Bir toplumda ya da bir bölgede belirli bir hastalığın, içinde bulunulan mevsim ya da ayda normalde beklenen sayıdan daha fazla kişide görülmesi durumuna “salgın” deniyor, bilindiği gibi. Birçok ülkeyi etkisi altına alan büyük salgınlar ise “pandemi” olarak adlandırılıyor.
İnsanlık tarihinde, bir coğrafi bölgedeki nüfusu büyük ölçüde etkileyen salgınların varlığı biliniyor.[2] Örneğin M.Ö. 430'da Atina kenti nüfusunu yüzde 30-35 oranında azaltan, “Atina vebası” olarak bilinen (bu hastalığın aslında veba değil, çiçek hastalığı olduğu söylenir) dört yıllık bir salgınla karşı karşıya kaldı. M.S. 166'da Roma'yı vuran ve yaklaşık on beş yıl süren veba nedeniyle Roma İmparatorluğu nüfusunun yaklaşık yüzde 10'unun kaybedildiği tahmin ediliyor. Sekizinci yüzyılda çiçek hastalığı salgını Japonya'yı tahrip etti. 1520’lerde Karayipler bölgesinden Meksika'ya yayılan çiçek hastalığı Azteklere, Panama halklarına ve Güney Amerika'daki İnkalara büyük zarar verdi, bu nedenle İspanyol saldırılarına karşı yerli direncini azalttı. Aynı yüzyılın sonlarında çiçek hastalığı, kızamık ve tifüsün yeni salgınları görüldü.
On yedinci yüzyılda, çeşitli farklı hastalıkları (tifüs, tifo ateşi, sıtma, dizanteri ve veba gibi) içerebilecek kıtlık, sel ve salgın hastalıklar da dahil olmak üzere bir dizi felaket, Çin'i tahrip etti. Çiçek hastalığı 1707 ve 1709 yılları arasında İzlanda'ya sıçradı ve nüfusun dörtte birinin hayatını sona erdirdi. 1721'de Boston, çiçek hastalığı salgınının kurbanı oldu ve aşı ile ilgili olarak din ve bilim arasında tartışmalara yol açtı.
On sekizinci yüzyılın sonlarında şiddetli sarı humma salgını, İngiliz askerlerinin Saint Domingue'yu (şimdiki Haiti) ele geçirme çabalarını engelledi. Daha kuzeydeki başka bir sarı humma salgını Philadelphia'yı etkiledi. 1853'te sarı humma, en kötü salgını ile New Orleans'a çarptı ve o yıl şehirde kaydedilen ölümlerin yarısına yol açtı.
Veba salgını yirminci yüzyılda Asya'da, sonra Afrika ve ABD'de devam etti. Tahminen on üç milyon kişi (çoğu 1894 ile 1912 yılları arasında) veba salgını sırasında öldü.
1863'te başlayan (dördüncü) kolera salgını dünyayı dolaştı ve birçok kişinin koleranın “insan trafiği” ile hareket ettiğine inanmasına yol açtı. 1881'de başlayan beşinci salgın, Akdeniz boyunca İtalya, Fransa ve İspanya'ya, daha sonra da Arjantin, Japonya ve Filipinler'e kadar uzandı. Bu salgın sırasında, bir Alman mikrobiyolog Robert Koch, öncelikle suda (ve bazı yiyeceklerde) bulunan ve koleradan sorumlu bir mikroorganizma keşfetti.
Yirminci yüzyıla kadar salgınlara yol açan etmenler ağırlıklı olarak mikroorganizmalar iken, yirminci yüzyılın başlarında virüsler (bir organizmanın yaşayan hücrelerinin içinde çoğalan submikroskopik enfeksiyöz ajan) sahneye çıktı. 1918’de bilinen en büyük yıkıma yol açan İspanyol Gribi salgını kendini gösterdi. Bu salgında 50 milyona yakın insanın hayatını kaybetmiş olabileceğine ilişkin tahminler yapılmaktadır. Koronavirüsler ilki 2002’de olmak üzere bugüne kadar üç kez (SARS, MERS ve COVID-19) salgına yol açmıştır.
1960’ların başında ilk kez insanda gösterilmiş olmasına karşın, 2002’de Şiddetli Akut Solunum Sendromu hastalığının (Severe Acute Respiratory Syndrome, SARS) ortaya çıkmasına kadar (altta yatan başka hastalıkları olanlar hariç) koronavirüslerin insanların ölümüne neden olduğu düşünülmüyordu.[3] SARS ile birlikte ilk kez karşılaşılan ölümler, ardından 2012’deki Ortadoğu Solunum Sendromu (Middle East Respiratory Syndrome, MERS) ve 2019’da başlayıp halen sürmekte olan salgına yol açan yeni koronavirüs hastalığı (Coronavirus Disease, COVID-19) koronavirüslerin enfeksiyon hastalıkları arasındaki önemini artırdı.
COVID-19 salgınının başlangıcından bugüne kadar yapılan araştırmalar (kesin olmamakla birlikte) hastalığa yol açan virüsün (SARS-CoV-2) vahşi yaşamdan kaynaklandığını göstermektedir. COVID-19’a özgü bir aşı ve ilaçla tedavi henüz mevcut değildir.
1 Nisan itibarıyla tüm dünyada bir milyona yakın insanı hasta ettiği saptanan ve 50 bine yakın insanın ölümüne yol açan SARS-CoV-2 daha önce insanları hastalandırdığı bilinmeyen bir etkendir. Hastalığı (COVID-19) geçirip sağlığına kavuşanlarda kalıcı bağışıklığın gelişip gelişmediği de henüz bilinmemektedir. Epidemiyolojik verilerle hazırlanan bazı senaryolara göre, herhangi bir salgın kontrol yönteminin uygulanmaması halinde virüsün toplumun %20’sinden fazlasına bulaşması, ilk olgunun doğrulanmasının ardından hastalığın üç ay içerisinde zirveye ulaşması ve çok sayıda ölümün (İtalya’da ölüm sayısı 13 bini aşmış durumdadır) gerçekleşmesi olasıdır.
60 yaş üzeri kişiler ve kronik hastalığı olan erişkinler (kalp/damar hastalıkları, diyabet, kronik tıkayıcı akciğer hastalığı, hipertansiyon ve kanser) risk grubunu oluşturmaktadır. Olguların yaklaşık %80’inde hastalık hafif ve orta derecede bulgularla, %15’inde şiddetli bulgularla, %5’inde ise kritik derecede ciddi bulgularla seyretmektedir. Şu âna kadar tıbbi tedaviye katılan hastalar arasında olgu ölüm oranı yaklaşık %2'dir, ancak hastalanan herkesin hastaneye başvurmamış olabileceği ihtimali nedeniyle gerçek oranı tahmin etmek kolay değildir. Tüm hastalananlar içerisindeki ölüm oranının çok daha düşük olabileceği tahmin edilmektedir. COVID-19 ile ilgili henüz birçok konu belirsizliğini korumaktadır.
COVID-19 enfeksiyonu toplumun yeterince bilgilendirilememesi ve kimi zaman yanlış bilgilendirilmesi yüzünden küresel ölçekte bir paniğe yol açmıştır. Dünya Sağlık Örgütü yetkililerinin “Yalnızca bir hastalık salgınıyla savaşmıyoruz, aynı zamanda bir aşırı (yüzeysel/yanlış) bilgilendirme salgını ile de mücadele ediyoruz,” açıklaması yirmi birinci yüzyıl salgınlarına yeni bir boyut eklendiğini göstermesi bakımından önem taşımaktadır.
Günümüzde yanlış bilgilerin (hatta komplo teorilerinin) geleneksel medya ve sosyal medya aracılığıyla toplumun geniş kesimlerine ulaştırılabilmesinin kolaylığı, halk sağlığı açısından yeni ve önemli bir tehdit olarak karşımızda durmaktadır. Bu belirsizlik döneminde en çok gereksinim duyulan güvenilir bilgilerin, şeffaf olarak tanımlanmış olguların, müdahale edilmemiş iletişim olanaklarının ve çıkar çatışmasından uzak hakemli bilimsel dergilerde yayımlanmış araştırmaların güvenilir kurumlar aracılığıyla hızla yayılmasıdır. Doğrulanmış bilgi, panik hastalığına karşı bilinen en etkili önleme yöntemidir.
COVID-19 pandemisine karşı temel yaklaşım, insanların birbirleriyle temas oranlarını azaltarak virüsün hasta kişiden sağlıklı kişiye bulaşmasını azaltmak olmalıdır. Bu amaçla epidemiyoloji biliminin (belirli bir toplumda, sağlıkla ilgili olgu ve durumların ve bunların belirleyicilerinin dağılımının incelenmesi ve bu çalışmaların, sağlıkla ilgili sorunların kontrolünde kullanılmasıyla uğraşan bilim alanı) öncülüğünde bir salgın yönetimi benimsenmelidir.
Bir salgının yönetimi temel olarak üç bileşenden oluşur: Olguların saptanması ve tedavisi, hastalığın daha fazla yayılmasının önlenmesi ve kontrol önlemlerinin etkisinin değerlendirilmesi.
Olgular, kendileri sağlık kuruluşlarına başvurduklarında ya da toplum içerisinde bulunarak saptanır. Laboratuvar tanısı olanlar “doğrulanmış olgu”, laboratuvar tanısı olmadığı halde tipik klinik bulgu gösterenler “olası olgu” ve yalnızca bazı klinik özellikler gösterenler “kuşkulu olgu” olarak sınıflandırılır. Hastalığın daha fazla yayılmasının önlenmesi için olası/kuşkulu olgular kendileri sağlık kuruluşlarına başvurmadan da saptanmalıdır. Salgın yönetiminde aktif sürveyans sisteminin (sürekli ve sistematik kayıtlarla ve taramalarla hasta kişilerin bulunması) kurulması ve sistematik bir biçimde filyasyon (bulaşıcı hastalık salgınlarında ilk olgunun ve bu olguyla temas eden kişilerin veya başka olguların bulunmasına yönelik çalışmalar) uygulanması esastır.
Salgınlarda alınacak kontrol önlemleri, salgına karşı benimsenecek stratejiyle yakından ilişkilidir. Bulaşıcı hastalıklarda salgın yönetimi bilimsel verilerin ışığında belli stratejilerle/yaklaşımlarla yürütülebilir:
Salgını Baskılama Stratejisi: Temel amacı hastalığın bulaştırıcılığının (her bir olgunun yol açtığı ortalama ikincil olgu sayısı) azaltılmasıdır. Bu amaçla, hastalığın başlangıç aşamasında insanların birbirleriyle temasının kesilmesine yönelik sıkı önlemler (karantina vb.) alınır. Bu yaklaşımın temel zorluğu, stratejinin hastalığa karşı etkin bir aşı ya da etkili bir tedavi bulunana kadar virüsün insan popülasyonunda dolaşmasının önlenmesi için sürdürülmesi gerektiğidir.
Salgının Etkisini Azaltma Stratejisi: Burada temel amaç, etkili bir ilaç bulunana kadar salgının sağlık sonuçları (hastalanmalar ve ölümler) üzerindeki etkisini azaltmaktır. Bu amaçla insanlar arasındaki doğrudan ve yakın teması azaltmak için fiziksel uzaklık önlemleri, toplu taşıma ve rota kısıtlamaları dahil seyahat kısıtlamaları gibi toplum hareketliliğinin kısıtlanmasına yönelik önlemler alınır.
Toplum Bağışıklığı Sağlama Stratejisi: “Sürü bağışıklığı” olarak da dilimize çevrilen bu yaklaşımda, toplumun büyük bir bölümünün hastalığa yakalanmasına göz yumularak, yüksek orandaki bir doğal bağışıklama ile söz konusu hastalık etkeninin toplumda dolaşımının engellenmesi amaçlanmaktadır. Ancak bu yaklaşım özellikle risk grubundaki çok sayıda kişinin yaşamını yitirmesine yol açabilir. Birleşik Krallık’ta hükümet tarafından salgının ilk aşamasında benimsenen bu yaklaşım, ölüm sayılarındaki hızlı artışla birlikte kısa sürede terk edilmiştir.
Salgının baskılanmasının seçilmesi halinde alınabilecek en etkili kontrol önlemi karantinadır. Karantina, bulaşıcı bir hastalığa yakalanmış olmasından kuşku duyulan kişi ve/veya hayvanları hastalığın en uzun kuluçka süresine eşit bir süre sağlam kişilerle temas ettirmemek üzere alınan önlemdir. Karantinanın etkili olması hem olguların hem de hastalığa henüz yakalanmamış sağlıklı kişilerin doğru saptanması/bilinmesi ile doğrudan ilişkilidir. COVID-19 hastalığının (özellikle gençlerde) kişilerin yaklaşık %30’unda bulgu vermeden (asemptomatik) geçirildiği bilinmektedir. Hasta olduğu bilinenleri 14 gün boyunca içlerinde bulgu vermeyen hasta kişilerin de bulunduğu “sağlıklı” sanılan kişilerle temasını kesmek istenen sonucu vermeyebilir, çünkü bu sırada asemptomatik olgular hastalığı bulaştırmayı sürdürecektir. Bu bakımdan karantinanın hastalığın başladığı ilk dönemlerde, henüz toplumda yaygınlık göstermeden uygulanması gerekir.
Sağlık Bakanlığı’nın Çin’den özel uçakla getirip, muayene ve tetkiklerinde hastalık belirtisi bulunmamasına karşın, yolcuları ve uçuşta yer alan çalışanları Ankara’da Şehir Hastanesi nedeniyle hizmet sunmaya kapatılmış bir devlet hastanesinde 14 gün süresince kapatmış olması, karantina uygulamasının bir örneğidir.
Salgının baskılanması ve/veya etkisinin azaltılması amacıyla kullanılabilecek diğer kontrol önlemleri ayırma (izolasyon) ve ayrı tutmadır (tecrit).
Ayırma olguların hastalığın bulaşıcılık süresi kadar sağlıklı kişilerle temaslarının kesilmesi, ayrı tutulmasıdır. Ayırma bulaşıcı etmenin duyarlı kişilere doğrudan ya da dolaylı geçişini engelleyen ya da sınırlayan bir yer ve ortamda yapılmalıdır. COVID-19 tanısı alan sağlık çalışanlarının 14 gün boyunca işten alıkonması ve toplumdan ayırılması buna örnektir.
Ayrı tutma, bulaşıcı bir hastalığın denetimini kolaylaştırmak amacıyla sağlıklı kişilerin hastalarla temasının kesilmesidir. Böylelikle risk altında olduğu bilinen kişilerin hasta olmaları önlenebilir. Ayrı tutma, ayırmanın tersidir. Ülkemizde COVID-19 hastalığı riski yüksek olduğu bilinen 65+ yaş grubu yurttaşlarımızın evlerinden dışarı çıkmalarının istenmemesi bunun bir örneği olarak kabul edilebilir.
COVID-19 salgınını kontrol altına alabilmek için yurt çapında uygulanması gereken önlemlerin başında toplum hareketliliğinin sınırlanması gelmektedir.
Toplumun hareketliliğinin sınırlanması, toplumun büyük bir çoğunluğunun uyması koşuluyla, kişilerin fiziksel olarak bir arada ve birbirlerine yakın olmalarını engellemek, etkileşimleri ve hareketliliği azaltmaktır. Yakın teması engellemek için bütün toplantıların iptali, okulların kapatılması, toplu zaman geçirilen işyeri ve mekânların kapatılması, evden çalışmanın benimsenmesi ve bakkaldan yiyecek almak gibi zorunlu karşılaşmalarda 2 metrelik fiziksel uzaklığın korunması gibi uygulamalar yürürlüğe konabilir. Bu uygulama toplumun temel ve sağlık ihtiyaçlarını karşılayacak planlama ve örgütlenmenin sağlanması ile başarılı olur.
Türk Tabipleri Birliği (TTB), COVID-19 pandemisine karşı ülkemizde yürütülen çalışmalara ilişkin değerlendirmesini ve eleştirilerini sıralayarak, gelinen aşamada, epidemiyolojik veriler ışığında belirlenecek bir süre için toplum hareketliğinin kısıtlanmasının yaygınlaştırılarak sürdürülmesine, aktif sürveyans ve filyasyonun yanı sıra, endikasyonu olan herkese test yapılmasına ve hastane tedavisi gerekmeyen hastaların izolasyonuna ağırlık verilmesine vurgu yapmaktadır.[4]
Ancak TTB, düzenli geliri olmayanların, günlük kazanabilenlerin ve yoksulların günlük zorunlu gereksinimlerinin karşılanmasının mümkün olmadığı koşulları değiştirmeden toplum hareketliliğinin kısıtlanması başta olmak üzere tek başına salgına karşı alınması gereken önlemleri tartışmanın yeterli olmadığını da açıklamaktadır. TTB’ye göre yapılması gereken, kamusal bir sağlık sisteminin gerekliliğini akıldan çıkarmadan; işçilerin, işsizlerin, yoksulların yaşamlarının ve sağlıklarının olumsuz etkilenmesini engelleyecek desteklerin (ücretli izin, işsizlik ödeneğinin kapsamının genişletilmesi ve tutarının artırılması, önümüzdeki üç ay boyunca ücretsiz su-ısınma-elektrik verilmesi vb.) ivedi olarak sağlanmasıdır.
COVID-19 pandemisi konuyla ilgili bilim insanları için şaşırtıcı olmamıştır. Dünya Sağlık Örgütü 2007 yılında bulaşıcı hastalıkların daha önce görülmemiş bir hızda ortaya çıktığı konusunda uyarmıştı. Aynı yıl bilim insanları yayımladıkları makalede “SARS’ın yeniden ortaya çıkmasına hazır olmak zorundayız. SARS ve diğer virüslerin hayvanlardan veya laboratuvarlardan yeniden ortaya çıkma olasılığı ve hazırlıklı olma ihtiyacı göz ardı edilmemelidir,” diyerek koronavirüslerle ilgili önemli bir uyarıyı da paylaşmıştı.[5]
1970'lerden bu yana yaklaşık 40 yeni bulaşıcı hastalık (HIV, SARS, MERS, Ebola, kuş gribi, domuz gribi, Zika vb.) keşfedildi. Geçmişten çok daha sık ve çok daha uzak mesafelere seyahat eden, daha yoğun nüfuslu bölgelerde yaşayan ve vahşi hayvanlarla daha yakın temasa giren insanlar, yeni bulaşıcı hastalıkların ortaya çıkması ve hızla yayılması ile küresel salgınlara neden olma potansiyeli taşımaktadır.
Öte yandan iklim değişikliğiyle ilgili sıcaklık artışları küresel ekosistemleri ve gıda üretimini bozmakta, aşırı hava olaylarına ve orman yangınlarına neden olmakta, deniz seviyesinin yükselmesiyle kıyı topluluklarını tehdit etmekte ve bulaşıcı hastalıkların yayılması için uygun koşullar yaratmaktadır.
Bilim insanlarına göre, hayvan topluluklarında henüz keşfedilmemiş bir milyonun üzerinde virüs türü bulunmaktadır ve bunların en az yarısının önümüzdeki on yıllarda insanlarda hastalık yapabilme potansiyeli söz konusudur. Yirmi birinci yüzyılda dünyayı pandemiler beklemektedir.
COVID-19 pandemisini, pandemiye yol açan virüs başta olmak üzere, virüslere karşı yürütülmesi gereken (aşı, ilaç vb.) tıbbi çalışmalarla birlikte; küresel kapitalizmin hayvanların doğal yaşam alanlarını yok eden ve insanların yaşam alanlarını ve biçimlerini değiştiren yapısıyla birlikte ele almak gerekir.
Salgınlar çağı çünkü yaşadığımız ve her bir pandemiden sağ kalanların yaşayacağı.
[1] Prof. Dr., Bursa Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı Öğretim Üyesi, Türk Tabipleri Birliği COVID-19 İzleme Kurulu Üyesi.
[2] Hurd, Mary, M.A., History of epidemics and pandemics, Salem Press Encyclopedia of Health, 2020.
[3] Monto AS, Cowling BJ, and Peiris JSM. “Coronaviruses”, R.A. Kaslow vd. (ed). Viral Infections of Humans, Epidemiology and Control içinde, Springer Science+Business Media, New York, 5. baskı, 2014.
[4] “Salgında başarı, bulaşı-hastalanmayı önlemektir; mücadelede doğru yöntem epidemiyoloji bilimine uymaktır!”, Türk Tabipleri Birliği, 30 Mart 2020, https://www.ttb.org.tr/kollar/COVID19/haber_goster.php?Guid=7546b13c-7257-11ea-b12d-d839943d748d .
[5] Vincent C. C. Cheng, Susanna K. P. Lau, Patrick C. Y. Woo, Kwok Yung Yuen. “Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus as an Agent of Emerging and Reemerging Infection”, Clinical Microbiology Reviews, Ekim 2007, 20(4): 660-694.