Kanserin ileri evrelerindeki veya diğer ciddi hastalıkları olan hastalar sıklıkla şiddetli ağrıdan yakınır ve bu ağrılara karşı soğuk veya sıcak uygulamalar gibi basit önlemler artık etkili olmaz. Bu durumda etkili ağrı kesicilerin (analjezikler) kullanılması gerekir. Dünya Sağlık Örgütü (WHO), doktorların hastaları ihtiyaçlarına göre en iyi şekilde tedavi etmelerine yardımcı olmayı amaçlayan bu ilaca dayalı ağrı tedavisi için adım adım bir plan hazırladı.
Ağrı tedavisi: WHO DNA kuralı
DSÖ uzmanları ilaca dayalı ağrı tedavisi için DNA kuralı olarak adlandırılan yöntemi önermektedir:
- D = Ağız yoluyla: Mümkün olan her durumda ağızdan alınan ağrı kesiciler tercih edilmelidir (örn. enjekte edilmesi gereken ağrı kesicilere tercih edilmelidir). Oral uygulamanın mümkün olmadığı durumlarda, anüs yoluyla (rektal olarak), deri altından (deri altı olarak) veya damar içine infüzyon yoluyla (intravenöz olarak) uygulama düşünülmelidir.
- N = Saatten sonra: Analjezikler etki süresine bağlı olarak sabit aralıklarla verilmelidir – her zaman önceki uygulamanın etkisi sona erdiğinde.
- A = Analjezik rejimi: Analjezik reçete edilirken, WHO'nun aşamalı rejimi olarak adlandırılan rejim dikkate alınmalıdır.
DSÖ'nün adım adım ağrı tedavisi şeması
Seviye 1 ağrı kesiciler
İlk seviyede, opioid olmayan, yani morfin benzeri olmayan ağrı kesiciler olarak adlandırılan basit ağrı kesiciler bulunur. Opioid olmayan analjezikler, WHO seviye 2 ve 3'teki opioidlerin aksine narkotik (anestezik) etkiye sahip değildir ve hastanın algılama yeteneğini bozmaz. Ayrıca bağımlılık riski de taşımazlar. Bu nedenle bu ağrı kesicilerin bazıları reçetesiz de mevcuttur.
Opioid olmayan ağrı kesicilere örnek olarak parasetamol, metamizol ve asetilsalisilik asit (ASA), diklofenak ve ibuprofen gibi NSAID'ler (steroidal olmayan anti-inflamatuar ilaçlar) verilebilir. Değişen derecelerde analjezik (ağrı giderici), antipiretik (ateş düşürücü) ve antiinflamatuar (antiflojistik) etkileri vardır.
Ancak Alman Ağrı Tıbbı Derneği'nin güncel uygulama kılavuzlarına göre parasetamol ve asetilsalisilik asit tümör ağrısında kullanıma uygun değildir.
Opioid olmayan analjeziklerin dozajı yapılırken tavan etkisi olarak adlandırılan etki dikkate alınmalıdır: Belirli bir dozun üzerinde ağrının hafifletilmesi daha fazla artırılamaz; en fazla, doz artırıldıkça yan etki riski artar.
Seviye 2 ağrı kesiciler
Dünya Sağlık Örgütü'ne göre ikinci düzey ağrı tedavisi, tramadol, tilidin ve kodein gibi zayıf ila orta derecede güçlü opioid ağrı kesicileri içerir. Opioidler iyi ağrı kesicilerdir ancak narkotik etkiye sahiptirler; bu da algıyı bozabilecekleri ve aynı zamanda bağımlılık yapabilecekleri anlamına gelir. Zayıf etkili opioidlerin diğer yan etkileri arasında kabızlık, bulantı, kusma, baş dönmesi ve yorgunluk yer alır.
Alman Ağrı Tıbbı Derneği'ne göre tramadol ve tilidin, seviye III preparatına geçmeden önce yalnızca günler veya haftalarca kısa süreli olarak verilmelidir.
Zayıf opioidlerin birinci düzey ağrı kesicilerle kombinasyonu yararlı olabilir çünkü bunların opioidlerden farklı bir etki mekanizması vardır. Bu, genel ağrı giderici etkiyi önemli ölçüde artırabilir.
Birinci düzey ağrı kesicilerde olduğu gibi zayıf opioidlerde de tavan etkisi ortaya çıkabilmektedir.
Seviye 3 ağrı kesiciler
Gerekirse birinci basamak ağrı kesicilerle birlikte güçlü opioidler de verilebilir. Ancak birbirleriyle (örn. morfin ve fentanil) veya zayıf ikinci düzey opioidlerle kombine edilmemelidirler.
Hemen hemen tüm güçlü opioidler yan etki olarak kalıcı kabızlığa neden olur. Bulantı ve kusma da yaygındır. Diğer yan etkiler arasında solunum depresyonu, sedasyon, kaşıntı, terleme, ağız kuruluğu, idrar retansiyonu veya istemsiz kas seğirmesi yer alır. Yan etkilerin çoğu tedavinin başlangıcında ve doz artırıldığında ortaya çıkar.
Yardımcı analjezikler ve adjuvanlar
WHO ağrı tedavisinin tüm aşamalarında ağrı kesicilere ek olarak ko-analjezikler ve/veya adjuvanlar da verilebilir.
Ko-analjezikler, öncelikle ağrı kesici olarak kabul edilmeyen, ancak yine de belirli ağrı türlerinde iyi bir analjezik etkiye sahip olan aktif maddelerdir. Örneğin spazmodik veya kolik ağrı için antispazmodikler (antikonvülzanlar) verilir. Trisiklik antidepresanlar, rahatsızlık ve sıklıkla yanma hissinin eşlik ettiği sinir hasarının (nöropatik ağrı) neden olduğu ağrıya yardımcı olabilir.
Etkili ağrı kesiciler
Opioidler palyatif bakımda en etkili ağrı kesicilerdir. Bununla birlikte, bu son derece güçlü aktif bileşenlerle yapılan ağrı tedavisi riskler taşır: opioidler bağımlılık yapabilir; psikolojik açıdan çok fiziksel (fiziksel) açıdan değil. Güçlü opioidlere, yani DSÖ seviye 3 ağrı kesicilere bağımlılık konusunda özel bir risk vardır ve bu nedenle Narkotik Yasasına (Almanya, İsviçre) ve Narkotik İlaçlar Yasasına (Avusturya) tabidirler: Bu nedenle reçeteleri ve dağıtımları çok sıkı bir şekilde düzenlenmektedir.
Buna karşılık, WHO seviye 2'nin (en azından belirli bir doza kadar) zayıf etkili opioidleri, tilidin dışında normal bir ilaç reçetesiyle reçete edilebilir: kötüye kullanım potansiyelinin yüksek olması nedeniyle, hızlı salınan tilidin içeren ilaçlar, aktif madde (yani esas olarak damlalar ve çözeltiler) Narkotik Yasası veya Narkotik İlaçlar Yasası kapsamına girer.
palyatif sedasyon
Palyatif tıpta sedasyon, hastanın bilinç düzeyinin ilaçla (en uç durumlarda bilinç kaybı noktasına kadar) azaltılmasıdır. Bu, opioidlerle ağrının hafifletilmesinin bir yan etkisi olabilir veya hastaları, yaşamın son aşamasında dayanılmaz ağrı, kaygı ve diğer streslerden mümkün olduğunca kurtarmak için kasıtlı olarak tetiklenebilir. İkinci durumda ise doktorlar buna “palyatif sedasyon” adını veriyor. Geçmişte sedasyonun hastanın ömrünü kısaltacağından korkulduğu için “terminal sedasyon” tabiri de kullanılıyordu. Ancak şimdi yapılan çalışmaların gösterdiği gibi durum böyle değil.
Mümkünse palyatif sedasyon yalnızca hastanın rızası ile ve yalnızca semptomları başka bir şekilde hafifletilemiyorsa kullanılmalıdır.
Sedasyon için çeşitli ilaç grupları kullanılabilir: Benzodiazepinler (midazolam gibi), nöroleptikler (levomepromazin gibi) veya narkotikler (propofol gibi anestezikler). Palyatif sedasyon sürekli veya aralıklı, yani kesintili olabilir. İkincisi tercih edilir çünkü hastanın bu arada uyanıklık dönemleri yaşaması avantajına sahiptir, bu da iletişimi mümkün kılar.
Palyatif bakım: ağrı tedavisi dikkatlice değerlendirildi
Bu aynı zamanda özellikle opioidlere bağımlılık riski (ve diğer ciddi yan etki riski) açısından da geçerlidir. Palyatif tıbbın amacı, ağır hastalar için yaşamın son aşamasını mümkün olduğunca konforlu hale getirmektir. Opioidlerle ağrı tedavisi bazen bu hedefe ulaşmanın tek yolu olabilir; hasta ve yakınlarıyla istişarede bulunularak.