COVID-19, aynı anda da olabilecek dört potansiyel mekanizma yoluyla sinir sistemini etkileyebilir.
Birincisi, Herpes Simpleks Ensefaliti’nde olduğu gibi sinir dokusunun doğrudan viral hasarıdır. Bazı anlamlı vaka raporları olmasına rağmen, SARS-CoV-2 virüsünün Santral Sinir Sistemi’ne (SSS) doğrudan zarar verdiğine dair kesin bir kanıt yoktur.
İkincisi, “Sitokin Fırtınası” şeklinde aşırı bir bağışıklık tepkisidir. Sitokinler Kan-Beyin Bariyeri’ni geçebilir ve bu durum Akut Nekrotizan Ensefalopati ile sonuçlanabilir. COVID-19 ile eşzamanlı sadece bir vaka bildirilmiştir.
Üçüncüsü, akut bir enfeksiyondan sonra istenmeyen konak immün yanıtıdır. Bu tür dolaylı SSS hasarının bir örneği, Guillain-Barré Sendromu’dur (GBS). Şu ana kadar COVID-19 ile ilişkili sadece bir GBS vakası bildirilmiştir; ancak hastada GBS, klinik semptomların başlamasından sonra ortaya çıkması gerekirken 1 hafta önce ortaya çıkmış. Yazarlar, bu vakadaki GBS’nun bir tesadüf olabileceğini düşünüyorlar. Postviral nörolojik komplikasyon da henüz bildirilmemiş. [1]
Dördüncüsü, sistemik hastalığın etkilerinden kaynaklanır. Nörologlar, yoğun bakım ünitesindeki ağır hastalarda Ensefalopati, Kronik Hastalık Miyopatisi ve Nöropati gibi nörolojik semptomlar gelişmesinin sık olduğunu belirtiyor. COVID-19 ile ilişkili nörolojik komplikasyonların çoğu bu kategorilere girmektedir.
Son zamanlarda; sinir sistemi ve iskelet kası da dahil olmak üzere birçok insan organında bulunan ACE2, SARS-CoV-2 için fonksiyonel reseptör olarak tanımlanmaktadır [2]. ACE2’nin ekspresyonu ve dağılımı bize SARS-CoV-2’nin doğrudan veya dolaylı mekanizmalar yoluyla bazı nörolojik semptomlara neden olabileceğini düşündürür. Nörolojik hasar, SARS-CoV ve MERS-CoV gibi diğer Koronavirüs tiplerinin enfeksiyonlarında da doğrulanmış ve araştırmacılar bu hastaların Beyin Omurilik Sıvısı’nda ve beyin dokularında SARS-CoV nükleik asidine rastlamışlar [3-4].
Bununla birlikte, bu ayın başlarında yayınlanan birbiriyle ilişkisiz iki çalışmada ABD, İsviçre, İtalya, Belçika ve İngiltere’den araştırmacılar solunum yollarında ve burun pasajlarında ACE2 reseptörünün nerede bulunabileceğini araştırdılar. Her iki ekip, bağımsız olarak bu reseptörleri birçok farklı hücre tipinde keşfetti, ancak en önemli bulgu Olfaktör nöronlarda (koku alma nöronları) bu reseptöre rastlamamalarıydı. Analizleri, virüsün Olfaktör nöron yerine burundaki diğer hücrelere bulaşabileceğini gösteriyor. Harvard nörologlarının önderlik ettiği bir grup, yayılım noktasının kılcal damarları kaplayan ve Kan-Beyin Bariyeri’ni korumaya dahil olan hücreler olabileceğini öne sürdü [5]. Cenevre Üniversitesi’nden bir ekip ise virüsün Olfaktör nöronları çevreleyen ve onların hayatta kalmalarına yardımcı olan özel yaşam destek hücrelerini hedefleyebileceğini öne sürdü [6]. Bu hücre tiplerinden herhangi biri enfekte olursa, Olfaktör nöronların koku molekülleri ile etkileşmesini geçici olarak bozabilir veya engelleyebilir.
COVID-19’un Klinik Özellikleri
Bu yılın Şubat ayında, Guan ve arkadaşları 1099 hastada SARS-CoV-2 enfeksiyonunun klinik özelliklerini inceledikleri araştırmalarını yayımladılar. COVID-19’lu hastalarda nörolojik semptom olarak baş ağrısı (% 13.6) ve miyalji (% 14.9) vardı. COVID-19’lu hastaların sadece % 5 i yoğun bakım tedavisine ihtiyaç duydu. Bu büyük araştırmanın sonucuna göre, SARS-CoV-2’nin SSS veya Periferik Sinir Sistemi’ne (PSS) doğrudan veya dolaylı olarak saldırabileceğinden endişe etmek için çok az neden vardı.
Bununla birlikte, bağımsız ve neredeyse eş zamanlı bir retrospektif vaka serisi, Wuhan/ Çin’de doğrulanmış COVID-19’u olan ve hastaneye yatırılan 214 hastada yüksek oranda nörolojik semptom insidansı bildirmiştir. 19 Şubat 2020 itibariyle bu çalışmaya dahil edilen 214 hastanın 88’i (% 41.1) ağır ve 126’sı (% 58.9) ağır değildi. Bunlardan 78’inde (% 36.4) SSS, PSS ve iskelet kaslarını içeren çeşitli nörolojik belirtiler vardı. Durumu ağır olmayan hastalarla karşılaştırıldığında, ağır hastalar daha yaşlıydı ve daha yüksek oranda hipertansiyona sahipti ancak ateş ve öksürük gibi tipik semptomlar daha azdı. Durumu ağır olan hastalarda nörolojik semptomlar; özellikle Akut Serebrovasküler Hastalık, bilinçte değişiklik ve kas yaralanması gelişmesi daha olasıdır.
Bu vaka serisinde hastalarda en sık görülen iki SSS semptomu baş dönmesi (% 16.8) ve baş ağrısı (% 13.1) idi, ayrıca Akut Serebrovasküler Hastalık, Ataksi, Epilepsi ve bilinç bozukluğu da bildirildi. En sık görülen PSS semptomları Hipojezi (% 5.6) (tat almada azalma) ve Hipozmidir (% 5.1) (koku almada azalma).
Vaka Örnekleri
Japonya’da merkezde yaşayan ve seyahat öyküsü olmayan 24 yaşındaki erkek hasta baş ağrısı, ateş ve halsizlik ile doktora gidiyor. Grip için yapılan testler negatif çıkmış ve hasta evine gönderilmiş. Üç gün sonra boğaz ağrısının ve baş ağrısının kötüleşmesi üzerine başka bir kliniği ziyaret etmiş. Göğüs röntgenleri ve kan testleri negatif çıkmış. Hasta, dört gün sonra yerde bilinçsiz olarak kendi kusmuğunda yatarken bulunmuş. Hastaneye giderken ambulansta nöbet geçirmiş. BT sonucunda beyninde ödem gözlenmiş. Sağlık çalışanları SARS-CoV-2 için hastanın burnundan ve boğazından örnekler almış ancak test sonucu negatif çıkmış. Testi omurilik sıvısı ile tekrarladıklarında ise virüse rastlamışlar. [7]
COVID-19 enfeksiyonunun nadir olan bir komplikasyonu ise;
Ellili yaşlarının sonlarında olan kadın hastada üç gün içerisinde öksürük, ateş ve bilinç durum değişikliği gelişmiş. Yapılan testler sonucunda, günümüzde grip veya diğer viral enfeksiyonlardan oluştuğu bilinen ve nadir bir SSS komplikasyonu olan Akut Nekrotizan Hemorajik Ensefalopati geliştiği ortaya çıkmış.
Hastanın gerçekten COVID-19 olduğunu ve nörolojik durumun ikincil bir viral enfeksiyondan kaynaklanamayacağını doğrulayan testlerden sonra, Detroit’teki Henry Ford Sağlık Sistemi’nden doktorlar bunun Akut Nekrotizan Hemorajik Ensefalopati ile ilişkili ilk bildirilen Covid-19 vakası olduğunu belirtti [8].
Bu vakanın 8 dakikalık YouTube videosunu şuradan izleyebilirsiniz;
Buna ek olarak; Neurology Today’de baş editör olan Dr. Joseph E. Safdieh’in koronavirüsün nöroloji pratiğine etkilerini anlattığı 20 dakikalık YouTube videosunu da şuradan izleyebilirsiniz;
Burada ayrıca COVID-19 vakalarında gözlemlenen nörolojik belirti ve semptomların, hastalığın ileri aşamalarında meydana gelebilen hipoksi, solunum ve metabolik asidozun bir sonucu olabileceğini belirtmek önemlidir, dolayısıyla bu vakaların hayat kurtarıcı öneme sahip olan ayırıcı tanıları yapılmalıdır.
Kaynakça ve ileri okuma için;
[2] Zhao Y, Zhao Z, Wang Y, et al. Single-cell RNA expression profiling of ACE2, the putative receptor of Wuhan 2019-nCov. bioRxiv 2020, published online 26 January.
doi: https://doi.org/10.1101/2020.01.26.919985
[2] Hamming, W Timens, MLC Bulthuis, et al. Tissue distribution of ACE2 protein, the functional receptor for SARS coronavirus. A first step in understanding SARS pathogenesis. J Pathol 2004; 203:631–637
doi: https://doi.org/10.1002/path.1570
[3] Marc D, Dominique JF, Élodie B, et al. Human coronavirus: respiratory pathogens revisited as infectious neuroinvasive, neurotropic, and neurovirulent agents. In: Sunit KS, Daniel R. Neuroviral Infections: RNA Viruses and Retroviruses.
Florida Boca Raton: CRC press 2013:93-122.
[4] Arabi YM, Balkhy HH, Hayden FG, et al. Middle East Respiratory Syndrome. N Engl J Med 2017, 376:584-594.
doi: https://doi.org/10.1056/NEJMsr1408795
14- Kapak görseli kaynağı:
https://burst.shopify.com/photos/hand-holds-model-brain?q=brain