Doğuma Hazır Kadının Anatomisi
DOĞUMA HAZIR KADININ ANATOMİSİ
Gebelik sırasında, birbirini izleyen muayenelerle dölütün gelişmesi olduğu kadar, gebe kadının bedenindeki bazı değişiklikler de saptanabilir. Söz konusu değişikliklerin elden geldiğince doğru değerlendirilmesi, doğumun akışının nasıl olacağını kestirme olanağı sağlar.
Genel durum
Doğum yaklaştığında gebe kadının kendini yorgun hissetmesi, sık raslanan olaylardandır. Yorgunluğu, karın boşluğundaki ağırlık ve bunun küçük leğendeki organlara yansıması daha da artırır. Ayrıca, sık sık sidik çıkarma isteği duyulur; sidiği tutmak güçleşir; gene çoğunlukla kabızlığa rastlanır. Memeler ağırlaşmış, sertleşmiş ve büyümüştür; ayrıca sık sık, deri altında yüzeysel bir toplardamar ağı belirdiği görülür. Rengi koyulaşmış olan meme uçlarından, bazen kendiliğinden, bazen de bastırıldığında, oldukça berrak ve kaygan bir sıvı gelir. Meme bezinin, gerçek süt gelinceye kadar süren bu ilk salgısına kolostrum denir.
Derinin durumu da özellikler göstermektedir: Memelerde renk koyulaşması; karında koyu renkli çizgi; gebelik maskesi. Son üç ayda ve özellikle gebeliğin hemen öncesinde, deri çatlakları görülebilir.
Kadın, normal durumuna oranla ortalama 10 kilo almıştır. Yüzde, ellerde, parmaklarda ve bacaklarda, az ölçüde de olsa. sık sık şişmeler görülür. Bacaklarda anormal ödem belirtileri olmaksızın, varis görülebilir.
Tıbbi muayenenin verileri
Kadın-doğum uzmanı tarafından gebeliğin sonuna doğru yapılan muayene, kadın-doğum muayenesinin alışılmış verilerine dayanır.
Genel durumun değerlendirilmesi
Nabız ve atardamar basıncı ölçülür, bacaklarda ödem, sidikte albümin araştırılır.
Karnın muayenesi
Gebeliğin sonunda, karın çeperinden görülen dölyatağı çıkıntısı oldukça belirgindir. Dölyatağı genellikle, yuvarlak ucu yukarda olan oval bir çıkıntı biçimindedir. Bu durum, ilk kez gebe kalmış kadınlarda daha belirgindir. Çok doğum yapmış kadınlarda, kas sistemi niteliğini yitirmiş olabileceğinden ya da dölyatağınm yükünü taşıyan bel omurlarının bükümü çıkıntıyı gizlediğinden, durum daha az belirgin olabilir.
Dölyatağının elle muayenesi, dölütün dölyatağı boşluğu içindeki konumunu belirlemeyi sağlar.
Genellikle aşağıda olan baş, doğumda dölütün ilk önce çıkacak bölümüdür (başla geliş); ama dölüt daha değişik biçimlerde de gelebilir.
Sırtın konumu ve omuz çıkıntısı da araştırılır. Amaç, dölütün kalbini daha rahat bulmaktır. Kalbin düzenli dinlenmesi, doğumun denetlenmesinde başlıca öğelerden biridir.
Dölyatağının çatı kaynağının üstü ile dölyatağının kenarı arasındaki yüksekliği, normal bir gebelikte, genellikle 32-33 sm’dir.
Dölyolundan parmakla muayene
Dölyatağı boynunun, dölyatağı alt bölümünün, apışarasının, leğenin ve çocuğun geliş biçiminin değerlendirilmesi çok önemlidir.
Dölyatağı boynu
Açılış dönemi dışında kapalı, aşağı yukarı normal uzunlukta ve arkaya doğru dönük durumdadır.
Alt bölüm
Dölyatağınm en aşağı parçasında, dölyatağı boynu ile gövdesi arasında bulunur; dölütün bedeninin hangi bölümü önce gelecekse, o bölümün biçimini alır.
Apışarası
Leğen kemiklerinin üstünü örten ve karın boşluğunun alt bölümünü kapatan kas, bağ, hattâ deri dokularının tümüne apışarası adı verilir. Muayenede her şeyden önce, apışarasının dış görünümü değerlendirilebilir: Dış üreme organının dar ya da tersine, hafifçe açık oluşu; dış üreme organının arka bölümü ile makat arasındaki uzaklık; önceki doğumlardan kalma bozunlar (yırtılma ya da apışarası kesişi sonucu) olup olmadığı.
Ayrıca, parmakla dokunularak alt dokuların durumu, esnek, kısmen gergin, ödemli ya da hafifçe katılaşmış olup olmadıkları araştırılır.
Kemik leğen
Kemik leğen, alt yoldan normal doğum olanaklarını belirleyici öğedir. Gebelik döneminin son muayenesinde uygulanan dölyolundan parmakla muayene aracılığıyla kemik leğenin değerlendirilmesi, sancıların başlangıcında da tekrarlanarak, kuyruk sokumu kemiğinin çıkıntılı bölümü ile çatı kaynağı arasındaki uzaklık önden arkaya ölçülür; kemik boşluğunun büyüklüğü ve bakışımı araştırılır.
Çocuğun gelişi
Dölütün leğene en önde giren bölümü, gebelik sonunda kolayca algılanabilir. Çocuk başla geliyorsa, yuvarlak, düzgün ve dölyolunda oldukça aşağı inmiş bir kütle ele gelecektir. Geliş biçimi ile kemik leğen arasındaki ilişkiye göre, dölütün başı hareketli, yani parmakla geri itilebilir durumda, hâlâ biraz hareketli olmakla birlikte leğene dayanır ve yönünü araştırır durumda ya da doğumda izleyeceği kemik yoluna girmeğe başlamış durumda olduğu söylenir. Genellikle, ilk kez doğum yapacak kadınlarda, dölütün önde gelen bölümünün kemik yoluna girmeğe başlamasının doğumdan birkaç gün önce, çok doğum yapmış kadınlarda ise doğum zamanında olduğu kabul edilir, ama büyük değişikliklere de raslanabilir.
Anatomik öğeler
Kadın-doğum muayenesiyle, gebe kadının anatomik durumuna elden geldiğince kesin bir yaklaşım sağlamak amaçlanır.
Kadın-doğum muayenesinin başlıca öğeleri: Odaksal aydınlatma sistemi; ayak koyacak yerleri olan kadın-doğum masası; atardamar basıncı ölçme aygıti eldivenler; şerit metre; mikroptan arındırılmış kap; spekulum tipi mikroptan arındırılmış aygıtlar; dölyatağı boynu kıskacı; mikrop kırıcı maddeler (alkol, v.b.) mikroskop.
Dölyatağı
Gebeliğin sonunda, dölyatağı kasında üç ayrı bölüm görülür:
— dölyatağı boynu: Açılma döneminin başlamasından önce kapalı ve müküs tıkacı adı verilen salgı birikimleriyle tıkalıdır-,
— alt bölüm: Dölyatağı boynu ile gövdesi arasındaki bölümdür; nispeten incedir, dolayısıyle daha az miktarda kas lifi kapsar;
— dölyatağı gövdesi: Çeperi daha kalındır (1 -2 sm), kas ve damar açısından çok zengindir.
Karın boşluğu içinde dölyatağı, çevresindeki sindirim kanalı öğelerini iterek gelişir. Sindirim kanalı öğeleri arka tarafa doğru itildiklerinden, özel bir hastalık durumu sözkonusu değilse, dölyatağının ön yüzü ile karın boşluğunun ön çeperi arasında kalmazlar. Sidik torbası da, karın boşluğunun alt bölümünde, dölyatağınm büyümesinden etkilenir; gebeliğin sonuna doğru, sık sık sidik çıkarma isteğinin ya da bedensel çaba harcama sırasında hafifçe sidik kaçırmanın nedeni budur.
Karın çeperi
Dölyatağı hacminin artması nedeniyle karın kasları da gerilmiş, beden orta çizgisinin her iki yanına doğru eğrilmiştir. Bu durum özellikle, orta çizginin her iki yanında yeralan ve doğru kaslar adı verilen iki kasta görülür. Beyaz çizgi, yani beden orta çizgisi üstünde kasları birleştiren kirişler bölgesi de genişler. Doğum süreci içinde, özellikle de bebek gelirken önemli rol oynayan bu bölgenin, gerek işlev açışından güçlendirilmesi,’ gerekse doğumdan sonra eski haline daha iyi dönebilmesi için, uygun bir beden eğitimiyle güçlendirilmesi yararlı olur.
Kemik leğen
Doğumun iyi gitmesi için, kadının kemik leğeninin anatomisinde birçok öğenin normal olması gerekir. Leğen kemikleri, arkada omurgayı eksen alarak sona eren ve her iki yanda uyluk kemiklerine yaslanarak duran bir çember oluştururlar.
Söz konusu çember 4 kemikten oluşur: Kuyruk sokumu kemiği; kuyruk kemiği; her iki kalça kemiği.
Doğum açısından kemik doğum yolu, yani leğen, 3 öğeden oluşur: Leğen girimi; leğen çıkımı; leğen boşluğu.
Leğen girimi
Üst açıklık da denir. Büyük ekseni 13-14 sm uzunlukta ve enine olan bir yumurta biçimindedir. Küçük eksen önden arkaya doğrudur: Çatı kaynağının (her iki kalça kemiğini ön orta çizgi üstünde birleştiren eklem) üst kenarından, arkada kuyruk sokumu kemiğinin promontorium adı verilen üst çıkıntısına doğru uzanır.
Leğen çıkımı
Alt açıklık da denir. Oldukça düzgün ve belli belirsiz çemberimsidir. Çeşitli çaplarının aşağı yukarı tümü, 11 sm kadardır. Ön-arka çap çatı kaynağının alt kenarından kuyruk kemiğinin ucung uzanır. Yukarda belirtilmiş olan boyuttan genellikle daha küçüktür; ama, bebeğin başının geçişi sırasında kuyruk .kemiği arkaya itilebilir. Çatı kaynağı ile kuyruk sokumu kemiğinin alt ucu arasındaki uzaklık 11 sm’dir. Enlemesine alman çap, oturga kemiği çıkıntıları denen iki kemik kütlesini birleştirir ve 11 sm boyundadır. Leğen çıkımı düzeyinde, leğen kemiklerinde oyuntular vardır; apışara-sma ait bağlar bu oyuntuları doldurur.
Leğen boşluğu
Leğenin, üst ve alt açıklıklar arasında kalan bölümü leğen boşluğunu oluşturur. Çocuk burada ilerler. Düz bir kanal değildir ve çocuk iniş sırasında, içbükeyliği üst ve alt açıklıkların uzay içindeki yönlerine uyarlanmayı sağlayan bir eğri izler.
Gerçekten, leğen girimi düzlemi, kadın yatar durumdayken yatay düzlemle 45 ‘lik bir açı oluşturur; çocuğun leğene giriş ekseni bu düzleme dik olduğundan, yukarıya ve öne doğru eğik olmak zorundadır. Leğen çıkımı düzlemi ise, kadın yatar durumdayken, hem yatay düzleme, hem de kendi eksenine aşağı yukarı dikey olduğundan, çocuğun buradan geçiş yönü leğen giriminden geçiş yönünden oldukça farklıdır.
Özetlersek, leğene inerken karşılaştığı kemikler ve kemiklere bağlı bağlar nedeniyle, çocuğun başı düzenli bir biçimde yön değiştirerek dış üreme organına, yani çıkış durumuna gelecektir. Bu çıkış türüne küçük bıngıldak ya da artkafa gelişi denir. Klinik muayenede, leğenin biçim ya da boyutlarında bir anormallikten kuşkulanılırsa, leğenin röntgenle ölçümü yöntemiyle gerçekten kuşkulu bir durum olup olmadığı araştırılır. Sözkonusu muayenede, leğenin her iki düzlemine tam paralel düzlemlerde filmler alınır. Bu filmler sayesinde, leğen girimi ve leğen çıkımının enine çapları, yandan alman bir filmle de ön-arka çap belirlenir. Ölçümü daha yararlı kılmak için, filmde ortaya çıkan biçim bozulması gözönüne alınmaksızın, filmlere + 1 sm duyarlıkla hesap olanağı veren özel bir sistem uygulanır.
Apışarası
Karın boşluğunun en alt bölümü olan leğen, kas ve akörtülerden oluşan apışarasıyla kapalıdır. Çok düzlemli olan bu dokunun, beden orta çizgisi üstünde, biri arkada, sindirim kanalına, öteki önde, üreme-boşaltım sistemine bağlı iki açıklığı vardır.
Uzmanlar, apışarasını çeşitli bölgelere ayırarak incelemektedirler: Karm boşluğundan başlanarak bir derin tabaka; bir orta akörtü tabakası; bir yüzeysel düzlem. Ön-arka yönde ele alındığında da, apışarası ön ve arka bölümlere ayrılır. Doğumun akışını, yırtık ortaya çıkma olasılığını ya da apışarası kesişi yararını anlamak için, apışarasmın ön bölümü (yani üreme-boşaltım sistemi bölgesi) ile arka bölümü (yani makat bölgesi) arasında, apışarası akzar derin tabakası adı verilen son derece yoğun ve dayanıklı bir bölüm bulunduğunu unutmamak gerekir. Çocuğun başının apışarasına inişi sırasında, beden orta çizgisinin her iki yanında yeralmakta olan öğeler, birbirlerinden ayrılma eğilimi gösterirler. Bu nedenle, apışarasmın dölyolu ile göden barsağı arasındaki dayanıklı bölgesi arkaya doğru itilir. Sözkonusu anatomik düzen doğum sırasında yarılır ya da yırtılırsa, yırtık geriye, apışarasmın arka bölümüne, yani makat bölgesine doğru yayılabilir.
Art arda doğumlar nedeniyle, apışarasmın niteliği yırtılma olmaksızın da değişebilir. Kas ve kiriş oluşumlarında ortaya çıkabilecek gevşeme, bazı durumlarda leğen içindeki organların duruşlarını etkileyebilir. Yırtıkları önlemek amacıyla apışarası kesişi (epizyotomi) uygulanmışsa, bilinçli olarak kesilen tabakalar düzgün ve etkili bir biçimde onarılabilir. Ama nedbeleşmenin niteliği, annenin dokularının kendini toparlama yeteneğine de bağlı olduğundan, gerek yırtığın, gerekse kesiklerin iyileşmesi de, sözkonusu dokuların niteliğine bağlı olacaktır.
Bu son iki durumda, daha sonraki doğumlarda büyük ölçüde nedbe dokularıyla karşılaşılabilir; bu yüzden esneklik, dolayısıyle de çocuğun başının geçişine esneyerek katlanma yeteneği azalmış olur. Bu durumda, dokuların daha fazla zarar görmesini önlemek için, yeni bir apışarası kesişine başvurmak gereklidir.
Örtü dokuları
Çocuğun başının geçişi sırasında, dölyatağı mukozası ve dış üreme organı bölgesindeki deri büyük ölçüde gerilebilir. Gebelik sürecine bağlı hormon salgılarının bu dokulara etkisiyle, gerilme kolaylaşmıştır. Gene de, sözkonusu örtülerin niteliğini önceden kestirmek güçtür.