18 Mart’ta The New England Journal of Medicine’da Dr. Lisa Rosenbaum imzasıyla yayınlanan “İtalya'da Kovid-19 ile Yüzleşmek: Salgın Cephesinde Etik, Lojistik ve Tedavi Bilimi” adlı makale, halk sağlığı odaklı inşa edilmeyen sağlık sistemlerinin, salgın hastalıklar durumunda yaşadığı açmazları gösterdi.
Makalesini İtalya’da üç ayrı hekimle yaptığı görüşmelere dayandıran Dr. Rosenbaum anlatısına şöyle başlıyor:
“Birkaç hafta önce, kuzey İtalya'daki en büyük hastanelerden birinde orta yaşlı bir kardiyoloji şefi olan Dr. D. ateşlendi. Kovid-19'la enfekte olma ihtimalinden şüphelenip tanı testi istediğinde ise, enfekte bir kişiye maruz kalma öyküsü olmayanlarda kullanılacak sayıda testin bulunmadığı yanıtıyla karşılaştı. Bu nedenle, ateşi düşene kadar evde kalması tavsiye edildi. Dr. D. 6 gün sonra işe döndü, ancak 5 gün sonra hafif ateş tekrarladı ve öksürük başladı. Doktor, hastalığı ailesine bulaştırmamak için, kendisini evinin bodrum katında tekrar karantinaya aldı.
Dr. D., 10 Mart’ta pozitif test sonucu aldığında şanslı olduğunu düşünüyordu, hastanesindeki 1000 yatağın yarısı Kovid-19 hastaları tarafından dolmuştu. Her gün 60 ila 90 arası kişi, Kovid-19’u düşündüren belirtilerle hastanenin acil servisine başvuruyordu.”
Dr. Rosenbaum’un görüştüğü Dr.D’nin ifadesine göre, girişimsel olmayan solunum desteği (solunum yetmezliği tedavisi için solunum yoluna tüp yerleştirilmeden yüz veya burun maskesi kullanma yoluyla basınçlı oksijen verilmesi) mümkün olduğu kadar çok kullanılıyordu ancak kimi genç hastalar da dahil olmak üzere solunumun kötüleşmesi çarpıcı şekilde hızlı gelişiyor ve çoğu zaman öngörülemiyordu. Dr. D., kendilerine rehberlik eden bir İncil olmadığını söylüyor, hangi hastanın kötüleşebileceğine dair karar vermenin acı verici olduğunu vurguluyordu.
DOĞRULARI BİLMEYEN HALK KISITLAMALARA NEDEN UYSUN?
Makalenin yazarı Dr. Rosenbaum, teyit edilmiş binlerce Kovid-19 vakasının ve Mart ayı ortası itibariyle yüzlerce ölümün olduğu kuzey İtalya’da görüştüğü üç doktorun da, Lombardiya’daki salgınının aldığı felaket tablosu o zamandan beri yaygın şekilde bilinse de, kendilerine verilen talimatlara uygun olarak isimlerinin paylaşılmamasını istediğini belirtiyor. Örneğin farklı bir hastanede işyeri hekimi olan Dr. L., halkın daha fazla alarm vermesini önlemek için çalıştığı yerden basın görüşmelerine izin vermeyen bir bildirim almış. Durumun vehametini hafifsemenin, ölümcül sonuçlar doğurduğunu vurgulayan doktor, “Halka doğruları söylemediğiniz sürece, kısıtlamalara uymayacaklar” diyor.
Dr. Rosenbaum, İtalya’nın sağlık sisteminin büyük ölçüde kabul görmesine ve her 1000 kişiye 3,2 hastane yatağı düşmesine rağmen, (ABD’de bu sayı 2,8), bu kadar çok kritik hastayı aynı anda karşılamanın imkansız olduğunu belirtiyor. Bilindiği üzere ülkede elektif cerrahiler iptal edildi, yarı elektif cerrahiler ertelendi ve ameliyathaneler geçici yoğun bakım ünitelerine dönüştü. Tüm yataklar dolduğunda ise, koridorlar ve idari alanlar hastalarla doldu, bazıları bu alanlarda girişimsel olmayan solunum desteği aldı. Hastalar, gelişen şiddetli zatürreler için solunum desteğinin ötesinde ampirik olarak; lopinavir-ritonavir, klorokin ve bazen de yüksek doz steroidler denenmesiyle tedavi ediliyor.
Ya ilişkisiz hastalıklarla başvuran hastalara nasıl yaklaşılıyor? Hastaneler Kovid-19 birimleri oluşturmaya çalışsa da, diğer hastaları maruziyetten korumak zor. Dr. D., kalp krizi nedeniyle hastanesine başvuran en az beş hastanın hastaneye kaldırılırken Kovid-19 ile enfekte olduğunu varsaydıklarını söylüyor.
Hastaları korumak zor ancak hemşireler, solunum terapistleri ve odaları temizlemekle görevli olanlar da dahil olmak üzere sağlık çalışanlarını korumak da öyle. Kendisiyle görüşülen tarihte Dr. D., kendi bölümünde Kovid-19 enfeksiyonundan şüphelenilen 6 doktordan biri olduğunu söylüyor. Test gecikmeleri ve belirti vermeyen enfekte kişilerin oranı göz önüne alındığında, sağlık çalışanları arasındaki enfeksiyon oranını bilmek için çok erken. Enfeksiyon kontrolünü bu kadar zorlaştıran da bu koşullar. Dr. D. “Enfeksiyon hastanenin her yerinde. Koruyucu giysiler giymenize ve elinizden gelenin en iyisini yapmanıza rağmen, kontrol edemezsiniz” diyor. Zorluk, hastaları odalarında uygun kıyafetlerle tedavi etmenin dışında beliriyor; bilgisayarlara dokunmak, asansör kullanmak, ayaktan tedavi hastalarını görmek ve hatta öğle yemeği yemek tüm bunların içinde. Enfekte çalışanların yanı sıra hafif hastalığı olanların bile zorunlu karantinası, enfeksiyon kontrolü için kritik öneme sahip. Ancak tüm sağlık çalışanları şiddetli hastalıklara karşı eşit derecede savunmasız değil ve işgücü sıkıntılarının bir şekilde yönetilmesi gerekiyor. Henüz yeni hekim olan Dr. S., hastanesinde genç hekimlerin ön safta olduğunu, ekstra vardiyalar ve uzmanlık alanlarının dışında çalıştıklarını söylüyor. Yine de, deneyimli meslektaşlarının sürece dahil olmaya gönüllü olduklarını anlatırken Dr. S. şöyle diyor: “Korkuyu gözlerinde görebilirsiniz ama yardım etmek istiyorlar.”
KAYNAK KISITLILIĞI SAĞLIK ÇALIŞANLARINI ZOR KARARLAR ALMAYA İTİYOR
İtalya’da sağlık çalışanlarının kendi sağlıkları hakkında taşıdıkları korkudan çok daha dayanılmaz buldukları şey, insanların ölmesini izlemek çünkü kaynak kısıtlamaları ventilatör desteğinin kullanılabilirliğini sınırladı. Dr.S, biri 65 diğeri 85 yaşında solunum yetmezliği olan iki hastayı içeren varsayımsal bir senaryo örneğini tereddüt ederek verdiğinde, “sadece bir ventilatör varsa, 65 yaşındaki hastayı entübe edersiniz” diyor. Dr. D. ise, hastanesinin eşlik eden hastalıkların sayısına ek olarak, solunum yetmezliğinin şiddetini ve uzun süreli entübasyondan sağ çıkma olasılığını da dikkate aldığını ve sınırlı kaynaklarını hem en fazla fayda sağlamaya hem de en yüksek hayatta kalma şansına sahip olanlara ayırmayı amaçladıklarını söylüyor.
Kaynak kısıtlılığının nedenlerden biri de, zatürre gelişen hastalarda 15-20 güne dek uzayan entübasyon süreleri. Öyle ki Kuzey İtalya'da salgının zirvesinin ortasında, doktorlar ciddi solunum yetmezliği hastaları olduğunda, hali hazırda ventilator bağlı olanları cihazdan ayırmak için uğraşırken, bir hastane de ventilator için yaş sınırını 80'den 75'e düşürmek zorunda kaldı.
Dr. Rosenbaum, konuştuğu doktorların mevcut kapasite krizinden sorumlu olmasalar da, bu kararları nasıl aldıklarını açıklama konusunda çok rahatsız olduklarını belirtiyor. Soruları sessizlikle ya da hastalığı önleme ve sosyal mesafeye olan ihtiyaca odaklanma tavsiyesiyle karşılanan Dr. Rosenbaum, “Bu iyi bir şey değil. Sadece bir sürü insanı korkutacaksın” yanıtı aldığını söylüyor.
Bu zorlayıcı kararlar, bölgedeki doktorları etik danışmanlık almaya yöneltmiş. Bu nedenle İtalyan Anestezi, Analjezi, Resüsitasyon ve Yoğun Bakım Derneği (SIAARTI), yoğun bakımda çalışanlara tavsiyeler vererek; kaynak kısıtlılığı karşısında “yumuşak faydacı” yaklaşım olarak adlandırdığı şeyin yanı sıra “klinik mantıklılık” çağrısında bulundu. Kılavuz ilkeler, yaşın kaynak tahsisini belirleyen tek faktör olması gerektiğini öne sürmese de, komite yoğun bakım ünitesine kabul için bir yaş sınırının belirlenmesi gerekebileceğini kabul etti.
SIAARTI’nin önerilerin mantığını açıklayan dernek başkanı Marco Vergano, hasta ve yaşlıların Kovid-19 ile ilişkili zatürreden kurtulmak için gereken uzun süreli entübasyondan ayrılmasının ne kadar zor olduğunu anlattı. Salgının zirvesine yaklaşık bir hafta kadar, hayatta kalması çok zor görünen hastaların ventilasyonunun, ihtiyacı olan başka hastalara ventilasyon desteğini reddetmek anlamına geldiği ortaya çıktı. Bununla birlikte, etik rehberlik büyük ölçüde eleştirildi ve komite üyeleri yaş ayrımcılığıyla, durumun vehametini abartmakla suçlandı, Kovid-19'un gripten daha kötü olmadığı ileri sürüldü.
KAYNAK TAHSİSİNDE ETİK İKİLEMLER: YAŞ VE HAYATTA KALMA ŞANSI
Kaynak tahsisi için toplumun önceliklerini yansıtan etik bir çerçeve oluşturmak amacıyla, Johns Hopkins Hastanesi’ne odaklanan Lee Biddison, Maryland çevresindeki kişilerin tercihlerini ele aldı. 2019’da yayınlanan “Çok Fazla Hasta: Afetler Sırasında Sınırlı Mekanik Ventilatörün Eyaletler Arası Dağılımı İçin Bir Çerçeve” başlıklı belge, İtalyan derneğinkine benzer sonuçlar ilan etti.
Katılımcılar, yaşın kaynak tahsisi için birincil veya tek kriter olmaması gerektiğini öne sürse de, “karar vermede göz önünde bulundurulmasının uygun olabileceği”ni belirtip, kısa vadede hayatta kalma şansı en yüksek olanların lehine bir tasarruf gösterdiler.
Etik çerçeve ne olursa olsun, böyle bir kaynak kıtlığı meydana geldiğinde, özellikle belirtilerin öngörülemezliği düşünüldüğünde, etik olarak savunmasız hissetmeye neden olacak çok sayıda senaryo var. Örneğin, solunum yetmezliğinin başındaki bir hasta için, mekanik ventilatorü bir başka hastanın boğazından çıkaracak kadar sert bir karar alabilir misiniz? Ya da, 55 yaşında sağlıklı birini mi prognozu bilinmeyen meme kanseri olan genç bir anneyi mi entübe edersiniz? Biddison ve meslektaşları, bu tür sorunları gidermek için bir dizi ilke öneriyorlar.
İlk ve en önemlisi bakım veren klinisyenleri triyaj kararları verenlerden ayırmak. Buna göre hemşirelik ve solunum terapisi konusunda uzman bir ekip tarafından desteklenen “triyaj görevlisi” kaynak tahsis kararları verecek ve bunları klinik ekibe, hastaya ve aileye iletecek. İkinci olarak bu kararlar, bir eşitsizlik olmadığından emin olmak için, devlet düzeyinde merkezi bir izleme komitesi tarafından düzenli olarak gözden geçirilecek. Üçüncüsü, triyaj algoritması da hastalık hakkında bilgi geliştikçe düzenli olarak gözden geçirilecek. Örneğin, Kovid-19 hastalarını 10 günden daha uzun süre entübe etmeme kararı verildiyse, ancak daha sonra bu hastaların iyileşmesi için 15 güne ihtiyaç olduğu öğrenilirse, algoritmalar değiştirilecek.
Rosenbaum’a göre, hem etik hem de faydacı olan tüm bu ilkeleri birleştirmek, halkın güveninin ve işbirliğinin, yalnızca şeffaflık ve kapsayıcılık ile sağlanabileceğini öngörüyor. Sağlık çalışanlarının gerçek veriler konusunda susturulmasından, ABD’nin test kapasitesi konusundaki yalan vaatlerine, İtalya'da kaynakların rasyonel kullanımı iddialarının reddine kadar , inkarın ölümcül olduğu açıkça ortada duruyor. Hazırlığın paniğe dönüşme ihtimali her zaman bağlamla ilişkili.
İTALYA’DAKİ TARTIŞMANIN TÜRKİYE İÇİN ANLAMI NE?
İlk vakanın ilan edilmesinden sonraki 10. günde hasta sayısının 670’e, can kaybının ise 9’a ulaşması, Türkiye’deki sağlık çalışanları için de benzer güçlüklerin yakın olduğuna işaret ediyor.
Sürecin en başından bu yana hastanelerdeki maske, eldiven, koruyucu giysi eksiklikleri defalarca dillendirildi. Sağlık çalışanlarının kendi sağlıkları hususunda, kimsenin içinin rahat olduğu söylenemez.
Öte yandan devlet hastanelerindeki yatak sayısının sınırı, dün gelen genelge ile de kabul edilmiş oldu. Bakanlık, bünyesinde Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji, Göğüs Hastalıkları, İç Hastalıkları uzmanı hekimlerden en az ikisinin bulunduğu ve 3. seviye erişkin yoğun bakım yatağı bulunan hastanelerin Pandemi Hastanesi olarak kabul edildiğini duyurdu. Buna göre bu şartlara uyan vakıf hastaneleri ve özel hastaneler de pandemi hastanesi ilan edildi ve hasta kabul edecekler.
Türkiye, test kitlerinin sayısının sınırı düşünüldüğünde, İtalya’nın salgınla mücadelesinin ilk günlerini aratır bir performans sergiledi. Mekanik ventilatörün hangi hasta için tercih edileceği, hangi hastanın yatışının daha acil olduğu gibi zorlu kararlar da; tıpkı İtalya’da olduğu gibi sağlık çalışanlarının gündemine girecek gibi gözüküyor.
Rosenbaum’un makalesinde yer verdiği “Biddison ilkeleri” önemsiz değil. Ancak serbest piyasa kurallarının gölgesinde hiçbir ilke, halkın sağlık hakkı için kesin ve insani çözümü sunmuyor. En iyi eğitimli, en fedakar, en emektar sağlık çalışanı da, o gölgenin altında, etik ikilemlerle bir başına kalmaktan kurtulamıyor.