Birçok insan hayatlarının belli dönemlerinde anksiyeteden kurtulmak için veya önemli yaşam kararları vermek zorunda kaldıklarında çekinmeyi kullanır. Çekingen kişilik bozulduğu (ÇKB) yoğun bir şekilde görülen davranışsal, duygusal ve bilişsel çekinme ile tanımlanır. Hatta kişisel amaçlar ve istekler bu çekinmeden olumsuz etkilenir. ÇKB'de çekinmeyi tetikleyen bilişsel temalar içerisinde kendini ayıplama, hoş olmayan düşünce ve duyguların dayanılabilir olmadığına dair inançlar ve 'gerçek kendiliğin” başkalarına maruz bırakılmasının veya atılgan bir şekilde kendini sunmanın, reddedilmeye neden olacağına duyulan inanç gibi şeyler yer alır.
ÇKB'li kişiler, sıklıkla az sayıda arkadaşları olmasına ve insanlarla çok az yakınlık kurmalarına rağmen sıklıkla, duygusal yakınlık, kabul görme ve arkadaşlığa istek duyarlar. Aslında bu hastalar terapistle bu temaları konuşurken dahi güçlük çekebilirler. Sıklıkla yaşadıkları yalnızlık, üzüntü ve kişisel ilişkilerindeki anksiyete, ilişki başlatabilmeyi ya da derinleştirmeyi engelleyen reddedilme korkusu tarafından güçlendirilirler.
ÇKB'si olan tipik bir kişi ben sosyal çevremde beceriksiz ve arzu edilmeyen bir insanım' ve 'diğer insanlar benden üstündür ve beni tanımaya başlarlarsa beni reddedeceklerdir veya beni eleştireceklerdir gibi düşüncelere İnanır. Bu inançlardan kaynaklanan düşünce ve rahatsız edici duyguları ortaya çıkardığında hastalar sıklıkla konuyu değiştirerek, ayağa kalkıp dolaşarak veya zihinlerinin 'durduğunu' söyleyerek kaçınmaya '' ya da 'kapanmaya' başlarlar. Terapi ilerledikçe, terapist bu duygusal ve bilişsel çekinmenin 'güçlü duygularla baş edemem', 'sen [terapist] zayıf olduğumu düşüneceksin', 'birçok insan böyle düşüncelere sahip değildir' ve 'eğer olumsuz duyguları yaşamak için kendime izin verirsem bu duygu artacak ' ve sonsuza dek sürecektir' şeklindeki bilişlerle birlikte ilerlediğini fark edebilir. ÇKB'li kişiler hem terapi seansları sırasında hem de terapi seansları dışında hoşnutsuzluğa karşı düşük toleransa sahiptirler. Aynı zamanda kendilerini olumsuz düşünce ve duygulardan alıkoyabilmek için madde kullanımının da içinde yer aldığı çeşitli eylemlere başvururlar.
ÇO'si olan kişiler terapiye ille başlarda depresyon, anksiyete bozuklukları, madde kullanımı, uyku bozuldukları veya strese bağlı şikayetler gibi psikofızyolojik bozukluklar ile gelebilirler. Bu kişiler bilişsel terapiden etkilene bilirler çünkü bilişsel terapi boşa bir terapidir ve ayrıca bu bireyler (yanlış bir şekilde) bu terapi türünün çok az kendini açma ve kişisel geçmişlerinden bahsetme gerektireceğine inanırlar.
Tarihsel Bakış Açıları
'Çekingen kişilik' terimini ilk kez Millon (1969) kullanmıştır. Millon'ın ÇKB formülasyonu büyük oranda sosyal öğrenme kuramına dayanmaktadır. Millon bu kişilik türünü 'başkalarından korkma ve onlara güvenmeme' şeklinde kendini gösteren 'aktif-kopmuş' kalıbını içerdiği kişilik şeklinde tanımlamıştır.
Bu bireyler dürtülerine ve duygusallığa duydukları Özleme rağmen sürekli bir uyanıklık sergilerler ve bu durum diğer insanlarla geçmişte yaşadıkları acı ve üzüntünün tekranyla sonuçlanır. Bu kişiler için sadece aktif geri çekilme kendilerini koruyabilir. Bağlanmaya duydukları isteğe rağmen onlar için bu duyguları görmezden gelme ve kişilerarası ilişkilerine mesafe koyma en iyi yoldur (Millon, 1981a, s. 61).
'Kişilerarası çekinme DSM-IH-R’den (Amerikan Psikiyatri Derneği, 1987) kırk sene önce Karen Horney'in (1945) yazılarında daha çok bilişsel perspektif kullanılarak açıklanmıştır. Horney'in formülasyonunda: 'İnsanlarla ilişkiye girmekte müsamaha edilemeyecek bir zorluk vardır ve ayrıca yalnızlık bundan kaçmanın temel yolu olur... Bu kişilerde kendi varlıklarını bile görmezden gelecek şekilde bütün duygularını bastırma eğilimi vardır' (s. 73-82). Horney (1950) bir sonraki kitabında bilişsel formülasyonla tutarlı olacak şekilde çekingen kişinin tarifini yapmıştır:
Ortada çok az provokasyon olmasına veya hiç provokasyon olmamasına rağmen çekingen kişi, başkalarının kendisini aşağıladığını, ciddiye almadığını, onun varlığını önemsemediklerini hisseder. Kişinin kendisini suçlaması başkalarının kendisine olan duyguları hakkında açık olamamasına neden olur. Kendisini olduğu gibi kabul edemediği için diğerlerine inanma olasılığı yoktur. Aynı zamanda, bütün eksikliklerinin farkında olduğu İçin kendisini takdir edeci bir şekilde kabul edemez.
Yakın tarihe kadar ÇKB hakkında bilişsel bakış açısı kullanılarak çok az şey yazılmıştır. Bu bölümde ÇKB'nin içinde yer alan otomatik düşünceler, varsayımlar ve temel inançların bu hastaları bu bozukluğun gelişmesi ve devam etmesi yönünde nasıl yanlış kavramsallaştırmalar yapmaya ittiği anlatılmaktadır. Bu kavramsallaştırmayı takiben sorunlu düşüncelerin ve davranışların değiştirilmesine yardımcı olacak klinik yöntemler ve aynı zamanda bu hastalığın devam etmesine neden olan varsayımlar ve temel inançlar vurgulanmaktadır.
Araştırma Ve Ampirik Veri
ÇKB'nin bilişsel terapisi hakkında yayınlanan araştırmaların çoğu kontrolsüz klinik raporları ve tek kişilik vaka çalışmalarını içermektedir (Beck, Freeman, & Associates, 19, Gramdan, Thompson, Gallagher-Thompson,Newman, 1999). ÇKB'li hastalarla sosyal becerilerin eğitimine dayanan bilişsel bir müdahalenin kullanıldığı (başlı başına bir bilişsel terapi değil) yayınlanmış tek bir çalışma vardır. hastalar kendi başlarına sosyal beceri eğitimi alırlarken, azalmış sosyal anksiyete ve artan sosyal etkileşimi tecrübe (Stravynski, Marks ve Yule, 1982).
Bazı araştırmacılar (Heimberg, 1996; Herbert, Hope ve1 Bellack, 1992) ÇKB'nin sadece genel sosyal anksiyete bozukluğunun niteliksel olarak daha ciddi bir formu olduğunu ve aynı zamanda çalışmalarının bilişsel terapinin genel sosyal fobi üzerinde etkin olduğunu savundular. Bu sonuç tedavi sonucunun genel sosyal fobisi olmayan hastalara göre ÇKB'lilerde daha düşük olduğunu gösterdi (Brown, Heimberg ve Juster, 1995; Chambles ve Hope, 1996). Yine de bu iki tanının aynı olduğunu gösteren daha geniş kapsamlı bir uzlaşı olana kadar bu araştırma sadece bilişsel terapinin ÇKB'deki etkinliğine destek sağlayan geçici bir araştırma olarak görülmelidir.
Bu araştırmalara ek olarak bilişsel terapinin tam anlamıyla kullanıldığı araştırmalara ihtiyaç vardır. Eğer bu terapi türü etkin bulunursa diğer birçok önemli noktanın da araştırılması gerekir. Örneğin, bu bölüm bu bozulduğa sahip hastaların gelişimsel geçmişleriyle ilintili olan sosyal ve bilişsel eritenleri açıklar. Araştırma çalışmaları bu tarz kişilerarası deneyimlerin ve buna bağlı inançların ÇKB'nin gelişmesinde önemli bir yere sahip olup olmadığını araştırmaları dolayısıyla gereklidir. Hastalığın etiyolojisinin belirlenmesi, bu hastalığa sahip çocukların tedavisinde program geliştirilmesi ve bu hastalığın tamamen engellenebilmesi bakımından büyük Önem taşımaktadır.
Tablo 13.1, ÇKB'nin DSM-IV-TR (Amerikan Psikiyatri Demeği, 2000) kriterlerini özetlemektedir. Bu hastalığın diğer tanı kategorileriyle örtüşen özellikleri en belirgin haliyle genel sosyal fobi, agorafobinin görüldüğü panik bozukluğu ve bağımlı, şizoid ve şizotipal kişilik bozukluklarında görülmektedir. Ayrıcı tanı için terapistin farklı semptomlarla ilintili inanç ve anlamlan araştırması ve ayrıca çekingen kalıpların tarihsel gelişimini araştırması önemlidir.
TABLO 13.1 Çekingen Kişilik Bozukluğu'nun DSM-IV-TR Tanı Kriterleri
Aşağıdakilerden dördünün (ya da daha fazlasının) olması ile belirli, genç erişkinlik döneminde başlayan ve değişik koşullar altında ortaya çıkan, toplumsal kentleşmenin, yetersizlik duygularının ve olumsuz değerlendirilmeye aşırı duyarlılığın olduğu sürekli bir örüntü:
(1) eleştirilecek, beğenilmeyecek ya da dışlanacak olma korkusuyla çok fazla kişilerarası ilişki gerektiren mesleki etkinliklerden kaçınır
(2) sevildiğinden emin olmadıkça insanlarla İlişkiye girmek istemez
(3) mahcup düşeceği ya da alay konusu olacağı korkusuyla yakın ilişkiler de tutukluk gösterir
(4) toplumsal durumlarda eleştirileceği ya da dışlanacağı üzerine kafa yorar
(5) yetersizlik duyguları yüzünden yeni kişilerle aynı ortamda bulunduğu durumlarda kentleşir
(6) kendisini toplumsal yönden beceriksiz, kişisel olarak albenisi olmayan biri olarak ya da başkalarından aşağı görür
(7) mahcup düşebileceğinden ötürü kişisel girişimlerde bulunmak ya da yeni etkinliklere katılmak istemez
Not. Amerikan Psikiyatri Derneği'nden. (zooo, s. 721). Amerikan Psikiyatri Derneğinin izniyle yeniden basılmıştır.
Sosyal fobi ÇKB'nin birçok özelliğini paylaşır. Sosyal fobisi olan birçok insan birçok durumda sosyal anksiyete yaşar" (örneğin, toplum Önünde konuşma, toplum içinde çek yazma) ÇKB'li birey bütün sosyal durumlarda bu anksiyeti gösterir. Bu yönüyle sosyal fobinin genelleşmiş hali ÇKB benzerdir. Genel sosyal fobi tanısı konduğunda ÇKB'nin tanısının dikkate alınması gereklidir.
Panik bozukluğu ve agorafobisi olan insanlar ÇKB'ye benzer davranışsal ve sosyal çekinme gösterirler. Fakat bu çekinmelerin nedenleri oldukça farklıdır. Panik ve agorafobisi insanlarda görülen çekinme panik atak korkusundan, panik atakla ilgili hislerden ya da kendilerini (fiziksel ya da zihinsel) kişisel zarara uğrayabilecek durumlardan 'kurtarabilecek' kişiye veya yere uzak hissetmelerinden kaynaklanır. ÇKB'deki çekinme eleştirilmek korkusu ya da sosyal ret korkusundan kaynaklanır.
Bağımlı kişilik bozukluğu ve ÇKB benzer kendilik-algısını içerir ('Ben yetersizim.') Fakat bu iki bozukluk başkaları hakkındaki görüşleri konusunda farklılaşır. Bağımlı kişilik bozukluğu olan hastalar başkalarını güçlü ve kendileriyle ilgilenebilecek nitelikte görür. ÇKB'li hastalar başkalarını potansiyel olarak eleştirel ve dışlayıcı görür. Böylece bağımlı kişilik bozulduğu olan hastalar yakın ilişkiler ve bu ilişkilerin sağlayacağı rahatlık hissini arzularken ÇKB'li hastalar yakın ilişki kurmaktan korkar ve bu ilişki içinde kendilerini kırılgan hissederler.
ÇKB'li kişiler genelde sosyal açıdan soyutlanmış olarak yaşarlar. Bu durum şizoid kişilik bozulduğu ve şizotipal kişilik bozukluğunda da aynıdır. Bu kişilik bozukluklarıyla ÇKB arasındaki temel fark ÇKB'li kişilerin kabul edilme ve yalan ilişki kurma istekleridir. Şizoid kişilik bozukluğu veya şizotipal kişilik bozukluğu tanısı almış kişiler sosyal soyutlanmayı tercih ederler. Şizoid kişilik bozukluğu olanlar eleştiriye ya da başkaları tarafından dışlanmaya tepkisizdirler. Şizotipal kişilik bozukluğu olanlar ise başkalarından gelen olumsuzluklara tepki gösterebilirler. Fakat bu durum ÇKB'de sıklıkla görülen kişinin kendiyle alay etmesi yerine daha çok paranoyada ("bunlar neyin peşindeler?') görülür.
Daha önce bahsedildiği gibi ÇKB'li hastalar genellikle Eksen I bozukluklarıyla ilgili tedaviye ihtiyaç duyarlar. ÇKB'nin doğru tanısının terapinin ilk seanslarında konulması önemlidir çünkü Eksen I bozuklukları, ancak çekinmenin karakteristik özellikleriyle baş edebilmek için uygun yöntemler kullanıldığı zaman standart bilişsel terapi, yoluyla başarıyla tedavi edilebilir. Aksi takdirde çekinme tedavinin başarısını engelleyebilir.
Somatoform bozulduklar ve dağılmak bozukluklar ÇKB'ye eşlik edebilir ama bu durum pek yaygın değildir. Somatoform bozukluklar, fiziksel problemlerin sosyal çekinmeye iyi bir neden oluşturacak düzeyde olduğunda gelişebilir. Dağılmak bozukluklar, hastaların bilişsel ve duygusal çekincelerini kimlik algılarında, hafızalarında ya da bilinç düzeylerinde büyük bozulduklar yaratacak seviyeye ulaştığında görülür.
Kavramsallaşt1rma
ÇKB'li hastalar başkalarına yakın olmayı isterler ama Özellikle duygusal ilişkiler olmak üzere çok az sosyal ilişkileri vardır. Yakın ilişki kurmaktan ve başkalarının ilişki kurmaya yönelik girişimlerinden korkarlar çünkü dışlanacaklarından emindirler ve bu durum onlar için katlanılabilir değildir. Bu kişilerin sosyal çekinmeleri açıkça görülür ama kendilerini hoşnutsuz duygulara iten düşüncelerden çekinmeleri o kadar açık değildir. Hoşnutsuzluğa (disfori) karşı düşük toleransları onları olumsuz bilişlerini engellemeye yönelik davranışlar sergilemekten alıkoyar. Bu bölüm sosyal, davranışsal, bilişsel ve duygusal çekinmeyi bilişsel bakış açısıyla açıklamaktadır. Bilişsel Kavramsallaştırma Çizelgesi (J. Beck, 1995) ÇKB'li bir hastayı örneklendirmektedir. Bu çizelge hastanın erken dönemlerde yaşadığı deneyimler ile olumsuz inançlarıyla başa çıkma yöntemleri arasındaki ilişkiyi ve aynı zamanda temel inançların varsayımların ve davranışların onun şu anki durumlara nasıl tepki gösterdiğim göstermektedir (Şekil 13.i).
Sosyal Çekinme
Çekirdek İnançlar
Çekingen hastalar sosyal işleyişlerini bozan çeşitli uzun sür