Tamamlayıcı Alternatif Tıp ve Etik Problemler
Tamamlayıcı ve alternatif tıp (TAT)
- Nedir?
- Hangi tedaviler?
- Biri bu tedavileri niye kullanır ki!
- Hastamın tedavisini nasıl planlamalıyım?
- Sahte bilim mi? Şarlatanlık mı? Düzmece tedaviler mi?
Tamamlayıcı tıp nedir?
- Konvansiyonel tıp fakültelerinde öğretilmeyen veya konvansiyonel tıp dışında kalan bir grup tedavi yöntemidir. TAT’ta 2 temel özellik vardır: etkinliği ispat edilmemiş ve klinik çalışmalar ve diğer bilimsel çalışmalarda etkinliği bilimsel olarak zar zor gösterilebilmekte olan tedavilerdir.
Ulusal sağlık enstitüleri (NIH) göre tanımlamada:
- Alternatif dediğimizde tedavinin konvansiyonel tıp yerine kullanılmasını içeren tedavileri kapsar. Yani tüm vücut ve zihni tedavi etmeye odaklanan bütünsel yaklaşımı kapsar.
- Tamamlayıcı dediğimizde hastanın mevcut kabul gören tedavisine ek olarak uygulanan tedavileri kapsar. Mesela anksiyete için reçete edilmiş bir ilaçla beraber masaj terapisi yapılması.
- Integratif tedavi dediğimizde konvansiyonel ve tamamlayıcı tıp uygulamalarını koordineli bir şekilde birlikte kullanımı ile yapılan uygulamalardır.
- Amerika’da Erişkinlerin %38’i ve çocukların %12’si tamamlayıcı ve/veya alternatif tıp yöntemlerini kullanmaktadır.
Tamamlayıcı ve Alternatif tedavilerin temel başlıkları
- The National Center for Complementary and Alternative Medicine (NCCAM) bu tedavileri dört alt başlıkta toplanmış
- Manipulatif ve vücut temelli uygulamalar
- Enerji terapileri
- Zihin-beden tıbbı
- Biyolojik temelli uygulamalar
Bu tedavileri nereden öğrenebilirim?
- http://getatportal.saglik.gov.tr/
- http://www.mevzuat.gov.tr/Metin.Aspx?MevzuatKod=7.5.20164&MevzuatIliski=0&sourceXmlSearch=geleneksel%20ve%20tamamlay%C4%B1c%C4%B1
Neden bu konuları öğrenmek zorundayım?
- TAT hakkında sorular soran bir hastanız var, nasıl cevaplayacaksınız?
- Hasta senaryoları: Hangi hastaya ne önerebilirsiniz?
- Daha yeni başlamış bir sırt ağrısı ile başvuran hasta
- Üç aydır sırt ağrısı olan ve neredeyse tüm tedavileri denediği halde hale ağrısına çare bulamamış hasta
- İlaç alerjisi nedeniyle hiçbir medikal tedavi uygulayamadığınız hasta
- Kanser tedavisi görmeye devam etmek isteyen ancak şiddetli bulantı nedeniyle kullandığı tüm ilaçlara rağmen tedavisine devam edemeyen hasta
- Artık tıbbi tedavide yapılabilecek bir şey kalmamış hasta
- Tıbbi reçetelemede ve tedavilerde İyi uygulamalar şöyle der: Eğer hastanın sağlığı hakkında yeterli bilginiz varsa ve reçeteleyeceğiniz ilaçların hastanın ihtiyacı yararına olduğuna inancınız varsa ilaçları reçetelemelisiniz.
Bir ilaç reçetelemeden önce hastanın durumunu hastayla birlikte değerlendirmelisiniz.
Dünya genelinde hastanın TAT konusunda hekiminden beklentisi ne?
Hastalar neden TAT tercih etmekte?
- TAT ve konvansiyonel tedavinin kombinasyonuna inanmaları
- Konvansiyonel ilaçlar yerine alternatiflerin tercih edilmesi
- Konvansiyonel tedavi ile artık ilerleme olmaması
- Farklı bir bakış açısı ile tedavi olmak istemeleri
- TAT tedavisi/uygulayıcısı ile ilgili olumlu duyumlar
- Konvansiyonel tedavi ile olumsuz sonuçlar
- Durumunu diğer bir profesyonel ile tartışmak istemesi
- Aile hekiminin yönlendirmesi %7
Hastaların hekimden beklentisi ne?
Hastalar
kendilerini dinleyen TAT hakkında bilgili olan, hastayı muhtemel TAT tedavileri hakkında bilgilendiren gerektiğinde TAT hekimine yönlendiren veya birlikte çalışan hekim tercih etmekte
TAT ile ilgilenmeyen, bilgisi olmayan ve TAT’a yönlendirmeyen hekim isteyen hasta oranı %9
Hastanın integratif tedaviye yaklaşımı
Hekimin rolü
- TAT araştırmasını ciddiye alın
- Empatik dinleme
- TAT kullanımını hastayla tartışın ve başlatın
- TAT uygulayıcıları ile iletişim halinde olun
- Hastaların TAT kullanımını sorgulayın ve not edin
Konvansiyonel tıp nedir?
Tıp doktorlarının ve diğer sağlık profesyonellerinin şikayetleri ve hastalıkları tedavi etmek için ilaçlar, radyasyon veya cerrahi gibi tedavileri kullandıkları sistem
- Diğer terimler:
Allopati
- Allopatik tıp
- Batı tıbbı
- Ortodoks tıbbı
- Regüler tıp
- Biyotıp
- Konvansiyonel medikal test ve tedaviler bir dizi bilimsel sorgulamadan geçer. Eğer bu sorgulamalardan geçerse konvansiyonel tıbbi tedavinin bir parçası olurlar.Ancak her zaman istisnalar vardır. Bazı yeni tedaviler o kadar dramatik ve bariz fayda sağlar ki bu tedavilerin kabul edilmesi hızlı olur ve bu durum haklı görünür.Kanıta dayalı karar vermenin önerilmesi çokta eski değildir. Günümüzdeki birçok konvansiyonel tedaviler kabul gören bu yöntemlerden geçmemiştir. Çünkü bu yöntemler kabul edilmeden önce pratik kullanıma girmişlerdir.
Kanıta dayalı tıp nedir?
Klinik karar verme sürecinde rehber olarak en iyi kanıt düzeyindeki araştırmaları temel alıp hastanın tedavisini seçmektir. Hastalıkların tanı ve tedavi sürecinde hekimlerin tedavi kararlarını mevcut en iyi ve güncel kanıtların ışığında, kendi deneyimlerini, hastanın özellikleri ve tercihleriyle birleştirerek vermesi için belirlenen sistematik bir yaklaşımdır. 19. yy’ın ikinci yarısında başlamıştır. Her bir hastanın tedavisinde mevcut en iyi kanıtın bilinçli ve mantıklı kullanımını ifade eder. Kanıt piramidi hem kanıtın kalitesini hem de kanıt değerini görselleştirmektedir.
Sistematik derlemeler piramidin tepesinde: en güçlü kanıt ve en nadir çalışmalar yer alır. Piramidin alt kısımlarında çalışma sayısı artarken kanıt değeri düşer.
Kanıta dayalı tıp değerli mi?
- Kanıtların çok hızlı artması
- Araştırma dizaynı, klinik ölçümler ve verilerin analiz metotlarındaki gelişmeler geçerli klinik araştırmaların oluşturulmasının daha iyi dizayn edilmesini sağlamakta
- Araştırma metotlarındaki bu gelişmelere rağmen yayınlanan çalışmaların birçoğu yanlış veya yanıltıcı sonuçlar bildirmekte
- İtibar sahibi olanlar dahil birçok klinisyen tıpta mevcut en iyi araştırma bulgularını uygulamıyor
Neden TAT hakkında bilgi sahibi olmam gerekiyor?
- TAT tedavilerine bariz bir yönelim var
- Hastaneler TAT tedavileri öneriyor, Sağlık organizasyonları bazı tedavileri karşılıyor
- Gittikçe daha fazla hekim pratiklerinde TAT tedavilerini uyguluyor
- Sigortalar TAT tedavilerini daha fazla karşılamaya başladı
- Neden herkes bu tedavileri kullanıyor?
- Pek çok hasta TAT’ın doğal olduğu ve bu nedenle de güvenli olduğunu varsayar. Ancak TAT kullanımında riskler var. Sıklıkla net bir şekilde fayda/zarar oranının araştırılması yetersiz
Hastalar şunun farkında olmayabilirler
- Alternatif tedavi endüstrisine; hem pazara sunulması öncesindeki test aşamasında güvenlik ve etkinliğin test edilmesinde hem de pazara verildikten sonraki yan etkilerin bildirilmesinde; daha düşük standartlar uygulanmakta
TAT kanıtları
- Şayet herhangi bir tamamlayıcı tıp yöntemi kabul edilen bilimsel standartlarla yeterli kanıt sunarsa bu tedavi konvansiyonel tıbbi pratiğin bir parçası olacaktır.
- TAT etkilerini araştıran çalışmalar gün geçtikçe artmaktadır.
- Etkinliğin kanıtı olarak aranılan normal standartlar TAT etkinliğini değerlendirmek için uygun değildir.
- TAT konvansiyonel tıp ile aynı şekilde çalışmaz.
- Randomize kontrollü çalışmalarda (RKÇ) başarısızlık TAT tedavilerinin etkisiz olduğunu göstermez
- RKÇ TAT etkinliğini değerlendirmek için en iyi çalışma dizaynı mıdır?
- RKÇ konvansiyonel tedavilerin etkinliğini değerlendirmede en güçlü araştırma dizaynı ve altın standart olarak düşünülür. Ancak RKÇ, TAT etkinliğini değerlendirmede en iyi yöntem olmayabilir. Çünkü TAT tedavileri bireyseldir, çok yönlüdür ve çift kör çalışmak zordur.
TAT kullanımının kanıta dayalı olmasının aranması adil midir?
- Konvansiyonel tedavilerin yalnızca %20-25’i kanıta dayalı iken böyle yüksek standartların karşılanmasının TAT için istenmesi adil midir? TAT araştırmalarını desteklemek için yeterli bütçe bulunamamaktadır.
Etik/Tıbbi Etik
- Etik/Ahlak felsefesi
- Tıbbi Etik “Etik açıdan İyi nedir? Kötü nedir?” sorusunu irdeleyen disiplindir.
- Tıbbi karar vermede etik muhakeme yapılmalıdır.
- Temel etik prensipler “özerklik, yararlı olma, zarar vermeme, adalet” prensipleridir.
TAT hakkında etik çekingeler nelerdir?
Hasta otonomisi ve rızasına dair çekingeler
- Doktorlar kendi tedavilerine dair hastaların isteklerine ve kararlarına saygı gösterirler. Doktorlar hastaları ile tedavilerini ve bakımlarını tartışmalı, hastalarını dinlemeli, sağlıklarına dair görüşlerine saygı duymalıdır. Şayet tercihleri TAT uygulanması yönündeyse TAT kullanımına ulaşmalarına olanak sağlanmalıdır. Doktorlar hastalarına önerilen tedavinin muhtemel etkilerine dair yeterli bilgilendirmeyi yapmalılar. TAT etkinliği ve güvenilirliği halihazırda halen tartışmalıdır. Doktorlar ve diğer sağlık profesyonelleri için hastalarının fayda ve zararlar hakkında rehberlerin öngördüğüne uygun şekilde bilgilendirildiğine emin olmaları imkansızdır/zordur
- Ailesi değerlendirme kapasitesi yeterli olmayan çocukları için TAT tedavisi talep edersekarar nasıl verilecek? Karar verme kapasitesi yeterli olmayan çocukları adına aileler veya diğer karar verme mercileri kara verirken onların en yüksek iyiliğine göre hareket etmeliler. Uygulayıcının TAT tedavisinin klinik olarak uygun olup olmadığına bilgili bir şekilde karar vermesi zor olabilir.
- Benzer eleştiriler konvansiyonel tıpta da yapılabilir. Kullandığımız pek çok ilacın tüm etkilerini tamamen anlamış değiliz. Doktorlar hastalarının TAT hakkında daha az bilgilendirilme eğiliminde olduğundan endişe edebilirler. Bu da hastaların TAT için geçerli onam verebilir durumda olduğuna dair sorunları gündeme taşır.
Yararlı ol, zarar verme, otonomi ve paternalizm
- Uygulayıcı hastasının yararı yönünde hareket etmek zorundadır. TAT’ın tam anlamıyla hastasına fayda sağlamayacağına dair kanıt olduğuna inanıyorsa bu tedavilerin uygulanmaması, reçete edilmemesi ve TAT tedavilerine yönlendirilmemesi gerektiğine dair tartışabilir. Doktorlar hastalarına zarar verecek şekilde davranamaz. TAT kullanımı ile ilişkili risklerin neler olabileceğine dair yeterli kanıt olmayınca uygulayıcı da kendinden emin olmaz.
Dürüstlük, aldatma ve doktor-hasta ilişkisi
Peki TAT kullanımı sadece plasebo ile eşdeğer bir etkinlik sunuyorsa?
TAT ile ilgili etik çekingeler
- Konvansiyonel tıp uygulamanın bırakılması ile oluşacak riskler: kanser gibi hayatı tehdit eden hastalıklar, çocuklar, bulaşıcı hastalıklar. Aşılama yapılmadığı için salgınlar. Zarar bu tedavileri uygulamamayı seçen kişileri etkileyebilir
- Adalet ve halk kaynaklarının kullanımı: parası olan ulaşır, parası olmayan faydalanamaz. Maliyeti sağlayacağı faydadan daha fazla olabilir
- Çıkar ilişkisi: hekimin para kazanıyor olması
Öneriler
- Otonomi: hastanın özgürce yaptığı tıbbi seçimlere saygı gösterme zorunluluğu
Hasta ve hekim arasındaki terapötik ilişkide
- Hekimler hastalarının kendi tedavisini belirleme tercihine saygı göstermelidir, ancak aynı zamanda kendi klinik kararını içeren otonomisine de saygı gösterilmesi de hakkıdır.
- Hasta konvansiyonel tıp yerine alternatif tedavileri uygulamayı tercih ederse hekim ile hasta arasında gerilim olabilir
- Zarar verme olasılığı düşükse hastanın tamamlayıcı tedavi isteğini desteklemek mantıklıdır
- Şayet başlanmış tedavinin reddedilmesi ciddi bir zararla sonuçlanacaksa hekim hastasını bu kararı alarak aldığı risklere dair bilgilendirmek durumundadır
- Hastaya zararlı olma potansiyeli olan bir tedaviyi hekimin onaylaması etik değildir
- Hastanın alternatif tedavilerle ilgili sorularını önemsememektense kişisel inanışları bir kenara koymak ve farklı potansiyel tedavi yaklaşımları hakkında açık bir şekilde konuşmak önemlidir.
Bu yaklaşım
- Hekimin hastanın faydasına veya zararına odaklandığında gözden kaçırdığı hekim paternalizmi ihtimalini azaltır.
- Yargılamadan yapılan tartışmalar hastanın hastalıkları nükseder veya ilerlerse konvansiyonel tedaviye dönüşüne istekli olmasını sağlayarak terapötik ilişkinin devamını sağlar.
- Yararlı olma ve zarar vermeme zorunluluğumuzu yerine getirirken otonomilerine de saygı göstermek zorundayız
- Hekimler TAT tedavileri hakkında daha fazla bilgi sahibi ve tartışmaya açık olmalılar, hastanın güvenini kazanmak için yargılamayan bir tutum sergilemeliler.
- Fayda ihtimali var, zarar olasılığı çok az olduğu durumlarda tamamlayıcı tedavilerde onların ilgileri doğrultusunda hastayı desteklemek hasta-hekim ilişkisini kuvvetlendirir
- Ancak, hastanın alternatif tedavileri kullanma isteği sağlığı için risk oluşturuyorsa hekimin hastaya tıbbi açıdan uygun olan tedavileri tavsiye etmesi etik zorunluluktur
- KİŞİSEL GÖRÜŞÜN NE OLURSA OLSUN YARGILAYICI OLMA
- DANIŞANINA SAYGI İLE SAMİMİYET OLUŞMASINI SAĞLA
- TAT DOĞRU KULLANILDIĞINDA FAYDA SAĞLAYABİLİR
- TAT KONVANSİYONEL TEDAVİ İLE ETKİLEŞEREK TEHLİKELİ OLABİLİR. FARKINDA OL
- Bazı TAT yöntemleri kanıta dayalı iken diğerleri hikayeye ve geleneğe dayanır
- Bazı TAT yöntemlerinin istenmeyen etkileri olabilir
- Bazı TAT yöntemleri ile istenmeyen bitki-ilaç etkileşimleri olabilir
- Toplumu TAT ile ilgili olumlu ve olumsuz bilgilendirmeye, eğitmeye istekli olun
- TAT kullanımının popüler olduğunun farkında olun ve anamnez sırasında sorgulanması gerektiğini bilin
- Özellikle bitkilerin (herb) reçeteli ilaçlarla ve vücut fonksiyonları ile önemli etkileşimi olabileceğini bilin
Referanslar
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK83807/
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5715216/pdf/main.pdf
- https://dosyamerkez.saglik.gov.tr/Eklenti/5934,geleneksel-tip-kitabipdf.pdf?0
- http://nuffieldbioethics.org/wp-content/uploads/Complementary_medicine_FINAL_FL_paper-1.pdf
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3789163/pdf/aim-2008-16-4-10.pdf
- http://getatportal.saglik.gov.tr/TR,8481/egitim-standartlari.html
- https://www.gmc-uk.org/-/media/documents/Prescribing_guidance.pdf_59055247.pdf