Böbrek Nakledilen Hastalarda Akut Red Olaylarının Poliklonal ve Monoklonal Antikorlarla Tedavisi
Çeviri: Dr. Ege Karamancı *
Cochrane derleme özeti
Konu
Böbrek nakli çoğunlukla son dönem böbrek hastalığı olan hastalarda tercih edilen tedavi yöntemidir. Böbrek naklinde, nakil böbreğin sağ kalım süresinin uzatılması ve verici organ bulunabilirliğini arttırma stratejileri öncelik haline geldi. Tüm böbrek alıcılarının yaklaşık %10 ile %35’i ilk bir yıl içinde akut red olayı ile karşılaşır. Bu olayların tedavisinde pulse steroid tedavisi, antikor kullanımı, arka plandaki immün supresyonu değiştirmek gibi seçenekler veya bunların kombinasyonları kullanılır.
Çalışma özellikleri
Bu araştırma böbrek nakli alıcılarında akut hücresel ya da akut humoral red olaylarında monoklonal ya da poliklonal antikorların tedavideki yeri incelendi. 1680 hastayla yapılan 31 çalışma derlendi.
Bulgular
İlk akut hücresel red atağını düzeltip greft kaybını önlemede önlemede herhangi bir antikor, steroid tedavisinden daha iyiydi. Ancak antikorlar, steroide dirençli red ataklarında çok az fark gösterdi ya da hiç fark göstermedi. Poliklonal antikorlarla tedavi edilen hastalarda ani ateş reaksiyonu, ürperme ve kırgınlık yaşama ihtimali pulse steroid tedavisinden daha fazlaydı.
Sonuç
İlk akut hücresel red atağını düzeltip greft kaybını önlemede antikor tedavisi steroid tedavisinden daha iyiydi ancak birlikte ters etki insidensi arttı.
Bu araştırmanın ana kısıtlaması, derlenen çalışmaların çoğunun böbrek naklinde siklosporin/azatiyoprin kullanılan çağda yapılmasıydı. Bu yüzden sonuçladan takrolimus/ mikofenolat veya sirolimus gibi daha çağdaş immün-supresif rejimlerle tedavi edilen hastalar için anlam çıkarılamaz.
Yazarların kararı
İlk hücresel akut reddin düzeltilmesinde ve greft kaybının önlenmesinde herhangi bir antikor tedavisi steroidden muhtemelen daha üstün, ancak daha sonraki red veya hastanın sağkalım süresi üzerinde fark yok ya da çok az fark var. Steroide dirençli reddin geri döndürülmesinde, 12 aylık zaman dilimi içinde steroidlerle antikorlar arasında çok az fark var ya da fark yok, ancak bu zaman diliminin ötesi için veriler sınırlı. Akut hümoral reddin tedavisinde antikor tedavisi kullanımının, reddin düzeltilmesi, ölüm veya greft kaybı açısından ek fayda sağladığına dair bir kanıt bulunmuyor.
Bu derleme bir güncelleme olmasına rağmen, yeni eklenen çalışmaların çoğunluğu, böbrek naklinin siklosporin / azatioprin döneminden ek kanıtlar sağlıyor ve bu nedenle buradan çıkarılan sonuçlar, takrolimus / mikofenolat veya sirolimus içeren daha çağdaş immün-supresif rejimlerle tedavi edilen hastalar için geçerli olmayabilir. Bununla birlikte, dünya çapında birçok böbrek nakli merkezi daha eski immün-supresif rejimleri kullanmaya devam ediyor ve bu incelemenin bulguları, bunların klinik uygulamaları ile kuvvetli şekilde ilişkili kalıyor.
Çağdaş immün-supresif rejimler alan böbrek alıcılarında akut red için antikor tedavilerinin sonuçları ve risklerini araştırmak için, standart ve tekrarlanabilen sonuç ölçütü kriterleri kullanılan daha büyük çalışmalar yapılması gerekiyor.
Bilimsel özet
Arka plan
Kayıt verileri, akut red olaylarının sıklığının kararlı olarak azaldığını göstermektedir. Böbrek alıcılarının yaklaşık% 10 ile % 35'i, nakil sonrası birinci yılda en az bir akut red atağı geçirmektedir. Bu olayların tedavisinde pulse steroid tedavisi, antikor kullanımı, arka plandaki immün supresyonu değiştirmek gibi seçenekler veya bunların kombinasyonları kullanılır. Son yıllarda yeni gelişen tedavi stratejileri ile akut red olaylarının önlenmesinde immün-supresör olarak azatiyoprin ve siklosporin kullanımı azalırken, takrolimus ve mikofenolat kullanımı yaygınlaşmaktadır. Akut red tedavisinde poliklonal ve monoklonal antikorların kullanımında küresel değişkenlik de vardır. Bu derleme 2006'da yayınlanan versiyonun güncellemesidir.
Amaç
Bu araştırmanın amacı:
böbrek nakil alıcılarında ilk red atağı için bir tedavi olarak kullanıldığında, farklı sınıflarda antikor preparatlarının greft kaybını önleme ve hücresel veya hümoral red ataklarını gidermedeki nispi ve mutlak etkilerini değerlendirmek,
Böbrek alıcılarında steroide dirençli red için bir tedavi olarak kullanıldığında, greft kaybını önlemede ve hücresel veya hümoral redleri çözmede antikor preparatının farklı sınıflarının göreli ve mutlak etkilerini değerlendirmek,
Faydaların ve yan etkilerin, her bir antikor preparatı türüne göre nasıl değiştiğini belirlemek ve
Tüm tip antikorlarda farklı antikor formülasyonları için fayda ve zararların nasıl değişkenlik göstereceğini belirlemektir.
Araştırma stratejisi
Cochrane Böbrek ve Organ Nakli Uzmanlık verilerini 18 Nisan 2017'ye kadar taradık.
Seçim kriterleri Akut reddin diğer herhangi bir tedaviye kıyasla -hücresel veya hümoral greft reddi tedavisi için- tüm immün-supresif ajanlarla kombinasyon halinde verilen mono- ve poliklonal antikor preparatlarını karşılaştıran tüm dillerdeki randomize kontrollü çalışmalar derlendi.
Veri toplama ve analiz
İki yazar bağımsız olarak çalışmaların kayırma hatası riskini değerlendirdi ve verileri çıkardı. İstatiksel analizler rastgele etki modeli kullanılarak yapıldı ve sonuçlar % 95 güven aralıklarıyla (CI) risk oranı (RR) olarak veya ortalama fark (MD) olarak ifade edildi.
Ana sonuçlar
Bu güncellemeye eklenen 11 yeni çalışmayla (18 rapor, 346 katılımcı) toplam dâhil edilen çalışma sayısı 31 (76 rapor, 1680 katılımcı) olmuştur. Araştırmalar genellikle küçük, eksik rapor edilmiş, özellikle de potansiyel zararlar için sonuç ölçümlerini yeterince tanımlamamıştır. Kayırma hatası riski, randomizasyon (%81), yerleşim gizlemesi (%87) ve diğer kayırma hataları (%87) için yetersiz veya belirsizdi. Ancak tüm çalışmalarda körleme (%75) ve eksik sonuç raporlamada (%80) baskın olarak kayırma hatası riski düşüktü. Seçici raporlamada kayırma hatası riski, düşük (%58), yüksek (%29) ve belirsiz (%13) bir karışımdaydı.
17 çalışma (1005 katılımcı) ilk akut hücresel red tedavilerini karşılaştırdı. Antikor tedavisi muhtemelen akut hücresel red reaksiyonlarının geri döndürülmesinde (RR 0.50, %95 CI 0.30 ile 0.82; orta kesinlikte), takip eden red olaylarının azaltılmasında (RR 0.70, %95 CI 0.50 ile 0.99; orta kesinlikte) steroidden daha iyiydi ve greft kaybının önlenmesinde (RR 0.80, %95 CI 0.57 ile 1.12; düşük kesinlikte) steroidden daha iyi olabilir. Ancak bir yıl içindeki ölümlerde çok az fark vardır ya da fark yoktur. Tedaviye bağlı yan etki (ateş, titreme, kırgınlık) steroid tedavisiyle muhtemelen azalmıştır (RR 23.88, 95% CI 5.10 ile 111.86; I2 = 16%; orta kesinlikte).
12 çalışma (576 hasta) steroid dirençli red tedavisinde antikorları araştırmıştır. ATG veya ALG üzerine muromonab-CD3’ün reddin tersine çevrilmesinde, takip eden reddi önleme üzerinde veya greft kaybını ya da ölümü önlemede çok az yararı vardır ya da yararı yoktur. 2 çalışma (58 hasta) akut humoral redde rituximab etkisini karşılaştırdı. Muromonab-CD3 tedavisi alan hastalar ATG ya da T10B9 alanlara göre ilaç alımını takiben 3 kat daha fazla ateş, titreme ve kırgınlık yaşadılar (RR 3.12, %95 CI 1.87 ile 5.21; I2 = 31%) ve daha fazla nörolojik yan etki yaşadılar (RR 13.10 %95 CI 1.43 ile 120.05; I2 = 36%) (düşük kesinlikte kanıt).
Rituximabın reddi tersine çevirmede (RR 0.94, %95 CI 0.54 ile 1.64), 1 yıl içindeki greft kaybına ya da ölümlere (RR 1.0, %95 CI 0.23 ile 4.35) ek yararının kanıtı gösterilmemiştir. Rituximab ve steroidin birlikte kullanıldığı tedavilerde üriner sistem enfeksiyonu veya pyelonefrit muhtemelen daha fazla görülmektedir. (RR 5.73, %95 CI 1.80 ile18.21).
Kaynak
Webster AC, Wu S, Tallapragada K, Park M, Chapman JR, Carr SJ. Polyclonal and monoclonal antibodies for treating acute rejection episodes in kidney transplant recipients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 7. Art. No.: CD004756. DOI: 10.1002/14651858.CD004756.pub4
Orijinal özet için: Böbrek Reddi Tedavisi
Tam metin için: Tıbbi Özet Ve Tam Metin
* SBÜ, İzmir Bozyaka Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İç Hastalıkları Kliniği