Vertigonun Cerrahi Tedavisi
Vertigo, çok rahatsızlık verebilecek, hastayı sakat konumuna getirebilecek bir semptom olarak karşımıza çıkabilir. Hasta, bunun her ne şekilde olursa olsun ortadan kaldırılmasını isteyebilir.
Vertigonun tedavisi için herhangi bir cerrahi yaklaşımdan önce düşünülmesi gereken önemli prensipler vardır;
1- Vertigoya neden olan tanının doğrulanmaya ihtiyacı vardır.
2- Denge problemli hastaların büyük çoğunluğu konservatif medikal tedavi ile başarılı bir şekilde tedavi edilebilirler.
3- Cerrahi girişimlerin riskleri ve alternatiflerinden yaklaşımlara kadar hastaya herşey anlatılmalıdır.
VERTİGOYA NEDEN OLAN DURUMLAR
Pragmatik temelde, cerrahi yaklaşım gerektiren vertigoya neden olan durumları orta kulakta, iç kulak veya internal akustik kanalda lokalize ederek sınıflandırabiliriz. Bunlardan başka tedavisinde cerrahinin de yeri olan vertebrobaziler yetmezlik, Subclavian Steel Sendromu gibi durumlar da vardır. Benzer şekilde epilepsinin vertijinöz aurası bazen serebral korteksdeki irritatif odağın eksize edilmesi şeklinde tedavi edilmeye çalışılmaktadır.
ORTA KULAKTAN KAYNAKLANAN VERTİJİNÖZ DURUMLAR
SERÖZ LABİRENTİTİS:
Schuknecht (1974), iç kulağın bakteriyel invazyonu olmadan otik veya menenjitik enfeksiyonun neden olduğu labirent irritasyonunda ortaya çıkan bu hastalığı tanımlamıştır. Bunun toksik maddelerin yuvarlak ve oval pencereden geçerek iç kulağı etkilemeleri yoluyla olması muhtemeldir.
Eğer bombe ve enflame zar ile birlikte vertigo varsa geniş miringotomi yapmak gereklidir. Orta kulak içeriğine kültür-antibiyogram yapılmalıdır. Seröz labirentit, süppüratif labirentitin tersine labirent irritasyonuna neden olur ve böylece nistagmusun yönü etkilenen kulağa doğrudur. Pratikte nistagmusun yönü sıklıkla net değildir.
SUPPURATİF LABİRENTİTİS:
Bu durumda, bakteri, orta kulak veya menenksden iç kulağa geçer. Başlangıçta iç kulak içeriği bakteri ve lökositlerdir, fakat olay fibroblastik proliferasyona doğru devam edebilir ve hatta labirentte yeni kemik formasyonu olabilir. Hasta, şiddetli vertigolu ve tutulan kulak da sağır hale gelir. Teorik olarak nistagmus paralitiktir ve tutulan kulaktan karşı kulağa doğrudur, fakat pratikte bu kadar net olmayabilir. Yüksek doz antibiyotik kullanılmalı ve geniş miringotomi yapılmalıdır.
KOLESTEATOMA:
Kolesteatom, iç kulak kemik kapsülünü erode etmesi ve perilenf fistülü oluşturmasıyla vertigoya neden olabilir. Lateral semisirküler kanal en sık etkilenen bölgedir, ama diğer bölgeler de etkilenebilir. Otoskopide pozitif fistül testi bulunur. Zorlanma, hapşırma ve ani baş hareketleri gibi aktiviteler fistüllü hastada vertigoyu ön plana çıkarabilir. Tullio fenomeni karakteristiktir. Kolesteatomatöz fistül seröz veya suppuratif labirentit gelişiminde bakterilerin giriş bölgesi olabilir.
Cerrahi prensip ve teknikler kolesteatomun tedavisine yöneliktir.
PERİLENFATİK FİSTÜL: YUVARLAK veya OVAL PENCERE RÜPTÜRÜ:
Pencere rüptürü, basınç değişikliklerine bağlı meydana gelebilir. Bu değişiklikler içe doğru (dalma yada uçma) veya dışa doğru (zorlanma veya hapşırma ile birlikte) olabilir. Rüptür kafa travması sonrası da oluşabilir. Hastalarda ani işitme kaybı ve vertigo gözlenir. Hastanın hikayesinde bu etyolojiler düşünülüyor ise eksploratris timpanotomi yapılır. Fistül idantifiye edilirse bağ dokusu grefti ile onarılır.
STAPESİN SUBLUKSASYONU:
Timpanik Membranın travmatik perforasyonları pamuklu çubuklar, saç tokaları gibi dış kulak yoluna sokulan cisimlerle kaza sonucu oluşabilir. Bu yaralanmalarda küçük oranda kemikçik zincir de etkilenebilir, stapes ventiküle doğru sublukse olabilir. Acil stapedektomi yapılmalı, stapes nazikçe çekilerek normal pozisyonuna getirilmelidir.
OTOSKLEROZ:
Vertigo meydana getirebilen otoskleroz ile birlikte bulunan çeşitli durumlar vardır.
-Post-Stapedektomi granülomu
Granülomlar oval pencerenin kapatılmasında gelfoam veya diğer graftlerin kullanımı ile birliktedir. Tedavisi granülomun çıkarılması ve yerine bağ dokusu graftinin konulmasıdır. Post-stapedektomi granülomu günümüzde yaygın değildir. Çünkü oval pencerenin örtülmesi için gelfoam yaygın olarak kullanılmamaktadır.
-Post-Stapedektomi fistül
Stapedektomi yapılan bir hastada fluktuan işitme kaybı ve vertigo gelişirse etyolojisi post-stapedektomi fistüldür. Bu fistül ya ameliyat sonrası erken dönemde yada bir süre sonra ortaya çıkabilir. Fistül insidansı protezin tipine ve oval pencereyi örtme tipine bağlı olarak değişir. Lokal anestezi altında oval pencere eksplore edilir ve protez çıkarılabilirse oval pencere bağ dokusu protezi ile kapatılır ve yeni protez yerleştirilir. Laser kullanımı ile revizyon stapedektomi daha kolay yapılır.
-Otosklerotik iç kulak sendromu
Otoskleroz ile birlikte bulunan vertigo 1966 yılında otosklerotik iç kulak sendromu olarak tanımlanmıştır. Otosklerozun neden olduğu vertigonuna oluşum mekanizması açıklanamamıştır. Ancak stapedektomi yapılması hastaların çoğunda vertigoyu ortadan kaldırmış yada kabul edilebilir düzeye indirmiştir.
-Otosklerozis ve Endolenfatik hidrops
Sismanis ve açık (1986) Otoskleroz ile Endolenfatik hidropsun birlikte bulunabileceğini bildirmişlerdir. Bu hastalarda Paparella, “Cody Çivisi” prensibinin modifikasyonuyla stapedektomi uygulamaktadır.
İÇ KULAKTAN KAYNAKLANAN DURUMLAR
Pozisyonel vertigo:
Bu durum olan hastalarin başları belli bir pozisyona getirildiklerinde vertigo başlar. Vertigo, Dix Hallpike testiyle ortaya çıkarılabilir. Schuknecht ve Puby bu tip vertigoyu dejenere olmuş otolitlerin kupula ve posterior semisirküler kanala yapışmaları sonucunda oluştuğu üzerinde durmuş ve Kupulolitiazis olarak adlandırımışlardır. Gacek (1974) posterior ampullar sinirin kesilmesini ve bu teknikle Benign Paroksismal Pozisyonel Vertigo’nun iyi olduğunu vurgulamıştır. Moller ve ark. (1986) 21 hastada 8.sinirin mikrovasküler dekompresyonu sonrasında 16 hastanın semptomlarının ortadan kalktığını, hiç bir hastada işitme kaybının gelişmediğini bildirmişlerdir.
MENIERE HASTALIĞI:
Meniere hastalığı ilk kez 1861’de Prosper Meniere tarafından tanımlanmıştır. Meniere Hastalığı, epizodik vertigo, fluktuan nörosensoriyal işitme kaybı ve tinnitus’u içeren klasik triadından oluşur. Bunlara genellikle tutulan kulakta dolgunluk hissi eşlik eder. Hastalar bazen bu klasik semptomlara sahip olmadan atipik semptomlarla bulunabilir. Vestibüler Meniere Hastalığı olan hastalarda yalnız vertigo olabileceği gibi koklear Meniere Hastalığı’nda da yalnız işitme kaybı bulunabilir. Diğer semptomlar hastalığın seyri sırasında ortaya çıkabilirler ya da hiçbiri olmayabilir. 1938’de Hallpike ve Cairns, Meniere Hastalığı tedavisi için yapılan 8.sinir kesisinde ortaya çıkan komplikasyonlarda ölen 2 hastanın temporal kemiklerinde endolenfatik hidrops olduðunu tespit etmişlerdir.
MENIERE HASTALIĞI TEDAVİSİ İÇİN CERRAHİ YÖNTEM SEÇİMİ
Eğer medikal tedaviye rağmen vertigo nöbetleri devam ediyorsa cerrahi seçenekler düşünülebilir. Hastanın psikolojik yaşı, mesleği ve yaşam tarzı ile bağlantılı olarak atakların sıklık ve şiddeti değerlendirilmelidir. Örneğin çalışmaya ihtiyacı olan genç hasta için cerrahi seçenek, yaşlı ve emekli bir kişiye göre daha avantajlı bir seçenek olabilir.
İşitme de Meniere için cerrahi tedavi seçeneklerin seçiminde önemli bir faktördür. Hastalıklı kulakta 60 dB den iyi işitme eşiği ve %50 diskriminasyon işitmenin korunması için yeterli verilerdir. Ancak diğer kulak çok kötü ise hastalıklı kulakta kalan işitme fonksiyonu korunmaya çalışılır.
Tedaviye dirençli Meniere Hastalığı’nın Cerrahi tedavisi:
I-Konservatif yaklaşımlar (işitme korunan)
A-Ekstralabirentin
1-Endolenfatik sac genişletilmesi
2-Endolenfatik sac revizyonu
3-Sempatektomi
B-Labirentin invaziv
1-Sakkulotomi
2-Kokleosakkulotomi
3-Stapedektomi-sakkulotimi
II-Kısmi destrüktif yaklaşımlar (işitme korunan)
A-Vestibüler sinir kesisi
1-Orta fossa yaklaşımı
2-Retrolabirentin yaklaşım
3-Retrosigmoid yaklaşım
B-Singular nörektomi
C-Labiretin ultrasonik irradyasyonu
D-Kriyocerrahi
E-Eksploratuar timpanotomi ile medikal ablasyon
III-Destrüktif labirentektomiler (işitmenin harap edildiği)
A-Transtimpanik
1-Oval pencereye uzanan labirentektomi
2-Transkanal labirentektomi
3-Transmeatal labirentektomi
B-Transmastoid
1-Transmastoid labirentektomi
2-Translabirentin vestibüler sinir kesisi
3-Horizontal kanal labirentektomi
C-Orta fossa yoluyla labirentektomi
KONSERVATİF PROSEDÜRLER
ENDOLENFATİK SAK CERRAHİSİ:
Portmann’ın ilk yaklaşımında çekiç-guj kullanılmış ve küçük bistüri ile ES’ı insize etmiştir. 1965’de Portmann, onun yaklaşımıyla vertijinöz semptomların uzun süreli kontrolünde mükemmel sonuçlar bildirilmiştir. Operasyon mikroskopu ve modern otolojik teknikler Portmann Operasyonunun daha emniyetli yapmıştır. Saktan drenaj konseptini House gözen geçirmiştir. House’un tekniğinde sakkın iç duvarı çok iyi şekilde insize edildi. Endolenfatik sak ve subaraknoid boşluk arasında komunikasyon sağlandı ve bu açıklığın devamlılığı için araya teflon tüp yerleştirildi. House’un tekniğinde erken dönemde memnunluk verici sonuçlar gösterildi böylece basit drenajdan vazgeçildi.
Natio (1962) sakın içi ile subaraknoid boşluk arasında kalıcı şant oluşturdu. Shea (1966), sak ile mastoid kavite arasına yerleştirildiği teflon tüp ile aldığı sonuçların yüz güldürücü olduğunu rapor etmiştir. Plestreni tekniği (1972) sakka geniş insizon ve içine üçgen şeklinde silastik yerleştirilmesi ve sakkın serbest kan grefti ile örtülmesini içermektedir.
ilk iç kulak valvleri 1975’de implante edildi ve 1976’da Isveçten Stahle ve çalışma arkadaşları ve ABD’dan Arenberg kendi geliştirdikleri tek yönlü valvi endolenfatik sak içinden mastoide uzanan silastik materyali yerleştirdiler. Morrison (1975) kapiller endolenfatik şantı geniş hastaserileri ile popularize etmiştir. Paparella ve Hanson (1976), posterior semisirküler kanal’ın skletenizasyonundan kaçınarak duranın geniş exposuru ve T-tüp ile sakkın drenajını içeren kendi metodlarını tanımlamışlardır. Kitahara (1985)’nýn drenaj metodu mastoidin tabanında endolenfatik sakkın açılması, sakkın lateral duvarının geriye kıvrılması ve lümeni içine gelfoam yerleştirilmesidir.
1987’de Brackmann endolenfatik sak-subaraknoid şant ve endolenfatik sak-mastoid şant girişimlerinin sonuçları arasında istatistiksel fark olmadığın rapor etmiştir. Bretlac ve ark. (1980-81) yaptıkları çift kür çalışmada endolenfatik şant operasyonu ile plarebo operasyon (mastoidektomi) karşılaştırıldığında şant grubunda plasebo grubuna oranla daha büyük iyileşmeler olduğu rapor edilmiştir.
Portmann, 1927 yılında endolenfatik sak cerrahisini Menierelilerde vertigoyu azaltmak için önermiştir. Değişik dekompresyon teknikleri ES-Subaraknoid şant, ES-mastoid şant ve ES’ın geniş kemik dekompresyonunu içerir.
Gardner, 130 hastada ES-Subaraknoid şunt uygulamış ve hastaların %82 sinde vertigoyu kontrol altına almıştır. Serisinde %4 oranında belirgin perioperatif NSİK oluşmuş.
Brackmann ve Nissen 193 ES-Mastoid şant yapılmış hastayı incelediklerinde 5 yıl sonunda %44 hasta vertigodan tamamen kurtulmuş, %18 hasta yeterli iyileşme, %9 sınırlı iyileşme olduğunu görmüşlerdir. Bu operasyonlar sonrasında işitmede iyileşme %24, aynı kalması %38, kötüleşmesi %36 oranında bulunmuştur. %1 oranında derin NSİK insidansı tespit etmişlerdir.
Graham ve Kemink, 48 klasik Meniere hastasını ES’ın geniş kemik dekompresyonu sonrası izlemişler. Hastaların %71’inde vertigonun kontrolu tam ya da kısmi olarak bulunmuştur. %10’unda sınırlı iyileşme olmuş, %19’unda ise değişiklik olmamıştır.
Kartush ve La Rouere, sigmoid sinüs, juguler bulb, posterior fossa durası ve ES’ın geniş kemik dekompresyonu sonrası 2 yıl boyunca 35 hastanın 37 kulağını prospektif olarak takip etmişler ve vertigonun tam yada kısmi kontrolunun %82 olguda olduğunu tespit etmişlerdir.
ES cerrahisinin birçok hastada (%60-88) yarar sağladığı görülmektedir. Birçok otolojist bu non-destrüktif cerrahinin medikal tedaviye yanıt vermemiş Meniereli hastalarda seçilecek prosedür olduğunu düşünmektedirler.
ENDOLENFATİK SAK DEKOMPRESYONU:
Eğer Meniere Hastalığı medikal tedaviye rağmen inatçı hale gelirse ESE düşünülebilir. Bu prosedürün temporal kemikte çok az komplikasyonu vardır ve daha önceden yapılmış bir intrakranial operasyon komplikasyon riskini artırabilir.
Bu operasyon tekniğinde Paparella ve açık, vertigo veya vestibüler atağın %90 oranında iyileştiğini, vertigo veya vestibüler atağın %70 oranında ortadan kalktığını, %90 oranında işitmenin korunduğunu, %30-40 oranında işitmenin iyileştiğini, sağırlık riskinin %2 olduğunu ve bu riskin aditus blokajı ve yara enfeksiyonu ile ilişkili olduğunu vurgulamışlardır.
Cerrahi Teknik
1-Retroauriculer sulkusa 2.5 cm mesafeden cilt insizyonu periostun dikdörtgen şeklinde flap kaldırılması.
2-Komplet simple mastoidektomi yapılır ve aditus genişletilir. İnkusa daima görüş sağlanır. Aditus ad antrum malleusun başı görülecek şekilde genişletilir. Tegmen mastoideum ve mastoid tip’e görüş sağları, kanalın posterior kemik duvarı inceltilir, horizontal semisirküler kanal’ın tepesinden aşağıda kesinlikle dril kullanılmaz. Bunların amacı iyi bir görüş kazanmak, daha sonra gerekebilecek ölçümler için inkus ve horizontal semisirküler kanal’ı oryantasyon için kullanmaktadır. Aditusun genişletilmesi orta kulak ve mastoid oranında gelişecek drenaj ve hava transferinde yardımcı olur ve post-op aditus blokajı oluşmamasında yardımcı olur.
3-Fenestrometre kullanılarak fossa incudisten 10 mm boyunca horizontal semisirküler kanal aksisine ve linea temporalisten 12 mm (yaklaşık 45 ) ölçüm yapılır. Kanalları içeren bu solid alan korunur.
4-Lateral sinüs skletonize edilir. Trautmann üçgeni üzerindeki kemik incletilir ve mastoid küret veya rongur ile çıkarılır.
5-İşaretlenmiş kemik alanın altında öncelikle infralabirentin hücre traktı aranır. Bu alanda mümkün olduğu kadar emniyetli görüş için juguler bulba doğru kemik frezlenir. Sıklıkla infralabirentin hücreler bulunmaz ve görüş solid kemikten doğru yapılır. Restriktif mastoidlerde, anterior yerleşimli fasiyal sinir görülebilir ve korunmalıdır. Infralabirentin dura ekspozisyonu amaçlanır çünkü sakkın ana gövdesi ve lümeni sıklıkla bu bölgede bulunur ve posteroinferior semisirküler kanal’ın posteriorunda değildir.
ENDOLENFATİK SAK REVİZYONU:
Endolenfatik Sak dekompresyonu uygulanan hastaların bir kısmında aylar, yıllar sonra tekrar vertigo ve sağırlığı içeren Meniere hastalığının rekürren semptomları gelişebilir. Bu durumda endolenfatik sak revizyonu ya da vestibüler sinir kesisi düşünülür.
SERVİKAL SEMPATEKTOMİ:
Servikal sempatektomi ilk kez Morgan ve Baurgortner tarafından 1934’de Cogan Sendromlu bir vakada uygulanmış ve vertigonun kontrolünde iyi sonuç vermiştir. Bu prosedürün amacı, başta sempatik sinir sisteminin dağılımını kesintiye uğratmak, böylece labirentin kan akımını artırmaktır. Prosedür stellat ganglionun blokajıyla gerçekleştirilebilir.
KONSERVATİF PROSEDÜRLER
Labirentin Invaziv
SAKKULOTOMİ:
Bu prosedürde, oval penceden sakkülün ponksiyonu yoluyla endolenfatik sistemin dekomprese edilmesi amacına yöneliktir. Bunun için 2 teknik tanımlanmış ve geliştirilmiştir. (Fick 1964, Cody®tack prosedure 1983) Her iki yaklaşımda transkanal, timpanomeatal yoluyla gerçekleştirilir.
Stapes ve footplate’e iyi görüş sağlandıktan sonra sakkülü rüptüre etmek için footplate’e fenestrasyon uygulanır.
Fick prosedüründe, sakkülde fistül oluşturmak için vestibülerin derinine keskin pik sokulur. Oval penceredeki fenestra jelatin veya bağ dokusu ile örtülür. “Cody tack” prosedüründe ise daha kalıcı fistül oluşturmak için footplate’den fenestraya kalıcı çivi yerleştirilmesi ile gerçekleşitirilir. Cody, hastalarının %86’sında başarılı vertigo kontrolü bildirmiştir.
STAPEDEKTOMİ-SAKKULOTOMİ:
Paparella ve ekibi, bu tedaviyi otoskleroz ve Meniere Hastalığı birlikte olan hastalar için önermektedirler. Bu vakalarda stapedektomi yapılır. Bağ dokusu tel protez (~ 4.5 mm. uzunluğunda) hazırlanır. Protezin alt ucu yumuşak dokudan 0,75-1 mm daha uzatılıp ve ucu sivri olacak şekilde hazırlanır ve yerleştirilir.
KOKLEOSAKKULOTOMİ:
Schuknecht kokleosakkulotomi prosedürünü 1982’de tanımlamıştır. Bu teknikte, lokal anestezi ile timpanomeatal flap kaldırılıp yuvarlak ve oval pencereye yeterli görüş sağlanır. Yuvarlak pencere nişi frezlenerek yuvarlak pencere membranına tam görüş sağlanır. 3 mm rightangle pik yuvarlak pencere membranından sokulup 3 mm oval pencereye doğru uzatılır. Pikin ucu dilate olmuş sakkülün rüptürü ile beraber oval pencerenin ortasına uzanmalıdır.
Bu operasyon, koklear duktus ve dilate olmuş sakkül içinden skala timpaniye doğru internal şant yaratılmasını kapsar.
Schuknecht ve Bartley %72,6 hastada vertigonun ve %55’inde işitmenin düzeldiğini rapor etmişlerdir.
Kinney ve ark. da benzer oranlar bildirmişlerdir.
Bu araştırmacılar KST operasyonunu yalnız işitmesi kötü yaşlı hastalara yapılmasını önermişlerdir.
PARSİYEL DESTRÜKTİF PROSEDÜRLER
VESTİBÜLER SİNİR KESİSİ:
Beyin cerrahı olan Frazier 1912’de ve Dandy 1941’de operasyonu gerçekleştirmişler ve vertigonun tedavisinde %90’ýn üzerinde başarı oranları bildirmişlerdir. Fakat kabul edilemeyecek düzeyde fasiyal sinir ve işitme problemleri olduğundan yaygınlaşamamıştır.
1960’lı yılların başında William House, vestibüler sinirin selektif kesilmesi için orta fossa yaklışımını geliştirmiştir. Operasyon mikroskobunun da kullanıma girmesiyle beraber işitmenin ve fasiyal fonkisyonların korunduğu ve vertigonun tedavisinde %90’ın üzerinde başarı oranları elde etmek mümkün olmuştur. Prosedürün dezavantajı otologlar için yabancı bir yaklaşımın ve temporal lobun ekartasyonunun gerekmesidir.
1980’de Silverstein ve Norrell vestibüler sinirin kesilmesi için retrolabirenter yolu tanımlamışlardır ve serilerinde vertigonun tedavisindeki başarı oranları %95’in üzerinde olduğunu bildirmişlerdir. Silverstein ve ekibi, vestibüler sinirin daha komple kesilmesini gerçekleştirmek için internal akustik kanalın ağzının posteriorunu frezlenmesi ile retrosigmoid yaklaşımı kullanmaya başladılar.
Intraoperatif fasiyal sinir ve koklear sinirin monitorizasyonu bu yaklaşımların emniyetli gelişimini sağlamıştır.
Tek taraflı Meniere ve kullanılabilir işitmesi olan hastalarda VSK en fazla kabul gören vertigo kontrol metodu haline gelmiştir. Günümüzde işitmenin korunduğu VSK için 4 cerrahi yaklaşım kullanılmaktadır;
1- Orta kafa çukuru,
2- Retrolabirentin,
3- Retrosigmoid,
4- Kombine edilmiş retrolabirentin-retrosigmoid yaklaşımlar.
House, 1961de VSK için OKÇ yaklaşımını tanıtmıştır.Bu yaklaşım, temporal kemiğin üst yüzünü ortaya koymak için temporal lobun medial retraksiyonu ile temporal kraniotomi gerektirir. Internal akıntılı kanalın açılmasını takiben süperior ve inferior vestibüler sinir tek tek kesilir. Sonuçlar %85 ile %99 arasında mükemmel bulunmuştur. (VSK için middle cranial fossa yaklaşımının diğer cerrahi yaklaşımlara üstünlüğü cerebellopontin açıda koklear fibrillerle daha sıkı ilişkiye girmeden önce tüm vestibüler liflerin tamamının cerrahın kesebilir olmasıdır. Bu yaklaşım dezavantajı ise daha fazla fasyal sinir yaralanma (%3-7) ve NSİK (%4-17) riskinin olmasıdır. Bunlara ilaveten bu teknikte nörolojik komplikasyonlar (afazi gibi) daha fazla olabilir.
Silverstein ve Norrell, 1980’de retrolabirentin vestibüler nörektomiyi amaçladılar. Geniş mastoidektomiyi takiben sigmoid sinüsten post.SSK yanına kadar üzerindeki kemik kaldırıldı. Dura, serebellopantin köşeye görüş sağlamak için superior petrosal sinüsün hemen altından insize edilir. Sinirlerin yaklaşık %75’i koklear ve vestibüler sinirler arasındaki klivajda ayrı olarak demostre edilir. Silverstein ve Norell vertigo kontrol oranlarını yaklaşık %93 olarak rapor etmişlerdir. Kemink ve Hoff cerrahiyi takiben vertigoda iyileşmeyi %96 olarak bulmuşlardır. Bu yaklaşımla fasiyal sinir hissizliği minimumdur (%1’den az). Drawbacks, özellikle sigmoid sinüs öndeyse, jugular bulb yüksekse veya mastoid sklerotikse sınırla görüşün daha fazla riske neden olduğu %3-10 oranında serebrospiral sıvı akıntısı insidansı mevcut olduğunu vugulamıştır.
Birçok otolojist cerrahlar retrolabirentin yaklaşımının sınırlı olması nedeniyle VSK için retrosigmoid yolu kullanırlar. Bu teknik sigmoid sinüsün posterioru ve lateral sinüsün inferiorundan kraniotomiyi gerektirir. Cerebellum cerebellopontin açının içeriğine görüş sağlamak için ekarte edilir. Vestibüler sinir retrolabirentin yaklaşımda olduğu gibi kesilir. Vertigo kontrolü retrolabirentin yaklaşımdakinin aynısıdır, %93-95 hastada tam yada kısmi vertigo kontrolü sağlanır. Bu yaklaşımın avantaı serebrospinal sıvı akıntının düşük (%1’den az) riskli olmasıdır. Dezavantajı ise %50 oranında başağrısı riskinin olmasıdır. Kartush ve arkadaşları tarafından, tanımlanan çeşitli modifikasyonların kullanılmasıyla başağrıları önemli ölçüde azaltılmıştır. Serebellopontim açıda kemik tozlarının birikiminden kaçınmak için intrakranial drilleme minimum tutulur. Komplikasyondan kaçınmak için LPA ya Gelfoam yerleştirilebilir. Retraksiyon boyunca olacak travmadan korunmak için serebellum üzerine Bicol (kollajenöz materyal) yerleştirilebilir.
Selverstein ve ark., 1987’de VSK için kombine retrolabirentin-retrosigmoid yaklaşımı amaçladılar. Bu yaklaşım klivaj planına bağlı olarak cerraha, sinirin CPA veya internal akustik kanalda kesilmesi seçeneklerini sunmaktadıır. Bu tekniğin avantajı klivaj planının görülebilirliğinin artırılması ve daha az serebellar retraksiyondur. Vertigo kontrol oranı %90ýn üzerindedir.
Retrolabirentin Vestibüler Nörektomi:
Hastaya standart pozisyonda komplet mastoidektomi uygulanır, lateral ve posterior semisirküler kanallar idantifiye edilir. Sigmoid sinüs dekomprese edilir, posterior fossanın durası tamamen kemikten uzaklaştırılır. Oluşturulan dura flapiyle serebellopontin köşeye girilir. Sigmoid sinüs ve serebellum nazikçe retrakte edilerek 7. ve 8. sinir kompleksi idantifiye edilir. Keskin çengel yada makas kullanılarak 8.sinir kompleksinin üst yarısı (vestibüler dallar) koklear ve vestibüler dalları kendi içlerinde ayrılmaz. Vakaların %80’inde klivaj bulunur.
Retrolabirentin yaklaşımın avantajı, temporal lobun anatomisinin daha bilinir ve uygun olmasıdır, temporal lobun retraksiyonundan kaçınılabilir, fasiyal sinir nispeten daha emniyetlidir. Çeşitli serilerde vertigo kontrol oranları %90-95 oranında bildirilmiştir. Mc Elveen’nin 52 hastalık serisinde başarı oranı %93, total işitme kaybı %0, fasiyal paralizi %0 veya serebrospinal sıvı akıntısı %0 olarak rapor etmiştir.
VSK-Orta Fossa Yaklaşımı:
Dandy, suboksipital yaklaşım yoluyla vestibüler sinirin kesilmesini ilk tanımlamasına rağmen orta fossa yaklaşımı 1970’lerde geniş kabul kazanmıştır. Bu yaklaşım House, Glasscock ve Fisch’in büyük seriler rapor etmesiyle popülarize olmuştur.
Bu prosedür hasta supin pozisyonunda ve hasta kulak yukarıda gerçekleştirilir. Cerrah masanın başında oturur. Vertikal insizyon tragusun 1 cm önünden başlar ve vertikal olarak devam eder. 4×4 cm’lik temporal kemiğin skuamöz parçası çakırılır. Temporal lob ve dura dikkatlice ekarte edilir ve orta fossanın tabanı ekspoze edilir. Yüksek hızlı frez kullanılarak internal akustik kanal açılır, superior ve inferior vestibüler sinirler idantifiye edilerek kesilir.
Bu yaklaşımın avantajı vestibüler sinir daha lateral pozisyonda idantifiye edilirler. Bu pozisyonda koklear sinirden ayrılıp, idantifiye edilirler. Böylece daha komplet kesi yapmak mümkün olur. Vertigonun kontrolündeki verilen oranların %90-95, işitmenin korunması %90, preoperatif seviye veya daha iyi olması %75 oranında olduğu rapor edilmiştir. Geçici fasiyal paralizi %4-10 oranda, subdural hematom %1,8 oranında olduğu bildirilmiştir.
Retrosigmoidal vestibüler nörektomi:
Bu yaklaşım, kraniotomi yoluyla, serebellumun kısmen retraksiyonu gerekerek, sigmoid sinüs posteriorundan serebellopontin köşeye girilmesidir. Internal akustik kanalın posterioru daha iyi görüş alanına alınır ve posterior ağzı singular kanal idantifiye edilinceye kadar frezlenir ve burada superior vestibüler sinir kesilir.
Her üç teknikde de bir takım komplikasyon riskleri bulunur. Bu komplikasyonlar, yara enfeksiyonu, serebrospinal sıvı akıntısı, menenjit, işitme kaybı, sağırlık, fasiyal uyuşukluk, fasiyal paralizi, stroke, koma ve ölümdür.
SİNGULAR NÖREKTOMİ
İlk kez, Gacek (1974), benign pozisyonel vertigo ile birlikte olan vertigonun iyileştirilmesi için bu girişimi tanımlamıştır. Girişim, posterior semisirküler kanal kupulasında yer çekimi değişikliklerinde uyarılmayla sonuçlanan Kupulolitiazis teorisi temeline dayanmaktadır. Singular nörektomi, singular kanalda posterior ampullar sinirin selektif kesilmesi için yapılan cerrahi girişimdir. Benign postural vertigo, genillikle kendiliğinden geçen hastalık olduğundan cerrahi düşünülmeden önce 1 yılın üzerinde çeşitli medikal tedavileri ve pozisyonal eksezsizleri yapılması önerilmektedir.
Gacek’in tekniğinde, lokal anestezi altında transkanal olarak çalışılır. Timpanomeatal flap kaldırılır. Yuvarlak pencere etrafı örten kemik uzaklaştırılarak yuvarlak pencere membranının tam olarak görülmesi sağlanır. Singular kanal, nişin döşemesiyle yuvarlak pencere membranının yapışma yerinin hemen inferiorunda frezlemeyle yaklaşılır. Nişin döşemedeki oluşturulan cerrahi defekt membran oranında 1 mm’lik kemik marjin kalır. Posterior ampullar (singular) sinir kabaca 1,5-2 mm derinlikte idantifiye edilir.
Bu girişimin major dezavantajı, teknik olarak güç bir yaklaşım olması ve belirgin sensorinöral işitme kaybı riski taşımasıdır. Buna rağmen, singular nörektomi, inatçı benign paroksismal pozisyonel vertigo tedavisinin etkili metodu olduğu görünmektedir.
ULTRASONİK İRRADİYASYON (Uİ):
Meniere hastası için Uİ Arslan (1953) tarafından tarif edilmiştir. Arslan, UI ile Korti organı korunurken semisirküler kanalı kristası destrükte eden selektif labirentektomiyi gerçekleşirmeyi ummuştur. Başlangıçta, US, simple mastoidektomi yaklaşımı ile lateral semisirküler kanaldan uygulandı. Daha sonra Kossoff ve arkadaşlarının geliştirdikleri prob ile UI timpanotomi yoluyla yuvarlak pencereye uygulanabilmiştir. UI absorbe edildiğinde, membranöz labirentte selektif hasara neden olan ısı iç kulak sıvılarına çabucak yayılır.
KRİYOCERRAHİ:
Soğuk lateral semisirküler kanala uygulanmıştır. Bu modalite işitmeyi etkilemez.
LABİRENTE STREPTOMİSİN PERFÜZYONU:
Labirente streptomisin perfüzyonu Norris ve ark. tarafından 1990da tanımlanmıştır, horizontal SSKın fenestrasyonu ve kemik kanal ile membranöz labirent arasına streptomisin aplikasyonu gerekmektedir. Shea ve ark. bu tekniğin şiddetli savunucularındandırlar. Bu işlem için 250 mgr/ml streptomisin içeren 0,1 ml tuzlu çözelti kullanılır ve mükemmel bir vertigo kontrolunun olduğunu, %20 den az NSİK oluştuğunu bildirmişlerdir.
Monsell ve ark. çok merkezli streptomisin infüzyonu ile labirentotomi yaptıkları çalışmanın sonuçlarında %68 hastada işitme kaybı (bunların %57sinde derin ve şiddetli) tespit etmişlerdir. Persistan vertigo nedeni ile hastaların %17sinde ikincil operasyonlar gerekli olmuştur.
İNTRATİMPANİK AMİNOGLİKOZİD YERLEŞTİRİLMESİ:
İT gentamisin yerleştirilmesi Nedzelski ve ark. tarafından popülarize edilmiştir. Miringotomi insizyonundan yerleştirilen bir kataterden günde 3 kez enjekte edilen 26,7 mg/ml konsantrasyonunda 1 ml gentamisin solusyonunun uygulanmasıyla işlem gerçekleştirilir. Hastaların %83’ü vertigodan kurtulduğu, %27’sinde işitme kaybının olduğu (bunların %10’unda derin NSIK), %37’sinde işitmenin düzeldiği, kalanlarda ise bir değişikliğin olmadığı not edilmiştir.
Shea ve Ge, son zamanlarda yuvarlak pencereden diffüzyon yoluyla labirente streptomisin perfüzyonunu önermektedirler. Streptomisin hyaluronan ile kombine edildiğinde yuvarlak pencere membranından daha kolay penetre olmasına izin vermektedir. Bu araştırıcıların yayınladıkları ön raporda 24 hastanın 8 ayı geçkin takiplerinde opere olan kulakta kalorik cevabı tam olarak ortadan kaldırmadan iyi vertigo kontrolu olduðunu göstermişlerdir. Streptomisinin gentamisinden daha az oranda NSİK’na neden olabileceğini vurgulamışlardır.
DESTRÜKTİF PROSEDÜRLER
Daha önce açıklandığı gibi işitmeyi harap eden, vertigonun destrüktif cerrahisi kriterleri azalmıştır. Vertigonun tedavisinde yüksek oranlarda başarı ile birlikte işitmenin korunduğu yeni prosedürlerle rezidüel işitmesi olan hastalar dikkatli değerlendirmeyi hakederler. Bu özellikle bilateral etkilenmiş Meniere hastaları için önemlidir.
Bununla beraber derin veya total sağır kulaklarda vestibüler fonksiyonların ortadan kaldırılması için hala destrüktif prosedürler uygulanmaktadır.
TRANSTEMPANİK LABİRENTEKTOMİ:
Oval Pencereden Uzanan Labirentektomi
Bu prosedür yaşlı hastalarda veya genel anestezinin sakıncalı olduğu hastalarda endike olabilir. Operasyon lokal anestezi altında ve nispeten kısa sürede gerçekleştirilebilir. Timpanomeatal flap kaldırılır promontorium, yuvarlak ve oval pencereye iyi görüş sağlanır. Stapes çıkarılır. Yuvarlak ve oval pencere arasındaki kemik frezlenerek kaldırılır. Membranöz labirent, çengel ile mümkün olduðu kadar çıkarılır. Timpanomeatal flap yerine yerleştirilir ve ameliyat tamamlanmış olur.
TRANSKANAL LABİRENTEKTOMİ:
Schuknecht, 1957’de bu prosedürü tanımlamıştır. Genel veya lokal anestezi altında yapılabilir. Timpanomeatal flap kaldırılır ve stapes çıkarılır. Oval pencereden sakkular ve utrikular makula çıkarılır. Vestibüler içi aspire edilir.
TRANSMEATAL LABİRENTEKTOMİ:
Selverstein, 1976’da tanımlamıştır.Teknik, artırılmış görüş kazanmak için hem endaural hemde postraurikuler insizyonunun uygulanmasını içerir. Timpanomeatal flap kaldırılır, promontorium ve pencerelere iyi görüş sağlanır. Singular sinir yuvarlak pencerenin posterior ve inferiorunda idantifiye edilir. Kokleanın promontoriumu kaldırılır, vestibül sakkul ve koklear dukt ile görülür (Kokleovestibüler sinir de kesilecekse) Elmas uç tur ile singular sinir takip edilerek internal akustik kanala ulaşılır.
TRANSMASTOİD LABİRENTEKTOMİ:
Transmastoid labirentektomi, transkanal yaklaşımlardan daha komplet vestibüler fonksiyon harabiyeti sağlamaktadır. Simple mastoidektomi sonrası sistematik olarak 3 semisirküler kanal da tur ile açılır. İçlerindeki tüm nöroepitelyum direkt görüş altında çıkarılır.
VESTİBÜLER SİNİRİN TRANSLABİRENTİN KESİSİ:
Transmastoid labirentektomi, bu prosedürün başlangıç safhasıdır. İnternal akustik kanal, hemen vestibül döşemesinin medialinde bulunur.Fasiyal sinir tanımlanıp korunur. Tüm 8.sinir kesilir. Bu yaklaşımda hem labirentektomi yapılmış olur. Başarı oranları %90’ın üzerinde olduğu bildirilmiştir.
LABİRENTEKTOMİ VE TRANSLABİRENTİN VESTİBÜLER SİNİR KESİSİ
Kötü işitmeye sahip hastalarda çoğunlukla uygulanan ablatif yaklaşımlar labirentektomi ve translabirentin VSKdir.
Armstrong, nöroepitelyumun tamamının çıkarılması için promontoriumun parçasının çıkarılmasını savunmuştur. Bu yaklaşımla vertigonun kontrolunun %90’ın üzerinde olduğu rapor edilmiştir.
Pulec, 1969’da transmastoid labirentektomiyi tarif etmiştir. Bu prosedür, direkt görüşle nöroepitelyumun çıkarıldığı ve 3 SSKın fenestrasyonunun yapıldığı mastoidektomiyi gerektirmektedir. Hem Kemink ve ark. hem de Graham transmastoid labirentektomi yapılan Meniere’li hastaların %97’sinde tam yada önemli ölçüde vertigo kontrolunun gerçekleştiğini bulmuşlardır. Beklenildiği gibi bu yaklaşımla arta kalan tüm işitme fonksiyonları kaybedilmiştir. Bu girişimdeki komplikasyon oranları düşüktür. Yalnız hastaların %30’una yakınında hafif ile orta derecede postoperatif sendelemeden şikayetçi olmuşlardır.
Translabirentin VSK, diğer VSK yaklaşımlarından farklı olarak işitmenin total kaybını içerir. Transmastoid labirentektomi ve tüm nöroepitelyum direkt görüş altında çıkarılmasından sonra cerrah internal akustik kanalı açar ve vestibüler sinirin preganglionik bölümünü ortaya koyar. Genellikle koklear sinir de kesilir. Bu yaklaşımı takiben vertigonun kontrolu %93 ile %98 arasında olduğu rapor edilmiştir. %60’dan fazla hastada tinnitus iyileşmiştir. Komplikasyonları SSS akıntısı (%1) ve fasiyal uyuşukluktur (%1). Vertigo kontrolunde transmastoid labirentektomi başarısızlığı tipik olarak ya nöroepitelyumun arta kalmasından yada kontralateral kulakta hastalığın olmasına bağlıdır.
Yard. Doç. Dr. Oğuz BASUT