ÖZET & AMAÇ: Yeni şiddetli akut solunum sendromu koronavirüs 2 (SARS-CoV-2), dünyadaki binlerce insanı etkileyen ve hızlı yayılan, Coronavirus Hastalığı 2019’un (COVID-19) nedenidir. Bu hastaların tedavisini yapan klinisyenler için acil rehberlik gerekmektedir.
METOD: 12 ülkeden katılan 36 uzmandan oluşan bir panel oluşturuldu. Tüm panel üyeleri Dünya Sağlık Örgütü çıkar çatışması açıklama formunu doldurdu. Panel, yoğun bakımda COVID-19 yönetimi ile ilgili 53 soru önerdi. Literatürde yoğun bakımda kritik hastalarda COVID-19 tedavisi ile ilgili doğrudan ve dolaylı kanıtlar araştırıldı. Destekleyici bakım ile alakalı soruların çoğuyla ilişkili ve güncel sistematik gözden geçirmeler belirlendi. Kanıtlardaki kesinlik, önerilerin derecelendirilmesi, belirlenmesi, geliştirilmesi ve değerlendirilmesi ile (GRADE)yapıldı. Daha sonra fayda ve zarar, kaynak ve maliyet sonuçları, eşitlik ve fizibilite temelinde öneriler üretildi. Öneriler güçlü, zayıf ya da en iyi uygulama biçimindeydi.
BULGULAR: Sepsis Hayatta Kalma Kampanyası COVID-19 paneli, 4’ü en iyi uygulama ifadesi, 9’u güçlü öneriler ve 35’i zayıf öneri olmak üzere 54 durumda açıklama yaptı. 6 soru için öneri verilmedi. Konular: 1) Enfeksiyon kontrolü 2) Laboratuar teşhisi ve örnekler 3) Hemodinamik destek 4) Ventilatör desteği 5) COVID-19 tedavisi.
SONUÇ: Sepsis Hayatta Kalma Kampanyası COVID-19 paneli, kritik hastalığı olan COVID19 yoğun bakım hastalarına bakım veren sağlık çalışanlarının desteklenmesine yardımcı olmak için çeşitli öneriler yayınladı. Yeni kanıtlar mevcut olduğunda, bu kılavuzun diğer sürümlerinde sunulacaktır. GİRİŞ 2019’un sonunda, yeni bir şiddetli akut solunum sendromu koronavirüs 2 (SARSCoV-2), Çin’in Wuhan şehrinde akut solunum yolu hastalığı salgını ile sonuçlandı [1]. Dünya Sağlık Örgütü(WHO) bu hastalığı Coronavirus Hastalığı 2019 (COVID-19) olarak adlandırdı. Bu kılavuz panelin toplanmasına kadar, COVID-19 bir pandemi haline gelmiş ve 80’den fazla ülkede 120.000’den fazla kişi etkilenmiş ve dünya çapında 5000’den fazla ölümle sonuçlan mıştır[2]. DSÖ ve Amerika Birleşik Devletlerindeki Hastalıkları Kontrol ve Önleme Merkezi (CDC), genel popülasyonda enfeksiyon kontrolü, tarama ve tanı konusunda ön rehberlik yayınlamıştır, ancak COVID-19 nedeniyle ağır hastalığı olan kritik hastaların akut yönetimi konusunda sınırlı rehberlik vardır.
KILAVUZUN KAPSAMI
Bu kılavuz, yoğun bakım ünitesinde (YBÜ)COVID-19’a bağlı kritik hastalığı olan yetişkinleri yöneten hastane klinisyenlerini desteklemek için öneriler sunmaktadır. Bu rehberin hedef kullanıcıları, ön cephe klinisyenleri, yoğun bakımda COVID-19 hastalarının bakımında yer alan sağlık uzmanları ve yöneticileri kapsamaktadır. Bu kılavuz hem yüksek hem de düşük-orta gelir imkanları olanlar için geçerlidir.
KILAVUZ EKİBİ VE YAPILANMASI
Sepsis Hayatta Kalma Kampanyası (SSC) COVID-19 alt komitesi, panel uzmanlarını konu uzmanlığı, coğrafi konum ve mümkün olduğunca cinsiyet dengesi elde edecek şekilde seçti. SSC COVID-19 paneli, zamanında tavsiyelerde bulunmak için çok sıkı zaman çizelgeleri içinde birleştirildi ve çalıştı. Panel, rehber geliştirme uzmanları ile enfeksiyon, bulaşıcı hastalıklar ve mikrobiyoloji, yoğun bakım, acil tıp, hemşirelik ve halk sağlığı uzmanlarını içerdi. Panel dört gruba ayrıldı:
1) Enfeksiyon kontrolü ve testi
2) Hemodinamik destek
3) Ventilatör desteği
4) Tedavi. Yoğun Bakım Geliştirme ve Değerlendirme Kılavuzu (GUIDE) grubunda kılavuz geliştirme süreci boyunca metodolojik destek sağlandı.
ÇIKAR ÇATIŞMASI YÖNETİMİ
Tüm panel üyeleri, rehber paneline katılmadan önce çıkar çatışması (COI) formu doldurdu[3, 4]. DSÖ COI açıklama formlarını yönetmek için katılımcı panel üyeleri GRADEpro kılavuz geliştirme aracı (GDT) çevrimiçi yazılımı (http://gdt.guidelinedevelopment.org) kullandı. Doğrudan finansal ve endüstri ile bağlantılı COI’lara izin verilmedi ve diskalifiye edildi. Bu kılavuzun geliştirilmesi, herhangi bir endüstri girdisi, finansman(fon), finansal veya finansal olmayan katkı içermedi. Kılavuz panelin hiçbir üyesi, kılavuz geliştirme sürecindeki herhangi bir rol için ücret almadı.
METOD
Kılavuz geliştirme süreci Şekil 1’de özetlendi. Populasyon, Müdahale, Kontrol ve Sonuç (PICO) formatında eyleme geçirilebilir tüm kılavuz soruları açık tanımlarla yapılandırıldı, tanımlayıcı sorular ise yapılandırılmadı. Her gruptaki içerik ve yöntem uzmanları, rehber soruların geliştirilmesine katıldı. PICO formatı, literatür taramaları (gerçekleştirildiği yerde) için dahil etme ve hariç tutma kriterlerini ve ilgili çalışmaların tanımlanması için temel sağladı. Önerilerin hızlı bir şekilde geliştirilmesini kolaylaştırmak için, sonuçlara yeni bir sistematik önceleme yapılmadı, ancak devam eden SSC kılavuz 2020 çalışması ve uzman girdisi tarafından bildirilen sonuç öncelemesi kullanıldı [5]. Bu doğrultuda, çoğu soru için hastane mortalitesi ve ciddi advers olay sonuçlarına odaklanıldı ve bazıları için karar vermede kritik kabul edilen diğer sonuçlara yer verildi.
LİTERATÜR TARAMASI
Bazı sorular için, ilgili sistematik gözden geçirmeleri, randomize kontrollü çalışmaları (RKÇ), gözlemsel çalışmaları ve vaka serilerini belirlemek için profesyonel tıp kütüphanecilerinin yardımıyla, Cochrane Central ve MEDLINE gibi elektronik olarak büyük veritabanları araştırıldı. Bu elektronik araştırmalar Mart 2020’ye kadar ingilizce olarak yayınlanan çalışma larda yapıldı. Hemodinamik ve ventilatör desteği ile ilgili önerileri bilgilendirmek için, yakın zamanda yayınlanan sistematik gözden geçirmeler kullanıldı ve uzmanlardan konuyla ilgili yeni çalışmaları belirlemeleri istendi.
ÇALIŞMALARIN SEÇİLMESİ VE VERİLERİN ÖZETLENMESİ
Seçilen PICO soruları için, bir çift uzman hakemler, bibliyografik veritabanlarından alınan başlıkları ve özetleri taradı; her bir PICO sorusu için, potansiyel olarak uygun olan tüm çalışmaları uygunluk açısından önceden belirlenmiş kriterlere göre değerlendirdiler. İçerik uzmanlarından, arama ile tanımlanmayan ek çalışmaları belirtmeleri istendi. Daha sonra, uzman hakemler PICO sorularına karşılık gelen verileri ve önyargı riskiyle ilgili ögeleri bağımsız olarak özetlediler. Mümkün olduğunca tedavi verileri elde edildi, tam vaka verileri kullanıldı, eksik veriler yok sayıldı[6].
KANITLARIN KALİTESİ
Kanıtların kalitesini saptamak için önerilerin derecelendirilmesi, belirlenmesi, geliştirilmesi ve değerlendirilmesi (GRADE) yaklaşımı[7] yani bir öneriyi destekleme etkisinin tahminine olan güven kullanıldı[8]. Kanıt kalitesi yüksek, orta, düşük veya çok düşük olarak derecelendi rildi [9]. Kanıt profillerini (kanıt özetleri) oluşturmak için GDT çevrimiçi yazılımı (http://gdt.guidelinedevelopment.org) kullanıldı[10].
DOLAYLI KANIT KULLANMA
COVID-19’un yakın zamanda ortaya çıkışı göz önüne alındığında, doğrudan kanıt kıtlığı olacağı tahmin edildi ve dolaylı kanıtların belirli bir soruyu bilgilendirip bilgilendiremeyeceğine karar vermek için önceden tanımlanmış bir algoritma kullanıldı (Şekil S1-2). SSC COVID-19 paneli, hangi populasyonun öneri bağlamına dayanarak kanıtları tahmin edeceğine ve bir değiştirici etki olasılığına karar verdi (Şekil S3). Buna göre dolaylı kanıt kaynağı olarak Ortadoğu Solunum Sendromu Coronavirüs (MERS-CoV) ile Şiddetli Akut Solunum Sendromu (SARS) ve diğer koronavirüslerle ilgili veriler kullanıldı; aynı şekilde, yine dolaylı kanıt olarak, grip ve diğer solunum yolu viral enfeksiyonları, akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS) ve sepsis üzerine yoğun bakım ünitesinde destekleyici bakım hakkındaki yayınlanmış çalışmalara ait veriler dikkate alındı.