Hamilelikte Kilo Artışı ve Enerji
Gebelik esnasında, metarnal organizma, fetüsün büyüme ve gelişimine uyacak ve aynı zamanda maternal homeostasis'i koruyacak birtakım biyolojik "düzeltmeler" yapar.
Enerji Gereksinmeleri ve gebelikte kilo alımı
Gebeliğin optimal kilo artışını karşılamak için, gerekli miktarda kalori tüketilmelidir. Bu kalorilere başlıca 3 nedenle ihtiyaç vardır:
Gebeliğe bağımlı yeni dokuların temini
Yeni dokuları koruyabilmek için ortadan metabolik enerji tüketiminin karşılanması gebe vücudun hareketi için gerekli olan enerji, toplam yağ ve protein birikimi gebelik süresince yaklaşık 41.000 kcal gerektirir. Bazal enerji artışı günde yaklaşık 300 kcat'dir. bu gereksimlerin toplamı, gebelin toplam enerji ihtiyacını 80.000 kcal olarak belirler.
Hamilelikte Kilo Kontrolü
Gebeliğin ek kalori tüketimi, gebelik süresince eşit dağılım göstermez: gebe kalmayı izleyen ilk birkaç hafta boyunca en az düşeyindedir, birinci trimesterin sonuna doğru hızlı bir artış gösterir ve gebeliğin geri kalan süresi içinde genellikle sabit kalır. İkinci trimester içinde, gebeliğin ek kalori sarfiyatı, başlıca materyal biriminin büyümesine yansır, buna karşılık üçüncü trimester sarfiyatı, fetal ve plasenta büyümeye aittir.gebeliğin büyük kısmı boyunca enerji tüketimi gebeliğe ait kabul edilebilecek gündelik enerji fazlası, yaklaşık 300 kcal'dir veya 1 kg vücut ağırlığına en az 36 kcal isabet etmektedir. Ağırlık kaldırıcı aktivitelere düzenli katılım, kalorik gereksinmeyi daha fazia arttırır. Gebelik esnasında ağır maternal fizik aktivitenin fetüse etkileri, yıllardır tartışılmaktadır.Tafori, bu konuyu Habeşistan'da yapılmış bir çalışmayla ele.almıştır. Bir beslenme uzmanı ardı ardına üç gün süreyle gebe almıştır. Bir beslenme uzmanı ardı ardına üç gün süreyle gebe kadınları evlerinde ziyaret etmiştir. Bu zaman içinde, beslenmeye yönelik gözlemler yapılmıştır. Benzer kalori (günde yaklaşık 1550 kcal) ve protein alımı gösteren iki grup saptanmıştır. Bu iki grup birbiriyle karşılaştırılmıştır. Bu gruptaki kadınlar gebelik sürenice ağır fizik aktivite içindeyken, diğer gruptaki kadınlar bu tür aktiviteye girmemiştir.
Ağır fiziki iş yapan kadınların, bu tür aktivite göstermeyen gruba kıyasla, gebelik kiloları belirgin biçimde daha düşük ve yeni doğanları daha ufak bulunmuştur. Bu bebeklerdeki büyüme geriliğinin etyolojisinde büyük olasılıkla kalori yetmezliği
vardır.
Hamilelikte kilo hesaplama
Verilere göre gebelikte kilo artışı, yeni doğan kilosundaki artış ve düşük doğum kilolu bebeklerin sayısında azalışla ilişkilidir ve gebelik öncesi kilosunun yüksek oluşu, doğum kilosunun artışı ve çok ufak bebeklerin -bebeklerin doğum sıklığının azalışıyla bağlantılıdır.
Gebelik öncesi kilosu fazla olup gebelikte çok fazla kilo alan anneler en büyük bebekleri doğuracaklardır. Buna karşılık gebelik öncesi kilosu düşük ve gebelikte az kilo almış olanların bebekleri en küçük olacaktır.
Gelişmiş ülkelerdeki kadınlara genellikle önerilen kilo artışı 11-13 kg iken, bu öneri matenal besi rezervlerini hesaba katmamaktadır. Gebeliğin başlangıcında kilo fazlalığı olan anneler, gebeliğin sonunda 7 kg almış olduklarında fetal ve neontal ö-lüm sayısı en düşük düzeydedir. Normal ağırlıklı kadınların optimal fctjo artışı 9 kg düşük kilolularınla de 13,6 kg'dır. Bu çalışmanın sonuçları, tüm aşırı kilolu ınelerin7 kg/normallerin 9 kg ve aşırı zayıfların 13,6 kg almasını zorunlu kılmaz; bu değerler, gebelik öncesi ağırlıklara bakarak gebelikteki en uygun kilo artışı için fikir verir.
Toplam kilo artışı kadar önemli olan bir özellik de kilo alma hızıdır. Bu konudaki veriler henüz çok kısıtlıdır. Yine de genellikle normal kabul edilen hız, ilk trimesterde en az ve ardından, gebeliğin sonuna kadar urtalama yaklaşık haftada 0,4 kg'dır. Gebelik sonunda toplam ortalama 11 kg'm matemal birime düşeni 6 kg. fetal bölüme ait olanıysa 5 kg'dır. Buna karşılık bu iki kompcjrtmcpıdaki birikim, gebeliğin süresiyle değişir. İkinci trimesterdeki kilo artışının Ljyük kısmı, annedeki gelişime aittir; buna karşılık üçüncü trimesterde, bu artışın büyük kısmı intrauterin oluşumların büyümesine bağlıdır.
Gebelik öncesi boy kilo ilişkisi (Vücut kitle indeksi) annenin beslenme statüsünü tanımlamada, yalnızca vücut ağırlığına kıyasla daha iyi bir göstergedir.
Normalin altı : Vücut kitle indeksi < 19,8
Normal ağırlık : Vücut kitle indeksi = 19,8 - 26
Normalin üstü : Vücut kitle indeksi > 26 - < 29
Obes : Vücut kitle indeksi > 29
Aşırı kilolu kadın için gebelik birkaç risk oluşturur. Bunlar, özellikle hiertansif hastalıklar ve diabetes melltusa ilişkindir. Genellikle, gebelikte kilo verilmesi önerilmez. Diğer yönden gebelik öncesi kilosu düşük olan veya gebelikte kilo artışı normalin altında kalanların düşük doğum, kilolu bebek doğurma riski artmıştır. Bu hastalara, kilo artışını normalleştirmek için özel beslenme programı ve yakından izleme gereklidir.
Hamilelikte Kilo Artışı ve Enerji
Tetanoz Profilaksisi
Her gebeye doğumdan önce kesinlikle tetenoz aşısı yapılmalıdır. Aşılama;
Eğer tik doğumu ise ve hiç tetanoz aşısı olmamış ise;
Daha önce doğum yapmış son doğumdan 5 yıldan daha az zaman geçmiş ve daha önce aşılanmışsa
5 yıldan çok zaman geçmiş ise;
Psikososyal ve Çevresel Risklerin Azaltılması Tütün:
ABD'de yapılan bir araştırmaya göre gelişmektedir fetusa ve anneye karşı bilinen ris!' )rine rağmen gebelerin %21-630'u gebelik boyunca sigara kullandıklarını ifade etn ktedir. Gebelikle annenin sigara içmesiyle düşük doğum ağırlığı(ör.Erken doğum, Uıerus içi büyüme geriliği) arasındaki ilişkiye dair kanıtlara varılmıştır. Gebelikte sigaranın bırakılmasının bebeğin doğum süresince etkisi vurgulanmıştır. Ayrıca sigaranın fetusun dolaşımının bozulduğu, B1f Be, B12, C ve A vitaminleri ile Ca emi-limini engellediği düşünülmektedir.
Alkol; özellikle yabancı ülkelerde aşırı alkol kullanımının yayınlandığına dair beraber bulunmaktadır. Çalışmaların çoğuna göre, nüfusun önemli bir kısmı, gebelikte alkol kullanmaktadır. ABO'de, fetal alkol sendromu (FAS) sıklığı, şehirlerde 1000 canlı doğumda 0 ile 1000 canlı doğumda, 3,1 arasında değişmektedir. Alkolüzim açısından en riskli nüfuslar (örn. Şehir dışında yaşayanlar için bu sıklık artmaktadır. (100 canlı doğumdan 1'e kadar yükselmektedir.
Gebelikte alkol alım a, spontan düşük riskinin yükselmesi, perinatal mortalite, intrauterm büyüme geriliği düşük doğum, kilosu, konjinital anomaliler ve olumsuz sonuçlar arasında ilişki olduğuna inanılmaktadır. Annenin alkol kullanımı ayrıca neonatal dönemden sonra, neonatal nörel davranış bozukluklara katkısı mevcuttur. Bir başka araştırmaya göre ise makrastik anemi ile fazla alkol kullanımını a-rasında ilişki saptanmıştır. Bütün bunlar göz önüne alınaetk olursa, gebelik esnasında alkol kullanmanın ciddi sonuçlar doğuracağı unutulmamaları, alkol almakta olan gebelerin alışkanlıklarından vazgeçmeleri desteklenmeli veya gebelikteki bu tüketim aniden sonlandırmalıdır.
İlaç Bağımlılığı: Gebelikte ilaç bağımlılığının yaygınlık ve sıklığına ilişkin kesin bilgi yoktur. Ama yine de her yıl 375.000 kadar bebeğin annelerinin gebelikte bağımlılık oluşturan ilaç kullanmasından etkilendiği söylenebilir, ilaç bağımlılığı kapsamındaki ilaç kullanım biçimi çok çeşitlidir ve gebeliğin sonucunu erteleme potansiyeli vardır. İlaç bağımlılığı olan kadınların çok azı prenatal bakım istemekte veya edinebilmektedir, ilaçlar çok çeşitli Jfanj^nital monformasyonların yanı sıra fetusta tanınmaları zor olan rönal davranış ve fonksiyon bozukluklarına yol açmaktadır.
İş Kadınları:
1960 yıllarında annelerin % 30'u iş kadını iken bu sayı önemli biçimde artarak 1980'de % 52 olmuş ve çalışma yaşamının kadın sağlığına etkileri tartışılmaya başlamıştır. Bazı kadınlar, fakirlik, aile ihtiyaçları veya diğer olumsuzluktan ötürü çalışmaya zorlanırken, diğerleri ekonomik ve aile olanakları ve sosyal desteğe dayanarak çalışmayı seçebilmektedir. Yaşam koşullarının olumsuzluğu nedeniyle çalışması zorunlu kadınların eğitimleri daha az, stresleriyse daha fazla olabileceğinden bu faktörler dolaylı biçimde gebelikte kötü sonuçlara yol açabilmektedir. 1890'lardan bu yana çalışmacılar, olumsuz gebelik sonuçlarının annenin işiyle bağlantısını saptamaya çalışmışlardır; Sonuçta ağır fark zorlama gerektiren uzun süreli işlerde vardiya işçiliğinin düşük doğum korkusu ve prematüreye yol açma potansiyeli olduk oldukları söylenebilir. Kimyasal ve biyolojik maddelerle uğraşmayı gerektiren işlerde, çalışmaların çoğu, konjenital bozukluk veya spontan düşük risklerinde artış olmadığını ortaya koymuştur. Olumsuz iş koşullarının varlığında özellikle, geçmişlerinde riskli veya kötü sonuçlanmış gebelik saptandığında bu koşulların değiştirilmesi doğru olacaktır.
Maternal Stres veya Anksiyete:
Gebelikte stresin genel etkisi her yönüyle bilinmemektedir. Fakat bazı çalışmalar, stres veya anksiyeteyle olumsuz sonuçlanan gebelikler arasında ilişki buluna bileneceğini düşündürmektedir. Birkaç çalışmanın sonuçlarına göre, yoğun stres veya Anksiyete düşük doğum ağırlığı veya erken doğum sıklığını arttırabilmekted'-Diğer bazı çalışmalar, sosyal destek sistemlerinin, strese cevabı değiştiklerini göstermiştir, örneğin yoğun stres koşullarında gebeliklerinde sorun çıkan vakalarda, prematüre ve düşük doğum kilosuna daha sık rastlanmaktadır. Bu kadınlara iyi sosyal destek sağlandığında stresin gebelik sonucuna etkisi görülmüştür.
Aile İçi Şiddet
Gebelikte kadının şiddetle karşılaşması giderek artmaktadır. Bu kapsamda diğer faktörler, erkeğin cinsel tatminsizliği ekonomik veya iş statüsündeki değişikliklere ilişkin yeni koşulların yarattığı stres, gebe kadınlarda duygusal duyarlılığın artmasına yol açan biyokimyasal değişiklikler, aile içinde çocuğa şiddet uygulama öyküsü ve kadının savunmasızladır. Aile içi şiddet, yapılan çalışmalara göre;
Alt soysa- ekonomik guruplarda daha sık görülürken, kadının dövülmesine hefn sosyo ekonomik ve eğitim düzeyinde rastlanmaktadır. Aile içi şiddet giderek bir halk sağlığı sorunu niteliği taşımaktadır. Tıbbi acil servislerde bu tür şiddet sistemik bir biçimde tammlanamamaktadır.
Prenatal risk değerlendirilmesinde, gebelikte şiddet uygulanması potansiyel/ de göz önünde tutulmalıdır. Böyle bir değerlendirmede, eşlerin ailelerinde şiddet uykusu aranmalıdır. Gebelik boyunca, prenatal bakım sağlayanlar, hastayı şiddetin fizik belirtileri açısından da incelenebilir. Muayenede travma saptanırsa, hastaya, doğrudan " Bunu sana kim yaptı?" sorusu sorulmalıdır, özellikle, baş göğüs, karın ve genital bölgesinde eski ve çeşitli iyileşme dönemindeki izler, şiddet belirtileri olabilir. Diğer şüpheli bulgular, kadının göz göze gelmekten kaçınması ve saptanan belirtilere ilişkin kaçamak cevaplar vermesidir. Şiddet varlığı ortaya çıkarsa, devamının önlenmesi gerekir.
Bağışıklama;
Gebelik, önlenebilir hastalıklara karşı bağışıklama programlarına başlama zamanı değildir. Organizmanın savaşmasına neden olan her durum, gebelikte kaçınılması gereken ateş yükselmesine neden olur. Anne adayı, uluslar arası seyahat etmeyi düşünüyorsa, gebelik sırasında bağışıklamanın kontraendike olduğunu bilmelidir.
Rubeila aşısı gibi canlı virüslerin kullanıldığı bağ ışıklamalar gebelikte uygulanmamalıdır. Çünkü canlı virüsün gelişen embriyo üzerine zararlı etkisi olabilir, ölü virüslerin kullanıldığı aşılar yapılabilir. Yeni doğan tetenozunu önlemek için tetenoz aşısı gebeliğin 6. ayından itibaren birer ay ara ile iki kez birer doz 1, doğum ve 2. Doğum arasında 5 yıldan az zaman geçtiyse bir kez bir doz, 5 yıldan fazla süre geçtiyse iki kez birer doz aşı yapılmalıdır.
Diş Bakımı
Gebelikte diş etlerinde hipertrafi ve iritasyon görülür. Kan volümünün artmasına bağlı olarak, dişetlerinin hiperemisi sonucunda ağrı olur. Gebelikte sürekli yeme isteği dişlerin çürümesinde hazırlayıcı etken olabilir. Bu yüzden, diş bakımı ve ağız hijyeni her zaman olduğu gibi gebelikte de önem taşır. Dişler öğünlerden sonra ve yatmadan önce fırçalanmalıdır. Gebeler erken dönemlerde dişlerini kontrol ettirmelidirler. Gebelik sırasında diş tedavisi ve çekimi lokal anestezi altında yapılabilir. Kadın diş doktoruna gebe olduğunu söylemelidir. Röntgen çekimi ve diş tedavisi mümkün olduğunca doğumdan sonraya bırakılmalıdır.
Seksüel Aktivite
Günümüzde sağlıklı bir gebelikte, seksüel aktiviteyi sınırlamanın gerek olmadığı düşünülmektedir. Seksüel aktivitenin kontroendike olduğu durumlar, membron röptürü, servikal yetmezlik ve kanamasıdır. Önceki gebeliklerinden düşük ve erken doğum hikayesi olanlara da gebeliğin ilk ve son tirimestrinde kortus hesaplanır.
Yolculuk
Alışa gelmiş şekilde yolculuk yapmanın gebelik için tehlikesi yoktur. Gebelikte Venüs stas arttırıcı uzun süreli oturmalardan kaçınılmalıdır. Uzun süreli otomobil yolculuklarında da sık molalar verilerek gebe kadının kısa yürüyüşler yapmasına u-çak yolculuklarında, arada uçak içinde aşağı yukarı yürümesi sağlanmalıdır. Basınç ayarlı uçaklarda yolculuk, gebe kadına ek risk oluşturmaz.
Giyim
Gebe k linin giysileri, gebelik süresince artan abdominal boyutlara uygun olarak seçilmelidir etekler ve pantolonlar yumuşak elastik bel bantlarına sahip olmalı ve abdominal bölge üzerinde esneye bilmelidir. Dolaşımı bozacak dar giysilerden kaçınılmalıdır. Yüksek topuklu ayakkabılar sırtın eğimini arttırarak sırt rahatsızlıklarına sebep olabilir, özellikle son aylarda baskının artmasına bağlı olarak ayaklarda şişmeler görülür. Bu nedenle ayakkabılar geniş ve alçak topuklu olmalıdır, iç çamaşırları özellikle kilotlar pamuklu olmalı ve her gün değiştirilmelidir.
Bulantı- Kusma
Gebelikte ortaya çıkan bulantı – kusma nedeni prioddan sonra herhangi bir zamanda ortaya çıkmakla ve genellikle 6-12. hafta sonra sona ermektedir. Kadınların 1/2'sinde bulantı, 1/3'ündede kusma görülür. Yapılan araştırmalar hormonal, metabolik, toksit, nörolojik ve psikomasatik faktörlerin bulantı-kusmaların ortaya çıkmasında etken olduğunu göstermektedir. Bunlar; HCG düzeyinde yükselme, karbon hidrat metabolizmasının değişiklik, annenin gebeliğe psikolojik tepkisi, yorgunluk ve GİS'de pristaltik hareketlerin oralmasma bağlanabilir. Tedavide çoğunlukla başarılı olunamasa da semptomlar hafifletilebilir, önerilenler; rahatsız edici kokulardan kaçınmak sabah kalktığında ekmek yada tuzlu kreker yemek olabilir. Az az ve sık sık beslenmek, aşın yağlı ve baharatlı yiyeceklerden kaçınmak, hiposantif etkisini göz önüne alarak yataktan yavaş kalkmak önerilebilir.
Varisler
Gebelik ilerledikçe alt exterimeteler de artan Venüs basınç exterimilerdeki ve bazende vulvadaki varisleri ağırlaştırır. Bu durumu tedavi etmek için, ayakları yükseltmek ve exterik destek çorapları kullanmak gerekir bu çoraplar karnı ve bacakları içine alan külotlu türden olmalıdır ve bacağı, baldır veya kasıkta kesmemelidir. Vulvadaki varisler genellikle birkaç prine petiyle desteklenir.
Bağırsak Alışkanlıktan
Kabızlık genellikte sık görülen şikayetlerdendir. Bunun nedeni bağırsak motilitesinin azalması ve büyümüş uterusun bağırsaklar üzerindeki basıncıdır. Kabızlık gebeliğin diğer bir şikayeti olan hemorordleri kötüleştirir. Bu sorunla karşılaşacak gebeler, genellikle bol su içecek bol meyve sebze ve salata tüketerek rahatfayabilrler hafif laksatifler ve dışkı yumuşatıcılar kullanılabilir. Sıvı elektrolit dengesini bozacağından kuvvetli müshillere ve lavmana başvurulmamalı.
Sık İdrara Çıkma
Büyüyen uterusun mesane üzerine bası yapmasından dolayı görülür. Herhangibir önlemi yoktur Sıvı alımı kısıtlanmalıdır. İdrar kaçırma ve üriner enf. riskini azaltacağından mesanenin sık sık boşaltılması önerilir. İdrar kaçırma varsa emici pedler kullanılabilir. Gebe idrar yaparken ağn, yanma hissediyorsa belirtiler dikkate alınmalıdır.
PRENATAL BESLENME
Gebelikte beslenme çok önemlidir. Beslenmenin gebeliğin seyri ve sonucuna önemli etkileri vardır. Beslenme ve diyet kapsamında, "gereken ile kullanılabilecek" terimlerinin açıklanması önemlidir. Buterimler birbirleriyle ilgili olmakla birlikte eş anlamlı değildir. " Gereken", spesifik bir besinin, yetmezlik durumunu önleyecek (normal sağlığı ve fonksiyonu sürdürebilecek) en az miktarı anlamına kullanılır. Besi gereksinmesi, kişiden kişiye ve aynı kişide de zaman zaman önemli değişiklikler gösterebilir. Belli bir besi maddesinin " kullanılabilecek" miktarıysa, ortalama gereksinmenin, kişisel farklılıklar, emiiim ve kullanıma uyarlanmış şeklidir ve elde edilen değer, bireye değil, topluma uygulanabilecek özelliklerdir. Tüm besi maddelerinde "kullanılabilecek" miktar,"gereken"'in üstündedir.
Gebelikte Görülen Psikolojik Değişiklikler
Gebelik kadının yaşamında bir dönüm noktasıdır. Bu dönemde kadın gebeliğini ve gelecekteki annelik rolünü benimsemesi gerekir. Bu benimsemeyi kadının i-nanç ve tutumlan, görev ve sorumlulukları, ilişkileri ve davranıştan etkiler. Gebeliğe uyum süreci geçmiş yaşam deneyimlerine göre değişiklik gösterir.
I. Trimesten Menstruasyonun kesilmesi, mide bulantıları, kendisini yorgun hissetmesi ambivalans duygulan ortaya çıkaran nedenlerdir. Bebekle ilgili çok az sevinç duyulduğu bir devredir.
Anne adayı olan kadın kendisinden başka çevresinde bulunan ve onun için önem taşıyan kişilerce de gebe olduğunun bilinmesi ve istenmiş olmasından emin olmak ister. Buda gebe kadının desteğe olan ihtiyacını açıkça ortaya koyar. Bu nedenle destek sağlama hemşirenin ya da ailenin yerine getirmesi gereken en önemli sorumluluğu gibi görülmektedir. Gebeliğin 12. haftasına doğru birçok kadın gebeliği kabullenme ve reddetme gibi zıt duygulan daha yoğun yaşar. Birçoğu kendi benlikleriyim, gebe bir kadın olma durumunu bağdaştıramazlar.
Hamilelikte Psikoloji
II. Trimester: İkinci trimestirde görülen fiziksel değişiklikler ambivalan duyguların ortadan kalkmasını hızlandırır. Bu dönemde kadın gücünü yavaş yavaş toplar. Bulantıları geçmiştir. Kendini iyi hisseder. Gebeliğe karşı olumlu duygular geliştirir. Bu dönemde fetus hareketlerinin başlamasıyla kadın ilgisini kendi içine yöneltir. Birinci trimesterde karşılaştığı problemleri, çözmüş olan kadının kişiliği bu dönemde daha denge içindedir.
III. Tıimester: Bu dönemde fiziksel görünümü büyümüş ve hantallaşmıştır. Artık daha çabuk yorulur ve yeni beden ölçüsüne uyum sağlamakta güçlük çeker, kendisini rahatsız eder. Artık gebelikten bıkmaya başlamıştır.
GEBENİN FİZİKİ MUAYENESİ ve gebelikte psikoloji
A. Gebenin Gözle Muayenesi
Gözle muayenede aşağıdaki noktalara dikkat edilmelidir.
Konjoktivalar, ağız mukazası soluk mu?
Fazla şişmen yada zayıf mı?
Dişlerde çürük var mı?
Meme başlarında çatlat ve içe çöküklük var mı?
Vücudunda ameliyat izi var mı?
Varisleri var mı ?
Vücudunda ve özellikle kalça kemiklerini ve eklemlerini ilgilendiren sakatlığı var mı?
B. Karnının Dıştan Elle Muayenesi
Bacaklarda ödem var mı?
Memelerde ele gelen bir kitle var mı?
Elle muayenelerde Leopoldun 5 manevrası ile fundus yüksekliğine göre; gebelik ayı fetüsün duruşu gelişi ve pelvise göre durumu değerlendirilir.
Leopold Manevraları Şöyle Yapılır;
I. Leopold Manevrası;
Gebe düz bir yere yatırılır, ebe gebenin sağına geçer, yüzü gebenin yüzüne doğrudur. 2 elin parmaklarını birleştirerek fundus yüksekliğini ölçer. Ayrıca fundusta fetüsün hangi kısmı olduğu belirlenmeye çalışır.
II. Leopold Manevrası;
Ebe 1. pozisyondaki duruşunu muhafaza eder. Karında bebeğin kol ve bacaklarını arayarak sırtının yerini tespit eder. Sırtının belirlenmesi ÇKS dinlenecek bölgenin tayini için önemlidir.
III. Leopold Manevrası; Ebe y »e gebeı i sağında iken sağ elinin 4 parmağı bitişik baş parmağı açık konumdayken pelvise doğru gelen kısmın, fetüsün hangi kısmı olduğunu bu manevrayla daha da kesinleşir.
IV. Leopold Manevrası; Ebe, gebenin sağındadır, ancak sırtı gebenin yüzüne dönüktür. Her 2 elini parmaklar bitişik biçimde karın duvarından pelvis içine,, derine doğru iterek fetüsün gelen kısmının pelvise yerleşip yerleşmediğine bakılır.
V. Leopold Manevrası; Ebe gebenin sağında yada solundadır Bir elinin parmakları pubis kemiğinin üzerinde, diğer elini de gelen kısmın üzerine koyar.
Eğer prezante olan kısmın üzerindeki parmaklar yüksekte ise bcş-peivis u-yuşmazlığı olabilir. Bu manevra gebeliğin son haftalarında, prezentasyon gerçekleştikten sonra yapılır.
C. Vajinal Muayene
Eylemden önce muayene; prezentrcjsyon ve pozisyon tayini için kullanışlı bir metod değildir. Daha çok abdominol palpasyon kullanılır. Eylemden önce henüz . servix kapalı iken yapılan vajinal muayeneler ilegelen kısmın pelvis içindeki yer, servixin durumu ve pelvisin ölçüleri hakkında bilgi verir.
Eylem şırasında servix açılır ve incelir. Bu sırada yapılan muayenelerde; fetusun prezantasyonu, pozisyonu ve angajman derecesi ile servixdeki silinme ve dilatasyon hakkında bilgi verir.
Konjugata Veranın Değerlendirilmesi
Bu pelvisin en önemli çapıdır. Derin tuşe ile ölçülür. Orta parmak promon-toryuma değiyor ise pubis kemiğinin alt ucundaki noktası işaretlenerek ölçülür. Bu ölçümden 1,5 cm çıkarılır ve konjugata vera bulunur, ortalama 11-11,5 cm'dir. Normalde el parmakları promontoryuma ulaşmaz, eğer ulaşıyorsa gebenin pelvisi dar demektir. Doğum mutlaka hastanede olmalıdır.
Pubis Açısının Değerlendirilmesi
Her iki pubis kemiğinin önde simfizisde birleştiği kollar arasında kalan açı 90°dir. Bu açı 90'dan küçük yada büyük olursa doğum mutlaka hastanede yapılmalıdır.
Spinolann Durumunun Değerlendirilmesi
Vajinanın 2 iç yan duvarında hafif belirgin dar kemiksi çıkıntılar fazla olduğun-da doğum kanalı daralır. Doğum mutlaka hastanede yapılmalıdır.
D. Çocuk Kalp Seslerinin Dinlenmesi (ÇKS)
Çocuk kalp sesleri anne ve çocuk açısından büyük önem taşır. Gebeliğin 2. yarısından sonra gebenin her kontrolünde ÇKS dinlenmelidir.
ÇKS en kolayı çocuk sırtının bulunduğu.yandan; baş gelişinde annenin göbek hizasının altında, makat gelişinde ise göbeğin hizasının altında, makat gelişinde ise göbeğin üst kısmında duyulur.
ÇKS normalde 120-160/dk arasındadır. ÇKS eylemin başında 30 dakikada bir, aktif fazda 15 dak. Bir eylemin 2. evresinde 5 dak. bir dinlenmelidir. Değişiklikler rapor edilmelidir.
E. Ağırlık Ölçümü
Gebelik tespit edildiğinden itibaren gebenin ağırlığı ölçülmeli ve takibi yapılmalıdır.
Gebe ilk 3 ayda 1 kilo, 3 aydan sonra ise her ay 1-2 kg arasında kilo alır. Ağırlık artısı tüm gebelik boyunca ortalama 9-13 kg'dır. Bu oran günümüzde geçerliliği azalmış olup her gebe kendi boy ve kilo oranına göre yani Beden Kitle Endexine göre kilo alınımının yapılması önerilmektedir.
F. Boy Ölçümü
Boyu 150 cm'den küçük olan gebelerde baş- pelvis uyuşmazlığı olasılığı fazladır. Gebe muhakkak hastahanede doğum yapmalıdır ve gerekirse Sezeryan ile olmalıdır.
6. Kan Basıncı Ölçümü
Her izlemede gebenin kan basıncı ölçülerek kaydedilmelidir. Kan basıncının yüksekliği için 140/90 mmHg sınır olarak kabul edilmektedir. Gebelikte HT. Teşhisi için gebelik öncesi TA maximale 30 minimale 15 mmHg eklenerek yapılır. Ayrıca Ht. Gebeler eklemesi yönünden de dikkatli takip edilmelidir.
H. Nabız Kontrolü ve Ateş Kontrolü
Gebelerde nabız normale göre 10-15 atım daha artabilir. Gebeler aritmi yönünden de dikkatli olunmalıdır.
Gebelerde ateş ölçümü yaparak olası bir enfeksiyonun olası tanısı ve tedavisi yapılabilir. 36,5 - 37,5 C° gereklilik için normaldir.
J. ödem Kontrolü
Gebede aşırı kilo almayla birlikte önce bacaklarda, sonra ellerde, yüzde ve karında ödem görülebilir.
Ödem kontrolünde, bacağın tibia kemiği üzerine başparmak ile bastırılır. Parmak kaldırıldığında, bastırılan yer çukur kalıyorsa ödem var demektir, ödem şiddetli anemi, kronik kalp ve böbrek hastalıkları, çoğul gebelik, hidroamnios, protein yetmezliği, fazla ayakta kalma ve toksemi sonucu görülebilir.
ödemi olan gebe tuzsuz beslendiği ve istirahat ettiğinde düzelme olmazsa; ödemle birlikte HT, idrarda protein varsa gebe toksemi yönünden incelemelidir.
K. Varis Kontrolü
Yorucu iş yapma veya fazla ayakta kalma sonucu varisler oluşabilir. Varislerin oluşmaması için; gebe uzun süre ayakta kalmaması veya oturması, sıkı iç çamaşırı, lastikli sıkan çorap giyilmemesi söylenmelidir.
Bacaklarda varis varsa, gebelere hafif egzersiz yapmaları, günde birkaç kez istirahat ederek bu sırada ayakları 30° kadar yukarı kaldırmaları önerilmelidir. Varis çorapları önerilebilir, ancak bunların sabah yataktan kalkmadan, ayaklar sarkıtılmadan giyilmesi gerekir.
Vuluoda varis varsa, doğum anında yırtılma olabileceği için doğum hastanede olmalıdır.
LABARATUVAR İNCELEMELERİ
a. Kanda Hemoglobin Düzeyi
Gebenin her trimestirde Hb. Düzeyi kontrol edilmelidir. Hb. Düzeyi normalde 16 g/dl. (%100)'dir. Bu 11 g(%70) altında olan gebeler anemi %60 altında ise şiddetli anemi olarak değerlendir
Ülkemizde özellikte gebelerde Fe eksikliği anemi sık görülür. Gebelikte fetüs ve plesenta gelişmekte olan kan sistemi için bütün demir gereksinimini anneden karşılar. Ayrıca gebe doğum sırasında ortalama 300 mi. Kan kaybeder. Bunların karşılanabilmesi için demir depolarının yeterli olması gerekir. Yetersiz beslenen ve sık gebelikler nedeniyle depoları önceden boşalmış kadınların gebeyken ek demire ihtiyaçları vardır. Bu yüzden gebeliğin 3. ayından sonra yiyeceklere ek olarak demir hapı alınmalıdır.
b. İdrarda Protein
Gebelikte toksemi açısından idrarda proteine bakmak önemlidir. Basit bir laboratuar muayenesi ile annenin durumu değerlendirilmiş ve erken tedavi edilmiş olur.
Tüpün 3/2'ne idrar konur. Tüp maşa il utularak ateşte kaynatılır, idrarda bulanıklık varsa 2-3 damla asetik asit(yoksa 2-3 damla limon- sirke) damlatılır bulanıklı-lık devam ediyorsa protein (+) demektir.
İdrarda protein varsa gebenin tuzsuz yemesi ve bol proteinli besin alması sağlanır, eklemsi yönünden de incelenmesi sağlanır.
c. Kan Grubunun Belirlenmesi
Kan grubu olanak varsa ebe tarafından bakılmalı olanak yoksa bu işlemi yapan bir merkeze gönderilmelidir.
Anne ile bebek arasında kan uyuşmazlığının olmaması, erken dönemde tedbir alınabilmesi için anne ve babanın kan gruplarının bilinmesi gerekir.
Gebelikte Fizyolojik Değişiklikler ve Üreme Sistemi
Üter us; Gebelik sırasında salgılanan hormonların ve içinde büyüyen fetusun etkisiyle önemli değişiklikler görülür. Östrojen ve progesteronuun etkisiyle hipertrofi, hiperplazi, kan damarlarının, sinir ve lenflerinin ölçülerinde büyük miktarda artma görülür. Böylece 7-9 cm boyunda 60 g ağırlığında olan Uterus gebeliğin sonunda 32 cm boya ve 1000 g ağırlığa ulaşır.
Serviks; Östrojen ve progesteronun etkisiyle kanlanması artar ve yumuşar. Servikal kana; progesteron hormonunun etkisiyle servikal giandlann salgılandığı müköz bir tıkaç ile dolar. Bu tıkaç iç dış ortam arasında bir bariyer oluşturarak fetusu dış ortamdan korumuş olur. Bu-tıkacın doğumdan hemen önce hafif kanlı müköz bir sıvı şeklinde atılmasına nişane denir.
Överler; Gebeliğin erken dönemlerinde karyonik villuslardan HCG etkisi ile gelişmeye devam eder ve gebeliğin devamı için gerekli olan östrojen ve progesteron hormonlarını salgılar, 3. ayda plasenta gelişerek görevi devralır.
Vajina; Vajinanın gebelikte hormonların etkisiyle kanlanması artar, mor ve ödemli görünür ve kas tabakası hipertrafiye uğrar Ph'sı düşer, asit bir ortam oluşur. Böylece vajina doğuma hazırlanır.
Vulva ve Perine: Gebelikte damariaşmanın artması ve gelişen uterusun baskısı ile varislere eğilim artar. Pigmentasyonun ve dolaşımı artmasıyla koyu bir renk alır. Buna CHADVVİCK belirtisi denir.
Hamilelikte Değişiklikler
2- Kas ve İskelet Sistemi
Vücuttaki hormonların artmasıyla kas iskelet sisteminde gevşemeolur. Büyüyen uterusun öne doğru çıkmasıyla lumbasakral bölgedeki basıncın artmasıyla ve sakroiliyak eklemin yükünü arttırarak bel ağrılarına neden olur.
3. KARIN DUVARI
Gebelikte karrn duvarı gerilir, incelir, parlak bir görünüm alır. Yer yer çatlamalar görülür. Striya ya da ilinea gravidarum denen bu çatlaklar 6. gebelik ayından sonra görülür.
4. GÖĞÜSLER
Gebelikte ilk değişme; 4. haftada ortaya çıkan göğüslerin över ve plasenta hormonları etkisiyle büyümeye başlamasıdır.
5. KARDİYOVASKÜLER SİSTEM ve gebelikte annedeki değişiklikler
a. KAN: Anne kan hacmindeki %30-40 arası görülen artış 10 ile 20. haftada başlar. 32-34. haftada en yüksek düzeye çıkar. Doğuma kadar sabit kalır. Plazma volümünün artışı eritrosit volümünden daha fazla olur. Buna bağlı gebelikte hemoglobin ve hematokrit düşük görûlür.Bu kan tablosundaki değişime fizyolojik gebelik önemisi denir. Alyuvarlardakt artış %18 dir. Hemortokrit %34 <'ün altına düşer. Hemoglobin düzeyinde de görünüşte bir azalma olur. Bu azalma 0,5-1 g/1 OOml civarındadır.
b. KALP: Gebelikte kardiyak autpuf ta artış görülür. Normal bir kadında 4,5 -5,5 ml/dk iken gebelikte 1,5 mt/dk daha yükselir. Gebelikte kalp atım sayısı 10-15 vuruş daha artar. Kardiyak aut puttaki artış 10-34. haftalar arasında %25 ile %40 o-ranındadır. 38. haftasına doğru azalır. Bunun nedeni Uterus venöz sisteminde çok miktarda kan tutulmasına bağlı kalbe dönen kan miktarının azalmasındadır.
c. KAN BASINCI ve hamilelikte medyana gelen değişiklikler
Normalde gebeliğin ikincil trimesterinde hem sislik, hem diastolik kan basıncında hafif düşüş görülür ve üçüncü trimesterde bu değerler gebelik öncesi/başlangıcı değerlerine yeniden ulaşır. Temelde hipertansif hastalığı olanların peeklemsi insidansı artar ve preeklemsinin ilk belirtisi genellikle kan basıncının gebelik öncesi değerinin üstüne çıkması ve hipertansiyondur. Üçüncü trimesterdeks 140/90 kan basıncı veya diastelikteki 15 mmHg artışı dikkat çekmeli ve derinlemesine değerlendirmeye yöneltmelidir.
d. SİSTEMİK VASKÜLER DİRENÇ: Kan akışına damar yatağının g( terdiği direnç olarak tanımlanan SVD'de gebelikte düşüş görülür. Nedeni periferik kam damarlarının dllatasyonu, anne dolaşımına plasenta dolaşımının eklenmesidir. Düz kaslardaki gevşeme kan damarlarının kas tabakasını da kapsar Damar tanüsü bu gevşemeye bağlı olarak azalır. Vena cava'lardaki basınç üst ekstremitelerde hemen hemen sabit olup gebeliğin ikinci yansında hafif düşer. Alt ekstremitelerde 5. aydan sonra artış başlar. Bunun nedeni uterusun pelvis venleri ve vena cava'ya yaptığı mekanik basınçtır.
Bu basınç artışından dolayı ayak ve bacaklarda varis ve ödemler ile hemoroid oluşumu kolaylaşır.
6. SOLUNUM SİSTEMİ
Gebelikte O2 ihtiyacı artmıştır. Buna bağlı ventifasyon %40 artar. Gebelikte havayollarının dllatasyonu ve göğüs duvarının elastikiyeti artarak nefes alma kolaylaşır.
Gebelikte orta derecede egzersizle bile CO2 miktarı artar. Hem Co2 hem progesteron hormonunun solunum merkezine yaptığı uyarılma etkisiyle hiperven-tilasyon ortaya çıkar. Bu nedenle gebelikte solunum alkalozuna yatkınlık görülür.
7. GASTROİNTESTİNAL SİSTEM
Bu sistemde özellikle progesteronun etkisi ile büyüyen uterusun yaptığı baskı ile mide barsak hareketleri azalır. Bu nedenle mide yanması, kabızlık, pityaiizm görülür. Gebeliğin erken dönemlerinde görülen bulantı kusmaların nedeni motilitenin azalmasındandır. Gebelikte iştah artmasına aşerme denir. Bu durumun psikolojik olduğu düşünülmektedir.
8. ÜRİNER SİSTEM
Gebelikte glamerüi fütrasyon hızt %50 artmıştır. Gebelikte normal görülebilen glikozun glomerül filtrasyon hızının reabsorbsiyon hızını aşması sonucu ortaya çıkar. Progesteronun düz kas lifleri üzerine yaptığı etki ve uterusun baskısı ile ortaya çıkan gevşeme sonucu idrar staza uğrar. Gebeliğin ilk ve son aylarında sık idrar yapma görülür. Bunun nedeni ilk aylarda pelviste dolaşımın artması, son aylarda başın pelvise angaje olması nedeniyle mesaneye başı olmasıdır.
9. ENDOKRİN SİSTEM
Gebelikte beraber tiofoblast hücrelerinden salgılanan HCG överlerde corpus luteumun devamını sağlar. Böylece östrojen ve progesteron salınımı bir süre daha devam eder. 10-12. haftadan sonra bu hormonlar plasenta tarafından salgılanır. Bu hormonların miktarının giderek artması FSH'ın baskılanmasına, dolayısıyla averyal siklusun oluşmasını önler. Gebelik hormonu olarak da bilinen HCG anne idrarında, gebeliğin erken evrelerinden itibaren bulunur. En yüksek değerine 60-70. günlerde ulaşır. 10-12. haftadan sonra düşmeye başlar, son iki haftasında tamamıyla ortadan kalkar. Koryanik somatomamotropin yada karyonik grovvth hormon olarak da bilinen hormon trofoblastfar tarafından fertilizasyondan sonra 12-18. günler arasında salgı-lanmaya başlar. Metabolizma düzeni üzerinde çeşitli etkileri vardır.
Progesteron ve östrojen arasında dengeli etkileşim vardır. Progesteron mya-metriyumun aktivitesini azaltır, vazadilatosyon yapar ve prolaktin hormonunun salını-mını baskılar. Östrojen kanda fibrinojen ve trombosit düzeyini arttırarak gebelikte kan koogülasyonunda hafif bir artmaya neden olur.
Fetal sağlığın değerlendirilmesinde estriol ölçümleri esas alınır.
Gebelikte plasentadan salgılanan koryonik gonodotrop hormonunun etkisi ile hipofiz önlob fonksiyonlarında değişme olur. Pfasental estrojen ve progesteron etkisi ile FSH ve LH baskılanır; bunun yanında prolaktin yapımı artar. Bu hormon meme dokusunu uyararak memeleri iaktasyona hazırlar.
Gebelikte, anne ve fetusun artan 02 ihtiyacına bağlı bazal metabolizma hızı %20 artar. Bu durum tiroid fonksiyonlarında artmaya neden olur. Gebeliğin 3. ayında tiroid bezinde hafif bir büyüme görülür, doğumdan sonra eski haline döner.Kalsiyum ve D vitamini ihtiyacının artmasına bağlı gebelikte hafif bir hiper paratroidizm görülür.
Gebelik Yaşı Tayini
Gebeliğin başlangıcı, avumun döllenmesidir. Bu olayın tam zamanlaması genellikle yapılamaz. Buna karşılık klinik yargılarda gebelik süresi en önemli parametrelerden biri olduğundan, gebelik yaşının doğru saptanması, Prenatal bakımın en önemli öğelerindendir. Gebeliğin süresinin saptanmasında oldukça doğru sonuç veren birkaç yöntem vardır.
Hamilelik yaşı hesaplama; Naegele Formülü
Gebeliğin ortalama süresi, döllenmeden itibaren yaklaşık 266 gündür. Döllenme tarihi genellikle bilinmediğinden, klinikte gebelik süresinin ölçümünde, son adetin ilk gününden yararlanılır. Geniş kapsamlı birkaç çalışmanın verilerine gör, son adetin ilk gününden itibaren hesaplandığında gebeliğin ortalama süresi279-282 gündür. Döllenme zamanının tahmininde kullanılan pratik bir yöntem, naegele formülüdür. Son normal adetin ilk gününe 7 gün ekleyip 3 ay geriye gidilir ve takribi doğum tarihini saptamak için 1 yıl eklenir, örneğin soı normal adetin ilk günü 5 Mayıs 1992 ise, TDT 12 Şubat 1993 olacaktır. Adet dönemleri 28günc mçok belirgin biçimde farklı olanların TDTini daha doğru hesaplanması için 266 g ılük ortalama gebelik süresinden yararlanılır.
İlk fetal hareketlerden hesaplama (Gebelik Süresi)
Annenin fetal hareketi algılanması, gebelik süresi hakkında kaba bir fikir verebilir. Hareketler, multipçjrda genellikle 16-18. haftalarda, primiparada bu süreden birkaç hafta sonra gerçekleşir. Bu yöntem, diğer prametrelerin doğrulanmasında kullanılabilir, fakat tek başına sağlıklı bir ölçü oluşturmaz.
Gebelik yaşı; Fundus yüksekliği
Uterusun büyümesi gebelik süresince izlenebilir ve fundus yüksekliği, gebelik yaşının tayininde kullanılabilir. Fundus genellikle pubis semfısini, son ar! jn 12 hafta sonra aşar. 16. haftada, semfıs-göbek arasındadır ve 20. haftada gc. eğe eny 36. haftada fundus sternumun alt ucundadır ve multiparada doğum başlangıcına kadar burada kalabilir. Primi-gravidada fundus, gebeliğin sonuna doğru biraz aşağı i-nebilir.
Aynı gebelik tarihlerinde fundus yüksekliği hastadan hastaya büyük farklar gösterir. Burada gösterilenler, en sık atlananlardır. Bir pratik kural! Beşinci gebelik ayında, fundus tam göbekte veya biraz yukarısındadır.
Uterus fundusu yüksekliği ile gebelik yaşı arasında ilişki bulmak için değişik çalışmalar yapılmıştır. Bunlardan bir tanesi Mc. Donald formülüdür. Fundus-semfis arası mesafenin (cm cinsinden) 3,5'a bölünmesi, altıncı aydan sonra, gebelik ayının yaklaşık hesaplanmasına yarar. Diğer bazı araştırmacılar, idrar torbası boşken cm. cinsinden hesaplanan semfisfundus mesafesinin 20-31. haftalar arası gebelik haftasını verdiğini öne sürmüştür. Bu yön-, temler, gebelik yaşını tam doğru verebilecek nitelikte olmamakla beraber her Prenatal ziyarette ölçûlmeleri, gebelik yaşına ilişkin diğer klinik belirtilerle karşılaştırıldığında, doktorun belli noktalara dikkatinin çekilmesine yarayabilir. Fundus beklenenden alçaktaysa, gebeliğin sanıldığından ufak olduğundan veya oligohidramnios varlığından şüphe edilebilir. Fundus beklenenden yüksekte ise, daha büyük bir gebelik, polihidramnios veya ikiz gebelik düşünülebilir. Uterus beklenen hızla büyümüyorsa intrauterin büyüme geriliğinden kuşkulanılabilir.
Beklenen büyüme hızından sapmalar, gebelik anomalilerine işaret edebileceğinden, her Prenatal vizite funda! yükseklik kaydedilmelidir.
Ultrason
Gebelik yaşının klinik yöntemlerle tahmini, düzenli adet gören ve son adetinin ilk gönünü hatırlayan kadınlarda yararlı ve doğruya yakın olmakla beraber, obstetrik bakımdan sorumlu kişi sıklıkla yetersiz klinik bilgiyle gebelik yaşını saptamak zorunda kalmaktadır, örneğin, oral kontraseptif kesiminin ardından veya emzirirken gebe kalanlarla adetleri düzensiz olanlar, son adetin ilk gününü bilmeyebilir veya gebeliğin ilerlemiş bir evresinde ilk doktor ziyaretini yapabilir.
Ultrasonografideki son gelişmeler, fetus yaşı ve büyümesine ilişkin tayinleri geçerli sınırlar içinde verebilmektedir. Gebelik yaşının doğru tayini prenatal bakımın en önemli hedeflerindendir.
İLK ZİYARETTE PRENATAL BAKIM BAŞLANGIÇ ÖYKÜSÜ VE MUAYENE
Ofestetrik değerlendirmede ilk adım, hastanın genel hikayesinin kaydı ve ayrıntılı fizik muayenedir. Bu değerlendirmeler, mevcut anomalilerin ve gebeliği etkileyebilecek geçmiş olayların aydınlatılmasına özen gösterilerek gerçekleştirilmelidir.
Bir anne adayı beklenen menstruasyonun görülmediği günden başlayarak en geç 2-3 hafta içinde doktora başvurulmalı ve gebeliğin son ayına kadar 3-4 hafta, son ay ise 1 hafta ara ile kontrol edilmelidir.
HİKAYENİN ALINMASI
Hikayede gebeliğe zarar verebilecek etkenlerin taranması önemlidir. Yeterli bir doğum öncesi bakım verebilmek için aşağıdaki bilgiler, ilk değerlendirme sırasında tüm gebe kadınlar için toplanmalıdır.
1- ŞİMDİKİ GEBELİK
Son menstrual periyodun ilk günü; Doğum tarihinin tam olarak hesaplanmasını sağlar.
Son menstrual perioddan bu yana, kramp, kanama yada lekelenmenin varlığı
Kadının gebeliğine karşı tutumları (gebelik planlanmış mı? isteniyor mu?)
Son menstruasyon tarihinden itibaren yaşadığı bireysel gebelik belirti ve bulguları (bulantı - kusma, sık idrarlar çıkma, yorgunluk, göğüslerde hassasiyet vb.)
2. ÖNCEKİ GEBELİKLER
Gebeliklerin sayısı
Sponton yada isteyerek yapılan abortuslann sayısı
Yaşayan çocuk sayısı
önceki gebeliklerin süresi, eylemin ve doğumun süresi, doğum şekli (vajinal, forseps yada vakum c/s) ve komplikasyonlar.
önceki çocukların perinatol durumu; apgar skoru, doğum ağırlıkları, büyüme ve gelişme durumu komplikasynlar, beslenme şekli (emzirme, biberon)
Kan grubu ve Rh faktörü
Doğum öncesi eğitim alıp almadığı
3. JİNEKOLOJİK HİKAYE
Geçirdiği enfeksiyonlar (vajinal, servikal, tutal), seksüel yolla bulaşan hastalıklar
Geçirdiği cerrahi girişimler
İlk menarş yaşı
Menstruasyonun süresi, sıklığı ve düzeni
Dişmenore hikayesi
Seksüel hikaye
Kontraseptif hikaye
Son pap-smear tarihi, pap smear de herhangi bir anormal bulgunun bulunup bulunmadığı.
4. ŞİMDİKİ TIBBİ HİKAYE
Ağırlık, boy
Kan grubu ve Rh faktörü
Genel sağlık durumu, beslenme ve egzersiz alışkanlığı (tipi, süresi, sıklığı)
Halen kullandığı ilaçlar yada gebe kalmadan önce kullandığı ilaçlar (reçetesiz satılan ilaçlar da dahil)
Önceki yada şimdiki günlük alkol, tütün yada kafein kullanımı
İlaç yada diğer maddelere olan alerjileri
Bu gebeliğine ilişkin potansiyel terajenler; viral enfeksiyonlar, ilaç kullanma, x-ray muayeneleri, cerrahi girişimler, evde kedi beslerce (olası toksopiazma kaynağı)
Diabet, hipertansiyon, kardiavasküler, renal problemler gibi kronik hastalıkların varlığı.
Immünizasyonun kaydı (özellikle rubella)
Herhangi anormal semptamlarm varlığı.
5. GEÇMİŞ TIBBİ HİKAYE
Çocukluk hastalıkları
Herhangi bir hastalık durumu nedeniyle tedavi aldı mı? Hastahaneye yattımı?
Cerrahi girişimler
Kanama bozukluğu veya kanamaya eğilim
6. AİLENİN TIBBİ HİKAYESİ
Diabet, kardiovasküler hastalık, hipertansiyon, hematolojik rahatsızlıklar, tüberküloz, prekklemsi, eklemsi
Çoğul doğumların varlığı
Konjenital hastalık yada anomali hikayesi
Ruhsal hastalık hikayesi .
Sezeryan doğum varlığı
Ebeveynlerin yr "a kardeşlerin ölüm nedeni
7. DİNSEL VE KÜLTÜREL HİKAYE
Kendi sağlık bakımını yada çocuğununkini etkileyebilecek davranışları var mı?
8. MESLEKİ HİKAYE
Meslek
Gebeliğini olumsuz etkileyebilecek mesleki yaşam.
9. EŞİNİN HİKAYESİ
Genetik durumlar yada hastalıkların varlığı Yaş
önemli sağlık problemleri
Önceki veya şimdiki alkol, ilaç veya sigara kullanımı
Kan grubu ve Rh faktörü
Meslek
Eğitim düzeyi
Gebeliğe karşı tutumu
10. BİREYSEL BİLGİLER
Yaş
Eğitim düzeyi
Yaşam koşullarının stabilitesi
Ekonomik düzey
Ev koşulları
Fiziksel ya da ruhsal rahatsızlık
Destek sistemleri
Sağlık sisteminin yetersiz yada aşırı kullanımı
Doğumu takiben çocuğun bakımı için planlar.
BAŞLANGIÇTAKİ LABORATUAR İNCELEMELERİ
Gebeliğin başlarında birkaç temel laboratuar testi yapılmalıdır.
Tam kan analizi, hemotokrit, hemoglobin, eritrosit indeksleri, trombosit sayımını içerir.
Kan grubu tayinleri, kan grubu ve Rh saptanmasını kapsar. Tüm hastalarda
antikor taraması yapılmalıdır. Nüfusun yaklaşık %1'inde kural dışı antikorlar bulunsada, bunların birkaçı fetal eritroblastosise yol açabilir.
Tüm hastalarda sitiliz için seralojik test yapılmalıdır. Ayrıca önceden yapılmamışsa rubella antikorları aranmalıdır.
Temiz bir idrar numunesinde, ve protein aranmalıdır. Hastada belirgin bulantı- kusma varsa idrarda keton aranmalıdır. Hastaların tümünde ya bir kantitalif idrar kültürü veya belirgin bakteri üri arayan testlerden biri yapılmalıdır.
RİSK DEĞERLENDİRMESİ
Risk değerlendirmesi, sağlık sorumlusunun, kadının, fetusun, bebeğin veya ailenin, prenatal bakım amaçlarına ulaşamayacak kadar yüksek riske sahip olduğuna ve girişim gerektirebileceğine karar vermense yardımcı bir süreçtir. Böyle bir risk değerlendirmesinin başlıca öğeleri, ayrıntılı öykü alımı, kapsamlı bir fizik muayene ve laboratuar testleridir. Risk değerlendirmesi, gebelik öncesi dönemde başlayıp doğum eylemi ve doğuma kadar sürmelidir. Risk faktörleri, bir veya birkaç olumsuz rep-rodüktif sonuca yol açtıkları bilenen özelliklerdir. Bunların hastalık ön belirtileri veya nedenleri olması koşul değildir; olumsuz sonuçlar açısından ortalamanın üstünde bulunan kadınları belirlemeye yaradıklarından, yüksek riskle bağlantılı kabul edilir. Bu kadınların tanınmaları olanakların daha verimli kullanılmasına yarar.
öykü veya fizik muayenede olumsuz sonuçlarla bağlantılı olabilecek faktörlere ağarlık verilir. Bu sistemle sağlık sorumlusu yüksek riskli hastaların belirlenmesine yardım eder ve bu hastaların gebelik süresince bakımlarının organizasyonunu sağlar.
HASTA EĞİTİMİ
İlk prenatal ziyaret sağlık sorumlusuna, prenatal bakımın çok önemli bir öğesini başlatma şansını verir: Hasta eğitimi, genellikle, hastanın olaysız bir gebelik geçireceği ve komplikasyonsuz bir doğum yapabileceği söylenebilir. Buna karşılık, sık ziyarette saptanan risk faktörleri varsa, hastayla bu konu tartışılmalıdır. Hastaya ayrıca gebelikteki tehlike işaretleri anlatılmalıdır:
Vajinal kanama
İnatçı kusma
Titreme veya ateş
Dişüri
Abdaminal ağrı veya Uterus krampları
Yüz veya parmakların şişmesi
Baş dönmesi, mental konfüzyon, gözlerde beneklerin uçuşması (şiddetli preeklemsi belirtileridir.)
Oligürü (Preeklemsi belirtisi olabilir.)
Kullanılan analjeziklere yanıt vermeyen baş ağrısı
Vajinal sıvı gelmesi
Fetal hareketlerin kuvveti veya frekansında azalış.
Uterus Kontraksiyonları, pelvis içi basınç veya vajinal akıntı değişimlerini kapsayan erken doğum eylemi işaretleri.
Anne adayına, diet, egzersiz uyku, dışkılama alışkanlıkları, sigara içimi, alkol alımı, ilaç kullanımı ve cinsel ilişki hakkında bilgi verilmelidir. Gebelik tanısı konduğu zaman hastanın edinmesi gereken tüm bilgiyi, ilk ziyarette aktarmak imkansızdır. Bu dönemde hastaya yayınlar verilmelidir. Bunlar ya sağlık sorumlusu tarafından özel olarak hazırlanmıştır veya halka yönelik bu konuda yazılmış kitaplardır. Ayrıca hastaya sorularını sormak, endişe ve korkuları varsa bunlardan bahsetmek için şans verilmelidir.
SONRAKİ ZİYARETLERDE PRENATAL BAKIM
CMastetrik hastaların sonraki ziyaretleri birincisi kadar ayrıntı gerektirmese de, ana içerikleri aynıdır. Her prenatal ziyarette, belli ölçümlen alınmalı, son ziyaretten o yana hikayesi dinlenmeli, hasta muayene edilmeli, eğitime zaman ayrılmalı ve hastaya soru sorması, onu düşündüren konuları tartışması için fırsat verilmelidir.
VÜCUT AĞIRLIĞI
Her renatal ziyarette hastanın ağırlı kaydedilmelidir. Kısa diyet öyküsü, belli başlı besir yetmezliği veya fazlalığı varsa ortaya koyacaktır.
KAN BASINCI
Normalde gebeliğin ikinci trimesterinde hem sistolik, hem diastolik kan basıncında hafif düşüş görülür ve üçüncü trimesterde bu değerler gebelik öncesi/ başlangıcı değerlerine yeniden ulaşır. Temelde hipertansif hastalığı olanların preeklemsi insidansı artar ve preeklemsinin ilk belirtisi genellikle kan basıncının gebelik öncesi değerinin üstüne çıkması ve hipertansiyondur. Üçüncü trimesterdeki 140/90 karı basıncı veya diastolikteki 15 mmHg artışı dikkat çekmeli ve derinlemesine değerlendirmeye yöneltmelidir.
İDRAR ANALİZİ
Vajinal salgının bulaşması sonucu, idrarda eser protein görülebilir. Kaide olarak proteinüri değerlendirme gerektirir ve hipertansiyon varlığında preeklemsiyi düşündürür. Hipertansiyon bulunmadığında, 5 g/gün üstündeki proteinüri, genellikle nefrotik sendroma işaret eder., Hipertansiyon yokluğunda, ararda ufak miktarda protein varlığı, vajinal veya üriner enfeksiyon belirtisi olabilir. Hastaların yaklaşık %15'inde üri bulunur ve bunun anomaliye işaret etmesi şart değildir. Bu bulgu, genellikle glamerul fitrasyon hızının artışı ile birlikte un fubuler reabsorbsiyo-nunun bozulması sonucunda saptanır. Yine de diyabet olasılığı unutulmamalıdır ve inatçı ürîsi olan gebeler, glukoz intoleransı açısından incelenmelidir.
DİĞER OBSTETRİK MUAYENELER
Her prenatal muayenede, fetal kalp atımları dinlenmeli, hızı ve ritmi saptanmalıdır.
Vajinal muayene, gebeliğin herhangi bir evresinde, sağlanacak bilginin gebeliğin izlenmesi ve uygulanacak tedavi için gerekli olduğu hallerde yapılabilir.
GEBELİKTE UYGULANAN DİĞER TESTLER
Maternal Serum Alfa-Fetoprotein Taraması
Glukoz Tolerans Testi
Hepatit B taramasıİnsan Immun - Yetmezlik Virüsü (HIV)