HİPERTİROİDİ
GRAVES HASTALIĞI:
Tiroid bezinin fazla miktarda kontrolsüz tiroid hormonu (T4 ve T3) üretmesi sonucu beyin orta hattında hipofiz bezinden salgılanan TSH hormonun aşırı baskılanmasıyla (aşırı düşük olması) belirgin olan bağışıklık sisteminin bozuk çalışmasının neden olduğu bir tiroid bezi hastalığıdır. Genetik geçiş özelliği genellikle yoktur.
TSH Reseptör Antikoru bağışıklık sisteminin hatalı çalışması sonucu fazla miktarda salgılanabilir ve bu antikor TSH hormonu gibi hareket ederek sürekli ve kontrolsüz T4 ve T3 salgılanmasına neden olabilir. Bu antikor yüksekliği ve tiroid bezinin aşırı çalışması hastada göze bulgularına neden olabilir. Göz arka kısmında biriken bazı maddeler nedeni gözler genellikle iki taraflı daha nadir tek taraflı öne doğru büyüyebilir. Sigara içim bu bulguyu şiddetlendirebilir. Hastalığın klinik belirtileri genellikle şunlardır:
- Sinirlilik
- Aşırı terleme
- Kilo kaybı
- İshal
- Aşırı yorgunluk ve kas ağrıları
- Gözde öne doğru büyüme/kuruluk (Ekzoftalmi)
- Bayanlarda adet bozuklukları
- Çarpıntı
- Ellerde titreme
- Saçlarda dökülmeler
- Erkeklerde göğüsde büyüme
Tanı sırasıyla fizik muayene, biyokimyasal testler, hormon testleri, antikor ölçümleri, ultrasonografi, tiroid sintigrafisi yapılarak koyulabilir.
Tedavide 1. Seçenek anti-tiroid ilaçlardır. Metimazol yada propiltiyourasil kullanılabilir. Kalp hızını azaltmak ve aşırı terlemeyi azaltmak için propranolol kullanılır. Ayrıca bu hastalarda gıdalarla alınan iyot kısıtlanır/yasaklanır. Bu tedavi ile 6-12 ay arasında takip edilen hastada eğer tedavi sağlanamazsa atom tedavisi denen radyoaktif iyot tedavisi yada cerrahi tedavi (tiroid bezinin ameliyat ile alınması) yapılabilir. İyot içeren bileşikler özellikle tiroid krizi (tirotoksik kriz) geçiren hastalarda bahsedilen tedavi seçenekleri dışında işe yarayan bir tedavi şeklidir.
HASHIMOTO HASTALIĞINA BAĞLI HİPERTİROİDİZM:
Genetik geçiş gösteren, bağışıklık sistemine bağlı olarak yükselen tiroid antikorlarının (Anti-TPO ve Anti-TG) tiroid bezini hızlı bir şeklide tahrip etmesiyle ortaya çıkabilen bir hipertiroidizm durumudur. Belirtiler, tanı ve tedavi şekilleri Graves hastalığı tedavisi ile genellikle aynıdır.
Hipotiroidizm
Tiroid hormonlarının yetersizliği sonucu ortaya çıkan bir sendrom olup, tüm metabolik olaylarda belirgin bir yavaşlama ile kendini gösterir.
Bebek ve çocuklarda: Büyüme ve gelişme geriliği ve özellikle bebeklerde zeka problemlerine yol açabilir.
Erişkinde ise: Metabolizmanın yavaşlaması, kalp hızında yavaşlama, oksijen tüketiminde azalma, hücre içindeki bölgede glikozaminoglikan denen maddeleri birikmesi (özellikle deri ve kaslarda) ve miksödem denen komaya kadar gidebilecek ciddi problemlere (çok uzun süre tedavi edilmemiş çok nadir vakalarda) neden olabilir.
En büyük özelliği tedavi le tam düzelme sağlanmasıdır.
Hipotiroidizm tanısı laboratuvar olarak ilk etapta klasik olarak serbest T4 düşüklüğü ve TSH yüksekliği ile koyulabilmektedir. Tanı koyabilmek için hastalarda bulunan bulgular aşağıda özetlenmiştir.
HİPOTİROİDİZM BULGULARI:
- Kolay yorulma, yorgunluk, bitkinlik.
- Hatırlamada zorluk, yavaş düşünme.
- Göz çevresinde ve kol-bacaklarda ödem (dokularda glikozaminoglikan denilen maddelerin birikmesinden dolayı)
- Miksödem (bacaklarda parmak ucu ile bastırma ile çukurluk bırakmaz)
- Kilo alma (metabolizma azalması, su ve tuz birikmesinden)
- Uykuya eğilim ve uyku apnesi
- Nabızda yavaşlık
- Soğuğa tahammülsüzlük-vücud ısısında düşüklük
- Ses kısıklığı ve ses kalınlaşması
- Terleme azalması
- Hareketlerde yavaşlık
- Kalın, kuru, kaba ve soğuk deri
- Saçlarda azalma, kıllarda azalma ve kabalık
- Guatr
- Vücudda uyuşma ve karıncalanma
- Adet bozukluğu, gebe kalamama, cinsel istekte azalma ve erkeklerde ereksiyon güçlüğü
- Depresyon
- İşitme azlığı
- Reflekslerde gecikme
- Kabızlık, karında şişkinlik.
HİPOTİROİDİZM NEDENLERİ:
- Primer hipotiroidizm (Tiroid bezinin kendisinden kaynaklanan nedenler)
- Primer atrofik hipotiroidizm (Bezin küçülmesiyle karekterizedir)
– Primer idiyopatik hipotiroidizm (bağışıklık sistemine ait bozukluklarda olur). Haşimoto Tiroiditi en sık görülen nedenidir
– İyot 131 tedavisi le bezin yok edilmesi
– Cerrahi olarak bezin çıkarılması ve bu bölgeye uygulanan ışın (rasyasyon) tedavisi
– Tiroid bezinin doğumdan itibaren olmaması
- Guatrlı hipotiroidizm
– Haşimoto (kronik lenfositik) tiroiditi
– Riedel tiroiditi denen bir tiroid iltihabı
– Yaygın iyot eksikliği
– Yüksek doz İyoda bağlı hipotirodizm
– Antitiroid ilaçlar
-Bitkisel guatrojenler (Lahana vb.)
– Hormon yapımında görülen genetik eksiklikler
- Sekonder ve Tersiyer Hipotiroidizm
- Hipofizer-sekonder-hipotiroidizm (Hipofiz bezinin TSH hormonu üretmemesi.)
– Panhipopitüitarizm (hipofiz bezinin tümüyle çalışmaması)
– İzole TSH noksanlığı (Tek başına TSH hormonun üretilmemesi)
- Hipotalamik-tersiyer-hipotiroidizm (Beyinde hipofiz bezinin hormon üretmesini sağlayan özel hormon/peptidleri üreten bölüm)
– Doğumsal
– Enfeksiyon
– Tümör yada başka hücrelerle bu bölgenin istilası
- Geçici hipotiroidizm
– Uzun süre ile tiroid hormon tedavisinin bırakılması
– Toksik tiroid nodülünün cerrahi olarak çıkarılması
– İyot 131 tedavisi sonrası (genellikle kalıcıdır)
– Subakut tiroidit
– Sessiz tiroidit
– Antitroid ilaçlarla tedavi sırasında
- Tüketim hipotiroidizmi: Bazı büyük damarsal kaynaklı tümörlerde bulunan bir enzim grubuna bağlı tiroid hormonlarının süratli yıkımı
- Tiroid hormonlarına genel olarak doku duyarsızlığı
HİPOTİROİDİZM TANISI:
Serbest T4 ve TSH ölçümü ile tanı koyulur. En sık görülen primer hipotiroidizm olduğu için burada sT4 düşük ve TSH yüksek olur. Sekonder hipotiroidizmde sT4 düşük, TSH düşük veya normal sınırlardadır. Tiroid hormon duyarsızlığında ise sT4 beklenenin aksine yüksek, TSH ise yüksek veya normal üst sınırdadır.
TEDAVİ:
Levotiroksin içeren ilaçlarla hastanın durumuna bağlı olaral değişken dozlarda yapılır. Ayrıca hastanın durumuna göre gerekirse kullanılabilen triodotironin içeren ilaçlar da değişken dozlarda kullanılabilmektedir.
Tiroit Nodülleri
Tiroit nodülleri yaygın bir klinik problem olarak görünen endokrinolojik hastalıklardan biridir. Tiroit nodüllerinin klinik önemi yaş, cinsiyet, radyasyona maruz kalma öyküsü, aile öyküsü gibi faktörlerin varlığıyla % 5 ile % 15 arasında değişen oranlarda tiroit kanserine neden olmasıdır. Tüm risk faktörlerinin varlığında bu oran % 15’e kadar çıkabilmektedir.
Tiroit nodülü tiroit bezi içinde normal tiroit dokusundan ultrason ile de ayırt edilebilen tiroit dokusuna benzemeyen oluşumlardır. Boyutları leblebiden iri bir ceviz büyüklüğüne kadar değişebilmektedir. Büyük nodüller hastanın boynuna sadece bakarak belli olabilir. Orta boyutta olanlar elle muayene sırasında fark edilebilir. Daha küçük olanlar elle muayene ile fark edilmediği halde ultrasonografi le saptanabilir. Bazı nodüller elle muayenede hissedildiği halde ultrasonografide net olarak saptanamayabilir. Bu nedenle ilgili doktorun muayene bulguları ile beraber ultrasonografiyi değerlendirmesi çok önemli olmaktadır. Nodüller tek nodül yada birden fazla sayıda olabilir. Hastaların hemen hemen yarısında tek nodül diğer yarısında ise birden fazla nodül bulunur. Tek nodül yada birden fala nodülü olan hastada tiroit kanseri gelişme olasılığı aynıdır. Bu oran % 5 ile % 15 arasında değişir. Genellikle söylenen oran % 5 olup aile öyküsü, radyasyona maruz kalma, ileri yaş gibi risk faktörlerinin çokluğunda oran % 15’e kadar tırmanmaktadır.
Nodüller tiroit sintigrafisine göre sıcak, soğuk ve ılık nodül olarak 3 değişik şekilde bulunabilir. Sıcak nodüller genellikle fazla miktarda tiroit hormonu (T4, T3) salgılayan oluşumlardır. Bu hastalarda hipertiroidi denen tiroit bezinin fazla çalışma bulguları genellikle vardır. Soğuk nodüllerin tiroit hormon üretimine katkısı yoktur. Ilık nodüller ise normal tiroit dokusu kadar hormon üretimi için çalışırlar. Sıcak nodüllerde kanser görülme olasılığı daha düşük iken (% 1’e kadar düşmektedir) soğuk nodüllerde daha yüksektir. Nodüllerin yaklaşık % 80’i soğuk nodüldür.
Hangi nodüller daha yüksek kanser oranına sahiptir?
Daha önceden tespit edilmiş ve takip edilen nodüllerde büyüme varsa özellikle 6-12 ay içinde nodülde % 15-%25 civarı veya daha fazla büyüme oranında kanser olasılığı akla gelmelidir. Boyun lenf düğümlerinde büyüme varsa, ultrasonografi ile şüpheli görünüm saptanırsa, el ile yapılan muayenede nodül sert kıvamlı ve çevre dokuya yapışıksa hastada tiroit kanseri olasılığı değerlendirilmelidir.
Tiroit nodülü değerlendirilirken hastanın yakınmaları ve bulguları ile beraber yapılan testler göz önünde bulundurulmalıdır.
Yakınma ve bulgular:
Tiroit nodülü olan hastaların büyük bir kısmında herhangi bir yakınma yoktur. Boyunda nodüle bağlı olarak gelişen şişlik olabilir. Nodül icine kanama olursa hasta ağrı duyabilir. Nodül çok büyürse çevre dokuya baski yapabilir. Nefes borusuna yapılan baskı ile nefes darlığı gelişebilir. Ya da yemek borusuna baskı olursa yemek yemede güçlük ve yutkunma zorluğu görülebilir. Nadir olarak büyük ve sert nodüllerde ses tellerini uyaran sinirlerin sıkışması ile ses kısıklığı da görülebilmektedir.
Tiroit nodülü olan hastada yapılacak tetkikler:
Hormon ve diğer biyokimyasal testler: En başta TSH bakılmalıdır. Bunun yanında serbest T3 ve sT4 bakılabilir. TSH düşükse tiroit bezi fazla çalıyor olabilir ya da bu nodül tek başına fazla miktarda tiroit hormonu kontrolsüz olarak üretiyordur. Bu hipertiroidi denen durumdur. Bu dudumda nodülün sıcak nodül olma olasılığı vardır. TSH düzeyi yüksekse nodül büyük olasılıkla soğuk nodüldür ve hastada hipotiroidizm vardır. Her iki durumda da hastanın uygun ilaç tedavisi alma şansı vardır. Tiroglobin bakılabilecek diğer testtir. Çoğu tiroit hastalığında yükselebilir. Kalsitonin ise ailede kanser öyküsü olabilecek diğer hastalarda bakılabilecek bir testtir. Yüksekliğinde hastanın Tiroit Medüller Kanseri olma olasılığı vardır.
Tiroit ultrasonografisi: Nodüllerin büyüklüğünün ölçülmesinde çok önemlidir. Hasta takibinde nodüllerin büyüyüp büyümediğinin anlaşılmasını sağlamaktadır. El ile muayenede saptanamayan 1 cm altındaki küçük nodüllerin belirlenmesini sağlar. Kanser açısından riskli nodüllerin belirlenmesini sağlayabilmektedir. Ultrasonografi ile saptanan nodülün sınırlarının düzensiz olması, mikrokalsifikasyon denilen küçük kireçlenmelerin nodül içinde varlığı, doppler ultrason ile nodüle kanlanmanın artmış olması ve nodülün hipoekoik denen ultrason ile normal tiroit dokusundan daha koyu farklı reflede çıkması nodülün kanser açısından daha riskli olduğunu işaret edebilmektedir. Yapılan fizik muayene ile birlikte nodülün değerlendirilmesinde endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları uzmanının en büyük yardımcısıdır.
Tiroit ince iğne aspirasyon biyopsisi: Nodülün kanser olup olmadığını çok büyük oranda bir doğrulukla belirleyebilmektedir. 1 cm üzerindeki her nodüle yapılabilir. Ancak hastada çok sayıda nodül varsa ultrasonografi ile yüksek riskli nodüller değerlendirilip bu nodüllere yapılabilir. Ultrason ile bazen 5 mm üzerindeki nodüller de yüksek riskli olarak değerlendirilirse bu nodüllere de biyopsi yapılabilir. Bazen büyük nodüllerin özellikle 3 cm üzerindeki nodüllerin içinde çok daha küçük odaklı tiroit kanserleri bulunabilmektedir. Bu tip nodüllere yapılan biyopside eğer iğne ucu küçük kanser odağına denk gelmezse hastada biyopsi sonucu kanser değilmiş gibi çıkabilmektedir. Ancak daha sonraki aylarda yapılan takiplerde nodüldeki değişim ve büyüme saptandığında biyopsi tekrarı ile doğru sonuç elde edilebilmektedir.
Tiroit sintigrafisi: Nodülün sıcak yada soğuk nodül olup olmadığını ortaya koyar. TSH düzeyi düşük olan hastalara yapılır. Sıcak nodül ise hastanın tedavi seçeneği değişebilmektedir. Bazen hipertiroidi zemininde soğuk nodüller de olabilmektedir.
Tedavi:
Öncelikle hastada hipertiroidi veya hipotiroidi varsa bu durum tedavi edilir. Özellikle soğuk nodüllerde TSH düzeyi yüksek kalırsa (hipotiroidi durumu) var olan nodülde büyüme görülebilir. Daha sonra nodülün boyutları ve ince iğne aspirasyon biyopsi sonucuna göre karar verilir. Tiroit kanseri varsa hasta mutlaka ameliyat edilir ve gerekirse atom tedavisi denen radyoaktif iyot verilir. Kanser yok ancak nodül boyutları büyükse gene operasyon düşünülmesi gereken bir seçimdir. Sıcak nodüllerin varlığında hipertiroidizm tedavi ile kontrol altına alınamıyorsa atom tedavisi düşünülebilir. Sıcak nodülün boyutları büyükse hastada operasyon düşünülebilir.
Bu bölümde tiroit nodüllerinin tanı ve tedavi yaklaşımları Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Uzmanı Doç. Dr Sinan Çağlayan tarafından özetlenmiştir. Hangi nodüllerin, nasıl ameliyat edileceği konusu ise Genel Cerrahi Uzmanı Doç. Dr. Ahmet Nuray Turhan tarafından anlatılacaktır.