Doğum Sırasında Bebeğin Hareketleri
Verrteks prezentasyonundaki fetusda, pelvisde aşağıya doğru takir eden kardinal hareketleri içerir. (Şekil 2.5).
Angajmam, primigravidlerde, haftalar öncesinden, multigravidlerde doğum öncesi oluşur.
Boynun fleksiyonu, oksiputun öne gelmesi, böylece en küçük fetal çapın pelvik girime gelmesini sağlar.
İniş progresivdir, böylece serviks incelir ve alt uterin segment kısalır.
İç rotasyon iniş esnasında oluşur,Oksiput internal iskial spinleri geçmek için, transversden ,anterior veya posteriora döner.
Ekstansiyon fetal baş perineuma dayandığında ve oksiput simfizisin altından geçtiğinde oluşur.
Başın çıkışından sonra , transvers pozisyona eksternal rotasyonu ,omuzların pelvisde , ön-arka pozisyona internal rotasyonunu sağlar.
Hastanın İlk Değerlendirilmesi ve Hastaneye Başvurusu
Kadınlara her antepartum muayenelerde hangi koşullarda hastaneye başvuracakları açıklanmalıdır. Aşağıda açıklanmıştır;
Membranların yırtılması. Gebeliklerin%10’nunda membranlar dıoğum eyleminin başlamasından önce yırtılır. Bu serviksden aşağıya doğru vajenden sıvı akmasıylakendini belli eder. İdrar gelmesi, vajinal enfeksiyon ve servikal mukus ile ayırıcı tanı yapılması gerekir.
Uzamış membran rüptürü, yüksek oranda maternal ve fetal enfeksiyo riskiyle beraber gittiğinden en doğru yönetim şekli, doğum eylemini indüklemek olacaktır.
Düzenli ağrılı uterin kontraksiyonlar.Düzenli uterin kontraksiyonlar sıklıkla doğum eyleminin başlangıcını gösterse de, gerçek latent doğum eylemini, yalancı doğum eyleminden ve Brakston Hicks kontraksiyonlardan ayırt etmek zor olabilir. Yalancı doğum eyleminde ağrıların hem yoğunluğu hem de araları irregüler olup, ağrı daha çok alt abdomene ve kasıklarda sınırlıdır. Genellikle zaman içinde, istirahat , analjezi ve sedasyonla gerilerler. Gerçek doğum eyleminde ise kontraksiyonların şideti ilerleyicidir, pelvik basınç, abdominal ve bel ağrısı ile karekterizedir. Pek çok vakada gerçek eylemin tanısı , birkaç saat gözlem ve ard arda yapılan pelvik muayeneler ile kkonabillir.
Belirhin vajinal kanama. Mukusla karışık bir miktar kanama çoğu zaman erken servikal genişlemenin belirtisidir.Buna kanlı gösteri denir.Ancak kanamanın fazla olması, dekolman plasentanın veya önceden tanınmamış plasenta previanın belirtisi olabilir.
Beklenenden daha fazla bir ağrının belde.karında , pelvisde olması.Bu durumda ablasyo plasenta veya daha önceden uterin cerrahi nedenli skarı olan hastalarda uterin skar ayrılması düşünebilinir.
İyi bir öykü ile , hastaların hastaneye kabul edip edilmeyaceğine karar verilebilir. Yukarıda bahsedildiği gibi doğum eyleminin başlangıcı zaman içinde gözlemle olabileceği gibi fizik muayene ile de tanı onaylanabilir. Eğer kadının kontraksiyonları varsa , kontraksiyonların başlangıç zamanı ve sıklığı kayıt edilmelidir.Membranların spontan yırtılı yırtılmadığı, kanamanın varlığı ve fetal hareketler sorgulanmalıdır.Hastanın prenatal bilgileri dikkatlice , özellikle EDC; önceki gebeliklerinin deteyları, geçmiş medikal cerrahi ve sosyal öyküsü incelenmelidir.Prenatal laboratuar bulguları, kan grubu (Rh (D) ve immün globülin yapılıp yapılmadığı), hemoglobin/hematokrit, gestasyonel diabet taraması, gerekliyse servikal sitoloji,rubella antikor durumu, sifiliz, hepatit B,gonore, klamidya, HIV ve grup B streptokoku (GBS) içermelidir.
Hastanın kabulünde fizik muayenede vital bulgular, akciğer ve kalbin dinlenmesi, derin tendon reflekslerine de bakılarak basit bir nörolojik muayene yapılmalıdır.Fetusun pozisyonu değerlendirilmeli, uterus palpe edilmeli , uterin kontraksiyonların,varlığı, sıklığı ve yoğunluğunu bel,rlemek için moniterize edilmelidir. Fetal ağırlık belirlenmelidir. Uterin kontraksiyonların durumuna göre fetal kalb hızı ya dinlenerek ya da elektronik moniterizasyon ile belirlenmelidir.
Dış genital organlar herpetik lezyonlar açısından incelenmelidir.Membranların rüptüre olmasından şüpheleniyorsa, spekulum muayenesi ile tanı kesinleşmelidir.Amniotk sıvının vajende göllenmesi veya serviksden direk sıvının geldiğinin görünmesi membranların rüptüre olduğunun delilidir.Göllenln sıvıdan örnek alınır ve mikroskopi ve pH testi yapılır.Amniotik sıvı relatif olarak baziktir (normal vajen sıvıları pH<4,5) ve nitrazin kağıdını maviye çevirecektir(kan da aynı sonucu verir). Lam üzerine alınan ve havada kuruyan amniotik sıvı mikroskop altında incelendiğinde karakteristik ‘fern’ paterni gösterir (şekil 2.6). Servikal mukus ve kan da fern pateerni göstereceğinden örnekleme yaparken dikkatli olunmalıdır.
Pelvik muayene serviksin durumunu ve fetal pozisyon ve seviyesini tesbit için yapılır.Membranların rüptüre olduğu ve klinik olarak hastanın aktif eylemde olmadığı durumlarda, korioamnioit riskinin artma olasılığına karşın bu muayenenin ertelenmesi doğru olabilir.Dijital muayene , tanı almamış vajinal kanamalarda kontrendikedir,böyle bir muayeneplasenta previalarda hayatı tehdit edici kanamalara neden olabilir. Pelvik muayeneyle,internal osun durumu (yumuşak, sert) ve silinmenin derecesi belirlenir (şekil2.7); vajinal aksa göre servikal osun oryantasyonu(posterior, orta veya anterior) eğer mümkünse prezente olan fetal kısmın seviyesi ve pozisyonu ve fetal başın fetal göğüsle olan ilişkisi başın fleksiyon derecesi belirlenir. Seviye en önde gelen prezente olan kemik kısmın maternal iskial spinlere göre durumudur (şekil2.8).Pozisyon fetusun prezente olan kısmına göre seçilmiş, oksiput, sakrum veya çenenin maternal pelvise göre durumudur (şekil2.9). Fetal durum, fetal başın fetal göğse göre şekli ve fetal başıda lateral fleksiyonun varlığı veya yokluğudur (şekil 2.10-2.12). Klinik pelvimetre daha önceden bilirtildiğigibi uygulanmalıdır.
video: Normal doğumun avantajları üzerine TRT Haber programındaki konuşmam
Doğum Eyleminin Yönetimi
Doğum Eyleminin Birinci Evresinin Yönetimi
Doğum eyleminin ilk evresinin yönetimindeki primer amaç, fetal iyilik halinin moniterizasyonudur, aynı zamanda uzamış ve rahatsız olacak süreçte kadının mümkün oldukça komforunu sağlamktır. Klinisyen için en önemli basamaklardan biri hastanın aktif doğum eyleminde olup olmadığının doğru tanısıdır.Randomize çalışmalar göstermiştir ki, erken latent doğum eylemini evde geçirmesi açısından ve yürüyüş yapması açısından desdeklenen hastalar , direkt hastaneye kabul edilenlere göre oksitosik ajanlara ve anesteziye daha az ihtiyaç duymuşlardır.Eğer bir hasta fetal veya maternal nedenler ile erken doğum eyleminde hastaneye kabul edilecekse elden geldiğince serbest hareket etmesine imkan tanımalıdır. Moniterizaasyonların hepsi , aralıklı dinleme, eksternal veya internal moniterizasyonda hasta yatar oturur veya dik pozisyondadır, sağlıklı bir kadının hareketleri sadece hasta analjezi veya anestezi aldığında ayağının üzerinde sağlam duramadığında kısıtlanmalıdır. Hastalar istedikleri pozisyonda , supin pozisyon hariç serbest bırakılmalıdırlar. Supin pozisyonda uterus vena kavaya bası yapacağından kalbe venöz dönüş azalacak,kardiak output azalacak uterus ve diğer organlara gidecek kan akımı azalacaktır. Buna gebeliğin süpin hipotansiyon sendromu denir.Vital bulgular en az her dört saatte bir,klinisyen uygungördüğğünde daha sık olmak üzere değerlendirilmelidir.İntravenöz katater doğum eyleminde her kadına uygulamak gerekmeyebilir. Ancak dehidrate kadınlar veya doğum eylemi sırasında kusan ve oral alamayan kadınlar intravenöz hidrasyondan fayda görebilir. Postpartum kanama açısından artmış riskli kadınlara (daha önce postpsrtum kanaması olanlar,uzamış doğum eylemiolanlar veya aşırı iri uterusu olanlar), sıvı ve medikasyon gerekeceğinden intravenöz katater gereklidir.
Pek çok kadında , doğum eylemi için ilk başvuruda laboratuar tahlilleri minimalde tutulmalıdır, hastanın veya dahil olduğu populasyonun risk faktörlerine göre planlanmalıdır. Ancak pek çok ünitede ilk başvuruda kan grubu ve antikor taini,hemoglobin,hematokrit , sifiliz seroloji testi yapılmaktadır, yinede prenatal yeterli takip olan gebelerde bu testlerin yapılmagerekliliği ve maliyet etkinlikleri tartışmalıdır.Eğer gebe preeklampsinin, hipertansiyon, görme bozuklukları, hiperrefleksi gibi belirti ve bulgularını gösteriyorsa gerekli laboratuar tetkikleri yapılmalıdır. Prenatal takipleri olmayan, veya yeterli kayıtları olmayan hastalarda, kangrubu Rh tayini,hemoglobin,hematokrit, rubella antikor tesbiti, hepatit B, sifiliz, HIV taramaları yapılmalıdır,
GBS tarama kültürleri pozitif gebeler veya daha önce etkilenmiş çocukları olanlara ,doğum esnasında fetusa geçişi önlemek ve neotatal GBS sepsisini önlemek için intravenöz proflaktik antibiotik yapılmalıdır.Eğer tarama kültürleri yoksa, Hastalıkları Koruma Merkezi(CDC) tarafından riske dayalı tedavi stratejileri önerilmektedir. Proflaksi, 37 haftalık gebelik öncesi, 18 saatten fazla membranların rüptüre olmuş olması veya klinik olarak maternal intrauterin enfeksiyon olması durumlarında uygulanır.Penisilin alerjisi olmayanlarda,tedavi ,başlangıçta penisilin G 5 milyon ünite daha sonra doğuma kadar 4 saatte bir 2,5 milyon ünite. Kabul edilebilir tedavi seçenekleri, ampisilin,sefazolin(penisiline alerjisi olmayanlarda), veya penisiline alerjisi olanlarda, klindamisin,eritromisin, vankomisin (antibiotik duyarlılığına bağlı olarak) sayılabilir.(GBS infeksiyonlarının tanımı 19. kısımda obstetrik ve perinatal infeksiyonlarda sunulmuştur).
Tüm kadınlara doğum eylemi boyunca destek bakım hizmeti verilmelidir.Bu bakım hemşireler, ebeler hastanın yakınlarıtarafından olabilir. Bu destekle hastalarda ağrının azaltılması için yapılan medikasyonda azalma, operatif vajinal doğumlarda , sezaryen hızında azalma ve 5.’ Apgar skorlarında 7 nin altında olma sıklığının azaldığı tesbit edilmiştir.
Fetal kalp hızı moniterizasyonu, klinik olarak doğum eyleminin gidişine göre ayarlanabilir.Fetal kalp hızı, aralıklı olarak dinleme şeklinde, eksternal monitör ile devamlı veya aralıklı olarak kullanılarak yapılabileceği gibi, internal fetal monitör ile da yapılabilir(skalp elektrod).Devamlı elektronik fetal moniterizasyonun perinatal mortaliteyi düşürmediği, aksine operatif vajinal doğum ve sezaryen hızlarını erttırdığı tesbit dilmiştir.Aynı düşünceyle, aralıklı dinleme veya aralıklı moniterizasyon ,komplike gebeliklerde güvenli değildir.çünkü bu grup hastaların alındığı aralıklı moniterize edilen protokollü güçlü çalışmalar yoktur.Doğum eylemi sırasında, fetal moniterizasyon sıklığını gösteren delile dayalı protokol yoktur, ancak pek çok otör doğumun ikinci evresinde, birinci evreye göre daha sık möniterizasyon önerir.
Yine, doğumun birinci evresinde serviksin hangi sıklıkla değerlendirilmesi gerektiğine daie delile dayalı kriter yoktur.Genel olarak, doğum eyleminin latent fazındaki pelvik muayeneler çok az amaca hizmet eder, ve hem hasta hem de yakını tarafından servikal değişiklik açısından gerçekçi olmayan beklentilere sebebiyet verir.Doğum eyleminin aktif fazında, 1, 2 saat arayla yapılanservikal mkuayenelerle eylemin gidişi moniterize edilir ve normal doğum eylemi seyr etmeğen kadınlar tesbit edilerek doğum agumente edilir.
Normal doğum eyleminde ,erken amniotomi doğumun birinci evresini 1, 2 saat kısaltabilir ve oksitosin ihtiyacını azaltabilir, ancak intrauterin enfeksiyon ve sezaryen hızını arttırabilir. Esas amniotomi endikasyonu, internal fetal veya uterin moniterizasyon gereği olduğunda veya anormal doğum eylemi gidişi varlığındadır.Amniotomi fetal kısım servikse tam yerleştiğinde umblikal kordun sarkmasını önlemek amacıyla kontraksiyon sırasında (veya fundal basıyla) fetal kalp hızı hemen öncesinde ,sırasında ve sonrasında moniterize edilerk yapılır.
Amniotik sıvınınmekonyum ile boyanması doğumların beşde birinde görülür.Amnion infüzyonun veya yenidoğanın rutin orofarigeal aspirasyonunun mekonyum aspirasyon insidansını düşüreceğine dair delil olmamakla birlikde, amnioninfüzyonunun özellikle variabl deselerasyonlar olmak üzere, fetal kalp hızı anormalliklerinde azalmaya neden olduğu gösterilmiştir.
Doğum Eyleminin İkinci Evresinin Yönetimi epidural anestezi olmayanlarda,
Daha önceden bahsedildiği üzere doğum eyleminin ikinci evresi, tam servikal dilatasyon, verteksin inmesi ve anestezi olmayan hastalarda pelvik bası ve ıkınma hissinin olmasıyla karekterizedir.Pelvik tuşeyle açıklığın tam olduğu, fetal pozisyon ve seviye, gebeyi ıkındırma ya başlamadan önce tesbit edilmelidir.Kadın doğumun devamında kendisi için en rahat pozisyona getirilmeli, böylece de en etkili ıkınmayı yapabilmelidir.Ancak daha önce de bahsedildiği gibi, supin pozisyonda yatmak kontrendikedir. İkinci evrenin ortalama süresi,parite, ırk, fetusun kilosu ve hastanın anestezi alıp almamasına göre değişir.İkinci evre epidural anestezi olmayanlarda,multiparlarda 1 saatin , nulliparlarda 2 saatin üzerine çıktığında epidural anestezi olanlarda, multiparlarda 2, nulliparlarda 3 saatin üzeri uzamış sayılır.
Doğum eyleminde regional anestezinin geniş kullanılması, ikinci evrenin gidişini bazı yönlerden etkilemiştir. Hiç şüphe yok ki reional anestezi ,doğum tecrübelerinde hasta memnuniyetini arttırmıştır ve anestezi kullanımının kötü sonuçlarını belirleyen çalışmalar çelişkilidir.Ancak,doğumun ikinci evresinde epidural anestezi uygulanan hastalarda , uygulanmayanlarda olan pelvik basınç hissi yoktur. Eğer epidural yoğun ise, hasta kontraksiyonları hiisedemediğinden itme eforunu koordine edemiyecektir. Bunlar da doğumun ikinci evresini ortalama bir 20, 30 dakika uzamasına sebep olacaktır.Epidural anestezi uygulananlar uygulanmayanlara göre daha fazla yönlendirilmeleri gerekecektir.Pasif iniş, epidural anestezili bir gebede ikinci evrenin 1 saati geçmesi, veya güçlü itme hissi gelinceye kadar,orta pelvisde operatif doğum sıklığı dahada azalmıştır,böylece genel olarak operatif doğumlarda,ikinci evreye başlarken hemen güçlü ıkınanlara göre ,azalma gözlenmiştir.
Doğum eylemi komplikasyonsuz seyr ettiğinde bebeğin çıkarılması hastanın tercihine göre farklı pozisyonlarda olabilir. Daha önce omuz distosisi olan , iri fetuslarda veya doğum eyleminin ilerlemesinde problem olanlarda, hastaya omuz distosisi olursa omuz distosisi manevralarını kolayca uygulayacağımız pozisyonları önceden aldırırız.
Oksiput pubik arkın altından geçinceye kadar bebeğin başının tam fleksiyonda kalması sağlanarak obstetrik manevralar minimalde tutulabilir.Oksiput posteror prezentasyonda prezente olan kısmın fleksiyon yapamaması nedeniyle perinea travmaya daha fazla açıktır.Baş simfizizin altından göründüğünde koksigial bölgeye direkt basınç uygulayarak, perinea korunur.Baş doğduğunda,sıklıkla transvers pozisyona döner, aynı anda nazik hareketlerle annenin de hafif ıkınmasıyla ön kolun doğması sağlanacaktır.Nukal kordun olup olmadığını saptayıp kordon gevşetilir, klmpe edilir, kesilir veya kesilmez, yukarıya doğru çekilerek üst omuz doğurtulur ve ardından da bebeğin göğsü doğurtulur.Kliniğin tutumuna veya annenin tercihine göre bebek hemen annenin karnının üzerine yatırılır veya yenidoğan ünitesinden doktorlara verilir.Kordonun gecikmiş klampe edilmesi,yenidoğanda yüksek hematokritle gitmesine neden olsa da, bu yenidoğanın acil müdahele gerektiren durumlarında uygun değildir.
Doğum Eyleminin Üçüncü Evresinin Yönetimi
Plasentanın Doğumu
Bebeğin doğumunun hemen ardından, uterusda involusyon başlar.Uterin kontraksiyonlar plasentanın uterin duvardan ayrılmasına neden olur ve bebeğin doğumundan hemen sonra plasenta doğar. Plasentanın spontan ayrıldığını gösteren belirtiler, umblikal kordun uzaması, birden olan vajinal kanama ve uterusun disk şeklinden yuvarlak hale dönmesidir.Doğum eyleminin, üçüncü evresinin aktif yönetimi postpartum kan kaybında azalma sağlar,bu plasentanın kanını boşaltma, kontrollu kord traksiyonu veya oksitosin uygulamasıyla yapılabilir. Eğer kord traksiyonu uygulanacaksa bir elle de supra pubik bası yapılarak, (şekil 2.13) uterin inversiyon, ciddi kanamalar ve şok riskiniazaltacaktır. Bebeğin doğumundan 30’ geçmesi ve ciddi kanama durumlarında plasenta elle alınır. Elle plasentanın çıkarılmasında birinci jenerasyon sefelosporinler proflaktik olarak verilir. Plasentanın elle alınmasında veya ciddi kanamalarda küretaj gerekeceğinden her iki durumda da anestezi uzmanına gerek vardır. Plasentanın elle alınmasında bir elle plasentanın maternal yüzüyle uterin duvar arasında klevaj oluştururken diğer elle de uterun abdomenden sabitlenir ve plasenta progresif olarak uterin duvardan sıyrılır. Plasentanın komplet ayrıldığından emin olmak için 4×4 inc.lik bir gazı elimize sararak uterin duvarı kontrol ederiz.
Plasenta kordon insersiyon anomalileri açısından dikkatlice incelenmeli, üç damarın varlığı ve plasentanın tamamının çkarıldığından emin olunması gerekir. Eğer plasentanın bir kısmı veya membranlar uterin kavitede kalmışsa uterin kavite elle kontrol edilmelidir.Plasentanın doğumundan sonra uterus belirli aralıklarla palpe edilmelidir, böylece uterusun kontrakte olup olmadığı anlaşılır.Oksitosin,intravenöz veya intramusküler 10-20U verilerek uterin atoniye bağlı kanamaların insidansını azaltır. Doğum kanalı, serviks, vajen, perineumdaki yırtıklar dikkatlice gözlenerek, tamir edilmesi gerekenler dikilir.Sıklıkla bebek anneyle veya aileyle kalarak 10-20 dakika içinde emzirmesi için yardım edilir.Bu ilk emzirmede endojen oksitosin salınmasını sitümüle eder bu da süt üretiminin başlamasına ve başarılı emzirmeye neden olur.
Epizyotomi ve Obstetrik Yırtıkların Tamiri
Epizyotomi vajinal doğumu kolaylaştırmak için perineade yapılan insizyondur.Modern obstetrik pratikte rutin epizyotominin rolü olmamakla birlikde, bazı klinik endikasyonları vardır.Genel olarak epizyotomi fetal endikasyonlar için(terminal bradikardi, omuz distosisi) ikinci evreyi kısaltmak için veya belirgin oranda spontan laserasyon riskinin yüksek olduğu(operatif vajinal doğum, önceki doğumlarda geniş yırtıkların olması, küçük perineal cisimin olması veya iri fetus) durumlarda uygulanır. Epizyotomi lokal veya regional anesteziyle, hastanın sözlü izniyle uygun olduğu durumlarda uygulanır. Genel uygulamada median ve medio-lateral olmak üzere iki çeşit epizyotomi tekniği vardır.Yeterli anesteziyi uyguladıktan sonra , dominant olmayan elin işaret ve orta parmağıyla baş ve perineum arasına girerek makasla klinesyenin belirlediği yere kadar kesilir.Median epizyotomi orta hat kesisidir ve direkt olarak anus ve rektal sfinktere doğrudur,mediolateral epizyotomi, perineumun ortasından başlıyarak heriki tarafda 45derece açıyla uygulanır.
Median epizyotomide rektal sfinkter ve mukoza yaralanma riski fazladır. Tamiri ise kolaydır.Mediolateral epizyotomide kan kaybı ve postpartum rahatsızlık hissi daha sık, anal sfinkter yaralanma riski azdır. Tanım ve tamir amacıyla , epizyotomi ve perineal laserasyonlar aşağıdaki gibi sınıflanmıştır.
Birinci derece—- sadece vajinal mukoza
İkinci derece——mukoza, subkutan doku, kaslar ve perineal cisim.
Üçüncü derce——eksternal anal sfinkter
Dördüncü derece—– rektal mukozayı içerir.
Obstetrik Yırtıkların Tamiri
Her iki tip epizyotomi tamirinde olduğu gibi,spontan yırtıkların da tamiri,vajen mukozasını,subkutan dokuların ve pelvik taban kaslarının karşı karşıya getirilmesidir(şekil 2.14). Pek çok obstetrik laserasyonlarda ,farklı boyutlarda abzorbe olan sütür materyali kullanılır.Eğer laserasyon rektal mukozayı içeriyorsa (4-0)sutür ile devamlı şekilde dikilir. İnternal ve eksternal sfinkter daha kalın (0 veya 2-0) sütürle tek tek dikilir.İnternal anal sfinkterin tanınması zor olmakla beraber gaita kontinans mekanizmasında önemli rol oynar.Rektal mukozayla subkutan doku arasında vajenin altında dik olarak yer alır..Çevre dokuya kaçma eğiliminde olan eksternal anal sfinkterin kenarlarının tutulmasında allis klempleri gerekebilir.Kas tabakası tamir edildikten sonra, vajen mukozası devamlı teknikle dikilir.Perineal cisimde kalan defekt,(transvers perineal ve bulblkavernoz kaslar) tek, tek sütürle kapanır.Alttaki dokuları anatomik yapıya uygun olarak kapatıldığında, aktif kanama olmaması koşulunda perinel cild in sütüre edilmesine gerek yoktur.Cildin kapatılması daha kozmetik olmakla beraber, iyleşmeyi etkilemez vepostpartum ağrı artabilir.Cild kapatılacaksa, subkutikular , tek tek sütür yerine göre daha konforlu olan devamlı sütür tekniği tercih edilir.
Postpartum Bakım
Doğumda pek çok komplikasyon doğumdan sonraki ilk saatte oluşur veya bir saat içerisinde belirgin hale gelir.Bu arada anne her onbeş dakikada bir vital bulgular, uterin atoni ve doğum sonu kanamalar açısından değerlendirilmelidir.Vulvada ve rektumda ağrı olduğunda perinea vulvar hematom açısından bakılmalıdır.Anne stabil olduğunda , yemek istediği anda normal gıdaya geçilebilir.Postpartum kanaması olanlarda, oral alım ,tekrar anestezi alma gereksinimi olabileceğinden, bir süre daha ertelenir. Elden gelindiğince çabuk annenin ayağa kalkması sağlanır.Perineal temizliğe ek olarak, oturma banyoları duş ve banyolara hemen başlanmalıdır.Rejional anestezi, perineal şişme veya pudental sinir yaralanmalarına bağlı üriner retansiyon riski olur ve bu anneler doğumdan ilk 2, 3 saat içinde idrar yapmaya zorlanırlar. Bu problemler geçünceye kadar aralıklı üriner katerizasyon gerekebilir.Uterin kontraksiyonlara veya perineal yaralanmalara bağlı ağrılar, kodeinli veya kodeinsiz, ibuuprofen veya asitaminofen ile geçirilebilir.
Emziren anneler elden geldiğince bebeklerinle fazla zaman geçirmeğe teşvik edilirler, bu amaçla pek çok sağlık kuruluşu anne yanında modeli uyguluyarak bebeği sadece gerekli muayeneler sırasında anne yanından ayırırlar.Hemşirelik hizmetleri her 2 , 3 saatte bir verilir ve özellikle ilk kez anne olanlara yeterli emzirme desteği verilmelidir.
Doğum esnasında aşırı bir kanama yoksa, postpartum dönemde kan sayımına gerek yoktur. Rh –negatif annelerin çocukları Rh-pozitif ise anneye taburcu olurken anneye sensitizasyonu önlemek amacıyla ek bir doz Rh(D)immünglobülin yapılır.
Son iki dekatta , doğuma medikal ve sosyal yaklaşımların değişmesi, postpartum komplikasyon hızında düşmelere bağlı olarak, doğum sonu hastanede kalış süresi debelirgin olarak değişmiştir.Kadınların pek çoğu doğumu takiben 24-48 saat içinde taburcu olurlar.Erken taburculuk ile hem aile çevresine ve daha rahat bir ortama dönmek hem de hastane enfeksiyonlarından korunmak ve doğumu bir hastalık olarak görmemeğe neden olur.Erken taburculuğun riskleri, ilk kez anne olanlardayetersiz emzirme ve bebeğin genel bakımındaki yetersizlik nedeniyle tekrar hastaneye başvurma olabilir.Erken taburculuk ile yapılan çalışmalar zayıf çalışmalardır.Enson öneriler, erken postpartum taburcu olan hastalar için ailelerin veya ev bakım servislerinden yeterli desteğin alınmasıdır.Anne sütüyle baslenen bebekler , hastaneden taburcu olduktan 48 saat içinde kiloları ve emmenin yeterli olup olmaması araştırılmalıdır.
Lohusalık
Lohusalık, plasentanın doğumunu takip eden, uterusun normal haline dönmesine kadar geçen 6, 8 haftalık dönemdir.Plasentanın doğumundan sonra , uterus hemen doğumdan önceki buyutunun yarısına iner.Daha sonra olan involusyon emziren annelerde daha hızlıdır.Doğum sonu involusyon için olan kontraksiyonlar ağrılı olabilir, bu ağrılar asitaminofen veya ibubrufen ile geçebilir.Postpartu vajinal akıntı veya loşi, uterus invole oldukça değişir.Başlangıçta , 3,4 gün akıntı kanlıdır. Daha sonra hem miktar olarak hem de açık kahve renge dönerek 10-12 gün sürer. Son olarak, akıntı sarı, beyaza dönerek bazen hafif kanlı birkaç hafta sürer.Loşinin toplam hacmi 250 ml. dir ve tampon yerine ped kullanımı tavsiye edilmektedir. Bu aşağıdan gelecek enfeksiyonların azaltılmasına neden olacaktır.Doğumu takiben, hızlı diüreze ve invole olan uterusdan ototransfüzyona bağlı olarak kadının hemotokriti yükselir. Bir hafta sonra, uterus simfiziz ile umblikus arasında tam ortada olup sert ve hassas değildir.Postpartum 2 hafta sonra uterus karından palpe edilmez.
Puerperal komplikasyonlar,ppostpartum kanamalar,postpartum enfeksiyon ve depresyon farklı bölümlerde anlatılacaktır.
Taburculuk öncesi kadınlar, lohusalık döneminde kendilerinin ne beklediği hakkında bilgilendirilmeli ve doğum sonu harakatler önerilmelidir. Doğum sonu kadınlar kendileri gerek gördüğü ölçüde dinlenme açısından teşvik edilmeli ve hareketler kademeli olarak arttırılmalıdır.Kadının haraketi kısıtlanmamalı, kadın perinesinde ve karnında ağrı olmadığı sürece ve acillik duruma gelcek şekilde sağlık problemine neden olmayacak şekilde araba sürebilir Kadın normal dietine devam eder ve eğer emziriyorsa optimal süt üretimi için çok iyi hidrasyon sağlanmalıdır.Mesane fonksiyonu pudental sinir yaralanmasına bağlı olarak bazen bozulabilir fakat doğumdan birkaç ay sonra normale dönecektir.Düzenli pelvik taban egzersizleri ideal mesane kontrolünü kolaylaştıracaktır.Hastalar, mastit, endometrit, perineal enfeksiyon gibi, postpartum enfeksiyonlar veya hematomun bulgu ve semptomları hakkında bilgilendirilmelidirler.38 C veya 100.4F in üzerinde araştırma gerekir ve bu bölgeler de ağrının varlığı beklenmelidir.Postpartum kanama bulgu ve belirtileri ve derin ven trmbusu araştırılmalıdır.Hastalar, loşinin miktarı, süresi, loşideki değişiklikleri, aktivite durumu,meme , perine ve mesane bakımı,diet ve sıvı gereksinimi hakkında bilgilendirilmelidirler.
Çiftler,uterin enfeksiyon riskinin azalması açısından, en azından kanama kesilinceye dek iki hafta süre ile ilişkinin olmaması önerilir, bunun dışında kendilerini rahat hissettikleri zaman cinsel birliktelik olabilir. Eğer hemen gebelik istenmiyorsa ,ilişki öncesi gerekli kontrasepsiyon önlemleri hemen alınmalıdır.Emziren annelerdeki düşük östrojen düzeyi ve perinedeki yırtıklar, ilişkide zorluklara neden olabilir.Anneye , aynı zamanda yenidoğan bakımındaki zorlukların ,fiziksel aktiviteyi düşüreceği ve bunun da libidoyu azltabileceği öğüdü verilmelidir.
Postpartum kadınlar için pek çok kontraseptif yöntem vardır.Postpartum dönemda hiperkoagulabilite birkaç hafta daha devam edeceğinden en azından dört hafta kadar oral kontraseptifler önerilmez.Yalnızca progestin içeren haplar,depo medroksi progesteron asetat, veya levonorgesteral içeren rahim içi araçlar,koagülasyonu etkilemezler.Emziren kadınlarda kombine oral kontraseptif kullanım hakkında yeterli bilgi yoktur, ancak süt üretimi üzerine potansiyal negatif etkisi olabilir. Bunun yanı sıra sağlıklı kombine oral kontraseptif kullanan kadınlarda yeterli süt üretimi sağlanmıştır. Rhim içi araç yerleştirilmesi uteru tam invole oluncaya dek , doğum sonu altı haftaya kadar ertelenir.
Genel olarak postpartum altıncı haftada doğum sonu kontrol yapılır. Bu kontrol, komplikasyonları tarama, uterusun normale döndüğünün tesbiti, aile planlaması ve genel sağlık hizmetlerinin devamı açısından bir şans olarak değerlendirilir. Öyküde ihtiyaçlar göz önüne alınmalı ve tartışılmalıdır; emzirmedeki problemler,bebek gelişimi,uyku paterni, annedeki ruhsal durum, doğum sonu yapılacak hareketler, işe dönme zamanının belirlenmesi, daha sonraki gebeliğin belirlenmesi ve cinsel birliktelik, mesane fonksiyonu, vajinal kanama ,vajinal akıntı,ve ağrı konuşulmalıdır. Meme, abdominal, pelvik muayene yapılmalı gerekdiğinde servikal smear alınmalıdır.
EtiketlerÇ
YENİ DOĞAN BAKIMI
Hızlı Değerlendirme ve Resütasyon
İnsan hayatında oluşan en dramatik fizyolojik değişim , fetusdan yenidoğan çocoğa olan geçişdir. Tüm oksijenini ve besin gereksinimini plasenta ile karşılayan fetus, bu gereksinimlerini iki çok önemli organlarını kullanarak sağlamak zorundadır.Dolaşım tekrar yolunu bulmalıdır, pulmoner by-pass yolları(duktus arteriozuz,foramen ovale, umblikal dolaşım) artık kullanılmaz.Dolaşımın %15 ini yapan akciğerler ve sol kalb şimdi daolaşımın %100 ünü sağ kalb ve vücudun diğer bölümleriyle beraber kontrol edecektir.Su dolu, genişlememiş akciğerler, sıvıdan arınıp havayla dolup,gaz değişimini mümkün kılarak, çocoğun oksijen kaynağı haline gelir.
Doğum odasındaki canlandırma, çocuğun bu değişimine yardımcı olmak temeline dayanır. Amerikan Akademi Pediatrisler (AAP) ve, Neonatal Resustasyon Programı(NRP) eğitim kursu olarak, pediatride çalışan uzmanların tamamladığı bir program olup, doğuma yardım eden doğum odasında bulunan sağlık personelin de bu programın alması konusunda cesaretlendirmektedir, ve pek çok enstütü doğum personeli için sertifikasyon istemektedir.NRP tarafından sunulan resüstasyon algoritmi şekil 2.15 de gösterilmiştir.
Her doğuma yeni doğan canlandırma eğitimi almış bir personel katılmalı ancak resüstasyon un kesin gerekli olduğu durumlarda kesinlikle bir uzmanın bulunması gerekir.Bu durumlarla ilgili örnekler tablo 2.1 de gösterilmiştir.
Mekonyum
Term doğumlarda ,doğum öncesi mekonyum pasajı olguların %20 sinde görülür ve bu yenidoğan resüstasyonnnda görülen ensık nedendir.1970 lerde obstetrisyenler ve pediatristler tarafından erken aspirasyon yapılması mekonyum aspirasyon sendromu(MAS) insidansının düşdüğü görülmüştür.1980 lerde, orofarinksin perineumda rutin aspirasyonu veya, endotrakeal aspirasyon, standart olmuştur, ancak intrauterin aspirasyon da olacağından MAS nun hepsinin önlenemiyeceği aşikardır.1990 larda pek çok yenidoğancının vardığı ortak sonuçsa, ince mekonyumlu bebekler düşük riskli olduğundan entübasyon ve trakeal aspirasyon yapılmayanlarda prognoz daha iyidir.Ancak bu sonuca varılan çalışmaların hiçbiri, prospektif randomize, kontrollü çalışmalar değildir.Bu konuyla ilgili son Cohrane derlemeleri, yeni çalışmalar oluncaya kadar, mekonyumlu doğumlarda,endotrakeal aspirasyonun, depresse ve solunum sıkıntısı olan bebeklerle sınırlı olmalıdır.
Apgar Skoru
1952 de Dr. Virginia Apgar, 0 dan 10 a kadar bir skala skorlaması yaparak, yenidoğanın, sistamatik değerlendirilmesini belirleyip hızlı geraksinimini ortaya koymuştur (Tablo 2.1).O zamandan buyana Apgar skorlaması yeni doğanın değerlendirilmesinde önemli olmuştur.Apgar skoru yenidoğanın değerlendirilmesi ve bakımında faydalı bir rehber olmuştur. Çocuğun genel durumunu göstermesi ve daha sonraki klinik çalışmalardaki ilk görünüşüyle klinik sonuçlar arasındaki korelasyon açısından da önem taşır. Başka testler veya muayeneler yapmadan nörolojik sonuçların belirlenmesinde kullanılmayacağı gibi asfiksinin belirlenmesinde de yeri yoktur. Prematür infantların da değerlendirilmesinde kullanılmaz. Skor, doğumdan 1 dakika sonra , her 5 dakikada bir , skor 7 nin üzerine çıkıncaya kadar veya doğumdan 20 dakikada skor tekrar değerlendirilir.Gerekli olduğunda resüstasyon , 1 dakika skorundan önce yapılmalıdır.
EMZİRME
İnsan sütü ,hayatın ilk yılında ,çocuğa önemli besin kaynağı ve sağlık avantajları sağlar, emzirme aynı anneye ve çucuğa psikolojik iyiliğin yanında aynı zamanda anne sağlığına da faydalı olduğu gösterilmiştir8Önerilen Okuma Ref.1-3).Emzirme hızı 1998 den buyana belirgin olarak artmaktadır, ancak U.S. Halk Sağlığının belirlediği 2010 hedeflerine ulaşmamıştır(Tablo 2.2) ve emziren anneler arasında belirgin sosyoekonomik ve bölgesel farklılıklar vardır(Önerilen Okuma Ref 5).
Emziemenin Faydaları
Anne sütü, kompleks bir sıvı olup, içerdiği özel besin maddeleri, immünolojik özellikleri, ve çocuk gelişmi için içerdiği maddeler anedeniyle tüm diğer çocuk mamalarına karşı üstündür. Birkaç durum dışında, anne sütü term bebeklerde, 6 ay boyunca tek besin kaynağı olarak ,6 aydan sonra ek katı gıdalarla 12 ay boyunca önerilir8Önerilen Okuma Ref). Tek besin kaynağından anlatılmak istenen,vitamin, mineral veya ilaç dışında, anne sütünden başka hiçbir gıdanın verilmemesidir.Tablo 2.3 de çocuk için anne sütünün sağlık açısından en büyük faydaları özetlenmiştir.Emzirmenin annye sağladığı yararlar ise, doğum sonu kan kaybında azalma, uterusun involusyon hızında artma, gebelik öncesi kiloya hızlı dönme, laktasyon amenoresine bağlı gebelik aralarının uzaması sayılabilir.Bunlara ek olarak, gebelik ve emzirme meme ve over kanser riskinde azalmaya neden olduğu gibi, emziren kadınlardaki yüksek oksitosin ve prolaktin seviyeleri, annenin kendini iyi hissetmesini ve bebeğe bağlanmasını arttırır.
Kontrendikasyonlar
Emzirmenin kesin olarak kontrendike olduğu birkaç durum vardır.Galaktozemili çocuklar, galaktoz 1 fosfat uridiltransferaz enzim eksikliği nedeniyle, laktozu metabolize edemiyeceklerinden, laktoz içern sütleri sindiremezler.Anne sütü alımı yine bazı metabolik hatalarda protein alımına bağlı prblem olacağından kısıtlanabilir.Anne sütünün kontrendike olduğu durumlar Tablo 2.4 de sıralanmıştır.Pekçok durumda ise anne sütü verilebilir, hepatit B yüzey antijeni, hepatit C taşıyıcıları,düşük düzeyde çevresel kimyasallara maruz kalan anneler,ve sigara içenler(ancak ev içinde sigara içimi yasaklanmalıdır).Alkolün süte geçmesi , alkolün süt üretmini yavaşlatması nedeniyle alkol tüketen annelerde emzirme kontrendikedir, ancak çok küçük alınan bir alkolden sonra iki saat emzirmeme koşuluyla emzirmeye devam edilebilir.AAP İlaç Komitesinin, çocuk ve emzirme üzerine etkilerini belirlediği yedi sınıf ilaç ve kimyasal vardır(Önerilen Okuma Ref 6) , emziren anneler konsülte edilirken medikasyonun riskleri, çevresel kimyasallar, emzirme üzerine ilaç istismarları ve çocuğun sağlığıyla ilgisi belirlenmelidir.Pekçok durumda , bebek emzirildikten sonra veya bebeğin uzun uyuduğu dönemde ilaç alınmalıdır.Ek olarak ,eğer anne medikal tedavi alacaksa anne sütü sağılıp, daha sonra kullanılmak üzere derin dondurucularda depolanabilir.
İnsan Memesinin Fonksiyonel Anatomisi
Kadın memesi ,bez ve yağ dokusundan oluşur ve Cooper ligament adında fibröz doku lifleriyle bir arada tutulur.Bez dokusu radial olarak dağılan pek çok lobule organşze olur ve hepsi tek bir süt kanal ile meme başına bağlanır.Pekçok kitapın yazdığı gibi insan meme dokusunun tipik olarak 15-20 lob içerdiği bilinse de, son ultrasound ölçümlerinde ortalama 9 enaz 4 ve bazı kişilerde de 14 lob tesbit edilmiştir.Her lob pek çok llobülü içerir, bu lobüller de süt üretimini yapan sekretuar epitelyal hücreleri içeren alveol yumaklarını içerir. Alveoli küçük kanallara bağlanır, bunlar birleşerek lobülü drene eden büyük kanallara bağlanır En sonunda bu büyük kanallar birleşerek meme başında tek bir süt kanalı ağzı şeklinde sonlanır.Meme başı üzerinde ,kanalların sonlanmaları küçük noktasal açıklıklar şeklinde izlenebilir. Aerolanın altında ,kanalların yoğun dallanmaları vardır,büyük süt kanalları meme başının altındayüzeyel olarak yer alır ve kolaylıkla basıya maruz kalabilirler, böylece süt akımının stazına ve laktasyon esnasında kanalların blokajına neden olabilir. Aerolanın pigmente derisi üzerinde sebase gland Montgomery lerin üzerinde küçük nodüller vardır ve bunlar yağlı bir madde üreterek meme başındaki çatlakları önleyerek, bebeğin emme performansının artmasına yardımcı olur.Ağrılı meme başları başarılı emzirmeye önemli mbir engeldir; emzirme sonu meme başının kurulanması ve meme yastıklarının kullanılması, veya saf lanolin kullanılması rahatlama sağlayacaktır.
Memenin adipoz dokusu tipik olarak lobullerin içinde değiıl loblarınarasında bulunur.Emzirme dışı dönemde, memenin yaklaşık %80 ni adipoz dokusudur, kalanı da glandüler ve konnektif dokudur.Gebelik ve laktasyonda ,glandüler kısım artarak yaklaşık %60 olurken, adipoz doku da azalarak yaklaşık %40 olur. Mammoplastiyle meme küçülten veye büyüten kadınlarda, adüpoz ve glandüler dokunun farklı dağılmasıyla, ve meme başına beklenenden daha az sayıda süt kanallarını ulaşması,nedeniyle yetersiz süt üretimi olacaktır.
Meme başı dördüncü inter kotsal sinirler ile inerve edilir. Laktasyon esnasında , sağma sırasında, afferent uyarılarla duyu,spinal korda ve beyne taşınarak, pitueter bezden ptolakyin ve oksitosin salınımına neden olur. Ön hipofizden salgılanan prolaktin,seretuar epitel hücrelerine etki ederek,sütün komponentlerinin sentezini ve sekresyonunu arttırır. Arka pitoeter bezden salgılanan oksitosin,alveolleri ve kanalları saran myoepiyelyal hücrekere etki ederek, kasılmalarını sağlar. Bu olaya aşağıya akıt(letdown) denmektedir, ve alveollerden kanalcıklarla sütün kanallara akması böylece pek çok alveolün drene olmasını sağlar.Süt meme başından sadece sağma hareketiyle değil, dilin sert damak üzerine sıkıştırme hareketiyle de olur. Bu hareket sütü bebeğün ağzına taşır.Anksiete ,fizyolojik stres ve ağrı oksitosin salınımı ve aşağıya akıt cevabını ters etkileyecektir.Bu durumlar başarılı emzirmenin başlamasını önemli ölçüde geciktirecek veya önleyecektir bu nedenle doktor veya emzirmeyi takip eden konsültanlar tarafından yakın takip edilmelidir.
Tıkanmış Kanallar ve Mastitler
Tıkalı kanallar,aerola altındaki büyük yüzeyel,kanalların kompresyonu sonucu oluşur. Bu genellikle bebeğin memeğe yanlış pozisyonuyla oluşuri çoğunlukla tedaviye gerek olmaz ve bebeğin doğru pozisyonuyla, ve bebeğin emmesi sırasında kibar meme baskısıyla düzeltilebilir.Emziren kadınların %1-2 sinde mastitis görülebilir.Hem tıkalı kanallar hem de mastitis ,memenin yeterli drene olmaması nedeniyle, ağrılı meme lampları oluşur. Mastittipik olarak malazi, ateş,titremeyle beraber olup tedavide çoğu zaman antibiotik gerekir.
Meme Gelişimi
Meme gelişimi , hem düz hem de siklik prosesler sonucu oluşur.Düz prosesler,intra uterin hayatta meme başı formasyonunu regüle etmek ve rudimenter glandular elementlerin regulasyonu için her iki seksde puberte öncesine kadar devam ederİntra uterin ve prepubertal gelişim prosesleri her iki seksde de aynıdır, lokal büyüme faktörleri,gelişimsel regülatör genler ve genel vücut büyümesini sağlayan sistemik hormonlar ile kontrol edilir.Puberte ile başlayan, memede ve glandüler yapıda büyüme, kadın memesinde olur,puberte sonrası meme gelişimi, erkekde görülmez. Adetlerin başlamasıyla meme gelişiminde siklik değişiklikler başlar.Her ovulatuar siklusla, alveolar tomurcukları içeren, küçük kanal yapılarında geçici büyüme ve gerileme vardır, fakat gebelik dışında tam gelişmiş gland yapıları oluşmaz. Mmeme gelişiminde en büyük değişiklikler, gebelikde ve emzirme döneminde oluşur. Bu dönemde, alveoller,polifere olarak süt sentezini ve sekresyonunu yapabilme kapasitesi olan glandüler yapılara değişirler.Emzirmenin kesilmesinden sonra, bu yapılar önceki rudimenter hallerine dönerler. Glandüler yapının gelişmemesi nadirdir, fakat olmaması halinde emzirmede yetersizlik oluşur.
Laktasyon
Doğum sırasında progesteron seviyesinin düşmesi,serum prolaktin düzeyinin iki katına çıkmasıyla süt sekresyonunu situmule eder. İnsanda bilindiği gibi, progesteron kaynağı olan plasentanın çıkmasıyla süt sekresyonunun başlamasında gereklidir.Doğum yapan annelerin pek çoğunda gecikmiş süt salgısı emzirmenin başlamasında önemlidir.Pek çok klinik durumda, plasenta retansiyonu, diabet, obesite, ve doğumdaki stres,erken süt üretiminde belirgin gecikmeye neden olur. Önemli peripartum kanamalar sonucu oluşan, bariz sekonder pituiter nekroza veya (Sheenan sendromu) başka pituiter fonksiyon bozukluğuna bağlı yetersiz prolaktin sekresyonu sonucu süt üretimi yetersiz olur.Ancak bu durumlar nadirdir.
Bugün tüm dünyada , 6, ayda tek bebeği emziren annelerde ortalama günlük süt üretimi günlük 800ml dir.İkiz bebek anneleri, hatta üçüz anneleri yeteri kadar süt üreterek, bebeklerini tam olarak emzirerek besleyebilir, hatta emzirmeye yerdımcı olan ebelerin yaptığı çalışmalarda 3.5 l.gün süt üreten anneler gösterlmiştir.Diğer taraftan ,eğer çocuk ek gıdayla besleniyorsa süt üretimi giderek azalır.Gözlemsel çalışmalar göstermiştir ki amziren annelerde salgılanan süt miktarı çocuğun memeye bağlılığıyla ilgilidir.Eğer süt memeden aşağıya inmezse, lokal mekanizmalar , süt sentez makinesının süt sentezini ve down regülasyonunu inhibe edrler.Sütün kısmi olarak gelmesi sonucu, bu lokal faktörler,süt sekresyonunu belirli bir seviyede tutarlar.Eğer sütün memeden gelmesi uzun süre kesilirse, memede involüsyon başlar, glandlar süt salgılama özelliğini yitirir.
Sütün İçeriği
İnsan sütü, disakkarid laktoz , kazein, α-laktalbümin,laktoferrin,ve sekretuar immünglobulin (sIgA) ,soyum, klorid, magnezyum, kalsium gibi mineraller, enzimler,vitaminler,trase elementler ve büyüme faktörlerini içerirler.Bu maddeler,meme glandlarının epitel hücrelerinin arasında oluşan,pek çok sekretuar ve transport mekanizmalarıyla süte geçerek,belirgin olarak sabit süt üretimi olur.Şekil 2.16 da görüldüğü gibi,,proteinler,oligosakkaridler,laktoz,sitrat,fosfat, kalsiyum gibi besinler,ekzositik yolla sekrete edilirler(I).Lipidler ve lipid içeren proteinler apocine benzeri prosesle meme epitel hücresine salgılanır(II).Transsitoziz yoluyla(III) serumdan veya stromal hücrelerden oluşan pek çok makromolekülleri, immünglobulinler, albumin,transferrin gibi serum proteinleri,insülin,prolaktin,IGF-I gibi endokrin hormonlar, IgA, sitokinler ve lipoprotein lipaz gibi stromadan köken alan maddeleri transport eder.Pekçok membran transport yollarıyla(IV) ,ionları ve pek çok glukoz,amino asid ve su gibi küçük molekülleri,bazal ve apikal bazal membrandan transfer edilir. Parasellüler transport(V) serum ve intestinal maddelerin direkt yolla süte taşınmasına neden olur.Bu yollarla transport , meme bezlerinin fonksiyonel durumuyla ve hormonların ve büyüme faktörlerinin direkt ve indirekt etkileriyle regüle edilirler.
Süt Salınımında Postpartum Değişiklikler
Postpartum ilk birkaç günde süt hacmi ve içeriği belirgin ölçüde değişir.Memeler tarafından üretilen süt hacmi postpartum birinci günde 100ml den ,postpartum dördünce gününde günde 500ml ye çıkar.Bebeğin doğumundan sonra memeden salgılanan ilk sıvı olan kolostrum, matur süte göre, daha fazla mineral ve protein, daha az şeker ve yağ içerir.Kolostrımda anneden geçen globulinler(özellikle immünglobulin A) ve diğer kompleman, makrofaj, lenfosit,laktoperoksidaz ve lizozomlar gibi konak dirençli faktörler bulunur ve bunlar bebeği enterik patojenlere karşı korurlar.Postpartum dördüncü günde ,oligosakkaridler, en az 20g/kg sütte bulunurlar ve erken laktasyonda önemli koruyucu etkileri vardır.Laktoz salınımının artması ve hücreler arası yolun kapanması postpartum 48-72 saaatte olur. Bu değişiklikler sütün su miktarının artmasına ve serumdaki maddelerin süte transportunun azalmasına neden olur. Postpartum 36. ve 96. saatte belirgin ölçüde artan süt hacmi, laktoz, süt proteinleri, yağlar,kalsiyum, sodyum, magnezyum,ve potasyum gibi tüm matür süt içeriğinin sentez hızında ve sekresyonda artmasıyla ortaya çıkar.
Süt Üretimi
Matur süt üretimi ve süt hacminde artma olması için etkili bir emzirme yardımına ihtiyaç vardır; ruhsal stres,preterm bebekler, veya meme başını tam alamayan bebekler, erken emzirmede başarısızlığa neden olarak yetersiz süt üretimine neden olur. Sağlıklı term bebekler, ortam değişikliği, ve emzirme uzmanlarının yardımıyla bu zorlukların üstesinden gelebilirler. Düzgün emzirmeye kadar meme pompaları ile süt üretimi uyarılabilir. Dirençli olgularda , oksitosin nazal spray kullanılabilir.
Preterm Bebeklerde Emzirme
Preterm bebeklerin anneleri, immatür glandüler gelişim,ek stres, bebekle iletişim yetersizliği ve uzun süreli pompayla meme sağma gibi pek çok emzirme problemiyle karşı karşıya gelirler. Ancak hekiminin, hemşeresinin ve emzirme uzmanını desteği ve rehberliğinde,preterm bebeklerin annelerinde, laktasyonu başarıyla başlatmak ve bebeğine süt sağlaması mümkündür.Preterm bebeklerin annelerinin immatür glandüler meme yapısı nedeniyle sütleri ,term meme sütene göre farklıdır ve bu nedenle preterm bebekte hem konak koruması hem de gelişimsel sonuçlar açısından bebek mamalarına göre daha avantajlıdır. Anne sütsü camda veya plastikde buzdolabında 2 gün depolanabilir, daha uzun depolanmak isteniyorsa dondurularak saklanabilir.
Emzirme Eğitimi
Emzirme en az sağlığa yararları kadar ekonomikdir.Genel olarak emen bebekler,daha az hasta olurlar, daha az doktora ve hastaneye gelirler böylece harcamalar daha az olur.Çalışan annelerde bu daha az işten geri kalma böylece üretimde artmayla sonuçlanır.Sağlığa ve ekonomiye yararlarına rağmen ,son demografik veriler göstermektedir ki, Birleşik Devletlerdeki önemli sayıdaki kadın halen öngerilen sürelerde ya bebeğini emzirmemeği tercih ediyor ya da emziremiyor , bu nedenle sürekli eğitim önem taşımaktadır (Tablo2.2) 8 Önerilen Okuma Kay.5). Emzirme eğitimi, sağlığa yararları ve pratik faydaları, gebelik öncesi başlamalı gebelik döneminde devam etmeli ve post partı dönemde de sürmelidir.Sağlık hizmetlileri ,çalışanları ve hastalar için,emzirme üzerine eğitim kaynakları ve pratik bilgiler mevcuttur (Tablo 2.5).
Etiketler
Sonuç Noktaları
. Doğum eylemi ,serviksi dilate eden ve silinmesine neden olan düzenli uterin kontraksiyonlar olarak tanımlanır.
. Normal doğum eylemi ve doğumun yönetiminde pek çok açıdan kanıta dayalı yeterli bilgi yoktur.Dikkat hastanın doğal gidişine bırakılmalı bebeğin ve annenin iyilik hali hastanın konforu sağlanarak takip edilmeli ve sadece gerektiğinde medahale edilmelidir.
.Rutin uygulamada epizyotomi gerktiğinde yapılmalıdır. Ancak klinisyen epizyotomi uygulamasını ve spontan ve cerrahi laserasyonların tamirini bilmelidir.
.Normal doğum eylemi ve doğum enfeksiyon veya kanamalarla olabilir,doğuma yardım edenlerin bu sorunlarla başa çıkması gerekir.
. Her doğumda yenidoğan resustasyon eğitimi almış bir kişinin olması gerekir.
.Anne sütü , insan yavrusunun tüm ihtiyaçlarını karşılayacak özellikdedir. Diğer tüm bebek mamalarına göre üsründür ve birkaç istisna dışında tüm term bebekler ilk altı ayda sadece anne sütüyle beslenmelidir.
.Emzirmenin, hem bebeğe hem de anneye pek çok sağlık ve psikolojik yarar sağlar; kısaca bebeği bakterial enfeksiyonlara karşı korur, postpartum kan kaybını azaltır, erken uterin involusyona neden olur, ve iki gebelik arasının uzamasına neden olur.
.Galaktozemili bebeklerde ve HIV pozitif annelerde,tedavi edilmemiş tüberkülozda,uyuşturucu kullanan annelerde ve kontrol edilemiğen alkol kullananlarda emzirme kontrendikedir,
.Yanlış bebek pozisyonu ,meme başı altındaki yüzeyel süt kanallarının basısı sonucu tıkanmalarına neden olarak ağrılı meme nodüllerine bazen de mastitlere neden olabilir.Bebeğin pozisyonunu düzeltmek ve nazikçe memeğe yukarıdan aşağıya bastırmak suretiyle bu sorun çözülebilir.
.Süt üretimi etkili desteğe bağlıdır ,meme büyüklüğüyle ilgisi yoktur.Duygusal stresler ,prematür bebekler, veya bebeğin memeğe yeterli alamaması, süt üretminin yetersiz olmasına neden olur.Emzirme uzmanları, özellikle ilk kez anne olanlara, yetersiz süt üretimi ve diğer emzirme problemlerinin üstesinden gelmede yardımcı olabilirler.