Vajinismus ve disparoniden kaynaklı cinsel sorun
Cinsel tepki döngüsünün bir bölümüne özgü değildir. Dolayısıyla uyarılma, orgazm, özellikle cinsel istek sorunlarıyla komorbiditesi yüksek gibi görünmektedir. Bu komorbiditenin genel olarak cinsel sorunlara kıyasla vajinismus ve disparonide daha yüksek olup olmadığı bilinmemektedir.
Disparonili kadınların çoğu şiddetli ağrı yaşamasına rağmen cinsel ilişkide bulunmaya devam eder. Toplam cinsel ilişki sıklığı aynı yaştaki kontrol grubundan daha az olsa da, çeşitli nedenlerden dolayı (örneğin partnerlerini memnun etme, ağrının geçeceğini umut etme, özsaygısını koruma) cinsel ilişkiye razı olmayı sürdürürler. Bu etkenlerin dikkatli bir şekilde değerlendirilmesi gerekir ama bizler açıkça bunların cinsel ilişkide bulunma kararının sadece haz almaya dayanmadığı gerçeğini yansıttığına inanıyoruz. Aynı sebeple, eğer terapiyle ağrının azaltılması sağlanırsa, cinsel ilişki sıklığının belirli bir oranda artmasının beklenmemesi gerekir. Vajinismus tamsı almış kadınların, genellikle benzer bir ağrı yaşamalarına rağmen cinsel ilişki sıklığı çok azdır ya da hiç yoktur. Bizler bu düşük sıklığın vajinal penetrasyona karşı duyulan korkuyu/fobiyi ve sonuçta ortaya çıkan pelvik kas gerilimini yansıttığını düşünüyoruz.
Klinik tecrübemize göre, ilişkide sıkıntı yaşanması hem disparoni hem de vajinismusta sık rastlanan bir neticedir. Ne var ki, şimdiye kadar yayınlanmış deneysel kaynaklar ilişki doyumsuzluğu ankederinde yüksek puanlar bulmamıştır. Bu, birçok faktörün eseri olabilir.Cinsel fonksiyon, ilişki doyumunda payı olan unsurlardan sadece biridir; çoğu kadın partnerlerini memnun etmek ve ilişkilerinin devamlılığını sağlamak için ağrılarına rağmen cinsel ilişkide bulunmayı sürdürür; bazı çifder penetrasyon içermeyen aktivitelerde bulunarak daha az sıklıkta penetrasyon yaşanmasına adapte olurlar. Çiftin ilişkisinin geçmişi ve kapsamı da disparoninin ilişkinin niteliğini nasıl etkilediğini belirler. Mesela, 6 aydır erkek arkadaşıyla birlikte yaşayan 22 yaşındaki bir üniversite öğrencisine kıyasla, 35 yıldır evli olan 60 yaşındaki bir kadının ilişkide yaşadığı doyum yakın zamanda başlayan disparoniden daha az etkilenebilir.
Bu değişken çift dinamikleri vajinismuslu kadınlarda sık görülür. Çoğu ancak hamile kalmak istediğinde terapiye gelir. Tam bir penetrasyon olmasa ya da haz alınmasa da, hamile kaldıklarında genellikle terapiyi ?bırakırlar?. Kadının ya da çiftin bakış açısına göre, asıl hedef olan hamile kalma işi başarıldığı için bu durum tedavinin başarısız olduğu anlamına gelmez.
Disparoni ve vajinismuslu kadınların yer aldığı örneklemlerde ilişki sıkıntısına i dair kesin sonuçlar olmamasına rağmen, yine de ağrının artmasında ve cinsel fonksiyonun kötüleşmesinde ilişkisel faktörlerin bir rolü bulunmaktadır. Aslında, ağrı literatüründeki çalışmaların çoğu duygusal ilişkilerin belli özelliklerinin ağrıyla ve ağrıyla-bağlantılı yetersizlikle, özellikle de eşin aşırı endişe duymasıyla alakalı olduğunu göstermiştir. Buna ek olarak, disparonili kadınları ele alan yakın tarihli iki çalışmada şunlar bulunmuştur.
Karşılıklı uyumun az olması ağrının şiddetinin yüksek olmasını öngörür.
Karşılıklı uyumun az olması cinsel fonksiyonun daha kötü olmasını öngörür.
Dolayısıyla, çiftin dinamikleri değerlendirilirken hem ağrımn ilişki uyumunu nasıl etkilediğine hem de ilişkisel faktörlerin ağrı ve cinsellik üzerinde nasıl bir etki bıraktığına dikkat etmek gerekir.
Bireysel baş etme yöntemleri, ilk değerlendirmede semptomların sunumunu ve hastamn belli klinik müdahaleleri kabul etme istekliliğini önemli ölçüde etkileyebilir. Kaygı ve depresyonun genel anlamda kronik ağrıyla, özellikle vulvar ağrısıyla bağlantılı olduğu bilindiği için tedavi süresince duygudurum değerlendirmesine bilhassa dikkat edilmelidir. ?Duygusal odaklı baş etme? girişiminde bulunan disparonili ve vajinismuslu kadınlar genellikle öfke, depresyon, çaresizlik, kaygı, korku ve bıkkınlık gibi duygular sergilerler. Bu kadınlar durumlarını felaketleştirebilir , ağrıları ve genital organları hakkında aşırı tetikte olabilir, kendilerini aşırı derecede suçlayabilir ve tedavi sonucuna ilişkin gerçekçi olmayan beklentilere sahip olabilirler. Dahası, bazı kadınlar, özellikle vajinismusu olanlar, ?kaçınarak baş etmeye? çalışarak, sorundan ya da potansiyel çözümlerden uzak durma yoluna gidebilirler. Uç noktadaki vakalarda, sorunu inkâr eder ya da sorundan kaçarlar. Söz konusu baş etme yöntemlerinin genel mi yoksa genital ağrıya özgü mü olduğunu bilmiyoruz. Sürekli ağrıya (ve cinsel işlev bozukluğuna) yönelik psikososyal tedavi programları, hastaların aktif bir rol oynamasını gerektirir. Hastamn bunu yapmaya hazır olup olmadığını değerlendirmek önemlidir.
Kadınların genital ağnyla nasıl baş ettiğini öğrenmemek hatalı değerlendirmeye ve tanıya neden olabilir. Künisyenin görüşü ve kadının anamnezi temel alındığında, baş etme yöntemi mantıklı gibi görünebilir de görünmeyebilir de. Penetrasyonun yanı sıra hem cinsel ilişki sırasında hem de sonrasında çok şiddetli ağrı yakınması olan 22 yaşındaki June?u ele alalım. Fizik muayenesini yapan jinekolog pamuklu çubuk testi sırasında oldukça az ağrı duyduğunu (10 üzerinden 2) tespit eder ve June?un partneriyle haftada iki kez cinsel ilişkiye girdiğini belirtir. June?u sevk ettiği fizyoterapist, pelvik taban kası fonksiyonunun oldukça normal olduğunu görür.
Psikolojik değerlendirme esnasında, hasta ?deli olmadığını ve ağrının bir psikologa görünmekle ne alakası olduğunu anlamadığını? söyleyerek dönüşümlü olarak ağlamaklı ve öfkeli bir tutum sergiler. Bu görüşmede, June?un ?pek ihtiyaç duvmadığı ve toksik şok yaratmasından endişe duyduğu? için tampon kullanmaktan hep kaçındığı ortaya çıkar. Ayrıca daha önceki partnerleriyle birlikteyken biraz rahatsızlık ya da ağrı hissettiğini dile getirir. 2 yıl önce, şu anki partnerinin yanına taşındığından beri ağrısı durmadan yükselmiştir. Onu çok sevmekte ve onunla evlenmek istemektedir. Partneri ona karşı çok destekleyici davranmış ve ağrısını kabul etmiştir ama bir yıldır ona yardım almasını söylemektedir. June, bunu reddeder, ağnsı kötüleşmesine rağmen ısrarla cinsel ilişkide bulunmaya devam eder. Ağrı duyumlarına daha fazla odaklanmaya ve ilişkisinin sürmeyeceğinden endişe duymaya başlar. Erkek arkadaşı ona eğer tedavi almazsa evden ayrılacağını söylediğinde ancak yardım talebinde bulunur.
Açıkça görülüyor ki, uzun süreli ama oldukça hafif bir genital ağrı yaşamasına rağmen, June?un kaçmgan baş etme tarzı, ilişkinin geleceğine dair duyduğu korkular, felaketleştirmesi ve hipervijüansı yüzünden bu ağrı büyük ihtimalle gittikçe kötüleşmiştir. Değerlendirmeyi bu şekilde formüle etmek June?un davranışının bir hayli anlaşılır olmasını sağlamıştır. Bu formülasyondan yola çıktığımızda, aktif katılımını gerektiren problem-odaklı BDT?ye ilk başlarda iyi yanıt vermesini beklemedik. Partnerinin yaptığı ültimatoma değinmek için çift olarak birkaç seans, ardından da BDT için gerekli olan aktif katılımını motive etmek üzere bireysel seanslar yapmayı önerdik.