1 - Deri ve Zührevi Hastalıkları Deri Tümörleri 1 1 DERİ TÜMÖRLERİ Deri, insanın çevresindeki değişikliklere karşı ilk koruyucu mekanizmadır. Deri tümörlerinin oluşumunda: 1-Dış çevre uyarıları (en önemli) : Ultraviyole, İyonize radyasyon, Kimyasal karsinojenler 2-Solunum yolu veya direkt temasla vücuda alınan maddelerin deride depolanmaları veya salgılanmaları (arsenik, katran, polisiklik hidrokarbonlar) 3-Genetik yatkınlık ( Kseroderma pigmentosum, albinizm) rol oynar. Deri tümörleri köken aldıkları dokuya göre sınıflandırılırlar. I-EPİDERMAL KÖKENLİ TÜMÖRLER A-BENİGN EPİTELİYAL TÜMÖRLER Seboreik Keratozis ( Verruka seboreika senilis, Seboreik verrü): Seboreik keratoz hemen hemen en sık karşılaşılan deri tümörüdür. Her yetişkinde 1 veya 2 adet bulunur. Etyopatogenezi tam olarak bilinmiyor. Klinik ve mikroskopik olarak verrülere benzemesine rağmen HPV ile ilişkisi yoktur. En yaygın olarak gövdede, yüzde özellikle saç çizgisi, boyun, kol ve bacakların üst bölümlerinde yerleşir. Erken lezyonlar küçük, deri renginde veya hafif kahve renkli, keskin sınırlı papüllerdir. Bu aşamada sıklıkla gözden kaçar. Zamanla büyüklüğü artarken daha koyulaşır, daha kabarık ve daha papillomatöz bir hal alır. Biriken kornifiye materyal mumsu bir görünüm verir. Travma sonucu bazıları inflame olabilir, böylece kırmızı veya erode bir hal alabilir. Tek veya multiple olabilirler. Benign olmasına rağmen iki önemli özellik üzerinde durmak gerekir. -Leser-Trelat belirtisi: Vücutta aniden çok fazla sayıda ve büyüklükte seboreik keratoz oluşması internal malignensinin habercisi olabilir. Özellikle growth faktör salgılama kapasitesine sahip meme, mide, over, prostat adenokarsinomlarında görülür. -Deride pigment yapan diğer tümörler ile karışması: Pigmente basalyoma, malign melanoma. Tanı:Klinik olarak ayırt etmek kolaydır, kesin tanı histopatolojik olarak doğrulanabilir. Ayırıcı tanı: Verrüler, bazalyoma (özellikle irrite edildiğinde pigmente varyantı ile), malign melanoma, lentigo maligna. Tedavi: Bir çoğu oldukça yüzeyel olduğu için küretaj ile çıkarılabilir. Kriyoterapi, lazer ablazyonu (erbiyum-YAG, CO 2 ) mutiple lezyonlarda dermabrazyon veya yüksek konsantrasyonlu peeling uygulanabilir. Keratoakantoma (Self healing epiteliyoma, molluskum pseudo karsinomatosum): Çok hızlı büyüyen, fakat çoğu vakada spontan regresyon gösteren tümördür. Keratoakantoma kıl folikülünün derin katından çoğalarak oluşur, çok sayıda mitozla hızla gelişir, kıl siklüsüne bağlı olarak stabilleşir ve sonuçta belirgin mezenkimal fibrozis ile regresyona uğrar. Mikroskopik olarak epidermoid karsinomaya çok benzediğinden ve zaman zaman agresif karakter gösterdiğinden düşük evre (low-grade) epidermoid karsinom olarak kabul edilir. Çoğu hasta 60 yaşın üzerindedir, erkekler kadınlardan daha çok etkilenir. Klinik olarak küçük bir papül olarak başlayıp hızla büyüyen bir nodül haline döner. Haftalar ya da aylar sonra kubbe şeklindeki nodülün merkezinde keratotik bir tıkaç gelişir. Lezyon büyümeye devam ederse geniş, şişkin, merkezi krater periferal bir halka ile çevrilir. Renk genellikle soluk kırmızıdan kırmızı-mora değişir ve duvar boyunca çok sayıda 2 2 telenjiektazi vardır. Ortalama bir keratoakantomanın ömrü yaklaşık 6 aydır. Lokal rekürrens görülebilir. Agresif davranıp davranmayacağını tahmin etmek mümkün değildir. Ayırıcı tanı: Erken lezyonlar; molluskum kontagiozum veya fronkül Daha geç lezyonlar; bazalyoma, epidermoid karsinoma Tedavi: Teorik olarak tedaviye gerek yoktur ancak eksizyonel biyopsi teşhisi doğrulayan tek yoldur. Büyük veya rekürrens gösterenler, burunda olanlar eksize edilmelidir. Küçük lezyonlar yüzeyel eksize veya kürete edilebilir. Hastalar epidermoid karsinom gelişimi açısından izlenmelidir. Nadiren ilaç tedavisi gerekebilir. B-PREMALİN EPİTELİYAL TÜMÖRLER Aktinik Keratozis (Solar Keratozis): Güneşe maruz kalan deride genellikle yaşlılarda görülen ve epidermoid karsinomaya dönüşebilen squamlı lezyonlardır. En çok görülen premalign epiteliyal tümördür. Genellikle 40 yaş civarında başlar ancak güneşe uzun süre maruz kalanlarda daha erken yaşlarda (20-30 yaş) görülebilir. Erkeklerde kadınlara oranla daha fazla görülür. Açık derili kişilerde (deri tipi 1-3), güneşe maruz kalan mesleklerde çalışanlarda (denizci, çiftçi vb) ve sıcak iklimlerde daha fazla görülür. Etyolojiden sorumlu asıl faktör ultraviyoledir. Eksojen immünsüpresyon (kanser kemoterapisi gibi) epidermoid karsinomaya dönüşümü hızlandırır. Bu dönüşüm oranı % 0.25- 20 arasında değişmektedir. Aktinik keratozisden gelişen çoğu epidermoid karsinomun prognozu daha iyidir. En yaygın lokalizasyonu yüz ve ellerin dorsal yüzüdür. Saçsız skalp derisinde, alın, burun, kulak üstleri, yanaklar, ön kol ve alt dudakta risk daha fazladır. Aynı zamanda vücudun herhangi bir bölgesinde görülebilir. Genellikle multiple, ayrı ayrı, verrüköz, keratotik yüzeyli, kırmızı pigmente veya deri renginde makül ya da deriden kabarık papül olarak görülür. Genellikle yüzeyi yapışık bir skuamla kaplıdır, bu skuam çoğu zaman düz ve parlaktır. Lezyonlar 3mm-1cm arasındasır. Yaygın hipertrofik pigmente keratozisde lezyonlar 1-2cm çapında olabilir. Hipertrofik tip deri boynuzuna (kutanöz horn) dönüşebilir en sık kulak kıvrımı, alın, ön kol ve ellerin dorsumunda görülür. Tanı klinik görünüm ve histopatolojik inceleme ile konur. Ayırıcı Tanı: Diskoid lupus eritematozis (DLE) den dilate folikül ve atrofi yokluğu ile Seboreik keratozisden yapışık kahverengi kurutun yokluğu ile Bowen hastalığından keskin sınır ve infiltrasyonun yokluğu ile Epidermoid karsinoma;son derece yavaş büyümesi ve infiltrasyon yokluğu ile Yüzeyel bazal hücreli epiteliyomadan üzerinde skuam yokluğu ile ayırt edilebilir. Tedavi:Güneş koruyucu kullanımı en önemli yaklaşımdır, daha ileri kronik solar hasar oluşumunu önler. Yüzeyel lezyonlar kriyoterapi ile, kalın sert ve şüpheli lezyonlar cerrahi olarak çıkarılmalıdır. Multiple lezyonlarda topikal 5-flourasil ya da imiquimod sağlam dokulara zarar vermeden uygulanabilir. Ayrıca dermabrazyon, TCA ile kimyasal peeling, % 25 podofilin, CO 2 lazer uygulanabilen diğer tedavi yöntemleridir. Aktinik Keilitis:Dudakların aktinik keratozudur, hemen hemen daima alt dudakta görülür. Malignite riski kutanöz lezyonlardan biraz daha fazladır. Önce dudak skuamlı, fissüre ve ödemlidir, keratoz ve sonunda epidermoid karsinoma gelişebilir. Ağrılı erozyonlar görülebilir, gerçek ülserasyon karsinoma gelişmedikçe oldukça nadirdir. 3 3 Başlangıçta tedavi için güneşten koruyucu dudak pomadları ( SPF 15 lip stick ) ve güneşten korunma çoğu vakada tek başına faydalıdır. Şüpheli, palpable, sebat eden kalınlaşmış olanlar varsa biyopsi uygulanmalıdır, tercihen skardan korunmak için shave ekzisyon uygulanmalıdır. Kriyocerrahi tedavisi lokalize lezyonlar için, şiddetli vakalarda 5- fluorourasil ya da CO 2 lazer küratif olabilir. Bu tedaviler yetersiz kalırsa cerrahi eksizyon uygulanmalıdır. Lökoplaki: Beyazımsı mukoz membran epitelinin kalınlaşmasıdır, diffüz tabaka formuna dönüşebilen değişik şekil ve büyüklükte yüzeyel dantelimsi yamalar olarak görülür. Yüzey genellikle parlak, sıklıkla retiküler ve pigmente bile olabilir. Beyaz tabaka alttaki mukozaya yapışıktır ve kaldırılmaya çalışılırsa kanar. Dudak mukozaları, diş etleri, yanaklar, dil kenarları en sık tutulan alanlardır fakat oral ve genital mukozada da görülebilir. Bazı hastalar yanma hissinden yakınırsa da genellikle subjektif yakınma yoktur. Etyolojik faktörler arasında ağızda en çok kronik mekanik travma görülür. Kötü protezler, sigara, sıcak ve baharatlı yiyecek alışkanlıkları, kronik kandidiyazis bunda rol oynar. % 6-10 oranında epidermoid karsinomaya dönüşebilir. Ayırıcı tanı: Liken planus, epidermoid karsinoma, dudakların psoriasisi, lupus eritematozis, sifiliz 2. devir lezyonları. Tedavi:Etyolojik faktörlerin ortadan kaldırılması ile gerilemezse veya histolojik olarak displazi varsa cerrahi olarak çıkarılması önerilir. Elektrofulgurasyon, basit eksizyon, kriyoterapi, CO 2 lazer ablazyonu etkili tedavi yöntemleridir. Kseroderma pigmentosum: Otozomal resesif kalıtımla genetik geçiş gösteren, güneş ışınları (başta UVB olmak üzere UVA ve görünür ışık)’na karşı aşırı duyarlılık ile karakterize ve genellikle fatal seyirli bir hastalıktır. Bu hastalar endonükleaz enzim eksikliğinden dolayı güneşe ışınlarının oluşturduğu DNA hasarını tamir edemezler. Başlangıçta bebeklik çağından itibaren güneşe karşı aşırı hassasiyet, güneş yanığı oluşumu, kuru ve atrofik deri görünümü, zamanla deride hipo ve hiperpigmente alanlar, telenjiektazi ve değişen derecede eritem ile poikilodermik görünüm gelişir. Küçük yaşlardan itibaren lentijinler, aktinik keratoz ve bunların üzerinden bazalyoma, epidermoid karsinoma ve malign melanom gelişir. Tipik olarak daha büyük hastalarda belirgin derecede skarlar ve nazal ve orbital bölgeyi de içine alan mutilasyonlar görülebilir. Ayrıca hastalarda nörolojik ve oküler tutulumda yaygındır. Tümörsüz derinin tipik bir histopatolojik bulgusu yoktur. Bu hastalarda normal popülasyona göre deri tümörü gelişim riski 2000 kat, iç organ tümörü gelişim riski ise 20 kat daha fazladır. Kesin tedavisi yoktur. Güneş ışınlarından korunma önerilir. Bu çocuklara gündüz uyuma, gece aktivite şeklinde diurnal ritimlerini değiştirmeleri önerilir. Oral retinoidler ile kemoproflaksi denenebilir, ancak yan etkileri de dikkate alınmalıdır. Sık aralıklarla takip tümörlerin erken tanısı ve tedavisi açısından önemlidir. C- KARSİNOMA İN SİTU EPİTELİYAL TÜMÖRLER İn situ karsinoma terimi, intra epidermik başlayıp, uzun süre intra epidermik kalan ve seyirlerinin herhangi bir döneminde invazif karsinomaya dönebilen tümörlerin tümünü içeren bir terimdir. Bu histopatolojik bir terim olup, klinik olarak bu hastalıkalar invazyon yapana kadar benign görünürler. Paget Hastalığı: Meme başı çevresinde ve çok ender olarak da ano-genital bölge ve koltuk altında (meme dışı) gelişebilen, genellikle kadınlarda ve 40 yaştan sonra görülen bir dermatozdur. Olguların çoğunda altta bir duktal adeno karsinom bulunur. Başlangıçta meme 4 4 başına lokalize tek taraflı bir ekzematöz bir lezyon gibidir. Olgun lezyon keskin ve düzensiz sınırlı, hafif infiltre ve deriden hafif kabarık olabilen bir plak şeklindedir. Bazen sulantılı, skuamlı ve kurutlu olabilir. Kurut kaldırılınca, kırmızı, nemli veya vejetan bir yüzey görülebilir, bazı alanlar ülsere olabilir. Daha ileri dönemde meme başı içeri çekilebilir. Hafif derecede kaşıntı, yanma, ağrı olabilir. Ayırıcı tanı: Bilateral lokalize olan meme başı ekzeması, skabies, kontakt dermatit ayrıca bowen hastalığı, yüzeyel bazal veya epidermoid karsinomadan ayırıcı tanısı yapılmalıdır. Tedavi: Genel görüşe göre meme kanseri gibi davranılıp mastektomi yapılır. Ancak son yıllarda muayene ve tetkiklerle kitle saptanmazsa yalnız derideki lezyon tedavi edilip, hastanın düzenli aralıklarla izlenmeye alınması uygun görülmektedir. Bowen Hastalığı: Güneş ışığı ile ilişkisi olmayan tipik görünüm ile tam kat epidermal karsinoma in situdur. Etyolojide geçmişte arsenik en yaygın neden iken son yıllarda HPV (Tip 16 ve 18)’nin neden olduğuna dair kanıtlar bulunmaktadır. Bowen hastalığı tipik olarak yaşlı erişkinlerde yavaş olarak büyüyen psoriasiform yama ve plaklardır. Zaman zaman kaşıntılı olabilir. Gövde en çok tutulan lokalizasyon olmasına rağmen yüzde, genital bölgelerde, parmaklarda ve mukozal yüzeylerde görülebilir. Lezyonlar keskin sınırlı, başlangıçta düz, eritematöz ve ince kurutludur. Üzerindeki skuam kaldırıldığında nemli, kırmızı erode yüzey ve hafif papillamatozis bulunur. Ülserasyon ve nodül varlığında invazif tümör gelişimini düşündürür. Ayırıcı tanı: Numuler ekzema, psoriasis, yüzeyel bazal hücreli karsinoma, solar keratoz, nörodermatit, DLE, lupus vulgaris düşünülür. Tedavi: Küretaj, elektrokoterizasyon, kriyoterapi, lazer ablazyon ve cerrahi eksizyon uygulanabilir. Geniş lezyonlarda ve hastanın genel durumu iyi değilse topikal 5-Fluorourasil krem kullanılabilir. Queyrat Eritroplazisi: Mukozal veya geçiş bölgesi (transizyonel) epitelinin in situ karsinomudur. Erkeklerde özellikle glans penis ve prepusyumda, kadınlarda vulvada görülür. HPV 16 ve 18 enfeksiyonu, kötü hijyen, smegma, ısı ve sürtünmenin artırıcı etkisi olduğu ileri sürülmektedir. Yavaş ilerleyen, keskin sınırlı, canlı eritemli, kadifemsi ve nemli bir plak şeklinde görülür. Plakta ülserasyon, endurasyon ve vejetasyon görülmesi epidermoid karsinomaya dönüşümü gösterir. Ayırıcı tanı: Balanitis, kandidiyazis, psoriasis, liken planus, fix ilaç erüpsiyonu, sifiliz şankrı ve papülleri akla gelebilir. Tedavi Bowen hastalığındaki gibidir. Mümkünse cerrahi eksizyon yapılmalıdır. D-MALİGN EPİTELİYAL TÜMÖRLER 1-Epidermoid Karsinoma ( Squamöz Hücreli Karsinoma): Hem deri, hem de mukozalarda yerleşebilen genellikle aktinik keratoz veya diğer prekanseöz lezyonlar üzerinden gelişebilen malign epiteliyal tümördür. Etyoloji: 1-İrradiasyon: Güneş ışınlarına ilave olarak radyasyonun diğer formları, İyonize radyasyon, uzun süreli UV ve PUVA tedavisi, sıcak (ışın olmaksızın). 2-Kronik dejeneratif ve İnflamatuar Süreçler: Skarlar ( yanık, lupus vulgaris, radyasyondermatiti, akrodermatitis) Skar üzerinden gelişen ülserler (marjolin ülser) 5 5 Direne olan fistül ve sinüs ağızları Erozif liken planus gibi mukozanın kronik inflamasyonu 3-Kimyasal karsinojenler: Petrol ürünleri, hidrokarbonlar, tütün ürünleri, katran, arsenik. 4-Onkojenik Virusler: HPV tip 16 ve 18 (servix karsinomunda) 5-İmmünosüpresyon: Renal transplant hastaları, HIV/AIDS, tüm immünsüprese hastalar. 6-Alışkanlıklar: Alkol ve sigara 7-Premalign lezyonlar Klinik: Prekanseröz lezyonlarda hızlı büyüme, indurasyon, ülserasyon ve kanama epidermoid karsinoma gelişimini düşündürür. Tipik olarak sert ekzofitik, sıklıkla inflame bir nodül olarak başlar. Zemininde endürasyon, eritem, üzerinde telenjiektaziler bulunabilir. Büyüdükçe kanlanması azalır ve ülsere ve nekrotik bir hal alır. Ülser başlangıçta yüzeyeldir ve üzeri bir krutla örtülüdür. Kurut kaldırılıp ülser kenarları palpe edilecek olursa sert ve infiltre olduğu hissedilir. Tümör büyüdükçe altındaki dokulara fikse olur. Ülser tabanında karnabahar görünümü ve kötü kokulu bir sızıntı ile alltaki kıkırdak, periost ve kemiğe invazyon ve lenfatikler yolu ile lenf metastazları görülür. Metastaz riski differansiasyonun derecesi kadar prekürsör lezyon ve lokalizasyona bağlıdır. Metastaz riski yaklaşık % 2,5 dur. Aktinik keratozdan gelişen özelliklede el üzerinde lokalize olanlar hemn hemen hiç metastaz yapmaz. Fasyal lezyonlar genellikle lokal olarak yayılır. Diğer olası metastaz alanları: Parmak ya da tırnak yatağı lokalizasyonu, öncü lezyon Bowen hastalığı ise, dudak lezyonları, radyasyon dermatiti veya tbc skarı üzerinden gelişmişse metastaz riski vardır. Genital tutulumda prognoz kötüdür. Klinik, lokalizasyona göre hem farklı görünümde olabilir, hemde farklı seyredebilir. Ayırıcı tanı: Premalin lezyonlar Benin ya da malin adnexal tümörler Amelanotik malin melanom İrrite seboreik keratoz Keratoakantoma Sifiliz şankr ve gomları Deri tüberkülozu Leishmania kutis Tedavi: Asıl tedavi eksizyondur. 2 cm den küçük, derinliği 4 mm’nin altında düşük riskli tümörlerde 1 cm lik sınırla tam remisyon %95 oranında beklenebilir. Daha büyük tümörlerde mikroskopik kontrollü cerrahi veya daha geniş sınırlı cerrahi önerilir. 1 cm den küçük olanlar derin kriyoterapi, küretaj ya da elektrodesikasyon uygulanabilir. Radyoterapi: Hızlı büyüyen, dudak ve göz kapağı gibi lezyonlarda tercih edilebilir. Yüksek riskli tümörlerde ( 2cm büyüklük ve 4mm derinlikten daha fazla olanlar) sentinel lenf nodu biyopsisi ve gerekirse radikal lenf nodu disseksiyonu ve kemoterapi kombinasyonuda yapılabilir. İzlemde ilk yıl 3 ayda bir daha sonra 6 aylık takipler yapılmalıdır. 2.Bazal Hücreli Karsinoma (Bazal Hücreli epiteliyoma, Bazalyoma, Rodent Ülser) : Yavaş büyüyen lokal olarak agresif bir tümördür. Bu nedenle daha çok epiteliyoma terimi kullanılmakta ve düşük gradeli bir malignensi olarak kabul edilmektedir. Daha önceleri epidermisin bazal tabakasından geliştiği düşünülürken son çalışmalar sayesinde hem bazal tabaka hem de kıl folikülünün dış kök kılıfında bulunan pluripotensiyel epidermal hücrelerden geliştiğini bilmekteyiz. Epidermoid karsinomaya göre yaklaşık 10 kat daha fazla görülmektedir. 60 yaş üzerinde erkeklerde, açık deri rengi (Tip 1-3)ne sahip kişilerde ve güneşli bölgelerde 6 6 yaşayanlarda daha fazla görülür. Etyolojide sorumlu tutulan faktörler epidermoid karsinomada olduğu gibidir. Klinik: Güneşe maruz kalan yerlerde en sık da yüz ve özellikle burun (%25’i) üzerinde görülür. % 80’i dudak köşesi ile kulak tabanını birleştiren çizginin üzerinde lokalize olur. Yüzün alt yarısı, skalp ve gövdenin üst bölümü daha az sıklıkla lokalize olduğu bölgelerdir. Tipik olarak normal deride ortaya çıkar ve ağrısızdır. Lezyon küçük, yarı şeffaf, deri renginde, sert bir papül şeklinde başlar. Zamanla ortası çökerek çevresinde inci tanesi gibi küçük nodüllerin bulunduğu infiltre bir plak halini alır. Bu plak üzerinde telenjiektaziler bulunur. Üzeri kurutla kaplı merkezi bir ülserasyon olabilir. Bu asemptomatik ülser yıllar boyunca yavaş büyüme gösterse de bazen derin destrüksiyon yapan lezyonlarda olabilir. Çeşitli klinik ve histolojik tipleri vardır. 1-Nodülo-Ülseratif tip: Yukarıda tariflendiği gibi normal deri üzerinde asemptomatik papül olarak başlayıp, derin ülsere (ulcus Rodens) bir lezyona dönüşebilir. Buradaki ülserasyon alttaki yumuşak dokuları ve hatta kıkırdak ve kemiği bile harap edebilen bir krater görünümünü alır. Mutilasyonlara yol açabilen bu durum, damarları tahrip ederek ileri derecede kanamalara ve sinirlere invazyonundan dolayı şiddetli ağrılara neden olabilir. Ayırıcı tanı: Deri eki tümörleri, minimal pigmentli melanositik nevuslar, keratoakantoma, epidermoid karsinoma. 2-Pigmente tip: Melanositik aktivitenin artması sonucu değişik miktarda pigment içeren maviden siyaha değişen renkte tipk papüler veya nodüler bir tümör görünümü vardır. Ayırıcı tanı: Melanositik nevus, blue nevus, malign melanoma, anjiokeratoma, seboreik keratoz. 3-Morfeik tip: Tipik olarak hafif telenjiektazi ile atrofik skar şeklinde yüzde en fazla da burun, alın veya yanaklarda görülür. Ülsere olmaksızın oldukça genişleyebilir. Klinik olarak diğer tiplere oranla daha agresif seyirlidir ve derin dokuları infiltre edebilir. Ayırıcı tanı: Morfea, DLE, Skatris vb. 4-Yüzeyel tip: Tipik lezyon yavaş genişleyen eritemli bir yama şeklinde görülür. Çevresi çoğu kez ince iplik gibi parlak, hafifçe kabarık bir sınır ile çevrilidir. Lezyonlar birkaç cm veya birkaç cm boyutunda ve multiple olabilir. Çok büyük plaklar dışında ülserasyon görülmez. En sık olarak gövdede lokalize olur, ancak yüz ve ekstremitelerde de görülebilir. Ayırıcı tanı: Ekzematize dermatitler, psoriasis, Paget hastalığı, Bowen hastalığı 5-Pinkus’un fibroeiteliyoması: Genellikle sırtta, özelliklede lumbosakral bölgede lokalize olan pembe ya da deri renginde saplı nodül veya plaklardır. Ayırıcı tanı:Fibroma, nevus lipomatosus. Tedavi: Eksizyon: Büyüklüğü 1 cm’nin altında ise genelikle 4-5mm, morfeik tipte ise 7-10 mm sağlam deri sınırı ile çıkarılmalıdır. Cerrahi sınırların mikroskopik kontrolü önemlidir. Histolojik kontrollü mikrografik cerrahi:Büyük, diffüz büyüme özelliği olan, yüksek riskli alanlarda (nazolabial sulkus, göz ve kulak lokalizasyonlu) rekürrent ve komplike tümörlerde uygulamak gerekir. Kriyoterapi: Göz yakınında veya burunda lokalize yüzeyel lezyonlarda uygulanabilir. Genellikle –50 0 C de çift donma erime siklüsü şeklinde tercih edilebilir, ancak histolojik kontrol mümkün değildir. Küretaj ve elektrodesikasyon: Yüksek riskli bölgeler dışında lokalize olan küçük ve yüzeyel tümörlerde kullanılabilir. 7 7 Radyoterapi: Yaşlı ve operasyonu tolere edemeyecek hastalarda tercih edilebilir. II-MELANOSİTER SERİDEN GELİŞEN TÜMÖRLER MALİGN MELANOMLAR Malign melanomlar cilt malignensileri içerisinde yalnızca % 3 lük bir yer tutarken deri kanserlerinden ölümlerin 2/3 sini oluştururlar. Melanomlar melanositlerden gelişen malign tümörlerdir. Melanositler deri, meninksler, uvea ve ektodermal mukozada bulunurlar. Melanomların çoğu kutanöz epidermal melanositlerden gelişirler . Ancak bazı melanomların kesin olarak daha önce var olan bir nevustan yaklaşık (%50) geliştiği görülmektedir. Malign melanomlar vücudun herhangi bir yerindeki deriden gelişebilmekte ise de gövde ve ekstremitelerde yerleşim daha belirgindir. Erkek ve kadınlarda tutulum aynı orandadır. Çocukluk çağında son derece nadir olup, 20-40 yaşarında artmakta en sık olarak a 40-70 yaş civarında gözlenmektedir. Melanomlar horizontal ve vertikal büyüne fazlarının ikisini de gösterirler. Radial büyüme fazında tümörün cilt yüzeyine paralel olarak sentrifugal büyümesi söz konusudur. Vertikal büyümede ise dermis ve subkutan dokulara doğru derinlemesine büyüme gözlenir. Melanomların çok değişik klinik tipleri tarif edilmiştir ancak sık görülenleri 5 değişik klinik şekilde sınıflandırılabilir. Yüzeyel yayılan tip Nodüler melanom Lentigo maligna melanom Akral lentijinöz melanom Amelanotik melanom Lentigo maligna melanom tüm melanomların yaklaşık % 5 ini oluşturur ve en fazla yaşlılarda yüzde ve güneş ışınlarına fazlaca maruz kalan sahalarda, genelliklede lentigo maligna üzerinden gelişir. Deri seviyesinde pigmente makül olarak başlar, yıllar içinde genişlemeye devam eder, pigment renginde değişiklik, kenar düzensizliği ve üzerinde palpable nodül görülebilir. Nodüler melanom vücudun herhangi bir yerinde hızla büyüyen pigmente bir nodül veya plak şeklinde olup tüm melanomların % 15ini oluşturur. Agresif davranış ile erken metastaz yapar. Ülserasyon ve yoğun pigmentasyon sıktır. Akral lentijinöz melanomlar avuç içi, ayak tabanı, subungual bölgeler ile müköz membranların melanomudur. Siyah ırkda en fazla görülen melanom şeklidir.Yavaş gelişme ve horizontal büyümesine karşılık kolay farkedilmeyen lokalizasyonu nedeniyle geç dönemlerde tanınmaları prognozlarının kötü olmasında önemli faktörlerdir. Erken değişiklikler açık kahve, koyu kahve veya siyah renk değişikliği şeklindedir. Zamanla lezyon nodüler ve ülsere hal alabilir. Yüzeyel yayılan melanomlar melanomların en sık görülen ( %70) şeklidir. Vücudun herhangi bir yerinden gelişebilirse de erkeklerde gövde, kadınlarda ekstremiteler öncelikli sırayı almaktadır. Farklı renk komponentlerinin birarada bulunduğu pigmente makül şeklindedir. Non pigmente veya amelanotik melanomlar tüm melanomların yaklşık % 2 sini oluştururlar. Genel olarak sıklıkla kadınlarda görülen bu lezyonlarda bölgesel veya uzak metastaz oranı % 75 dir. Pembe, eritematöz veya deri rengindedir, zamanla büyüme ve ülserasyon gelişir. Malign melanomların kesin tanısı şüphesiz tüm klinik özelliklerine rağmen histopatolojik inceleme ile konulur. Melanomlar tüm bu spesifik klinik gösterilerine ve dikkatlice yapılmış bir klinik değerlendirmeye rağmen pek çok benign lezyon ile karıştırılabilir. 8 8 Ayırıcı tanı: Melanositik nevuslar, Seborrheic keratosis, Angiokeratoma, Pigmente bazal hücreli karsinom, Pyojenik granülom, Dermatofibroma, Senil lentigo, tromboze anjioma, sunungual hematoma. Tedavi : Biyopsi eksizyonel olmalıdır. Primer lezyonun geniş olarak eksizyonu halen geçerli olan ana tedavi şeklidir. Lezyon sınırlarına karar verilirken tümörün vertikal kalınlığı dikkate alınmaktadır. 1mm> 1cm, 1mm< 2cm’lik (3mm< 3cm) cerrahi sınır ile eksizyon önerilmektedir. 1 mm’den daha kalın veya lezyon üzerinde ülserasyon var ise sentinel lenf nodu biyopsisi, eğer tutulum varsa radikal lenf nodu diseksiyonu önerilmektedir. Hastalar TNM evrelendirme sistemine göre evrelendirilip, gerekirse interferon veya radyoterapi şeklinde adjuan tedaviler uygulanabilir. III-KUTANÖZ T-HÜCRELİ LENFOMALAR Mycosis Fungoides: En yaygın görülen kutanöz lenfomadır. İnsidansı 0.5-1.0/100.000 dir. Hastaların çoğu erişkindir ve ortalama 40 yaş civarında başlar. Erkeklerde iki kat daha fazladır. Klinik olarak yama, plak, eritrodermi ve tümör evreleri olmak üzere 4 evrede izlenir. 1-Yama Evresi: Erken yama evresinde tek veya multiple , eritemli skuamlı maküller izlenir. Boyutları değişmekle birlikte sınırları belirgindir. Rengi turuncudan morumsu-kırmızıya kadar değişebilir. Genellikle vücudun kapalı yerlerinde yerleşir. Hafif kaşıntılı veya kaşıntısız olabilir. Zaman zaman kendiliğinden kaybolup, yeniden çıkabilir. Bu evrede tanı güçtür. Lezyonların ortaya çıkması ile doğru tanı konması arasında ortalama 6.1 yıllık bir süre geçmektedir. Hastaların %77’si lezyonun öncesinde bulunan bir nonenfeksiyöz dermatoz tanımlamaktadır. Tedaviye dirençli dermatozlu hastalarda tanı kesinleşene kadar üçer aylık aralarla multiple deri biyopsileri alınmalıdır. Histopatolojik bulgular bu dönemde belirsizdir. 2- Plak Evresi: Yama döneminden aylar veya yıllar sonra başlayabileceği gibi, direk olarak plaklar ile de başlayabilir. Plaklar keskin sınırlı deriden hafif kabarık, kırmızıdan mor, kahverengine değişen renkte, induredir. Hastaların büyük bir çoğunluğunda şiddetli kaşıntı vardır. Plakların büyüklüğü ve kalınlığı yavaşca artış gösterir, bu plakların ortasında yer yer keskin sınırlı normal deri adaları bulunabilir. Spontan gerileme görülebilir. Bu dönemde lenfadenopati bulunabilir, fakat çoğunlukla dermatopatikdir. Histoloji oldukça diagnostikdir. 3-Tümör Evresi: Plaklar üzerin de gelişebildiği gibi direk tümör olarak da başlayabilir. Direk başlayan tipinde erken evre belirtilerinden herhangi biri olmaksızın hızla büyüyen büyük tümoral oluşumlar vardır ve “tümör d’emble” olarak isimlendirilir. Tümoral evre lezyonları herhangi bir vücut bölgesinde bulunmasına rağmen en sık yüz ve kıvrım bölgelerinde yerleşir. Nodüller kırmızı kahve veya morumsu kırmızı renkte düz yüzeylidir ama genellikle ülsere olur ve segonder olarak enfeksiyon gelişir. Çoğu hastada sistemik belirtiler eşlik eder. Çok seyrek de olsa spontan gerileme görülebilir. 4-Eritrodermi Evresi: Direk başlayabileceği gibi MF’in diğer lezyonlarından da gelişebilir. Deri yaygın parlak kırmızı eritem ve skuamla kaplıdır, karakteristik olarak simetrik sağlam deri adacıkları bulunur. Eritrodermiye neden olan diğer dermatozlar ile ayırıcı tanısı yapılmalıdır. Yüz tutulumu aslan yüzü görünümüne neden olur. Ateş, titreme, iştahsızlık, kilo kaybı ve çok şiddetli kaşıntı vardır. El-içi, ayak-tabanında da eritem, skuam ve fissürler bulunabilir. Lenfadenopati genellikle vardır. Alopesi, ektropion, tırnak distrofisi olabilir. Bu dönemin histolojisi oldukça değişkendir. 9 9 Sezary Sendromu: Eritrodermi, lökositoz, lenfadenopati ve periferik kanda atipik serebriform nükleuslu hücreleri olan hastalar için kullanılan bir terimdir. Periferik kanda mm³’te yaklaşık 1000 sezary hücresinin veya lenfositlerin %5 inden daha fazla bulunması gerektiğini savunanlar vardır. Ölüm nedeni şiddetli enfeksiyonlar veya hastalığın daha agresif anaplastik büyük hücreli lenfomaya dönüşmesidir. Tedavi: Tüm evrelerdeki hastalarda derinin korunması ve nemlendirilmesi önemlidir. Hastanın yaşı, genel durumu, hastalığın evresine göre aşağıdaki seçeneklerden biri veya bunların kombinasyonu uygulanır. Topikal kortikosteroidler UVB PUVA Topikal nitrojen mustard İnterferonlar Retinoidler Elektron Beam tedavisi Ekstrakorporal fotokemoterapi Kemoterapi V-VASKÜLER TÜMÖRLER Hemanjioma ve vasküler malformasyon (VM) terimleri sürekli birbiri yerine kullanılmakta ve karıştırılmaktadır. Bu karışıklığı gidermek için 1982 yılında Mulliken and Glowacki vasküler doğum lekelerini klinik, histolojik ve biyolojik davranışlarına göre hemanjiomlar ve vasküler malformasyonlar olarak ikiye ayırarak sınıflandırmışlardır. Bu sınıflama baz alınarak her ikisi arasındaki farklılığı daha da aydınlatan çalışmalar devam etmiştir. 1996 yılında ISSVA (International Soceity for Study of Vascular Anomalies) tarafından modifiye edilmiştir. Bu sınıflamaya göre vasküler anomaliler iki gruba ayrılır: vasküler malformasyonlar displastik damarlardan oluşmaktadır, vasküler tümörler ise hücresel hiperplazi göstermektedir. Daha spesifik olarak hemanjiomlar, VM’lardan klinik görünüm, histopatolojik özellikleri ve biyolojik davranışları ile ayrılırlar. Hemanjiomlar Kızlarda daha fazladır. Hayatın ilk birkaç ayında hızlı proliferasyon gösterir, daha sonra çoğunlukla üzerinde anetoderma ve telenjiektazi bulunan fibröz yağ depositleri bırakarak spontan gerileme eğilimi gösterir. Vascular malformasyonlar K/E oranı eşit, sıklıkla doğumda mevcuttur, çocuğun büyümesi ile orantılı olarak büyür ve pubertede daha belirginleşir. Patogenez VM’ların patogenezi henüz tam olarak bilinmiyor. Normal vasküler gelişim sürecinde anormallikler sonucu ortaya çıktığı varsayılmaktadır. 10 10 KAPİLLER MALFORMASYONLAR (KM) a-Salmon Patch:Yeni doğanların %60-70’inde görülür, lezyonlar genellikle boyunda, glabellada, alında veya üst göz kapağında yerleşir. Pembe plaklar ağlama, derin nefes alma ve fiziksel aktivite ile koyulaşabilir. Genellikle hayatın ilk bir yılında solmasına rağmen (göz kapağında 3-6 ay, glabellada 5-6ay) , özellikle boyunda sebat edebilir. Tedavi gerekmez. b-Port-Wine Stain(PWS) (Porto Şarabı Kırmızısı Leke):Koyu kırmızı veya kırmızı mor renkte maküller olup, yüz ve ekstremitelerde görülürler. Baş ve boyunda unilateral lezyonlar olmasına rağmen vücudun herhangi bir bölümü ve muköz membranlar da tutulabilir. Salmon Pacthlerin tersine çocukluk çağında değişmeden kalır ve adölesan ve erişkinde koyulaşır. Zaman zaman PWS ekstrakutanöz defektlerle birliktedir. Yüzdeki lezyon Sturge-Weber Sendromu için bir ipucu olabilir. Özellikle trigeminal sinirin oftalmik dalında düz bir hemanjiom varsa anlamlıdır. Aynı taraf meninks, serebral korteks, ve gözün vasküler malformasyonu bulunabilir. Bu sendrom bayılma nöbetleri,mental retardasyon, glokom ve hemipleji ile karekterizedir. Yüzeyel vasküler lezyonlar ekstremite veya segmental gövde hipertrofisi ile birlikte Klippel-Trenaunay-Weber Sendromudur. Bu hastalarda aynı zamanda altta yatan derin venöz sistem malformasyonları vardır. PWS’li infantlar sistemik hastalık belirtileri açısından tam bir fizik muayeneden geçirilmelidir. Tedavi: Kozmetikler (Dermablend, Covermark) güvenli, kabul edilebilir ancak geçici kamuflaj sağlar. Kesin tedavi olarak flash-lamp pumped pulse yellow dye laser veya kriyoterapi ile kaybolabilir. Hemanjiomlar İnfantil Hemanjiyomlar • Yüzeysel • Derin • Kombine a-Yüzeysel (Strawbery) hemanjioma: Lezyonlar ilk 4 hafta içinde tipik olarak sadece görülebilir telenjiektazi veya kırmızı maküller şeklinde başlar, hızla büyüyerek 0,5-4cm çapında parlak kırmızı, kabarık, yumuşak lobüle tümör halini alır. Çocukluk çağı hemanjiomlarının büyüme karakteristikleri genellikle dört fazda görülür: • Başlangıç • Proliferasyon • Duraklama • Gerileme b-Derin (Kavernöz) Hemanjiom : Derin veya subkutanöz komponentleri vardır. Koyu mor renkli, deriden kabarık süngerimsi tabiatta subkutan anjiomlardır. Kızlarda erkeklerden daha sık, prematür doğum, multiple doğum ve annenin fertilizer ilaç kullanması ile birlikte bulunabilir. Büyüme genellikle 6-12 ayda durur, yüzey grileşir ve daha sonra derin komponent düzleşir. 2 yaşa kadar %25, 4 yaşa kadar %40-50, 6 yaşa kadar %60-75, adölesanda %95 regresyon gösterir. İnvolüsyon seks, lokalizasyon, büyüklük, sayı ve lezyonun derinliğinden bağımsızdır. %30-50 oranında skar kalabilir. 11 11 Hemanjiomlar benign tümörlerdir ve regresyon kural olsada bu lezyonlar nadiren anüs, üretra, hava yolu ve orbita yakınında lokalize olduğunda vital fonksiyonları baskılayabilir. Hemanjiomlar göz çevresinde olduğunda veya orbitaya doğru genişlediğinde obstrüksiyon ambliyopi veya orbital yapılara direkt zarar verebilir. Kasabach-Merritt sendromunda küçük infantlarda hızlı gelişen tek büyük veya multiple hemanjiomlar , yüksek outputlu kardiak yetmezlik veya dissemine intravasküler koagülasyona eşlik edebilir. Orta hat hemanjiomları özellikle lumbosakral bölgede olanlar alttaki vertebral ve spinal kord anomalilerine eşlik edebilir. Üst gövde ve skalptaki geniş hemanjiomlar sırasıyla orta hat ve torasik ve posterior intrakranial anomalilerle birlikte bulunabilir. Travmalardan ve enfeksiyonlardan korunmalıdır. Komplikasyon olarak kanama olabilir. Hemanjiomlar için tedavi endikasyonları: 1-Görme, solunum, beslenme, boşaltım fonksiyonunu bozan, kalp yetmezliği, trombositopeni, gastrointestinal kanama veya yaygın deri ülserasyonuna neden olanlar mutlaka tedavi edilmelidir. 2-Burun, dudak, kulaktaki hemanjiomlar ve tümör benzeri büyük hemanjiomlar belirgin yüseysel komponentleri olduğunda kötü skarlar bırakabilirler. 3-Açıktaki bölgelere yerleşen hemanjiomlar küçük bile olsalar psikolojik sıkıntı nedeni olabilirler. Çocuğun özgüveninin zedelenmesine ve özellikle okul çağından önce kaybolmayanlar emosyonel strese neden olurlar. Bu tür hemanjiomlarda da invaziv olmayan basit bir yöntem kullanılabilir. 4-Ülsere lezyonlarda topikal bakım ve yara örtücüleriyle 2 haftada belirgin düzelme elde edilemediyse tedavi endikasyonu vardır. Tedavi Seçenekleri: 1-İzlem:Aile kaygılıdır ve çocuğun vücut imajı kavramı gelişmekte olduğu için ciddi psikolojik travma gelişebilir. Her aileye tüm tedavi seçeneklerinin ve tedavisiz izlemin avantaj ve dezavantajları ayrıntılı olarak anlatılmalıdır. 2-Kortikosteroidler: Sistemik ve intralezyonel kortikosteroidler 3-İnterferon 4-Lazer: Şu ana kadar en etkili ve emniyetli lazer "flash-lamp pulsed dye lazer'dir. 5-Kriyoterapi 6- Sklerozan madde enjeksiyonu Senil Anjioma (Kiraz Anjioma, De Morgan Spots): Oval veya sirküler 0.5-6mm çaplı koyu kırmızı renkte papüler lezyonlardır. Diaskopi ile kaybolmazlar. Sayıları yaşla birlikte artar, en sık gövdede nadiren el, ayak veya yüzde görülebilir. Erken lezyonlar peteşiye benzer. Hafif elektrokoterizasyon, kriyoterapi veya laser ablazyon uygulanabilir. Ancak tedavi endikasyonu yoktur. Spider Anjioma (Spider Nevus, Nevus Araneus): Örümceğe benzer şekilde ortada vasküler kırmızı bir nokta ve ondan çıkan 1-3cm uzunluğunda çok ince bir radial telenjiektazik (yıldız tarzında) uzantılar ile karakterizedir. Özellikle yüzün üst kısmında burunda ve el üzerinde görülür. Çocuklarda ve genç erişkinlerde idiyopatik görülmesinin yanısıra karaciğer hastalıklarında, güneşe maruz kalanlarda, gebelerde, östrojen tedavisi görenlerde devamlı lokal kortikosteroid tedavisi alanlarda görülür. Lezyon ortasına basılınca kaybolur. İnce elektrokoterle bu noktanın tahribi lezyonun tümü ile solması ile sonlanır. Pyojenik Granüloma (Granüloma Telenjiektatikum): Travma yerlerinde vasküler bir doku reaksiyonu şeklinde çıkar. En sık el, ön kol, yüz, ayak tabanı, el ve ayakların tırnak 12 12 kıvrımında lokalize olur. Yaklaşık 1cm büyüklüğünde saplı, kırmızı mor renkli hızlı büyüyen kapiller bir tümördür. Hafif travma ile çabuk ve uzun süreli kanamaya meyillidir. Tedavide derin shave eksizyon ve tabanına elektrokoterizasyon uygulanır. Kaposi Sarkomu: Multiple benign pigmente idiyopatik hemorajik sarkoma olarak da bilinir. Beş farklı klinik tipi bulunmaktadır. AİDS ile birliktelik olabilir. Klasik tipte erken lezyonlar en çok ayakta ve plantar bölgede kırmızı, violese veya mavimsi siyah maküller ve yamalar şeklinde başlayıp, nodül veya plak formuna dönüşür ve süngerimsi bir materyal içerir. Ekstremitelerde giderek artan lenfödem görülür. Zamanla maküler ve nodüler lezyonlar eller, kollar, yüz, kulak, gövde , genital bölgeler veya bukkal kavite özelliklede yumuşak damakta görülebilir. Hastalığın seyrinde spontan remisyon dönemleri ve nüksler görülür. Klasik KS yavaş ilerler, nadiren lenf nodu ve iç organ tutulumu görülür. Gastro-intestinal kanal, özellikle de ince bağırsaklar en sık tutulan iç organlardır. Ayrıca akciğerler, kalp, karaciğer, konjuktiva, adrenal bezler, ve abdominal lenf bezleri de tutulabilir. İskelet değişiklikleri karakteristik ve diagnostiktir. Kemik tutulumu daima yaygın hastalığın belirtisidir. Tüm tipleri radyoterapiye hassastır. Lokal eksizyon, kriyoterapi, lokal enjekte edilen kemoterapi (0.1mg/ml vincristine solüsyon enjeksiyonu) veya interferon, veya laser ablazyonu uygulanabilir. Bir ay içinde 10 dan fazla yeni lezyon gelişmiş ise, semptomatik lenf ödem, semptomatik pulmoner hastalık veya semptomatik iç organ tutulumu varsa sistemik tedaviye ihtiyaç duyulur.