Çocuk Psikiyatrisi
Tourette (Tik)
Tourette (Kronik Tik Hastalığı) Nedir?
9 yaşındaki kız çocuğunun ailesi, kızının ana okula başladığından beri 4 yıldır tiklerinin (gırtlağından temizleme sesi çıkarması), step yaparak ve topuğunu vurarak yürümesi gibi değişik tekrarlayacı davranışlarının olduğunu, ilkokula başladığında okumayı sökmekte zorlandığını, dikkat eksikliğinin olduğunu, ilaç kullandığında bu tiklerin yüzde 50 den az kontrol altına alındığını ve tamamen geçmediğini belirtti.
Öğretmeni dikkat eksikliğinin olmadığını, derste başarılı olduğunu, ders esnasında konuşma, kalem silgi ile oynama, eşyaları yere düşürme, karalama gibi davranışlarının olmadığını söylerken, evde kendi başına ders başına oturmadığı, kitap okumadığı belirtildi ve ailesi onun zaman zaman sınıf sekizincisi, zaman zaman da yirmi ikincisi olabildiğini, okumasının yavaş olduğunu, okurken satır atlamadığını, ama okuduğunu anlatmayı tam yapamadığını ekledi.
Akşam 9.30 da yatıp, sabahları 7'de uyanıp dinç kalkabildiği, enerjisinin normal olduğu, gün boyu anlık sinirliliklerinin olduğu, ağlayıp söylendiği, sonra da sakinleştiği öğrenildi. Arkadaşları ile ilişkilerinde problem yaşadığı, kendini ifade edebildiği ancak tartışma sırasında kendini ifade etmede zorlandığı, seyrek de olsa yalan söylediği, söylendi.
Aile ilaçsız neurofeedback tedavisinden yararlanmak için başvurmuştu:
Doğumdan önceki ve sonraki hikayesine bakıldığında doğumun normal olduğu, annenin hamilelik sürecinin normal olduğu ancak hamile iken annenin sigara içtiği, doğduktan sonra süt emmediği öğrenildi.
Kafa darbesi hikayesi: Arkadaşının, kafasına vurması ile kafasını şiddetli bir şekilde duvara çarptığı, 3-4 yaşlarındayken yüz felci geçirdiği belirtildi.
Kullandığı ilaçlar: 2004 yılında 5 yaşındayken dikkat eksikliği ve tikleri için
Antipsikotik (Risperidone ve Pimozid grubundan birer) ilaç ile
Metamphetamin grubundan bir ilaç kullandığı.
İlaçları: Halen günde 1mg Pimozid, günde 2 defa 10mg Metamphetamin grubundan bir ilaç,
3 aydır günde bir defa olmak üzere kullandığı öğrenildi.
Ailenin psikiyatrik öyküsüne bakıldığında, anneannesinin şizofren olduğu, annesinin ise manik depresyon tedavisi almış olduğu, şimdi de iyi olduğu öğrenildi.
TEŞHİS: Tourette sendromu, öğrenme güçlüğü, Dikkat Eksikliği yönünde araştırılması gerektiği düşünülen çocuktan
-WISC-R,
-TOVA,
-QEEG ve
-C.A.T. ve Louisa-Düss testleri
-Laboratuar testleri istenildi.
WISC-R TESTİ: Yaşıtlarına göre durumunun ne olduğunu anlayabilmek için WISC-R istendi, buna göre
Sözel Test IQ Puanı 108,
Performans Test IQ puanı 102 ve
Tüm Test IQ Puanı 106 olarak belirlendi (1980 Türk normlarına göre).
Sözel ve Performans testleri puanları arasında 6 puanlık fark bulundu.
C.A.T. ve Louisa-Düss testleri: İç dünyası ile ilgili bilgi edinmek amacıyla yapılan C.A.T. ve Louisa-Düss testlerine bakıldığında; hikayelerinde anne-baba-çocuk üçgeninin olduğu, çocuğun ihtiyaçlarının annesi tarafından karşılandığı ve annesini bir otorite figürü olarak düşündüğü görüldü. Kendisini babasının yanında görmese de onunla işbirliği halinde olmayı amaçladığı ve babasının çocuğun gözünde bir lider olduğu görüldü. Anne ve babanın yakın olduğu zamanlarda çocuğun merak duyduğu ve zaman zaman da huzursuz olduğu ancak bu durumla başa çıkabildiği öğrenildi. Olası bir kardeş kıskançlığı görülmemekle birlikte, bir kardeşi olduğu zaman ona otorite olmak istediğine dair ip uçları verdiği düşünüldü. Dış dünyayı tehlikeli olarak algıladığı fakat kendinde, dışarısıyla baş edebilecek gücü bulduğu, zaman zaman insanlar tarafından istenmediğine dair düşünceleri olduğu ancak yine de özgüvenin geliştiği görüldü. Karanlık ve ebeveynlerini kaybetmekten korktuğu ve son olarak da nesiller arası ve cinsler arası farkındalığı verebildiği ve kendini buna göre konum-landırabildiği görüldü.
QEEG: Yapılan ilk görüşmeden sonra elektriksel aktivite düzensizliklerini belirleyebilmek ve Neurofeedback uygulanacaksa QEEG uygulamalı Neurofeedback çalışmalarını tespit etmek için QEEG'si çekildi. Bu QEEG'yi Nörometrik analiz sisteminde kendi yaşıtlarıyla karşılaştırdığımızda Öğrenme zorluğu tavsiye etti. Gözü kapalı iken çektiğimiz qeeg'de şüpheli yavaşlamalar görülünce Uyku EEG'si de istendi.
UYKU EEG (UEEG)’si: UEEG' sinde spike aktiviteler görüldü. Bunun üzerine epileptik aktivitenin beyinde oluşan hücresel bir düzensizlikle ilgisi var mıdır diye düşünerek Beyin MRI istedik ve sonucun normal olduğunu gördük.
QEEG’ sinin ilaçsız ortamda kayıtlanması için ilaçları 7 yarılama süresi bıraktırıldı.
İlacı bıraktığından beri tiklerinin arttığı, ancak son 15 gündür hayat dolu olduğu, daha girişken daha az sinirli olduğu belirtildi. İlaçların kesilmesi ile beyindeki yan etkisinin kaybolması ile bunların olduğu düşünüldü. İlaç bir taraftan iyi gelirken bir taraftan yan etki yapıyordu.
Tourette (Kronik Tik Hastalığı) Neurofeedback Tedavisi:
9 saat Neurofeedback sonrasında: Yapılan görüşmede tedavinin başında artan tiklerin sonradan azaldığı, kasıklarına tekrar tekrar vurma hareketinin başladığı, ancak bu hareketinin seyrek olduğu, gırtlak temizleme, step yaparak yürüme, topuk vurma gibi tiklerinin olmadığı öğrenildi.
Ders notlarının iyi olduğu, Türkçe sınavında hiç yanlış yapmadığı, okuması söylenildiğinde okuduğu, okumasının hızlandığı, okuduğunu daha iyi anlatabildiği belirtildi.
İlaçları bıraktıktan sonra sinirliliğinin kaybolduğu, neşesinin arttığı, söylenenleri yaptığı, ısrarcılığının olmadığı, ayrıca tartışma sırasında kendini ifade edebildiği, kilitlenmediği, söylendi.
20 saat Neurofeedback seansı sonrasında: Yapılan görüşmede ailesi tedaviden çok memnun olduklarını, tiklerinin, kasıklarına vurmalarının olmadığını, toplama ve çıkarma işlemlerini parmaklarıyla hesaplarken şimdi zihninden hesaplama yapabildiğini,
derslerinde başarılı olduğunu, öğretmeninin ondan çok memnun olduğunu,
kitap okuduğunu, eskiden bazı kelimeleri okumakta zorlanırken tedaviden sonra bunun sonlandığını, okuduğunu anlatabildiğini, sinirliliğinin, ısrarcılığının olmadığını, neşeli olduğunu, söylenenleri yaptığını belirtti. Uykusunun normal olup, tartışma sırasında rahat olduğu, kilitlenmediği, yalan söylemediği de bildirildi.
30 saat Neurofeedback seansı sonrasında: Yapılan görüşmede ailesi 20 seanstan sonra tiklerin (başını sallama) ortaya çıktığını, ancak son bir haftadır tiklerin çok seyrekleştiğini, diğer kazanımların devam ettiğini belirttiler. Yüzme kursuna gittiğini, eskiden kurbağalama yüzemezken, tedaviden sonra kurbağalama stili de yüzebildiği bildirildi. Eskiden bulmaca çözerken sıkılırken, şimdi bulmacayı daha kısa sürede ve daha kolay çözdüğü öğrenildi. Oku denildiğinde kitap okuduğu da eklendi.
40 saat Neurofeedback seansı sonrasında: Yapılan görüşmede Uyku EEG'si normalize olan çocuğun, tiklerinin olmadığı, arkadaşları ile 3-6 saat şikayetsiz oynamaya başladığı, öfke, ağlama ve sinirlenmelerinin olmadığı, çok konuşmalarının olmadığı belirtildi.
Kontrole gelmesi önerildi.
Uyku EEG’si ile Kullandığı İlaçlar Yan Etki mi Yaptı?
Şikayetlerineolasılıkla Uyku EEG'sindeki düzensizlik de katkıda bulunuyordu. NF tedavisi ile operant öğrenmenin bilinçsiz uyku evresinde de etkili olduğunu göstermektedir (Sterman M.B. 1980, 1982). Neurofeedback tedavisinin UEEG'sindeki bu spike aktivasyonları ilaç kullanmadan normalize etmesi, bu tedavi yönteminin plasebo etkisi olmadığının kanıtıdır.Bize gelmeden önce kullandığı ilaçlar (Risperidone, Pimozid ve Metamphetamin) olasılıkla bu düzensizlikleri tetikliyor ve onda huzursuzluğu, agresifliği daha da arttırıyordu.
İlaçları kestirince neurofeedback tedavisine başlamadan önce çocuklarının daha mutlu olmaya başladığını aile bize rapor etmişti.
Kişiye Özel, Uygun Tedavi Yöntemi Gerekli:
Bu vakada görüldüğü gibi kişiye uygun tedavi yöntemi mutlaka günlük tedavide yerini almalı, ve yapılan çalışmalarda detaylı olarak beyni araştırmadan konulan tanının ve verilen ilaçların etkisiz olmasının nedenini ortadan kaldırmak için, 15-20 dakikada hastayı görmek zorunda kaldıklarından şikayet eden doktorlara hak veriyorum. Bu tür bir çalışma tıbbın başarısını arttırabilir ve hastalarımızın yıllarının boşa geçmesini engelleyecektir.
Bu hasta 4 yıldır ilaçlarla iyileşemedi ve davranışlarında, öğrenmesinde daha da kötüye gitti.
Halbuki kişiye uygun tedavi yöntemlerini daha sık kullanmaya başlarsak, burda 2 ay süren ilaçsız NF tedavisi iyileşmesini sağladığı gibi diğer hastalarımızda da başarılı olma şansımızı arttırırız.
5 yaşından itibaren önemli yan etkileri olabilecek ilaçlar verilmiş ve ilaçlardan tam iyileşmese de ilaçlara devam ettirilmişti. İlaçların etkili olup olmadığını anlamak için beklenecek süre amfetamin grubu ilaçlar için 1-7 gün, antipsikotik grubu ilaçlar için 15 -30 gündür. Antidepresanlar için ise 3 ile 6 haftadır.
5 senedir uygulanan başarılı olmadığı halde devam edin denen bir ilaç tedavisinin bilimselliği ve etik kurallara uygunluğu sorgulanmalıdır. Öğrencilerde bu yılların önemi büyük, bilgi eksikliği oluşmadan akademik başarılarına bir an önce kavuşup bir üst sınıfa geçmelerini sağlamalıyız.
Kontrol:
Tedaviden 1 ay sonra kontrol amacıyla yapılan görüşmede şikayetlerinin geri gelmediği, ders çalıştığı, derslerinin iyi olduğu, derslerini daha doğru yaptığı, sabırlı olduğu, tiklerinin olmadığı, kitap okuduğu, matematikte hesaplamaları daha pratik yaptığı öğrenildi NF tedavisinden sonra kurbağa stilinde yüzme becerisinin geliştiği anne tarafından rapor edildi.
Okul açıldıktan 45 gün sonra tekrar görüşülmesi, WISC-R testinin tekrarlanması istenildi.
WISC-R Test Tekrarında Puanı Arttı:
İlk WISC-R testinden 7 ay sonra yapılan ikinci WISC-R testinde Sözel Test IQ Puanı 116, Performans Test IQ puanı 104 ve Tüm Test IQ Puanı 112 olarak belirlendi (1980 Türk normlarına göre). NF tedavisi sonrası Sözel Test IQ Puanında 8 puan, Performans Test IQ puanında 2 puan ve Tüm Test IQ Puanında 6 puanlık bir artış görüldü. Hiçbir şikayetinde gerileme olmamıştır. Aile oldukça memnundur. Eve gelince ders çalışıyor, notlarının hepsi 4. Tikleri yok, agresifliği yok. Tekrarlanan Uyku EEG'si normal.
TOVA Testi Tekrarı:
Tedaviden önce İşitsel TOVA testinde Dürtüsellik hataları vardı bu tedavi ile normal düzeylere ulaştı. İletim Hızı ilk 15 dakika yavaştı. Burada kısmi olarak olumluya gidiş olsa da hâlâ düzensizlik mevcuttur. İletim Hızı Değişkenliği ilk 15 dakika bozuk olan hastanın, neurofeedback tedavisi ile bunu normale çevirdiğini görüyoruz.
Neurofeedback Tedavisi ile QEEG Değişikliği:
Tedavi öncesi absolute alpha ve beta normalden fazla, relative alpha normalden fazla, ayrıca alpha ve beta hipercoherence bozukluğutespit edildi. Tedavi ile alpha'daki belirgin derecede azalma ve betadaki kısmi azalma tedavinin olumlu etki yarattığını düşündürmüştür.
Evre I uyku evresinde yavaşlama ve keskin verteks dalgaları yanında Fp1-Fp2,F3-Fz-F4,C3-Cz-C4 bölgelerde başlayan ve sonra yaygınlaşarak Temporal ve pariyetal bölgeleri irrite eden 150-200 mv amplitütlü ve 0.2-0.3 saniye süreli spike-diken-yavaş dalga deşarjları dikkati çekmiştir. Sonuç: Fronto-Temporal epileptiform aktivite?
Tedavi öncesi Sağ fronto temporal bölgede spike aktivitesinin amplitüd değerleri sol hemisfer'den 30-50mv kadar yüksekti. Tedavi sonrası Sağ frontal temporal bölgede spike aktivitesinin amplitüd değerleri sol hemisfer'den yüksek değildir.