SINIFLANDIRMA VE TANI Tanı, anormal psikolojisi alanının kritik bir konusu. Alanın profesyonelleri için, ne tür olguları inceledikleri ya da tedavi ettikleri konusunda birbirleriyle iletişimde bulunabilmeleri açısından çok önemli Bozukluğun nedeni ya da en iyi tedavi yolunun bulunması için de doğru bir biçimde sınıflandırılması önemli. Tıp, 19. yy’ın sonuna gelindiğinde çok ileri gitti. Farklı hastalıkların farklı tedavileri olduğu ortaya çıktı, tanı koyma işlemleri gerçekleştirildi, hastalıklar sınıflandırıldı ve çeşitli çareler uygulandı. Anormal psikoloji de bu yeni tanı koyma işlemlerinden etkilendi ve sınıflandırma şemaları geliştirmeye başladı. Ancak, 19. yy boyunca ve 20. yy başlarında sınıflandırma sistemleri arasında bir tutarlılık yok. 19. yy sonunda, sınıflandırma sistemleri arasındaki farklılıklar bu alanda çalışanlar arasında iletişimi bozan önemli bir sorun konumundaydı. Sınıflandırma konusundaki bu tutarsızlık, hastalıkların nedenleri ve etkin tedavileri konusundaki araştırmaları da yavaşlatıyordu. Örneğin, bir grup araştırmacı depresyon için başarılı bir tedavi bulmuşsa ve bu kişi depresyonu kendine özgü bir biçimde tanımlamışsa, bu bulgu başka bir araştırmacı tarafından araştırılamayacaktır. 1882 yılında İngiltere’de Kraliyet Mediko-Psikoloji Birliği İstatistik Komitesi bir sınıflandırma sistemi geliştirmiş, ancak kendi üyeleri tarafından bile kullanılmamış. 1889’da Paris’te Ruhsal Bilimler Kongresi tek bir sınıflandırma sistemini kabul etti, ama bu da hiçbir zaman yaygın olarak kullanılmadı. 1886’da, ABD’de Amerikan Kurumları Tıbbi Yöneticiler Birliği, İngiliz sisteminin gözden geçirilmiş bir versiyonunu kabul etti. 1913’de Kraepelin’in bazı görüşlerini de kapsayan yeni bir sınıflandırma kabul edildi; ama hala daha bir birlik yok... Yirminci Yüzyıl 1939’da Dünya sağlık Örgütü (WHO) Uluslar arası Ölüm Nedenleri Listesine ruhsal bozuklukları da ekledi. 1948 yılında bu liste Hastalıkların, Kazaların ve Ölüm Nedenlerinin Uluslar arası İstatistiksel Sınıflandırması (ICD) biçiminde genişletildi. Bu terminoloji bir WHO konferansında oybirliği ile kabul edilmiş olmasına rağmen, ruhsal bozukluklar bölümü yaygın kabul görmedi. 1952’de Amerikan Psikiyatri Birliği kendi Tanı ve İstatistik El Kitabı (DSM)’nı yayınladı. 1969’da WHO, daha yaygın kabul gören yeni bir sınıflandırma sistemi yayınladı. Amerikan Psikiyatri Birliği DSM-II’yi 1968 yılında yayınladı ve bu ICD sistemine daha yakındı. 1980, DSM-III 1987,DSM-III-R 1993, ICD-10 1994, DSM-IV ICD–10 Daha esnek tanı kılavuzları içerir. Klinik tanımlamalar ve tanı kavramları daha az ayrıntılı ve daha az kısıtlatıcıdır. Süreler konusunda hekim klinik izlenimlerine dayanabilir. Çok eksenli değildir. 3 basamaklı bir kodlama sistemi vardır. Nevroz-Psikoz ayrımı bırakılmıştır. 2 el kitabı halinde basılmıştır. a-klinik versiyon: kategorilerin geniş tanımları yer alır (mavi manüel) b-araştırma versiyonu: tanısal kriterleri içerir (yeşil manüel) DSM-IV DSM-III, diğerlerinden (diğer DSM’lerden) farklı. En önemli fark, çoğul eksenli sınıflandırmayı kullanıyor olması. Beş eksenin her birinde değerlendirme yapmak gerekiyor. Her birey beş boyut ya da eksende derecelendiriliyor. Böylece tanı koymak için geniş bir yelpazeden bilgi toplanmış oluyor. Eksen I: Kişilik bozuklukları ve zihinsel gerilikler hariç tüm kategorileri kapsıyor Eksen II: Kişilik bozuklukları ve zihinsel gerilikler Eksen III: İlgili ruhsal bozukluk ile ilgili olabilecek herhangi bir tıbbi durum Eksen IV: Kişinin yaşamakta olduğu ve bozukluğuna etkisi olabilecek psikososyal ve çevresel sorunlar Eksen V: Kişinin şimdiki işlevsellik düzeyi (sosyal ilişkiler, mesleki işlevsellik ve boş zaman kullanımı) Aslında tanı koymak için ilk iki eksen yeterli ama, değerlendirme yapılırken kişinin semptomlarından başka etkenlerin de dikkate alınması gerektiği düşünüldüğü için diğer eksenler eklenmiş... Alkol bağımlısı bir kişi... Eksen I’de tanı alır, buna ek olarak anti-sosyal kişilik bozukluğu da varsa Eksen II tanısı da alır. Depresyon tanısı almış bir kişi (Eksen I), aynı zamanda kalp hastası ise, bu durum tedavisi açısından önemli olduğu için (antidepresan ilaç kullanımı kalp hastalığını arttırabilir) Eksen III’ de belirtilir. Tanı kategorileri Genellikle ilk kez bebeklik, çocukluk ya da ergenlik döneminde tanısı konan bozukluklar Madde kullanımı ile ilgili bozukluklar Şizofreni Duygudurum Bozuklukları Kaygı bozuklukları Somatoform bozukluklar Dissosiyatif bozukluklar Cinsel bozukluklar ve cinsel kimlik bozuklukları Uyku bozuklukları Yeme bozuklukları… Bir tanı sistemi için en önemli şey: güvenirlik Bir tanı sisteminin ya da bir testin her uygulamada aynı bilimsel gözlem sonucunu verme derecesi o ölçümün güvenirlik derecesini gösterir. Her kullanıldığında boyu değişen elastik bir cetvel, güvenilir olmayan bir ölçeğe en iyi örnek. Değerlendiriciler arası güvenirlik, iki değerlendiricinin bir olay hakkında vardıkları görüş birliğinin derecesi... Bir sınıflandırma sisteminin kullanışlı olabilmesi için, bu sistemi uygulayanların hangi durumun belirli bir tanı için özgül olup olmadığı konusunda görüş birliğinde olmaları gerekir. Örneğin, kaygı bozukluğu tanısı alan bir kişinin bir başka klinisyen tarafından da aynı tanıyı alması gerekir. Herhangi bir sınıflandırma sistemini değerlendirirken en temel ölçüt güvenirliktir. DSM-III öncesinde güvenirlik kabul edilebilir düzeyde değil, çünkü tanı koymak için gerekli olan ölçütler açıkça belirtilmemiş. Geçerlik Bir tanı kategorisi oluşturulduktan sonra, bu kategori hakkında kesin ifadeler ve yordamalarda bulunup bulunamama, onun geçerlik testidir. Geçerlik ile güvenirlik arasında özel bir ilişki var: Bir kategorinin güvenirliği azaldıkça, geçerliği de azalır. Örneğin dört klinisyen aynı hasta için dört farklı tanı koyuyorsa, her birinin tanısı hem tedavi hem de prognoz açısından geçerli yordamalar sağlamayacaktır. Bir tanının üç çeşit geçerliği olabilir: Etiyolojik, eşzamanlı ve yordayıcı. Etiyolojik geçerlik: Bir tanı grubunu oluşturan kişilerde aynı nedensel etkenlerin gösterilmiş olması. İki uçlu (bipolar) bozukluğun kısmen kalıtsal olması... Eşzamanlı geçerlik: Herhangi bir tanı için, bizzat tanının parçası olmayan semptom ve bozuklukların bu tanıyı alanların özellikleri arasında bulunması durumu. Örneğin, şizofreni tanısı alanların çoğunun toplumsal ilişkilerinde sorunlar bulunması. Yordayıcı Geçerlik: O bozukluğu bulunanların gelecekteki davranışlarına işaret eder. Örneğin yüksek oranda iyileşme ya da sorunların pek değişmeden sürmesi beklenebilir. Ayrıca, bu tanı grubundakilerin belirli bir tedaviye benzer yanıtlar vermeleri beklenebilir. Örneğin, iki uçlu bozukluğu olan hastalar, lityum karbonat adlı ilaca oldukça iyi yanıt verirler. Bu ilacın diğer tanı kategorilerindeki hastalarda etkili olmaması iki uçlu bozukluk tanı kategorisinin yordayıcı geçerliğini desteklemektedir. Sınıflandırmaya Eleştirel Bakış Sınıflandırma hastayı ayrı bir birey olarak ele alma düşüncesi ile bağdaşmaz. Örneğin Szasz’a göre psikiyatrideki tanısal kriterler medikal hastalıklar değil, yaşam problemlerini gösterir. Örneğin DSM-III-R deki panik bozukluk kriterlerinden biri 4 haftalık periyotta 4 paniğin olmasıdır. Neden 4? Bu, 4 haftalık periyotta 3 paniğin 4 panikten niteliksel olarak farlı olduğunu gösteren bir çalışmaya mı işaret etmektedir? Çok eksenli bir boyutta değerlendirmenin doğasına ilişkin sorunlar DSM-IV’te eşzamanlılık problemi vardır. Güvenirliğe aşırı vurgu yapmış ve geçerlilikten feda edebilmiştir. Teoriler görmezden gelinmiştir.