LEMBERT SÜTÜRÜ
1800’lü yılların başında Fransa’da operasyonlarını yürüten Antoine Lembert, intestin dikişi sırasında karşılaştığı bazı problemlerin üstesinden gelmek için bir seri deneme başlatır. Bu denemeler sonucunda muko-mukozal sütürlerin kalitesinin düşük olduğu ve sero-seroöz sütürlerin bu sütür tipinin yerine tercih edilmesi gerektiğini belirtti.
Daha sonra 1826 yılında, hem anastomotik hem intestin operasyonları için geliştirdiği çift katmanlı inversiyon dikiş tekniğini iki ilkeye dayandırdı:
1) Dikkate değer kuvveti nedeniyle dikişler submukozaya yerleştirilmelidir.
2) Seröz membran doğru bir şekilde dairesel olarak yara kenarına yaklaştırılmalıdır.
Lembert sütürünün özgünlüğü, seröz yüzeylerin bükülmesi ile ayrı girişlere sahip kesikli veya sürekli olarak kas-seröz dikişini gerçekleştirilmesi ve yaranın kenarlarının bağırsak lümenine çevrilmesidir.
Daha sonra Czerny ve Connell tarafından hafifçe değiştirilen bu ilkeler, çoğu gastrointestinal anastomozun dayandığı modern ilkelerin temelini oluşturmaktadır.
Lembert sütürü, iç organlar için kullanılabilecek, nispeten hızlı bir şekilde gerçekleştirilen, en basit modeldir. Yaranın dudaklarını içe çevirir ve asla mukozadan geçmez, bu nedenle kontaminasyon olasılığı düşüktür. 7 temel basamaktan oluşur:
- İğne, yara kenarından yaklaşık 8 mm mesafedeki epidermise dik olarak yerleştirilir.
- Hassas bilek hareketleri ile, iğne dermis yüzeyinin altından döndürülür ve iğne ucu cildin ipsilateral tarafındaki yara kenarından 2 mm uzakta çıkar.
- İğne, kesiye temas etmeden, karşı taraftaki yara kenarından 2 mm uzakta cilde dik olarak penetre eder.
- İğne dermis yüzeyinin altından döndürülür ve kesiden 8 mm uzaktan cildi terk eder. Böylece diğer taraftaki işlemin tersi tekrar edilmiş olur.
- Sütür kesikli olarak yapılacaksa (Şekil 1) nazikçe düğümlenir ve işlem kesi boyunca tekrarlanır.
- Devamlı olarak atılması planlanıyorsa (Şekil 2), ilk giriş noktasının hizasından başlanacak şekilde işlemler yara sonuna kadar tekrarlanır ve düğüm atılarak yara kapatılır.
- İki şeklinde de düğüm atma işlemi sırasında epidermis boyunca gerginliği en aza indirmek ve yara kenarlarının aşırı daralmasını önlemek için özen gösterilir.
Bu teknik, başından beri inversiyonun arzu edildiği ve gerçekten gerekli olduğu bağırsak dikiş amaçları için geliştirilmiştir. Bu nedenle inversiyon istenmeyen kapatma işlemlerinde kullanılması tavsiye edilmez. Bağırsakta daralma (stenoz) yaratabilir.
Herhangi bir transepidermal teknikte olduğu gibi, bu yaklaşım operasyon sonrası izlere neden olabilir; sütürlerin zamanında çıkarılması bu riski azaltmaya yardımcı olur ve hızlı emilen sütür kullanmak da makul bir seçenek olabilir.
Hiçbir dikiş malzemesi kesinin/yaranın içinden geçmez, böylece yara içerisindeki yabancı maddenin yara iyileşme etkisini bozma riskini azaltır.
Bu teknik epidermal ucun kavuşmasına hiç katkıda bulunmaz. Bu nedenle daha etkili bir iyileşme için yara kenarlarını etkili bir şekilde hizalayan dermal sütürler yerleştirildikten sonra kullanılması idealdir.
Lembert tekniğindeki bahsi geçen eksiklerin farkında olan birçok cerrah bu tekniği geliştirerek farklı uygulamalar için de kullanılmasının yanında, dikiş güvenliğini artırmak için yaklaşımlarda da bulunmuşlardır.
Czerny-Lembert Sütürü
Onkoloji ve Jinekoloji alanında uzmanlığıyla bilinse de çok yönlü bir cerrah olan Vincenz Czerny’in tıp ve cerrahi bilimine yaptığı birçok katkı mevcuttur. Alman bilim insanının cerrahi alanına önemli katkılar arasında fıtık operasyonları, abdominal cerrahi ve vajinal histerektomi sayılabilir. Ayrıca plastik göğüs cerrahisinin atası olarak kabul edilir. En önemlisi, cerrahinin tek başına kanseri kontrol edemeyeceğini kabul etmiş ve multimodalite tedavisi için kavramlar geliştirmiştir.
1900’lü yılların başında Heidelberg Cerrahi Bölümü’nde Profesör olarak çalıştığı sırada bağırsak ve mide anastomozu için yaptığı çalışmalar sonucu geliştirdiği Lembert sütürünün bir modifikasyonu, selefinin mukavemet konusundaki eksiğini gidermek için tasarlanmıştır.
Czerny-Lembert bağırsak sütüründe iğne ilk olarak seroza girer, submukoza veya muskulardan geçer ve daha sonra karşı tarafın submukoza veya muskularisine girer ve serozadan çıkar. Bu şekilde sütürün ilk sırası oluşturulur ve kesinin üst kısmında Lembert sütürü oluşturularak yara kapatılır. Kesinin alt ve üst kısmına atılan toplam iki sıra Lembert dikişi olarak kısaca özetlenebilir (Şekil 3).
Mert Çeltikoğlu
Kalite Güvence Şefi