ERKEK CİNSEL FONKSİYON BOZUKLUKLARI Erektil disfonksiyon, cinsel ilişki için yeterli ereksiyonu başlatamama, sağlayamama ve devam ettirememe durumudur. Son yıllarda, yeni ve daha az invazif tedavi yöntemleri uygulanmaya başlanmış ve hastalar bu sorun hakkında daha çok bilinçlenmişlerdir. Penil ereksiyon (sertleşme) Fizyolojisi: Fask evre, sempatik innervasyon sonucu kavernöz düz kas ve arterlerin kontraksiyonu sonucu oluşur. Santral duysal psikojenik uyarı ve/veya penil uyarı, parasempatik aktivite artışı ile penil düz kaslarda relaksasyona yol açar. Bu olay, NO/cGMP yolunun aktivasyonu ve muhtemelen cAMP yolunun da eklenmesi sonucu oluşur ve penil arterlerde kan akımının artışına neden olur. Penil kan akımındaki artış tumesansa yol açar ve intrakavernöz basınçta artış ile venöz akımı engeller ve sonuçta peniste rijidite oluşur. Bu durum, venooklüsif mekanizma olarak da bilinir. Seksüel fonksiyon prevelansı Seksüel disfonksiyonun birçok tipi vardır ve burada libido sorunları, erken boşalma gibi ejakülatör sorunlar dışında yalnızca erektil problemler tartışılacaktır. Erkeklerin hayatları boyunca ereksiyon ile ilgili sorunlu dönemleri olur, ama 40 yaşın altında persistan erektil disfonksiyon nadirdir. Bu oran yaşla giderek artar ve 70 yaşındaki erkeklerde %65 oranında potens problemleri vardır. Bu artış özellikle damarsal bozukluklara bağlıdır ve diabetik erkeklerde erektil disfonksiyon yaklaşık 10 yıl daha erken ortaya çıkar. Yaşlılıkta fizyolojik birtakım değişiklikler meydana gelse de, bu değişiklikler her zaman erektil dısfonksiyona neden olmaz. Çoğu erkek yaşlılıkta ereksiyon için daha çok penil stimülasyona ihtiyaç duyar, penis rijiditesi azalır ve cinsel ilişki sırasında herhangi bir aikkat dağılması, ereksiyonun kaybına neden olur. Cinsel ilişki sıklığı azalmıştır, ama ilişki aynı oranda tatminkardır. Bu da erkeğin kendini iyi hissetmesi için çok önemlidir. Erektil disfonksiyonun nedenleri ve bunlara bağlı örnekler Tablo l'de gösterilmiştir. Tabloda görüldüğü gibi sigara içmenin, hipertansiyonun ve diğıer kardiyovasküler problemlerin, diabet ve alkol kullanımının önemine de mutlaka değinilmelidir. İlk Değerlendirme Erektil disfonksiyonun değerlendirilmesinde genel bir algoritmin olması önerilir ve hastaların çoğunda sofistike bir inceleme gereksizdir, iyi bir anamnez, değerlendirmenin temelini oluşturur, ancak hastaların çoğu cinsel sorunlarını tartışmaktan çekindiği için anamnez alırken hastaya ılımlı bir yaklaşım gereklidir. Hastanın rahatlamasının sağlanması ve doktorla güven verici bir ilişki kurulmasına çalışıldığı için ilk konsültasyon zaman alıcıdır. Erektil problemin nedenini bulmak ve bu nedenleri penil kurvatür ve erken boşalma gibi diğer seksüel problemlerden ayırt etmek önemlidir. Hastaya eşiyle veya partneriyle görüşmek de önerilebilir. Bu erkeğe bağlı problemi doğ rulayabilir veya vajinal kuruluk gibi partnere bağlı farklı nedenleri ortaya çıkarabilir. Diyabetikler, hipertansifler veya multipl skleroz hastaları gibi erektil disfonksiyonun yüksek oranda görüldüğü hastalarda cinsel fonksiyon özellikle sorgulanmalıdır. Homoseksüel erkeklerde de yüksek oranda erektil disfonksiyon görülmektedir ve bunun da incelenip tedavi edilmesi gerekmektedir. Psikolojik ve organik faktörlerin erektil disfonksiyona etkisi anamnezden çı kartılabilir. Organik erektil disfonksiyonda genellikle ereksiyonun yavaş ve progresif kaybı yanında libido ve ejakülatuar fonksiyonun korunduğu görülür. Bazı hekimler cinsel fonksiyonun değerlendirilmesinde bir soru formu uygulamasını da faydalı görmektedirler. Ayrıca hastanın genel fiziksel ve psikolojik sağlığını ve partnerinin de cinsel açıdan aktif olmak isteyip istememesi konusunu da dikkate almak önemlidir. Genital bölgede ve prostatta herhangi bir problem olup olmadığını görmek ve organik faktörlere de dikkat edildiğini göstermek için hastanın fizik muayenesinin yapılması önemlidir. Hipertansiyon gibi damarsal veya endokrin sorunların bulguları tespit edilebilir ve erkeğin görünüşü, depresif durumu hakkında bilgi verebilir. Erektil disfonksiyonda diabeti ekarte etmek önemlidir ve androjen eksikliğini veya hipofiz adenomu nedeniyle oluşan bir hiperprolaktinemi vakasını yakalamak için sabah testosteron değerine de bakılmalıdır. Hastanın lipid ve kolesterol düzeyi tayin edilmelidir. Hastanın ilk karşılaşma sonucunda problemin olası nedenleri, istenilecek bazı özel tetkikler ve hastanın fayda göreceği tedavi seçenekleri belirlenmelidir. Bu aşamada bazı hastalar tedavi istemediklerini ve nonpenetratif bir cinsel yasamı kabullenebilecekleri^ söyleyebilirler. Genelde hastaların bir kısmı, erektil disfonksiyçn hakkında temel bir bilgisi olan bir pratisyen hekim tarafından tedavi edilebilecek durumdadır. Hastanın ikinci kez görülmesi Bu aşamada hastaya o anki erektil durumu hakkında sorular sorulur ve istenen tetkiklerin sonuçları değerlendirilir. Cinsel performansı konusunda hafif sıkıntıları olan bazı hastalar ilk ziyaretleri sonucunda iyilesebilmektedirler. Diğerlerinde ise tedaviye başlanabilir veya daha ileri tetkik ve tedavi için refere edilebilirler. TEDAVİ: İlk adım hastaya sigara ve alkol tüketimini azaltmayı tavsiye etmek olmalıdır. Diabetiklerde kan şekeri kontrolü sık aralıklarla yapılmalıdır. Halen kullandığı ilaç rejiminde değişiklik yapılabilir ancak bir antihipertansif ilaçtan diğerine geçmek erektil fonksiyon üzerinde nadiren olumlu etki yapar. Sebep her ne kadar organik de olsa, genelde erektil disfonksiyonu olan bütün hastalar psikolojik olarak da etkilenmektedir. Bu nedenle cinsel danışmanlık da tedavinin önemli bir parçasıdır ve buna partnerin de dahil edilmesi önerilir. Bu danışmanlık, çiftin güvenini kazanmaya ve ilişkideki gerilimi azaltmaya yardımcı olur. Geçici erektil disfonksiyon da nadir bir durum değildir ve genellikle ilaçla tedaviye gerek duyulmaz. Problemin temelde psikolojik olduğu çiftlerin, erken evrede bir psikoseksüel danışmana refere edilmesi tavsiye edilir. Depresyon gibi psikiyatrik sorunları olan hastalar için de, psikiyatrik tavsiyeler ve tedavi gereklidir. Özellikle libidosu yok olmuş izole androjen yetersizliği olan yaşlı hastalara, önce prostat tümörünü ekarte ederek ( parmakla rektal muayene ve PSA ölçümü ile) testosteron tedavisi verilebilir. Oral terapi Birçok erkek bu tedaviyi tercih etmektedir. Yohimbine, zayıf bir alfa reseptör bloker aktiviteye sahiptir; ancak çok etkili değildir. Oral fentolamin ( alfa l ve alfa2 adrenoreseptör blokeri) ve apomorfin (dopamin reseptör agonisti) klinik geliştirme safhasındadırlar; ancak ülkemizde henüz ruhsatlı değildirler. Sildenafil, erektil disfonksiyon tedavisinde etkinliği kanıtlanmış ilk oral ilaçtır. Ereksiyonun biyokimyasal mekanizması daha iyi anlaşıldıkça, daha duyarlı preparatlar da yakında kullanıma sunulacaktır. Sildenafil, cGMP'nin intrakorporal yıkımı önleyen bir tip-5 fosfodiesteraz inhibitörüdür. Angina pektoris tedavisi için geliştirilen bu ilacın, kardiak hastalarda kullanımı sırasında ereksiyon sayısını artırdığı tespit edilmiştir. Psikolojik ve organik erektil disfonksiyon tedavisi için kullanılır. Oral alımdan sonra hızla absorbe edilir. Seksüel aktiviteden 60 dakika önce alınır ve etkisi yaklaşık 4 saat sürer. İlaç, 25, 50 ve 100 mg'lık dozlarda bulunmaktadır. Endojen NO salını mı ile başlayan kavernöz düz kas relaksasyonunu artırarak ereksiyon başlamasından çok ereksiyon kalitesinde artmaya neden olmaktadır. Sildenafil, hipotansiyon tehlikesi nedeniyle nitrat kullanan hastalarda kontrendikedir. Klinik çalışmalar, erektil disfonksiyonun etiyolojisine bağlı olarak, %40-80 hastada etkili olduğunu göstermiştir. Yan etkiler çoğunlukla baş ağrısı (%lö), yüzde kızarma (%10) ve dispepsidir (%7). Renkli görmede hafif ve geçici bozukluk, ışığa karşı hassasiyet veya bulanık görme yaklaşık %3 hastada görülen yan etkilerdir. Sildenafil kullanımı sonrası bazı ölüm vakaları bildirilse de, ilaç ile ilişkisi tam olarak ortaya konamamıştır. Genel olarak kalp hastalarında dikkatli kullanılmalıdır. Vakum cihazları Noninvazif bir yöntemdir ve bütün erkeklerde etkili olabilir. Dezavantajı, uygulama sırasında zaman harcanması ve kullanımda el becerisi gerektirmesidir. Bir defada en fazla 30 dakika kullanılmalıdır ve partnerin de onayı gerekmektedir. Bu cihazlar penis etrafında vakum yaratır ve kan korporal boşluklara toplanır. Kruslarda rijıdite olmadan penil tümesansı sağlamak için penis köküne bir band yerleştirilir. Belli oranda rahatsızlık ve peniste soğukluk hissi olsa da yan etkileri azdır. Genellikle ejakülasyon engellenmektedir ve bazı erkekler bu durumun orgazmı etkilediğini düşünmektedirler. %10-15 erkekte peniste morluk olabilmektedir. VaKum cihazları özellikle daha stabil ilişki içinde olan yaş1 erkeklerde ve diğer tedavi yöntemlerinin etkili olmadığı durumlarda yararlıdır. Transuretral alprostadil uygulaması Alprostadil. ülkemiz dışında ilk olarak erektil disfonksiyonda intrakavernosal tedavi için ruhsat almıştır. İlaç, intrauretral olarak uygulanabilen bir pellet içinde bulunur. Alprostadil, PGE1'in sentetik formudur ve ereksiyonu başlatarak etki eder. Sildenarilin aksine, ereksiyon oluşturmak için kavernöz düz kaslarda gevşemeyi başlatır. Âlprostadili transuretral uygulamak için MUSE geliştirilmiştir. Hastalara, disposabl bir uygulayıcının uretral olarak kullanıldığı MUSE yöntemi öğretilmektedir. Uygulayıcının geçişini ve ilacın emiliminı kolaylaştırmak için hasta ilk olarak idrarını yapar, ilaç emilimi, hastanın penisini avuç içi ile ovması ile de kolaylaştı rıh r. Bazı hastalar, penis köküne konstriktif bir halkanın konmasının etkinliğıi artırdığını belirtmişlerdir. Ereksiyon 10 dakika içinde gelişir ve doz 125-1000 mg arası değişir. Nörolojik sorunları olan hastalar daha düşük dozlarda fayda görmektedir. En sık yan etki penil ağrı (%30), uretral yanma (%1 2) veya minör uretral kanamadır (%5). Sistemik yan etkilere (hipotansiyon ve hatta senkop gibi) sık rastlanmamaktadır. Partner hamile ise veya hamilelik şüphesi varsa, prezervatifsiz kullanım kontraendikedir. İntrakavernozal Enjeksiyon Tedavi İntrakavernosal enjeksiyonla tedaviye ilk kez 1982 yılında papaverinle başlanmıştır. Birçok hekim tarafından nem teşhis, hem de tedavide yaygın şekilde kullanılsa da daha az invazif tedavi modalitelerinin çıkmasıyla ilk etap tedavi olarak kullanımı azalmıştır. Hastalara nasıl kendi kendine enjeksiyon yapılacağı öğretilmelidir ve uzamış ereksiyon veya priapizmi önlemek için doz dikkatli ayarlanmalıdır. Ereksiyon, 10 dakika sonra meydana gelir ve seksüel uyarı ile artırılabilir. Değişik farmakolojik ajanlara bağlı olarak komplikasyon insidansı değişir. Minimal ağrıya sık rastlanır, fakat uzun dönem sorunlar priapizm veya penil fibroz ile sınırlıdır. Alprostadil Ülkemiz dışında intrakavernosal enjeksiyon tedavisinde en yaygın kullanılan ajandır. %70-80 hastada etkilidir ve yan etkileri azdır. Penil ağrıya %15-50 hastada rastlanır fakat sıklıkla sorun yaratmaz. Doz aralığı 5^20 mg'dır. Ancak bazı hekimler daha yüksek dozlarda veya papaverm ve fentolamin ile kombine kullanmaktadır. Priapism yaklaşık %1 hastada görülür ve 3 yıllık sürede penil fibrosiz insidansı yaklaşık %10'dur. Fibrosiz vakalarının yaklaşık yarısı spontan olarak düzelir. Timoksamin Ülkemizde bulunmayan bu selektif alfa l adrenerjik reseptör antagonisti erektil disfonksiyon tedavisi için ruhsat almıştır ve 10-20 mg'lık dozlarda kullanılır. Ereksıyonu başlatmada daha az etkilidir ancak seksüel uyarı ile bazı hastalarda yeterli rijidite sağlar. Penil ağrı ve uzamış ereksiyon gibi yan etkiler daha az oranda görülür. Papaverin Genel olarak kullanılan ilk ajandır ve ucuz olma gibi bir avantaja sahiptir. Erektil disfonksiyon tedavisi için ruhsat almamıştır ve penil fibroz ve priapism açısından relatif yüksek riske sahiptir. Ülkemizde en yaygın kullanılan ilaçtır. Trimix (Papaverin, Fentolamin, Alprostadil) Bu kombinasyon, papaverin/fentolamin karışımına ve alprostadile zayıf cevap yeren vakalar için geliştirilmiştir. Özel olarak hazırlanmaktadır, lisanslı değildir. Vazointestinal Polipeptid (VIP) ve Fentolamin Alprostadile kıyasla etkinliği henüz kanıtlanmamıştır. En önemli yan etkisi yüzde kızarıklık ve taşikardıdir. Ancak alprostadile oranla daha az ağrı görülür. Cerrahi tedavi Arterial Rekonstrüksiyon Bu tedavi yalnızca, 40 yaş altı, posttravmatik arterial lezyonları selektif anjiyogramla görüntülenmiş ve sigara, hipertansiyon veya diabet gibi risk faktörleri bulunmayan genç hastalarda endikedir. İnferiyor epigastrik arter kullanılmaktadır ve dorsal penil arter/ven ile anastomoze edilir. Dikkatli hasta seçimi sonrası l yıllık başarı oranı %65'dir. izole büyük damar hastalıkları (aorta, internal iliak, iliak kommunus) erektil disfonksiyonlu hastalarda nadirdir fakat tedavi için uygun olabilir (balon anjiyoplasti). Venooklüsif Disfonksiyon için Cerrahi Konjenital fokal anomaliler gibi bazı vakalarda başarılı olsa da vasküler risk faktörleri varlığında düşük başarı sağlamaktadır. Penil Protezler Bu tip tedavi, yalnızca dikkatli hasta seçimi ve daha az invazif seçenekler sonrasında uygulanır. Basit malleable (bükülebilir) (Figür 6) protezlerden daha kompleks hidrolik protezlere kadar değişen farklı cihazlar bulunmaktadır. Protez seçimi daha çok hasta isteklerine ve maliyete bağlıdır. Bir protez normal ereksiyon sağlayamaz, fakat seksüel birleşme için yeterli penil rijidite meydana getirir. Hidrolik protezler flasid olma avantajına sahiptir ve mekanik daha güvenilirdir. Enfeksiyon majör bir komplikasyondur, yaklaşık %3-5 vakada görülür ve genellikle cihazın çıkarılmasına neden olur. Uzun dönem hasta memnuniyeti yaklaşık %80-90'dır. SONUÇ Erektil disfonksiyonlu erkekler, sorunlarına çözüm aramaları konusunda cesaretlendirmelidirler. Erektil disfonksiyona, 40 yaş üstü, kronik hastalık, pelvik travma ve cerrahi, alkol, sigara kullanımı, sistemik ateroskleroz ve diyabet gibi risk faktörü sahibi hastalarda daha sık rastlanır. Standart tanısal değerlendirme, detaylı tıbbi ve seksüel hikaye ve hastanın klinik incelemesini içermektedir. Diyabet ve hipogonadizm ekarte edilmelidir, fakat ek testler sınırlı sayıda hastada gereklidir. Erektil disfonksiyon tedavisi için değişik tedavi seçenekleri vardır ve her biri farklı etki, güvenilirlik ve hasta memnuniyeti profiline sahiptir. Hastaların çoğu eski normal ereksiyon durumlarını tekrar kazanmak isterler. Bu ancak sorunun psikolojik, hormonal ve ilaca bağlı olduğu veya nadiren arterial rekonstrüksiyon yapılabildiği durumlarda mümkündür. Bütün hastalar, psikoseksüel danışmadan bir miktar yarar görürler ve unutulmamalıdır ki bazı hastalar tatmin edici, nonpenetran seksüel ilişki seçeneğini tercih ederler. Tedaviye geleneksel olarak non-invazif yöntemlerle başlanır ve daha invazif tedavi seçenekleri, arterial rekonstrüksiyon veya non-invazif tedaviye yanıtsız hastalara penil protez implantasyonu gibi özel endikasyonlarla sınırlıdır. Etkisi ortaya konmuş ilaçların elde edilebilir olması, yeni farmasötikal tedavi seçeneklerinin geliştirilmesini cesaretlendirmektedir ve bu durum hastaların daha çok medikal tedaviye yönelmesine neden olacaktır.