KARACİĞER KÖPEK KİSTİ
Köpek kisti (kist hidatik), köpekte asalak olarak yaşayan «tenya ekinokokus granülosus»un kurtçuğunun, insan bedeninde (yüzde 70 karaciğer, yüzde 20 akciğer, yüzde 10 beyin, vb.) gelişmesine bağlı olarak, içi sıvı ile dolu bir kist oluştur maşıdır. Uzun evrimli ve yalnızca ameliyatla tedavi edilebilen bir hastalıktır.
NEDENLER
Ekinokokus granülosus, erişkin halde köpek barsağında asalak yaşayan küçük (3 halkalı) bir şerittir (tenya).
Köpeğin dışkısı içinde atılan yumurtalar genellikle koyun, bazen de öküz ya da insan gibi bir etçil tarafından alınır. Bu yumurtalar insana 2 biçimde geçer: Köpekleri elledikten sonra iyi yıkamadığı kendi elleriyle; köpek dışkısı ile bulaşan yiyecekler (sebzeler) aracılığıyla. Mide suyu, yu murtanın dışını örten kabuğu (kitin) eritir. Açığa çıkan kurtçuklar (embriyo) ince barsak mukozasını delerek damarlar içine girerler ve kapı toplardamarı dolaşımı ile karaciğere götürülürler; orada kapı toplardamarcıklarının çapı çok küçül düğünde sıkışır kalırlar. Bu asalağın konağının cinsi, bu hastalığa bazı bölgelerde ya da bazı işlerde daha çok raslanılmasını açıklar: Sözgelimi çobanlar; Kuzey Afrikalılar. Ama bu hastalığa, özellikle Türkiye. Arjantin, Avustralya, Balkanlar gibi koyun yetiştirme alanlarında da oldukça sık raslanır. Karaciğere varan kurtçuklar, orada ke seçikler haline gelirler. Karaciğerde kist en nv; sağ lobda (yüzde 80) oturur. Kurtçuğun karacigere varışından sonra, kistin oluşumu için aylarca zam.a.rv geçmesi gerekir. Kisti dışardan saran, asalak ile ilgisi olmayan ve karaciğer dokusunun yaptığı tabaka ), zamanla, kalınlaşıp, sertleşerek kireçlenme eğilimi gösterecektir.
Kistin içinde, hafif basınç altında saydam bir sıvı bulunur. Normal olarak kist boşluğu ve safra kanalcıkları arasında ilişki yoktur: Kistin safra yollarına açılması sonucu bir ilişki oluştuğu zaman, karaciğer köpek kistinin kaçınılmaz ve tedirgin edici ihtilatları başlar.
TEŞHİS
Klinik belirtiler
Karaciğer köpek kistinin belirtileri son derece değişkendir; hiç belirti vermeyebilir ve raslantıyla, başka bir nedenle yapılan fizik muayene sırasında saptanabilir; çoğunlukla tek yakınma sağ geğrek bölgesinde ağrılardır; en klasik, ama en sık olmayan belirti, karaciğer bölgesinde bir şişlik bulunmasıdır. Bu şişlik yuvarlak, düzenli, üstü düzgün, sert, ağrısızdır; karaciğer ile bir bütün oluşturur; muayenede başka bulgu saptanmaz, hastanın genel durumu bozulmamıştır.
Ama, karaciğer köpek kistleri çok sık olarak, karaciğeraltı bölgede ciddi ağrılarla, çok yüksek bir ateşle (39-40cC), titremelerle ve bazen bir sarılık ile kendini gösteren ve kistin safra yollarının yırtılmasına bağlı olan safra ihtilatları (safra yolları iltihabı) dolayısıyle teşhis edilirler. Hastalık başka belirtilerle de ortaya çıkabilir: Yüksek ateş; kendiliğinden ortaya çıkan, çok şiddetli, üstüne parmakla vurulduğunda ya da derin soluk alındığında daha da şiddetlenen ağrılarla beliren ve kistin en-fekte olmasına bağlı karaciğer apsesi.
Bazen bir akciğer kistinin ya da başka bir or gan kistinin bulunması karşısında, bir karaciğer köpek kisti aramaya yönelinebilir. Son olarak (ve daha ender olarak), ivegen bir ihtilat sonrasında hastalık akla gelebilir: Kistin karın boşluğuna, göğüs boşluğuna yırtılması (buralarda yeni kistler oluşur); önemli bir damar gövdesine bası yapması; kist sıvısının kana karışmasına bağlı ağır alerji belirtileri (ürtiker, soluk darlığı gibi).
Ama hastalık akla geldiğinde, karaciğer kistinin öteki belirtileri aranarak, bu varsayım sağlamlaştırılmalıdır.
Bununla birlikte, tamamlayıcı muayeneler yapılmadıkça, genellikle teşhisin doğrulanması güçtür. Gerçekten, tamamlayıcı muayeneler teşhisi doğrular ve izlenecek tutum üstüne gerekli bilgileri verir.
Tamamlayıcı muayeneler Röntgen incelemeleri
Karın filmi şunları gösterebilir.
hemen hastalığı akla getiren, eğrimsi, bazen bütünüyle yuvarlak görünümde kireçlenmeler (son derece ilgi çekicidirler; çünkü karaciğer köpek kisti, kireçlenen tek karaciğer urudur).
Safra kesesi ve yollarının filmi (sarılık durumunda uygulanamaz) mutlaka çekilmelidir.
Bu filmler safra kesesinin durumunu (işlev yapar ya da yapmamaktadır; içinde taş vardır ya da yoktur), aynı zamanda da, daha ince yöntemlerle karaciğer içi safra yollarının durumunu gösterirler. Karaciğer içi safra yollan, kist tarafından iti lebilirler (kist merkezde olduğu zaman; merkezde değilse görüntü vermez).
Üç boyutlu karaciğer radyoizotop incelemesi, kistle ilgili bir ya da birkaç kist boşluğu ortaya çıkarabilir; boşlukların durumunu saptar ve karaciğer dokusunun geri kalan bölümünün büyüdüğünü gösterir; ama küçük kistleri gösteremez.
Seçici atardamar filmi başlıca muayenedir: Yuvarlak ve damarlanmamış bir şişliğin damarları ittiğini ve bu kütlenin önemli damarlara göre tam durumunu gösterir. Bu, cerrahi bir girişim düşünüldüğünde son derece önemli bir olgudur.
Karın içine bakma muayenesi (laparoskopi), karaciğer kistini, önde olduğunda beyazımsı bir kubbe biçiminde görünür kılar; ama bir karaciğer kisti bulunduğundan kuşkulanılan bütün durumlarda karaciğere iğneyle girmekten (örnek almak ya da başka bir şey için) mutlaka kaçınılmalıdır; çünkü kistin delinmesi ve keseciklerin iğnenin yolu boyunca ve karın boşluğu içine yayılması tehlikesi vardır.
Biyolojik incelemeler
Karaciğer işlevlerinin araştırılması ve BSP testi, yer kaplayan bir bozunun varlığını gösterebilir. Kan incelemesi bazen bir eyozinofil artışı (alerji belirtili durumlarda sayıları artan özel akyuvar cinsi: Astım ya da asalak kökenli enfeksiyon) gösterir.
Karaciğer köpek kisti teşhisinde başlıca inceleme, protein elektroforezidir.- Köpek kistine özgü antikorların varlığını araştırır; bunlar, tepkimede kullanılan jeloz plakasının üstünde niteleyici bir yay biçiminde (yay 5 diye adlandırılır) bulunurlar. Bu yayın varlığı, bir karaciğer köpek kisti enfeksiyonu gerçeğini doğrular; bunun ötesinde, hastalığın tekrarlama olasılığını da ortaya koyabilir. Ayrıca Casoni ve VVeinberg tepkimeleri de araştırılmalıdır. Karaciğer köpek kisti teşhisi doğrulandığında ve kist röntgen müayeneleriyle saptandığında, tek akla yatkın davranış ameliyattır; çünkü hastalığın ihtilatları çok sayıda ve tehlikelidir.
EVRİM
İhtilatlarla çevrilidir. Kist ve safra yollan arasında bir açılma (ilişki) oluşur oluşmaz, mutlaka enfeksiyon başlar. Enfeksiyon belirtisiz olabilir, farkına varılmadan geçebilir ya da derin bir irinlenme tablosu gerçekleştirerek (karaciğer bölgesinde ağrılar; karaciğerin büyümesi; ateş yükselmesi; titremeler; genel durumun hızla bozulması) belirgin olabilir.
Hastalığın safra yollarına yansıması sarılık, ateş. ağrı ile birliktedir (dışkıda köpek kisti kesecikleri bulunduğu olur).
Kistin yırtılması karın boşluğuna olabilir. O zaman, oldukça apansız bir ağrı, atardamar basıncı düşmesi ve nabzın hızlanması ile öldürücü «şok durumu»nu gerçekleştirerek yansır.
Akciğer zarı boşluğuna yırtıldığında, aşağı biçimlerde bir irinli zatülcenp gelişebilir:
bir bronş içine (ender bir olasılıktır; kist sıvısının balgamla çıkması biçiminde kendini gösterir) ;
alt ana toplardamar içine (çok önemli akciğer ambolisi tehlikesi vardır).
Kistin kapı toplardamarına bası yapması, bir kapı toplardamarı yüksek basıncı oluşturur; alt ana toplardamarın bası altında kalması, bacak ve ayaklarda ödemlere yolaçar.
Sık raslanan başka bir ihtilat, hastalığın tekrarlamasıdır ve hastanın gözetim altında tutulmasını gerektirir.
TEDAVİ
Yalnızca cerrahidir.
Ameliyattan önce hastanın genel durumunun tam bir bilançosu hazırlanmalı ve göğüs yolundan girişim tasarlandığında, bazı daha kesin muayeneleri kapsamalıdır. Bu ameliyat, ağır bir ameliyattır; yalnızca özel donatımlı hastanelerde ve uzman cerrahlar tarafından uygulanmalıdır.
Girişim yolu kistin yerine ve hastaya göre değişir. Şunlar olabilir; Göbekaltı beden orta çizgisi ya da sağ kaburgaaltı kesileriyle karın açma; karın çeperi, diyafram ve göğsün alt bölümünden geçen kesiyle (göğüs kafesi karın açma) karın açma. Karaciğer bölgesine varıldığında kist bulunur ve safra yolları incelenir; çünkü bunların durumu, izlenecek tutumu etkileyebilir. Daha sonra asıl ameliyat başlar. Birinci evre asalağın yokedilmesidir. Ameliyat alanı her türlü tehlikeden korunduktan sonra, asalağın yayılmaması için kistin çevresine ıslak bezler konur; kist sıvısı alındıktan sonra, içine iğneyle sulandırılmış formol ya da «hipertonik tuzlu serum» verilir; birkaç dakika beklendikten sonra, kistin kapsamı boşaltılır.
İkinci evre, kist boşluğunun tedavisidir: Gerçekten, boşluğu olduğu gibi bırakmak, sürekli bir irinlenme tehlikesine yolaçar; bunun için, her türlü irinlenmeden koruyacak kökten yöntemler uygulanır.
Kistin çıkarılması (kistektomi)
Kist yüzeysel olduğu ve karaciğer yüzeyinde çıkıntı yaptığı zaman uygulanır. Kisti açmadan tümünün çıkarılmasına dayanır. Böylece gerçekleştirilen boşluk, her türlü irinlenmeyi önlemeye yetecek kadar açıktır; ama kist ile safra yolları arasında hiç bir ilişki olmadığını kesinlikle saptamak gerekir; böyle bir bağlantı varsa, safra yolları içine iğneyle metilen mavisi verilir.
Kisti çevresiyle çıkarma (perikistektomi)
Bu girişim, kist ile çevresindeki karaciğer dokusu bölümünün çıkarılmasına dayanır; çıkarılan karaciğer dokusu dilimi daha kalınsa, girişim «kist ve çevresini kesme» diye adlandırılır.
Kisti açarak ya da açmadan gerçekleştirilebilir; güç bir ameliyattır; çünkü, çoğunlukla kistin yerinden ayırılması zordur. Zaten bu girişim, kist önemli bir damar-safra yolu yakınında bulunduğu zaman (atardamar filmiyle görülür) uygulanmamalıdır.
Karaciğerin bir bölümünün kesilip çıkarılması
Kist, bir alanı bütünüyle yıktığı ya da aynı lob içinde birçok kist toplandığı- zaman yapılır. Kist ya da kistleri kapsayan karaciğer bölümünün çıkarılmasına dayanır. Kesilip çıkarılacak parçanın sınırlarını, karaciğer atardamarının dağılımı ve atardamar filmi belirtir.
Ayrıca, kist boşluğunun kendi üstüne dikilerek kapatıldığı (kapitonaj) ve kistin karın ya da göğüs çeperine dikilerek dışarı açıldığı (marsupiya-lizasyon) yöntemler de vardır. Karaciğer kistinin çıkarılması için yapılacak girişimler, özel donatımlı bir hastanede uygulanmalıdır.
Genellikle hasta, ameliyattan sonra 1 ay hastanede yatar ve nekahet dönemi 2-3 ay sürer. Kist küçük ve önde olduğu zaman, bu süreler büyük ölçüde kısalır.