Altı boyut, çatışma ve kontrol oranları üzerindeki anahtar etkileri tanımlar: hasta topluluğu, hasta özellikleri, düzenleyici çerçeve, çalışma ekibi, fiziksel çevre ve hastane dışı. En dıştaki halka, çatışma ve kontrol altına alma oranlarına yol açabilen bu boyutlardaki anahtar özellikleri özetler. Bir sonraki halka, çatışma ve kontrol oranlarına yol açan ya da açmayan altı boyutun özelliklerini etkileyen, hastaların birlikte yapabildikleri, hasta özelliklerini gösterir. Bir sonraki halka, benzer şekilde, çalışan özelliklerini gösterir. Bu halka ve en dıştaki halka arasındaki oklar, çalışanların, çatışma ya da kontrol altına alma olay riskini azaltmada, boyutlara ait özellikleri doğrudan değiştirme gücü olduğunu da gösterir. En içteki halka, yanında durdukları boyutla en fazla ilişkili ateşlenme noktalarını tanımlar. Ateşlenme noktaları, çok kısa bir süre içinde, çatışma ya da kontrol altına alma olayını tetikleme potansiyeli olan olaylar ya da sosyal durumlardır. Modelin merkezinde, çatışma ve kontrol altına alma vardır; çatışmanın kontrolü tetikleyebileceği, kontrol altına alma yöntemi kullanımının da çatışmayı tetikleyebileceği gerçeğini temsil eder şekilde iki yönlü okla bağlıdır.
Çalışma Ekibi
Servisin iç yapısı, çalışma ekibi tarafından idare edilir ve hastanın uyması gereken kurallar, ne zaman nerede neyin olacağını tayin eden günlük ve haftalık rutinler ve servisin amacına, hastalara sağladıkları hakkında çalışanların açıkça ya da ima yollu davranışları ile belirlediği genel ideolojiden meydana gelir. Aynı zamanda, iç yapıya, servisin hasta bakımını zamanında ve duyarlı şekilde sunması ile gösterilen ideolojinin uygulamadaki etkinliği de dahildir.
Etkili organizasyona dair yaygın ve gözle görülen belirleyici genel temizlik ve düzen olduğu için, buraya dahil edilmiştir. Son olarak, hastalar iç yapıya uygunsuz ve yıkıcı şekilde davrandıklarında ne olduğuna dair, çalışanlar arasındaki gelenek ve uygulama da bu boyutu oluşturur, çünkü, kontrol yöntemi seçimi, servisler, hastaneler ve ülkeler arasında yerel olarak belirlenir ve değişiklik gösterir.
- Çalışan anksiyetesi ve frustrasyon ya dad aha ziyade, hastaların yıkıcı davranışlarına karşı kendi normal emosyonel yanıtlarını ayarlama derecesi servisin iç yapısını tehdit eder. Çalışanın anksiyetesi, çalışanın en etkili ve sosyal açıdan becerikli şekilde yanıt verme becerisini engellemenin yanı sıra, hasta anksiyetesini ve öz kontrol yeteneğini vurgular. Çalışanın frustrasyonu ve öfkesi, hastanın anksiyetesinin artmasına yol açabilir ya da katastrofik benlik saygısı kaybını tetikler; her iki durum da, daha ileri ve ekstrem çatışma davranışlarını tetikleyebilir.
- Ahlaki (moral) taahütler, özellikle dürüstlük (çok zor ya da maliyetli olsa da), cesaret (hastalarla ve zorunlu olunduğunda şiddet riskiyle karşılaşmaya istekli olma), eşitlik (çeşitli yollarla üstünlük taslamayan şekilde davranma), yargılayıcı olmama (hastanın ahlaki değerlendirilmesinden kaçınma), evrensel humanite (farklılıklarına rağmen insan ırkını kucaklayıcı olma ve değer verme), bireysel değer (birey olarak kişinin değerini takdir etme)
- Psikolojik anlayış, hastaların zor davranışlarına alternative açıklamalar verebilmek anlamına gelir. Hastaları ahlaki olarak kötü ve cezalandırılmaya değer olarak yargılamak yerine, psikolojik modellerden ya da psikoterapötik yaklaşımlardan oluşturulur. Bu sayede, psikolojik anlayışlar, çalışanın emosyonel öz düzenleme yapmaya yardım etmenin yanında, zor davranışlara çalışanların farklı yanıtlar geliştirmelerine olanak verir.
- Ekip çalışması ve tutarlılık, özellikle “sahne arkası” emosyonların açığa vurulmasına imkan tanımada ve zorlu hastalarla yüz yüze temastan kaynaklanan yılgınlığı paylaşmada emosyonel düzenlemeye yardımcı olmak için, çalışanların birbirlerini uygulamada ve psikolojik olarak desteklemelerini ifade eder. Ayrıca, ekip, hastalar için iç yapıyı oluşturmada ve uygulamada, hemşireler arasında, hastalar arasında zaman boyunca tutarlılık sağlar. Bu, öz kontrolü destekleyerek ve haksızlık yapıldığı duygusunu ve bu sayede öfkeyi engelleyerek hastaların gözünde iç yapının meşrulaştırılmasına yardım eder.
- Teknik ustalık, iç yapıya karşı hastaların mücadeleleri ile baş etmek için çalışanın sosyal ve kişilerarası becerilerin ve yanıtlarının ranjı, derinliği ve niteliğini içerir. Gerginlik durumunu rahatlatmak, ajite hastaları sakinleştirmek (deeskalasyon) ve güç&kontrolün mahir şekilde kullanımı gibi.
- Olumlu değerlendirme çalışanın hastalarla olmaktan hoşlanması, onlara saygı, merhamet ve dostluk göstermesini kasteder.
- Ekip çalışması boyutunda iki yönlü ok, iç yapının kural ve rutinlerin kapsamını belirleyen ya da etkili ya da etkisizce işlev gören, çalışanın kontrolü altında olduğunu gösterir. Bu nedenle, boyutun kendisi çalışanın özellikleri olarak düşünülebilir.
İç yapının ateşlenme noktaları, çalışanın hastaların isteklerini reddettiği, görmezden geldiği, hastadan bir şey yapmasını (ya da yapmamasını) istediği, çalışanların aldığı kararla ilgili hoş olmayan haberleri hastaya ilettiği ya da hastaların açık ya da imalı yardım ya da destek görme isteklerini görmeden geldiği, güç ve nüfuz egzersizleri yaptığı anlardır.
Fiziksel çevre
Çatışma ve kontrol oranlarını etkileyen fiziksel çevreyle ilgili özellikler, kalitesi (daha iyi nitelikli ortamlar daha fazla bakım, daha fazla rahatlık ve hastalara daha fazla saygı sunar) ve karmaşıklığı (gözlenmesi zor olan ortamlarda çalışanın süpervizyon yapması da zorlaşır ve süpervizyon suicidal impulsları baskılar ve öz kontrolü artırır) içerir. Fiziksel ortamla ilgili diğer özellikler, kontrol altına alma ile daha doğrudan ilgilidir. Örneğin, servis kapısının, hastalar çıkmaya çalıştığı için kilitli olması, izolasyon odasının veya psikiyatrik yoğun bakım ünitesinin olup olmaması.
Bu boyutla ilgili çalışan özellikleri, çevrenin bakımı –hızlı tamiratlar- sık sık yeniden dekore etme, mobilyaların değiştirilmesi gibi olup, çalışanların fiziksel ortama saygılı olması ve ilgi göstermesi, olabildiğince iyi görünmesi için temiz ve düzenli tutması da dahildir. Diğer çalışan özellikleri, fiziksel çevrenin renk ve dekorasyon konusunda yatak örtülerinin ve perdelerin seçiminden yatak odalarını kişiselleştirme potansiyeline, posterlerin kullanılabilmesine doğru ayarlanabilmesi derecesini yansıtır. Çalışanla Çalışanla ilgili özelliklerde bir başka öğe, çalışanların iyi hasta süpervizyonunu sağlamak için, rutinleri kontrol etmekten dikkatli ve araştırmacı tavırla bakım verici olmaya doğru, çalışma şekillerini düzenleme biçimleridir. Bunun anlamı, çalışanın hastaya ilgi göstermesi, gözlem yapması, gerginlik göstergelerine yanıt vermesi, ve/ya gerginlik olmadığını farketmesi, olagan dışı gürültü ya da tatmin etmeyen yanıtlara karşı hastaların tepki verme derecelerini inceleme ve assertive şekilde olan biteni araştırmadır. Ateşlenme noktaları, suicid ya da kendine zarar verme içgüdülerine göre hareket etmeye ya da görünümlere yol açan çalışan süpervizyonu eksikliğinde ya da hastalar arasında kötüye kullanım ya da zorbalığa neden olan hasta ketumluğu ya da yalnızlığını, mekanları ve zamanı içerir. Eğer servis kötü ve dağınık durumdaysa, hastalar tarafından yaşanan yatış şokunun derecesi de artacaktır. Çıkış kapısının kilitli olduğunun farkedilme noktası da öfke/direnç ya da benlik saygısında düşmeye ve kendine zarar verme olasılığına yol açabilir.
Hastane dışı
Hastane dışından stresörler, çoğunlukla hastaların arkadaşları, ailesi ya da evi ile ilişkilidir. Hostil, tartışmacı ya da moral bozucu şekillerde aile ve arkadaşlarla temas (ör: hastanın önemli olaylarda bulunmayışı, yapamayacağı halde hastadan destek gereksinimini ifade etme, ya da hastalık, ölüm, herhangi bir kayıp gibi kötü haberleri iletme), gerginlik ve çatışma davranışlarına yol açabilir.
Aile üyeleriyle bazı ilişkiler, toksik ya da hasta için aşırı derecede stresli olabilir. Ör, psikiyatrik hastalığın etkilerini anlayamayan talepkar ebeveynler ya da boşanma sonrası ayrıldığı eşle önemli düzeyde ilişki, finansal ve çocuk bakımı ile ilgili uzlaşmalar ya da çocuk bakımında yaşanan güçlükler, yetersiz bağlanma hatta kötüye kullanım ve sosyal hizmetlerin katılımı. Arkadaşlar ve aileyle karşılaşma, telefon, email, sosyal medya, mektuplar ya da ziyaret saatleri esnasında olabilir. Hastane dışından kaynaklanan diğer stresörler, ev ve barınma ile ilgili olabilir. Ör; hastanın hastanedeyken çözmede zorluk yaşadığı evle ilgili gereklilikler olabilir, faturalar, tamiratlar, bakım, evde yokken evinin soyulması endişesi vb. Yatış sırasında barınma ile ilgili yer değişiklikleri sıktır, eğer söz konusu taşınma, hastanın gözünde daha az beğenilen bir yere olmuşsa, taburculukta stres ve çatışma davranışları daha fazla olabilmektedir.
Hastaların arkadaşları ve ailesi ile ilgili tam kapsamlı bilgiyi elde etme ve geliştirmede çalışanla ilgili özellikler, aile ve arkadaşlarla ilişkilerin hasta için anlamı, yapısı ve önemi hakkındadır. Bu tarz kapsamlı bilgi, arkadaşların ve ailenin bakıma etkili şekilde katılımını sağlar ya da ebeveyn eğitimi, çift ya da evlilik terapisi, aile terapisi gibi farklı terapötik yaklaşımları içeren, problem ya da konuların çözümünde de tam bir terapötik yaklaşıma olanak sağlar. Bu ilişkilerde hastanın çalışan tarafından aktif şekilde desteklenmesi, ilişkilerin yönetiminde ve düzenlenmesinde yardımcı olunması, serviste hastaların çatışma davranışlarına yol açma potansiyellerinin değiştirilmesine de imkan verir.
Ateşlenme noktaları, arkadaş ya da aile üyesi ile tartışma yaşanmasını, hastane dışından kötü bir haber alınmasını, hasta açısından bir kayıp ya davayla kırıklığı yaşanmasını, evde yaşanan krizleri (yangın, soygun, mülkiyeti kaybetme tehdidi ya da kaybetme, fatura ya da borç ibrazları).
Hasta topluluğu
Hasta topluluğundan kaynaklanan çatışma, etkileşme ya da anlaşmazlıklardan köklenmektedir. Bulaşma, ya hastalar birbirinin yıkıcı ya da riskli davranışlarını kopyaladıkları ya da bu tarz yıkıcı davranışlar diğer hastalarda başa çıkma mekanizmaları ya da savunmalar gibi belirli çatışma davranışlarını tetikleyerek anksiyete ve belirsizliği ortaya çıkardığı için meydana gelir. Alternatif olarak, harekete geçen anksiyete, daha ileri çatışma davranışlarına neden olan, daha fazla ya da daha yoğun psikiyatrik semptomlara yol açabilir. Hasta topluluğunda çatışmanın diğer kaynağı, kendilerinin seçmediği bir yakınlıkta diğerleriyle bir arada yaşayan, davranışları zor, öngörülemeyen, rahatsız edici ya da uygunsuz olan hastalar arasındaki anlaşmazlıktır.
Bu durumda, çatışma davranışına yol açanın bulaşma mı yoksa anlaşmazlık mı olmasını etkileyen hasta ile ilgili özellikler vardır. Bu özellikler, iç yapıyla ilgili çalışan özelliklerine paraleldir. Örneğin, hastanın diğer hastaların davranışlarına karşı kendi normal anksiyete ve frustrasyon tepkilerini düzenleme yeteneği, yargılama ve ayıplamadan kaçınmak için bu tür davranışların hasta tarafından psikolojik açıdan anlaşılması, hastaların sosyal becerilerde teknik ustalığı ve nezakete uygun sosyal yanıt repertuarı, dürüstlük ve adilliğe dair ahlaki (moral) bağlılıklar ve bir grup olarak servisteki hastaların birbirlerine, herhangi bir zamanda aşırı derecede yıkıcı olan hastaların zor davranışlarını tolere etmede karşılıklı destek sunmaları.
Böylece çalışanla ilgili özellikler, büyük ölçüde, çalışanların hastalara birbirlerine pozitif şekilde yanıt vermelerinde nasıl destek olacakları ve yardım edecekleri hakkındadır. Ağırbaşlılığın ve karşı çıkıcı davranışa karşı olumlu davranışların rol model alınması, tanıklık eden hastaları daha büyük becerilerle donatır. Davranış hakkında açıklama yapmak ve psikiyatrik semptom ve durumlar hakkında bilgi vermek (resmi eğitim paketleri dahil), hastaların birbirlerini psikolojik olarak kavrayışlarını güçlendirir. Ayrıca, olayların taklit edilme olasılığı, bazen olayın gerçekleşmesinde kullanılan araçların hızlıca ortamdan kaldırılması ile önlenebilir, örneğin, hastanın bir plastik torba kullanarak suicide kalkışması sonrası servisteki tüm plastik poşetlerin kaldırılması. Çalışanın varlığı ve hastalarla iyi ilişkiler içinde olması (varlık +) olası tartışmaların erken evresinde, daha sonra şiddete dönüşebilecek huzursuzlukları önleyen diplomatik görüşmeler ya da başka eylemlerle girişimde bulunulmasına izin verir.
Bu alanda çatışma kaynakları bulaşma ve anlaşmazlık olduğu için, ateşlenme noktaları, hastaların birbirleriyle yakın mesafede oldukları durumlar, yani, toplantı, ortak aktivite, kalabalık, hastalar arasında yanlış anlamaları ortaya çıkaran, zor etkileşimlere neden olur ya da diğer hastaların çatışmaya tanıklık etmesine yol açar. Eğer hastalar arasındaki iletişim, bekleme stresi ile ya da işitmeyi zorlaştıran yüksek düzeyde gürültü ile daha fazla meydan okuyucu davranışlara yol açmışsa, yanlış anlamalar daha da çoğalır. Hastalar arasında zorbalık, hırsızlık ya da eşyaya zarar verme de, kışkırtıcıdır ve eğer uygun şekilde yönetilmezse, çatışmaya yol açabilir. Ayrıca, çalışan ve hasta devri, hasta topluluğu içinde anksiyeteyi ve belirsizliği artırır, çatışma olasılığını artırır.
Hasta özellikleri
Geniş bir çeşitlilikte hasta özellikleri, çatışma davranışlarına neden olabilir; bunlar üç grupta toplanır:
- Semptomlar, örneğin, defansif agresyon ya da firar davranışına neden olan paranoya, irrasyonel davranışları motive eden spesifik delüzyonlar, hastayı belirli bir şekilde davranması şeklinde yönlendiren sesler gibi işitsel halüsinasyonlar, suicid girişimlerine ya da iritabiliteye yol açan depresyon ya da iritabilite ya da disinhibisyona neden olan alkol/madde kullanımı
- Kişilik treytleri, özellikle enstrümental agresyona yol açan antisosyal kişilik özellikleri ya da kendine zarar verme ile ilişkili borderline kişilik bozukluğu
- Demografik özellikler, özellikle genç ve erkek olma
Bu alanla ilgili çalışan özellikleri, farmakoterapi ve/ya psikoterapi içeren en etkili tedavilerin uygulanmasıdır. Semptomların hızla düzeltilmesi, çatışma davranışı riskinin azalması anlamına gelir. Spesifik psikoterapi versiyonu, hastanın sergilediği çatışma davranışlarının, davranışları söndürmek için uygun davranış tedavileriyle birlikte işlevsel analizi olabilir. Son olarak, hastanın semptomlarına yanıt vermede, genel hemşirelik desteği ve girişimi, güven vererek, hastaların davranışlarının semptomlara etkisini en aza indirerek, çatışma davranışlarının meydana gelme riskini azaltmada fırsat sağlayabilir.
Bu alanla ilgili ateşlenme noktaları, ciddi semptom ya da hastalıkta alevlenme ya da ani yükselişleri, hastanın özgürlüğünün, bağımsızlığının azaltıldığı durumları-kişilik bozukluğu treytleri olanlar ve genç erkekleri- kapsar. Bu şekilde, hasta özellikleri boyutu ateşlenme noktaları, çalışma ekibi boyutu altında tanımlananlarla bağlantılıdır.
Düzenleyici çerçeve
Servisin dış yapısı, servis dışından büyük ölçüde dikte edilen hasta davranışı ile ilgili kısıtlamaları içerir. Bunlar, psikiyatri bakımında ulusal politika hastanın psikiyatri sistemindeki yolculuğunu etkilediği için (ne yapıldı/yapılamadı, varolan durumlar, tedavi, barınma, finansal çıkarlar), ruh sağlığı yasası ile ilgili işlemler ve hastaların rızası dışında zorla hastanede tutulmasından (hastada hostilite, öfke, agresyon, firara yol açan), saldırılar veya suçla ilgili diğer davranışlardan dolayı şikayetler, temyizler ve davalar konusunda hastane politikalarını içermektedir.
Servislerde çalışanların doğrudan bakımı sunmasıyla etkilenebilen hastane politikası dışında kalanlar çalışanların kontrolü altında değildir fakat yürürlüğe konma biçimleri çalışanlar tarafından değiştirilebilmektedir. Hasta haklarına saygı, dava açma sürecine dikkat, özellikle temyiz ve yasal savunma konularında doğru bilginin sağlanması, gelecek için umut ifade etme ve olumlu planlama yapma, şikayet sürecini yararlı hale getirmeye destek şeklinde bunların hepsi, çatılma davranışlarına yol açabilen frustrasyon ve umutsuzluğu azaltarak, hastanın dış yapının meşruiyeti konusundaki algılarını geliştirir. Mümkün olan alanlarda hastaların özgürlüğünü ya da seçim yapmasını artırma, uygulanmak zorunda olunan kısıtlamaları telafi edebilir.
Bu alandaki ateşlenme noktaları, psikiyatri sistemi tarafından güç egzersizlerinin yapıldığı, hastanın cephesinde potansiyel olarak agresif ayaklanmalara, öz saygıda düşmelere ve depresyona yol açan anlardır. Hastanın hastaneden ayrılmasına izin vermeme, zorla tedavi ve şikayet ya da temyiz edememe şeklindedir. Bu anlar, hastanın durumunda keskin bir rahatlama yapar ve çatışma davranışlarını tetikleyebilir.