Multiligament diz yaralanmalarının erken ameliyatı gecikmeli ameliyattan daha iyi sonuçlar verebilir: sistematik bir derleme
Önemi Multiligament diz yaralanmaları nadirdir, ancak önemli fonksiyonel kısıtlamalara neden olabilir. Ameliyatın sonuçları iyileştirdiği gösterilmiştir, ancak ameliyatın optimal zamanlaması ile ilgili ciddi tartışmalar devam etmektedir.
Amaç Multiligamentoöz diz yaralanmasında erken cerrahinin gecikmeli olarak ameliyatla karşılaştırıldığında üstün fonksiyonel sonuçlarla ilişkili olup olmadığını belirlemeyi amaçladık.
Kanıt incelemesi MEDLINE, EMBASE ve PubMed veritabanlarının kapsamlı bir literatür taraması Mart 2018'e kadar gerçekleştirildi. Dört ana diz bağından en az ikisinde yaralanması olan denekleri içeren ve 10'dan büyük örneklem büyüklüğündeki çalışmaları belirledik. Erken ve gecikmiş ameliyat arasında sonuçları karşılaştırdık.. Newstead-Ottawa Ölçeğini kullanarak dahil edilen her çalışmanın metodolojik kalitesini değerlendirdik.
Bulgular Toplam 320 hasta (195 erken ve 125 gecikmeli) dahil olmak üzere 11 uygun çalışma tespit ettik. Erken tedavi edilen hastalar arasında ortalama ameliyat süresi 11.2 gün; gecikmiş grup için 294.8 gündü. Erken ameliyatın, gecikmiş ameliyatla karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek Lysholm skoru (p <0.0001) ve Meyers derecesi (p = 0.02) olduğu bulundu. Erken ve gecikmeli ameliyatlar arasında Uluslararası Diz Dokümantasyon Komitesi, Tegner Aktivite Ölçeği, toplam hareket açıklığı, ekstansiyon kaybı veya fleksiyon kaybı açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark görülmedi. Erken cerrahide, anestezi veya artroliz altında manipülasyon gereksinimi istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek oranlara sahipti. (P =0.04) Bununla birlikte, takip eden alt grup analizi, sadece erken hareket protokolü kullanan çalışmalar toplandığında, erken ve gecikmeli ameliyat arasında bir fark göstermedi.
Sonuçlar ve alaka düzeyi: Çoklu bağ diz yaralanmasında erken cerrahi, temel olarak seviye IV kanıtlardan oluşan mevcut literatüre dayanarak, erken postoperatif mobilizasyon protokollerini kullanırken hareket aralığından ödün vermeden daha iyi fonksiyonel sonuçlar sağlayabilir. Bu bulguları doğrulamak için daha yüksek kalitede çalışmalara ihtiyaç vardır.
Bu güne kadar bildiklerimiz
Yeni bulgular nelerdir
Giriş
Çoklu bağ diz yaralanmaları (MLKI) nadirdir, ancak önemli bir morbidite ile sonuçlanabilir. Bu yaralanmalara neden olmak için gereken önemli kuvvet, genellikle diz çıkığı veya dizin ciddi şekilde subluksasyonu ile ilişkilidir ve iki veya daha fazla ligamanın yaralanmasına neden olur. Düşük insidansı ve heterojen yaralanma profili, büyük klinik çalışmalarla değerlendirmeyi doğal olarak zorlaştırmış ve bu karmaşık yaralanmaların en etkili yönetimi konusunda fikir birliği olmamasına neden olmuştur
Operasyonel tedavinin üstün fonksiyonel sonuç skorlarına, daha fazla hareket aralığına, daha az kontraktüre, gelişmiş ligament stabilitesine ve daha yüksek spora ve işe dönüş oranlarına yol açtığı kanıtlanmış olsa da, bu zorlu işlem için optimal zamanlama konusunda fikir birliği yoktur. Birçok cerrah en iyi sonucu elde etmek için erken cerrahi tedaviyi savunmaktadır. Erken onarım veya rekonstrüksiyon savunucuları, yaralanmadan sonraki ilk 3 haftanın anatomik ilişkileri yeniden kurmak ve diz hareketinin merkezi eksenini eski haline getirmek için en iyi şansı sunmak için kritik bir zaman olduğunu söylemektedir. Öte yandan, geciktirme ameliyatını savunanlar, ameliyat öncesi gelişmiş hareket açıklığı elde etmenin avantajını sunduğuna inanıyorlar ve eklem dışı yapılara kendi başlarına iyileşme fırsatı sunulmasını önermektedirler. Diğerleri, eklem dışı yaralanmaların akut onarımı ile aşamalı müdahale ile üstün sonuçlar bildirmiş, ardından diz hareket açıklığı düzeldikten sonra, çapraz bağların daha sonraki bir tarihte yeniden tamir edildiğini bildirmiştir.
2009 yılında, Mook ve ark Bu çelişkili kanıtı, MLKİ'ler için optimal ameliyat zamanlaması hakkında 60 yıldan fazla yayınlanmış verileri inceleyen sistematik bir gözden geçirme ile netleştirmeye çalıştı. Yazarlar, erken ve gecikmeli cerrahi müdahalenin eşdeğer stabilite sonuçları vermesine rağmen, erken onarım ya da yeniden yapılanma geçirenlerin, erken hareket protokolü ile bir arada bile olsa, hareket açıklığı aralığı için ek müdahaleler gerektirmesinin daha muhtemel olduğu sonucuna varmışlardır. Bununla birlikte, sistematik derlemenin sonuçları, yüksek düzeyli kanıtların azlığı ile sınırlıydı ve yalnızca en ağır diz yaralanmaları olan çalışmalar dahil edildiğinden, daha az genelleştirilebildi. Özellikle, aynı yılda yayınlanan bir başka sistematik derleme, MLKI'lerin erken cerrahi tedavisinin, fonksiyonel ve klinik sonuçların iyileşmesine yol açtığı sonucuna varmıştır. Bu fikir birliği eksikliği göz önüne alındığında, bu çalışmanın amacı, erken cerrahi işlemin hareket aralığını olumsuz etkilemeden üstün fonksiyonel sonuçlarla sonuçlanıp sonuçlanmadığını belirlemek için ortopedik literatürün sistematik bir gözden geçirmesini yaparak MLKİ'ler için optimal ameliyat zamanlaması konusunda bir güncelleme sağlamaktı .
Yöntemler
Sistematik İncelemeler ve Meta-Analizler (PRISMA) yönergeleri için Tercih Edilen Raporlama Öğeleri uyarınca sistematik bir gözden geçirme yaptık.
Arama stratejisi
bağımsız elektronik veri tabanları MEDLINE sistematik literatür araştırması yaptık, başlangıçdan itibaren Mart 2018 Aşağıdaki tıbbi konu başlıklarının bir kombinasyonu içeren: diz çıkığı , multiligament , rekonstrüktif cerrahi prosedür ve onarım kelimeleri için EMBASE ve PubMed (MeSH) araması gerçekleştirildi. Uygun çalışmaların referans listelerini arayarak ek makaleler tespit edildi
Uygunluk kriterleri
Aşağıdaki kriterleri karşılaması halinde çalışmalar dahil edilmeye uygun olmuştur: (1) dört primer diz bağının en az ikisinde diz yaralanması; (2) hem 'erken' hem de 'gecikmiş' cerrahi kohortları için rapor edilen fonksiyonel sonuç verileri; ve (3) toplam numune büyüklüğü> 10 hasta. Erken cerrahi, yaralanmadan sonraki 4 hafta içerisinde operatif tedavi olarak tanımlandı. Yaş veya dil kısıtlaması yoktu. Tüm inceleme makaleleri, konferans özetleri ve vaka raporları hariç tutulup değerlendirmeye alınmamıştır.
Çalışma seçimi
Tarama sürecinde herhangi bir belirsizlikle karşılaşıldığında, çalışma tam metin incelemesi yapılana kadar dahil edildi. Tam metin aşamasındaki tüm anlaşmazlıklar, uzlaşmaya varılıncaya kadar araştırıcılarla görüşülerek çözüldü.
Veri çıkarma
uygun çalışmalardan elde edilen tüm ilgili veriler elektronik tablo yazılımı kullanarak standart bir toplama formuna çıkarıldı. Toplanan veriler: (1) genel çalışma bilgileri (yazar, yayın yılı, kanıt düzeyi); (2) popülasyon verileri (örneklem büyüklüğü, yaş ortalaması, cinsiyet); (3) yaralanma verileri (mekanizma, Schenck sınıflamasına ve ortalama ameliyat süresine dayanan MLKI tipi ); (4) takip verileri (ortalama ve aralık); ve (5) raporlanan sonuçlar olarak kaydedildi.
Dahil edilen çalışmalarda önyargı riskinin değerlendirilmesi
Dahil edilen tüm çalışmaların metodolojik kalitesini değerlendirmek için Newstead-Ottawa Ölçeğinin değiştirilmiş bir versiyonu kullanılmıştır. Bu derecelendirme ölçeği, çalışma gruplarının seçimi, grupların karşılaştırılabilirliği ve ilgi sonucunun saptanması ile ilgili randomize olmayan çalışmaları değerlendirir. Maksimum 8 puan, yüksek kaliteli bir çalışmayı temsil eder.
Sonuçlar
Dahil edilen çalışmaların temel özellikleri
Genel çalışma özellikleri
Yapılan 11 çalışmaya toplam 320 hasta dahil edildi. Notta, dahil edilen tüm çalışmalar retrospektif kohortlar veya vaka serileriydi. Tüm çalışmalarda katılımcıların yaş ortalaması 31,6 idi. Hastaların çoğu erkekti (% 86) ve başlıca diz bağlarının en az üçünde (% 62) yaralanma vardı. En yaygın yaralanma mekanizması motorlu taşıt kazası (% 40) ve spora yaralanmaları (% 38) idi. Erken tedavi edilen hastalar arasında ortalama ameliyat süresi 11.2 gün, gecikmiş grup için 294.8 gündü. Erken müdahale grubundaki tüm hastalara MLKI'dan sonraki 30 gün içinde ameliyat edildi. Çalışmalar arasında ortalama takip süresi 47 aydı. Lysholm ve genel Uluslararası Diz Belgelendirme Komitesi (IKDC) skoru en sık bildirilen fonksiyonel sonuç ölçütleri olmuştur. Hareket açıklığı (örneğin, toplam hareket arkı, ekstansiyon kaybı ve fleksiyon kaybı) ve anestezi veya artroliz altında manipülasyon oranları da sık olarak bildirilmiştir.
Modifiye Newstead-Ottawa Ölçeği kullanılarak yöntemsel kalite değerlendirme bilgilerini kaydedilmiştir. Tüm dahil edilen çalışmaların ortalama skoru 3,0 idi (1-4 arası), bu da genel olarak düşük bir kalite notu olduğunu gösterir. Her ne kadar çalışmaların çoğu temsili kohortları incelemiş ve mükemmel uzun süreli takip rapor etmiş olsalar da, retrospektif bir çalışma tasarımına özgü metodolojik konular, bu çalışmaların genel titizliğini (yani, kör değerlendirme ve kafa karıştırıcıları ayarlamama) kısıtlamıştır.
İşlevsel sonuçlar
Lysholm puanı
Lysholm skorları Erken ameliyat edilenlerde 87.7 ve geç ameliyat olanlarda ortalama 80.1 idi. Sekiz çalışmadan elde edilen havuzlanmış analizler , erken ve gecikmiş cerrahi grupları arasında Lysholm skorlarında erken cerrahiyi tercih eden istatistiksel olarak anlamlı bir fark olduğunu göstermiştir (MD 6.80 (% 95 CI 4.06 ila 9.55); p <0.0001)
Genel IKDC puanı
Erken grubun yaklaşık% 69'unun (88/127) ve gecikmiş grubun% 48'inin (32/66) 'normal' (IKDC A) veya 'neredeyse normal' (IKDC B) dizleri olduğu bulundu. Sekiz çalışmanın nicel bir sentezi erken ve gecikmiş ameliyat grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulamadı (OR 1.97 (% 95 CI 1.00 ila 3.88); p = 0.05). Yalnızca ağır yaralanmalarla (örn. KD III ve IV) havuzlama çalışmaları yapılırken, erken ve gecikmiş ameliyat grupları arasında genel IKDC skorları oranında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (4 çalışma; OR 1.81 (% 95 CI 0.68 ila 4.85) ; p = 0.24).
Tegner Etkinlik Ölçeği
Tegner Aktivite Ölçeği kullanılarak aktivite seviyesi rapor eden üç çalışmadan elde edilen tahminler, erken ve gecikmeli ameliyatlar arasında skorlarda istatistiksel olarak anlamlı bir fark göstermedi (MD 0.42 (% 95 CI 0.01 ila 0.83); p = 0.05) .
Meyers Derecelendirme Ölçeği
Genel olarak 'mükemmel' veya 'iyi' derecesi oranı, erken ve gecikmiş cerrahi uygulanan hastalarda sırasıyla % 89 (25/28) ve % 56 (9/16) idi. 'Mükemmel' ya da 'iyi' değerlendirme sahip oran yaklaşık iki çalışmaların sonuçlarını havuzu sonra gecikmiş cerrahi ile karşılaştırıldığında erken cerrahi 5,5 kat daha yüksekti . Meyers değerlendirme rapor (OR 5.47 (% 95 23.56 CI 1.27); p = 0.02)
Hareket açıklığı
Toplam hareket yayını, ekstansiyon kaybı ve fleksiyon kaybı
Toplam hareket arkı (p = 0.22), ekstansiyon kaybı (p = 0.36) veya erken (n = 72) ile ertelenen (n = 35) toplam hareket yayını (p = 0.54) dört grup çalışmasından elde edilen tahminler bir araya getirildikten sonra cerrahi gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu.
Anestezi veya artroliz altında manipülasyon
Erken ve gecikmeli ameliyat sonrası anestezi veya artroliz altında havuzlanmış manipülasyon oranı sırasıyla % 17 (17/98) ve % 2 (1/48) idi. Gruplar arasında anestezi ya da artroliz altında manipülasyon gerektirme oranları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark vardı, erken cerrahi ile oranlar 3.9 kat daha fazla idi (6 çalışma; OR 3.91 (% 95 CI 1.10 - 13.87); p = 0.04) . Bununla birlikte, alt grup analizi sadece postoperatif erken hareket protokolü kullanan çalışmalar birleştirildiğinde, anestezi veya artroliz altında manipülasyon gerektiren oranlarda istatistiksel olarak anlamlı bir fark olmadığını göstermiştir (4 çalışma; OR 3.50 (% 95 CI 0.72 - 16.95); p = 0.12). Benzer şekilde, anestezi veya artroliz altında art arda manipülasyon geçirme olasılıkları arasında tek başına ciddi yaralanmalara (yani KD III ve IV) ilişkin raporlama çalışmaları rapor edildiğinde anlamlı bir fark olmadığı görülmüştür.(4 çalışma; OR 4.01 (% 95 CI 0.87 ila 18.43); p = 0.07).
Tartışma
Mevcut sistematik derlemenin sonuçları, bir MLKI'nin erken onarımının veya yeniden yapılanmasının, daha yüksek Lysholm puanları ve Meyers puanları olmak üzere, üstün fonksiyonel sonuçlara yol açabileceğini göstermektedir. Ek olarak, erken ameliyatı destekleyen IKDC skorlarında anlamlı olmayan bir eğilim gözlendi; erken gruptaki hastaların çoğunluğu (% 69), dizinin yarısından daha azına göre 'normal' veya 'neredeyse normal' diz olarak sınıflandırıldı; buna karşın ameliyatı gecikmiş hastalar (% 48) idi. Özellikle, iki grup arasında genel hareket aralığında, uzama kaybında ve esneme kaybında (fleksiyon-ekstansiyon hareketi) fark gözlenmedi. Erken cerrahi uygulanan hastalarda, anestezi veya operatif artroliz altında manipülasyon gereksinimi istatistiksel olarak anlamlı derecede daha yüksek oranlar kaydedilmiştir.
Bulgularımız Mook ve ark.nın çalışmalarından farklı gibi görünmekte olup , erken ameliyatın erken postoperatif mobilizasyon protokollerinin kullanılmasına rağmen, eklem sertliği için (yani, anestezi veya artroliz altında manipülasyon) belirgin bir şekilde daha fazla hareket eksikliği ve ek tedaviler sağladığını bulmuştur. Ek olarak, bulgularımızın aksine, Mook ve ark. erken ve gecikmeli olarak tedavi edilenleri karşılaştırırken Lysholm skorlarında bir fark olmadığını bildirdi. Mook ve meslektaşlarının sistematik incelemelerini ciddi MLKI'lerin (KD III ve üstü) çalışmasına sınırlandırması, sonuçlarımız arasında görülen farklılıkları açıklayabilir. Bir başka olası açıklama, erken mobilizasyona vurgu yapan çağdaş postoperatif rehabilitasyon protokollerini kullanan, daha yeni çalışmaların dahil edilmesinin, genel fonksiyon ve hareket aralığında gerçek bir iyileşmeye yol açmış olabileceği olabilir. İlginç bir şekilde, Levy ve arkadaşları Mook ve ark.'nın aynı yıl içerisinde MLKİ'lerin yönetimi üzerine sistematik bir derleme yaptılar, ve erken çalışmaya karşı gecikmeli cerrahi geçiren hastalarda, ortalama Lysholm skorunun daha yüksek olduğu ve mükemmel ve iyi IKDC skorlarının daha yüksek olduğu, bu çalışmaya benzer bulgular bildirdiler.
2015 yılında, Jiang ve ark , KD III (medial veya lateral) yaralanmalı hastalarda ameliyat için ideal zamanı değerlendiren sistematik bir derlemenin sonuçlarını yayınladı. Aşamalı tedavinin en iyi klinik sonuçları sağladığı, erken ve gecikmiş cerrahi gruplar arasında fark bulunmadığı sonucuna vardılar. Ancak, bu sonuçlar yalnızca 'mükemmel', 'iyi', 'adil' ve 'kötü' IKDC veya Lysholm puanlarının oranına dayanıyordu. Ayrıca, cerrahi zamanlamanın hareket açıklığı üzerindeki etkisini ve artrofibrozis nedeniyle ek tedavilere olan ihtiyacı incelememişlerdi. Bu derlemenin bulgularına benzer şekilde, Hohmann ve ark. Erken cerrahi geçiren hastalar arasında anlamlı derecede yüksek Lysholm skorları bildirirken, gruplar arasında hareket aralığında bir fark olmadığını gösterdi. Bununla birlikte, Hohmann ve arkadaşları , ameliyat zamanlamasının artrofibroz gelişimi ve ek tedavi gereksinimi üzerindeki etkisini değerlendirmedi. Son olarak, Barfield ve meslektaşları , 2009'dan sonra literatürün sistematik bir incelemesini yaptılar ve MLKİ'den sonra sonuç bildiren yayın sayısında önemli bir artış olmasına rağmen, ameliyatın zamanlaması ilgili her türlü tavsiyede bulunacak herhangi bir kesin tavsiyede bulunmak için üst düzey kanıtların yetersiz kaldığını belirttiler.
Bu sistematik derleme, MLKI'li hastalarda erken ve gecikmeli ameliyatı karşılaştıran tüm çalışmaların nicel bir sentezini sağlamaya çalıştı. Bununla birlikte, sonuçlarımız IV. Seviye kanıtlara dayandığı için dikkatle yorumlanmalıdır. Yüksek kalitede kanıt eksikliği, MLKI tedavisi ile ilgili çalışmasına zarar vermeye devam ediyor. Büyük, iyi tasarlanmış, ileriye dönük, çok merkezli, randomize çalışmalara duyulan ihtiyaç iyi tespit edilmiştir, Bununla birlikte, MLKI'lerin nispi nadirliği, her yaralanma modelinin benzersiz özellikleri ve mevcut çeşitli cerrahi teknikler, rastgele bir çalışmayı organize etmek için önemli zorluklar ortaya koymaktadır. İleriye dönük, çok merkezli bir kohort çalışması, MLKİ'leri takiben sonuçları yeterince değerlendirmek için daha makul bir çalışma tasarımı olabilir. Bunun örnekleri ön çapraz bağ rekonstrüksiyonlarında ve rotator cuff tamirlerinde kullanılmıştır. Lysholm ve IKDC puanlarının standart kullanımı, bu karmaşık yaralanmaların belirlenmesinde geçerliliği olmamasına rağmen, MLKİ'lerin çalışmasında yaygın hale gelmiştir. Bu nedenle, sonuçlarının, özellikle Lysholm skorunun yorumlanması zor olabilir. Örneğin, bu çalışmada, erken ve gecikmiş ameliyat grupları arasındaki Lysholm MD puanları istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (6.8 puandı). Bununla birlikte, Lysholm skorunun geçerliliği, güvenilirliği ve yanıt verebilirliğini bu popülasyonda bir araç olarak değerlendiren çalışmaların yetersizliği nedeniyle, klinik açıdan önemli olan minimum fark bilinmemektedir. Sonuç olarak, sonuçlarımızın klinik olarak anlamlı olup olmadığını belirlemek zordur. Bu nedenle gelecekteki çalışmalar, daha önce MLKI popülasyonunda mükemmel geçerlilik ve güvenilirlik gösteren yeni bir sonuç ölçütü olan Multiligament Yaşam Kalitesi anketi gibi hastalığa özgü hasta tarafından bildirilen bir sonucu kullanmalıdır.
Bu sistematik derlemede, erken ve gecikmeli ameliyatı karşılaştıran mevcut tüm çalışmalardan elde edilen sonuçların ortak sonuçlarına göre bir araya getirilmesi, tüm ciddiyet seviyelerinde genelleştirilmesi ve çalışma seçiminin yapılması, yanıltmanın en aza indirgenmesi de dahil olmak üzere birçok güçlü yön vardır.
Sınırlamalar
Mevcut sistematik derlemenin bazı sınırlamaları vardır. İlk olarak, dahil edilen çalışmaların kanıt düzeyi ve metodolojik kalitesi Newstead-Ottawa Skalası puanının gösterdiği gibi genellikle zayıftı. Bu nedenle, bu gözden geçirmenin sonuçları dikkatle yorumlanmalıdır. İkincisi, içinde (örneğin, kohort boyutları, cinsiyet) ve arasında varlığı(örneğin, cerrahi teknik, ameliyat sonrası protokol) çalışma heterojenliği, sonuçlarımızın dış geçerliliğini sınırlayabilir. Üçüncüsü, bu gözden geçirme aşamalı cerrahinin fonksiyonel sonuçlar üzerindeki etkisini incelememiş, bunun sonucunda en uygun cerrahi zamanlama ile ilgili kesin sonuçlar alınamamıştır. Son olarak, erken ve gecikmiş ameliyat grupları, doğal olarak birbirlerinden farklı olabilir (örneğin, ilişkili yaralanmalar, transfer, gecikmeli ameliyatın tanımı), böylece potansiyel seçim ve yıpranma önyargısı getirilebilir.
Sonuçlar
Mevcut literatürden elde edilen kanıtlar, düşük kaliteye rağmen, MLKI'leri olan hastalarda erken ameliyatın, gecikmiş ameliyatla karşılaştırıldığında hareket aralığında farklılık göstermeyen üstün fonksiyonel sonuçlara yol açabileceğini göstermektedir. Her ne kadar erken cerrahi, anestezi altında diz manipülasyonu veya artroliz altında bir manipülasyon gerektirme olasılığını arttırsa da, alt grup analizi, sadece erken postoperatif hareket protokolü aralığı kullanan çalışmaları incelerken ek tedavilere ihtiyaç duymadığını gösterdi.