İkinci trimester ultrason görüntülemesi tipik olarak 18 ila 24. gebelik haftaları arasında gerçekleştirilir. Ultrason görüntüleme, maternal veya perinatal mortaliteye yol açabilecek anormallikler için fetal ve maternal yapıları değerlendirmek için yapılır. Değerlendirilen yapılar; fetal anatomi, fetal biyometri, amniyotik sıvı hacmi, plasenta, maternal serviks ve uterin ve umbilikal arterlerin Doppler velosimetrisidir. Amaç, fetal kromozomal anormallikler, erken doğum, IUGR ve preeklampsi ile ilişkili bulguları dışlamaktır.
Preeklampsi ve intrauterin büyüme kısıtlılığı, mümkün olduğunca erken tespit edilmesi gereken anne ve yenidoğan ölümlerinin en önemli iki nedeni olmaya devam etmektedir. Bu nedenle, ikinci trimesterde ultrason görüntüleme ile preeklampsi ve intrauterin büyüme kısıtlamasının erken tahmini, gebelik sonuçlarını iyileştirme çabası içinde uygun antenatal sürveyans ve tedavinin sağlanması için çok önemlidir. Bununla birlikte, ikinci trimesterde bu koşulların tahmin edilmesinin, ancak ya erken ultrason muayenesinden ya da bilinen gebelik tarihlerinden doğru tarihlendirme önceden belirlenmişse mümkün olduğu belirtilmelidir.
İkinci Trimesterde Fetal Anatominin Değerlendirilmesi
İkinci trimesterde fetal yapısal defekti dışlamak için ultrason görüntülemenin kullanılması, çoğu gelişmiş ülkede bir süredir yaygın bir uygulama olmuştur. Son on yılda araştırmacılar, çoğu listelenen spesifik yapısal kusurları (belirteçleri) ve bunların spesifik sendromal anormallik modellerini belirlemişlerdir.. Genel kromozomal anormallik riski, tespit edilen toplam kusur sayısıyla artar (Nicolaides ve diğerleri, 1992). Doğum kusurlarının, perinatal ölümlerin sık görülen nedenleri arasında yer aldığı düşünüldüğünde, bu kusurların ultrason görüntülemeyle tespiti annelerin kromozomal anormallik risklerini bilmelerine yardımcı olur.
Ultrason bulgularına dayanarak, özellikle annenin yaşı, tıbbi geçmişi ve önceki hamilelikleri gibi durumları onu kendi hayatını kaybetme riskiyle karşı karşıya bırakıyorsa, sonlandırmayı düşünebilirler. Amniyosentez gibi pahalı invaziv prosedürlerin uygun maliyetli veya kolayca elde edilemeyebileceği kaynak bakımından fakir ülkelerde, ultrason görüntüleme, bir kadının perinatal dönemde ölme olasılığı daha yüksek olan kromozomal olarak anormal bir bebek doğurma riskini belirlemek için tek uygun yöntem olabilir.
Kromozomal olarak normal bir bebekten daha dönem, böylece sonlandırmayı düşünebilirler. İnvaziv prosedürleri karşılayabilen yüksek risk faktörleri olan gebe kadınlarda bile, ultrason kılavuzluğunda amniyosentez düşünülmeden önceki daha ucuz ve invazif olmayan ilk prosedür olduğu için ultrason görüntüleme hala endikedir. Ultrason görüntülemede herhangi bir kusur tespit edilmezse, annenin kromozomal anormallik riski azalır ve ilişkili düşük riskiyle birlikte bir amniyosentez prosedürüne devam etmemeye karar verebilir.
Fetal Boyutun Değerlendirilmesi
LMP ve uterus boyutu kullanılarak gebelik yaşının, fetal boyutun ikinci trimester klinik tespiti oldukça özneldir. Bunun nedeni, klinik tarihlendirmenin LMP, maternal vücut habitusu, fibroidler ve çoğul gebelik hakkındaki yanlış bilgilerden olumsuz etkilenebilmesidir.
Bununla birlikte, ultrason görüntüleme endikasyonu, sadece gebelik yaşını (ve doğum tarihini) tahmin etmek için değil, daha da önemlisi intra-uterin büyüme kısıtlamasını (IUGR) dışlamak için istenebilir.
Plasentanın Değerlendirilmesi
Plasenta boyutu, yeri ve retroplasental alanın değerlendirilmesi, ikinci trimesterde yapılan her antenatal ultrason muayenesinin bir parçası olmalıdır. Plasental boyut, fetüsün sağlığı ve büyüklüğünün bir yansımasıdır ve gebelik sonucu ile ilişkilidir. Ayrıca plasenta hacmi ile yeni doğan doğum ağırlığı ve bebek uzunluğu arasında pozitif korelasyon vardır. Boyut, plasental kalınlık veya hacmi ölçülerek tahmin edilir. İnce bir plasenta (<10mm) IUGR, plasenta enfarktüsü veya pre- klampsiye bağlı olabilir. Son zamanlarda, 3D ultrasonun gelişimi, bir plasenta hacmi ölçümü elde etmek için klinik yeteneği geliştirmiştir.
İkinci olarak, plasental previa dışlanmalıdır. Plasental previa, maternal internal servikal osa yakın olan veya os’u kısmen veya tamamen kaplayan bir plasentayı ifade eder. Şiddetli kanama olasılığı nedeniyle anne veya bebek için tehlikeli ve bazen ölümcül bir durumdur. Plasenta previa’nın doğru ve zamanında teşhisi bu nedenle kaçınılmazdır. Neyse ki, plasenta previa’nın büyük dereceleri, gebeliğin 18-20. Haftaları civarında ultrason görüntülemeyle kolayca tanınır. TAS görüntülemesi, minör previa şüphesi durumunda alt plasental kenar ile internal os arasındaki kesin ilişkiyi göremese de, üçüncü trimesterde yapılacak daha fazla TAS değerlendirmesi genellikle plasenta bölgesini tanımlayacak ve ilk önce kısmen doldurulmuş olarak yapılmalıdır.
Endişelerin devam ettiği durumlarda, üçüncü trimesterdeki bir TVS, plasentanın alt kenarı ile iç servikal os arasındaki ilişkiyi doğru bir şekilde tanımlayacaktır. Genel bir kılavuz olarak, güvenli vajinal doğum için> 2 cm’lik bir plasenta-internal os mesafesi gereklidir. Plasentanın ultrason görüntülemesinde bir diğer önemli kavram, uteroplasental damarlar, miyometriyum ve desiduadan oluşan retroplasental hipoekoik kompleksin gözlenmesidir. Hipoekoik boşluğun yokluğu, plasentanın tüm miyometriyal kalınlığı istila ettiği bir durum olan plasenta perkretada görülebilir . Bu nedenle, yüksek risk altındaki hamile kadınlarda plasental perkretayı dışlamak mantıklıdır, çünkü ciddi kanama ve anne ölümüne neden olabilir.
Maternal Serviksin Değerlendirilmesi
Serviksin değerlendirilmesi, erken doğum riski taşıyan hastaları tahmin ederek yönetim kararlarına yardımcı olabilir. Serviksin kısalması veya internal os’un dilatasyonu/hunisi (Guzman ve diğerleri, 2001) erken doğum riskinin artmasıyla ilişkilidir. Erken doğum, neonatal mortalite ve morbiditenin % 75’inden sorumlu olduğu için önemlidir. Geçmişte, klinik muayene, serviksin değerlendirilmesi için mevcut olan tek yöntemdir.
Bununla birlikte, klinik muayene özneldir. Bu özellikle serviksin uzunluğunun tahmini söz konusu olduğunda doğrudur. Dahası, dâhili servikal os veya servikal kanaldaki değişikliklerin tespiti, kapalı bir harici os ile imkânsızdır. Ultrason görüntülemede servikal dilatasyon veya serviksin kısalması kaydedildiğinde, servikal serklaj (ve bazen yatak istirahati ile konservatif tedavi) servikal yetersizliğin neden olduğu erken doğum olasılığını azaltmaya yardımcı olabilir ve böylece perinatal mortaliteyi azaltabilir.
Serviksi taramak için üç yaklaşım vardır: TAS, TVS ve transperineal (translabial). TVS yaklaşımı, optimal görüntüleme için altın standart bir tekniktir ve TAS yaklaşımı ile görüntüleme yetersiz olduğunda kullanılmalıdır. Bizim uygulamamızda genellikle TAS yaklaşımı ikinci trimesterde doğru olmuştur, ancak üçüncü trimesterde gebelik ilerledikçe TVS kullanımını gerektirebilecek güçlükler ortaya çıkabilir. Serviksi TVS ile değerlendirirken, tarama jeli, transvajinal dönüştürücünün ucuna uygulanır ve daha sonra çapraz enfeksiyonu önlemek için temiz veya steril bir prezervatif veya eldiven ile kaplanır. Kapağın üzerine kayganlaştırıcı jel sürülür ve dönüştürücü ucu vajinaya yaklaşık 2-3 cm derinlikte ve serviksten uzağa yerleştirilir.
Sonografik görselleştirme, dönüştürücü takılır takılmaz başlar. Dönüştürücü ucunun çok uzağa yerleştirilmesi, dönüştürücü ucu posterior veya anterior fornikse ulaştığında muayene eden kişinin serviksi ve alt uterin segmenti görmesini kaçırmasına neden olabilir. Servikal uzunluk, dönüştürücünün sagital düzlemde yönlendirilmesiyle ölçülür. Transdüser, daha sonra herhangi bir dilatasyonun, dâhili osun hunisinin veya alt uterin segmentin balonlaşmasının daha fazla değerlendirilmesi için dahili os ve kanalı değerlendirmek için koronal düzlemde yönlendirilir.
İkinci Trimesterin Doppler Hız Ölçümü
Uterin ve umbilikal arterlerin Doppler değerlendirmesi, preeklampsi ve intrauterin büyüme kısıtlaması, erken doğum, gestasyonel diyabet ve fetal asfiksi risk düzeyini tahmin etmek için güvenilir bir tekniktir. Uterin arter değerlendirmesi, yüksek riskli popülasyon için ikinci trimesterde (18-22 hafta) TVS veya TAS yolu ile yapılabilir. Uterin arterdeki yüksek dirençli bir dalga formu veya çentikli bir dalga formu (Şekil 9) , endometriyal ve miyometriyal spiral damarların yetersiz trofoblastik invazyonu anlamına gelir.
Umbilikal arter değerlendirmesi TAS yolu ile yapılır. Artmış umbilikal arter sistolik/diyastolik (S/D) oranı veya azalmış diyastolik akış da artmakta olan plasental vasküler yetmezliğin bir göstergesidir. Diyastolik akış, sonunda kaybolabilir (şekil 10a) veya hatta tersine dönebilir (Şekil 10b), bu da olayların rahim içi ölüme yol açabileceğini gösterir. Bunlar, hipertansif bozukluk riski, gebelik yaşına göre küçük, erken doğum ve gestasyonel diyabet ile ilişkili uteroplasental vasküler direnç için klinik olarak önemli bulgulardır. Erken teşhis, yönetimi iyileştirerek hayatta kalma oranını artırır.
Kaynakça:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28729106/
https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/pdf/10.1046/j.1469-0705.2000.00112.x
https://www.intechopen.com/books/ultrasound
Yazar: Özlem Güvenç Ağaoğlu