Ağrı Bozukluklarının yeterli derecede tanınması ve tedavisi önemli bir halk sağlığı olgusudur. Belirli bir ağrı yakınmasına yol açan tüm fiziksel ve psikolojik etkenlerin tek tek saptanması son derce güç, belki de olanaksızdır. Kronik ağrı çeken kişilerin çoğu olasılıkla kombine alttip gibi değerlendirilerek, bozukluğun hem fiziksel, hem de psikolojik tarafına yönelik tedaviye gereksinim duyacaklardır.
Olgu Çalışması: Sürekli Ağrı Çeken Adam
Bay B., 37 yaşında, ilk kez psikiyatri muayenesine gelen bir kamyon sürücüsüdür. İşi sırasında ağır bir eşya kaldırması nedeniyle sırtının sakatlanmasının üzerinden 3 yıl geçmiştir. İki yıl önce lomber laminektomi operasyonu geçirmiştir. Ancak operasyon geçici bir süre için yarar sağlamış, Bay B.'nin kendisini engelleyen ağrısı yavaş yavaş geri dönmüştür.
Sakatlanmasından sonra geçen 3 yıl boyunca, Bay B. Toplam yaklaşık 8 ay süreyle çalışabilmiştir. Bu psikiyatrik görüşmeden önce geçen son 6 ayda kendisini çalışamayacak gibi hissetmiştir. Belinin sol yanında, bazen sol bacağına yayılan şiddetli bir ağrı hissetmektedir. Miyelogram normal bulunmuş, fizik muayenesinde sinir kökü basısı bulgusuna rastlanmamıştır.
Hekimler Bay B.'ye omurgasının dayanıksız olduğunu söylemişlerdir. Oturmak, ayakta durmak, eğilmek ve eşya kaldırmak dahil, Bay B.'nin yaptığı her şey ağnsım arttırmaktadır. Zihni sürekli ağrısıyla ve bunun hayatını mahvetmesinin adaletsiz oluşuyla meşgul hale gelmiştir. Ağrısından başka bir şeyi düşünmemekte, bunun dışında bir şey hakkında konuşamamaktadır. Onu yalnızca giderek artan kokain dozları rahatlatmaktadır. Bay B. Kendini üzgün hissetmektedir. Uykuya dalmakta güçlük çekmektedir, ancak Majör Depressif bozukluk lehine başka depressif bulgusu yoktur. Ancak evde, eğer sırtı iyileştirilemezse, intihar etmek amacıyla dolu silah bulundurmaktadır.
Bay B. sağlıklı, düzgün görünümlü, sakallı, bir kovboy gibi giyinen ve bir denizci gibi küfreden bir adamdır. Görünümü ve kendine has hareketleri kendisini ve başkalarım ne kadar sert ve erkeksi olduğuna inandırmaya ikna etmeye çalışır gibidir. Korku dışında herhangi bir duyguyu açığa vurmanm zayıflık ya da kadınsılık olduğunu düşünmektedir. Duygulanımını ifade etmekte güçlük çekmesine karşın, aile bireylerine derin bağlılık duymaktadır. Bay B. Yüksek zeka yetilerini bile zayıflık olarak görmektedir. Lisede derslerdeki etkileyici başarısını arkadaşlarından gizlemiştir, çünkü kendisine kesinlikle güleceklerine inanmıştır.
Sakatlanmasından önce, Bay B. kendisini bağımsız ve kendine güvenen biri olarak görmektedir. Eşi ve çocukları üzerinde hakimiyet sağlamıştır. Kadınların zayıf olduklarına ve birinin bakımına gereksinim duyduklarına inanmaktadır. Ailesine bakmasıyla, yaptığı ağır ille ve her yıl yaptığı yüzlerce saat fazla mesai ile her zaman gurur duymuştur. Eşine hiç özgürlük tanımamıştır. Nerede olduğunu bilemediği zaman kızmış ve ondan şüphelen- miştir. Sadece onun tamamen kendisine bağımlı olarak görünmesiyle, kendisinin çok geniş bağımlılık gereksinimleri gizli kalabilmiştir.
Bay B. şu andaki halinden bahsettiğinde, bu genellikle yitirdikleri üzerine olmaktadır, çünkü daha önce kendisini o denli onurlandıran ağır işi yapamamakta, fiziksel hareketleri uygulayamamaktadır. Hekimleri tarafından, daha durağan, yeni bir iş öğrenmesi telkin edilmiş, ancak o kabul etmemiştir. Bilgisayar programcılığı kurslarına katılmış, iyi olmasına karşın, haftalar sonra kursu bırakmıştır. Konsantre olamamış, uzun süre oturduğunda ağrısının arttığım söylemiştir. Bir keresinde "Ağrıyla yaşamayı öğrenebileceğini, ancak yapmaya alıştığı şeyi yapamayacağını" söylemiştir. Sürekli olarak kendisini eski haline döndürebilecek bir hekim aramaktadır.
Ağrı Bozukluğu İçin Ayırıcı Tanı Kılavuzu
DSM-IV-TR'de üç tür Ağrı Bozukluğu tanımlanmaktadır. Birinci tipte ağrı psikolojik etkenlerle ilişkilidir. Çok daha yaygın olan ikinci tipte, ağrı hem psikolojik etkenlerle, hem de genel bir tıbbi durumla ilişkilidir. Ağrı Bozukluğu'nun bu tipinde hastanın ağrıya yol açması beklenen genel bir tıbbi durumu vardır; ancak " ağrının başlamasında, şiddetinde, artmasında ya da tedavisinde" yeri olan baz psikolojik etkenler de görülmektedir. Ağrının genel bir tıbbi durumla ilişkili olduğu üçüncü tip Ağrı Bozukluğu ruhsal bir bozukluk değildir, çünkü ağrı varolan genel tıbbi durumun beklenen bir yansımasıdır ve psikolojik etkenlerin ağrının oluşmasında yeri yoktur. Bu üçüncü tip ağrı bozukluğu ayırıcı tanıyı kolaylaştırması amacıyla ve genel tıbbi duruma bağlı (ve özellikle kronikleşmiş olan) ağrı ruh sağlığı personeli tarafmdan tedavi edildiği için, DSM-IV-TR'ye alınmıştır. Ağrıyla ilişkili bir genel tıbbi durum varsa, Eksen m'te, yukarda gösterildiği gibi kodlanmalıdır.
Bay B.'ye ikinci tip Ağrı Bozukluğu tanısı konulmuştur, çünkü ağrısının, fiziksel bulgulara dayamldığında, beklenenin ötesinde bir düzeyde olduğu görülmektedir. Tabii ki bu öznel bir karardır. Biraz rahatlamasına yol açacağı düşünülen (laminektomi ve bel korsesi gibi) tedavi yaklaşımları belirgin bir iyileşme sağlamamıştır. Aslında Bay B.'nin yaptığı her şey ağrısını artırıyor gibi görünmektedir. Bunun yanında Bay B.'nin sergilediği bir çok kişilik özelliği, ağrının sürekliliğinde psikolojik etkenlerin önemli bir yeri olduğunu düşündürmektedir. Neredeyse zorlantılı bağımlılık halinde olan eski tarzı, sırtının yaralanmasının getirdiği olumsuz sonuçlara uyum sağlamasını güçleştirmiştir. Yoğun, ancak belirgin olmayan bağımlılık gereksinimlerini sadece devam eden ağrısına ilişkin kaygılar halinde ifade edebilmektedir. Buna karşın Bay B.'nin (Yapay Bozukluk ya da Temaruz'daki gibi) ağrı çekiyormuş gibi davrandığına ilişkin bir bulgu yoktur.
Ağrı ile ilgili yakınmalar Somatizasyon Bozukluğu'nun ortaya çıkışında her zaman var olduğundan, eğer Somatizasyon Bozukluğu tanısı konulmuşsa, ayrıca Ağrı Bozukluğu tanısı konulmaz. Eğer ağrı sadece Disparoni şeklindeyse de, ayrıca Ağrı Bozukluğu tanısı konulmaz. Bunların dışında ağrı yakınmaları sıklıkla Duygudurum, Anksİyete ve Psikotik Bozukluklarının özellikleri arasında olabilir. Eğer ağrı başka bir ruhsal bozukluk kapsamında açıklanabiliyorsa, ayrı bir Ağrı Bozukluğu tanısı konulmaz. Ancak Bay B.'nin belirtileri, ağrı yakınmalarını açıklayacak herhangi bir başka bozukluk ölçütlerine uymamaktadır. Uygun tanı Hem Psikolojik Etkenlere, Hem de Genel Bir Tıbbi Duruma Bağlı Ağrı Bozukluğu'dur.