Az sayıda metastaz yapan kanserlerde, noktasal ışın tedavisi ile dikkat çekici başarı
Tüm 4. evre kansere sahip hastalarda, hastalık gidişatının aynı olmadığı artık bilinmektedir. Öyle ki az metastaz sayısına sahip hastaların bir kısmı, yoğun tedavilerle uzun sağkalıma sahip olabilirler hatta nadir de olsa tam şifaya ulaşabilirler. "Az sayıda metastaza sahip olma" durumuna onkolojide oligometastaz denilmektedir ve bu az sayıdaki metastatik tümörlerin radyoterapi gibi bir lokal/bölgesel tedavi ile yok edilmesinin yaşam süresini iyileştirebileceği düşünülmektedir, ancak şimdiye kadar bu konuda kanıtlar yetersiz idi. THE LANCET adlı dergide Nisan 2019'da yayımlanan SABR-COMET adlı çalışmada, herhangi bir bölgede 1'den 5'e kadar metastatik tümörü olan yaklaşık 100 hastadan oluşan grubta, bir çeşit eksternal (dıştan) radyoterapi olan stereotaktik vücut radyasyon tedavisi (SBRT), palyatif bakımla karşılaştırıldığında sağkalımı arttırdı (41'e karşı 28 ay).
"Oligometastaz" kavramı ile 4. evre kanserlere bakış nasıl değişti?
4. evre (metastatik) kanserlerin hepsinin aynı biyolojide olmadığını açıklayan metastaz spektrum teorisi, ilk olarak Dr. Weichselbaum ve Hellman tarafından tanımlandı. Bu teoriye göre bazı hastalarda sadece oligometastaz olarak adlandırılan sınırlı metastatik hastalık gelişeceğini tahmin etmişlerdir. Artık çok daha iyi bildiğimiz bu kavram oligometastatik hastalıktır. Yani, az sayıda ve sadece belli organlara metastazı olan hastalar, yaygın metastazı olan hastalara göre daha olumlu bir hastalık gidişatına sahiptir ve bu hastalara küratif (tam şifa) amaçla bölgesel tedavi uygulanabilir. Buna iki örnek, sadece karaciğer metastazı olan kolon kanseri ve sadece kemik metastazı olan meme kanseridir. Sadece kemik metastazı olan meme kanserinde, kemikteki metastaza ameliyatsız kanser tedavilerinden biri ya da radyoterapi; memedeki tümör için ise standart bölgesel tedavi yaklaşımı uygulanabilir.
Sterotaktik vücut radyoterapisi (stereotactic body radiotherapy = SBRT) ve radyocerrahi (stereotactic radiosurgery = SRS) nedir?
SBRT'nin klasik dıştan radyoterapiden farkı, toplam hesaplanan radyasyon dozunun tek veya birkaç seferde (fraksiyon) uygulanmasıdır.
Sterotaktik radyocerrahi (stereotactic radiosurgery = SRS) beyin tümörlerinde; sterotaktik vücut radyoterapisi (stereotactic body radiation therapy = SBRT) ise akciğer, kemik veya karaciğer gibi beyin dışı organları ışınlamak için kullanılır.
SBRT ile tedavi için hesaplanan toplam doz birkaç seferde verilerek hem yüksek tahribiyet hem de ışın tedavisinin yan etkilerinin azaltılması mümkün olmuştur. Bu haliyle SBRT, erken evre kanserlerde cerrahiye yakın sonuçlar sağlayarak en popüler ameliyatsız kanser tedavilerinden biri haline gelmiştir. Bunun yanında oligometastazların, örneğin omurga metastazına bağlı omurilik basısı tedavisinde etkili sonuçlar sunmaktadır.
SBRT’nin tümörlerin tedavisinde 3 yolla etki ettiği düşünülmektedir:
• direk olarak ışın tedavisi ile tümörü neredeyse cerrahiye eş orada tahrip etmesi,
• damarların kasılarak tümöre kan akışının azalması ve
• hasarlanan kanser hücrelerinden salınan maddelerle immun (bağışıklık) sistemin uyarılması.
Aşağıda sol akciğerde erken evre bir akciğer tümörünün SBRT ile tedavisi görülebilir:
Sterotaktik yöntemler için yüksek-çözünürlüklü görüntülemelere ihtiyaç vardır. Özellikle iyi tanımlanmış küçük tümörlerde (örneğin akciğer kanserinin tek bir omurgaya metastaz yaptığı durumda) tercih edilir.
Belli bir noktaya yüksek dozda radyasyon verildiği için hastanın sabitlenmesi (immobilizasyonu) bu yöntemde daha fazla önem taşır.
SABR-COMET çalışması
Bu randomize, açık etiketli faz 2 klinik araştırma Kanada, Hollanda, İskoçya ve Avustralya'daki 10 hastanede yapıldı. Hastalar 1 ila 5 metastaza sahipti, ECOG performans skoru 0-1 arasında idi ve en az 6 aylık yaşam beklentisi vardı. Metastaz sayısı (1–3'e karşı 4-5) ile katmanlaştırıldıktan sonra, hastalar 2'ye 1 oranında rastgele iki kola ayrıldı ve tedavi koluna sterotaktik ablatif vücut radyoterapisi (stereotactic ablative radiotherapy = SABR) uygulanırken, kontrol koluna palyatif bakım uygulandı (bu çalışmada SBRT yerine SABR terimi kullanıldı). Çalışmanın ölçmek istediği birincil sonlanım noktası genel sağkalım idi.
Bulgular
• 2012-2016 yılları arasında çalışmaya hasta alımı yapıldı.
• 99 hastadan 33'ü (% 33) kontrol grubuna, 66'sı (% 67) SABR grubuna atandı.
• SABR grubundaki iki (% 3) hasta çalışmadan çekilmesi nedeni ile tedavi almadı; kontrol grubundaki iki (% 6) hasta da çalışmadan çekildi.
• Kontrol grubunda ortanca takip süresi 25 ay, SABR grubunda 26 ay idi.
• Ortanca genel sağkalım, kontrol grubunda 28 ay, SABR grubunda 41 ay idi.
• SABR uygulaması, yaşam kaybı riskini, sadece palyatif bakıma göre %43 azalttı.
• SABR sonrası 66 hastanın 3'ünde (% 4-5) tedaviye bağlı yaşam kaybı gözükürken, kontrol grubundakilerin hiçbirinde palyatif bakım kaynaklı yaşam kaybı gözükmedi.
Yorum
Sterotaktik ablatif vücut radyoterapisi (SABR), bu çalışmanın primer sonlanım noktasını karşılayan genel sağkalımda bir iyileşme ile ilişkiliydi, ancak SABR grubundaki 66 hastanın üçünde (% 4-5) tedaviyle ilişkili ölüm vardı. Bu çalışmanın daha geniş kapsamlı olacak faz 3 denemelerin kesin bir genel sağkalım faydası göstermesi ve SABR'nin bir fayda sağladığı maksimum metastatik lezyon sayısını belirlemek için gereklidir. Ayrıca SABR'nin sistemik tedavi ile karşılaştırılmadığını, sadece palyatif tedavi ile karşılaştırıldığı kabul ederek, sınırlı sayıda metastazı olan dikkatlice seçilmiş hastalar için alternatif bir seçenek olabilir.
*
Palma DA, Olson R, Harrow S ve ark.
Stereotactic ablative radiotherapy versus standard of care palliative treatment in patients with oligometastatic cancers (SABR-COMET): a randomised, phase 2, open-label trial.
Lancet, 10 April 2019.