Periradiküler Lezyonların Sınıflandırılması. Apical велосипед
Periradiküler Lezyonların Sınıflandırılması | DuruDent Kurumsal Web Sayfası
Periradiküler Lezyonların Sınıflandırılması
Periapikal (kök ucu çevresi) lezyonlar 5 ana grupta toplanabilir.
Bunlar;
- akut apikal periodontitis,
- akut apikal abse,
- kronik apikal periodontitis (periapikal granülom, periapikal kist),
- kronik apikal abse ve
- condensing osteitis’dir.
* * *
Pulpa iltihabının periradiküler dokulara ilk gelişimi, “akut apikal periodontitis” olarak adlandırılır.
Nedeni irreversibl (geri dönüşümsüz) iltihablı pulpadan gelen; iltihabi mediyatörler veya nekrotik pulpadan gelen bakteri toksinleri, kimyasallar (irigasyon solüsyonları veya kanal dezenfektanları), yüksek kalmış olan restorasyonlar, kanal aletlerinin apeksten dışarı çıkması ve taşkın kanal dolgusu olabilir.
Periapikal (kök ucu çevresinin) radyografik görünüm; periodontal ligament (diş kökü ile onu saran kemik) boşluğunun hafif genişlemeden nükseden (tekrarlayan) abselerde görünen periapikal (kök ucu çevresi) radyolusentliğe (koyu renk) kadar değişiklikler gösterebilir.
* * *
“Akut apikal abse”; lokalize veya diffüz likefaksiyon lezyonunun periapikal dokuları harap ettiği, nekrotik pulpadan gelen mikrobiyal ve nonbakteriyel iritanların oluşturduğu şiddetli iltihabi tepkidir.
Akut apikal abseli hastalarda, orta/şiddetli rahatsızlık veya şişlik vardır. Elektrik ve termal uyaranlara karşı hiçbir tepki yoktur. Radyografik görüntüsü, akut apikal periodontitisle benzerlik gösterebilir.
* * *
“Kronik apikal periodontitis”in ileri evresinde, devamlı pulpal iritasyonlara tepki olarak granülasyon dokusu oluşur ve kronik iltihabi hücreler ortaya çıkar. Buna “periapikal granülom” denir.
“Periapikal kist” ise santral bölümü eozinofilik sıvı veya semisolid bir maddeyle dolu, stratifiye skuamöz epitelle çevrili bir kavitedir.
Epitel hücrelerinin kaynağı, Hertwig epitel kınıdır. Embriyolojik gelişim sonrası bazı epitelyal hücreler dejenere olur, bazıları da malessez epitel artıkları olarak kalır.
Granulamatöz tepki içinde iritasyonla aktive olana kadar bu artıklar sessiz kalır. İritasyonla epitelyal hücreler mitoza gider ve prolifere olur. Epitelyal hücrelerin şekillendirildiği bir bölge oluşur.
Epitelin kendi kan desteği yoktur, beslenme ve oksijeni çevre granülomatöz dokudan sağlar.
Pulpa kaynaklı periapikal kistler, iltihabi kistlerdir ve iltihabi kompleksin bir parçasıdırlar. Pulpa kaynaklı periapikal kistler, fissürel-foliküler kistlerde bulunmayan ve tedavi açısından önem taşıyan 2 faktör içerir:
- Cerrahi yaklaşımda bulunmaksızın uzaklaştırılabilirler.
- Granülomatöz dokusunun, fibröz ve vasküler komponentlerinin proliferasyonu ile tamir ve iyileşme potansiyeli vardır.
Periapikal bağ dokusunun, iritanlara karşı uzun süreli ve düşük düzeyli iltihabi reaksiyonuna “kronik apikal abse” denir.
Pulpa nekrozu ve çoğu kez akut apikal, periodontitisten sonra oluşur. Parulis veya fistül ağzından drenej ile karakterizedir.
“Condensing osteitis”te ise düşük düzeyli ve uzun süreli pulpal iritasyona karşı periapikal kemik yoğunluğunda bir artma olur.
Bu durum, minerallerin konsantrasyonlarının artmasından dolayı değil osteoblastik aktivitenin artmasından kaynaklanır. Kemik trabeküllerinin kalınlıkları artar ve kemik iliği boşlukları ortadan kalkar
Daha Fazla Bilgi Almak İçin Bizi Arayın veya Formu Doldurun...Posted in Endodonti | Tags: apse yapan diş, çocuklarda diş apsesi, diş ağrısı apse, diş apse antibiyotik, diş apse tedavisi, diş apsesi nedir, diş çekildikten sonra apse, diş iltihabı bitkisel tedavi, diş iltihabı için hangi antibiyotik, diş iltihabı ilacı, periapikal
Apikal Rezeksiyon | Pendik Diş Hekimi Tuba Koç
Diş köklerinde apse varlığında çekim tek seçenek değildir. Önce kanal tedavisi yapılır. Yeterli olmazsa da rezeksiyon şansı vardır.
Apikal rezeksiyon, inatçı kök apselerinde diş köküne dışarıdan yapılan direk müdahale ile tedavi sağlanmasıdır.
Dişin kökünün ve apsenin olduğu bölgede çene kemiği üzerinden küçük bir pencere açılır, apse temizlenir. Diş iyileşmeye bırakılır.
Apikal rezeksiyon yapılmasına, kanal tedavisinin yetersiz kaldığı durumlarda, geleneksel yöntemlerde kanal tedavisi yapılamayacak durumlarda ya da biopsi amaçlı olarak karar verilebilir.
Apikal rezeksiyonun rezeksiyonun yapılabilmesinin bazı şartları vardır. Örneğin dişin kökündeki iltihap kök kırığından kaynaklı ise rezeksiyonun bir faydası olmayacaktır. Dişin kökü anatomik oluşumlara yakınlık gösteriyorsa apikal rezeksiyon sıkıntılı olacaktır.
Apikal Rezeksiyon Yapılması Gereken Durumlar:
* Kanal tedavisinde başarı sağlanamayan durumlar => Kanalın tıkalı olması, inatçı enfeksiyon varlığı,kanal tedavisi yenilenmiş olmasına rağmen iyileşmeyen dişler, kök kanallarında ulaşılamayan ekstra kanalların varlığı, normal yollarla kanal tedavisi yapılamayan dişler vs
*Hastanın çeşitli sebeplerle kanal tedavisi seanslarına uyamayacağı durumlar
*Travma sonucu diş kökünün son üçlüsünde meydana kırıklarda kırık parçanın çıkarılıp dişin kurtarılabileceği vakalar
*Diş kökündeki lezyondan biopsi alınması gereken durumlar
*Altında daimi diş oluşmamış olan ancak kökünde lezyon olan süt dişlerinde
Apikal Rezeksiyon Yapılamayan Durumlar:
*Sebebi anlaşılamayan kanal tedavisi başarısızlıkları => Bu durumda apikal rezeksiyonda da başarısızlık olması ihtimaldir. Öncelikle başarısızlığın sebebi belirlenmelidir. anatomik farklılıklar, inatçı bakteriler vs sebep ne ise ona göre yaklaşmak gereklidir.
*Geleneksek kök kanal tedavisi yapılabilecek ise öncelik kanal tedavisidir.
Kanal tedavisi ve apikal rezeksiyonun bir arada yapılması => İlk defa yapılan bir kanal tedavisinde, sadece kanal tedavisi ve ya rezeksiyonla birlikte yapılan kanal tedavisinde, apikal rezeksiyon yapılmasının sadece kanal tedavisi yapılmasına bir üstünlüğü bulunmamaktadır.
*Anatomik oluşumların konumları
*Dişin kökünün kısa olması, özellikle zaten sallanması olan dişlerse sıkıntı oluşturacaktır.
*Sistemik hastalıklar
Apikal Rezeksiyon Nasıl Yapılır?
Apikal rezeksiyon yapılacak olan hastanın operasyon öncesi ağzını antiseptik bir gargara ile çalkalamasında fayda vardır. Hastanın 1 gün öncesinden klorheksidin içeren gargara kullanmaya başlaması yara iyileşmesinin hızlanması açısından yararlı olacaktır.
Operasyon öncesi hastanın ağrı kesici kullanması, operasyon sonrası ağrının daha az olmasını sağlar.
Apikal rezeksiyon yapılacak olan diş, lokal anestezi ile uyuşturulur. Diş klasik bir diş dolgusu ve diş çekimi nasıl uyuşturuluyorsa aynı şekilde uyuşturulacaktır.
Kökteki lezyonun büyüklüğüne, dişin kökünün harabiyet derecesine göre sadece kök ucu bölgesinden veya diş ile diş etinin başladığı sınırdan itibaren kemik yüzeyi açılır, kök ucundaki iltihabi doku temizlenir. Burada bakterilerin tam olarak yok edilebilmesi açısından diş kökünün bir kısmında da kesi yapılacaktır.
Kök ucundaki lezyon dolayısı ile komşu dişlerin de etkilendiği durumlarda, bu dişlere de kanal tedavisi yapılması ve apikal rezeksiyonun komşu dişleri de kapsayacak alanda yapılması gerekmektedir.
Enfekte alan tamamen temizlenip kök ucunun dolgusu yapıldıktan sonra kaldırılan diş eti yerine dikilir. Dikişler kendiliğinden rezorbe olmayan ipliklerle atıldı ise 7 gün sonra alınacaktır.
Operasyon sonra ağrı, şişlik, yüzde morluk gibi sıkıntılar oluşması normaldir.
Apikal rezeksiyon sonrası dişin durumu kontrol edilmelidir. 3. ay, 6. ay, 12. ay ve 24. aylarda röntgen ile bakılır, kök etrafında yeni kemik oluşumu izlenir. İki yıl içerisinde herhangi bir sıkıntı çıkarmayan dişlerin tedavisi başarılı kabul edilir.
Apikal ve Radial Nabız - Nedir, Nasıl Alınır, Aşamaları ve Amaçları
Apikal ve Radial nabız olarak bilinen nabızlar hakkında detaylı bilgiler, alınma yöntemleri ve Apikal ve Radial nabız alınma amaçları hakkında detaylar
Apikal ve Radial Nabız Nedir?
Nabız sol karıncıktan büyük atardamarlara doğru pompalanan kanın bu esnada uç noktalarda bulunan atardamarlarda oluşturduğu ve kımıldama şeklinde hissedilen dalgalanmadır. Kalp atış hızının yetişkin bireylerde normal kabul edilen değeri saniyede 60-100 vuruştur. Nabız değerinin ölçülebilmesi için kullanılan farklı yöntemler mevcuttur.
Apikal nabız ve Radial nabız bu yöntemlere verilen isimlerdir. Apikal nabız, nabız ölçümünün kalp üzerine yerleştirilen bir steteskop aracılığıyla yapıldığında alınan nabızdır. Diğer nabız ölçüm şekline göre daha az tercih edilmektedir. Radial nabız olarak adlandırılan diğer ölçüm ise en fazla tercih edilenidir. Radial nabız sol el bileğindeki başparmağa yakın taraftaki radial artere bağlı noktaya sağ el işaret ve orta parmak ile baskı uygulandığında alınan nabızdır.
Ölçümler sırasında kalp atış hızının hissedilmesine önem verilmelidir. İlk hissedilen dalgalanmadan sonra gelen atış hızının düzenli olup olmamasına dikkat etmeli, düzenli olması halinde ölçüme devam edilmelidir. Gelen dalgaların eşit aralıklarla hissedilir olması da doğru sonuç almak adına önemlidir.
Apikal ve Radial Nabız Nasıl Alınır?
Apikal nabız alma işlemine başlamadan önce hasta nabız ölçümü yapılacağı konusunda bilgilendirilir. Hasta içinde bulunduğu mevcut koşullar değerlendirildiğinde oturması ya da uzanması gerekiyor ise uygun pozisyon alması sağlanır. Apikal nabız ölçümü için gerekli olan steteskop kalp üzerinde apeks denilen noktaya yerleştirilir ve kalp atış sesi duyulana kadar kulaktan dinleme yapılır
Nabız sayısı 1 dakika süre içinde sayılır. Ölçüm sonunda bulunan değer derece kağıdına işlenmektedir. Derece kağıdında bulunan çizgilere yapılan ilk işaretlemede kırmızı nokta konur ve sonrasında yapılan ölçümde yeni bir işaret noktası konularak iki nokta düz çizgide birleştirilir. Sabah akşam yapılan düzenli ölçümler ile nabız grafiği hazırlanır.
Radial nabız ölçümünde ise sol bileğin başparmak tarafındaki atardamar üzerine sağ elin birinci ve ikinci parmaklarının ucu ile hafif şekilde bası yapılarak nabız dalgası hissedilmeye çalışılır. Sabit ve düzenli aralıklarla geldiği fikri oluştuğunda 60 saniye süre içinde kaç atış olduğu sayılır. Bu sayış 15 saniye yapılıp çıkan sayı 4 ile çarpılarak ta hesaplanabilmektedir.
Apikal ve Radial Nabız Alım Aşamaları ve Amaçları
Apikal Nabız Alım Aşamaları;
- Öncelikle işlemi yapacak sağlık görevlisi tarafından hijyen koşullarına uygun şekilde el temizliğini yapılır.
- Hastaya ve yakınına işlem hakkında bilgi verilir.
- Nabzı alınacak hastanın ölçüm yapılacak kolu göğüs üstünde kalacak şekilde oturuş ya da yatış pozisyonunu alması sağlanır.
- Hasta mahremiyetine dikkat edilerek göğüs bölgesi açılır ve kalbin apeksi noktası üzerine steteskop aleti yerleştirilir.
- Steteskop yerleştirilmeden önce birkaç saniye el içinde ısıtılarak konulursa hastanın ürpermesi engellenmiş olacaktır.
- Steteskop istenen bölgeye yerleştikten sonra hasta nabzı 1 dk sayılır.
- Alınan sonuçlar değerlendirme amacıyla hemşire izleme formuna apikal nabız ölçümü olduğu tarih ve saat detaylarıyla işlenir.
- Uygulama sonunda hastanın göğüs bölgesi kapatılarak rahatlaması sağlanır.
Radial Nabız Alım Aşamaları ise,
- Diğer yöntemdeki ortak işlem basamakları takip edilir.
- Radial nabız için hastanın sol el bileği bükülmeden ve avuç içi yere bakar şekilde vücuda paralel olarak uzatılır.
- Oturur pozisyonda ise ölçüm yapılacak kol bir destek üzerine konulur.
- Sağlık görevlisi orta ve işaret parmağı ile ölçüm yapacağı radial arter üzerine bastırarak nabız almaya çalışır.
- 1 dakikalık süre içinde sayım yapılır ve sonuç değerlendirmeye alınır.
İki yöntemde de kalp atış hızının hasta sağlığını kötü etkilemesinin önüne geçilmesi amaçlanmaktadır. Aynı zamanda kalp rahatsızlıklarının, ritm bozukluklarının tespit edilebilmesi açısından da önemlidir. Yüksek değerde çıkan nabız ölçüm sonuçları önemli bir kalp rahatsızlığının habercisi olabileceği için ihmal edilmemeli ve uzman takibine alınması sağlanmalıdır.Loading...
Apikal ve Lateral Meristemler Arasındaki Fark 2018 - EsDifferent.com - Fark Aralığı
Anahtar Farkı - Apikal ve Lateral Meristemler
İlk önce apikal ve lateral meristemler arasındaki farklara bakmadan önce bir meristemin ne olduğunu anlayın. Meristem , tamamen farklılaşmamış ve sürekli yeni bitki dokuları üretmek için bölünebilen hücrelerden oluşan benzersiz bir bitki dokusudur. Buna ek olarak, bu hücreler yoğun sitoplazmalı küp şeklinde hücrelerin varlığı, bir veya daha fazla belirgin çekirdek, sitoplazmada küçük vakuoller, proplastid evredeki plastidler, homojen ince hücreli duvarların varlığı gibi bazı genel karakteristik özelliklere sahiptir selüloz ve hücre içi boşlukların bulunmaması ve ergastik madde. Bu hücreler bölünme gücüne sahip olduklarından metabolizma hızı diğer bitki dokularındaki hücrelere kıyasla çok yüksektir. Meristemlerin sınıflandırılması esas olarak kökenleri, gelişme aşamaları, yapıları ve görevleri temel alınarak yapılır. Bir bitkideki konumlarına göre üç tür meristem vardır, yani; apikal meristem , interkaler meristem ve lateral meristem . apikal ve lateral meristem arasındaki önemli fark apikal meristem, bitkinin birincil büyümesine yardımcı olurken yan meristem, bir bitkinin sekonder büyümesine yardımcı olur.Apikal Meristem Nedir?
Apikal meristemler kök, kök ve yan dalların uçlarına yerleştirilir. Bu meristem, bitkinin ekseni boyunca dikey olarak büyümesinden sorumludur. Apikal meristem kubbe şeklindedir ve iki parçaya sahiptir; dış tabaka (tunika) ve iç kütle (korpus). Küçük bir hücre kütlesinden oluşur ve epidermis, ksilem, filum ve zemin dokuları da dahil olmak üzere bitkilerin birincil kalıcı dokularını (birincil büyüme) üretir. Kök apikal meristem, kök kap olarak adlandırılan korumalı hücre tabakası ile kaplıdır. Apikal meristem hücreleri meristemin tüm genel karakteristik özelliklerine sahiptir. Atış ucu, kök apeksinden oldukça farklıdır. Sürgün apikal meristemi,
yaprak primordia (sürgün apikal meristemini örter ve korur) ve bud primordia 'yı doğurur.Lateral Meristem Nedir?
Yanal meristemler vasküler cambium ve mantar kambiyumdan oluşur ve bitki dokularının sekonder büyümesinden sorumludur.İkincil büyüme, bitkinin çevresi (yatay büyüme) artar. Yanal meristem, apsisler haricinde gövde ve kökün tüm uzunluğu boyunca bulunur. İkincil büyümeye maruz kalan bir bitkinin kök veya kök kesitinde, yanal meristem halka olarak görülebilir.
Apikal ve Lateral Meristemler arasındaki fark nedir?
Apikal ve Lateral Meristemin Tanımı:
Apikal meristem:
Farklılaşmamış hücrelere sahip bir bitki dokusu, bir kökün veya kökün ucunda bulunur ve birincil büyümeden sorumludur. Yanal meristem:
Bağlar ve köklerin uzunluğu boyunca bulunan ve sekonder büyümeden sorumlu, farklılaşmamış hücrelere sahip bir bitki dokusu. Apikal ve Lateral Meristem Özellikleri:
Konum:
Apikal meristem:
Apikal meristemler kök, kök ve yan dalların uçlarına yerleştirilir. Yanal meristem:
Yanal meristemler, uçlar haricinde gövde ve kök boyunca uzanır. Büyüme Türü:
Apikal meristem:
İlk büyüme apikal meristemlerde gerçekleşir. Yanal meristem:
Yanal meristemlerde sekonder büyüme gerçekleşir. Büyüme:
Apikal meristem:
Apikal meristem, diken ekseni boyunca bir bitkinin uzunluğunu arttırır, Yanal meristem:
Yanal meristem, bir bitkinin çevresi arttırır. İçerik:
Apikal meristem:
Apikal meristem, lateral meristemin aksine primordia ve bud primordiya yol açar. Yanal meristem:
Lateral meristemlerde apikal meristemin aksine vasküler cambium ve mantar kambiyumdan oluşur. Doku Çeşitleri:
Apikal meristem:
Apikal meristem, epidermis, ksilem, filament ve yerfıstığı dokular da dahil olmak üzere primer kalıcı dokulara neden olur. Yanal meristem:
Yanal meristem, ahşap, iç kabuk ve dış kabuğa neden olur. Görüntü Nezami: Daniel, levine - Digital Camera'nın "Crassula ovata'daki Apikal Meristemler". (CC BY-SA 3. 0) aracılığıyla Wikipedia "Japon Akçaağaç Kabuğu" David Shankbone - Kendi çalışmanız. (CC BY-SA 3. 0) Commons aracılığıyla
ENDODONTİK TEDAVİLERDE APİKAL REZEKSİYON - PDF
Transkript
1 1 T.C EGE ÜNİVERSİTESİ DİŞHEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ DİŞ HASTALIKLARI ve TEDAVİSİ ANABİLİM DALI ENDODONTİK TEDAVİLERDE APİKAL REZEKSİYON BİTİRME TEZİ Stj. Dişhekimi: Seldan ÖZDEMİR Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Necdet ERDİLEK İZMİR 2007
2 2 ÖNSÖZ Bitirme tezimizin hazırlanması sırasında yardımlarını aldığımız çok değerli Hocamız Prof. Dr. Necdet ERDİLEK e ve beni her zaman destekleyen aileme teşekkürü bir borç bilirim. Stj. Dişhekimi Seldan ÖZDEMİR
3 3 İÇİNDEKİLER Sayfa 1. Giriş ve Amaç Genel Bilgiler Endodontik Cerrahi Apikal Rezeksiyon Apikal Rezeksiyonun Endikasyonları...6 -Apikal Rezeksiyonun Kontrendikasyonları Apikal Rezeksiyonun Uygulama Yöntemleri Hastanın ve Operasyon Sahasının Hazırlanması Anestezi ve Hemostaz Ensizyon Flep Tasarımı Hep kaldırılması ve osteotomi Periradiküler Küretaj Kök Ucu Rezeksiyonu Kök Ucu Preparasyonu Kök Ucu Dolgu Maddeleri Operasyon Sahasının Kapatılması Operasyon Sonrası Bakım ve Öneriler Operasyon Sonrası Takip ve Gözlem Apikal Rezeksiyonda YDR Tekniği Greft Materyalleri Tartışma Sonuç...30 Kaynaklar...30
4 4 1.GİRİŞ VE AMAÇ Günümüz diş hekimliğinin en büyük amacı çiğneme, fonasyon ve estetik yönünden son derece önemli olan doğal dişleri koruyarak daha uzun süre ağızda tutmaktır. Dişlerde meydana gelen patolojileri düzeltmek ve kaybolan fonksiyonların yerine getirilmesi diş hekiminin temel uğraş alanlarıdır. Mevcut dişlerde çürükle meydana gelen patoloji ve madde kayıpları konservatif ve endodontik tedavi yöntemleriyle, periodontal dokularda meydana gelen harabiyet ise periodontolojik tedavilerle elimine edilerek doğal dişler ağızda mümkün olduğunca tutulmalıdır. Dişin çekimi ise hekimin en son başvuracağı yöntem olmalıdır. (12,13) Endodontistlerin amacı, kök kanal sistemleriyle ilişkili tüm periapikal lezyonları, kistleri cerrahi girişim olmaksızın yalnız kök kanal sistemiyle iyileştirmektir. Bugün kistler haricindeki tüm periapikal lezyonların kök kanal tedavisiyle iyileştikleri bildirilmiştir. Ancak kistlerin cerrahisiz yöntemle tedavisi henüz kesin delillerle ortaya konamamıştır.(5) Periapikal soruru çözmede cerrahi olmayan tedavi yetersiz ya da olanaksız olduğunda çekime karşı tek seçerek cerrahi yaklaşımdır. Gittikçe gelişen endodontik tedavi yöntemlerine karşın apikal rezeksiyon hala günümüz diş hekimliğinde sıklıkla uygulanan bir yöntem olarak önemini korumaktadır.(6,12,13) Apikal rezeksiyonda; ensizyon, iyi retrakte edilmiş lambo, patolojik granülasyon dokusunun yeterli küretajı, nekrotik pulpanın uzaklaştırılması, kök kanalının preparasyonu, dezenfeksiyonu ve uygun bir madde ile doldurulması başarının ön koşullarındandır.(13) İlk olarak periodontal tedavilerde uygulanan YDR yapılan pek çok araştırma sonucunda, büyük periapikal lezyonlar, endodontik -periodontolojik lezyonlara sahip apikal rezeksiyon olgularında da uygulanabilmektedir.(12)
5 5 2-GENEL BİLGİLER Endodontik Cerrahi Endodontik cerrahi, patolojik oluşumları ve buna neden olan ajanların periapikal sahaya ulaşmaları ve bölgeye, klinisyenin kök-kanal sisteminden geçemediği durumlarda endikedir. (13) Cerrahi olmayan endodontik tedavinin periapikal enflamasyon veya enfeksiyonu önlediği ve öncelikle dişlerin cerrahi olarak açılmadan restore edilmesine izin verdiği kabul edilmiştir. Yine de vakalarda küçük yüzdelerde olsa da başarısızlık ortaya çıkmaktadır. Böyle vakalarla karşılaştığı zaman klinisyen başarı oranını arttırmak için cerrahi içeren alternatif tedavilere başvurmalıdır. (6,19) Apisektomi (apikal rezeksiyon) teriminin literatürlerdeki anlamı "kök ucunun amputasyonu" olmasına rağmen yıllardır hatalı olarak bu teri m endodontik cerrahinin prosedürlerinin birçoğunu tarif etmekte kullanılır. Bu terminoloji bütün prosedürleri daha doğru şekilde tanımlamak için "endodontik cerrahi" adı altında modifiye edilmiştir. Günümüzde kök etrafındaki cerrahi işlemler için daha çok "periradiküler cerrahi" terimi kullanılmaktadır.( 6) Son dönemlerde periapikal lezyonların cerrahi girişim olmaksızın, yalnız kök kanal tedavisiyle iyileştirilmesi amaçlanmıştır. Buna bağlı olarak endodontik cerrahi hakkında anlatımlar hat!a teknikler klinik gözlemlere bağlı olarak değişti. Örneğin eskiden 5 mm çapındaki periapikal patolojiye sahip bütün dişlere cerrahi olarak yaklaşıp, yumuşak doku lezyonları ile cerrahi kısımlarının kürete edilmesi gerektiğine inanılıyordu. Nekrotik sement ve bozulmuş periodontal bağların tekrar elde: edilmesinin imkansız olduğu sanılıyordu. (8)
6 6 Çeşitli klinik durumlar ve zorunlu uygulamalar, endodontik cerrahi endikasyonlarını ve tekniklerini şu şekilde sınıf1andırmıştır(8). 1.Cerrahi Drenaj a)ensizyon b )Trephination 2.Radiküler Cerrahi A) Apikal Cerrahi 1)Küretaj ve biopsi 2)Apicoectomi 3)Tekrar doldurma 4)Amaca yönelik reimplantasyon B) Korrektif (Düzeltici) Cerrahi 1)Çeşitli düzeltici yöntemler 2)Kök rezeksiyonu 3)Hemisection 4)Bisection Kontrendikasyonlar: Endodontik cerrahide çok az kontrendikasyon vardır. Bunlar genellikle hastanın sistemik ve psikolojik problemlerine bağlıdır. Ayrıca uygulamayı yapan hekimin deneyimi ve prosedürü tam uygulayamaması, anatomik problemler, olağan olmayan kök veya kemik konfigürasyonları da bu kontrendikasyonları etkiler (6)
7 7 3.APİKAL REZEKSİYON Periradiküler patolojinin en önemli kaynağı kök kanal sistemi içindeki hastalıklı dokudan çıkan toksinlerdir.kanalların enfekte kısımlarının tamamen çıkarılması ve enfekte olmayan bölgelerin uygun obturasyonu periradiküler iyileşme için uygun ortamı yaratır. Eğer semptomlar devam ederse veya- kemik yoğunluğu azalan periradiküler bölge iyileşmezse, teşhise dayalı yeniden değerlendirme tekrar tedaviye başlamadan önce şarttır. Temiz, iyi doldurulmuş kanallar endodontik başarının biyolojik temelleridir Eğer giriş kavitelerinden kanalın temizlenmesi imkansızsa yada yapılan tedavilere rağmen periradiküler bölgede iyileşme yoksa yada prognoz kötüye gidiyorsa cerrahi yaklaşım göz önüne alınmalıdır. Uygulanacak cerrahi yöntemlerden biri de apikal rezeksiyondur. (6) Apikal rezeksiyon, kökün apikal parçasının kesilip alınması. ve periapikal iltihabın ve ya nekrotik dokunun veya ufak çaplı radiküler kistin ortadan uzaklaştırılması anlamına gelir. (21) Apikal rezeksiyon için apikal paradontitisin radikal tedavisi, cerrahi kanal tedavisi, apisektomi, Apicoectomi, kök ucunun amputasyonu gibi terimlerde kullanılır. Apikal rezeksiyonda amaç; cerrahisiz tedavi yönteminin yetersiz kaldığı durumlarda ilgili dişi çekmeden kök ucunda bulunan paradontitisi kaldırılmasıdır. Dişin apikal bölümü şiddetli eğimleri olan kanallar ve deltalar gibi anatomik çeşitliliği ile bilinir. Ayrıca bu bölüm alet kırılması, perforasyon, blokaj gibi operatör hatalarının sıklıkla görülebildiği bir alandır. Hataları önlemek veya düzeltmek için ayrıca yapışık granülasyon dokularına veya kistik dokulara ulaşmak için apikal rezeksiyonda kök ucu 1-3 mm arasında rezeke edilmektedir. (7) Günümüzde apikal rezeksiyon endikasyonları imkansızlıklarla, komplikasyonlarla veya tıbbi tedavi hatalarıyla sınırlıdır. Bu endikasyonlar özenli klinik ve radyolojik muayene sonunda konulmalıdır. (12)
8 8 Apikal Rezeksiyonun Endikasyonları: 1) Hastanın vaktinin sınırlı olduğu durumlarda ve acil endondontik ve cerrahi tedavinin beraber uygulanması gerektiğinde. 2) Kök kanalına dişin kronundan ulaşılamayan vakalarda (böyle durumlarda kanal ucunun çok iyi kapatılması gerekir) 3) Apikalde aşırı eğrilik, perforasyon veya pulpa.boşluğu içine kalsifıkasyon varsa 4)Apekste açıklık olan, bu nedenle kanal temizliğinin ve dolgu maddesi uygulanmasının başarılı olarak yapılamayacağı dişlerde 5)Cerrahi temizlemenin ve kültür alınmasının gerekli olduğu düşünülen dişlerde 6) Tedavi yapılırken bir tümefaksiyon odağının re aktive olması 7)Altında daimi diş germi olmayan ve kök ucu patolojisi bulunan retine süt dişleri 8) Apikalde radyolüsent alanı bulunan ve sürekli direne olan dişlerde 9) Daha önceden kanal tedavisi gören, kanal dolgusu iyi olan ancak apeksteki radyolüsent alanı genişlemeye devam eden dişlerde 10) İçinde çıkarılması gereken kırık alet bulunan dişlerde 11) Dişin 1/3 apikalinde yer alan kırıklar - 12) Apeksten kanal dolgu patının taşması ve tolere edilememesi 13) Fazla taşkın kanal dolgusunu apeksten temizlemek gerektiği zaman 14) Dişin ağızda bırakılmak istendiği, yaşı genç, diğer dişleri mevcut bireylerde apeksteki patoloji 1/3 kök mesafesini geçmiyorsa 15) Radiküler kistlerde veya bir kistin genişlemesi ile komşu dişin devitalize olduğu durumlarda (12,21). Apikal Rezeksiyonun Kontrendikasyonları: Genel Kontrendikasyonlar: 1) Kontrol edilemeyen diabet veya nefrit gibi vücudu zayıf düşüren, iyileşmeyi geciktiren ve sekonder enfeksiyon riskini arttıran hastalıklarda
9 9 2) Hemorajik diatez hastalıkları ve sık kanama eğilimine. sebep olabilecek ileri derecede karaciğer yetmezlikleri 3) Antikoagulan ilaç tedavisi gören hastalarda 4) Kadiyovasküler sistem hastalıklarında 5) Hamilelerde 6) İmmün sistem hastalıklarında 7) Dializ hastalarında 8) Kortikosteroid tedavisi gören hastalarda 9) Fokal enfeksiyon odağı şüphesi olan sistemik hastalığa sahip kişilerde 10) Son derece sinirli ve hipertiroidili hastalarda 11)Hemanjiom gibi lokal damarsal anomalilerin varlığında (13,21) Lokal Kontrendikasyonlar: 1)Derin periodontal cebi olan, aşırı lükse dişler 2)Akut iltihabi durumlar 3)Çok sayıda cerrahi işlem uygulanmış ve kanalı düzeltilemeyen dişler 4)Travma tik oklüzyonunun düzeltilemeyeceği durumlar 5)Kist ve periodontal hastalık varlığında aşırı kemik rezorbsiyonlarında (13,21) 4.APİKAL REZEKSİYONUN UYGULAMA YÖNTEMLERİ 4.1.Hastanın ve Operasyon Sahasının Hazırlanması: Tüm dental cerrahi uygulamaları öncesi hasta bilgilendirilmelidir. Cerrahi prosedür, çıkabilecek huzursuzluk, kanama, şişlik, ezilme, maxiller sinüs penetrasyonu ve parestezi gibi postoperatif görülebilecek problemlerle birlikte detaylı bilgi hastaya anlatılmalıdır, Cerrahiye karşı alternatifler sunulmalıdır. Cerrahi işleme alınmadan önce hastanın medikal geçmişi tekrar gözden geçirilmelidir. (6) Hastaya operasyon öncesi klorheksidin glukonat gibi antiseptik bir ağız gargarası kullandırılarak, oral kavitedeki bakteri seviyesi düşürülür ve endodontik cerrahiyi
10 10 takiben iyileşmede önemli rol oynar, Bu yüzden hastaya cerrahiden önceki gün başlayarak 5 gün boyunca günde 2 defa solusyon uygulatılmalıdır. (4,6) Cerrahi işlemlerden önce non-steroidal antienflamatuar ilaçların verilmesi operasyon sonrası acı ve şişlikleri aza indirmede yardımcı olur. (6) Endodontik cerrahi prosedürü nazik ve titizdir. Endodontik cerrahinin kalitesi operasyon alanının iyi aydınlatılması, büyütülmesi ve kanamanın kontrol edilmesiyle belirgin bir şekilde artar. (6) Operasyon alanının kuvvetlice aydınlatılması fiber optiklerin ortaya çıkmasıyla sağlandı. Özel olarak geliştirilmiş klipsli fiber optikler cerrahi retraktörlere ve aspiratörlere doğrudan tutturulabilir. (6) Büyütme ise dolmamış kök kanal sistemlerini, kök ucu preparasyonlarını ve dolgularını daha iyi görmede, kök ucu rezeksiyonu sonucu kök yüzeyinin yerleşimini tespit etmek ve kemik kök birleşimini ayırt etmekte büyük kolaylık sağlar. Bu amaçla büyüteçler, teleskoplar ve mikroskoplar kullanılmaktadır. (6) 4.2.Anestezi ve hemostaz: Apikal rezeksiyondan önce oral dokulara lokal analjezik enjeksiyonun iki önemli sebebi vardır -Anestezi -Hemostaz (6) İşlemlerin ağrısız olarak uygulanabilmesi için yeterli derinlikte anestezi sağlanmalıdır. Mandibuler, mental ve superior posterior blokaj enjeksiyonları ağrının giderilmesinde daha etkilidir. Cerrahi anestezi geleneksel endodontik tedaviden daha uzun süreli olmalıdır. Kullanılan anestezinin hemostatik etkisi de olmalıdır. Başlangıç enjeksiyonunda etki süresi daha uzun olan anestezikler (bupivacaine, etidocaine) verilebilir. Bu anestezikler 2-4 saat süreli derin anestezi ve 4-10 saat süreli etkin analjezik sağlar. (4)
11 11 Kök ve doldurma prosedürlerinde maksimum hemostaz gereklidir. Bu nedenle en etkili hemostatik ajanlar ve teknikler seçilmelidir. Rejyonal blok anestezi sağlandıktan sonra, iyi bir hemostaz elde etmek için 1: epinefrin içeren %2'lik lidokain verilir. Medikal sorunlu hastalarda bile 1:50.000' lif epinefrin verilmesi sistemik bir risk yaratmamaktadır. Ancak hızlı ve intravasküler enjeksiyondan kaçınılmalıdır. (4) Maksimum hemostaz sağlayacak en iyi enjeksiyon tekniği, iğnenin eğimli olarak kökün apeksi yakınında periosta doğru gevşek bağ dokusuna yerleştirilerek solusyonun depozisyonu ile sağlanır. Aralıklarla yapılan yavaş enjeksiyonlar hasar oluşturmadan hızlı difüzyonu sağlar. (4) 4.3.Ensizyon: Ensizyon apikal rezeksiyonun ilk ve önemli basamağı olup, günümüze" kadar çeşitli modifikasyonlara uğramıştır. Cerrah gereksinimlerine en uygun flep tasarımını ve ensizyon şeklini birçok etken ışığında seçmelidir. Uygulanacak flep tipinin ve şeklinin seçiminde sorunlu dişlerin sayısı,dişeti genişliği, cep derinliği, komşu vital dokular mevcut veya planlanan restorasyonlar ve uygulanacak cerrahi işlemler rol oynar. Apikal rezeksiyonda uygulanmış ve uygulanmakta olan insizyon çeşitleri şunlardır: (16) -Partch (1899) -Gingival - Triangruler -Rein-Müller -Leubke - Obscheinbein - Eskici (1971) -Peter -Nowak (1930) -Pichler (1921).. Bu insizyon tiplerinden en çok kullanım alanı olanlar Partch ve Peter - Nowak insizyonlarıdır. (16)
12 12 Şekil1:A.Partch insizyonu B.Leuble-Obscheinbein insizyonu C.Peter Nowak insizyonu D.Rein-müller in L insizyonu E.Gingival insizyon F.Trianguler insizyon Partch insizyonu, konveks kısmı gingival kenara yakın olacak şekilde seyreden horizontal, yay şeklinde bir flep tasarımıdır. En büyük avantajı uygulamasının kolay olması ve yumuşak dokularda kemiğe doğru düz, horizantal bir insiz yondan ibaret olmasıdır. (16) Peter - Nowak ta, marjinal gingivaldaki horizantal insizyon, yanlarda vertikal nisizyonla tamamlanır. Bu insizyon özellikle, ilgili dişlerde periodontitis varlığında önerilir.bu flepte görüş alanı mükemmeldir. Ancak marjinal gingivada etkilenme ve oral hijyenin sağlanmasının güçlüğü gibi dezavantajları vardır. (I 6) Rein-müller'in L ensizyonu, semilunar lambo açmaya olanak tanımayan bir konumda (apeks hizasında mesial ya da distalde) bir fistül yolu yer aldığı olgularda kullanılabilir.(21)insizyon yapılırken kemik temasının alınmasına ve mukoza ile periostu zedelemeden flepin kaldırılmasına özen gösterilmelidir. İnsizyon uzunluğu rezeksiyon yapılacak dişe komşu dişleri de "içine alacak şekilde hazırlanmalıdır(21).
13 Flep Tasarımı: Flep dizaynının amacı cerrahi alana yeterli giriş sağlayabilmektir. Flep dizaynı horizontal insizyonun yerleşimi ve serbest insizyon ile sınıflandırılabilir. (6) Full Mukoperiostal Flep: Periradiküler cerrahide en fazla kullanılan flep türüdür. Bu flep mukoza, periost ve bağlayıcı dokuları da içerir. Horizontal insizyon papilla ve sulkuler epiteli içerdiği zaman intrasulkuler flep dizaynı diye tanımlanır. Full Mukoperiostal flepin, -Rectanguler flep, -Trianguler flep, -HorizontaI veya envelop flep, diye alt sınıfları vardır. (6) Serbest Bırakma İnsizyonu: Tüm serbest bırakma insizyonları dişin uzun eksenine paralel uzanan supraperiostal kan damarlarını flebe dahil etmek için vertikal doğrultuda yapılmalıdır.bu insizyon komşu dişlerin kökleri arasından geçmelidir. Dokunun İnce nazik olduğu köklerin üst bölgelerinden geçmemelidir. (6) Vertikal insizyon dişlerin mezial veya distal hat açısında sonlanır. Asla papilla ya da kökün orta bölgesinde sonlanmaz. Koronal bölümü gingival kontüre yay çizmelidir. Bu flepin kritik bölgeye yaklaşmasını daha kolaylaştırır.(6) Alternatif Dizayn: Mukoperiostal flepin bu tipinde horizontal insizyon marjinal dişetinden ayrılan birleşik dişeti içinde yer alır. flepin daha kolay bir araya getirilmesi ve kron kenarlarının etrafındaki çekilme için avantajlıdır. (6) Semilunar Flep: Semilunar flep tek yay şeklinde horizontal insizyon ile elde edilir. Ancak bu flep kan hacminde belirgin olmayan artış yapması dezavantajıyla, iyileşmede yavaşlama ve cerrahi işlerinde kısıtlama meydana getirir. (6) 4.5.Flep Kaldırılması ve Osteotomi: Yapışık dişeti altına ve vertikal insizyonun içine keskin periostal elevatör yerleştirilerek flep serbest bırakılır. flep atravmatik olarak ekarte edilmeli ve ekartör i1epten değil kortikal kemikten destek almaktadır. flep kaldırıldıktan sonra kemik
14 14 dikkatlice incelenir (Şekil 2). Bazen rezorbe olan kemik altındaki patolojik dokuyu hemen gösterir. Eğer kemik bütünlüğü tamsa bir sond ile bölgede gezinerek kemiğin yumuşak olduğu ve sondun battığı alan aranır. (21) Şekil 2: A.Flep Kaldırması B.Lezyona Ulaşılması C.Osteotomi Kemiğe açılacak pencerenin yerini tam olarak saptayabilmek için dört yöntem uygulanabilir. İlk tekniğe göre ilgili diş radyografi üzerinde ölçülür. Daha sonra dişin ekseni boyunca steril bir cetvel tutulur ve apeks işaretlenir. Kanal genişletmek için kullanılan eğeler yardımıyla bu işlem gerçekleştirilebilir. Diğer tekniğe göre kemik üzerine konumlandırılan ucu kırık steril bir frez ya da gümüş uçla röntgen çekilir. Komşu dişlerin apekslerine zarar vermemek için kullanılan üçüncü yönteme göre ilgili bölgeden seri radyogramlar alınır. Özellikle apeks lingualden uzaksa bu yöntem fayda sağlar. Dördüncü metod belki de en kolayıdır. Fasiyel kemiğin daha ince olduğu yerde koronalde diş kökünün yeri saptanır daha sonra buradan hareketle dikkatlice apikale doğru ilerlenir. Apikal bölgenin saptanmasındaki başarısızlık çok ciddi sonuçlar doğurabilir. (9) Kemik soğutmalı frezle veya serum fizyolojik irrigasyonu altında normal frezle kaldırılır. Kemik penceresini kaldırırken ront frezlerden faydalanılır. (7)
15 Periradiküler Küretaj: Yeterli kemik kaldırıldıktan sonra kürete veya enükle edilir. (21) Şekil 3: Periradiküler küretaj Bazı yazarlar, periradiküler cerrahi sırasında küretajın sağlam kemik dokusuna varıncaya kadar yapılmasını savunurlar. Öte yandan, sağlıksız ve yumuşak dokuların tamamının çıkartılmasının, özellikle komşu vital dişlerin canlılığına ve nörovasküler yapılara zarar verme riski varsa şart olmadığını ileri süren yazarlarda vardır. Bu yazarlara göre; granülasyon dokusu periradiküler dokuların pulpal enfeksiyona karşı gelişmiş cevabının bir ürünüdür, periradiküler lezyonların sebebi değildir. Periradiküler küretajın amacı, kök kanal sisteminin apikal bölümünü tedavi edebilmek için görüş alanını ve girişi sağlamak, bazen de operasyon sırasında periradiküler bölgedeki yabancı maddelerin eliminasyon için enflamatuar dokuları uzaklaştırmaktır. (13) Tespit edilmiş, iyileştirilmiş veya uzaklaştırılmış lezyon etkeninde artakalan dokular ortamdan temizlenmelidir. Cerrahi uzaklaştırma gerektiren tüm dokuların iyi bir patolog tarafından histolojik incelenmesi yapılmalı ve kesin tanısı konulmalıdır. (7) 4.7.Kök Ucu Rezeksiyonu: Kök ucu rezeksiyonu kökün apikal kısmının çıkartılması demektir. Apikal bölgedeki anatomik çeşitlilik nedeniyle, bu bölgede oluşabilecek hataları önlemek ve
16 16 düzeltmek, kök ucundaki patolojik dokuları uzaklaştırmak ve ayrıca görüş alanını sağlamak amacıyla 1-3 mm kadar kök ucu uzaklaştırılır. (13) Nadir olarak kök apeksi ile birlikte rastlanan apikal foramenin yerleşimine kök ucu eksizyonu işlemi süresince dikkat edilmelidir.eksizyonun seviyesine ve yaklaşımına karar verilirken kanal morfolojisindeki çeşitlilikler göz önüne alınmalıdır.(7) Kök ucunun kesilmesinde yüksek hızlı fissür frezler kullanılır. Dişin koronal yüzünün lingual- labial eğiminin 30 ila 45 arasında açılandırılmasının cerrahi görüş ve ulaşımı arttırdığı savunulmuştur. Kök ucu tercihen labiale eğimli kesilir. Eğer lezyon laterale doğru eğimli ise, kök ucu laterale eğimli (oblik) kesilir. Apeksteki tüm patolojik dokunun temizlendiğinden emin olunduktan sonra serum fizyolojikle yıkanır ve sivri kenarlar frezle düzeltilir. Eğer kanal önceden doldurulmadıysa kanal temizlenerek dolgusu yapılır. (7,21) Kanal tedavisi sırasında pulca boşluğunun tümü temizlenip sterilize edildikten sonra, doku sıvıları, bakteri veya bunların parçalanma ürünlerinin birikmemesi için hiçbir boşluk kalmayacak şekilde tıkanmalıdır. Kök ucunun kesilmesinde amaç klasik kök kanal tedavisiyle başarı sağlanamayan durumlarda apikal sızdırmazlık sağlamaktır.(13) 4.8.Kök Ucu Preparasyonu: Kök ucu dolumu için temel kavite preparasyonu dişin uzun eksenini takip eder ve kanalın sınırları içinde kalır. Preparasyonun tüm açık dentin tübüllerinin içermesi için yeterli derinlikte olmalıdır. (7) (Şekil IV)
17 17 Şekil 4:A.Rond Frezle Retropozisyon B.Retrograt Dolgunun Yerleştirilmesi Preparasyonda çok açılı minyatür başlıklı piyasemenler ve kısa frezler kullanılabilirse limitli ulaşım ideal kavite preparasyonunu zorlaştırır. Kök ucu anatomisinin boyutlarını sunmada daha fazla gerekli olan ultrasonik üniteler ve mekanize tipler uygulamaya bağlı hataları belirgin olarak düşürür. (7) Preparasyon kök kanalının uzun ekseni boyunca uzandığı için dik giriş eğimini sağlar, dolayısıyla ekspoze edilmiş dentin tübüllerinin sayısını minmalize eder.(7) Preparasyonun derinliği koronel olarak bukkal eğim hattına en az 3 mm uzanmalıdır. (7) 4.9.Kök Ucu Dolgu Maddeleri. Retrograd dolgu uygulama kararı, apeksin görsel olarak incelenmesi ile verilebilir.eğer apeks güta-perka ile tamamen tıkanmışsa retrograd dolguya gerek kalmaz. Tam olarak kapanmadığına dair bir şüphe varsa retrograd dolgu uygulanır. (13) İdeal bir retrograd dolgu materyali: -Periapikal dokular tarafından iyi tolere edilmeli -Sıkı bir apikal tıkama yapmalı
18 18 -Kullanıldığı ortamda boyutsal değişikliğe uğramamalı -Nemden etkilenmemeli -Uygulaması kolay olmalı, çabuk sertleşmeli -Bakteriostatik ve radyoopak olmalıdır. (1,2,3) Günümüze kadar retrograd dolgu maddeleri, olarak amalgam, güta- perka, gümüş konlar, altın yaprak, kompozit rezinler, cam iyonomer simanlar, çinko oksit öjenol siman, öjenol içermeyen çinko oksit maddeler, çinko fosfat siman, polikarboksi1at siman, dentin bonding ajanlar, EBA simanlar ve seramik parçaları kullanılmıştır. (3,11) Yapılan sayısız klinik deneyimler sonucunda çinko içermeyen gümüş amalgamın kullanılması rutin tercih haline gelmiştir. Ancak amalgam uygulamasını takiben periapikal dokularda çoğu zaman beklenen iyileşme gözükmemektedir. Bunun nedeni amalgamın korozyon göstermesi, geç donması nedeniyle görülen kontaminasyon ve dokular için steril olmayan civanın ortama girmesidir. Bu sebeple araştırmacılar yeni alternatif madde arayışına girmişlerdir. Tüm bu dezavantajlarına rağmen amalgam kök ucu dolgularında kullanılan bir maddedir. Yapılan çalışmalar amalgamın başarısının % arasında olduğunu göstermiştir. (7,21) Cam iyonomer simanlar ve kompozitler diş sert dokularına bağlanma özelliklerinden dolayı retrograd dolgu maddesi olarak tavsiye edilmişlerdir. Ancak çok iyi örtme özelliğine sahip ve biouyumlu bu materyaller neme dayanıksızlıkları nedeniyle geniş bir onay görmemiştir. (7,11) Çinko oksit öjenol mükemmel bir tıkaçlama sağlar. Fakat yüzey yumuşaklığı onun kendi kendine küçük parçalara ayrılmasına neden olur. Nem ile birleşen çinko oksit öjenolün öjonölat kısmı ayrıldığında, öjenolü salıverir ve sonuçta:
19 19 -Bağlantılı olduğu dokulara sitotoksiktir -Nörotoksik etki gösterir -Potansiyel immünojeniktir. -Epitele zarar verir. Yinede çinkooksit öjenolün kullanımı engellenmez çünkü öjenol düşük konsantrasyondadır. (7) Ethoxybenzoate siman (Süper EBA) aluminyum ile pekiştirildi.çinko oksit öjenol simanın uygulama zamanını daraltmak ve gücünü arttırmak için geliştirilmiştir.sızıntı göstermez ve her ne kadar sitotoksik etkisi varsa da dokular tarafından tolere edilebilir.süper EBA radyoopaktır ancak yoğunluğu amalgam kadar fazla değildir. Bu sebeple radyoopaklığı arttırmak için Baryum sülfat veya amalgam tozu gibi radyografik yoğunluğu arttıran maddeler kullanılabilir. Fakat bunun dokuda renklenmeye sebep olma ve tıkaçlamaya engel olma ihtimali vardır. (7) 4.10.Operasyon Sahasının Kapatılması: Operasyon bölgesi bütün artık maddelerden temizlendikten sonra iyice irrige edilir.daha sonra apikal kök strüktürü keskin bir sond yardımıyla dikkatlice muayene edilir. Önce kalan kök dolgusunun yeterli olup olmadığına, ikinci olarak doldurulmamış herhangi bir kanal olup olmadığına bakılır.ayrıca bu arada herhangi bir horizontal ya da vertikal kök fraktürünün söz konusu olup olmadığı da araştırılır. Sürekli kanama operasyon sahasının rahatça görülmesini engelliyorsa küçük, nemli bir pamuk parçası yada bir spanç yardımıyla çevre alveol kemiği cerrahi kemik mumuyla doldurulabilir. Eğer apeks yeterli doldurulmuşsa ve yardımcı bir kanalcık ya da fraktür söz konusu değilse kemik mumu çıkarılır ve operasyon sahası primer yara iyileşmesini sağlamak için yara kenarları birbirine yaklaştırılarak dikilir. (9,21)
20 20 Sütur artarken amaç, flebin orijinal pozisyonunda yara uçlarını bir araya getirerek sabitlemektir. Sütur yara uçlarını birbirine yaklaştırarak iyileşme süresince sabit tutar. Ensizyon atravmatik ve düzgün yapıldıysa ve yara dudaklar arasındaki mesafe minimumsa yara hızla ve komplikasyonsuz iyileşir. (7,21) Apikal rezeksiyonda kullanılan dikiş materyalleri, ipek, polyester, plain, poliglaktin, poliglikolik asit, naylondur. İntraoral oral dikiş materyalleri arasında en yaygın kullanılanı ipektir. Ancak kaba örgüsü nedeniyle oral dokulara ciddi reaksiyonlar üretebilir. (7,13) İpeğe alternatif olarak absorbe edilmeyen polibutilat kaplamalı örgülü polyester edodontik cerrahide popüler olmaya başlamıştır. Kaplama süturun monofilament olarak etki göstermesini engeller, su emilimine ve plak birikimine engel olur. Böylece minimal doku reaksiyonuna sebep olur. (7) Operasyon Sonrası Bakım ve Öneriler: Hastaya operasyon sonrasında şişlik ağrı ve ilgili bölgede renk değişikliği olabileceği belirtilmeli ve evdeki bakımı ile ilgili hastaya bilgiler verilmelidir. Hasta cerrahi bölgeye sıkıca ama nazikçe buz tatbik etmelidir. Basınç ve sıcaklığın azalması kan akımını düşürür ve koagulasyonu arttırarak postoperatif kanamayı ve şişliği azaltır. Soğuk, periferal sinir sonlanmalarının duyarlılığını düşürür. Bu analjezik etkisi gibi etki yapar. İlk 6 saat boyunca buz uygulamaları 20 dakika tutulup, 20 dakika çekilerek devam ettirilir böylece dokuların donması önlenir. Devam eden soğuk uygulaması ters etki yaparak kanamayı arttırır. (7)
21 21 Cerrahi de 8-24 saat sonra yüz dokularına nemli sıcak uygulaması yapılabilir. Sıcak kan akışını arttırır ve 1. ve 2. postoperatif günlerde iyileşmede gerekli inf1amatuar yanıtı artırır. Şişlik genellikle cerrahiden 48 saat sonra maksimum düzeyine ulaşır. (7) Hastanın operasyonu takip eden birkaç gün içinde kuvvetli aktivitelerden kaçınarak, istirahat etmesi önerilir. (4) Hastanın operasyon sonrası 2 saat boyunca bir şey yiyip içmemesi istenir. Cerrahiyi takip eden 3 gün boyunca sert, aşırı sıcak ve soğuk gıdalardan kaçınması söylenmelidir.(4,7) Ağız hijyeninin önemi vurgulanmalıdır. Klorheksidin Ağız gargarası kullanılmalı. Gargaraya cerrahiden önce başlanılması ve operasyondan sonra bir hafta devam edilmesi önerilir. (7) Anestezi etkisinin geçmeye başlamasıyla ağrı duyulabilir. Böyle durumlarda hastaya uygun analjezik tavsiye edilebilir. (4) Operasyon sonrası enfeksiyonlar sık görülmektedir. Gerekli durumlarda antibiyotik verilebilir. Ancak antibiyotik kullanımı rutin postoperatif tedavinin bir parçası değildir. (7) Bütün bu öneriler sonunda hasta rutin kontrolü ve dikişlerini aldırmak için 5-7 gün içinde tekrar çağrılmalıdır. Periapikal cerrahide ender olarak görülse de bir takım komplikasyonlar oluşabilir.(4) Bunlar kısaca:
22 22 -Kanama, şişlik ve ağrı -Enfeksiyon ve buna bağlı gelişen iyileşme bozuklukları -Parestezi -Komşu dişlerin pulpalarının devitalize olması -Komşu dişlerin kökünde hasar oluşturulması -Akut enfeksiyon ve oroantral fistül oluşması -Nasal kavite veya maxiller sinüs perforasyonu oluşturulması (4,7) sayılabilir perasyon Sonrası Takip ve Gözlem: Periapikal bölgede iltihabi bir tepki meydana gelerek komşu kökte bazen de kökün kesilmiş apikal bölümünde rezorpsiyon oluşturmaktadır. İltihabın rezolüsyonu ile tamir başlar. Yeni kemik tabakaları meydana gelir ve kesilmiş kök yüzeyi karşısında fibröz kemik bandı oluşur. Bazen kök ve kemik arasında ankiloz alanları meydana gelir. (4) Periapikal cerrahi uygulanan dişlerin kontrolü normal kanal tedavisi uygulanan dişler gibi yapılır. Radyografide bir iyileşme görülene dek altı aylık aralar1a takip edilir.(4) Periapikal cerrahi sonrası iyileşmeyi etkileyen başlıca faktörler; lezyonun büyüklüğü, hastanın yaşı ve hangi diş olduğudur. Başarılı bir iyileşme kök apeksinde sementogenetik tamir, fonksiyonel periodontal ligamentin oluşumu ve apikal alveoler kemiğin rejenerasyonunu gösterir. Bir çok cerrahi işlem nonfonksiyonel apikal tamir (skar oluşumu) ile iyileşmektedir. (4,12) Apikal rezeksiyon sonrası başarı ve başarısızlığın değerlendirilmesi klinik ve radyolojik kriterlere bağlıdır.(l3)
23 23 Apikal rezeksiyon sonrası başarı kriterleri; klinik belirti ve semptomların kaybolması, kök ucundaki radyolüsent saha çapının 1 mm olması, küçülmesi yada tamamen kaybolmasıdır.( 13) Apikal rezeksiyondan sonra başarısızlık kriterleri; klinik belirti ve semptomların devam etmesi ve kök ucundaki radyolüsent saha çapının 1 mm' den daha fazla olması veya operasyondan önceki boyutundan daha büyük olmasıdır.(l3) 5.APİKAL REZEKSİYONDA YÖNLENDİRİLMİŞ DOKU REJENERASYON TEKNİGİ Yönlendirilmiş doku rejenerasyonu, kemik defektlerinde doğru hızlı bir bağ dokusu proliferasyonunun gelişmesini önleyerek sadece osteojenik kapasiteli hücrelerin geçişine izin vermek amacıyla geliştirilen bir membran tekniğidir.(l3)(l4) Diş hekimliğinde ilk olarak yönlendirilmiş doku rejenerasyonu terimi periodontoloji alanında ortaya çıkmıştır. Bazı araştırıcılar yaptıkları çalışmalarda periodontal membran ve beraberindeki strüktürün rejenere edilebileceğini ortaya koymuşlardır. Yönlendirilmiş doku rejenerasyon üzerine yapılan çalışmalar bugün belli bir yere gelmiştir. Fakat araştırılacak başka konular ortaya çıkmıştır. Bunlardan biri de yönlendirilmiş doku rejenerasyon tekniğinin diğer dental ve medikal uygulamalarda denemek. İşte bu noktadan hareketle maksillofosial bölgedeki travma, enfeksiyon veya tümör reaksiyonu sonucunda oluşan büyük iskeletsel defektlerle ilgili rekonstrüktif işlemlerde bu yöntemle ilgili uygulamalar başlamıştır.(l3, 14) Endikasyonları: -4mm veya daha derin kemik içi defektler -Class II furkasyon defektleri -Gömük yirmi yaş dişine bağlı gelişen periodontal defektler -Apikal rezeksiyon defektleri
24 24 -Bukkal dişeti çekilmeleri -Alveol kret yükseltilmesi ve genişletilmesi -Başarısız implantlar sonucu gelişmiş kemik defektlerinin tamiri -İmmediat implant çevresinde kemikle dolması beklenen bölgeler Kontrendikasyonları: -Ağız hijyeninin kötü olması - Yaygın horizontal kemik kayıpları -Class III furkasyon defektleri -Çok az periodonsiyuma sahip büyük defektler -Çok sayıda komşu defekt bölgeler Apikal rezeksiyonda Yönlendirilmiş Doku Rejenerasyonlarının endikasyonları: l)büyük Periapikal Lezyonlar 2)Endodontal-Periodontal lezyonlar 3)Alveoler kretle bağlantılı periapikal lezyonlar 4)Perforasyon sonucu oluşmuş furkasyon lezyonları 5)Kemik kaybıyla birlikte görülen kök perforasyonları YDR'nın apikal rezeksiyonda periostun eksik olduğu yerlerde bariyer görevi görmesi, daha yoğun miktarda kemik konsantrasyonu sağlanması ve yüksek başarı oranı gibi avantajları vardır. Bunun yanında yüksek maliyeti, enfeksiyon riski, nonrezorbe membran kullanıyor ve ikinci operasyona gerek duyulması, büyük defektlerde yer tutucu materyale ihtiyaç duyulması ve bariyerlerin yerleştirilmesinde yaşanan problemler gibi dezavantajları da vardır.(l3)
25 25 YDR kullanılan materyaller; Rezorbe olanlar; Poliglaktik asit, polilaktik asit, kollogen, fascia, kalsiyum sülfat Rezorbe olmayanlar; PTEE, ruber dam Kollagen, insan bağ dokusunda predominant proteindir bu yüzden iyi tolere edilir, enflamatuvar reaksiyon oluşturmaz ve iyileşmeyi geciktirmez. Rezorbe olduğu için ikinci bir operasyona gerek yoktur. Polyesterlerden farklı olarak Kollagen, enflamatuar bir proces olan enzimatik reaksiyonla rezorbe olur.(l3) GREFT MATERYALLERİ İmplantasyon veya transplantasyon için kullanılan herhangi bir doku veya organa greft denir. Transplantasyon, canlı dokunun cerrahi transferi, implantasyon ise cansız dokunun transferi için kullanılır. Endikasyonları; -Derin kemik içi defektler -Özellikle anterior bölgedeki reaksiyonun estetik sorun oluşturabileceği sığ kemik içi defektler -Sığ geniş ve furkasyon defektli dişler -Kırık tedavilerinde -Konturların düzeltilmesinde -Osteotomiyi takiben rekonstrüksiyon yaparken fiksasyonu sağlamak içindir.(13) Otogreft, allogreft, xenogreft, alloplastik olmak üzere dört tipi vardır. Otogreft: Bireyin kendinden alınan greft dokusudur. Verici saha olarak; tüber maxilla bölgesi, çekim soketi, dişsiz alveolar kret, anterior veya posterior iliak kret gibi bölgeler
26 26 kullanılır. İyileşme soketi çekim sonrası 8-12 haftaya kadar kullanılabilir. Kemik pıhtısı, kemik tozu ve kanın karışımından oluşur.(3) Otogreftlerin, osteojenik yeteneğe sahip olma, antijenik olma, iyileşmenin hızlı olması gibi avantajları vardır. Bunu yanında ikinci operasyon gerektirmesi, yeterli kemik greftinin sağlanmaması, materyalin manuplasyonundaki zorluklar, hastane şartlarının gerekliliği, uzun anestezi süresi, postoperatif dönemde huzurluksuz ve kan kaybının artması gibi dezavantajları vardır. Bu dezavantajlar, çalışmacıları allojen kemik greftlerine yönlendirmiştir.(13) Allogreft: Aynı türe ait farklı bireylerden alınan grefi dokusuna allogrefi denir. Bunlar otogrefilerle yakın indüktif kapasiteye sahip olmasının yanında kalıcı organizma tarafından reddi söz konusu olabilir. Allogreft olarak kullanılan başlıca materyaller; 1) Dondurulmuş Kurutulmuş Kemik Allogrefti: DKKA, osteokondüktif bir greft materyalidir. Otojen kemik greftleriyle kombine kullanıldığında osteoinclüktif de olabilir. 2) Dondurulup Kurutulmuş Demineralize Kemik Allogrefti: Hayvan deneyleri, DKDKA'nın yüksek osteojenik yeteneğe sahip olduğunu göstermiştir. Biouyumluluk, osteoindüktif, osteokondüktif özellikleri nedeniyle ideal bir grefttir. DKDKA ile YDR tekniği ve sadece YDR tekniği uygulamalarının sonuçları ile ilgili fark!! görüşler vardır. Anatomik farklılıklar, membran adaptasyonu ve defektin tamamen örtülmesi gibi faktörler bu araştırmalar arasında farklılığı yaratan nedenlerdir.(l3) Xenogreft: Diğer bir tür canlıdan alınan dokuya denir.
27 27 Alloplastikler: İnert bir materyal; plastik veya diğer sentetik materyallerden oluşan greft tipidir. Apikal rezeksiyonu takiben kemik kavitesinde, iyileşmeye ait sorunlar ortaya çıkabilir. Pulpal bakteriel enfeksiyon tedavi edilmesine: rağmen her zaman tam bir kemik iyileşmesi gözlenmeyebilir. (13) Hidroksilapatit: Son yıllarda sentetik kemik greft materyali olarak ağız cerrahisinde yaygın olarak kullanılmaktadır. Kalsiyum fosfat grubu seramiklerden hidroksilapatitlerin fiziksel matrix özelliği taşıdığı bilinmektedir.(15) Hidroksilapatit biomateryalinin sert doku grefti olarak kullanıldığında biyolojik olarak uygun olduğu bilinmektedir. Hidroksilapatitlerin osteoindüktif etkisinin bulunmamasına karşın, yeni kemik depozisyonu için uygun bir fiziksel matrix oluşturma (osteokondüktif) ve kemik oluşumunu yönlendirici (osteofilik) özelliklere sahip olduğu iddia edilmektedir.(15) Hidroksilapatitlerin poröz granüler formda kemik büyümesinin porlar içine doğru olduğu ve bu şekilde direkt bir bağlanma sağlandığı rapor edilmektedir. Yapılan çalışmalarda hidraksilapatitin doku dostu olduğu ve herhangi bir toksik etki yaratacak yapıda olmadığı bildirilmiştir.(15) 6.TARTIŞMA Apikal rezeksiyon olgularında kanal dolgusunun operasyon öncesi mi, sonrası mı yapılması gerektiği konusunda farklı fikirler vardır. Bazı araştırıcılar daha önceden yapılmış kanal dolgularının operasyon öncesi çıkartılarak son preparasyon ve kanal dolgusunun operasyon sırasında yapılması gerektiğini bildirmişlerdir. Kök kanalının
28 28 etkin bir şekilde temizlenip, iyi bir kondansasyon sağlayabilmek için bunun şart olduğunu düşünmektedirler.( 13) Bazı araştırmacılar ise, olanaklar elverdiğinde kanalın operasyon öncesi hazırlanıp kanal dolgusunun yapılmasını tercih ederler. Böylece kanama olmayacağı için kanalı kurutmada kolaylık sağlanır.(13) Apikal rezeksiyon vakalarında kanalın operasyon öncesi açılmasının, operasyon sırasında açılmasından daha başarılı sonuçlar verdiği savunan yazarlar vardır.(12) Commissionat'a (12) göre, enfeksiyon varlığının kaldırılmasındaki ilk adım operasyon öncesi kanalın açılarak dezenfeksiyonun sağlanmasıdır. Operasyon öncesi dezenfeksiyon tekniği ve gerekliliği tartışmalıdır. Bu görüşlere rağmen acil dezenfeksiyonun birkaç dakika süren yararlı bir girişim olabileceği düşünülmektedir.(13) Periapikal cerrahinin ilk ve önemli basamağı ensizyondur. Ensizyon seçiminde sorunlu diş sayısı, komşu vital dokular, lezyonun büyüklüğü ve fistül varlığı rol oynar.(13) Apikal rezeksiyonda en yaygın kullanım alanı bulunan ensizyonlar Partch ve Peter-Nowak ensizyonlarıdır.(16) Partch insizyonu, basit, flebin kolayca kaldırıldığı horizontal yay şeklinde bir tasarımdır.(16) Peter Nowak ensizyonu, marjinal girgivadaki borizonta1 insizyon vertikal ensizyonla birleştirilerek tamamlanır. Özellikle ilgili dişlerde periodontitis varlığında önerilir.(16) Taşar ve arkadaşlarının (16) yaptığı çalışmada, Partch insizyonunda skar oluşumunu daha fazla olduğu, öte yandan Peter-Nowak insizyonda ise marjinal girgivanın etkilenerek ağız hijyeninin sağlanmasının daha güç olduğu belirtilmiştir.
29 29 Bazı yazarlar Partch insizyonunun diğer dezavantajlarını, referans noktası olmadığı için yerine zor adapte edilmesi, operasyon bölgesine her zaman yeterli ulaşmayı sağlayamayabilmesi ve kemik kavitesi üzerinde seyredebilmesi şeklinde belirtilmiştir.(12) A1açam (4) ve Taşar (16), Peter Nowak ensizyonun görüş alanının mükemmelliği, flebin geriliminin az olması, periodontal küretaja olanak tanıması gibi avantajları olduğunu bildirmişlerdir. Leilich (2), tek dişi ilgilendiren ve apeks hizasında fistül yolunun var olduğu olgularda hem fistül yolunu rahat eksize edebilmek hem de ensizyonu oluşacak kemik boşluğundan uzağa taşıyabilmek için Rein-Müller'in modifikasyonu olan L şeklinde ensizyonu önermektedir. Apikal küretaj ve apikal rezeksiyon uygulamaları konusunda yazarların farklı görüşleri vardır. Chompret ve Riehard'a (13) göre, apisektomi daima zorunlu değildir, kürete edilerek kemik kavitesinde yeterli görüşü sağlamak için yapılır. Alaçam'a (4) göre, lezyonun kökün palatinal yada lingualinde olduğu vakalarda kürete edilmesi için kökün lezyon hizasına kadar kesilmesi gerekli değildir, sadece lezyona yeterli küretajın yapılmasına olanak tanıyacak kadar kök ucu kesilmelidir. Commissionat (12), kök ucu reaksiyonunun nekrotik dokuyu uzaklaştırdığı ve apikal deltayı ortadan kaldırmaya yardımcı olduğu için gerekli olduğunu belirtir. Ruddle (12), teorik olarak kök ucunun sağlıklı kemikle çevreleninceye kadar palatinalden vestibüle doğru 45 derecelik açıyla rezeke edilmesi görüşünü savunmaktadır. Apikal rezeksiyon vakalarında uzun süreli başarıyı etkileyen faktörlerden biride kanalın doldurulma kalitesidir. Burada doldurma maddesinin tipi ve apikal tıkamadaki sızdırmazlığın sağlanma olasılığı önemlidir.
30 30 Yücetaş ve Türker'e (21) göre, kanal ister operasyon öncesi, ister operasyon sonrası doldurulsun önemli olan geri kalan kök kanalının iyi doldurulmasıdır. Cunnigham ve Hamisch (20), apisebomide kök kanal dolgusunda kullanılan gütaperka konilerin uygun materyal olduğunu belirtmektedirler. Güta-perka konileriyle apikal sızdırmazlığı sağlamak için 3 yöntem tavsiye edilmektedir: (20) 1.Kesilmiş kök ucunda ortaya çıkan güta-perkanın olduğu gibi bırakılması 2.Güta-perkanın ısıtılmış bir aletle düzeltilmesiyle sızdırmazlığın sağlanması 3.Güta-perkanın soğuk bir fularla kanal içine itilerek sıkıştırılması Cunnignham, (20) apiseldomi uygulandıktan sonra kök ucundaki güta-perkaya hiçbir işlem uygulamadığı iki dişin maıjinal adaptasyonunun iyi olmadığını belirtmiştir. Tanzilli ve ark.(17), Ulusoy (20) yaptıkları çalışmalarda marjinal adaptasyonun en iyi soğuk fulvarla kanal içine itilerek elde edildiğini belirtmişlerdir. Apikalde tıkanmanın sızdırmaz bir şekilde sağlanabilmesi için dolgunun ortograd yada retrograd yolla yapılması konusunda değişik görüşler vardır.cb) Bazı yazarlar ortograd yolla dolgunun yapılması gerektiğini savunmaktadırlar. Leilich (12), ortograd dolgu yapılmadığında yada yetersiz kaldığında retrograd olarak kök ucunun gümüş amalgamla kapatılmasının uygun olabileceğini belirtmiştir. Retrograd dolgu maddesi olarak birçok madde öne sürülmüş, ancak bunların hiçbirinin tam olarak sızdırmazlık özelliği göstermediği bildirilmiştir.(11) Retrograd dolgu maddesinin örtücü özelliklerinin iyi olması apisektominin prognozunu etkileyen en önemli faktörlerden birisidir. İdeal bir retrograd dolgu maddesi, kanla kontamine olmadan önce hızlı bir şekilde sertleşmeli ve kontamine olsa da özelliklerini yitirmemelidir.(1l) Retrograd dolgu maddesi olarak amalgama alternatif pek çok materyal kullanılmıştır.(11)
31 31 Zetleravist ve arkadaşları (3), 1988'de boya sızıntısı tekniği ile yaptıkları çalışmada, amalgamın cam iyonomerlere göre çok yüksek derecede sızıntı yaptıklarını bulmuşlardır. Pissiotis ve arkadaşları (3), gümüş destekli cam iyonomer simanın tıkama özelliğinin iyi olduğunu bildirmişlerdir. Denin ve arkadaşları (11), 1992'de kantitatif radyoaktif analiz yöntemi ile ışıkla sertleşen kompozit rezin, non- z amalgam ve gümüşlü cam iyonomer simanı mikro sızıntı yönünden incelemişler. Işıkla sertleşen kompozitin amalgam ve gümüşlü cam iyonomer simana göre daha az sızıntı gösterdiğini bildirmişlerdir. YDR ve biomateryallerin kullanımı apikal rezeksiyon vakalarında uygulanmaya başlanmış. Bu teknik yeni bir uygulama yaratmaya aday görülmektedir. Apikomarjinal defeklerde DKDKA ve YDR tekniği araştırmacılar tarafından kullanılmış ve başarılı sonuçlar elde edildiği belirtilmiştir.(13) YDR tekniğine kemik grefti eklemenin iyileşmeye katkısı olmadığını savunan Yazarlar da vardır.(13) Dahlin ve arkadaşları (14), 1989'da maymunların maxiller laterallerinde vestibüle palatinal defektlerin üzerine Polytetraf1uoroethylene yerleştirerek 3 ay sonunda tam bir kemik iyileşmesi görüldüğünü bildirmişlerdir. Kişnişçi ve arkadaşları (14), apikal rezeksiyon uygulanan hastalarda operasyon sonrası oluşan kaviteye teflon membran yerleştirmişler. Birinci ayda teflon membran çıkarıldığında kavitenin fibröz dokuyla dolmadığı görülmüş, üçüncü ay sonunda alınan radyografilerde kemik iyileşmesinin görüldüğü bildirilmiştir.
32 32 8.SONUÇ Sonuç olarak araştırmacıların gerek uygulama alanı olarak gerekse operatif prosedüre ilişkin farklı görüşler taşıdığı apikal rezeksiyon günümüz diş hekimliğinde kullanılmaktadır. Ancak endodontik cerrahide yöntem ve materyallerdeki yenilikler şüphesiz devam edecektir. KAYNAKLAR l)abdal, A.K., Retief, D.H.: The apical seal via the retrosurgieal appoach Oral Surg, 6: )Abdal A.K., Retief D.H.The apical seal vıa the retrosurgical appoach I.A. Preliminary study Oral Surg, 53: )Akpınar, K.E. Konanlı, M.; İki taraflı dolgu maddesinin retrograd dolgularda apikal sızdırmazlığının in vitro olarak karşılaştırılması C.Ü Diş Hek. Fak. Der. Cilt.2, Sayı:l, ) Alaçam, T: Endodonti, Barış yayınları, Ankara 2000 s ) Bayırlı, G: Periapikal dokuların patolojisi ve tedavileri İstanbul 1996, s )Brown, D.C.: Advances in Endodontik Surgery. Part I Dental Update September ) Brown, D.C.: Advances in Endodontik Surgery. Part II Dental Update / October ) Budacı, F.: Apikal Rezeksiyon, Kök amputasyonu, Hemiseksiyon, Biküspidizasyon Endikasyon ve kontrenelikasyon Bitirme Tezi, E.Ü.Diş Hek. Fak ) Çakır, Ö.: Endodontik Cerrahi Bitirme Tezi E.Ü.Diş Hek. Fak ) Grossman - Oliet - Del Rio: Endodonük Practice, ) Kalaycı, A., Aslan, B., Çeşitli Dolgu Maddelerinin Sızdırmazlık Özelliklerinin İnvitro İncelenmesi. S.Ü. Diş.Hek. Fak. Der. Cilt:10 Sayı: 1~1 1-6,2000
33 33 12) Koca, H.: Kronik apikal paradontitis olgularında apisektomi ve apikal küretaj uygulamalarının klinik ve radyolojik olarak incelenmesi Doktora Tezi: T.C.E.Ü.Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Diş.Hek. Fak., 1995 İzmir 13) Koyuncuoğlu, B.: Apikal Rezersiyon olgularında YDR Tekniği Do1,"1C'[::' Tezi, T.C.E.Ü:Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Diş.Hek. Fak., 2000 İzmir 14) Kişnişçi, R., Tuğcu, F., Duran. S.: Klinik olarak Yönlendirilmiş Doku Rejenerasyonunun Apikal Rezeksiyon Vakalarında Kullanımı. D.Ü.Diş Hek. Fak. Der. 3 (3): , ) Modan, A., Kişnişçi, R.: Klinik olarak apikal rezeksiyon vakalarında hidroksil apatit kullanımı. D.Ü.Diş. Hek Fak. Der. 4 (1-2-3) ) Taşar, F. Yamalık N, Ataoğlu T., Arta S.A., Kökden M.: Apikal Rezeksiyonda kullanılan çeşitli insizyonların Anterior Dişlerin Periodontal Statüsü üzerine Etkisi H.Ü.Diş Hek.Fak. Der. Cilt 12, sayı: 3 s , ) Tanzilli, J.P., RaphoeL D.Moodnik, R.M.: A comprosion of the marginal adaptation of retrogfade technigueses.a. scaning electron microscopic study. Oral Surg. 50: 74 July, ) Velvart, p.: Das OperationMirkroskopi in der Wuzelspitzon Rezektion: Schweiz Monatsschr Zahnmed vol.107: 11 / ) Walton, R.E.: Non surgical root canal treapt treatment with opparet indications for root - end surgery. Oral Surg.Oral Med.,Oral Petho. September / ) Ulusoy, N.: Apisektomide farklı yöntemler uygulanan gütaperka konilerinin marjinal adaptasyonu. G.Ü.Diş Hek. Fak. Der. Cilt: III. Sayı: I, Sayfa: )Yücetaş, Ş., Türker, M: Ağız, diş, çene hastalıklrı ve cerrahisi Atlas Kitapçılık Ankara 1999
Apikal rezeksiyon nedir ? , kist operasyonu di
Apikal rezeksiyon nedir ? , kist operasyonu di
Apikal rezeksiyon nedir ?
Di kökü ucundaki kistin veya enfeksiyonun , di kökünün 1/3 lük alt ksmyla beraber çkartlmas ilemidir .
Apikal rezeksiyon ameliyat bütün dilere uygulanabilir mi ?
Apikal rezeksiyon ameliyat , büyük az dileride dahil , bütün dilere uygulanabilir .
Az dilerinin bulunduu bölge , apikal rezeksiyon için detaylca deerlendirilmelidir . Özellikle alt çenede , ameliyat esnasnda sinire zarar verilebilecei düünülüyorsa , diin çekimini yapmak daha salkl olacaktr .
Ayrca di kökünün uzunluu , apikal rezeksiyon endikasyonunda önemli bir faktördür . Di kökünün 1/3 lük alt ksm çkartld durumda ,kalan di kökünün uzunluu çok ksa kalacaksa , dii çekmek daha salkl olacaktr .
Apikal rezeksiyon ameliyat hangi durumlarda uygulanr ?
Di kökünde meydana gelen ve kanal tedavisiyle geçmeyen kistlerde veya enfeksiyonlarda uygulanr .
Kanal tedavisi yaplrken , kök ucunda kanal aletinin krld durumda yaplr .
Kanal tedavisinin kök ucundan tat durumlarda uygulanr .
Kanal tedavisi ileminden sonra oluan arlarda uygulanr .
Die gelen travma sonucu , di kökünün krld durumlarda uygulanr .
Diin kök geliimini tamamlamad durumlarda , die kanal tedavisi yaplmas gerekirse , diin kök ucunu kapatmak için uygulanr .
Diin kök yaps ve ekli , kanal tedavisinin yaplmasna izin vermedii durumlarda apikal rezeksiyon yaplr .
Apikal rezeksiyon nasl yaplr ?
Anesteziyi takiben dietinde insizyon yaplr ve dieti flabi kaldrlr .
Diin , kök ucu çevresindeki kemik bir miktar kaldrlr .
Kök ucunda kist mevcutsa , kist tek parça halinde kemik içerisinden çkartlr .
Diin kök ucu ksm , frezler yardmyla kesilerek çkartlr ve düzeltilir .
Kanal tedavisinin , kök ucundaki bölümü bir miktar oyulur . Üzerine szdrmazl salayacak ekilde , özel dolgu malzemeleriyle (MTA ) kanal az kapatlr .
Kist boluu , bol serum fizyolojikle ykanarak steril hale getirilir .
Kist boluunda büyük kemik ykm olumu ise , kemik greftleri ile soket doldurulur .
Yumuak doku , dikiler yardmyla kapatlarak apikal rezeksiyon ilemi bitirilir .
Apikal rezeksiyon ameliyat sonras nelere dikkat etmeliyim ?
Operasyon sonras kanama olumamas için , tamponun yarm saat kadar tutulmas gerekir . Scak ve sert yiyecek içeceklerden uzak durulmas gerekir . Anestezinin etkisi geçmeden kat gdalar yenilmemelidir.
Operasyondan sonra ilik olumamas için dardan buz tatbik etmek gerekir . Buz , 24 saat 10 dakika da bir operasyon bölgesine diaridan uygulanr . Bu ilem daha çok , kemiin fazla kaldrld durumularda uygulanmaldr .
Apikal rezeksiyon sonras , diin üzerine 3-4 ay kadar protez tatbik edilmemeli , diin üzerine çok ar kuvvet verilmemelidir .
Apikal rezeksiyon sonras hafif ilik ve ar normaldir . Hekiminizin yazm olduu antibiyotik ,ar kesici ilaçlar kullanmalsnz . Az gargaras ve di frçalama ilemiylede az hijyenini en üst seviyede tutmak gerekir .
APKAL REZEKSYON SONRASINDA ENFEKSYON TEKRARLAR MI ?
Apikal rezeksiyon sonrasnda enfeksiyonun tekrarlama riski vardr . Tekrarlama durumundaysa ; di kökünde ilik , ar ve iltihaplanma görülür .
Apikal rezeksiyon ameliyat sonras enfeksiyon oluursa , tekrar bölgenin açlp , hastalkl dokunun temizlenmesi gerekir . Enfeksiyonun tekrarlama ihtimali her daim bulunabilir .
Günümüz döneminde yaygnlaan implant tedavisi , özellikle bu durumlarda , tekrarlayan enfesiyonlarda , diin yerine iyi bir alternatif tedavidir . Çünkü vucutla uyumlu olan di implantlar , eksik diin yerine yerletirilerek , diin her türlü estetik ve fonksiyonlarn karlamakta , çok uzun süreler salkl ve baarl bir ekilde kullanlmaktadrlar .