EMBRİYOLOJİ
Gestasyonun 2. haftasında ektodermden nöronal tabaka ve nöral tüp oluşmaya başlar. 25-28. günlerde nöral tüpün rostral kısmında 3 beyin vezikülü oluşur: Forebrain (prosensefalon), midbrain (mezensefalon) ve hindbrain (rombensefalon). Altıncı haftadan itibaren bu veziküller farklılaşarak prosensefalondan telansefalon ve diensefalon oluşur. Bunlardan da korteks, hemisferler, talamus ve hipofiz gibi yapılar meydana gelir. Mezensefalondan mezensefalonun iç yapısı gelişir, rombensefalondan pons, serebellum ve medulla oblongata farklılaşırlar.
Dorsal indüksiyonun gerçekleştiği 2-5. haftalar arasında olan problemlerle anensefali, miyelosel, Arnold-Chiari I-II gibi malformasyonlar oluşurken, ventral indüksiyonun olduğu 5-10. haftalar arasındaki problemlerle Dandy-Walker, holoprosenfaliler, serebellar hipoplaziler, Arnold-Chiari IV gibi malformasyonlar ortaya çıkmaktadır.
Gestasyonun 7. haftasında lateral ventrikülün subepandimal tabakasında proliferasyona uğrayan kök hücrelerden nöron ve glialar meydana gelir. Bu bölgeye germinal matriks ya da germinal zon denir. Gestasyonun 8. haftasında ilk genç nöronlar germinal matriksten serebral korteksi oluşturmak üzere radyal olarak göçe başlarlar (nöronal migrasyon). Bu programlanmış sürecin büyük bir bölümü gestasyonun 7-24. haftaları arasında gerçekleşir. Bu nedenle 7-24. haftalar arasındaki zararlar ( intrauterin infeksiyonlar, toksinler, kromozomal mutasyonlar, iskemi) serebral kortikal gelişim malformasyonlarını meydana getirir. Fakat daha sonraki haftalarda da malformasyonlar oluşabilir.
Tuberoskleroz ve nörofibramatöz gibi nörokütane hastalıklar büyük ölçüde gestasyonun 8. haftasında nöronal proliferasyon ve farklılaşmayı etkileyen nedenlerle ortaya çıkarlar.
Tüm bu gelişim sürecini etkileyen ajanların etki şiddeti ve süresine göre çoğu zaman tek bir anomali değil birkaç anomali birlikte meydana gelir. Örneğin aynı olguda agiri-pakigiri hem polimikrogiri hem değişik derecelerde korpus kallozum anomalisi ya da nörokütane hastalıklar görülebilir.
NÖRİLASYON DEFEKTLERİ (Nöral Tüp Kapanma Defektleri)
İntrauterin (İU) 3. ve 4. haftalarda nöral tüpte kapanma sorunu olursa disrafik tablolar ortaya çıkar. Anterior nöropor denilen bölge rostral parçanın en geniş kısmını oluşturur. Anensefali anterior nöroporun, miyelomeningosel ise posterior nöroporun kapanamaması nedeni ile meydana gelir.
Anensefalilerin yarısından daha azı canlı doğar ve 1 ay içinde kaybedilir. Kafa derisi yoktur ve kafatası da verteksten foramen magnuma kadar saptanamaz. Hemorajik ve fibrotik görünen beyinde ön beyin yapıları hiç oluşmazken arka beynin daha küçük bir kısmı da diensefalondan gelişir. Orbitalar sığ ve gözler ise öne doğru çıkıktır. Boyun retrofleksiyon postüründe ve kolların proksimal kısımları bacaklara göre daha uzundur. Anensefalinin ikinci doğumda görülme şansı ilk doğumdan sonra 2-5 kat artmaktadır. İki anensefalik doğumdan sonra ise bu olasılık ikiye katlanır.
Ensefalosel, üzeri cilt dokusu ile örtülü olarak, korteks ve meninkslerin kafatasındaki defektten dışarı doğru protrüzyonudur. En çok oksipital bölgede orta hatta rastlanır. Çapı çok küçük ya da kafatası büyüklüğünde olabilir. Büyük olması içeriğinin belirleyici bir özelliği değildir. Sapsız olan ensefalosellerde sıklıkla beyin dokusu bulunmaktadır. Genellikle serebral hemisferler, serebellum ve orta beyin malformasyonları ile birliktedirler. MR incelemesi doku içeriğini belirlemek amacıyla yapılır. Cerrahi girişim nöral dokunun bulunmadığı oksipital meningosellerde iyi sonuçlar verir. Beyin dokusu protrüzyonu ve ek malformasyonların olduğu çocuklar süt çocukluğu (SÇ) döneminde kaybedilmektedirler.
Arnold-Chiari Malformasyonları
Chiari I malformasyonu kaudal serebellar tonsiller ektopi olarak da tanımlanır. Serebellar tonsillerin foramen magnum altına doğru uzanması ile karakterizedir. Bazen medulla da buna katılabilir. Klinik olarak asemptomatik olabildiği gibi oksipital başağrısı veya boyun ağrısı, alt kranyal sinir parezileri veya sirengomiyeliye sekonder olarak ekstremitelerde disosiye duyu kusurları görülür. Çocuklarda orofarengeal fonksiyon bozukluğu, uyku-apne sendromu, aşağı vurumlu nistagmus, boyunda hiperekstansiyon postürü gibi tablolar da bildirilmiştir. Bu olgularda posterior fossa küçük ve klivus kısadır. Posterior fossa boyutuyla serebellar ektopi derecesi birbiriyle ilişkilidir. Bu hastalarda mutlaka spinal görüntüleme yaparak sirengohidromiyeli araştırılmalıdır (%20-65). Eğer servikomedüller açıya bası yoksa erişkinlerde çoğunlukla sagital MR kesitlerinde bazisten geçen çizgiyi 5 mm geçen serebellar ektopilerin klinik semptom vermediği düşünülür. Milhorat ve arkadaşlarının serisinde ve başka yazılarda da klinik semptomlar foramen magnumu 5 mm.den fazla geçiş ve subaraknoid mesafede kapalılık varsa klinik semptomların görülme olasılığı çok yüksektir (%91). Ancak 5-15 yaş arası çocuklarda asemptomatik 6 mm. ektopiler söz konusu olabilir. Rutin bir MR incelemesi Chiari I tanısı için yeterlidir, fakat semptomatik olguların tamamına yakınında foramen magnum seviyesinde yapılan BOS akımı çalışmalarının patolojik sonuç verdiği de akılda tutulmalıdır.
Chiari II malformasyonu Chiari I özelliklerine ilave olarak medulla ve 4.ventrikülün kaudale doğru yer değiştirmesidir. 4.ventrikül sıklıkla medullanın altında, servikal spinal kordun posteriorunda kistik bir yapı şeklinde bulunur. Beyin sapı elongasyon ve distorsiyona uğramıştır. Servikal spinal kord aşağı doğru yer değiştirir ve üst servikal sinir kökleri kendi nöral foraminalarında asılı kalırlar. Hastaların % 70inde servikomedüller bileşke karakteristik bir katlanma oluşturur. Miyelomeningosel, hidrosefali ve posterior fossanın hipoplastik olması gibi anomaliler hemen daima eşlik eder. Miyelomeningoselli bebekler intrauterin (İU) dönemde ultrasonografi (US) ile yada amniosentezde alfa-fetoproteinin yükselmesi ile tanınır. Supratentoryal olarak korpus kallozum hipoplazileri de % 70-90 oranında eşlik edebilir.
Chiari IIIde serebellum ve bazen de beyinsapı infratentoryal meningoensefalosele doğru uzanmıştır. Oldukça nadir görülür.
Chiari IV malformasyonunda serebellum ve beyin sapı hipoplaziktir. Dandy-Walker malformasyonun bir varyantı olarak kabul edenler de vardır.
Chiari malformasyonlarının alt tiplerinde ek olarak kemik anomalileri (baziler impresyon, atlasın oksipitalizasyonu, C1 spina bifida) de bulunabilir. Bu malformasyonlar en iyi beyin ve spinal kordun sagital MR incelemelerinde saptanır. Bu incelemede sirenks ve beyinsapı basıları net olarak görülebilmektedir. Semptomlara yönelik olarak beyin sapı dekompresyonu ya da sirenks drenajına yönelik cerrahi tedavi yapılır.
PROSENSEFALİZASYON DEFEKTLERİ
Holoprosensefaliler telensefalondan iki ayrı hemisfer oluşumu sırasında ayrılma gerçekleşmezse meydana gelir. En ağır şekli olan alobar holoprosensefali pek çok dismorfik özellikle birlikte olup klinik olarak da ağırdır. Lobar ve semilobar olanlar göreceli olarak daha hafif klinik gösterirler.
Tam bir holoprosensefalide limbik korteks ile örtülmüş orta hat vezikülü ile birlikte minimal bir beyin dokusu vardır. Hafif olgularda 3. ventrikül ve diensefalon ayrışabilmiş ve hemisferler oksipital lobda parsiyel olarak oluşmuşlardır. Korpus kallozum yoktur ya da hipoplaziktir. Bu spektrumun en hafif olguları (arinensefali) tek ya da iki yanlı koku yollarının yokluğu ve koku alma bölgesinin aplazisi ile birliktedir. Bunlarda hemisferler arası yarık tamdır, korpus kallozum tam veya parsiyel olarak oluşmuştur. Holoprosensefali ile doğan çocuklarda sıklıkla 13. (Patau sendromu) ve 18. (Edward sendromu) kromozom trizomisi saptanabilmektedir. Hemen daima kranyofasyal displazilerle birliktedirler ve bunlar da orta hat yerleşimli olurlar (hipotelorizm, yassı burun, yarık dudak ve damak gibi). Sık rastlanılan organ malformasyonları ise konjenital kalp defektleri, el ve ayaklarda çomak parmak, polidaktili ve sindaktili, genitoüriner sistem hipoplazileri, aksesuar dalak ve karaciğer ve barsaklarda malrotasyon olarak sayılabilir. Hipotoni, mikrosefali, apne epizodları ve nöbetler neonatal dönemdeki belirtilerdir. Yaşayan çocuklarda ciddi zeka, motor ve duysal defektler vardır. Sadece arinenseaflisi olan çocuklar fiziksel olarak sağlıklıdır, ancak öğrenme güçlüğü ve nöbetler gibi minör nörolojik defektler gösterebilirler. Orta hat fasyal deformiteleri olan her çocukta özellikle de diğer organ malformasyonları varsa mutlaka holoprosensefalilerden şüphe etmek ve araştırmak gerekir.
Korpus kallozum oluşumu 7. haftada telensefalondan kommisural tabaka gelişimini takip ederek 8-20 haftalar arasında devam eder. Önden arkaya doğru rostrum, genu, gövde, isthmus ve spleniumdan oluşur. Embriyolojik gelişim sırasında splenium diğerlerine göre daha erken gelişir. Bu bilgiye göre eğer genu ve gövdede defekt varsa ve buna karşın splenium ve rostrum normal görünüyorsa bu durum hipogenetik değil sekonder hasarlanmadır. Bu kural bir tek holoprosensefalide geçerli değildir ve bu grupta atipik kallozal anomaliler görülür. Korpus kallozum, anterior kommisur ve hipokampal kommisur anomalileri prosensefalizasyon defektlerinde hemen daima birlikte bulunmaktadırlar. Aynı zamanda çeşitli başka malformasyonlarla (Dandy-Walker malformasyonu, ensefalosel, migrasyon anomalileri), metabolik defektlerle (glisin ensefalopatisi vb.) ve tek gen defekti olarak da rastlanmaktadır. Kallozal agenezi, Aicardi sendromu (infantil spazmlar, korpus kallozum agenezisi vd. orta hat anomalileri, retinal malformasyonlar), Andermann sendromu (otozomal resesif korpus kallozum agenezisi, mental gerilik ve periferik nöropati), 8, 11 ve 13. kromozom trizomilerinde de görülür. İzole kallozal agenezi (Şekil 1a ve 1b) klinik olarak belirti vermeyebilir, ancak interhemisferik transformasyonu gösteren özel testlerle anlaşılabilir. Çoğu hastada mental retardasyon ve öğrenme güçlüğüne rastlanmaktadır. Agenezide lateral ventriküller düz ve birbirine paralel olup frontalde daha belirgin görülürler. Hipogenezide ventriküllerin arka parçası genişler, oksipital hornlar dilate olur. Buna kolposefali denir.
Şekil 1b. T1 ağırlıklı aksiyel kesitte kolposefalik görünüm
SEREBRAL KORTİKAL GELİŞİM MALFORMASYONLARI
Şizensefali
Agenetik porensefali olarak da isimlendirilir. Hemisferde ventrikülün epandimal yüzeyinden korteksin pia örtüsüne kadar uzanan, gri madde ile çevrili bir yarıktır. Bu gri madde normal olabileceği gibi pakigirik veya polimikrogirik de olabilir. Bazıları İU 2. trimestirde transmental hasara uğrayarak, bazıları da EMX2 (homebox) geninin mutasyonu ile meydana gelir. %60ı tek taraflı, %40ı iki taraflı (Şekil 2) görülür. Kapalı tipte olanlarda BOS yolu tıkalı iken açık dudaklı olanlarda BOS ile dolu olan şizensefalik yarık subaraknoid mesafe ile ilişkilidir. Kliniğin ağırlığı tutulan beyin bölümü ile ilgilidir. Tipik olarak nöbet, hemiparezi, tetraparezi ve değişik derecelerde gelişme geriliği saptanır.
Şekil 2. T1 ağırlıklı aksiyel MR kesitinde sağ frontal lateral ventrikül trigonuna uzanım gösteren displastik korteksin çevrelediği kapalı dudak şizensefali; sol frontoparietal açık dudak şizensafali (6 yaşında, mikrosefali, mental gerilik, solda belirgin spastik tetraparezi).
Hemimegalensefali
Bir hemisferin tamamı veya bir kısmının hamartamatöz büyümesi ile bazı olgularda nöronal proliferasyon, migrasyon, organizasyon anomalilerinin de birlikte görüldüğü patolojilerdir. İzole olanlarda hemisfer hipertrofisinin yanı sıra aynı taraf vücut yarısında da hipertrofi olabilir. Çocuklar genellikle makrosefalik doğarlar. İlk yaşta hemiparezi saptanır. Hastalar çoğunlukla epileptik nöbetlerle başvururlar. Nörokütane hastalıklarla birlikte olanlarda epidermal nevüs sendromu, Proteus sendromu, hipomelanosis Ito, tuberoskleroz gibi hastalıklar söz konusudur. Etkilenen hemisferde pakigiri, polimikrogiri, heterotopi bulunabilir, nöron sayısı azalmış, glia hücreleri artmıştır (Şekil 3).
Şekil 3. T1 ağırlıklı aksiyel MR kesitinde sağ hemimegalensefali, sağda agiri-pakigiri, subepandimal heterotopi, sağ lateral ventrikül ektazisi (12 yaşında, ağır mental gerilik, sol spastik hemiparezi, epilepsi).
Lizensefali
Düz beyin anlamına gelen lizensefali hiç girus olmaması veya az sayıda girus-sulkus bulunmasıdır. Girus yokluğuna agiri, birkaç kaba, düz girus varlığına da pakigiri denmektedir. Lizensefali genel anlamda agiri-pakigiri kompleksi olarak da kullanılmaktadır. Fakat bazı yazılarda komplet lizensefali agiri ile eş anlamlı olarak yer alırken, inkomplet lizensefali agiri-pakigiri tablosunu ifade etmek için kullanılabilmektedir. Nöron migrasyonu durduğunda tip I (klasik) lizensefali, aşırı migrasyon olduğunda tip II (cobblestone-parke taşı) lizensefali meydana gelmektedir. Her iki tip lizensefalide de hastalar mental ve fiziksel olarak başkalarına bağımlıdırlar.
Tip I (Klasik) lizensefali: Makroskopik olarak beyin yüzeyi düz, transvers kesitlerde 8 şeklinde (Şekil 4a), silvian fissürler vertikal yerleşimli, lateral ventrikül oksipital hornları embriyodakine benzer şekilde ektazik, korpus kallozum hipo/agenetik, beyinsapı ve serebellum değişik derecelerde hipogenetik görülür.
Şekil 4a. Bilgisayarlı tomografi kesitinde Tip I lizensefali (5 yaşında, ağır motor-mental gerilik, epileptik nöbetler, mikrosefali).
a. 17p 13.3 delesyonlu çoğu hastada (LIS1 mutasyonu) agiri parietooksipital, pakigiri de frontotemporal bölgelerde görülür. Miller-Dieker sendromunda (bitemporal çöküklük, belirgin alın, küçük çene, düşük kulak, kısa burun, genital ve kardiak anomaliler) bu delesyon % 90-92 oranında saptanmıştır. Bazılarında ise halka şeklinde 17. kromozom bulunmuştur. İzole lizensefali sekansında ise dismorfik özellikler daha hafif olup 17p delesyonu % 44 oranında saptanmıştır.
b. X-e bağlı geçişli lizensefalide (DCX mutasyonu) lokus Xq 22.3-q23 olarak belirlenmiştir ve erkek çocuklar hastadır. Bu grupta agiri-pakigiri frontal bölgede daha belirgin olarak görülmektedir. Bu çocukların annelerinde band heterotopi saptanabilir.
Zaman içinde bu mutasyonlara genital malformasyonların da bulunduğu ARX mutasyonu, serebellar hipoplazinin eşlik ettiği RELN, VLDRL ve TUBA3 gibi gen mutasyonları eklenmiştir.
Klasik lizensefalilerin bu sayılan sendromlarında MR görüntüleri genellikle komplet lizensefali şeklindedir. Komplet lizensefaliler hipotonik doğar ve hızlıca orofarengeal ve apandiküler spastisite geliştirirler. İnkomplet lizensefalilerde klinik daha hafiftir. Ciddi olgularda infantil spazm ve dirençli nöbetlerle kalp, böbrek ve göz anomalileri gibi sistemik problemler de görülür. Bu olgularda pakigiri ile birlikte normal veya agirik korteks de eşlik eder.
Tip II (Cobblestone) lizensefali: Müsküler distrofileri de içeren heterojen bir gruptur. Doğumda hipotoniktirler ve genel bir kas güçsüzlüğü vardır. Değişik derecelerde eklem kontraktürleri eşlik eder. Çoğu hastada MSS ve oküler anomaliler de birlikte bulunur. Bu çocuklarda müsküler disfonksiyonun nedeni bir grup proteinin eksik olmasıdır. Bu proteinler kas kontraksiyonunun yanı sıra MSS gelişiminde de etkili oldukları için MSS anomalileri de birlikte görülmektedir. Bu proteinlerin en iyi bilineni bir laminin formu olan merozindir ve oligodendrosit prekürsörlerinin migrasyonu için gereklidir. Eksikliğinde miyelinizasyon da bozulur. Glia ve retina membranında bulunan diğer proteinler nöronal migrasyonu sonlandırma ve korteks organizasyonunda rol oynarlar. Bunların eksikliğinde nöronların aşırı migrasyonu olur (Cobblestone yapı).
Fukayama ve kas-göz-beyin hastalığında laminin 1 ve 2 (nöron migrasyonunda uyarıcı ve kılavuz olarak rol oynarlar), Walker-Warburg sendromunda laminin b-2 eksiktir. Bu tip lizensefalik MRlerde dizorganize kortikal nöronların tipik olarak bantlar halinde beyaz madde içine doğru uzandığı görülür. Bu bantlar kimi zaman beyaz maddeden subaraknoid alana kadar uzanırlar.
Fukayama tip konjenital müsküler distrofi de pakigiri ve polimikrogiri gibi giral anomaliler sık görülür. Japon halkında ağırlıklı görülen bir hastalıktır.
Walker-Warburg Sendromu (WWS): Tip II lizensefali bulguları ile birlikte korteks kalınlığı, birkaç sığ sulkus, serebellar hipoplazi, kallozal hipogenezi ve hidrosefali belli başlı saptanan görüntüleme özellikleridir. Doğumdan itibaren ciddi nörolojik tutulum vardır. Retinal displazi, mikroftalmi, katarakt, optik sinir hipoplazisi ve konjenital glokom olabilmektedir. Kötü prognozludur; hastalar aylar, yıllar içinde kaybedilirler.
Kas-göz-beyin hastalığı (Santavuori): Hastalık özellikleri WWSye benzer ancak daha iyi seyirlidir. Tip II lizensefali bulgularının yanı sıra korteks kalınlığında artma, sulkus sayısında azlık ve sığlık, miyelinizasyon geriliği, ventriküler ektazi, silvian fissürlerde genişlik, septum pellisidum yokluğu, kallozal, pons ve serebellum hipoplazileri ve serebellar kortikal kistler görülür. Çocuk doğuştan itibaren hipotoniktir ve vizyon bozukluğu vardır. Epilepsi ve mental gerilik sıktır, spastisite 5 yaşından sonra başlar. Bu gruplar dışında kas-göz bulguları olmayan fakat tip II lizensefali bulguları olan hastalar da tanımlanmıştır. Bu grup lizensefalilerde POMT, FKRP, POMG, FCMD gibi gen mutasyonları saptanmıştır.
Heterotopi
Radial migrasyonun durmasıyla sinir hücrelerinin anormal lokalizasyonlarda yerleşmesine gri madde heterotopileri denir. Genellikle diğer anomalilerle birliktedir. Bu tabloda hemen daima epileptik nöbet vardır. Klinik ve prognostik değerlendirme amacıyla 3 bölümde incelenir:
Subepandimal heterotopi: Çoğunlukla lateral ventrikül trigonu ile temporooksipital bölgelerde ve asimetrik yerleşimlidirler. İzole olanlar sporadik veya ailesel olsun genellikle hafif klinik semptom verirler. Bunların motor gelişimleri normal olup 2. dekadda nöbetler başlar. Ailesel olanlarda FLNA (Xq), ARFGEF2 (20q), ASPM (1q) ve MCPH1 (8p) gibi mutasyonlar saptanmıştır. Bu kız çocuklarda genellikle büyük sisterna magna da saptanır. MRde düz, ovoid kitleler şeklinde ve tüm sekanslarda gri madde ile izointens izlenir. Ovoid olanların uzun aksı komşu ventrikül duvarına paraleldir. Ayırıcı tanıda tuberosklerozun subepandimal hamartomları yer alır. Bunlarda sınırlar düzensiz, aksları ventrikül duvarına dik ve beyaz madde ile izo/hipointens görülür.
Fokal subkortikal heterotopi: MRde tüm sekanslarda gri madde ile izointens ve heterojen olarak izlenir. Bazen multinodüler gri madde kitleleri olarak bazen de bandlar şeklinde saptanır. O taraf hemisferde küçüklük, ince korteks, sığ sulkus görülebilir. Kitle etkisi görülürse tümörler ile ayırıcı tanı gerekir. Olguların % 70inde kallozal hipogenezi/agenezi bulunur. Değişik derecelerde motor ve mental gerilik saptanır.
Bant heterotopi (Double Cortex): Değişik derecelerde mental gerilik ve çok çeşitli nöbetler ile ortaya çıkar. Herhangi bir yaşta da başlayabilir. Hafif nöbetler dışında patolojik bulgu saptanmayabilir. Xq22.3-q23 üzerinde XLIS geni (doublecortin) sorumludur ve olguların % 90ından fazlası kızdır. MRde lateral ventrikül ile korteks arasında homojen bir bant şeklindedir ve korteks ile bant arasında beyaz madde vardır (Şekil 4b). Bant heterotopi parsiyel veya total olabilir. Bant ne kadar kalın ise prognoz o kadar ağırdır.
Şekil 4b. T2 ağırlıklı aksiyel MR kesitlerinde bant heterotopi (10 yaşında kız, Lennox-Gastaut sendromu).
Polimikrogiri (PMG)
Nöronlar migrasyona uğradıktan sonra kortekste oluşan organizasyon bozukluğu polimikrogirik yapıyı oluşturur. Ultrastrüktürel olarak hepsinde korteksin normal 6 tabakalı düzeni bozulmuştur. Tanım kortikal displaziye benzemekle birlikte, bu son durum daha küçük bir bölgede veya fokal transmental displazi varlığında (anormal kök hücrelerin oluşturduğu serebral yapı) söz konusudur. PMG ise daha büyük bir bölgede olur ve çok sayıda minik giruslardan oluşur. İU iskemik olaylar, kromozomal mutasyonlar, sitomegalovirus infeksiyonu gibi pek çok nedenler sorumlu tutulabilir. Klinik özelikler tutulan beyin bölgesine bağlı olarak fokal nörolojik bulgular, epileptik nöbetler, değişik derecelerde motor-mental gerilik olarak saptanmaktadır. Herhangi bir yaşta klinik belirtiler ortaya çıkabilir. En sık görülen lokalizasyon silvian fissur çevresidir. Konjenital bilateral perisilvian sendrom (bilateral operküler PMG), psödobulber felç, epilepsi, mental gerilik ve bazı dismorfik özelliklerin olduğu özel bir sendromdur (Şekil 5a ve b) Bilateral F-PPMGde 16qda GPR5b mutasyonu saptanmış, bilateral perisilvian PMGde Xq28 bölgesi sorumlu tutulmuştur.
Fokal Kortikal Displazi
Kortikal laminasyonda anomali bulunmaktadır. Histolojik olarak gri-beyaz madde bileşkesindeki düzensizlik, beyaz maddeye doğru uzanan gri madde parçası olarak fark edilir (Şekil 6). MRde çok küçük olanların saptanabilmesi için yüzey koilleri ve üç boyutlu görüntüler kullanılır. Nöbeti olan bir hastada teyit etmek için PET ve SPECTten yararlanılabilir. Bu hastaların nörolojik muayeneleri normal olabilmekte ve genellikle fokal ve/veya sekonder jeneralize nöbetleri görülmektedir.
Şekil 6. T1 ağırlıklı aksiyel MR kesitinde sol frontal fokal kortikal displazi (7 yaşında, perseverasyon, agresyon, anlamsız davranışlar ve epilepsi).
Serebral kortikal gelişim malformasyonlarında motor-mental gelişme geriliği ve epileptik nöbetler hemen daima ortak klinik özelliklerdir. Tanı için MR incelemesinin yanı sıra çoğu olguda kromozom analizi yapmak gerekmektedir. Nöbetler tiplerine göre antiepileptik ilaçlarla tedavi edilir. Ağır malformasyonların bir kısmı SÇ döneminde kaybedilirken bir kısmı da sekelli olarak daha uzun bir yaşam sürebilir. Sadece epileptik nöbetlerle yada minimal problemlerle normal bir yaşam da mümkün olabilmektedir.
Kromozom Anomalilerinde Görülen Beyin Malformasyonları
En sık görülenleri arasında Down, Edward, Patau sendromları ile frajil-X sendromu sayılabilir. Down sendromu (21. kromzom trizomisi) en sık görülen kromozom anomalisi olup MRde kranyal bölgede brakisefali, mikrosefali, frontal lobların ön-arka çapında küçüklük, serebellum ve pons hipoplazisi saptanır. Servikal spinal bölgede ligaman laksitesine bağlı olarak atlanto-aksiyel subluksasyon sık görülebilmektedir. Mental geriliğin sık rastlanan bir nedeni olan Frajil-Xde sorumlu kromozom anomalisi Xq27.3 olarak belirlenmiştir. Belirgin alın, büyük kulak, otistik özellikler gibi klinik bulgular ile birlikte MRde subepandimal heterotopi ve serebellar vermis hipoplazileri saptanabilmektedir.
MAKROSEFALİ
Baş çevresinin 90 persantilin (p) üzerinde olduğu durumlara makrosefali denir. Bu terim mutlaka patoloji varlığı anlamına gelmez. Ayrıca hidrosefali ve megalensefali ile eş anlamlı olarak kullanılamaz. Böyle bir durumla karşılaşıldığında mutlaka anne ve babanın baş çevresi öğrenilmeli ve hastanın kliniği ile birlikte değerlendirilmelidir. Ailevi makrosefalilerde kafa büyüklüğü 98 pin üzerindedir, daha çok erkek çocuklarda rastlanır ve otozomal dominant geçiş fakat tam olmayan bir penetrans gösterir.
Makrosefalinin başlıca nedenleri:
A. Hidrosefali ya da kafa içi BOSun arttığı durumlar: (Tablo 1)
a. Komünikan (nonobstrüktif): Subaraknoid aralık ve ventriküller arasında BOS akışı serbesttir.
b.Nonkomünikan (obstrüktif): BOS akış yolları üzerinde obstrüksiyon vardır.
B. Megalensefali olan durumlar: (Tablo 2)
a. Anatomik: Çocuklar doğduklarında makrosefaliktirler fakat intrakranyal basınç normaldir.
b. Metabolik: Doğumda normosefaliktirler ancak neonatal dönemde megalensefali gelişmeye başlar.
C. Kafa kemiklerinin kalınlaşmasına bağlı gelişen makrosefaliler: Kafa çevresi doğumda normaldir ve genişleme yenidoğan (YD) döneminde değil süt çocuğu (SÇ) döneminde olur. Başlıca nedenler hiperfosfatemi, osteopetrozis, osteogenezis imperfekta, rikets, kleidokranyal dizostoz, orodijitofasial dizostozdur.
Tablo 1. Hidrosefali nedenleri.


1. Komünikan


Akondroplazi


Baziler impresyon


Subaraknoid aralığın selim genişlemesi


Subdural koleksiyon


Koroid pleksus papilloması


Meninks maliniteleri


Posthemorajik, postinfeksiyöz


2. Nonkomünikan:


Akuadukt stenozu (infeksiyoz, Xe bağlı geçiş)


Arnold-Chiari malformasyonu


Dandy-Walker malformasyonu


Klippel-Feil sendromu


Yer kaplayan lezyonlar (Apse, hematom, tümör, Galen ven malformasyonu)


Walker-Warburg sendromu


3. Hidranensefali:


Holoprosensefali


Masif hidrosefali


Porensefali
Tablo 2. Megalensefali nedenleri


1. Anatomik megalensefali


Genetik megalensefali


Akondroplazi ile birlikte


Gigantizm ile birlikte


Nörokütane hastalıklar


Ito Hipomelanozu


Inkontinentiya pigmenti


Linear nevus sebaseus sendromu


Nörofibromatoz


Tuberoskleroz


2.Metabolik megalensefali


Alexander hastalığı


Canavan hastalığı


Galaktozemi


Gangliosidoz


Globoid lökodistrofi


Glutarik asidüri- Tip I


Hafif klinik gidişli lökoensefalopati


Akağaç şurubu hastalığı Maple syrup urine diseaseı


Metakromatik lökodistrofi


Mukopolisakkaridoz


L-2 (OH) glutarik asidüri


Megalensefalik kistik lökoensefalopati
HİDROSEFALİLER
Komünikan Hidrosefaliler
Komünikan hidrosefaliler genellikle menenjit veya subaraknoid kanama sonrasında BOS emiliminin bozulması ile oluşurlar. Hidrosefaliye neden olabilen infeksiyonlar peri-postnatal bakteriyel, parazitik, granülomatöz infeksiyonlar yanı sıra İU TORCH grubu etkenler de olabilir. Başlıca lösemi ve primer beyin tümörlerine bağlı olarak ortaya çıkan meninks infiltrasyonları ise sık görülmez. Koroid pleksus papillomalarında BOS aşırı yapılır ancak BOS emilimindeki potansiyel hız kolayca hidrosefali oluşmasına izin vermez. Bu tümörler daha çok bir veya daha fazla ventrikülde tıkanmaya neden olarak obstrüktif tipte hidrosefaliye yol açarlar.
Akondroplazi
Otozomal dominant geçişli, iskelet deformiteleri ve gelişme geriliğine neden olan bir tablodur. Başlıca klinik özellikleri makrosefali, ekstremitelerde rizomelik kısalık (ekstremite proksimal parçasının distal parçasından daha kısa olması) ve enkondral kemik gelişimindeki bozukluğa bağlı anormal yüz görünümüdür.
YDda megalensefali vardır fakat hidrosefali saptanmaz. SÇ döneminde posterior fossadaki venöz sinuslerde darlığa bağlı olarak venöz akım güçleşir ve venöz basınç artarak BOS geri alınımı bozulur. Bu durum ventriküllerin genişlemesine neden olur. Hastalarda ayrıca servikomedüller basıya bağlı olarak dispne, refleks canlılığı, spastisite ve duyu kusurları görülebilir. Mutasyona sık olarak rastlanır. Tanı klinik özelliklere dayanır. BTde posterior fossanın darlığı, sfenoid sinüsün genişliği, bazen baziler bası dikkati çeker. Ventrikül genişliği YDda normalken SÇ döneminde orta ya da ileri genişlik görülmeye başlar. Fakat başlangıçtaki genişlemeden sonra stabilleşerek nadiren cerrahi girişime ihtiyaç duyulur. Progresif servikomedüller bası durumunda dekompresyon gerekebilir.
Subaraknoid aralığın selim genişlemesi (eksternal hidrosefali, ekstraventriküler hidrosefali, selim subdural efüzyon, selim ekstraserebral sıvı toplanması)
Makrosefali nedenleri arasında nispeten sık görülmektedir. Bazı SÇnun babalarında da makrosefali olması tablonun genetik olabileceğini düşündürmektedir. Kız çocuklarda daha sık rastlanan bu durumda doğumda baş çevresinin 90 p üzerinde olması, seri ölçümlerde 98 p civarında seyretmesi ve anterior fontanelin geniş fakat yumuşak oluşu başlıca klinik özelliklerdir. Bu çocuklarda motor ve mental gelişim normal olup nörolojik defisit bulunmaz. BTde frontal subaraknoid mesafenin, silvian fissurun ve diğer sulkusların genişlediği, ventriküllerin ise normal veya minimal genişlediği görülür (Şekil 7). SÇnda normal subaraknoid mesafe limiti 5.7 mm, silvien fissur ise 7.6 mm olarak düşünülmektedir. Bu bebeklerde baş çevresi takibi ile çoğunda tanıdan sonraki 6 ayda baş büyüme hız eğrisinin normal seyretmeye başladığı saptanır. Büyüme hızı beklenenin üzerinde, nörolojik muayenede anormal bulgular ve gelişme geriliği söz konusu olduğunda BT tekrarı, yakın takip ve gerekirse ventriküloperitoneal şant operasyonu gündeme gelebilir.
Şekil 7. T1 aksiyel MR kesitinde ön bölgelerde belirgin subaraknoid mesafe artışı
Subdural Kolleksiyon
Başlıca subdural efüzyon ve subdural kanamalara bağlıdır. Sıklıkla SÇ döneminde ve genellikle santroparietal bölgede tek veya iki taraflıdır. Doğum ya da başka nedenli travmalar, menenjit komplikasyonları (H. influenzae, pnömokok), malnutrisyon, kanama diyatezi ve hipo-hipernatremi başlıca etyolojik faktörlerdir. Klinik olarak kusma, fontanel kabarıklığı, huzursuzluk, ateş, bilinç değişiklikleri, kafa büyüklüğü, retinal kanama ve fokal nörolojik bulgular görülebilir. Subdural sıvının ponksiyonla incelenmesi ve BT/MR tanı koydurucudur. Basit efüzyonlarda prognoz genellikle iyi seyirlidir. Nörolojik sekelli olan ağır tablolarda cerrahi girişim gerekebilir ve prognoz iyi değildir.
Meninks Maliniteleri
Meninks ve subaraknoid aralığı infiltre eden tümörler BOS geri alınımını bozarak komünikan hidrosefalilere neden olurlar. Genellikle agresif bir seyir göstererek hızla baş ağrısı, kusma, letarji ve kişilik değişiklikleri eklenir. Meningismus ve papilödem bakteriel menejiti düşündüren özelliklerdir. MRde ventrikül sisteminin genişlediği ve subaraknoid mesafenin normal olduğu saptanır. BOS basıncı ve protein konsantrasyonu artarken glukoz normal veya azalmış olarak bulunur. BOSda sitolojik inceleme erken tanı ve tedavi açısından değerlidir. Pek çok hastada kesin tanı için meninks biyopsisi gerekir. İntrakranyal basıncı ve semptomları hafifletmek için şant, kemoterapi ve radyoterapi uygulamaları yapılmaktadır. Prognoz genel olarak iyi değildir.
Nonkomünikan Hidrosefaliler
Ventriküllerden subaraknoid mesafeye geçiş yolu üzerindeki bir tıkanma, proksimalindeki ventriküllerde dilatasyona ve basıncın artmasına yol açar. Fetal dönemde görülen hidrosefalilerin en sık rastlanılan mekanizmasıdır. Konjenital hidrosefalilerde akuaduktal stenoz sıktır.Çocukluk çağında kitle lezyonlarına bağlı olarak nonkominikan hidrosefali sıklığı artar. Konjenital hidrosefalilerin yanı sıra epileptik nöbetler de varsa diğer serebral malformasyonlar gündeme gelir ve bu çocuklarda tabloya mental retardasyon eşlik eder.
Konjenital Aquaductus sylvi Stenozu
Konjenital hidrosefaliler içinde tek başına akuaduktal atrezi veya stenoz % 2 oranında görülmekte ve Xe bağlı iletilmektedir. Çocuk doğarken hidrosefaliktir ve sefalo-pelvik orantısızlık vardır. Muayenede fontaneller gergin, venler geniş ve sütürler aralanmıştır. Gözlerde batan güneş manzarası ve abdusens paralizisi bulunabilir. İU dönemde yapılan sonografilerle genellikle tanı konulur. Makrosefali tespit edildiğinde nöral kanal defektinin araştırılması için amnios sıvısında α-fetoprotein bakılması ve kromozom analizi yapılması gerekir. Postpartum dönemde BT ile lateral ventriküllerin ve 3. ventrikülün genişlediği, 4. ventrikül ve akuaduktal kanalın görülemediği tespit edilir. Konjenital akuadukt stenozuna bağlı konjenital hidrosefaliler BOSu azaltıcı medikal tedaviye yanıt vermezler ve ciddi bir seyir gösterirler. BOSun ventrikül sistemi dışına ağızlaştırıldığı bir cerrahi yaklaşım gerekir. Konjenital hidrosefalilerin tedavi ve gidişi birlikte olduğu diğer malformasyonların varlığına bağlıdır. %70-80 oranında spina bifida gibi diğer anomalilerle birliktedir. Ventriküloperitoneal şant, erken dönemde ventriküloatrial şanta göre daha iyi tolere edilmektedir. Hidrosefalinin gerilemesi ile gelişimin daha normal olma şansı arttırılmış olur. Genellikle diğer anomalilerin varlığı motor kusurlara yol açmaktadır.
Dandy-Walker Malformasyonu
Bu malformasyon serebellar vermisin parsiyel veya total agenezisi, posterior fossada kistik dilatasyon ve hidrosefaliden oluşmaktadır (Şekil 8 a ve b) Hidrosefali doğumda var olmayabilir ve çocukluk ya da daha ileri dönemde gelişebilir. Lateral ventriküllerin genişliği 4. ventrikülün kistik genişlemesi ile aynı oranda değildir. Dandy-Walker varyant terimi ise serebellar vermis hipogenezi ve 4.ventrikülün kistik genişlemesinin olduğu fakat posterior fossanın genişlemediği durumlarda kullanılabilmektedir. Mega sisterna magnada ise mega sisterna ile birlikte posterior fossanın genişlediği görülür ancak serebellar vermis ve 4. ventrikül normaldir. Birlikte rastlanılan en sık malformasyon korpus kallozum agenezisidir. Bunun dışında heterotopi, anormal giral yapı, konjenital tümörler ve akuaduktal stenoz da birlikte bulunabilir. Hastaların %25ine doğum sırasında, %75ine 1 yaş sonuna kadar tanı konulmaktadır. Makrosefali başlıca klinik özellik olup oksipital bölge frontal bölgeye göre daha çıkıntılı durmaktadır. Posterior fossa yapılarındaki basıya bağlı olarak değişik nörolojik defisitler görülebilir (apne epizodları, nistagmus, kranyal sinir parazileri, gövde ataksisi, piramidal bulgular). BT veya MR tanıyı sağlamakla birlikte serebral anomalilerin ayrıntılarını seçmek bakımından MR daha üstün bir incelemedir. Tedavide kist dekompresyonu semptomları azaltsa da hidrosefalinin yineleme riski nedeniyle şant gerekmektedir. Hatta şant sadece lateral ventrikülden uygulanırsa beyin sapı semptomlarını düzeltemeyeceğinden lateral ventrikül ve posterior fossa kistinin dural şant girişimi de birlikte planlanmalıdır. Başarılı operasyonlara rağmen bu hastalarda letarji, kişilik değişiklikleri ve kusma epizodları görülebilmektedir. Bu epizodlar şantın işlemediği yönünde şüphe etmeyi gerektirse de çoğu zaman sebebi bulunamamakta ve fatal seyretmektedir.
Şekil 8 a ve Şekil 8b (T1 aksiyel): Komünikan hidrosefali, geniş posterior fossa ve kist formasyonu, sağda belirgin hipoplastik serebellum, beyin sapı kompresyonu (Dandy-Walker Malformasyonu) (2.5 yaşında ağır motor-mental gerilik, aksiyel hipotoni, alt ekstremitelerde spastisite, makrosefali)
Klippel-Feil Sendromu
Chiari malformasyonu veya baziler impresyon ile birlikte olabilen ve kranyoservikal bölgede görülen bir malformasyondur. Buradaki hidrosefalinin nedeni BOSun 4. ventrikülden subaraknoid aralığa geçişinin engellenmesidir. Üç tipi vardır:
I. Torasik ve üst servikal vertebraların füzyonu,
II. Hemivertebra ile birlikte bir veya iki füzyon ve oksipito-atlantal füzyon (en sık),
III. Servikal ve alt torasik veya lomber füzyon.
Başlıca klinik özellikler kısa boyun, ense saç çizgisinin aşağı yerleşimi ve boyun hareketlerinin kısıtlı olmasıdır. Baş ve yüz asimetrileri, skolyoz, ellerde ayna hareketleri de sıktır. Skapulanın aşağıya doğru migrasyon yetersizliğine bağlı olarak tek veya iki yanlı skapula yerleşim anomalisi görülebilir (Sprengel deformitesi). Hidrosefali, posterior fossa yapılarına basarak ataksi, apne, ve kranyal sinir disfonksiyonlarına neden olabilir. Tanı için spinal radyografilerle füzyonların, MR ile de Chiari malformasyonu ve ventrikül dilatasyonları gibi ilişkili anomalilerin saptanması yeterlidir. Tedavide miyelopatiyi önleyici servikal füzyon operasyonları, obstrüktif hidrosefali bulguları için de şant yapılmaktadır.
Konjenital Beyin Tümörleri
Erken embriyogenez döneminde anormal hücre proliferasyonunun bir ajan tarafından uyarılmasıyla oluştukları düşünülmektedir. Ajanın virulansı, etkili olduğu dönem, süresi, fetusun sağlığı ve genetik yapı onkojenite ve teratojeniteyi etkileyen başlıca faktörlerdir. SÇ döneminde en sık görülen tümörler astrositoma, medulloblastoma, teratoma ve koroid pleksus papillomasıdır. Konjenital beyin tümörleri supratentoryal ve orta hatta yerleşme eğilimindedir. Hemisferik gliom yada teratomu olan YDlarda İU veya postpartum ilk haftalarda genellikle akuaduktal stenoza bağlı olarak hidrosefali gelişir. Koroid pleksus papilloması ise genellikle bir lateral ventrikülde lokalize olup perinatal dönemden çok SÇ döneminde semptomatik olurlar. Bunlardaki hidrosefaliye neden olan mekanizmalar foramen Monronun tıkanıklığı ya da BOSun aşırı yapımıdır. Medullablastomlar ise posterior fossada yerleşerek 4. ventrikül ya da akuaduktal stenoza neden olurlar. Tüm konjenital beyin tümörlerinde klinik semptomlar (makrosefali, sütürlerin ayrılması, letarji, iritabilite, beslenme güçlüğü, kusma gibi) intrakranyal basınç artışına aittir. Posterior fossa yerleşimli olanlarda nistagmus, gözlerin aşağıya deviasyonu, opistotonus ve apne gibi belirtiler de görülebilir. Tanı İU dönemde ultrasonografi, postpartum döemde ise BT ya da MR incelemeleri ile konur. Koroid pleksus papilloması dışında konjenital beyin tümörlerinde tam rezeksiyon olanağı azdır.
Galen Veni Malformasyonu
Kuadrigeminal tabakada olan Galen veni genişlediği zaman akuadukta bası yaparak lateral ventriküllerin dilatasyonuna neden olur. Çoğunlukla erkek çocuklarda görülür. Erken belirtisi makrosefali ya da yüksek debili kalp yetmezliğidir. Erken dönemde kanama görülmez, ancak kranyal üfürüm duyulabilir ve bazı çocuklarda da açıklanamayan dirençli bir hipoglisemi saptanır. Çocuklar genellikle kardiyolojik olarak tetkik edilirken kranyal patolojisi de açığa çıkar. Eğer hemodinamik yük sorun oluşturmuyorsa tanı SÇ ve erken çocukluk dönemine kadar gecikebilir. Bu vakalarda ilk semptom tegmentum ve akuaduktun basısına bağlı olarak ortaya çıkan obstrüktif hidrosefalidir. Semptomlar genellikle 5 yaş altında fakat mutlaka 10 yaşından önce ortaya çıkar. Kontrastlı BT, MR ve kardiyak incelemeler tanıyı koydurur. Mortalite ve morbiditesi yüksektir.
Walker-Warburg sendromu
Hidrosefalinin yanı sıra serebral ve oküler bulguların bir arada olduğu bir sendromdur. Hidrosefali genellikle akuaduktal stenoza yada Dandy-Walker malformasyonuna bağlı olarak doğumda saptanır. Ayrıca parsiyel ya da total agiri (lizensefali) ciddi nörolojik defisite yol açar (bakınız: serebral kortikal gelişim malformasyonları). Sadece hidrosefaliye yönelik şant ameliyatı yapılabilir.
Hidranensefaliler
Normal beyin gelişimi sırasında İU dönemde beyin parenkimini bozan bir olayla ortaya çıkan, beyin dokusu yerine aşırı miktarda BOSun biriktiği pek çok tablo bu başlık altında incelenir. Eğer hidranensefali obstrüktif hidrosefaliye bağlı ise bu çocuklarda kafa çevresi doğum sırasında büyüktür. Porensefali, İU gelişimin prosensefalizasyonu sırasındaki bir defekt nedeniyle lateral ventriküller ve subaraknoid aralıkla ilişkili olan hemisferik kistler için kullanılan bir terim iken, günümüzde İU veya perinatal infarkt ya da travmaya bağlı gelişen hemisfer kistleri için kullanılmaktadır (Şekil 9a ve 9b). Hasarlanan immatür beyin nöron, glia ve destek dokusunu kaybeder ve yerini sıvı dolu kiste bırakır. Kist içindeki basınç sıklıkla yüksek olup çevre dokuya bası yapar ve makrosefaliye neden olur. Konjenital orta hat porensefalisi konjenital hidrosefali, alopesi, parietal bölgede ensefalosel ve posterior serebral bölgede orta hat defekti ile şekillenen bir tablodur. İU dönemde gelişen makrosefaliler doğumda sefalopelvik uyumsuzluğa neden olurlar. Bu çocuklarda ciddi mental retardasyon ve körlük vardır. Çoğu SÇ döneminde ya da erken çocuklukta kaybedilirler. BT veya MRde septum pellusidum ve korpus kallozumun yapısını bozan büyük dorsal kist görülür. Kist geniş lateral ventriküllerle ve ensefaloseli oluşturan kemik defekti ile bağlantıdadır. Makrosefaliye ve ensefalosele yönelik operasyonlar dışında altta yatan nörolojik hastalığa yönelik tedavi yöntemi yoktur.
Şekil 9a. T1 ağırlıklı aksiyel MR kesitinde sağ hemisfer parenkiminde sekel yaygın kistik ensefalomalazik alanlar (3.5 yaşında, neonatal sepsis, sol spastik hemiparezi)
Şekil 9b. Koronal MR kesitinde (FLAIR) sağ hemisferde ensefalomalazi ve gliotik alanlar
MEGALENSEFALİLER
Anatomik Megalensefaliler
Metabolik bir hastalık yada akut bir ensefalopati olmaksızın hücre sayısı ve büyüklüğündeki artışa bağlı olarak gelişen tablolardır.
Genetik Megalensefaliler
Nörolojik ve mental fonksiyonları normal fakat kafa çevresi 98 pin üzerinde ve ailesel özellik gösteren tablolardır. Doğumda normal olabilirler fakat SÇ döneminde baş çevresi büyür. Diğer organlara ait anomali ve iskelet deformiteleri yoktur. BT veya MR bulguları normaldir.
Gigantizm ile Birlikte Megalensefali (serebral gigantizm, Sotos sendromu)
Çocuklar henüz yenidoğan döneminde iken ağırlık, boy ve baş çevresinin büyüme değerleri 75-90 p ve kemik yaşları da 3 yaş ile uyumlu olarak bulunur. Çoğu sporadik, bir kısmı ise otozomal resesif ya da dominant geçişlidir. Hemen her olguda frontal çıkıklık, yüksek damak, hipertelorizm, % 80 olguda değişik derecelerde mental yıkım, daha az sayıda olguda farklı dismorfik özelliklere rastlanmaktadır. BTde ventriküler hafif genişleme dışında özellik saptanmaz. Endokrin sisteme ait laboratuvar araştırmalarında glukoz intoleransı dışında belirgin bir patoloji yoktur. İlk 1 yaşta somatomedin seviyesi yüksek olarak saptanabilir ancak sonra normal seviyeye döner.
Nörokütane Hastalıklar
Bu hastalıklarda başlıca ortak özellikler epileptik nöbetler, mental retardasyon ve cilt lezyonlarıdır. Cilt lezyonları inkontinentiya pigmentide olduğu gibi doğumdan itibaren var olabilir ya da nörofibromatozis ve tüberoz skleroza benzer şekilde sonradan da gelişebilir. Buradaki makrosefali hidrosefali ya da megalensefaliye bağlı olabilir. Kinik olarak hemimegalensefali, vücutta hemihipertrofi ve bir ekstremitede hipertrofi saptandığı zaman mutlaka nörokütane hastalıklar taranmalıdır. Otozomal resesif geçişli Ito hipomelonozunda % 25 oranında megalensefali görülür. Lineer nevüs sebaseus ve Proteus sendromunda da tam ya da hemimegalensefali görülebilir.
Metabolik Megalensefaliler
Pek çok doğumsal metabolik hastalıkta madde birikimi yada serebral ödeme bağlı olarak megalensefali gelişir. Başlıca motor ve mental gelişme geriliği görülen ve değişik nörolojik sistemlere ait patolojilerin bir ya da birkaçını birden sergileyebilen genetik özellikli hastalıklardır. Canavan hastalığı ve ılımlı klinik seyir gösteren varyantları, Alexander hastalığı, mukopolisakkaridozlar, GM2 gangliosidozlar, L-2 (OH) glutarik asidüri ve megalensefalik kistik lökoensefalopati bilinen en iyi örneklerdir.
MİKROSEFALİ
Mikrosefali baş çevresinin normalin 2 standart deviasyon altında olduğu durumlara denir. Değişik etnik gruplarda standart değişmektedir. Primer mikrosefalilerde genetik ve kromozomal nedenlere bağlı olarak geriye dönüşü olmayan bir tablo söz konusudur. Mikrosefali ile doğanlarda antepartum dönemde beyin gelişiminde bir hasar olduğu söylenebilir, fakat primer ya da sekonder mikrosefali olduğu ayırt edilemez. Sekonder olanlarda beyin normal olarak gelişimini sürdürürken dış faktörler bu süreci bozmaktadır. Çocuk YD döneminde normosefalik olup sonradan mikrosefali gelişirse sekonder mikrosefali söz konusudur. Perinatal beyin hasarları postpartum 3-6. aya kadar baş çevresinde bir küçülmeye neden olmazlar. Beyin gelişimindeki gerilik açık kalan sütürlerin daha erken kapanmasına neden olabilir. Kranyostenoz gibi kemiğin primer hastalıklarında ise beyin normal gelişse bile sütürler erken kapanmaktadır. Primer mikrosefalide MR bulguları normal ya da serebral malformasyonlara ait bulguları gösterir. Sekonder olanlarda ventriküler genişleme, porensefali ve serebral atrofi gibi patolojik bulgulardan biri ya da birkaçı bir aradadır. Mikrosefali nedenleri Tablo 3de özetlenmiştir.
Tablo 3. Mikrosefali nedenleri


Primer mikrosefaliler


Sekonder mikrosefaliler


Mikrosefali vera


İU dönemde gelişen hastalıklar:
İnfeksiyon, toksin, vasküler


Kromozomal ve genetik bozukluklar


Perinatal beyin hasarları:
Hipoksik-iskemik ensefalopati
Hemoraji vd vasküler olaylar
Menenjit, ensefalit


Nörilasyon defektleri:
Anensefali
Ensefalosel


Postnatal sistemik hastalıklar:
Kronik kardiyopulmoner hastalık
Kronik renal hastalık
Malnutrisyon


Prosensefalizasyon defektleri:
Korpus kallozum agenezisi
Holoprosensefali


Serebral kortikal gelişim malformasyonları
Agiri, pakigiri, polimikrogiri


PRİMER MİKROSEFALİLER
Mikrosefali Vera
Otozomal dominant ve resesif formları olan, beyin gelişme geriliği ile birlikte görülen genetik defektlerdir. Dominant formu mental gelişimi normal ya da hafif retarde, sıklıkla öğrenme güçlüğünün görüldüğü, klinik olarak da hafif olan formdur. Bazı çocuklarda alın yapısının geride, palpebral fissur yapısının bozuk oluşu ve kulak kepçesinin iriliğine rastlanmasına rağmen diğer dismorfik özellikler çok sık görülmez. Çocukluk çağında epileptik nöbetler olabilmekle beraber erişkin yaşlara doğru spontan olarak kaybolma eğilimindedirler. Resesif formu ise daha ağırdır, yüz ve kafatası arasında karakteristik bir orantısızlık vardır. Alın arkaya doğru eğiktir, kafa derisi oksipital bölgeye doğru kırışmış gibi görülür. Alt çene küçük, kulaklar ve burun belirgin olup orta-ileri mental retardasyonla birlikte değişik nörolojik defisitlere (spastik dipleji, nöbetler) rastlanabilir. Dominant formda aile anamnezi tanı açısından önemlidir. MR bulguları ise normaldir.
Kromozom Bozuklukları
YD döneminde her zaman mikrosefalik değillerdir. Eğer holoprosensefali gibi serebral aplaziler de birlikteyse o zaman çocuklar mikrosefalik doğarlar. Bu çocuklarda genellikle hipotoni ve dismorfik özellikler de vardır. Mikrosefali genellikle SÇ döneminde belirgindir. Trizomiler (13,18), delesyonlar (4p-s, 5p-s, 13q-s, 18p-s, 18q-s) ve translokasyonlarda mikrosefali görülür. Ayrıca karyotipi normal bazı dismorfik sendromlarda da mikrosefali vardır: Cornella de Lange, Seckel, Hallerman-Streiff sendromu gibi.
Nöral Tüp Kapanma Defektleri, nörilasyon defektleri başlığı altında ve diğer primer mikrosefali nedenleri ilgili başlıklar altında anlatılmıştır.
SEKONDER MİKROSEFALİLER
İntrauterin Dönemde Gelişen Hastalıklar
İU dönemde mikrosefaliye yol açan başlıca infeksiyon sitomegalovirus infeksiyonudur. Başka sistemik bir hastalık belirtisi olmadan tek başına mikrosefali yapabileceği bilinmektedir. Maternal infeksiyonun asemptomatik olduğu olgularda infeksiyonun kanıtlanması güç olmakla birlikte mikrosefalik olgular içinde yüksek seropozitifliğin saptanması ve normosefaliklere göre anlamlı farklılık göstermesi bunu desteklemektedir. Sitomegalovirus dışında rubella, toksoplazma ve HIV da sayılabilir. İU dönemde uyuşturucu ve diğer bazı ilaçların kullanımı (kortizon, nitrojen mustard, valproat gibi), alkolizm, kötü beslenme, radyasyon ve uygunsuz sağlık koşulları mikrosefaliye neden olabilecek çevre faktörleri içinde değerlendirilmekte ve beraberinde dismorfik özelliklere, gelişme geriliğine de yol açabilmektedirler. Yine bu dönemde nadir görülen ve sebebi bilinmeyen beyin damar malformasyonları (aplazi, hipoplazi,..) ve çeşitli nedenlere bağlı infarktlar beslenmeyi bozarak dolaylı olarak mikrosefaliye neden olabilirler.
Perinatal Beyin Hasarları
Perinatal beyin hasarları neonatal ve SÇ döneminde ensefalopati tablosu oluşturarak beyin gelişimini engellemektedir. Bu çocukların kafa çevresi doğumda normaldir. Perinatal beyin hasarı, mikrosefali ve mental retardasyonu olan bu çocuklar serebral felç (statik ensefalopati ) başlığı altında incelenirler.
Postnatal Sistemik Hastalıklar
Kronik sistemik hastalığı ve malnutrisyonu olan bebeklerde genel bir gelişme geriliği vardır. Boy ve kilodaki gerilik genellikle baş çevresi geriliğinden daha ön plandadır. Ancak tedavi edilmezse beyin hasarları, beyin gelişme problemleri ve mikrosefali gelişebilir.
KRANYOSTENOZ
Kranyostenoz yada kranyosinostoz bir ya da daha fazla kranyal sütürün prematür olarak kapanmasına verilen isimdir ve bunun sonucunda da anormal kafa şekilleri ortaya çıkar. Bu süreç SÇnun normal beyin gelişimi sırasında erken kapanmanın gerçekleşmesi ile meydana gelir. Başka nedenlere bağlı mikrosefali gelişen SÇlarında erken sütür kapanması klasik kranyosinostozdan farklıdır. Olguların çoğu sporadik olup diğerleri otozomal resesif ya da dominanttır. Kranyosinostoz bir kromozom bozukluğu yada genetik sendromun parçası da olabilir. Bu tablolarda genellikle sindaktili, polidaktili ve değişik ektremite malformasyonları da eşlik eder. Klinik olarak sabit olan bulgu anormal şekilli kafa yapısıdır. Skafosefali/dolikosefali sagital sütürün, brakisefali her iki koronal sütürün, plagiosefali bir koronal veya bir lambdoid sütürün, trigonosefali metopik sütürün (İU dönemde iki parçadan oluşan frontal kemikler arasında) ve oksisefali de tüm sütürlerin prematür kapanmaları ile oluşan kranyosinostozlardır. Bu prematür kapanmalar intrakranyal basıncın artmasına, komünikan ya da nonkomünikan hidrosefalilerin meydana gelmesine yol açar. Sütürlerin tümü erken kapandığında kafa normal şeklinde fakat küçüktür. KİBASa ait klinik ve radyolojik bulgular yavaş geliştiğinden gözden kaçabilir, ekzoftalmus, optik atrofi ve körlük ilk bulgu olabilir. Kranyosinostozlu hastalar altta yatan başka bir neden yoksa zihinsel yönden normal olabilirler. Tablo ağır ise zamanla zihinsel duraklama ve gerileme olur. Hidrosefalilerin oluşumunda birden fazla mekanizma sorumludur. Kranyosinostozların %60ı sagital sinostozdur ve erkeklerde sıktır. Koronal sinostoz ise kranyosinostozların %20sidir ve kız çocuklarda daha fazla görülür. Tek sütür sinostozlarında gözlem ve palpasyon tanı için yeterlidir. Konvansiyonel radyografilerde erken kapanan sütürün daha fazla parladığı görülür. Birden fazla sütür kapanması ve hidrosefali şüphesi varsa BT çekilmesi gerekir. Tedavi, şeklin düzeltilmesi ve hidrosefaliye yönelik olmak üzere iki farklı amaç içerir. Akrosefalosindaktili kranyosinostoz ile birlikte parmakların füzyonunun görüldüğü bazen de mental retardasyonun eşlik edebileceği bir tablodur. Apert sendromu ise sindaktili ile birlikte brakisefalinin görüldüğü ve yüz görünümünün Crouzon hastalığına benzediği bir başka kranyosinostoz tablosudur. Carpenter sendromunda da total kranyosinostoz, sindaktili, polidaktili, hipogonadizm, obezite ve mental retardasyon vardır ve otozomal resesif geçişli bir anomalidir. Crouzon hastalığı (kranyofasiyal dizostoz) bir ya da tüm sütürlerin kapandığı, otozomal dominant geçişli ve fasiyal kemiklerde gelişme anormallikleri ile seyreden bir tablodur. Fasiyal deformasyonlar doğum sırasında vardır ve sonra daha da kötüleşir. Gözler arası mesafe geniş ve gözler çıkık, maksiller hipoplaziye bağlı olarak alt yüz yarımında çökük görüntü ve gaga şeklindeki burun başlıca karakteristik yüz özellikleridir.
Nöral tüpün kapanması nörilasyon olarak bilinir ve muhtemelen rombensefalondan başlar. Bu kapanma süreci ilk kapanma noktasından kaudale ve kranyale doğru gerçekleşir. Bazı hayvan deneylerinin sonucunda nöral tüpün multipl bağımsız noktalardan kapanabileceği ifade edilmiştir. Nöral tüpün en sefalik ucu (anterior nöropor) gestasyonun 24. gününde, en kaudal ucu (posterior nöropor) 27. günde kapanır. Nöral tüpün kapanması esnasında ektodermden nöral yapının ayrılması olayı ayrışma (disjunction) olarak bilinir. Ayrışmadan sonra ektoderm nöral tüpün dorsalinde orta hatta birleşir. Ektodermin fokal prematür ayrışması ile spinal lipomalar ve lipomeningosellerin, fokal ayrışma yetersizlikleri ile ise dermal sinüslerin oluşum mekanizması açıklanabilir. Spinal kordun diğer anomalileri örneğin miyelomeningosellerde ayrışma yetersizliği daha geniş bölgede meydana gelmektedir.
Spinal disrafizm heterojen bir grup spinal anomaliyi kapsar. Bu gruptaki tüm lezyonlarda mezenkimal, ossöz ve nöral dokunun orta hatta kapanma yetersizliğine ait bulgular vardır.
Spina bifida okültada lamina ve spinal proses gibi spinal yapının kemik elemanlarının posteriorda kapanma yetersizliği söz konusudur. L5-S1 bölgesinde sıktır ancak çoğunlukla asemptomatiktir ve radyografilerde tesadüfen saptanırlar. Spina bifida apertada (Spina bifida sistika) spinal yapının tüm elemanları spina bifidadan protrüde olur. Bu başlık altında basit meningosel (sadece dura ve araknoidin protrüzyonu var, nöral doku yok), miyelosel (nöral doku içeriği cilt ile ortaya çıkmış fakat ciltten kabarık değil) ve miyelomeningosel (subaraknoid mesafe nöral plağın ventralinden ekspanse olarak ciltten kabarık miyelosel varlığı) incelenmektedir. Okült spinal disrafizm dermis ve epidermis altında gelişen bir grup lezyondur. Sıklıkla subkütan lipom ve basit meningosel gibi ciltaltı bir kitle vardır. Herhangi bir nöral doku içermez. Bu grupta meningosel, diastematomiyeli ve split notokord sendromu, dorsal dermal sinüs, gergin filum terminale, spinal lipomalar ve miyelosistoseller sayılabilir.
Ayrışma Anomalileri (Nondisjunction)
Miyelosel ve miyelomeningosel
Nöral tüpün lokalize kapanma defektleridir. Parapleji, hidrosefali, inkontinans, iskelet anomalileri, mental problemler bulunabilir. Nörolojik defisitlerin nedeni nöral tüpün açıklığı ile değil de gestasyon esnasında amniyotik sıvının kimyasal iritasyonu veya mekanik travma sonrası olduğu öne sürülmektedir. İU spina bifidanın onarılması spinal kord hasarını durdurmaktadır. Bu nedenle meningomiyeloselin MR veya US ile prenatal tanısı posnatal hastalık görülme oranını azaltacaktır. Sıklıkla lomber bölgede görülür. Hidrosefali, serebellar tonsil herniasyonu (Chiari II), siringomiyeli ve polimikrogiri gibi kortikal malformasyonlar eşlik edebilir. Lomber ve lumbosakral miyelomeningoselli çocuklarda gergin spinal kord da tethered cord saptanabilir. Nöral tüp kapanma defektinin nedenleri kesin olarak bilinmemekle birlikte folatın koruyucu rolü üzerinde yoğunlaşılmaktadır. Ayrıca ailede nöral kapanma defektlerinin varlığı ve gebelikte valproat kullanımı da riskli grupta ele alınır. Gebelik döneminde tarama amacıyla serum alfa-fetoprotein seviyesi ölçülebilir. Miyelosel ve miyelomeningoseli olan yenidoğanlarda 48 saat içinde opere edilmesine rağmen sekel kalmaktadır.
Hemimiyelosel
Diastematomiyelisi olan miyelomeningoselin özel bir formudur ve miyelomeningoselli hastaların %10unda görülür. İki hemikordun birinde küçük miyelomeningosel bulunur, diğer hemikord sağlamdır. Filum terminale kalın ve gergindir. Etkilenen hastalarda hemimiyelosel tarafında nörolojik defisit vardır. Miyelomeningoselli hastaların % 46sında diastemetamiyeli veya dermal sinüs görülür. Hidrosefali ve Chiari II malformasyonları da eşlik edebilir.
Dorsal Dermal Sinüs
Cilt yüzeyinden içeri (%60-70 spinal kanala) doğru uzanan epitel kaplı dural kanallardır. Bu anomali nörilasyon sırasında kütane ektodermin nöral ektodermden ayrışmasındaki yetersizlikle ortaya çıkar. Spinal kord daha sonra mezenşim ile kaplanınca bu yapışıklık devam eder. Sıklıkla lumbosakral bölgede görülür. Her iki cinste de eşit rastlanır ve fizik muayenede orta hatta, nadiren paramedian yerleşimli hiperpigmente, kıllı nevüs veya kapiller anjiyom ile ilişkili nokta gibi bir ağız saptanır. Hastalar genellikle infekte olduklarında semptomatik hale gelirler.
Servikal Miyelosistosel
Genişlemiş santral kanalın dorsal subkütanöz yumuşak dokulara doğru spina bifidadan protrüzyonudur. Kalınlaşmış skuamöz epitelin altında leptomeninkslerle birlikte displastik nöral doku bulunabilir. Servikal miyelomeningosel olarak tanımlanması yanlıştır. Çünkü servikal kordun etkilendiği seviyede kapanma tamdır. Miyelosistosel ile doğan bebeklerde dorsal ya da servikodorsal orta hatta kalın cilt dokusu ile kaplı kistik bir kitle vardır. Nörolojik muayeneleri genellikle normaldir.
Embriyonal dönemde kloakadan farklılaşıp gelişmeleri nedeniyle anorektal ve genitoüriner anomaliler genellikle birlikte görülürler. Erken embriyonal dönemde spinal kordda her nöral segment kendi seviyesindedir. Her sinir kökü kendi nöral forameninden direkt olarak çıkar. Kemik yapı spinal kanala göre daha hızlı büyüme gösterdiğinden zaman içinde spinal kord kanal içinde asılı kalır. Konus medüllarisin seviyesi kesin olmamakla birlikte hayatın 3.ayında L2 vertebranın üzerindedir. L2-3 aralığından daha aşağıda saptanırsa anomali düşünülmelidir.
Filum Terminalenin Fibrolipoması
Normal filum terminale konus medullarisin ucundan başlar, ekstra ve intradural yerleşimlidir; kaudale doğru ilerleyerek koksigeal vertebra dorsaline yapışır. Bu fibroz ligamanın fibrolipomları ise miyelomeningosellerin % 67sinde saptanabilmektedir. Eğer bir hastada gergin kord semptomları varsa fibrolipom mutlaka araştırılmalıdır.
Gergin Filum Terminale (Tethered Spinal Cord, Tight Filum Terminale)
Bu sendrom bir grup nörolojik ve ortopedik deformiteden oluşur. Bulgular kısa ve kalın filum terminale ile konus medullarisin aşağıda yerleşimi ile ilişkilidir. Retrogresif farklılaşma ve filumu oluşturan nöral liflerin uzamasındaki yetersizlik sonucu oluşur. Hastalar herhangi bir yaşta, birden ortaya çıkan nörolojik semptomlarla gelebilirler. Alt ekstremitelerde asimetrik alt motor nöron bulguları, mesane disfonksiyonu, duyu kusurları, sırt ağrıları, ayaklarda ortopedik anomaliler eşlik edebilir. Bu sendrom disk dejenerasyonunu da hızlandırır. Yetişkinlerde skolyoz ve sırt ağrılarına mesane disfonksiyonuna göre daha sık rastlanır. Normalde filum terminale çapı L5-S1 düzeyinde 2 mm. veya daha altında iken bu hastalarda 2 mm.den kalındır. MR incelemelerinde dural kese, filum nedeniyle posteriora doğru çadır şeklinde genişlemiş olarak görülür ve küçük bir lipoma ile sonlanır. Cerrahi girişim sonrası yürüme bozuklukları 1/3 oranında düzelebilmektedir.
Split Notokord Sendromu
Gestasyonun 3.haftasında dorsal bölgede kalınlaşma, fokal hücre proliferasyonu ile Hensen nodülü oluşmaktadır. Bu nodülün farklılaşması ve migrasyonu ile ektoderm endodermden ayrılır ve notokord meydana gelir. Eğer ektoderm endodermden tam olarak ayrılamazsa notokord ya bölünür (split) ya da sağa/sola doğru yerleşim gösterir. Split notokord sendromu ventralde endoderm, dorsalde ektoderm ile kalıcı bir bağlantının olduğu ayrık ya da yana doğru yerleşim göstermiş notokord spektrumu için kullanılır. En ciddi formu dorsal enterik fistül olup intestinal kavite dorsalde cilt yüzeyi ile bağlantılıdır.
Split Kord Malformasyonu (Diastematomiyeli)
Bu terim spinal kordun sagital planda simetrik veya asimetrik iki hemikorda ayrılmasını içerir. Her hemikord araknoid ile çevrilidir. Çoğu olguda alt torasik ya da lomber bölgede rastlanır. Bölünme tüm kord kalınlığını içerebildiği gibi sadece anterior ya da posterior yarıyı da içerebilir (parsiyel diastematomiyeli). Semptomlar herhangi bir yaşta ortaya çıkar. Kızlar erkeklerden daha fazla etkilenir. Çoğu hastada nevus, hemanjiyom gibi cilt belirtileri, % 50 hastada da ortopedik ayak sorunları görülür.
Torasik ve Lomber Lateral Meningosel
Genişlemiş bir nöral foramenden BOS içeren dura ve araknoid protrüzyonudur. Kadın ve erkekler eşit etkilenir ve genellikle asemptomatiktirler. Hastalarda nörofibromatozis veya Marfan sendromu saptanabilir. Meningosel çapı küçük veya çok geniş olabilir. Şant operasyonu ile iyi sonuçlar alınabilmektedir.
Cerebral palsy (CP) hızlı beyin gelişimi döneminde meydana gelen lezyon veya anomalilere bağlı gelişen, ilerleyici olmayan ve ağırlıklı olarak motor fonksiyonları bozan tabloları ifade eden ortak bir terimdir. Günümüzde CP yerine statik ensefalopati (SE) terimini kullanma eğilimi vardır. Tanımı nedeniyle heterojen bir grup hastalık ve semptom kompleksi bu başlık altında yer almaktadır. Tarihte ilk kez 1862de Little ve 1897de Freud tarafından doğum hipoksisine bağlı diplejilerin geliştiği bildirilmiştir. Son yıllarda riskli gebeliklerin takibi, doğum şartlarının düzeltilmesi ve yenidoğan yoğun bakım ünitelerinin gelişmesi ile birlikte sağkalım oranı yükselmiş, bununla birlikte SE sayısında da artma olduğu kanısı uyanmıştır. Gelişmiş ülkelerde SE insidansı ortalama olarak % 0.2 olarak belirlenmiştir. SE gelişimine neden olan iskemik olaylar gebelik, natal veya postnatal dönemde meydana gelebilir. Obstetrik ve perinatal bakımı gelişmiş olan ülkelerde doğum anoksisi ve buna bağlı SE oranı oldukça düşük olduğundan prenatal faktörler SE etyolojisinde ön plana çıkmaktadır. Buna karşın perinatal/postnatal bakımı henüz yeterli olmayan gelişmekte olan ülkelerde doğumda hipoksi, düşük doğum tartılı olma ve prematürelik etyolojide daha fazla önem kazanmaktadır. Önceki yıllarda pek çok çalışmada kriter olarak kullanılan APGAR skorlaması, ağlama zamanı gibi veriler şimdi çok güvenilir bulunmamakta, ilk günlerdeki solunum desteği gereksinimi, konvülsiyon geçirme, kalp atım hızı, kan pH, pO2 ve pCO2 takibi gibi faktörler daha fazla değer taşımaktadır. Yine de SE gelişme riskini kesin olarak yansıtan parametreler elde edilememiştir.
Etyopatogenez
Anoksiye bağlı olarak dokularda laktik asit, eksitatör aminoasitler, serbest oksijen radikalleri artmakta, hücrelere kalsiyum girişi ile doku hasarı oluşmaktadır. Düşük doğum tartılı bebeklerde normal ağırlıktaki bebeklere göre SE riski 3-10 kez artmakta, bu grubun bir kısmını da prematüreler oluşturmaktadır. Prematürelerde beyin damar yapısındaki immatürite (bazal lamina yetersizliği, lif azlığı,...) nedeniyle ani sıvı volüm değişiklikleri ve hipoksi intraventriküler ve subepandimal kanamaların daha kolay oluşmasına yol açmaktadır. Annede infeksiyon, bebekte sepsis gibi durumlarda periventriküler lökomalazi görülmesi infeksiyon sırasında salınan sitokinlerin (TNF-alfa, IL-6) de SEdeki rolü olduğunu düşündürmektedir. Son zamanlarda yapılan araştırmalar zamanında doğan bebeklerdeki CPnin az oranda perinatal olaylara (hipoksi-iskemi), daha çok da prenatal problemlere bağlı olduğunu göstermektedir. Normal bebekte olmayan ancak CPli bebeklerde saptanan inflamasyon (IL-1, TNF-alfa) ve koagülasyon anomalilerinin (faktör V Leiden mutasyonu, protein C ve S eksikliği) etyolojide rol oynadığı ileri sürülmektedir. Özellikle inutero vasküler olaylar ve hemiplejik CP ile faktör V Leiden mutasyonu bağlantısı 1997de gösterilmiştir. Kan-beyin bariyerinde bozulma ve trombosit agregasyonuna yol açması nedeniyle tümör nekroz faktör de (TNF) etyopatogenezde yer almaktadır. Tüm bu değişikliklere rağmen akut beyin hipoksisi beyin tarafından çeşitli derecelerde dengelenmekte, sinir sisteminin temel görevi olan adaptasyon kuralına göre ayrıntılarını tam olarak açıklayamadığımız plastisite süreciyle beyin hiç ya da az zarar görebilmektedir. Bu açıklanmaya çalışılan mekanizmaların yanısıra bazı CP ailelerinin tanımlanması ile CPnin genetik yönü gündeme gelmiş ancak yeterli kanıtlar elde edilememiştir.
SE Oluşumunda Risk Faktörleri
Prenatal dönemde annenin metabolik, endokrin, kardiyak, hematolojik hastalıkları, mental geriliği, alkol/kokain bağımlılığı, epilepsi, polihidramnios, koriyoamniyonit, intrauterin infeksiyonlar, plasental anomaliler, proteinüri, düşük ve ölü doğum öyküsü, iki gebelik arasında kısa (3 ay altı) ya da uzun zaman (3 yıldan fazla) aralığı, eklampsi, preeklampsi, fiziksel ve kimyasal travmalar SE riskini arttırmaktadır. Yine prenatal dönemde konjenital malformasyonlar, kromozom anomalileri, infeksiyon (TORCH), çoğul gebelik, ikiz eşinin ölümü, hidrops fetalis, kafa çevresinin küçük olarak gelişimi fetusa ait risk faktörleri olarak sayılabilir. Başka bir bakış açısıyla kronik prenatal hipoksinin konjenital malformasyonlara yol açarak SE tablolarını oluşturması yanısıra, bazı ağır malformasyonların güç ve hipoksik doğuma neden olması bu faktörlerin hem sebep hem sonuç olduğunu düşündürmektedir. Bu durumda prenatal faktöre bağlı gelişecek SElerde doğum şartlarının düzeltilmesi de SE gelişimini engelleyemeyecektir.
Natal dönemde makat gelişi başta olmak üzere diğer geliş anomalileri, fetal kalp hızının düşüklüğü (60/dk altı), uzamış doğum, müdahaleli doğum, plasentanın erken ayrılması, amniyotik sıvının mekonyumla boyanması, mekonyum aspirasyonu, fetusta metabolik asidoz gelişimi, prematürite ve postmatürite SE için risk faktörleri grubunda yer almaktadır.
Yenidoğan döneminde asidoz, sepsis, apne, anormal nörolojik bulgular (hipotoni, zayıf emme, konvülsiyon gibi), hipoglisemi, düşük APGAR değerleri (3ün altı), ilk 5 dakikada ağlamama, yüksek bilirubin değerleri de halen SE risk faktörleri listesi içinde sayılmaktadır.
Patoloji
Otopsi çalışmalarında saptanan başlıca bulgular intraventriküler ve periventriküler kanama, damar tıkanmaları ve gelişim malformasyonlarıdır. İntraventriküler ve periventriküler kanamaya sıklıkla prematüre bebeklerde, nadiren de term bebeklerde rastlanır. Doğum ağırlığı 1500 gr. altında olanlarda % 20, 500-700 gr. arasında % 50 gibi bir oranda görülebilmektedir. Prematürelerde oluşan kanamalar % 90 oranında nukleus kaudatus başındaki germinal matrikste ve % 50 oranında bilateral (sol taraf daha fazla etkilenmek üzere) olur. Hayatın ilk 48-72 saatinde ve sıklıkla respiratuar distres sendromu gibi hipoksik durumlarda ortaya çıkar. Görüntüleme yöntemlerinde saptanan bulgulara göre kanama evreleri:
Evre I: İzole subepandimal kanama,
Evre II: Ventriküler dilatasyon olmaksızın intraventriküler kanama,
Evre III: Ventriküler dilatasyon ile birlikte intraventriküler kanama,
Evre IV: Evre IIIe ek olarak parenkim içi kanama olarak belirlenmiştir.
Kanamaların görüldüğü bu olgularda sekonder gelişen BOS dolaşım bozuklukları ile oluşan hidrosefali morbiditeyi etkileyen önemli bir faktördür. Kanamanın yanısıra periventriküler venöz infarktlar da zaman içinde yerini nekrotik dokuya bırakır.
Hipoksik iskemik ensefalopati gestasyon yaşına ve hipoksinin şiddetine göre başlıca 5 tipte serebral lezyona neden olur:
1. Status marmoratus bazal ganglionların (özellikle putamen, nukleus kaudatus) bilateral, simetrik, mermer görünümüne verilen isimdir. Bu görünümden sorumlu olan patoloji nöron kaybı, gliozis ve hipermiyelinizasyondur. Perinatal dönemde ve term bebeklerde meydana gelir. Başlıca ekstrapiramidal sistem belirtilerine yol açar.
2. Simetrik talamik lezyon nöron kaybı ve astrogliozisin neden olduğu bazen de kalsifikasyonların eşlik ettiği bir tablodur. Perinatal asfiksi kanıtı olmayan term bebeklerde görülmekte ve kötü prognoz göstermektedir. Doğumdan 2-4 hafta önce meydana gelen olası hipoksik-iskemik bir olayı düşündürür. Doğumda ya da hemen ilk günlerde spastisite, emme-yutma güçlüğü, primitif refleks yokluğu saptanır.
3. Watershed infarktlar tipik olarak parasagital bölgelerde, ana serebral arter beslenme alanları arasındaki sistemik kan basıncı değişikliklerine hassas sınır bölgelerinde, bilateral, bazen asimetrik görülen infarktlardır. Sıklıkla term nadiren preterm bebeklerde görülür. Spastik CP tablosu, görme ve işitme problemleri saptanabilir.
4. Periventriküler lökomalazi immatür beyinde periventriküler beyaz maddedeki nekrotik alanlardır ve özellikle de lateral ventriküllerin posterior ve yan komşuluklarında saptanır. Bu lezyonların ventriküllerin arka boynuzlarında genişleme ile belirlenen görüntüsü tipiktir (Şekil 10). Lokalizasyonu nedeniyle motor korteksten inen liflerin geçtiği alanlar söz konusu olduğundan alt ekstremiteleri ilgilendiren spastik dipleji sıktır. Lezyonun daha laterale uzanması ile kollara giden lifler de etkilenir ve tetrapleji saptanabilir. Postnatal olaylarla periventriküler lökomalazi arasında zayıf bir birliktelik bulunması bu patolojiye yol açan kaskadın doğumdan önce başladığını düşündürmektedir. Gerçekten de sıklıkla preterm ve 1500 gr altı bebeklerde görülür.
Şekil 10. T2 ağırlıklı aksiyel MR kesitlerinde periventriküler lökomalazi
5. Selektif nöronal nekroz ise term bebeklerde serebral ve serebellar korteksin değişik derecelerde etkilendiği, genellikle bilateral, bazen de asimetrik olan etkilenmelerdir. En çok parietooksipital bölgelerde yer aldıklarından parezi üst ekstremitelerde hakimdir. Kranyal MRde bulgu vermeyebilir. Yaşayan bebeklerde spastik tetraplejik, hemiplejik, ataksik CP, epilepsi, mental gerilik gibi bulgular saptanır.
6. Fokal ve multifokal beyin nekrozları ana serebral damarların dağılım alanlarına uygun bölgelerdeki nekroz alanlarıdır. 1/3 olguda orta serebral arter beslenme alanında (Şekil 11 a, 11b) ve genellikle 32 haftalık gestasyon yaşından büyük bebeklerde meydana gelir. Çoğunlukla hemiplejik ya da tetraplejik CP olarak karşımıza çıkarlar. Nekroz ve kavite oluşumundan kaynaklanan büyük lezyonlar porensefali, hidranensefali ve multikistik ensefalomalazi olarak adlandırılmaktadır (Şekil 12).
Gelişimsel malformasyonlar ise embriyonal süreçte kök hücre proliferasyonu, farklılaşması, nöron migrasyonu ve organizasyonu dönemlerinde meydana gelen olaylara bağlı olarak bir ya da daha fazla anomalinin (lizensefali, heterotopi, şizensefali, polimikrogiri, gibi) görüldüğü SE tablolarıdır (Bakınız: Serebral kortikal gelişim malformasyonları).
Şekil 11. T1 ağırlıklı aksiyel (Şekil 11a) ve T2 ağırlıklı koronal (Şekil 11b) MR kesitlerinde sağ orta serebral arter alanında sekel kistik ensefalomalazi, lateral ventrikülde çekilme (4 yaşında, siyanotik doğum, sol spastik hemiparezi, hafif mental gerilik)
Şekil 12. T1 ağırlıklı aksiyel MR kesitinde yenidoğan döneminde ağır hipoksi sekeli olarak yaygın multikistik ensefalomalazi, volüm kaybı, sekonder ventriküler dilatasyon (16 aylık, aksiyel hipotoni, altta belirgin spastik tetraparezi, ağır mental gerilik)
CPnin çeşitli klinik formları:
1. Hemiplejik CP
2. Tetraplejik CP
3. Diplejik CP
4. Diskinetik CP
5. Ataksik CP
6. Mikst tip CP
1. Hemiplejik CP: Yaşamın ilk 3 ayında farkedilmesi güçtür. Sonraki aylarda çocuğun bir taraf el ve kolunu daha az kullandığı, zamanla klasik spastik postürün yerleştiği farkedilir. Hemiparezi, çocuk objeleri yakalamaya başlayıncaya ve elini kullanmada yetersizlik gösterdiği zamana kadar farkedilemeyebilir. Bu da lezyonun postnatal geliştiği izlenimine neden olabilmektedir. Bu çocuklar yürüyebilseler de normalden daha geç zamanda ve etkilenmiş ayağın parmak ucuna basarak yürürler. Lezyon pariyetal lobu etkilemişse ilgili ekstremiteler ince ve kısadır. Etkilenen bölgelere göre kortikal duyu bozuklukları, hemianopsi ve ihmal tabloları da saptanır. Spastisite ilk iki yılda artış gösterir. Korteks etkilenmişse epileptik nöbetler ve davranış bozuklukları görülebilir. Konuşma gecikebilir, fakat zeka genellikle normaldir.
2. Tetraplejik CP: En şiddetli CP formudur. Çeşitli derecelerde mental yetersizlik de eşlik eder. Çocuklarda çoğunlukla yürüme fonksiyonu gelişemez, anormal baş ve ekstremite postürleri görülebilir. Genel olarak başkalarına bağımlı yaşarlar. Psödobulber tablo ağır ise konuşma yetersiz olabilir ve beslenme için de gastrostomiye ihtiyaç duyabilirler. Epileptik nöbetler sık ve tedaviye dirençli tiptedir. Mikrosefali sıklıkla eşik eder. İlkel refleksler de geç dönemlere kadar saptanabilir.
3. Diplejik CP (Little hastalığı): CPnin en sık görülen formudur (% 40-50). Prematüre CP grubunda diplejik CP daha yüksek bir orandadır. Genellikle dört ekstremite de etkilenmiş olmakla birlikte spastisite bacaklarda ön plandadır. Spastisitenin belirginleşmesi ilk yıllarda yavaş ve sinsidir. Emekleme döneminde bacaklarını kullanamadıkları için karınları üzerinde emekleme çabası gözlenebilir. Aksiller asma muayenesi sırasında tipik makaslama ya da parmak ucuna basma postürü belirginleşir. Şiddetli olgularda kalça subluksasyonları ve dislokasyonları gelişebilir. Sfinkter bozukluğu genellikle görülmez. Zeka ve konuşma sıklıkla korunmuştur, fakat elin ince motor hareketlerinde beceriksizlik saptanır. Epileptik nöbetlere 1/3 olguda rastlanabilir.
4. Diskinetik CP: Bazal ganglion lezyonlarının sonucunda koreatetoz, distoni gibi ekstrapiramidal semptomların görüldüğü formdur. Çocukluk çağı distonilerinin en önemli bölümünü oluştururlar. Bilirubin yükselmeleri günümüzde daha iyi tedavi edildiğinden bu grupta kernikterus eskisi kadar önemli bir etyolojik faktör oluşturmamaktadır. Olguların 2/3ü perinatal-neonatal dönemde hasar görmektedir. Ciddi anoksiye bağlı olarak gelişen bu tablolarda fasyal diskinezi nedeniyle çocuklar konuşamazlar, işitme ve el kullanımı ile ilgili problemleri vardır. Üst ekstremite tutulumu % 85 ve oromandibular fonksiyon bozuklukları % 60-70 gibi bir oranda rastlanır. Kognitif fonksiyonlar ve alt ekstremite motor fonksiyonları etkilenebilmekle birlikte diğer CP tiplerine göre şiddetli olmayabilir. İstemsiz hareketler doğumda mevcut değildir; ilk bir yıldan sonra belirginleşmeye başlar. Erken bebeklik döneminde hipotoniktirler. Distoni fenomenolojisi % 70, koreoatetoz ise %30 gibi bir sıklıkta görülür. İstemsiz hareketlerin sonraki yıllarda hafif progresyon gösterebilmeleri nedeniyle idyopatik torsiyon distonisi ve diskinezi ile seyreden metabolik ve dejeneratif hastalıklardan ayırt edilmesi gerekebilir. MRde bazal ganglion lezyonları % 65-70, ek olarak ak madde hasarı % 15-25 oranında görülürken % 5-15 oranında MR normal olarak da saptanabilir.
Şekil 13a. T2 ağırlıklı koronal kesitlerde bilateral putamen lateralinde sinyal artışı (7 yaş kız çocuğunda distonik CP tablosu, evde zor doğum, ağlamada gecikme, siyanotik olma, 15. gün jeneralize konvülsiyon, motor mental gelişme geriliği).
Şekil 13b. T2 ağırlıklı aksiyel kesitlerde sol parietooksipital ak maddede malazik değişiklikler ve bilateral N. Lentiformis posteriorda sinyal artışı (13 yaş kız çocukta distonik CP, 15 günlükken 1 saat süren ağır asfiksi, 1 hafta solunum cihazına bağlı kalma, oturma ve yürüme yok).
5. Ataksik CP: En nadir formdur. Sıklıkla serebellum ve bağlantılarında hasar ve anomaliler söz konusudur. Çoğunlukla tabloya hipotoni hakimdir. Gövde ve yürüme ataksisi ekstremite ataksisine göre daha belirgindir. Yürüme geç dönemlerde gerçekleşebilir, ancak sık düşmeler gözlenir. Nistagmus sık görülmez ve konuşma ise dizartriktir.
6. Mikst tip CP: Diskinetik ve spastik CP ya da ataksik ve diskinetik CP formlarının kombinasyonları olan tablolardır.
Tüm bu klinik formların yanısıra günümüzde motor defisit olmaksızın dil gelişim problemleri, özel öğrenme güçlükleri gibi bazı tablolarda doğumda asfiksi anamnezinin alınması farklı boyutlarda SElerin olabileceğini düşündürmektedir.
Tanı
CP klinik olarak tanınabilen, ilerleyici olmayan, sıklıkla motor semptomların oluşturduğu bir sendromdur. Tablonun erken tanınması zihinsel ve bedensel özürlülüğün önlenebilmesi amacıyla tedavi stratejisinin oluşturulması ve prognozun belirlenmesi açısından önem kazanmaktadır. Spesifik bir laboratuvar metodu olmamakla birlikte ultrasonografi, BT, MR ve MR-spektroskopi gibi görüntüleme yöntemlerinden ve görsel/işitsel uyandırılmış potansiyellerden tanı desteği olarak yararlanılmaktadır. Ön fontanelin açık olduğu zamanlarda ultrasonografi pratik ve ucuz bir yöntem olarak yardımcı olur. Ancak küçük heterotopiler, fokal displaziler gibi gelişim malformasyonlarının saptanması ve miyelinizasyonun takibi MR ile yapılabilir. Bazı displazileri ayırt edebilmek için T1 inversion recovery ve FLAIR sekansları ile 1.5-3 mm.lik ince kesitlere de gereksinim duyulabilmektedir. MR ile elde edilen bu verilerle etkilenme zamanı tahmin edilebilir. Örneğin orta serebral arter alanındaki bir ensefalomalazik alan bir term hasarını düşündürürken lizensefali saptanması gestasyonun 7-24 haftalar arasındaki dönemine yönlendirir. Ayrıca CPnin diğer yavaş seyirli merkezi sinir sistemi hastalıklarından ayırt edilmesinde çoğu zaman MR yardımcı olmaktadır. Son yıllarda İU dönemde fetal anomalileri saptamak ve cerrahi müdahale şansını değerlendirmek amacıyla fetusa yönelik MR incelemeleri yapılmaya başlanmıştır.
Tedavi
Bu çocukların değerlendirilmesi multidisipliner bir yaklaşımla, tüm sorunlarına yönelik olarak nörolog ya da çocuk nöroloğu, fizyoterapist, ortopedist, sosyal danışman, pedagog ve psikologtan oluşan profesyonel bir ekibi gerektirmektedir. Görme ve işitmenin değerlendirilmesine, konuşma ve beslenmeyle ilgili uzman kişilere de ihtiyaç vardır. Gelişmiş ülkelerde ayrı merkezlerde konuyla ilgili uzmanlar bu çocuklara mental ve fiziksel rehabilitasyon uygulamaktadırlar.
Motor defisitlerin derecesine göre fiyoterapi başta olmak üzere spastisiteye yönelik baklofen, botulinum toksini, dantrolen, diazepam, intratekal baklofen, hipersalivasyon için skopolamin, distoniye yönelik triheksifenidil, L-dopa gibi medikal, tenotomi, selektif dorsal rizotomi, stereotaktik talamotomi gibi cerrahi girişimler uygulanabilmektedir. Kognitif olarak daha az etkilenmiş olanlar özel sınıflarda eğitilerek topluma kazandırılabilirler.