Akut ve Kronik Kalp Yetmezliğinin Tanı ve Tedavisine Yönelik 2021 ESC Kılavuzunun 2023 Odaklı Güncellemesi
Bu yazımızda yakın zamanda yayımlanan ve 2021 yılı akut ve kronik kalp yetmezliğinin( KY) tanı ve tedavisine yönelik ESC kılavuzunun 2023 yılı güncellemesi1 olan yazının önemli noktalarını paylaşacağım. Keyifli okumalar dilerim.
Önsöz
Kılavuzlar, bir hastanın belirli bir durumuyla ilgili en iyi teşhis ve tedavi yaklaşımını önerip sağlık profesyonellerine yardımcı olmak amacıyla mevcut kanıtları değerlendirmekte ve özetlemektedir. Avrupa Kardiyoloji Derneği (ESC) Kılavuzları, ESC’nin belirli bir konudaki resmi konumunu temsil eder ve düzenli olarak güncellenir. ESC Kılavuzlarını formüle etmeye ve yayınlamaya yönelik ESC Politikaları ve Prosedürleri, ESC web sitesinde (https://www.escardio.org/Guidelines) bulunabilir. Bu kılavuzda kullanılan öneri sınıfları ve kanıt düzetleri Tablo 1 ve 2’de sunulmuştur.
Tablo 1: Öneri Sınıfları
|Tanım||Kullanılacak ifadeler|
|Sınıf I||Belirli bir tedavi veya prosedürün yararlı, faydalı ve etkili olduğuna dair kanıt ve/veya genel görüş birliği.||Tavsiye edilir veya belirtilir|
|Sınıf II||Belirli bir tedavi veya prosedürün yararlılığı/etkinliği hakkında çelişkili kanıtlar ve/veya görüş ayrılıkları.|
|Sınıf IIa||Kanıtların/görüşlerin ağırlığı yararlılık/etkinlik lehinedir.||Değerlendirilebilir|
|Sınıf IIb||Yararlılık/etkinlik kanıt/görüşlerle daha az kanıtlanmıştır.||Göz önünde bulundurulabilir|
|Sınıf III||Verilen tedavi veya prosedürün yararlı/etkili olmadığına ve bazı durumlarda zararlı olabileceğine dair kanıt veya genel görüş birliği.||Tavsiye edilmez|
Tablo 2: Kanıt Düzeyleri
|Kanıt düzeyi A||Çoklu randomize klinik çalışmalardan veya meta-analizlerden elde edilen veriler.|
|Kanıt düzeyi B||Tek bir randomize klinik çalışmadan veya büyük, randomize olmayan çalışmalardan elde edilen veriler.|
|Kanıt düzeyi C||Uzmanların görüş birliği ve/veya küçük çalışmalar, geriye dönük çalışmalar, kayıtlar.|
Giriş
2021 ESC Akut ve Kronik KY Tanı ve Tedavi Kılavuzu’nun yayınlanmasından bu yana, bir sonraki tam güncelleme öncesinde hastaların yönetimini değiştirebilecek randomize kontrollü çalışmalar yayınlanmıştır. Bu 2023 Odaklı Güncelleme, yeni kanıtlar nedeniyle KY tedavisi için önerilerdeki değişiklikleri ele almaktadır. Akut ve Kronik KY Tanı ve Tedavi Kılavuzunun 2023 yılı güncellemesi için 2021 yılından itibaren yayımlanan makale ve derlemeler arasından ilgili olanlar incelenmiş ve sadece yeni veya değişmiş Sınıf I/IIa önerilerine yol açacak sonuçlar, öneri tablolarına dahil edilmiştir.
Diğer ESC Kılavuzları’ndaki önerileri etkileyebilecek olan çalışmalar, uyumsuzluğu önlemek için dahil edilmemiştir. Dahil edilen çalışmalar üzerinden Korunmuş ejeksiyon fraksiyonlu kalp yetmezliği (HFpEF)’nin tanımını, Normal Ejeksiyon Fraksiyonlu Kalp Yetmezliği (HFnEF) ve Normal Ejeksiyon Fraksiyonlu Kalp Yetmezliği (HFnEF) için sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (LVEF) eşik değerini değiştirme konuları tartışılmıştır. HFpEF terimini korumaya ve bu terimle ilgili daha fazla değişikliği sonraki ESC Kalp Yetmezliği Kılavuzları’na bırakmaya karar verilmiştir.
Sonuç olarak, 2021 ESC KY Kılavuzunun aşağıdaki bölümlerine ilişkin önerileri güncellemeye karar verilmiş:
- Kronik KY: Hafif derecede azalmış ejeksiyon fraksiyonuna sahip HF (HFmrEF) ve HFpEF
- Akut KY
- Komorbiditeler ve KY’nin önlenmesi.
Kronik Kalp Yetmezliği
2021 ESC KY Kılavuzları, kronik KY sınıflandırmasını LVEF’ye göre kabul etmiştir (Tablo 3).
Tablo 3: Azalmış ejeksiyon fraksiyonu, hafif derecede azalmış ejeksiyon fraksiyonu ve korunmuş ejeksiyon fraksiyonu olan kalp yetmezliğinin tanımı
|KY tipi||HFrEF (Azalmış ejeksiyon fraksiyonu ile kalp yetmezliği)||HFmrEF (Hafifçe azalmış ejeksiyon fraksiyonu ile kalp yetmezliği)||HFpEF (Korunmuş ejeksiyon fraksiyonlu kalp yetmezliği)|
|Kriterler||1||Semptomlar ± işaretler||Semptomlar ± işaretler||Semptomlar ± işaretler|
|2||LVEF ≤40%||LVEF 41–49%||LVEF ≥50%|
|3||Artmış natriüretik peptidler de dahil olmak üzere, sol ventrikül diyastolik fonksiyon bozukluğu/yüksek sol ventrikül dolum basınçları varlığıyla tutarlı kardiyak yapısal ve/veya fonksiyonel anormalliklerin objektif kanıtı|
2021 yılı kılavuzlarından Sodyum-Glikoz Ortak Taşıyıcı 2 (SGLT2) inhibitörleri ile ilgili öneride bulunmayı sağlayacak 2 araştırma yayınlanmıştır. Bu araştırmaların sonuçlarına bakıldığında; özellikle her ikisinin de birincil sonlanım noktalarına ulaştıkları, ancak bunu kardiyovasküler ölümlerde değil, KY’den hastaneye yatışlarda azalmayla gerçekleştirdikleri görülmüştür. 2021 ESC KY Kılavuzundaki diğer tedavilere yönelik önerilerle tutarlı olarak tedavi için NT-proBNP eşik değerleri belirtilmemiştir. Bununla birlikte, 2021 ESC KY Kılavuzundaki KY tanı algoritmasında, yüksek natriüretik peptid konsantrasyonlarının genellikle bu tanıya dolaylı olarak dahil olduğu unutulmamalıdır. Bu iki deneme dikkate alınarak HFmrEF ve HFpEF için aşağıdaki önerilerde bulunulmuştur (Öneri tablo 1 ve 2) (Şekil 1 ve 2).
Öneri Tablosu 1 – Hafif derecede azalmış ejeksiyon fraksiyonu olan semptomatik kalp yetmezliği olan hastaların tedavisine yönelik öneri
|Öneri||Sınıf||Seviye|
|HFmrEF hastalarında, KY nedeniyle hastaneye kaldırılma veya KV ölüm riskini azaltmak için bir SGLT2 inhibitörü (dapagliflozin veya empagliflozin) önerilmektedir.||I||A|
Öneri Tablosu 2 – Korunmuş ejeksiyon fraksiyonu olan semptomatik kalp yetmezliği olan hastaların tedavisine yönelik öneri
|Öneri||Sınıf||Seviye|
|HFpEF hastalarında, KY nedeniyle hastaneye kaldırılma veya KV ölüm riskini azaltmak için bir SGLT2 inhibitörü (dapagliflozin veya empagliflozin) önerilmektedir.||I||A|
Şekil 1: Hafif derecede azalmış ejeksiyon fraksiyonu olan kalp yetmezliği olan hastaların yönetimi
Şekil 2: Korunmuş ejeksiyon fraksiyonu olan kalp yetmezliği olan hastaların tedavisi
Akut Kalp Yetmezliği
Akut KY tedavisinin ana hatları, son 2021 ESC KY Kılavuzunda belirtilmiştir. Bu kılavuzdan bu yana, diüretiklerin yanı sıra akut KY hastalarına yönelik yönetim stratejileri üzerine denemeler yapılmıştır. Sonuçlar burada özetlenmiştir.
Tıbbi tedavi
Diüretikler
Akut dekompanze KY vakalarında gerçekleştirilen 2 randomize kontrollü çalışmanın sonuçları incelenmiştir. Bu çalışmalardan ilki standart intravenöz (i.v.) diüretik tedavisine eklenen i.v. asetazolamid (günde bir kez 500 mg) tedavisin etkinliğini ölçmüştür. Birincil sonuç noktası, randomizasyondan sonraki 3 gün içinde hacim fazlalığı belirtilerinin olmaması ve dekonjestif tedavinin yükseltilmesine gerek olmaması olarak tanımlanmıştır. Çalışma sonlanım noktasında gerekli kanıtları sunmuştur. Ancak sonuçta daha fazla çalışmaya ihtiyaç olduğu kararı alınmış.
Diğer çalışmada da akut KY hastalarında oral hidroklorotiyazid (tahmini glomerüler filtrasyon hızına bağlı olarak günde 25–100 mg) veya plaseboya ek olarak i.v. furosemid kullanılmıştır. Çalışmanın iki eş primer sonucu, vücut ağırlığı değişikliği ve randomizasyondan sonraki 72 saatte hastalar tarafından bildirilen nefes darlığı hissinde değişim olarak tanımlanmıştır. Ancak bu çalışma ile ilgili olarak da daha fazla çalışmaya ihtiyaç olduğu sonucuna varılmıştır. Akut kalp yetmezliği ile başvuran hastalarda Diüretik tedavi konusunda 2021 kılavuzuna ek olarak bir öneride bulunulmamıştır.
Sodyum-glukoz ortak taşıyıcı 2 inhibitörleri
Akut KY nedeniyle hastaneye yatırılan hastalarda empagliflozine erken başlanmasının etkinliğinin test edildiği çalışma incelenmiş ve sonuçları üzerinde tartışılmıştır. Sonuçların LVEF’den bağımsız olarak kronik KY hastalarında ve aynı zamanda klinik olarak stabil olduktan sonra KY nedeniyle yakın zamanda hastaneye yatırılanlarda SGLT2 inhibitörleri için gösterilen sonuçlar ile tutarlı olduğu belirtilmiştir. Bununla birlikte, Diyabetik Ketoasidoz riski taşıyan Tip 2 Diyabetes Mellitus (T2DM)’lu hastalarda, özellikle de insülinle tedavi edilenlerde, karbonhidrat alımı azaltıldığında veya insülin dozu değiştirildiğinde dikkatli olunması gerektiği vurgulanmıştır.
Yönetim stratejileri
Son kılavuzdan bu yana bu bölüm ile ilişkili iki büyük çalışma yayınlanmıştır: COACH ve STRONG-HF.
İlk Değerlendirme Aşaması
Bu konu ile ilgili COACH çalışması üzerinde durulmuştur. Bu çalışmada müdahale aşamasında, hastane personeli, hastaların 7 gün veya 30 gün içinde ölüm riskinin düşük, orta veya yüksek olup olmadığını belirlemek için Acil Kalp Yetmezliği Mortalite Riski Derecesi 30 Gün Mortalite-ST Depresyonu (‘EHMRG30-ST’) skorunu kullanmıştır. Çalışma protokolü, düşük riskli hastaların erken taburcu edilmesini (≤3 gün içinde) ve 30 günlük takip süresine kadar standartlaştırılmış ayaktan bakım ile tedavi edilmesini önerirken, orta ve yüksek riskli hastaların hastaneye yatırılmasını tavsiye etmiştir. Ardından her iki grup karşılaştırılmıştır. Bu çalışma ile taburculuk sonrası bakımın olumlu etkisi gösterilmiş ancak bu kılavuzda bu konu ile ilgili herhangi bir öneriye yer verilmemiştir. Daha fazla çalışmaya ihtiyaç olduğu vurgulanmıştır.
Taburcu Öncesi ve Erken Taburcu Sonrası Aşamalar
Akut kalp yetmezliği atakları nedeniyle hastaneye yatırılan hastalarda taburcu öncesi ve erken taburcu sonrası değerlendirmenin önemi, 2021 ESC KY Rehberlerinde zaten vurgulanmıştır. STRONG-HF denemesi, yakın zamanda hastane taburcu öncesi ve taburcu sonrası erken dönemde KY için oral tıbbi tedaviyi başlatma ve ayarlama yaklaşımının güvenliği ve etkililiğini göstermiştir. Bu denemede, akut KY nedeniyle hastaneye yatırılan, daha önce kanıta dayalı KY tedavilerinin tam dozlarını almayan, hemodinamik olarak stabil, taramada yüksek NT-proBNP konsantrasyonlarına sahip (>2500 pg/mL) ve tarama ile randomizasyon arasında %10’dan fazla bir azalma olan hastalar standart bakım veya yüksek yoğun bakım çalışma gruplarına rastgele dağıtılmıştır.
Yüksek yoğun bakım grubundaki hastalara ACE-I (veya anjiyotensin reseptör blokeri (ARB)) veya anjiyotensin reseptörü-neprilisin inhibitörü (ARNI), beta blokerler ve mineralokortikoid reseptör antagonisti (MRA) ile oral KY tedavisinin erken ve hızlı yoğunlaştırılması yapılmıştır. Hastane taburcu öncesi 48 saat içinde gerçekleşen ilk ayarlama ziyareti, önerilen ilaçların hedef dozlarının en az yarısına ulaşmayı amaçlamıştır. Oral tedavilerin tam hedef dozlarına ayarlanması, taburcu sonrası 2 hafta içinde denenmiş ve uygun güvenlik izlemi yapılmıştır.
Tıbbi tedavinin güvenliği ve tolere edilebilirliğini değerlendirmek için randomizasyondan 1, 2, 3 ve 6 hafta sonra fiziksel muayene ve laboratuvar değerlendirmesi, NT-proBNP ölçümünü içeren takip ziyaretleri gerçekleştirilmiştir. STRONG-HF sonuçlarına dayanarak, akut KY hastaneye yatış sonrası ilk 6 hafta içinde oral KY tedavilerinin başlatılması ve hızlı bir şekilde yükseltilmesi ve KY nüksü veya tüm nedenlere bağlı ölümü azaltmak için taburcu sonrası yakın takip edilmesi önerilmiştir.
Öneri Tablosu 3 – Akut kalp yetmezliği nedeniyle hastaneye yatırılan hastaların taburculuk öncesi ve taburculuk sonrası erken takibine ilişkin öneri
|Öneri||Sınıf||Seviye|
|KY’nin yeniden hastaneye yatırılması veya ölüm riskini azaltmak için, KY’nin hastaneye yatırılmasından sonraki ilk 6 haftadaki taburculuktan önce ve sık-dikkatli takip ziyaretleri sırasında kanıta dayalı tedavinin yoğun bir şekilde başlatılması ve hızlı bir şekilde yükseltilmesi stratejisi önerilmektedir.||I||B|
Komorbiditeler
Kronik böbrek hastalığı ve tip 2 Diyabet Mellitus
2021 ESC KY Kılavuzu diyabetli hastalarda KY’nin önlenmesine yönelik öneriler sunmuştur. Bu güncelleme, kronik böbrek hastalığı (KBH) ve T2DM hastalarında KY’nin önlenmesine yönelik yeni öneriler sunmaktadır.
Önceki çalışmalar, diyabetik nefropatili hastalarda KY olaylarını önlemede ARB’nin etkilerini göstermiştir. Hem Böbrek Hastalığı: Küresel Sonuçların İyileştirilmesi (KDIGO) hem de 2022 Amerikan Diyabet Derneği Diyabette Tıbbi Bakım Standartları’nın tavsiyeleri, KBH, diyabet ve hipertansiyon veya albüminürisi olan hastalar için ACE-I veya ARB ile tedaviyi önermektedir.
Sodyum-glukoz ko taşıyıcı 2 inhibitörleri
Bu konu ile ilgili son dönemde erken kesilmiş iki randomize kontrollü çalışma ve bir meta-analiz yayımlanmış ve bu kılavuz güncellemisnde bu çalışmalar üzerinde durulmuştur. Bu çalışmalar sonucunda T2DM ve KBH hastalarında, KY nedeniyle hastaneye yatış veya KV ölüm riskini azaltmak için SGLT2 inhibitörlerinin kullanılması önerilmiştir ( Öneri tablosu 4).
Finerenone
Finerenon, yakın dönemde diyabetik böbrek hastalığına sahip hastalarda iki çalışmada test edilmiş. Bu çalşışmaların sonuçları bu kılavuz güncvellemesi için incelenmiş ve sonuç olarak finerenone, CKD ve T2DM’li hastalarda HF hastane yatışlarını önlemek için önerilmiş ( Öneri tablosu 4).
Öneri Tablosu 4 – Tip 2 diyabet ve kronik böbrek hastalığı olan hastalarda kalp yetmezliğinin önlenmesine yönelik öneriler
|Öneri||Sınıf||Seviye|
|T2DM ve KBH hastalarında, KY nedeniyle hastaneye yatış veya KV ölüm riskini azaltmak için SGLT2 inhibitörleri (dapagliflozin veya empagliflozin) önerilmektedir.||I||A|
|T2DM ve KBH hastalarında, KY nedeniyle hastaneye kaldırılma riskini azaltmak için finerenon önerilmektedir.||I||A|
Demir eksikliği
2021 ESC Kalp Yetmezliği Kılavuzları, demir eksikliğinin tanısı ve tedavisi için önerilerde bulunmuştur. Ancak yeni eklenen çalışma ve metanaliz sonuçları bu kılavuz güncellemesi için tekrar değerlendirilmiştir. Bu sonuçlar, demir eksikliği olan kalp yetmezliği hastalarında i.v. demir tedavisi etkilerini karşılaştıran randomize kontrollü çalışmaların meta-analizlerine dahil edilmiştir. Graham ve ark. tarafından yapılan analize göre, 3373 hastayı içeren 10 çalışmayı içeren i.v. demir, toplam kalp yetmezliği hastane yatışları ve kardiyovasküler ölümün birleşik sonucunu (RR 0.75, 95% CI 0.61–0.93; P < .01) ve ilk kalp yetmezliği hastane yatışı veya kardiyovasküler ölümü (OR 0.72, 95% CI 0.53–0.99; P = .04) azaltmıştır. Kardiyovasküler (OR 0.86, 95% CI 0.70–1.05; P = .14) veya tüm nedenlere bağlı mortalite (OR 0.93, 95% CI 0.78–1.12; P = .47) üzerinde etkisi yoktur. Diğer meta-analizlerde benzer sonuçlar elde edilmiştir.
PIVOTAL denemesinde, yüksek doz i.v. demir rejimi, son dönem böbrek hastalığı için diyalize giren hastalarda ilk ve tekrarlayan kalp yetmezliği olaylarının insidansını azalttı. Mevcut denemeler ve son meta-analizlere dayanarak, i.v. demir takviyesi artık HFrEF veya HFmrEF’a sahip ve demir eksikliği olan hastalarda semptomları ve yaşam kalitesini iyileştirmek için önerilmekte ve kalp yetmezliği hastanelerinin riskini azaltmak için düşünülmektedir. Yeni öneriler Öneri Tablosu 5’te gösterilmiştir.
Öneri Tablosu 5 — Kalp yetmezliği olan hastalarda demir eksikliğinin tedavisine yönelik öneriler
|Öneri||Sınıf||Seviye|
|HFrEF ve HFmrEF ve demir eksikliği olan semptomatik hastalarda KY semptomlarını hafifletmek ve yaşam kalitesini iyileştirmek için intravenöz demir takviyesi önerilmektedir.||I||A|
|HFrEF ve HFmrEF ve demir eksikliği olan semptomatik hastalarda, KY nedeniyle hastaneye kaldırılma riskini azaltmak için ferrik karboksimaltoz veya ferrik derozomaltoz ile intravenöz demir takviyesi düşünülmelidir.||IIa||A|
Kaynak
- 1.McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal. Published online August 25, 2023:3627-3639. doi:10.1093/eurheartj/ehad195