Yoğun Bakım Ünitesinde Skorlama Sistemleri
Yoğun bakım ünitelerinde skorlama sistemleri bir çok amaçla kullanılmaktadır: 1. Yoğun bakım
tedavisi gerektiren hasta gruplarının tanınmasını kolaylaştırmak, 2. Klinik çalışmalara dahil edilecek hasta gruplarının tanımlanmasını kolaylaştırmak, 3. Yoğun bakım ünitelerini performans açısından birbirleri ile karşılaştırmak, 4. Değişik zaman dilimleri içerisinde aynı yoğun bakımın performansını değerlendirmek ve 5. Herhangi bir hastanın tedavisini düzenlemek ve takip etmek. Yararlı bilgiler sağlayabilmek için bu sistemlerin değişik hasta gruplarında ve gelecekteki hasta gruplarında kullanımının geniş bir şekilde doğruluğunun gösterilmiş olması gereklidir. Skorlar doğru (iyi kalibrasyon ve ayrım yapma) ve genelleştirilebilir (değişik coğrafi bölgelerde, zamanda ve metodolojik sınırlamalarda kullanılabilir) olmalıdır. Son 20 yıl içerisinde neredeyse her yıl yeni bir skorlama sistemi geliştirilmiş olup bunların arasında bazen çok belirgin bazen ise çok ufak farklılıklar bulunmaktadır.
tedavisi gerektiren hasta gruplarının tanınmasını kolaylaştırmak, 2. Klinik çalışmalara dahil edilecek hasta gruplarının tanımlanmasını kolaylaştırmak, 3. Yoğun bakım ünitelerini performans açısından birbirleri ile karşılaştırmak, 4. Değişik zaman dilimleri içerisinde aynı yoğun bakımın performansını değerlendirmek ve 5. Herhangi bir hastanın tedavisini düzenlemek ve takip etmek. Yararlı bilgiler sağlayabilmek için bu sistemlerin değişik hasta gruplarında ve gelecekteki hasta gruplarında kullanımının geniş bir şekilde doğruluğunun gösterilmiş olması gereklidir. Skorlar doğru (iyi kalibrasyon ve ayrım yapma) ve genelleştirilebilir (değişik coğrafi bölgelerde, zamanda ve metodolojik sınırlamalarda kullanılabilir) olmalıdır. Son 20 yıl içerisinde neredeyse her yıl yeni bir skorlama sistemi geliştirilmiş olup bunların arasında bazen çok belirgin bazen ise çok ufak farklılıklar bulunmaktadır.
Tablo 1: Mortalite ve morbiditede tahmini skorlama sistemlerinin karşılaştırılması
Mortalite
(APACHE II, SAPS II, MPM)
Morbidite
(MODS, SOFA, LODS)
Amaç
Mortaliteyi tahmin eder
Morbiditeyi tanımlar (organ
yetersizliği)
Kullanım kolaylığı
Sıklıkla karmaşık
hesaplamalar
Genellikle basit
Zamanlama
Kabulde veya ilk 24 saat içinde
Tekrar tekrar ölçülebilir (günlük)
Hastalık süreci
Herhangi bir organ
fonksiyonu için bilgi vermez
İstenen bir organ fonksiyonu
Yoğun bakım hastalarında kullanım için iki ana tipte skorlama sistemleri geliştirilmiştir: 1. Hayatta kalma (mortalite) gibi esas olarak tek bir son noktaya yönelik olanlar ve 2. Organ disfonksiyon skorlarını da içeren morbiditeyi tanımlamaya yönelik olanlar. Mortalite ve morbiditeyi belirlemeye yönelik skorlama sistemlerinin basit bir karşılaştırması tablo 1’de verilmiştir. Bu bölümde en çok kullanılan skorlama sistemlerinden kısaca bahsedilecek ve kullanımları ile ilişkili bazı bilgiler verilecektir.
GENEL SONUÇ TAHMİN MODELLERİ
1980 yılından bu yana bir çok sonuç tahmin modelleri geliştirilmiş olup burada en sık kullanılan üç sistemden bahsedilecektir: 1. Akut fizyoloji ve kronik sağlık değerlendirmesi (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation-APACHE), 2. Basitleştirilmiş akut fizyoloji skoru (Simplified Acute Physiology Score-SAPS) ve 3. Mortalite olasılık modeli (Mortality Probability Model- MPM). Bütün bu modeller hastanın kabul sırasındaki veya ilk 24 saati içerisinde kullanım için geliştirilmiş olup, kabulden sonraki ilk 24 saat içerisindeki skor ile hastaneden taburcu aşamasındaki hayatta kalma oranı ile ilişkilidir. Bu metotlar hastanın yoğun bakımda kalışı sırasında değişik zaman dilimlerinde tekrar tekrar kullanım için geliştirilmemiştir. Bununla birlikte SAPS II ve APACHE II yöntemleri, yoğun bakıma kabul zamanı ile bir olmasa da klinik çalışmalarda kullanılmak için kabul edilebilir.
Bu skorlama sistemleri geniş hasta veritabanları kullanılarak geliştirilmiş olup sadece orijinal veritabanındakilere benzer hasta gruplarında işe yarayabilir. Yoğun bakıma kabuldeki seçim ve hasta demografilerindeki bölgesel ve uluslararası farklılıklar skorlama sisteminin sonuçlarını etkileyebilir ve lokal populasyonlara göre uyarlama yapmak gerekebilir. Şu bir gerçek ki, bugünkü mevcut bilimsel veriler ile herhangi bir hastaya ait sonucu tahmin etmek için ölüm riskinin hesaplanmasında kullanılması uygun değildir.
Akut fizyoloji ve kronik sağlık değerlendirmesi-APACHE: Knaus ve ark. tarafından ilk olarak 1981 yılında geliştirilen APACHE skoru, bütün dünyada yoğun bakım ünitelerinde en çok kullanılan hayatta kalma tahmin modeli olmuştur. Orijinal prototipin revize edilmiş ve basitleştirilmiş bir versiyonu olan APACHE II skoru hastalık şiddetinin genel bir ölçüsünü sağlamak üzere rutin olarak ölçülen 12 fizyolojik parametre, yaş ve önceki sağlık durumu bilgisine dayalı bir skor kullanmaktadır. Kayıt edilen parametreler hastanın yoğun bakıma kabul edildikten sonraki ilk 24 saat içerisindeki en kötü değerleridir. Bu skor hastalık spesifik mortalite ihtimalini (APACHE II tahmin edilen ölüm riski) hesaplamak için 34 kabul tanısı sınıfından birine uygulanır. Mümkün olabilen maksimum APACHE II skoru 71 olup, yüksek skorlar mortalite ile çok iyi bir korelasyon göstermektedir.
1991 yılında APACHE III geliştirilmiş olup 1998 yılında güncelleştirilmiştir. APACHE III daha karışık bir skorlama sistemidir, ancak yoğun bakım ünitelerinin performanslarını karşılaştırmada yararlı olduğu düşünülmektedir. APACHE III genel kullanıma açık olmayıp tahminde kullanılan eşitliklerin kullanımı için ücret ödenmesi gereklidir ve bu durum APACHE III’ün kullanımını kısıtlamaktadır.
Basitleştirilmiş akut fizyoloji skoru-SAPS: İlk olarak 1984 yılında kullanılmaya başlayan SAPS, yoğun bakım hastalarında ölüm riskinin bir göstergesini sağlamak için kolayca ölçülen 14 biyolojik ve klinik değişken kullanmaktadır. 1993 yılında, 12 ülkede 137 yoğun bakım ünitesinden elde edilen verileri kullanarak SAPS II geliştirilmiştir. SAPS II’de kullanılan 17 değişken lojistik regresyon teknikleri kullanılarak seçilmiş olup, 12 fizyolojik değişken, yaş, yoğun bakıma kabul tipi (planlı cerrahi, planlı olmayan cerrahi veya tıbbi) ve altta yatan hastalıkla ilgili 3 değişkenden (edinilmiş immün yetersizlik sendromu, metastatik kanser ve hematolojik malignite) oluşmaktadır. Her değişkene farklı puanlar verilmektedir, örneğin vücut ısısı için 0-3, Glasgow koma skoru için 0-26 arasında puanlama yapılmaktadır.
Fizyolojik değişkenler için, yoğun bakım ünitesine kabulden sonraki ilk 24 saat içerisindeki en kötü değerler hesaplama için kullanılmaktadır. SAPS II skorunu bir hastane mortalite ihtimaline çevirmek için veri grubundan bir denklem geliştirilmiştir. SAPS II skoru heterojen bir yoğun bakım hasta grubundan geliştirilmiş olup, bu sistemi geliştiren otörlerin de belirttiği gibi daha spesifik hasta grupları için kullanmaya uygun olmayabilir. İlaveten SAPS II’nin tahmin gücünün doğruluğu zamanla kaybolmaktadır. Sadece yoğun bakımda 5 günden az kalan hastalar için mortalite tahminin doğru olarak kalmaktadır. SAPS II klinik çalışmalarda kritik olarak hasta olan hastaları sınıflamak ve populasyonları karşılaştırmak için kullanılmaktadır.
Mortalite ihtimal modelleri-MPM: MPM II, önceki MPM’nin bir versiyonu olarak, geniş bir uluslararası yoğun bakım hasta veritabanında lojistik regresyon teknikleri kullanılarak 1993 yılında geliştirilmiştir. İki skordan oluşmaktadır: MPM0 (kabul modeli) 15 değişken içermektedir, MPM24 (24 saat modeli) 5 kabul değişkeni ve 8 ilave değişken kulanılmakta olup yoğun bakımda 24 saatten fazla kalan hastalar için planlanmıştır. Yaş dışında tüm diğer değişkenler var olup olmamalarına göre 0 ve 1 olarak değerlendirilmektedir. Yaş, yıl cinsinden girilmektedir. MPM II’nin performansının SAPS II’den daha iyi olmadığı gösterilmiştir, bununla birlikte eşitliğe bazı modifikasyonların yapılması prediktif kapasitesini iyileştirebilir.
Genel değerlendirme: Mortalite tahmininde bu skorlama sistemlerinin etkinliğini karşılaştırmak için çeşitli çalışmalar yayınlanmıştır. Septik şoklu hastalarda APACHE II ve MPM’yi de içeren 6 skorlama sistemi karşılaştırılmış ve APACHE II’nin daha kullanışlı bir yöntem olduğu bildirilmiştir. Bir başka çalışmada ise septik şoklu hastalarda SAPS ve APACHE II skorlarının, 14 klinik, biyolojik ve hemodinamik değişken içeren basitleştirilmiş septik şok skoruna göre daha az doğru olduğu bulunmuştur. Bu durum spesifik hasta gruplarında skorlama sistemlerinin potansiyel sınırlamaları hakkında dikkatli olunması gerektiğini göstermektedir. Tunus’daki yoğun bakım ünitelerinde dört skorlama sistemini (APACHE II, SAPS II, MPM0 ve MPM24)karşılaştıran bir çalışmada, sistemler arasında bir fark bulunamamış. Bununla birlikte bütün sistemlerin kalibrasyon performanslarının tatmin edici olmadığı ve problemin, bu skorlama sistemlerinin geliştirildiği ABD yoğun bakımlarının bakım standartları ile Tunus yoğun bakımlarınınkinin farklı olmasından kaynaklanabileceği belirtilmiştir.
Benzer şekilde Avrupa’da 13 yoğun bakım ünitesinde 10,027 yoğun bakım hastasında yapılan bir başka çalışmada SAPS II ve MPM0 sistemleri karşılaştırılmış ve her iki skorlama sistemi ile de ölüm riskinin abartılı olarak hesaplandığı bulunmuş ve bunun nedeninin orijinal çalışma ile kendi çalışmalarındaki hasta gruplarının farklılığından kaynaklandığını ileri sürmüşlerdir. Lemeshow ve ark. Tarafından yapılan bir çalışmada APACHE II ve MPM II karşılaştırılmış ve 11,320 yoğun bakım hastalarında mortalite tahminleri genelde oldukça iyi bir birliktelik göstermiş, ancak tahminler hasta bazında tek tek incelendiğinde bazı hastalarda iki skorlama arasında büyük farklılıklar tespit edilmiştir. Bu durum bir hastanın mortalite ihtimalini belirlemek için böyle skorları kullanmadaki problemleri göz önüne sermektedir.
Bu skorlama modellerinin yeni versiyonlarının eskilerine göre daha iyi performansa sahip olduğu gösterilmiştir. Genel olarak SAPS II ve APACHE II eşit görünmekte olup bir çok çalışmada kullanılmaktadır.
ORGAN DİSFONKSİYON TANIMLAMA SKORLARI
Organ yetersizlik skorları hayatta kalma oranını belirlemekten ziyade organ disfonksiyonunu tanımlamak için geliştirilmiştir. Organ fonksiyon skorlarını oluştururken akılda tutulması gereken üç önemli kural vardır:
1. Organ yetersizliği basit bir hep ya da hiç olgusu değildir, çok hafif fonksiyon bozukluğundan tam organ yetersizliğine kadar değişen süreçtir.
2. Organ yetersizliği durağan bir olay değildir ve hastalığın seyri sırasında zamanla disfonksiyonun derecesi değişebilir ve bu nedenle skorların zaman içinde tekrar tekrar hesaplanması gereklidir.
3. Her hangi bir yoğun bakımda, her hangi bir hasta için kolayca hesaplanabilmesi için, her bir organı değerlendirmek için seçilen değişkenler objektif, basit ve bulunabilir olmalı ancak güvenilir, her kurumda rutin olarak ölçülen, araştırılan organa spesifik ve diğer hasta değişkenlerinden bağımsız olmalıdır.
Skorlamada gözlemciler arası değişkenlik daha karışık bir sistemle problem olabilir ve basit, sarih değişkenlerin kullanılması bu potansiyel problemi ortadan kaldırabilir. Marshall ve ark.’nın da belirttiği gibi ideal olarak skorlar terapötik değişkenlerden bağımsız olmalıdır, ancak gerçekte bu hedefe ulaşmak bütün faktörler az veya çok tedaviyle ilişkili olduğundan imkansızdır. Örneğin; PaO2/FiO2 solunum durumuna ve pozitif eksipiryum sonu basıncına (PEEP) bağlıdır, platelet sayısı platelet transfüzyonlarından etkilenir ve üre seviyeleri hemofiltrasyondan etkilenir.
Organ fonksiyon tanımlama sistemleri göreceli olarak yenidir ve hangi organların değerlendirileceği ve hangi parametrelerin kullanılacağı konusunda genel bir fikir birliği yoktur. Skorlamaya dahil edilen organ sistemleri, organ disfonksiyonu için kullanılan tanımlamalar ve kullanılan ölçüm skalarındaki farklılıklarla birlikte organ disfonksiyonunu değerlendirmek için bir çok farklı skorlama sistemi geliştirilmiştir. Skorlamaların çoğunluğu altı ana organ sistemini içermektedir; kardiyovasküler, solunum, hematolojik, santral sinir, renal ve hepatik. Gastarointestinal sistem gibi diğer sistemler skorlamaya daha az olarak dahil edilmektedir. İlk skorlama sistemleri organ yetersizliğini var veya yok olarak değerlendirmekte ve bu yaklaşım organ fonksiyonu için belirlenen limitin ne olduğuna çok fazla bağımlıydı. Daha yeni skorlamalar ise organ yetersizliğini disfonksiyonun bir derecesi olarak değerlendirmektedir. Çoğu skorlamalar genel yoğun bakım hastalarında geliştirilmiş, bazı skorlamalar ise spesifik olarak sepsisli hastalarda kullanılmak üzere geliştirilmiştir.
Son zamanlarda geliştirilmiş olan üç ayrı sistemden aşağıda bahsedilecektir. Bunlar: 1. Çoklu organ disfonksiyon skoru (Multiple Organ Dysfunction Score-MODS), 2. Ardışık organ yetersizliği değerlendirmesi (Sequential Organ Failure Assessment-SOFA) ve 3. Lojistik organ disfonksiyon sistemi (Logistic Organ Dysfunction System-LODS). Bu sistemler arasındaki ana fark kardiyovasküler sistem disfonksiyonunun tanımlanmasından kaynaklanmaktadır.
Çoklu organ disfonksiyon skoru-MODS: Çoklu organ disfonksiyon skorlama sistemi, 1969-1993 yılları arasında literatürdeki çoklu organ yetersizliği klinik çalışmalarının gözden geçirilmesi ile geliştirilmiştir. Organ disfonksiyonunun optimal göstergeleri böylece belirlenmiş ve bir klinik veritabanında doğrulaması yapılmıştır. Altı organ sistemi seçilmiş ve her organ için fonksiyon durumuna göre 0 ile 4 arasında bir puanlama (normal fonksiyon için 0, en ciddi disfonksiyon için 4 olacak şekilde) yapılmış olup toplam maksimum skor 24’e ulaşabilmektedir. 24 saatlik zaman diliminde her organ sistemi için en kötü puan toplam skorun hesaplanmasında kullanılmaktadır.
Yüksek başlangıç MODS değeri yoğun bakım mortalitesi ile korelasyon göstermekte olup delta MODS (yoğun bakımda kalış süresi içindeki MODS ile kabul sırasındaki MODS arsındaki fark olarak heasplanan) hastanın akıbeti hakkında daha prediktif bilgi sağlamaktadır. 368 yoğun bakım hastasında yapılan çalışmada APACHE II ve organ yetersizlik skoruna göre MODS sonuç gruplarını daha iyi tanımladığı ancak mortalite riskini tahminde bütün skorlama sistemlerinin aynı benzer sonuçlar verdiği gösterilmiştir. MODS, değişik yoğun bakım hasta gruplarını içeren klinik çalışmalarda organ disfonksiyonunu değerlendirmek için kullanılmaktadır.
Ardışık organ yetersizliği değerlendirmesi-SOFA: Ardışık organ yetersizliği değerlendirmesi (SOFA) 1994 yılında Avrupa Yoğun Bakım ve Acil Tıp topluluğunun organize ettiği konsensus konferansı sırasında geliştirilmiştir. Septik hastalarda, gruplarda zaman içinde organ yetersizliğinin derecesini kantitatif ve objektif olarak tanımlamak amacıyla geliştirilmiştir. Başlangıçta sepsis ilişkili organ yetersizlik değerlendirme skoru olarak adlanmrılmış olmakla birlikte, nonseptik hastalara da eşit bir şekilde uygulanabileceği görüldüğünden “Ardışık organ yetersizliği değerlendirmesi” olarak yeniden adlandırılmıştır. Skorlama sistemini tasarlarken konferansa katılanlar çalışılacak sistem sayısını altı ile sınırlamaya karar vermişlerdir: solunum, koagulasyon, hepatik, kardiyovasküler, santral sinir ve renal.
Normal fonksiyon için 0, en kötü fonksiyon durumu için 4 olmak üzere puanlama yapılmış ve her gün için en kötü değer kaydedilmiştir. Her bir organ için değerlendirme yapılmakta ve zaman içinde monitorize edilebilmekte olup genel total skor hesaplanabilmektedir. Yüksek bir total SOFA skoru (SOFA max) ve yüksek bir delta SOFA (SOFA max-kabul sırasındaki SOFA) skoru kötü bir sonuçla ilişkili olduğu ve yaşamaya devam edenlere kıyasla ölenlerde zaman içinde total skorun arttığı gösterilmiştir.
Lojistik organ disfonksiyon sistemi-LODS: Lojistik organ disfonksiyon sistemi, yoğun bakım hastalarından oluşan geniş bir veritabanından seçilmiş değişkenlere çoklu lojistik regresyon uygulanarak 1996 yılında geliştirilmiştir. Skoru hesaplamak için, her organ sistemi, o gün içinde o sistem için her hangi bir değişken için en kötü değere göre puan alır. Eğer hiç organ disfonksiyonu yoksa skor 0, en kötü disfonksiyon için 5 puan verilir. Organ sistemleri arasında organ disfonksiyonunun göreceli ciddiyeti farklı olduğundan, LODS skorunda maksimum 5 puan sadece nörolojik, renal ve kardiyovasküler sistemler için kullanılmaktadır. Pulmoner ve koagulasyon sisteminin maksimum puanları için maksimum 3 puan verilmekte, karaciğer için maksimum 1 puan verilmektedir. Böylece maksimum skor 22 olmaktadır. LODS skoru tekrarlanan ölçümlerden ziyade yoğun bakıma kabulden sonraki ilk 24 saat içerisindeki organ disfonksiyonunun sadece tek bir ölçümünü yapmak üzere planlanmıştır. LODS sistemi oldukça karışık ve seyrek olarak kullanılmakla birlikte klinik çalışmalarda organ disfonksiyonunu değerlendirmek için kullanılmaktadır.
Genel değerlendirme: Bu skorlama sistemleri göreceli olarak yeni sistemlerdir. Bunlar arasındaki esas fark kardiyovasküler disfonksiyonun değerlendirilmesinde seçilen yöntemdir (Tablo 2). MODS karışık bir değişkeni (Kalp hızı x CVP/MAP), SOFA kan basıncı ve adrenerjik destek seviyesini ve LODS kalp hızı ve sistolik kan basıncını kullanır. Skorları hesaplarken tartışılması gereken bazı pratik konular mevcuttur. Biricisi, herhangi bir parametre için tam olarak hangi değer göz önüne alınmalıdır? Basit değişkenlerin çoğu 24 saatlik dönem sırasında bir kaç ölçüm yapılabileceği bir gerçektir. O günü temsil etmek üzere en düşük, en yüksek veya ortalama değerlerden hangisi kullanılmalıdır? Skorlamanın amacı nedeniyle, 24 saatlik dönemdeki en kötü değerin kullanılması için genel bir fikir birliği mevcuttur. Eksik değerler için ne yapılmalıdır? Yeni bir değer elde edilene kadar bilinen en son değer kullanılmalı mıdır veya birbirini izleyen iki değerin ortalaması mi alınmalıdır? Her iki seçenek de skorun güvenilirliğini etkileyebilecek tahminlere yol açar. İlk seçenekte, zaman içinde değerdeki değişikliğe ait bilgi sahibi olmadığımızı farzedilirken, ikinci seçenekte ise değişikliklerin oldukça tahmin edilebilir ve düzenli olduğu kabul edilmektedir. Genelde ikinci seçeneğin tercih edilmesi önerilmektedir, çünkü değerler bir kaç günden beri eksik olabilir ve bilinen son değerin kullanılması hesaplamada ciddi hatalara yol açabilir. Ek olarak, ölçülen değerlerin çoğundaki (platelet sayısı, bilirubin, üre) değişiklikler gerçekte oldukça düzenlidir ve sistematik bir şekilde aşağı veya yukarı doğru hareket eder.
Tablo 2: Üç organ disfonksiyonu skorlama sisteminde organ sistemlerini değerlendirmek için seçilen parametrelerdeki farklılıklar
Parametre
MODS
SOFA
LODS
Solunum
PaO2/FiO2 oranı
PaO2/FiO2 oranı solunum desteği için ihtiyaç
PaO2/FiO2 oranı ve ventilasyon/CPAP durumu
Koagulasyon
Platelet sayısı
Platelet sayısı
Beyaz küre ve platelet sayısı
Hepatik
Bilirubin konsantrasyonu
Bilirubin konsantrasyonu
Bilirubin konsantrasyonu ve protrombin zamanı
KVS
HR x (CVP/MAP)
Kan basıncı ve adrenerjik destek
Kalp hızı ve sistolik kan basıncı
SSS
Glasgow koma skoru
Glasgow koma skoru
Glasgow koma skoru
Renal
Kreatinin konsantrasyonu
Kreatinin konsantrasyonu ve idrar çıkışı
Üre ve kreatinin konsantrasyonu ve idrar çıkışı