

ASCITES ( Karında sıvı toplanması, asit )
Prof.Dr.Ahmet Dobrucalı
Asit (Ascites) nedir?
Asit (Ascites) sözcüğü latince içi su dolu kese anlamına gelir ve tıpta karın boşluğunda sıvı birikmesine verilen addır. Karaciğer hastalıkları, kanser, kalp ve böbrek yetersizliği gibi hastalıklarda asit gelişebilir
Asit neden oluşur?
Asitin en sık görülen nedeni karaciğer sirozudur. Asitli hastaların yaklaşık %80 inde neden karaciğer sirozudur. Mide, barsaklar, pankreas ve dalaktan karaciğere kan getiren toplar damarlarda (vena porta) siroza bağlı basınç artışı (portal hipertansiyon) (1) ve sirotik karaciğer tarafından yeterince yapılamayan albüminin serum seviyesinin düşmesi(2) onkotik basıncı azaltarak damar içindeki suyun karın boşluğuna kaçmasına yol açar. Ayrıca siroz nedeniyle karın içi lenf damarlarındaki basınç artışı da karaciğer yüzeyinden ve karın boşluğundaki lenf damarlarından karın boşluğuna lenf sıvısının sızmasına neden olur(3). Asit oluşumuna yol açan diğer bir neden de siroz sonrasında ortaya çıkan vücuttaki tuz ve su birikimidir. Siroz nedeniyle vücutta dolaşan etkin kan hacminin azalması ve böbreklere daha az miktarda kan gitmesi bazı nörohormonal mekanizmaların harekete geçmesine ve bunun sonucunda da böbreklerin su ve tuz tutmasına ve vücutta ve karın boşluğunda sıvı (asicites) toplanmasına yol açar(4). Karaciğerde siroz olmadan da karaciğere giren ve karaciğerden çıkan toplar damarların (vena porta ve hepatik ven) tıkanması sonucunda asit gelişebilir. Karaciğerden çıkan toplar damarın tıkanması Budd-Chiari sendromu olarak adlandırılır.
Kronik böbrek hastalıklarında hem böbreklerden protein kaybı (albumin) hem de su ve tuz tutulmasına bağlı olarak asit gelişebilir.
Sağ kalp yetersizliği ve kalp zarı kalınlaşması (konstriktif perikardit) olan hastalarda da bacaklarda ödem ve karın boşluğunda sıvı birikimi görülür.
Pankreasın akut ve kronik hastalıklarında, tiroid hormonu eksikliğinde (hipotiroidi), karın boşluğu enfeksiyonlarında (periton tüberkülozu vb.) ve karın boşluğuna yayılım gösteren kanserlerde asit gelişebilir. Mide, kalın barsak ve kadınlarda over (yumurtalık) kanserlerinin ileri dönemlerinde, ileri evre lenfomalarda (lenf bezi kaynaklı tümörler) asit gelişimi sık olarak görülen bir durumdur. Kansere bağlı asitler tüm asitlerin yaklaşık %10 undan sorumludur.
Asit oluşumu mekanizmaları
Kaç çeşit asit vardır?
Klasik olarak 2 çeşit asit bulunur; transüda ve eksüda. Bu sınıflama kabaca asitin içeriğinde bulunan protein ve hücre miktarına göre yapılır. Daha nadir görünen bir üçüncü asit çeşidi içindeki yağ miktarının fazla olması nedeniyle beyaz renkte ve süt görünümünde olan ‘şilöz’ asittir. Transüda ve eksüda ayrımının yapılmasında en sık kullanılan yöntem serum ve asit albümin farkının hesaplanmasıdır. Bu fark serum-asit albumin gradienti (SAAG) olarak adlandırılır. SAAG >1,1 olduğunda transüda, 1,1 den küçük olduğunda ise eksüda olarak kabul edilir. Örneğin hastanın serum albumin seviyesi 3,5g/dl, asit albumin seviyesi 1,5g/dl ise SAAG 2g/dl dir. Bu durumda SAAG >1,1 olduğundan asit ‘transüda’ dır. Şilöz asitlerde asit içindeki yağ miktarı artarken pankreas hastalıklarına bağlı asitte asit içinde amilaz gibi pankreas enzimleri yüksek değerlerdedir. Transüda cinsi asit karaciğer sirozu, siroz dışı portal hipertansiyon (Budd-Chiari sendromu vb.), kalp yetersizliği ve böbrek yetersizliği gibi durumlarda görülürken eksüda cinsi asit transüda cinsi asitin enfekte olması halinde, karın içi enfeksiyonlarında (tüberküloz gibi), pankreatitte ve tümörlerde görülür. Asit sıvısındaki hücre sayısının >400/mm3 veya polimorf nükleer lökosit sayısının >200/mm3 olması asitte enfeksiyon geliştiğini gösterir. Bu durumda asitten alınan örnekte bakteri üreyebilir.
Altta yatan nedene göre asit çeşitleri
Asitin belirtileri nelerdir?
Karın içinde 400-500ml den az asit oluşumu hasta tarafından fark edilmeyebilir. Zayıf insanlarda asit daha kolay fark edilir. Daha fazla miktarda sıvı toplanması halinde karında şişkinlik hissi ortaya çıkar. Asit miktarı arttıkça karın dışarıdan görünür şekilde şişmeye başlar. Karın boşluğunda aşırı miktarda asit biriktiğinde hasta nefes almakta güçlük çekebilir. Bazen karın boşluğundaki sıvı diaframdaki doğal açıklıklardan geçerek göğüs boşluğunda da sıvı birikmesine yol açabilir. Bazı hastalarda asitin oluşmasına neden olan hastalığa ait diğer belirtiler daha ön planda olabilir.
Asitli hastada karnın görünümü
Asit nasıl teşhis edilir?
Karın boşluğunda biriken asit 500ml den fazla olduğunda beden muayenesi sırasında doktor tarafından teşhis edilebilir. Muayene ile anlaşılamayacak miktardaki asitin varlığı ultrasonografi ile anlaşılabilir. Ultrasonografide tecrübeli ellerde 50ml kadar az miktardaki asit bile saptanabilir. Bir hastada asit olduğu anlaşıldığında altta yatan nedenin anlaşılması gerekir. Bu amaçla başka biyokimyasal testlerin, endoskopik incelemelerin ve ileri görüntüleme yöntemlerinin kullanılması ve asit sıvısından örnek alınması gerekebilir. Asit saptanan bir hastada altta yatan sebebin kronik karaciğer, kalp ve böbrek hastalığı olduğu bilindiğinde, bazı özel durumlar dışında, asit sıvısından örnek alınması genellikle gerekmez. Bazı hallerde altta yatan nedenin anlaşılması güç olabilir. Bu durumda asit sıvısından örnek alınarak incelenir. İnce bir iğneyle asit sıvısından örnek alınması işlemi ‘diagnostik parasentez’ olarak adalandırılır (teşhis amacıyla karından bir miktar sıvı alınması işlemi). Bu işlem genellikle ağrısızdır. Asit sıvısının analiz edilmesi için 20-30cc kadar asit alınması yeterlidir. Alınan sıvı hücre sayımı, biyokimyasal ve mikrobiyolojik testler ve sitopatolojik incelemeler için laboratuvara gönderilir. Patolojik inceleme için daha fazla miktarda sıvı alınması gerekebilir. Biokimyasal incelemede asit sıvısında hücre sayımı, glukoz, albumin, sodyum, LDH (laktik dehidrogenaz) ve amilaz, ölçümü yapılır. Sitopatolojik inceleme özellikle tümöre bağlı asitlerin araştırılmasında önemlidir.
Bilgisyarlı tomografide karında asitin görünümü
Asit nasıl tedavi edilir?
Asit tedavisi altta yatan hastalığa göre farklılık gösterir. Karaciğer sirozu, kalp yetersizliği ve böbrek yetersizliği gibi durumlarda diyetteki tuzun ve sıvı alımının kıstılanması ve gerektiğinde idrar söktürücü ilaçların kullanılmasıyla düzelme sağlanabilir. Tuz kısıtlaması günlük tuz alımının 2g a indirilmesiyle yapılır. Normal miktardaki bir günlük diyette yemeğin tamamen tuzsuz yapılarak normal ekmeğin yenmesiyle günde 4g kadar tuz alınır. Ekmeğin de tuzsuz olması halinde bu miktar yaklaşık 2g a iner. Bu nedenle asit tedavisinde uygulanacak diyette hem yemeğin hem de ekmeğin tuzsuz olması gerekir. Hastanın tuzsuz diyete uyup uymadığı idrarda atılan sodyum miktarı ölçülerek anlaşılabilir. Bazı durumlarda bir miktar daha fazla tuz alımına müsaade edilebilir ancak buna hastayı izleyen doktoru karar verecektir. Tuz kısıtlanması ve yatak istirahati ile yeterli tedavi sağlanamayan hastalarda tedaviye idrar söktürücü ilaçlar eklenir (Diüretikler). Bu amaçla en sık kullanılan iki ilaç ‘sprinolakton’ ve ‘furosemid’ dir. Gerektiğinde bu iki ilaç birlikte kullanılabilir. Günlük doz furosemidde 40-160mg, spironlaktonda 100-400 mg dır. Kalp ve böbrek yetersizliği olan hastalarda ilave ilaçların kullanılması ve hemodiyaliz gerekebilir. Hangi tür ilacın hangi dozda kullanılacağına laboratuar sonuçlarınızı ve klinik bulgularınızı değerlendiren doktorunuz karar verecektir. İdrar söktürücü ilaçlar hastanın gece boyunca sık sık uykudan uyanmasını önlemek amacıyla sabah saatlerinde verilmelidir. İlaçların yüksek dozda kullanılması vücutta sıvı ve elektolit dengesini bozarak sodyum, potasyum, üre ve kreatinin seviyelerinde bazen hayati tehlike yaratabilecek değişikliklerin oluşmasına neden olabilir. Karaciğer sirozu olan hastalarda beyin fonksiyonlarında bozulma görülebilir (Hepatik ensefalopati). Bu nedenle diüretik tedavisi altındaki hastaların belirli aralıklarla değerlendirilmesi ve meydana gelebilecek bu tür istenmeyen değişikliklerin izlenmesi gerekir. Asit sıvısında enfeksiyon saptandığında hasta uygun antibiyotiklerle tedavi edilir. Bu durum karaciğer sirozuna eşlik eden asitli hastalarda seyrek olmayarak görülen bir durumdur ve ‘spontan bakteriyel peritonit’ olarak adlandırlır. Asitte enfeksiyon varlığı diüretik tedavisine yanıtı azaltır ve tedavi edilmediğinde böbrek yetersizliği, hepatik ensefalopati ve septik şoka yol açabilir. Enfeksiyon ve kansere bağlı asit diüretik tedavisine genellikle iyi yanıt vermez.
Diyet ve diüretik tedavisine yanıt alınıp alınmadığı vücut ağrılığı ölçülerek anlaşılabilir. Etkili bir diüretik tedavisinde asitli hastaların günde en az 0,5kg vermesi gerekir. Asitle birlikte bacaklarında ödemi olan hastalarda bu kayıp günde 1kg olmalıdır. Tedaviye dirençli asitlerde tedavi değişikliğinden önce hastanın tedaviye uyumu (tuzsuz diyet ve ilaç kullanımı) ve asitte enfeksiyon olup olmadığı kontrol edilmelidir. Etkin ilaç tedavisine rağmen bir hafta içinde 1kg ve üzerinde bir ağırlık kaybı sağlanamaması durumunda ‘tedaviye dirençli asit’ ten söz edilir. Bu durum karaciğer sirozu olan hastaların yaklaşık olarak %15 inde görülür ve yaşam süresini kısaltan önemli bir bulgudur. Bu durumdaki vakalarda parasentezle bir seferinde 5-10L kadar asit boşaltılarak hasta rahatlatılır [Tedavi edici (terapötik) parasentez, geniş hacimli parasentez]. Özellikle kansere bağlı asitlerde bu yöntem diüretik tedavisinden daha etkilidir ve bazen haftada bir yapılması gerekebilir. Sirozlu hastalarda geniş hacimli parasentez kan basıncı düşüklüğü, aşırı halsizlik, böbrek yetersizliği ve elektrolit bozukluğuna yol açabileceğinden deneyimli kliniklerde ve doktor gözetiminde yapılması gerekir.
Parasentez
Karaciğer sirozlu hastalarda tedaviye dirençli asitte uygulanabilecek diğer tedavi yöntemleri TIPS (Transjugular intrahepatic portosystemic shunt) ve karaciğer transplantasyonudur. TIPS de yapılan işlem, boyundaki toplar damarlardan girilerek karaciğer toplar damarına ulaşılıp karaciğer içinden geçirilen bir stentin karaciğer toplar damarıyla portal ven arasına yerleştirilmesidir (bkz. Asit neden oluşur? ). Bu sayede portal basınç düşürülerek asitin hızla gerilemesi sağlanır. Stentin tıkanması ve hepatik ensefalopati (beyin fonksiyonlarında bozulma) en sık görülen yan etkilerdir. TIPS bu işte tecrübeli radyologlar veya gastroenterologlar tarafından hastane ortamında ve steril şartlarda uygulanır.
TIPS (Transjugular intrahepatic portosystemic shunt)
Karaciğer transplantasyonu tedaviye dirençli asiti olan karaciğer sirozlu hastalarda başvurulabilecek son yöntemdir (bkz.Karaciğer transplantasyonu). Tıbbi tedaviye yanıt alınamayan kalp yetersizliğine bağlı asiti olan hastalarda uygun vakalarda kalp transplantasyonu bir çözüm olabilir.
Asitte prognoz altta yatan nedene göre değişiklik gösterir. Karaciğer sirozlu hastada asit gelişmesi hastalığın ilerlediğini ve sirozun dekompanse hale geldiğini gösterir (bkz. karaciğer sirozu). Bu hastaların %50’si 3 yıl içinde, %75’ i de 5 yıl içinde kaybedilir. Kalp hastalığı varlığında asit gelişmesi halinde de prognoz kötü olup uygun tedavi uygulanan hastalarda ortalama yaşam süresi 2-4 yıl arasında değişir. Kanser ve diğer tümörlere bağlı asitte prognoz kötüdür ve bu hastalar genellikle aylar içinde kaybedilir.
KAYNAKLAR
1-Starr SP, Raines D.Cirrhosis: diagnosis, management, and prevention.Am Fam Physician 2011;841353-9.
2-Sonali S,Sakaria Subramanian.Portal hypertension. In; Essentials of Gastroenterology. Ed; Shanti V Sitaraman and Lawrence S Friedman.Wiley-Blackwell,Oxford,2012,p:222.
Sorularınız için;
Prof.Dr.Ahmet Dobrucalı
0216 3505372
firstname.lastname@example.org