PEDİATRİK SANTRAL NÖROAKSİYEL BLOKLAR
ANATOMİK VE FİZYOLOJİK FARKLILIKLAR Erişkin ve çocuklar arasındaki birçok anatomik ve fizyolojik farklılıklar nedeniyle rejyonel anestezik tekniklerin uygulanmasını etkilenir. İnfant ve çocuklardaki konus medullaris erişkinlere göre daha kaudalde ve L3 vertebra seviyesinde lokalizedir. Spinal kord ve kemik vertebra kolonu arasındaki gelişme hızlarında farklılıklar nedeniyle spinal kord yaklaşık olarak 1 yaşına kadar erişkin seviyesine ulaşamaz. Bu nedenle, infant ve neonatallerde spinal kord hasarından sakınmak için subaraknoid blok için uygulanan lomber punkture L4-L5 veya L5-S1seviyelerinden gerçekleştirilmesi gerekir (1). Ayrıca epidural yağın yetişkine göre daha jelatinli ve daha az fibröz olması, lokal anesteziğin dağılmasını ve epidural kateterlerin geçişini kolaylaştırır (2). Bu yaşlarda vertebra laminaların kalsifikasyonu zayıftır. Bu nedenle orta hat yaklaşımı paramediana göre tercih edilebilir. Yenidoğan sakrumu erişkinlere oranla daha dar ve daha yağlıdır. Kaudal kanaldan subaraknoid aralığa yaklaşım ile doğrudan ulaşılabilir ve dural punkture ihtimali vardır. Bundan dolayı yenidoğanlarda iğne daha derine ilerletilmemelidir. Derin sakral çukurun mevcudiyeti spina bifida occulta ile ilişkili olabilir. Bundan dolayı spina bifida occulta’ lı çocuklarda kaudal blok kontendikedir.
Hedef sinirler, büyük çocuklardan daha kısa, diğer anatomik yapılara ve cilde daha yakındır. Bir ligamana ya da fasyaya giren bir iğnenin “hissi” büyük bir hastada olduğundan daha az belirgindir. Ciltten subaraknoid aralığa olan mesafe yenidoğanlarda çok kısadır (Yaklaşık olarak 1.5 cm) ve bu mesafe yaşla birlikte progresif olarak artar. Ligamentum flavum daha ince ve daha az yoğunluktadır. Bu aralığın epidural iğne ile belirlenmesi erişkinlere oranla daha zordur ve epidural kateter yerleştirilmesi sırasında istenmeyen dural punkture seyrek uygulayan doktorlar için büyük bir risk oluşturur. İnfant ve çocuklarda yaş-vücut ağırlığı oranına bağlı olarak BOS volumü erişkinlerden daha büyüktür. İnfant ve genç çocuklarda bu bulgular nedeniyle subaraknoid bloklu cerrahi için gerekli lokal anestezik dozları bir dereceye kadar fazla olduğu hesaba katılmalıdır. İnfant ve çocuklarda BOS üretim hızı büyük ölçüde fazladır bu da erişkinlerle karşılaştırıldığında herhangi bir ajanla gerçekleştirilen subaraknoid bloğun süresi çok daha kısa olduğu göz önünde bulundurulmalıdır. Açık bir şekilde görüldüğü gibi, bu anatomik farklılıklar başarılı ve komplikasyonsuz spinal ve epidural anestezi için çok dikkatli olmayı gerekli kılar. Çocuk ve erişkinlerin aksine infant ve küçük çocuklarda uygulanan subaraknoid ve epidural blok seviyesi torasik üst dermatomlara ulaşsa bile hemodinamik stabilite ile karakterizedir. Bu nedenle, bu çocuklarda subaraknoid ya da epidural blok öncesinde sıvı önyüklemesi yapmak genellikle gereksizdir. Spektral analiz ile belirlenen kalp atım değişiklikleri daha az olmasına rağmen kalp hızı korunmuştur çünkü kalp hızını değiştiren parasempatik aktivitenin spinal anestezi alan infantlarda azalmış olduğu görülür. Bu azalmış vagal tonus nedeniyle periferik vasküler tonustaki herhangi bir değişikliğin kalp hızını tarafından kompanse etmesine izin verir. Bu infantların alt ekstremiteleindeki küçük venöz kapasitans venler ve periferik sempatik vasküler tonusun nispeten daha çok çalışması gibi faktörlerden dolayı hemodinamik stabiitenin korunmasında en büyük faktör olduğu görülür (3). Yinede en azından belirli şartlar altında bazı vasküler yataklarda vasküler rezistans ve kan akımında değişiklikler oluşabilir. Subaraknoid blok için izobarik bupivakain verilen preterm infantlarda başlangıç kan basınç değerleri bilinmemesine rağmen serebral kan akımının sistemik kan basıncı değişikliklerine eşlik ederek azaldığı Tablo 1. Rejyonel blokajın gerçekleştirilmesi ve seçimini etkileyen anatomik ve fizyolojik faktörler (3)”
raporlanmıştır (4). Rejyonel anestezide sempatik aktivitenin bir bulgusu olarak sıcaklık değişikliklerini gösteren bir çalışmada kan basıncında görülen küçük önemsiz değişikliklerle beraber subaraknoid blok süresince gövde sıcaklığının artmadığı bildirilmiştir (5). Santral nöroaksiyel blok göğüs duvarı ve interkostal kas aktivitesini azaltarak solunum mekanizmasını etkileyebilir. Bu infant ve genç çocukların kostaların ossifikasyonun sınırlı olmasından dolayı özellikle göğüs duvarları çok uyumlu olabilir. Şöyleki infantlar, daha büyük çocuklar ve erişkinlere göre tidal volumün idamesi için diyafragma üzerine daha fazla genişleyebilir. İnfantlarda göğüs kafesinin alt kenarının ileri doğru yerdeğiştirmesi ile havayolu obstrüksiyonu olmasa bile derin uyku süresince göğüs duvarında paradoks durum gözlenebilir. İnfantların REM ve derin uyku süresince takip edildikleri çalışmada paradoks göğüs duvarı hareketlerinin yaygın bir şekilde meydana geldiği bildirilmiştir (6). Benzer durumda interkostal kas aktivitesinin baskılanması sonucunda ventilasyona katkıda bulunan göğüs kafesinin etkisinin azalmasına neden olur ve bu azalan değerler halotan anestezisi altındaki infantlarda spontan solunum boyunca ölçülmüştür (7). Alt göğüs kafesinin dışa doğru hareketinde azalmayla birlikte bebeklerin yarısından fazlasının alt göğüs kafeslerinde paradoks hareket bildirilmiştir. İnfantlarda abdomenin solunuma katkısı diyafragmanın önüne geçebilir. Solunuma interkostal kasların katkısının kaybını kompanze etmek için göğüs kafesinden diyafragmaya doğru solunum işyükünün kaydığı ileri sürülür. Üst abdominal ve torasik cerrahi sonrası postoperatif dönemde görülen solunum değişiklikleri diyafragma fonksiyonun nöral inhibisyonuna bağlanmıştır. Bu inhibisyona neden olan afferent yolların göğüsten kaynaklandığı farzedilir, abdominal duvarlar ve belki de kesin olarak belirlenmemesine rağmen diyafragmanın kendisinin bu inhibisyonu neden olabileceği belirtilmiştir (8). Populer inanışın aksine, ağrının kendisi postoperatif solunum disfonksiyonuna katkıda bulunan major bir faktör değildir. Ya parenteral yoldan ya da santral nöroaksiyel yoldan opioid uygulaması postoperatif solunum fonksiyonu üzerine küçük bir etki ortaya çıkardığı birkaç çalışmada gösterilmiştir (9). Diğer taraftan rejyonel blok ile postoperatif solunum fonksiyonunun birkaç ölçümünü iyileştirdiği gösterilmiştir. Bu verilerle rejyonel anestezinin postoperatif diyafragmatik disfonksiyonun azaltılmasında önemli bir rol oynadığı ileri sürülmüştür.
SPİNAL ANESTEZİ Spinal anestezi 1900-1910 yıllarında ilk defa rapor edildiğinden beri çocuklarda başarılı bir şekilde gerçekleştirilmektedir. Erken preterm infantlarda postanestezik apnenin gözlenmesinden dolayı infantlarda inguinal herni ameliyatlarında spinal anestezi yeniden kullanılmaya başlanmıştır. Meningoensefalosel ameliyatında direkt kese içerisine tetrakain enjeksiyonu uygulanmış ve ihtiyaç olduğunda cerrah tarafından direkt olarak tetrakain enjeksiyonu ile desteklenmiştir (1). Spinal anestezi infantlar üzerinde diğer farklı cerrahi prosedürler için başarı ile uygulanmıştır. Genel anestezi uygulandıktan sonra erken
preterm ve preterm infantlarda gelişen perioperatif apnenin önemli bir risk olduğu 1980 yılından beri tanımlanmıştır. Bu postanestezik apnenin sebepleri tam olarak anlaşılamamıştır. Perioperatif apnenin insidansını azaltmak için genel anesteziye alternatif olarak spinal anestezi önerilmiştir. Yinede spinal anesteziye destek olarak ketamin eklenmesi bile postoperatif apne insidansını sadece genel anestezi ile görülme olasılığından daha fazla olduğu bildirilmiştir. Birçok retrospektif rapora ilaveten, spinal anestezi altındaki infantların prospektif analizi sonucunda genel anestezi alan infantlarla karşılaştırıldığında; spinal anestezi alanlarda postanestezik apne epizodlarının olmadığı ya da çok az olduğu gösterilmiştir (10). Bu çalışmaların çoğu apne ve bradikardinin referans değerlerini kontrol etmek amacıyla yapılmasına rağmen preoperatif ve postoperatif pnömogram yokluğu kafa karıştırmıştır. Yeni doğanlarda preoperatif ve postoperatif pnömogramları karşılaştıran prospektif bir çalışmada kalp hızı ve oksijen saturasyonunda değişiklik oluşturmayan bir spinal anestezi uygulaması doğrulanmıştır. Genel anestezi grubundaki infantlar postoperatif dönemde hem düşük saturasyon hem de düşük kalp atım hızının kanıtlarını gösterilmiş ve bu epizodlar preoperatif olarak görüldüğünden çok daha ciddi olduğu belirtilmiştir. Bu olaylar gösterilemeyen göğüs duvarı hareketleri ile 10 saniyeden daha fazla devam eden solunum duraklaması olarak tanımlanan santral apne ile sürekli olarak ilişkili değildir. Bu veriler subaraknoid blok sonrası apne gelişen birkaç olgu ile sunulmuş olup anestezi ve cerrahi yokluğunda bile meydana gelebileceği ileri sürülmüştür. Bu çalışmadan gelen bilgiler ışığında infantlarda rutin postoperatif monitorizasyonu uygulanmalıdır. Ayrıca postkonsepsiyonel yaşı 60 haftadan daha küçük olan preterm infantlarda anestezik tekniğe bakılmaksızın aynı takip ve tedavi yapılması gerekir. Son zamanlarda elimizdeki verilere dayanarak erken preterm infantlara yeterli operasyon şartları sağlandığında rejyonel anestezinin tercih edilebilecek bir yöntemdir. Tek doz spinal bloğun etki süresinden daha uzun süre devam eden cerrahi prosedürler için sürekli epidural ve spinal anestezi aynı hedeflere ulaşabilecek alternatif stratejilerdir. Sürekli kaudal/epidural ile ilgili lokal anestezik toksisite riski belirtilmelidir. Bazı çalışmalar 2,3 klorprokain kullanımında daha ihtiyatlı olunmalıdır. Kardiyak cerrahilerde içerisinde patent duktus arteriozus ligasyonu için tetrakainle (2.4 mg/kg) yüksek spinal anestezi uygulanmıştır. İnfant ve çocuklarda kardiyak cerrahi için total spinal anestezi izofluranlı genel anestezi ile birleştirilerek kullanılmıştır. Hemodinamik stabilite çoğu çocukda inotropik ajanlar kullanmadan yönetilebilir. Açık piloromyotominin yanısıra bir seri gastroşizis kapaması operasyonlarının da spinal anestezi altında gerçekleştirildiği rapor edilmiştir (11). Çünkü infantlarda spinal anestezi hemodinamik stabilite ile ilişkilidir. Konjenital kalp defektli infantlarda kardiyak kateterizasyon için en ideal anestezi tekniğinin spinal anestezi olduğu savunulmuş ve kullanılmıştır, aynı zamanda kardiyak cerrahi için de hafif genel anestezi ile kombine edilerek uygulanmıştır (12).
Teknik Rutin monitorizasyon yapıldıktan sonra (EKG, non invaziv kan basıncı, pulse oksimetre ve prekordiyal steteskop) çocuk oturur veya lateral dekubitis pozisyonunda yerleştirilir. Yenidoğan ve infantlar için erişkinlerde yapıldığı gibi boynun aşırı fleksiyonundan sakınılmalıdır çünkü bu pozisyon havayolunu tıkayabilir. Bu oturur pozisyon BOS hidrostatik basıncını artırarak başarılı dural punkturu tanımaya yardım eder ve spinal iğne aracılığıyla BOS akışı artar. Cilt çok küçük miktarda %1 lik lidokain ile infiltre edilir (0.25 mL en daha az yeterli olur; biz 30 G iğne veya insulin enjektörü kullanıyoruz) veya küçük miktarda EMLA krem spinal uygulamasından en az 1 saat önce infantların lomber bölgesine uygulanabilir. Lomber punkture 22 G 5 cm’ lik stileli spinal iğne ile orta hat yaklaşımı kullanarak gerçekleştirilir. Biz subaraknoid aralığa girerken ve iğne girişinde BOS görünümü arasında zaman geçeceğinden dolayı rutin olarak 25 G spinal iğne kullanmadık. Bu gecikme subaraknoid aralığa girişi tanımadaki zorlukla sonuçlanabilir. Whitaker, Sprotte ve diğer kalem uçlu iğnelerin pediatrik boyutları mevcuttur. Lomber punkture daha önce bahsedilen nedenlerden dolayı sadece L4-L5 ve L5-S1 seviyelerinden gerçekleştirilir. Postkonsepsiyonel yaşı 60 haftadan daha küçük olan infantların subaraknoid aralığı ciltten yaklaşık olarak 1.5 cm derinliktedir. İğne çok derine ilerletilmemelidir. Subaraknoid aralık lokalize edildiğinde lokal anestezik yavaş bir Resimde verilmelidir ve çocuk hemen supin pozisyona çevrilmelidir. Lokal anestezik subaraknoid aralığa verildikten sonra çocuğun bacakları lokal anesteziğin sefala yayılımını engellemek için horizontal olarak tutulması gerekir (“total” spinal anestezi). İnfantın vücudu horizontal planda tutulurken infant bütün olarak kaldırılır ve Koter pedi güvenli bir şekilde yerleştirilir. Koter pedi yeterli yüzey veya kas kitlesi varsa bacağın anterioruna eklenebilir (Resim 1).
Postoperatif apne riski insidansı genel anestezide olduğu kadar fazla ilişkili olduğundan özellikle ketamin gibi bütün sedatif ajanlardan kaçınılması gerekir (10). İnfantların en büyük organı olan cildin anestetize olmasından dolayı afferent uyarılar için blokaj oluşur ve yenidoğanlar uykuya dalabilir. İnfantların sessiz kalması özellikle önemlidir bunun için de %50 dekstroza daldırılmış bir emzik infantların sessiz ve sakin kalmasına yardım edecektir.
İlaç seçimi Yenidoğan ve infant Yenidoğanlarda subaraknoid blok için gereken lokal anestezik orantılı dozu erişkinlerin ihtiyacınan daha fazladır. Erişkinler gibi benzer dermatomal yayılıma ulaşmak için infantlara gereken ilaç dozu kilogram başına hesaplandığında 10 katı kadardır. Buna ilaveten nisbi olarak daha büyük dozun oluşturduğu süre ise sadece erişkinlerin üçte biri, ikide biri kadardır. Daha önce tartışıldığı üzere, bu kilogram başına büyük BOS volumü ve bu yaş grubunda BOS üretiminin çok hızlı olmasından kaynaklanır. Yenidoğan ve infantlarda spinal anestezi için yaygın bir şekilde kullanılan ilaçlar tetrakain, bupivakain ve lidokaindir. Rapor edilen tetrakainin doz azalığı 0.22 den 1 mg/kg’ dır, büyük dozları ise yeterli seviye ve blok süresi elde etmek için daha yaygın bir şekilde kullanılır. Epinefrinin blok süresini %30’ dan daha fazla uzattığı biliniyor. Biz kan gazı enjektörü içindeki heparin atıldıktan sonra veya bir PPD enjektöründe 1:1000 epinefrin solusyonu hazırlanır. İzobarik solusyonun etki süresi hiperbarik solusyondan hafif bir şekilde daha fazla olmasına rağmen hem izobarik hem de hiperbarik bupivakain (%0.5 lik solusyondan 0.5-1 mg/kg) yenidoğan ve infantlarda kullanılmıştır (tetrakainde benzer süreler rapor edilmiştir). Doz araştırması yapılan bir çalışmada 1 μg/kg klonidin eklenmesi ile blok süresi ortalama 67 dakikadan 111 dakikaya uzadığı rapor edilmiştir. Klonidinin büyük dozlarda (2 μg/kg) kullanımı ile yinede kafein ile tedavi gereken geçici hipotansiyon ve apneye neden olabilir. Alt ekstremitelerin kas biyopsisi gibi işlemlerde lidokain kısa süreli bir blok için yeterli olmasına rağmen (2 mg/kg) sadece yaklaşık olarak 30 dakikalık bir blok sağlar. Subaraknoid aralıkta lidokain konusundaki endişelerden dolayı biz infantlarda kullanımını tavsiye etmiyoruz (1). Yenidoğan, infantlar ve çocuklarda subaraknoid blok için yaygın olarak kullanılan lokal anestezikleri doz özetleri Tablo 2 ve 3’ de gösterilmiştir.
Çocuklar Çocuklarda spinal anestezi için lokal anestezik dozları üzerine az bilgi vardır, subaraknoid blok yenidoğan dönemi dışında çok az kullanılır. Çocuklarda rejyonel teknik arzu edildiği zaman hafif genel anestezi ile beraber epidural ve kaudal blok tercih edilebilir. Spinal anestezi için 0.3-0.5 mg/kg bupivakain (5 mg/mL konsantrasyonda) 2 aylık-12 yaş arasındaki çocuklarda kullanılabilir. 0.3-0.4 mg/kg hiperbarik tetrakain dozları 12 hafta-2 yaş arası çocuklarda, 0.2-0.3 mg/kg 2 yaş üzeri çocuklarda subaraknoid blok için kullanılmıştır (13-17). Bu sınırlı bilgilere dayanarak spinal anestezi için gerekli doz artan yaş ile birlikte azalır. Bu değerlerin kullanımı için ihtiyatlı olunmalıdır ve klinik tecrübelerle söylenen dozlar revize edilmelidir çünkü ilaç dozları üzerine az bilgi mevcuttur.
Komplikasyonlar Spinal anestezi sonrası komplikasyonlar; total spinal anestezi, postdural başağrısı, sırt ağrısı, nörolojik sekeller ve subaraknoid punkture için stilesiz iğneler kullanıldığında lomber epidermoid tümor riskini içerir. Total spinal anestezi yenidoğanlarda rapor edilmiştir. Sistemik kan basıncında herhangi bir değişiklik olmadan apne ile kendini gösterebilir (1,2,10). Pozisyondaki değişiklikler vücudun alt kısmının baş ve toraks seviyesinin üzerine yükseltilmesi bloğun aşırı yüksek seviyesine ulaştıran en yaygın predispozan faktördür (Resim 3). Erişkinlerde lokal anestezik uygulama hızı spinal anestezi seviyesini etkilemiyor görülmesine rağmen yenidoğan ve infantlarda bunun üzerine gerçekleştirilen çalışma yoktur. Muhtemelen geniş delikli iğneler (22 G) ve PPD enjektörü ile yüksek basınçlı enjeksiyon durumunda, vertebralar arasında küçük mesafeler boyunca, istenmeyen barbotajı üreterek yenidoğan ve infantlarda önemli bir husus haline getiren faktörlerdir. Postdural başağrısınin insidansı konuşma öncesi çocukluk döneminde bilinmemesine rağmen infant ve çocuklarda daha az sıklıkla görülür. 20-22 G iğne kullanılan 2-17 yaş arası çocuklarda postspinal başağrısını yaklaşık olarak %2 olduğunu rapor eden bir çalışma vardır (13). Diğer çalışmalar ise 2 aydan -10 yaş civarı çocuklarda bu oranı %5 olarak bildirmişlerdir fakat yaş dağılımından tam olarak bahsedilmemiştir. 20 G iğne ile diagnostik ve terapötik amaçlı pediatrik onkoloji hastalarının postdural punkture başağrısını araştıran prospektif bir çalışmada 13 yaşından daha genç çocuklarda nispeten daha nadir olduğu görülmüştür (18). Çoğu durumda postural başağrısı hafiftir ve spontan olarak çözülür. Genç çocukların niçin çok düşük oranda postural punkture başağrısına sahip olduğu tam olarak açık değildir. Bir kaç olası neden azalmış BOS basıncı, artmış BOS üretim hızı ve yaşla birlikte gelişen hormonal değişikliklerdir. Pediatrik rejyonel anestezi ekipmanları daha uygun hale geldiğinde, Whitaker veya Sprotte iğnelerin kullanımı ile daha alelade olacağı ve zaten düşük olan başağrısı insidansını daha da azaltacaktır (1,3).
Sırt ağrısı erişkinlerde hem genel hem de rejyonel anesteziden sonra sık karşılaşılan postoperatif şikayettir. Sırt ağrısı spinal anestezi sonucunda kas ve ligament relaksasyona sekonder normal lordotik lomber eğriliğin düzleşmesinden dolayı oluştuğu düşünülür. Çocuklardaki insidansı bilinmiyor. Spinal anestezi sonrası nörolojik sekeller son derece nadirdir. Literatürde spinal anesteziden dolayı kalıcı nörolojik hasar yoktur fakat çocuklarda ki veriler eksiktir. Vermont Üniversitesi Hastanesi’nde peşisıra yapılan 1700 pediatrik spinal anestezide herhangi bir nörolojik hasar belirlenmemiştir (1)
EPİDURAL ANESTEZİ Kaudal, lomber ve torasik yol ile uygulanan epidural anestezi benzer cerrahi prosedürler için kullanılabilir ve endikasyonları spinal anestezi gibidir. Bizim en yaygın endikasyonumuz yinede genel anesteziye destek ve postoperatif analjezi amacıyladır.
Kaudal epidural anestezi
Lomber ve torakal epidural teknikler yayılmaya başladıkça kaudal epidural anestezi uygulamasında biraz düşüş olsa bile hala günümüzde kullanılan en yaygın tekniktir. 1933’ te ilk olarak tanımlanmasına rağmen 1960’ lara kadar herhangi bir popularite kazanmamıştır. Kateter materyallerinde gelişmeler, küçük çaplı iğnelerin ve kateterlerin mevcudiyeti çocuklar için kaudal blok uygulamalarında ilgi çekici bir şekilde artmayla sonuçlanmıştır.
Teknik
Çocuk ya lateral dekübitis pozisyonunda ya da anterior iliak krest altına küçük bir rulokonularak pron pozisyonunda yerleştirilir. Sakral hiatus kornuları anestezist parmaklarını medial ve laterale yönlendirerek çok kolay farkedilir. Sakral kornuların çıkıntısı belirgin değilse veya kolaylıkla bulunamadığı zaman orta hatta L4-L5 intervertebral aralık palpe edilerek aralık lokalizasyonu kolaylıkla sağlanır ve böylece kaudal yönlendirmeyle palpe edilerek sakral hiatusa ulaşılabilir (Resim 4). Çünkü sakrum ve coccyx arasındaki aralık yalnışlıkla sakral hiatus olarak değerlendirilebilir. Kısa uç stileli iğne 22 G kullanılması gerekir çünkü uzun uçlu iğne intravaskuler enjeksiyon riskini artırabilir. Bazı uygulayıcılar stileli bir iğne kullanımının kaudal aralığa dermal parçayı götürme ihtimalinin olmadığına inanılır. İntravenöz kateterin keskin ucu aşağıya bakacak şekilde yerleştirilmesi gerekir çünkü bu şekilde intravasküler yerleşme riskinin azaldığı ileri sürülür. İğne başlangıçta kaudal kanal içerisine sakrokoksigeal ligament aracılığıyla “pop” hissi alana kadar cilde 45-75 derece açılarda sefala doğru yönlendirilir. Sakrokoksigeal ligament öncesi kemik ile karşılaşılırsa iğne birkaç mm geri çekilmelidir, ciltle açı yaklaşık 30 dereceye azaltılır ve iğne tekrar sakrokoksigeal ligamenti delene kadar sefala doğru ilerletilmesi gerekir (Resim4). İğne hafif bir şekilde ileriye doğru ilerletildiğinde kemikle karşılaşılır (sakrumun anterior duvarı). İğne daha ileriye ilerletilmeden önce yer ve seviye oryantasyonu yapılması gerekir ve böylece iğne neredeyse sırt düzlemiyle paralel olmalıdır. Kaudal aralığa bir defa girildiğinde iğne birkaç mm ilerletilmeli ve kesinlikle iğne daha ileriye itilmemelidir. Çünkü infantlardaki dural sak nispeten kaudal bölgeye doğru uzanır ve bu yolla subaraknoid aralığa kolaylıkla girilmesi muhtemeldir. Negatif aspirasyonla kan veya BOS gelmediği doğrulandıktan sonra lokal anestezik test dozu uygulanır. Test dozu uygulaması sonrasında hemodinamik ve EKG değişiklikleri yoksa tek doz kaudal anestezi için lokal anestezik dozu birkaç dakikada yavaş olarak injekte edilmelidir. Tek doz kaudal anestezi uygulaması olsa bile test dozu kullanımını şiddetle tavsiye edilmektedir. Bunun yanında iğnenin sakrumun intrameduller kavitesine yalnış yerleştirme ihtimali vardır. İlaçların intraosseal enjeksiyonu direkt intravenöz enjeksiyon gibi çok hızlı uptake ile sonuçlanır. Test dozu kullanılmadığı zaman bu komplikasyon sonucu oluşan dolaşım kollapsı ile ilgili bir vaka bilinmektedir (1). Postoperatif analjezi amacıyla uygulanan kaudal blok kısa cerrahi prosedürler için cerrahi başlamadan önce yapılmalıdır. Bu durum ihtiyaç duyulan genel anestezi miktarında azalmaya ve daha hızlı derlenme avantajlarına yol açar. Buna ilaveten bloğun başlaması ve yerleşmesi için yeterli zaman olur ve çocukların ağrısız uyanma şansları artar.
Sürekli kaudal anestezi için kateter yerleştirilmesi işlemi benzer bir prosedürü takip eder. Birincisi, kateter ucunun yerleştirileceği yer için sakral hiatustan arzu edilen yere uzaklık ölçülerek kaudal aralık içerisine yerleştirilmesi gereken kateterin uzunluğu belirlenmelidir. Küçük çaplı iğne veya kateterlerin yerine 18 G intravenöz kateter veya 18 G Crawford iğne epidural aralığa girilmesi için kullanılır. İntravenöz kanüllerin iç çapları yerleştirilmeden önce kanul içerisinden epidural kateterin kolay bir şekilde geçtiği test edilmelidir. Epidural kateter bir kez girdiğinde intravenöz kateter ve iğne birkaç mm ilerletilir. Kateter iğne içerisinden 1-2 cm dışarı ilerletilir. Epidural aralıkta intravenöz kateter ucunun lokalizayonu küçük volümlü salin enjeksiyonuna direnç olmaması, enjektöre kan ve BOS aspire edilmemesi ile doğrulanmalıdır. İğne sakrumu perfore ederse kanul iğneden kolay bir şekilde sıyrılmaz. İntravenöz kateter ucunun üzerini örten cilt bölgesinin palpe edilmesi gerekir; lokal anestezik enjeksiyonu sonucu şişme ve dolgunluk gösterir. Epidural kateter intravenöz kateter aracılığıyla ilerletilir ve intravenöz kateter geri çekilir.
Epidural kateter
aspirasyonunda BOS veya kan gelmediği doğrulandıktan sonra 1:200000 epinefrin içeren lokal anestezik test dozu uygulanır. Test dozları o kateterden her bir bolus enjeksiyonundan önce tekrarlanmalıdır.
5 yaşından büyük çocuklar için kateter genellikle düğümlenmeden, dolanmadan ve dural oluktan çıkmadan arzu edilen herhangi bir seviyeye ilerletilmelidir. 5 kg’ dan düşük infantlar için başarılı kateter yerleştirme daha az güvenilir olabilir ve iopamidol gibi noniyonik kontrast ajanın 0.25 mL enjeksiyonu ile (kateter radyoopak değilse) kateter ucunun uygun yerleşimini doğrulamaya ihtiyaç olabilir. Klinik pratikte epidurogramın rutin kullanımı standart olmamasına rağmen epidurogram kateter kılavuzlu olduğunda veya kateter pozisyonundan şüphelendiği zaman faydalı olabilir. Biz kateter ucunu istenilen en yakın seviyede veya cerrahi insizyonu kapsayan dermatomların orta noktasına denk gelen en yakın yere yerleştirmek için uğraşıyoruz. Bu pozisyon hem intraoperatif anestezi hem de postoperatif ağrı yönetimi için devamlı infüzyonlar ile beraberinde ilaçların azalmış dozlarını kullanabilmesine izin verir. Kateter arzu edilen seviyeye kolayca geçemezse birkaç mm geri çekilmelidir. Ayrıca çok dikkatli pansuman ve tespit gerekir çünkü henüz dışkısına tutamayan çocuklarda fekal kirlenmeden kontaminasyon riskinde artma olmaktadır. Biz klinik pratiğimizde tegaderm kullanıyoruz. Bu transparan tespit materyeli muhtemel en sık enfeksiyon kaynağı olan kateter yerleşim yerinin gözlenmesine izin verir. Epidural kateter yerleştirmek için lomber veya torasik bölgede tercih edilebilir. Kateterin yerleşim yeri bebek bezi bölgesinin uzağında olması, dışkı ve idrar tarafından kontaminasyon riskinin düşük olması, istenen kateter ucunun lokalizasyona lomber ve torasik bölgenin daha yakın olması ve yüksek seviyeler için daha az ilaç volümü ihtiyacı bu seviyeler için avantaj oluşturur. Hem lomber hem de torakal epidural kateterler deneyimli anestezistler tarafından anestetize edilmiş infant ve çocuklarda güvenli bir şekilde yerleştirilebilir. Bilinçsiz çocuklarda nöral hasar riski teorik olarak artmasına rağmen pratikte bu olguların olduğunu gösteren çalışmalar yoktur. Bu girişimlerin tecrübeli anestezistler tarafından uygulandığında bu tür işlemlerin güvenilir olduğunu göstermiştir(15). Hem lomber hem de torasik epidural kateter yerleştirilmesi için bazı istisnalar haricinde teknik erişkinlerdeki uygulamaya benzerdir. Orta hat yaklaşımı daha evvel subaraknoid blok konusunda bahsedilen aynı nedenlerden ötürü en yaygın kullanılan tekniktir. Ligamentum flavum büyük ölçüde incedir. İnfantlarda erişkinler ve büyük çocuklara göre daha az yoğundur. Subaraknoid punkturdan sakınmak için bu ligamentin daha zor, hem ekstra dikkat hem de daha yavaş uygulama gerektiğinden iğnenin daha ihtiyatlı geçisi ile ligamentum flavumun tanınmasında kolaylık sağlar. Küçük çocuklarda doku planlarının karakteristiğindeki daha ince farklılıkları algılayabilmek ve hissetmek tecrübe ister. Epidural aralığa yaklaşım açısı infant ve çocuklarda spinoz proçeslerin oryantasyonu sayesinde büyük çocuklar ve erişkinlere göre sırt planına daha diktir. Basınç kaybı tekniği hava ile değil sadece salin ile kullanılır. Basınç kaybı tekniği hava ile kullanıldığında çocuk ve infantlarda venöz hava embolisini gösteren bir kaç rapor vardır (16). Epidural aralığı tanımlamak için bir başka metod ise serbest intravenöz mayii setini epidural iğnenin arkasına bağlayarak serbest sıvı gidişini görmektir. Biz infant ve çocuklarda kısa (5 cm) 18 G epidural iğne ve 20-21 G kateter kullanılmasını öneriyoruz. Kısaltılmış kateterler erişkinlerdekinden (10 cm) daha iyi bir kontrol sağlar. Bu kateterler 24 G iğnelerden daha az problemlere sahiptir ve iğne çapları küçük infantlarda kullanmak için mantıklıdır. İnfantlar ve çocuklar için özel epidural kitler mevcuttur.
İlaç seçimi
Belirli bir dermatomal seviyeli epidural blok için gerekli ilaç dozu yaşla beraber değişen epidural aralığın volümü ve lokal anesteziğin volümüne bağlıdır. Çocuklarda kaudal anestezi için kullanılan lokal anestezik ilaç dozlarını tartışan çok çalışma vardır. En çok kullanılan 2 formul aşağıdadır: Volume (mL)= 0.05 mL / kg / bloke edilecek dermatom Örn: 10 kg’ lık bir çocukta T10 dermatom seviyeli bir blok için (0.05 mL / kg/ dermatom) X (10 kg) X (12 dermatom)= 6 mL Bir başka metod 1:200000 epinefrinli %0.125 bupivakainli 1 mL/kg (20 mL’ ye kadar) doz genellikle T4-T6 ya kadar minimal motor bloklu bir sensoryal blok sağlar. Modifiye edilmiş Armitage formülü; sakral – 0.5 ml/kg, T10-0.75 ml/kg, alt torasik (T6’ya kadar) – 1.0 ml/kg, orta torasik – 1.25 ml/kg. %0.25 bupivakain ya da %0.2 ropivakain, 1/200000 epinefrin Lokal anestezik konsantrasyonu arzu edilen blok yoğunluğu ve toksisite riski göz önünde bulundurularak yapılması gerekir çünkü blok seviyesi uygulanan ilacın volümüne bağlıdır (postoperatif analjezi için daha az yoğunlukta bir blok, intraoperatif anestezi için ise daha yoğun bir blok).
Sürekli epidural infüzyonlar
Aralıklı lokal anestezik dozları uzayan cerrahi işlemler için epidural anesteziyi idame etmek amacıyla sıklıkla kullanılmasına rağmen cerrahi boyunca sürekli epidural anestezinin başlatılması en yaygın pratikttir. Sürekli infüzyonlar infüzyon hızı uygun olduğu düşünüldüğünde sabit bir blok seviyesini idame ettirir. Bu bize tekrarlayıcı test dozlarını kullanma gereksinimi ortadan kaldırır. Teorik olarak epidural katetere tekrarlayan enjeksiyonların azalması hem infeksiyon riskini hem de kazara yalnış ilaç uygulama riskini azaltır. Her saat uygulanan toplam ilaç miktarına sıkı dikkat edilmesi toksik ilaç dozlarını önlemek için gereklidir. Biz intraoperatif olarak takip edilen postoperatif infüzyon hızları için aynı doz kılavuzlarını tavsiye ediyoruz: 6 aydan küçük infantlar için blok başlangıcından sonra bupivakainin maksimum 0.4 mg/kg/saat dozu için %30 doz azaltılarak gerçekleştirilmelidir. Lokal anestezik konsantrasyonu çocuğun yaşı, cerrahi prosedür, ve bloke edilecek alan ile bağlantılı olarak kullanmak gerekir. Küçük bir infantta daha yoğun bir blok gerektiği zaman 2,3-klorprokain kullanımı faydalı olabilir çünkü ester hidrolizi ile metabolize olur ve bupivakainle karşılaştırıldığında akümülasyon riski azdır: daha konsantre solusyonlu yoğun blok o durumda başarılabilir. Ropivakain ve levobupivakain gibi amid yapılı lokal anestezikler bu konuda başarılı bir şekilde kullanılmıştır ve düşük advers etkiler için daha yoğun blok gelişmesi adına daha konsantre ajanların uygulamasına izin verir.
Epidural opioidler
Epidural opioidler postoperatif analjezi sağlamasının yanında çocuklarda intraoperatif anestezinin gelşimi için güvenli bir şekilde kullanılabilir. Cerrahi prosedürün sonunda trakeal ekstübasyon bekleniyorsa solunum depresyonundan sakınmak için hem sistemik hem de santral nöroaksiyel opioid dozları dikkate alınmalıdır.
Komplikasyonlar Epidural anestezi veya analjezi sonrası komplikasyonlar intraosseal veya intravasküler enjeksiyon, hematom, nöral hasar ve enfeksiyondur. Resim 5’ de kaudal epidural blok gerçekleştirilirken istenmeyen iğne yerleşimleri gösteriliyor. Epidural kan damarı içerisine lokal anestezik enjeksiyonu veya kemik kavite içerisine intraosseal enjeksiyon lokal anesteziğin kan konsantrasyonunda hızlı bir artış ve toksik reaksiyonla sonuçlanabilir. Bulgu, semptom ve bazı reaksiyonların tedavisi öncelikli olarak tartışılmıştır. İğne sakrumu baştan başa geçebilir, pelvik organ ve kalın barsağı perfore edebilir, özellikle sakrumun ossifikasyonu tamamlanmamış infantlarda. İnfeksiyon subaraknoid aralık veya epidural aralıkta oluştuğu zaman büyük bir endişe yaratır. Kateterler ortalama 2 gün kaldığı (maksimum 8 gün) 6 yıllık bir peryod boyunca 1620 çocuk hastayı dahil eden bir çalışmada epidural abse insidansını sıfır bulmuşlardır (21). Erişkin literatürleri aynı zamanda infeksiyonun yaygın olmayan bir komplikasyon olduğunu ileri sürerler (22). Yinede özellikle uzun süreli infüzyon tedavisi alan kanserli ve immun yetmezlik sendromu olan hastalarda hem yüzeyel hem de derin abseler nadiren görülebilir. Epidural abse ve menenjit en yaygın ciddi komplikasyonlardır. Epidural absenin gelişmesi cerrahi acildir çünkü tedavisi zor nörolojik hasara yol açabilir. Epidural absenin bulgu ve semptomları epidural hemotom benzeridir. Ateş, artmış eritrosit sedimentasyon hızı, artmış lökosit sayısı ve sola kayma sıklıkla eşlik eden bulgulardır. Çocuklarda çok merkezli prospektif rejyonel anestezi çalışmasında son yıllarda İngiltere’ de tamamlanmıştır (23). Sürekli epidural anestezi uygulanan 10000’ in üzerinde çocuk hasta 5 yılda kaydedilmiş ve 3 ciddi enfeksiyon (2 epidural abse ve 1 menenjit olgusu) bildirilmiştir. Bu infeksiyonlarin hepsi girişim yerleriyle ilişkilendirilmiştir. Bütün kültürlerde Stafilokokkus aureus ürediği bildirilmiştir. 25 lokal enfeksiyon rapor edildi ve büyük çoğunluğu S.aureus ve %80’ i 48 saatten daha uzun süre kalan kateterle ilişkiliydi. Bunlardan biri kateter çıkarılmasından sonraki günlerde kateter yerleşim yerinde gözlenen lokalize enfeksiyondu. Bunlardan biri epidural abseye ilerledi. Kateter yerleştirilirken bu infeksiyonların geliştiği düşünüldü (çünkü kateter sonrası hematojen yayılımı bilinmiyor). Altı bezlenen oyun çağı çocuklar ve infantlarda bu kateterlerin yönetiminde ve kateter girişim yerlerine çok dikkat etmek gerekir. Çocuklarda birkaç gün için yerleştirilen kalıcı kateterler için kateter yerleşim yerinde arasıra hafif bir eritem meydana gelebilir ve bunun da selülitden ayırıcı tanısı yapılmalıdır. Giriş yerinde enfeksiyondan şüphelenilirse kateter çıkarılmalıdır. 170 kaudal (3 ± 1 yaş) ve 40 lomber epidural (11 ± 3 yaş) kateterli 210 çocuk hastada yapılan prospektif bir çalışmada ciddi bir enfeksiyon gelişmemesine rağmen %35’i bakteri ile kolonize olduğu bildirilmiştir (249). Bu kolonizasyon oranı hem kaudal (%25) hem de lomber epidural (%23) yaklaşımlarla benzerdir. Bu sonuçların infeksiyonla eşanlamlı olmadığı ileri sürülmüştür. Üstelik kolonizasyondan infeksiyona transforme olan faktörler bilinmiyor.
Kaudal/epidural kateterler ile klinik tecrübeler içerisinde özellikle presakral ödem varlığında girişim yerinden sıvı sızıntısının yaygın olduğu gösterilmiştir. Nedeni bilinmeyen ateş gelişen herhangi bir çocukta ve kalıcı kaudal/epidural kateter varlığında kateterin çıkarılması gerekir. Epidural hematom epidural blok sonrası nadir gelişen bir komplikasyondur. Optimal sonuçlar hızlı teşhis, acil tedavi ve dekompresyona bağlıdır. Klinik olarak önemli koagülopati ve trombositopeni varlığında epidural hematom gelişmesi kabul edilemez bir risktir ve santral nöroaksiyel blok kontendikedir. Postoperatif üriner retansiyon hem epidural hem de spinal anestezi ile ilişkisi belli belirsizdir. Bu bağlamda, lokal anestezikler ve opioidler arasında ayrım önemlidir. Lokal anestezili rejyonel anestezinin üriner retansiyona neden olduğü düşüncesini destekleyen veri yoktur ve aslında bunun aksini söyleyen veri de yoktur. Cerrah tarafından ilioinguinal, iliohipogastrik sinir bloğu, kaudal blok, inguinal herni tamiri ve orşiopeksi altındaki infant ve çocukları içeren prospektif bir çalışmada kontrol enjeksiyonu 1:200000 epinefrinli kaudal injeksiyonla karşılaştırmış ve postoperatif işeme zamanlarını benzer bulmuşlardır (24). İnguinal herni tamiri ürolojik cerrahi altında 326 çocuk içeren retrospektif bir çalışmada cerrah tarafından 237 çocuğa kaudal ve 66 çocuğa lokal anestezi uygulanmış. Çalışmanın her iki grup arasında üriner retansiyon insidansının benzer olduğu ve Üriner retansiyonun primer belirleyicisinin cerrahinin tipi olduğu söylenmiştir (25). Opioidlerin epidural ve subaraknoid kullanımı üriner retansiyonun artmış insidansı ile ilişkilidir. 70 μg/kg dozunda (şimdi aşırı olduğu sayılan bu doz) epidural morfin kullanımı %50 üriner retansiyon ile ilişkilidir. Bunların %70’ i tedavi gerektirir. Başka bir çalışmada çocukların çoğunun idrar sondası olmasına rağmen kaudal morfin uygulama sonrası %27 olduğunu bildirmiştir (33-100 μg/kg). Sonuç olarak 50 μg/kg diamorfinin üriner retansiyon insidansı %11’ dir (26). Güncel klinik pratikte 33 μg/kg epidural morfin en yaygın kullanılan dozdur. Epidural blok sonrası nöral hasarın insidansı önceden bilinenin aksine daha çok olduğu verilerle iddia edilmiştir. Retrospektif bir çalışmada 3 aydan daha küçük 5000 infantın sadece birinde MRI spinal kord iskemisi görülmesine rağmen 2500 infant ve çocuk içeren prospektif bir çalışmada nörolojik komplikasyon kanıtının olmadığı bildirilmiştir (27). İngiltere epidural denetleyicileri 10633 çocuk içeren bir çalışmada nöral hasar oluşan 6 olgu bulmuşlardır. Nörolojik hasarın tanınmasında belirli bir gecikme vardır: Blok gerçekleştirilmeden 2 gün önce hiç bir olguda bir problem bulunmadı ve Blok sonrası ise bazı teşhisler 10 gün konulamadı. Komplike çocukların bütün semptomları 1 yıl içerisinde çözüldü. 2 çocuk kronik ağrı servisine sevk edildi ve gabapentin ile tedavi edildi. Bir çocuk cerrahi boyunca bacağın malpozisyonuna atfedilen common peroneal sinir hasarı gelişti. Bir çocukta postoperatif peryodda pozisyondan kaynaklanan common peroneal sinir hasarı sonrası kompleks rejyonel ağrı sendromunun semptomları gelişti. Bu çocuğun sürekli motor bloğu vardı (1- cerrahi sonrası muhtemel hasar için motor bloğun tanınmasının önemi, 2- basınç hasarını önlemede hemşire bakımı ve pozisyon vermenin kritik önemi). Genç tavşanlardaki spinal kord ve organ kan akımını değerlendirmek için renkli mikroküreler kullanarak yaptıkları in-vivo çalışmada lidokainle yapılan epidural anestezi ile spinal kord akımı ve kan basıncında azalma olduğu bulundu (28). Lokal anesteziğe epinefrin ilavesi iskemi insidansını artırmadı. Bu çalışmalar infant ve çocuklarda “kombine teknik” anestezi süresince yeterli kan basıncı idamesinin ve acil hipotansiyon tedavisinin özellikle önemli olduğunu ileri sürerler. Çünkü kan basıncı değişiklikleri infant ve çocuklarda yaygın bir durum değildir. Hipotansiyon diğer nedenlerden dolayı olması muhtemeldir ve intravasküler dolum basınçları, inotropik durum ve anestezi derinliğinin değerlendirilmesi acilen yapılması gereken işlemlerdir.
KAYNAKLAR” 1. Polaner DM, Suresh S, Cote CJ. Pediatric regional anesthesia. In: Cote CJ, Lerman J, Todres ID (Eds). A Practice of Anesthesia for Infants and Children, 4th ed, WB Saunders, Phil 2009; 42: 867-43. 2. Jacob R, Cherian VT, Jellsingh J, Zachariah VK. Practical paediatric regional anaesthesia. In: Jacob R, Cote CJ, Thirlwell J (Eds). Understanding Paediatric Anaesthesia, 2nd ed, BI Publications, 2008; 10: 97-13. 3. Dalens BJ. Regional anesthesia in children. In: Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, Wiener-Kronish JP, Young WL (Eds). Miller’s Anesthesia, 7th ed, CL Elsevier, Phil 2009; Volume 2 (81): 2519-38. 4. Payen D, Ecoffey C, Carli P, Dubousset AM. Pulsed Doppler ascending aortic, carotid, brachial, and femoral artery blood flows during caudal anesthesia in infants. Anesthesiology 1987; 67:681-685. 5. Bonnet MP, Larousse E, Asehnoune K, Benhamou D. Spinal anesthesia with bupivacaine decreases cerebral blood flow in former preterm infants. Anesth Analg 2004; 98:1280-1283. 6. Warren RH, Horan SM, Robertson PK. Chest wall motion in preterm infants using respiratory inductive plethysmography. Eur Respir J 1997; 10:2295-2300. 7. Tusiewicz K, Bryan AC, Froese AB. Contributions of changing rib cage–diaphragm interactions to the ventilatory depression of halothane anesthesia. Anesthesiology 1977; 47:327-337. 8. Road JD, Burgess KR, Whitelaw WA, Ford GT. Diaphragm function and respiratory response after upper abdominal surgery in dogs. J Appl Physiol 1984; 57:576-582. 9. Spence AA, Smith G: Postoperative analgesia and lung function: a comparison of morphine with extradural block. Br J Anaesth 1971; 43:144-148. 10.Welborn LG, Rice LJ, Hannallah RS, et al. Postoperative apnea in former preterm infants: prospective comparison of spinal and general anesthesia. Anesthesiology 1990; 72:838-842. 11. Finkel JC, Boltz MG, Conran AM. Haemodynamic changes during high spinal anaesthesia in children having open heart surgery. Paediatr Anaesth 2003; 13:48-52. 12.Hammer GB, Ngo K, Macario A. A retrospective examination of regional plus general anesthesia in children undergoing open heart surgery. Anesth Analg 2000; 90:1020-1024. 13.Slater HM, Stephen CR. Hypobaric pontocaine spinal anaesthesia in children. Anesthesiology 1950; 11:709-715. 14.Blaise GA, Roy WL: Spinal anaesthesia for minor paediatric surgery. Can Anaesth Soc J 1986; 33:227-230. 15.Berkowitz S, Greene BA. Spinal anesthesia in children: report based on 350 patients under 13 years of age. Anesthesiology 1951; 12:376-387. 16.Berde C. Local anesthetics in infants and children: an update. Pediatric Anaesthesia. 2004;14:387-393. 17.Ivani G, Mossetti V. Pediatric regional anesthesia. Minerva Anestesiol. 2009; 75:577-583. 18.Bolder PM: Postlumbar puncture headache in pediatric oncology patients. Anesthesiology 1986; 65:696-698. 19.Beyaz SG, Tokgöz O, Tüfek A. Caudal epidural block in children and infants: retrospective analysis of 2088 cases. Annals of Saudi Medicine 2011; 31(5): 494-7. 20.Sethna NF, Berde CB. Venous air embolism during identification of the epidural space in children. Anesth Analg 1993; 76:925-927.
21.Strafford MA, Wilder RT, Berde CB. The risk of infection from epidural analgesia in children: a review of 1620 cases. Anesth Analg 1995; 80:234-238. 22.Beyaz SG, Tokgöz O, Tüfek A. Regional anesthesia in pediatric surgery: Results of 2200 children. JPMA 2011; 61:782-786. 23.Llewellyn N, Moriarty A. The national pediatric epidural audit. Paediatr Anaesth 2007; 17:520-533. 24.Fisher QA, McComiskey CM, Hill JL, et al. Postoperative voiding interval and duration of analgesia following peripheral or caudal nerve blocks in children. Anesth Analg 1993; 76:173-177. 25.Pappas AL, Sukhani R, Hatch D. Caudal anesthesia and urinary retention in ambulatory surgery. Anesth Analg 1997; 85:706. 26.Wilson PT, Lloyd-Thomas AR. An audit of extradural infusion analgesia in children using bupivacaine and diamorphine. Anaesthesia 1993; 48:718-723. 27.Dalens BJ, Mazoit JX: Adverse effects of regional anaesthesia in children. Drug Saf 1998; 19:251-268. 28.Bouaziz H, Okubo N, Malinovsky JM, et al. The age-related effects of epidural lidocaine, with and without epinephrine, on spinal cord blood flow in anesthetized rabbits. Anesth Analg 1999; 88:1302-1307. 29.Fisher WJ, Bingham RM, Hall R: Axillary brachial plexus block for perioperative analgesia in 250 children. Paediatr Anaesth 1999; 9:435-438. 30.Ediale KR, Myung CR, Neuman GG: Prolonged hemidiaphragmatic paralysis following interscalene brachial plexus block. J Clin Anesth 2004; 16:573-575. 31.Sala-Blanch X, Lazaro JR, Correa J, Gomez-Fernandez M: Phrenic nerve block caused by interscalene brachial plexus block: effects of digital pressure and a low volume of local anesthetic. Reg Anesth Pain Med 1999; 24:231-235. 32.Dalens B, Vanneuville G, Tanguy A: Comparison of the fascia iliaca compartment block with the 3-in-1 block in children. Anesth Analg 1989; 69:705-713. 33.Naja ZM, Raf M, El-Rajab M, et al. A comparison of nerve stimulator guided paravertebral block and ilio-inguinal nerve block for analgesia after inguinal herniorrhaphy in children. Anaesthesia. 2006 ;61(11):1064-8. 34.Willschke H, Marhofer P, Bösenberg A, et al. Ultrasonography for ilioinguinal/ iliohypogastric nerve blocks in children. Br J Anaesth. 2005; 95(2):226-30. 35.Frigon C, Mai R, Valois-Gomez T, et al. Bowel hematoma following an iliohypogastric-ilioinguinal nerve block. Paediatr Anaesth. 2006;16(9):993-6. 36.Shivashanmugam T, Kundra P, Sudhakar S. Iliac compartment block following ilioinguinal iliohypogastric nerve block. Paediatr Anaesth. 2006 ;16(10):1084-6.
Doç. Dr. Serbülent Gökhan Beyaz