TESTİS TÜMÖRÜNDE ROBOTİK CERRAHİ
1992’de ilk laparoskopik RPLND (L-RPLND) evre 1 Testis tümörlü(NSGCT’li )bir hastaya uygulandı. O zamandan beri, açık yaklaşımla karşılaştırıldığında daha az kan kaybı, daha kısa hastanede kalış süresi ve daha hızlı iyileşme konusunda seriler yayınlandı. Bununla birlikte, başlıca eleştiriler, düşük sayıda lenf nodu, büyük damarların posteriorunda diseksiyon problemi ve adjuvan kemoterapinin fazla kullanımıydı.
Yakın tarihli bir meta-analiz, yüksek hacimli merkezlerde evre I NSGCT’de L-RPLND’ye karşı açık RPLND’nin onkolojik etkinliğini değerlendirdi ve retroperitoneal nüks veya hastalığa özgü sağkalım açısından bir fark olmadığını buldu. L-RPLND, düşük hacimli, tek taraflı hastalığı olan iyi seçilmiş hastalar için yüksek hacimli merkezlerden yayınlanmış literatüre dayanan güvenli ve etkili bir prosedürdür. Bununla birlikte, şablon tabanlı diseksiyon yapılan hastalarda nüks oranının artması endişesi vardır ve L-RPLND için öğrenme eğrisi dik kalır.
Da-Vinci robotik sisteminin kullanımı, laparoskopik cerrahinin hastayı yeniden konumlandırmadan açık iki taraflı bir yaklaşımı taklit etmesine izin verdi. Robot ayrıca, daha ileri kemoterapi sonrası kitlelerin rezeke edilmesine ve büyük damarların arkasında daha eksiksiz diseksiyon yapılmasına izin verebilecek daha kolay ve karmaşık diseksiyonlar da sağlar.
Robotik primer RPLND’yi takiben retroperitoneal nükslere ilişkin yayınlanmış geniş bir seri bulunmamaktadır. Kemoterapi sonrası robotik RPLND uygulamasının, mükemmel nükssüz sağkalım oranları ve sahada nüks olmaması ile uygulanabilir ve güvenli olduğu gösterilmiştir. Canlı tümör-GCT veya teratom ile kemoterapi sonrası RPLND sırasındaki patolojik bulgular, açık RPLND tarafından oluşturulan kriterler ile tutarlıdır. Altı seriden dördü 22 ay veya daha uzun süreli takip bildiriyor.
Birlikte ele alındığında, kemoterapi sonrası ortamda robotik RPLND, deneyimli minimal invaziv cerrahlar için makul bir seçenektir ve daha fazla prospektif çalışmaya ihtiyaç vardır.
Robotik RPLND’ye sırtüstü yaklaşımın geliştirilmesi, cerrahların açık teknikleri daha iyi taklit etmelerine ve tam, iki taraflı bir diseksiyon gerçekleştirmelerine olanak tanır.
Başlangıçta, robotik RPLND sırasında, modifiye şablon diseksiyonunu kolaylaştırmak için hastalar lateral dekübit pozisyonuna yerleştirilir. Sol taraflı primer tümörler için, hastalar bir kamera portu, üç robotik port ve tek bir asistan portu ile sağ lateral dekübit pozisyonuna yerleştirilir. Robot, hastanın sırtına yerleştirildi. Sağ taraflı tümörlere, hasta benzer port yerleşimi ve 5 mm subksifoid karaciğer retraksiyon portu ile sol lateral dekübitöz pozisyona getirilerek yaklaşılır. Bu yaklaşım, daha önce yayınlandığı gibi modifiye şablon tabanlı diseksiyona izin verir ve erken evre hastalık için yeterlidir, ancak tam bir bilateral diseksiyon girişiminde bulunulursa yeniden konumlandırma gerektirebilir. Hastalar, kollar yastıklı ve yanlardan sıkıştırılmış olarak sırtüstü pozisyonda yatırılır. DaVinci Si kullanıldığında 12 mm’lik kamera portu göbek deliğinin 4 cm altına yerleştirilir. Sol alt kadrana 8 mm’lik iki robotik trokar, sağ alt kadrana 8 mm’lik robotik trokar ve 12 mm’lik asistan portu yerleştirilir Hasta daha sonra bağırsağın diyaframa düşmesini sağlamak için dik Trendelenburg pozisyonuna getirilir alan. Robot, hastanın sol omzunun üzerine yerleştirilir. Bu yaklaşımı kullanmanın dezavantajı, spermatik kord eksizyonunu tamamlamak için yeniden yerleştirmenin gerekli olmasıdır.
Robotik sistemin(Davinci Xi) kullanılması, daha geniş diseksiyona izin verir. Hasta konumlandırma, birkaç farklılıkla DaVinci Si yaklaşımına benzer. 12 mm, 30 derecelik aşağı kamera, umblikusa birkaç santimetre kaudad ve sağ orta göbek bağının hemen lateraline yerleştirilir. Üç adet robotik 8 mm port, portlar arasında yaklaşık 7 cm olacak şekilde karın boyunca düz bir çizgide yerleştirilir ve hastanın sağ alt kadrana 12 mm’lik tek bir asistan portu yerleştirilir. Xi robotu hastanın sağ tarafının yan tarafına yerleştirilmiştir. Bu teknik özellikle büyük postkemoterapi retroperitoneal diseksiyonlar yapılırken kullanışlıdır. Açık ve R-RPLND arasındaki komplikasyon oranları karşılaştırılabilir olmasına rağmen, şilöz asit oranının L-RPLND ve R-RPLND serilerinde sırasıyla yaklaşık %4’e karşı <%1 oranında daha yüksek olduğu bildirilmektedir. Sol renal ven ve lenfatik kanalların etrafındaki cerrahi kliplerin titiz kullanımı şilöz asit riskini en aza indirebilir. Anterograd ejakülasyon kaybı, RPLND ile ilişkili sıklıkla belirtilen bir başka komplikasyondur. R-RPLND’de, en azından değiştirilmiş şablonlarla birincil ortamda, hastaların %100’ü boşalma işlevini koruyabilir.