-- Çocuklarda olursa gelişim ve diş sürme gecikmeleri,
-- Dişlerde mine hipoplazileri, koyu lekelenmeler,
Ayrıca araştırmalarda, çocuk hastalarda dişlerde hipoplazi, hipokalsifikasyon
ve renklenme oranı kontrol gruplarına göre anlamlı ölçüde yüksek bulunmuştur.
-- Üremide, üremik stomatit, xerostomia, dil dorsumunda pas (kahve-siyah renk),
oral ülserasyonlar, disfaji, ağızda amonyak kokusu (tükürükteki amonyak ve nitrojene bağlı), dudaklar kuru, çatlak, gingivada çekilme, kanamalar, oral mukozada hemoraji ve yaygın purpura görülebilir.
-- Transplantlı hastalarda siklosporin A kullanımına bağlı dişeti hipertrofisi görülebilir.
Dişhekimi Yaklaşımı :
-- Kronik böbrek yetmezliğinde, ilaç atılımının bozulması, hipertansiyon, antikoagülan tedavisi ve kanama eğilimi, anemi, disritmiler (hiperkalemiye bağlı), hepatit B ve HIV enfeksiyon riski, kortikosteroid ve immünosupresif tedavi,
-- Dişhekimliğinde kullanılan antibiyotik, hipnotik ve anesteziklerin dozu azaltılmalı, acil durumlarda doktor konsültasyonu ile ilaç verilmeli, genel yerine lokal anestezi tercih edilmelidir.
-- Akut böbrek yetmezliğinde, yetmezliği daha da artırmamak için operasyon öncesi sıvı depolaması yapılmalıdır.
-- Fokal odaklar elimine edilmeli, cerrahi işlem öncesi profilaktik antibiyotik tedavisi uygulanmalıdır.
-- Renal iskemik ajanlar kullanılmamalı, lokal anestezik solüsyonlar adrenalin içermemelidir.
-- Hasta stresten uzak tutulmalı, kanamalı işlemler renal iskemiyi artıracağından kaçınılmalıdır.
-- Böbrek yetmezliği ve üremide, anemi nedeniyle kanamaya yatkınlık ve enfeksiyona eğilim vardır. Kanama önlemleri alınmalıdır.
Pıhtılaşma bozukluğu (trombosit çökelmesinde bozukluk), kapiller fragilite, ayrıca dialize giren hastalarda heparinizasyon nedeniyle kanama yatkınlığı söz konusudur. Müdahale öncesi PT, PTT, trombosit sayımı yapılmalıdır.
-- Dializ: Böbrek yetmezliğinde veya böbrekler kandan toksik maddeleri elimine edemediğinde, kandan azot ve diğer toksik metabolizma ürünlerinin uzaklaştırılması işlemidir. Dializ gören hastalar, heparin kullandığından, operasyon dializden 48 saat sonra, doktor konsültasyonuyla yapılmalıdır.
-- Dializ gören hastalarda Hepatit B ve HIV açısından kan testi yapılmalıdır.
-- Transplantlı ve immünosupressif alanlarda, kortikosteroid kullanımı nedeniyle hipertansiyon olabilir, enfeksiyona yatkınlık vardır. Müdahale öncesi profilaktik antibiyotik tedavisi ile birlikte kortikosteroid dozu artırılmalıdır. Bu hastalarda da Hepatit B ve HIV tetkikleri yaptırılmalıdır.
KARACİĞER HASTALIKLARI :
Karaciğer parankim hücreleri, karaciğerin vücut metabolizmasında oynadığı merkezi rolü üstlenmişlerdir.
Siroz : Normal karaciğer hücrelerinin yerini hücre nekrozu sonucu gelişen patolojik fibröz doku alır. En sık nedeni viral hepatit (postnekrotik siroz) ve alkol (portal siroz)' dür. Karaciğer fonksiyonları bozulur.
Alkole bağlı siroz vakalarında parotiste büyüme, avuç içinde kızarıklık, tırnaklar beyaz, uzun çizgileri vardır, çomak parmak görülür.
(bu koku hepatik ensefalopati hastalarında da olur),
Glossitis, anguler cheliosis,
İyileşme bozuklukları.
Dişhekimi Yaklaşımı :
Müdahale öncesi doktor konsültasyonu gerekir.
Enfeksiyona yatkınlık olduğundan, karaciğerde metabolize olmayan antibiyotiklerle profilaksi yapılır.
Kanama problemleri olabilir. Kan pıhtılaşma faktörlerinin (faktör VIII hariç hepsi) sentezi karaciğerde yapılır. Bu sentez azalırsa kanamaya yatkınlık oluşur.
Önce gerekli testler (PT, PTT, trombosit sayısı, kanama zamanı),
daha sonra gerekli önlemler ve kanama kontrolü yapılmalıdır.
İlaçlar toksik reaksiyonlara neden olabilir, bu nedenle sedatifler, trankilizanlar, analjezikler, halothane, amid türü lokal ve genel anestezikler kullanılmamalıdır, hücre nekrozuna yol açarlar.
Alkolizm:
Alkol bağımlıları durumlarını reddetme eğiliminde oldukları için doğru bir anamnez ve klinik muayene önemlidir.
Hemorajik komplikasyonlar,
immün mekanizmanın baskılanması sonucu enfeksiyona eğilim,
yara iyileşmesinde gecikme,
alkol-ilaç etkileşimleri,
psikolojik bozukluklar,
dental uygulamalar yönünden dikkat edilmesi gereken konulardır.
--- Yapılan bir çok araştırma alkoliklerin daha fazla sayıda DMFT’ ye sahip olduğunu, ayrıca kronik, ilerlemiş, generalize periodontitis, interdental papillalarda küntleşme,derin cep ve ileri kemik kayıplarına sahip olduğunu göstermiştir.
--- Kronik alkoliklerde oral kanserlerin oluşma riski de fazladır.
--- Karaciğer ve kemik iliği, alkolizmde en çok zarar gören organlardır.
Hemostazın sağlanabilmesi için gerekli koagülasyon mekanizmasındaki proteinler yeterince sentez edilemez. Kemik iliğinin direkt olarak baskılanması sonucu ise trombositopeniler gelişir. Bu nedenle dental cerrahi müdahalelerden önce tam kan sayımı, PT, PTT, kanama zamanı gibi tetkikler istenmelidir.
--- Yüksek miktarda alkol alanlarda hipertansiyon kontrolü zorunludur.
Epileptiklerde fazla alkol, epilepsi komasına neden olabilir,
diabetiklerde ise hipoglisemi komaları gelişebilir.
--- Alkol santral sinir sisteminde depresyon yaratır. Çeşitli depressan ilaçlara karşı tolerans arttığından, dolaşımında alkol olan hastalara daha fazla anestezik madde kullanımı gerekir.
--- Özellikle karaciğerde metabolize olan ilaçlar kronik alkoliklerde dikkatli kullanılmalı, gerekmedikçe kullanılmamalıdır:
Lokal anestezikler (Xylocaine, carbocaine)
Analjezikler (Aspirin, kodein, asetaminofen)
Sedatifler (Diazepam, barbütiratlar, librium)
Antibiyotikler (Ampisilin, tetrasiklin)
ENFEKSİYÖZ (Viral) HEPATİT
İchterus : Bilüribin, safra kanallarından safra ile beraber barsak yoluyla atılır.
Eğer herhangi bir nedenle bilüribin atılamaz ve kan damarlarında geri emilir,
kana karışırsa, dokularda, deride, mukozalarda, vücut sıvılarında birikir.
Nedenleri:
1. Tıkanma sarılıkları
2. Hepatit sarılıkları. Sarılıkların çoğu bu gruptadır.
Hepatit karaciğerin enflamasyonudur. Yaygın iltihap ve nekroz meydana gelir.
Akut ve kronik olabilir. Hepatitlerin en önemli grubu viral hepatitlerdir.
Viral Hepatitler : A,B,C,D,E hepatit virusları olarak adlandırılır.
A ve E tipi virus, hastanın dışkısı ile atılıp içme ve kullanma suyuna geçerse,
bu suyu kullananlara bulaşır (fekal-oral yol).
Hafif seyirlidir, az gelişmiş ülkelerde yaygındır. Kronikleşmez, öldürücü değildir.
B, C, D hepatitleri kan yoluyla bulaşır. Dışkı ile atılmaz, hastalık geçtikten sonra aylarca serumda bulunur ve bu serumla kontamine olan enjektör, iğne, diş aletleri ... gibi yollarla ve transfüzyonla bulaşır.
Hepatitlerin inkübasyon süreleri :
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
İnkübasyon süresi (Gün)
15 - 45
30 -180
15 - 150
30 - 180
15 - 60
B, C, D virüsları, dişhekimi ve yardımcı personel için tehlikelidir, çünkü ;
Güvenilir, etkin tedavisi yoktur.
Klinik belirti ve bulgular :
İştahsızlık, halsizlik, bulantı, kusma, ateş, ishal, artralji ile başlar.
İdrar koyulaşır, yaygın deri ve mukoza sarılığı (en erken sklerada) ortaya çıkar, dışkı rengi giderek açılır.
2 - 4 haftada sarılık gerilemeye başlar, sklerada sarı renk uzun sürebilir.
Hepatit A' da taşıyıcılık yoktur ve ömür boyu bağışıklık bırakır.
Viral hepatit tanısı, klinik bulgular, karaciğer fonksiyon testleri ve esas olarak serolojik testlerle konur.
HBV için;
HBsAg
Anti-HBs HBsAb
HBcAb-IgM
HBcAb-IgG
Anti HBc
HBcAb
Bulaşıcılık
Kuluçka dönemi veya asemptomatik taşıyıcı
+
-
-
-
-
+
Akut Enfeksiyon
+
-
+
+
+
+++
İyileşme Dönemi
-
-
+
+
+
+/-
Aşı ile Bağışık
-
+
-
-
+
-
Geçirilmiş enfeksiyondan bağışık
-
+
-
+
+
-
Kronik enfeksiyon
Aktif Taşıyıcı
Yüksek Bulaşıcı
+
-
-
+
+
+++
Kronik Enfeksiyon
İnaktif Taşıyıcı
Düşük Bulaşıcı
+
-
-
+
+
+
--- Genel kural olarak, taşıyıcı bireylerin hepsi anamnezle ortaya çıkarılamadığına göre, tüm hastalar sterilizasyon koşullarına tamamen uyularak tedavi edilmelidir.
--- Hepatit B taşıyıcılığı için yüksek riskli hastaların bilinmesi gerekir :
Homoseksüeller
İ.V. ilaç bağımlıları
Dializ hastaları, personeli, transplantasyon ünitelerinde tedavi görenler
İmmünosüpresif alanlar
Kan ve kan ürünü ihtiyacı olan hastalar (çok sık kan transfüzyonu yapılanlar)
Hepatit B hastalarının yakınları
Bütün sağlık personeli
Tropikal ülkelerde akupunktur, dövme yaptıranlar
--- Bulaşıcılıktan korunmak için genel hijyen önlemleri alınmalı,
HB antijeni taşıyanlardan kan ve kan ürünleri nakli yapılmamalı,
Hasta veya taşıyıcı olduğu bilinenlerde kullanılan aletlerin sterilizasyonu
ayrı olarak daha yüksek sıcaklıkta ve uzun sürede yapılmalıdır.
Olabildiğince disposable malzeme kullanılmalıdır.
--- Dişhekimleri Hepatit B için aşılanmalıdır. Aşı % 90'ın üzerinde koruyucudur. Semptomsuz taşıyıcıların plazmalarından hazırlanmış HB aşısı, HB antikoru taşımayan risk grubu kişilere, bir ay ara ile 3 kez 1 ml. deltoid adaleye yapılır.
Yeterli koruma 6 ay sonra başlar, 1 yıl sonra 1. ve sonra her 5 yılda bir tekrarları yapılmalıdır.
--- Hepatitli hastalarda aktif dönemde (sarılık ve diğer bulgular varsa) diş tedavileri ertelenmelidir.
--- Karaciğerde metabolize olan veya hepatotoksik ilaçlar kullanılmamalıdır.
(örn: lokal ve genel anesteziler).
Acil durumlar için doktor konsültasyonu gerekir.
--- Anamnezinde daha önce hepatit geçirdiğini söyleyen hastalarda,
karaciğer fonksiyon testleri ve HB antijen tespiti yaptırılmalı,
enfeksiyonun kaynağı sorulmalı (yiyecek mi, kan mı),
HB antijeni saptanırsa bulaşıcılık nedeniyle önlemler alınmalıdır.
Hepatit A geçiren fakat, karaciğer fonksiyon testleri normal ve kanında
antijen taşımayanlar riskli değildir.
Kronik aktif hepatitte PT ve kanama zamanı tayini yaptırılmalıdır.
eritrosit yıkımında artmaya bağlı olarak meydana gelirler.
Hemoglobinin ana görevi akciğerden dokulara oksijen taşımaktır. Anemide kanın oksijen taşıma kapasitesi azaldığından doku hipoksisi gelişir. Hipoksi dokuların fonksiyonlarını bozduğunda bu duruma bağlı çeşitli belirti ve bulgular ortaya çıkar.
baş ağrısı, kulak çınlaması, serebral anemiye bağlı ayağa kalkınca baş dönmesi, extremitelerde uyuşma, iğnelenme, göz önünde sinek uçuşmaları,
iştahsızlık, bulantı, bazen dilde yanma,
menstruasyon bozuklukları, libido azalması ve seksüel impotans gibi belirtiler görülebilir.
Klinik bulgular ise, deri ve mukoza solukluğu, tırnak yatakları, mukoza ve konjuktivada oldukça belirgindir. Solukluğun 2 nedeni vardır;
Deri ve mukozaları sulayan kanda Hb miktarının azalması,
Deri damarlarının daralarak kanın daha hayati organlara gönderilmesi.
Solukluk muayenesinde en güvenilir bölge el ayası ve buradaki çizgilerdir. Muayene sırasında eller soğuk olmamalıdır. İyice gerilmiş avuçta avuçiçi çizgilerinin soluk olması hemoglobinin 7 gr/dl'nin altında olduğunu gösterir.
Kaşık tırnak bulgusu da kronik anemilerde görülebilir.
Oral Bulgular :
Dilde atrofi, glossit, ağrı ve yanma,
tat bozukluğu,
dudak köşelerinde ragatlar,
ağız mukozasında solukluk, hassasiyet,
lokal, sebepsiz, atipik ve tedaviye cevap vermeyen ülserasyonlar,
oral candidiasis (özellikle demir eksikliğinde) görülebilir.
Dildeki atrofiler demir eksikliği anemisinde hemen tüm papillalarda atrofi
ile kendini gösterir. Dil cilalanmış gibi parlak ve düzgün yüzeylidir.
Pernisiyöz anemide (vitamin B12 eksikliği) dilde Müller-Hunter glossiti vardır. Papilla filiformis, fungiformis ve sirkümvallatalar silinmiş, dil üst yüzeyi parlak, hiperemik ve düzdür.
Bu hastalarda ayrıca komissürlerde ragatlar vardır. Folik asit eksikliğinde de benzer atrofik bulgular vardır.
Ayrıca bunlarda aftöz stomatit insidansı ve çıkma sıklığı yüksektir.
Tüm bu hastaların protez kullanımı güçtür.
Çoğu kez sistemik tedavi, oral bulguların da hızla düzelmesini sağlar.
Dil yüzeyindeki enflamasyon ve papillalardaki atrofinin mekanizması tam olarak bilinmemektedir. Özellikle demir eksikliği anemilerinde gelişen özefagus yüzeyindeki mukozal atrofilere bağlı olarak yutma güçlüğü açığa çıkabilir.
Hemolitik anemilerde ve özelikle orak hücreli anemilerde dişeti hipertrofileri, kanamaları görülebilir.
Anemilerde radyografide çene kemiklerinde trabeküler yapı bozuklukları görülebilir, extraoral kafa grafilerinde, özellikle orak hücreli anemide, kafanın diploe tabakasında düzensiz, fırçamsı bir görünüm (hair on end) olabilir.
Dişhekimi yaklaşımı:
Hb 9 g/dl' nin, hematokrit % 30 'un altında ise yüksek risk vardır. Bu değerler normale ve klinik durumları optimal hale gelinceye kadar özellikle cerrahi dental işlemler yapılmamalıdır. Acil müdahale gerekliliği durumunda ise ağrı kesici selektif uygulamalara yönelmekte yarar vardır.
Yüksek risk grubu hastaları stabil hale getirildikten sonra uygulanan tedavi işlemlerinde tedavi seansları fazla uzatılmamalıdır. Kısa çalışmak iyi bir stres azaltma yöntemidir, bunun dışında sedasyon teknikleri de önerilebilir. Ancak intravenöz sedasyon ayaktan tedavi edilecek hastalarda uygulanmamalıdır. İntravenöz sedasyon uygulanacak hastaların yatan hasta olarak tedavisi takip edilmelidir.
Bu hastalarda dokulara giden oksijen azalmış olduğundan enfeksiyona yatkınlık da artmıştır, iyileşme yavaş olur. Bu nedenle bütün uygulamalarda doku zedelenmelerine çok hassas olunmalı ve atravmatik çalışma felsefesine uyulmalıdır. Aynı nedenle genel anestezi de kalp ve beyin hasarına yol açabilir.
Hemoglobinin 10 g/dL nin altındaki değerlerinde kanama riski unutulmamalı, gerekli önlemler alınmalıdır.
Polisitemi:
Polisitemi; periferal kanda eritrosit sayısının anormal artması ve buna bağlı olarak çoğu kez hemoglobin ve hematokritin de yükselmesi ile karakterize bir bozukluktur.
Polisitemi vera sebebi bilinmeyen eritrosit artışıdır. Bu hastalarda oral mukoza morumsu kırmızı olarak renk değişikliği gösterir. Gingiva kırmızı ve spontan kanamalı olabilir. Platelet anomalisi de olanlarda peteşi ve ekimozlar görülür.
Dilin alt yüzünde de varikostosis görülebilir.
Polisitemi vera hastaları olası kanama veya trombosis nedeniyle risk grubu hastalardır. Bu hastalarda tam kan tablosunu görmek gereklidir.
Bu hastalarda dental uygulamalar, hemoglobin seviyesi 16 g/dL nin altına ve hematokrit seviyesi de %47 nin altına indikten sonra, lokal hemostaz önlemleri alınarak gerçekleştirilmelidir.
Beyaz Kan Hücrelerindeki Bozukluklar: Lökositler, mantar, bakteri, virüs ve parazitler gibi yabancı organizmalara karşı koruyucu kan hücreleridir. Dolaşımdaki kanda yaklaşık 5000–10000/mm3 düzeyinde olurlar.
Lökositleri oluşturan hücrelerin formülü ayrıntılı olarak şöyledir :
Nötrofiller(PMNL) %50-70
Eozinofiller %0-5
Bazofiller %0-1
Monositler %3-7
Lenfositler %30-40
Lökositlerin artış gösterdiği durumlar:
Bakteriyel enfeksiyonlar
Doku yıkımı yapan hastalıklar ve bazı lösemiler
Azalma gösterdiği durumlar:
Aplastik anemi
Myelosupresyon yapan ilaçların kullanımı
Viral enfeksiyonlar
Çok büyük bakteriyel sepsisler.
Dişhekimi yaklaşımı:
Nötropenide en yaygın oral kavite bulgusu oral ülserasyonlardır.
Bu ülserler diğer ülserlerden farklı olarak çevresinde enflamasyon görüntüsü vermezler ve nekrozla karakterizedirler.
Düzensiz, ağrılı, derin ülserlerdir. Ülserler pis kokuludur.
Oral ülserler, ilerlemiş periodontal hastalık, periodontal hastalık, perikoronitis, pulpal enfeksiyon bu hastalarda hayatı tehdit eden bakteriemi ve septisemilere yol açabilirler.
Bu hastalarda ağızdaki enfeksiyonlardan kültür yapılarak antibiyotik kullanılmalı ve enfeksiyonlar derhal tedavi edilerek odaklar ortadan kaldırılmalıdır.
Lösemiler:
Kan hücrelerinin kontrolsüz ve geri dönüşümsüz seyreden çoğalması sonucu kemik iliği, periferik kan ve bazı organların bu neoplastik hücrelerle istila edilmesi, hastalığın klinik görüntülerini açığa çıkarır. Hastalık klinik seyir olarak akut ve kronik olarak ikiye ayrılır. Ancak bu akut veya kronik seyirli hastalık ayrıca histolojik olarak da lenfoblastik ve myeloblastik lösemiler olarak ikiye ayrılmaktadır.
Buna göre sınıflama
1. Akut lenfoblastik lösemi
2 . Akut myeloblastik lösemi
3 . Kronik lenfositer lösemi
4 . Kronik myelositer lösemi
Akut Lösemiler:
Olgunlaşmamış blast formundaki kemik iliği hücrelerinin neoplastik proliferasyonu ile oluşurlar. Tüm kemik iliği bu tümöral hücrelerle istila edildiği için bütün hematopoetik hücrelerin çoğalması ve olgunlaşması da baskılanır.
Bunun sonucunda eritrosit, granulosit ve trombositlerin yapımı azalır.
Bu durum pansitopeniye ( tüm kan hücrelerinin azalması) neden olacağı için hastalarda solukluk, halsizlik, çabuk yorulma, taşikardi gibi anemi belirtileri, enfeksiyona yatkınlıkta artış, sık sık üst solunum yolu enfeksiyonlarının yaşanması gibi nötropeni belirtileri ve kanamaya yatkınlık, cilt ve mukozalarda peteşi, purpura, ekimoz gibi trombositopeni bulguları görülebilir.
Akut lösemilerde genellikle ilk belirtiler anemiye bağlı olanlardır.
Nötropeniye bağlı bakterial, protozoal ve mantar enfeksiyonları açığa çıkabilir. Kanamalar başlangıçta daha çok deri ve mukoza altı kanamaları şeklinde görülebilir.
Akut Lösemilerde Ağız Değerlendirmesi:
Akut lösemi hastalarının yaklaşık %30 unda hastalığın başlangıcından itibaren ağız bulguları vardır. Bu bulgular kemik iliğinin baskılanmasına bağlı olarak açığa çıkar. Genellikle gelişen trombositopeniye bağlı ağız kanamaları ilk belirtiler olabilir ve hastalar ilk önce dişhekimine başvurabilir.
Bu trombositopeni nedeniyle oral mukozada peteşiler, ekimoz ve hematomlar da görmek olasıdır. Dişeti kanaması dışında özellikle akut myeloblastik lösemide daha belirgin olarak ortaya çıkan dişetindeki hipertrofik görünüm yoğun lösemik infiltrasyona bağlı olarak meydana gelebilir.
Monositik akut lösemilerde bu dişeti hipertrofisi dişetlerini örtecek düzeyde olabilir. Dişetlerinde enfeksiyon bölgelerinin varlığı tedaviye cevap vermeyişi nötropeniye bağlı olarak gelişebilir. Bu nötropeni lenfadenopatiye, oral ülserasyonlara, faranjite de neden olabilir. Bu tür teşhis edilmemiş lösemi hastalarında dişhekiminin dikkati teşhisin erken konmasına yardımcı olacaktır.
Yukarıdaki bulguları diş hekimi, diştaşı, plak varlığı, kötü kenarlı restorasyonlar gibi lokal etkilerle ilişkilendiremiyorsa, hastanın tam kan sayımı, lökosit formülü, hemoglobin ve hematokrit seviyelerini incelemelidir.
Genel olarak lösemide lökosit sayısında artış, bununla beraber diğer kan hücrelerinin sayısında azalma ve anemi tablosu testler sonucu görülür. Böyle şüpheli kan testi sonuçlarında hasta derhal bir hematoloğa yönlendirilmelidir.
Kronik Lösemilerde Ağız Değerlendirmesi:
Kronik seyirde önemli bir oral bulgusu yoktur, ancak semptomlar gösterdiği dönemlerde, kemik iliğindeki baskılanmaya göre açığa çıkacak hücre sayısı tablosuna bağlı olarak akut lösemilerdeki bulgular geç dönemde açığa çıkabilir.
Lösemilerde Dişhekimi Yaklaşımı:
Lösemi hastalarında temel iki duruma dikkat etmek gerekmektedir.
Kanama kontrolü,
Enfeksiyondan korunma.
Bu nedenle herhangi bir dental uygulama öncesi mutlaka hastanın doktoru ile konsültasyon gereklidir ve kan değerleri mutlaka yükseltilmiş olmalıdır.
Dental uygulamaların lösemi tedavisi ile ilişkili olarak en uygun zamanda planlanması çok önemlidir.
Lösemik hastalarda dişhekimliği uygulamaları koruyucu işlemler ve tedavi işlemleri olarak iki grupta ele alınabilir.
Bu hastalarda en önemli sorun, enfeksiyona neden olabilecek hiçbir kaynağın bırakılmamasıdır. Keskin restorasyonlar, kırık dişler, hareketli protezler, ortodontik bant ve braketler düzeltilmeli veya tamamen kaldırılmalıdır.
Kısmen sürmüş yirmi yaş dişleri çekilmelidir.
Çürüklü dişler tedavi edilmelidir.
Eğer pulpa enfekte ise kanal tedavi veya çekim yapılmalı,
Prognozu şüpheli tüm dişler çekilmelidir.
Periodontal sorunlar da dişlerin prognozu göz önüne alınarak tedavi edilmelidir.
Yüksek Riskli Hastalarda Dişhekimliği İşlemleri:
Bu hastalar genellikle blastik kriz döneminde olduklarından hastanede tedavi alıyor olmalıdırlar. Bu hastalarda ağızdaki acil düzeydeki enfeksiyonlar intravenöz geniş spektrumlu antibiyotiklerle tedavi edilmeye çalışılmalıdır.
Ancak spesifik bir uygulama zorunluluğu varsa ( ör: apse drenajı, çok lükse bir dişin çekimi gibi) hastanın doktoru ile konsültasyon yapılarak ortak bir karar alınmalıdır.
Orta Riskli Hastalarda Dişhekimliği İşlemleri:
Bu hastalarda artık malignite kanıtları ortadan kalkmıştır ancak lösemik tedavinin kemik iliğine baskısı vardır. Bu baskı tedavinin verildiği andan sonraki 14 gün boyunca oldukça etkili olduğundan bu arada dental uygulamalardan kaçınmakta fayda vardır. 21 gün sonra dental tedavi yapılabilir.
Tedavi süreci öncesinde mutlaka doktoru ile konsultasyon yapılmalı ve lökosit ve trombosit sayıları bilinmelidir.
Lökositler 3500/mm3 ten az ve trombositlerde 100000/mm3 ün altında ise dental tedaviler ertelenmelidir. Bu durumdaki hastaya ancak muayene işlemleri yapılabilir. Kan hücre sayıları uygun olduğunda basit dental tedavi uygulamaları antibiyotik profilaksisi ve lokal hemostaz önlemleri ile muayenehanede gerçekleştirilebilir.
Ancak enfeksiyon önlemi olarak atravmatik ve uygun cerrahi asepsi kuralları ile çalışmak gerekmektedir. Cerrahi işlemler, komplike tedaviler ise hastane ortamında intravenöz antibiyotik profilaksisi ile uygulanmalıdır.
Düşük Riskli Hastalarda Dişhekimliği İşlemleri:
Normal protokollerle dişhekimliği uygulamaları gerçekleştirilebilir.
Lenfomalar:
Lenfomalar lenforetiküler dokunun malign neoplastik değişimi sonucu ortaya çıkan patolojilerdir. Çok yüksek sıklıkta lenf düğümlerini tutarlar, bununla beraber çeşitli organ yayılımları da görülebilir.
Lenfomalar üç nedenle dişhekimleri için önemlidirler:
İlk olarak; lenfomaların başlangıç tutulumları baş ve boyun bölgesinde olabileceği için dişhekimlerinin rutin muayeneler sırasında henüz asemptomatik olan lenfoma bulgularını erken dönemde yakalayarak erken tanı konmasına yardımcı olabilecekleri durumudur.
İkinci olarak; bu tip malignite tedavilerinin oral bölgede yol açacağı gelişimleri önlemek ve tedavi etmek görevinin dişhekimlerinin işi olması önem kazanmaktadır. Son olarak da gelişim çağındaki bu hastalıklara yakalanmış çocuklarda oluşabilecek baş ve boyun bölgesindeki değişikliklerin varlığı da dişhekimlerinin bu hastalıklar hakkında bilgilere hakim olmasını gerektirir.
Lenfomalar iki grupta incelenmektedir.
Hodgkin lenfoma
Non-hodgkin lenfoma.
Bu iki alt grubu birbirinden ayıran en belirgin bulgu hodgkin hastalığında
Reed-Sternberg hücrelerinin bulunmasıdır. Bunlar birden fazla çekirdekli dev hücrelerdir.
Klinik olarak ele alındığında hodgkin lenfomalar genellikle lenf bezlerinde lokalize kalarak yavaş gelişim gösterirlerken, nonhodgkin lenfomalar lenf bezi dışındaki dokuları tutabilirler ve daha hızlı ilerler. Bu hastalıkların etyolojisi bilinmemektedir.
Hodgkin lenfoma:
Hastalık sıklıkla gençlerde görülmekle beraber, her yaş aralığında görülebilir.
Ancak 15–35 yaş aralığında ve 50 yaş üzerinde daha sık görülmektedir.
Klinik olarak, genç hastalarda ağrısız, tek taraflı başlayan boyun lenflerinde şişlik şikayeti ile gelen hastanın muayenesinde şiş olan lenf bezi iyi sınırlı, hareketli ve kauçuk kıvamındadır. Hastalık eğer ilerleme gösterirse etkilenen lenf sayısı artabilir ve bulgular değişiklik göstermeye başlar.
Dişhekimi yaklaşımı:
Dişhekimi bu hastalarda rutin baş boyun muayenesi sırasında Hodgkin hastalığını ilk tespit eden doktor olabilir.
Non-Hodgkin lenfoma:
Nonhodgkin lenfomalar Hodgkin lenfomalardan yaklaşık 2 kat daha fazla görülür. Çocuklarda nadir görülürken yaşın artışıyla sıklığı artar.
Nonhodgkin lenfomaların nedenleri tam olarak bilinmese de bazı tiplerinin etyolojisinde virüslerin etken olduğu gösterilmiştir.
Nonhodgkin lenfomalar ağızda, primer tümör veya herhangi bir yerdeki tümörün sekonder görüntüsü olarak açığa çıkabilir.
Lenfomanın en yaygın intraoral klinik görüntüsü iyileşmeyen ancak ağrısız ülserasyonlar şeklindedir. Ülser yüzeyi düzensiz, pürüzlü, çakıl taşı gibi görünen yapıdadır. Ülserin çevresindeki mukozada da yıkım görülebilir, bu nedenle ülserin kenarları düzensizdir.
Oral mukozada malign lenfomalar özellikle gingiva, palatina ve tonsiller bölgede daha sık görülürler. Lenfadenopati genellikle eşlik eder ve teşhis biopsi ile histopatolojik olarak konabilir.
Lenfomaların tedavisinde radyoterapi ve/veya kemoterapi kullanılabilir.
Lenfomalı hastaların birçoğunda kemoterapi ile ilişkili oral komplikasyonlar görülebilir.
Aynı zamanda radyoterapi komplikasyonları olarak mukositis, ağız kuruluğu ve buna bağlı rampant çürükleri, hiperplastik gingivitis gibi oral bulgular açığa çıkabilir.
Bu hastalarda kemoterapi oral komplikasyonları dışında kemoterapiye bağlı myelosupresyon nedenli immün yetmezlik tabloları açığa çıkabileceği için enfeksiyona yatkınlık artmış olabilir.
Hemorajik Diatez (Kanamaya Eğilim ) Hemostaz mekanizmasındaki çeşitli bozukluklar klinikte kanama diatezine yol açar.
Genel olarak sınıflama:
Vasküler bozukluklar
Buna bağlı kanamalar daha çok purpura şeklindedir. (Alerjik purpura, herediter hemorajik telenjiektazi, skorbüt, ilaç ve kimyasal maddeler..)
Trombosit hastalıkları
Pıhtılaşma bozuklukları
Kongenital olanlar (Hemofili, von Willebrand hastalığı..)
Kongenital olmayanlar (Protrombin grubu faktör eksiklikleri, fibrinolize bağlı kanamalar, yaygın damar içi pıhtılaşması..)
Trombositlerdeki Bozukluklar:
Konjenital ve edinsel olarak 2 grupta incelenen bu bozukluklarda
trombositopeniler ve trombositopatiler ortaya çıkar.
Normal trombosit sayısı 150.000 – 400.000 /mm3 arasında değişir.
Bu sayı 100.000 ‘in altına düştüğü zaman trombositopeniden bahsedilir.
Trombositopenide en önemli bulgular yüzeysel damarlarda kanama ve deri-mukoza peteşileridir. Perioral bölge ve oral mukoza muayenelerinde lokal bir etkiye bağlı olmaksızın görülen peteşilerde dişhekimleri trombositopeniden şüphelenmelidir.
Trombositopatiler ise sayısal trombosit bozukluğu değil, kalitatif bozukluklardır :
Kongenital (von Willebrand , dev trombosit hastalığı..),
Tüm hastaların anamnezinde kanama ve pıhtılaşma problemlerine yönelik sorular olmalıdır. Aşırı menstrual kanama, sık burun kanaması veya alışılmadık şekilde, travma ve cerrahi sonrası kanamaların uzun sürmesi, olası kanama bozukluğunu gösterebilir. Daha önceki diş çekimi veya periodontal uygulama sonrası kanamanın uzun sürmüş olması bilgisi de kanama veya pıhtılaşma bozukluklarını işaret edebilir. Ailevi anamnezde de kanama problemleri sorgulanmalıdır.
Trombositopenisi olan hastalar çoğu kez dişhekimine dişeti kanaması nedeni ile gelirler. Eğer trombositopenisi bilinen bir hasta dişhekimine başvurmuş ise mutlaka medikal anamnez alınmalıdır.
İlaca bağlı, beslenme eksikliği ile ilgili veya kanser kemoterapisine bağlı geçici trombositopenisi olan hastalarda dişhekimliği uygulaması acil değilse durum düzeltinceye kadar ertelenmelidir.
Eğer dental işlemin acilen uygulanması gereği var ise veya trombositopeni,
tümör infiltrasyonu veya hipersplenizm gibi geçici olmayan bir nedene bağlı olarak gelişmiş ise hastaya kanamalı olabileceği düşünülen dental işlem öncesi trombosit transfüzyonu gerekli olur. Bu durumda planlanan işlemden 20 dakika kadar önce transfüzyon yapılmalıdır. Bunun nedeni trombositlerin ömrünün çok kısa olmasıdır. İşlemin hemen sonrasında da trombosit verilmesi uygun olacaktır.
Her 1 ünite trombosit transfüzyonunun sayıyı 10000/mm3 arttırması beklenir.
50.000 – 100.000/ mm3 arasında trombosit sayısında, cerrahi olmayan dişhekimliği uygulamalarında kanama beklenmez, ancak dikkatle çalışılmalıdır.
Cerrahi işlemler dışında mandibuler ve tüber anestezi, kök düzlemesi işlemlerinin de kanamalara yol açabileceği unutulmamalıdır.
Cerrahi uygulamaların, boyutuna göre en az 75.000-100.000/mm3 arasında trombosit sayısı ile yapılması gerektiği, 20.000/mm3 altında ağır kanama riski olduğu ve 5.000/mm3 ‘in altında ise spontan kanama riski olduğu unutulmamalıdır.
Bu hastalarda ayrıca antitrombosit etkileri olan ilaçlar kullanılmamalıdır
(ör: aspirin, non steroid antienflamatuarlar..).
Trombositopati hastalarında, ilaca bağlı durumlar çoğu kez ilacın terk edilmesiyle düzelmektedir. Bu nedenle bu tip ilaçları kullanan hastalarda doktorların konsultasyonu sonucu alınan izin ile ilacın uygun süre boyunca bıraktırılması genellikle yeterli olmaktadır.
Üremi hastalarında uzamış pıhtılaşma zamanı olabilir. Dializ bu hastalarda trombositopatiye bağlı kanama zamanı anomalisini düzeltebilir. Diyaliz almayan hastalarda, kalıtımsal bozukluğu nedeni ile trombosit disfonksiyonu olan hastalarda ve bazı özel durumlarda dondurulmuş kan ürünlerinin verilmesi ile normal fonksiyonlar sağlanarak dişhekimliği uygulamaları gerçekleştirilebilir.
Örneğin Von Willebrand hastalığında Faktör VIII verilmesi ile fonksiyon bozukluğu giderilebilir. Bu tip hastalarda mutlaka doktorunun konsültasyonu ile tedavi planı şekillendirilmelidir.
Pıhtılaşma bozuklukları
Konjenital koagülopatiler :
Hemofili A : Faktör VIII (Antihemofilik faktör) eksikliğinin X’ e bağlı resesif geçişidir, sadece erkeklerde görülür.Kadınlar hastalığın klinik belirtilerini göstermeksizin taşıyıcıdırlar. Dokularda kanamalar, hematom, hemartroz, hematüri, gastrointestinal sistem kanamaları görülür. Trombösit sayısı normal, aktif PTT uzamıştır.
Hemofili B: Faktör IX (Christmas faktör) eksikliği vardır.
Klinik ve laboratuar bulguları Hemofili A’ ya benzer.
Hemofili C: Faktör XI eksikliğidir. Klinik ve laboratuar bulguları aynıdır.
von Willebrand hastalığı : En sık görülen herediter koagülasyon bozukluğudur. Hastalıkta eksik olan von Willebrand faktörü , Faktör VIII’ i stabilize eder ve
trombosit adezyonu sağlar.
Hastalıkta primer hemostaz bozulur, kanama zamanı uzar,
hafiften- ciddi derecelere kadar kanamalar, genellikle mukoza kanamaları olur.
Diş hekimi yaklaşımı:
Oral bulgular : Dişeti kanamaları, damakta ekimoz, TME’ de hemartroz olur.
Diş çekimi ve diğer cerrahi girişimlerde kanama riski unutulmamalıdır.
Operasyondan önce kanda eksik olan faktör yerine konmalıdır. Cerrahi işlem ve eksik faktörün tamamlanması işlemleri kesinlikle muayenehane koşullarında yapılmamalı, tam teşekküllü bir hastanede yapılmalıdır.
Diş çekimi ve cerrahiler travmasız yapılmalıdır. Endodontik tedaviler güvenle yapılabilir, çekimi önlemesi açısından da iyi bir yoldur, ancak pulpa ve periodontal dokularda kanamalar olabilir.
Eksik faktör yerine konduğunda detertraj yapılabilir, ileri periodontal cerrahi önerilmez.
Yumuşak doku travmasından kaçınarak konservatif ve ortodontik tedaviler yapılabilir.
Kanama riski, anestezi ve diğer İ.M. enjeksiyonlarda da vardır.
Regional anestezide oluşabilecek ekimoz ve hematom solunum yollarını tıkayabilir.
İ.M. ve submüköz enjeksiyon derin hematomlara neden olabilir.
Bazı ilaçlar ( aspirin, non-steroid antienflamatuarlar.. ) kanamaya yatkınlığı artırır.
SOLUNUM SİSTEMİ ŞİKAYETLERİ A) Üst solunum yolu hastalıkları : Viral enfeksiyonlar
Alerjik rinit
Otitis media
Sinüzit
Larenjit, farenjit, tonsillit
B)Alt solunum yolu hastalıkları : Bronşit,
Pnömoni,
Bronşiolit,
Astım,
KOAH (kronik obstrüktif akciğer hastalığı),
Pulmoner embolizm,
Pulmoner tümörler,
Akciğer tüberkülozu
Viral enfeksiyonlar : Rinovirüsler yakın temasla,solunum yoluyla damlacık enfeksiyonu olarak kişiden kişiye bulaşır.
Dişhekimi bu yönden korunma önlemini almalı,bu dönemde acil müdahaleler dışında müdahale yapılmamalıdır.
Viral enfeksiyonların oral bulguları, yumuşak damaktaki küçük, yuvarlak, maküler lezyonlardır. Bazen lingual tonsillerde hiperemi ve büyüme izlenir.
Burun akıntısı için kullanılan antikolinerjikler ve nazal konjesyonun azalması için kullanılan dekonjestanlar, tükrük akışını yavaşlatarak ağız kuruluğuna neden olabilir.
Bu etkenlerle sinüs direnajı engellenirse mukozal sekresyon birikir, bakteriel birikim artar ve akut sinüzit ortaya çıkar, süreç devam ederse kronikleşir.
Sinüzit ağrıları diş ağrıları ile karıştırılabilir. Bu ağrılar birbirinden ayırt edilmelidir,özellikle üst çene dişleri dikkatle değerlendirilmelidir.
Kronik sinüzitte ağız solunumu vardır, bunun sonucu ağız kuruluğu,
ağız kokusu,dişeti iltihapları ve çürüklerde artış gözlenir.
Astım : Bronşial astım, bronşial glandların aşırı sekresyonu ve bronşiol düz kaslarının kasılmasına bağlı, tekrarlayıcı nöbetler halinde gelip geçen dispne ile karakterize, kronik bir hastalıktır. Genç yaşta genellikle allerjiye, yaşlılarda ise respiratuar enfeksiyona bağlı olarak gelişir.
Hastaların alerjik eğilimleri nedeniyle kullanılan ilaç, anestezik madde ve dental materyallerde dikkatli olunmalıdır.
Öfke, korku ve heyecan gibi emosyonel faktörler bir astım atağını hazırlayabilir. Stres azaltma teknikleri, preoperatif sedasyon için kısa etkili barbütiratlar kullanılabilir.
Hasta randevuları sabahın geç saatleri veya günün son saatleri olarak ayarlanabilir, bu saatlerde kriz gelme riski düşüktür.
β 2 antagonisti kullanan astım hastalarında tükrük akışında azalma ve buna bağlı sorunlar var olabilir.
Tedavi sırasında gelişebilecek herhangi bir kriz için muayene odasında oksijen tüpü ve bronkodilatatörler bulunmalıdır. Hasta rahat oturtulmalı, hava yolunun açık olduğundan emin olunmalı, β 2 antagonisti ve oksijen verilmelidir.
Analjezik olarak narkotikler ve aspirin, bronşial konstrüksiyon yapabileceği için kontrendikedir, asetaminofen tercih edilir.
Uzun dönem sistemik kortikosteroid uygulanan hastalarda steroid profilaksisi önerilir ve kortizon kullanımına bağlı yan etkiler, enfeksiyona yatkınlık, iyileşmede gecikme… göz önünde bulundurulmalıdır.
Teofilin, düz kas spazmını çözer ve bronkodilatördür. Bazı antibiyotiklerle ve analjeziklerle etkileşimine dikkat edilmelidir.
Makrolid antibiyotikler,klindamisin ve linkomisin, teofilinin etkisini artırabilir, fenobarbital ise azaltabilir.
Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH) :Periferik, nadiren de santral havayollarında devamlı bir havayolu tıkanmasına yol açan klinik tablodur.
En önemli nedeni sigara kullanımıdır. Sigara veya diğer bronşial iritanlar yoksa genetik faktörler akla gelir.
KOAH’ da kronik bronşit ve amfizem biraradadır.
Kronik bronşit, kronik veya sık tekrarlayan öksürük ve balgamla karakterize bir sendromdur, havayolunun bronşial iritanlara (sigara dumanı, kirli hava…)
maruz kalması sonucu ortaya çıkar.
Amfizem, terminal bronşiyollerin distalinde genişlemiş hava boşlukları ile karakterizedir, akciğer parankiminde harabiyet ve alveol duvarlarında elastikiyet kaybına neden olur.
En yaygın semptomu, egzersiz sırasında ortaya çıkan dispnedir.
Balgamlı öksürük, wheezing (solunum yollarında tıkanma ve daralma nedeniyle solunum sırasında ıslık şeklinde ses çıkışı ile belirgin güç nefes alma durumu.), tekrarlayan solunum yolu enfeksiyonları, halsizlik, kilo kaybı, KOAH' ın genel semptomlarıdır.
40 yaşın üzerindeki, sigara içen veya pulmoner iritanlara maruz kalan (örn: kömür ocaklarında çalışan) ve wheezing gibi solunum rahatsızlığı olan bireylerde KOAH yönünden anamnez derinleştirilmeli, egzersiz sırasında dispne, balgamlı öksürük olup olmadığı, bu şikayetlerin tedavisi için ilaç kullanıp kullanmadığı, daha önce tedavi görüp görmediği sorulmalıdır.
Bronkodilatör olarak kullanılan Betamimetiklerin bazılarının (isoprenalin, adrenalin...) kalp üzerinde ciddi yan etkileri (taşikardi, aritmi...) söz konusudur.
Bu nedenle, ilave olarak adrenalin gibi vazokonstrüktörlü lokal anesteziklerin kullanımı, aritmilere neden olabilir.
İ.V. sedatif veya genel anestezi endikasyonu varsa, hipoksemi riski nedeniyle hastane ortamı tercih edilmelidir.
Kronik steroid tedavisi görenlerde,
adrenal supresyon ve steroid tedavisine bağlı yan etkiler (osteoporoz, yara iyileşmesinde gecikme, enfeksiyona eğilim...) ve,
dental operasyonların, adrenal supresyonu provake edebildiği gözönünde tutularak, doktor konsültasyonundan sonra operasyon günü steroid dozu artırılmalı
(iki katına çıkarılır), sonraki 2-3 gün içinde eski doza dönmelidir.
Tedavi seansları kısa tutulmalı, stres azaltılmalıdır.
Solunum yolu enfeksiyonları nedeniyle, akut alevlenmelerin söz konusu olduğu KOAH' lı hastalarda, diş tedavisi, akut kriz dönemi atlatılıncaya kadar ertelenmelidir.
Daha önce CO2 retansiyonu nedeniyle hastanede tedavi gören hastalarda, solunum fonksiyonunu depresse eden ilaçlar (sedatif, trankilizan, narkotikler...)
doktor konsültasyonu olmadan kullanılmamalı, analjezi için non-narkotikler kullanılmalıdır.
Enfeksiyonlar, bu hastalarda akut alevlenmelere yol açacağından, ağızdaki fokal enfeksiyon odakları temizlenmeli, oral hijyen eğitimi verilmelidir.
Akut üst solunum yolu enfeksiyonları, doku ve genel vücut direncini düşürmeleri ve bulaşıcı özellikleri nedeniyle önemlidir. Hasta asemptomatik oluncaya kadar dental uygulamalardan kaçınılmalıdır.
Tüberküloz :
Mycobacterium tuberculosisin neden olduğu, akut veya kronik seyirli bir enfeksiyondur.
Damlacık enfeksiyonu olarak (konuşma, öksürme sırasında) akciğerdeki enfeksiyon odaklarından dışarı atılmak suretiyle solunum havasına karışan basillerin,
sağlam kişiler tarafından inhalasyon yoluyla alınıp alveollere ulaşmasıyla yayılır.
2.bulaşma yolu, sığırda Tbc etkeni olan Myocobacterium bovis ile enfekte olmuş
inek sütünün kaynatılmadan, pastörize edilmeden kullanımı sonucudur.
3.yol, hastanın enfeksiyon etkeni canlı bakterileri içeren vücut salgılarının
(tükürük, balgam,.) bulaştığı aletlerin derideki açık yaralara teması sonucu gerçekleşir.
Yetersiz beslenme, aşırı fiziksel yorgunluk, genel vücut direncini azaltan hastalıklar... hazırlayıcı faktörlerdir.
Özellikle ağız içinde Tbc lezyonlarının bulunup bulunmaması önemlidir.
Hastanın aktif Tbc döneminde olup olmadığı saptanmalıdır.
Dişhekimleri, Tbc bulaşıcılığı yönünden risk grubudur. Mutlaka maske, eldiven, güçlü tükürük emici kullanılmalıdır.
Tbc basillerinin çene altı ve boyun lenf düğümünlerine yerleşerek extraoral fistülizasyonuna scrofula denir.
Bu hastalarda kullanılan aletler çok iyi steril edilmelidir.
Steril edilemeyen aletler, formaldehit veya etilen oksit gazları ile steril edilmelidir.
Balgamda bulunan basil, ağız mukozası ve dildeki travmatik lezyonların var olduğu hastalarda bu lezyonlara yerleşir, bu nedenle, bu lezyonlara yol açan travmatik durumlar çürük diş, keskin protezler .. yok edilmelidir.
Aktif Tbc semptomlarının bulunduğu (ateş, gece terlemesi, halsizlik, balgam, hemoptizi, kilo kaybı...) hastalar ve ağzında Tbc lezyonu olan hastalarda ileri derecede bulaştırıcılık potansiyeli varolduğundan, balgam kültürü (-) oluncaya kadar dental uygulamalardan kaçınmalıdır. Acil müdahaleler, gerekli önlemlerle yapılabilir. (Yüksek risk grubu)
Süpüratif periodontal lezyonlar, hem hastanın genel vücut direncini düşürerek,
hem de çiğneme ve fırçalama ile bile bakteriemilere yol açarak Tbc' nin seyrini alevlendirebilir, bu nedenle mutlaka tedavi edilmelidir.
Son bir yıldır aktif Tbc belirtilerinin görülmediği hastalar (Orta risk grubu)
gerekli önlemlerle tedavi edilebilir.
Yıllardır bu belirtilerin görülmediği ve düzenli tedavi gören hastalarda her türlü müdahale yapılabilir.