Vasküler Anormali (Hemanjiom) Tedavisi
Çocukluk çağının en sık görülen tümörü olan hemanjiyomlar genellikle doğumda veya doğumdan sonraki 3- 4 hafta içinde ortaya çıkarlar ve büyümeye başlarlar. Yeni doğanda ilk birkaç günde görülme sıklığı %1.1-2.6, 1 yıla kadar görülme sıklığı %10-12‘dir. Beyaz ırkın %4 – %10 yeni doğanlarında görülür, siyah ırkta sık değildir. Kızlarda erkeklerden 3 kat daha sık görülür. Doğum ağırlığı 1000 gramdan az yenidoğanlarda (prematür) daha sık görülür (%22.9). Genellikle tek lezyon halindedir ama vakaların %20 sinde birden fazla ve birkaç yerde birden görülebilir. Lezyonların sayısı 5 ten fazla ise karaciğer, beyin, sindirim sistemi gibi diğer organların tutulum olasılığı yüksektir. %60’ı baş-boyun bölgesindedir. %25 gövdede, %15 ise ekstremitelerde yerleşir. Ayrıca lenf nodları, dalak, karaciğer, akciğer, timus, GIS, mesane, pankreas ve adrenal bezlerde de iç organ hemanjiyomu olarak bulunabilir. Yenidoğanda iç organ hemanjiyomu varken deri hemanjiyomu olmaması nadirdir.
Neden niçin ortaya çıktıklarına dair kesin veriler bulunmamaktadır. Bu hemanjiyomların somatik mutasyon sonucu oluşan klonal çoğalmayı takiben meydana geldiklerine dair kanıtlar bulunmaktadır. Diğer teoriler ise; 1-Sekestre vazoformatif hücrelerin büyümesi veya postembriyonik tümör. 2-Dokunun progressif irritasyonu (Virschow 1863). 3-Vasküler tomurcukların kalıntıları (Laidlaw ve Muray 1933). 4-Genetik programlanmış anjiyoblastların gecikmiş büyümesi (Malan 1974). 5-Embriyonik devrede farklılaşmamış kapiller ağın normal morfogenezinde yetmezlik (Kaplan 1983)
Hemanjiyomları, hızlı proliferasiyon ve yavaş gerileme ile tanımlanır. Doğumda veya doğumdan hemen sonra ortaya çıkan hemanjiyomlar daha sonra farklı dönemlerden geçerek değişim gösterirler.
- Proliferatif Evre: Doğumu takip eden ilk 1 yıl içinde (0- 1 yaş) endoteliyal hiperplazi ve anjiyojenik peptidlerin ve hücre dışı matriks`in şekillenmesinden sorumlu enzimlerin artışı belirgindir. Bu dönemde hemanjiyom maksimum boyutlarına erişir. Bazen 1.5 veya 2 yıla kadar bu büyüme fazı uzayabilir. Aşırı büyüyen hemanjiyomlar bulunduğu bölgede doku ve organlara bası sonucu (atrofi) veya işgal etmeye bağlı (hipertrofi) problemler ortaya çıkarabilirler. Bazen üzerlerinde açılan yaralardan aşırı kanamalar olabilir.
- Değişim (İnvolüsyon) Evresi: Bir yaşından sonra (1- 7 yaş ) anjiyojenez`de azalma, endoteliyal apoptoz ve stromal hücrelerin birikmesi görülür. Sonrasında yetişkin kılcal damarlar ve az sayıda ven kalıntıları görülmektedir. Bu lezyonların %50’si 5 yaşa kadar, %70’i 7 yaşa kadar involüsyona uğrar. %90nı 12 yaşa kadar gerileyebilir.
Histolojik olarak ilk olarak lümenli veya lümensiz endotel hücre çoğalması ile kitle oluşur. Sonra proliferatif fazda vasküler kanallar oluşur ve bazal membran kalınlaşır. Daha matür hemanjiyomlarda fibröz septalar ile lobular kompartmanlar oluşur. Mast hücreleri, 30-40 kat artmıştır (prolifearsyon) ve involüsyonda normal seviyeye iner. Proliferatif fazda serum 17-ß estradiol düzeyleri normal çocuklarda ve vasküler malformasyonlu çocuklara göre 4 kat fazla bulunmuştur. İnvolüsyonda ise estradiol seviyeleri normale iner.
Hemanjiyomların çoğu doğumdan 2 hafta sonra görülür hale gelir. Ender görülen “konjenital hemanjiyom” tipi yeni doğanda tam gelişmiş hali ile görülür. Bu lezyon diğer tiplerden farklı olarak hızla küçülür. Bazıları ise asla küçülmez.
Hemanjiyomlar ilk 6- 8 ay için hızla büyür. Derin yerleşimli hemanjiyomlar derinin alt tabakası dermis ve cilt altı planda yayılır. Lezyon üzerindeki cilt sıcak, kabarık ve mavi veya koyu kırmızı renktedir. Dudak, yanak, perine gibi hareketli ve sürtünmeye uygun bölgelerde kendiliğinden kanama görülebilir.
Bir veya bir buçuk yaştan sonra genellikle hemanjiyom gerilemeye başlar. Lezyonun boyutu, yeri, şekli, gerileme için prognostik yani belirleyici değildir.
Hemanjiyomlar genelde yanlışlıkla başka sendromlara eşlik ettikleri düşünülür. Sendromlara eşlik eden bu vasküler yapılar hemanjiyom değil vasküler anomalilerdir. Hemanjiyomlar bazı sendromlarda anomalilerden bağımsız olarak görülebilir. Bazı ender durumlarda hemanjiyom bazı anomaliler ile beraber de görülebilir. Kraniyofasiyal hemanjiyomlar göz anomalileri, persistan kafa içi arterler, arka fossa kistik malformasyonları ile beraber görülebilir. Lumbosakral hemanjiyomlar spinal distrofi ile görülen ektodermal anomalilerdendir.
Ayrıcı tanıda “tüm hemanjiyomların çilek görünümünde olmadığı” ve “tüm çilek görünümünde olan lezyonların hemanjiyom olmadığı”nı hatırlamak önemlidir. Derin hemanjiyom kitlesi özellikle baş boyun bölgesinde lenfatik veya vasküler malformasyona benzer görünüm verebilir. İnfantile fibrosarkom bazen hemanjiyom ile karıştırılır. Kanser düşündüren tüm yeni doğan damarsal kitlelerin biyopsisi gereklidir.
Tanı daha çok tipik hikaye ve klinik seyir ile konulabilse de kimi durumlarda radyolojik görüntüleme yöntemlerinden yardım almak gerekebilir. Tanıda koymada ultrasonografi (USG) yararlıdır. İyi sınırlı kitle, solid parankim, kitle ve çevresinde hızlı akım proliferasyon döneminde olan hemanjiyomun özel USG belirtileridir. USG özellikle derin hemanjiyomların damarsal anomalilerden ayırt etmesinde yararlıdır. Manyetik rezonans görüntülemede (MRI) kontrastlı çekimde sıkı ve homojen bir kontrast artışı görülür. Kontrastın bölgeden hızlı yıkanması akım artışını gösterir.
Tedavi aşamasında cerrahiye çok acele karar vermemek gerekir. Birçok lezyon küçük ve zararsızdır ve kendiliğinden iyileşir. Kendiliğinden iyileşen lezyonların çoğu ciltte skar ya da iz bırakmadan iyileşir. Ülsere olan yani üzerinde yara açılan büyük lezyonlar sorun yaratabilir. Bu gibi lezyonlarda duruma göre debridman ve pansuman ile takip edilebilir.
İlaç tedavisi şekil bozukluğu yaratan veya ülserasyon ve diğer komplikasyonlara yol açan lezyonlarda uygulanır. Burun ucu, göz çevresi ve bunun gibi kritik yerlerde olan lezyonlar için ilaç tedavisi önerilir. Bir dönem kortikosteroidler ilk kullanılan ilaçlar olsalar da artık yerlerini beta-bloker denilen kalp ilaçlarına bırakmışlardır. Kortikosteroidlere göre yan etkileri çok daha az olan bu ilaçlar bebeğin kilosuna uygun doz hesaplaması yapılarak çocuk kardiyoloji hekiminin kontrolünde uygulanması gerekir. Kortikosteroidler ise lokal enjeksiyon şeklinde veya sistemik (ağızdan) uygulanabilir. Genelde 3-4 enjeksiyon 6-8 hafta içinde uygulanır. Cilt incelmesi yani atrofisi gelişebilir fakat geçicidir. Acil durumlarda IV (damardan) kortikosteroid tedavisi başlanabilir. Gerileme başladığında doz 2-4 hafta aralıklarla azaltılır ve bebek 10 aylık olduğunda tedavi kesilir. INF-alfa hayati tehlike taşıyan ve diğer tedavilere yanıt vermeyen lezyonlarda kullanılır.
Fotokoagulasyon (lazer tedavisi) diğer bir tedavi yöntemidir. Lezyon içi Nd:YAG problar hızlı gerileme sağlayabilir fakat ülserasyon göz önüne alınması gereken en ciddi komplikasyondur.
Hemanjiyom tedavisinde ayrıca embolizasyon/skleroterapi, kemoterapi, radyoterapi, elektrokoter ve kriyoterapi, selektif ligasyon gibi pek çok tedavi şekli uygulanmaktadır.
Cerrahi rezeksiyon ağrılı lezyonlar, uzun pedikülü olan, medikal tedaviye yanıt vermeyen hayati bölgelerdeki lezyonlar, yüksek debili kalp yetmezliğine sebep olduğunda ve gerileme fazından sonra hala devam eden lezyonlar için önerilir. Ayrıca hayatı tehdit eden kanama, enfeksiyon veya açık yara (ülserasyon) varsa cerrahi düşünülebilir. Ayrıca burun ucu, göz çevresi gibi lezyon kendiliğinden gerilese bile estetik deformite yaratabileceği yerlerde erken cerrahi müdahale önem kazanmaktadır.
Vasküler Malformasyonların Tedavisi
Vasküler malformasyonlar anne karnındaki gelişim esnasında (embriyonik dönemde) 4.–10. haftalar arsında meydana gelen vasküler sistem morfogenezindeki [“vaskülojenez” (primitif damarların oluşumu) veya “anjiyojenez” (mevcut olan damarlardan yeni dalların ayrılması) esnasında meydana gelen] hatalar sonucu oluşur. Küçük bir kısmı ailesel geçiş neticesinde oluşsa da bir çoğunun sebebi belli değildir.
Vasküler malformasyonlar lezyondan geçen kanın miktarı göz önüne alınarak yüksek akımlı, düşük akımlı, kombine ve sendromlar olarak ayrılırlar. Kapiller malformasyon (KM), porto şarabı lekesi (port wine stain), nevus flamneus, hipekeratotik vasküler lekeler (anjiokeratoz), telenjektaziler, lenfatik malformasyon (LM), venöz malformasyon (VeM) düşük akımlı vasküler malformasyonlardır. Arterial malformasyon (ArM), arteriovenöz malformasyon (AVM) ve arteriovenöz fistüller yüksek akımlı vasküler malformasyonlardır. Klippel–Trenaunay, Parkers-Weber, Mafucci, Riley-Smith, Banayan ve Proteus sendromları ise kombine ve sendromik vasküler malformasyonlar grubuna girer.
Kapiller Malformasyon; Yeni doğanda pembe-kırmızı renkli maküler (deriyle aynı hizada) lezyon olarak görülür. Bir çoğunun yüz bölgesinde olmalarına rağmen vücudun her yerinde görülebilirler. Bazen yumuşak doku ve kemik hipertrofisine yol açarlar. Yüz bölgesinde yanak, dudaklar, diş etinin yavaş yavaş büyümesine neden olur. Kapiller malformasyonlar sıklıkla diğer anomaliler ile birlikte görülür. Saçlı deride ansefalosel, lumbosakral bölgede spinal disrafi veya spinal A-V malformasyonu (Cobbe`s sendromu ) sık görülen anomalilerdir.
Sturge-Weber sendromu; Tek veya çift taraflı, oftalmik veya maksiller dermatom yerleşimli kapiller malformasyon ile belirlenen anomalidir. Leptomeninks ve koroid pleksüsün tutulumunu göstermek için MRI gereklidir. Bu hastalarda koroid tutulumu nedeni ile retina detaşmanı riski yüksektir. Bu hastalarda yılda iki kez göz dibi muayenesi gereklidir.
Klipple-Trenaunay sendromu; Vasküler anomali ve ekstremitelerde hipertrofi vardır. Vasküler anomali tipi genelde kombinedir ve kapiller-lenfatik-venöz (CLVM) olarak belirir. % 95 alt ekstremitede ve tek taraflıdır. Primer anomali venöz kaynaklıdır. Hastaların %50`sinden fazlasında lenfatik hipoplazi görülür ve kendini lenfödem veya micrositik/makrositik anemi ile gösterir. Bu hastalarda sellülit, tromboflebit, tromboemboli riski yüksektir.
Parkes-Weber sendromu; Primer vasküler lezyon arterivenözdür. Daha çok üst ekstremiteyi tutar. Hipertrofiye uğramış alt veya üst ekstremitede yaygın pembe renkli makuler lezyonlar ile kendini gösterir. Bunlara çok sayıdaki ciltte ve kaslarda yerleşmiş olan A-V fistülleri eşlik eder. Tril duyulması karakteristiktir.
Mafucci sendromu; Vasküler malformasyonlar ile birlijte diskondroplazi vardır. Ekstremite proksimalinde ve parmaklarda ekzositoz görülür. Venöz veya lenfatik anomali vardır. Olguların %20’sinde malign tümörler gelişir ve genellikle kondrosarkomdur.
Epidermal Nevus sendromu; Sebase pigmente nevus, deri ve santral sinir sisteminde vasküler anomaliler vardır. Ayrıca parmaklarda dev görünüm, kraniofasial aşırı büyüme veya hemifasial hipertrofi ve vertebra defektleri de eşlik edebilir.
Riley-Smith sendromu; Pseudopapil ödemi, makrosefali ve multiple subkutan vasküler malformasyonlar vardır.
Bannayan sendromu; Makrosefali, multiple subkutan lipom, vasküler malformasyon ve lenfödem bulunur.
Proteus sendromu; Ellerde ve ayaklarda kısmi gigantizm, hemifasial hipertrofi, lokalize eksositoz, pigmente nevus, el içi ve ayak tabanında kalınlaşma, lipomlar ve vasküler anomaliler bulunur.
Lenfatik Malformasyon; Lenfatik malformasyonların çoğu hayatın ilk günlerinde görülmesine rağmen bazıları çocuk iki yaşına gelene kadar klinik bulgu vermez. Bazı lezyonlar ergenlik çağında ortaya çıkar. En sık görülen bölge sırasıyla: yüz ve boyun, aksilla/toraks/mediasten, retroperiton, basenler ve anüs çevresidir. Lezyonun makrositik tipi yumuşak ve mikrositik tipi sert kitle şeklindedir. Lezyonlar bölgesel büyüme ve yumuşak doku artışına neden olur. Periorbital bölgedeki lezyonlar genelde göz küresi boşluğu içine (intraorbital) tutulum gösterir ve proptozise neden olur. Kontrastsız MRI tanıyı kesinleştirir.
Tedavide skleroterapi ve cerrahi rezeksiyon uygulanır. Sadece skleroterapi makrositik tipte yararlıdır. Cerrahi eksizyon genelde aşamalı ve inkomplettir. Post-op komplikasyonlar hematom, seroma, sellülittir. Cerrahi sonrası nüks nadir değildir.
Venöz Malformasyon; Bu malformasyonlar yeni doğanda görülür halde olmasına rağmen daha geç dönemlerde göze çarpar. Lezyonlar çocukla birlikte büyür ve ergenlik döneminde genişler. Hastalar genelde vasküler kitlede ağrı ve çevresindeki sertlikten şikayet ederler. Lezyon mavi renkli yumuşak ve bastırmak ile küçülebilen niteliktedir. Lezyonlar çoğu zaman tektir fakat bazen birden fazla lezyon aynı hastada görülür. MRI en önemli görüntüleme yöntemidir. Geniş malformasyonlarda koagulasyon testlerine bakılması gerekir.
Ağrılı lezyonlarda, fonksiyonu engelleyen lezyonlarda ve aşırı şişliğe uğrayan lezyonlarda tedavi endikasyonu vardır. İlk tedavi yöntemi skleroterapidir. Küçük lezyonlarda lokal sklerozan maddeler yapılabilir. Daha geniş lezyonlarda tecrübeli radyolojist tarafından genel anestezi altında ve floroskopi yardımıyla enjeksiyon yapılır. Cilt nekrozu, sinir dallarının hasar görmesi muhtemel komplikasyonlardandır. Önemli sinir dallarının komşuluğu, trombüsü olan lezyonlar, avuç içi ve parmaklardaki lezyonlar, küçük ve mukozada olan lezyonlar cerrahi eksizyon için uygun endikasyonlardır. Cerrahi öncesi skleroterapi büyük lezyonlarda önerilir. Ayrıca anti trombotik tedavi büyük lezyonların eksizyonu öncesi gerekebilir .
Arterio-Venöz Malformasyon (AVM); Genelde zararsız doğum lekesi olarak değerlendirilir. Bu lezyonların gidişi tahmin edilemez.
Bu lezyonlar için “Shobinger” (evreleme) derecelendirme sistemi kullanılır.
Evre I: pembe, sıcak.
Evre II: pembe, sıcak, pulsasyon olması, tril, belirgin sıkı ven ağları.
Evre III: distrofik cilt değişiklikler, ülserasyon, kanama, hafiflemeyen ağrı.
Evre IV: kalp yetmezliği.
Ergenlik, gebelik, girişimsel müdahaleler lezyonun büyümesine neden olabilir. Klinik tanı doppler USG ile kesinleştirilir. MRI anjiyografi lezyonu ayrıntılarını ortaya koyar.
Stage I lezyonlar izlenir ve herhangi bir müdahale yapılmaz. Bu lezyonlarda cerrahi eksizyon sadece problemsiz onarılabilecek lezyonlarda önerilir. Embolizasyon stage I lezyonlar için önerilmez. Embolizasyon veya skleroterapi aşırı ağrı, kanama, ülserasyon ve kalp yetmezliğinde önerilir. Embolizasyon sonrası eksizyon tama yakın iyileşme sağlayabilir. AVM merkezi ve çevresindeki hasarlı dokuların çıkarılması gereklidir. Tedavi sonrası hastaların yıllık kontrolü önerilir.