STRES İDRAR KAÇIRMA STRES İNKONTİNANS
İdrar kaçırma - mesane kontrolünün kaybı - yaygın ve çoğu zaman utanç verici bir sorundur. Şiddeti, öksürdüğünüzde veya hapşırdığınızda zaman zaman idrar kaçırmaktan, tuvalete zamanında varamayacağınız kadar ani ve şiddetli bir idrara çıkma dürtüsüne kadar değişebilir. İnsanlar yaşlandıkça daha sık ortaya çıksa da, idrar kaçırma yaş almanın kaçınılmaz bir sonucu değildir. İdrar kaçırma günlük yaşam aktivitelerinizi etkileyebilir, sosyal ortamlarda sizi rahatsız eder. Aslında çoğu insan için basit yaşam tarzı değişiklikleri veya tıbbi tedavi rahatsızlığı hafifletebilir veya idrar kaçırmayı durdurabilir.
İdrar kaçırma tanımının birçok çeşitleri olabilir
- Stres inkontinans karın içi basıncını arttıran strese bağlı oluşan idrar kaçırma türüdür. Hapşırdığınızda, öksürdüğünüzde, güldüğünüzde, ağır nesneleri kaldırdığınızda, egzersiz yaptığınızda veya mesane üzerine baskı uyguladığınızda idrar kaçabilir. İdrar zayıflamış ve gevşemiş pelvik taban kasları nedeniyle dışarıya sızmaktadır. Doğum sonrası ve bu bölgede geçirilen operasyonlar sonrasında oluşur. Aynı zamanda stres tipi idrar kaçırma kilolu veya obez kişilerde de sıklıkla görülmektedir.
- Aşırı aktif mesane (AAM) olarak da bilinen sıkışma inkontinansı , ani, güçlü bir gitme dürtüsü hissettikten sonra idrar kaçırılmasıdır. Günde sekiz veya daha fazla kez ve gece birden fazla tuvalete gitme isteği oluşuyorsa AAM olabilir. Akan suya dokunmak, veya akan suyu duymak gitme dürtüsünü uyarabilir. Kuru AAM formunda mesane boş olsa bile gitme dürtüsü duyulabilir.
- Karışık inkontinans, aynı anda hem stres hem de dürtü inkontinansının birarada görülmesidir. Bu kadınlarda daha yaygındır.
- Erkeklerde daha sık görülen taşma inkontinansı , mesanenin tamamen boşaltılamadığı zamandır, bu nedenle mesane dolduğunda idrar kaçabilir. Buna zayıf mesane kasları, tümörler, kabızlık, bazı ilaçlar, diyabet veya pelvik yaralanmalar neden olabilir. Mesane sinirlerinin zarar görmüş olması, kaslarda hasar oluşması ve diyabet, felç gibi durumların sinirleri etkileyerek idrar kaçırmaya neden olması durumunu nörojenik nedenli idrar kaçırma olarak da sayabiliriz.
- Fonksiyonel inkontinans , artrit gibi tıbbi bir durumlar tuvalete zamanında gitmekten alıkoyduğunda meydana gelir.
Üriner inkontinans, aşağıdakiler de dahil olmak üzere altta yatan fiziksel problemlerin veya değişikliklerin neden olduğu kalıcı bir durum olabilir
• Gebelik ve doğum: Vajinal doğum, mesane kontrolü için gerekli kasları zayıflatabilir ve ayrıca mesane sinirlerine ve destekleyici dokuya zarar vererek pelvik tabanın sarkmasına neden olabilir. Sarkma ile mesane, uterus, rektum veya ince bağırsak normal pozisyondan aşağıya doğru kayabilir.
• Yaş: Tüm vücut kaslarında olduğu gibi mesane kasında da yaşlanma oluşur. Kollojen mitokontri miktarı azalır. Kasın kasılabilme yeteneği düşer, kontrol azalır.
• Menopoz: Menopozdan sonra kadınlar, mesane ve üretranın sağlıklı kalmasına yardımcı olan bir hormon olan daha az östrojen üretir. Bu dokuların bozulması, inkontinansı şiddetlendirebilir.
• Histerektomi: Bir kadının üreme sistemini içeren herhangi bir ameliyat, rahmin çıkarılması da dahil olmak üzere, destekleyici pelvik taban kaslarına, bağlarına ve fasyaya zarar verebilir ve bu da inkontinansa neden olabilir.
• Prostat büyümesi ve prostat kanseri: Özellikle yaşlı erkeklerde inkontinans, genellikle iyi huylu prostat hiperplazisi olarak bilinen bir durum olan prostat bezinin genişlemesinden kaynaklanır. Erkeklerde stres inkontinansı veya ani idrar kaçırma tedavi edilmemiş prostat kanseri ile ilişkilendirilebilir. Ancak daha sık olarak, inkontinans prostat kanseri tedavilerinin bir yan etkisidir.
• Mekanik engel: İdrar yolu boyunca herhangi bir yerde bulunan bir tümör, taşlar normal idrar akışını engelleyerek, aşırı akışlı inkontinansa yol açabilir.
• Nörolojik bozukluklar: Multipl skleroz, parkinson hastalığı, inme, beyin tümörü veya omurga hasarı, mesane kontrolünde yer alan sinir sinyallerini engelleyerek idrar kaçırmaya neden olabilir.
İdrar kaçırma gelişme riskinizi artıran faktörler şunları içerir
• Cinsiyet: Kadınların stres inkontinansı olma olasılığı daha yüksektir. Bu farkı gebelik, doğum, menopoz ve normal kadın anatomisi oluşturur. Bununla birlikte, prostat bezi sorunları olan erkeklerde, sıkışma ve taşma inkontinansı riski yüksektir.
• Yaş: Yaşlandıkça mesanenizdeki ve idrar yolunuzdaki kaslar güçlerinin bir kısmını kaybeder. Yaşla birlikte meydana gelen değişiklikler, mesanenizin ne kadar tutabileceğini azaltır ve istemsiz idrar salınımı olasılığını artırır.
• Aşırı kilolu olmak: Fazla kilo, mesaneniz ve çevresindeki kaslar üzerindeki baskıyı artırır, bu da onları zayıflatır ve öksürdüğünüzde veya hapşırdığınızda idrarın dışarı sızmasına neden olur.
• Sigara içmek: Tütün kullanımı idrar kaçırma riskinizi artırabilir.
• Aile öyküsü: Yakın bir aile üyesinde idrar kaçırma varsa, özellikle sıkışma inkontinansı varsa, durumu geliştirme riskiniz daha yüksektir.
• Diğer hastalıklar: Nörolojik hastalık veya diyabet, idrar kaçırma riskinizi artırabilir.
Üriner inkontinans tedavisi üç kategoriye ayrılır:
1- Davranışsal Nonfarmakolojik Tedaviler
2- Farmakoterapi
3- Cerrahi tedavi
Üriner inkontinans tedavisi, inkontinansın tipi ve şiddeti, eşlik eden pelvik relaksasyon olup olmadığı ve varsa bunun derecesi, daha önce geçirilmiş inkontinans ameliyatı, hastanın yaşı, tıbbi özgeçmişi, eğitim ve kooperasyon düzeyi, ürodinamik değerlendirme sonuçları ve pelvik kas gücü ölçümü gibi faktörler göz önüne alınarak planlanır.
İnkontinans şikayeti ile bir merkeze başvurduğunuz zaman detaylı bir değerlendirmeden geçip sizin için uygun tedavi yöntemi planlanır. İnkontinans hastalarının değerlendirilmesinde başlangıçta ayrıntılı bir öykü alınması çok önemlidir. Fizik muayene, idrar tetkiki, ultrasonografi ile rezidüel idrar tayini, bilişsel fonksiyonların değerlendirilmesi, kadınlarda genital muayene, böbrek fonksiyonları, idrar kültürünü içeren laboratuar analizleri yapılmalıdır. Rehabilitasyon programının başarısı, yukarıdaki değerlendirmeler ışığında uygun endikasyonlarda hasta seçimi ile yakından ilgilidir. Bunun için başta üroloji, kadın hastalıkları ve doğum, geriatri gibi uzmanlık dalları tarafından değerlendirilerek üriner inkontinans tanısı almış hastalar rehabilitasyon programına adaydırlar. Fizik tedavi ve rehabilitasyon tekniklerinden fayda görebilecek hastalar fizyoterapist tarafından tedaviye alınır. Özellikle kadınlarda yapılan çalışmalarda, üriner inkontinansa %30 ile %46 arasında değişen oranlarda cinsel fonksiyon bozukluklarının eşlik ettiği görülmüştür. Benzer şekilde, depresyon ve kaygı bozukluğu gibi psikolojik durumlar konusunda da duyarlı olmak ve hastaya ihtiyacı olan desteği vermek gerekmektedir. Bu şekilde her yönüyle planlanmış bir rehabilitasyon programı, üriner inkontinanslı hastaların tedavisinde biofeedback ve diğer fizyoterapi yöntemlerinin başarısını ve hastaların yaşam kalitesini arttıracaktır.
Planlanan egzersiz programları pelvik döşeme kaslarının izole olarak çalışmasına odaklanmalıdır. Ama aynı zamanda bu bölgenin farkındalığının geliştirilmesi, kadın doğurganlığının merkezi olan organların çalışması gevşemesi ve kasılması hakkında gerekli bilgilerin öğrenilmesi önemlidir. Egzersiz programı sadece pelvise değil dolaylı olarak bu bölge çalışmasını etkileyen karın sırt bacak bölgelerini de içerisine almalıdır. Gevşemeyi sağlayan yoga meditasyon teknikleri ve mindfulness çalışmaları hem fiziksel hem psikolojik iyileşmeyi sağlayabilir.
İnkontinans tedavisinde ürojinekolojik rehabilitasyon kimlere uygulanmalıdır?
• Hafif ile orta derecede semptomu olanlara (POP, AAM, Stres tipi idrar kaçırma, Karışık tip idrar kaçırma, dışkı kaçırma)
• Stres tipi idrar kaçırma için cerrahi bekleyenlere
• Cerrahi tedavisini kabul etmeyenlere
• Doğurganlık yaşında olup gebelik ve doğum planlayanlara
• Cerrahi tedaviye uygun olmayan (çok ileri yaşlı grup, ciddi sağlık sorunları olanlar) hastalarda uygulanabilir.
Cerrahi olmayan tedaviler hastanın kooperasyonu yaşı uygunsa yan etkisinin olmaması ve semptomlarda uzun dönem iyileşme sağlaması nedeniyle tercih edilir.
İdrar kaçırmada cerrahi olmayan tedavi seçenekleri:
• Mesane eğitimi
• Pelvik taban kas egzersizleri
• Biofeedback (biyogeribildirim)
• Elektrik stimülasyonu
• Vajinal ve üretral araçlar
• İlaç tedavisi
• Akupunktur
İnkontinans tipini ve inkontinans sıklığını belirlemek için hastadan yaklaşık 1 hafta hastalardan mesane günlüğü veya işeme kaydı tutması istenir.
Sıkışma veya stres tipi inkontinans olan hastaların çoğunda tedavinin ilk aşaması davranışsal terapi olmalıdır. Hafif inkontinans vakalarında basit yaşam tarzı değişiklikleri ve alışkanlıkların değiştirilmesi büyük farklar yaratabilir. Özellikle akşamları sıvı kısıtlaması, kafein ve alkol alınmaması önerilir. Kilo vermek stres inkontinans tedavisinde çok önemlidir.
Diğer bir tedavi şekli mesane eğitimi verilmesidir. Bu teknik hastaların programlı bir şekilde işemeye gitmelerini bu şeklilde işeme reflekslerini kontrol etmelerini sağlar. Daha sonra hastanın alışılmış inkontinans aralıklarından daha kısa aralıklarla bir zamanlı işeme programı geliştirilir.
En önemli tedavi pelvik taban kaslarının kuvvetlendirilmesidir.
Pelvik taban kas egzersizleri (PTKE), ilk kez 1948 yılında Arnold Kegel tarafından tanımlandığı için “Kegel egzersizleri” olarak adlandırılır. Bu egzersizlerin amacı; pelvik taban kaslarını güçlendirmek ve üretral sfinkter fonksiyonunu iyileştirmektir. PTKE, kişilerde olabilecek pelvik organ sarkmasını azaltır ve vajinayı daha stabil hale getirir. Pelvik taban kas gücünün artışı, idrar akışını kontrol eden dış üretral kas yapısının tonusunda da artışla sonuçlanır ve idrar kaçağı önlenir. Periüretral ve perivajinal kasları kuvvetlendirmek için tasarlanmıştır.
Hastalara ilk önce kaslarını nasıl kasacakları anlatılır. Doğru kaslar tanınınca hastalara 10 saniye bu kasları kasmaları 10 saniye gevşetmeleri anlatılır. Bu egzersiz günde 30-80 kez tekrarlanmalıdır. Daha sonra hastalara inkontinansı önlemek için kaçırma anından önce ve kaçırma esnasında pelvik kaslarını kasmaları anlatılır. Stres tipi idrar kaçırma bir fiziksel aktivite sırasında gerçekleştiği için egzersizler günlük yaşam içiresine yerleştirilmelidir.
Pelvik taban kaslarını çalıştırmak için çeşitli cihazlar satılmaktadır. Ama önemli olan hastanın aktif istemli kasılmalarıdır.
İnkontinans tedavisinde uygulanan fizik tedavi ve rehabilitasyon yaklaşımlarında elektroterapi uygulamaları çok önemlidir. Bunlar içinde en kolay tolere edilebilen, pelvis farkındalığını arttıran, görsel ve işitsel uyaranlarla hastanın eğitimini sağlayan Biofeedback (biyogeribildirim) uygulamalarıdır. Hissedilmeyen veya istemsiz bazı fizyolojik olaylar hakkında hastaya gerçek zamanlı biyolojik bilgi sağlayan bir yöntemdir. Yerleştirilen elektrodlarla hastaya, ilgili vücut bölgesini kontrol ederek elektronik sinyallerin nasıl değiştirilip, monitorize edileceğini öğretir. Bu cihazlarda hastanın perine bölgesine yerleştirilen elektrotlar ile yine hastanan alınan veriler cihazın ekranında görsel ve işitsel uyarılar ile gösterilir. Hem ölçme değerlendirme hem de eğitim egzersiz için kullanılabilir. Hastanın pelvik döşeme kaslarını kasması istenir. Daha sonra cihazdaki verilere bakarak eşik değer belirlenir. Her egzersiz seansında bu eşik değerin üzerine çıkması sesi duyması veya görsel olarak takip etmesi istenir. Bu yöntemle hasta pelvik taban kaslarını ayır tedebilmeyi ve karın kaslarının kasılması olmaksızın, pelvik taban kaslarını seçici olarak kullanabilmeyi öğrenir. Hastada artmış bir pelvik taban kas aktivitesi varsa, bu yöntemle etkili ve seçici bir gevşeme sağlanabilir. Bu durumlarda mesanenin ve pelvik döşeme kaslarının gevşemesi istenir. Yani eşik değerin altına inmek hedeflenir. Erişkin hastalarda başta stres inkontinans olmak üzere, pelvik cerrahi sonrası pelvik taban kas kuvvet kaybının belirgin olduğu durumlar, ağrılı cinsel ilişki, sıkışma inkontinans ve pelvik organ sarkmaları biofeedbackin en yaygın kullanım alanlarıdır. Literatürde biofeedback ile kombine egzersiz uygulamaları ile stres üriner inkontinanslı kadınlarda %78-%90 arasında düzelme bildirilmektedir. Tedavi haftada 2 ya da 3 seans olmak üzere 6-8 haftalık bir tedavi programıyla başlayıp, hastanın altta yatan problemine ve gösterdiği gelişmeye göre tedavi ve kontrol süresi ayarlanmaktadır.
Hastaya uygun olarak belirlenmiş bireysel ev egzersiz programının sürdürülmesi, tedavinin başarısını arttırır. Pelvik taban kas aktivitesi, tedavi süresince her seansın başında ölçülerek, önceki ölçümlerle karşılaştırmalı olarak tedavinin etkinliği değerlendirilir. EMG biofeedback son yıllarda, çocuklardaki primer enürezis nokturna (gece işemeleri) tedavisinde de güvenli ve etkili bir tedavi seçeneği olarak karşımıza çıkmaktadır.
Elektrik stimulasyonları çok zayıf kasların uyarılması ve kasılmayı öğrenmeleri için tercih edilebilir. Bu uygulamalar hasta için biraz daha tolere etmesi zor olabilir ayrıca aktif katılım çok önemlidir. Yine bölgedeki dolaşımın arttırılması eski skar dokuların yumuşatılması ve kas kontraksiyonu için enterferans uygulamaları yapılabilir. Pelvik taban kaslarını uyarmak için elektromanyetik teknolojiyide kullanılabilinir. Magnetik alan ile kas kasılması sağlayan pelvik taban sandalyeleri Kegel benzeri kasılmanın pelvisin tüm kaslarını aynı anda çalıştırmasına neden olur. Bu sandalyeler tamamen non-invazivdir ve hatta hastalar tamamen giyinik halde kalırlar.
Kronik idrar kaçırma cilt döküntülerine, mantara, deri enfeksiyonlarına ve yaralara neden olabilir. Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu riskinizi artırır. sosyal, iş ve kişisel ilişkilerinizi etkileyebilir. Bu nedenlerle kronik idrar kaçırma mutlaka tedavi edilmesi gereken bir rahatsızlıktır. Bu durumun yaşlanmanın doğal bir parçası olarak görülmesi doğru değildir.
İnkontinansın önlenebilmesi her zaman mümkün değildir. Ama hayatınıza geç dahil olması ve şiddetinin az olması için dikkat edilecekler vardır.
Hangi yaşam tarzı değişiklikleri size nasıl yardımcı olabilir?
• Sağlıklı kilonuzu koruyun. Fazla kiloları almak idrar kaçırmayı daha iyi hale getirebilir. Vücut ağırlığınızın sadece yüzde 5'ini kaybetmek bile yardımcı olabilir.
• Pelvik taban egzersizlerini uygulayın
• Ne yediğinize dikkat edin. Alkol, gazlı içecekler, kahve , çay ve baharatlı ve asitli yiyecekleri azaltmak semptomlarınızı iyileştirebilir. Ayrıca bu maddeler mesaneyi tahriş edebilir.
• Kabızlığı önleyebilecek daha fazla lif tüketin
• Sigara içmeyin
• Bol su için. Suyu azaltmanın daha az kaçırmanızı sağladığınızı düşünebilirsiniz , ancak yeterince içmemek sorunu daha da kötüleştirebilir. Günde 6-8 bardak su bardağı hedefleyin.
Kaynaklar:
• Nilsen I at al. Mechanical oscillations superimposed on the pelvic floor muscles during Kegel exercises reduce urine leakage in women suffering from stress urinary incontinence: A prospective cohort study with a 2-year follow up. Acta Obstet Gynecol Scand. 2018 Oct;97(10):1185-1191.
• Ong TA et al.Using the Vibrance Kegel Device With Pelvic Floor Muscle Exercise for Stress Urinary Incontinence: A Randomized Controlled Pilot Study. Urology.2015 Sep;86(3):487-91.
• Pelvic Floor Exercises For Women: Restoring The Pelvic Floors: Improve Your Bladder And Bowel Health, Sexual Health, Reduce Pelvic Pain, Solve Incontinence And Restore Your Pelvic Floor.
• Kegel Exercises for Women: Beginners Guide to Kegel Exercises for Vaginal Tightening, Pelvic Floor Muscle Massage and Management of Female Incontinence.
• Ayeleke RO at al. Pelvic floor muscle training added to another active treatment versus the same active treatment alone for urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Nov 20.
Özlem Öner Coşkun