Polikistik over sendromu (PKOS), üretken çağdaki kadınların %5–7 sini etkileyen yaygın bir hormonal bozukluktur. Bu hastalar genelde düzensiz adet veya kısırlık problemleriyle sağlık kuruluşlarına giderler. Bu nedenle çoğu vakada bu hastaları ilk görenler genel pratisyenler veya jinekologlardır.
PKOS ile kısırlık arasındaki oligoovulasyon veya anovulasyondan kaynaklanan ilişki iyice anlaşılmıştır. Hastalık mekanizmasının daha iyi açıklanması için, sendromun metabolik sonuçları kanıt olarak gösterilmektedir. Bu sebepten ötürü, hastaların şikâyetleri yeterli ölçüde giderildikten sonra bile hastalar takip edilmelidir.
Dünya çapındaki iki büyük kısırlıkla ilgili dernek, Avrupa İnsan Üreme ve Embriyolojisi Derneği (ESHRE) ve Amerikan Üreme Tıbbı Derneği (ASRM) PKOS ile alakalı son toplantılarını yaptılar. İlk görüşmede tanı koyma ölçütleri ele alındı. Aşağıda verilmiş olan 3 maddeden ikisinin görülmesi halinde PKOS tanısı koyulabilmektedir:
• Oligoovulasyon veya anovulasyon
• Hiperandrojenemi/hiperandrojenizm; ve/veya
• Polikistik over
İkinci görüşmede PKOS’un üremeye olan etkileri ele alınırken, üçüncü görüşmede PKOS ile alakalı genel sağlık problemleri konuşuldu.
Özet
PKOS tanısı üretken yıllarda herhangi bir zamanda konulabilir, gerçi büyüme çağındaki fizyolojik özellikler o yaş grubunda tanı koyulmasını zorlaştırmaktadır. Akne ve düzensiz adet döngüsü 13–19 yaş arasında yaygın olarak görülür ve mutlaka bir anormallik olarak değerlendirilemez. ESHRE ve ASRM toplulukları gençlere PKOS tanısı koymak için yukarda bahsedilen üç kriterin de görülmesini tavsiye etmektedirler. Dahası, klinik belirtiler arasından hirsutizmin (aşırı kıllanma) yükselmiş androjen seviyelerinin saç dökülmesi veya akneden daha net bir işareti olduğunu eklemişlerdir. Doğum kontrol hapları ve antiandrojenler hirsutizmin kontrolü için kullanılan ana tıbbi yöntemler olarak yerlerini korurken, insulin duyarlaştırıcılar az bir etki göstermektedir.
Adet düzensizlikleri kadınlarda PKOS tanısı için iyi bir işaretçidir. Çünkü oligoovulasyon ve anovulasyon görülen kadınların %90’ına PKOS tanısı koyulmaktadır. Doğum kontrol yöntemlerinin hiçbiri bu sendromda kontraindike değildir. Genel olarak oral kontraseptifler metabolik riskleri artırmaz ancak obezite ve insülin direnci olan vakalarda dikkatli olmak gerekir.
Kısırlık, PKOS olan kadınlarda adet düzensizlikleri sebebiyle yaygındır. Düşük riski artmazken, hipertansiyon komplikasyonları ve gebelik diyabeti, PKOS görülmeyenlere göre daha yüksektir.
PKOS’lu kadınların aşırı kilo ve obezite eğilimleri fazladır. Obezite esas olarak üst bedeni etkiler ve metabolik risklerin artması anlamına gelir ( yükselmiş total kolesterol ve LDL, yüksek trigliserit seviyeleri, artmış insulin direnci riski). Dolayısıyla bu grup prediyabet, diyabet ve metabolik sendromlar için yüksek risk grubudur. Obez olan veya karın yağlanması artmış kadınlarda en azından oral glikoz toleransı testi önerilmektedir. Yaşam tarzındaki değişiklikler glikoz kontrolünde iyileşme göstermezse hastaya metformin önerilmelidir. Obez kadınlarda kalp damar rahatsızlığı görülme riski üç kat daha fazladır. Sık görülen yağ metabolizması bozukluklarına ek olarak PKOS endotel fonksiyonlarını azaltan sistemik enflamasyonla karakterizedir.
PKOS görülen kadınlar, endometrial kanser için de yüksek risk grubudur. Yumurtalık ve göğüs kanserleri için aynı şey geçerli değildir. Ancak yumurtalık ve göğüs kanserleri hakkındaki görüş sınırlı veriye dayanarak söylenmiştir. Ruh halinde bozulmalar görülmesi de olası olduğu gibi,PKOS’lu kadınların hayat kalitesinin genelde daha düşük olduğu söylenebilir.
Görüş
PKOS yüksek ihtimalle düzensiz adet döngüsü olan kadınlarda görülür ve en çok kabul edilen hastalık mekanizması insulin salınım bozukluğudur. Yumurtalık fonksiyonları üzerine etkisi açıklanmıştır ancak son 20 yılda yapılan çalışmalarda polikistik over sendromunun kısırlıktan başka sağlık sorunlarına da yol açtığına dair kanıt elde edilmiştir. Bu bilgi birikimi bize farklı yaş gruplarını incelemek için yeni yöntemler geliştirmek, tedaviler ortaya koymak ve komplikasyonları önlemek adına yardımcı olmalıdır.
Bu hastalara doğru tanı koymak önemlidir. Kriterlerin her birinin ayrı ayrı görülmesi üçünün aynı anda görülmesinden daha olasıdır. Kadınların beşte biri polikistik overlere sahip olmasına rağmen, hepsi tüm kriterleri sağlamaz. Düzensiz adet döngüsüne sebep olan başka birkaç hormonal bozukluk daha olduğu için, hastaya sadece menstrüal döngüye bakılarak PKOS tanısı koyulamaz.
Sağlık hizmeti sunanların işi hastaların adet düzensizlikleri gibi temel problemini çözdükten sonra da bitmemektedir. Bu hastalar metabolik bozukluklar ( lipit profili, glikoz metabolizması, hipertansiyon), potansiyel psikolojik problemler ve kanser durumları için takip edilmeli, gerekli testler yapılmalıdır. Eğer anovulasyon siklüsu uzun süre devam ederse hasta başka açılardan sağlıklı olsa dahi, endometrial hiperplazi hatta zamanla endometrium kanseri bile gelişebilir.
Birinci basamak hekimleri, uzun vadede ortaya çıkabilecek sağlık risklerinin farkında olmalıdır. Eğer bunlar göz önünde bulundurulmazsa ve gerekli hayat tarzı değişiklikleri önerilmezse, ileride ciddi sağlık sorunları ile karşılaşabilirler.
Basitçe nedir PKO?
Polikistik over sendromu ülkemizde oldukça sık görülen bir hastalıktır. Öne çıkan belirtileri adet düzensizliği, tüylenme ve çocuk sahibi olmada güçlüktür. Eğer hasta şişmansa bu belirtiler daha da ağırlaşır. Son yıllarda hastalığın vücuttaki insulin direnci ile ilişkili olduğu anlaşıldı. Görülme sıklığı ülkeden ülkeye değişmekle birlikte % 20’lere kadar çıkabilmektedir.
PCOS’lu hastaların yarısından fazlası şişmandır. Bu hastalarda karın çevresinde biriken yağ (santral obezite, elma tipi yağlanma) insulin direncini daha da artırır. Bu nedenle bu hastalıkta ileride tip II diabetes mellitus (şeker hastalığı) gelişme riski vardır.
Yukarıda sayılan belirtilerin olduğu hastalarda transvajınal ultrasonografi yapılarak yumurtalıkların görünümüne bakılmalıdır. Ayrıca hormon tahlilleri ve glikoz tolerans testi yapılması gereklidir.
Tedavi
Şişman PCOS hastalarına her şeyden evvel kilo vermeleri önerilmelidir. Bu durum duraklamış olan yumurtlamayı tekrar başlatarak tüylenme ve adet düzensizliğini azaltabilir. Daha sonra eğer hastanın çocuk isteği varsa clomifene isimli ilaç doktor gözetiminde kullanılabilir. Hastaların %80’inde yumurtlama olur ve 6 aylık tedavi sonunda gebelik oranı %40-50 civarındadır. Clomifene’e cevap vermeyen hastalara gonadotropin içeren iğne formunda ilaçlar verilir. Laparoskopik ovarian diatermi denilen ve yumurtalıktaki kistlerin tek tek yakıldığı tedavi ise bir alternatif olarak düşünülebilir.
Metformin içeren ve şeker hastalarının da kullandığı ilacın da clomifene’e dirençli olgulardayumurtlama oranlarını artırdığı yönünde bulgular vardır. Ancak ilk seçenek olarak kullanılmaz. Zira clomifene den daha üstün değildir. Clomifene ile kombine olarak kullanıldığında yumurtlamayı artırabilir. Ancak ne zayıf ne de şişman hastalarda gebelik oranları artmaz. Fakat şişmanlığın gebelik ve canlı doğum oranları üzerine olumsuz etkileri olduğu gösterilmiştir.
Yardımcı üreme teknikleri PCOS lu hastalarda çok etkilidir. PCOS lu hastaların yumurtalıkları normal hastaların yumurtalıklarına göre yardımcı üreme teknikleri tedavilerine çok farklı yanıt verebilir. PCOS gonadotropin tedavisine çok hassastır, aşırı yumurta oluşumu ile yanıt verebilir fakat bu yumurtaların çoğunun döllenme potansiyeli düşüktür. Çok yumurta elde edildiği zaman OHSS (ovarian hiperstimulasyon sendromu) riski yüksektir. Ağır OHSS tüm olguların yaklaşık %2’sini oluşturur. Ancak hayatı tehdit eden hipovolemi (kan hacminin azalması), hemokonsantrasyon (kanın yoğunluğunun artması), olguria (idrar miktarının azalması), elektrolit dengesizliği, karaciğer fonksiyon bozukluğu, tromboemboli, ascit (karın boşluğunda sıvı birikmesi), hidrotorax ( göğüs boşluğunda sıvı birikmesi) ve adult respiratuar distress sendromu ( solunum yetmezliği) gibi durumlar gelişebilir.
OHSS sınıflandırılması
Hafif OHSS
- Hafif karın ağrısı
- Karında şişlik hissi
- Yumurtalık çapı <8 cm3
Orta OHSS
- Bulantı ve/veya kusma
- Orta şiddette karın ağrısı
- Ultrasonda ascit görülmesi
- Yumurtalık çapı 8-12 cm3
Ağır OHSS
- Ascitle birlikte hydrotorax var ya da yok
- Olguria
- Yumurtalık çapı>12 cm3
- Hemokonsantrasyon, hematocrit> %45
- Hipoproteinemi
Kritk OHSS
- Yoğun ascit veya hidrotorax
- Oliguri veya anuri
- Hematocrit>55
- Beyaz hücre sayısı >25000/ml
- Solunum yetmezliği
- Tromboemboli
OHSS nin oluşum mekanizmasındaki ana unsur damar geçirgenliğinin artmasıdır. Böylece damar içindeki sıvı dışarı kaçar ve öncelikle karın boşluğunda birikir. Vascular endotelial growth factor (VEGF) PCOS lu hastaların yumurta toplama gününde kan ve follikül sıvısında yüksek bulunmuştur. Bu nedenle OHSS gelişiminde önemli bir etken olarak görülmektedir. Diğer etkenler hastanın genç olması, zayıf olması, daha önce OHSS geçirmiş olması ve yumurtlamanın tetiklenmesinde hCG kullanılmış olması. Gebe kalınan sikluslarda daha fazla olması hCG ile bağlantısını da güçlendirmektedir. Artan hCG VEGF salınımını da artırmaktadır.
OHSS den korunma
- Tüp bebek tedavisi sırasında kullanılan ilaçların dozlarını düşük tutmak
- Tedaviye metformin ilave etmek
- Yumurtalıklar aşırı cevap vermişse ilaçları kesmek
- Damardan tedbir olarak albumin verilmesi
- Tüm embryoları dondurarak transferi ertelemek
- Tedaviyi iptal etmek
OHSS gelişen hastalarda hematocrit düzeyi %45 in üzerine çıktığı anda hastaneye yatırmak gerekir.