Mitral kapak değişimi sonrası gelişen SVY, nadir görülen bir komplikasyon olmasına rağmen, mortalite oranı yüksektir.[2
,7
] Cheng ve ark.[8
] MKD uygulanan 3105 hastalık grupta 20 SVY olgusuna rastladıklarını ve olguların %65ini kaybettiklerini bildirmişlerdir. Azariades ve Lennox,[9
] 20 yıllık MKD çalışmalarında, 10 olguda SVY saptadıklarını ve olgulardan %70ini kaybettiklerini belirtmişlerdir. Sakurada ve ark.[10
] 19 yıllık dönem içinde MKD uygulanan olguların 11inde SVY tespit etmiş, mortalite oranını %55 olarak bildirmişlerdir. Bu nedenle, etyolojiden sorumlu olduğu düşünülen cerrahi öncesi risk faktörlerinin ve cerrahi sırasındaki girişimlerin üzerinde dikkatle durulmalıdır.
Özellikle kadın cinsiyet, ileri yaş, mitral darlık, küçük sol ventrikül, hipertrofik sol ventrikül, küçük vücut ölçüsü, izole MKD ve tekrar ameliyat, MKD ameliyatı sonrası SVY gelişmesi için risk etkenlerini oluşturur.[2,3,11,12] Bu çalışmadaki olguların tümünün kadın olması ve üçüne izole MKD yapılması, SVY görülmesi için risk etkeni olarak düşünülebilir. İki olguda küçük vücut ölçüsü, iki olguda küçük sol ventrikül ve bir olguda da tekrar ameliyat, çalışmamızdaki diğer risk etkenleri olarak düşünülebilir (Tablo 1). Bununla birlikte, burada bildirilen risk etkenlerinin birçoğu, diğer kalp cerrahilerinde de görülebilir, SVY oluşumu için spesifik değildir.[2]
Mitral kapak değişim ameliyatı sırasındaki dikkat edilmeyen birçok cerrahi uygulama, SVY oluşumundan sorumlu tutulmaktadır. Aşırı kalsifik mitral anulusun kontrolsüz dekalsifikasyonu, endokardit sonrası mitral valve anulusunun aşırı debridmanı, daha önceki ameliyatlara bağlı yapışık sol atriyumun aşırı çekiştirilmesi, büyük boy protez kapak yerleştirilmesi, MKD sonrası hava çıkarmak ya da kanama kontrolü amacıyla kalbin apeksinin aşırı kaldırılması, mitral kapak arka yaprağının korunmaması ve ventrikül tarafındaki miyokarddan derin dikişlerin alınması, atriyoventriküler bileşkede görülen tip I SVY oluşumundan sorumlu tutulmaktadır.[2,9,13,14] Mitral kapağın çıkartılması sırasında, arka papiller kasın aşırı çekiştirilerek, fazla kesilip çıkartılması, sıklıkla papiller kas tabanında oluşan tip II SVYnin nedenidir.[1,2,14] Mitral anulus ile papiller kas tabanı arasında oluşan tip III SVY oluşumunda ise, yüksek profilli ve büyük protez kapakların, sol ventrikül arka duvarında yarattığı travma sorumlu tutulmaktadır.[2,14] Özellikle biyoprotez kullanılan olgularda, protezin bacaklarının sol ventrikül arka duvarında yaptığı travmatik etki, tip III SVY oluşmasında önemli bir etkendir.[14] Mitral kapak onarımı uygulanan hastalarda bu komplikasyonun görülmemesi önemli bir noktadır.[13]
Bizim dört SVY olgumuzda, arka mitral yaprakların korunmaması, kalsifikasyon nedeniyle arka yaprağın rezeksiyonunun fazla yapılmasına bağlı kapak dikişlerinin derin yerleşimli alınması, tekrar ameliyat olan bir olguda, ileri derecede yapışıklık olması ve papiller kasların fazla çekiştirilmesi, ameliyata bağlı risk etkenleri olarak düşünülebilir. Olgularda arka yaprağın korunmaması ve dekalsifikasyon işlemi nedeniyle, rezeksiyonun anulusa kadar yapılmış olması, üç olguda 31 numara mekanik kapak takılmasına karar verdiren anulus ölçümüne neden olmuştur ki, özellikle vücut kütle indeksi düşük olan iki olguda, bu ölçülerdeki kapakların büyük geldiği düşünülebilir.
Özellikle, mitral arka yaprağın, kordalarıyla beraber korunması, kapak dikişlerinin sadece anulusun fibröz dokusundan alınması ve ventrikül adalesinden dikişlerin geçmemesi, SVY gelişmesinden kaçınmak amacıyla, birçok çalışmada üstünde ısrarla durularak belirtilmiştir.[2,13,14]
Mitral kapak değişimi sonrası görülen SVY, ameliyathanede KPB sonlandırılma sırasında, ani perikard boşluğuna kan dolması (erken tip) ya da ameliyat sonrası YB izleminde aşırı kanama şeklinde (gecikmiş tip) bulgu verebileceği gibi, aylar hatta yıllar sonra, yırtığın etrafında perikard ve çevre dokuların sınırladığı yalancı anevrizmanın bası etkisiyle oluşan, kalp yetmezliği ya da sirkumfleks arterin stenozuna bağlı akut koroner sendrom (geç tip) bulguları da gösterebilmektedir.[2,4,14,15] Gecikmiş tip SVY olgularında, yırtığın YB izlemi sırasında oluşması ve ani kanama gelişmesinden dolayı; tip I olgularda ise, yırtığın yerleşiminden dolayı mortalite daha yüksektir.[1] Gomez ve ark.[1] gecikmiş tip SVY olgularında tüm cerrahi girişimlere rağmen sağkalım oranını %11 olarak bildirmişlerdir.
Mitral kapak değişimi sonrası görülen SVY olgularının cerrahi tedavisi ve ameliyat sonrası bakımları titiz ve planlı bir uygulama gerektirir. Bu tip hastaların tanısı konduktan sonra, KPB desteğinde, durdurulan kalpte, sol atriyotominin yenilenmesi ile takılan yapay kapağın çıkartıldıktan sonra, yırtığın ventrikül içinden görülmesi ve sonrasında intrakardiyak onarımın yapılması, cerrahi başarı için çok önemlidir.[7,10,15] Atan kalpte onarmaya çalışmak hem yırtığın daha ilerlemesine, hem de sirkumfleks koroner sisteminin yaralanmasına yol açarak daha sıkıntılı ve ağır durumların ortaya çıkmasına neden olabilir.[10] Ventrikül içi yırtığın, epikardiyal yansımasının farklı iz düşümlerde olma olasılığının yüksekliği de atan kalpte, epikardiyal onarımdaki başarısızlığın nedenlerindendir.[2,7,10] Onarım, ventrikül içinden yırtığın tam olarak görülmesi sonrası, teflon felt ve/veya perikard destekli dikişlerle yapılmalıdır.[7,16] Yırtığın daha geniş alanlara yayıldığı SVYlerde ve ventrikül duvarındaki yırtığın gerginliğini azaltmak amacıyla, ventrikül içinden perikardiyal yama ile onarım uygulanabilir.[1,7,16,17] Yaku ve ark.[18] MKD sonrası saptadıkları SVY olgusunun intrakardiyak onarımını teflon yardımıyla gerçekleştirdikten sonra, onarılan anulusun üst kısmında sol atriyal duvarda, dana perikardından yeni oluşturulan anulusu, kapak yerleştirmesi için kullanmışlar ve onarılan anulus kısmında, yeni yırtığın oluşmasını önlemede, önemli katkısı olduğunu belirtmişlerdir. Gürbüz ve ark.[19] karşılaştıkları tip I SVYli bir olguda, onarımı hem ventrikül içinden, hem de epikardiyal yüzden yerleştirdikleri gluteraldehit ile işlenmiş perikard yaması ile gerçekleştirmişlerdir. Böylece sirkumfleks arter sisteminin yaralanma riskinin daha az olduğu ve onarımın daha güvenli yapılabildiği belirtilmiştir. Epikardiyal yaygın hematomu olanlarda, dışarıdan fibrin yapıştırıcı ve selüloz yamalar uygulanarak destek sağlanabilir.[1,2,7,20]
Bu olguların ameliyat sonrası YB izlemleri, tekrar yırtığın oluşmamasına yönelik önlemleri içermektedir. Sol ventrikül stresini azaltmaya yönelik intraaortik balon pompası kullanımı, sistolik tansiyon basıncının 90 mmHg düzeylerinde tutulması, sol ventrikül duvar gerginliğinin azaltılması amacıyla kalp hızını 80/dk üzerinde tutmak için gerekirse pace maker desteğinden yararlanılması ve erken dönemlerde sedasyon uygulanması, SVY gelişen hastalar için hayat kurtarıcı uygulamalardır.[7,21] Bu hastalarda ameliyat süresinin uzaması ve acil koşullarda tekrar insizyonların yapılmasına bağlı, enfeksiyon riskine karşı ikili antibiyotik ve gama globulin kullanımı da göz önünde bulundurulmalıdır.[7]
Taburcu olan olguların geç dönemde sol ventrikül yalancı anevrizması gelişme riskine yönelik düzenli EKO kontrollerinin yapılması önemlidir. Bu olgularda, yalancı anevrizmanın bası etkisine bağlı, özellikle sirkumfleks arterinin etkilenmesi sonucu, akut koroner sendrom görülebilir.[4,14,15]
Sonuç olarak, mitral kapak cerrahisi düşünülen olgularda, mümkün olduğunca onarım koşullarını zorlamak, kapak değiştirilmesine karar verilen olgularda, arka yaprağı korumak ve kordaların aşırı çekiştirilmesinden kaçınmak, kapak dikişlerini anulustan geçirirken derin miyokardiyal yerleşimli olmamasına özen göstermek, hava çıkarma ya da kanama kontrolü için kalbin apeksini kaldırmaktan kaçınmak, SVY görülme riskini azaltacaktır. Eğer MKD sonrası SVY ile karşılaşılırsa, KPB desteğinde, kalbin durdurulması sonrası takılan yapay kapağın çıkartılması ve ventrikül içinden teflon ve/veya perikard destekli onarım yapılması tercih edilmelidir.