Kalın bağırsak kanseri sıklığı batılı ülkelerde düşüş gösteriyor - Tarama yöntemleri neden her şeyi açıklamıyor?
Meme ve prostat kanserindeki erken tanı amaçlı taramaların aksine, kalın bağırsak (kolon ve rektum) kanseri taraması sadece erken tanı konmasını sağlamakla kalmaz, aynı zamanda hastalığın gelişmesine de engel olur. 1960’larda Gilbertsen polipektominin (poliplerin çıkarılması) kolorektal kanser oluşumuna engel olabileceğini ilk öne süren bilim adamıdır. 20 yıl sonra Vogelstein polipten kansere dönüşümü adım adım ilerleyen bir süreç olarak öngörmüş ve her bir adımda ortaya çıkan genetik değişiklikleri detaylandırmıştır. Kolorektal kanserlerin çoğunun polip zemininde uzun bir sürede geliştiği bilinmektedir, bu da kolorektal kanser için hem erken tanı hem de korunma yeterli bir zaman bizlere sağlamaktadır. Bu durum yaşam kaybı oranının azaltılması adına taramanın ideal olduğu düşündürmüştür.
"Hem kolorektal kanser görülme oranı hem de yaşam kaybı (mortalite) oranında görüntülemenin etkisi üzerine 9 büyük çaplı klinik çalışma yapılmıştır. Bu çalışmalarda sigmoidoskopi (kalın bağırsağın sadece son kısımlarının ucunda küçük bir kamera bulunan endoskop ile kanser yönünden araştırılması) ve kolonoskopi (tüm kalın bağırsağın endoskop ile görüntülenmesi) gibi tarama yöntemleri kullanıldığında, kolorektal kansere bağlı yaşam kaybı (mortalite) oranının % 15 ile %30 azaldığı gözlenmiştir. Bu şekilde sağlanan erken tanının mortalite oranındaki azalmada birinci derecede sorumlu olduğu öne sürülmüştür. Bununla birlikte dışkıda gizli kan testiyle kolorektal kansere bağlı mortalite oranında 5% düşüş yaşanmıştır.
Bu perde arkasına karşı, 50 ve ileri yaştaki Amerikalı yetişkinlerde kolorektal kanser ve yaşam kaybı oranlarındaki eğilim dikkate alındığında büyük resim oldukça net bir iyi haberdir. Genel kolorektal kanser oranı 1975’den beri yaklaşık 40% oranında ve 1980’lerin ortalarında pik yaptığından beri 45%’den fazla oranda düşüş kaydetmiştir. Daha da önemlisi kolorektal kansere bağlı yaşam kaybı oranında yarıdan fazla düşüş görülmüştür.
Oranlardaki bu düşüş eğilimleri tarama yöntemlerinin yaygınlaşmasına dayandırılmıştır. Ancak bu büyük değişikliklerde diğer faktörlerin de etkili olduğu düşünülmelidir. Ne kolorektal kanser ne de başka herhangi bir kanser türünün taramasıyla ilgili yapılan hiçbir çalışma, yaşam kaybı oranlarında % 50'lik bir azalma göstermemiştir.
Daha da önemlisi, eğilimlerin zamanlaması bu açıklama ile birbirini tutmamaktadır. Nüfus genelinde kolorektal kanser taraması yavaş yayılmaktadır. Ulusal Sağlık Anket Araştırması 1987’de 50 ve ileri yaştaki Amerikalı bireylerin sadece 23%’ünün kolorektal kanserler için taramadan geçtiğini bildirmiştir. Yaklaşık 20 yıl sonra 2005’de bu oran sadece 50%’ye yükselmiştir. Taramada verilen bu yavaş yükseliş oranları ve ölüm oranındaki beklenen gecikme etkisi göz önünde bulundurursak, birkaç on yıl geçmeden nüfus üzerinde tarama etkilerini anlamak zordur.
Tarama değilse kolorektal kanserde mortalite oranındaki düşüşü ne açıklar? Akla yatkın açıklamaların 3 kategoride olduğuna inanıyoruz:
- İlki, var olan kolorektal kanser tedavisinin 30 yıl öncesine göre çok daha iyi olmasıdır. Gelişen cerrahi teknikler, cerrahi öncesi ve sonrası standart hale getirilen bakım yöntemleri ve hekimlere duyulan yüksek güven ölüm oranındaki azalmada etkilidir. Ayrıca bölgesel (nod pozitif) kanseri olan hastalara adjuvan (koruyucu) kemoterapi eklemek, uzun süreli mortalite oranını azaltmıştır. Kanseri geniş alana yayılım göstermiş hastalara bile uzak metastazlar için cerrahi uygulanmakta ve bu hastaların çeyreğinde yaşam süresinin 5 yıl veya daha fazla uzadığı görülmüştür.
- İkincisi, semptomatik (hastalığa dair şikayeti olan veya belirti-bulgu gösteren) hastalıklarda erken tanı konması ve bunu izleyen ölüm oranlarındaki düşüş geniş tarama uygulamalarının yokluğunda dahi kendini göstermiştir. Kolorektal kanser hastalarında belirtiler çoğunlukla daha önce ortaya çıkmakta ve geçmişte olduğundan daha önce tanı konmaktadır. 1970’lerin sonlarında, 1980’lerin başında ve yine 1990’ların sonlarında erken evre (lokal) ve bölgesel olarak ilerlemiş hastalık oranındaki artış, sigmoidoskopi ve kolonoskopi kullanımının artmasını yansıtmaktadır. Metastatik hastalıklardaki azalma – metastatik kolorektal kanser taşıyan hastalardaki oran – bu agresif kanserlere erken dönemde tanı konulmasıyla açıklanabilir ve yaşam kaybı oranlarının azalmasında önemli bir adım olmuştur.
- Üçüncü ve son olarak, kolorektal kanser vakalarının azalmış olması olabilir. Metastatik hastalık oranları 1975’den beri istikrarlı ve önemli ölçüde (45%) düşmüştür. Genel oranlardaki düşüş polipektominin beklenen etkisinden önce başlamıştır. Sık tanı konulmaya başlamadan öncesinde azalan oranlar, güvenilir bir biçimde yaşam kaybı oranlarındaki düşüşe neden olacaktır.
Bazı faktörler kolorektal kanser oranlarındaki azalmadan sorumlu olabilir. Mide bağırsak sistemi (gastrointestinal) organlarının kanserleri için kesin aday beslenme değişikliği olabilir. Tuzlanmış ve tütsülenmiş et tüketimindeki azalma, karsinojenik nitrozaminlere maruziyeti azaltmaktadır. Gastrointestinal mikrobiyomlardaki (bağırsak florası olarak bilinen yararlı bakteriler) değişiklikler diğer bir kesin olan adaydır. Antibiyotiklerin geniş çaplı kullanımı muhtemelen barsak florasında değişikliklere neden olmuş olabilir (yaygın olan helikobakter pilorinin azalmasıyla kanıtlanmıştır). Son olarak, steroit yapıda olmayan antiinflamatuar ilaçlar (aspirin dahil), hormon replasman tedavisi ve statinlerin (lipit düşürücü ilaçlar) kullanımı kolorektal kanserlerin azalmasında rol oynamıştır.
Tüm bunlar kolorektal kansere bağlı yaşam kaybı oranlarındaki düşüşte taramanın etkisi olmadığını akla getirmemelidir. Son birkaç yıldır hem erken evre hem de bölgesel olarak ilerlemiş hastalık oranlarındaki hızlı düşüş polipektomi oranlarındaki artışın koruyucu etkilerine bağlanabilir. 2000 – 2005 arası ikiye katlanan kolonoskopi uygulama oranları – 50 ve ileri yaştaki Amerikalı yetişkinlerde 20% - 39% arası – bu eğilimi açıklayabilir.
Bununla birlikte hastalık eğilimleri üzerinde taramanın etkisine ilişkin hekimlerin biraz alçak gönüllü olmasının önemli olduğuna inanıyoruz. İyi bir haber vererek övgü almak çekici olsa da, bunu yaparken genel nüfus taramasında algılanan faydalar abartılabilir ve sağlığa katkıda bulunan daha önemli aktivitelerden uzaklaştırılabilir – örneğin: sağlıklı beslenme ve egzersiz yapmayı teşfik etme -. Taramadan geçen insanların çoğu, ne kanser tanımlanmış ne de kanserin gelişimine karşı korunmuş olanlardır ve bu insanlara küçük poliplerin kontrol edilmesi adına düzenli tekrarlanan kolonoskopiler uygulanmaktadır. Çok yaşlı veya fayda sağlamayacak kadar güçsüz kişilerde kolonoskopi taraması için yönlendirirken kar-zarar hesabı iyi yapılmalıdır. Kolorektal kanserin görülme ve ölüm oranlarındaki azalma için güçlü tanımlamanın tarama olduğuna dair tartışmanın sorgulanmasında mide kanseri örneği dikkat çekici olabilir: 1930’dan beri tarama çabası olmadan mide kanseri görülme ve ölüm oranları yaklaşık 90% oranında düşmüştür…"
Yukarıda paylaştığımız yazı, en saygın ve etkili bilim dergilerinden biri olan NEJM’de (the New England Journal of Medicine) 4 Mayıs 2016 tarihinde yayımlanmıştır. Değerli bilgiler ve farklı bakış açıları sunduğu için sizlerle paylaşmak istedik. Batılı ülkelerde kolorektal kanser oranları her ne kadar azalıyor gözükse de bu durumun ülkemiz için henüz böyle olmadığını belirtmemiz gerekir. Öyle ki 2015 Yılı Ulusal Kanser İstatistikleri’mize göre, kolorektal kanserler hem erkeklerde hem bayanlarda en sık görülen 3. kanser türüdür. Ayrıca gençlerde kolorektal kanser sıklığında hafif bir artmanın olduğu da gözlenmektedir. Sağlık hizmetinin ülkemizde gösterdiği büyük gelişim ve hizmetin yaygınlaşması, Sağlık Bakanlığı’mızın KETEM’ler aracılığı ile ve büyük emekle yürüttüğü kanser tarama programları ve bizim de katkımız olduğunu düşündüğüm halkımızı bilinçlendirme çalışmaları ile önümüzdeki süreçte ülkemizde de kanserden korunma ve erken tanı yaygınlaşacak ve dolayısı ile kansere bağlı yaşam kaybı oranları azalacaktır.
H. Gilbert Welch et al.
Colorectal Cancer on the Decline — Why Screening Can’t Explain It All.
N Engl J Med 2016; 374:1605-1607April 28, 2016DOI: 10.1056/NEJMp1600448.