Afet Triyajı
İlk önce kimi kurtarmalıyız? En ağır yaralıları mı, en genç olanları mı? İnsanlık için faydalı olabilecek birinin, ünlü bir sanatçının, çok zengin bir iş adamının hayatı diğer insanlardan kıymetli midir? Afetlerde mevcut kaynaklarımız yeterli olsaydı, sistemin gücünü aşan kaos haline yanıt verebilecek koordinasyon yeteneğimiz olsaydı, bu rahatsız edici soruları düşünmemize gerek kalmazdı.
‘’Tren ton balığı konservesi gibi kesilerek açıldı. İlk önce kimi tedavi edeceğimizi bilmiyorduk. Çok fazla kan vardı, çok fazla kan…’’
Madrid merkezindeki Atocha istasyonunda görevli ambulans şoförü Enrique Sanchez 2004 yılında, Avrupa’nın en kanlı saldırılarından biri olan, 190 kişinin ölümüne ve 1.247 kişinin yaralanmasına neden olan Madrid eşzamanlı bomba patlamaları sonrası bu sözleri söylemiştir.
- İlk önce kimi kurtarmalıyız? En ağır yaralıları mı, en genç olanları mı? İnsanlık için faydalı olabilecek birinin, ünlü bir sanatçının, çok zengin bir iş adamının hayatı diğer insanlardan kıymetli midir? Afetlerde mevcut kaynaklarımız yeterli olsaydı, sistemin gücünü aşan kaos haline yanıt verebilecek koordinasyon yeteneğimiz olsaydı, bu rahatsız edici soruları düşünmemize gerek kalmazdı.
“Seçmek” anlamına gelen Fransızca “trier” fiilinden köken alan triyaj terimi, ilk olarak on beşinci yüzyıl İngiltere ve Fransa pazarlarında malların kalite ve fiyata göre gruplandırılmasına gönderme yapmak için kullanılmıştır. Triyajın fiil formu olan Fransızca ‘’trier’’ kelimesi, on ikinci yüzyıla dayanan Gallo- Romance kökenli ‘’triare’’ kelimesi kökenlidir. Üçe bölmek, kategorilere ayırmak, inceltmek, önseçim, seçim anlamlarını da barındırır. Afet triyajının kökleri, on sekizinci yüzyıl askeri yaralı bakımına kadar uzanır. Tarihi belgeler incelendiğinde, ilk triyaj türünün 1797 ile 1801 yılları arasında Napolyon’ un ordusunda geliştirildiği düşünülmüştür. Bu triyaj yöntemi ile öncelik, savaş alanında tekrar savaşabilecek hasta ve yaralı askerlerin tedavisine verilmiştir. Böylece tedavide, modern tıpta olduğu gibi, hayatın kurtarılması amacına değil, askeri bakış açısına öncelik verilmiştir.
1846’da İngiliz donanma doktoru John Wilson, ilk olarak, hafif veya ölümcül yaralanmaları olan yaralılar için tedavinin ertelenmesini önermiş, böylece tedaviden en çok yarar sağlayacak olan ağır yaralılara tedavi sağlanabilmiştir. İkinci Dünya Savaşında yaralanmadan kesin bakıma kadar geçen ortalama süre 12 ile 18 saatti. Vietnam Savaşı ile, geliştirilmiş triyaj ve hava ambulansı kullanımı bu süreyi iki saatten daha az bir süreye indirmiştir.
Günümüze gelecek olursak Pandemi döneminde triyaj, hastanelerde enfeksiyon kontrolü işlevi üstlenmiştir. Ateş, solunum yolu enfeksiyonu bulguları, hasta ile temas öyküsü gibi parametreler tüm Dünyada triyaj için kullanılmıştır. Covid 19 pozitif hastaların, diğer hastalar ile aynı fiziki alanlar içinde bulunmamasını sağlamak için triyaj yapılmıştır. Bu süreçte hangi hastalara, öncelikli mekanik ventilatör desteği verileceği ile ilgili zor kararlar da verilmiştir.
Bu yazıda çoklu yaralanmalarda hastane öncesi triyajdan bahsedeceğiz. Birkaç yaralı varlığında etkilenen hastaların bakımı için standart bir plana gerek duyulmayabilir. Ancak kitlesel kayıplar, mevcut kaynakları ve personeli tüketir. Ciddi ve öngörülemez oldukları için, yanıt basitçe daha fazla personel, ekipman ve kaynağın seferber edilmesi değildir. Hangi hastalara öncelik vermemiz gerektiği, hangi hastaları bekletmemizin zararlı olmayacağı ve hangi hastaların tedaviden fayda görmeyeceğini belirlememiz gerekir.
Genel olarak kabul edilmiş dört standart triyaj kategorisi vardır. Birincisi; hipotansiyon, hava yolu sorunu, aktif dış kanama, açık göğüs yaraları ve yanıklar gibi acil tedavi gerektiren yaralılar, ikincisi; açık ekstremite kırıkları, ekstremite vasküler yaralanmaları ve yumuşak doku yaraları gibi tedavi gerektiren ancak gecikmenin kabul edilebilir olduğu yaralanmalar üçüncüsü; tedavi gerektirmeyen minimal yaralanmalar, yürüyen yaralılar, dördüncüsü ise çok ağır olan, zaman ve kaynak gerektiren, kurtarılabilir diğer kurbanları tehlikeye atmadan bakım sağlamanın mümkün olmadığı , beyin ekstrüzyonu, kardiak arrest, geniş ve derin yanıklardır. Bu kategori normal travma yönetimine göre kitlesel kayıp yönetiminde gerekli olan temel yaklaşım değişikliğini temsil eder. Bir topluluğun tedavisi, bireylerin tedavisinin yerini almalıdır. Bu, sağlık hizmetlerinin sunulması konusundaki eğitimimize yabancı bir kavram olsa bile, hayatta kalanlardan bazılarının tedavi edilmemesi gerekliliğini zorunlu kılmaktadır. Bu kategoriyi hangi özellikte hastaların oluşturduğuna ilişkin karar, kazazedelerin sayısına, yaralanma türüne ve mevcut kaynaklara göre planlanmalıdır.
Kitlesel kazazede durumlarının yönetimi, afet mahallinde saha triyajı ile başlar. Terör saldırıları ve doğal afetlerden kazanılan deneyimler, iletişim sistemleri eksikliği ve yetki sınırlarının net olmamasının, etkili triyajın önündeki önemli engeller olduğunu göstermiştir. Triyaj sorumlusu tarafından yapılan ilk değerlendirme, yaşamı tehdit eden yaralanmalar için acil bakıma ihtiyacı olanları, daha az kritik yaralanmaları olan hastaları ve açıkça kurtarılamaz olan mağdurların tespitini içermelidir. Bu noktada tıbbi bakım, “asgari kabul edilebilir bakım” veya basit ilk yardım olarak adlandırılabilir.
ŞEKİL 1 MODİFİYE START TRİYAJ SİSTEMİ
Basit Triyaj ve Hızlı Tedavi (START), Dünyada çoklu yaralanmalarda en sık kullanılan triyaj sistemidir, START, fizyolojik parametreleri kullanır ve 60 saniyeden daha kısa sürede hasta değerlendirmesi yapmak ve acil tıbbi ihtiyacı olan hastaları belirlemek için tasarlanmıştır. Her hasta, yaralanmalarına bağlı olarak dört renk kategorisinden birine atanır.
START sistemi kategorileri şunlardır:


START, triyaj işlemi sırasında yalnızca kanama kontrolü için doğrudan bası uygulama ve temel hava yolu açma manevrası müdahalelerinin yapılmasına izin verir. Hasta koşulları değişebileceğinden, tekrar değerlendirmelerin mümkün olduğunca sık yapılması önerilir.
START kullanıcı dostu ve en çok bilinen triyaj sistemi olmasına rağmen, yaralı prognozu ile ilgili olasılık tahminlerinin olmaması, travma türleri arasında ayrım yapılamaması, nükleer, biyolojik veya kimyasal senaryolar için tasarlanmaması, kapiller dolum zamanı parametresinin soğuk ve karanlıkta uygun sonuç vermemesi bilinen olumsuzluklarıdır. START, çocukların fizyolojisi, gelişimi veya anatomisindeki farklılıkları özel olarak ele almaz. Bu nedenla Jump START geliştirilmiştir.
ŞEKİL 2 Jump START TRİYAJ SİSTEMİ
Çocuklar kafa travmalarına, hava yolu tıkanmalarına ve hipotermiye daha yatkındır. Yetişkinlere göre daha az kan hacmine sahiptirler, çok küçük çocuklar yürüyemeyebilir, sözlü olarak iletişim kuramayabilir ve talimatlarla iş birliği yapamayabilir. Çocuklara triyaj uygulamak, kurtarıcılar için stresli olan afet triyaj senaryosunun ötesinde duygusal zorluklara neden olabilir. Bu farklılıklar göz önünde bulundurularak, özellikle pediyatrik hastalarda kullanılmak üzere birkaç triyaj sistemi geliştirilmiştir. JumpSTART, 8 yaşından küçük çocukların triyajını yapmak için fizyolojik olarak uygun bir araç olacak şekilde tasarlanmıştır. Çocukların solunum durması olasılığının yetişkinlerden daha fazla olmasına, farklı solunum hızlarına sahip olmalarına ve küçük çocukların komutları takip edememesine bağlı olarak START sisteminde üç temel değişiklik yapılmıştır.
JumpSTART sisteminde, bir çocuğun nabzı olduğu ancak nefes almadığı belirlendiğinde, kurtarıcıya hava yolunu açarak beş kurtarma nefesi vermesi (hızlı başlangıç nefesleri denir) talimatı verilir. Kurtarma nefeslerinden sonra hala nefes almayan bir çocuk siyah olarak etiketlenirken, bu noktada solunumu olan bir çocuk kırmızı olarak etiketlenir. Çocuklar için, solunum hızının 15’in altında veya 45’in üzerinde olması, kırmızı bir etiketin atanması gerektiğini gösterir. Solunum hızı 15 ile 45 arasındaysa sarı etiket uygulanır. Çocuklarda normal solunum hızları yaşa göre değişmekle birlikte, bu basitleştirilmiş kural kafa karışıklığını en aza indirmek ve faydayı en üst düzeye çıkarmak için seçilmiştir. Mental durumu değerlendirmesi yapılırken, küçük çocuklar komutlara cevap verme yeteneğinden yoksun olabilir. Bu nedenle, JumpSTART, komutlara yanıt vermek yerine AVPU (Uyanık / Sözlü uyaranla uyanır / Ağrılı uyaranla uyanır / Yanıtsız) yöntemini kullanır.
Sieve Triyajdan türetilen Pediatrik Triyaj Tape (PTT), mevcut herhangi bir triyaj etiketleme sistemini tamamlayacak şekilde tasarlanmıştır. Çocuk yürüyorsa veya bebek uyanıksa ve tüm uzuvlarını hareket ettiriyorsa, bant gerekli değildir, hasta bekletilebilir” (yeşil) olarak etiketlenir. Bir çocuk uygun şekilde yürümüyor veya hareket etmiyorsa, bant çocuğun uzunluğunu ölçmek için Broselow Bant veya diğer uzunluk tabanlı algoritmalara benzer şekilde kullanılır. PTT beş uzunluk bloğuna bölünmüştür, her blok Sieve için yaşa uygun solunum ve kalp hızı parametreleri için modifiye edilmiş algoritmayı içerir. Böylece JumpStart için önemli bir handikap olan yaşa göre solunum sayısı farklılığının değerlendirilmemesi aşılmış olur.
ŞEKİL 3 SALT TRİYAJ SİSTEMİ
SALT, kitle kazalarında daha iyi bir triyaj sistemi için oluşturmak için CDC tarafından, geliştirilmiştir. SALT sisteminde, değerlendirme ve hayat kurtarıcı müdahaleler birlikte yapılır. SALT sisteminde nabız varlığı veya süresi ya da solunum sayısına bakılmaz, komutlar daha basittir, sadece basit evet ve hayır sorularına cevap verilir. Bu süreç, hastaları basit sesli komutlara göre üç gruba ayırarak başlar. Birincisi, triyaj yapan kişinin talep ettiği alana yürüyebilen yaralılar grubunu içerir. İkinci grup sadece el ve ayaklarını hareket ettirebilen yaralılar, üçüncü grup ise herhangi bir hareketi olmayan veya hayati tehlike arz eden yaralı hastalardan oluşmaktadır. Bu üçüncü grup, bireysel değerlendirmelerin ilk grubu olacaktır. Bu tür triyajda önerilen girişimler, hava yolunun açılması, dış kanama kontrolü, bazı zehirlenmeler için antidot enjeksiyonları ve pnömotoraks için iğne torakostomisi uygulanmasıdır. Buradaki kural, bir hastanın hayat kurtarıcı girişimlere ihtiyacı varsa ve bunlar hemen sağlanabilecek ise bir an önce yapılarak bir sonraki hastaya geçilmesidir. Hastalar zaman kaybetmeden sonraki yaralı toplama noktasına, daha sonra tedavi alanına ve en sonunda servislere taşınmaya devam etmelidir.
Tüm Dünyada çok sayıda triyaj sistemi olmasına rağmen, çoğu ortak özelliklere sahiptir. Bu sistemlerin çoğu, daha az ağır yaralı hastaları hızlı bir şekilde belirlemek ve onları acil afet bölgesinden çıkarmak için bir “yürüyebilme süzgeci” kullanır. Hayatta kalması beklenmeyen hastalar genellikle “bekleyen”, “morg” veya “siyah” olarak etiketlenir. Kalan hastalar daha sonraki triyaj seviyelerine göre sınıflandırılır. Renk kodları, genellikle siyah (ölü), gri (ölümü beklenen), kırmızı (en ciddi), sarı (orta) ve yeşil (en az ciddi) olarak kullanılır. Sistemler arasındaki farklar, hastaların her seviyeye nasıl triyaj edildiğine bağlıdır. Ek olarak, bazı sistemler hastaları daha fazla katmana bölmek için ek seviyeler, renkler veya sınıflandırmalar kullanır. Bugüne kadar, hastaların klinik sonuçları, alan yönetimi ve kaynak kullanımı açısından hiçbir sistemin diğerinden kesin olarak daha iyi olduğu gösterilmemiştir. Hastaların ve yaralıların nasıl triyaj edilmesi gerektiği konusunda genel bir uzlaşmaya varılamamıştır. Bu nedenle farklı ülkelerin kendi koşullarına ve afet türlerine göre triyaj sistemi oluşturması doğaldır.
Tüm Dünyada beklenmeyen afetler incelendiğinde çoğu kez etkisiz triyaj uygulandığı görülecektir. Afet sonrası yürüyebilen hafif yaralıların ambulans sistemi kullanmadan genellikle en yakın hastaneye ilk ulaşan grup olması, neredeyse tüm yaralıların afet alanına en yakın hastaneye götürülmesi sık yapılan yanlışlardır. Hafif yaralıların afet alanında, triyaj görevlileri tarafından doğru yönlendirilmesi, acil bakım görmesi gereken hastaların bölgedeki tüm hastanelere dağıtılmaya çalışılması, planlanması gereken önemli konulardır.
- Her ölçekteki ve koşuldaki afet için tek bir triyaj planı uygun değildir. Büyük afetleri takip eden acil durumların hepsinin, travma ile ilişkili olacağını varsayarsak, enfeksiyon hastalıkları, KBRN tehditlerine karşı gereken planları yapmamış oluruz.
- Büyük afetlerde yaşanan başarısızlıklar, geçmişe dönük olarak irdelendiğinde, komuta merkezi olarak, olay yerinde uygun, güvenli yerleri seçmenin, alternatif iletişim araçları kullanmanın hem afet yönetimi hem de sağlık personeli ve arama kurtarma personelinin yaşamı için önemli olduğu görülecektir.
- Triyajın dinamik bir süreç olduğu hastaları tekrar değerlendirmenin hataları azaltacağı göz önünde bulundurulmalıdır.
- Kalabalık kontrolünün uygun bir şekilde yapılmamasının, yaralananların sayısını arttırabileceği, yaralılara ulaşmayı güçleştirebileceği, kaosu arttırarak sağlık personelinin çalışmasını zorlaştırabileceği unutulmamalıdır.
- Birçok triyaj sistemi hastaları değerlendirmek için vital bulguları kullanır. Afet dışı hallerde dahi bu ölçümlerin doğruluğu subjektiftir. Vital bulguların ölçümü eğitimleri de afet öncesi değerlendirilmelidir.
- En iyi öğretebileceğimiz, tecrübemizin olduğu triyaj sistemi ile ilgili masa başı ve saha tatbikatları yapmak afet sırasında etkili triyaj yapmamızı sağlayacaktır.
KAYNAKLAR
1.Ciottone’s Disaster Medicine Edward J. Otten, MD, FACMT, FAWM Published:February 15, 2016
2.A review of the history of the origin of triage from a disaster medicine perspective Hiroyuki Nakao,Isao Ukai, Joji Kotani Acute Medicine and Surgery 2017; 4: 379–384
3.Afetlerde Triaj, Disasters Triage, Özüçelik DN. Afetlerde triaj. Özüçelik DN, editör. Afetlerde Acil Tıp Hizmetleri. 1. Baskı. Ankara: Türkiye Klinikleri; 2019. p.32-9.
4.Triage Systems in Mass Casualty Incidents and Disasters: A Review Study with A Worldwide Approach Jafar Bazyar, Mehrdad Farrokhi, Hamidreza Khankeh Macedonian Journal of Medical Sciences. 2019 Feb 15; 7(3):482-494.
5.Koenig and Schultz Disaster Medicine Comprehensive Principles and Practice Second Edition Edited by Kristi L. Koenig,Carl H. Schultz Cambridge Medicine 2016
7.Comparing the Accuracy of Mass Casualty Triage Systems When Used in an Adult PopulationCourtney H. McKee, MD, Robert W. Heffernan, BS, Brian D. Prehospital Emergency Care 2020, VOL. 24, No. 4, 515-524
8.Disaster medicine. Editors, David E. Hogan, Jonathan L. Burstein.–2nd ed. Lippincot Williams and Wilkins 2007