Üreteropelvik Bileşke Nedir
U-P bileşke obstrüksiyonu anatomik veya fonksiyonel olabilir. Neonatal dönemdeki komplekt obstrüksiyon değişik anomalilerle müşterektir. Önemli olan inkompleks veya parsiyel U-P obstrüksiyonlardır ki bunlarda hafif, orta veya şiddetli olabilir. U-P bileşkedeki idrar akım bozukluğu ve parankimal hasarı göstermede whitaker testi ve diüretik renogramdaki drenaj yarı zamanı ve rezidivite indeksi yararlı bilgiler verse de, bir çok da açmazları vardır. U-P bileşke obstrüksiyonu zamanla gerileyebilir, ilerleyebilir veya intermitant gelişir. Historik olarak ağrı, enfeksiyon taş oluşumu ve hematüri operasyon için klasik gerekçelerdir. Asemptomatik U-P bileşke darlıkları antenatal ultrasonografinin yaygın kullanıma başlamasıyla doğumdan hemen sonra tespit edilebilmektedir. Bu asemptomatik konjenital U-P bileşke darlığı obstrüktif olabilir veya olmayabilir. Bazı yazarlar perinatal tespit edilen U-P bileşke obstrüksiyonunun benign seyirli olmasından dolayı, operasyonun ancak belirgin harabiyet başladığında yapılmasını önerir.
1- Bütün U-P bileşke obstrüksiyonları konjenital midir ?
2- Postnatal sekonder bazı olaylar obstrüksiyonların ilerlemesinde yardımcı mıdır?
3- Darlığın en çok görüldüğü yer neden U-P bileşkedir?
4- U-P-B obstrüksiyonun tiplerinde embriyolojik bir esas var mıdır?
İntrensek hafif bir lümen darlığı inversiyon anomalisinde veya periüreteral fibrozisin gelişiminde ilerleyebilir ve tedaviyi gerektirecek duruma gelebilir.
Embriyolojik olarak üreter rekanalizasyonunun orta kısımdan başlayıp,yukarı ve orta aşağıya (cephalad ve caudal uçlara) doğru ilerler. İnkomplet rekanalizasyonunda darlık oluşur(2). Üreter differansiyonunun (adale gelişiminin) o bölgede duraklaması aperistaltik üreter segmenti teşekkülüne sebep olur. Fetal üreter uzun ve tortözdür. Sonradan vücudun longutidunal büyümesine paralel olarak düzleşir. Bu fetal tortözite ve kıvrımların kalması (Ostling’in fetal kıvrım ve katlanmalar) darlığa sebep olabilir(3).
Angiotensinogen veya angiotensin converting enzim eksikliğinde U-P darlığa bağlı dilatasyonlar gösterilmiştir(3).
İntrensek lezyonlar stenoz ve valvlerdir. En sık U-P bileşkede olmak üzere üreterin herhangi bir yerinde gelişebilir. İdrar bolüsünü atmak için lümende yeterli bir genişleme olmadığı gibi peristaltik aktivite de fonksiyonel olarak azalmıştır. Bazen adale hipertrofisi veya akkiz inflamasyon ve fibrozis sorumlu olabilir.
İnsersiyon aomalisi etiyolojisi tam belirli değildir. Konjenital ve izole bir gelişim bozukluğu (anomali) olabilirse de, çoğunlukla damar çaprazı veya stenoza bağlı genişleyen pelvisin aşağı mediale keselenmesi sonucu üreterin yukarı itilmesi ile obstrüksiyona sekonder gelişir. Pelvis genişledikçe rotasyon yapar ve bu sırada U-P bileşkeyi yukarı kaldırarak yüksek insersiyona sebep olur (Max Brödel 1907) Bu da ikincil obstrüktif etki yaparak renal harabiyeti arttırır.
Fibröz Bandlar ve Adhezyonlar;
İnfeksiyon veya perkütan girişimlerden sonra ortaya çıkabilir. En çok U-P darlık sonucu gelişir. U-P darlıklı bir hastada pelvis genişledikçe zaman zaman iskemi ve enflamasyona ve sonunda da fibrozise yol açar.
Damar çaprazı ilk defa 1909 da Charles Mato tarafından bildirilmiştir. Alt hiler segmental damarlar renal arter, aort ve iliak damarlardan çıkabilir. Pelvis genişledikçe orta ve alt hiler segmental damarların arasından dışarı taşar. Pelvis genişledikçe üreterde angulasyon meydana gelir ve üreter alt segmental damarlara sıkıca yapışır. Üreter oluşan fasial adhezyonlarla pelvise yapışır ve genellikle intralüminal bir darlık veya fibrozis yoktur (5). Böbreğin assensusu ve mediale rotasyonu sırasında oluşan anormal damarların sebep olduğuna inanılır (4). Son zamanlarda endoürolojik tekniklerdeki ilerlemeler sonucu antegrad veya retrograd endopyeloplasti tekniklerinin ortaya çıkması ile damar anomalileri tekrar önem kazanmıştır ve böbreğin damar sistemi yeniden incelenmeye başlanmıştır. Bu operasyonda en büyük risk faktörü damar çaprazıdır. Bazılarınca endopyelotominin rölatif kontrendikasyonlarından önemli bir faktördür. Damar çaprazı obstrüksiyona sebeptir veya anatomik olarak obstrüksiyonla beraberdir. Van Cangh olgularının %39 unda üreteropelvik bileşkenin önünden giden ve anomali olduğuna inanılan damar çaprazı tespit etmiştir (6). Halbuki Sanpaio (7) yaptığı geniş araştırmalarda pelvis renalisin ön yüzü ile normal arter ve ven arasında % 65 olguda yakın ilişki saptamıştır. % 45.2’ sinde inferior pole giden inferior segmental arter ve U-P nin ön yüzü arasında yakın ilişki görmüştür.
Bu arterler aberran veya aksesuar olmayıp, normal vasküler yapılardır ve U-P ye kompresyon yapmazlar. Van Candh’ın söylediği gibi %39 oranında anomalik damar çaprazı olmayıp, anjiografide görülen bu damarlar normal segmenter damarlardır (7). Bunlar obstrüksiyona sebep olmayabilir. Ancak daha önceden var olan obstrüksiyon sonucu genişleyen pelvis damar üzerinden balonlaşır ve obstrüksiyonu daha da kötüleştirir. Bu nedenle obstrüksiyon ve endopyelotominin başarısında damar çaprazlaşmasının rolü tam olarak belli değildir. U-P bileşkeye önden baskı yapan inferior polar ( aberran ) artere olguların ancak %6.8 inde rastlanmıştır (7). Bunların da ancak bir kısmı U-P bileşkeye çok yakın geçtiğinden ancak bunlar bir obstrüksiyona neden olabilir (7). İnferior segmente giden bu arterler total böbrek parankiminin %7.4-%38 ini beslediğinden laparaskopik olarak bu damarın klipslenmesi ortalama %22 lik bir alanda infakta sebep olduğundan doğru bir yöntem değildir (7). Üreterin pozisyonunu değiştirmek zorunludur. Diğer yandan büyük damarlarla pelvisin arka yüzü arasında %6.2 vakada yakın ilişki tespit edilmiştir. Bir kısmında ise U-P bileşkenin hemen 1,5 cm yukarısından ve arka yüzden geçmektedir (7 ).
U-P bileşke obstrüksiyonuna sebep olan diğer faktörlerden biriside vezikoüreteral reflüdür. Pelvik distansiyon, inflamasyon ve kinking yaparak obstrüksiyona sebep olabilirse de genel olarak %0.5 oranındadır. Yüksek dereceli reflü düşük dereceye nazaran 5 misli fazla görülür. Aşırı mobil böbreklerde bazen obstrüksiyon gelişebilir.
Yapılan bir çalışmada 151 pyeloplastiden 110 unda intrensek (%75) darlık, 16 sında (%11) damar çaprazı, 10 unda insersiyon anomalisi, 4 ünde(%2.7) fibröz bant tespit edilmiştir(4).
Konjenital anomali neonatallerin %2-3 ünde gelişir. Prenatal ultrasonografi ile 12-14 haftalık embriyoda malformasyonu tespit etmek mümkündür. Ürolojik anomalileri % 84,4-%97’dir. Prenatal ultrasonografi ile teşhis edilebilirse de, obstrüksiyonunun yerini göstermez. Sadece dilatasyon farkedilir. Bu dilatasyonların hepsi mekanik bir obstrüksiyon sonucu olmayıp, basit atonik genişleme de olabilir. Böbrek gelişimine doğumdan sonra devam eder ve 2 yaşında GFR ve kreatinin klerensi erişkinlerin seviyesine yükselir . İnsidental tesbit edilen obstrüksiyonun tedavi ve takibi konservatif olmalıdır. İntrauterin hayatın 5. haftasında mezonefrik kanalın kloakaya girdiği yerin yakınında mezonefrik kanalda üreteral tomurcuğun ilk gelişim yeri olarak bir çöküntü oluşur. Burada gelişen üreter 6. haftada solid kordon halindedir. Orta kısmında kanalizasyon başlar ve bu yukarı ve aşağıya doğru ilerler. U-P ve U vezikal bileşkedeki kanalizasyon en prosestir ve üreter tomurcuğunun mezonefrik kanaldan geliştiği yerdeki membranın (Chwalle membranı) geç rezolüsyonu tek iki bileşkede anormalliğe ve hidronefroza sebep olur (2). 10 uncu haftada idrar teşekkülü başlar ve 18 inci haftada amnion sıvının hemen hemen tamamı bu idrar tarafından oluşturulur. Amnion sıvısının yetersizliği değişik malformasyonlara sebep olur. Amnios sıvısının 500 ml den az olması (oligo hydroamnios) anomalilerinin gelişiminde etken olabilir. Maternal feto-protein miktarının az olması nöral tüp defekti veya ürogenital defekti gösterir. Prenatal ultrasonografi ile tesbit edilen anomalilerin % 50 si hidronefrozdur. Her 100 gebelikten birinde dilatasyon olursa da, ancak 500 gebelikten birinde belirgin ürolojik bir problem vardır. Prenatal dilatasyonlara ancak % 50 si UP bileşke obstrüksiyonuna bağlıdır. Erkekte kadın oranı 4/1 dir. bunların % 10 unda veziko üretikal reflü görülür. % 21-36 sı bilateraldir.
Üriner sistemdeki dilatasyon obstrüktif veya non obstrüktif olabilir. Obstrüktif sebepler arasında; % 44 ünde UP darlık % 21 inde üreterovezikal darlık, % 12 sinde üreterosel, ektopik üreter, çift toplayıcı sistem ve multikistik displastik böbrek % 9 unda posterior üretral valv, % 14 ünde non obstrüktif sebepler (fizyolojik dilatasyon, V-U reflüks, prune belly sendromu, böbrek kistleri ve megakalikozis rol oynar (8).
UP darlığın etyolojisinde pek çok faktör sorumludur. Obstrüksiyon V-üreteral reflüks ve natürel kink ve katlanmalar ektindir. Kink, katlanma ve üreter dilatasyonu gestasyonun ortalarında doğal olarak vardır.
Hidronefrozun Tesbiti:
Normal fetal toplayıcı sistem ve üreter maternal ultrasonda görülemez. Toplayıcı sistem görüldüğü zaman hidronefrozun mevcut olduğu anlamına gelir.
Fetal Üroloji Derneği (SFU)
Pediatrik ürologlar tarafından kullanılan sınıflandırmayı adapte etmişlerdir. Buna göre;
Grade 0 – Normal
Grade 1- Kalikektazi yok
Pelvis hafif dilatedir.
Grade 2- Pelvis ve kalisler orta derecede dilate
Grade 3- Reval pelvis geniş kalisler orta derecede dilate, fakat böbrek parankimi normaldir.
Grade 4- Pelvis çok geniş kalisler orta derecede dilate ve renal parankim incelmiştir.
Böbrek pelvislerinin geniş olması böbrek fonksiyonunun bozulduğunu göstermez. Zira fetal pelvisin kompliansı çok fazladır. U-P darlıkta üreter ince olduğu halde, pelvis ve kollektör kanallar ve pelvis dilatedir. Pelvis yuvarlak bir genişlik gösterir. Amnios sıvısı az ise bir (AFV) anomaliye işaret etmelidir.
Pelvis ön arka genişliği 10 mm den büyük ve korteks kalınlığına oranı, 0,5 den fazla ise doğumdan sonra bu çocuklar tam olarak incelenmelidir. U-P darlık % 21-36 hastada bilateral iken, geri kalan çoğunda unilateraldir. Unilateral olanda karşı böbrek normal olduğu için amnios sıvısı (AFV) ve mesane de normaldir ve akciğer gelişimi iyidir. Bu nedenle bunlarda prognoz fevkalade iyidir. Unilateral olanların ancak % 3,5- 20 sinde parankimal hasar vardır. Bu nedenle bu hastaların takibi yapılmalı, gerekirse tedavisine geçilmelidir. Zira bunların büyük bir kısmı (%5 den fazlası) kendiliğinden düzelir. ( ) Cerrahi olarak düzeltmenin zamanlamasını iyi yapmak gerekir. Obstrüksiyon ve fonksiyonu tespit için yapılan testlerin kesinliği de yoktur. Diğer yandan unilateral hidronefrozlu hastaların ancak % 15 inde obstrüksiyon olup, diğerleri çok benign seyirlidir. Bu nedenle unilateral hidronefrozda enfeksiyon ve gergin bir kitle yoksa, konservatif yaklaşılmalıdır (9).
Ameliyat ancak obstrüksiyon mevcudiyetinde yapılmalıdır. Obstrüksiyon yoksa ameliyat etmemelidir (9). Bunların ancak %7 sinde operasyona ihtiyaç vardır (9).
Unilateral hidronefroz büyük çocuk ve erişkinde tesbit edilmiş ise kontralateral böbrekte kompansatris hipertrofi gelişeceğinden bu böbrekte operasyona rağmen % 40 ında hiç düzelme olmaz. Yeni doğan çocukta pelvis ve kalis kompliansı çok yüksek olup, az bir gerginlikte ileri dilatasyon gösterir. Bazı vazoaktif peptitler büyük çocuk ve erişkinde vazo-kontraksiyona sebep olurken, yeni doğanda vazodilatasyon ve pelviste genişlemeye sebep olur. Ayrıca yeni doğanda renal vasküler rezistans ve böbrek perfüzyonunda düşük olup, maturasyon oluştukça normale döner. Bu nedenle böbrek fonksiyonunda bozulma ve ilk diüretik renogram bulguları dahi önemli değildir.
Zira anatomi ve fonksiyon yeni doğanda hızla değişmektedir. Ancak tedavi edilmediğinde gittikçe harabiyet oluşturan idrar akım bozukluğunu obstrüksiyon olarak kabul etmelidir. Yeni doğanda normalde slow wash-out vardır. Zira glomerül ve tübülleri diüretiğe tam yanıt vermediği gibi parankime göre pelvis renalis de çok geniştir. Bu geniş pelvis diüretiğe iyi cevap veriyorsa, yani hızla atıyorsa, hidronefroz olmasına rağmen obstrüksiyon olmadığının bir kanıtıdır. Diğer yandan bu ölçüm zaman zaman yapılır ve yaşa uygun olarak fonksiyonun düzeldiği saptanırsa yine obstrüksiyonun olmadığının bir kanıtıdır. Ayrıcı hidrasyon, mesanenin doluluğu da obstrüksiyon olmadığı halde pelvisin dilatasyonuna sebep olabilir. Hidronefroz gittikçe ilerliyorsa (sık-seri ölçümlerde) obstrüksiyona işaret eder.
Diğer yandan bir böbrekte obstrüksiyon varsa, diğer böbrekte Kompansatris hipertrofi gelişeceğinden (active erositalk) bu normal böbrekte takip edilmelidir. Burada hızlı kompanzasyon, diğer böbrekteki obstrüksiyonu gösterebilir. Normalden yavaş gelişmişse, hidronefrotik böbrekteki süratli iyileşmeyi gösterir. Yeni doğandaki hidronefrozun hepsi de benign kabul edilmeli ve ultrasonogrofi ve diüretik renografi ile takip edilmelidir. Renal gelişim ve fonksiyon kartı ile takip edilmelidir. Bu şekilde takipte ancak % 5 den azı operasyon gerektirir. Bunların da çoğunda fonksiyon normale yaklaşır.
Neonatal ultrasonografi ile % 1.4 oranında hidronefroz tespit edilmekle beraber, bunların yarısında doğumdan sonra hidronefroz kaybolur (10). Geriye kalanların % 36 sı V-üreteral reflü, megaüreter veya posterior üretral valve bağlı sekonder iken % 64 ü (takriben verilecek her yıl 13,000) ise belirgin üretero-pelvik obstrüksiyona bağlıdır (11).
Hidronefrozu tesbit için;
-Hidronefrozun derecesi
(pelvisin ön-arka uzunluğu)
-Renal scanningte böbreğin relatif fonksiyonu
-Furasemid ile radioaktif maddenin böbrekten atılımı yararlı ise de, bir çok yanıltıcı tarafları da vardır. Mesela % 25 fonksiyonu olan bir böbrek hızla düzelebileceği gibi büyük bir hidronefroz obstrüksiyona bağlı da olmayabilir. Bazen de % 40 fonksiyonu olan böbrekte belirgin obstrüksiyon olabilir. Bu nedenle agresif bir takip gereklidir. Hidronefrozlu bu yeni doğanların % 20-70 inde normal ipsilateral fonksiyon vardır (12). Zira pelvisdeki hafif genişleme ile böbrek fonksiyonu korunabilir. Gözlem ve takip sırasında % 15-33 ünde o böbrekte parankim hasarı meydana gelir (12).
Bunların yarısında pyeloplastiden sonra kaybolan fonksiyon düzelmez. Bu nedenle operasyona karar vermek için;
-yüksek gradeli unilateral hidronefroz (grade 3-4)
-iki böbrek fonksiyonu arasında % 40 dan fazla fark ve
-ultrasonografide obstrüktif paterni görmek gerekir.
Erken pyeloplasti yapılmayanların % 13 ünde irreversible değişikliklerin oluştuğundan erken cerrahi ile bundan kaçınılabileceğine inananlarda vardır. Ağrı, infeksiyon, kitle ve taş olan hastaların % 30-35 inde belirgin böbrek harabiyeti de birlikte bulunur. Parsiyel obstrüksiyon erken postnatal dönemde olduğundan erişkinlerde rastlanan UP darlıkların hepsinde erişkin dönemde böbrek harabiyeti olması gerekirken, hepsinde görülmemektedir.
Diğer yandan UP darlık tespit edilen çocukların % 31 inde, erişkinlerin % 24 ünde infeksiyon iştirak etmektedir (12). Ayrıca devamlı ve sıkı takip güçtür. Hasta, ebeveyn ve hekim yönünden sıkıntı yaratır. Obstrüksiyonun şiddetini gösteren kötü bir kriterde yoktur. Anestezi ve cerrahinin riskini düşünerek operasyondan kaçınmak logic değildir. Erken yapılan operasyonlardan sonra fonksiyon kazancı daha iyidir (12). Erken pyeloplasti teorik ve klinik yarar sağlar (12).
Endoürolojik Girişimler
Yüksek başarı oranı ve morbiditesinin düşük olmasından dolayı tradisyonel açık pyeloplastinin yerini almaya başlamıştır. Endoürolojik girişimde başarıyı etkileyen faktörler;
1- Yaş
2- Obstrüksiyonun primer veya sekonder olması
3- Hidronefrozun derecesi
4- Damar çaprazının bulunması
5- Böbrek fonksiyonlarıdır.
Yaş önemlidir. Zira neonat ve küçük çocuklarda teknik güçlükler vardır ve floroskopinin zararları olabilir. Abdominal organ ve medullaya radyasyonun zararları olabilir. Stent koymak ve almak için 2-3 anesteziye ihtiyaç olabilir. Küçük bir insizyondan yapılan açık pyeloplasti morbiditesi minimaldir. Stent ve nefrostomi tüpü kullanılmazsa çocuk, aile ve hekim için bir defada olayı çözümler.
Adölesan öncesi (preadölesan)
Çocukta ikilemler vardır. Böbrek fonksiyonu iyi, hafif-orta derecede hidronefroz var ve damar çaprazı yoksa endoürolojik girişime uygun kabul edilebilir. Orta derecede hidronefrozlu, damar çaprazı görülmeyen ve fonksiyonu %25’den fazla olan adölesan devrede en uygunudur. Sekonder pyeloplastide de tercih edilecek yöntemdir.
Hidronefroz aşırı ise endopyelotominin başarısı %95’den, %77’ye kadar düşer. Damar çaprazı da mevcutsa bu başarı %40’lara kadar inebilir. Spiral CT ve endoluminal ultrasonografi ile %30-50 sinde damar çapraz görülmekle beraber hepsinde obstrüksiyon nedeni değildir. Zira bunların %80’ine yakınında endopyelotomi ile başarı sağlanabilir. Spiral CT damar çaprazının obstrüksiyon yapıp yapmadığını göstermese de, güvenli endopyelotomi insizyonu yerini göstermede başarılıdır.
Çocuklarda böbrek az fonksiyon yapsa da nefrektomiden kaçınılır. Fonksiyon zayıf olmasına rağmen açık pyeloplastiden sonra büyük düzelme ilerleme olurken, fonksiyonu %25’den az olan erişkinde endoskopik tedaviden sonra başarısızlık oranı çok yüksektir (13). Bu nedenle fonksiyon geriliği belirgin olanlarda açık pyeloplasti tercih edilmelidir (13).
Çocukta erişkinden farklı özellikler vardır. Bunlar;
– Böbrek anatomisi
– UP darlığın sebebi
– Damar çaprazının olup olmaması ve
– Stent koymada teknik zorluklardır.
Yeni doğan çocukta hidronefroz tespit edilir edilmez;
- Antibiyotik tedavisine (25 mg/kg/gün) alınmalı.
- Ultrasonografi ve voiding sistoüretrografi yapılmalı.
- Üreter ve mesanenin normal olmasına rağmen hidronefroz varsa, MAG-3 veya DTPA renal / scan yapılmalıdır.
Erişkinde İVP veya operasyon esnasında retrograt pyelografi ile üreterde darlık, taş ve tümör ekarte edilebilirken, çocukta retrograt pyelografi zordur. Çocuklarda iyi bir ultrasonografi ve diuretik renal scan ile ureterin tek yeri hakkında bilgi edinilebilir. Nadir hallerde retrograt pyelografi ve İVP ye baş vurulur.
İNSİZYON
Flank insizyonu posterior lumbotomi insizyonu veya anterior insizyonu hepside çocukta iyi bir ekspozür sağlar. Flank insizyonun avantajı çok ise de, UP bileşkeyi tam görmek için böbrek alt polü ve üst üreterin yeterince disseke edilme ihtiyacı bir dezavantaj sayılabilir.
Diğer yandan rotasyon anomalisi damar çaprazı proksimal üreter darlığı, çift üreter anomalisi veya bileşkenin altındaki anormallikler çok güzel değerlendirilebilir.
Posterior lumobotomiyi sevenler var ise de , küçük bir eksizyondur ve uzatılma şansı yoktur. Bu nedenle seçilmiş vakalarda kullanılabilir. UP darlıklarda pelvis anatomik olarak öne lokalize olduğu için anterior ulaşım direkt pelvis üzerine düşmeyi ve bilateral girişim imkanını sağlarsa da, peritonun iyice öne çekilmesi ve bazen ekspozurün yetersiz kalması gibi dezavantajları da vardır. Barsakların öne çekilmesi 1 yaşından küçüklerde barsak obstrüksiyonuna sebep olduğundan, küçük çocuklarda kullanılmamalıdır.
Endoskopik tedavi için önceleri nefrostomi deliğinden girilmiş, ancak %50’sinde başarılı olunmuştur. Endoskopik girişime en uygun aday erişkinlerdir. Bununla beraber enstrumantasyondaki ilerlemeler nedeniyle son zamanlarda çocuklarda da kullanılmaktadır. Acucise endopyelotomy, anregrat endopyelotomi, retrograt balon dilatasyonu ve laparoskopik girişimler uygulanmıştır.
Sekonder pyeloplastide eksposure daime geniş olmalıdır. Zira pyeloplasti yapılamayabilir. Uretero-kalikostomi, ideal üreter veya nefrektomi gerekebilir. En iyisi flank insizyonlardır.
STENT ve Nefrostomi Tüpü
Bu konu çocuklarda oldukça tartışmalıdır. Üriner diversiyonun gayesi idrar sızıntısını azaltarak peripelvik inflamasyon ve dolayısıyla sekonder darlık oluşumunu azaltmaktır.
Çocukta diversiyon genellikle eksternal olmalı ve ikinci bir anesteziye ihtiyaç kalmadan kolay alınmalıdır.
-Böbrek fonksiyonu zayıf olanlarda
-Nüks darlıkların tedavisinde
-Taş ve enfeksiyon olanlarda
-Soliter böbrekte
-Pelvisin küçültülme gerekliliği olan aşırı dilatasyonlarda diversiyon şarttır. Diversiyon küçük bir malecot sondasına ince bir üreter stentini tespit ederek yapılabilir veya KISS (Kidney Splint / Stent Sistem) kullanılabilir (17).
Hendren ve arkadaşları stentin gereksiz ve enfeksiyon kaynağı olduğunu belirtirken Baniel ise stentsizlerde hastanede kalış süresinin uzun olduğunu ve idrar sızıntısı nedeniyle %4,8 inin ikinci operasyona gittiğini belirtmektedir (18,19).
ANOMALİK BÖBREKLERDE URETEROPELVİK DARLIKLAR
AT NALI BÖBREKTE U-P DARLIK
At nalı böbrek; embriyonun 4-8 inci haftalarında iki böbreğin renal blastemlerinin medial füzyon ve birleşimi sonucu oluştuğundan, böbreğin A.mezenterika inferiorun üzerine çıkmasını ve böbreğin medial rotasyonunu da önler. Bunların %15’inde UP darlık vardır (20). Darlık olmadan görülen pyelo kalikektazi üreterin isthmus üzerinden geçmesi veya megakalikozise benzer dismorfik gelişmesinden olabilir. Bunu darlıktan ayırmakta diüretik renogram önemlidir.
Hasta 45° lik açıyla yatırılır. Subkostal veya anterior ekstraperitoneal transvers insizyonla açılır. İnsizyon orta hatta uzatılarak buradan isthmektomi dahi yapılabilir. İsthmusun yaptığı angulasyon ve obstrüksiyon nedeniyle isthmusun ayrılması ve nefropeksinin daha rahat bir drenaj sağladığı söylenir (21).
İsthmus rezeksiyonu ve böbrek tespiti yapılsa dahi, böbrek muayyen bir süre sonra tekrar eski pozisyonuna gelebilir.
Bununla beraber drenaj bozukluğuna sebep olan bir çok olguda isthmus rezeksiyonu uygundur. Hidronefrotik at nalı böbrekte üretero-kalikostominin çok iyi sonuçları olduğu belirtilir. Three-Dimentional Computerized tomografi ile anomalik damarları tespit ederek endopyelotomi de yapılabilir (20).
Retrograd endopyelotomide yapılabilirse de at nalı böbreklerin %22’sinde taş olduğundan anterior pyelotomy tercih edilmelidir. Laparoskopik pyeloplasti içinde gayretler vardır.
Çift Toplayıcı Sistemde U-P Darlık
Populasyonun %0,5 inde (200 doğumdan birinde) çift toplayıcı sistem vardır ve U-P darlığın genellikle alt pol pelvisinde olduğu görülür. Zira ureteral refluxun oluşturduğu king, enfeksiyon ve adezyonlar buna sebep olur. Üst polde ise pelvis olmayıp, infundubulum üreter olarak devam eder. Çift ureter anomalisinde altta U-P darlığı tedavi ederken, ektopik açılım veya üreterosel nedeniyle üst polde obstrüktif bulgulara rastlayabilir. Alt pol U.P darlık tesbit edilir edilmez Voiding sistouretrografi ile (VCUG) reflü olup olmadığı mutlaka araştırılmalıdır. Bu hastalarda ultrasonografi yeterli olsa bile, diğer anomalileri ve karşı böbreği kontrol için İVP yapılmalıdır. Diüretik renal flow scan hem obstrüksiyonu, hem de fonksiyonu göstermede yararlıdır. Üst pol anomalilerinde sistoskopi ve retrograd pyelografi yararlı olabilir.
Üreter duplikasyonunun komplet veya inkomplet olmasına ve o kısımdakı hidronefrozun derecesine göre;
– Anderson – Hgnes
– Pelvio uretrostomi (alt böbreğin pelvisi üst üretere)
– Alt pol üretero kalikostomi
– Alt pol heminefrektomi
– Üst pol heminefrektomi alt pol uretero-pyeloplasti operasyonlarından birisi gerekebilir.
Üst polde darlık nadirdir. Fraley sendromundaki gibi infundubuluma damar basısı neden olabilir.
Ektopik Böbrekte U-P Darlık
Hastaların %0,01 – %0,05’inde (onbinde 1-5) görülebilir. Gleason (1994) %55’nin pelvik, %32’sinin çapraz, %12’sinin lumbal ve %1’inin torasik olduğunu tesbit etmiştir (22). En çok infeksiyon, abdominal ağrı, kitle ve multipl konjenital anomalilerle karşımıza çıkar. Ektopik böbreklerin yarısı hidronefrotiktir. Hidronefroz sebebi (22) :
– UP bileşke darlığı %37
– V.Üreteral reflex %26
– Ü.Vezikal obstrüksiyon %15
– Malrotasyon ve anormal pozisyona bağlı (darlık yolu) %22 Ektopik böbrekte U-P obstrüksiyon sebebi değişik olduğundan incelemede :
– Ultrasonografi
– İVP
– VCUG
– Diuretik venografi ve
– Operasyon sonrası sistoskopi ve gerekirse retrograd pyelografi
Ektopik böbrekte UP bileşke darlığının düzeltilmesinde bazı özellikler vardır (23)
– Anterior ekstraperitoneal, modifiye Flank veya Gibson insizyonu tercih edilmelidir.
– Dismembered pyeloplasti çoğunda yeterlidir.
– Huni şeklinde anastomoza bazen imkan olmayabilir. Bu takdirde üretero kalikostomi denenebilir. Bazı olgularda pyelovezikostomi veya nefrektomi gerekebilir. Endoskopik girişimler oldukça güçtür.
ÜRETEROPELVİK BİLEŞKENİN VASKÜLER ANATOMİSİ
Damar çaprazı hastalığın sebebi olabilir veya anatomik olarak darlıkla obstrüksiyonla müşterek bulunabilir. Her iki durumda da cerrahi komplikasyonlara sebep olur. Erişkinde ekdopyelotomi açık pyeloplastinin yerini almaya başlamış olmakla beraber, damar çaprazı komplikasyonlara sebep olur.
SAMPAİO 546 kadavra böbreğinde yaptığı incelemede ana arter ve venin %65 insanda UP bileşke ile yakın komşuluk ve ilişki gösterdiğini ve bunlarında %45 inde normal aberran olmayan inferior segmental arterin yakın ilişkisi olduğunu tespit etmiştir. Bunlar UP bileşkeye baskıda yapmıyorlardı. Klinikte renal arteriografi ile bunu saptamak mümkünsede invaziv bir yöntemdir. VANCANGH endopyelotomy yapacağı hastaları dijital angiografi ile incelemiş ve %39 unda U-P bileşkenin önünde damar çaprazı tespit etmiştir (6). Bu tip damar gösteren büyük hidronefrozda %39, orta derecede hidronefroz olanlarda endopyelotomiden %50 başarı sağlamıştır.
SAMPAİO, VAN CANGH’in üreteropelvik bileşkeye kompresyon yapan %39 olgunun çok yüksek bir insidans olduğunu ve bunların çoğunun normal segmenter arter olduğunu bildirdi. Başka nedenlere bağlı darlıklar aşırı dilate olan pelvis renalis bu tip damarlarla yakın komşuluk gösterir ve hatta balon (balonlaşır) gibi üzerinden taşar. Elbette balonlaşma obstrüksiyonu daha da artırır. Fakat primer sebep değildir.
SAMPAİO, inferior poler arterlerin vakaların ancak %6,8’inde etkili olduğunu saptamıştır (7). Ayrıca posterior yüzde büyük-geniş arter ve venlerin %6,2 kadavrada U-P bileşkenin arka yüzü ile direkt ilişkili bulundu. Bunların hepside posterior segmental arterdi (retropelvik arter). Ayrıca %20,5 kadavrada da, U-P bileşkenin posteriorundan ve 1,5 cm yukarısından giden arterlere rastlandı (7).
Bu bilgiler ışığında, endopyelotomi yaparken gerek soğuk bıçak, gerek koter insizyonu kullanılsın postero-lateralden peripelvik yağ dokusuna kadar kesileceğinden bu retropelvik damarların yaralanma şansı vardır.
Transfüzyon ihtiyacı %9-16 hastada doğabilir (24) (25). Bu komplikasyonlar kör kullanılan Acucise da bıçağın yönü iyi ayarlanmaz ise daha da fazladır. C kollu ile 0, +30 ve –30 derecede lateral pozisyon iyi ayarlanmalıdır. Posterior renal arter %35 lik bir alanı beslediği unutulmamalıdır (7). %26,7 insanda posterior ve posterolateral pozisyonda büyük retropelvik segmenter damarlar geçtiğinden buradan insizyondan kaçınılıp, lateral alandan (nonvasküler) kesilmelidir (7). +
Üretero pelvik bileşkedeki damar çaprazı endoskopik tedavide risk oluşturan önemli faktörlerden birisi olduğundan, preoperatif olarak bunların, identifikasyonu ve lokalizasyonu önemlidir. Konvasyonel diagnostik anjiografi ve İVP damar çaprazını gösterebilirse de, Heliceal CT (HCT), CT angiografi ve endolüminal ultrason daha yararlı ve non-invaziv metodlardır. Her ne kadar bazı otörler, çapraz damar varlığında başarı oranının %42, olmayanlarda %86 ya yükseldiğini belirtmiş ise de arasında fark olmadığını da belirtenler vardır (16, 26).
İVP’de kısa segmentin görülmesi daha çok damar çaprazını ima eder. (27) Bununla beraber bu bulgunun sensitivite ve spesifitesi oldukça düşüktür. Three-dimensional HCT scanner ve computer ile yapılan incelemeler bu damarların U-P bileşke ile ilişkisini daha iyi belirler.
Kateter benzeri ultrason probları ile yapılan (3,5-6,2 F) endoluminal ultrasonografi ile ureter lümeni, U-P bileşke aydınlatılabilir. Probe kateter şeklinde veya guide-wire üzerinden geçebilir. Ucu yuvarlak veya daha sivri olabilir. Bunların 3,5 F olanı üreteroskoptanda geçebilir. Endoluminal endoultrasonografi sık yapılmadığından anatomik bulguların değerlendirilmesi yeterli olmayabilir. Dar bölgenin çapı ve uzunluğu ölçülebilirse de üreterin bu dar yerinin görüntüsü normal üreterden ayrılamaz. Arterlerin genişleyip daralması ile venalar ise sirkülasyon yavaşlığı nedeniyle daha ekojenik görülmesi ile tanınır. Ultrason probe’u döndürülerek yeri tesbit edilmeye gayret edilir.Endolüminal ultrasonografi damar çaprazı, yüksek insersiyon oranları daha fazla gibi görülmektedir. Tecrübeler arttıkça daha düzenli sonuçlar ortaya çıkabilir.
ENDOPYELOTOMİ
Uzun yıllar açık pyeloplasti ve bunlar arasında Dismembred pyeloplasty altın standart olmuştur. 1980 lerin başlangıcında perkütan nefrolitotomi başladıktan sonra, 1983 yılında literatürde perkütan pyeloplasti, pyelolysis, endopyelotomi ve endoureteropyelotomi isimleri ile bildirilmeye başlanmıştır. Burada dar yer bütün kalınlığınca kesilmiş ve uzun süreli stent konarak bunun üzerinden geniş bir lümen oluşması sağlanmıştır. Bu prensip 1903 yılında Joachin Albarran tarafından bildirilmiş ve 1943 de DAVİS tarafından popülarize edilmiştir (intubated ureterotomi). Açık pyeloplasti ile mükemmel sonuçlar alındığından bu yöntem ancak uzun üreter darlıklarında kullanılmıştır. Endoürolojik tekniklerin gelişmesinden sonra bu prensip tekrar kullanılmaya başlanmıştır (6). İlk defa Wiekham ve Miller 1984 de UP bileşkenin perkütan insizyonunu tarif etmiş ve pyelolysis adını vermiştir. Başarı oranı %64 olarak bulunmuş ve sekonder vakalarda daha iyi sonuç alınmış daha sonra Smith bu yöntemi Amerikada popülerize etmiş ve endopyelotomi adını vermiştir.
Eğer çok uzun avasküler bir darlık, şiddetli periüreteral fibrozis ve total obliterasyon yoksa endopyelotominin sonuçları yüz güldürücüdür. Bu grupta bazı iyi sonuçlar bildirilmiş ise bunlar genellikle açık operasyon adayı olmalıdır.
Diğer yandan endoürolojik yöntemler; yalnız intrensek obstrüksiyonun giderilmesini sağlayabilir. Ekstrensek obstrüksiyonu gideremez ve aşırı genişlemiş pelvisin küçültülmesini sağlayamaz. Hatta ilk zamanlarda geniş pelvislerin operasyonda negatif etkileri olduğu belirtilmiştir (6). Damar çaprazı da varsa yüksek dereceli hidronefrozda başarı oranı düşüktür. Hafif hidronefrozda başarı oranı %81 iken ileri hidronefrozda %54’dür (28).
Smith, massif hidronefrozda başarı oranını %50, orta dereceli hidronefrozda %96 olarak bildirmiştir (29). Fonksiyon geriliği de önemli bir risk faktörü olmakla beraber, bu da hidronefrozun derecesine bağlıdır.
İlk zamanlarda sekonder nüks darlıklar endopyelotomi için ideal olarak nitelendirilmiş ise de, primer olgularda da çok iyi sonuçlar alınır. Sekonder olgularda antegrad pyelotomiden alınan sonuçlar biraz daha iyidir.
Endoskopik girişim;
a) Perkütan (antegrad)
b) Retrograd
1- Ureterorenoskopik
2- İndirekt floroskopik kontrol (Acucise)
3- Balon dilatasyonu
Bu bölgeye yapılan insizyon ;
1- Laser
2- Soğuk bıçak
3- Elektrokoterle yapılabilir.
Bu kesilerin yapıldığı alet ve stentlerin önemi olmayıp, kesinin derinliğine yağ dokuları görülünceye kadar yapılması önemlidir (29). Balon dilatasyonunun yararı olmayıp, diğerlerinin sonuçları birbirine yakındır.
Endoskopik girişimler genellikle erişkinde uygulanmış ise de, son zamanlarda 4. yaş üzerindeki çocuklarda da yapılmaya başlanmıştır. Ancak çocuklardaki sonuçları belirgin olmayıp, açık pyeloplastiler altın standart olarak devam etmektedir.
Sekonder olgularda oldukça güvenlidir. Teknolojideki gelişmelerle görüşü iyi miniatür aileler ortaya çıktıkça endopyelotomi çocuklarda da seçkin bir yöntem olabilir.
Damar çaprazı olan olgularda değişik sonuçlar verilmektedir. Çocukta damar çaprazı preoperatif dönemde tespit edilmişse açık pyeloplasti altın standarttır. Bazı araştırıcılar damar çaprazının tahmin edilenden fazla olduğunu belirtmektedir. Bu olgularda geç dönemde yetmezliğin de çok olduğu görülmelidir.
Sonuç olarak; endoüreteropyelotomi genel kabul görmüş olmakla beraber %10-30 arasında daha düşük başarı oranı mevcuttur (28-29). Ayrıca vasküler komplikasyonları da vardır. Bu nedenle preoperatif prognostik risk faktörlerinin iyi değerlendirilmesi gerekir.
Darlığın uzunluğu, böbrek fonksiyonları ve hidronefrozun derecesi en önemli prognostik faktörlerdir. Cerrahın deneyimi ve damar çaprazı da çok önemlidir. Bu nedenle iyi vaka seçimi şarttır. Vasküler komplikasyonun olmadığı olgularda başarı oranı açık pyeloplastiye yakındır (%90-%100) damar çaprazı ve büyük hidronefrozlarda başarı oranı genellikle %50’nin altına düşmektedir (28-29). Sipiral CT angiografi ile %79, endolüminal sonografi ile %58 oranında tesbit edilebilen damar çaprazının önceden bilinmesi kanama riskini de azaltır. Buna rağmen damar çaprazının tedavi sonucuna etkilemediğini üroloğun tecrübesinin çok önemli olduğunu belirtenler de vardır (29).
Uzun süreli başarı oranı genellikle %75-85 arasındadır.
Perkütan girişimlerden sonra retrograt üreteroskopik yaklaşımla perkütan nefrostomiye ihtiyaç olmaksızın U-P bileşkenin kesilmesine gayret edilmiştir. Bu şekilde postoperatif ağrı olmadığı gibi, hastanede kalış süresi de kısalmıştır. Ancak rijid üreteroskopla U-P bileşkeye kadar girme de güçtür. Flexible üreteroretroskoplarla buraya erişmek daha kolaydır. İlk yayınlarda üreteroskopi ile bu girişimden sonra orta ve alt üreterde %21 oranında darlık görülmüştür.
Bu işlem için; malzeme gereksinimi yanında hasta seçiminde çok önemlidir. Çok önemli bir faktör beraberinde taş olmamasıdır.
Böbrek fonksiyonunun %20’sinin altında olmamasına dikkat edilmelidir. Çok büyük ve sarkan pelvisi olan olgularda en iyisi açık pyeloplastidir. Double J katetere toleransı olmayanlarda da açık operasyon tercih edilmelidir. Hastaya retrograt operasyonun yarar ve komplikasyonları ile beraber başarı oranının da %75-90 arasında olduğu anlatılmalıdır.
Önce 5-6 F üreter stenti 1-2 hafta süre ile preoperatif yerleştirilerek fonksiyonun düzeltilmesi sağlanırken, üreteri ve UP bileşkeyi düzeltmesi ve dilate etmesinden de yararlanmalıdır. Aynı zamanda preoperatif dönemde bir stent intoleransı olup olmadığı da araştırılmış olur.
Hastanın öksürerek operasyon, masasındaki düzeni bozmaması için genel anestezi verilmelidir. Uzun boylu ve adaleli insanlarda perineal üretrostomiden girilmelidir. UP bileşke 3 ve 9 hizasından lateralden elektrokoterle kesilmelidir. Guide-wire bırakılıp, üreteroskop ve üreter kateteri alınır. Guid wire üzerinden arzu edilen stent yerleştirilmeden evvel balon dilatatör konulup, 24 F’e kadar dilatasyon yapılır. Bundan sonra Double J kateter veya özel stent yerleştirilir. 6 hafta sonra üreteral stent çıkarılır. Bundan 4-6 hafta sonra böbrek scanning ve İVP ile kontrol edilir. Sonra 6 ayda bir ultrasonografi ile gerekirse scanning ile incelenir.
ANTEGRAT ENDOPYELOTOMİ
UP bileşke darlıklarının tedavisinde ilk seçenek olmaya başlamıştır. Hasta da lomber ağrı var bu ağrı aşırı sıvı alınmasıyla artıyorsa ve İVP ile UP bileşkede obstrüksiyon mevcut ise başka bir incelemeye gerek olmadan UP darlık denilebilir. Diüretik renogram, diüretik ürogram veya whitaker-pressure perfüzyon testleri ilave olarak gerekebilir. Damar çaprazını rutin olarak araştırmak bazılarınca gerekli olmayabilir (30). Zira bu araştırmalar sonucu etkiler gibi görülmemektedir. Zira Gupta ve arkadaşları yaptıkları 401 retrograt endopyelotomiden 60 ında yetersiz sonuç almış ve bunların 44 ünü açmıştır. Bu grupta şiddetli ekstrensek fibrozis başta olmak üzere, büyük hidronefroz ve böbrek yetmezliğinin çoğunlukta olduğunu görmüştür (29). Diğer yandan kanama diatezi, tedavi edilmemiş enfeksiyon ve anesteziye müsait olmayanlarda da endikasyonu kısıtlı tutmalıdır (30).
U-P bileşke bu hastalarda toplu iğne başı kadar küçük ve değişik lokalizasyonlarda da olabileceğinden görmek güç olabilir. Perkütan kılıftan veya retrograt yolla guide – wire konulduktan sonra üzerinden özel endopyelotomi bıçağı geçirilir. Bazıları Hook Knife, bazıları Bugbee elektrotu kullanarak koterle keser. Darlık alanından 1 cm aşağıdan başlayıp lateral yüzden pelvise doğru 1-2 cm uzatmalıdır. İnsizyon direkt görüntü altında yayıldığından kesilen yer ve uzunluğu belirlenir. Dışardaki aberran damarlar farkedilir. Sekonder olguda scar dokusu fazla olduğundan kesme işlemi daha zordur.
Kesildikten sonra 14/7 F veya 8.0/8.5 F standart stent konulur. Endopyelotomi stenti koymak zorunlu değildir. Nefrostomi tüpü 2 inci gün, stent ise 6 hafta sonra alınır.
Genellikle %85 başarı oranı olup, sekonder vakalarda daha düşüktür. Yetersiz sonuçlar daha çok ilk 3 ay ile 2 yıl içerisinde görülür (29-30).
Retrograt Balon Koterle İnsizyon
Açık operasyon hala altın standart olmakla beraber morbiditesi nedeniyle, Albarran’ın 1909 da tarif ettiği, DAVİS’in 1940 da popülarize ettiği intubated üreterotomi prensibinden endoskopik olarak yararlanılmaya başlamıştır. Endopyelotomi ve endoüreteroktomi ile %75-88 oranında başarılı sonuçları alınmaktadır. Bu yöntemde perkütan nefrostomi gereksinimi olduğundan fleksible üreteroskopi ile retrograt yolla direkt görerek insizyon yapılmaya başlanmış ve %79-84 başarı belirtilmiştir (31). Geç dönemde %21 oranında orta veya alt üreterde darlık gelişmiştir (31).
Balon dilatasyonun sonuçları yeterli değildir. İskemi, periüreteral inflamasyon ve fibrozis ile tekrar darlık oluşur. Balon dilatasyona kesici bir bıçak ilave edilerek (Acucise Cutting Baloon Catheter) hem dilatasyon ve hemde kesme imkanı sağlamıştır. Zamanla daha geliştirilerek bıçak uzunluğu kısaltılmış ve endoluminal ultrason ilave edilerek daha hassas hale getirilmiştir. Retrograt veya antegrat yolla yapılabilir.
Sistoskopi yoluyla üretere konulan 5 F çapındaki alet hem düşük basınçlı balon ve hemde elektrokoterle kesmeye yarayan kesici uç ihtiva eder. Koterin ucunda da radyoopak bir belirleyici (Floroskopik) vardır.
Endikasyonları endopyelotomide olduğu gibidir. 4 yaşında bir çocuğa da yapılabilir. Sekonder olgularda daha iyi sonuçlar alınır. Darlık 2 cm den uzun ve ileri hidronefroz varsa sonuçları yeterli değildir.
Geniş kanalı olan sistoskopla 14/7 F endopyelotomi stenti konulabilirse de, standart 7-8 F internal üreteral stent yeterlidir. Stenti 6 hafta tutanlar çoğunlukta ise de 5 gün ile 3 hafta arasında da bırakılabilir. Reflux’u önlemek için 2 gün üretral kateter konuldu. Stent alındıktan 4 hafta sonra İVP yapılır. Yetersiz sonuç genellikle 2 ayda belli oldu. Bir yıldan sonra tekrar darlık oluşmadığı söylenirse de, 5 yıl kadar İVP ile takip edilmelidir. Yöntem sırasında kanama olursa, guide üzerinden 30F (10 mm) lik balonda kateter geçirilerek şişirilmelidir. Retrograt balon koterizasyon yönteminde kanama oranı %3 iken, perkütan antegrat endopyelotomide %8-9 arasındadır (32). Ürinom, hematom ve üriner sistem enfeksiyonu görülebilirse de tedavisi mümkündü şiddetli kanama da embolizasyon yapılabilir. Sekonder olgularda başarı oranı %98 iken primerlerde %79 civarındadır (32).
ÜRETEROPELVİK DARLIK VE BÖBREK TAŞI
U-P bileşke darlıklarının elektron mikroskopla incelenmesi adale yetersizliği ve aşırı kollajen birikimi olduğunu göstermektedir. Bu bulguların derecesi intrensek ve ekstrensek sebeplerde biraz daha farklıdır.
At nalı böbreklerin %35 inde darlık olmakla beraber, taş tedavisi yapılan böbreklerin ancak %14 ünde darlık saptanmıştır(33). U-P darlıklarda taş obstrüksiyona sekonder mi oluşmakta veya darlık teşekkülünde taş primer bir rol mü oynamaktadır? Taşlı U-P darlığın mikroskopik incelemesinde taşın oluşturabileceği tazyik nekrozu ve inflamasyon gibi bulgulara rastlanılmaktadır. Bazı otörler U-P bileşkede taş olan olgularda üreter duvarında skatris dokusu geliştiğinden operasyon sonuçlarının iyi olmadığını belirtir. Ayrıca taş ödem ve frajiliteye sebep olduğundan açık operasyonu güçleştirir. O bölgede artan kollajen ve kristalizasyonlar endopyelotomi sonuçlarına da negatif etkiler. Sonuç olarak U-P bileşkedeki taş prognozu kötü etkiler. Genellikle U-P darlıklarda %16-20 oranında taş görülür ve bunların çoğunluğu U-P bileşkede değildir(34). Üriner staz ve enfeksiyon taş teşekkülünde önemli bir predispozan faktör olarak düşünülürse de, bu insanlarda metabolik bozukluklara da sık rastlanır(34). Pyeloplastiden sonra taş oluşumu genellikle azalır. Diğer yandan çocuklardaki oran daha düşük olup, %1,2-5 arasındadır. Çocuklarda pyeloplastiden sonra da nüks oranının fazla olması metabolik bozukluklarında etkin olduğunu göstermektedir.
Taşlı U-P darlıklarda altın standart tedavi açık pyeloplastidir. PCNL ile sadece taş alınmasından sonra U-P bileşkedeki darlık rezole olmadığından her ikisi aynı seansta yapılmalıdır. U-P bileşkeye yerleşmiş taşların alınmasından sonra darlık düzelebilir. Fakat bunlar gerçek darlık olmayıp taşın obstrüksiyonuna bağlı olanlardır. PCNL ile taş alındıktan sonra ikincil olarak Acucise kullanılabilir(34).
LAPAROSKOPİK PYELOPLASTİ
Açık pyeloplasti altın standart bir tedavi yöntemi olup, başarı oranı %90 ın üzerindedir. Endoskopik yöntemlerin başarı oranı açık pyeloplastiden %10-25 daha düşüktür.
Laparoskopik yöntem minimal invaziv bir teknik olduğu kadar, büyük bir magnifikasyonla açık pyeloplasti gibi yapıldığından iyi sonuçlar alınmaya başlanmıştır.
Endoskopik yöntemlerden sonra nüks edenler taşlı hastalar ve çocuklarda yapılabilir. Çok büyük (abundant) pelvisi ve damar çaprazı olan olgularda endoskopik yöntemlerin sonucu yeterli olmadığından bunlarda da laparoskopik olarak damar ayrılabilir ve pelvis küçültülebilir.
Diğer yandan küçük intrarenal pelvisli olgularda kontrendikedir. Bunlarda en iyi yöntem endopyelotomidir. Fonksiyonu geri ve hidronefrozu aşırı olan olgularda hiçbir yöntem iyi cevap vermez. Açık pyeloplastiden sonuç alınamayanlarda laparoskopik yaklaşım doğru değildir.
Laparoskopik düzeltmeden öncel sistoskopi ve retrograt pyelografi yapılıp, üretere bir stent yerleştirilir.
Hasta 45°lik lateral dekübit pozisyonunda yatırılır. Veress iğnesi ile insuflasyon yaptıktan sonra üç adet (göbek üzeri, ksifoid altı ve o taraf inguinal bölge) giriş deliği açılır. Kolon bu tarafa doğru itildikten sonra, üreter ve pelvis ortaya çıkarılır. Damar çaprazı varsa disseke edilir. Dismembered pyeloplasti yapılır. Bu sırada stenti kesmemeye gayret etmelidir. Taş da varsa grasper forsepsle alınabilir. Bundan sonra gergin olmayan, su sızdırmaz ve düzgün bir pyeloplasti yapılmış olur. Üreter yukarı kaymış veya yüksek açılıyorsa Y-V anastomoz daha kolay uygulanır. Üretral stent bir ay bırakılır. Bu tekniğin en büyük dezavantajı laparoskopide yetişmiş elemana ve uzun süreye ihtiyacı olmasıdır.
AÇIK PYELOPLASTİ
Açık pyeloplastiya karar verirken risk ve yararlarını ayrı ayrı düşünmelidir.
-Damar çaprazı
-Hidronefrozun derecesi
-Pelvisin hacmi
-O böbreğin ve diğerinin fonksiyonu
-Anomali
-Taş bulunması
-Üreterdeki darlığın uzunluğu (2 cm den uzun veya kısa olması)
-Olgunun primer veya sekonder olması göz önüne alınmalıdır.
Operasyon sırasında pelvis ve üreter tam mobilize ve travmatize edilmemelidir. Hastada azotemi, enfeksiyon, ödem, soliter böbrek, bilateral U-P darlık veya parankimal bir hastalıkta varsa olgunun durumuna göre preoperatif veya peroperatif stent konulmalı veya nefrostomi yapılmalıdır. Bazı otörler yumuşak, self retaining ve inert bir stentin operasyonda konulması ve 4 hafta tutulmasını savunur. İnternal stent, ekstrvazasyonu ve bu nedenle oluşacak sekonder fibrozisi önlediği gibi, üreteri düzgün tutup kinkinge müsaade etmez. Aynı zamanda loj dreninin erken alınıp, hastanın da erken eve gönderilmesini sağlar. Unkomplike pyeloplastide eğer hasta ileri yaştaki bir çocuk veya erişkin ise stente gerek kalmayabilir. Pelvisin üzerinden açılan bir delikten (slash pyelotomy) konulan stentin yanından idrar sızıntısı olabileceğinden aşırı fibrozis ve skar teşekkülüne sebep olabileceğini savunanlar olduğu gibi savunmayanlarda vardır. Zira nefrostomi youyla konulanlarda kanama olabilir.
İlk pyeloplastiyi 1891 de Kuster dismembered şeklinde yaptı. 1892 de Fenzer, Heineke-Mikulitz pyeloplasti tekniğindeki gibi vertikal kesip, transvers dikti. Bu teknikte bir taraf kısaldığı için büküntü ve obstrüksiyona sebep oldu. 1916 da Schwyzer flap takniğini önerdi ve bu teknik 1937 de Foley tarafından Y-V tipinde modifiye edildi. Culp ve Deweerd 1951 de spiral flap tekniğini, Scardino ve Prince 1953 de vertikal flap tekniğini önerdi.
1949 da Nespit, Kuster ‘in dismembered pyeloplastisini modifiye etti. Aynı tarihte İngiliz Anderson ve Hynes geniş pelvisi rezeke ederek dismembered (Reduetion) pyeloplastiyi dünyaya kabul ettirdi.
Üreter üst kısmındaki uzun darlıklarda veya multipl darlıklarda intubated üreterotomi yöntemi 1943 de Davis tarafından popülarize edildi. Bu gün bu yöntemin kullanılabileceği ihtiyaç hasıl olmamaktadır.
Operasyonda prensip; anastomoz yerinin geniş olması ve su sızdırmaz şekilde dikilmesidir. Aynı zamanda geniş huni çeklinde olmalıdır.
Pek çok ürolog dismembered pyeloplastinin değişik varyasyonlarını kullanmaktadır. Yüksek insersiyon her türlü olguda kullanılabilir. Pelvis küçültülebilir ve üreterdeki tortozite düzeltilebilir. Damar çaprazı varsa anterior veya posterior transpozisyonu kolayca yapılabilir. Flap tekniklerinin aksine anatomik ve fonksiyonel olarak bozuk olan U-P bileşke tam olarak çıkarılabilir. Çok uzun darlıklarda ve intrarenal küçük pelvisli hastalarda uygulanması güçtür.
Üreterin proximali disseke edilirken, geniş bir periüreteral doku bırakılarak beslenmesi bozulmamaılıdır. Obstrüksiyonun altındaki üretere ince bir işaret (klavuz sütürü) konularak üretere oryantasyon ve dönmesi önlenmelidir. Pelvisin de lateral ve medial bölümünde işaret traksiyon sütürleri ile belirlenmelidir. Tamkat ve su sızdırmaz şekilde dikilir. Geniş veya redükdant pelvisde pelvisin taşan iç kısmı rezeke edilir. Pelvisin alt kısmı intakt şekilde kalmalıdır. Pelvisin üst kısmı kapatıldıktan sonra anastomoz için altta uygun bir yer kalmalıdır.
Foley Y-V yüksek insersiyon anomalilerinde kullanılır. İki dezavantaj vardır. Bunlardan birisi çapraz damarlarda yer değiştirmeye imkan vermemesi, diğeri de anatomik ve fonksiyonel olarak bozuk olan U-P bileşkenin yerinde kalmamasıdır. Ayrıca pelvisin küçültülmesine de imkan vermez, ince uzun bistüri ile pelviste çizilen (blue de methylen ile) yerden delik açıldıktan sonra makasla pelvisin iki yanına ve üretere doğru kesilerek hazırlanır. Üreterdeki kesi darlığın 3-4 mm aşağısına normal üretere doğru uzatılmalıdır. Flap’ın ucu üreterdeki kesinin en altına getirilerek dikilir. Dikiş interrupted olursa iskemi daha az olur.
Spiral ve vertikal flap tekniklerinin en ideal yeri uzun üst üreter ve U-P darlıklardır. Flap kaidesi böbreğe yakın ve geniş olmalıdır. Aksi takdirde flap kanlanması yetersiz olur. Flap çıkarılacak yer ince sütürler veya blue de methylen ile belirlenir. Üreterdeki mesafeye göre arzu edilen uzunlukta flap elde edilir. Flapin uzunluğu ile kaide genişliği arasındaki oran 3/1 i geçmemelidir. Zira iskemi oluşabilir. Flap kısa olmamalıdır. Flapin apeksi döndürülüp aşağıya çevrilir.
Scardino ve Prince ’nin vertikal flap tekniği geniş kare şeklindeki pelvisde (kutu şeklinde pelvis) uygulanırsa da, beraberinde uzun üst üreter darlığı olan vakalar daha uygundur. Spiral flap’teki gibi uzun bir alan vermez. Fakat orta uzunluktaki darlıklarda idealdir. Flapin uzunluğu pelvisin büyüklüğüne göre yapılır. Flap pelvisin şekline göre ön veya arka yüzden yapılabilirse de, daha çok ön yüzden uygulanır.
Üreterokalikostomi
Pyeloplastinin başarısız olduğu olgularda yapılır. İntrarenal pelvis ve darlığa erişilmesi güç olan olgularda primer olarak ta uygulanır. Rotasyon anomalilerinde yapanlarda olmakla beraber, bunlarda tartışmalıdır. Üreter etrafındaki dokular ile beraber disseke edildikten sonra pelvise erişilemeyebilir. Zira aşırı fibrozis vardır veya intrarenaldir. Alt pole parsiyel nefrektomi yapıp alt kaliksi ortaya çıkarmalıdır. Bu şekilde alt kısım volkan şeklinde ortaya çıkabilir. Parankime insizyon yaparak krater şeklindeki anastomozun sonuçları yetersizdir. İnternal kalın bir stent üzerinden anastomoz yapılmalıdır. Üreter balık ağzı şeklinde açıuldıktan sonra anastomoz edilmelidir. Önce iki uca sütür konulup arası dolduruludur. Kalis ve üreter mukozası adalesi tam tabaka alınarak dikilir. Böbreği çevirmek mümkün olmadığından önce bütün sütürler bağlanmadan konulmalı ve sonra bağlanmalıdır. Kapsül açılmayacak şekilde yağ dokuları ile beraber o bölge üzerine kapatılır. Stente rağmen idrar sızıntısı varsa stent alınır ve retrograt stent konulmalıdır.
Parankimi kalmamış U-P darlıklarda nefrektomi endikasyonu vardır
1-Koff, SA, Cambell, KD: Non-operative management of unileteral neonatal hydronefrosis J.Urol 148: 525,1992
2-Alcaraz A, Vinaixa F, Tejedo-Mateu A et al: Obstruktion and recanalization of the ureter during embryonic development. J.Urol 145:410-416,1991
3-Davisson RL, Kim HS, Krege JH et al: Complementation of reduced survival, hypotension and renal abnormalities in angiotensinogen-deficient mice by the human renin and human angiotensinogen genes J.Clin invest 99:1258-1264, 1997
4-Park JM and Bloom, DA: The pathophysiology of UPJ obstruction. The Urology Clinics of North Am 1998: 25: 2, 161-169
5-Stephens, FD: Ureterovascular hydronephrosis and the ‘aberrant’ renal vessels. J.Urol: 128: 934, 1982
6-Van Cangh, PJ, Wilmart JF, Opsomer RJ et al: Long term result and late recurrence after endopyelotomy. A critical analysis of prognostic factors. J. Urol:151:1934,1994
7-Sampaio, F.J.B. Vascular anatomy at the ureteropelvic junction. Urologic Clinics of North Am: 25:2:251-258. 1998
8-Merguerian, P:The evaluation of prenatally detected hydronephrosis:Monogr Urol 16(3):1-5, 1995
9-Stephen A.K :Neonatal management of unilateral hydronephrosis. The Urologic Clinics of North Am:25:2:181-187,1998
10-Helin L, Persson PH: Prenatal diagnosis of urinary tract abnormalities by ultrasound. Pediatrics :78:879,1986
11-Tripp BM, Homsy YL:Neonatal hydronephrosis. The controversy and the management. Pediatri Nephrol:9:503,1995
12-Disandro MJ and Kogan BA: Neonatal management role for early intervention. The Urologic Clinics of North Am:25:2:187-197,1998
13-Salem Y, Mayd M, Rushton H, et al:Comparison of percutaneus endopyelotomy with open pyeloplasty for pediatric UPJ obstruktion. J. Urol: 157,244,1997
17-Lau JL, Werthman P, Corman J: Ureteropelvic Junction repair stent and vent. J. Urol:154:1156-1157, 1995
18-Hendren WH, Radhakrishnan J, Middleton AW Jr:Pediatric pyeloplasty. J. Pediatr Surg:15:133-144,1980
19-Baniel J, Livne PM, Savir A, et al:Dismembered pyeloplaty in children wiht and without stents. Eur Urol:30:400-402,1996
20-Pozniak MA, Nakad SY:Three dimensional Comuted tomographic angiography of a horseshoe kidney with ureteropelvic junction obstruction. Urology:49:267-268,1997
21-Das S, Amar D:Ureteropelvic junction with associated renal anomalies.
J. Urol:131:872-874, 1984
22-Gleason PE, Kelalis PP, Husmann DA, et al:Hydronephrosis in renal ectopia, incidance, etiology and significance. J. Urol:151:1660-1661, 1994
23Kramer SA, Kelalis PP :Ureteropelvic junction obstruction in children with renal ectopia. J. Urol:90:331-336, 1984
24-Malden ES, Picus D, Clayman RV:Arteriovenous fistula complicating endopyelotomy. J. Urol:148:1520, 1992
25-Kuenkel M, Kort K:Endopyelotomy. Result after long term follow-up of 135 patients. J. Endourol :4:109,1990
26-Gerber CS, Lton ES:Endopyeloyomy. Patient selection, result and complications: Urology:43:2-10,1994
27-Wolf JS Jr, Siegel CL, Brink JA, et al:İmaging for ureteropelvic junction obstruction in adults. J. Endourol :10:93-104,1996
28-Van Cangh PJ, Nesa S:Endoureteropyelotomy. Atlas Urol. Clin. North Am:4:43-58 1996
29Cupta M, Tuncay OL, Smith A:Open surgical exploration after failed endopyelotomy:A 12 year experienel. J. Urol:157:1613-1619, 1997
30-Kletscher BA, Segra JW, Patterson DE:Percutaneous antegrade endopyelolitotomy:Review of 50 consecutive cases. J. Urol:153(3pt1):701-703,1993
31-Thomas R, Cherry R, Vandenberg T:Long term efficacy of retrograde ureteropelvic endopyelotomy. J. Urol:149:276 A, 1993
32-Preminger GM, Clayman RV, Nakada SY, et al:Multicenter clinical trial investigating the use of a fluorbs capisally controlled cutting balloon catheter for the management of ureteral and ureteropelvic junction obstruction.
J. Urol:157:1625-1629, 1997
33-Lampel A, Hohenfellner M, Schultz-Lampel D et al:Urolithiasis in horseshoe kidney;therapeutic management. Urology:47:182-186,1996
34-Rutchik SD and Resnick MI:Ureteropelvic junction obstruction and renal calcul. The Urologic Clinies of North Am:25:2:317-321,1998
35-Kinn AC: Ureteropelvic junction obstruction:Long term follow up of adults with and without surgical treatment. J. Urol:164:652-656, 2000
36-Mikkelsen SS, Ramussen BS, Jensen TM, Petersen WH and Christensen PO: Long term follow up of patients with hydronephosis treated by Anderson-Hynes Pyeloplasty. Brit. J. of Urol:79:121-124,1992
37-Gosling JA and Dixon JS:Functional obstruction of the ureter and renal pelvis. A histological and electron microscope study. Brit. J. of Urol:50:145-152, 1978
38-Arun N, Kekre NS, Nath V, and Gopalakrishman G:İs open pyeloplasty still justified? Brit. J. of Urol:80:379-381,1997
39-Brooks JD, Kavoussi LR, Preminger GM, Schuessler WW, Moore RG:Comparison of open and endourological approach yo the obstructed ureteropelvic junction. Urology:46:791-795,1995
40-Hussaıh S and Frank JD:Complieations and longth of hospital stay following stented and unstented pediatric pyeloplasties. Brit. J. of Urol:73:87-89,1994
41-Rushton HG, Salen Y, Belman AB Majd M:Pediatric pyeloplasty; is routine retrograde pyelography necessary? J. Urol:1994:152:604-606
42-Danuser H, Ackermann DK, Böhlen D, and Studer UE:Endopyelotomy for primary ureteropelvic juction obstruction. Risk factors determine the success rate. J. Urol:159:56-61, 1998
43-Meretyj I, Meretyk S, Clayman RW:Endopyelotomy:Comparison of uretroscopic retrogarade and antegrade percutaneous technigues.
J. Urol:148:775, 1992
44-Jabbour ME, Goldfischer ER, Klima WJ, Stravodimos KG, and Smith AD:Endopyelotomy after failed pyeloplasty. J. Urol:160:690-693, 1998
45-Persky L, Mcdouggal WS, and Kedia K: Management of initial pyeloplasty failure. J. Urol:125:695, 1981
46-Austin PF, Cain MP and Rink RC:Nephrostomy tube drainage with pyeloplasty: Is it necessarily a bad choice? J. Urol:163:1528-1530, 2000
47-Wollin M, Duffy PG, Diamond DA et al:Priorities in urinary diversion following pyeloplasty. J. Urol:163:142,1989
51-Tapia J and Gonzale R: Pyeloplasty improves renal function and somatic growth in children with ureteropelvic junction obstruction. J. Urol:154:218,1995
52-Mc Aller IM and Kaplan GW: Renal Function before and after pyeloplasty: Does it improve? J. Urol:162:1041-1044, 1999