

İLK YARDIMA BAŞLAMADAN ÖNCE İLK DEĞERLENDİRME, İLK MUAYENE, BİRİNCİL BAKIŞ
Kritik ve birçok sistemin etkilendiği yaralanmalarda (multisistem travma), yaşamsal tehlike oluşturan durumların acilen tanınması ve tedavi edilmesi önceliklidir.
Travmalı hastaların % 90 dan fazlasının yaraları hafiftir. Bu tip hastalarda ilk ve ikinci muayeneyi yapmak için vakit vardır. Ancak kritik durumdaki yaralılarda sadece ilk muayene için yeterli vakit vardır. Bu hastalarda hedef, bir an önce sorunu saptamak, resüsitasyonu başlatmak ve hastaneye ulaştırmaktır. Bunun nedeni, sadece hastanın hastane bakımına duyduğu gereksinim değildir; en basit anlatımla, acil bakımın hemen yapılması, etkili yapılması ve hastaneye götürürken ambulansta bu acil bakımın devam ettirilmesidir.
Öncelikler otomatik olarak, hemen saptanmalı ve hayati tehlike yaratan durum belirlenmelidir. Bunun için de, ilk ve ikinci muayenenin aşamaları iyi bilinmelidir. Acil bakım verecek eleman hastanın yarasının patofizyolojisini ve durumunu da düşünmek zorundadır - burada bundan sonra ne yapılmalıydı sorusuyla vakit kaybetmeye hakkı yoktur.
Hayati tehlike oluşturan yaralanmalarda temel sorun çoğunlukla dokuların yeterince oksijenlenememesi sonucun da anaerobik (oksijen kullanılmayan) metabolizmanın oluşmasıdır (ki, bu duruma şok denilmektedir). Normalde vücut hücrelerinde aerobik (oksijen kullanılan ) metabolizma söz konusudur. Bu metabolizmanın sürdürülebilmesi için aşağıdaki üç önemli bileşene gereksinim vardır:
- Akciğerlerdeki alyuvarların oksijen yüklenmesi
- Alyuvarların vücudun tüm doku ve hücrelerine ulaşması
- Oksijenin doku ve hücreye girmesi.
İlk değerlendirmede amaç : yukarıdaki ilk iki bileşenle ilgili sorun var mı, düzeltmek mümkün mü onu ortaya koymaktır.
Anında Değerlendirme:
Bir hastanın değerlendirilmesi, tedavisinin yapılması ve karar verme mekanizmalarının işe koşulması gibi durumlarda bilgilerin ve işlemlerin bir sistematiğe göre yapılması gerekir. Şöyle ki, A adımından sonra B adımı gelir, B adımından sonra C adımı gelir gibi. Belirli adımlar dizgesi hem öğrencilerin öğrenmesini kolaylaştırır hem de bilgilerin gerektiğinde daha kolay kullanılmasını sağlar. İnsan beyni tıpkı bir bilgisayar gibidir, çeşitli şekillerde yüklediğiniz bilgilere sistematik işlemler sayesinde hemen ulaşmak mümkündür. Beynin yüklenen bilgileri öncelik sırasına göre size geri bildirme yeteneği vardır, siz bu yetenek sayesinde kolayca karar verebilirsiniz. O nedenle ilk muayenede daha başarılı sonuca ulaşmak üzere izlenecek sıra, size A, B, C, D, E gibi adımlar şeklinde anlatılacaktır. Böylece 15 saniye gibi kısa sürede siz hasta hakkında belirli bilgilere sahip olabileceksiniz.
İlk muayene hayati tehlike oluşturan durumları tespit etmenizi, ikinci muayene ise vücudun diğer bölümlerindeki yaralanmaları veya ilk anda göze görünmeyen yaralanmaları saptamayı sağlar.
Genel İzlenim:
İlk değerlendirme anında hastanın solunumunu, dolaşımını ve nörolojik (bilinç) durumunu gözden geçirerek oksijenlenmede veya dolaşımda sorun, kanama ve gözle görülür şekil bozukluğu (deformite) olup olmadığı saptanır. Hasta etkili bir şekilde soluk alıp veriyor mu, bilinçli mi yoksa bilinçsiz mi, hareket edebiliyor mu? Hastanın yanındayken hemen bileğinden kavrayarak nabzın durumu (hızı, düzeni, dolgunluğu) saptanırken bir yandan da derinin durumu (ısısı, rengi, nemi) saptanır ve hastaya “nasıl oldu” diye sorulabilir. Hasta soruları yanıtlayabiliyorsa durumu hakkında bilgi almak daha kolaylaşacaktır. Bu arada kapiller geri dolum (tırnak yatağına bastırdıktan sonra beyazlayan tırnağın eski rengine dönene kadar geçen süre, dolaşım hakkında bilgi verir) saptanır. Hastaya genel bir göz gezdirilerek kanama saptanmaya çalışılır. Tüm bu işlemler 15 - 20 saniyede gerçekleştirilebilir. Beyin bu süre içinde topladığı bilgilerle hastanın durumunun ciddiyetini belirler ve sizin tedaviye karar vermenizi sağlar. Erken karar verme mekanizması sayesinde alanda harcayacağınız zamanı ve hastanın daha ileri bir bakım gereksinimi varsa onun verilmesini belirleyebilirsiniz. Kısacası zamanı doğru kullanabilirsiniz.
İlk muayenede izleyeceğiniz beş adım :
A - soluk yolunun ve boyun omurlarının kontrol edilmesi
B - solunum - soluk alıp verme eyleminin kontrol edilmesi
C - dolaşımın durumunun ve kanamanın olup olmadığının kontrol edilmesi
D - hastanın yetersizliklerinin belirlenmesi
E - hastanın maruz kaldığı çevresel tehlikelerin farkına varılması ve hastanın korunması
A Adımı - Soluk Yolunun Ve Boyun Omurlarının Durumunun Saptanması
Soluk Yolu
En kısa zamanda soluk yolunun açık ve temiz olup olmadığı saptanmalıdır. Şayet soluk yolunun açıklığı şüpheli ise elle başa pozisyon ( baş-çene veya alt-çene pozisyonu) verilir.
Boyun Omurları
Aksi saptanana kadar, travma hastalarının boyun omurlarında travma olduğu varsayılır; o nedenle, soluk yolunun devamlılığını sağlamak üzere başa pozisyon verilirken bu varsayım göz ardı edilmemelidir. Başın gereksiz veya fazla hareketi ilave nörolojik sorunların ortaya çıkmasına neden olabilir; kırık kemiklerin basısı sonucu kol ve bacaklarda felç gelişebilir. O nedenle boynun elle tutularak veya gerekli malzeme ile hareketinin önlenmesi (yani immobilize edilmesi, stabil hale getirilmesi) gerekir. Ambulansta bulunan boyunluk (servical collar) boynun sabitlenmesi için en uygun malzemedir. Yüksekten düşme, çarpma, trafik kazası, denize tepe üstü dalma kazalarında boyun omurlarında zedelenme varsayılıp, mutlaka boyunluk takılmalıdır. Boyunluk yoksa, havlu veya çarşaf katlanıp rulo yapılarak boyna sarılabilir ya da baş yanlardan desteklenebilir.
B Adımı - Solunumun Saptanması
Soluk yolu açık ise, hastanın solunum durumu saptanmalıdır. Çünkü metabolizmanın sürdürülebilmesi için, yeterli oksijenin doku ve hücrelere ulaşması gerektiğini daha önce tartışmıştık.
Solunum BAK-DİNLE-HİSSET yöntemiyle saptanabilir. Göğüs hareketlerine ve simetrisine bakılır, ağızdan ve burundan solunum sesleri dinlenir ve hastanın ağzına ve burnuna yaklaştırdığımız yanağımız ile solunum hissedilir; bak-dinle -hisset için ayıracağınız zaman 10 saniyedir. Hasta bilinçli ise veya konuşuyorsa, solunum hızı dört aşamada izlenir: solunum hızı dakikada
12 nin altında ise, çok yavaş kabul edilir, solunum desteği ve oksijen gerekir
12-20 arasında ise, bu hız erişkin için normaldir
20-30 arasında ise, oldukça hızlı kabul edilir, hasta yakından izlenmelidir
30 un üzerinde ise, anormal hızlı kabul edilir ve hipoksi, asidoz veya hipoperfüzyon (ya da üçü bir arada) gelişebilir, hastanın solunum desteğine ve oksijene gereksinimi vardır.
C Adımı - Dolaşımın Saptanması Ve Kanama Kontrolü
Doku ve hücrelere oksijenin ulaşması için dolaşımın da yeterli olması önemlidir. Dolaşım nabız(1 , 2 ), kapiller geri dolum, cilt rengi, kan basıncı ( 1 , 2 ) ve vücut ısısı ile saptanabilir.
Nabız
Nabız varsa, nabzın hızı, düzeni ve dolgunluğu saptanır. Aynı zamanda uçlardaki (periferik) nabızların alınıp alınmadığı da belirlenmelidir. Kan basıncının ölçülmesi de unutulmamalıdır. Şayet radyal nabız alınamıyorsa, hasta dekompanse şok dönemine girmiştir, kritik durumun en geç görülen belirtisidir. İlk muayenede nabız hızının tam olarak bilinmesine gerek yoktur; ancak hızının, ritminin, dolgunluk düzeyinin bilinmesi hastanın durumunun değerlendirilmesi açısından çok önemlidir.
Cilt(Derinin Durumu)
Kapiller Geri Dolum
Tırnak yatağına bastırıldığında tırnak beyazlaşır ve bırakıldığında eski pembe rengine dönene kadar geçen süreye kapiller geri dolum süresi denilmektedir. Normalde 2 saniyedir. Bu sürenin uzaması demek, tırnaktaki kapiller yataklar yeterince kanlanmıyor (perfüzyon zayıf ) demektir. Kapiller geri dolum dolaşımın tek göstergesi olamaz çünkü birçok faktörden etkilenmektedir, örnek: ileri yaş, soğuk hava, farmakolojik vazodilatatörlerin veya konstriktörlerin kullanılması, spinal şok gibi.
Renk
Yeterince kanlanan derinin rengi pembemsidir. Koyu renk ciltlerde karar vermek ne yazık ki zordur. Tırnak yatağını ve mukoz membranları değerlendirerek bu sorunun üstesinden gelebilirsiniz. Morumsu(mavimsi) renk oksijen yokluğunun, soluk (beyaz-grimsi) renk ise kanlanmanın zayıf olduğunun göstergesidir.
Isı
Derinin bir diğer değerlendirme kriteri olmasına rağmen dış ortamdan etkilenmesi olumsuz bir yönüdür. Buna rağmen, soğuk cilt kanlanmanın yetersizliğini gösterir. Tabii ki soğuğun nedeni göz önünde tutulmalıdır.
Nem
Kuru cilt iyi kanlanmanın göstergesidir. Nemli(terli) cilt genellikle şokun ve azalmış kanlanmanın belirtisidir.
Kanama
Dış kanama var ise, hasta bir hastaneye veya yeterli malzemenin olduğu müdahale yapılabilecek bir yere götürülene kadar, kanayan yer üzerine doğrudan basınç yapılmalıdır. Aşırı kanamalarda doğrudan basıncın yanı sıra basınçlı sargı, havalı atel, veya pnömatik antişok giysisi uygulanabilir. Eğer iç kanamadan şüpheleniliyorsa, acil bakım verecek eleman, hemen karın bölgesinde ve pelvis kemiğini elle bastırarak kırık açısından muayene edip pelvis bölgesinde kanama olup olmadığını araştırmalıdır. Çünkü bu bölgelerdeki kanamalar ciddi tehlike oluştururlar. Şoka karşı önlem alınmalıdır.(Pnömatik antişok giysisi giydirilip?,) damar yolu açılarak hızla sıvı verilir ve en kısa zamanda hastaneye götürülmelidir. Travma hastalarında mutlaka hızlı bir kanama kontrolü yapılmalıdır, acil bakımda bu en önemli hedeflerden biri olmalıdır.
İç veya dış kanama nedeniyle meydana gelebilecek kan kayıplarında görülebilecek belirti ve bulgular, hastanın şoka girmek üzere mi yoksa ağır şokta mı olduğunu göstereceğinden kanamanın hangi evresinde olduğunuzu saptayıp ona göre acil bakım tedavinizi belirleyin.
Hastane öncesinde, kanamaların birçoğunda, kanamayı kontrol altına almak mümkün olmayabiliyor, o nedenle müdahale ettikten sonra hasta en kısa zamanda hastaneye götürülmelidir.
D Adımı – Hastanın Yetersizliklerini Saptama
Hastaya gereksinimi olan oksijen verildikten ve dolaşımın da sürekliliği sağlandıktan sonraki aşama hastanın beyin işlevlerini saptamaktır. Amaç, beynin yeterince oksijen alıp almadığını ortaya koymaktır. Bunun için bilinç düzeyine bakılır.
Hastaya sözel, dokunarak veya ağrılı uyaran verilerek bilinç düzeyi anlaşılabilir. AVPU, bilinç düzeyini belirlemek üzere kullanılan bir kısaltmadır. Açılımı:
A ® Alert - uyanık - bilinçli
V ® Verbal stimuli - sözel uyarıya yanıt var
P ® Painful stimuli - ağrılı uyarana yanıt var
U ® Unresponsive - bilinci kapalı - uyarılara yanıt vermiyor
“A” ® Bilinçli ise, kişinin yere, zamana, kişiye oryantasyonu saptanır.
“A” dan sonraki bilinç düzeyinin nedenleri; hipoksi ve/veya hipoperfüzyon sonucu beynin yeterince oksijenlenememesi, merkezi sinir sisteminin yaralanma sonucu zarar görmesi, uyuşturucu veya aşırı doz alkol alınması, diabet-nöbet-kalp krizi sonucu metabolizmanın bozulması olabilir.
Tartışan, uyumsuz ve işbirliğine yanaşmayan hastalar aksi ispat edilene kadar hipoksik kabul edilmeli ve ona göre tedavi verilmelidir. Çevrede benin fonksiyonlarını etkileyebilecek türde gaz veya kimyasal madde varsa, hastanın bilinç düzeyi kısa sürede değişebilir o nedenle uyanık olmalısınız.
Beyin fonksiyonlarında bir sorun olduğunu pupillerden (gözbebeklerinden) anlayabiliriz . PEARRL kısaltması kullanılarak soruna daha sistematik ulaşılabilir. Açılımı:
P E® pupils equal - gözbebekleri eşit
A R® and round - ve yuvarlak
R L® reactive to light - ışığa reaksiyon var
Kısaltmadaki maddeler normalde olması gerekenlerdir. Gözbebeği yuvarlağının milimetrik ölçümü sonucu daralması veya aşırı büyümesi, eşitsizliği veya ışığa tepki vermemesi( ışık tutulduğunda daralmaması, karanlıkta genişlememesi) bir sorun olduğunun göstergesidir.
Glasgow Koma Skalası (Erişkin - Çocuk) hem kısa hem de uzun süreli bakımda oldukça önemli bir yere sahiptir. İkinci muayene esnasında kullanılır. Kısa dönemde yaralanmanın şiddetini belirlemeye yararken, uzun dönemde hastanın iyileşme sürecindeki gidişatı belirlemeye yarar. Beyindeki harabiyeti, hastanın hareket yetersizliğini ve bilinç durumunu bu şekilde saptamak mümkündür. GKS deki fleksiyon(deserebre duruş) ve ekstansiyon (dekortike duruş) için tıklayın
E Adımı – Hastanın Maruz Kaldığı Çevresel Tehlikeler Ve Hastanın Korunması:
Üzerinde giysi olan kişide yeterli değerlendirme yapmak olanaksızdır, o nedenle giysiler çıkarılmalıdır; özellikle de travma geçiren kazazedelerde ! Çünkü etkilenmediği düşünülen alanda kapalı yaralanma sonucu oluşan kan göllenmesi kazazedenin şoka girmesine neden olabilir ve fark edilmediği için de önlem almakta geç kalınabilir.
Muayene edilmek üzere giysileri çıkartılan hastanın mahremiyetine saygı gösterilmeli ve sadece muayene edilen bölge, muayene edildiği sürece açık olmalıdır. Şoka gidiş gözlenen hastayı soyarken daha dikkatli olunmalıdır, zaten düşen vücut ısısının daha da düşmesi şoka gidişi hızlandıracaktır. Hava soğuksa, özellikle travmalı hastanın korunmasına çok dikkat edilmelidir. Yukarıda saydığımız nedenlerden dolayı hastanın üzeri örtülmelidir. Sıcak havalarda ise bu örtü hastanın vücut ısısını yükseltecek düzeyde olmamalıdır.
Yaşam Bulguları (Hayati Belirtiler)
İlk muayenede nabzın ve solunumun kalitesinin(düzeni, dolgunluğu/derinliği) sık aralılarla değerlendirilmesi diğer etkenlerin yanı sıra oldukça önemlidir, çünkü çok kısa sürede değişiklikler ortaya çıkabilir. Diğer acil bakım elemanı hastanın durumuna göre sık aralıklarla takibi yapabilir. Dört ekstremitede de mümkün olduğunca sık nabız, motor (=>hareket=elini ayağını kaldırabilme ve güç=ellerini eşit sıkma, ayaklarını eşit itme /çekme) ve duyu (gıdıklandığında ya da çimdiklendiğinde hissetme) kontrolü yapılmalıdır; elbette ki ilk muayene sonrasından söz ediyoruz. .