Çocuklarda Patogenez
Etiolojide belirtilmiş nedenlere bağlı olarak oluşan aktif D vitamini eksikliği durumlarında a) barsaktan Ca emilimi azalır, b) Ca emiliminin azalması sonucu düşen kan kalsiyum düzeyi parathormon salgısını uyarır ve kemiklerden kalsiyum mobilizasyonu ile kan kalsiyum düzeyi normal sınırlarda tutulur, c) artmış parathormon salgısı fosfatüriye de yol açacağından hipofosfatemi.oluşur, d) kanda Ca ve P iyonlarının optimal oranı bozulur, e) osteoblastik aktivite artmış olmasına karşın Ca ve P kompleksleri yeterli miktarda oluşamaz ve kemiklerde mi-neralizasyon bozukluğu ortaya çıkar.
Normal kemik oluşumu enkondral ve periostal olmak üzere iki yönlüdür. Enkondral kemikleşme ile kemik hem yenilenir, hem uzar. Periostal kemikleşme ise kemiğin kalınlaşmasını sağlar.
Büyümekte olan bir organizmada uzun kemiklerde epifizden diyafize doğru aşağıdaki tabakalar belirlenebilir.
- Hiyalen kıkırdak (istirahat halinde kıkırdak) tabakası
- Kondroitin kıkırdak tabakası a) çoğalma halinde kıkırdak, b) dizi halinde kıkırdak, c) kireçlenmiş kıkırdaktan oluşur
- Osteoid kıkırdak
- Spongiosa tabakası (burada damarlar boldur)
Büyüme hormonunun etkisiyle kıkırdak hücre proliferasyonu ve matrikste yapı değişikliği olur. Çoğalan kıkırdak hücreleri hiyalin kıkırdak bölgesinde muntazam kolonlar oluşturur. Kan yoluyla buraya osteoblastlar, bir taraftan da mineraller taşınır. Şişmiş hücrelerin arasındaki matriksde hidroksiapatit kristallerin çöküşü ile osteoid kıkırdak meydana gelir. Bu bölgeye aynı zamanda yine damarlar tarafından taşman osteoklastlar dejenerasyona uğramış kıkırdak hücrelerini rezorbe eder. Boşalan alanlara göç eden osteoblastlar osteoid dokuyu oluşturur. Bu dokunun mineralizasyonu ile yaşam boyunca canlılığını sürdürecek kemik dokusu oluşmuş olur. Normal koşullarda kemik oluşumu, düzenli bir şekilde geliştiğinden kalsifikas-yon hazırlık bölgesi (diafizin ucu) keskin düz bir çizgi şeklindedir (Müller çizgisi). Rahitiste ise kıkırdak hücreleri devamlı polifere olurlar, ancak dej enerasyonları tamamlanamaz. Kapil-lerler düzensizdir. Matriksin içerdiği polisakka-rid oranı yüksektir. Matriksin rezorpsiyo-nu güçleşir ve kapillerlerin ilerlemesi engellenir. Osteoblastik aktivite artmıştır ve osteoid doku yapımı devam eder, ancak mineralizasyon oluşamaz. Metafizler kalınlaşır, kikırdağın bulunduğu bölgeler şişer. Kemik dayanıksızdır. Vücut ağırlığı ve kasların kasılması sonucu deformasyonlar oluşur. Bu deformasyonlar kemiklerin rekalsifikasyonu (tekrar kireçlenmesi) sonucu sabitleşir. Rahitiste esas bozukluk mineralizasyon eksikliğidir. Mineral kristallerinin oluşumu o bölgede Ca ve P iyodlarınm opti-mal oranda bulunmalarına bağlıdır. Bu iki iyonun dengede tutulabilmesi, bir yandan organizma tarafından normal bir şekilde ahnabilmeleri ve atılımı, diğer yandan biri artarken diğerinin azalması şeklindedir. Bu süreçler, a) barsaktan Ca absorpsiyonuna, b) böbreklerden Ca atılımına, c) kanda iyonize Ca düzeyine, d) serum ile kemik arasında izoiyonik alışverişe bağımlı olarak düzenlenir. Ca ve fosfat oranlarının serumda sabit tutulması için, fosfor emiliminin ve atılımının da düzenli olması gerekir. Bu süreçler vitamin D ve parathormonun etkileri ile düzenlenir.
KLİNİK BULGULAR
Rahitis başlıca kemik sistemi olmak üzere birçok sistemi ilgilendiren generalize bir hastalık olduğundan klinik belirtileri çeşitlidir. Rahitis hızlı büyüyen iskelet kısımlarında görülür. Anneden alman D vitamini çocukta iki ay kadar vücutta depolandığından ilk aylarda rahitis nadirdir. Pretermler daha çabuk büyüdüklerinden bunlarda hastalık daha erken belirebilir.
Başlangıçta en hızlı baş büyüdüğünden, belirtiler önce burada, 4-10 aylıkta göğüs kafesinde, 6 aydan sonra ekstremitelerde en belirgindir. Kafatası kemikleri yumuşar. Buna «craniotabes» denilir ve en çok pariyetal ve oksipital kemiklerin yassı kısımlarında oluşur. Bebeğin başı yan taraflardan tutularak arkadan parmak uçlarının bastırılması ile bazı bölgelerin ping pong topu gibi içeri çöktüğü hissedilir. Fontanel yaşa göre beklenenden daha açık bulunur ve kenarları yumuşak olur. Zamanla kafada konfigürasyon değişikliği gelişir. Anormal osteoid dokunun tabula eksternada artması bu kemiklerin orta bölgelerini kalmlaştırır. Böylece bombe kemiklerin arasında kalan sütürler oluk gibi çökük kalır ve baş, uzaktan bakılınca nateslerin görünüşünü andırır. Buna «caput natif örme» denilir. Ayrıca yu-muşak oksipital kemikler üzerine yatan çocuğun kafasında sekonder “bir düzleşme olur ve “brakisefali durumu meydana gelir. Brakisefali ve çıkık alın birlikte olunca kafa dörtköşe bir konfigürasyon gösterir. Buna da «caput quadratum» denilir.
Rahitiste dişlerde de önemli değişiklikler olur. Süt dişleri gecikebilir, kalıcı dişler çene kemiklerindeki bozukluk nedeniyle eğri ve birbirlerine binnûif veya hipoplastik olurlar. Mine tabakası nokta ve çizgi şeklinde girintilerle düzensizlik gösterir.
Göğüs kafesinde de değişiklikler olur. Kos-talarm kemik-kıkırdak birleşme yerlerinde me-tafizler genişlemiştir. Bunların bütün kostalar-da dizi halinde bulunmalarına «kosta teşbihleri» veya «chapelet costale» denilmektedir. Kostalar yumuşaktır ve toraksın lateral kısımlarında di-yafragmanm yapıştığı bölgelerde adalelerin kasılmaları ile içeriye çökme gözlenir. Buna «Har-rison oluğu» denir. Bu oluğun altında kalan kısımlar, meteorizm ve hipotoni nedeniyle gergin olan batın yüzünden genişlemiştir. Bu değişikliklerle toraks «çan» şeklini alır. Bazı ağır vakalarda «tavuk göğsü» (pectus carinatus) ve daha nadiren «kunduracı göğsü» (pectus excavatus) tarzında sternumda çıkıntı veya çöküklük görülebilir. Toraksta görülen diğer bir sekonder değişiklik hipotoniye bağlı olan kifozdur. Bu kifoz geniş açılı olup hasta yatırıldığında kaybolur ve hatta çocuk karın üstü yatırıldığında lordoza değişebilir.
Ekstremitelerin distal metafizlerindeki şişkinlik inspeksiyonla görülebilir. Görülmediği vakalarda diyafizlerin distal uçları palpe edilince birden çok kahnlaştığı hissedilir. Malleollerde bazen iki çıkıntılı genişleme görülür. Buna Marfan belirtisi denir. Rahitis uzun sürdüğü zaman bacaklarda vücut ağırlığı ve adelelerin kasılmasına bağlı olarak diyaf izler eğrilir. Genu valgum (X bacak), genu varum (O bacak) veya genu re-kurvarum (K bacak) meydana gelebilir.
Batın hipotoni nedeniyle şişkin ve yanlara doğru taşkındır. Buna kurbağa karnı denir. Rek-tus’ diastazı ve herniler gelişebilir. Karnın genişlemesinde hipotoninin yanısıra meteorizm ve ekseriyetle bulunan hepatomegalinin de rolü vardır.
Sütçocuğunun motor gelişmesi geri kalır, oturma ve yürüme adele hipotonisi nedeniyle gecikir. Eklemler gevşektir. Kol ve bacaklarda tonus azalmıştır. Hasta oturunca gövde öne eğilir ve vücut bir çakı gibi katlanabilir.
Terleme ileri derecede artmış olup özellikle başın yastığa temas ettiği yerde görülür. Sürtünihe saçların dökülmesine neden olur. Terlemeye bağlı pişik ve isilikler de sıktır. Çocukların huyları değişmiştir. Uyku düzeninde bozukluklar, ağlama, kabızlık gibi şikayetler genellikle vardır. Vücudun infeksiyonlara karşı direnci de düşüktür. Rahitisle birlikte üst solunum yolu hastalıkları ve demir eksikliği anemisi sık görülür. İnterkostal kaslardaki hipotoni nedeniyle toraks iyi genişlemez ve ventilasyon iyi olmadığından kolaylıkla bronkopnömoni ortaya çıkar.
RADYOLOJİK BULGULAR
Yenidoğan dönemi dışında radyolojik bulgular tipiktir. Uzun kemiklerin uçlarında kadehleş-me, fırçalaşma, kıkırdak-eksen birleşme yerinin genişlemesi karakteristiktir. Radyolojik inceleme genellikle önkol ve el bileği grafilerinde yapılır. İyileşmenin takibi de grafi ile yapılır. Radyolojik değişiklikler, kanda kimyasal değişiklikler ve kemiklerde histolojik değişiklikler belirgin olduktan sonra gelişir. Rahitiste kemiklerdeki Ca miktarı azaldığından genel olarak osteoporoz vardır. Ancak rahitis için özellikle metafizlerdeki değişiklikler karakteristiktir. Metafizler kalsifiye olmadan genişlemiştir.
Diyafize göre epifiz çok genişlemiştir ve dis-tal sınır keskinliğini kaybetmiştir (fırçamsı epifiz çizgisi). Normaldeki hafif konvekslik yerine geniş metafiz ve ortasına doğru girintisi ile kadeh manzarası oluşur. D vitamini ile tedaviden sonra kireçlenme ilk olarak metafizin kenarlarından başlar. Diyafizlerde ise ilk olarak periost kireçlendiğinden çift konturlar oluşur ve periosti-te benzer bir görünüm ortaya çıkar.
LABORATUAR BULGULARI
Kan kalsiyumu rahitiste normal veya normalin alt sınırındadır. Hipofosfatemi vardır. Kan fosfat düzeyi % 1-2 mg kadar düşük olabilir. Artmış osteoblastik aktivite sonucu alkalen fosfatazlar yükselir. Sitrat düzeyi % 1-2 mg a kadar düşer. İdrarda Ca çoğu kez normal, fosfat ise artmıştır. Ekzojen eksiklikte ve emilim bozukluğuna bağlı rahitiste D vitamini tedavisiyle serum P’u yükselir, alkalen fosfataz normale düşer, sitratlar artar.
TANI VE AYIRICI TANI
D vitamini eksikliğine bağlı rahitis çocuklarda 3 ay ile 2 yaş arasında görülür ve çoğunlukla ekzoj en eksiklik öyküsü vardır. Genellikle gelişme geriliği, motor gerilik ve terleme şikayetleri mevcuttur. Baş büyüklüğü ve fontanelin açıklığı hidrosefali ile karıştırılmamalıdır. Hidrosefalide fontanel gergindir.
Kas sisteminin dejeneratif hastalıklarında gelişme geriliğinin – yanısıra hipotoni de mevcut olmakla beraber bunlarda rahitisin diğer belirtileri bulunmaz. Osteogenesis imperfaktada baş bütünü ile yumuşaktır. Ekstremiteler, sık kırıklar ve kakışlar yüzünden çok kısadır. Bazen ağır rahitis formalarından ayırımda güçlük olabilirse de hastalık çoğu kez yenidoğan döneminden itibaren vardır. Dysostosis multiplex veya gargoylizmde zekâ geriliği bulunur ve kemik değişiklikleri . daha geç yaşta görülür. Hipotiroidi gelişme geriliği ve hipotoni ile benzer semptomato-loji gösterebilirse de diğer belirtileri ile ayırt edilir. Harrison oluğu, hipotonisi bulunan diğer çocuklarda da görülebilir. Tavuk göğsü ve kunduracı göğsü doğumsal bir kemik anomalisi olabilir. Kosta teşbihleri denilen çıkıntılara rahitis-ten başka skorbütte de ratlanır. Skorbütte kosta teşbihleri keskin çıkıntılı süngü şeklindedir.
Ayırıcı tanıda en önemli olan D vitamini eksikliğine bağlı rahitisin, D vitaminine dirençli rahitis tablolarından ayırt edilmesidir. Belirtilerin bir yaşından sonra ortaya çıktığı ve öyküde yeteri kadar D vitamini almış bulunan çocuklarda D vitaminine rezistan tipler düşünülmelidir.
KOMPLİKASYONLAR
Göğüs deformiteleri nedeniyle pulmoner ventilasyon iyi olmadığından solunum yolu hastalıkları (nezle, bronşit, bronkopnömoni) sık görülür. Tekrarlayan gastroenteritler ve konstipas-yon hecmeleri sıklıkla rahitise eşlik eder. Ağır rahitiste Fe eksikliği anemisi sıktır.
Rahitisin en önemli metabolik komplikasyo-nu tetanidir. D vitamini eksikliğine bağlı tetani en çok 6 ay-3 yaş arası görülür.. Eğer annede de D vitamini eksikliği varsa daha erken oluşabilir. İlkbahar aylarında daha sıktır. Rahitisli sütçocuklarmda ufak dozda D vitamini verilmesinden sonra ortaya çıkabilir.
D vitamini noksanlığında Ca’un barsaktan emilimi azalır. Kan Ca düzeyinin düşmesi ile paratiroid salgısı artar.
Bu kompansasyon mekanizması ile rahitiste Ca emilmesinin bozulmasına karşın Ca kemiklerden mobilize olduğu için kandaki Ca seviyesi normal düzeyini korur. Paratiroidlerin kompansasyon mekanizmasının bloke olması Ckan Ca düzeyinin geçici yükselmeleri sonucu veya başka nedenlerle) durumunda rahitisli çocuklarda kan kalsiyum düzeyi 8 mg/dl akma kadar düşerek nöromüsküler eksitabilite artar ve tetani ortaya çıkar.
Rahitisli hastalarda tetani latent veya belirgin olabilir.
Latent tetanide spontan klinik belirtiler görülmez. Fakat nöromüsküler eksitabilitenin artması aşağıda tanımlanan uyarılarla ortaya konabilir.
- Chvostek belirtisi: Fasiyal sinir trajesi üzerine, kulak yolunun önündeki bölgeye ufak darbelerle vurulduğunda göz, burun ve ağız kavisi kaslarının bilateral kontraksiyonudur. Ancak bebek ağlıyorken belirlenemez. Bu belirti 2 aylıktan küçük bebeklerde ve 5 yaş üstündeki sağlıklı çocuklarda pozitif bulunabilir. D vitamini eksikliğinin en fazla görüldüğü 3 ay – 3 yaş arasında Chvostek. belirtisinin kuvvetli pozitif oluşu tetani tanısında değer taşır.
- Peroneal belirti CLust belirtisi) : Fibula başının biraz altında peroneal sinirin üzerine hafif vurulması ile ortaya çıkarılır. Diz gevşek ve hafifçe fleksiyon durumunda iken ayağın dışa fleksiyonu ve abdüksiyonu pozitif olarak kabul edilir.
- Trousseau belirtisi: Bu karpal spazm oluşuna dayanır. Üst kol sıkılarak (2 veya 3 dakika, el şişinceye kadar) ortaya çıkarılır. Tetani olduğu zaman el karpal spazm pozisyonu alır (ebe eli).
- Erb belirtisi: Kas kontraksiyonu meydana getirecek galvanik akımı ölçmekle tayin edilir. Tetanili hastada nöromüsküler irritabilitenin daha fazla olması nedeniyle elektrik akımı ile uyarılma eşiği daha düşüktür.
- Escherich belirtisi: Ağız kenarına vurulduğu zaman balık ağzı gibi dudaklar öne doğru uzanır. Yenidoğan tetanisinde değerlidir.
- Weiss belirtisi: Orbitaların dış köşesine vurulduğunda göz kırpılmasıdır. Yenidoğanda önemlidir.
- Hoffa belirtisi: N. radialise vurulduğunda kol dışa döner.
8. N. ulnaris belirtisi: Dirsek hizasında Nulnaris üzerine vurulduğunda 3. parmak bükülür.
Manifest tetani spontan kas seyirmeleri, çekilmeler, laringospazm, karpopedal spazm ve konvülziyonlarla kendini gösterir.
Karpopedal spazm, tetaninin en karakteristik lokal belirtisidir. Baş parmak abdüksiyon, bilekler fleksiyon durumunda, parmaklar meta-karpofalangeal eklemde fleksiyon ve diğer fa-lanks eklemlerinde ekstansiyon halindedir. Ayaklar ekinus^ veya ekinovarus durumu almıştır. Ayak parmakları fleksiyon durumundadır. Taban konkavitesi artmıştır. Şuur kaybı yoktur. Spazm devamlı veya intermitanttır.
Laringospazm, daha genel bir belirtidir. İns-pirasyonda solunumun sesli olması Cstridor) şeklinde bir tablodur. Larinkste kasların spazmı glottis spazmına neden olur. Kasılma hafif olduğunda, yalnızca inspiratuar stridor vardır. Ağır spazmlarda solunum yolu kapanabilir. Çocuk başını arkaya atmıştır, tiraj vardır, yüzü mor, soluk, gözler fırlamış ve hava açlığı ile mücadele halindedir. 15-20 saniye sürer ve geçer. Daha uzun sürenlerde şuur kaybı, konvülziyon ve nadiren ölüm olabilir. En çok 6-12 ay arasında rahitisli çocuklarda rastlanır. Bronş kaslarının spazmı nedeniyle gelişen solunum güçlüğü (bronkotetani) iyi tanımlanmış bir klinik tablo değildir.
Konvülziyonlar, şuur kaybı ile birlikte olan istemsiz hareketlerdir. Tetanik konvülziyon daha çok ilk 6 ayda görülür.
Rahitis dışında alkaloz, hipoparatiroidi gibi nedenlerle de tetani oluşabileceği unutulmamalıdır.
TEDAVİ
Ekzojen eksikliğin tedavisinde D vitamininin 300.000 veya 600.000 İÜ lik oral prepa-ratları kullanılır. Bir doz, gerekirse iki haftalık aralarla birkaç doz uygulanır. Emilim bozukluğu olan hastalarda suda eriyen D vitamini prepa-ratları kullanılmalı ya da tedavi İM olarak uygulanmalıdır. Günde 5.000-10.000 İÜ D vitamini verilmesiyle yapılan 6-8 hafta süreli tedavi bugün terkedilmiştir. Tedavi sırasında serum kalsiyum, fosfat ve alkalen fosfataz düzeyleri kontrol edilmelidir. Tam iyileşme, serum alkalen fosfataz düzeyinin normal düzeye inmesiyle kendisini belli eder.
Rahitisin her tipinde aktif D vitamini (1.25 (OH) 2 D3) en etkin ilaçtır. 1.25 (OH)2 D3 bugün preparat olarak mevcuttur (Rocaltrol), Ancak ticarete yeni sunulmuş olması, her yerde henüz bulunmaması ve pahalı oluşu nedeniyle bugün için kullanımı sınırlıdır. Çok etkin olan bü pre-paratlar, klinik yanıta göre 0.25-2 ^g/gün arası dozlarda uygulanır.
D vitamini metabolizması bozukluğu ile ilgili rahitis tiplerinde ve renal tübüler bozukluklar, da daha yüksek dozlarda ve sürekli D vitamini tedavisi gerekir.
Renal tübüler bozukluklarda görülen rahiti-sin tedavisinde günde 25.000-100.000 İÜ D vitamini ya da uygun dozda 1.25 (OH)2 D3 tedavisi gerekir. Bu hastalarda serum fosfat düzeyini 4 mg/dl üzerine yükseltmek gerekir. Bunun için D vitaminine ek olarak 1.5-2 g/gün fosfat verilir. Renal tübüler asidozda ayrıca uygun dozlarda bikarbonat, Fanconi sendromunda ise hem bikarbonat, hem de potasyum gerekli olabilir.
Tetani tedavisi: Belirgin tetani belirtileri gösteren rahitisli çocuklar acil tedavi gerektirir. Kalsiyum glukonatm % 10 luk solüsyonundan 1-2 ml/kg (maks. 10 mi) İV olarak yavaş yavaş ve kalp sesleri dinlenerek. (Ca düzeyinin sağ atriumda ani yükselmesi, sinüse etki ile blok nedeni olabilir) verilir. Bu tedavi ile semptomlar dramatik bir şekilde geriler. 4-8 saatlik aralarla İV injeksiyonu tekrarlamak gerekebilir. Kan Ca düzeyi normalleşip semptomlar geriledikten sonra kalsiyum laktat 5 g/kg/gün hesabıyla en az bir hafta oral yolla verilmelidir. Latent tetani vakalarında oral kalsiyum tedavisi yeterlidir. Kalsiyum klorür, gastrik irritasyon ve hiperklo-remik asidoza yol açtığından bugün kullanılmamaktadır.
Tetani komplikasyonu gösteren rahitiste kalsiyum tedavisinin yanısıra D vitamini ile yukarıda belirtildiği şekilde tedaviye başlanır.
KORUNMA
3-4 haftalıktan başlayarak ve en az 2 yaşına kadar sürdürülmek üzere günde 400 İÜ D vitamini verilmesi üe sağlıklı ve miadında doğmuş bebekler rahitisten korunur. Preterm bebeklerde daha yüksek miktarlar (800-1000 İÜ/gün) gerekebilir. Endüstriel ve yeterli miktar D vitamini içeren sütlerle beslenenlerde ilave D vitamininin rutin olarak verilmesine gerek yoktur. Emilim bozukluğu olan hastalarda vitaminin suda eriyen preparatlarmm verilmesi veya İM uygulama gerekir.