Postmenopozal semptomların tedavisi için, hormon replasmanına sadece yaşam kalitesini negatif etkileyen semptomlar için başlanmalıdır. Tüm vakalar için risk-yarar oranı en azından yıllık bazda dikkatli olarak değerlendirilmeli ve hormon replasmanına sadece yararları risklere üstün geldiği sürece devam edilmelidir.
Hormon replasman tedavisine yeni başlarken veya tekrar başlayacak hastalardan önce tam bir anamnez alınmalıdır. Fizik muayene (jinekolojik ve meme dahil olmak üzere) hasta anamnezi ile “Kontrendikasyonlar” ve “Uyarılar/Önlemler” bölümleri dikkate alınarak yapılmalıdır. Tedavi süresince her hastaya göre adapte edilmiş sıklık ve içerikte periyodik incelemeler yapılması tavsiye edilir. Hastalar, memelerinde hangi değişiklikler olduğunu doktor veya hemşireye haber vermeleri konusunda bilgilendirilmelidirler. Mamografi de dahil olmak üzere incelemeler standart prensiplere uygun olmalı ve her hasta için kişiselleştirilmelidirler.
Aşağıda belirtilen koşullardan herhangi biri mevcutsa, daha önce görülmüşlerse, ve/veya gebelik veya önceki hormon tedavisi sırasında ağırlaşmışlarsa hastaların yakından takip edilmeleri gerekir. Aşağıda belirtilen durumların Angeliq ile tedavi sırasında tekrarlayabileceği veya kötüleşebileceği dikkate alınmalıdır:
-
Leiomiyom (uterin fibroidler) veya endometriyozis
-
Tromboembolik olay öyküsü veya risk faktörleri (aşağıya bakınız)
-
Estrogene bağlı tümörler için risk faktörleri, örn. meme kanseri 1.derece akrabalığı
-
Hipertansiyon
- Karaciğer hastalıkları (örn. karaciğer adenomu)
-
Damarsal tutulumu olan veya olmayan diabetes mellitus
-
Kolelitiyazis
-
Migren veya (ağır) baş ağrısı
-
Sistemik lupus eritematozus
-
Endometriyal hiperplazi öyküsü (aşağıya bakınız)
-
Epilepsi
-
Astım
-
Otoskleroz
Tedavinin acilen kesilmesini gerektiren durumlar:
Tedavi bir kontrendikasyon farkedildiğinde ve aşağıdaki durumlarda kesilmelidir:
- Sarılık veya karaciğer fonksiyonlarında kötüleşme
- Kan basıncında belirgin yükselme
- Migren tipi baş ağrısının ortaya çıkması
- Gebelik
Endometriyal hiperplazi
Estrogenler uzun süre tek başına uygulandığında endometriyal hiperplazi ve kanser riski artar (Bkz.Yan etkiler/Advers etkiler). Bir progestagenin siklus başına en azından 12 gün ilave edilmesi histerektomi geçirmemiş kadınlarda bu riski büyük ölçüde azaltır.
Tedavinin ilk aylarında kırılma kanaması ve lekelenme görülebilir. Eğer kırılma kanaması veya lekelenme tedavi başladıktan bir süre sonra görülürse veya tedavi kesildikten sonra devam ediyorsa nedeni araştırılmalıdır. Bu araştırma endometriyal malignansı ekarte etmek amacıyla endometriyal biyopsiyi de kapsayabilir.
Meme kanseri
Randomize plasebo kontrollü bir çalışma olan Women’s Health Initiative (WHI) çalışması ve Million Women Study (MWS) araştırmasını da içeren epidemiyolojik çalışmalar estrogen, estrogen-progestagen kombinasyonları veya tibolonun birkaç yıl kullanımının meme kanseri oluşma riskini artırdığını bildirmiştir (Bkz.Yan etkiler/advers etkiler).Tüm HRT için risk birkaç yıl kullanım ile belirgin hale gelmekte ve kullanmaya devam edilmesi ile artmakta, ancak tedavinin kesilmesinden sonra birkaç (en çok beş) yıl içinde eski durumuna dönmektedir.
MWS’de konjuge kısrak estrogenleri veya estradiol (E2) ile meme kanseri relatif riskinin, progestagen tipinden bağımsız olarak ardışık veya sürekli bir progestagen ilavesi yapıldığında daha büyük olduğu görülmüştür. Farklı uygulama yolları arasında risk farkı saptanmamıştır.
WHI çalışmasında sürekli kombine konjuge kısrak estrogeni ve medroksiprogesteron asetat ile plaseboya göre meme kanseri boyutları biraz daha büyük ve lokal lenf nodu metastazları daha sık bulunmuştur.
Hormon replasman tedavisi, özellikle estrogen-progestagen kombinasyonu mamografik görüntülerde yoğunluk artışına yol açarak meme kanserinin radyolojik bulgularını olumsuz etkileyebilirler.
Venöz tromboembolizm
HRT venöz tromboembolizm (VTE: derin ven trombozu veya pulmoner emboli) gelişmesine ilişkin daha yüksek relatif risk oluşturabilir. Bir randomize kontrollü çalışmada ve epidemiyolojik çalışmalarda, HRT kullananlarda kullanmayanlara göre risk iki-üç kat daha fazla bulunmuştur.
HRT kullanmayanlarda 5 yıllık bir dönemde VTE görülme sıklığı 50-59 yaşları arasındaki 1000 kadın için 3 ve 60-69 yaşları arasında 1000 kadın için 8 vakadır. Sağlıklı kadınlarda 5 yıllık bir HRT kullanımı ile görülecek ilave VTE vakaların sayısı 50-59 yaşları arasında 1000 kadın için 2 ila 6 (en yakın tahmin = 4), 60-69 yaşları arasında ise 5 ila 15 (en yakın tahmin = 9) arasındadır. Bu olayın HRT kullanımının ilk yılında görülme olasılığı sonrasına göre daha yüksektir.
VTE için genellikle tanımlanan risk faktörleri, kişisel öykü veya aile öyküsü, aşırı şişmanlık (vücut kütle indeksi > 30kg/m2) ve sistemik lupus eritematozusdur. VTE gelişiminde variköz venlerin olası rolü hakkında henüz ortak bir görüş bulunmamaktadır. VTE öyküsü veya bilinen trombofilik durumu olan hastalar VTE için yüksek risk taşırlar. HRT bu riski artırabilir. Kişisel ve ailevi tromboembolik olay öyküsünün veya tekrarlayan spontan düşüklerin trombofilik bir predispozisyonu ekarte etmek için iyi sorgulanmaları gerekir. Bu gibi hastalarda ayrıntılı trombofilik faktör araştırması yapılmadıkça veya antikoagülan tedavi başlanmadıkça HRT uygulaması kontrendike olarak değerlendirilmelidir. Antikoagülan tedavi başlanmış olan kadınlarda HRT’nin fayda-risk oranı dikkatle değerlendirilmelidir.
VTE riski uzun süreli immobilizasyon, majör travma veya majör cerrahi girişim ile geçici olarak artabilir. Tüm postoperatif hastalarda olduğu gibi cerrahi sonrası VTE gelişiminin önlenmesine hassasiyet gösterilmelidir. Özellikle abdominal veya alt ekstremiteleri kapsayan ortopedik operasyonlar sonrası uzamış immobilizasyon durumlarında şayet mümkün ise elektif cerrahinin 4-6 hafta öncesinde HRT’ye ara verilmesine dikkat edilmelidir. Tedaviye hasta tamamen mobilize olana dek tekrar başlanmamalıdır.
Tedavi başladıktan sonra VTE gelişirse ilaç kesilmelidir. Hastaların potansiyel tromboembolik semptomların farkına varmaları durumunda (örn. bir bacağın ağrılı şişmesi, göğüste ani ağrı, dispne) acilen doktorlarına başvurmalarının gerekliliği kendilerine anlatılmalıdır.
Koroner arter hastalığı
Sürekli kombine konjuge estrogenler ve medroksiprogesteron asetat (MPA) ile yapılmış randomize kontrollü çalışmalarda kardiyovasküler bir yarar gösterilmemiştir. İki geniş klinik çalışma (WHI ve HERS: Heart and estrogen/progestin replacement study) ile ilk yıl için kardiyovasküler morbidite riskinde olası bir artış gösterilmiş, genel bir yarar bulunmamıştır. Diğer HRT ürünler ile kardiyovasküler morbidite veya mortaliteye etkilerinin incelendiği randomize kontrollü çalışmalarda sadece sınırlı veri mevcuttur. Bu nedenle bu bulguların diğer HRT ürünleri için geçerli olup olmayacağı belirsizdir.
Stroke – İnme
Büyük bir randomize klinik çalışma (WHI çalışması) sağlıklı kadınlarda sürekli kombine konjuge estrogenler ve MPA tedavisinin, sekonder sonuç olarak, iskemik inme riskini artırdığını göstermiştir. HRT kullanmayan kadınlarda 5 yıllık bir dönemde inme görülme sıklığı 50-59 yaşları arasındaki 1000 kadın için yaklaşık 3 ve 60-69 yaşları arasında 1000 kadın için 11 vakadır. Kadınlarda 5 yıllık konjuge estrogen ve MPA kullanımı ile görülecek ilave inme vakalarının sayısı 50-59 yaşları arasında 1000 kadın için 0 ila 3 (en yakın tahmin = 1) ve 60-69 yaşları arasında ise 1000 kadın için 1 ila 9 (en yakın tahmin = 4) arasındadır. Bu artmış riskin diğer HRT ürünleri için de geçerli olup olmadığı bilinmemektedir.
Over kanseri
Bazı epidemiyolojik çalışmalarda histerektomi geçirmiş kadınlarda sadece estrogen içeren HRT ürünlerinin uzun süreli (en az 5-10 yıl) kullanımının over kanserinde risk artışı ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. Kombine HRT ürünlerinin uzun süre kullanımının sadece estrogen içerenlere göre risk farklılığı yaratıp yaratmadığı bilinmemektedir.
Diğer durumlar
Estrogenler sıvı retansiyonuna neden olurlar, bu nedenle kardiyak veya renal rahatsızlıkları olan hastaların dikkatle takip edilmeleri gerekir.
Trigliserid düzeyleri yüksek kadınlarda estrogen veya hormon replasman tedavileri sırasında yakın takip gerekir. Bu gibi durumlarda, nadir vakada estrogen tedavisinin, trigliserid düzeylerinin aşırı yükselmesine ve pankreatite yol açtığı bildirilmiştir.
Estrogenler tiroid bağlayıcı globulini (TBG) artırır, proteine bağlı iyod (PBI), T4 düzeyi (kolon veya radyoimmunoassay ile) veya T3 düzeyi (radyoimmunoassay ile) ölçümleri ile belirlenebilecek dolaşımdaki total tiroid hormonunu artırır. TBG’nin yükselişinin gösterdiği gibi T3 resin alışı azalır. Serbest T3 ve T4 konsantrasyonları değişmez. Serumda kortikoid bağlayıcı globulin (CBG), seks hormonu bağlayıcı globulin (SHBG) gibi diğer bağlayıcı proteinler yükselebilir, bu durum sırasıyla dolaşımdaki kortikosteroidlerin ve seks steroidlerinin artışına yol açar. Serbest ve biyolojik aktif hormon konsantrasyonları değişmez. Diğer plazma proteinleri yükselebilirler (anjiyotensin/renin substratı, alfa-1-antitripsin, seruloplazmin).
Kognitif fonksiyon gelişimi için kesin kanıt yoktur. WHI çalışmasında 65 yaşından sonra sürekli kombine estrogenler ve MPA kullanımının olası demans riskini artırdığına dair bazı bulgular elde edilmiştir. Bu verilerin daha genç postmenopozal hastalara veya diğer HRT ürünlerine uyarlanabilirliği bilinmemektedir.
Angeliq içindeki progestin zayıf potasyum tutucu özellik gösteren bir aldosteron antagonistidir. Çoğu vakada potasyum düzeylerinde bir yükselme beklenmez. Bununla birlikte hafif ve orta derecede böbrek bozukluğu olan hastaların katıldığı bir klinik çalışmada drospirenonun potasyum tutucu tıbbi ürünler ile birlikte alımının serum potasyum düzeylerini hafifçe, ancak belirgin olmayarak yükselttiği görülmüştür. Renal yetmezliği olan hastalarda potasyum itrahı azalacağı, tedavi öncesi serum potasyum düzeyleri üst referans aralığında olduğu ve özellikle de birlikte potasyum tutucu ürünler kullanılacağı için ilk tedavi siklusunda serum potasyum ölçümü tekrarları tavsiye edilmektedir (Bkz. İlaç etkileşmeleri).
Özellikle kloazma gravidarum öyküsü olan kadınlarda kloazma bazen gelişebilir. Kloazmaya eğilimi olan kadınlar HRT kullanımı sırasında güneş ışığından veya ultraviyole ışınlarından sakınmalıdır.
Gebelik ve laktasyon
Gebelik kategorisi X’tir.
Angeliq gebelik sırasında kullanılmamalıdır. Angeliq tedavisi sırasında gebelik oluşursa tedavi hemen kesilmelidir. Drospirenon kullanımı sırasında görülen gebeliklerle ilgili klinik veri yoktur. Hayvan çalışmalarında reprodüktif toksisite görülmüştür. İnsanlar için potansiyel risk bilinmemektedir. Bugüne kadar yapılmış epidemiyolojik çalışmaların sonuçları, gebeliği sırasında kazayla diğer estrogen/progestagen kombinasyonlarına maruz kalmış kadınlarda teratojenik veya fötotoksik bir etkiye işaret etmemektedir.
Angeliq emzirme sırasında kullanılmamalıdır.