. Davranış tedavisinde amaç bu alışkanlıkları sistematik bir yaşam tarzı değişimi ile sürdürmektir.
Temel davranış teorisi, birçok kişinin yaşam tarzı değiştiğinde bunun doğal pekiştirmelerle, örneğin daha düşük kilonun mutluluğu ve artan kendine güvenle sürdürebileceğini öngörmektedir. Ancak, son veriler enerji regülasyonu ile ilgili biyolojik faktörlerin doğal pekiştirme gücüne ağır bastığını göstermektedir. Bu nedenle, son yıllarda davranış tedavisini farmakolojik tedavi ile kombine eden yöntemler geliştirilmeye başlanmıştır.
Davranış Tedavisinin Uygulanma Şekli
Obezite için davranış tedavisi genellikle bir terapistin yönetiminde, 10-12 kişiden oluşan gruplarla, haftada 1-2 saatlik oturumlar halinde 12-20 hafta boyunca uygulanır. Çoğu programda arada destek toplantıları da yapılmaktadır. Bazı programlar başlangıçta parasal bir katkı da almaktadır, çünkü küçük bir depozito bile hastaların programa devamını arttırabilmektedir. Halk arasında bu tedavinin bazı teknikleri uygulamaktan ibaret olduğu düşüncesi vardı. Ancak bu tedavi, aslında yaşam boyu davranış değişikliğini sağlamayı amaçlayan bir süreçtir.
Davranış Tedavisinin 8 bileşeni
1) Self-monitörizasyon
2) Uyarı kontrolü
3) Yemenin kontrolü
4) Pekiştirme ve güçlendirme
5) Bilişsel yeniden yapılanma
6) Beslenme Eğitimi
7) Fizik aktivite
8) Davranış kontratları
1) Self-monitörizasyon
Davranış tedavisi programlarının çoğu yeme ve fizik aktivitenin monitörizasyonunu önerirler. Bunun gerekçeleri
1- davranışın daha fazla farkına varılmasının sağlanması
2- yeme ve fizik aktivitenin değerlendirilmesi
3- kişinin programa uyumunun belirlenmesidir.
Bunun için hastalar yedikleri gıdaları dikkatli bir şekilde kaydederler. Her yeme olgusunda; ne yediklerini, ne kadar yediklerini, günün hangi zamanında, o an nerde ve kiminle olduklarını, yemeyle ilgili sosyal faktörleri, açlık derecelerini ve ne hissettiklerini kesin bir şekilde yazarlar. Ayrıca ne kadar hareket ettiklerini ve hangi fizik aktivitelerde bulunduklarını da kaydederler. Çoğu hasta bu kayıt tutmanın davranış tedavisinin etkisini en önemli derecede arttırdığını bildirmektedir. Bilgiler ne kadar ayrıntılı olarak kaydedilirse sonuç o kadar iyi olmaktadır.
2) Uyarı Kontrolü
Uyarı kontrolü yeme davranışına yol açan olayların etkisine dayanmaktadır (7). Örneğin işten eve dönmek bir atıştırmaya veya televizyonda spor karşılaşmalarını izlemek alkollü veya alkolsüz kalorisi yüksek içecek alımına yol açabilir. Uyaran kontrolü fazla yemeye veya az hareket etmeye neden olan sorunlu davranışların değiştirilmesine ve yerine sağlıklı davranışların yerleştirilip güçlendirilmesine dayanmaktadır ve davranış programlarının anahtar kısmıdır. Sağlıklı ve sorunlu alışkanlıkların saptanması ve değiştirilmesine dayanan bu teknikler kişiye göre seçilmelidir.
3) Yeme davranışının kontrolü:
Yeme davranışının kontrolünün amacı yeme davranışının hızını ve sıklığını azaltmaktadır.
Yeme hızının kontrolü için öneriler
- Lokmalar arasında çatalınızı indirin
- Yutmadan önce iyice çiğneyin
- Her öğün için sadece bir porsiyon hazırlayın
- Yemeğin bir kısmını tabakta bırakın
- Yemeğin ortasında biraz ara verin
- Yemek sırasında başka birşeyle uğraşmayın
(TV seyretmek, gazete okumak, konuşmak, toplantıya katılmak gibi)
4) Pekiştirme ve güçlendirme:
Davranış teorisine göre pekiştirme, davranışın sonucunun onun sıklığı ve yoğunluğu üzerine olan etkisine dayanmaktadır (7). Olumlu sonuçları doğuran davranışlar pozitif pekiştirme, olumsuz sonuçlardan koruyan davranışlar ise negatif pekiştirmeye yol açarlar. Fazla yeme davranışında gıdanın güzel tadı pozitif pekiştirici faktör iken açlığın giderilmesi negatif pekiştirici bir faktördür. Bu doğal ve içgüdüsel pekiştirmeler ancak olumsuz etkilerinin önlenmesi ile değiştirilebilir. Örneğin öğün atlamayarak veya iştah kesici ilaç kullanılarak açlık hissinin önlenmesi gibi. Bu nedenle pozitif pekiştirme Ödüller üzerine kuruludur.
Pekiştirme ve güçlendirme yolları
- Aile bireyleri ve arkadaşlardan destek ve yardım sağlayın
- Aile bireyleri ve arkadaşlara bu desteğin övgü ve maddi ödül şeklinde olması için yardım edin.
- Self-monitörizasyonunuzu da ödüller üzerine kurun
- Belli davranışlara belli ödüller koyun
- Kilodaki değişimi değil, davranışdaki değişimi ödüllendirin
- Davranış değişikliğini yiyecek ile ödüllendirmeyin
- Para, giysi veya sosyal aktiviteler gibi çekici pekiştiriciler seçin
- Davranış değişikliği hedeflenen noktaya ulaştığı anda ödüllendirin
5) Bilişsel Yeniden Yapılanma:
Burada birinci adım hastanın kendisi ile olan karşıt fikirleri fark etmesinin sağlanması ve ardından bu fikirlere karşı yeni fikirlerin geliştirilmesi ve bunları otomatik olarak kullanılmasına yardımcı olmaktır. Bu karşı fikirlerin sık sık tekrarlanması sonucunda, kişi önce kendisi inanmasa bile sonuçta faydalı olur. Örneğin:
- "Kilo vermek ne kadar da uzun sürüyor".
Karşıt fikir: "Fakat kilo veriyorum ve şimdi bunu sürdürmeyi öğreniyorum".
- "Daha önce hiç kilo vermeye çalışmadım, neden şimdi başarılı olayım ki".
Karşıt fikir. "Her zaman bir ilk olmalı ve şimdi bunun için iyi bir programım var".
- "Atıştırmayı kesinlikle bırakmalıyım".
Karşıt fikir. "Hayır, bu gerçekçi bir amaç değil, önce atıştırmaların sayısını azaltmayı denemeye devam etmeliyim".
- "Ailemde herkesin kilo problemi var, sorun benim genlerimde".
Karşıt fikir. "Bu, olayı sadece zorlaştırır ama olanaksız kılmaz, eğer bu programa bağlı kalırsam mutlaka başarılı olacağım".
6) Beslenme Eğitimi:
Önceleri davranış programlarında sadece yeme ile ilgili konular üzerinde durulmuş, fakat beslenme eğitiminin önemi hızla farkedilip programlarda yerini almıştır. Genel prensip basittir, harcanandan daha az alınan kalori ile vücut kilo kaybedecektir. Bu nedenle her tedavide diyet şarttır. Fakat diyet için gıdalar nasıl seçilmelidir? Seçim yapmadan katı bir diyet uygulamak hafif obezler için bile uygun değildir. Çünkü bir diyete başlamak, o diyeti bir süre sonra bırakmak ve eski yeme davranışına dönmek anlamına gelir.
Bu nedenle en etkili ve uygun diyet önerisi katı kısıtlamalar getirmeyen, uzun süre alınabilecek besinlerden oluşan basamaklı bir diyettir. Bunun anlamı kompleks karbonhidratların arttırılması (özellikle meyve, sebze ve baklagiller) ve rafine karbonhidratlar ve yağın azaltılmasıdır. Bu yol verilen kiloların korunmasını en iyi şekilde sağlar ve aynı zamanda da güvenlidir. Bilinçli yemeye dayanan bir diyet sıkı bir tıbbi izlem gerektirmez ve ayaktan devam edilen gruplarda da kolaylıkla uygulanabilir.
Hastalar beslenme eğitimi verilirken yaşam boyu sürecek bir yeme davranışını öğrenme yöntemi olarak sunulmalıdır. Uzun yıllar ve değişik kimseler tarafından sürekli "diyet" adıyla sözedilen kısıtlamalar hastayı bıktırmıştır ve uyumunu güçleştirmektedir. Diyet yerine yeni bir beslenme alışkanlığı kazanmak şeklinde benimsenmesi sağlanmalıdır.
7) Fizik Aktivite:
Yeni zayıflama programlarının çoğuna fizik aktivite de eklenmiştir. İlk adım hastaların fizik aktivitelerini kaydetmelerine yardımcı olmaktır. Mekanik pedometreler bu ölçümler için kullanılabilecek pahalı olmayan aletlerdir ve hastalar bunu kullanmaktan çoğu zaman hoşlanırlar.
Fizik aktivite monitörize edildikten sonra bunu attırmak için davranış teknikleri geliştirilir. Önemli olan buna yavaş bir şekilde başlanmasıdır. Aksi takdirde hastalar çoğu kez başarısız olur ve umutsuzluğa kapılır. Örneğin bir durak önce otobüsten inerek aradaki mesafenin yürünmesi, arabayı uzağa park etmek, asansör yerine merdivenleri kullanmak gibi hastayı enerji tüketimine yönlendirerek başlamak uygun olur. Bir süre sonra yürüyüş, yüzme veya aerobik egzersiz gibi planlı aktivitelere geçilebilir. Fizik aktivitedeki ılımlı artışlar bile hastaların moralini yükseltir ve programa uyum ve devamlarını arttırır.
8) Davranış Sözleşmesinin Yapılması:
Davranış sözleşmeleri uyarı kontrolü ile pekiştirme yöntemlerinin örtüşmesini sağlamak için yapılır. Davranış sözleşmeleri hasta, terapist ve diğer grup üyelerinin ortak olarak geliştirdikleri yazılı sözleşmelerdir. Tipik bir sözleşme ilerleyen bir davranış değişikliği için bir hedef ve bunun karşılığındaki ödülü net olarak belirler. Başarılı bir sözleşmenin oluşturulmasında terapistin önemli bir rolü vardır. Öncelikle bu sözleşmeler kişiselleştirilmeli ve açık anlatımlar kullanılmalıdır.
Amaca ulaşılabilmesi ve sonuçta anlamlı bir davranış değişikliğinin sağlanabilmesi için davranış hedefleri terapist tarafından adım adım ve gerçekçi bir şekilde saptanmalıdır. Aynı zamanda bu davranış değişiklikleri sırasında ortaya çıkabilecek sorunların çözümü için de terapist yeterli yardım sağlayabilmelidir. Önemli bazı noktalar aşağıda gösterilmiştir.
Davranış Sözleşmesinin Özellikleri
- Açık ve net davranış hedefleri belirleyin
- Davranış hedeflerine ulaşmak için bir süre bekleyin
- Asıl hedefe ulaşmak için gereken davranış değişikliklerini adım adım belirleyin
- Gerçekçi hedefler koyun
Sözleşmeyi kilo değişikliği üzerine değil, davranış değişikliği üzerine kurun.
Erişilen ve/veya İdeal Kiloyu Sürdürme Yöntemleri
Tedavi sonrası sıklıkla verilen kiloların geri alındığının görülmesi üzerine, yinelenmelerin önlenmesine yönelik yöntemler geliştirilmeye çalışılmıştır. Aktif tedavi boyunca o hasta için yinelenme riski taşıyan durumlar belirlenip onlarla başa çıkmaya yarayacak yollar geliştirilmeye çalışılır. Tedavi döneminin sonlarına doğru hastalara bu yöntemler öğretilir. Örneğin bir toplantıda kilo aldırıcı yemeklerin kırıcı olmadan nasıl reddedilebileceği gibi.. Ayrıca hastalara küçük kaçaklar meydana geldiğinde bunlar için çözüm yolları öğretilerek bu kaçakların tam yinelenmelere dönüşmesi engellenmeye çalışılır.
Perri ve ark (8, 9, 10) kilo koruma programları ve yöntemleri ile ilgili çok sayıda çalışmayı incelemişlerdir. Bu yaklaşımlarda ara oturumların yapılması, aktif tedavi süresinin uzun olması ve tedavi sonrasın da telefon ile iletişimin devam ettirilmesinin yararları üzerinde durulmaktadır.
Davranış Tedavisinin Etkinliği
Davranış tedavisinin etkinliği özellikle son 10 yılda artış göstermiştir. İlk çalışmalarda ortalama haftada 0.5 kg kayıp sağlanıyor ve tedavi 8 hafta sürdürülüyordu. Bu ilk programlar daha çok yeme davranışı üzerinde durmaktaydı. Günümüzde ise daha ayrıntılı ve bilişsel yapılanma, fizik aktivite ve sosyal destek üzerinde de duran programlar uygulanmaktadır. Ortalama kilo kaybı 1974'de 38 kg'dan 1995'de 8.8 kg'a çıkmıştır. Bu süre içinde ortalama tedavi 8 haftadan 20 haf taya çıkmıştır (11). Literatür bilgileri kilo kaybının tedavi süresi ile birlikte arttığını göstermektedir. Ancak haftada kaybedilen ortalama kilo yaklaşık 0.5 kg'da sabit kalmıştır.
Davranış tedavileri ile ilgili bir metaanalizde Bennet ve ark.(12) tedavi süresinin, terapist ile geçirilen saatlerin, terapistin deneyiminin, daha sıkı bir diyetin, tedavi sırasında egzersizin, aile üyelerinin katılımının ve ilaç kullanımının daha fazla kilo kaybı ile beraber olduğunu saptamıştır.
Yoğun davranış programları uygulayan çalışmalar 12-14 kg kadar kayıplar bildirmişlerdir (10, 14, 15). Jeffrey ve ark. (13) parasal bir sözleşme yaparak ortalama 13 kg kayıp sağlandığını bildirmişlerdir.
Çok sayıda çalışma kilo koruma programlarında sosyal desteğin faydalı olduğunu göstermiştir. Epstein ve ark. (16) hem çocuk hem ebeveynlerin davranış değişikliğini ve kilo vermenin pekiştirildiği bir programı sadece çocuğun davranış değişikliğinin pekiştirildiği bir program ile karşılaştırmışlar, ebeveynlerin de katıldığı grupta 5 ve 10 yıllık izlemlerde belirgin olarak daha yüksek kilo kaybı sağlandığı görülmüştür. Perri ve ark. (9) davranış tedavisinde eş desteğinin etkilerini araştırmışlar, eş desteği alan gruptaki hastalar verilen 6.1 kg'ın 4.5 kg'ını korurken diğer grupta verilen 5.6 kg'ın sadec 0.4 kg'ı korunabilmiştir.
Yoğun eş desteğini araştıran Murphy ve ark. (17) da bu grupta ortalama 7.2 kg verildiğini bildirmişler. 2 yıllık takip sonunda sadece yoğun eş desteğini içeren programdaki hastalar verdikleri kiloların bir kısmını koruyabilmiştir. Ancak 4 yıl sonunda bu gruptaki hastaların da çoğu verdikleri kiloyu geri almıştır.
Davranış programları hafif obez kişilerin tedavisinde etkili iken, bu yolla verilen kilolar orta derecede ve ağır obez hastalar için yeterli değildir. Bu nedenle davranış terapistleri bu yöntemin etkinliğini tedavi süresini uzatarak, ilaç tedavisi veya çok düşük kalorili diyetler ile kombine ederek arttırmaya çalışmaktadırlar.
Obezitede Tedavi Süresi ve Kilo Kaybı
Daha önce de belirtildiği gibi tedavi süresinin uzatılması kilo kaybında artış sağlar. Craighead ve ark. (18) 26 haftalık bir program uygulayarak ortalama 10.2 kg kayıp sağlamışlardır. Wadden ve Stunkard (15) 26 haftalık davranış tedavisi sonunda ortalama 14 kg kayıp bildirmişlerdir. Perri ve ark. (10) ayda 2 toplantı ile 2 haftanın sonunda ortalama 13.5 kg, 26 haftanın sonunda ise 15.7 kg kayıp bildirmişlerdir. 52 aylık kontrollü bir çalışmada hastalar ilk 26 haftada ort. 11,9 kg, ikinci 26 haftada ise ek 2.5 kg vermişler (19). Bu uzun süreli çalışmalar davranış tedavisi ile sağlanan kilo kaybı için 10-15 kg arasın da bir üst sınır olduğunu ve kilo kaybının çok önemli bir kısmının ilk 6 ay içerisinde gerçekleştiğini, ilerdeki aylarda ise giderek azaldığını düşündürmektedir.
Davranış Tedavisi ve Çok Düşük Kalorili Diyetler
Çok düşük kalorili diyetler genelde günde 600-800 kcal'den oluşan, olabildiğince protein alımını önlemeye çalışan, dikkatle hazırlanmış ve hızla kilo verdiren güvenli diyetlerdir. Çok düşük kalorili diyetler 12 haftada ortalama 15-20 kilo kayıp sağlarlar. Bu diyetler ile ilgili en önemli sorun verilen kiloların diyetten sonra hızla geri alınmasıdır.
Bu diyetleri tek başına ve davranış tedavisi ile birlikte değerlendiren çok sayıda çalışma vardır (15, 19, 20, 21). Aktif diyet tedavisi sırasında davranış tedavisinin eklenmesi kilo kaybında önemli bir artış sağlamaz, ancak 1-5 yıllık izlemlerde daha yavaş kilo alımına yol açar. Bir çalışmada 1 yıllık izlenimde davranış tedavisi eklenen gruptaki hastaların % 31'nin verdikleri kiloyu korurken, eklenmeyen grupta sadece % 5 hastanın bunu başardığı görülmüştür (19).
Wadden ve Stunkard (15) sadece davranış tedavisi, sadece Çok düşük kalorili diyetler ve ikisinin birlikteliğini karşılaştırmışlar, 6 ay sonunda kilo kaybı sırasıyla 14, 14 ve 19 kg olmuştur. Buna göre kombine tedavi alan grupta 9.6 ve kombine grupta 12.8 kg kayıp korunmuş, ancak tek başına Çok düşük kalorili diyetler alan grupta bu 4.6 kg'da kalmıştır. 3 yıl sonunda ortalama olarak davranış tedavisi grubunda 4.8 kg, Çok düşük kalorili diyetler grubunda 3.8 kg, kombine tedavi grubunda 6.5 kg kayıp korunabilmiştir. 5 yıl sonunda ise gruplar arasında herhangi bir fark kalmamıştır.
Wing ve ark. (21) da benzer sonuçlar bildirmişler. 20 haftalık bir davranış tedavi grubunu çok düşük kalorili diyetler ile birleştirilmiş bir grupla karşılaştırmışlar, kilo kaybı sırasıyla ortalama 10.1 ve 18.6 kg olmuş, 1 yıllık takip sonunda gruplar arasında bir fark saptanamamıştır.
Daha yenilerde yapılmış olan bir çalışmada ise çok düşük kalorili diyetler ve davranış tedavisi tek başına davranış tedavisi ile karşılaştırmıştır (22). İlk gruba davranış tedavisinden 4 hafta önce 600-800 kcal'den oluşan Çok düşük kalorili diyetler verilmiş ve davranış tedavisinin ilk iki haftasında da devam edilmiştir. Her iki gruba 4 ay boyunca davranış tedavisi uygulanmıştır. Bu tedavi sırasında beslenme eğitimi verilmiş ve hastalar, öncesine göre 500-1000 kcal daha eksik almaları ve günlük aktivitelerine ek olarak 30 dakika yürümeleri önerilmiştir.
Programın sorumluluğunun büyük bir kısmı hastalara verilmiş, dıştan müdahalelerden olabildiğince sakınılmıştır. Tedavi sonrasında birlikte tedavi alan grup ortalama 22.9 kg, sadece davranış tedavisi alan grup ortalama 8.9 kg kaybetmiştir. Bu iki grup 5 yıl sonra karşılaştırıldığında kombine tedavi alan grup bazal ağırlığından ortalama 16.9 kg, ikinci grup ise ortalama 4.9 kg daha düşük bulunmuştur.
Birlikte yapılan tedavideki başarılı sonuçlara, özellikle gruptaki erkek hastaların çok düşük kalorili diyetler ile daha fazla kilo vermelerine katkıda bulunmuştur. Ancak, birlikte yapılan tedavinin bu çalışmada saptanan uzun dönemde de devam eden belirgin üstünlüğü henüz çok sayıda başka çalışma ile desteklenmemiştir. Bu çalışma özellikle tedavi başarısının değerlendirilmesinde cinsiyet farkına dikkat çekmesi açısından önem taşımaktadır.
Sonuçta davranış tedavisinin çok düşük kalorili diyetler ile kombine edilmesi, seçilmiş gruplarda ve hastaların bir kısmında oldukça umut verici sonuçlar sağlayabilmektedir.
Davranış Tedavisi ve İlaç Tedavisi
Obezite için ilk olarak 1893'de tiroid hormonları kullanılmaya başlanmış ve 2. Dünya savaşı sonrasına kadar da kullanımı devam etmiştir. 1930'larda amfetaminlerin bulunması ile bu ilaçların iştah kesici özellikleri farkedilmiş ve 1950'lerde obezite tedavisinde kullanılan tek ajan olmuştur. Ancak amfetaminler bağımlılık yapıcı özellikleri nedeniyle ve kesildikten sonra verilen kiloların hızla geri alındığının görülmesi üzerine hızla terkedilmişlerdir. Uzun bir süre obezite için ilaç tedavisi üzerinde durulmamış fakat son 15 yılda tekrar gündeme gelmiştir.
Davranış tedavisi değişik ilaçlar ile kombine edilmiş ve etkinliği araştırılmıştır. Efedrin ve kafein ile davranış tedavisi kombine edildiğinde ortalama kilo kaybı efedrin ve kafein birlikte eklenince 16 kg, sadece efedrin eklendiğinde 14 kg, sadece kafein eklendiğinde 11 kg ve plasebo ile 13 kg bulunmuştur (23). Fenfluramin ile davranış tedavisini 6 ay sürdüren bir grupta sadece davranış tedavisi 10.8 kg. sadece fefluramin 14.4 kg, kombinasyonları 15.3 kg kayıp sağlamış, ancak ilaç kesildikten sonra 1 yıl içinde sadece fenfluramin alan grup 8.1 kg, kombine grup 10.8 kg, sadece davranış tedavisi alan grup ise 1.8 kg geri almışlardır (18). Bu verilere göre uzun vadede davranış tedavisine fenfluramin eklenmesi başarıyı düşürmüştür.
Başka bir çalışmada Weintraub (24) fenfluramin, fentermin ve davranış tedavisi kombinasyonunun etkinliğini araştırmıştır. Kısa dönemde fenfluramin ve fentermin eklenen grup daha çok kilo vermiş, 35 yıllık takipte ise ilaçlar kesildikten sonra tekrar kilo artışı başlamıştır. Bu sonuçlar Craighead ve ark (18) sonuçları ile uyumludur. Bu verilerin ışığın da uzun süre fentermin ve fenfluramin kullanımı verilen kiloların geri alınmasını önlemektedir. İlaç tedavisine davranış tedavisinin eklen mesi ise uzun vadede kilo alımını engellememektedir.
Tedavi Sonrası Kilo Artışı
Obezite tedavisi için kullanılan bütün yöntemlerde en önemli sorun aktif tedavi sonrası başlangıç vücut ağırlığına yavaş da olsa geri dönülmesidir. Wadden ve Bell (25) tedaviden 48 hafta sonra hastaların % 25-55'inin başlangıç kilolarına geri döndüklerini görmüşler. Bu süre 3-5 yıla uzatılırsa hastaların yaklaşık olarak hepsi bazal kilolarına geri dönmektedir.
Obezite sorununun akut bir hastalık modeli gibi 15-25 hafta tedavi edilip sonra kendi haline bırakılması ile çözülemeyeceği anlaşılmıştır. Obezite mutlaka kronik bir hastalık olarak ele alınmalı ve diğer kronik hastalıklar gibi düzenli ilaç tedavisi ve sürekli davranış terapisi ile tedavi edilmelidir.
Kilo vermekte etkin olan yöntemler verilen kiloların korunmasında etkili olmayabilir. Kişilere kilo aldırıcı yağdan zengin gıdalır almamaları öğretilirken, diğer gıdaları nasıl tüketecekleri öğretilmemektedir. Kilo verme başkaları tarafından desteklenip pekiştirildiği halde kiloyu koruma pekiştirilmemektedir.
Wadden ve Bell (25) iki basamaklı bir idame programı önermektedir. Bu programın esası diyet günlüğünün tutulması, düzenli egzersiz ve düzenli kilo kontrolü ve kaydından oluşmaktadır. Yinelenmelerin önlenmesi kısa süreli bir fazla yeme ve küçük bir kilo artışı sırasında nelerin yapılacağının öğretilmesine dayanmaktadır. Diyet yapan kişiler yasak olan gıdaları aldıkları zaman kendilerini suçlu ve kötü hisseder ve bu duygular da kendilerine güvenlerini ve kiloları üzerinde kontrol duygusunu zedeler. Bu nedenle idame programlan küçük kaçaklar ile başetmeyi sağlayan davranış yöntemleri üzerinde durmaktadır.
Yüksek riskli durumların önceden saptanması ve bunlara karşı nelerin yapılabileceği kişiye öğretilmelidir. Ayrıca bu kişilere gereksinim duyduklarında tekrar aktif tedaviye dönme olanağı sağlanmalıdır. Perri ve ark. (9, 10, 26, 27) idame stratejileri ile ilgili bir dizi çalışma yapmış, 20 haftalık davranış tedavisi sonrasında 1 yıl 15 gün arayla idame programına devam eden ve etmeyen grupları karşılaştırmışlardır. İdame tedavisi alan grup verdiği kiloyu korurken, almayan grup verdiği kiloların % 50'sini geri almıştır. Perri ve ark. (10) idame tedavisi seanslarının içeriğinden çok terapist ile iletişimin devamının etkili olduğunu görmüşlerdir.
Bilimsel veriler ışığında obezitenin kısa süreli bir hastalık gibi tedavi edilmesinin gerçekçi bir yaklaşım olmadığı, aksine kronik bir hastalık gibi sürekli tedavi gerektirdiği görülmektedir.