Giriş
Gut, Amerika Birleşik Devletleri’nde yaklaşık 9,2 milyon yetişkini (%3,9) etkileyen en yaygın inflamatuar artrittir. Gut (monosodyum ürat kristal birikimi hastalığı), biyokimyasal olarak, 6,8 mg/dL’yi aşan serum veya plazma ürat konsantrasyonları ile kana hiperürisemi ile yansıyan hücre dışı sıvının ürat doygunluğu ile karakterize edilir. Gutun klinik belirtileri; tekrarlayan inflamatuar artrit alevlenmeleri (gut alevlenmesi), kronik artropati, ürat kristallerinin tofüs birikintiler şeklinde birikmesi, ürik asit nefrolitiazisi, gut hastalarında çoğunlukla komorbid durumlardan kaynaklanan kronik nefropatidir.1
Gut Alevlenmeleri
Gut artriti öyküsü olsun olmasın, hastaların acil servise tipik başvurusu akut alevlenmelerdir. Gut alevlenmesi genelde alt ekstremitelerde monoartiküler olarak oluşur ve yoğun inflamasyon ile karakterizedir. Nadiren diğer bölgelerdeki eklemler de tutulabilir veya hastalar poliartiküler gut alevlenmeleri ile başvurabilir. Uzun süreli hastalığı olanlarda bu durumun ortaya çıkma olasılığı daha yüksektir. Devamlı kronik hiperürisemisi olan gut hastalarında, ilişkili eklem hasarıyla birlikte dokuda katı ürat birikintileri (tofüs) gelişebilir. Çeşitli diyet ve fiziksel faktörler, komorbiditeler, ilaçlar ve diğer faktörler gut alevlenmesine zemin hazırlayabilir veya provoke edebilir.1
Tetikleyiciler
Gut alevlenmelerinin tetikleyicileri multifaktöryeldir;2–4
- Fizyolojik değişiklikler: Gut alevlenmelerini teşvik eden durumlar; dokularda veya hücre dışı sıvılarda biriken MSÜ kristalleri ile etkileşime giren hücrelerin proinflamatuar aktivitelerini artırabilen durumları içerir. Travma, cerrahi, açlık, yağlı yiyecekler ve diğer diyet tetikleyicileri, dehidratasyon, serum ürat konsantrasyonlarını etkileyen (yükselten veya düşüren) ilaçların (örneğin; tiyazid ve loop diüretikleri ve düşük doz aspirin, allopurinol ve ürikozürik ajanlar) alınması ve aşılama bu durumlardandır.
- Alkol tüketimi: Alkol tüketimi, gut hastalarında gut alevlenmesi riskiyle direkt ilişkilidir.
- Anatomik faktörler: Tekrarlayan eklem mikrotravmaları, önceki dejeneratif değişiklikler veya yetersiz perfüze distal dokularda düşük sıcaklık ile bağlantılı olarak lokal olarak yükselmiş ürat konsantrasyonlarını gibi lokal anatomik faktörler eklemleri gut iltihabına yatkın hale getirebilir.
- Ürat düşürücü tedavi: Ürat düşürücü tedavinin başlatılması, uzun vadede koruyucu olmasına rağmen, özellikle tedavinin ilk aylarında gut alevlenmesine zemin hazırlayabilir. Bu komplikasyonu önlemek için genellikle antiinflamatuar profilaksi verilir.
- Hastanede yatış: Hastanede yatış, gut hastalarında alevlenmeler için iyi bilinen bir risk faktörüdür.
Klinik Özellikleri
Tipik gut alevlenmesi klinik özellikleri şu şekilde özetlenebilir;2–4
- Şiddetli ağrı, kızarıklık, sıcaklık, şişlik ve hareket kısıtlılığı: Alevlenmenin maksimum şiddetine genellikle 12 ila 24 saat içinde ulaşılır. Gut alevlenmesinin düzelmesine bazen etkilenen eklemi örten derinin soyulması eşlik eder.
- Geceleri daha sık başlar: Gut alevlenmeleri genellikle geç ve sabahın erken saatlerinde (gece yarısı ile sabah 8.00 arasında) başlar.
- Alt ekstremite tutulumu: İlk alevlenmelerin en az yüzde 80’i tek bir eklemi tutar ve bu eklem çoğunlukla ayak başparmağı (birinci metatarsofalangeal eklem, podagra olarak bilinir) veya diz eklemidir.
- Eklemin haricinde inflamasyon belirtileri: Bu durum, daktilit (sosis parmak) veya selülit izlenimi verebilir veya aslında birkaç bitişik eklemdeki artrit veya tenosinovitten kaynaklanabilir.
- Potansiyel diğer bölgeler: Başlangıçta ortaya çıkabilen ancak tekrarlayan gut alevlenmesinde daha yaygın olan bir ayak bileği veya ayak bileği veya bilek, parmak veya olekranon bursada tutulum. Diğer potansiyel tutulum yerleri arasında diğer bursalar, omuzlar, kalçalar ve sternoklaviküler eklemler bulunur.
- Aksiyal eklemlerin yaygın olmayan tutulumu: Periferik tutulumdan çok daha az yaygın olmakla birlikte gut, omurga ve sakroiliak eklemlerde de ortaya çıkabilir ve bu da tanısal karışıklığa neden olabilir. Vertebralarda en sık lomber bölge etkilenir. Akut veya kronik sırt ağrısı olarak ortaya çıkan kanıtlanmış gut vakalarının çoğu, tofüs tutulumu ile ilişkilendirilmiştir. Nörolojik belirti ve semptomlar da olabilir.
Gut hastalarının yüzde 20’sinden daha azında poliartiküler tutulum tanı öncesi ilk bulgudur. Poliartiküler tutulum sonraki alevlenmelerde artan sıklıkta ortaya çıkar. Poliartiküler semptomlar özellikle tedavi edilmemiş gutun geç döneminde, çoklu nüksler, kısa veya hiç semptomsuz aralıklar ve aşikâr tofüs birikintileri mevcut olduğunda yaygındır. Poliartiküler alevlenmeler hastanede yatan hastalarda daha sık görülür, ateş eşlik edebilir ve sepsisi taklit edebilir. Poliartiküler gut alevlenmeleri sıralı (göçmen) bir modelde ya da aynı anda meydana gelebilir veya bitişik eklemler, tendonlar ve bursalardan oluşan bir kümeyi içerebilir.
Gut Alevlenmelerinin Tedavisi
Gut alevlenmesinde tedavinin amacı, ağrı ve eklem hareket kısıtlılığının hızlı ve güvenli bir şekilde sonlandırılmasıdır. Hiçbir tedavi olmadan; özellikle erken hastalıkta, genellikle birkaç gün ila birkaç hafta içinde tamamen düzelir. Bununla birlikte, antiinflamatuar ilaç tedavisiyle semptomlar daha hızlı iyileşir. Tekrarlayan alevlenmeleri olan ve kronik artrit veya tofüs gelişen hastalar, gut alevlenmesi ve kronik tofüs hastalığının daha fazla nüksetmesini önlemek için ürat düşürücü bir ajanla uzun süreli profilaktik tedaviden yararlanabilir.5
Gut alevlenmelerinin tedavisinde; sistemik ve intraartiküler glukokortikoidler, steroid olmayan antiinflamatuar ilaçlar (NSAİİ’ler), kolşisin ve interlökin (IL) 1 beta’nın etkisini inhibe eden ilaçlar kullanılır.2,3,6,7
Gut Alevlenmeleri Tedavisinin Genel İlkeleri
Erken Tedavi
Tedavi en kısa sürede, tercihen semptomların başlamasından sonraki birkaç saat içinde başlamalıdır. Tedaviye ne kadar erken başlanırsa, özellikle tedaviye seçilen antiinflamatuvar ajanın önerilen tam dozuyla başlanırsa, semptomlarda daha hızlı ve tam düzelme meydana gelir.
Tedavi Süresi
Gut alevlenmesi tedavisinin tamamen kesilmesi genellikle alevlenmenin tamamen geçmesinden sonraki iki ila üç gün içinde güvenli bir şekilde yapılabilir; ancak, oral glukokortikoidler söz konusu olduğunda, tekrarlayan alevlenme riskini azaltmak için bazen daha yavaş azaltılmalıdır.
Bir gut alevlenmesi için tedavi süresi sadece birkaç gün ila birkaç hafta arasında değişebilir. Çoğu hasta, semptomların başlamasından sonraki 12 ila 36 saat içinde tedaviye başlanırsa, en fazla beş ila yedi gün antiinflamatuar tedaviye ihtiyaç duyar.
Gut Alevlenmesi Profilaksisi
Düşük doz antiinflamatuvar tedaviye genellikle ürat düşürücü tedavinin ilk aylarında devam edilmelidir. Antiinflamatuvar gut alevlenmesi profilaksisi adı verilen bu tedavinin amacı, ürat düşürücü tedavinin erken dönemlerinde sık görülen ek alevlenme riskini azaltmaktır.
Alevlenmeler Sırasında Ürat Düşürücü Tedaviye Devam Edilmesi
Gut alevlenmesi sırasında halihazırda ürat düşürücü farmakoterapi alan hastalarda (örn., allopurinol , febuxostat , probenesid , lesinurad , benzbromaron veya pegloticase ), ürat düşürücü ilaca ara verilmeden devam edilmelidir . Ajanın geçici olarak kesilmesinin bir yararı yoktur ve ajanın bir süre kesildikten sonra yeniden başlanması, başka bir alevlenmeye zemin hazırlayabilir.
Ürat düşürücü ilaçlar alan hastalardaki gut alevlenmeleri için terapötik öneriler, tedavi almayan hastalar için olanlarla aynıdır.
Ürat düşürücü ilaç tedavisine başlamak için genellikle gut alevlenmesinin geçmesinden en az iki hafta sonrasına kadar beklenir. Bununla birlikte, seçilmiş hastalarda alevlenme sırasında ürat düşürücü tedaviye başlamak makul bir alternatiftir. Bu yaklaşım, alevlenme olmayan bir dönemde temel serum üratının kaydedildiği, belgelenmiş gutu olan bir hastada, özellikle yönetilmesi çok zor, neredeyse sürekli alevlenmeleri olan hastalarda en yararlıdır.
Ürat düşürücü tedavinin başlangıcını bir alevlenme düzelene kadar erteleme şeklindeki uygulama aşağıdakilere dayanmaktadır:
- Gut hastalığında üratın düşürülmesi, gut alevlenmesi sırasında başlanmasının daha iyi sonuçlar veya uzun vadeli bağlılık sağladığına dair hiçbir kanıt bulunmayan uzun vadeli bir tedavidir.
- Serum ürat seviyeleri, gut alevlenmeleri olan hastaların yüzde 25 ila 40’ında normal bir aralıktadır ve ürat düşürücü ilaçların hemen eklenmesi, hastanın seyrinde daha önce belirlenmemişse, doğru bir temel (tedavi öncesi) serum ürat seviyesi elde edilmesini engeller.
- Yoğun antiinflamatuvar alevlenme tedavisi sırasında ürat düşürücü tedavinin başlatılması, hangi ajanın antiinflamatuar alevlenme tedavisine eşlik eden bir yan etkiyle ilişkili olabileceği yorumunu gölgeleme potansiyeline sahiptir.
- Alevlenme sırasında ürat düşürücü tedaviye başlamanın, etki etmesi için seçilen ajanın periyodik olarak titrasyonunun önerildiği hedef aralıktaki serum ürat düzeylerinin (<6 mg/dL) elde edilmesini hızlandırdığına dair bir kanıt yoktur.
Ürat düşürücü ilaç tedavisinin başlamasını alevlenme düzelene kadar erteleme uygulaması, akut ürat düşürücünün gut alevlenmesini hızlandırabileceği gözlemlerine ve gut alevlenmesi sırasında ürat düşürücü tedaviye başlamanın alevlenmeyi kötüleştirebileceği veya uzatabileceği endişesine dayanmaktadır. Ancak, erken ürat düşürücü tedavinin bu komplikasyonlarının mutlak riskleri belirlenmemiştir.
Tofüslü Gut
Gut alevlenmesinin tedavisi, klinik olarak belirgin tofüs olan veya olmayan hastalarda önemli ölçüde farklılık göstermez, ancak tofüs varlığı, gut alevlenmesi sırasında veya sonrasında uzun süreli ürat düşürücü farmakoterapinin başlatılması için bir göstergedir. Ürat düşürücü tedavi kronik gut artritini ve eklem hasarını önler veya tersine çevirir.
Komorbiditeler
Gut hastalarında sık görülen önemli komorbiditeler, özellikle yaşlı hastalarda antiinflamatuar ilaç güvenliğini veya etkinliğini değiştirebilir. Gut alevlenmesi için antiinflamatuar tedavi seçiminde bu koşulların dikkate alınması kritik öneme sahiptir. Bir ajan seçiminde aşağıdaki faktörler özellikle önemlidir:
- Böbrek fonksiyonu,
- Kalp yetmezliği, kötü kontrol edilen hipertansiyon ve koroner arter hastalığı dahil olmak üzere kardiyovasküler hastalıklar,
- Peptik ülser hastalığı dahil olmak üzere gastrointestinal hastalıklar,
- Eşzamanlı ilaç kullanımı,
- Diabetes mellitus, özellikle kötü kontrol altındaysa,
- İlaç alerjisi veya intoleransı,
- Eşzamanlı enfeksiyon.
Yardımcı Önlemler
Hiçbirinin kanıtlanmış etkinliği olmayan yardımcı önlemler genellikle semptomların giderilmesi için uygulanır ve etkilenen ekleme buz uygulanması, ilgili eklemin dinlendirilmesi ve analjezik ilaçların (örn. asetaminofen veya opioidler) uygulanmasını içerir. Opioid tedavisi gerektiren nadir hastalarda, bu ajanlar en düşük dozlarda kullanılmalı ve uygun olan en kısa sürede kesilmelidir. Bu önlemler, gut alevlenmesinin etkili antiinflamatuar tedavisinin yerine hiçbir zaman geçmez.8
Gut Alevlenmelerinde Acil Serviste Tedavi
Sistemik ve intraartiküler glukokortikoidler, NSAİİ’ler ve kolşisin dahil olmak üzere birçok farklı terapinin her biri gut alevlenmesinin tedavisinde etkilidir; alevlenme hastaları için tek bir en iyi ajan yoktur: Tedavi yararı sağlaması muhtemel birden fazla ajan sınıfının ve yaklaşımın mevcudiyeti, bireysel hastanın spesifik özelliklerinin ve alevlenme öyküsünün değerlendirilmesine dayalı olarak hangi tedavinin fayda sağlayacağını seçme ve advers etki riskini en aza indirebilme fırsatı verir.
İlaç seçimini etkileyebilecek faktörler şunlardır:
- Hastayla ilgili tıbbi faktörler: Bunlar arasında hasta komorbiditeleri, geçmiş tıbbi öykü, özellikle böbrek, karaciğer, kardiyovasküler, gastrointestinal hastalıklar ve diyabet; eşzamanlı ilaç kullanımı, eşzamanlı enfeksiyon şüphesi, alerjiler ve doğurganlık durumu.
- Hastanın gut öyküsü: Daha önceden gut tanısı konmuş hastalar.
- Alevlenme semptomlarının ayırıcı tanısı: Mevcut alevlenmenin, hastanın önceki gut alevlenmeleri için atipik olduğu, gut tanısının konmadığı veya alevlenmenin yüksek riskli bir ortamda meydana geldiği hastalarda, alevlenme olasılığına özel dikkat gösterilmelidir. Enfeksiyonu dışlamak için artrosentez ve sinovyal sıvı analizi ve kültürü gereken hastalarda, bu çalışmaların sonuçları elde edilene kadar oral (eklem içi olduğu kadar) glukokortikoidlerden kaçınılmalıdır, ancak bu koşullar bir NSAİİ veya kolşisin ile tedaviyi engellemez.
- Gut alevlenmesinin özellikleri: Mevcut alevlenmeye göre ajan ve tedavi yolunun seçimini etkileyebilecek değişkenler arasında semptom başlangıcından terapötik değerlendirmeye kadar alevlenme süresi, etkilenen eklem sayısı ve inflame eklemin enjeksiyon için erişilebilirliği yer alır.
- Lojistik faktörler ve hasta tercihi: Bunlar, ilacın mevcudiyeti ve maliyeti, hastanın yeri (örn. ev veya klinik), klinisyen uzmanlığı ve hastanın artrosentez ve eklem enjeksiyonunu kabulü gibi konuları içerir.
Gut Alevlenmelerinde Kullanılan İlaçlar
Oral tedaviler
Bilinen gut hastalığı olan ve önceki alevlenmelere özgü bir gut alevlenmesi yaşayan ve oral ilaç alabilen hastalarda, çoğu hasta için bireyselleştirilmesi gereken eşdeğer birinci basamak seçenekler olarak oral glukokortikoidler, NSAİİ’ler ve kolşisin önerilmektedir.
Oral glukokortikoidler
Birçok hastada, özellikle intraartiküler glukokortikoid enjeksiyonu için aday olmayan ve NSAİİ kullanımına kontrendikasyonları olan hastalarda oral glukokortikoid kullanılır. Başlangıç dozu, günde bir kez veya ikiye bölünmüş dozlar halinde verilen 30 ila 40 mg prednizon veya prednizolondur. Glukokortikoid dozu genellikle 7 ila 10 gün içinde azaltılarak kesilir. Rebound alevlenmeler, glukokortikoidler kesildikten sonra, özellikle önceden çok sayıda alevlenme yaşamış, kritik dönemler arası süre giderek kısalan ve antiinflamatuar alevlenme profilaksisi almayan hastalarda nispeten yaygındır; bu hasta gruplarında, glukokortikoid dozunun daha yavaş azaltılması ve azaltma süresinin 14 hatta 21 güne uzatılması tavsiye edilir.
Kısa süreli, orta ila yüksek doz glukokortikoid kullanımının yaygın yan etkileri arasında ruh hali değişiklikleri, hiperglisemi, artmış kan basıncı ve sıvı retansiyonu yer alır. Olumsuz etkileri sınırlamak için sık ve tekrarlanan glukokortikoid kürlerinden kaçınılmalıdır. Uzun vadede, bu tür hastalarda antiinflamatuar gut alevlenmesi profilaksisinin eşzamanlı başlatılmalı ve ürat düşürücü tedavi alması sağlanmalıdır.
Glukokortikoidler etkinlik açısından diğer ajanlara benzer veya daha üstündür ve çoğu hastada daha büyük yan etki riskine sahip değildir. Ancak şüpheli veya eşlik eden enfeksiyonu olan, önceden glukokortikoid intoleransı olan, kontrolsüz diyabeti olan hastalarda diğer seçenekler tercih edilebilir. Sık tekrarlayan gut alevlenmeleri olan hastalarda zamanla aşırı toplam glukokortikoid dozundan kaçınmak için NSAİİ’ler veya düşük doz kolşisin, glukokortikoidler yerine tercih edilebilir.
Oral glukokortikoid alevlenme tedavisine başlarken dikkatli olunması gereken durumlar da vardır:
- İlk veya tekrarlayan gut alevlenmesine ateş, titreme veya diğer sistemik semptomlar veya araya giren enfeksiyonu düşündüren klinik belirtiler eşlik ediyorsa,
- Alevlenme hastanın önceki alevlenmelerine (eğer varsa) benzemiyorsa
- Gut tanısı sinovyal sıvıda veya tofüs aspiratında önceden ürat kristali gösterilmediyse
- Tanı; klinik, öykü ve laboratuvar kriteri kullanan “gut tanı kriterleri” ile desteklenmemişse.
Bu durumlarda artrosentez ve mümkünse sinoviyal sıvı analizi ve kültürü yapılmalıdır. Bu çalışmaları sonuçlanana kadar alevlenmeyi hafifletmek için oral (eklem içi olduğu kadar) glukokortikoid uygulamasından kaçınılmalıdır. Ancak bu durumlar bir NSAİİ veya kolşisin tedavisine engel değildir.
Non-Steroid Antiinflamatuar İlaçlar
Oral glukokortikoidlere bir alternatif, naproksen (günde iki kez 500 mg) veya indometazin (günde üç kez 50 mg) gibi güçlü bir oral NSAİİ’dir. NSAİİ’ler özellikle renal, kardiyovasküler veya aktif gastrointestinal hastalığı olmayan genç hastalarda (60 yaşından küçük) uygun bir alternatiftir. Farklı NSAİİ’ler, tam dozlarda kullanıldıklarında nispeten etkili görünmektedir ve birkaç NSAİİ’nin reçetesiz hazır bulunabilmesi, bazı hastalarda kullanımlarını destekleyebilir. Kullanılabilecek diğer oral NSAİİ’ler (ve başlangıç dozları); ibuprofen (800 mg günde üç kez), diklofenak (50 mg günde iki-üç kez), meloksikam (günde 15 mg) ve selekoksibdir (200 mg günde iki kez; alternatif olarak, 400 mg’lık tek bir başlangıç dozu ve ardından günde iki kez 200 mg). Hastalar aynı anda birden fazla NSAİİ ile tedavi edilmemeli ve bu tür istenmeyen kullanımdan kaçınmak için ilaçları (reçetesiz tedaviler dahil) sorgulanmalıdır.
NSAİİ’ler, semptomların başlamasından sonraki 48 saat içinde başlandığında en etkilidir. Semptomlarda önemli bir azalma meydana geldikten sonra doz azaltılabilir, ancak optimal antiinflamatuar etki için doz sıklığı birkaç gün daha korunmalıdır. NSAİİ, klinik belirtiler tamamen düzeldikten 2-3 gün sonra kesilebilir. Tipik olarak, bir gut alevlenmesi için NSAİİ tedavisinin toplam süresi 5-7 gündür. Semptomların başlamasından sonraki ilk 24 saat içinde tedavi edilen hastalarda daha kısa olması muhtemeldir. Tedaviye birkaç gün sonra başlanan hastalarda daha uzun olabilir.
Kolşisin
Glukokortikoidlere veya NSAİİ’lere makul bir alternatif, gut alevlenmesinin başlamasından sonraki 24 saat içinde alındığında en azından diğer ajanlara kıyasla etkili olan kolşisindir. Kolşisin, 1. günde 1.8 mg’ı geçmeyecek toplam dozda alınmalıdır. Tipik olarak ilk doz için 1,2 mg ve ardından bir saat sonra 0.6 mg olarak alınır; sonraki günlerde alevlenme düzelene kadar günde bir veya iki kez kolşisin alınır. Ülkemizde, kolşisin 0,6 mg’lık bir hap yerine 0,5 mg’lık hap formunda mevcuttur.
Yüksek doz kolşisin dozlama rejimleri (alevlenme düzelene kadar kalıcı saatlik dozlar), kabul edilemeyecek kadar yüksek toksisite nedeniyle önerilmemektedir.
Kolşisin, alevlenme profilaksisi için halihazırda bu ilacı alan hastalar ve ilacı evde sadece gut alevlenmesi başlangıcında kullanmak üzere bulunduran hastalar için uygun bir ajandır.
Azalmış böbrek veya karaciğer fonksiyonu veya olası ilaç etkileşimleri olan hastalarda azaltılmış bir kolşisin dozu gerekebilir ve şiddetli böbrek veya karaciğer yetmezliği olan hastalarda ve özellikle sitokrom P450 sistemini güçlü bir şekilde inhibe eden belirli ilaçları kullanan hastalarda kolşisinden kaçınılmalıdır.
İntraartiküler ve Parentral Glukokortikoidler
Bir veya iki eklemle sınırlı tipik bir alevlenme ile başvuran bilinen gut hastalığı olan hastalarda, alevlenmenin azaltılması parenteral glukokortikoidler ile gerçekleştirilebilir:
- Artrosentez ve eklem enjeksiyonu adayları:
- Glukokortikoid intraartiküler enjeksiyonu, yalnızca bir veya iki aktif inflamasyonlu eklemi olan ve klinik değerlendirmesi düşük eklem enfeksiyonu riski gösteren hastalarda oral yoldan uygulanan glukokortikoidler, NSAID’ler veya kolşisin kullanımına bir alternatiftir. Oral ilaç kullanamayan ancak bu klinik profile uyan hastalar da eklem aspirasyonu ve enjeksiyon konusunda uzman bir klinisyene hazır erişim gerektiren bu yaklaşım için adaydır. Bu hasta grubunda büyük eklemler (örn. diz) için 40 mg, orta büyüklükte eklemler (örn. bilek, ayak bileği, dirsek) için 30 mg ve küçük eklemler için 10 mg triamsinolon asetonid veya eşdeğer dozlarda metilprednizolon asetat kullanılır.
- Artrosentez ve enjeksiyon için uygun olmayan hastalar:
- Yerleşik gutu olan, ikiden fazla eklemi (veya enjeksiyona erişilemeyen eklemleri) etkileyen bir alevlenme olan ve/veya oral ilaç alamayan nadir hastalarda intravenöz veya intramüsküler glukokortikoidlerle tedavi önerilmektedir. Doz ve sıklık seçilen ajana bağlıdır. Tipik doz, günde iki kez intravenöz olarak uygulanan 20 mg metilprednizolondur. İyileşme başladığında her dozun yarısı kadar kademeli olarak azaltılır ve mümkün olduğunda, oral prednizon veya tam tedaviye eşdeğer başka bir oral glukokortikoid’e hızlı geçiş yapılır.
İntramüsküler glukokortikoid enjeksiyonunda, genellikle başlangıç dozu 40-60 mg triamsinolon asetat veya eşdeğer dozda metilprednizolondur. Etki azalırsa veya alevlenme düzelmezse bir veya iki kez (en az 48 saatlik aralıklarla) tekrarlanması gerekebilir.
Başlangıç Olarak Kombinasyon Tedavisi
Şiddetli poliartiküler alevlenmeleri olan seçilmiş hastalarda, özellikle daha önce monoterapiye yalnızca kısmen yanıt vermiş hastalar, bazen intraartiküler glukokortikoidleri bir veya iki oral ajanla (örn. kolşisin, NSAİİ’ler veya oral glukokortikoidler) kombine edilebilir.
Eşzamanlı Antikoagülasyon Tedavisi Alanlar
Antikoagülasyon alan hastalarda, tedavi seçenekleri alevlenmenin başlamasından sonraki 24 saat içinde alındığında en etkili olan düşük doz oral kolşisin ve intraartiküler, intravenöz veya oral glukokortikoidleri içerir.
İnatçı semptomlar ve İnterlokin-1 Reseptör Agonisti Tedavisi
Doğrulanmış bir gut alevlenmesi nedeniyle kalıcı semptomları olan hastaların yönetimi, önceki tedaviye ve hasta komorbiditelerine bağlıdır. Yararlı müdahaleler, normalden daha uzun süreli tedavi kürlerini, ajanları değiştirmeyi veya birleştirmeyi ve IL-1 inhibitörlerinin kullanımını içerir. Bir IL-1 reseptörü antagonisti proteini olan anakinra yalnızca, diğer mevcut tedavilerin başarısız olduğu, kontrendike olduğu veya glukokortikoid tedavisi uygun şekilde azaltılsa bile “rebound alevlenmelerin” meydana geldiği, sık ve/veya belgelenmiş gut alevlenmeleri olan gut hastalarında kullanılmaktadır. Anakinra günde 100 mg, subkutan olarak uygulanır. Anakinra, birinci basamak tedavilere toleranssızlık veya kontrendikasyon olduğunda gut alevlenmelerinin tedavisi için etkili bir seçenek gibi görünmektedir. Anakinra’nın günlük subkutan uygulamayı zorunlu kılan kısa biyolojik yarı ömrü, bu ajanı gut alevlenmesi profilaksisi için daha az uygun bir aday haline getirir, ancak gut alevlenmesi durumunda, IL-1 beta etkisini bloke ettiğinden güvenlik açısından bir avantaj sağlayabilir. Çünkü IL-1 beta etkisinin bloke edilmesi, anakinra tedavisi kesildiğinde hızla tersine döner.
Diğer bir IL-1 reseptörü antagonisti Kanakinumab, dirençli gut alevlenmelerinin tedavisi için değer ve yılda en az üç gut alevlenmesi olan ve diğer antiinflamatuvar tedavi seçenekleriyle etkili bir şekilde yönetilemeyen hastaların tedavisinde kullanılmasında endikedir.
Eve Götürülecekler
- Gut alevlenmesinde tedavinin amacı, ağrı ve hareket kısıtlılığının hızlı ve güvenli bir şekilde sona erdirilmesidir.
- Semptomlar genellikle tedavi olmaksızın birkaç gün ila birkaç hafta içinde düzelir, ancak birkaç antiinflamatuar ilaç sınıfından birinin uygulanmasıyla daha hızlı iyileşir. Bu ilaçlar; oral glukokotikoidler, nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar ve kolşisindir.
- Semptomların daha hızlı ve tam olarak çözülmesi, tedaviye ne kadar erken başlanırsa ortaya çıkar.
- Gut alevlenmesi için tedavi seçimi; hasta yaşı, komorbiditeler ve ilişkili tıbbi tedaviler, alevlenme özellikleri ve tedaviye geçmişteki yanıtlar, etkilenen eklemlerin sayısı ve bunların artrosentez ve enjeksiyona uygunluğu, hasta ve klinisyen tercihleri dahil olmak üzere birçok faktörün bireysel hasta değerlendirmesine bağlıdır.
- Oral glukokortikoidleri birçok hastada, özellikle intraartiküler glukokortikoid enjeksiyonu için uygun olmayanlar ve NSAİİ’lerçin kontrendikasyonları olan kişiler için kullanılmaktadır. Prednizon veya prednizolon , başlangıç dozu günde bir kez veya iki kez bölünmüş doz şeklinde 30 – 40 mg’lık bir başlangıç dozunda alevlenme düzelene kadar verilmelidir. Ardından genellikle 7-10 gün içinde glukokortikoid dozu azaltılmalıdır.
- NSAİİ ve kolşisin özellikle eşzamanlı enfeksiyonu olan, önceden glukokortikoid intoleransı olan, kontrolsüz diyabetli hastalarda ve glukokortikoidlerin yara iyileşmesinde bozulma riskini artırabileceği postoperatif dönemde olan hastalarda tercih edilebilir.
- Gut alevlenmesi için oral glukokortikoidlere makul bir alternatif, naproksen (günde iki kez 500 mg) veya indometazin (günde üç kez 50 mg) gibi güçlü bir oral NSAİİ’dir. NSAİİ’ler özellikle renal, kardiyovasküler veya aktif gastrointestinal hastalığı olmayan genç hastalarda (60 yaşından küçük) uygundur.
- Glukokortikoidlere veya NSAİİ’lere başka bir makul alternatif kolşisindir. Kolşisin, 1. günde 1.8 mg’ı geçmeyecek toplam dozda, tipik olarak ilk doz için 1.2 mg ve ardından bir saat sonra 0.6 mg olarak uygulanmalıdır. Daha sonra günde bir veya iki kez 0.6 mg kullanılarak devam edilmeli ve alevlenme yavaş yavaş düzeldikçe doz kademeli olarak azaltılmalıdır. Kolşisin alevlenme tedavisi, alevlenmenin düzelmesinden sonraki 2-3 gün içinde kesilebilir. Ülkemizde kolşisin 0,6 mg’lık bir hap yerine 0,5 mg’lık bir hap olarak mevcuttur.
- Oral ilaç alamayan ve/veya yalnızca bir veya iki aktif eklem tutulumu olan (ve enfeksiyonun dışlandığı) hastalarda artrosentez ve intraartiküler glukokortikoid enjeksiyonu da tedavi seçeneklerinden biridir. Triamsinolon asetonid (büyük eklem için 40 mg, orta büyüklükteki eklem için 30 mg ve küçük eklem için 10 mg) veya eşdeğer dozlarda metilprednizolon asetat kullanılabilir.
- Poliartiküler tutulumu olan, oral ilaç kullanamayan, intravenöz yolu mevcut veya kolayca oluşturulmuş ve glukokortikoidlere kontrendikasyonu olmayan hastalar için, intravenöz glukokortikoidin sistemik olarak uygulanması önerilmektedir. Doz ve sıklık seçilen ajana bağlıdır. Tipik doz günde iki kez 20 mg metilprednizolondur , iyileşme başladığında her dozun yarısına kademeli olarak azaltılır ve en az beş gün boyunca günde iki kez en az 4 mg (veya oral eşdeğeri) idame ettirilir. İntravenöz yolu olmayan hastalarda kas içi glukokortikoidler kullanılabilir.
- Mevcut herhangi bir yaklaşıma yanıt vermeyen veya kontrendikasyonları olan hastalar için ek bir seçenek, anakinra veya canakinumab gibi bir interlökin (IL) 1 inhibitörüdür.
- Antikoagülan alan hastalarda düşük doz kolşisin veya oral glukokortikoidler gut alevlenmelerinde kullanılabilir.
- İlerlemiş kronik böbrek hastalığı veya diyaliz gerektiren son dönem böbrek hastalığı olan hastalarda gut alevlenmeleri intraartiküler, oral veya sistemik glukokortikoidlerle tedavi edilebilir.
Kaynaklar
- 1.FitzGerald JD, Dalbeth N, Mikuls T, et al. 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout. Arthritis Care Res. Published online May 11, 2020:744-760. doi:10.1002/acr.24180
- 2.Dalbeth N, Gosling AL, Gaffo A, Abhishek A. Gout. The Lancet. Published online May 2021:1843-1855. doi:10.1016/s0140-6736(21)00569-9
- 3.Ragab G, Elshahaly M, Bardin T. Gout: An old disease in new perspective – A review. Journal of Advanced Research. Published online September 2017:495-511. doi:10.1016/j.jare.2017.04.008
- 4.Gaffo AL. Clinical manifestations and diagnosis of gout. In: Post TW, ed. UpToDate in Waltham, MA; 2023. . .
- 5.Brunetti L, Vekaria J, Lipsky PE, Schlesinger N. Treatment of Acute Gout Flares in the Emergency Department: Prescribing Patterns and Revisit Rates. Ann Pharmacother. Published online July 20, 2021:422-429. doi:10.1177/10600280211032295
- 6.Mikuls TR. Gout. Williams WW, Solomon CG, eds. N Engl J Med. Published online November 17, 2022:1877-1887. doi:10.1056/nejmcp2203385
- 7.Gaffo AL. Treatment of gout flares. In: Post TW, ed. UpToDate in Waltham, MA; 2023. . .
- 8.Dalal DS, Mbuyi N, Shah I, Reinert S, Hilliard R, Reginato A. Prescription Opioid Use Among Patients With Acute Gout Discharged From the Emergency Department. Arthritis Care Res. Published online July 5, 2020:1163-1168. doi:10.1002/acr.23928
Henüz yorum yapılmamış, sesinizi aşağıya ekleyin!