Makat (Anorektal Bölge) Hastalıkları
Kalın bağırsağın son kısmı olan rektum, anüs (makat) ile sona erer. Bu iki bölgenin (anorektal) selim hastalıkları kabızlık, kanama, ağrı, kaşıntı ve dışkı tutamama gibi yaşam kalitesini bozan sorunlara yol açar.
Başlıca selim anorektal hastalıklar şunlardır;
Hemoroidal hastalık (basur)
Anal fissür (makat çatlağı)
Anal apse
Anal fistül
Pruritis ani (makat kaşıntısı)
Rektal prolapsus (bağırsak sarkması)
Anal inkontinans (dışkı tutamama)
Anorektal bölge hastalıklarının başlıca bulguları;
Kanama
Ağrı
Kaşıntı
Değişmiş bağırsak hareketleri
Dışkı kaçması / hijyen problemleri
Akıntı (müküs? püy?)
Tenesmus (dışkılama ihtiyacı varmış gibi hissetme)
Prolapsus (sarkma)
Kilo kaybı
Bu bölge hastalıklarında uygulanan tedavi, ileride hastanın dışkı tutma kabiliyetini etkileyebileceği için çok önemlidir. Doğru tanı konulması doğru tedavinin ilk şartıdır. Başlıca tanı yöntemi fizik muayenedir. Sonrasında, anüs ve rektumun görüntülenmesi ve gerekirse biyopsi alınması sağlayan sigmoidoskopi yapılmalıdır.
Hemoroidal hastalık (basur) nedir?
Hemoroidler, anal kanal içerisinde yer alan damarsal yastıklardır ve her insanda yer bulunan, normal anatomik yapılardır. Büyüyüp, makat dışına doğru çıkmaya başladıklarında hastalık belirtileri artar.
Belirtileri nelerdir?
Kaşıntı, makat etrafındaki ciltte
Kanama, parlak kırmızı renkte, genellikle ağrısız ve dışkılama sonrası
Ağrı, hemoroid yastığının içinde kan pıhtısı oluşursa
Makatta şişlik
Tanısı nasıl konulur?
Muayene genellikle tanı koymayı sağlar, ancak gerekirse kalın bağırsağın görüntülenmesini sağlayan endoskopi işlemleri (rektosigmoidoskopi veya kolonoskopi) yapılmalıdır.
Hangi tedaviler uygulanır?
Başlangıç döneminde konservatif (destek) tedavi etkilidir.
Konservatif tedavi;
Diyette lif alımının arttırılması (günlük 20-35 gr)
Dışkılamayı kolaylaştıran ilaçlar (laksatifler)
Oturma banyosu
Topikal kremler
Venöz tonusu arttıran ilaçlar
İlaç tedavisine yanıtsız hastalara; hastalığın evresi, hastanın makat bölgesi kaslarının fonksiyonu ve geçirilmiş ameliyat hikayesi, hastanın yaşı ve cinsiyetine göre tedavi planlanır. Skleroterapi, lastik bant ligasyonu, lazer fotokoagülasyon vb. günübirlik, ayaktan işlemler yapılabilir. Bu yöntemlerin, ağrısı ve komplikasyon oranı az ancak tekrarlama oranı cerrahi işlemlere göre daha yüksektir.
Diğer tedavi yöntemleri uygun olmayan veya başarısız olan hastalara cerrahi yöntemlerden (hemoroidektomi, stapler hemoroidopeksi, arter ligasyonu + mukopeksi vb.) biri de uygulanır.
Anal fissür (makat çatlağı) nedir?
Makatın girişinden iç tarafa uzanan yırtık ya da çatlaklara anal fissür denir.
Anüsün etrafını saran ve onu kapalı tutan sfinkter adı verilen bir kaslar vardır. Anüs, genellikle sırt ve kuru dışkılama ile yaralandığında komşuluğundaki sfinkter kasları gerilir. Oluşan spazm, rahat dışkılamayı engellediği gibi şiddetli ağrıya da neden olur.
Belirtileri nelerdir?
Ağrı, dışkılama sırasında ve sonrasında birkaç saat sürebilen şiddetli ağrı, yanma
Kanama, tuvalet kağıdına bulaşan, parlak kırmızı renkte, az miktarda
Islaklık ve kaşıntı
Nasıl tanı konulur?
Tanı için fizik muayane yeterlidir. Fissür iyileşmesine ragmen kanama devam ediyorsa sigmoidoskopi ya da kolonoskopi yapılabilir.
Anal fissür nasıl tedavi edilir?
Tedavide ilk yapılması gereken, var ise kabızlığın engellenmesi ve gaytanın yumuşatılmasını sağlamaktır. Bunun için diyette lif alımı arttırılır ve gerekirse gayta yumuşatıcı ilaçlar verilir.
Ilık suya oturma banyoları ve anüs etrafını saran sfinkter kaslarının gevşemesini sağlayan kremler çatlağın iyileşmesine yardımcı olur.
Eğer bu tedaviler işe yaramaz ise botulinum toksini (Botox) enjeksiyonu veya cerrahi tedavi uygulanır.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Anal apse nedir?
Makat bölgesi ve çevresinde iltihap toplanması sonucu gelişen şişliğe anal apse (perianal, anorektal) adı verilir.
Makat etrafında şiddetli ağrı ve eşlik eden ateş veya halsizlik durumunda anal apseden şüphelenilmelidir.
Tanısı nasıl konulur?
Fizik muayenede makat etrafında kızarık ve ağrılı bir şişlik şeklinde saptanır.
Daha derin bir apse ise parmakla makattan (rektal) yapılan muayenede içeride hassas, bir kitle olarak hissedilir. Tanıyı doğrulamak ve apsenin yayılımını değerlendirmek için manyetik rezonans (MR) görüntüleme veya pelvis ultrasonu gibi görüntüleme çalışmaları kullanılabilir.
Tedavisi nedir?
Anal apselerin ile tedavisi cerrahi olarak boşaltılmasıdır. Tedaviye antibiyotikler de eklenir. Apseye eşlik eden ek bir patoloji (fistül vb.) var ise aynı seansta ona da müdahale edilir.
Drene edilmemiş bir anorektal apse, komşu dokulara yayılmaya devam edebilir ve sistemik enfeksiyona doğru ilerleyebilir.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Anorektal (anal) fistül nedir?
Dış deliği anüs kenarında iç deliği bağırsak içerisinde olan ve normalde bulunmayan bir yol oluşmasıdır. Çoğunlukla, makat iç kısmındaki bezlerin enfekte olması sonucu gelişir. Anorektal fistülü olan hastalar, genellikle boşaltılmayı takiben "iyileşmeyen" anorektal apse ile, anüs kenarı veya kalça bölgesinde kronik iltihaplı akıntı ve şişlik ile başvurur.
Anorektal fistüller, makat etrafındaki sfinkter kasları ile ilişkilerine göre sınıflandırılır (yüzeysel, intersfinkterik, transsfinkterik, suprasfinkterik ve ekstrasfinkterik).
Nasıl tanı konulur?
Fistüller, basit veya kompleks olabilir ve kompleks fistüllerin anatomisi hakkında kapsamlı bilginin edinilmesi doğru cerrahi tedavi yönteminin seçilmesi için mutlaka gereklidir.
Manyetik rezonans görüntüleme (MR) ve anüs yoluyla yapılan ultrasonografi (EUS), fistül yolunun anatomisini ve anal sfinkter kaslarının ne kadarının fistülle ilişkili olduğunu belirlemek için tercih edilen görüntüleme yöntemleridir.
Tedavisi nedir?
Cerrahi, fistül tedavisinin temelini oluşturur. Ancak doğru yöntemin seçilmesi çok önemlidir. Çünkü cerrahi tedavinin amacı fistülü ortadan kaldırırken gaz ve dışkı tutma fonksiyonunu korumaktır. Fistülün tipine göre uygulanan cerrahi yöntemler; fistülotomi, gevşek seton uygulanması, fistülektomi + sfinkter onarımı, LIFT yöntemi, kaydırma flepleri, modifiye Hanley prosedürü, fibrin yapıştırıcılardır.
Pruritis ani (makat kaşıntısı) nedir?
Sindirim sisteminin son kısmı olan anüsün veya çevresindeki derinin kaşınmasıdır. Anal kaşıntı, kişide ciddi rahatsızlık oluşturabilir. İnsanlarda, ‘’ bende bağırsak kanseri mi var?’’ endişesi yaratsa da kaşıntı genellikle başka bir durumdan kaynaklanır.
Kaşıntının nedeni nedir?
Aşağıdakiler dahil anal kaşıntının birçok olası nedeni vardır:
Anüs çevresindeki deriye bulaşan dışkı artıkları (ishal veya yumuşak dışkılama halinde)
Hemoroidal hastalık
Anüsü tahriş edebilecek belirli yiyecek veya içecekler;
Kahve, çay, bira, kola ve çikolata
Domates, portakal veya greyfurt gibi turunçgiller
Anüsü etkileyebilecek hastalıklar;
Anal apse, fissür ve fistüller
Kanserler (anal kanal, kolon ve rektum)
Cilt hastalıkları;
Sedef hastalığı
Dermatitler (ciltte tahrişe neden olan ve alerji oluşturan krem, deterjan vb.)
Enfeksiyonlar (bakteri ya da mantar kaynaklı)
Kaşıntıyı azaltmak için neler yapılabilir?
Anüs ve etrafındaki cilt temiz ve kuru tutulmalıdır. Bunun için
Dışkılama sonrası yumuşak bir bez veya tuvalet kağıdı ile anüs etrafı nazikçe, sürtmeden silinmeli
Herhangi bir temizlik losyonu kullanılmamalı
Dışkılama sonrası banyo yapılabilir. Ardından bölge, yumuşak bir havluyla veya bir saç kurutma makinesi ile kurulanabilir
Anüs çevresindeki cilde kokusuz talk pudrası sürebilir (bölgenin kuru kalmasına yardımcı olur)
Kaşıntıyı arttıran besinlerden kaçınılmalı
Sıkı ve anal bölgeye baskı yapan kıyafetlerden kaçınılmalı
Pamuklu iç çamaşırı kullanılmalı
Hangi testler yapılabilir?
Biyopsi, tedaviye direçli kaşıntılarda, muayenede cilt hastalığı veya kanser şüphesi varlığında ciltten doku örneği alınabilir
Kolonoskopi, kameralı bir tüp ile anüsten girilerek bağırsağın incelenmesidir. Bu işlem, kanser ya da altta yatan diğer hastalıkların varlığını incelemeyi sağlar.
Nasıl tedavi edilir?
Anal kaşıntıya tıbbi bir durum neden oluyorsa, bu durumun tedavisi kaşıntıyı genellikle giderir.
Dışkı bulaşı nedeniyle oluşan kaşıntıyı azaltmak için beslenmeye lif takviyesi eklenebilir.
Anal bölgeye sürülen kremler (hidrokortizon, çinko oksit vb.) ile şikayetler azaltılır.
Antihistaminikler (allerji ilaçları, özellikle şikayetleri akşam artan hastalara)
Ancak bazı hastalarda, birçok farklı tedavi denenmesine ragmen kaşıntı devam edebilir.
Bu durumda, anüs etrafına farklı kremler (capcaicin içeren) kullanılır.
Şikayetlerin devamı halinde cilde ilaç enjeksiyonu (metilen mavisi) uygulanabilir
-------------------------------------------------------------------------------------
Rektal prolapsus nedir?
Kalın bağırsağın son kısmı olan rektum ve anal kanalın makattan dışarı sarkmasıdır. Bağırsak tam kat olarak sarkabileceği gibi, yalnızca mukoza adı verilen iç kısmı da sarkabilir.
Belirtileri nelerdir?
En sık görülen belirtiler makatta şişlik ve dolgunluk hissi, ıkınma ile makatın dışarı doğru sarkmayı, kaşıntı veya mukuslu akıntıdır. Sarkma ilerledikçe dışkılama zorluğu veya kaçırma, dışkıyı tam boşaltamama ve kanama da gelişebilir.
Nedenleri nelerdir?
Birden fazla normal (vajinal) doğum yapmak
Uzun süreli bağırsak sorunları
Kabızlık, haftada 3 kereden az sayıda, sert ve küçük dışkılama
Dışkılama sırasında ıkınmak zorunda olmak
İshal, günde 3’ten fazla sulu dışkılama
Geçirilmiş pelvis cerrahisi ve zayıf kas yapısı
Nasıl tanı konulur?
Tanı genellikle fizik muayene konulur. Ancak tedavi gerekliliğine karar vermek için bazı tetkikler yapılabilir.
Defekografi veya MR defekografi, dışkılama sırasında rektum, anüs ve pelvik taban kaslarının durumu ve uyumu görüntülenir. En sık yapılan tetkiktir.
Manometri, rektum içindeki basıncı ölçer. Bağırsak hareketlerini kontrol eden kasların doğru çalışıp çalışmadığını gösterebilir
İdrar torbası, genital organ, ince bağırsak sarkması şüphesi halinde ona yönelik tetkikler
Nasıl tedavi edilir?
Tedavi, belirtilerin ciddiyetine ve başka sağlık sorunlarının olup olmadığına bağlıdır. Ancak mutlaka dikkat edilmesi gereken bazı öneriler vardır.
Bol lifli beslenme (günde 25-35gr lif tüketilmeli, meyve-sebze, tahıllar ve kuru erik vb.)
Sıvı alımının arttırılması (özellikle su, günde 1,5-2lt)
Laksatifler, dışkılamayı kolaylaştıran ilaçlar
Lavmanlar, makattan uygulanan dışkılama sağlayan sıvılar
Pelvik taban egzersizleri, idrar akışını ve bağırsak hareketlerini kontrol eden kasları güçlendirir
Biofeedback, kas aktivitesini ölçen sensörler adı verilen cihazları kullanılarak kasların doğru şekilde kullanıp kullanmadığını söyleyebilir
İdrar torbası, rahim veya ince bağırsak sarkmasının eşlik etmediği, sadece rektumu içeren hastalık halinde yapılacak cerrahi ile semptomların ilerlemesi, sfinkter kas kompleksinin zayıflaması ve bağırsak boğulmasının (inkarserasyon) önüne geçilebilir.
Seçilecek ameliyat türü sarkmanın şekline, hastanın yaşı ve genel durumuna bağlıdır. Karın bölgesinden kapalı ve açık yöntemlerle veya makat bölgesinden (perineal) cerrahi yapılabilir.
Karından yapılan ameliyatlarda, hastalığın tekrar etme oranları perineal prosedürlere göre daha düşüktür.
Güncel pratikte en sık uygulanan ve anterior mesh rektopeksi denilen yöntemde, dışarıya doğru sarkmış olan rektum olması gerektiği yere çekilerek yama ile sabitlenir. Bu yöntem açık, laparoskopik veya robotik yöntemle uygulanabilir.
Karın onarımını engelleyecek eşlik eden ciddi hastalıkları olan hastalar için perineal onarımlar uygulanabilir.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Anal inkontinans (dışkı-gaz kaçırma) nedir?
Kontinans, normal şekilde gaz ve dışkıyı tutabilmeyi ifade eder. Anal inkontinans ise katı veya sıvı şekildeki dışkının veya gazın istemsiz olarak kaçırılması olarak tanımlanır.
Çalışmalar, toplumun %2-7'sinin bu sorunu yaşadığını gösterse de hastaların bu konu hakkında sağlık çalışanları ile dahi konuşmaya çekinmesi nedeni ile gerçek sıklığının daha yüksek olduğu düşünülmektedir.
Sadece gaz veya sıvı şeklindeki dışkıyı kaçırma (minor inkontinans) her iki cinsiyette eşit olarak görülürken, katı dışkıyı kaçırma (major inkontinans) riski kadınlarda 2 kat daha fazladır. Özgüven kaybı, endişe ve sosyalleşme sorunlarına neden olan bu hastalıkta tedavi ile şikayetler azaltılabilir ve çoğu zaman tam iyileşme elde edilebilir.
Nedenleri nelerdir?
Kontinans, hem alt sindirim sisteminin hem de sinir sisteminin normal işlevini gerektirir. Anal sfinkter kasları, sindirim sisteminin sonunu çevreleyen pelvik kaslarla birlikte bağırsak içeriğinin kontrollü hareketini sağlar. Anal inkontinans, genellikle olası birçok nedenin kombinasyonundan kaynaklanır.
Anal sfinkter hasarı, sıklıkla normal doğum ve makat bölgesi cerrahisi sonrası oluşur
Nörolojik nedenler; diyabet, Parkinson ve MS hastalığı, sinir yaralanmaları (doğum travmaları, kazalar vb.)
Rektumun gerilebilme özelliğinin radyoterapi veya inflamatuvar bağırsak hastalıkları vb. nedenlerle azalması
Dışkı taşlaşması, yaşlı ve yatalak hastalarda eşlik eden his kaybı ile birlikte görülür
İshal, sıvı şeklinde dışkı kaçırmaya neden olur
Bilinmeyen nedenler, genellikle orta yaş üzeri kadınlarda görülür
Nasıl tanı konulur?
Hastalığın öyküsünün dinlenmesi, muayene ve tanısal testler birlikte değerlendirilerek tanı konulur.
Endoskopi (kolonoskopi, sigmoidoskopi, anoskopi), ucunda kamera olan bir tüp ile inkontinansa neden olabiliecek iltihap, tümör vb. durumlar doğrudan görüntülenir
Anorektal manometre, farklı koşullar altında bağırsağın son kısmının basıncı ve reflekslerinin durumunu değerlendirir
Endorektal ultrason ve manyetik rezonans (MR), dışkı tutmayı sağlayan sfinketer kaslarının, bağırsak duvarının ve pelvik kasların anormalliklerini ortaya koyar
Gayta testleri, ishal ise nedeni incelemek için kullanılır
Nasıl tedavi edilir?
Uygulanacak tedavi, altta yatan neden ve hastalığın şiddetine göre planlanmalıdır. Üç tip tedavi kullanılır: medikal, biofeedback, cerrahi yöntemler.
Medikal tedavi; dışkıyı sıkılaştıran, sıklığını azaltan, bağırsak kasılmalarını azaltarak kaçırmayı engelleyen bazı ilaçları ve diyet önerilerini içerir.
Biofeedback, gaz-dışkı tutmada işlevi olan anal sfinkter ve puborektal kasları güçlendirmenin güvenli ve girişimsel olmayan bir yoludur. Bu yöntem, sensörler yardımı ile hastanın anal bölge kaslarını tanıyarak, dışkılama veya tutma sırasında uygun kaslarını kullanabilmesini sağlayan bir eğitimdir. Bu yöntemin etkileri 6 ay içerisinde azalmaya başlayabilir ve tekrarı gerekebilir.
Anal tıkaçlar, bazı hastaarda inkontinans sıklığını azaltmaya yardımcı olsa da kolay tolere edilemeyebilir.
Sakral sinir stimülasyonu, cilt altına yerleştirilen bir cihazdan uygulanan elektriksel akımın sinir köklerine yerleştirilen elektrodlar yardımı ile iletilmesi ve bu sayede anal sfinkter ve puborektal kasların kasılarak gaz-dışkı tutma fonksiyonuna katılabilmesini sağlar. Kasılma fonksiyonuna katılacak kasların durumuna göre %40-75 başarı ile uygulanabilir. Anal sfinkterinde hasar olanlarda, bazı nörolojik hastalıklarda ve rektum kanseri cerrahisi sonrasında gelişen ‘’aşağı anterior rezeksiyon sendromu’’ nda da etkili olarak uygulanabilir.
Hacim arttırıcı jel enjeksiyonu, sfinkter kaslarının içine yapılan enjeksiyon ile anüs açıklığının daraltılması ve bu sayede hastanın kaslarını daha iyi kontrol etmesini sağlar.
Cerrahi, özellikle doğum sırasında dış anal sfinkterde yırtık gelişen kadınlarda ve ameliyat veya diğer nedenlerle sfinkter yaralanması olan kişilerdeki inkontinansta etkilidir. Sfinkter hasarı onarılamayacak durumda olan kişilerde, vücudun diğer bölgelerinden, genellikle bacak veya kalçadan kaslar transfer edilebilir. Cerrahi olarak anal kanalın etrafına yerleştirilerek hasarlı sfinkterlerin hareketini taklit etmesi sağlanır.
Kolostomi, kalın bağırsağın (kolon) cerrahi olarak karın duvarına alınması işlemidir. Dışkı, cilde sıkıca oturan bir torba içinde toplanır. Bu işlem, anüsten dışkı sızıntısını ortadan kaldırır. Genç bireylerde son seçenek olarak uygulanırken, diğer cerrahi yöntemleri kaldıracak fizik kondisyona sahip olmayan, bakıma muhtaç yaşlılarda daha erken tercih nedeni olabilir.