Shedler J. The efficacy of psychodynamic psychotherapy. Am Psychol. 2010 Feb-Mar;65(2):98-109. doi: 10.1037/a0018378. PMID: 20141265.
Bazı çevrelerde psikodinamik kavramların ve tedavilerin ampirik destekten yoksun olduğuna veya bilimsel kanıtların diğer tedavi biçimlerinin daha etkili olduğunu gösterdiğine dair bir inanç vardır. Bu inanış kontrol edilemeyecek duruma gelmiş görünmektedir Akademisyenler, sağlık hizmetleri yöneticileri ve sağlık hizmetleri politika yapıcıları da bunu birbirlerine tekrarlıyorlar. Her tekrarda, görünürdeki güvenilirliği artıyor. Bir noktada, “herkes” bunun böyle olduğunu bildiği için sorgulamaya veya yeniden gözden geçirmeye pek gerek kalmıyor gibi görünüyor.
Bilimsel kanıtlar farklı bir hikaye anlatmaktadır: Kayda değer araştırmalar psikodinamik terapinin etkinliğini ve etkililiğini desteklemektedir. Algılar ve kanıtlar arasındaki tutarsızlık kısmen araştırma bulgularının yayılmasındaki önyargılardan kaynaklanıyor olabilir. Önyargının potansiyel bir kaynağı, ruh sağlığı mesleklerinde geçmiş psikanalitik kibir ve otoriteye karşı devam eden bir antipati olabilir. Geçmiş yıllarda Amerikan psikanalizi, tıp doktoru olmayanların eğitim almasını reddeden ve araştırmaya karşı küçümseyici bir tavır takınan hiyerarşik bir tıp kurumunun egemenliği altındaydı. Bu duruş akademik çevrelerde dost kazanmadı. Psikodinamik olmayan tedavileri destekleyen ampirik bulgular ortaya çıktığında, birçok akademisyen bunları coşkuyla karşıladı ve bunları tartışmaya ve yaymaya istekli oldu. Ampirik kanıtlar psikodinamik kavramları ve tedavileri desteklediğinde ise genellikle göz ardı edilmiştir. Bu makale, psikodinamik tedavinin etkinliğine ilişkin çeşitli ampirik literatürlerden elde edilen bulguları bir araya getirmektedir. İlk olarak psikodinamik terapinin ayırt edici özelliklerini özetliyorum. Daha sonra, psikodinamik terapi alan hastaların sadece terapötik kazanımları korumakla kalmayıp zaman içinde iyileşmeye devam ettiklerine dair kanıtlar da dahil olmak üzere psikodinamik tedavinin etkinliğine dair ampirik kanıtları gözden geçiriyorum. Son olarak, psikodinamik olmayan terapilerin kısmen etkili olabileceğine dair kanıtları ele alıyorum çünkü daha yetenekli uygulayıcılar uzun zamandır psikodinamik teori ve uygulamanın merkezinde olan müdahaleleri kullanıyorlar.
Psikodinamik Tekniğin Ayırt Edici Özellikleri
Psikodinamik veya psikanalitik psikoterapi, psikanalitik kavram ve yöntemlere dayanan, daha az sıklıkta görüşme içeren ve psikanalizden çok daha kısa süreli olabilen bir dizi tedaviyi ifade eder. Seans sıklığı tipik olarak haftada bir ya da iki kezdir ve tedavi süreyle sınırlı ya da açık uçlu olabilir. Psikodinamik terapinin özü, benliğin tam olarak bilinmeyen yönlerini, özellikle de terapi ilişkisinde tezahür ettikleri ve potansiyel olarak etkilendikleri şekliyle keşfetmektir.
Lisans ders kitapları sıklıkla psikanalitik veya psikodinamik terapileri Sigmund Freud’un yaklaşık bir asır önce ortaya attığı daha tuhaf ve erişilemez spekülasyonlarla bir tutmakta, nadiren ana akım psikodinamik kavramları günümüzde anlaşıldığı ve uygulandığı şekliyle sunmaktadır. Bu tür sunumlar, popüler medyadaki karikatürize tasvirlerle birlikte, psikodinamik tedavinin yaygın olarak yanlış anlaşılmasına katkıda bulunmuştur (klinik psikanalizin lisans müfredatında nasıl temsil edildiği ve ve yanlış yansıtıldığı tartışması için bakınız Bornstein, 1988, 1995; Hansell, 2005; Redmond & Shulman, 2008). Olası mitleri ortadan kaldırmaya yardımcı olmak ve psikodinamik uygulamanın daha iyi anlaşılmasını kolaylaştırmak için, bu bölümde çağdaş psikodinamik tekniğin temel özelliklerini gözden geçiriyorum.
Blagys ve Hilsenroth (2000), PsycLit veri tabanında bir arama yaparak, kılavuzlaştırılmış psikodinamik terapi süreci ve tekniğini kılavuzlaştırılmış bilişsel davranışçı terapi (BDT) ile karşılaştıran ampirik çalışmaları tespit etmiştir. Gerçek seans kayıtları ve transkriptlerinin ampirik incelemesiyle belirlendiği üzere, yedi özellik psikodinamik terapiyi diğer terapilerden güvenilir bir şekilde ayırmıştır (aşağıda listelenen özelliklerin yalnızca süreç ve teknikle ilgili olduğunu, bu tekniklerin temelindeki ilkelerle ilgili olmadığını unutmayın; kavramlar ve ilkelerle ilgili bir tartışma için bkz. Gabbard, 2004; McWilliams, 2004; Shedler, 2006a):
- Duygulanım ve duyguların ifadesine odaklanma. Psikodinamik terapi, hastanın tüm duygularının keşfedilmesini ve tartışılmasını teşvik eder. Terapist, çelişkili duygular, rahatsız edici veya tehdit edici duygular ve hastanın başlangıçta tanıyamayacağı veya kabul edemeyeceği duygular da dahil olmak üzere hastanın duygularını tanımlamasına ve kelimelere dökmesine yardımcı olur (bu, düşünceler ve inançlar üzerinde daha fazla vurgu yapan bilişsel odağın tersidir; Blagys & Hilsenroth, 2002; Burum & Goldfried, 2007). Ayrıca, entelektüel içgörünün, derin bir düzeyde yankı bulan ve değişime yol açan duygusal içgörü ile aynı olmadığı da kabul edilmektedir (birçok zeki ve psikolojik düşünen insanın yaşadıkları zorlukların nedenlerini açıklayabilmelerine rağmen, anlayışlarının bu zorlukların üstesinden gelmelerine yardımcı olmamasının bir nedeni de budur).
- Sıkıntı verici düşünce ve duygulardan kaçınma girişimlerinin araştırılması. İnsanlar, deneyimlerinin rahatsız edici yönlerinden kaçınmak için bilerek ya da bilmeyerek pek çok şey yaparlar. Bu kaçınma (teorik terimlerle savunma ve direnç) seansları kaçırma, geç gelme veya kaçınmacı olma gibi kaba biçimler alabilir. Sıradan sosyal söylemde fark edilmesi zor olan ince biçimler alabilir; örneğin, belirli fikirler ortaya çıktığında konunun ince bir şekilde değiştirilmesi, psikolojik olarak anlamlı olandan ziyade bir deneyimin tesadüfi yönlerine odaklanmak, duygulanımı dışlamak için olgulara ve olaylara dikkat etmek, olayları şekillendirmede kişinin kendi rolünden ziyade dış koşullara odaklanmak vb. Psikodinamik terapistler aktif olarak kaçınmalara odaklanır ve bunları keşfeder.
- Yinelenen tema ve kalıpların belirlenmesi. Psikodinamik terapistler, hastaların düşüncelerinde, duygularında, benlik kavramlarında, ilişkilerinde ve yaşam deneyimlerinde tekrar eden temaları ve kalıpları belirlemek ve keşfetmek için çalışırlar. Bazı durumlarda, hasta acı veren veya kendini yenilgiye uğratan yinelenen kalıpların farkında olabilir, ancak bunlardan kaçamayacağını hissedebilir (örneğin, kendini sürekli olarak duygusal olarak ulaşılamaz olan romantik partnerlere çekilmiş bulan bir erkek; başarıya ulaştığında düzenli olarak kendini sabote eden bir kadın). Diğer durumlarda hasta, terapist bunları tanımasına ve anlamasına yardımcı olana kadar kalıpların farkında olmayabilir.
- Geçmiş deneyimlerin tartışılması (gelişimsel odak). Yinelenen temaların ve örüntülerin tanımlanmasıyla ilgili olarak, geçmiş deneyimlerin, özellikle de bağlanma figürlerinin erken dönem deneyimlerinin, şimdiki zamanla olan ilişkimizi ve deneyimimizi etkilediği kabul edilir. Psikodinamik terapistler erken dönem deneyimleri, geçmiş ve şimdiki zaman arasındaki ilişkiyi ve geçmişin şimdiki zamanda “yaşamaya devam etme” eğiliminde olduğu yolları araştırır. Odak noktası geçmişin kendisi değil, geçmişin mevcut psikolojik zorluklara nasıl ışık tuttuğudur. Amaç, hastaların şimdiki zamanda daha eksiksiz yaşayabilmeleri için kendilerini geçmiş deneyimlerin bağlarından kurtarmalarına yardımcı olmaktır.
- Kişilerarası ilişkilere odaklanma. Psikodinamik terapi, hastaların ilişkilerine ve kişilerarası deneyimlerine (teorik terimlerle, nesne ilişkileri ve bağlanma) büyük önem verir. Kişiliğin ve benlik kavramının hem adaptif hem de adaptif olmayan yönleri bağlanma ilişkileri bağlamında şekillenir ve psikolojik zorluklar genellikle sorunlu kişilerarası kalıplar kişinin duygusal ihtiyaçlarını karşılama becerisine müdahale ettiğinde ortaya çıkar.
- Terapi ilişkisine odaklanma. Terapist ve hasta arasındaki ilişkinin kendisi de önemli bir kişilerarası ilişkidir ve bu ilişki derinlemesine anlamlı ve duygusal olarak yüklü hale gelebilir. Bir kişinin ilişkilerinde ve etkileşim tarzında tekrarlayan temalar olduğu ölçüde, bu temalar terapi ilişkisinde bir şekilde ortaya çıkma eğilimindedir. Örneğin, başkalarına güvenmemeye eğilimli bir kişi terapiste şüpheyle bakabilir; onaylanmamaktan, reddedilmekten veya terk edilmekten korkan bir kişi bilerek veya bilmeyerek terapist tarafından reddedilmekten korkabilir; öfke ve düşmanlıkla mücadele eden bir kişi terapiste karşı öfkeyle mücadele edebilir; vb (bunlar nispeten kaba örneklerdir; terapi ilişkisinde kişilerarası temaların tekrarı genellikle bu örneklerden daha karmaşık ve inceliklidir). Terapi ilişkisinde kişilerarası temaların (teorik terimlerle aktarım ve karşı aktarım) tekrarlanması, bunları gerçek zamanlı olarak keşfetmek ve yeniden işlemek için eşsiz bir fırsat sağlar. Amaç, kişilerarası ilişkilerde daha fazla esneklik ve kişilerarası ihtiyaçları karşılama kapasitesinin artmasıdır.
- Fantezi yaşamın keşfi. Terapistin seansları aktif olarak yapılandırabildiği veya önceden belirlenmiş bir gündemi takip edebildiği diğer terapilerin aksine, psikodinamik terapi hastaları akıllarında ne varsa özgürce konuşmaya teşvik eder. Hastalar bunu yaptığında (ve çoğu hasta gerçekten özgürce konuşmadan önce terapistin önemli ölçüde yardımına ihtiyaç duyar), düşünceleri doğal olarak arzular, korkular, fanteziler, rüyalar ve gündüz düşleri de dahil olmak üzere zihinsel yaşamın birçok alanına yayılır (çoğu durumda hasta daha önce kelimelere dökmeye çalışmamıştır). Tüm bu materyaller, kişinin kendisini ve başkalarını nasıl gördüğü, deneyimleri nasıl yorumladığı ve anlamlandırdığı, deneyimlerin bazı yönlerinden nasıl kaçındığı veya yaşamda daha fazla keyif ve anlam bulma potansiyeline nasıl müdahale ettiği hakkında zengin bir bilgi kaynağıdır.
Son cümle, diğerlerinin hepsinde örtük olan daha büyük bir hedefin ipuçlarını vermektedir: Psikodinamik terapinin hedefleri arasında semptomların hafifletilmesi yer almakla birlikte bunun ötesine de uzanmaktadır. Başarılı bir tedavi yalnızca semptomları hafifletmekle (yani bir şeyden kurtulmakla) kalmamalı, aynı zamanda psikolojik kapasitelerin ve kaynakların olumlu bir şekilde var olmasını da teşvik etmelidir. Kişiye ve koşullara bağlı olarak, bunlar daha doyurucu ilişkiler kurma, kişinin yeteneklerini ve becerilerini daha etkili bir şekilde kullanma, gerçekçi bir öz saygı duygusunu sürdürme, daha geniş bir duygulanım yelpazesini tolere etme, daha tatmin edici cinsel deneyimler yaşama, kendini ve başkalarını daha incelikli ve sofistike şekillerde anlama ve hayatın zorluklarıyla daha fazla özgürlük ve esneklikle yüzleşme kapasitesini içerebilir. Bu tür amaçlar, terapist ve hasta arasında güvenli ve derinlemesine otantik bir ilişki bağlamında gerçekleşen bir kendi üzerine düşünme ve kendini keşfetme süreci yoluyla takip edilir. (Çağdaş psikodinamik düşünceye jargonsuz bir giriş için bakınız: That Was Then, This Is Now: Psychoanalytic Psycho-therapy for the Rest of Us [Shedler, 2006a, http://psychsystems.net/shedler. html adresinden ücretsiz olarak indirilebilir]).
Psikoterapi Genel Olarak Ne Kadar Etkilidir?
Psikolojide ve daha genel olarak tıpta meta-analiz, bağımsız çalışmaların bulgularını özetlemek ve sentezlemek için yaygın olarak kabul edilen bir yöntemdir (Lipsey ve Wilson, 2001; Rosenthal, 1991; Rosenthal ve DiMatteo, 2001). Meta-analiz, bulguları ortak bir ölçüye dönüştürerek farklı çalışmaların sonuçlarını karşılaştırılabilir hale getirir ve bulguların çalışmalar arasında toplanmasına veya bir havuzda toplanmasına olanak tanır.
Yaygın olarak kullanılan bir ölçüt olan etki büyüklüğü, standart sapma birimleriyle ifade edilen tedavi ve kontrol grupları arasındaki farkı ifade eder. Etki büyüklüğünün 1.0 olması, tedavi edilen ortalama hastanın normal dağılımda veya çan eğrisinde tedavi edilmeyen ortalama hastadan bir standart sapma daha sağlıklı olduğu anlamına gelir. Psikolojik ve tıbbi araştırmalarda 0,8’lik bir etki büyüklüğü büyük etki, 0,5’lik bir etki büyüklüğü orta etki ve 0,2’lik bir etki büyüklüğü küçük etki olarak kabul edilir (Cohen, 1988).
Psikoterapi sonuç çalışmalarının ilk büyük meta-analizi 475 çalışmayı içermiş ve tedavi görmeyen kontrollerle karşılaştırıldığında psikoterapi alan hastalar için 0,85’lik bir genel etki büyüklüğü (çeşitli tanılar ve tedaviler) vermiştir (Smith, Glass ve Miller, 1980). Sonraki meta-analizler de benzer şekilde psikoterapinin etkinliğini desteklemiştir. Lipsey ve Wilson (1993) tarafından yapılan etkili inceleme, genel psikoterapi sonuçlarıyla ilgili 18 meta-analizin sonuçlarını tablolaştırmış ve bunların medyan etki büyüklüğü 0,75 olarak bulunmuştur. Ayrıca, BDT ve davranış modifikasyonundaki sonuçlarla ilgili 23 meta-analizin sonuçlarını da tablolaştırmış ve bunların medyan etki büyüklüğü 0,62 olarak bulunmuştur. Robinson, Berman ve Neimeyer (1990) tarafından yapılan bir meta-analiz, özellikle depresyon tedavisindeki sonuçlarla ilgili 37 psikoterapi çalışmasının bulgularını özetlemiş ve genel etki büyüklüğünün 0,73 olduğunu göstermiştir. Bunlar nispeten büyük etkilerdir. (Psikoterapi etkinliği ve etkililik araştırmalarının gözden geçirilmesi için bkz. Lambert & Ogles, 2004).
Bazı referans noktaları sağlamak için, antidepresan ilaçların etki büyüklüklerini göz önünde bulundurmak öğreticidir. New England Journal of Medicine’da rapor edilen ABD Gıda ve İlaç İdaresi (FDA) veri tabanlarının (yayınlanmış ve yayınlanmamış çalışmalar) analizi, ﬂuoksetin (Prozac) için 0,26, sertralin (Zoloft) için 0,26, sitalopram (Celexa) için 0,24, essitalopram (Lexapro) için 0,31 ve duloksetin (Cymbalta) için 0,30 etki büyüklüğü bulmuştur. 1987-2004 yılları arasında FDA tarafından onaylanan antidepresan ilaçlar için genel ortalama etki büyüklüğü 0.31’dir (Turner, Matthews, Linardatos, Tell ve Rosenthal, 2008). Prestijli Cochrane Library’de (Moncrieff, Wessely ve Hardy, 2004) rapor edilen bir meta-analiz, aktif plasebo (aktif plasebo antidepresan ilacın yan etkilerini taklit eder ancak kendisi antidepresan değildir) ile karşılaştırıldığında trisiklik antidepresanlar için 0.17’lik bir etki büyüklüğü bulmuştur.4 Bunlar nispeten küçük etkilerdir. İlaç denemeleri ile psikoterapi denemeleri arasındaki metodolojik farklılıklar, etki büyüklüklerinin doğrudan karşılaştırılabilir olamayacağı kadar büyüktür ve bulgular psikoterapinin daha etkili olduğuna dair kesin kanıtlar olarak yorumlanmamalıdır. Antidepresan ilaçlar için etki büyüklükleri birçok okuyucuya tanıdık gelecek referans noktaları sağlamak üzere rapor edilmiştir (etki büyüklüğü referans noktalarının daha kapsamlı listeleri için bkz. örneğin, Lipsey & Wilson, 1993; Meyer ve ark., 2001).
Psikodinamik Terapi Ne Kadar Etkili?
Psikodinamik terapinin Cochrane Kütüphanesi tarafından yayınlanan yeni ve özellikle metodolojik açıdan titiz bir meta-analizi, 1.431 hastayı kapsayan 23 randomize kontrollü çalışmayı içermektedir (Abbass, Hancock, Henderson ve Kisely, 2006). Çalışmalar, kısa süreli (40 saat) psikodinamik terapi alan bir dizi yaygın ruhsal bozukluğu olan hastaları kontrollerle (bekleme listesi, minimal tedavi veya “her zamanki gibi tedavi”) karşılaştırmış ve genel semptom iyileşmesi için 0,97’lik bir genel etki büyüklüğü ortaya koymuştur. Hastalar uzun süreli takipte (tedaviden >9 ay sonra) değerlendirildiğinde etki büyüklüğü 1.51’e yükselmiştir. Meta-analiz, genel semptomlardaki değişime ek olarak, somatik semptomlardaki değişim için 0,81’lik bir etki büyüklüğü bildirmiş ve bu etki büyüklüğü uzun vadeli takipte 2,21’e yükselmiştir; anksiyete derecelendirmelerindeki değişim için 1,08’lik bir etki büyüklüğü bildirilmiş ve bu etki büyüklüğü takipte 1,35’e yükselmiştir; depresif semptomlardaki değişim için 0,59’luk bir etki büyüklüğü bildirilmiş ve bu etki büyüklüğü takipte 0,98’e yükselmiştir. Takipte daha büyük etki büyüklüklerine yönelik tutarlı eğilim, psikodinamik terapinin, terapi sona erdikten sonra bile devam eden değişime yol açan psikolojik süreçleri harekete geçirdiğini göstermektedir.
Archives of General Psychiatry’de yayınlanan bir meta-analiz, kısa süreli (ortalama 21 seans) psikodinamik terapinin 17 yüksek kaliteli randomize kontrollü çalışmasını içermiş ve kontrollerle karşılaştırıldığında psikodinamik terapi için 1.17’lik bir etki büyüklüğü bildirmiştir (Leichsenring, Rabung ve Leibing, 2004). Tedavi öncesinden tedavi sonrasına etki büyüklüğü 1,39’dur ve bu değer tedaviden ortalama 13 ay sonra gerçekleşen uzun vadeli takipte 1,57’ye yükselmiştir. Bu etki büyüklüklerini yüzde olarak ifade eden yazarlar, psikodinamik terapi uygulanan hastaların “hedef sorunları bakımından terapi öncesi hastaların %92’sinden daha iyi durumda olduklarını” belirtmişlerdir (Leichsenring ve ark., 2004, s. 1213).
Yeni yayımlanan bir meta-analiz, somatik rahatsızlıklarda kısa süreli psikodinamik terapinin etkinliğini incelemiştir (Abbass, Kisely, & Kroenke, 2009). Çok çeşitli somatik rahatsızlıklardan (örn. dermatolojik, nörolojik, kardiyovasküler, solunum, gastrointestinal, kas-iskelet, genitoüriner, immünolojik) muzdarip 1.870 hastayı içeren 23 çalışma dahil edilmiştir. Çalışma, genel psikiyatrik semptomlarda iyileşme için 0,69 ve somatik semptomlarda iyileşme için 0,59 etki büyüklükleri bildirmiştir. Sağlık hizmeti kullanımına ilişkin veri bildiren çalışmaların %77,8’i psikodinamik terapiye bağlı olarak sağlık hizmeti kullanımında azalma bildirmiştir; bu da sağlık hizmeti reformu için potansiyel olarak çok büyük etkileri olan bir bulgudur.
American Journal of Psychiatry’de rapor edilen bir meta-analiz, kişilik bozuklukları için hem psikodinamik psikoterapinin (14 çalışma) hem de BDT’nin (11 çalışma) etkinliğini incelemiştir (Leichsenring & Leibing, 2003). Meta-analiz, mevcut en uzun süreli takibi kullanarak tedavi öncesi ile tedavi sonrası etki büyüklüklerini raporlamıştır. Psikodinamik terapi için (ortalama tedavi süresi 37 hafta), ortalama takip süresi 1,5 yıl ve tedavi öncesinden tedavi sonrasına etki büyüklüğü 1,46’dır. BDT için (ortalama tedavi süresi 16 hafta), ortalama takip süresi 13 hafta ve etki büyüklüğü 1,0’dır. Yazarlar her iki tedavinin de etkinlik gösterdiği sonucuna varmıştır. Kişilik bozuklukları için kısa süreli (ortalama 30,7 seans) psikodinamik terapinin daha yeni bir incelemesi, yedi randomize kontrollü çalışmadan elde edilen verileri içermektedir (Messer & Abbass, baskıda). Çalışma, mevcut en uzun takip dönemindeki (tedavi sonrası ortalama 18,9 ay) sonuçları değerlendirmiş ve genel semptom iyileşmesi için 0,91 (N 7 çalışma) ve kişilerarası işlevsellikte iyileşme için 0,97 (N 4 çalışma) etki büyüklükleri bildirmiştir. Yakın zamanda yapılan iki çalışma uzun süreli psikodinamik tedavinin etkinliğini incelemiştir. Journal of the American Medical Association’da rapor edilen bir meta-analiz (Leichsenring & Rabung, 2008), karmaşık ruhsal bozuklukların (çoklu veya kronik ruhsal bozukluklar veya kişilik bozuklukları olarak tanımlanan) tedavisi için uzun süreli psikodinamik terapiyi (1 yıl veya 50 seans) daha kısa süreli terapilerle karşılaştırmış ve genel sonuç için 1.8’lik bir etki büyüklüğü elde etmiştir. Tedavi öncesinden tedavi sonrasına etki büyüklüğü genel sonuç için 1,03’tü ve bu değer tedaviden ortalama 23 ay sonra uzun dönem takipte 1,25’e yükseldi (p.01). Çalışmada değerlendirilen beş sonuç alanının (genel etkililik, hedef sorunlar, psikiyatrik semptomlar, kişilik işleyişi ve sosyal işlevsellik) tümü için etki büyüklükleri tedavinin tamamlanmasından takibe kadar artmıştır. Harvard Review of Psychiatry’de (de Maat, de Jonghe, Schoevers ve Dekker, 2009) rapor edilen ikinci bir meta-analiz, çeşitli tanılara sahip yetişkin ayakta tedavi hastaları için uzun süreli psikodinamik terapinin (ortalama 150 seans) etkinliğini incelemiştir. Karma/orta patolojiye sahip hastalar için, tedavi öncesi ile tedavi sonrası arasındaki etki, genel semptom iyileşmesi için 0,78 iken, tedavi sonrası ortalama 3,2 yıl olan uzun süreli takipte 0,94’e yükselmiştir. Ağır kişilik patolojisi olan hastalar için tedavi öncesinden tedavi sonrasına etki 0,94’tür ve bu etki tedavi sonrası ortalama 5,2 yıl olan uzun vadeli takipte 1,02’ye yükselmiştir.
Bu meta-analizler psikodinamik terapinin en yeni ve metodolojik açıdan titiz değerlendirmelerini temsil etmektedir. Özellikle dikkat çekici olan, psikodinamik terapinin faydalarının sadece devam etmekle kalmayıp zamanla arttığına dair tekrar eden bulgudur; bu bulgu şu anda en az beş bağımsız meta-analizden ortaya çıkmıştır (Abbass ve ark., 2006; Anderson ve Lambert, 1995; de Maat ve ark., 2009; Leichsenring ve Rabung, 2008; Leichsenring ve ark., 2004). Buna karşılık, deneysel olarak desteklenen diğer (psikodinamik olmayan) terapilerin faydaları en yaygın bozukluklar için zaman içinde azalma eğilimindedir (örneğin, depresyon, yaygın anksiyete; de Maat, Dekker, Schoevers ve de Jonghe, 2006; Gloaguen, Cottraux, Cucharet ve Blackburn, 1998; Hollon ve diğerleri, 2005; Westen, Novotny ve Thompson-Brenner, 2004).
Tablo 1
Tablo 1, yukarıda açıklanan meta-analitik bulguları özetler ve daha fazla referans noktası sağlamak için ek bulgular ekler. Belirtilenler dışında, tabloda listelenen etki büyüklükleri tedavi ve kontrol gruplarının karşılaştırmalarına dayanmaktadır ve tedavinin tamamlanması sırasındaki yanıtı yansıtmaktadır (uzun süreli takip değil).
Psikodinamik terapinin etkinliğini destekleyen çalışmalar çeşitli durumları ve popülasyonları kapsamaktadır. Randomize kontrollü çalışmalar psikodinamik terapinin depresyon, anksiyete, panik, somatoform bozukluklar, yeme bozuklukları, madde ile ilişkili bozukluklar ve kişilik bozuklukları için etkinliğini desteklemektedir (Leichsenring, 2005; Milrod ve ark., 2007).
Kişilik bozukluklarına ilişkin bulgular özellikle ilgi çekicidir. Sınırda kişilik bozukluğu olan hastalarla yapılan yeni bir çalışma (Clarkin, Levy, Lenzenweger, & Kern-berg, 2007) sadece diğer bir kanıta dayalı tedavi olan diyalektik davranış terapisinin (Linehan, 1993) tedavisine eşit veya daha fazla tedavi faydası göstermekle kalmamış, aynı zamanda sınırda hastalarda semptom değişimine aracılık ettiğine inanılan altta yatan psikolojik mekanizmalarda (intrapsişik süreçler) değişiklikler olduğunu göstermiştir (özellikle, reﬂektif fonksiyon ve bağlanma organizasyonundaki değişiklikler; Levy ve ark., 2006). Bu intrapsişik değişiklikler psikodinamik terapi alan hastalarda meydana gelirken, diyalektik davranış terapisi alan hastalarda meydana gelmemiştir.
Bu tür intrapsişik değişiklikler, uzun vadeli tedavi faydalarını açıklayabilir. Yeni yayımlanan bir çalışma, tedavinin tamamlanmasından beş yıl sonra (ve tedavi başlangıcından sekiz yıl sonra) psikodinamik terapinin süregelen faydalarını gösterdi. Beş yıl sonraki takipte, “olağan tedavi” alan hastaların %87’si hala sınırda kişilik bozukluğu tanı kriterlerini karşılarken, psikodinamik terapi alan hastaların %13’ü bu kriterleri karşıladı (Bateman & Fonagy, 2008). Kişilik patolojileri için başka hiçbir tedavi bu kadar kalıcı faydalar göstermemiştir.
Bu son bulgular, yalnızca iki çalışmaya dayandıkları için, bağımsız araştırma ekipleri tarafından yapılan çoklu çalışmalarda tekrarlanan bulgular kadar çok kanıt ağırlığı taşıyamayacakları uyarısıyla dengelenmelidir. Daha genel olarak, özellikle BDT (Bilişsel Davranışçı Terapi) olmak üzere, diğer tedavilerin deneysel sonuç çalışmalarının psikodinamik tedavilere kıyasla çok daha fazla olduğu kabul edilmelidir. Çalışmaların sayısındaki tutarsızlık, kısmen, daha önceki nesil psikanalistlerin ampirik araştırmalara olan ilgisizliğinden kaynaklanmaktadır; bu, alana musallat olmaya devam eden ve çağdaş araştırmacıların ele almaya çalıştığı bir başarısızlıktır.
İkinci bir uyarı, birçok psikodinamik sonuç çalışmasının, belirli tanı kategorilerine odaklanmak yerine (örneğin, Ruh Sağlığı Bozukluklarının Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı [4. baskı, DSM-IV; Amerikan Psikiyatri Birliği, 1994] tarafından belirlenen tanı kriterleriyle tanımlananlar) çeşitli semptom ve koşullara sahip hastaları içermiş olmasıdır. Bunun ne ölçüde bir sınırlama olduğu tartışmaya açıktır. Psikoterapi etkinliği çalışmaları hakkında sıklıkla dile getirilen bir endişe, yüksek oranda seçilmiş ve temsili olmayan hasta örneklemleri kullanmaları ve sonuç olarak bulgularının gerçek dünyadaki klinik uygulamalara genellenememesidir (örneğin, Westen ve ark., 2004). DSM-IV tanı kategorilerinin ayrık veya homojen hasta grupları tanımladığı konusunda evrensel bir mutabakat da bulunmamaktadır (psikiyatrik eş hastalıkların norm olması ve tanı konulabilir şikayetlerin sıklıkla kişilik sendromları içinde yer alması göz önüne alındığında; Blatt & Zuroff, 2005; Westen, Gabbard, & Blagov, 2006). Her ne olursa olsun, psikodinamik tedavilerle ilgili giderek artan sayıda çalışma belirli tanılara odaklanmaktadır (örneğin, Bateman ve Fonagy, 2008; Clarkin vd., 2007; Cuijpers, van Straten, Andersson ve van Oppen, 2008; Leichsenring, 2001, 2005; Milrod ve ark., 2007).
Başka Adda Bir Gül: Diğer Terapilerde Psikodinamik Süreç
Terapinin “aktif bileşenleri” mutlaka teori veya tedavi modeli tarafından öngörülenler. Bu nedenle, bir terapiyi “paket” olarak değerlendiren randomize kontrollü çalışmalar, teorik öncülleri veya bunlardan türetilen spesifik müdahaleler için mutlaka destek sağlamaz. Örneğin, mevcut kanıtlar bilişsel terapideki (BT) değişim mekanizmalarının teorinin öngördüğü mekanizmalar olmadığını göstermektedir. Kazdin (2007), Psikoterapide değişimin aracıları ve mekanizmaları üzerine ampirik literatürü gözden geçiren yazar, şu sonuca varmıştır: “Belki de şimdi, BT ile değişimin temeli ne olursa olsun, bunun başlangıçta önerildiği gibi bilişler olmadığını daha önce olduğundan daha emin bir şekilde söyleyebiliriz” (s. 8).
Görünüşte aynı tedaviyi uygulayan terapistler arasında bile terapistlerin uygulama biçimlerinde derin farklılıklar vardır. Klinik danışma odasında yaşananlar, bireysel terapistin, bireysel hastanın ve aralarında gelişen benzersiz etkileşim modellerinin niteliklerini ve tarzını yansıtır. El kitabı ile hazırlanmış tedavileri karşılaştırmak üzere tasarlanmış kontrollü çalışmalarda bile terapistler hastalarla farklı şekillerde etkileşime girmekte, müdahaleleri farklı şekillerde uygulamakta ve tedavi kılavuzlarında belirtilmeyen süreçleri uygulamaya koymaktadır (Elkin ve ark., 1989). Bazı durumlarda, araştırmacılar hangi tedavinin uygulandığını seans dökümlerinden tespit etmekte güçlük çekmişlerdir (Ablon & Jones, 2002).
Bu nedenlerle, terapi “marka isimleri” üzerine yapılan çalışmalar oldukça yanıltıcı olabilir. Seans video kasetlerini veya transkriptlerini inceleyerek marka isimlerinin ötesine bakan çalışmalar, hastalara neyin yardımcı olduğu hakkında daha fazla bilgi verebilir (Goldfried & Wolfe, 1996; Kazdin, 2007, 2008). Bu tür çalışmalar, diğer terapilerin aktif bileşenlerinin dile getirilmese de psikodinamik unsurlar içerdiğini göstermektedir.
Terapi seanslarında gerçekte ne olduğunu incelemenin bir yöntemi, Psikoterapi Süreci Q-Sort (PQS; Jones, 2000) kullanımıdır. Bu araç, seanslar sırasında yapılan belirli eylemler, davranışlar ve ifadeler temel alınarak terapist tekniği ve terapi sürecinin diğer yönlerini değerlendiren 100 değişkenden oluşur. Bir dizi çalışmada, kör değerlendiriciler, hem kısa süreli psikodinamik terapi hem de BDT (Bilişsel Davranışçı Terapi) sonuç çalışmalarından yüzlerce terapi saatinin arşivlenmiş, kelimesi kelimesine seans transkriptlerinden 100 PQS değişkenini puanladı (Ablon & Jones, 1998; Jones & Pulos, 1993).
Bir çalışmada, araştırmacılar, psikanalitik terapi ve BDT’de uluslararası olarak tanınan uzmanlardan oluşan panellerden, PQS’yi kullanarak “ideal” olarak yürütülen tedavileri tanımlamalarını istedi (Ablon & Jones, 1998). Uzman değerlendirmelerine dayanarak, araştırmacılar ideal olarak yürütülen psikodinamik terapi ve BDT’nin prototiplerini oluşturdular. İki prototip önemli ölçüde farklılık gösterdi.
Psikodinamik prototip, yapılandırılmamış, açık uçlu diyalogları (örneğin, fanteziler ve rüyalar hakkında tartışma); hastanın deneyimlerinde tekrar eden temaları tanımlama; hastanın duygularını ve algılarını geçmiş deneyimlere bağlama; hastanın kabul edilemez olarak gördüğü duygulara dikkat çekme (örneğin, öfke, kıskançlık, heyecan); savunma manevralarını işaret etme; bastırılmış ya da bilinçdışı dilekleri, duyguları veya fikirleri yorumlama; terapi ilişkisini tartışma konusu olarak odaklama; ve terapi ilişkisi ile diğer ilişkiler arasında bağlantılar kurma gibi unsurları vurguladı.
BDT prototipi, daha spesifik bir odağa sahip diyalogu ve terapistin etkileşimi yapılandırıp konuları gündeme getirmesini; terapistin daha didaktik veya öğretmen benzeri bir şekilde işlev görmesini; terapistin açık rehberlik veya tavsiye sunmasını; hastanın tedavi hedeflerinin tartışılmasını; tedavinin ve tekniklerin ardındaki gerekçenin açıklanmasını; hastanın mevcut yaşam durumuna odaklanılmasını; düşünceler ve inanç sistemleri gibi bilişsel temalar üzerine yoğunlaşılmasını; ve terapi oturumları dışında hasta tarafından denenmesi için görevler veya aktivitelerin (“ödev”) tartışılmasını vurguladı.
Bilişsel terapiyi inceleyen bir çalışmadan ve kısa psikodinamik terapiyi inceleyen iki çalışmadan alınan üç set arşiv tedavi kayıtlarında, araştırmacılar, terapistlerin uyguladıklarını düşündükleri tedavi modeline bakılmaksızın her bir terapi prototipine olan bağlılıklarını ölçtüler (Ablon & Jones, 1998). Terapistin psikodinamik prototipe olan bağlılığı, hem psikodinamik hem de bilişsel terapide başarılı sonucu öngördü. Terapistin BDT prototipine olan bağlılığı ise, terapi biçimlerinin herhangi birinde sonuçla az veya hiçbir ilişki göstermedi. Bulgular, farklı bir metodoloji kullanan ve aynı zamanda psikodinamik müdahalelerin, BDT müdahalelerine değil, hem bilişsel hem de psikodinamik tedavilerde başarılı sonucu öngördüğünü bulan daha önceki bir çalışmanın bulgularını tekrarladı (Jones & Pulos, 1993).
Farklı araştırma yöntemleri kullanan bağımsız bir araştırmacı ekibi de, psikodinamik yöntemlerin bilişsel terapide başarılı sonucu öngördüğünü buldu (Castonguay, Goldfried, Wiser, Raue, & Hayes, 1996). Çalışma, Beck’in tedavi modeline (Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979) göre yürütülen bilişsel terapideki sonuçları değerlendirdi ve bulgular, depresyon için bilişsel terapinin etkinliği olarak bildirilmişti (Hollon ve diğerleri, 1992).
Araştırmacılar, 64 ayaktan tedavi gören hastadan rastgele seçilen terapi oturumlarının kelimesi kelimesine transkriptlerinden üç değişkeni ölçtüler. Bir değişken, çalışma ittifakının (kavram olarak çalışma ittifakı veya terapötik ittifak, artık yaygın olarak tanınmakta ve birçok terapi formunda özgül olmayan veya “ortak” bir faktör olarak kabul edilmektedir; birçok kişi bu kavramın doğrudan psikanalizden geldiğini ve dört on yılı aşkın bir süredir psikanalitik teori ve pratikte merkezi bir rol oynadığını fark etmemektedir; bkz. Greenson, 1967; Horvath & Luborsky, 1993) kalitesini değerlendirdi. İkinci değişken, terapistin bilişsel tedavi modelini uygulamasını değerlendirdi (yani, depresif duygulara neden olduğuna inanılan bozuk bilişleri ele almak). Üçüncü değişken, deneyimlemek olarak etiketlenmiş, psikanalitik sürecin özünü güzel bir şekilde yakalıyor: [Deneyimlemenin] daha düşük aşamalarında, danışan olaylardan, fikirlerden veya başkalarından bahseder (Aşama 1); kendinden bahseder ancak duygularını ifade etmeden (Aşama 2); veya duygularını yalnızca dış koşullarla ilişkili olarak ifade eder (Aşama 3). Daha yüksek aşamalarda, danışan doğrudan kendisi hakkında duygulara ve düşüncelere odaklanır (Aşama 4), kendi iç deneyimini keşfetmeye girer (Aşama 5) ve daha önce belirsiz olan duyguların ve anlamların farkına varır [vurgu eklenmiştir] (Aşama 6). En yüksek aşama (7), derinlemesine kendini anlamanın sürekli bir sürecine atıfta bulunur. (Castonguay ve diğ., 1996, s. 499).
Özellikle dikkate değer olan ifade, “daha önce belirsiz olan duyguların ve anlamların farkına varılması”dır. “Belirsiz” terimi, elbette, başlangıçta bilinçli olmayan zihinsel yaşamın yönlerine atıfta bulunur. Ölçeğin ölçtüğü yapı, psikanalizin en erken günlerine ve bilinçdışının bilinçli hale getirilmesinin merkezi hedefine geri döner (Freud, 1896/1962).
Depresyon için manuelleştirilmiş bilişsel terapi üzerine yapılan bu çalışmada şu bulgular ortaya çıkmıştır: (a) Çalışma ittifakı tüm sonuç ölçümlerinde hasta iyileşmesini öngörmüştür; (b) psikodinamik süreç (“deneyimleme”) tüm sonuç ölçümlerinde hasta iyileşmesini öngörmüştür; ve (c) terapistin bilişsel tedavi modeline bağlılığı (yani çarpıtılmış bilişlere odaklanma) daha kötü sonucu öngörmüştür. Farklı metodolojilerin kullanıldığı bir sonraki çalışma, bilişsel değişimi hedefleyen müdahalelerin daha kötü sonuçlar öngördüğü bulgusunu tekrarlamıştır (Hayes, Castonguay ve Goldfried, 1996). Ancak, psikodinamik tekniğin temel özellikleri olan kişiler arası ilişkilerin tartışılması ve erken dönem bakım verenlerle geçmiş deneyimlerin araştırılması başarılı sonucu öngörmüştür.
Bu bulgular bilişsel tekniklerin zararlı olduğu şeklinde yorumlanmamalıdır ve diğer çalışmalarda BDT tekniği ile sonuç arasında olumlu ilişkiler bildirilmiştir (Feeley, DeRubeis ve Gelfand, 1999; Strunk, DeRubeis, Chiu ve Alvarez, 2007; Tang ve DeRubeis, 1999). Sözlü seans dökümlerinin nitel analizi, bilişsel müdahalelerle ilişkili daha zayıf sonuçların, bilişsel tedavi modelinin bazı terapistler tarafından dogmatik, katı ve duyarsız bir şekilde uygulanmasından kaynaklandığını öne sürmüştür (Castonguay ve ark., 1996). (Hiçbir terapi ekolü dogmatizm ya da terapötik duyarsızlık konusunda tekel gibi görünmemektedir. Psikanaliz tarihi dogmatik aşırılık örnekleriyle doludur). Öte yandan, bulgular daha etkili terapistlerin uzun zamandır psikanalitik teori ve pratiğin temel, merkezi tanımlayıcı özellikleri olan terapötik süreçleri kolaylaştırdıklarını göstermektedir.
Diğer ampirik çalışmalar da, araştırmacılar yöntemleri açıkça “psikodinamik” olarak tanımlamış olsun ya da olmasın, psikodinamik yöntemler ile başarılı sonuçlar arasında bağlantılar olduğunu göstermiştir (örn, Barber, Crits-Christoph, & Luborsky, 1996; Diener, Hilsenroth, & Weinberger, 2007; Gaston, Thompson, Gallagher, Cournoyer, & Gagnon, 1998; Hayes & Strauss, 1998; Hilsenroth, Ackerman, Blagys, Baity, &Mooney, 2003; Høglend et al., 2008; Norcross, 2002; Pos, Greenberg, Goldman, & Korman, 2003; Vocisano et al., 2004).
Dodo’nun Uçuşu
Bu bölümün başlığı, psikoterapi araştırma literatüründe Dodo kuşu kararı olarak bilinen şeye bir atıftır. Dönemin psikoterapi sonuç literatürlerini inceledikten sonra, Rosenzweig (1936) ve ardından Luborsky, Singer ve Luborsky (1975), Alice Harikalar Diyarında’nın Dodo kuşunun sonucuna ulaştı: “Herkes kazandı ve herkese ödül verilmeli.” Farklı terapiler için sonuçlar şaşırtıcı derecede eşdeğerdi ve hiçbir psikoterapi şekli diğerinden üstün çıkmadı. Aktif tedaviler arasında farklar bulduğu nadir durumlarda, bulgular neredeyse her zaman araştırmacıların tercih ettiği tedaviyi destekledi (araştırmacı bağlılığı etkisi; Luborsky ve diğ., 1999).
Sonraki araştırmalar Dodo kuşu kararını değiştirmek için çok az şey yapmıştır (Lambert & Ogles, 2004; Wampold, Minami, Baskin, & Callen Tierney, 2002). Örneğin, depresyon için BDT ile kısa süreli psikodinamik terapiyi doğrudan karşılaştıran çalışmalar, BDT’nin psikodinamik terapiye göre daha etkili olduğunu ya da tam tersini gösterememiştir (Cuijpers ve ark., 2008; Leichsenring, 2001). Leichsenring (2001), her iki tedavinin de Amerikan Psikoloji Derneği’nin 12. Bölüm Psikolojik Prosedürlerin Tanıtımı ve Yaygınlaştırılması Görev Gücü (1995; Chambless ve ark., 1998) tarafından belirlenen kriterlere göre ampirik olarak desteklenen terapiler olarak nitelendirildiğini belirtmiştir. Çalışmalardan bazıları, çoğu uygulayıcının yetersiz olarak değerlendireceği sadece sekiz seanslık psikodinamik tedavileri 16 seanslık BDT tedavileriyle karşılaştırmıştır. Bu çalışmalarda bile sonuçlar karşılaştırılabilir olmuştur (Barkham ve ark., 1996; Shapiro ve ark., 1994).
Sonuç çalışmalarının, gerçekten önemli farklılıklar olsa bile tedaviler arasındaki farklılıkları göstermede başarısız olmasının birçok nedeni vardır. Diğerleri mevcut araştırma yöntemlerinin sınırlamalarını ve incelenmemiş varsayımlarını tartışmışlardır (Goldfried ve Wolfe, 1996; Norcross, Beutler ve Levant, 2005; Westen ve diğerleri, 2004). Burada göze çarpan bir sınırlamaya odaklanıyorum: psikodinamik terapinin neyi başarmayı amaçladığı ile sonuç çalışmalarının tipik olarak ölçtüğü arasındaki uyumsuzluk.
Daha önce de belirtildiği gibi, psikodinamik terapinin hedefleri akut semptomların hafifletilmesini içerir, ancak bunun ötesine geçer. Psikolojik sağlık yalnızca semptomların yokluğu değildir; insanların hayatı daha büyük bir özgürlük ve olasılık duygusuyla yaşamalarına olanak tanıyan içsel kapasitelerin ve kaynakların olumlu varlığıdır. Sonuç çalışmalarında yaygın olarak kullanılan semptom odaklı sonuç ölçümleri (örneğin Beck Depresyon Envanteri [Beck, Ward, Mendelson, Mock ve Erbaugh, 1961] veya Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği [Hamilton, 1960]) bu tür içsel kapasiteleri değerlendirmeye çalışmaz (Blatt ve Auerbach, 2003; Kazdin, 2008). Muhtemelen, Dodo kuşu kararı, psikodinamik ve psikodinamik olmayan araştırmacıların psikoterapide değişebilecek olguları yeterince değerlendirmedeki başarısızlığını yansıtmaktadır.
Shedler-Westen Değerlendirme Prosedürü (SWAP; Shedler & Westen, 2007; Westen & Shedler, 1999a, 1999b), psikoterapinin geliştirebileceği içsel kapasite ve kaynak türlerini değerlendirmenin bir yöntemini temsil eder. SWAP, hem sağlıklı hem de patolojik olmak üzere çok çeşitli kişilik süreçlerini değerlendiren bir klinisyen raporu (öz bildirim değil) aracıdır. Araç, herhangi bir teorik yönelime sahip klinisyenler tarafından puanlanabilir ve çok çeşitli kriter ölçümlerine göre yüksek güvenilirlik ve geçerlilik göstermiştir (Shedler & Westen, 2007; Westen & Shedler, 2007). SWAP, Tablo 2’de listelenen maddelerden oluşan ve teorik yönelimlerdeki klinik uygulayıcılar tarafından uzlaşıyla anlaşıldığı şekliyle ruh sağlığını tanımlayan ve operasyonel hale getiren ampirik olarak türetilmiş bir Sağlıklı İşlevsellik Endeksi içermektedir (Westen & Shedler, 1999a, 1999b). İlaçlar da dahil olmak üzere birçok tedavi şekli, en azından kısa vadede, akut psikiyatrik semptomların hafifletilmesinde etkili olabilir. Ancak, tüm tedaviler SWAP tarafından değerlendirilenler gibi altta yatan psikolojik süreçleri değiştirmeyi amaçlamaz. (SWAP’ın çok çeşitli kişilik özellikleri ve bozuklukları için T puanları üreten ve grafiklerini çizen çalışan bir versiyonu www.SWAPassessment.org adresinden önizlenebilir).
Araştırmacılar, psikodinamik yönelimli araştırmacılar dahil, içsel kapasitelerde ve kaynaklarda değişiklikleri değerlendiren ikna edici sonuç çalışmaları yürütmemiş olabilirler, ancak iki çalışma ilginç olasılıklar sunar ve gelecekteki araştırmalar için yönler önerir. Bunlardan biri, başlangıçta ve iki yıllık psikodinamik terapi sonrasında bağımsız değerlendiriciler (tedavi eden klinisyen değil) tarafından SWAP ile değerlendirilen sınırda kişilik bozukluğu teşhisi konmuş bir kadının tek vakalık bir çalışmasıdır (Lingiardi, Shedler, & Gazzillo, 2006). Psikopatolojiyi ölçen SWAP ölçeklerinde anlamlı azalmaların yanı sıra, hastanın SWAP skorları empati kapasitesinde artış, başkalarının ihtiyaç ve duygularına karşı daha büyük bir hassasiyet; yüksek duygular altında bile alternatif görüş noktalarını tanıma yeteneğinde artış; kendini teselli etme ve yatıştırma yeteneğinde artış; eylemlerinin sonuçlarının tanınması ve farkındalığında artış; kendini sözlü olarak ifade etme yeteneğinde artış; insanlar ve durumlar hakkında daha doğru ve dengeli algılar; mizahı takdir etme kapasitesinde büyük bir artış; ve belki de en önemlisi, acı verici geçmiş deneyimlerle yüzleşmiş, onlardan anlam çıkarmış ve onlardan büyümüştü. Hastanın tedavi sürecinde SWAP Sağlıklı İşlev Göstergesi skoru yaklaşık iki standart sapma kadar arttı.
İkinci bir çalışma, psikanalize başlayan 26 hastayı psikanalizi tamamlayan 26 hasta ile SWAP kullanarak karşılaştırdı (Cogan & Porcerelli, 2005). Son grup, sadece depresyon, anksiyete, suçluluk, utanç, yetersizlik duyguları ve reddedilme korkularını değerlendiren SWAP maddeleri için önemli ölçüde daha düşük puanlara sahip olmakla kalmayıp, aynı zamanda iç güçler ve kapasiteleri değerlendiren SWAP maddeleri için önemli ölçüde daha yüksek puanlara sahipti (Tablo 2’ye bakınız). Bunlar arasında uzun vadeli hedeflerin peşinden gitmede daha büyük memnuniyet, zorluklardan keyif alma ve başarılarında zevk alma, yetenek ve kabiliyetleri kullanma yeteneği, yaşamın aktivitelerinde memnuniyet, başkalarına karşı empati, interpersonal iddialılık ve etkililik, duygusal olarak tehditkar bilgileri duyma ve bundan faydalanma yeteneği ve geçmişteki acı verici deneyimlerin çözümü yer alıyordu. Psikanalizi tamamlayan grup için, SWAP Sağlıklı İşlev Göstergesi ortalaması bir standart sapma daha yüksekti.
Tablo 2
Ruh Sağlığının Tanımı: Shedler-Westen Değerlendirme Prosedürü’nden ) Öğeler (SWAP-200; Shedler & Westen, 2007
- Yeteneklerini, kabiliyetlerini ve enerjisini etkili ve verimli kullanabilir.
- Zorluklardan keyif alır; işleri başarmaktan zevk alır.
- Gerçek yakınlık ve ilgiye dayanan anlamlı bir aşk ilişkisini sürdürebilir.
- Daha büyük bir topluluğa (örneğin, organizasyon, kilise, mahalle) ait olmaktan ve ona katkıda bulunmaktan anlam bulur.
- Başkalarını rehberlik etmek, onlara mentorluk yapmak veya onları beslemekten anlam ve tatmin bulabilir.
- Empatiktir; diğer insanların ihtiyaçlarına ve duygularına duyarlı ve yanıt vericidir.
- Gerekli olduğunda kendini etkili ve uygun bir şekilde ifade edebilir.
- Mizahı takdir eder ve buna yanıt verir.
- Duygusal olarak tehdit edici bilgileri (yani, değer verilen inançları, algıları ve kendine dair algıları sorgulayan) duyabilir ve bundan faydalanabilir ve yararlanabilir.
- Geçmişten gelen acı verici deneyimlerle barışık görünür; bu tür deneyimlerden anlam çıkarabilir ve bunlardan büyüyebilir.
- İfade yeteneğine sahiptir; kendini kelimelerle iyi ifade edebilir.
- Aktif ve tatmin edici bir cinsel yaşama sahiptir.
- Sosyal durumlarda rahat ve huzurlu görünür.
- Hayatın aktivitelerinde genellikle memnuniyet ve mutluluk bulur.
- Eldeki duruma uygun kalite ve yoğunlukta duyguları ifade eğilimindedir.
- Güçlü duygular uyandıran konularda bile alternatif görüşleri tanıma kapasitesine sahiptir.
- Ahlaki ve etik standartlara sahiptir ve bunlara uygun yaşamaya çabalar.
- Yaratıcıdır; şeyleri yeni yollarla görebilir veya sorunlara yenilikçi yaklaşımlar getirebilir.
- Vicdanlı ve sorumluluk sahibi olma eğilimindedir.
- Enerjik ve dışa dönük olma eğilimindedir.
- Psikolojik olarak içgörülüdür; kendini ve diğerlerini ince ve sofistike yollarla anlayabilir.
- Uzun vadeli hedefler ve amaçlar peşinde anlam ve tatmin bulabilir.
- Karşılıklı destek ve deneyim paylaşımı ile karakterize edilen yakın ve kalıcı dostluklar kurabilir.
Bu çalışmalardan nedensel sonuçlar çıkarmayı engelleyen metodolojik sınırlılıklar olsa da, psikodinamik terapinin yalnızca semptomları hafifletmekle kalmayıp, aynı zamanda daha zengin ve daha tatmin edici bir yaşam sağlayacak içsel kapasiteleri ve kaynakları geliştirebileceğini önermektedirler. SWAP gibi ölçümler, gelecekteki randomize kontrollü denemelere dahil edilebilir, tedavi durumuna kör bağımsız değerlendiriciler tarafından puanlanabilir ve bu tür sonuçları değerlendirmek için kullanılabilir. Tüm terapi biçimlerinin bu tür sonuçları hedefleyip hedeflemediği veya araştırmacıların bunları inceleyip incelemediği bir yana, bunlar açıkça psikoterapi arayan birçok kişi tarafından arzulanan sonuçlardır. Belki de bu, psikoterapistlerin, kendi teorik yönelimlerinden bağımsız olarak, kendileri için psikodinamik psikoterapiyi tercih etmelerinin nedenidir (Norcross, 2005).
Tartışma
Bu makalenin bir amacı, psikodinamik terapinin bazı temel ilkelerine maruz kalmamış veya bunları ciddiye alan ve klinik olarak kullanan çağdaş bir uygulayıcı tarafından sunulduğunu duymamış okuyucular için bir genel bakış sağlamaktır. Bir diğeri ise, psikodinamik tedavilerin önemli ölçüde ampirik destek aldığını göstermektir. Ancak, psikodinamik tedaviler üzerine ampirik literatür önemli sınırlılıklara sahiptir. İlk olarak, özellikle BDT (Bilişsel Davranışçı Terapi) olmak üzere diğer psikoterapi biçimleri için yapılan randomize kontrollü denemelerin sayısı, psikodinamik terapi için yapılanlardan belki bir büyüklük mertebesi kadar daha fazladır. Bu denemelerin birçoğu—özellikle, daha yeni ve daha iyi tasarlanmış denemeler—metodolojik olarak titizdir (yine de, Clarkin ve diğerleri tarafından yapılan en yeni psikodinamik randomize kontrollü denemeler, örneğin, 2007, en yüksek metodolojik titizlik standartlarını da karşılar). Çok fazla durumda, hasta örneklerinin özellikleri çok gevşek bir şekilde belirlenmiş, tedavi yöntemleri yetersiz şekilde belirlenmiş ve izlenmiş ve kontrol koşulları optimal olmamıştır (örneğin, aktif alternatif tedaviler yerine bekleme listesi kontrolleri veya “her zamanki tedavi” kullanmak—bu sınırlılık daha genel olarak ampirik olarak desteklenen terapiler üzerine yapılan araştırmalara da uygulanır). Psikodinamik araştırma literatürünün bu ve diğer sınırlılıkları, gelecekteki araştırmalar tarafından ele alınmalıdır. Amacım tedavileri veya literatürleri karşılaştırmak değil, sıkça göz ardı edilen psikodinamik tedaviler ve terapi süreçlerini destekleyen mevcut ampirik kanıtları gözden geçirmektir.
Bu makaleyi yazarken, bir dizi ironinin dikkatimi çekmesine engel olamadım. Bu makaleyi yazarken, bazı ironiler tarafından dikkatim çekilmeden edemedim. Bunlardan biri, bazen şiddetli tonlarla psikodinamik yaklaşımları reddeden akademisyenlerin, çoğunlukla bunu bilim adına yapmalarıdır. Bazıları, yalnızca deneysel yönteme dayalı bir psikoloji bilimi savunmaktadır. Ancak aynı deneysel yöntem, hem psikodinamik kavramları (örn., Westen, 1998) hem de tedavileri destekleyen bulguları ortaya çıkarmaktadır. Ampirik bulguların birikimi ışığında, psikodinamik yaklaşımların bilimsel destekten yoksun olduğuna dair genellemeci ifadeler artık savunulabilir değil (örn., Barlow & Durand, 2005; Crews, 1996; Kihlstrom, 1999). Psikoanalizi, psikanalitik toplulukta 20. yüzyılın başlarında son kez geçerli olan tarihli kavramlarla eşitleyen sunumlar benzer şekilde yanıltıcıdır; en iyi ihtimalle bilgisiz, en kötü ihtimalle sahtekârdırlar.
İkinci bir ironi, psikodinamik uygulayıcılar dahil olmak üzere, nispeten az sayıda klinik uygulayıcının bu makalede gözden geçirilen araştırmalara aşina olmasıdır. Psikodinamik klinikçiler ve eğitimciler, psikodinamik kavramlar ve tedavileri destekleyen yüksek kaliteli ampirik kanıtların birikmesine rağmen, meslektaşları, öğrencileri, kullanım inceleyicileri veya politika yapıcılarından gelen meydan okumalara yanıt verme konusunda yetersiz hazırlanmış gibi görünmektedir. Tıpkı antipsikanalitik duyarlılığın bu araştırmanın akademik çevrelerde yayılmasını engellemiş olabileceği gibi, akademik araştırma yöntemlerine duyulan güvensizlik de psikanalitik çevrelerde yayılmasını engellemiş olabilir (Bornstein, 2001’e bakınız). Bu tür tutumlar değişiyor, ancak yeterince hızlı değişemiyorlar.
Araştırmacılar da bu durumun sorumluluğunu paylaşmaktadır (Shedler, 2006b). Birçok araştırmacı, klinik uygulayıcıların klinik araştırmaların hedef tüketicileri olduğunu varsaymaktadır (örneğin, Psikolojik Prosedürlerin Tanıtımı ve Yayılması Görev Gücü, 1995), ancak bu makale için incelenen birçok psikoterapi sonuç çalışması ve meta-analiz açıkça uygulayıcılar için yazılmamıştır. Aksine, bunlar yoğun şekilde karmaşık ve teknik olup genellikle diğer psikoterapi araştırmacıları için yazılmış gibi görünür – bir elin diğer el için yazması durumu. Deneyimli bir araştırma metodoloğu ve psikometrist olarak, bu makalelerin bazılarını çözümlemek, saatler süren çalışma ve sonuç araştırması yürüten ve yayınlayan meslektaşlarla birkaç danışmanlık gerektirdiğini kabul etmeliyim.. Ortalama bilgili bir klinik uygulayıcının, klinik açıdan temsil edilmeyen örnekler, araştırmacı bağlılığı etkileri, sonuçların tutarsız bir şekilde rapor edilme yöntemleri ve belirsiz klinik öneme sahip birden fazla sonuç değişkeni arasında tutarsız bulgular gibi özel istatistiksel yöntemlerin çalılığını nasıl aşabileceğinden emin değilim. Eğer klinik uygulayıcılar gerçekten psikoterapi araştırmalarının hedef “tüketicileri” ise, o zaman psikoterapi araştırmaları daha tüketici odaklı olmalıdır (Westen, Novotny, & Thompson-Brenner, 2005).
Yukarıda belirtilen uyarılar göz önünde bulundurulduğunda, mevcut kanıtlar psikodinamik terapilerin etki büyüklüklerinin, “ampirik olarak desteklenen” ve “kanıta dayalı” olarak aktif bir şekilde tanıtılan diğer tedaviler için bildirilenler kadar büyük olduğunu göstermektedir. Bu, diğer terapilerin (sıklıkla tanınmayan) “aktif bileşenlerinin”, uzun süredir psikodinamik tedavinin temel, merkezi tanımlayıcı özellikleri olan teknikler ve süreçleri içerdiğini göstermektedir. Son olarak, kanıtlar, psikodinamik tedavinin faydalarının geçici olmadığını ve semptom iyileşmesinin ötesine genişlediğini ve kalıcı olduğunu göstermektedir. Birçok kişi için, psikodinamik terapi daha zengin, daha özgür ve daha tatmin edici yaşamlara izin veren iç kaynakları ve kapasiteleri geliştirebilir.
Çeviren: Yılmaz Kaan Aktuğ