Hidatik kist; bazı hayvanların (köpek gibi evcil, kurt ve tilki gibi vahşi hayvanların) ana konak, bazı hayvanların (koyun, inek, keçi, vb) ise ara konuk olduğu paraziter bir hastalıktır. Ana konağın ince barsağında yaşayan bir şeritin (Tenia echinococcus) yumurtalarını içeren dışkıyla bulaşmış otlarla beslenen ara konakta bu yumurtalar ince barsaktan emilerek vücuda girer, en sık karaciğer olmak üzere, değişik organ ve dokularda yerleşerek kist (Echinococcus granulosus) oluşumuna neden olur. Bu hayvanların kist içeren organ veya dokularını çiğ olarak yiyen ana konakların barsağında yeniden şerit oluşur. Bu döngü sürekli olarak devam eder. Hidatik kistin duvarında yer alan üretken bir tabaka (germinatif membran) kum tanesi büyüklüğünde partiküller (protoskoleks/skoleks) üretir, bunlar ana konakta şerite dönüşürken, ara konukta yeni kistlerin oluşumuna neden olur. İnsanın, diğer ara konaklarla benzer şekilde, ana konağın dışkısında yer alan yumurtalarla bulaşmış otları yemesiyle rastlantısal olarak ara konak olduğu durum hidatik hastalık (hidatik ekinokokkozis) olarak adlandırılır. Bazı olgularda, etken farklı bir türdür (Echinococcus multilocularis); bu tür gerek klinik belirtileri, gerek görüntüleme yöntemlerindeki bulguları ve gerekse cerrahi tedavi şekli daha farklı olan alveoler ekinokokkozise neden olur.
Hidatik kistler görüntüleme yöntemleriyle elde edilen bulgulara göre 5 evreye ayrılır (Gharbi sınıflandırması). Evre I olgular (karaciğerin basit kistleri ayrıcı tanıya girer) genellikle ameliyatsız yöntemlerle (parazite yönelik ilaç kullanımı ve PAIR: radyoloji ünitesinde ciltten girilen iğne ile kistin boşaltılması, içine protoskoleksleri/skoleksleri öldürücü bir kimyasal ajan verilmesi ve yeniden boşaltılması, gerekirse kist dren yerleştirilmesi işlemiyle) tedavi edilmeye çalışırken; Evre II, III ve IV olgulara cerrahi tedavi uygulanır. Parazitin çoğunlukla ölmüş olarak kabul edildiği Evre V olgularda (bazı özel bulgular hariç) genellikle cerrahi tedavi uygulanmaz. Literatür verileri irdelendiğinde; hidatik kistlerin hastaların yaklaşık %65’inde karaciğerde, %25’inde akciğerde, %25’inde kaslarda, %3’ünde kemiklerde, %2’sinde böbreklerde ve %1’inde beyinde lokalize olduğu; olguların yaklaşık %20’sinde ise birden çok organ veya dokuya yerleştiği (multipl organ tutulumu) görülmektedir.
Hidatik kistler, günümüzde açık cerrahi ya da laparoskopik cerrahi yöntemlerle ameliyat edilebilirler. Hastalar; genel durumları, medikal özgeçmişleri, kistlerin sayısı, boyutu, hastalığın evresi, karaciğerdeki yerleşimleri, başka organ tutulumu olup olmaması, vb gibi kriterlerle değerlendirildikten sonra seçilmiş olgulara laparoskopik hidatik kist cerrahisi uygulanabilir. Genel anestezi altında yapılan ve ortalama 60 dakika (45-150 dakika) süren bu ameliyat sonrasında hastalar, genellikle 5-6 saat içinde sıvı gıda, ertesi sabah normal gıda almaya başlarlar ve klinik seyre göre 1-2 gün içinde eve gönderilirler.
Ameliyat öncesi hazırlık nasıl yapılır? Tanı için gerekli tetkikleri önceden yapılmış olan hastalar, ameliyat sabahı aç karnına (4-6 saatlik açlık sonrası) hastaneye yatırılır, anestezi muayenesi ve tetkikleri yapılarak ameliyata hazırlanır. Önceden bilinen bazı hastalıkların varlığında, ilgili branş doktorlarının muayenelerinin yinelenmesi, böylece mevcut sorunlarla ilgili tanı ve tedavinin güncellenmesi sağlanır (örn: kalp hastalığı veya hipertansiyonu olan hastalardan kardiyoloji muayenesi istenmesi). Hidatik kistin ameliyat sırasında yayılım (çevre dokulara ve karın içi diğer organlara) ve ameliyat sonrasında nüks (yineleme) riskini azaltmak üzere ameliyattan ortalama bir hafta önce parazite yönelik ilaç tedavisine başlanır, ameliyattan sonra (olgunun özelliklerine göre süresi değişmekle birlikte) ortalama 1-2 ay devam edilir.
Ameliyat öncesinde kullanılmakta olan ilaçlar kesilmeli mi?
- Kardiyolojik, nörolojik veya hematolojik hastalıklar nedeniyle aspirin veya benzeri kan sulandırıcı ilaç kullanan hastaların bu ilaçları ameliyattan önce kesmeleri istenir. Ancak, doktorun önerisi doğrultusunda uygulanacak olan düşük molekül ağırlıklı heparin injeksiyonlarıyla kan sulandırıcı tedavinin devamı sağlanır, ayrıca ameliyat sonrasında görülebilen komplikasyonlardan (gerekli önlemler alınmasına karşın gelişen istenmeyen olaylar) biri olan akciğere pıhtı atmasına (pulmoner emboli) yönelik önlem de alınmış olur.
- Hipertansiyon nedeniyle ilaç kullanmakta olan ve ilaçları kesildiğinde tansiyonu yükselen hastaların ameliyat sabahında yarım barsak su ile tansiyon ilaçlarını almalarına izin verilir.
- Diyabet hastalarının hazırlığı da önem arz eder. İnsülin kullanmayan ancak bazı haplarla kan şekeri regülasyonu elde edilen hastaların (tip II diyabet) ameliyat sabahı ilaçlarını almamaları yeterlidir. İnsülin kullanmakta olan (tip I veya insüline bağımlı tip II diyabetli) hastalar ise ameliyat sabahı insülin dozlarını yapmazlar, kan şekeri takibi ve regülasyonu için gerekli insülin dozu ayarlaması hastanede gerçekleştirilir.
- Çeşitli hastalıklar nedeniyle çeşitli ilaçların kullanıldığı diğer durumlarda, bu ilaçların ameliyat öncesinde kesilip kesilmeyeceği cerrah tarafından değerlendirilerek hastaya iletilir.
Ameliyatta kist nasıl çıkartılır? Hidatik kist cerrahisi, ister açık yapılsın isterse laparoskopik, göreceli olarak konservatif ve radikal cerrahi teknikler olarak iki ana gruba ayrılabilir:
- Kistotomi tekniğinde; kist duvarı delinerek içeriği aspire edilir, kist içinde yer alan canlı skoleks/protoskoleksleri öldürecek kimyasal ajanlar injekte edilir, daha sonra tüm kist içeriği (kız kistler, germinatif membran, vb) boşaltılır, kaviteye bir dren konularak ameliyat sonlandırılır. Safra yolu iştiraki gösterilebilirse gereği yapılır.
- Daha komplike ve günümüzde benign (iyi huylu) bir hastalık için aşırı/gereksiz cerrahi olarak kabul edilen kistektomi (laminer membran, germinatif membran ve kız kistlerle birlikte tüm kistin çıkartılması), perikistektomi (kistin çevre karaciğer dokusu ile birlikte çıkartılması; non-anatomik karaciğer rezeksiyonu) ve karaciğer rezeksiyonu gibi radikal teknikler, seçilmiş olgulara gerektiğinde uygulanır, nüks oranları daha düşük olmakla birlikte intraoperatif ve postoperatif komplikasyon oranları ve komplikasyon geliştiğinde ciddiyeti daha yüksek tekniklerdir, mortalite riskleri daha yüksektir.
Laparoskopik karaciğer hidatik kist ameliyatı kaç kesi ile yapılır? Laparoskopik girişim 2’si 5 mm ve 1’i 10 mm boyunda olmak üzere toplam 3 kesi ile yapılır. Bazı durumlarda ek trokar girişi gerektiğinde 4. port da yerleştirilebilir (5 ya da 10 mm boyunda ek kesi yapılarak).
Açık ameliyata dönülebilir mi? Laparoskopik teknikle başlanılan her ameliyatta gerek görüldüğünde açık ameliyata dönülebilir. Laparoskopik tekniklerle kontrolü güç ya da olanaksız kanama gelişmesi, yayılım kontrolünün laparoskopik tekniklerle yeterli olmaması, geçirilmiş ameliyatlar ya da kistin diyaframa yapışıklığı nedeniyle kist alanına laparoskopik yöntemlerle erişilememesi durumunda ya da ayırıcı tanıya giren ve açık cerrahi girişim gerektiren bazı bulguların varlığında ameliyata açık cerrahi ile devam edilebilir (sağ kaburga yayı altında yapılan diyagonal veya karın üst bölümünde orta hatta yapılan vertikal bir kesi ile).
Hidatik kistin ve ameliyatının komplikasyonları nelerdir? Gerekli önlemler alınmasına karşın gelişebilen istenmeyen olaylar “komplikasyon” olarak adlandırılır.
- Hidatik kistler ameliyat edilmediğinde de yaşamı tehdit eden ciddi komplikasyonlar geliştirebilir: infeksiyon, safra yoluna açılma, karın boşluğuna açılma ve göğüs boşluğuna açılma en önemli komplikasyonlardandır ve olguların yaklaşık %40’ında görülebilir.
- Laparoskopik karaciğer hidatik kisti ameliyatlarında; çok ender de olsa kistin ponksiyone edilmesi sırasında parazitin antijenik yapısının vücudun bağışıklık-savunma sistemlerini aniden alarma geçirerek yaşamı tehdit eden anafilaktik şoka neden olabilmesi en çekinilen ve arzu edilmeyen komplikasyonlardandır. Bu durum, benzer mekanizmayla açık hidatik kist ameliyatlarında da gelişebilir. Literatürde görülme oranı ortalama 5.000-20.000 işlemde bir, geliştiğinde yaşamın yitirilmesi riski (mortalite oranı) ise ortalama %3-6 olarak bildirilmektedir.
- Laparoskopik ameliyatta ayrıca; trokar girişi ile ilintili organ hasarları, kanama, hematom (ameliyat alanında kan birikimi), karın içi ya da karın duvarında infeksiyon, karın içinde abse, kesilerde fıtık gelişimi, pulmoner emboli (akciğere pıhtı atması), anesteziyle ilintili komplikasyonlar, vb de gelişebilir veya gerekli önlemler alınmasına karşın karın içi yayılım oluşabilir. Açık veya laparoskopik karaciğer hidatik kisti ameliyatları sonrası komplikasyon gelişme oranı literatürde ortalama %5-10 düzeyinde, nüks gelişme oranı ise, uygulanan ameliyat türüne göre değişmekle birlikte, 5 yıl içinde ortalama %10 düzeyinde bildirilmektedir.
- Olguların yaklaşık %6-28’inde ameliyattan sonra safra fistülü gelişir, drenden safra gelmesi ile tanınır. Fistül gelişme nedeni; kist içi yüksek basınç nedeniyle kist duvarında yer alan karaciğer içi safra yollarının kiste açılmasıdır (iştirak). Bu fistüllerin çoğunluğu kendiliğinden kapanmakla birlikte %4-25 olguda kapanmaz ve varlığını sürdürür. Ameliyat öncesi dönemde safra yolu iştiraki saptanan (tıkanma sarılığı gelişmesi, kolanjit atağı geçirmesi, görüntüleme yöntemlerinde karaciğer içi ve/veya dışı ana safra yollarında kist elemanı gösterilmesi, vb) olgular genellikle açık ameliyat edilir, ameliyatları çok daha komplikedir; mevcut iştirak dikişlerle kapatılır ya da farklı teknikler (örneğin; ana safra yolu ile ince barsak arasında ağızlaştırmalar, koledokoduodenostomi/koledokojejunostomi yapılarak safranın akışı rahatlatılması) uygulanır.
- Karaciğer içi safra yolu ile iştirakli kistlerde, bu iştirak noktası ameliyat sırasında net olarak ortaya konulabiliyorsa, bu alan dikişle kapatılır. Bazı olgularda, ameliyat öncesi dönemde herhangi bir belirti vermeyen iştirak ameliyat sırasında da gösterilemez, ameliyat sonrası dönemde konulan drenden safralı içerik gelerek kendini sunar. Bu durum safra fistülü gelişimi olarak adlandırılır. Fistül gelişen olgularda, hastanın genel durumu ve klinik bulguları, fistülün günlük debisi, görüntüleme yöntemleriyle kavite-safra yolu iştirakinin seviyesi, vb gibi faktörlere göre ERCP (ağızdan girilen endoskopla oniki parmak barsağındaki ana safra yolu kapısına erişilmesi, buradan yerleştirilen bir kateterden verilen kontrast madde ile ana safra yolunun radyolojik olarak görüntülenmesi işlemi) yapılarak ana safra yolunun oniki parmak barsağına açıldığı kapı kesilip genişletilir (sfinkterotomi) ve bazı durumlarda ana safra yoluna stent yerleştirilip ana safra yolundaki basıncın düşürülerek fistülün zaman içinde kendiliğinden kapanması beklenir. Stent, fistül kapandıktan bir süre sonra ikinci bir endoskopik işlemle çıkartılır. ERCP ve stent uygulanmasına karşın safra fistülü devam eden komplike olgulara ikincil cerrahi girişimler ve daha ileri ameliyatlar gerekebilir.
Ameliyattan sonra iz kalır mı? İnsanlar canlılar aleminde memeliler sınıfında yer alan biyolojik varlıklardır. Diğer tüm memeli canlılar gibi insanlarda da deride oluşan kesiler (kaza sonucu yaralanma veya ameliyat sırasında yapılan kesiler) nedbe (skatris, skar) dediğimiz bir doku ile iyileşir ve kişinin deri yapısına göre değişen belirgin veya daha az belirgin bir iz mutlaka kalır. Ancak, ameliyat kesilerinde cilt estetik dikiş teknikleri ve materyalleri kullanılarak kapatılırsa, iz daha az belirgin olarak kalır ve böylece daha iyi kozmetik sonuçlar elde edilebilir.