(2) akut olarak veya daha a¤›r bir seyirle ortaya ç›kabilir. Akut a¤r› genelde spesifik bir travma ya da yeni bir aktivite ile ilgilidir. Travma sonras› ortaya ç›kan akut a¤r›, apofizyel halka k›r›¤›, disk herniasyonu veya kompresyon k›r›¤›na ba¤l› olabilir. Yüzme, dalma veya jimnastik sporlar›yla u¤raﬂan çocuklarda spondilolizisten ﬂüphelenilmelidir. A¤r›n›n süresi, sürekli-sabit olmas› veya aral›kl› olarak gidip gelmesi-geçici olmas› ve ﬂiddeti sorgulanmal›d›r. 3-4 haftadan daha uzun süreli a¤r›lar›n alt›nda ciddi bir patoloji yatabilir. A¤r›n›n dakikalarla s›n›rl› olan geçici karakterde mi, yoksa saatler veya günlerce devam eden sürekli-sabit karakterde mi oldu¤u ortaya konmal›d›r. A¤r›y› art›ran ve azaltan etkenler (istirahat, medikasyon v.d.) dikkatli bir ﬂekilde sorgulanmal›d›r. A¤r› nedeniyle çocu¤un günlük aktivitelerinin ne derecede k›s›tland›¤› ö¤renilmelidir. A¤r› nedeniyle yapamad›¤›, b›rakmak zorunda kald›¤› aktiviteler sorgulanarak a¤r›n›n ﬂiddeti hakk›nda fikir edinilebilir. Büyük çocuklar a¤r›n›n ﬂiddetini tan›mlayabilirler; çocu¤a bir ölçek tarif edilerek (0’dan 10’a uzanan bir ölçek, 0 hiç a¤r› yok, 10 ise çok ﬂiddetli a¤r› var), a¤r›n›n bu ölçe¤in neresinde oldu¤u sorulabilir. Küçük çocuklarda ise a¤r›n›n ﬂiddetinin tan›mlanmas›nda aile hikayesine baﬂvurulur; örne¤in çocu¤un sürekli olarak huzursuz olmas›, a¤r›n›n sabit olmas› yan›nda, ﬂiddetli olabilece¤i ﬂeklinde yorumlanabilir. ‹stirahat veya gece a¤r›s›n›n varl›¤› önemlidir, bu durumda altta yatan sebebin enfeksiyon, osteoid osteoma, veya habis bir tümör olma olas›l›¤› spondilolistezis gibi mekanik sebeplere göre daha yüksektir. Hikayede önemli di¤er bir nokta da a¤r›ya eﬂlik eden bulgulard›r. Çocu¤un postür ve yürüme paternindeki bozukluklar araﬂt›r›lmal›d›r. Eﬂlik eden uyuﬂma, güçsüzlük, mesane ve barsak disfonksiyonu gibi nörolojik bulgular s›kl›kla intraspinal bir patolojiyi (tümörler, anomaliler) iﬂaret eder. Lokal bulgular›n sorgulanmas›n› takiben, tüm sistemlerin gözden geçirilmesi gerekir. Yak›n zamanda geçirilmiﬂ bir enfeksiyona yönelik ateﬂ, bitkinlik ve kilo kayb› gibi bulgular araﬂt›r›lmal›d›r. Son olarak da, çocu¤un (özellikle adolesanlar›n) üzerindeki çevresel stresler, ailesel problemler ve okuldaki güçlükler sorgulanmal› ve çocu¤un ﬂikayetlerinin emosyonel olmad›¤› teyit edilmelidir. Fizik muayene Çocu¤un muayene odas›nda rahat olmas› sa¤lanmal›, muayene iç çamaﬂ›rlar d›ﬂ›nda tüm k›yafetler ç›kar›larak. 10. | Bezer M ve ark. | Çocukluk Ça¤› S›rt ve Bel A¤r›lar›. yap›lmal›d›r. Genel vücut hareketleri gözlenmeli, kaﬂeksi, solgunluk, veya bitkinlik gibi bulgular kaydedilmelidir. Orta hat defektleriyle birlikte görülen cilt lekeleri, sakral k›llanma veya çukurluk araﬂt›r›lmal›d›r. Hastan›n yürüyüﬂü gözlemlenerek yürüme dengesine bak›lmal›, topallama olup olmad›¤› not edilmelidir. Hastan›n postürü incelenerek, omurgan›n simetrisine ve omuzlar›n ve pelvisin ayn› seviyede olmas›na bak›lmal›d›r. Öne e¤ilme testiyle (hasta öne e¤ildi¤inde arkas›nda sandalyede oturmakta olan doktor taraf›ndan omurgan›n simetrisine bak›l›r) trunkal rotasyon incelenir. Herhangi bir planda bir asimetri varl›¤› kaydedilmelidir (koronal plan deformitesi-skolyoz veya sagital plan deformitesi kifoz–lordoz). Scheuermann kifozu, adolesan ça¤da keskin bir torakal kifoz ile karakterizedir. Hasta oturur pozisyondayken dizler pasif olarak ekstansiyona getirildi¤inde hamstring tendonlar›nda palpe edilen gerginlik ve hastan›n geriye do¤ru yatma e¤ilimi spondilolistezis lehinedir. Düz bacak kald›rma testinde bacaklara do¤ru yay›lan a¤r›, disk herniasyonu ve apofizyel k›r›klarda görüldü¤ü gibi, sinir kökü bas›s›n› gösterir. Alt ekstremite uzunluklar›, uyluk ve bald›r çevreleri ölçülmeli, atrofi varl›¤›nda altta yatan sebebin kronik oldu¤u düﬂünülmelidir. Alt ekstremitedeki tüm eklemlerin hareket aç›kl›klar› ve stabiliteleri muayene edilmeli, ekstremitelerin vasküler (nab›zlar›n palpe edilmesi) ve nörolojik muayeneleri dikkatle yap›lmal›d›r. Detayl› bir nörolojik muayene derin tendon refleksleri, motor ve duyu (toplu i¤ne duyusu) fonksiyonlar›n› içerir. Do¤ru bir duyu muayenesinin gerçekleﬂtirilmesinin küçük çocuklarda güç olaca¤› aç›kt›r. Abdominal refleksin varl›¤› ve simetrisi önemlidir, saptanan anormallikler intraspinal bir patolojinin (örne¤in syringomyeli) ilk bulgular› olabilir.. Tan›sal Çal›ﬂmalar Hikaye ve fizik muayeneyi takiben, s›rt-bel a¤r›s›na sebep olan en olas› tan›lar çerçevesinde radyoloji ve laboratuvar tetkikleri istenir. Her bir görüntüleme çal›ﬂmas›n›n farkl› bir patoloji için en uygun tetkik oldu¤u ak›lda tutulmal› ve olas› tan›lar› ortaya koyabilecek en uygun radyolojik tetkikler istenmelidir. Radyografiler Direkt radyografiler birkaç haftad›r s›rt-bel a¤r›s› olan veya belirgin fizik muayene bulgular›na sahip hastalarda ilk olarak istenmesi gereken tetkiklerdir. Radyografiler ile spondilolistezis, kompresyon k›r›klar› veya destrüktif tümoral lezyonlar aç›kça gözlenebilir. E¤er.
(3) spondilolizis ﬂüphesi varsa, pars interartikularisteki defekti göstermek için oblik grafiler istenmelidir. Kemik dansitesine dikkat edilmeli, jeneralize osteopeni durumunda lösemi veya di¤er sistemik hastal›klardan ﬂüphelenilmelidir. Radyografiler ayr›ca, konjenital vertebra malformasyonlar›n› (ör. hemivertebra, blok vertebra, vertebral barlar) rahatl›kla ortaya koyar. Herhangi bir sebebe (ör. idyopatik, konjenital, nöromüsküler) ba¤l› spinal deformiteler (ör. skolyoz, kifoz) de direkt grafiler ile de¤erlendirilir. Tüm vücut kemik sintigrafisi Kemik sintigrafisi, kemik omurgada aktivite art›ﬂ›na sebep olan tüm anomalileri saptamada oldukça duyarl› olmakla beraber herhangi bir hastal›¤a özel de¤ildir. Ancak, tek foton emisyon bilgisayarl› tomografi (Single photon emission computed tomography = SPECT) ile birleﬂtirildi¤inde, anormal tutulumun oldu¤u alan üç boyutlu olarak lokalize edilebilir. Takiben anormal tutulumun oldu¤u alana odaklanan di¤er görüntüleme çal›ﬂmalar› yap›l›r. Kemik sintigrafisi en çok, ›srarl› (persistan) s›rt-bel a¤r›s› olan fakat herhangi bir nörolojik bulgusu olmayan ve radyografileri normal olan hastalarda endikedir. Spondilolizisteki pars interartikularis defektini, enfeksiyon odaklar›n› (ör. osteomyelit, diskit) ve tümoral lezyonlar› [ör. osteoid osteoma, Langerhans hücreli histiositoz (LHH), metastatik lezyonlar] net olarak gösterir. Kemik sintigrafisinin di¤er bir avantaj›, omurgadaki çoklu lezyonlar› (LHH veya metastatik lezyonlar birden fazla odakta tutulumla seyredebilir), ve omurga tutulumuna eﬂlik eden di¤er kemik lezyonlar›n› (iskeletin di¤er k›s›mlar›ndaki) gösterebilmesidir. Magnetik rezonans görüntüleme (MRG) Spinal kord veya sinir kökleri gibi yumuﬂak dokular›n görüntülenmesinde kullan›lan en iyi yöntemdir. MRG kemik ili¤i tutulumunu, ödem ve abse oluﬂumunu mükemmel bir ﬂekilde gösterir. Kortikal kemikteki de¤iﬂiklikler (Ör. periost reaksiyonu) hakk›nda fikir vermekle birlikte, kortikal kemi¤in MRG ile de¤erlendirilmesi s›n›rl›d›r. Küçük çocuklarda bu tetkik ancak genel anestezi alt›nda gerçekleﬂtirilebilir. MRG, enfeksiyon, herniye nukleus pulpozus veya omurgay› tutan ﬂüpheli tümoral lezyonlar›n de¤erlendirilmesinde tercih edilmesi gereken tetkiktir. K›r›klar, ödemi temsil eden artm›ﬂ aktivite çizgileri ﬂeklinde görülür, spondilolitik defektlerin MRG ile görüntülenmesi ise genellikle zay›ft›r.. Bilgisayarl› tomografi (BT) BT kemik yap›y› en iyi de¤erlendiren görüntüleme yöntemidir. Özellikle, lezyon kemik sintigrafisi ile küçük bir alana odakland›ysa, BT ile detayl› olarak incelenebilir. Küçük lezyonlar›n, osteoid osteoma veya stres k›r›¤› gibi, görüntülenmesi için ince kesitler al›nmas› gerekir, aksi takdirde lezyon gözden kaçabilir. ‹ki boyutlu çekimler herhangi bir planda görüntülemeyi sa¤lar ve en fazla ince kesit BT ile birlikte oldu¤unda faydal›d›r. Üç boyutlu çekimler ise kemik deformitelerini daha iyi görüntülemekle birlikte, s›rt-bel a¤r›s› tan›s›na ek bir katk›da bulunmazlar. Küçük çocuklarda BT s›ras›nda sedasyon gerekebilir fakat genel anestezi verilmesinden genellikle kaç›n›l›r. Miyelografi Günümüzde s›rt-bel a¤r›s›n›n görüntülenmesinde BT ve MRG myelografinin yerini tamamen alm›ﬂt›r. Myelografi invaziv bir tetkiktir, çocuklarda sedasyon veya genel anestezi gerektirir, ve genellikle di¤er tan› yöntemleri kontrendike oldu¤unda (daha önce herhangi bir nedenle implant konmas› gibi) uygulan›r. Laboratuvar tetkikleri Laboratuvar tetkikleri özellikle sistemik hastal›klardan veya enfeksiyondan ﬂüphelenildi¤inde istenmelidir. Örne¤in s›rt-bel a¤r›s›n›n lösemiye ba¤l› olabilece¤i düﬂünülüyorsa, tam kan say›m› tan›ya oldukça yard›mc› olabilir. Bir enfeksiyon varl›¤›ndaysa eritrosit sedimentasyon h›z› ve C-reaktif protein (CRP) tan›n›n desteklenmesinde ve tedavinin gidiﬂat›n› izlemede yard›mc› olur. Romatolojik ﬂüpheler varsa romatoid faktör, antinükleer antikor ve HLA-B27 istenmelidir.. Ay›r›c› Tan› Tablo 1’de çocukluk ça¤› s›rt-bel a¤r›lar›n›n s›k görülen sebepleri grupland›r›lm›ﬂt›r. ‹dyopatik skolyoz çocuklarda belirgin s›rt-bel a¤r›s› sebebi de¤ildir. Ancak, s›rt-bel a¤r›s›na sebep olan baz› durumlar (spondilolizis, enfeksiyon, tümör veya herniye nukleus pulpozus) ikincil skolyoz oluﬂumuna sebep olabilir. S›rt-bel a¤r›s› olan çocuklar›n belirli bir yüzdesinde spesifik bir tan› konamaz. Bu hastalar periyodik olarak takip edilmeli ve bulgularda herhangi bir de¤iﬂiklik olursa, tetkikler tekrarlanmal› ve tan›ya ulaﬂ›lmaya çal›ﬂ›lmal›d›r. Spondilolizis ve spondilolistezis Çocukluk ça¤›nda nedeni saptanabilen s›rt-bel a¤r›lar›n›n içinde en s›k olan› spondilolizis ve spondilolistezistir. Semptomlar›n baﬂlang›c› nadiren spesifik, ﬂiddetli bir. Türkiye Aile Hekimli¤i Dergisi | Turkish Journal of Family Practice | Cilt 7 | Say› 1 | 2003 |. 11.
(4) travma ile ilintilidir, fakat tekrarlayan travmalar sonucu olabilir. Spondilolizis ve spondilolistezisin omurgan›n tekrarlayan hiperekstansiyonu ile seyreden sporlar› (Ör. jimnastik, dal›ﬂ, a¤›rl›k kald›rma) yapan çocuklarda görülmesi tipiktir. Hastalar genellikle bel a¤r›s› ﬂikayeti ile baﬂvururlar ve bu a¤r›n›n istirahat ve aktivite k›s›tlamas› ile hafifledi¤ini ifade ederler. Spondilolizis ikincil skolyoz olusumuna sebep olabilir (ﬁekil: 1B). Çocuklarda santral kanal geniﬂ oldu¤u için nörolojik bulgu nadirdir.1 Fizik muayenede genellikle L5-S1 seviyesinde hassasiyet vard›r ve ekstansiyona zorlamayla bel a¤r›s›n›n ﬂiddetlendi¤i saptan›r.. Tablo 1 Çocukluk ça¤› s›rt-bel a¤r›s› nedenleri I.. Mekanik nedenler A. Postural problemler B. Müsküler hastal›klar C. Herniye nukleus pulpozus D. Apofizyel halka k›r›klar›. II. Geliﬂimsel hastal›klar A. Spondilolizis/spondilolistezis B. Scheuermann hastal›¤› III. ‹nflamatuar hastal›klar A. Diskit/vertebral osteomyelit B. Disk aral›¤› kalsifikasyonu C. Romatolojik durumlar (Ankilozan spondilit, romatoid artrit) IV. Tümörler A. Vertebral kolon 1. Osteoid osteom/osteoblastom 2. Anevrizmal kemik kisti 3. Langerhans hücreli histiositoz 4. Lösemi/lenfoma 5. Ewing sarkomu 6. Metastatik nöroblastom B. Spinal kord/kanal 1. Spinal kord tümörleri 2. Meningeal/epidural tümörler C. Kas 1. Rabdomiyosarkom V. Psikolojik durumlar. (A). Konvansiyonel radyografide pars interartikulariste radyolusan defekt görülür, fakat küçük defektleri saptamak için oblik grafiler gerekebilir (ﬁekil: 1A). E¤er radyografiler normal ise sintigrafi aktivite art›ﬂ› olan bir alan› gösterebilir. Hem radyografiler hem de sintigrafi normalse spondilolizis ekarte edilir. Spondilolizis’de tedavinin hedefleri semptomlar› azaltmak, spondilolistezis oluﬂumunu engellemek ve önceki aktivite seviyesine geri dönüﬂü sa¤lamakt›r. Baﬂlang›ç tedavisi istirahat, aktivite modifikasyonu ve (B). ﬁekil 1 11 yaﬂ›nda k›z çocu¤u. 3 ay önce jimnasti¤e baﬂlayan hasta son 1 ayd›r bel a¤r›s›ndan ﬂikayet ediyor. Radyografik incelemede, lateral lomber vertebra grafisinde (A) L5 spondilolizis (pars interartikularis defekti) ve L5-S1 spondilolistezis (üst vertebran›n alt vertebra üzerinde yer de¤iﬂtirmesi) saptand›. Anteroposterior vertebra grafisinde (B) a¤r›ya sekonder skolyoz geliﬂti¤i gözlendi. Hasta istirahat, korse ve hafif analjezik uygulamas› ile baﬂar›yla tedavi edildi.. 12. | Bezer M ve ark. | Çocukluk Ça¤› S›rt ve Bel A¤r›lar›.
(5) Scheuermann hastal›¤› Scheuermann hastal›¤› olan çocuklar a¤r›dan çok görünümlerinden ﬂikayetçidirler (ﬁekil: 2).4 Kifoz, hastalar›n %75’inde torasik bölgedeyken, yaklaﬂ›k %25’inde torakolomber bileﬂkede ve nadiren lomber bölgededir. A¤r› e¤rili¤in apeksine lokalizedir ve uzun süreli oturma, ayakta durma ve fiziksel aktivite sonucu genellikle artar. A¤r›n›n supin pozisyonda yatmakla geçmemesi, bu hastal›¤›n postüral kifozdan ayr›lmas›nda önemlidir. Lateral grafilerde peﬂ peﬂe üç torasik vertebrada 5 dereceden fazla kamalaﬂma, düzensizlik veya büyüme bozuklu¤u saptanmas›yla tan› konur. Keskin bir kifotik deformitesi oldu¤u halde, bu kriterlere uymayan hastalarda, atipik Scheuermann hastal›¤› varl›¤›ndan bahsedilir. Scheuermann hastal›¤› olan çocuklarda a¤r›n›n tedavisi hafif analjezikler, aktivite k›s›tlamas›, ve ekstansiyon egzersizleri ile semptomatik olarak yap›l›r. E¤er çocu¤un günlük aktiviteleri a¤r› nedeniyle belirgin olarak k›s›tlan›yorsa, di¤er tan›lar üzerinde durulmal› ve daha ciddi bir patolojiyi ekarte etmek için baﬂka baz› testler, örne¤in MRG, yap›lmal›d›r. Nadiren kifozun çok belirgin (>50 derece) ve a¤r›l› oldu¤u durumlarda korse ile takip gerekebilir. E¤er deformite ilerlemeye devam ederse cerrahi tedavi-spinal füzyon uygulanmal›d›r. Herniye nukleus pulpozus ﬁekil 2 15 yaﬂ›nda erkek çocu¤u. Scheuermann kifozu nedeniyle baﬂlang›çta konservatif olarak izlenen hasta, deformitesinin ilerlemesi nedeniyle opere edildi.. hafif analjeziklerdir. E¤er a¤r› devam ederse, anti-lordotik korse kullan›m› (Boston önü-aç›k modül gibi) etkili olabilir.2 A¤r›n›n azalmas›yla birlikte, hastalar normal aktivitelerine tedricen dönebilirler. Bu aﬂamada hareketin tekrar kazan›lmas› ve abdominal-paraspinal kas tonusunun artt›r›lmas› için, fizik tedavi uygulamas› faydal›d›r. Hastalar genellikle eski aktivite seviyelerine tam olarak dönebilirler. E¤er a¤r› geri döner ve rahats›z edici boyutlara ulaﬂ›rsa cerrahi tedavi gündeme gelebilir.1 Semptomlar yat›ﬂt›ktan sonra, seyir asemptomatik devam etse dahi, çocuklar h›zl› büyüme dönemi boyunca periyodik olarak (ayakta spot lateral lumbosakral bileﬂke grafileri ile) takip edilmeli ve spondilolistezise do¤ru bir ilerleme olup olmad›¤› kontrol edilmelidir. ‹lerleme, 10 yaﬂ üstü çocuklarda nadirdir ve ço¤unlukla ilk radyografik de¤erlendirme yap›ld›¤›nda zaten oluﬂmuﬂtur. Asemptomatik lezyonlar›n periyodik radyografiler ile izlenmesinin 10 yaﬂ alt› çocuklarla s›n›rl› kalmas› da, daha do¤ru bir yaklaﬂ›m olarak kabul edilebilir.3. Eriﬂkinlerde s›k olan, disk hernilerinin sadece %1-4’ü çocuk ve adolesanlardad›r.5 Lezyon genelde L4-L5 ya da L5-S1 seviyesine lokalize olup s›kl›kla yayg›n a¤r› ve sekonder omurga deformitelerine (ör. skolyoz) sebep olur. Nörolojik bulgular nadirdir. Düz bacak kald›rma testi pozitif olup, a¤r› topu¤a kadar yay›labilir. Radyografiler nadiren yararl›d›r, hastalar›n sadece %20’sinde disk aral›¤›nda daralma vard›r. Lezyonun MRG ile gösterilmesi gerekli olup (ﬁekil: 3), prognozun herniasyonun büyüklü¤üyle korelasyon göstermedi¤i ak›lda tutulmal›d›r. Çocuklarda disk hernisinin baﬂlang›ç tedavisi aktivite k›s›tlamas› ve analjeziklerle s›n›rl›, konservatif olmal›d›r. Nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar (NSAII) tedavide kullan›lmakla birlikte, etkinlikleri konusunda kesin kan›tlar yoktur.1 Dört ila alt› haftal›k konservatif tedaviye cevap vermeyen hastalarda cerrahi tedavi uygulan›r. Cerrahi teknik olarak posterior laminotomi ve disk fragmanlar›n›n eksizyonu uygulan›r. Diskin cerrahi olarak ç›kart›lmas›, e¤er fragman kanal içine ekstrüde ise ya da nörolojik belirtiler varsa gereklidir. Diskit ve vertebral osteomyelit On yaﬂ alt› çocuklardaki spinal enfeksiyonlar (diskit ve vertebral osteomyelit), genellikle ﬂiddetli bel a¤r›s›, yürüme güçlü¤ü, ve sistemik bulgular (ateﬂ, kusma, bu-. Türkiye Aile Hekimli¤i Dergisi | Turkish Journal of Family Practice | Cilt 7 | Say› 1 | 2003 |. 13.
(6) türlerin elde edilmesinde faydal› oldu¤u rapor edilmiﬂtir.7 Birçok ortopedik cerrah, bu hastalarda istirahat ve immobilizasyonun yan› s›ra, antibiyotik tedavisini biyopsi olmaks›z›n, hemen baﬂlat›r. Nörolojik bulgular›n eﬂlik etti¤i epidüral abse varl›¤›, aç›k drenaj için endikasyon oluﬂturur. Biyopsi genellikle tedaviye cevap vermeyen hastalara saklan›r. Staphylococcus aureus’a yönelik antibiyotik tedavisine (parenteral nafsilin veya sefazolin) genellikle k›sa sürede cevap al›n›r.8 Tedavinin etkinli¤inin takibi eritrosit sedimentasyon h›z› ve CRP ile yap›labilir, CRP normale daha h›zl› döner. Diskit sonras› disk mesafesi de¤iﬂik derecelerde rekonstrükte olmakla birlikte, hiçbir zaman tamamen normale dönmez. Tümörler Spinal tümörler çocuklarda nadiren görülür ve ço¤unlu¤u selim karakterdedir. En s›k osteoid osteom ve osteoblastom ile karﬂ›laﬂ›l›r, bunlar› anevrizmal kemik kisti (AKK), LHH ve osteokondrom izler.. lant›) ile karakterizedirler. Lomber vertebra tutulumu daha s›k görülür (olgular›n %80’inde L3-L4 veya L4-L5 aral›¤› tutulmuﬂtur), a¤r› genellikle kalça ve bacaklara do¤ru yay›l›r. Fizik muayenede omurgada hareket k›s›tl›l›¤› ve tutulan bölgede hassasiyet vard›r. Hastalar tipik olarak öne e¤ik pozisyonda yürürler. Nörolojik tutulum nadirdir, varl›¤›nda epidural abse geliﬂiminden ﬂüphelenilmelidir. Enfeksiyonun vertebral son plaktan ("end plate") baﬂlay›p daha sonra diske s›çrad›¤› düﬂünülmektedir. Eritrosit sedimentasyon h›z› ve CRP de¤erleri yüksektir. Spinal enfeksiyon düﬂünülen hastalarda kan kültürleri yap›l›rsa, s›kl›kla sebep olan organizma izole edilebilir. Staphylococcus aureus en s›k izole edilen organizmad›r.6. Osteoid osteom ve osteoblastom yeni kemik (osteoid) üretimiyle giden iyi huylu tümörlerdir. Osteoid osteom tipik olarak geceleri daha ﬂiddetli olan ve NSA‹‹’lar ile yat›ﬂan, lokalize bir s›rt a¤r›s›na sebep olur. Yap›sal olmayan bir skolyoz, s›kl›kla eﬂlik edebilir. Grafilerde posterior elemanlarda (spinoz proses, pedikül, lamina) skleroz görülebilir, fakat tan› en iyi kemik sintigrafisi ve takiben de artm›ﬂ aktivite gösteren alan›n incekesit BT (1-1,5 mm’lik kesitler) tetkikleri ile konur (ﬁekil: 4 A-B). Bu lezyonlar›n, uzun süreli NSA‹‹’la tedavi edilebildi¤i yönünde yay›nlar olmakla birlikte, ço¤u hastada cerrahi tedaviye ihtiyaç duyulur. Cerrahide amaç lezyonun, rezidüel nidus b›rakmadan ve normal dokuyu mümkün oldu¤unca koruyarak, lokal eksizyonudur (intralezyonal küretaj). BT alt›nda lezyonun eradike edilmesi (radiofrequency ablation technique) son y›llarda uygulanmaya baﬂlayan ve baﬂar›l› sonuçlar›n bildirildi¤i invaziv olmayan bir tekniktir.9 Osteoblastom (dev osteoid osteom) nadir görülen bir tümördür ve geniﬂ bir da¤›l›m alan› olmakla birlikte omurga afinitesi yüksektir.10 Osteoblastom da, osteoid osteom gibi, posterior elemanlar› tutar ve vertebral korpuslara ve komﬂu yumuﬂak dokulara yay›l›r. Tedavisi cerrahi eksizyondur. Osteoid osteom ve osteoblastom’da, lezyonun eksizyonunu takiben stabilizasyon (posterior füzyon ve enstrümentasyon) gerekebilir.. Disk aral›¤›nda daralma ve kemik reaksiyonun belirginleﬂmesi 2-4 hafta sonra ortaya ç›kaca¤› için baﬂlang›çta düz grafiler normaldir. Erken evrede sintigrafi ve MRG tan›y› destekler. MRG, diskit ve osteomyelitin epidüral abseden ayr›lmas›nda da yard›mc› olur. BT alt›nda gerçekleﬂtirilen i¤ne aspirasyon biyopsisinin pozitif kül-. Langerhans hücreli histiositoz geniﬂ bir klinik yelpazeye sahip (soliter kemik lezyonundan, multipl iskelet ve iç organ tutulumuna uzanan), nadir bir grup hastal›¤› temsil eder. Özellikle küçük çocuklarda, omurga tutulumu eﬂlik edebilir. Nonspesifik bir s›rt-bel a¤r›s›, ve grafilerde klasik "vertebra plana" görünümü vard›r (ﬁekil. ﬁekil 3 7 yaﬂ›nda k›z çocu¤u. S›rt a¤r›s› ﬂikayeti nedeniyle yap›lan magnetik rezonans görüntülemesinde T9-T10 aral›¤›nda herniye nukleus pulpozus saptand›. Hasta aktivite k›s›tlamas› ve analjezikler ile tedavi edildi.. 14. | Bezer M ve ark. | Çocukluk Ça¤› S›rt ve Bel A¤r›lar›.
(7) (A). (B). ﬁekil 4 9 yas›nda erkek çocu¤u. Boyun-s›rt a¤r›s› ﬂikayeti olan hastan›n tüm vücut kemik sintigrafisinde (A) servikal seviyede aktivite art›ﬂ› olan bir alan saptand›. Bu alan›n ince-kesit bilgisayarl› tomografisinde (B) posterior elemanlar› tutan destrüktif bir lezyon; osteoid osteom saptand›. Lezyon lokal olarak eksize edildi.. sek oldu¤u (%25’lere varan) unutulmamal›d›r.10 Embolizasyon, spinal yerleﬂimli AKK’de küratif amaçla veya kanama kontrolü için preoperatif olarak uygulanabilir.11. 5). Di¤er bölgelerde kemik tutulumu olup olmad›¤›n›n araﬂt›r›lmas› için iskelet taramas› veya tüm vücut kemik sintigrafisi yap›lmal›d›r. Ayr›ca, hastal›¤›n sistemik formlar›n› ekarte etmek için kemik ili¤i aspirasyon biyopsisi (kemik ili¤i tutulumunu araﬂt›rmak için) ve bat›n ultrasonografisi (hepatik veya splenik tutulumu araﬂt›rmak için) yap›lmas› gereklidir. Soliter omurga lezyonlar›n›n tedavisi semptomatiktir, spinal orteze nadiren gereksinim duyulur.10 Lezyonlar›n büyük bir ço¤unlu¤unda vertebral korpus yüksekli¤inin zamanla tekrar kazan›ld›¤› gözlenir. Cerrahi müdahale gereksiz olup, k›k›rdak son plaklara zarar vererek hastal›¤›n do¤al seyri içindeki spontan düzelmeyi engelleyebilir. Nörolojik tutulum nadir olmakla birlikte varl›¤›nda radyoterapi gerekebilir. Multifokal veya sistemik tutulum varl›¤›nda kemoterapiye ihtiyaç duyulabilir. Anevrizmal kemik kisti (AKK) en s›k vertebralar›n posterior elemanlar›n› tutar. S›rt-bel a¤r›s› lezyonun kendisinden kaynaklanabilece¤i gibi, oluﬂan patolojik k›r›¤a ba¤l› olarak da geliﬂebilir. Radyografi ve BT de¤erlendirmeleri sonucunda kortekste incelmeyle birlikte giden ekspansil bir lezyon görülür. MRG’de s›v›-s›v› seviyelerinin görülmesi AKK için oldukça spesifiktir. Sintigrafide ise lezyon bölgesinde aktivite art›ﬂ› vard›r. ‹ntralezyonel eksizyon-küretaj, greftleme ve gerekti¤inde posterior füzyon ve enstrümentasyon endikedir, fakat nüks oranlar›n›n yük-. Omurgan›n habis tümörleri pediatrik popülasyonda nadir olarak görülür, fakat 4 yaﬂ alt› çocuklarda istirahat ve konservatif tedavi ile geçmeyen bir gece a¤r›s› varsa, ﬂüphelenilmelidir. Akut lösemi çocuklarda omurga tutulumuna en s›k neden olan habis tümördür ve s›rt-bel a¤r›s› ilk bulgusu olabilir.12 Radyografilerde kompresyon k›r›klar›, yayg›n osteopeni, ve metafizyel bandlar gorulebilir. Tam kan say›m›nda anemi ve anormal beyaz küre say›m› saptan›r. Tedavi, altta yatan patolojinin sistemik tedavisi, ve s›rt-bel a¤r›s›n›n spinal korse ile rahatlat›lmas›d›r. Ewing sarkomu, genellikle uzun kemikleri tutan bir çocukluk ça¤› sarkomu olmakla birlikte, nadiren omurgay› (en s›k sakrumu) da tutar. MRG, lezyonun yumuﬂak doku komponentini de de¤erlendirerek, en iyi ﬂekilde yorumlanmas›n› sa¤lar. Omurga yerleﬂimli iskelet metastazlar› s›rt-bel a¤r›s›na sebep olabilir; bu a¤r› genellikle ateﬂ, a¤›rl›k kayb› ve bitkinlik gibi sistemik bulgularla birliktedir. Çocuklarda en s›k iskelet metastaz› yapan primer habis tümör nöroblastomdur.12 Çocuklarda en s›k görülen spinal kord tümörleri astrositomlar ve ependidomlard›r. Bu tümörler yürüme bozukluklar›, idrar kaç›rma, s›rt-bel a¤r›s›, skolyoz ve alt ekstremitede güçsüzlü¤e sebep olabilir. Bu tümörlerin tan›mlanmas›nda en faydal› görüntüleme yöntemi MRG’dir.. Türkiye Aile Hekimli¤i Dergisi | Turkish Journal of Family Practice | Cilt 7 | Say› 1 | 2003 |. 15.
(8) semptomatiktir, hasta analjezikler ile h›zl› bir ﬂekilde rahatlar. Apofizyel halka k›r›klar› (ayn› zamanda kaym›ﬂ vertebral apofiz olarak da adland›r›l›r) kartilajinöz vertebral halkan›n vertebra korpusu ile tam olarak füzyonu gerçekleﬂmeden (18 yaﬂ›ndan önce) meydana gelir. Klinik semptomlar akut santral disk herniasyonuna benzer; siyatik ile beraber giden bilateral bel a¤r›s› mevcuttur. Nörolojik bulgular genellikle negatiftir. Baﬂlang›ç tedavisi genellikle konservatiftir, fakat cerrahi s›kl›kla gerekir. ‹dyopatik jüvenil osteoporoz, genellikle 10 yaﬂ alt› çocuklar› etkileyen nadir bir patolojidir. Omurga radyografilerinde vertebra yükseklik kayb› ve yayg›n osteoporoz saptan›r.14 Rutin laboratuvar çal›ﬂmalar› genellikle normaldir ve bu durum akut löseminin elimine edilmesine yard›mc› olur. ‹dyopatik juvenil osteoporoz kendini s›n›rlayan bir hastal›kt›r ve semptomatik olarak tedavi edilir. Baz› çocuklarda ve adolesanlarda yap›lan tüm incelemelere ra¤men s›rt-bel a¤r›s›n› aç›klayabilecek spesifik bir organik tan›ya ulaﬂ›lamaz. Primer jüvenil fibromiyalji pediyatrik popülasyonda, halsizlik, baﬂ a¤r›s›, uyku bozuklu¤u ve miyalji ile seyreden bir hastal›kt›r. Psikolojik problemlerin tan›s› pozitif bulgulara dayand›r›lmal›, sadece di¤er olas› tan›lar›n eliminasyonuna göre yap›lmamal›d›r. Konversiyon bozuklar› (konversiyon reaksiyonlar›) nadirdir, fakat görülebilir.15 A¤r›ya psikolojik faktörlerin katk›s› oldu¤u düﬂünülüyorsa, çocu¤un mutlaka bir psikiyatrist taraf›ndan de¤erlendirilmesi sa¤lanmal›d›r.. ﬁekil 5 8 yas›nda erkek çocu¤u. Anteroposterior vertebra grafisinde, L1. vertebrada çökme ve lomber skolyoz görülen hasta Langerhans hücreli histiositoz olarak de¤erlendirildi. Hastan›n 4 y›ll›k takibi sonunda, çökme olan seviyenin tamamen rekonstrükte oldu¤u ve skolyozun geriledi¤i gözlendi.. S›rt-bel a¤r›s›n›n di¤er nedenleri Disk aral›¤› kalsifikasyonu, idyopatik jüvenil osteoporoz, apofizyel halka k›r›klar› ve baz› inorganik sebepler (Ör. jüvenil fibromyalji, psikolojik sebepler) çocukluk ça¤› s›rt-bel a¤r›lar›n›n di¤er nadir sebepleridir. Disk aral›¤› kalsifikasyonu pediyatrik popülasyonda görülür ve boyun-s›rt a¤r›s›na sebep olur.13 Baz› çal›ﬂmalarda travma ve üst solunum yolu enfeksiyonlar› ile düﬂük oranda birlikteli¤i görülse de, kalsifikasyonun etiyolojisi bilinmemektedir. Servikal omurga tutulumunda a¤r›ya ek olarak, tortikollis te görülebilir. Tedavisi. 16. | Bezer M ve ark. | Çocukluk Ça¤› S›rt ve Bel A¤r›lar›. Kaynaklar 1.. Ecker ML. Back Pain. Strategies In The Pediatric Spine’da. Ed Drummond DS. 1. bask›. Philadelphia, Hanley & Belfus Inc., 2000; 233-48.. 2.. Morita T, Ikata T, Katoh S, Miyake S. Lumbar spondylolysis in children and adolescents. J Bone Joint Surg 1995; 77B: 620-5.. 3.. Seitsal S, Osterman K, Hyvarinen H ve ark. Progression of spondylolisthesis in children and adolescents: A long-term follow-up of 272 patients. Spine 1991; 16: 417-21.. 4.. Hollingworth P. Back pain in children. Br J Rheumatol 1996; 35: 102228.. 5.. Payne III WK, Ogilvie JW. Back pain in children and adolescents. Pediatr Clin North Am 1996; 4: 899-917.. 6.. Taimela S, Kujala UM, Salminen JJ, Viljanen T. The prevalence of low back pain among children and adolescents: A nationwide, cohortbased questionnaire survey in Finland. Spine 1997; 22: 1132-5.. 7.. Wenger DR, Bobechko WP, Gilday DL. The spectrum of intervertebral disc-space infection in children. J Bone Joint Surg 1978; 60A: 100-8.. 8.. Ring D, Johnston CE, Wenger DR. Pyogenic infectious spondylitis in children: The convergence of discitis and vertebral osteomyelitis. J Pediatr Orthop 1995; 15: 652-60.. 9.. Rosenthal DI, Hornicek FJ, Wolfe MW ve ark. Percutaneous radiofrequency coagulation of osteoid osteoma compared with operative treatment. J Bone Joint Surg 1998; 80A: 815..
(9) 10. Copley L, Dormans JP. Benign pediatric bone tumors. Pediatr Clin North Am 1996; 43: 949.. 13. Sonnaben DH, Taylor TKF, Chapman GK. Intervertebral disc calcification syndromes in children. J Bone Joint Surg 1982; 64B: 25-31.. 11. Hay MC,Paterson D, Taylor TKF. Aneurysmal bone cysts of the spine. J Bone Joint Surg 1978; 60B: 406-11.. 14. Smith R. Idiopathic juvenile osteoporosis: Experience of 21 patients. Br J Rheumatol 1995; 34: 68-77.. 12. Himelstein BP, Dormans JP. Malignant bone tumors of childhood. Pediatr Clin North Am 1996; 43: 967.. 15. Devonch VM, Bunch WH, Siegler AH. Conversion reactions in pediatric athletes. J Pediatr Orthop 1991; 11: 770-2.. Geliﬂ tarihi: 12.12.2002 Kabul tarihi: 15.01.2003 ‹letiﬂim adresi: Dr. Murat Bezer Marmara Üniversitesi Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dal› Tophanelio¤lu Cad. No: 13/15 Altunizade 81190 ‹STANBUL Tel: (0216) 325 45 82 Faks: (0216) 325 45 82 e-posta: email@example.com. Türkiye Aile Hekimli¤i Dergisi | Turkish Journal of Family Practice | Cilt 7 | Say› 1 | 2003 |. 17.
(10)