Atrezi barsağın bir bölümünün oluşmaması demektir ki bu durumda gıdaların ve barsak içeriklerinin barsakların distal kısmına ilerlemesi imkansızdır. İnce barsak atrezileri doğumsal anomalilerdir ve barsak tıkanıklarının en sık nedenidir. Yenidoğandaki tüm ince barsak tıkanıklarının 1/3’ü atrezilere bağlıdır. Yaklaşık 2700 canlı doğumda bir görülür. Bazı durumlarda ise barsak tamamen kapalı değildir ve yalnızca gıdaların kısmi olarak geçişine izin verir bu stenoz olarak adlandırılır.
Atreziler sindirim sisteminin herhangi bir kısmında ortaya çıkabilirler ve lokalizasyonlarına göre adlandırılırlar.
Pilor atrezi: Mideden hemen sonra yer alan bölümün atrezisidir.
Duodenal atrezi: Oniki parmak barsağı olarak da adlandırılan bölümün atrezisidir.
Jejunal atrezi: İnce barsakların ilk bölümünün atrezisidir.
İleal atrezi: İnce barsağın son kısmında görülen atrezidir.
Kolon atrezisi: Kalın barsağın atrezisidir.
Sınıflama
Duodenal Atreziler üç gruba ayrılır:
- Tip 1 Atrezi: Sadece mukozal düzeydedir.
- Tip 2 Atrezi: Duodenum proksimal ve distal segmentleri birbirinden ayrıdır. Arada mezenter defekti yoktur. Her iki segment birbirine fibröz bir yapı ile tutunmaktadır.
- Tip 3 Atrezi: Her iki uç birbirinden tamamen ayrı olup, mezenterde de V şeklinde bir defekt söz konusudur.
Atrezi çoğunlukla ampulla vater’in altındadır. Proksimalinde kalan duodenal segment ve mide oldukça genişlemiştir.
Jejunoileal atreziler dört sınıfa ayrılırlar: (Martin & Zerella sınıflaması)
- Tip 1 atrezi (%20): Barsağın içerisinde bir diafram mevcuttur. Barsak duvarının bütünlüğü devam etmektedir.
- Tip 2 atrezi (%35): Kord benzeri segment varlığı söz konusudur . İki atretik barsak segmenti arasında fibröz bir doku vardır.
- Tip 3A atrezi (%35): Mezenter defekti söz konusudur Iki atretik uç tamamen birbirinden ayrılmıştır ve mezenterde V seklinde defekt mevcut.
- Tip 3B atrezi (%4): Apple peel deformitesi, aşırı mezenter defekti ile birlikte distal ileum tek bir damardan (ileo-kolik arter) besleniyor ve damar etrafinda sarmal oluşturmuş.
- Tip 4 atrezi (%6): Multipl atreziler vardır.
Kolonik atreziler tüm intestinal atrezilerin %5ini olustururlar ve en sık olarak transvers kolonda görülürler.
Duodenal Atrezi Nedir?
Duodenum ince bağırsağın ilk kısmıdır. İnce bağırsağın ilk kısmında olan doğumsal tıkanıklığa duodenal atrezi denir. Duodenal atrezi tanısı alan hastaların üçte birinde Down sendromu ve/veya kalp anomalisi görülme riski vardır. Diğer doğumsal anomaliler de eşlik edebilir.
Duodenal atreziler ampulla vateri denilen safra kanalının ince barsağa açıldığı yerin proksimalinde (üstünde) veya distalinde (altında) olabilir. Distal atreziler daha sıktır buyüzden safralı kusma sık görülen bir semptomdur. Duodenal tıkanıklıklar kord tipi duodenal atrezi (doudenumun bir kisminin yokluğu), windsock deformitesi (rüzgar çorabı deformitesi, web) ve annüler pankreasa (pankreasın duodenumu bir yüzük gibi sarması) bağlı olanlar olarak sınıflandırılabilir.
Bulgular
Prenatal (anne karnında) yapılan ultrasonografide çift kabarcık (double-bubble) görünümü vardır. Bir kabarcık mide boşluğunu diğeri duodenumu gösterir, bağırsağın alt kısımları görülemez. Bebek anne karnında tanı almadıysa doğumdan sonra saatler içinde kusma nedeniyle tanı konur. Kusma safralı veya safrasız olabilir. Bu durumda çekilen karın grafisinde 2 hava kabarcığı görülür (double-bouble). Atrezi seviyesi distale gittikçe direkt filmde görülen hava-sıvı seviyelerinin sayısı artar.
Ek Anomaliler
Duodenal atreziler ile diğer intestinal atreziler arasındaki en önemli farklardan biri major ek anomalilerin ve trizomi 21’in (Down sendromu) duodenal atrezilerde daha sik görülmesidir. Duodenal atrezilerde %30 oranında ek anomali ve trizomi 21 eşlik ederken, bu oran jejunoileal atrezilerde %10’a inmektedir. Duodenal atreziye en sık olarak %20 oranında kardiyak anomaliler eşlik etmektedir.
Tanı Nasıl Konur?
İnce Barsak Atrezileri
Fetusu tehdit eden malformasyonlar prenatal dönemde alfafetoprotein (AFP) düzeyi, USG, amnion sıvı örneği ve fetal kandan yapılan fetal karyotip ile tanınabilmektedir. Polihidramnios (gebelik sıvısının 2000 ml’den fazla olması) duodenal ve üst jejunal atrezili yenidoganlarin %50sinde bulunmaktadir. İleal ve kolonik atrezilerde ise daha seyrek eşlik etmektedir. Polihidramnios saptanmasi fetal USG için mutlak endikasyon olusturur.
Nazogastrik tüp ile elde edilen 25 ml’den fazla safralı gastrik rezidü intestinal obstruksiyon lehine bir bulgudur. Proksimal atrezilerde bebek erken dönemde safralı kusarken, distal atrezilerde kusma geç dönemde ortaya çıkar. Jejunum distalindeki tıkanıklıklar %80 olguda abdominal distansiyon vardır. Duodenal ve proksimal jejunal tıkanıklıklarda ise karin skafoid veya normaldir. Mekonyum çıkaramama intestinal obstrüksiyon lehinedir. Fakat atrezinin distalinde kalan mekonyum doğumdan sonra çıkarılabilir.
Intestinal Obstruksiyonlu Yenidoğanlarda Kolon Grafisi Çekmenin Üç Nedeni Vardır:
- Genişlemiş barsak anslarının hangi barsak grubuna ait olduğunun değerlendirilmesi.
- Kullanılmamış kolon varlığının araştırılması.
- Çekumun yerinin saptanarak malrotasyonun belirlenmesi.
Duodenal atrezide kolon çapı normalken, distal ileal atrezilerde ise incelmiştir. Kolon çapının en inceldiği patoloji mekonyum ileusudur.
Resim 1: Tip I ileal atrezi ve tedavisinde rezeksiyon anastomoz uygulanması.
İntestinal Atreziler Nasıl Tedavi Edilir?
Öncelikle burundan takılarak mideye kadar uzatılan bir tüp ile (nazogastrik tüp) mide içerisinde biriken salgılar temizlenir. Bebeğe damardan sıvı tedavisi başlanarak kayıpları karşılanır. İlk birkaç gün için ameliyat yapılması gereklidir. Ameliyatta barsakların oluşmamış olan iki kısmı arasındaki kapalı alanlar açılır ve bu iki uç arasına yeni bir yol yapılır. Böylece sindirim siteminin devamlılığı sağlanır (rezeksiyon-anastomoz).
Ameliyat Sonrası
Ameliyattan sonra bebek nazogastrik tüp ve damar yolu ile sıvı alarak hastanede kalır. Ameliyattan 5-7 gün sonra yeni oluşturulan yolun çalışıp çalışmadığını görmek için kontrastlı mide grafisi çekilebilir. Bu sıvı nazogastrik tüpten verilerek mideden bağırsaklara geçiş olup olmadığı görülür. Bağırsaklar normal çalışana kadar (bu süre özellikle Duodenal atrezilerde 2-3 haftayı bulabilir) bebek ağız yoluyla beslenmez ve damar içi beslenme sıvılarına devam edilir. Ameliyat sonrası bebeğe ağrı kesici ilaç ve antibiyotikler verilir. Bebek kusmadan ağızdan beslenmeyi tam olarak tolere edince taburculuğa hazır demektir. Bu haftalar alabilir. Beslenme için damar içi sıvı desteğine gereksinimi kalmayınca tam olarak ağızdan beslenebildiği kabul edilir. Bu arada kilo alımı da yakından takip edilir. Tam olarak beslendikten ve kilo alımı başladıktan sonra taburcu edilir.
Resim 2: Tip IIIA ileal atrezi
Ameliyat Sonrası Ne Tür Sorunlar Olabilir?
Kusma, idrar veya kaka yapamama, beslenme problemleri, yetersiz kilo alımı, karın şişliği gibi durumlarda doktorunuza başvurmanız gereklidir.