İdrar yolu enfeksiyonları çocukluk çağında en sık görülen bakteriyel enfeksiyonlardan biridir. İdrar yolu enfeksiyonlarının yaklaşık yarısı akut pyelonefrit şeklinde böbrekte oluşur. Akut pyelonefrit geçiren böbrekte kalıcı hasar oluşma riski vardır ve bu durum daha sonraki dönemlerde böbrek fonksiyonlarında bozulma ve hipertansiyona yol açabilir.
Hastaların çoğunda erken tedavi yapılarak ve obstrüksiyon veya vezikoüreteral reflü gibi kolaylaştırıcı faktörlerin araştırılması ile renal hasar önlenebilir veya azaltılabilir.
Üst üriner sistem enfeksiyonu (Üst idrar yolu enfeksiyonu): Üreter (üreterit), renal pelvis (pyelit), veya renal pelvis + renal parenkimde oluşan (pyelonefrit) enfeksiyonları ifade eder.
Alt üriner sistem enfeksiyonu (Alt idrar yolu enfeksiyonu): Üretra (üretrit) ve mesane (sistit) enfeksiyonlarını ifade eder.
Primer (unkomplike) idrar yolu enfeksiyonu: Beraberinde taş, anatomik anomali, yabancı cisim gibi idrar yolu enfeksiyonu oluşumunu kolaylaştırıcı bir faktörün olmadığı enfeksiyonları tanımlar.
Sekonder (komplike) idrar yolu enfeksiyonu: Beraberinde taş, anatomik anomali, mesane disfonksiyonu, yabancı cisim gibi idrar yolu enfeksiyonu oluşumunu kolaylaştırıcı bir faktörün eşlik ettiği enfeksiyonları tanımlar.
Asemptomatik bakteriüri: İdrar yolu enfeksiyonunun klinik belirtileri olmadan idrar kültüründe üreme olan durumları ifade eder.
İdrar yolları sürekli olarak barsak florası ile istila tehdidi altındadır ama lokal savunma mekanizmaları etkin bir korunma sağlar. Bununla birlikte bir çok konak faktörü idrar yolu enfeksiyonunu kolaylaştırabilir ve bakteriler idrar yollarında, daha önemlisi böbrekte, enfeksiyon oluşumunu kolaylaştırıcı özelliklere sahip olabilirler. Bakterilerin bu özellikleri kalıcı hasar riski için de önemlidir. Bakterilerin büyük bir kısmı asendan yolla alt kısımdan idrar yollarına gelirler. Üretra yoluyla mesaneye ulaşan bakteri (Bu dönemde üretrit, sistit, sistoüretrit ve asemptomatik bakteriüri şeklinde klinik bulgu verebilir) daha sonra bir veya iki üreter yoluyla böbreklere gelir ve pyelonefrit yapar. Vezikouretrel reflü varlığı ve periüretral floranın bozulması idrar yolu enfeksiyonu riskini arttırır. Yine sünnetsiz erkek çocuklarında prepisiumun altına bakteriyel kolonizasyon sonrasında semptomatik idrar yolu enfeksiyonu oluşabilir. Erken dönemde yapılan sünnet idrar yolu enfeksiyonu gelişimini önleyebilir.
İdrar yolu enfeksiyonu olan küçük bir çocukta pyelonefrite bağlı renal hasarın en önemli sebebi tanıda gecikmedir. Tam, doğru bir tanı konulmaksızın ateşli bir çocuğun tedavi edilmesi ideal yaklaşım olmayacaktır. Bakterinin virülans özellikleri de idrar yolu enfeksiyonu oluşumunda önemlidir. Az virulan olan bakterilerin çok virülan bakterilere göre daha fazla hasar oluşturma riskine sahip olduğu görülmektedir.
Daha büyük çocuklarda (1.5-2 yaşından büyük) semptomlar idrar yolu enfeksiyonunu göstermeye daha yatkındır. İşeme sırasında ağrı (dizüri), sık işeme, gündüz veya gece idrar tutamama, karın ağrısı, mesane bölgesine veya böğür kısmına lokalize ağrı, yine palpasyonla mesane üstünde veya böbrek bölgesinde hassasiyet idrar yolu enfeksiyonunu düşündüren belirti ve bulgulardır.
Enfeksiyonun seviyesine göre belirti ve bulgular farklılık gösterir. Başka bir bölgede enfeksiyon bulgusu olmaksızın 38 °C’nin üzerinde ateş, C-reaktif protein düzeyinde yükselme, böbrek konsantrasyon yeteneğinde azalma pyelonefriti desteklerken, işeme belirtilerinin olması (ağrılı işeme, sık işeme, idrar tutamama) daha çok sistit lehine olup, sistittte ateş yoktur veya hafifçe artmıştır, C-reaktif protein normal veya hafifçe artmış, böbrek konsantrasyon yeteneği ise normaldir.
Asemptomatik bakteriüride belirti ya yoktur veya çok hafif olabilir. Asemptomatik bakteriüri çocuklarda seyrek bir durum değildir. Pozitif idrar kültürlerinin %1-2’si asemptomatik bakteriürili çocuklardır. Asemptomatik bakteriüri sebebi olan bakteri türlerinin zamanla virülans özelliklerini kaybettiği görülmüştür. Asemptomatik bakteriüri renal parenkim hasarına sebep olmaz. Bu durum vezikoüreteral reflülü hastalarda da gözlemlenmiştir ve asemptomatik bakteriürisi olan vezikoüreteral reflülü hastaların uzun dönem izleminde böbrekte bir bozulma görülmemiştir. Asemptomatik bakteriüri türlerinin daha virülan bakterilere karşı koruyucu olduğu görülmektedir.
Antibiyogramla beraber yapılmış olan bir idrar kültürü idrar yolu enfeksiyonunun tanı ve tedavisi için şarttır. Kültür örneği alırken muhtemel bir kontaminasyondan sakınmak önemlidir. Küçük çocuklarda idrarın suprapubik aspirasyon yoluyla alınması kontaminasyondan sakınmak ve gereksiz yere idrar yolu enfeksiyonu tanısı konulmasını önlemek için en iyi yoldur. Bu yöntemin önemli bir komplikasyonu yoktur. Torba yoluyla toplanan idrarda kontaminasyon riski ve yanlışlıkla idrar yolu enfeksiyonu tanısı konulma riski yüksektir. İdrar toplamak için mesane kateterizasyonunun kullanılmasında infeksiyonsuz bir çocukta bakterinin üriner sisteme inokule edilmesi riski vardır. Kateterizasyon eğer hemen tedavi başlanacaksa tavsiye edilmektedir. Büyük çocuklarda orta akım idrar örneği kontaminasyondan sakınmak için alınması gereken idrardır. İdrar yolu enfeksiyonu tanısının konulmasında idrar toplama yöntemine göre üreyen mikroorganizma sayısı önemlilik arzeder. Temiz bir şekilde alınmış torba yöntemi veya orta akım idrarında 105/ml üzerinde bakteri anlamlı iken, suprapubik aspirasyonla alınmış idrar örneğinde herhangi bir sayıda üretilmiş mikroorganizma tanı koymak için yeterlidir. Alınan idrar hemen bakılmalıdır. Eğer hemen kültüre edilmeyecekse soğuk bir ortamda bekletilmeli ve laboratuvara soğuk bir ortamda taşınmalıdır. Oda ısısında bekleyen idrarda saatler içinde bakteri sayısı artacak ve yanlış tanıya sebep olacaktır.
İdrar yolu enfeksiyonlarında en sık izole edilen mikroorganizma Escherichia coli’dir (%80-90). Bunun yanında proteus, enterokok, stafilokok ve pseudomonas da, özellikle tekrarlayan ve idrar yolu anomalisi olan çocuklarda daha fazla olmak üzere, idrar yolu enfeksiyonuna sebep olabilir.
DMSA sintigrafi pyelonefritik süreci gösteren en önemli tetkik yöntemidir ve günümüzde pyelonefrit tanısının konulmasında altın standart yöntem olarak kabul edilmektedir. Renal parenkimal hasarı göstermede çok duyarlıdır. Bununla birlikte akut ve kronik olayları ayırmak güç olabilir. Kalıcı hasarı belirlemek için pyelonefrit atağından altı ay sonra bu tetkikle tekrar renal parenkim değerlendirilmelidir.
İdrar yolu enfeksiyonlarında en sık tercih edilen ilaçlar hastanın yaşı, enfeksiyonun yeri, bölgesel antibiyotik direnci gibi faktörlere bağlı olarak değişmekle birlikte, ampsislin ve ampisilin türevleri, sefalosporinler, trimetoprim-sülfometaksazol, nitrofrontain, aminoglikozidler ve siprofloksasin’dir. Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu olanlarda özellikle de dilate vezikoüreteral reflü, nörojenik mesane gibi ürolojik anormalliği olan hastalarda düşük doz antbiyotik proflaksisi uygulanabilir. Proflakside seçilen ilaçlar uzun yarı ömrü olan ilaçlardan seçilmeli ve akşam yatarken verilmelidir. Proflaksinin süresi için standart belirlenmiş bir süre yoktur ve hastanın özelliğine göre değişir. Vezikoureteral reflü veya mesane disfonksiyonu şüphesi olan hastalarda mutlaka voiding sistoüreerogram tetkiki yapılarak reflü ve mesane veya üretra anomalilerinin varlığı araştırılmalıdır.
Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu olan çocuklarda barğısak fonksiyonları da düzenlenmeli ve kabızlık varsa mutlaka tedavi edilmelidir. Bu hastalar mesane fonksiyonları açısından değerlendirilip iyi bir işeme eğitimi verilmelidir. Bu çocuklarda tuvalet temizliğine dikkat edilmeli, tuvalet temizliğinin önden arkaya doğru yapılması ailelere tavsiye edilmelidir. Yine tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu olan erkek çocuklarında erken dönemde sünnet yapılması enfeksiyon sıklığında önemli derecede azalmaya sebep olacaktır.
Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu olan, komplike idrar yolu enfeksiyonlu çocukların pediatrik nefroloji uzmanı tarafından izlenmesi daha uygun bir yaklaşım tarzı olabilir.