AĢağıdakilerden hangisi, lokal infiltrasyon anestezisinde en fazla tercih edilen lokal
anestezik ilaçtır?
A)
B)
C)
D)
E)
3.
AĢağıdakilerden hangisi, ester yapılı lokal anestezik ilçalardan biridir?
Tetrakain
Kartikain
Prilokain
Dibukain
Lidokain
AĢağıdakilerden hangisi, rejyonel anestezide rölatif kontrendikasyonlardan biri
değildir?
5.
AĢağıdakilerden hangisi, santral bloklarda hastaya verilen pozisyonlardan biri
ÖLÇME VE DEĞERLENDĠRME
18
6.
( ) Rejyonel anestezi, bilinç kaybına yol açarak vücudun tüm bölgelerindeki sinir
iletisinin ve ağrı duyusunun ortadan kaldırılmasıdır.
7.
( ) Ġnfiltrasyon anestezisi, insizyon hattına lokal anestezik ilacın enjeksiyonu ile
sağlanan, sadece enjekte edilen yerde anestezi oluĢturma Ģeklidir.
8.
( ) Lateral dekubitus (yan) pozisyon, kombine spinal-epidural ve kaudal blokta
(bebeklerde)
tercih edilen pozisyondur.
Cevaplarınızı cevap anahtarıyla karĢılaĢtırınız. YanlıĢ cevap verdiğiniz ya da cevap
Cevaplarınızın tümü doğru ise bir sonraki öğrenme faaliyetine geçiniz.
19
Spinal blok uygulamalarında, anestezi uzmanına uygulama süresince dikkatli bir
Subaraknoid enjeksiyonun yapılıĢ Ģekillerini araĢtırıp bir tablo oluĢturarak
karĢılaĢtırınız.
Sınıfta arkadaĢlarınızla paylaĢınız.
2. SPĠNAL BLOK
Lokal anestezik solüsyonun lomber 3. - 4. veya 4.-5. vertebralar arasındaki
vücudun alt kısmının tüm motor ve duyusal blokajının sağlanmasına, spinal anestezi
(subaraknoid blok) denir. Spinal anestezinin temel amacı; sempatik, sensoryal ve derin bir
motor blok oluĢturmaktır.
Ġlk uygulama, 1899‟ da BIER ve TUFFIER tarafından kokain ile yapılmıĢtır. GeçmiĢi
yaygın kullanılmamıĢtır; ancak bu yıllarda toksititesi çok düĢük lokal anestezik ilaçların
bulunması, kullanımını yaygınlaĢtırmıĢtır. Vertebral kolon; servikal 7, torakal 12, lumbal 5,
sakral 5, koksigeal 4 olmak üzere toplam 33 vertebradan oluĢur.
Spinal kord ve sinir kökleri vertebral kolon içinde uzanır. Foramen magnumdan baĢlar
yenidoğanda L3 vertebra hizasında sonlanır.
ÖĞRENME FAALĠYETĠ–2
AMAÇ
ARAġTIRMA
20
olmak üzere üç zarla çevrilidir. Pia mater en içte yer alır. Araknoid ile pia arasındaki aralık
subaraknoid mesafe olup içinde spinal sinirler ve BOS bulunur. Spinal subaraknoid aralık
aĢağıda sakral 2. vertebra hizasında sonlanır. Spinal anestezi, subaraknoid aralığa BOS içine
yapılır.
ġekil 2.2: Spinal kordun zarları
tarafından alınır ve damar içine absorbe olarak ortamdan uzaklaĢtırılır. BOS
içine verilen ilacın bir kısmı yoğunluk farkı nedeniyle duradan diffüze olarak
epidural aralığa geçer ve orada geçerli mekanizmalarla ortamdan uzaklaĢtırılır.
Ġlacın sinir dokusu tarafından alınması; ilacın BOS içindeki yoğunluğuna, sinirin lokal
subaraknoid mesafede esas olarak kordu terkeden spinal sinir kökleri ve dorsal kök
ganglionları üzerinde gösterir.
üstünlüğüdür; ancak tam blok geliĢmesi için gereken süre, epidural
anestezininkine yakındır. Anestezi süresi, ilacın sinirleri terk etme hızına
bağlıdır. Verilen ilacın büyük bir kısmı BOS içine yayılır ve venöz drenajla
elimine edilir. Az bir kısmı ise lenf yoluyla uzaklaĢtırılır. Vazokonstriktörler
burada damarlara etkili olamadığı için anestezi süresini ancak %10 kadar uzatır.
Ġlacın özelliğine göre etki, 3-5 dakika içinde baĢlar; tam etkinin oluĢması için
15-20 dakika süre gerekir. Etki, lidokain ve prilokain ile 1-1.5 saat; bupivakain
ile 3-3.5 saat kadar sürer. Bupivakainin kord damarları üzerinde
vazokonstriksiyon yapması nedeniyle etki süresi daha uzundur. Lokal anestezik
ilacın fiksasyonu 30-45 dakikada gerçekleĢmektedir. Ġlaç dozu hesaplanırken bu
süre göz önünde bulundurulur.
Spinal anestezi
dermatomlara göre, motor blokajı yönünden ise “Bromage Skalasına” göre
yapılır.
21
düzeyinin
belirlenmesi
ve
değerlendirilmesi için önemlidir. Vertebral kolonu terkeden sinirler deride belirli bir yayılım
göstererek dermatomları oluĢturur. Spinal anestezi uygulamasını takiben künt iğne ile ciltte
ağrı kontrolü yapılarak bloğun seviyesi değerlendirilir.
C
8
1
-
dermatomu, kol ve önkolun
içyüzü
10
dermatomu göbek hizası
L
dermatomu ingüinal bölge
S
-
4
Bromage Skalası: Motor bloğu değerlendirmede kullanılır. Bu skalaya göre hasta;
0:
Hiç paralizi yok.
(Hasta ayağını ve dizini tam olarak fleksiyona getirebilir.)
1:
Sadece dizini ve ayağını hareket ettirebilir.
(Bacağını düz olarak kaldıramaz.)
2:
Dizini bükemez.
(Sadece ayağını oynatabilir.)
3:
Ayak ve baĢparmağını oynatamaz.
(Total paralizi olarak derecelendirilir.)
Tablo 2.2: Bromage Skalası
2.1. Spinal Anestezi Tipleri
Spinal anestezi uygulamaları sırasında, cerrahinin özelliğine göre, farklı blok tipleri
22
Saddle blok ( Eyer veya suvari yaması): Alt lumbal va sakral segmentlerin
bloğu ile geliĢir. Az miktarda (0.5-1cc) ilacın oturur pozisyonda L4-5
aralığına
basıncı ve nabız hızının çok az etkilenmesidir.
Alçak spinal anestezi: L 2-3 düzeyinde elde edilir. Kan basıncına belirgin
üzerinde blok söz konusu ise hipotansiyon ve bradikardi belirgindir.
Tek taraflı ( hemiblok) spinal anestezi: Enjeksiyonun hastanın anestetize
tutulması ile elde edilir. Tek taraflı spinal anestezi alt ekstremite cerrahilerinde (
örn. Atroskopi ) tercih edilir.
düĢünülmelidir. Bulber merkezlere kadar depresyon söz konusudur. Acil
resüsitatif giriĢimlere gereksinim duyulur.
2.2. Spinal Anestezinin Sistemlere Etkisi
Spinal anetezinin sistemlere etkileri tablo 2.4‟te gösterilmiĢtir. Bu etkiler, bazı
hipotansiyon,
Bradikardi,
Koroner kan akımında azalma,
Serebral dolaĢım,
Renal dolaĢım.
Solunum sistemine etkileri
Ġnterkostal paralizi,
Atelektazi,
Apne ve solunum arresti.
Gastrointestinal sisteme etkileri
Ġnce barsaklarda kontraksiyon,
Sifinkterlerde gevĢeme,
Bulantı ve kusma.
Üriner sisteme etkileri
Ġdrar retansiyonu.
baĢağrısı.
23
Spinal anestezi uygulamalarında anestezi düzeyi ve blok seviyesi çeĢitli faktörlere
anatomik deformiteleri ve karın içi basıncını artıran patolojiler gibi etmenler
anestezi düzeyini etkiler.
anesteziğin dozu, enjeksiyon hızı, ilacın yayılımı ve redistribüsyonu ve barbotaj
yapılması (BOS ve ilacın tekrar tekrar aspire edilerek enjeksiyonu), lomber
ponksiyonun yeri ve hastanın pozisyonu bloğun seviyesini etkiler.
Solüsyonun hipo veya hiperbarik olarak seçilmesi ve hastanın pozisyonu
2.4. Spinal Anestezinin Endikasyonları ve Kontrendikasyonları
Spinal anestezinin endikasyonlarını üç baĢlık altında ele almak mümkündür.
histerektomi, mide rezeksiyonu, mesane cerrahisi)
Herni cerrahisi (inguinal, femoral, intraabdominal göbek altı ensizyonal
vazektomi vb.)
Alt ekstremite cerrahisi, (kalça, bacak, diz ve ayaktaki ameliyatlar, açık -
Vazospastik hastalıkların organik kökenli hastalıklardan ayırımı için spinal anestezi
Alt ekstremitelerin vazospastik hastalıklarının tedavisinde,
Kanser, akut pankreatit veya mezenter arter trombozunun neden olduğu
24
Kontrendikasyonlar
Santral blokların kontrendikasyonları spinal bloklarla aynı olduğundan dolayı burada
2.5. Spinal Anestezide Kullanılan Ġlaçlar
En sık kullanılan ajanlar; lidokain (% 5), prilokain (%5-%10), bupivakain (% 0,75),
komplikasyonlara karĢı hazır bulundurulur. Spinal anestezide genellikle 3-4 cc % 0.75 lik
bupivakain veya %10 luk 4-5 cc prilokain kullanılmaktadır. Spinal anestezi yöntemi kısa
sürecekse prilokain, lidokain kullanılır. Spinal anestezi yöntemi uzun sürecekse tetrakain,
bupivakain ve ropivakain kullanılır.
2.6. Spinal Anestezi Uygulaması ve Hasta Takibi
Spinal anestezi, anestezi uzmanı tarafından uygulanır. Uygulama esnasında ve
bulgular ve geliĢebilecek komplikasyonlar açısından hastayı takip etmektir. Bu nedenle
anestezi teknisyeninin spinal anestezi ile ilgili bilgiye sahip olması gerekir. AĢağıda
uygulama tekniği sırası ile verilmiĢtir.
ve nabız ) kayıt edilir.
ĠĢlem öncesi damar yolu açılır, % 0.9 NaCl (500- 1000cc ) infüzyonuna
edilir; çünkü iĢaret noktalarını belirlemek kolaydır. Hastanın ayaklarının altına
tabure konulur, çenesi sternuma değecek ve elleri kucağında olacak Ģekilde
oturtulur.Yan pozisyon ise hasta yönünden rahattır.).
Yan pozisyon; hasta sağ veya sol yanına yatırılır, dizlerini karnına doğru çeker
bir yardımcı mutlaka hastayı tutmalıdır.
Blok setinin açılmadan önce setin sterilizasyonu (endikatör, flaster rengi vb.)
hazırlanması anestezi uzmanı tarafından veya gözetimi altında anestezi
teknisyeni tarafından yapılabilir.) Resim 2.2‟i inceleyiniz.
25
Enjeksiyonun yapılacağı aralıklar doktor tarafından belirlenir. Resim 2.2‟yi
Sahanın temizlenmesi için anestezi teknisyeni antiseptik solüsyonu anestezi
uzmanının tuttuğu spanç üzerine döker.
örtülür. Resim 2.3‟ü inceleyiniz.
26
Anestezi uzmanı tarafından lomber ponksiyon, orta hattan ve paramedian
uzunluğunda ve mümkün olan en ince çaplı spinal iğne ile lokal anestezi
uygulanmıĢ olan ciltten girilir. Bu esnada anestezi teknisyeni, hastanın sabit
tutulması için pozisyonu destekler. Resim 2.4‟ü inceleyiniz.
Ligamentlerin iğneye karĢı oluĢturduğu direnç, ligamentum flavum geçilince
kaybolur ve bundan sonra dura delinip subaraknoid ponksiyon yapılarak iğnenin
ucundan BOS gelmesi ile iğnenin yeri doğrulanılır. Gelen BOS berrak ve
renksiz ise seçilen lokal anestezik ilaç enjeksiyonu yapılır. ġekil 2.4‟ü resim
2.5‟i ve inceleyiniz.
27
BOS içine lokal anestezik verildikten sonra iğne çıkartılır ve steril spançla
enjeksiyon yeri kapatılır.
bulguları kayıt eder.
Yukarıdaki iĢlemler yapıldıktan sonra hastaya, sırtüstü pozisyon verilir. Bloğun
varlığı, uyku hali varlığı, bilinç bulanıklığı ve oryantasyonu) takibi yapılır.
Cerrahi iĢlem süresince hastanın vital bulguları, infüzyon sıvısı ve ağrı hissi
hasta tekrar değerlendirilir.
Hastanın vital bulgularının stabilizasyonu sağlandıktan sonra EKG bağlantıları,
teslim edilir.
Derlenme odasındaki hastanın duyusal ve motor fonksiyonları geri döndükten
Spinal anestezi uygulamalarında dikkat edilecek noktalar;
Ģekilde kayıt edilir.
Hasta, komplikasyonlar yönünden dikkatli takip edilir.
Hastanın, genel durumu sözel uyarılar ile değerlendirilir.
Hipotansiyon yönünden hasta takip edilmeli, hipotansiyon durumunda oksijen
28
Spinal anestezi uygulanmasında dura ponksiyonu aĢamasında, hastaya ve yapılan
bulanık gelmesi, ponksiyonun baĢarısız olması, ponksiyon sırasında parestezi oluĢması ve
BOS gelmediği halde parestezi olması gibi sorunlardır.
Spinal anestezi komplikasyonları erken veya geç olarak ortaya çıkabilir. Bu
Ġğne kırılması,
Sinir ve/veya cauda equina hasarı,
Sempatik blokaj sonucu sistemik kan basıncında hızlı düĢme,
Kardiyak akselatör liflerin T
-T
dispne ,
Kraniyal sinirlerin paralizisi,
Spinal ve epidural hematom,
Enfeksiyon,
Bulantı, kusma,
Enjeksiyon yerinde ağrı,
Septik veya aseptik menenjitis
Sırt ve bel ağrısı ,
Ġdrar retansiyonu: S2-4 segmentlerinin blokajına bağlı geçici retansiyon,
Dura ponksiyonundan 1-2 gün sonra postspinal baĢ ağrısı
Total spinal anestezi sonucu apne, derin hipotansiyon, kardiyak arresttir.
29