Kemik Sarkomu
Genel bakış
En sık görülen primer pediatrik kemik kanseri, ilkel kemik oluşturan (osteoid üreten) mezenkimal hücrelerden kaynaklanan osteosarkomdur. Tüm primer kemik tümörlerinin yaklaşık% 20'sini oluşturan primer (altta yatan kemik patolojisi yok) veya ikincil (malign dejenerasyon / transformasyon geçirmiş altta yatan patoloji) olarak sınıflandırılabilir.
Osteosarkom kendini oldukça heterojen bir şekilde gösterir ve farklılaşma derecesine, kemik içindeki konumuna ve histolojik varyansa bağlı olarak çeşitli alt gruplara ayrılmasına izin verir. Bu sarkomların görüntüleme görünümü, demografik özellikleri ve biyolojik aktiviteleri diğer kemik tümörlerine göre oldukça değişkendir.
Tedavi seçenekleri ve hayatta kalma, birkaç tıbbi, cerrahi ve bilimsel uzmanın aralıksız çabaları sayesinde son yıllarda önemli ölçüde iyileşmiştir.
Kemik Sarkomunun Epidemiyolojisi
Osteosarkomun yaş dağılımı bimodaldir. İlk zirve, 10 ila 14 yaşları arasında meydana gelir ve pubertal büyüme dalgalanmasına denk gelir. Bu alt tip primer osteosarkomların büyük çoğunluğunu oluşturur. 0-14 yaş arası çocuklarda osteosarkom insidansı oranı, etnik köken veya cinsiyete bakılmaksızın milyon kişi başına dört vakadır. 0-19 yaş arası çocuklar için bu oran yılda milyon kişi başına beş vakaya tırmanmaktadır.
Bir sonraki gözle görülür zirve, osteosarkom oluşumunun Paget hastalığının malign dejenerasyonunun, kemik enfarktüsü bölgelerinin ve benzerlerinin neden olduğu ikincil malignite olma ihtimalinin daha yüksek olduğu 65 yaşın üzerindeki bireylerde ortaya çıkar. Hastanın yaşının sağkalım ile bağlantılı olduğu gözlenmiştir; yaşlı insanlar en düşük hayatta kalma oranına sahiptir. Osteosarkomdan ölüm oranları her yıl yaklaşık% 1.3 oranında sürekli olarak azalmaktadır. Cinsiyetten bağımsız olarak, 5 yıllık genel sağkalım oranı% 68 civarındadır.
Osteosarkom yedinci en sık görülen juvenil malignitedir ve tüm pediatrik tümörlerin yaklaşık %2.4'ünü oluşturur. En sık görülen kanser lösemidir (%30), bunu santral sinir sistemi maligniteleri (%22.3), nöroblastom (%7.3), Wilms tümörü (%5.6), non-Hodgkin lenfoma (%4.5), rabdomiyosarkom (%3.1) ve retinoblastom (%2.8) izlemektedir.
Milyon kişi başına 6.8 vaka insidansı ile siyahlar, osteosarkomdan etkilenme olasılığı en yüksek etnik gruptur. Hispanikler, milyon kişi başına 6,5 vaka insidansı ile ikinci sırada yer almaktadır. Bu kanser, beyaz insanları her yıl milyon kişi başına 4,6 vaka oranında etkilemektedir.
Osteosarkom insidansının daha önce erkeklerde kadınlardan daha fazla olduğu, sırasıyla milyon erkek başına 5.4 vaka ve milyon kadın başına 4 vaka olduğu bildirilmiştir.
Osteosarkomun patofizyolojik ve radyolojik özellikleri
Osteosarkomlar kemik büyüme bölgelerinde daha yaygındır, çünkü muhtemelen proliferasyon bu bölgedeki osteoblastik hücrelerin hücre transformasyonuna yol açabilecek mutasyonlar kazanma olasılığını arttırır (RB geni ve p53 geni yaygın olarak yer alır).
Tümör uzun bir kemiğin sonunda (genellikle metafizde) bulunabilir. Genellikle tibia veya humerusun proksimal ucunu veya femur distal ucunu etkiler. Vakaların% 60'ında, osteosarkom diz çevresindeki bölgeyi, kalçada% 15'i, omuzda% 10'unu ve çenede% 8'ini etkiler. Dik açılarda yayılan kalsifiye kemiğin tümör spikülleri nedeniyle, tümör katı, sert ve düzensiz görünür ("köknar ağacı", "güve yenmiş" veya "güneş patlaması" X-ışını muayenesinde görünür). Bu dik açılar, tipik olan ancak osteosarkomun teşhisi konmayan bir Codman üçgeni üretmek için birleşir. Çevre dokular istila edilmiştir.
Tümör içinde osteoid (kemik oluşumu) varlığı, osteosarkomun ayırt edici bir mikroskobik özelliğidir. Tümör hücreleri, birçok olağandışı mitoz ile çok pleomorfiktir (anaplastik). Bu hücreler, çekirdek kalsifikasyonu (hematoksilinofilik / mavi, granüler) olan veya olmayan düzensiz trabeküller (amorf, eozinofilik / pembe) ile karakterize osteoid-tümör kemiği oluşturur.
Osteoid matriksi tümör hücreleri içerir. Tümör, tümör hücrelerinin özelliklerine (kemik hücrelerine, kıkırdak hücrelerine veya fibroblast hücrelerine benzeyip benzemediğine) dayanarak karakterize edilebilir. Osteosarkomlarda çok çekirdekli osteoklast benzeri büyük hücreler görülebilir.
Kemik Sarkomunun Nedenleri Nelerdir?
Birkaç araştırma kuruluşu, kanser kök hücrelerini ve tümör üretme yeteneklerini, ayrıca farklı fenotipleri indükleyen genleri ve proteinleri araştırmaktadır:
- İlişkisiz durumlar için radyoterapi nadir bir neden olabilir.
- Düşük dereceli merkezi OS ve paraosteal OS dahil olmak üzere düşük dereceli OS'nin tümör hücrelerinde küçük bir süpernümerik belirteç kromozomu veya dev bir çubuk kromozomu bulunur ve çeşitli potansiyel olarak kanserli genler taşır ve bu işletim sisteminin gelişimine katkıda bulunduğu düşünülmektedir.
- Kromozom 13q14'ün silinmesinin retinoblastom genini inaktive ettiği ailesel vakalar, osteosarkom gelişiminin yüksek riski ile ilişkilidir.
- Paget kemik hastalığı, fibröz displazi, enkondromatozis ve kalıtsal multipl ekzostozlar dahil olmak üzere kemik displazileri osteosarkom riskini arttırır.
- Li-Fraumeni sendromu (germline TP53 mutasyonu) osteosarkom gelişimi için predispozan bir faktördür.
- Rothmund-Thomson sendromu (yani konjenital kemik defektlerinin, saç ve cilt displazilerinin, hipogonadizmin ve kataraktın otozomal resesif birlikteliği) bu hastalığın artmış riski ile ilişkilidir.
- Kemik arayıcı olarak adlandırılan yüksek dozlarda Sr-90, hayvanlarda kemik kanseri ve lösemi riskini arttırır ve insanlarda bunu yaptığı varsayılır.
Su floridasyonu ile kanser veya kanser ölümleri arasında, hem genel olarak hem de özellikle kemik kanseri ve osteosarkom için ikna edici bir bağlantı yoktur. Bir dizi çalışma, sudaki florür içeriğinin osteosarkom ile hiçbir ilişkisi olmadığını ortaya koymuştur. Florür maruziyeti ve osteosarkom arasındaki bağlantı hakkındaki görüşler, erkeklerde florür ve osteosarkom arasında bir bağlantı olduğuna dair kesin olmayan kanıtlar bulan ABD Ulusal Toksikoloji programının 1990 tarihli bir araştırmasından kaynaklanmaktadır.
Aslında, florür su kaynaklarında doğal olarak bulunur, ancak birçok topluluk diş çürümesini en aza indirebileceği noktaya ekstra florür eklemeyi seçmiştir. Florür ayrıca yeni kemik üretimini teşvik etme potansiyeli ile de ünlüdür. Bununla birlikte, ek çalışma, florürlü suyun insanlarda osteosarkom riski oluşturmadığını göstermektedir. Araştırmanın çoğunluğu, içme suyunda değişen florür konsantrasyonlarına sahip belirli bölgelerdeki osteosarkom hasta vakalarının sayısını izlemeyi içeriyordu.
Sonuç olarak, osteosarkom hastalarının ve tümör kontrollerinin kemik örneklerinde medyan florür konsantrasyonları önemli ölçüde farklı değildir. Kemiklerdeki florür konsantrasyonlarının yanı sıra osteosarkom hastalarında florür maruziyetlerinin sağlıklı insanlardan farklı olmadığı gösterilmiştir.
Kemik Sarkomu belirti ve semptomları
Osteosarkom semptomları, hastalar tıbbi yardım almadan önce uzun bir süre, belki de haftalar veya aylar boyunca kalıcı olabilir. En sık görülen semptom, egzersizle kötüleşen kemik ağrısıdır. Ebeveynler sıklıkla çocuklarının ayak bileğini burktuğundan, artrit geliştirdiğinden veya büyüme ağrıları yaşadığından endişe duyarlar. Travmatik kas-iskelet sistemi yaralanması öyküsü mevcut olabilir veya olmayabilir.
Osteosarkomun patolojik kırıklarla bağlantılı telanjiektatik çeşitliliği dışında, patolojik kırıklar osteosarkomun ortak bir özelliği değildir. Rahatsızlığın bir sonucu olarak, topallayarak yürüyebilirsiniz. Tümörün büyüklüğüne ve konumuna bağlı olarak, bir şişlik veya yumru kaydedilebilir veya kaydedilmeyebilir. Lenfomada bulunanlar gibi sistemik semptomlar (ateş, gece terlemeleri vb.) oldukça nadirdir.
Solunum semptomları nadirdir, ancak ortaya çıktıklarında ciddi akciğer tutulumunu düşündürürler. Ek semptomlar nadirdir, çünkü diğer yerlere metastazlar son derece nadirdir.
Fizik muayene bulguları tipik olarak primer tümörün lokalizasyonuna odaklanır ve şunları içerebilir:
- Elle tutulur bir kütle, üstte bir nabız veya çürük olsun veya olmasın, hassas ve sıcak olabilir, ancak bu işaretler spesifik değildir.
- Azalmış hareket açıklığı ile eklem tutulumu.
- Lokal veya bölgesel lenfadenopati (sıradışı).
- Metastatik formlarda solunum bulguları.
Osteosarkom nasıl teşhis edilir?
Ulusal Kapsamlı Kanser Ağı'nın Osteosarkomun İlk Değerlendirmesi için 2020 Kılavuzları (Sürüm 1.2020):
Klinik Öykü ve Fizik Muayene
Laktat Dehidrogenaz (LDH) ve Alkalen Fosfataz (ALP) Düzeylerinin Laboratuvar Analizi:
İlk çalışmada, serum alkalen fosfataz (ALP) ve laktat dehidrojenazlar (LDH) gibi biyokimyasal belirteçler tanı ve prognoz için kanıt sağladıkları için değerlendirilmiştir. Osteosarkom ile ilişkili artmış osteoblastik aktivite nedeniyle, ALP seviyeleri yükselecektir. Son derece yüksek seviyeler büyük bir tümör yüküyle ilişkilendirilmiştir ve genellikle zayıf bir prognostik endikasyon olarak kabul edilir. Tedavi sürecinin ilerleyen dönemlerinde biyobelirteç düzeylerinin değerlendirilmesi de kritik öneme sahiptir, çünkü seviyeler başarılı bir tedavi ile düşebilir veya artık hastalık veya nüks ile yükselebilir.
Primer Tümör Bölgesinin Tanısal Görüntülemesi:
- Radyografiler: MRG, osteosarkom tanısı için altın standart olsa da, radyografiler tipik olarak fizik muayene sırasında olası bir kemik kütlesi bulunduğunda elde edilen ilk çalışmadır. Geleneksel bir osteosarkom radyografisi aşağıdaki özellikleri gösterebilir: medüller ve kortikal kemik yıkımı, geçirgen veya güve yiyen korteks, "Güneş patlaması" konfigürasyonu (agresif periostit nedeniyle), "Codman üçgeni" konfigürasyonu (periostteumun kemikten uzağa yükselmesi nedeniyle), kötü tanımlanmış "kabarık" veya "bulut benzeri" osseöz lezyon, yumuşak doku kütlesi, osteoidin kalsifikasyonu.
- Manyetik Rezonans Görüntüleme: Bir radyografide şüpheli bir lezyon tespit edildikten sonra, daha ileri karakterizasyon için MRG gerekli olabilir. MRG, kemiğin içindeki ve dışındaki bir tümörün derecesini tanımlamak için vazgeçilmez bir araçtır. İlgili kemiğin tamamı, ayrıca tümörün üstünde bir eklem ve tümörün altında bir eklem, "atlama" lezyonlarının kaçırılmaması için çalışmaya dahil edilmelidir.
MRG, bitişik yumuşak dokulardaki tümörün derecesini, eklem tutulumunu, tümörün fiziği geçip geçmediğini, en yakın nörovasküler demetin yakınlığını doğru ve kesin bir şekilde tanımlayabilir. Tedavinin hemen hemen her yönü, ekstremite koruyucu rezeksiyon için cerrahi öncesi değerlendirmeden, tümör nekrozu, büzülme ve gelişmiş kapsülleme şeklinde kemoterapi yanıtının derecesine kadar MRG ile değerlendirilebilir. Osteosarkomun MRG'sinde edinilen geleneksel sekanslar aşağıdakileri gösterebilir:
T1 Ağırlıklı Görüntüler
- Kemikleşmemiş yumuşak doku bileşeni: ara sinyal yoğunluğu
- Osteoid bileşenleri: düşük sinyal yoğunluğu
- Peritümöral ödem: ara sinyal yoğunluğu
- Dağınık kanama odakları: kronikliğe dayalı değişken sinyal yoğunluğu
T2 Ağırlıklı Görüntüler
- Kemikleşmemiş yumuşak doku bileşeni: yüksek sinyal yoğunluğu
- Osteoid bileşenleri: düşük sinyal yoğunluğu
- Peritümöral ödem: yüksek sinyal yoğunluğu
- Bilgisayarlı Tomografi (BT): BT genellikle biyopsi planlamasına ve hastalık evrelemesine yardımcı olmak için kullanılır. Söz konusu osseöz lezyon öncelikle litik olmadığı sürece, BT, radyografi ve MRG sonrası tümörün doğrudan değerlendirilmesine önemli ölçüde katkıda bulunmayabilir. Litik lezyonlar durumunda düz film ve MRG'de az miktarda mineralize materyal tespit edilemeyebilir. Göğüs BT'si ise metastazların değerlendirilmesinde tercih edilen yöntemdir.
Nükleer Görüntüleme:
- Pozitron Emisyon Tomografisi: PET görüntüleme, yüksek metabolik lezyonları tespit eden bir nükleer tıp görüntüleme türüdür. İlk tanısal görüntülemede şüpheli bir kitle tespit edilirse, tümör boyutunu değerlendirmek ve ince anormalliklerin taranması için hayati bir araçtır. PET, nüksün saptanması için terapi kursunda daha sonra yararlıdır.
- Radyonüklid Kemik Taraması: Technetium 99 metilendifosfonat (Tc99 MDP) kemik taraması, kemik metastazını saptamak için etkili ve hazır bir görüntüleme yöntemidir. PET görüntülemeye daha ucuz ancak daha az spesifik bir alternatiftir.
Osteosarkom biyopsisi:
Fizik muayene, laboratuvar analizleri ve tanısal görüntüleme osteosarkom ile uyumlu bir lezyonun varlığını ortaya koyduğunda biyopsi gereklidir. Bu yolun kanser hücreleri ile olası tohumlanması nedeniyle nüksetmeyi en aza indirmek için, son cerrahi tedavi, kolay tanımlama için dövme yapılması gereken biyopsi yolunun eksizyonunu içermelidir. Biyopsiyi yapan cerrah ideal olarak rezeksiyonu yapan aynı kişi olmalıdır, böylece biyopsinin seyrine ve kapsamına aşina olurlar.
Yüksek doğruluk oranı nedeniyle, biyopsiye açık bir yaklaşımın geleneksel olarak en iyi alternatif olduğu düşünülüyordu. Bununla birlikte, son yıllarda, araştırmalar, açık bir tekniğin, enfeksiyon, zayıf yara iyileşmesi ve tümör hücresinin yerin tohumlanması gibi sorunların artmış riski ile ilişkili olduğunu bulmuştur.
Sonuç olarak, çekirdek biyopsi, sadece cerrahi yatağın tümör hücresi kontaminasyonu tehlikesinin azalması nedeniyle değil, aynı zamanda daha ucuz maliyet ve daha kısa iyileşme süresi nedeniyle geleneksel açık tekniğin yerini almıştır. Mümkün olduğunca çok lokal dokunun mümkün olduğunca güvenli bir şekilde korunması gereken uzuv koruyucu ameliyatlar yapma imkanı olan hastalar için özellikle önemlidir.
Önemli olarak, son zamanlarda yapılan araştırmalar, ince iğne aspirasyonunun biyopsi için etkisiz olduğunu, çünkü güvenilir tanı için yeterli doku örneği sağlamadığını göstermiştir. Biyopsiyi takiben, patologlar kesin tanı, derecelendirme ve histolojik alt tipleme için doku örneklerini taze veya dondurulmuş formatta incelemelidir, bunların hepsi tıbbi ve cerrahi tedavi yaklaşımını etkileyecektir.
Osteosarkom tedavisi
Osteosarkomda tercih edilen tedavi, tümörün total radikal cerrahi en blok eksizyonudur. Hastaların yaklaşık% 90'ında uzuv kurtarma ameliyatı olabilmesine rağmen, enfeksiyon, protez gevşetme ve birleşmeme veya lokal tümör nüksetme gibi problemler daha fazla ameliyat veya amputasyon gerektirebilir.
Mifamurtid, bir tümörü çıkarmak için ameliyattan sonra bir hastaya verilir ve herhangi bir kalıntı kanser hücresini yok etmek için kemoterapi ile birlikte kullanılır ve nüks şansını azaltır. Ek olarak, tümör çıkarıldığında, rotasyonplasti bir olasılıktır.
Osteosarkomlu hastalar, sarkom tedavisi konusunda deneyime sahip bir tıbbi onkolog ve ortopedik bir onkoloğun uzmanlığından yararlanır. Mevcut bakım standardı neoadjuvan kemoterapidir (ameliyattan önce uygulanan kemoterapi), ardından cerrahi rezeksiyon. Ameliyat sonrası tümörde bulunan tümör hücresi nekrozunun (hücre ölümü) oranı prognozu gösterir ve ayrıca kemoterapi rejiminin ameliyat sonrası değiştirilmesi gerekip gerekmediği konusunda onkoloğu bilgilendirir.
Mümkün olduğunda, uzuv kurtarma ortopedik cerrahisi (veya bazı durumlarda amputasyon), lökovorin kurtarma, intra-arteriyel sisplatin, adriamisin, mesna ile ifosfamid, BCD (bleomisin, siklofosfamid, daktinomisin), etoposid ve muramil tripeptid ile yüksek doz metotreksatın bir kombinasyonu ile birleştirilir. Rotimplasti bir seçenektir. Nekroz oranı düşükse, ifosfamid adjuvan tedavi olarak uygulanabilir.
Osteosarkom tedavisinin etkinliğine rağmen, en düşük pediatrik kanser sağkalım oranlarından birine sahiptir. En iyi belgelenmiş 10 yıllık sağkalım oranı% 92'dir; Kullanılan tedavi, arteriyografik cevaba dayalı tedaviyi uyarlayan yoğun bir intra-arteriyel rejimdir. Bazı çalışmalarda, üç yıllık olaysız sağkalım yüzde 50 ila 75 arasında değişirken, beş yıllık sağkalım yüzde 60 ila 85 arasında değişmektedir. Genel olarak, beş yıl önce tedavi edilen hastaların% 65-70'i bugün hala yaşıyor. Bunlar, bireysel nekroz oranına bağlı olarak önemli ölçüde değişen tipik sağkalım oranlarıdır.
Filgrastim ve pegfilgrastim beyaz kan hücresi ve nötrofil seviyelerini iyileştirir. Anemi kan transfüzyonu ve epoetin alfa ile tedavi edilebilir. Osteosarkom hücre hatlarından oluşan bir panelin hesaplamalı çalışması, osteosarkomda yeni yaygın ve spesifik tedavi hedeflerini (proteomik ve genetik) ortaya koyarken, fenotipler tümör mikroortamları için daha büyük bir alaka düzeyi ortaya koymuştur.
Osteosarkomun Prognozu
Prognoz üç gruba ayrılır:
Evre I: osteosarkom nadirdir ve parosteal osteosarkom veya düşük dereceli santral osteosarkom içerir. Geniş rezeksiyon ile mükemmel bir prognoza (>%90) sahiptir.
II. Aşama: Prognoz, tümörün yeri (proksimal tibia, femur, pelvis vb.), Tümör kütlesinin büyüklüğü ve neoadjuvan kemoterapinin neden olduğu nekroz derecesi ile belirlenir. P-glikoproteinin derecesi, tümörün cxcr4-pozitif veya Her2-pozitif olup olmadığı gibi diğer patolojik özellikler de önemlidir, çünkü bunlar uzak akciğer metastazlarıyla bağlantılıdır.
Metastatik osteosarkomlu hastalar, metastaza daha uzun süre (12 aydan 4 aya kadar), daha az metastaz yaptıklarında ve rezektabl olduklarında daha iyi bir prognoza sahiptir. Metastaza karşı daha uzun bir gecikme süresi yerine daha az metastaz olması tercih edilir. Daha uzun bir süre (24 aydan fazla) tedavi edilen ve daha az nodülü (iki veya daha az) olanlar, metastazlardan sonra iki yıllık sağkalım oranı% 50, beş yıllık sağkalım oranı% 40 ve 10 yıllık sağkalım oranı% 20 ile en iyi prognoza sahiptir. Metastazlar hem lokal hem de bölgesel ise prognoz daha kötüdür.
III. Aşama: Ana tümör ve akciğer nodüllerinin rezektabilitesi, altta yatan tümörün nekroz derecesi ve belki de metastaz sayısı, akciğer metastazları ile osteosarkomun prognozunu belirler. Genel sağkalım oranı% 30 civarındadır.
Bilinmeyen sayıda çocuk kanseri ölümüne, kemik ve eklemlerin malign neoplazmları neden olmaktadır. Osteosarkom mortalite oranları her yıl kabaca% 1.3 oranında düşmektedir.
Son
Malign kemik tümörleri primer (anormal kemik veya kıkırdak hücrelerinden kaynaklanan) veya sekonder (normal kemik veya kıkırdak hücrelerinden kaynaklanan) (diğer tümörlerin kemik metastazları) olarak karakterize edilir. Bu tümörlerdeki kanser hücreleri, normalde yeni kemik dokusunun oluşumuna yardımcı olan erken kemik hücresi tiplerine benzer, ancak bir osteosarkomdaki kemik dokusu normal kemiklerdekinden daha zayıftır.
Osteosarkomların çoğunluğu çocuklarda, ergenlerde ve genç erişkinlerde görülür. Gençler en sık etkilenen yaş grubu olmasına rağmen, osteosarkom her yaşta ortaya çıkabilir.
Osteosarkomlar en sık görülen primer kemik tümörleridir. Bu tümör primer lokalizasyon, radyolojik özellikler ve sıklıkla ortaya çıktığı hastanın yaşı açısından farklılık gösterir. Geceleri veya fiziksel egzersizle yoğunlaşan ağrı sıktır ve genellikle ödem eşlik eder.
Kemoterapi, radyasyon tedavisi ve / veya nihai cerrahi eksizyon, tümörün tipine ve evresine bağlı olarak gerekli olabilir. Kemik tümörleri diğer primer malignitelerden kaynaklanan metastaz sonucu da gelişebilir. Metastazlar en tipik olarak omurga ve pelviste bulunur ve genellikle akciğer, meme veya prostat kanserinden kaynaklanır.
Tedavi, altta yatan kanserin yanı sıra ağrı yönetimi ve metastazlara bağlı kırık önleme konularına odaklanır.