Yenidoğanda görme keskinliği yaklaşık olarak 20/200 düzeyindedir. Dilatatör pupilla kası henüz tam gelişmediğinden pupilla miyotiktir. Fiksasyon yaklaşık olarak 6-9. haftalarda gerçekleşir. Obje takibi 2-3. aylarda gerçekleşir. Akomodasyon (uyum) ve stereopsis 3-12. aylar arasında oturur. Çocuklar erişkin görme düzeyine 3. yaşta ulaşır.
Çocukta Görme Düzeyi Nasıl Ölçülür?
Çocukta görme düzeyi 2 yaştan önce verbal iletişime geçmek imkansız olduğu için farklı yöntemlerle değerlendirilmelidir. Bunlar;
- Işık fiksasyon değerlendirmesi
- Obje takibi değerlendirilmesi
- Pupil ışık reaksiyonu muayenesi
- Optokinetik nistagmus testi
Çocuk konuşmaya başlayıp iletişime geçtiğinde ise okuma bilmediği dönemde şekiller ya da “E” harfinin bacaklarının yönlerini söylemesi istenerek görme düzeyi belirlenebilir. Harfleri öğrendiğinde ise erişkinlerde olduğu gibi görme keskinliği ölçülebilir. Eğer çocuk görme eşelindeki objeleri göremiyorsa bu durumda parmak sayma, el hareketi algısı gibi daha düşük düzeydeki görmeyi değerlendirecek yöntemlerden yararlanılır.
Kayma Muayenesi
Çocuklarda kaymanın var olup olmadığını değerlendirmenin en kolay yolu Hirschberg testi ile değerlendirmedir. Çocuğu tam karşımıza oturtup bir lokal ışık kaynağı tuttuğumuzda normalde ışık reflelerinin tam pupilla üzerine düşmesini bekleriz (Resim 1). Eğer bu ışık reflesi bir gözde pupillanın temporaline düşüyorsa bu gözde içe kayma (örtme-açma testi ile ezotropya ya da ezoforya ayırımı yapılmalıdır) olduğunu söyleriz. Tersi şekilde, ışık reflesi pupillanın nazaline düşüyorsa bu gözde dışa kayma (örtme-açma testi ile ekzotropya veya ekzoforya ayırımı yapılmalıdır) olduğunu söyleriz.
Konjonktival Hiperemi Değerlendirilmesi
Konjonktival hiperemi yüzeyel (Resim 2) ya da derin (Resim 3) nitelikte olabilir. Yüzeyel konjonktiva hiperemisi daha basit durumlara işaret ederken (konjonktivit, alerji, vb), derin konjonktiva hiperemisi ise daha ciddi durumlara (keratit, üveit, endoftalmi, vb) işaret eder. Yüzeyel hiperemide dilate damarlar fornikslere doğru artış gösterirken, derin hiperemide ise limbusa doğru artış gösterir. Yüzeyel hiperemide konjonktiva hareketiyle damarlar hareketli iken derin hiperemide damarlar derin yerleşimli olduğu için hareket ettirilemez. Ayırımda şüpheye düşüldüğünde fenilefrin damladan faydalanılabilir. Fenilefrin damlatıldığında solan hiperemi yüzeyel niteliktedir.
Sekresyon Değerlendirilmesi
Sekresyon seröz nitelikte ise viral ya da alerjik konjonktivit düşünülmelidir. Vernal konjonktivitte mukoid özellikte sümüksü yapıda bir sekresyon izlenilir. Bakteriyel konjonktivitlerde ise sekresyon pürülan yapıdadır.
Oküler Yaralanmalar
Oküler yaralanmaların aciliyetini değerlendirmek özellikle önem taşır. Çok acil, 24-48 saat içinde değerlendirilmesi gerekenler ve rutin muayeneye yönlendirilmesi gereken olgular ayırt edilmelidir (Tablo 1).
Tablo 1. Oküler yaralanmalar
|Çok acil
|24-28 saat içinde
|Rutin muayene
|Kimyasal yaralanmalar
|Hifema
|Kırmızı göz
|Glob rüptürü
|Yabancı cisim
|Alerji
|Retrobulber hemoraji
(GİB ↑)
|Kapak laserasyonları
|Viral enfeksiyonlar
|Oküler tümörler
|Subkonjonktival hemoraji
|Ciddi enfeksiyonlar
|Minor travma
(Görme normal)
Olguyu değerlendirmede 5 basamak öne çıkmaktadır (Tablo 2). Bu basamakları atlamadan değerlendirme yapmak özellikle önem arz eder.
Tablo 2. Beş zorunlu basamak
|5 BASAMAK
|İPUÇLARI
|TRİAJ
|Görme keskinliği
|• Diğer gözü kapa
• FM yap
|• GK ↓ : acil / çok acil
• GK ışık hissi / daha ↓ : çok acil
|Pupilla
|• İntraoküler hasar şüphesi, pupil seçilemiyor
• Kornea anormalè topikal anestezi ile floressein muayenesi
|• Pupil anormalse oftalmoloji
|Lokal ışık muayenesi
|• Kapağı hafifçe çek: yabancı cisim veya laserasyon?
|• Acil
|Motilite
|• Çift görme: blow-out kırığı?
|• Çok acil
|Gözdibi bakısı
|• Görmeyi dene: optik sinir ödemi? retinal hemoraji?
|• Retinal hemoraji: sarsılmış bebek? : acil
SENARYO 1
Acil servise akut gelişen yanma-batma, sulanma ve yabancı cisim hissi olan 5 yaşındaki olgunun fotoğrafı değerlendirildiğinde lokal ışık muayenesinde dahi kolaylıkla görülebilen bir yabancı cisim tespit edilmiştir (Resim 4). Bu yabancı cisim tam kat penetre olmadığı için yüzeyel bir hiperemiye neden olmuştur.
Bu yabancı cismin olabilecek en erken dönemde inhalasyon anestezisi ile ve biyomikroskop altında göz doktorları tarafından steril şartlarda çıkartılması gereklidir. Bu gibi lezyonların biyomikroskop ile tam kat penetre olup olmadığının değerlendirilmesi özellikle önemlidir. Tam kat penetrasyon var ise yabancı cismin çıkartılması sırasında ön kamaranın boşalma ihtimali söz konusu olabilir. Bu durumda sütürasyon gerekebilir.
SENARYO 2
Sağ gözde ani gelişen kızarıklık, kapak ödemi ve çapaklanma ile gelen 3 yaş erkek çocuğun görünümü izlenmektedir (Resim 5). Sekresyon pürülan karakterde ve hiperemi yüzeyel olduğundan bakteriyel bir konjonktivit söz konusudur. Bu olguda antibiyotikli bir damla ve sekresyonların ılık-sıcak pansuman ile temizlenmesi yeterli olacaktır. Diğer gözde de bulgu tespit ediliyorsa tablonun oturması beklenmeden o göze de tedavi verilmelidir.
SENARYO 3
Arkadaşının attığı taş sol gözüne isabet eden 9 yaş erkek olgu görme azalması ve ağrı şikayeti ile acile başvurmuştur (Resim 6). Burada görme keskinliği el hareketi düzeyine düşmüş olarak bulunmuştur. Lokal ışık muayenesinde limbusta yer alan bir korneoskleral kesi ve kesiden prolabe olan iris izlenmektedir. Ön kamara silinmiş olduğundan ve darbenin de etkisiyle lenste kataraktöz değişiklikler görülmektedir. Bu hastanın açlık süresinin dolmasını takiben genel anestezi altında tamiri gereklidir. Ameliyat öncesi dönemde topikal ve sistemik antibiyotik yanı sıra sistemik nonsteroid antiinflamatuar tedavisi başlanmalıdır. Açık yaralanmalarda krem veya pomad keskinlikle kullanılmamalıdır. Bu olgunun tetanoz profilaksisinin unutulmaması da özellikle önem arz etmektedir.
SENARYO 4
Kontakt lens kullanan 15 yaşında erkek çocukta ani başlayan yanma-batma, ağrı ve görme bulanıklığı şikayeti mevcuttur (Resim 7). Burada derin konjonktiva hiperemisinin özellikle lezyona komşu alanda belirgin olduğu izlenmektedir. Korneanın nazalinde parasantral yerleşimli, beyaz renkli keratit odağı dikkati çekmektedir. Keratit odağının çevresi buzlu cam görünümünde olduğunda gram negatif bir mikroorganizma tutulumundan şüphelenilmelidir. Kontakt lense ait keratit tabloları oldukça hızlı ilerleyebileceğinden en kısa sürede antimikrobiyal tedaviye başlanması çok önemlidir.
SENARYO 5
Kontakt lens kullanan bir ergende 2 gündür giderek artan görme kaybı ve ağrı şikayeti mevcuttur (Resim 8). Burada derin hiperemi, korneanın neredeyse tamamına yakını tutan keratit odağı ve yoğun sekresyon izlenmektedir. Santral korneada incelme göze çarpmaktadır. Bu olgunun acilen hastaneye yatırılarak ve özel güçlendirilmiş (fortifiye) damlalar hazırlanarak tedavi edilmesi gereklidir. Bu gibi durumlarda hızlı ilerleyen bakteriler olan Staphilococcus aureus, Streptococcus pneumonia, Pseudomonas aureginosa ve Beta hemolitik Streptokoklardan şüphelenilmelidir. Ne yazık ki; uygun tedaviye rağmen göz kaybı ile sonuçlanabilen durumlar mevcuttur.
SENARYO 6
Gözüne top çarpan 12 yaş erkek olguda bulanık görme, gözde ağrı ve kanlanma şikayetleri mevcuttur (Resim 9). Derin hiperemi yanı sıra ön kamarada seviye veren hifema göze çarpmaktadır. Bu olgunun dik yatak istirahati ile izlemi gereklidir. Travmatik hifema olgularında ilk 5-7 gün tekrar kanama için risk taşıdığından istirahat kaçınılmazdır. Ağrı varlığında kanamanın tetiklenmemesi açısından nonsteroid dışı ilaçlarla ağrı kontrolü önerilir. Hifemaya bağlı göz içi basıncı artışı olup olmadığı da değerlendirilmelidir. Göziçi basıncı yüksek ise antiglokomatöz tedavi gerekebilir. Özellikle ön kamarayı dolduran uzun süreli hifemalarda kornea endoteli boyanarak “disk hematik” adı verilen kalıcı tabloyu oluşturabilir. Bu durumda kornea nakli uygulanması dışında görmeyi tashih edecek bir seçenek kalmayacaktır. Bu nedenle ön kamarayı tamamen dolduran hifemalı olgular özellikle çok yakından takip edilmeli, gereğinde hifema ameliyathane şartlarında yıkanmalıdır.
Hifema ile gelen bir olguda travma söz konusu değilse altta yatan olası hastalıklar (koagülopati, orak hücreli anemi vb.) dışlanmalıdır.
SENARYO 7
Yüksek ateş, burun akıntısı ve öksürük sonrası sağ göz kapaklarında şişlik, kızarıklık ve hassasiyet ile gelen 6 yaşında kız çocuğunun yüz fotoğrafı izlenmektedir (Resim 10). Bu olguda mevcut üst solunum yolu enfeksiyonuna sekonder sellülit geliştiği açıktır. Sellülit olgularında preseptal/orbital sellülit ayırımı önemlidir (Tablo 3). Eğer göz hareketleri serbest ve ışık reaksiyonu normal ise bu durumda preseptal sellülit düşünülür. Sistemik antibiyotik ve nonsteroid antiinflamatuar tedavisi başlanmalıdır. Radyolojik görüntüleme gerekmez. Fakat göz hareketlerinde kısıtlılık, ışık reaksiyonunda etkilenme izleniyorsa radyolojik olarak görüntüleme yapmak ve bu hastayı hastaneye yatırarak tedavi etmek şarttır.
Tablo 3. Preseptal/orbital sellülit ayırımı
|Preseptal Sellülit
|Orbital Sellülit
|Kapak
|Hiperemik
Ödemli
Isı artışı (+)
|Hiperemik
Ödemli
Isı artışı (+)
|Konjonktiva
|Sakin
|Hiperemik
Kemozis
|Görme keskinliği
|Normal
|Azalmış
|Göz hareketleri
|Normal
|Kısıtlı
|Pupil ışık reaksiyonu
|Normal
|Zayıf / Yok
|Orbital ağrı
|Yok
|Var
|Proptozis
|Yok
|Var
Pediatrik yaş grubunda kültür ile saptanan sinüzit patolojenleri %75 oranında Streptococcus pneumoniae ve Haemophilus influenzae olarak bulunmuştur. Az sayıda olguda Staphylococcus aureus elde edilebilir. Çocuklarda orbital sellülite en çok yol açan etmoid sinüzittir. Bunun dışında orbita travmaları da sellülite yol açabilir.
SENARYO 8
Gözüne aseton kaçan 6 yaşında kız çocuğu gözde yanma-batma, ağrı, kızarıklık ve az görme şikayeti ile başvurmuştur (Resim 11). Konjonktivada derin hiperemi ve korneada floressein tutan epitel defekti göze çarpmaktadır.
Limbusta belirgin bir iskemi izlenmeyen bu olguda ilk yapılması gereken oküler yüzeyin uzun süre en az 3000-5000 cc ringer laktat ya da serum fizyolojik ile irrige edilmesidir. Özellikle eğer partiküller içeren bir ajan ile yanık söz konusu ise fornikslerin ve kapak altlarının da temizliği atlanmamalıdır. Ağrı kontrolü için sistemik nonsteroid ilaçlar verilebilir. Bu gibi olgularda yatırılarak tedavi daha uygundur. Topikal steroid, topikal antibiyotik, siliyer spazmı çözmek için topikal siklopentolat kullanımı şarttır. Bunun yanısıra lubrikasyonu sağlamak için gözyaşı preparatları, epitelizasyonu hızlandırmak için sistemik askorbik asit de tedaviye eklenmelidir. Epitel defekti nedeniyle baskılı bandaj da hastayı rahatlatacak bir önlemdir.