Glial Tümörler (Yaygın Beyin Tümörleri)
Glial Tümörler (Yaygın Beyin Tümörleri)
Glial tümörler kabaca 3 gruba ayrılır. Astrositomalar, oligodendrogliomalar ve ependimomalar. Bu tümörler dünya sağlık örgütünün (WHO) yaptığı sınıflamada düşük evreliden yüksek evreliye doğru sınıflandırılır.
Beyin tümörleri Amerikan istatistiklerine göre nörolojik hastalıklardan ölümlerden stroktan sonra ikincil olarak sorumludur ve yılda 12.000 kişi (her yüz binde 3 kişi) beyin tümöründen ölmektedir. Yılda 17.000 yeni tanı olmaktadır. Yıllık insidans 8.2/100.000dir.
Endüstrileşmiş ülkelerde insidans daha yüksektir. Örneğin İsveçde 10/100.000, ABDde 8/100.000, Nijeryada 1/100.000dir. Geografik olarak Japonya, ABD ve Avustralyada çocukluk çağı tümörleri daha sıktır.
Çocukluk çağı 45-55 yaşı ile karşılaştırıldığında insidans belirgin olarak daha düşüktür (2/100.000 -14/100.000)
Etnik grup ve ırk karşılaştırıldığında tüm histolojik alt gruplarda farklı sonuçlar vardır. Genel olarak beyazlar zencilerden daha yatkındır.
Erkeklerle kadınlar arasında 1.7/1.1 gibi bir oran vardır.
Sosyoekonomik durumu iyi olanlarda daha sıktır.
Gliomlar tüm primer beyin tümörlerinin %40-67sini oluşturur. Erkeklerde biraz daha sıktır. Gliomaların %80ni astrositomdur.
Meningiomalar primer beyin tümörlerinin %9-27sini oluşturur. Erkeklerde primer beyin tümörlerinin %20si iken bayanlarda %36sıdır. Multipl olanlar sporadik veya NF2ye eşlik edebilir.
Hipofiz adenomları tüm primer beyin tümörlerinin %15idir. Kadınlarda daha sıktır.
Nöroma tüm primer beyin tümörlerinin %8idir.
PCNSL primer beyin tümörlerinin %2sidir. Erkeklerde biraz daha sıktır ve immünosüpresif olanlarda daha çok izlenir.
Diğer tümörler %7lik kısmı oluşturur.
Çevresel risk faktörleri: Radyasyon, bazı onkojenik viral enfeksiyonlar, kimyasal endüstri çalışanları risk grubundadır. Alkol, sigara ve travmanın etkisi kanıtlanamamış.
İkizlerde yatkınlık ve direkt ilişki gösterilememiştir.
Düşük evreli (gradeli)astrositomaların genetik profilindeki en önemli özelliklerden biri p53 mutasyonu olması ve EGFR amplifikasyonu içermemesidir. Oligodendrogliomlarda ise 1p ve 19q delesyonu en sık rastlanılan genetik değişikliklerden birisidir. Düşük evreli astrositomlar genelde genç erişkinlerde ve en çok 20-40 yaş arasında izlenirler. Mikroskobik incelemede sellüleritede hafif artış ve minimal nükleer atipi gösterirler. Mikrokistik alanlar tipiktir. Mitotik aktivite, vasküler endotelyal proliferasyon ve nekroz göstermezler. En sık rastlanılan subtipi fibriler astrositomdur. Gemistositik ve protoplazmik subtipler daha az sıklıkla izlenir. GFAP pozitiftirler. En kuvetli pozitiflik fibriler tipte izlenir.
Oligodendrogliomlar ise sıklıkla frontal lobda izlenir ve kalsifikasyon içerir. Gri cevher tutulumu sıktır. Yuvarlak nükleus ve perinükleer halo içerir. Gri cevher tutulumu yaptığı için nöronları sarar ve perinöronal satellizm gösterir. Mikrogemistositik oligodendrogliomalar diğer subtiplerin aksine kuvetli GFAP boyanması gösterir. Her iki tümörün mikroskopik özelliğini içeren tümör dokusu miks oligoastrositom olarak kabul edilir.
Düşük gradeli astrositomlar iki yaş aralığında pik yapar: 6-12 ve 26-46. Erkekler biraz daha sık etkilenir. Frontal, temporal ve parietal lobar tutulum izlenir. En belirgin özellikleri nöbet ile açığa çıkmalarıdır. GBMden iki kat fazla nöbet yaptığı bazı serilerde belirtilmiştir. Baş ağrısı ve diğer basınç artış bulguları ve fokal nörolojik defisitler izlenebilir. MR görüntüsü olarak T1 hipo-isointens T2 hiperintens görüntü verir, kontrast tutulumu yoktur.
Cerrahi tedavi yapılmamış düşük gradeli tümörlerde malign transformasyon, bu tümör grubunda cerrahinin zamanlamasını çok önemli kılar. Bu grupta literatürde tartışılan tedavi seçenekleri, gözlem, biopsi ve adjuvan terapi ile açık cerrahi uygulamalarıdır. Lezyonun yeri, nöbet varlığı, kitle etkisinin ne kadar olduğu cerrahi tedavide önemlidir.
Total çıkarılmış düşük evreli astrositomalarda radyoterapi ve kemoterapinin rolü tartışmalıdır. Değişik serilerde değişik sonuçlar bildirilmiştir. Subtotal çıkarımlarda CCNU ve RTnin yaşam süresini arttırdığı söylenmektedir. Oligodendrogliomlarda kemoterapi özellikle 1p 19q delesyonu varsa mutlaka yapılmalıdır. Düşük evreli glial tümörlerde 10 yllık yaşam süresi %5-50 arasında değişir. Yaşam süresi ilk ameliyatta yapılan tümör çıkarımı ile doğru orantılıdır.
Malign astrositomlar erişkinde en sık karşılaşılan primer SSS kanserleridir. Familyal veya sporadik olabilir. Vasküler endotelyal proliferasyon ve nekroz varlığı bir glial tümörü yüksek evreli yapar. Glioblastomların %8inde sarkomatöz değişiklik izlenir. GBMler primer (denovo) veya sekonder olabilir. Bu tiplerdeki genetik mutasyonlar farklıdır. Cerrahi, RT ve KT ile ortalama yaşam süresi ne yazık ki çoğu zaman 1 yıl civarındadır. Anaplastik Astrositomalarda ise bu süre 5 yıla kadar çıkabilir.
Glial tümörlerin nadir görülen bazı tipleri ise aşağıdaki gibidir:
Ganglioglioma 1926 yılında Perkins tarafından karakterize edilmiştir. Courville histopatolojik olarak nöronal ve glial karışımı tarif etmiştir. Çoğunlukla temporal lobda yer alır, genç erişkinleri tutar, nöbet ile seyreder. Tüm beyin tümörlerinin %0.4 1.3ünü oluşturur. Solid ve kistik alanlar içerir. T1 hipo-izointens, T2 izo-hiperintens görüntü verir. Proton dansitede genellikle hiperintens izlenir. Vakaların 1/3ü kontrast tutar. Kalsifikasyon içerebilir. Mikroskopik olarak glial ve nöronal komponent içerir. Cerrahi, RT ve KT tedavi seçenekleridir. 5 yıllık yaşam süresi %93 olarak bildirilmiştir.
Desmoplastik nöroepitelyal tümör tanımı tartışmalıdır. Süperfizyal serebral astrositoma, infantil desmoplastik serebral astrositoma (DCAI) ve desmoplastik infantil ganglioglioma (DIG) ayrımları net değildir. Çok büyük boyutta, nöbet ve kanama ile ortaya çıkarlar. T1 hipointens, T2 değişik dansitede ve kontrast tutar. Kistik kısım T2de hiperintens izlenir. Makroskobik olarak durayla bağlantılı görünürler. Çok vaskülerdir ve çok kanarlar. Mikroskobik olarak yüksek sellüler spindle şeklinde elonge nükleus ve fibriler eozinofilik background içerir. Nükleer pleomorfizm ve az sayıda mitoz izlenir. VEP görülebilir. GFAP ve S-100 pozitiftir. Tümör çok büyük olduğundan cerrahi morbidite ve mortalite yüksek olabilir. Total çıkarılanlarda rekürrens düşüktür.
Pleomorfik ksantoastrositom (PXA) 1979 yılında Kepes tarafından tanımlanmıştır. Genç erişkinlerde sık görülür. Nöbet en sık bulgudur. Supratentoryal veya serebellar yerleşim gösterebilir. Supratentoryal olanlar kortekse yakındır. Kistik olabilir. T1 hipointens, T2 hiperintes ve kontrast tutar. En sık görüldüğü yer temporal lobdur. Kist sıvısı ksantokromiktir. Mikroskobik olarak hücreler hiyalin yağ damlacıkları içerir. Nekroz içerebilir fakat bu prognozu etkilemez. Mitoz nadirdir. GFAP ve S-100 pozitiftir. Sinaptofizin pozitif saptanır. 5 yıllık yaşam süresi %91dir. 15 yılda bu ora %77ye iner.
Subependimal giant cell astrositoma foromen monro düzeyinde yerleşir ve hidrosefali yapana kadar bulgu vermez. Tuberoklerozla beraber görülür. T1 izointens, T2 hiperintens ve güçlü kontrast tutulumu vardır. Mikroskobik olarak dev hücrelerin yanı sıra ekzantrik nükleuslu spindle hücreler görülür. Nekroz, mitoz ve VEP görülebilir fakat bu malign davranışla korele değildir. Anapalstik değişim nadirdir. GFAP ve S-100 pozitiftir. Bir görüşe göre tuberosklerozda görülenlerde GFAP negatiftir. Cerrahi tedavi hem tümöre hemde hidrosefaliye yöneliktir.
Beyin sapı gliomaları çoğunlukla çocukları etkiler. Tüm SSS tümörlerinin %10-20sini oluşturur. Genellikle RT ile tedavi edilir ve 5 yıllık yaşam süresi %20-30dur. Epstein ve Farmer MRIdaki büyüme paternine göre beyin sapı gliomalarını 4e ayırmıştır: fokal, diffüz, servikomedüller, dorsal ekzofitik. En sık diffüz tip izlenir (%80).
Fokal tümörler iyi sınırlı ve genellikle 2 cmi geçmez. Genellikle hidrosefali oluşturmaz ve kontrast tutar. Kranial sinir bulgusu verebilir. İncelenmiş tüm tümörler nonpilositik düşük evreli astrositomalardır.
Dorsal ekzofitik tümörler dördüncü ventrikülün tabanından çıkıp dışarı doğru büyürler. Beyin sapı gliomlarının yaklaşık %20sini oluştururlar. Artmış intrakranial basınç bulguları yaparlar, uzun trakt arazları genelde izlenmez, T1 hipointens, T2 hiperintens ve homojen kontrastlanma yaparlar. Büyük kısmı düşük evreli astrositom, diğerleri AA ve gangliogliom olarak bildirilmiştir.
Diffüz tip (%80) sıklıkla ponsta yer alır, kranial sinir ve uzun trakt arazı ile bulgu verir. T1 hipointens T2 hiperintens görüntüsü ve beyin sapında diffüz şişme nedeni ile biopsisiz RT önerilir. Bir serideki tüm örnekler AA olarak tespit edilmiştir yani fokal ve ekzofitik tiplerin aksine, diffüz beyin sapı gliomaları yüksek gradelidir.
Servikomedüller tip üst servikal korddan başlar. Önde piramidal trakt tümörü sınırlar bu yüzden posteriordan ekzofitik olabilir. Çoğu düşük gradeli astrositom, bir kısmı gangliogliom ve ependimomdur.
Diffüz tipte tedavi genelde sadece RTdir ve yaşam süresi ortalama 7-15 ay arasındadır. Diğer tiplerde cerrahi tedavi denenebilir, bu yolla yaşam süresinin arttırıldığına dair yayınlar vardır.
Pilositik astrositomlar ilk kez Cushing tarafından yayımlanmıştır. Tüm primer beyin tümörlerinin %6sını, çocukluk çağındaki tüm primer beyin tümörlerinin ise %20sini oluşturur. Posterior fossada veya supratentoryal izlenebilir. T1 hipointens, T2 hiperintens ve mural nodülü kontrast tutar, kistik ve kalsifiye olabilir. Histolojik olarak bifazik görünümü vardır. Rosenthal liflerinin olduğu kompakt bir alan ve mikrokistik alanların olduğu gevşek bir zeminden oluşur. Cerrahi çıkarım ile 25 yıllık yaşam süresi %94 olarak bildirilmiştir. Subtotal eksizyonda RT kullanılabilir.
Hamortomlar gerçek neoplazm değildir ve en sık hipotalamusta izlenir. Puberte prekozite ile açığa çıkar. Kortikal yerleşimde epilepsi yapar. Nöron ve glia içerdikleri için genel görüntüleri beyin dokusu gibidir. T2de hiperintens görünürler, BOS baskısı yapabilirler ve beyin dokusunu invaze etmezler. Patolojik olarak da beyin dokusu ile aynı özellik verir ve mitoz içermezler. Hipotalamik olanlar hormon vezikülleri içerebilir. Puberte prekozite durumunda hormon terapisi uygulanır.
Astroblastom 1930 yılında Bailey ve Bucy tarafından tanımlanmıştır ve oldukça nadir görülür. İlk 3 dekatta ortaya çıkar. Daha geç dönemlerde açığa çıkanlar oldukça malign bir seyir gösterirler. Korteks, subkortikal doku ve periventriküler alanı içine alabilir. Tanımlanmış MR bulgusu yoktur. CTde irregüler kontrastlanan hipodens bir lezyon ve anjioda oldukça vasküler bir patern izlenir. Mikroskopik olarak kistik ve nekrotik alanlar içeren damardan zengin sellüler atipi ve mitozun eşlik ettiği oval nükleuslu hücreler saptanır. Yaşam süresi 3-20 yıl arasında bildirilmiştir.
Semptomlar tümörün malignite derecesine göre değişmek üzere birkaç hafta veya birkaç yıl içinde gelişebilir. Bazen kanama veya hidrosefali gelişmesi nedeniyle akut olarak semptomlar başlayabilir. Kitle etkisi sonucu intrakranial basınç artışı (KİBAS) belirti ve bulguları olan baş ağrısı, bulantı kusma ve papil stazı ortaya çıkar.
Baş ağrısı: İntrakranial tümörlerde görülen baş ağrısı ile diğer nedenlerden ileri gelen baş ağrıları arasında bir ayırım yapmak zordur. Evvelce baş ağrısı olmayan bir kişide tekrarlayıcı ve şiddetli baş ağrısı dikkate alınmalıdır. Özellikle öksürme, ıkınma ile artan baş ağrısı tümör açısından dikkat çekmelidir. Tümörlü hastalarda baş ağrısı insidansı yüksektir. Baş ağrısının sebebi bilinmemektedir. Kafa içi basıncın derecesi ile direkt olarak ilişkisi olmayıp muhtemelen ağrı yapan dokular (dura mater beyin zarı) üzerine basınç ve çekilme baş ağrısının meydana gelişinde rol oynamaktadır. Bulantı ve kusma baş ağrısına nazaran çok seyrek görülür. Baş ağrısı olmaksızın projektil (fışkırır) tarzda kusma çocuklarda sık görülen bir tümör semptomudur. Papil stazı %50-90 olguda vardır. Staz papillerin oluşumu tam olarak aydınlatılamamıştır. Ancak santral retinal ven içindeki basınç artışına bağlı olduğu kabul edilmektedir. Beyin tümörü olan hastaların %30unda epileptik nöbetler görülür. Özellikle ilk nöbet 20 veya 30 yaşından sonra görülmüşse tümör ihtimali düşünülmelidir. Nöbetler jeneralize, parsiyel (fokal) veya sekonder jeneralize parsiyel nöbetler şeklinde olabilir.
Bir kafa içi lezyonu düşündürecek bulgular saptandığında tanıya yönelik olarak aşağıdaki teknikler kullanılır:
*Kraniografi
*Bilgisayarlı Tomogrofi-BT (tanı ve pre-op planlama için)
*Manyetik Rezonans Görüntüleme-MRG (daha iyi topografik bilgiler verir)
*Anjiyografi (lezyonun kan damarları ile ilgisi çok önemli değilse rutin olarak kullanılmaz)
*Pozitron Emisyon Tomografi-PET (prognostik değeri olan bilgiler verir)
*EEG
Glial tümörlerin tedavisi öncelikle cerrahidir. Yaşam süresini ve kalitesini arttırmak için cerrahi tedaviden sonra gerekirse radyoterapi ve kemoterapi uygulanabilir.


Yazan


Bu makaleden alıntı yapmak
için alıntı yapılan yazıya aşağıdaki ibare eklenmelidir: "Glial Tümörler (Yaygın Beyin Tümörleri)" başlıklı makalenin tüm hakları yazarı Prof.Dr.Hasan Çağlar UĞUR'e aittir ve makale, yazarı tarafından TavsiyeEdiyorum.com (http://www.tavsiyeediyorum.com) kütüphanesinde yayınlanmıştır.
Bu ibare eklenmek şartıyla, makaleden Fikir ve Sanat Eserleri Kanununa uygun kısa alıntılar yapılabilir, ancak Prof.Dr.Hasan Çağlar UĞUR'un izni olmaksızın makalenin tamamı başka bir mecraya kopyalanamaz veya başka yerde yayınlanamaz.