Stereotaktik radyocerrahi (SRS)beynin fonksiyonel anormalliklerini ve küçük tümörlerini tedavi etmek için kullanılan cerrahi olmayan radyasyon tedavisidir. Geleneksel tedaviye göre daha az sayıdaki yüksek doz tedavi seansında hassas şekilde hedefe yönlendirilmiş radyasyonu göndererek sağlıklı dokunun korunmasına yardımcı olabilir. SRS, vücut tümörlerini tedavi etmek için kullanıldığında, stereotaktik vücut radyoterapisi (SBRT) adını alır.
SRS ve SBRT çoğunlukla ayaktan hasta koşullarında uygulanır. Bir yakınınızın tedavi sonrasında sizi götürmesi için plan yapmanızın gerekip gerekmediğini ve tedaviden birkaç saat önce yemeyi, içmeyi veya ilaç almayı sonlandırmanızın gerekip gerekmediğini doktorunuza sorun. Hamile olma olasılığınız bulunuyorsa veya emziriyorsanız veya şeker hastalığını kontrol etmek için ağızdan ilaç veya insülin alıyorsanız, bunu doktorunuza belirtin. Vücudunuza yerleştirilmiş bir tıbbi cihaz, kapalı alan korkusu (klostrofobi) veya kontrast madde alerjinizin olup olmadığını görüşün.
Stereotaktik radyocerrahi (SRS) başlangıçta beynin fonksiyonel anormalliklerini ve küçük tümörlerini tedavi etmek için geliştirilen radyasyon tedavisinin son derece hassas formudur. Radyasyon ışınlarının bir ila iki milimetre kesinlikte gönderildiği yüksek hassasiyette radyasyon adı verilen kraniyal SRS’nin ilkeleri günümüzde stereotaktik vücut radyoterapisi (SBRT) adı verilen bir işlemle vücut tümörlerinin tedavisinde uygulanmaktadır.
SRS, ismine rağmen, cerrahi olmayan bir işlem olup, geleneksel radyasyon terapisine kıyasla, hedefe hassas şekilde yönlendirilmiş radyasyonu bir veya birkaç (3, 5 seans) tedavi seansında çok daha yüksek dozlarda uygular. Çevredeki sağlıklı dokulara gönderilen dozu en alt düzeye indirirken hedef alan içerisine maksimum doz gönderilmesine izin veren yüksek oranda gelişmiş radyasyon teknolojilerinin geliştirilmesiyle bu tedavinin kullanılması mümkün olmuştur. Amaç, tümörü imha edip kalıcı lokal kontrol sağlayacak dozların uygulanmasıdır.
SRS ve SBRT çeşitli teknolojileri esas almaktadır:
BT, MRI ve PET/BT gibi üç boyutlu görüntüleme, vücut içerisindeki tümör veya anormalliğin yerini belirlemek ve kesin boyutu ve şeklini tanımlamak için kullanılır. Bu görüntüler de radyasyon demetlerinin farklı açılardan ve düzlemlerden hedef alan üzerinde birleştirilmesi ve hastanın tedavi seanslarında dikkatle konumlandırılması için tasarlandığı tedavi planlamasına yön verirler.
SRS yaygın şekilde günlük tedaviyi ifade etmesine rağmen, hekimler bazen birden çok stereotaktik tedavi seansı önerebilirler. Yüksek dozda tek radyasyona maruz kalan çevredeki normal dokunun dikkate alınması ve ulaşan dozun sınırlandırılması gerektiğinden ve tedavi dozunu alan normal dokunun hacmi tümörün boyutuna orantılı şekilde arttığından, bu yaklaşım çapı 2,5 cm’nin üzerindeki tümörler için önemlidir. Radyasyonun tek seans yerine birkaç seansta gönderilmesi güvenliği iyileştirebilir ve normal dokunun tedavi seansları arasında iyileşmesine imkân tanıyabilir. Bu nedenle, tedavinin fraksiyonlara ayrılması hedefe yüksek dozların gönderilmesine imkân tanırken kabul edilebilir güvenlik profilinin sürdürülmesine fırsat verir. Bu işlem çoğunlukla fraksiyonel stereotaktik radyoterapi (SRT) olarak adlandırılır ve tipik olarak odaklanmış radyasyonun iki ila beş tedavi seansında verilmesini ifade eder.
SRS ve SBRT, özellikle ameliyata alınması mümkün olmayan hastalarda ve aşağıdaki özellikleri taşıyan tümörler ve anormalliklerde, invazif cerrahinin önemli alternatifleridirler:
SRS aşağıdakileri tedavi etmek için kullanılır:
SBRT günümüzde vücuttaki iyi ve kötü huylu küçük ila orta büyüklükteki tümörlerin ve aşağıdakileri içeren yaygın hastalık bölgelerinin tedavisinde kullanılmakta ve/veya kullanımı araştırılmaktadır:
SRS temelde diğer radyasyon tedavisi türleriyle aynı şekilde çalışır. Tümörü fiilen uzaklaştırmayıp tümör hücrelerinin DNA’sına hasar verir. Sonuç olarak, bu hücreler çoğalma yeteneklerini kaybederler. Tedavinin ardından iyi huylu tümörler çoğunlukla 18 ay ila iki yıllık dönemde küçülürler. Kötü huylu ve metastatik tümörler daha hızlı, hatta birkaç ay içerisinde, küçülebilirler. Arteriyovenöz malformasyonlar (AVM’ler), SRS ile tedavi edildiklerinde, tedaviden sonraki birkaç yıllık dönemde yavaşça kalınlaşmaya ve kapanmaya başlayabilirler. Birçok tümör herhangi bir değişiklik olmaksızın stabil ve inaktif kalacaktır. Amaç tümörün büyümesini engellemek olduğundan, bunun bir başarı olduğu düşünülür. Akustik nöroma gibi bazı tümörlerde SRS’nin ardından tümör dokusu içerisindeki zaman içerisinde stabil hale gelen enflamatuar yanıt nedeniyle geçici genişleme gözlenebilir veya psödoregresyon adı verilen müteakip tümör gerilemesi gözlenir.
Her biri farklı cihazları ve radyasyon kaynaklarını kullanan üç temel ekipman türü bulunmaktadır:
Tedavi ekibi tipik olarak bir radyasyon onkoloğu, tıbbi radyasyon fizikçisi, radyolog, dozimetre uzmanı, radyasyon terapisti, ve radyasyon terapisi hemşiresini içeren uzmanlaşmış sağlık çalışanlarından meydana gelmektedir.
Linear Akseleratörün Kullanıldığı Radyocerrahi
Lineer akseleratör (LINAC) SRS dört aşamadan oluşur: Baş çerçevesinin takılması, görüntüleme, bilgisayarlı destekli doz planlaması ve radyasyonun verilmesi. LINAC teknolojisi Gamma Knife teknolojisinden çok daha yaygın olup benzer bir süreyle kullanımdadır. İşlem süresince hastanın hareketsiz kalmasını gerektiren Gamma Knife’ın aksine, LINAC makinesinin (kızak adı verilen) bir bölümü hastanın etrafında dönerek radyasyon demetlerini farklı açılardan gönderir. Baş çerçevesi takılmadan önce MR çekilmesi de LINAC-bazlı SRS’de daha rutin planlama öncesi uygulamadır. Baş çerçevesi takılıyken BT çekilmesi de yaygın uygulamadır.
SRS CyberKnife kullanılarak uygulandığında, robotik kol kompakt LINAC’ı hastanın etrafında görüntü kılavuzluğunda çevirir. CyberKnife, SRS’nin invazif kafa çerçevesi olmaksızın gönderilmesini esas alır ve ışınlar gönderilirken kafanın sabit tutulması için daha basit plastik kafa maskesinin kullanılabilmesi hasta konforunu iyileştirebilir. Çerçevesiz SRS’nin geliştirilmesi tedavi uygulamasına görüntü kılavuzluğunun dahil edilmesiyle mümkün olmuştur. Günümüzde, LINAC-bazlı SRS teknolojisinin büyük bölümü çerçevesiz SRS yönünde ilerlemektedir. Gamma Knife, hastayı invazif baş çerçevesi yerleştirme işleminden korumak için çerçevesiz teknolojiyi geliştirmiştir. Çerçevesiz SRS, yine büyük tümörlerde veya özellikle kritik yerlerde buluna tümörlerde avantaj sağlayacak şekilde fraksiyonel SRS’ye veya SBRT’ye imkân tanımaktadır.
SBRT
SBRT, tipik olarak bir ila iki haftalık sürede uygulanan bir ila beş tedavi seansından oluşur.
X ışını esaslı bir çözüme göre görüntü kılavuzluğunu esas alan CyberKnife gibi bazı teknolojilerde, seçilmiş olgularda tümörün içerisine veya yakınına bir ölçüm işareti yerleştirilmesi istenir. Bununla birlikte, BT esaslı görüntü kılavuzluğundaki teknolojilerin çoğunda bu basamağa ihtiyaç duyulmaz. Bir ölçüm işaretine gerek duyuluyorsa, tümörünüzün bulunduğu yere bağlı olarak radyasyon onkoloğunuz bir ila dört ölçüm işaretinin tümörün yakınına yerleştirilmesi için bir göğüs hastalıkları uzmanı, bir gastroenterolog veya radyologla birlikte çalışabilir. Bir ölçüm işaretinin yerleştirilmesi neredeyse daima ayaktan hasta işlemidir.
Sonrasında, radyasyon onkoloğunuz vücudunuzun linear akseleratörden gelen ışınlarla hizalanacağı yöntemi belirleyecek olup bu işleme simülasyon adı verilir. Hastaları çok hassas şekilde hizalamak ve hastanın simülasyon ve tedavi sırasında hareketsiz kaldığından emin olmak için sıklıkla hastayı hareketsiz tutacak cihazlar kullanılmaktadır. Bu sistemlerden bazıları sıkı oldukça sıkı şekilde tutmaktadır; bu nedenle, klostrofobi (kapalı alan korkusu) yaşıyorsanız bunu hekiminize söylemelisiniz. Sizin için immobilizasyon cihazı oluşturulduktan sonra, tedavi edilecek alanın BT görüntüsü taranır. Hekiminiz, BT taramasının tümörünüzün soluk alıp verirken nasıl hareket ettiğiyle ilgili bilgi veren, “4D BT” de isteyebilir. Bu, akciğerler veya karaciğerdeki tümörler için oldukça yaygındır. Tarama tamamlandıktan sonra, eve gönderilirsiniz.
Bu sürecinin üçüncü aşaması planlamadır. Radyasyon onkoloğu, tümörünüzün için en uygun ışın düzenlemesini planlamak için, radyasyon dozimetre uzmanıyla ve tıbbi radyasyon fizikçisiyle birlikte çalışacaktır. MR veya PET/BT gibi diğer görüntüleme tekniklerini de dahil edebilirler. Ekip, özel bir yazılım kullanarak, sizin durumunuz için en uygun olanı belirlemek amacıyla yüzlerce farklı ışın kombinasyonunun üzerinden geçer.
SBRT’de radyasyonun verilmesi linear akseleratörle gerçekleştirilir. Bazı hastalar tedaviden önce anti-enflamatuar, bulantı önleyici veya anksiyete önleyici ilaçlar almasına rağmen, normalde yeme veya içmeyle ilgili bir kısıtlama yoktur. Sizi hareketsiz tutacak bir cihaza bağlanacaksınız. Radyasyon terapisine başlamadan önce radyasyon ışınlarını tümörle hizalamak için röntgen veya BT (LINAC teknolojisine özel görüntü kılavuzluğu yöntemine bağlı olarak) çekilecektir. Radyasyon terapisti, radyasyon onkoloğunun bu röntgen filmlerini esas alarak verdiği talimatlar doğrultusunda, sizi konumlandıracaktır. Ardından, radyasyon terapisti tedaviyi uygulayacaktır. Bazen, tümörün pozisyonunu izlemek için tedavi sırasında röntgen veya BT taraması gerçekleştirilir. Tedavi bir saat veya daha uzun sürebilir.
SRS ve SBRT çoğunlukla ayaktan hasta koşullarında uygulanır. Bununla birlikte, kuruluşta yarım gün veya daha uzun bir süre geçirmeye hazırlıklı olun. İşlem sonrasında sizi eve götürecek bir refakatçiye ihtiyacınızın olup olmadığı size bildirilecektir.
Sizden, tedaviden önceki akşam gece yarısından sonra herhangi bir şey yememeniz veya içmemeniz istenebilir. Tedavi gününde ilaçlarınızı alıp almayacağınızı veya ilaçlarınızı işlem gününde yanınızda getirip getirmeyeceğinizi hekiminize sormalısınız. Ayrıca, aşağıdakilerden herhangi birinin sizin için geçerli olup olmadığını da hekiminize sormalısınız:
Radyocerrahi tedavilerle röntgen çekilmesiyle benzerdir. Genelde, X-ışınlarını görmeyecek, hissetmeyecek veya duymayacaksınız. Bunun tek istisnası beyin tedavisi uygulanan bazı hastaların, makine açıkken, gözlerini kapatsalar dahi parlak ışıklar görebilmesidir. Tedaviden ileri gelen ağrı veya rahatsızlık söz konusu değildir.
Sırt ağrısı gibi farklı nedenlerle ağrı duyarsanız veya baş çerçevesi veya sizi hareketsiz tutan cihaz nedeniyle rahatsızlık hissederseniz, doktorunuz veya hemşirenizin bilmesini sağlamalısınız.
Baş çerçeveniz çıkarıldığında, çivilerin yerleştirildiği yerlerde küçük kanamalar görülebilir ve bunlar bandajla kapatılacaktır. Baş ağrısı yaşayabilirsiniz ve daha rahat hissetmenize yardımcı olması için ilaç verilmesini isteyebilirsiniz.
Çoğu durumda, radyocerrahi ve SBRT hastaları bir veya iki gün içerisinde tüm normal faaliyetlerini sürdürebilmektedir.
Radyasyon tedavisinin yan etkileri içerisinde tedavinin sonucu olan sorunların yanı sıra radyasyonun tedavi alanındaki sağlıklı hücrelere verdiği hasardan ileri gelen sorunlar da yer alır.
Yaşadığınız yan etkilerin sayısı ve şiddeti radyasyonun türüne, aldığını doza ve tedavi edilen vücut bölgesine bağlıdır. Yaşadığınız tüm yan etkileri, bunların yönetimine yardımcı olabilmeleri için, doktorunuza ve hemşirenize söylemelisiniz.
Radyasyon terapisi, tedavi sırasında veya tedaviden hemen sonra ortaya çıkan ve tipik olarak birkaç hafta içerisinde kaybolan erken yan etkilere neden olabilir. Geç yan etkiler aylar veya yıllar sonra meydana gelebilmektedir. Radyasyon terapisinin sık görülen erken yan etkileri içerisinde yorgunluk veya halsizlik ve cilt sorunları yer alır. Tedavi alanındaki cilt daha hassas hale gelir, kızarıklık ve tahriş gelişir veya şişme görülebilir. Diğer cilt değişiklikleri içerisinde kuruluk, kaşıntı, dökülme ve cildin kabarması yer alır.
Tedavi edilecek alana bağlı olarak görülebilen diğer erken yan etkiler içerisinde aşağıdakiler yer alabilir:
Nadir olan geç yan etkiler tedaviden aylar veya yıllar sonra ortaya çıkarlar ve sıklıkla kalıcıdırlar. Bunlar içerisinde aşağıdakiler yer alır:
Radyasyon tedavisine bağlı kanser gelişmesi riski düşük de olsa vardır. Kanser nedeniyle radyasyon tedavisinin uygulanmasının ardından, nüks ve yeni kanserler açısından düzenli olarak radyasyon onkoloğu tarafından kontrol edilmelisiniz.
SBRT benzeri teknikleri kullanarak radyasyon tedavisinin kanseri harap etme özelliklerini en üst düzeye çıkarırken tedaviden kaynaklanan yan etkileri sınırlamak üzere sağlıklı dokular üzerindeki etkisinin en aza indirilmesi amaçlanır.