Pankreatit Kronik
Prof. Dr. Hasan Kalafat
6. sömestr dersi
Mayıs 2006
Kronik pankreatit , pankreas dokusunun önce ekzokrin, sonra endokrin fonksiyonlarının da kaybıyla seyreden bir hastalıktır. Akut hecmelerle seyreder, ilk zamanlar her akut atakta amilaz yükselmsei tipik akut pankreatiti düşündürür. Ama kronik inflamasyon dokudaki fibrozisi arttırdıkça, akut ataklar sırasında amilaz yükselmez olur, çünkü kronik tahribat nedeniyle, amilaz yapacak pankreas hücresi kalmamıştır.
Akut pankreatit değişik ağırlıkta ödem, nekroz ve kanamalarla seyreder. Kronik pankreatit ise, akut panreatitteki kadar ağır olmayan akut ataklarla seyreder. Akut pankreatit iyileştikten sonra, pankreas fonksiyonları tamamen normale döner. Kronik pankreatitte ise, her ataktan ve ilerleyen zamana bağlı olarak pankreasın ekzokrin ve endokrin fonksiyonları, bir daha düzelmemek üzere bozulur. Akut pankreatitte hastalık iyileştikten sonra organ fonksiyonları tamamen normale dönerken, kronik panreatitte ilerleyen fibrozise bağlı olarak organ yetersizliği ortaya çıkar: Önce ekzokrin yetersizliği sonucu malnütrisyon ve hipovitaminoz, daha sonra endokrin yetersizliğe bağlı olarak Diabetes mellitus ortaya çıkar.
Etyoloji:
Aşırı alkol kullanılması, kronik pankreatit etyolojisinde ilk sırada yer alır. Kronik pankreatit oluşturan günlük alkol tüketimi alt sınırı 60-70 gramdır. Bu nedenle genel olarak alkol tüketiminin az olduğu ülkelerde, kronik pankreatit de az görülmektedir. Ama istisnaları yok değildir: İsviçre’de kişi başına alkol tüketimi İsveç’ten daha fazladır, ama kronik pankreatit daha azdır.
Alkol pankreas sekresyonu içindeki protein ve laktoferrin konsantrasyonunu arttırır. Visközitesi artan pankreas sekresyonu asinüs ve küçük kanallar içinde çöker. Bu protein çökeltileri kalsifiye olarak, pankreas kanallarındaki taşları oluşturur.
Kronik alkoliklerin sadece %10’unda kronik pankreatit görüldüğüne göre, etyolojide başka faktörlerin rol oynadığı düşünüldü ve şu saptandı: Alkoliklerin diyetinde antioksidan vitamin ve nadir elementler bulunmamaktadır. Antioksidan yetersiz olunca, asinüs hücereli tahrip olmaktan kendilerini koruyamaz. Bakır, çinko ve manganez, serbest oksijen radikallerini yok eden süperoksid dismutazın aktivitesi için gereklidir.Selenyum ise, hücre membranı yapısında rol oynar. Aynı etyolojik faktörler ile, yoksul ülkelerin kronik malnütrisyon hastalığı olan Kwashiorkor’daki karın ağrılarının kaynağı olduğu ancak son yıllarda saptanan kronik pankreatit de izah edilebilir: kronik malnütrisyonda antioksidan vitaminler ve nadir elementler, aynen alkoliklerin diyetindeki gibi eksiktir. Hücreler kendilerini koruyamaz ve yenileyemez.
Hiperparatiroidizmde kandaki tüksek kalsiyum düzeyleri, asinüslerden fazlaca kalsiyum sekresyonuna neden olur. Pankreas kanallarında çöken kalsiyum, taş oluşmasına sebep olur.Son yıllarda hiperparatiroidizmin erkenden teşhis edilip tedavi edilmesiyle, hiperparatiroidizmdeki kronik pankreatit sıklığı % 10’dan %1-2’ye düşmüştür.
Herediter kronik pankreatit, otozomal dominant bir hastalık olup, % 25 ihtimalle kanserleşir. Hiperlipidemi ve amino asit metabolizmasında bozukluklar vardır. Kanallardaki kalsifikasyon çok belirgindir.
Sebebi bilinmeyen idiopatik kronik pankreatitler, bütün kronik pankreatitlerin %30’unu oluşturmaktadır.
Pankreas kanalı obstrüksiyonu da kronik pankreatit nedeni olabilir. Papilla stenozu, akut pankreatit veya künt karın travması sonucu oluşan sikatrisyel darlıklar, kistler, psödokistler, veya tümörler diffüz inflamasyon ve duktal ektazilere neden olabilir. Tekrarlayıcı akut ataklar vardır, ama akut pankreatitte görülen nekroz ve apseler burada çok nadirdir.
Klinik:
Ağrı kardinal semptomdur. Hastaların yalnızca % 5’i ağrıdan yakınmaz. O da pankreas tümüyle tahrip olduğunda mümkündür. Ağrı zaman zaman ya da devamlı olur ve opiat kullanmayı gerektirecek kadar kuvvetlidir. Epigastrium ve sırtta duyulur. Ağrıyı azaltmak için hasta öne eğilerek oturur veya öyle yatmaya çalışır. Kronik pankreatitte karın ve sırttaki bu dayanılması zor ağrının bir tek nedeni yoktur.
Ağrı yemekle ve alkol alımıyla artar. Yemekle ağrının artışı, pankreas sekresyonun artmasına ama stenozlar nedeniyle akamayıp duktusları germesine bağlıdır ve yemekle başlayıp saatler boyu sürebilir.
Ağrının diğer nedenleri arasında kistler ve psödokistler sayılabilir. Kistin drenajı, ağrıyı azaltabilir. Kronik pankreatitte refleks olarak mide asit sekesyonu arttığı ve pankreastan yeterince bikarbonat gelmediği için gastrodüodenal ülserler sıktır; epigastrik ağrının kaynağı bunlar da olabilir.
Pankreasın eksokrin faaliyeti normalin % 10’unun altına inmedikçe, ekzokrin yetersizlik belirtileri görülmez. Pankreas tahribatı kronik inflamasyon sonucu bu düzeyin altına düşünce yenilen gıdalar sindirilemez ve steatore oluşur. Hasta zayıflar. Zayıflamanın bir nedeni de, yemekten sonra ağrı başlayacağını bildiği için, hastanın bilinçli olarak yemekten kaçınmasıdır. Gıda alımının azalmasıyla kalori ve vitamin yetersizlikleri de ortaya çıkar.
Endokrin yetersizlik daha geç dönemde ortaya çıkar. Oluşan diyabet, Langerhans adacıkları fibrozis içinde tahrip olduğu için oral antidiyabetiklere cevap vermez; insülin kullanılması gerekir.
Bulantı, kusma , iştahsızlık veya gıda alımından kaçınma, kilo kaybı her hastada gözlenebilir. Akut ataklar sırasındaki arrozyona bağlı olarak retroperitoneal kanamalar, gastrodüodenal peptik ülserasyon kanamaları ve splenik ven trombozu sonucu gelişen portal hipertansiyona bağlı özofagus varis kanamaları mümkündür. Koledokun daralmasıyla mekanik ikter, duodenumun daralmasıyla pasaj zorluğu ve kusmalar ortaya çıkar.
Tanı:
Laboratuvar :Pankreas fonksiyonlarını gösterecek yeterli bir test yoktur. Zayıflama, steatore ve diyabet gelişmiş kronik pankreatitin teşhisinde sorun olmayabilir. Ama bu ileri devre belirtileri ortaya çıkmadan, pankreas fonksiyonlarındaki kısıtlılığı ortaya koyabilmek gerekir. Sekretin-kolesistokininile uyardıktan sonra, düodenuma yerleştirilen bir tüp ile çekilen sıvıda amilaz, proteaz ve bikarbonat tayinleri yapılarak, pankreas fonksiyonları hakkında bilgi edinilebilir.Dışkıda kemotripsin veya lipid tayini ile glikoz yükleme testleri, pankreasın mevcut durumu hakkında bilgi verebilir.
Ultrasonografi (US): Pankreasın küçülmüş boyutlarını, ekojenitesinin artmış olduğunu, duktuslarda genişlemeyi ve kalsifikasyonları gösterir. Ana duktusun 2 mm’den geniş olması ektazi olarak değerlendirilir. US varsa kist ve psödokistleri de ortaya çıkarır.İlave bilgi olarak karaciğer ve safra kesesi ve yolları değerlendirilebilir, splenik ven trombozu ve splenomegali teşhis edilebilir.Tromboz ve portal hipertansiyon için Dopplerden yararlanılabilir.
Bilgisayarlı tomografi (BT): US ile görülen tüm bulgular BT ile de görülür. Kalsifikasyonlar en iyi BT ile saptanır. Komşu organlar hakkında bilgi verir ve kanser/pankreatit ayırımında US’den daha fazla yararlıdır.
Endoskopik retrograd kolanjiopankreatikografi ( ERCP) : Fatal seyredebilen koplikasyonları, yüksek fiyatı ve invazif bir muayene olduğunu unutmamak kaydı ile, ERCP kronik pankreatit tanısında çok değerli bilgiler verir ve kanserden ayırdetmedeen etkili yöntemdir. Duktuslardaki düzensiz daralma ve genişlemeler, safra ağacındaki değişiklikler ortaya konulur.
Ayırıcı tanı :
Angina abdominalis, tekrarlayıcı gastrodüodenal ülserler, ve en önemlisi pankreas kanseri. Pankreastaki fokal bir genişleme kronik pankreatit sonucu olabileceği gibi, pankreas kanseri de olabilir.
Komplikasyonları:
Her kronik inflamasyonda olduğu gibi, kronik pankreatit seyri sırasında kanserleşebilir. Pankreas sekresyonu azlığı, mide asidini nötralize edecek bikarbonatın az üretimine neden olur.Bunun sonunda ülserler ortaya çıkar. Dalak veni trombozu sol portal hipertansiyona ve özofagus varislerine sebep olabilir. Koledokun daralması sonucunda mekanik ikter gelişir, tedavi edilmezse karaciğer fonksiyonlarında bozulmalar ortaya çıkar. Pankreas başındaki kronik inflamasyon, düodenumda darlığa neden olarak, pasaj sorunları ortaya çıkabilir.
Sonuç:
Kronik pankreatit en sık alkol kullananlarda ortya çıkar ama üçte birinin sebebi bilinmemektedir. Etkili bir medikal tedavisi yoktur. Dayanılmaz karın ağrıları, mekanik ikter ve kanser şüphesi, ameliyat ile giderilir.