1 Akut Karın Ağrılı Hastaya Yaklaşım Asist.Dr Sefer Özkaya2013
2 TANIM Akut karın ağrısı: Daha önceden tanısı konulmayan 1 haftadan daha az süredir devam eden karın ağrısı
3 SEBEPLER > 1000 sebebi bulunmaktadır: 20-40% yatış oranları NSAP (34%)Akut appendisit (28%)Akut kolesistit (10%)Obstrüksiyon (4%)Perfore PU (3%)Pankreatitis (3%)Divertikular hastalıklar (2%)Diğerleri (13%)20-40% yatış oranları50-65% başlangıçtaki yanlış tanı oranları
4 Periton kavitesinde duysal nöroreseptörlerin çoğu 1- İçi boşluklu organların mukoza veya muskular tabakasında 2- Viseral ve parietal peritonda 3- Mezenterde bulunur.
5 Stimulus viseral afferent lifler dorsal kök gangliyonlar arka boynuz kontralateral spinotalamik traktusta talamik nukleus, ponsun retiküler formasyon nukleusu medulla limbik sistem ve frontal kortekse giderler.
6 myelinize A lifleri ve demyelinize C lifleri Ağrı reseptörlerimyelinize A lifleri ve demyelinize C liflerimyelinize A lifleri primer olarak cilt ve kasta bulunur, keskinve akut ağrıyı iyi lokalize eder.C lifleri kas, periost, mezenter, viseral ve paryatal peritonda bulunur. Bu reseptörlerin uyarılması künt veya yanma tarzında, yavaş başlangıçlı kötü lokalize edilen ağrı şeklinde yorumlanır.
7 Viseral ağrı; •künt, •lokalizasyonu kötü, •kramplı, yanıcı tarzdadır. Hissedilen ağrının lokalizasyonu organların dermatomları ile ilişkilidir.•Foregut özofagus, mide, duodenum, pankreas, safra yolları, ve dalak;•midgut distal duodenum, jejunum, ileum, apendiks, çıkan kolon, proksimal transvers kolon;•hindgut distal transvers kolon, inen kolon, dentate çizgisine kadar rektosigmoid bileşkedir.Terleme, huzursuzluk, bulantı, kusma, terleme ve solukluksekonder otonom etkilerdir.
8 Somatik ağrı; viseral ağrıdan daha yoğun ve daha iyi lokalize edilir Somatik ağrı; viseral ağrıdan daha yoğun ve daha iyi lokalize edilir. Bakteriyel ve kimyasal inflamasyonla birliktedir.Cilt dermatomları T6 ve L1’le ilişkili periferal sinirlerle spinal korda gelir. Yansıyan ağrı; Somatik afferent sinirlerle viseral afferent nörönlar arasındaki bağlantılarla tutulan organdan uzakta hissedilen ağrıdır.
9 Yansıyan ağrının muhtemel orijinleri 1- Sağ omuz - diyafragm - safra kesesi - karaciğer kapsülü - sağ taraflı plevraya ait sorunlar 2- Sağ skapula - safra kesesi - safra yolları 3-Kasık veya genital bölge - böbrek - üreter - aort veya ilyak arter4- Sırt –orta hat - pankreas - duodenum - aorta 5- Sol omuz - diafragma - dalak - pankreas kuyruğu - mide - splenik fleksura - sol taraflı pnömoperiton 6- Sol skapula - dalak - pankreas kuyruğu
21 SINIRLILIKLAR Muayene bulgularının güvenilir olmaması Altta yatan patolojinin tam oturmamasıKişiye özgü tecrübe farklarıİyi bir hikaye ve geniş bir muayene gerektirmesiOperasyon sırası konulan tanıların 35% ‘inde atipik hikaye vardır.
22 Hikayede Anahtar Sorular YeriDoğası ve karakteriSüresiŞiddetiArttıran ve azaltan faktörlerEşlik eden semptomlar
23 Ağrının sıklığı ve şiddeti Sabit ağrı kronik distandü içi boşluklu organ veya solid organ inflamasyonunda (hepatit veya pankreatit v.b) görülür.Şiddetli mezenterik iskemide fizik muayene bulgularına oranla çok şiddetli, sabit lokalize edilemeyen ağrı olur.Miyokard infarktüsü, akut pankreatit ve üreter koliğinde birlikte sıkıntı, terleme, bulantı veya kusma görülürken periton inflamasyonu olanlarda sıkıntı daha azdır.Pnömoni veya subdiafragmatik patolojilerde inspirasyonla ağrı artar.Yüzeyel ağrı; karın ön duvarına yakın inflamasyonlarda (apandisit gibi), karın duvarı fıtıkları, rektus kılıfı anomalileri ve sinir sıkışmasında olur.
24 Derinde hissedilen ağrı solid veya içi boşluklu karın içi organ patolojilerinde hissedilir. Karın içi organ malignitelerinde pozisyon ve analjezikle değişmeyen derin, sabit ağrı olur.Yemeklerden önce ve gece yarısında olan ağrı peptik ülser hastalığında, postprandial ağrı bilyer kolikte olur.Saatler ve birkaç gün içinde şiddeti gittikçe artan kısa hikayeli ağrılar akut karın patolojilerine yönlendirir.
25 Hareketle artan, şiddetlenen ağrılar akut karın patolojilerinde olur. Pankreatitli hastalar ağrıyı azaltmak için fetal pozisyonda durur.Retroçekal apandisitte psoas irritasyonunu azaltmak için sağ bacak diz ve kalçadan fleksiyona getirilerek ağrı azaltılmaya çalışılır.Mezenterik iskemide hiç bir pozisyonda ağrı azalmaz.Renal kolikte hasta ağrıdan kıvranır.
26 Eşlik eden semptomlarAteşGenitoürinerJinekolojikVaskular
27 Özgeçmiş Önceki ataklar Araştırmalar Operasyonlar Kronik hst Immün baskılamaİlaçlar(NSAIDs)
28 Fizik Muayene Hastanın hali ve pozisyonunun gözlenmesi BAŞTA gelir. Tüm sistemlerin muayenesi esastır.
29 Batın: Inspeksiyon - Karın içe mi çökük, gergin, distandü mü Görünen peristaltik hareket var mı?Skar izleri var mı?
30 OskültasyonBS> 2 dakHiperaktif mi?Epigastrium da üfürüm var mı?
31 PalpasyonHernia olabilecek yerleri kontrol edinizHassasiyetReboundDefansRijidite
32 Cullen belirtisi Kehr bulgusu McBurney bulgusu Murphy bulgusu Önemli BulgularBulguEşlik edenCullen belirtisiPeriumblikal mavi renk değişikliğiRetroperitoneal kanamaKehr bulgusuSol omuz ağrısıDalak rüptürüMcBurney bulgusuSAK 2 /3 de hassasiyetAppendisitisMurphy bulgusuSÜK palpasyonunda inspirasyonda ani kesilmeAkut kolesistitIliopsoas bulgusuSağ kalça hiperekstansiyonunda karın ağrısıObturator bulgusuFleksiyondaki sağ kalçanın iç rotasyonunda ağrıGrey-Turner's bulgusuFlank bölgesinde renk değişikliğiChandelier bulgusuServikse dokunma ile hastanın kalçasını masadan kaldırmasıPIDRovsing bulgusuSol alt kadrana dokunmakla sağ alt kadranda hassasiyet
38 BT Fizik muayene, hikaye , laboratuvar güvenilir değil BT şu anda 1st tercihYüksek tanı koyma olasılığı
39 BT endikasyonları INDICATIONS AND CONTRAINDICATIONS Indications for abdominal CT or pelvic CT examinations include, but are not limited to:A. Evaluation of abdominal, flank, or pelvic pain.B. Evaluation of known or suspected abdominal or pelvic masses or fluid collections.C. Evaluation of primary or metastatic malignancies.PRACTICE GUIDELINE CT Abdomen and CT Pelvis / 1D. Evaluation of abdominal or pelvic inflammatory processes.E. Assessment of abnormalities of abdominal or pelvic vascular structures.F. Evaluation of abdominal or pelvic trauma.G. Clarification of findings from other imaging studies or laboratory abnormalities.H. Evaluation of known or suspected congenital abnormalities of abdominal or pelvic organs.I. Guidance for interventional or therapeutic procedures within the abdomen or pelvis.J. Treatment planning for radiation therapy.K. Noninvasive angiography of the aorta and its branches. (See the ACR Practice Guideline for the Performance and Interpretation of CT Angiography [CTA].)There are no absolute contraindications to abdominal CT or pelvic CT examinations. As with all procedures, the relative benefits and risks of the procedure should be evaluated prior to performing unenhanced or contrast-enhanced abdominal CT and/or pelvic CT. Appropriate precautions should be taken to minimize patient risk.
67 Perforasyon tanısında kullanılan radyolojik incelemeler Direkt grafilerKontrastlı incelemeler (suda eriyen iyotlu kontrast madde, hava)Bilgisayarlı tomografiUltrasonografi
68 Perforasyonun BT bulguları Direkt bulgularBarsak duvarında lokal devamsızlıkEkstalüminal havaEkstralüminal oral kontrastİndirekt bulgularBarsak duvar kalınlığında artışEkstralüminal yabancı cisimİntramural havaİntra / retroperitoneal sıvıPeritonit, abse
69 BT’de perforasyon düzeyinin belirlenmesi Üst GIS ve ince barsak perforasyonlarında karaciğer anteriorunda serbest hava vardırGastrik perforasyonlarda mezenterik hava genellikle görülmezPelvisteki serbest havanın tek nedeni kolon perforasyonlarıdırRetroperitoneal hava kolon ve duodenum perf. görülür
79 Yatış İçin Genel Endikasyonlar Hasta görünümlü hastalartoksik görünümlü hastalarİleri yaşGenç, sağlıklı fakat potansiyel ciddi tanının ekarte edilmediği hastalarDurdurulamayan ağrı ve kusmaKronik mental yetersizliğiSosyal destek yetersizliğiKronik alkol ve ilaç kullanım hikayesi
80 Taburcu EtmedenHastanın sosyal destek durumu, mental durumunu göz önüne alın…Biz 24 saat buradayızAğrı şiddetlenirseAğrı lokalize olursaYeni şikayet eklenirseAteş olursaBulantı-kusma şiddetlenir, oral alım sağlanamaz ise24 saat içinde ağrı geçmez ise tekrar muayene için davet edin…