Elde edilen sonuçlar, on-site cerrahi yapılan merkezlerinkiyle karşılaştırılabilir olmaya devam etmektedir. Sıradaki yeni yapılanma ambulatuar cerrahi merkezleri olabilir mi?
9 yıllık ABD verilerini kapsayan bir analize göre, cerrahi back-up olmayan yerlerde PKG uygulanan hastaların kompleksitesi artıyor, ancak sonuçları kalp cerrahisi de sunan merkezlerde yapılan vakaların sonuçları ile benzer.
Baş yazar Stephen Waldo, MD (Colorado Üniversitesi Tıp Fakültesi, Aurora), “Müdahaleye giren hasta popülasyonu daha karmaşık hale geldikçe, hem cerrahi hem de cerrahi olmayan yerler bu hastalara koroner müdahaleye erişim sağlamak için hizmetlerini genişletti” dedi.
SCAI, ACC ve AHA’nın, 2014 yılında yayınlanan cerrahi back-ıp olmayan merkezlerde PKG hakkındaki güncellenmiş kılavuza atıfta bulunarak, mevcut bulgulara göre “cerrahi olmayan tesislerdeki uygulamalar bu kılavuzdaki önergelerin dışına çıkmaktadır ancak cerrahi olan merkezlere benzer güvenlikle yapıldığı gözlenmektedir. Belki de, zor olgular için sadece on-site cerrahi varlığını aramak yerine alternatif yaklaşımlar hayata geçirilmelidir”.
Yazarlar, PKG merkezlerinde klinik sonuçlarda farklılık olmaması nedeniyle, “kaliteden ödün vermeden kompleks girişimsel işlemlere erişimi iyileştirme fırsatına” işaret ediyor.
2017’nin sonlarına kadar olan veriler, bu yıl hayata geçen Medicare & Medicaid hizmetlerinin, ambulatuvar cerrahi merkezlerinde anjiyoplasti ve stentleme dahil olmak üzere koroner girişimler için geri ödeme yapmaya başlasının nasıl gerçek pratiğe yansıyacağını konuşmamaktadır. Bu gelişme ile, PKG’nin hastane dışına genişlemesi beklenmektedir.
2014 Öncesi ve Sonrası Artış
23 Aralık 2020’de online olarak _Circulation: Cardiovascular Interventions’da _yayınlanan çalışmada, Waldo ve ardaşları, Ekim 2009 ile Eylül 2017 arasında Veterans Affairs sağlık sisteminde PKG uygulanan 75.564 hasta değerlendirildi. İşlemlerin %71’i yerinde kalp cerrahisi olan merkezlerde gerçekleştirilmiştir.
Genel olarak klinik zorluk - National Cardiovascular Data Registry CathPCI risk skoruna dayalı olarak - kalp cerrahisi olan yerlerde cerrahi olmayan yerlere göre daha yüksekti (18.4’e karşı 17.9; p<0.001). Her iki düzende de 2014 kılavuzu yayınlanmadan önce klinik zorlukta benzer yıllık artışlar gözleniyordu. Yayınlandıktan sonraki ay içinde düşüşler görüldü. Bir süre sonra klinik zorluk, cerrahi imkandan bağımsız olarak her yıl tekrar artmaya başladı.
Çalışma süresi boyunca yerinde cerrahi yapılan merkezlerde, VA SYNTAX skoruna göre, daha büyük anatomik kompleksite gözlendi (11.0’a karşı 10.1; p<0.001). 2014’ten sonra, bu karmaşıklık cerrahi olan yerlerde azaldı ve olmayanlarda arttı, çalışmanın sonunda her iki düzen arasında oranlar benzerdi.
Hastalar nerede tedavi edilirse edilsin, acil kardiyotorasik cerrahiye sevkler %0.8 ile son derece nadirdi. Propensity-matched analizde, tüm nedenlere bağlı mortalite (HR 0.883;% 95 CI 0.662-1.176) ve MI için yeniden hastaneye yatış (HR 0.813;% 95 CI 0.556-1.19), cerrahi destek olan ve olmayan yerler için benzerdi.
Waldo, “Müdahaleye giren hastaların artan klinik ve anatomik zorluğu nedeniyle, cerrahi olmayan yerlerde tedavi edilen hastaların artacağını tahmin ediyorduk” dedi. “Bu gözlemsel analiz, en son güncellenen konsensüs dökümanlarının aksine, cerrahi olmayan merkezlerde tedavi edilen hastaların zorluğunun zaman içinde arttığını doğruluyor.”
Bu bulguların “coğrafi yakınlıkta cerrahi destek olmayan kırsal merkezlerde geçerli olmayabileceği” konusunda uyardı.
Kabul Edilebilir Uygulama
2014 tavsiyeleri için yazı komitesine başkanlık eden Dr. Gregory Dehmer (Carilion Clinic, Roanoke, VA), bu çalışma “PKG’nin yerinde kardiyovasküler cerrahi olmayan merkezlerde güvenle gerçekleştirilebileceğini doğruluyor… Sonuçlar beni hiç şaşırtmadı, çünkü sanırım çoğu insan artık PKG’yi yerinde cerrahi olmadan ama belli öneriler doğrultusunda, güvenle ve kabul edilebilir başarıyla uygulayabileceğinizi kabul etti”.
Yine de, acil cerrahinin varlığının fark yaratabileceği en yüksek risk altındaki hastaların, yerinde ameliyat olan hastanelerde PKG yaptırması gerektiğini söyledi. Örneğin, daha önce sadece bir değil, iki baypas ameliyatı geçiren hastaları giderek daha fazla görüyoruz ve herhangi bir kalp cerrahı size bir acil durumda redo ameliyatı yapmanın son derece zor olduğunu, cerrahi diseksiyonun, arterlere erişimin ve ven greftlerine zarar vermeden ameliyatı yapmanın zaman alacağını söyleyecektir”.
Dehmer, bu hastalarla “çok samimi ve iyi bir tartışma” yapılmasını tavsiye etti ve bazıları için “ameliyatın gerçekten iyi bir seçenek olmadığının akılda tutulmasını önerdi… Bu yüzden işleri gerçekten dikkatli bir şekilde düşünmeniz gerekiyor.”
Waldo, büyük resmi dikkate almanın önemli olduğunu vurguladı.
Waldo, “Herhangi bir sağlık sisteminin esas amacı, mümkün olan en yüksek kalitede uygun prosedür bakımına evrensel erişim sağlamaktır” dedi. “Bunu akılda tutarak, cerrahi olmayan bölgelerde koroner müdahale repertuarının genişletilmesi, yayınlanan bulgularda gözlemlendiği gibi, kalitede önemli değişiklikler olmaksızın erişimi kesinlikle iyileştirir. Belirli bir merkezde gerçekleştirilmesi gereken hasta veya vaka türlerini açıkça belirtmek yerine, karmaşık girişimsel hizmetlerin kullanılabilirliğinin, özellikle günümüzde acil bypasa nadiren ihtiyaç duyulması (<% 0.1) göz önünde bulundurulduğunda yerel olarak mevcut yetkinliklere dayanması gerektiğine inanıyorum.”
Klinik karmaşıklık artmaya devam ederken ileriye dönük olarak, gelecekteki araştırmaların “çağdaş yaklaşımda, yerinde cerrahi olmadan koroner müdahalenin devam eden güvenliği hakkında fikir verebileceğini söyledi. Bu çalışmalara daha karmaşık hastaları dahil ederek, hastaların şu anda kılavuzlarda yapılması önerilmeyen merkezlerde zor işlemlere erişim potansiyelini genişletebilecek bir güncellemeleri sağlayabileceğini düşünüyorum.”
Dehmer, ambulatuar cerrahi merkezlerde prosedürler arttıkça sonuçların dikkatli bir şekilde değerlendirilmesi gerektiğini söyleyerek, “Yerinde cerrahi olmayan bir hastanede PKG yapabiliyorsanız, bunu bir ambulatuvar cerrahi merkezlerde de yapabileceğini düşünmek yanlış olmaz, çünkü destek hizmetleri aslında önemli ölçüde farklı değildir” dedi. Sonuçlar ortamlar arasında karşılaştırılana kadar kesin değildir. “Ancak zamanla, tıpkı yerinde cerrahi imkanı olmayan merkezlerde PKG’nin artışı gibi, ambulatuar cerrahi merkezlerindeki PKG’nin daha fazla kabul göreceğini düşünüyorum.”
Kaynak: Waldo SW, Hebbe A, Grunwald GK, et al. Clinical and anatomic complexity of patients undergoing coronary intervention with and without on-site surgical capabilities. Circ Cardiovasc Interv. 2021;14:e009697.