TB plörezi, genellikle çocuklarda ve gençlerde primer infeksiyonun erken komplikasyonu olarak kabul edilir ve genellikle plevral sıvı ünilateraldir 12-15
. Aktoğu ve arkadaşları, 673 olguluk bir seride %2 oranında bilateral plevral sıvı saptamışlardır 16
. Ayrıca, yapılan diğer iki çalışmada olguların en sık orta düzeyde plevral sıvıyla başvurdukları saptanırken, Ulubaş ve arkadaşları olguların çoğunda (%62.1) hafif miktarda plevral efüzyon saptamışlardır 17-19
. Bizim olgularımızın tümünde tek taraflı sıvı saptanırken, olguların yarısında (%53.5) plevral sıvı miktarının hafif olduğu saptanmıştır.
TB plörezide basillerin plevraya ulaşmasıyla oluşan ilk yanıt nötrofil artışıdır. Bu nedenle, başlangıçta plevral sıvıda polimorf nüveliler artmış olarak saptanabilir. Üçüncü günden itibarense hâkim hücreler lenfositlerdir 1. Çobanlı ve arkadaşları, kendi serilerinde %68.3 lenfosit hâkimiyeti bildirirken, Metintaş ve arkadaşları bu oranı %95 olarak bulmuşlardır 19,20. Benzer şekilde, bizim olgularımızın çoğunda da lenfosit hâkimiyetinin saptanması (%86), hastaların genelde kliniklere çok erken dönemlerde başvurmadığını göstermektedir. Ayrıca, lenfosit hâkimiyeti olan eksüdatif plevral efüzyonlu olgularda, TB plörezinin mutlaka ayırıcı tanıda yer alması gerektiği düşüncesini de desteklemektedir.
Hemen tüm yayınlarda, yalnız başına plevral sıvı incelemeleriyle tanıya ulaşmanın zor olduğu ve plevral dokunun histopatolojik incelemesinin yüksek tanı değerine sahip olduğu vurgulanmaktadır. Literatürde plevral biyopsi materyalinin histopatolojik incelemelerinde tanı oranları %52-84 olarak bildirilmiştir 8,18. Çalışmamızda ise plevral biyopsiyle histopatolojik tanı oranı %90.7 olarak saptanmıştır. Tanıda granülomatöz inflamasyon görülmesinin yüksek değerliliği ülkemizde granülomatöz plörit yapan en önemli hastalığın TB olmasından kaynaklanmaktadır.
TB plörezi olgularında sıvının mikroskopik incelemesi ile basil görülmesi seyrektir. Bu incelemede, pozitiflik oranının %3 ile %8 arasında değiştiği bildirilmektedir 1,4. Bu çalışmada da plevral doku ve sıvı örneklerinin hiçbirinde direkt mikroskopik incelemeyle tüberküloz basili saptanmamıştır. Bu sonuç, olgu sayısının azlığı ve direkt mikroskobik incelemenin tanısal duyarlılığının düşük olmasıyla açıklanabilir.
TB plöreziyle ilgili olarak yapılan ve çeşitli kültür yöntemlerinin kullanıldığı yurtdışı çalışmalarda plevral sıvı kültür duyarlılığının %23 ile %86 arasında değiştiği bildirilmektedir 4. Bunun yanında, ülkemizde de L-J katı besiyeri kullanılarak yapılan birçok çalışmadaki oranlar %0.3 ile %13.6 arasında değişmektedir 18,21. Bahsedilen çalışmalardaki kültür pozitiflik oranının (bu çalışmadaki gibi) düşük bulunmasının nedeni, L-J besiyerinin duyarlılığının düşük olması olabilir. Bu yüzden, özellikle ekstrapulmoner TB olgularında tanı amacıyla elde edilen materyallerde hızlı ve duyarlılıkları daha yüksek olan yeni kültür yöntemlerinin kullanılması gerektiği düşünülebilir.
TB efüzyonunun antikoagülansız kaplarla laboratuvara transportu sürecinde azalmış fibrinolitik aktivite nedeniyle pıhtılaştığı çoğunlukla gözlenmektedir. Cheng ve arkadaşları, bu pıhtının basilleri içerisinde tutacağını ve bunun da mikobakteri kültürünün verimi üzerine olumsuz etkisi olabileceğini düşünmüşler ve plevral sıvı örneklerini antikoagülanlı ve antikoagülansız kaplarla laboratuvara göndererek basillerin üreme oranlarını karşılaştırmışlardır. Bu çalışmalarında antikoagülanlı kapta gönderdikleri plevral sıvı kültüründe daha fazla üreme saptamışlar (heparinize laboratuvar inokülasyonu %39.0, non-heparinize laboratuvar inokülasyonu %24.4), ancak bu farkı istatistiksel olarak anlamlı bulmamışlardır 6. Antikoagülan kullanımıyla ilgili olarak farklı bir görüş de, EDTA kullanılmasının, özellikle kanda mikobakteri üremesini inhibe ettiğidir 22. Bu çalışmada ise, konvansiyonel katı besiyerlerine (L-J) inoküle edilen antikoagülanlı ve antikoagülansız plevral sıvıların hiçbirinde üreme saptanmamış ve sonuç olarak, plevral sıvı örneklerinin antikoagülanlı kaplarla laboratuvara transportunun mikobakteri üremesine (L-J besiyerinde) katkısının olmadığı belirlenmiştir.
Cheng ve arkadaşları aynı çalışmalarında, plevral sıvının bir kısmını yatakbaşı olarak radyometrik BACTEC sıvı besiyerlerine inoküle ederek, bir kısmını da antikoagülanlı ve antikoagülansız kaplarla laboratuvarda hem konvansiyonel katı besiyerlerine hem de BACTEC sıvı besiyerlerine inoküle ederek mikobakteri üreme oranlarını karşılaştırmışlardır. Yatakbaşı inokülasyonunda %42.9 ve laboratuvar inokülasyonunda %20.6 oranında pozitif kültür elde etmişler ve sonuç olarak mikobakterinin üremesinde yatakbaşı inokülasyonunun laboratuvar inokülasyonuna üstün olduğunu göstermişlerdir. Bu çalışmalarında, aynı zamanda konvansiyonel L-J katı besiyerleriyle karşılaştırıldığında, radyometrik (BACTEC) sıvı besiyerlerinin anlamlı derecede daha yüksek mikobakteri üreme oranı sağladığı da bulunmuştur (BACTEC besiyeri %30.2 ve L-J besiyeri %11.1) 6.
Benzer olarak, Maartens ve arkadaşları da, TB plörezili hastaların plevra sıvılarının bir kısmını yatakbaşı BACTEC sıvı besiyerine, bir kısmını da laboratuvarda konvansiyonel katı besiyerlerine ve BACTEC sıvı besiyerlerine inoküle ederek kültür sonuçlarını karşılaştırmışlardır. Yatakbaşı inokülasyonunda %46, laboratuvar inokülasyonunda ise %17 oranında kültür pozitifliği elde etmişler ve bu çalışmanın sonucunda da plevral sıvının yatakbaşı inokülasyonunun mikobakteri kültür verimliliğini anlamlı derecede arttırdığını saptamışlardır. Ancak, bu çalışmada konvansiyonel mikobakteriyel kültürlerdeki üreme sonuçlarının laboratuvarda inoküle edilen BACTEC kültürlerindeki üreme sonuçlarıyla aynı olduğu da (%17 ve %17) saptanmıştır 8.
Bu çalışmada, pozitif plevral sıvı kültürlerinin tamamı non-radyometrik BACTEC sıvı besiyerlerine yatakbaşı inokülasyon sonucu elde edilmiştir. Laboratuvarda, L-J besiyerlerine inoküle edilen antikoagülanlı ve antikoagülansız plevral sıvıların hiçbirinde üreme izlenmezken, yatakbaşı BACTEC sıvı besiyerine inoküle edilen 16 (%37.2) hastanın kültürlerinde üreme izlenmiştir. Bu çalışmanın sonucu olarak, konvansiyonel katı besiyerine laboratuvar inokülasyonu ile karşılaştırıldığında yatakbaşı sıvı besiyerine inokülasyonun, mikobakteri üreme oranını anlamlı derecede artırdığını düşünmekteyiz. Yatakbaşı inokülasyonun verimliliği neden artırdığı çok açık değildir. Plevral sıvının aspirasyonu ile laboratuvarda inokülasyonu arasında geçen sürede, intrasellüler organizmaların sürekli olarak lenfosit aracılı sitotoksisiteyle hasara uğratıldığı düşünülmektedir 8. Bu çalışmadaki yatakbaşı inokülasyonun başarısının bir nedeni, belki de, kültür ortamı olarak BACTEC sıvı besiyerinin kullanılması olabilir. İzmir Göğüs Hastalıkları Hastanesinde daha önce yapılmış olan çalışmalarda, TB efüzyonunun Löwenstein-Jensen besiyerine ekilmesiyle Şakar ve arkadaşları %5.7, Aktoğu ve arkadaşları %4.5 oranında pozitif kültür elde etmişlerdir 16,23. Ülkemizdeki benzer diğer çalışmalarda da bu oran %0.3 ile %13.6 arasında değişmektedir 18,21.
TB plörezilerde plevral doku kültürünün tanı değeri, birçok çalışmada plevral sıvı kültürüyle karşılaştırıldığında daha yüksek bulunmuştur. Ülkemizdeki çalışmalarda, plevral doku kültür pozitifliğini sırasıyla Tahaoğlu ve arkadaşları %37.2, Gök ve arkadaşları %43 ve Asan ve arkadaşları %45.8 olarak bulmuşlardır 17,21,24. Bu çalışmada da, plevral doku kültür pozitifliği %9.3tür. Bu oran parodoksik olarak plevral sıvının yatakbaşı inokülasyonuyla elde edilen orandan daha düşüktür. Kültür vasatı olarak yalnız Löwenstein-Jensen besiyerininin kullanılmış olmasının yanı sıra, laboratuvara yeterli miktarda biyopsi materyalinin gönderilmemiş olması da, bu oranın düşük olmasındaki başlıca nedenlerden olabilir. Ayrıca, plevra biyopsi örneklerinin bakteriyolojik inceleme için rutin olarak laboratuvarımıza gönderilmemesinden ve daha önce çok sayıda çalışma yapılmamış olmasından kaynaklanabilecek deneyim eksikliği veya örneklerin titizlikle işlenmesi sırasındaki aksaklıklar bu sonuca yol açmış olabilir. TB plöreziyi oluşturan sıvı, çok az TB basili içeren, hatta hiç içermeyen seröz bir eksüda olarak ortaya çıkabileceğinden, çeşitli kültür metotları kullanılsa bile M. tuberculosisin üretilmesi hiçbir zaman %100e ulaşamayabilir 6.
Ayrıca, bu çalışmada TB plörezilerin radyolojik görünümlerine göre ve histopatolojik ve sitolojik bulgularına göre kültür sonuçları değerlendirildiğinde, istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır. Bu sonuca göre, plevral sıvının miktarıyla, biyopside nekroz ve sıvıda lenfosit hâkimiyeti olup olmamasıyla M. tuberculosis kültür pozitifliği arasında pozitif korelasyon bulunmamıştır.
Bu çalışmada, histopatolojik olarak negatif bulunan TB plörezili olguların 2sinde kültür pozitifliği bulunarak, tanı oranı %90.7den %95.3e çıkmıştır. Böylece, histopatolojik olarak negatif bulunan TB plörezi olgularında mikobakteri kültürünün tanıya yaklaşık %5 oranında ek katkı sağladığı gösterilmiştir.
TB plörezinin, primer TB infeksiyonunun görece gecikmiş bir formu olduğu ve genellikle primer infeksiyondan 3-6 ay sonra ortaya çıktığı düşünüldüğünde, kültürlerde üreyen M. tuberculosis suşları ilaç direnç durumlarının epidemiyolojik önemi de anlaşılabilir. Tahaoğlu ve arkadaşları bu primer infeksiyon etkeni basillerin toplumda yeni infeksiyonlara neden olan basilleri yansıttığını düşünmüşler ve bu yönde yaptıkları çalışmada, kültür pozitif TB plörezili hastaların %75inde bir veya daha fazla antitüberküloz ilaca karşı direnç saptamışlardır 24. Aktoğu ve arkadaşları 673 olguluk serilerinde, 30 olgunun plevra sıvısında basil üretebilmişler ve bunların da 7sinde (%23.3) bir veya birden fazla ilaç direnci saptamışlardır 16. Bu çalışmada da kültür pozitif 2 olguda (%11.8) ilaç direnci saptanmıştır. Bunlardan birinde H direnci ve diğerinde de H+S direnci vardır.
TB plörezide histopatolojik tanıya katkısı yüksek olmasa da, bu yöntemle tanı konulamayan bazı olgularda işe yarayabilmesinin yanı sıra, TB tanısının kesinleşmesi yönünden de TB basilinin gösterilmesi büyük önem kazanmaktadır. Ayrıca, hem klinik hem de epidemiyolojik yönden önemli olması nedeniyle, antitüberküloz ilaç duyarlılık testlerinin yapılmasının gereği de açıktır.
Sonuç olarak, eksüdatif plevral efüzyon saptanan ve TB plörezi şüphesi olan olguların plevra sıvısında ve biyopsi materyalinde M. tuberculosisin araştırılması gereklidir. Bu çalışma, TB plörezide, plevral sıvının yatakbaşı BACTEC sıvı besiyerine inoküle edilmesinin (hastanede uygulanan konvansiyonel kültür yöntemlerine göre) M. tuberculosisin izole edilme (üreme) şansını ve oranını artırdığını göstermiştir. Bu nedenle, TB plörezide uygulanan mevcut rutin kültür yöntemleri yeniden gözden geçirilmelidir.