Ayak Bileği Burkulmaları ve Ottawa Kuralları
Spor ve Tıp'tan alındı
Ayak bileğinin burkulmaları, gerek sporcularda gerekse normal popülasyonda olduça sık görülüyor. Ayak bileğinde çok sayıda kemik karşılıklı hareket eder ve bunları birbirine bağlayan çok sayıda bağ bulunur (Resim 1 ve şekil 1). Burkulmada en sık bağlar, çok daha az kemik yaralanır. Bağlar içinde de en sık ön talo-fibular bağ (anterior talo-fibular ligament / ATFL) yaralanır. Ayak bileğinde bağ yaralanmaları, doğru tedavi ve rehabilitasyon uygulanmazsa, kalıcı fonksiyon azalmasına neden olabiliyor. Bu risk %20 olarak bildiriliyor. Bağ yaralanmaları, az sayıda da olsa kırıkla birlikte olabilir, kuşkusuz ki kırığın atlanması bu fonksiyon kaybını şiddetlendirir. Ancak bağ yırtılmaları sıkça görülmekle beraber kırıkların oranı düşük.
Kırıkların el muayenesi ile yakalanması zor olduğundan; öte yandan düşük ihtimalli bir kırık için çok fazla miktarda film çekildiğinden, bu konu ile ilgili bir rehber geliştirildi: Ottawa kuralları. Hem film sayısını azaltarak lüzumsuz masrafı önlemek, hem de gereksiz ışınlanmayı azaltmak için geliştirilen bu rehber, 300 yaralanmanın 299’unda kırığı ekarte edebiliyor.
Ayak bileği burkulmalarında Ottawa kuralları
Aşağıdaki durumlarda ayak bileği filmi çekilmelidir:
Tibia alt ucunun son 6 cm’si içinde veya iç kondilde kemik hassasiyeti,
Fibula alt ucunun son 6 cm’si içinde veya dış kondilde kemik hassasiyeti,
Olayın hemen sonrasında ve hekime başvurulduğunda, vücut ağırlığını dört adım taşıyamayacak durumda olmak,
Aşağıdaki durumlarda ayak filmi çekilmelidir:
5. Metatars kaidesinde hassasiyet
Ayak ortasında, naviküler kemikte hassasiyet
Olayın hemen sonrasında ve hekime başvurulduğunda, vücut ağırlığını dört adım taşıyamayacak durumda olmak,
Görülme sıklığı
Tüm spor yaralanmalarının %20’sini oluşturur. 2007 yılında Nelson ve arkadaşları, dokuz spor dalında lise takımı sporcularında ayak bileği sakatlanmalarını araştırdılar. Ayrıntılı bilgiler sağlayan ve eski literatür bilgisi ile de uyum gösteren bu geniş popülasyonlu çalışma, esas bilgi kaynağımızı oluşturdu.
4120 spor hocasından alınan bilgiler sonucu, 2005-2006 sezonu içinde 905 ayak bileği sakatlanması belirlendi. Bunların, tüm liseli sporcuların sakatlıkları içinde %22.6 yer tuttuğu anlaşıldı. Bunun yanı sıra:
Ayak bileği sakatlanmasının, antrenmanlardan çok müsabakalarda meydana geldiği ve bu durumun voleybol dışında kalan sporlar arasında tutarlılık gösterdiği,
Kız-erkek oranının benzer olduğu,
Her iki cinsin katıldığı sporlarda kızların daha çok müsabakada, erkeklerin ise antrenmanda sakatlandığı,
Sakatlanma riskinin boy, kilo, vücut kitle indeksi ile ilişki göstermediği bilgileri sağlandı.
Sakatlanmalar içinde sırası ile en sık kısmi bağ yırtılmaları (%83.4), izleyerek kırıklar (%5.2) ve komple bağ yırtılmaları (%4) ve ezilmeler (%2) görüldü. Bağ yırtılmalarının %9.4’ünün nüks yırtılma olduğu anlaşıldı.
Futbol, Amerikan futbolu, basketbol ve voleybol sporlarının tümünde ayak bileği sakatlanmasının, bir başka sporcu ile temas anında gerçekleştiği anlaşıldı. Elbette ki sporcu olmayan popülasyonda böyle olmayabilir.
Tüm popülasyonda %22.6 oranını veren ayak bileği sakatlanmaları, voleybolda en yüksek oranı gösterdi: %42.4. Bu sporda sakatlanmalar, en sık blok veya smaç esnasında ve rakiple temas halinde iken meydana geldi.
Basketbolda benzer şekilde en sık ribaunda sıçrama esnasında (ve de rakiple temas halinde) görüldü.
Amerikan futbolunda en sık, rakipten top kapma hamlesi sırasında (ve de rakiple temas halinde) görüldü.
Futboldaki sakatlanmalar genel oyun içinde gerçekleşti, manevra ile ilgili özellik göstermedi ancak yine çoğunlukla rakiple temas anında gerçekleşti.
Mekanizma
Ayak bileğinin bağları temelde iki mekanizma ile yırtılır. Bunlara inversiyon ve eversiyon yaralanmaları denir: İçe dönük basmaya bağlı ve dışa dönük basmaya bağlı burkulmalar. Günlük yaşamda ve spor alanlarında büyük çoğunlukla inversiyon burkulmaları görülür. İçe dönük burkulmada, ayak ekstansiyona da zorlanır, ön ve dış yandaki bağlar zedelenir (% 85). Bu burkulmaya karşı en duyarlı bağ, ön talo-fibular bağdır (Anterior talo-fibular ligament – kısaca ATFL, %65). Bununla birlikte kalkaneo-fibular bağ da yırtılabilir (Calcaneo-fibular ligament, CFL %20). Her ikisinin birden yırtılması, eklemde fark edilir bir instabiliteye neden olabilir. Arka talo-fibular bağ (Posterior talo-fibular ligament, PTFL) en dayanıklı olanıdır, nadiren yaralanır (Resim 1).
Şekil 1. İnversiyon burkulmasında yaralanabilecek bağlar. Bu tür burkulmalarda bilek sadece inversiyon değil, plantar fleksiyon (yani ekstansiyon, şekil 5) zorlanması da yaşadığından en sık ön talofibular bağ (ATFL) yırtılır. İzleyerek kalkeneofibular bağ (CFL) ve en az arka talofibular bağ (PTFL) risk altındadır.
Muayene
Muayene, her aile hekiminin ancak yapabileceği gibi beş duyu organı ile yapılır: Çok şiddetli ağrı, sakatlanan yerde soğukluk ya da uyuşukluk, basamama dikkatle değerlendirilir. Eklem, deformite görünümü verecek derecede ödemli olabilir. Ekimoz da görülebilir. Hekim, öne çekmece testi ile öne instabilite araştırır.
Bu yaralanmaların muayenesi ile ilgili olarak yapılan bir sistematik derleme, fizik muayenenin değerini gösteriyor: Ödem, ekimoz, el muayenesinde ağrı ve öne çekmece testi bulgularının dördünün birden pozitif olduğu olguların %96’sında dış yan bağ yırtılması bulunduğu bildiriliyor. Bu bulguları göstermeyenlerde ise yırtık oranının sadece %14 olduğu ifade ediliyor. Ancak bu derleme bize, %14 gibi azımsanmayacak bir grupta bağ yırtılmasının, fizik muayenede gözden kaçabileceğini de gösteriyor.
Bu yaralanmada, kırılması muhtemel kemik bölgeleri dikkatle muayene edilir. Muayenede, yukarıda açıklanan Ottawa kurallarına uyularak röntgen gerekliliğine karar verilir. Ancak bazı kırıklar uzun süre röntgende de görülmeyebiliyor.
Tedavi
Tedavide cerrahi ya da konservatif yolların üstünlüğü tartışmalı. Ancak sporcuda, instabilite halinde cerrahi yola gidilebilir.
Konservatif olarak, önceden beri bildiğimiz tedavilerin tümüne başvurulabilir. Erken dönemde aktivite kısıtlanır. Yaralanmanın 48-72 saat sonrasından itibaren, tespitin devamı yerine fonksiyonel rehabilitasyonun üstün olduğunu gösteren kanıtlar bulunuyor. Kanıtlar, hareket kısıtlaması için de elastik bandaj yerine yarı sertlikte desteklerin daha etkili olduğunu gösteriyor.
Rehabilitasyon, ROM kazanma, kas güçlendirme, proprioseptif antrenman ve yapılan spora özel egzersizler sırası ile devam ediyor.
Bu yaralanmalarda NSAID kullanımı, özellikle tavsiye ediliyor. Ağrı kontrolünün ödemde azalma, fonksiyonda ve aktiviteye dönüşte hızlanmaya yardımcı olduğu bildiriliyor.
Özet
Ayak bileği burkulmaları sporda ve normal yaşamda sık görülür.
Bunların çok büyük çoğunluğu eklem bağ yırtılmalarıdır (%80’ler), kırıklar azdır.
Bilek eklemi en sık, içe bükülerek zorlanır (inversiyon).
Büyük çoğunlukla ATFL yırtılır (%65), ön dış yandadır.
Nüks ederler. Yırtılmaların %9.4’ü nüks yırtılmadır.
Başka sporcu ile temas ve sıçrama ile çok ilişkilidir. Bu nedenle en sık:
Voleybolda smaç veya blok için yükselmeden sonra yere inişte
Futbolda kaleci, defans oyuncusu veya forvetin topa yükselmelerinden sonra yere inişte,
Basketbolda ribaunt veya turnikeye yükselişten sonra yere inişte görülür.
İnişin rakibin ayağı üzerine olması, inversiyonun önemli bir nedenidir.
Kaynaklar
Wolfe M W, Uhl T L, Mattacola C G, McCluskey L C. Management of ankle sprains. Am Fam Physician 2001;63:93-104.
Nelson A J, Collins C L, Yard E E, Fields S K, Comstock R D. Ankle injuries among United States high school athletes, 2005-2006. J Athl Train 2007;42:381-387.
Ivıns D. Acute ankle sprain: An update. Am Fam Physician 2006;74:1714-1720.
Stiell I, Wells G, Laupacis A, Brison R, Verbeek R, Vandemheen K, Naylor D. A multicentre trial to introduce clinical decision rules for the use of radiography in acute ankle injuries. BMJ 1995;311:594-597.
Yorumlar
1. Ersan Taşcı
13 Temmuz 2012, 06:29
Ayak bileği hurdaya çıkmış biri olarak acil instabilizasyonun önemini paylaşmak istedim. Yoksa amiyane tabirle eklem bağları yalama oluyor.