Merhabalar. Sepsis bakımında yıllardır Surviving Sepsis Campaign önerileriyle gidiyoruz. Surviving Sepsis Campaign kılavuzları daha çok hastanın kritik bakım ünitesindeki bakımına odaklı, sepsis hastaları için kapsamlı kritik bakım önerileri sunuyor. Ancak acil servislerdeki durum, başvuran hastaların henüz ayırıcı tanısının yapılmamış olması. American College of Emergency Physicians (ACEP) Derneği tarafından hazırlanan ve diğer dernekler tarafından da desteklenen bu konsensus temelli çalışma grubu raporunda1 sepsisin erkenden tanınmasına ve hastane dışı şartlarda ve acil servis şartlarında yapılabileceklere odaklanılmış. İyi okumalar.
Sepsisin ve Septik Şokun Hasta Bakımının İlk Dakikalarında Belirlenmesi
Sepsis Tanıma Prensipleri
- Öncelikle, sepsisi kabaca “Yeni veya kötüleşen organ disfonksiyonu ve enfeksiyona karşı düzensiz konak yanıtı” olarak tanımlayabiliriz. Tek bir veri veya bulgu ile tanımlanamaz.
- Septik şok ise, sepsis hastalarında dolaşım bozukluğu varlığı. Tek başına hipotansiyondan, resüsistasyona rağmen vazopressör desteği gerektiren hipotansiyon ve laktat yüksekliğine kadar değişen bir hastalık spektrumuna sahip.
- Sepsis sebebiyle kardiyovasküler fonksiyonu bozulmuş hastaların, septik şokun daha ciddi bulguları olan diğer hastalarda olduğu gibi, erkenden tespit edilip bu hastalara hızlıca tedavi verilmesi gerekir.
- Herhangi bir kılavuz veya bakım algoritması veya paket, sepsis tespitinin zor olabileceği gerçeğini göz önünde bulundurmalı.
- Sepsisin klinik bulguları diğer hastalıkların bulguları ile örtüşebilir ve sıklıkla tespit edilmesi uzun süre ve çaba gerektirir.
- Örneğin, immunkompromize hastada, yaşlılarda veya kompensatuvar yanıtın iyi olduğu çok erken evre hastalarda sepsisi tanımak zor olabilir.
- Bu nedenle kılavuzlar, hastalığın olası nedenlerinden biri olarak kabul edilmek yerine, sepsis tanısı konulduğunda en iyi şekilde uygulanabilir.
- Hastalarda sepsisin ayırıcı tanısı genellikle geniştir ve sepsisin diğer hastalıklardan ayrılıp doğru olarak tanı alması için ileri testler, tekrarlanan testler ve gözlem gerekebilir.
Hastalarda sepsisin ayırıcı tanısı genellikle geniştir ve sepsisin diğer hastalıklardan ayrılıp doğru olarak tanı alması için ileri testler, tekrarlanan testler ve gözlem gerekebilir.
Sepsis ve septik şokun ayırıcı tanısında organ yetmezliklerinin diğer sebepleri de göz önünde bulundurulmalı. Diğer sebeplerin yönetimi daha farklı olacaktır ve muhtemelen bu hastalara sepsis bakımından fayda görmeyecektir. Ör. pulmoner emboli, kardiyojenik şok, ilaç doz aşımı.
Erken Tarama ve Sepsis Hastalarının Tespiti
- Standardize edilmiş erken sepsis tarama araçları sepsis tanıma ve bakımını iyileştirebiliyor. Ancak günümüzde acil serviste veya hastane dışında bunu sağlayabilecek etkinliği kanıtlanmış bir araç veya strateji yok.
Acil Serviste ve Hastane Dışı Ortamda Başlangıç Bakımı Adımları
Erken Sepsis Yönetimi Prensipleri
- Öykü ve fizik muayene, enfeksiyon ve organ yetmezliğinin saptanmasına yardımcı olabileceği belirtilmiş.
- Sepsis tanındığında, enfeksiyonu tedavi etmek ve hipotansiyon ve hipoperfüzyonu geri döndürmek veya önlemek için hızlı davranmak önemli. Yine de hasta bakımı için zaman eşiklerinin, sepsisin diğer kliniklerden ayırt edildiği zamanı baz alması önerilmiş.
Enfeksiyon, organ yetmezliği ve hipotansiyon/hipoperfüzyon kanıtlarının belirlenmesi ileriye dönük takip ile mümkün olabilir. Bu şu demek, sepsis bakım süreleri hedefinin hastanın kaydının açılması ile başlatılması uygun olmayabilir.
- Sepsis ayırıcı tanı değerlendirmesi henüz sürmekteyken, hasta bakımı için uygulanabilir erken eylem önerileri aşağıdaki tabloda (Tablo 1) verilmiştir.
Tablo 1. Hastane dışı ortamlarda ve acil serviste sepsis şüphesi olan hastaların başlangıç yönetiminde temel ilkeler.
|Konu||Hastane dışı||Acil servis|
|Enfeksiyon kaynağının değerlendirilmesi||Hastanın ne zaman hastalandığına ve semptomların zaman seyrine dair öykü||Odaklanmış fizik muayene. Önerilen tetkikler : Bakteriyel ve viral kültür veya sayım için örnek alınması, idrar tetkikleri, akciğer x-ray, hastanın bulgularına yönelik görüntülemeler.|
|Ciddiyetin değerlendirilmesi||Vital bulguların ölçülmesi. SpO2 > %92 olacak şekilde oksijen desteği.||Fizik muayene ve laboratuvar ile organ yetmezliği değerlendirmesi. Önerilen tetkikler : Kan laktat düzeyi, tam kan sayımı, biyokimya, karaciğer fonksiyon testleri, bilinç değerlendirmesi, kardiyovasküler değerlendirme (nabız, kan basıncı), solunumsal değerlendirme (solunum sayısı, solunum işi, SpO2). SpO2 > %92 olacak şekilde oksijen desteği.|
|Hipotansiyonun tedavisi ve önlenmesi||Hipotansiyon (MAP<65 mmHg veya SKB<90-100)olup olmadığını belirleyin.||Hipotansiyon/hipoperfüzyonu düzeltmek için IV sıvı ve/veya vazopressör kullanın.|
|İntravenöz sıvı||Sıvı yüklenmesi bulguları olmayan, SKB<100 mmHg olan hastalarda bolus izotonik kristalloid (dengeli kristalloid tercih edilir). Başlangıçta 500-1000 mL izotonik kristalloid verilmesi, kabul edilebilir, yaygın bir yaklaşımdır.||Mevcut verilere göre, hasta sonlanımlarını optimize eden belirli bir sıvı hacmi yok. SKB<100 mmHg, MAP<65 mmHg veya diğer hipoperfüzyon bulguları olan, ancak sıvı yüklenmesi bulguları olmayan hastalarda başlangıç olarak 500-2000 mL (veya 30 mL/kg) izotonik kristalloid kabul edilebilir, yaygın bir yaklaşımdır. Sıvı durumunun sık aralıklarla değerlendirilmesi ve verilen sıvıya oluşan hemodinamik yanıtın değerlendirilmesi ek sıvı verilip verilmemesi gerektiğine kılavuzluk etmelidir. Dengeli kristalloidler ilk tercihtir.|
|Vazopressörler||Hastane dışı vazopressör kullanımı önerisinde bulunmak için yeterli veri yoktur.||Vazopressör kullanımının zamanlaması (ne kadar sıvıdan sonra ve hangi yanıta göre verileceği) kanıta dayalı değildir. Genellikle başlangıç IV sıvı tedavisinden sonra derin şok veya inatçı hipotansiyon için vazopressör infüzyonu (ilk tercih norepinefrin) başlanır. Sıvı tedavisi tamamlanmadan vazopressörlerin erkenden kullanılması kabul edilebilir bir alternatiftir. Vazopressörler, santral venöz yol olmadan, periferal IV yol veya IO yol ile verilebilir. Vazopressörleri 65 mmHg MAP sağlayana kadar titre edin.|
|Antibiyotikler||Hastane dışı antibiyotik kullanımı önerisinde bulunmak için yeterli veri yoktur.||Antibiyotiklerin acil serviste uygulanması öneriliyor ancak enfeksiyonu olan veya şoktaki hastalar için ayrılan zaman eşikleri çok kısa ve antibiyotik kullanımının zamanlaması önerisinde bulunmak için yeterli veri yoktur. Enfeksiyon kaynağı belirlenmemiş hastada, lokal antibiyotik duyarlılığına göre gram (-) ve gram (+) etkinliği olan geniş spektrumlu antibiyotikler verilmelidir. Enfeksiyon kaynağı belirlenmiş hastalar (pnömoni, İYE) kaynağa özel kılavuzlara göre tedavi alabilir.|
|Enfeksiyon kaynağı kontrolü||Belirli bir eylem yok.||Enfekte görünen geçici aparat varsa (sonda, katater) çıkartılması. Prosedürel kaynak kontrolü gerektiren kaynak varlığında (ör. apse, nekrotizan yumuşak doku enfeksiyonu, toksik megakolon) ilgili bölümlere danışılması.|
Hastane Dışı Bakım
- Acil sağlık hizmeti sağlayıcıları, hastanın naklinden önce odaklanmış öykü ve destekleyici verilere erişerek sepsis bakımını hızlandırabilir.
- Sepsis hastalarını seçmek ve erken sepsis bakımı sağlayabilecek bir acil servise hızlıca nakli hastane dışı sepsis bakımında önemli etkenler.
- Hastane dışı antibiyotik tedavisinin sonlanımları iyileştirme potansiyeli vardır ancak bunu destekleyen veri yoktur ve dolayısıyla rutin kullanımı önerilemiyor.
Enfeksiyon Kaynağının Değerlendirilmesi
- Sepsis şüphesi olanlarda hasta bakımını geciktirmeyecek şekilde acil serviste kan kültürlerinin alınması öneriliyor.
- Enfeksiyon kaynağı belirlenmemiş olanlarda acil serviste akciğer x-ray ve idrar tetkiki (eğer İYE varsa kültür ile birlikte) öneriliyor.
- Tıbbi öyküye, semptomlara ve fizik muayene bulgularına dayalı olarak olası enfeksiyon kaynaklarının (ör. BOS, periton sıvısı, yaralar) örneklenmesi öneriliyor.
- Klinik şüpheye dayalı hedefe yönelik bilgisayarlı tomografinin (BT), rutin olarak tüm vücut BT’ye tercih edilmesi öneriliyor.
Ciddiyetin Değerlendirilmesi
- Klinisyenler sepsisi saptamak ve bakıma kılavuzluk etmesi için birçok klinik ve laboratuvar bulgu kullanması öneriliyor.
- Acil serviste başlangıç olarak kan laktat seviyelerinin (venöz veya arteryel) ölçülmesi; ve sadece > 4 mmol/L ise veya klinik bozulma şüphesi varlığında başlangıç resüsitasyonundan sonra laktat ölçümünün tekrarlanması öneriliyor.
Başlangıç laktat seviyesinin ölçülmesi zaten öneriliyor. Ancak tekrarlayan laktat ölçümlerinin faydasına dair güncel kanıtlar, sadece kan laktat seviyesi > 4 mmol/L olanlar için mevcut. Laktat klirensinin değerlendirilmesi için uygun olan zaman aralığı bilinmiyor ancak yaygın klinik pratik 2 saat aralıkla ölçülen laktat düzeyinde %10’luk düşüş anlamlı bir iyileşme olarak kabul ediliyor.
- Hipotansiyon olup olmadığı belirlendikten sonra, bakımın ilk evrelerinde, her bir hasta için özel olarak sepsisi doğru bir şekilde sınıflandıran bir puanlama sistemi yok.
- Akut organ yetmezliğinin belirlenip sepsis ciddiyetinin değerlendirilmesi öneriliyor. SOFA skorunun hesaplanması için veri toplamak makul bir sistematik yaklaşım.
İntravenöz Sıvı ve Vazopressörlerin Zamanlaması
- Otörler, hipotansiyonu veya hipoperfüzyon bulguları olan, yüklenme bulguları olmayan hastaların başlangıç yönetiminde blous IV sıvı verilmesi fikrine katılıyorlar.
Birçok hastanın 30 ml/kg kristalloidden fayda gördüğünde hemfikir olunmakla birlikte, tüm hastalar için önceden belirlenmiş bir hacmin veya hastanın kilosuna göre ayarlanmış hacmin tüm hastalar için kullanılması desteklenmiyor. Bunun yerine, kılavuzda hasta yanıtının önceden belirlenmiş bir hacimde sıvı verilmesinden ziyade sıvı resüsitasyon hacminin en iyi göstergesi olduğunun altı çizilmiş.
Vazopressör desteğine başlamadan önce minimum sıvı miktarı önerisi yok.
- Salin hiperkloremik metabolik asidoza sebep olup böbrek fonksiyonlarını bozabileceğinden birincil resüsitasyon sıvısı olarak dengeli kristalloid solüsyonları (RL veya plasmalyte) desteklenmiş.
Vazopressörler
- Septik şok hastalarında norepinefrin mükemmel bir ilk seçenek ajan.
- Hastaların çoğu için hedef > 65 mmHg MAP değeri sağlamak.
- Vazopressörler güvenliği sağlanmış proksimal periferik damar yolu ile erkenden verilebilir.
Antimikrobiyaller
- Sepsis teşhisi konulduğunda veya olası görüldüğünde, erken antibiyotik kullanımı destekleniyor. Başlangıçta antibiyotik kullanımı en çok desteği gören grup septik şok şüphesi olan hastalar.
Mümkün mertebe en kısa sürede antibiyotik verilmesi tercih edilse de, hasta sonlanımlarını iyileştirecek kesin zaman çerçevesi henüz tanımlı değil.
Yeni verilerin, uygun yatak olmaması sebebiyle acil serviste kalan hastalar için takip eden ilaç dozlarının zamanlamasının etkisinin anlaşılmasını sağlayacağı düşünülüyor.
Antiviraller, hastalığın erken evrelerinde zamana daha az duyarlı.
- Patojeni belirlenmemiş sepsis hastalarında lokal antibiyotik duyarlılığına göre gram (-) ve gram (+) etkinliği olan geniş spektrumlu antibiyotiklerin başlanması öneriliyor.
Enfeksiyon Kaynak Kontrolü
- Kaynak kontrolü gerektiren enfeksiyonların erkenden tanımlanması destekleniyor. Ayrıca enfeksiyon kaynaklarının kontrolü için erken konsültasyon ve prosedürel müdahale önerilmiş.
- Kaynak kontrolünün sağlanması için belirli bir zaman eşiği yok.
Bakımın Titrasyonu
Bakımın titrasyonu şu demek : devam eden sıvılar, vazopressör, solunum desteği veya hastanın ilk bakım adımlarına verilen yanıta dayalı diğer müdahaleler.
Devam Eden Sıvı Uygulaması
- İlk bolustan sonra sıvı verilmesi, hastanın seri değerlendirmelerine ve tedaviye verilen yanıta dayanmalı.
- Tek başına hiçbir yaklaşım diğerinden üstün değil ve vital bulgular, fizik muayene veya fizyolojik ölçümler gibi çoklu değerlendirmelerin birden çok zaman aralığında kullanılması öneriliyor.
- Kantitatif bir resüsitasyon yaklaşımı kullanılıyorsa, statik ölçümler yerine dinamik ölçümler önerilmiş.
Septik şoklu hastaların %50’ye kadarı sıvı uygulamasına yanıt olarak kalp debisini arttırmada başarısız olur ve sıvı yüklemesi artmış kardiyak output oluştursa da, bu yanıt sıklıkla geçici oluyor. Sıvıya yanıt veren hastaların belirlenmesi uygun hacimde sıvı verilmesinin kişiye özel ayarlanmasını sağlar.
Sepsis hastalarının tedavisinde hiçbir spesifik hemodinamik değerlendirme yöntemi sağkalımı değiştirmede belirgin olarak üstün olmadığı için 2 yaklaşım sunuluyor : acil servis şartlarında erişilebilir olan temel değerlendirme tekniklerine odaklanan bir klinik değerlendirme ve tüm acil servislerde bulunmayabilecek ekipman ve uzmanlık gerektiren daha gelişmiş değerlendirme yöntemlerinin kullanıldığı kantitatif bir değerlendirme. Hem klinik hem de kantitatif değerlendirmeler takip ve seri değerlendirme için uygun yaklaşımlar. Her iki yöntemde de anahtar ilke, sepsis değerlendirmesinin tedaviyi yönlendirmek için yineleyen şekilde birden çok parametre kullanılması gerektiği.
Klinik değerlendirme
Klinik değerlendirme, tedaviye yanıtı değerlendirmek için vital bulgulardaki değişiklikleri ve fizik muayeneyi kullanır. Vital bulgular (ör. kan basıncı ve kalp hızı) ve fizik muayene bulguları tek başına alındığında zayıf duyarlı belirteçler olsa da, bu parametrelerdeki değişiklikler genellikle tedaviyi yönlendirmek için önemli göstergelerdir. Başlangıçta sıvı boluslarıyla düzelen hastalar tekrar eden sıvı bolusları için adaydır. Belirli miktarda sıvı boluslarından sonra sıvı yanıtlılığını ve yüklenme varlığını değerlendirmek klinik muayeneler tekrarlanır. Klinisyenler sıvı resüsitasyonun uygunluğunu belirlemek ve sıvı volümlerini ayarlamak için periferik perfüzyonu (ör. kapiller refill) değerlendirebilir. İdrar çıkışı, devam eden resüsitasyon başarısını değerlendirmek için kullanılabilir ancak kısa acil servis kalışları için uygun olmayabilir.
Kantitatif değerlendirme
Kardiyovasküler fonksiyonun kantitatif ölçümleri, sıvı uygulamasına yanıt olarak fizyolojik değişiklikleri değerlendirir. Mevcut veriler, tek başına belirli bir kantitatif değerlendirmenin sağkalımda artışla ilişkisini desteklememekte. “Kantitatif değerlendirme” terimi, hacim durumunun hem statik hem de dinamik ölçümlerini kapsar. Statik ölçümler (örn. santral venöz basınç) tipik olarak izole olarak ölçülen basınçlar veya hacimlerdir, dinamik ölçümler ise sıvı bolusu, pasif bacak kaldırma veya solunum varyasyonuna yanıt olarak fizyolojik değişiklikleri değerlendirir. Dinamik ölçümler, hastanın sıvı uygulamasına verdiği klinik yanıtın daha güçlü öngördürücüleri olduğundan, statik ölçümler yerine dinamik ölçümler öneriliyor.
Vasküler Erişim ve İnvaziv Monitorizasyon
- Periferik IV veya IO yoldan vazopressör verilmesi, eğer veriliş yollarının fonksiyonunda problem yoksa acil serviste kısa dönem kullanım için uygun.
- Santral venöz ve arteryel kateterler gibi invaziv hemodinamik araçlar faydalı ancak erken sepsis bakımında rutin olarak gerekli değildir.
Sonraki Antibiyotik Dozları
- Acil serviste kalışı uzayacak olan hastalara, her ilaç için optimal dozlama planına göre sonraki dozlarda antibiyotik verilmesi önerilmiş.
Tamamlayıcı Erken Sepsis Tedavileri
- Rutin kortikosteroid tedavisi, eşlik eden adrenal yetmezlik olmadıkça veya hasta sepsis başlangıcından önce komorbid hastalık yönetimi için yüksek doz kortikosteroid tedavisi almadıkça sepsis hastalarına fayda sağlamayacağı belirtilmiş.
- Anjiyotensin II (veya analogları), C vitamini, D vitamini ve tiamin de dahil olmak üzere diğer tamamlayıcı maddelerin kullanımının faydası güçlü kanıtlara sahip değildir ve bu sebeple önerilmemiş.
Sepsis Yönetiminde Hastaneler Arası Transfer, Hastane Yatışı ve Bakım Değişimlerinin Rolü
- Acil servise yatış (yatan hasta transferini bekleyen uzun süreli bakım) sepsis hastaları için ek risk oluşturacağından, sağlık merkezinin kritik durumdaki hastalara hemen bakım verme kapasitesi yoksa, sepsis hastalarının ilk başvurduğu acil servisten bu hastaları yönetme kapasitesine sahip, hastayı kabul eden bir tesise nakli öneriliyor.
Kaynak
- 1.Yealy DM, Mohr NM, Shapiro NI, Venkatesh A, Jones AE, Self WH. Early Care of Adults With Suspected Sepsis in the Emergency Department and Out-of-Hospital Environment: A Consensus-Based Task Force Report. Annals of Emergency Medicine. Published online July 2021:1-19. doi:10.1016/j.annemergmed.2021.02.006