1
Kişilik Sendromları
Jonathan Shedler
© 2021 Jonathan Shedler, PhD
Anahtar Noktalar
- Kişilik, bireyin karakteristik düşünce, duygu, davranış, motivasyon, savunma, kişiler arası işlev ve kendini ve ötekini deneyimleme yolları ile ilgili örüntülere atıf yapar.
- Nesiller boyu biriken klinik bilgi tanıdık kişilik sendromlarının sınıflandırılabilmesine olanak sağlamıştır.
- Kişilik sendromları sağlıklıdan ağır rahatsızlığa kadar bir işlevsellik sürekliliği üzerinde bulunur. Normal ve patolojik kişilik arasında bir süreksizlik yoktur.
- Kişilik sendromlarını anlamak, altta yatan kişilik süreçlerini anlamayı gerektirir, içsel çatışmalar, savunmalar ve motivler gibi.
- Her kişilik sendromu için sendromun “ideal” veya saf formunu tasvir eden tanısal bir prototip sunulmuştur.
- Örüntü tanımaya dayalı pratik bir tanı yöntemi sunulmuştur, böylece klinisyenler hastalar ve tanısal prototipler arasındaki genel benzerliği değerlendirebilirler.
- Kişilik yapıları, klinik vaka formülasyonlarının ana hatlarını sunarlar. Kişilik yapıları, gösterilen semptom ve bozuklukların açıklanmasını ve kavramsallaştırılmasını sağlayabilirler.
- Her kişilik sendromu depresyona belirgin bir patikadır ve farklı tedavi odağını gerektirir.
Giriş
Kişilik, hangi bozukluklara sahip olduğunuzla ilgili değildir, kim olduğunuzla ilgilidir. Kişilik, bireyin karakteristik düşünce, duygu, davranış, motivasyon, savunma, kişiler arası işlev ve kendini ve ötekini deneyimleme yolları ile ilgili örüntülere atıf yapar. Tüm insanların kişilikleri ve kişilik tarzları vardır.
İnsan sayısı kadar kişilik sayısı olsa da nesiller boyu biriken klinik bilgi tanıdık kişilik tarz veya tiplerinin sınıflandırılmasına olanak sağlamıştır. Çoğu insan, sağlıklı veya sıkıntılı, sınıflandırmanın bir yerine oturur.
Son iki on yıldan fazladır yapılan empirik araştırmalar genel kişilik tiplerini ve bunların ana özelliklerini doğrulamıştır.
Çoğu klinik kuramcı kişilik tiplerini içkin olarak bozukluk olarak görmez. Klinik alanyazında genel olarak kişilik tipleri, tarzları veya sendromları olarak tartışılırlar, “bozukluk” olarak değil. Tümü sağlıklı ve ağır rahatsıza giden bir işlevsellik sürekliliğinin bir yerinde var olurlar. “Bozukluk” terimi klinisyenler için dilsel kolaylık olarak görülür, kişilikteki rahatsızlığın önemli derecede işlev kaybı, sınırlılık veya ıstıraba neden olan aşırılığını veya katılığını ifade eder. Örneğin bir kişi narsisitik bozukluğu olmadan da narsisistik kişilik tarzına sahip olabilir.
Aynı kişilik dinamikleri hem güçlü hem zayıf yanlara sebebiyet verebilir. Sağlıklı narsisist kişilik tipine sahip olan bir kişinin büyük hayaller kurmak için özgüveni vardır ve bunların peşinden gider; vizyonerler, inovatörler ve kurucular olabilirler. Sağlıklı obsesif-kompulsif tarzı olan kişiler titizliğin, analitik düşünmenin gerekli olduğu mesleklerde başarılı olurlar, mühendislik, bilim insanlığı veya akademisyenlik gibi. Sağlıklı paranoid stile sahip olan bir kişi yüzeyselliğin altına inebilir ve başkalarının gözünden kaçırdığı şeyleri görebilir, araştırmacı gazeteci veya harika tıp tanı uzmanı olabilir. En iyi ve en kötü özelliklerimiz sıklıkla aynı psikolojik kumaştan kesilmişlerdir.
Bir çok psikodinamik yönelimli klinisyen Otto Kernberg tarafından öne sürülen, kişilik tipi kavramını “ağırlık boyutu” ile kombine eden ve kişilik örgütlenmesinin seviyesini berlirleyen (sağlıklı, nevrotik, borderline, psikotik) örgütleyici çerçevenin geniş sınırlarını kabul eder. Örneğin, bir hasta narsisistik kişiliğe sahip olabilir, kişiliği nevrotik veya borderline seviyesinde örgütlenmiş olabilir. Burada sunulan yaklaşım bu çerçeve ile uyumludur. (…)
Kişilik tarzlarının işlevsellik sürekliliğinde var olduğu, DSM tarafından, DSM-III’ün yayınlanmasıyla başlayarak baltalanmıştır. Klinik alanyazında tartışılan “shoehorn” kişilik stilleri bozuklukların sınıflandırılmasına dönüştürülmüş, DSM’yi kuranlar bunu patolojik formda açıklamış, bazı durumlarda ağırlığı da karikatür boyutuna kadar getirmişlerdir. DSM ayrıca kişilik tiplerinin altında yatan kişilik süreçlerini, içsel çatışma, savunma ve motiv gibi, umursamamıştır. Böylece psikanalitik alanyazının önderlik ettiği (obsesif kompulsif, narsisist, paranoid vb.) klinik alanyazından ödünç almış fakat bunları daha büyük klinik bilgiden koparmıştır.
Kişiliği tedavi etmede uzman klinisyenlerin işe yarar bir kişilik sendromları bilgisi vardır, ve bunlar DSM’den daha zengin, daha derin ve daha karmaşıktırlar ve bazı durumlarda DSM’den uzaklaşırlar. Bu bölüm kişilik sendromlarına genel bir bakıştır, uzman klinisyenlerce anlaşıldığı ve empirik araştırma ile doğrulandığı şekliyle. Burada sunulan tasvirler açık davranış ve semptomların ötesine gider ve bunların altında yatan kişilik süreçlerine gönderme yapar. Çoğu hastaya etkin tedavi için de yol haritası sunar.
Örüntü Tanıma olarak Tanı
Burada tartışılan her kişilik sendromu bir paragraf uzunluğunda tanısal prototip olarak temsil edilmiştir, bu, kişilik sendromunu “ideal” veya saf formunda betimler. Bu tanısal prototipler kanıt temellidir. Shedler-Westen Değerlendirme Prosedürü (SWAP) tarafından ulusal örneklemden (N=1201) alınan hastaların klinisyenlerinin betimlemelerinden empirik olarak türetilmişlerdir. Empirik olarak gözlemlenebilen gerçek hastaları yansıtırlar, yalnızca teorik kestirimleri değil.
Doğal olarak oluşan tanısal gruplamalar istatistiksel yığılma metodları ile tanımlanmışlardır, bu büyük oranda klinik alanyazında betimlenen kişilik tiplerini doğrulamıştır. Her bir kişilik sendromunu en iyi açıklayacan SWAP itemleri (betimleyici ifadeler) da benzer şekilde empirik olarak tanımlanmışlar ve tanısal prototiplerin yaratılması için paragraf olarak düzenlenmişlerdir. (…)
Tanısal prototiplerin kanıt temelli olma avantajı vardır aynı zamanda biriken klinik bilginin zenginliğine ve karmaşıklığını da korurlar. Bir kişiliği tanılayabilmek için, klinisyen hasta ve tanı prototipi arasında 0 (hiç tutmuyor) 5 (tamamen tutuyor) şeklinde bir puanlama yapar. Yüksek skorlar tanısal prototipe daha fazla benzerliğin ve daha ağırlığın göstergesidir. Tanısal prototipler Kutu 1.1’den 1.10’a kadar sunulmuştur ve puanlama ölçütü de her bir prototip için bulunmaktadır.
DSM-5 veya ICD-10’a uyumlu olması isteniyorsa 4 ve 5 puanı kişilik bozukluğu tanısını, 3 puanı da bozukluğun treyt ve özelliklerini ifade ediyor. Böylece, bir hasta narsisistik kişilik için 5, obsesif kompulsif kişilik için 3 puan alıyorsa, kategorik (DSM formatı) tanı obsesif kompulsif treytleri olan narsisistik kişilik bozukluğudur.
Bu yaklaşımın ön kabulü, birbiriyle ilişkili psikolojik karakterlerin bir örüntüsü veya konfigürasyonudur, birbirinden ayrı karakteristiklerin varlığı ya da yokluğu değildir. Bir kişilik sendromunu tanımak örüntü tanımadır, bir yüzü tanımanın örüntü tanıma olduğu, farklı yüz organlarının tablo haline getirilmesi olmadığı gibi.
Tedavi Odağı Geliştirmek
Son yıllarda, bir çok klinisyen DSM eksen I bozukluklarının (depresyon veya anksiyete gibi) görünen sorunlarına odaklanmak ve bunları kişilikten bağımsız izole koşullar olarak görmük konusunda eğitilmişlerdir. Belli DSM bozukluklarını hedef alan tedaviler örtük olarak aynı DSM tanısına sahip tüm hastaların “aynı” soruna sahip olduğunu ve aynı müdahalelere cevap vereceğini varsayar. Klinisyenler zor yoldan da olsa bunun nadiren bu kadar basit olduklarını öğrenirler.
Sıklıkla, insanları ruhsal tedaviye getiren sorunlar izole sorunlar değildirler. Bunlar insanların hayat kumaşına örülmüşlerdir. Bunlar kişinin karakteristik düşünme, hissetme, davranış, baş etme, savunma ve diğer insanlara ilişkilenme örüntülerine gömülüdürler, bunlardan ayrıştırılamazlar: Bu, kişinin tanılanabilecek bir “kişilik bozukluğu” olsa da olmasa da doğrudur. Hastanın, klinisyenin psikolojik ve sistemik olarak kim olduğu ile ilgili bir şeyi anlamasına ihtiyacı vardır, sadece hangi bozukluğa sahip olduğuna değil, ve belli tipte ıstıraplara karşı tekrar tekrar daha incinebilir olduklarına dair sebepleri bulmasına klinisyenin yardım etmesine ihtiyacı vardır ve bunu nasıl değiştireceğine de.
Anlamlı ve sürekli değişim genelde semptomlara odaklanmaktan değil, bunların altında yatan kişilik örüntülerine odaklanmaktan geçer. Kişilik tipleri ile ilgili bilgi kişilik arazisinde klinisyenlerin gezebilmesi için bir harita sunar. Böylece, her kişilik sendromu sadece bir betimleme değil, klinik vaka formülasyonunun ana hatları için bir kısayoldur ve çoğu hastanın ıstırabının altında yatan sebeplere atıf yapar. Bu bölümün sondan bir önceki kısmında, Kişilik ve Klinik Vaka Formulasyonu bu konuya tekrar değiniyor.
Kişilik Sendromları
Bu kısım klinik teorisyenlerce anlaşıldığı şekliyle ve empirik araştırma ile doğrulanan çoğu kişilik sendromunu betimliyor. Tanısal prototipler ve puanlamalar Kutu 1.1’den 1.10’a kadar sunulmuştur ve gün be gün klinik tanılamada kullanılabilirler.
Depresif Kişilik
DSM’den çıkarılmış olsa da, depresif kişilik klinik çalışmada görülen en yaygın kişilik sendromudur. Kelimenin tam anlamıyla bir kişilik sendromudur: ergenlikten itibaren görülen ve devam eden ve kişilik süreçlerinin tüm spektrumunu kapsayan bir psikolojik işlevsellik örüntüsüdür.
Depresif kişiliği olan insanlar acı verici duygulanıma, özellikle yetersizlik hislerine, üzüntüye, suçluluğa ve utanca karşı kronik olarak incinebilir haldedirler. İhtiyaçlarını fark etmekte zorlanırlar ve fark ettiklerinde bunları ifade etmekte zorlanırlar. Sıklıkla zevk alma konusunda kendilerine izin vermede çatışmadadırlar. Kendilerini cezalandırma isteği ile bilinçdışı bir güdülenmeleri varmış gibi görünürler, ya kendilerini acı ile sonuçlanması olası durumlara sokarak ya da kendilerini eğlence fırsatlarından yoksun bırakarak. Psikolojik olarak içgörülü bir gözlemci bu kişiyi kendisinin en büyük düşmanı olarak betimleyebilir.
Düşman neredeyse, orada sıklıkla öfke ve saldırganlık da vardır. Depresif kişiliğin altta yatan psikolojik temalarından biri benliğe içsel saldırılardır. Kişi öfkelidir, öfkeyi deneyimine karşı savunmadadır ve bunun yerine öfkeyi öz eleştiri, öz yoksunlaştırma, öz cezalandırıcılık formlarında kendisine yöneltir. İlgili SWAP itemi, “Ötekilere karşı öfkesini tanımakta ve bunu ifade etmekte zorluk yaşar bunun yerine depresif, öz eleştirel, öz cezalandırıcı vb. olur.”dur. Kısaca, kişi kendine hakir gördüğü bir kişi gibi davranır.
Klinisyenler hastanın öfke ve saldırganlığını kolaylıkla gözden kaçırabilirler çünkü depresif kişiliği olan insanlar dışardan uyumlu ve ötekilerin ihtiyacını öne koyar görünürler, bu klinisyenin ihtiyaçlarını da içerir. Psikoterapi anlamlı psikolojik değişim ortaya çıkarmakla ilgiliyse, terapötik ilişki içinde, öfke tanınmalı, deneyimlenmeli ve keşfedilmelidir.
İkinci bir psikolojik tema ayrılık, reddedilme ve kaybı içerir. Kişiler arası ilişkilerde bozulmalara, acı verici bir şekilde incinebilir halde ve kafası bunlarla meşgul olabilir. Terk edilmekten, korunmasız bırakılmaktan ve umursanmamaktan korkarlar. Bunun sonucunda da, kişiler arası çatışmalardan kaçınırlar ve kendilerini öne sürmekte güçlük çekerler. Kişileri yerli yersiz memnun etme ve yardım severlik onaylanmamaktan ve reddedilmekten kişiyi korur. Psikoterapide, klinisyenin duygularını incitmek ve terapötik ilişkiye zarar vermek korkusu ile haklı eleştirileri ve tatminsizlikleri bastırırlar. İhtiyaç ve isteklerini iletmek yerine, verilene ve yapılana razıdırlar. Bu, klinisyenin iyi geçindikleri ile ilgili düşüncelere yol açar ve hasta aslında sahip olmadığı bir ilişki dinamiğiyle gider, böylece hastanın işlevsiz ilişki dinamiği terapötik ilişkide de tekrar yaratılmış olur.
Bu örüntünün erken gelişimde bakımverenin duygusal olarak ortada olmaması veya ilişkilerinin bozulmasında kökleri olabilir, bu durumda kişi duygusal olarak boş ve eksik hisseder ve inanır ki yoksunluklarının nedeni kendi kötülükleridir. Bazı hastalar iyi olmaları için gerekli olan bir şeyin veya bir kişinin kaybolduğunu ve asla geri getirilemeyecek olduğu ile ilgili sinsi bir algı içindedirler. Bu duygular, art arda gelen kayıp deneyimleri etrafında kristalleşebilir ve artabilirler. Gerçekçi anlamda erişilebilir olan ödül ve zevkler kaybolan veya olabilecek şeyin silik bir gölgesi gibi deneyimlenebilirler. Bu hastaların, hayatın şu an sunabileceği yeni şeylere duygusal yatırım yapmadan önce daha önce kaybedilmiş bir şeyin yasını tutabilmek için klinisyenin yardımına ihtiyaçları olabilir.
Depresif kişiliği olan bazı hastalarda, bilinçdışı öfke ve kendine saldırma temaları baskındır. Diğerlerinde, ayrılık ve kayıp temaları baskındır. Bu temalar klinik ve araştırma alanyazınında introjektif (özeleştirel) ve anaklitik (bağımlı) olarak tartışılmıştır. İki tema da var olabilir ve farklı oranlarda karışmış olabilirler.
Depresif kişilikteki insanlar ruh sağlığı alanındaki mesleklere çekilen en yaygın kişilik tipindeki insanlardır. Klinik profesyonellerinin, kendileri yerine başkaları ile ilgilenmek, gereksiz yere yardımcı olmak ve gerçekçi olmayan, kendi kendine koydukları standartlar içinde yetersiz hissetmeleri için sonsuz fırsatları vardır.
Depresif Kişilik Prototipi için Kutu 1.1’e bakınız.
Kaygılı-Kaçıngan Kişilik
Kaçıngan Kişilik Bozukluğu DSM tarafından kullanılan ve klinisyenler için daha tanıdık olan bir terimdir fakat araya tire konulan “kaygılı-kaçıngan” terimi bu kişilik sendromunun özünü daha doğru ve kısaca yansıtır.
Kaygılı-kaçıngan kişiliği olan insanlar her şeyden önce kaygılıdırlar. Kaygı dünyayı ve kendilerini deneyimlemelerini istila eder. Algılanan tehlikeler ve geçmiş hatalar üzerinde düşünüp dururlar. Kaygı kaynaklarından kaçınma ile kendilerini savunurlar. Sorun şudur ki kaygı kaynağı her yerdedir, kişinin içinde de. Nihai olarak, kaçıngan tepkiler psikolojik hapishanenin parmaklıkları olurlar ve düşünme, hissetme, seçim ve eylem yapma özgürlüğünü kısıtlarlar. Sonuç olarak, kaygılı-kaçıngan kişilikler kısıtlı hayatlar sürerler ve tanıdık rutinlere bağlı kalırlar.
Kaçıngan savunmalarına rağmen, kaygı ve somatik semptom ve endişeleri de içeren çeşitli kanallardan dışarıya sızar.
Kaygılı-kaçıngan kişilikler yalnızca sadece dışardaki, kişiler arası dünyaya karşı korkuyla kaçıngan değildirler aynı zamanda içsel dünyalarına karşı da böyle yaparlar. İlki sosyal kaçınma, öz-farkındalık ve sosyal tuhaflık şeklinde ortaya çıkar. İkinci duygusal hayatı ve arzuyu ketlemek ve kısıtlamak şeklinde ortaya çıkar. Kaçındıkları şey algılanan tehlikedir, arzularının peşinden gitmek değildir.
Kaygılı-kaçıngan kişiliği olan kişilerle ilgili psikoterapideki zorluk şudur ki bu kişiler terapiye karşı da kaçıngandırlar. Klinisyenin tanıdık olan alışıldık eldivenlerin dışını keşfetmeye dönük çabalarına karşı, zor konuların etrafından dönmeye, düşünceleri rahatsız edici yerlere gitmeye başladığı zaman konuyu değiştirmeye eğilimlidirler. Bu klinisyenler için de bir ikilem yaratır: Eğer kaçıngan savunmalarla yüzleştirme yapmazlarsa terapi az işe yarayacaktır, yaparlarsa, hasta terapiyi bırakabilir veya kendini kapatabilir. Etkin tedavi destek ve yüzleştirmenin dengelenmesini içerir. Klinisyen daha önce konuşulmamış duygu ve fantezilerin söze dökülmesi için hastayı desteklemeli ve ona yardımcı olmalıdır. Hasta durumlara korkulu kaçıngan bir tepki verdiğinde (hem terapide hem terapinin dışında), hasta algılanan tehdit ile ilgili detaylandırma konusunda desteklenmelidir (Peki, sonra ne olur?) böylece bunlar incelenebilir. Güvenli bir çalışma ittifakı kurulduğunda, klinisyen hastanın korkulan durumlarla ve deneyimlerle yüzleşmesi konusunda küçük adımlarla cesaretlendirici olmalıdır. Kaygılı-kaçıngan kişilik tipi için Kutu 1.2’ye bakınız.
Bağımlı-Kurbanlaştırılmış Kişilik
“Bağımlı Kişilik Bozukluğu” DSM tarafından kullanılıyor fakat tire ile yazılan “bağımlı-kurbanlaştırılmış” terimi bu kişilik sendromunun temel bir özelliğini yansıtıyor: Kişinin kendini zarar görecek yere koyma eğilimi. Bu kişilik tipindeki insanlar; kötü davranıldıkları, sömürüldükleri veya istismar edildikleri ilişkilere çekilirler.
Bağımlı-Kurbanlaştırılmış kişilikteki insanlar yoğun bağımlılıkla karakterize olurlar, bu da onları çaresizce hissedilen bağlanmayı korumak adına ötekilerin ihtiyaçlarına boyun eğmeye götürür. Bu onları kötü muameleye ve sömürülmeye karşı incinebilir hale getirir. Kişi bağlanma ilişkisini varoluşunun bir gerekliliği olarak deneyimler ve bunu korumak için her şeyi göze almaya hazır gibi görünür, bunlar itiraz edilebilir gördükleri şeyleri ve kendilerine zarar verebilecek şeyleri kabul etmeyi içerir. Dışarıdan sokulgan, pasif, itaatkar görünürler. İçeriden, kendilerini değersiz, hak etmeyen ve öteki kişinin bağı ve onayı olmazsa yoksun deneyimlerler. Ağır vakalarda, ilişki dışında var olmak, içindeyken ne kadar zarar görseler de, hayal edilemez görülebilir. İçerideki derin değersizlik deneyimi, ona değersiz hissettiren kişiyi onu anlayan tek kişi olarak deneyimlemelerine neden olabilir.
İtaat öfke ve içerlemeye yol açar fakat açık öfke bastırılmalıdır, çünkü bu, kişinin kendisini hayata bağlayan damar olarak algıladığı bağlanma ilişkisini tehdit eder. İnkar edilen öfke ve saldırganlık pasif-agresif davranış şeklinde dışarıya sızar bu da ötekilerden daha fazla kötü muamele görmeyi ortaya çıkarır. İlişki örüntüleri aktarım ve karşı aktarım aracılığı ile terapi ilişkisinde de vuku bulur. Klinisyenler hastanın ihtiyaçlarına bakım sağlayabilmek için ekstra çaba sarf edebilirler, sonra hasta “çaresizce” ve tekrarlayan bir şekilde tüm çabaları köstekledikten sonra klinisyenler kendilerini kontrolcü ve cezalandırıcı bir halde bulurlar. Bu noktada, terapötik ilişki hastanın diğer işlevsiz bağlanmalarına benzemeye başlar. Bu örüntüleri ve nasıl ortaya çıktıklarını anlamak yeni ilişkilenme yolları bulmaya kapı açabilir. Bağımlı-kurbanlaştırılmış kişilik prototipi için Kutu 1.3’e bakınız.
Obsesif-Kompulsif Kişilik
Obsesif-kompulsif kişilik en tanıdık ve en kolay anlaşılabilen kişilik sendromları arasındadır. Yüzeyde, obsesif-kompulsif kişilikli insanlar düzenli, titiz, disiplinli ve serebraldirler (kafa yoran). Duygusal hayatlarına kısıtlı bir erişimleri vardır ve düşünce ve fikirler dünyasında, duygular dünyasına göre daha rahattırlar. Obsesif-kompulsif kişilikte bir insana ne hissettiklerini sorun, bu kişiler genelde size ne düşündüklerini söyleyeceklerdir, sıklıkla detaylı bir şekilde, artılarını eksilerini dikkatlice değerlendirerek, argümanlar ve karşı argümanlar sunarak.
Buna rağmen entelektüelleştirilmiş söylemleri bir karara veya eylem planına doğru gitmez. Bunun yerine küçük detaylara saparlar veya entelektüelleştirilmiş soyutlamalara takılı kalırlar. Düşünme süreçleri duygusal netliğe doğru gitmez çünkü bilinçdışı işlevleri duygular, impulslar ve arzulara karşı savunma halindedir. Kişisel bir tercih yapmakla yüzleştiklerinde, bocalamaya veya kaçamak konuşmaya eğilimlidirler. Her artı için aynı ağırlıkta ve zıt bir eksi vardır.
Robitik veya duygusal olarak erişilmez olarak göründükleri için, bir kuramcı obsesif-kompulsif kişilik tipini “yaşayan makineler” olarak betimlemiştir. Fakat savunmaları savundukları impulslarla orantılıdır. Bilinçli yüzeyin altında, obsesif-kompulsif kişilikli insan epik duygusal savaşlar vermektedir.
Obsesif-kompulsif kişiliğin temelinde itaat ve isyan arasındaki çatışma yatar. İtaat-kurallara uyma, otoriteye saygı, teslimiyet ve aşağılanma olarak deneyimlenir. Bu öfkeye ve ötekini yenmeye ve aşağılamaya doğru gider. İsyan suçluluk ve cezalandırılma korkusuna yol açar bu da tekrar itaate doğru gider. Sıradan, gündelik konular orantısını kaybeder. Bir randevuya erken mi geç mi gidileceği ile ilgili karar, itaat ve isyan arasında epik bir savaş düzeyine gelir. Ötekinin tercihini sorgusuz sualsiz kabul etmek veya kendi tercihi üzerinde ısrarcı olmak, mahvetmek veya mahvedilmek gibi hissettirebilir. Küçük kararlar duygusal olarak yüklü olurlar. Fazlası söz konusu olduğunda korku, utanç ve öfke ortaya çıkmak konusunda tehdit edici olur.
Obsesif-kompulsif kişiliğin açıkça gözlemlenebilen özellikleri bu çatışmadan türer. Vicdanlılık ve düzenlilik otorite ve cezalandırılma korkusundan türer. İsyan ve öfke; eleştirel tutumlar, kontrolcü davranış, zıtlaşma, güç savaşı, cimrilik, ertelemecilik ve kaçınılmaz pasaklılık ve dağınıklık olarak “dışarı sızar”. Entelektüelleştirme ve duygusal kısıtlama çatışmayı farkındalığın dışında tutmaya hizmet eder.
Obsesif-kompulsif kişilikte insanlar keşifsel, yorumlayıcı psikoterapiden fayda sağlarlar. Duygusal hayata karşı savunmalarına dair içgörüden, bunun ilişkilerinde ve kendiliğindenlik ve neşe kapasitesi ödenen yüksek bedellerle karşılaştırılmasından fayda sağlarlar. Klinisyen hastanın entelektüelleştirme eğilimine ve klinisyenin yorumlarını anlık duygusal müdahale konusu yerine çürütülecek teoriler olarak görmelerine karşı tetikte olmalıdır. Örneğin hasta klinisyenin gözleminin mantıklı göründüğünü söylerse, klinisyen bunun sadece “mantıklı mı göründüğünü” veya hastaların bunu kendilerinde görüp görmediklerini ve bunun doğru olduğunu hissedip hissetmediklerini sorabilir. Bu yolla klinisyen dikkati hastanın duygusal hayatına ve bunu ezen savunmalara çekebilir.
Obsesif-kompulsif kişilik obsesif-compulsif bozukluktan farklıdır. Bu farklı bir olgudur ve farklı bir tedavi gerektirir. Obsesif-kompulsif kişilik prototipi için Kutu 1.4’e bakınız.
Şizoid-Şizotipal Kişilik
Şizoid terimi klinik alanyazında en kafa karıştırıcı terimlerden biridir çünkü farklı yazarlar aynı kelimeyi çok farklı tipte hastaları betimlerken kullanmışlardır. DSM kişilik bozukluğu tanısı alacak kadar rahatsız olanların psikolojik kapasitelerinde temel yetersizlikleri vardır. Bu yetersizlikler kişiler arası ilişkiler, duygusal hayat ve düşünce süreçleri ile ilgili yoksunluklarla karakterize olurlar. Burada sunulan şizoid-şizotipal kişilik prototipi bu eksiklik-temelli sendromu betimliyor.
Psikanalitik yazarlar da “şizoid” terimini psikolojileri daha çok çatışma temelli olan, çok farklı ve çok daha sağlıklı tipte kişileri betimlemek için kullanmışlardır. Bu kişilerin kendilerini ötekilerden uzak tutsalar bile, zengin iç dünyaları ve derin empati kapasiteleri olabilir. Altta yatan psikolojik çatışma yakınlık özlemi ve yutulma, çarpışma veya aşırı uyarılma korkusu arasındadır. (…)
Daha ağır hastalar (eksiklik-temelli) ile ilgili olarak, araştırmalar DSM’nin şizoid ve şizotipal kişilik bozukluğu ile ilgili yaptığı ayrımı desteklemiyor. DSM’nin kurucuları, birinde şizofreninin pozitif alt semptomlarını vurgulayarak (şizotipal), ötekinde negatif alt semptomlarını vurgulayarak (şizoid), bu tanısal kategoriler arasındaki sınırları keskinleştirme girişiminde bulunmuşlardır. Buna rağmen, bu ayrım kanıta dayanmıyor. SWAP entrümanı ile yapılan araştırma tutarlı bir şekilde, tek bir tanısal gruba ulaşmıştır: hem şizoid hem şizotipal kişilik bozukluğunun özelliklerini taşıyan gruba, dolayısıyla tire ile belirtilen terime: “şizoid-şizotipal”.
Şizoid-şizotipal prototipe uyan hastalar yakın ilişkilerde eksiklik yaşarlar ve insanların arkadaşlığına veya temasına karşı kayıtsız görünürler. Sosyal becerileri eksiktir ve sosyal olarak tuhaf veya uygunsuz olmaya eğilimlidirler. Görünüş veya davranış bakımından tuhaf veya garip görünebilirler, onlarda bir şey var gibi görünür. Somut şekilde düşünmeye eğilimlidirler ve metafor, analoji ve nüansı fark etme kapasiteleri düşüktür. Ötekilerin davranışlarını anlamlandırmakta güçlük çekerler ve benzer şekilde kendi davranışlarında da içgörüleri azdır. Açıkça görülen kopukluğua rağmen, içten içe büyük ıstırap çekerler ve kendilerini yabancı veya dışlanmış olarak deneyimlerler. Şizoid-şizotipal hastaların bir alt kümesi azımsanamayacak derecede olağanüstü düşünceler, mantık yürütmeler ve algılara sahiptirler, konuşma ve düşünme süreçleri konu dışı ve tesadüfi olabilir.
İstatistikler yığılma yöntemleri ile empirik olarak tanımlananan, şizoid-şizotipal gruplama, kişilik olarak anlamak bakımından homojen bir grup hastayı betimlemiyor olabilir. Hastalar yüzeyde benzerlikler gösterirler, fark edilir şekilde yakın ilişkilerin yokluğu ve kişiler arası işlevsellikte eksiklikler gibi. Bazı vakalarda, bu kişiliği yansıtabilir. Fakat bazı vakalarda bu tanısal yığılmadaki hastaların bazıları az belirgin şizofrenik spektrum bozuklukları ve bazıları otistik spektrumda olabilirler. Klinisyenler şizoid-şizotipal kişilik tanısı koyacak klinisyenler, hastanın sıkıntılarının kişilikle açıklanmayacak faktörlerle açıklanıp açıklanmayacağını dikkatle düşünmelidirler.
Eksiklik-temelli şizoid-şizotipal hastalar için psikoterapi büyük oranda destekleyicidir. Yakın kişiler arası ilişkiler ve duygusal yakınlık ulaşılabilir amaçlar olmayabilir fakat hastalar daha uyumlu ve sürtünmesiz birlikte yaşamaya doğru çalışabilirler. Terapi ego işlevlerini (yönetici işlev) desteklemelidir ve hasalara mantık yürütme, olayları yorumlama, ötekilerin davranışlarını yorumlama, planlama, yargıda bulunma ve karar verme süreçlerinde yardımcı olmalıdır. Şizoid-şizotipal kişilik protoipi için Kutu 1.5’e bakınız.
Antisosyal-Psikopatik Kişilik
Antisosyal Kişilik Bozukluğu’nun DSM tanısı kriminaliteyi vurgular fakat bir kişilik sendromu olarak kişilik süreçlerini büyük oranda yok sayar. Empirik olarak türetilen tanısal prototip kişilik süreçlerini betimler ve psikopatinin tarihsel kavramına daha fazla benzer. Tire ile gösterilen “antisosyal-psikopatik” klinik kişilik sendromu ile DSM yapısı arasında bir köprü görevi görür.
Antisosyal ve kriminal davranışta bulunan insanların kişilik patolojiyle ilgisi olmayan bir çok nedeni olabilir. Kriminal davranışta bulunan bütün insanların (veya DSM Antisosyal Kişilik Bozukluğu tanısına uyan bütün insanların) psikopatik kişilikleri yoktur; psikopatik kişiliği olan bütün insanlar suça bulaşmazlar. Hayatın bazı durumlarında, psikopatik treytler ödüllendirilir. Antisosyal-psikopatik kişilik stiline sahip olan insanlar, doğru fırsatlar sunulduğunda, iş veya politik alanda lider olabilirler, suçlu olmayabilirler ve acımasız gizli gündemlerini sosyal onay hatta hayranlık kazanarak hayata geçirebilirler.
Antisosyal-psikopatik kişiliği olan insanlar içselleştirilmiş bir ahlaki sistemden yoksundurlar. Doğru olan şey yanlarına kar kalan şeydir. Kişisel çıkar, diğer insanları kullanma, suçluluk veya ketlenme hissetmeden manipüle veya yanıltmanın peşindedirler. Ötekilerin hakları, mülkleri veya güvenlikleri ile ilgili pervasız bir saygısızlık gösterirler. Neden oldukları hasarlardan pek pişmanlık duymazlar. Aksine, öteki üzerinde hakimiyet kurmak ve güç kullanmaktan sadist bir haz alırlar.
Antisosyal-psikopatik kişilikli insanlar az kaygı deneyimler ve caydırıcı durumlara karşı minimal bir otonomik tepkisellik gösterirler. Çoğunun yüksek uyarılmaya ihtiyaçları vardır ve heyecan ve yenilik ararlar. Sınırları zorlarlar ve dürtüsel davranırlar çünkü dürtüler kaygı, empati veya içselleştirilmiş ahlaki sistem tarafından kontrol edilmez. Dürtüsel olmayan varyantları da vardır fakat daha nadir görülür. Bu varyantlarda, sadistik saldırganlık planlı, niyetli ve soğukkanlı bir duygusuzlukladır öyle ki “sürüngen” olarak betimlenebilir.
Antisosyal-psikopatik kişilikler kişisel çıkar, heyecan arayışı, güç ve iktidar arzusu ile motive olurlar. Ötekiler, kişinin zulüm veya manipülasyon için motivasyonu için kafa yorarlar, ucunda kazanılacak bir şey görünmüyor olsa bile. Nedeni: çünkü bunu yapabilirler. Ötekinin üzerinde baskınlık veya gücün uygulanması kendiliğinden ödüllendiricidir.
Antisosyal-psikopatik kişilikli insanlar kendini keşfetmek için az bir ilgiye sahiptirler ve tedaviye nadiren kendileri gelirler. Tedaviye gelmekte anlık bir kişisel çıkar gördüklerinde gelebilirler (örneğin, klinisyenden yasal veya başka bir problemden kendilerini kurtarmalarını rica etmek için). Beyaz bir sayfa açtıklarına dair ötekileri ikna etmekte uzmandırlar, tek amaçları beladan kurtulduktan sonra aynı davranışlara dönebilmektir. Empatiden değil güçten anlarlar ve klinisyenin sempatik ilgisini ve şefkatini sömürülebilecek bir zayıflık olarak görmeye eğilimlidirler. Prognoz zayıftır. Terapötik avantaj, eğer varsa, bazı klinisyenlerin varsaymakta rahat hissettikleri güç ve baskınlık pozisyonundan gelir. Antisosyal-psikopatik kişilik protoipi için Kutu 1.6’ya bakınız.
Narsisistik Kişilik
Narsisistik Kişiliğin ayırıcı özelliği grandiyöz duyguların ve yetersizlik ve boşluk duygularının aynı anda var olmasıdır. Grandiyözite altta yatan yetersizlik duygularını maskeler ve bunlara karşı savunmadadır.(…)
Narsisistik savunmalar çalıştığında, narsisistik kişiliği olan hastalar özel ve üstün hissederler. Kendilerini önemli bulma konusunda abartılmış bir algıları vardır, ayrıcalıklı ve hak sahibi hissederler, özel tedavi beklentisi içerisindedirler ve ilgi odağı olmak isterler. İç dünyaları sınırsız başarı, güç, ihtişam, güzellik veya yetenek fantezileri ile doludur. Ötekilere birer izleyici grubu (veya harikalıklarının şahidi) olarak görürler veya kendilerinin bir uzantısı olarak.
İdealleştirme ve değersizleştirme merkezi savunmalardır. Yakın oldukları bir kişiyi idealleştirdiklerinde, ilişkide oldukları için özel ve önemli hissederler. Bir kişiyi değersizleştirdiklerinde, üstünlük hissederler. Ötekilerin duygusal deneyimlerine, bu deneyimler kendi duyguları ile tesadüfen aynı olmadıkları takdirde ilgisizdirler. Kişiler arası bakımdan, duygu yayıcı olarak betimlenirler fakat alıcı olarak değil.
Grandiyözite, acı verici yetersizlik, boşluk, küçüklük, kaygı ve öfke duygularını uzaklaştırarak ve maskeleyerek savunmacı bir işlev görür. Narsisistik savunmalar çöktüğünde, kişi bu acı verici duyguların merhametine kalmıştır ve öfke ile patlayabilir veya depresyon veya hüsrana boğulabilir.
Sönük veya havası inmiş narsisistler iyi savunan, grandiyöz narsisistlere göre daha zor tanırırlar (DSM tarafından hiç tanınmazlar). Buna rağmen, klinik çalışmada yaygındırlar. Sönük narsisitler depresif bozukluk tanısı almaya meyillidirler ve utandırılmış, yenilmiş ve dövülmüş olarak görünebilirler. Klinisyenler iç dünyalarına erişim sağladıklarında, hastaların ihtişam fantezileri ile meşgul olduğunu ve biricik değerlerini tanımakta başarısız olan veya hak ettiklerini hissettikleri ödülü vermeyen bir dünyada kederli olduklarını görürler. Depresif bir görüntünün ardında kişi bazen sönük bir narsisist bulabilir.
Etkili tedavi dikkatli bir denge içerir, empati ve yüzleştirmenin makul bir karışımını. Narsisistik kişiliği olan hastalar altta yatan acı, güvensizlik ve incinebilirliğin –bu duygular erişilebilir olduğunda- empatik anlayışından fayda sağlarlar. Klinisyenin yardımıyla, grandiyözite veya değersizleştirmeye bel bağlamadan bu duyguları tolere edebilme kapasitesi geliştirebilirler. Öte yandan, narsisistik savunmaların incelikli ama sistematik yüzleştirmelerinden, bu savunmaların ilişkiler bağlamında getirdiği bedellerin ve hayatlarında anlam ve doyum bulmanın keşfinden fayda sağlarlar.
Karşı aktarım tepkileri; kopukluk, yetkinsizlik veya danışanla rekabeti (değersizleşmede) veya karşılıklı hayranlığa katılmanın cazibesini (idealleştirmede) içerir. Klinisyenin karşı aktarımı hastanın ilişki örüntüleri ve ötekilerinden aldıkları tepkilere bir pencere açar. İlişki örüntülerini; aynı örüntüleri yeni bir insanda tekrar etmek yerine, terapi ilişkisinde ortaya çıktığı zaman tanımak ve keşfetmek önemlidir. Narsisistik kişiliği olan insanlar psikoterapiye orta yaş ve sonrasında daha cevap verebilir olurlar, sıra dışı başarı ve ihtişam fantezilerin gerçekleşmediği anlaşıldığında ve hastalar hayatın gerçekçi sınırları ile yüzleşmek zorunda kaldıklarında. Narsisistik kişilik prototipi için Kutu 1.7’ye bakınız.
Habis/Kötücül Narsisizm
Habis narsisizm narsisistik kişiliğin son yıllarda toplumda da bilinen bir varyantıdır. Habis narsisizm aslında narsisistik kişilik ve antisosyal-psikopatik kişinin bir kesişimidir, her ikisinden de karakteristikler taşır. Habis narsisizm klinik teorisyenler tarafından sadistik saldırgınlıkla dolu narsisizm olarak betimlenmiştir. Habist narsisist için önemli ve özel hissetmesi yetmez; başka bir kişinin de küçültülmesi ve yenik hissetmesi gerekir. Sendrom makul bir biçimde “psikopatik narsisizm” veya “narsisistik psikopati” olarak adlandırılabilir fakat habis narsisizm tarihsel ve klinik olarak tanıdık terimdir.
Psikopatik yanıltıcılık, sömürücülük, sadistik saldırganlık ve dışsallaştırma narsisistik grandiyözite ve kendine önem verme ile kombine olduğunda sonuç özellikle yıkıcı olabilir. Grandiyöz çabaları frenleyecek içselleştirilmiş bir ahlaki sistem olmadığında, başkalarının ihtiyaçları, hakları ve iyi oluşları gereksiz olur. Öteki insanlar suçluluk veya pişmanlık hissedilmeden kullanılıp atılırlar. Zararlı veya felaket sonuçlar her zaman başkasının suçudur.
Suçu dışsallaştırmanın ötekiler üzerinde toksik etkileri olur ve profesyonel olmayanlar tarafından “gaslighting” olarak tartışılır. Dışsallaştırmaya atıf yapan SWAP değerlendirme aracınındaki item: “Kendi başarısızlık ve eksiklikleri için öteki insanları ve koşulları suçlama eğilimindedirler, yaşadığı güçlüklerde kendi seçim ve eylemlerine dair sorumluluğu kabul etmek yerine dışsal faktörlere atıf yaparlar.” Gastlighting’i ortaya çıkaran psikolojik süreçler basittir. Altta yatan mantık şuna benzer: “Dünya benim yükselmem ve kişisel çıkarım için vardır. Eylemlerimden veya eylemlerimin neden olduğu zararlardan sorumlu değilim. Sorumlu sensin.”
Aşırı durumlarda, ağır habis narsisizmli kişiler gerçeklikle bağını koparmış gibi görünürler. Bu, grandiyöziteleriyle tamamen çelişen dışsal olaylar olduğunda, savunmacı olarak yapılanmış benlik imajında görülür. Sanki kişi benlik imajı ile gerçekliği değiştirmek arasında kalmıştır da gerçekliği değiştirmeyi seçmiştir. Yörüngelerinde olan insanlardan da değiştirilmiş gerçekliği kabul etmelerini talep edebilirler.
SWAP aracı ile yapılan empirik araştırmada, altta yatan yetersizlik ve aşağılık duygularına atıf yapan itemler habis narsisizmi betimlemeyecek şekilde ortaya çıkmamıştır. Altta yatan yetersizlik duygularının habis narsisizmin bir bileşeni olup olmadığı belirsizdir veya veriyi sağlayan klinisyenlerde yoktur. Öyle görünüyor ki kişilik dinamikleri baskın olarak narsisistikse, altta yatan yetersizlik mevcuttur, gözlemlenemese de; kişilik dinamikleri temelde antisosyal-psikopatikse bu böyle olmayabilir.
Narsisizm ve psikopatinin karışımına bağlı olarak, habis narsisizmli insanlar psikoterapiye cevap verebilir değildirler. Narsisizm baskın ve psikopatik treytler ikincilse, psikoterapi yardımcı olabilir, yine de zor. Psikopati baskınsa prognoz zayıftır, antisosyal-psikopatik için zayıf olması ile aynı nedenlerle. Hastalar içselleştirilmiş bir değer sistemine sahip olmadıklarında veya karşılıklıkla ilgili temel kapasite yoksa terapötik güç azdır.
Paranoid Kişilik
Paranoid kişilikli hastalar süreğen olarak şüpheci, öfkeli ve düşmanedir. Ötekilerin söz ve davranışlarında art niyet okurlar ve ötekilerin zarar verme niyetlerini farz etmekte acelecidirler. Kin tutarlar, küçümsemeleri çokça düşünürler ve algılanan tehditlere öfke ve saldırganlıkla tepki verirler. Güçlük çektikleri şeylerin dışsal nedenlere atfederler ve olaylardaki kendi rolleri hakkında içgörüleri azdır.
Paranoid kişiliğin temelinde yansıtma savunması vardır. Paranoid kişilikli insanlar saldırganlık ve öfkeyle doludurlar ve bunları ötekilere yansıtıp saldırganlık ve öfke onlardan geliyormuş gibi yanlış algılarlar. Paranoid kişilikli insanlar dünyayı soğuk, düşmanca ve tehlikeli olarak deneyimlerler çünkü nereye baksalar kendi düşmaneliklerini görürler.
Paranoid kişilik stili kişilik örgütlenmesinin sağlıklı ve nevrotik seviyelerinde görülür fakat sıklıkla borderline seviyede görülür, en azından klinik popülasyonda bu böyledir. Klinik alanyazında azımsanan (ve DSM’de ihmal edilen) paranoid kişilikteki hastaların bilişsel ve algısal bozulmalarınının boyutlarının nereye varabileceğidir. Paranoid düşüncelerin ötesinde düşünmede bozukluklar gösterirler. Algıları ve akıl yürütmeleri tuhaf ve kendine has olabilir ve güçlü duygular karşısında irrasyonel olabilirler. Bilişsel ve algısal bozulmaların rolü tarihsel olarak azımsanırken; neyin içsel neyin dışsal neyin gerçek neyin fantezi olduğuna dair biraz kafa karışıklığını gerektirdiği için belki de paranoid yansıtmanın yaygınlığı düşünüldüğünde bu şaşırtıcı değildir.
Klinisyenlerin paranoid kişilikli hastalara karşı güçlü duygusal tepkileri, klinisyenlere; hastaların süreğen olarak deneyimledikleri ve dışsallaştırma ve yansıtma ile yönetmeye çalıştıkları korku ve öfkenin tadına baktırır. Klinisyen gerektiğinde hastaya gerçeklik testi ile yardımcı olmalıdır ve hastanın öfke ve saldırganlığa karşı daha adaptif yollar bulmasında yardımcı olmalıdır. Klinisyen tarafından takınılan aşırı dostça veya sempatik tavrın, hastanın şüphesini uyaracağı ve paranoid düşünceyi yoğunlaştıracağı muhtemeldir. Gerçekçi bir tutum, hatta kabalığa kadar gidecek bir tutum genelde daha etkilidir. Paranoid kişilik protoipi için Kutu 1.8’e bakınız.
Histerik-Histriyonik Kişilik
“Histerik” ve “histriyonik” terimleri ataerkillik ve cinsiyet eşitsizliğini çağrıştırır ve bir çok kişiye haklı olarak kırıcı gelir. Buna rağmen terim ve olgu arasında fark vardır. Etiketten bağımsız olarak, bir kişilik sendromu vardır. Klinik alanyazında tekrar tekrar betimlenmiştir ve istatistiksel yığılma metodları kullanılarak yapılan empirik çalışmalarda ortaya çıkmıştır. Terminolojiye getirilen itirazlar bizi klinik olguya kör hale getirmemelidir. Terimlendirme klinik konulara değinen bu bölümün kapsamının dışındadır.
DSM-III histriyonik kişilik bozukluğunu ortaya atmadan önce, “histerik” terimi bu kişilik stilindeki işlevsel insanları, “histriyonik” ise daha ağır hastaları betimlemek için kullanılıyordu (borderline seviyesinde işlev gösterenler gibi). Tire ile yazılan “histerik-histriyonik” terimi bu kişilik sendromunun yüksek ve alçak işlevsellikteki varyantlarını kapsıyor ve DSM yapısı ile klinik alanyazını arasında köprü görevi görüyor.
Histerik-histriyonik kişilik, kişilik süreçlerinin tamamını kapsayan çok yüzlü bir sendromdur. Yüzeyde, histerik-histriyonik kişilik stili toplumsal cinsiyet stereotiplerini örnekler. Hollywood filmlerindeki gibi stilize edilen başroldeki kadın veya erkek oyuncu gibi feminen veya maskülen olarak stereotiplenirler. Fiziksel çekiciliklerini ve cinselliklerini ilgi çekmek için kullanırlar. Daha flörtöz, baştan çıkarıcı ve cinsel olarak provokatiftirler. İnsanları etkileyip romantik zaferler kazanabilirler. Rakipler içeren romantik üçgenler içerisinde bulunabilirler. Karşı cinsin üyelerini çekerler ve kafeslerler (ikisi de heteroseksüel olduğunda) fakat hemcinslerinin sinirlerini bozarlar ve onları tehdit ederler. Duyguları aynı anda hem yoğun hem sığ olabilir. Aşk olarak betimledikleri yoğun sevdalanmalar geliştirirler ve yeni bir fırsat doğduğunda ilgilerini kaybederler.
Histerik-histriyonik kişilikteki insanlar için, duygular direksiyonda olgular ve mantık arka koltuktadır. Tepkileri mantıktan çok duygulara dayanmaya eğilimlidir. Histerik-histriyonik kişilikte ne düşündüklerini sorun, size muhtemelen ne hissettiklerini söyleyeceklerdir. Bilişsel stilleri akıcı, global ve izlenimcidir; detayları kaçırırlar ve tutarsızlıkları geçiştirirler. Saf ve dünyanın kurallarını beklenenden az biliyor gibi görünürler. İnançları klişe veya stereotip gibi görünebilir, sanki hikaye kitaplarından veya filmlerden alınmışlar gibi. Kolay etkilenir olmaya meyillidirler. İzlenimci bilişsel stillerinin zekaları ile ilgisi yoktur ve savunmacı bir işlevi vardır. Histerik-histriyonik kişilikteki insanlar fazla şey görmek veya çok şey bilmekten korkarak detaylara yakından bakmazlar veya noktaları pek birleştirmezler.
Histerik-histriyonik kişiliğin temelinde cinsiyet rolü ve güç çatışması yatar. Bilinçdışında, kendi cinsiyet rollerini güçsüz, eksik veya aşağı görürler. Öteki cinsiyet rolünü güçlü, heyecan verici ve korkunç görürler, ve bilinçdışı kıskanırlar. Cinselliği durumu tersine çevirmek ve öteki cinsiyet rolü üzerinde güç edinmek için kullanırlar. Cinselliğin bu tür kullanımı (ya da yanlış kullanımı) güçsüzlük, zayıflık ve korkuyu uzak tutmaya yardımcı olur. Cinselliklerini altta yatan utanç, korku ve kıskançlığa denge olacak şekilde teşhirci biçimde gözler önüne sererler. Gerçek cinsel yakınlık ve tatmin aynı nedenlerle zordur; utanç verici bir şekilde eksik hissederek veya partnerden korkarak derin bağı deneyimlemek zordur. Altta yatan psikolojik çatışmalar düşünce ve sözlerde ifadesini bulamadığında, bunlar somatik semptomlar (konversiyon semptomları) aracılığıyla ifade bulabilirler. Dramatik bir sunu ve cinselleştirilmenin altında terk edilme korkusu ve ilgilenilmeme korkusu, ilgilenilme ve korunma özlemi yatar. Trajedileri ilgili bir ilişkiyi özlemek iken cinsel ilişkiler bulmalarıdır.
Histerik-histriyonik kişilikli hastalar psikoterapiye iyi cevap verirler ve terapinin hem keşifsel, yorumcu hem de ilişkisel boyutlarından fayda sağlarlar. Terapistin güvenilirliği ve terapötik çerçevenin güvenliği, kendini keşif ve cinsiyet rolü, güç ve cinsellik ile ilgili içgörü sağlar. Aynı zamanda, terapi ilişkisi farklı ve yeni bir ilişiki şablonu sunar, terapist karşı cinste ise baştan çıkarıcı veya baştan çıkarılabilir değildir, aynı cins ise faydasız veya rekabetçi değildir. Terapist hastanın adımlarını takip etmelidir, hastanın ihtiyaçlarını, duygularını, dileklerini, korkularını ve çatışmalarını kendi hızında keşfetmelerine izin vermelidir. Hastanın kendi deneyimini onlara açıklayacak bir otorite figürüne ihtiyacı yoktur; kendi keşif ve açıklamalarını yapmaktan fayda sağlarlar. Terapist tarafından takınılacak didaktik tavır eksiklik ve güçsüzlük duygularını güçlendirebilir.
İki taraf da heteroseksüelse, yüksek işlevli histerik-histriyonik hastalar karşı cins olan terapisti baştan çıkarabilir veya aynı cinste olan terapisti sinir edebilir, en azından başlangıçta. Hastanın kaçınılmaz olarak ilişki örüntülerini terapi ilişkisine getirdiğini hatırlamak yardımcı olabilir ve bu da düşünceleri, duyguları ve altında yatan deneyimleri keşfetmeyi mümkün kılan şeydir. Histerik-histriyonik kişilikteki daha ağır hastalalar (borderline seviyede işlev gösteren) terapistleri, konuşmak ve düşünmek yerine pervasızca baştan çıkarma şeklinde eyleme vurmayla, telaşa düşürüp çileden çıkarabilirler. Histerik-histriyonik kişilik prototipi için Kutu 1.9’a bakınız.
Borderline-Düzensiz Kişilik
“Borderline” terimi psikiyatrik sınıflamanın nevrotik ve psikotiğin arasındaki farkı öncelikle gerçeklik testindeki sağlamlık veya bozuklukta temellendirdiği zamanlara kadar gider. Zaman geçtikçe, klinik yazarlar hastaları “sınırda” olarak betimlemeye başladılar, ne nevrotik ne de psikotik olarak. Tanısal yapı evrimleşti fakat “borderline” terimi devam etti. Tire ile yazılan “borderline-düzensiz” terimi, tanıdıklığı sürdürüyor ve duygusal düzensizliği kişilik sendromunun karakteri olarak vurguluyor.
Borderline-düzensiz kişilikteki insanlar “kararlı biçimde kararsız” olarak betimlenmişlerdir. Duygusal yaşamda, benlik-kavramında ve ilişkilerde kararsızlık örüntüsü vardır. Temel özellikler, duygulanım düzensizliği, kimlik yayılması, yansıtma, yansıtmalı özdeşim ve güvensiz bağlanmadır.
Borderline-düzensiz kişilikteki insanlar duygu düzenlemekte güçlük çekerler. Duyguları hızla ve öngörülemez bir şekilde değişebilir ve kontrolden çıkabilir, hüsranın, kaygının, uyarılmışlığın ve öfkenin uçlarına kadar giderler. Umut ışığına erişimlerini kaybettikleri derin depresyon dönemleri deneyimlerler. Sıklıkla öfke doludurlar, ilişkileri nefret ve öfke dolu patlamalarla yok etmeye eğilimlidirler. Zayıf impuls kontrolü devamlı bir problemdir ve bu fazla düşünülmeyen eylemlere ve kendine zarar veren davranışlara yol açar.
Bölme (splitting) kişinin kendisini ve ötekileri ya tümden iyi ya da tümden kötü olarak deneyimlemesine yol açan; algı, duygu ve deneyimleri iyi ve kötü olarak bölümlere ayırmaya atıf yapar. (Diyalektik davranışçı terapideki “Dikotomik düşünce” terimi de bu olguya atıf yapar.) Bölme, kişinin hangi “bölümü” deneyimlediğine göre kendisi ve ötekiler hakkında ekstrem, hayli salınımlı görüşlerle sonuçlanır. Sıkıntılı olduklarında borderline-düzensiz kişilikli insanlar; ötekileri karmaşık, üç boyutlu insanlar olarak görme kapasitesini kaybederler. Bunun yerine insanlar tek boyutlu kahramanlar, kurtarıcılar, kurbanlar, kötü adamlar ve istismarcılar haline gelirler.
Kişi belli insanları tümden iyi (“iyi nesneler”) ve ötekileri tümden kötü (“kötü nesneler”) olarak görebilir veya aynı kişiyi uç karşıtlıklarda salınımlı şekilde deneyimleyebilir. Bu kararsız ve kaotik ilişkilere yol açar. Örneğin, borderline-düzensiz kişilik klinisyeni hayal kırıklığına uğrayana kadar kurtarıcı olarak görebilir. Sonra klinisyeni “kötü insan” olarak görebilirler ve onları vurdumduymazlık ve yetkinsizlikle suçlayarak onlara saldırırlar. İdealizasyon ve değersizleştirme arasındaki bu kaymalar sıklıkla algılanan eleştiri veya reddedilme ile hızlanır.
Bölme aynı zamanda çelişkili ve bölümlere ayrılmış benliği deneyimlerine de atıf yapar. Kişi kendisini iyi bir insan veya özünde çürük, kötü bir insan olarak deneyimlemek arasında salınımda olabilir. Benlik-kavramı hangi çoklu, çelişkili benlik-temsillerinin deneyimlendiğine bağlıdır. Farklı benlik-temsilleri arasındaki kaymalar duygusal durumda da kaymalara yol açar ve kişiyi duygusal bir lunapark treninde tutar. Duygulanım düzensizliği ve bölme el ele gider.
Apayrı benlik-temsilleri ahenkli bir bütüne entegre edilmediği için borderline-düzensiz kişilikteki insanlar tutarlı, kararlı bir benlik algısını devam ettirmekte güçlük çekerler (kimlik yayılması). Tutumları, değerleri ve benlik-kavramları kararsız ve değişebilirdir. İlişkilerde, koşullarda ve duygusal durumda kaymalar olablir. Kişi farklı zamanlarda çarpıcı biçimde farklı davranabilir, bu sıklıkla klinisyenleri şok edecek derecede olur. İyi hissediyorlarsa, gamsız bir şekilde yakın zamanda özkıyıma yatkın olmalarından dolayı endişelenmezler. Depresiflerse, kendilerinde olumlu deneyim olarak değerlendirdikleri hiçbir şeyle bağlantı kuramazlar.
Yansıtmanın ilkel formları borderline-düzensiz kişiliğin öne çıkan özelliğidir. Bölme, benliğin ve ötekilerin inkarına dair temsiller ve bunlarla ilişkili duygular; kesinlik ve ikna olmuşlukla ötekilere yansıtılır. Yansıtmalar sıklıkla yoğun olumsuz duyguları içerir öfke, inat, öfke, kıskançlık ve iğrenme gibi. Kişi bu yansıtmaları algılar olarak değil gerçekler olarak düşünür. Bu ötekiler için kafa karıştırıcı ve sinir bozucu olabilir, klinisyenler de buna dahildir: Devamlı bir şekilde olmadıkları bir insanmış gibi görülmek ve böyle davranılmak.
Yansıtmalı özdeşim yansıtma savunmasını bir adım ileri taşır. Kendilerinde inkar ettikleri parçaları ötekilere yansıtmaya ek olarak, kişi ateşli bir şekilde yansıttığı duyguya neden olmaya ve bu duyguyu çağrıştırmaya da çalışır öyle ki öteki kişi bu yansıtmaya uygun şekilde hissetmeye ve eylemde bulunmaya başlar. Borderline-düzensiz hastalar buna yol açmakta ustadırlar fakat bunu bilinçli yapmazlar. Klinisyenler kendi düşüncelerini düşünmeme ve kendi duygularını hissetmeme deneyimini sanki zihinleri bir uzaylı tarafından ele geçirilmişlik olarak betimlerler. Yansıtmalı özdeşimin nüfuzu altındayken, klinisyenler kendilerini hastalarına karşı nefretle dolu veya onları kurtarmak için mesleki sınırları aşarken bulabilirler.
Yansıtmalı özdeşimde gerçekleşen, hastadan klinisyene transfer olan duygu ve düşünceler gizemli veya mistik değildir. Hastanın gözlenebilir davranışı klinisyeni atanan role çeker, iter, ikna eder ve zorlar buna rağmen klinisyen bunun gerçekleştiğinin farkında olmayabilir. Genelde, karşı aktarım önce gelir ve bunu anlamak olgudan sonra gelir.
İstismar öyküsü olan borderline-düzensiz hastalar istismarcı, kurban ve kurtarıcı rollerinin arasında gezen senaryoları sahnelemeye yatkındırlar. Yansıtma ve yansıtmalı özdeşim süreçleri aracılığıyla klinisyen ve hasta bu üç rolden herhangi birini oynayabilir. Yaygın bir senaryo hastanın kurban, klinisyenin kurtarıcı rolü oynamasıdır. Hastanın ihtiyaç ve talepleri arttıkça, klinisyenler kendilerini hasta tarafından soruşturulan ve kurban haline getirilen bir yere kadar zorlayabilirler (örneğin, gece yarısı telefon görüşmeleri, seansların uzatılmasına izin verme, ücret almama). Klinisyen sınırları yeniden belirlemeye çalışırken kontrolcü veya cezalandırıcı olabilir, böylece istismarcı rolüne geçer. İdeal olarak klinisyen ve hasta; hastanın rolleri yeni bir insanla yeniden oynaması yerine, ben ve öteki ile ilgili kayan deneyimlerini ve bu rol ilişkilerinin terapi ilişkisinde nasıl yeniden yaratıldığını inceleyebilirler.
Nihayet, borderline-düzensiz kişilik güvensiz veya dezorganize bağlanma stiline sahiptir ve reddedilmeye karşı aşırı duyarlıdır. Düşkün ve bağımlıdırlar, kolayca ve yoğun biçimde bağlanırlar, yine de reddedilme ve terk edilme beklentisi içindedirler. İlgilenilmeye çaresizce ihtiyaç duyarlar fakat “ilgilenilme” kavramı gerçek dışı seviyede erişilebilirlik ve kimsenin sunamayacağı duygusal uyumu (attunement) içerir. Öteki insan kaçınılmaz olarak yetersiz kaldığında, hastalar öfkelenir ve bunu dışa vurur. Bu dinamik, bir kitabın özlü başlığınca yakalanmıştır: “Senden nefret ediyorum – Beni terk etme.”
Borderline-düzensiz kişilik için birçok terapi modeli geliştirilmiştir ve bu kitabın farklı bölümerinde betimlenmiştir. Borderline-düzensiz hastalarla çalışmak hızlı, öfkeli, kaotik ve kafa karıştıcı olabilir. Bir süpervizör bu durumu “çamaşır kurutucuda çaresizce yuvarlanmaya” benzetmiştir. Tedavinin erken evrelerinde, klinisyenin rolü basitçe kafa karışıklığını kabul etmek ve tolere etmek, hasta ile etkileşimde kalmak ve tedavi çerçevesini sürdürmek olabilir. Net bir teorik model bir yol haritası sağlar ve klinisyenin kaygılarını içinde taşır.
Tüm terapi modelleri sınır sorunlarına dikkat etmeye vurgu yapar, terapi ilişkisinde ne olduğuna, terapi ve terapi ilişkisine zarar verebilecek davranışları yönetmeye dikkat etmeye. Borderline-düzensiz hastalar krize eğilimi oldukları için, kriz yönetimi altta yatan psikolojik sorunlarla çalışmanın önüne geçerse terapi kolayca raydan çıkabilir. Borderline-düzensiz kişilik yoğun karşı aktarımı yönetmekte yardımcı olsun diye terapi, terapistler için düzenli konsültasyon ve desteği içerir.
Borderline-düzensiz kişilik kendi başına bir kişilik sendromu olarak (başka kişilik sendromu belirgin değilse) veya başka bir kişilik sendromu ile ilişkili olarak kişilik organizasyonunun bir seviyesi olarak görülebilir. Örneğin, narsisistik kişilik ve borderline-düzensiz kişilik betimlemelerine uyan bir hasta borderline seviyesinde örgütlenmiş narsisistik kişilik olarak betimlenebilir; borderline-düzensiz kişilik ve paranoid kişilik betimlemelerine uyan hasta, borderline seviyesinde örgütlenmiş paranoid kişilik olarak betimlenebilir vb. Bu organizasyon çerçevesi tanısal formülasyonlara hatırı sayılır derecede bir netlik getirir. Borderline-düzensiz kişilik prototipi için Kutu 1.10’a bakınız.
Kişilik ve Klinik Vaka Formülasyonu
Kişilik sendromlarının DSM tanıları gibi sadece betimleyici yapılar olmadığı, açıklayıcı da olduğu ortada olmuş olmalı. Kişilik sendromlarının betimlemeleri, insanları geniş ölçekte ruhsal sağlık problemlerine incinebilir hale getiren, altta yatan psikolojik süreçleri ayrıntılı bir şekilde açıklar. Ruhsal sağlık problemleri bir vakumun içinden ortaya çıkmazlar. Genelde, kişilik dinamikleri matrisinden doğarlar.
Kişilik sendrom betimlemeleri klinik vaka formülasyonları için ana hatlar sağlar. Tedavi odağı sağlar ve klinisyenin dikkatini görünen semptom ve tanıların altındaki psikolojik süreçlere çeker. Ana hatlardırlar çünkü bunlar basitleştirmelerdir, özellikle yüksek işlevli insanlara (sağlıklı ve görece sağlıklı nevrotiklere) uygulandıklarında. Yüksek işlevli insanların daha büyük psikolojik esneklikleri vardır ve yaygın olarak kişilik stillerinin bir karışımını gösterirler. Böyle de olsa, spesifik kişilik dinamiklerinin bulunduğu alanları tanımak mümkündür (depresif, obsesif-kompulsif, narsisistik vb.). Kişilik stillerinin “daha saf” örnekleri genelde kişilik örgütlenmesinin düşük seviyelerinde bulunurlar.
Klinik vaka formülasyonları neden ve sonuçtan bahseder. Örneğin, depresif kişilikteki bir insan öfkeye karşı savunmadadır bu da dolaylı ifadesini öz-eleştiri ve öz-cezalandırmada bulur. Narsisistik kişilikli insan altta yatan yetersizlik ve boşluk duygularını kovalamak için kendilerini şişirirler fakat savunma amaçlı yapılandırılmış benlik-imgeleri kendileri ve ötekilerle otanik ilişkiler kurmayı engeller. Borderline-düzensiz kişilikli bir insan çelişkili algı ve duygudurumları bütünleştiremez ve dolayısıyla bunlar arasında gezinir. Paranoid kişilikli insan yansıttığı düşmanlığı her yerde görür ve dünyayı soğuk ve zalim olarak deneyimler.
Bu ifadeler tedaviye yön veren, bireyselleştirilmiş, hastaya özel vaka formülasyonlarının çekirdeğini oluşturabilecek neden sonuç ilişkisini betimler. Ahenkli bir vaka formülasyonu olmadan, tedavi tesadüfen, duvara spagetti fırlatma sürecine dönüşebilir: klinisyen bir müdahaleden diğerini dener ve birinin “yapışacağını” umar. Bu aynı zamanda hedefsiz, yönsüz “destekleyici terapiye” de dönüşebilir yani terapistin özünde anlamlı değişimden vazgeçtiği terapiye. Bir kişilik sendromunu tanımak klinik vaka formülasyonunu detaylandırmanın başlangıcıdır.
Depresyona Giden Kişilik Patikaları
En yaygın ruh sağlığı tanısı, en azından Kuzey Amerikada, depresif bozukluklardır. Birçok depresif hasta semptom odaklı tedavilerden minimal rahatlama deneyimlerler veya rahatlama deneyimlerler sonra yine çökerler. Depresyon sıklıkla kronik bir durum olarak düşünülür. Çoğu vakada kronik görünebilir çünkü altta yatan kişilik süreçleri psikoterapide asla çalışılmamıştır.
Neredeyse tüm kişilik sendromları depresyona giden kişilik patikaları olabilirler ve hepsi kendine has tedavi odağı gerektirir. Bazı kişilik sendromlarının depresyona karşı nasıl incinebilirlik yaratabileceğini kısaca betimleyeceğim ve daha da kısaca bazı tedavi çıkarımlarına değineceğim. Buradaki amacım kişilik süreçleri ve depresyon arasındaki bağlantıları göstermektir, tedavi için spesifik talimatlar değildir, zaten bunun için ayrı bir kitap yazmak gerekir belki de birden fazla.
Depresif Kişilik
Depresif kişilik, sürekli kişilik dinamiklerine atıf yapar, duyguduruma değil. Depresif kişilikteki insanlar klinik depresyonu deneyimleyebilirler veya deneyimlemeyebilirler ve tekrarlayan veya kronik depresyonu olan kişilerin depresif kişilik stilleri olmayabilir.
İhtiyaç ve arzuları tanımakta zorlanmak klinik depresyona yol açabilir. Ne olduklarını bilmiyorsanız ihtiyaçlarınızı karşılamanız zordur. Temel duygusal ihtiyaçları karşılayamamak tükenmeye ve depresyona yol açar. Psikoterapideki çalışma sadece tanınmayan veya ifade edilmeyen ihtiyaçları ifade etmeye değil, bunları tanımayı engelleyen psikolojik süreçleri tanımaya da odaklanmalıdır. Klinisyen hastanın ihtiyaç ve arzulardan uzaklaşmasına karşı tetikte olmalıdır ve onu uzaklaşmaya götüren korkuları konuşmasına yardımcı olmalıdır.
Benliğe yönelen öfke depresyona yol açabilir. Azarlanmak, cezalandırılmak ve küçümsenmek acıya neden olur ve bu, kişi cezalandırmayı kendine yaptığında da eşit derecede doğrudur. Kendine işkenceyi durdurmak için, kişinin inkar etmeye alıştığı öfkeyi tanıması ve bunu bilinçli bir şekilde deneyimlemesi gerekir. Bu süreç basitçe akademik veya entelektüel olamaz, öfke terapötik ilişkide “şimdi ve burada” deneyimlenmelidir. Terapist irrite olmanın veya hayal kırıklığına uğramanın dolaylı işaretlerine karşı tetikte olmalıdır ve bunları aktif bir şekilde terapötik ilişkiye davet etmelidir. “Üzgünüm, geciktim” hayal kırıklığı ve öfkeyi keşfetmeye bir davet değildir, “Ben burada yokken nasıl hissettiğinle ilgili konuşmadığını fark ettim” bir davettir.
Eksiksiz bir biçimde erişilebilir olan bir bakım vereni içselleştirememiş hastalar duygusal ilgi için başkalarına bağımlı olurlar ve kendi başlarının çaresine bakmaları gerektiği zaman depresyona karşı incinebilir hale gelirler. Eksiksiz biçimde erişilebilir ve duygusal uyumu olan bir terapistle kurulan ilişkiyi deneyimlemek ve bunu içselleştirmekten fayda sağlarlar. Neye göre olduğu belli olmayan sınırlı oturumlu kısa süreli terapiler yıkıcı olabilir. Erken dönem ilişkisel bozulmaları veya kayıpları onarmaya yardımcı olmak yerine, bu terapiler hastanın bunları yeniden yaşamasına neden olabilir.
Kaçıngan Kişilik
Duygusal iyi oluş dünya ile etkileşime girmeyi gerektirir ve en azından bir nebze eğlence ve zevki. Kaygılı-kaçıngan kişilik stilindeki insanlar korkulu kaçınma ile kendilerini duygusal beslenmeden keserler. Yaşam alanları temel ihtiyaçları karşılamak için fazla sınırlı olabilir bu da tükenme depresyona yol açar. Sorunları daha kötü hale getirmek için, kişi kaygılarının arasından azıcık bir soluk alabilir korkulu durumlardan kaçınsalar bile, çünkü algılanan tehlikeler hem içseldir hem dışsaldır. Kaygıları uzakta tutmak hem duygusal olarak tüketici hem de yorucudur.
Terapi hastanın kaçındığı şeyle, içsel ve dışsal yüzleşmesine yardımcı olmalıdır. Hayatları duygusal ihtiyaçlarını karşılamak için fazla sınırlı olduğu sürece ve arzuların peşinden gitmeme pahasına tehlikelerden kaçınmaya enerjilerini adadıkları sürece depresyona karşı incinebilir kalırlar.
Obesif-Kompulsif Kişilik
Obsesif-kompulsif kişilikteki insanlar, duygusal farkındalığı ve ifadeyi, sınırlamak ve ketlemek aracılığı ile kendilerini savundukları, devamlı bir içsel çatışma içindedirler. Maalesef, olumsuz duyguları seçici olarak inhibe etmek imkansızdır. Savunmalar utanç, korku ve öfkeyi sınırlarken aynı zamanda kendiliğindenliği, heyecanı, arzuyu ve hazzı da sınırlar. Hayat monoton, rutin ve zevksiz hale gelir.
Arzular yasaklıdır ve kişi arzunun peşinden giderse bu o kadar suçluluğa neden olur ki kişi bundan zevk alamaz. İhtiyaç ve arzuların sürekli kısıtlanması ve boş zaman aktivitesi ve zevk almama pahasına iş ve üretkenliğe aşırı adanmışlık, tükenmişliğe ve depresyona yol açar. Altta yatan utanç, aşağılanma ve öfke devamlı olarak ortaya çıkmak konusunda tehdit edicidir bu da kişiyi arka plan saatli bomba duygusuyla baş başa bırakır.
Etkin psikoterapi duygusal hayata karşı savunmaları keşfeder ve hastanın terapötik ilişkide yaşanan deneyimler aracılığıyla duygu ve arzunun, korku ile değil, kabul ve ilgi ile karşılanabileceğini ve cezalandırılma, intikam ve felaketi ortaya çıkarmadan ifade edilebileceğini keşfetmesine izin verir.
Narsisistik Kişilik
Narsisistik kişilikteki insanlar doğası gereği depresyona eğilimlidirler. İncinebilirliğin bir kaynağı grandiyöz beklentiler ve dünyanın ne verebileceği ile ilgili kronik boşluktur. Kişiye düşen ödüller hak ettiklerini hissetiklerinin altındadır dolayısıyla değersizleştirilirler. Tatmin ve haz yerine kişi hayal kırıklığı ve incinmişlik hisseder. Beklenti ve gerçeklik arasındaki aralık hiçbir zaman kapanmaz bu da üzüntüye, umutsuzluğa ve hüsrana yol açar.
Benlik-beklentileri ve kapasitelerle ilgili de benzer bir boşluk vardır. Narsisistik kişi sınırsız başarı, güç, güzellik veya yetenekle ilgili fanteziler kurar. Haklı başarılar konusunda tatmin ve gurur deneyimlemek yerine –ki bu gerçekçi bir özgüvenin temelini oluşturabilir- bu kişiler yetersiz kaldıklarını düşünürler.
Nihayet, savunmacı olarak yapılandırılmış benlik-imajı gerçek yakınlıkla aradaki bir bariyeri temsil eder ve bu kişileri sevgi ve diğer kişilerle anlamlı ilişkilerden alıkoyar.
Etkin psikoterapi bu hastalara hayatın zevklerini, kendi gerçekçi yeteneklerini nasıl küçümsediklerini ve hayatı anlamlı kılabilecek ve zorlukları dayanılır kılabilecek yakın ilişkilerden kendilerini nasıl alıkoyduklarını anlamalarına yardımcı olabilir(potansiyel olarak terapistle kurulabilecek ilişki de buna dahildir). Eğer terapötik ilişkiye yeterince güven geliştirebilirlerse, kendileri ile ilgili utanç verici ve yetersiz deneyimleyip sakladıkları yanlarını açığa çıkarmak konusunda kendilerine izin verebilirler. Böylece yavaş yavaş terapistin, hastanın temel insaniliğine karşı kabul edici ve iyi huylu görüşünü de içselleştirebilirler. Nihayetinde, oldukları kişi gibi olmak ve dünyayı da olduğu gibi görebilmek için, mükemmel insanın ve fantezilerindeki mükemmel dünyanın kaybının yasını tutmalıdırlar.
Paranoid Kişilik
Paranoid kişilikteki insanlar depresyona karşı incinebilirdir çünkü dünyayı soğuk, zalim ve düşman olarak deneyimlerler. Etrafları düşmanlarla sarılmış, tehlike her yeri sarmış ve savaşa hazır hissederler. Dünyayı düşmanca deneyimlerler çünkü kendi öfke ve saldırganlıklarını yansıtırlar ve nereye baksalar kendi düşmanlıklarını görürler. Savaşa hazır olma, soruşturulma ve dışlanma deneyiminin süreğenliği depresif modlara yol açar. Ek olarak, kişi anlamlı bağlanmalardan ve duygusal desteklerden yoksundur çünkü ötekileri uzakta tutar ve kendi düşmanlık ve şüphecilikleri ötekilerin de onlardan uzak durmasına neden olur.
Psikoterapi kişinin, dıştan geldiğini algıladığı saldırganlığın içten geldiğini tanımasına bunun kaynaklarını anlamasına ve bunun daha derin yaralanmalara karşı bir savunma olduğunu anlamasına, düşmanca ve tartışmalı durumları yaratmada kendi rolünü yardımcı olabilir.
Borderline-Düzensiz Kişilik
Borderline-düzensiz kişilikteki insanlar karanlık ve derin depresyon epizotlerı deneyimlerler. Ağır depresif modları tüm varlıklarını sarıyor gibi görünür. Onlarla ilgili her şeyin karanlık ve umutsuz olduğunu ve bunun aslında her zaman böyle olmuş olduğunu ve her zaman da böyle olacağına dair bir hisleri olabilir. Kişi onarılamayacak derecede hasar görmüş, kötü, özü çürümüş gibi hissedebilir. Olumlu benlik temsilleri ve deneyimleri erişilmez görünür.
Bu ağır depresif modlar bölmeden köken alır. Kişilik örgütlenmesinin daha sağlıklı seviyelerinde, iyi ve kötü benlik-temsilleri ve duygu modları, ahenkli bir bütüne entegre olmuştur ve doğal olarak birbirlerini değiştirirler ve uyumlu hale gelirler. Fakat benlik-temsilleri bölünmüş ve bölümlere ayrılmış ise, anlık benlik-temsili ve duygu modu, olan her şey bu gibi deneyimlenir. Acı verici deneyimler başka deneyimlerle dengelenmezse, en ham halleri ile hissedilirler.
Ağır depresif modlara başka faktöreler de katkı yapar. Kimlik yayılması veya ahenkli ve düzenli bir benlik algısını devam ettirebilmekte güçlük, boş hissettiren acı verici duygulara yol açar. Kişinin çaresizliği ve kurbanlaştırılmayı yeniden yaşadığı tekrarlayan ilişki örüntüleri depresyona yol açar. Kararsız ilişkiler ve ötekilere öfkeli tepkiler bu kişileri en çok ihtiyaç duydukları zamanda duygusal destekten yoksun bırakabilir. İmpulsif, düşüncesiz seçimler ve eylemler acı verici sonuçları getirebilir.
Bazı terapi yaklaşımları düzensiz duygu modlarının yönetilmesini vurgular (örneğin, öz-düzenleme becerilerini öğrenme ve bunları pratik etme). Diğer yaklaşımlar altta yatan psikolojik süreçleri değiştirmeye vurgu yapar ve bunları çalışırlar. Bu, hastanın yoğun duygusal tepkilerinin taşınabileceği, incelenebileceği ve anlaşılabileceği, derin düşünmek için sağlam bir alanı yaratmayı gerektirir.
Sonuç
Tanının amacı daha iyi bir tedavi sağlamaktır. Ortada olan şikayet ve tanılar kişilik dinamiklerinden köken aldığında, bu sıklıkla böyledir, anlamlı değişim kişilik dinamiklerini çalışmak anlamına gelir. Kişilik dinamikleri tanınabilir örüntülere denk gelmeye eğilimli oldukları için, kişilik tanısı büyük oranda örüntü tanıma meselesidir. Bu örüntüleri tanıyan klinisyenlerin klinik arazide gezmek için büyük avantajları vardır. Örneğin, tedavi ilerledikçe, ıstıraba karşı incinebilirliği yaratan, altta yatan psikolojik süreçleri, karşılaşmaları muhtemel savunmaları ve atanacakları rolleri (aktarım ve karşı aktarım yoluyla) tanıyabilirler. Kişilik sendromlarını anlamadan hastaları tedavi etmek harita olmadan arazide gezmeye benzer.
Bu bölümde betimlenen on bir kilişik sendromu sadece nesiller boyu biriken klinik bilgiyi yansıtmıyor aynı zamanda empirik araştırmanın bulgularını da yansıtıyor. Tipolojinin kendisi –on bir tanısal gruplama veya sınıflama- büyük klinik örneklemlere uygulanan istatistiksel yığılma yöntemlerinden türetilmiştir. Sendromların temel tanısal özellikleri, tanısal prototiplerde özetlenmiştir, bunlar da empirik olarak türetilmiştir. Bu tanısal sistemi kullanan klinisyenler kanıt-temelli bir yaklaşımı kullandıklarından emin olabilirler.
Belki de en önemlisi, her kişilik sendromunun hasta ve terapistin, yeni anlayışlar ortaya çıktıkça; birlikte çalışabilecekleri, doldurabilecekleri, üstünde ayrıntılı konuşabilecekleri ve yeniden düzenleyebilecekleri klinik vaka formülasyonu için ana hatlar sağlamasıdır. Bu tür bir vaka formülasyonu tedaviye yön ve odak verir bu da birçok hasta için anlamlı ve kalıcı değişime yol açar.
Klinisyen ve araştırmacılar için Kutu 1.11’e bakınız.
Çıkar çatışması/Kendini açma: Bu bölümün yazarlarının hiçbir finansal çıkar çatışması ve kendini açması gereken bir şeyi yoktur.
References
- Westen D, Shedler J. Revising and assessing axis II, Part I: developing a clinically and empirically valid assessment method. Am J Psychiatry. 1999 Feb;156(2):258– 272.
- Westen D, Shedler J. Revising and assessing axis II, Part II: toward an empirically based and clinically useful classification of personality disorders. Am J Psychiatry. 1999 Feb;156(2):273– 285.
- Shedler J, Westen D. Refining personality disorder diagnosis: integrating science and practice. Am J Psychiatry. 2004 Aug;161(8):1350– 1365.
- Westen D, Shedler J, Bradley B, DeFife JA. An empirically derived taxonomy for personality diagnosis: bridging science and practice in conceptualizing personality. Am J Psychiatry. 2012 Mar;169(3):273– 284.
- Shedler J. Integrating Clinical and Empirical Approaches to Personality: The Shedler- Westen Assessment Procedure (SWAP). (Chapter 4, this volume).
- Kernberg, O. Severe Personality Disorders: Psychotherapeutic Strategies. New Haven, CT: Yale University Press; 1984.
- Kernberg O. Borderline Conditions and Pathological Narcissism. Lanham, MD: Jason Aronson; 1975.
- McWilliams N. Psychoanalytic Diagnosis: Understanding Personality Structure in the Clinical Process. 2nd ed. New York, NY: Guilford Press; 2011.
- McWilliams N, Shedler J. Personality syndromes. In: Lingiardi V, McWilliams N, eds. Psychodynamic Diagnostic Manual (PDM- 2). 2nd ed. New York, NY: Guilford Press; 2017:15– 67.
Box 1.11 Resources for Clinicians and Researchers
• swapassessment.org.
This is where to access the SWAP assessment instrument. Clinicians can complete an assessment online and receive a comprehensive assessment report with personality diagnoses, clinical case formulations, and treatment recommendations. There is an extensive bibliography with links to downloadable reprints.
• swapassessment.org/ prototypes.
This is a three- page quick reference guide (pdf file) containing all the diagnostic prototypes. It is available as a free reference resource to facilitate personality diagnosis in day- to- day clinical practice.
The Personality Syndromes 31
- Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed. Washington DC: American Psychiatric Association; 2013.
- Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 3rd ed. Washington DC: American Psychiatric Association; 1980.
- MacKinnon R, Michels R. The Psychiatric Interview in Clinical Practice. Philadelphia, PA: WB Saunders; 1971.
- Gabbard, GO. Psychodynamic Psychiatry in Clinical Practice. 5th ed. Washington, DC: American Psychiatric Publishing; 2014.
- Westen D, Shedler J, Bradley R. A prototype approach to personality disorder diagnosis. Am J Psychiatry. 2006 May;163(5):846– 856.
- Westen D, Shedler J. A prototype matching approach to diagnosing personality disorders: toward DSM- V. J Pers Disord. 2000 Summer;14(2):109– 126.
- Spitzer RL, First MB, Shedler J, Westen D, Skodol AE. Clinical utility of five dimensional systems for personality diagnosis: a “consumer preference” study. J Nerv Ment Dis. 2008 May;196(5):356– 374.
- Blatt SJ, Zuroff DC. Interpersonal relatedness and self- definition: two prototypes for depression. Clinical Psychology Review. 1992:12(5):527– 562.
- Blatt SJ, Quinlan DM, Chevron, ES, McDonald C, Zuroff D. Dependency and self- criticism: psychological dimensions of depression. J Consul Clin Psychol. 1982;150:113– 124.
- Hyde J. Fragile Narcissists or the Guilty Good? What Drives the Personality of the Psychotherapist? Dissertation. Macquarie University; 2009.
- Reich W. Character Analysis. New York, NY: Farrar, Straus & Giroux; 1972. Original work published 1933.
- Cleckley H. The Mask of Sanity. St. Louis, MO: Mosby; 1941.
- Hare RD. Psychopathy: Theory and Research. New York, NY: Wiley; 1970.
- Meloy R, Shiva A. A psychoanalytic view of psychopathy. In: A Felthous, H Saß, eds. The International Handbook of Psychopathic Disorders and the Law. Hoboken, NJ: Wiley; 2007:335– 346.
- Russ E, Shedler J, Bradley R, Westen D. Refining the construct of narcissistic personality disorder: diagnostic criteria and subtypes. Am J Psychiatry. 2008;165:1473– 1481.
- Shapiro D. Neurotic Styles. New York, NY: Basic Books; 1965.
- Schmideberg M. The borderline patient. In: Arieti S, ed. American Handbook of Psychiatry. Vol. 1. New York, NY: Basic Books; 1959:398– 416.
- Gabbard GO, Wilkinson SM. Management of Countertransference with Borderline Patients. Washington DC: American Psychiatric Press; 1994.
- Davies JM, Frawley MG. Dissociative processes and transference- countertransference paradigms in the psychoanalytically oriented treatment of adult survivors of childhood sexual abuse. Psychoanal Dialogues. 1992;2(1):5– 36.
- Kreisman JK, Straus H. I Hate You— Don’t Leave Me: Understanding the Borderline Personality. New York, NY: Avon; 1991.
Kaynak: Link
aristotle attachment bağlanma breakingbad chomsky donaldwinnicott emdr ferenczi freud hegel ilişki johnbowlby jung kişilik klein lacan language lousalome melanieklein michelangelo moreno nietzsche noamchomsky nude philosophy poetry pozitifPsikoterapi psikanaliz psikodinamik psikodrama psychoanalysis psychodrama sandorferenczi sevgi sigmundfreud skinner spekülasyon spinoza startrek starwars stevenpinker theatre wicca wiccan winnicott