ICD-10 dışındaki psikiyatrik sınıflandırmaların içinde, şizofren hastalarda görülen depresyondan bahsedilmez. Ancak klinik tecrübeler öyle göstermektedir ki; şizofren hastaların en azından bir kısmında depresif semptomatoloji ya da klinik ölçülerde depresyon görülmektedir. Ancak bu tablonun şizoafektif hastalığın bir alt gurubu olarak geçen şizodepresif hastalardan çok farklı olduğunu söylemek gerekir. Şizofren hastalarda görülen depresyon tablosunun, primer depresyondan daha farklı bir
ICD-10 dışındaki psikiyatrik sınıflandırmaların içinde, şizofren hastalarda görülen depresyondan bahsedilmez. Ancak klinik tecrübeler öyle göstermektedir ki; şizofren hastaların en azından bir kısmında depresif semptomatoloji ya da klinik ölçülerde depresyon görülmektedir. Ancak bu tablonun şizoafektif hastalığın bir alt gurubu olarak geçen şizodepresif hastalardan çok farklı olduğunu söylemek gerekir.
Şizofren hastalarda görülen depresyon tablosunun, primer depresyondan daha farklı bir klinik tablosu yoktur. Apati, psikomotor retardasyon ya da ajitasyon, kilo kaybı ya da artışı, iştah değişiklikleri uykusuzluk, aşırı uyku, ümitsizlik, tekrarlayan ölüm düşünceleri, başat belirtilerdir. Ancak hemen belirtelim ki, bu belirtiler nöroleptiklerin yarattığı etkiler-den güçlükle ayrılır. Ayırıcı tanıda güçlük çıkartan diğer önemli bir faktörde negatif şizofreni belirtileridir. Negatif belirtileri, depresif belirtilerden ayırmak gerçekten güçtür ve ancak uzun süreli takiple ve tedavi-den tanıya gidilerek bir ayrım yapılabilir.
Şizofrenik hastalarda depresyon prevalansı %25-80 arasında değişir. Dünya Sağlık Teşkilatı'nın verilerine göre ise bu oran %19-81 arasındadır. Klinik gözlemlere göre, depresyon, şizofrenide hastalığın her devresine şu ya da bu ölçüde yamanmış, onu bütünleyen (integral), onun bir parçası haline gelmiş bir tablodur.
Aslında böyle bir ilişkinin ortaya çıkması doğaldır. Çünkü, Foul ve Bedford (1975)'a göre psikiyatrik semptom ve belirtilerde hiyerarşik bir düzen vardır. Alttaki belirtiler görülmeden, üsttekilerin ortaya çıkması güçtür (Şekil 1). Şekilde görüldüğü gibi, bu hiyerarşik düzen bir üçgen oluşturur. Üçgenin en altındaki belirtiler görülmeden bir üst basamaktaki belirtiler görülmez.
Organik Beyin Hastalığına ilişkin semptomlar
Şizofreniye özgü Semptomlar
Afektif Bozukluk Belirtileri
Nörotik Bozukluk Belirtileri
Nonspisifik Psikolojik Belirtileri
Bu durumda şizofren bir hastada, anksiyete, depresyon gibi özgün belirtiler üzüntü, gerginlik, başağrısı ve irritabilite gibi özgün olmayan belirtiler görülmeden ortaya çıkmamaktadır.
ICD-10'da post-şizofrenik depresyon kavramı vardır. Buradaki tanı kriterleri şunlardır.
ICD - 10 kriterleriyle
F.20.4. Post Şizofrenik Depresyon (WHO, 1993).
A. Geçmiş oniki ay boyunca şizofreni genel kriterleri (F20.0, F20.3) doldurulmuş olmalıdır. (Sınıflandırma sistemleri bölümüne bakınız).
B. F20 G1.2 e, f, g veya h kriterlerinden birisi halen bulmuyor olmalıdır. (e kriteri, neolojizm, enkoherans ile, f kriteri katatonik davranış, negativizm, mutizm ile, h kriteri negatif semptomlarla ilgilidir. Sınıflandırma Sistemleri bölümüne bakınız).
C. Depresif semptomlar, en azından hafif dereceden depresif epizodu (F32.0) karşılayacak derecede uzun ve şiddetli olmalıdır.
Şizofrenide, depresyon üç şekilde ortaya çıkabilir (Şekil 2).
A) Mevcut şizofreni semptomlarına depresyon kliniği eşlik eder ve hastanın psikozu ortadan kalksa bile bir süre daha depresif belirtiler sürer.
B) Hastanın psikozunun ortadan kalkmasından çok kısa bir süre önce depresif belirtiler görülmeye başlar. Depresyon giderek şiddetlenir, psikoz ortadan kalkmış ve yerine bütünüyle depresyon kliniği oturmuştur. Bir süre sonra depresyonda kendini sınırlar ve ortadan kalkar.
C) Psikoz tamamen kaybolur, hasta hastaneden taburcu edilir, aradan bir süre geçer, fakat aynı yılın içinde depresyon ortaya çıkar. Diğer iki tipten farklı olarak bu tipte psikoz ile depresyon arasına bir interval girmiştir.
Burada önemli nokta, tedavi altındaki şizofren hastalarda, akinezi ile birlikte giden akinetik depresyon diyebileceğimiz bir tablonun yukarıdaki depresyon tiplerinden ayrılmasıdır. Akinetik depresyon tek doz antikolinerjik ilaçla ortadan kalkar.
Şizofren Hastalarda İntihar
Şizofrenlerde ölümle sonuçlanan intihar oranını 10/100 000 kadar düşük gösteren çalışmalar olduğu gibi, 750/100 000 kadar yüksek bulan araştırmalarda vardır. Erkeklerde oran daha yüksektir : 210/100 000 (erkek), 90/100 000 (kadın). Hastalığın ilk yılı ya da ilk atağı sırasında intihar oranı daha yüksektir. Oran gençlerde yüksek, yaşlılarda düşüktür. İntihar eden hastaların 1/3'ü yatan hastalardır. Hastaneden çıktıktan sonra ilk birkaç hafta ya da ayda intihar riski çok yüksektir.
İntihar eden şizofren olgularda intihar öncesi görülen depresif belirtiler şöyle sıralanabilir.
- %80 olguda anoreksi + kilo kaybı
- %65 olguda ümitsizlik, düş kırıklığı
- %45 olguda motor bozukluklar,
- %50 olguda intihar niyetini sözel olarak bildirme
- %35 olguda agresif ataklar
Ölümle sonuçlanmayan ve sadece girişim düzeyinde kalan intiharların oranı beklendiği üzere yukarıdaki oranlara göre çok daha yüksektir. Şizofrenlerde intihar girişimi %18-51 arasında değişir. Oran ortalama olarak %30 dur. Eğer şizofreni tablosuna depresif bazı belirtilerde eklenmişse bu durumda intihar girişiminin oranı daha da yükselmektedir. Bunun tersini söylemekte mümkündür. Yani intihar girişiminde bulunan hastaların, bulunmayan hastalara göre, daha yüksek oranlarda depresif semptomatoloji göstermeleri söz konusudur. Örneğin birincilerde suçluluk %59, özgüven eksikliği %84, depresif mizaç %90, ümitsizlik %68 iken aynı oranlar ikincilerde sırasıyla %21, %14, %34 ve %34 dür.
Şizofreni ve Afektif Bozukluklarda Biyolojik Belirleyiciler
Aslında şizofreni ve depresyon bir çizgi üzerinde yer alan iki tablodur. Bu çizgi, bir devamlılık çizgisidir. Semptom hiyerarşisinde görüldüğü gibi çoğu psikiyatrik tabloda semptomlar içiçe geçmiştir. Klinik tablodaki bu beraberlikler, biyolojik temelede yansımaktadır. Şizofreni ve depresyon arasında biyolojik belirleyiciler yönünden var olan benzerlik ve ayrılıklar şöyle sıralanabilir (Tablo 1).
Tablo 1 :Şizofreni ve afektif bozukluklardaki biyolojik belirleyiciler
Şizofreni Afektif Hastalık Monoamin metabolizması
MAO Aktivitesi Azalmış Azalmış
HVA Beyin atrofililerde Depresyonda BOS'ta BOS'ta azalma azalma
MHPG Fark yok Azalmış
NA Artmış Bilinmiyor
Feniletilamin Artmış Artmış
Serotonin Artmış Azalmış (Depresyonda)
5-HIAA Beyin atrofisi intihar olgularında olanlarda BOS'ta belirgin olmak üzere azaldığını gösteren azalma bir çalışma var
Reseptörler
DA Artmış Bilinmiyor
a2 Artmış Artmış
§ Bilinmiyor Artmış
Kolinerjik Aktivite REM latensinde REM latensinde azalma azalma
Membran transportu
Li transportu Bilinmiyor Anormal
Fosfolipid oranı Anormal Bilinmiyor
Beyin Morfolojisi
Lateral Ventrikül Geniş Artmış Artmış
Temporal Lob Hacmi Artmış Artmış
3. Ventrikül genişliği Artmış Bilinmiyor.
Sarkaçvari göz hareketleri Anormal Anormal
Kromozomal Anormallikler Artmış XXY Artmış XXY
RFLP (Restriction fragment
length polymorphisms)
Kromozom 5q 1 pozitif 1 pozitif çalışma var çalışma var.
Kromozom 11p Çalışma yok 1 pozitif çalışma var
Sex kromozomu Xq Çalışma yok 2 pozitif çalışma var.
Bu tablodan da görüldüğü gibi şizofren ve depresif hastalar arasında biyolojik belirleyiciler arasında benzerlik ve ayrılıklar vardır. Bu durum, iki tablonun devamlılık çizgisi üzerinde aynı düzlemde fakat ayrı noktalarda durduğunu gösterir dolaylı bir kanıttır.
Tablodaki bulgulara ek olarak kısaca şu noktalara temas etmek yerinde olacaktır.
MAO aktivitesi şizofrenide önemli bir rol üstlenebilir. Çünkü DA'nin yıkımından sorumlu bir enzimdir. MAO aktivitesinin düşmesi DA nin artışına neden olabilir. Afektif hastalarda özellikle bipolar tipte trombosit MAO aktivitesinde bir azalma gösterilmiştir. Depresif hastalarda da trombosit MAO aktivitesinin yükseldiği bildirilmektedir. Trombosit MAO aktivitesi düşük olan hastaların ailelerinde alkolizm ve nörotik depresyon görülme şansı da yüksektir.
Organizmadaki MAO aktivitesi genetik kontrol altındadır. Bu kontrol X'e bağlı bir geçiş gösterir. Ancak ikizler üzerinde yapılan bir çalışma bu konudaki fikirlerimizi biraz değiştirmiştir. Şizofreni yönünden diskordan olan monozigot ikizlerin genetik yapıları aynı olduğu halde trombosit MAO aktiviteleri farklı bulunmuştur. Bu durumda çevresel etkenlerin MAO aktivitesini değiştirdiği öngörüsünde bulunabiliriz.
Şizofren hastalardaki depresyon tedavisinde ne gibi bir yöntem uygulanmalıdır?
Öncelikle nöroleptiklerin, antidepresiflerle birlikte uygulanmasının, antidepresiflerin kan düzeyini arttırdığını bilmek gerekir. Bunun nedeni KC deki enzim inhibisyonudur (Siris 1982).
Öte yandan hem antidepresiflerin hem de nöroleptiklerin antikolinerjik etkileri vardır. Bu nedenle antikolinerjik etkileri yüksek (örneğin amiptriptilin ve klorpromazin) bir antidepresif ile bir nöroleptiğin kombine edilmesi yan etkilerin artmasına neden olur. Bunun yerine amitriptilin ile antikolinerjik etkisi düşük tiyotiksen kombinasyonu daha uygun olacaktır.
Bazı araştırıcılar, postpsikotik depresyon gelişme olasılığına karşı bazı hastalara psikoz tedavisi sırasında koruyucu atnidepresif tedavide uygulamışlardır. Sonuçların olumlu olmasına rağmen, bu uygulamanın psikozun alvelenmesine yol açacağı, ya da psikozun tedavisini güçleştireceğide düşünülmelidir.
İlginç bir noktada, MAO inhibitörlerinin şizofreni tedavisinde olumlu sonuç verdiğine ilişkin yayınlarıdır (De Lisi 1990). Bu yayınların güvenilirliği düşük olmakla birlikte, eğer böyle bir uygulamanın başarı şansı varsa, bunun özellikle depresyon ile birlikte görülen şizofreninin tedavisinde etkili olacağı akla gelmelidir.
Dopamin reseptörleriyle ilgili olarak yapılan çalışmalarda, hem şizofren hem de afektif bozukluğu olan hastalarda DA reseptörlerinde artma saptanmıştır. Artan reseptör tipi D2 tipindeki reseptörlerdir. Ancak D2 reseptörlerinin artışı, nöroleptik etkisine de bağlı olabilir. Bu hastalarda periferik lenfositlere spiperon bağlanması da artar (De Lisi 1990).
Adrenerjik reseptörler açısında bakıldığında, a2 ve § reseptörlerin hem şizofren, hem de afektif hastalarda çelişkili sonuçlar verdiği görülmüştür. Periferdeki membranlarda bu reseptörlerin dansitesi genetik kontrol altındadır. Bu reseptörlerdeki değişme genetik olarak belirlendiğine göre, bu tür kişilerin en azından hastalığa duyarlı olduğunu söyleyebiliriz (De Lisi 1990).
Kolinerjik reseptörleri değerlendirdiğimizde öncelikle REM uykusuna bakmamız gerekir. Çünkü REM uykusunun başlaması kolinerjik kontrol altındadır. Depresiflerde REM uykusu erkene çekilir. Yani REM latensi kısalır. Şizofren hastalarda da REM uykusunun miktarı değişiklikler gösterir. Bazı çalışmalarda, artmış, diğer bazılarında da azalmış REM uykusu olduğu görülür. Ayrıca afektif hastalarda ve onların akrabalarında muskarinik reseptör sayısında artış olduğu gözlenmiştir. İntihar olgularında da özellikle frontal bölgelerde artmış sayıda muskarinik reseptör vardır (De Lisi 1990).
Eritrosit membranındaki yapısal anormalliklerle ilgili olarakta çalışılmıştır. Membran fosfolipid yapısındaki değişmenin şizofreniye duyarlılığı arttırdığı gösterilmiştir. Ancak bu duyarlılık afektif hastalarda gösterilememiştir (De Lisi 1990).
Psikiyatrik hastaların içinde kahve, çay ve sigara kullanımını aşırı boyutlardadır. Bu hastalar günde 20-25 bardak çay veya kahve içebildikleri gibi 2-3 pakette sigara tüketebilmektedirler. Şizofreni hastalarındaki tütün tüketimi diğer psikiyatrik hastalarla oranlandığında oldukça yüksek oranlarda karşımıza çıkmaktadır.Çünkü nikotin, nöroleptiklere bağlı EPS belirtilerini azaltmaktadır. Bazı araştırıcılar artmış sigara içiminin nöroleptik tedavisi ile bağlantılı olduğu hipotezini oluşturmuşlardır. Şizofreni hastaları yüksek nikotin oranlı sigaraları özellikle seçerler ve nikotini daha fazla almak için sigarayı içlerine daha fazla çekerler. Nikotin beyindeki pekçok reseptör bölgesini etkiler.MSS’indeki nikotinik reseptör subünitleri ( alfa2,3,4; beta2,3,4) nikotin ile aktive edilebilen yüksek affiniteli reseptörlerdir.Diğer subünitler, özellikle alfa7, nikotine daha az duyarlılık gösterir.Şizofren olmayan pekçok sigara içicisi nikotini yüksek affiniteli reseptörleri uyarmak için kullanır. Bu uyarı GABA ve dopamin salınımını kolaylaştırır. Böylece tek bir sigara içimi ile oluşan yüksek affiniteli reseptörlerin aktivasyonu anksiyetenin azalmasına ve duygudurumun yükselmesine neden olabilir. Şizofreni hastalarının ağır nikotinli sigaralar kullanmaları sonucunda alınan yüksek doz nikotin, yüksek affiniteli reseptörlere ek olarak düşük affiniteli alfa7 reseptörlerine olan hedefi göstermektedir.
Hastaların bu alışkanlıkları karaciğer enzimlerinde hiperaktivasyona neden olarak nöroleptiklerin ya da antidepresiflerin dozunu düşürebilir. Hastaların "sokak"tan bazı uyarıcı v.b. maddeleri almalarıda kolay engellenebilir bir durum değildir. Amfetamin ve kokain psikotik semptomları kolaylıkla arttırabilir. O nedenle buna karşı önlem alınması önemlidir.
Sonuç olarak şizofreni ve depresyon klinik olarak farklı antiteler olmakla birlikte bazı biyolojik parametrelerde ortak özellikler gösterebilmek-tedirler. Bu ortaklık, şizofren hastalarda depresif semptomların görül-mesinin altındaki neden olabilir mi ? Yani şizofreniye duyarlı bir kişinin, depresyona karşı da biyolojik bir duyarlılığı varmıdır ? Önümüzdeki dönemde yapılacak çalışmalar bu konuyu daha da netleştirecektir.
Şu anda 1 kullanıcı bu konuyu görüntülüyor. (0 kayıtlı ve 1 misafir)