Diyabetes mellitus (DM), glukoz konsantrasyonunda artışla sonuçlanan parsiyel veya tam insülin eksikliği ile karakterize kronik metabolik / hormonal bir hastalıktır. Genel olarak iki tipi vardır:
- Tip 1 (İnsülin bağımlı) DM
- Tip 2 DM
- Gestasyonel DM (Aşikar olmayan ama gebelikte tanı konulan Tip 1 veya Tip 2 DM)
Gestasyonel Diyabet
Gestasyonel diabet, gebeliğin başlangıcından itibaren herhangi bir dönemde ortaya çıkan ve hiperglisemi ile sonuçlanan karbonhidrat intoleransı ile karakterize özel bir diyabet grubudur.
Gestasyonel diyabette hiperglisemi tablosu çeşitli şiddetlerde görülebilir ve tedavide insülin kullanılıp kullanılmaması veya tablonun gebelikten sonra devam edip etmemesi tanımlamayı değiştirmez.
Tarama
Tüm dünyada gestasyonel diyabet taraması gebeliğin 24 ile 28. haftaları arasında yapılır.
Ancak tarama metodu konusunda fikir birliği yoktur.
Normal gebelik “diyabetojenik” bir durumdur.
Çünkü, özellikle gebeliğin geç dönemlerinde olmak üzere postprandiyal glukoz ve insülin yanıtında progresif bir artış görülür.
Normal yenidoğan, glukoz homeostazisi açısından bir geçiş evresi içerisinde bulunmaktadır ve glukoz alımı için fetus tamamen anneye bağımlıdır.
Gestasyonel Diyabette Bebekte Mortalite ve Morbiditenin Artışı
Normal yenidoğan, glukoz homeostazisi açısından bir geçiş evresi içerisinde bulunmaktadır ve glukoz alımı için fetus tamamen anneye bağımlıdır.
Pederson ve arkadaşlarının 26 yılda 1332 diabetik gebe ve izleyen doğum üzerindeki çalışmaları sonucunda perinatal morbidite ve mortalitenin tamamen maternal diabetin şiddetine bağlı olduğu gösterilmiştir
“White sınıflaması” ile diabetin süresi ve geç vasküler komplikasyonların varlığına göre sınıflandırma yapılır.
Diabetik gebelerde tabloya preeklampsinin eklenmesi prematüre doğum riskini, diabetik olmayan gebeliklerdeki %9.7’den %26.2’ye çıkarmaktadır.
Başka bir çalışmada da, White sınıflamasındaki faktörlerden herhangi birinin diabetik gebelerde ortaya çıkmasının perinatal mortalite oranını %7.3’ten %17.1’e çıkardığı gösterilmiştir.
Takiplerde kan şekeri düzeylerinde dalgalanmalar olması, neonatal prognoz ile yakından ilişkili iken, yenidoğanın doğum ağırlığı ile ilişkili değildir. Doğum ağırlığı ile ilişkli asıl faktör annenin doğum öncesi kilosunun fazla olmasıdır.
Bunun yanında özellikle ikinci ve üçüncü trimesterde günlük kan şekeri düzeylerinin ortalama 95 mg/dl’nin civarında ve altında olması fetal büyümede gözlenecek sapmaları azaltmaktadır.
Gebelikte iyi glukoz kontrolü, perinatal morbidite ve mortaliteyi belirgin şekilde azaltmakla beraber konjenital malformasyon görülme insidansını değiştirmemektedir.
Gestasyonel diabeti olan gebelerde profilaktik insülin kullanımının, neonatal morbidite ve mortaliteyi azalttığı ancak profilaktik insülin kullanımı ile sıkı glukoz kontrolü arasında, neonatal morbidite ve mortalite açısından fark olmadığı gösterilmiştir.
Gestasyonel diabeti olan annelerde morbiditeyi etkileyen faktörler:
- Gestasyonel doğum haftasının küçük olması
- Doğumların büyük oranda sezaryen yolla olması
- Gestasyonel diabetli annelerin gebelik öncesi daha kilolu olmaları
- Glukoz kontrolünün kötü olması
MATERNAL DİABETİN FETUS ÜZERİNDEKİ ETKİLERİ
MAKROZEMİ
Pederson hipotezi:
Maternal hiperglisemi fetal hiperglisemiye neden olmakta, bu fetal pankreası uyarmakta, bunun sonucunda adacık hücre hipertrofisi ve beta hücre hiperplazisi ortaya çıkmakta ve insülin salınımı artmaktadır.
Doğumdan sonra ise anneden gelen glukoz kaynağının kesilmesi ve artmış insülin salınımına bağlı olarak neonatal hipoglisemi ortaya çıkmaktadır.
Hiperinsülinemi intrauterin dönemde değişik organ sistemlerini etkiler ve bunlar arasında plasenta da yer alır.
İnsülin fetal büyüme ve gelişmede primer anabolik hormon olarak görev yapar ve özellikle kalp ve karaciğerde olmak üzere visseromegaliye ve makrozomiye neden olur.
Substrat fazlalığı durumunda (örneğin glukoz), özellikle üçüncü trimesterde fetuslarda yağ sentezi ve depolanması artar.
Diabetik anne bebeklerinde fetal makrozomi beyin ve böbrekler hariç vücut yağ ve kas konsantrasyonunda artış ve organomegali ile karakterizedir.
McFarlene’in hipotezine göreyse fetal hiperinsülinemiye bağlı olarak erken dönemde görülen fetal boyut artışı göreceli olarak hipoksemiye neden olmaktadır. Fetal oksijenin göreceli yetersizliği glukozun yeterince kullanılamamasına ve glukozun değişikliğe uğramasına ve fetal yağ hicrelerinde alfa-gliserofosfat sentezinin artmasına sonuçta fetal yağlanmaya neden olur.
1994 yılında yapılan bir çalışmada da etnik farklılıkların, gestasyonel diabette, makrozomik bebek doğumu riski ile ilişkili olduğu gösterilmiştir.
Glukoz dışında amino asit ve serbest yağ asitleri de fetal-maternal metabolik kontrol ve prognoz üzerinde etkili diğer faktörlerdir.
Kalkhoff ve arkadaşları tarafından yapılan çalışmada, maternal plazma aminoasit profillerinin fetal ağırlığı etkilediği ve makrozomi gelişme riski ile ilişkili olduğu gösterilmiştir.
Kitajima ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada ise diabetik anne bebeklerinde makrozomi gelişminde plazma trigliserid konsantrasyonlarının, maternal obezite veya maternal glukoz konsantrasyonlarından daha etkili bir faktör olduğu gösterilmiştir.
KONJENİTAL ANOMALİLER
Diabetik anne bebeklerinde konjenital anomali görülme oranı diabetik olmayan anne bebeklerine göre 7.9 kat daha fazladır.
Benzer şekilde;
- SSS defekt oranı 15.5,
- KVS defekt oranı ise 18 kat fazladır
İnsülin tedavisi gerektiren diabetik anne bebeklerinde KVS defekt oranı 20.6 kata çıkmaktadır.
Diabetik anne bebeklerinde konjenital anomalilerin niye sık görüldüğü ve patogenezin ne olduğu konusu halen açıklığa kavuşturulamamıştır.
Ancak bu konuda da birçok hipotez ortaya atılımıştır. Bunlar arasında:
- Hiperglisemi (prekonsepsiyonel veya postkonsepsiyonel),
- Hipoglisemi,
- Fetal hiperinsülinemi,
- Uteroplasental vasküler hastalık ve
- Genetik predispozisyon sayılabilir.
Prekonsepsiyonel dönemde diabetik anne veya babada hiperglisemi veya hipoglisemi mevcutsa bu anne veya babanın çocuğunun konjenital anomalili doğma riski artmaktadır. Hem sperm hem de yumurta, maternal diabetin neden olduğu fizyolojik ve biyokimyasal mutasyonel etkilerden eşit oranda etkilenmektedir.
Diabetik gebelerde hipogliseminin de teratojenik etkisinin olabileceği belirtilmektedir. Özellikle ilk trimesterde görülen semptomatik hipogliseminin morbidite ile yakın ilişkili olduğu bilinmektedir.
Caudal regresyon sendromu (sakral agenez)
Küçük Sol Kolon Sendromu
Nadir görülür ama sıklığı giderek artmaktadır. Konzervatif yöntemler ile problem genellikle yenidoğan döneminde kendiliğinden ortadan kalkmaktadır.
Diyabetik annelerde en sık görülen kardiyovasküler problemler:
- Hipertrofik kardiyomiyopati (asimetrik septal hipertrofi) (en sık)
- Çift çıkışlı sağ ventrikül
- Trunkus arteriyozuz
Son olarak, bir antioksidan madde olan vitamin E’nin, diabetik embriyopatiyi azalttığına dair çok sayıda çalışma yayınlanmıştır.
MAKROZOMİ, DOĞUM TRAVMASI VE ASFİKSİ
İntrauterin dönemde tanı konamayan makrozomik bebekler ise vajinal yolla doğurtulmaya çalışıldıklarında omuz distosisi nedeniyle zor doğarlar ve genellikle doğum travması veya asfiksi ortaya çıkar.
İnsülin bağımlı diabetik anne bebeklerinde ortaya çıkan asfiksi için
en önemli risk faktörleri;
- Üçüncü trimesterde kötü glisemik kontrol
- Diabetik vaskuler hastalık
- Preeklampsi
- Sigaradır
TROMBOZ
Diabetik anne bebeklerinde görülen nadir ancak ciddi komplikasyonlardan birisi de trombozdur.
Literatürde tromboza bağlı masif önkol kas nekrozu veya peripartum ekstremite gangrenleri bildirilmiştir.
RDS (RESPİRATUAR DİSTRESS SENDROMU)
RDS riski, kesin olarak diabetik anne bebeklerinde non-diabetik anne bebeklerine göre yüksektir.
Eğer eşlik eden risk faktörleri de varsa (Gestasyonel yaş, C/S yolla doğum, doğum eyleminin varlığı, doğum ağırlığı, cinsiyet, 5. dakika APGAR skoru, kanama, hidramnios varlığı, maternal anemi ve maternal yaş gibi) relatif risk 5.6 kata çıkmaktadır.
Kötü kontrollü diabetik anne fetuslarında artmış olan insülin, pulmoner maturasyonun gecikmesinde önemli rol oynamaktadır.
Surfaktan üretimi terme yakın dönemde, fetal plazma kortizol konsantrasyonunun artması ve buna bağlı dipalmitoil lesitin yolunun aktivasyonu ile artar.
Diabetik anne bebeklerinde fetal kortizol üretimi yeterli olmasına rağmen, artmış olan insülin kolinin lesitine dönüşümünü engellemektedir.
SORU: Diyabetik annelerde RDS gelişim riskini belirlemek için en etkili yöntem amnion sıvısında “fosfatidil giliserol ” seviyesinin ölçümüdür . Eğer amniyon sıvısında fosfatidil giliserol mevcutsa bu bebeklerde RDS gelişmesi beklenmez.
HİPOGLİSEMİ
Kötü kontrollü diabetli gebelerden doğan SGA veya LGA bebeklerde doğum sonrası plazma glukoz konsantrasyonunda düşme görülmesi karakteristiktir.
Hiperinsülinemi de diabetik anne bebeklerinde, katekolaminler ve glukagonun counter regulasyonunun bozulmasına neden olarak hipoglisemi gelişimine katkıda bulunur.
Kontrainsülin hormonların regulatuar fonksiyonlarındaki bozukluğun diabetik anne bebeklerinde ortaya çıkan hipoglisemide en önemli faktörlerden biri olduğu düşünülmektedir
Asemptomatik yenidoğanlarda hipoglisemi semptom ve bulguları nonspesifiktir ve takipne, apne, huzursuzluk, terleme, irritabilite ve konvulsiyon şeklinde görülebilir.
HİPOKALSEMİ, HİPOMAGNEZEMİ
Gebelik sırasında annedeki hiperparatiroid duruma bağlı olarak anneden fetusa kalsiyum transfer edilir.
Kalsiyum konsantrasyonu fetusta anneden daha fazladır. Bu nedenle annedeki hiperparatiroidi de, fetus lehine bozulan kalsiyum dengesini anne lehine düzeltmeye çalışır.
Doğumdan sonra maternal-fetal kalsiyum transferinin kesilmesine bağlı olarak serum kalsiyum konsantrasyonu düşer.
İlk 24 saat içinde bebekte PTH ve 1,25 dihidroksi vitamin D konsantrasyonu artmaya başlar. Ne kalsitonin ne de paratiroid hormon plasentayı geçemez.
Bu bulgular, maternal diabetin neonatal paratiroid fonksiyonlarını baskılayıcı bir durum oluşturduğunu düşündürmektedir.
HİPERBİLİRUBİNEMİ VE POLİSİTEMİ
Eritrosit yaşam ömrü, ozmotik frajilite ve deformabilite en fazla öne sürülen faktörler olmasına rağmen bunların diabetik ve nondiabetik anne bebeklerinde farklılık göstermediği anlaşılmıştır.
İnefektif eritropoez sonucu eritroid prekusörler KC ve dalak gibi organlarda tutulmakta ve bu hiperbilirubinemiyi artırmaktadır.
RENAL VEN TROMBOZU
Diabetik anne bebeklerinde sık görülen renal ven trombozunun nedeni olarak en sık polisitemi suçlanmaktadır.
Artmış eritrosit volümüne bağlı eritrosit kümelenmesi ve hipertrofik kardiyomyopatiye bağlı kardiyak outputun azalması birlikte renal ven trombozuna predispozisyon oluşturmaktadır.
UZUN DÖNEMLİ PROGNOZ VE TAKİP
Maternal diabetin uzun dönemli etkileri ve riskleri arasında yeralan en önemli 3 tanesi;
1.Büyüme ve gelişme üzerine olan etkiler,
2.Psikososyal entellektüel kapasite üzerine etkileri,
3.İleride diabet gelişme riskidir.
Diabetik anne bebeklerinde ileri dönemde obezite gelişme riski normal populasyona göre 10 kat artmış bulunmuştur.
Bu çocukların ayrıca okul çağında arkadaşlarına göre daha uzun boylu ve kilolu oldukları, uzun dönemli takiplerde ortaya çıkarılmıştır.