13.5. Cerrahi Yaklaşımlar
İmplant uygulanmasından sonra, dokulardaki değişim değeri, seçilmiş olan cerrahi yaklaşıma bağlıdır. Bunlar, immediat veya aşamalı olarak implant yerleştirilmesi gibi uygulamalardır.
Diş kaybından, implantın yerleştirilmesine kadar geçen süreye göre implant uygulamaları, hemen (immediat), geciktirilmiş (delayed) ve geç (late) uygulamalar olarak sınıflandırılır.
Geciktirilmiş implant uygulamaları
Çekimi takiben rezidüel alveoler kret rezorbsiyonu oluşur. Bu rezorbsiyon miktarı fasiyal olarak vertikalden fazladır. Bu durum geride kalan alveoler kretin daha dar olmasına ve ek bir cerrahi uygulama olmadan implantın restoratif pozisyonda yerleştirilmesinin zorlaşmasına neden olur.
Estetik bölgedeki restorasyonun başarılı olması, yerleştirme sahasındaki yumuşak doku ve kemiğin durumuna bağlıdır. Rezorbsiyon sonucunda, bukkal konkaviteler implantın palatinale doğru yerleştirilmesine neden olur. Kemik yapıdaki kayıp, interproksimal papilla kaybına neden olarak interproksimal rezorbsiyonu oluşturur.
Vertikal yöndeki rezorbsiyon, kısa reziduel alveol kretle sonuçlanır. Bu durumda implant uzunluğu olumsuz etkilenir ve implant/kron oranı azalır.
Geciktirilmiş implant uygulamalarında, diş çekiminden 2-6 hafta sonra (yara iyileşmesi sonrası) implantlar yerleştirilerek, kısa bir süre de olsa yükleme yapılmadığı için kemik rezorbisyonunun az olması veya hiç olmaması sağlanır.
İmmediat implant uygulamaları
Çekim sonrası, eğer kret şekil ve ölçü olarak uygun, kalan destek kemik, enfeksiyonsuz ve hacimsel olarak stabiliteyi sağlayabilecek durumda ise implant immediat (hemen) olarak yerleştirilebilir.
Resim 13.3 Vestibüler konkavlık önemli estetik risk faktörü oluşturur.
Resim 13.9 a,b. Kemik kayıplarında, implant yerleştirimleri greftlerle desteklenerek (ögmentasyon) yapılabilir.
İmplantın immediat olarak yerleştirilmesi sırasında, implant yüzeyi ve bunu çevreleyen alveolar kemik göz önünde tutulmalıdır. Membran uygulama veya kemik rejenerasyonu sağlama gerekliliği olmayan vakalarda klasik çift aşamalı (submerged) teknik uygulanabilir. Kemiğin kendi apozisyonu ile doldurabileceği 0.5 mm - 1 mm arasında kritik bir mesafe vardır. Bu mesafe, defektin morfolojisi, implant yüzeyinin karakteristiği ve iyileşme zamanına bağlı olarak çeşitlilik gösterebilir. Boşluğun iyileşme potansiyelinden büyük olduğu durumlarda osseointegrasyon işleminin başarısını tehlikeye düşürebilecek implant çevresindeki kemik defektinde artış olur. Bu gibi durumlarda implant alanı membran ile korunmalıdır.
İmmediat implant yerleşimi ve immediat restorasyonun yapımı, gingiva seviyesinin apikalizasyonuna neden olur. İyileşme sırasında sert ve yumuşak dokuda 1 mm-1.5 mm kadar kontraksiyon olabilir ki bu da destek üzerindeki yumuşak dokuya ve/veya geçici restorasyona aşırı baskı uygular.
Estetik sonucu sağlayabilmek için bazen flep kaldırılmadan da implant yerleştirilebilir. Bununla birlikte bu minimal invaziv teknik kret kalınlığının kontrolüne izin vermez ve bu durum kemikte açılmayla (dehissens) sonuçlanacak bukkal kemiğin aşırı incelmesi riskine ortam hazırlar.
Papil şekillendirilmesi:
İmplant destekli kronların, özellikle estetik alandaki başarısı belli kriterler çerçevesinde değerlendirilmelidir. Hastanın beklentisinin yüksek olduğu vakalarda, vertikal ve horizontal kayıpların düzeltilmesi ve yumuşak gingival dokunun restorasyonu tedavi planı aşamasında planlanmalıdır. Restoratif başarı ve hasta memnuniyetinin sağlanabilmesi için, implant çevresindeki keratinize gingiva, skarsız ve uygun renk ve nitelikte olmalıdır. Komşu diş ve implant destekli kron arasındaki interproksimal papilla görünümü, implant destekli kron çevresindeki fasiyal gingiva miktarı ve komşu dişteki benzer serbest dişet marjini kadar iyi olmalıdır. İmplant yerleştirilecek bölgede ince yapıda bir dişeti bulunuyorsa diş çekimini takiben dişeti papili bütünlüğünü yitirir ve yeniden oluşturulması zorlaşır. İmmediat yükleme ve uygun geçici kron restorasyonu ile dişeti papili desteklenerek korunur. Yumuşak dokunun ince olması, implant çevresindeki dişetinin koyu renk görünmesinr ve estetiği olumsuz yönde etkilemesine sebep olur.
Papilin şekillendirilmesi için bir takım insizyon ve flop dizaynları önerilmiştir. Misch ve arkadaşlarının Split Finger tekniği bunlardan biri olarak örnek verilebilir.
Bu yöntemde, implant yerleştirilmesi düşünülen bölge üzerinde ve komşuluğundaki dişler bölgesine 3 "finger" insizyonun tasarlanması ve insizyonların her komşu diş etrafına uzatılması ile oluşturulan flap dizaynıdır.
Resim 13.4 a,b. Misch ve arkadaşlarının "Split Finger" yönteminde insizyon hattı*
Resim 13.10 a,b. Maksiller lateral dişlerin kaybedildiği vakada, ortodontik tedavi ile yer açılarak, implant destekli kronlarla tedavi planlanmaktadır.
Resim 13.10 c. Bunun için bilgisayarlı tomografi görüntüleri ile implant bölgesinin analizi yapılır ve d. üç boyutlu model oluşturulur.
Resim 13.10 e,f. Bilgisayarda oluşturulan model, laboratuvar için hazırlanan modele dönüştürülür ve üzerinde her frez çapı için ayrı boyutta giriş yollarının hazırlandığı stentler elde edilir. g. Stent, ağızda kontrol edilerek, başlangıç insizyon hattı belirlenir. h. Flep kaldırılır.
* Misch CE, Kholof FS, Creatin of interimplant papillae through a split-figer technique, Implant Dentitry, March 2004, 13(1) 20-27
Resim 13.11 a,b,c,d. İmplantların hazırlanan yuvaya yerleştirilmesinden sonra, flepin kapatılması aşamasında, palatinal bölgede komşu her dişten implanta kadar ilmek şeklinde 2-3 mm. genişliğinde insizyonlar yapılır. İnsizyon, daha sonra fasiyal olarak önceden planlanmış olan implant kronunun marjinini yarım çevirecek kadar birleştirilir. Bu fasiyal "finger" implant çevresinde papilla oluşumu için yukarı kaldırılır. Orta "palatal finger" flap kesilerek mezial ve distal olarak ikiye (en az 2-2.5 mm.genişliğinde) ayrılır. Yumuşak dokunun pozisyonu yükseltilerek, destek yapı sayesinde korunur.
Resim 13.11 e, f. Daha sonra ayrılan bu dokular destek çevresini saracak şekilde fasiyal bölüme suture edilir. Bu teknik iki veya daha çok sayıda komşu implant için de aynı şekilde uygulanabilir
Resim 13.11 g. Yumuşak ve sert dokudaki bu işlemlerden sonra ölçü alınır ve ideal labial ve interproksimal konturlara sahip geçici restorasyon uygulanır. Geçici restorasyon, interproksimal yumuşak dokuya baskı uygular ve doğal görünümlü keskin hatlara sahip papilla oluşur. Ancak implant çevresindeki dişetinin fasiyal bölgesine minimum basınç gelmeli veya hiç basınç gelmemelidir. Aksi taktirde bu bölgede dişeti çekilmesi kaçınılmazdır.
Resim 13.11 h,ı. Akrilik rezin ile hazırlanan geçici kronlar, bir hafta sonra, titanyum desteklerle değiştirilerek, iyileşme döneminde kullanılmak üzere metal destekli seramik kronlar uygulanmıştır.
Resim 13.11 i, j. İyileşme döneminin tamamlanmasından sonra, zirkonyum destekler hazırlanıp, doğal papil görüntülü daimi kronlar tam seramikle bitirilir.
Dişeti çekilmelerinin, genellikle implantın açılmasından sonraki ilk 3 ayda oluştuğu ve bu nedenle destek seçimi ile esas ölçünün alınması için minimum bu süre kadar beklenilmesi gerektiğini savunan çalışmalar bulunmaktadır. Bu yöntem uygulandığında fasiyal bölgede oluşan dişeti çekilmesinin önüne geçilip destek yapının görünme riski ortadan kaldırılır