Maalesef doğal sistem yumurtalarının çoğunun üreme için ihtiyaç duyulmadan çürümesine neden olarak acımasız bir oyun oynamaktadır.Kariyer yapan kadın sayısındaki artma ve evlenme yaşının ilerlemesi gibi nedenlerle çocuk doğurma planlarını erteleyen kadın sayısı da giderek artmaktadır. Ancak kadın yaşının ilerlemesiyle birlikte yumurtalık rezervi azalmakta ve bunun sonucunda da doğurganlık potansiyeli azalmaktadır. Ayrıca ailede erken menopoz öyküsü varsa veya geçirilmiş yumurtalık cerrahisi veya kemoterapi-radyoterapi almak zorunda kalan kadınlar başta olmak üzere, bazı kadınlarda yaşları genç olsa dahi over rezervi daha erken yaşta azalmaya başlamakta ve gebe kalma olasılığı da erken yaşlarda azalmaktadır. Bu nedenle birçok kadın ileride çocuk sahibi olabilme ile ilgili yoğun kaygılar yaşamaktadır.
Yumurtalık rezervi, herhangi bir zamanda yumurtalıklarda bulunan yumurta havuzudur. Düşük yumurtalık rezervi, yumurta sayısının fizyolojik olarak azalması ve makul bir gebelik şansı sağlamak için yetersiz bir sayıya neden olmasıdır.
Gebelikte, bir kız çocuğunda gebeliğin altı ila sekiz haftalarından itibaren germ hücreleri hızla çoğalmaya başlar ve 16-20. haftalar arasında altı ila yedi milyon yumurta hücresi oluşturur. Bu sayı doğumda bir-iki milyona düşer, ergenlikte ise bu sayı ortalama 500.000'e düşmektedir. 37 yaşındayken bir kadının yalnızca 25.000 yumurtası vardır. Bir kadın da hayatı boyunca ortalama 300 yumurta ovulasyona uğramaktadır.
Yumurtalık rezervi kadının yumurtalıklarında bulunan foliküllerin (yumurtaların) sayı ve kalitesini ifade eder. Bu durum kadının doğurganlık potansiyelidir yani hamile kalma kapasitesidir. Yumurtalık rezervi yüksek olan kadının yumurtalıklarında foliküller fazla ve kalitelidir, gebe kalma şansı yüksektir. Over rezervinin azalmasında etkili birçok faktör olmakla beraber en önemli faktör yaştır. Yaşın ilerlemesiyle özellikle 35 yaşından sonra over rezervinde azalma başlar, 40 yaşından sonra bu azalma daha da hızlanır. Yaş ilerledikçe kadının overlerinde folikül sayısı ve yumurta kalitesi azalır. Over rezervi azalan kadında kendiliğinden veya tedavi ile gebelik oluşma şansı azalır, ayrıca gebelik oluştuğunda düşükle sonuçlanma riski de artar.
Düşük Ovarian Rezerv Nedenleri
ileri yaş, sigara, yumurtalıkların alındığı ya da kistlerin çıkarıldığı yumurtalık operasyonları, endometriozis, kemo ya da radyoterapi, erken menopoz yumurtalık rezervini düşüren belli başlı nedenlerdir. Bunların dışında Mozaik Turner Sendromu veya frajil X gibi gen anormallikleri gibi genetik rahatsızlıklar da düşük yumurtalık rezervine neden olur.
Yumurtalık rezervinin değerlendirilmesi
Over rezervi değerlendirilmesinin amaçlarından birisi de rezervi sınırda kötü olan hastaların fazla vakit kaybetmeden bir an önce çocuk sahibi olmalarını sağlamaktır. Açıklanamayan infertilitesi (kısırlık)olanlar, 35 yaş üstü kadınlar,
yumurtalıklarla ilgili ameliyat geçirenler,
Ovulasyon indüksiyonu (yumurtlama) tedavilerine cevap vermeyenlerde over rezervinin iyi değerlendirilmesi gerekir.Bazal antral folikül sayısı, yumurtalık rezervini değerlendirmek için en güvenilir testlerden biridir. Kadının siklusunun ilk birkaç gününde bir transvaginal ultrason muayenesi yapılır ve her iki yumurtalıktaki antral foliküller sayılır. Genel olarak, en az 8-9 antral folikülü varsa hastanın normal yumurtalık rezervine sahip olduğu kabul edilir. Kadının yumurtalık rezervini değerlendirmenin daha yaygın bir yolu, 2 veya 3. siklus günlerinde serum FSH, estradiol ve AMH eklemektir. FSH düzeyi 10-12 miu / ml'den düşük olmalıdır.
Yumurtalık rezervinin "gri bölgesi" bazen 12 ve 17 miu / ml arasındaki bir serum FSH'si olarak tanımlanır. FSH seviyesiyle aynı zamanda bir serum estradiolü uygulamak önemlidir. Eğer östradiolün normalin altında olduğu 50 yaşın altında ise FSH düzeyi daha doğrudur. Östradiol seviyesi 50'nin üzerindeyse, FSH seviyesi artmış serum östrojen seviyesi ile yapay olarak bastırılabilir ve bu nedenle doğruluğu şüphelidir. Ayrıca serum östradiolü 50 yılı aşarsa, anormal olduğu ve yumurtalık rezervinin azaldığının bir göstergesi olarak kabul edilir.
Düşük Yumurtalık Rezervi ve IVF Başarı
Tüp bebek uygulamalarında maalesef en düşük gebelik oranları bu grup hastalardadır. Düşük yumurtalık rezervi doğal olarak ıvf tedavilerinde elde edilen yumurta sayısının az olması demektir.Tüm yaş grupları içinde IVF başarısını etkileyen en önemli faktörlerden birisi elde edilen yumurta sayısı ve kalitesidir. Düşük over rezervi olan kadınlarda ıvf tedavilerinde elde edilen yumurta sayısı ve 5 ve altında olmaktadır. Daha az sayıda yumurta, embriyo transferi için seçilecek daha az embriyo anlamına gelir. Bu durum hastaların gebelik şansını üç kat daha azaltmaktadır.Çoğu zaman zayıf yanıt verenler ileri yaş kadınlardır bu yüzden de yumurtalarının kalitesi daha düşüktür. Bu durum gebelik şansını düşürürken diğer yandan gebeliğin düşük ile sonuçlanma ihtimalini de arttırmaktadır.
Bir kadının zayıf cevaplayıcı olup olmadığını belirlemek için kullanılan bazı temel testler vardır:
⦁ Folikül stimüle edici hormon (FSH)
⦁ Östradiol (E2)
⦁ İnhibin B
⦁ Anti-Müller hormon (AMH)
⦁ Antral folikül sayısı (AFC)
Ayrıca, Clomiphene Citrate Challenge Test (CCCT), ekzojen follikül stimüle edici hormon rezerv testi (EFFORT) ve GnRH agonisti (GnRHa) testine yumurtalık cevabı GAST gibi dinamik testler de bulunmaktadır.
Kime davranacağına ve hangi uyarı protokolünü kullanacağınıza nasıl karar vereceğiz?
Düşük over rezervi olan ya da "poor responder" kötü cevaplı hastalarda protokoller tamamen hastaya göre ayarlanmak durumundadır. Rezervi ileri derecede kötü olan (yumurtalık rezervinin tamamen tükendiği ve yumurta elde edilemeyen, yumurtlama gerçekleşmeyen) durumlarda kendiliğinden veya ilaç tedavisi ile gebelik elde edilmesi mümkün değildir. Tüp bebek tedavisi de yumurta toplanamadığı için mümkün değildir. Bu durumda yumurta bağışı veya evlat edinme gibi yöntemler tercih edilebilir.
FSH Seviyeleri ve Canlı Doğum Oranları
|FSH Seviyesi||Her yaştan||<38||>38|
|<10||% 25||%32||%12|
|10 - 15||%13||%21||%8|
|16-20||%14||%20||%10|
|>20||%3||%17||0|
Sağlıklı günler dilerim
Doç.Dr.Cemil Kaya