Diyafram, göğüs ve karın boşlukları arasında kubbe şeklinde bir bariyerdir. Kalp ve akciğerleri karın organlarından (mide, bağırsaklar, dalak ve karaciğer) ayıran ve nefes alıp vermeye yardımcı olan bir kas oluşumudur.
Diyafragma hernisi ise diyaframda anormal açıklığın olduğu bir kusurudur. Bu açıklık, karın boşluğundaki organların bir kısmının akciğerlerin bulunduğu göğüs boşluğuna girmesine izin verir. Bu tür bir kusur doğumda mevcut olabilir veya daha sonraki yaşamda meydana gelebilir.
Yenidoğan döneminde meydana gelen diyafram hernileri genellikle akut bir şekilde bulgu ve belirti verirken doğumsal olanlar akut veya kronik olarak ortaya çıkabilirler.
Diyafram hernisi tanımlaması 1697 yılında ilk kez yapılabilmiştir. Bu tanımlama bir otopsi sırasında ve tesadüfi olarak yapılabilmiştir.
Doğumda meydana gelen diyafram hernileri yaşamın ilk yıllarında tanı almayabilirler. Bu sebeple yetişkinlerde doğumsal diyafram hernileriyle karşılaşmak mümkündür. Tam kendine has belirtileri olmasa da bu doğumsal defekte sahip olan insanlarda solunumsal ve sindirim sistemiyle ilgili belirtilerle diyafram hernisi hastalığı ortaya çıkabilir.
Diyafram hernileri 2 ayrı tip olarak incelenmektedir.
- Bochdalek Hernisi: Konjenital diyafragma hernisidir. En sık görülen diyafram hernisi tipidir. Bilinen olguların yaklaşık olarak %95 i bu tip diyafram hernilerindendir. Genellikle yetişkinlerde herhangi bir spesifik belirtiye yol açmaz. Yetişkinler de saptandığında tesadüfi olur.
- Morgagni Hernisi: Bir tür konjenital diyafram fıtığıdır. Görülme oranı %5 civarındadır. Doğumdan hemen sonra tanı konulma oranı düşüktür. Belli bir yaşa kadar herhangi bir belirti vermeyebilir.
Diyafram fıtığı için risk faktörleri: Konjenital diyafragma hernilerinin çoğunun nedenleri bilinmemektedir. Bu alanda yapılan bazı araştırmalar sonucunda diyafram hernilerinin aşağıdaki sebepler dolayı olabileceğini gösterilmiştir.
Bu sebepler:
- Kromozomal ve genetik anormalliklere bağlı olarak diyafram hernisi meydana gelebilir.
- Çevresel maruziyetler ve beslenme sorunları da bu fıtıkların oluşumunda rol oynayabilir.
- Kalp, gastrointestinal veya genitoüriner sistemlerin anormal gelişimi gibi diğer organ problemleriyle birlikte de diyafram hernisi ortaya çıkabilir.
- Geçirilmiş travmalar sonucunda diyafram fıtığı durumu oluşabilir. Göğüs bölgesine gelen darbeler sonucunda diyafram hernileri meydana gelebilir.
Konjenital diyafram hernisini önlemenin henüz bilinen bir yolu yoktur. Hamilelik sırasında erken ve düzenli doğum öncesi bakım, doğum öncesi sorunun tespit edilmesinde yardımcı olur. Bu da uygun planlama ve bakım sağlar.
Güvenli bir şekilde araç kullanımı, yaralanma eğilimli olan aktivitelerde dikkatli davranarak edinilmiş diyafram hernileri önlenebilir
Konjenital diyafram hernileri için hastalığın seyri akciğer ve diğer organların tutulumunun ciddiyetine bağlıdır. Mevcut araştırmaya göre, konjenital diyafragma hernileri için genel sağkalım oranı yüzde 70-90'dır.
Edinilmiş diyafram hernileri için sağkalım oranını, bireyin yaralanma ve sağlık durumu belirler
Diyafragma fıtığı ile alakalı olan belirtilerin şiddeti, fıtığın büyüklüğüne, nedenine ve etkilediği organlara bağlı olarak değişir. Yani her diyafram hernisine sahip kişide aynı belirti olması beklenmez.
Doğumdan sonra veya herhangi bir travmadan sonra diyafram hernisi meydana geldiğinde, fizik muayene sırasında aşağıdaki belirtiler ve şikayetler ortaya çıkabilir:
- Nefes almada zorluk: Bu durum genellikle çok şiddetlidir. Konjenital diyafram hernilerinde, akciğerlerin anormal gelişiminden kaynaklanır. Edinilmiş diyafram hernilerinde ise, akciğer dokusunun sertleşip sıkılaşmasından kaynaklanmaktadır.
- Hızlı solunum: Vücuttaki düşük oksijen seviyelerini telafi etmeye yönelik olarak akciğerler daha hızlı çalışarak solunum hızını arttırabilir. Bu durum vücudun bir savunma mekanizmasıdır.
- Cildin mavileşmesi: Bu durum tıpta siyanoz kelimesiyle tanımlanmaktadır. Akciğerler yeterli oksijen ihtiyacını karşılayamadığında düşük oksijen seviyesine bağlı olarak cildin mavi görünmesine neden olabilir. Bu durum genellikle dudaklar, el ve ayaklarda kendini gösterir.
- Hızlı kalp atışı (Taşikardi): Kalp vücuda oksijenden zengin kan sağlamaya çalışmak için normalden daha hızlı pompalanabilir. Bu durum dakikada 100 ve üzeri kalp atımıyla ilişkilendirilir.
- Azalmış nefes sesleri: Bu belirti, konjenital diyafragma fıtıklarında yaygındır, çünkü bebeğin akciğerlerinden biri düzgün bir şekilde oluşmamış olabilir. Etkilenen taraftaki nefes sesleri çok az duyulur veya hiç duyulmaz. Doğumdan hemen sonra yapılan yeni doğan muayenesinde genellikle fark edilen bir belirtidir.
- Göğüs bölgesinde bağırsak sesleri: Karın boşluğundaki organların göğüs boşluğuna girmesi ile bağırsak sesleri göğüs bölgesinde duyulabilir. Bu durum diyafram hernisi için son derece uyarıcıdır.
- Karın dolgunluğu: Karın organlarının göğüs boşluğuna itilmesi ile karın dolgunluğu olması gerekenden daha az olabilir. Bu belirti de yeni doğan fizik muayenesi veya travma sonrası yapılan fizik muayenede edinilmiş diyafram hernisi bulgusu olabilir.
Bazı diyafram hernileri yetişkinliğe kadar herhangi bir spesifik bulgu ve belirti vermeyebilir. Onun dışında yeni doğan döneminde konjenital diyafram hernileri teşhis edilebilir. Genellikle bu teşhis için fizik muayene çok önemli bir yere sahiptir. Doktorlar yeni doğan fizik muayenesinde diyafram hernisinden şüphelendiğinde tetkikleri ilerletebilir.
Konjenital diyafragma hernisi (CDH): Bebek rahim içinde gelişirken diyaframın anormal gelişmesinden kaynaklanır. Bu durumun sebebi olarak genetik bozukluklar gösterilebilir. Çevresel bazı zararlılarla maruziyetler ve beslenme sorunları da bu fıtıkların oluşumunda etkin rol oynayabilir.
Fetüsün diyaframındaki bir açıklık, bir veya daha fazla karın organının göğüs boşluğuna hareket etmesine ve akciğerlerin alanını işgal etmesine neden olur. Dolayısıyla, akciğerler düzgün gelişemez. Çoğu durumda, bu sadece bir akciğeri etkiler. Bochdalek ve Morgagni iki grupta sınıflandırılabilir. En sık görülen tip Bochdalek hernileridir. Genellikle prenatal veya yenidoğan döneminde tanı konmaktadır.
Edinilmiş diyafragma hernisi (ADH): Genellikle künt veya penetran bir yaralanma sonucu meydana gelir. Künt travmaların çoğuna trafik kazaları ve düşmeler neden olur. Penetran yaralanmalar genellikle bıçak veya ateşli silah yaralarından kaynaklanır. Karın veya göğüs ameliyatı da kazara diyaframa zarar verebilir. Nadiren, diyafram fıtığı bilinen bir sebep olmadan ortaya çıkabilir ve belirtilere neden olacak kadar şiddetli hale gelene kadar teşhis edilemez.
Bazı diyafram hernileri yetişkinliğe kadar herhangi bir spesifik bulgu ve belirti vermeyebilir. Onun dışında yeni doğan döneminde konjenital diyafram hernileri teşhis edilebilir. Genellikle bu teşhis için fizik muayene çok önemli bir yere sahiptir. Doktorlar yeni doğan fizik muayenesinde diyafram hernisinden şüphelendiğinde tetkikleri ilerletebilir.
Bu durum dışında bebek doğmadan önce de konjenital diyafragma hernisi teşhis edilebilir. Bildirilen vakaların yaklaşık olarak yarısı fetüsün ultrasonografi muayenesi esnasında ortaya çıkar. Ayrıca rahim içinde amniotik sıvı artışı da olabilir.
Aşağıdaki testler genellikle konjenital ve edinilmiş diyafragma hernisini teşhis etmek için yeterlidir:
X-ray Röntgen Görüntüleme: Röntgen çekmek göğüs içerisindeki organların gölgelerini görmemizi sağlamaktadır. Bu gölgeler sayesinde anormal konumlanmış iç organlar ve diyafram görülebilir.
Ultrasonografi görüntüleme: Bu yöntem ile göğüs kafesinin ve karın boşluklarının içeriğinin görüntülenmesi sağlanır. Bu yöntem için ses dalgaları kullanılır.
Bilgisayarlı Tomografi taraması: Karın organlarının doğrudan görüntülenmesini sağlar.
Arteriyel kan gazı testi (doğrudan bir arterden kan alınır daha sonra bu kanın oksijen, karbondioksit ve asitlik seviyeleri veya pH seviyesini ölçer. Eğer anormal ve vücut dokuları için yetersiz seviyeler varsa solunumsal sıkıntıların olduğu yönünde bulgular güçlenir.
Manyetik Rezonans Görüntüleme: Özellikle fetüs organlarının daha iyi değerlendirilmesi için manyetik rezonans görüntülemeden yararlanılabilinir.
Konjenital ve edinilmiş diyafragmatik fıtık genellikle acil ameliyat gerektirir. Karın organlarını göğüsten çıkarmak ve karın içine geri yerleştirmek için ameliyat yapılmalı ve diyafram onarılmalıdır.
Cerrahlar bebeğin doğumundan 48 ila 72 saat sonra Konjenital diyafram hernisi ameliyatını yapabilir. Acil durumlarda ameliyat daha erkene alınabilir veya geciktirilebilir.
İlk adım bebeği stabilize etmek ve oksijen saturasyonunu arttırmaktır. Bebeğin stabilize edilmesinde ve nefes almasında çeşitli ilaçlar ve teknikler kullanılır. Bu bebekler, son derece uzmanlaşmış bir yenidoğan yoğun bakım ünitesine (YDBÜ) sahip bir merkezde en iyi şekilde bakılmalıdır. Bebek stabilize olduğunda, ameliyata alınabilir.
Edinilmiş diyafram hernilerinde, mümkünse hasta ameliyattan önce stabilize edilmelidir. Bu vakaların çoğu yaralanmaya bağlı olduğundan, iç kanama gibi başka komplikasyonlar da olabilir. Bu nedenle, mümkün olan en kısa sürede ameliyat işlemleri başlatılmalıdır.
Diyafram hernisi tedavi edilmediğinde ciddi problemlere ve hatta ölüme sebep olabilir. Bu durumun sebebi göğüs kafesinde hayati organların bulunmasıdır.
Diyafram hernisi tedavi edilmediği zaman aşağıdaki komplikasyonlar ile karşılaşmak mümkündür:
- Pulmoner hipoplazi: Akciğerlerin yeteri kadar gelişemeyip tam kapasite çalışmasının engellendiği bir durumdur. Diyafram hernilerine bağlı olarak sıklıkla görülmektedir.
- Gastrik volvulus: Midenin kendi etrafında 180 derece dönüp kendini boğması olayıdır. Diyafram hernisi komplikasyonu olarak yeni doğanlarda görülebilmektedir.
- Plevral efüzyonlar: Plevra adı verilen zarın içerisinde sıvı birikmesi komplikasyonudur.
- Bilateral renal hipertrofi: Böbreklerin iki taraflı irileşmesi ve görevlerini yerine getirememesiyle sonuçlanan durum.
- Karaciğer heterotopisi: Karaciğerin normalde olması gereken yerden farklı bir yerde bulunması durumu.
Aşağıdaki davranış ve yöntemler diyafram hernisi hastalığına iyi gelebilir. Hastaların şikayetlerini ve belirtilerini azaltabilir.
Yetişkinlerde diyafram hernisine bağlı olarak ortaya çıkan bazı sindirim sistemi problemleri mevcuttur. Bu belirti ve şikayetlerin azaltılması amacıyla hastaların az az çok öğün sistemiyle yemek yemesi önerilmektedir.
Yatak başının yükseltimesi önerilebilir. Hastaların sağlıklı bir kiloyu koruması son derece önemlidir.
Göğüs kafesi içindeki basıncı arttırabilecek etkenler arasında obezite de yer alır. Obezite ve haliyle artmış göğüs içi basınç sebebiyle hastaların şikayetleri de artabilir. Bu sebeple kişilerin sağlıklı bir diyete uymaları tavsiye edilir.
Aşağıdaki davranış ve yöntemler diyafram hernisi hastalığına iyi gelebilir. Hastaların şikayetlerini ve belirtilerini azaltabilir.
- Yemeklerden sonra uzanmak bu hastalığa sahip kişiler için belirti ve şikayetleri arttırıcı olabilir.
- Yatmadan önce yemek yemek bu kişiler için rahatsız edici olabilir. Bu kişilere uyumadan en az 2 ila 3 saat öncesinde son öğünü yemiş olmaları midelerinin dolu bir şekilde yatmamaları için önerilir.
- Sigara bu kişiler için ekstra nefes darlığı ve solunumsal problemler meydana getirebileceği için kesinlikle yasaklanmalıdır.
Diyafram hernisi ameliyatında hastaların göğüs kafesinin içerisindeki anormal yerleşimin düzeltilmesi temel amaçtır. Bu ameliyat bazı cerrahi prosedürler ile yapılabilir. Bu cerrahi prosedür hastanın durumu ve cerrahın tercihine göre değişebilir. Bununla birlikte fıtığın onarımı da yapılır.
Bu ameliyat genellikle aşağıdaki gibi yapılmaktadır:
Kaburgalar arası uygun bir insizyon (kesi) yapılır. Karın iç organları incelenir ve fıtık hafif manuel bir çekiş ile azaltılır. Fıtık kesesi aranır ve bulunursa çıkarılır. Diyaframın arka yaprağının dikkatli bir şekilde açılması sağlandıktan sonra, birincil onarım, dikişler ile yapılır. Diyafragmatik bozukluk primer kapanmayı engelleyecek kadar büyükse, bir protez yaması veya rotasyonel kas flepleri veya fasiyal flepler kullanılabilir.
Diyafram hernisine bağlı olarak aşağıdaki belirti ve şikayetleri olan kişilerin bir genel cerrahi hastalıkları uzmanı ile görüşmesi gereklidir. Genel cerrahi uzmanı gerektiği takdirde bir göğüs cerrahisi uzmanı ile durumu konsülte edebilir ve sizi yönlendirebilir.
Bu belirti ve şikayetler:
Herhangi bir yerden düşme ve benzeri travmalar sonrasında meydana gelen nefes almada zorluk, kalp atışında anormal hızlı atımlar (kişiler bunu çarpıntı olarak adlandırabilir) ve hızlı soluk alıp verme gibi şikayetleri olanların mutlaka bir genel cerrahi uzmanı ile görüşmesi gereklidir. Doğumdan günler sonra yeni doğanda meydana gelen ciltte mavileşme konjenital diyafram hernisi için bir alarm belirteci olabilir. Bu durumda doktor ile acilen görüşmek gerekir. Bu sebeple başvurulan doktor genellik çocuk hastalıkları uzmanı olur.