Ampütasyon
Genel Prensipler
Ampütasyonlar tüm cerrahi prosedürterin en eskilerinden ve en sevimsiz ameliyatlarındandır. Tarihte el ve ayak ampütasyonu bir cezalandırma metodu olarak uygulanmış ve halen bazı ilkel kabilelerde ve ülkelerde uygulanmaktadır. Bir ekstremiteyi kemikten keserek vücuttan ayırmaya ampütasyon, eklemden keserek ayırmaya dezartikülasyon denir. Ampütasyon terimi daha genelolarak her iki durum için de kullanılır.
ilk ampütasyonlar anestezi almamış hastada kaba ve hızlı biçimde ekstremitenin uzaklaştırılması şeklinde yapılıyordu, daha sonra güdük kaynayan, kızgın yağa batırılarak kanama kontrolü sağlanıyordu. Sonuçta protez için uygun olmayan kötü oluşmuş güdükler ortaya çıkıyordu. XVi. yüzyılda Fransız askeri hekim olan Ambroise Pare, ilk kez kanama kontrolünü, kanayan damarları bağlayarak sağladı.
Daha fonksiyonel güdüklerin oluşumuna ve daha sonra nispeten gelişmiş protez dizaynlarının oluşumuna katkıda bulundu. Morel'in XVII. yüzyılda turnikeyi tanıtması ve anestezi, asepsi ve antisepsideki gelişmelerle ampütasyon cerrahisi ilerledi. Birinci ve ikinci Dünya Savaşları sonrası artan hasta sayılarıyla paralelolarak yeni ampütasyon teknikleri uygulanmaya ve gelişmiş protezler kullanılmaya başlandı.
Insidans
Yaşla birlikte, diyabet olsun olmasın, periferik vasküler hastalıkların artmasıyla ilişkili olarak ampütasyon görülme sıklığı artar. Genç ve erişkinlerde arnpütasyonlar daha sıklıkla travmatik yaralanmalar ve sekelleriyle ilişkili olarak görülür. Çocuklarda ampütasyonların %60'1 konjenital anomalilere bağlıdır; edinsel arnpütasyonlar ise yaralanma ve malignitelerde uygulanır. Tüm yeni ampütasyonların %75'i erkek hastalardan oluşmaktadır. Alt ekstremite ampütasyonları tüm arnpütasyon olgularının %85'ini oluşturur.
Endikasyonlar
Hastalanmış veya yaralanmış ekstremitede yeterli kan dolaşımının sağlanamaması ampütasyonun mutlak endikasyonudur. Beslenmesi bozulan kısım yalnızca kullanılamaz hale gelmez, yaşamı tehdit eden toksik maddelerin tüm vücuda yayılmasına da sebebiyet verir. Bazen ampütasyonlar, ekstremitedeki enfeksiyon kontrol altına alınamadığı zaman hayat kurtarıcı olur.
1. Periferik vasküler hastalıklar: Aterosklerotik vasküler hastalıklar, trornboanjitis obliterans (Burger hastalığı), diyabetik anjiyopatiler bu grup hastalıkların büyük kısmını içerir ve ampütasyonların çoğu bu nedenle yapılmaktadır. Alt ekstremite kronik periferik arteriyel tıkanıklıkları genelolarak refah düzeyi artmış toplumlarda görülür. Yaşlı hastalarda bu endikasyon daha sıktır. çünkü diyabetin komplikasyonları ve periferik vasküler hastalıklar bu yaş grubunda daha fazla görülür. Bir ekstremitenin arteriyoskleroza bağlı gangreni, özellikle diyabet zemininde dokulara yetersiz oksijen gitmesi sonucunda ve enfeksiyon birlikteliğiyle artar.
Diyabetik nöropati nedeniyle yara iyileşmesindeki yetersizlik. duyu bozukluğu nedeniyle tekrarlayan fakat fark edilemeyen travmaların varlığı ekstremitenin sağlı-ğını olumsuz yönde etkileyen faktörlerdir. Ampütasyon öncesi kalp, serebral dola-şım ve böbrek fonksiyonları değerlendirilmelidir; aktif sistemik enfeksiyon mevcut ise tedavi edilmelidir. Bu hastalarda diz ekleminin korunması önemlidir, çünkü bu hastalar zayıftır ve denge sağlamaları güçtür, aynı zamanda karşı bacaklarında da periferik vasküler hastalık mevcuttur.
2. Travma: ikinci en sık ampütasyon nedenidir. Özellikle 50 yaş altı grupta en önemli sebeptir. Ampütasyona maruz yaralanma daha sıklıkla erkeklerde ve alt ekstremitelerde görülür. Akut bir yaralanmada eğer ekstremitenin kan dolaşımı tamir edilemeyecek şekilde ciddi hasarlanmışsa ampütasyon endikasyonu konulur. Günümüzde mikrocerrahi tekniğindeki gelişmeler ışığ: altında uygulanan replantasyonlar. vaskülarize kemik greftleri, modern kemik uzatma metotları ve rekorıstrüktif cerrahi ile daha önce ampütasyon uygulanan olguların çoğunluğunda ekstremite kurtarılabilmektedir.
Bazı yaralanmalarda ampütasyon endikasyonu net olarak ortaya konurken, bazılarında doku hasarının ciddiyeti birkaç gün sonra ortaya çıkar. Bu durumlarda başlangıçta debridman yapılmalı ve ampütasyon, doku .hasarırun kesin sınırları belli olduktan sonra yapılmalıdır. Özellikle termal yanıklar ve donmalarda ampütasyon gerekebilir, bu durumlarda genellikle açık arnpütasyon tercih edilir. Ciddi elektrik yanıkları da sıklıkla ampütasyon gerektirir. Bunlarda ampütasyon seviyesini belirlemek zordur, çünkü doku nekrozu yaralanma bölgesinin daha proksimalindedir. Elektrik yanığı nedeniyle ampütasyon uygulanırken tüm nekrotik kas grupları rezeke edilmelidir
3. Enfeksiyon: Akut veya kronik medikal ve diğer cerrahi tedavilere cevap ver meyen hastanın yaşamını tehlikeye düşüren enfeksiyonlarda ampütasyon endike olabilir. Fulminan gazlı gangren en tehlikeli olanıdır ve normal canlı dokulardan daha yüksek seviyeden ampüte edilerek açık bırakılmalıdır.
Bu yaşam kurtarıcı bir prosedürdür. Kronik enfeksiyonlarda endikasyon fulminan enfeksiyonlardaki ka dar kesin değildir. Medikal ve cerrahi tedaviye rağmen kronik osteomiyelitlerde, kaynamamış enfekte kırıklarda ekstremitenin kullanılamaz hale geldiği durumlar da ampütasyon gereklidir. Nadiren, kronik drene olan fistül ağızlarından kanser gelişebilir, bunlarda da ampütasyon şarttır.
4. Tümörler: Benign tümörler nadiren ampütasyon gerektirir. Malign tümör lerde ampütasyon metastatik yayılım oluşmadan endikedir. Amaç tümörü rnetas taz oluşturmadan vücuttan uzaklaştırmaktır. Ama bazen metastaz oluştuğurıda. ülserleştiğinde, enfekte olduğunda, patolojik kırığa sebep olduğunda ve ağrıyı azaltmak amaçlı endike olur. Ampütasyon seviyesi lokal nüksü engelleyecek şekil de proksimalden olmalıdır. Ancak günümüzde segmental rezeksiyonlar, kemik greftleri ve implant uygulaması şeklindeki ekstremite koruyucu cerrahi girişimler daha sıklıkla uygulanmaktadır.
5. Sinir yaralanmaları: Anestezik ekstremitede sinir yaralanması sonrası tro fik ülser gelişimi ampütasyon için endikasyondur. El ve ayaklarda bulunan trofik ülserler enfekte olarak daha fazla doku hasarlanmasına sebep olur. Paraplejik ve kuadriplejik hastalarda ampütasyon nadiren gerekir. Ayakta durma ve yürüme için tamamen fonksiyon dışı olan ekstremiteler hastanın tekerlekli sandalyeye oturur ken dengesini sağlayarak, kuvvetlerin daha geniş bir alana dağılmasını ve bası ya rası oluşmasını engeller.
6. Konjenital anomaliler: işlevselolmayan, protez ve yürüme cihazlarının kullanımını güçleştiren doğuştan ekstremite anomalilerinde ampütasyon uygula nır. Bazı durumlarda, örneğin; proksimal femoral lokal eksiklik, protez kullanımı ve uyum ampütasyon öncesi denenir, komplet fibular ve tibiyal hemimeli olguların da ise ampütasyon sonrası protez kullanımına geçilir. Polidaktili gibi el anomali lerinde de fazla parmak ampüte edilir.
AMPÜTASYONLARDA CERRAHI PRENSIPLER
Bütün cerrahi girişimlerde olduğu gibi temel cerrahi prensiplere azami özen gösterilir. iyileşmesinde ve fonksiyonelliğinde sorun olmayan bir ampütasyon gü düğü elde etmek için titiz çalışılmalıdır.
Kapalı Ampütasyonlar Cerrahın daha kolay çalışabilmesi için iskemik ekstremiteler hariç turnike kul lanılmalıdır. Esmarch bandajla ekstremite distalden proksimale sarılarak vasküler yapılar boşaltıımalı ve turnike şişirilmelidir. Enfeksiyon ve malignite zemininde bu işlem uygulanmamalı, sadece beş dakika süreyle ekstremite eleve edilerek tur nike şişirilmelidir.
Ampütasyon seviyesi ne olursa olsun güdük ucunun protez uyumu için sağlık Iı bir ci lt dokusuyla örtülmesi önemlidir. Cilt hareketli ve duyusu normal olmalı- dır. Güdük ucundaki skar dokusu alttaki kemiğe çok yakın olmamalıdır, çünkü ke miğe yakın skar dokusu protez kullanımını takiben bir süre sonra zedelenerek pro tez uyumunu bozmaktadır. Fazla miktarda yumuşak doku ve iri köpek kulağı çıkın tıları da protez uyumunda sorun çıkartır. Konvansiyonel ampütasyonlarda kaslar hemen kemik seviyesinin bittiği yerden kesilir. Miyoplastik ampütasyonlarda en az 5 cm daha uzun kesilrnelidir.
Daha sonra antagonist kas grupları karşılıklı olarak birbirine dikilebilir (miyoplasti) veya kemiğe açılan deliklere dikilebilir (miyodez) Miyodez ve miyoplastinin kas fonksiyonunu ve dolaşımı iyileştirerek fantom ağrı- larını engellediği düşünülmektedir. Periferik vasküler hastalığı veya iskemisi olan larda miyodez kontrendikedir.
Ampütasyon uygulanırken periferik sinirlerin kesil mesi sonrasında uzunca bir süre ağrılı nöromalar oluşabilmektedir. Periferik sinir ler kesilirken, sinirin nazikçe distale doğru çekilerek keskin bir bistüri ile bir hamle de kesilmesi ve kesilen ucun kemik seviyesinin proksimaline kaçması önerilmekte dir. Siyatik gibi büyük sinirlerde, siniri besleyen büyük arterler olduğu için kesilme den önce kalın bir ipek dikiş ile bağlanmaları uygun olur. Büyük damarlar diseke edilerek ortaya konmalı ve kesilmeden absorbe olmayan sütürlerle bağlanrnalrdır. Güdük ucu kapatılmadan turnike varsa açılıp kanama kontrolü yapılmalıdır.
Arnpü tasyonda kemik kesilirken periost aşırı sıyrılırsa halka şeklinde sekestr oluşabilir. Kemik çıkıntılar gerekirse törpülenerek güdük ucuna uygun hale getirilmelidir. Bü tün bu işlemlerin sonunda kanama kontrolü yapıldıktan sonra, penroz dren veya negatif basınçlı dren ler uygu lan ır. Ameliyat sonrası 48-72 saat sonra drenler al ın i r.
Açık Ampütasyonlar
Güdük ucunun cilt dokusuyla kapatılmadığı ampütasyonlardır. Protez kullanı- mında düzgün bir güdük elde etmek için genellikle ikincil operasyonlara ve arnpü tasyon revizyonlarına ihtiyaç vardır.
Ciddi travmatik yaralanmalarda, geniş doku hasarının olduğu ve yabancı materyallerle kontaminasyon olduğunda uygulanır. Uygun antibiyotik tedavisi ve yara bakımı ile enfeksiyon iyileştikten sonra ı 0- ı4 gün sonra güdük ucu kapatılır.
Açık ampütasyonlar iki metotla uygulanır: Cilt fIepH açık ampütasyon: ı 929 yılında Zinninger güdük alt ucundaki cilt f1eplerini everte olarak kapatmış, daha sonra maserasyon nedeniyle bu metottan vazgeçilmiştir. ı 948 yılında Waring cilt fleplerini inverte biçimde kapatmıştır ve da ha sonra yapılan ampütasyonlarda uygulanan bu metodun yara iyileşmesini olum lu yönde etkilediği anlaşılmış ve halen açık ampütasyonlarda uygulanmaktadır. Sirküler açık ampütasyon: Cilt kesisi ampütasyon seviyesinin hemen dista linden yapılır. Daha sonra cilt kapatılırken bir miktar yukarı seviyeden kısaltma ya pılarak güdük kapatılır.
AMPÜTASYON KOMPLIKASYONLARI
Hematom Güdük ucu kapatılmadan önce titiz bir hemostaz sağlanmasıyla ve dren uygu lanmasıyla bu komplikasyon azaltılabilir. Hematom yara iyileşmesini geciktirir ve bakteriyel enfeksiyon için kültür ortamı hazırlar. Hematom gerekirse aspire edil meli ve uygun olarak kompresif bandajla sarılmalıdır.
Enfeksiyon
Özellikle periferik vasküler hastalığı olan diyabetik hastalarda sıkça görülür. Bir apse oluştuğunda sütürlerin çoğunu almak gerekse bile apse drene edilmeli dir. Kültür antibiyogram yapılmalı ve uygun antibiyotik tedavisiyle devam edilme lidir, çünkü bazen başedilemeyen enfeksiyonlar güdük ucunda açılmalara ve am pütasyon seviyesinin daha yukarılara çıkılmasına sebep olur.
Nekroz
Yara dudaklarındaki minör nekroz konservatif olarak takip edilebilir ancak iyi leşmeyi geciktirir. Daha ciddi nekrozlar dolaşım yetersizliğini gösterir ve kama re zeksiyonlar ve daha yukarı seviyeden ampütasyon tekrarıyla tedavi edilir.
Kontraktürler
Ampütasyon güdüğündeki eklem kontraktürleri post-operatil dönemde güdü- ğün uygun pozisyonda tutulmasıyla önlenebilir. Eklemin mobilizasyonu ve kasla rın germe egzersizleriyle güçlendirilmesi sonrası protez kullanımına uygun güdük ler oluşur. Ciddi kontraktürler gerekirse cerrahi olarak gevşetilir.
Nöromalar
Kesilen sinirlerin uçlarında meydana gelir. Skar dokusuna bağlı sinir ucunda baskıya ve çekilmeye bağlı ağrılı nöromalar oluşabilir. Bu nedenle ampütasyon es nasında traksiyon ile birlikte sinir kesilerek güdük ucundan daha proksimale sağ- lıklı kas dokusunun içerisine yerleşmesi ağrılı nöromanın oluşumunu engelleme de önemlidir. Konservatif tedavi başarısız olursa, nöroma eksize edilerek sinirin daha proksimale yerleşimi sağlanır.
Fantom Hissi
Ampüte olan ekstremitenin halen mevcut olduğunun hissedilmesidir. Genel likle ağrısız fakat rahatsız edici bir durumdur. Nadiren ağrılı ve tedaviye dirençli olur. Genellikle düzenli protez kullanımında kendiliğinden kaybolur. Dirençli olgu larda ilaç tedavisi, psikoterapi, transkütanöz elektrik stimülasyonu veya kombi nasyonları denenir.
ÇOCUKLARDA AMPÜTASYON
Çocuklarda ampütasyonlar edinsel.veya konjenital sebepli uygulanır. Edinsel nedenli ampütasyon sebepleri; trafik kazaları, ateşli silah yaralanmaları ve iş ma- kineleriyle olan yaralanmalardır. Hastalık nedeniyle yapılan ampütasyonların yarısından fazlasını malign tümörler içerir. Erişkinler için kullanılan ampütasyon tekniklerinin bir çoğu çocuklar için de geçerlidir, ancak bu hastalarda genel vücut büyümesi ile güdük kısmın büyümesi biraz farklılaşır.
Erişkinlerde genel kanı ekstremite uzunluğunun en fazla korunabildiği kısımdan ampütasyonun yapılmasıdır, fakat çocuklarda uzun kemiklerde proksimal seviyeden ampütasyon yerine dezartikülasyon tercih edilmelidir. Dezartikülasyon distal fizis hattını koruyacağı için kemiğin büyümesi normal devam eder.
Beş yaşında bir çocuğa uyluk ortasından yapılan ampütasyondan sonra çocuk ı5 yaşına ulaştığında oldukça kısa bir arnpütasyon güdüğüne sahip olacaktır. Bunun aksine beş yaşında diz altı ampüte oldukça kısa bir güdüğü olan hasta ı5 yaşına geldiğinde yeterli uzunlukta bir güdüğe sahip olacaktır. Bunun sebebi proksimal tibiyal fizisin korunmuş olması ve bunun normal tibiyal uzamayı sağlamasıdır.
ALT EKSTREMITE AMPÜTASYONLARI
Tüm ampütasyonların %85'i alt ekstremitede gerçekleştirilir. Literatürde, ampütasyon sonrası rehabilitasyonda başarının direkt olarak ekstremitedeki kayıp oranı ile yakından ilgili olduğu belirtilmiştir. Diz altı ampüte olanların en azından %90'1 başarılı biçimde protez kullanırken, diz üstü ampüte olanlarda bu başarı oranı %25'ten azdır. Bundan sorumlu birçok faktör olduğu halde, diz altı ampütasyonu ve diz üstü ampütasyonda ambulasyon için gerekli enerji karşılaştırıldığında primer sorumlu faktör gereken enerjidir. Alt ekstremite ampütasyonlarının %85'i, diyabet olsun olmasın, periferik vasküler hastalığa bağlıdır ve sorunsuz yara iyi leş-mesi gerçekleşecek en alt seviyeden ampüte edilmelidir.
Bunu belirlemek oldukça güçtür. Klinik olarak nabızlar palpe edilir, cilt rengi, turgoru ve iSi, kıl durumu, duyu kaybının olup olmadığı değerlendirilir. İnvazif olarak anjiyografi ile, non-invazif olarak Doppler ultrasonografi ve transkütanöz parsiyeloksijen basınç ölçümü uygulanabilir. Transkütanöz oksijen basınç ölçüm tekniği oldukça güvenilir, kolay uygulanabilir ve ucuz bir metottur. Hasta oksijen solumadan ve soluduktan sonraki değerler karşılaştırılır, oksijen soluduktan sonraki artış doku perfüzyonunu ve ampütasyon sonrası yara iyileşmesinin olumlu olacağını gösterir, ama mutlak olarak doğru değildir. Pre-operatif transkütanöz oksijen basınç ölçümü, diğer klinik muayenelerle birleştirilerek kullanılırsa ampütasyon için uygun seviye belirlenerek yara iyileşmesindeki başarı oranı arttırılabilir.
Ayak ve Ayak Bileği Ampütasyonları
Tek bir parmağın ampütasyonu genellikle ayakta duruş ve yürüme esnasında önemli bir sorun yaratmaz. Eğer kişi hızlı yürür veya koşarsa. büyük ölçüde baş parmak tarafından sağlanan "push-off" yapılamadığı için hasta topallar. İkinci parmak ampütasyonu sonrası ayakta çoğunlukla halluks valgus deformitesi gelişir. Diğer parmakların ampütasyonları çok önemli sorun teşkil etmez.
Metatarsal amputasyonlar seviye olarak sakat bırakan ampütasyonlardır. Metatarsal düzeyden yapılan ampütasyonlarda, ne kadar proksimal seviyeden işlem yapılırsa hasta için yürümek o kadar zor olur, çünkü hem "push-off" hem de kaldıraç kolu ortadan kalk mış olur. Orta ayak arnpütasyonları:
1. Lisfranc arnpütasyonu. tarsometatarsal eklemden yapılır ve genellikle ekin deformitesi gelişir.
2. Chopart ampütasyonu, midtarsal eklemden yapılan ampütasyondur ve sık lıkla ekinovarus deformitesi gelişir.
3. Pirogoff ampütasyonunda, kalkaneus öne doğru döndürülerek tibiya distal ucu ile füzyonu sağlanır. Dorsifleksiyon yapan tendonların görevlerini yapamaması ve aşil tendonunun baskın duruma geçmesi nedeniyle ekin deformitesi gelişir, bunu önlemek için am pütasyondan sonra ayak tabanından kalkaneus, talus ve tibiya medullasına uza nan steinman çivisi yerleştirilir. ortalama 1.5 ay tutulur ve sonrasında çekilir. Bur gess tarsometatarsal ve midtarsal ampütasyonlar sonrası oluşan fikse ekin defor mitesi için aşil tendonunun kesilmesini önermiştir.
Arka ayak ampütasyonları.
1. Syme ampütasyonu,
2. Boyd ampütasyonu olarak yapılır. Syme ampütasyonu talokrural eklem seviyesinden yapılır, talus ve geri kalan kısım çıkartılır, mediyal ve lateral malleol kesilerek topuk yastığı flebi öne kaydın larak dikilir. Topuk yastığının arkaya migrasyonu görülürse güdük başarılı olmaz. İskemik ekstremitelerde Syme ampütasyonu pek uygulanmaz, yara iyileşmesi umut verici değildir. Boyd ampütasyonunda talus ile birlikte diğer kısımlar eksize edilir ve daha sonra kalkaneusun distali ile birlikte tibiya ve kalkaneusun eklem yüzeyleri temizlenerek artrodez için hazırlanır.
Boyd ampütasyonu alt uç güdüğü yük taşıma açısından ve topuk yastığı migrasyonunu ortadan kaldırması nedeniy le Syrne'dan daha başarılıdır.
Diz Altı Ampütasyonu
En sık uygulanan ampütasyon prosedürüdür. Hastanın diz ekleminin korun ması nedeniyle başarılı rehabilitasyon ve protez uyumu olur. Ci lt flepleri ve kas stabilizasyonu için non-iskemik ve iskemik ekstremitelere uygulanan iki teknik var dır. Non-iskemik ampütasyonlarda anteriyor ve posteriyor cilt flepleri eşit olacak şekilde bırakılır, kas stabilizasyonu için miyodez veya miyoplasti tercih edilir.
Mi yodezde kas grupları kemiğe uygun tansiyonda sütüre edilir. Miyoplastide kaslar fasiyaya veya antagonist kas grubuna dikilir.
Çoğunlukla miyoplasti tercih edilir, fakat genç ve aktif olanlarda sağlam stabilizasyon için miyodez tercih edilmelidir. İskemik ekstremitelerde miyodez kontrendikedir, çünkü azalmış kan akımını daha da azaltabilir. İskemik ekstremitelerde uzun posteriyor f1ep ve kısa veya olmayan anteriyor f1ep hazırlanır, çünkü kan akımının en az olduğu yer anteriyor ve antere lateral kısımlardır. Erişkinlerde diz altı ampütasyonda, non-iskemiklerde diz ekle minden bırakılacak kemik kısım 12.5-17.5 crn'dir, yani boy uzunluğunun her 30 cm'si için 2.5 cm bırakacak şekildedir. iskemik ekstremitelerde eklemden 10-12.5 cm distalden yani non-iskemiklere göre daha proksimalden ampüte edilir.
Diz Dezartikülasyonu
Diz dezartikülasyonu ile mükemmel yük taşıyabilen güdük elde edilir. Anteri yor flep patellar tendonla birlikte iOcm, posteriyor flep 5 cm olacak şekilde hazır lanır. Patella eksize edilmez, patellar tendon ön çapraz kalıntısına dikilir. Femur distali eklem kıkırdağına zarar verilmez. iskemik ekstremitelerde Kjoble'rıin tarifIe diği mediyal ve lateral flepli diz dezartikülasyonu da uygulanabilir.
Dezartikülas yon sonrası yara iyileşmesi genellikle hızlıdır ve altı-sekizinci haftalarda protez kullanımına başlanır, yara yerinde açılma olması önemli değildir. Hızlı granüle olur ve reampütasyona genellikle gerek yoktur.
Hemipelvektomi
Alt ekstremite ampütasyonlarının en ciddilerindendir. Ameliyat esnasında hasta şoka girebilir. Ameliyat öncesi mutlaka yeterli kan hazırlanmalı. bağırsak te mizliği yapılmalı ve mesaneye sonda konmalıdır. Hastalıklı pelvis ve o taraf ekst remite kesilip vücuttan uzaklaştırılır. Tümöral sebep dışında travmalarla oluşan kirli yaralanmalar sonrası bir süre açık takip edilebilir, fakat bu da sepsis riskini arttırır. Mortaliteleri yüksektir.
Uyluk Ampütasyonu
Diz altı ampütasyondan sonra ikinci sıklıkla uygulanan ampütasyondur. Prose dür diz eklemini ortadan kaldırdığından protezi kontrol edecek kaldıraç kolu için mümkün olduğu kadar uzun bir güdük bırakılmalıdır.
Femur kondilinin LOcm yu karısı ve trokanter minörün 5 cm altı arasındaki bölgeden uygulanan ampütasyon dur. Hem iskemik hem de non-iskemiklerde anteriyor ve posteriyor flep eşit uzun lukta olabilir. çoğu diz üstü ampütasyon iskemik problemler nedeniyle yapılmak tadır, bu sebeple kas stabilizasyonu için miyodez planlanmamalıdır.
Kalça Dezartikülasyonu
Genellikle majör travmalardan sonra açık yaralanmalarda ve tümöral nedenli ampütasyonlarda kullanılır. Erken protez kullanımı önerilir. Mediyalde Poupart Ii gamanının 5 cm distali lateralde trokanter majörün 8 cm distalinden sirküler ola cak şekilde ve anteriyorda proksimale doğru uzanan raket biçimli insizyon kullanı- lır. Dezartikülasyon sonrası gluteal f1ep anteriyora getirilerek addüktör ve pektine us kaslarının orijinine dikilir.
ÜST EKSTREMITE AMPÜTASYONLARI
Üst ekstremite ampütasyonlarında ampütasyonu gerektiren durumun el prok simalindeki maksimum uzunluğun korunması açısından daha iyi değerlendirilme si gerekir. Ampütasyon seviyeleri ve protez uyumu göz önüne alındığında üst ekst- remite önemlidir. Ei üst ekstremitenin şüphesiz ki en önemli kısmıdır. Bu neden le elde yapılan bütün girişimlerin tecrübeli ve el cerrahisiyle uğraşan merkezlerde yapılması uygundur.
EI ve Parmak Ampütasyonları
Akut travmatik ampütasyonlarda seçilmiş olgularda mikrocerrahi teknikler kul lanılarak primer vasküler anastomozlar denenebilir. çoğu olguda belki primer en dikasyon ampütasyon olabilir ama kemiksel yapıların uzunluğunun, eklem hare ketliliğinin ve cilt duyusunun sağlanmasına gayret gösterilmelidir. Kavrama ve sı- kıştırma fonksiyonlarının önemli olduğu unutulmamalıdır. Başparmak fonksiyon bakımından önemlidir ve mümkün olduğunca korunmaya gayret edilir. Çok parça lı, ezilmiş yaralanmalarda da en küçük doku bile muhafaza edilmelidir, çünkü fonksiyon kaybına neden olur.
işaret parmağı ampütasyonlarında proksimal inter falanjeal eklem ve proksimal seviyesi geriye kalan güdük kısmını kullanılamaz ha le getirir ve böylece birinci ile orta parmak arasındaki sıkıştırma hareketini engel ler, bu sebeple işaret parmağı metakarpı ile birlikte çıkartılır yani rayampütasyo nu yapılması uygundur.
EI Bileği Ampütasyon ve Dezartikülasyonu
Transkarpal ampütasyon ve el bileği dezartikülasyonu şeklinde uygulanır. Dis tal radyoulnar eklem normalolduğu için, supinasyon ve pronasyon korunmuş olur. Proteze bu hareketlerin %50'si iletilir ancak bu hasta için çok değerlidir. Transkarpal ampütasyonlarda fleksiyon ve ekstansiyonda korunmuş olur ki protez bu hareketleri kullanır. Ei bileği dezartikülasyonu bilek seviyesinden yapılır ve ra dius ile ulnanın stiloidleri törpülenir.
Ön Kol Ampütasyonları
Mümkün olduğunca uzunluk korunmalıdır. Ön kolda distal 1/3 ampütasyonla rın iyileşmeleri bu bölgedeki cildin ince olması, cilt altı yumuşak dokunun yeter siz olması ve nispeten avasküler fasiya ve tendonların bulunması nedeniyle prok simal bölge ile karşılaştırıldığında problemli olmaktadır. Bu sebeple distalorta 1/3 birleşim yerleri tercih edilmelidir.
Proksimal 1/3 ampütasyonlarında ise dirsek ekleminde 3.8 crn'derı 5 cm'ye kadar küçük bir güdük bırakılması protez kullanımı için yeterli olacaktır. Hastanın dirsek ekleminin fonksiyonel destek ünitesi olarak kalması çok önemlidir.
Dirsek Dezartikülasyonu
Dirsek eklemi ampütasyon için oldukça uygun bir seviyedir. Bu bölgede distal hümeral kondillerin oldukça geniş olması protez soketinin daha iyi oturmasına yardımcı olur ve böylece hümeral rotasyon proteze rahatlıkla iletilir. Daha proksi mal ampütasyonlarda hümeral rotasyon proteze iletilemez, bunun için proksimal ampütasyonlara göre dezartikülasyon tercih edilir.
Dirsek Üstü Ampütasyonlar
Suprakondiller bölgeden koltuk altı çizgisine kadar olan kısımdan yapılan am pütasyonlardır. Distal seviyeden yapılan ampütasyonlar fonksiyonelolarak dirsek dezartikülasyonu gibi, koltuk altı çizgisi seviyesinden yapılan ampütasyonlar ise omuz dezartikülasyonu gibi fonksiyon görür. Mümkün olduğunca uzunluk korunma lıdır. Dirsek ekleminin 3.8 cm üstü en uygun fonksiyonel ampütasyon seviyesidir.
Omuz Ampütasyonları
Omuz ampütasyonları, humerus cerrahi boyundan yapılan ampütasyon, omuz dezartikülasyonu ve forequarter ampütasyon olarak uygulanır.
Aksiller koltuk altı çizgisinden yapılan herhangi bir ampütasyonda protez uygulaması, omuz dezarti külasyonundaki gibi olur. Kolun klavikula ve skapula ile birlikte çıkarılmasıyla fo requarter ampütasyon yapılır. Genellikle malign tümörlerin tedavisinde uygulanır.
REHABILITASYON ve PROTEZ KULLANIMI
Ampütasyonlarda tedavi hastanın uygun protezi rahatlıkla kullanmasıyla biter. Bir protezde güdük yuvası (soket), hareketli kısım ve ampüte uzvun yerine geçecek kısım bulunur. Alt ekstremite protezleri yürüme fonksiyonlarını yerine getirebil melidir, bu sebeple alt ekstremite protezlerinde stabilite önemlidir.
Üst ekstrerni te protezlerinde ise hareket önemlidir. Ampütasyon cerrahisi eğer acil şartlarda uygulanmıyor ve bir elektif operasyon ise hasta ameliyat öncesi ve sonrası psiko lojik destek almalıdır. İyi bir cerrahi sonrası güdük ucu tam olarak şekillendikten sonra uygun protez seçilir ve proteze adaptasyon için gerekli destek sağlanır.