Karın içi organların anatomik yerlerinde kalmasını ve idrar torbası, cinsel organlar ve rektumun (makat) fonksiyonlarını gerçekleştirmesini sağlayan kaslar ve bağlardan oluşan elastik yapıya pelvis tabanı denir. Pelvis tabanının zayıflaması sonucu idrar kaçırma, idrar torbası, rahim ya da rektum sarkması gibi durumlar ortaya çıkar.
ÜRİNER İNKONTİNANS (İDRAR KAÇIRMA)
İnkontinansı, istemsiz idrar kaçırma olarak tanımlamakta ve birey için sosyal ve hijyenik bir sorun olduğunu bildirmektedir. İnkontinans; hasta şikayetçi olursa bir semptom, muayene ile gösterilirse bir bulgu, değerlendirme bitiminde ise tanıya dönüşür.
İnkontinans Tipleri
- Stres inkontinans: Fiziksel aktivite esnasında (öksürme, hapşırma, egzersiz) düşük miktarda idrar kaçırma.
- Urge (ani işeme hissi) inkontinans: Beklenmedik zamanlarda, uyku da dahil büyük miktarda idrar kaçırma.
- Mikst inkontinans: Stres ve urge inkontinansın sıklıkla birlikte oluşması.
- Fonksiyonel inkontinans: Fiziksel yetmezlik, hariçi engeller veya bireyi tuvalete gitmekten alıkoyan düşünme veya iletişim bozukluklarına bağlı olarak zamansız idrar kaçırma (örneğin mobilite kısıtlılığı, Diyabet, kalp yetmezliği, konstipasyon).
- Taşma inkontinansı: Tam dolu mesane nedeniyle beklenmedik düşük miktarda idrar kaçırma.
- Geçiçi inkontinans: Geçici bir durum nedeniyle (örneğin üriner enfeksiyon, diüretik, kolinerjik ilaç kullanımı gibi) ara sıra idrar kaçırma.
- Devamlı inkontinans: Sıklıkla vezikovajinal fistüle bağlı olarak sürekli idrar kaçırma.
Nedenleri
- Şişmanlık / Yaşlanma / Menopoz
- Multiparite(birden fazla doğum yapmak) / Pelvik organ sarkması
- Kronik obstrüktif akciğer hastalığı / Diyabet
- Üretra (mesane çıkışı) boyun kısalığı (3.5-4cm)
- Diüretik (idrar söktürücü ilaç) kullanımı / Çay ve asitli içecekler
- Dirençli enfeksiyonlar (E. Coli)
Öte yandan elektif (seçici) sezaryen ancak fetus başının kemik pelvise yerleşmesi gerçekleşmeden yapılırsa inkontinansa karşı koruyucu etkiye sahiptir. Fakat 3 veya daha fazla sezaryen geçirenlerde risk, vajinal doğum sonucu oluşan inkontinans ile benzerdir.
Anamnez
İnkontinansın başlangıcı ve gelişimi sorgulanmalıdır. Özellikle şiddetini arttıran (cinsel ilişki, siklusun luteal fazı) veya azaltan (hormon replasman tedavisi kullanımı, ağrı kesici veya anti inkontinans ilaç kullanımı) durumlar mutlaka öğrenilmelidir. Ayrıca, idrara sıkışma hissinin aniden oluşması, öksürme veya gülme ile idrar kaçırma, sık idrara gitme veya gece yattığında idrara çıkma hissi gibi önemli inkontinans detayları araştırılmalıdır.
Hasta Muayenesi
a) Sistemik Muayene
Hasta nörolojik, endokrin, metabolik ve psikolojik sorunlar yönünden araştırılmalıdır.
b) Nörolojik Muayene
Mesane ve üretraya giden sinirlerin hasarı araştırılmalıdır.
-
Klitoral refleks
Klitorisin uyarılmasıyla dış anal sfinkter kasılır.
-
Bulbokavernöz refleks
Labium majusun (büyük dudaklar) dış yüzeyinin çizilmesi durumunda dış anal sfinkter kasılır.
-
Anal refleks
Anus çevresindeki cildin uyarılmasıyla anal sfinkterde kasılma gözlenir.
-
Öksürük refleksi
Öksürükle pelvik kaslarda kasılma izlenir.
Nörolojik muayene ile herhangi bir anormalliğin bulunması inkontinansın temelinde nörolojik bir patolojiyi düşündürmelidir. Bu olgular özellikle omurilik travmaları ve sinir basıları açısından değerlendirilmelidir.
c) Ürojinekolojik Muayene
Hastanın idrar kaçırma ve pelvik organ sarkması açısından değerlendirilmesi muayenenin esasıdır.
Dış genital bölgenin incelenmesinde deride ödem, kızarıklık, zedelenme idrar kaçırmanın bir bulgusu olarak kabul edilebilir. Vajinal muayenede spekulum yardımıyla tüm vajinal duvarlar incelenmelidir. Bu esnada olgu ıkındırılarak vajen ön, orta ve arka bölümleri tek tek gözden geçirilir.
Ön kompartman zayıflamalarında sistosel veya üretrosel, orta kompartman zayıflamalarında uterus veya vajinal kaf prolapsusu, arka kompartman zayıflamalarında ise rektosel ve/veya enterosel oluşur.
Rektal muayene özellikle rektosel ve enterosel ayırımında önemlidir. Rektumdaki parmak rektumu arkaya doğru iterken olgudan ıkınması istenilir. Eğer bu esnada vajen arka duvarından dışarı doğru fıtıklaşma oluyorsa bu durum bir enteroseldir. Fıtıklaşma izlenilmez ise rektosel’dir.
Parmak muayenesi anal sfinkter yeterliliğini gösterdiği gibi aynı zamanda arka vajinal duvar gerginliği açısından da fikir verecektir. Aynı şekilde muayene edenin parmakları rektum ve vajende iken olgudan ıkınması istenir. Böylece pelvik taban kaslarının tonusu ve gerginliği hakkında bir fikir elde edilmiş olur.
İnkontinans muayenesi ise valsalva (ıkınma manevrası) eşliğinde dolu mesane ile tercihen hastanın idrar kaçırdığını ifade ettiği pozisyonda (litotomi, oturarak veya yürürken) yapılır. Çünkü inkontinans şikayeti olan bazı olgular litotomi (jinekolojik muayene pozisyonu) pozisyonunda idrar kaçırmayabilirler.
Olguya önce stres testi uygulanır. Mesane dolu iken litotomi pozisyonunda veya ayakta hasta öksürtülür. İdrar kaçağı olup olmadığına bakılır. Olguda idrar kaçağı izlenirse stres testi pozitiftir denilir. Tek başına herhangi bir inkontinans tipi için tanısal değildir. Ancak, olgunun idrar kaçırdığını gösteren objektif bir testtir.
d) Tanıya Yardımcı Diğer Testler
1) Tam idrar tahlili ve idrar kültürü
İnkontinans değerlendirmesinde temel tetkiktir.
2) Kan biokimyası
Açlık kan şekeri, kalsiyum, üre, kreatinin, SGOT, SGPT, HDL, LDL, VLDL, total kolesterol ve lipid düzeylerine bakılmalıdır. Özellikle şişmanlık; hiperlipidemiye, arteriosklerozise (damar sertliği) ve diabete yatkınlık sağlar. Bu patolojiler nörojenik inkontinansa neden olabilirler.
3) Pet testi
Objektif testlerden biridir. Ağırlığı daha önceden belirlenmiş pet hastaya verilir ve ağızdan yeterli sıvı alımını takiben 1 saatlik test süresince hastadan öksürmesi, merdiven çıkması, oturup kalkması gibi karın içi basıncı arttıran hareketleri yapması istenilir. Süre bitiminde pet tekrar ölçülür; fark kaçan idrar miktarıdır. 2gr.’dan fazla ise inkontinans olarak değerlendirilir.
4) İşeme sonrası mesanede kalan idrarın ölçümü
İşeme sonrası mesanede kalan idrarın 50 – 100 ml kadar olması normal olarak değerlendirilir. 200 ml’den fazla olması durumu anormal olarak düşünülmeli ve araştırılmalıdır. İnkontinans varlığında rezidü idrar hacminin fazla olması çıkımda tıkanıklıkla beraber olan taşma inkontinansında görülür.
5) İşeme günlüğü
Olgudan belirli bir zaman aralığında işeme zamanı, hacmi, aldığı sıvı miktarı ve fiziksel aktivitelerini kaydetmesi istenilir. Böylece olgunun işeme düzeni belirlenir. İşeme günlüğü 7 güne kadar tutulabilir ancak 3 günlük bir kayıt sıklıkla yeterlidir.
6) Perineal ultrasonografi
Mesane boyun hareketi değerlendirilir.
7) Ürodinamik testler
Ürodinami; mesanenin patolojik veya fizyolojik durumunu belirlemeye yarar. Tüm olgularda kullanılması tartışmalıdır. Ancak tekrarlayan inkontinans olgularında, ani işeme hissi olup da belirgin pelvik relaksasyonu olmayanlarda, işeme sonrası rezidü idrar miktarı yüksek çıkanlarda mutlaka yapılmalıdır.
Üriner İnkontinans Tedavisi
Düşük yoğunlukta tedavilerden (yaşam stil değişiklikleri, medikal tedavi gibi), yüksek yoğunlukta tedavilere (pelvik taban kas eğitimi, biofeedback yöntemi, cerrahi) doğru geniş bir tedavi spektrumu vardır.
Bu tedavi spektrumu içerisinde en etkin olan cerrahi yöntemlerdir. Ancak diğer tedavi yöntemlerini de küçümsememek, teşhisi doğru konulan olgularda oldukça başarılı olacaklarını bilmek gereklidir.
a) Günlük yaşam değişiklikleri
Şişman olguların kilo vermesi inkontinans sıklığını azaltır. Alınan çay kahve miktarının sınırlandırılması da faydalı olabilmektedir.
b) Medikal tedavi
Üriner inkontinansın farmakolojik tedavisinde mesanenin idrar depolama fonksiyonunun kolaylaştırılması amaçlanır. Bu amaçla aşağıdaki ilaç tedavi alternatifleri uygulanabilir:
1.Mesane kasılmasının azaltılması
- Antikolinerjikler
- Kalsiyum antagonistleri
- Potasyum kanal açıcılar
- Prostaglandin inhibitörleri
- Beta adrenerjik agonistler
- Trisiklik antidepresanlar
- Diğer
2.Duyusal iletimin azaltılarak mesane kapasitesinin arttırılması
-Kapsaisin
3.Çıkış direncinin arttırılması
A.Alfa adrenerjik agonistler
B.Beta adrenerjik blokerler
D.Östrojenler
E.Diğerleri
-Desmopresin (Minirin®), Bumetanide (Bumid ®)
c) Pelvik taban kas eğitimi
-
Kegel egzersizi
Arnold Kegel tarafından geliştirilmiş pelvik kaslar için bir rehabilitasyon programıdır. İlk başlarda sırtüstü yatar pozisyonda yapılan kas egzersizleri daha sonra otururken ve ayakta yapılmaya başlanılmalıdır. Olgu, daha sonra yük kaldırırken veya öksürürken bu egzersizleri yapmalıdır.
Pelvik taban kas eğitiminin (PTKE); tüm inkontinans tiplerinde faydalı olduğu gösterilmiştir. Özellikle de stres inkontinansı olan olguların 3 ay veya daha uzun çalışmaları durumunda başarı çok belirginleşmektedir.
Genel olarak ‘kasın form tutması’ için gereken minimum süre 15-20 haftadır. Komplike olmamış idrar kaçırma şikayeti bulunan olguların büyük bir çoğunluğu Kegel egzersizlerinden fayda görür.
-
Pelvik taban egzersizleri ile birlikte kullanılan yardımcı yöntemler
a)Vajinal Koniler
b)Biofeedback Tedaviler
c)Elektrik Stimülasyonu
d)Ekstrakorporal Manyetik İnnervasyon Tedavisi- (Manyetik Sandalye)
-
Mekanik cihazlar:
Pesserler
-
Üretra tıkayıcı cihazlar:
Femsoft
d) Cerrahi
Cerrahi; inkontinans tedavisinde etkin bir yöntemdir. Ancak ilk cerrahinin önemi ve doğru bir teknikle yapılması hayati öneme taşır.