4 DİKKAT EKSİKLİĞİ VE HİPERAKTİVİTE BOZUKLUKLUĞU Dikkat eksikliği/ hiperaktivite bozukluğunun (DEHB) temel özelliği, kalıcı ve sürekli olan dikkat süresinin kısalığı, engellenmeye yönelik denetim eksikliği nedeniyle davranışlarda ya da bilişte ortaya çıkan ataklık ve huzursuzluktur.
5 Bu dikkatsiz çocuklar ders ya da yemek zamanı gibi sakin olmasının istendiği ortamlarda etkinliklerini denetlemekte güçlük çekerler. Sessiz olmaları istendiğinde, konuşmalarını ve hareketlerini durduramadıkları görülür. Dağınık, düzensiz, inatçı ve baskıcıdır. Etkinlikleri ve hareketleri rastgele yapıyor izlenimi verir. Giysilerini ve ayakkabılarını çabucak çıkartır, oyuncaklarını dağıtır, öğretmenlerini ve ailelerini tüketirler. Güçlüklerine karşın, çocuğun davranışlarında daha az kısıtlamanın olduğu serbest oyunlarda normallerden ayırabilmek zordur.
6 Hiperaktif çocukların çoğu, büyük olasılıkla saldırgan davranışları ve diğerlerini rahatsız etmelerini yüzünden yaşıtlarıyla olma ve arkadaşlık kurmada güçlük yaşarlar.Aynı zamanda bu çocuklar sıklıkla sosyal ipuçlarını kaçırır, kavrayamazlar, arkadaşlarının niyetlerini ve isteklerini yanlış yorumlarlar ve biliçsiz sosyal hatalar yaparlar.DEHB olan çocuklar sosyal olarak doğru davranışın ne olduğunu kuramsal olarak bilebilirler, ancak bu bilgiyi gerçek yaşamda sosyal etkileşimlerdeki uygun davranışlara dönüştüremezler.
7 DSM-IV Tanı Ölçütleri A- Aşağıdakilerden (1) ya da (2) vardır: 1)aşağıdaki dikkatsizlik semptomlarından altısı (ya da daha fazlası) en az altı ay süreyle, uyumsuzluk doğurucu ve gelişim düzeyine göre aykırı bir derecede sürmüştür:Dikkatsizlikçoğu zaman dikkatini ayrıntılara veremez ya da okul ödevlerinde, işlerinde ya da diğer etkinliklerinde dikkatsizce hatalar yaparçoğu zaman üzerine aldığı görevlerde ya da oynadığı etkinliklerde dikkati dağılırdoğrudan kendisine konuşulduğunda çoğu zaman dinlemiyormuş gibi görünürçoğu zaman yönergeleri izlemez ve okul ödevlerini, ufak tefek işleri ya da işyerindeki görevlerini tamamlayamaz (karşıt olma bozukluğuna ya da yönergeleri anlamamaya bağlı değildir)çoğu zaman üzerine aldığı görevleri ve etkinlikleri düzenlemekte zorluk çeker
8 çoğu zaman sürekli mental çabayı gerektiren görevlerden kaçınır, bunları sevmez ya da bunlarda yer almaya karşı isteksizdirçoğu zaman üzerine aldığı görevler ya da etkinlikler için gerekli olan şeyleri kaybeder (örn. Oyuncaklar, okul ödevleri, kalemler, kitaplar ya da araç-gereçler)çoğu zaman dikkati dış uyaranlarla kolaylıkla dağılırgünlük etkinliklerinde çoğu zaman unutkandır
9 2) aşağıdaki hiperaktivite-impusivite semptomlarından altısı (ya da daha fazlası) en az altı ay süreyle uyumsuzluk doğurucu ve gelişim düzeyine göre aykırı bir derecede sürmüştür:Hiperaktiviteçoğu zaman elleri, ayakları kıpır kıpır ya da oturduğu yerde kıpırdanıp dururçoğu zaman sınıfta ya da oturması beklenen diğer durumlarda oturduğu yerden kalkarçoğu zaman uygunsuz olan durumlarda koşuşturup durur ve sağa sola tırmanır (ergenlerde ya da erişkinlerde öznel huzursuzluk duyguları ile sınırlı olabilir)çoğu zaman, sakin bir biçimde, boş zamanları geçirme etkinliklerine katılma ya da oyun oynama zorluğu vardırçoğu zaman hareket halindedir ya da sanki bir motor takılıymış gibi davranırçoğu zaman çok konuşur
10 İmpulsivite (Dürtüsellik) çoğu zaman sorulan soru tamamlanmadan önce cevabını yapıştırırçoğu zaman sırasını bekleme güçlüğü vardırçoğu zaman başkalarının sözünü keser ya da yaptıklarının arasına girer (örn. Başkalarının konuşmalarına ya da oyunlarına burnunu sokar
11 B- İşlevsel bozulmaya yol açmış olan bazı hiperaktif-impulsif semptomlar ya da dikkatsizlik semptomları 7 yaşından önce de vardır.C- İki ya da daha fazla ortamda semptomlardan kaynaklanan bir işlevsel bozulma vardır (örn. Okulda ( ya da işte) ve evde).D- Toplumsal, okuldaki ya da mesleki işlevsellikle klinik açıdan belirgin bir bozulma olduğunun açık kanıtları bulunmalıdır.
12 E- Bu semptomlar sadece bir Yaygın Gelişimsel Bozukluk, Şizofreni ya da diğer bir Psikotik Bozukluğun gidişi sırasında ortaya çıkmamaktadır ve başka bir mental bozuklukla daha iyi açıklanamaz (örn. Duygudurum Bozukluğu, Anksiyete Bozuluğu, Disosiyatif Bozukluk ya da Kişilik Bozukluğu).
13 Ayırıcı TanıDEHB olanlarda belirtiler kalıcıdır ve genellikle öfke patlamaları, kavgacılık, saldırgan tutumlar, yaralanmaya neden olabilecek korkusuz hareketler ve gürültücülük eşlik etmekte, karşı gelme tutumları izlenmektedir.
14 Dikkat eksikliği dışında okuma ya da matematik beceriksizliğine bağlı olarak ortaya çıkabilen değişik tipteki öğrenme bozuklukları da DEHB’ ndan ayırt edilmelidir. Öğrenme yetersizliği olan bu çocuklar okulda sıkılmakta ve hevesleri kırılmaktadır. Yeterli yardımı alamadıkları okul ortamında ise çocuklarda huzursuzluk ve dikkatsizlik ortaya çıkmaktadır. Bu durum zeka geriliği olan çocuklar için de geçerlidir ve hiperaktif çocukların zeka özürlü olarak algılanmalarına neden olmaktadır. Bu nedenle mental retardasyonu olan çocuklarda DEHB tanısı ancak dikkatsizlik ve hiperaktivite belirtileri o zeka yaşından beklenenden çok daha fazla ise konmalıdır.
15 Davranım bozukluğuna çeşitli derecelerde huzursuzluk ve dikkatsizlik eşlik edebilmektedir. DEHB’ ndan ayrılması gereken önemli bir tanı uyum bozukluğudur. Her iki bozuklukta (özellikle erkeklerde) benzer özellikler bulunmaktadır. Uyum bozukluğunda süre genellikle altı aydan kısadır ve ortaya çıkışı yaşamın daha geç dönemlerindedir, DEHB olan çoğu çocukta ise yaşamın ilk yıllarında sorunlar başlamaktadır. Çocuklarda anksiyetenin de ayırıcı tanı için araştırılması gerekmektedir. DEHB’ na ikincil olarak anksiyete eşlik edebilmektedir.
16 Anksiyete de aşırı hareketlilik ve dikkatin kolay dağılmasına neden olabilmektedir. DEHB olan çocukların ders çalışma ve öğrenme ile ilgili güçlükleri nedeniyle anne baba ile çocuk arasında sürekli bir sürtüşme yaşanmaktadır. Bunu sonucunda çocuk örselenmekte, bazen aşağılanmakta ve giderek benlik saygısı düşmektedir. Bu çocuklarda klinik duruma sıklıkla depresyon eşlik etmektedşr. DEHB’ na ikincil olarak ortaya çıkan bu depresyon, hareketlerde azalma ve sosyal geri çekilmenin olduğu birincil depresyondan ayırt edilmelidir.
17 EpidemiyolojiErgenlik öncesi çocuklarda en yaygın görülen kronik davranış bozukluğudur.Bildirilen oranlar çalışma metadolojisine ve popülasyona bağlı olarak %5’ ten %12’ ye kadar değişir.DEHB erkeklerde kızlardan daha yaygındır.ABD’deki araştırma sonuçlarına göre bozukluğun okul çocuklarındaki sıklığı genel olarak % 2-20 arasında, ergenlik öncesi çocuklarda ise % 3-5 olarak bildirilmiştir.İngiltere’ deki araştırma sonuçlarına göre ise bozukluğun sıklığı % 1’ den azdır.
18 EtiyolojisiGenetik nedenler: Frajil-X, fetal alkol sendromu, düşük doğum ağırlıklı çocuklar ve daha seyrek olarak da genetik kökenli tiroid bozuklukları gibi durumlar DEHB belirtileri gösterirler.Bozukluğun genetik nedenlerine yönelik bilgiler ikiz, evlat edinme ve aile araştırmalarına dayanmaktadır. Bu çocukların birinci dereceden kan bağı olan akrabalarında da bozukluğun sık olduğu bulunmuştur.monozigot ikizlerde dizigotlara göre iki kat fazla risk olması genetik kanıtlar olarak ileri sürülmüştür. Genetik çalışmalar, özellikle birinci ve ikinci dereden akrabalar ile yapılan aile çalışmaları, hiperaktif çocukların ailelerinde antisosyal kişilik bozukluğu, histeri, alkolizm ve madde kullanımının daha sık olduğunu ortaya koymaktadır.
19 Beyin hasarı: Bu çocuklarda perinatal dönemlerde gizli ya da açık minimal derecede santral sinir sistemi (SSS) hasarı olduğu belirtilmektedir. Bu hasara yol açan toksik, metabolik, mekanik ve dolaşımla ilgili nedenler olabileceği gibi, erken bebeklik döneminde SSS’ ni etkileyen enfeksiyonlar da söz konusu olabilir.
20 Gıda ve katkı maddeleri: Her ne kadar boya maddeleri ve koruyucular gibi gıda katkılarının, şekerlerin ya da kurşunun bu bozukluğu neden olabileceği öne sürülse de, bunlarla ilgili bilimsel kanıtlar yoktur.
21 Psikososyal etkenler: Zorlayıcı yaşam olayları, aile düzeninde bozulma ve diğer anksiyete yaratan nedenler DEHB’ nun ortaya çıkması ya da sürmesinde etken olabilmektedir. Eğitim yaratan nedenler arasında çocuğun huyu, genetik-ailesel nedenler ve toplumun davranış ve başarı ile ilgili beklentileri vardır. Sosyoekonomik düzeyin önemli bir etkisinin olmadığı bildirilmiştir.
22 TedaviFarmakoterapi: Stimülanlar DEHB için iyi bir tedavi seçeneğidir. Üç majör grup; amfetaminler (dexedrine), metilfenidat ( Ritalin), ve pemoline (cylaert) ‘ dir.Tedavi her iki cinsiyet için eşit derecede etkilidir.Stimülanlar orta çocukluk ve ergenlik arasındaki dönemde okul öncesi dönemde olduğundan daha etkilidir.Stimülanlara yanıt vermeyen ya da anksiyete ve depresyon belirtileri olan çocuklarda trisiklik antidepresanlar da kullanılmaktadır.
23 Davranışsal yaklaşımlar Davranışçı terapistler tekniklerini hiperaktiviteyle ilgili problemlere başarıyla uygulamaktadırlar. Çok çeşitli teknikler kullanılmaktadır.Geleneksel olanlar uygun davranışı ödüllendirirken, istenmeyen davranışın gözardı edilmesi ya da cezalandırılmasını vurgulamaktadır.Yeni, bilişsel temelli olan teknikler ise, özdenetimi arttırmak için kendi kendine yönerge vermeyi vurgulamaktadır.Çocuğun terapötik çevresinin genişletilmesi için anne-babanın yanı sıra öğretmenlere de bu teknikleri kullanmaları önerilmektedir. Davranışçı terapi çocukların sakin biçimde oturmaları ve dikkatlerini yöneltmeleri, sınıfta yıkıcı davranışları azaltmada ve okulla ilgili çeşitli görevlerdeki performansını arttırmada başarıyla kullanılmaktadır.
24 Davranış düzenlemesi: Birçok çalışmada ilaç tedavisi ve davranış yönetiminin göreceli etkililikleri incelenmiştir. Bu konudaki literatür tutarlı sonuçlar vermemektedir. Gittelman (1983) hiçbir işlevsellik alanında (bilişsel, akademik ya da sosyal) davranışçı tedavilerin ilaç tedavilerine üstünlüğü olmadığını belirtirken, Gadow (1985) akademik performansta davranışçı yöntemlerin üstünlüğünü göstermiştir. Her iki tedavinin de birlikte kullanımın tek başına kullanımdan daha etkili olup olmadığı konusunda görüş birliği yoktur.
25 Diğer tedavi yaklaşımları: Anne-babaları hiperaktivitenin doğası konusunda eğitmek ve sıklıkla yaşanan suçluluk duygusunu azaltmak ve onları engellenmeleri ve hayal kırıklıkları ile başa çıkmalarına yardımcı olmak için anne-baba danışmanlığı uygulanmaktadır.Anne-baba eğitiminin avantajları terapötik ilkelerin kolayca kavranabilmesi, anne-babaların belirli davranışları hemen değiştirmeleri ve bunları belirlemeleri ve böylece değişiklikleri somut biçimde görebilmeleri ve sonuçta anne-baba ve çocuk için pekiştirici olmasıdır.Eğer davranışsal teknikler okulda da kullanılabilirse, anne-baba eğitimi anne-baba ve öğretmen arasında ortak bir dilin kullanımı ve çabalarını koordine etmeleri için bir temel sağlaması gibi bir ek avantaja sahiptir.
26 Aile terapisi hiperaktivitenin doğrudan bir çaresi olarak kullanılmamaktadır. Hiperaktif bir çocuğa sahip olmanın yaratabileceği problemlerle başa çıkmada kullanılabilir
27 Çoklu müdahaleler: DEHB çoklu bir etiyolojiye sahip olduğundan ve bireysel ve kişilerarası alanlarda sorunlara neden olduğundan çocuğun gereksinimlerine uygun çok yönlü tedavi yaklaşımı en uygun tedavi gibi görünmektedir.İlaç tedavisi, davranışsal tedavi, eğitim, anne-baba danışmanlığı ve aile terapisi, hepsi gereksinim olduğunda kullanılmalıdır.Sonuç olarak DEHB’ li çocuk için uygun tedavi pediatrist, okul ve ruh sağlığı profesyonelleri arasında bir iş birliğini gerektirmektedir.
28 DAVRANIM BOZUKLUĞUDavranım bozukluğunun (DB) temel özelliği, başkalarının temel haklarının veya yaşa uygun toplumsal norm ve kuralların sürekli ve tekrarlayıcı bir biçimde saldırıya uğratılmasıdır.İnsanlara ve hayvanlara yönelik saldırgan davranışlar DB kapsamına girmektedir.DB gösteren ergenler genellikle saldırgan davranışlar içindedirler ve dolayısıyla başkalarına sürekli olarak zarar verirler.
29 DSM-IV TANI ÖLÇÜTLERİ İnsanlara ve hayvanlara karşı saldırganlık A) En azından bir tanı ölçütünün son 6 aydır bulunması koşuluyla aşağıdaki tanı ölçütlerinden üçünün son 12 aydır bulunuyor olması ile kendini gösteren, başkalarının temel haklarına saldırıldığı ya da yaşa uygun başlıca toplumsal değerlerin hiçe sayıldığı, yineleyici bir biçimde ya d sürekli olarak görülen bir davranış örüntüsü:İnsanlara ve hayvanlara karşı saldırganlıkçoğu zaman başkalarına kabadayılık eder, onlara gözdağı verir ya da onların gözünü korkutur.çoğu zaman kavga-dövüş başlatır.başkalarının ciddi bir biçimde fiziksel olarak yaralanmasına neden olacak bir silah kullanmıştır.insanlara karşı fiziksel olarak acımasız davranmıştır.hayvanlara karşı fiziksel olarak acımasız davranmıştır.başkasının gözü önünde çalmıştır, kapkaççılık.birisini cinsel etkinlikte bulunması için zorlamıştır.
30 Eşyalara (mala) zarar verme ciddi hasar vermek amacıyla isteyerek yangın çıkarmıştır.isteyerek başkalarının malına mülküne zarar vermiştir. Aldatma ya da hırsızlıkbir başkasının evine, binasına ya da arabasına zorla girmiştirbir şey elde etmek, bir çıkar sağlamak ya da yükümlülüklerinden kaçmak için çoğu zaman yalan söyler.hiç kimse görmeden değerli şeyler çalmıştır. Kuralları ciddi bir biçimde bozma (ihlal etme)13 yaşının öncesinden beri ailenin yasaklarına karşın çoğu zaman geceyi dışarıda geçirmektedir.Ana babasının ya da onların yerini tutan kişilerin evinde yaşarken en az iki kez geceleyin evden kaçmıştır.13 yaşının öncesinden beri çoğu zaman okuldan kaçmıştır.
31 B) Bu davranış bozukluğu toplumsal, okuldaki ya da mesleki işlevsellikte klinik açıdan önemli derecede bozulmaya neden olurC) Kişi, 18 yaşında ya da daha ileri yaşta ise Antisosyal Kişilik Bozukluğunun tanı ölçütlerini karşılamamaktadır.
32 Etiyolojisi Psikoz, epilepsi ve beyin işlev bozukluğu Psikofizyolojik kuramlarNöroendokrin ve biyokimyasal kuramlarNöropsikolojik ve nörogelişimsel kuramlarPsikoanalitik ve bağlanma kuramıÇocuğu kötü davranma ve elverişsiz ebeveynlik uygulamalarıDavranış tarzıSosyolojik kuramlar
33 Gidiş ve SonlanımErgenlik döneminde başlayan DB eğer stresli yaşam olaylarına, özellikle ailedeki kaotik ortama bir tepki olarak ortaya çıkmışsa prognoz daha olumlu olmaktadır.Orta veya hafif düzeyde DB gösterenlerde eğer bir başka psikopatolojik durum söz konusu değilse ve zihinsel işlevlerde herhangi bir bozukluk yoksa prognoz olumlu yönde gelişmektedir.Anne-baba işlevlerinde ileri düzeyde bir yetersizlik varsa, antisosyal kişilik özellikleri taşıyorlarsa, ailede alkol ve madde bağımlılığı söz konusuysa prognoz olumsuz yönde gelişmekte ve bu ergenler yetişkinlik dönemine antisosyal kişilik bozukluğu ile adım atmaktadırlar.
34 Tedavi Erken müdahale programları Okul çağı çocuklar için tedavi programlarıErgenler için tedavi programlarıİlaç tedavisi
35 KARŞIT OLMA-KARŞI GELME BOZUKLUĞU Karşı gelme bozukluğu (KGB) toplumsal normlara ve başkalarının temel haklarına saldırı olmaksızın olumsuz, düşmanca ve karşı çıkma tarzındaki davranışlarla belirli bir yıkıcı davranış bozukluğudur.İlk belirtileri genellikle çocuğun davranışları normal görülse bile okul öncesi dönemde ortaya çıkar.DSM- IV TANI ÖLÇÜTLERİ:sık sık hiddetlenir (huysuzlaşır)sık sık büyükleriyle tartışmaya girerbüyüklerin isteklerine ya da kurallarına uymaya çoğu zaman etkin biçimde karşı gelir ya da bunları reddederçoğu zaman, isteyerek, başkalarını kızdıran şeyler yaparkendi yaramazlıkları için çoğu zaman başkalarını suçlarçoğu zaman alıngandır, çabuk darılır ya da başkalarınca kolay kızdırılırçoğu zaman içerlemiş, kızgın ve güceniktirçoğu zaman kincidir ve intikam almak ister