

Hastalar ve Aileler için - Kekemelik
Kekemeliğin tanısı zor olmamakla beraber, DSM-III-R'daki tanımını buraya
aktarmakta yarar vardır. Buna göre kekemelik "seslerin ya da hecelerin
sık tekrarı veya uzatılması nedeniyle konuşmanın akıcılığındaki bozulmadır".
Bu tanımda geçen hece ve ses uzatma ya da tekrarları kekeme kişideki primer
belirtilerdir. Bir de bu belirtilere sekonder olarak ortaya çıkan ikincil
belirtiler vardır. Bir kere hastalar kekeme konuşmamak için aşırı derecede
çaba sarfederler. Bunun sonucunda da dudaklarında ve çenelerinde titremeler
olur. Hızlı hızlı gözlerini kırparlar. Gövdenin üst kısmında, kollarda
ve başta sıçrayıcı hareketler olur. Konuşma sırasında bir sonraki kelimeyi
çıkartabilmek için aşırı çaba sarfedildiği görülür(Brady, 1991).
Gelişimsel kekemelik, hemen daima çocuklukta veya erken adolesan dönemde
başlar ve erkeklerde kadınlara göre daha sık görülür. Bütün kültürlerde,
ırklarda, dillerde ve toplumlarda görülmüştür. Erişkin insanların yaklaşık
olarak %1'de görülür.
Gelişimsel olmayan, sonradan edinilmiş ya da nörojenik nitelikteki kekemelik
seyrek görülür. Erişkin yaşta birdenbire ortaya çıkar ve çoğunlukla beyindeki
strok, tümör veya travma ile birlikte görülür. Bazen nöroleptik ilaçların
bir yan etkisi olarak ta görülebilir. Merkezi Sinir Sistemi(MSS) ni etkileyen
diğer ilaçlarla seyrek olarak ta olsa ortaya çıkabilir.
Nörojenik kekemelik, klinik olarak farklılıklar gösterir. Örneğin gelişimsel
kekemelikte hastaya kitaptan aynı cümle 10-15 defa okutulursa kekemeliğin
ortadan kalktığı görülür. Bu duruma "adaptasyon etkisi" denilir
ve nörojenik kekemelikte görülmez.
Nörojenik kekemeliğin tedavisi doğrudan doğruya alttaki nedene yönelmelidir.
Daha sonra konuşma tedavisi, eğitimi verilebilir.
Bazen antidepresan ilaçlarla tedavi sırasında da kekemelik görülebilir.
Ancak bu tür kekemelik bir fonasyon bozukluğundan çok, blokajların olması
ve kelime bulamama şeklindedir. Bu durumda antidepresif tedavi kesilirse
ya da doz azaltılırsa tablo geri dönebilir.
Kekemelik için tarih boyunca pekçok "tedavi" yöntemi denenmiştir.
Eskiden sıklıkla dil, frenilum veya uvula üzerinde cerrahi yöntemler uygulanmaya
çalışılmıştır.
Psikososyal ve davranış tedavileri arasında sıklıkla, operant şartlanma
yöntemleriyle, psikanalitik oyantasyonlu psikoterapiler uygulanagelmiştir.
Son tedavi yöntemi 1950'li yıllarda oldukça popüler idi. Ancak son yıllarda
bu popülarite azalmıştır. Psikanalizin temel yaklaşımı; kekemeliğin bilinçdışı
çatışmaların bir sonucu olarak ortaya çıktığı ve bu kişilerde özellikle
anal-sadistik arzuların yoğun olduğu şeklindedir. Ancak son yıllarda pek
çok çalışma kekemelerle kekeme olmayan kişiler arasında psikopatoloji
ve kişilik özellikleri açısından farklılık bulunmadığını göstermiştir.
Hiç şüphesiz bu kişiler gün içinde, diğer insanlara göre gergindirler.
Özellikle konuşma anında ya da ondan hemen önce bu durum daha da belirgindir.
Şüphesiz psikoterapi bu gerginliği ortadan kaldırmakta yardımcı olur.
Ama bu durum, hiçbir zaman kekemeliğin bütünüyle psikolojik bir temelden
kaynaklandığını göstermez. Aksine MSS'nin gelişimsel bozukluklarının,
özellikle de işitme merkezlerindeki küçük anormalliklerin böyle bir sonuca
yol açtığını düşündüren önemli sayıda çalışma vardır. Bazı çalışmalarda
da, kekemelerde beynin fonksiyonel asimetrisinde, uyarılmış potansiyeller
ve diğer elektrofizyolojik yöntemlerle tespit edilmiş farklılıklar bulunduğu
anlaşılmıştır. Konuşma uzmanları yeni bir tedavi yaklaşımı olarak, davranışsal
yöntemler aracılığı ile seslerin yeniden kazandırılmasını önermektedirler.
Bu yöntem kişinin aşırı derecede uyanıklığını(vigilance) ve solunumda,
seslendirmede ve artikülasyonda var olan kordinasyon eksikliğinin ortadan
kaldırılmasını sağlamaktadır.
Bütün bunlara rağmen kekemelikte farmakoloji dışı tedavi yöntemlerinin
etkisinin sınırlı olduğu kabul edilebilir. Bugün için farmakolojik yöntemlerin
de sınırlı kaldığını ifade edebiliriz. Ancak gelecekte kekemelik tedavisinde
farmakolojinin vazgeçilmez bir yeri olacaktır.
Tedavi yöntemleri
Kekemeliğin ilk tedavisinde uyarıcılar, sedatifler ve karbondioksit dahil
olmak üzere pekçok ilaç ve yöntem denenmiştir.
Karbondioksit tedavisi; Meduna tarafından psikiyatriye 1940 lı yıllarda
yeniden sokulmuştur. Meduna %30 CO2, %70 O2 den oluşan karışımı hastalarına
solutmuştur. Bu uygulama sonunda hastalarda şuur kaybı ve psikomotor eksitasyon
meydana gelmiştir. Uygulama, hastalara haftada iki üç kez yapılmış ve
toplam 150 saat sonucunda psikonörotik tabloların ve kekemeliğin uygulamadan
yarar gördüğü gözlenmiştir. Meduna bu gözlemi üzerine "uyarı eşiğinde
düşüklük" hipotezini kurmuştur. Bu hipoteze göre kekemelik, kişinin
uyarı eşiğindeki düşüşten ortaya çıkar. CO2 ile bu eşik yükseltilince
kekemelikte ortadan kalkar.
Meduna'nın bu yaklaşımı daha sonra yapılan kontrollü çalışmalar sonucunda
reddedilmiştir. Uyarıcılarla ilgili olarak yapılan ilk çalışmalarda da
bu grup ilaçların kekemelikte yararı olduğu farkedilmiştir. Tutle bundan
40 sene önce 12.5 mg metamfetamin vererek hiperventilasyonlarla birlikte
giden bir kekemelik olgusunu tedavi etmeyi başarabilmiştir. Daha sonra
yapılan bazı çalışmalarda da anfetaminlerin konuşma(ortofonik) tedavisi
ile kombine edildiğinde kekemelikte etkili olduğu görülmüştür. Ancak bu
etki hiçbir zaman ileri boyutlarda ve dramatik düzeyde olamamıştır.
Öte yandan kekemelikte anksiyetenin, primer etyolojik bir rol oynamasa
bile en azından konuşmanın akıcılığını bozduğu söylenebilir. Bu nedenle
kekemelerde sedatif ilaçları kullanmak bir zamanlar alışkanlık halinde
olmuştur. Bu amaçla bellergal, hidroksizin, bromidler ve kalsiyum klorür
bir zamanların gözde ilaçları olarak kullanılmıştır. Ayrıca MSS'de uyarıcı
nörotransmiter görevi gören glutamat da kekemelik tedavisinde kullanılmış
bir amino asittir. Bu hastalarda glutamin seviyelerinin düşük oluşundan
yola çıkarak glutamat kullanılma yoluna gidilmiştir. Kekemelik tedavisinde
vitaminlerde kullanılmıştır. Tiyamin eksikliğinin çocuklarda kas tonusunu
arttırdığı bununda çene kaslarındaki güçlü kontraksiyonlar nedeniyle kekemeliğe
yol açtığı düşünülmüştür. Buradan hareketle "tiyamin yerine koyma
tedavisi" uygulamaya konulmuştur. Alınan sonuçlar tiyaminin kekemeliğin
tedavisinde zayıf bir etkinlik gösterdiği şeklindedir.
Antihipertansif olarak kullanılan rezerpinin de, kekemeliğin tedavisinde
etkili bir ajan olduğu şeklinde görüş vardır. Bu konudaki çalışmalar genellikle
eski çalışmalardır. Rezerpinin kişi üzerinde gevşetici etkisi konuşma
üzerindeki inhibisyonun da ortadan kalkmasına neden olur. Ancak bu konuda
henüz kontrollü çalışmalar yayınlanmamıştır.
Bu ilk çalışmalardan sonra daha yeni çalışmalar meprobomat ve nöroleptiklere
yönelmiştir. Fenotiyazinler kimi zaman tek başına kimi zamanda benzodiazepinler
ya da barbitüratlarla kombine biçimde kullanılmışlardır. Kimi zaman bunlara
konuşma egzersizleri ve psikoterapi de eklenmiştir.
Meprobomat
Meprobomat 1950'li yıllarda keşfedildi. İlk kullanılan minör trankilizanlardandı.
Bu yıllarda psikofizyolojik ve emosyonel bozukluklar gösteren anksiyete
bozukluklarında kullanılır oldu. Bu arada kekemelikte de denendi. Kontrolsüz
bazı çalışmalarda kekemelikte yararlı olduğu öne sürülmüşse de, kontrollü
çalışmalar plaseboya karşı üstünlüğünü gösterememiştir. Meprobamat daha
az toksik ilaçlar ortaya çıktığından bu yana pek az kullanılır olmuştur.
Bugün için anksiyete bozuklukları ve kekemelikte hiç yeri kalmamıştır
denebilir.
Benzodiazepinler
Benzodiazepinler, anksiyolitik ve hipnotik ajanlar olarak meprobomatın
yerini almışlardır. İlk çalışmalar benzodiazepinlerin de kekemeliği azalttığını
düşündürmüştü. Ancak plasebo kontrollü daha yeni çalışmalar, bu yönde
sonuç vermemiştir.
Nöroleptikler
Nöroleptiklerin içinde kekemelik tedavisinde en etkili bulunanı haloperidol
olmuştur.
Haloperidolle ilgili çalışmalara geçmeden önce, diğer nöroleptiklere bakalım.
Klorpromazin ve trifluperazinin bazı etkileri bulunduğu rapor edilmiştir.
Tiyoridazinle birlikte uygulanan konuşma tedavisinin kekemeliğin şiddetini
azalttığı görülmüştür. Yine trifluperazin+amobarbital kombinasyonunun
plaseboya üstün olduğu gösterilmiştir. Bu kombinasyonun aslında hastada,
anksiyeteyi azaltarak kekemelik üzerinde etkili olduğu da iddia edilmiştir.
Nöroleptiklerin içinde en etkili bulunan grup haloperidol grubu olmuştur.
İlk çalışmalar kontrolsüz ve tek kör çalışmalardır. Heloperidolün kekemelikte
kullanılmasına ilgi, Wells ve Malcolm'un(1971) plasebo kontrollü çalışmasından
sonra oluşmuştur.
Bu çalışmada haloperidol, bir antihistaminik olan orfenadrin ile birlikte
verilmiştir. Orfenadrinin kullanılma gerekçesi de parkinsoniyan semptomlar
nedeniyledir. Haloperidol 4.5 mg/gün dozunda 8 hafta kadar kullanılmıştır.
İkili kombinasyon kısmi bir etkinlik sağlamıştır. Daha sonra haloperidolle
yapılan diğer çalışmalarda da benzer sonuçlar alınmıştır. Haloperidol
çalışmalarını şöyle özetleyebiliriz.
1. Haloperidol plasebodan daha üstündür.
2. İlaç, kemeliğin primer semptomlarından daha çok sekonder semptomlar
üzerinde etkilidir. Ancak sekonder semptomlar etkili bir konuşma ve iletişime
engel olan ve hastayı en çok sıkıntıda bırakan semptomlar olduğundan heloperidolün
etkisiyle konuşma daha akıcı hale gelebilir.
3. Konuşmanın düzelmiş haliyle gidebilmesi için, ilacın sürekli alınmasında
yarar vardır.
4. Çoğu hasta yan etkiler nedeniyle ilacı uzun süre kullanmak istemez.
En önemli yan etkiler, baş dönmesi, disfori ve ekstrapiramidal belirtilerdir.
Haloperidolün kekemeliği bir ölçüde düzeltmesi, kekemeliğin MSS'nin disfonksiyonuna
bağlı olarak ortaya çıktığını düşündürür. Haloperidolün kekemelik üzerindeki
etkileri diğer nöroleptiklerle karşılaştırılmamıştır. Ama klinik gözlemler
onlardan daha üstün olduğunu düşündürmektedir. Haloperidolün MSS'deki
etkileri diğer nöroleptiklere göre daha spesifiktir. Örneğin, klorpromazin
DA reseptörleriyle birlikte NA reseptörlerini de etkiler. Halbuki haloperidolün
bu reseptörler üzerindeki etkileri çok azdır. Hatta DA reseptörleri içinde
de daha çok D2 ler üzerinde etkide bulunur. Bazı araştırıcılara göre kekemelik
hiperaktif DA jik sisteme bağlı olarak oluşur(Swift, 1975). Hiperaktif
DA jik sistem konuşma merkezinde nöral geçişi bozar. Bu da, konuşmanın
kesilmesine ve kekemeliğe yol açar. Haloperidol bu durumu D2 reseptörleri
üzerinden tersine döndürebilir.
Ayrıca tik bozuklukları ve Tourette hastalığında da konuşma bozuklukları
görülür. Kekemeliği de sayarsak bu üç hastalık sıklıkla erkek çocuklarda
görülür. Her üç bozuklukta yaşla birlikte azalır. Emosyonel stres, bozukluğun
şiddetlenmesine neden olur. Hatta bazen parkinson hastalarında da konuşmanın
aniden kesildiği olur. Bu bozuklukların ortak bileşenleri DA jik sistemdeki
bozukluklar olmalıdır (Swift, 1975).
Bu hipotezi test etmek için yapılan araştırmada; bir grup hastaya haloperidol,
bir gruba da apomorfin verilmiştir. Apomorfinin DA jik hiperaktiviteyi
arttırarak kekemeliği kötüleştireceği, haloperidolün de iyileştireceği
akla gelmektedir.
Çalışmanın sonucunda, haloperidol tabloyu iyileştirirken apomorfinin beklendiği
gibi kekemeliği arttırmadığı hatta bazı olgularda belli ölçülerde iyileşme
de sağladığı görülmüştür. Hatta bazı olgularda haloperidol ile kombine
edilen apomorfinin daha büyük bir iyilik hali oluşturduğuna işaret edilmiştir.
Bu çelişkili sonucun açıklaması şöyle yapılabilir : Apomorfin düşük dozlarda
presinaptik bölgedeki D2 reseptörlere dokunmamaktadır. Hal böyle olunca,
presinaptik bölgeden salınan DA miktarı düşmekte ve DA jik aktivite gerilemektedir.
Sonuçta kekemeliği ortaya çıkaran hiperdopaminerjik aktivite azaldığı
için tablo ortadan kalkmaktadır (Brady 1991).
Verapamil
1980'de Zachriah, kardiyak problemleri olan kekeme bir hastaya verapamil
verdiğinde hastanın kardiyak problemi ile beraber kekemeliğinin de ortadan
kalktığını görmüştür. Zachriah, daha sonra verapamili kekemelerde çift
kör kontrollü bir çalışmada denemiş ve olumlu sonuç almıştır. Bu çalışmada
verapamil günde 80 mg kullanılmıştır. Daha sonra bağımsız bazı araştırıcılar
tarafından da verapamilin kullanıldığını ve olumlu neticelerin alındığını
görüyoruz. Sonuç alınması bazen uzayabilir. Örneğin 2.5 sene kullanan
olgular olmuştur.
Verapamilin etkisinin çene kaslarının tonusunda azalma yaratmasıyla ilgili
olduğu düşünülmüştür.
Kekemelikte, beta blokerler de denenmiştir. Propranolol(40 mg/gün), betaksolol(20
mg/gün) ve oksprenolol(40 mg/gün) dozlarında ya etkili olmamışlar; veya
etkili olsalar bile ilaç bırakıldıktan sonra kekemeliğin şiddetli biçimde
geriye döndüğü görülmüştür.
Bunların dışında karbamazepinin ve bir asetil kolin analoğu olan betanekolün
denediğini görüyoruz. Betanekolün kolinomimetik bir ajan olarak yararlı
olması, daha önce bilinenlere de uygun düşmektedir. Çünkü antikolinerjik
özellikleri olan antidepresan ilaçlarda kekemeliği ortaya çıkartıcı bir
rol oynamaktadırlar. Kekemelik tarihinde önemli bir isim olarak, 1949
da 10 kekeme hastayı neostigmin ile iyileştirdiğini bildiğimiz Schaubel
vardır. Diğer yandan, kolinersterazı inhibe ederek kolinomimetik bir etki
gösteren neostigminin bu etkisi, yukarıdaki sonuçlarla uyumlu bir durumdur.
Neostigmin bazı spastik durumlarda da iyileşme sağlamaktadır.
Son olarak üzerinde çalışılan üç ilaç, fluoksetin ve klomipramin ve venlafalksindir.
Her üç ilaçtan da, umut verici bazı sonuçlar alındığı bildirilmiştir.
Bu yazı 4936 defa görüntülenmiştir.
Geri Dönmek için lütfen tıklayınız.