04.05.2020 tarihli makale (Kaynak: NachDenkenSeiten)
Koronavirüs: Ulusal Boyutta Epidemiyolojik Durum
Alman hükumeti ve danışmanları bir dua çarkı gibi vaaz veriyor: "Salgının daha başındayız." Ancak bunu söylerlerken, rapor edilen enfeksiyonların sayısında düzenli olarak bir azalma olduğunu göz ardı ediyorlar. Bu azalma muhtemelen kısıtlamalar uygulanmadan önce başladı. Uluslararası Epidemiyologlar Birliği Avrupa Bölgesi eski Başkanı Prof. Dr. med. Ulrich Keil’a göre bu mevsimsel bir olgudur. Epidemiyolojik çalışmalara göre, koronavirüs dalgaları Nisan ayında azalır. NachDenkSeiten ile yapılan röportajda bu sene ortaya çıkan SARS-CoV-2'nin tamamen farklı olacağına dair şüpheler olduğunu bildirdi. Ralf Wurzbacher onunla konuştu.
Kişisel bilgiler: 1943 doğumlu Ulrich Keil, Münster Üniversitesi Epidemiyoloji ve Sosyal Tıp Enstitüsü müdürüydü, yıllarca Dünya Sağlık Örgütü'ne (WHO) danışmanlık yaptı ve 2002 yılına kadar Uluslararası Epidemiyoloji Derneği (IEA) Avrupa Bölgesi başkanı olarak görev yaptı.
Soru: Sayın Keil, Robert Koch Enstitüsü (RKI) tarafından günlük olarak SARS-CoV-2 virüsü için pozitif test edenlerin yayınladığı vaka sayısının anlamlılığının olmaması, NachDenkSeiten'de tekrar tekrar irdelendi (burda ve burda). Şimdi bu rakamlar birkaç haftadır düşüyor ve 2.000 seviyesinin altında. Cumartesi günü, RKI ilk kez 1.000 vaka altına düştü ve söz konusu yeni enfeksiyonların aslında iki hafta önceki durumun bir tezahürü olduğunu biliyoruz. Bir epidemiyolog olarak bu süreci nasıl yorumluyorsunuz?
Cevap: Bu gelişmeler, korona virüslerinin geçmişteki doğal davranışlarından edindiğimiz tarihsel verilerle örtüşüyor. Çeşitli çalışmalar, zirvenin, yani enfeksiyonun zirvesinin, Ocak ve Şubat ayları boyunca sürdüğünü göstermiştir. Mart ayının sonuna kadar, sayılar zaten önemli ölçüde azalıyor ve virüsün yayılması Nisan ayı sonunda ve Mayıs ayı başında bitiyor. Genetiği değişmiş bir koronavirüsün gelecek sonbaharda veya kışta geri gelmesi mümkündür. Bunu her yıl grip veya grip benzeri hastalıkların diğer patojenleri ile de yaşıyoruz.
Soru: Daha önce bilinen korona veya influenza patojenleri olan bu virüslerin, ilkbaharda birdenbire kaybolması nasıl açıklanabilir?
Cevap: Şimdiye kadar, bilim bu soruya kesin bir cevap veremedi, ancak elbette bazı tezler var. İnsanların bağışıklık sistemlerinin artan sıcaklıklar ve güneş ışığına maruz kalmayla güçlendiğine inanılmaktadır. Artan ultraviyole ışınımı veya dışarıda daha fazla zaman geçirmeniz de bir rol oynayabilir. Virüslerin yayılması kapalı odalarda daha kolaydır. Belki de sürü bağışıklığı geliştiği için patojenlerin daha fazla dirençle karşılaşması muhtemeldir. Bu nedenle yeni enfeksiyonları tetikleme olasılıkları daha da düşüyor. Bu mekanizmanın tam olarak nasıl çalıştığı henüz kanıtlanmamışken, korona virüsleri de dahil olmak üzere çeşitli grip virüslerinin mevsimselliği kanıtlanmıştır. Bu alandan en kayda değer olan, 1960'larda yapılan ve koronavirüslerin dalgalar halinde gelip gittiğini ve yıllık birçok grip dalgasında bir rol oynadığını gösteren “Tecumseh” çalışmasıdır.
Soru: Yeni ve daha önce bilinmeyen bir korona virüsü olan SARS-CoV-2'nin de bu mekanizmalara uyduğunu nereden bileceğiz?
Cevap: Uzun yıllardır mevsim gribi sırasında çeşitli solunum yolu hastalıklarının, çeşitli patojenlerin karışımlarından tetiklendiği tezini savundum. İnfluenza A veya B, parainfluenza ve hatta koronavirüsler rol oynar. Ancak, karışım içindeki oranlar sürekli değişir. İnfluenza, bir sene başrolü oynarken ertesi sene daha az hastalıktan sorumlu olabilir. Bu sefer diğer patojenler bu boşluğu doldurur. Bu yıl tahminimce deneyimlediğimiz şey bu. İnfluenza enfeksiyonları çok düşük seviyedeyken, bu yeni korona virüsü ön plana çıkıyor.
Soru: Ancak bu, diğer akrabaları gibi, korona virüsünün de ilkbaharda kaybolacağı anlamına gelmez.
Cevap: Tabii ki, bu virüs yeni, önceki patojenlerin bir mutasyonu. Ancak bu oldukça yaygındır ve her yıl influenzaya karşı yeni bir aşı geliştirmemizin nedeni de bu. Aşı her durumda işe yaramaz, bu da sadece sürekli değişikliklerle uğraştığınızı ve her zaman yeni bir dizi virüsün oluştuğunu kanıtlar. Bu yüzden RKI ve Berlin Charité'den hastanesinden Christian Drosten'in yaklaşımının yetersiz olduğunu düşünüyorum. Virologlar genellikle tek nedenli bir dünya görüşüne sahiptir: bir virüs - bir hastalık - bir ölüm nedeni.
Soru: Yani, diğer birçok uzman gibi yeni koronavirüsün mevsimsel gribin sadece bir parçası olduğunu mu varsayıyorsunuz?
Cevap: Bakınız: Bu tür yeni virüslerin bir tehdit olarak algılanması, değiştikleri ve dolayısıyla öngörülemez ve kontrol edilemez oldukları gerçeğinden kaynaklanıyor. Fakat bu, binlerce yıldır biz insanları meşgul eden tamamen normal bir fenomendir ve muhtemelen evrimsel bakış açısında hala hayatta olmamızın sebebidir. Bu patojenler bağışıklık sistemimize sürekli meydan okur. Bununla birlikte, bu korona virüsü, geçmişteki güçlü grip dalgalarından daha tehlikeli ve ölümcül değildir.
Stanford Üniversitesi'nden tanınmış sağlık bilimcisi epidemiyolog Prof. John Ioannidis başlangıçta ABD verilerine yönelik ölümcüllüğün mevcut verilere dayanarak yüzde 0,05 ile 1,0 arasında olduğunu tahmin etti. Kaliforniya'da yakın zamanda yayınlanan Santa Clara çalışmasında, nüfus temelli bir çalışma da yüzde 0.1 gibi bir değere ulaştı. Şiddetli etkilenen Gangelt kasabası için yüzde 0,36'lık bir ölüm oranı belirleyen virolog Prof. Hendrik Streeck'in Heinsberg çalışmasının sonuçları da aynı yöne işaret ediyor.
Bu, sadece yüksek risk gruplarını test eden RKI, Dünya Sağlık Örgütü ve Johns Hopkins Üniversitesi'nden gelen son derece çarpık verilere bir tezat teşkil etmektedir. Bu nedenle biz, bu korona virüsü ile gerçekte kaç kişinin temas ettiğini belirlemek için popülasyonda temsili rasgele örneklemeler yapmamız gerektiğini iddia ediyoruz. Böyle bir araştırma sonucunda mevsimsel gripten bildiğimiz yüzde 0,1’e yakın bir ölüm oranının elde edileceğini varsayıyorum.
Soru: Biz dediniz biraz önce. Kimi kastediyorsunuz?
Cevap: On yıl önceki domuz gribi salgını hakkında araştırmalar yapmış bir grup uzmanız. Bunların arasında Transparency International Almanya şubesi sağlık sektörü çalışma gurubuna üye insanlar da var. 2009/2010 yıllarında domuz gribini çerçevesinde verilen yanlış alarmın bir daha meydana gelmemesi için düzenli ve rastgele örnek muayenelerini temel alan, bir enfeksiyon epidemiyolojisine ihtiyaç duyulduğunu zaten belirtmiştik. Ancak, nüfus sayımı metodolojisinden bilinen, bu kurumsallaşmış rastgele örnek incelemeleri ile güvenilir bir tablo elde edebiliriz. (2011'den itibaren Avrupa Epidemiyoloji Dergisi'nde yayınlanmış iki makaleye dikkat çekmek istiyorum: link.springer.com/article/10.1007/s10654-011-9575-4 ve link.springer.com/article/10.1007/s10654-011-9573-6 )
Soru: Enfeksiyon epidemiyolojisi için daha iyi bir altyapı oluşturmak için DSÖ'ye yaptığınız başvuru ne oldu?
Cevap: Ne yazık ki, bugüne kadar bu konuda hiçbir şey değişmedi. Bunun yerine fonlar temel araştırma projelerine aktı. Ve on yıl geçmesine rağmen, o zaman bile anlamsız kararlara yol açan aynı bozuk veri durumu halen geçerli.
Soru: Bu arada RKI, sonuçları Haziran ayında açıklanacak geniş çaplı bir bağışıklık araştırması yapılacağını açıkladı. İstediğiniz bu mu?
Cevap: Bu oldukça geç geliyor, ama en azından. RKI'nin Alman nüfusunu istatistiksel olarak temsil edebilecek 15.000 kişiyi test etmek için PCR testi ve serolojiyi kullanarak yapmayı planladığı şey, veri karmaşasından çıkmanın tek geçerli yoludur. Ancak popülasyondaki virolojik olayları değerlendirebilmek için bu rastgele örnekleme testlerinin her iki ila dört haftada bir tekrarlanması gerekir. İlaveten, gelecekteki tüm enfeksiyon dalgalarında salgın tehlikesini daha iyi anlayabilmemiz ve sürü bağışıklığının ne kadar yaygın olduğunu anlayabilmemiz için bu araştırmalara devam etmememiz gerekecektir. Bu çalışmalar politikacıların verisel kanıta dayalı kararlar almalarını sağlar.
Soru: Son günlerde hükümetin, yapılan kısıtlamaların, etkili bir şekilde enfeksiyon sayılarını düşüren tek doğru çözüm olduğunu söylediğini duyuyoruz devamlı. Bunu reddetmek bu kadar kolay mı?
Cevap: Bu bilimsel olarak kanıtlanamaz. Daha çok, virüsün hâlihazırda geri çekildiği bir anda, yani 18 Mart'ta, bu kısıtlamaların açıklandığını görüyoruz. Birileri şimdi sağlık sistemine yaklaşmakta olan yüklerin engellenmesi için sürü bağışıklığı metodunu seçmediğimizi söyleyerek, mantıksal bir hata yapıyor. Londra'daki Imperial College başlangıçta dünya çapında 40 milyon ölümden söz etti ve sadece Almanya için 1.1 milyon yoğun bakım hastası öngördü.
Buradaki ana mesajı belirleyen Neil Ferguson’un, domuz gribi paniğinin oluşmasında da büyük bir rol oynamıştı. O dönemde 30 milyon ölüm olacağını öne sürdü ve daha önce depolanmış bir aşıyla pandemiyle mücadele edilmesi için bir korku kampanyası başlattı. Domuz gribinin zararsız seyri göz önüne alındığında, Almanya'da depolanan aşı dozları ve milyonlarca kez depolanan Tamiflu hiç kullanılmadı. DSÖ verilerine göre dünya çapında 18.000 kişi öldü, RKI’ye göre Almanya’da bu sayı 258 idi.
2005/2006 yıllarında kuş gribinin değerlendirilmesi aşamasında, birileri 2006 Dünya Kupası'nı bile iptal edilmesini isteyecek kadar ileri gitmişti. Meslektaşım Prof. Ioannidis geçen hafta, bilimsel olarak sürdürülemez olduğu kanıtlanan "astronomik" yanlış öngörüler hakkında bir röportaj verdi (youtube.com/watch?v=d6MZy-2fcBw). Bilim insanları bundan dolayı siyasetçilerden veri bazlı kararlar alınmasını talep etmeli.
Soru: Söyleşinin başında, korona ve diğer grip virüslerinin bir noktada kendiliğinden buharlaştığını söylediniz. Bu, sürü bağışıklığına, yani nüfusun mümkün olan en geniş kesitinin enfekte olmasına mutlaka ihtiyacımız olduğu anlamına mı geliyor? Virüsün yayılmasını durdurmak için ihtiyaç duyacak olan bağışıklık kazanmış insanların oranının yüzde 60 olduğundan bahsedilmekte.
Cevap: Bu yüzde 60 değeri ağızlarda dolaşıyor, ancak doğrulanan bir değer değil. En iyi kanıt 2017/18 yıllarında vuku bulmuş olan şiddetli grip salgınıdır. O zamanlar istatistikler Almanya’da 16 milyon civarında insanın hastalandığını gösterdi. Böylece Almanya nüfusunun yüzde 20'si etkilendi ve grip birdenbire gitti. Ve sonra RKI, enfeksiyonların sayısı önemli ölçüde düştüğünde grip sezonunun hemen bittiğini ilan etti. Ama bugün her nedense her şey farklı.
Soru: Ama şimdi İtalya, İspanya ve ABD'de çok daha fazla ölümle birlikte çok daha ciddi krizler var. Korkmak için hiç mi bir sebep yok?
Cevap: Ben durumu olduğundan daha zararsız göstermeye çalışmıyorum. Covid-19, bazı risk grupları için tehlikeli ve bu nedenle ölümcül bir hastalıktır. Ancak, bu temelde uygun siyasi kararlar alabilmek için kanıta dayalı bilimin yürütülmesini talep ediyorum. Bu, hastalık ve ölüm oranlarını ilgili ulusal bağlama yerleştirmeyi ve belirli etki faktörlerini incelemeyi içerir.
İtalya ve İspanya hakkında ilk söylenecek şey normal şartlar için bile zayıf kalan bir donanıma sahip bir sağlık sistemine sahip olduklarıdır. Buna ek olarak, Almanya'ya kıyasla üç yıl daha uzun yaşam beklentisi, bu ülkelerde virüse karşı hassas risk grubunu büyüten bir rol oynamaktadır. Japonya'dan sonra İtalya, dünyanın en yaşlı nüfusuna sahip ülkesidir. Hastane enfeksiyonları, çevresel faktörler ve panik reaksiyonları gibi diğer faktörler de dikkate alınmalıdır.
Ancak İtalya'daki bakım kapasitesi krizi, bakım kapasitelerinin her ülkeden çok daha iyi olan Almanya için de bir kısıtlamaya gitmemiz konusunu haklı çıkarır mı? Bu bağlamda, 1968/1969 Hong Kong gribini de hatırlamak isterim. Bu gerçek bir salgındı, dünya çapında bir ila iki milyon kişi öldü. RKI'nin selefi Federal Sağlık Ofisi, Batı Almanya’da ölüm oranını 40.000 olarak tespit etmişti. O zamanlar hiç kimsenin ulusal veya küresel bir olağanüstü hal empoze etme fikrine kapılmamıştı.
Soru: Johns Hopkins Üniversitesi'ne göre, yalnızca ABD'deki 65.000'den fazla ölümü göz ardı edebilir miyiz?
Cevap: Bu sayıları bir orantıya oturtmamız gerekir. Amerika Birleşik Devletleri'nde, sağlık sigortası sistemindeki büyük eksiklikler bu akut krizde özellikle olumsuz bir etkiye neden oldu. Ciddi derecede hasta olan pek çok kişi, beklenen yüksek maliyetler nedeniyle çok geç hastaneye gidiyor ya da hiç gitmiyor. Orantılandırma için sadece bir örnek: 2017/18 sezonunda ABD'de mevsimsel gripte 80.000 ölüm bildirildi. DSÖ'nün günlük yeni Covid 19 dünya haritalarını yanıltıcı buluyorum. Gösterilen ülkelerde nüfusa atıfta bulunulmuyor. Bunun yerine, bize salt “teyit edilmiş vakalar” sunuluyor, yani yanlış kodlanma kaynaklı korona ölüm vakalarının ilişkili olduğu pozitif testler. "Covid-19"dan mı öldü bu şahıslar yoksa "başka bir ölüm nedeniyle" ölen kişilerde mevcut kronik hastalıklara ek olarak Covid 19 da mı tespit edildi. Bunu kimse bilmiyor şu aşamada.
Soru: Virüsün yaza doğru ortadan kalkacağını tahmin ettiğinizde, geçmiş deneyimlerinizden yola çıkıyorsunuz. Prof. Drosten veya RKI direktörü Lothar Wieler'in zihinlerinde bu olgular neden bir rol oynamıyor?
Cevap: Tarihsel unutkanlık dediğim bir şey bu. Domuz gribini çevreleyen abartı, Fransa Senatosu, Avrupa Parlamentosu ve Avrupa Konseyi'nde ele alındı. Sonuç olarak, her şeyin yanlış bir alarm olduğu, ölüm oranının yüzde 0,1 olduğu, ancak büyük kaynakların boşa harcandığı tespit edildi. Sadece Almanya’da, antiviral etkisi olmadığı sonradan ortaya çıkan milyonlarca doz grip ilacı Tamiflu'yu depolandı. 2012 yılında yapılan bir meta-analize göre, Tamiflu’daki etken maddenin sadece semptomların süresini 21 saat azalttığı sonucu ortaya çıkmıştır. Yaşlı insanlar domuz gribine yakalanmadı çünkü daha önce H1N1 influenza virüsüne maruz kaldılar ve bağışıklık kazandılar.
Soru: Bağışıklık terimi, mevcut tartışmada, spesifik bir patojene karşı spesifik antikorların oluşturulması gerektiği şekliyle kullanılmakta. Enfekte olanların yüzde 80'inden fazlasının semptom olmadan veya sadece hafif semptomlarla hastalığı atlatması bu bağlamda ne ifade ediyor?
Cevap: Bağışıklık sadece antikorlar tarafından oluşturulmaz. Hücre bağışıklığı ve vücudun davetsiz misafirlere karşı kendini nasıl savunduğuna dair birçok değişik mekanizma vardır. Doğumdan itibaren sürekli olarak mutasyona uğrayan yeni grip virüsleri ile temasa geçerek, vücut bir tür savunma belleği geliştirir. Geçmişte belirli bir korona virüsü ile başarılı bir şekilde mücadele ettiysek, daha yeni varyantlarla daha kolay ve daha iyi mücadele edeceğizdir. Ünlü kamu tıbbı uzmanı Dr. Rudolf Virchow, yüz yıldan uzun bir süre önce yaşam beklentisinin büyük ölçüde sosyal statüye bağlı olduğunu kabul etti. Temiz hava ve egzersiz de bağışıklık sisteminin güçlendirilmesi için son derece önemlidir. Bu nedenle okulları kapalı tutmak, çocukların dışarıda oynamasına izin vermemek ve yaşlıları evlerde tecrit etmek çok mantıksız.
Soru: Sosyal mesafe önlemlerini verimsiz olduğunu mu düşünüyorsunuz?
Cevap: Evet. Çocukların Covid-19'dan pek etkilenmedikleri ve sürü bağışıklığının gelişmesine katkıda bulunabileceklerine dair açık belirtiler vardır. Bence kronik hastalığı olan ve bağışıklığı zayıf olan insanları olası tehlikelere karşı kendilerini nasıl koruyabilecekleri konusunda eğitmek yeterli. Düzgün el yıkama gibi temel hijyen kuralları her önlemin başında gelmelidir. İsveç hükümetinin güvendiği veri bazlı bilgiler, korku ve panikten çok daha iyi bir danışmandır.