- Koruyucu sağlık hizmeti sunumu,
- Akut sorunlarla ilgili sağlık hizmeti sunumu,
- Kronik hastalıklara yönelik sağlık hizmeti sunumu ve
- Yaşam sonu sorunlara yönelik sağlık hizmeti sunumu (palyatif bakım).
Daha sonraki tartışmalarda bazı bilim insanları 20 ve 21. Yüzyıl’lardaki sağlık hizmeti ihtiyaçlarının da bu başlıklar altında toplanabileceğini ileri sürmüşlerdir. Şöyleki; 1900-1950 yılları arasında ihtiyaç duyulan hizmet infeksiyon hastalıklarının tedavisi ve önlenmesi için olurken, 1950-2000 yılları arasında, belki özellikle ülkemizde bugün bile, akut sağlık sorunlarına yönelik episotik hizmet sunumu ön plana geçmiştir. Ancak yapılan çalışmalar 2000-2050 arasında ihtiyaç duyulan sağlık hizmeti sunumunun “kronik hastalıklar” için olacağını ortaya koymuştur.
Kısaca hatırlayalım kronik hastalıkların ne olduğunu ve neden önemli olduğunu. Kronik hastalıklar yavaş ilerleyen, 3 ay ve daha uzun süreli, birden fazla risk faktörünün neden olduğu, genellikle komplike bir seyir gösteren ve kişinin yaşam kalitesini etkileyen hastalıklardır. Kronik hastalıklar tanımı içinde yer alan hastalıklar şunlardır:
Kalp hastalıkları (kronik koroner kalp hastalıkları, kalp yetmezliği)
Hipertansiyon
Diabet
Kronik akciğer hastalıkları ve astım
Kronik böbrek hastalıkları
İnme (felç)
Kanser
Osteoporoz (kemik erimesi)
Osteoartirit ve diğer bazı romatizmal hastalıklar
Depresyon
Konu ile ilgili olarak 19-20 Eylül 2011’de Birleşmiş Devletler (UN) merkezinde yapılan “Zirve” toplantısında özellikle dört hastalık ve dört risk faktörü seçilerek, bunlarla ilgili önlemlerin arttırılması önerilerinde bulunulmuştur. Bu dört hastalık ve risk faktörleri şunlardır:
Dört hastalık
Kanser,
Kardiyovasküler hastalıklar,
Kronik obstrüktif akciğer hastalığı,
Diabetes mellitus.
Dört risk faktörü
Tütün kullanımı,
Sağlıksız beslenme,
Zararlı alkol kullanımı,
Fiziksel inaktivite.
Kronik hastalıklar neden önemlidir? Dünya Sağlık Örgütü (WHO) raporlarına göre kronik hastalıklar dünyada tüm ölümlerin %63’ünden (57 milyon kişi) sorumludur. Bu ölümlerin 36 milyonu kardiovasküler hastalıklar, diabet, kanser ve kronik solunum yolları hastalıklarına bağlıdır. Kronik hastalıkları olan kişilerin %80’i düşük ve orta gelirli ülkelerde yaşamaktadır. Ölümlerin %50’si 70 yaş ve altındadır. Bu hastalıkların görülme sıklığı ve ölüm oranları kadın ve erkeklerde eşittir. Kardiyovasküler ve diabete bağlı ölümlerin %80’i, KOAH’a bağlı ölümlerin ise yaklaşık %90’ı düşük ve orta gelirli ülkelerde olmaktadır.
Gerek Amerika Birleşik Devletlerinde, gerekse Avrupa Birliği ülkelerinde konunun ne kadar önemli olduğunu gösteren çok önemli bilimsel raporlar yayınlanmıştır. Ülkemizde de yapılan çalışmalara göre erişkin toplumda yaklaşık 18 milyon hipertansiyonlu, 7 milyona yakın diabetli, 3 milyon civarında koroner kalp hastası, 4 milyona yakın KOAH’lı hasta bulunmaktadır. En az 25-30 milyon erişkinin bir veya birden fazla kronik hastalığı olduğu kabul edilmelidir.
Kronik hastalıkların epidemiyolojik yükü kadar, topluma olan ekonomik yükleri de çok önemlidir. Sağlık harcamalarının büyük bir kısmı (%60-80) bu hastalıkların tedavisi için yapılmaktadır. ABD’de diabetes mellitusun hastalık yükünün 245 milyar dolar, demansın hastalık yükünün ise 215 milyar dolar olduğu bildirilmiştir. AB ülkelerinde de kronik hastalıkların ekonomik yükünün çok yüksek olduğu ve sağlık harcamalarının sürdürülebilirliliğini zora soktuğu tartışmaları yapılmaktadır. Ülkemizde yapılan az sayıda çalışmada da benzer sonuçlar alınmıştır.
Kronik hastalıkların yönetiminde ciddi sorunlar vardır. Eğer bu sorunlar belirlenmez ve çözüm önerileri geliştirilmez ise hem bu hastalıklara bağlı mortalite ve morbiditede artma, hem de sağlık harcamalarında belirgin bir yükselme olacağı açıktır. Kronik hastalıkların yönetiminde sık görülen sorunlar şu şekilde özetlenebilir:
- Parçalı hizmet sunumu,
- Sürekliliğin sağlanamaması,
- Erişim güçlükleri,
- Etkisiz ve verimsiz tedavi,
- Hasta güvenliği sorunları
- Pahalı hizmet sunumu,
- Koordinasyon eksikliği.
Kronik hastalık yönetiminin iyileştirilebilmesi için değişik modeller sunulmuştur. Birbirine benzeyen ve destekleyen bu modellerin birlikte kullanılmaları ile daha iyi sonuçlar alınabilir. Kronik hastalık yönetimi, sağlık hizmetlerinin ve ilgili iletişimin koordine edildiği ve hastanın kendi bakımını üstlenmesinin önemli olduğu hastalıklar için geliştirilmiş bir sistemdir. Kronik hastalık yönetimi;
- Koruyucu sağlık hizmetlerini teşvik eder,
- Uygun tanı ve tedavi planlamasını destekler,
- Klinik etkinliği en üst düzeye çıkarır,
- Etkin olmayan ve gereksiz hizmetleri elimine eder,
- Maliyet-etkin tanı ve tedavi yöntemlerini kullanır,
- Uygun kalite standartlarının izlenmesi ile sağlık hizmeti sunumunun en verimli bir şekilde yapılmasını sağlar,
- İşlev ve işlemleri sürekli iyileştirir.
Kronik hastalık yönetimi uygulamalarında başarılı olabilmek için aşağıdaki ana bileşenlerin programda olması gereklidir:
- Tüm hastalık çemberi için, multidisipliner yaklaşım, takım oyunu,
- İntegre sağlık hizmeti sunumu, bakım sürekliliği ve koordinasyon,
- Hastalık(lar) eğitimi,
- Aktif hasta eğitimi sonucu, hastalığın hasta tarafından yönetimi (self-care),
- Kanıta-dayalı rehberler, protokoller, klinik yollar,
- İnformasyon teknolojisinin ve karar destek sistemlerinin kullanımı,
- Sürekli kalite iyileştirme.
Kronik hastalık yönetimi programlarının uygulamalarında görülen en önemli engeller şunlardır: Kanıta dayalı rehberlere uyumsuzluk, koordinasyon eksikliği, hasta bakımında sürekliliğin sağlanamaması ve hasta eğitiminin/sağlık okuryazarlığının yetersiz olması.
Kronik hastalık yönetimi uygulamalarının klinik sonuçları iyileştirdiği, hasta memnuniyetini arttırdığı ve sağlık harcamalarını azalttığı bilimsel çalışmalarla gösterilmiştir.
Sonuç olarak;
- Kronik hastalıklar sağlık sisteminin en önemli sorunu haline gelmiştir.
- Bu hastalıkların yönetilmesi için değişik modeller geliştirilmiştir, ancak çoğu birbirini tamamlamaktadır.
- Kronik bakım modeli, hastalık yönetimi ve bakım koordinasyonu birlikte kullanılması gereken yöntemlerdir. Hepsinde “kanıta-dayalı tıp uygulamaları” temel dayanaktır.
- İntegre elektronik hasta kayıt sistemleri, kronik hastalık yönetimini kolaylaştıran, klinik, ekonomik ve humanistik sonuçları iyileştiren, hasta güvenliği ve kalite iyileştirme alanlarında etkili olan sistemlerdir.
- Hekim ve kurum performansı belirlenen kalite indikatörleri ile değerlendirilmektedir.
- Ülkemizde de bir an önce kronik hastalık yönetim modellerinin uygulanmasına başlanmalıdır.
- Bu yöntemlerin hepsinin ortak önceliği olan “farkındalık” ve “hasta eğitimi” konularına (sağlık okuryazarlığı) önem verilmelidir.
- Volüm-bazlı ödeme sistemi terk edilip, değer-bazlı değerlendirme sistemlerine geçilmeli, sağlık hizmeti kalitesinin iyileştirilmesi ön plana çıkarılmalıdır.
II. Sağlık Ekonomisi Kongresi’nde bu sunumu yapma fırsatını verdikleri için sayın Prof. Dr. Mehtap Tatar ve düzenleme kuruluna teşekkür ederim.
Erdal Akalın
Not: Sunum ile ilgili slide’lar “Seçme Sunumlar” bölümündedir.
İlgilenenlere Öneriler:
A strategy to prevent chronic disease in Europe: A focus on public health action. WHO-Europe, 2010.
Tackling chronic disease in Europe: Strategies, interventions and challenges. European Observatory, 2010.
How can chronic disease management programmes operate across care settings and providers? Health Systems and Policy Analysis, WHO, 2008.
Quality Chasm Focus Group, Disease Management Perspectives Meeting Summary, 2004 www.urac.org
- Holahan, C. Schoen, and S. McMorrow, The Potential Savings from Enhanced Chronic Care Management Policies (Washington, D.C.: The Urban Institute, Nov. 2011).
Boult, Karm and Groves, Improving chronic care, The Permanente Journal, Winter 2008,12 (1):50-54.