Hasta savunucuları, tüketicilerin sigorta şirketleri tarafından karşılandığını varsaydıkları tıbbi hizmetler için giderek daha fazla talebin reddedildiğini söylüyor.
Bir dizi yanlış teşhis aldıktan sonra, William Townsend hala hasta hissediyordu.Son olarak, bir aile ziyareti sırasında 2016 yılında New Jersey'deki bir acil servise götürüldü.
"Kalbimin etrafında büyük miktarda sıvı toplandığını keşfettiler"New York, Schenectady'de bir çizgi roman mağazasına sahip olan Townsend, Healthline'a verdiği demeçte. "Birkaç gün daha bekleseydim, sıvılar onu sıkardı."
Ona yardım etmek için doktorlar, sıvıları boşaltmak için Townsend'in göğsüne bir tüp soktu.11 gün sonra serbest bırakıldı.
İyileştikten sonra başka bir savaşla karşı karşıya kaldı.
Townsend'in yüksek oranda indirilemeyen bir sağlık sigortası planı vardı ve kısa süre sonra kendisini toplam 180.000 dolarlık bir tıbbi faturayla dolu buldu.
Sigortacısı faturanın yarısından daha azını ödedi ve nedenini asla açıklamadı.Townsend, ödemenin geri kalanını bir araya getirmek için acele etti.
Onun hikayesi benzersiz değil.
Uzmanlar, sigortacıların, acil servis bakımı ve hayati tıbbi cihazlar gibi temel hizmetlerden bazı sigortacıların "tıbbi gereklilik eksikliği" olarak adlandırdıkları tedavilere kadar değişebilen geçerli talepleri giderek daha fazla reddettiğini söylüyor.
Los Angeles Times için bir hikayede yazar David Lazarus, yeni bir insülin pompası için tıbbi talebinin sigortacısı tarafından nasıl reddedildiğini paylaşıyor.Lazarus'un tip 1 diyabeti olmasına rağmen, pompa "tıbbi gereklilik eksikliği" olarak etiketlendi.
"Bu kavga gri bir alandır"EHealth'te tüketici ilişkileri kıdemli direktörü Lisa Zamosky, Healthline'a söyledi. "Sigortacılar bu vakaları incelediklerinde, tıbbi olarak gerekli görünen bir şeyin olmadığı belirlendi. Bu kararlılık devam eden bir mücadeledir.”
Hastalar için, herhangi bir türden iddia reddi yıkıcı olabilir.
Kaiser Aile Vakfı'na göre, ABD'li yetişkinlerin dörtte birinden fazlası tıbbi faturalarını ödemekte zorlanıyor.Ve tıbbi borç zaten iflasın en olası yolu.
Büyüyen iddia reddi listesi
Amerikan Acil Doktorlar Koleji, acil servis taleplerinin reddedildiği konusunda alarm veriyor.
Doktorlar grubuna göre, gizli bir teşhis listesine dayanarak, Anthem Blue Cross Blue Shield bu kapsamı altı eyalette reddediyor.
Acil bir ziyaret acil bir durum olmazsa, hastaların faturayı ödemesi gerekir.
"Birisi semptomlarla acil servise giderse, sigortacılar ödemeli"Dr.Amerikan Acil Doktorlar Koleji'nin bir doktoru ve sözcüsü olan Darria Long Gillespie, Healthline'a verdiği demeçte. "Doktorlar görüntüleme elde edene kadar sebebini bilemeyebilirler."
Gillespie, acil servis masraflarını artırma korkusunun bakımı geciktirmek için bir neden olmaması gerektiğini de sözlerine ekledi.
Doktorların zaten sigortacılar için evrak işleriyle dolup taştığını ve şu anda zamanlarının yüzde 30 ila 50'sini bu işlerle uğraşarak geçirdiklerini söyledi.
“Bu, doktor tükenmişliğinde bir faktör” dedi.
Ancak diğer iddialar da atılabilir, uzmanlar ekleyin.Reddetmeler ayrıca tıbbi cihazları, zihinsel sağlığı, fizik tedaviyi, ilaçları, hatta yürüyüşçüleri içerebilir.
"Hastaların hizmet alması zorlaşıyor"Dr.New Jersey'de bir aile hekimi olan Linda Girgis, Healthline'a verdiği demeçte. "Çoğu zaman nedenini anlamakta güçlük çekiyoruz."
MRI ve ultrason gibi testlerin bile önceden izin alması gerektiğini kaydetti.
Direnmek
Sigortacısına yapılan birkaç cevapsız aramadan sonra, Townsend kendisine yardım etmesi için hasta bir avukat tuttu.
Avukat Adria Gross, Townsend'in iddiasını azaltmak için aylarca mektup yazarak ve telefon görüşmeleri yaparak geçirdi.Son olarak, 2017 yılında giderlerin çoğunu hastane üstlendi.
Townsend, kendi cebinden sadece 6.200 dolar ödediğini söylüyor.
Ancak diğer hastaları genellikle uzun bir temyiz temyiz süreci beklemektedir.
Girgis, temyiz başvurusunda bulunmaktan ve mücadeleye devam etmekten korkmayın, diyor.
“Her sigortacının kendi yönergeleri ve kapsananları vardır” dedi. "Hesabı alana kadar da öğrenemezsin."
Ancak temyizler cömertçe ödeyebilir.Uzmanlar, tüm başvuruların en az yarısının hastalar tarafından kazanıldığını tahmin ediyor, ancak çok daha azı bu yoldan gidiyor.
Bazı iddia reddini düzeltmek kolaydır.Bunlar, sigorta şirketinin fatura departmanını arayarak temizlenebilecek yanlış fatura kodları gibi şeyleri içerir.
Uzmanlar, daha karmaşık itirazlar için talebinizin neden reddedildiğini ve sürecin nasıl işlediğini öğrenin.
Gross, "Yol boyunca her şeyi yazılı olarak alın," dedi.
Müvekkillerinden birine, bir tazminat ödeneceği konusunda telefonda sözlü onay verildi.
“Sigortacı onu geri aldı ve hiçbir zaman ödenmedi” dedi.
Bir sigortacıya yapılan itiraz başarısız olursa, başka bir seçenek daha var.
Hastalar, bir eyaletin sigorta departmanı ile harici bir inceleme yapmak için yasal bir hakka sahiptir.
Zamosky, "Sigortacının kararını destekleyecek veya desteklemeyecek" dedi.
Yine de tıbbi faturayı görmezden gelme, diye uyarıyor.
"Yüksek oranda indirilebilir sağlayıcılar, fonların peşinden gitme konusunda daha agresif hale geliyorlar"dedi Zamosky. "Yani davanız koleksiyonlara dönüşebilir."