1 Doç. Dr. Abdullah BÖYÜK AKUT APANDİSİT Çekum gebeliğin 5. ayında ilk kez ortaya çıkarken, apendiks 8. ayda çekumun bir çıkıntısı halinde görülür. Apendiks arteri ileokolik arterin dalıdır ve apendiksi besler. Erişkinlerde apendiks boyu 2-22 cm arasında değişmektedir. Fakat ortalama boyu 9 cm civarındadır. Apendiks tabanı genellikle çekum tabanında tenyalarının birleşme yerinde yer alırken, uc kısmı çeşitli lokalizasyonlarda bulunabilir. Lokalizasyondaki çeşitlilik apendisitli haftalardaki semptom çeşitliliğini de açıklamaktadır. Patofizyoloji Apendiks lümeninde obstrüksiyonun başlatıcı neden olduğu yaygın olarak kabul edilmiştir. Bu lenfoid hiperplazi, sertleşmiş gaita (fekalit), veya bazı yabancı cisimlerle oluşabilir. En çok neden lümenin tam veya kısmen lenfoid obstrüksiyonudur. Lümenin obstrüksiyonu bakterilerin aşırı çoğalmasına ve mukus sekresyonunun artmasına yol açar. Bu lümendeki distansiyon ve intra- lumunel basıncın artmasına neden olur. Bu lenfatik ve venöz obstrüksiyona yol açar. Bakterilerin aşırı artması, ödem ve akut inflamatuar cevabı oluşturur. Apendiks ödematöz ve iskemik hale gelir. Apendiks duvarının daha sonra nekrozis iskemik duvardan bakteri translokayonuna neden olur. Bu gangrenöz apendisittir. Girişim uygulanmazsa gangrenöz apendisit perfore olur ve içeriği peritoneal kaviteye dökülür. Bu olay yavaş cereyan eder apendiksdeki inflamasyon omentum tarafından sınırlanırsa lokalize peritonit ve abse gelişir. Vücut eğer olayı sınırlayamaz ise yaygın peritonit gelişir. Klinik Akut apendisitde tanı hikaye, fizik muayene bulguları, ve bunlara ilave yardımcı laboratuar ve radyolojik muayenelerle yapılır. Tipik hikaye iştahsızlık ve bulantıyı takiben yaygın karın ağrısı başlamasıdır. Karın Ağrısı: Akut apandisitin en önemli belirtisidir. Ağrı başlangıçta, epigastriumda ve göbek çevresinde hissedilir (bu dönemdeki ağrı viseral tipteki ağrıdır). Göbek çevresine lokalize olan bu ağrı genellikle 4-6 saat sürer (1-12 saat arasında değişebilir). Ağrı sonra da sağ alt kadrana yer değiştirir (bu dönemdeki ağrı somatik (paryetal) tipteki ağrıdır). Anoreksi (İştahsızlık ve isteksizlik): Hastaların çoğunda (%90-95) ağrıdan önce iştahsızlık mevcuttur. Bulantı-kusma: Hastaların %75’inde görülür. Apendisitli hastalarda kusmadan önce bir süre ağrı ve iştahsızlık olur. Gastroenteritli hastalarda ise ağrıdan önce kusma görülür. 2 Fizik Muayene Bulguları: Karın muayenesinde barsak seslerinde azalmayla beraber direkt duyarlılık ve sağ alt kadranda kas spazmı tespit edilir. Olay devam ederse kas spazmı artar, rebound duyarlılık ortaya çıkar. Ateş genellikle hafifçe artmıştır (aşağı yukarı 38° C) ve perforasyon varsa çok yükselir, fakat bu çok değişkenlik gösterir. Sağ alt kadranda hassasiyet vardır ve eğer perforasyon var ise karnın diğer bölgelerindede hassasiyet olur. Apendiks genellikle Mc Burney noktası çevresindedir. Fakat kesin anotomik lokalizasyonu çekumun tabanın 360 derece çevresinde bulunabilir. Bu yer ağrının ve duyarlılığın maksimum olduğu yerdir ve kişiden kişiye değişkenlik gösterir. Rektal Muayene; Her akut karın sendromlu hastada uygulanması gereken bu muayenede tuşe ile pelvik periton (Douglas) hassasiyeti saptanabilir. Özelikle pelvik yerleşimli bir apandiks varlığında tanıda çok değerli ipuçları sağlar. Rovsing bulgusu sol alt kadrana basınç uygulanırsa sağ alt kadranda ağrı hissedilmesidir, sıklıkla bulunur spesifik değildir. Psoas bulgusu pozitif olabilir ve hasta sol yanına yatarken sağ uyluğun gerilmesiyle yapılır. Muayene eden sağ uyluğu uzatıp germesi ile hastanın ağn hissetmesi inflame apendiksin psoas kası üzerinde olduğunu gösterir. Obturator bulgusu ise hasta supin pozisyonunda fleksiyondaki sağ kalçanın rotasyonu şeklinde yapılır. Bu manevra ile ağrı var ise pozitif bulgu olarak kabul edilir. Apendiks ruptüre ise karın ağrısı şiddetli, yaygındır ve kas spazmı artmıştır ve simultan kalb hızı artmıştır, ateş 39-40°C yükselmiştir. Klinik durum kötüleşmiştir. Nadir olarak rüptürde ağrıda apendiks distansiyonunda azalmaya bağlı azalma mevcuttur fakat gerçek ağrısız zaman dilimi genellik göstermemektedir. Abdominal radyografiler Akut karın ağrısının değerlendirilmesinde da yatarak düz, ayakta karın grafileri ve akciğer grafisi çekilir. Bu tetkikler atipik semptom ve bulguları olan hastalarda ayırıcı tanıda yararlıdır. Bununla birlikte akut karın ağrısının değerlendirilmesinde karın grafileri rutin, mutlak zorunlu çekilmesi gereken işlem olarak görülmemelidir. Ayakta düz karın grafisinde pnömoperitoneum apendisit dışı tanıları düşündürmelidir. Çok nadir olarak (1-2%) perfore apendisitlerde pnömoperitoneum görülebilir. Karın grafileri fekaliti, lokalize ileusu, peritoneal yağ dokusu çizgisinin silinmesini gösterebilir. Ultrasonografi sıklıkla apendisit hastalarının başlangıç görüntüleme çalışması olarak kullanılmaktadır. Ultrasonografi noninvasiv, hızlı sonuç veren hastayı radyasyondan koruyan bir yöntemdir. Birçok çalışmada sensitivite 85% spesifite 90% daha fazla olarak bildirilmiştir. Çapının 7mm büyük olması, apendikolitiasis bulunması, ekojenik mukozada devamlılığın bozulması, yırtılması ve apendiks çevresinde kitle veya sıvı bulunması ultrasonografik kriterlerdir. Sağ alt kadranda barsak segmentlerinde 3 gaz distansiyonu, uzamış semptomu olan olgularda perforasyon düşünülmeli ve görüntüleme yöntemi olarak bilgisayarlı tomografi tercih edilmelidir. Laboratuar Değerlendirmenin parçası olarak tam kan sayımı akut karını olan hastaları değerlendirirken çoğunda yapılır. Lökosit sayısı genellikle yükselmiş ve 12000-18000 arasındadır.30 Ek olarak nötrofil yüzdesinde artma (sola yöneliş) ve normal total lökosit sayısı apendisitin klinik tanısını desteklemektedir. Tamamen normal lokosit sayısı apendisitle uyumlu değildir. Diğer inflamasyonu gösteren laboratuar incelemeleri yapılmış ve akut apendisit tanısını desteklemektedir. C-reaktif protein akut apendisit de çalışılmış ve klinik ve patolojik bulgularla korelasyon göstermektedir.31'32 Klinikte genel olarak kullanılan bir test değildir çünkü nonspesifiktir. İdrar analizi karın ağrılı hastaların değerlendirilmesinde ve genitoüriner traktüs inflamasyonunun olup olmadığını saptamak için yapılır. Hafif piyüri apendiksin üreter ile komşulundan dolayı olabilir. İdrar dansitesinin artışı hipovolemiye işaret eder. İdrarda proteinüri nefrotik sendromlu çocuklardaki spontan bakteriyel peritoniti akla getirmektedir. Komlikasyonları Perforasyon Plastron Abse(periapendiküler veya intraabdominal) Pilefilebit Gecikmiş akut apandisit hastalarında %2-2.5’inde sağ alt kadranda kitle palpe edilebilir. Bunlar abse veya plastron (flegmon) olabilir. Pilefilebit perfore apandisitte ve abse perforasyonuna bağlı sekonder peritonitlerde görülebilen bu ağır komplikasyon, portal venin septik tromboflebiti olarak tanımlanır. Bu durumda yüksek ateş, titreme, sağ üst kadranda ağrı, hepatomegali ve duyarlık, sarılık ve diğer sepsis belirtileri ortaya çıkar. Karaciğerde septik emboliler sonucunda multipl bazan soliter piyojenik apseler oluşur. Tanı Akut apendisit karın ağrısı olan tüm hastalarda ayırıcı tanıda akla gelmelidir. Fakat diğer problemler apendisitli hastalarda karışıklığa neden olmaktadır. Bu problemlerin önemli bir kısmı hastanın hikayesinden, fizik muayenesinden ve sınırlı laboratuar incelemelerinden ekarte edilebilir. Tanısal laparoskopi tanı konulamayan bazı hastalarda kullanılabilir. 4 Ayırıcı Tanı Akut apandisitin ayırıcı tanısı aslındda akut karın sendromunun ayırıcı tanısını içermektedir. Akut apandisit, akut karın sendromuna yol açan birçok hastalığı taklit edebileceği gibi, bunun tersi de söz konusu olabilir. Akut karın sendromunda hekimi ilgilendiren asıl soru, tanının ne olduğu değil, hastanın acil bir cerrahi girişime ihtiyaç duyup duymadığıdır. Kesin tanı bu girişimde konur ve patolojiye yönelik cerrahi işlem uygulanır. Ayırıcı tanıda akla gelmesi gereken patolojilerden en önemlileri şunlardır: Akut mezenterik lenfadenit Akut gastroenterit Meckel divertikülü İnvajinasyon Crohn hastalığı Peptik ülser perforasyonu Kolonik divertikülit Üriner sorunlar Erkek hastada genital patolojiler Jinekolojik patolojiler Primer peritonit Henoch-Schönlein purpurası Yersiniya enfeksiyonu Tedavi Cerrahide çok az hastalıkta hekim tedavi seçimi konusunda akut apandisitte olduğu kadar rahattır. Çünkü akut apandisitin tedavisi apandektomidir ve akut apandisit tanısı konduğunda apandektomi gecikmeden uygulanmalıdır. Apendektomi klasik olarak açık yöntemle yapılsa da günümüzde birçok merkezde laparoskopik apandektomi, açık yöntemin yerini almıştır. Özellikle ayırıcı tanı amacıyla laparoskopi yapılıp da akut apandisit saptandığında, aynı seansta laparoskopik apendektomi yapılması çok makul bir yaklaşım olur. Akut apandisitin değişik formları ve tedavileri şu şekilde özetlenebilir: Perfore olmamış akut apandisit Tedavi apandektomi ile sağlanır. Girişim açık ya da laparoskopik olarak yapılabilir. Mortalite ve morbiditesi pratik olarak yok kabul edilebilir. Perfore apandisit ve lokalize peritonit Tedavi perfore olmamış akut apandisit gibidir. Antibiyotik tedavisinin özellikle çocuklarda ve yaşlılarda sürdürülmesi gerekebilir. Perfore apandisit ve yaygın (jeneralize) peritonit 5 Tedavi yine apandektomi ile sağlanır. Karın içi yıkanmalı ve apse kavitesi varsa drene edilmelidir. Geniş spektrumlu ve uzun süreli antibiyoterapi yapılır. Plastrone apandisit Plastron gelişimi organizmanın enflamasyonu kendi imkanları ile sınırlandırdığını gösterir. Çok gecikmiş olarak hekime başvuran plastrone apandisitli hastalar yoğun antibiyotik ve destek tedavisi ile yakın takipte tutulabilirler. Gelişen apseler perkütan yolla bilgisayarlı tomografi veya ultrasonografi klavuzluğunda drene edilebilir. Bu şekilde akut dönem atlatılabilirse 6-8 hafta sonra elektif koşullarda apandektomi yapılır. Tecrübeli cerrahi ekipler için plastrone apandisite acil apandektomi yapılması da uygun bir yöntemdir. Apendisitin Kronik veya Rekurrent Tipi Kronik veya rekurrent apendisitin oluşması tartışmalıdır ve nadirdir, bulunması tesadüfidir. Apendiks lümeninin intermittan obstrüksiyonlarıyla ve spontan remisyonlarla oluşur. Gebelikte Apendisitis Apendisit ve kolesistit gebelikte karın ağrısının en çok nedenleridir. Abdominal duyarlılık apendisitde en önemli bulgudur, fakat duyarlı nokta gebeliğin evresine bağlı değişmektedir. Gebeliğin 5. ayından sonra apendiks üste iliak kenara doğru yükselir ve apendiks ucu ise uterus çekimi ile mediale yönelir. Lökosit sayısı yardımcı değildir, çünkü gebelikte sıklıkla yükselir. Ortak semptomlar bulantı, kusma, iştahsızlık gebeliktede görülür ve tanıda değeri azdır. Ultrasonda kalın, dilate apendiks görülebilirse yararlıdır. Apendisit şüphesi üç trimesterdede erken apendektomiyi yol açmalıdır. Negatif laparotomide minimal bebek kaybı söz konusudur, tanıda gecikme olursa anne ve çocuk ölüm insidansında artmaya yol açar. Bazen hastalarda doğum sonrası karın ağrısı ve sınırlandırılmış gangrene veya rüptüre apendisit tespit edilebilir. Uterususun kontraksiyonu ve normal büyüklüğüne dönmesi sınırlandırılmış olayın yırtılmasına ve jenaralize peritonite yol açabilir. Noninflame Apendiksin İntraoperatif Yaklaşımı Klinik gelişim, laboratuar ve imaj çalışmalanna rağmen eksplorasyon da noninflame apendiks karşımıza çıkabilir. Çoğu cerrah bu durumlarda rutin apendektomi yapmaktadır. Hastanın şikayetlerini açıklayacak patoloji araştırılıp tedavi edilmelidir. Crohn Hastalığı Akut apendisit için yapılan eksplorasyonda Crohn hastalığı karşımıza çıkabilir. 6 Crohn hastalığı bulunan hastalarda cerrahi tedavi sırasında apendiks inflame ise apendektomi yapmak tartışmasızdır. Apendiks normal ise ; çekum enflame görünümünde değilse sonraki crohn ataklarında ayırıcı tanıdan akut apendisit’i ekarte etmek için apendektomi yapılabilir. Meckel Divertikülü Eksplorasyonda insidental Meckel divertikülü tespit edilebilir. Çoğu vakada çıkarılması gerekir. Postoperatif Komplikasyonlar İnfeksiyon Yara enfeksiyonu ve intraabdominal sepsis insidansı komplike olanlarda nonperfore olanlar göre daha fazladır. Barsak Obstrüksiyonu Intestinal obstrüksiyon apendisit için yapılan laparotomiden sonra oluşabilir. Infertillte Kadın hastalarda apendisitden sonra nadiren infertilite görülebilir. Diğer Komplikasyonlar Herhangi bir operasyon olarak birçok problem oluşabilir. Üriner enfeksiyon, pnömoni, ve diğer hastane komplikasyonlan apendisitli hastalarda görülebilir. Bazan operasyondan sonra fekal fistül gelişebilir. Bu çoğu kez perfore olgularda görülür. Olguların çoğu kendiliğinden kapanır, çok azı cerrahi girişim gerektirir. Neoplazmlar Adenokarsinoma Apendikse ait neoplazmlar genellikle nadirdir ve preoperatif olarak çok az sıklıkla tanı konmaktadır. Karsinoidler en çok görülen apendiks neoplasmıdır. Apendiksin adenokarsinomalan tüm gastrointestinal tümörlerin 0.5% daha azını içermektedir. Tedavi sağ hemikolektomidir. Karsinoid Tümörler Karsinoid tümörler apendiksin en sık görülen malignansisidir. Bunlar muhtemel nöral yarık kökenli orta barsağın argen- taffın hücrelerinden oluşurlar. Erişkinde rastlanılan apendikse ait karsinoid tümörler asemptomatiktirler veya tesadüfen bulunurlar ve çoğu 1 cm den küçüktürler. Basit apendektomi tedavi için yeterlidir. 1- 2cm arasındaki tümörlerde tedavi yöntemi lokalizasyona bağlıdır. Tümör apendiksin tabanında ya da mezentere invaze ise sağ hemikolektomi tavsiye edilir. 1.5-2 cm den küçük tümörlerde sadece apendektomi ile tümör 7 yeterli rezeke edilmiş ise bu tedavi yeterlidir. Çünkü 1.5-2cm den küçük tümörlerde uzak metastaz çok nadirdir. Lokorejyonel nüksü ve uzak metastazı azaltmak için 2 cm'den büyük tümörlerde tedavi sağ hemikolektomi tavsiye edilmektedir.