Bilişsel Davranışçı Terapi ve Trikotillomani
Obsesif kompülsif bozukluklar altında kategorilenen bozukluklarda genel olarak görülen davranış ve düşünce örüntülerinden bahsederken obsesyon ve kompülsiyon terimleri açıklanabilir. Obsesyonlar, istenmeyen bir şekilde ortaya çıkan tekrarlayan ve süreğen düşünceler, itkiler ve görüntülerdir. Kompülsiyonlar ise kişinin gerçekleştirmeye zorunlu hissettiği tekrarlayan davranışlar veya düşüncelerdir (American Psychiatric Association, 2013). Kimi obsesif kompülsif ve ilgili bozukluklar kaygıların varlığı ve bu kaygılara yanıt olarak yapılan davranışlar ve düşünceleri içerirken, kimi diğer obsesif kompülsif ve ilgili bozukluklar öncelikli olarak bedene yönelik tekrarlayan davranışları (örn., trikotillomani, saç koparma) ve bu davranışları durdurmaya yönelik teşebbüsleri içerir.
Trikotillomani (deri yolma) ve saç koparma bozukluklarındaki bedene yönelik tekrarlayan davranışlar obsesyon ya da kaygılardan dolayı tetiklenmez bunun yerine, endişe ya da can sıkıntısı gibi çeşitli duygu durumlarını takiben meydana gelir (American Psychiatric Association, 2013). Gerginlik halinin artması durumunda da ortaya çıkabilmekle beraber, derinin ya da saçın yolunması ödül, haz ya da rahatlama hissine de yol açabilir. Bu bozukluklarda kişinin bilinçli farkındalık hali değişkenlik gösterebilir. Kimi bireyler bu davranışları yüksek farkındalık ve dikkat hali ile gerçekleştirebilirken kimileri daha otomatik bir davranış ve tamamen farkında olmadan gerçekleştirebilir.
Trikotillomani yani deri yolma bozukluğunun DSM-5e (American Psychiatric Association, 2013) göre kriterlerine bakıldığında şunlardan bahsedilir:
A. Kişinin saçını tekrarlayan bir şekilde yolması,
B. Saç yolmayı durdurmak ya da azaltmak için yapılan tekrarlayıcı davranışlar,
C. Saç yolma davranışının klinik olarak önemli derecede rahatsızlığa ya da sosyal, mesleki veya işlevselliğin diğer önemli alanlarına zarar vermesi,
D. Saç yolma davranışının ya da saç kaybının başka herhangi bir ruhsal bozukluk (örn., beden algı bozukluğundaki algılanan kusuru iyileştirme davranışları) ile daha iyi açıklanamıyor olması.
Trikotillomaninin en belirgin özelliği kişinin kendi saçlarını yolmasıdır ve bu saç yolma bedende saçın çıktığı herhangi bir alanda olabilir. En sık olarak kafatasındaki, kirpiklerdeki ve kaşlardaki saçları (ya da kılları) yolmak görülür. Saçın yolunduğu alanlar zamanla değişiklik gösterebilir. Bu davranış gün içine yayılmış kısa epizotlar olarak ya da daha seyrek ama saatlerce sürecek şekilde gerçekleşebilir (American Psychiatric Association, 2013). Kişinin saç kaybı her zaman gözle görülmeyebilir ama gözle görülebilen durumlarda kişi bunu çeşitli yöntemlerle kamufle etmeye çalışabilir. Bu davranışın kişinin sosyal ve mesleki alanlarda işlevselliğini bozması ve rahatsızlık hissi yaşatmasında kişinin kontrol kaybı ve utanç gibi hisler deneyimliyor olması örnek verilebilir.
Kişilerde saç koparma davranışına daha yakından bakıldığında, baskın elin ilk üç parmağını kullanarak tek tek ya da aynı anda bir tutam olmak üzere saçların koparıldığı, kimi zaman bu işlem için cımbız gibi aletlerin kullanılabildiği; koparmak için seçtikleri saçın diğerlerinden farklı uzunlukta ya da renkte olan bir saç olabileceği; koparma sonrası davranışlarda da saçı inceleme, saçı ağzına veya dişlerinin arasına alma ya da saçı yeme gibi davranışların görülebileceği belirtilmiştir (Franklin ve Tolin, 2007). Bunlarla birlikte, trikotillomaniye sahip kimi kişiler banyoda uzun vakit geçirirken, telefonla konuşurken, televizyon izlerken ya da uykuya dalarken bu davranışlar için yüksek riskli bir durumda olabilirler.
Trikotillomaninin biyopsikososyal modeline bakıldığında şunlardan bahsedilir (Franklin ve Tolin, 2007):
Bütün davranışlar kişi tarafından deneyimlenen baskılar ve beklenmeyen durumlarla ilgilidir. Buna göre, trikotillomani de içsel ve dışsal güçlere bir yanıt olarak görülebilir.
Geçmiş olaylardan ziyade, güncel içsel ve dışsal güçler daha açıklayıcıdır. Trikotillomaninin gelişiminde çocukluk çağında öğrenilen olayların etkisi yok değildir fakat bunlar davranışın gerçekleşmesinin nedenini açıklayamaz. Bu nedenle, şu ana odaklanmak daha elverişli olacaktır.
Trikotillomaninin kökeni kişinin fizyolojik yapısına, içsel hislerine, bilişlerine, davranışın sonuçlarına ve bu faktörlerin birbiri ile olan ilişkisine bağlı olabilir. Örneğin, bir kişinin saç yolmayı neden ödüllendirici bulduğunu anlaşılması için kişinin bu davranışını tetikleyen içsel ve dışsal olayları ve de bunun ödül olarak algılanmasını sağlayan fizyolojik farklılıkları anlamakta yarar vardır.
Biyolojik hassasiyet yani genetik faktörler trikotillomaninin kökenini oluşturmada rol sahibi olabilir.
Acı hassasiyetinin farklılaşması, bu modelde ele alınmıştır. Trikotillomaniye sahip kişilerde, saç yolmanın herhangi bir acıya sebebiyet vermediği (Christenson ve ark., 1991), tam tersine zevk verdiği raporlanmıştır (Stanley ve ark., 1992). Bu acı hissiyatsızlığının özellikle saç yolma bölgelerine has olduğu söylenmiştir. Bu davranışın kazandırdığı haz nedeniyle olumlu pekişmesi de davranışın devamlılığına sebep olabilmektedir.
Trikotillomaninin davranışsal tetikleyicileri olarak içsel ve dışsal ipuçları vardır. Bu itkiler belli başlı yerlerde, aktiviteler sırasında ya da yolma davranışı ile birleşmiş hislerin deneyimlenmesi ile başlar. İçsel tetikleyiciler genel olarak kişinin sinirli, ajite ya da kaygılı olması gibi fazla uyarılmış olma hali ya da sıkılmış ve yorulmuş olması gibi az uyarılmış hallerinde bu davranışı gerçekleştiriyor olması örneklendirilebilir (Christenson ve ark., 1993). Bağlamsal ya da dışsal tetikleyicilere örnek olarak da kişinin görsel olarak çekici olmayan, simetrik olmayan, farklı renkte olan saçları yolma isteği ya da belli aktiviteler sırasında alışılmış olarak bu davranışın gerçekleştirilmesi verilebilir.
Trikotillomani davranışına klinik yaklaşımlara bakıldığında bilişsel davranışçı terapi ve ilaç tedavisi öne çıkmaktadır. Trikotillomaninin bilişsel bileşenlerine bakıldığında, bunların davranışların sonuçlarına ve nedenlerine dair oldukları söylenebilir (Franklin ve Tolin, 2007). Kişinin bu alışkanlığa dair sahip olduğu olumsuz bilişler, örneğin, olumsuz değerlendirilme korkusu bu davranışın devamını sağlayabilir. Bu tür olumsuz duyguları uyaran bilişler, saç koparma davranışısın da artmasına sebebiyet verebilir. Kimi zaman, davranış gerçekleştirilinceye kadar bu itkinin devam edeceği ya da güçleneceğine dair inanca sahip olunabilir fakat kişide bunun böyle olduğuna dair bir kanıt bulunmayabilir. Davranışın olumlu etkilerine dair var olan inançlarda, davranışın gerçekleştirilmesi durumunda kişinin kendini iyi hissedeceği ya da bir tane saçı yolmaktan bir zarar gelmeyeceği düşüncesi bu davranışı başlatabilir (Gluhoski, 1995).
Bilişsel davranışçı terapide, trikotillomani birçok farklı teknikle ele alınabilir. Bu teknikler şu şekilde sıralanabilir (Lerner ve ark., 1998): Öz-izleme, kaçınma, örtülü duyarlılaştırma, rahatlama uygulaması, tersine alışkanlık kazandırma, karşıt davranış eğitimi gibi.
Barbara Rothbaumun (1992) trikotillomani için sunduğu protokolde bilgi alma, tersine alışkanlık kazandırma, derin kas rahatlama egzersizi, kademeli rahatlama ve nefes egzersizi, düşünce durdurma, bilişsel yeniden yapılandırma, yönlendirmeli iç monolog, modelleme ve rol yapma ve tekrarlamayı önleme seansı bulunmaktadır.
Bilgi alma seansında davranışın gerçekleştiği sıklık, mekan, zaman, öncü ve farkındalık durumu gibi bilgiler alınır ve bir öz-izleme ödevi verilerek danışanın kopardığı saçları terapiste getirmesi istenebilir. Bir sonraki adım olan tersine alışkanlık kazandırmada danışanın bu koparma davranışlarıyla ilişkilendirdiği olumlu pekiştiricileri tersine çevirme amacı bulunmaktadır. Bu davranışçı teknikte danışanın koparma davranışını izlemesi ve koparma davranışının öncesi ve sonrasıyla ilişkisini görmesini, bu tetikleyicileri önlenmesi ve koparma davranışını ve itkisini başka bir davranışla değiştirmesi öğretilir (Morris ve ark., 2013). Değişilen davranışlara örnek olarak kille oynamak, fıstık soymak ya da elleri yumruk yapıp birkaç dakika beklemek olabilirken, tetikleyicileri önlemek için ise koparma işlemini engellemeye yönelik olarak eldiven giyme, parmakları bantlamak, çıplak elle yüze dokunmamak ya da iyi aydınlatılmış ortamlarda aynaya bakmamak gibi örnekler verilebilir (Rothbaum, 1992).
Danışana uygulanacak rahatlama egzersizlerinde, danışanın stres seviyesini ve böylelikle koparma davranışını azaltmak istenmektedir. Danışanın farklı kas gruplarını rahatlatabileceği teknikleri ona öğreterek, günlük hayattaki gergin durumlarda bunların hazır olarak uygulanabiliyor olması sağlanır (Rothbaum, 1992). Düşünce durdurma uygulaması, danışanın koparma davranışını ve bunun sonuçlarını süreğen olarak düşünmesini engellemek ve bu tür düşüncelerin aklına geldiği durumlarda düşüncelerin gelmesine izin verdikten hemen sonra Dur! diye bağırması ve böylelikle düşünceleri durdurması öğretilir. Danışanın durdurucu işaretler belirlemesi ve istenmeyen düşünceleri daha istenen düşüncelerle değiştirmesi de öğretilebilir (Rothbaum, 1992).
Bilişsel yeniden yapılandırma sırasında ise, danışanın deneyimleri üzerine yoğunlaşılır ve Sokratik sorgulama kullanılarak bozulmuş düşünce yapıları ele alınır. Danışanın otomatik düşüncelerini kayıt altına alması istenir ve olumsuz düşüncelerin ortaya çıktığı durumlarda danışanın bunları alternatif rasyonel düşüncelerle yer değiştirmesi sağlanmak amaçlanır.
Modelleme ve nüks önleme aşamasında ise danışanlara, saç koparma davranışını gerçekleştirmek yerine kendilerini stresli durumlarla başarılı bir şekilde başa çıktıklarını hayal etmeleri öğretilir. Nüks durumlarının doğal olduğu danışana hatırlatılır ve seanslar içerisinde öğrendikleri ile gelecekteki olası nüks durumlarında kendi kendine müdahale edebilecek durumda olduğu anlatılır ve acil durumlarda yararlanması için bir yapılacaklar listesi hazırlaması önerilebilir (Lerner, 1998).
Yapılan çalışmalarda, trikotillomaninin müdahalesinde uygulanan bilişsel davranışçı terapinin ve özellikle tersine alışkanlık kazandırma uygulamasının, bozukluğa dair başarılı bir yöntem olduğu gösterilmiştir (Gupta ve Gargi, 2012; Lerner ve ark., 1998; McGuire ve ark., 2020; Rahman ve ark., 2017) fakat çalışmaların büyük çaplı örneklemler üzerinde olmamasından dolayı bu bozukluk ile bilişsel davranışçı terapi çalışmalarının geliştirilmeye açık olduğu söylenebilir
Kaynakça
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5. Bs). American Psychiatric Publishing. https://doi.org/10.1176/appi.books.9780890425596
Christenson, G. A., MacKenzie, T. B. ve Mitchell, J. E. (1991). Characteristics of 60 adult chronic hair pullers. American Journal of Psychiatry, 148(3), 365370. https://doi.org/10.1176/ajp.148.3.365
Christenson, G. A., Ristvedt, S. L. ve MacKenzie, T. B. (1993). Identification of trichotillomania cue profiles. Behaviour Research and Therapy, 31(3), 315320. https://doi.org/10.1016/0005-7967(93)90030-x
Franklin, M. E. ve Tolin, D.F. (2007). Series in anxiety and related disorders. Treating trichotillomania: Cognitive-behavioral therapy for hairpulling and related problems. (D. F. Tolin, Ed.). Springer Science + Business Media. https://doi.org/10.1007/978-0-387-70883-6
Gluhoski, V. L. (1995). A cognitive approach for treating trichotillomania. Journal of Psychotherapy Practice and Research, 4, 277285.
Gupta, S. ve Gargi, P. D. (2012). Habit reversal training for trichotillomania. International Journal of Trichology, 4(1), 3941. https://doi.org/10.4103/0974-7753.96089
Lerner, J., Franklin, M. E., Meadows, E. A., Hembree, E. ve Foa, E. B. (1998). Effectiveness of a cognitive behavioral treatment program for trichotillomania: An uncontrolled evaluation. Behavior Therapy, 29(1), 157171. https://doi.org/10.1016/s0005-7894(98)80036-1
McGuire, J. F., Myers, N. S., Lewin, A. B., Storch, E. A. ve Rahman, O. (2020). The influence of hair pulling styles in the treatment of trichotillomania. Behavior Therapy, 51(6), 895-904. https://doi.org/10.1016/j.beth.2019.12.003
Morris, S. H., Zickgraf, H. F., Dingfelder, H. E. ve Franklin, M. E. (2013). Habit reversal training in trichotillomania: guide for the clinician. Expert Review of Neurotherapeutics, 13(9), 1069-1077. https://doi.org/10.1586/14737175.2013.827477.
Rahman, O., McGuire, J. F., Storch, E. A. ve Lewin, A. B. (2017). Preliminary randomized controlled trial of habit reversal training for treatment of hair pulling in youth. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology, 27(2), 132-139. https://doi.org/10.1089/cap.2016.0085
Rothbaum, B. O. (1992). The behavioral treatment of trichotillomania. Behavioural Psychotherapy, 20(1), 8590. https://doi.org/10.1017/S0141347300016372
Stanley, M. A., Swann, A. C., Bowers, T. C., Davis, M. L. ve Taylor, D. J. (1992). A comparison of clinical features in trichotillomania and obsessive-compulsive disorder. Behaviour Research and Therapy, 30(1), 3944. https://doi.org/10.1016/0005-7967(92)90094-W


Yazan


Bu makaleden alıntı yapmak
için alıntı yapılan yazıya aşağıdaki ibare eklenmelidir: "Bilişsel Davranışçı Terapi ve Trikotillomani" başlıklı makalenin tüm hakları yazarı Uzm.Psk.Burcu BÜGE'e aittir ve makale, yazarı tarafından TavsiyeEdiyorum.com (http://www.tavsiyeediyorum.com) kütüphanesinde yayınlanmıştır.
Bu ibare eklenmek şartıyla, makaleden Fikir ve Sanat Eserleri Kanununa uygun kısa alıntılar yapılabilir, ancak Uzm.Psk.Burcu BÜGE'nin izni olmaksızın makalenin tamamı başka bir mecraya kopyalanamaz veya başka yerde yayınlanamaz.