Malign Melanom
Malign melanom, melanositlerin invazif bir neoplastik hastalığıdır. Epi-dermisteki invazyon eğilimi yatay ve yukarıya doğru (yüzeyel yayılan malign melanom) veya vertikal olarak aşağıya doğrudur (nodüler malign melanom, NMM).
Klinik özellikler ve Malign Melanoma
Malign melanom lezyonlarmm, % 50'si melanositik nevüsler üzerinden, diğer % 50'si deri yüzeyinin herhangi bir yerinde kendiliğinden (de novo) gelişir. Hızlı gelişen herhangi bir pigmente lezyon veya daha önceden var olan bir lezyonun boyutunda, şeklinde veya rengindeki herhangi bir değişiklik malign melanom'u şüphelendirmelidir. Bu lezyonların tanınmasında önemli bulgular arasında, kenarların veya pigmentasyonun düzensizliği ile deri yüzeyinde erozyon veya kabuklanma sayılabilir. Malign melanomda kaşıntı da bazen görülebilir.
Bazen malign melanom lezyonu, piyojenik granüloma çok benzer ve hızlı büyüyen, yüzeyi erode pigmentsiz nodul şeklinde gelişebilir.
Malign melanomun nadir görülen başka bir formu ise, el ve ayak parmaklarının etrafında, bazen tırnak altında gelişen akral lentiginöz mela-nom'dur. Bu formun prognozu çok kötüdür.
Satelit pigmente nodüller ve bölgesel lenf düğümlerinin büyümesi çok geç lokal bulgulardır. Kızarıklık ve yangının diğer bulguları da bulunabilir ama, benign benler bile bazen yangılı olabilir. Buna bağlı gelişen yangısal değişiklikler tek başına malign melanom'da sık görülmez.
Potansiyel fatal bir hastalık olsa bile, malign melanomun erken evreleri çok kolay tedavi edilir. Bu yüzden, her hekimin malign melanomun bulgularını bilmesi gerekir. Pigmente lezyonların tanınması çok zordur ve şüphe duyulduğunda başkalarının da fikrini almak doğru bir yaklaşımdır.
Ayrıcı tanıda, melanositik nevüs, pigmente bazal hücreli karsinom, histiyositom ve vasküler malformasyon sayılabilir.
Hastalığın ilerleme oranı malign melanom'un genetik biyolojisine çok bağlıdır. Lezyon yatay olarak yayıldığında (yüzeyel yayılan malign melanom) erken, vertikal olarak aşağıya doğru büyüyen lezyonlar (nodüler malign melanom) daha geç fark edilir ve tedavi edilir. Bu yüzden, yüzeyel yayılan malign melanom'ların prognozunun nodüler malign melanom'lardan daha iyi olması şaşırtıcı değildir. En önemli olan prognostik faktör, dermişte invazyonun derinliğidir. Bu nedenle 1 mm'den küçük dermiş invazyonu olan hastalarda 5 yıllık yaşam oranları %95'ten fazladır. Prognoz için dermiş invazyonunun öneminden dolayı, mikroskobik ölçümlere dayalı birçok sınıflamalar geliştirilmiştir. En yaygın olanları, Breslow'un kalınlık tekniği ve Clark'm evreleme yöntemidir. Bres-low'un kalınlık tekniğinde 1.5 mm'den az, 1.5-3.5 mm, ve 3.5 mm'den fazla olmak üzere üç sınıf vardır: Clark' in evreleme yönteminde tümörün bulunduğu yere bağlı beş evre vardır. Evre 1: epidermiste sınırlı ve Evre 5: subkütan yağ dokusuna kanserli hücrelerin birikimi vardır. Evre: 2, 3 ve 4 dermiş içinde bulunan derinliği tanımlar.
Malign melanomun yay ılımı lokal, bölgesel ve uzak metastazlar olarak görülür. Uzak metastazlar hematojen yolla olur. Hematojen metastazlar her yere olabilmesine rağmen, en sık akciğer, karaciğer ve beyine yayılır. Bölgesel yayılma, lenfatikler aracılığıyla bölgesel lenf düğümlerine olur. Bölgesel lenf düğümlerine metastazlar olduğunda 5 yıllık yaşam oranı %25'ten az, uzak metastazlar bulunduğunda yaklaşık %5'tir.
Primer malign melanomların etrafında, sekonder satelit lezyonlar gelişebilir. Metastazlar çok yaygın olduğunda melanin pigment üretimi ve dolaşıma salınımı, deride yaygın bir renk koyulaşması oluşturur. Nadiren, idrarda atılacak kadar (melaninüri) fazla olabilir. Bazen lezyonun bir kısmı gerileyebilir ve çok nadir olarak bütün lezyon ve metastazları spontan olarak gerileyebilir.
Bunların dışında erkeklerde prognoz kadınlardan daha kötüdür. Erkeklerde sırt ve kadınlarda bacak lezyonları en kötü prognoza sahip tümörlerdir.
Patoloji, etiyopatogenez ve Malignant melanoma
Tipik olarak dermoepidermal birleşkede anormal melanosit kümeleri bulunur. Yüzeyel yayılan malign melanom'da anormal melanositler epidermiste yukarıya doğru ve yatay olarak yayılma eğilimindedir. Nodüler malign melanom'da vertikal olarak aşağıya doğru invazyon gösteren anormal hücre grupları vardır. Genellikle beraberinde yangısal hücre birikimi de görülebilir. Melanomun histolojik tanısı zordur, bu yüzden tecrübeli klinisyenlere bırakılması daha uygundur.
Solar UVR'nin, tek başına en önemli predispozan neden olduğuna inanılmaktadır. Ancak, malign melanom lezyonlarının %50'si ışığa maruz kalmayan bölgelerde çıktığına göre diğer faktörlerin de etkileri vardır. Displastik nevüs sendromu ve büyük konjenital melanositik nevüsleri olan bireylerin, melanoma eğilimi olması gelişimsel faktörlerin de etkili olabileceğini düşündürür. Genellikle giysilerin altında kalan deri alanlarının kısa süreli güneş yanıklarının çok zararlı olabileceklerine dair kanıtlar vardır. Bu durum, malign melanomun sık olarak güneş görmeyen yerlerde de görülmesini açıklayabilir.
Epidemiyoloji
Malign melanom puberteden önce nadir olmasına rağmen, her yaşı etkile yebilir. Bütün ırklarda görülür ama, açık tenli beyazlarda daha sık görülür. Akral lentiginöz melanom, zenciler, Japon ve diğer Asyalılarda daha sık görülür. Kayıtlar yapılmaya başladığından beri, sıklığı bütün ülkelerde artmıştır. Artış oranı yılda %7 olarak tespit edilmiştir. Sıklığı, Avustralya'da en fazladır ve açık tenli Avrupalıların yaşadığı sıcak ve güneşli yerlerde yüksek olma eğilimindedir.
Malignant Melanom Tedavisi
En iyi tedavi geniş olarak sağlam deriyi de içine alan eksizyon' dur. Sınırın genişliği konusunda tartışma vardır. Ancak, 1 cm çapındaki malign melanom lezyonları için, sağlam deriyi içeren eksizyon sınırı en az 2 cm olmalıdır. Aynı zamanda bölgesel lenf düğümlerinin profilaktik olarak çıkarılıp çıkarılmaması konusunda tartışma vardır. Çoğu uzmanın görüşü, geniş eksizyon sonucu yayılımı hakkında klinik kanıtlar olmadığından, çıkarılmaması yönündedir.
Metastatik hastalık kemoterapiye çok az cevap verir. Bazen hiç cevap vermemesine rağmen, bazı hastalarda antimetabolitler ve diğer antikanser ilaçların kombinasyonu ve retinoidler, interferonlar ve interlökin-2 ile metastatik lezyonlarda azalma ve nadiren geçici iyileşmeler sağlanabilir.
Malign Melanom
Deri lenfoması (kütanöz T-hücreli lenfoma)
Mikozis Fungoides Nedir
Mikozis fungoides, T-lenfositlerin primer olarak deriyi etkileyen multifokal neoplastik bir hastalığıdır.
Nadir görülen bu hastalık, gövde ve ekstremitelerde gittikçe yayılan çok sayıda kırmızı maküler ve pullu lekeler olarak başlar. Ancak, başlangıçta görüntülerinden ve hafif kaşıntıdan dolayı sadece önemsiz bir rahatsızlık oluşturur. Kırmızı lekeler kalıcı olmasına rağmen, yoğunluk olarak değişebilir. Sonunda kalınlaşmaya başlar ve plak halini alarak, erode tümörlere dönüşürler. Erken dönemde tinea benzeri lezyonların varlığıyla beraber, geç evredeki plakların karnabahar görünümünden dolayı mikozis fungoides ismi verilmiştir. Hastalığın geç evrelerinde lenf düğümleri genişler, hepatosplenomegali ve diğer organların tutulumu gerçekleşir. Günümüzde, hastalık ölümcül seyirli olarak kabul edilmesine rağmen ilerleme oranı çok değişkendir. Yaşam oranı 2-3 yıldan 20 yıla kadar değişebilir.
Sezary Sendromu
Nadir görülen Sezary sendromu, kırmızı adam (l'homme rouge) olarakta isimlendirilir. Yoğun ve farklı eritematöz renkleri olan bir eritroderma tablosu ile karakterizedir. Beraberinde yüz, boyun ve avuç içi dokularda kalınlaşma olur. Periferik kanda dolaşan anormal mononüklear hücreler de karakteristik bir görünüm oluşturur. Yumuşak kaplama (Buffy coat, kanın santrifüje edilmesinden sonra aldığı görüntüden dolayı) olarak adlandırılan bu hücreler büyüktür. Aynı zamanda, nükleusları da büyük, yoğun ve böbrek şeklindedir.
Derinin T-Hücreli Lenfomasının Diğer Formları
Yukarıda anlatılan kütanöz T-hücreli lenfomalarm dışında çok sayında nadir görülen öncü hastalıkları bulunmaktadır. Bunların hepsi (yanlış bir isimlendirme) parapsoriasis adı altında toplanır. Her zaman T-hücreli lenfomaya dönüşmezler ve bunların oluşum nedenleri bilinmediklerinden dolayı, gerçek doğal seyirleri tahmin edilemez. Bunun dışında, klinik olarak çok iyi sınıflandırılmaları henüz yoktur.
Mezenkimal Kökenli Neoplastik Hastalıklar
Kaposi Sarkomu Nedir (İdiopatik hemorajik sarkom)
Kaposi sarkomu deriyi ve bazen diğer organları tutan, nadir görülen mul-tifokal bir malign vasküler tümörüdür. Endemik, yavaş gelişme gösteren veya immünsüprese hastalarda özellikle hızlı ilerleme gösteren hastalık tipleri vardır.
Endemik tipi, orta Avrupa'da yaşayan Yahudi veya İtalya'nın Po vadisinde yaşayan yaşlı erkeklerde daha sık görülür. Leylak veya mor-kırmızı nodul ve plaklar, kahverengi makûller ayak sırtında ve bacakların alt kısmında gelişir. Bu lezyonlar, genellikle bacakların alt kısmında şişkinliklerle birlikte görülür. Lezyonların ilerlemesi yavaştır ve yıllarca başka bir bölgede görülmeyebilirler. İlk lezyonun ortaya çıkmasından sonra ortalama yaşam süresi yaklaşık 12 yıl olarak hesaplanmıştır. En sonunda lezyonlar, derinin diğer kısımlarına ve organlara yayılır.
Hızlı ilerleyen formu AİDS hastalarında, özellikle erkek homoseksüellerde, renal transplantlarda ve Afrika ülkelerinden özellikle Uganda'da görülür. Klinik görünümü endemik Kaposi sarkomuyla benzerdir ama çok daha yaygın ve hızlı ilerleme gösterirler.
Patoloji ve Patogenez
Lezyonlar anormal, yarıkların benzeri olan vasküler kanallar, iğsi hücreler, miks yangısal hücre birikimi, hemoraji ve fibroz içerirler. Tüm bunların sebebi olarak, bir herpes virüs tipi enfeksiyonu sonrası geliştiğine inanılmaktadır.
Kaposi Sarkomu Tedavisi
Hastalık multifokal olduğundan şu anda tedavisi yoktur. Buna rağmen radyoterapi lokalize alanları kontrol altında tutar ve sistemik interferon bazı hastalarda kısmen gerileme ve iyileşme sağlar. Yeni bir topikal reti-noid olan alretinin de etkili olduğu gösterilmiştir.
Dermatofibrosarkom
Bu hastalık fibroblastların yavaş ilerleme gösteren neoplastik bir hastalığıdır. Histolojik olarak, histiyositoma çok benzer ve klinik olarak bir int-rakütanöz plak şeklindedir. Tedavi olarak cerrahi eksizyon yapılır.
Melanom deri kanseri, Melanom Hastalığı
Lentigo Maligna (Hutchinson Çilleri)
Lentigo maligna, melanositlerin yavaş ilerleme gösterdiği bir preneoplastik hastalık olup, derinin güneş gören yerlerinde ve özellikle yüzde gelişir. Lezyonun kendisi iyi sınırlı, yuvarlak veya polisiklik kenarlı, 5 cm veya daha fazla çaplı pigmente bir papüldür). Karakteristik bir özellik lezyonun içinde rengin kahverengi ve siyah gölgeler şeklinde de-ğişmesidir ve bu durum "farklılık (variegasyon)" olarak bilinir. Ayrıcı tanıda seboreik keratoz, basit senil lentigo ve pigmente solar keratoz sayılabilir.
Bu hastalık çok yavaş ilerler ve bazen bu süre 20 seneye kadar gidebilir. Tedavi edilmediğinde lentigo maligna içinde tipik karakteristik özellikleri ile birlikte bir malign melanom gelişir.
Patoloji
Epidermis tabanında sıklıkla çok sayıda iğsi anormal melanositik hücreleri ve dermişin üst kısmında melanin pigment kümeleri bulunur. Hastalık ilerledikçe dermişe doğru yönelen anormal melanosit kümeleri belirir ve yoğun mononüklear hücre birikimi görülür.
Melanom deri kanseri Tedavisi
Tedavi lezyonun yeri ve büyüklüğüne göre değişir. Genellikle büyüklüğü ve bulundukları bölge cerrahi eksizyona olanak vermez. Bu durumlarda küretaj, koter ve radiyoterapi gibi diğer lokal destruktif kullanılmalıdır. Belirgin bir melanomun gelişiminin erken bulgularını tespit etmek için dikkatli bir takip yapılmalıdır.
Kseroderma Pigmentozum
Kseroderma pigmentozum, hasarlı DNA'nın tamiri yapılamadığı ve çok sayıda deri kanserinin gelişebildiği, nadir görülen bir grup herediter hastalığa verilen isimdir.
Klinik özellikler
Fenotipik görünüm, sorumlu genetik bozukluğa bağlıdır. Ancak, bütün tiplerde çocukluk çağından beri solar keratoz, skuamöz hücreli karsinom, bazal hücreli karsinom ve melanom gibi preneoplastik ve neoplastik lezyonlar gelişir. En kötü durumlarda, ergenliğin geç yıllarında veya erken erişkin yaşta ölüme neden olur. Deri kanserlerinin gelişimiyle birlikte ağır fotohasar ve karakteristik üzgün yüz görünümü gelişir. De Sanctis-Caccione olarak bilinen ağır resessif bir formda, serebellar ataksi ve zihinsel engellilik gibi ağır nörolojik defektler de görülür.
Epidemiyoloji
Kseroderma pigmentozumun insidansı 250.000'de 1 olarak hesaplanmasına rağmen, bazı bölgelerde ör. Ortadoğu'da hastalık çok daha sık görülür.
Kseroderma Pigmentozum Tedavisi
Tedavi genetik öneriler ve çıktıklarında neoplastik lezyonların eksizyonu ve güneş koruyucularının kullanımıyla birlikte güneşten uzak durmakla olur.
Bazal Hücreli Nevüs Sendromu (Gorlin Sendromu)
Nadir görülen bu otozomal dominant geçişli durumda, bir multisistem hastalığın parçası olarak çok sayıda pigmente bazal hücreli karsinom lezyonları gelişir.
Klinik özellikler
Yirmili yaşlarda çok sayıda bazal hücreli karsinom lezyonlan çıkmaya başlayabilir ve sonraki yıllarda sayıları gittikçe artabilir. Daha hafif formlarında, lezyonlar hayatın geç evrelerinde başlar ve sayı olarak daha az bulunurlar. Lezyonlar daha çok pigmentedir ve deri yüzeyinin herhangi bir yerinde çıkabilir. Avuç içinde küçük lekeler görülebilir ve bunun dışında başka deri bulgusu yoktur.
Hastaların büyük bir kısmında, mandibuler kistler ve ayrık kaburgalar gibi çok sayıda kemik sorunları bulunabilir. Ek olarak, hastalarda över, santral sinir sistemi ve spinal tümör görülme sıklığı yüksektir. Son yıllarda bu hastalığın sorumlu genini tespit etmede önemli ilerlemeler yapılmıştır.
Gorlin Sendromu Tedavisi
Lezyon tek ise gerektiği gibi çıkarılmalıdır. Çok sayıda lezyon olduğunda ve yeni lezyonlar çıkmaya devam ettiğinde, sistemik retinoidlerin kullanımı, lezyon sayısını ve yeni bazal hücreli karsinom görülme oranını azaltır.
Bazal Hücreli Karsinom (Bazal Hücreli Epitelyomu)
Bazal hücreli karsinom, bazaloid hücrelerin lokal olarak invazif olmasına rağmen, nadiren metastaz yapan ve keratin benzeri yapılara farklılaşma-yan bir epitelyal tümörüdür.
Klinik özellikler
Çok sayıda klinik tipi vardır.
Nodülokistik. En sık görülen formudur. Şeffaf veya deriyle aynı renkli, kubbe şeklinde nodüller (0.5-1.5 cm çapında) ortaya çıkar. Uzun süre, genellikle yıllarca değişmeden kalır ve en sonunda ülsere olur (Resim 13.9). Genellikle telanjiektatik bir deri ile örtülü olup, serpiştirilmiş pigmente alanlar olabilir. Genellikle güneş gören yerlerde tek bir lezyon şeklinde ortaya çıkar; en çok tutulan yerler kafa ve boyundur, ekstremitelerde nadir görülür. Yüzde 20'si gövdede ortaya çıkar. Der-mal sellüler nevüsler, sebase bez hipertrofisi ve benign kıl follikülü tümörlerinden ayırt edilmelidir.
Ülseratif. Nodülokistik tip bazen kenarları yüksek ve içe dönük bir ülser oluşturur. Bu tip yaygın ismiyle "rodent ülser" olarak bilinir.
Pigmente. Nodülokistik lezyonlar çok koyu renkli pigmente olabilir ve sıklıkla melanomlarla karıştırılır
Morfeik. Genellikle beyaz, skar benzeri, basık, sert plaklar şeklinde olup, lokalize sklerodermaya benzediklerinden dolayı böyle adlandırılırlar.
Yüzeyel. Bunlar değişken çapta, ince, pembe, pullanma gösteren ve sınırları belirgin plaklar şeklindedir. Sınırları bir mercek ile incelendiğinde keskin "ince" yüksek kenarı saptanabilir. Bowen hastalığı ve hatta psoriasis plaklarıyla da karıştırılabilir. Genellikle gövde ve ekstremitelerde görülürler.
Bütün bazal hücreli karsinom tipleri gittikçe genişler ve invazyon göstererek kulak, burun ve göz gibi lokal dokularda yıkıma yol açarlar. Nadir olarak metastaz yaparlar ve sıklığını tahmin etmek zordur. Yinede bazal hücreli karsinomun en yaygın insan tümörlerinden biri olduğunu ve bildirilen metastaz sayısı tüm literatürde 500'e yakın olduğunu düşündüğümüzde, bu karsinomun metastaz yapma oranının çok düşük olduğu bilinmelidir.
Patoloji ve etiyopatogenez
Üst dermişte küçük bazofilik epidermal hücre kümeleri görülür, dıştaki hücreler daha prizmatik olup nodulun etrafını düzenli bir şekilde çevreler . Bazal hücre kümelerin arasında çok sayıda mitotik bölünmeler görülebilir. Yavaş büyüme hızının, aynı anda proliferasyonu dengede tutan hücre ölümü oranıyla açıklanabileceği düşünülmektedir. Rutin histolojik kesitlerde tümör hücre kümeleri ve etraftaki dermiş arasında glikop-rotein benzeri maddelerin erimesine bağlı bir boşluk görmek mümkündür. Bazal hücreli karsinom lezyonlarının çoğu, kronik güneşte kalmaya ve UVR hasarına bağlıdır. Çünkü lezyonlar fotohasarın yüksek olduğu kişilerde, ışığa maruz kalan bölgelerde görülür. Buna rağmen gençlerde, güneş ışığına maruz kalmayanlarda ve fotohasarın olmadığı kişilerde, solar keratoz veya diğer melanom dışı deri kanser tiplerine göre daha sık görülür. Bunun nedeni açıklanamamasına rağmen, bazı lezyonların konjenital malformasyonlardan ortaya çıkabileceği savunulmuştur. Bu durum, UVR maruziyeti ile bağlantıları olmaması durumunu açıklayabilir.
Epidemiyoloji
Bazal hücreli karsinomun sıklığı solar keratozun görülme oranını yansıtır. Skuamöz hücreli karsinom ve diğer fotohasar formlarında olduğu gibi bazal hücreli karsinomun da sıklığı gittikçe artmaktadır.
Bazal Hücreli Karsinom Tedavisi
Lezyonların çoğu kolaylıkla çıkarılabilir. Küçük lezyonlarda küretaj yapılabilir ve tabanı koterize edilir. Cerrahi tekniklerde iyileşme oranı %95 'tir. Daha büyük lezyonlarda biyopsi ile tanı doğrulandıktan sonra radyoterapi ile tedavi edilebilir.
Keratoakantom (Molluskum Sebaseum)
Bu terim, skuamöz hücreli karsinomun bazı özelliklerini taşıyan ve hızlı ortaya çıkan, ancak kısa sürede yok olan bir epidermal tümörü tanımlar. Genellikle, derinin güneş gören yerlerinde bir-iki hafta içinde soliter kra-teriform bir nodul şeklinde ortaya çıkar. Sonra birkaç haftada gittikçe büyür ve bir süre aynı boyutta kaldıktan sonra, üç dört ayda yok olur. Daha uzun süre devam eden lezyonlar, skuamöz hücreli karsi-nom açısından incelenmelidir. Ayrıcı tanıda düşünülmesi gereken en önemli hastalık skuamöz hücreli karsinom'dur. Kendiliğinden iyileşmeye bırakılırsa, genellikle skar izi oluşur.
Patoloji ve etiyopatogenez
Keratoakantom'un karakteristik simetrik kupa şeklinde ve yassı bir yapısı vardır. Hafif derecede epidermal displazi ve minimal doku invazyonu gösterir. Solar keratozların oluşmasını sağlayan aynı nedenlere karşı oluşur. Ancak, solar keratoza nazaran daha az sıklıkla görülür. Keratoakantom'un kıl follikülü epitelinden geliştiği ortaya atılmıştır.
Keratoakantom Tedavisi
Eksizyon veya küretaj ile birlikte koterizasyon kullanılabilir.
Bowen Hastalığı Nedir (İntraepidermal Epitelyom)
Bowen hastalığı, epidermis içinde sınırlı bir lokal epidermal neoplazi'dir.
Klinik özellikler
Bowen hastalığının en tipik özelliği kabarık, kırmızı ve pullu plak şeklinde olmasıdır. Lezyonlar genellikle psoriazise çok benzeyebilir. En çok güneşin gördüğü yerlerde bulunurlar, kadınlarda daha çok bacağın alt kısmında görülürler, çünkü bu bölgeler normal yoldan ve kaldırım taşlarından yansıyan UVR'yi alırlar. Sık olarak sadece bir lezyon görülmesine rağmen, bazen çok sayıda da olabilir. Gövdedeki çok sayıda lezyonlar, psoriasis ve diğer benzer hastalıkların tedavisinde geçmişte arseniğin kullanıldığı dönemlerde sık görülürdü. Lezyonlar gittikçe büyüyüp kalınlaşabilir ve sonunda skuamöz hücreli karsinoma dönüşebilir.
Patoloji ve etiyopatogenez
Solar keratozun abartılı bir versiyonu olarak tarif edilebilen histolojik görünümünde, belirgin bir kalınlaşma ve epidermal hücrelerde belirgin farklılıklar görülür. Garip, büyük keratinositler (canavar hücreler) tipik tabloyu tamamlar. Aynı zamanda parakeratoz ve psoriasize yüzeyel bir benzerlik vardır.
Queyrat'ın Eritroplazisi
Bu terim Bowen hastalığı, glans penisi tuttuğunda kullanılır. Kırmızı, yumuşak ve yavaşça ilerleyen bir yara olarak çıkar ve tedavi edilmediğinde skuamöz hücreli karsinoma dönüşebilir. En iyi tedavi yöntemi o alanın cerrahi eksizyonudur.
Skuamöz Hücreli Karsinom (Skuamöz Hücreli Epitelyom)x
Klinik özellikler
Skuamöz hücreli karsinomda, lezyonların çoğu siğil benzeri nodüller veya plaklar şeklinde olup, yavaşça veya bazı olgularda hızla ilerleyerek ekzofitik erode nodüller veya ülsere plaklara dönüşürler. Çoğunlukla sadece bir lezyon bulunur. Bazen birden fazla kanserli lezyon, çok sayıda solar keratoz ve solar hasarın olduğu bir alanda ortaya çıkabilir.
Primer lezyonlar tedavi edilmediğinde metastazlar olur ve lokal lenf düğümleri, etraftaki deriye ve en son akciğer, kemik ile beyine yayılır.
Skuamöz hücreli karsinomun gelişiminden şüphelenilecek durumlar:
Ağır fotohasar
X-ışınlara bağlı dermatit
Eritema ab iğne gibi kronik ısı hasarları
Kronik diskoid lupus eritematozus ve kronik hipertrofik liken planus
gibi, kronik yangılı deri hastalıkları.
Patoloji ve etiyopatogenez
Hücresel ve nüklear değişiklikler, belirgin epidermal kalınlaşma, atipi ve anormal mitotik aktivite görülür. Bununla birlikte fokal ve anormal kera-tinizasyon ile "keratin incileri" olarak adlandırılan oluşumlar görülür. Aynı zamanda epitel kümeleri ve kolonlar olarak, etraftaki dokulara invazyon gösterir.
Skuamöz hücreli karsinom, hipertrofik liken planus, prurigo nodularis ve liken simpleks kronikusta görülen ve psödoepitelyomatöz hiperplazi olarak adlandırılan masif ama benign epidermal kalınlaşma gösteren hastalıklardan ayırt edilmelidir.
Skuamöz hücreli karsinomun etiyolojisindeki faktörler aşağıda sunulmuştur.
Güneşe bağlı kronik UVR hasarı. Deride uygulanan X-ışınlara bağlı hasar.
Deride uzun süre ısı hasan (eritema ab iğne örneğindeki gibi). Kronik yangılı ve skar oluşturan deri hastalıkları, ör. diskoid lupus eri-tematozus, hipertrofik liken planus ve distrofik epidermolizis bülloza. Bazı genodermatozlar ve lokalize konjenital malformasyonlar, ör. kse-roderma pigmentozum, epidermodisplazia verrusiformis ve epidermal nevüs.
Papilloma virüs enfeksiyonlan-bazı antijenik tipler (ör. HPV5, HPV16 ve HPV18) immünsüprese renal transplantlı hastalarda, epidermodisplazia verrusiformiste, genital bölgelerde görülen dev siğillerde malign transformasyonlar oluşturma eğilimindedir.
Kimyasal karsinojenlere maruziyet, ör. katran ve zift ile çalışanlar veya arseniğin sistemik kullanımı.
Epidemiyoloji ve Hastalığın Seyri
Çoğunlukla skuamöz hücreli karsinom, solar keratoz için anlatılan predis-poze gruplarda görülür. Maalesef sıklığı hakkında kesin rakamlar vermek çok zordur. Bunun nedeni, hastalığın bildiriminin gerektiği seviyelerde yapılmamasındandır. Subtropikal Avustralya'da yapılan bir araştırmada, 40 yaşın üzerindeki insanların %2 'sinde muayene sırasında skuamöz hücreli karsinom saptanmıştır. Yapılan araştırmalar skuamöz hücreli karsino-mun diğer melanom dışı deri kanserlerinde olduğu gibi, sıklığının gittikçe arttığını göstermektedir.
Skuamöz hücreli karsinomlann çoğu metastaz yapmadan çıkartılır ama bazı hastalar lezyonlarm yayılmasından dolayı kaybedilebilir.
Bowen Hastalığı Tedavisi
Bütün neoplastik dokuyu ve biraz da sağlam doku kapsayan uygun sınırlı eksizyon, hastaların %95'i için yeterli bir tedavidir. Soliter, büyük ve çıkartılması zor lezyonları olan çok yaşlılar için, radyoterapi ile tedavi en kolay ve en etkili yöntem olabilir. Çok sayıda solar keratoz ve fotohasara bağlı diğer lezyon bulguları olduğunda, sistemık retmoidler kullanılabilir. Büyük lezyonlar için intralezyonal interferon uygun olabilir.
Melanom dışı deri kanserleri, Melanom Cilt Kanseri
Solar Keratozlar (Aktinik Keratozlar)
Yaygın görülen solar keratozlar, güneş ışınlarına kronik maruz kalma sonucu görülen epidermal büyüme ve farklılaşmasının düzensiz ve bozuk olduğu lokalize epidermis alanlarıdır.
Klinik özellikler
Tipik olarak solar keratoz lezyonu, hafif kabarık, pembe veya gri renkli, pullu veya siğil benzeri hiperkeratotik plak veya papüldür.
Solar keratozlar genellikle 2-5 mm çapında olmasına rağmen, bazen daha büyük de olabilir. Yaşlıların güneş gören deri kısımlarında ve açık tenli kişilerde güneşe bağlı hasarın diğer bulgularıyla birlikte görülür. Kural olarak çok sayıda lezyon görülür. Bir tane lezyon görüldüğünde yaygın bir solar hasarın olduğu ve daha çok solar keratoz çıkacağını varsayılır.
Solar keratozun klinik tanısı zor olabilir ve lezyonların "çok tipik" olmadığı durumlarda tecrübeli klinisyenler için bile tanıya ulaşmada %65 doğruluk oranı iyidir.
Patoloji: Solar Keratozların ve Melanom Dışı Deri Kanserlerinin Etiyopatogenezi
Epidermal hücrelerin şekli ile nükleuslarımn çapı arasında değişkenlik vardır. Bununla beraber, epidermis kalınlaşmış olup parakeratoz ve/veya hiperkeratoz görülür (epidermal displazi). Epidermal anormalliğin kenarları çok belirgin ve aşağıya doğru eğimlidir. Ter bezi kanalları ilginç bir şekilde tutulmamıştır. Daima subepidermal lenfosit hücre birikimi vardır ve bazen yoğun bir "likenoid band" şeklinde olabilir.
Güneş ışınlarına kronik maruziyet en önemli nedendir. Nadir görünen bazı durumlarda, kronik ısı, X ışınları ve kimyasal karsinojenler (arsenik gibi) de sorumlu olabilir. Solar keratozlar, uzun süre güneşe maruz kalan açık tenli kişilerde güneşe bağlı hasarların diğer formları ile birlikte görülür. Benzer lezyonların UVR ile deneysel olarak farelerde de oluşturulması, solar UVR'nin patogenezdeki önemini gösterir.
Solar keratozların, skuamöz hücreli karsinomun bir premalign evresi olduğu düşünülmesine rağmen, çok küçük bir kısmı (belki %0.2) malign lezyonlara dönüşebilir.
Deri kanserlerinde, papilloma virüslerin rolü çok uzun süreden beri tartışılmaktadır. Modern teknikler kullanılarak (ör.in situ hibridizasyon) human papilloma virüslarının (HPV) bazı antijenik tipleri ör. HPV 16 ve HPV 18 neoplaziyi tetiklediği bulunmuştur. Renal transplant hastalarında, melanom dışı deri kanserlerin yüksek sıklığının kısmen papilloma virüslere bağlı olduğu düşünülmektedir.
Solar keratozların ve melanom dışı deri kanserlerin diğer formlarının gelişiminde immünolojik faktörler de önemlidir. Yukarıda anlatıldığı gibi, renal transplant hastaları ve immünsüprese kişiler, hastalık sürelerine göre solar keratoz veya melanom dışı deri kanserleri geliştirme riskleri yüksektir. AİDS hastaları da deri kanseri açısından riskli bir gruptur.
Epidemiyoloji ve Hastalığın Seyri, Melanom Kanseri
Avustralya'nın subtropikal bölgelerinde, 40 yaş üstü hastaların %50'sin-den fazlasında solar keratozlar görülmüştür. Güney Galler'in sabit nemli ikliminde yaşayan 60 yaşından büyük kişilerin %20 'sinde bu lezyonlar saptanmıştır. Solar keratoz, 50 yaşından sonra gittikçe daha sık görülür. Açık tenlilerde ve özellikle kırmızı saçlı, mavi gözlülerde daha sık görülür. Kelt kökenli kişilerde solar maruziyete bağlı melanom dışı deri kanserlerin görünme oranları yüksektir. Duyarlılıkları daha çok ışığa bağlı olsa bile, muhtemelen genetik olarak kseroderma pigmentozum benzeri bir metabolik bozukluğa da bağlı olabilir. Hiçbir ırk, solar keratoz ve diğer melanom dışı deri kanserlerine karşı dirençli değildir. Örneğin, albino olan zenci Afrikalılar bu lezyonları geliştirmeye eğilimlidir ve Ortadoğu'daki koyu ten rengine sahip olanlar bile, güneşte çok kaldıklarında melanom dışı deri kanserleri gelişebilir.
Solar keratozların küçük bir kısmı kendiliğinden yok olabilir.
Melanoma Kanseri Tedavisi
Tek bir lezyon veya az sayıda solar keratoz, kriyoterapi ile tedavi edilebilir. Çok sayıda lezyon olduğunda veya ciddi "fotohasar" bulunan kişilerde bazen uygun tedavi kemoterapidir. Üç tipi vardır, İlki, %5 pomat şeklinde topikal 5-fluorourasü'dir (Efudix, Roche). Bu ajan günde bir veya iki defa, 10-14 gün boyunca sürülür. Lezyonlar bazen ağrılı ve yangılıdır, bu yüzden hasta uyarılmalı ve semptomlarına yönelik topikal kortikoste-roid verilmelidir. Tedavi hastaların yaklaşık %50-60'ında etkili olmasına rağmen, yaşlı hastalarda sorun ve rahatsızlıklara neden olur. Topikal dik-lofenak (Actinoma jel) da çok etkilidir. İmiquimod, immün cevabı modi-fiye edici bir ajan olup, topikal tedavide kullanılabilir.
Diğer tedavilerin uygun olmadığı ve sistemik retinoidlerin yan etkilerini tolere edebilen, multiple solar keratoz veya diğer melanom dışı deri kanser hastalarında asitretin veya izotretinoin kullanılabilir. Bu ajanlar, keratinizasyon hastalıkları ile aynı dozda 3-6 ay süreyle kullanılırlar. Lezyonlarm sayısını ve çapını küçültürler ve yeni lezyon-ların görülme oranını azaltırlar. Tedavide topikal retinoidler de kullanılır ve profilaktik etkileri olduğu gibi, uzun süre kullanıldıklarında terapötik etkileri de vardır.
İnterferon alfa-2B, haftada iki veya üç defa lezyon içine (intralezyonal) enjeksiyonu (her defasında 1.000.000 ünite), 3-4 hafta gibi bir sürede uygulandığında solar keratozlar veya diğer melanom dışı deri kanser lezyonlarmda %70-100 azalmaya neden olur. Bu tedavi sadece cerrahi veya diğer destrüktif tedavi yöntemlerinin uygun olmadığı çok büyük lezyonlarda kullanılır.
Solar Keratozlar (Aktinik Keratozlar)
Bowen Hastalığı
Keratoakantom
Bazal Hücreli Karsinom
Bazal Hücreli Nevüs Sendromu
Kseroderma Pigmentozum
Lentigo Maligna
Kaposi Sarkomu
Mikozis Fungoides
Malign Melanom
Rozasea Nedir, Rozasea Hastalığı
Rozasea, papül ve püstüller ile akut şişkinlik ataklarının olduğu inatçı eritem ve telanjiektazi ile karakterize, yüzün çıkıntılı bölgelerini tutan kronik yangısal bir hastalıktır.
klinik özellikler
Etkilenen alanlar
Yanaklar, alın, burun ve çene en çok etkilenen bölgeler olup, tipik bir haç işareti şeklinde tutulum gösterir. Yüzün kıvrımlı yerleri ve perioküler alanlar ilginç bir şekilde sağlam kalır. Nadir olarak, boyun ve erkeklerde kafa derisinin saçsız yerleri de tutulur. Bazen sadece bir veya iki bölge tutulur ve bu durumda tanı çok zorlaşır.
Lezyonlar
En karakteristik fizik bulgusu, belirgin telanjiektazi ile birlikte görülen inatçı eritemdir. Hastalık bu "eritemato-telanjiektatik" tablodan öteye gitmeyebilir ama bu kadarıyla da parlak kırmızı yüz önemli sosyal rahatsızlık oluşturur ve sıklıkla depresyona neden olabilir. Bu hastalar, hafif uyaranlarla ortaya çıkan ve yüzlerinin çabuk kızarmasından (flushing) sıklıkla şikayet ederler.
Bu inatçı eritemle birlikte, bilinen bir sebebe bağlı olmayan şişlikler ve papüller gelişir. Papüller aknenin tersine soluk kırmızı ve kubbe şeklinde olup hassas değildir. Püstüller de gelişebilir ama aknede-kilerden daha az görülür; siyah nokta ve skar oluşumu karakteristik olarak yoktur.
Ayırıcı Tanı ve Akne Rozasea
Yüzdeki herhangi bir kırmızı döküntü rozasea ile karışabilir.
Yüzdeki papüler döküntüler birçok sorun oluşturma eğilimindedir. Akne daha genç yaş grubunda görülür ve genellikle daha yağlı deri, kome-donlar, skarlar ve yüz dışındaki lezyonlarla ayırt edilir. Buna rağmen, bazı hastalarda inatçı eritemin varlığı tanıyı zorlaştırabilir. Perioral dermati-ti ayırt etmek çok zor olmamalıdır. Çünkü, bu hastalık çoğunlukla ağız çevresinde bulunur ve eritem yoktur. Sistemik lupus eritematozus simetrik kelebek tarzı eritem yaparak, yüzeyel olarak rozaseaya benzeyebilir. Ancak, rozasea'da sistemik hastalık semptomları yoktur. Yüzde görülen dermatit lerde (seboreik dermatit de dahil) rozasea için karakteristik olmayan pullanma vardır.
Polisitemia rubra vera yüze kızarık bir görünüm verir. Karsinoid sendrom, rozasea ile aynı dağılımda yüzde kırmızılıklar oluşturur, ama bununla beraber ağır sistemik semptomlar görülür.
Dermatomiyozit gözler etrafında leylak renginde eritem ile karakteri-zedir ama ekstremite kaslarında ağrı, hassasiyet ve güçsüzlük ile hemen ayırt edilebilir.
Komplikasyonlar, Acne Rozasea
Rinofima
Bu durum genellikle yaşlı erkeklerde görülür, ama, nadiren kadınlarda da görülebilir. Burun gittikçe düzensiz bir şekilde büyür ve pilosebasöz deliklerin belirginleşmesiyle pürtüklü bir hal alır. Aynı zamanda burunda leylak veya açık kırmızı renk değişiklikleri ve belirgin te-lanjiektatik damarlar görülür. Bu hastalık için 'viski içenlerin burnu' ve 'sarhoş burnu' gibi popüler isimler kullanılmıştır ama bu durum alkolizme bağlı değildir.
Lenfödem
İnatçı lenfödem daha çok erkeklerde görülen, rozaseanm istenmeyen nadir bir komplikasyonudur. Şişkin alanlar genellikle kırmızımsıdır ve rozasea' nın diğer tutulumları geçse bile devam edebilir.
Oküler komplikasyonlar
Akut papüler rozasea hastalarının yüzde 30-50'sinde blefarokonjonktivit görülür. Genellikle hafiftir ama, bazı hastalar gözlerde şiddetli ağrı ve kaşıntıdan şikayet eder. Bunlardan bazıları rozaseada sık görülen keratokon-jonktivit sikka'ya bağlı olabilir. Arpacık (hordeolum) ve Meibom kisti (şalazyon) rozaseada sık görülür. Keratit erkeklerde görülen nadir, ağrılı bir komplikasyondur, korneada ağır görme defektleri oluşturan vasküler pannuslar oluşabilir.
Hastalığın seyri
Rozasea hayat boyu süren bir hastalık olma eğilimindedir ve uygun tedavi ile atak geçtikten sonra akut rozasea atakları yıllarca tekrarlama eğilimindedir.
Epidemiyoloji
Rozasea çok yaygın görülen bir hastalıktır ama kesin sıklığı bilinmemektedir. Değişik toplumlara göre farklılıklar saptanmıştır. Hastalık daha çok açık tenli beyazlarda ortaya çıkar. Kelt'ler ve kuzeybatı Avrupa'lılarda çok sık görülür. Esmerlerde ve Asyalılarda bazen, siyahilerde çok nadir görülür. Kadınlarda daha sık görüldüğü iddia edilmiştir. Ancak bu durum, kadınları daha çok rahatsız etmesinden dolayı olabilir.
Patoloji
Tek bir patognomonik özellik yoktur, ama şüphede kalındığında deri biyopsisi faydalı olur. Histolojik kesitlerde, tüm özellikler karakteristik olarak bir arada bulunur. Bütün rozasea deri örneklerinde görülen ortak bir özellik üst dermişte renk değişikliği, solar hasarın, ödem ve telanjiektazi-nin varlığıdır. Yangılı papüllerin varlığında, kan damarları lenfosit ve histiosit ile çevrelenmiştir, bazen dev hücreler de bulunur . Rinofimada fibröz dermiş ve yangının yanında belirgin yağ bezi hiperplazisi de vardır.
Etioloji
Rozaseanın nedeni halen bilinmemektedir. Günümüze kadar, diyetsel nedenler, alkolizm, gastrointestinal yangısal hastalıklar, malabsorbsiyon ve psikiyatrik hastalıklar suçlanmıştır, ama kontrollü çalışmalar bunları doğ-rulayamamaktadır. Kıl follikülünün normal florasında bulunan Demodeks follikulorum denilen akar da suçlananlar arasındadır. Rozasea'da sayıca çok artmış olsa bile, bu durum altta yatan hastalığın neden olduğu follikü-lerin kıvrımlaşması ve dilatasyonuna bağlı olabilir.
Çevresel travmanın, rozasea gelişiminde önemli rol oynadığı sanılmaktadır. Üst dermal kollajendeki düzensizlik, solar elastotik dejeneratif değişiklikler ve açık tenlilerde daha sık görülmesi bulgularının hepsi, üst dermişte zedelenmenin önemini işaret eder. Dermiş'ten yeterli destek almayan damarsal yapılar genişleyerek bu bölgelerde kanın birikmesine neden olur. Kanın göllenmesi endotel fonksiyonunu bozarak yangıya neden olur
Gecikmiş tip aşırı duyarlılık reaksiyonunun baskılanması ve yüz derisinde immünoprotein depolanması da bildirilmiştir, bunlar bağışıklık sisteminin patogenezde önemli olduğunu gösterir.
Rozasea Tedavisi
Sistemik tedavi
Akut ataklar, sistemik tetrasiklin, eritromisin veya metronidazol yüksek dozlarda başlanıp, iyileşme saptanıncaya kadar devam edilir. İyileşmeyi sürdürmek için idame dozda devam tedavi edilir.
Düzelme genellikle tedavinin ilk 3-4 haftasında başlar. Genellikle 3 hafta boyunca 6 saatte bir 250 mg tetrasiklin verilir ve sonraki 3-4 hafta boyunca günde üç defa olarak devam edilir. Bundan sonra, yeni papüller çıkmayana kadar (muhtemelen 10-12 hafta) doz günde iki defaya indirilir. Günde bir veya iki defa 50 mg minosiklin veya doksisiklin kullanımı daha uygundur. Eritromisin de etkilidir ve tetrasiklin ile aynı dozlarda kullanılır. Yan etkilerinden dolayı metronidazol kullanılması tercih edilmez. Alkol intoleransı yapan disulfiram benzeri bir etkiye sahiptir. Diğer yan etkileri bulantı ve kan diskrazileridir.
İzotretinoin özellikle rinofima bulunan hastalarda yararlı olabilir, çünkü genişlemiş burnun boyutunu küçültür ve papüllerin sayısını azalttığı gösterilmiştir.
Topikal tedaviler
Topikal kortikosteroidler kesin olarak kontrendikedir. Yangılı papülleri baskılamalarına rağmen muhtemelen üst dermişi daha da zayıflattığından ve subpapiller venöz ağa desteği azalttığından, yüzü daha kırmızı ve daha telanjiektatik yapma eğilimindedir.
Rozaseada yüz derisi hassas ve rahatsız edici olabilir, bu yüzden yumuşatıcıların kullanımı semptomatik bir rahatlama verir ve hastayı topikal kortikosteroidlerden uzaklaştırır! Güneş koruyucuları oluşacak güneş hasarını önlemede yararlıdır. Krem veya jel şeklinde %0.75-1.5 metroni-dazol kullanımı, yangılı papüller üzerine sistemik tetrasiklin kadar etkili ve hızlıdır. Topikal azelaik asid (%20) de etkili olduğu gösterilmiştir.
Sistemik antibiyotikler ile sistemik veya topikal metronidazol' un rozasea' da nasıl etki ettikleri belli değildir. Pulse boya laseri ile yapılan tedavi, rozasea' da erkemi büyük ölçüde düzeltebilir.
Perioral dermatit
Perioral dermatit ağız etrafında görülen, mikropapül ve püstüllerin varlığı ile karakterize yangısal bir hastalıktır.
Klinik özellikler
Dudak kenarının hemen yanındaki alanın sağlam kalacağı şekilde, ağız etrafında çok sayıda küçük pembe papül ve püstüller gelişir. Lezyonlar bazen nazolabial olukları tutar ve ağır hastalarda bumun etrafındaki deriyi de etkileyebilir. Eritem bulunmaması rozasea'dan ayırt edici bir özelliğidir.
Bu durum sinsice gelişir ve tedavi edilene kadar devam eder. Nadiren tekrarlama eğilimindedir.
Perioral dermatit en sık 15-25 yaşlarındaki bayanlarda görülür, erkek ve yaşlı bayanlarda çok nadirdir. Kesin sıklığı bilinmemektedir. İlk olarak 1960'larda görülmüştür. 1970'lerde zengin batılı toplumlarda sık rastlanırdı ve 1980'lerde daha nadir görülmeye başlandı. Ancak 1990'larda sıklığında tekrar artış izlenmektedir. Topikal kortikosteroid'lerin kullanımı çok suçlanmıştır. Rozasea'daki gibi hastalar 4-8 haftalık sistemik tetrasiklin tedavisine cevap verir. Topikal tedavi endikasyonu yoktur.
Malign Hastalıklar
Nadir görülmesine rağmen uzun süren ülserlerin nedenini anlamada önemlidir. Lezyonlar genelde skuamöz hücreli karsinom veya bazal hücreli karsinom olabilir. Kenarları kalkık olur ve yavaş ilerler ama kötü bir klinik seyir gösterir.
Ülserlerin tanı ve değerlendirilmesi
Tedavi planlanmadan önce, doğru tanıyı koymak ve hastanın sosyal geçmişini değerlendirmek önemlidir. Anamnez başta olmak üzere, lezyonla-nn ve etrafındaki derinin görünüşü tanı koymada en önemli kaynaklardır.
Kenardan alınan biyopsi faydalı bir bilgi sağlayabilir ve hiçbir zararı yoktur. Bakteriyel üremeye her zaman açık olan yaralarda, klinik olarak ülserin kesin enfekte olduğu açık bir şekilde görülmedikçe, bakteriyel kültür almak pek anlamlı değildir. Hematolojik testler, altta yatan anemi, enfeksiyon kaynaklı lökositozu ve nadir hematolojik rahatsızlıkları tanımlayabilir.
Venografi, arteriografi, bilek kan basıncı ölçümü ve Doppler ultrason, kan akım ölçümünün değerlendirilmesinde yardımcı testler olarak uygulanabilir. Lazer Doppler araçları, derideki kapiller damar kan akımını bile gösterebildiğinden, önemli bilgi sağlayabilirler.
Ülserasyonun daha nadir nedenleri
Piyoderma Gangrenosum
Altta yatan ciddi bir sistemik hastalık sonucu ortaya çıkan nadir bir ülseratif rahatsızlıktır.
Klinik Özellikler
Genellikle akut olarak yangılı morumsu bir nodul, korkutucu bir şekilde hızla yayılarak ülser haline gelir. Ülser karakteristik olarak mavi-leylak benzeri renkte olup, sınırları belirsiz bir şekildedir. Bu gibi lezyonlar, yemek tabağı ölçülerinde ve hatta daha büyük olabilirler. Sonunda ülser boyutları sabit hale gelir ve sonra kendiliğinden iyileşebilir. Bazı hastalar birden fazla ülserlere sahiptir ve bu hastalıktan dolayı kaybedilebilir. Lezyonlar tekrarlayabilir veya sessiz bir dönem sonrası yenileri oluşabilir.
Etiyopatogenez
Olguların yarısında predispozan faktör bulunmamasına rağmen, ülseratif kolit, Crohn hastalığı, romatoid artrit veya miyelom seyrinde bu rahatsızlık oluşabilir. Kanıtlama zor olmasına rağmen, vaskülit tarafından oluşan yıkım sonucu oluştuğu düşünülmektedir.
Tedavisi
Siklosporin, minosiklin ve dapson gibi ilaçların piyoderma gangrenosum lezyonlarının iyileşmesini sağladığı bildirilmiştir.
Vaskülitik Lezyonlar
Ülserler, yangılı ve tromboze olan küçük damarlardaki (vaskülitik) bozukluğa bağlı olarak gelişir. Romatoid vaskülitler, bu mekanizma ile oluşan ülserler ve genellikle bacaklarda oluşur. Ama herhangi bir yerde de gelişebilir. Purpurik bir lezyon olarak başlayabilir. Tedavi altta yatan hastalığın düzeltilmesidir.
Hematolojik sebepler
Bacak ülserleri, orak hücreli anemi ve idiyopatik trombositopenik purpu-ralı hastalarda daha yaygındır.
Enfektif Sebepler
Tüberküloz, tersiyer sifiliz ve derin mantar enfeksiyonları uzun süren ülserlere neden olabilirler.
Arteriovenöz Malformasyonlar
Daha derin seviyelerde kan damarlarının şant oluşturması, deri üzerindeki beslenmeyi bozar ve ülserlere sebep olabilir
Dekübitus Ülserasyon
Bu lezyonlar felçli ve bilinci kapalı hastalarda, uzun süre yatmaktan dolayı yatak çarşaflarına temas eden deri bölgelerinin sürekli basınca bağlı oluşan lokalize iskemisi sonucu görülür.
Klinik özellikler
Tipik olarak ülserler sakrum veya kalça bölgesinde, topuklar, kafanın arkası skapula ve dirseklerde oluşur. Ülserler derine iner ve sulantılı olup kötü görünümlüdür.
Dekübitus Ülserasyon Tedavisi
Titiz ve dikkatli olan bir hasta bakıcısının yardımıyla hastanın basınç noktalarının sürekli değiştirilmesi için çevrilmesi gereklidir. Koyun postu yatak takımı, havalı yataklar dekübitus ülserlerini önlemede yardımcı olabilir. Ayrıca sağlanacak doğru beslenme ve genel sağlık uygulamaları basınçla oluşan yaraları önlemede yardımcı olur.
Ülsere lezyonların her birinin toksik olmayan antibakteriyel solüsyonlarla temizlenmesi gereklidir. Ek olarak, yapışkan ve toksik olmayan örtücü pansumana ihtiyaç vardır. (Venöz ülserlerde olduğu gibi)
Nöropatik ülserler
Nöropatik ülserler, sinirin yaralanmasından sonra görülen, derinin hipo-anestetik veya anestetik alanlarındaki ve istemsiz tekrarlayan travmalar sonucu oluşur. Birleşik Krallık'ta ve Avrupa'da diyabetlilerde çok sık görülür ama dünyanın bazı bölgelerinde lepra daha yaygın bir sebeptir.
klinik özellikler
Bu lezyonlar çok derine inebilir. Çoğunlukla ayak tabanlarında görülmesine rağmen ayağın başka yerlerinde de oluşabilir.
Tedavisi
Lokal tedavinin, bu lezyonlar üzerine herhangi bir olumlu etki yapması beklenilemez. En etkili tedavi, sadece bir pansumanla veya herhangi bir malzemeyle zarar görmüş alanı korumaktır. Eğer mümkünse, anestetik alana yeniden duyu almayı sağlamaktır.
Venöz Hipertansiyon
Epidemiyoloji
Hayatlarının herhangi bir döneminde venöz ülserasyon geçiren kişilerin sıklığının, Birleşik Krallık'ta popülasyonun % 0,5-1 arasında olduğu tahmin edilmektedir. Bu durum, genelde 60 yaş sonrasında görülür ve özellikle multipar kadınlar daha çok etkilenir. Bu hastalık çoğunlukla, fakir ve temel sosyal haklardan yoksun olanların problemidir. İlginç bir nokta tüm ırklarda eşit sıklıkla görülmez, örneğin Araplar'da daha nadirdir.
Patoloji ve Patogenez
Venöz dönüş engellendiği zaman, venöz sirkülasyonda blokajın gerisinde hipertansiyon gelişir. Bu durum, küçük venüllerde dilatasyonla sonuçlanır. Ek olarak, değişen basınçtan dolayı doku seviyesinde eksudasyon ve ödem oluşur.
Bacaklarda görülen bu durum, venöz kapakçıklar bozulduğunda oluşur. Dolaşımdaki kan kalbe yollanmak için, alt bacak damarlarında ki "kas pompa" vasıtasıyla ileri itilirken hatalı kapakçıklardan geriye sızar. Kapakçıklar venöz tromboz'dan dolayı hasarlıdır ama bazen bu durum doğumsal olabilir. Oluşan geri basınç, perfore venler vasıtasıyla daha küçük yüzeyel venlere geçerek, venöz hipertansiyona neden olur. Sürekli olan venöz hipertansiyon ise telanjiektazi ve variköz yapıların görülmesine yol açar.
Kapiller damarların venöz sonlanmalarında artmış basınç, transüda ve perivasküler alanda fibrin birikimine neden olur. Doku ödemi ve fibrin ise hipoksiye, yangıya ve sonunda fibroz'a yol açar. Kırmızı kan hücrelerinin damar dışına kaçmaları sonucunda dermal makrofajlarda hemosiderin pigmenti biriktirir. Bu durum, deriye kahverengi pigmente bir görünüm verir.
Küçük kan damarları hipoksiye cevap olarak kalınlaşır ve prolifere olur. Bu tür damarsal proliferasyona ait karakteristik histolojik tablo, çoğu olguda Kaposi sarkomuna benzer.
Klinik Özellikler
En erken bulgular olarak, ayak bileği etrafındaki çukur bırakan ödem ve alt bacaktaki yüzeyel uzun venlerde genişlemeler görülür. Ayak etrafında, daha küçük venlerden oluşan bir ağ görülmeye başlar. Sonra kahverengi bir renk değişikliği oluşur ve şişkinlik daha sert bir hal alır. En sonunda, fibrozdan dolayı dokununca odun kadar sert bir durumda olabilir. Ülserleşmeler herhangi bir evrede görülebilir. Genelde minör yaralanma sonrası iyileşme görülmez ve yaralar durmadan genişler.
Venöz ülserler, genelde iç malleol etrafında görülür. Ancak, her yerde oluşabilir ve genellikle tektir Büyük ülserler bacağı çevreleyebilir. Venöz ülserlerin tabanı, sıklıkla sarımsı-gri bir renk alır. Kenarları deri yüzeyinden taşmıştır ve genelde düzensizdir.
Klinik Seyir ve Prognoz
Çoğu ülserler iyileşir ama bazen bu iyileşme aylar sürebilir. Maalesef iyileştiğinde tekrarlama eğilimindedir. Bazıları asla tamamen iyileşmez ama sıklıkla gerileme gösterebilirler.
Komplikasyonlar
Enfeksiyon. Gram pozitif koklar veya gram negatif mikroorganizmalar tarafından ciddi enfeksiyonlar oluşabilir.
Kanama. Nadiren büyük venler yırtılabilir ve ciddi kanamalara neden olabilir.
Egzema. Venöz ülserli hastalarda egzamatöz döküntüler sık görülür. Hastaların 2/3-3/4'ünde tedavide kullanılan ilaçlardan birisine (örn: ne-omisin veya vioform) veya kullanılan tedavi maddelerinin içeriğine karşı allerjik kontakt aşırı duyarlılık reaksiyonu gelişir. Birkaç hastada ülser alanında oluşan yıkım ürünlerine karşı gelişen, bir tip duyarlılık olduğu düşünülen oto-sensitizasyon gelişir. Venöz egzema'da karşı bacakta, uylukların dış kısmında, üst kol ve dağınık olarak çeşitli bölgelerde otosensitizasyon gelişebilir.
Malign değişim. Nadir olarak skuamöz hücreli karsinom veya bazal hücreli karsinom uzun süreli lezyonlar da gelişebilir. Anemi. Uzun süren ülserli hastalarda sıklıkla normokromik anemi gelişir ve genelde hastayı zayıf düşürür. Oluşan bu durumdan, bakteriyel aktivite ve doku yıkım ürünlerinin emilimi ile açık alanlardan eksüda metabolitleri, tuz ve protein kaybı sorumlu olabilir.
Venöz Hipertansiyon Tedavisi
En yararlı yaklaşım venöz drenajı düzeltmektir:
Gün içerisinde düzenli aralıklarla bacakları, baş seviyesi üzerine kaldırmalı (saatte iki defa elevasyon).
Kompresyon bandajları, özel elastik çoraplar veya elastik bandajlar kullanılır. Basınç derecelendirilmelidir. Öyle ki, bandajın uyguladığı basınç en fazla ayak bileğinde olmalıdır ve uygulanan basınç giderek azaltılarak bandajın tepesinde en az derecede olması gereklidir. Arteryal kan akımının engellenmemesine dikkat edilmelidir. "Baldır kas pompası" kalbe kan dönüşünde yardımcı olduğundan hafif ve düzenli egzersizler yaptırılmalıdır. Kilo verilmesi sağlanmalıdır.
Örtücü Pansuman
Yapışkan, toksik ve allerji yapmayan örtücü pansumanlar yapılmalıdır. An-tibakteriyel özelliklere sahip olan örtücü pansumanlar da yardımcı olabilir. Ek olarak örtücü pansumanlar, yara yüzünde yüksek nemi sağlamak için ideal olarak emici ve yarı örtücü olmalıdır. Bu özellikler re-epitelizasyonu hızlandırır. Hidrokolloid pansuman materyalleri, jeller ve bazı yarı sert kıvamda bandajlar yararlıdır. Tül ile örtücü pansumanda ayrıca yapılabilir.
Topikal Tedaviler
Ülser tabanı bilinen serum fizyolojik çözeltisi, potasyum permanganat solüsyonu veya çok zayıf klorheksidin veya hipoklorit solüsyonuyla yıkanabilir. Çoğu bilinen tedavi ajanları, iyileşen dokuya zarar verdiğinden, bunların yara yüzeyine teması önlenmelidir.
Cerrahi
Split deri greftleri, kısa dönemde ülser iyileşmesini hızlandırabilir ama uzun dönem de yarar sağlamaz, in vitro kültürleri yapılmış olan bazı deri greftleri de başarıyla kullanılmıştır. Hasarlı venlerin cerrahi yöntemlerle düzeltilmesi bazı olgularda yardımcı olabilir.
Patogenez
Ateroskleroz olguların çoğunu oluşturur. Ana damarları etkiler ve giderek artan derecelerde ortaya çıkar. Bundan dolayı kronik olarak, iskemik deride ülserasyon oluşur. Embolizm, akut ülserasyon ve gangrene neden olabilir.
Diyabeti olanlar ateroskleroza yatkındır ve özellikle sık görülen bir problem olarak yara iyileşmesi bozuktur. Orta çaplı ve küçük damarların hastalığı, allerjik vaskülitlerde ülserasyona sebep olur.
Yaygın olan venöz hipertansiyon ve aterosklerotik arteriyel hastalıklarının biri diğerine nazaran daha baskın olarak görülmesine rağmen, bu hastalıkların ikisi de aynı hastada ortaya çıkabilir. Sıklıkla böyle hastaların görülebileceği unutulmamalıdır, aynı anda iskemik ve venöz ülseras-yonun ortaya çıkabileceği göz önünde bulundurulmalıdır.
klinik özellikler
İskemik ülserler, ayaklar ve alt bacaklar etrafında oluşan ağrılı ve düzensiz ülserlerdir. Ülsere alanın etrafı soluk, soğuk, düz ve kılsızdır. Deri üzerine düşük basınç uygulandığında beyaz ve pembe alanların normale dönmesi uzun süre alır.
Tedavisi
Medikal tedavi sadece çok erken saptanan veya orta dereceli olgularda yararlıdır. Etkilenen alanı sıcak tutmak ve yaralanmadan korumak gerekir. Periferal vazodilatör ilaçlar çok az yararlıdır (örn: pentaeritritol tetranitrat, gliseril trinitrat, izosorbid dinitrat, nifedipin). Hidroksietil rutosid ve oksi-pentifilin gibi vasküler akımı sağlayan ilaçlar ise bazen faydalı olabilir.
Sempatektomi ile sempatik vazokonstrüksiyonu ortadan kaldırır ve va-zodilatasyona sebep olur. Sadece nadiren klinik yarar sağlayabilir. Daha fazla yarar sağlayan, açık cerrahi bir teknik olan endarterektomi veya perkütan yapılan arteriyel greftleme ile daha çok başarı sağlanabilir.
Yara İyileşmesi ve Yaraların Çabuk İyileşmesi İçin
Yara iyileşmesi karmaşık bir durum olup, zarar görmüş fiziksel yapıların tümünün temel aktivitelerinden birisidir. Aynı temeller kesiklerin, sıyrıkların, ülserlerin, kimyasal maddelere bağlı hasarların ve mikroorganizmaların veya immün reaksiyonların invazyonu sonrasında görülen iyileşmeyi de oluşturur.
Fiziksel olarak zarar görmüş derinin iyileşmesi aşağıdaki bölümlere ayrılır:
ani bir hemostatik faz
re-epitelizasyonun erken fazı
dermal onarım ve tekrar şekillendirmenin geç fazı
Karmaşık etkileşimlerin ve onların kontrolünün daha iyi anlaşılmasının, iyileşmeyen yaraların tedavilerinde yeni teknikler ve materyaıleriyle bulunmasına neden olacağını ümit etmekteyiz. Derinin dirençli iyileşmeyen ülserleri çok yaygın görülür ve mutsuzluğa, fiziksel yetersizlikle ekonomik yönden kayba neden olur.
Yara İyileşmesindeki Önemli Faktörler, Yaraların Çabuk İyileşmesi
Kanla beslenme ve oksijenin eş destekleri yeterli iyileşme için gereklidir. Kan dolaşımı bozulduğunda, iyileşme gecikir. Vitamin C ve çinko eksikliği gecikmiş yara iyileşmesiyle ilişkili olan yetersizlikler arasında sık görülür.
Tüberküloz, mikobakterium ülserans veya sifiliz ile kaynaklanan enfeksiyondan dolayı direkt olarak ülseratif durumlar oluşur. Herhangi bir ülsere alan, dışarıdaki mikroplar tarafından kontamine edilir ve bu durum sıklıkla ileri doku yıkımına neden olan sekonder enfeksiyona yol açar.
Bazı nadir doğumsal hastalıklar, gecikmiş yara iyileşmesine neden olur. Çünkü iyileşme dizisinde bozukluk oluşmuştur.
Ksantom Nedir, Ksantoma Hakkında
Ksantomlar, deri bulunan histiyositlerde lipit birikimleri sonucu oluşur ve kanda normal lipit seviyeleri (normolipemi) veya artmış serum lipit seviyeleri (hiperlipidemi) ile birlikte görülebilir. Lipit içeren histiyositler karakteristik olarak "köpüklü" görünümündedirler.
Ksantelezına
Bu durum, gözler etrafında kemer benzeri veya linear plaklar olarak görülen ksantomun düz bir formudur. Hastaların %60-70'inde hiperlipidemi bulgusuna rastlanılmamıştır. Eğer hasta, lezyonları kozmetik bir sorun olarak görüyorsa, eksizyonla veya triklorasetik asit ile topikal tedavi yapılabilir. Eğer triklorasetik asit, doğru kullanılmazsa ciddi yanıklara sebep olabilir. Lezyon etrafındaki alan vazelinle korunmalıdır ve lezyonun yüzeyi asitle ıslatılmış pamuklu çubukla nazikçe silinmelidir. Birkaç saniye sonra tedavi edilen alan beyaza dönüşerek, pullanır veya kabuklanır.
Tüberöz Ksantom
Bu lezyonlar, lipitli histiyosit ve dev hücreleri içeren büyük nodüllerdir. Nodüller familyal hiperlipidemide eklemlerin ekstansör yüzlerinde ve tendonlar etrafında gelişir. Özellikle asil tentonu, diz ve dirsekte görülür.
Erüptif Ksantom
Bu durum, diyabetlilerde sıkça ortaya çıkmasına rağmen, lipoprotein lipazm konjenital eksikliğinde de görülür . Fazla sayıda sarımsı pembe papüller, hızlıca deri yüzeyinde gelişir.
Ksantom Tedavisi
Bu ksantamatöz bozuklukların tedavisi altta yatan hastalığa bağlıdır. Diyet ve lipit düşürücü ilaçlar kullanabilir.
Nekrobiyotik bozukluklar
Nekrobiyoz terimi özellikle histolojik değişiklikleri vurgular. Burada, der-mal yapıların hasara uğradığı alanlar "bulanık" ve daha koyu olarak görülen eozinofilik odaklar bulunur. Bu odaklar lenfosit, histiyosit ve genellikle dev hücreler gibi yangısal hücrelerle sarılmıştır.
Granuloma Annülare
Genellikle çocuk ve genç erişkinlerde ortaya çıkan bu nadir olmayan yangılı hastalık, halka benzeri lezyonlar şeklinde görülür. Tipik lezyonları, papüller ve plaklar tarafından oluşturulmuştur. Lezyonlar parmakların ekstensör yüzünde, ayak, el ve kol bileğinin dorsal alanında gelişir.
Granuloma annülare birkaç ay sürme eğilimindedir. Daha sonra oluştuğu gibi esrarengiz bir şekilde kaybolur. Genellikle tedavi edilmesine gerek yoktur.
Daha az sıklıkla görülen, yaygın yüzeyel granuloma annülare şeklide mevcuttur. Histolojik olarak, nekrobiyotik alanlara sahip, halkaya benzer donuk kırmızı veya leylak rengi maküler alanlar şeklinde görülür. Granuloma annülare'nin bu şekline diyabetli hastalarda daha sık rastlanılır.
Nekrobiyozis Lipoidika Diabetikorum
Bu durum, diyabetlilerin % 0.3'de görülür ve diyabet ile sıkı bir ilişkisi vardır. Atrofik sarımsı-pembe plaklar olarak, özellikle alt bacakta görülür. Histolojik olarak nekrobiyotik odakların görülmesi tipiktir. Tedaviye dirençlidir.
Retikülohistiyositik proliferatif hastalıklar
Anlaşılması güç olan bir grup hastalığa verilen isimdir. Bu grupta, Lette-rer-Siwe hastalığı (LSH), Hand-Schüller-Christian hastalığı (HSCH), eo-zinofilik granulom (EG), ksantoma disseminatum (KS) ve juvenil ksan-togranulom (JK) vardır. LSH, HSCH ve EG, Langerhans hücrelerin reaktif proliferasyonunun görüldüğü aynı hastalık grubuna dahildir.
LSH bebekler ve küçük çocuklarda görülen nadir bir bozukluktur. Seboreik dermatit benzeri papüler ve pullu lezyonlar, vücudun kıvrımlı yerlerinde, gövdede ve saçlı deride görülür. Histolojik olarak, langerhans hücrelerinin elektron mikroskobik ve immünokimyasal özellikleriyle aynı olan yoğun hücre birikimleri görülür. Ciddi bir halsizlik ile hepatosplo-nomegali yapabilir ve bazı hastalar kaybedilebilir. Kortikosteroidler ve si-totoksik ajanlarla tedavi gerekebilir.
HSCH'de anormal Langerhans hücre birikimleri akciğer, hipofiz, kemik ve göz çukurunda görülebilir. EG'de ise birikimler çoğu zaman için kemiklerde sınırlıdır.
Amiloidoz Nedir
Amiloidoz terimi dokularda anormal protein birikiminin olduğu bir grup hastalık için kullanılır. Generalize amiloidoz, primer ve sekonder formlara ayrılır. Sekonder olan, kronik tüberküloz ve kronik osteomiyelit gibi uzun süren yangılı hastalıklardan sonra gelişir. Hastalık, uzun süreli ağır romatoid artrit hastalarında da oluşabilir. Sekonder amiloidozda deri tutulumu yoktur. Primer amiloidozda, anormal protein komponentleri anormal plazma hücrelerinden sentezlenir ve bazen bu durum multiple miyelom ile beraber görülebilir. Primer amiloidozda, deri dahil olmak üzere birçok organda amiloid birikir. Deride amiloid, dermal kapiler kan damarları etrafında ve içinde depolanıp onları kırılgan ve zayıf hale getirir. Gözler ve fleksiyon alanları etrafında şişmiş leylak-mor renkli alanlar gelişir.
Sadece deriye sınırlı olan "amiloid" hastalıkları da vardır. Nadir görülen maküler amiloidoz'da gövdede kaşıntılı "dalgalı" kahverengimsi maküler alanlar ortaya çıkar. Hastalık kadınlarda ve Asya'dan gelen hastalarda daha sık görülür. Histolojik olarak subepidermal bölgede amiloid birikimleri görülür. Liken amiloidozis, liken planus benzeri lezyonların geliştiği amiloidozun başka bir nadir kütanöz formudur.
Amiloid, kongo kırmızısı boyama ve tioflavin T ile floresan boyama gibi çeşitli histokimyasal ve immünositokimyasal testlerle dokuda tespit edilebilir.
Hemokromatoz (Bronz Diyabet)
Bu hastalığın primer ve semptomatik formları vardır. Primer formda gast-rointestinal demir emilimi artışına bağlı olarak karaciğer, testisler, deri ve pankreasta fazla miktarlarda demir depolanır. Derinin tutulmasıyla, demir ve melaninin artışına bağlı kahverengi-grimsi bir pigmentasyon gelişir. Demir depolanmasına bağlı pankreasta diyabet ve karaciğerde siroz ortaya çıkar. Hastalık resessif olarak geçtiği düşünülmesine rağmen erkeklerde daha sık görülür.
Sekonder formları ise devamlı kan transfüzyonların gerektiği ve kronik hemolizin (örn. orak hücreli anemi) bulunduğu durumlarda görülür.
Değişken Porfiria Nedir
Değişken porfiria, PKT ve akut intermitan porfirianın çok nadir görülen bir kombinasyonudur. Akut intermitan porfiria, delta aminolevülinik asit sentetaz eksikliğine bağlı gelişir. Ancak, bazı ilaçlar ve anestezi yapan ajanlar tarafından da tetiklenebilir.
Eritropoietik Protoporfiria
Eritropoietik protoporfiria çok nadir görülen bir otozomal dominant geçişli hastalık olup, büyük miktarlarda protoporfirinler üretilir. Bu proto-porfirinler kanda tespit edilebilir ve tanı testlerinin temelini oluşturur. Klinik olarak hastalık, çocukluk çağında güneşe çıktığında deride hassasiyet ve şiddetli rahatsızlık şeklinde görülür. Güneş gören yerlerde şişlik, kızarıklık ve ürtiker benzeri lezyonlar gelişebilir. Daha sonra bu alanlarda ince ve basık skarlar görülür. Pigmente alanlar da oluşabilir.
Eritropoietik Porfiria (Gunther Hastalığı)
Porfirin metabolizmanın çok nadir görülen başka bir bozukluğu olan bu hastalık, otozomal resessif olarak geçiş gösterir. Bu hastalarda oldukça fotosensitif olup, devamlı olarak ışıktan kaçarlar. Yüzde çok kötü skarlar bırakır ve hirsutizm gelişir. Anlatılan klinik bulgulann tümünün bir arada olması, bu hastaların "kurt adam" masallarına konu olan kişiler olabileceğini düşündürmektedir.
Porfiria Nedir, Porfiria Hastalığı
Porfirialar, "hem" molekülünün metabolizması ile ilgili bir grup hastalığa verilen isimdir. Akut ve intermitan porfirianın deri bulguları yoktur.
Porfiria Kutanea Tarda
Porfiria kütanea tarda (PKT), hepatik porfiria olarak ta isimlendirilir. Bu hastalığın genetik yönü vardır ama, tam olarak belirlenememiştir. Alkolik karaciğer hastalığı olanlarda çok daha sık görülür. Ancak karaciğer tümörleri ve heksaklorobenzen zehirlenmelerinde de görülmüştür.
Metabolik temeli
Üroporfirinojen dekarboksilaz enzim aktivitesinde bulunan bir hataya bağlı olduğu düşünülen hastalıkta, üroporfirinler ve koproporfirinler kanda, dışkıda ve idrarda birikir.
Klinik Özellikler ve Porfiria Cutanea Tarda
Alkolik karaciğer hastalığı ile birlikte olduğunda, daha çok orta yaş erkeklerde görülür. Karakteristik özellikleri derinin ışık gören alanlarında görülür. Hastalığın erken evrelerinde yüz ve ellerin üzerinde kolaylıkla büller oluşur. Etkilenen alan, aynı zamanda leylak renginde ilginç bir pigmente görünüm alabilir. Daha sonra tutulan bölgede kıllar büyür ve deri sklerodermiform bir şekil alarak kalınlaşır. Tanıda, dışkı ve idrarda üroporfirin ve koproporfirinleri seviyeleri yüksek bulunur. Monokromatik testte (çok ince bir dalga boyu ile veya ultraviyole ışınlarıyla deriyi ışınlamak) 404 nm'de fotosensitivite görülür.
Patoloji ve Patogenez (Akut Porfiria)
Enzim defekti sonucu, üroporfirin III ve coproporfirin III metabolitleri büyük miktarlarda dokularda birikir. Bu maddeler, oluşan fotosensitizas-yon için sorumludur. Demir yüklenmesi çok görülen başka bir özelliktir. Histolojik incelemede büller subdermal olup, uzun süren lezyonlarda fib-roz gelişir. Perivasküler olarak immünglobulin birikimleri görülür.
Porfiria Tedavisi
Amaç dolaşımdaki porfirin seviyelerini azaltmaktır. Bunun için her 2-3 haftada bir düzenli olarak damar yolu açılarak, her defasında 0.5 İt kan alınır. Ek olarak, oral klorokin kullanılarak idrarda büyük miktarda porfirin atılımı sağlanır.
Hiperpigmentasyon
Gelişen pigmentasyonun, melanin veya diğer pigmentlerden kaynaklandığı saptanmalıdır.
Generalize melanin hiperpigmentasyonu; Addison hastalığı, otoimmün ve metastalik hastalıklar ile tüberküloz ve amiloidozdan dolayı adrenal korteksin yıkımı sonucu görülür. Pigmentasyon katlantı yerlerinde ve güneşe maruz kalan alanlarda daha belirgindir. Ek olarak, mukoza ve tırnaklar da hiperpigmentedir. Hipotansiyon, hiponatremi ve aşın güçsüzlüğün saptanması tanıyı destekler. Hiperpigmentasyonun nedeni, adrenal steroid azlığından dolayı hipofizer bezlerin aşırı çalışmasıdır. Bilateral adrenalek-tomiden sonra pigmentasyon artabilir (Nelson sendromu).
Generalize hiperpigmentasyon, akantozis nigrikansın bir parçasıdır. Bu katlantı yerlerinde daha belirgindir ve aşırı artmış deri çizgileri ve akrokordonlar (deri etiketleri) ile beraberdir.
Bronz görünüm, primer hemokromatöz da görülür (bronz diyabet). Tutulan organlar olan pankreas (diyabet oluşur) ve karaciğerde (siroz oluşur) demir birikir. Derideki artmış pigmentasyon ise melanizasyon artışı ve demir tarafından oluşturulur. Ayrıca pigment artışı sekonder hemosideroz'da görülebilir. Generalize hiperpigmentasyon ise, sirozda (özellikle biliyer siroz), kronik böbrek yetmezliğinde, glikojen depo hastalığında ve Gaucher hastalığında görülür. Biliyer siroz ve böbrek yetmezliğinde genellikle ciddi bir kaşıntı eşlik eder.
İlaçlar; generalize diffüz hiperpigmentasyona ek olarak yama tarzında veya lokalize hiperpigmentasyona neden olabilir. Klasik örnekler, nadir ağır metal zehirlenmesinden dolayı görülenlerdir. Arsenik alımını yağmur damlası şeklinde generalize hiperpigmentasyon yapar. Topikal gümüş pre-paratları, mukoza ve derinin koyu gri renk aldığı "argiriya" durumuna sebep olur.
Modern ilaçlar da, koyulaşmaya neden olabilir. Minooksisiklin (minosiklin) akne skarlarınm koyulaşmasına yol açabilir, ayrıca güneş gören deri alanlarında yama tarzında koyu pigmentasyon görülebilir. Burada oluşan pigmentasyon, melanin, ilaç ve demir karışımıdır. Pigmentasyonun tamamen düzelmesi mümkün değildir. Antiaritmik olan amiodaron, güneş gören deri alanlarında grimsi renk oluşturur. Fenotiyazin uzun süreli yüksek doz kullanımında derinin güneş gören bölgelerinde, ilaç ve melanin birikiminden dolayı morumsu lekelere sebep olur. Klorpromazin özellikle bu pigmentasyonu yapma eğilimindedir.
Karotenemi deride beta-karoten birikiminden dolayı derinin turuncu-altın sarısı bir renk almasına yol açar. Bu durum, aşırı miktarda havuç veya diğer kırmızı sebze tüketenlerde de görülür. Beta-karoten, eritropoietik protoporfirya hastalığında tedavi amaçlı verilir.
Kanteksantin, benzer deri pigmentasyonunu oluşturan diğer bir karotenoidtir ve güneşte bronzlaşmayı uyarmak için satılır. İlacı kullanan hastaların retinasında pigment kristallerinin bulunmasından dolayı piyasadan kaldırılmıştır.
Dapson tedavisinden sonra sülfaglobinemi ve methemoglobinemi sonucu deride geçici renk değişiklikleri görülür.
Lokalize (Sınırlı) Hiperpigmentasyon
Hiperpigmentasyon Tedavisi
Mongol lekeleri, Ota ve İto nevüslan büyük düz gri kahverengi lekeler olup, ezilme veya travmayı taklit edebilir. Cafe au lait lekeleri nörofibramatözun bir parçasıdır (Von Recklinghausen hastalığı bakınız sayfa 199). Tüm deri yüzeyinde görülebilen ve 0,5-4 cm2 arasında değişen boyutlarda olan düz açık kahverengi makûllerdir ve karakteristik olarak nörofibromlarla yan yana koltuk altında görülebilir.
Peutz-Jeghers sendromunda farklı olmayan kahverengi makûller parmaklar üzerinde, ağız etrafında ve dudaklarda görülür. İnce bağırsak poliplerine eşlik edebilir ve Albright sendromunda kemik anormallikleriyle beraber bulunabilir.
Lokalize pigmentasyonun çok yaygın bir sebebi ise kloazma'dır. Yüzde oluşan pigmentasyon, gebeliğin artmış pigmentasyonunun bir parçası olabilir veya bununla ilişkisiz olarak bağımsız bir şekilde bulunabilir. Yanaklar, perioküler bölgeler, alın ve boyun etkilenebilir. Bu duruma gebelik maskesi denir.
Postinflamatuar hiperpigmentasyon kronik egzema özellikle atopik egzemada, epidermal kalınlaşmanın bir bölümü olarak meydana gelen melanositik hiperplaziden dolayı olabilir. Bu durum geçicidir ve gerçek olarak deride bir hasar yoktur.
Hasar görmüş epidermisten melaninin aşağı inmesi, dermişte makro-fajlar tarafından fagosite edilmesi sonucu pigmentasyon oluşabilir. Oluşan "dövme" aylar içinde kaybolabilir. Bu durum liken planus ve sabit ilaç döküntüsünde de görülebilir
Lokalize Hipopigmentasyon
Piebaldizm
Piebaldizm'de deri yüzeyinde beyaz yamalar ve saç perçemi oluşumu vardır. Waardenburg sendromunda duyusal tip bir sağırlık olabilir.
Vitiligo
İmmünolojik mekanizmaların aracılık ettiği düşünülen, melanositlerin yıkımından dolayı olan fokal pigmentasyon kusurunun olduğu, sık görülen bir deri hastalığıdır.
Klinik Özellikler
Keskin sınırlı depigmentasyon alanları vardır. Depigmente lezyonlar sıklıkla simetriktir ve özellikle kol ile bacaklar ve yüzde görülür. Endokrin bezlerin bulundukları bölgelerde depigmentasyon lekeleri gelişirse ilginç görüntüler oluşabilir.
Etrafındaki sağlam derinin bronzlaşması, koyu ten rengine sahip kişilerde özellikle yaz aylarında çok daha fazla fark edilen ciddi kozmetik sorunlara yol açabilir.
Bu durum sıklıkla çocukluk çağında başlar ve total depigmentasyona neden olacak şekilde yayılabilir veya düzensiz görülen remisyon ve relapslarla birlikte seyredebilir.
Halo nevüs (Sutton nevüs) oluşumunda vitiligo depigmentasyonu bir veya birkaç birleşik nevüs etrafında başlar.
Patogenez ve Epidemiyoloji
Vitiligo popülasyonun % 1-2'sini etkileyebilir ve bu oran ailenin diğer bireylerinde vitiligonun varlığında yükselebilir. Diyabet, tiroid hastalığı ve alopesi areata ile beraber sık görülmesi, melanositlere karşı otoimmünite-nin geliştiğini gösterebilir.
Lokalize Hipopigmentasyon Tedavisi
Uzun dalga boylu ultraviole ışınlarla fotokemoterapi (PUVA) veya topikal kortıkosteroid tedavisi repigmentasyonu uyarmada bazen etkilidir. Ancak, oluşan cevap düzenli olmayabilir. Endişeleri gidermek ve kozmetik kamuflaj çoğu hasta için yeterlidir.
Deride lokalize depigmentasyon yapan diğer sebepler
Çoğu ülkede lepra korkusu, beyaz lekelerin ayrıcı tanısını acil ve oldukça önemli bir konu kapsamına sokar. Uzun UVR dalga boyunda yapılacak olan inceleme total depigmentasyon teşhisine yardım eder (vitiligo da olduğu gibi) ve depigmente alanların sınırlarını tespit eder. Bu incelemeyle, pitiriasis versikolor'lu bazı olgularda sarı-yeşil floresan saptanır.
Generalize Hipopigmentasyon
Okülokütanöz Ablinizim
Melanin sentezinde genetik olarak saptanan hataların değişik formları vardır, bunlardan en yaygın olanı resessif kalıtım gösteren "okülokütanöz albinizim" dir.
Etkilenen kişiler çok soluk veya soluk san-pembemsi ten rengine, beyaz veya sarımsı saç ile çok açık mavi veya bazen pembe gözlere sahiptir. Albi-nolarda, yatay veya rotatuar nistagmus birlikteliği vardır. Bununla birlikte fo-tofobik olup, ciddi kırılma bozuklukları birlikte görülebilir. Güneş ışıklarının zararlı etkilerine aşın derecede duyarlıdırlar ve güneşli iklimlerde yaşayanlarda sıklıkla deri kanserleri gelişir. Albinolar epidermisin bazal tabakasında normal sayıda melanosite sahip olmalarına rağmen, tirozinaz enzim eksikliği vardır ve melanin sentezi yapamazlar. Eğer bir saç kılı koparılır ve L-do-palı bir yerde inkübe edilirse, normalde olduğu gibi saç kökü siyaha dönmez.
Generalize Hipopigmentasyon Tedavisi
Albinolu hastalar kendilerini güneş koruyucular kullanarak UVR korunmayı öğrenmelidirler. Deri kanserinin erken değişikliklerini saptamak için düzenli bir şekilde doktor kontrolü de oldukça önemlidir.
Albinizimin Diğer Formları
Albinizimin birkaç tipi bulunmaktadır ve çoğu resessif geçişlidir. Her-manski-Pudlak sendromunda trombosit anormalliklerinden dolayı pıhtılaşma defekti vardır. Bu tip albinizim tirozinaz pozitiftir ve saç kökü L-dopa içeren besi yerinde siyaha döner.
Albinizimin birkaç tipinde gözlerde sınırlı olan melanin sentezi anormalliği vardır.
Pigmentasyon Bozuklukları
Melanin pigmenti epidermisin bazal tabakasındaki melanositlerde üretilir. Irksal olarak görülen değişik pigmentasyon dereceleri, melanositlerin sayısına bağlı değildir. Ancak melanositlerin metabolik aktivitelerine ve melanin üreten organellerin (melanozomlar) şekil ve büyüklüklerine bağlıdır. Dendritik bir yapıya sahip olan melanositler, epidermisin bazal tabakasındaki hücrelerin % 5-10'nunu oluşturur. Ancak histilojik pre-parasyon tekniği ile formalinle fikse edildiğinde, berrak hücreler olarak görülür.
Melanin sentezi, melanin stimule edici hormon tarafından kontrol edilir. Ayrıca bu sentezin östrojen ve androjenler tarafından etkilendiği bilinmektedir. Melanositler ultraviole (UVR) ve diğer tahriş edici uyaranlar tarafından stimule edilebilir.
Melanin, dihidrofenilalanin amino asidinden sentezlenen siyah ve kahverengi polimer kompleksidir. Melaninin iki formu vardır: ömelanin diye bilinen klasik melanin ve feomelanin olarak bilinen sistenil DOPA'dan sentezlenen kırmızımtırak melanin.
Pigmentasyon Hastalıkları
Başlangıçta melanin sentezi, bakıra bağımlı bir enzim olan tirozinaz tarafından katalizlenir. Aynı zamanda, tirozinaz enzimi L-DOPA nın tiro-zine transformasyonunu da sağlar.
Melanositlerde üretilen melanin, komşu keratinositlere dendritleri vasıtasıyla verilir. Daha sonra melanin granülleri, keratinositlerin içinde epi-dermis boyunca yükselir. Melanizasyon sırasında melanozomlar, melanin sentezinin birkaç aşamasını gerçekleştirir. Matür melanozomlar, melanin granülleri içine doğru birikirler. Keratinositler içindeki bu granüler parçacıklar, bizleri UVR'den gelecek olan zarardan korurlar.
Keratinositlerdeki melanin siyah renkli olup, tüm görünebilen ışık, UVR ve kızılötesi radyasyonu emebilir. Ayrıca güçlü bir elektron algılayıcısıdır ve nitelendirilmemiş diğer koruyucu fonksiyonlara da sahip olabilirler.
Aşırı pigmentasyon "hiperpigmentasyon" ve azalmış pigmentasyon ise "hipopigmentasyon" olarak bilinir. Her ikisi de lokalize ve generalize olabilir. Ayrıca melanin dışı pigmentler de derinin koyu renk almasına sebep olabilir.
Alerjik Kontakt Dermatit Nedir
Alerjik kontakt dermatit bir ajanla temas olduğunda gecikmiş tip (hücresel) aşın duyarlılık reaksiyonu sonucu deride görülen egzematöz bir döküntüdür.
Klinik özellikler
"Allerjenle" deri temasının olduğu yerlerde döküntüler gelişir. Ancak bazen, bilinmeyen nedenlerden dolayı bu sınırların dışına da çıkar. Reaksiyonun şiddeti ve hızı kişiye göre çok değişkendir. Çok akut olduğunda sorumlu madde ile temastan birkaç saat sonra reaksiyon oluşur. Bunun gibi reaksiyonlar örneğin Amerika'da sık görülen "zehirli sarmaşık" ile temas durumunda oluşur. İlk başta kaşıntı olur ve etkilenen alan kızarmaya, şişmeye ve vezikül oluşturmaya başlar. Daha sonra alan pullanır ve fissürler oluşur.
Çok sayıda madde, allerjik kontakt dermatit yapabilir. Nikel dermatit'i en yaygın görülenlerindendir. Birleşik Krallık'da kadınların %5'i nikele duyarlıdır. Duyarlı kişiler, nikelin bulunduğu paslanmaz çelik maddelerini kullanamaz ve çelik düğmeler altında döküntü gelişebilir. Nikele duyarlı olanlar "dikromat" ve diğer kromat tuzlarına karşı da reaksiyon geliştirebilir.
Diğer örnekler, silgideki kimyasal maddeler örneğin merkaptobenzti-azol (MBT) ile tiuram ve formalindir. Bazen allerjiler boyalara karşı da gelişebilir. Boyalara karşı allerjileri olan kişilerin giydikleri elbiseleri de dermatit yapabilir. Lanolin (koyun yünü yağı, birçok krem ve merhemde bulunur) ve parfümler de kozmetik kullanım sonrası allerji yapabilir. Etilendiamin, vioform, neomisin ve lokal anastezikler de bazen topikal krem veya merhem kullanımından sonra dermatit yapabilir. Boyalar (siyah saç boyası parafenilendiamin gibi) da alerjik kontakt dermatit yapabilir . Bazı maddeler duyarlılık oluşturdukları bilinmesinden dolayı genellikle topikal olarak kullanılmaz. Örneğin penisilin ve sulfonamidler.
Hastalığın Seyri ve Epidemiyolojisi
Allerjik kontakt dermatit çok sık görülür. Ancak, primer irritan dermatit kadar sık değildir. Çocuklarda ve yaşlılarda nadirdir. Bütün ırklarda görülür ama zencilerde daha az rastlanır.
Allerjik kontakt aşırı duyarlılığın tanısı
Uygun anamnez ve tüm tutulan alanları tespit edecek dikkatli bir muayene çok önemlidir. Alerjik kontakt dermatitin tanısında kesin yöntem deri yama testidir. Bu testte olası allerjenler 48 saat boyuca deri ile temasta bırakılır. Allerjenler kaldırıldıktan 48 saat sonra deri alanı incelenir. Pozitif testlerde uygulanan bölgede eritemli, şişme ve veziküller oluşturan bir eg-zematöz lezyon gelişir. Pratikte yanlış-pozitif primer irritan reaksiyonları önlemek için, allerjenler düşük konsantrasyonlarda kullanılır.
Çoğu zaman uygun konsantrasyonlarda en sık görülen allerjenlerden oluşan bir grup uygulanır.
Alerjik Dermatit; Patoloji ve Patogenez
Duyarlılığı oluşturan kimyasal madde (antijen) stratum korneumu geçer ve epidermisin Langerhans hücrelerinde tutulur. Sonra antijen Langerhans hücrelerinde "tanınır" ve periferik lenf düğümlerinde T lenfositlerine geçer. Burada bazı T hücreleri özel "bellek" oluşturur ve bunların sayısı artar. İnsanlarda bu duyarlılık süreci 10-14 gün sürer. Bundan sonra aynı antijen deriye temas ettiğinde "belleği" olan T lenfositleri temas bölgesine toplanır ve epidermiste hasar oluşturan sitokin ile medi-atörleri salarak egzematöz reaksiyona neden olur.
Alerjik Kontakt Dermatit Tedavisi
Sorumlu maddeyi tespit etmek ve tekrar temasını önlemek çok önemlidir. Antijen ortadan kalktıktan sonra çoğu zaman egzema hızla geriler. Hafif veya orta potentli topikal kortikosteroidlerin ve yumuşatıcıların kullanımı egzemanın iyileşme hızını arttırır.
Kontakt Dermatit Nedir
Kontakt dermatit deri üzerindeki bir maddenin toksik etkisiyle (primer ir-ritan dermatit) veya gecikmiş tip aşın duyarlılık reaksiyonu oluşturarak (allerjik kontakt dermatit) yaptığı hastalıktır. Her ikisi de sık görülür ve fiziksel engellik hali oluşturduklarından hastaların aktivitelerinin azalmasına neden olur.
Primer İrritan Dermatit
Primer irritan dermatit, toksik "irritan" maddelerin deri üzerine direkt temasıyla oluşan bir egzematöz döküntüdür.
Klinik özellikler ve Kontak Dermatit
İrrite olmuş deride öncelikle, pullanma, kırmızı ve fissürlü alanlar görülür . En sık eller tutulur. Avuç içi derisi ve parmaklann palmar yüzeyleri sıklıkla etkilenir. Ancak, parmaklar arası bölge veya eldeki herhangi bir alan da etkilenebilir. Temas eden maddeler çok toksik olduğundan, deri eksudatif ve yangılı olabilir. Kontakt dermatit'in bu formu şiddetli ağrı ve irritasyon yapar. Fissürler hareketleri zorlaştırır ve hastanın günlük aktivitesini önemli derecede azaltır.
Ayrıcı tanı
Bu durum, allerjik kontakt dermatit ile dikkatli bir anamnez ve deri yama testiyle (aşağıya bakın) ayırt edilmelidir. Elleri tutan psoriasis, kontakt dermatite benzeyebilir ama başka yerlerdeki psoriasis lezyonları genellikle birlikte bulunur. Tinea genellikle sadece bir eli tutar ve yaygın eritem ile berrak bir pullanma vardır. Şüphe varsa pullar mikroskop altında mantar miçeli açısından incelenir.
Hastalığın Seyri ve Epidemiyolojisi
"trritan" maddeler yeteri kadar temas ederse, herkesin derisini zedeleyebilir. Ama bazılarında primer irritan kontakt dermatitin ortaya çıkması daha kolaydır. Özellikle atopik hastalar ve güneşte kolayca yanan açık tenli kişiler daha yatkındır.
Bu hastalık, özellikle el işleri olanları (mesleki dermatit) ve ev hanımları (ev hanımı dermatiti) tutar. İnşaatta çalışanlar, tamirciler, kuaförler, aşçılar ve çamaşırhane çalışanları sıklıkla etkilenen gruplardan bazılarıdır. Bu durum, fiziksel engellerden dolayı çok büyük ekonomik kayıplara neden olur. Genellikle alkaliler, organik çözücüler, deterjanlar ve çimento ile temas sorumludur.
Kontakt Dermatit Tedavisi
Potansiyel zararlı maddelerin tespiti, toksik olmayan maddelerin kullanımı, deri temasının önlenmesi, koruyucu eldiven kullanımı, nemlendirici kullanımı ve işçilerin eğitilmesi alınabilecek önemli tedbirlerdir. Bu durumlarla karşılaşıldığında, sebep olan madde tespit edilmeli ve temas önlenmelidir. Durum ağır ise, hasta el işinden bir süre uzaklaştırılmalıdır. Nemlendiriciler etkilenen deriyi daha esnek yapar ve fissürleri azaltarak tedavide önemli bir yer tutar. Zayıf ve hafif potent kortikosteroidler iyileşmeyi hızlandırır.
Liken Simpleks Kronikus (Sınırlı Nörodermatit)
Kalınlaşma ve deri yüzey çizgilerin belirginleşmesiyle karakterize bir veya iki bölgede lokalize çok kaşıntılı döküntüdür.
Klinik özellikler
Bulgu ve semptomlar
Ayak bileğinin medial kısmında, kafa derisinin arka kısmı, önkolların eks-tensör yüzeyleri, el bilekleri ve genital bölgede daha sık görülür. Bu hastalık çok kaşıntılıdır ve hastalar şiddetli lokal irritasyondan şikayet ederler. Lezyonlar kabarık ve kırmızı renkli olup, keskin sınırlıdır. Aynı zamanda pullanma görülen lezyonlarda deri çizgileri (likenifikasyon) belirginleşmiştir. Kaşıntı devamlı ve yoğun ise kaşınan bölge kalınlaşır, kabarır ve sıyrıklarla dolar. Sonunda oluşan lezyona, prurigo nodulu denir. Bunun gibi çok sayıda nodul ortaya çıktığında, prurigo nodularis olarak adlandırılır.
Hastalığın Seyri ve Epidemiyolojisi
Hastalık bütün ırklarda ve her iki cinsiyetin orta yaşlarında çok sık görülür. Hindistan'da bilinmeyen bir sebeple biraz daha çok görülür. Yıllarca değişmeden kalabilen çok inatçı ve uzun süren bir hastalıktır. Prurigo nodularis de benzer bir seyir izler.
Ayırıcı Tanı ve Liken Simpleks Nörodermatitis
Hipertrofik liken planus'tan ayırt edilmesi zor olabilir. Ancak, bu hastalık koyu leylak renginde olup, liken simpleks kronikus'dan daha düzensiz bir likenifikasyon vardır. Bu hastalıkları kesin olarak ayırt etmek için biyopsi gerekir. Liken simpleks kronikus, bazen bir psoriasis lezyonu gibi görünebilir.
Patoloji ve Patogenez
Histolojik olarak çarpıcı epidermal hipertrofi görülebilir, aşırı durumlarda ise epiteliyomatöz değişiklik gibi görünebilir (psödoepiteliyomatöz hiperplazi).
Uzun süreli kaşıntılar epidermal hücre üretim oranını arttırarak hipertrofi-ye neden olur. Kaşıntının sebebi bilinmemektedir.
Liken Simpleks Kronikus Tedavisi
Yapılan tedaviye rağmen hastalık tekrarlama eğilimindedir. Yüksek potentli topikal kortikosteroidler, intralezyonal kortikosteroidler veya kömür katranı bazen yararlı olabilir.
Seboreik Dermatit Nedir
Bu yaygın egzematöz hastalık karakteristik olarak fleksiyon bölgelerinde, gövdenin orta kısımlarında ve saçlı bölgelerde görülür. Hastalığın, bu bölgelerdeki normal deri florasının aşırı çoğalmasına bağlı olarak geliştiğine inanılmaktadır.
Klinik Özellikler ve Seboreik Dermatit İçin
Etkilenen bölgelerde pullu, eksudatif veya kabuklu olabilen kırmızı ve kaşıntılı lezyonlar görülür. Bu durum yavaşça geliştiğinde pullanma daha yaygın olarak ortaya çıkar. Saçlı deride beliren "kepek" örneğinde olduğu gibi, hafif pullanma eritem olmadan bile seboreik dermatit görülebilir. Ağır olgularda kaşlar da etkilenebilir. Nazolabiyal kıvrımlar, paranazal bölgeler, eksternal kulak ve retro-aurikular katlantılar gibi yüzün diğer bölgeleri de tutulabilir. Gözkapaklarında da pullanma ve eritem görülebilir (marginal blefarit). Seboreik dermatitte görülen başka bir lezyon ise follikülit formudur. Bu seboreik follikülitte, kıl folliküllerinde çok sayıda küçük papüller ve papülopüstüller bulunur. Sık görülen maya benzeri bir mikroorganizma olan Pitirosporum ovale, yan-gısal lezyonlar oluşturarak agresif bir rol oynar.
Diğer Tutulan Bölgeler
Seboreik dermatit hızlı gelişerek fleksiyon bölgelerinde eksudatif lezyon-lara neden olabilir. Bu durum kilolu insanlarda özellikle yaz aylarında oluşma eğilimindedir. Yaşlılarda seboreik dermatit hızla yayılarak generalize olur. Bazen, nadir görülen bu eritrodermik tablo günlük yaşantıyı oldukça kötü etkileyebilir.
Hastalık diğer egzematöz hastalıklar gibi şiddetli kaşıntıya neden olur. Aynı zamanda özellikle eksudatif olduğunda ve belli başlı fleksiyon yerlerini tuttuğunda büyük rahatsızlıklar verir.
Orta ve ileri yaş erkeklerde daha sık görülen, göğüste ve sırtın üst kısmında yuvarlak veya halka şeklinde pullanmalar görülür. Kilolu insanlarda özellikle kasık bölgesinde eritematöz alanlar sık görülür. Durum ağır ve akut olduğunda eksudasyon oluşur ve koltuk altı, göbek gibi diğer fleksiyon yerleri de tutulur (bazen enfeksiyöz egzematoid dermatit olarak bilinir).
Ayırıcı Tanı ve Seboreik Dermatit Saç
Kasık bölgesinde fleksural psoriasis ve tinea enfeksiyonlarından ayırt etmek önemlidir. Tinea döküntüleri genellikle asimetriktir ve kasığın en üst kısımlarına varamaz. Genellikle tinea'da kenarlar yüksektir ve ortasının silinme eğilimi vardır. Mantar testi çok kolay ve yararlıdır. Yanlış tanıların sonucu o kadar üzücü olabilir ki, herkes deri pullanmasını ve mantarı tanımada tecrübeli olmalıdır.
Hastalığın Seyri ve Epidemiyolojisi
Hastalık bütün yaşlarda ve her iki cinsiyette yaygındır. Ağır ve yaygın seboreik dermatit, yaşlı erkekler için önemli bir problemdir. Daha hafif formları ise genç yaş gruplarında sıklıkla görülebilir. Bebeklerde görülen "Beşik başlığı" muhtemelen seboreik dermatit olmayıp kafa derisi desku-amasyonun kısa ve geçici bir bozukluğudur. Irklar arasında bir fark yoktur ve bütün sosyal ve mesleki grupları etkiler. Bu hastalık AİDS'in bir bulgusu olarak da görülür. Muhtemelen alta yatan immünsupresyona bağlı olarak ortaya çıkar. Tedavi edilmediğinde yıllar içinde düzelerek, tekrarlama eğilimindedir.
Seboreik Dermatit Tedavisi
Seboreik dermatitin tedavisinde amaç, alevlendiren mikrobik sebebi ortadan kaldırmak ve egzematöz cevabı baskılamaktır. Bu amaç için hastalığın sınırlı olduğu durumlarda %1'lik hidrokortizon ve mikonazol, kot-rimazol gibi bir imidazol'u birlikte içeren topikal preparatlarm kullanımı yeterlidir. Lityum süksinat içeren preperatlar da yararlı olmuştur. Sülfür ve şahsilik asit preparatları, antimikrobik ve keratolitik özellikte olup kullanılmaları zor olsa bile diğer ilaçların etkisiz kaldığı durumlarda çok faydalı olabilirler.
Atopik Dermatit Nedir
Çok yaygın görülen ve sebebi bilinmeyen bu kaşıntılı hastalık, karakteristik olarak bebek, çocuk, ergenlik ve genç erişkinlerin yüz ve fleksiyon bölgelerini etkiler.
Klinik Özellikler
Bulgu ve semptomlar
Bu hastalığı ilgilendiren en önemli sorun kaşıntıdır. Hasta sürekli ve aralıksız kaşıntı hisseder. Bu kaşıntı hastanın günlük işlerini yapmasını engelleyebilir. Sıcaklık değişiklikleri, pürtüklü elbiseler (yünlüler gibi) ve diğer çeşitli çevresel değişikliklerle kaşıntı artar. Bu durum, uykuyu bozar ve bütün aile etkilenir. Şiddetli kaşıntı hissi 2 yaşından küçük çocuklar dışında, tüm hastalarda ekskoriasyonlara neden olur. Aynı zamanda hastalar, kaşıntılı birçok bölgelerinden özellikle, gözlerini sıklıkla işaret parmağının dış kısmıyla ovalar. Devamlı kaşıma ve ovalama sonucu basit ve düz kaşıntı izleri görülür. Ayrıca likenifikasyon olarak bilinen deri çizgilerinde belirginleşme ile karakterize kronik deri kalınlaşması gelişir. Bu durum, aşırı epidermal hipertrofi ve dermişin üst kısmında ödem ve yangısal hücre birikimine bağlıdır.
Birçok hastada "kuruma" veya kseroderma olarak tanımlanan deride yaygın ince pullanma görülür. Bu durum bazen hatalı bir şekilde iktiyoz olarak tanımlanmasına rağmen, aslında bir egzematöz sürecin sonucudur. Hatalı bir şekilde iktiyoz'un bir bulgusu olarak tanımlanan başka bir kili-nik görünüm ise hiperlinear avuç içi olarak adlandırılan, avuç içi deri çizgilerin belirginleşmesidir. Ağır etkilenen hastalarda deride pembe bir ton vardır ve anormal stratum korneumun sertliğini kaybetmesi sonucu fissürler görülür.
Hemen hemen vücudun her bölgesi tutulabilir. En çok yüz, dizlerin arkası, antekübital fossalar ve el bilekleri tutulur.
Yanaklar genellikle soluktur ve bu özellik devamlı ovalamaya bağlı gözlerin altında oluşan kırışıklıklarla birlikte olduğunda, yüz görünümünü karakteristik olur. Etkilenen deri üzerinde anahtar gibi sert bir cismi bastırılarak çizildiğinde, hastaların % 70'inde "beyaz dermatog-rafizm" olarak bilinen beyaz bir çizgi oluşur. Bu durum bilinen üçlü cevabın tersidir ve hastalığın azalmasıyla kendiliğinden düzelir. Açıklanamayan bu paradoks beyazlaşma, atopik dermatit hastalarında int-rakütanöz metakolin veya karbamilkolin enjeksiyonundan sonra görülen durumla benzerlik gösterir.
Klinik Varyantlar, Atopik Dermatiti
Zencilerde etkilenen alanlarda çok sayıda folliküler papüller görülür . Aynı zamanda zenci hastalarda, likenifikasyon alanlarında hiperpigmentasyon ve pigmentasyon kaybı şeklinde düzensiz alanlar görülebilir.
Bazı hastalarda çocukluk çağında egzema kaybolur ve seneler sonra kronik palmar egzema gelişebilir. Bu durumun, atopik hastalığın bir tutulumu olduğuna inanılmaktadır.
İlişkili Hastalıklar
Atopik dermatiti olan hastaların sıklıkla astımı da vardır. Bu hastaların, %30'unda deri hastalığı iyileşmeden önce bile astım görülebilir. Aralarında özel bir senkronizasyon yoktur, yani birinin iyileşmesi veya kötüleşmesinin diğeri üzerine önemli bir etkisi yoktur. Bahar (saman) nezlesi, atopik dermatitli hastalarda daha sık görülür. Ancak aktivitesinin veya şiddetinin deri hastalığıyla bir bağlantısı yoktur.
Atopik dermatit, astım ve bahar nezlesinin etiyolojisinde, bağışıklık sisteminde olan bir hatanın önemli rol oynadığı benzer patojenik mekanizmaların varlığı düşünülmektedir. Bu üç "atopik" hastalık, kuşaklar arası aile içi fertlerinde görülür ve halen bilinmeyen bir genetik geçişleri vardır. Kronik ürtiker ve alopesia areata atopik dermatitli hastalarda daha sık görülür. Atopik dermatitli hastaların derisi, kimyasal ve mekanik travmalara daha duyarlıdır ve maalesef irritan dermatit gelişme riski çok daha fazladır.
Komplikasyonlar ve Atopik Dermatit Egzama
Atopik dermatitli hastalarda deri enfeksiyonları sık görülür. En yaygın görülen komplikasyon, püstüller ve impetiginizasyon alanları olup, püy yapan kok enfeksiyonlarının bir bulgusudur. Kolay tedavi edilir ama tekrarlama eğilimleri vardır. Ateş ve sistemik bulgular gösteren sellülit de gelişebilir. Viral siğiller ve molluskum kontagiosum saptanması, egzeması olmayan hastalardan daha sık görülür.
Herpes simpleks enfeksiyonu, atopik dermatitli hastalarda bazen ağır ve yaygın döküntülere, aynı zamanda ateş ve sistemik rahatsızlıklara neden olmasına rağmen, 10-14 günde iyileşir.
Epidemiyoloji ve Hastalığın Seyri ve Bebeklerde Atopik Dermatit
Atopik dermatit aile içi fertlerinde görülür fakat genetik geçiş formu bulunamamıştır. Tek bir gene bağlı olmadığı izlenimini vermektedir. Atopik dermatitli hastaların yaklaşık % 30'unda ebeveynlerden biri etkilenmiştir ve monozigotik ikizlerin % 90 oranında her ikisinde de görülür.
Bu hastalık çok yaygın görülür ve gün geçtikçe daha da yaygınlaşmaktadır. Bazı gözlemlere göre bebeklerin yaklaşık % 15'inde atopik dermatit bulunmuştur. Toplum içindeki sıklığı, yaşa ve birçok nedene bağlıdır. Birleşik Krallık'ta bu oran yaklaşık % 2 olarak saptanmıştır. Hastalık tedaviye dirençli olup sıklıkla iş kayıplarına neden olur. Uzun sürdüğünden, der-matolojik hastaların % 10-15 kadarını oluşturarak dermatoloji kliniklerinde çok sık görülür. Hastalık genellikle hayatın ilk 3-5 aylarında ortaya çıkar (yaklaşık %60'ı), % 15-20'sinde daha önce, % 20-30'unda ise daha sonra görülür. Çok azında hastalık geç çocukluk çağında veya erişkin yaşta gelişir. Hastalık her iki cinsiyeti, bütün ırkları ve sosyal toplulukları aynı oranda etkiler. İyileşme eğilimi taşıması ve yaş arttıkça daha az görülmesi sevindiricidir. Erken çocukluk çağında etkilenen hastaların yaklaşık % 75'i, 15 yaşına geldiğinde iyileşmiş bulunur.
Laboratuar Bulguları ve Etiyopatogenez
Deri biyopsisinde spongiyoz, belirgin epidermal kalınlaşma, parakeratoz ve dermişte yangısal hücre birikimi, ödem ve vazodilatasyon görülür. Serum IgE antikorları hastalığın şiddeti ile paralel olarak artmıştır. Yemek ve inhale materyaller de dahil, birçok çevresel allerjenlere karşı mast hücrelerine bağlanan "reajinik", presipite edici antikorlar vardır. Bir allerjen mast hücrelerindeki antikorla karşılaştığında, histamin de dahil olmak üzere diğer mediatörler salınarak bir tür ürtikeryal cevap oluşturur. Bu durum, prick (iğne) testlerindeki pozitif reaksiyonlarda saptanabilir. Atopik hastalarda genellikle yiyecek, ev tozu akarları ve polenlere karşı birçok "pozitifler" bulunur, ancak bunun egzemanın sebebi, önlenmesi veya tedavisi ile çok yakın ilişkili olduğu görünmemektedir. Deri enfeksiyonlarına duyarlı olması, immünopatogenetik yönü olan diğer hastalıklarla ilişkisi ve artmış IgE seviyeleri bir immün sistem bozukluğuna işaret etmektedir. Bu problemin bir parçası olarak, T-hel-per lenfositlerin iki alt grubu olan TH1 ile TH2 arasındaki orantısızlı-ğa bağlı olabilir. TH1 tipik olarak gamma interferon salgılar ve B lenfositlerinden immünglobulinler sekresyonunun durdurulması için önemlidir. TH2 hücreleri daha çok interlökin 4 (IL-4) salgılar ve atopik dermatitte önemli oldukları düşünülmektedir.
Atopik dermatitte kandaki bir enzimin (desaturaz) eksikliğinin önemi tama olarak bilinmemektedir. Bunun sonucu, satüre olamayan yağ asitlerinden özellikle dihomogammalinolenik asitin göreceli eksikliği olur.
Atopik Dermatit Tedavisi
Birçok nokta akılda tutulmalıdır.
Hastalık kalıcıdır ve aralıklarla alevlenerek hasta ile ilişkinin iyi olması gerektiğinin önemini arttırır.
Yoğun ve inatçı kaşıntıdan dolayı bu hastalık, çok rahatsızlık vericidir iş yapma yetersizliğini (engelli) oluşturur. Ortaya çıkan uykusuzluk sorunları bütün aileyi mutsuz edebilir.
Etkilenen deri ilerde olabilecek zedelenmelere karşı korumaya alınmalıdır. Hafif, yağlı yumuşatıcıların kullanılması hem semptomatik rahatlama ve hem de koruma sağlar.
Enfeksiyonlar, hastalığın başlamasında veya alevlenmesinde rol oyna-cağı için gerek sistemik ve gerekse lokal antimikrobik tedaviler, ağır durumları hızlı bir şekilde düzeltebilir.
Atopik Dermatiti İlaçları
Topikal kortikosteroidler
Topikal kortikosteroidler, atopik dermatitin tedavisinde en etkili ajanlardı. Buna rağmen bu ilaçlar baskılayıcı olup uzun süre kul-lanılmamaları gereklidir. Deri atrofısi, hipofız-adrenal aks baskılanması ve maskelenmiş enfeksiyonun varlığı, her zaman görülebilen toksik yan etkileridir. Tedavinin ani kesilmesi egzemanın hızlı ve ağır "rebound" yapmasına neden olur. Bunun için tedavide etkili olabilecek, potenti en az olan korti-kosteroid preparatlarının kullanılması tercih edilmelidir. Topikal kortikostro-idler devamlı kullanıldıkça etkileri düşebilir, ancak bu durumda benzer potenti olan başka bir preparatı kullanmak kontrolü tekrar kazandırır. Taşiflaksi olarak adlandırılan bu kazanılmış tolerans fenomeni hala açıklanamamıştır.
Aktif egzeması olan bebekler için hidrokortizon, klobetazon 17 bitürat, flurandrenolon ve dezoksimetazon gibi birçok kortikosteroid ajanlar mevcuttur.
Kremler, losyonlar ve jeller kortikosteroidler için daha az yararlı pre-peratlar olup, yağlı merhemlerden daha az kullanılışlıdır. Günde bir veya iki defa kullanılması uygundur.
Son zamanlarda, topikal immünosüpressif bir ajan olan, takrolimus (Protopic) çıkmıştır. Bu ajan çok etkilidir ve kortikosteroidlerin deri inceltme veya hipofiz-adrenal aksı baskılama gibi yan etkileri yoktur.
Yumuşatıcılar
Yumuşatıcıların örtücü özelliklerinden dolayı, egzemalı deride nemlendirici etkileri vardır. Pullanmayı azaltır, derinin kıvamı ile elastikiyetini ve görüntüsünü düzeltir. Fissür oluşumunu önler ve bilinmeyen mekanizmalarla kaşıntı ve yangıyı azaltır.
Bütün yumuşatıcılar aynı derecede etki yapıyor gibi görünmektedir, hepsi yüzeyi yağlı ve nemli yapar. En önemli konu ne kadar sıklıkta kullanılmaları ve hastanın gerçekten bunları kullandığını saptamaktır. En iyi etkiyi göstermeleri için günde en az üç defa, mümkünse daha fazla kullanılmalıdır. Etkileri sadece 2 saat sürer.
Katran preparatları
Kömür katranları egzema ve psoriasiste kullanılır. Jenerik preparatlar (örn; katran merhemi veya katran ve şahsilik asit merhemi kombinasyonları) kokuları ve kullanımındaki zorluktan dolayı popüler değildirler ama modern tescilli preparatlar daha kabul edilebilir preparatlardır (ör.Clinitar® krem). Antiinflamatuar etkileri çok az anlaşılmıştır ve en çok kronik like-nifiye egzema durumlarında kullanılır. Deriyi irrite edebilir ve kanser yapma ihtimallerinden dolayı dikkatli kullanılmalıdır.
Sistemik ajanlar
Durumları ağır olan bazı hastalarda topikal tedavi ile cevap alınamaz. Bu grup hastalar için birçok seçenek bulunmaktadır. Ultraviyole ışınlardan biriyle fotokemoterapi (sayfa 141'e bakın), sistemik steroidler ve siklos-porin verilmesi, yapılan tedavilerden bazılarıdır.
Bazı hastalar güneşlenmeyle düzelir ve fototerapinin faydası olabilir. Bu yöntem hastaların %50-75'ine yararlı olabilir, ancak uzun sürede deri kanseri risklerine karşı dengede tutulmalıdır. Sistemik steroidler egzemayı baskılar ama osteoporoz, deri incelmesi, enfeksiyonlara ve hipofiz-adrenal aks süpresyonuna duyarlılık gibi, uzun süreli zararları kısa süreli faydalarını geçer.
İmmünsupresif etkili bir mantar metabolit peptidi olan siklosporin ağır psoriasis hastalarının bazılarında yararlı olduğu saptanmıştır. Ağır ve yaygın atopik dermatitli hastalarda 3-5 mg/kg/gün doz ile çok başarılı sonuçlar alınmıştır. Birçok etkili ilaçlar gibi siklosporinin de nefrotoksisite ve hipertansiyon gibi toksik yan etkileri vardır. Bu sistemik ilaçlardan hiçbiri ve UVA ile fotokemoterapi (PUVA) gibi değişik tedavilerin faydaları ve yan etkileri konusunda tecrübeli bir uzmana tanışmadan verilmemelidir.
Maalesef siklosporin topikal olarak uygulandığında etkili değildir.
Antimikrobiyal ajanlar
Atopik dermatiti olan hastalar deri enfeksiyonlarına yatkınlar. Stafilokoklar ve diğer bakterilerin oluşturduğu enfeksiyonlar, püstüller, impetiginize lezyonlar, sellülit ve aynı zamanda dermatitin alevlenmeleri için sorumlu olabilir. Uygun antimikrobiyal tedavilerin tek başına yararlı olmalarının nedeni de budur. Topikal veya sistemik antimikrobiyal ajanlarla tedaviye başlamadan önce derideki bakterileri temizlemek gereklidir. Povidon iyodin veya heksaklorofen gibi antimikrobiyal banyo preparatları yardımcı olabilir. Enfekte alan 8000'de l'lik potasyum permanganat veya alüminyum subasetat solüsyonuyla ıslatılabilir veya yıkanabilir. Topikal neomi-sin veya mupirosin de kullanılabilir. Ancak diğer antibiyotikler, kendilerine karşı kolay oluşan rezistans sorunundan dolayı kullanılmamalıdır. Ato-pik durumu alevlendirebilecek yaygın tutulumu olan önemli enfeksiyonlar varsa, penisilin rezistansı ve lokal durumu göz önünde bulundurarak sistemik antibiyotikler verilmelidir.