Makat Çevresi Apseleri ve FistülleriSponsorlu Reklamlar
MAKAT ÇEVRESİ APSELER VE FİSTÜLLER
Bu terim altında, makat çevresi bölgesinde yer almış bütün apseler ve fistüller değil, makat düzeyinden kaynaklanan apseler ve fistüller anla şılır. Nedeni uzun süre yalnızca vereme bağlanmış olan bu hastalıkların ortaya çıkışını kolaylaştırıcı özel nedenler yoktur. Veremin tedavi edilemediği dönemlerde, yaygın bir inanca göre «20 yaştan önce fistül 10 yılda ölüm» demekti. Günümüzdeyse, apselerin ancak yüzde 1-2’sinin vereme bağlı olduğu düşünülmektedir; en çok raslananlar, barsaklarda her zaman bulunan iltihap yapıcı bakterilere bağlı olanlardır.
Tedavi, gerektiğinde ilaç tedavisi yardımıyla cerrahi tedavidir. Bu hastalıkların geleceği, bozunların önemine ve makat büzücü kasına göre yerleşimlerine bağlıdır.
NEDENLER
Makat çevresi apselerin nedeni, her zaman için,Çiiciş noktası makat olan bir enfeksiyondur. Makat mukozası düzeyinde, güvercin yuvası biçiminde kıvrımların oluşturduğu çukurcukların bulunduğunu görmüştük, Enfeksiyon, genellikle sivı bir ishal döneminin elverişli kılınmasıyla (bu ishal dönemiiv de barsak içeriği; hastalık yâplci mikroplar bakımından zengindir) bu düzeye yirleşif: Yirgî enfekiiyen, altındaki dokulara yayılabilir ve filtülüfi oluşmasına katılabilir.
TEŞHİS
Başlangıç evreleri
Klinik belirtiler
Başlangıçta, apse, ağrının ve enfeksiyon belirtilerinin birlikte olmasıyla nitelenir. Ağrı, ilerleyici olarak artar: Hastalığın başlangıcında orta dereceliyken, çok şiddetlenir ve bütün sıcak apselerin ağrılarında olduğunca nabız gibi zonklayıcıdır. Öylesine şiddetlidir ki, uykusuzluğa yolaçar (uykusuzluk, olgun bir apsenin başlıca belirtilerinden biridir). Temel olgu, bu ağrının dışkılamayla ilgisinin olmamasıdır; bu özellik, apse ağrısının tipik çatlak ağrısından kolayca ayırdedilmesini sağlar. Ağrı başlangıçta makat kanalı düzeyinde duyulur. Daha geç dönemlerde öteki belirtilerle birlikte bulunabilir: Buruntu; kasınmak sancı; hattâ sidik çıkarma güçlüğü (hasta, sidik torbasını boşaltmak için anormal biçimde ıkınır); bazen ivegen sidik tutukluğu (zorunlu ve ağrılı işeme isteğine karşın işeyememe ile nitelenen durum). Enfeksiyon belirtileri her zaman vardır; değişkendirler ve bazen yüksek ateşle gelişirler. Kan incelemesinde, bütün enfeksiyon hastalıklarında olduğu gibi, parçalı çekirdekli nötrofillerin sayisindâ artışla (polinükleozJ birlikte giden bir akyuvar artışı (hiperlökositozJ ve kanın çekmesi halinde artma saptanır.
Bu irin hemen alınmalı, hastalık yapıcı etkenin ve duyarlı olduğu antibiyotiğin saptanması için laboratuvara gönderilmelidir. Bu muayenelerin sonuçları, hastalığa neden olan etkenin kesin tipini ve özellikle değişik antibiyotiklere duyarlığının bilinmesini sağlar. En küçük kuşkuda, Koch basilinin (verem mikrobu) de araştırılması istenir.
Makat çevresinde apseyi gösteren bir şişlik bulununca, yerleşimi değerlendirilir: Çoğunlukla makat kenarı düzeyinde, bazen de biraz daha uzakta yerleşmiştir.
Ayrıca, ikinci bir nokta biçiminde delik aranır; makatın her iki yanında 2 deliği olan fistüllere «at nalı biçiminde» fistüller denir.
Bazı hastalarda, gözle muayenede makat bölgesi kesinlikle normal görünür. Apse henüz deride yerleşmiştir ve dışa açılma gerçekleşmemiştir. Bu hastalarda son derece yumuşak yapılması gereken makatın parmakla muayenesinde, makat kanalının bütün yüzleri titizlikle incelenerek bozun araştırılır. Genellikle ağrılı, bazen özel bir yapıda, biraz çıkıntılı bir nokta sözkonusudur. Ayrıca göden barsağmm parmakla muayenesinde, irinleşmenin çepere yayıldığını gösteren bir sertlik aranır; dışa açılmanın başka bir hastalıkla (özellikle göden barsağı uru) birlikte olup olmadığı ayırdedilir ve dışa açılmanın başlangıç deliği belirlenmeye çalışılır. Delik geniş olduğu zaman kolaylıkla bulunur; ama çok küçük olduğunda, genellikle yerinin saptanması çok güçtür.
Bu dönemde makat içine bakma muryenesi (anüskopi) mutlaka uygulanmalıdır. Dışa açılmanın derin deliğini görmeyi ve birlikte başka bir bozun bulunup bulunmadığını saptamayı sağlar.
Fistülleşme evresi Klinik muayene
Tam oluşmuş fistülleşme evresinde, çoğunlukla iç çamaşırlarını kirleten, aralıklı irinli akıntıdan yakman hastada, klinik muayeneyle fistülün iç ve dış deliği ortaya konur. Dış delik gözle muayenede görülebilir ve makatın ışınsal kıvrımlarından birinin arasında yerleşmemişse, kolayca bulunabilir. Bu, iyi bir ışıklandırma altında, dikkatli ve sabırlı bir muayenenin önemini vurgular. Dış delikten akan iltihaplı sıvı, daha önce de söylediğimiz gibi, hastalık yapıcı etkenin ve duyarlı olduğu antibiyotiğin araştırılması için laboratuvara gönderilir. Bu evrede, apse evresinde görülen iltihaplı ivegen belirtiler yiter, irinlenme süregenle-şir. Elle muayenede, sert bir” kordon biçiminde beliren fistül algılanmaya çalışılır. İç delik, göden barsağının parmakla muayenesiyle, sonda muayenesiyle ve makat içine bakma muayenesiyle bulunur. Makat büzücü kasına göre fistülün yerleşimi saptanmaya çalışılır. Fistül teşhis edildikten sonra, her türlü ivegen gelişme dışında, iğneyle karşıt madde verilerek fistülün filmini çekme, fistülün yolunu kusursuzca ortaya koyar.
Fistülün filmini çekme
Fistülün dış deliğinden iğneyle X ışınlarını tutan bir madde verilerek uygulanır. Bir şırınga yardımıyla, dış delikten bir sonda konur, şırınga aracılığıyla X ışınlarını tutan bir madde verilir ve fistülün filmi çekilir (fistülografi). Genellikle kullanılan maddeler, röntgende saydamsız bir görüntü veren iyotlu maddelerdir. Dokuları boyayarak gözle görmek için, metilen mavisi de verilebilir. Dış, delikten iğneyle verilen boyalı madde, makat içine bakma muayenesi sırasında iç delikten çıktığı görülerek, iç deliğin saptanmasına yardım eder. Bu muayeneler sayesinde fistüller 3 büyük grupta sınıflandırılabilir: Mukoza derialtı fistülleri; büzücü kas boyu fistülleri; büzücü kas dışı fistüller. Bu sınıflama, ameliyat gerekliliği kararı vermeye de yardımcı olur.
EVRİM
Erken teşhis edilmiş ve ameliyat uygulanmış fistülün ya da makat apsesinin evrimi iyidir.
İlaç tedavisi, mutlaka apsenin açılarak boşaltılması ve diren koymayla ya da fistülün ortadan kaldırılmasıyla tamamlanmalıdır.
Geç teşhis edilmiş ya da iyi tedavi edilmemiş fistüllerde hem yerel, hem genel tehlike vardır.
Sınırlı yerel tehlike, fistülün ve enfeksiyonun makat çevresi bölgeye yayılmasıdır. Bu yayılma, göden barsağı fistülleri gibi ihtilatlara ya da büzücü kasın hastalanmasıyla makat yetersizliğine yolaçabilir.
Genel tehlike, makattan başlayan septisemidir (mikropların kan dolaşımına karışması). Gerçekten, apse. sırasındaki ivegen ve fistül sırasındaki süreğen enfeksiyonlar, mikropların kana karışarak bütün organizmaya yayılmasına yolaçabilecek bir giriş kapısı oluşturur.
HASTALIĞIN ÖTEKİ BİÇİMLERİ
Burada, yalın apse ve fistüller dışındaki bazı hastalıklarda raslanan ve bu hastalıkların birer ihtilatı olan biçimleri inceleyeceğiz.
Verem kökenli fistüller
Bu fistüller hiç bir zaman veremin başlangjç ya da haber verici belirtisi değillerdir; her zaman başka bir yerleşme yerinden (genellikle akciğerlerde) sonra ortaya çıkarlar. Bu yüzden, böyle bir fistül karşısında bütün sorun, olası bir verem kaynağının araştırılmasıdır. Araştırma, veremli oldu: ğu bilmen kişilerin geçmişleriyle ilgili bilgilere, akciğer filmlerine, deri tepkimelerine ve özellikle bozunun ortaya konulmasına dayanır. Tedavisi temelde vereminkinden çok farklı değildir, çünkü günümüzde vereme karşı son derece etkili ilaçlar ve antibiyotikler vardır.
Crohn hastalığı sırasında görülen fistüller
Bunların teşhisi çok güçtür. Genellikle çok sayıda, az ağrılı, süreğen fistüller vardır. Mutlaka, uygulanması gereken biyopsi, her zaman kesin teşhisi koymayı sağlamaz; ama teşhise yardımcı kanıtları ortaya koyar. Gerçekten doku bozunları özel olmayabilirler, ama yalnızca Crohn hastalığıyla bağdaşırlar.
Ülserli göden barsağı kalın barsak iltihabı sırasındaki fistüller
Eu hastalığın evrimi sırasında gerçek makat fistüllerine ender raslanır (daha çok göden barsağı fistülleri görülür).
Fistül oluşturmuş göden barsağı kanseri
Bütünüyle kuraldışı bir neden söz ‘ muşudur. Klinik görünüm aldatıcıdır ve özel bir kötücül neden akla getirmez. Tomurcuklu bozun ve kanama yoktur. Teşhis, fistülün tedaviye direnen niteliğine ya da akıntının son derece özel olmasına dayanır:
Küçük tanecikler içeren, beyazımsı-kırmızımsı renkli, sümüksü bir akıntıdır. Bu özellik karşısında, mukozadan ardarda geniş parçalar alınır (küçük parçalarla teşhis konulmaması tehlikesi vardır). Parçaların laboratuvarda incelenmesiyle teşhis konur. Tedavi, bütün göden barsağı kanserlerinde olduğu gibi, ameliyatla çıkarmaya dayanır.
AYIRICI TEŞHİS
Fistül, sabırlı ve dikkatli bir muayeneyle teşhis edilebilir. Tek sorun, yalın apse ve fistülleri, değişik nedenlere bağlı olanlardan ayırdetmektir.
TEDAVİ
Sırasıyla önce ivegen evredeki apsenin tedavisini, sonra da” tam oluşmuş fistülün tedavisini gözden geçireceğiz. Klinik biçimler içinde, çeşitli özel nedenlere oldukça benzer tedaviler uygulanır. Bu tedavilerin başlıca özelliklerini daha önce belirtmiştik.
Apsenin tedavisi
Makat apsesi cerrahi acil durum olarak kabul edilmelidir. Antibiyotikler yalnızca yardımcı bir tedavidirler; üstelik, normal olarak ancak mikroplar tanınıp, antibiyotiklere karşı duyarlıkları incelendikten sonra kullanılmaya başlanırlar. Cerrahi girişim tam ve acil olmalıdır. İyi sınırlı ve yüzeysel görünümlü apselerde, girişim yerel uyuşturum altında uygulanabilir. Yerel uyuşturum hastayı hemen rahatlatır ve daha derin bir muayene ertesi güne bırakılabilir. Apse daha büyük ve derindeyse, genel uyuşturum gereklidir. Uyuşturum kesin bir muayeneye olanak sağlar. Apse yalın bıçakla ya da elektrikli bıçakla yarılır ve diren konduktan sonra, muayene sürdürülür.
Apse tam olarak boşaltıldıktan sonra, nedeni tedavi etmek ve tekrarlamaları önlemek için 2 yöntem vardır:
— iç delik kolayca onarılacak gibiyse (nispeten yüzeysel yollu, yalın fistüller), fistül yolu ortadan kaldırılabilir: Fistül yolunun bütün yüksekliği boyunca yarılması;
— daha karmaşık durumlarda fistülün tipinin tanınması için, özellikle X ışınları geçirmeyen madde verilerek fistül yolunun filmini çekme gibi muayenelere başvurmak gerekir.
Fistülün tedavisi
Eu evrede tedavi, görünen fistüllere uygulandığı gibi, apse evresinde yarılmış ve ortadan kaldırılmış fistüllere de uygulanabilir.
Cerrahi girişimin uygulanabilmesi için başlıca öğe, fistül yolunun büzücü kasa göre yerleşimidir.
fistül kesilerek yapılan yalın bir yüzeyselleştirme yeterlidir. Derin fistüllerde, iyileşme için fistülün çıkarılması ve makat büzücü kasının bir bölümünün kesilmesi gerekir. Bu yöntemlerde makat büzücü kasının işlevi bozulmaz. Tedavide, hastanın hastanede yatmasını gerektirmeyen çeşitli yöntemler de uygulanabilir. En çok kullanılan yöntemde, fistül yerinde haftalarca kalan tel, naylon ya da lastik bir bağ geçirilir ve her gün biraz daha sıkılır. Böylece fistül, makat çeperi ve kas yavaş yavaş kesilmiş olur.
Karmaşık ya da ihtilatlı özel fistüllerde tedavi, bozunun bilançosunun tam olarak hazırlanmasından sonra, genel uyuşturum altında uygulanmalıdır. Makat büzücü kası dışı fistüllerin tedavisi daha zordur. Fistül kasa dokunulmadan, göden bar-sağma kadar çıkarılır. Sonra göden barsağı mukozası dikilir. Gerekirse, makat büzücü kası kesilerek fistül çıkarıldıktan sonra, kas yeniden dikilir.
Bu tedavi hastanede yatmayı gerektirir.
Birçok kez ameliyat edilmiş karmaşık fistüllerde tedavi çok daha uzun sürebilir. Bu tip bozunlar, yerel uyuşturum altında ardarda birçok cerrahi girişim gerektirir; genel uyuşturumun ardarda birçok kez uygulanmasının tehlikeleri vardır.
SONUÇ
Makat çevresi apse ve fistül, sık raslanan ve çoğunlukla geleceği iyi olan bir hastalıktır. Hızlı bir iyileşme sağlamak ve yan etkilerden kaçınmak için, erken teşhis ve tedavi edilmeyi gerektirir. Tedavi sorunları dışında, apsenin fistülleşmesi karşısında önemli olan, fistülün derin deliğini, kesin tipini ve nedenini saptamaktır.