“Kalp yetmezliği, kalp ventiküllerinin doluşunda ya da kan pompalamasında bozulma ile karakterize karmaşık bir klinik sendromdur.”[1] Avrupa Kalp Derneği, kalp yetmezliği tanısı konabilmesi için, hastada tipik kalp yetmezliği semptomlarının (nefes darlığı, yorgunluk, ayaklarda şişlik, vb.), kalp yetmezliği bulgularının (taşikardi, taşipne, juguler ven dolgunluğu, periferal ödem, vb) ve kalbe ait fonksiyonel ya da yapısal bir bozukluğun (üfürüm, ekokardiyografik anormallik, natriüretik peptidlerde artış) objektif olarak saptanması gerektiğini belirtmiştir.[2]
Kalp yetmezliği, sistolik fonksiyonların azalmış olup olmadığına göre iki gruba ayrılır:
- Sistolik fonksiyonların bozulmuş olduğu kalp yetmezliği
- Sistolik fonksiyonların normal olduğu kalp yetmezliği
Kalp yetmezliğinde temel neden, kalbin, ihtiyacı olan kanı dokulara ulaştıramaması ya da ulaştırmak için, dolum basınçlarını normal düzeylerin üzerine artırmak zorunda kalmasıdır. Bu zorundalık, istirahatte olabildiği gibi egzersiz sırasında da olabilir. Kardinal yakınma nefes darlığı ve çabuk yorulmadır. Ödem bazı hastalarda görülebilir.
Kalp Yetmezliğinde Evreleme
Kalp yetmezliği hastaları, belirti ortaya çıkıp çıkmaması ve risk faktörlerinin bulunup bulunmamasına göre bazı evrelere ayrılır. Kalp yetmezliğinin tedavisinde bu evreleme çok önemlidir. Bu evreleme Amerikan Kalp Derneği ve Amerikan Kardiyoloji Koleji tarafından yapılmış olup Tablo 9.1’deki gibidir.
Evre A’da asıl nedene yönelik tedaviler yapılırken, evre B’de kalpte hasarlanmaya yönelik tedavi yanında, bu hasarlanmayı azaltacak, durduracak, en azından ilerlemesini yavaşlatacak anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri, anjiyotensin reseptör blokerleri ya da beta blokerler gibi tedaviler dikkate alınır. Evre C’de, semptomlara yönelik tedavi de başlatılmalıdır. Evre D’de ise tıbbın tüm olanakları zorlanarak maksimal tedavi yapılmalı; yardımcı cihazlar, nakil gibi ileri tedavi seçenekleri açısından hasta değerlendirilmelidir.
Evre C ve D’de hastaların belirtilerinin şiddetine göre de bir sınıflama yapılmaktadır. New York Kalp Derneği’nin sınıflamasına göre belirtiler 4 kategoriye ayrılır. Kategori ilerledikçe, tedavinin yoğunlaştırılması gerekliliği vardır (Tablo 9.2).
Kalp yetmezlikli bir hasta değerlendirilirken, öncelikle kalp yetmezliğinin nedeni ortaya konmalıdır. Bu açıdan, yalnızca bilinen hastalıkla (örneğin KOAH) sınırlı kalmamalı, tüm nedenler araştırılmalıdır. Kalp yetmezliğinin başlıca nedenleri Tablo 9.3’de gösterilmiştir.
Kalp Yetmezliği Tanısı
Kalp yetmezliği tanısında kullanılabilecek laboratuvar yöntemler Tablo 9.4’de gösterilmiştir. Tetkikler bunlarla sınırlı değildir, daha seyrek kullanılan tetkikler de vardır. Bu tetkikler yorumlanırken, KOAH varlığının tetkik sonuçlarını değiştirebileceği ve bizi yanıltabileceği akılda tutulmalıdır.
Telekardiyogram, ekokardiyografi yaygınlaşıncaya kadar en fazla kullanılan tetkik durumundaydı. Ekokardiyografinin yaygınlaşmasıyla, telekardiyogramla elde edilen bulguların katkısının azalması ve ek olarak iyonizan radyasyona maruziyetin söz konusu olmasıyla birlikte daha az kullanılır oldu. Telekardiyogramın, kalp yetersizliği tanısında asıl yararı kardiyak patolojilerin ortaya konmasından çok, dispne ve göğüs ağrısı yakınmalarının pulmoner, kas-iskelet sistemi gibi kalp dışı nedenlerinin ortaya konmasında yardımcı olmasıdır. KOAH’da göğüs ön-arka duvar çapının artması, kardiyotorasik indeksi azaltarak kalbin boyutlarının değerlendirilmesinde güçlük yaratır. KOAH’da, özellikle amfizematöz tiplerde, üst loblarda venöz belirginliğin azalmasına, dolayısıyla da kalp yetmezliği benzeri bulgu ortaya çıkmasına neden olabilir.[5]
Telekardiyogramda, kalp yetersizliğinin ana bulgusu kardiyotorasik indeksin artmasıdır. Kardiyotorasik indeks, yani, kalp gölgesinin en geniş horizontal çapının (sağ ve sol kenarlardan ayrı ayrı ölçülerek toplama yapılır), toraks çapına oranı, kalp yetmezlikli hastalarda 0.5’in üzerindedir. Bununla birlikte, bu bulgu, kalp yetmezliği olmadan kalpte büyüme yapan kapak yetersizlikleri, perikardiyal efüzyon gibi durumlarda da görülebilir.
Elektrokardiyografi, kalp hastalığı kuşkusu ya da tanısı olan her hastada rutin olarak istenen bir tetkiktir. Tanıda yardımcı olması yanında, tedavide etkili bulgular da gösterebilir. Kalp yetmezliğinin en sık rastlanan EKG bulguları, kalpte dilatasyonu gösteren prekordiyal voltaj artışı, sol atriyal yük artışını gösteren P dalga süresinde artış ya da atriyal fibrilasyon ve etyolojiye yönelik bulgulardır. Etyolojiye yönelik bulgular içinde en sık rastlananı, nekrozu gösteren kronik infarktüs bulgusudur. Bunun dışında sol ventrikül hipertrofi bulguları, eksen sapmaları, dal blokları, ritim bozuklukları da kalp yetersizliğini destekleyen bulgular olarak değerlendirilmelidir.
Ekokardiyografi, kalp yetersizliği tanısında referans yöntemdir. Kalp yetersizliğinin derecesini, sınıfını, etyolojisini ortaya koymada son derece yararlıdır. Kalp yetersizliğinin değerlendirilmesinde en sık kullanılan klasik ekokardiyografik değişken, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonudur (EF). Sol ventrikül EF, kalbin sistolden hemen önce kendi içinde bulunan kanın ne kadarını perifere attığı ile ilgili bir terimdir. Ejeksiyon fraksyonu sağ ve sol ventriküller için ayrı ayrı hesaplanabilir. Ekokardiyografik olarak sağ ventrikül ejeksiyon fraksiyonunu hesaplamak zordur, çünkü anatomik modelleme yapılamayacak kadar karmaşık yapıya sahiptir. Oysa sol ventrikül kesik elipsoid yapısıyla matematik modelleme yapılmasına olanak verir. Sol ventrikül için normal ejeksiyon fraksiyonu %60’ın üzeridir; %50’ye kadar alt normal değer kabul edilir. Bununla birlikte, semptomlar çoğunlukla %40’ın altına düştüğü zaman başlar.
Ekokardiyografi sol ventrikülün diyastolik fonksiyonları konusunda da fikir verir. Bunun için en çok mitral içe akım örnekleri kullanılır. Mitral erken akım doruk hızının (E) atriyal doruk akım hızından (A) düşük olması diyastolik disfonksiyonu tanısı koydurur. Bununla birlikte, diyastolik disfonksiyonun sol atriyum basıncının arttığını dolayısıyla da pulmoner kama basıncının arttığını düşündürmesi için mitral E dalgasının A dalgasından yüksek olması gerekir. Normal ile psödonormal ayrımı için anüler doku doppler parametrelerinden, E deselerasyon zamanından, pulmoner ven akımlarından, mitral E propagasyon hızından yararlanılır.
Ekokardiyografi sol ventrikülün diyastolik fonksiyonları konusunda da fikir verir. Bunun için en çok mitral içe akım örnekleri kullanılır. Mitral erken akım doruk hızının (E) atriyal doruk akım hızından (A) düşük olması diyastolik disfonksiyonu tanısı koydurur. Bununla birlikte, diyastolik disfonksiyonun sol atriyum basıncının arttığını dolayısıyla da pulmoner kama basıncının arttığını düşündürmesi için mitral E dalgasının A dalgasından yüksek olması gerekir. Normal ile psödonormal ayrımı için anüler doku doppler parametrelerinden, E deselerasyon zamanından, pulmoner ven akımlarından, mitral E propagasyon hızından yararlanılır. Kalp yetmezliklerinin üçte birinde ejeksiyon fraksiyonunun normal olduğu, yalnızca diyastolik disfonksiyon bulunduğu unutulmamalıdır.
Ekokardiyografik bulgular ile kalp yetmezliği etyolojisi konusunda da bilgi edinilebilir (Tablo 9.5). Bu bulgulardan birinin olması, ilişkili olmadığı etyolojik etmenlerin olmadığını göstermez. Dahası, bu bulguların olmaması, bu etyolojik faktörlerin kesinlikle bulunmadığı anlamına gelmez. İyi bir göğüs hastalıkları uzmanının temel ekokardiyografik bilgiye sahip olması, sistolik ve diyastolik fonksiyonları değerlendirebilmesi, pulmoner arter basıncını hesaplayabilmesi gerekir.
KOAH varlığı, kalp ile göğüs duvarı arasına hava dolu akciğer dokusunun girmesi ve kalbin pozisyonunda bazı değişiklikler yapması nedeniyle ekokardiyografik incelemeyi güçleştirir. Göğüs duvarı üzerinden yeterli inceleme yapılamayan durumlarda, transözofageal ekokardiyografi ile değerlendirme yapılabilir.
Kardiyopulmoner egzersiz testi, nefes darlığı olan ve kalp ya da pulmoner ayrımı yapılamayan bireylerde en iyi tetkiklerden birisidir. Kardiyopulmoner egzersiz testi ile saptanan ve pulmoner ya da kardiyak köken lehine olan bulgular Tablo 9.6’da gösterilmiştir.
Bilgisayarlı tomografi, diğer yöntemlerle yeterli tanı konamayan durumlarda kullanılır. En çok endikasyonu, koroner arterlerin değerlendirilmesi ve perikard patolojilerinin araştırılmasıdır.
Manyetik rezonans görüntüleme, önemi gittikçe artan bir tanı yöntemidir. Radyasyon yan etkisi olmaması nedeniyle tercih edilir. Fonksiyonel değerlendirme yapılabilmesi ile kullanım alanları daha da artmıştır. Ekokardiyografiye en önemli üstünlükleri şunlardır:
- Görüntü alanının geniş olması nedeniyle aynı anda yalnızca kalbin değil, komşu diğer organların da görüntülenebilmesi,
- Çözünürlüğünün daha yüksek olması. Ekokardiyografinin üstünlüğü ise, kolay uygulanabilen ve her yere taşınabilen bir yöntem olmasıdır. Manyetik rezonans görüntüleme ile sol yanında sağ ventrikül fonksiyonları da doğru ve tekrarlanabilir bir şekilde ölçülebilmektedir.
Biyokimyasal yöntemler, etyoloji belirlemede sık kullanılan yöntemlerdendir. Burada daha çok ayrıcı tanıda yardımcı olanlardan söz edilecektir. Nefes darlığı bulunan bir hastada, kardiyak ve pulmoner ayrımını yapmamızı sağlayan temel belirteçler troponin, natriüretik peptid ve D-dimerdir. Troponin, akut miyokard infarktüsü tanısı koymada yüksek özgüllük ve duyarlığa sahiptir. Etyolojinin kardiyak olduğu konusunda çok güçlü bir belirteçtir. D-dimer ise pulmoner emboli tanısında kullanılan belirteçlerdendir. Ancak son zamanlarda yapılan çalışmalar tanı koymaktan çok dışlamakta daha yararlı olduğu düşündürmektedir.[6] Bu yazıda daha çok natriüretik peptidler üzerinde durulacaktır. Natriüretik peptidler içinde en çok kullanılanı N-terminal proBNP’dir. B-tipi natriüretik peptid (BNP), basınç artışına yanıt olarak sol ventrikülden salgılanır. Bu nedenle KOAH ve kalp yetmezliği ayrımında kullanılabileceği bildirilmiştir. Dahası, BNP düzeyleri ile NYHA fonksiyonel sınıf arasında bir korelasyon olduğu da bildirilmektedir.[7] Morrison ve ark.’nın[8] çalışmasında BNP’nin kalp yetmezliği ve KOAH ayrımında kullanılabilirliği araştırılmış ve BNP’nin 94 pg’lık sınır değerinin %98 pozitif prediktif değere, %83 negatif prediktif değere sahip olduğu bildirilmiştir. BNP’nin yüksek olması kalp yetmezliği lehine bir bulgudur. Bu çalışmada BNP’nin kalp yetmezliği tanısı koymada ROC eğri altında kalan alanı 0.97 gibi çok yüksek bir değer bulunmuştur. Bu çalışmadaki önemli bir diğer bulgu, KOAH ve kalp yetmezliği bulunan ve KOAH alevlenmesi ile başvuran hastalarda da BNP’nin ayırt edici güçte olmasıdır. Öyle ki, KOAH alevlenmesi olanlarda ortalama BNP 47 pg/ml bulunurken, alevlenme olmayan ancak kalp yetmezliği şiddeti artanlarda ortalama BNP değeri 731 pg/ml bulunmuştur. Wang ve ark.[9] ise benzer bir çalışma yapmışlar ve BNP için pozitif prediktif değeri %95,5; negatif prediktif değeri %69,8 bulmuşlardır. KOAH’da BNP’nin hafif yükselebileceği unutulmamalıdır.[10] Yüksekliği, kor pulmonale düşündürmelidir.
KOAH ve Kalp Yetmezliği Birlikteliği
KOAH ve kalp yetmezliği birlikteliği sık görülen bir durumdur. Kalp yetmezliği, KOAH tanısını güçleştirebilmektedir. Bunun ana nedeni, benzer belirti ve bulgulara sahip olması yanında kalp yetmezliğinin KOAH; KOAH’ın kalp yetmezliği riskini artırmasıdır. “Komorbidite kavramı, hastaneye yatışa neden olan ya da sağlığın bozulmasına en fazla katkıda bulunan asıl hastalığa eşlik eden klinik durumlar” için kullanılır. Bu nedenle, bu yazıda, çoğunlukla, KOAH’lı hastalarda kalp yetmezliğinden söz edilecek, asıl hastalığın kalp yetmezliği olduğu olgularda bulunan KOAH’dan çok kısa söz edilecektir. Ek olarak, KOAH’a bağlı sağ kalp yetmezliği ve buna bağlı konjestif kalp yetmezliği, KOAH seyrinin bir sonucudur ve eşlik eden bir durum değil bir komplikasyon olarak ele alınır. Bu nedenle, sağ kalp yetmezliği ve kor pulmonale de bu bölümün kapsamı dışında tutulmuştur.
Eşlik eden durumlar genel olarak üç başlıkta incelenir: (1) ortak etyolojiye sahip olanlar, (2) asıl hastalığı komplike edenler ve (3) sadece eşlik edenler. Kalp yetmezliği, ortak etyolojiye sahip olanlar kısmında değerlendirilmekte ve bu sınıfta, aterosklerotik kalp hastalığı, kronik böbrek hastalığı ve kanserden sonra dördüncü sırada gelmektedir.[11]
Yapılan çalışmalarda, KOAH’lı hastalarda %20–30 oranında kalp yetmezliği olduğu belirtilmektedir[12,13] (Şekil 9.1). KOAH varlığında kalp yetmezliği tanısı zorlaşmakta, hatta gerçekte kalp yetmezliği olan hasta bazen yanlış olarak KOAH tanısı almaktadır. Ritter ve ark.,[14] KOAH tanısı almış 65 yaş üzeri hastalarda yaptıkları çalışmada, %20.5 oranında kalp yetmezliği olduğunu; %8 hastada ise KOAH bulunmadığını, yalnızca kalp yetmezliği bulunduğunu saptamışlardır. Bu çalışmada, KOAH’ın ileri dönem kaçınılmaz komplikasyonu olan sağ kalp yetmezliği, “kalp yetmezliği” tanımı dışında bırakılmıştır. Aynı çalışmada, 65 yaş üzeri KOAH’lı bireylerde kalp yetmezliği sıklığının, benzer popülasyona göre 4 kat arttığı da belirtilmiştir. Öte yandan, bu birliktelikte baş rolün koroner arter hastalığında olduğu düşünülmektedir çünkü, koroner arter hastaları dışlandığında, kalp yetmezliği sıklığı (%0–16) azalmaktadır.[15]
KOAH ile kalp-damar hastalıkları arasındaki ilişkinin altında artan oksidatif stres ve inflamatuvar sürecin yattığı sanılmaktadır. Bununla birlikte, başka faktörler de katkıda bulunur (Şekil 9.2). İskemik kalp hastalığının, kalp yetmezliğinin en sık nedeni olması nedeniyle, KOAH ve kalp yetmezliği birlikteliği sık görülen bir durumdur. Birlikteliğin sık görülmesinin diğer nedenleri, KOAH’ın kalp yetmezliğinde dekompensasyonu tetiklemesi, kalp yetmezliğinin hava yolu obstrüksiyonunu tetiklemesi ve ortak risk faktörlerine sahip olmalarıdır. Ortak risk faktörlerinin sık olması, birlikteliği her ne kadar açıklıyor olsa da, KOAH’ın kendisinin bağımsız bir faktörü olduğuna dair de bulgular vardır.[16] “Health ABC çalışmasında,[17] kalp yetmezliği ya da akciğer hastalığı olmayan hastalar 9.4 yılın üzerinde izlenmişler ve FEV1 düşüklüğü ile kalp yetmezliği ortaya çıkışı arasında ilişki bulunmuştur (HR=1.18). Engström ve ark.[18]
ise 23 yıllık takip çalışmasında, FEV1 düşük olanlarda kalp yetmezliğinden yatışların daha fazla olduğu bulunmuştur. Aynı çalışmada, sigara içenlerde risk daha fazla belirlenmiştir. KOAH’lı hastalarda sistemik inflamasyon yanında, vasküler sızıntı olması ve progresif ateroskleroz da birlikteliğin önemli nedenleri arasında gösterilmektedir.[19]
KOAH’lı hastalarda, kardiyovasküler mortalitenin artmış olduğuna dair epidemiyolojik veriler vardır.[20
]
Kalp hastalıkları için risk faktörleri olan obezite, diyabet, hipertansiyon ve sigara içimi KOAH’lı hastalarda daha fazladır.[21] ARCE çalışmasında,[22] tek değişkenli analizde KOAH’lı hastalarda, yaş, beden-kitle indeksi, hipertansiyon, dislipidemi ve diyabet, iskemik kalp hastalığı için risk faktörü olarak saptanmış, aynı çalışmada, sigara bir risk etmeni olarak bulunmamıştır (muhtemel nedeni, çalışmada sigara içmeyen oranının çok düşük olmasıdır); çok değişkenli analizde ise yalnızca yaş ve dislipidemi bağımsız ön gördürücü olabilmiştir. Bu çalışmada, GOLD evresi ile iskemik kalp hastalığı arasında ilişki bulunmamış, KOAH’lı hastalarda risk etmenleri sıklığının, olmayan popülasyona göre daha fazla olduğu bildirilmiştir. Kardiyovasküler hastalıklar için bir diğer risk etmeni olan fiziksel inaktivite de KOAH’lı hastalarda artmıştır.[23]
Kalp yetmezliği, KOAH’lı hastalarda hastaneye yatışları önemli oranda artırır. Öyle ki, Wheaton ve ark.’nın[24] yaptıkları çalışmada, müşahede amaçlılar dahil, yaşlı popülasyonda hastaneye yatışlar KOAH ve eşik eden durumlar açısından analiz edilmiş ve KOAH olan ve olmayanlar arasında en önemli farkın konjestif kalp yetmezliğinde olduğu belirtilmiştir (%26’ya karşılık, %11). Bu sonuç, KOAH’lı hastaların hastaneye yatışlarında konjestif kalp yetmezliğinin önemli bir etkisi olduğunu düşündürmektedir.
Kalp yetmezlikli hastalarda da, KOAH sıklığının arttığı belirtilmiş ve oran yaklaşık %25–30 olarak bildirilmiştir.[25] Aynı çalışmada, KOAH bulunan hastaların daha yaşlı, fonksiyonel sınıf olarak daha ileri (Sınıf III-IV), iskemik kalp hastalığı sıklığının daha fazla, önceden miyokard infarktüsü geçirmiş olma oranının daha fazla, hipertansiyon ve atriyal fibrilasyonun daha sık olduğu belirtilmiştir. Kalp yetmezlikli hastada KOAH eşlik etmesinin egzersiz kapasitesini azalttığı da saptanmıştır. OPTIMIZE-HF çalışmasında,[26] kalp yetmezlikli hastalar değerlendirilmiş ve %26 oranında KOAH saptanmıştır. Bu çalışmada, KOAH’lı hastalarda erkek:kadın oranının daha fazla olduğu, daha çok beyaz bulunduğu, aritmilerin daha sık olduğu, periferik damar hastalığının daha fazla olduğu, önceden inme öyküsünün daha fazla olduğu, pulmoner hipertansiyonun ve böbrek yetmezliğinin daha fazla olduğu, sigara içiciliği, depresyon, anemi ve hiperlipideminin daha fazla olduğu bulunmuştur. Aynı çalışmada, iskemik etyolojinin daha fazla olduğu, hastaneye yatışların daha fazla olduğu da belirtilmiştir.
KOAH’lı hastalarda kalp yetmezliği bulunması, belirti ve bulguların yanlış yorumlanmasına neden olarak, hastanın yanlış tedavi almasına, doğru tedavinin gecikmesine neden olabilir. Birlikteliğin, mortaliteyi artırmasının nedenlerinden biri de tedavideki gecikmelerdir.[27]
KOAH ve kalp yetmezliğinin birlikteliği, hastalarda bazı problemlere neden olur (Tablo 9.7). Öncelikle, biri varken, diğerinin tanısı güçleşir. Bunun nedeni, ortak belirti, bulgu ve sigara başta olmak üzere risk etmenleridir. Bir diğer önemli etmen, birinin egzersiz kısıtlamasına neden olması ve dolayısıyla, semptomla ortaya çıkan belirtilerin (efor dispnesi, efor anginası gibi) gizlenmesidir.
Bu nedenle, hastalar sorgulanırken, semptom yokluğunun altında, semptoma neden olacak efor gibi etmenlerin varlığı da dikkate alınmalıdır. Laboratuvar bulgularda da değişiklikler olabilir. Örneğin, telekardiyogramda kalp yetmezliğine bağlı olarak artması beklenen kardiyotorasik oran, akciğerlerin genişlemesi ile gözden kaçabilir, KOAH’a bağlı pulmoner konjesyon bulguları olabilir. Kesin tanıda bize ekokardiyografi yardımcı olur. Bununla birlikte, ekokardiyografi çoğunlukla kardiyologlar tarafından yapıldığı için, göğüs hastalıkları uzmanları tarafından da kullanılabilecek yöntemlere ihtiyaç vardır.
Rutten ve ark.,[28] KOAH’lı hastalarda kalp yetmezliği varlığının ön gördürücülerini araştırdıkları çalışmada, iskemik kalp hastalığı öyküsü bulunmasının, apeks atımının laterale kaymasının (her ne kadar, apeks vurusunun palpe edilebilirliği KOAH’da azalmış olsa da), beden-kitle indeksinin artmasının ve kalp hızının artmış olmasının (her ne kadar, beta agonist kullanımına bağlı olabilirse de), eşlik eden kalp yetmezliği için birer bağımsız ön gördürücü olduğu bulunmuştur. NTpro-BNP’de artma olması ya da elektrokardiyografik anormallik bulunması da tanısal destek sağlamaktaydı. Burada, KOAH varlığının NTpro-BNP’nin tanısal doğruluğunu azaltacağına ve sınır değerlerin daha yüksek olduğuna dikkat etmek gerekir. Gerçekte, natriüretik peptidler, tanı koymaktan çok, kalp yetmezliğini dışlamakta daha yararlıdır. Rutten ve ark.’nın[28] sözü edilen çalışmasında kalp yetmezliği bulunmayan KOAH hastalarında NTpro-BNP düzeyleri ortalama 13.2 pg/dL bulunmuştur, oysa bu değer, normal aralığın üst sınırındadır,[29] aynı çalışmada NTpro-BNP’nin negatif prediktif değeri %91 olarak bulunmuştur. Başka bir çalışmada ise %70 bulunmuştur.[9] BBNTpro-BNP için en önemli kısıtlayıclık, KOAH’da gelişen sağ ventrikül yetmezliğinin de natriüretik peptidleri artırabilmesidir.[30]
KOAH ve kalp yetmezliği ayırıcı tanısında önerilen bir diğer parametre, ortalama platelet volümüdür. Kandis ve ark.’nın[31] çalışmasında ortalama platelet volümünün KOAH’da azaldığı, kalp yetmezliğinde arttığı belirtilmiştir. Wang ve ark.’nın[32] çalışması da sonuçları desteklemektedir, öyle ki, pozitif prediktif değeri %93, negatif prediktif değeri %68 bulunmuştur.
Kalp yetmezlikli hastaların %30’unda KOAH bulunur.[33] KOAH’ın “kalp yetmezliğinden yatışları, hastanede yatış süresini, maliyeti ve mortaliteyi artırdığı” bildirilmiştir.[34] Kalp yetmezlikli hastalarda, KOAH varlığı, ileri yaşta daha sık görülür.[33] KOAH, kalp yetmezlikli hastalarda kendini, %FEV1 ve pik ekspiratuvar volümde azalma şeklinde gösterir. KOAH’lı olgularda, kalp-ayak bileği indeksinin artmış olması, aterosklerotik süreci arttırarak prognozu kötüleştirdiğini düşündürmektedir. Aynı çalışmada, “GOLD evre II hastalarda, myokardiyal hasarın göstergesi olan troponin yüksekliğinin daha fazla olduğu, aterosklerozun göstergesi olan kalp-ayak bileği indeksinin artmış olduğu, kalbin sistolik ve diyastolik fonksiyonlarının ekokardiyografik olarak benzer olduğu, böbrek fonksiyonlarının benzer olduğu, kalp ve kalp dışı ölümlerin daha fazla olduğu, beta bloker alanlarda mortalitenin daha az olduğu” belirtilmiştir.[33]
Kalp Yetmezliğinin KOAH Tetiklemesi
Pulmoner konjesyon, sistolik ve diyastolik kalp yetmezliğinde sık görülen bir olaydır ve dispnenin temel nedenidir. Pulmoner konjesyon, hava yolu obstrüksiyonuna da yol açarak da dispne gelişmesine neden olabilir.[33] Kalp yetmezliğinde saptanan hava yolu obstrüksiyonunun, KOAH’dan mı yoksa pulmoner konjesyondan mı kaynaklandığını belirlemek önemlidir. KOAH tedavisi için kullanılan birçok bronkodilatör, kalp yetmezliğinde kötü sonuçlara yol açabilir.[35]
Brenner ve ark.,[36] sistolik kalp yetmezliği olanlarda yaptıkları çalışmada, hava yolu tıkanması olmasının KOAH tanısı koydurmayacağı, kalp yetmezliğinden mi, KOAH’dan mı kaynaklandığının belirlenmesi için seri takip gerektiği, ayırıcı tanının yapılabilmesi için, kalp yetmezliğinin kompanse olmasının beklenmesi gerektiği, kalp yetmezliğinin dekompanse evresinde elde edilen KOAH bulgularının kötü prognoz işareti olmadığı, pletismografik yöntemlerle (tidal volüm, intratorasik gaz volümü ve total akciğer kapasitesinde artış) ayırıcı tanı yapılabileceğini bildirilmiştir. Kalp yetmezliğinde oluşan ödem hava yollarına baskı yapabilir ve KOAH’ı taklit edebilir. Bu nedenle güçlü diürez sonrası hasta övolemik hale geldikten sonra solunum fonksiyon testlerinin tekrarlanması gerekir.[25]
KOAH ve KKY’li hastaların tedavisi
KOAH ve kalp yetmezliğinin bir arada bulunduğu hastalarda tedavi güçleştiren durumlar vardır. Birisi için kullanılan ilaç diğerinin seyrini kötüleştirebilir. Dahası, bu konuda yapılmış prospektif ve randomize çalışma sayısı yetersizdir. Elde edilen verilerin çoğu küçük çaplı ve randomize olmayan çalışmalara aittir. Bu nedenle, tedavi bireyselleştirilmeli, hastalar yakından izlenmelidir. Burada kalp yetmezliği ve KOAH tedavisinde kullanılan ilaçlara değinilecektir.
ACE inhibitörleri/ARB blokerleri
ACE inhibitörleri/ARB Blokerleri KKY’li hastaların tedavisinde uzun süredir etkin bir şekilde kullanılan ve kalp yetmezliği tedavisinde çığır açmış ilaçlardır. Kalp yetmezliği fizyopatolojisinde önemli yer tutan renin-anjiyotensin sistemini inhibe ederler. ACE inhibitörleri anjiyotensin dönüştürücü enzimi inhibe ederler. Böylece güçlü bir vazokonstriktör olan ve miyokardiyal fibrozisi artıran anjiyotensin II oluşumunu engellerler. ARB blokerleri ise aynı etkiyi reseptör düzeyinde gösterirler.[37–39] Antiproliferatif, antitrombosit, antihipertrofik etkileri ile hem semptomatik hem de prognostik yarar sağlarlar. KOAH’lı hastalar için önemli bir ek yararlı etkileri kaşeksiyi azaltarak solunum kaslarının zayıflamasına engel olmalarıdır.[40,41] Bu etkileri anjiyotensin II yanında IGF-1 üzerine etkileri ile gerçekleşir.
KOAH’lı hastalarda bu etki üzerinden yapılan çalışmalarda kardiyovasküler riski azaltmanın yanı sıra akciğer hasarlanmasına da engel olduğu bulunmuştur. Bununla birlikte ARB’ler kardiyovasküler hastalığı olmayan KOAH’lı bireylerde ne egzersiz kapasitesini ne de dispne skorlarını geliştirmede faydalı olamamıştır.[42]
KOAH ve KKY’li hastalara ACE inhibitörü başlamadan iyi bir değerlendirme yapılmalıdır. Kontrendikasyonlar yanında serum elektrolitleri, üre ve kreatinin gibi renal fonksiyonlar da gözden geçirilmelidir. Tedaviye düşük dozlar ile başlanmalı ve doz haftalar içerisinde hastanın tolere edebileceği maksimum doza çıkarılmalıdır. Genelde ilk doz özellikle yaşlı hastalarda hipotansiyondan kaçınmak için gece saatlerinde başlanabilir. Diüretik kullanan hastalarda hipotansiyon kaçınmak için diüretik dozları gözden geçirilmeli, tedavi başlandıktan sonra serum elektrolitleri, üre ve kreatinin gibi böbrek fonksiyonları takip edilmeli, ilaç yan etkilerine karşı hastaya uyarılarda bulunulmalıdır.[43–45]
ACE inhibitörlerinin en sık gözlenen yan etkileri; hipotansiyon, ciltte döküntü, kaşıntı, tat duyusunda bozulma, öksürük, renal fonksiyon bozukluğu, hiperkalemi, anjiyoödem ve ürtiker olarak sıralanabilir. KOAH’lı hastalarda dikkat edilmesi gereken önemli bir yan etki öksürüktür. Öksürük, KOAH’a bağlı öksürükle karıştırılmamalıdır. ACE inhibitörlerine bağlı öksürükte balgam yoktur, hastalar çoğunlukla “gıcık” şeklinde ifade ederler. Hastayı çok rahatsız ederse ya da hekim tanıyı karıştırabileceğini düşünürse, başka bir ACE inhibitörü ya da ARB ile değiştirebilir. KOAH tanısı olan bir hasta ACE inhibitörü kullanmaya başladıktan sonra kuru öksürük gelişmesi hastalığa eşlik eden gizli bir KKY konusunda da uyarıcı olmalıdır. Yapılan çalışmalarda KOAH’lı hastalarda ACE inhibitörü kullanılması öksürük ve bronkospazm riskinde artış ile ilişkili bulunmamıştır.[46]
Anjiyotensin reseptör blokerleri (ARB), RAAS sistemini reseptör düzeyinde bloke ederler. Birçok çalışmada ARB’lerin, etkinlik bakımından ACE inhibitörlerine benzer profilde olduğu saptanmıştır ancak ACE inhibitörleri ve ARB’lerin etkinliklerini karşılaştırmak amacıyla yapılan çalışmalarda ARB’lerin bir üstünlüğü saptanmamıştır. Maliyet dikkate alındığında öncelikle ACE-inhibitörleri tercih edilmeli, öksürük yan etkisi nedeniyle tolere edilemediği durumlarda ARB’ye geçilmelidir.[47]
Statinler
Simvastatin ile HMG-CoA redüktaz (3-hidroksi 3-metilglutaril CoA redüktaz) inhibisyonu, sigara ile artırılmış akciğer hasarına sahip ratlarda pulmoner hipertansiyon, amfizem, inflamasyon gelişimini inhibe etmiştir. Eksperimental hayvan deneylerinde saptanan bu bulgu statinlerin pleiotropik etkileri (özellikle) antiinflamatuar etki) ile ilişkilendirilmiştir. KOAH’lı bireylerde statin tedavisine eklenen ACE inhibitörü ve/veya ARB’nin hastaneye yatış riskini azalttığı gösterilmiştir. Mortensen ve arkadaşları; statin ve ACE inhibitörü kullanan KOAH’lı hastaların akut alevlenmeyle hastaneye kabul edildiklerinde daha düşük mortaliteye sahip olduklarını bildirmişlerdir. Bu bulgular dikkatli bir şekilde yorumlanmalıdır ve kontrollü randomize çalışmalar ile desteklenmelidir.[48,49]
Diüretikler
KOAH’lı ve KKY’li hastalar diüretik kullanımı açısından dikkatli bir şekilde gözden geçirilmelidir. Yüksek doz kıvrım diüretiği alan hastalarda metabolik alkaloz gelişebilmekte ve bu durum hipoventilasyona yol açarak karbondioksit retansiyonunun kötüleşmesine neden olabilmektedir. Bu nedenle, KOAH’lı ve KKY’li hastaya kıvrım diüretiği reçetelenmeden önce aldosteron antagonistine öncelik verilmelidir.[50]
Beta blokerler
KKY’li hastaların fizyopatolojisinde nöröhumoral aktivasyon önemli rol oynamaktadır. Bu aktivasyon sempatik sistemin aşırı çalışmasına, aşırı semptatik aktivite epinefrin ve norepinefrin miktarında artmaya, bu artış ise apoptozu artırarak ventrikül fonksiyonlarına bozulmaya yol açmaktadır. Beta blokerler, bu kısır döngüyü kırarak, kalp yetmezliği tedavisinde olumlu etki gösterirler. Bu olumlu etki, kısa süreli somptomatik tedaviden çok uzun süreli prognostik iyileşme şeklindedir. Bununla birlikte, KOAH’lı hastalarda b2 reseptörleri de inhibe ederek, bronkospastik etki gösterebilirler. Bu nedenle, kalp yetmezliği tedavisinde, kalpte daha yoğun olarak bulunan b1 reseptöre selektif olarak bağlananlar tercih edilmelidir. Gerçekten de yapılan araştırmalarda, b1 selektif blokerlerin KOAH’da olumsuz etki potansiyellerinin çok düşük olduğu ve güvenle kullanılabileceği şeklindedir. Kalp yetmezliğinde en sık kullanılan beta bloker ajanlar, metoprolol, bisoprolol, nebivolol ve karvediloldür. Karvedilolün alfa bloker etkisi de vardır. Yüksek dozlarda b2 bloker etkisinin de artabileceği dikkate alınmalıdır.
Selektif b1 adrenerjik bloker ilaçlar solunumsal semptomları ve FEV1 düzeylerinde belirgin bir kötüleşmeye neden olmazlar. Bir çalışmada KOAH’lı ve iskemik kalp hastalıklı hastalarda metoprolol süksinat ve tartarat ile yapılan tedaviyi iyi tolere edilmiştir. Meta analizlerden ve çalışmalardan elde edilen kümülatif veriler; KKY’li ve KOAH’lı hastalarda selektif b1 adrenerjik bloker ilaçların faydalarının risklerinden daha fazla olduğunu göstermişlerdir.[51,52]
OPTIMIZE-HF çalışmasının bir alt grup analizinde selektif b1 bloker kullanımı ile nonselektif b bloker kullanımı karşılaştırılmış ve prognoz yönünden bir fark olmadığı bulunmuştur.[53] Bu çalışmanın sonuçlarına göre KOAH’lı kardiyoselektif b bloker kullanımı şart değildir. Nonselektif b adrenerjik blokerler ve alfa bloker (carvedilol) ilaç kombinasyonun KKY’li ve KOAH’lı hastalarda kullanılmasıyla ilgili küçük çaplı çalışmalarda oldukça iyi tolere edilmişlerdir. Otuz bir hastalık bir çalışmada, ortalama 2.4 yıllık takipte, ortalama yaklaşık 30 mg carvedilol kullanılması çok iyi tolere edilmiş yalnızca bir hastada tolerans problemi olmuştur. Takip süresinin 24 ay olduğu başka bir çalışmada da carvedilol tıpkı sadece KKY’li hastalarda olduğu gibi KKY’li ve KOAH’lı hastalarda da kalp boyutlarını ve fonksiyonlarını iyileştirmiştir.[36,54,55]
Öte yandan, nonselektif b blokerlerin bronkospazmı tetiklediği yönünde yayınlar da vardır.[56] Büyük beta bloker çalışmalarından elde edilen birkaç olguda beta bloker tedavinin başlanmasının ardından akut bronkospazm geliştiği rapor edilmiştir. Bu nedenle, KOAH ve kalp yetmezlikli hastalarda beta bloker reçetelenmesinde tereddütler olmuştur. Burada kritik soru, bronkspazmın prognozu kötüleştirecek derecede olup olmadığı ile ilgilidir ve öyle görünmektedir ki, prognozu kötüleştirmemektedirler. Ama yine de, KOAH ve kalp yetmezliğinin bir arada olduğu hastalarda kardiyoselektif olanların tercih edilmesinde yarar vardır. Beta blokerlerin KOAH’da kullanılmaları kontrendike değildir. Beta blokerler astımda kontrendikedir. Selektif b1 adrenoreseptör antagonisti olanlar (bisoprolol, metoprolol süksinat veya nebivolol) tercih edilir. Carvedilol ciddi KOAH hastalarında kullanılmaz.[57,58]
Beta agonistler
Beta agonistler KOAH’da en sık kullanılan ilaçlardandır. Bazı durumlarda kalp yetmezliğinde de kullanılır. Bu durumların başında dekompanse kalp yetersizliği ya da kardiyojenik şok gelir. Bununla birlikte, akut kalp yetmezliği dışında mortaliteyi artırıcı etkileri vardır ve dikkatle kullanılmalıdırlar. En sık yan etkileri, aritmileri artırması, kontraktiliteyi ve kalp hızını artırarak oksijen gereksinimini artırmasıdır. KOAH’da kullanılanlar daha çok b2 agonistlerdir, bu nedenle yukarıda sözü edilen etkiler daha zayıftır.
Beta bloker ve inhale b2 agonistlerinin KKY’li ve KOAH’lı hastalarda birlikte kullanımı konusunda dikkatli olunmalıdır. İnhale b2 agonistlerinin KKY’li hastalarda tüm nedenlere bağlı mortalite artışı ve kalp yetmezliğinin kötüleşmesi nedeniyle hastaneye yatışta artış ile ilişkili bulunmuştur. KOAH olanlarda kullanılan oral/İV steroidler sıvı yükünü ve kan basıncı artırarak, KY semptomlarında kötüleşmeye yol açabilirler. Bu hastalarda inhaler steroidler tercih edilmelidir.[59]
KOAH’lı hastalarda b2 agonist kullanımının kalp yetmezliği gelişimini artırdığı, KOAH ve kalp yetmezliğinin bir arada bulunduğu hastalarda ise hastaneye yatışları ve mortaliteyi artırdığı belirtilmiştir.[60] Maak ve ark.’nın[61] yaptığı bir meta-analizde de “akut kalp yetmezliğinde b2 agonist kullanımının pulmoner ve kardiyak fonksiyonlarda geçici bir iyileşme sağladığı, yalnızca bir çalışmada maling aritmi geliştiği, dispne olup, beta agonist kullanımı düşünülen bireylerde, b2 agonist kullanılmaması yönünde yeterli veri olmadığı” bildirilmiştir.
Bermingham ve ark.’nın[62] yaptığı retrospektif bir çalışmada da b2 agonistlerin kalp yetersizliği ve KOAH olan hastalarda güvenle kullanılabileceği belirtilmiştir.
b2 agonist kullanımında bir başka kaygı kaynağı beta bloker kullanan kalp yetmezliği hastalarında beta1 reseptörlerin bloke olması, b2 kullanımıyla birlikte b2 uyarımının artmasıdır. Bu nedenle kombine kullanımıyla ilgili soru işaretleri vardır. Bu konuyla ilgili olarak Zeng ve ark.’nın[63] yaptığı çalışmada, beta bloker ve b2 agonsit kullanımının mortaliteyi artırmadığı bildirilmiştir.
Sonuç olarak, KKY’li ve KOAH’lı hastalarda selektif b1 adrenerjik bloker ya da kombine nonselektif beta ve alfa bloker tedavi güvenle kullanılabilir. Ancak KOAH’ın akut atağı sırasında selektif b1 adrenerjik bloker ya da kombine nonselektif beta ve alfa bloker tedaviye devam edilmesinden kaçınılmalıdır.
Antikolinerjik ilaçlar
Antikolinerjik ilaçların kardiyovasküler açıdan güvenli olup olmadığı konusunda kesin bir yargıya varılabilmiş değildir. Son zamanlarda yapılan çalışmalar, ipratropium gibi kısa etkili olanların güvenli olmadığı, tiotropium gibi uzun etkili olanların ise güvenli hatta bazı çalışmalarda koruyucu olduğu yönündedir. Ogale ve ark.’nın[64] çalışmasında, ipratropium retrospektif olarak araştırılmış ve kardiyovasküler olay riskini %40 artırdığı saptanmıştır. Öte yandan, Celli ve ark.’nın[65] yaptığı çalışmada, tiotropium araştırılmış ve plasebo ile benzer kardiyovasküler yan etki bulunmuştur. İpratropium ile ilgili endişeler, LHS çalışmasında da haklı bulunmuştur,[66] ancak daha sonra yapılan analizlerde, kardiyovasküler olayların daha çok ilacı düzenli kullanmayanlarda olduğu saptanmıştır. Kalp yetmezlikli hastalarda, kısa etkili antikolinerjik kullanımından kaçınmak, uzun etkili olanları tercih etmek şu an için en geçerli yol gibi görünmektedir. Bu konuda prospektif, geniş ölçekli çalışmalara gereksinim vardır.
Kortikosteroidler
Oral kortikosteroidler, KOAH’da sık kullanılan farmakolojik ajanlardandır. Birçok çalışmada, kortikosteroidlerin akut miyokard infarktüsü riskini artırdığı yönünde bulgular saptanmıştır. Huitart ve ark.’nın[67] yaptığı bir meta-analiz çalışmasında KOAH nedeniyle kortikosteroid kullananlarda akut miyokard infarktüsü daha fazla bulunmuştur. Kortikosteroidler, kalp yetmezliğinde su ve tuz tutucu, sempatik duyarlılığı artırıcı ve aritmi yapıcı etkileri ile alevlenmeye neden olabilirler. Dispne yakınması olan ve kardiyak/pulmoner ayrımı yapılamamış hastalarda dikkatli olunmalıdır.
Noninvaziv mekanik ventilasyon
KOAH’lı hastalarda sık kullanılan tedavi yöntemlerinden biri olan noninvazif mekanik ventilasyon (NIMV), kalp yetersizliğinde solunum fonksiyonlarını iyileştirmesi yanında invazif mekanik ventilasyonu azaltmasıyla mortalitede bir azalma eğilimi de sağlamıştır. NIMV gaz alışverişini artırarak dolayısıyla arteriyal oksijenasyonu artırarak, solunum işini ve kalbe venöz dönüşü, dolayısıyla da kalbin iş yükünü azaltarak kalp yetmezlikli hastalarda olumlu etkiler gösterebilir. Akut kalp yetersizliği ve pulmoner ödem hastalarında da entübasyon oranını azaltır; mortaliteyi azaltma eğilimi vardır, ancak ileri çalışmalarla desteklenmesi gerekir.[68] KOAH nedeniyle NIMV gereken kalp yetmezliği hastalarında güvenle kullanılabilir, ancak kontrendikasyonlarına dikkat etmek gerekir.