Transkript
1 KISIM KARDİOPULMONER RESÜSİTASYON Bölüm 5 Solunum Sistemi Bölüm 6 Esas Destek Tedavisi: Hava Yolu ve Ventilasyon Bölüm 7 Dolaşım Sistemi Bölüm 8 Esas Destek Tedavisi: Artifisiyel Dolaşım Bölüm 9 Ventilasyon Araçları ve Oksijen Tedavisi
2 Solunum Sistemi SOLUNUM OLAYI GİRİŞ Solunum sistemi, solunuma veya nefes almaya yarayan organlardan oluşur. Solunum sisteminin görevi vücuda oksijen sağlamak ve karbondioksitin atılmasını sağlamaktır. Oksijen ve karbondioksitin yer değiştirmesi akciğerlerde ve dokularda olur. Bu, akciğerler veya hava yolları hastalanmadıkça veya yaralanmadıkça otomatik olarak gelişen karmaşık bir olaydır. Hasta iyi nefes almıyorsa hayatını kurtaracak tedaviyi uygulayabilmek için, ATT'nin solunum sistemindeki oluşumları bilmesi ve fonksiyonlarını anlaması gerekir. 5. bölüm nefes almayı, oksijen.karbondioksit değişimi ile birlikte anlatmakla başlar, bu kısımda havayolları ve akciğerler anlatılmaktadır. Sonra nefes almanın mekanizması ve diafragma ve interkostal kasların rolü anlatılır. 5, bölümün son kısmında solunumun beyin tarafından nasıl kontrol edildiği ve arteriel kandaki karbondioksit miktarı ile nasıl uyarıldığı anlatılmaktadır. AMAÇLAR 5. Bölümün amaçları: oksijen-karbondioksit değişimi, hava yolları ve akciğerlerin rolü ile birlikte solunum olayını anlatmak. solunumun mekanizmasını anlamak veya inhalasyon ekspirasyon sırasında diafragma ve interkostal kasların nasıl kasılıp gevşediğini anlamak. solunumun,arteriel kandaki karbondioksit ve oksijen düzeyine beynin cevabı ile kontrol edildiğini anlamak. Toraks vücutta bulunan iki büyük boşluktan yukarıda olanıdır. Sınırlarını önde, yukarıda ve arkada kaburgalarla, aşağıda diafragma yapar. Klavikulalar en üstte önde yer alır. Toraksta her iki yarıda veya hemitoraksta bir akciğer bulunur. Akciğerler arasında mediasten denilen boşlukta kalp, büyük arter ve venler, özofagus, trakea ve ana bronşlar ve birçok sinir yer alır (Şekil 5.1). Solunum sistemi normal nefes almaya katkıda bulunan bütün oluşumlardan meydana gelir. Solunum sistemini oluşturan burun, ağız, boğaz, larenks, trakea, bronşlar hava yollarıdır. Ayrıca oksijenin (O 2 ) kana geçtiği ve karbondioksitin (CO 2 ) atıldığı akciğerler de solunum sistemine dahildir. Diafragma, göğüs kafesi kasları ve yardımcı solunum kasları normal solunum hareketlerine yardım ederler (Şekil 5.2). Bu kitapta havayolu, üst hava yollarını veya larenksin üzerindeki yolları anlatmak için kullanılmıştır. "Hava yolunu açmak" demek burun, ağız ve boğazda tıkayıcı maddeleri temizlemek demektir (Şekil 5.3). Aşağı hava yolları larenks, trakea, ana bronşlar ve akciğerlerdeki diğer hava yollarından oluşur. Oksijen ve Karbondioksit Değişimi Vücuttaki bütün hücreler yaşamak için gerekli enerjilerini besinlerden alabilmek için bir dizi kimyasal işlem yaparlar. Bütün bu işlere metabolizma denir. Metabolizma sırasında her hücre oksijen kullanır ve karbondioksit ve diğer atık maddeleri üretir. C 6 H O 2 6 CO H 2 O + Enerji (Glikoz) (Oksijen) (Karbon- (Su) dioksit) Metabolizmaya katılamayan veya bu işi yapamayan hücreler ölür.
3 BÖLÜM 5. SOLUNUM SİSTEMİ ŞEKİL 5.1 Göğüs boşluğundaki önemli anatomik oluşumlar. ŞEKİL 5.2 Solunum sistemi hava yolları, akciğerler ve kaslardan oluşur. Bazı yollar - ağız ve farenks gibi- sindirim sistemi ile ortaktır.
4 KISIM 3 KARDİOPULMONER RESÜSİSTASYON ŞEKİL 5.3 Üst solunum yolları; larenksin üzerindeki yolları yani, burun, ağız ve boğazı içerir. Aşağı solunum yollarında larenks, trakea, ana bronşlar ve akciğer içindeki diğer yollar vardır. alır. Venöz kan kalple sağ atriuma gelir ve sağ ventrikülden akciğerlere pompalanır. Akciğerlerde, alveollerle (hava keseleri) yakın temasta olan pulmoner kapiller ağına geçerler. Bu keselerde kan karbondioksiti bırakır ve yeni oksijeni alır. Temiz kan akciğerlerden sol atriuma gelir. Sol ventriküle geçer ve aortaya pompalanır, buradan bütün dokulara oksijen taşımak üzere yeniden vücuda yayılır. Akciğerlerdeki kapillerler alveollerin duvarında yer alır. Kapillerlerin ve alveollerin duvarları çok incedir. Bu nedenle alveollerdeki hava ile kapillerdeki kan sadece iki çok ince doku tabakası ile birbirinden ayrılır. Oksijen ve karbondioksit bu tabakalar arasında hızla hareket edebilir. Şekil 5.4 gaz ve besinlerin dokularda, gazların akciğerlerde değişimini şematik olarak göstermektedir. Oksijen akciğerde kapiller duvardan kana, kandan kapiller duvar aracılığı ile dokulardaki hücrelere geçer. Bu işlem ters çevrilirse, karbondioksit dokulardan kapiller duvar aracılığı ile kana geçer. Kandan yine kapiller duvar aracılığı ile akciğerlerde alveollere geçer. Sonra hava içine dağılır ve akciğerlerden atılır. Kan vücutta dolaşırken içindeki bütün oksijeni dokulara vermez. Verdiğimiz nefesteki havada %16 oksijen, %5 karbondioksit bulunur. Geri kalan nitrojendir. %16 oksijen suni solunum için yeterlidir. Yani ATT ağızdan ağıza solunum yaptırırken, hasta verdiği nefesteki %16 oksijen konsantrasyonunu alacaktır. Vücuttaki canlı hücrenin oksijene ihtiyacı vardır. Kalp hücreleri birkaç saniyeden fazla oksijensiz kalırsa, hasar görürler. Beyin ve sinir sistemi hücreleri 4-6 dakika oksijensiz kalırlarsa ölürler. Bu hücreler rejenere olamaz ve hasarları kalıcı bozukluklara yol açar. Vücuttaki diğer hücrelerin oksijen ihtiyacı bu kadar şiddetli değildir. Bir süre oksijensiz kalsalar da canlılıklarını sürdürürler. Bu nedenlerle dokulara oksijen sağlayan ve karbondioksitin atılmasını sağlayan solunum sistemi vücudun oldukça önemli bir bölümüdür. Normal olarak soluduğumuz havada %20 oksijen, yüzde 79 nitrojen vardır. Eser miktarda bulunan diğer gazlar kalan %1 i oluşturur. Vücutta dolaşan kan oksijeni dokulara verir ve hücresel metabolizma ile oluşan karbondioksiti Hava Yolları Üst hava yolları burun, ağız ve boğazdan oluşur. Burun ve ağız, farenks (boğaz) ile devam eder. Farenksin tabanında iki yol vardır, arkada özofagus, önde trakea. Yiyecek ve sıvılar farenkse, oradan özofagusa ve mideye geçerler. Hava ve diğer gazlar trakeaya oradan akciğerlere geçerler (Şekil 5.3). Trakea girişini ince, yaprak gibi bir oluşum epiglot (küçük dil) korur (Şekil 5.3). Bu oluşum havanın trakeaya girmesine izin verir, fakat yiyecek ve içeceklerin girmesini önler. Solunum yollarının ilk bölümü larenkstir, bu küçük kemikler, kıkırdaklar, kaslar ve iki kord vokalden (ses teli) oluşur. Herhangi bir katı veya sıvı madde
5 BÖLÜM 5. SOLUNUM SİSTEMİ ses oluşur. Kordlar açılıp kapanırken, sesin tonu değişir. Konuşurken veya şarkı söylerken parmaklarınızı larenks üzerine koyarsanız bu titreşimleri hissedebilirsiniz. Kelimeler ve anlaşılabilir diğer sesler dil ve ağız kasları ile oluşturulur. Tiroid kıkırdağın hemen altında krikoid kıkırdak palpe edilir. Bu iki çıkıntının ortasında krikotiroid membran yer alır, bu tiroid kıkırdağın hemen altında bir çöküntü şeklinde hissedilir (Şekil 5.3). Krikoid kıkırdağın altında trakea yer alır. Bu yaklaşık cm. uzunluğundadır, arkada sağlam bağ dokusu ile tamamlanan halkalardan oluşan orta sertlikte bir tüptür. Bu kıkırdak halkalar, hava girip çıkarken trakea duvarlarının kollapse olmasını (birbirine yapışmasını) önler. Trakea akciğerlere giren sağ ve sol ana bronşlara ayrılır. Her ana bronş akciğer içinde daha küçük ve daha küçük dallara ayrılır. Sağ akciğerde üç büyük bronş vardır, solda sadece iki adet bulunur. Göğüs kafesinin iki tarafında birer adet olmak üzere iki akciğer vardır (Şekil 5.1 ve 5.2). Akciğerler göğüs kafesi içinde trakea, kalbe giden ve kalpten gelen arter ve venler ve pulmoner ligamentlerle asılıdır. Hava yolları daha küçük dallara ve sonunda her akciğerde milyonlarca alveole ayrılır (Şekil 5.5). Sağlam akciğerlerde yaklaşık 700 milyon alveol vardır. Bu alveollerin toplam yüzeyi bir basketbol sahasının dörtte birine eşittir. Bu alveollerde oksijen-karbondioksit değişimi gerçekleşir. Oksijen kana geçer, karbondioksit kandan atılır (Şekil 5.4b). Akciğerler ŞEKİL 5.4 Respirasyonda oksijen ve karbondioksit değişimi. a) Oksijen (O 2 ) kapillerler aracılığı ile kandan dokudaki hücrelere geçer. Tersinde karbondioksit (CO 2 ) doku hücrelerinden kapillere oradan kasa geçer. b) Akciğerlerde kan oksijeni alır ve karbondioksiti verir. larenkse zarar verir. Sıvı veya katılarla temasta şiddetli öksürük ve kord vokallerde spazm olur. "Adem çıkıntısı" veya tiroid kıkırdak, boyunda belirgindir ve larenksin ön bölümündedir. Kord vokalleri küçük kaslar açar ve kapar. Hava kord vokallerden geçerken onları titreştirir ve Akciğerler göğüs boşluğunda serbestçe durur. Kasları olmadığından kendiliğinden kasılıp, genişleme yetenekleri olmamakla birlikte, göğüs kafesinin hareketlerini izlerler ve ona uygun olarak genişleyip küçülürler. Her akciğer oldukça düzgün, parlak, plevra denilen bir doku ile örtülüdür (Şekil 5.6). Bir başka plevra tabakası göğüs kafesinin iç yüzünü örter. Bunlara parietal plevra (göğüs duvarının içini örten) ve viseral plevra (akciğerleri örten) denir. Parietal ve viseral plevra arasında plevral boşluk vardır, iki plevra tabakası hemen her yerde temasta olduğundan bu gerçek anlamda bir boş-
6 KISIM 3 KARDİOPULMONER RESÜSİSTASYON luk sayılmaz. Hatta iki tabaka ince bir sıvı tabakası ile birbirine yapışmıştır. Göğüs duvarı genişlediğinde, akciğerler de bu yapışık plevra yüzeyleri sayesinde onunla birlikte genişler. Bu nedenle plevral boşluk potansiyel bir boşluktur. Normalde plevral boşluk çok küçüktür ve çok az miktarda sıvı içerir. Plevral yüzeyler arasındaki potansiyel boşluk, iki yüzey arasına akciğer veya göğüs duvarı yaralanmasından gelecek kan veya hava ile genişler. Eğer yüzeyler ayrılırsa, akciğerin normal ekspansiyonunu sağlayan mekanizma bozulur. Eğer yeteri kadar kan veya hava birikirse, akciğer nefes alma sırasında hiç genişlemeyecek kadar sı- kıştırılabilir ve yetersiz oksijen alınır. Bu hastalar oksijen eksikliğinden ölebilirler. Düzgün, kaygan plevra yüzeyleri sayesinde, akciğerler nefes alma sırasında göğüs kafesi içinde kolayca hareket ederler. Eğer plevra yüzeyleri yaralanır veya hastalanırsa, sürtünme olmayan kaygan yüzey kaybolur. Bu durumda akciğerler, nefes alırken hareket edince yüzeyler birbirine sürtünür ve ağrıya neden olur. Bu duruma plörezi denir. NEFES ALMANIN MEKANİZMASI Akciğerlerin kas dokusu olmadığına ve kendiliğinden hareket edemediklerine göre, ekspansiyonkontraksiyonu başka dokular sağlamalıdır. Toraks ve diafragmanın hareketleri ile hava trakeadan akciğerlere ve alveollere girer. Toraks kafesi kas ve kemiklerden oluşan deri ile sarılı, yarı sert bir kafestir. Diafragma, interkostal ve aksesuar solunum kaslarının kasılması, üç yönde genişlemesini sağlar: Anterio-posterior, transvers ve inferio-superior. Plevral yüzeylerle olan yapışıklıkları nedeni ile akciğerlerde göğüs duvarının hareketlerini izler. Diafragma vücuttaki özelliği olan kaslardan bi- ŞEKİL 5.5 Akciğerlerde hava yollarının sonunda milyonlarca hava keseciği (alveol) vardır. Akciğerin küçük bir kısmı büyütülerek birçok alveol gösterilmiştir. Pulmoner kapillerler alveol duvarı ile çok yakın temastadır. ŞEKİL 5.6 Göğüs duvarını ve akciğerleri örten plevra solunum mekanizması için çok önemlidir. Plevra boşluğu içine kan veya hava sızıp plevral yüzeyleri ayırmazsa gerçek bir boşluk sayılmaz.
7 BÖLÜM 5. SOLUNUM SİSTEMİ ridir. İskelet kasıdır ve kot kavisine ve vertebralara yapışır (Şekil 5.7). Bütün iskelet kasları gibi çizgilidir (mikroskop altında çizgiler görülür). Kişi derin nefes alma, öksürme, nefesini tutma gibi işleri isteğine bağlı olarak yapabildiğine göre istemli kastır. Fakat diğer iskelet kasları veya istemli kaslardan farklı olarak, diafragmanın otomatik bir fonksiyonu da vardır. Uyurken de nefes almaya devam ederiz. Bazen solunum kontrolü isteğe bağlı olarak değiştirilebilir, insan bazen daha hızlı, yavaş soluyabilir veya nefesini tutabilir. Fakat bu değişiklikler devamlı olamaz. Vücuttaki oksijen ve karbondioksit arasındaki hassas denge bozulmaya yaklaşınca otomatik kontrol harekete geçer. Bu nedenle diafragma iskelete yapışık çizgili kas da olsa, çoğu zaman istemsiz kas gibi çalışır. Göğüs kafesi içinde akciğerler asılı gibi duran bir fanusa benzetilebilir. Tabanı hareketli diafragma yapar. Kaburgalar göğüs kafesinin şeklini oluşturur. Göğüsteki tek açıklık trakeadır. Hava sadece trakeadan girebilir, akciğerlere girer ve alveolleri doldurur (Şekil 5.8). Diafragma ve göğüs duvarı kasları kasıldığında, fanusun alabileceği miktar artar, bu hafif bir vakum yapar. Normal olarak göğüs içindeki basınç atmosferik basıncın biraz altındadır. Diafragma ve interkostal kasların kasılması toraksı genişletir; intratorasik basınç biraz daha düşer. Solunum hareketleri (inspirasyon ve göğüsün genişlemesi) dışarıdaki yüksek basınçta havanın trakeaya girip akciğerleri doldurmasını sağlar (Şekil 5.8a). Dışarıdaki basınç ile içerideki basınç aynı olduğundan hava girişi durur. Herhangi bir gaz yüksek basınçtan alçak basınca doğru, iki taraf da eşit olana kadar hareket edecektir. iki taraf eşit olunca hava girişi durur ve inspirasyon biter. Diafragma ve interkostal kaslar gevşediğinde (ekspirasyon ve göğüs kasılması) göğüs içi basınç daha yüksek olur ve hava dışarı atılır (Şekil 5.8b). Solunumun aktif kısmı inspirasyondur. inspirasyon sırasında diafragma ve interkostal kaslar kasılır. Diafragma kasıldığında aşağı doğru hareket eder ve göğüs boşluğunu yukarıdan aşağıya genişletir. İnterkostal kaslar kasıldığında kaburgaları da kaldırırlar. Bu hareketler göğüs kafesini her yönde genişletir. Göğüs içindeki basınç düşer ve akciğerlere hava dolar. Göğsün inspirasyonda ŞEKİL 5.7 Kubbe şeklindeki diafragma toraksı batından ayırır. Büyük damarlar ve özofagus diafragmayı deler. nasıl genişlediğini görmek için derin bir nefes alın. Ekspirasyon (nefes verme) sırasında diafragma ve interkostal adaleler gevşer. Gevşeyince göğüs boşluğu bütün yönlerden küçülür. Basınç artar ve hava trakeadan dışarı atılır. Gevşemede göğüs kafesinin hacmindeki gerçek küçülme, akciğerlerin inhalasyonda genişleyip, kaslar gevşeyince toparlanan elastik dokularına bağlıdır. Bu durumda göğüs duvarı, plevra adhezyonu nedeni ile akciğerlerin elastik toparlanmasını izler. Ayrıca göğüs duvarının (kaburga ve kasların) dinlenme pozisyonunu alma eğilimleri vardır. Bu ekspirasyona yardım eder. inspirasyonun aksine, ekspirasyonda normal olarak kas hareketi gerekmez. Bu eforun bitmesi ve dinlenme pozisyonuna dönülmesidir. Normalde göğüs boşluğuna sadece bir giriş olduğunu unutmamak önemlidir. Bu trakeadır. Başka bir açıklık varsa hava göğüs boşluğuna dolar fakat akciğerlere veya alveollere giremez, daha çok plevral boşlukta birikir ve akciğerlere baskı yapar.
8 KISIM 3 KARDİOPULMONER RESÜSİSTASYON Nefes almayı beyin kontrol eder. Bu işin merkezi beyin sapındadır. Burası sinir sisteminin en iyi korunan bölgelerinden biridir. Daha çok oksijen gerektiğinde, beyin sapı göğüs kaslarına ve diafragmaya uyarılar gönderir ve daha hızlı ve güçlü çalışmasını sağlar. Nefes alma kısmen istemsizdir fakat bir yere kadar kontrol edilebilir. Yani nefesinizi tutmak istediğinizde beyinden gelen otomatik uyarıları bir süre için durdurabilirsiniz. Aynı şekilde daha hızlı veya derin nefes almak istediğinizde, bir süre için yapabilirsiniz. Fakat beyin arteriel kandaki oksijen ve karbondioksit miktarını otomatik olarak bilir. Bu düzeyler çok değişirse kontrolü ele alır ve nefes hızını ve derinliğini ayarlar. Solunumda esas uyaran arteriel kandaki karbondioksit düzeyidir. Genellikle çok belli sınırlar içinde tutulur. Karbondioksit düzeyindeki çok küçük artış, nefesi hızlandırır, çok küçük düşüş yavaşlatır. Beyin ayrıca arteriel oksijen miktarının düşmesine de hassastır. Oksijene hassasiyet karbondioksitten daha fazladır. Eğer arteriel oksijen veya karbondioksit miktarı anormalleşirse, beyin otomatik olarak kontrolü ele alır. Bu nedenlerle sonsuza kadar nefsinizi tutamazsınız veya hızlı derin nefes alamazsınız. Beyinin akciğere ve solunum kaslarına, karbondioksit konsantrasyonu ile kontrolü öylesine hassastır ki bir nefesten diğerine ayarlanır. ŞEKİL 5.8 Nefes alma ve verme, içinde balonlar olan ve tabanı diafragma ile kapalı bir fanus kullanılarak canlandırılabilir. a) Diafragma aşağı itildiğinde fanustaki basınç azalır ve balonlar dolar. b) Diafragma yukarı kalktığında basınç artar ve balonlar boşalır. Diafragmanın hareketi akciğerlerde olduğu gibi balonlarda da havanın girip çıkmasına yol açar. NEFES ALMANIN KONTROLÜ ATT Sizsiniz Pulmoner kapillerler nerededir? Fonksiyonları nedir? 1. Herkes oksijen alıp karbondioksit verdiğimizi bilir. Öyle ise ağızdan ağıza solunum yaptırırken bu işi yapan, hastanın akciğerlerine nefesini verdiği halde, hastaya nasıl yararlı olmaktadır? 2. Plörezi nedir? 3. Diafragma istemsiz kas gibi çalışan iskelet kası olarak anlatılmıştır. istemli kas olarak ne yapabilir? Niye istemsiz kas gibi çalıştığı anlatılmıştır?
9 Temel Destek Tedavisi Hava Yolu ve Ventilasyon GİRİŞ Temel destek tedavisi, solunum durmasını, kalp durmasını veya aynı anda her ikisini birden mekanik araç-gereç veya yardım olmadan tedavi edebilme işlemidir. Suni solunum ve dolaşım sağlama yöntemidir. Başarısı solunum veya kalp durmasını hemen tanıyıp tedaviye hemen başlayabilmeye bağlıdır. ATT nin kalp ve solunum durmasını kolayca tanıyıp yaşamı kurtarıcı gerekli işlemlere başlaması gerekir. Hava yolunu açıp suni solunum yaptırmak için birçok yöntem vardır. Her birinin kafa travması olan veya olmayan, şuuru kapalı veya açık hastada uygulanma indikasyonları vardır. Aynı şekilde hava yolunu tıkayan yabancı cisimlerin çıkarılmasında da özel teknikler kullanılır. Bütün işlemler mümkün olduğunca hızlı yapılmalıdır. Zaman çok önemlidir. 6. bölüm temel destek tedavisinin tanımı ile başlar - niye hayat kurtarıcıdır, nasıl gelişmiştir ve uygulanmasında ATT nin rolü nedir? Daha sonra, erişkinde hava yolu açmanın yolları, erişkinde suni solunum ve erişkinde yabancı cisimlerin çıkarılması an- latılır. Son kısımda bütün bu teknik çocuklar için anlatılır. AMAÇLAR 6. Bölümün amaçları: temel destek tedavisinin gereğini, aciliyetini, ATT'nin KPR başlatma ve bitirmedeki sorumluluğunu ve temel destek tedavisini başlatmak için hastanın hangi pozisyonda olması gerektiğini anlamak. erişkinde hava yolu açmak için dört tekniği tanımlamak. erişkinde ağızdan ağıza, ağızdan buruna ve ağızdan stomaya nasıl solunum yaptırılacağını ve suni solunumda bazen gelişen mide distansiyonunun nasıl giderileceğini anlamak. yabancı cisme bağlı tıkanıklığı, solunum yetmezliğine yol açan diğer durumlardan ayırt etmeyi öğrenmek ve hava yolunu tıkayan yabancı cisimleri çıkarma tekniklerini öğrenmek. Temel destek tedavi/erinin çocuklarda nasıl olacağın) anlamak. GENEL BİLGİLER Atmosferde %20 oranında bulunan oksijen bütün doku ve hücrelerin yaşaması için şarttır. Eğer oksijen kesilirse kalpte saniyeler içinde aritmiler (düzensiz atım) gelişir. Oksijen eksikliğinde beyinde 4-6 dakika içinde geri dönüşümsüz, tehlikeli hasar ortaya çıkar (Şekil 6.1). Oksijenin atmosferden alınıp hücrelere iletilmesi iki harekete bağlıdır: Nefes alma ve dolaşım. Nefes alma atmosferdeki havanın akciğerlere girip çıkmasıdır. Sonra oksijen pulmoner alveollerden kapillerlere ve kana geçer. Aynı zamanda hücrelerde normal metabolizma ile oluş- turulmuş karbondioksit kandan alveole geçer ve nefes verirken dışarı atılır. Oksijenden zengin kan kalbin pompalaması ile vücudun her yerine dağılır (dolaşım). Hava yolu, nefes alma veya dolaşımdaki herhangi bir bozukluk, kalp fonksiyonlarında bir bozukluk beyin hasarı veya ölüme neden olur. Temel destek tedavisi solunum veya kardiovasküler sistemde yetmezliğe yol açıp hayatı tehlikeye sokabilecek herhangi bir durumun tedavisidir. Karmaşık aletler kullanılmadan yapılan acil tedavidir. Temel destek tedavisinin prensip
10 KISIM 3 KARDİOPULMONER RESÜSİSTASYON ŞEKİL 6.1 Zaman önemlidir. Eğer beyine 4-6 dakika oksijen gitmezse beyin hasarı olabilir.6 dakika sonra beyin hasarı kaçınılmazdır. leri 1960 yılında sunulmuştur. Yaşamı desteklemek için gerekli özel teknikler, o yıldan sonra her altı yılda bir kardiopulmoner resüsitasyon (KPR) ve acil kardiak tedavi (AKT) konularında yapılan ulusal kongrelerde gözden geçirilmiş ve gerekli değişiklikler yapılmıştır. Gerekli görülenler düzenli olarak Journal of the American Medical Association dergisinde yayınlanmıştır. En son toplantı 1985'deki "Kardiopulmoner Resüsitasyon ve Acil Kardiak Tedavi ve Standartları" konusunda yapılan Ulusal Kongre'dir. Bu kitapta anlatılanlar o kongreden alınmıştır. 1980'lerden bu yana birçok konuda yenilikler geliştirilmiştir. Temel destek tedavisinin etkinliğinin değerlendirilmesinde son beş yıldaki önemli katkılardan biri ATT'ler ile ilgilidir. Eğitimden sonra temel destek vermedeki etkinliğin oldukça iyi olduğu görülmüştür. Fakat, ATT periyodik olarak eğitime devam etmez veya becerilerini sık sık kullanmazsa öğrendiklerini kısa sürede unutmaktadır. Düzenli olarak kullanılmayan teknikler de beceriksizce uygulanır. ATT temel destek tedavisine hemen başlamanın ve bunu muntazam olarak uygulamanın önemini mutlaka anlamalıdır. Kötü yapıldığında önemi kalmaz, hastaya yararı olmaz ve ATTyi çok yorar. Yaşamı kurtarıcı bu teknikleri uygulamak için becerilerin elde edilmesi ve korunması gerekir. Şekil 6.2' de görüldüğü gibi temel destek tedavisinin gerektiği durumlar: Hava yolu tıkanması Solunumun durması Dolaşımın durması Temel destek tedavisi, kardiak monitörizasyon aletleri, defibrillasyon, damar içi yolları, çeşitli ilaçlar gerektiren ileri destek tedavisi ile aynı değildir. Temel destek tedavisini ATT tek başına veya bir arkadaşı ile uygular. Bunu olay yerinde ilk olan, aklıbaşında kişi de uygulayabilir. Solunum ve kalp durmasında ilk yapılacak olanlardır. Temel destek tedavisi ile, hasta hastaneye götürülene veya ileri tedavi uygulanana kadar, yaşam desteklenir. KPR'a Başlamanın Acilliği Temel destek tedavisine acilen başlamak gerekir. Kardiopulmoner resüsitasyonun avantajı hava yolu tıkanmasını, solunum veya kalp durmasını herhangi bir özel alete gerek duymadan tedavi edebilme olanağını sağlamasıdır. İdeal olarak,
11 BÖLÜM 6. TEMEL DESTEK TEDAVİSİ; HAVA YOLU VE VENTİLASYON rak, temel destek tedavisinin gerektiğinin anlaşılması ve buna başlama arasında sadece saniyeler geçmelidir. Solunumun veya dolaşımın olmadığı veya yetersiz olduğu hemen belirlenmeli ve gerekli işlemlere başlanmalıdır.. Eğer sadece solunum yoksa veya yetersizse hava yolunu suni solunum ile veya onsuz açmak belki de gereken tek şeydir. Genellikle hava yolunun. temizlenmesi normal nefes almayı sağlayacaktır. Eğer kalp fonksiyonları iyi değilse veya yoksa, suni solunumla birlikte suni dolaşım çalışmasına da başlanması gerekir. Eğer solunum kalpten önce durmuşsa, akciğerlerde yaşamı dakikalarca devam ettirebilecek miktarda oksijen vardır. Fakat eğer önce kalp durmuşsa, kalbe ve beyine oksijenden zengin kan gitmez. Kalbe oksijenden zengin kan gitmesi durunca saniyeler içinde kardiak aritmiler gelişir ve kalp beyine yeterli kanı pompalayamaz. 4-6 dakika oksijensiz kalırsa beyinde kalıcı hasar gelişebilir. 6 dakika oksijensiz kaldıktan sonra beyin hasarı kesindir. Bu nedenle temel destek tedavisine başlamada hız çok önemlidir. İlk Değerlendirme ŞEKİL 6.2 Kardiopulmoner resüsitasyon esasları. a) Havayolu. b) Nefes alma. c) Dolaşım. KPR'a acil olarak başlamak gerektiğinden, 4. bölümde anlatıldığı gibi ilk değerlendirme bütün hastalarda yapılmalıdır. İlk değerlendirme KPR'a gerçekten ihtiyaç olup olmadığını belirler: Hava yolunun açıklığı, solunumun niteliği, dolaşımın niteliği ve şuur düzeyi değerlendirilir. Şuur düzeyi hastanın gerektireceği destek tedavisinin sınırlarını belirlemede iyi bir rehberdir. Örneğin, uyanık ve oryante bir hastada kardiopulmoner resüsitasyon gerekmez, oysa şuuru tam yerinde olmayan hastalarda bir miktar da olsa destek tedavisi gerekir; her şuuru kapalı hastada kardiopulmoner resüsitasyon gerekmez, fakat kardiopulmoner resüsitasyon gereken her hastanın şuuru kapalıdır. KPR gereken şuuru kapalı hastada, ATT şuur kaybının nedenini bulmaya çalışmalıdır. Özellikle şuur kaybının kafa veya servikal vertebra yaralanmasına bağlı olup olmadığı belirlenmelidir. Yaralanma durumlarında, KPR uygulanırken medulla spinalis korunmalıdır. Kafa travması veya vertebra yaralanmasının olması, KPR için kontr-
12 KISIM 3 KARDİOPULMONER RESÜSİSTASYON endikasyon değildir. Bu sadece temel destek tedavisinin belirli sınırlar içinde uygulanması gerektiğini belirler. Temel Destek Tedavisine Başlama ve Bitirme Kardiopulmoner arrest olmuş her hastada temel destek tedavisine başlamak ATT'nin görevidir. Bu kuralın uygulanmayacağı iki durum vardır: Birincisi, belirgin ölüm bulguları varsa KPR yapılmamalıdır. İkincisi, şifası olmayan bir hastalığın terminal döneminde olduğu bilinen hastaya da KPR yapılmamalıdır. Bu durum sadece hastanın ölümünü uzatır. Tam veya kısmi kardiopulmoner arrest olmuş diğer durumlarda KPR uygulanır. Hasta bayıldıktan sonra ne kadar zaman geçtiği biliniyorsa bile, oksijenden zengin kan ile en son ne zaman perfüzyon olduğu bilinemez. Isı ve ortam faktörleri gibi dış faktörler veya hastanın doku ve organlarının dayanıklılığı gibi dahili faktörler hastanın hayatta kalmasını etkiler. Bu nedenle kısmi veya tam kardiopulmoner arrest geçiren her hastaya KPR uygulanmalıdır. Bir doktor olmadan başlanan resüsitasyona, aşağıdakilerden biri olana kadar devam edilmelidir: 1. Yeterli dolaşım ve solunum sağlanır. 2. Resüsitasyon, sorumluluğu alabilecek ve temel destek tedavisine devam edebilecek birine devredilir. 3. Bir doktor sorumluluğu alır. 4. ATT resüsitasyona devam edemeyecek kadar yorulmuştur. KPR'u sonlandırma kararını ATT veremez, hastanın bakımını acil birimde bir doktora devredene kadar resüsitasyona devam edilmelidir. Hastanın Pozisyonu Kardiopulmoner resüsitasyonun etkili olabilmesi için hastanın mutlaka sert bir zeminde, sırtüstü yatar durumda olması gerekir. Eğer hasta ayakta duruyorsa, hatasız uygulansa bile} göğüse basılması beyine kan gitmesine yeterli olmaz. Hava yolu sağlanması ve suni solunum için hasta nın yatıyor olması gerekir. Bu nedenle temel destek tedavisi gerekecek hastayı hemen sırtüstü yatırmak gerekir. Eğer hasta büzülmüş ise veya yüzüstü ise hastayı uygun pozisyona çevirmek gerekir. Hasta baş, boyun ve sırtından bütün olarak yuvarlanmalıdır. Vücudu yatay tutarken alt ekstremitelerin 30 cm. kadar kaldırılması venöz kan dönüşünü kolaylaştırır ve harici göğüs mesajı gerekirse suni dolaşıma yararı olur. Uygun pozisyonu vermek için, ATT hastanın yanına diz çöker fakat değmez, ATT hasta döndürüldüğünde hasta kucağına gelmeyecek kadar uzakta durmalıdır (Şekil 6.3a). Sonra ATT hastanın bacaklarını düzeltir ve kendisine yakın olan kolu hastanın başının üzerine doğru uzatır (Şekil 6.3b). Sonra kendi elini hastanın baş ve boynunun arkasına, diğerini uzak omuza yerleştirir (ŞekiI6.3c). Sonra uzaktaki omuzdan çekerek, bu arada baş ve boynunu kontrol ederek vücudun üst kısmını bir bütün olarak çevirir (Şekil 6.3d). Bu şekilde baş ve boyun, sırt ile aynı dikey düzlemde kalır. Vertebral yaralanmaların daha kötüleşmesi önlenir. Hasta sırtüstü yatınca, ATT hastanın diğer kolunu da yanına uzatır (Şekil 6.3e). Mümkün olduğunda hasta sert bir sedyeye konulmalıdır, bu acil birime taşınırken de kolaylık sağlar. Hasta uygun pozisyona getirildikten sonra hava yolu, nefes alma, dolaşım tekrar değerlendirilmeli ve gerekiyorsa temel destek tedavisine başlanmalıdır. ERİŞKİNDE HAVA YOLUNUN AÇILMASI Kardiopulmoner resüsitasyonun etkili olabilmesi için hava yolunun hemen açılması gerekir. Hava yolu açık olmadan, suni solunumun başarı ihtimali yoktur. Şuuru bulanık veya kapalı hastada hava yolu obstrüksiyonunun en sık görülen nedeni boğaz ve dil kaslarındaki, gevşemedir. Hava yolu, boğazda geri düşen ve yolu tıkayan kendi dokusu ile tıkanmıştır (Şekil 6.4). Takma dişler, kan pıhtıları, kusmuk, mukus, yiyecek parçaları veya başka yabancı cisimler tıkanmanın nedeni olabilir. Aspire edilen yabancı cisime bağlı tıkanmalar daha sonra anlatılacaktır. Boğaz ve dil kaslarındaki gevşeklikten doğan tıkanmalarda hava yolunu açmak için çeşitli manevralar vardır.
13 BÖLÜM 6. TEMEL DESTEK TEDAVİSİ; HAVA YOLU VE VENTİLASYON
14 KISIM 3 KARDİOPULMONER RESÜSİSTASYON Başın Arkaya Bükülüp Çenenin Kaldırıldığı Yöntem Dilin arkaya düşmesine bağlı tıkanmalarda hava yolunu açmak, hastanın başını mümkün olduğunca geriye bükerek kolayca sağlanır (Şekil 6.5). Bu işlem başı bükme manevrası olarak bilinir. Bazen hastanın normal nefes almasını sağlamak için bütün yapılması gereken bu kadardır. Başın arkaya bükülebilmesi için hastanın mutlaka sırtüstü yatıyor olması gerekir. Hastaya yakın diz çökerek, ATT bir elini hastanın alnına koyarak avucu ile arkaya doğru bastırır. Bu hastanın başını mümkün olduğu kadar arkaya iter. Boyundaki ekstansiyon dilin öne, arka farenksten uzağa hareket etmesini sağlar ve hava yolu açılır. Başın arkaya itilmesi tek elle zor olur. Bu durumda, diğer elle de çeneden kaldırılır. Hava yolunun açılmasında başın bükülmesi ilk ve mutlak yapılması gereken işlemdir. Başı arkaya büktükten sonra ATT hava yolunu, başı bük/ çeneyi kaldır manevrası ile daha da açar. ATT çeneyi kaldırma işlemini bilmeli ve uygulayabilmelidir. Bir el alındadır, diğer elin parmak uçları çene kemiğinin altına yerleştirilir. Çene, bütün alt çeneyi birlikte getirecek şekilde öne kaldırılır ve başın arkaya bükülmesine yardımcı olur (Şekil 6.6). Parmaklar çene altındaki yumuşak dokuya basmamalı ve hava yolunu tıkamamalıdır. Alındaki el başı bükülü tutmaya devam eder. Çene, dişler karşı karşıya getirilecek kadar kaldırılmalıdır, fakat ATT ağızın tam olarak kapanmamasına dikkat etmelidir. ŞEKİL 6.5 Başı bükme manevrası: alından uygulanan basınçla boyunu ekstansiyona getirerek hava yolu açılır. Bu manevra dilin arka farenks duvarında öne yükselmesine yardım eder. Eğer hastanın takma dişleri varsa, çenenin kaldırılması sırasında yerinde kalabilirler ve dudakların ağzı kapamasını önlerler. Suni solunum gerekirse dişler yerinde iken daha kolay yapılır, fakat dişler yerinde tutulamıyorsa, ağızdan alınmalıdırlar. Alt Çenenin Öne Çekilmesi Yukarıda anlatılan manevra yeterli olmazsa alt çenenin öne çekilmesi gerekebilir. Bu ATT'nin parmaklarını hastanın çenesinin iki açısının altına yerleştirilmesi ile yapılan üçlü bir manevradır. Bunda ATT: 1. Alt çeneyi öne doğru kuvvetle çeker. 2. Servikal vertebrayı çok bükmeden başı arkaya doğru eğer. 3. Burunun yanısıra ağızdan da nefes alabilmesi için başparmakları ile hastanın alt dudağını aşağı çeker. ŞEKİL 6.4 Şuuru kapalı hastada kaslardaki gevşeme dilin arkaya düşüp hava yolunu tıkamasına yol açar. Bu işlem ATT hastanın başucunda dururken daha kolay uygulanır (Şekil 6.7). Servikal vertebra yaralanmasından şüphelenildiğinde, bu manevra ile baş nötral pozisyonda tutulurken, çeneyi öne kaldırıp ağzı açarak uygulanabilir.
15 BÖLÜM 6. TEMEL DESTEK TEDAVİSİ; HAVA YOLU VE VENTİLASYON ŞEKİL 6.7 Alt çeneyi yukarı öne kaldırma manevrası: ATT parmaklarını çenenin altına koyup onu yukarı, öne çeker. ŞEKİL 6.6 Başı büküp, çeneyi kaldırma tekniği: Baş bir el ile arkaya doğru bükülürken, diğer el çeneyi ok yönünden öne kaldırır. ERİŞKİNDE SUNİ SOLUNUM Hava yolu anlatılan tekniklerden biri ile açıldıktan sonra, hasta spontan olarak nefes almaya başlayabilir. Solunumun olup olmadığını kontrol etmek için ATT kulağını hastanın ağız ve burnunun 3-4 cm. üzerine yaklaştırır ve dikkatle dinler (Şekil 6.8). ATT'nin başı, göğüsü ve karını görecek şekilde dönük olmalıdır. Eğer ATT hava hareketi hisseder veya görürse ve her nefeste göğüs ve karnın hareket ettiğini görürse, solunum geri dönmüştür. Hava hareketini görmek veya hissetmek, vücut hareketlerini görmekten daha önemlidir. Hava yolu tıkalı olduğunda hastanın çabalaması sırasında göğüs ve karın hareket etse de herhangi bir hava hareketi olmaz. Ayrıca giyinik bir hastada göğüs ve karın hareketlerini değerlendirmek güçtür. Ayrıca, özellikle kronik akciğer hastalığı olan hastalarda normal solunumda bile göğüs hareketi çok az olabilir veya hiç olmaz. ATT hava hareketi olmadığına karar verirse, suni solunuma hemen başlamalıdır. Solunum durmasında, ölüm hem oksijen eksikliğinden (anoksi) hem de aşırı karbondioksit birikmesinden olur. Bu değişiklikler karbondioksiti atıp, oksijenin alınması için yeterli ventilasyon olmadan değiştirilemez. Yeterli ventilasyonda inspirasyon/ekspirasyon periyodu 1-1,5 saniye sürer. Ventilasyon yavaş ve dikkatli uygulanmalıdır, inspirasyon solunumun döngüsünün en az yarısı kadar sürmelidir. Aynı zamanda eksternal göğüs masajı da yapılıyorsa ventilasyon aralarda uygulanmalıdır. Ya her 5 basmadan sonra bir (dakikada 12), ya da her 15 basmadan sonra iki (dakikada 8) olmak üzere uygulanır. Etkili ventilasyonun verilmesi için alet gerekmez. Gerektiği görüldükten sonra, suni solunuma başlamalı, dolaşımı ve kardiak durumu destekleyecek tedavi yapılırken de devam etmelidir. Suni solunumda, ağızdan ağıza, ağızdan buruna, ağızdan stomaya solunum yaptıranın ekspirasyon havası verilir. Bu hava % 16 oksijen içerir ve bu hastanın hayatını kurtarmaya yeter. Ağızdan-Ağıza Solunum Ağızdan ağıza solunum yaptırmak için ATT başı büküp, çeneyi kaldırarak hava yolunu açar. ATT başı bükülü tutmak için alından bastırırken aynı elin parmakları ile hastanın burnunu kapatır (Şekil 6.9a). Bu teknikte çeneyi kaldıran
16 KISIM 3 KARDİOPULMONER RESÜSİSTASYON Ağızdan Buruna Solunum Bazı durumlarda ağızdan buruna solunum, ağızdan ağıza solunumdan daha etkili olur. Ağızdan buruna solunum un önerildiği durumlar: 1. Hastanın ağzını açmak mümkün değilse. 2. Yüzdeki ciddi yaralanmalar nedeni ile hastanın ağızdan ventilasyonu mümkün değilse. 3. Hastanın dişleri olmadığı için ağız tam olarak kapatılamıyorsa. ŞEKİL 6.8 Solunum havanın yanaktaki hareketini hissetme, duyma, göğüs ve karnı her nefeste hareket ettiğini görme ile değerlendirilir. elin başparmağı alt dudağı aşağı bastırıp,ağızdan ağıza solunum sırasında hastanın ağzının açık kalmasına yardım eder. Sonra ATT hastanın ağzını genişçe açar, derin bir nefes alır, ağzı ile hastanın ağzını tamamiyle kapatır ve nefesini verir (Şekil 6.9b). Sonra ATT ağzını uzaklaştırır, hastanın pasif olarak nefes vermesine izin verir ve bu arada hastanın göğsünün hareket edip etmediğine bakar. Nefesler 1-5 saniyelik periyotlarla verilmelidir. Bu şekilde akciğerin maksimum ventilasyonu sağlanır. Her nefesle yeterli ventilasyonun sağlanması için ATT: Hastanın göğsünün yükselip, alçaldığını görür. 2. Hastanın akciğerleri genişlerken olan direnci hisseder. 3. Nefes verirken çıkan havayı duyar ve hisseder. Ağızdan ağıza solunum yaptırırken ve hava yolunu açık tutmak için çeneyi öne kaldırırken, ATT hastanın yan tarafında olmalı, her iki başparmakla hastanın ağzını açık tutmalı ve hastanın burnuna yanağını bastırarak burun deliklerini kapatmalıdır. ŞEKİL 6.9 Ağızdan ağıza solunum. a) ATT hastanın burnunu kapatır. b) Hastanın ağzını kendi ağzı ile tamamen kapattıktan sonra derin nefes verir.
17 BÖLÜM 6. TEMEL DESTEK TEDAVİSİ; HAVA YOLU VE VENTİLASYON 4. ATT herhangi bir nedenle nazal yolu tercih ediyorsa. Ağızdan buruna solunum için, ATT hastanın alnına koyduğu eli ile hastanın başını arkaya doğru itilmiş olarak tutarken, diğer elini hastanın alt çenesini kaldırmak için kullanır (Şekil 6.10). Bu manevra dudakları birleştirir. Sonra ATT derin bir nefes alır, dudakları ile hastanın burnunu kapatır ve hastanın akciğerleri genişleyene kadar yavaşça üfler. Sonra ağzını çeker ve hastanın pasif olarak nefes vermesine izin verir. ATT, hasta nefesini verince, göğsünün indiğini görür. Nefes verme sırasında havanın çıkabilmesi için hastanın dudaklarını ayırmak veya açmak gerekebilir. Alt çeneyi öne çektiğinde, ATT hastanın ağzını kapatmak için kendi yanağını kullanır ve ağızdan buruna solunum yaptırırken alt dudağı çekmek için başparmaklarını kullanmaz. Ağızdan-Stomaya Solunum Larenksi cerrahi olarak çıkarılmış (larenjektomi) hastalara ağızdan stomaya solunum yaptırmak gerekir. Bu hastalarda kalıcı bir trakeal stoma (boyunda trakeayı deriye bağlayan açıklık) vardır. Bu hastaların çoğunda yapılan ameliyatın tipine bağlı olarak başka açıklıklar olabilir. Orta hattaki trakeal stoma dışındakiler dikkate alınmaz. Akciğerlere hava göndermek için kullanılabilecek tek açıklık orta hattakidir. Diğer açıklıklar her zaman yanlarda olur (Şekil 6.11). Ağızdan stomaya ventilasyon için başı büküp/ çeneyi kaldırmak veya alt çeneyi öne çekmek gibi manevralar gerekmez. Eğer stomada bir tüp varsa ATT bu tüp aracılığı ile solunum yaptırır. Bir eli ile hastanın ağız ve burnunu kapatıp, trakeal tüp veya stomadan ventilasyon yaptırırken havanın yukarı kaçmasını da önlemelidir. Nefes verilmesi için hastanın ağız ve burnunu açar. Mide Distansiyonu Suni solunum genellikle mide distansiyonuna (gastrik distansiyon) yol açar. Daha çok çocuk- ŞEKİL 6.10 Çeneyi kaldırarak ağızdan buruna ventilasyon. larda görülmekle birlikte, erişkinlerde de görülebilir. Ventilasyon için aşırı basınç uygulandığında veya havayolu tıkalı olduğunda daha sık görülür. Hafif distansiyon önemli değildir. Aşırı distansiyon önemlidir, çünkü KPR sırasında mide muhtevasının regürjitasyonuna yol açar, gergin mide diafragmayı yukarı iterek akciğer hacmini de küçültür. Birçok araştırmacı, mide distansiyonunun yüksek ventilasyon basıncı uygulandığında veya kısa sürede nefesler verildiğinde görüldüğünü belirlemiştir. Daha yavaş periyodik ve alçak basınçlı ventilasyonda havanın akciğerlere gitmesi daha iyi olur. Ventilasyonun rahat olmasını engelleyen akutmasif distansiyon hemen giderilmelidir. Genellikle bu hastanın karnına, göbek ile kaburgalar arasında hafifçe bastırarak sağlanır. ATT regürjitasyonun hava, mide sıvısı, yiyeceklerden oluştuğunu bilmelidir. Bu manevra sırasında mide muhtevasının akciğerlere kaçması mutlaka önlenmelidir. Hastanın vücudu tümüyle bir yanına döndürülmeli ve regürjite olan maddeler hemen aspire edilmelidir.
18 KISIM 3 KARDİOPULMONER RESÜSİSTASYON açmak için gerekli manevralar daha önce anlatılmıştır. Gevşek takma dişler veya kusmuktaki yiyecek parçaları, mukus ve kan pıhtılarını ATT işaret parmağı ile ağızdan çıkarılmalıdır. Mümkün olduğunda aspiratör kullanmalıdır. Bazen yutulmuş büyük bir yabancı cisim üst solunum yolunu tıkamış olabilir. Yabancı Cisme Bağlı Tıkanmanın Anlaşılması Erişkinde yabancı cisime bağlı ani tıkanma genellikle yemeklerde olur. Çocuklarda ise yemekte veya oyun oynarken (ağzına bir şeyler atar) olur. Hava yolu tıkanmasının hemen tanınması başarılı tedavinin esasıdır. ATT primer hava yolu tıkanması, solunum yetmezliği veya durması, bayılma veya akut miyokard enfarktüsü gibi durumları ayırt etmesini bilmelidir. ATT üst hava yolu tıkanması olan iki durumla karşılaşabilir: Hasta bulunduğunda şuuru açıktır, sonra şuurunu kaybeder, ya da hasta bulunduğunda şuuru kapalıdır. Şuuru Açık Hasta ŞEKİL 6.11 (Üst) Trakeal stoma boyunda orta hatta bulunur. (Alt) Ağızdan stomaya solunum. ERİŞKİNDE YABANCI CİSİMLERE BAĞLI HAVA YOLU TIKANIKLIKLARI Hava yolu tıkanıklığının birçok nedeni olabilir; şuuru kapalı hastada kasların gevşemesi, kan pıhtısı, takma dişler veya yabancı cisimler gibi. Kasların gevşemesine bağlı hava, yolu tıkanmalarını Yemek yiyen veya bitirmek üzere olan kişi aniden konuşamaz veya öksüremez, boğazına sarılır, siyanotik görünürse ve aşırı zorlanarak nefes almaya çalışırsa ani üst hava yolu tıkanması söz konusudur. Hava hareketi ya yoktur, ya da belirlenemez. Önce hastanın şuuru açıktır ve sorununun ne olduğunu belirtebilir. Boğuluyor musunuz? gibi basit bir soruya hasta genellikle başını eğerek "evet" diye cevap verir. Tanı hakkındaki şüphe ortadan kalkar. Eğer tıkanma kısa sürede giderilemezse, akciğerlerdeki oksijen kullanılır, şuur kaybı ve ölüm gelişir. Şuuru Kapalı Hasta Hasta şuuru kapalı olarak bulunduğunda, neden önce bilinmez. Şuurun kapalı olmasının nedeni hava yolu tıkanması, kardiak veya kardiopulmoner arrest veya başka birçok şey olabilir. Hava yolu tıkanması bulunursa mutlaka halledilmelidir. Şuuru kapalı hastada standart hava yolu açma manevraları ve ventilasyon çalışmaları yeterli ventilasyonu sağlamıyorsa, tıkanmadan
19 BÖLÜM 6. TEMEL DESTEK TEDAVİSİ; HAVA YOLU VE VENTİLASYON şüphelenmelidir. Üst Havayolu Obstrüksiyonlarını Gidermede Kullanılan Manevralar Yabancı cisme bağlı hava yolu obstrüksiyonlarını gidermede iki manuel manevra önerilir: 1) Heimlich veya subdiafragmatik itme manevrası (abdominal itme) ve 2) Parmaklarla temizleme ve yabancı maddenin elle çıkarılması. Heimlich Manevrası Heimlich veya subdiafragmatik itme manevrasına abdominal itme manevrası da denir ve erişkinde ve çocuklarda aspire edilen bir yabancı cismin.çıkarılmasında tercih edilen ilk tedavidir. Çıkarmak için gerekli enerjiyi sağlamak gerekir. Subdiafragmatik veya abdominal itme manevrası yüksek enerjiyi, uzun süre için uygun yönde vererek, yabancı cismin dışarı atılmasına yardımcı olur. Yabancı cisim atılana kadar bu işlem 6-10 kez yapılabilir. Hasta oturur veya ayakta dururken, ATT şu işlemi yapar: 1. Hastanın beline kollarınızı dolayıp arkasında durun. 2. Bir yumruğunuzla diğerini kavrayıp başparmak tarafını hastanın karnına gelecek şekilde göbeğin üzerine, ksifoidin altına yerleştirin. 3. Yumruğunuzu hastanın karnına yerleştirip, yukarı doğru hızla itin (Şekil 6.12). 4. Bu işi 6-10 kez tekrarlayın. Hasta sırtüstü yatıyorsa, bu işlerin yapılması: 1. Hastayı sırtüstü yatırın, hastanın kalçasına yakın diz çökün veya hastanın kalçaları veya bacakları üzerinde ata biner gibi durun. 2. Bir avucunuzu hastanın karnına ksifoidin altına, göbeğin üzerine yerleştirin, ikinci eli birincinin üzerine koyun. 3. Eli hızla yukarı doğru iterek hastanın karnına bastırın, bunu 6-10 kez tekrarlayın (Şekil 6.13). Bu manevra erişkinde ve çocuklarda güvenle kullanılabilir. Hamilelik ve şişmanlık, kullanılması için kontrendikasyon değildir fakat hamile ve çok şişman1arda göğüs yolu önerilir. Yabancı Cismin Elle Çıkarılması Eğer hava yolunu tıkayan madde ağızda ise veya ağızda olduğu düşünülüyorsa, ATT bunu parmağı ile dikkatle çıkarmalıdır. Karından itme yabancı cismin yerini değiştirebilir fakat çıkarmayabilir. ATT ya çapraz parmak tekniği, ya da dili çeneyi kaldırma ve parmakla yabancı cismi alır. Çapraz parmakla hastanın ağzını açma: 1. Başparmak ve işaret parmağınızı çaprazlayın. 2. Baş ve işaret parmaklarınızı hastanın üst ve alt çenesine dayayın (Şekil 6.14a). 3. Hastanın çenesini açması için parmaklarınızla zorlayın (Şekil 6.14b). ağzı açmak için dili-çeneyi kaldırma manevrası: 1. Başı nötral pozisyonda tutun. 2. Dil ve alt çeneyi başparmak ve parmak 3. larınız arasında tutarak ağzı açın ve dil ve çeneyi öne çeki n (ŞekiI6.14c). Bu hareket dili boğazdan ve oralarda takılmış yabancı cisimden uzaklaştırır. Parmakla Yabancı Cismin Çıkarılması 1. Çapraz parmak veya dili-çeneyi kaldırma yöntemi ile hastanın ağzını açık tutun. 2. Diğer elin işaret parmağını hastanın yanaklarından boğazına kadar temizler şekilde dolaştırın. 3. Herhangi bir yabancı cismi ağıza getirin. 4. Yabancı cisim tutulabilecek yere geldiğinde dikkatle tutup çıkarın (Şekil 6.14d). Parmak kullanıldığında yabancı cismi solunum yolunda daha da geri itmemeye özen gösterilmelidir.
20 KISIM 3 KARDİOPULMONER RESÜSİSTASYON ŞEKİL 6.13 Yatan hastada batından itme için ellerin uygun pozisyonu. da tutmak için kullanılmalı ve %100 oksijen verilmelidir. Hasta bu cismin çıkarılması için hemen hastaneye kaldırılmalıdır. BEBEK VE ÇOCUKLARDA TEMEL SOLUNUM TEDAVİSİ ŞEKİL 6.12 Oturan veya ayakta duran erişkinde batından itme için ellerin uygun pozisyonu. Kısmi Havayolu Tıkanması Bazen hava yolu kısmen tıkanır. Hasta bir miktar hava alır fakat hala solunumu zordur. Bu hastalarda kısmi tıkanmanın tam tıkanmaya dönüşmemesi için çok dikkatli olunmalıdır. Kısmen tıkayan maddelerin çıkarılmasında abdominal itme yetersiz kalır ve elle çıkarma, madde daha da itilip tam tıkanmaya yol açabileceğinden, tehlikelidir. Kısmi havayolu tıkanmalarında hava yolu açma manevrası hava yolunu en uygun pozisyon KPR prensipleri hasta, bebek, çocuk veya erişkin de olsa aynıdır. Aradaki fark nedenin farklı olması ve bebek ve çocukların büyüklüklerinin farklı olmasıdır. Olguların çoğunda bebek ve çocuklardaki tam kardiopulmoner arrest, respiratuar arreste bağlıdır. Erişkinlerde genellikle kardiak arrest önce olur. Bebek ve çocuklardaki solunum durmasının nedeni çok çeşididir. Düzeltilmezse solunum durması kalp durmasına ve ölüme yol açar. Bebek ve çocuklarda resüsitasyon gerektiren önemli durumlardan bazıları: 1. Hava yoluna yabancı cisim aspirasyonu; fındık, fıstık, şeker, küçük oyuncaklar. 2. Zehirlenme ve aşırı ilaç dozu. 3. Krup ve epiglottit gibi solunum sistemi enfeksiyonları. 4. Suda boğulma. 5. Ani bebek ölümü sendromu (ABÖS).
21 BÖLÜM 6. TEMEL DESTEK TEDAVİSİ; HAVA YOLU VE VENTİLASYON ŞEKİL 6.14 Yabancı cismin elle çıkarılması. a) Çapraz parmak tekniği ile An baş ve işaret parmaklarını hastanın dişlerine bastırır. b) Çeneyi iter. c) Dil ve çeneyi kaldırma manevrası ile An dili ve çeneyi çekip ağzı açar ve yabancı cismi görmeye çalışır. D) Parmakla ağızdaki yabancı cisim temizlenir.
22 KISIM 3 KARDİOPULMONER RESÜSİSTASYON KPR açısından bir yaşın altındakiler, bebek olarak kabul edilir. Çocuklar 1-8 yaş arasındadır. 8 yaşın üzerindekilere erişkinlere uygulanan teknikler uygulanabilir. Çocuk ve bebeklerin büyüklüğünde de yaşa bağlı olmaksızın değişiklikler olabilir. Küçük yapılı çocuklara bebek gibi, büyüklere erişkin gibi davranılabilir. Hava Yolunu Açma Bebek veya çocuklarda ATT'nin veya herhangi birinin dikkati önce mutlaka hava yolunu açmaya ve ventilasyonu sağlamaya yönelmelidir. Birçok durumda etkili resüsitasyon için hava yolunu açıp ventilasyonu sağlamak yeterli olur. İlk değerlendirmeden sonra ATT bebek veya çocuğun tepki gösterip göstermediğini, akut respiratuar distreste veya siyanotik olup olmadığını belirler. Sonraki adım hava yolunun açık olmasını garantilemektir. Çocuklarda (1-8 yaş) tercih edilen çeneyi kaldırma tekniğidir (Şekil 6-15). Başı bükme tekniğinde, çocuk boğazının elastikiyeti nedeni ile boyun aşırı ekstansiyona gelir, hava yolunu tıkayabilir. Genel olarak çocuğun boynunu nötral pozisyonda tutup, hava yolunu açmak için çeneyi yukarı kaldırmak daha iyidir. Başı bükmeden çeneyi öne çekmek alternatif bir yöntem olarak kullanılabilir ve boyun yaralanması düşünüldüğünde tercih edilen yöntemdir. Hava yolu açılır açılmaz nefesin durumu değerlendirilmelidir. ATT kulağını hastanın ağız ve burnunun üzerine yaklaştırır ve göğüs ve karnına bakar. ATT şunları görürse hasta nefes alıyordur: Eğer hasta nefes almıyorsa, nefes alabilmek için çabalıyorsa veya siyanozu varsa, acil nefes aldırma işlemlerine başlamalıdır. Bebekler için tercih edilen suni solunum tekniği, ağızdanburuna ve ağıza solunumdur. ATT mutlaka bebeğin ağız ve burnunu kendi ağzı ile iyice kapamalıdır. Eğer çocuk ikisi birden kapatılamayacak kadar büyükse, erişkinde olduğu gibi ağızdan ağıza solunum yaptırılır. Kapama işlemi yapıldıktan sonra 3-4 saniyede iki hafif nefes verilir. İlk nefes akciğerleri şişirmekle birlikte, hava yolunda tıkanma olup olmadığını kontrol etmeye de yarar. Çocuğun,özellikle bebeğin akciğerleri erişkinden çok küçüktür. Bu nedenle etkili solunum için gerekli hava hacmi erişkinden azdır ve göğüsü yukarı kaldıracak kadar olmalıdır. Diğer taraftan, çocukta hava yollarının daha dar olması hava akımına daha fazla direnç olmasına yol açar, bu nedenle akciğerleri şişirmek için gereken basınç ATT'nin ilk düşündüğünden fazla olabilir. Göğüsün kalkıp indiği görüldüğünde doğru basınç uygulanmış demektir. Bebek ve çocuklar için acil koşullarda solunum hızı erişkinden daha fazladır. Yeni doğanlar her 3 saniyede bir veya dakikada 20 kez, çocuklar ve daha büyük bebekler 4 saniyede bir veya dakikada 20 kez, çocuklar ve daha büyük bebekler 4 saniyede bir veya dakikada 20 kez ventile edilmelidir. Eğer eksternal kalp masajı da yapılıyorsa bu ventilasyon sayısı uygun aralıklarla olmalıdır. İlk nefeslerle birlikte hava rahatça giriyorsa ve 1. Göğüsün ve batının yükselip alçaldığını görürse, 2. Havanın ağız ve burundan çıktığını hissederse, 3. Nefes vermede havanın çıktığını duyarsa. Suni Solunum ŞEKİL 6.15 Bebek veya çocukta hava yolunu açmak için çeneyi kaldırma tekniği kullanılır. Bir veya birkaç parmağın ucu çeneyi kaldırırken diğer el başı nötral pozisyonda tutar.
23 BÖLÜM 6. TEMEL DESTEK TEDAVİSİ; HAVA YOLU VE VENTİLASYON göğüs kalkıyorsa ATT hava yolunun açık olduğunu kabul edebilir. Sonra ATT nabızı kontrol eder, eğer hava rahatça girmiyorsa hava yolu tıkanma olasılığına karşı mutlaka kontrol edilmelidir. Hava yolu açma manevraları (çeneyi kaldırma ya da öne çekme) tekrarlanmalı, hava hala rahatça girmiyorsa, tıkanma kesinlikle düşünülmelidir. Hava yolu mutlaka açılmalıdır. Mide Distansiyonu Suni solunum, özellikle yüksek respiratuar basınç kullanılmışsa mide distansiyonuna neden olabilir. Aşırı distansiyon diafragmayı yukarı kaldırarak, akciğer hacmini azaltarak, mide muhtevasının regürjitasyonuna yol açarak suni solunumu zorlaştırabilir. Mide distansiyonu, ventilasyon hacmini göğüsün yükselmesine yetecek kadar tutarak önlenebilir. Mide dekompresyonu, bebeğin bütün vücudu yana, başı aşağıya çevrilerek ve karnına elle bastırarak sağlanır. Bu işlemde mide muhtevasının akciğerlere kaçma tehlikesi fazla olduğundan, ATT regürjite olan maddeleri hemen aspire edebileceği zaman yapılmalıdır. Yabancı Cisime Bağlı Hava Yolu Tıkanmaları Bebek ve çocuklarda primer havayolu tıkanması sıktır. Hava yolu tıkanması yabancı cisim veya hava yolunda şişme ve daralmaya yol açan krup, epiglottit gibi enfeksiyonlara bağlıdır. Yabancı cisim ve enfeksiyon ayrımını yapmak önemlidir. Enfeksiyon olduğunda yabancı cismi çıkarmada uygulanan işlemler yararsız ve tehlikeli olur ve çocuğun hastaneye götürülmesini geciktirir. Krup ve epiglottit bulguları, ateşli, hasta, havlar şekilde öksürüğü olan çocukta meydana gelir ve gittikçe artarak hava yolu tıkanması gelişir. Hastaya oksijen verilmeli ve hemen hastaneye götürülmelidir. çocuğun enfeksiyon hastalığı için tedavi görmesi gerekir. Daha önce sağlıklı olan çocuk, yerken, Oyuncaklarla oynarken veya evin içinde dolaşırken birdenbire nefes almada zorlanırsa, büyük ihtimalle yabancı cisim yutmuştur. Yabancı cisimler erişkinde olduğu gibi tam veya kısmi tıkanmaya yol açar. Kısmi tıkanmada havanın girip çıkması iyi veya kötü olabilir. Hava değişimi iyi ise, hasta kuvvetle öksürebilir. Hava değişimi iyi olduğu (nefes aldığı, öksürdüğü ve konuştuğu) sürece ATT herhangi bir şey yapmamalıdır. Oksijen verilir ve çocuk hemen hastaneye getirilir. Acil bölüm personeline sorun ve varış zamanı bildirilir. Çocuk ilk görüldüğünde hava değişimi kötü olabilir veya iyiden kötüye gidebilir. Kötü hava değişimi, zayıf öksürük, nefes alırken tiz, ıslık gibi sesler, solunumun daha zor olması ve özellikle tırnak yataklarında ve deride siyanoz ile karakterizedir. Mümkünse bu hastaya oksijen verilmelidir. Oksijen yoksa veya verildiğinde hastayı daha iyi yapmamışsa, hava değişiminin kötü olduğu kısmi tıkanma, tam tıkanma gibi tedavi edilmelidir. Çocuklarda yabancı cisimlerin çıkarılması Heimlich veya subdiafragmatik itme manevrası ile yapılır. Yabancı cisim çıkarılana kadar 6-10 itme uygulanmalıdır. Eğer yabancı cisim çıkmazsa, ağız açılmalı, çene ve dil yukarı kaldırılmalı ve parmakla ağız içi temizlenmelidir. Yabancı cismin çıkarılamadığı durumlarda ağızdan ağıza solunum yaptırılmalı ve bu arada hasta hastaneye götürülmelidir. Batından itme tekniği çocuğun büyüklüğüne göre değişir. Normalde bunu çocuk sırtüstü yatarken uygulamak daha iyi olur. 8 yaşın üzerindeki çocuklarda hasta ayakta dururken de uygulanabilir. Karından itme yönteminin bebeklerde karaciğeri yaralayabileceği konusunda endişeler vardır. Bu nedenle bebekte ATT 4 kez sırtına vurmalı, sonra göğüsten itme yöntemini kullanmalıdır. Bebekte göğüsten itme veya sırtına vurma işlemini yapabilmek için, ATT bir elini bebeğin sırtına ve boynuna koyar, diğeri ile göğüsü çeneyi ve yüzü destekler. Bu şekilde bebek ATT'nin el ve kolları arasında sandviç gibi olur. ATT'nin eli ve kolu baş ve boyuna destek olmaya devam ederken, bebeğin başı, gövdeden daha aşağı seviyeye yerleştirilir. Dört darbe ardarda uygulanır (Şekil 6.16a). Bebeği yüzü yukarı gelecek şekilde çevirerek kardiak resüsitasyonda olduğu gibi sternum üzerinden göğüse basılır (Şekil 6.16b). ATT bebeğin karnındaki elini fazla bastırıp, karaciğeri yaralamamaya dikkat etmelidir.