Akut-Kronik Karaciğer Yetmezliği ACLF Tanımı ve Patogenezi
Akut-kronik karaciğer yetmezliğinin ACLF tanımı dünya çapında değişiklik gösterir. ACLF’nin günümüzde farklı coğrafi alanlarda yaygın olarak kullanılan üç tanımı mevcuttur. Avrupa ACLF konsorsiyumu EASL-CLIF tarafından önerilen tanım ve Kuzey Amerika Konsorsiyumu olarak anılmaktadır ve çoğunlukla batı ülkelerine özümsenmiştir. Ve bu büyük miktarda doğu ülkelerinde kullanılan APASL konsorsiyumu ACLF araştırma Konsorsiyumu: AARC tarafından önerilen tanımdır. Tüm […]
Akut-kronik karaciğer yetmezliğinin ACLF tanımı dünya çapında değişiklik gösterir. ACLF’nin günümüzde farklı coğrafi alanlarda yaygın olarak kullanılan üç tanımı mevcuttur. Avrupa ACLF konsorsiyumu EASL-CLIF tarafından önerilen tanım ve Kuzey Amerika Konsorsiyumu olarak anılmaktadır ve çoğunlukla batı ülkelerine özümsenmiştir. Ve bu büyük miktarda doğu ülkelerinde kullanılan APASL konsorsiyumu ACLF araştırma Konsorsiyumu: AARC tarafından önerilen tanımdır. Tüm bu tanımlar, farklı merkezlerde prospektif olarak işe alınan geniş hasta serilerinden elde edilen bilgilerin tahlilinden türetilmiştir.
Bu tanımlar, yüksek mortalite gibi bazı ortak öğeleri paylaşır, ancak aynı zamanda süratlendirici hadiseler, altta uyuyan karaciğer hastalığı, tanı ve prognostik kriterler gibi ehemmiyetli değişiklikleri de paylaşmaktadır. Batı bölgelerinde bakteriyel enfeksiyon en ehemmiyetli patogenetik rolü oynar ve bunu alkol makûsa kullanımı takip eder. Oysa Doğu’da hem hepatit B hem de içki hepatit en sık tetikleyici hadiseler olarak kabul edilir. CANONIC çalışmasında, alttaki etmenler ACLF için süratlendirici hadiseler olarak kabul edilmektedir. Enfeksiyon, mevcut alkol kullanımı, kronik viral hepatitin akut reaktivasyonu, gastrointestinal kanama veya parasentez veya transjuguler intrahepatik portosistemik şant konumlandırma gibi yeni bir tıbbi prosedürleri kapsamaktadır.
DILI ile ilişkili zarar temel olarak antitüberküler ilaçlar, nebatsal ilaçlar, anti-retroviral ilaçlar ve metotreksat, otoimmün hepatit reaktivasyonu gibi değişik muayenehane gidişatların ACLF’nin süratlendirici sebepleri listesine katıldığını belirtmek ehemmiyetlidir.
Uzuv yetmezliklerinin tanımı, ACLF’nin dünya çapında aynı olmadığını düşündüren farklı tanımlar arasında da değişkendir. Dahası, ACLF yalnızca ilerlemiş siroz ile ilişkili olarak değil, aynı zamanda yakın zamanda bildirildiği gibi, sirozu olmayan kronik karaciğer hastalığında dahi ortaya çıkabilir ve bu mevzu ACLF tanımlarında farklı biçimde ele alınmıştır. Bununla beraber, ACLF, evvelden var olan tamamen banal bir karaciğerdeki akut karaciğer yetmezliğinden ayırt edilmelidir. Ve kısa vadede vefata neden olmasının tanımı da tek tip değildir.
APASL tanımında bu zaman çerçevesi 28 gün, EASL tanımında ise 3 ayda statiklenmiştir. Tüm bu değişiklikler, ACLF’nin reel prevalansını değerlendirmedeki güçlüğünü açıklamaktadır. Farklı ACLF tanımlarını birleştirmek için, Dünya Gastroenteroloji Teşkilatı WGO geçici olarak şunları önermektedir. ACLF, karaciğer yetmezliği ile sonuçlanan akut hepatik dekompansasyon ile karakterize, evvelden siroz teşhisi konmuş veya bulunmamış kronik karaciğer hastalığı olan hastalarda bir belirtidir sarılık ve beynelmilel banalleştirilmiş oranın uzaması veya INR ve bir veya daha fazla ekstrahepatik uzuv yetmezliğidir.
EASL-CLIF’e göre ACLF tanımı, tanı için noksan tek karaciğer yetmezliği olan ekstrahepatik uzuv yetmezliklerini böbrek, beyin, solunum ve dolaşım sistemleri gerektirir. Bu spesifikasyon, bir son yarıyıl karaciğer hastalığının akut dekompansasyonunu ACLF olarak sınıflandırmaktan sakınmak için çok ehemmiyetlidir. Ne yazık ki, uzuv yetmezliğinin tanımı farklı bölgeler arasında homojen değildir ve yalnızca beyin yetmezliğinin tanımının 3–4 olarak derecelendirilmesi gereken bir uzlaşıdır.
Özetle, ACLF’nin doğu ve batı tanımı arasındaki en ehemmiyetli fark, belirti tanımanın zaman çerçevesidir. ACLF tanısı için bir ön şart olarak batıdaki uzuv yetmezliği paradigması, gerçekten de başlangıç noktası olarak akut karaciğer zararı ve karaciğer yetmezliğini koyan doğu paradigmasına mukayeseyle, belirtinin sunumunu / tanısını fiilen 7-14 gün geciktirmektedir. AACR konsorsiyumuna göre, uzuv yetmezliği belirtinin tanımı için değil, yalnızca prognostikasyon için kullanılmalıdır.
ACLF’nin Patogenezi
Daha evvel belirtildiği gibi ACLF, muhtelif uzuvları kapsayan ve çok uzuv yetmezliğine neden olan ciddi bir dolaşım bozukluğuna yol açan ve farklı hakaretlere fazla inflamatuar bir cevap ile karakterize edilir. Bakteriyel enfeksiyon, dünya çapında iyi öğrenilen bir ACLF sebebidir ve batı tanımlarına göre yaygın bir tetikleyici vakadır. Bağırsak bakteriyel translokasyonu, başlatan patojenik mekanizmadır.
Canlı bakterilerin neden olduğu enfeksiyon, iki sınıf molekül yoluyla iltihaplanmaya neden olabilir: patojenle ilişkili moleküler modeller PAMP’ler ve virülansla ilişkili etmenler gibi. Hem PAMPS hem de virülans ile alakalı etmenler, natürel örüntü tanıma reseptörleri PRR’ler aracılığıyla natürel bağışıklık ile etkileşime girer ve bu, birkaç proinflamatuar sitokinin imaliyle sonuçlanır. Bu cevap fazla hale kazançsa, irinli organizma doku zararından mesul bir cins “sitokin kasırgasına” maruz kalır ve bu da ek moleküllerin salınmasına neden olur. Dolayısıyla cerahati vurgulayan ve sürdüren zararla ilişkili moleküler modellerdir. DAMP’ler Bu enflamatuar, bütün gelişmiş bir ACLF’ye yol açan tahrik gücüdür.
Bununla beraber, bakteriyel enfeksiyona maruz kalan tüm sirotik hastalar bir ACLF geliştirmeyecektir. Bu, iltihaplanmaya karşı fertsel bir yatkınlığın var olduğunu ve açıklayıcı mekanizmaları hala bütün olarak anlaşılmamış olduğunu düşündürür. Dahası, ACLF geliştiren bir hayli hastada rastgele bir tanımlanabilir tetikleyici vaka yoktur. Bu vaziyetlerde, ACLF’nin, bakteriyel PAMP’lerin subklinik intestinal translokasyonu ve ardından DAMP salımının çoğalmasıyla tespit edilmemiş bakteriyel veya fungal enfeksiyonla başlatılabileceği ve sürdürülebileceği zannedilmektedir.
Sitokin kasırgasının amaçları dolaşım sistemi, kalp, akciğer, böbrek, adrenal bezler ve beyindir. Disfonksiyonun ciddiyeti ve alakalı uzuv veya sistemlerin rakamı, ACLF prognozunun ana tanımlayıcılarıdır. Dolaşım disfonksiyonu, eksilmiş tesirli volemi ve netice olarak doku zararıyla sonuçlanan uzuv hipo-perfüzyonundan mesul, eksilmiş vasküler mukavemete bağlı olarak ilerleyen bir periferal arteriyolar vazodilatasyon PAV ile karakterizedir. Kalp yetmezliği, ACLF’nin bir başka ayırt edici özelliğidir. Kardiyak disfonksiyon tipik olarak ilerlemiş sirozda bulunur ve hipovolemiye karşılama edici bir cevap olarak hiperdinamik vaziyet artık arteriyel vazodilatasyonu karşılama edemediği için tesirli voleminin eksilmesine katkıda bulunur.
Enflamasyonun makûslaşması ile hiper-devingen vaziyet daha da apaçık hale kazanç ve sirotik hastaların% 40-50’sinde bulunan güya “sirotik kardiyomiyopati” ye kayabilir. Zararlı kalp artık vazoaktif bileşiklere cevap vermez ve bu, kısır döngüyü devam ettiren daha fazla doku zararına neden olur. Böbrek yetmezliği özellikle ACLF’de sık görülür. Serum kreatinininde <48 saatte 0.3 mg / dL çoğalış veya son 3 ay içinde istikrarlı bir başlangıçtan % 50 çoğalış olarak belirlenen akut böbrek zararı AKI, sirozlu sağlık kurumunda uyuyan tüm hastaların takribî % 20’sinde görülür. AKI, daha makûs prognozlu ACLF hastalarında en sık görülen uzuv yetmezliğini temsil eder, hepatorenal belirti tip 1 en sık prototiptir.
Hemodinamik balanssızlık ve sistemik inflamasyonun her ikisi de böbrek yetmezliği ile geçimlidir. ACLF’deki AKI sıklıkla böbreğin organik zararı ile ilişkilidir ve uygun terapötik yaklaşımı albümin artı vazokonstriksiyon rehabilitasyonu veya renal replasman ile plazma hacim genişlemesi ayarlamak için muhtemel olan en kısa müddette ortadan kaldırılması gerekir. Derece 3 veya 4 hepatik ensefalopati HE olarak belirlenen beyin yetmezliği, ACLF’nin EASL-CLIF tanımının bir parçasıdır ve eforlu bir prognostik prediktördür. Büyük bir Kuzey Amerika çalışmasında HE, değişik uzuv yetmezliğinden bağımsız olarak kısa vadeli mortaliteyi öngörülmektedir.
Göreceli adrenal yetmezlik RAI, akut karaciğer dekompansasyonu olan sirozlu hastaların neredeyse yarısında tespit etilebilen başka bir karmaşıklıktır ve çoklu uzuv yetmezliğinin bir parçası olarak görülmelidir. Makûs sağlık kurumu şartlarının sağkalım, refrakter şok ve böbrek yetmezliği ile ilişkili olduğu bulunmuştur. İleriye dönük bir gözlemsel çalışmada, Piano ve ark. RAI’li sirotik hastaların 90 gün içinde sepsis, septik şok, uzuv yetmezliği ve vefat büyüme tehlikesinin yüksek olduğunu bildirmişlerdir. Analistler RAI’nin böbrek dışı uzuv yetmezlikleri ile eş prognostik bedele sahip olduğu ve ACLF’nin EASL-CLIF sınıflandırmasına dahil edilmesi gerektiği neticesine varmışlardır.
Bibliyografi:
https://gut.bmj.com/content/66/3/541#:~:text=Acute%2Don%2Dchronic%20liver%20failure%20ACLF%20is%20a,most%20common%20underlying%20liver%20diseases.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4641130/
Yazar: Özlem Güvenç Ağaoğlu