Torasik organların tedariki beyin ölümünden sonra bağış (DBD) ve kalp ölümünün belirlenmesinden sonra bağış olarak (DCD) iki ana kategoriye ayrılabilir. DCD, tıbbi teknolojideki en son gelişmelerin yardımıyla donör eksikliğinin giderilmesine yardımcı olan nispeten yeni ve gelecek vaat eden bir alandır. Bununla birlikte DBD, organ bağışının en önemli yolu olmaya devam etmektedir. Göğüs alım ameliyatlarının kalp, çift akciğer, tek akciğer gibi birkaç farklı kombinasyonu vardır ve bunlar aşağıdaki gibidir:
• Tek akciğer, nakil için kalp-akciğer en blok,
• Bronşiyal arter revaskülarizasyonu için Çift Akciğer temini,
• OCS ile DCD donörlerinde Kalp ve Akciğer temini,
• Ex-Vivo Akciğer Perfüzyon (EVLP) için NRP veya Akciğerler temini
Ayrıca alım nakil operasyonunun % 50’si olduğuna ve gereken önemi hak ettiğine inanılır. Çoğu zaman ekibin küçük bir üyesine atanır ve sonuç olarak, ilgili öğrenme eğrisi nedeniyle sonucu etkiler.
Kalp Ölümünün Belirlenmesinden Sonra Bağış (DCD) Organ Bakım Sistemi (OCS)
Organ bakım sistemi (OCS) ile sadece DCD kalp tedariki süreci, nispeten yeni bir teknolojidir. Bu prosedür için, alan ekibinin bir parçası olarak iki cerrahın hazır bulunmasının sağlanması çok önemlidir. Bunun nedeni, tekniğin görüşülmesi ilerledikçe daha alakalı hale gelecektir. Hastanın hemodinamik durumu, damlamalar, laktatlar, troponinler, eko ve diğer hayati parametreler kontrol edildikten sonra, donör merkezine geleneksel kontrol listesi takip edilmesi götürülür. Bunlar, kan gruplarını ve kontrol edilen UNOS kimliklerini içerir ancak bunlarla sınırlı değildir. Bu noktada, satın alma ekibi ve yerel organ tedarik organizasyonu yerel kurumsal ve hastane protokolü hakkında bilgi sahibi olur.
Donör ekip, transmedikler organ bakım sistemini (OCS) ameliyathanenin köşelerinden birine park eder, gücü fişe takar, ekipmanı hazırlar ve her nesneye, alete ve makineye yeşil bir sinyal verilmesini sağlar. Hasta steril bir şekilde hazırlanıp örtülür ve tüm hatlar çıkarılır. Kardiyopleji aniden yükselir ve kısa sürede infüze edilmeye hazırdır. Çalışan bir sternal testere, bir sternal ekartör ve uygun aortik çapraz klemp olduğundan emin olunmalıdır. Son olarak, çalışan ve bağlantılı 2 emiş olduğundan emin olunur. 30.000 ünite heparin, bakımın kesilmesinden yaklaşık 3-5 dakika önce, donördeki merkezi bir vene intravenöz olarak verilir. Bağışçı tedarik ekibi daha sonra steril koridorda beklerken hazır olur. Yaşam desteğinin geri çekilmesi üzerine organ tedarik organizasyonu koordinatörü, vericinin arteriyel kan basıncı ve nabız oksimetresi hemodinamik durumunu her 5 dakikada bir ekibe iletir. DCD kalbi için ayarlanmış veya kabul edilmiş bir zamanlama olmadığından yapılır.
Genel olarak, 18-23 dakika bekleme süresi kabul edilebilir. Bu sürenin ötesinde, kalp ekibi uzamış bir iskemi evresi olduğunu düşünür ve dolayısıyla bekleme süresi 23 dakika ile sınırlıdır. Toplamda, hasta telaffuz edilmeden önce elektriksel aktivitenin kesilmesinden sonraki zorunlu 5 dakika ve ekibin başlamasına izin verilmeden önceki 1-2 dakika, yani toplam süre yaklaşık 30 dakika kadardır ve bu, kardiyak ekibin hazırlandığı zaman aralığıdır. Karaciğer ekibi genellikle 30 dakika beklerken, akciğer ekibinin 60 dakikaya kadar daha izin verici bir bekleme süresi vardır. Daha sonra cerrahi ekip, tüm aletleri zaten ameliyat masasının yanındaki bir yan sehpada olacak şekilde içeri girer. Bir bıçak kullanılarak kemiğe kadar bir kesi yapılır ve sonraki öğe sternal retraksiyondur. Sternotomi yapıldıktan sonra, ekartör yerleştirilir, perikard, forseps ve makas kullanılarak orta hatta açılır. Bu noktada kalp açığa çıkarılır ve sağ atriyum 32 Fransız venöz kanül ile kanüle edilir ve bu daha sonra perfüzyon ekibi üyesine verilen kan toplama torbasına bağlanır. Daha sonra 1100 cc olacak şekilde kan ve ayrıca vericiden 800–1100 cc arası kan alınır.
Bu sırada aort üzerine bir kese ipi ve çıkan aorta bir kardiyopleji iğnesi yerleştirilir. Kan alımı tamamladıktan sonra, aort çapraz kenetlenir ve ardından kardiyoplejiyi standart şekilde infüze edilir. Aort köküne 2 L kardiyopleji verilir ve ardından göğüs buzla doldurulur. IVC (inferior vena cava) havalandırılır ve sol atriyal uzantının ucundaki bu noktadan da kesilir ve bu noktadan itibaren tedarik standart bir şekilde ilerler. IVC, karaciğer ve kalp ekibinin kabul ettiği noktada kesilir. Kardiyopleji tamamlandıktan sonra, pulmoner damarlar anterior derecelendirilir, IVC işlemi tamamlanır, pulmoner arterler, aortik ark seviyesinde IO’nun çatallanmasının ötesine bölünür. Süperior vena kava (SVC), azigos veni seviyesinin üzerine olabildiğince yükseğe bölünür ve son olarak kalp eksplante edilir, ardından arka masaya alınır. Orada, kalbi OCS makinesine yerleştirmek için enstrümantasyon yapılır.
Bronşiyal Arter Revaskülarizasyonu
Bronşiyal arter revaskülarizasyonu, bronşiyal iyileşmeyi sağlayan akciğer transplantasyonunun aşil topuğunu hafifletmek için yapılmıştır. Bu, özellikle akciğer transplantasyonunun trakeal ayrılma ve bronşiyal açılma ile sahip olduğu erken sorunlardan bu yana yoğun bir odak alanı olmuştur. Bununla birlikte, çok emek sarf edilir ve henüz önemli bir uygulama standardı olarak kabul edilmemiştir. Bu tekniğin mükemmel sonuçlar veren birkaç savunucusu vardır. Bu gruplardan biri, Cleveland Clinic tarafından desteklenen Danimarka‘daki günlerinden beri üzerinde uzun süredir çalışan Profesör Gosta Pettersson’dır. Ayrıca Profesör Gosta Pettersson, bu yaklaşımla Cleveland Clinic’te birkaç cerrahı yetiştirmiştir. Bilindiği gibi, akciğerin biri bronşiyal arterlerden, diğeri ise pulmoner arterlerden olmak üzere çift kan kaynağı vardır.
BAR prosedürünün ana fikri, akciğerleri normalde yapıldığı gibi tedarik etmek, ancak aynı zamanda bronşiyal arterleri aorttaki kökenlerinden korumaktır. Bunu başarmak için akciğerler trakea sağlam olarak standart bir prosedürde olduğu gibi en blok çıkarılır, bu sefer torasik özofagus ve inen aort da onlara eşlik eder. Bu şekilde sağ interkostal bronşiyal arter ve sol bronşiyal arterler dâhil edilir. IV heparin uygulamasından sonra, donör aort çapraz kenetlenir ve pulmoner arter (PA) yoluyla soğuk akciğer perfüzatı uygulanır, ayrıca normalde akciğerler 4-6 L perfadeks ile yıkanır. Arka masada antegrad perfüzyon için 4 Litre ve daha sonra retrograd perfüzyon için 1 Litre perfadeks kullanılır ve inen aorta bir litre perfedeks infüze edilmelidir.
Çözeltinin kaçmasını önlemek için aort arkına çapraz klemp konulmalıdır. Bu, inen torasik aorttan çıkan bronşiyal arterlerin perfüzyonunu sağlar. Yemek borusu zımbalanmadan önce NG tüpü geri çekilir, ancak tamamen çekilmemelidir, çünkü yemek borusunda tutmak hala önemlidir. Ve bu, NG tüpünün yemek borusu içine zımbalanmamasını sağlamak içindir. Daha sonra aorta gidip diyafram seviyesinde transeksiyon gerekir. Dökülmeyi önlemek için yemek borusu da boyundan mümkün olduğunca yükseğe zımbalanmalıdır. Bununla birlikte trakea çevresindeki diseksiyonu en aza indirmeye çalışılması gerektiği unutulmamalıdır ve trakea da mümkün olduğunca yükseğe zımbalanmalıdır. Son olarak, çift akciğer bloğu ve ona eşlik eden doku, kraniyal olarak hareket ettirilirken donörden çıkarılır. Bronşiyal arterlerin yaralanma olasılığını en aza indirmek için paraspinal dokuyu da dâhil edildiğinden emin olunmalıdır. PA çatallanma yakınına bölünür ve yeterli sol atriyal manşet standart şekilde çıkarılır.
Alıcı ameliyathaneye geldikten sonra yemek borusu arka masada ayrılır. Yemek borusu çıkarıldıktan sonra orta hatta inen aort dikey olarak açılır ve bronşiyal arterler tespit edilir. Cerrah, sağ interkostal bronşiyal arteri ve sol bronşiyal arteri bulmalıdır ve koroner prob kullanımı bu konuda yardımcı olabilir. Sağda, sağ interkostal bronşiyal arter tanımlandıktan sonra, klipsler interkostal dalına uygulanır ve sol bronşiyal arterler gerekirse problama ile tanımlanır. Her iki tarafta da, tam revaskülarizasyon için makul büyüklükte tek bir bronşiyal arter genellikle yeterlidir. Bununla birlikte, ikna edici bir bronşiyal arter tanımlanmazsa veya önemli bir bronşiyal arter hasar görürse, BAR iptal edilmeli ve standart bilateral ardışık LTX uygulanmalıdır.
Kaynakça:
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29579767/
who.int/servicedeliverysafety/ddcr84.pdf?ua=1
sciencedirect.com/science/article/pii/S0007091217321748
research.rug.nl/en/publications/a-multicenter-study-on-long-term-outcomes-after-lung-transplantat
Yazar: Özlem Güvenç Ağaoğlu