ERKEN EJAKULASYONUN FARMAKOLOJİK TEDAVİSİNDE GÜNCEL YAKLAŞIM
Prof.Dr. Kaan Aydos
Erken ejakulasyon tanısı koymak şimdiye kadar henüz kesin kriterlere bağlanmamıştır. Fonksiyonel olarak aktif, rijit bir penisin vajen içerisine girdikten ve peşisıra hareketlerini takiben ne kadar zaman sonra ejakulasyonun olması gerektiği, yani ejakulasyonu geciktirme zamanı, IVELT (intravaginal ejaculatory latency time), bireyler arasında değişmektedir. Seks yaşantılarından memnun olan çiftler arasında yapılan bir değerlendirmede normalde IVELT’in 4 ile 7 dakika arasında değiştiği öğrenilmiştir. Çoğu çalışmada tedaviye alma kriteri olarak 2 dakika ve altı kabul edilmektedir. Kinsey, aslında erken ejakulasyon diye bir kavramın bulunmadığını, çünkü bütün üst sınıf memelilerde vajene girmeyi takiben hemen ejakulasyonun olduğunu savunmaktadır (Kinsey 1984). Yaşantımızda seksüel serbestisitenin yaygınlaşması, performans karşılaştırmalarının başlaması ve kadının liberasyonu sonucu, genelde vajene girişini takiben çabucak ejakulasyon yapan erkek çoğu kez eşi tarafından suçlanmakta, azarlanmakta ve hatta ilişkileri son bulmaktadır. Bu durumda çabucak ejakulasyon yapan erkek de sinirlenir, seksüel güveni kırılır ve kendini izole eder. Erken ejakulasyon sıklığı “normal” erkekler arasında %30-40 arasındadır (Frank 1978, Reading and Wiest 1984).
Her ne kadar IVELT normalde 4-7 dk olarak bulunmuş ise de, örneğin Masters ve Johnson’un erken ejakulasyon tanımlaması her iki eşin de tatmin olması şeklindedir. Ne zaman ki tekrarlayan, minimal cinsel uyarı ile sık sık ejakulasyon olan ya da vajene girmeden önce, hemen girer girmez veya kısa bir süre sonra, daha kendi ve/veya eşi ejakulasyon olmasını arzu etmeden önce ejakulasyon olursa, bu durumda erken ejakulasyon tanısı koymaktadırlar. Örneğin, sadece bir dakika süren ve her iki eşi de memnun eden ve erken olduğu düşünülmeyen bir ilişki, erken ejakulasyon olarak yorumlanmayacaktır.
Erken ejakulasyonun 2 tipi vardır: primer; ilk koitten itibaren mevcut olan şekil, sekonder; daha önceki koitler tatmin ediciyken daha sonra şikayetlerinin ortaya çıkması. Bir diğer klinik sınıflandırması ise organik ve psikopatolojik tiplendirmedir. Organik nedenleri arasında spinal kord travmaları, multipl skleroz, opiat kullanımı sonrası gibi sebepler sayılabilir. Anksiyete, eşler arası çatışma, çocuklukta cinsel yanlış bilgilendirme, aile çevresi problemleri, eşe muhtaç olunması gibi durumlar ise psikopatolojik faktörlerdir.
Günümüzde erken ejakulasyonun tedavisi esasen 2 kategoride yapılmaktadır:
2. Farmakolojik tedavi: Aşağıda kullanılan ilaçlar ile prematür ejakulasyonun tedavisi, sınırlı sayıda ve bir kısmı, pratikte kullanımları geniş çapta destek bulmayan kontrollü olmayan çalışmaların sonuçlarıdır. Randomize, çift-kör, plasebo kontrollü olan ve tavsiye edilenleri tablo’da verilmiştir.
Yüzeyel anestetikler
Adrenerjik antagonistler (phenoxybenzamine)
GABA; gama-aminobutyric acid (Benzodiazepin grubu anksiyolitikler)
Klordiazepoksit (Libkol, Librax, Klipaks)
Lorazepam (Ativan)
Alprazolam (Apo-Alpraz, Xanax)
Diazepam (Diazem, Lizan, Nervium)
Selektif serotonin geri emilim inhibitörleri (SSRI; Selektif serotonin re-uptake inhibitörleri)
Non-selektif (trisiklik antidepresanlar):
Klomipramin
Selektif SRI:
Fluoksetin
Paroksetin
Sertralin
Dopamin blokürleri
Fenotiyazinler:
Klorpromazin (Largactil)
Tioridazin (Mellerettes, Melleril)
Pimozid (Nörofren)
İntrakavernoz düz kas gevşeticileri (papaverin HCl, fentolamin)
Aşağıda, prematür ejakulasyon ile ilgili olarak yapılmış bazı randomize, çift-kör, plasebo kontrollü çalışmalar özetlenmiştir. Ancak çoğu ilacın, önemli yan etkileri ve kontrendikasyonları bulunduğunu da akıldan çıkarmamak gerekir.
|İlaç||Doz (mg)||Hasta sayısı||Düzelen hasta||Tedavi sonrası IVELT (dk)||Yan etkileri|
|Yüzeyel anestetikler|
|Prilocaine-lidocaine||Krem||11||%46||5-10||Vajinal duyarlılıkta azalma|
|SS||Krem||43||%93||11.3||Peniste sıcaklık hissi|
|Alfa blokürler|
|Phenoxybenzamine||10-30||9||%66||Kuru ejakulasyon|
|Phenoxybenzamine||10-20||15||%53||10||Ejakulat volümünde azalma|
|Trisiklik antidepresanlar|
|Clomipramine (Anafranil, 10-25 mg tb.)||25||15||3.4||Ağız kuruluğu, duyusal değişiklikler|
|Clomipramine||25||8||8.0||Ağız kuruluğu, yorgunluk|
|Clomipramine||50||15||7.0||Ağız kuruluğu, konstipasyon, duyusal değişiklikler, kulak çınlaması|
|SSRI|
|Fluoxetine (Depreks 20 mg kap, Florak 20 mg kap, Fulsac 20 mg kap, Loksetin 20 mg kap, Prozac 20 mg kap, Seronil 20 mg kap, Zedprex 20 mg kap.||20-60||11||9.6||Bulantı, hazımsızlık, tremor|
|Fluoxetine||20-40||14||6.0||Bulantı, hazımsızlık, uyuklama|
|Paroxetine (Seroxat 20 mg tab.)||20-40||14||7.5||Yorgunluk, aşırı esneme|
|Paroxetine||20-40||27||5.0||Yorgunluk, esneme, ağız kuruluğu|
|Sertraline (Lustral 50-100 mg kap, Seralin 50-100 mg kap, Serdep 50 mg kap.)||50-200||52||4.3||Diare, ağız kuruluğu, yorgunluk|
IVELT: intravaginal ejaculatory latency time; vajen içerisindeyken ejakulasyonu geciktirebilme zamanı.
SSRI: Selektif serotonin re-uptake inhibitörleri.
SS kremi: Ginseng ile birlikte 9 ayrı bitki içeren krem.
İlaçların preparat isimleri BNF/TİK Türkiye ilaç kılavuzu 2001 formüleri’nden alınmıştır.
Yüzeyel anestetiklerin kullanımındaki dayanak; erken ejakulasyonlu erkeklerde otonom refleks anormalliğinin bulunduğu verisidir. Bunlarda penil vibrasyon eşiği düşüklüğü, bulbokavernöz latensi zamanında azalma, bulbokavernoz uyarım potansiyelinde artma ve dorsal sinir ve glans penis somato-sensorial uyarılmış potansiyellerin amplitüdünde artış gibi patolojiler saptanmıştır. Yüzeyel anestetikler ile penil uyarım zamanının uzatılması ya da uyarım eşiğinin yükseltilmesi amaçlanmaktadır.
Sempatektominin ejakulasyon bozukluklarına yol açtığının görülmesi ve norepinefrinin de ejakulasyon refleks arkında salınan son nörotransmitter olması nedeniyle, fenoksibenzamin gibi alfa-adrenerjik blokürler ejakulasyonun geciktirilmesi amacıyla düşünülmüşlerdir. Yapılan sınırlı sayıdaki çalışmada ejakulasyonun tamamen kaybolması gibi sonuçlar gözlenmiştir. Araştırıcılar, özellikle çocuk olmasını istemeyen bazı seçilmiş olgularda bu tedaviyi önermektedirler.
GABA (gama-aminobutyric acid); alfa adrenerjik inhibisyon etkisi olan bir nörohormondur. Sedatif ilaçların GABA”ı artırarak ejakulasyonu geciktirdikleri dikkat çekmiştir. GABA antagonistleri ise ejakulasyon geciktirme zamanını anlamlı derecede kısaltmaktadırlar. Bazı hastalarda cinsel fonksiyonlarda bozukluk da ortaya çıkabilmektedir. Genelde bu ilaçların kullanımı sırasında bir yan etki olarak ejakulasyon zamanının uzaması ile karşılaşılmış olup, henüz gerçek anlamda erken ejakulasyon tedavisinde kullanımları ile ilgili kontrollü çalışmalar bildirilmemiştir.
Non-selektif seratonin geri alınım inhibitörleri (SRI; seratonin re-uptake inhibitörleri) arasında trisiklik antidepresanlar; seratonin ve norepinefrinin geri emilimini önleyici etkiye sahiptirler. Sonuçta, beyinde seratonin düzeyi yükselir. Buda ejakulasyon refleks merkezini inhibe eder.
Selektif SRI‘nin ise trisikliklere göre antikolinerjik yan etkileri çok daha azdır ama bulantı, kusma gibi gastrointestinal semptomları sık karşımıza çıkar. Bir çalışmada fluoxetine kullanan hastalardan 2’si kusma nedeniyle tedaviyi bırakmışlardır (Kara 1996). Paroxetine kullanan bir gruptan elde edilen bulgular, hastalarda maksimum düzelmenin tedavinin 14. gününden itibaren gözlendiğini ve kesilmesini takiben 2-3 hafta içerisinde %90 olguda erken ejakulasyonun nüks ettiğini ortaya koymuştur (Ludovico 1996).
Genelde ilaçların akşam yemeğinden sonra ya da yatmadan önce alınması tavsiye edilmektedir.
Dopamin; norepinefrinin prekürsörüdür. Apomorfin de bir dopamin agonistidir. Ejakulasyon zamanını kısaltıcı etkileri vardır. Fenotiyazinler ve pimozid gibi çoğu antipsikotik ajanlar dopamin-2 reseptörlerine yüksek afinite gösterirler ve dopamini bloke ederler. Bütün bu ilaçların kullanımları sırasında ejakulasyonu geciktirdikleri bildirilmiştir. Ekstrapiramidal reaksiyonlar ve sedasyon, bu ilaçların kullanımları sırasında karşılaşılan ciddi yan etkilerdir. Erken ejakulasyon tedavisinde spesifik olarak dopamin blokürlerinin kullanıldıklarına dair basılmış, kontrollü bir çalışma bildirilmemiştir.
Erken ejakulasyonlu bir grup hastada intrakavernöz papaverin ve fentolamin kullanılmış, ama penil rijiditede uzama elde edilmesine rağmen, IVELT değişmemiştir (Fein 1990).
Tavsiye edilen tedavi algoritmi
Günümüzde tedavi alternatiflerinin pratikte kullanımı konusunda değişik görüşler mevcuttur. Eğer hastanın karşısına prematür ejakulasyon ile özellikle uğraşan ve davranışsal terapi konusunda uzman tecrübeli bir psikiyatrist veya psikoterapist çıkarsa, non-farmakolojik tedaviden yeteri kadar fayda göreceği söylenilebilir. Ancak bu tedavi şeklinin uzun dönem sonuçları konusunda fazla literatür bilgisi mevcut değildir.
Ama hastaların çoğu böyle bir uzmana gitmeyi tercih etmezler. Onlar hastalıklarının organik bir nedenden kaynaklandığını düşünerek, kısa zamanda sonuç almak isterler. Sıklıkla da bir üroloğa müracaat ederler. Günümüzde prematür ejakulasyon konusunda çift-kör, randomize, plasebo kontrollü çalışmalarla etkinlikleri ispatlanmış çok sayıda ilaç elimizde bulunmaktadır (Tablo). Bunlar arasında tercih edilenleri trisiklik klomipramin ile değişik SSRI grubu ilaçlardır. Hastaya öncelikle bu ilaçlardan biri önündeki ilk ilişki öncesinde kullanılmak üzere tavsiye edilir. Eğer ejakulasyonda bir geciktirme elde edilemezse o zaman, her gün kullanımı önerilir. Yine yanıt alınamazsa davranış tedavisi ve trisiklik antidepresanlar ya da SSRI’lar ile ilaç kombinasyonuna geçilebilir. Alfa blokürler öncelikle ejakulat miktarında azalmadan ya da kaybolmadan şikayet etmeyecek hastalarda tercih edilmelidir. Unutulmamalıdır ki, ilaçların kesilmesini takiben kısa süre içerisinde erkan ejakulasyon tekrar başlar.
İlaç kullanmayı istemeyen ve penislerinde duyu azalmasından şikayet etmeyecek hastalarda yüzeyel anestetik pomatlar kullanılabilir.
Dr. Kaplan’ın bu konuda bir önerisi vardır: Eğer prematür ejakulasyon kişisel veya evliliğe ait bir patoloji temelinde gelişmişse, bu semptomun tedavi edilmesi çiftin diğer sorunları ile yüz yüze kalmasına yol açar. Bu nedenle, eğer eşler arasında bir çatışma varsa, psikolojik yardım görebileceği bir uzmana gönderilmesi hastanın yararına olacaktır.
Vickers MA: The forgotten dysfunction: a pharmacological approach to prematüre ejaculation. Erectile Dysfunction. Ed: Morales A, Martin Dunitz Ltd, London, 1998.’den derlenmiştir.