Barrett Özofagusu Gastroözofageal Reflü Sendromu (GÖRS)'nun bir komplikasyonu olup gastrik kardiyanın ve özofagusun adenokarsinomuna öncülük edebilir. Uzun yıllar özofagus içinde herhangi bir kolumnar epitel varlığı olarak tanımlanmış fakat son yıllarda gerek tanım ve gerekse de tanı yolları, etyopatogenezde görülen ilerlemeler ile artan bir ilginin odağı olmuştur. Günümüzde Barrett özofagusu tubuler özofagusta spesialize kolumnar epitel (İntestinel metaplazi = Goblet hücresi) varlığı ile tanımlanmaktadır.(1)
Barrett Özofagusuna ilk kez 1906 yılında Tileston dikkati çekmiş ve distal özofagusta kolumnar mukoza varlığından bahsetmiştir.(2) 1950'de Norman Barrett distal özofagusta kolumnar mukoza varlığının detaylı bir tanımını yapmıştır (3). 1953 yılında Allison ve Johnstone özofagusta skuamöz epitelin kolumnar epitele değişimini göstermişler ve bunun gastroözofageal reflü sonucu oluştuğunu bildirmişlerdir.(4) Klasik (eski) tanımlama ile Barrett Özofagusunda 3 tip histolojik epitelin bulunduğu bildirilmiştir. Bunlar:
- Spesialize Kolumnar Epitel: İntestinal metaplazi.
- Gastrik Fundik Tip: Fundik tip gastrik epitel.
- Junctional Epitel: Kardiyak tip gastrik epitel.
Bugün için Barrett Özofagusunun tanısında gerekli olan tek kriter özofagusta hangi uzunlukta olursa olsun intestinal metaplazinin (Goblet Hücresi) varlığıdır.
ETYOPATOGENEZ:
Distal özofagusta normal skuamöz epitelin kolumnar epitele dönüşümünde rol alan etkenler tam olarak bilinmemektedir. Ancak skuamöz epitelde kronik hasar oluşumunun bu dönüşümde etkili olabileceği bilinmektedir. Asidik ortamda kolumnar hücrelerin skuamöz hücrelere göre daha hızlı çoğaldığı gösterilmiştir.(5) Bu kronik hasar sıklıkla mide asit içeriğinin özofagusa reflüsü ile olmaktadır.(6) Barrett Özofaguslu hastalarda özofagusa asit reflü epizodunun süresinin ve sıklığının arttığı gösterilmiştir.(7) Reflü olan bu mide içeriğinde sıklıkla safra asitleri de bulunur. Hastalığın gelişiminde asit ve alkalen reflünün birlikte rol oynadığı da ileri sürülmüştür. Safra asitlerinin distal özofagusta hasar yaptığı gösterilmiş ve bu hasarın asit varlığında daha fazla olduğu bildirilmiştir.(8,9) Pankreatikobilier sekresyonların intestinal epitel büyümesi üzerine trofik etki gösterdiği bilinmektedir.(10) Ratlarda duodenal içeriğin uzun süreli reflüsü ile özofagusta glandüler metaplazik odakların gelişebileceği gösterilmiştir.(11) Ayrıca total gastrektomi geçiren bir hastada Barrett Özofagusu geliştiği rapor edilmiştir.(12) Son yıllarda yapılan çalışmalarda GÖRS oluşumunda H.pilori'nin koruyucu bir rol oynayabileceğini düşündüren bulgular ortaya koyulmuştur. (13) ABD'de 2 milyon kişi üzerinde yapılan bir çalışmada 1970-75 dönemi ile karşılaştırıldığında son 5 yılda distal mide lezyonlarına bağlı hastaneye yatışların (antrum Ca, duodenum ülseri vs.) belirgin azalırken proksimal mide ile ilgili nedenlerin (özofajit, kardia Ca, distal özofagus Ca) 7 kat arttığı ortaya koyulmuştur. Yazarlar bunun nedeni olarak H. pilori insidensindeki azalmayı öne sürmüşlerdir.(14) H. pilori eradikasyon tedavisi başarılı olan bireylerin GÖRS gelişmesi bakımından yüksek risk taşıyabileceği bildirilmektedir.(15) Barrett Özofagusunda H. pilori sıklığının artmadığı bildirilmektedir. Kontrollerle karşılaştırıldığında bu olgularda H. pilori prevalansının anlamlı derecede düşük olduğu saptanmıştır. GOSPE çalışma grubunda Barrett Özofaguslu 100 olgunun 19'unda HP (+) bulunmuştur. Ancak gastrik kardiyadaki intestinal metaplazi varlığına H. pilori'nin büyük oranda eşlik ettiği görülmektedir. (16) Ayrıca metaplazik Barrett epiteli içinde H. pilori varlığı gösterilmiştir.(17)
Barrett Özofagusunun etyopatogenezinde suçlanan ajanlardan biri de kemoterapötik ilaçlardır. Kemoterapötik ilaçların kronik kullanımının özofagus skuamöz epitelinde hasar oluşturarak kolumnar metaplastik değişikliklere neden olabileceği gösterilmiştir. Bir çalışmada meme kanserli kemoterapi alan (CMF: Siklofosfamid, Metotrexate, 5-Fu) alan 16 kadın hastanın 6 aylık periyod sonunda %63'ünde Barrett Özofagusu (spesialize kolumnar epitel) geliştiği bildirilmiştir.(18) Ayrıca kostik ajanlara bağlı özofagus hasarlarında distal özofagusta Barrett metaplazik epitelinin oluştuğu gösterilmiştir.(19)
Genetik yapı değişikliklerinin Barrett Özofaguslu hastalarda sık görüldüğü bilinmektedir. Ancak bu genetik değişikliklerin neden mi sonuç mu olduğu henüz kesinlik kazanmamıştır. Normal özofagus epitelinin asit etkisine uzun süre hasara uğramadan dayanabildiği gösterilmiştir. Henüz bilinmeyen genetik bazı değişikliklerle skuamöz epitel asit etkisine daha duyarlı hale gelebilir. Özellikle metaplazik epitelde displazi derecesi arttıkça genetik değişikliklerin de sık görüldüğü bilinmektedir. Bu genetik değişiklikler sonucu hücrede moleküler değişiklikler görülmektedir. Displazi derecesi arttıkça anöploidi sıklığı, hücrede proliferasyon ve siklus anomalilerinin arttığı gösterilmiştir. Özellikle G1 ve S fraksiyonunun artışı displazi derecesi ile paraleldir. Adenokarsinoma yaklaştıkça hücrelerde p53 mutasyon sıklığının arttığı ortaya koyulmuştur. (20) Embriyonik hayatta özofagus mukozası kolumnar epitelden oluşmuştur. Doğuma yaklaştıkça özofagusta kolumnar mukoza çekilerek yerini skuamöz epitele bırakır. Yeni doğanda heterotropik gastrik epitel kalıntıları sıklıkla görülür ve bunlar subkrikoidal bölgede lokalize olurlar. Bunlara "İnlet Patch" denmektedir.(21) Çok az sayıda olguda ailesel kolumnar epitel alanlarının varlığı tanımlanmış ve bu olgularda otozomal dominant geçiş gösterilmiştir.(22) Yeni tanım paralelinde bu olgular Barrett özofagusu değil, "özofagus içinde kolumnar epitel yerleşimi" olarak isimlendirilmelidir.
Günümüzde Barrett Özofagusunun oluşumunda 3 hipotez mevcuttur.
- Skuamöz epitelial "Stem Cell" in anormal farklılaşması.
- Özofagus submukozal bezlerinin anormal farklılaşması
- Midedeki proksimal "Stem Cell" in farklılaşmasındaki bozukluklar ve yanlış migrasyonu.
Etyopatogenezde etkili faktörler midedeki proksimal ya da skuamöz epitelial Stem Cell hücrelerini yanlış yönde stimüle ederek anormal farklılaşmalarına ve yanlış migrasyonlarına neden olabilir. Böylece distal özofagusta kolumnar epitel gelişimi sağlanabilir. Aynı şekilde distal özofagusun submukozal bezleri de etyopatogenezdeki faktörlerin etkisi altında kolumnar epitele dönüşebilir. (23,24,25)
Distal özofagusta, skuamöz epitelin kolumnar epitele değişim nedeni ve adenokarsinoma progresyonu bugün için kesin olarak bilinmemekle birlikte etyopatogenezden sorumlu olabilecek çeşitli etkenler bildirilmiştir. Bunlar: Tablo 1'de özetlenmiştir.
|1- Çevresel Nedenler


Gastroözofageal reflü sendromu
Safra Asidi Reflüsü
Sigara, tütün
Alkol
Helikobakter pilori
Şişmanlık
Diyet
|2- Genetik Nedenler


Büyümeyi düzenleyen genler
Tümör supressör genler
Onkogenler
|3- İyatrojenik Nedenler


Kemoterapi
Kostik ajanlar
|4- Konjenital Nedenler


İnlet Patch
KLİNİK:
Bu hastalığa özel bir klinik bulgu yoktur. Bir çok hasta gastroözofageal reflü semptomları ile başvurmaktadır.(26) Tanı özellikle beş yıldan fazla reflü semptomları olan beyaz erkeklerde 50-60 yaşlarında koyulmaktadır.(27) Uzun segment Barrett Özofagusu gelişen hastalarda reflü semptomlarının belirgin oranda azaldığı gösterilmiştir. Çünkü metaplazik Barrett epiteli özofagus mukozasına asit reflüsüne karşı belirgin bir direnme gücü sağlamaktadır. En sık rastlanan semptomlar pirozis %81, disfaji (%51), regürjitasyon (%33) dur.(28) Olguların %23-40'ı asemptomatiktir. (29)
Barrett özofagusu gastrik kardia ve özofagus adenokarsinomunun en önemli nedenidir. Barrett epitelinin 10 cm'den uzun olduğu ve özofagus ülserleri de bulunan olgularda adenokarsinom riskinin arttığı gösterilmiştir.(30) ABD'de yapılan istatistiklere göre yıllık adenokarsinom gelişimi 800/100.000 (kanser/hasta) olarak bildirilmektedir. Barrett Özofagusunda adenokarsinom insidansı 1/125 hasta takip yılı olarak saptanmıştır.
TANI:
Barrett Özofagusunun kesin tanısı endoskopik biyopsidir. Diğer tetkikler sadece yardımcı olup daha çok altta yatan hastalığın şiddetini ve komplikasyonları gösterirler.(1)
Barrett Özofagusu endoskopik olarak "Uzun Segment" ve "Kısa Segment" olarak iki grupta toplanmaktadır. Anatomik gastroözofageal bileşkenin (gastrik foldların proksimalinin) üzerinde spesialize intestinal epitel varlığının 3 cm den uzun bir segmentte olması uzun segment, kısa olması ise kısa segment Barrett Özofagusu olarak adlandırılmaktadır. Barrett Özofagusu tanısında kullanılan tanı yöntemleri Tablo 2'de gösterilmiştir.
|Kesin tanı araçları:


Üst GİS Endoskopisi ve biyopsi
|Yardımcı tanı araçları:


Radyoloji
Özofagus Manometrisi
24 saatlik intraözofageal pH monitorizasyonu
Flow Sitometri
1) Endoskopik Tanı:
Uzun Segment Barrett Özofagusu endoskopik olarak 3 tipte görülmektedir:
- Dil şeklinde (Tongues)
- Adacık şeklinde (İsland)
- Çepeçevre (Circumferencial)
Spesialize kolumnar epitelin, anatomik gastroözofageal bileşkeden itibaren proksimale doğru tubuler özofagusun bir veya birkaç kenarından diller şeklinde ilerlemesi ile dil şeklinde (Tongues), skuamöz epitel içinde odaklar halinde bulunması ile adacık (Island) ve skuamöz epiteli çepeçevre yukarı itecek şekilde yerleşmesi ile de çepeçevre (Circumferencial) tip endoskopik Barrett görünümü ortaya çıkmaktadır. Endoskopik tanıyı kolaylaştırmak için çeşitli boyama yöntemleri geliştirilmiştir. Bunlar temelde skuamöz epitel ile kolumnar epitelin farkli boyanmaları ve daha belirgin hale gelmeleri temeline dayanır. Böylece endoskopiste biyopsi alacağı yerlerin belirlenmesinde yardımcı olunur. Bunlardan lugol solüsyonu, metilen mavisi ve hematoksilen-eosin alsian mavisi (pH 2,5) en sık kullanılan boyalardır. Bunlardan lugol solüsyonu dışındakiler kolumnar epiteli spesifik olarak boyayarak skuamöz epitel ile kolumnar epitel arasında belirgin görünüm farkı oluştururlar. Lugol solüsyonu ise skuamöz epiteli boyar.(31,32)
Endoskopik olarak şiddetli özofajit varlığında alınan biopsilerde yanlışlıkla displazi tanısı koyulabilir veya olan displazinin derecelendirilmesinde hata yapılabilir. Bu nedenle şiddetli özofajit varlığında Barrett'den kuşkulanılıyorsa öncelikle agresif bir medikal tedavi uygulanmalı (en az 2-4 hafta), klinik iyileşme ardından endoskopi tekrarlanarak biopsiler alınmalıdır. Barrett Özofagusu tanısı için prensip olarak anatomik gastroözofageal bileşke net olarak saptanmalıdır. Anatomik gastroözofageal bileşke Z çizgisi değil proksimal gastrik foldların hemen üstündeki bölgedir. Başlangıç biopsisi Z çizgisinin 2-3 cm üzerinden alınmalı böylece histolojik özofajit kanıtlanmalıdır. Daha sonra skuamokolumnar bileşkeden biyopsi alınmalı ve ardından tüm Barrett kuşkulu mukoza boyunca 4 kadrandan 2 cm aralarla biyopsi alınmalıdır. Ayrıca gözlenen tüm lezyonlardan ve son olarak da proksimal gastrik foldlar üzerinden biyopsi alınmalıdır. Alınan biyopsilerin tümü ayrı şişelere konulmalı ve titizlikle numaralanmalıdır. Başlangıç biyopsisi gastrik foldlar üzerinden alınırsa biyopsi forsepsinin kirlenmesine bağlı yanlışlıkla özofagusta kolumnar epitel varlığından bahsedilebilir.(32)
Tanıda en önemli problem gereksiz yere fazla Barrett Özofagusu tanısı (Overdiagnosis) veya Barrett olduğu halde tanı konamaması (Underdiagnosis) durumudur. Bu nedenle yanlış tanının nedenlerinin ve çözümünün iyi bilinmesi gereklidir. Olası nedenler ve çözüm yolları Tablo 3'te özetlenmiştir.
|Nedeni||Çözümü|
|Over


diagnosis
|1-Hiatus hernisinin en alt ucunun AÖS zannedilmesi ile hiatus herni poşunun tubuler özofagusta kolumnar epitel dönüşümü olarak değerlendirilmesi


2-Z çizgisi altından alınan biyopsilerde spesialize kolumnar epitel görülmeden sadece gastrik tip epitel ile Barrett tanısının konması
|1-AÖS'nin doğru bir şekilde saptanması. (Hiatus hernisi poşunda gastrik pililerin görülmesi)


2-Biyopside spesialize (Goblet) kolumnar epitel görülmeden tanı konulmamalı
|Under


diagnosis
|1-Üst GİS endoskopisinde Z çizgisinin aranmaması


2-Şiddetli eroziv özofajit varlığında alınan biopsilerle Barrett Özofagusu tanısının konmaya çalışılması
|1-Üst GİS endoskopisinde Z çizgisi mutlaka aranmalıdır.


2-Şiddetli özofajit varlığında 1-2 ay PPİ ile tedavi verilip, semptomatik iyileşme sağlanıp, ardından biyopsi alınmalı
AÖS: Alt özofagus sfinkteri
PPİ: Proton pompa inhibitörleri
2) Histolojik Tanı:
Kesin tanı yöntemidir. Barrett Özofagusu tubuler özofagusta spesialize kolumnar epitel (İntestinel metaplazi = Goblet hücresi) varlığı ile tanımlanmalıdır.(1) Barrett metaplazisi intestinal metaplazi hücrelerinin adenokarsinom riski taşımalari nedeniyle premalign olarak kabul edilmektedir. Barrett metaplazisinden adenokarsinoma geçişte ara basamak displazidir.(33) Gastrik tip epitel varlığının Barrett tanımından çıkarılmasının nedeni bu grupta malinite riski bulunmamasıdır.
Displazi preneoplazik bir lezyondur. Potansiyel bir metastaz olmadan ve lamina propria içine invazyon yapmadan epitelin preneoplazik bir değişikliği olarak tanımlanır. İnvaziv adenokarsinom öncüsü olarak kabul edilir. Displazik hücreler temel sitolojik ve yapısal değişikliklerine göre derecelenirler. Böylece dokudaki hücresel değişimin boyutundan hastanın klinikte izlenme sıklığı ve tedavi yöntemi konusunda karar verilmesine yardımcı olur çünkü değişik derecedeki displazik hücrelerin adenokarsinoma dönüşümü için geçen süre farklı farklıdır.
Displazi:
- Düşük dereceli ( Low Grade)
- İndefinite (Belirsiz)
- Yüksek dereceli (High Grade)
olarak sınıflandırılır.
Neoplazik hücrelerin lamina propriayı invazyona uğrattığı duruma intramukozal karsinom denir ve cerrahi endikasyonudur. Günümüzde takip çalışmaları sayesinde erken yani submukozanın altına inmemiş kanserler daha sıklıkla yakalanmaktadır. Bu tür kanserlerde cerrahi rezeksiyondan sonra prognoz mükemmeldir. Displazinin doğal seyri tam olarak aydınlatılamamıştır.
Kesin tanı sadece histolojik inceleme ile konmalıdır. Ancak tanıya ulaşmada bazı yardımcı tanı araçları ve klinisyeni kesin tanı koymak için uyaran yöntemlerin varlığı bilinmelidir.
3) Radyolojik Tanı:
Klasik özofagus radyogramının primer bir tanı değeri yoktur ve yardımcı bir metoddur. Sliding hiatus hernisi ile birlikte özofagus orta bölümünde bir darlığın veya ülserin görüldüğü baryumlu grafide Barrett Özofagusu akla gelebilir.(34) Bu gibi durumlarda mutlaka endoskopik inceleme yapılmalı ve tanı histolojik inceleme ile konmalıdır.
Benzer durum endosonografik incelemeler için de geçerlidir. Endosonografik incelemeler özellikle tanısı konmuş takipteki hastalarda submukozal kanserin erken tanısında değerli olabilmektedir.(35)
4) Özofagus Manometrisi ve 24 Saatlik Ambulatuar intraözofageal pH monitorizasyonu:
Primer tanı koyucu değil tanıyı destekleyici yöntemlerdir. Barrett Özofaguslu hastalarda AÖS basıncında ve özofagus gövde motilite anormalliklerinin daha sık görüldüğü bildirilmiştir.(7,36) (Şekil 1) Özofagus gövde motilite anormalliklerinin özofagus duvarındaki inflamatuar değişikliklerden kaynaklandığı bildirilmiş ve bunun reflü özofajitli hastalarda görülenlerden farklı olmadığı belirtilmiştir. Bu motilite bozukluğunun tubuler özofagustaki kolumnar epitel oluşumu ile ilgisinin olmadığı gösterilmiştir.(37) Barrett Özofaguslu hastalarda bazal ve uyarılmış asit sekresyonunun daha fazla olduğu tanımlanmıştır. Ayrıca bu hastalarda özofagusa asit reflü epizodunun süresinin ve sıklığının arttığı gösterilmiştir.(38,39) (Şekil 2).
5) Flow Sitometri:
Adenokarsinom için yüksek riskli hastaların seçiminde histopatolojik olarak displazinin tanımlanması tek başına yeterli olamayabilir. DNA anöploidi, p53 mutasyonlarının saptanması gibi displaziden çok daha efektif göstergelerin tanımlanması için çaba harcanmaktadır.(40) p53 protein birikiminin malign potansiyeli erken bir dönemde ve doğru olarak saptadığı iddia edilmektedir.(20) Malinite riskinin arttığı histolojik durumlarda anöploid hücre populasyonunun prevalansının arttığı gösterilmiştir. Displazi derecesi arttıkça anöploidi, S fazı, G1 ve G2 fraksiyonu artar. Bir çalışmada anöploid hücre populasyonunun displazi dereceleri ile olan ilişkisi incelenmiş, sadece Barrett metaplazisi olanlarda %4, düşük dereceli displazide %6, yüksek dereceli displazi olanlarda %63 ve adenokarsinom saptananlarda da %89 oranında saptanmıştır. Flow sitometri bu bilgiler ışığında Barrett özofagusunda adenokarsinoma gidişi ve yüksek riskli hastaları belirlemede kullanılmaktadır.
KISA SEGMENT BARRETT ÖzofagusU:
Distal özofagusta 3 cm'den daha kısa bir alanda spesialize kolumnar epitelin biyopsi materyalinde saptanması "Kısa Segment Barrett Özofagusu" olarak adlandırılır. Bazen gastroözofageal bileşkede intestinal metaplazi olarak adlandırılmaktadır. Tanımından da anlaşıldığı gibi tanısı sıklıkla tesadüfen alınan biopsilerde intestinal metaplazi varlığı ile konmaktadır. Önemi konusunda geniş tartışmaların bulunduğu bir konudur. Kısa Segment Barrett Özofagusu da displazi ve adenokarsinoma ilerleyebilmektedir.(16) Ancak displaziden adenokarsinoma ilerleyiş riskinin ne oranda olduğu bilinmemektedir. Son yıllarda yapılan çalışmalarda herhangi bir nedenle yapılan endoskopilerde skuamokolumnar bölgede spesialize epitel varlığı değişik serilerde %19-28 gibi oranlarda saptanmıştır. Örneğin herhangi bir nedenle endoskopiye yollanan olgularda Morales 104 olguda %23 (41), Trudgill 12 olguda %18 (42), Chalasani 87 olguda %14 (43) bulmuşlardır. İlginç bir gözlem olguların çoğunun GÖRS yakınmalarının bulunmayışıdır. Bu kadar yaygın görülen bir antitenin patolojik olmayabileceği görüşü de vardır(16,44).
İZLEM: (Şekil 3)
Barrett Özofaguslu hastaların endoskopi ve biyopsi ile izlemi şarttır. Bunlara sitolojik inceleme eklenmelidir.(45) Bunlardan amaç erken ve potansiyel olarak kürabl olan kanserin saptanmasıdır. İzlem sıklığı displazi gelişimi ile yakından ilgilidir. Displazisi yoksa 2 yıl aralarla endoskopi, biyopsi ve sitolojik inceleme yapılmalı; ardarda yapılan iki incelemede displazi saptanmazsa izlem 3 yıla uzatılmalıdır. Displazi mutlaka deneyimli bir patoloji uzmanı tarafından derecelelendirilmelidir. Düşük dereceli ve indefinite displazide 6-12 aylık periyodlarla ve tüm Barrett metaplazisi boyunca 1 cm aralıklarla 4 kadrandan endoskopik biopsiler ve ayrıca hemen Z çizgisi altından sitoloji alınarak takipler yapılmalıdır.
Yüksek dereceli displazi izlemi tartışmalı bir konudur. Bu durumda ilk iş olarak biyopsi tekrarlanarak tanı doğrulanmalı (özofajit varlığında yoğun ve kısa süreli bir tedavi ardından) ve adenokarsinom ekarte edilmelidir. Çünkü yüksek dereceli displazi ile adenokarsinom birlikteliği %40 gibi yüksek oranlarda bildirilmektedir.(46) Yapılan biopside yüksek dereceli displazi saptanırsa 3-6 aylık aralarla endoskopik takip yapılmalı ya da hasta doğrudan özofajektomiye gönderilmelidir.(46) Bu oldukça zor bir karardır. Özofajektominin kanser riskini ve tedavisini baştan önlediği için yapılması tavsiye edilmektedir. Bir başka yaklaşım özofajektominin mortalite ve morbiditesinin fazlalığı, yüksek dereceli displazinin doğal seyrinin tam olarak bilinmemesi nedeniyle hastaların sık ve düzenli olarak izlenmesidir.(47)
Yüksek dereceli displazinin doğal seyrini belirlemeye yönelik yayınlarda düşük dereceli displaziden yüksek dereceli displaziye geçişin yaklaşık 29 ay (22-43 ay), buradan adenokarsinoma kadar geçen sürenin de yaklaşık 14 ay (5-21 ay) olduğu gösterilmiştir.(33) Ayrıca yüksek dereceli displazili 70 hastanın takibinde 2 ay içinde 12 hastada (%17), 27 aylık izlemde de kalan hastaların %26'sında kanser gelişimi olmuştur.(48) 42 hastanın ortalama 7,5 yıl takip edildiği bir seride 5 hastada 1. yılda, 2 hastada 3. yılda, 1 hastada 9. yılda, toplam 8 hastada kanser geliştiği gözlenmiştir.(49) Özofajektomi yapılmasını öneren bir çalışmada özofajektomi materyalleri incelendiğinde toplam 32 cm2 Barrett metaplazi alanında 13 cm2 lik alanda düşük dereceli, 1,3 cm2 lik alanda yüksek dereceli displazi ve 1,1 cm2 lik alanda da adenokarsinom bulunduğu saptanmıştır. Bu kadar küçük bir alandaki adenokarsinomun biyopsilerle kolaylıkla atlanabileceği ve hastaların riske edilmemek için özofajektomi yapılması tavsiye edilmektedir.(50) Ancak bir başka çalışmada yüksek dereceli displazi tanısı ile izlenen olgularda hiç mortalite görülmezken özofajektomi yapılan hastalarda %14 mortalite nedeni ile klinik takibin yapılması önerilmektedir.(47)
Barrett Özofaguslu hastaların takibinde kullanılan bir yöntem de Laser Floresan Spektroskopidir. Yeni bir metoddur ve rutin kullanıma girmemiştir. Malign ve benign dokuların farklı floresan spektrumu oluşturması temeline dayanır. Dokudan yayılan floresan ışık toplanarak matematiksel olarak analiz edilir. Eğer floresan oranı 0,55 üzerinde bulunursa dokuda ciddi displazi ve adenokarsinoma işaret etmektedir.(51)
TEDAVİ:
Tedavi seçenekleri Tablo:4 de gösterilmiştir.
A- İLAÇ TEDAVİSİ
Proton Pompa İnhibitör (PPİ) Tedavisi:
PPİ'leri reflü özofajitin tedavisinde ve semptomların giderilmesinde çok etkilidir.(52) PPİ'lerinin artan dozları gastroözofageal reflü semptomlarının ve özofajitin giderilmesinde etkili bulunmuşlardır.(53) Omeprazol'un mide asidini azaltıcı etkisinin H.pilori (HP) pozitif olanlarda HP (-) olanlardan daha fazla olduğu ve omeprazolün enfeksiyon tedavi edildikten sonra mide asiditesinde daha az düşmeye neden olduğu gösterilmiştir. Yani HP eradike edildiğinde omeprazolün asit baskılayıcı özelliği azalmaktadır.(54) Bu etkinin bakterinin ürettiği amonyağın intragastrik asidi nötralize etmesinden kaynaklanmadığı gösterilmiştir.(55) Bilindiği gibi yüzeyel korpus gastritinin artofik gastrite yol açma eğilimi vardır. HP (+) hastaların uzun dönem PPİ'leri ile tedavisi sonucunda atrofik gastrit gelişme riski vardır.(56). Bu nedenle uzun süre PPİ tedavisi alacak hastalarda HP'nin mutlaka eradike edilmesi önerilmektedir. PPİ'lerinin sadece mide asidinin değil aynı zamanda safranın da özofagusa reflüsünü azalttığı gösterilmiştir.(57) Barrett metaplazisinin geriletilmesine yönelik lansoprazol ile yapılmış ortalama 5.7 yıl takip edilmiş olguların %62'sinde skuamöz hücre adacık sayısında artış saptanmasına rağmen metaplazi boyunda bir azalma gösterilememiştir.(58) Benzer şekilde uzun dönem omeprazol tedavisi ile de olguların %53'ünde skuamöz hücre adacık sayısında artış gözlenmiş ancak metaplazi boyu geriletilememiştir.(59) PPİ'lerinin uzun süre kullanımda bile Barrett metaplazisinin boyunun ve displazinin geriletilmesinde etkisiz olduğu düşünülmektedir.
Son zamanlarda Barrett metaplazisinin B karoten tedavisi ile geriletilmesine yönelik araştırmalar sürdürülmektedir.
B-ENDOSKOPİK TEDAVİ
Asit ortamda kolumnar epitelin yenilenmesinin daha hızlı olduğu ve özofagus mukozasında bir zedelenme durumunda reepitelizasyonun kolumnar epitel ile gerçekleştiği bilinmektedir. Ancak ablasyon yapılan özofagus mukozasında anasit ortam sağlandığında reepitelizasyonun skuamöz epitel ile olduğu gösterilmiştir.(60) Bu nedenle anasit ortam sağlandığında ablasyon yapılan Barrett Özofagusunun da düzelmesi olasıdır. Bu amaçla çeşitli tedavi modelleri geliştirilmiştir.
a) Mukozal Ablasyon Tedavisi:
Gerçekten de Barrett metaplazi alanının mukozal ablasyonu, ardından yüksek doz PPİ kombinasyonu ile tedavi sonucunda Barrett Özofagusunun düzelebildiği gösterilmiştir.(61) Özofagus mukozasında ablasyon yapabilmek için çeşitli yöntemler kullanılmaktadır. Bunlar tablo 4'de gösterilmiştir. Bu tip tedaviler oldukça yenidir, ve henüz hiç birinin ablasyondan sonra kanser gelişme riskini tamamen önlediği kanıtlanamamıştır. Oysa bazı çalışmalarda bu tip bir tedaviden sonra altta kalan rezidüel glandüler dokudan adenokarsinom gelişebildiği gösterilmiştir.(62) Mukozal ablasyon tedavisi daha çok cerrahinin yüksek riskli olduğu durumlarda, yaşlılarda, yandaş hastalıkların varlığında ve kişinin operasyon istemediği durumlarda kullanılmaktadır.(63)
|1) İlaç Tedavisi|
|2) Endoskopik Tedavi


Argon Laser
Nd-YAG Laser
Multipolar Elektrokoagülasyon
Argon Plazma Koagülatör
Fotodinamik tedavi
|3) Cerrahi tedavi|
b) Fotodinamik Tedavi (PDT):
Spesifik dalga boylu ışık kullanılarak dokuda hasar oluşturulması prensibine dayanır. Öncelikle dokunun ışığa duyarlı hale getirilmesi gerektiğinden çeşitli sensitize edici ilaçlar kullanılmaktadır. Bu ilaç özellikle hasar yapılacak dokuda birikmekte ve biriktiği dokuyu belli frekanstaki ışığa karşı duyarlı hale getirmektedir. Daha sonra özel bir ışık uygulanarak dokunun hasar görmesi sağlanmaktadır. Dokuyu duyarlı hale getirmek için Hematoporfirin deriveleri kullanılmaktadır. PDT'de dokudaki displazi derecesine göre değişen farklı dozda ilaç ve ışın kullanılmaktadır. Düşük dereceli displazide 1.5-2 mg hematoporfirin derivesi ve 150-180 J/cm fiber laser enerjisi kullanılmaktadır. Yüksek dereceli displazi ve yüzeyel karsinomda ise 4 mg hematoporfirin ve 200 J/cm fiber laser enerjisi kullanılmaktadır.(64) Ayrıca dokuyu sensitize etmek için endojen bir fotosensitizer olan protoporfirin IX'u uyaran bir ajan olan 5-aminolevunik asit kullanılabileceği ve bunun süperficial kanseri olan olgularda başarı ile kullanıldığını belirtmişlerdir.(65) PDT ile süperfisial kanserli 17 hastanın tamamında 6 aylık takipte kanserin elimine edildiği gösterilmiştir.(66)
PDT'nin oldukça önemli yan etkileri vardır. Hemen hemen tüm hastalarda göğüs ağrısı, odinofaji ve kilo kaybı görülmektedir. %50 den fazla olguda dilatasyon gerektirecek kadar özofagus darlığı olmaktadır. Tedavi gören olgularda yaklaşık 4 hafta kadar güneşe karşı fotosensitivite gelişmektedir.(64)
C-CERRAHİ TEDAVİ
Kanser riskini ve tedavisini baştan önlediği için özellikle yüksek dereceli displazi ve karsinoma insitu saptanan olgular için özofajektomi seçkin ve en ideal yöntemdir. Tam bir kür sağlamakla birlikte operasyonun riskleri vardır. Bu olgular dışında cerrahi endikasyonlar tartışmalıdır. Barrett özofagusu etyopatogenezinde safra reflüsünün önemli rol oynadığı ve adenokarsinoma ilerleyişi artırdığı bilinmektedir. Bu açıdan safranın özofagusa reflüsünün önlenmesi çok önemli olmaktadır. Yapılan bir çalışmada patolojik safra reflüsünün olduğu 18 hastanın tamamında Nissen fundoplikasyonu ile reflü ek bir medikal tedaviye ihtiyaç göstermeden önlenmiştir.(67) Fundoplikasyonun Barrett özofagusunun boyunun azaltılmasında etkisinin olmadığı, distal özofagusta adenokarsinom gelişimini önlemediği bildirilmiştir.(68) Reflü cerrahisi geçirmiş hastalarda sonradan distal özofagusta spesialize kolumnar epitel gelişimi bildirilmiştir.(69) Klasik antireflü cerrahisinin (Nissen fundoplikasyonu ve posterior gastropeksi) uygulandığı 154 Barrett özofaguslu hastayı kapsayan bir çalışmada 8 yıllık takip sonucunda %64 olguda Barrett özofagusuna bağlı komplikasyon (15 olguda düşük dereceli displazi, 4 olguda adenokarsinom) geliştiği bildirilmiştir. Yani antireflü cerrahisi uzun dönemde başarısız bulunmuştur.(70) Medikal ya da cerrahi antireflü tedavi ile semptomlar ve özofajit kontrol altına alınabilmekte ancak Barrett özofagusu tedavi edilememektedir.(71) Ancak başarılı bir antireflü tedavisi (medikal ya da cerrahi) sonrasında uygulanan endoskopik laser ablasyonu Barrett özofagusu ve adenokarsinom gelişimini önlemede ümit verici bulunmuştur.(72)
SONUÇ:
Ülkemizde GÖRS sıklığına ait yayınlanmış sağlıklı çalışmalar yetersizdir. Gerek GÖRS ve gerekse de komplikasyonlarına ait özellikle prevalans-insidans çalışmalarına gereksinim vardır. ABD'de son 25 yılda distal midede ülser ve kanserlerin azaldığı, proksimal mide de ise belirgin arttığı gösterilmiştir. Çalışmacılar bunu H. pilori sıklığının azalmasıyla açıklamışlardır (14). Ülkemizde de enfeksiyonun sıklığının sanitizasyonun düzelmesi ve gittikçe artan oranlarda her basamak hekimi tarafından tedavi edilmesiyle azalmaya başlayacağı varsayılabilir. Bu nedenle önümüzdeki 25 yılda GÖRS ve komplikasyonlarının artma eğilimine girmesi beklenebilir. Kanımızca ileride sağlıklı değerlendirmelerin yapılabilmesi için günümüzdeki durum bilinmelidir.
Barrett özofagusu son yıllarda batı literatüründe gittikçe artan oranlarda ilgi görmekle birlikte ülkemizde hak ettiği değerin verildiği söylenemez. Tanımlamadaki değişiklikler henüz Gastroenteroloji ve Patoloji uzmanları arasında yaygınlaşmamıştır. Gerçekten de yakınlarda yapılan çalışmalarda dahi eski sınıflamaların kullanıldığı yani bir kavram kargaşasının süregeldiği izlenmektedir. Yeni tanım paralelinde çepeçevre tipte ve özellikle kısa segment Barrett'de biyopsiler Z ÇİZGİSİNİN ALTINDAN alınacaktır. Patoloji ile Gastroenterolojinin aynı dili konuşmaması durumunda tüm biopsilerde kolumnar epitel görülecek ve kardia epiteli veya intestinal metaplazi ayrımı yapılmazsa tümü Barrett metaplazisi olarak rapor edilecektir. Bu nedenle her iki grup arasında yakın iş birliği şarttır.
İlginç ve henüz üzerinde fikir birliğine varılmamış bir konu herhangi bir nedenle endoskopi yapılan her 4-5 hastada bir squamokolumnar bileşkede intestinal metaplazinin saptanmasıdır. Bu konunun da ülkemizdeki sıklığının da bilinmesi gerekmektedir. Halen kliniğimizin de içinde olduğu ABD merkezli bir çalışma devam etmekte olup sonuçlar yakında belli olacaktır.
Sonuç olarak Barrett özofagusu daha fazla ilgiyi hak eden, olasılıkla sanıldığından daha yaygın, ciddi sorunlar oluşturabilecek bir hastalıktır.
|Konuyla ilgili daha fazla bilgi için forum alanımıza danışabilirsiniz.|
Kaynaklar:
- Geisinger KR: Endoscopic biopsies and cytologic brushing of the esophagus are diagnostically complementary. Am J Clin Pathol. 103;259, 1995.
- Tileston W: Peptic ulcer of the esophagus. Am J Med Sci. 132;240, 1906.
- Barrett NR: Chronic peptic ulcer of the oesophagus and oesophagitis. Br J Surg. 38;175, 1950.
- Allison PR, Johnstone AS: The oesophagus lined with gastric mucous membrane. Thorax. 8;87, 1953.
- Sampliner RE, Hixson LJ, Fennerty MB et al. Regression of Barrett's esophagus by laser ablation is an anacid environment. Dig Dis Sci. 38;365, 1993.
- Naef AP, Savary M, Ozello L: Columnar-lined lower esophagus: An acquired lesion with malignant predisposition. J Thorac Cardiovasc Surg. 71;826, 1975.
- Iascone C, DeMeester TD, Little AG ,et al. Barrett's esophagus: Functional assessment, proposed pathogenesis, and surgical therapy. Arch Surg.118;543, 1983.
- Gillen P, Keeling P, Byrne PJ et al. Implication of duodenogastric reflux in the pathogenesis of Barrett's esophagus. Br J Surg. 75;540, 1988.
- Waring JP, Legrand J, Chinichian A et al. Duodenogastric reflux in patients with Barrett's esophagus. Dig Dis Sci. 35;759, 1990.
- Williamson RCN, Baver FLR, Ross VS et al. Contributions of bile and pancreatic juice to cell proliferation in ileal mucosa. Surgery. 83;570, 1978.
- Pera M, Cardesa A, Bombi JA et al.; The influence of esophagojejunostomy on the induction of adenocarcinoma of the distal esophagus in Sprague-Dawley rats by subcutaneous injection of 2,6-Dimethylnitrosomorpholine. Cancer Res. 49;6803, 1989.
- Sandvik AK, Halvorsen TB: Barrett's esophagus after total gastrectomy. J Clin Gastroenterol. 10;587, 1988.
- Mihara M, Haruma K, Kamada t et al. Low prevalence of Helicobacter pylori infection in patients with reflux oesophagitis. Gut. 39(suppl 2);A94, 1996.
- El-Serag HB, Sonnenberg A: Opposing time trends of peptic ulcer and reflux disease. Gut. 43(3);327, 1998.
- Hirschl AM, Schutze K, Hentschel E et al. Serological, microbiological and clinical results of a 43 months follow-up after successful eradication of H.pylori in duodenal ulcer patients. Am J Gastroenterol. 89;1374, 1994.
- Morales TG, SampfinerRE, Bhattacharyya A: Intestinal metaplasia of the gastric cardia. Am J Gastroenterol. 92;414, 1997.
- Newton M, Bryan R, Burnham WR et al. Evaluation of Helicobacter pylori in reflux oesophagitis and Barrett's oesophagus. Gut. 40;9, 1997.
- Sartori S, Nielsen I, Indelli M et al. Barrett's esophagus after chemotherapy with cyclophosphamide, methotrexate, and 5-fluorouracil (CMF) : An iatrogenic injury? Ann İntern Med. 114;210, 1991.
- Spechler SJ, Schmmel EM, Dalton JW et al. Barrett's epithelium complicating lye ingestion with sparing of the distal esophagus. Gastroenterology. 81;580, 1981.
- Younes M, Ertan A, Lechago LV et al. p53 accumulation in a specific marker of malignant potential in Barrett's metaplasia. Dig Dis Sci. 42;697, 1997.
- Asche VC, Rahm AE, Goldner F et al. Columnar mucosa in the proximal esophagus. Gastrointest Endosc. 34;324, 1988.
- Jochem VJ, Fuerst PA, Fromkes JJ et al. Familial Barrett's esophagus associated with adenocarcinoma. Gastroenterology. 102;1400, 1992.
- Bremner CG, Lynch VP, Ellis FH: Barrett's esophagus: Congenital or acquired? An experimental study of esophageal mucosal regeneration in the dog. Surgery. 68;209, 1970.
- Gillen P, Keeling P, Byrne PJ et al.: Experimental columnar metaplasia in the canine oesophagus. Br J Surg. 75;113, 1988.
- Shields HM, Zwas F, Antonioli DA et al. Detection by scanning electron microscopy of a distinctive esophageal surface at the junction of squamous and Barrett's epithelium. Dig Dis Sci. 38;97, 1993.
- Cameron AJ, Lomboy CT: Barrett's esophagus-Age, prevalance and extend of columnar epithelium. Gastroenterology. 103;1241, 1992.
- Skinner DB, Walther BC, Riddle RH: Barrett's esophagus. Ann Surg. 198;554, 1983.
- Williamson WA, Ellis FH, Gibb SP et al. Barrett's esophagus: Prevalance and incidence of adenocarcinoma. Arch İntern Med. 151;2212, 1991.
- Herlihy KJ, Orlando RC, Bryson JC et al. Barrett's esophagus: Clinical, endoscopic, histologic, manometric and electrical potential difference characteristics. Gastroenterology. 86;436, 1984.
- Van der Burgh A, Dees J, Hop WCJ et al. Oesophageal cancer is an uncommon cause of death in patients with Barrett's oesophagus. Gut. 39;5, 1996.
- Canto MI, Setralian S, Petras RE et al. Methylene blue selectively strains intestinal metaplasia in Barrett's esophagus. Gastrointest Endosc. 44;1, 1996.
- Reid BJ, Weinstein WM, Lewin KJ et al. Endoscopic biopsy can detect high-grade dysplasia or early adenocarcinoma in Barrett's esophagus without grossly recognizable neoplastic lesions. Gastroenterology. 94;81, 1988.
- Reid BJ, Blount PL, Rubin CE et al. Flow cytometric and histologic progression to malignancy in Barrett's esophagus: prospective endoscopic surveillance of a cohort. Gastroenterology. 102;1212, 1992.
- Spechler SJ, Sperber H, Doos WG et al. The prevalance of Barrett's esophagus in patients with chronic esophageal strictures. Dig Dis Sci. 28;769, 1983.
- Falk GW, Catalano MF, Sivak MW Jr et al. Endosonography in the evaluation of patients with Barrett's esophagus and high-grade dysplasia. Gastrointest Endosc. 40;297,1994.
- Stein HJ, Hoef S, DeMeester TR. Functional foregut abnormalities in Barrett's esophagus. J Thorac Cardiovasc Surg. 105;107, 1993.
- Parrilla P, Ortiz A, Martinez de Haro LF et al.. Evaluation of the magnitude of gastrooesophageal reflux in Barrett's esophagus. Gut. 31;964, 1990.
- Collen MJ, Lewis JH, Benjamen SB: Gastric acid hypersecretion in refractory gastroesophageal reflux disease. Gastroenterology, 98:654, 1990.
- Mulholland MW, Reid BJ, Levin DS et al. Elevated gastric acid secretion in patients with Barrett's metaplastic epithelium. Dig Dis Sci. 9;1329, 1989.
- Garewal HS, Sampliner RE, Fennerty MB: Flow cytometri in Barrett's esophagus. What have we learned so far? Dig Dis Sci. 36;548, 1991.
- Morales TG, Sampliner RE, Bhattacharyya A. Intestinal metaplasia of gastric cardia. Am J Gastroenterol. 92; 414: 1997.
- Trudgill NJ, Suvarna SK, Kapur KC et al. Intestinal metaplasia at the squamocolumnar junction in patients attending for diagnostic gastroscopy. Gut, 41: 585; 1997.
- Chalasani N, John MW, John GH et al. Significance of intestinal metaplasia in different areas of esophagus including esophagogastric junction. Dig Dis Sci, 42: 603; 1997.
- Spechler SJ, Goyal RK. The columnar-lined esophagus, intestinal metaplasia, and Norman Barrett. Gastroenterology, 110: 614; 1996.
- Geisinger KR, Teot LA, Richter JE: A comparative cytopathologic and histologic study of atypia, dysplasia, and adenocarcinoma in Barrett's esophagus. Cancer. 69;8, 1992.
- Rice TW, Falk GW, Achkar E et al. Surgical management of high grade dysplasia in Barrett's esophagus. Am J Gastroenterol. 88;1832, 1993.
- Heitniffier RF, Redmond M, Hamilton SR. Barrett's esophagus with high-grade dysplasia. An indication for prophylactic esophagectomy. Ann Surg. 224; 66,1996.
- Levine DS, Haggitt RC, Irvine S et al. Natural history of high-grade dysplasia in Barrett's esophagus. Gastroenterology. 110;A550, 1996.
- Schnell T, Sontag SJ, Chejfec G et al. High-grade dysplasia is not an indication for surgery in patients with high-grade dysplasia. Gastroenterology. 110;A590, 1996.
- Cameron AJ, Carpenter HA. Barrett's esophagus, high-grade displasia and early adenocarcinoma. Am.J.Gastroenterol. 2; 586, 1997.
- Von Holstein CS, Nilsson AM, Engels SA et al. Detection of adenocarcinoma in Barrett's esophagus by means of laser induced fluoresceince. Gut. 39; 711, 1996.
- Sampliner RE: Effect of up to 3 years of high-dose lansoprazole on Barrett's esophagus. Am J Gastroenterol. 89; 1844, 1994.
- Sharma P, Sampliner RE, Camaro E.: Normalization of esophageal pH with high-dose proton pump inhibitor therapy does not result in regression of Barrett's esophagus. Am J Gastroenterol. 92; 582, 1997.
- Verdu EF, Armstrong D, Idstrom J-P et al. Effect of curing Helicobacter pylori infection on intragastric pH during treatment with omeprazole. Gut. 37; 743, 1995.
- Gillen D, Wirz AA, Neithercut WD et al. Gut. 44; 468, 1999.
- Ernst J, Lars L, Elly C et al. Atrophic gastritis and Helicobacter pylori infection in patients with reflux esophagitis treated with omeprazole or fundoplication. New Eng J Med. 334; 1018; 1996.
- Champion G, Richter JE, Vaezi MF et al. Duodenogastroesophageal reflux: relationship to pH and importance in Barrett's esophagus. Gastroenterology. 107; 747, 1994.
- Prateek S, Richard E, Sampliner C et al. Normalization of esophageal pH with high-dose proton pump inhibitor therapy does not result in regression of Barrett's esophagus. Am J Gastroenterol. 92; 582, 1997.
- Patterson LE, Parkin S, Gillon K et al. The effect of omeprazole on columnar mucosal regression in Barrett's oesophagus: Results two years. DDW Abstract Book. A233: May 14-17, San Diego, USA,
- Bereson MM, Johnson TD, Markowitz NR et al. Restoration of squamous mucosa after ablation of Barrett's esophageal epithelium. Gastroenterology. 104;1686, 1993.
- Brandt LJ, Kauvar DR: Laser-induced transient regression of Barrett's epithelium. Gastrointest Endosc. 38;616, 1993.
- Sampliner RE, Jaffe P: Malignant degeneration of Barrett's esophagus: The role of laser ablation and photodynamic therapy. Dis Esophagus. 8;124, 1995.
- Ertan A, Zimmerman M, Younes M: Esophageal adenocarcinoma associated with Barrett's esophagus: Long-term management with laser ablation. Dig Dis Sci. 90;2201, 1995.
- Laukka MA, Wang KK: İnitial results using low-dose photodynamic therapy in the treatment of Barrett's esophagus. Gastrointest Endosc. 42;59, 1995.
- Barr H, Shepherd NA, Dix A et al. Eradication of high-grade dysplasia in columnar-lined (Barrett's) esophagus by photodynamic therapy with endogenously generated protoporphyrin IX. Lancet. 348;561, 1996.
- Overholt BF, Panjehpour M: Photodynamic therapy for Barrett's esophagus: clinical update. Am J Gastroenterol. 91;1719, 1996.
- Stein HJ, Kauer WK, Feussner H et al. Bile reflux in benign and malignant Barrett's esophagus: effect of medical acid suppression and Nissen fundoplication. J Gastrointest Surg. 2(4);333, 1998.
- Hamilton SR, Hutcheon DF, Ravich WJ et al. Adenocarcinoma in Barrett's oesophagus after elimination of gastroesophageal reflux. Gastroenterology. 86;356, 1984.
- Skinner DB, Walther BC, Riddel RH et al. Barrett's esophagus: Comparison of benign and malignant cases. Ann Surg. 198;554, 1983.
- Csendes A, Braghetto I, Burdiles P et al. Long-term results of classic antireflux surgery in 152 patients with Barrett's esophagus: clinical, radiologic, endoscopic, manometric, and acid reflux test analysis before and after operation. Surgery. 123(6);645, 1998.
- Cameron AJ.: Management of Barrett's esophagus. Mayo Clin Proc. 73(5);457, 1998.
- Salo JA, Salminen JT, Kiviluoto TA et al. Treatment of Barrett's esophagus by endoscopic laser ablation and antireflux surgery. Ann.Surg. Jan. 227(1); 40, 1998.
Uz. Dr.Coşkun Yıldız 1
Uz. Dr.Serhat BOR 2
1 Yan Dal Asistanı
2 Gastroenteroloji Uzmanı
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi
Namık Kemal Menteş Gastroenteroloji Kliniği