Yazar
Editör
Düzenli olarak acil servislerde sık karşılaşılan ancak bir o kadar da zorlanılan konularda doktorların aklına takılan soruların cevabını düzenli olarak yayınladığı kılavuzlarla arayan American College of Emergency Physicians (ACEP) , mart ayında yayınladığı yeni kılavuzda, nöbet hastalarının klinik yönetimi ile ilgili önemli bilgiler sunuyor.
Acil servise ilk kez jeneralize nöbet geçirerek başvuran hastalara diğer nöbetleri önlemek için antiepileptik tedavi başlanmalı mı?
A ve B düzey öneri bulunmuyor.
C düzey öneriler:
- Acil hekimlerinin, ilk kez provoke nöbet geçiren hastalarda antiepileptik başlamalarına gerek yoktur. Altta yatan neden belirlenmeli ve tedavi edilmelidir.
- Acil hekimlerinin, ilk kez nedensiz (beyin hastalığı ya da hasarı kanıtı olmayan) nöbet geçiren hastalara antiepileptik başlamasına gerek yoktur.
- Önceden bilinen beyin hastalığı ya da hasarı öyküsü olan hastalara ise antiepileptik tedavi başlanabilir ya da karar kontrollü şekilde ertelenebilir.
Provoke nöbetlerde altta yatan nedeni tedavi etmek, nöbet tedavisindeki ana unsurdur. Bu hastaların nöbet nedenini araştırmak için nörogörüntüleme (kontrastsız beyin tomografisi) iyi bir tercihtir. İlk ve tek nedensiz nöbetlerde tedavi kararının verilmesi ve risk belirlemesi acil serviste kolay erişilemeyen EEG, MR gibi tetkiklerle daha kolay verilebilir. Buna rağmen ilk ve tek nedensiz nöbette 5 yıllık nöbet tekrarlama ihtimalinde ilaç başlayan ve başlanmayan grupta fark saptanmamıştır. Bu nedenle ilk nedensiz nöbeti olan hastalarda ikinci nöbet görülene kadar antiepileptik tedavinin ertelenmesi uygun olacaktır.
Acil servise ilk kez nedensiz nöbet geçirme nedeniyle başvuran ve bazal klinik durumuna dönen hastaları hastaneye yatırmak gerekli midir?
A ve B düzey öneri bulunmuyor.
C düzey öneriler: Acil hekimlerinin, ilk kez nedensiz nöbet geçiren ve bazal klinik durumuna dönen hastaları hastaneye yatırmalarına gerek yoktur.
İlk nöbet sonrası 24 saat içinde nöbetin tekrarlaması ya da artmış mortalite ile ilgili yeterli bilgi ve kanıt mevcut değildir. Acil hekimleri, provoke nöbeti olan hastaların nöbetlerinin tekrarlayacağı ve bu hastaların artmış mortalite le ilişkili olabileceğinin farkında olmalıdırlar.
Bilinen epilepsisi olan ve antiepileptik ilaç kullanırken nöbet geçiren hastalara acil serviste İV antiepileptik tedavi nöbet tekrarını engeller mi?
A ve B düzey öneri bulunmuyor.
C düzey öneriler: Bilinen epilepsisi olan ve antiepileptik ilaç kulanırken nöbet geçiren hastalara İV antiepileptik tedavi acil hekiminin takdirine göre başlanmalıdır.
Acil hekimleri sık sık bilinen epilepsisi olan ve nöbet geçirip acil servise başvuran hastaların ilaçlarının nasıl devam edeceği sorusuyla karşı karşıya kalır. İkinci soru ise bu ilacın oral mi yoksa parenteral mi verilmesi gerekliliğidir. İlaçların IV verilmesi gereken 2 durum vardır;
- Hastaya ilacının IV verilmesi daha hızlı etki edebilir ve hasta daha güvenli bir şekilde taburcu edilebilir.
- Hastanın ilacı oral alması için bir kontrendikasyon mevcuttur.
Genellikle IV yükleme dozundan fayda gören hastalar, kan ilaç seviyeleri düşük olan ya da serum seviyeleri değerlendirilemeyen hastalar olduğu saptanmış. Literatürdeki çalışmaların çoğu nöbet önleme çalışması olmadığından bu konuda kısıtlı bilgiler bulunmaktadır. Nöbet önleme amaçlı yapılan çalışmaların çoğu ise oral fenitoinle yapılmıştır.
Acil serviste jeneralize konvulsif status epileptikus nedeniyle tedavi edilen ve optimal benzodiazepin dozu verilen hastaya, bundan sonra nöbeti durdurmak için hangi ajan verilmelidir?
A düzey öneriler: Acil hekimleri status epileptikus nedeniyle benzodiazepin dozu tamamlanan hastaların tedavisine mutlaka ek bir antiepileptik eklemelidirler.
B düzey öneriler: Ek ilaç olarak IV fenitoin, fosfenitoin ya da valproat seçilebilir.
C düzey öneriler: Benzodiazepin dozu tamamlanan status epileptikusu olan hastalara IV levatirasetam, propofol ya da barbituratlar da uygulanabilir.
Referans
Huff JS, Melnick ER, Tomaszewski CA, Thiessen ME, Jagoda AS, Fesmire FM; American College of Emergency Physicians. Clinical policy: critical issues in the evaluation and management of adult patients presenting to the emergency department with seizures. Ann Emerg Med 2014;63(4):437-47.e15.