Polikistik over sendromu (PKOS) üreme çağındaki genç kızların ve kadınların% 5-10'unda görülen çok yaygın bir endokrinopatidir 1 . PCOS, oligomenore ve / veya anovülasyon ve androjen fazlalığının klinik ve / veya biyokimyasal gösterimi ile karakterize, klinik olarak ultrasonografide polikistik yumurtalıklar olan veya olmayan bir durumdur. PCOS'un klinik bulguları heterojen olup, düzensiz menstrüel sikluslar, hirsutizm, akne, obezite, akantozis nigrikans ve infertilite içerebilir.
Kızlarda yumurtalıklar , östrojen ve progesteron ve ayrıca androjen (testosteron) hormonu üretirler . PCOS'lu kızlarda, yumurtalıkları normalden yüksek testosteron üretir ve bu yumurta oluşumu ve yumurtlamayı bozabilir. Yumurtlamanın bozulması durumu, küçük içi sıvı dolu kistçiklerin (antral folikül) yumurtalıkta birikimine neden olmaktadır. PCOS'lu kızlarda her ay serbest bırakılan bir yumurta yerine, küçük içi sıvı dolu kistçikler (antral folikül) yumurtalıklarda birikir ve bu durum kronik bir hal alır. Sonuç olarak, PCOS'lu kızlar da her ay düzenli olarak yumurtlama gerçekleşmediği için düzensiz adet dönemleri ve buna eşlik eden diğer sorunlar ortaya çıkar.
PCOS'lu kadınlar obezite, insülin direnci, Tip II diyabet, hipertansiyon ve dislipidemi gibi çoklu nedenlerden dolayı kalp ve damar hastalıkları riski taşırlar. PCOS'lu yetişkin kadınların yaklaşık yarısı fazla kilolu veya obezdir 3 . PCOS olan yetişkinlerin büyük çoğunluğunda insülin direncini (IR), bozulmuş glukoz toleransı (IGT), ya da kompansatuar hiperinsülinemi vardır 4 ; Bu anormallikler BMI bağımsızdır 5 , 6 . PCOS kadınlarda Tip II diyabete yakalanma riski 10 kat artmışdır ve kendi yaş grubları ile kıyaslandığında metabolik sendrom riski 2-3 kat yüksektir. 7 .
PCOS, erken yaşlarda giderek daha fazla tanınmaktadır. PCOS olan ergenler, klinik metabolik ve endokrin değişiklikler açısından yetişkinlere benzer özellikler gösterirler 5 , 8 . PCOS lu ergen kızların yarısından fazlasında obezite görülür 9 . Ergenlik dönemindeki kızlarda glukoz intoleransı ve insülin direncinin en sık nedeni PCOS dur ve bu kızlarda tip II diyabet riski 10 kat, metabolik sendrom riski 4kat yüksektir. 7 . PCOS'lu obez kızlarda,kalp damar hastalığı riskini gösteren subklinik koroner ateroskleroz sıklığı 5 kat daha yüksektir.
Araştırmalarda PCOS lu genç kızlarda zayıf ya da kilolu farketmeksizin artmış insulin salınımı ve insulin direnci ortaya çıkarmaktadır.Artmış insulin yumurtalıklardan testosteron hormonu salınımını arttırıcı etki yapmakta bu da bu kızlarda yumurtlama sorununu daha da derinleştirmektedir. Artmış testosteron, artmış insulin bu kızlarda sivilce, tüylenmede artış ve erkek tipi yağlanmaya yol açmakta, abdominal yağlanma sonucunda da kilo artışı ortaya çıkmaktadır.Bu nedenle özellikle boyuna göre kilosu fazla olan PCOS lu genç kızların kilo vermeleri yumurtlamaların düzene girmesini sağlamakta birinci basamak olarak etkili bir tedavi yaklaşımı oluşturmaktadır.
PCOS lu kızlar düzgün bir şekilde tedavi edilmezse, çok sayıda sorunla karşı karşıya kalabilirler. PCOS'lu kızların infertilitesi, tüylenme, akne, obezite, diyabet, kalp rahatsızlığı, yüksek tansiyon, rahim kaynaklı anormal kanama ve kanser olma olasılıkları daha yüksek olabilmektedir.
PCOS belirtileri
⦁ Uzun süreli düzensiz periyotlar
⦁ Kilo alımı, obezite veya normal kilo verme zorluğu, özellikle bel çevresinde kalınlaşma
⦁ Yüz, göğüs, karın, meme başı bölgesi ya da sırtında ekstra tüylenme hirsutizm (adı verilen bir durumdur (bunun bir kısmı da çoğu kız için normaldir)
⦁ Saç dökülmesi
⦁ Sivilce
⦁ Boyun, koltuk altı veya göğüs çevresinde karanlık, kalınlaşmış cilt ( ⦁ akantozis nigricans denir )
⦁ Yüksek tansiyon, yüksek kolestrol veya diabetes mellitus
Teşhis
PCOS için geliştirilen tanı kriterleri koşulları optimal bir şekilde kullanılmalıdır. Abdominal USG ile her iki overin PCOS'un ultrasonografik bulguları açısından değerlendirilmesi gerekir. PCOS tanısı için ultrasonografide polikistik over görünümü şart değildir. Hirsutizm açısından skorlama sistemlerinin kullanılması, vücut kitle indeksi ve bel çevresi ile abdominal obezite açısından değerlendirme ve adetin 2 ya da 3.günü insulin direnci(HOMA indeksi), FSH, LH, TSH, AMH, prolaktin, total testosteron, DHEAS, 17 alfa hidroksiprogesteron, vitamin D, B12 ve ferritin düzeylerinin bakılması ve tüm bu sonuçların değerlendirilmesi ile tanı netleştirilmelidir.
Özellikle puberte dönemi içinde PCOS tanısı koyarken dikkatli olmak durumundayız. Çünkü bu dönemde sistemin olgunlaşmamış seyrinden kaynaklanan adet düzensizlikleri -fizyolojik anvulayon-yaygın olduğu gibi yine bu dönemde böbrek üstü bezinin aşırı aktif çalışmasına bağlı değişiklikler ya da kızların yeme alışkanlığından kaynaklanan kilo artışlarına bağlı adet düzensizlikleri yanlışlıkla PCOS tanısı koydurabilmektedir. Bilimsel çalışmalar da bu durumu desteklemektedir. Adolesan PCOS tanıları tıbbi olarak "overdiagnosis" olarak adlandırılan bir şekilde sadece ultrason da overlerin polikistik görünümüne bağlı kalınarak yapılmamalıdır. Adolesan PCOS ultrasonografi bulguları henüz tartışma halindedir.PCOS belirti ve işaretleri dikkatli değerlendirilmelidir. Özellikle hirsutizm bulguları açısından dikkatli olunmalı topikal tedaviye yanıt vermeyen orta şiddetli inflamatuar akne hirsutizm lehine değerlendirilmelidir. Fizyolojik anovulasyondan ayırıcı tanı yapabilmek için adet düzensizliği yani oligomenore ya da anovulatuar sikluslarına en az 2 yıl hiperandrojenizm bulgularının eşlik etmesi gereklidir. Adolesan PCOS tanısı koymadan önce de yetişkinlerde olduğu gibi ayırıcı tanıda konjenital adrenal hiperplazi, troid bozuklukları, cushing sendromu ve prolaktin ile ilgili patolojiler ekarte edilmek zorundadır.
PCOS un tanı kriterlerindeki geniş aralık hastalığın spektrumunu da geniş bir aralıkta yer almasına dolasıyla heterojen bir hasta grubuna neden olmaktadır.
Hirsutism-tüylenme-açısından free testosteron(serbest) bakılmasının yararı yoktur. Çünkü çok değişken olabilmektedir. Total testosteron düzeyleri daha güvenilir olacaktır. Hirsutism açısından hem kan da erkeklik hormonu düzeyi hem de yüz, göğüs, karın, meme başı bölgesi ya da sırtında ekstra tüylenme mevcut skorlama sistemleri üzerinden değerlendirilmek durumundadır. Topikal tedaviye yanıt vermeyen orta şiddetli inflamatuar akne hirsutizm lehine değerlendirilmelidir.
PCOS'lu hastalar ergenlik döneminde ve yetişkinlikte kardiyovasküler ve metabolik anormallikler açısından yüksek risk altındadır. PCOS'lu ergen kızların yetişkin PCOS lularda olduğu gibi kalp damar hastalığı ve diabet açısından risk faktörleri taranmalıdır. Bu taramalarda;
1) bel çevresi, VKİ ve tansiyon ölçümleri her kontrolde belirlenmeli;
2) açlık lipid profili ve
3) BMI> 30 kg / m olan hastalarda 2 veya Tip II diyabet aile öyküsü kadınlarda 2 saatlik oral glukoz yüklemesi önerilmelidir.
PCOS için erken tanı ve tedavi önemlidir, çünkü bu durum kızları uzun vadeli sorunlarla tehdit edebilmektedir. PCOS da uygun tedaviler yapılmazsa infertiliteye neden olabilir. Fakat PCOS düzgün bir şekilde tedavi edildiğinde, bu durumdaki pek çok kadının sağlıklı bebekleri olabilmektedir.
Tedavi yaklaşımları
1. PCOS'lu adet düzensizliği olan genç kızlarda vücut ağırlığındaki sadece% 5-7 azalma bile yumurtlamanın düzene girmesini sağlayabilir. Kilo kaybı, yüksek tansiyon ve şeker hastalığı gibi PCOS ile ilişkili sağlık koşullarının çoğunu azaltmada çok etkili olabilir. Kilo verme tek başına hormon seviyelerini normale döndürebilir, bu da semptomların çoğunun kaybolmasına ve adetlerin normale dönmesini sağlayabilir.
2.Hirsutizm ön planda olan kızlarda antiandrojenler, cilt ve saç büyüme sorunlarının giderilmesinde yardımcı olabilir.
3.Adet düzensizliği ön planda olanlarda kilo ve egzersiz ile adetler normale döndürülemiyor ise eşlik eden hirsutizm bulguları devam ediyorsa oral kontraseptifler tercih edilmeli ve belli aralıklar ile PCOS seyri takip altına alınmalıdır.
4.Diyetle ve egzersiz ile kilo veremeyen PCOS lu kızlarda diyabet tedavisinde kullanılan bir ilaç olan metformin, insülin seviyelerini düşürebilir, yumurtlama ve testosteron düzeylerini kontrol etmeye yardımcı olabilir. İlacın doz aralığı çok değişken olup uygun doz ve etkiyi sağlamak için aceleci olunmamalıdır. Tek başına metformin PCOS lu kızlarda oldukça başarılı sonuçlar ortaya çıkarabilmektedir.
Polikistik Over Sendromu ile Başetme
PCOS, genç kızlarda özellikle kendi benliği ve kişiliğinin oturduğu adolesan dönemde cilt ve saç sorunları ve kilo alma gibi belirtilerle duygusal sorunlar yaşamasına neden olabilmektedir. Özellikle tüylenme problemi ağır yaşanan PCOS tedavisinde kullanılan ilaçların uzun süreli kullanım gerektirmesi veya bazı kızlarda optimal sonuç vermemesi bu yönde ilave tedbirler alınması açısında dermatolog ile birlikte sürecin yürütülmesini gerektirebilir. PCOS lu kızlarda tedavi planlamalarında hastalığın durumuna göre multidisipliner bir yaklaşım uygulanmalı, diyetisyen, endokrinolog, dermatolog gerekirse sürece dahil edilmelidir.
Sevgiyle kalın
Doç.Dr.Cemil Kaya