|M. Kerem Doksat||25 Temmuz 2012 Çarşamba||40022|
Şizofreni, kendine özgü klinik seyri ve yarattığı sıkıntılar sebebiyle pek çok kişinin korktuğu, ürktüğü bir hastalık.
Hâlbuki dünyâ çapında her 100 kişiden birinde bu hastalık görülmekte; akrabası sayılabilecek Şizotipal Kişilik (Avrupalılar bunu doğrudan Şizofreni olarak değerlendiriyor), Paranoid ve Şizoid Kişilikler ve diğer primer psikiyatrik psikotik bozukluklarla beraber ele alırsak, bu rakam yüzde 10’un üzerine çıkar.
Yâni, korku ecele çâre değil.
Önce, nedir şu Şizofreni bir hatırlayalım…
Şizofreni aklın (zihnin) yarılması demek ve Bleuler tarafından ilk defa bu isim verilmiş.
XX. Asrın başlarına kadar psikiyatrik hastalıkların sıralandığı sistematik bir taksonomi yoktu. Şizofreni ilk olarak 1853 yılında Fransız hekim ve psikiyatri uzmanı Bndict Augustin Morel (1809-1873) tarafından genç erişkin ve gençleri etkileyen bir sendrom olarak tanımlanmış ve dmence prcoce (Lâtince “erken bunama”) diye adlandırılmıştır.
1891’de Arnold Pick tarafından psikotik bir hastanın vak’a raporunda kullanılmıştır. Yâni, “erken bunama” deyimi ilk olarak XIX. Asır’da kullanılmıştır. Yine aynı yüzyılda Hebefreni ve Katatoni târif edilmiştir.
1893’te tanınmış Alman ruh hekimi Emil Kraepelin mental hastalıklarının -duygudurum bozuklukları ve dmence prcoce- sınıflandırılmasında yeni bir yaklaşım geliştirdi ve Dementia Praecox’ın esasen bir beyin hastalığı olduğuna ve bilhassa dementianın (bunamanın) -ileri yaşta gelişen diğer formlarından farklı olan- bir çeşidi olduğunu düşünüyordu. Ayrıca, Kraepelin, Paranoid ve Basit tiplerini de eklemiş ve hepsini bir teşhis altında toplamıştır. Bu teşhise göre hastalıkta erken başlama ve bunama olması gerekmektedir. Ancak bu târif, hastalığı erken başlama ve bunama gerektiren dar bir alanda sınırlamaktadır.
XX. Asır’da İsviçreli Psikiyatr Paul Eugen Bleuler hastalığın erken yaşlarda başlamasının ve bunamayla sonuçlanmasının şart olmadığını göstermiştir. Bu hastalıkta hastanın ruhsal hayatındaki yarılmaya önem veren Bleuler, Schizophrenia (Şizofreni) terimini 1908 yılında teklif etmiştir ve kişilik, düşünce, hâfıza ve idrakteki işlevsel ayrılmayı târif etmek için kullanılmıştır. Günümüzde Şizofreni tek bir hastalık türü olarak görülmemekte ve bir bozukluklar kümesi olarak kabûl edilmektedir.
Şizofreni kelimesi, Yunanca ayrık veya bölünmüş anlamına gelen şizo (schizein) ve akıl anlamına gelen frenos (phren) kelimelerinin birleşiminden gelir. Anlatılmak istenen kişinin iki kişilikli olması değil, aynı anda iki farklı gerçeklik içerisinde yaşamasıdır. Gerçek gerçeklik normâl, sıradan bir insanın idrakine denk düşerken, ikinci gerçeklik sağlıklı bir insanın anlayamayacağı, çoğu kez belli bir hezeyanî sisteme dayalı bir gerçekliktir.
]
Sıklık ve Yaygınlık
Şizofreninin ömür boyu görülme sıklığı (insidans) -hayatlarının herhangi bir evresinde başlamak üzere- genel nüfusta yüzde 1 civarındadır. Her toplumda ve her türlü sosyoekonomik sınıfta görülmektedir. Kadın-erkek arasında sıklık bakımından önemli bir fark görülmemekle beraber, kadınlarda başlangıç yaşı (26-32), erkeklerdeki başlangıç yaşından (20-28) daha geç olmakta ve genellikle erkeklere göre daha iyi bir prognoz göstermektedir. Ayrıca, gelişmekte olan ülkelerde sıklığı gelişmiş ülkelere göre daha düşüktür.
Çok geç yaşlarda başlangıçlı Şizofreni görülse de, hastalığın genellikle gençlik çağında başladığı kabûl edilmektedir. Geç veya çok geç başlayan Şizofreniler (40 yaşından sonra başlayan) Şizofreni hastalığının Geç-Başlangıçlı Şizofreni, 60 yaşından sonra başlayanların ise Çok Geç-Başlangıçlı Şizofreni- Benzeri Psikoz olarak tanımlanmaktadır. Erken başlangıçlılarda (Çocukluk Dönemi Başlangıçlı) ise kalıtımın nispeten daha önemli etken olduğu sanılmaktadır.
Klinik Belirti ve Bulgular
Hastalık öncesi kişilik ve uyum
Şizofreni hastaları hastalık öncesi sessiz, arkadaşı az, yalnızlığı seven, tuhaf, güvensiz kişilerdir. Bu özellikler ayırıcı teşhiste yardımcı olmaktadır. Genellikle âileler çocuklarının hastalık başlamadan önce hep çalışan, sessiz, uyumlu, arkadaşsız olduklarını anlatırlar. Şâyet hasta bu özelliklere uymuyorsa, teşhis için duygudurum bozuklukları gibi diğer hastalıklar düşünülmelidir. Şizofreni, daha önce de belirtildiği gibi, çoğunlukla 18-25 yaşlarında her çeşit psikolojik stresle başlayabilir. Kişinin benliğine darbeler, delikanlılık (ergenlik) çağında dürtülerin aşırı şiddet kazanması, cinsel veya saldırgan dürtülere karşı denetim zayıflığı gibi durumlara, psikozun başlamasından önce sık rastlanmaktadır.
Şizofrenide bilinç ve yönelim genellikle yerindedir. Zekâda belirgin bir gerileme olmasa da, soyutlama yetisinde zayıflamanın ve belirgin yıkımın görüldüğü kimi kronik hastalarda zekâda eksilme, gerilik izlenimi edinilebilir. İlk teşhis konduğunda, sağlıklı topluma göre IQ skorları ortalama 10 puan düşüktür. Hastanın ilgisi kolayca dağılabilir, sorulara cevapları geç veya yanlış olabilir. Son yıllarda, temelde var olan negatif belirtilerin baskın olduğu Şizofreni türlerinde bir Eksiklik (defisit) Sendromu’ndan söz edilmekte ve bunlardaki beyin patolojisinin incelenmesine ağırlık verilmektedir. Eksiklik Sendromu bilişsel yetilerdeki eksikliklerdir. Bu sendrom, kalıcı ve başka sebeplere bağlı olmayan spesifik negatif belirtiler olarak tanımlanmaktadır.
Şizofrenide içgörü, düşüncelerin içeriği ve oluşturulması, duyguların yaşantılanması ve ifâde edilmesi, idrak, davranışlar ve bilişsel işlevler gibi birçok alanda belirtiler ortaya çıkabilir. Şizofreni heterojen görünümlü bir hastalık olduğu için, tipik bir genel görünüme sâhip değildir; bâzı hastalarda bâzı belirtiler ortaya çıkarken, diğerlerinde başka belirtiler olabilir.
-Düşünce akışı ve içeriği ile ilişkili belirti ve bulgular: Şizofrenide düşünce içeriği ile ilişkili olarak ortaya çıkan belirtilerin en önemlisi hezeyanlardır (delusion: sanrı). Hezeyanlar, aksine delillere ve mantık yoluyla çürütülmesine rağmen kişinin inanmayı sürdürdüğü, kişinin kültürü, dini ve eğitimi ile ilişkili olarak normâl kabûl edilemeyecek türden yanlış inanışlardır. Şizofrenide ortaya çıkan hezeyanlar arasında referans (üzerine alınma), etkilenme, kıskançlık, perseküsyon (kişiye zarar verileceği), büyüklük, erotomani (başkalarının kendisine âşık olduğu), düşüncelerinin değiştirildiği, çalındığı veya yayınlandığı temalı olanlar sayılabilir. Düşüncenin oluşturulması ve akışındaki değişiklikler arasında düşüncelerde azalma, düşünce blokları (düşünce akışının âniden kesintiye uğraması), çağrışımlarda dağınıklık, konuşma yapısının tamamen kaybolması gibi belirtiler bulunur. Hâttâ bâzı hastalar ciddi derecede yaptıkları neolojizmlerden (kelime uydurma) oluşan bir lisan dahi uydurabilirler.
-İdrak ile ilişkili belirti ve bulgular: Şizofrenide sıklıkla ortaya çıkan belirtiler arasında hallüsinasyon (varsanı) ve illüzyon (yanılsama) sayılabilir. Şizofrenide hallüsinasyonlar en sık işitsel olmakla birlikte, beş duyununki de olabilir. İşitsel hallüsinasyonlardan özellikle kişinin davranışları hakkında yorumlarda bulunan konuşmalar duyma ve iki veya daha fazla kişinin yine hastanın davranışları hakkında konuştuğunu duyma şeklinde olanlar sıktır.
-Duyguların yaşanması ve ifâde edilmesi ile ilişkili belirti ve bulgular: Kişinin duygusal yaşantısındaki çeşitliliğin azalması olarak ifâde edilebilecek duygulanımsal veya duygusal küntlük ve kişinin hezeyanlarla ilişkili bir duygudurum içinde olması Şizofrenide görülebilecek duygusal değişiklikler arasında sayılabilir.
-Bilişsel işlevlerle ilişkili belirti ve bulgular: Özellikle kronik gidişli hastalarda bilişsel işlevlerle ilgili bozulmalar, hastalığın ilk tanımlandığı yıllarda dmence prcoce (erken bunama) ismi ile anılmasına sebep olacak kadar belirgin olabilir.
-Hastaların çoğunda içgörü yoksunluğu da görülen belirtiler arasında yer alır. Kısıtlı anlamıyla içgörü kişinin içinde bulunduğu hastalık ve bunun belirtileri hakkında gerçekçi bir kavrayışa sâhip olmasıdır. Akut Şizofrenide en sık görülen belirti içgörü yoksunluğudur. Bu durumdaki hastalar hasta olduklarını düşünmezler. Tedavide büyük handikaba yol açtığından, içgörü yoksunluğu büyük öneme sâhiptir.
Pozitif ve Negatif Semptomlar
Şizofreninin seyri sırasında ortaya çıkan belirtiler ayrıca negatif ve pozitif olmak üzere iki başlık altında incelenebilir. Pozitif belirtiler normâlin dışında fazlalık, aşırılık ve sapmalar olarak ortaya çıkan belirtilerdir. Negatifler ise normâl işlevlerde azalma, eksiklik gösteren belirtilerdir. Şizofreni heterojen görünümlü bir hastalık olduğu için tipik bir genel görünüme sâhip değildir.
-Pozitif Semptomlar: Hallüsinasyon, hezeyan, sürekli ağlama veya gülme, evhamlar, kendini tanıyamamak, heyecan, sıkıntı, kuşku, şüphecilik, güvensizlik, düşmanca düşünceler, her şeyi üstüne alınma, sese ve renklere aşırı duyarlılık, aşırı derecede konuşma, kafiyeli konuşma ve anlatma isteği, anlatımda kopukluk gibi normâlin üstünde aşırı semptomlardır.
-Negatif Semptomlar: Güçsüzlük, spontane olamama, insanlardan kaçma, konuşmada bozukluk, duygulanımda eksiklik, hayattan zevk alamama (anhedonia), uğraştığı işe kayıtsızlık, dış görünüşü önemsememe, bakımsızlık, kendini bulunduğu ortamdan veya insanlardan yalıtılmışlık hissi, gibi normâl işlevlerde azalma ile giden semptomlardır.
TEŞHİS
Bleuler’a göre birincil (temel) ve ikincil belirtiler:
Hastalığın etkilerini birincil ve ikincil belirtiler olmak üzere iki kümeye ayırmıştır. Temel belirtiler her Şizofrenik’te bulunması gereken belirtilerdir. İkincil belirtiler temel belirtilerin üzerine eklenen belirtilerdir. İkincil belirtiler başka ruhsal hastalıklarda da görülebilmektedir.
-Temel belirtiler (4 A belirtisi olarak bilinir):
1.Duygulanımda bozukluk (Affect),
2.Ambivalans (Ambivalance; karşıt duyguların birlikte yaşanması, kirciklik),
3.Otizm (Autism),
4.Çağrışımlarda (Association) bozukluk,
5.Bilinç, yönelim ve bellekte temel bozuklukların olmayışı.
-İkincil belirtiler:
1.Hallüsinasyonlar, illüzyonlar,
2.Hezeyanlar,
3.Hareket bozuklukları ve diğerleri…
Kurt Schneider’e göre birinci sıra belirtiler:
1.Somatik pasivite (bedensel edilgenlik olgusu),
2.Düşünce çalınması, düşünce sokulması, düşünce yayınlanması (düşüncelerin başkalarınca okunması, çevreye yayılması),
3.Hezeyanî idrak,
4.Duygu, düşünce ve dürtülerin dış güçlerce etkilenip denetlendiği duygusu,
5.Genel olarak gerçeklikten uzaklaşma, farkındalık yetisini kaybetme,
6.İşitme hallüsinasyonları
Kendi düşüncelerinin yüksek sesle söylendiğini işitme.
Kendisine emir veren, yönlendiren seslerin işitilmesi.
Kendisiyle kavga eden, tartışan seslerin işitilmesi.
Bu belirtiler daha çok ABCD semptomları olarak hatırlanır. İşitme hallüsinasyonları (İng. Auditory hallucinations), düşünce yayınlanması (Broadcasting of thought), düşüncelerinin kontrol edildiği düşüncesi (Controlled thought [delusions of control]), hezeyanî idrak (Delusional perception).
DSM-IV-TR’ye Göre Teşhis Ölçütleri:
A. Karakteristik semptomlar: Bir aylık dönem boyunca (başarıyla tedavi edilmişse daha kısa bir süre), bu sürenin önemli bir kesiminde aşağıdakilerden ikisinin bulunması (DSM V taslağına göre en azından ilk 3’ünden biri olmalıdır).
1.Hezeyanlar,
2.Hallüsinasyonlar,
3.Karmakarışık (dezorganize) konuşma (msl. çağrışımlarda dağınıklık ?sık sık konu dışı sapmalar gösterme? ve enkoherans).
4.İleri derecede dezorganize davranış, msl. katatoni.
5.Negatif semptomlar, msl. dugulanımsal donukluk ve avolisyon/asosyallik.
Not: Hezeyanlar bizarre (garip, acayip) ise veya hallüsinasyonlar kişinin davranış veya düşünceleri üzerine sürekli olarak yorum yapmakta olan seslerden yâhut iki ve/veya fazla sesin birbiriyle / birbirleriyle konuşmalarından müteşekkilse, A teşhis ölçütünden sâdece bir semptomun bulunması kâfidir.
B) Toplumsal /meslekî işlev bozukluğu
İş, kişilerarası ilişkiler veya kendine bakım gibi önemli işlevsellik alanlarından bir veya birden fazlası, bu bozukluğun başlangıcından beri geçen sürenin önemli bir kesiminde, bu bozukluğun başlangıcından önce erişilen düzeyin belirgin olarak altında kalmıştır.(hastalık çocukluk yâhut ergenlik dönemine uzanıyorsa, kişiler arası ilişkilerde, eğitimle ilgili veya meslekî başarıda beklenen düzeye erişilememiştir).
C) Süre
Bu bozukluğun süregiden belirtileri en az 6 ay süreyle kalıcı olur. Bu 6 aylık süre, en az bir ay süreyle (başarıyla tedavi edilmişse daha kısa bir süre) A teşhis ölçütünü karşılayan semptomları kapsamalıdır; prodromal veya rezidüel semptomların bulunduğu dönemleri ihtiva edebilir. Bu bozukluğun belirtileri prodromal veya rezidüel dönemlerde sâdece negatif semptomlarla veya A teşhis ölçünde sıralanan iki yâhut daha fazla semptomun daha hafif biçimleriyle (msl. acayip inanışlar, olağandışı idrak yaşantıları) kendilerini gösterebilir.
D) Şizoaffektif Bozukluk ve Duygudurum Bozukluğu’nun dışlanması
Şizoaffektif Bozukluk ve psikotik bulgulu duygudurum bozukluğu dışlanmıştır. Çünkü ya (1) aktif-evre semptomları ile birlikte aynı zamanda Majör Depresif, Manik yâhut Karma Epizodlar ortaya çıkmamıştır ya da (2) aktif-evre semptomları sırasında duygudurum epizodları ortaya çıkmışsa bile bunların toplam süresi aktif ve rezidüel dönemlerin süresine göre daha kısa olmuştur.
E) Madde kullanımının / Genel Tıbbî Durum’un Dışlanması
Bu bozukluk bir maddenin doğrudan fizyolojik etkilerine (msl. kötüye kullanılabilen bir ilâç, tedavi için kullanılan bir ilâç) veya genel tıbbî duruma bağlı olarak ortaya çıkmamıştır.
F) Yaygın Gelişimsel bir Bozukluk’la Olan İlişkisi
Otistik Bozukluk veya diğer bir Yaygın Gelişimsel Bozukluk öyküsü varsa, ancak en az bir ay süreyle (başarıyla tedavi edilmişse daha kısa bir süre) belirgin hezeyan veya hallüsinasyonlar da mevcutsa Şizofreni ek teşhisi konulabilir.
DSM-IV-TR sınıflamasına göre Şizofreni beş alt tip ihtiva etmektedir:
Paranoid Tip:
Bâzen dine aşırı düşkünlük, metafizik, felsefî veya cinsel uğraşlar görülür. Rahatsızlığı kabûl etmez, belirtileri gizlemeye çalışır, hezeyanları yüzünden savunmaya geçer ve toplumdan uzaklaşırlar. Düşünce bozuklukları baskındır. Kötülük görme, büyüklük, etkilenme fikir ve hezeyanları, alınganlık, şüphecilik bu türde sık görülen düşünce bozukluklarıdır. Başlangıcı genellikle yavaş ve daha geç yaştadır.
A) Bir veya birden fazla hezeyan veya sıklıkla işitme halüsinasyonlarının bulunması.
B) Şunlardan hiçbirinin bulunmaması: Dezorganize konuşma, dezorganize veya katatonik davranış, donuk veya uygunsuz duygulanım.
Dezorganize (Hebefrenik) Tip:
Düşünce ve hareket bozuklukları baskındır. Kişilikte dağılma ve yıkım hızlıdır. Hasta kendi özel dünyasında yaşar. Davranışlar ilkel ve çocuksudur. Kısa zamanda duygusal tepkilerde oynamalar (labilite), yüzeysellik, uygunsuzluk, kelime uydurma (neolojizm), tutarsız hezeyanlar, yineleyici basmakalıp konuşmalar, ayrıca hallüsinasyonlar daha sonra ortaya çıkmaktadır. Başlangıcı genç yaşta akut, renkli pozitif belirtilerle başlamaktadır. DSM kodlamasında dezorganize; ICD kodlamasında ise hebefrenik Şizofreni olarak geçer.
A) Aşağıdakilerden hepsi belirgindir:
1.Dezorganize konuşma,
2.Dezorganize davranış,
3.Donuk veya uygunsuz duygulanım.
B) Katatonik Tip için teşhis ölçütlerini karşılamamaktadır.
Katatonik Tip:
Hareket bozuklukları baskındır. Dış çevre ile ilişkisini kesmiş gibi görünse de çevrede olup bitenleri tanımakta ve kaydetmektedir. Hastalar belli bir duruşta uzun süre kalır ve dışardan gelen tepkilere cevap vermez (donakalma), katatonik dalgınlık, katatonik taşkınlık, karşıtçılık gibi belirtiler görülmektedir. Başlangıcı çoğunlukla 15-25 yaş arasında ve aniden olmaktadır.
1) Katalepsi (balmumu esnekliği de içinde olmak üzere) veya stupor ile belirlendiği üzere motor hareketsizlik.
2) Aşırı motor aktivite (açıkça amaçsız ve dış uyaranlardan etkilenmeyen).
3) Aşırı negativizm (hareket ettirmeye yönelik bütün yönermelere açıkça amaçsız bir direnç gösterme yâhut hareket ettirmeye yönelik girişimlere karşı rijid [katı] postürü sürdürme) veya mutizm (konuşmama).
D) Postür alma, (iradî olarak uygunsuz veya bizar -acayip- postürler alma) basmakalıp hareketler, belirgin mannerizmler (acayip hareketler) yâhut belirgin grimasın (yüz ifâdeleri) olması ile belirlendiği üzere istemli davranışlarda acayipliklerin olması.
E) Ekolali veya ekopraksi.
Ayrışmamış (Differansiye Olmamış) Tip:
Paranoid, dezorganize ve katatonik tür ayrışmamıştır, belirtiler iç içedir.
Kalıntı (Rezidüel) Tip:
Daha çok negatif belirtilerin baskın olduğu kronik Şizofrenik bozukluktur. Değişmeye karşı istek ve ilgi azdır. Duygu küntlüğü, vurdumduymazlık, girişim ve eylem azlığı, toplumdan kopukluk, düşüncede somutlaşma ve fakirleşme, kendine iyi bakmama gibi negatif belirtiler gözlenir. Bir veya birkaç aktif Şizofrenik depreşmeden sonra başlamaktadır.
A) Belirgin hezeyanlar, hallüsinasyonlar, dezorganize(darmadağınık) konuşma ve ileri derecede dezorganize veya katatonik davranışın olmaması.
B) Negatif semptomların veya A teşhis ölçütündeki iki yâhut daha fazla semptomun daha hafif biçiminin varlığı ile belirlendiği üzere bu bozukluğun sürdüğüne ilişkin deliller vardır.
DSM-IV-TR’deki A ölçütleri karşılanmıştır ancak paranoid, dezorganize, katatonik tip teşhis kriterleri tam olarak karşılanmaz.
ICD-10 sınıflama sisteminde ise bu türlere ek olarak iki alt tip daha vardır:
Şizofreni-Sonrası Depresyon:
Post-Psikotik Depresyon da denir. Şizofrenik depreşmenin ardından hasta çok belirgin çökkünlüğe girebilir. Daha çok negatif belirtiler bulunmakla birlikte, pozitif belirtiler de gözlenir. Kalıntı Şizofreni’den ayırmak zor olabilir. Ayırıcı teşhis için hasta öyküsü önemlidir.
Basit Şizofreni:
Sinsice ve yavaş başlayan ve daha çok negatif belirtilerin baskın olduğu Şizofreni türüdür. Genellikle hezeyanlar, hallüsinasyonlar, hareket bozuklukları görülmez. Kalıntı Şizofreni’den ayrımı anamnez ile yapılır.
GİDİŞ VE SEYİR
Şizofreni çok değişik gidiş ve sonlanış gösteren süreğen bir bozukluktur. Gidiş ve sonlanışın değerlendirilebilmesi için genellikle şu ölçütler kullanılır: Hastalığın belirtileri, iş uyumu, toplumsal uyum, hastâneye yatış sayısı ve süresi, bilişsel yetileri, genel sağlığı, intihar.
Olumlu gidiş göstergeleri:
• Başlangıcın birden, renkli pozitif belirtilerle gelişmesi
• Hastalığın ortaya çıkmasında ağır çevresel stres etkenlerinin fazlalığı.
• Hastalığın türünün katatonik veya şizo-affektif olması.
• Aile ortamının düzenli, duygu dışavurumunun düşük olması.
• Tedaviye erken dönemde başlanan, düzenli devam eden durumlar.
• Gelişmekte olan ülkelerde Şizofreni prognozu gelişmiş ülkelere göre daha iyidir.
Olumsuz gidiş göstergeleri:
• Hastalığın erken yaşta başlaması ve gelişmesi
• Hastalık öncesi kişiliğin şizoid veya şizotipal oluşu, belirtilerin sinsice ve yavaş ortaya çıkışı
• Hastâneye yatma sayısının çok, yatma sürelerinin uzun, iyileşme durumlarını kısa olması
• Negatif belirtilerin baskın olması
• Âilede kalıtımsal yükümlülüğün (kalıtımsal yatkınlık, ailede hasta birey olması) yüksek olması
• Âile ortamının bozuk, duygu dışavurumunun yüksek oluşu
• Hastanın kendisinden, ailenin ve çevrenin hastadan beklentilerinin yüksek ve aşırı baskılı olması.
Beklentiler yükseldikçe ve hastalar bunu karşılayamadıkça hayâl kırıklarına bağlı öfke ve üzüntü tepkilerinin daha şiddetli olması beklenir. Bu nedenle ailenin hasta hakkındaki emellerini daha gerçekçi, alçak gönüllü bir düzeye çekmesi sağlanmalıdır. Bunun tedavide önemli bir yeri vardır.
Şizofrenlerde intihar akut dönemlerde hiç beklenmedik anda birden olabilir. Bâzı ağır negatif belirtili, yeti-yitimli kronik hastalar plânlayarak kendilerine kıyabilir. Şizofrenlerde intihar riskini artıran faktörler arasında erkek olma, bekârlık, işsizlik, toplumdan yalıtılmış olmak, çökkünlük, çâresizlik, önemli bir yitim ve ilâç/madde bağımlılığı sayılabilir.
Etiyoloji
Şizofreni araştırmalarında büyük ilerlemelere rağmen hastalık için spesifik etiyolojik faktörler veya patojenik süreçler kesin olarak tanımlanamamıştır. Etiyoloji üzerindeki görüşler eskiden beri organik ve psikososyal olmak üzere iki ana kümede tartışılmış olsa da, 20-30 yıldan beri Şizofreni, giderek artan bir yaygınlıkla, beynin bir gelişim bozukluğu olarak kabûl edilmektedir. Hastalığın asıl sebebinin henüz ispatlanamamış bir beyin bozukluğu olduğu görüşü kesinlik kazansa bile, bu rahatsızlığın ortaya çıkışında ve zaman zaman görülen alevlenmelerde çevresel-zihinsel etkenlerin varlığı da önemsenmektedir. Şizofreni tek tip bir hastalık değildir. Böyle bir hastalıkta çok değişik oluş nedenlerinin bulunması tabiîdir. Organik yönden yapılan araştırmaların yanı sıra psikolojik ve çevresel etkenlerin araştırılması da önemli bir konu olmuştur. Organik bir etiyolojinin gösterilmeyişi nedenin psikososyal olduğunu ispatlanamaz ancak çevresel etkenler açık biçimde gösterilebildiği zaman anlam kazanabilir.
Psikososyal Etkenler
Sinaptik bağlantıların budanması, öğrenme ve beyin yoğrulması gibi önemli biyolojik oluşumlarda erken dönemde yaşanan psikososyal olayların önemli bir rolü vardır. Şizofreni’nin temelini teşkil ettiği farz edilen nörobiyolojik hasarların biraz olsun düzeltilmesinde hâttâ iyileştirilmesinde rehabilitasyonun çok önemli bir rolü olduğu düşünülmektedir. Günümüzde Şizofreninin patogenezi hakkında nörodejeneratif ve nörogelişimsel olmak üzere iki önemli teori vardır. Nörogelişimsel teori giderek güçlenmektedir.
Şizofreninin, her şeyden önce, biyolojik bir hastalık olduğu kesindir. Bununla beraber Şizofreni oluşumunda hem çevresel hem de kalıtım rol oynar. Tek bir sebebi yoktur, çeşitli faktörlerin bir araya gelmesi ile oluşur. Şizofreniye yatkınlık kalıtımsal olmakla birlikte bozukluğun akut krizler hâlinde su yüzüne çıkmasında en önemli etkenler şunlardır:
• LSD gibi hallüsinojen maddelerin kullanımı.
• Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu tedavisinde kullanılan ilâçların etken maddesi olan metilfenidat, aşırı doz kullanımı veya doktor kontrolü dışında kullanımı ile Şizofreniye zemin hazırlamaktadır.
• Hâmilelikte komplikasyonlar.
• Duygusal anlamda etkileyebilecek olaylar (kazalar, kayıplar).
• Evlilik, hâmilelik dönemi.
• Stres, travma veya aşırı derecede mutlu edebilecek olaylar.
Genetik Faktörler, Âile Araştırmalar
Genel nüfusta %1 civarında bulunan Şizofreni sıklık oranı, Şizofreni hastası kişinin birinci derecedeki akrabalarında yaklaşık %10’dur, yâni hastanın birinci derecedeki akrabaları için risk genel popülasyon için olanın 10-20 katı kadardır. Akrabalık uzaklaştıkça bu oran düşmektedir. Bu konuda yapılan araştırmalardan elde edilen veriler Şizofrenide kalıtımsal bir etkenin bulunduğu görüşünü desteklemektedir. Aile araştırmalarından elde edilen veriler, hem genetik mekanizmayı hem de yakın çevrenin neden olabileceği etkiyi içermektedir. Bu etkileri birbirinden ayırabilmek için evlât edinme araştırmaları ve ikiz araştırmaları yapılmıştır.
İkiz Araştırmaları
Değişik ülkelerde yapılan araştırmalar, tek yumurta ikizlerindeki konkordansın çift yumurta ikizlerinden çok daha yüksek olduğunu göstermiştir. Meselâ konkordans oranı yaklaşık %50 olan tek yumurta ikizleri (monozigotik ikizler) ve %10-14 olan çift yumurta ikizleri (dizigotik ikizlerle) yapılan araştırmada, kalıtılabilirlik %80 olarak gösterilmektedir.
Evlât Edinme Araştırmaları
Kalıtımın yanı sıra çevrenin de hastalık üzerine etkisini anlatmak için evlât edinme araştırmaları yapılmıştır. Bu araştırmalarda biyolojik ana babası şizofren olan ve başkalarına evlât olarak verilen çocuklarda Şizofreni oranı belirgin olarak yüksek bulunmuştur.
Moleküler Genetik
Günümüzde yapılan çalışmalarla artık bir risk etkeni olarak kalıtımın yeri kesinleşmiştir. Fakat hastalığın hassas bölgedeki basit bir pozisyon değişikliğinden mi, eksik penetransa sâhip tek bir genden mi, değişik genlerden mi kaynaklandığı henüz açıklığa kavuşmamıştır. Nonmendelian kalıtıma uyan bu hastalıkta eksik penetrans ve çoklu gen sorumluluğu muhtemeldir.
Klâsik âile, ikiz, evlât edinme çalışmalarının yanı sıra son yıllarda moleküler genetik çalışmaları da gitgide artmaktadır. Genetik belirleyiciler üzerinde yapılan çalışmalarda 5. kromozom, 11. kromozomda bulunan DRD2 (Dopamin-2) reseptörünün yerleşme noktası ve X kromozomları incelenmiş, fakat çalışmalar henüz bir sonuç vermemiştir. Bağlantı dengesizliği üzerinde yapılan çalışmalar ise Şizofrenide birden çok genin etkili olabileceği görüşüne dayanmaktadır. Bu çalışmalarda özellikle, sinaptik yayılım ve postsinaptik reseptör kontrolünü etkileyen DTNBP1, nöronal migrasyon (göç) ve beyin gelişiminde önemli rolleri olan NRG1, 1q42.1 bölgesinde bulunan DISC1 ve DISC2 (disrupted in schizopherenia) genleri ve ayrıca 22q11 silme sendromunun Şizofreni için oldukça yüksek bir riske sâhip olduğu ortaya konmuştur. Ayrıca bilhassa frontal bölgede dopaminin salımını kontrol eden COMT (katekol-O-metiltransferaz) kodlanmasını sağlayan gen üzerinde de çalışmalar vardır. Bütün bu genler nörogelişimsel süreç, anormâl sinaptik bağlantılar ve bozuk nörotransmitter salımı ile ilişkilidir.
Biyokimyasal Faktörler
Hücresel iletişim ve antipsikotik ilâçların farmakolojik işlevleri hakkındaki bu bilgiler dopamin, noradrenalin, serotonin, asetilkolin, glutamat, nöromodülatör proteinler ve bunların reseptörleri hakkında biyokimyasal hipotezlerin ortaya atılmasına katkıda bulunmuştur.
Dopamin Varsayımı
Şizofreninin fizyopatolojisinde dopamin varsayımı (DA) 1960-1970’lerden bu yana sayısız araştırmaya konu olmuştur. Bunun sebebi üç önemli bulguya dayanmaktadır:
• Amfetamin, kokain, levodopa ve metilfenidat gibi dopamin aktivitesini arttıran maddeler Şizofreni’ninbâzı yönlerine benzeyen paranoid psikoza yol açarlar.
• Şizofrenlerin tedavisinde kullanılan nöroleptiklerin antipsikotik etkisiyle bunların DA2 reseptörlerine bağlanma gücü arasında ilişki görülmüştür.
• Şizofrenlerin ölüm sonrası (post-mortem) ve PET incelemelerinde beyinde DA2 benzeri reseptörlerin yoğunluğunda artma olduğu gösterilmiştir.
Dopamin varsayımının altında yatan gözlem, kimi Şizofreni hastalarında mezolimbik, mezokortikal veya nigrostriatal dopaminerjik nöronlarda nispeten bir faâliyet artmasıdır. Şizofreni’de görülen hallüsinasyon, hezeyan, düşünce bozukluğu, düzensiz davranışlar gibi pozitif belirtiler bu artma ile açıklanmaya çalışılmıştır. Etkili nöroleptikler özellikle DA2 reseptörlerine ket vurarak (inhibe ederek) dopamin artışını önler ve bu yolla pozitif belirtileri düzeltirler. Fakat duygularda küntleşme, ilgisizlik, aldırmazlık, toplumdan çekilme, düşünce fakirliği gibi negatif belirtileri daha yoğun olan hastalar nöroleptiklerden fazla yararlanamamaktadır. Bunun nedeni, bu hastalarda beyin neokorteksinde negatif belirtilere yol açan dopamin reseptör sayısı ve aktivitesinde azalmalardır. Bu konuda yapılan çalışmalarla prefrontal kortekste dopamin salımını sağlayan COMT (katekol-O-metiltransferaz) enziminde kalıtımsal bir bozukluk olduğu gözlenmektedir.
Glutamat Varsayımı
Glutamat beyinde en fazla işlevi olan nörotransmitterlerden biridir. Araştırmalar bir uyarıcı (eksitatör) aminoasid olan glutamat aracılığıyla beyinde gerçekleştirilen nöral iletimin şizofrenlerde bozuk olabileceğini göstermektedir. Bâzı araştırmalarda Şizofrenide hipokampustaki N-metil-D-aspartat reseptörlerinde glutamerjik faâliyette bir eksiklik olduğu görülmüştür. Bu konuda araştırmalar henüz kesin bir sonuca ulaşmış değildir.
Glutamat hipotezine göre glutamatın Şizofreni patofizyolojisindeki yeri majör glutaminerjik reseptör olan N-metil-D-aspartat (NMDA) reseptör kompleksinde glutaminerjik faâliyette bir eksiklik; glutaminerjik, dopaminerjik, GABA sistemleri arasındaki ilişkiler; fensiklidin’in sebep olduğu akut ve kronik etkilere dayanmaktadır. NMDA’nın antagonisti olan fensiklidin’in kısa dönemli uygulanımı Şizofrenide görülen pozitif ve negatif belirtilere yol açmakta, kronik uygulanımı ise prefrontal kortekste hipodopaminerjik durumu doğurmakta ve negatif belirtilere neden olmaktadır.
Serotonin ve Noradrenalin Varsayımları
Şizofren hastalarınbir kesiminde beyinde ve beyin-omurilik sıvısında (BOS) noradrenalinin arttığı ve bu yolla dopaminerjik yayılımın çoğaldığı bildirilmiştir. Fakat noradrenalin yıkım ürünü olan MHPG üzerindeki çalışmalar bir sonuç vermemektedir.
Serotonin reseptörlerini bloke edici etkisi yüksek olan klozapin kronik Şizofrenik hastalarda olumlu etki göstermektedir. Dopaminerjik ve serotonerjik yolaklar anatomik olarak birbirine bağlantılıdır ve işlevsel olarak birbirleriyle etkileşim içindedirler. Henüz serotoninin Şizofrenideki yeri aydınlatılamamıştır.
Noradrenalin ve serotonin üzerine yapılan araştırmalar dopamin varsayımına karşı değil, onu tamamlamaya yöneliktir. Bu araştırmalarda kesin bir sonuca ulaşılamamıştır.
Beyinde Yapısal ve İşlevsel Bozukluklar
Beynin belli bir veya birkaç bölgesinde birinci derece sorumlu spesifik bir bozukluk henüz tesbit edilememiştir. Araştırmalar Şizofreni’nin daha çok beynin iletim devrelerinde bir bozukluk olabileceğini göstermektedir. Şizofren bireylerde genel beyin hacminde küçülme bulunmuştur. Bu eksilmenin sebebinin nöro-dejeneratif bir bozukluk mu, nöro-gelişimsel bir bozukluk mu olduğu tartışılmış ama günümüzde nörodejeneratif bozukluktan ziyâdenörogelişimsel bozukluk görüşü hâkimdir.
Araştırma verilerine göre frontal lobda küçülme (hipofrontalite), talamusun algıları süzme ve ayıklama işlevinde bozukluk, prefrontal korteks ve serebellum arasındaki devrelerde bozukluk vardır. Yapılan araştırmalarla süreğen şizofrenlerde uyaranların beyne ulaşırken karşılaştıkları süzgeçte ve girdi ayarlamasında bir yetersizlik olduğu, bu nedenle beyne çok fazla bilgi iletildiği, ama hastanın bu bilgileri yeterince ayıklayamadığı ve bütünleştiremediği anlaşılmaktadır. Şizofrenlerde temelde bir bilgi-işlem kusuru olabileceği görüşü giderek ağırlık kazanmaktadır. Şizofreni bilgi-işlem teorileri başlangıçta daha çok uyaranların süzülmesinde bir bozukluk olduğu varsayımına dayanmaktaydı. Son yıllarda daha çok nörofizyolojik temelli bilgi işleme teorileri öne çıkmaktadır. Bâzı araştırmalara göre Şizofrenide temel bozukluk irade eksikliğidir. Niyetlenme ve harekete geçme işlevleri frontal korteks ile ilgilidir. Şizofrenide bir niyetin harekete geçirilmesi için gerekli olan irade eksikliği frontostriatal bir patolojiyle bağlantılıdır. Son yıllarda Eksiklik Sendromu giderek artan biçimde ilgi çekmektedir.
Beyin Görüntüleme Yöntemleri
Manyetik rezonans görüntüleme ve diğer beyin görüntüleme tekniklerinde teknolojinin gelişimini takiben Şizofreni teşhisi almış kişilerde beyin aktivitesindeki farklılıklar üzerine çalışmalar vardır.
Günümüzde Şizofrenide beyindeki yapısal anormâlliklerinin araştırılmasında çoğunlukla manyetik rezonans (MR) teknikleri kullanılmaktadır. Birçok beyin MR incelemesi lateral ventrikülerin hacminde artma, beynin tamamında az da olsa azalma (%2-3 arasında), ayrıca hippokampus, talamus ve frontal lobların bölgesel hacminde azalma olduğunu göstermektedir. Bununla beraber, şizofrenlerdeki ventriküler genişlemenin ilerleyici olmadığına ve hastalık ortaya çıkmadan önce de var olduğuna dâir deliller bulunmaktadır.
Çocukluk-Başlangıçlı Şizofrenlerin anatomik MR araştırmaları, gri cevherde azalma ve ventriküler büyümenin yetişkinliklerinde tipik olarak görüldüğünü göstermektedir. Buna zıt olarak, Yetişkinlik-Başlangıçlı Şizofrenide temporal lobda yapısal değişiklikler bulunmuştur.
Şizofrenide pozitron emisyon tomografisi (PET) araştırmaları ise frontal loblar, bazal gangliyonlar, talamus ve temporal loblar üzerine yoğunlaşmış ve bunların herbiri ile ilgili birtakım anormâllikler gösterilmişse de, henüz beynin belli bir veya birkaç bölgesinde birinci derecede sorumlu özgül bir bozukluk tesbit edilememiştir. Şizofrenide genel olarak frontal lobda küçülme, talamusun algıları süzme ve ayıklama işlevinde bozukluk, prefrontal korteks ve serebellum arasındaki devrelerde bozukluk olduğu bilinmektedir.
Şizofrenlerin beyin büyüklükleri sağlıklı kontrol grupları ile karşılaştırıldığında yaklaşık olarak %5-8 daha hafif ve %4 daha küçüktür. Bir manyetik rezonans (MR) meta-analiz çalışmasında, Şizofreni ile bilateral hippokampus ve amigdala küçülmesi arasında pozitif ilişki olduğu gösterilmiştir.
Şizofrenide Güncel Teoriler
Yıllar boyunca Şizofreninin, hastalık ortaya çıkmadan kısa bir süre önce meydana gelen patolojik süreçlerden kaynaklandığı düşünülmüştür. Günümüzde ise yaygın olarak Şizofreninin erken beyin gelişiminde meydana gelen bir anormâllikten kaynaklandığı kabûl edilmektedir. Bu açıdan bakıldığında Şizofreni beyin gelişiminden kaynaklanan ensefalopatiler gibi kabûl edilmektedir.
Nörogelişimsel Teori
Nörogelişimsel teori, Şizofreninin hayatın erken dönemlerine âit gelişim basamakları ile ilgili sâbit ve yapısal bir noksanlıktan kaynaklandığını öne sürmektedir. Bu gelişim basamakları nöronal öncülleri, glial proliferasyonu ve migrasyonu, aksonal ve dentritik proliferasyonu, aksonların miyelinizasyonunu, programlı hücre ölümünü (apoptozis) ve sinaptik budanmayı (pruning) kapsamaktadır. Yaygın olarak kabûl gören bir model, nörogelişimsel bir kusurun morfolojide ve hücre mimarîsinde değişikliğe yol açarak nöronların modülatör kapasitelerinde bir noksanlık meydana getirdiğini öne sürmektedir. Bununla birlikte ergenlik ve erken erişkinlik dönemlerinde bu nörogelişimsel kusurun stres gibi çevresel tetikçilerle birlikte belirgin semptomlara yol açtığı düşünülmektedir. Bozukluğu telâfi eden sinaptik bağlantıların budanma sonucu yok olmalarının belirtilerden sorumlu olduğu düşünülmektedir.
Hastalığın erken gelişim döneminde oluşan bir lezyondan köken almasına rağmen klinik belirtilerin ergenlik çağının sonlarında ortaya çıkması, ergenlik döneminde gerçekleşen olgunlaşma süreçlerinin psikozu ortaya çıkarttığı yönünde yorumlanmaktadır. İnsan beyninin, yaklaşık olarak yetişkin beyin büyüklüğüne ilkokul yıllarında ulaştığı bilinmektedir ve bu büyüme beyaz cevherden değil gri cevherden olur. Ayrıca nöral bağlantıların spesifik olarak düzenlenmesi ve serebral yapılardaki özel küçülmeler de erken serebral olgunlaşmada gerçekleşmektedir. Erken dönemde oluşmuş bir lezyon ile hastalığın ortaya çıkması arasındaki gecikme, ergenlikte meydana gelen kortikal budanma gibi bâzı olgunlaşma mekanizmalarında meydana gelen genetik değişikliklerle açıklanmaktadır.
Gecikmiş Başlangıcın Sebepleri
Günümüzde hastalığın klinik olarak başlamasına neden olan ek bir patolojinin ortaya çıkması veya tetikleyici psikostresör bir etkenin varlığı üzerinde yoğunlaşılmıştır. Şizofrenide, erken beyin gelişimindeki hasarla bozulmuş nöronal sistemler aslında geç olgunlaşan nöronal sistemlerdir. Bu nedenle, bunlara âit bir işlevsel bozukluk, postnatal olgunlaşmanın tamamlandığı döneme dek görülmeyebilir. Diğer bir deyişle postnatal beyin gelişimi tamamlanıncaya dek -ki bu durum geç ergen, hâttâ erken erişkinlik dönemlerine kadar devam eder- hem hatalı işlev belirti vermez hem de diğer sistemler bu hatalı fonksiyonu kompanse ederler. Bunun sebebi -Kennard prensibi- genç beynin daha fazla kompansasyon (telâfi) kapasitesine sâhip olmasıdır çünkü çok daha fazla nörona ve sinapsa sâhiptir.
Nöropsikolojik testler ve işlevsel beyin görüntüleme tekniklerini kullanan çalışmalar kortikaldisfonksiyonun, prefrontal ve temporal loblar arasındaki işlevsel ilişkiyi içerdiği gösterilmiştir ki, bu Şizofreninin karakteristik bulgusudur. Beynin en geç olgunlaşan bölümü prefrontal-temporal bölgedir. Nörogelişimsel teoriye göre, bu sebeple bu bölge ile ilgili işlevsel bozukluk belirtileri geç ortaya çıkar. Prefrontal-temporal bölge çevresel şartlar yetersiz olduğunda maksatlı davranışa rehberlik etmek için geçmiş yaşantıların kullanılmasını kolaylaştıran bölgedir. Sonuçta yeni çevresel şartlar ile geçmiş yaşantılar arasında bağlantı kurarak yeni tepkilerin verilebilmesi ve uyumlu bir davranış modeli gösterilebilmesinde rehberlik yapar. Yeni bir stresör ile karşılaşan kişi, prefrontal-temporal bölgenin işlevi sâyesinde bu stresör ile başa çıkabilir. Bu sebeple, prefrontal-temporal bölgenin henüz gelişmekte olduğu erken çocukluk dönemlerinde bu işlev görülmediğinden, diğer bölgelerin kompansasyonu yardımıyla stresör etkenlerle başa çıkıldığından bu bölgedeki bozukluk olgunlaşma tamamlandıktan sonra ortaya çıkacaktır. Çünkü bu dönemde diğer olgun bölgelerin kompansanyon işlevi de son bulmuştur.
Nörogelişimsel Anormâlliklerle Şizofreni Arasındaki İlişkinin Delilleri
Konuşmada gecikme, okuma ve motor becerilerde yetersizlik gibi nörogelişimsel bozukluklar genellikle ilerleyici değildirler ve hayatın ilk on yılında görülmektedirler. Serebral morfolojik değişiklikler mikrosefaliyi, hidrosefaliyi, anormâl hücre migrasyonunu ve bâzı beyin bölgelerinin asimetrisini içermektedir. Şizofreni hastaları nörogelişimsel bozuklukların birçok karakteristik özelliğini taşımalarına rağmen, çok farklı klinik bulgular sergilemektedirler. Bu sebeple bu bozukluklar hakkında genel bir yargıya ulaşmakta güçlükler yaşanmaktadır. Nörogelişimsel Teori göz önüne alındığında, hastalığın gizli, belirti vermeyen bir süreci olduğu ve lezyon ile bâzı nörogelişimsel anormâlliklerin teşhis konulmadan önce gözlenebileceği düşünülmektedir. Şizofrenideki nörogelişimsel anormâlliklerle ilgili yapılan çalışmaların çoğu olumsuz sonuçlansa da bâzı çalışmalar Şizofreni için risk sayılan birtakım davranışsal ve bilişsel anormâllikler tanımlamaktadır. Hastalığın erken gelişim döneminde oluşan bir lezyondan köken almasına rağmen klinik belirtilerin ergenlik çağının sonlarında ortaya çıkması ergenlik döneminde gerçekleşen olgunlaşma süreçlerinin psikozu ortaya çıkarttığı yönünde yorumlanmaktadır. İnsan beyninin, yaklaşık olarak yetişkin beyin büyüklüğüne ilkokul yıllarında ulaştığı bilinmektedir ve bu büyüme beyaz cevherden değil gri cevherden olur. Ayrıca nöral bağlantıların özgül olarak düzenlenmesi ve serebral yapılardaki özel küçülmeler de erken serebral olgunlaşmada gerçekleşmektedir. Erken dönemde oluşmuş bir lezyon ile hastalığın ortaya çıkması arasındaki gecikme, ergenlikte meydana gelen kortikal sinaptik budanma gibi bâzı olgunlaşma mekanizmalarında meydana gelen genetik değişikliklerle açıklanmaktadır.
Nörodejeneratif Teori
Nörodejeneratif Teori, gelişimsel evrelerde herhangi bir sorun olmaksızın, sonradan nöronaldejenerasyon sonrasında hastalığın ortaya çıktığı görüşünü destekler. Hastalığın seyri sırasında nöron işlevlerinde ilerleyici kayba yol açan, bir nörodejeneratif sürecin devam ettiğini iddia eder. Hastalığın genellikle ileri (yetişkin) yaşlarda ortaya çıkması ise yaşlı nöronların bu bozuklukların dejenerasyonuna daha duyarlı olduğuna bağlanmaktadır.
1990’lara kadar uzun yıllar bilim çevrelerince sıklıkla kabûl edilen teori nörodejeneratif teoriydi. Buna göre genç erişkin dönemde klinik semptomatoloji başlayıncaya kadar birçok olguda ya beyin gelişiminin normâl olduğu ya da sonradan gelişen metabolik, enfeksiyöz veya dejeneratif hastalıklar nedeniyle hasara uğrayan beynin bozuk işlevleri sonucu Şizofreni ortaya çıktığı ileri sürülmüştür. Bu çerçevede viroimmünolojik hipotez gibi görüşler de ileri sürülmüştür.
Son yıllarda yapılan araştırmaların neticesinde Şizofreni kliniği arasında bağlantıların olduğunu gösterebilen nörobiyolojik modellerin bulunması, nörodejeneratif teoriden ziyâde, nörogelişimsel modelin Şizofreni kliniğine uygun olduğu görüşü ağırlık kazanmaktadır. Bir grup araştırmacı ise bâzı şizofrenlerin, nörogelişimsel modelden çok nörodejeneratif modele uygun klinik tablolar sergilediğini öne sürmektedir. Bu tablolar, önceden sağlıklı olan insanlarda meydana gelen ve başlarda giderek kötüleşirken sonra hafifleyen yâhut psikotik ve/veya negatif belirtilerle devam eden hastalık durumunu ve hastalık öncesi hâline dönen çok küçük bir grubu içermektedir.
Şizofrenide Risk Etkenleri
Şizofeni için annenin kötü beslenmesi, zehirlenmesi, aşırı strese mâruz kalması, enfeksiyonlar, gebelikte ve doğum esnasında karşılaşılan olumsuzluklar ve genetik etkenler dâhil sayısız risk etkeni tanımlanmıştır. Şizofreni ile doğumda erken membran ruptürü, forsepsle doğum ve 2.500 gramdan düşük doğum ağırlığı arasında belirgin ilişki olduğu tesbit edilmiştir. Ayrıca, erkeklerin gebelik ve doğum sorunlarına, serebral olgunlaşma zamanlarının farklı olmasından sebep daha hassas oldukları öne sürülmektedir. Annenin beslenmesi üzerinde birçok araştırma yapılmasına rağmen, sâdece gebeliğin ilk üç ayında yetersiz folik asid alımı ile nöral tüp defektleri (spina bifida, hidrosefali, anensefali) arasında bir ilişki olduğu bulunmuştur.
Ilıman iklime sâhip ülkelerdeki epidemiyolojik çalışmalar kış sonu ve ilkbahar başlarındaki doğumlarda Şizofreni prevalansının yüksekliğine dikkat çekmektedir. Şizofreni ile doğum mevsimi arasındaki ilişkiyi açıklayan çevresel etkenler enfeksiyon ajanlarına, beslenme faktörlerine ve çevre sıcaklığındaki değişikliklere işaret etmektedir. Ayrıca Şizofreni üzerine yapılan epidemiyolojik çalışmalar annenin gebeliğin ikinci üç aylık döneminde mâruz kaldığı grip ve diğer virüslerin bebeğin ileriki yaşlarında Şizofreni için risk teşkil edebileceğini göstermektedir.
TEDAVİ
Bu güne kadar Şizofreninin ana kökeni ve tam tedavisi bulunamamıştır. Aşağıdaki tedavi şeeri semptom tedavisinde, akut krizlerin tekrar ortaya çıkmasını engellemek ve kişinin bu hastalığa rağmen kişilik gelişimini desteklemek içindir.
Şizofreni tedavisi dört önemli başlık altında özetlenebilir:
• İlâçla Tedavi,
• Psiko- ve Sosyoterapi,
• Psiko-Bilgilendirme,
• Âile Desteği.
ŞİZOFRENİDE İLÂÇ TEDAVİSİ
Şizofreninin ilâçla tedavisinde nöroleptikler kullanılmaktadır. Nöroleptiklere klozapin, risperidon, zotepin, sülpirid, olanzapin, sertindol, amisülprid, ketiyapin, ziprasidon örnek verilebilir. Nöroleptik (antipsikotik) ilâçlar 1950’lerde ilk olarak klorpromazin ile kullanıma girmiş ve Şizofreni tedavisinde çığır açmıştır. İlâçların kullanımı hastadan hastaya ve türden türe değişiklik göstermektedir. İlâçların etki süresi de hastadan hastaya değişiklik gösterir ve kullanılan ilacın türüne bağlı değişik yan etkiler görülebilir. Sıkça görülen yan etkiler arasında yorgunluk, hareket bozuklukları, yerinde oturamama, susuzluk, terleme, bulanık görme, iştah artması, kilo alma sayılabilir. Özellikle eski tip antipsikotiklerin uzun süreli kullanımına bağlı olarak tardif diskinezi (TD) adı verilen, istemsiz hareketlerle karakterize bir hareket bozukluğu ortaya çıkabilir.
Akut dönemlerinde mecburî olmak üzere Şizofrenide ilâçlar başta gelen tedavi yöntemidir. İlâçsız tedavi yöntemleri kronikleşme riskini arttırır. İlâçların özellikle pozitif belirtileri yatıştırdığı bilinmektedir. İlâçlara cevap ve duyarlılık bireyden bireye farklılıklar göstermektedir. Negatif belirtilerin baskın olduğu hastalarda yatıştırıcı etkisi daha az olan nöroleptiklerin kullanımı araştırmalarla desteklenmiştir. Uzun süre verilen ilâçlar bâzen hastalarda negatif belirtilerin artmasına neden olabilmektedir.
Psikiyatrideki en önemli tartışma konularından biri de Şizofreni’de ilâç tedavisi mes’elesidir. Hastalığın çok yönlü, heterojen ve genellikle kronik seyreden tabiatı sebebiyle, ilâçların ne zaman kesileceği yahut kesilmeyeceği konusu çok sık sorulur ama bu durumda nükslerin yaşanması da neredeyse kaçınılmazdır! Bir yandan da, bu hastalığın tedavisinde kullanılan ilâçların pek çok yan veya istenmeyen etkileri vardır.
Genel olarak 1/3 kuralı geçerlidir: Hastaların üçte biri tedaviden çok faydalanıp, hemen hemen tam re-adaptasyon gösterirler; üçte biri kısmen engel içerisinde ama bir miktar sosyal ve meslekî alanda işlevsellikle hayatlarını sürdürürler; üçte biri ise tedaviye dirençlidir ve sürekli olarak denetim altında tutulmaları icap eder. Bu son gruptaki bâzı vak’alar evde bakılamayacak kadar bozulup, kronik özel bakıma (depo hastâneler vs.) alınmak zorunda kalınır…
Ayrıca akut, stabilizasyon ve stabil (istikrarlı) dönemlerinde ilâç kullanımı özel incelikler taşır…
Akut Dönemde ve Stabilizasyon Döneminde Tedavi
Tipik bir vak’ada teşhis ölçütlerine uyan özellikler görülür.
Hâlbuki pek çok hastada başlangıç sinsice, atipik ve kafa karıştırıcıdır. Bir anksiyete veya depresyon tablosuyla karşımıza gelebilirler.
Bu dönemde gerek hastanın, gerekse hasta yakınlarının eğitilmesi (psiko-edükasyon) ve doğru yönlendirilmesi, iyi bir hasta-aile-hekim işbirliği kurulması çok önem taşır.
İlâç kullanan hastalarda dahi %60 oranında daha da fazla düzelme görülürken, plasebo alanlarda bu oran %20’den ibârettir.
Genellikle pozitif semptomlar tedaviye daha fazla cevap verir ama akut dönemdeki negatif semptomlarda da iyileşme görülür. Pek çok araştırma çelişen sonuçlar verirken, son 10 senede biriken veri, ilk nesil antipsikotiklerle, ikinci ve üçüncüler arasında ciddi bir fark olmadığı yönünde bilgi sunmuştur.
CATIE ve CUtLASS çalışmalarında, diğer başka geniş meta-analiz çalışmalarında da ciddi hiçbir fark bulunmamıştır.
İlk Psikoz Epizodunun Tedaviye Cevabı
Genellikle çok iyidir ve çoğu hastada hallüsinasyonlar, hezeyanlar düzelir. Tedaviye cevabın öngörücüleri arasında antipsikotik ajan başlandıktan iyileşmeye kadar geçen sürede tedaviye riayetle (adherence) doğrudan ilişkilidir ve bu da 2 ilâ 10 haftayı bulabilir. Bu dönemde tedaviye uymama veya aksatma istisna değil, kuraldır ve çok iyi sorgulanması gerekir.
Bu sürenin sonunda hâlâ tortu (rezidüel) pozitif semptomlar varsa ve tedaviye uyumsuzluktan da kaynaklanmıyorsa, her ne kadar “tedaviye dirençli hastalarda kullanılmalıdır” deniyorsa da, klozapin’e geçiş yapılabilir.
İlk Şizofreni epizodunda antipsikotik ilâçlara cevabın kısalığı, gecikmesi, yeterliliği ve yetersizliği (3 ilâ 6 ay zarfında), prognoz açısından oldukça güvenilir öngörücülerdir. Bilhassa hem pozitif hem de negatif belirtilerin düzelmesi iyi bir prognostik belirteçken, aksi de zayıf prognoza delâlet eder.
Tedavi sürdükçe, şizofren hastalarda bilişsel defisitlerin geliştiği görülür; hâttâ ilk teşhis konduğunda, şizofrenlerin IQ’ları normâl popülasyondan ortalama 10 puan düşüktür. Tedaviye uyumsuzluk ve rekürrensler bilişsel işlevleri daha da kötüleştirmektedir. Bâzı özel desenlenmiş bilgisayar “oyunlarıyla” defektif yâhut kötü bilişsel işlevlerin devreye konması (cognitive remediation) işe yaşayabilmektedir ve beyin gri cevherinin daha iyi korunmasını da sağlayabilmektedir.
Nüks Riski
En sık rastlanan sebebi ilâç aksatılmasıdır ama bâzı hastalarda çok iyi tedaviye rağmen %20 civarında nükse rastlanabilir. Nükslerin artmasıyla birlikte her türlü işlevsellikte kayıp, ağır davranış bozukluklarının yerleşmesi ve früst bir demansın da eklenmesi mutattır.
Tabii bu konuda TD, metabolik sendrom ve Şizofreniye eklenen depresyonun ortaya çıkması gibi etmenler de çok etkili olmaktadır (msl. planzapin ve diğer yeni nesil antipsikotikler).
Bâzı yeni araştırmalar, ilk 2 haftada hiçbir cevap alınmayan vak’alarda, cevap alındıktan sonra ilâca devam edilirken nükseden hastalarda prognozun ilâca cevabın ve prognozun daha kötü olduğunu göstermektedir.
Doz Ayarlanması
İlk Şizofreni epizodunda terapötik genişlik içerisindeki mümkün olan en düşük doz kullanılmalıdır. Her türlü yan ve istenmeyen etki doz arttıkça daha fazla görülür.
Hangi Antipsikotik Tercih Edilmeli?
Bütün Antipsikotikler aynı derecede etkilidir. Yeni nesillerin nöroleptik etkileri daha düşükken, metabolik istenmeyen etkileri daha fazladır ama yeni meta-analizlerde, bu fark dahi sorgulanır olmuştur. Risperidon, olanzapin, ketiyapin (ergenlerde ziprasidon da dâhil) en fazla metabolik etki yapanlar arasındadır. Sübjektif bilişsel yavaşlama hissi, duygularda ve düşüncede uyuşma ve sersemlik, güdülenme kaybı ve sedasyon da sık görülür. Bilhassa gençlerde hiperprolaktinemi, cinsel işlev bozulması ve osteoporoz ihmâl edilemez. Yeni neslin son mamûlleri arasındaki asenapin, iloperidon ve lurasidon üzerinde henüz yeterince araştırma yapılmamıştır.
Yan ve istenmeyen etkilerin çok iyi takibi, metabolik monitörizasyon (lipid kontrolü, bel çevresi ölçümleri, kilo takibi vs.) iyi gözlenmeli, ilk haftalarda bunkarı görüldüğü vak’alarda obezite riskinin yüksek olduğu bilinmelidir. Böyle vak’alarda hayat tarzı değişikliği, metformin verilmesi, daha az riskli bir ajana geçilmesi gibi seçenekler düşünülmelidir.
Bir tek klozapin diğerlerinden daha etkili bulunmuştur ama bunu teyit etmeyen, mübalâğalı bulan araştırmalar da mevcuttur. Bâzı hastalarda kombinasyonlar veya güçlendirme teknikleri de işe yaramaktadır.
Stabil (İstikrarlı) Dönemde Tedavi
Bu dönemlerde Psikososyal Müdahaleler, çeşitli psikoterapiler ve diğer tedavi modaliteleri de devreye sokulmalıdır.
Semptomlar başarıyla tedavi edildikten bir veya iki sene sonra ilâçların kesilmesi talebi veya fikri çok sık gündeme gelir. Bunun hiç de doğru olmayacağını ve nüks ihtimâlinin çok yüksek bulunduğunu artık biliyoruz. Üstelik bu durumlarda, gerek hastada gerekse yakınlarında ciddi bir demoralizasyon da karşımıza çıkmaktadır. Hele pek çok epizod yaşayan hastaların mutlaka kronik tedavi görmeleri icap eder.
Eğer şu veya bu şekilde ilâç kesilecekse veya doz azaltılacaksa, bu da çok dikkatle ve tedricen yapılmalıdır.
Tedaviye Dirençli Şizofreni
İlâç tedavisi gören Şizofrenlerin %40 kadarında pozitif semptomlar sebat eder. Böyle vak’alarda farklı antipsikotikler, klozapin, kombinasyonlar ve EKT uygulanması icap eder.
Psikoterapi
Şizofreni hastalarının tedavisinde kullanılmak üzere çeşitli psikoterapi yaklaşımları (bilişsel-davranışçı terapiler, destekleyici psikoterapi, ilâç uyum terapisi, “kişisel” terapi, kabûllenme ve bağlılık terapisi vs.) geliştirilmiştir. Bu yaklaşımlar arasından etkililiği konusunda hakkında en fazla delil bulunan tür, bilişsel-davranışçı terapi (BDT) olarak adlandırılan terapi çeşididir. Bu tür bir terapinin, ilâç tedavisinden sonra geride şikâyetleri kalan hastalarda faydalı olduğu düşünülmektedir.
Psiko-Bilgilendirme
Psiko-Bilgilendirmenin Şizofren hastalarının tedavisinde uygulanacak programa dâhil edilmesinin yararlı olduğuna dâir deliller vardır ve bâzı ülkelerde bu tür programlara rutin olarak dâhil edilmiştir.
natif yaklaşımlar
Şizofrenide ilâçla tedavi yanında bir beslenme plânı da bâzı yazarlarca teklif edilmiştir: Alkol, kahve, et ve şekerin mümkün olduğunca az alınması gerekir. Omega-3 bağı içeren yağların (balık, her türlü deniz ürünleri, tofu, soya, badem, ceviz), omega-6 bağı içeren yağlar (ayçiçeği, susam, mısır), folik asid (taze portakal suyu, ıspanak, fıstık, kuru fasulye, nohut), B3 vitamini (balık, patates, avokado, kahverengi pirinç), B6 vitamini (tavuk, karnabahar, domates) ve C vitamini (brokoli, turunçgiller, lahana, kivi) tüketimi yine bâzı yazarlar tarafından salık verilmiştir. Bir diğer teklif ise Çölyak hastalığının da tedavi şekli olan glutensiz ve kazeinsiz diyettir.
Toplum ve Kültür
Sosyal stigmata, Şizofrenili hastaların tedavisinde en büyük engel olarak tanımlanmıştır.
John Forbes Nash, üniversite yıllarında Paranoid Şizofreni semptomları göstermeye başlayan Amerikalı matematikçi. 1994 yılında Nobel Ödülü’nü kazandı, 2001 yılında hayatı Akıl Oyunları adlı filmde tasvir edildi. Yâni, bu hastalık, iyi sevk ve idâre edilirse, bilim adamlığını dahi olumsuz etkileyemiyor.
1999 yılında yapılan geniş bir örnekleme sâhip bir çalışmada, Amerikalıların Şizofreni konusundaki inanışları incelenmiştir. Bu çalışmada, Şizofrenlerin başkalarına zarar verici davranışlarda bulunmasını Amerikalıların %12.8’ioldukça muhtemel olduğuna inanırken, %48.1’inin ise bunun bir miktar muhtemel olduğuna inandığı bulunmuştur. Aynı çalışmada, şizofrenlerin kendi tedavileri hakkında karar verme yetileri olup olmadığı konusunda bir başka soruya ise %74’ün üzerinde kişi pek muktedir değil veya hiç muktedir değil diye cevaplamıştır. Aynı şekilde para idâresi konusunda karar verme yetileri olup olmadığı konusundaki soruya da %70.2’sipek muktedir değil veya hiç muktedir değil diye cevaplamıştır. Yapılan bir çalışmada, psikoz hastalarının şiddete meyilli oldukları inancının 1950’lerden bu yana iki katından fazla arttığını gösterilmiştir.
Akıl Oyunları adlı kitap ve filmde, Şizofreni teşhisi konmuş Nobel Ödüllü matematikçi John Forbes Nash’in hayatı konu edilmiştir. Marathi dilindeki Devrai adlı filmde bir Şizofreni hastasının konu edilmiştir. Hastaların davranış şekli, düşünce yapısı ve hastalıkla mücadelesi konu edildiği film Hindistan’ın Batısında yer alan Maharashtra’ın Konkan bölgesinde çekilmiştir. Ayrıca, hastaların tedavide kullandıkları ilâçlar ve aile üyelerinin gösterdikleri büyük sabır da filmde konu edilen diğer konulardır. Şizofrenlerin aile üyeleri tarafından kaleme alınan gerçek olaylara dayanan kitaplardan bir diğeri ise, Avustralyalı gazeteci Anne Deveson’un oğlunun Şizofreni ile mücadelesini kaleme aldığı Tell me I'm Here adlı kitaptır. Bu kitap sonradan beyazperdeye de uyarlanmıştır.
Mark Vonnegut tarafından kaleme alınan The Eden Express adlı kitapta bir Şizofreni hastasının, hastalıkla mücadelesi ve tedavi süreci konu edilmiştir. Şizofreninin konu edildiği bir diğer kitap ise, Mikhail Bulgakov’un 1975 tarihli The MasterMargarita adlı eseridir. Başka pek çok kaynak da mevcuttur.
SONUÇ
Şizofreni bir şekilde bizim veya bir yakınımızın kapısını çalmışsa, karamsarlığa, ümitsizliğe kapılmanın ve bedbaht olmanın hiç mi hiç gereği yoktur.
İyi bir psikiyatrik değerlendirme, teşhis konması ve işbirliği sâyesinde, hastaların büyük çoğunluğu işine gücüne devam edebilmekte, hâttâ kariyer yapabilmektedir.
Az bir kısmı ise durumlarının kötüleşmesinden korunmakta, çok daha az bir kısmı hastânelerde kronik bakıma ihtiyaç göstermektedir.
Mehmet Kerem Doksat – Tarabya – 2012