Bireysel tıp ve koruyucu sağlık hizmetlerinin giderek önem kazandığı günümüz dünyasında genel sağlık taramaları; hem toplumda farkındalık artışı, hem de erken teşhis imkanı yaratarak kişiye, ailesine, ülkesine çarpıcı yararlar sağlamaktadır. Erişkinde daha önceki yazımızda belirttiğimiz kanser taramaları dışında lipid, obesite, hipertansiyon, diyabet, tiroid ve osteoporoz taramaları da önerilmektedir. Bu taramaların ayrıntıları yazımızda belirtilmiştir.
LİPİD TARAMASI:
T.C.Sağlık Bakanlığı, Türkiye Halk Sağlığı Kurumu, Türkiye Kronik Hastalıklar ve Risk Faktörleri Sıklığı Çalışması (2013)'a göre Türkiye'de yüksek LDL sıklığı erkekler'de %11, kadınlar'da %14'tür.
"U.S.Preventive Task Force" lipid taraması konusunda;
Risk faktörü yok ise;
Kadınlarda 35 yaşından sonra,erkeklerde 45 yaşından sonra total kolesterol, LDL, HDL ölçümünü önermektedir.
Kardiyovasküler risk faktörü var ise;
Hem kadınlarda,hem erkeklerde 20 yaşından sonra total kolesterol, LDL, HDL ölçümünü önermektedir.
Kardiyovasküler risk faktörleri nelerdir?
1-Değiştirilemeyen risk faktörleri:
-Yaş
-Cinsiyet
-Ailede 1.derece akrabalarında erken yaşta kardiyovasküler hastalık öyküsü
2-Değiştirilebilir risk faktörleri:
-Sigara kullanımı
-Hipertansiyon varlığı(140/90 mmHg veya üstü)
-Dislipidemi varlığı(Total kolesterol'ün 200 mg/dL veya üzeri,LDL'nin 130 mg/dL'nin üzerinde bulunması,trigliserid'in 150 mg/dL'nin üzerinde bulunması, HDL'nin erkeklerde 40 mg/dL'nin altında, kadınlarda 50 mg/dL'nin altında bulunması)
-Yetersiz fiziksel aktivite(haftada 5 kez 30 dakikadan daha az orta derecede aktivite anlamında)
-Aşırı kilo
-Mikroalbuminüri varlığı
-EKG'de sol ventrikül hipertrofisi varlığı
-Pıhtılaşma eğilimi
-Oral kontraseptif kullanımı.
Türk Kardiyoloji Derneği;
20 yaşından itibaren 5 yılda bir total kolesterol ölçülmesini,total kolesterol'un 200 mg/dL 'nin üzerinde bulunması halinde LDL,HDL,Trigliserit 'in de eklenmesini önermektedir.
A.B.D. "National Cholesterol Education Program"ve "American Academy of Pediatrics" ;ailesinde yüksek serum kolesterol'u veya 55 yaşından önce kardiyovasküler hastalık öyküsü bulunanların çocukluk yaşlarından itibaren lipid taramasının yapılmasını önermektedir.Çünkü ateroskleroz(damar sertliği)çocukluk yaşlarından başlamakta,erişkinlerde belirti vermektedir.Aynı çocukların yılda bir kez ağırlık,boy,beden kitle indeks hesaplaması yapılmalıdır.Fazla kilo ya da obesite tespit edilenler uygun programdan sonra 3-6 ayda bir kontrol edilmelidir.Yine açlık kan şekeri,kan lipid profili,ALT,AST değerlerine bakılmalıdır.
Çocuk ve adolesanlarda kabul edilebilir total kolesterol üst değeri erişkinlerden düşük olup <170 mg/dL'dir.
Sonuç olarak; kardiyovasküler risk taşıyan herkesin 18 yaşından itibaren,taşımayanların da 35-40 yaşından sonra lipid taramasının yapılması gereklidir.
OBESİTE TARAMASI:
Türkiye Beslenme ve Sağlık Araştırması 2010 raporunda 19 yaş üstü 7466 birey kilo yönünden de incelenmiş,cinsiyet'e göre değerlendirildiğinde erkeklerin %33.6'sının fazla kilolu(vucut kitle indeks'i 25-30 arasında olan),kadınların %28.9'unun fazla kilolu olduğu,yine ,erkeklerin %9.7'sinin,kadınların %14.6'sının obes(vucut kitle indeks'i 30'un üzerinde olan)olduğu tespit edilmiştir.
Türkiye Diyabet,Obesite ve Hipertansiyon Araştırma(TURDEP1)'sına göre(1998 yılı)20 yaş üstü 24 788 kişi kilo yönünden de taranmış ve sonuçta erkeklerin %12.9'unda ,kadınların %29.9'unda obesite saptanmıştır.12 yıl sonrasında yapılan devamı araştırmada (2010 yılı TURDEP2 çalışması)erkeklerin %27,3'ünde,kadınların %44,2'sinde obesite saptanmıştır.Bu durumda son 12 yılda Türkiye'de obesite görülme sıklığının erkeklerde %107,kadınlarda %34 oranında arttığı görülmektedir.
18-65 yaş grubu yetişkinlerde yılda 1 kez ağırlık,boy,beden kitle indeksi hesaplaması ve bel çevresi ölçümü yapılması önerilir.Bel çevresi ölçümünde kadınlarda 88 cm.,erkeklerde 102 cm.üst sınır değerlerdir.Bel çevresi ve veya beden kitle indeksi fazla ise açlık kan şekeri,lipidler,ALT ve kreatinin,TSH'a bakılmalıdır.Beden kitle indeksi;kilo'nun boy'un karesine bölümü ile elde edilen değerdir.Örneğin;1.74 m boyunda,77 kg olan bir kişinin beden kitle indeksi=77/1.74x1.74=25.49'dir. Beden kitle indeksi'nin 19-25 arasında olması normal,19'un altı düşük kilo,25-30 arası fazla kilo'lu,30-40 arası obesite,40'ın üzeri morbit(hastalık ölçüsünde)obesite anlamına gelir.
HİPERTANSİYON TARAMASI:
Türk hipertansiyon prevalans çalışmasına göre(2012 yılı PatenT2 çalışması)Türkiye'de erkeklerin %28.4'ünde,kadınların %36.1'inde hipertansiyon bulunduğu ve hipertansiyonlu kişilerin %54.7'sinin hipertansiyon'un farkında olduğu saptanmıştır.2003 yılında yayınlanan PatenT1 çalışması sonuçları ile karşılaştırıldığında,toplumumuzda hipertansiyon oranlarının 9 yılda pek değişmemesine karşın,farkındalığın %15 oranında arttığı gözlenmektedir ki bu da iyiye gidiştir.
T.C.Sağlık Bakanlığı Türkiye Halk Sağlığı Kurumu 2015 raporuna göre hipertansiyon tanısının erken tespit ve kardiyovasküler olayların önlenmesi amacıyla herhangi bir nedenle muayeneye gelen 3-18 yaş arasındaki bütün çocuklarda yılda en az 1 kez tansiyon ölçümü yapılmalıdır.18 yaş üstünde de bu şüphesiz geçerli ve çok gereklidir.
Tansiyon ölçümü;cıvalı ölçüm cihazları,ibreli ölçüm cihazları veya dijital ölçüm cihazları ile yapılabilir,ancak en güvenilir olanları cıvalı cihazlardır.Nabız düzensizliği var ise(örneğin atriyal fibrilasyon'da olduğu gibi)otomatik(dijital) tansiyon ölçüm cihazları doğru ölçüm yapamazlar.Ancak piyasada günümüzde cıvalı ölçüm cihazlarının daha zor temini ve pahalı oluşlarının yanı sıra ,ölçüm için ikinci bir kişiye ihtiyaç duyulmasına karşılık dijital cihazların daha kolay ölçüm sağlamaları sonucu dijital cihazlara belirgin meyil olduğu bir gerçektir.Ancak yine de cıvalı cihazlardan başka cihazlarla ölçüm yapılıyor ise arada bir civalı cihazlarla karşılaştırmalı ölçüm yapmak ve fark var ise cıvalı cihaz ölçümünü esas almak gerekmektedir.
İlk ölçüm'de her iki üst koldan ölçüm yapılır. Üst kol'a takılan manşon'un kalp hizasında olmasına dikkat edilmelidir.Sağ kol'dan ölçümde sol kol'a göre 10 mmHg'ye kadar yükseklik farkı olduğunu hesaba katmak gerekir.Eğer sol kol tansiyonu sağ kol'dakinden yüksek ise sağ kol'a giden damarda bir tıkanıklık akla gelir. Tansiyon ölçümünden önce ağır ekzersiz yapılmamış olması,5 dakika dinlenilmiş olması,son yarım saatte sigara,alkol ,çay,kahve içilmemiş olması,ölçüm sırasında bacak bacak üstüne atılmaması ideal ölçümü sağlar.
Yaşlı,diyabetik ve ortostatik hipotansiyon oluşturabilecek başka nedenlerin bulunduğu kişilerde sadece otururken değil,fakat ayağa kaldırılıp 1 ve 3 dakika sonrasında da kan basıncı ölçülmelidir.3 dakika sonra ayakta ölçülen tansiyon sistolik 20 mmHg'den fazla düşüş,diyastolik tansiyon 10 mmHg'den fazla düşüş göstermesi "ortostatik hipotansiyon" tanısını kesinleştirir, bu durum önemsenmelidir.
Kan basıncı 140/90 mmHg veya üzerinde bulunması hipertansiyon varlığına işaret eder,ancak yine de ikinci bir ölçüm daha yapılır.İkinci ölçüm birincisinden çok farklı ise üçüncü bir ölçüm daha yapılır. Hipertansiyon tanısı için son 2 değer kullanılır.Her iki son ölçüm de 140/90 mmHg veya üzerinde bulunmuş ise "24 saatlik ambulatuvar ölçüm veya diğer adıyla tansiyon holteri uygulaması " önerilir. Tansiyon holteri veya holter tansiyonu kola takılıp, tansiyonu belli aralıklarla otomatik olarak ölçüp kaydeden ve sonra da bunun dökmünü veren bir cihazdır. Hangi aralıklarla yapması istenirse (örneğin her saat veya yarım saatte bir) programlanır ve hastanın kendisi de dahil hiç kimsenin bir müdahelesi olmadan, uykudayken dahi otomatik ölçümler yapılmış olur. Tansiyon ölçme sırasında heyecanlanarak tansiyonu yükselen kişilerde, tansiyonun hangi saatlerde yükseldiğinin öğrenilmesi gerekli durumlarda özellikle yararlı olur. Tansiyon ilaçlarının hangi saatlerde verilmesinin kararında da yol göstericidir. Bu şekilde günde sadece 1-2 kez yapılan ölçümlerde hastanın tansiyon dalgalanmalarının yakalanmaması riski de kaybolmuş olur. Cihazın bir ucu üst kola manşonla bağlı, diğer ucu da kemere bağlıdır. Tansiyon holterini EKG ritim holter cihazı ile karıştırmamak gerekir. İkincisi sadece 24 saat boyunca kalp ritmi bozukluklarını yakalamada kullanılır.
Bu olanak yok ise ev ölçümleri önerilir.Ev ölçümlerini en az 4 gün, idealde 7 gün olmak üzere, sabah ve akşam günde 2 kez,her ölçümde de 1 dakika aralıkla yapılması önerilir.Sonuçlar için hekime danışılmalıdır.Ofis tansiyon ölçümlerinde hipertansiyon saptandığında,kişinin heyecanının veya ortama ait nedenlerin "Beyaz önlük hipertansiyonu"diye bilinen durumdan kaynaklanabileceği düşünülmelidir.Bu durumda 24 saatlik tansiyon takibi ve ev ölçümlerinin daha önem kazandığını belirtebiliriz.Ancak ev ölçümlerinin de gerçeği tam yansıttığından,daha açık bir ifade ile doğru kaydedildiğinden emin olunmalıdır.Sonuçta ölçümde altın standart ofis ölçümü olmakla birlikte diğer seçenekler de kullanılmalıdır."European Society of Cardiology"ve "European Society of Hypertension"'ın ortaklaşa hazırladıkları 2013 kılavuzu yukarıda belirtilen hususları önermektedir.
DİYABETES MELLİTUS(ŞEKER HASTALIĞI)KONUSU ve TARAMASI:
Türkiye diyabet,hipertansiyon,obesite ve endokrinolojik hastalıklar prevalans çalışması'na göre(TURDEP1 ve 2)1998 ile 2010 arasındaki 12 yıllık sürede diyabet sıklığı Türkiye'de %7.2'den %13.7'e yükselmiştir.
"American Diabetes Association (ADA";
45 yaşın üstündeki kişilerde 3 yılda bir Açlık Kan Şekeri(AKŞ) bakılmasını önermektedir. Ancak; aşağıda belirtilen diyabet risk faktörlerinden en az 1 veya daha fazlası mevcut ise AKŞ ölçümü için yaş'a bakılmaz:
-Beden kitle indeks'inin 25'in üzerinde olması
- 1.derece akrabalarında diyabet varlığı
-Daha önce tespit edilmiş bozulmuş AKŞ,ya da bozulmuş glukoz toleransı varlığı
-Gebelik diyabeti varlığı veya iri bebek doğurmuş olunması
-İrsiyet(Afrikalı Amerikalı,Hispanik,Amerikan yerlisi)
-Hipertansiyon varlığı
-HDL'nin 35mg/dL'nin altında bulunması
-Trigliserid'in 150 mg/dL'nin üzerinde bulunması
-Polikistik over varlığı
-Sedanter(Hareketsiz)yaşam.
Hangi sonuçlara göre diyabet tanısı konulur("American Diabetes Association"a göre):
-AKŞ'nin 126 mg/dLve üzerinde bulunması
-HbA1c'nin% 6.5 ve üzerinde bulunması
-Glukoz tolerans test'inde 2.saatteki kan şekeri değerinin 200mg/dL'nin üzerinde bulunması
-Rastgele ölçülen(aç veya tok) kan şekeri değerinin 200mg/dl'nin üzerinde bulunması.
AKŞ'nin normal, ara ve yüksek değerleri nelerdir?
-AKŞ 100mg/dL'nin altında ise normal,
-AKŞ 100-125 mg/dL ise bozulmuş açlık glukoz'u,
-AKŞ 126 ve üzerinde ise diyabet varlığı anlamına gelir.
Bozulmuş glukoz varlığında yaşam tarzı değişikliği ve aralıklı kontroller yapılması uygundur.
HbA1c'nin % olarak normal,ara ve yüksek değerleri nelerdir?
-%5.7'nin altında ise normal glukoz toleransı
-%5.7-6.4 ise bozulmuş glukoz toleransı
-%6.5 ve üzeri ise diyabet varlığı anlamına gelir.
Bozulmuş glukoz toleransı varlığının tespiti durumunda yaşam tarzı değişikliği ve aralıklı kontroller yapılması uygundur.
Kimlere glukoz tolerans testi yapılmalıdır?
-Bozulmuş AKŞ değeri bulunanlar
-Tokluk 2.saat değeri 140mg/dL'nin üzerinde bulunanlar
-Tüm gebeler(24-28.hafta arasında)
-Yaygın damar hastalığı varlığı
Glukoz tolerans testi nasıl yapılır?
Teste 8-10 saat açlıktan sonra 07:00-09:00 arasında başlanır.Test öncesi günlerde karbonhidrat içeren gıdalar ve fiziksel aktivite kısıtlanmaz.Test süresince sigara içilmez,sadece su içilebilir.Önce açlık kan şekeri(AKŞ)için kan alınır,sonra 75 gr.glukoz içirilir.Bu miktar; 25gr/100 ml'lik çözeltilerden 3 kez içirilerek verilir.Çözelti'ye içim kolaylığı için limon suyu ilave edilmesi heksokinaz ölçüm metodunda glukoz ölçümünde hatalı sonuçlara neden olmaz. Daha sonraki 30.,60.,90.,120.ve ideal olarak 240.dakikalarda kan şekerleri ve ideal olarak insülin düzeyleri için kan alınır.Birlikte insülin düzeyleri için kan alınmasının yararı insülin direnci hesabını yapabilmek içindir.
Hastanın ağır stres, akut kardiyak veya serebral olaylar,uzun süreli inaktivite,akut enfeksiyon tablosu içinde olmaması gerekir. Akut bir hastalık var ise geçmesi beklenmelidir. Kişinin oral kontraseptif,diüretik,kortikosteroid,difenilhidantoin, tiroksin, psikotrop ilaç, beta blokör ilaç kullanıyor olması testi etkileyebilir. Bu tip ilaçların testten 1 hafta önce kesilmesi daha uygun olur.
Glukoz tolerans testi nasıl yorumlanır?
-2.saat(120.dakika)kan şekeri değeri <140 mg/dL ise normal glukoz toleransı anlamına gelir yani kişide diyabet yoktur.
-2.saat kan şekeri değeri 140-199 mg/dL ise bozulmuş glukoz toleransı anlamına gelir.
-2.saat kan şekeri değeri 200 mg/dL ve üzeri ise kişide diyabet(diabetes mellitus)var demektir
-4. saatte ölçülen kan şekeri değeri hipoglisemi (düşük kan şekeri) düzeyinde ise gizli(occult) diyabet varlığına işaret eder.
Kimler "gebelik diyabeti"için özellikle risk altındadır,görülme sıklığı ne kadardır?
Gebeliklerin %3 ila 10'unda "gebelik diyabeti" görülmektedir.Yine; gebelikte diyabet tespit edilenlerin %80'inin diyabeti "Gebelik diyabet'i",geri kalan yüzdesi daha evvel de mevcut olan diyabet'tir.
-Gebelik öncesinde obesitesi bulunanlar
-35 yaş üstü gebeler
-Önceden ölü doğum yapan,anomalisi olan bebek doğuran,kilosu 4 kg'dan fazla olan bebek doğurmuş ,birden çok düşük yapan anne adayları
-Daha evvelki gebeliğinde "gebelik diyabeti"saptanmış olanlar
-1.derece akrabalarında diyabet bulunanlar "gebelik diyabeti"için risk altındadır.
Gebelik diyabet'i yönünden tarama:
Her gebe'de gebeliğin başlangıcında açlık kan şekeri'ne bakılmalıdır.Eğer 126 mg/dl ve üzerinde bulunur ise diyabet tanısı konulur.Ancak her gebe başlangıç açlık kan şekeri normal olsa da gebeliğinin 24-28.haftaları arasında 50 gr glukoz verilerek tarama testine alınmalıdır.Testte önce açlık kan şekeri için kan alınır,sonra 50 gr glukoz içirilir,1 saat sonra tekrar kan şekeri'ne bakılır.Bu değer 140 mg'ın üzerinde ise ,ertesi sabah 75 gr ile glukoz tolerans testi uygulanır.Bu test sırasında 1.saat kan şekeri 180 mg/dL'nin üzerinde veya 2.saat kan şekeri 153 mg/dl'nin üzerinde bulunur ise "gebelik diyabeti"tanısı konulur.Tanı duyarlılığı %60-80'dir.Testin 100 gr glukoz ile yapılması halinde 1.saat kan şekeri 190 mg/dL ve üzeri,2.saat kan şekeri 165 mg/dL ve üzeri bulunur ise "gebelik diyabeti"tanısı konulur. "American Diabetes Association"2005'den bu yana tüm gebelerin 50 gr glukoz ile tarama ve gerekir ise de 75 veya 100 gr ile glukoz yükleme testinin yapılmasını önermektedir.
TİROİD YÖNÜNDEN TARAMA:
Tiroid yönünden tarama test veya diğer tetkiklerden kimlerin yararlanabileceği ve hangi yaşlarda başlanması gerekliliğine ilişkin görüşler değişiktir:
"U.S.Preventive Services Task Force" 2004 yılında erişkinleri taramanın lehinde ve karşısında olan kanıtları gözden geçirmiş ve tiroid hastalığı belirtileri vermeyen (asemptomatik kişilerde)yarar-zarar dengesini belirleyememiştir.
"The American Thyroid Association" 35 yaşın üstü herkesin,özellikle kadınların tiroid hastalıkları yönünden 5 yılda bir kontrolden geçmesini,eğer tiroid hastalığı belirtileri varsa daha sık kontrol yapılmasını önermektedir.
"The American Association of Clinical Endocrinologists" da kadınların hipotiroidi yönünden taranmasını,hatta ailede tiroid hastalığı var ise kontrollerinin sık yapılmasını önermektedir.
"London Royal Physicians College"sağlıklı erişkin populasyonun taranmasının gerekli olmadığını ileri sürmüştür.
T.C.Sağlık Bakanlığı Türkiye Halk Sağlığı 2015 raporuna göre;ailesinde tiroid hastalığı bulunanlara ilk muayenede olmak üzere ve 35 yaşın üzerindeki tüm erişkinlerde ise 5 yılda bir tiroid fonksiyon testlerinin yapılması önerilmektedir.
Geriatrik yaş grubundaki kişilerde(65 yaş ve üstü) tiroid testlerinde dikkate alınacak değişiklikler olur mu?
Evet. Fizyolojik olarak özellikle 80'li yaşlara doğru FT3 değeri hafif düşer ,FT4 değişmez,TSH genellikle değişmez.
Tiroid için hangi test?
Herkes için;eğer ilk tarama yapılacak ise tek başına TSH tetkiki yeterli olur.Ancak TSH düşük veya yüksek ise FT4 mutlaka istenmelidir.Çeşitli sonuçları gözden geçirelim:
-TSH 5-10 arasında ve FT4 normal ise iki olasılık vardır;ya normal,ya da "Euthyroid Sick Sendrom"u denilen ve 60 yaşına gelen kadınların %20'sinde bulunan "Subklinik hipotiroidi"vardır.
-TSH yüksek,FT4 yüksek ise "TSH oluşturan pituiter adenom"düşünülür.İleri tetkikler yapılır.
-TSH yüksek,FT4 düşük ise "hipotirodism" tanısı konulur.Tedaviye alınır.
-TSH düşük,FT4 normal ise "subklinik hipertiroidi "tanısı konulur.Takibe alınır.
-TSH düşük,FT4 yüksek ise "klinik hipertiroidi"tanısı konulur.Tedaviye alınır.
Genelde erken veya gelişmekte olan ve henüz tam olarak tanısı konulamayan hipertiroidi hastalığının tanısında,Tiroid Ca supresyon tedavisinin yeterli olup olmadığının araştırılmasında,Hipofiz yetersizliğinin teyidinde ve hafif hipotiroidizm tanısında "TRH testi"uygulanır.Bu test sırasında açlıkta önce TSH için kan alınır,daha sonra TRH ampulü damardan enjekte edilir.Enjeksiyondan 20 ve 60 dakika sonra tekrar kan alınarak TSH ölçümü yapılır.Eğer kişide hipertiroidi var ise TRH enjeksiyonundan sonra TSH değerleri yine düşük seviyede olmaya devam eder.
65 YAŞ ALTI KİŞİLERDE OSTEOPOROZ TARAMASI:
65 yaş altında olup aşağıdaki risk faktörlerinden en az birini barındıran kişilerde en az 1 kez tam kan sayımı,kreatinin,alkalen fosfataz,iyonize kalsiyum,TSH ve 25 hidroksi Vit.D3'e,gerekirse de"Kemik Mineral Dansitesi(DEXA)'ne bakılmalıdır.Bu risk faktörleri:
-50 yaşından önce kırık geçirmiş olmak veya ailede kalça kırığı öyküsü
-En az 3 ay süre ile 7.5 mg/gün veya üstü steroid kullanmak
-Hipogonadism bulunması
-45 yaş altında menopoz
-Malabsorbsiyon sendromu bulunması
-Düşük vucut kitle indeksi
-Primer hiperparatiroidi bulunmasıdır.
65 yaş üstü kişilerde osteoporoz taraması:
65 yaş üstü kişilerde yılda 1 kez yukarıda belirttiğimiz biyokimyasal testlerin yapılmasına ek olarak 65 yaş üstü kadınlar ile 70 yaş üstü erkeklerde hayatlarında en az 1 kez "Kemik Mineral Dansitesi Ölçümü(DEXA)yapılması önerilir.