Doğumun Üçüncü Aşaması
Doğumun üçüncü aşaması plasentanın ve zarların doğumunu kapsar. Doğum sonrasındaki dakikalar çok duygusaldır. Eşiniz ve siz, muhtemelen bu dakikalarda bebeğinizi kucaklamanın sevincini yaşıyor olacaksınız.
Kordonun Kesilmesi: Birçok kadın doğduktan hemen sonra bebeğiyle arasında bağ kurma sürecini başlatmak için kucaklarına almak istemektedir. Bu aşamada kordon hala kesilmemiştir ve iki üç dakika daha atmaya devam eder. Doğum sırasında bebekte sıkıntı söz konusu olmadıkça ve pediyatrist tarafından gözaltında tutulması gerekmedikçe kordonu kesmek için acele edilmez. Aksine, doğumdan sonra ilk 30 saniyede ve sonraki birkaç dakikada plasentadaki kan bebeğe gideceği için biraz beklemek faydalı olacaktır.
Bir yanda bebekten diğer yanda plasentadan kan akmasını engellemek için ebe, kordonun ortasına birbirinden 3-5 cm uzaklıkta iki kıskaç takacaktır. Daha sonra ebe veya eşiniz bu iki kıskacın ortasından kordonu kesebilir. Kordon temizlenip düzeltilir ve bebeğin göbek deliğine yakın kısmına plastik bir kıskaç konur, ilerleyen günlerde kordonun kalan kısmı küçülür, plastik kıskaç ya kendiliğinden düşer veya alınır, böylece bebeğin göbeğinde küçük, düğümümsü bir doku kalır; yani göbek deliği oluşur.
Plasentanın Doğumu: Kordon kesildikten sonra ebenizin yapacağı ilk şey (bebeği kontrol ettikten sonra) plasentanın doğru ve hızlı bir şekilde doğmasını sağlamak olacaktır. Bebek doğduktan sonra devam eden rahim kasılmaları, rahmin büzülmesi ve geri çekilmesi, plasentanın yatağını daraltır. Plasenta rahim duvarındaki kan damarlarından çekilerek ayrılır. Bu da plasentanın ayrılmasını sağlayan ufak bir kanamaya neden olur. Bu süreç bebek doğar doğmaz başlar ve genellikle beş dakika içerisinde sona erer. Plasenta genellikle rahimde daha uzun süre kalır çünkü zarların rahim duvarından ayrılması daha uzun sürer. Plasenta ayrıldıktan sonra rahimdeki kas duvarları sıkılaşır, plasenta yatağındaki kan damarlarını sıkıştırarak damarların uçlarında pıhtı oluşmasını sağlar ve daha fazla kanama olmasını önler.
Geleneksel Yaklaşım: Plasenta ve zarlara müdahale edilmeden kendi kendilerine rahimden ayrılmalarına izin vermek üçüncü aşamaya geleneksel yaklaşım olarak tanımlanır. Bu aşamanın belirtileri kan gelmesi (plasenta çekilmesinden kaynaklanan kanama) ve ardından fundusun karında yükselmesine neden olan kasılmaların başlamasıdır. Göbek kordonunun vajinadan sarkması ve ani bir itme isteği de plasentanın ayrıldığını ve vücuttan atılmak istendiğini gösteren belirtilerdir. Tüm bunlar gerçekleştikten sonra (yaklaşık 20 dakikada), ebeniz elini pubik kemiğine koyarak rahmin yerinde kalmasını sağlar ve sonra sizden bir kere kısaca itmenizi ister ve kordondan çekerek plasentayı çıkartır; ardından zarlar ve kan pıhtıları da çıkar. Daha sonra rahme sıkı bir masaj yaparak kasılmaların tamamlanmasını sağlar ve böylece rahim bir süre daha kasılarak kanama önlenmiş olur. Doğumdan sonraki bir saatte de zaman zaman rahme masaj yapmak, sıkıca kasılmasına yardımcı olacaktır. Eğer üçüncü aşamada tıbbi müdahale istemiyorsanız, bebeği doğar doğmaz göğüslerinize götürüp emmesini sağlayarak doğal süreci hızlandırabilir ve şiddetli kanamayı önlemeye çalışabilirsiniz. Emzirme, rahmin kasılmasını ve plasentanın rahim duvarından ayrılmasına neden olan oksitosin hormonu salgılanmasını sağlayacaktır. Mesanenizin boş olması da plasentanın kolay bir şekilde doğmasına yardımcı olacaktır.
Aktif Yaklaşım: Bebeğin ve plasentanın doğumundan sonraki kanama çok şiddetli olabildiği için, birçok kadın doğum bölümü, üçüncü aşamanın aktif olarak yönlendirilmesini tavsiye etmektedir. Gerçekten de tüm dünyada postpartum hemoraji (Doğum sonrası kanama) anne ölümlerinin en önemli nedenlerinden biridir. Doğum öncesi süreçte ebeleriniz size üçüncü aşamayla ilgili bilgi vermiş ve aktif yaklaşımın, bebeğin başı ve ilk omzu çıktıktan sonra kalça kaslarınıza sintometrin enjeksiyonu yapılarak gerçekleştirildiğini açıklamıştır. Bu enjeksiyon sintosinon ve ergometrin karışımından oluşmaktadır: Sintosinon rahmin hızlı bir şekilde kasılmasını sağlarken, ergometrin de başlangıçta yavaş olan kasılmaların uzamasını ve devam etmesini sağlar. Bu iki ilacın bileşimi rahmin sıkı bir şekilde kasılmasını, plasenta ve zarların rahim duvarından ayrılarak vücuttan atılmasını, daha sonra da 45 dakika boyunca rahmin aralıksız kasılmasını sağlamaktadır.
Sorunlar Çıktığında: Zaman zaman doğumun üçüncü aşamasında komplikasyonlar çıkabilmektedir. Ayrılmayan plasenta bebeğin doğumundan sonra, rahimde bir saatten fazla kalan plasentadır. Doğumların yaklaşık yüzde l’inde bu komplikasyon görülmekte ve genellikle prematüre doğumlarda, göbek kordonunun çok ince olması ve kordon çekimi sırasında kopmasından kaynaklanmaktadır. Plasentanın ayrılmaması genellikle doğum sonrası kanamaya sebep olmakta ve en kısa zamanda alınması gerekmektedir. Bu işlem çoğunlukla ameliyathanede elle yapılmaktadır. Primer postpartum hemoraji (PPH) bebeğin doğumundan sonraki 24 saat içerisinde rahim ve vajinada görülen 500 ml’lik (yaklaşık yarım litrelik) kan kaybıdır, ingiltere’deki doğumların yaklaşık yüzde 6’smda PPH görülmektedir, ama bu sorun genellikle forsepsli, vakumlu veya sezaryen doğumlardan sonra görülür. Bu komplikasyonun nedenleri, önlenmesi ve tedavisi konusunda bilinçlilik arttığı için, son 50 yılda PPH görülme oranı azalmıştır. Doğumun üçüncü aşamasının aktif olarak yönetilmesi en önemli önleyici tedbirlerden biridir. Ancak PPH’ye neden olan plasentanın önde gelmesi durumunun erken teşhis edilmesi, gelişen anestezi teknikleri ve uzayan ya da zor olan doğumların iyi yönetilmesi bu azalmada önemli rol oynamaktadır. Ciddi PPH sorunu durumunda doğum bölümünde benimsenen sıkı protokoller, kıdemli kadın doğumcular ve anestezi uzmanlarının bulunması, yoğun bakım tekniklerindeki ilerlemeler, kolay kan nakilleri, güçlü antibiyotikler ve hamilelik sırasında şiddetli anemi geçiren kadınların sayısındaki düşüş, anne ölümlerini ciddi oranda azaltmaktadır.
İkincil postpartum hemoraji doğumdan sonraki 24 saat ile 6. hafta arasında, miktarına bakmaksızın rahimde veya vajinada meydana gelen ani kan kaybıdır, ikincil PPH 50-200 doğumdan birinde görülür ve genellikle rahimde kalan plasenta veya zar parçalarından kaynaklanır. Bu parçalar rahim boşluğunda kaldıklarında enfeksiyon oluşur ve kanamaya yol açar. Annenin kendini iyi hissetmemesi, ağrı, alt karında hassasiyet, ateş ve kokulu vajinal akıntı başlıca belirtilerdir. Sorun kısa zamanda teşhis edilerek antibiyotikle tedavi edilmelidir. Bu sorunun giderilmesi için genel anestezi ile rahimde kalan parçaların alınması da mümkündür.