Respiratuvar distress sendromu(RDS)
- RDS,sürfaktan eksikliği ve akciğerlerin immatüretisine bağlı olarak doğumdan sonraki ilk 4 saat içinde ortaya çıkan,
– 24 saatten fazla süren
– Morarma,
– Hızlı ve inlemeli solunum,
– İnterkostal,subkostal retraksiyonlar ile kendini gösteren bir klinik tablodur.
- Sürfaktan, tip2 pnömositlerde sentez edilir ve depolanır.
- Daha sonra alveol içine salgılanarak yüzey gerilimini azaltır ve ekspirasyon sonunda kollapsı önler.
- Sürfaktan, gebeliğin 20. haftasından itibaren fetal akciğer dokusunda bulunur,
ancak akciğer yüzeyine ulaşması 28.haftalarda,
akciğerde erişkin düzeyine ulaşması ise 35.haftalarda olmaktadır.
- RDS ve neden olduğu komplikasyonlar prematüre bebeklerin en önemli mortalite ve morbidite nedenidir.
- RDS insidansını belirleyen en önemli faktör 32.gebelik haftasından önce meydana gelen doğumların oranıdır.
- Bu oran arttıkça RSD insidansı artmaktadır.
28. gebelik haftasının altında doğanlarda %60 – 80,
32 – 36 gebelik haftaları arasında doğanlarda %15 – 30,
37. gebelik haftasının üstünde doğanlarda ise %5 oranında görülür.
Term bebeklerde ise nadirdir.
- Görülme sıklığı gebelik yaşı ve doğum ağırlığı ile ters orantılıdır.
Respiratuar distres sendromunu (RDS) kolaylaştıran faktörler
1-Prematürite
2-Perinatal asfiksi
3-Annede diyabet mellitus
4-Sezaryanle doğum
5-Erkek cinsiyet
6-Hipotermi
7-Göbek kordonunun klamplenme zamanı
Klinik bulgular ve tanı
- RDS’nin erken tanısı,hastalığın tedavisinden önemlidir.
- Doğumdan hemen sonra prematüre bebeklerin akciğer alanları dinlenerek havalanmanın yeterli olup olmadığı değerlendirilir.
- Özellikle iki taraflı havalanma yetersizliği RDS lehinedir.
- Bu bebeklerde pnömotoraks yönünden de dikkatli olunmalıdır.
- Hafif RDS vakalarında teşhis kolay değildir.Böyle vakalarda bazı kriterlere dikkat edilir.
1-Solunum hızının dakikada 60’dan fazla olması ve bunun bir saatten fazla sürmesi 2-Ekspiryumda inleme olması
3-İnspiryum sırasında sternum,interkostal kaslar ve alt kostaların içeri doğru çekilmeleri
4-Oksijensiz ortamda siyanoz gelişmesi
5-Bu bulguların doğumdan sonraki dört saat içinde ortaya çıkması ve 24 saatten fazla sürmesi
- Bu bulguları olan bebeklerde respiratuvar distres olduğu düşünülür,
- Ancak sürfaktan eksikliği dışında diğer bazı akciğer hastalıkları ile ayırımı yapılır.
- Bu amaçla ayırıcı tanı için radyolojik değerlendirme gerekir.
Radyolojik bulgular
- RDS’nin patognomonik radyolojik bulguları yoktur.
- RDS’nin ağırlığına göre değişen bulgular vardır.
- Hafif vakalarda minimal ince retikülogranüler görünüm,daha ağır vakalarda yaygın atelektaziler nedeni ile diffüz retikülogranüler görünüm ile birlikte bunların arasındaki bronşiollerin hava ile dolu olmasına bağlı olarak ortaya çıkan hava bronkogramları vardır.
- RDS’nin en ağır şeklinde ise tüm alveollerin atelektazisine bağlı olarak akciğerlerle kalp ve karaciğerin sınırlarının ayırt edilemediği ‘buzlu cam’ (diffüz opasifikasyon) görünümü oluşur.
- RDS’li bebeklerde akciğer grafileri tanıdan çok,ayırıcı tanıda ve komlikasyonların saptanmasında daha önemlidir.
- Doğumdan sonra 6-12 saat içinde çekilen akciğer grafisi normal olmasına rağmen daha sonra RDS bulguları gelişebilir.
Ayırıcı tanı
- Yenidoğan döneminde solunum sıkıntısı yapan bütün hastalıklar RDS ile karışabilir.
- Ayırıcı tanıda mutlaka düşünülmesi gereken sorunların başında Grup B streptokok pnömonileri gelir.
- Sağlıklı hamile kadınların üçte birinde vajina florasında Grup B streptokoklar bulunur.
- Anneden bebeğe yeterli antikorun geçmediği durumlarda,bebekler bu enfeksiyonlara karşı duyarlı hale gelir.
- Grup B streptokok pnömonilerin klinik ve radyolojik bulgularının,RDS’den ayırımı çok zordur.
- Bu nedenle RDS’li bebeklere hemen uygun antibiyotik tedavisine başlanılır.
- Yenidoğanın geçici taşipnesinin(yaş akciğer sendromu) RDS’den ayırımı zor olabilir.
- Yenidoğanın geçici taşipnesinde,alveollerin içinin fetal akciğer sıvısı ile dolu olması,sürfaktanın inaktivasyonunu hızlandırır.
- Ancak akciğer grafisinde genellikle birkaç saat içinde geçen lineer görüntülerin olması ile ayırımı kolayca yapılabilir.
- Asfiksiye bağlı beyin ödemi ve intrakraniyal kanama gibi durumlarda refleks olarak oluşan pulmoner dolaşım değişiklikleri ve pulmoner ödem respiratuvar distrese yol açabilir.
- Ağır metabolik asidoz yapan nedenler(perinatal asfiksi,konjestif kalp yetmezliği,böbrek yetmezliği,konjenital metabolik hastalıklar gibi) ve konjenital kalp hastalıkları(özellikle sağdan sola şantlı vakalarda,siyanoz,hipotansiyon,metabolik asidoz varsa) hipoksi ve asidoza neden olabileceklerinden RDS ile ayırımı zor olabilir.
- Fakat bu hastalıklarda PaCO2’nin düşük bulunması ile ayırıcı tanı yapılabilir.
- Bunun dışında koanal atrezi,mikrognati,laringomalazi,laringo-trakeal obstriksiyon gibi üst solunum yolllarında obstriksiyon yapan durumlar,göğüs duvarı deformiteleri,mekonyum veya amnios mayisi aspirasyonu,pnömotoraks,pnömomediastinum,pulmoner hemoraji,diyafragma hernisi,sepsis,hiperviskozite ve miyopatilerde ayırıcı tanıda düşünülmelidir.
Tedavi
- Amaç, sürfaktanın yerine konması, hipoksi, hiperkapni ve asidozun düzeltilmesidir.
- Erken dönemde destekleyici tedavi yapılmalıdır.
- Bu bebeklerin bakımı yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde yapılmalıdır.
- Bu bebekler mümkün olduğunca az ellenmeli ve hiç rahatsız edilmemelidir.
- Hipotermi ve oksijen tüketiminin azaltılabilmesi için küvöze konulmalı,kalori ve sıvı ihtiyacı IV yoldan sağlanmalıdır.
- Aşırı sıvı verilmemelidir,aksi halde PDA’ya yol açılabilir.
- PaO2, 5-70mmHg olacak şekilde nemlendirilmiş ve ısıtılmış O2 verilmeli ve O2 toksisitesinden kaçınılmalıdır.
- %70 O2 konsantrasyonunda bile PaO2 50mmHg altında ise CPAP(continuous positive airway pressure) uygulanmalıdır.
- Bu durumda %100 O2 almasına rağmen PaO2<50mmHg ise mekanik ventilasyon gerekir.
- Endotrakeal yolla sürfaktan uygulanır.
- Bakteriyel pnömoniden tam olarak ayrılamadığından rutin antibiyotik tedavisine başlanılır.(Ampisilin + Aminoglikozit)
- Ayrıca diüretik,deksametazon,yüksek kalorili diyet uygulanabilir.
Komplikasyonlar
- En ciddi komplikasyon entübasyon tüpünün tıkanmasıdır.
- Ayrıca entübasyon sırasında kardiak arrest,daha sonrasın da subglottik stenoz gelişebilir.
- Umbilikal arter kateterizasyonu sonucunda emboli,tromboz,spazm,perforasyon,iç organlarda nekroz, enfeksiyon,kanama ve bacaklarda dolaşım bozukluğu olabilir.
- Mekanik ventilasyonla O2 uygulanması ileride BPD’ye neden olabilir.
RDS’den korunma
- En ideal yol erken doğumların engellenmesidir.
- Yeni ve etkili ilaçların uygulanması ile preterm doğumların önlenmesi daha başarılı olmuştur.
- Bu ilaçlardan en yaygın kullanılanı steroidlerdir.
- Plasentedan iyi geçmesi nedeniyle betametazon veya deksametazon tercih edilir.
- Steroidlerin 32-34.gebelik haftalarında daha etkili oldukları ve etkilerinin 2-7 günde çıktığı bildirilmektedir.
- Son zamanlarda intrauterin dönemde fetusa yapay sürfaktan uygulamaları denenmektedir.
Kırımi,E(2009)Solunum sıkıntılı yenidoğana yaklaşım,Clinic Pediatri.İstanbul:Akademi(3 Kasım 2014)