Servislerinizde, hastanenizde ve kurumunuzda Güvenli Servisler’in uygulanmasını değerlendirmede altı yöntemi aşağıda tanımladık. Hiçbiri mükemmel değildir, hepsinin eksikliği ya da zorluğu vardır. Birden fazla değerlendirme yöntemini kullanmak mümkündür; fakat, mevcut kaynaklarınıza bağlı olarak, bu zahmetli ve kullanışsız olabilir.
Eğer dikkatli bir değerlendirme yaparsanız, sonuçların olumlu ya da olumsuz olmadığına dair, lütfen bunları yayınlamaya çalışın. Sonraki kararları ve eylemleri destekleyecek kanıtları toplamamız bizim için çok önemlidir.
Değerlendirme olmaması
Çoğu olmasa da bazı araştırmaya dayalı girişimler, ileri değerlendirme olmaksızın uygulanır. RCT (Randomize Kontrollü Çalışma-Randomised Controlled Trial), altın standartta kanıt sunmaktadır. RCT kapsamında, psikiyatri hizmetlerine, erken girişim ekipleri, clozapin, kriz girişim ekipleri vb. dahil olmuştur. Uygun şekilde gerçekleştirilen, bilimsel değerlendirme sürecine sokulan ve yayımlanan araştırma sonrası, başka lokal kanıt toplanması gerekli değildir. Güvenli Servisler girişimleri işlev görür. Bu girişimleri uygulayan servislerde genel olarak, benzer sonuçlar elde edilir.
Güçlü yönleri: Ekstra çalışma gerekli değildir, doldurulması gereken form, tamamlanması gereken veri analizi yoktur, ya da rapor yazılması gerekli değildir. Tüm çabalar, hastalarla gerçek klinik çalışmaya ve toplu halde, titiz şekilde Güvenli Servisler girişimlerine devam etmeye yoğunlaştırılabilir.
Zayıf yönleri: Herhangi bir düzeyde gelişimi izlemede, servislerde çalışanlar için ya da kurum yetkili kurulu için geri bildirim yoktur. Uygulamayı motive etmede, çoğunlukla geri bildirim istendiği için, istekle uygulama yapma ya da ambivalan çalışanı kazanma potansiyeli azalabilir.
Mevcut resmi olay bildirim oranları
Güvenli Servisler uygulaması öncesi ve sonrası, iki zaman periyodunu tanımlayın. Bu iki zaman periyodu, aynı süreli olmalıdır. Daha sonra, Güvenli Servisler uygulaması sonrası azalma olup olmadığını görmek için, bu iki periyotta bildirilen resmi olay raporu sayısına bakın. Kıyaslama yapabilmek için çatışma oranlarını belirleme amacıyla, farklı çatışma olay türleri (agresyon, firar, kendine zarar verme, ilaç/alkol kullanımı) bir araya getirilebilir. Benzer şekilde, uygulama öncesi ve sonrası kontrol altına alma oranlarını kıyaslama amacıyla, farklı kontrol yöntem türleri de (hızlı trankilizan uygulaması, fiziksel tespit, izolasyon, sürekli özel gözlem) bir araya getirilebilir, eğer, bu olay türleri ile ilgili güvenilir bilgiye sahipseniz.
Üstesinden gelinmesi gereken, iki problem:
Bildirim yanlılıkları ve kayıp veriler: Çalışanları arasında, resmi olay raporlandırma sınırları açısından farklılıklar vardır. Örneğin, bazı servisler diğerlerine kıyasla, sözel kötüye kullanım olaylarını daha fazla bildirebilir. Bu nedenle, değerlendirmenize daha titizlikle ve güvenilir şekilde bildirilen daha ciddi olayları (fiziksel saldırı, eşyaya zarar, başarılı firar, kendine zarar verme) dahil etmenizi ve daha az ciddi olayları (tedavi teddi, hırsızlık, sözel saldırganlık, firar girişimi) dahil etmemenizi öneririz. Eğer, izolasyon ve/ya fiziksel tespit kullanımı ile ilgili güvenilir veriye sahipseniz, bunları da ayrı bir değerlendirmede kullanabilirsiniz.
Güvenli Servisler girişimlerinin gerçek etkisini ve rastlantısal değişimleri ayırt etme. Yeterince ciddi olan çatışma veya kontrol olaylarının resmi şekilde bildirilmesi nispeten nadirdir. Sıklıkları da bir dereceye kadar tesadüfi dalgalanma gösterir. Bunun anlamı, kısa bir zaman süresi ve küçük bir hizmet alanı varsa, Güvenli Servisler girişimlerinin öncesi ve sonrası olay oranlarında artış ve azalmalar tesadüfi olacaktır. Gerçek bir etki yansıtmayacaktır. Bunu gösteren uç bir örnek vermek gerekirse, bir serviste, uygulamadan önce ve sonrasında birer haftalık zaman periyodu olsa, öncesinde bir olay olurken, sonrasında hiç olay olmayabilir. Bu, Güvenli Servisler’in etkisinden ziyade, şans sonucu olabilir. Benzer şekilde, öncesinde hiç olay olmaması ve sonrasında bir olay olması, Güvenli Servisler’in çalışmadığı anlamına gelmez. Birçok klinik kayıt, bu şekilde yanıltıcı olabilir; yanlış yorumlar üretmenin yanı sıra, çabaların boşa gitmesini yansıtır.
Bu güçlüğün üstesinden gelmek için, herhangi bir sonuç çıkarmadan önce, servislerin uzun bir zaman periyodu geçirmeleri gereklidir. Tek bir servis için, ortalama en az 6 ay ve tercihen bir yıl öneririz. Yani, Güvenli Servisler uygulanmadan önce ve sonrasında da bir yıllık veri toplama demektir bu. Çok sayıda servis düzeyinde (bütün hastane ya da kurum=Trust) vb.) analiz yapıldığında ve sonuçlar çıkarıldığında, resim daha iyidir. Daha sonra, daha kısa bir zaman süresi kullanılabilir, uygulama öncesi üç ay ve sonrası üç ay. Bununla beraber, kurum düzeyinde (Trust) çıktılarınızı analiz ettiğinizde, servislere bireysel düzeyde geri bildirim veremezsiniz-bireysel servis düzeyine etkisinin etkili bir şekilde görülmeyeceği etki.
Gereken zaman periyodu, çatışma ve kontrol altına alma yöntemlerine dair temel oranlarınıza bağlıdır, özel bir hizmet düzeyinde (servis, hastane ya da Kurum=Vakıf) değerlendirme sağlamak için gereken kesin zaman periyodu hakkında size öneride bulunabilecek, istatistiksel bilgiye sahip birinden destek almanızı tavsiye ederiz.
Bu değerlendirme tasarımı, bazı servislerde Güvenli Servisleri uygulayarak -diğerlerinde uygulanmazken- ve her ikisinde de çatışma ve kontrol oranlarındaki değişimleri kıyaslayarak ile geliştirilebilir. Eğer, girişim servislerinde oranlar düşerse, etkinliğe dair daha ileri kanıt elde edeceksiniz. Bununla beraber, bu değerlendirme süreci, daha ileri istatistiksel kapsamlılık gerektirir ve kaç tane serviste ne kadar süre olacağına karar vermede yardıma ihtiyaç duyarsınız. Girişimin uygulanmadığı servisler ve hastalar gözden kaçabilir ve başka türlü kaçınılabilen zararlara yol açabilir. Bu tarz bir değerlendirme tasarımı, klinik dışı denetleme ve resmi araştırma etik onayları yaptırmanızı gerektirebilir. Bu değerlendirme tasarımı, bununla beraber, kurumunuzda (Trust) planlı ardışık Güvenli Servisler’in yaygınlaştırılmasını sağlar.
Güçlü yönleri: İlave veri toplanması gerekmez, yukarıda belirtilen güvenirlik ve örneklem konularına dikkat ederseniz, değerlendirme oldukça sağlam olacaktır. Kurum (Trust) düzeyinde sonuçlar için, bu değerlendirme sistemi oldukça makul bir tasarıdır.
Zayıf yönleri: Bazı istatistiksel öneri ve planlama gereklidir. İstatistiksel testleri kullanarak sonuçları analiz etmek için de yardım gerekebilir. Servise göre, sonuçları belirleme, uzun zaman gerektirir ve bu nedenle, bağlılık ve isteklilik oluşturmak için hızlı geri bildirim sağlamada bu yöntem uygun değildir.
Temel dayanak öncesi ve sonrası var olan diğer veri kaynakları
Kurumunuz (Trust), servislerden diğer bilgileri sistematik bir şekilde topluyor olabilir. Örneğin, bazı kurumlar (Trust), yatan hasta memnuniyeti anketlerini, yineleyen seferlerde toplayabilir. Analiz öncesi ve sonrasında, bu veri tiplerini kullanmak mümkün olabilir.
Yine, sayılar önemlidir. Bireysel servis düzeyinde gelişmeler hakkında sonuç çıkarmak için, geniş sayılar gereklidir. Öncesi ve sonrası gereken kesin hasta memnuniyeti sayısı, kullanılan anket formunun istatistiksel özelliklerine bağlıdır. Kabaca bir hesaplamayla, öncesinde en az 30 anket formu, sonrasıyla kıyaslamak için de en az 30 anket formu olabilir. İhtiyacınız olan kesin sayıya ulaşmada, istatistiksel yardım almanızı öneririz.
Tıpkı resmi olarak bildirilen olaylar gibi, bu yöntem, daha fazla sayıda anket formunun test edilebilmesi nedeniyle, kurum düzeyinde (Trust) daha güçlü olacaktır.
Güçlü yönleri: İlave veri toplama gerekmez.
Zayıf yönleri: Örneklem büyüklüğü ile ilgili istatistiksel öneri ve analizde yardım gerekebilir. Sonuca dair herhangi bir kanıt, dolaylı olacaktır, ve primer Güvenli Servisler çıktıları, çatışma ve kontrol oranları ile kullandığınız verilerin nasıl yakından ilişkili olduğuna bağlı olacaktır. Bu tarz bir değerlendirme yaklaşımında sonuçlar nasıl olursa olsun, güçlü ya da sağlam bir kanıt olarak değerlendirilemeyecektir.
Çizelgeler arasındaki zaman ve var olan resmi olayların kullanımı
Bu yöntem, Güvenli Servisler’in uygulanması öncesi ve sonrası resmi olay verilerinden yararlanır. Bununla beraber, öncesi ve sonrası tanımlanan periyotta olay sıklığını analiz etmek yerine, sonuç değişkeni, olaylar arasındaki zamandır (gün sayısı). Eğer olaylar arasındaki gün sayısı uzamışsa, Güvenli Servisler girişimi işe yarıyordur.
Bu yöntem, “İstatistiksel Kontrol Süreci” adı verilen matematik türünden geliştirilmiştir. Daha yeni olarak, Birleşik Devletler’de, “Sağlık Bakımını Geliştirme Enstitüsü (Institute for Healthcare Improvement=IHI) tarafından, sağlık bakım kurumlarına getirilmiştir ve Methicilline dirençli Staphylococcus aureus (MRSA) enfeksiyonları, cerrahi kazalar vb. için, kalite kontrol süreçlerinde kullanılmaktadır.
Bu yöntemleri kullanarak, olayların grafiğini çizmede ve hızlı şekilde bir şeylerin düzelip düzelmediğini görmede ve hatta bu gelişmelerin istatistiksel olarak anlamlı olup olmadığını göstermede çalışanlara (ya da olay bildirim hizmetlerine) izin verecek, bireysel servis çizelgeleri arasındaki t-çizelgelerini ya da süreyi oluşturmak mümkündür. Bu tür çizelgeleri çizmek, bir miktar matematiksel bilgi gerektirir. Formüller, amazonda ya da dengi bir araştırmada kolayca bulunabilecek “İstatistiksel Süreç Kontrolü” kitaplarında bulunabilir. Bazı bilgiler, IHI web sitesinde ve aşağıdaki yayında bulunabilir. Telif hakkı nedeniyle, bu yayının kopyasını burada sağlayamıyoruz.
Benneyan, J. C., Lloyd, R. C. & Plsek, P. E. (2003) Statistical process control as a tool for research and healthcare improvement. Quality and Safety in Health Care 12: 458-464 Güçlü yönleri: Bu çizelgeler, servis düzeyinde çabucak bir geri bildirim sağlar ve bu nedenle, değişim için motivasyonu artırmada ve Güvenli Servisler girişimlerini uygulamaya çalışanları ödüllendirmede yardımcı olabilir.
Zayıf yönleri: Öncesinde çatışma veya kontrol olaylarının, sabit bir değerde meydana geldiği tahminine dayanır. Bununla beraber, çalışanlar ve politikalar açısından akut psikiyatri servislerinde ve hastanelerimizde değişimler daima meydana geldiği için ve bunların birkaçı da, çatışma ve kontrol çıktıları ile ilişkili olduğu için (bkz. Güvenli Servisler modeli), bu tahminin tamamen doğru olması mümkün değildir. Bu nedenle, bu çizelgelerin yorumlanmasında bir miktar itina gösterilmelidir. Çizelgeler, resmetmek açısından gereksizce karmaşık olabilir ve yardım ya da eğitim almak gerekebilir. Beklenmeyen bir artış çizgisi, olaylar arasında daha fazla gün anlamına gelebildiği ve bu nedenle başarı ima ettiği için, servis personelinin, bu çizelgelerin nasıl tamamlandığı ve değişimlerin ne anlama geldiği hakkında yönergeye ihtiyacı olabilir.
Güvenli Servisler girişim süreci ölçümleri
Güvenli Servisler girişimlerinin sonuçlarını dolaylı olarak değerlendiren bir diğer yoldur. Çatışma ve kontrol olayları açısından doğrudan ölçülen sonuçlar yerine, bu yötemi kullanarak Güvenli Servisler girişimlerinin uygulanma derecesi değerlendirilir. Diğer bir deyişle, servis personelinin Güvenli Servislerle ilgili on girişimi aktüel olarak ne kadar yaptığını ölçmeye çalışabilirsiniz. Onların çok fazla yaptığına dair kanıt varsa, buna gore, iyi bir sonuç olduğunu düşünebilirsiniz. Eğer servis çalışanı, çok fazla şey yapmıyorsa, sonucun kötü ya da önemsiz olduğunu düşünebilirsiniz.
Araştırma süresince, biz Kurum Bağlılığı Organisation Fidelity.kontrol listesi kullandık. Bunu kullanabilir ya da uyarlayabilirsiniz. Kontrol listesi, Güvenli Servisler girişimlerinin kullanımının kanıtının görülebildiği herşeyi kapsar. Kendi fikirlerinizle buna katkıda bulunabilirsiniz. Servis çalışanının dışında birisi bu kontrol listelerini düzenli şekilde dolduruyorsa, kontrol listesine dayalı yaklaşım, gerçekten işe yarayabilir. Ayrıca, elde ettiğiniz verileri sisteme girecek ve toparlayacak birisine gerek duyacaksınız.
Güçlü yönleri: Referans hattı ya da “öncesi” veri gerekli değildir. Servis çalışanı Güvenli Servisler girişimlerini uygulamaya başlar başlamaz, bu süreç ölçümü başlatılabilir.
Zayıf Yönleri: Dolaylı bir ölçümdür ve Güvenli Servisler girişimlerinin hepsi sistematik şekilde görülemeyebilir ya da başlatılamayabilir. Düzenli şekilde control listesini tamamlamak için bir kişi zaman harcamak zorundadır. Ayrıca, verileri girmek ve düzenli şekilde rapor halinde sunmak için zaman gereklidir.
Uygulamada Güvenli Servisler Girişimlerinin dikkatle tanımlanması
Üstte tanımlanan süreç ölçümünün başka türlüsüdür. Bununla beraber, Güvenli Servisler uygulamasının görülebilir kanıtını belirtmek için kontrol listesini kullanmada servisten bağımsız bir kişi yerine, bu yöntem, Güvenli Servisler girişimlerinin başarılı kullanımı hakkında kalitatif bilgi veren çalışanlara dayanır. Diğer deyişle, yapılandıırlmış ve sistematik şekilde çalışan geri bildirimlerinin toplanmasıdır.
Serviste çalışanlarından,haftada bir, girişimleri kullanımlarını ya da girişimlerin uygulamalarını nasıl değiştirdiğini tanımladıkları bir formu doldurmaları istenir. Girişimlerin işlerinde kendilerine nasıl yardımcı olduğu ya da engellediğine dair spesifik örnekler vermeleri istenir. Bunlar asıl şekilde ve yazıyla teslim edilir (eğer sizing için problem değilse email kullanılabileceği gibi, çalışanların mevcut yazma hızına bağlı olarak el yazısı ile olmasını öneririz). Daha sonar, bu geribildirim, servislere, Kurum (Trust) Kurulu’na ya da ilişkili komiteye geri bildirim olan aylık raporda toparlanır.
Güçlü Yönleri: Referans hattı ya da “öncesi” veri gerekli değildir. Servis çalışanı Güvenli Servisler girişimlerini uygulamaya başlar başlamaz, bu süreç ölçümü başlatılabilir. Veriler kalitatif olduğu için, eyleme geçirilen Güvenli Servisler girişimlerinin gerçekten gücünü ve ikna edici yönünü, endişe nedenine yönelik kanıtı hızlıca gösterebilir.
Zayıf yönleri: Çalışanın geri bildirim vermek için zaman ayırmasına ve yeterince detaylı bunu yapmasına bağlıdır. Geri bildirimde yanlılık olabilir, daha olumlu ve istekli çalışanın geri bildirim vermesi daha muhtemeldir, olumsuz olaylar ya da başarılı olamama daha az bildirilebilir. Yazma, analiz ve raporlandırma için, asıl kaynaklar gereklidir.
Araştırma araçlarını kullanarak ilave olay verilerini toplama
Çatışma ve kontrol olaylarının hesaplanmasında, güvenilir ve geçerli araçlar vardır. Güvenli Servisler RCT ve önceki çalışmalar boyunca, PCC’yi (Hasta-çalışan çatışma kontrol listesi) ( Patient-staff conflict checklist) kullandık. Basit kontrol listesi, her şiftin sonunda doldurulur, çalışanın zamanından sadece birkaç dakikayı gerektirir ve şift boyunca çatışma ve kontrol olaylarının sayısını gösterir. Eğitimi basittir ve PCC el kitabının PCC handbook bütün olarak okunmasından ibarettir.
Değerlendirmede bunu kullanmak için, servisin Güvenli Servisler uygulamasına başlamadan önceki üç ay, PCC verilerini toplaması gereklidir. Güvenli Servisler sürekli kullanım halinde en az üç ay devam etmelidir.
Bu süre boyunca, PCC tamamlanma oranlarının ortalama %66 ya da daha fazla olması gerekir. Veriler, bilgisayara girilebilir ve değişimi göstermek amacıyla istatistiksel analiz uygulanır.
Güçlü yönleri: Araştırma araçlarının kullanımı, daha güvenilir ve ikna edici sonuçlar sağlar.
Zayıf yönleri: Ekstra veri toplamak gereklidir. Çalışanlar, daha fazla dökumantasyon işi çıkmasından hoşlanmaz. Toplandıktan sonra, very girişi için bir kişi gereklidir. Veri analizi için ve sonuçları sunmak için istatistiksel bilgisi olan biri gereklidir. Güvenli Servisler girişimlerini kullanmayan diğer servislerle kıyaslama yapmadan, görülen herhangi bir değişim, zaman içinde meydana gelen lokal değişikliklere bağlı olabilir.