Kronik (müzmin, süregen) otit 3 aydan uzun müddettir devam eden, birden fazla kere akıntılı orta kulak iltihabını söz eder. Orta kulak ve onunla alakalı mastoid boşluk içindeki iltihap çabucak her vakit delik kulak zarından dış kulak yoluna ulaşır ve kulak kanalı girişinde kirli beyaz-sarı renkli sıvı olarak kendini muhakkak eder.
Kronik orta kulak iltihabının daha makûs bir formu kolesteatomlu otit olarak isimlendirilir. Bu hastalıkta dış kulak yolu ve kulak zarının dış yüzeyini örten cilt katmanı, olağanda bulunmaması gereken orta kulak boşluğuna girer ve üzerine bakterilerin de eklenmesiyle kulak kemiğini içten içe kemiren, tümör olmasa da adeta tümör üzere davranan kolesteatom oluşur.
Kolesteatomlu ya da kolesteatomsuz kronik orta kulak iltihabı; ekseriyetle çocukluk çağından beri devam eden bir süreci kapsar. Eski çağlardan beri insanlığı etkilemiş bu hastalıkta akıntılı ve iltihaplı devirleri, akıntının olmadığı, kuru, sessiz periyotlar izler. İltihabın alevlendiğinin göstergesi olan akıntıya yol açan etken ya nezle, soğuk algınlığı, grip üzere bir hastalığın beden direncini düşürmesi ya da delik kulak zarından orta kulağa su kaçmasıdır.
Anatomi
Dış kulak yolu ya da kulak kanalı, sonunda kulak zarının yer aldığı kör bir boşluktur. Kulak zarının daha iç kısmında dış kulak yolu ve iç kulak ortasında yerleşmiş olan orta kulak boşluğu bulunur. Kulak zarı bu boşluğu dış ortamdan ayırır. Orta kulak boşluğunun içindeki havanın devamı, orta kulağı burnun gerisi olan nazofarenkse (geniz bölgesi) bağlayan Östaki tüpü ile sağlanır. Esnerken, yutkunurken bu borucuktan orta kulağa hava geçişi sağlanır. Böylelikle vakitle emilip kaybolan havanın yerine yenisi orta kulağa ulaşır.
Orta kulak birebir vakitte en dıştaki kulak zarıyla alakalı olan, en içteki de iç kulak penceresine bağlı olan üç adet çok minik kemikçik barındırır. Bu üç kemikçiğin oluşturduğu zincirin vazifesi kulak zarına ulaşan ses titreşimlerini güçlendirerek iç kulak sıvılarına iletmektir.
Çok minik kemikçiklerden oluşan bu sistem hayli hassastır ve kronik orta kulak iltihabı birden fazla defa bu kemikçiklere kalıcı hasar verip işitme kaybına yol açar.
Kulak kemiği, üst yüzeyinde beynin temporal lob ismi verilen kısmına, art yüzeyinde de beyinciğe komşudur. Ayrıyeten iç kulak, beyefendisine giden ana atar-damar (internal karotid arter) ve beyinden kanı kalbe taşıyan ana toplar-damar (internal juguler ven), yüz hududu üzere kıymetli yapılar bu kemiğin içinde bulunur. Kronik otit bu yapılara da ziyan verme potansiyeline sahiptir.
Hastalığın Oluşum Süreci
Geçmişi çocukluk yahut gençlik devirlerine uzanan bu hastalık iki halde ortaya çıkar:
Akut bir enfeksiyon ya da travma sonrası zarda oluşan deliğin kapanmaması sonucunda olağanda izole bir ortam olan orta kulak boşluğu dış tesirlere açık bir hale gelir ve enfeksiyon oluşturan etkenler bu boşluğa ulaşarak devir dönem akıntılı iltihaplara yol açar. Bu süreç vakit içerisinde kemikçik zincir sistemini ve münasebetiyle işitmeyi olumsuz tesirler.
Kulak zarının bilhassa daha zayıf olan üst kısmı tam aydınlatılamamış tesirlere bağlı olarak içeriye, orta kulağa yanlışsız çökmeye başlar. Bu çökme, kulak kemiğinin iç yüzeyleri ile minik hava hücrelerinin orada bulunmaması gereken cildin keratin üreten yassı epiteli ile kaplanmasına yol açar. Birebir vakitte orta kulaktaki üç küçük kemikçiğin etrafı da bu yassı epitel ile kaplanır. Cild epitelinin ürettiği keratin, vakit içerisinde bulunmaması gereken bu boşlukta olumsuz tesirler oluşturur. Üzerine bir de dış kulak yolunda bulunan hastalık oluşturma potansiyeli yüksek mikro-organizmaların eklenmesiyle tahribatı daha da arttıran enfeksiyon eklenir ve böylelikle vakit zaman pis kokulu akıntıyla kendini gösteren kolesteatomlu kronik orta kulak iltihabı ortaya çıkar.
Bu süreç, orta kulağı burnun gerisi olan nazofarenkse (geniz bölgesi) bağlayan Östaki tüpünün çalışmasında zaafiyet olduğu durumlarda daha sık ortaya çıkar.
Kimlerde Sık Görülür?
Kolesteatomlu yahut kolesteatomsuz kronik orta kulak iltihabı şu küme hastalarda daha sık görülür:
Yarık damak yahut baş ve yüz bölgesinin başka anomalileri ile doğanlar
Daha düşük sosyo-ekonomik seviyeli, kalabalık aile ortamında yetişenler
Çocukluğu kreş, gündüz bakım merkezi üzere yerlerde geçenler
Sık akut orta kulak iltihabı geçiren hastalar
Görülme Sıklığı
Kadınlarda ve erkeklerde eşit oranda görülen bu hastalığın görülme sıklığına ilişkin ülkemizde yapılmış yeni bir çalışma bulunmamakla birlikte Birleşik Krallık’ta İngiltere, İskoçya, Kuzey İrlanda) çocukların %1’inde, erişkinlerin ise %0,5’inde görüldüğü bildirilmektedir.
Hastalığın Belirtileri
Bu hastalığın en yaygın belirtisi, ekseriyetle uzun yıllardır var olan ve kimi vakit epeyce makûs kokabilen kulak akıntısıdır. Bu akıntı, vakit zaman azalmakta, kesilmekte, beden direnci düştüğünde ya da orta kulağa su kaçtığında kendini göstermektedir. Akıntı berrak olabileceği üzere kanla karışık pembe-kırmızı ya da sarı-yeşil olabilir. Üstte bahsettiğimiz üzere kimi vakit epeyce berbat de kokabilir.
İkinci en sık görülen belirti ise, hastalıklı kulakta yıllar içerisinde artma eğilimi gösteren işitme kaybıdır. İşitme kaybının sebebi kulak zarının delik olması, orta kulaktaki kemikçiklerin vakit içerisinde eriyerek ziyan görmesi ve orta kulaktaki iltihabi sürecin komşu iç kulakta oluşturduğu hasardır.
Bu hastalıkta ekseriyetle öteki enfeksiyon hastalıklarında görülen ağrı, yüksek ateş üzere belirti ve bulgular gözlenmez. Kulak ağrısı, kulak etrafında kızarıklık, şiddetli baş ağrısı, baş dönmesi, bulantı, kusma, birebir taraftaki yüz kaslarında güçsüzlük, yüz felci varlığı çoklukla hastalığın akut alevlenme periyodundan geçtiğini ve hatta bir komplikasyonun (hastalığın sonucu olarak ortaya çıkan ve kimi vakit önemli tehlike barındıran durumlar) kelam konusu olduğunu gösterir.
Kimi hastalarda orta kulakta iltihabın bir sonucu olarak ortaya çıkan granülasyon dokusu (bir cins güzelleşme dokusu) çok büyüyerek kulak kanalı girişini dolduran polip (kırmızımsı renkli et büyümesi) halini alabilir.
Orta Kulak İltihabının Komplikasyonları
Antibiyotiklerin ağır olarak kullanıldığı ve tabibe ulaşmanın nispeten kolay olduğu günümüzde kronik orta kulak iltihabına bağlı komplikasyonlar (hastalığın sonucu olarak ortaya çıkan ve kimi vakit önemli tehlike barındıran durumlar) geçmişe kıyasla daha az görülmektedir. Fakat bir defa ortaya çıktığında önemli ve kalıcı sonuçlar doğurma potansiyeline sahip bu durumlar, çok geç kalmadan tüm imkanlar kullanılarak tedavi edilmelidir.
Kronik otit nedeniyle oluşan komplikasyonlar, intrakraniyal (kafa boşluğu içinde) ve intratemporal (kulak kemiği içinde) olarak sınıflanabilir.
İntrakraniyal (kafa boşluğu içinde) komplikasyonlar;
- Menenjit (Beyin zarı iltihabı)
- Ekstradural apse (Beyin zarı dışında apse)
- Subdural apse (Beyin zarı altında apse)
- Beyin apsesi
- Sigmoid sinüs tromboflebiti (beyin toplar damarı içerisinde iltihaplı pıhtı)
- Otitik hidrosefali (beyin omurilik sıvısının basınç artışı)
İntratemporal (kulak kemiği içinde) komplikasyonlar:
- Mastoidit (kulak kemiği içindeki minik hava hücrelerinin iltihap tarafından harap edilmesi ve iltihap sıvısı birikimi)
- Petrozit (kulak kemiğinin en içte bulunan uç kısmının iltihabı)
- Subperiostal apse (kulak kemiğinin dış yüzeyimi çevreleyen zarsı kılıf altında iltihap/apse)
- Labirentit (iç kulak iltihabı)
- Fasiyal hudut paralizisi (yüz felci)
Hastanın kıymetlendirilmesi ve tetkikler
Kronik otitis media belirtileri ile başvuran hastada ayrıntılı bir kulak burun boğaz muayenesi temeldir. Kulak kanalı ve zarın üstünde iltihap, akıntı varsa vakumla temizlenerek sorunun ne olduğu yeterlice anlaşılmaya çalışılır. Kapsamlı bir tedavi planlamadan evvel çabucak her vakit odyolojik inceleme (detaylı işitme testi), radyolojik incelemeler (bilgisayarlı tomografi ve MR) üzere tetkikler uygulanır. Bu tetkikler, seçilecek tedavi metodunu, ameliyat yapılacaksa ameliyatın kapsamını ve boyutunu belirlemede yardımcı olur.
İlaç ve Damlalarla Tedavi
Kronik otitis medianın kesin tedavisi birden fazla sefer ameliyatlarla olmaktadır. Fakat ameliyat edilene kadar kulağı kuru tutmak, akıntı varsa sonlandırmak bu hastalığın tedavisinde değerli bir yer meblağ. Her ne kadar mikropların işin içinde olduğu bir enfeksiyon hastalığıysa da, kronik otitis media tedavisinde sistemik antibiyotik tedavisinin (antibiyotiklerin ağız yoluyla yahut iğne biçiminde kullanılması) yeri sonludur. Hastalığın çok alevli devirlerinde ya da enfeksiyonun orta kulak sonlarını aşıp beyin içine yahut kulak kemiğinin dışına çıkma ihtimali, yani komplikasyonlar kelam mevzusuysa sistemik antibiyotik tedavisi gündeme gelmektedir.
Akıntılı devirde yeğlenen tedavi, bakterilerin çoğalmasını önleyecek kimyasal unsurları (ör: borik asit) ve antibiyotikleri dış kulak yolu ve orta kulağa damla biçiminde uygulamaktır. Bu kronik otitin akıntılı devrinde enfeksiyonla başa çıkmanın daha tesirli bir yoludur. Ayrıyeten orta kulak ve dış kulak yolunda et büyümeleri (granülasyon dokusu, polip) varsa antibiyotikli damlalara ilaveten kortizon içeren damlaların kullanılması akıntının daha kısa müddette uygunlaşmasını sağlayabilmektedir. Burada değerli bir nokta, hem işitme hem de istikrar organı olan iç kulağa ziyan verebilecek ‘aminoglikozid’ tipi antibiyotikler içeren damlaların seçilmemesidir. Kulak zarı sağlam olduğunda orta kulağa ve oradan iç kulağa geçme ve ziyan verme ihtimali bulunmayan bu ilaçlar, kulak zarı delik olduğunda geçirgen olan iç kulak zarları yoluyla iç kulak sıvılarına ulaşabilmektedir.
Akıntının fazla olduğu durumlarda orta kulak boşluğu ve dış kulak yolundaki iltihaplı sıvının tabipler tarafından sık sık vakumla temizlenmesi, damlaların da bu sürecin çabucak akabinde uygulanması akıntının kurumasını kolaylaştıracaktır.
Akıntı sonlanıp orta kulak ve dış kulak yolu kuruduğunda damla tedavisi gayesine ulaşmış demektir. Bu durumda yapılması gereken, kulağın tekrardan iltihaplanmasını önlemek için kulak kanalına su girişinin engellenmesidir. Delik kulak zarından orta kulağa giren su, birlikte kulak kanalındaki mikro organizmaları da içeriye taşıyacağından enfeksiyonun tekrarlanmasına yol açabilir. Bunun önlenmesi için en çok bilinen pratik formül ufak bir modül pamuğu biraz vazelinle karıştırıp banyo, duş öncesinde kulak zarının delik olduğu tarafta kulak kanalı girişine yerleştirmek, saç kuruladıktan sonra çıkartıp atmaktır. Ayrıyeten yumuşak slikon tıkaçlar da kimi vakit bu maksatla kullanılabilmektedir.
Cerrahi Tedavi
Kolesteatomlu ya da kolesteatomsuz kronik otit hastalığının tedavisi birçok sefer cerrahidir. Kulak zarında oluşmuş büyük delikler nadiren tabiatıyla kapanır. Delik kapanmadıkça da üst teneffüs yolu enfeksiyonları yahut orta kulağa su kaçması otitin alevlenmesine, kulak akıntılarına ve vakit içinde o kulakta işitmenin önemli ziyan görmesine yol açacaktır. Bunu önlemenin yolu kulak zarındaki deliği tekrar bedenin dokularını kullanarak onarmaktır. Kolesteatom da ne yazık ki ameliyatsız düzelmeyen bir patolojidir.
Kronik otitis media hastalığı için uygulanan ameliyatlarda birinci maksat hayati tehlike oluşturabilecek sonuçları olan enfeksiyonu kalıcı olarak sonlandırmaktır. İkinci amaç de kuru, dış ortamla bağı kesilmiş bir orta kulak boşluğu yaratmak ve orta kulakta ses titreşimlerini en az kayıpla iç kulak sıvılarına ileten bir kulak zarı ve onunla devamlı kemikçik zincir sistemi kurmak, yani işitmeyi imkanlı olduğunca geri kazandırmaktır. Birden fazla sefer bu 2 gaye bir ortada gerçekleştirilebilir lakin bazen, bilhassa de orta kulaktaki kemikçiklere hasar veren, kulak kemiği etrafındaki hayati yapılara ziyan verme potansiyeli taşıyan kolesteatom varlığında bütün dikkat birinci amaca ağırlaşırken ikinci gayenin külliyen gerçekleştirilmesi imkanlı olmayabilir. Bazen de işitme kaybının düzeltilmesi birinci ameliyattan birkaç ay sonra planlanan öbür bir ameliyatla sağlanmaya çalışılır.
Ameliyat Çeşitleri
Hastalığın boyutu, ciddiyeti, işitme kaybının düzeyi ve kolesteatom varlığı yahut yokluğuna nazaran kronik orta kulak iltihabı için yapılabilecek operasyonlar temel olarak kolaydan karmaşığa şu halde sıralanabilir:
- Kulak zarına, orta kulağın âlâ havalanmasını sağlamak için ventilasyon tübü (grommet) yerleştirilmesi
- Miringoplasti (orta kulaktaki yapılara, kemikçiklere bir süreç yapılmaksızın yalnızca kulak zarının onarılması ameliyatı)
- Timpanoplasti (delik ya da çökmüş kulak zarı ile birlikte orta kulaktaki kemikçik sistemde de tamirat yapılması ameliyatı)
- Mastoidektomi (Kulak kemiği içinde kolesteatom yahut tedaviyle kaybolmayan granülasyon dokusu üzere bir sorun varlığında kulak kemiğinin aurikula (kulak kepçesi) gerisinden yapılan bir kesiyle ve cerrahi matkap olarak isimlendirilebilecek aygıtlar kullanılarak açılması ve sorunun temizlenmesi ameliyatı)
- Timpanoplasti ve mastoidektomi süreçlerinin bir ortada yapıldığı ameliyatlar
- Radikal mastoidektomi (özellikle beyin apsesi, menenjit üzere komplikasyonlara yol açmış ya da açmak üzere olan kolesteatom üzere durumlarda, yeniden cerrahi matkapla kulak kemiğinin geniş bir biçimde açılması, kulak zarı kalıntısı ve orta kulaktaki kemikçik kalıntıları üzere yapıların çıkartılması ve dış kulak yolu, orta kulak ve mastoid boşluk ismi verilen kısımların tek bir boşluk haline getirilmesi ameliyatı)
Sizin için en uygun ameliyatın hangisi olacağına takibinizi yapan kulak burun boğaz uzmanı karar verecektir.
Ameliyat Sonrası Dönem
Kronik otit nedeniyle ameliyat edilen, bilhassa de kulak kemiğinin de açıldığı mastoidektomi ameliyatlarının uygulandığı hastalar aralıklarla pansumanlara çağırılmaktadır. Kulak kanalındaki tampon 7-14 gün ortası bir müddet sonrası çıkartılmakta ve akıntılı periyotta önerilen damlaların benzerleri reçete edilmektedir. Kulağın son halini alması, yapılan ameliyatın cinsine nazaran birkaç hafta ile birkaç ay ortası bir müddet alabilmektedir.
Yeni kulak zarı bir kere güzelleştiğinde ya da radikal mastoidektomi ameliyatında oluşturulan büyük boşluk sağlıklı cilt ile kaplandığında süreç birden fazla kere tamamlanmış olur. Hastanın kulağını sudan müdafaasına da birçok sefer gerek kalmaz.