Stentler, kafes yapısında, kücük metal tüplerdir. Ateroskleroz sonucu damarlarda gelişen darlıklar kan akımını engeller. Stentler bu darlıkların tedavisi için kullanılır. Bazen önce balon ile darlık genişletildikten sonra konabilir, bazen ise direk olarak darlık bölgesine yerleştirilir.
Balon ile darlık açılmasından sonra aynı yerde ani tıkanıklık veya zaman içinde tekrar darlık gelişebilmektedir. Bunun üstesinden gelmek için darlık bölgesinde mekanik destek sağlayıp ani tıkanmayı engelleyen, çoğunlukla paslanmaz çelikten yapılan stentler (kafes) geliştirilmiştir. Gerekli durumlarda balona ek olarak o bölgeye, yine balon yardımıyla stent konur.
Stentler kalp damar hastalıklarının tedavisinde bir devrim olmuştur: Daha önceleri önemli damar darlığı olan hastaların hepsi ameliyata verilirken balon-stent çağından sonra ameliyata verilen hasta sayısı önemli miktarda azalmıştır. Her ne kadar cerrahlar hastaların çoğunu ameliyat etmek taraftarı olsa da ameliyatın, mortalite (ölüm) ve morbidite (işten güçten kalma-sakatlık) oranları ve balon-stentin hasta açısından konforu (hastanede 1 gün kalış, birkaç gün içinde normal hayata geçiş vb) düşünüldüğünde anjiyoplastinin (balon-stent) yararı tartışılmaz.
İlaçlı mı? İlaçsız mı?
Balon tedavisi ilk defa insan üstünde 1977 yılında yapılmıştır. Balon ile tedavi edilen hastalarda, balon yapılan darlık bölgesinde ani tıkanma ve yeniden daralma oranları oldukça sık oluyordu ve bu hastaların çoğu bypass cerrahisi için kalp damar cerrahisine veriliyordu. Stentler, balonlardan sonra oluşan yüksek oranda ani tıkanma ve yüksek oranda yeniden daralma problemlerinin üstesinden gelmek için geliştirildi ve büyük oranda da üstesinden geldi. Fakat bazı problemler hala devam ediyordu:
Stentler ilk çıktıkları zaman yalnızca metal olarak yapılmıştı (çıplak stent, bare stent, BMS). Bu stentler halen de yapılmakta ve kullanılmaktadır. Stent arter bölgesine yerleştirildikten sonra yabancı bir cisim gibi düşünüldüğü için kandaki pıhtılaşmadan sorumlu hücreler (trombositler) stent yüzeyine yapışır ve burada büyüyerek pıhtı oluşturur ve bu olay devam ederse stent, pıhtı ile tıkanır. Bu tahmin edileceği gibi oldukça tehlikeli sonuçlara yol açabilir. Bu olayın olma oranı %1-2 civarındadır. Bu olayın olmaması için stent takılan hastalara aspirine ek olarak kan sulandırıcı bir ilaç daha (klopidogrel=plavix, karum, pingel vb) verilir. Fakat yine de bu ilaçlara rağmen pıhtı ile ani tıkanma olayı (akut tromboz) oldukça azaltılmasına rağmen sıfıra indirilememiştir. Pıhtı ile tıkanma zamanla azalır, çünkü vücut tarafından stentin iç yüzeyi zamanla endotel denilen ve damarın iç yüzünü örten bir hücre tabakasıyla kaplanır ve böylece stentin iç yüzü kan ile direk temas etmez ve yabancı cisim gibi algılanmaz.
Demek ki stentlerde istenmeyen olaylardan biri: pıhtı ile ani tıkanmadır (akut tromboz)
Stentin iç yüzünü kaplayan endotel bazen kendini durduramaz ve endotel hücreleri çoğalmaya devam eder. Sonuç olarak stent içinde darlık oluşur. Darlık tedavisi için kullanılan stentin kendisi darlık nedeni olur. Bu darlık gelişme oranı ilk 6 ay içinde en fazladır: %20-40. Yani çıplak stent takılan 100 hastanın 20-40′ında 6 ay içinde müdahale gerektirecek önemde darlık oluşmaktadır.
O halde stentlerde istenmeyen olaylardan bir diğeri ise yeniden darlık oluşmasıdır (restenoz).
Çıplak stentlerin istenmeyen bu olumsuz etkilerinden dolayı üzeri daralmayı önleyici bir ilaç ile kaplı (sirolimus, paclitaxel vb) stentler geliştirildi (ilaçlı stent, drug eluting stent, DES). Yapılan çalışmalarda gerçekten de, zamanla stentlerin içlerinde oluşan daralmanın bu stentlerde oldukça az olduğu anlaşıldı (%5-10). Daralmanın az olması, hasta yönünden büyük bir avantaj oluşturuyordu: tekrar müdahale gerekmiyor, hastanın şikayeti olmuyor, ameliyata gerek kalmayabiliyordu.
Fakat bu avantajına karşın ilaçlı stentlerin, büyük problemlerden diğerine olumlu bir etkisinin olmadığı görüldü. Pıhtı ile tıkanma yine oluşuyordu. Hatta stentten salınan ilaç, endotel tabakasının oluşma sürecini geciktirdiği için (bundan dolayı darlık oranı da azalıyor) stentin metal yüzeyi kanla daha uzun bir süre temas ediyor ve takıldıktan aylarca sonra bile ani pıhtı ile tıkanma oluşabiliyordu.
Bundan dolayı ilaçlı stentlerde aspirinle beraber kullanılan klopidogrel (plavix, karum, pingel vb) çıplak stentlere göre daha uzun süre (9 ay hatta daha fazla) kullanılıyor.
Sonuç
İlaçlı stentler yeniden daralmayı ve dolayısı ile tekrar müdahaleleri oldukça azaltmıştır.
Bunun yanı sıra pıhtı ile ani tıkanma, stentlerde hala bir problemdir ve bu oran, ilaçlı ve ilaçsız stentlerde benzerdir.
Yeniden daralma olasılığının yüksek olduğu ve olduğunda da problem çıkma ihtimalinin fazla olduğu durumlarda ilaçlı stentlerin sonuçları çok daha iyidir ve tercih edilmelidir: şeker hastalığı olması, nispeten ince damarlar, damarların başlangıç bölümlerindeki darlıklar, uzun darlıklar, vb.
İlaçlı stentler hala pahalıdır (tüm dünyada) ve çoğu sosyal güvenlik kuruluşu tarafından karşılanmamaktadır.
Problemlerin üstesinden gelmek için çalışmalar devam ediyor (eriyebilen stentler, yeni ilaçlar vb)
Balon anjiyoplasti
Balon anjiyoplastide, damar içindeki dar olan bölgede, özel olarak yapılmış balon, kısa süreli olarak şişirilerek darlık genişletilir. Daha sonra balon indirilerek geri alınır. Balon, aynı damarda birden fazla darlığa veya birden fazla damardaki darlıklara aynı seansta veya farklı seanslarda yapılabilir.
Bir damar kesitinde balon işlemini görüyoruz. Darlığın olduğu bölgeye (darlığı ateroskleroz sonucu gelişen plak oluşturuyor) balon ilerletiliyor (A). Balon darlık bölgesine yerleştirildikten sonra şişirilerek darlık bölgesi genişletiliyor (B).Daha sonra,balon indirilerek geri alınıyor.