NEDİR
NIPT, Non invasive Prenatal Test: Girişimsel Olmayan Doğum Öncesi Tarama Testi.
Anne adayının kan dolaşımında serbest olarak dolaşan cffDNA; cell-free fetal DNA (fetusa ait serbest DNA) dan kromozom analizi yapılarak, Trizomi 21 (Down Sendromu), Trizomi 18 (Edwards Sendromu) ve Trizomi 13 (Patou Sendromu) gibi kromozom anomalilerini tespit etmek için kullanılan, güvenli, girişimsel olmayan, son derece hassas, doğum öncesi bir kan testidir
ACOG (Amerikan Doğum Uzmanları ve Jinekologları Birliği), yaşdan bağımsız olarak, tüm gebelerin kromozomal hastalıkların tespiti amacıyla, girişimsel (anmiyosentez/koryon villus örneklemesi) yada tarama şeklindeki doğum öncesi tanı yöntemleri hakkında bilgilendirilmelerini tavsiye etmiştir. Kromozomal hastalık açısından yüksek riskli gebelerde (Kutu 1) serbest fetal DNA birincil tarama olarak kullanılabilecek bir seçenektir. Ayrıca, ilk trimester yada ikinci trimester tarama testleri pozitif olan gebelerde takip amaçlı da kullanılabilen bir test olarak kabul edilmektedir. İleri dönem sonuçlarına ait çalışma mevcut olmamasına rağmen, serbest fetal DNA analizi kromozom anomalili bebek doğurma riski yüksek gebeler için en etkin tarama testi gibi görünmektedir
TANI
Kromozomal HastalıklarınTespitinde Serbest Fetal DNA Yönteminin Kullanılmasını Düşündürebilecek Durumlar:
35 ve üzeri anne yaşı
Ultrasonda kromozomal hastalık riskini işaret eden bulgular
Önceki gebelikte kromozomal hastalık hikayesi
İkili, üçlü, dörtlü veya entegre tarama testlerinden birinde kromozomal anomaly riskinin yüksek saptanması
Ebeveynlerde kaybolan veya kopan bir kromozom parçasının başka bir kromozomal anomaly riskinin yüksek saptanması
Ebeveynlerde kaybolan veya kopan bir kromozom parçasının başka bir kromozoma yapışması şeklinde görülen bir kromozom hastalığının varlığı
ISPD (Uluslararası Doğum Öncesi Tanı Cemiyeti) girişimsel olmayan doğum öncesi tarama testinin uygun genetic danışmanlık sonucunda kromozomal hastalık açısından yüksek riskte olduğu tespit edilen kadınlarda yararlı olduğunu, Down Sendromu için rutin tarama yöntemi olarak kullanılmaya başlanması öncesi ilave klinik çalışmaların yapılması gerektiğni, bu testin yüzde yüz oranında tanı koydurucu olmaması nedeniyle girişimsel yöntemler ile doğrulanmasını gerekli kılan durumlar olduğunu ifade etmiştir.
TAVSİYE
Amerika Birleşik Devletleri’nde Down sendromlu bireyler, aileleri ve onlarla ilgilenen sağlık profesyonellerine destek amaçlı bir organizasyon olan National Down Syndome Congress (Ulusal Down Sendromu Birliği) 2010 yılında aşağıdaki bildiriyi yayınlamıştır.
Ulusal Down Sendromu Birliği 2010 Tavsiyeleri
Trizomi 21 de dahil olmak üzere kromozomal anomaly saptanan tüm fetuslar için gebeliğin sonlandırılması veya gebeliğe devam edilmesi ile ilgili istatistiklerin izlenmesi,
Tüm kadınların aydınlatılmış onam formu ve doğum öncesi tarama ve tanı testi ile ilgili bilgilendirmelerin iyileştirilmesinde düzenlemeler yapılması,
Genetik danışmanların, doğum uzmanlarının, çocuk hastalıkları uzmanlarının ve öğtrencilerin Down Sendromu konusunda eğitimlerinin arttırılması,
Tarama testi sonucu pozitif olan veya Trizomi 21 tanısı konulmuş olan gebelere ve çiftlere eğitim ve destek verilmesi,
Amerikan Ulusal Genetik Danışmanlar Topluluğu, yetkili genetik danışmanlar tarafından bilgilendirilmesi, aydınlatılmış onam formu imzalatılması şartıyla bazı kromozom anomalileri açısından riskli grupta olan gebeler için girişimsel olmayan doğum öncesi tarama testini desteklemektedir. Test sonuçları anormal yada kromozom anomalisi düşündüren diğer faktörlerin olduğu gebelere standart girişimsel tanı testi seçeneği sunulmalıdır (National Society of Genetic Counselors, 2012).
NIPT UYGULAMASI
NIPT süreci, gebeliğinizi takip eden doktorunuz tarafından fetusun canlı olduğu, gebelik yaşı tayini ve çoğul gebeliğin dışlanması amacıyla yapılan ultrason sonrası test hakkında bilgilendirildikten, genetik danışmanlık hizmeti aldıktan ve aydınlatılmış onam formunu okuyup imzaladıktan sonra, 11-13. gebelik haftaları arasında basit bir kan alma işlemi ile başlar.
Bu kan teşhis laboratuvarına gönderilir. Yeni nesil DNA teknolojisi kullanılan bu laboratuvarda kanınızda fetusa ait serbest DNA parçaları tanımlanır ve sayımı yapılır. %3-5 gibi bir olasılıkla alınan kan örneğinde fetal DNA nın yetersiz olduğu durumda anne adayından bir defa daha kan numunesi alınabilir. Trizomi riski taşıyan fetusa ait serbest DNA parçalarının analiz sonuçları normal kromozom yapısına sahip fetuslarda beklenen sonuçlar ile karşılaştırılır. Tüm bu süreç 10-15 gün sürer.
Sonuç fetal trizomi riski düşük (negatif) yada yüksek (pozitif) olarak rapor edilir. Test sonucu yüksek risk (pozitif) gösteriyorsa bu fetusun kesin olarak etkilenmiş olduğu anlamına gelmez. Bu durumda anne adayına doğmamış bebekte kromozom anomalisinin olup olmadığının kesin olarak tespiti amacıyla girişimsel (CVS veya amniyosentez) tanı testi önerilir. Test sonucu düşük risk (negatif) gösteriyorsa bu fetusun çok büyük bir olasılıkla %99 etkilenmemiş olduğu anlamına gelir.
NIPT nadir görülen diğer kromozom anomalileri hakkında bilgi vermez. Eğer ultrason taramalarında artmış ense kalınlığı, kalp anomalileri ve beyin anomalileri gibi önemli fiziksek kusurlar saptanırsa fetus bazı nadir kromozom defektleri açısından risk taşıyor olabilir ve tüm kromozomların analizi yapılmalıdır.
NIPT % 4 hastada sonuç vermeyebilir, özellike fetal DNA nın anne kanunda düşük oranda bulunduğu durumlarda bu durumla karşılaşılabilir. Teknik olarak cevap verilemediği bazı özel durumlarda tekrar kan alınması gerekebilir. Özellikle ciddi maternal obesite durumunda anne kanında oransal fetal DNA miktarındaki azlıktan dolayı sonuç alınamama oranı yükselebilir. Çoğul gebelik olarak başlayıp erken dönemde bir fetusun kaybedildiği gebeliklerde fetal DNA hala bulunduğu için yanlış pozitif sonuçlara neden olabilir. Yakın geçmişte annede saptanan malignite ve yanlış pozitiflik arasında da ilişki saptanmıştır
DANIŞMA
Serbest fetal DNA testi kullanımı ile ilgili danışmanlık hizmeti, tarama testinin sadece Trizomi 21, Trizomi 18 ve bazı laboratuvarlarda Trizomi 13 gibi kromozom anomalilerinin tespitinde faydalı olduğu bilgisini içermelidir. CVS (koryon villus örneklemesi) yada amniyosentez gibi tanısal testlerle elde edilen kesinliğin yerini almaz ve şu an için fetusa ait başka bir genetic bilgi sağlamaz. Serbest fetal DNA tarama testi kullanımını sınırlandıran diğer bir durum da düşük riskli gebelerde elde edilen sonuçlarla ilgili verilerin azlığıdır, bu nedenle test şu an için yüksek riskli gebe gruplarına tavsiye edilmektedir.
Çok küçük bir grupta yapılan çalışma verilerine göre testin ikiz gebeliklerde kullanımından elde edilen ilk sonuçları doğruluk göstermektedir, fakat bu testin çoğul gebeliklerde de tavsiye edilebilmesi için daha fazla veriye ihtiyaç vardır. Çok küçük bir yüzde olmakla birlikte olguların bir kısmında testten sonuç alınamayabilir. Bunun dışında 1 Mb altındaki subkromozomal anormallikleri saptama aşamasında yakın bir gelecekte çaşılmaların yapılması, fetusun tüm genomunun dahi incelenebilmesi, fetal Rh durumunun saptanması bu teknolojiye ait diğer heyecan verici gelişmeleri oluşturmaktadır.
S.S.S.
Fetal Kromozomal Anomalilerinin Taramasının Evrimi NIPT (Girişimsel Olmayan Prenatal Test)
Kromozom anomalileri Avrupa’da 1 yaşından önce tanı konulan konjenital (doğumsal) anomalilerin yaklaşık %15 ini oluşturmaktadır ve perinatal (doğum öncesi) ölümlerin yaklaşık %25 i konjenital anomaliler ile ilişkilidir. EUROCAT (Avrupa Birliği Konjenital Anomaliler Gözlemi) veri tabanına göre; 2004 yılında Avrupa Birliği’ndeki tüm erken yenidoğan ölümlerinin dörtte birinin konjenital anomalilere bağlı olduğu ve bu anomalilerin %18 inin kromozomal olduğu belirtilmiştir.
En sık görülen kromozom anomalileri Trizomi 21 (Down Sendromu), Trizomi 18 (Edwards Sendromu), Trizomi 13 (Patou Sendromu) ve cinsiyet kromozomu anomalileridir(Şekil 1).
Kromozom Anomalilerinin Yaygınlığı
Doğum öncesi tarama ve fetal Down sendromu tanısı gebelere verilen profesyonel danışmanlık hizmetlerinin ayrılmaz bir parçası haline gelmiştir. 1985 yılında ACOG (Amerikan Doğum Uzmanları ve Jinekologlar Birliği) AFP (alfafetoprotein) testinin anlamı, tarama amaçlı kullanılabileceği ve hastanın bu konuda bilgilendirildiğinin dosyasına kaydedilmesinin zorunluluğuna ilişkin profesyonel yükümlülük bildirgesi yayınlamıştır. Girişimsel tanı yöntemlerine bağlı fetal kayıpları engellemek amacıyla çok çeşitli tarama stratejileri geliştirilmiştir (Tablo I).
Tek aşamalı yöntemlerin en popüler olanlarından ilk trimester (gebeliğin ilk üç aylık dönemi) kombine tarama testi, %90 saptama, %5 yalancı pozitiflik oranıyla en iyi sonuç alınan testtir [3,4]. Maalesef pozitif prediktif değer yani; testin uygulandığı toplulukta test sonucu pozitif olanların gerçekten de etkilenmiş fetusa sahip olma olasılığı; hala %5 gibi bir oranda düşüktür. Bu durum, test sonucu pozitif olan 20-30 gebeden birine doğrulama amaçlı girişimsel tanı testi (amniyosentez/koryon villus örneklemesi) uygulanmasını zorunlu kılmaktadır. Yalancı pozitif sonuçlar annede anomalili bebek kaygısını arttırmakla kalmaz, aynı zamanda ilerleyen haftalarda gerçekleştirilecek kesin tanı amaçlı girişimsel işlemler nedeniyle oluşabilecek gebelik kayıplarını da arttırır (Tablo II).
|Doğum Öncesi Tarama Yöntemleri (Tablo I)|
|Tarama Testi||Trimester||Biyobelirteçler||Saptama Oranı|
|Fetal Ultrasonografi||1.||NT||%65-70|
|Kombine Tarama||1.||NT ve PAPP-A veya B-HCG||%82-87|
|Üçlü Test||2.||AFP, B-HCG ve uE3||%69|
|Dörtlü Test||2.||AFP, B-HCG uE3 ve İnhibin A||%81|
|Entegre Tarama Testi||1. ve 2.||NT, PAPP-A ve Dörtlü Test||%94-96|
|Serum Entegre Test||1. ve 2.||PAPP-A ve Dörtlü Test||%85-88|
|Kademeli Ardışık Tarama Testi||1. ve 2.||1 trimester kombine tarama testi ve Amniyosentez/CVC ya da


1. trimester kombine tarama testi ve 2.triester Üçlü veya Dörtlü test
|%95|
Kaynak: ASTER Research Consortium, New England Journal of Medicine 353(19):2001-2001 (2005) and ACOG Practice Bulletin Number 77 Obstetrics&Gynecology 109(1):217-227 (2007)
|Doğum Öncesi Grişimsel Tanı Testleri Düşük Riskleri|
|Tanı Testi||Trimester||Biyobelirteçler||Saptama Yüzdesi||Düşük Riski|
|CVS (Koryonik Villus Örneklemesi)||1.(8-12 hafta)||Kromozom analizi veya FISH||%99||%1|
|Amniyosentez||2.(14-18 hafta)||Kromozom analizi veya FISH||%99||%0.5|
Önemli bir atılım gebelikte anne kanında fetal DNA nın tespit edilmesiyle yapıldı. En son moleküler teknoloji kullanılarak anne kanından elde edilen fetusa ait DNA parçalarının rastgele milyonlarcasının analizi yapılarak %99 üzerinde kesinlik ve %1 den az yalancı pozitiflik oranı ile fetal Down Sendromunu tespit etmek artık mümkün hale gelmiştir. Bu yüksek tespit oranı dünyanın farklı bölgelerindeki değişik çalışma grupları tarafından tekrar edilmiş ve benzer sonuçlar alınmıştır. Bu yeni test henüz bir tanı testi olmasa da mevcut tarama testleri içerisinde en iyi performansın alındığı testtir.
Neden gebelerin bir kısmı taramayı reddediyor?
Mevcut tarama testlerinin çiftler açısından sınırlı erişimi olan ve birden çok özel ultrason değerlendirmesi yapılmasını gerekli kılması klinik açıdan zahmetli olmasına neden olmaktadır. Ayrıca 2. trimestera kadar devam etmesi de belirsizlik süresinin uzamasına, %5 oranındaki yalancı pozitiflik her yıl çok sayıda kadının gereksiz yere kaygılanmasına neden olmaktadır. Pek çok kadın düşük yapma kaygısı ile girişimsel işlemleri reddetmektedir. Bu nedenle, düşüğe neden olma riski bulunmayan ve daha net sonuçlar elde edilebilen bir doğum öncesi tanı testinin geliştirilmesine çalışılmıştır.
Hem anne, hem de fetus kendilerine ait ve yaşam döngüsünü tamamlamış hücrelerden kaynaklı serbest DNA üretirler. Anneye ait serbest DNA kemik iliğinden, fetusa ait serbest DNA ise, plasentayı oluşturan trofoblast hücrelerinden kaynaklıdır. Anne plazmasındaki total serbest DNA nın yaklaşık %90 ı anneye, yaklaşık %10 u fetusa aittir. Parçalara ayrılmış fetal DNA lar, plasentadan dökülen mikroparçacıklar ile anne kan dolaşımına geçer. Fetusa ait serbest DNA anneye ait olandan önemli ölçüde daha küçüktür. Anne plazmasından fetal DNA ları ayrıştırmada kullanılan pek çok protokolde bu büyüklük farkından yararlanılır (Şekil 4). Anne kanı, doğumu takip eden birkaç saat içerisinde bu serbest fetal DNA lardan temizlenir.