MARSHALLTOWN, Iowa — Andrea Storjohann, Amerika’nın kırsal kesimlerinde daha az nadir hale geldiğini görmekten memnun.
Uygulayıcı hemşire, eroin veya opioid ağrı kesici bağımlılığından kurtulmaya çalışan düzinelerce hastaya ilaç yazmaktadır.
Yeniden kullanılan bir süpermarket binasında yer alan, çalıştığı pratisyen hekim kliniğinde, burayı insanların uyuşturucu bağımlılığı için tedavi arayacakları bir yer olarak gösteren hiçbir işaret yok, Storjohann da böyle istiyor.
“Buraya OB-GYN bakımı için geliyor olabilirsiniz. Buraya boğaz ağrısı için geliyor olabilirsiniz. Buraya herhangi bir nedenle geliyor olabilirsiniz” ve bekleme odasındaki hiç kimse aradaki farkı anlamaz, dedi.
Gizlilik tedavinin önemli bir parçasıdır. Ve Storjohann’ın yazdığı ilaç da öyle: opioid ilaçları kötüye kullanmayı bırakan kişilerde aşermeleri gideren ve yoksunluk belirtilerini önleyen buprenorfin. Kâr amacı gütmeyen bir kuruluş olan Primary Health Care’in sahibi olduğu merkezi Iowa kliniği, 2016’dan beri buprenorfin sunuyor. Storjohann, “Eyaletin bu bölümünde bir tür tek boynuzlu at gibiydik,” dedi, ancak bu değişiyor.
İnsanları eroin veya diğer opioidlerden vazgeçirmek için kullanılan geleneksel ilaç olan metadondan farklı olarak, buprenorfin birinci basamak kliniklerinde reçete edilebilir ve mahalle eczanelerinde dağıtılabilir. Federal ve eyalet yetkilileri, opioid bağımlılığının üstesinden gelmeye çalışan hastalar için Suboxone ve buprenorfin içeren diğer ilaçları reçete etmeye daha fazla sağlık uzmanı teşvik etti. Federal düzenleyiciler, doktorların, pratisyen hemşirelerin ve doktor asistanlarının bu hizmeti sunmak için sertifika almalarını kolaylaştırdı.
Opioid krizi, son on yılda güçlü ve son derece bağımlılık yapan bir opioid olan fentanilin yasa dışı dağıtımıyla derinleşti. Yaygınlığı, opioid bağımlılığını tedavi etmek için ilaç kullanımını karmaşık hale getirmiştir. Fentanili kötüye kullanan hastalar, buprenorfin almaya başladıklarında ciddi yoksunluk semptomları yaşayabilirler, bu nedenle sağlık pratisyenleri tedaviye başlarken dikkatli olmalıdır.
Iowa’da yetkililer, sağlık hizmeti sağlayıcılarının ilaçları nasıl kullanacaklarını anlamalarına yardımcı olan bir Iowa Üniversitesi programı için eyaletin opioid davası uzlaşma parasındaki ilk payından 3,8 milyon dolar ayırdı.
Federal kurumlar, kırsal alanlar da dahil olmak üzere bağımlılıkları tedavi etmek için ilaca erişimi genişletmek için milyonlar harcıyor. Yetersiz hizmet alan insanlar için sağlık hizmetlerini iyileştirmeyi amaçlayan Sağlık Kaynakları ve Hizmetleri İdaresi, bu hibelerin birçoğunu sunmaktadır.
Kurumun üst düzey yöneticisi Carole Johnson, opioid bağımlılığını tedavi etme konusundaki artan eğitimin, sağlık hizmeti sağlayıcılarını, birçok kırsal eyaleti rahatsız eden metamfetamin bağımlılığı ve alkolizm de dahil olmak üzere diğer bağımlılık türlerini tedavi etmenin en son yollarını öğrenmeye teşvik edeceğini umduğunu söyledi. KHN’ye “İnsanları madde kullanım bozukluğuna karşı duyarlı hale getiriyoruz” dedi.
Washington Üniversitesi’nde yapılan bir araştırmaya göre, 2016’da ülke çapındaki kırsal bölgelerin yalnızca %40’ında en az bir sağlık hizmeti sağlayıcısının buprenorfin reçeteleme yetkisi vardı. Çalışma, bu rakamın 2020 yılına kadar %63’e çıktığını buldu.
Çalışma, pratisyen hemşirelerin, doktor asistanlarının ve diğer orta düzey sağlık hizmeti sağlayıcılarının buprenorfin reçete etmesine izin veren federal kurallardaki değişikliklerin artışına itibar etti. Geçmişte bunu yalnızca doktorlar yapabilirdi ve birçok kırsal ilçede doktor yoktu.
Buprenorfin, eczanelerin çoğunlukla dilin altında çözünen bir tablet veya film olarak sattığı bir opioiddir. Diğer opioid ilaçlarla aynı türden yükseklere neden olmaz, ancak bu ilaçlarla yaşanan zayıflatıcı yoksunluk etkilerini önleyebilir. Bu yardım olmadan, birçok insan tekrar riskli uyuşturucu kullanımına başlar.
Opioid “idame tedavisi” fikri, 50 yılı aşkın bir süredir, esas olarak metadon şeklindedir. Bu ilaç aynı zamanda bir opioiddir ve eroin veya ağrı kesicileri kötüye kullanmaya başlama olasılığını azaltabilir. Ancak bağımlılık tedavisi için metadon kullanımı, kötüye kullanılabileceği endişesi nedeniyle sıkı bir şekilde düzenlenmiştir.
Yalnızca uzmanlaşmış klinikler metadon idame tedavisi sunar ve bunların çoğu şehirlerdedir. Metadon tedavisine başlayan birçok hastanın, personelin ilaçlarını yuttuğunu izlediği kliniklere her gün seyahat etmesi gerekiyor.
Federal düzenleyiciler, 2002 yılında Suboxone’u onaylayarak, metadon klinikleri olmayan kasabalarda bağımlılık tedavisi için bir yol açtı.
Storjohann, buprenorfinin, kırsal alanlarla çevrili 27.000 nüfuslu bir kasaba olan Marshalltown için pratik bir alternatif sunduğunu söyledi.
Uygulayıcı hemşire, zamanının yaklaşık yarısını, uyuşturucu bağımlılığının yeniden başlamasını önlemek için ilaç alan hastalarla çalışarak geçirir. Muayenehanesinin diğer yarısı ruh sağlığı bakımıdır. Hasta Bonnie Purk ile yakın zamanda yapılan bir randevu, her ikisinden de biraz içeriyordu.
43 yaşındaki Purk, hayatını soran pratisyen hemşire ile küçük bir muayene odasında oturdu. Purk, ağrı kesicileri kötüye kullanmaktan kaçınmaya çalışırken karşılaştığı aile mücadelelerini ve diğer stres faktörlerini anlattı.
Storjohann, Purk’ün kendini umutsuz hissedip hissetmediğini sordu. “Yoksa sadece hayal kırıklığına mı uğradın?”
Purk bir an düşündü. Gözlerini mendille silerek, “Sadece ağladığım bir hafta geçirdim,” dedi. Ancak ciddi bir şekilde nüksetmeye cazip gelmediğini söyledi.
Storjohann ısrarını övdü. “Hız trenine biniyorsun,” dedi. “Bence kendine biraz lütuf göstermelisin.”
Purk, Suboxone’un mucizevi bir tedavi olmadığını biliyor. İlacı yıllarca aldı ve iki kez ağrı kesici hapları kötüye kullanmaya başladı. Ancak ilkbahardan beri nüksetmeyi önledi ve ilacın yardımcı olduğunu söyledi.
Purk, Storjohann ile aylık randevusunun ardından yaptığı bir röportajda, ilacın istekleri körelttiğini ve yoksunluk belirtilerini engellediğini söyledi. Suboxone almadan hapları kötüye kullanmayı bırakmaya çalışırken yaşadığı korkunç gece terlemelerini, uykusuzluğu, ishali ve gerginlikleri hatırladı.
“Bir sonraki düzeltmeden başka hiçbir şeye odaklanmıyorsun. ‘Nereden alacağım? Nasıl alacağım?’” dedi. “Tren kazası gibi hissediyorsun – onsuz ölecekmişsin gibi.”
Purk, akıl sağlığı danışmanlığının ve sık sık yapılan uyuşturucu testlerinin de ayık kalmasına yardımcı olduğunu söyledi.
Hastalar aylarca hatta yıllarca buprenorfin üzerinde kalabilirler. Bazı şüpheciler, bunun bir uyuşturucu bağımlılığını diğeriyle değiştirdiğini ve yoksunluğun yerini alacak bir şey olarak görülmemesi gerektiğini iddia ediyor. Ancak savunucular, daha fazla aile tedavinin insanların hayatlarının kontrolünü yeniden kazanmasına nasıl yardımcı olabileceğini gördükçe bu tür şüphelerin hafiflediğini söylüyor.
Iowa Üniversitesi’nde bağımlılık tıbbı uzmanı olan Dr. Alison Lynch, eğitim gören sağlık uzmanlarına yakın zamanda verdiği bir konferansta fentanil ve buprenorfinin riskleri konusunda uyarıda bulundu.
Lynch, fentanilin vücutta eroin gibi diğer opioidlerden daha uzun süre kaldığını açıkladı. Sisteminde fentanil bulunan biri buprenorfin aldığında, bunun özellikle şiddetli bir mide bulantısı, kas ağrısı ve diğer semptomlara neden olabileceğini söyledi. Tehlikeli değil. Bu sadece sefil, ”dedi ve hastaları ilaca devam etmekten caydırabilir.
Lynch, uyuşturucu satıcılarının diğer ilaçlara fentanil kattığını, bu nedenle insanların onu aldıklarını her zaman fark etmediklerini kaydetti. “İnsanlar sokaktan satın aldıkları herhangi bir uyuşturucuyu kullanıyorsa, muhtemelen fentanil olduğu varsayımını yapıyorum” dedi. Bu nedenle, başlangıçta daha küçük buprenorfin dozları kullandığını ve eskisinden daha kademeli olarak dozu artırdığını söyledi.
Federal Madde Bağımlılığı ve Ruh Sağlığı Hizmetleri İdaresi’ne göre, ülke çapında buprenorfin reçeteleme yetkisine sahip sağlık uzmanlarının sayısı son dört yılda iki kattan fazla artarak 134.000’in üzerine çıktı. Tedaviye erişimi genişletme çabaları, ABD’de aşırı dozda fentanil ve diğer opioidlerin yol açtığı aşırı dozda uyuşturucu ölümlerinin 2015’ten bu yana iki kattan fazla artmasıyla ortaya çıktı.
Storjohann, daha fazla genel klinisyenin en azından ara sıra buprenorfin reçete etmek için eğitim ve sertifika arayışında olduğunu görmek istiyor. Örneğin, acil servis doktorları, krizde kendilerine gelen bir hastaya birkaç günlük ilaç yazabileceklerini ve hastayı kendisi gibi bir uzmana yönlendirebileceklerini söyledi. Ya da bir bağımlılık tedavisi uzmanı hastayı stabilize ettikten sonra, hastanın birincil doktoru buprenorfin tedavisini devralabilir.
Federal Madde Bağımlılığı ve Akıl Sağlığı Hizmetleri İdaresi’nin baş sağlık görevlisi Dr. Neeraj Gandotra, “merkez ve konuşucu” bakım modeli olarak bilinen bu tür düzenlemeleri genişletmede potansiyel gördüğünü söyledi. Katılmayı kabul eden aile hekimliği sağlayıcılarına, bir sorun çıkması durumunda bir hastayı her zaman bir bağımlılık tedavisi uzmanına geri gönderebileceklerinden emin olunacağını söyledi.
Gandotra, daha fazla birinci basamak sağlık hizmeti sağlayıcısının buprenorfin reçete etmek için sertifika arayacağını umduğunu söyledi.
Sağlık Kaynakları ve Hizmetleri İdaresi yöneticisi Johnson, eyaletlerin daha düşük gelirli yetişkinlere sağlık sigortası kapsamı sunmak için Medicaid programlarını genişleterek ilaç destekli tedaviye erişimi artırabileceğini söyledi. Federal hükümet, Medicaid genişlemesinin maliyetinin çoğunu ödüyor, ancak 11 eyalet bunu yapmayı reddetti. Bu, daha fazla insanı sigortasız bırakıyor, bu da kliniklerin onları tedavi etmek için geri ödeme yapma olasılığının düşük olduğu anlamına geliyor, dedi.
Sağlık hizmeti sunucularının artık 30’a kadar hastayı buprenorfin ile tedavi etmek için “feragat” adı verilen federal sertifika almak için özel dersler almaları gerekmiyor. Ancak Lynch, kıdemli sağlık hizmeti sağlayıcılarının bile tedavinin nasıl düzgün bir şekilde yönetileceğine ilişkin eğitimden fayda sağlayabileceğini söyledi. “Tıp fakültesinde, PA okulunda veya hemşirelik okulunda çok fazla eğitim almadığımız bir ilacı reçete etmeye başlamak biraz göz korkutucu” dedi.
Federal yetkililer, bağımlılık için buprenorfin tedavisi sunma sertifikasına sahip sağlık hizmeti sağlayıcılarının halka açık bir veri tabanını oluşturdu, ancak kayıt defterinde yalnızca adlarını eklemeyi kabul eden sağlayıcılar listeleniyor. Birçoğu bunu yapmaz. Iowa Sağlık ve İnsan Hizmetleri Departmanına göre, Iowa’da sertifikalı sağlayıcıların yalnızca yaklaşık üçte biri kamu kayıtlarında listelenmeyi kabul etti.
Lynch, bazı sağlık uzmanlarının, bağımlılık tedavisine ihtiyaç duyan mevcut hastalara yardımcı olmak için ilacı kullanmak istediklerini, ancak bunu uygulamalarının önemli bir parçası haline getirmeyi düşünmediklerini tahmin etti.
Storjohann, bazı sağlık uzmanlarının, bağımlılık tedavisinin hayal kırıklığına yol açacağına inandığını, çünkü hastaların tekrar tekrar nüksedebileceğini söyledi. O öyle görmüyor. “Bu, insanların gerçekten daha iyi olmak istediği bir alandır” dedi. “Gerçekten ödüllendirici.”
KHN (Kaiser Health News), sağlık sorunları hakkında derinlemesine gazetecilik üreten ulusal bir haber odasıdır. Policy Analysis and Polling ile birlikte KHN, şu anda en önemli üç işletim programından biridir. KFF (Kaiser Aile Vakfı). KFF, ulusa sağlık sorunları hakkında bilgi sağlayan, bağışlanmış, kar amacı gütmeyen bir kuruluştur.
Takip et NBC SAĞLIK üzerinde twitter & Facebook.