Sezaryen Operasyonu
Çocuğun vajinal yolla doğumunun olanaksız olduğu ya da uygun bulunmadığı durumlarda doğumun ab-dominal yoldan gerçekleştirilmesi için sezaryen operasyonu uygulanır. Eskiden salt gebelik ve doğumun tehlike oluşturduğu durumlarda kullanılan bu teknik son 40 yılda oldukça geliştirilmiş ve endikasyonları da genişletilmiştir. Sezaryen endikasyonlan iki ana başlık altında toplanabilir: maternal ve fetal endikasyonlar. Anneye ait endikasyonlar arasında pelvis darlığı, ağrı zaafı ya da inertia uteri ve ağır preeklampsi ya da iyi kontrol edilmemiş diabet gibi durumlar sayılabilir. Sezaryenin fetal endikasyonlan ise genellikle hipoksi ve asidoza bağlıdır. Aynca doğumda karşılaşılan bazı mekanik güçlükler de fetusa ait endikasyonlan oluşturabilir. Örneğin: bebeğin çok iri olması, ağır gelişme geriliği bulunması, prezentasyon anomalileri, kordon sarkması ya da fetal anomaliler gibi. Bunların dışında, plasenta previa'da olduğu gibi sezaryen hem fetal hem de maternal endikasyonla yapılabilir. Sezaryenle doğum sıklığı son 20 yıl içinde belirgin bir şekilde artış göstermiştir. Bu süre içinde doğumda indüksiyon uygulamasında da artış oluşu ilgi çekicidir. Operasyona bu kadar sık başvurulması çeşitli eleştirilere konu olmuştur; bu eleştirilere göre sezaryenin doğumda "her derde deva" bir yöntem olarak görülmesi bazı sorunlar doğurabilir.
Sezaryen sıklığındaki artışta rol oynayan diğer faktörler arasında anestezi tekniklerinin gelişmesi, kan transfüzyonları ve daha etkili antibiyotiklerin bulunması nedeniyle operasyonun daha güvenilir bir hale gelmesi sayılabilir. Aynca son yıllarda doğumculara karşı açılan "ihmal ve hatalı tıp uygulamalan" ile ilgili davalardaki artış nedeniyle sezaryen uygulamalannda da bir artma söz konusudur.
Mental ve fizik geriliğin genetik ve çevresel faktörlerle olan ilişkisi epidemiyolojik olarak son yıllarda kanıtlanmıştır. Bu çalışmalar çocukluk çağında rastlanan mental ve fizik sakatlıklann intrapartum olaylarla, eskiden sanıldığı kadar yakından ilişkili olmadığını ortaya koymuştur.
Alt segment tekniği
Günümüzde sezaryen operasyonu genellikle bu teknikle yapılmaktadır. Klasik median üst segment tekniği' nin kullanımı ise su kesesi açıldıktan sonra am-niyotik sıvının iyice azaldığı transvers duruşlarla sınırlı kalmıştır. Alt segment tekniğinin daha tercih edilir oluşunun nedeni, sonraki gebeliklerde uterus in-sizyonunda açılmaya çok daha az rastlanmasıdır.
Alt segment operasyonunun diğer bir tipi De Lee in-sizyonunun uygulandığı longitüdinal alt segment tek-niği'dir. Bu teknik düşük doğum tartılı bebeklerin doğurtulmasında diğer tekniklerin iyi bir alternatifidir. Özellikle küçük olan bebek makat gelişi ise ve alt segment henüz kalınsa bu tekniğin kullanılması önerilir. De Lee operasyonu sonrası insizyon yerinde açılma in-sidansının transvers alt segment kesisindeki kadar düşük olduğu bildirilmiştir. Sezaryen operasyonunda genel anestezi ya da epidural, spinal gibi bölgesel anestezi uygulanabilir. Günümüzde sık olarak kullanılmasa da lokal infiltrasyon anestezisine de başvurulabilir.
Sezaryen Operasyonu
Internal Podalik Versiyon
(Ayaktan Tutularak Bebeğin İçeride Çevrilmesi)
Özellikle arkadan gelen bebekteki transvers duruşun düzeltilmesi için yapılan eksternal versiyon sırasında su kesesi kendiliğinden açılabilir. Bunun sonucu kol ya da bacaklardan biri prolabe olabilir. Prolabe olan kısım bacaksa ve makat ekstraksiyonu için herhangi bir kontrendikasyon yoksa doğrudan makat eks-traksiyonuna geçilir. Sarkan kısım kolsa internal podalik versiyon ve makat ekstraksiyonu yapılır. Modern obstetrikte bu iki manevranın uygulanma alanı sadece arkadan gelen ikizin bu şekilde kolunun sarktığı durumdur. Bu işlemlerden önce genel anestezi verilmesi ve uterusun gevşetilmesi gerekir. Bununla birlikte, doğumcu bu manevraların uygulanması konusunda deneyimsiz ise doğrudan sezaryene geçmek daha uygun olur.
Başarılı bir versiyonda ilke bebeğin ayak bileğinden çekilirken fleksiyonun korunmasına dayanır. Bu ilkeye uyulmadığında kollardan birinin takılması ya da def-leksiyondaki baş nedeniyle doğum güçleşebilir.
İki tip prezentasyon vardır: ventral ve dorsal. Bebeğin sırtının önde olduğu ventral prezentasyonda yapılması gereken tek şey bacakları doğurtmak için ayak bileklerinden traksiyon uygulamaktır. Dorsal prezentasyonda ise sırt arkada olduğu için ayak bileğinden çekilirken önce fleksiyon arttırılır, sonra da bebeğin sırtı öne gelecek şekilde çevrilmeye çalışılır. Daha sonra makat ekstraksiyonu uygulanır. Bu nedenle internal versiyondan önce başın ve sırtın konumu iyi bir şekilde değerlendirilmelidir. Doğumcu dirseğe kadar steril bir şekilde sağ eliyle vajinaya girerek uterus içinde bebeğin ayağını arar. Bu sırada diğer eliyle abdomenden destek yapar. Bir ayak kavranıp aşağı doğru çekildiğinde diğer bacak bunu takip eder (254). Daha sonra her iki ayak bileğinden tutularak makat doğana kadar çekilir. Doğumcu, çocuğun kalçalarını dikkatli ve sıkı bir şekilde kavrayarak skapulalar görünene kadar traksiyon uygular. Bu işlemler sırasında çocuğun sırtı daima yukarı bakacak şekilde tutulmalıdır. Çocuğun kolları da makat doğumda anlatıldığı gibi doğurtulur. Kollar ekstansiyonda ise Lövset manevrasına başvurulur.
Vücut doğduğunda bir süre beklenerek başın, vücudun ağırlığı ile biraz daha inmesi sağlanır. Arkadan gelen başın nasıl doğurtulacağı 108-110. sayfalarda anlatılmıştır.
Makat Prezentasyonu
Makat gelişleri prezentasyon anomalilerinin en sık ras-tanan şekli olup termde gebeliklerin % 3-4' ünde görülür. Başlıca bilinen nedenleri arasında prematürite ve çoğul gebelikler bulunur. Ancak olguların çoğunda makat prezentasyonunun nedeni belli değildir. Diğer sebepler arasında plasenta previa ve uterus ya da fetal anomaliler bulunur. Bazı araştırmacılar ekstemal sefalik versiyonun rutin olarak uygulanması ile makat geliş insidansında azalma sağlanabileceğini ileri sürmektedir. Ancak bu yöntemin rutin uygulandığı kliniklerde de doğumda makat geliş sıklığında bir değişiklik saptanmamıştır. Ayrıca ekstemal sefalik versiyon işleminde karşılaşılabilecek kordon aksidanları, plasenta dekolmanı, erken doğum ve erken membran rüptürü gibi komplikasyonlar da gözardı edilmemelidir.
Makat gelişinin hangi tip olduğu doğumcunun alacağı kararları etkiler. Bir çok doğumcu uygun olgularda sadece saf makat gelişinde vajinal doğuma izin verirken, multipar bir gebede tam makat gelişi için vajinal doğum taraftarı daha azdır. Gayri tam makat gelişinde ise arkadan gelen başın tam açılmamış kolluma takılma olasılığından dolayı vajinal doğumu düşünmek hiç de uygun olmaz.
Makat gelişi anormal bir prezentasyon olup prog-nozun normal doğumlara göre daha kötü oluşundan an-tenatal fetal faktörler de sorumlu olabilir. Yine de bu doğumların minimal travma ile gerçekleştirilmesi çok önemlidir. Bu amaçla vajinal doğum için uygun olguların çok dikkatli bir şekilde seçilmesi gerekir. Bu seçim işleminin daha gebelik takibi sırasında yapılmaya başlanması uygun olur.
Hastaların vajinal doğum için seçilmesinde önce ayrıntılı bir obstetrik anamnez alınır. Ultrasonla plasenta previa varlığı araştırılır. Bazı doğumcular makat gelişi olan tüm primigravidleri doğrudan sezaryenle doğurturken, bazıları da bunun için önceden geçirilmiş sezaryen ya da miyomektomi gibi uterus operasyonu bulunmasını şart koşarlar. Klinik muayene ile fetusun 4 kg' in üzerinde olduğundan şüphe edilirse ve ultrasonla da aynı bulgu desteklenirse vajinal doğumdan kaçınmak en uygun olanıdır. Bir çok doğumcu hastaya ayakta pelvimetri uygulamakta, hastada conjugata vera 11.5 cm' den fazla ise, sakrum konkavitesi iyi ise ve bebek saf makat geliyorsa vajinal doğuma izin vermektedir. Batın grafisi çekildiğinde fetal başın eks-tansiyonda olup olmadığı anlaşılabilir. îleri derecede ekstansiyona "yıldızlara bakan baş" (200) denmektedir. Ultrasonografide deneyimli olan bir doktor da fetal başın ekstansiyonunu doğru bir şekilde saptayabilir.
"Makat prezentasyonunun yanında başka bir obs-tetrik komplikasyonun da bulunması vajinal doğum için kontrendikasyon oluşturur" ilkesi çoğu kez geçerlidir. Bu ilave komplikasyonlara örnek olarak pre-eklampsi, intrauterin gelişme geriliği ve diabet sayılabilir.
Makat gelişlerinde doğum indüksiyonu sakıncalı olabilir. Çünkü oksitosin kullanımı marjinal bir fe-topelvik disproporsiyon oluşturabilir; bunun sonucunda da bebek ve arkadan gelen baş travmaya maruz kalabilir. Bu nedenle travayın spontan başlaması daha iyidir. Kollum tam açılmadan ıkınma hissinin oluşmasını engellemek için epidural anestezi yapılması önerilir. Travayın hızlandırılması doğru olmaz, ancak gerçek travayın başladığından emin olduktan sonra su kesesi açılabilir.
Kollum, açılması istenen düzeyde olmuyorsa ve travayın ilerlemesi yavaşlıyorsa akla disproporsiyon gelmelidir. Makat gelişlerde kollumun açılma hızı baş gelişlerinden farklı değildir. Makat gelişlerde mutlaka deneyimli bir doğumcu da bulunmalı ve kollumun tam açık olması geri dönülmez bir evre olarak kabul edilmemelidir. Kollum tam açık olduğu halde 30 dk içinde makat pelvis tabanına inmemişse sezaryenle doğum düşünülmelidir.
Makat Doğumda Travayın İkinci Evresinde Yardım
Travayın ikinci evresinde doğumcu cerrahi teknikle ellerini yıkayarak eldiven giyer. Doğumda bir çocuk doktorunun da bulunması gerekir. Ayrıca her an genel anestezi gerekebileceği düşünülerek bir anestezist ve anestezi masası da bulunmalıdır. Epidural anestezi yapılmadıysa kaudal blok ya da bilateral pudendal blok uygulanmalıdır.
Makat gelişlerde en iyi sonuç spontan travmasız bir doğumun gerçekleşmesi ile elde edilir. Bir çok olguda annenin ıkınmaları ile makat umbilikus hizasına kadar kendiliğinden doğar, ancak bu aşamadan sonra kolların ve başın doğurtulması için yardım gerekir. Buna 'yardımla makat doğum' denir. Yardımla makat doğumdaki manevralara sadece gerek olduğunda başvurulmalıdır. Bu tür yapılabilecek yardımlar 202-206. no'lu resimlerde görülmektedir. Makat vulvayı gerdiğinde epizyotomi açılması şarttır.
'Makata dokunmadan doğumu beklemek' çoğu kez yerinde bir ilkedir. Makatın spontan olarak doğması kollann ve/veya arkadan gelen başın ekstansiyona uğraması riskini azaltır. Bu nedenle uygun olguda hiçbir şey yapmadan beklemek anne ve bebeği gereksiz travmalara uğramaktan kurtaracaktır.
Makat ekstraksiyonu oldukça travmatik bir işlem olup modern doğum biliminde yeri yoktur. Buna bir ayrıcalık olarak belki kordon prolapsusu ya da fetal distress saptanan ikinci ikiz bebeğin doğurtulması gösterilebilir. Makat çıkımda iken ağır bir fetal bradikardi geliştiğinde operatör disproporsiyon bulunmadığından eminse acilen epizyotomi açılıp makat ekstraksiyonu yapılması düşünülebilir. Bacaklardan biri ya da her ikisi vajinada ise ayak bileklerinden tutulup traksiyon uygulanabilir. Saf makat gelişinde ise doğumcu işaret parmağını kanca gibi kullanıp kasıklardan traksiyon yapılabilir.
Obstetrik Forseps
Obstetrik forseps fetal başı kavramada kullanılan iki kaşıktan oluşur. Bu nedenle traksiyonun etkisi direkt olarak fetal baş üzerine olmaktadır. Chamberlein'ın orijinal tasarımından sonra forseps aleti oldukça değişim göstermiş, ayrıca bir çok yeni tipi ortaya çıkmıştır. Doğumcunun karşılaşabileceği özel zorluklar nedeniyle, belli bir amaca yönelik olarak forseps kaşıkları, sapı, eklemi ve tutulacak bölümü gerekli değişikliklere uğramıştır. Geçmişte sezaryen teknikleri gelişmiş olmadığı ve sezaryen komplikasyonları oldukça yüksek olduğu için her türlü zor doğumda ve her tip pelviste forseps uygulanmak zorunda idi. Standart doğum kitaplarında forseps uygulamaları başın pelviste bulunduğu seviyeye göre sınıflandırılmıştır.
Buna göre yüksekte, orta pelviste ve çıkımda forseps kullanımından söz edilir. Günümüzde yüksekte forseps uygulaması tamamen terkedilmiş bir yöntemdir; bu nedenle bu kitapta da anlatılmayacaktır.
Forseps, biparietal çap pelvis boşluğunun en geniş planına uyduğunda ve önde gelen kemik kısım spi-naların hemen altına indiğinde uygulanırsa orta pelvis forsepsi adını alır. Forseps uygulanırken biparietal çap düzlemi spinaların altında ise baş çıkımda demektir. Bazı doğumcular orta pelviste forseps uygulanmasını bile riskli bulmakta ve ancak deneyimli kişilerce ve öncelikle başın pozisyonunun iyice belirlendiği hallerde uygulanmasını önermektedirler. Fetal bradikardi gibi durumlarda, baş-pelvis uygunsuzluğu yoksa deneyimli ellerde orta pelviste forseps uygulanımı oldukça yararlı ve güvenilir bir tekniktir.
Forsepsin her parçası üç bölümden oluşur: kaşık, tutulacak bölüm ve bunları birleştiren sap bölümü. Sağ ve sol kaşık sap bölümlerinden bir eklem vasıtasıyla birleşir. Buradaki eklem İngiliz, Fransız ya da Alman tipinde olup vidalı ya da basit şekilde üst üste kaymalı olabilir. Kaşıklar başa uyacak şekilde bir eğrilik gösterir; buna baş eğriliği denir. Kaşıkların uçları arasındaki açıklık 8 cm' yi geçmemelidir, aksi halde kaşıklar kayabilir. Yandan bakıldığında kaşıklarda ayrıca bir eğim daha gözlenir, ki buna da pelvis eğriliği denmektedir. Forsepslerin çoğunda kaşıkların ortası deliktir. Böylece forsepsle traksiyon yapılırken çocuk başı daha iyi kavranmış olur.
Eski kitaplarda kullanılan "sefalik uygulama" ile "pelvik uygulama" terimleri artık kullanılmamaktadır. Forsepsler asla körlemesine uygulanmamalıdır. Ölü bebek için bile olsa forseps kullanılırken, anne dokularına zarar verilebileceği için son derece dikkatli olmalıdır.
Çıkımda Forseps Uygulaması
Travayın ikinci evresinde uzama annenin yorgun düşmesi, marjinal (sınırda) baş-pelvis uygunsuzluğu, pe-rinenin rijid oluşu ya da epidural anestezinin ıkınma hissini yok edecek kadar etkili olmasına bağlı olarak gelişir. İkinci evrenin kısaltılması için forseps kullanma endikasyonları arasında ayrıca annede hipertansiyon ya da kalp hastalığı bulunması veya epidural anestezi uygulanırken duraya girilmiş olması da sayılabilir. Bunların yanında ağır bir fetal bra-dikardinin gelişmesi ya da başın inişinde yavaşlama görülmesi de forseps endikasyonu olarak sayılabilir. Forseps kullanılmadan önce göz önüne alınması gereken ilk nokta, herhangi bir kontrendikasyonun bulunmadığından emin olmaktır.
Fetal baş oksipito-posterior pozisyonda ise Rhodes, Simpson, Neville-Barnes ya da Haig Ferguson tipi forsepslerden herhangi biri kullanılabilir. Bunların son ikisi başı pelvis ortasından daha aşağılara indirmek için eksenli bir traksiyon tutacağına sahiptir. Buradaki prensip traksiyonun pelvik eksene paralel uygulanmasıdır. Normal bir çıkım forseps uygulamasında bu iki forseps eksen traksiyon tutacakları olmaksızın kullanılır. Söz edilen eksenli traksiyon mekanizması dışında bu forseps türlerinin dördü de birbirine benzer. Kaşıklarda sefalik ve pelvik eğrilik bulunur, hepsi orta pelvis ya da çıkım forseps uygulamaları için uygundur ve rotasyon olarak kullanıldıklarında pelvik dokulara zarar verebilecekleri için bu amaçla kullanılmazlar.
Bazı doğumcular kısa saplı Wrigley forsepsi kullanır. Bu tip forsepste kaşıklar bebeğin maksillasını sıkı bir şekilde kavrayarak deriyi sıyırabilir. Bu yüzden özellikle baş kemiklerinin birbiri üstüne kaymış olduğu durumlarda bu tip forsepsin kullanılmaması doğru olur.
Forseps uygulanmadan önce başın pozisyonu dikkatli bir şekilde değerlendirilmelidir. Baş oksipito-anterior pozisyonda ise kaşıklar güçlük çıkarmadan birbirine kilitlenebilir. Bazen de oksipito-posterior durumda olan bir baş gözden kaçtığında forseps kaşıkları kolayca kilitlenmez.
Başın Elle Rotasyonu ve Forseps Doğum
Kjelland forsepsi ile doğum bir çok doğumcuya göre travmatik olmaktadır. Ancak uygun hastaların seçimi ve forseps kullanımı ile ilgili iyi bir eğitim verilmesi ile bu tür riskler azaltılabilir. Bazı doğumcular Kjelland forsepsini hiç kullanmamayı tercih etmekte, bunun yerine başın elle rotasyonu tekniğini uygulayarak arkasından forseps kullanmaktadır. Bu sayede fetusta oluşan travmanın azaltılabileceği ileri sürülmektedir. Ancak elle rotasyon tekniğinin forsepse ya da vakuma göre daha üstün olduğunu gösteren kontrollü ve randomize bir çalışma bulunmamaktadır.
Elle rotasyona başlamadan önce, tüm operatif va-jinal doğumlarda olduğu gibi, başın pozisyonu dikkatli bir şekilde değerlendirilmelidir. Fetal başın konumunu doğru bir şekilde saptamak için önce abdominal muayene yapılmalıdır. Abdominal muayene travay sırasında çoğu kez ihmal edilen, ancak çok önemli bir muayene şeklidir. Abdominal palpasyonla fetal duruş ve prezentasyon, sırtın konumu ve başın abdomenden ne kadarının palpe edilebildiği araştırılır. Bu bulgular yardımıyla vajinal muayene daha kolay yorumlanabilir. Vajinal muayenede fontaneller ve su-turalar, kaput suksadeneum ya da asinklitismus nedeniyle anlaşılamıyabilir. Bu durumda fetusun kulağı palpe edilmeye çalışılır. Böylece sagittal suturanın hatta bazen oksiputun bile konumu anlaşılabilir.
Teknik
Başın elle rotasyonu için operatör elini vajinaya sokarak başı kavrar. Bu işlemden önce mesane bir sonda ile boşaltılır ve pudendal blok ya da başka bir anestezi uygulanır. Ön kolun supinasyon hareketi pronasyona göre daha kolay ve güçlü olduğu için çocuğun başı, oksiput başparmak ve işaret parmağı arasında kalacak şekilde kavranır. Başın sağ oksipito-posterior ve sağ oksipito-lateral konumunu düzeltmek için sağ el, sol oksipito-posterior ve sol oksipito-lateral konumunu düzeltmek için de sol el kullanılır. Böylece daha etkili olan supinasyon hareketi uygulanabilir. Elle rotasyon denemeleri kontraksiyonlar arasında yapılmalıdır. Bazen başı döndürmeden önce hafifçe yukarı doğru itmek yararlı olabilir.
Baş rotasyon yaparken diğer elle ön omuza bası uygulanarak tüm vücudun rotasyonuna yardım edilir. Bu manevra yapıldıktan sonra orta pelviste Simpson, Rho-des, Haig Ferguson ya da Neville-Barnes forsepsi kullanılarak baş doğrutulur. Bu işlem çıkımda forseps uygulamasının aynısı olmakla birlikte arada bir fark bulunur: baş pelvis tabanına inene kadar traksiyon ka-udal yönde yapılırken, bu aşamadan sonra traksiyonun yönü yukarı doğru kaydırılır.
Bazen başın oksipito-anterior pozisyona getirilmesi oldukça zor olabilir. Burada pelvisin şeklinden dolayı operatör çocuğun başını sadece oksipito-posterior pozisyona getirebilir. Bu durumda forseps uygulanarak başı, yüz pubise bakacak şekilde doğurtmak olanaklı olabilir. Ancak anne dokularında oluşabilecek travmadan dolayı, aşağıdaki durumlar haricinde bu yönteme başvurulması uygun olmaz:
Fetal distress varsa,
Doğumcunun Kjelland forsepsi kullanımındaki deneyimi yetersizse,
Baş-pelvis uygunsuzluğu (disproporsiyon) dü-şünülmüyorsa,
Baş oksipito-posterior konumda iken traksiyonla aşağı inişi güç ve yavaş olabilir. Bu nedenle yüzde çürükler ve laserasyon görülebilir. Bu tür doğumlarda maternal dokulara olan travma ve özellikle epiz-yotominin vajinal fornikse dek uzaması nedeniyle onarım için genel anestezi gerekebilir.
Bu tekniğin başka bir modifikasyonu da yazar tarafından uygulanmaktadır. Bu amaçla başı rotasyona getirmek için her zaman sağ el kullanılır. Baş oksipito-anterior konuma getirildikten sonra el vajinadan çıkarılmaz ve sol kaşığın yerleştirilmesi için kılavuz görevini görür. Forseps kaşığı yerleştirildikten sonra başın geri kaçması da önlenmiş olur. Oksiput sağ arkada ise, elin işaret ve başparmağı ile kavranarak pronasyona getirilir. Saat yönüne rotasyon tamamlandıktan sonra el başın sol yanında kalacaktır.
Baş sol oksipito-posterior pozisyonda ise sağ el aşırı supinasyon konumuna getirilerek vajinaya sokulur.
Baş saat yönünün tersinde döndürüldükten sonra sağ el parmakları pelvisin soluna gelmiş olur. Böylece sol forseps kaşığı uygulanabilir.
Elle rotasyon kontraksiyonlar arasında uygulanır. Bu yöntemde de bazen baş hafifçe yukarı doğru ittirilerek rotasyon kolaylaştırılabilir.
Kjelland Forsepsi ile Doğum
Christian Bernard (1871-1941) meslek yaşamının ilk on yılında kendi adı ile anılan forsepsi tasarlamıştır. Bu forsepsi tanıtan yazısını 1916' da yayınlamıştır. Bu forseps ile ilgili pek çok farklı görüş ortaya atılmış, kullanım alanı pek çok doktor tarafından şüphe ile karşılanmıştır. Bu tip forseps baş yukarılarda iken kullanılmak üzere dizayn edilmiştir.
Kjelland, Chamberlen ve Smellie' nin geliştirdiği düz forseps tiplerinin Neville-Barnes, Simpson ve diğerlerinin aksine başın vajina içinde rotasyonuna olanak verdiğini saptamıştır. Kjelland forsepsi de düz olmakla birlikte kaşıkların konumu daha aşağıdadır ve bu nedenle sefalik eğiriliği çok belirgin değildir. Bu, başın pelvis ekseninde indirilmesini kolaylaştırır.
Kjelland forsepsi diğer forsepsler gibi bir eklemle birleşen iki kaşık, sap ve tutulacak bölümden oluşmuştur. Kaşıklar bu eklemde birbirleri üzerinde kayabilir, böylece forsepsin stabilitesi bozulmadan kaşıklar hareket ettirilebilebilir. Diğer forsepslerde olduğu gibi kaşıklar pencerelidir, bu nedenle kavrama daha güçlü olur.
Forseps kaşıkları birleştirildiğinde ön tarafa bakan hareketli eklem sayesinde birbirleri üzerinde kaydırılabilir.
Sapın altında traksiyon yapılırken tutulacak bölüm bulunur. Bu bölümde iki distal ve iki proksimal olmak üzere dört çıkıntı bulunur. Operatörden uzakta olanlara distal, yakında bulunanlara ise proksimal çıkıntılar denir. Distal çıkıntıların bulunduğu bölümde iki de perçin vardır. Bu perçinler doğurucunun kaşıkları hangi yönde uygulayacağım belirlemesinde yardımcı olur. Perçinlerin olduğu taraf oksiputa bakmalıdır.
Proksimal çıkıntılar başa rotasyon hareketi yaptırmada kullanılır. Traksiyon uygulanırken ise distal çıkıntılardan tutulur.
Vakum Ekstraksiyonu
Travayın ikinci evresinin kısaltılması doğum pratiğinin önemli bir parçasıdır. Yüzyıllar öncesinden başlayarak bebeğin doğmasını kolaylaştıracak tutaçlı aletler tasarlanmış olmakla beraber, son 300 yılda annenin ıkınma çabalarına yardımcı olacak vakumla traksiyon ilkesi geliştirilmiştir. Bu kavram 1600' lü yıllarda depresse kranyum kırıklarının azaltılması için vakum uygulanmasına dayanır. Vakum çanının dizaynı yıllar içinde değişmiş olsa da, elde edilen en büyük gelişme vakumun devamlı bir şekilde sağlanabilmesi olmuştur. Bu tekniğin yanında olanlar, forseps kaşıkları gibi yer kaplayan aletlerin kullanılmamasını ve forsepste uygulanan kemik traksiyonun aksine deriye traksiyon yapıldığını vurgulamaktadırlar. Vakum ekstraksiyon ma-ternal dokuları daha az travmaya uğratır. Vakuma karşı olanlar ise bu tekniği savunanların başın pozisyonunu tanıyamadıklarını, obstetrik forsepsin mekanizmasını anlamadıklarını ve forseps kaşıklarını usulüne uygun bir şekilde uygulayamadıklarını ileri sürmektedirler. Üstelik vakum uygulamasının artmasıyla forsepsin tarihe karışacağından da korkulmaktadır. Herhangi bir teknik beceri isteyen yöntem, amacı için kullanıldığında şüphesiz uygulama alanı bulacaktır.
Yardımla doğum yöntemlerinde başarılı olabilmek için ilk koşul hasta seçiminin iyi yapılması ve uygulanacak yöntem ile ilgili iyi bir eğitimin alınmış olmaşıdır. İngiltere ve ABD' de vakum ekstraksiyonu çok yaygın bir şekilde taraftar bulmazken, kıta Avrupa'sında ve gelişmekte olan ülkelerin pek çoğunda bu teknik başarı ile kullanılmaktadır. Vakum uygulamasında görülen başlıca komplikasyonlar kafa derisinde laserasyonların ve sefal hematomun oluşmasıdır. Ancak bunların çoğu, hastaların iyi seçilmiş olmamasına ve ne pahasına olursa olsun doğumun va-jinal gerçekleştirilmesi için ısrar edilmesine bağlıdır. Benzer durumlarda forseps kullanıldığında bu şekilde travmalar olabileceği unutulmamalıdır. Hangi operatif doğum yöntemi kullanılırsa kullanılsın travmanın en aza indirilmesi için hasta seçimi en önemli basamağı oluşturur.
Oksipito-anterior pozisyondaki başa traksiyon uygulanmasının yanında vakum ekstraksiyonu oksipito-posterior ya da oksipito-transvers pozisyondaki bir başın rotasyonunu yaptırmak için de başarılı bir şekilde kullanılabilir. Vakum minimum anestezi ile uygulanabilir; perineye yapılan lokal anestezi bile yeterli olacaktır. Forsepsli doğumda ise gerekli olan minimum anestezi şekli bilateral pudendal bloktur. Baş perineden çıkarken vakumla traksiyon uygulanırken perine gerilmesi kontrol edilebilir, hatta epizyotomi bile gerekmeyebilir.
Pudendal Blok: Transvajinal Teknik
Pudendal sinir pudendal damarların lateral kısmında yol alarak spina iskiyadikaların arkasından gider. Le-vator ani kaslarını alt yüzden girerek innerve ederken, diğer derin ve yüzeysel perine kaslarına da dallar verir. Pudendal sinir ayrıca perine ve vulva cildini de innerve eder. Bu bölgede labium majörlerin üçte ikilik anterior kısmı ise ilioinguinal sinir tarafından innerve edilir. Bilateral pudendal sinir bloku ağrı gidermek için uygulanan etkili ve kolay bir yöntemdir. Pudendal blok, genellikle epidural anestezinin kullanılmadığı durumlarda, forseps veya vakum kullanılan doğumlarda ya da makat doğumlarda arkadan gelen başa forseps uygulanırken başvurulan yararlı bir yöntemdir.
Bir taraftaki pudendal siniri (Nervuz=N) bloke etmek için % 0,5-12' lik lidokainden 10 mi gereklidir. 15 cm' lik 20 G no' lu bir iğne kullanılır. Bu iğnenin ucunda bir koruyucu bulunur. Koruyucuya takılı halkaya orta parmak geçirilir. İşaret parmağı ile orta parmak va-jinaya sokularak spina is-kiyadika'ya ulaşılır. Sinire ulaşıp anesteziyi vermek için sakrospinal ligamanın (L) yapışma yeri palpe edilerek, iğne buranın hafifçe aşağısına ve lateraline yönlendirilir. Anestezik maddeyi damar içine vermekten (Arter=A) sakınmak gerekir; bu amaçla lokal anestezik en-jekte edilmeden önce enjektörle as-pire edilir.