Kubital Tünel Sendromu
Kubital tünel sendromu, elimizdeki kasların çalışmasını ve elimizin hissetmesini üç ayrı sinir sağlamaktadır. Bu sinirler sırası ile radyal, ulnar ve median sinirlerdir. Her sinirin uzandığı hat boyunca basınca (sıkışmaya) duyarlı olduğu bölgeler mevcuttur. Ulnar sinir sıklıkla dirsek ekleminin içe bakan kısmında artan basınca (sıkışmaya) maruz kalır. Buna bağlı ortaya çıkan bulgulara kübital tünel sendromu adı verilmektedir.
Kübital tünel sendromu sık gözlenir ve neden oluştuğu (etiyoloji) bilinmemektedir. Dirsek eklemi çevresinde ulnar sinirin içinden geçtiği tünel benzeri yapılar mevcuttur (şekil 1). Tünelin tabanını, dirsek eklemini oluşturan humerus ve ulna adlı kemikler oluşturur. Tünelin tavanını Osborn Ligamenti adı verilen kılıf benzeri bir yapı oluşturur (şekil 2). Bu kılıf, Fleksör Karpi Ulnaris adı verilen bir kasın uzantısıdır. Ulnar sinir kol boyunca ilerlerken, dirsek eklemi iç tarafında bu tünelin içerisinden geçer (şekil 3). Tünel içerinde basınç artışı veya tünelin çevresindeki bazı oluşumların tünele bası yapması; ulnar sinirin sıkışması ve fonksiyonlarını yerine getirememesi ile sonuçlanır.
Tünel çevresinde bası yapabilen oluşumlar(akademik bilgi):
1-Struthers kemeri: Dirsek eklemine 8 santim mesafede bulunan bir yapıdır, ulnar siniri sıkıştırabilir.
2-Triseps adı verilen kasın medial (iç taraftaki) başı ulnar siniri sıkıştırabilir.
3-Medial intermüsküler septum: Dirsek ekleminde hareketi sağlayan iki kas arasındaki bağ ulnar siniri sıkıştırabilir.
4-Medial epikondilde osteofitler: Dirsek eklemi çevresinde sonradan oluşan kemik çıkıntılar ulnar siniri sıkıştırabilir.
5-Kubital tünel sendromu (FCU aponevrozu, Osborne ligamenti olarak ta bilinir): Yukarıda açıklanmıştır.
6-Ankoneus epitroklearis: Dirsek eklemi çevresinde gözlenen küçük bir kasa verilen isim. Toplumda % 10 oranında gözlenir ve ulnar siniri sıkıştırabilir.
7-Arkuat bağ: Fleksör karpi ulnaris adı verilen kasın çevresindeki bir çeşit kılıf (aponevroz).
8-Derin fleksör-pronator aponevrozu: Dirsek ekleminin 4 santim uzağındadır.
Cerrahi sırasında yukarıda adı geçen ve bası yapması olası tüm anatomik yapıların varlığı araştırılmalıdır (şekil 1, 2, 3).
Kubital Tünel Sendromu Nedir
Kübital tünel sendromu sık gözlenir. Hastaların büyük çoğunluğunda belirli bir neden bulunamaz. Bu hastalarda ana patoloji, sinirin uzandığı hat boyunca yukarıda adı geçen anatomik yapılardan bir veya birkaçı tarafından basınç altında kalması veya sıkıştırılmasıdır. Bu duruma idiopatik (sebebi bilinmeyen) kübital tünel sendromu adı verilebilir.
Bazı durumlarda, sinir uzandığı hat boyunca yukarıda adı geçen anatomik yapılardan bir veya birkaçı tarafından basınç altındadır; fakat bu basınç normal bir kişide kubital tünel sendromu rahatsızlığını yaratacak kadar fazla değildir. Bu gibi hastalarda sinir dokusunun erken bulgu vermesi veya aşırı hassasiyet göstermesine neden olan bir takım altyapı bozuklukları mevcuttur. Diyabet, tiroid bezinin bazı hastalıkları buna örnektir. Bu nedenle kubital tünel sendromu benzeri bulgular diyabet gibi bazı endokrin hastalıklarının ilk bulgusu olabilir. Obezite (kilo fazlalığı) ve alkol tüketiminin de sinir dokusunun aşırı hassasiyet göstermesine neden olduğu tespit edilmiştir. Tütün kullanımı ile ilgili bir bağlantı saptanamamıştır.
Bazen sinirin üzerinden geçen bağın kalınlığının normal olduğu, fakat tünelin içinin aşırı kalabalık olması nedeni ile ulnar sinirin sıkıştığını görürüz (hacim azalması). Dirsek eklemini ilgilendiren ve yanlış kaynamış kırıklar, osteoartit (kireçlenme-aşınma) bu duruma örnektir. Gene romatoid artrit (romatizma) hastalığında, tünelde ulnar sinirin etrafını çevreleyen dokuda anormal çoğalma (tenosinovit) gözlenir; bu durum tünel içinin kalabalıklaşmasına ve ulnar sinirin sıkışmasına neden olur.
Gebelik ve emzirme döneminde ortaya çıkan hormonal değişiklikler, ödem (dokularda su toplanması) ve hacim azalması sonucu kübital tünel sendromuna neden olabilir. Bu durum genellikle geçicidir.
TANI NASIL KONUR
Bu hastalığın tanısı KLİNİK olarak, yani hekiminizin yapacağı detaylı hikâye alma ve muayene sonucu konur. Tüm tetkik yöntemleri tanıyı desteklemek veya olabilecek ek patolojileri atlamamak amacı ile yapılır.
Kubital tünel sendromu gözlenen klinik bulgular hastalığın hangi evrede gözlendiğine bağlı olarak değişiklik gösterir. Sinire uygulanan basıncın miktarı, süresi ve sinir dokusunun alt yapı bozuklukları klinik tablonun belirlenmesinde önemli rol oynar. Bazı kişilerde basınca bağlı (bası nöropatisi) sinir bulgularının ortaya çıkmasına genetik yatkınlık olduğu da düşünülmektedir.
Kronik sinir basısında gözlenen doku değişiklikleri aşağıda belirtilen aşamalarla ilerler (akademik bilgi):
1-Kan-sinir bariyerinin bozulması: Kanda bulunan sıvının kontrolsüz olarak sinir dokusuna geçmesi.
2-Endonöral ödem: Sinir dokusu içinde sıvının birikmesi ve basınç uygulaması.
3-Perinöral kalınlaşma: Uygulanan basınç sonucu sinir koruyan dış kılıfın kalınlaşması.
4-Artmış endonöral basınç: Sinir içi kan akımının sekteye uğraması (Mikronöral dolaşımda değişiklikler).
5-Dinamik iskemi: Dirsek ekleminin belli pozisyonlarında kan akımının tamamen kesilmesi.
6-Lokalize demyelinasyon: Sinirin dış kılıfının kan akımının sekteye uğramasından dolayı beslenmemesi ve yer yer ölmesi. Bunu bir elektrik kablosunun dış yüzündeki plastiğin sıyrılması ve bakır tellerin dışarıdan gözükmeye başlamasına benzetebiliriz (Şekil 12).
(Şekil 12)
7-Yaygın (diffüz) demyelinasyon: Bakır telleri çevreleyen plastiğin kablo boyunca tamamen yok olması.
8-Aksonal yozlaşma (dejenerasyon): Kılıfın içindeki iletimi sağlayan gerçek sinir kablolarının ölümü (bakır tellerin kopması).
Bir kez daha tekrar edersek kübital tünel sendromunda gözlenen klinik bulgular hastalığın yukarıdaki patolojik evrelerden hangisinde gözlendiğine bağlı olarak değişiklik gösterir.
Kübital tünel sendromunun klinik bulguları şöyle özetlenebilir:
Ağrı: Dirsek iç kısmında ve ön kolda ağrı ve hassasiyet gözlenebilir. Dirsek bükülerek parmak ile uygulanan basınç, ağrıya neden olabilir.
Duyu kusuru bulguları: Sinirin geçtiği hat boyunca parmak ile vurmakla dördüncü ve beşinci parmağa yayılan elektriklenme ve karıncalanma hissi oluşabilir. Bu bulguya tinel belirtisi adı verilmektedir.
Ayrıca aynı parmaklarda özellikle gece artan karıncalanma ve uyuşma hissi gözlenebilir. Bunun sebebi dirsek eklemi bükülü olarak uyumamızdır. Dirsek ekleminin bükülü olması ulnar sinir üzerinde basıncın ve bulguların artmasına neden olur. Duyu kusuru bulguları her zaman kuvvet kaybı (motor) bulgularından daha önce ve daha ağır seyreder.
Duyu değerlendirilmesi amacı ile birçok cihaz ve yöntem tanımlanmıştır. Sıklıkla Semmes-Weinstein Monoflamentleri kullanılır. Bunlar değişik çapta naylonlardır. Naylon cilde dokundurulur, bükülene kadar basınç uygulanır. Hastanın hissedebildiği en ince naylon basınç eşiğini oluşturur. Normal kişilerde değişik zaman aralıklarında yapılan testlerde değişik sonuçların saptanması, testi şüpheli kılmaktadır.
İki nokta ayırımı: Hastanın parmaklarına uygulanan iki ayrı tel ucunun tek olarak hissedilmeye başlaması durumu. İki nokta ayrım testi ancak hastalığın ileri aşamalarında bozulma gösterir.
Motor muayene bulguları: Daha ileri aşamalarda etkilenen kasların güçsüzleşmesi ile motor muayene bulguları adı verdiğimiz belirtiler gözlenir. Motor muayene bulgularını şu şekilde özetleyebiliriz (akademik bilgi):
Ulnar sinirin iç anatomisine göre duyu dalları ve intrinsik kaslara (el içindeki küçük kaslar) giden dallar sinirin dış yüzeyine yakındır. Bu nedenle basınç oluşumundan, önce bu dallar etkilenir.
1- El içindeki küçük kasların zayıflaması (intrinsik kaslar) sonrası ince hareketlerin beceriksizleşmesi ve güçsüzleşmesi.Daha ileri aşamalarda kaslarda erime (atrofi) belirgin hale gelir (şekil 4).
(şekil 4)
2-Çimdik kuvveti ve kavrama kuvvetinde kayıp gözlenir.
3- Yetersiz ulnar deviyasyondan dolayı kaba kavramada bozulma.
4-Pençeleşme (Duchenne belirtisi): Dördüncü ve beşinci parmaklarda daha ağır gözlenir (şekil 5).
(şekil 5)
5-Wartenberg bulgusu: Küçük parmağın kapanamaması (şekil 6).
(şekil 6)
6- Froment bulgusu: Kas gücü kaybına bağlı olarak yan kavramada başparmağın lateral kenarı yerine parmak ucu kullanılır (şekil 5).
(şekil 5)
Tanı koyma aşamasında detaylı tıbbi hikâye alınmalıdır. Nadiren de olsa bazı endokrin ve romatizmal hastalıkların ilk bulgusu kübital tünel sendromu olabilir. Bu durumda gerekli laboratuar testleri istenmelidir. Tütün kullanan kişilerde akciğer grafisi istenmesi gerekebilir. Tütün kullanımı sonucu oluşma olasılığı yüksek bazı akciğer tümörlerinin apeks adı verilen bölgede yerleşmesi sonucu ilk belirtiler kübital tünel benzeri ulnar sinir bulguları olabilmektedir. Dirsek eklemini ilgilendiren artrit benzeri hastalıklarda direkt radyografi istenmesi uygun olabilir. Tanının doğrulanması için genellikle elektromyografi adı verilen bir test istenir. Bu testte sinir iletisinin hızı, sağlığı ve olası diğer sinir sıkışmaları incelenir. Aynı sinir hattı boyunca birden fazla bölgede sıkışma gözlenebilir (double crush=çifte bası, Lancet 1973). Örnek olarak ulnar sinirin hem el bileğinde hem de boyun bölgesinde (boyun fıtığı) sıkışmasını verebiliriz. Test bir nöroloji veya fizik tedavi uzmanı tarafından yapılır. Double crush yani çifte bası tespit edilen hastalarda ikinci bası bölgesi genellikle boyun omurlarıdır. Bu durumda boyun omurlarının MRI (manyetik rezonans inceleme)tetkikinin yapılması uygun olur. Boyun omurlarında meydan gelen sıkışma genellikle boyun fıtığı olarak adlandırılmaktadır.
Kübital Tünel Sendromu Tedavisi
Hastalığın erken evresinde ulnar sinir çevresindeki basıncın artmasını engelleyecek önlemler alınır. Gece kullanımı için verilen dirsek ateli, dirsek ekleminin açık durması sağlar ve bükülmesini engelleyerek basıncın artmasını önler. Tıbbi hastalıkları tespit edilen hastaların (diyabet, romatizma v.b) öncelikle uzmanı tarafından tedavisi gerekir. B vitamini bileşimleri ve NSAI ilaç uygulamaları tedavinin diğer parçalarını oluşur. Tüm bu uygulamalar ile hastaların yarısında cerrahinin önlenebilir veya geciktirilebilir olduğu gözlenmiştir.Genellikle erken evrede bu önlemler yeterli olur.
Başarısız olunan hastalarda cerrahi tedavi tek seçenektir. Cerrahi esnasında yukarıda adı geçen ve sinir dokusu üzerinde bası yapması olası tüm anatomik yapıların varlığının araştırılması ve sinir dokusunun dikkatlice korunarak gevşetilmesi gerekir (şekil 7, 8 ve 9). Bu aşamadan sonra cerrahın önünde üç seçenek mevcuttur.
1-Sinir olduğu yerde bırakılabilir (in-situ dekompresyon) (şekil 10).
(şekil 10)
2-Sinir dirseğin ön tarafına nakledilebilir. Bu girişim sinirin kat ettiği mesafeyi kısaltan bir önlem olduğundan sinir dokusu üzerindeki gerginliği azaltır (şekil 11). Ön tarafa nakil sonrası sinir yağ dokusu altına alınarak korunabildiği gibi (subkutan transpozisyon) kas dokusu kesilerek içine de gömülebilir (submüsküler transpozisyon).
(şekil 11)
3-Sinir dokusunun çevresinden dolaştığı kemik alınarak sinirin rahatlaması sağlanabilir (medial epikondilektomi).
Her üç yöntemin avantajları ve dezavantajlarını anlatan veya diğerlerine göre üstün olduğunu gözlemleyen onlarca tıbbi yayın mevcuttur. Kişisel algoritma olarak erken evre vakalarda in-situ dekompresyon, geç evre başvuran vakalarda ise subkutan transpozisyon uygulamaktayım. Dirsek çevresi anatomisinin ileri derecede değiştiği koşullarda ise (kırık, sert dirsek vb sonrası) submüsküler transpozisyonu tercih etmekteyim (şekil 15 ve 16). Medial epikondilektomi’nin patolojiye yönelik bir cerrahi olmadığını düşündüğümden bu tip uygulamalardan kaçınmaktayım.
CERRAHİ TEDAVİ NASIL BİR SÜREÇ İZLER, BENİ NELER BEKLİYOR?
Ortopedi veya El Cerrahisi uzmanı muayenesi sonrası dirsek ekleminin röntgen grafisi ve EMG istenebilir. Cerrahi büyük çoğunluğunda günübirlik (hastanede kısa yatış) olarak uygulanır. Cerrahi girişim sırasında yapılan işlemlere bağlı olarak hastanede bir gece yatış da olasılık dahilindedir. Bazı koşullarda genel anestezi uygulanması gerekebilir. Bölgesel (aksiller blok veya RIVA) anestezi uygulaması genellikle yeterli olmaktadır. Doktorunuzla görüşmenizde özel koşullarınızdan bahsetmeniz (kronik hastalıklar, devamlı kullanılan ilaçlar vb) önemlidir. Cerrahi sonrası erken dönemde (ilk 3 gün)soğuk uygulama ve elin kalp seviyesinin üzerinde tutulması ağrı ve zonklamayı azaltacaktır. Erken dönemde dirsek ekleminin çevresinde bir sargı olacaktır. Sargı genellikle 5-7 gün arasında açılarak yaranın durumu kontrol edilir. Her hangi bir sıkıntı gözlenmiyor ise banyo yapmanız mümkün olacaktır. Bu sürenin sonunda nadiren fizik tedavi ve rehabilitasyon uygulamasına geçilebilir. Gene süreç, uygulanan cerrahi ve hastalığın evresine göre değişkenlik gösterse de 6 hafta içinde normal günlük hayata dönüş beklenebilir.
OLASI TERSLİKLER
En önemli terslik, cerrahi sonrası şikâyetlerin düzelmemesi, çok düşük bir oran gösterse de bazı hastalarda bulguların daha da kötüleşmesi olasılığıdır. Ameliyatın büyütme (özel gözlük)altında yapılması önemlidir. Sinirin yaralanması durumunda uzun ve sıkıntılı bir süreç başlar.
Cerrahi esnasında yukarıda adı geçen ve sinir dokusu üzerinde bası yapması olası tüm anatomik yapıların varlığının araştırılması ve sinir dokusunun dikkatlice korunarak gevşetilmesi gerekir. Bir diğer olası terslik ligamentin (kılıfın) yetersiz açılmasıdır. Bu durumda cerrahi sürecin tekrarlanması gerekir (şekil 13 ve 12). Cerrahi yara bölgesinde doku yapışıklığı nedeni ile parmak hareketlerinde kısıtlılık, kronik ağrı (RSD), beklenen sonuçların geç veya hiç alınamaması akla ilk gelen tersliklerdir.
DİKKAT
Ellerde uyuşma, karıncalanma, duyu kusuru ve kuvvet kaybı hissi mevcut olan her hastada çok nadir olarak gözlense de aşağıdaki hastalıkların ekarte edilmesi büyük önem taşımaktadır. Kübital tünel tanısı konmuş hastaların yaklaşık %30’unda torasik çıkış sendromu, %40’ında ise karpal tünel sendromu gözlenmiştir.
1-Diyabet
2-Tirodi bezi fonksiyonu bozuklukları
3-Alkol suistimali
4-Kalıtsal motor-duyu nöropatileri:
a)Charcot-Marie Tooth
b)HNPP (hereditary neuropathy with liability to pressure palsies)
5- Üst motor nöron hastalıkları
6-Periferal nöropati (Guillain-Barre hastalığı)
7-Servikal disk hastalıkları (boyun fıtığı)
8-Torasik Çıkış Sendromu (TÇS)
9-Amilotrofik lateral skleroz (ALS): Kuvvet kaybı (motor bulgular), duyusal bulgulardan ileri ise göz önünde bulundurulmalıdır.
“Sayfa içeriği sadece bilgilendirme amaçlıdır, tanı ve tedavi için mutlaka doktorunuza başvurunuz.”