Transkript
1 Venöz Tromboembolizm 65 Medikal Hastalarda Venöz Tromboembolizm ve Tromboprofilaksi Akut dahili hastal klar nedeniyle hastaneye yatan hastalar VTE aç s ndan önemli bir risk alt ndad rlar. Genel medikal hastalar n yaklafl k %10-30'unda derin ven trombozu (DVT) veya pulmoner emboli (PE) oluflmaktad r (Tablo 3). 6,17 Venöz tromboembolizm, medikal hastalar için hastanede ölümlerin en önemli nedenidir. Postmortem çal flmalarda, hastanede ölümlerin %10'u PE ile iliflkili bulunmufltur ve bu ölümlerin sadece dörtte biri bir cerrahi giriflim sonras meydana gelmifltir. Bu da, VTE'nin bir cerrahi komplikasyonu olarak alg lanmas na ra men, hastanede ölümcül PE geliflen hastalar n dörtte üçünün asl nda medikal hastalar oldu unu göstermektedir. 17 ACCP K lavuzunda belirtildi i üzere, semptomatik tromboembolik olaylar n %50-70'i cerrahi ve travmayla iliflkili olmas na ra men, ölümcül PE lerin %70-80'i cerrahi d fl hastalarda görülmektedir. Genel popülasyon aç s ndan bak ld nda, akut bir medikal hastal k nedeniyle hastaneye yatmak, VTE riskinde 8 kat art rmakta ve tüm VTE olaylar n n 1/4'ünü oluflturmaktad r. 6 Büyük klinik çal flmalarda tromboprofilaksi uygulanmayan akut medikal hastalarda VTE oran n n oldukça yüksek oldu u gösterilmifltir. 17,48,49,50 Bu oranlar VTE için % , proksimal DVT için % olarak saptanm flt r. Birçok ulusal ve uluslararas uzlafl raporlar, tüm akut medikal hastalar n VTE risk faktörleri yönünden de erlendirilerek, orta ve yüksek riskli hastalara uygun yöntemlerle tromboprofilaksi uygulanmas n önermektedir. Tüm bu geliflmelere ra men tromboprofilaksi yetersiz ya da yanl fl uygulanmakta, bu nedenle akut medikal hastalar n sadece %30 ila %58'ine uygun tromboprofilaksi yap ld tahmin edilmektedir. 17 Birçok çal flmadan elde edilen verilere göre akut medikal hastalarda VTE risk faktörleri saptanm fl ve VTE risk de erlendirme modelleri gelifltirilmifltir. 17 Yafl n 40 ve üzerinde olmas, kanser, konjestif kalp yetersizli i, kronik obstrüktif akci er hastal, obezite, inme, M, hospitalizasyon, santral venöz kateter varl gibi risk faktörleri VTE oluflma riskini de art rmaktad r (Tablo 22). 17,27
2 66 Tablo 22: Medikal hastalarda venöz tromboembolizm risk s n flamas 50 Yüksek risk Orta risk Düflük risk nme Konjestif kalp yetersizli i fiok Venöztromboembolizm öyküsü Trombofilik durumlar Yata a ba ml, > 60 yafl, komplikasyonu olmayan hastalar Akut miyokard infarktüsü Aktif hastal olan yata a ba l kifliler Hipervizkozite sendromu leri evre kanser Hematolojik hastal klar Yo un bak m hastalar Yata a ba ml, yafllar aras ndaki komplikasyonu olmayan hastalar Yata a ba ml, < 40 yafl komplikasyonu olmayan hastalar Medikal hastalarda venöz tromboembolizm profilaksisi Medikal hastalarda VTE riski önemli ölçüde ihmal edilmekte ve cerrahi hastalara oranla profilaksi çok daha az uygulanmaktad r. Bununla birlikte, güncel uzlafl raporlar tromboembolizm riskinin tüm medikal hastalarda da cerrahi hastalarda oldu u gibi önemsenmesinin ve medikal hastal a ek olarak hastan n kendisine özel ek risk faktörleri (obezite, yata a ba ml l k vs) ile birlikte de erlendirerek, risk düzeyine göre profilaksi uygulanmas n önermektedir. Miyokard infarktüsü, inme ve kanser VTE riski yüksek olan klinik durumlard r (Tablo 17). Son kan tlar kardiyopulmoner hastal olan hastalar n ayr bir risk grubu oldu unu göstermifltir. 27,51 Medikal hastalarda VTE tromboprofilaksisi için yap lan çal flmalarda, tromboprofilaksi uygulanmayan plasebo ya da kontrol gruplar nda DVT görülme oran %9-29, PE görülme oran ise %0-6.5 olarak saptanm flt r. Bu çal flmalarda tromboprofilaksi yap lmad takdirde mortalite oran %4-10 olarak bulunmufltur. Üstelik bu çal flmalar n ço unda DVT venografi kadar sensitif olmayan yöntemlerle araflt r lm flt r. 17,48,49 Medikal hastalarda basitlefltirilmifl risk de erlendirme algoritmas fiekil 7 de verilmifltir.
3 Venöz Tromboembolizm 67 fiekil 7: Medikal hastalarda venöz tromboembolizm riski de erlendirmesi 8,17 Tüm medikal hastalar tromboprofilaksi için rutin olarak de erlendirilmelidir. Hasta 40 yafl nda ve hareketlili i k s tl m? Evet Hay r Tromboprofilaksinin yarar na dair kan t yoktur. Yine de hekim, olgu bazl de erlendirme sonucunda tromboprofilaksi karar verebilir. Hastada afla daki durumlardan biri var m? Kan ta dayal Akut M Akut kalp yetersizli i-nyha III/IV Tedavi gerektiren aktif kanser Akut enfeksiyon hastal Romatizmal hastal k skemik inme Parapleji Uzlafl ya dayal Hareketsizlik ile inflamatuvar hastal k nflamatuvar barsak hastal Evet Hay r Hastada afla daki risk faktörlerinden biri var m? Kan ta dayal VTE öyküsü Malignite öyküsü Yafl 75 Uzlafl ya dayal Uzam fl hareketsizlik Yafl>60 Variköz venler Obezite Hormon tedavisi Gebelik/lohusal k Nefrotik sendrom Dehidratasyon Trombofili Trombositoz Evet Farmakolojik tromboprofilaksinin kontrendikasyonu var m? Hay r Evet Basınçlı elastik çorap ya da aral kl pnömotik kompresyon ile mekanik tromboprofilaksi önerilir. DMAH* (enoksaparin 40 mg veya dalteparin 5000 IU/gün) veya SH (5000 IU 8 saatte bir) NYHA: New York Hearth Association, New York Kalp Derne i *DMAH'lar daha iyi güvenlik profiline sahip oldu u için tercih edilir. Cohen A dan de ifltirilerek uyarlanm flt r.
4 68 Kalp hastal klar : Hem miyokard infarktüsünde, hem de konjestif kalp yetersizli inde VTE riski artm flt r ve tromboprofilaksi uygulamas bu riski azaltt için rutin olarak önerilmektedir. 17 Erken dönem çal flmalarda tromboprofilaksi uygulanmayan M hastalar nda DVT oluflma oran %17-34'ler civar ndayd. Ancak günümüzde reperfüzyon yöntemi uygulans n ya da uygulanmas n, efllik eden etkili antitrombositer ve antikoagülan tedavilerin kullan m ve hastalar n erken mobilizasyonu ile bu oranlar düflmüfltür. Kalp yetersizli i hastalar nda yap lan çal flmalarda da VTE insidans %26 civar nda bulunmufltur, MEDENOX çal flmas n n bir alt-grup analizinde enoksaparin 40 mg ile tromboprofilaksi uygulamas n n kalp yetersizli i hastalar ndaki VTE riskinde %71'lik bir azalma sa lad gösterilmifltir. 17 Konjestif kalp yetersizli i, akut solunumsal hastal k gibi medikal nedenlerle hastanede yatan 849 hastada yap lan ARTEMIS çal flmas nda 6-14 gün süreyle günde bir kez 2.5 mg SC fondaparinuks verilen hastalarda VTE görülme oran %5.6 bulunurken plasebo grubunda bu de er %10.5 olarak saptanm flt r, bu da %46.7 risk azalmas anlam na gelmektedir. 52 fiekil 7 deki öneriler aras nda fondaparinuks bulunmamaktad r. Çünkü fondaparinuks ülkemizde bu endikasyonda ruhsatland r lmam flt r. 16 Dalteparin profilaksisinin akut medikal hastalardaki etkinli ini araflt ran PREVENT çal flmas nda, akut konjestif kalp yetersizli i ve akut solunum yetmezli i gibi medikal hastal klar olan 3706 hasta 14 gün süreyle günde tek doz 5000 IU dalteparin ya da plasebo grubuna randomize edilmifltir. Çal flma sonunda VTE s kl dalteparin grubunda %2.77, plasebo grubunda ise %4.96 olarak bulunmufltur, bu de erler VTE riskinde %45 oran nda bir relatif risk azalmas anlam na gelmektedir. 48 Kanser: Venöz tromboembolizm, kanser hastalar nda görülen en s k komplikasyon (%4-20) ve ikinci en s k ölüm nedenidir. Kanser hastalar nda VTE, % 4-20 aras nda geliflebilen önemli bir komplikasyondur. Bir y ll k VTE insidans en yüksek olan hastalar beyin, akci er, rahim, mesane, pankreas, mide ve böbrek tümörü hastalar d r. Kanser hastalar ndaki tümör tipi (müsinöz kanserler gibi), hastal n evresi, kemoterapi ve/veya hormonal tedavi al p almamas, cerrahi giriflim geçirip geçirmemesi, bas yapan büyük lenfadenomegalilerin veya kar n içi kitlelerin varl, venöz kateteri olup olmamas, yafl, immobilizasyon, daha önceden VTE hikayesi olup olmamas, VTE geliflme riskini etkileyen faktörlerdir Hormonal giriflimler de tromboz riskini etkilemektedir. Meme kanseri hastalar nda östrojen reseptör modülatörü tamoksifenin kullan m VTE riskini 2-5 kat art rmaktad r. Bu risk hasta postmenopozda ise ve birlikte kemoterapi al yorsa daha da artmaktad r. 6 American Society of Clinical Oncology (ASCO), European School Medical Oncology (ESMO) ve National Comprehensive Cancer Network (NCCN) k lavuzlar na göre, herhangi bir sebeple hospitalize edilen aktif kanseri olan hastalarda e er bir kontrendikasyon yoksa profilaktik antikoagülasyon önerilmektedir Ayaktan izlenen hastalarda veya venöz portu olanlarda ise rutin profilaktik antikoagulasyon günümüzde önerilmemekle birlikte, multipl miyelom nedeniyle talidomid/lenalidomid ile yüksek doz deksametazon kullanan ambulatuar hastalarda da profilaktik antikoagulasyon yap labilir
5 Venöz Tromboembolizm 69 Gelifltirilmifl olan bir risk skoru belirleme modeli, ambulatuar kanser hastalar içinde VTE aç s ndan yüksek riske sahip hastalar n belirlenmesine yard mc d r (Tablo 23). Risk skorunu belirlemek için 5 de iflken belirlenmifltir Yüksek riskli hastalar e er bir kontrendikasyon yoksa profilaktik antikoagülasyon aç s ndan de erlendirilebilir Tablo 23: Ambulatuar kanser hastalar nda venöz tromboembolizm risk skoru belirlenmesi Kanserin yeri: Çok yüksek riskli bölgeler (mide, pankreas; risk skoru: 2) Yüksek riskli bölgeler (akci er, lenfoma, jinekolojik ve genitoüriner sistem tümörleri; risk skoru: 1) Düflük riskli bölgeler (meme, kolorektal, bafl-boyun; risk skoru: 1) 2- Kemoterapi öncesi trombosit say s n n > 350x10 9 /l olmas ; risk skoru: 1 3- Hemoglobin düzeyinin <10 gr/dl olmas ve /veya eritropoezi uyaran ajanlar n kullan lmas ; risk skoru: 1 4- Lökosit say s n n > 11x10 9 /l olmas ; risk skoru: 1 5- Vücut kitle indeksinin > 35kg/m 2 olmas ; risk skoru: 1 Risk de erlendirmesi: Toplam skor = 0 Düflük risk Toplam skor = 1-2 Orta derece risk Toplam skor 3 Yüksek risk Hematolojik hastal klar: Bilinenin aksine hematolojik malign hastal klarda da tromboz s kl özellikle de VTE s kl n n artt gösterilmifltir. 66 Lösemi, Hodgkin d fl lenfoma ve miyelomada trombotik olay s kl meme ve akci er kanserinden bile daha fazlad r. Ayarlanm fl tromboz risk oranlar dikkate al nd nda, hematolojik malignitelerde risk 28 kat artm flken, akci er kanserlerinde 22, sindirim sistemi tümörlerinde 20 ve meme kanserinde risk 5 kat artm flt r. Esas hastal n yan nda, tedavi s ras nda kullan lan ajanlar n da trombojenik etkileri vard r. Miyelom tedavisinde kullan lan talidomid ve di er baz ajanlar n da trombojenik oldu u bilinmekte ve tedavi s ras nda tromboprofilaksi önerilmektedir. 67,68 Solunumsal hastal klar: Solunumsal hastal klarda VTE görülme oran %8-25 olarak hesaplanmas na ra men, KOAH hastalar nda yap lan postmortem çal flmalarda PE görülme s kl %28-51 olarak saptanm flt r. MEDENOX çal flmas nda solunumsal hastal olanlarda VTE s kl %13.1 olarak bulunmufl, alt-grup analizlerinde enoksaparin 40 mg profilaksisi uygulanan hastalarda VTE insidans n n azald saptanm flt r. Benzer bir çal flmada KOAH hastalar na nadroparin ile tromboprofilaksi yap lmas DVT s kl n %28.2'den %15.5'e düflürmüfltür. 17
6 70 Solunumsal hastal klar n VTE profilaksisinde, faktör Xa inhibitörü olan fondaparinuks yeni bir tedavi seçene idir. Akut solunum hastal klar nedeniyle yatmakta olan hastalarda günde 2.5 mg SC fondaparinuks VTE riskinde azalma sa lamaktad r. ARTEMIS çal flmas nda akut solunumsal hastal k alt-grubunda fondaparinuks kullan m VTE görülme s kl n %5.5'ten %1.6'ya düflürmüfltür. 52 Ülkemizde fondaparinuks bu alanda endikasyon almam flt r. 16 PREVENT çal flmas nda akut solunum yetmezli i olan hasta altgrubunda dalteparin uygulamas ile VTE riskinde azalma görülmüfltür, ancak bu azalma anlaml l k düzeyinde de ildir. 42 Romatizmal hastal klar: MEDENOX çal flmas nda alt ekstremite akut romatoid artriti veya siyatik ya da vertebral kompresyon hastal olan ve en az bir VTE risk faktörü bulunan hastalarda VTE s kl %20.7 olarak bulunmufltur. Epidemiyolojik çal flmalar n verilerine göre romatoid artriti olan hastalarda VTE insidans, romatizmal hastal olmayanlara göre %50 daha yüksektir. Tromboprofilaksinin romatoid artritli hastalarda VTE s kl na etkisine iliflkin özgül çal flmalar olmamas na karfl l k, MEDENOX çal flmas n n alt-grup analizlerinde enoksaparin kullan m n n en az bir VTE risk faktörü de bulunan romatoid artritli hastalarda VTE riskini %52 oran nda azaltt görülmüfl ancak olgu say s n n az olmas nedeniyle fark anlaml l k düzeyine ulaflmam flt r. 17 nme hastalar : Tromboprofilaksi yap lmayan inme hastalar nda DVT prevalans %20-50 aras nda de iflmektedir. 27 A r inmesi olan, yafll ve hareketsiz hastalarda risk çok yüksektir. nmenin 2-7. günleri aras nda DVT daha s k görülür. nmeli hastalarda görülen DVT'nin 1/3 ü proksimal DVT'dir. Bu hastalar n %35'inde PE (%15'i fatal seyirli) oluflur. Distal DVT proksimal olana göre PE aç s ndan daha az risk tafl r ancak bu durumda da %30'a varan oranda sessiz PE ler gösterilmifltir. nme hastalar nda erken ölümlerin %5-10'unun PE ile iliflkili oldu u saptanm flt r. Semptomatik DVT, yaflam tehdit eden PE riski d fl nda, inme sonras rehabilitasyonu ve iyileflmeyi de olumsuz etkilemektedir. 56 Birçok çal flmada tromboprofilaksinin inme hastalar nda VTE riskini azaltt gösterilmifltir. 27,57,58,59 skemik inme hastalar nda SH ve DMAH tromboprofilaksisinin etkisine dair 10 çal flman n meta-analizinde 1047 hastan n verileri de erlendirilmifltir. Tüm hastalar analiz edildi inde tromboprofilaksinin DVT riskini %81 oran nda azaltt görülmüfltür. 17 nme hastalar nda düflük doz DMAH' n hem DVT hem de PE riskini, intraserebral ve ekstrakraniyal kanama s kl n art rmadan azaltt gösterilmifltir. 60 PREVAIL çal flmas nda, akut iskemik inmeli hastalarda, DMAH n (enoksaparin 40 mg günde tek doz, subkutan), standart heparine (5000 U 2x1, deri alt ) k yasla VTE riskini %43 oran nda azaltt gösterilmifltir. Hem DMAH hem SH kullan m nda hemorajiye yol açma çok düflük oranda (%1) ve birbirinden farks z bulunmufltur. 61 Bu nedenle DVT ve PE'yi önlemek üzere, BEÇ, erken mobilizasyon ve erken rehidrasyon gibi tedbirlerin yan s ra mobilizasyonu k s tl hastalarda subkutan antikoagülan tedavi önerilmektedir. 60,62 Yo un bak m hastalar : Yo un bak m hastalar nda DVT insidans %25-32 aras nda de iflmektedir. Bu hastalar n ço unda birkaç VTE risk faktörü bir arada bulunmaktad r ve yaklafl k %5'inde yo un bak ma yat r lmadan önce DVT geliflmifl durumdad r. Bu hastalarda trombositopeni, renal yetmezlik veya aktif gastrointestinal kanama gibi durumlar farmakolojik tromboprofilaksiyi güçlefltirir, bu nedenle çok dikkatli yap lmal d r. 27
7 Venöz Tromboembolizm 71 Uzun süreli yolculuklar: Uzun süreli (8-10 saatten uzun süren) uçak yolculuklar zay f olmakla birlikte bir VTE risk faktörü olarak kabul edilir. Çeflitli çal flmalarda uzun süreli uçak yolculuklar na ba l de iflik oranlarda (0-4 kat) risk art fl bildirilmifltir. Tromboz riski uzun süreli araba, otobüs ve tren yolculuklar nda da artar. Seyahatten sonra VTE oluflan hastalar n ço unda geçirilmifl VTE öyküsü, k sa süre önce geçirilen cerrahi giriflim veya travma, aktif kanser, östrojen kullan m, ileri yafl gibi bir veya daha fazla risk faktörü bulunmaktad r. Uzun süreli uçufllardan sonraki 1 ay içinde semptomatik VTE oran n n yaklafl k olarak 2 milyonda 1 oldu u, mortalite oran n n ise %2 civar nda bulundu u belirtilmifltir. Baflka bir çal flmada 8 saatten uzun uçak yolculuklar yapan 60 yafl ndan küçük kiflilerde ölümcül PE riskinin 1 milyon kiflide 1.3 oldu u saptanm flt r. 6 Tromboprofilakside düflük molekül a rl kl heparin ve standart heparin Standart heparin ve DMAH ile tromboprofilaksi medikal hastalar için etkili ve güvenli yöntemlerdir medikal hastay kapsayan bir meta-analizde SH veya DMAH tromboprofilaksisi kontrol hastalar yla k yaslanarak de erlendirilmifltir. De erlendirme sonunda her iki ilac n DVT riskini %56, klinik olarak tan konulan PE riskini ise %58 oran nda azaltt saptanm flt r. Ayn analizde SH ve DMAH'lar n benzer etkiye sahip olduklar, ancak DMAH larla majör kanama komplikasyonunun daha düflük (%52) oldu u saptanm flt r. 17 Benzer flekilde daha yeni çal flmalar olan MEDENOX, THE PRINCE ve THE PRIME çal flmalar nda minör kanama insidans enoksaparin grubunda SH grubuna göre anlaml derecede daha düflük bulunmufltur. 17 Akut medikal hastalara 6-14 gün süreyle uygulanan enoksaparin (20 mg, SC, 1x1 ve 40 mg, SC, 1x1) ile plasebo gruplar n n karfl laflt r ld, randomize, çift kör, plasebo kontrollü, 3 ay takip süreli MEDENOX çal flmas nda 1102 hasta incelenmifltir. Birincil sonlan m noktas olarak günlerde oluflan VTE (bilateral venografi veya dupleks ultrasonografi ile DVT saptanmas ya da PE tan s konmas ) de erlendirilmifltir. 49 Birincil sonuç ölçütü, 866 hastada de erlendirilebilmifl, VTE insidans 40 mg enoksaparin uygulanan grupta (%5.5 [291 hastan n 16's ]) plasebo verilen gruba göre (%14.99 [288 hastan n 43'ü]) (görece risk, 0.37; %97.6 güven aral, ; P<0.001) anlaml olarak düflük bulunmufltur. 40 mg enoksaparinin yarar 3 ay boyunca sürmüfl, plasebo grubu ile 20 mg enoksaparin uygulanan grup aras nda VTE insidans aç s ndan anlaml bir fark bulunmam flt r (%15.0 [287 hastan n 43'ü]). Yan etkiler aç s ndan plasebo grubuyla her iki enoksaparin grubu aras nda anlaml bir fark saptanmam flt r. 49 Sonuç olarak bu çal flmada akut medikal hastal olan hastalarda günde 40 mg deri alt enoksaparinle yap lan profilaktik tedavinin, VTE riskini güvenli biçimde azaltt görülmüfltür. 49
8 72 PREVENT çal flmas nda da günde 5000 IU dalteparinin semptomatik DVT, semptomatik PE, ani ölüm ve asemptomatik proksimal DVT insidans n azaltt saptanm flt r. 46 Bu çal flmada dalteparin kullan m VTE ve ani ölümden oluflan birincil sonlanma noktas nda %45, semptomatik VTE'de %30 relatif risk azalmas sa lam flt r. Yirmi birinci günde majör kanama oran dalteparin grubunda %0.49, plasebo grubunda %0.16 olarak saptanm flt r. 48 Hastanede yatan akut medikal hastalarda enoksaparin ve SH profilaksilerinin klinik ve ekonomik sonuçlar n n karfl laflt r lmas amac yla yap lan bir çal flmada 40 yafl ve üzerindeki, en az 6 gün süreyle, akut bir medikal durumla (dolafl m, solunum hastal klar ve kanser) hastanede yatarak enoksaparin (30-60 mg/gün) veya SH ( IU/gün) profilaksisi yap lan 3316 hastan n DVT, PE ve VTE insidanslar (birincil sonuç ölçütleri) karfl laflt r lm flt r. 63 Çal flma sonunda enoksaparin alan grupta PE (%0'a karfl l k %1.1) ve tüm VTE (%1.7'ye karfl l k %6.3) riskleri, SH grubundan anlaml derecede düflük bulunmufltur. Enoksaparin ve SH gruplar nda yan etki s kl klar n n benzer oldu u görülmüfltür. 63 Sonuç olarak enoksaparin profilaksisi yap lan grupta VTE riski SH'ye k yasla %74 oran nda azalm fl, yan etkiler ve ekonomik koflullarda anlaml bir fark saptanmam flt r. 63 Yap lan çal flmalarda günde tek doz DMAH kullan m n n günde üç kez SH kullan m kadar etkin oldu u görülmektedir. 17 Genel medikal hastalarda yap lan maliyet etkinlik analizlerinde DMAH'lar n en maliyet-etkin tromboprofilaksi yöntemi oldu u saptanm flt r. DMAH'lar SH'nin izledi i, fondaparinuksun ise majör kanama riskini art rmas nedeniyle daha az etkin oldu u görülmüfltür. 64 Medikal hastalarda mekanik tromboprofilaksinin etkisi konusunda yeterli veri yoktur. Ülkemizde medikal profilakside SH, enoksaparin, dalteparin ve bemiparin endikasyon alm flt r. 16 Medikal hastalarda tromboprofilaksi önerileri: Konjestif kalp yetersizli i, a r bir solunum hastal, aktif kanser, akut iskemik inme, akut enfeksiyon hastal veya inflamatuar bir hastal k nedeniyle hastaneye yat r lan, yata a ba ml olan veya hastanede yatmakta olup VTE öyküsü bulunan, VTE geliflimi için bir veya daha fazla ek risk faktörü bulunan hastalarda, DMAH (enoksaparin 40 mg 1x1 veya dalteparin 5000 IU 1x1), düflük doz SH (5000 IU 3x1) ya da fondaparinuks ile tromboprofilaksi yap lmal d r (Çok güçlü öneri). Venöz tromboembolizm için risk faktörleri bulunan hastalarda farmakolojik tromboprofilaksi kontrendike ise, mekanik tromboprofilaksi uygulanmal d r (Çok güçlü öneri). Kanama riski geçince farmakolojik profilaksiye bafllanmal d r. Akut medikal hastal k nedeniyle yata a ba ml olan kanser hastalar nda, di er yüksek riskli medikal hastalar gibi rutin tromboprofilaksi uygulanmal d r (Çok güçlü öneri).
9 Venöz Tromboembolizm 73 Yo un bak m ünitesine al nan her hastada VTE risk de erlendirmesi yap lmal, VTE riski orta-yüksek olanlarda DMAH ya da düflük doz SH ile tromboprofilaksi yap lmal d r (Çok güçlü öneri). skemik inmeli hastalarda DMAH, düflük doz SH (Çok güçlü öneri), erken mobilizasyon ve BEÇ uygulanmal d r (Zay f öneri). Hemorajik inmeli veya kanama riski bulunan iskemik inmeli hastalarda BEÇ ile birlikte APK uygulanmal d r (Zay f öneri). Sekiz saatten uzun süreyle uçak yolculu u yapan kiflilere rahat, bol giysiler giymeleri, bol s v tüketmeleri ve bacak kaslar n s kl kla çal flt rmalar önerilmelidir (Güçlü öneri). Ek risk faktörleri bulunan ve uzun yolculuklar yapan kiflilerin bu önlemlere ek olarak, ayak bile inde mmhg bas nç sa layan diz alt BEÇ giymeleri (Zay f öneri) veya uçak kalkmadan önce bir kez profilaktik dozda DMAH almalar önerilmelidir (Zay f öneri). Bu yolcular n VTE profilaksisi amac yla ASA almalar önerilmez (Çok güçlü öneri). Tablo 24: Medikal hastalar n tromboprofilaksisinde ulusal k lavuz önerileri Hasta özelli i Farmakolojik tromboprofilaksi Mekanik tromboprofilaksi Hastanede yatan, yata a ba ml, konjestif kalp yetersizli i, a r solunum hastal, akut iskemik inme, akut infeksiyon hastal, inflamatuvar ba rsak hastal ve en az 1 ek risk faktörü olan Kanama riski var Kanama riski azald nda skemik inme Kanama riski ve ya hemorajik inme DMAH (enoksaparin, dalteparin), düflük doz SH, fondaparinuks: Çok güçlü öneri Güçlü öneri DMAH (enoksaparin, dalteparin), düflük doz SH: Çok güçlü öneri Çok güçlü öneri BEÇ: Zay f öneri BEÇ + APK: Zay f öneri Uzun süreli uçak yolculu u + ek risk faktörleri Tek doz DMAH: Zay f öneri BEÇ: Zay f öneri