AÜS problemleri Uluslararası Çocuk Kontinans Derneği (UÇKD=International Children's Continence Society (ICCS)) tarafından beş yaş ve üstü çocuklar için “işeme ve mesane disfonksiyonu” başlığı altında tanımlanmıştır. İşeme disfonksiyonu semptomları; depolama problemleri ve boşaltım problemleri başlıkları altında tanımlanarak standardize edilmiştir. Mesane disfonksiyonuna işaret eden klinik durumlar ise 10 ayrı başlık altında tanımlanmıştır (70, 71).
2.3.1. İşeme ve Mesane Disfonksiyonu Semptomları
Depolama Semptomları
Artmış veya Azalmış İşeme Sıklığı: İşeme sıklığı değişken olup çocuğun yaşından ve alınan sıvı miktarından etkilenmektedir. 7-15 yaş arası sağlıklı çocuklarda yapılan çalışmada çocukların %95’inin günde 3 ile 8 arası işediği saptanmıştır. Günde 3 veya daha az sıklıkta işeme durumu “azalmış işeme”, 8 veya daha sık işeme durumu ise “artmış işeme” olarak tanımlanmaktadır.
Üriner İnkontinans: İstemsiz olarak devamlı veya aralıklı idrar kaçırılması durumudur. Devamlı inkontinans durumu genellikle konjenital malformasyonlarla birlikte görülmektedir. Aralıklı idrar kaçırma uyanıkken oluyorsa, gündüz (daytime) inkontinans olarak adlandırılmaktadır. Sadece uyku esnasında idrar kaçırılıyorsa, enürezis olarak adlandırılmaktadır. Eğer çocuk uyanıkken ve uykuda aralıklı idrar kaçırıyorsa, gündüz inkontinansı ve enürezis olarak tanımlanmaktadır.
Sıkışma (Urgency): Birden, beklenmedik bir anda işeme isteğinin olması durumudur. Sıkışma belirtisi genellikle hiperaktif mesaneyi işaret etmektedir.
Noktüri: Gece idrara gitmek için uyanılması durumudur. Noktüride enürezisdeki gibi idrar kaçırma ile sonlanmaz. Başka sebeple uyanıp idrara gidenler bu gruba girmemektedir.
Boşaltma Semptomları
Duraksama (Hesitancy): İdrara gitme hissi oluştuktan sonra işemenin başlaması için bir süre bekleme gereksinimi, işemeyi başlatmakta zorluk olmasıdır.
Ikınma (Straining): İdrarı başlatmak ve/veya sürdürmek için arada ya da devamlı karın kaslarının kullanılmasıdır.
Zayıf Akım (Weak Stream): Zayıf, güçsüz idrar yapılması veya bu zayıf akımın üroflovda görülmesidir.
Kesik Kesik İşeme (Intermittency): İşeme başladıktan sonra tam sürdürülemeyip kesik kesik mesanenin boşaltılmasıdır. İşerken durup durup tekrar devam edilmesi durumudur.
Ağrılı İşeme (Dysuria): İşeme sırasında ağrı veya rahatsızlık hissinin olmasıdır. İşeme başlarken oluşan ağrı genellikle üretra kaynaklıdır, ancak işeme ortası veya sonunda hissedilen ağrı mesane kaynaklıdır.
Diğer Semptomlar
İdrarı Tutma Manevraları: İdrarı tutmaya yönelik, bacakları çaprazlama, kendini sıkma gibi bazı hareketler yaparak işeme ertelenmektedir. Genellikle çocuk bu davranışının farkında olmaz, ancak aile fark eder. Mesanenin aşırı aktivitesi ile ilişkili olduğu düşülmektedir.
Mesaneyi Tam Boşaltamama Hissi: İşeme sonrası mesanede halen idrar kaldığı hissinin oluşmasıdır.
İdrar Retansiyonu: Mesanenin dolu olmasına rağmen ve defalarca denenmesine rağmen idrarın boşaltılamayarak glob gelişmesidir.
İşeme Sonrası Damlatma: İşeme bittikten sonra, istemsiz olarak idrarın damlamasıdır. Kızlarda genellikle vajinal reflü durumunda görülmektedir.
2.3.2. Mesane Disfonksiyonunun Klinik Sınıflaması
Aşırı Aktif Mesane (Overactive Bladder): Genellikle sıkışma, sık işeme ihtiyacı ve gece işemek için uyanılması semptomları bulunmaktadır. Sıkışmaya inkontinans eşlik edebilir. Sıklıkla alt üriner sistem enfeksiyonunda rastlanabilen bir
durumdur. Enfeksiyon yoksa başka bir patoloji kaynaklı veya doğrudan detrusor kasının aşırı aktivitesine bağlı gelişebilmektedir.
İşemenin Ertelenmesi: İdrar tutma menevraları yaparak idrar yapmayı erteleyen çocukların daha az sıklıkta işediği görülmüştür. Bu çocukların işemeyi erteleyerek iyice sıkışmaları sonucu inkontinans gelişebilmektedir. Bu durumun genelde karşı gelme davranış bozukluğu ya da altta başka psikolojik sorunları olan çocuklarda görüldüğü belirtilmiştir (10).
Hipoaktif Detrusor, Tembel Mesane (Detrusor Underactivity): Mesane kasının kasılma gücü ve kasılabilme süresinin azalması ile işeme süresinin uzamasıdır. Bu duruma sıklıkla işeme sonrası rezidü idrar eşlik edebilmektedir.
Genellikle işeme süresi uzamıştır. Son 30 yılda diğer işeme bozukluklarına kıyasla daha az araştırılmış olan alt üriner sistem problemlerinden biridir. Üroflovmetride artmış mesane kapasitesi ve/veya artmış işeme süresi saptanmaktadır. İşemeyi başlatmak ve sürdürmek için sıklıkla karın kasları kullanılmaktadır. Mesane kasının kuvvetli kasılamaması nedeniyle, çıkış obstrüksiyonuna benzer, mesane sfinkter dissinerjisi bulunmaktadır. Ürodinamik incelemelerde intermitten veya plato tarzı üroflov görülmektedir. Etiolojisi myojenik veya nörojenik mekanizmalar ile açıklanmaktadır. Myojenik faktörler yaşın ilerlemesi ile oluşan değişikliklerle ilişkilendirilmektedir. Yaş ilerledikçe kasda kolajenin azalması ve kas hücreleri arası iletişimin bozulması sonucu kasın kasılma gücünün azalabildiği belirtilmektedir.
Ayrıca yaşlanma ile dolaşımdaki norepinefrinin artması, muskarinik reseptörlerin azalması ve potasyum-kalsiyum kanallarının özelliğinin değişip yoğunluğunun azalmasına bağlı detrusor kasılma gücü azalabilmektedir (71, 72). Gençlerde görülen hipoaktif mesane nedenleri belirtilmezken, çocuk yaş grubunda genellikle işeme disfonksiyonuna sekonder geliştiği düşünülmektedir. Çocuklarda aşırı aktif mesanenin uzun süre devam etmesi sonrası hipoaktif mesaneye dönüşebildiği ileri sürülmektedir. Erişkinlerde hipoaktif mesane nedenleri Tablo 2.5.de verilmiştir (71, 73). Kronik işeme disfonksiyonu olan hastaların %7’side ve 5/1 oranında kızlarda daha sık underaktif mesane (tembel mesane) veya detrusor kası yetmezliği gelişebilmektedir (74, 75).
Tablo 2.5. Hipoaktif detrusor nedenleri.
İdiyopatik Normal Yaşlanma
Bilinmeyen bir nedenle genç populasyonda
Nörojenik Parkinson Hastalığı
Multisistem Atrofisi Diyabetes Mellitus Multiple Skleroz
Gullian Barre sendromu Spinal-Lomber Dissinerjisi
Myojenik Mesane Çıkış Obstrüksiyonu
Diyabet
İatrojenik Pelvik cerrahi sonrası
Disfonksiyonel İşeme: İşeme esnasında üretranın veya pelvik taban kaslarının ara ara kasılarak işemenin durma noktasına yaklaşması ancak tam durmadan tekrar devam etmesidir.
Mesane Çıkış Zorluğu: İşeme sırasında idrar akışının engellenmesi durumudur. Bu engel mekanik veya fonksiyonel olabilmektedir. Basınç-akım eğrisinde, idrar akışını sağlamak için detrusor kasının basıncının arttığı ve akış hızının ise azalmış olduğu görülmektedir.
Stres İnkontinans: Karın kası kullanımını gerektiren herhangi bir fiziksel aktivite veya efor sırasında istemsiz olarak idrar kaçırılması durumudur. Ürodinamik çalışmalarda detrusorun kasılmadığı sırada istemsiz idrar kaçırıldığı görülmektedir.
Vajinal Reflü: Bazı kız hastalarda tekrarlayan, sadece gündüz idrar kaçırma durumu olduğunda akla gelmesi gereken bir durumdur. İşerken bacakların adduksiyonda olması nedeniyle idrarın vajene kaçması, sonrasında geri gelmesi ile ilişkilidir. Lokal enflamasyona bağlı gelişen labial yapışıklık sonrası görülebilmektedir.
Gündüz Olağan Dışı Sık İdrara Gidilmesi: Sadece gündüzleri çok sık (saat başı) ve çok az miktarlarda (mesane kapasitesinin %50’den azı, genellikle %10-15’i) işeme durumudur. Gece işeme ihtiyacı bulunmamaktadır. Ancak tanı öncesinde diyabetes mellitus/insipitus, polidipsi vb. gibi organik nedenler dışlanmalıdır.
Mesane Boynu Disfonksiyonu: Normal veya artmış detrusor kası kasılmasına rağmen mesane boynunun açılmasının gecikmesidir. Ürodinamik çalışmalarda,
detrusor kası kasılması ve işeme başlama zamanının değerlendirilmesi ile tanı konabilmektedir.
2.3.3. Konstipasyon
Konstipasyon, genellikle seyrek ve sert dışkılama olarak tarif edilmektedir.
Rome III Kriterleri ile ”fonksiyonel kabızlık” tanımı standardize edilmiştir (76). AÜS disfonksiyonu ile konstipasyon birlikte görülebilmektedir. İşeme disfonksiyonu semptomları bulunan çocukların yaklaşık yarısında fonksiyonel konstipasyon görülmektedir (77). Genitoüriner sistem ile gastrointestinel sistem birbirinden bağımsız değildir. Öncelikle, bu iki sistem aynı embriyojenik yapıdan gelişmektedir.
Kalın bağırsak, mesane ve üretra aynı sakral refleks ile yönetilmektedir. Rektumun üretra ve mesane ile anatomik yakınlığı nedeniyle, dolu rektum mesaneyi doğrudan etkileyebilmektedir. Ayrıca pelvik taban kaslarının gevşeyememesi konstipasyon ve işeme disfonksiyonunun birlikte gelişmesinde etken olabilmektedir. Nöromüsküler hastalıklar, çizgili ve düz kasın etkilendiği diğer hastalıklarda da konstipasyon ve AÜS semptomları birlikte görülebilmektedir (78, 79).