Normal yutma eylemi istemli ve istemsiz olarak iki faza ayrılır. İstemli fazda, ağza alınan gıdanın çiğnenmesi, tükrük ile karıştırılarak lokma (bolus) haline getirilmesi ve boyutlarının küçültülmesi gerçekleşir. İstemsiz fazda, lokmanın farenks ve üst özofagus sfinkterine doğru hareket etmesi sağlanır, sonra gıda özofagustaki peristaltik dalgalarla alt özofagus sfinkterine ve buradan mideye iletilir (Şenol ve Koçkar 2008).
Normal yutma olayında ilk olarak alınan gıda dil ile arkaya orofarenkse itilir. Gıdanın orofarenkse ulaşması ile nasofarenksi kapatmak için (nasal rejürjitasyonu ve aspirasyonu önler) yumuşak damak yükselir, suprahyoid kas kontraksiyonu larinksi yukarı ve öne çeker, hyoid kemik yukarıya ve ileriye hareket eder, glotisin ileriye hareketi trekeaya aspirasyonu önler, sonra üst özofageal sfinkter açılır ve lokma üst özofagusa(Yemek borusu girişi) doğru itilir. Solunum, yutma işlevi sırasında merkezi olarak inhibe(engelleme) edilir. Gıdanın farinksten üst özofagusa geçmesi ile orofarengeal geçiş tamamlanır ve özofageal geçiş başlar. Primer ve sekonder peristaltik dalgalar, alınan gıdayı 10 saniye içinde alt özofagusa ulaştırır ve alt özofagus sfinkterinin gevşemesi ile gıda mideye geçer (Şenol ve Koçkar 2008).
Yutma Sorunu, alınan gıdanın ağızdan mideye transferinin mekanik olarak engellenmesi, yutma hareketini sağlayan kasların gücünün azalması veya koordinasyonunun bozulması sonucu oluşan semptomdur. Yutmanın orofaringeal veya özofageal safhalarında olabilir. Orofaringeal Yutma Sorunu, transfer Yutma Sorunu olarak da adlandırılır. Daha çok nörolojik, *miyopatik(Kas Gevşemesi) ve metabolik nedenlerden kaynaklanır. Orofarinks, larinks ve üst özofagus sfinkter fonksiyonlarının etkilendiği hastalıklara bağlı oluşur. Özofageal Yutma Sorunu ise sıklıkla özofagusun intrensek hastalıklarından kaynaklanır. Özofagus lümeni(Yemek borusu), alt özofagus sfinkteri(büzücü kaslar) veya kardiya(Midenin başlangıç kısmı) bölgesini etkileyen hastalıklar sonucu mekanik veya motilite (Hareket gücü) bozukluklarına bağlı oluşur (Özdemir ve Çekin 2011).
Yutma Sorununun, orofarengeal ve özofageal olarak incelenmesi yaklaşımsal kolaylıklar sağlar, fakat her iki tip yutma sorunu örtüşebileceği de akılda tutulmalıdır. Ayrıca, hastaların yutma sorunu katı ve/veya sıvı gıdalarla mı olduğunun bilinmesi nedenin ortaya konmasında önemli bir yer tutar (Şenol ve Koçkar 2008). Erişkinde özofagus lümeni 4 cm çapa kadar genişleyebilir. 2,5 cm’den daha fazla genişleyemiyorsa katı gıdalara karşı, 1,3 cm’den daha fazla genişleyemiyorsa hem katı hem sıvı gıdalara karşı disfaji oluşur (Özdemir ve Çekin 2011).
Orofarengeal Yutma Sorunu
Orofarengeal yutma sorunu, ağız, hipofarenks ve üst özofagusu etkileyen sorun varlığında ortaya çıkar. Yutkunma eyleminin başlaması ve gıdanın üst özofagusa itilmesi sorunludur. Hastalar yutma eylemi sırasında öksürük ve boğulma hissinden yakınırlar. En sık nedenleri dil, çene veya diğer ağız yapılarının yetersiz motor fonksiyonu ve yutma refleksindeki bozukluktur (Şenol ve Koçkar 2008).
Yutma sorunu orofarengeal nedenli olduğunu düşündüren semptomlar, nazal rejürjitasyon, yutkunma sırasında öksürme veya yutkunmaya başlamada zorluktur. Bazen dizartri gibi konuşma bozuklukları ve nazal konuşma görülebilir. Öte yandan, daha az sıklıkla **Zenker divertikülü gibi farengeal bölgenin yapısal bozuklukları da orofarengeal yutma sorununa neden olabilir. Larengeal korunmanın yetersizliğinden dolayı yiyeceklerin trekeaya kaçması sonucu sık tekrarlayan pulmoner(Akciğer) infeksiyonlarla karşılaşılabilmektedir (Şenol ve Koçkar 2008).
Özofageal Yutma Sorunu
Normal özofagus lümeni(geçidi) 20-30 mm çapa sahiptir, lümen çapı 13 mm’nin altına inerse yutma sorunu ortaya çıkar. Özofageal yutma sorunlu hastalar, semptomları genellikle sternum (Göğüs kemiği) alt bölümünde veya epigastrik (mide çukuru) bölgede tarif ederler. Daha az sayıda hasta lokmanın substernal çentikte(Göğüs kemiğinin altında) veya üst özofagusta takıldığını hissettiğini belirterek başvurur. Hastalar çoğunlukla tekrarlayan yutma eylemi, kollarının başın üzerine kaldırılması, omzu geriye atma ve ***Valsalva manevrası gibi yutmayı kolaylaştırıcı hareketlerle rahatlamaya çalışırlar (Özdemir ve Çekin 2011).
Özofageal yutma sorunu nedenleri mekanik-yapısal lezyona bağlı obstrüksiyon(Tıkanma) veya motilite (Hareket gücü) hastalıkları şeklinde ikiye ayrılır. Mekanik obstrüksiyona bağlı yutma sorunu genellikle katı gıdalara karşı oluşur ve tekrarlayıcıdır. Lezyon progresyonuna (ilerlemesine) bağlı özofagus lümeninde daralma arttıkça yutma sorunu de ağırlaşır (Özdemir ve Çekin 2011).
Motilite hastalıklarında görülen yutma sorunu hem katı hem sıvı gıdalara karşıdır. Epizodiktir (nöbetler şeklindedir) ve progresyon (ilerleme) gösterebilir. Akalazya, özofageal motilite hastalıklarının prototipidir. Yutma sorununa ek olarak regürjitasyon (geri kaçış) ve kilo kaybı görülebilir. Progresif yutma sorunu nedenidir. Gevşeme güçlüğü anlamına gelir, Daha çok 30-60 yaş arasında görülür. Erkek/kadın oranı eşittir. Temel lezyon ****myenterik plexustaki nöronal dejenerasyon ve buna bağlı özofagusta nöral innervasyon kaybıdır (Özdemir ve Çekin 2011).
Odinofaji, ağrılı yutma olarak tanımlanır. Kostik madde alımı, ilaçlara bağlı özofajitler, radyasyon hasarı ve enfeksiyöz özofajitler (candida, herpes viruslar ve citomegalovirus) en önemli odinofaji nedenleridir (Özdemir ve Çekin 2011).
Yutma sorunu ile ilişkili olabilecek belirtiler aşağıdaki gibi sıralanabilir:
- Yutma esnasında ağrı oluşumu (odinofaji),
- Yutmanın mümkün olmaması,
- Besinlerin boğaz, göğüs veya göğüs arkasında (sternum) sıkışmış olma hissinin oluşması,
- Ağız suyu akması,
- Ses kısıklığı,
- Yiyeceklerin geri gelmesi,
- Sık sık mide ekşimesinin olması,
- Besin ve mide asidinin boğazda birikmesi,
- Beklenmedik şekilde kilo kaybı,
- Yutma sırasında öksürme gibi.
Bebekler ve çocuklarda yutma sorununa işaret eden belirtiler şunlardır:
- Emzirme veya yemek yeme sırasında dikkat eksikliği,
- Besleme sırasında vücudun gergin veya huysuz olması,
- Yemek yemeyi red etmesi,
- Emzirme ve yemek yeme süresinin 30 dakika veya daha uzun sürmesi,
- Emzirmede sorun yaşanması,
- Ağzından besin veya sıvı gelmesi,
- Emzirme veya yemek yeme sırasında öksürmesi veya boğulur gibi olması,
- Çocuğun beslenme veya emzirme sırasında tükürmesi veya kusması,
- Yemek yerken veya bir şeyler içerken nefes alışverişlerinde sorun yaşanması,
- Kilo alma ve büyümede yavaşlama yaşanması,
- Tekrarlayan akciğer iltihapları gibi belirtiler bebekler ve çocuklarda görülebilir.
*Miyopati; enfeksiyon, kalıtsal hastalıklar, elektrolit düzeyi ile ilgili hastalıklar ve tiroid hastalıkları gibi nedenlerle, kasın yapı ve fonksiyonunun bozulmasıdır.
**Zenker divertikülü boğazda oluşan bir anormalliktir. Bu hastalıkta özefagus adı verilen yemek borusunun yanında yemek borusuyla ilişkili bir kese oluşmakta ve bu kesede yiyecek ve içeçekler birikebilmektedir.
***Valsalva Manevrası, Glotis (Gırtlak) kapalıyken güçlü ve ani olarak nefes verme.
****myenterik plexus, tüm sindirim kanalı boyunca uzanan birbiriyle bağlantılı nöronlardan oluşan sinir ağı.
Savaş Çelik
Uzm. Dil ve Konuşma Terapisti
KAYNAKÇA
Şenol A, Koçkar MC(2008). Disfaji.Yeni Tıp Dergisihttp://www.yenitip.org/pdf/Makale488742c413c67.pdf
Özdemir A, Çekin AH (2011). Disfajiye Genel Yaklaşımhttp://guncel.tgv.org.tr/journal/39/pdf/100034.pdf