Yazı Boyutu:
Küçült
Sıfırla
Büyült
Lezyonun bulunduğu yer, hastanın tıbbi bulguları ve görüntüleme tetkikleri sonucu belirlenir. Sarılık değerlendirmesinin yapılması için hasta çoğunlukla transabdominal ultrasondan geçirilecektir. Safra yolu kanseri şüphesi olan ancak görüntüleme testleri uygulanmamış bir hasta (kanda CA19-9 seviyesi yüksek olan bir hasta) için yapılacak ilk görüntüleme testi; kontrastlı manyetik rezonans görüntüleme (MRG), manyetik rezonans kolanjiopankreotografi (MRCP) veya çok fazlı kontrastlı çok dedektör sıralı bilgisayarlı tomografidir (MDBT). Ayrıca, manyetik rezonans görüntüleme (MR) ve bilgisayarlı tomografi (BT) de teşhis için kullanılan görüntüleme testleridir. Bunun yanında biyopsi, ince iğne aspirasyonu ya da safra yollarında fırça sitolojisi, uygulanması gereken diğer teşhis yöntemleridir.
Fiziksel Muayene
Ekstrahepatik safra yolu kanseri olan hastaların çoğunda sarılık, bir kısmında karaciğer büyümesi (hepatomegali), sağ üst kadranda kitle veya ateş görülebilir. Safra kesesi elle muayenede nadiren hissedilir. Sarılık olan hastalarda safra kesesi elle hissediliyorsa bunun, safra yolları tıkanıklığına yol açan diğer nedenlerden çok, kötü huylu tümörün (pankreas veya safra) işareti olduğu düşünülür. Ancak, bu kuralında istinai durumları (kronik pankreatit, parazitik safra tıkanıklığı, konjenital (ırsi) koledok kisti, sıkça rastlanan sistik kanala yakın karaciğer kanal tıkanıklığı) vardır. Bu nedenle, teşhis koyulması açısından değerlendirildiğinde fiziksel muayene bulgularının yararları sınırlıdır.
Laboratuvar testleri
Kan Testleri
Safra yolları kanserini (kolanjiyokarsinom) tek başına teşhis edebilen bir kan testi yoktur. Yapılan kan testlerinde bilirubin, alkalen fosfataz ve gama glutamil transferaz seviyeleri çoğunlukla yüksek iken, karaciğer fonksiyon testleri olarak adlandırılan transaminaz (ALT, AST) seviyeleri normal olabilir. Bu tür laboratuvar bulguları, sarılığın nedeninin karaciğer parenkim enfeksiyonu veya iltihabından değil, safra yollarında tıkanmadan kaynaklı olduğunu gösterir. Ayrıca, safra yolu kanserinde CA19-9 seviyesi de genelde yüksektir. Ancak bu yine de, net sonuçlar elde edilecek kadar hassas bir tarama aracı değildir. Buna rağmen görüntüleme testleri ile birlikte değerlendirildiğinde safra yolu kanseri teşhisinde fayda sağlayabilir.
Görüntüleme Testleri
Ekstrahepatik safra yolu kanserleri, özellikle tümör küçükse doğrudan görüntülenemeyebilir. Ancak bu kanser türü dolaylı yoldan bazı belirtiler (kanallarda genişleme) göstererek teşhisin koyulmasına katkı sağlayabilir. Eğer safra taşı tespit edilmezse, kanallardaki genişlemenin (normal yetişkinlerde >6mm) tıkanıklığa yol açan kötü huylu lezyon sonucu olduğu düşünülür. Uzak bölgelerde gelişen lezyonlar hem intrahepatik hem de ekstrahepatik kanallarda genişlemeye yol açarken, proksimal (yakın) ekstrahepatik lezyonlar, yalnız intrahepatik kanallarda genişlemeye neden olabilir.
Abdominal (karın) Ultrason
Sarılık olan hastalara uygulanan ilk görüntüleme testi, transabdominal ultrasondur. Transabdominal ultrason safra kanallarındaki genişlemeyi ve tıkanıklığın seviyesini belirleyen yüksek duyarlılıkta bir görüntüleme testidir. Ancak, safra yolu kanseri şüphesi güçlediyse doğrudan kesitsel görüntü almak yerinde olacaktır.
Abdominal ultrason, safra yollarının uzak bölümlerini görüntüleyemez. Uzak safra yolları tıkanıklıklarının teşhisi, çoğu zaman safra genişlemesi incelenerek gerçekleştirilir. Ultrason teşhisine yardımcı olan önemli noktalardan biri, dubleks ultrason (renkli doppler) kullanarak damar tutulumunu (örn; karaciğer kapı damarının etrafının sarılması, pıhtılaşma ya da basınç, karaciğer atardamarının etrafının sarılması ya da tıkanıklık) değerlendirmektir.
Endoskopik veya laparoskopik ultrason
Uzak safra yolu lezyonlarda endoskopik ultrason tümörün yayılımını ve bölgesel lenf bezlerinin durumunu görüntüleyebilir. Ucunda kamera bulunan ince, ışıklı bir tüp, ağızdan aşağıya mideye, oradan da safra kanallarının yanındaki bağırsaklara sokulur ya da bu işlem endoskopik ultrason (EUS) eşliğinde ince iğne biyopsisi ile yapılır. Tümörün büyüklüğü ve yayılımı, lenf bezlerindeki genişleme kontrol edilerek bir sonraki aşama olan cerrahinin planlaması yapılır.
Bu işlem, kötü huylu uzak tümörlerin belirlenmesinde fırçalama ile uygulanan ERKP’den (endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi) daha hassastır. Aynı zamanda bu teknik safra kanallarına enfeksiyon bulaşma riskini de azaltır.
Endoskopik ultrason, yakın (proksimal) safra kanalı lezyonlarının görüntülenmesinde ve evrelenmesinde etkili ve yeterli sonuç vermez.
İntraduktal (kanal içi) ultrason
İntraduktal ultrason (IDUS), safra yolları anatomisine ve kendine has sonografik görüntüleme özelliklerine bağlı olarak kötü huylu ve iyi huylu daralmayı ayırmaya yardımcı olabilir. Buna ek olarak IDUS, safra yolları kanserinin evrelenmesinde net bilgiler edinilmesine yardımcı olur. IDUS, erken lezyonları ve tümörün boyutlarını belirler, yakın organlara ve kan damarlarına genişlemesini teşhis etmekte %100’e yakın sonuçlar verir. Özellikle IDUS, pankreasa ve karaciğer ana damarlarına tümörün yayılımını net olarak belirleyebilir.
Çok fazlı kontrastlı çok dedektör sıralı bilgisayarlı tomografidir (MDBT)
Geniş çaplı kullanım kabiliyeti olduğu için safra yolları kanseri şüphesi olan hastalarda transabdominal görüntülemeye alternatif olarak BT görüntüleme uygulanır. İntrahepatik tümörleri, safra yollarındaki tıkanıklığın seviyesini ve karaciğerde körelmenin varlığını belirler. Bunun yanında çok fazlı kontrastlı çok dedektör sıralı bilgisayarlı tomografi (MDBT), iyi huylu karaciğer içi (intrahepatik) safra yolları daralmasını kötü huylu daralmadan ayırmaya (özellikle kapı damarı aşamasında) ve nodal bölgeleri görüntülemeye yardımcı olabilir.
Manyetik rezonans kolanjiyopankreatografi [MRKP] ve Manyetik Rezonans Görüntüleme (MR)
MR, MRKP ile birleştiğinde, safra yolları kanserlerini ameliyat öncesi belirlemek adına karaciğer içi (intrahepatik), karaciğer dışı (ekstrahepatik) safra yollarını ve pankreas yolunu değerlendirmek için kullanılan invaziv olmayan bir tekniktir. Endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografinin (ERKP) aksine manyetik rezonans kolanjiyopankreatografi [MRKP] kanallarda kontrast madde kullanılmadan uygulanmaktadır. Ancak MRKP safra taşı çıkartma, stent takılma veya biyopsi gibi müdahalelere izin vermez.
Kolanjiyografi
Kolanjiyografi safra yollarını görüntülemek için uygulanan radyografik kontrast madde enjeksiyonu ile gerçekleştirilir. Bu uygulama, endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi (ERKP) ya da perkutan transhepatik kolanjiyografi (PTK) ile de uygulanabilir. Ameliyat öncesi kolanjiyografi, safra yollarında tıkanıklık olan hastalarda teşhis ya da tedavi için kullanılabilir. Ancak eşit işlevsellikte olan MRKP ve MDBT görüntüleme yöntemleri kolanjiyografinin yerini aldığı için bu yöntem nadiren kullanılmaktadır.
Sağlıklı ve mutlu kalın...
Prof. Dr. Mustafa Özdoğan