Doğal Afetler ve Ruh Sağlığı
Afet Sonrası Psikolojik Destek
Doğal afetler, yeryüzünün doğal süreçlerinden kaynaklanan ve genellikle ölüm, travma ve mal kaybıyla sonuçlanan büyük ölçekli olumsuz olaylardır. Geniş bir insan grubuna zarar verme veya ölüm tehlikesi yaratırlar; hizmetlerin ve sosyal ağların kesintiye uğramasına ve toplumsal kaynak kaybına neden olurlar; ve etkilenenler arasında tanımlanabilir ruhsal ve fiziksel sağlık sonuçları içerirler. Doğal afetler nedeniyle travmatik bir olay yaşayan bireylerin çoğunda psikopatoloji gelişmese de, doğal afetler psikolojik refahımızı birçok yönden tehdit edebilir ve hem kısa hem de uzun vadeli psikolojik sıkıntıya neden olabilir ve böylece bireyler ve bunlardan etkilenen toplum üzerinde önemli bir ruh sağlığı sorunları yükü yaratabilir. Bu makalede, doğal afetlerin ruh sağlığı üzerindeki etkilerine odaklanan öyküsel bir derleme sunuyoruz. Güvenlik, umut ve iyimserlik duygusunu geliştirmeye yardımcı olabilecek ve aynı zamanda afetten etkilenenler için sosyal bağlılığı teşvik etmeye hizmet edebilecek etkili, kanıta dayalı müdahaleleri tartışıyoruz. Kültürel bağlam ve toplumun ihtiyaçları göz önünde bulundurularak geliştirilen bu müdahalelerin, afetin olumsuz ruh sağlığı etkilerini iyileştirmek için afet öncesi, sırası ve sonrasında nasıl sağlanabileceğini açıklıyoruz.
Giriş
Doğal afetler, dünyanın hem jeolojik hem de meteorolojik doğal süreçlerinden kaynaklanan büyük ölçekli olumsuz olaylardır. Bunlar arasında hortumlar ve şiddetli fırtınalar; depremler ve volkanik patlamalar; kasırgalar ve tropikal fırtınalar; vahşi yangınlar; seller ve tsunamiler ve kuraklık yer almaktadır. Doğal afetler genellikle ölüm, travma ve mal kaybı ile sonuçlanır. Uluslararası Afet Veri Tabanına göre, kaydedilen doğal afet olaylarının sayısı 20. yüzyılın ortalarından bu yana hızla artmıştır (EM-DAT Public Data, Citation2021). Bir afeti neyin oluşturduğuna dair kesin bir tanım olmasa da, araştırmacılar arasında bu büyük ölçekli travmatik olayların temel özellikleri konusunda genel bir fikir birliği vardır. Birincisi, afetler, kaybedilen yaşamların gerçek boyutuna bakılmaksızın, büyük bir insan grubunu zarar veya ölümle tehdit eder; ikincisi, sosyal süreçleri etkileyerek hizmetlerin ve sosyal ağların aksamasına ve toplumsal kaynak kaybına neden olur; ve üçüncüsü, etkilenenler arasında tanımlanabilir ruhsal ve fiziksel sağlık sonuçları gibi ikincil sonuçlar içerir (Goldmann ve Galea, Atıf2014). Bu makalede, doğal afetlerin ruh sağlığı üzerindeki etkilerine ve psikolojik refahımızı nasıl tehdit edebileceklerine odaklanan anlatısal bir inceleme sunuyoruz.
Aşırı korku ve belirsizlik, doğal afetlere verilen ve stres tepkisinin artmasına katkıda bulunabilecek iki yaygın duygusal tepkidir. Herkes stresli durumlara farklı tepkiler verir ve bir bireydeki stres adaptif (“normal”), yönetilebilir veya uyumsuz olabilir. Bu stres tepkisi şunları yapabilir:
Kişinin kendi sağlığı ve sevdiklerinin sağlığı, mali durumu veya işi ya da genellikle güvendiği destek hizmetlerinin kaybı hakkında korku ve endişeye neden olabilir.
Resmi bir psikiyatrik bozukluk için tanı kriterlerini karşılamayan semptomatik bir stres tepkisine neden olabilir (örn. uyku veya yeme düzeninde değişiklikler; uyku veya konsantrasyon güçlüğü; tütün, alkol ve diğer maddelerin kullanımında artış; vb.)
Afete maruz kalana kadar stabil olan mevcut bir bozukluğun akut alevlenmesine yol açması.
Biyolojik ya da genetik bir kırılganlık nedeniyle bozukluğa yatkın olan kişilerde ilk kez bir bozukluk atağını hızlandırmak (stres-diyatez modeli)
travma veya stresörle ilişkili bir bozukluğa neden olmak (örneğin akut stres bozukluğu, travma sonrası stres bozukluğu veya uyum bozukluğu)
Stres aracılı bu yol en iyi şekilde, bir hastalığın, o hastalığa genetik bir yatkınlık ile tetikleyici veya kolaylaştırıcı bir rol oynayan stresli koşulların bir araya gelmesiyle geliştiğini tanımlayan stres diyatezi modeliyle açıklanmaktadır (Kendler, 2020).
Psikopatoloji
Doğal afetlerin ardından Travma Sonrası Stres Bozukluğu (TSSB), majör depresif bozukluk (MDB), uyku bozuklukları, yaygın anksiyete bozukluğu (YAB), madde kullanım bozukluğu, intihar ve yas tepkilerinde artış görülmektedir (Chen vd., 2020; Fergusson ve Boden, 2014; Freedy ve Simpson, 2007; Goldmann ve Galea, 2014; Henderson ve Mulder, 2015; Lea, Atıf2020). Ayrıca, zorunlu yer değiştirmeye bağlı olarak artan şiddet, kaynakların tükenmesiyle birlikte gruplar arası çatışma ve duygusal tepkilere ilişkin kanıtlar da bulunmaktadır (Henderson ve Mulder, 2015).
TSSB, doğal afetlerle ilişkili bir psikopatoloji olarak kabul edilmektedir (Goldmann ve Galea, 2014; North, 2016). TSSB geliştirmeye yatkınlığın kişinin kontrol odağı ile ilişkili olduğu bulunmuştur. Kişinin yaşam olaylarının sonuçları üzerinde kontrol sahibi olduğuna dair inancı olan iç kontrol odağı, travma sonrası stres deneyiminde ve TSSB gelişiminde koruyucu bir faktörken; kişinin yaşamındaki olayların dış kaynaklar tarafından kontrol edildiğine dair inancı olan dış kontrol odağı bir kırılganlık faktörü olabilmektedir. Hindistan’daki 1999 Orissa süper kasırgasının hayatta kalanların kontrol odağı ve psikiyatrik sonuçları üzerindeki etkisini değerlendiren bir çalışma, yaşanan kayıp miktarının bu hayatta kalanların kontrol odağını etkilediğini ortaya koymuştur (Suar ve ark., 2002). TSSB’ye ek olarak, daha fazla etkilenenlerin önemli ölçüde daha yüksek düzeyde anksiyete ve depresyon yaşadıkları da bulunmuştur.
Güneydoğu Asya’da 2004 yılında meydana gelen tsunamiden 2 yıl sonra yas tutan Norveçlilerle yapılan kesitsel bir çalışmada, felakete doğrudan maruz kalan bireylerde psikiyatrik bozuklukların yaygınlığı incelenmiş ve felakete doğrudan maruz kalmayanlara kıyasla bozuklukların yaygınlığının iki katına çıktığı (100’de 46,9’a karşı 22,8) ve bu durumun doğrudan maruz kalan ve kayıp yaşayanlar için önemli ölçüde daha büyük bir etki ve riske işaret ettiği bulunmuştur (Kristensen ve ark., 2009). Doğrudan etkilenenlerde psikiyatrik bozuklukların yaygınlığı TSSB (%34,4), majör depresif bozukluk (MDB) (%25) ve uzamış yas bozukluğu (UYB) (%23,3) iken, doğrudan etkilenmeyen gruplarda PGB (%14,3), MDB (%10,1) ve TSSB (%5,2) idi; bozuklukların komorbidite düzeyleri de doğrudan etkilenen gruplarda daha yüksekti (21,9’a karşı %5,2).
TSSB doğal afetlerin kendine özgü psikopatolojisi olarak kabul edilmekle birlikte, diğer psikiyatrik bozukluklar da afet sonrası psikopatolojide önem taşımaktadır. Depresyon, afet sonrası ruh sağlığı bozuklukları arasında en sık çalışılan ikinci bozukluktur ve genel popülasyonda en yaygın olanlardan biridir (Goldmann ve Galea, 2014). Alberta, Fort McMurray’de 2016 yılında meydana gelen orman yangınlarının ardından evlerinden olan kişilerle yapılan bir araştırmada, olaydan bir yıl sonra bu nüfusun %38’inin TSSB, MDB, uykusuzluk, YAB veya madde kullanım bozukluğu tanısı aldığı, TSSB, MDB ve YAB’nin neredeyse eşit prevalansa (her biri ∼%15) ve madde kullanım bozukluğunun %7,9’a sahip olduğu bulunmuştur (Belleville vd., 2021). İlginç bir şekilde, uykusuzluk bozukluğu %28,5 ile en yaygın görülen bozukluk olmuştur. Ayrıca, Wenchuan Depremi’nden 10 yıl sonra bile, uyku bozukluklarının hayatta kalan ergenler arasında oldukça yaygın olmaya devam ettiği bulunmuştur (Chen ve ark., 2021).
Anksiyetenin doğal afetlerle ilişkili olduğu bulunmuş olsa da, 2018 Kaliforniya Kamp Yangını’na maruz kalan bireyleri araştıran bir çalışma, büyük ölçekli yangınlara doğrudan maruz kalmanın TSSB ve depresyon riskini önemli ölçüde artırdığını, ancak ne dolaylı ne de doğrudan maruz kalmanın YAB ile ilişkili olmadığını ortaya koymuştur (Silveira vd., 2021). Bu durum, önceki çalışmaların bulgularına meydan okumakta ve daha fazla araştırmaya ihtiyaç duyulduğunu göstermektedir.
TSSB veya MDB’den daha az çalışılmış olsa da (Goldmann ve Galea, 2014), çalışmalar doğal afetlerin madde kullanım bozuklukları için de artan bir riskle ilişkili olduğunu öne sürmüştür (Belleville ve ark., 2021; McCann-Pineo ve ark., 2021). Erken çocukluk döneminde doğal afetlere maruz kalma ile yetişkinlikte madde kullanım bozuklukları arasındaki ilişkiyi araştıran bir çalışma, beş yaşına kadar doğal afet yaşamanın yetişkinlikte madde kullanım bozuklukları riskini önemli ölçüde artırdığını ortaya koymuştur (Maclean ve ark., 2016). Bu bulgular, doğal afetin uzun vadeli etkilerine ve bu olayların ardından madde bağımlılığına müdahale ve önlemenin önemine işaret etmektedir.
Deprem sonrası intihar düşüncesine ilişkin sistematik bir inceleme ve meta-analiz, olayların ardından intihar düşüncesinin yaygınlığını %20,34 olarak bulmuş ve bu yaygınlığın çalışmanın yapıldığı yıla ve takipler arasındaki süreye bağlı olarak azalan bir eğilim gösterdiğini ortaya koymuştur (Jahangiri vd., 2020). Aynı konuda diğer doğal afet türlerine odaklanarak yapılacak gelecekteki çalışmalar, doğal afet sonrası intihar müdahalesi ihtiyaçlarını belirtmek için hangilerinin intihar eğilimi ile en çok ilişkili olduğunu belirlemek açısından ilgi çekici olacaktır.
Bir doğal afet sırasında ve sonrasında yaşanan travma ve psikolojik sıkıntının şiddeti, afet sonrası sonuçlarda kilit bir faktördür (Chen vd., 2020; Goldmann ve Galea, 2014; North ve Pfefferbaum, 2013). Ölümler, acı ve dehşet deneyimi, aile ayrılığı (ölüm dahil), algılanan yaşam tehdidi, mülk kaybı, yer değiştirme ve yerinden edilme ve ciddi yaralanmalar afetlerdeki önemli risk faktörleridir (Freedy ve Simpson, 2007). Wenchuan depreminden sağ kurtulanlarda, kapana kısılma süresi, kişinin veya aile üyesinin hayatının tehlikede olduğunu hissetmesi ve yakın bir aile üyesini veya arkadaşını kaybetmesi, TSSB’nin sürdürülmesinde önemli bir rol oynamıştır (Li ve ark., 2020). Çin’de 2008 yılında meydana gelen Sichuan depreminin ardından, felaketten yakınlarını kaybedenler arasında tahmini TSSB ve depresyon oranlarının arttığı görülmüştür (Chan ve ark., 2012). Birinci derece akraba kaybı, ikinci derece akraba kaybından daha yüksek oranlarda bulunmuş, çocuk kaybı ise psikopatolojik semptomların en önemli belirleyicisi olmuştur. Afet sonrası psikolojik sıkıntının bir diğer önemli nedeni de yerinden edilmeden kaynaklanmaktadır (Chen vd., 2020; Goldmann ve Galea, 2014; Hines-Martin, 2021). Bir afet nedeniyle yerinden edilen bireyler, sosyal ağlar ve topluluk bağları gibi hayati koruyucu faktörleri kaybetme potansiyeline sahiptir ve alıştıkları günlük rutinlerinde aksamalar yaşayarak stres ve psikolojik sıkıntının artmasına neden olurlar (Hines-Martin, 2021). Harvey Kasırgası’nın ardından, fırtına sırasında evlerinden edilmiş olmanın, hayatta kalanlar için en yüksek travma sonrası stres semptom sayısı kategorisinde bulunma olasılığının daha yüksek olmasıyla sonuçlanan bir faktör olduğu bulunmuştur (Fitzpatrick, 2021). Bu bulguları destekler nitelikte, Katrina Kasırgası’nın üniversite öğrencilerinden oluşan bir örneklem üzerindeki etkilerini inceleyen bir çalışma, yerinden edilen öğrencilerin, yerinden edilmeyen meslektaşlarına kıyasla önemli ölçüde daha fazla depresyon ve TSSB semptomu bildirdiğini ve yerinden edilmenin artan travmatik maruziyet seviyelerine ve bu maruziyetten kaynaklanan müteakip sıkıntıya bağlı olduğunu göstermiştir (Davis ve ark., 2010).
Dayanıklılık ve risk faktörleri
Doğal afetlerle ilişkili önemli sıkıntılarla karşılaşan bireyler tipik olarak kendilerini toparlar ve normal işlevlerini sürdürebilirler. Gerçekten de, travmatik bir olay yaşayan bireylerin çoğunluğu dayanıklıdır ve psikopatoloji geliştirmezler (Goldmann ve Galea, 2014). Dayanıklılık, bireylerin olumsuzlukların ardından olumlu bir şekilde uyum sağlama kapasitesini içeren dinamik bir süreçtir ve doğal afetlerin ruh sağlığı üzerindeki etkisini tartışırken tartışılması gereken önemli bir faktördür. Dayanıklılık bir kişilik özelliği ya da bireyin bir niteliği değil, daha ziyade sıkıntıya maruz kalma ve olumlu uyum sonuçlarının tezahürünü ifade eden iki boyutlu bir yapıdır (Lutha ve Cicchetti, 2000).
Doğal afetlere karşı dayanıklılıktaki bireysel faktörler, olayın bireyin başına geldiği bağlama özgü olma eğilimindedir. Bu faktörler arasında yaş, cinsiyet, ırk-etnik köken, ekonomik kaynaklar, eğitim, istihdam, kişilik, başa çıkma, duygusal düzenleme, önceden maruz kalma, önceden var olan akıl hastalığı, biyolojik kırılganlık, sosyal destek ve afet sırasında ve sonrasında yaşanan travmatik ve diğer stresli yaşam olayları yer almaktadır (Chen vd., 2020; Freedy ve Simpson, 2007; Goldmann ve Galea, 2014; Lutha ve Cicchetti, 2000). Genç yaş ve kadın cinsiyetinin afet öncesi temel risk faktörleri olduğuna dair güçlü kanıtlar bulunmaktadır (Chen vd., Atıf2020; Goldmann ve Galea, Atıf2014; Norris vd., 2002). Etnik azınlık olmanın da doğal afet sonrası semptom ve bozulma prevalansında artış öngördüğü bulunmuştur (Norris vd., 2002). Bazı çalışmalar, kasırga öncesi sıkıntı, eğitim, kasırgaya maruz kalma ve sosyal destek kontrol edildiğinde bile Siyah bireylerin TSSB veya depresyon geliştirme olasılığının marjinal olarak daha yüksek olduğuna dair kanıtlar sağlamıştır (Chen ve ark., 2020). Bununla birlikte, bir çalışmada, sosyoekonomik durum kontrol edildikten sonra, ırkın etkisinin ortadan kalktığı bulunmuştur; bu da ekonomik eşitsizliklerin afet sonrası dayanıklılıkta ırktan daha önemli bir rol oynayabileceğini göstermektedir (Chen ve ark., 2020). Doğal afetlere karşı dayanıklılıktaki bireysel faktörler, olayın bireyin başına geldiği bağlama özgü olma eğilimindedir. Bu faktörler arasında yaş, cinsiyet, ırk-etnik köken, ekonomik kaynaklar, eğitim, istihdam, kişilik, başa çıkma, duygusal düzenleme, önceden maruz kalma, önceden var olan akıl hastalığı, biyolojik kırılganlık, sosyal destek ve afet sırasında ve sonrasında yaşanan travmatik ve diğer stresli yaşam olayları yer almaktadır (Chen vd., 2020; Freedy ve Simpson, 2007; Goldmann ve Galea, 2014; Lutha ve Cicchetti, 2000). Genç yaş ve kadın cinsiyetinin afet öncesi temel risk faktörleri olduğuna dair güçlü kanıtlar bulunmaktadır (Chen vd., Atıf2020; Goldmann ve Galea, 2014; Norris vd., 2002). Etnik azınlık olmanın da doğal afet sonrası semptom ve bozulma prevalansında artış öngördüğü bulunmuştur (Norris vd., 2002). Bazı çalışmalar, kasırga öncesi sıkıntı, eğitim, kasırgaya maruz kalma ve sosyal destek kontrol edildiğinde bile Siyah bireylerin TSSB veya depresyon geliştirme olasılığının marjinal olarak daha yüksek olduğuna dair kanıtlar sağlamıştır (Chen ve ark., 2020). Bununla birlikte, bir çalışmada, sosyoekonomik durum kontrol edildikten sonra, ırkın etkisinin ortadan kalktığı bulunmuştur; bu da ekonomik eşitsizliklerin afet sonrası dayanıklılıkta ırktan daha önemli bir rol oynayabileceğini göstermektedir (Chen ve ark., 2020).
Dayanıklılığın ekonomik bileşeniyle ilgili olarak, düşük sosyoekonomik statünün doğal afet sonrası daha fazla sıkıntı ile tutarlı bir şekilde ilişkili olduğu bildirilmiştir (Chen vd., 2020; Lutha ve Cicchetti, 2000; Weems, 2019). Bir doğal afetin ardından, kaynakların kaybı hem araçsal hem de sembolik düzeyde etkili olabilir ve dolayısıyla bireyin kendisine ilişkin algısını etkileyebilir (Leiva-Bianchi, Ahumada, vd., Atıf2018). Afete maruz kalan çok sayıda bireyin, muhtemelen afeti takip eden iyileşme dönemindeki kronik stres nedeniyle, zaman içinde kötüleşen bir uyum modeli yaşadığına dair artan sayıda kanıt bulunmaktadır (Lea vd., 2020; McFarlane, 1988; North ve Pfefferbaum, 2013). Bu kronik strese katkıda bulunan faktörlerden biri de iş kaybı ya da kaynakların tahrip olması ve bunun da ilerleyen aylarda ya da yıllarda sosyoekonomik sıkıntılara yol açmasıdır. Katrina Kasırgası’ndan kurtulanlarla yapılan geniş çaplı bir ankette bireyler afetten beş ila sekiz ay ve bir yıl sonra değerlendirilmiştir. İkinci değerlendirmede, anket TSSB ve ciddi ruh sağlığı sorunlarında belirgin artışların yanı sıra intihar oranının %3’ten %6’ya iki katına çıktığını ortaya koymuştur (Lea ve ark. 2020). Bir yıllık değerlendirmede, anket TSSB vakalarının %27’sinin ve intihar vakalarının %47’sinin önemli bir sıkıntının gecikmiş başlangıcını temsil ettiğini ortaya koymuştur (Lea ve ark. 2020). Ekonomik sıkıntı, bireylerin faturalarını ödeyemedikleri ve işsiz kaldıklarında ve/veya yıkılan mülklerini yeniden inşa ederken üstlendikleri maliyetleri hesaba katamadıkları zaman ekonomik zorluk gerçeğinin daha sonra ortaya çıkabileceği için bu bulgulara potansiyel bir atıfta bulunabilir. Bu durum, 2007 yılında (afetten 1,5-2 yıl sonra) Katrina Kasırgası’ndan sağ kurtulanlarda MDB yaygınlığının, afet sonrası yaygınlık diğer afet raporlarına benzer olsa da, genel popülasyonda ve diğer doğal afetler sonrasında belgelenenden önemli ölçüde daha yüksek olduğunu tespit eden bir çalışma tarafından da desteklenmektedir (Nillni ve ark., 2013). Bu çalışmada ayrıca hem kasırgayla ilgili devam eden stres faktörlerinin hem de kasırgayla ilgili maddi kayıpların MDB, TSSB ve komorbid MDB ve TSSB’nin ortak belirleyicileri olduğu ve intihar eğiliminin bu bozukluklarla yakından ilişkili olduğu bulunmuştur.
Eğitim düzeyi de sürekli olarak afet sonrası dayanıklılığı ve ruh sağlığı sonuçlarını etkileyen önemli bir faktör olarak tanımlanmıştır (Chen vd., 2020; Lutha ve Cicchetti, 2000; Mandavia ve Bonanno, 2019; Norris vd., 2002). Yüksek gelir ve eğitim seviyesine sahip ülkelerin, düşük gelir ve düşük eğitim seviyesine sahip ülkelere kıyasla daha az kayıp yaşadığı bildirilmiştir (Weems, 2019). Bu durum, daha zayıf dayanıklılık sonuçlarını belirleyenin gerçekten eğitim seviyesi mi olduğu yoksa düşük gelirli bireylerin afet sonrası olumsuz psikiyatrik sonuçları artıran mali kayıplarla ilgili strese yatkın olmalarından mı kaynaklandığı sorusunu gündeme getirmektedir. Eğitim, risk algısını etkileyerek, afetlerle yüzleşmek için gerekli bilgi ve becerileri bildirerek ve kaynaklara başarılı erişimi etkileyerek olumlu sonuçları etkileyebilir (Chen vd., 2020). İlginç bir şekilde, eğitim durumunun MDB için benzersiz bir yordayıcı olduğu, ancak mali kayıp gibi diğer faktörler kontrol edildiğinde TSSB için olmadığı bulunmuştur (Chen ve ark., 2020; Nillni ve ark., 2013).
Artan risk kişilik özellikleri açısından ele alındığında, afet sonrası psikopatolojiyle ilişkilendirilen en yaygın özellik nevrotikliktir (Chen vd., 2020; Goldmann ve Galea, 2014; Heir vd., Atıf2021; Hussain vd., 2013). Nevrotiklik ile TSSB ve depresif belirtiler arasında yakın bir ilişki olduğunu belgeleyen literatür giderek artmaktadır (An vd., 2019). Yakın zamanda yapılan bir çalışmada (Mandavia ve Bonanno, 2019), 2008 resesyonu ve Sandy Kasırgası’nın ardından artan depresyondan muzdarip olanların, nevrotikliğe benzer bir özellik boyutu olan sürekli olumsuz duygulanımla daha yüksek oranda ilişkili olduğu bulunmuştur (Chen ve ark., 2020). Çin’de yaklaşık 90.000 kişinin ölümüne neden olan Wenchuan depreminden sağ kurtulan çocuklar üzerinde yapılan bir çalışmada, nevrotiklik eğilimi yüksek olan ve nesnel travma (örn. bir aile üyesinin veya arkadaşın kaybı) yaşayan daha büyük çocukların daha uzun süreli TSSB semptomları yaşadığı bulunmuştur (Li vd., 2020). Wenchuan depreminden sağ kurtulan Çinliler üzerinde yapılan bir başka çalışma da yetişkinlerde benzer bulgular ortaya koymuş, hem nevrotiklik hem de psikotizm uzun süreli TSSB morbiditesi ile pozitif ilişkili bulunmuştur (Yin ve ark., 2019). Bu bulgulara kültürler arası geçerlilik kazandırmak amacıyla, Ağustos 2007’de Yunanistan’da meydana gelen yıkıcı yangınların ardından itfaiyeciler üzerinde yapılan bir çalışmada, nevrotiklik puanlarındaki artışın, felaketin ardından daha fazla TSSB yaşama olasılığı ile önemli ölçüde ilişkili olduğu bulunmuştur (Psarros ve ark., 2018).
Kişinin stres faktörlerinin getirdiği zorluklar üzerinde kontrol sağlama yeteneğine sahip olduğuna dair inancı olarak tanımlanan başa çıkma öz yeterliliği (Chen vd., 2020), dayanıklılık için koruyucu bir faktör olarak kabul edilirken, başa çıkma kapasitesinin olmaması veya olumsuz başa çıkma stratejileri afet sonrası bir kırılganlık faktörü olarak kabul edilmektedir (Birkmann vd., 2022; Chen vd., 2020; Goldmann ve Galea, 2014). Kaçınarak başa çıkmanın yanı sıra madde ve alkol bağımlılığı, özellikle afet sonrası olumsuz psikopatoloji sonuçlarıyla ilişkili başa çıkma stratejileridir (Goldmann ve Galea, 2014). New Orleans’ta madde bağımlılığı bozuklukları için hastaneye yatış oranı 2004’te (Katrina öncesi) 1.000’de 7,13’ten 2008’de (Katrina sonrası) 1.000’de 9,65’e yükselmiş, sele maruz kalan bölgelerden şehrin merkezindeki daha az maruz kalan bölgelere coğrafi bir kayma olmuş ve yoksulluk her iki dönemde de hastaneye yatışlar için birincil belirleyici olmuştur (Moise ve Ruiz, 2016).
Dini başa çıkmanın doğal afet karşısında dayanıklılıkla da ilişkili olduğu bulunmuştur. Katrina Kasırgası’ndan kurtulanlar üzerinde yapılan bir çalışmada, maneviyat duygusu ve başkalarıyla bağlılık, Tanrı ile güvenli ilişki ve yaşamda anlam olduğuna dair inanç olarak kavramsallaştırılan olumlu dini başa çıkmanın daha düşük TSSB ve MDB riski, daha iyi yaşam kalitesi ve alkol tüketiminde azalma ile ilişkili olduğu bulunmuştur; Öte yandan, Tanrı ile ilişkilerinde daha az güvenlik, dünyaya olumsuz bir bakış ve anlam bulmada zorluk olarak kavramsallaştırılan olumsuz dini başa çıkma, daha fazla MDB riski ve daha kötü yaşam kalitesi ile ilişkilendirilmiştir (Henslee ve ark. , 2015). Katrina’dan sağ kurtulanlarla yapılan benzer bir çalışmada, ceza algısı bağlamında olumsuz dini başa çıkmanın akut stres bozukluğu (ASB) semptomlarıyla pozitif ilişkili olduğu, terk edilme algısı bağlamında ise daha yüksek işlevsel bozulmayla ilişkili olduğu bulunmuştur (Park ve ark., 2019). Pakistanlı depremzedeler üzerinde yapılan bir çalışmada, ceza algısı bağlamında olumsuz dini başa çıkmanın daha yüksek belirti düzeyleri ve olumsuz duygularla ilişkili olduğu bulunmuştur (Feder ve ark., 2013).
Önceki stres ve önceden var olan akıl hastalığı, doğal afet sonrası psikopatolojik sonuçlar üzerinde daha olumsuz etkiler için daha yüksek riskle sonuçlanan kırılganlık faktörleridir (Chen ve ark., 2020; Goldmann ve Galea, 2014; Mandavia ve Bonanno, 2019). Yunanistan’daki orman yangınlarının ardından itfaiyecilerin psikolojik tepkilerini araştıran bir çalışmada (Psarros ve ark., 2018), olaydan önce uykusuzluk ve depresif belirtilerin TSSB geliştirme olasılığı ile önemli ölçüde ilişkili olduğu bulunmuştur. Katrina Kasırgası’ndan kurtulanlar üzerinde yapılan bir başka çalışmada, afet öncesi olası akıl hastalığının, olaydan sonra sürekli olarak yüksek düzeyde travma sonrası stres semptomları geliştirme olasılığının artmasıyla önemli ölçüde ilişkili olduğu bulunmuştur (Lowe ve ark., 2020). Şili’de 2010 yılında meydana gelen büyük bir deprem ve tsunaminin ardından yapılan bir çalışmada (Brown, 2018), bireylerde afet öncesi TSSB’nin afet sonrası ölüm ve intihar düşüncelerinde önemli ölçüde hızlanan artışlarla ilişkili olduğu bulunmuştur.
Sosyal desteğin ve bunun eksikliğinin de dayanıklılık ve doğal afet sonrası sonuçlar bağlamında önemli bir rol oynadığı gösterilmiştir (Chen vd., 2020; Goldmann ve Galea, 2014; Lea vd., Citation2020; Leiva-Bianchi, Cornejo vd., 2018; Mandavia ve Bonanno, 2019; North ve Pfefferbaum, 2013; Norris vd., 2002). Alberta’da 2016 Fort McMurray orman yangınını yaşayan gençlerden oluşan bir örneklemde, daha yüksek dayanıklılığın bakım verenlerden alınan fiziksel destek (örn. bakım verenler tarafından gözetim ve yiyecek gibi temel ihtiyaçların sağlanması) ve akran desteği algısı (örn. zorluklar sırasında akran varlığı ve akranlar tarafından desteklendiğini hissetme) ile ilişkili olduğu bulunmuştur (McDonald-Harker vd., 2021). Iowa selinin ardından doğum sonrası annelerde algılanan eş desteğinin depresyon üzerindeki nesnel stres düzeylerini tamponladığı ve depresyonu azalttığı da belgelenmiştir (Chen ve ark., 2020). Alberta orman yangınından sağ kurtulanlarla yapılan bir başka çalışmada, manevi toplulukları içinde paylaşılan olumlu bakış açıları, inanç ve umut, şefkat ve şükran duygusu gibi manevi kaynakların, felaketin ardından diğer aileleri ve toplulukları desteklemelerine yardımcı olan dayanıklılığın artmasına katkıda bulunduğu bulunmuştur (Lalani ve ark., 2021). İlginç bir şekilde, Batı Virginia’daki Buffalo Creek barajının çökmesinin ardından, kişisel kayıpların aile desteği algısındaki düşüşlerle daha güçlü bir şekilde ilişkili olduğu, topluluk yıkımının ise aile dışı destek ve sosyal katılım algısındaki düşüşlerle daha güçlü bir şekilde ilişkili olduğu bulunmuştur (Norris, 2002).
Biyolojik ve genetik dayanıklılık faktörleri, daha iyi tedaviler bulma ve popülasyon içinde daha yüksek psikopatoloji olasılığına yatkın olabilecek bireyleri belirleme potansiyeli gösteren büyüyen çalışma alanlarıdır (Chen ve ark., 2020; Goldmann ve Galea, 2014; Li ve ark., 2020). Daha önce tartışılan Wenchuan depreminden kurtulan çocuklarda TSSB açısından, moleküler düzeyde, sinapslardaki NMDA reseptörlerine (NMDAR’lar) bağlı olan uzun vadeli güçlenme (LTP), öğrenme ve hafızanın temel bir bileşenidir (Li ve ark., 2020). NMDAR aktivitesini modüle eden beyin kaynaklı nörotrofik faktörün (BDNF) tek transmembran reseptörü TrkB’yi üreten TrkB (rs920776) geninin, TSSB’nin sürdürülmesinde katkıda bulunan bir faktör olduğu bulunmuş ve bozulmuş bağlamsal korku öğrenimi ve korku yok oluşunu desteklemedeki katılımından kaynaklandığı varsayılmıştır (Li ve ark., 2020). Aynı çalışmada, G72 (rs3916966, rs3918341) ve CNTF genlerinin de TSSB’de etkili faktörler olduğu bulunmuştur; önceki araştırmalar sadece G72 polimorfizmlerinin şizofreni, bipolar bozukluk ve MDB ile ilişkili olduğunu göstermiştir (Li ve ark., Atıf2020). İlginç bir şekilde, 1998 Quebec buz fırtınası sırasında doğum öncesi maternal stresin etkilerini araştıran bir çalışma, ergen yavrularında BDNF (rs6265) ve COMT (rs6480) genotiplerinin hipokampal hacim ile ilişkili olduğunu bulmuştur (Cao-Lei ve ark., 2021). Bu da doğal afet sonrası gen-çevre etkileşimlerine dair bazı kanıtlar sunmaktadır. Her iki çalışmada da BDNF’yi etkileyen genler arasındaki ilişki, doğal afetlerin ruh sağlığı üzerindeki etkisinin incelenmesi bağlamında TSSB ve ilgili bozukluklarda kırılganlık ve koruyucu faktörlerle bağlantılı genetik değişkenleri çevreleyen gelecekteki çalışmalarda odaklanılacak potansiyel bir bağlantıyı ortaya çıkarmaktadır.
Tedavi ve Korunma
Daha önce de belirtildiği gibi, doğal afetler nedeniyle travmatik bir olay yaşayan bireylerin çoğunda psikopatoloji gelişmez. Hatta bazıları öz yeterlilik duygusunda artış yaşayabilir ve zorluklarla etkili bir şekilde başa çıkma becerileri hakkında yeni anlamlar ve içgörüler geliştirebilir. Bununla birlikte, bazı insanlar doğal afetlerin olumsuz ruh sağlığı etkilerini deneyimlemektedir. Bu olduğunda, semptomatik stres (uykusuzluk, anksiyete, sinirlilik, depresyon, kaçınma vb.); önceden var olan bir bozukluğun akut alevlenmesi (örn. majör depresif bozukluk, madde kullanım bozukluğu veya yaygın anksiyete bozukluğu); travma veya stresörle ilişkili bozukluk (örn. akut stres bozukluğu, travma sonrası stres bozukluğu, karmaşık yas ya da uyum bozukluğu); hatta biyolojik ya da genetik bir kırılganlık nedeniyle yatkınlığı olan kişilerde bir bozukluğun ilk kez ortaya çıkması (örn. psikotik bozukluk). Sıkıntı tepkilerine ek olarak, bazı kişiler sigara içme, alkol veya diğer maddelerin kullanımında artış ve kaçınma davranışları (seyahat değişikliği, ayrılık kaygısı, sosyal izolasyon vb.) gibi sağlık riski davranışları da gösterebilir. Ruh sağlığı sorunlarının belirtileri felaketi takip eden yıl içinde en üst seviyeye ulaşma eğilimindedir ve daha sonra düzelmeye başlar. Ancak, çalışmalar bu semptomların bazı katılımcılar için aylar ve yıllar boyunca devam ettiğini de göstermiştir (Norris vd., 2002). Doğal afetten etkilenen az sayıda insanın, semptomların afetin hemen ardından değil, bir süre sonra geliştiği gecikmiş bir işlev bozukluğu yaşayabileceğine dair bazı kanıtlar vardır (Norris ve ark., 2009).
Olayı takip eden akut dönem müdahaleleri ilk etapta afetzedelerin güvenlik ve istikrarını desteklemeye ve doğal afetle ilişkili travmayla başa çıkmalarına yardımcı olmaya odaklanır. Doğal afetlerden etkilenen kişilerin büyüklüğü nedeniyle, psikososyal bakım ihtiyacı, özellikle gelişmekte olan ülkelerde, toplulukların kaynaklarından daha ağır basmaktadır. 2004 yılındaki tsunaminin ardından, profesyoneller tarafından sivil toplum kuruluşu çalışanlarına, öğretmenlere ve yerel sağlık hizmeti sağlayıcılarına psikososyal müdahaleler konusunda verilen deneysel bir eğitim programı için “eğiticiyi eğit” modeli kullanılmış ve daha sonra bu kişiler Hindistan’daki afet bölgelerinde temel ruh sağlığı hizmetleri sunmak üzere çok sayıda toplum düzeyinde çalışanı eğitebilmiştir (Becker, 2007). “Eğiticiyi eğit” modeli, kaynak sıkıntısı çeken topluluklar için önemli faydalar sağlama potansiyeline sahiptir.
Son yıllarda afet ruh sağlığı (DMH) alanında, afet sonrası bakımın kalitesini artırmak için kanıta dayalı, birleşik bir müdahale yöntemine yönelik bir çağrı yapılmış ve bu da Psikolojik İlk Yardımın (PFA) oluşturulmasını teşvik etmiştir (Hambrick ve ark., 2014). Psikolojik İlk Yardım Saha Operasyonları Kılavuzu (PFA Kılavuzu), DMH’deki bu ihtiyacı karşılamanın bir yolu olarak oluşturulmuş ve afet müdahalesi sırasında ihtiyaç duyulduğunda kullanılabilecek sekiz Temel Eylemden oluşmaktadır (Hambrick ve ark., 2014):
- İletişim ve Katılım
- Güvenlik ve Konfor
- Stabilizasyon
- Bilgi ve Veri Toplama
- Pratik Yardım
- Sosyal Desteklerle Bağlantı
- Başa Çıkma Hakkında Bilgi
- İşbirliği Hizmetleri ile Bağlantı
İlk katılımcılar iki gruba ayrılmıştır: “Dışarıdan yardım edenler”, afetten etkilenen bölgelere girenler (örneğin psikologlar, itfaiyeciler, sosyal hizmet uzmanları ve hemşireler), “içeriden yardım edenler”, etkilenen bölgelerde çalışanlar (örneğin insan kaynakları personeli, öğretmenler ve acil durum uzmanı meslektaşları) (Sim ve Wang, 2021). Dışarıdan gelen grup arasında hemşireler, kolayca eğitilebilmeleri ve PFA kılavuzlarının afet sonrası rahatlık ve destek sağlamada olağan bakım kapsamlarına kolayca entegre edilebilmesi nedeniyle vurgulanmıştır; ancak, PFA uygulaması meslekten olmayan kişilere de sunulabilir ve sağlık çalışanlarıyla sınırlı kalmamalıdır; içeriden gelen grup, yerli halklarda olduğu gibi toplumun kültürel değerlerine ve normlarına aşina olma bağlamında büyük değer göstermektedir (Sim ve Wang, 2021). Doğal afetlerden kurtulan birçok kişinin resmi müdahale yerine sosyal ve toplumsal desteği tercih ettiğini gösteren bir literatür mevcuttur. Bu amaçla, kullanılabilecek bir dizi davranışsal kendi kendine yardım müdahalesi vardır.
Güvenlik ve istikrar sağlamanın yanı sıra, erken müdahalelerin hedefleri arasında sıkıntı tepkilerini ele alarak semptomların giderilmesine odaklanmak, sağlık riski davranışlarını ele almak ve işlevselliği korumak yer almaktadır. Bu ilk odaklanma, psikiyatrik bozukluklara ilerlemeyi azaltmayı amaçlamaktadır. Psikiyatrik bozukluklar ortaya çıktığında, erken teşhis ve tedavi hedeftir. Hedefler ayrıca şunları da içerir:
Bozukluğun nöropsikiyatrik belirtilerini tanıma ve ilgili tıp uzmanlarıyla irtibat kurma
Kanıta dayalı psikoterapi ve farmakoterapiyi içeren biyo-psikososyal stratejiler kullanarak akut semptomları ve işlevsel bozukluğu yönetmek
Felakete verilen ‘normal’ ve patolojik tepkiler arasında ayrım yapmak
Yas ve kayıp için tedavi
Psikiyatrik bozuklukların erken tanınması ve tedavisi
Hassas popülasyonda psikiyatrik bozuklukların nükslerinin yönetimi
Yas, maddi kayıp, işsizlik gibi kayıpların psikososyal sonuçlarının uzun vadeli yönetimi.
Genel olarak, kapsamlı bir tedavi planı mevcut kanıta dayalı müdahaleleri, travmanın kendine özgü koşullarını, bireyin tercihlerini ve kültürel geçmişini dikkate almalıdır.
Bir afetin hemen ardından ilaç kullanımı genellikle semptom odaklı (örn. uykusuzluk, anksiyete, kabuslar, asabiyet, vb.) ve zaman sınırlıdır. Bir afetin ardından psikiyatrik bozukluk (örn. TSSB, majör depresif bozukluk veya anksiyete bozukluğu) geliştiren daha az sayıda insan için kanıta dayalı farmakoterapi seçenekleri çeşitlidir ve ilk basamak tedavi olarak SSRI’ları ve SNRI’ları içerir. Ancak, doğal afetlerden kurtulanlara yönelik bu müdahaleleri inceleyen az sayıda çalışma bulunmaktadır (Birur vd., 2017). Son çalışmalar, afetlerin hemen ardından TSSB’nin önlenmesi ve hafifletilmesinde hidrokortizon müdahalesi için umut verici bir potansiyel olduğunu öne sürmüştür, ancak afet sonrası diğer yaygın psikiyatrik durumların gelişmesini önlemek için psikofarmakolojik müdahaleleri araştıran bildirilmiş bir çalışma yoktur (Birur ve ark., 2017). Bilişsel davranış terapisinin (BDT) şu anda TSSB’nin tedavisi ve önlenmesi için en fazla kanıta sahip olduğu düşünülmektedir (Birur ve ark., 2017; Goldmann ve Galea, 2014). Bilişsel İşleme Terapisi ve Uzun Süreli Maruz Bırakma Terapisi gibi travma odaklı psikoterapiler, TSSB tedavisinde fayda sağladığına dair en güçlü kanıtlara sahiptir. Şili’de 2017 yılında meydana gelen deprem ve tsunamiden sağ kurtulanları inceleyen bir çalışma, şiddetli semptomları olan bireylerde bile BDT sonrasında TSSB’de önemli bir azalma olduğunu ortaya koymuştur (Leiva-Bianchi, Ahumada ve diğerleri, 2018).
Farkındalık, afet sonrası olumlu psikiyatrik sonuçlarla da ilişkili bulunan bir faktördür (An vd., 2019; Hoeberichts, 2012; Silveira vd., 2021). Afet sonrası farkındalık eğitiminin psikolojik iyi olma halini iyileştirmede mütevazı faydalar sağladığı gösterilmiştir (Longmuir ve Agyapong, 2021).
Sonuçlar
Doğal afetlerle ilişkili önemli sıkıntılarla karşılaşan bireyler genellikle kendilerini toparlar ve normal işlevlerini sürdürebilirler. Ancak, doğal afetler psikolojik refahımızı da birçok yönden tehdit edebilir. Psikolojik sıkıntıya ve psikiyatrik hastalıklara neden olma konusunda önemli bir potansiyele sahiptirler. Hem kısa hem de uzun vadeli psikolojik sıkıntılara neden olabilirler ve böylece bireyler ve onlardan etkilenen toplum üzerinde önemli bir ruh sağlığı sorunları yükü yaratabilirler. Dayanıklılık, doğal afetler ve ruh sağlığı tartışılırken göz önünde bulundurulması gereken önemli bir faktördür. Dayanıklılık, bireylerin olumsuzlukların ardından olumlu bir şekilde uyum sağlama kapasitesini içeren dinamik bir süreçtir. Afetten etkilenenler için yalnızca güvenlik, umut ve iyimserlik duygusunu geliştirmeye yardımcı olmakla kalmayıp aynı zamanda sosyal bağlılığı teşvik etmeye de hizmet edebilecek etkili, kanıta dayalı müdahaleler vardır. Bu müdahaleler, afetin olumsuz ruh sağlığı etkilerini iyileştirmek için afet öncesi, sırası ve sonrası dönemde sağlanabilir. Psiko-sosyal eğitim ve klinik müdahaleler sağlamanın amacı, hem birey hem de toplum düzeyinde daha iyi sonuçlar elde edilmesini sağlamaktır. Bu tür eğitimsel ve klinik müdahaleler, toplumun kültürel bağlamı ve etkilenen nüfusun ihtiyaçları göz önünde bulundurularak geliştirilmelidir.
Sy Atezaz Saeed & Steven P. Gargano
Kaynak: https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/09540261.2022.2037524