V Tüp Bebek (İn Vitro Fertilizasyon, IVF):
İn vitro demek cam içerisinde demektir. Bu yöntemle döllenme vücut dışında sağlanmaktadır. Tedavinin ilk basamağına geçmeden, hem erkekte hem de kadında hepatit B ve C, HIV testleri, bazı diğer bulaşıcı hastalıklar araştırılmalı, kan sayımları ve kan grupları bakılmalıdır. Daha sonraki aşama, çok fazla teknik ayrıntıları olabilen (FSH veya LH hormonu, gonadotropinler) hormonlarla yumurtalıkları uyarmaktır.
V Kimlere Tüpbebek (IVF) Yapılmaktadır?
- Yumurtalık yolları ameliyatla ya da çeşitli nedenlerle tıkalı olduğunda (geçirilmiş operasyonlar, dış gebelik, endometriozis, abse, enfeksiyonlar, tüberküloz)
- Birinci tedavi basamağında ovulasyon takipleri yapılmış, kısırlık nedenleri araştırılmış veya tedavisi olmuş ama gebe kalamamış, aşılama denenmiş, hafif endometriosis , PCOS sahip kadınlar.
- Erkekte sperm sayı ve şekil bozukluğu varsa (Sperm sayısı 5 milyon/mL’dan çok ise IVF, 5 m i lyon/m L’dan az ise ICSI önerilmektedir)
- Kadının 40 yaş üstünde ise
- Kadında Endometriosis (ileri evre) varsa
Yumurtalıkların uyarılmasının nedeni daha çok yumurta hücresi dolayısı ile embriyo elde ederek gebelik şansını artırmaktır. Bu ilaçların kullanılması sırasında
- Yorgunluk
- Eklem ağrısı
- Ateş basması, terleme
- Baş ağrısı
- Görme şikayetleri
- Enjeksiyon yerinde morluklar olabilir
Tedavi sırasında ovarian hipersitimulasyon sendromu gelişebilir. Bu tablo ciddi durumlara yol açabilen, kendisini yumurtalıklarda aşırı büyüme, karında ve göğüste sıvı toplanması, elektrolit bozukluğu, kan hacmi ve idrar azlığı gibi bulgularla gösteren, ilaçlara bağlı bir hastalıktır. Bu tablonun oluşmaması için yumurtalıklar kontrollü uyarılmalı ve hastalar kanda düzenli östrogen hormon seviyelerine bakarak takip edilmelidir.
Uyarılma sırasında yumurta hücresinin büyümesini takip etmek amacıyla ultrasonografi muayeneleri ve bunların sonuçlarını kesinleştirmek amacıyla kan testleri takipleri yapılır.
18-20 mm boyutlarına gelmiş fazla sayıda folikül oluştuğunda kandaki östrogen seviyesine bakarak HCG- Human koryonik gonodotropin- enjeksiyonu yapılır. Bundan ortalama 26-38 saat sonra lokal yada genel anestezi altında olgunlaşmış yumurtalar vagen duvarından yumurtalıklara sokulan ince bir iğne vasıtasıyla emilerek toplanır.
V Yumurta Toplama İşlemi
Yumurta toplama işlemi lokal anestezi altında yapılmakla birlikte bir çok hasta bu işlem sırasında uyumak istemektedir. Hastanın isteği üzerine bu işlem genel anestezi altında da yapılabilir. Hasta jinekolojik masada yatırılır ve genel anestezi ya da lokal anesteziyi takiben steril şartlar sağlandıktan sonra vaginal ultrason probuna özel bir aspirasyon iğnesi takılır. Bu yolla ultrason ile her folikülün (yumurta kisti) içine ultrason yardımı ve gözetimi altında girilerek içindeki sıvıyla birlikte yumurta hücresi vakumla emilerek alınır. Steril bir tüp içinde toplanan sıvı, hemen toplama işleminin yanındaki embriyoloğa ulaştırılır. Eğer bir folikül sıvısında embriyolog tarafından yumurta hücresi bulunamazsa, folikül içine sıvı verilerek yumurta hücresi toplanmaya çalışılır. 14 mm üzerindeki tüm foliküller boşaltıldıktan sonra yumurta toplama işlemine son verilir. Ardından yumurtalar laboratuarda bir besiyeri içerisinde embriyologlar tarafından spermlerle bir araya getirilir. Kural olarak, bir araya getirilmiş olan sperm ve yumurta besiyeri içinde, inkübatör denilen bir cihaza konularak 24 saat boyunca 37C derecede bekletilir.
¥ Embriyo Transferi (ET)
Embriyolog tarafından takip edilen embriyolar, 2. ila 5. günler arasında ince bir kateter yardımı ile rahime nakledilir. Ekilme öncesi (Pre-implantasyon) genetik tanı yapılmayacaksa transfer 3.günde yapılır. Ekilme öncesi genetik tanı yapılanlarda transfer 4. günde, blastokist transferi yapılması düşünülüyorsa 5. günde yapılmaktadır. Transfer sırasında bölünmesini yapmış en kaliteli embriyolar seçilir. IVF-ET’in başarı şansının rahim içine transfer edilen embriyoların sayısına ve kalitesine bağlı olduğunu ve çok sayıda embriyo transferinin çoğul gebelikleri ve buna bağlı riskleri (düşük, erken doğum, prematür bebek) artırdığını ve bu riskin transfer edilen embriyo sayısı ile ilgili olduğu hastaya söylenir. Bu nedenle transfer edilecek embriyo sayısının 1 ila 4 olacağı (ve artık tüm dünyada bazı ülkelerde, tek bir gebelik elde etmek için uğraşıldığı) hastaya anlatılmalıdır.
Transfer işlemine başlamadan önce hastaya danışmanlık verilmeli, işlemin ağrısız ve basit bir işlem olduğu bu işlem sırasında anesteziye ihtiyaç duyulmayacağı bildirilmelidir. Hasta jinekolojik masaya yatırılır ve vaginal spekulum ile rahim ağzı görünür hale getirilir. Steril solüsyonlarla temizlik yapıldıktan sonra embriyo kateteri rahim ağzında ultrason eşliğinde 2 cm ilerletildikten sonra iç kateterin ucundaki embriyolar az miktardaki sıvı ile birlikte rahim içinde uygun görülen yere bırakılır.
Transfer işlemi yapmadan önce hastanın ilk muayene sırasında embriyo transfer kateterinin hangi yönde sokulacağı konusunda almış olduğumuz notlara bakılır ve transfer sırasında en küçük bir travmadan ve kanamadan bile kaçınılır. Embriyo transferi, genellikle ultrason kontrolü altında yapılmaktadır. Böylece embriyoların nereye konduğu gözlenmekte ve kateterin daha kolay yerleşmesi ve daha az zedelenmeye neden olunmaktadır.
Transfer işlemi, bittikten sonra embriyologlar mutlaka kateterleri kontrol eder ve embriyoların verildiğinden emin olurlar. Transfer işlemi bittikten sonra hasta 1 saat kadar dinlendikten sonra evine gönderilir ve aşırı aktiviteler, cinsel ilişkiden uzak kalması önerilir.
Embriyo transferi sonrası takip
Embriyo transferi sonrasında implantasyon (ekilme) şansını artırmak amacıyla progesteron hormonu verilir. 8. ve 10. günlerde östrojen hormonlarına, 12. günde kanda gebelik hormonuna (B-HCG) bakılacağı ve gebelik tespit edildiğinde 10. gebelik haftasına kadar progesteron hormonunu kullanılması gerektiği hastaya anlatılır. Bu dönemde de hasta aşırı aktiviteden kaçınmalıdır. İşlemin başında, IVF gebeliklerinde anomali oranının artmayacağı, ancak normal yolla oluşan gebeliklerde olduğu gibi bu IVF gebeliklerinde de düşükler ve sakat bebeklerin oluşabileceği konusunda hastaya bilgi verilir. Özellikle şiddetli erkek kısırlığı durumlarında oluşan gebeliklerde seks kromozomlarına ait bozuklukların 3 kat arttığı ve IVF öncesi preimplantasyon genetik tanının ne olduğu konusunda çift aydınlatılır. Gebelik sonrası takiplerde diğer normal gebelik takiplerinden farklı değildir. Perinatolojik olarak takip protokolü aynen uygulanmalıdır.
V Pre-implantasyon Genetik Tanı (PGT veya PGD)
Tüp bebek uygulamalarında embriyolar 2.-5. günler arasında seçilerek anne adayına transfer edilmektedir. Genellikle, görünümlerine (morfoloji) göre en kaliteli 2-5 embriyo diğerleri arasından seçilerek transfer edilir. En iyi görünüme sahip embriyolar transfer edilmesine rağmen implantasyon ve klinik gebelik oranları halen istenilen düzeylere ulaşmamıştır. Gebelik oluştuktan sonra ilk 3 ay içersinde %20-25 oranında düşük meydana gelmektedir. Son yıllarda yapılan araştırmalar embriyoların rahim içerisine ekilememesinde anöploidi adı verilen kromozomal bozuklukların önemli bir rol oynadığını göstermiştir. Tüp bebek tedavisi sırasında elde edilen embriyoların % 40-70’inde anöploidi durumu görülmektedir. Transfer edilen embriyoların görünümleri kaliteli iken de kromozomların bozuk olabileceği anlaşılmıştır. Genetik olarak sağlıklı olmayan embriyoların gebelik oluşturma ihtimali ya hiç yok (otozomal monozomi’ler) ya da çok azdır. Böyle gebelikler oluştuğunda önemli bir kısmı düşükle sonuçlanırken, daha az oranlarda ölü doğum veya sakat bebek doğumu olabilmektedir.
Gebelik sırasında bebekte genetik bir hastalık olduğu tespit edilirse (3-4. gebelik aylarında ikili ve üçlü testler, amnionsentez, kordosentez vb ile) gebeliğin sonlandırılması gerekebilir. Bu durum ailede derin psikolojik sorunlara neden olabilmektedir. Bu durum normal yolla elde edilen gebeliklerdeki oranlardan farklı değildir.
Genetik biliminde, son yıllardaki gelişmelere paralel olarak gebelik oluşmadan embriyo aşamasında genetik tarama yapılmakta ve sadece sağlıklı embriyoların anne rahmine verilmesine çalışılmaktadır. Bu yönteme pre-implantasyon genetik tanı ismi verilmektedir.
Preimplantasyon genetik tanı için elde edilen embriyolardan 1 veya 2 hücre alınarak, Flroresence İn Situ Hybridisation (FISH) veya Polimeraz Zincir Reaksiyonu (PCR) gibi moloküler teknikler kullanarak (monozomi veya trizomi gibi) sayısal kromozomal bozuklukları veya tek gen hastalıklarının (Kistik Fibrosis, Duchene Musküler Dystrofisi, Hemofili) tespiti mümkün olmakta ve anne rahmine sağlıklı embriyoların yerleştirilmesi sağlanmaktadır.
Preimplantasyon genetik tanının kullanıldığı durumlar
- Kalıtımsal hastalık taşıyan
- 36 yaş üzerinde (kromozom bozukluğu olasılığı artmış)
- Tekrarlayan düşükleri,
- Şiddetli erkek kısırlığı,
- Cinsiyete bağlı geçen tek gen hastalığı
- Tekrarlayan İVF başarısızlıkları olan çiftlerde kullanılması gerekmektedir.
V Embriyo Dondurma İşlemi
Yardımcı üreme metodları sırasında iyi kalitede ve fazla miktarda embriyo elde edilirse, transfer edilenlerin dışında gelişmeleri devam eden embriyolar dondurularak saklanabilir. Zira elde edilen fazla sayıdaki kaliteli embriyoların hepsinin bir tedavi ayında kadının rahmine transfer edilmesi mümkün değildir, çoğul gebeliklere neden olabilir. Bu yüzden daha sonraki tedavi aylarında hastada gebelik oluşmazsa yeniden yumurtlama uyarılmadan, daha az masrafla, dondurulmuş embriyo çözülerek hastaya transfer edilebilir. Dondurmadan önce çifte tedavi protokolü sırasında oluşan embriyo ve transfer edilen embriyo sayısı bildirilerek, avantajları anlatılıp onay alınarak embriyolar dondurulmalıdır.
Sağlık Bakanlığının, Üremeye Yardımcı Teknikler Bilim Kurulunun 1997 yılında yayınlamış olduğu genelge çerçevesinde dondurulmuş embriyolar 3 yıl kadar saklanabilmektedir. Bu sırada eşlerden birisinin ölümü ya da boşanma olursa eşlerden birisinin talebi üzerine dondurma işlemi sonlandırılır. Ve dondurulmuş embriyolar sadece çiftin kendisine ait olup yalnız aynı eşe verilebilir ve kullanılması için eşlerin evliliklerinin devam etmesi şartı aranmaktadır.
Dondurma işlemi aşağıdaki tıbbi koşullarda hastadan izin alınmaksızın yapılabilir. Bu olayların gelişimi tedavi protokolüne başlamadan çiftlere anlatılmalıdır.
- Hipersitimülasyon sendromu durumunda embriyo transferi işlemi hastanın genel sağlığını tehdit edecek durumda olduğunda transfer yapılmaz ve embriyo dondurulur,
- Embriyoların elde edildiği dönemde kadının rahim içi mukozası transfer edilecek embriyoları taşıyacak kalınlıkta değilse rahim içi mukozasının gelişmesinin daha uygun bir hale getirileceği bir dönemde transfer edilmek üzere dondurulur.
Embriyo dondurma işlemi transferden sonra en az 3 adet kaliteli embriyo kalırsa yapılmalıdır. Dondurulmuş embriyolar çözme işleminden sonra % 75 oranında sağlam kalmaktadır. Dondurma işlemi için—196 derecede sıvı nitrogen tankları kullanılır. Dondurulmuş embriyolardan gebelik oranları % 25-40 arasında değişmektedir. Dondurulmuş embriyo transferinden sonra canlı doğumlarda, bir çok merkezde % 5-17 oranlarında artış sağlanmıştır.
V IVF’te başarıyı belirleyen etkenler
Başarı nereye kadar? Daha işin başında çiftin yaş gibi çeşitli faktörlerine göre bir siklusta gebe kalma oranları % 30-60 oranında olduğu gerçeği unutulmamalıdır. Yumurtlama olsa bile yeterince olgunlaşmaması nedeniyle gebe kalınamayabilir. Ayrıca bir çok gebeliğin daha gebe kalınmadan kayıp edilebileceği bilinmelidir. Embriyo oluştuğunda ilk bölünmeler sırasında ortaya çıkan bozukluklar, embriyonun rahim içi mukozasına yerleşme problemleri gebelik oluşmasını engelleyebilir. Her geçen gün yeni farklı teknik ve çalışmalara rağmen yardımcı üreme metotlarında halen istenilen başarı oranı yakalanmamıştır.
Bir çok merkez tedavi uygulanan kadının yaşı ve doğurganlık probleminin ciddiyetini göz önüne alarak 2-3 embriyo transferini yapmaktadır. Bu gebelik şansını artırmaya yönelik bir uygulamadır. Birden fazla yumurta elde etmek için yumurtalıkların hormon tedavisiyle uyarılması kadında överlerin aşırı büyümesine, karın içinde asitin gelişmesi ile karakterize ciddi problemlere yol açan bir tablo oluşturabilir. Bu riskten korunmanın yolu 2. basamak dediğimiz bu dönemde ovulasyon takip problemlerini iyi bilen bir ekip ve östrojen seviyelerinin kontrolünü sağlıklı yapan bir laboratuar başarı açısından önemli unsurlardır.
Normal kadınlarda gebeliklerin yaklaşık %8-10 düşük ile sonuçlanır. IVF tedavisinde bu oran biraz daha yüksek olup % 15 civarındadır. Düşük ihtimalinin yaşla birlikte arttığı bilinen bir gerçektir. Bu yüzden IVF öncesi düşük yapabilecek kalıtımsal nedenler dahil her türlü nedeni araştırıp öyle yola çıkmak başarı şansını artıracaktır.
Başarıyı etkileyen en önemli faktör IVF işleminin donamlı, iyi yetişmiş ve uyumlu çalışan bir ekip tarafından yapılmasıdır. Ekipte yer alan doktor, genetikçi, biyolog, hemşire ve diğer çalışanların aralarında uyum içinde çalışması ana faktörlerden birisidir.
Başarıyı etkileyen diğer faktörler;
- Kadının yaşı:
Yaşla birlikte hem yumurtalıkta yumurtalar ve gonadotropinlere verdiği cevap azalmakta ve tedavilerin başarı şansını olumsuz yönde etkilemektedir. Yıllar içerisinde yumurta sayısındaki azalmaya paralel olarak yumurta kalitesinde de düşme meydana gelmektedir.
- Geçirilmiş yumurtalık ameliyatları
- Endometriozis
- Şişmanlık
- Sigara
- Geçirilmiş iltihaplara bağlı yapışıklıkların olması.
- Endometriumun ince olması ve tedaviyle kalınlaşmaması
- Daha önce Yardımcı Üreme Tedavilerine kötü yanıt
- Rahim içi mukozasında geçirilmiş iltihap yada (tbc, chlamydia, mycoplazma) düşüklere bağlı düzensizlik
- Endometriuma baskı yapan veya düzensizleştiren myom, polip, doğumsal anomali veya yapışıklıkların olması
- Tüplerin tıkanması sonucu sıvı toplanması (hidrosalpenks)
- Embriyo kalitesi
- Laboratuar kalitesi
- infertilite süresi
- Myomlar
- Embriyo transfer tekniği
- Kateterin kalitesi gibi bir çok bu olayı etkileyebilir.
- Yumurtalıkların yumurtlama kapasitesi
- FSH seviyesi
- E2 seviyesi
- Kortizol düzeyi
- Antioksidan düzeyleri
- Ovarial volüm
- Antral folikül sayısı
- inhibin B düzeyi
- Erkek yaşı ile testis rezervi arasında benzer bir ilişki gözlenmemiştir. Yardımcı üreme tedavilerindeki başarı oranı ile erkeğin yaşı arasında anlamlı bir ilişki gözlenmemiştir.
- Benzer şeklide erkeğin sperm sayı, şekil ve işlevleri ile IVF başarısı arasında ilişki gözlenmemiştir.
y Intra Sitoplazmik Sperm İnjeksiyonu (IC S1, MİKRO- ENJEKSIYON)
Bu yönteme (İngilizce kelimelerin baş harfleri birleştirilerek Intra- Cytoplasmic Sperm Injection) ICSI, de denilmektedir. Mikroenjeksiyon IVF tedavisinden daha ileri bir aşama olup özellikle ciddi sperm bozukluğu ve sperm azlığı veya yokluğundaki çiftlerin çocuk sahibi olmasına olanak sağlayan bu yöntemde uyarma tedavisiyle elde edilen yumurta hücrelerinin içine ince bir pipet yardımıyla sperm, doğrudan yumurta zarının içerisine sokulur, ilk kez 1992 yılında uygulanmaya başlanan ICSI;
- Konvansiyonel IVF uygulamalarında fertilizasyon başarısızlığı
- Sperm parametrelerinin ileri derecede düşük olduğu durumlar
- Cerrahi yöntemlerle az miktarda spermin elde edildiği fertilizasyon şansının düşük olduğu durumlarda
- Antisperm antikorlarının varlığı ileri anne yaşı nedeniyle az sayıda yumurta hücresinin elde edildiği durumlarında bugün için kullanılan esas yöntem haline gelmiştir.
Şimdilerde pek çok merkez tüp bebek uygulaması yapılacak tüm hastalara nerdeyse ICSI uygulaması yapmaktadır.
V Assisted Hatching (AHA)
Yumurta hücresinin etrafında zona pellucida isminde bulunan zar embriyoların bütünlüğünü korumaya devam eder. 3. günün sonunda blastokist döneminde kendiliğinden patlamakta ve blastokist serbest kalarak endometrium dokusu ile direkt temasa geçer ve tutunma işlemi gerçekleşir. Bu çatlama olayına hatching denmektedir. Bazı durumlarda tutunma olayının gerçekleşmesine yol açan hatching olayının zorlaştığı ve gerçekleşmediği düşünülmekte ve bunu bizzat İVF ekibinin gerçekleştirme olayına ise asisste hatching denmektedir.
Genel olarak
- 37 yaşın üzerindeki hastalarda,
- implantasyon başarısızlığı gelişmiş olan çiftlerde
- Bazal FSFI değeri yüksek olanlarda
- Zona Pellucida normalden kalınsa >17 mikrom. olan çiftlerde implantasyon şansını artırmak için AHA işleminin uygulanması önerilir.
3.günde yapılan embriyo değerlendirmesi sırasında AHA işlemi 3 yöntem kullanılarak yapılır.
Bunlar:
- Laser teknolojisi
- AsitTyrode
- Mekanik
Donör Sperm?
Eğer erkekte hiç sperm yoksa hem aşılama hem de tüp bebek (IVF) için başka erkekten veya sperm bankasından (donör spermi) sperm alınarak işlemler yapılabilir. Türkiye’de halen sperm bankası yoktur ve donör spermi kullanılarak IUI veya IVF yapılması yasal değildir.
V Donör Yumurta:
Bir başka kadından alınan yumurta hücresi erkeğin spermleri ile laboratuar ortamında döllenir ve kadının rahmine enjekte edilir. Bu yöntem, diğer yollarla yumurtlaması veya yumurtalığı olmayan, menapoza girmiş W kadınlarda , kullanılmaktadır. Flalen ülkemizde yasal değildir, uygulanmamaktadır.
V Gamet İntrafallopian Transfer (GIFT):
Yumurtlama ilaçları ile elde edilen yumurta hücreleri spermlerle birlikte tüplere verilir. Basarı şansı % 27 kadardır. Çoğul gebelikler elde edilebilir.
V Zygot İntrafallopian Transfer (ZİFT):
Fertilize edilmiş yumurta hücreleri rahim içine değil tüp içine verilir.
V Frozen Embriyo Transfer (FET):
IVF sırasında döllenmiş yumurtalar dondurulur ve depolanır, gelecekte kullanılmak üzere saklanır.Uygun zamanda embriyo ortamda çözülür ve rahim içine verilir.
Başarı şansı her dondurulan embryo için % 15 kadardır.
V Kiralık Anne:
Yukarıda bahsedilen yöntemlerde başarısızlık olduğunda kiralık anne akla gelebilir. Kiralık anne olarak tespit edilen kadın ile yumurtası alınacak kadın aynı adet düzenine getirilerek uygun günde yumurta toplanıp eşinin spermleri ile
döllendikten sonra taşıyıcı annenin rahmine ekilir.