Giriş
Kavernomlar veya kavernöz hemanjiyomlar olarak da bilinen serebral kavernöz malformasyonlar, beyin dokusunu invaze etmeden büyüyen anormal ve hiyalinize kılcal damar kümeleridir. Tekrarlayan mikro kanamalar ve tromboz nedeniyle, tipik olarak hemosiderin birikintileri ve gliozis ile çevrilidirler. Bu lezyonların yavaş akışı ve düşük basıncı vardır; bu da ortalama rüptür riskinin, arteriyovenöz malformasyonlar gibi diğer bazı vasküler malformasyonlardan çok daha düşük olmasına neden olur. Kavernomlar sıklıkla tesadüfen bulunur; ancak baş ağrıları, nöbetler, fokal nörolojik defisitler veya semptomatik kanamanın değerlendirilmesi sırasında da ortaya çıkabilir.
Supratentoryal yerleşim en yaygın olanıdır; ancak bazal ganglion, beyin sapı, serebellum ve spinal lezyonlar da oluşabilir. Gelişimsel venöz anomaliler (GVA'lar) ile ilişkili olabilirler.
Daha önce kanama öyküsü olmayan hastalarda ortalama yıllık kanama oranı lezyon başına % 0,7-1,1 olarak bildirilmektedir. Bu risk, daha önce intraserebral kanama geçirmiş hastalarda yaklaşık % 4,5'e yükselmektedir. Kanamalı bir olaydan yaklaşık 2-3 yıl sonra kanama riskinin azaldığı düşünülmektedir. Rüptür riski aynı zamanda kavernomanın konumuna, ilişkili gelişimsel venöz anomalinin varlığına ve cinsiyete de bağlıdır. İnfratentoryal yerleşim, derin yerleşim, genç yaş ve kadın cinsiyet artmış risk ile ilişkilidir. Asemptomatik ailesel vakaların da asemptomatik sporadik vakalardan daha yüksek yıllık kanama oranına sahip olduğu düşünülmektedir. Kavernöz malformasyonlar da de novo olarak ortaya çıkabilir. Zamanla büyüyebilir, küçülebilir veya sabit kalabilirler.
Etiyoloji
Kavernomlar hem ailesel hem de sporadik olgularda görülebilir. Vakaların % 40 - % 60'ı aileseldir. Sporadik vakalar tek bir kavernomla ortaya çıkma eğilimindedir; ailevi vakalar çoklu kavernöz malformasyonlarla kendini gösterme eğilimindedir. Ailesel olgularda, otozomal dominant bir mutasyon genellikle 7q, 7p ve 3p kromozomlarında yer alan CCM1, CCM2 ve CCM3 genleri suçludur. CCM genleri tarafından kodlanan bu genler, anjiyogenez sırasında sinir dokusunda kapiller endotelyal sıkı bağlantılar ve sitoskeletal proteinlerle etkileşir.
Epidemiyoloji
Genel popülasyonda kavernom insidansı yaklaşık % 0,4 ile % 0,8 arasındadır. Yaygın olmamakla birlikte, en yaygın serebral vasküler anormalliktir ve tüm vasküler malformasyonların % 10 - % 25'ini oluşturur. Cinsiyet tercihi yoktur. Ortalama yaş dördüncü dekat olmasına rağmen hem yetişkinlerde hem de çocuklarda görülürler. Ailesel kavernöz malformasyon vakalarının, % 50'ye varan kadarı, diğer popülasyonlara kıyasla Hispanik-Amerikan popülasyonlarında görüldüğü bildirilmektedir.
Patofizyoloji
Kavernomlar baş ağrısı, fokal nörolojik defisit, nöbet, kanama veya tesadüfi bulgularla ortaya çıkabilir. Ene ve meslektaşları tarafından yapılan bir incelemede, kavernom malformasyonlarının en yaygın sunumunun, kavernom vakalarının ortalama % 40.6'sında nöbetler olduğu bulundu. Literatürde kesin oranlar değişmekle birlikte vakaların % 0.7 ile % 6.5’i arasında semptomatik kanama bildirilmiştir. Washington ve meslektaşları tarafından yapılan bir meta-analiz, en yaygın sunumun supratentoryal lezyonlar için nöbetler ve infratentoryal lezyonlar için fokal nörolojik defisitler veya ataksi olduğunu buldu. İlişkili olmayan semptomlar (örneğin baş ağrısı) için bir değerlendirme sırasında tesadüfen teşhis edilen kavernomların oranı % 6 ile % 65 arasında bildirilmiştir. Manyetik rezonans görüntülemenin (MRI) artan kullanılabilirliği ve kullanımı nedeniyle bu miktar muhtemelen zamanla artmıştır.
Histopatoloji
Histolojik incelemede kavernomlar, beyin dokusunu invaze etmeden anormal derecede dilate ve hyalinize kılcal damarlar olarak görülür. Çevrede gliozis ve hemosiderin birikintileri dikkati çeker. En önemli patolojik görünüm genellikle "dut" (mulberry) olarak tanımlanır. Işık mikroskobu patolojik damarlarda düz kas duvarı tabakasının olmadığını gösterir ve elektron mikroskobu endotel boşluk bağlantılarında anormallikler gösterir.
Anamnez ve Muayene
Yeni tanı almış bir kavernomu olan bir hastanın öyküsü ve fizik muayenesi, önceki nörolojik olayların kapsamlı bir incelemesini, herhangi bir antitrombotik ilacın kullanıp kullanmadığını, nöbet öyküsünü, ayrıntılı nörolojik muayeneyi ve özellikle vasküler malformasyonlarla ilgili 3 nesil aile öyküsünü içermelidir.
Değerlendirme
Kavernomların teşhisi, düşük akış olması ve anormal kan damarlarının küçük boyutları nedeniyle diğer vasküler malformasyonlardan daha zor olabilir. Özellikle, serebral anjiyografi ile bu lezyonların saptanması mümkün değildir ve "anjiyografik olarak gizli" terimine neden olur.
Bilgisayarlı tomografi (BT) görüntülemede, kavernomlar kalsifikasyon, tromboz, artmış kan hacmi ve hemosiderin birikimi ile ilişkili homojen veya heterojen yüksek yoğunluk ile iyi sınırlanmış olarak görünebilir. Bir dereceye kadar kontrast artışı gösterebilirler. Yakın zamanda kanamış vakalar dışında belirgin ödem veya kitle etkisi olağandışıdır. Kavernöz malformasyonlar için CT hem sensitivite hem de spesifite açısından sıkıntılıdır. Eksik veya yanlış tanı koyma olasılığının yüksek olması nedeniyle bu durumlarda ilk görüntüleme çalışması olmamalıdır.
MRG, özellikle gradiyent eko sekansları ve daha önceki kanama alanlarını gösteren duyarlılık ağırlıklı görüntüleme sekansları olmak üzere, tercih edilen tanı yöntemidir. MRI'daki görünümlerine göre kavernöz malformasyonlar dört gruba ayrılabilir. Tip I lezyonlar, subakut kanamaları ve hemosiderin çekirdeği nedeniyle hem T1 hem de T2 ağırlıklı sekanslarda hiperintens görünür. Tip II lezyonlar, sıklıkla tanımlanan klasik "patlamış mısır" lezyonlarını temsil eder. Bu tip II lezyonlar, gliotik sınırlar ile çevrelenmiş çeşitli aşamaların çoklu lokalize kanamalarından dolayı hem T1 hem de T2 sekanslarında heterojen sinyal yoğunluğuna sahiptir. Bu lezyonlarda, gliotik periferik kenar, T2 sekanslarında azalmış sinyal yoğunluğu gösterir. Tip III lezyonlar, izointens bir çekirdek içinde kronik çözülmüş kanama gösterir. Tip IV lezyonların, yalnızca gradyan rezonans eko sekanslarında görülebilen küçük kılcal telenjiektazileri temsil ettiği düşünülmektedir. Bazı yazarlar, Tip 1 ve tip 2 lezyonlar için kanama riskinin arttığını bildirerek, bu tipler için daha agresif cerrahi tedavinin dikkate alınmasını sağlar. Difüzyon tensör sekansları ve fonksiyonel MR (fMRI), cerrahi planlama için yararlı olabilir bu sayede beyaz cevher yolları ve önemli alanlar görülebilir. Görüntülemede kavernom ile beraber bir gelişimsel venöz anomalinin varlığına, kanama riski nedeniyle de cerrahi öncesi dikkat edilmelidir. Tek bir gelişimsel venöz anomalinin çevresini birkaç kavernom çevreliyorsa, bu, ailesel oluşumla tutarlı tek bir vasküler kompleksin parçası olarak kabul edilir.
Tedavi / Hasta Yönetimi
Serebral kavernomların tedavisi için seri görüntüleme ve gözlem (bekle-gör), mikrocerrahi rezeksiyon ve stereotaktik radyocerrahi gibi 3 tedavi seçeneği vardır. Tedavi seçeneklerini tartışırken, tedavi edilmemiş kavernöz malformasyona sahip olma risklerine karşı müdahale riskleri dikkatlice tartılmalıdır. Kavernöz malformasyonların doğal seyri, klinik görünüm, lezyon yerleşimi, hemorajik olayların sayısı ve tıbbi komorbiditeler bu tartışmaya rehberlik etmeye yardımcı olur. Küçük ve tesadüfen keşfedilen lezyonlar için gözlem genellikle mantıklıdır.
Angioma Alliance tarafından 2017 yılında yayınlanan Cerebral Cavernous Malformations Bakım Kılavuzuna göre asemptomatik kavernöz malformasyonlar için cerrahi rezeksiyon önerilmez. Bu öneri (cerrahi yapılmaması önerisi) daha çok, özellikle lezyonların derin, beyinin önemli yerlerinde veya beyin sapı dokusunda yer aldığı çoklu lezyonlar veya durumlar için geçerlidir. Lezyon önemli beyin dokusu içinde değilse ve erişilebilir konumda ise, soliter asemptomatik kavernöz malformasyonlarda dahi cerrahi rezeksiyon yapılmalıdır. Bu durumlarda, rezeksiyonun faydaları arasında kanamanın önlenmesi, takip süresinin ve maliyetinin azaltılması, psikolojik yükün hafifletilmesi, yaşam tarzı veya kariyer kararları veya gerekirse gelecekteki antikoagülasyon kullanımı gibi konuların kolaylaştırılması yer alabilir.
Aynı kılavuzlara göre, epileptojenik odak kavernoma ile ilişkili olduğunda, tıbbi olarak dirençli epilepsi için erken cerrahi rezeksiyon düşünülmelidir. Bu tür erken müdahale, oluşabilecek "çıra" (kindling) etkisini önleyebilir ve nöbet geçirme olasılığını azaltır. Semptomatik ve kolay erişilebilen kavernöz hemanjiyomlar için, cerrahiye bağlı morbidite ve mortalitenin yaklaşık olarak 2 yıl boyunca bir kavernomla ile yaşama riskine eşdeğer olduğu öne sürülmüştür. Semptomatik ve derin yerleşimli kavernomlar için, cerrahi rezeksiyonla ilişkili morbidite ve mortalitenin, 5 ila 10 yıl boyunca kavernomla yaşamaya eşdeğer olduğu düşünülebilir. Komplikasyon riski nedeniyle beyin sapı kavernomları için cerrahi tipik olarak önerilmese de, çoğu kişi bu kavernomların daha agresif bir doğal seyre sahip olabileceği kavramı nedeniyle ikinci bir semptomatik kanamadan sonra ameliyatı önermektedir. Tek bir kanama sonrası morbitite yapan beyin sapı kavernomlarının veya spinal kavernomlarının rezeksiyonu için endikasyonlar daha tartışmalıdır. Aslında bu olgularda da beklemeden cerrahiye kayan bir eğilim sözkonusudur.
Potansiyel venöz enfarktüs nedeniyle cerrahi esnasında yakında yer alan gelişimsel venöz anomalinin rezeksiyonundan kesinlikle kaçınılmalıdır. Tekrarlayan kanamaları önlemek için lezyonun tamamen çıkarılması gerekir. Ameliyat nöbetler için yapılıyorsa, nöral parankimi çevreleyen hemosiderin içeren ve uygun olduğunda gliosis dokusunu da rezeke etmek gerekmektedir. Ameliyattan sonra, tam rezeksiyonu görmek için MRG önerilir. Bazı yazarlar, parsiyel rezeksiyon sonrası kavernom kalıntılarının yeniden kanama riskini % 40 olarak bildirmişlerdir.
Stereotaktik radyocerrahi, tedavi için mikrocerrahiye bir alternatif olarak önerilmiştir; ancak radyocerrahinin yeniden kanama risklerini azaltmadaki etkisi tartışmalıdır. Tekniğin savunucuları için bile, radyocerrahinin, tekrarlayan kanama riskinin azalması için bile 2 yıl beklemenin gerektiği ifade edilmektedir. Mikrocerrahi rezeksiyon kavernomlar için standart tedavi olmaya devam ederken, stereotaktik radyocerrahi, kabul edilemeyecek kadar yüksek cerrahi riske sahip soliter semptomatik lezyonlar için bir seçenektir. Genel olarak, asemptomatik, cerrahi olarak erişilebilir kavernöz malformasyonlar için veya de novo kavernom oluşumu riski nedeniyle ailesel kavernomlarda kesinlikle tavsiye edilmez.
Yeni teşhis edilmiş serebral kavernomu olan hastalar için genetik test düşünülmelidir. Olumlu bir mutasyon bulunursa hastaya ve ailesine genetik danışmanlık yapılmalıdır. Birden fazla aile üyesinde kavernom öyküsü olan ve kavernomlu hastaların birinci derece akrabalarında, genetik danışmanlığın yanı sıra MRI taraması önerilmelidir.
Ayırıcı tanı
Ayırıcı tanıda; arteriyovenöz malformasyonlar, venöz anjiyomlar, kapiller telenjiektaziler, dural arterio-venöz fistüller, Galen ven anevrizması sayılabilir. MRI, karakteristik görüntüleme bulgularına bağlı serebral kavernöz malformasyonları teşhis etmek için en iyi çalışmadır; ancak söz konusu diğer serebrovasküler patolojilerin dışlanması ve bazı klinik ortamlarda (spontan intrakraniyal kanama gibi) için anjiyografi, yardımcı olabilir.
Konsültasyonlar
Serebral veya spinal kavernöz malformasyonu olan hastaların tedavisi için nöroşirürji konsültasyonu önerilir.
Özet
MRG, kavernöz malformasyonların teşhisi için standart görüntüleme yöntemidir. Serebral anjiyografi, diğer serebrovasküler patolojinin dışlanması düşünülmedikçe tipik olarak endike değildir.
Bir kavernomla ilişkili olduğu düşünülen ilk nöbet için, anti-epileptik ilaç makul bir birinci basamak tedavidir (Sınıf I, Düzey B). Tıbbi olarak dirençli epilepsi için epileptojenik odak bir kavernomla ilişkili olduğunda cerrahi rezeksiyon düşünülmelidir.
Ailesel veya çoklu kavernomları olanlar için genetik danışmanlık düşünülmelidir (Sınıf I, Düzey C).
Kavernöz malformasyonların tedavisi için nöroşirürji konsültasyonu endikedir. Tedavi seçenekleri arasında seri görüntüleme, cerrahi rezeksiyon ve stereotaktik radyocerrahi ile gözlem bulunur.