Bilinçsiz Hasta Acil Getirdi - Yönetim Stratejileri
Bilinçsiz Hasta Acil Getirdi - Yönetim Stratejileri!
Yazan Anil Gutroo, Malini Kulsreshtha!
Giriş:
Acil servis sedye üzerine hareketsiz yatan bir hastayla karşı karşıya kalınca ortaya çıkan ilk konu, COMA'DA BU HASTA Mı?
Koma kurmak:
Koma “gözleri kapalı, cevapsız cevapsızlık hali”
a. Uyarılma kanıtı yok: Gözle görülebilir bir spontan göz açma, konuşma veya uzuv hareketi yok.
b. Tepki vermeyen: Aşağıdaki gibi dış uyaranlara: yüksek sesle arama ve derin sternal baskı. Bu durumda ve daha ilerlemeden önce, biraz şüpheci olmak her zaman sağlıklıdır ve soruyu sorması gerekir: BU YANITLANMAYAN GERÇEKTEN YETERLİLİK Mİ? Gibi:
I. Pseuduo-Coma:
Psikiyatrik durumlar nedeniyle: histeri veya depresyon sıklıkla aşağıdaki ayırt edici şeyler dışında komaya benzer: -
a. Göz kapağı yükselmesine karşı aktif direnç.
b. Jeotropik gözler: denenmiş bebek kafasında, her iki göz manevra başının hangi tarafa döndüğünü gösterir (bebek kafasının refleksinin tam tersi).
c. Kolu kaldırmak ve düşürmek kaçınma tepkisini ortaya çıkarır.
d. Açık gözler önünde tehdit edici hareketlere yanıt olarak yanıp söner.
II. Katatonik Stupor:
Hastanın derin sternal stimülasyon ve katatoniye özgü tanımlayıcı özellikleri ile uyandırılabileceği bir psikomotor gerilik hali. Bu özellikler arasında balmumu esnekliği (zor pozisyonlarda uzuvlara yerleştirilen uzuvlar bu şekilde korunur), tuhaf duruşlar (örn. Psişik yastık, hayali bir yastığın üzerinden başını dik duran hasta), mutizm ve sabit bir boş bakışla gözler açıktır.
Kapatılırsa, hasta aktif olarak açılmalarına (olumsuzlukları) direnir. Ayrıca ekolalia, ekhopraksi ve stereotipler (amaçlı olmayan tekrarlayan motor hareketleri) görülür. Sebepleri çeşitlidir: Yüzde 70'i bazal ganglionlardaki organik lezyonlardan, frontal öncesi gyrustan, talamustan ve cingulate gyrus'dan; L-DOPA; encephahtis; ve anterior komünikan arter anevrizmaları. Yüzde otuz, orijinli psikiyatrik (Şizofreni, histeri).
III. Akinetic Mutism:
Başka hiçbir özel işaret olmadan sessiz ve hareketsiz kalan tamamen veya kısmen uyanık hasta anlamına gelir. Bu durum üçüncü ventrikül lezyonları, hidrosefali ve cingulate gyrus ve frontal lob lezyonlarından kaynaklanır.
IV. Kilitli-in-Devlet:
Anatoksik kökleri ön kortlarda, kortikal-spinal ve kortikobulbar lifleri içeren lezyonların (lacunes) bilateral olarak bir durum ürettiği; Hasta hareketsiz kuadriplegik, suskun ve korunmuş dikey göz hareketleri ve uyanıklığı ile yalan söylüyor. Böylelikle, yanıp sönen ve dikey göz hareketleriyle cevapları anlayabiliyor ve iletebiliyor.
V. Kalıcı Sebze Hali (Pvs):
Gözlere açık cevap verme durumunu açıklar. Gözler açık olsa bile, küresel iki-yarım küre hasarının (pozitif babinski'ler, dekorik / decerebrate spazmlar, görsel uyaranlara cevap verilmez) ve genel olarak korunmuş beyin sapı belirtilerinin kanıtlarıyla birlikte komutlara kesin bir cevap yokluğu var. Bu durum genellikle post-anoksik-hipoksik veya travmatik sendromların uyanmasıyla sonuçlanır.
Koma onaylandıktan sonra (5 saniyeden kısa sürede), bir sonraki adım:
Hızlı Değerlendirme ve ABC Resüsitasyon:
Tam bir tıbbi muayene genellikle hasta stabilize edilinceye ve muhtemel olan, hızlı morbidite ve mortaliteye katkıda bulunan, tanımlanıp tedavi edilene kadar ertelenir.
Hastanın ABC'sini dengelemek:
Hastaları yanlarına yerleştirin; Servikal yaralanma bir hastayı sabitlemek için sert bir yaka ise hareketsiz hale gelirse entübasyon sırasında boyun uzamasını önleyin, kerniglerden ve bebek başı refleks testlerinden kaçının. Hasta normal nefes alıyorsa, bir orfofarengeal hava yolu yeterlidir; kelepçeli trakeal entübasyon şu durumlarda endikedir: nefes alma bozukluğu, apneik, emek veya hasta kusturulmuş veya aspire edebilir; oksijeni başlat. Kan basıncını kontrol edin ve varsa hipotansiyonu düzeltin, normal tuzlu su hafif hiperosmolarite açısından en güvenli olandır.
Diğer Acil Tedbirler:
Genellikle tıpta normatif uygulamalardan farklı olarak, burada akut tedavi kesin tanıdan önce gelir.
a. Nöbetleri ilaç protokolleriyle tedavi et.
b. Bir parmak çubuğu glikozunu kontrol edin ve glikoz, üre, karaciğer enzimleri, elektrolitler, CBC, kalsiyum, albümin, PT, aktif PTT, kültür için MP kanı (her bir şişede 10 ml), kan, idrar ve Belirtilen yerlerde toksik tarama için gastrik aspire örnekleri.
c. Koma Kokteyli uygulayın: TGN veya Tiamin (100 mg IV), Glukoz (50 ml% 50 dekstroz) ve Naloxone (2mg IV, kısmi bir etki gözlenirse veya toplam 10 mg olana kadar artan dozlarda tekrarlanan Q2 dakika) yönetildi). Uyuşturucu bağımlılığı göz ardı edilemezse veya öğrenciler küçükse veya solunum hızı 12 / dakikadan azsa, naloksonu ampirik olarak vermek en iyisidir.
Flumazenil'in Rolü:
Belki de kokteylin bir parçası olarak kör olarak uygulanmamalı, ancak yalnızca benzodiazepin toksisitesi muhtemel olduğunda uygulanmalıdır. Epileptiklerde kontrendikedir ve dhatura veya trisiklik antidepresanlar gibi anti-kolinerjik toksisitede malign aritmi veya nöbetleri çökertebilir. Kullanıldığında, dozu: 200 mg IV, 15 saniyede 100 mg QI dakika ile maksimum veya 5 dakikadan daha fazla bir sürede desteklenir. Bütün bunlar seni 5 dakikadan fazla sürmemeliydi.
Artık Yüzeye ve Nag'a Başka Bir Soru Başlıyor: Lezyon Nedir?
Bundan sonraki eylem aşamasına değinilir: bir kompozite dayanan hızlı bir başlangıç değerlendirmesi: hızlı bir tarih ve hızlı bir inceleme. Aşağıdaki alanlarda bilgi toplanmasıyla hızlı bir tarihi yeniden yapılanma girişiminde bulunulmaktadır: Durumsal + Semptomatolojinin Zaman Yoğunluğu Eğrisi + Son Tıp Tarihi + Geçmiş Tıbbi Geçmişi + İlaçlar ve Psikiyatrik geçmiş.
Olağanüstü bir anket aşağıdaki konuları ele almalıdır:
Hasta nerede ve nasıl bulundu? Çevreden gelen intihar notlarının, reçetelerin, boş şişelerin veya etiketlerin kurtarılmasına dikkat edilmelidir.
Belirti Kronolojisi:
Belirti kronolojisi sorguyu gündeme getiriyor: hangi belirtiler ilk önce ve hangi sırada ortaya çıktı? (Baş ağrısı komadan ve ateşten önce geldi mi, yoksa ateş de baş ağrısı ve komadan önce, kusma, konfüzyon, halsizlik, bulanıklık, diplopi, nöbet ve davranış değişikliği için geldi mi). Zaman - yoğunluk eğrisi: temel olarak soruyor: semptomlar komaya ne kadar yoğunlaştı? Ve cevaplar arasında değişebilir:
Ani:
Genellikle şunları içerir: nöbet, alkol veya ilaç zehirlenmesi, beyin sapı kanaması, travma, kalp çökmesi, hipoglisemi veya subaraknoid kanama.
Bir Alt Profil:
Bir önerebilir: bir metabolik nedensellik veya subdural hematom, bir tümör veya bulaşıcı etiyoloji.
Son zamanlardaki tıbbi sinüzit öyküsü, güvensiz CSOM, ateş, baş ağrısı, düşme ve beyin cerrahisi komaya neden olan önemli ipuçları verecektir.
Diyabet, hipertansiyon, renal, hepatik, kardiyak herhangi bir nöro-psikiyatrik bozukluk veya malignite düşündüren tıbbi geçmiş de önemli olacaktır.
Rekreasyonel veya mesleki nitelikte bir ilaca ve toksine maruz kalma durumu araştırılmalıdır. 5 dakikadan az sürecek olan hızlı geçmişin ardından, Duraklatma zamanı;
Tarihçe Elde Edilen Tüm Bilgileri Düzenleyin:
Belirti profili zamana bağlı olarak ayarlandığında ve zaman - yoğunluk eğrisinde görüntülendiğinde, üç düzenden biri belirginleşir. Olarak COMA
a. Altta yatan bir hastalığın tahmin edilebilir bir ilerlemesi; örneğin ani bir düşüş ile bilinen bir ICSOL veya CVA vakası.
b. Bilinen bir hastalığı olan bir hastada öngörülemeyen bir olay; örneğin RHD veya ani komaya sahip bronşektazi.
c. Net veya bilinmeyen bir arka plana karşı tamamen beklenmedik bir olay.
Hızlı tarihin ardından geliyor
Hızlı Muayene:
Hızlı bir sınav bir dakikadan fazla sürmemelidir ve hayati önem taşıyanların ve hızlı bir baştan ayağa anketin incelenmesi için düzenlenir.
Hayati organların incelenmesi sıcaklık, nabız, kan basıncı ve solunum içerir.
Hızlı bir baştan ayağa arama aşağıdaki gibi yapılandırılmıştır:
a. Travma Belirtileri Aranıyor:
Elleri hızlı bir şekilde saçın içinden geçirerek herhangi bir köpek kabarıklığı için kafa derisini palpe ederek, göz çevresinde morarmış, mastoidlerin üzerinde; burun deliklerinde veya kulakta kan.
b. Deri tırnakları ve mukozalar:
Solukluk, kiraz kırmızısı rengi, siyanoz, sarılık, aşırı terleme veya kuruluk, kserostomi, miksödem, peteşi, susuzluk, dil ısırığı, iğne izleri, bilekler üzerine kendiliğinden kapanan kesikler, hiper pigmentasyon (Addison), büllöz lezyonlar (barbitüratlar) ve heretik lezyonlar .
c. Vomitus'un Nefesi, Rengi ve Kokusu:
Koku, şu maddelere bir ipucu verebilir: alkol, aseton, fetor hepatikus, organofosfat pestisitler, kusmunun rengi, mavi-yeşil rengi ile beklenmedik bakır sülfat zehirlenmesini açığa çıkarabilir.
d. İnce Spontan Hareketler:
Ağız açısında en az seğirme / niztagmoid gözlerin sarsılması / veya bir parmağın seğirmesi, hepsinin ince belirtileri olabilir: koma olarak ortaya çıkan abortif nöbetler. Miyoklonus veya multifokal seğirme, koma için metabolik veya toksik bir temel önerebilir; fasikülasyon, organofosfatları muhtemel sebep olarak gösterir.
e. Herhangi bir dış bacak rotasyonu veya yüz asimetrisi parezi gösterir.
f. Kalp:
Endokardit / emboli düşündüren herhangi bir üfürüm için.
g. karın:
Organomegali, assit, perforasyon veya anevrizmal sızıntıyı olası bir neden olarak hızlıca kontrol edin.
h. Fundus:
Papilödem varlığı, kafa içi basıncının (ICP) arttığını teyit ederken, onun yokluğu olasılığı dışlamaz. Belirgin şekilde yükseltilmiş bir ICP'yi hariç tutmada daha güvenilir bir işaret, spontan venöz pulsasyonların varlığıdır (normal). Sub hiyaloid kanamalar görülürse, SAH tanısı konur, ancak nadir görülür. Diyabetik veya hipertansif retinopati değişiklikleri, bunlara ikincil koma önerebilir.
Hızlı inceleme ile, üzerinden elde edilen tüm bilgileri hızlı bir şekilde organize etme zamanı gelmiştir; örneğin, eğer önceden koma varsa Ateş, ikisini de önerebilir; sistemik bir enfeksiyon (falciparum veya enterik), sepsis sendromu, viral ensefalit, menenjit, beyin apsesi veya septik kortikal ven trombozu. Ateşin komaya girmesi durumunda, ICSOL'a sekonder veya hipotalamusu sıkıştıran kanama olabilir.
Hastada hipertermi varsa (> 41 ° C); Bir tanesi sıcak çarpmayı, Neurolept Malign Sendromu (NMS) veya anti-kolinerjik toksisiteyi düşünebilir Hipertansiyon, özellikle solunum anormalliği olan veya olmayan bradikardi ile birleştirildiğinde veya altta yatan bir intrakraniyal kanamaya işaret edebiliyorsa, yükseltilmiş ICP'nin bir belirteç markörü olabilir.
Hipertansif ensefalopati, asgari düzeyde BP yükselmesi ile ortaya çıkabilir ve genellikle hiçbir zaman odak belirtileri göstermez. Aynı şekilde, her belirti işareti kompleksi önemlidir ve kullanılmaya değerdir. Şimdiye kadar, birinin lezyonun / nedenin ne olduğu hakkında adil bir fikri var mı? Ve şimdi biri üçüncü sorguyu gündeme getiriyor.
Lezyon nerede?
Yapılandırılmış bir CNS Sınavı, belirli bir durumda komanın nöro-anatomik kökenlerini lokalize etmeyi hedefliyor. Koma, iki seviyeden birinde yapısal veya fizyolojik bir fonksiyon bozukluğu anlamına gelir. Ya difüz bir bi-hemispheral disfonksiyon (örneğin metabolik durumlarda) veya beyin sapının bir noktasında (özellikle pons ve diensefalon arasındaki gerilme) RAS'a (Retiküler aktive edici sistem) bir hasar. Tek taraflı hemisferik lezyonlar asla komaya neden olmaz.
Bu nedenle, MCA bölgesini içeren en yaygın CVA komaya neden olmaz. Sadece hemisferik lezyon (enfarktüs) diğer hemisferi sıkıştıracak ve sıkıştıracak kadar büyükse, etkili bir şekilde iki taraflı lezyona dönüştürerek komaya yol açar. Beyin sapı doğrudan (pontin kanaması) veya dolaylı olarak etkilenebilir (hemisferik kitle veya ödemden kaynaklanan supra teniyel veya serebellar herniasyonla kompresyon).
CNS sınavı, her biri belirli bir amacı olan 3 pil şeklinde yapılandırılmıştır:
a. Bilinç düzeyini tanımlamak ve ölçmek (Glasgow Koma Skalası GCS ve herniasyon belirtileri).
b. Beyin sapı aktivitesinin durumunu tanımlama (Gözlerin incelenmesi).
c. Uzun yol işaretleri varsa, serebral lateralizasyon seviyesini tanımlamak için).
Koma Seviyesini Tanımlamak:
GCS (Glasgow koma ölçeği, tablo 1), hiyerarşik bir ölçek, komanın ilerleyişini ve prognozunu ölçmek ve izlemek için yararlı bir araçtır. Bununla birlikte, metabolik-toksik kaynaklı travma dışı, anoksik olmayan komaları prognostik hale getirmek için GCS kullanırken bir uyarının hatırlanması gerekir; Metabolik komaya sahip birçok hasta çok düşük koma derecelerine sahip olsa da sonuçta iyileşme sağlar.
Bu nedenle, sadece 1. ve 3. günlerdeki zayıf puanların sürekli varlığı kötü sonuçlarla bağıntılıdır. Ölçek üç tür cevaptan oluşan bir toplamı temel almaktadır: Göz açıklığı (E), en iyi Motor yanıtı (M) ve Sözlü yanıt (V). Puan, E, M ve V'deki en iyi yanıt puanlarının toplamı olarak hesaplanır. Bu 15 (normal) ila 3 arasında değişebilir.
Herniasyon Belirtileri:
Yükseltilmiş BİT, duradan başka bir alana doğru kayan bir beyin kütleden uzağa kayması ile ilişkili bir dizi sendrom üretebilir. Trans-Tentoryal, tentosumun serbest lateral kenarı boyunca uncus ve hipokampal gyrusu iten orta fossa lezyonları nedeniyle belirtilerin ilerlemesini sağlar. Bunlar, orta beyin kompresyonuna (derinleşen koma, eksik bebek refleksi, merkezi nörojenik hiperventilasyon ve decerebrate spazmları) yol açan, tek taraflı olarak dilate bir pupilla (III sinir sıkışması nedeniyle) ile başlar.
Santral Herniasyon, orta çizgide tenenseumdan üst diensefalonun simetrik bir aşağı doğru yer değiştirmesini belirtir ve bilateral miyotik öğrenciler, derinleşen koma ve chen - stokes solunumu ile haberleşir. Aşağı doğru kayma, orta-beynin ardışık bir şekilde açılmasını sürdürdüğü için, pontin ve nihayet medüller özellikler ortaya çıkmaya devam ediyor.
Yanlış Yerelleştirme İşaretleri:
Genişleyen lezyonlar intrakraniyal mimariyi bozabilir ve yüzünde lezyonu lokalize ettiği, ancak gerçekte lezyondan değil, bir mesafeden traksiyondan ortaya çıkan belirtiler oluşturabilir. En yaygın olarak bunlar, V ila VIII arasındaki kraniyal sinirleri içerir.
Brainstem Durumunu Tanımlamak İçin:
Bu öğrenciler, göz pozisyonu ve hareketleri, bebek refleksi (okülo-sefalik) ve kornea refleksi üzerine kuruludur. Öğrenciler büyüklük, eşitlik ve ışık reaksiyonu açısından incelenir. Aşağıdakiler (Tablo 2) bazı genel öğrenci profilleri ve yorumlamalarıdır:
Önce göz pozisyonu ve hareketler dinlenme pozisyonunda incelenir. Bundan sonra, spontan hareketler ve ardından bebek refleksi, lokalizasyonun ikinci yatak taşını oluşturur. Kapakların yükseltilmesiyle dinlenme pozisyonu gözlemlenir.
(i) Uyuşuklukta hafif yatay sapma normaldir. Oküler eksen, hasta uyandıkça veya koma derinleştikçe paralel hale gelir.
(ii) Dinlenmedeki eşlenik yatay sapma, aşağıdaki aforizma tarafından en iyi yakalanan hasarı gösterir; “Gözler hemisferik lezyona (önden) bakıyor ve beyin sapı lezyonlarından (pons) uzak” ” Her iki meridyenin altındaki gözlerin depresyonu orta beyin lezyonu, bir hidrosefali veya metabolik bir komaya işaret ediyor.
(iii) Talamik veya üst orta beyin lezyonlarında gözler aşağıya doğru iniyor.
(iv) Eksenlerin bir diskonjüge ayrılması, III N (kaçırılmış göz) veya bir VI N (kaçırılmış göz) lezyonları olduğunu ortaya koymaktadır.
(v) Eksen viz'in dikey olarak ayrılması. biri yukarı, diğeri aşağı pontin / serebellar lezyonlarda görülür. Spontan Havva Hareketleri
(vi) Eşlenik yatay fitil (yan yana): Sağlam beyin sapı ve yaygın bir beyin tutulumu (metabolik) önerir ve bozulmaz.
(vii) Oküler bobbing: aşağı doğru bir tempolu atışı ifade eder ve yatay göz hareketi kaybı olan kürelerin yukarı doğru hareketini gösterir B / L pontin hasarının bir işaretidir.
(viii) Oküler daldırma: daha yavaş, aritmik aşağı doğru ve korunmuş yatay bakışla yukarı doğru daha hızlı bir sallanma. Bu sinyaller, dağınık kortikal hasarı (anoksik) gösterir.
(ix) Opsoclonus, düzensiz sarsıntılı hareketler, serebellar hasarı nedeniyle yön değiştiriyor.
Doll'un Başı veya Okülo-sefalik hareketler, tüm beyin sapının bütünlüğünü test eder, çünkü VIII N yoluyla medulladan geçirilen, baş döndürmeden vestibüler-propriyoseptif girdilerden kaynaklanan 3-uçlu bir ark dayanmaktadır. MLF üzerinden kontralateral III N çekirdeğine bağlı olan ipsilateral VI N çekirdeği, pons cinsindendir.
Dolayısıyla normal bir bebek refleksi, beyin sapı işlev bozukluğunu komaya neden olarak ekarte eder ve bunun sonucu olarak iki hemisferik disfonksiyona işaret eder. Bebek kafa refleksi, önce baştan yana, önce yavaşça sonra hızlı bir şekilde döndürülerek ve normalde kafa hareketinden uzakta bir yöne uyandırılmış olan göz hareketlerine dikkat edilerek test edilir, ancak bu refleks görsel sabitleme ile bastırılmış halde kalır. yarım küre aktivitesinin azalmasıyla ortaya çıkıyor. Bu refleksden elde edilen bilgi aşağıdaki gibi analiz edilebilir.
Gözler kafa hareketinin tersinden yana doğru serbestçe hareket ederse, bilateral (dağınık) bir hemisferik disfonksiyon anlamına gelir ve komaya neden olarak beyin sapını uzatır. En çok simetrik metabolik / toksik ensefalopatilerde görülür.
Eğer yok, yani gözler donmuş kalırsa, beyin sapı tutulumu dahil edilir, kesin seviyeye pupil bulguları ile karar verilebilir. Bununla birlikte, belirli toksisiteye bağlı olarak sıklıkla görülen yarım küre disfonksiyonu (TCA, fenitoin, barbitüratlar, alkol, fenotiyazin), disfonksiyon serebral olsa bile, eksik bebek refleksine yol açar.
Nükleer oftalmopleji (INO):
Gözlerin kaçırılmasında nystagmus ile zayıflama, MLF'ye bir zararı gösterir. Öğrenciler normaldir ve küre birincil pozisyondadır (III N lezyonlarını ayırt etmek için). Şimdiye kadar, sınavın sonunda daha da büyümeye başlayan bir soru: NE TÜM BU YARARLANABİLİR? Bu bizi son adıma yönlendirir.
Tarihten ve Sınavdan Elde Edilen Bilgi Organizasyonu:
Şimdiye kadar hastayı aşağıdaki kategorilerden birine atamak genellikle mümkündür:
(A) Fokal (beyin sapı) veya lateralize (uzun kanal) belirtileri olmayan koma simetrik iki yanlı disfonksiyonu gösterir. Eğer menenizm olmazsa, toksik ve metabolik durumlar (fokal eksikliği olan hipoglisemi hariç), sistemik enfeksiyonlar (falciparum, enterik, septisemi) hipotermi, hipertermi, şok, anoksik / herpetik olmayan ensefalopati, epilepsi, yağ, embolizm ve kontüzyon.
Toksik bir komadan şüpheleniliyorsa (koşullardan), onu aşağıdakilerden birine ayırmak en iyisidir:
ben. Sedatif hipnotik sendrom (derin uykuya benzeyen, öğrenciler miyotik olabilir, bazen bebek refleksi yoktur) anti-kolinerjik sendrom (kuruluk, taşikardi, kserostomi, midriyazis: çoğunlukla Dhatura veya depresan önleyici toksisite)
ii. kollinerjik sendrom (köpüren, bradikardi, miyoz, tükürük, fasikülasyonlar) genellikle OPPestisitlere bağlı olarak
iii. Narkotik sendrom (sığ solunum, miyoz, bradikardi).
Metabolik komaya genellikle hepatik ensefalopati, hipo / hiperglisemi, anoksik-iskemik beyin hasarı, üremi; hiponatremi (Na + <115), hiperosmolarite (<350 mosm / L), hiperkalsemi, asidoz / alkaloz, hipotiroidi. Menenjizmli koma menenjit, ensefalit, alt araknoid kanama ve tonsiller konisi gösterir.
(B) Lateralleştirici Serebral (Uzun Kanal) İşaretli Koma
ben. Beyin kanaması (bazal ganglionlar / Thalamus)
ii. İkincil ödem ve kompresyon ile birlikte büyük infarktlar.
iii. Herpes ensefaliti (temporal lob özellikleri)
iv. Subdural / epidural hematom
v. Ödemli tümör
vi. Çoklu enfarktlı vaskülit
vii. Metabolik ensefalopati, önceden var olan fokal lezyonlara üst üste biner (örn. Hiponatremi ile eski inme).
(C) Beyin sapı işaretli koma.
ben. Pontin veya orta beyin kanaması
ii. Serebellar kanama, tümör veya apse
iii. Serebellar enfarktüs
iv. Yarımkürede kitle nedeniyle trans-tentorial koni
v. Primer beyin sapı tümörleri demiyelinizasyon veya apsedir.
vi. Travma.
vii. Baziler arter trombozu
viii. Beyin sapı ensefaliti
(D) Yaygın serebral hasarlı asimetrik işaretler nedeniyle
ben. Anoksik ve iskemik gibi metabolik ensefalopati
ii. Travma
iii. Trombotik trombositopenik purpura
iv. Fokal nöbetler ile epilepsi
Tuval şimdiye dek ortaya çıkan temel sorular ve lezyon nedir? Açısından daha tutarlı görünmeye başladı. Biyokimya raporları yoluyla yeni veriler gelmeye başlıyor. Yukarıdaki I - IV kategorilerine göre geçici tanı yapılır. Şimdi kaçınılmaz olarak bir sonraki sorguyu ortaya çıkaran daha kesin araştırmalar için planlama yapmanın zamanı geldi.
Bu Davayı Nasıl Araştıralım, Ne Kadar Hızlı, Ne Kadar Uzakta?
Testlerin türü, hızı ve sırası, geçici tanıya ve ayırıcı tanıya bağlı olacaktır.
Herhangi bir yeni (pahalı) test beklemeden önce duraklatın ve kendinize aşağıdaki soruları sorun:
ben. Bu testle elde edilen bilgiler gerçekten 'yeni' olacak mı ve tarih ve sınavlarla ya da diğer ucuz testlerle elde edilemez mi?
ii. Eğer evet ise, o zaman 'yeni' bilgi tempo veya terapi veya tanı yönünü değiştirerek önemli bir fark yaratabilir mi?
iii. Şüpheli tanının tespitinde testin duyarlılığı ve özgüllüğü nedir?
iv. Hukuk bu testi gerektiriyor mu? (MLC vakalarında Gastrik / idrar / kan örnekleri).
Fokal işaretler, beyin sapı işaretleri, menenjizm olmadan koma, metabolik, anoksik veya toksik bir nedene sahip olma olasılığı yüksektir. Bu gibi durumlarda, toksik bir ekranla (kan / aspire / idrar örnekleri) ve metabolik bir çalışma (Glukoz, LFT, KFT, ABG, Na +, Ca +, Mg + ve ozmolarite) ile başlamak en iyisidir. Herhangi bir anormallik ortaya çıkarsa, başka soruşturmalar durdurulur ve hasta uygun şekilde yönetilir. Eğer hala teşhis edilmemişse, bir BT veya MRG için girilmelidir.
Fokal veya beyin sapı belirtileri olmayan ama menenizm ve ateşli bir koma BOS incelemesine ihtiyaç duyar. İdeal olarak görüntüleme (CT / MRI) LP'den önce gelir (SOL'u dışlamak için). Ancak bu mümkün değilse, bir sonraki en iyi seçenek papilödemesi için fundus'u kontrol etmek ve eğer bulunamamışsa kontrol etmektir. Lomber Delinme yapılabilir; Öte yandan papilödem mevcutsa, LP olmadan ampirik anti menenjit tedavisine başlamak en güvenlidir ve BT'yi beklemektedir.
Odaklı koma / beyin sapı işaretleri:
CT / MRG, ilk seçenek. Çok normal çıkmaları durumunda, biri fokal işaretleri (hipoglisemi, porfiri, anoksi) veya subklinik konvülsif olmayan bir durum epileptikusu (EEG siparişi verin veya IV diazepam'ı yanıt için deneyin) veya ensefalit, menenjit gibi metabolik ensefalopati olduğu varsayılır. BT negatif alt araknoid kanama (BOS'yi inceleyin).
CT veya MRG testlerini sipariş etmeden önce bildirilmesi gereken bir başka sorun? Aşağıdaki parametrelerin dikkate alınması genellikle karar vermede yardımcı olur. Beklenecek olası tanı / lezyon nedir?
CT görüntüleme aşağıdakileri almak için daha düşük bir hassasiyete sahiptir:
ben. Yarım kürelerde erken enfarktüsler
ii. Beyin sapı ensefaliti enfekte eder
iii. Menenjit
iv. Anoksik hasar
v. Demiyelinizasyon
vi. Kortikal sinüs trombozu
vii. Iso-yoğun sub dural hematomlar,
viii. Kafatası kemiğine yakın yatan lezyonlar
Yani bu şartlar altında; MR üstün olarak. Bununla birlikte, CT toplanmasında MRG'den daha iyi bir duyarlılığa sahiptir;
ben. Parankimde kan
ii. Kalsifikasyonlar ve kemik lezyonları.
Bu nedenle, şüpheli hemorajik CVA'larda BT sipariş etmek daha uygun maliyetli olabilir. Hasta kararsız mı, işbirliği yapmıyor mu; kalp pili veya mekanik implantı var mı? MRG, hastalar tarafından tünellendikçe daha uzun işbirliğine ihtiyaç duyduğundan, şiddet içermeyen herhangi bir kooperatif olmayan hasta için veya kalp pili veya çoklu IV hattı olan kişiler için; BT taraması daha uygulanabilir olabilir. Ve son olarak, ne normal bir BT ne de MRG'nin, evrimin başlarında bir süreci tamamen dışlayamayacağını hatırlamak en iyisidir.