5. Bölüm, destekleyici-dışavurumcu (supportive-expressive continuum) süreci tartıştı ve bu iki örtüşen yaklaşım arasındaki temel farklılıkları kaydetti. Bölüm II daha sonra psikodinamik yorumlama sürecinde özetlenen dışavurumcu tekniklere odaklandı. Bu ve bundan sonraki bölüm, sürecin diğer tarafında çalışırken terapistlerin neler yapabileceğini detaylandıracaktır.
Destekleyici Terapi Tekniklerine Neden İhtiyacımız Var?
Destekleyici psikodinamik terapinin uzun bir geçmişi vardır. Sandor Ferenczi ve Otto Rank gibi erken dönem psikanalistleri, herkese uyan tek bir tedavi yaklaşımından (yani geleneksel psikanaliz) kısa sürede tatmin olmadıklarını fark ettiler ve teori ve teknikte önemli değişiklikler önerdiler (Ferenczi & Rank, 1986). Bu yeniliklerden bazıları hala bizimle (örneğin, artık analitik divan (koltuk) kullanılmasını gerektirmiyor), ancak diğerleri değil (örneğin, Franz Alexander’ın düzeltici duygusal deneyiminin manipülatif varyasyonları; bkz. Bölüm 7). Psikodinamik terapinin kapsamını genişletmeye yönelik bu isteklilik günümüze kadar devam etmektedir.
Bugün psikodinamik terapistler tarafından görülen bazı hastalar, içgörü yönelimli bir yaklaşım için uygun değildir (örneğin, psikotik olarak organize olmuş bir hasta). Bazıları bunu istemeyebilir. Bir keresinde, yorumlayıcı çalışmalardan büyük fayda sağlayabilecek, şizoid özelliklere sahip bir fizik bilimciyle çalışmıştım. Ancak, bana ilgisinin olmadığını, başka türlü ikna edilemeyeceğini ve sınırlandırılmış bir belirtiye (yani uykusuzluk) odaklanmak istediğini açıkça belirtti. Onunki gibi durumlarda, tek gerçekçi seçenek (a) planlandığı gibi devam etmek ve sonlandırma riskini almak, (b) bir sevk sağlamak veya (c) destekleyici bir yaklaşım uygulamak ve bilinçdışını araştırmaya odaklanmayı azaltmak olacaktır.
Neyse ki, klinik değişim için hasta içgörüsü gerekli bile değildir. Tüm psikoterapi biçimleri için terapötik eylemler/değişim mekanizmaları hakkında öğrenilecek daha çok şey olsa da (Lambert, 2013), bu ifadeye karşı çıkmak zor olacaktır. Örneğin, davranış terapisi, hastanın bilinçdışını herhangi bir şekilde doğrudan keşfetmeden kalıcı faydalar sağlayabilir (ör. Perlis, Jungquist, Smith ve Posner, 2005). Bu, hiçbir şekilde dışavurumcu çalışmanın önemine karşı bir eleştiri veya tartışma değildir, sadece değişime giden birçok sayıda yol olduğu noktasını örneklemektedir. Birçok hasta, terapistin yorumlamayı kullanmaktan sapmasını ister. Kurt Eissler bu sapmaları meşhur teknik “parametreler (parameters)” olarak adlandırdı (Eissler, 1953, s. 110). Bazı hastalar için gerçekten gerekli olduklarına, ancak idareli (yani, gerektiği kadar az) kullanılmaları ve mümkün olan en kısa sürede dağıtılmaları gerektiğine inanıyordu.1 Ancak bazı hastalar için, uzun süreli destekleyici bir yaklaşım gereklidir.
Destekleyici terapi, “ikinci sınıf” bir tedavi yaklaşımı veya profesyonel olarak tatmin edici olmayan bir yaklaşım olarak görülmemelidir. Sadece kibar olmaktan ya da sadece hastaları dinlemekten ve bir barmen gibi tavsiye vermekten oluşan basit bir terapi değildir. Dikkat ve beceri gerektirir (Rockland, 1989). İyi bir destekleyici terapi, terapistin destekleyici terapinin dışavurumsal çalışmadan farklı olan sayısız yönünü anlayacağı şekilde teorik bir karmaşıklık gerektirir. Tablo 14.1 bu farklılıkların çoğunu özetlemektedir. Tüm psikodinamik terapilerin destekleyici ve dışavurumcu unsurların bir karışımına sahip olduğunu ve her hasta için en uygun teknik dengesini bulmanın anahtar olduğunu tekrar belirtmek önemli olabilir.
Spesifik Destekleyici Terapi Teknikleri
Destekleyici terapide kullanılabilecek yüzlerce teknik vardır. Düşünceli bir şekilde uygulandıkları, vaka formülasyonlarıyla tutarlı oldukları ve psikodinamik süreçleri veya değerleri bozmadıkları sürece, muhtemelen belirli hastalar için uygundurlar. İlerleyen sayfalarda, altı farklı ancak örtüşen terapi niyetini temsil eden bir teknik örneğini açıklayacağım: (a) benlik saygısını desteklemek, (b) beceri ve bilgi gelişimini desteklemek, (c) kaygıyı azaltmak, (d) öz-farkındalığı desteklemek, (e) iyileştirici ebeveynlik yoluyla hastanın büyümesini desteklemek ve (f) terapötik ittifakı desteklemek.2 Bazı teknikler birden çok işleve hizmet eder (örneğin, benlik saygısını desteklemek ve aynı zamanda ittifakı kurmak için övgü kullanmak).
Tablo 14.1. Psikodinamik Terapilerde Destekleyici veya Dışavurumcu Vurguya Göre Farklılıklar
|Daha Destekleyici Bir Terapi
|Daha Dışavurumcu Bir Terapi
|Vaka Formülasyonu
|Sağlam psikodinamik formülasyon gerekli
|Sağlam psikodinamik formülasyon gerekli
|Seans Sıklığı
|Genellikle daha düşük
|Daha yüksek (haftada en az bir kez)
|Seans Uzunluğu
|Uygun olduğu şekilde daha kısa seanslar
|Tam 45-50 dakikalık seanslar
|Seans Yapısı
|Daha yapılandırılmış ve daha terapist odaklı
|Daha az yapılandırılmış ve daha hasta odaklı
|Hasta Eksikliklerine Odaklanma
|Hasta eksikliklerine daha güçlü odaklanma
|Hasta eksikliklerine daha sınırlı odaklanma
|Geçici Odaklanma
|Şimdiki zamana ve geleceğe birincil odaklanma; geçmiş olaylara daha az dikkat
|Geçmişe, şimdiye ve geleceğe uygun şekilde odaklanma; seanslar geliştikçe geçmişe daha fazla dikkat
|Aktarımın Kullanımı
|Terapist, hastalarının sağlıklı, olumlu bir aktarımı sürdürmelerini sağlamaya çalışır; güçlü aktarımlardan kaçınır; yorumlamalar nadiren seans odağıdır
|Terapist seanslarda aktarımlarla aktif olarak çalışır
|Savunmalarla Çalışma
|Savunmaların kaldırılmasına daha az odaklanma (özellikle uyumsuz olmadıkça); terapist görece uyumlu savunmaların kullanılmasını teşvik eder ve uyumsuz savunmalardan kaçınır
|Savunmalarla aktif olarak çalışılır ve bunlara karşı çıkılır; terapist, sağlıksız savunmaları kaldırmaya ve daha sağlıklı savunmaların esnek kullanımını artırmaya odaklanır
|Terapistin Sessizliği
|Sınırlı kullanım
|Kapsamlı kullanım
|Serbest Çağrışımın Kullanımı
|Sınırlı kullanım (yani değiştirilmiş serbest çağrışım)
|Kapsamlı kullanım
|Belirsizlik
|Sınırlı, uygun terapist kendini açmaları-ifşa etmeleri (disclosure)
|Terapist belirsizdir; kendini açma(disclosure) nadirdir
|Daha Destekleyici Bir Terapi
|Daha Dışavurumcu Bir Terapi
|Perhiz
|Uygun terapötik doyumlar
|Sınırlı doyumlar
|Teknik Tarafsızlık
|Nadiren tarafsızlıktan sapmalar, ancak hastanın gözlemleyen egosuyla aynı hizada kalma; yargılayıcı olmayan duruş
|Terapist, çatışmalar arasında kalır ve hastanın gözlemleyen egosuyla aynı hizadadır; yargılayıcı olmayan duruş
|Sözleşme(çerçeve)
|Daha kapsamlı ve ayrıntılı; tedavi için gerekli olan en az kısıtlayıcı sözleşme
|Sorunlar ortaya çıkmadığı sürece sınırlı; tedavi için gerekli olan en az kısıtlayıcı sözleşme
|Terapötik İttifakın Önemi
|Son derece önemli
|Son derece önemli
|Sorgulamaların Kullanımı
|Uygun
|Uygun
|Netleştirmelerin Kullanımı
|Uygun
|Uygun
|Yüzleştirmelerin Kullanımı
|Uygun (gerçi genellikle daha az “yüzleştirmeci”)
|Uygun
|Yorumlamaların Kullanımı
|Çoğu durumda uygunsuz
|Ölçülü olarak uygun
Hastanın Benlik Saygısını Oluşturma ve Destekleme Teknikleri
Birçok hastada gerçekçi bir benlik saygısı (self-esteem) duygusu eksiktir. Bu problem, yetersiz ebeveynlikten (Miller, 1981) hastanın ideal egosu ile gerçekte nasıl oldukları arasındaki eşitsizliğe (Bibring, 1953) kadar değişen birçok sayıda hasta rahatsızlığı için ortak bir son nokta gibi görünmektedir. Belki de şaşırtıcı olmayan bir şekilde, daha ağır hastalarda benlik saygısı sıklıkla tehlikeye girer. Kendilerini sadece kusurlu görmezler, aynı zamanda içsel bir düzeyde öznel olarak kötü hissederler veya tamamen “boş” hissederler. Sonuç olarak, genellikle hayattan ve sunduğu birçok fırsattan/zorluktan geri çekilirler, bunun yerine güven veren rutini ve kişisel izolasyonu tercih ederler. Düşük benlik saygılarını yönetmek için telafi edici davranışlardan da yararlanabilirler (ör. Kohut, 2001; Summers & Barber, 2010). Bir hastanın düşük benlik saygısını desteklemek için üç esnek teknik Kutu 14.1’de listelenmiştir.
Kutu 14. 1.
Övme (praise)
Övgü benlik saygısı üzerinde güçlü bir etkiye sahip olabilir. Bunu düşünmek üzücü ama övgü, bazı hastalarımız için nadir görülen bir hediye olabilir. Genel olarak, hasta ne kadar hastaysa ve öz saygısı ne kadar düşükse, övgüden yararlanmak o kadar mantıklıdır (Winston ve diğerleri, 2012). Adaptif becerilerin uygun kullanımı (aşağıdaki tartışmaya bakın) veya yaşamda “şansı denemek” için güçlü bir pekiştireç görevi görür. Elbette övgünün etkisi, hastanın terapist hakkındaki görüşüne bağlıdır. Sonra eğer büyük saygı duyulursa, övgü çok anlamlı olabilir.
Övgü kullanılırken yine de psikodinamik ilkeler izlenmelidir. Bu nedenle, övgü hasta hakkında olmalı ve terapistin katılımını mümkün olduğu kadar en aza indirmelidir. Örneğin, “Vay canına! Bunda gerçekten iyisin, “Gerçekten cesurdun” veya “Oraya gidebildiğin için mutluyum” gibi ifadeler daha düşük işlevli hastalar için uygun olabilir. Buna karşılık, “İnsanlardan çok iyi geri bildirimler alıyorsunuz”, “Korkutucu olsa da yine de denediniz” veya “Oraya gitmeniz sizin için önemli gibiydi ve umarım bu iyi hissettiriyordur” ifadesi daha sağlıklı hastalar için daha uygun olacaktır. Bunun nedeni, sonraki ifadelerin terapistin görüşünü daha az içermesidir. Her iki yaklaşım da hastayı över, ancak ilk ifadeler “Bu iyiydi ve seninle gurur duyuyorum” mesajını verirken, ikincisi “Bu iyiydi ve kendinle gurur duymalısın” mesajını verir.
Cesaretlendirme (Encouragement)
Cesaretlendirme, benlik saygısını ve dolaylı olarak kendi kendine yeterliliği desteklemek için de kullanılabilir. Cesaretlendirmenin ana mesajı “Bunu yapabileceğinize inanıyorum ve denemeniz sizin için önemli” şeklindedir. Övgüde olduğu gibi, terapistler için uygun düzeyde cesaretlendirme yapmak zor olabilir. Bunun nedeni, terapistlerin yalnızca hastanın kapasitesi dahilinde olan ancak yine de bir “dürtme” veya “itme” gerektirecek kadar zorlayıcı olan davranışları cesaretlendirmesi gerektiğidir (Misch, 2000). Meydan okuyan (challenging) ve bunaltan (overwhelming) arasındaki sınır gerçekten çok dar olabilir. Burada iyi vaka formülasyonlarına ihtiyaç vardır.
Peki hangi davranışlar cesaretlendirilmelidir? Daha fazla bozukluğu olan hastalarımız, terapistin onları sabah kalkmaları, gün içinde daha aktif olmaları3 ve hatta iyi bir kişisel hijyen sağlamaları için yönlendirmesine ihtiyaç duyabilir. Nispeten daha sağlıklı bir hasta, zor konuları tartışmak, ikincil düşünce sürecine katılmak veya bir iş başvurusunda bulunmak için cesaretlendirmeye ihtiyaç duyabilir. En dışavurumcu psikodinamik terapilerde bile, hastalar en azından örtülü de olsa yeni olma, düşünme, hissetme ve davranma biçimlerini denemeye teşvik edilir.
Hastayı gerginleştiren davranışlar söz konusu olduğunda, cesaretlendirme, hastanın gerçek kapasitesinin veya tedavide halihazırda kaydettiği ilerlemenin hatırlatılmasını içerebilir. Başka bir deyişle, cesaretlendirme nazik bir yüzleştirmeyle birleştirilebilir. Örneğin, bir hasta bir kadına çıkma teklif etme konusunda isteksiz olduğunu ifade ettiğinde, “Tabii ki kimse reddedilmekten hoşlanmaz ama geçmişte kadınlara çıkma teklif etmekte başarılı oldun. Bana anlattıklarına göre, seninle vakit geçirmekten hoşlandığına dair sana bazı işaretler veriyor. Bir süredir kendini yalnız hissettiğini biliyorum, bu yüzden burada korkun mu yoksa heyecanın mı galip gelecek merak ediyorum.” Tüm cesaretlendirmelerde örtük olarak, hastanın yaşamının önemli ölçüde iyileşebileceğine dair bir umut duygusu vardır. Doğru yapıldığında hem ilham verebilir hem de motive edebilir.
Terapistin Sınırlı İdealleştirilmesine İzin Vermek
Bu başlı başına bir teknik değil, destekleyici psikoterapide önemli bir teknik husustur. Daha düşük gelişim düzeyindeki veya belirli psikopatoloji biçimlerinden muzdarip hastalar, kendileri hakkında daha iyi hissetmenin bir yolu olarak başkalarını idealize edebilir. Diğer bir deyişle, “baş tacı ettikleri” insanlarla aralarındaki bağ vesilesiyle zayıf benlik saygılarını desteklemeye çalışırlar (Busch, Rudden ve Shapiro, 2016). Bu idealleştirici aktarım (idealizing transference), herhangi bir terapi biçiminde ortaya çıkabilir, ancak destekleyici yaklaşımlarda ve kendilik (self psychology) psikolojisinin erken evrelerinde de farklı şekilde ele alınır (Kohut, 2001). Destekleyici bir terapist, bu aktarımı analiz etmek ve yorumlamak yerine, diğer terapi süreçlerini bozmadığı sürece devam etmesine izin verebilir. Zamanla ve hastanın ilerlemesiyle (yani, başkaları tarafından gerçekleştirilen işlevler artık kişi tarafından gerçekleştirildiğinde), daha dışavurumcu çalışmalar yapılmaya başlanabilir.
Bilgi ve Beceri Oluşturan Teknikler
Bazı hastalar bilgi veya beceriden yoksundur. Bu eksiklikler, kişilerarası ilişkilerin ve daha genel olarak yaşamın karmaşıklıklarında gezinme becerilerini olumsuz yönde etkiler. Bu gibi durumlarda, hastaların tedaviyi iyileştirme için güvenli bir yer olarak kullanması tamamen kabul edilebilir. Yalnızca psikodinamik kaynaklardan değil, farklı birçok sayıda teknik uygulanabilir (örneğin, bazı bilişsel ve davranışsal teknikler tedaviye uygun şekilde entegre edilebilir; bkz. Barlow, 2014; Beck, Rector, Stolar, & Grant, 2009; McMullin, 2000). Psikodinamik literatürde yaygın olarak tartışılan çeşitli teknikler Kutu 14.2’de bulunabilir. Konuların birçoğunun ego ödünç verme (ego – lending) veya terapistlerin geçici olarak ego kapasitelerini (örn. gerçeklik testi, dürtü kontrolü) kendi egoları riske atılmış hastalara ödünç verme yöntemi kapsamına girdiğini not etmek de yararlı olabilir.
Kutu 14. 2.
Psikoeğitim
Destekleyici-dışavurumcu süreçteki konumları ne olursa olsun, tüm hastaların bir miktar psikoeğitime ihtiyacı vardır. Bu terim, özellikle ruh sağlığı sorunları ve tedavisiyle ilgili bilgiler için ayrılmıştır (örneğin, psikopatoloji, prognoz, etiyoloji, psikoterapi yaklaşımları, psikofarmakoloji). Çoğu durumda4, hastaların ne çektiklerini, bunun nasıl gelişmiş olabileceğini, alanın bu konu hakkında ne söylediğini ve terapistin yaklaşımının işe yarayıp yaramadığını bilmek istemeleri çok mantıklıdır. Bu bilgi onların günlük hayatlarında faydalı olabilir ve hatta kendilerini nesnel olarak algılama kapasitelerini geliştirebilir. Hastalar ayrıca, psikolojik bilgide belirli hatalardan muzdarip olduklarında (örneğin, kronik depresyonun “tedavi edilemez” olduğuna inanmak) psikoeğitim gerekebilir. Düzeltilmeden bırakılırsa, bazı inançlar hastanın hastalığını devam ettirebilir veya şiddetlendirebilir (bkz. Etchegoyen, 2012, s. 318). Bu nedenle, hem hastanızı hem de güncel profesyonel literatürü anlamak önemlidir. En iyi çabalarla bile, hiçbir terapist gerçekçi olarak her şeyi bilemez. Size cevaplayamayacağınız bir soru sorulursa, bu gerçeği kabul etmekte kendinizi rahat hissetmeli ve bir sonraki seanstan önce öğreneceğinizi hastaya bildirmelisiniz.5
Psikoeğitimde netlik önemlidir. Süpervizyon alan kişilerle çalışırken, anlayış düzeylerinin, anlaşılması zor klinik kavramları uzman olmayan hastalarının anlayabileceği dile ne kadar kolay çevirebildikleri ile güçlü bir şekilde ilişkili göründüğünü fark ettim. Bu zaman ve pratik gerektirir. Bu “çeviri” sürecini önce arkadaşlar ve aile ile prova etmek ve ayrıca hastanın tepkisini tahmin etmek genellikle yararlıdır.
Örneğin, kişilik bozukluğu olan bir hastaya tedavi önerileri sunmak istiyorsanız, önce geri adım atmanız ve hastanın tepkilerini düşünmeniz yardımcı olabil ir. Hasta, kişiliğinin bir şekilde “dağınık” veya “kusurlu” (en azından onların “düzensizlik” anlayışına göre) olduğunu öğrendiğinde nasıl hissedebilir? Hastalar sınırlı bir teşhis anlayışına sahip olduklarında, bu tür psikoeğitim yalnızca düşmanca veya küçümseyici tepkilerle sonuçlanabilir. Jargona bir alternatif, hastadan sorunlarını nasıl gördüklerini açıklamasını istemek ve uygun şekilde düzeltmek olabilir. Ayrıca, onların sorunlarına ilişkin anlayışınızı deneyime yakın bir şekilde anlatabilir ve sürekli olarak kendi başlarına kontrol edebilirsiniz. Sınırda kişilik bozukluğunun belirli bir durumunda, “Bana anlattıklarınıza göre, ilişkide çoğu zaman sizin tatminsiz ve incinmiş hissetmenize neden olan birçok iniş ve çıkış yaşıyorsunuz. Ayrıca ruh halinizdeki ani değişikliklerin kafanızı nasıl karıştırdığını ve bazen kendinizi daha iyi hissetseydiniz yapmayacağınız şeyleri yapmaya yönlendirdiğini de anlatmıştınız. Son olarak, bir kişi olarak kim olduğunuzu gerçekten bilmediğinizi fark ettiniz. Bunu doğru bir şekilde anladım mı?” Hasta kabul ederse, terapist tedavi seçeneklerini, etiyolojiyi ve prognozu tartışır (Bateman & Fonagy, 2016; Clarkin, Yeomans, & Kernberg, 1999; Yeomans, Clarkin & Kernberg, 2015). Nihayetinde, teşhis etiketlerinin resmi tıbbi kayıtlar ve geri ödeme amaçları dışında herhangi bir şey için kullanılıp kullanılmadığına klinik yargı karar verir, ancak hastaların neden acı çektiklerini bilme hakları vardır. Eğer sorarlarsa, durumun gerçekliğini bilmek güven verici olabilir: teşhis etiketleri gereklidir ancak sınırlı klinik değere sahiptirler ve iyi bir psikoterapi, terapistin hastayı her zaman benzersiz bir birey olarak görmesini gerektirir.
Bilgi Sağlama
Profesyonel olmayan bilgilere de ihtiyaç duyulabilir. Terapist, hastanın kültürünün standartlarına ve uygulamalarına aşinaysa ve hastadan nispeten daha az rahatsızsa, kafa karışıklığını düzeltebilir ve hastaya dünyasını daha iyi anlaması için gereken araçları sağlayabilir. Açık olmak gerekirse, verilen araçlar ideal olarak ilkeler ve gerçekler olmalıdır (örneğin, vergi ödememenin yasal sonuçları vardır; düşünceler ve duygular, yaşamla ilgili büyük kararlar alırken yararlıdır) ve yalnızca nadiren terapistin görüşü olmalıdır. Terapistler, “hayatın yazılı olmayan kurallarına aşina” (Winston ve diğerleri, 2012, s. 63) umutlu, rasyonel ve bilgili insanlar olarak, bu tür bilgileri aktararak daha düşük işlevli hastalarına gerçekten yardımcı olabilirler. Bununla birlikte, bu öğretime hasta her zaman ihtiyaç duymalı ve fonksiyonlarını iyileştirmeye odaklanmalıdır. Ayrıca, bilgi verildiğinde, terapistin bilgiyi genelleştirmesine yardımcı olması (yani üzerinde çalışması) genellikle iyi bir fikirdir. Bir örnek yardımcı olabilir.
Eğitimdeyken, kişilerarası sınırları zayıf olan zihinsel engelli bir erkek hastayla aynı otobüs güzergahını paylaştım. Bir sabah otobüse binip öne doğru durduğumda arkadan gürleyen sesini duydum. “Merhaba Brian! Yarın sana anlatacak çok şeyim var,” diye bağırdı ve ardından kız arkadaşıyla yakın zamanda yaptığı bir seks eylemini anlatmaya başladı. Daha sonra koltuğundan kalktı, yanımda durdu ve samimi karşılaşmasının ayrıntılarını sadece biraz azaltılmış bir sesle anlatmaya devam etti. Ona -olabildiğince sağduyulu bir şekilde- bu konuyu başka bir zamana saklamamızın daha iyi olabileceğini söyledim. Bu onu tatmin etmiş görünüyordu ve yolculuğun geri kalanında benimle sadece “havadan sudan sohbet” etti. Ertesi sabah benden farklı bir otobüsle geldiğinde önceki karşılaşmamızı gündeme getirmenin akıllıca olacağını düşündüm. Önce ona beni terapi odasının dışında görmenin nasıl bir his olduğunu sordum. Bundan sonra, onu -gelişimsel olarak uygun bir dil kullanarak- ortak alanda yaptığı açıklamalarının potansiyel sonuçları ve onlar hakkında ne düşündüğü üzerine düşünmeye teşvik ettim. Bununla ilgili bazı sorunları olduğu için, eylemlerinin diğer motivasyonlardan (örneğin, beni veya başkalarını rahatsız etme arzusu) ziyade bilgi eksikliğinden ve kötü muhakemeden kaynaklanmış olabileceğinden daha emin hissettim. Sohbet ederken ona üç bilgi verdim. İlk olarak, kendisine o söylemedikçe kimsenin onun benim hastam olduğunu bilmeyeceğini söyledim (yani, gizliliği ve onun sürdürülmesindeki rolünü yineledim). Buna bağlı olarak, ofis dışında tekrar buluşursak, onunla sadece önce o konuşursa sohbet edeceğimi de söyledim (yani, “onun liderliğini takip edeceğim”). Son olarak, mahrem cinsel eylemlerin genellikle yabancıların önünde tartışılmadığını ve bunun dinleyicilerin gösterebileceği ve onun kontrol edemeyeceği herhangi bir tepkiye (örneğin, utanma, tiksinme, merak) yol açabileceğini söyledim.6 Ona bu konularda ne yapması gerektiğini söylemediğime, yalnızca kendi seçimini yapması için kullanabileceği bilgiler sağladığıma dikkat edin (15. bölümdeki tavsiyelerin tartışıldığı kısma bakın). Terapi için daha önemli olmakla birlikte, bu özel olayın tartışılması, onun kişilerarası sınırlarının ve bunların başkaları üzerindeki etkisinin daha geniş bir şekilde ele alınmasına yol açtı.
Duyguları Adlandırma ve Hastanın Duygularını Söze Dökmesine Yardım Etme
Duygular da önemli bilgi kaynaklarıdır (Bateman & Fonagy, 2016). Daha spesifik olarak, içsel duygusal durumları tanıma ve tanımlama yeteneği, yalnızca kişilerarası ilişkileri kolaylaştırmakla kalmaz, aynı zamanda hastanın kendini anlamasını da teşvik eder. Terapistler, dört iletişim kanalını kullanarak empatik gözlem yaptıklarında (bkz. Bölüm 8), genellikle hastanın duygularını oldukça kolay bir şekilde tespit edebilirler. Tabii ki, hastanın kendi yetenekleri daha zayıf olabilir ve kasıtlı ve tekrarlayan bir çalışma gerektirebilir.
Bir duyguyu adlandırmak gibi basit bir eylem, destekleyici terapiyle ilgili en az üç işlevi yerine getirdiğinden, bu çabalar genellikle ödüllendirilir. İlk olarak, tarif edilemez (veya ağza alınamaz) olana bir etiket koymak, gereksiz hasta kaygısında bir azalmaya yol açabilir. Misch (2000), bu sürecin, ağrı çeken bir hastanın bilinmeyen bir sorundan ziyade belirli bir tıbbi hastalığı olduğunu öğrenmesine benzediğini belirtmiştir. İkincisi, duygusal tanıma muhtemelen duygusal özdenetim (yani, uygun bir temeli koruma becerisi) için önemli bir adımdır. Hem bir etiketle hem de kendilerini anlayarak, hastalar yaşam olaylarının (örneğin, beklenmedik bir hamilelik) duygusal yansımalarına karşı daha iyi silahlanabilir veya önceden nasıl hissedebileceklerini daha iyi tahmin edebilir. Üçüncüsü ve muhtemelen en önemlisi, psikodinamik terapi, hastaların duygular, davranışlar, motivasyonlar ve eylemler arasındaki birçok bağlantıyı gözlemleyebilmesini gerektirir.7 Hastalar duygularını tanıyamaz ve tanımlayamazlarsa bu süreç engellenir.
Problem Çözme
Destekleyici terapideki birçok hasta, “gerçek dünya” problemlerini çözmekte güçlük çekiyor. Süreç boyunca bunalmış olabilirler veya yanlışlıkla bir problem hakkında endişelenmenin onu çözmeye çalışmakla aynı şey olduğuna inanabilirler.8 Ne olursa olsun, bir hastanın problem çözme kapasitesini desteklemek, destekleyici terapistlerin çekinmesi gereken bir şey değildir. Misch, 2000; Rockland, 1989). Düşünürseniz, bu beceri bağımsızlık için çok önemlidir.
Klasik problem çözme dizisi, bir dizi sıralı, etkileşimli adımı içerir: (a) sorunu tanımla, (b) çözümler üret, (c) her çözümün olası sonuçlarını değerlendir, (d) en iyi çözümü uygula ve ( e) sonuçları değerlendir. Bunun kabul edilebilir bir sonuca yol açmaması durumunda, sorun yeniden tanımlanır ve süreç yeterince “düzeltilinceye” kadar tekrarlanır (örn. bkz. Sears, Rudisill ve Mason-Sears, 2006, s. 21).
Görüldüğü gibi, öğrenmesi nispeten basit ve anlaşılır bir prosedürdür. Bununla birlikte, eski bir atasözünün dediği gibi, özellikle psikodinamik terapi bağlamında yürütüldüğünde şeytan ayrıntılarda gizlidir. Uygun problemler üzerinde öncelikle karşılıklı olarak anlaşmaya varılmalıdır (yani Adım 1 ve 6). Ayrıca sorun en azından kısmen hastanın kontrolünde olmalıdır. Değilse, hastanın bunu kabul etmesine veya görmezden gelmesine yardımcı olmak daha iyi olabilir.9 Hastalardan potansiyel çözümler üretmeleri istendiğinde genellikle takılıp kalırlar (Adım 2). Böyle bir durumda, terapistler süreci kolaylaştırmalı (kontrol etmemeli) ve hastanın özgüvenini desteklemelidir, çünkü hastanın güveni çok önemlidir (Woody & Ollendick, 2006). Terapistler ayrıca (a) geçmişte benzer sorunları nasıl çözdüklerini veya (b) aynı durumda bir arkadaşa ne yapmasını önerebileceklerini sorabilirler (Beck, 2011). Bu ikinci öneri hem duygusal uzaklaşmayı hem de zihinselleştirmeyi teşvik eder. Genel olarak, yargılayıcı olmayan bir duruş ve ara sıra mizah kullanımı (örneğin saçma sapan senaryolar üretmek) hasta konforunu artırabilir ve daha fazla çözüme götürebilir (Borkovec ve Sharpless, 2004). 3. ve 5. Adımlar sırasında, değerlendirme ve muhakeme gerektiğinde, hastalar terapistlerin nesnel ego kapasitelerini “ödünç vermesinden” yararlanabilirler. Terapistler ayrıca hastanın beklenmeyen sonuçları veya soruna dahil olan diğer kişilerin olası tepkilerini (eğer ilgiliyse) tahmin etmesine yardımcı olabilir. Bununla birlikte, terapistin kapasitelerinin ödünç verilmesi, yalnızca hastanın kendi yetenekleri sınıra ulaştığında gerçekleşmelidir. Son olarak, uygulama aşamasındaki hastalar, eylemden önce cesaretlendirmeden ve sonrasında övgüden yararlanabilirler. Hastanın genel problem çözme becerisini artırmak muhtemelen herhangi bir bireysel sonuçtan daha önemli olduğundan, ne olursa olsun harekete geçtikleri için övülmeleri gerekir. Kötü bir seçim yapsalar bile, muhtemelen başka türlü öğrenemeyecekleri yeni bir şey öğreneceklerdir (örneğin bkz. Kierkegaard, 1980).
Açık olmak gerekirse, hastanın problem çözme gelişimini desteklemek, terapistin problem çözmesine eşdeğer değildir. Terapötik duruştan sapma gerektirmez (Bölüm 4). Özerklik, en vahim durumlar dışında (örn. tehlikeli hasta davranışları) teşvik edilir. Ayrıca, problem çözme aynı zamanda (“didaktik” yerine) sohbete dayalı olmalı, uygun bir şekilde keşfedici olmalı ve hastanın ileriye dönük gelişimine odaklanmalıdır. Son olarak, herhangi bir hasta iletişiminde olduğu gibi, terapistler yeni hasta örüntüleri ve diğer ilgili dinamik konularla (örneğin, gereksiz bağımlılık) bağlantı arayışında olmalıdır.
Prova/Öngörüsel Rehberlik
Prova (öngörüsel rehberlik olarak da bilinir), hastaları stresli yaşam olaylarına daha iyi hazırlamayı amaçlayan destekleyici bir tekniktir (Winston, 2014). Yargılama, ileriye dönük planlama veya esneklikte belirgin ego kusurları olan hastalar için özellikle yararlı bir strateji olabilir. Problem çözmeye benzer şekilde, ilk adım, stresli durumu ve istenen sonucu belirlemektir (örneğin, mali durumunun kontrolünü hasta olmayan kız kardeşinden geri almak isteyen şizoaffektif bozukluğu olan bir hasta). Terapist daha sonra hastanın başından sonuna kadar aradaki birçok adımı ve gerekli etkileşimleri canlı bir şekilde tahmin etmesine yardımcı olur.10 Hasta gerçekçi olmayan veya aşırı basitleştirilmiş bir tablo çizerse (örneğin, “Sanırım tartışma olmadan ‘evet’ diyeceğini düşünüyorum”), terapist gerçekçilik aşılamalı ve alternatif olasılıklar önermelidir (örneğin, “Kabul ederse çok mutlu olacaksın, ama kabul etmeseydi ne yapardın?”). Ayrıca terapist, yalnızca “gerçeklere” takılı kalmamalarını, aynı zamanda duygusal ve fiziksel tepkileri de tahmin etmelerini sağlamalıdır (örneğin, “Kız kardeşinle tartışırken vücudun nasıl tepki veriyor?”). Provanın amacı gerçek sonucu başarılı bir şekilde tahmin etmek değil -bu muhtemelen beyhude bir görevdir- hastayı çok çeşitli olasılıklara hazırlamaya yardımcı olmaktır. Başa çıkmak genellikle, hasta beklenmedik bir durum karşısında gafil avlanmadığında daha kolaydır. İyi hazırlık, başarı şansını en üst düzeye çıkarmaya ve özgüveni artırmaya yardımcı olabilir.
Prova, hasta dinamiklerini de aydınlatabilir. Bunun nedeni, terapistin hastanın fantezilerine (örneğin, korktukları şey) oldukça hızlı bir şekilde erişmesi ve karakteristik dirençlerini, savunmalarını ve çatışmalarını daha kolay görebilmesidir. Tüm bu bilgiler bilgilendiricidir ve daha yaygın hasta örüntülerine işaret edebilir. Dışavurumcu çalışmaya klinik olarak işaret edilmese bile, bu içgörüler vaka formülasyonu ve tedavi planlaması için yararlıdır.
Gerçeklik Testi (Reality Testing)
Psikodinamik bir bakış açısından, gerçeklik testi genellikle iç ve dış uyaranlar arasında ayrım yapma yeteneği olarak tanımlanır (Bellak, Chassan, Gediman ve Hurvich, 1973). Bu bir süreç içinde gerçekleşir: aşırı eksiklikleri olan hastalar canlı halüsinasyonlar (yani, yanlışlıkla içsel bir duyusal deneyimi dış dünyadan yayılıyormuş gibi algılarlar) ve korkutucu sanrılar (yani, aksi kanıtlarla değişmeyen katı inançlar) yaşarken, daha hafif kusurları olan hastalar deneyimlerini ince bir şekilde çarpıtabilir veya güçlü- ama tuhaf olmayan – yorumlayıcı önyargılara sahip olabilir. Tüm bu fenomenleri birbirine bağlayan şey, kişinin inançlardan uzaklaşması ve/veya inançlarının hatalı olabileceği ihtimalini göz önünde bulundurma konusundaki yetersizliğidir.
Solomon (1992), bir hastanın ortak kabul edilen gerçeklikle (consensual reality) temas derecesini değerlendirmenin kişisel doğasına dikkat çekti. Terapistler burada kendi duyularını ve muhakemelerini kullanmalıdır.11 Doğruluk, hastanın kültürel normlarıyla da benzerlik göstermeyi gerektirir. Bunlara dikkat edilmezse, psikopatolojinin gereğinden fazla ele alınmasıyla veya hafife alınmasıyla sonuçlanabilir (bkz. Gray-Little, 2009).12 Şüpheye düşüldüğünde, açık uçlu sorular ve netleştirmeler, hastanın işlevsel olmayan düşünce kalıplarına yararlı bir pencere açabilir (bkz. Bölüm 10 ve 11).
Bozulmalar belirlendikten sonra, terapist müdahale etmeye başlayabilir. Daha az hasta bireylerle, herhangi bir bilişsel terapi (BT) tekniği kullanılabilir. Gerçeklik testi, olaylar üzerine çoklu bakış açılarını değerlendirerek ve kişisel inançların lehinde ve aleyhinde olan kanıtları değerlendirerek güçlendirilir. Bu BT teknikleri genellikle birçok destekleyici psikodinamik yaklaşımla tutarlıdır (Abend, 1982), ancak niyette olmasa da uygulamada farklılık gösterebilir (yani, BT ve psikodinamik terapi farklı terapötik duruşlara göre çalışır). Robert Leahy (2017), BT’nin aslında bir tür gerçeklik testi veya “gerçeklik terapisi” olduğunu öne sürdü (s. 79) ve ben onun değerlendirmesine fazlasıyla katılıyorum.
Bununla birlikte, daha fazla bozukluğu olan hastalarda, halüsinasyonların veya sanrıların doğruluğuna doğrudan karşı çıkmak akıllıca değildir. “Tam ölçekli bir cepheden saldırı” yapmak, muhtemelen yalnızca daha fazla regresyon, ittifakta kopukluk (allia nce ruptures) ve hatta muhtemelen terapistin sanrılı sisteme dahil edilmesiyle sonuçlanacaktır (örneğin, “Herkes gibi sen de bana karşısın!”). Psikotik olarak organize olmuş bireylerle çalışırken, terapistlerin temelde kendilerini bir jilet üzerinde dengelemeleri gerekir. Halüsinasyonlara/sanrılara ne tamamen karşı çıkarlar ne de bunların doğru olduğunu kabul ederler.
Okuyucu hangi seçeneklerin kaldığını merak edebilir. Gerçekten bazıları var. Psikotik deneyim ne kadar “çılgın” olursa olsun, hastaya karşılık gelen duyguların kesinlikle gerçek olduğunu hatırlamak önemlidir. Bu nedenle, gerçeklik testi en iyi empatik ifadelerle ve saygılı, destekleyici bir atmosferle birleştirilir. Bu yaklaşımı, paranoid şizofreniden mustarip, tedaviye dirençli bir hastayla kapsamlı bir şekilde kullandım. Bir gün bana, alternatif boyutları, UFO’ları ve Nazileri içeren kapsamlı sanrı sistemine uyan özellikle korkunç bir halüsinasyonu anlattı. Sonra aniden sandalyesine çöktü ve “Sen de bana inanmıyorsun” dedi. İletişimi düşünmek için bir an durakladıktan sonra, “Şey, senin sahip olduğun dünya deneyimine sahip değilim ama korktuğunu açıkça görebiliyorum ve umarım şu an olduğundan daha güvende hissetmen için bir yol bulabiliriz.” diye cevap verdim. İlk cümle, özellikle ona karşı dürüst olduğum gerçeğini kabul ederse, gerçekliğin onun katı bakış açısıyla tüketilmediğini kibarca hatırlatıyordu. Aynı zamanda, insanlar arasında fark ettiğinden daha katı sınırlar olduğu (yani, insanların birbirlerinin zihinlerini okuyamadıkları) şeklindeki daha incelikli mesajı iletti. İfademin ikinci kısmı onun yanında olduğumu ve duygularını ciddiye aldığımı gösteriyordu.
Hastalığı daha kötüye gitmediğinde, kendi gerçeklik testini daha sistematik bir şekilde artırabilir ve destekleyebilirim. Öncelikli hedefim, sanrılı sistemine -çok nazikçe- biraz esneklik katmaktı. Böylece, yoldan geçen bir arabadaki bir adamın ona “İblis!” diye bağırdığını anlattığında ona bunun olası olmadığını söylemedim. Bunun yerine ona başka bir kelimenin söylenmiş olmasının mümkün olup olmadığını sordum. Bunun amacı, kendi ego kapasitesini harekete geçirmekti. Bu ve benzeri durumları çokça tekrar ederek ve “üzerinde çalışarak” sanrısal düşünceleri biraz yumuşadı ama elbette gitmedi. Destekleyici tedavi ve klozapin kombinasyonu, hastanede kalış süresini önemli ölçüde azalttı, ancak ciddi psikotik semptomlarının tamamen düzelmesini beklemek gerçekçi olmazdı.
Bu kısmı ve bölümü bitirirken, destekleyici psikodinamik terapide beceri geliştirme yoluyla yardımcı olunabilecek diğer bazı yaygın sorun alanlarına kısaca bakmak faydalı olabilir:
- atılganlık
- sosyal beceriler
- öz bakım
- mantıksal akıl yürütme
- dikkat/odaklanma
- öğrenme güçlükleri
- hafıza güçlükleri
Psikoeğitim, bilgilendirme, prova, problem çözme ve beceri geliştirme tekniklerinin tümü bu eksiklikleri gidermek için kullanılabilir. Ayrıca ve daha önce belirtildiği gibi, dinamik olmayan tekniklerin entegrasyonu sadece destekleyici terapide mümkün olmakla kalmaz, aynı zamanda teşvik edilir. Bütünleştirme klinik/teorik bir anlam ifade ettiği ve terapistleri mesleki yeterliliklerinin sınırlarının ötesine zorlamadığı sürece, terapistler teknik repertuarlarını genişletmekte kendilerini özgür hissetmelidirler.
Bölüm Notları
1. Parametrelerle ilgili daha uzun bir tartışma için bkz. Etchegoyen (2012).
2. Bu kategorilerden beşi Winston, Rosenthal ve Pinsker (2012, s. 53–70) tarafından formüle edilenlerle örtüşmektedir.
3. Davranışçıların genellikle davranışsal aktivasyon dediği şey budur.
4. Burada “en çok” kelimesini kullandım çünkü bazı hastalar terapi sürecinin önemli yönlerinden kaçınmanın bir yolu olarak görünüşte “makul” sorular sorabilir (bkz. Bölüm 10).
5. Neyse ki, bir kütüphaneye gitmeden profesyonel literatüre erişmek her zamankinden daha kolay (ör. Google Scholar, Researchgate.net ve diğer ücretsiz kaynaklar).
6. Burada konuyla ilgili olmasa da, kız arkadaşının onun kamuya ifşa edildiğini öğrendiğinde nasıl tepki vereceği konusunda ondan spekülasyon yapmasını isteyerek zihinselleştirmeyi geliştirmeye çalıştım.
7. Bilişsel-davranışçı terapistler ayrıca bu bağlantıları anlamanın terapötik önemine inanırlar, ancak psikodinamik terapistlerden bilinç ve bilinç öncesi malzemeye daha güçlü vurgu yapmalarıyla ayrılırlar.
8. Bu, özellikle yaygın anksiyete bozukluğu teşhisi konan veya kronik endişe yaşayan hastalarda yaygındır (Woody & Ollendick, 2006).
9. Stoacı filozoflar uzun süredir bu noktaya değindiler. Çağdaş bir bakış açısı için bkz. Irvine (2009).
10. Senaryoyu zihninde canlandırmakta güçlük çeken hastalar için, Bölüm 11’de açıklanan “yavaş, o kadar da parlak olmayan terapist” yaklaşımı burada yardımcı olabilir.
11. Her terapistin “kör noktaları”, kendine özgü değerlendirmeleri ve yorumlayıcı önyargıları olduğundan, kişisel bir psikoterapi süreci doğruluğu kolaylaştırabilir.
12. Bunun bir örneği için lütfen Sharpless ve Doghramji’de (2015, s. 12–13) açıklanan Ode Ori vakasına bakın.
Kaynak
Okuduğunuz metin, Psychodynamic Therapy Techniques: A Guide to Expressive and Supportive Interventions kitabının on dördüncü bölümünün çevirisidir.