Kan ve Kan Yapıcı Organlar » Antitrombotikler » Antitrombotik İlaçlar » Heparin » Enoksaparin Sodyum
Formülü:
Her 1 ml'lik steril solüsyon 100 mg enoksaparin sodyum'a eşdeğer 10000 anti-Xa IU içerir. 1 mg (0.01 ml) enoksaparin sodyum yaklaşık 100 anti-Xa IU'ya karşılık gelir.
Clexane 2000 anti-Xa IU 20 mg enoksaparin sodyum'a eşdeğerdir.
Clexane 4000 anti-Xa IU 40 mg enoksaparin sodyum'a eşdeğerdir.
Clexane 6000 anti-Xa IU 60 mg enoksaparin sodyum'a eşdeğerdir.
Clexane 8000 anti-Xa IU 80 mg enoksaparin sodyum'a eşdeğerdir.
Clexane 10000 anti-Xa IU 100 mg enoksaparin sodyum'a eşdeğerdir.
Farmakolojik özellikleri:
Endikasyonları:
• Venöz tromboemboli profilaksisinde (venlerde pıhtı oluşumunun önlenmesi) özellikle bazı işlemler,örneğin ortopedik veya genel cerrahi sonrası • Kalp yetmezliği, solunum yetmezliği, çeşitli enfeksiyonlar ve romatizmal hastalıkları içeren akut medikal hastalıklar nedeniyle yatağa bağlı hastaların venöz tromboembolisinin profilaksisinde • Hemodiyaliz sırasında ekstrakorporeal dolaşımda tromboz oluşumunun önlenmesinde • Oluşmuş derin ven trombozunun tedavisinde,beraberinde pulmoner emboli olduğu ya da olmadığı durumlarda • Kararsız angina ve non-Q miyokard infarktüsü tedavisinde aspirin ile birlikte verilmelidir.
Kontrendikasyonları:
Enoksaparin sodyum,heparin ya da diğer düşük molekül ağırlıklı heparinler dahil olmak üzere heparin türevlerine karşı aşırı duyarlılık, Aktif majör kanama ve yakın tarihli hemorajik inme dahil olmak üzere yüksek kontrolsüz hemoraji riski taşıyan hastalıklar.
Uyarılar/Önlemler:
Genel Düşük molekül ağırlıklı heparinler üretim metodu, molekül ağırlığı,spesifik anti-Xa aktivitesi, ünite ve doz açısından eşdeğer olmadıklarından birbirlerinin yerine kullanılmamalıdır. Farmakokinetik Özelikler ve bununla ilişkili biyolojik aktivitelerde (örn. anti-trombin aktivitesi ve trombosit etkileşimleri) farklılıklara yol açar. Her ürünün spesifik kullanım şekline özellikle dikkat edilmesi gerekmektedir.
Spinal/Epidural Anestezi
Diğer antikoagülanlarla olduğu gibi, enoksaparin sodyum ve spinal/epidural anestezinin birlikte kullanımı ile uzun süreli ya da kalıcı paraliziye yol açan nöroaksiyel hematom olguları bildirilmiştir. Bu olaylar günde bir kez 4000 anti-Xa IU veya daha düşük enoksaparin sodyum dozaj rejimleri ile nadir olarak görülmektedir. Bu risk, daha yüksek enoksaparin sodyum dozaj rejimleri, post-operatif yerleşik kateterlerinin kullanımı ya da hemostazı etkileyen NSAID gibi ilave ilaçların birlikte kullanımıyla daha büyüktür (bkz. İlaç etkileşimleri ve diğer etkileşmeler). Ayrıca travmatik ya da tekrarlanan nöroaksiyel ponksiyonun da bu riski arttırdığı düşünülmektedir. Enoksaparin sodyum ile epidural ya da spinal anestezinin birlikte kullanımından kaynaklanan potansiyel kanama riskini azaltmak için ilacın farmakokinetik profili dikkate alınmalıdır (bkz. Farmakokinetik Özellikler bölümü). Kateterin yerleştirilmesi ya da çıkarılması için en uygun zaman enoksaparinin antikoagülan etkisinin düşük olduğu zamandır. Bir kateterin yerleştirilmesi veya çıkarılması enoksaparin sodyumun DVT profilaktik dozlarının uygulanmasından sonra 10 - 12 saat süreyle geciktirilmelidir. Daha yüksek enoksaparin sodyum dozları (günde iki kez 100 anti-Xa IU/kg ya da günde bir kez 150 anti-Xa IU/kg ) alan hastalar için bu sürenin daha uzun (24 saat) olması gerekecektir. Bir sonraki enoksaparin sodyum dozu kateter çıkarıldıktan en az 2 saat sonra verilmelidir. Hekimin epidural/spinal anestezi bağlamında antikoagülan uygulamaya karar vermesi halinde, belde orta hatta ağrı, sensoryel ve motor defisitler (alt ekstremitelerde uyuşukluk veya zayıflık), bağırsak ve/veya mesane disfonksiyonu gibi nörolojik bozukluk belirti ve semptomlarını saptamak üzere olağanüstü dikkat harcanmalı ve sık izleme yapılmalıdır. Hastalara yukarıdaki belirti ve semptomların herhangi birini yaşamaları halinde derhal hekime bildirmeleri talimatı verilmelidir. Spinal hematom belirti veya semptomlarından kuşkulanılması halinde, ivedilikle tanı koyulmalı ve omurilik dekompresyonu dahil olmak üzere tedaviye başlamalıdır. Heparin kaynaklı trombositopeni Enoksaparin sodyum trombozun eşlik ettiği ya da etmediği heparin kaynaklı trombositopeni öyküsü bulunan hastalarda olağanüstü dikkatle kullanılmalıdır. Heparin kaynaklı trombositopeni riski birkaç yıl süreyle devam edebilir. Eğer heparin kaynaklı trombositopeni öyküsünden kuşkulanılıyorsa, in vitro trombosit agregasyonu testlerinin sınırlı öngörücü değeri bulunmaktadır. Böyle bir olguda enoksaparin sodyum kullanma kararı ancak bu alanda bir uzman ile konsültasyon yapılarak verilmelidir. Perkutanöz koroner revaskülarizasyon girişimleri Kararsız angina tedavisi sırasında vasküler cihaz kullanımını takiben kanama riskini minimum düzeye indirmek için, vasküler giriş kılıfı enoksaparin sodyum dozunu takiben 6 - 8 saat süreyle yerinde kalmalıdır. Programlanan bir sonraki doz bu kılıf çıkarıldıktan en az 6 - 8 saat sonra verilmelidir. Girişim bölgesi kanama veya hematom oluşumu belirtileri açısından gözlenmelidir.
Kalp kapak protezleri Enoksaparin sodyumun kalp kapak protezleri olan hastalarda tromboembolinin önlenmesinde güvenilir ve etkili kullanımını değerlendiren yeterli araştırma bulunmamaktadır. Enoksaparin sodyumun bu amaçla kullanımı önerilemez (bkz. Gebelik ve Emzirme ). Laboratuvar testleri Venöz tromboemboli profilaksisi için kullanılan dozlarda, enoksaparin sodyum kanama süresi ve global kan koagülasyon testlerini anlamlı olarak etkilememektedir ve ayrıca trombosit agregasyonu ya da trombositlere fibrinojen bağlanması üzerinde herhangi bir etkisi bulunmamaktadır. Daha yüksek dozlarda, aPTT'de (aktif parsiyel tromboplastin zamanı) ve ACT'de (aktif pıhtılaşma zamanı) artışlar görülebilir. aPTT ve ACT'deki artışlar ile enoksaparin sodyumun artan antitrombotik aktivitesi arasında doğrusal bir korelasyon yoktur ve dolayısıyla enoksaparin sodyumun aktivitesini izlemek için uygun ve güvenilir değildirler. İntramüsküler uygulanmamalıdır. • Tüm diğer antikoagülan tedavilerinde olduğu gibi enoksaparin sodyum da, kanama potansiyelinin arttığı aşağıdaki durumlarda dikkatle kullanılmalıdır: - bozulmuş hemostaz, - peptik ülser öyküsü, - yakın tarihli iskemik inme, - kontrolsüz ağır arteriyel hipertansiyon, - diyabetik retinopati, - yakın tarihli nörolojik ya da oftalmolojik cerrahi. (Bkz. İlaç etkileşimleri ve diğer etkileşmeler bölümü). Yaşlılarda hemoraji Yaşlılarda profilaktik dozaj sınırları ile kanama eğiliminde herhangi bir artış gözlenmemektedir. Yaşlı hastalar (özellikle 80 yaş ve üzerindeki hastalar) terapötik dozaj sınırları ile kanama komplikasyonları açısından artan risk altında olabilirler. Dikkatli klinik izleme tavsiye edilmektedir (bkz. Kullanım Şekli ve Dozu: Yaşlılar). Böbrek bozukluğu Böbrek bozukluğu olan hastalarda, enoksaparin sodyuma maruz kalmada kanama riskini arttıran bir artış söz konusudur. Ağır böbrek bozukluğu (kreatinin klerensi < 30 ml/dakika) olan hastalarda enoksaparin sodyuma maruz kalma anlamlı ölçüde arttığından, terapötik ve profilaktik dozaj sınırları için bir dozaj ayarlaması önerilmektedir. Orta derecede böbrek bozukluğu (kreatinin klirensi 30-50 ml/dakika) ve hafif böbrek bozukluğu (kreatinin klirensi 50-80 ml/dakika) olan hastalarda herhangi bir dozaj ayarlaması önerilmemekle birlikte, dikkatli klinik izleme tavsiye edilmektedir (bkz. Kullanım Şekli ve Dozu: Böbrek bozukluğu).
Düşük Kilo
Düşük kilolu kadınlarda (<45 kg) ve düşük kilolu erkeklerde (<57 kg) profilaktik dozajlarla (kiloya göre ayarlanmamış) enoksaparin sodyuma maruz kalmada daha yüksek bir kanama riskine yol açabilen bir artış gözlenmiştir. Bu nedenle, bu hastalarda dikkatli klinik izleme tavsiye edilmektedir. Trombosit sayımının izlenmesi Antikor aracılığıyla heparin kaynaklı trombositopeni riski düşük molekül ağırlıklı heparinlerle de söz konusudur. Trombositopeni oluşması halinde bu çoğunlukla enoksaparin sodyum tedavisi başladıktan sonraki 5. ve 21. günler arasında görülmektedir. Bu nedenle, enoksaparin sodyum ile tedaviye başlamadan önce ve daha sonra tedavi süresince düzenli olarak trombosit sayımının yapılması önerilmektedir. Uygulamada, trombosit sayımında anlamlı bir azalma (başlangıç değerinin %30 - 50'si) olduğunun doğrulanması halinde enoksaparin sodyum tedavisi derhal kesilmeli ve başka bir tedavi başlanmalıdır. Gebelik ve laktasyon: Kategori B. Araştırmalar bir fetotoksisite veya teratojenite bulgusu ortaya koymamıştır. İnsanlarda, enoksaparin sodyumun gebeliğin ikinci trimesteri sırasında plasenta bariyerini geçtiğine ilişkin herhangi bir bulgu yoktur. Birinci ve üçüncü trimesterlerle ilgili herhangi bir bilgi bulunmamaktadır. Gebe kadınlarda gerçekleştirilmiş yeterli ve iyi kontrollü araştırmalar bulunmadığından ve hayvanlarda yapılan araştırmalar her zaman insanlardaki yanıtın öngörücüsü olmadığından, bu ilaç ancak hekimin kesin bir gereksinim saptaması halinde gebelik sırasında kullanılmalıdır. Tromboemboliyi önlemek amacıyla kalp kapak protezleri olan gebe kadınlara enoksaparin sodyum (günde iki kez 1 mg/kg) verilen bir klinik araştırmada, iki kadında kapak blokajına yol açan ve ölümle sonuçlanan pıhtılar oluşmuştur. Bu durumda ilave doz uygulaması, etkinlik ve güvenilirlik bilgileri bulunmadığından, enoksaparin sodyumun kalp kapak protezi olan gebe kadınlarda kullanımı önerilmemektedir. Emziren sıçanlarda, 35S-enoksaparin sodyum ya da işaretli metabolitlerinin sütteki konsantrasyonu çok düşüktür. Değişmemiş enoksaparin sodyumun insan sütünde atılıp atılmadığı bilinmemektedir. Enoksaparin sodyumun oral absorpsiyonu olası değildir. Bununla birlikte, bir önlem olarak, enoksaparin sodyum almakta olan süt veren annelerin emzirmeden kaçınmaları tavsiye edilmelidir.
Yan etkiler/Advers etkiler:
Hemoraji
Diğer antikoagülanlarla olduğu gibi, aşağıdaki ilişkili risk faktörlerinin varlığında kanama görülebilir: kanamaya yatkın organik lezyonlar, invaziv girişimler veya hemostazı etkileyen ilaçların kullanılması (bkz. İlaç etkileşimleri ve diğer etkileşmeler). Kanamanın kökeni araştırılmalı ve uygun tedavi başlatılmalıdır. Periton arkası ve intrakranial kanama gibi majör hemorajiler bildirilmiştir. Bu olgulardan bazıları ölümle sonuçlanmıştır. Enoksaparin sodyum ile spinal/epidural anestezi veya spinal ponksiyonun birlikte kullanılmasıyla nöroaksiyel hematomlar bildirilmiştir. Bu olaylar uzun süreli ya da kalıcı paraliziler gibi değişen derecelerde nörolojik zedelenmelerle sonuçlanmıştır (bkz. Uyarılar/Önlemler bölümü). Trombositopeni Tedavinin ilk günleri içinde hafif, geçici, asemptomatik trombositopeni bildirilmiştir. Trombozun eşlik ettiği nadir immüno-alerjik trombositopeni olguları bildirilmiştir. Bazı olgularda tromboz organ infarktüsü ya da ekstremite iskemisiyle komplike olmuştur (bkz. Uyarılar/Önlemler: Trombosit sayımlarının izlenmesi). Lokal reaksiyonlar Subkütan enoksaparin sodyum enjeksiyonunu takiben ağrı, hematom ve hafif lokal irritasyon görülebilir. Nadir olarak, enjeksiyon bölgesinde kistik enoksaparin sodyum kuşatmaları olmayan sert enflamatuvar nodüller gözlenmiştir. Bu nodüller birkaç gün sonra çözülmektedir ve tedavinin kesilmesine neden olmamalıdır. Heparinler ve Düşük Molekül Ağırlıklı Heparinler ile enjeksiyon bölgesinde istisnai deri nekrozu olguları bildirilmiştir. Çoğunlukla bu fenomenlere, infiltre olmuş ve ağrılı purpura veya eritematöz plaklar öncellik etmektedir. Enoksaparin sodyum ile tedavi kesilmelidir. Diğer Nadir olmakla birlikte, anafilaktoid reaksiyonları içeren kutanöz (büllü erüpsiyonlar) veya sistemik alerjik reaksiyonlar görülebilir. Bazı olgularda tedavinin kesilmesi gerekebilir. Trombosit sayımları ve karaciğer enzim düzeylerinde asemptomatik ve geri dönüşlü artışlar bildirilmiştir. Gastrointestinal sistem ; Bulantı, diyare bildirilmiştir. Santral sinir sistemi ; Ateş, konfüzyon, ağrı bildirilmiştir. BEKLENMEYEN BİR ETKİ GÖRÜLDÜĞÜNDE DOKTORUNUZA BAŞVURUNUZ.
İlaç etkileşimleri:
Eğer kesin olarak endike değilse hemostazı etkileyen ajanların enoksaparin sodyum tedavisinden önce kesilmesi önerilmektedir. Bu ajanlar aşağıdaki ilaçları içermektedir: - Trombosit fonksiyonunu etkileyenler (asetilsalisilik asit, ketorolak trometamin dahil NSAID'lar, tiklopidin, klopidogrel), ve ketorolak dahil olmak üzere - Sistemik Salisilatlar, - NSAID'lar, Dekstran 40, tiklopidin ve klopidogrel, - Sistemik glukokortikoidler, - Trombolitikler ve antikoagülanlar, - Glikoprotein IIb/IIIa antagonistler dahil olmak üzere diğer anti trombosit ajanlar,. - Dipiridamol, - Sülfinpirazon. Varfarin; Beraber kullanım sırasında kanama riski artabilir. Antikoagülasyonu sağlamak ve geçici hiperkoagülabilite ihtimaline karşı korumak üzere varfarin tedavisinin başlangıcında enoksaparin genellikle devam ettirilir. Eğer kombinasyon endike ise, enoksaparin sodyum dikkatli klinik izleme ve uygun olduğunda laboratuvar izlemesi yapılarak kullanılmalıdır.12
Kullanım şekli ve dozu:
- Cerrahi hastalarında venöz tromboz profilaksisi: Orta derecede tromboemboli riski olan hastalarda (örn. abdominal cerrahi), önerilen enoksaparin sodyum dozu subkütan enjeksiyon yoluyla günde bir kez 2000 anti-Xa IU ya da 4000 anti-Xa IU'dır. Genel cerrahi girişimlerinde, ilk doz operasyondan 2 saat önce uygulanmalıdır. Yüksek derecede tromboemboli riski olan hastalarda (örn. ortopedik cerrahi) subkütan enjeksiyon yoluyla verilmesi önerilen enoksaparin sodyum dozu, cerrahiden 12 saat önce başlatılan günde bir kez 4000 anti-Xa IU'dır. Enoksaparin tedavisi genellikle,ortalama 7-10 gün süreyle uygulanır. Bazı durumlarda daha uzun süreli tedavi gerekebilir ve tedaviye hasta trombo-emboli riski altında olmaya devam ettiği ve yatağa bağlı kaldığı sürece devam edilmelidir. İlk tedaviyi takiben günde bir kez 4000 anti-Xa IU ile 3 hafta süreyle devam ettirilen tedavinin ortopedik cerrahide yararlı olduğu kanıtlanmıştır. Spinal/Epidural Anestezi ve Perkutanöz koroner revaskülarizasyon girişimleri için doz uygulama aralıklarıyla ilgili özel öneriler için: bkz. Uyarılar/Önlemler. - Medikal hastalarda venöz tromboemboli profilaksisi: Önerilen doz subkütan enjeksiyon yoluyla günde bir kez 4000 anti-Xa IU'dır.
Enoksaparin sodyum ile tedavi en az 6 gün süreyle uygulanır ve tam hareket kazanana kadar, en fazla 14 gün süreyle devam edilir. -Hemodiyaliz sırasında ekstrakorporeal dolaşımda tromboz oluşumunun engellenmesi: Önerilen doz 100 anti-Xa IU/kg'dır. Yüksek hemoraji riski taşıyan hastalar için, doz ikili vasküler giriş için 50 anti-Xa IU/kg'a ve tek vasküler giriş için 75 anti-Xa IU/kg'a azaltılmalıdır. Hemodiyaliz sırasında enoksaparin sodyum, diyaliz seansının başında dolaşımın arteriyel koluna uygulanmalıdır.Uygulanan bu dozla 4 saatlik bir seans için genellikle yeterli bir etki sağlanabilmektedir.Fibrin halkalarının gözlendiği durumlarda 50 ila 100 anti-Xa IU/kg'lık ek bir doz uygulanabilir. -Pulmoner emboli ile birlikte ya da tek başına derin ven trombozlarının tedavisinde: Enoksaparin sodyum 150 anti-Xa IU/kg tek enjeksiyon olarak ya da 12 saatte bir 100 anti-Xa IU/kg doz subkütan olarak verilmelidir.Komplike tromboembolik hastalıklarda 100 anti-Xa IU/kg günde 2 kez verilmesi önerilir.Tedavi süresi 10 günü aşmamalıdır.Uygun olduğunda oral antikoagülan tedavisine başlanmalı ve enoksaparin tedavisi terapötik antikoagülan etki sağlanana kadar sürdürülmelidir. -Kararsız angina ve non -Q miyokard infarktüsünün tedavisi: Önerilen enoksaparin sodyum dozu, oral aspirin (günde bir kez 100 - 325 mg) ile birlikte subkütan enjeksiyon yoluyla 12 saatte bir uygulanan 100 anti-Xa IU/kg'dır. Bu hastalarda enoksaparin sodyum ile tedavi en az 2 gün süreyle uygulanmalı ve hastanın durumu stabilize olana kadar devam ettirilmelidir. Normal tedavi süresi 2 - 8 gündür. Pediatri Enoksaparin sodyumun çocuklardaki güvenilirlik ve etkinliği kanıtlanmamıştır. Yaşlılar Böbrek fonksiyon bozukluğunun olmaması halinde yaşlılarda herhangi bir doz azaltımına gerek yoktur (bkz. Uyarılar/Önlemler: Yaşlılarda Hemoraji, , Kullanım şekli ve dozu: Böbrek bozukluğu). Böbrek bozukluğu (bkz. Uyarılar/Önlemler: Böbrek bozukluğu).
Ağır böbrek bozukluğu Ağır böbrek bozukluğu (kreatinin klerensi < 30 ml/dakika) olan hastalar için aşağıdaki tablolara göre bir doz ayarlaması gerekir, zira bu hastalarda enoksaparin sodyuma maruz kalma anlamlı ölçüde artmaktadır.
Hafif ve Orta Dereceli Böbrek Bozukluğu Orta dereceli böbrek bozukluğu (kreatinin klerensi 30-50 ml/dakika) ve hafif böbrek bozukluğu (kreatinin klerensi 50-80 ml/dakika) olan hastalarda herhangi bir doz ayarlaması önerilmemekle birlikte, dikkatli klinik izlemenin yapılması tavsiye edilmektedir. Karaciğer bozukluğu Klinik araştırmalar bulunmadığından, karaciğer bozukluğu olan hastalarda dikkatli olunmalıdır. Uygulama Önceden doldurulmuş tek kullanımlık şırıngalar derhal kullanım için hazırdır. Enjeksiyon tercihen hasta yatar durumdayken yapılmalıdır. Enoksaparin sodyum derin subkütan enjeksiyon yoluyla uygulanır. Önceden doldurulmuş 2000 anti-Xa IU ve 4000 anti-Xa IU şırıngaları kullanırken ilaç kaybını önlemek için enjeksiyondan önce şırıngadan hava kabarcıklarını dışarı atmaya çalışmayınız. Uygulama sol ve sağ anterolateral veya posterolateral abdominal duvar arasında dönüşümlü olarak yapılmalıdır. İğne başparmak ile işaret parmağı arasında bastırmadan tutulan deri kıvrımına dikey olarak sonuna kadar batırılır. Bu deri kıvrımı enjeksiyon tamamlanıncaya değin bırakılmamalıdır. Uygulamadan sonra enjeksiyon yerini ovuşturmayınız. Dozaşımı ve tedavisi: Semptomları ve şiddeti İntravenöz, vücut dışı veya subkütan uygulamayı takiben enoksaparin sodyum ile kazara doz aşımı hemorajik komplikasyonlara yol açabilir. Büyük dozlarda olsa dahi oral uygulamayı takiben enoksaparin sodyumun absorbe olması mümkün değildir. Antidotu ve Tedavisi Antikoagülan etkiler protaminin yavaş intravenöz enjeksiyonu ile büyük ölçüde nötralize edilebilmektedir. Protamin dozu enjekte edilen enoksaparin sodyum dozuna bağlı olup, 1 mg protamin 1 mg enoksaparin sodyumun antikoagülan etkisini nötralize etmektedir (bkz. protamin tuzlarının reçete bilgileri). Bununla birlikte, yüksek protamin dozlarıyla dahi, enoksaparin sodyumun anti-Xa aktivitesi hiçbir zaman tam olarak nötralize edilmez (maksimum yaklaşık %60).