Gögüs ve karin duvarinin genel innervasyonu segmental spinal sinirler tarafindan karsilanir. Spinal sinirlerin foramina interbertebralia’dan geçtikten sonra ramus posterior ve ramus anterior olmak üzere iki dala ayrildigini hatirlayiniz. Ramus posterior’lar, m. errector spinae adi verilen kas grubunu ve bu kaslari örten deriyi innerve ederler (sinir olarak bu kas grubunun dis kenarini verebiliriz). C1-4. spinal sinirlerin ön dallarinin plexus cervicalis’i olusturdugunu hatirlayiniz. Gögüs ve karin duvari söz konusu oldugunda, bunlardan yalniz C4 spinal sinirin ön dallarinin gögüs duvari üst kisminin (clavicular bölge) innervasyonunu sagladigini söyleyebilmek mümkündür (Dolayisi ile clavicula seviyesinde cilte pamuk sürerek duyunun algilanmasini incelediginizde, C4 spinal siniri ve C4 medulla spinalis segmentini kontrol ettiginizi bilmeniz gerekmektedir. Bu bölgenin yüzeysel innervasyonunu saglayan sinire; nn. supraclaviculares özel adi verilmekte).
Gögüs bölgesinde daha sonra segmental bir seyir gösteren spinal sinir ön dali, T2 spinal segmentten köken alan T2 spinal sinirdir, çünkü C5-T1 spinal sinirlerinin ön dallari birlesip plexus brachialis’i olustururlar ve dolayisi ile gögüs bölgesinin degil üst ekstremitenin innervasyonu gerçeklestirirler. Daha sonra, tüm toraks boyunca medulla spinalis’in torakal segmentlerinden köken alan spinal sinir ön dallari interkostal araliklarda segmental bir seyir göstererek thoraks duvari kaslarinin ve toraks duvarinin kutanöz innervasyonunu gerçeklestirirler. Son alti torakal ve 1. lumbal spinal sinirin ön dallari, karin duvari kaslarinin ve karin duvari cildinin innervasyonunu saglarlar.
Her bir segmental sinir kendi segmentine disinda bir üst ve bir alt segmentin de innervasyonuna katilir. Bu nedenle, tek bir segmental sinirin kaybi (bir karin ameliyati sonrasinda olabilecegi gibi) genellikle (ama her zaman degil) fark edilmeyebilir. Ancak genellikle, belirli seviyeler kullanilarak, belirli spinal sinirler ve bu spinal sinirlere ait medulla spinalis segmentlerin muayenesi mümkündür.
Buna göre;
Meme çizgisi à T4 spinal sinire
Proc. xiphoideus à T7 spinal sinire
Umbilicus seviyesi à T10 spinal sinire
Lig. inguinale’nin dis kismi à T12 spinal sinire uyar.
Pubik bölge ve kasik bölgesini iç kisminin innervasyonu büyük ölçüde L1 ve kismen L2 spinal sinirlerinin ön dallari tarafindan gerçeklestirilir. L1 spinal siniri, n. iliohypogastricus ve n. ilioinguinalis dallarina ayrilir. N. iliohypogastricus pubis çevresindeki ciltte dagilirken, n. ilioinguinalis, canalis inguinalis içerisinde veya üzerinde seyrederek, kasik bölgesinin medial bölümündeki deride, erkeklerde penis ve scrotum’un kadinlarda ise clitoris ve labium majus’un ön bölümlerinde dagilir. L1 spinal siniri m. obliquus internus abdominis ve m. transversus abdominis gibi karin duvari kaslarinin alt bölümlerinin innervasyonunu da saglar. Karnin bu bölgesindeki ameliyatlar sirasinda olabilecegi gibi L1 spinal sinirinin kesilmesi durumunda, canalis inguinalis’in olusumuna katilan bu kaslarin zayifligina bagli olarak inguinal hernilere daha sik rastlanabilir. External genital organlarin ön kismina, n. ilioinguinalis disinda gelen bir diger sinir n. genitofemoralis’dir (L1-L2).
External genital organlarin arka bölümü ve anal bölgenin innervayonu ise S2-S4 spinal sinir dallarinin olusturdugu n. pudendus araciligiyla saglanir. (Plexus lumbosacralis’i olusturan spinal sinirlerinin diger ön dallari inguinal ve genital bölgenin degil, üst ekstremitenin innervasyonu gerçeklestirirler). N. pudendus’un tuber ischiadicum’larin medialinden (Alcock kanali içerisinde) yapilan bir enjeksiyonla anestize edilemesine perineal anestezi adi verilir. Obstetrik uygulamalar sirasinda siklikla kullanilan bu yöntemin yerine günümüzde daha sik olarak perine bölgesinin daha etkili anestezisini saglayan ve uterus kasilmalarina bagli agrilari azaltan epidural anestezi tercih edilmektedir.
YANSIYAN AGRI
Kemikler, eklemler, kaslar gibi lokomotor yapilardan ve deriden kaynaklanan agrilarin yeri hasta tarafindan çok iyi tanimlanabilirken, toraks ve abdomen içerisindeki organlardan kaynaklanan agrinin lokalizasyonu zayiftir. Visceral organlardan kaynaklanan agri çogu zaman agrinin kaynagini olusturan bölgeden çok daha uzak alanlarda algilanir. Genel olarak bir iç organda baslayan agrinin vücut yüzeyinde baska bir alana yansimasina yansiyan agri adi verilir.
MEKANIZMA; Visseral afferent liflerin sonlandigi çesitli medulla spinalis segmentlerinde, derinin çesitli bölümlerinden kaynaklanan somatik duyularda sonlanirlar. Iste visseral afferent lifler çok güçlü bir stimulus tasidiklarinda (siddetli agri), cerebral korteks bu agrinin, kaynagini algilamakta zorlanir ve agrinin bu medulla spinalis segmentlerinde sonlanan deri bölgesinden geldigi seklinde yanilsanir.
Kalpten kaynaklanan agri, angina pektoris adini verdigimiz kalp kasi iskemisine bagli bir agri ise siklikla sternum’un sol tarafinda ezici, sikistirici bir agri seklinde algilanir. Ancak, kalbe ait agriyi tasiyan affarent lifler T1-5 spinal segmentlerde sonlanan lifler oldugundan ve ayni segmentler kolun iç kismindan gelen affarent liflerin de sonlandigi segmentler de oldugundan, kolun iç kisminda da agri hissedilebilir.
Diafragma ve bununla yakin iliskili pericardium’dan kaynaklanan agri sternum arkasinda ve omuz bölgesinde hissedilir.
Sindirim kanalinin agrilari genellikle orta hatta yakin olarak algilanir. Örnegin özafagus’dan kaynaklanan agrilar (bronslardan kaynaklanan agrilar da böyledir) gögsün orta bölgesine yansir. Mide agrilari, yine orta hatta, epigastrik bölgede hissedilir. Duedonum, jejenum, ileum, caecum, appendix vermiformis, colon ascendens, transversum ve descendens’den kaynaklanan agrilar umbilicus çevresinde ve orta hatta yakin olacak sekilde algilanir (ince barsaklardan kaynaklananlar genellikle umbilicus üzerinde colon transversum ve descendens’den kaynaklananlar umbilicus altinda hissedilir). Colon sigmoideum agrisi ise genellikle sol inguinal bölgede algilanir.
Visceral organlarin hastaliklarina bagli olusan agrilar, hastalik (örnegin enflamasyon, iltihap) parietal periona yayildigi andan itibaren çok daha iyi lokalize edilebilir. Bunu, sik görülen bir cerrahi hastalik olan appendisit (appendix vermiformisi’in iltihabi hastaligi) örnegi ile açiklamak mümkündür. Appendisitte baslangiçta umbilicus çevresinde künt bir agri sikayeti vardir. Organdaki enflamasyon kendisini örten parietal periton’a yayildiginda, agri sag inguinal bölgede lokalize olan daha keskin bir agri karakteri kazanir. Appendix vermiformis’in tamamen caecum’un arkasinda oldugu retrocaecal appendisitte enflamasyon parietal peritona daha güç yayildigindan agrinin yerinin lokalizasyonu daha güçtür.
Karaciger ve safra kesesi agrilari sag hipokondriak bölgede hissedilir. Hastalik diafragma irritasyonuna neden oluyorsa sol omuz bölgesinde de agri hissedilebilir. Safra tasi agrilari çogu zaman sag scapula ucunda (regio infrascapularis’de) de agriya neden olabilmektedir.
Böbreklerden kaynaklanan agri organin hemen arkasinda bel bölgesinde künt bir agri seklinde ortaya çikar. Pelvis renalis veya üreterler etkilendiginde ise (bu yapilara geçen böbrek taslari örneginde oldugu gibi) agri daha çok inguinal bölgede, penis, scrotum ve uylugu iç kisimlarinda hissedilir.
Mesane agrisi organin hemen üzerinde, pubik bölgede duyulur. Bununla beraber siklikla kasik ve testislere de vurur.
Testis ve ovaryum agrisi, affarent lifler T12-L1 spinal segmentlere geldigi için, bel ve kasik bölgesinden geliyormus gibi duyulur.
SIRT ve BEL BÖLGESI YÜZEY ANATOMISI
Columna vertebralis flexion durumuna getirildiginde, servikal vertebralarin bazilarina, torakal ve lumbal vertebralarin ise tamamina ait proc. spinosus'lar palpe edilebilir ve bunlarin önemli bir bölümü de inspekte edilebilir. C1 vertebra’nin (atlas’in) proc. spinosus’u bulunmadigindan bu vertebra seviyesinde boyunda hafif bir depresyon görülür. C2 vertebra’nin (axis’in) uzun proc. spinosus’u ise kolaylikla palpe edilebilir. C3-C5 vertebralara ait proc. spinosus’lar gerek kisa olduklarindan gerekse lig. nuchae adi verilen kalin ligamentler tarafindan örtüldügünden palpe ve inspekte edilemez. Boyun tam fleksiyona getirildiginde C6 ve özellikle de C7 (vertebra prominens)’e ait proc. spinosus’lar kolaylikla palpe edilebilen diger servikal vertebralardir.
Ayakta dik duran bir kiside servikal ve lumbal vertebralara ait proc. spinosus’lar m. errector spinae tarafindan örtülürken, torakal ve sakral bölgelerde proc. spinosus’lar görünür durumda kalir.
Proc. spinosus’larin hangi vertebraya ait oldugunu saptamanin en kolay yolu vertebra prominens adi verilen ve en çikintili proc. spinosus’a sahip olan C7 vertebrayi saptamak ve bundan asagi dogru sirasiyla proc. spinosus’lari palpe edilerek saymaktir. Bir diger alternatif ise crista iliaca’lari birlestiren bir çizgi ile L4 vertebraya ait proc. spinosus’ saptamak, ve buradan yukariya dagru proc. spinosus’lari palpe ederek saymaktir.
Zayif bir eriskine arkadan bakildiginda, gövdenin orta noktasi yaklasik olarak L3 vertebra seviyesine denk düser. Columna vertebralis torakal ve sakral bölgelerde arkaya dogru dis bükey (kyphoses, kifoz), servikal ve lumbal bölgelerde ise iç bükey (lordoses, lordoz) egrilige sahiptir. Bu egriliklerin açisinin artmasi ya da düzlesmesi çesitli lokomotor sistem rahatsizliklarinda görülebilmektedir. Columna vertebralis’de lateral egriliklerde görülebilir ve bu duruma skolyoz (scoliosis) adi verilir. Hafif bir skolyoz bazen bir vücut yarimindaki kaslarin diger yarimdakilerine dominans göstermesine ya da yanlis postür kullanimina sekonder olarak normal kisilerde de görülebilmektedir. Ancak oldukça sik görülen gerçek skolyoz, genellikle konjenitaldir ve omurgada yanlara dogru belirgin bir egrilikle kendisini gösterir. Konjenital skolyozu saptamak için genellikle uygulanan bir yöntem hastadan öne dogru egilmesini istemektir. Konjenital skolyozda sirtin bir yarisi diger yariya oranla daha yüksekte kalir.
LUMBAR PONKSIYON
Medulla spinalis eriskinde ancak L1 vertebranin alt sinirina, çocuklarda ise L3 vertebra seviyesine kadar uzanir. Oysa içerisinde beyin omurilik sivisinin yer aldigi subaraknoid aralik S2 vertebra seviyesine kadar uzanir. Bu bize alt lumbal vertebralar arasindan subaraknoid araliga güvenli bir sekilde girerek BOS numunesi olmaya ya da bu araliga verilen anestetik maddeler araciligiyla spinal anastezi uygulamaya olanak tanir. Bunun için hasta ya oturtulur ya da yan yatirilir ve columna vertebralis’i fleksiyona getirilir. Hastanin ellerini crista iliaca’lar üzerine koymasi saglanir ve iki crista ilaca’yi birlestiren çizgi araciligiyla L4 vertebranin proc. spinosus’u bulunur. Bu bölgenin cildinin lokal anestetikler ile uyusturulmasindan sonra ponksiyon ignesi L4 vertebranin altindan veya üzerinden (iki vertebranin arasindan) cilde dik açi ile sokularak sirasiyla deri, deri alti yag dokusu, lig. supraspinale, lig. interspinale, lig. flavum ve dura geçilerek subaraknoid araliga girilir (Duradan geçis kolaylikla hissedilecektir). Ignenin içerisindeki guide çekildiginde, normal bir kiside berrak bir sivinin geldiginin görülmesi subaraknoid araliga girildigini gösterir.
Lumbosakral bölge yüzey anatomisinde önemli yer tutan bir diger uygulama genitoüriner, jinekolojik ve anorektal cerrahi uygulamalarinda sik kullanilan caudal (sakral) anestezidir. Bunun için öncelikle hastanin coccyx’inin ucu saptanir. Parmak coccyx ucundan yukariya dogru ilerletildiginde sacrum’un hiatus’una ait depresyon hissedilir. Bu noktada igne yaklasik olarak 45º lik bir açi ile hiatus’dan sokularak epidural araliga ulasilir. Hiatus’dan extradural araliga enjekte edilen anestetik madde dura’yi bu bölgede terk etmis ve cauda equina’yi olusturmus olan sakral ve coccygeal sinirlerin blokajini saglar.
Her ne kadar extradural caudal anestezi daha kolay ve tercih edilen bir yöntem olsa da, nadiren sakral sinirlerin ayri ayri blokaji da yapilabilmektedir. Bunun için lumbosakral bölgede önemli bir yüzeysel anatomik nokta olan spina ilaca posterior superior’un lokalize edilebilmesi gerekir. Spina iliaca posterior superior’un üzerine denk düsen gamzeler, oldukça sisman sahislarda bile bu noktanin kolaylikla saptanmasina olanak tanir. Spina iliaca posterior superior’un medialinde yaklasik 3 cm yukarisinda 1. sakral foramen ve dolayisi ile 1. sakral spinal sinir, yaklasik olarak 3 cm asagisinda ise 2. sakral foramen ve dolayisi ile 2. sakral spinal sinir bulunur. Bu noktalardan verilen anastetik maddelerle bu sakral spinal sinirlerin blokaji mümkündür.