Aşağıda imzası bulunan ben,(veya muhtaç olduğum kişi) sigorta kapsamında olduğumu ve Dr. Corey L. Paster'a, Diş hekimi, eğer varsa bütün sigorta faydalarını doğrudan atadığımı aksi takdirde verilen hizmetler için bana verilecek. Anlıyorum, sigortalar olsun veya olmasın tüm masraflardan finansal olarak sorumluyum. Burada, doktorun yardım ödemelerini güvence altına almak için gerekli olan tüm bilgileri serbest bırakmasını onaylıyorum. Tüm sigorta başvurularımda bu imza kullanımımı onaylıyorum. Diş hekimliğince uygun teşhis prosedürlerini ve tedaviyi kabul ediyorum. Anlıyorum, bugün verdiğim bilgilerin doğru olduğunu kabul ediyorum. Ayrıca bu bilgilerin çok sıkı bir güven içinde olacağını ve tıbbi durumumdaki değişiklikleri bu ofise bildirmek benim sorumluluğumdur.