Cerrahi Tedavinin Zamanı, Ameliyat Yöntemleri, Başarı Oranı ve Riskleri
Parkinson hastalığında ameliyat kararı için kesinleşmiş bir dönem yoktur. Genel olarak çeşitli ilaç tedavileri denenmesine rağmen hastalarda halen günlük yaşamı aksatacak ölçüde sıkıntılar sürüyorsa ameliyat önerilebilir. Ameliyat zamanı için hastalığın orta veya geç döneminin uygun olduğu söylenebilir. Ameliyat sonuçlarının iyi olması ve risklerin düşük olması nedeniyle, son zamanlarda hastalara giderek daha erken dönemde ameliyat önerilmektedir. Bununla birlikte, genel durumu bozuk, 70 yaşın üzerinde, Parkinsonizm bulgularının ilaçlara çok az yanıt verdiği ve hastalığın çok ileri dönemlerinde olan hastalarda ameliyatların yararı azalmaktadır ve ameliyat riskleri artmaktadır.
Parkinson hastalığının tedavisinde, subtalamik nukleus (STN), talamus ve pallidum gibi derin beyin yapılarına yönelik olarak uygulanan başlıca iki grup stereotaktik cerrahi yöntem vardır: bunlar, (1) talamotomi, pallidotomi'de olduğu gibi hareket bozukluğuna yol açan merkezlerde radyofrekans ile lezyon (harabiyet) yapılması ve (2) nörostimulasyon (beyin pili) temelli uygulamalardır. Bu yöntemlerin herbiri uygun hasta gruplarında kullanılabilmektedir.
Lezyon temelli uygulamalar radyofrekansla ve çoğunlukla tek taraflı (tek beyin yarısı ve vücut yarısına yönelik) olarak yapılırlar; nörostimulasyonun ise yan etkinin ayarlanabilir olması nedeniyle iki taraflı yapılabilme imkanı bulunmaktadır. Genel olarak bakıldığında, talamotominin titremenin ön planda olduğu hastalarda, pallidotominin ilaç-diskinezisinde (ilaca bağlı kasılma ve burkulma hareketlerinde), STN nörostimulasyonunun ise hareketlerinde yavaşlamanın fazla olduğu hastalarda yapılabildiği söylenebilir.
Parkinson hastalığı ve hareket bozukluğu cerrahisindeki son 10 yıldaki en büyük gelişme, halk arasında "beyin pili" olarak bilinen nörostimulatör uygulamalarıyla yaşanmıştır. Beyin nörostimulatörleri, Parkinson hastalığı, tremor (esansiyel, multiple sclerosis vb.), distoni (istemsiz kasılma) gibi özellikle istem dışı hareket bozukluğu olan hastalarda kullanılan yüksek teknolojik ve yüksek maliyetli sistemlerdir. Parkinson hastalığında kullanılan cerrahi ve medikal (ilaçla) tedavi yöntemleri hastalığın ilerlemesini tam olarak durdurmaz, sadece bulgularda kısmi düzelme sağlarlar ve hastalığın bilinen küratif, kesin bir tedavi yöntemi bulunmamaktadır. Ameliyattan sonra hastalar çoğu zaman ilaçlarını tam olarak kesmezler, ancak ilaçların dozu azaltılabilir.
Talamotomi ve pallidotomi gibi lezyon temelli uygulamalar tek seansta yapılır; hastalar girişim boyunca hedeflerin kontrol edilmesi amacıyla uyanık olurlar; bu uygulama sırasında duyulan ağrı hastaların çoğu tarafından dayanılabilecek düzeydedir. Ameliyat öncesi hastanın başına bir stereotaktik başlık takılır ve bilgisayarlı tomografi veya MRI çekilerek hedef için hesaplama yapılır; hasta sonrasında lokal anestezi ve sakinleştirici verilerek ameliyata alınır. Ameliyat yaklaşık olarak 3-4 saat sürer.
Parkinson hastalığı ve hareket bozukluğu cerrahisindeki son 10 yıldaki en büyük gelişme, halk arasında "beyin pili" olarak bilinen nörostimulatör uygulamalarıyla yaşanmıştır. Nörostimulasyon yöntemleri, kalıcı lezyon oluşturulmaması, etkinin ayarlanabilir olması ve bilateral (iki taraflı) uygulanabilmesi gibi nedenlerle giderek daha fazla hastada kullanılmaktadır. Bununla birlikte, talamotomi, kampotomi ve pallidotomi gibi lezyon temelli uygulamaların seçilmiş hasta gruplarında halen yeri vardır.
Nörostimulasyon (beyin pili) yerleştirilmesi, iki aşamalı olarak yapılır. İlk aşamada, ameliyat öncesi hastanın başına bir stereotaktik başlık takılır ve bilgisayarlı tomografi veya MRI çekilerek hedef için hesaplama yapılır; hasta sonrasında uyanık olarak lokal anestezi ve sakinleştirici verilerek ameliyata alınır. İki taraflı olarak nörostimulatör elektrodları beyne yerleştirildiğinde ameliyat yaklaşık olarak 4-6 saat sürer; sonrasında başlık çıkartılır. Genellikle ertesi gün yapılan ameliyatın ikinci aşamasında ise, genel anestezi altında elektrodların jeneratörle (pil) bağlantısı yapılır. Jeneratör kısmı göğüs üzerindedir; bağlantı kabloları ise cilt altındadır. Tüm sistem vücudun içindedir; dışarıda herhangi bir tıbbi malzeme kalmaz. Daha sonraki günler ve haftalar içinde stimulatörün ayarlanması telemetrik programlayıcıyla yapılır.
Bu tip tedaviler hastalarda semptomatik (bulgulara yönelik) kontrol sağlarlar; bununla birlikte bu kontrol hastalarda uzun süreli rahatlama sağlayabilir. Yine de, ameliyat olan her parkinson hastasın da düzelme aynı oranda olmayabilmektedir. Hastanın yaşı, genel durumu, hastalığın çok ilerlemiş olması ve hastalığın tipi (familial, parkinson-plus, genç yaş başlangıçlı...vb) gibi nedenlerle bazı hastalarda istenen düzeyde düzelme olmayabilir. Genel olarak bakıldığında, 10 hastanın 9'unda belirgin ve uzun süreli düzelme sağlanabilmektedir.
Parkinson hastalığında yapılan ameliyatlar, diğer beyin cerrahisi ameliyatları ile kıyaslandığında daha düşük riskli ameliyatlardır. Bununla birlikte yine de, riskler mevcuttur. Bu riskleri, beyin kanaması, infeksiyon, kol ve bacakta güçsüzlük, görmede bozulma, konuşma bozukluğu ...vb gibi sıralamak mümkündür. Bu sorunların oluşma olasılığı hastanın durumuna göre %1-5 arasındadır; yani hastaların büyük bir çoğunluğunda ameliyata bağlı ciddi sorunlar oluşmamaktadır.
Nörostimulatörler (beyin pilleri) ise, yukarıda sayılanlara ek olarak kendine özgü problemlere yol açabilirler. Nörostimulatör yerleştirlimiş hastalara ameliyattan sonra genellikle MRI çekilemez. Nörostimulatörler dedektör gibi magnetik alanlardan etkilenebilirler. İki taraflı çalıştırıldıklarında ayarlamayla düzeltilebilen, geçici nörolojik kötüleşmeye yolaçabilirler. Elektrodlarda nadir de olsa zaman içinde kayma olabilir. Vücutta yabancı cisim olarak nörostimulatörler yara problemlerine yol açabilirler. Bu sıkıntıların görülme sıklığı merkezden merkeze %0 ila %25 arasında değişmektedir.
Prof. Dr. Ali Savaş
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Nöroşirürji Anabilim Dalı
Prof. Dr. Ali SAVAŞ