Folikülün büyümesi, ardından içindeki olgun yumurtanın yumurtlaması, dişi üreme sisteminin döllenmeye hazır olmasını sağlayan ana süreçlerdir. Bu doğal sürecin bozulması, kısırlığın en yaygın nedenlerinden biridir.
Aynı zamanda, tüm suni tohumlama programları, folikül olgunlaşmasının uyarıldığı bir aşamaya sahiptir. Kullanılan protokole bağlı olarak biyolojik annede veya yumurta donöründe gerçekleştirilir. Folikülometri, olgun foliküllerin sayısını, boyutlarını ve yumurtlamaya hazır olup olmadığını izlemek için yapılır.
Teorik bilgi
Folikül, yumurtalıktaki 1. derece oositleri (olgunlaşmamış yumurta hücreleri) ve bunların birkaç özel hücre katmanından oluşan türevlerini ifade eder. Dişi gonadların ana yapısal unsurlarıdır. Yumurtalıklar, endokrin ve üreme işlevlerini yerine getirirler.
Foliküller intrauterin gelişim sırasında döllenir. Temelleri oogonia, yani birincil embriyonik germ hücreleridir. Mayoz bölünme ve proliferasyondan sonra bu hücreler ilk oosit sırasını oluşturur. Bu olgunlaşmamış germ hücreleri, küboidal epitel ile çevrilidir ve sözde primordial folikülleri oluşturur. İkincisi, kızın ergenliğine kadar uykuda kalır.
Daha sonra primordial foliküller sırasıyla preantral, antral ve preovulatuar hale gelir. Bu sürece folikülogenez denir ve yumurtlama ile sona erer, folikülden olgun ve döllenmiş bir yumurtanın salınması meydana gelir. Endokrin aktivitesi olan sarı bir gövde oluşur.
Döllenme meydana geldiğinde korpus luteum koryonik gonadotropinin (CGH) etkisi altında hareket eder. Ürettiği progesteron hormonu hamileliği korur. Diğer durumlarda, menstrüasyondan önce biten sarı gövde atılır. Sonuç olarak, progesteron seviyesindeki ani bir düşüş, fonksiyonel endometriumun dökülmesine ve menstrüasyonun başlamasına neden olur.
Olgun bir folikül yumurtlamayabilir. Bu durumda, boyutu artar ve yumurta ölü bir foliküler kist haline gelir. Bu tür türevler izole edilir ve kademeli olarak dağıtılabilir. Ancak bazen kistler uzun süre kalır ve organın yüzeyini deforme eder. Bu durumda polikistik over sendromu gelişir. Böyle bir tanı, prognostik açıdan tatmin edici değildir, genellikle şiddetli dishormonal bozukluklar ve kısırlık eşlik eder.
Yumurtalıklarda kaç tane folikül var?
Aslında intrauterin dönemde döllenen foliküllerin tamamı kız çocuğunun cinsel olgunluk döneminde kalmamaktadır. Yaklaşık 2/3’ü ölür ve uçup gider. Bu doğal sürece atrezi denir. Gonadların döllenmesiyle başlar ve bir kadının hayatı boyunca devam eder. Kızlar yaklaşık 1-2 milyon primordial folikülle doğarlar. Ergenliğin başlangıcında ortalama sayıları 270-500 bindir. Tüm üreme dönemi boyunca bir kadında 300-500 folikül yumurtlar.
Gelişme yeteneğini koruyan toplam folikül miktarına yumurtalıkların yumurtalık rezervi denir. Bir kadının üreme döneminin süresi ve menopoz zamanı, üretken adet döngülerinin sayısı ve genel olarak dölleme yeteneği buna bağlıdır.
Yumurtalıkların yumurtalık rezervinin kademeli olarak azalması, ortalama 37-38 yaşından sonra not edilir. Bu sadece bir kadının dölleme yeteneğinde bir azalma değil, aynı zamanda ana seks hormonlarının seviyesinde bir azalma anlamına gelir. Yumurtalıklarda folikül gelişiminin durdurulması, menopozun başlaması anlamına gelir. Doğal, erken ve iyatrojenik olabilir.
Sigara ve alkol alımı, zararlı endüstrilerde çalışma, küçük pelvik organların ışınlanması ve kemoterapi, erken yumurtalık yetmezliği için koşullar yaratır. Yumurtalık dokusu hasarı ile ilişkili kronik hastalıklar da büyük önem taşımaktadır.
Yumurtalık rezervinin değerlendirilmesi kadın infertilitesinin değerlendirilmesinde önemli bir muayene yöntemidir. Konservatif tedavi perspektifini, doğal hamilelik olasılığını, bir kadını hiperovülasyon stimülasyon protokolüne dahil etmenin amacını değerlendirmek gerekir.
Folikülogenezin ana aşamaları
SXEM: Folikülogenez, yumurtlama, döllenme, implantasyon
Folikülogenez birkaç aşamadan oluşur:
Primordiyal folikülün preantral hale dönüşme aşaması
Bu süreç ergenlikle aynı zamanda başlar, gonadotropine bağlıdır ve 4 aydan fazla sürer. Bu zamanda, oositin aktif büyümesi meydana gelir. Yüzeyinde 4 tip özel glikoproteinden oluşan parlak bir zar oluşur. Folikülün kendisi büyür ve bağ dokusundan oluşan bir dış zar alır. Şimdi preantral veya birincil folikül olarak adlandırılıyor. Bu evrede aynı anda 10-15 kök olabilir.
Antral folikül oluşum aşaması
Oositin boyutu giderek artar, etrafındaki epitel hücreleri aktif olarak çoğalır ve sıvı salgılamaya başlar. Bu zamanda, folikülde yapısal bir değişiklik meydana gelir, içinde bir boşluk ve hormonal aktiviteye sahip granüloza hücreleri oluşur, dış ve iç epitel zarları oluşur.
Bu aşama, folikülün endokrin fonksiyonunun başlangıcı ile karakterize edilir. İç zarının hücreleri, granüloza tabakasında östrojenlere dönüştürülen androjenleri salgılar. Bir döngü sırasında, bir kadın birkaç antral folikül geliştirebilir. Ancak genellikle sadece bir baskın folikül bir sonraki aşamaya geçer, gerisi azalır. Birkaç folikül aynı anda olgunlaşırsa, çoğul gebelik olasılığı vardır.
Graaf folikülü oluşum aşaması
Foliküler sıvı miktarı giderek artar ve tüm epitel ve yumurta hücrelerini perifere doğru iter. Folikül hızla büyür ve yumurtalık yüzeyinden şişmeye başlar. İçindeki yumurta, yumurtalık tepeciğinde bulunur. Yumurtlamadan yaklaşık 2 gün önce salgılanan östrojen miktarı önemli ölçüde artar. Yumurtlama sürecini tetikleyen bir geri bildirim ilkesinde hipofiz bezindeki lüteinize edici hormonun sentezini uyarır. Graaf kistinin yüzeyinde lokal bir şişlik, bir stigma oluşur. Bu yerde folikül yumurtlar yırtılır.
Yumurtlama sonucunda döllenen yumurta yumurtalıktan çıkarak karın boşluğuna düşer. Burada fallop tüplerinin yığınlarından yakalanır ve spermatozoaya doğru göç etmeye başlar.
Folikülogenezin değerlendirilmesi ve folikülometri
Folikülogenezin aşamaları, yumurtalık-adet döngüsünün günleriyle açıkça ilişkilidir. Aynı zamanda, bir kadının yaşına veya ırkına değil, endokrin durumuna bağlıdır.
Folikül büyümesi ve gelişimi öncelikle hipofiz folikül uyarıcı hormon (FSH) tarafından düzenlenir. Ergenlikle aynı zamanda oluşmaya başlar. Belirli bir aşamada, folikülogenez ayrıca yırtılmış folikülün duvarında sentezlenen seks hormonları tarafından da kontrol edilir.
Herhangi bir hormonal dengesizlik yumurta olgunlaşmasını ve yumurtlamayı bozabilir. Bununla birlikte, hormon seviyesinin belirlenmesi, ana endokrin bozuklukların belirlenmesine izin vermesine rağmen, doktora her zaman gerekli tüm bilgileri vermez. Bu nedenle, bir kadının gebeliğe hazırlık sürecinde ve kısırlık nedenlerinin araştırılması sırasında folikülogenez sürecinin teşhisi ana muayene aşamasıdır.
Muayene sırasında doktor, folikülün boyutu ve Graaf folikülü olup olmayacağı ile ilgilenir. Yumurtlamanın olup olmadığı ve yerinde korpus luteum oluşumu mutlaka izlenir. Olgun foliküllerin maksimum boyutu, anovulatuar döngülerde belirlenir.
Folikülometri, kolay, bilgilendirici ve teknik olarak karmaşık olmayan bir muayene yöntemidir. Bir ultrason muayene yöntemidir, poliklinik ortamında yapılır ve kadından özel bir hazırlık gerektirmez. Folikülometri dinamik bir muayene yöntemidir. Yumurtalık değişikliklerini izlemek için birkaç tekrarlanan USM seansı gerekir.
Folikülometri sürecinde, doktor olgun foliküllerin sayısını, yerini ve çapını, baskın folikülün oluşumunu ve yumurtlamadan önce folikülün boyutunu belirler. Bu bilgilere dayanarak, hamile kalmak için döngünün en uygun gününü tahmin etmek mümkündür.
Suni tohumlama (IVF) protokollerinde, bu tür izleme, hormonal tedaviye yanıtı değerlendirmeye, yumurtlamayı uyarıcı ilaçların enjeksiyon zamanını ve ardından oosit ponksiyonunu belirlemeye olanak tanır. Folikülometrinin ana parametresi, siklusun gününe göre folikülün boyutudur.
Folikülogenez normu
Folikülometri, folikülogenezin ana aşamalarına göre döngünün belirli günlerinde yapılır. Tekrarlanan incelemeler sırasında elde edilen veriler, ortalama istatistiksel norm ile karşılaştırılır. Adet döngüsünün farklı günlerinde folikülün boyutu ne olmalıdır? Hangi boyut aralığı kabul edilebilir?
Oral kontraseptif almayan ve ovulasyonun hormonal stimülasyonu yapılmayan 30 yaşındaki bir kadının 28 günlük döngüsünün farklı günlerinde normal folikül boyutları aşağıdaki gibidir:
- Döngünün 1-4. günlerinde, her biri 4 mm’yi geçmeyen birkaç antral folikül tespit edilir. Bir veya iki yumurtalıkta bulunabilirler. Miktarları kadının yaşına ve yumurtalık rezervine bağlıdır. Her iki yumurtalıkta 9’a kadar antral folikül olgunlaşırsa, bu normal kabul edilir.
- Döngünün 5. gününde antral foliküller 5-6 mm’ye ulaşır. Gelişimleri hemen hemen aynıdır, ancak bu aşamada bazı foliküllerin atrezisi zaten mümkündür.
- 7. günde baskın folikül belirlenir, boyutu ortalama 9-10 mm’dir. Aktif olarak büyümeye başlayan odur. Bazı foliküller kademeli olarak küçülür, ancak yumurtalıklarda yumurtlama zamanlanabilir.
- Döngünün 8. gününde baskın folikülün boyutu 12 mm’ye ulaşır.
- 9. günde mesane 14 mm’ye ulaşır. Sonra foliküler boşluk açıkça görülebilir.
- 10. günde boyut 16 mm’ye ulaşır. Diğer foliküller küçülmeye devam eder.
- 11. günde folikül 18 mm’ye ulaşır.
- 12. günde foliküler boşluk nedeniyle boyut büyümeye devam eder ve 20 mm’ye ulaşır.
- 13. günde graaf folikülü 22 mm ölçer (bu, doğal bir döngüde yumurtlama için minimum boyuttur). Bir ucunda bir stigma belirir.
- 14. günde yumurtlama. Genellikle 24 mm büyüklüğe ulaşan folikül patlar.
Bu göstergelerin altındaki sapmalar prognostik olarak elverişsizdir. Ancak folikülometri sonuçları değerlendirilirken kadının doğal siklusunun süresi dikkate alınmalıdır. Bazen erken yumurtlama meydana gelir. Bu zamanda, siklusun 8-12. gününde folikül gerekli büyüklüğe ulaşır.
EKM zamanı follikulların ölçüsü
IVF (suni tohumlama) protokollerinde yumurtlama önceden planlanır ve ilaçla indüklenir.