SMA Nedir ? SMA Hastalığı İçin Neler Yapılmalıdır ?
Son güncelleme:
İçindekiler
SMA Nedir ?
Spinal musküler atrofi kısaca SMA , motor nöron kaybına ve ilerleyici kas israfına yol açan nadir bir nöromüsküler hastalıktır. Genellikle erken çocukluk ya da bebeklik döneminde teşhis edilir. Tedavi edilmediği takdirde bebek ölümlerinin en yaygın sebebi olarak gösterilmektedir. Daha sonraki yaşamda da ortaya çıkabilir ve daha sonra hastalığın daha hafif bir seyrine sahip olabilir. Ortak özellik, gönüllü kasların ilerleyici zayıflığıdır. İlk önce kol, bacak ve solunum kasları etkilenir. İlişkili sorunlar zayıf kafa kontrolü, yutma güçlüğü, skolyoz ve eklem kontraktürlerini içerebilir. Başlangıç yaşı ve semptomların şiddeti, spinal musküler atrofinin geleneksel sınıflandırmasının temelini çeşitli tiplerde oluşturur.
Spinal musküler atrofi, motor nöronların hayatta kalması için gerekli olan bir protein olan SMN’ yi kodlayan SMN1 genindeki bir anormallikten (mutasyon) kaynaklanmaktadır. Omurilikte bu nöronların kaybı, beyin ve iskelet kasları arasındaki sinyali önler. Başka bir gen olan SMN2, hastalık modifiye edici bir gen olarak kabul edilir. Çünkü genellikle SMN2 kopyaları ne kadar fazla olursa, hastalık seyri o kadar hafif olur. SMA tanısı semptomlara dayanır ve genetik test ile doğrulanır. Genellikle, SMN1 genindeki mutasyon, her iki ebeveynden de otozomal resesif bir şekilde kalıtılır, ancak vakaların yaklaşık %2’sinde erken gelişim sırasında ortaya çıkar.
Dünya çapında spinal musküler atrofi insidansı, 4.000 doğumda yaklaşık 1’den 16.000 doğumda yaklaşık 1’e kadar değişmektedir. Sırasıyla Avrupa ve ABD için 7.000’de 1 ve 10.000’de 1’dir. Hastalığın doğal seyrindeki sonuçlar, en şiddetli vakalarda birkaç aydan daha hafif SMA formlarında normal yaşam beklentisine kadar değişir. 2016 yılında nedensel tedavilerin uygulanması sonuçları önemli ölçüde iyileştirmiştir. Hastalığın genetik nedenini hedef alan ilaçlar arasında nusinersen, risdiplam ve gen terapisi ilaçları onasemnogene abeparvovec bulunur. Destekleyici bakım, ortopedik müdahaleler, fizik tedavi, mesleki terapi, solunum desteği, hareketlilik ve beslenme desteği desteğini içerir.
SMA Hastalığının Sınıflandırılması
SMA hastalığı bebekleri geniş bir şiddet aralığında kendini göstermektedir. Hastalıkta gözlenen spektrumlar motor gelişiminde elde edilen en yüksek kilometre taşına göre üç beş tipe ayrılmıştır. Geleneksel olarak en sık kullanılan sınıflandırma şöyledir:
SMA 0 ( Doğum Öncesi):
Fetal hareketin azalmasıyla belirtileri doğumdan önce ortaya çıkan ve çok nadir gözüken bir formdur. Etkilenen çocuklar SMN2 geninin tipik olarak sadece bir kopyasına sahiptir. Yoğun solunum desteği ile genellikle ancak birkaç hafta hayatta kalabilirler.
SMA 1 ( 0-6 Aylık Bebekler)
Disket bebek sendromu da denilen SMA 1 tipi yaşamlarının ilk aylarında genellikle beklenmedik bir şekilde şiddetli bir form olarak kendini göstermektedir. Çocuklar desteklenmeden asla oturmayı öğrenmezler. Motor nöronlarının hızlı ölümü, vücudun ana organlarının özellikle de solunum sisteminin etkisizliğine neden olmaktadır. En sık ölüm nedeni pnömoniye bağlı solunum yetmezliğidir. Tedavi edilemeyen ve solunum desteği de sağlanamayan SMA 1 tip tanısı konan bebekler maalesef ki genellikle iki yaşından sonra hayatta kalamamaktadırlar. Uygun solunum desteği yapılabilen hafif SMA 1 vakalarının yaklaşık yüzde onunu oluşturan hastaların ergenlik ve yetişkinliğe kadar hayatta kaldığı bilinmektedir.
SMA 2 ( 6- 18 Aylık Bebekler)
SMA 2 tip hastalık ara form olarak geçmektedir. En azından bir süre oturma pozisyonlarını koruyabilmektedirler. Ancak desteklenmeden asla yürümeyi öğrenemeyen insanları etkilemektedirler. 6 ila 18 aylıkta genellikle zayıflığın başlangıcı yaşam aralarında bir süre fark edilmektedir. Büyük ölçüde ilerleme değişmektedir. Bazı bebekler zamanla yavaş yavaş zayıflamaktadırlar. Diğer bebekler ise dikkatli bakım yolu sağlanırsa nispeten istikrarlı kalmaktadırlar. Genellikle bu bebeklerde skolyoz bulunmaktadır. Spinal bandaj, spinal füzyon ya da büyüyen çubuklar ile düzeltme solunumun iyileştirilmesine yardımcı olabilmektedir. Vücut kasları zayıflamaktadır. Bu yüzden de solunum sistemi büyük endişe kaynağı olmaktadır. Yaşam beklentisi azalsa da SMA 2 tipi olan çoğu bebek yetişkinliğe kadar yaşamaktadır.
SMA 3 ( 12 Aylık)
Genellikle 12 aylıktan sonra çocuk formu ortaya çıkar ve sonrasında yürüme yeteneğini kaybetseler bile, hayatlarından en azından bir süre destek olmadan yürüyebilen insanları tanımlamaktadır. Solunum tutulumu daha az sıklıkta görülmektedir. Yaşam beklentisi normale yakın ya da normaldir. SMA 3 tipi görülen çoğu insanda hareketlilik desteğine ihtiyaç duyulmaktadır.
SMA 4 ( Yetişkin)
SMA 4 tipi bazen geç başlangıçlı yani yetişkin başlangıçlı olarak sınıflandırılmaktadır. Genellikle bacak kaslarının kademeli olarak yaşamın üçüncü on yılından sonra ortaya çıkmaktadır. Bu yüzden de kişinin sıklıkla yürüme yardımcıları kullanması gerekmektedir. Diğer komplikasyonların nadir olması nedeniyle yaşam beklentisi etkilenmez.
SMA Hastalığı Belirtileri
SMA hastalığında görülen semptomlar hastalığın evresine, bireysel faktörlere ve SMA tipine bağlı olarak değişmektedir. Şiddetli SMA da en yaygın olan belirtiler ve semptomlar şöyledir:
Kol ve bacak kaslarında uyaranlara cevap vermemesi. ( Arefleksi)
Genel kas güçsüzlüğü; topallık, zayıf kas göstergesi ya da flop ( aniden devrilmek düşmek, yığılmak), eğilimi
Gelişim aşamalarına ulaşmakta zorluk çekmek: yürüme zorluğu, ayakta durmak, oturmak.
Küçük çocuklarda oturma esnasında kurbağa bacak pozisyonunun gözlemlenmesi ( dizlerin bükük olması)
Solunum kaslarında güç kaybı yaşamak: zayıf öksürük, boğazda ya da akciğerlerde salgı birikimi, bebeklerde zayıf ağlama, solunum sıkıntısı.
Şiddetli SMA tipi görüldüğünde gövdenin çan şeklinde olması. ( Solunum yapılacağı zaman sadece karın kaslarının kullanılmasından kaynaklanır.)
Dilin seğirmesi
Emme ya da yutma güçlüğü
Zayıf beslenme
SMA Hastalığının Nedenleri
Spinal musküler atrofi, SMN 1 geninin genetik bir mutasyonla bağlantılı olmasıdır. İnsan kromozomu telomerik kopya olan SMN 1 ve bir centromerik kopya SMN 2 genlerini içermektedir. SMN 1 geni motor nöronların ve motor nöron proteinlerinin hayatta kalmasında çok önemli bir rol oynamaktadır. SMN 2 geni ise tek bir nükleotiddeki varyasyon sebebiyle motor nöron proteinlerinin tamamen işlevselliğini sağlamaktadır. SMA hastalığından etkilenen bireylerde SMN 1 geni, SMN proteinini doğru bir şekilde salgılayamayacak şekilde mutasyona uğramaktadır. Diğer insanlar da SMN 2 geninin en az bir fonksiyonel kopyasına sahiptirler. Bu yüzden de SMN proteinleri hala küçük miktarda salgılanmaktadır. Bazı nöronların hayatta kalmasına normal seviyenin yüzde on ya da yirmisi izin verir. Uzun vadede SM proteinin mevcudiyetinin azalması beynin ve omuriliğin ön boynuzundaki motor nöron hücrelerinin kademeli olarak ölmesine sebep olmaktadır. Sinirsel giriş için bu motor nöronlara bağlı olarak kasların işlevlerini azaltmıştır. Bu nedenle merkezi sinir sisteminden giriş oranı düşmüştür. Sonuç olarak kaslar zayıflamaya başlar.
Genellikle ilk önce alt ekstremite kasları etkilenmektedir. Boyun kasları, omurga ve daha ciddi vakalarda pulmoner ve çiğneme kasları da izlemektedir. SMA hastalığının şiddeti, kalan SMN 2 genlerinin SMN 1 geninin işlev kaybının ne kadar iyi telafi edebileceği ile ilgilidir. Sağlıklı insanlar SMN 2 geninin iki kopyasını taşımaktadır. SMA’ lı hastalar ise bir ila dört (ya da daha fazla) arasında herhangi birine sahip olabilmektedirler. Hastalığın şiddetinin az olması SMN 2 kopyalarının sayısının büyüklüğüne bağlıdır. Ne kadar büyük olurlarsa şiddet o kadar azalmaktadır. SMA’ nın otozomal resesif bir paternde kalıtsal olmasından dolayı kusurlu bir genin otozom üzerinde bulunduğu anlamına gelmektedir. Ebeveynler taşıyıcı olabilmektedir. Bundan dolayı kişisel olarak etkilenmeyebilirler. Buna rağmen SMA vakalarının yüzde iki ila dördünde herhangi bir kalıtsal neden olmadan görülmektedir. SMA oluşum oranlarında önemli farklılıklar gösteren bir orak hücre hastalığı ya da kistik fibroz gibi hastalıkların görüldüğü bireylerin aksine tüm etnik grupların bireylerini etkilemektedir. Bir kişi SMA hastalığının taşıyıcısı olduğunu ancak çocuğun SMA belirtilerini göstermesi ya da SMN 1 geninin sıralanması durumunda öğrenebilmektedir. Genellikle çok benzer bir SMA formuna sahip kardeşler etkilenmektedir. Bununla birlikte kardeşler arasında farklı SMA tipleri de nadir olsa da ortaya çıkabilmektedir. Bu vakaların NAIP genini içermeyen SMN geninin kalıtsal olmamasından ya da SMN 2 kopya sayılarının farklılıklarından kaynaklandığı gösterilmektedir.
SMA Hastaları İçin Neler Yapılabilir ?
Solunum
Solunum sistemi SMA hastalığında en sık etkilenen sistemdir ve komplikasyonlardan dolayı en önde gelen ölüm sebebidir. Zayıfladıktan sonra kaslar diğer işlevlerin yanı sıra öksürmeye ve nefes almaya yardımcı olmak için aynı fonksiyonel kapasiteyi tam olarak asla geri kazanamazlar. Bu nedenle nefes almak zorlaşır ve hava yolu sekresyonlarının yetersiz temizlenmesi riski ortaya çıkar. Bu sorunlar genelde uyurken kasların daha rahat olduğu zamanlarda ortaya çıkar. Solunuma yardımcı olmak için noninvaziv ventilasyon sıklıkla kullanılır. Daha ciddi vakalarda ise trakeostomi yapılabilir. Trakeostomi konuşma gelişimini engellemektedir. Ancak hastanın yaşam süresini uzatmaya yarar.
Beslenme
SMA hastalığının şiddetinin yüksek olmasıyla beslenememe sorunlarının olasılığı da yükselmektedir. Sağlık sorunları; çene açma, çiğneme, beslenme ve yutma güçlüğü olarak karşımıza gelmektedir. Bu tür zorluklara sahip olan hastalar yetersiz ya da aşırı beslenme, gelişememe riski altında olabilmektedirler. Özellikle ayakta olmayan bireylerde diğer beslenme sorunları ortaya çıkmaktadır. Mideden yeterince hızlı geçmeyen yiyecekler, reflü, gastrit, kusma, kabızlık ve şişkinlik içermektedir. SMA tip 1 ve SMA tip 2 görülen hastalarda gastrostomi veya bir beslenme tüpü yapılması gerekli olabilmektedir. SMA’ dan kaynaklanan metabolik anormallikler kaslardaki yağ asitlerinin oksidasyonlarını bozarak organik asitliğe bağlı kas hasarına yol açabilmektedir. Akut bir hastalık sırasında özellikle çocuk hastalarda beslenme sorunları ilk önce mevcut bir problemi ortaya çıkarabilmekte ya da şiddetlendirebilmektedir. Örneğin; elektrolit, kan şekeri bozuklukları, aspirasyon gibi sağlık sorunlarına sebep olabilmektedir.
Ortopedi
SMA’ nın kasları zayıflatmasıyla iskelet problemleri dışında kalça çıkıklığı, omurga deformitesi, osteopeni, hareket ağırlığı, kırık ve ağrı riskinin artması ile sıkı eklemler bulunmaktadır. SMA 1 ve SMA 2 tipi görülen kişilerde bazen omurga füzyonu deforme olmuş bir omurganın akciğerlerdeki basıncını hafifletmek için sekiz on yaşına ulaştıklarında gerçekleştirilmektedir. Bunun dışında hareketsiz bireyler için hareketlilik cihazlarındaki pozisyon ve duruşun yanı sıra hareket egzersizleri ve kemik güçlendirme komplikasyonları önlemek için önemli olmaktadır. SMA’ lı kişiler çeşitli meslek terapi, fizik tedavi ve fizyoterapiden büyük fayda sağlayabilmektedir. Ortopedik cihazlar yürümeye yardımcı olmak ve vücudu desteklemek için kullanılabilir. Örneğin yürümeye yardımcı olmak için ayak bileği ayak ortezleri, torasik lomber sakral ortezler de gövdeyi stabilize etmek için kullanılmaktadır. Yardımcı teknolojiler ise günlük aktiviteyi ve hareketi yönetmede yardımcı olabilmektedir. Ayrıca yaşam kalitesini de büyük ölçüde artırmaktadır.
İlaç
Spinal musküler atrofiyi tedavi etmek için Spinraza kullanılmaktadır. SMN 2 geninin alternatif bileşimini değiştiren bir antises nükleotiddir. Doğrudan merkezi sinir sistemine intratekal enjeksiyon kullanılarak verilmektedir. Spinraza SMA’ lı bebeklerin yaşamını uzatır ve bebeklerin motor fonksiyonunu geliştirmektedir. ABD’ de 2016 yılında ve AB’ de ise 2017 yılında kullanılmak üzere onaylanmıştır. Zolgensma ise SMN 1 transgenini iletmek için bir vektör olarak kendinden tamamlayıcı adeno ilişkili virüsün tip 9 da kullanılan bir gen tedavisi terapisidir. Terapi, 2019 yılında ABD’ de iki yaşından küçük çocuklar için intravenöz bir formülasyon olarak onaylanmıştır. Avrupa ve Japonya’ da onay ertesi yıl verilmiştir. Risdiplam ise ağız yolundan alından sıvı halde bir ilaçtır. SMN 2 geni tarafından üretilen fonksiyonel kayıp motor nöron proteinin miktarını arttırarak, ekleme modelini değiştirerek çalışan bir piridazin türevidir. Risdiplam ilacı 2020 yılının Ağustos ayında Amerika Birleşik Devletleri’ nde tıbbi kullanım için onaylanmıştır.
Ünlülerden SMA Hastalarına Destek !
Bahsettiğimiz ilaç yurt dışında üretilmektedir ve günümüz şartlarında Türkiye’ de normal gelirli bir ailenin bu ilacın parasını çıkarması imkansızdır. Çünkü bu ilacın fiyatı tam 2 milyon 400 bin dolardır. Bu yüzden de SMA’ lı çocukların aileleri sosyal medyadan destek kampanyaları paylaşarak ünlü isimlere ulaşarak daha çok kitleye duyurmak istiyorlar.
Ali Sunal, Tuba Büyüküstün ve Aslı Tandoğan sosyal medya hesaplarından canlı yayın yaparak SMA’ lı çocuklar için yardım kampanyası başlattılar. Üç çocuk için ayrı ayrı canlı yayın açtılar. Aslı Tandoğan SMA hastası Umut Kayra için canlı yayına Hande Soral ve Umut Kutluca’ yı alarak gereken parayı toplamaya çalıştı. Ali Sunal ise Adana Seyhan’ da yaşayan SMA hastası Eliz Mira için açtığı canlı yayına Derya Uluğ, Pelin Akil Altan ve Kaan Sekban’ ı çağırdı. Gen tedavisinden yararlanabilmek için Eliz Mira’ nın sadece otuz dört günü kalmıştı. Ali Sunal’ ın yaptığı canlı yayında Eliz Mira için 255 bin TL toplandı. Tuba Büyüküstün ise SMA hastası Öykü için canlı yayın yaptı. Üç buçuk saat süren yaptığı canlı yayına Kaan Sekban, Demet Evgar, Boran Kuzum, Günay Karacaoğlu, Pelin Akil Altan, Selen Öztürk, Zeynep Çamcı gibi ünlü isimler katıldı. Bu canlı yayında ise Öykü’ nün tedavisi için gerekli olan paranın tam yüzde seksen beşi tamamlandı.
Teknik direktör Mustafa Denizli’ nin kızı Selin Denizli ve Youtuber İrem Güney İnstagram üzerinden canlı yayın yaparak bir buçuk yaşındaki SMA hastası Mert Adrian’ a destek oldular. Bu canlı yayına Buse Terim, Fatih Terim, Kaan Sekban, Dilara Koçak, Sebile Ölmez, Melis İlkkılıç, Pınar Sabancı, Merve Terim gibi ünlü isimler katılarak Mert Adrian için tam bir milyon TL topladılar. Bunun üzerine Cem Yılmaz da Mert’ in tedavisi için yüz bin TL bağışlayarak büyük alkış topladı.
Bergüzar Korel ve Hatice Şendil SMA hastası Poyraz Ali için canlı yayın açtılar. Bu canlı yayına Onur Büyüktopçu, Hande Erçel, Pelin Karahan, Kaan Yıldırım, Merve Dizdar, Kerem Bursin, Fahriye Evcen, Furkan Palalı, Boran Kuzum, Demet Özdemir, Alina Boz, Aslı Enver, Esra Erol, Birce Akalay, Halit Ergenç, Miray Daner gibi ünlü isimler katıldı. En son Acun Ilıcalı canlı yayına katılarak Poyraz Ali için tam iki yüz elli bin TL bağışta bulundu.