Bağırsak Bypass Ameliyatları
1952’de İsveç’ten V. Henriksson ve ark.’nın obesite için ilk kez masif ince barsak rezeksiyonu yaptıkları anlaşılmıştır. İki yıl sonra Lin-ner, ilk jejunoileal bypass ameliyatını gerçekleştirmiştir. Daha sonra 1969’da Payne ve Dewind, 1970’de Scott fonksiyonel kalacak ince barsak uzunluğu ve anastamoz tipleriyle ilgili ilkeleri belirlemişlerdir. 1963’de Payne ve ark., Jejunokolik bypass ameliyatını yapmışlardır (şekil 6). Fakat daha sonra bu yöntem ciddi metabolik sorunlar nedeniyle terkedilmiştir. 1980’de Scopinaro ve ark., kör ince barsak lup sorunundan kaçınmak için biliopankreatik bypass ameliyatını önermişlerdir. Bu yöntemde, girişim hem mideye hemde ince barsaklara yöneliktir (17, 31, 35, 36, 47).
Gastrik Restriktif Ameliyatlar
1967’de Iowa Üniversitesinden Mason ve İto ilk kez mide küçültme operasyonu uygulamışlardır. Daha sonraki yıllarda başka çalışmalarla onların yöntemleri üzerine birçok modifikasyon geliştirilmiştir. 1987’de Sugerman ve ark. Rouxen Y gastrik bypass yöntemini geliştirmişlerdir. 1982 de Mason ilk kez vertikal bantlı gastroplastiyi tanımlamış ve uygulamıştır. 1989 da Wilkinson ilk kez midenin dıştan bantla sarılması yöntemi olan gastrik bandingi geliştirmiştir. 1991 de Kuz-mak, gastrik banding yönteminde vücut dışından şişirilerek stomanın genişliğinin ayarlanabildiği yeni bir yöntemi geliştirmiştir (27, 28, 36, 41).
Şimdi de mide üzerine yapılan ve ençok kullanılan vertikal bantlı gastroplasti ve Rouxen Y tipi gastrik bypass (Greenville tipi) yöntemlerinin zayıflama sırasında hastada oluşturduğu zayıflatıcı etkinin temelinden bahsedilecektir.
Vertikal bantlı gastroplasti: Bu yöntemle yeni poş 20-30 mi olarak midenin küçük kurvaturu tarafından oluşturulmaktadır. Bundan önceki yöntemde mide poşu fundus ve kardia tarafında ve transvers veya horizontal olarak yapılmaktaydı. Midenin küçük kurvaturu dışındaki kenarları, artan intragastrik basınçla genişlebildiği halde, küçük-kurvatur genişlememektedir. Transvers olarak oluşturulan mide ge-nişliyerek (20-50ml den fazla) daha fazla gıda alınmasına yol açmaktadır. Bu sakıncanın önlenmesi küçük kurvatur tarafından mide poşu yapılmasıyla olasıdır. Bu nedenle vertikal gastroplastiler yapılmaktadır. Aşağı yukarı bir kahve fincanı kadar gıda depolama fonksiyonu görebilecek olan proksimal mide poşunda yemek sırasında birkaç lokmadan sonra gerilme oluşmakta ve hasta bunu dolgunluk ve bulantı şeklinde hissetmektedir. Dayanılması engüç ve rahatsız edici duyguların başında gelen bulantı nedeniyle kişi fazla gıda almaktan kaçınmaktadır. Vertikal gastroplastili hastalarda proksimal poşun genişleme sorunu olmadığından hastaya önerilen yeme periyodlarına u-yulduğu sürece öngörülenden fazla kalori alınması olanaksızdır. Ancak atıştırıcılar (snackers) ve günlük kalori gereksiniminin büyük bir kısmı sulu ve yumuşak tatlılardan sağlıyanlarda (sweeters) başarılı sonuç alınması oldukça zordur. Bunlarda vertikal bantlı gastroplasti o-perasyonu endike değildir. Proksimal gastroplastili hastalarda iyi cerrahi sonuç almanın ikinci kuralı da; proksimal poş ile distal mide veya jejunum ansı arasındaki oluşturulan stomanın dar tutulmasıdır (8-12mm). Dar stomalı proksimal gastrik poşların boşalma zamanı uzun olacağından hasta kendini daha uzun süre, midesi dolu ve doygun hissetmektedir. Bu yüzden gıda alma aralıkları uzayarak birgünde alınan toplam kalori miktarı ve öğün sayısı da azalmaktadır.
Proksimal gastrik poşlu bariatrik operasyonun bir diğeri de Ro-uxen Y tipi gastrojejunostomidir. Transvers planda mide otomatik se-peratörlerle proksimal ve distal olarak iki kısma ayrılmaktadır. Üç veya dört sıra dikişli bu seperatörlerle ayrılan proksimal mide poşu kardia ve fundusta yer almaktadır. Proksimal poşun hacmi 20-30ml olarak belirlenmekte artan intragastrik basınçla genişleme olasılığı taşımaktadır. Vertikal gastroplastilerde olduğu gibi hazırlanan jejunum ansı ile proksimal mide poşu arasındaki stoma 8-12mm den fazla olmamalıdır. Daha geniş bir stroma,hızlı mide boşalmasına sebeb olarak yeniden gıda alma isteği doğurabilir. Rouxen Y tipi gastrojejunostomi yapılan bariatrik cerrahi yöntemde alınan gıdalar mideden sonra doğrudan doğruya proksimal jejunuma ulaşırlar. Gıdalar duodenuma uğramadıklarından sekretin salgılanmasını uyaramıyacaklardır. Bilindiği gibi gıdaların yüzey gerilimlerinin arttırılması ve pankreas enzimlerinin salgılanmasını uyaran kolesistokinin -pankreozimin enziminin salgılanması da gerçekleşemiyecektir. Çünkü,safra kesesinin kasılarak i-çindeki safranın duodenuma boşaltılmasını sağlayan kolesistokinin pankreozimin enziminin salgılanmasını uyaran madde, duodenum-dan salgılanan sekretin hormonudur.
Rouxen Y tipinde yapılan proksimal gastroplastilerde (gastrik bypass) yukarda belirtilen nedenlerle gıdalarla safranın ve pankreas enzimlerinin ideal karışım ve etkileşimi mümkün olamıyacağından.gı-daların içerdiği karbonhidrat yağ ve proteinlerin emilimi ve ondan yararlanma derecesi azalacaktır. Rouxen Y tipi proksimal gastroplas-tilerde.vertikal bantlı gastroplastilerden daha iyi zayıflatıcı sonuç alınmasının en önemli nedeni yukarda belirtilen, safra ve pankreas salgılarıyla gıdaların yeterince etkileşememeleridir. Doğaldır ki, Rouxen Y tipi gastroplastilerden sonra hipoproteinemi ve ilgili sorunlara daha fazla rastlanılabilecektir (13,27,28,41). Rouxen Y tipi gastroplastile-rin, bu özellikleri nedeniyle malabsorbtif ameliyatlar grubuna da so-kulabilmeleri mümkündür. Kanaatimizce, bu tip bariatrik cerrahi girişimleri, Scopinaro’nun öncülük ettiği gatsrik restriktif+malabsorbtif a-meliyatlar grubuna sokmak etki ve yan etkinin daha iyi kavranabilmesi için uygundur.