KULAK AKINTISINA YAKLAŞIM
Dr. Dilek YILMAZ
Kulak akıntılarının çeşitli nedenleri vardır:
* Timpanostomi tüpüne bağlı,
* Kronik otitis mediaya bağlı kulak akıntıları,
* Eksternal otite bağlı kulak akıntıları,
* Travma sonrası gelişen kulak akıntıları,
* Konjenital anomali veya neoplastik olaylara bağlı kulak akıntıları olabilir.
Akıntının kaynağına bağlı olarak;
1. Dış kulak yolunda sınırlı,
2. Ventilasyon tüpü ile ilgili,
3. Perforasyonlu veya mastoid kavite ile ilgili kulak akıntıları olarak sınıflandırılabilir.
EKSTERNAL OTİT:
Dışkulak yolundaki enfeksiyon akut, subakut veya kronik olabilir. Cilt lezyonları (kepeklenme, egzama), allerji (yiyecekler, kozmetikler, deterjarlar, saç spreyleri..), irritasyon; orta kulaktan drenaja bağlı veya kulaktaki skatrisler ile sinirlerin gerilimi ile meydana gelebilir. Birçok eksternal otitte bu faktörlerin kombinasyonu bulunmaktadır. Bu etyolojik faktörlerden biri komplike olmakta ve diğerlerini agreve edebilmektedir.
Önemsenmeyen olguların altında; nem ve irritasyon aktif enfeksiyon oluşmasından sorumlu tutulduğunda, her ikisinin de elimine edilmesi gerekir. Vazelinli materyal veya kulak tıkaçları kullanılarak dış kulak yoluna su girmesi önlenebilir. Kulak kaşıntısı doğal yapısındandır. Ne yazık ki bu irritasyon ve skatris cilt lezyonlarının gelişmesini agreve etmekte, önemsenmeyen olguların altında yatmaktadır. Kaşıntı-skatris-kaşıntı siklusu meydana gelmekte, kulak hemen açılmakta, diğer kulakta hassasiyet başlayabilmektedir. Kulak temizleme çöpleri de aynı şekilde skatrise neden olmaktadır. Persiste skatris gelişmiş ise en etkili medikal tedavi bile etkisiz kalmaktadır.
Enfeksiyöz eksternal otitler: Viral, bakteriyel, fungal olabilirler.
& Viral Eksternal Otitler: Viral eksternal otitlerden ikisi önemlidir
1. Herpes Simplex; ağız çevresindeki herpeslere ek olarak, dış kulak yolu arka duvarında; özellikle kulak zarına yakın kısımlarında, içi serözite ile dolu küçük büller oluşturabilir. Bunlar az çok ağrılı olup; parçalanıp, bakterilerle enfekte
karışık bir eksternal otit görünümü verirler. Ateşsiz ve işitme kaybı olmaksızın çok şiddetli ağrı meydana getirirler. Kabarcıklar şiddetli ağrı mevcudiyetinde açılabilirler.
2. Herpes Zoster Oticus (Ramsay Hunt Sendromu); Dış kulak yolunda ve cavum conchaeda herpetik veziküller, şiddetli ağrı, gözyaşında tükürük ifrazında tatta bozukluk, fasiyal paralizi, vertigo ve sensorinöral işitme kaybıyla karakterize olan, geniculate ganglionu etkileyen bir enfeksiyondur.
& Bakteriyel Eksternal Otitler;
1. Gr (+) mikroorganizmalarla meydana gelen eksternal otitler:
Fronkülosise dış kulak yolu kartilajinöz kısmındaki kıl köklerinde rastlanır. Kemik kısım kıl içermediği için burada görülmez. Hastalığın nedeni stafilokoklardır. Ağrı ile başlar. Ağrı, dış kulak yolu kıkırdak kısmında lokalizedir
Cellülitis; dış kulak yolunun ve aurikulanın son derece ağrılı bir hastalığı olup,buralarda yaygın kırmızılık gösterir. Streptokok veya stafilokoklarla meydana gelir. Komşu lenf nodları şişer ve bazen toksemiye bağlı sistemik semptomlar gelişebilir.
Erizipel; dış kulak yolu derisinde ağrılı, yaygın, kenarları belirgin kızarıklık ile karakterize olup streptokoklarla meydana gelir.
Pyoderma; streptokok ve stafilokoklarla meydana gelen, dış kulak yolunda ve kulak kepçesi etrafında püstüller ve bunların üzerindeki sarı kabuklarla karakterizedir.
2. Gr(-) mikroorganizmalarla meydana gelen eksternal otitler:
* Diffüz eksternal otitlerde ana patojen pseudomonas aeroginosadır. Genellikle kontamine su ile bulaşır. Dış kulak yolu yaygın ödemli olup, dış kulak yolu daralmıştır. Eğer aurikula tutulmuşsa ya daha derin bir enfeksiyon ya da hastanın kullandığı kulak damlalarına karşı bir allerjik reaksiyondan şüphe edilmelidir.
* Granüler Eksternal Otit; genellikle yaşlı, diabetik ve immünsüprese hastalarda görülür. Dış kulak yolu pürülan sekresyon ile dolu olup, aspirasyon yapıldıktan sonra granülasyon dokusu görülür. Granülasyon dokusu dış kulak yolunun kemik-kartilajinöz birleşim yerinde ise nekrotizan eksternal otit veya malign otitis eksterna ile ilişkilidir. Bu granülasyon dokusu temporal kemikteki osteitin sonucudur. Fasiyal paralizi kötü bir belirtidir ve fasiyal sinirin stylomastoid foramenden çıkışındaki tutulumuna bağlıdır. Enfeksiyon durdurulmazsa ilerler, sonuçta; temporal kemiğin ve kafa kaidesinin osteomiyeliti, fasiyal sinir ve diğer kraniyal sinirlerin paralizileri, sigmoid sinüs trombozu, menenjit, beyin absesi ve neticede ölüm meydana gelir. Tedavi lokal debridman ve sistemik carbenicillin, gentamicinin 4-6 hafta süre ile uygulanmasından ibarettir. Geniş debridman radikal mastoidektomi, total parotidektomi, mandibulanın kondil ve ramusunun eksizyonu ile bazen fasiyal sinirin de feda edilmesi hastalığın kontrolü için gerekebilir.
& Dış kulak yolu mantar enfeksiyonları içinde en sık rastlanan çeşitler; candida albicans ve aspergillus niger gibi mantar türleridir.
Otomikoz gelişimine predispoze faktörler;
* Uzun süre antibiyotik veya steroidli kulak damlası kullanımı.
* Vücudun başka bir yerinde mantar enfeksiyonu olması.
* Diabetes mellitus.
* Vücudun immün direncini düşüren hastalıklar.
En önemli belirti dış kulak yolundaki dolgunluk ve kaşıntıdır. Akıntı bulunur. Hasta aurikulayı oynatarak miçellerin durumunu değiştirmek ister. Bu yolla işitme eksikliğini azaltmağa uğraşır.
& Allerjik Eksternal Otitler
1. Kontakt otitler; allerjenin dış kulak yoluna teması ile yanma-kaşıntı-dolgunluk meydana gelir. Dış kulak yolu kızarık olup içi serozite ile dolu kabarıklıklar vardır. İyileşmeyen pullanmış deri bırakarak geriler.
2. Atopik eksternal otitler; eritematöz, papüler, deriden kabarık, içi serözite ile dolu olmayan, krutlar yapmayan pullar şeklinde döküntüler gösterir.
Morrison ve Mackay yaptıkları bir çalışmada; sistemik hastalığı olmayan, rekürren eksternal otiti olan hastalarda yüksek oranda negatif orta kulak basıncı saptamışlar ve Eustachi disfonksiyonunun eksternal otit etyolojisinde rol oynayabileceğini belirtmişler. Bu otörlere göre orta kulaktaki basınç değişikliklerinden dolayı kulaklarında rahatsızlık duyanların, bunu gidermek için dış kulak yolunu kaşıyıp, travmatize etmeleri sonucu eksternal otit gelişmektedir. Orta kulaktaki negatif basıncın etkisiyle anormal epitel deskuamasyonu ve buşonun su ile temasının, cildin rezistansını azaltarak enfeksiyona zemin hazırladığını savunmuştur. Negatif basıncın timpan zardaki epitel migrasyonunu bozup, dış kulak yolunda debris birikimine yol açabileceğini belirtmişlerdir.
Eksternal Otitin Tedavisi:
* Sudan koruma,
* Dış kulak yolunda skatris veya irritasyon yapacak kulak temizleme çöplerinin kullanılmaması,
* Eksternal otitte ağrı çok şiddetli olup; analjeziklerle birlikte ağrıya karşın etkin tedavi, dış kulak yolundaki ödemin çözülmesidir.
* Antibiyoterapinin kültür sonucuna göre düzenlenmesi, daha uygunu ise etken pseudomonas aeroginosa imiş gibi antibiyoterapiye başlanmasıdır.
* Antienflamatuar tedavi,
* Steroidler; hem allerjik reaksiyonlara etkisinden, hem de antienflamatuar etkisinden faydalanmak için kullanılır.
* Antihistaminikler, özellikle allerjik vakalarda endikedir.
* Lokal tedavi; dış kulak yolunun temizlenmesi lokal tedavinin en önemli ilkelerinden biridir. Tedavide kulak lavajı, kulak damla ve tozlarının kullanılması esastır. Asetik asit ve Burrow (%3 Aluminium Asetat) ile dış kulak yolunda asit pH oluşturulur. Antibiyotikli damlalar sistemik etki göstermezler. Ancak mantar üremesini kolaylaştırmak ve özellikle neomisinde aşırı hassasiyet gibi dezavantajları vardır. Daha şiddetli vakalarda pack veya vickler dış kulak yoluna ilacın uzun süre değmesi için kullanılır.
İntractable eksternal otitte dış kulak yolunda atrezi gelişirse, postaurikuler endaural insizyon ile canalplasti tekniği uygulanır. Kanalplasti, travma veya cerrahi sonrası oluşan dış kulak yolu atrezisinde de uygulanmaktadır.
Ventilasyon tüpünden drenaj nadirdir. Genellikle solunum sistemi enfeksiyonu veya su ile kulak kanalının kontaminasyonu ile ilişkilidir. Peritubal granülasyon tubada yabancı cisim reaksiyonu göstermesi nedeniyle, squamöz epitelin orta kulak boyunca migrasyonu ile timpanostomi yerini kapayacağından, kanalda mantar gelişmişse, submüköz veya occult damak yarığı olan hastalarda da kronik drenajın kontrol altına alınması için kapatılmasını gerekli kılar.
PERFORASYONLU KULAKLAR:
Kulak zarı perforasyonları genel olarak iki tiptir:santral ve marjinal perforasyonlar.
& Santral Perforasyon özellikle çocuklarda görülmesine rağmen kolesteatom ile ilişkili değildir. Mukoid materyalin kesikli akıntısı olması ve lokal tedaviye çabuk cevap vermesi kaidedir. Buradaki tubo-timpanik akıntı zaman zaman ortadan kalkarak, yeni bir üst solunum yolu enfeksiyonu ile birlikte özellikle allerjik bünyelerde tekrardan meydana çıkabilir. Akut durumlarda orta kulak mukozası şişkin, ödemli bir durum alabilir ve zaman zaman üzerinde polipler de teşekkül edebilir. Her zaman için hastada iletim tipi işitme azlığı olmakla birlikte, hastanın işitmesi bozulmadan da kalabilir. Hastalık genel olarak tuba orjinli olduğundan, tuba Eustachi ve nazofarenksteki patoloji ortadan kaldırılınca çoğu kez süratle iyileşme sağlanır. Kulakta akıntılar ortadan kalktığı ve sadece perforasyon olduğu zaman, hastalığın sükuna kavuştuğu söylenebilir. İyileşmenin tamamlanabilmesi için zarın mutlaka kapatılması gerekir. Küçük perforasyonlarda zarın kenar kısımlarına triklorasetik asit sürülmesi granülasyon olayını başlatarak perforasyonun kapanmasını sağlayabilir. Perforasyonun büyük olduğu durumlarda ise cerrahi olarak kapatılması gerekir. Ancak çocuklarda timpanoplasti uygulaması, literatürde yoğun bir şekilde tartışılan konulardandır. Birçok yazar, çocuklardaki timpanoplasti başarı oranının erişkin oranlarına benzediğini bildirerek yapılmasını, bir kısım araştırmacı ise, uzun dönem sonuçların yüz güldürücü olmaması nedeniyle, operasyonun daha ileri yaşlara ertelenmesini tavsiye etmektedir.
Timpanoplastiyi erteleme nedenleri:
1. Erişkin kulak zarı perforasyonlarının aksine, çocuklardaki kulak zarı perforasyonlarının çoğu zamanla kendiliğinden kapanabilmektedir.
2. Birçok çocuğun kulak hastalığından Eustachi disfonksiyonu sorumludur. Eustachi disfonksiyonu da genellikle yaşla birlikte düzelir, böylece daha ileri yaşlarda yapılacak timpanoplastiye olumsuz etki azalmış olur. Eustachi, gelişimini tamamlayana kadar kulak zarı perforasyonu, orta kulak ve mastoid için bir ventilasyon tüpü görevi üstlenmektedir.
3. Çocuklarda üst solunum yolu enfeksiyonlarının postoperatif dönemde sık görülmesi, operasyonun başarısı açısından önemli risk taşımaktadır.
4. Çocuk timpanoplastilerinde uzun dönemde reperforasyon gibi kötü sonuçlar alındığı inancı vardır.
& Marjinal Perforasyonlar; çoğunlukla kolesteatom ile birliktedir. Orta kulak kolesteatoması dış kulak yolu derisinin, kulak zarı ve orta kulak boşluğuna girmesi ve orada gelişmesinin ürünüdür. Kolesterol granüloma ise; kemik harabiyeti olan bölgede matriksin parçalanması ve keratinin harap olan kemik dokusu içine girmesi ile çevresinde hücre infiltrasyonu, dev hücreler ve kolesterol kristallerinin toplanmasıyla oluşur. Yerleşme yerlerine göre kolesteatomalar:
1. Dış kulak yolu kolesteatomaları: oldukça seyrek görülüp dış kulak yolu kemik duvarının arka-alt kısmında kemik erozyonu ve dış kulak yolunda keratin debrislerinin toplanması ile karakterizedir. Genellikle 40 yaşın üstündekilerde görülür. Erken dönemde kulak zarı ve mastoid kemik sağlamdır. Pürülan, kokulu akıntı olabilir. Keratin debrisler dış kulak yolunu tıkamadıysa işitme kaybı görülmez.
Tanı: Temporal kemik HRCT’de dış kulak yolu alt kadranında büyük bir defektin görülmesi veya biyopsi ile konur.
Tedavi: Lokal debridman ile iyileşen vakalar yayınlanmış olmasına karşın genel tercih cerrahi tedavidir.
2. Dış kulak yolu kemik duvarı altında ve kulak zarı içinde yerleşen kolesteatomlar; iatrojenik kolesteatomlar: Timpanoplasti, parasentez veya ventilasyon tüpü takılması gibi müdaheleler sonucu ortaya çıkarlar. Müdaheleden yaklaşık 1 sene sonra ortaya çıkarlar ve greftin altında yuvarlak, beyaz bir kitle oluştururlar: PEARL
3. Orta kulak boşluğunda yerleşen kolesteatomlar:
Konjenital kolesteatoma kriterleri;
* Kulak zarı sağlam olmalıdır,
* Kulak akıntısı ve kulak zarı perforasyonu anamnezi bulunmamalıdır,
* Parasentez, ventilasyon tüpü gibi cerrahi müdahele anamnezi olmamalıdır,
* Dış kulak yolu atrezisi bulunmamalı,
*Kulak zarı içinde gelişmiş kolesteatomla birlikte bulunmamalı,
* Temporal kemik travması öyküsü bulunmamalıdır.
Akkiz Kolesteatom: orta kulak mukozasının metaplazisi veya dış kulak yolu epitelinin orta kulağa doğru marjinal perforasyondan ilerlemesi ile oluşur.
Devamlı veya sıklıkla tekrarlayan kötü kokulu akıntı kaidedir. Kültür sonucuna göre uygun antibiyotiğin kullanılmasıyla geçici olarak tedaviye cevap verebilir. İşte tedaviye rağmen akıntının devam etmesi, mastoid boşlukta inflamasyonun devam ettiğine işarettir. Kolesteatomaya bağlı kemik reaksiyonları ve harabiyeti mastoidde, dış kulak yolunda, kemikçiklerde ve labirentte görülebilir. Kemik erimesine bağlı olarak akıntılar, sarımsı, koyu bir kıvam alırlar. Seröz akıntı daha çok BOS olasılığını düşündürmelidir. Akıntıda kan olması özellikle burjonlarda ve polipli KOM’larda görülen bir durumdur. Kanlı, kokulu kulak akıntısı ile birlikte, ağrının olması dış kulak yolu ve orta kulakta malign tümörler lehine önemli belirtilerdir. KOM’da, kolesteatoma da dahil ağrı bulunmaz. Hastalar daha çok kulaklarında bir dolgunluk hissinden yakınırlar. Ağrı olması sekonder eksternal otiti veya KOM’un komplikasyonlarının geliştiğini gösterir.
İşitme Azlığı: Genellikle iletim tipi işitme kaybı vardır. Bu işitme kaybının nedeni; kulak zarı perforasyonu, orta kulaktaki ödem ve akıntı, granülasyon dokuları, polipler, kolesteatoma, kemikçik zincirindeki kopukluklar veya fiksasyon, dış kulak yolundaki ödem ve debrislerdir. Kronik orta kulak iltihabında, işitme kaybının büyüklüğü ilk olarak kemik zincir kopukluğunun derecesine bağlıdır. Kolesteatom yokluğunda, 20 dB veya daha az iletim kaybı çoğunlukla kemik zincirin sağlam olduğunu gösterir. Kemik zincirin fikse oluşu veya kopukluğu 30 dB veya daha fazla kayıpla sonuçlanır. Attik perforasyonu ve kolesteatoma olan bir kulakta normal işitme nadir değildir. Bu kemik dokunun yerini alabilen kolesteatom kitlesiyle ses iletiminin sağlandığını gösterir (Sessiz kolesteatoma). Aktif hastalık olmadığı halde ilerleyici iletim kaybı, kemik zincirin fikse olduğunu gösterir.
Mikst işitme kaybı veya sensorinöral işitme kaybının gelişmesinde ise; bazı toksinlerin ve ilaçların yuvarlak pencere yolu ile iç kulağa geçmesinin neden olduğu düşünülmektedir.
Vertigo: Postüral baş dönmesinin küçük derecede olanları, kronik orta kulak iltihaplı hastalarda sıklıkla görülmüştür. Kolesteatomlu hastada, yeni başlamış postural baş dönmesi veya devamlı baş dönmesi labirent irritasyonu veya özellikle lateral semisirküler kanal fistülünü gösterir.
Fasiyal Sinir Felçleri: Kolesteatomlu kronik orta kulak hastalığının seyrinde meydana gelebilir. Birçok vakada sinir dekompresyonu gerekli olmayıp, hastalığın elimine edilişi yeterlidir.
Üst Solunum Yollarının Muayenesi: Kronik otite yol açan enfekte adenoid, tonsil vs. varsa bunlar çıkarılmalıdır. DSN varsa düzeltilmeli, büyük anomaliler ve kronik süpüratif sinüs hastalıkları aranmalı, rekonstrüktif cerrahi uygulanmadan önce düzeltilmelidir.
Orta Kulak Mukozasının Durumu: Orta kulağın submukoza dokusunun hyalin değişimi veya sklerotik değişimini tarif etmek için timpansklerozis terimi kullanılır. Akut veya kronik tekrarlayan enfeksiyonun son ürünü olarak görülürler. Hyalinize destek doku kemiğin üstündeki müköz membranın altında gelişir. Eğer gittikçe ilerleyen bir işitme kaybı varsa timpansklerozisli kemikçiklerin fiksasyonu olabilir. Mirengosklerozis ise kulak zarının fibröz tabakasında hyalin depolanmasını belirtir. Mirengoplasti için bu hyalen kitlelerin kaldırılması gereklidir.
İki tip marjinal perforasyon vardır: attik ve posterosuperior marjinal perforasyonlar. Malleolar bağın altındaki marjinal posterosuperior perforasyonlar kolesteatoma ile beraber olabilir veya olmayabilir. Kolesteatoma olduğunda işitme kaybı, attik perforasyonunda olandan daha şiddetli olmağa meyleder. İncus ve stapes erkenden harap olmuşlardır.
En sıklıkla görülen incusun uzun kolunun harabiyetidir.
KOM’da Görüntüleme:
-Konvansiyonel grafilerden schüller grafisi, en sık kullanılanı olup ancak mastoid havalanması hakkında tatminkar bilgi verir.
-Temporal kemiğin standart BT ile yapılan incelemeleri bize;
1. Dış kulak yolunda büyük harabiyet yapan nekrotizan eksternal otitler,
2. Kemik harabiyeti yaparak intrakraniyal yayılan KOM vakaları,
3. Mastoid hücrelerin durumu,
4. Orta kulak ve temporal kemiğin benign ve malign tümörleri hakkında, son derece önemli bilgiler verir.
Prensip olarak kemik dokusundan ziyade yumuşak doku görüntülemesine hassas olan MR’ın KOM’da rutin kullanımı yoktur. Ancak BT’ye en büyük üstünlüğü, gadolinium ile kullanıldığında tümör, kan ve mukozal inflamasyonunun ayırt edilebilmesidir.
& Travmatik perforasyon ise genellikle pars densada meydana gelmekte ve dolayısı ile spontan iyileşmeye meyillidir. Yapılan çalışmalarda perforasyonun kağıt patch ile tamir edilmesi ile kendiliğinden iyileşmeye bırakılması arasında iyileşme hızı ve süresi açısından fark bulunmamıştır. Ancak kağıt patch veya acil miringoplasti ile tamir sonucunda, sekonder enfeksiyon riski azalmaktadır. Travmatik perforasyonlarda oluşan işitme kaybı zarın iyileşmesi ile düzelmektedir. Ancak enfeksiyon varlığında, kemikçik zincirde kopma meydana geldiğinde veya perforasyonun kapanmadığı durumlarda işitme kaybı devam etmektedir. Perforasyonun 3-6 ayda iyileşmemesi durumunda miringoplasti ile perforasyon kapatılmalı, hem de işitme kaybı düzeltilmelidir.
&& Tüberküloz KOM’lar: Orta kulağın tüberküloza bağlı yangıları sıklıkla 12 yaşından küçük çocuklarda görülür. Sütün pastörize edilmediği ve sağlık şartları elverişli olmayan çevrelerde görülme oranı daha yüksektir. Orta kulak tüberkülozu,
– Dış kulak yolundan doğrudan implantasyon yolu ile,
– Farenks veya komşu tüberküloz odağından, genellikle de Eustachi borusu ile temas veya komşuluk yolu ile,
– Hematojen yol,
– Lenfatik yol ile gelişebilir.
En sık rastlanan klinik şekil sinsi gelişen tüberküloz KOM’larıdır. Genellikle ağrı yoktur. Akıntı az miktarda olup sinsi olarak devam eder. Başlangıç döneminde kulak zarı sağlamdır. Kulak zarı diğer KOM’ların aksine umbo ve manibrium çevresinde yer yer kanlanma gösterir. Kulak zarındaki tüberküllerin nekroze olmasıyla birkaç tane küçük perforasyon meydana gelir. Daha sonra bu perforasyonlar birleşir ve geniş bir perforasyon oluştururlar. İşitme eksikliği perforasyon ile açıklanamayacak derecede fazladır.
Tedavide; lokal ve sistemik antitüberküloz tedavisi uygulanır. Eğer kolesteatomla birlikte tüberküloz otit varsa cerrahi tedavi endikedir.
&& Sifilitik KOM’lar: Konjenital veya akkiz olabilir.
– Konjenital olanlarda petröz apeks, mastoid kemik ve labirentin kemik kapsülünde harabiyet vardır.
– Akkiz sifiliz kulağın her üç parçasını da tutabilir. Dış kulak yolu derisinde sifilisin 3.devresine ilişkin gomlar görülür. Orta kulakta 2.devreye ilişkin mukoza lezyonları ve gomlarla karşılaşılır. Sensorinöral işitme kaybı ile birlikte kötü kokulu kulak akıntısı vardır.
Tedavi; sistemik penisilin ve steroid tedavisidir.
KOM’nın Tedavisi:
KOM’da tedavi kararının verilmesi ve tedavinin şeklinin belirlenmesi, hastanın otoskopik ve odyolojik muayene bulgularına bağlıdır. Tedavi kararını ve şeklini etkileyen başlıca faktörler önem sırasına göre şu şekilde sıralanabilir:
1. Kolesteatomun varlığı: Kolesteatomlu KOM’larda kafa içi ve temporal kemik içi komplikasyon oranı yüksektir. Ayrıca bu hastalığın kendiliğinden remisyona girme olasılığı yoktur ve tedavide gecikilmesi komplikasyon riskini arttıracak ve işitme kaybının ilerlemesine neden olacaktır. Bu nedenle bu olgularda cerrahi tedavi kaçınılmazdır.
2. KOM’nın devresi: Aktif kronik otitis media olgularında hastaya cerrahi tedavi önerilmelidir. Özellikle pis kokulu akıntıyla karakterize; polip, granülasyon dokusu ya da retraksiyon poşu izlenen vakalarda, hastalığın tıbbi tedavi ile kontrol altına alınarak inaktif faza sokulması zordur. Aktif faz devam ettikçe işitme kötüleşecek ve komplikasyon riski artacaktır. Bu nedenle bu olgularda en uygun tercih, yoğun bir tıbbi tedavinin arkasından, cerrahi tedaviye geçilmesidir. Bu olgulara antibiyotik, dış kulak yolundan yapılacak kültür ve antibiyogram sonuçlarına göre verilmelidir.
İntermittan devredeki polip, granülasyon dokusu ya da retraksiyon poşu izlenmeyen mukozal otitlerde ya da tubotimpanitislerde lokal ve sistemik tıbbi tedavi ile enfeksiyon kontrol altına alınabiliyorsa ve hasta işitme kaybı ya da kulak zarının delik olmasından rahatsız değilse cerrahi tedavi şart değildir.
İnaktif KOM olguları için de aynı durum söz konusudur. Hastanın işitme kazancı ya da perforasyonun kapatılması yönünden bir talebi yoksa ameliyat endike değildir.
3. İşitme Kaybı: Opere edilecek olgularda işitme kaybının tipi ve derecesi ameliyat endikasyonunu değiştirebilir. Kullanılabilir işitmesi olanlarda fonksiyonel cerrahi teknikler tercih edilmelidir. Sensörinöral ya da mikst tip işitme kaybı olanlarda ameliyat ile işitme kazancı elde edilemeyeceği mutlaka hastaya söylenmelidir.
4. Perforasyonun Kapatılması: Hastada enfeksiyon ya da işitme kaybı olmasa bile, perforasyonun kapatılmasının istenmesi de cerrahi tedavi için bir endikasyondur. Ayrıca hastanın yaşı ve genel durumu ile ilgili problemlerin olup olmadığı da ameliyat kararını etkileyen faktörlerdir.
5. Diğer faktörler: Bunların başında diğer kulağın durumu gelir. Karşı kulağında da KOM’lu olan olgularda önce bir kulağın ameliyat edilerek, bu kulağın hastalıksız ve işitebilir hale getirilmesi amaçlanmalıdır. Eğer tek işiten kulakta kolesteatomlu bir KOM varsa, bu durumda yapılması gereken modifiye radikal mastoidektomidir.
KRONİK OTİTLERDE ANTİBİYOTİK TEDAVİSİ
Kronik otitlerde medikal tedavi komplikasyonsuz ve kolesteatomasız tüm vakalarda endikedir. Bundan başka rekürren KOM’larda operasyona hazırlık, daha önce operasyon geçirdiği halde akıntının devam ettiği ve herhangi bir nedenle cerrahi uygulanamayan hastalarda medikal tedavi uygulanabilir. Birçok otör kolesteatomasız tüm vakaların medikal tedaviye cevap vereceğini kabul eder. Medikal tedaviyi etkileyen faktörler ise;
1. KOM başlangıcı aylarla ifade edilecek kadar kısa olmalıdır.
2. Akıntısı zaman zaman olan hastalar devamlı olanlara göre medikal tedaviye daha kolay cevap verir.
3. Daha önce cerrahi tedavi görenlerde skar dokusu ve revaskularizasyon nedeniyle medikal tedaviden etkilenme az olmaktadır.
4. Hastaların semptomları değişiyorsa veya ilerleme gösteriyorsa, bunlar medikal tedaviden fayda görmeyecek hastalar sınıfına girer.
Acil cerrahi endikasyonları:
1. Devamlı-inatçı kulak ağrısı,
2. Devamlı baş dönmesi,
3. Fasiyal paralizi,
4. İntrakraniyal komplikasyonları düşündürecek bulgular.
KAYNAKLAR
1- Otolarengoloji- Baş-Boyun Cerrahisi. Op. Dr. N. Çakır
2- Essential Otolaryngology. K.J. Lee
3- Current Therapy in Otolaryngology Head and Neck Surgery, Gates
4- Otolaryngology Head and Neck Surgery, Ballenger
5- Synopsis of Otolaryngology, Gray
6- Otolaryngology Head and Neck Surgery, Cummings
7- Kulak Hastalıkları ve Mikrocerrahisi, Prof. Dr. Necmettin Akyıldız
8- Hear and Neck Surgery, Nauman
9- Otolaryngology, Paparella
10- Otolarengoloji- Baş-Boyun Cerrahisi, Prof. Dr. Behbut Cevanşir