BİRİNCİ KISIM
TARİH, TEORİ VE İNCELEME
BİRİNCİ BÖLÜM
KİŞİLİK BOZUKLUKLARINDA BİLİŞSEL TERAPİYE GENEL BİR BAKIŞ
Farklı kişilik bozuklukları hastalarının terapisi, klinik literatürde psikoterapi tarihinin ilk kayıtlarından beri tartışılmaktadır. Freud’un klasik vakası Anna O (Breur ve S. Freud, 1893-1895/1955) ve “Rat Man” (Freud, 1909/1955) vakaları kişilik bozukluklarında güncel olan tanı kriterleri ile yeniden tanımlanabilir. 1952’de ilkDSM’nin geliştirilmesinden bugün kullanılan DSM-IV-TR versiyonuna kadar, bu ciddi ve kronik durumları anlamak için tanımlar ve parametreler yavaş bir biçimde genişletilmiş ve arıtılmıştır. Kişilik bozukluklarında psikoterapötiktedavinin genel literatürü son zamanlarda daha çok ortaya çıkmakta ve çabuk bir biçimde büyümektedir. Kişilik bozuklukları tedavisi literatüründe temel teorik yönelim son zamanlara kadar psikanalitiktir (Chatham, 1985;Goldstein, 1985; Horowitz, 1977; Kernberg, 1975, 1984; Lion, 1981; Masterson, 1985; Reid, 1981; Saul ve Warner, 1982; Waldinger ve Gunderson, 1987).
KİŞİLİK BOZUKLUKLARINA BİLİŞSEL-DAVRANIŞÇI YAKLAŞIM
Son zamanlarda, davranışçı (Linehan, 1987a, 1993; Linehan, Armstrong, Juarez, Allmon ve Heard, 1991) ve bilişsel-davranışçı terapistler (Fleming ve Pretzer, 1990; Freeman, Pretzer, Fleming ve Simon, 1990; McGinn veYoung, 1996; Pretzer ve Beck, 1996) kişilik bozukluklarına özgü bir bilişsel davranışçı tedavi kavramsallaştırmış ve geliştirmişlerdir. Duygulanım bozukluklarının tedavisi ilk defa sunulduğu zaman, bilişsel yaklaşımlar Adler,Horney, Sullivan ve Frankl’ın çalışmalarından türeyen “Ego Analizi” fikirleri üzerine inşa olmuştu. Onlarınterapötik buluşları psikanalistler tarafından radikal olarak yorumlansa da, terapide hastanın açıkça ortada olan kişiliğini değiştirmek üzere düzenlenmiş içgörü kazandırma amaçlı tekniklerin geniş çapta kullanımı, aslında “içgörüterapilerinin” ilk bilişsel terapi örneklerini oluşturduğunu göstermektedir (Beck, 1967; Ellis, 1962). Beck, Ellis ve diğer meslektaşları geniş bir alanda davranışçı teknikleri kullanan, in vivo ev ödevleri dahil olmak üzere, ilk profesyonellerdir. Onlar bilişsel ve davranışçı tekniklerin etkisinin sadece semptomları değil aynı zamanda bilişsel “şemalar” ya da kontrol mekanizmasını oluşturan inançları da etkilediğini sürekli vurgulamaktadırlar. Şemalar günlük yaşam kalitesi ya da özel koşullarda odaklanılması gereken yönergeleri sağlamaktadır.
Bilişsel terapi teorisyenleri ve psikanalistler, kavramsal olarak kişilik bozukluklarını tedavi ederken genellikle daha üretken olan çekirdek problemleri tanımlayıp değiştirme düşüncesinde hem fikirdirler. Bu temel yapının doğasını nasıl gördükleri iki bakış açısı ile farklılaşmaktadır. Psikanalitik perspektifteki farklılık, sürecin bilinçdışı ve hastanın kolay biçimde ulaşamayacağı konular olmasıdır. Bilişsel perspektifte ise tüm bu süreç, tam bir farkındalık içerisinde yaşanan bir olgunun ürünü olarak ele alınmaktadır (Ingram ve Hollon, 1986) ve özel stratejiler sayesinde bilinçlilik düzeyine daha çok ulaşılabildiği düşünülmektedir. İşlevsiz duygu ve davranışlar (bilişsel terapi teorisine göre) büyük çapta belli şemaların işlevlerine dayanmaktadır. Bu şemalar sürekli olarak önyargılı hükümler ve beraberinde belli türdeki durumlarda bilişsel hatalar yapma eğilimini getirmektedir. Bilişselterapi modelinin temel öncülü, motivasyona dayalı ya da tepki niteliğindeki yargılardan çok yetişkinlerdeki işlevsiz duygulanım ve davranışın temel kaynağına atıfta bulunulan kalıp yargılardır (Hollon, Kendall ve Lumry, 1986;Zwemer ve Deffenbacher, 1984). Diğer bir çalışma, klinik açıdan ilgili çocuklarda gözlenen psikopatolojiye dair bilişsel ve duygusal modellerin, tipik olarak yetişkinlerin modelleriyle paralel olduğunu göstermektedir. (Quay,Routh ve Shapiro, 1987; Ward, Friedlander ve Silverman, 1987) Ayrıca etkin bir bilişsel terapi, çocuklarda ve yetişkinlerde de benzer yolları izlemektedir (DiGiuseppe, 1989).
Tedavide hastanın sunduğu asıl şikayetin kişilik problemleri olduğu bir duruma nadir rastlanmaktadır. Bunun yerine, depresyon, anksiyete ya da hastayı tedaviye sürükleyen dış etkenler yüzünden yaşanan güçlükler söz konusudur. Kişilik bozukluğu olan hastalar, içinde bulundukları güç durumları genellikle kendi davranış veya katkılarından bağımsız olarak değerlendirirler. Sık bir biçimde kendilerini, diğerlerinin ya da daha küresel anlamda sistemin kurbanları olarak tarif ederler. Böyle hastalar bulundukları noktaya nasıl geldikleri hakkında, aynı şekilde kendi problemlerinin devam etmesine nasıl katkıda bulunduklarına ya da nasıl değiştirebileceklerine dair de çok az fikre sahiptirler. Diğer hastalar kendi problemlerinin benliği yıkıcı elementlerinin oldukça farkındadırlar (örneğin, aşırı bağımlılık, ketlenme ve aşırı kaçınma gibi) fakat kişiliklerin boyutlarına ya da değişim için de kendilerine düşen bireysel rollerine dair farkındalıkları gelişmemiştir.
Eksen II. ile ilgili problemlerin varolma olasılığını ima eden ipuçları şu senaryolar içinde yer almaktadır:
- Hasta ya da önemli başka birinin raporu “o küçük bir kız/oğlanken de böyle yapardı” olabilir ya da hasta, “ben her zaman böyleydim” diyebilir.
- Hasta terapötik rejimden şikayetçi değildir. Bununla birlikte birçok problemde karşı gelme durumu yaygındır, birçok nedenden dolayı, ısrarcı bir karşı geliş sergiler, uyum sağlayamazlar. Bu durum, eksen II’ye ait özelliklerin daha detaylı bir şekilde incelenmesi gerektiğine dair bir sinyal olarak değerlendirilmelidir.
- Terapi görünen bir sebep olmaksızın durmuş olarak görünür. Klinisyenin bu hastayla çalışması genellikle kaygı ya da depresyonla ilgili problemleri azaltmada yardımcı olabilir. Sadece terapötik çalışma ileri aşamaya taşınması kişilik bozukluğu tarafından engellenmektedir.
- Hasta kendi davranışlarının diğer kişiler üzerinde nasıl bir etki yaratabildiğinin hiç farkında değildir. Böyle hastalar diğer kişilerin tepkilerini anlatabilir fakat kendilerinin oluşumuna katkıda bulundukları herhangi bir işlevsiz ya da kışkırtıcı davranışları ortaya koymakta başarısız olurlar.
- Hasta ilgisini ve değişim niyetini ifade ederek terapinin görevlerine karşı “sahte bir bağlılık” sergileyebilir fakat üzerinde fikir birliğine varılmış eylemleri yerine getirmede başarısız olur. Değişimin önemi bilinmektedir fakat danışan herhangi bir gerçek değişimden kaçınmayı başarır.
- Hastanınkişiliğinedairproblemleri, kendisine, kabuledilebilirvedoğalolarakgörünür. Hasta problemlerikendiliğinintemelbirboyutuolarakgörürveşöyleifadelerkullanabilir: “Ben buyum, ben her zaman böyleoldum. Başkabirşekildeolmayıhayaledemiyorum”.
Terapistin eksen II bozukluğuna dair kanıt olarak gördüğü davranışlar hastanın birçok hayat koşulunda işlevsel olarak gördüğü davranışlardır. Bununla birlikte, diğer alanlarda büyük bireysel bedellere yol açan bir işlevi vardır.Örneğin, mükemmeliyetçi bir bilgisayar programcısının özenle ve sebatla çalışıp yine de işiyle ilgili çok az tatmin duygusu yaşayabilmesi işleri teslim etmesi gereken tarihlerde yaşadığı gecikmeler ve genellikle diğerlerinde soyutlanıp geç saatlere kadar aynı zamanda hafta sonlarında da çalışmak zorunda kaldığı için baskı altındadır, işlerini kendi standartlarına göre yapmaya çalıştığı için. Kompulsif kişiliği, özellikleri yüzünden daha öncede okul döneminde öğretmenleri tarafından takdir edilmiş, hasta en iyi notları almış, sıradışı bir performansla çıkardığı mükemmel işler ve titizliği için en iyi ödülleri toplamıştır. 66 yaşındaki bir gazi olan ve hem obsesif-kompulsifkişilik bozukluğu hem de bağımlı kişilik bozukluğu olan başka bir hasta şöyle bir ifade kullanmaktadır: “Hayatımın en iyi dönemi orduda olduğum zamandı. Ne giyeceğime, ne yapacağıma, nereye gideceğime ya da ne yiyeceğime dair hiç endişe etmek zorunda değildim”. Onu temel yönelimi ve emirlerle ilgili itaatkarlığı askeri kuvvetlerde başarılı bir kariyer sahibi olmasını sağlamıştı. Fakat hasta sivil hayata uyum sağlamayı mücadeleli bir süreç haline getirmişti.
Kişilik bozukluğu olan bir hastanın problemlerinin kronik doğası gereği soyutlanması, diğerlerine olan bağımlılığı ve kendinden olmayanı beğenme koşullarında ödenen bedel yüzünden kişi, niçin bu işlevsiz davranışları devam ettirdiğini sorgulamak zorundadır. Bunlar iş, okul ya da kişisel ve aile hayatında güçlüklere neden olabilir. Bazı durumlarda, bu tür davranışlar toplum tarafından ödüllendirilmektedir (örneğin, bir atasözü vardır: “Her zaman elinden gelenin en iyisini yap!”). Sıklıkla, hastanın ifade ettiği hatalı olduğunu “bildiği” şemalar, tedaviye cevap vermeyenlerdir. İşlevsiz şemaların ardındaki çok kuvvetli bağı açıklamak için iki etken söz konusudur. Birincisi, DiGiuseppe’nin 1986’da belirttiği gibi, problemin bir bölümünü (bilimsel odaklı terapist de dahil olmak üzere) insanların “örnek değişikliği” yaparken tanıdık ve doğru olduğunu düşündüğü hipotezden koparken yaşadığı güçlük oluşturmaktadır. İkincisi, Freeman’ın belirttiği gibi (1987, Freeman ve Leaf, 1989) insanlar hayatlarındaki mücadelelerle başa çıkma kapasitelerini kısıtlayan ya da baskı altına alan uzun vadeli önyargılı şemalarını, kısa süreli çıkarlarını göz önüne alarak bir kenara bırakmanın ve uyum sağlamanın yolunu bulmaktadırlar. Bu örnek değişimini göz önünde tutarak, DiGiuseppe(1989) özel bir şemanın ürettiği hatanın çeşitli örneklerini terapötikşekilde kullanmayı önermektedir. Böylece nasıl önyargılı bir etkiye sebep olduğunun anlaşılması hastanın hayatındaki önemli olaylarda oluşturduğu etki sayesinde gerçekleşecektir.
İkinci problem kolay bir konu değildir. Hastalar hayatlarındaki anksiyeteyi telafi etmenin yollarını bulduğu zaman, örneğin değişim doğal olarak beraberinde anksiyete ile yüzleşmeyi ve önceki uyumlarını değiştirmelerini gerektirecektir. Bu tutumu kucaklamak, genellikle güçtür. Şu örneği düşünün: Daha önce bahsettiğimiz kompulsifbilgisayar programcısının, küçük riskleri almayı, hata yapma riskini göze alma ve bunların sonuçlarını kucaklamayı içeren, bazı işlerini ortalama bir düzeyde yapmayı göze almasını gerektiren ödevleri kabul etmemesini bekleriz. O bu tür terapötik ödevlere başlamadan önce terapist, göreli olarak acil ve pratik kazançlar kazanmasına yardımcı olarak ve karşılıklı güvenle saygıya dayalı bir işbirliği ilişkisi geliştirerek, tedavi hakkındaki hedeflerine, tedavinin süresine, prosedürlere dair beklentilerini yeniden bilinçlendirmeyi düşünebilir.
Talihsiz bir yaşam öyküsü, içinde hapsolunan önyargılı şemaların devamlılığına katkıda bulunabilir ve bu durum bir kişilik bozukluğunu geliştirebilir. Zimmerman, Pfohl, Stangl ve Coryell’in sundukları örnekte olduğu gibi. Onlar akut depresyon vakaları yüzünden hastaneye yatırılan ve DSM III’e göre, eksen I bozukluğu tanısı almış kadınlardan oluşan bir örneklerle çalışma yapmışlardır. Örneklerini 3 gruba ayırdıkları zaman, Eksen IV’e göre negatif yaşam olayları ya da psikososyal stres düzeylerinin şiddetine göre, 3 grubun da depresyonun semptomatikölçümlerinde denk oldukları ortaya çıkmıştır. Benzer semptomları sergilemelerinin yanı sıra, bu üç grubun diğer semptomlardaki şiddetlerinin göstergeleri ve tedavilerinin güçlüğü farklılaşmaktadır. Tüm hastaların %30’u tedavi süresi boyunca intihar etme girişiminde bulunmuş ve bu girişim düşük düzeyli stres grubuna göre yüksek stres grubunda 4 kat daha fazla bulunmuştur. Yüksek stres grubunda %84.2 oranında kişilik bozukluğu bulunmaktadır. Oysa düşük stres grubunun sadece %28.6’sında kişilik bozukluğu vardır. Araştırmacılar bu sonuçları şöyle yorumlamaktadır: Sık yaşanan negatif yaşam olayları kişilik bozukluğu ile ilişkilidir ve vakanın şiddetini en azından olayların kronikliği ve danışanın kronikliğe verdiği tepkileri biçimlendirmektedir. Eğer sıra dışı biçimde negatif olaylar kişinin yaşamında meydana gelmekteyse benliğine, dünyaya ve geleceğe dair kötümser bir yargı oluşacaktır. Buna zıt olarak, başarılı biçimde bundan kaçabilen ya da hayatın stres kaynaklarından uzak durabilen bireyler görece daha güvenli kişisel dünyalarında yaşayabilmekte ve klinik olarak kanıt sayılabilecek kişilik bozukluğu özelliklerine düşük oranlarda sahip olacaklardır.
Bilişsel terapinin etkinliği, danışanların terapinin hedefleri hakkındaki beklentileri terapistin beklentileri ile tutarlı olduğu koşullarda verildiği zamana bağlı olarak gelişmektedir (Martin, Martin ve Slemon, 1987). Her tür tıbbi ortamda olduğu gibi (Like, Zyzanski, 1987), karşılıklı güveni oluşturmak ve terapistin danışanın isteklerine dair bilgili olması önemlidir (Wright, Davis, 1994). Genel olarak bilişsel terapinin en önemli özelliklerinden biri hedef belirlemenin işbirliği gerektiren doğasıdır (Beck, Rush, Shaw ve Emery, 1979; Freeman ve ark., 1990). Kişilik bozuklukları olan danışanlarla çalışırken göz önünde tutulması gereken en önemli konulardan biri, terapötiksürecin benlik algıları, kimlikleri ile olan mücadeleleri ve kaygıyı tetikleyeceğini göz önünde tutmaktır. Bununla birlikte, onların şematik yapıları destekleyip ödüllendirmeyen ve sorunla baş başa bırakan niteliktedir. Değişim böyle danışanlar için yeni bir arazidir ve bu topraklar onlara yabancıdır. Onlardan sadece davranışlarının tek bir halkasını değiştirmeleri yada algılarında yapacakları yeniden çerçevelendirmeleri değil; tamamıyla kim olduklarından vazgeçmeleri ve uzun yıllardır birçok bağlamda kendilerini tanımlama biçiminden de vazgeçmeleri beklenmektedir. Bu durumun büyük olasılıkla kaygıyı tetikleyeceği olasılığının, hem danışanın hem de terapistinfarkında olması çok önemlidir. Kaygı yönetimi araçlarının çeşitliliği terapistin sakin, güvenli ve ikna eden yaklaşımını içeren bir şekilde ortaya çıkacaktır(örneğin, Beck, Emery ve Greeberg, 1985; 5nci bölümde ele alınacaktır).
Kişilik bozukluğu olan danışanlarla etkin biçimde çalışmak için ihtiyaç duyulan stratejiler üç aşamalı bir yaklaşımla kavramsallaştırılabilir. Katı bir bilişsel yaklaşımla ve danışanları bilişsel çarpıtmalarından mantıklı biçimde ayırmaya çalışmak işe yaramayacaktır.
Danışanla fantezileri ve hatıralarını bir araya getiren seans yapmak kendi başına başarılı bir sonuç yaratmayacaktır. Danışanla sıcak, destekleyici ve elde edilebilir bir ilişki kurmak işlevini yitirmiş şemaların davranışsal, bilişsel ve duygusal elementlerini değiştirmek için yeterli değildir. Bu üç alana(bilişsel, davranışsal ve duygusal) hitap etmenin ve tedavide üç içeriğin de( bilişsel, ilişkisel, ekspresif) kullanılmasının gerekli olduğuna inanıyoruz.