Etken Madde(ler): Bosentan
Piyasa Şekilleri: 62.5 mg: 56 film tablet, 125 mg: 56 film tablet içeren blister ambalajlarda.
Kullanım Şekli: Tracleer Tablet tedavisi 4 hafta boyunca günde iki kez 62.5 mg dozdan başlatılmalı ve günde iki kez 125 mg'lık doza çıkarılmalıdır. Tabletler oral olarak sabahları ve akşamları yiyeceklerle birlikte ya da yalnız başına alınabilir. En az 8 haftalık Tracleer tedavisine rağmen (en az 4 haftalık hedef doz) klinik tabloda bozulma oluşması durumunda (örn. 6 dakikalık yürüme testi mesafesinde tedavi öncesi ile kıyaslandığında en azından %10 azalma), alternatif tedaviler düşünülmelidir. Bununla beraber, 8 haftalık Tracleer tedavisine cevap vermeyen bazı hastalar ilave 4 ile 8 haftalık tedaviye yanıt verebilmektedir. Tracleer tedavisinin kesilmesine karar verilmesi halinde ürün kademeli olarak kesilmeli ve bu kesilme alternatif bir tedavi uygulanmakta iken yapılmalıdır. Tracleer tedavisine rağmen (birkaç aylık tedavi sonrasında) gecikmiş klinik tablonun bozulması durumunda, tedavi yeniden değerlendirilmelidir. Günde iki kez 125 mg Tracleer tedavisine iyi yanıt vermeyen bazı hastalarda doz günde iki kez 250 mg'a çıkarıldığında egzersiz kapasitelerinde hafif iyileşme olduğu gözlenmiştir. Dikkatli bir risk/fayda değerlendirilmesi yapılmalı ve bu arada doza bağlı karaciğer zehirlenmesi de göz önünde bulundurulmalıdır. Olası geri tepme etkisine karşılık zararlı klinik bozulma tablosunu önlemek üzere, kademeli doz azaltılması (3 ile 7 gün boyunca dozun yarıya indirilmesi) değerlendirilmelidir. Hafif derecede karaciğer yetmezliği olan hastalarda herhangi bir doz ayarlamasına gerek yoktur (örn. Child- Pugh Sınıf A). Orta düzeyden ileri düzeye kadar karaciğer yetmezliği olan hastalarda kontrendikedir. Böbrek yetmezliği olan hastalarda herhangi bir doz ayarlamasına gerek yoktur. 12 yaş altındaki hastalarda ilacın etkinliği ve güvenliği konusunda sağlam bulgular yoktur. Vücut ağırlığı 40 kg'ın altında olan hastalarla ilgili bilgiler oldukça sınırlıdır.
Endikasyonları: Bosentan, endotelin A ve B (ET A ve ET B ) reseptörlerini bloke eden, selektif olmayan bir endotelin reseptör antagonistidir. Bosentan kalp atış hızını arttırmaksızın hem pulmoner hem de sistemik vasküler direnci azaltır. NYHA fonksiyonel kapasitesi III-IV olan, konvansiyonel tedavilere cevap alınamamış primer pulmoner hipertansiyonda ve skleroderma gibi bağ dokusu hastalarında sekonder gelişen hipertansiyonda egzersiz kapasitelerini ve klinik gidişini düzeltiyorsa kullanılmalıdır.
Kontrendikasyonları: İçeriğindeki maddelerden herhangi birine karşı aşırı hassasiyeti olanlarda, Child-Pugh Sınıf B veya C yani orta düzeyden ileri düzeye kadar karaciğer yetmezliğinde, normalin üst limitinden 3 kat daha fazla olan karaciğer aminotransferazı değerleri olanlarda kullanılmamalıdır. Ayrıca siklosporin A ile birlikte kullanımı, hamilelikte, güvenilir bir gebelikten korunma yöntemi uygulamayan ve gebe kalma olasılığı bulunan kadınlarda kontrendikedir.
Uyarılar: Ciddi düzeyde pulmoner arteriyel hipertansiyonu bulunan hastalarda etkisi henüz belirlenmemiştir. Klinik durumun kötülemesi durumunda hastalığın ileri safhasında tavsiye edilen diğer bir tedaviye geçilmesi gözönünde bulundurulmalıdır. WHO Sınıf I ya da II fonksiyonel durumdaki pulmoner arteriyel hipertansiyonu bulunan hastalarda risk/fayda dengesi belirlenmemiştir. Sekonder pulmoner arteriyel hipertansiyon ile ilgili olarak herhangi bir çalışma gerçekleştirilmemiştir. Yalnızca sistemik sistolik kan basıncının 85 mmHg'den yüksek olması halinde bosentan tedavisi başlatılmalıdır. Tedavinin ilk 16 haftasında karaciğer enziminde değişiklikler görülmektedir. Bu artışlar kısmen hepatositlerden safra tuzları eliminasyonunun inhibisyonuna bağlı olarak gerçekleşebilmektedir ve açıkça belirtilmemekle birlikte karaciğer yetmezliği ile bağlantılı olduğu düşünülmektedir. Bosentanın hepatositlerde birikmesi sitolizise neden olur bu da ciddi karaciğer hasarına kadar gidebilmektedir. Karaciğer yetmezliği riski aynı zamanda, rifampisin, glibenklamid ve siklosporin A gibi safra tuzu atılım pompası (BSEP) inhibitörleri olan tıbbi ilaçlarla birlikte alınması durumunda da artabilir. Tedavi öncesinde ve tedavi sırasında aylık aralıklarla karaciğer aminotransferaz seviyeleri ölçülmelidir. Bunun yanı sıra, karaciğer aminotransferaz seviyeleri herhangi bir doz artışından 2 hafta sonra yeniden ölçülmelidir. Karaciğerin zarar görmesi ile ilgili klinik semptomların oluşması halinde örn, mide bulantısı, kusma, ateş, karın ağrısı, sarılık, sıradışı letarji ya da yorgunluk, grip benzeri sendrom (artralji, miyalji, ateş) tedavi durdurulmalı ve yeniden bosentan tedavisine kesinlikle başlanılmamalıdır. Tedavide doza bağlı olarak hemoglobin konsantrasyonunda hafif düşüşler olabilir. Hemoglobin konsantrasyonlarındaki bu düşüşler ilerlemez, tedavinin ilk 4-12 haftasından sonra stabil hale gelir. Hemoglobin konsantrasyonlarının tedaviye başlamadan önce, ilk 4 ay boyunca her ay ve bunun ardından üç ayda bir düzenli olarak kontrol edilmesi önerilir. Hemoglobin düşmesi başka bir nedene bağlı değilse ilaç kesilir. Güvenilir bir doğum kontrol yöntemi uygulamayan ve hamilelik olasılığı bulunan kadınlarda bosentan tedavisi başlatılmamalıdır. Pulmoner ven tıkanıklığına bağlı olarak pulmoner hipertansiyonu bulunan hastalarda kullanımı ile ilgili herhangi bir veri bulunmamaktadır. Bununla birlikte, bu hastalarda vazodilatör ilaçlarla (özellikle prostasiklin) birlikte kullanıldığında hayati tehlike taşıyan pulmoner ödem vakaları rapor edilmiştir. Pulmoner ödem işaretlerinin ortaya çıkması halinde, buna bağlı olarak ven tıkanıklığı rahatsızlığı olasılığı göz önünde bulundurulmalıdır. Hastada ciddi düzeyde sistolik yetmezliği bulunması durumunda sıvı tutulması semptomlarına karşı kontrol altında tutulmaları önerilir. Sıvı tutulması görülmesi halinde, diüretik tedavisine başlanması ya da mevcut diüretik dozunun artırılması önerilir. Diüretik tedavisi sıvı tutulması bulguları olan hastalarda bosentan tedavisinden önce başlatılmalıdır. Gebelik kategorisi X'dir. Hamilelikte kullanılmamalıdır. Kadınlar tedaviyi sona erdirdikten sonra en az 3 ay boyunca hamile kalmamalıdır. Gebeliği önleyici hormonal ilaçları etkisiz hale getirebilir. Bu nedenle hamile kalma olasılığı bulunan kadınlar doğum kontrol yöntemi olarak aynı zamanda alternatif ve güvenilir bir doğum kontrol yöntemi daha uygulamalıdır. Hamile kalan kadınlar fetüste meydana gelecek olası tehlikelere karşı uyarılmalıdır. Bosentanın anne sütüne geçip geçmediği bilinmediği için emzirmeye son verilmesi önerilir. Baş dönmesine neden olabileceğinden bu durum araç ve makine kullanımını etkileyebilir.
Yan Etkileri: En sık görülen yan etki reaksiyonları anormal karaciğer fonksiyonları ve başağrısıdır.Diğer yan etkiler kızarma, üst solunum yolu enfeksiyonu, kol ve bacak ödemi, hipotansiyondur. Daha nadir olarak pnömoni, çarpıntı, ödem, dispepsi, ağız kuruluğu , yorgunluk görülebilir. Pulmoner arteryel hipertansiyon hastalarında oluşan yan etkilere bağlı olarak tedavinin kesilmesine az rastlanmaktadır. Bosentan, karaciğer aminotransferazlarında (AST ve ALT) doza bağlı yükselmelere neden olmaktadır. Karaciğer enzim değişiklikleri genel olarak tedavinin ilk 16 haftasında görülmekte ve genel olarak kademeli gelişmekte olup, asemptomatik özellik taşımaktadır. Klinik program esnasında tüm vakalarda birkaç gün ile 9 hafta arasında tedavinin aniden ya da doz azaltılarak kesilmesi ile tedavi öncesi seviyelere dönülmüştür. Aminotransferazlardaki bu yükselmeler devam dozu ile tedavi sürerken ya da doz azalmasından sonra birdenbire tersine dönebilir ancak tedavinin kesilmesi ya da bırakılması da gereklidir. Hemoglobin konsantrasyonunda düşüş görülmüştür.
İlaç Etkileşimleri: Bosentan CYP2C9 ve CYP3A4 ile metabolize edilir. Bu enzimlerin inhibisyonu bosentan plazma konsantrasyonunu arttırabilir. CYP2C9 inhibitörlerinin bosentan konsantrasyonu üzerinde herhangi bir çalışması mevcut değildir. Kombinasyon dikkatle kullanılmalıdır. Özellikle CYP2C9 ve bir ölçüye kadar CYP3A4 inhibe eden flukonazol ile birlikte kullanımı bosentanın plazma konsantrasyonlarında büyük artışlara neden olabilir. Kombinasyon tavsiye edilmez. Aynı nedenden ötürü, hem güçlü bir CYP3A4 inhibitörünün (ketakonazol, itrakonazol ve ritonavir gibi) ve CYP2C9 inhibitörünün (vorikonazol gibi) birlikte kullanımı önerilmez. Hormonal kontraseptif ilaçlar üzerinde spesifik etkileşim çalışmaları gerçekleştirilmemiştir. Siklosporin A'nın birlikte kullanımı kontrendikedir. Birlikte alındığında Siklosporin A kan konsantrasyonları %50 oranında azalmaktadır. Glibenklamid ile birlikte kullanımı karaciğer aminotransferazında artışa neden olabilmektedir. Bu nedenle birlikte kullanımı önerilmemektedir. Antidiyabetik tedavi gereken hastalarda alternatif bir antidiyabetik tıbbi ürün kullanılmalıdır. Varfarin ile birlikte kullanımı plazma konsantrasyonlarını azaltır. Doz ayarlamasına gerek yoktur ancak yoğunlaştırılmış INR kontrolü tavsiye edilmektedir. Simvastatin ile birlikte alımı simvastatin plazma konsantrasyonlarını ve onun aktif beta-hidroksi asit metabolitini azaltmıştır. Bosentan plazma konsantrasyonları simvastatin ile birlikte kullanımdan etkilenmemiştir. Kolesterol seviyelerinin izlenmesi ve buna göre doz ayarlaması yapılması gerekmektedir. Ketakonazol alımı bosentan plazma konsantrasyonlarını yaklaşık 2 kat arttırır. Bosentan için doz ayarı yapılması gerekli görülmemektedir. Digoksinin AUC, Cmax ve Cmin değerlerini sırasıyla düşürmektedir. Bosentan ve epoprostenol kombinasyonu kullanılan çalışmadan elde edilen sınırlı veriler hem tekli hem çoklu alımın ardından, bosentan Cmax ve AUC değerlerinin sürekli epoprostenol infüzyonu olsun ya da olmasın tüm hastalarda benzer olduğunu göstermektedir.