90'lı yılların ortalarında, CDC ve Kaiser Permanente, ABD'de önde gelen 10 ölüm nedeninin 7'sinde çarpıcı bir artışa yol açan bir faktör keşfettiler. Yüksek dozlarda maruz kalındığında, beyin gelişimini, bağışıklık sistemini, hormonal sistemleri ve hatta DNA'mızın okunma ve kaydedilme şeklini etkiliyor. Çok yüksek dozda maruz kalanlarda, yaşam boyu kalp hastalığı ve akciğer kanseri riskini üç katına çıkarırken yaşam beklentisinde 20 yıl azalmaya yol açıyor. Lakin, günümüz doktorları rutin tarama veya tedavi konusunda eğitilmemişlerdir. Burada bir böcek ilacı ya da ambalaj kimyasalından bahsetmiyorum. Bahsettiğim şey çocukluk travması.
Pekâlâ, burada ne tür bir travmadan bahsediyorum? Sınavda başarısız olmaktan veya basketbol maçını kaybetmekten bahsetmiyorum. Kelimenin tam anlamıyla derimizin altına nüfuz eden ve fizyolojimizi değiştiren, çok şiddetli ve yaygın bir tehditten söz ediyorum: İstismar veya ihmal edilme gibi şeylerden veya akıl hastalığı veya madde bağımlılığının pençesindeki ebeveynlerden.
Şimdi, uzun süredir, bu tür şeyleri incelemek için eğitildiğim şekilde inceledim, ya bir sosyal sorun olarak - sosyal hizmetlere göndererek- ya da zihinsel bir sağlık sorunu olarak -akıl sağlığı servislerine göndererek. Ve sonra tüm yaklaşımımı tekrar düşündürecek bir şey oldu. İhtisas dönemimi tamamladığımda, gerçekten ihtiyaç duyulduğumu hissettiğim bir yere gitmek istedim, farklılık yapabileceğim bir yere. Bu yüzden, çalışmak için California Pacific Tıp Merkezi'ne geldim, ki burası Kuzey Kaliforniya'daki en iyi özel hastanelerden biri ve onlarla birlikte, San Francisco'nun en fakir ve en az hizmet alan bölgesi olan Bayview-Hunters Point'te bir klinik açtık. Şimdi, o noktadan önce, tüm Bayview'de 10 binden fazla çocuğa hizmet eden sadece bir çocuk doktoru vardı, bu yüzden bir tabela astık ve ödeme gücüne bakmaksızın yüksek kalite bakım hizmeti verebildik. Bu harikaydı. Sağlık konusundaki tipik eşitsizlikleri hedefledik: bakıma erişim, aşı oranları, astımın hastanede tedavi oranları gibi ve tüm hedeflerimize ulaştık. Kendimizle gurur duyduk.
Ama sonra, tedirgin edici bir eğilimi fark etmeye başladım. Buradaki birçok çocuk bana DEHB ya da Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu hastası olarak gönderiliyordu, ancak geçmişlerine bakıp muayene ettiğimde, hastalarımın çoğuna DEHB teşhisi koyamadım. Çalıştığım çocukların çoğu oldukça şiddetli travmalara maruz kalmışlardı ve bu durumun altında başka şeyler olabileceğini hissediyordum. Nasıl olduysa önemli bir noktayı kaçırıyordum.
İhtisasımı bitirmeden önce halk sağlığı üzerine master yapmıştım. Halk sağlığı okulunda size öğrettikleri şeylerden biri, bir doktorsanız ve 100 çocuğun 100'ününde aynı çeşmeden içtiğini görüyorsanız ve bunlardan 98'i ishalse, işe koyulup art arda antibiyotik dozları içeren reçeteleri yazabilirsiniz ya da kolayca ''Bu su kaynağının içinde ne var?'' diyebilirsiniz. Ben de, olumsuz durumların çocukların beyin gelişimi ve vücut gelişimini nasıl etkilediğine dair elime ne geçerse okudum.
Bir gün iş arkadaşım ofisime geldi ve ''Dr. Burke, bunu gördünüz mü?'' diye sordu. Elinde "Olumsuz Çocukluk Deneyimleri" adlı çalışmanın bir kopyası vardı. O gün, benim hem klinik uygulamalarımı hem de tüm kariyerimi değiştirdi.
"Olumsuz Çocukluk Deneyimleri" çalışması, herkesin bilmesi gereken bir çalışma. Çalışma, Kaiser'deki Dr. Vince Felitti ve CDC'deki Dr. Bob Anda tarafından yapıldı ve hep birlikte 17.500 yetişkine, "olumsuz çocukluk deneyimleri" veya ACE dedikleri şeye maruz kalma öykülerini sordular. Bunların içinde şunlar var: Fiziksel, duygusal ve cinsel istismar, fiziksel ya da duygusal ihmal, ebeveynsel akıl hastalığı, madde bağımlılığı, hapsedilme, ebeveyn ayrılığı veya boşanması ya da aile içi şiddet. Verdiğiniz her bir evet cevabı için, ACE puanında bir puan elde edersiniz. Ve sonra yaptıkları şey, bu ACE puanlarını sağlık sonuçları ile ilişkilendirmek. Buldukları şey, çarpıcıydı. İki şey: Birincisi, ACE'lerin akıl almaz derecede yaygın olması. Nüfusun yüzde 67'sinde en az bir ACE var ve yüzde 12,6'sı, yani sekizde biri, dört veya daha fazlasında ACE var. Bulduklari ikinci şey, ACE'ler ve sağlık sonuçları arasında bir doz-davranış ilişkisi olmasıydı: ACE puanınız ne kadar yüksekse, sağlık sonuçlarınız o kadar kötüdür. ACE puanı dört veya daha fazla olan kişinin kronik obstrüktif akciğer hastalığı ile ilgili ACE puanı sıfır olandan iki buçuk kat daha fazla göreceli riski var. Hepatit için, iki buçuk katı daha fazla, depresyon için ise, dört buçuk katı daha fazla risk var. İntihar eğilimi için, bu risk 12 kat daha fazla. ACE puanı yedi veya daha fazla olan bir kişinin ise, hayat boyu üç kat daha fazla akciğer kanseri riski varken, iskemik kalp hastalığında da üç buçuk kat daha fazla riski var, ki bu, ABD'de bir numaralı öldürücü hastalık demek.
Tabii, bu bir anlam ifade ediyor. Bazı insanlar bu veriye bakıp dediler ki: "Hadi ama, zor bir çocukluk geçiriyorsun, muhtemelen daha fazla içki ve sigara içiyorsun ve sağlığını bozacak tüm bu şeyleri yapıyorsun. Bu bilim değil. Sadece kötü davranış."
İşte tam burada bilim devreye giriyor. Şimdi, ilk sıkıntıların, çocuklarımızın gelişen beyinlerini ve bedenlerini nasıl etkilediğini eskisinden çok daha iyi anlıyoruz. Akkumbens çekirdeğini, beynin zevk ve ödül merkezini etkiliyor, ki bu alan, madde bağımlılığını da içeriyor. Dürtü kontrolü ve yürütme fonksiyonu için gerekli olan prefrontal korteksi engelliyor, ki bu alan, öğrenme için kritik bir alandır. MR taramalarında, beynin korku merkezi olan amigdaladaki ölçülebilen farklılıkları görüyoruz. Bu yüzden yüksek dozda sıkıntıya maruz kalan insanların neden yüksek riskli davranışlarda bulunduğuyla ilgili gerçek nörolojik sebepler var ve bunları bilmek önemli.
Ancak, eğer herhangi bir yüksek riskli davranışlarla iç içe değilseniz bile, yine de kalp hastalığı veya kanser olma ihtimaliniz var. Bunun sebebinin, beynin ve bedenin stres yanıt sistemi olan hipotalamus-hipofiz-adrenal aks ile ilgisi olmalı ki bu sistem 'savaş-ya da-kaç' tepkimizi yönetiyor. Peki bu nasıl çalışıyor? Bir ormanda yürüdüğünüzü hayal edin ve bir ayı görüyorsunuz. Acilen, hipotalamus'unuz hipofiz bezinize sinyal gönderir, o da böbreküstü bezinize sinyal göndererek şöyle der: "Stres hormonlarını sal! Adrenalin! Kortizol!" ve kalbiniz çarpmaya başlar, göz bebekleriniz büyür, hava yollarınız açılır ve artık ya ayı ile savaşmaya ya da ayıdan kaçmaya hazırsınız. Bu harika, eğer bir ormandaysanız ve bir ayı varsa. (Gülüşmeler) Ancak problem, ayı her gece eve gelirse ve bu sistem tekrar tekrar etkinleştiğinde ne olacağı ve bu, uyumsal ya da hayat kurtarıcı olmaktan, uyumsuz olmaya veya sağlığa zarar verici olmaya kadar gider. Çocuklar, bu tekrarlanan stres aktivasyonuna karşı özellikle hassastır, çünkü beyinleri ve bedenleri henüz gelişiyor. Yüksek dozda sıkıntı onların sadece beyin yapılarını ve fonksiyonlarını etkilemez, gelişen bağışıklık sistemlerini, gelişen hormonal sistemlerini ve hatta DNA'mızın okunma ve kopyalanma şeklini de etkiler.
Bu nedenle, bana göre, bu bilgi, bana öğretilenleri bir kenara attı, çünkü bir hastalığın mekanizmasını anladığımızda, sadece hangi yolların bozulduğunu değil, nasıl bozulduğunu bildiğimiz takdirde, o zaman doktorlar olarak, bu bilimi, önlem ve tedavi için kullanmak bizim işimiz. Yaptığımız şey bu.
Bu yüzden, San Francisco'da Genç Sağlığı Merkezi oluşturduk, ACE'lerin ve toksik stresin etkilerini önlemek, taramak ve iyileştirmek için. Çocuklarımızın her birinin düzenli muayenelerinde, basitçe bir rutin tarama ile başladık, çünkü eğer hastamın 4 ACE puanı varsa, iki buçuk kat daha fazla hepatit ya da COPD geliştirme riski olduğunu, dört buçuk kez daha fazla depresyona girme riski olduğunu ve sıfır ACE'li hastamdan 12 kez daha fazla kendi hayatına son verme riski olduğunu biliyorum. Ben bunu hastam odamdayken biliyorum. Taraması pozitif çıkan hastalarımız için, en iyi uygulamaları kullanarak sıkıntı dozunu azaltmak ve semptomları tedavi etmek için çalışan multidisipliner bir tedavi takımımız var. Bununla birlikte ev ziyaretleri, bakım koordinasyonu, zihin sağlığı bakımı, beslenme, holistik müdahele ve evet, gerektiğinde ilaç tedavisi de var. Ayrıca ebeveynleri, ACE'lerin ve toksik stresin etkileri hakkında eğitiyoruz, sizin elektrik prizlerini kapatmak veya kurşun zehirlenmesini önlediğiniz şekilde ve astımlı ve diyabetli hastalarımızın bakımını uygun hâle getiriyoruz. Hormonal ve bağışıklık sistemlerindeki değişiklikler dikkate alındığında, daha girişken bir tedaviye ihtiyaç duyma ihtimallerini onaylayıcı bir şekilde.
Bu, bilimi anladığınızda olan diğer şey, çatı tepelerinden bağırmak isteyecek olmanız, çünkü bu sadece Bayview'deki çocukların meselesi değil. Herkesin bunu duyduğu anı hayal ettim, rutin tarama, multidisipliner tedavi takımları olurdu ve en etkili klinik tedavi protokollerine bir yarış olurdu. Evet. Bu olmadı. Benim için çok büyük bir öğrenme idi. En iyi klinik uygulaması olarak düşündüğüm şeyin şimdi bir eylem olduğunu anlıyorum. Amerikan Pediatri Akademisi'nin eski başkanı, Dr. Robert Block'un dediği gibi: "Olumsuz çocukluk deneyimleri bugün ulusumuzun karşı karşıya kaldığı en büyük değinilmemiş toplum sağlığı tehdidir." Pek çok insan için, bu korkunç bir beklenti. Sorunun kapsam ve ölçeği o kadar geniş ki nasıl yaklaşabileceğimizi düşünmek bunaltıcı. Ancak bana göre, burası aslında ümidin olduğu yer, çünkü doğru çerçeveye sahip olduğumuzda, bunun bir toplum sağlığı krizi olduğunu tanımladığımızda, o zaman çözüme götürecek doğru alet takımını kullanmaya başlayacağız. Tütünden, kurşun zehirlenmesine ve HIV/AIDS'e kadar, ABD aslında, toplum sağlığı problemlerine değinen güçlü bir geçmiş performans kaydına sahip, ama bu başarıları ACE'lerle ve toksik stres ile yenilemek azim ve bağlılık gerektirecek ve ulusumuzun şimdiye kadarki yanıtına baktığımda, merak ediyorum, bunu neden daha fazla ciddiye almadık?
Biliyorsunuz, başlangıçta meseleyi dışladığımızı düşünmüştüm, çünkü bize uymuyordu. Bu, o mahallelerdeki çocukların meselesi. Bu garip, çünkü veriler bunu doğrulamıyor. Orijinal ACE çalışması, yüzde 70'i beyaz olan bir topluluk için yapıldı, yüzde 70 üniversite eğitimli kesim. Ancak sonra, insanlarla konuştukça, belki de tamamen geriye doğru yaptığımı düşünmeye başlıyorum. Bu odada kaç kişinin mental hastalığa sahip bir aile ferdiyle büyüdüğünü sorsaydım, birkaç el kalkardı. Ve sonra kaç kişinin çok fazla içen ya da kızını dövmeyen dizini döver lafına inanan bir ebeveyne sahip olduğunu sorsaydım, eminim birkaç el daha kalkardı. Bu odada bile, pek çoğumuza dokunan bir mesele var ve ben bu meseleyi dışladığımıza inanmaya başlıyorum, çünkü bizi ilgilendirmiyor. Başka posta kodlarında görmek daha kolay, çünkü bakmak istemiyoruz. Hasta olmayı tercih ederiz.
Neyse ki, bilimsel ilerlemeler ve açıkçası, ekonomik gerçekler bu seçeneği her gün daha az uygulanabilir kılıyor. Bilim nettir: İlk sıkıntılar sağlığı hayat süresince dramatik olarak etkiler. Bugün, biz erken olumsuzluklardan, hastalığa ve erken ölüme giden ilerlemeyi nasıl durduracağımızı anlamaya başlıyoruz ve bundan 30 yıl sonra, yüksek ACE puanı olan ve davranışsal semptomları belirlenmemiş, astım yönetimi bağlantılanmamış, yüksek tansiyona müsait ve erken kalp hastalığı ya da kanser olan bir çocuk HIV/AIDS'den altı aylık ölen kadar anormal olacak. İnsanlar bu duruma bakıp "Neler olmuş burada?" diyecek. Bu, tedavi edilebilir. Bu, alt edilebilir. Bugün ihtiyacımız olan tek şey, bu sorunla yüzleşip bu gerçek ve bu biziz deme cesareti. Hareketin biz olduğuna inanıyorum.
Teşekkür ederim.
(Alkışlar)