Epilepsi
EPİLEPSİ ( SARA / HAVALE ) HASTALIĞI
Epilepsi; beyindeki sinir hücrelerinin nöronal hipereksitabilitesinden ( artmış uyarılabilirliğinden ) kaynaklanan klinik bir durumdur.
Epilepsi nöbeti; gri maddedeki artmış, hızlı ve yerel elektriksel boşalımlardan köken alır ve klinikte belli bir süreyle sınırlı olarak, bilinç, davranış, duygu, hareket veya algılama fonksiyonlarında ani başlayan, kısa süreli ve geçici stereotipik ( her nöbette belli davranış kalıpları gösteren ) değişiklik durumunu ifade eder.
Epilepsi ise; kronik olarak tekrarlayan, non-provoke ( tetiklenmemiş ) nöbetlerle giden tabloyu tanımlar, bu nedenle tek bir tetiklenmemiş nöbet epilepsi anlamına gelmez.
Nöbetler zaman içinde her hasta için belli bir kalıpta, genellikle kendiliğinden veya bazı tetikleyen faktörler zemininde tekrarlar. Nöbetler arasında hasta genellikle normal yaşantısını sürdürür. Nöbet aralıkları ve tipleri son derece değişken olabilir. Ancak aynı hastada genellikle aynı veya belirli birkaç nöbet tipi tekrarlama eğilimi gösterir.
Epilepsi sendromu; belli nöbet tipleriyle birlikte ona eşlik eden klinik ve laboratuvar bulgularının tümünü tanımlar; Etyoloji, odağın anatomik yerleşimi, nöbeti tetikleyen faktörler, başlangıç yaşı, prognoz, tedaviye yanıt ve EEG bulguları sendromun belirlenmesinde önem taşır.
Epilepsi hastalığı ise; iyi tanımlanmış, özgül tek bir etyolojisi ( sebep olan etken ) olan durumdur. Örneğin progresif miyoklonus epilepsileri sendromu belirtirken, Lafora hastalığı özgün epilepsi hastalığıdır.
Epilepsinin insidensi ( yıllık eklenen yeni vaka sıklığı ) toplumdan topluma değişmekle birlikte genellikle yılda 20-50 / 100.000 (kişi) olarak bildirilmektedir. Aktif epilepsi prevalansı ( hali hazırda toplumdaki o anda mevcut toplam vaka sayısı ) ise 4-10 / 1000 (kişi) olarak verilmektedir. Yaşam boyu birikmiş insidens ise yaklaşık %3 ( bir kişinin yaşamı boyunca epilepsiye yakalanma yüzdesi ) olarak saptanır ki bu farklılık epilepsinin bazı hastalarda geçici bir doğası olmasından kaynaklanmaktadır.
Epilepsi insidensinin en yüksek olduğu iki dönem, yaşamın ilk yılı ve 60 yaş sonrasıdır. Epilepsi çocukluk ve ergenlik çağında en sık, erişkinlerde ise beyin damar hastalıklarının ardından ikinci, en sık rastlanan nörolojik hastalık olarak belirmektedir.
TEMEL MEKANİZMALAR
Hayvan deneylerinde ve insanda yapılan çalışmalarda kortikal nöronların membran potansiyellerinde ve ateşlenme şekillerinde bazı karakteristik bozukluklar saptanmıştır. “Paroksizmal (aralıklı) depolarizasyon (uyarılma) kayması (PDK)” olarak bilinen bu durumda sinir membranını depolarize eden postsinaptik (sinir kavşağı sonrası) potansiyelin anormal şekilde uzaması ve büyümesi söz konusudur. Bunun sonucu olarak nöronlar gruplar halinde ateşlenebilir ve etraflarındaki nöronları benzer şekilde ateşleyebilecek bir kapasiteye ulaşırlar. PDK’nın eksitatör (sinir hücresini uyarıcı) nörotransmitterler (sinir kavşaklarında bulunan ufak moleküllü kimyasal maddeler) olan glutamat ve aspartat ile inhibitör (sinir hücresini sakinleştirici) bir nörotransmitter olan GABA sistemleri arasındaki dengesizlikten kaynaklandığı ileri sürülmektedir. Bunun dışında membranlardaki (sinir hücre zarları) iyon kanallarındaki bozuklukların da PDK’nın ortaya çıkmasında etkili olduğu düşünülmektedir.
Epileptojenik (epilepsinin başlangıç kaynağı) odak olarak adlandırılan bu bölgede "pacemaker" hücreler ( devamlı uyarı atışı yapan agresif ve kontrolden çıkmış bazı sinir hücreleri ) yer almaktadır ve bu hücreler tam olarak bilinmeyen nedenlerle, artmış uyarılma ve anormal ateşlenme özelliği gösterirler, etraflarındaki hücreleri de bu ateşlenmeye ortak edebilecek güçleri vardır. Sonradan katılan bu nöronların miktarı; tablonun EEG'de ( epilepsi tanısında kullanılan dalgaların oluşturduğu çizelge ) bir interiktal (nöbet arası dönem) dikenle sınırlı kalmasını ya da yeterli miktara ulaşabildiğinde EEG'de ve klinikte nöbet aktivitesinin oluşmasını belirler. Epileptik bir nöbet sırasında beyindeki nöronların hipersenkron ( sinir hücrelerinin aynı süre içersinde hep birlikte aşırı uyarılmışlık hali ) ve tekrarlayıcı aktivasyonu söz konusudur. EEG'de görülen diken dalga şekilleri; artmış eksitasyonu ( aşırı uyarılmışlığı ), dikeni izleyen yavaş dalga şekilleri ise; inhibisyonu ( aşırı uyarılmışlık sonrasındaki yorulmayı ) göstermektedir.
Özetle; fokal kortikal bir nöbet aktivitesinin oluşabilmesi için ilgili nöronlarda 2 temel fizyopatolojik özellik ( 1- hipereksitabilite, 2- senkronizasyon ) birlikte bulunmalıdır.
Nöbet aktivitesinin yayılması ise eksitasyon alanını çevreleyen inhibitör (bir elektriksel sinir uyarımının kontrolden çıkmasına engel olan) nöronların inaktivasyonu(herhangi bir nedenle devreden çıkması) (çevresel inhibisyon alanının kaybı) ile gerçekleşmektedir.
Bugün için eskiden kabul gören santrensefalik (beynin orta noktasındaki bir odak) epilepsi, yani jeneralize ve santral yerleşimli bir epilepsi jeneratörü olduğu kavramı tartışmalıdır ve yerini korteksin ön planda rol aldığı kortikoretiküler teoriye bırakmıştır. Bazı nöbet tipleri için (örneğin, tipik absans nöbetleri) talamusta (beynin orta noktasındaki bir çekirdek yapı) yer alan T-tipi Ca kanallarının rolü kanıtlanmış olsa da, bütün epilepsi nöbetlerinin kortikal mekanizmalarla tetiklendiği görüşü giderek ağırlık kazanmaktadır.
Jeneralize epilepsilerde beyinsapı retiküler formasyonundan, orta hat talamus nukleusları üzerinden taşınan yaygın bir girdinin aşırı uyarılmış durumdaki kortekse etkisi üzerinde durulmakta ve bazı asendan (yukarı doğru çıkan) biojenik aminlerin (bazı kimyasal moleküller) rolleri vurgulanmaktadır. Bazı araştırmacılar ise tetikleyici bölgenin büyük olasılıkla kortikal olduğunu ve anterograd(ileriye doğru) veya retrograd(geriye doğru) yolla senkron aktivitenin talamusa yayıldığını savunmaktadırlar.
Nöbete eşlik eden anormal deşarjların fizyolojisi konusunda bilgimiz olmasına karşın epileptogenezden(epilepsiyi oluşturan mekanizmalar) sorumlu hücresel mekanizmalar halen bilinmemektedir. İstirahat membran potansiyelinin instabilitesine(istikrarsız ve kararsız olma durumu) neden olan primer(birincil) bir nöronal membran defekti(eksikliği veya yapısal bozukluğu) üzerinde durulmaktadır. Buna neden olduğu düşünülen mekanizmalar; potasyum iletiminde bozukluk, voltaja duyarlı kalsiyum kanallarında defekt veya ATPaza bağlı iyon transportunda bozukluk olarak özetlenmektedir. GABAerjik inhibitör sistemlerin primer defekti olasılığı veya eksitatör nörotransmisyonda rol alan reseptörlerin(alıcı-sensörler) duyarlılığı ve düzenlenmesindeki olası defektler üzerinde de durulmaktadır. Eksitatör nörotransmisyonla yakından ilişkili olan “mossy fiber” sistemindeki morfolojik değişiklikler gösterilmiştir.
Epileptik nöbetlerde; paroksizmal (belli aralıklıklarla gelişen) deşarjlarla ilgili olarak bölgesel beyin kan akımının arttığı uzun zamandan beri bilinmektedir. Nöbet sırasında ATP azalırken AMP, ADP, laktik asid gibi maddeler çoğalmaktadır. Yine hücre içi kalsiyumun artmasıyla aktive olan fosfolipazlar(yağı parçalayan enzimler) serbest yağ asidlerinin artmasına yol açmakta ve prostaglandinler de artış göstermektedir. ADP ve prostaglandinlerin vazodilatasyondaki (damar genişlemesi) rolleri göz önüne alınırsa, iktal(sara nöbeti geçirildiği sırada) dönemdeki bölgesel beyin kan akımının artışını açıklamak kolaylaşmaktadır.
EPİLEPTOGENEZ
Epileptogenez; tekrarlayıcı spontan nöbetlerin oluştuğu uzun süreli beyin transformasyonudur(beyin hücrelerinde gelişen yapısal ve işlevsel kalıcı ve kötü karakterli başkalaşım). Normal bir beynin zaman içinde bir dizi hücresel-moleküler, yapısal ve/veya fonksiyonel değişikliklere maruz kalarak epileptik bir beyin haline dönüşmesi, kalıcı bir şekilde ve spontan olarak nöbet oluşturabilme özelliği kazanması sürecini ifade eder. Beynin fokal bir bölgesini ( parsiyel epilepsi ) veya tüm beyni ( jeneralize epilepsi ) içerebilir. Epileptogenez mekanizması ilerleyici bir süreçtir, başlangıç hasarını takiben sessiz bir dönem oluşur. Takiben belli bir süre sonra spontan(hiçbir dış uyarı ve tetiklenme olmaksızın kendiliğinden gelişen) nöbetler ortaya çıkar. Bu dönemlerde yaş, cins, genetik faktörlerin etkisiyle hücre ölümü, aksonlarda filizlenme, sinaptik ( sinir hücreleri arasındaki iletimi sağlayan bağlantı noktaları ) reorganizasyon, farklı tipteki lokal reseptörlerin özelliklerinde değişiklikler meydana gelir. Tüm bu süreç günler-aylar veya yıllar içinde gelişir. Geçmişte epileptogenezin kronik ( uzun sürede meydana gelen ) bir süreç olduğu düşünülmekteydi. Son yıllarda yapılan çalışmalar akut ( kısa bir zamanda yerleşen ) epileptogenezin de varlığını ortaya koymuştur. Akut epileptogenez dakikalar veya saatler içinde gelişir ve geri dönüşlü olabilir. Epileptogenez değişik mekanizmalarla oluşabilir. Genel olarak bunlar genetik ( aileden gelen genlerle kalıtsal olarak miras alınan yani IRSİ ) ve edinsel ( kişinin yaşadığı çevre faktörlerinin etkisiyle oluşan ) mekanizmalardır.
Genetik mekanizmalar: Bugün için, idyopatik epilepsi sendromlarıyla ilişkili olduğu gösterilmiş onu aşkın iyon kanal alt ünitesi geni mutasyonu vardır. Bu hastalıkların ortak özelliği voltaj veya ligand kapılı kanal genlerindeki mutasyonlara ( gen yapısındaki değişimlere ) bağlı olmasıdır. Dolayısıyla epileptogenez sürecinin kanal patolojilerine bağlı olduğu düşünülmektedir. Farklı dokularda, kanal ekspresyonundan sorumlu spesifik genler vardır ve inhibitör ve eksitatör ağlar kompleks bir iletişime yol açar. Aksonal ( sinir hücre gövdesinden sinir hücre uzantılarına doğru yönelen ) ileti voltaj kapılı kanallarla ( aksiyon potansiyeli ); sinyal iletimi ise ligand kapılı kanallarla sağlanır ( sinaptik transmisyon ). Ancak son yıllarda iyon kanallarından bağımsız bazı genlerin de epilepsiye neden olabildiği yani noniyonik mekanizmaların varlığı genetik çalışmalarla kanıtlanmıştır.
Edinsel epileptogenez mekanizmaları: Semptomatik ( belli bir sebebe bağlanabilen ) epilepsilerde de çevresel faktörlerin yarattığı hücresel düzeydeki hasarın epilepsiye yol açabilmesinin; kişinin genetik özelliklerine bağlı olduğu düşünülmektedir. Fokal nöbetlerin % 60-70’i temporal lob kaynaklıdır ve bu grupta en sık rastlanan patoloji mezyal temporal sklerozdur (MTS). MTS süreci sinaptik ve aksonal reorganizasyonda değişimler gösterir. Ancak gelişim mekanizması tam olarak bilinmemektedir; çevresel ve genetik faktörlerin etkisi net olarak aydınlatılamamıştır.
Akut epileptogenez hayvan deneyleriyle ortaya konmuştur. Bu amaçla uygulanan bazı stimuluslar, kullanılan konvülzan ilaçlar ve iyon konsantrasyonları hipokampus, amigdala ve neokortekste epileptiform boşalımlara yol açar. Mekanizmanın NMDA reseptör aktivasyonu ve AMPA-NMDA sinaptik transmisyonundaki artış sonucu kalsiyum akışı, GABA’erjik sinaptik inhibitör transmisyonda azalma sonucunda eksitatör etkide artışla ilişkili olduğu düşünülmektedir. Ayrıca nonsinaptik olarak “gap-junction coupling”i, demir aracılı Ca osilasyonunda veya glutamat salınımında değişimler, serbest oksijen radikallerinin yayılımı diğer mekanizmalardır. Sonuçta, ilaca yanıtlı epilepsi veya ilaca dirençli epilepsi gelişebilir ya da epilepsi gelişmeyebilir.
EPİLEPSİ NÖBETLERİNİN VE EPİLEPSİ SENDROMLARININ SINIFLANDIRILMASI
Epilepsi sözcüğünün eski Yunan dilindeki "epilepsia"dan türediği ve nöbet anlamına geldiği bilinmektedir. İnsanlık tarihi kadar eski olan ve Hipokrat zamanından beri bilinen bu hastalığın sınıflandırılması antik çağlardan beri uğraşılan konulardan biridir. İ.Ö.175'de Galen, beyinden kaynaklanan idyopatik nöbetlerden ve vücudun herhangi bir bölgesinden kaynaklanan semptomatik nöbetlerden söz etmiştir. 19. yy sonlarında sendrom yaklaşımı olguların yaş, cins, nöbet özellikleri ile sınırlıyken, 20. yy ikinci yarısından sonra EEG ve görüntüleme olanaklarının artması, 21. yy’da ise insan genom çalışmaları ve teknolojik gelişmelerin ışığında daha detaylı hale gelmiştir.
Modern sınıflama çalışmaları ortak bir terminoloji oluşturarak iletişimi kolaylaştırma, eldeki tüm verileri ortak havuzlarda toplayarak karşılaştırma ve tedavi seçiminde bu verileri en doğru şekliyle kullanabilme isteğinden doğmuş ve epilepsi ile ilgilenenlerin öncelikli sorunlarından biri haline gelmiştir. Epilepsinin farklı ve benzer özellikleri olan birçok hastalık grubunu içermesi nedeniyle sınıflama bize sistemli bir yaklaşım sağlar. Sonuç olarak epilepsilerin sınıflanması:
• Kavrama, eğitim ve öğretim
• İletişim: Meslektaşlar arasında aynı-ortak dili kullanmak
• Patofizyolojik ( aksaklığın oluş mekanizması ) açıdan ortak ve ayrı yönleri saptamak
• Etyolojik ( kaynağı tesbit etmek ) yaklaşıma katkı
• Ortak bilimsel çalışmalar için gereklilik
• Prognoz ve tedavi hakkında yol gösterme
• Epilepsi nöbetlerinin sebebini anlamada ilerleme sağlama açılarından önemlidir.
1960'lı yıllardan başlayarak uluslararası epilepsi uzmanlarının bir araya gelmeleriyle epileptik nöbetlerin ve epilepsilerin sınıflandırılmasının ilk temelleri atılmıştır. “International League Against Epilepsy” (ILAE) ilk olarak 1970'te epileptik nöbetler ve epilepsi sınıflamalarını oluşturmuştur; uzun yıllar süren çalışmaları sonucunda 1981 yılında epileptik nöbetlerin klinik ve elektroensefalografik sınıflaması bugün için geçerli olan son şeklini almıştır. Burada ana bölünme nöbetin parsiyel olarak ya da jeneralize başlamasına göredir. Jeneralize nöbetlerin çok sayıda tipi vardır. Parsiyel nöbetler ise bilincin korunmasına göre basit parsiyel ( BP ) veya bilinç kaybı olması halinde kompleks parsiyel ( KP ) olarak adlandırılır. Parsiyel başlayan nöbetler jeneralize olabilir. Bugün kullanılan bu sınıflamanın semiyoloji bakımından yararlı olduğu kuşkusuzdur. Ancak zaman içinde artan şekilde eleştirildiği bazı yönler vardır.
Başlıca eleştiriler bu sınıflama ile lokalizasyon konusunda hiçbir ipucu olmaması ve kimi zaman bilinç kaybı veya değişikliğinin net saptanamaması, ayrıca bunun klinik açıdan çok büyük önem taşımaması gibi noktalar üzerinde yoğunlaşmıştır. Örnek vermek gerekirse bilinç kaybı ile giden ancak başlangıçta “Jacksonien” fokal motor semptomlar veren frontal lob kökenli olan bir nöbet ile tipik olarak temporal lob lokalizasyonu düşündüren örneğin “deja vu” ile başlayan ve bilinç kaybı eklenen çok farklı 2 nöbet bu sınıflamaya göre sadece kompleks parsiyel nöbet olarak sınıflanabilir ve bu açıdan bazı değerli bilgiler kaybedilmiş olur. İkinci eleştiri açısından bakılırsa afazik ( hiç kelime çıkaramama ) nöbet geçiren hastanın bilinç durumu hakkında sağlıklı bir yorum yapmanın güç olduğu açıktır. Özellikle çocuk veya mental retarde ( zihinsel açıdan yetersizlik ) hastalarda şuur durumunu değerlendirmek her zaman kolay olmamaktadır. Bazen de hasta belli bir dönemde bilinç kaybı olduğu halde her şeyi anımsadığını sanabilmektedir. Diğer önemli bir yanılgı KP nöbetlerle jeneralize nöbetlerin karıştırılmasıdır. Hastanın ifadesiyle nöbet jeneralize olarak algılanabilmekte, hatta deneyimli merkezlerdeki hekimler tarafından dahi yanlış tanımlanabilmektedir.
Bu nedenlerle en başta nöbetin çok iyi tanımlanması gerekir. Genellikle hasta ve yakınlarının ifadeleriyle sınırlı olan bilgiler ev kameraları gibi teknolojik imkanların kullanılması, video EEG tekniğinin yaygınlaşması ile daha objektif ve katkı sağlayıcı hale gelmiştir. Dalma nöbetlerinin KP nöbet mi yoksa absans ( konuşurken veya dikkatini bir yere vermişken anlık duraklama ve dalgınlık atağı ) nöbeti mi olduğu EEG’nin yardımı olmadan kolay anlaşılamamaktadır. Ayrıca hastada birden fazla nöbet tipinin bir arada bulunabileceği de unutulmamalıdır. Özellikle idyopatik jeneralize epilepsilerde ( İJE ) absans, miyokloni ve jeneralize tonik klonik nöbetler ( JTKN ) bir arada ( kısacası tek isim altında geçen bir sara hastalığının altında bir çok nöbet tipinin belli sırayla; belli aralarla veya belli zamanlarda ardı ardına gözlenebilmesi ) olabilir.
Semiyolojik ( Çıktığı Kaynağa Göre ) Nöbet Sınıflaması : ILAE sınıflamalarına en ciddi eleştiriyi getiren Dr. Lüders ve arkadaşları, sadece görülen nöbete ya da tarifine bakarak nöbeti sınıflamayı önermektedir. Bu sınıflama ‘’yatak başı rehberi’’ olarak değerlendirilebilir. Nöbetin detaylı tanımlanması nöbeti oluşturan bölgeyi, yayılımı gösterebilir. Burada EEG ve diğer araştırma yöntemleri katılmadan gözleme dayanan bir tanımlama söz konusudur. Üç nöbet özelliği, nöbet evolüsyonuna işaret edecek şekilde, en fazla 2 ok kullanılarak belirtilir. Ayrıca sağ ve solun ve bilinç kaybının belirtilmesi ek bilgiler sağlamaktadır. Dialeptik nöbet kavramı da bu grupça kullanıma sunulmuş ve izole şuur kaybı ataklarını tanımladığı belirtilmiştir. Bu sınıflamaya yöntemi ile görüldüğü gibi semiyolojik olarak birçok bilgi elde edilebilmektedir. Örnek olarak:
Görsel auraatonik sol ( Bilinç Kaybı: BK )
Psişik auraaotomotor ( BK ) ( sağ hemisfer )
Klonik sağ kolasağ bacak ( BK yok )
Diğer taraftan epilepsilerde klinik seyir, prognoz, etyoloji ve dolayısıyla tedavi yaklaşımının çok farklı özellikler gösterebileceği dikkate alındığında yalnızca nöbetlerin sınıflandırılması yetersiz kalmaktadır. Aynı zamanda yeni belirlenen ve iyi tanımlanmış epilepsi sendromlarının sayıları da giderek artmaktadır. Bu nedenle yıllar içinde çabalar epilepsileri ve epileptik sendromları sınıflama yönünde yoğunlaşmıştır. 1985'deki ilk sınıflamayı 1989'da yapılan yeni sınıflama izlemiştir.
ILAE 1989 epilepsi sendrom sınıflamasında 2 ana ayırım vurgulanmaktadır:
1-Fokal kortikal ( beyindeki tesbit edilmiş belli bir odaktan çıkan ) bir lokalizasyondan kaynaklanan parsiyel epilepsiler ile jeneralize olanların ayırımı
2-İdyopatik ya da primer olanlarla semptomatik ya da sekonder olan epilepsilerin ayırımı
İdyopatik ( nedeni kendinden olan veya genetik olarak belirlendiği varsayılan ) sendromlara genelde başka bir nörolojik disfonksiyon eşlik etmez, gelişme basamakları normal ilerler, altta gösterilebilen herhangi bir patolojik süreç yoktur; nörolojik muayene ve görüntüleme normaldir. Ailesel özellik genellikle dikkat çeker, nöbetler görece daha seyrek ve tedaviye yanıt daha iyidir. EEG interiktal dönemde normal temel aktivite gösterir. İdyopatik form daha genelde iyi bir prognoz ( hastalığın ilerdeki günlerdeki seyri ) gösterir ve remisyon ( tedaviyle çok uzun bir süreyle tekrarlama görülmemesi ) olasılığı vardır.
Buna karşın semptomatik epilepside altta yatan bir beyin hastalığı ve buna bağlı nörolojik bozukluklar, EEG'de temel aktivitede yavaşlama saptanır. Öyküde nöbete neden olabilecek bir merkezi sinir sistemi ( MSS ) hastalığı, geçirilmiş kafa travması ( KT ), infeksiyon, gelişmekte olan tümör, dejeneratif hastalıklar bulunur. Tedaviye cevap çok değişkendir ve spontan ( herhangi bir müdahale olmaksızın kendi kendine ) sonlanma ( remisyon ) olasılığı düşüktür.
Kriptojenik ( nedeni belirlenemeyen ) epilepsi kognitif etkilenme veya nörolojik defisitin ( muayenede anormal bir bulgu ) olduğu, edinsel ( doğumdan sonra çeşitli çevre faktörlerinin etkisi ) bir nedeni olması gerektiği düşünülen ancak saptanamayan epilepsiler için kullanılan bir terimdir ( Lennox Gastaut Sendromu, Doose Sendromu vb ).
Hastayı doktora getiren nöbet geçirmesidir ve nöbet tipi; tutulan sinir sistemi bölgesinin ürünüdür. Benzer epileptik nöbet tipleri hem idyopatik hem de semptomatik epilepsilerde görülebilmektedir. Ana soru prognoz ( tek bir nöbetin tekrarlama olasılığı, tedavinin gerekliliği, tedavinin sonlandırılması veya hastalığın gelecek kuşaklara kalıtımla taşınması olasılığı gibi akla gelebilecek tüm sorular ) ve ortada görülen epileptik nöbetin altında yatan nedensel faktörle ilişkilidir.
Diğer bir deyişle epilepsileri yalnızca nöbet tipi ve sıklığına göre sınıflamak önemli bilgileri göz ardı eder. Başlangıç lokalizasyonla ilgili ( parsiyel, fokal ) veya jeneralize olabilir. Ancak nöbetlerin başlangıç yaşı, aile öyküsü, EEG ve beyin görüntüleme ( tercihen EMAR MRG ) ile temporal, frontal, oksipital gibi loblara anatomik olarak lokalize edilmesi de gereklidir. Nörolojik muayene, tetikleyen faktörler, etyoloji ( idyopatik-kriptojenik-semptomatik ) de önem taşır. Sık görülen ve iyi bilinen üç ayrı epileptik sendrom ( örnek olarak iyi huylu çocukluk çağı parsiyel epilepsileri; jüvenil miyoklonik epilepsi ve mezyal temporal lob epilepsisi ) karşılaştırıldığında, üçünün ortak bir özelliği olmadığı, tedavilerinin farklı olduğu açıkça anlaşılmaktadır. İyi huylu çocukluk çağı parsiyel epilepsilerinde nöbetler çok seyrek, genelde uykuda olduğu için ve spontan remisyon beklendiği için tedavi kısa sürelidir veya gerek yoktur. Buna karşın jüvenil miyoklonik epilepside ( JME ) uygun seçilmiş düşük doz tek bir antiepileptik ilaç ( AEİ )’la nöbetler tamamen önlenebilir. Karbamazepin ( KBZ ) parsiyel epilepside birinci seçenek olduğu halde JME’de nöbetleri kötüleştirebilir. Ayrıca JME de tedavi çok daha uzun süreli gereklidir, çünkü ilaç kesilince nüks sıktır. Mezyal temporal lob epilepsisi ( MTLE ) ele alındığında başlıca nedeni hipokampal skleroz olan bu sendromda nöbetler başlangıçtan bir süre sonra ilaç tedavisine dirençli duruma gelir ve cerrahi tedavi gerektirebilir. İyi huylu parsiyel epilepsili normal zekası olan bir çocukla, Rasmussen, Lennox-Gastaut, veya Sturge-Weber gibi sendromları olan çocukları nöbet benzer bile olsa ayırt etmek kolaydır. Epilepside yapılmaması gereken şey terminoloji, tanı ve tedaviyi genellemektir.
Epilepsi sendrom sınıflamasında temel alınan özellikler şunlardır:
-
Nöbet tipleri
-
Başlangıç yaşı
-
EEG bozukluğunun tipi
-
Eşlik eden nörolojik bulgular
Spesifik nöbet tipi / tiplerinin lokalizasyonu, sıklığı, olayların basamakları, sirkadyen ( gün içerisinde hangi saatte ve sürede olduğu ) dağılımı, tetikleyen faktörler, başlangıç yaşı, kalıtım şekli, eşlik eden fiziksel özellikler, prognoz, tedaviye yanıt, doğal seyir diğer tanımlanan özelliklerdir.
Bu sendromların belirlenmesinin getirdiği yararlar başlıca şunlardır:
-
Prognozun başlangıçtan öngörülebilmesi
-
Etkin tedavi seçimi
-
Etyolojik kökenin belirlenmesi
Epileptolojide ( Epilepsi Bilimi ) epileptik sendromların tanınması, uygun tanı ve doğru tedavi açısından en önemli gelişmedir. Doğru tanının altın kural olduğu, ödün verilemeyeceği unutulmamalıdır. Klinik uygulamada epilepsi veya nöbet tanımı ile sınırlı kalınmamalı, hastalığın ağırlığı, tedavi kararları, genetik tanı ve danışma açısından, özellikle kişisel, sosyal hayat, eğitim, mesleğe olan etkiler göz önünde bulundurulmalıdır.
Belirli sendromların çok iyi tanınması sayesinde bazılarının insan genomundaki yerleri bulunmuştur. Bunların ilk örnekleri 20. kromozoma lokalize edilen ailesel yenidoğan konvülzüyonları ve 6. kromozomun kısa koluna lokalize edilen JME’dir. Bu gelişmeler özgün tedaviye gidişin ilk adımları olarak değerlendirilebilir.
Yeni gelişmeler ışığında mevcut sınıflamalardaki yetersizlikleri ve çelişkileri gidermek amacıyla ILAE Sınıflama ve Terminoloji Komisyonu tarafından 5 eksenli yeni bir tanı şeması önerilmiştir. Ancak bu sınıflama genel kabul görmemiş ve pratiğe geçirilememiştir.
ILAE 2001 Önerisi:
I.Semiyoloji ( Çıktığı Kaynağa Göre ),
I. Nöbet tipi,
III. Sendrom,
IV. Etyoloji ( Sebebine Göre ) ve
V. Özürlülüğü içerir.
Getirdiği kabul gören başlıca yeniliklerden biri eski sınıflamadaki KP nöbet kavramına ilişkindir. Bu terimin getirdiği belirsizliklerin en önemli kısmı lokalizasyonla ilişkilidir; frontal ve temporal kökenli nöbetleri ayırt edememektedir. Bu yeni öneride otomatizmalı parsiyel-fokal nöbetler Lüders sınıflamasına benzer şekilde ayrıntılandırılmıştır. Hipermotor-hiperkinetik otomatizmalı nöbet: frontal kökenli nöbeti düşündürür. Otomotor- tipik temporal lob otomatizmalı nöbetler, temporal lob kökeni düşündürür. Bir diğer önemli nokta parsiyel yerine “fokal” teriminin tekrar kullanılması ve febril ( yüksek ateşin neden olduğu ) konvülzüyon yerine febril nöbet denmesidir. 2001 önerisindeki bir başka önemli değişiklik de kriptojenik sözcüğünün kaldırılması ve yerine olası semptomatik epilepsi tanımlamasının getirilmesidir. Öte yandan genetik bilgilerin ışığında daha önce olmayan ve eklenen sendromların yer aldığı dikkati çekmektedir. Febril nöbet artı jeneralize epilepsi ( GEFS+; Generalised epilepsy with febrile seizure plus ) başlıca örneği teşkil etmektedir.
Tablo 2. Epilepsilerin ve epileptik sendromların uluslararası sınıflaması ( ILAE, 1989 )
I. Lokalizasyona bağlı ( fokal, lokal, parsiyel ) epilepsiler ve sendromlar
1.1. İdyopatik ( yaşa bağlı başlangıç )
*Santrotemporal dikenli selim çocukluk çağı epilepsisi
*Oksipital paroksizmli çocukluk çağı epilepsisi
*Primer okuma epilepsisi
1.2. Semptomatik
*Temporal lob epilepsisi
*Frontal lob epilepsisi
*Parietal lob epilepsisi
*Oksipital lob epilepsisi
*Çocukluk çağının kronik progresif epilepsia parsiyalis kontinuası
*Spesifik faktörlerle uyarılan nöbetlerle karakterize sendromlar
1.3. Kriptojenik
II. Jeneralize epilepsiler ve sendromlar
2.1. İdyopatik ( yaşa bağlı başlangıç-yaş sırasına göre sıralanmıştır )
*Selim ailesel yenidoğan konvülzüyonları
*Selim yenidoğan konvülzüyonları
*Süt çocukluğunun selim miyoklonik epilepsisi
*Çocukluk çağı absans epilepsisi (piknolepsi)
*Jüvenil absans epilepsisi
*Jüvenil miyoklonik epilepsi (impulsif petit mal)
*Uyanırken gelen grand mal nöbetli epilepsi
*Diğer jeneralize idyopatik epilepsiler
*Belirli aktivasyon yöntemleriyle uyarılan epilepsiler
2.2. Kriptojenik veya semptomatik ( yaş sırasına göre )
*West sendromu ( infantil spazmlar, Blitz-Nick-Salaam Kraempfe )
*Lennox-Gastaut sendromu
*Miyoklonik astatik nöbetli epilepsi
*Miyoklonik absanslı epilepsi
2.3. Semptomatik
2.3.1. Spesifik olmayan etyolojili
*Erken miyoklonik ensefalopati
*(Supression-burst)' lu erken infantil epileptik ensefalopati
*Diğer semptomatik jeneralize epilepsiler
2.3.2. Spesifik sendromlar
III. Fokal veya jeneralize olduğu belirlenemeyen epilepsiler
3.1. Jeneralize ve fokal nöbetli epilepsiler
*Yenidoğan konvülzüyonları
*Süt çocuğunun ağır miyoklonik epilepsisi
*Yavaş dalga uykusu sırasında devamlı diken-dalgalı epilepsi
*Edinsel epileptik afazi ( Landau-Kleffner sendromu )
*Diğer belirlenemeyen epilepsiler
3.2. Jeneralize veya fokal özelliği ayırdedilemeyenler ( uykuda gelen grand mal nöbet olguları gibi )
IV. Özel ( özgün ) sendromlar
4.1. Duruma bağlı nöbetler ( Gelegenheitsanfaelle )
*Febril konvülzüyonlar *İzole nöbet veya izole status epileptikus *Akut metabolik veya toksik nedenlere bağlı nöbetler