Editörün notu: Medscape'in Coronavirus Kaynak Merkezinde en son COVID-19 haberlerini ve rehberliğini bulun.
Bu makale, Teksaslıları bilgilendiren ve onlarla etkileşim kuran, kâr amacı gütmeyen, partizan olmayan yerel bir haber odası olan The Texas Tribune ile birlikte yayınlanmıştır. Teksas meseleleriyle ilgili temel konuları hakkında bilgi almak için The Brief Weekly'ye kaydolun .
Dr. Zachary Sussman, bir COVID-19 antikor testi için Austin'deki Physicians Premier ER'ye gittiğinde, zincir için bir doktor olduğu için bir bedava alacağını varsaydı. Bunun yerine, bağımsız acil servis, sigorta şirketinden ziyaret için şaşırtıcı bir 10.984 dolar talep etti ve her kuruşunu geri tepmeden ödedi.
Tasarı onu o kadar korkuttu ki işini bıraktı. Ve şimdi, ProPublica'nın sorularını takiben, sigortacısının ana şirketi, davanın soruşturulmakta olduğunu ve geri ödeme yapılmasına veya kolluk kuvvetlerine sevk edilmesine yol açabileceğini söyledi.
Durum, sağlayıcıların basit ve ucuz COVID-19 testleri için ziyaretler için bazen nasıl fahiş fiyatlar uyguladıklarını gösteren en son olaydır. ProPublica kısa süre önce, 175 $ 'lık bir COVID-19 testinin Teksas'taki farklı bir bağımsız ER'de 2.479 $' lık ücretlerle sonuçlandığını bildirdi . Bu durumda sağlık planı ziyaretin ödemesinin azaltılacağını ve tesis ailenin fatura almayacağını söyledi. Sussman'ın durumunda, sigortacı hepsini ödedi. Ancak bu dolarlar sigorta primi ödeyen insanlardan geliyor ve sağlık uzmanları, yüksek fiyatların Amerikalıların sağlık hizmetleri için bu kadar çok para ödemesinin başlıca nedeni olduğunu söylüyor.
44 yaşındaki bir patolog olan Sussman, Physicians Premier'in diğer dört yerinde yarı zamanlı tıbbi direktör olarak sözleşmeli olarak çalışıyordu. Önceki bir COVID-19 enfeksiyonunun belirtilerini tespit edebilen antikor testlerini denetlemek için ayda 4.000 dolar kazandığını söyledi. Onu şu anda yaşadığı ve çalıştığı Austin ve New Mexico'daki hastaneler arasında tutan geçici bir pozisyondu.
Mayıs ayında, Scottsdale, Arizona'daki ailesini ziyaret etmeden önce Sussman, yakın zamanda COVID-19 semptomu olabilecek bir baş ağrısı geçirdiği için testi istedi. Hastanın bakış açısından sürecin nasıl işlediğini merak ettiği için kendi şirketinin lokasyonlarından birine gitmeye karar verdi. Her bir antikor testinin materyallerinin yalnızca yaklaşık 8 dolar olduğunu biliyordu ve evde yapılan bir hamilelik testine benzer şekilde, anında okunuyor.
Okumayı kendisi bile yapabilirdi. Bu yüzden, Doktorlar Başbakanı'nın kendisine komplo kuracağını ve onu evde yöneteceğini varsaydı. Ancak personel, faturanın herhangi bir kısmından sorumlu olmayacağına söz verirken, devam etti ve sigorta ayrıntılarını aldı. Ülkenin en büyük sigortacısı UnitedHealthcare'in sahibi olduğu Golden Rule Insurance Company aracılığıyla kısa vadeli bir planı vardı. (Sigorta, yaptığı iş aracılığıyla sağlanmadı.)
Kısa ziyaret sırasında Sussman, tanımadığı acil servis doktoru ile sohbet ettiğini söyledi. Fizik muayene olmadığını söyledi. "Bana hiç elini sürmedi" dedi. Hayati değerleri kontrol edildi ve kanı alındı. Negatif test etti. Tüm karşılaşmanın yaklaşık 30 dakika sürdüğünü söyledi.
Yaklaşık bir ay sonra Altın Kural, Sussman'a faturanın doktor kısmının faydaları hakkındaki açıklamasını gönderdi. Ücretler 2.100 dolara geldi. Sussman bu masraftan şaşırmıştı, ancak beklemeden bağımsız bir ER'nin rahatlığının bir bedeli olduğu Physicians Premier yüksek-dolar iş modeline aşina olduğunu söyledi.
Tesis hakkında "Dışarıda Gucci de yazabilir" dedi. Physicians Premier, web sitesinde özel sigorta planlarını faturalandırdığını, ancak onlarla ağ dışı olduğunu, yani üzerinde anlaşmaya varılmış fiyatlara sahip olmadığını söylüyor. Bu genellikle daha yüksek ücretlere yol açar ve bu da daha sonra sigortacılar tarafından müzakere edilir veya tıbbi faturaların hastalara aktarılmasına neden olur.
Sussman, sigorta belgesinde "Ödenecek ücret:% 100" dediğini görünce daha da şaşırdı. Görünüşe göre Altın Kural daha iyi bir anlaşma için savaşmamış ve bir test için hızlı bir ziyaret için iki binden fazla para ödemişti. Bir faturayla karşılaşmadığı için mutluydu ama bu da doğru gelmiyordu.
Doktorlar Premier tesis ücretleri için Altın Kural'dan faydaların ikinci bir açıklaması gelene kadar konunun birkaç hafta sonra kaymasına izin verdiğini söyledi. Bu sefer USA Emergency olarak listelenen bir varlık 8.884.16 $ istedi. Yine, sigortacı, "Ödenecek:% 100" dedi.
Şimdi Sussman korktuğunu söyledi. Physicians Premier'in tıbbi açıdan birinci sınıf bakım ve test sağladığını biliyordu. Ancak bir şekilde işvereni, COVID-19 testi için hızlı bir ziyaret için sağlık planından 10.984,16 $ talep etmişti. Ve Sussman için daha da rahatsız edici: Altın Kural her şeyi ödedi.
Sussman o kadar sarsıldı ki istifa etti. 13 Temmuz istifa e-postasında "Şirkete artık etik olarak Tıbbi direktörlük hizmeti veremeyeceğime karar verdim," diye yazdı. "Tamamen hileli değilse, bu suçlamalar en azından fahiş ve COVID19 salgınının ortasında ödeme yapanlardan yararlanmaya çalışıyor."
Sussman, şirket yetkililerinin ProPublica ile konuşabilmesi için hastasının mahremiyetinden feragat etmeyi kabul etti. ABD Acil Durum Merkezleri görüşme taleplerini reddetti ve hangileri olduğunu söylemese de "iddialar yanlış" şeklinde bir açıklama yaptı.
Açıklamada ayrıca, şirketin "tüm şikayetleri ciddiye aldığını ve acil oda bakımı veya faturasıyla ilgili sorunları çözmek için hastalarla doğrudan çalışmaya devam edeceğini söyledi. … Alınan iddialar eski bir sözleşmeli çalışana aittir ve ayrıntılar veya daha fazla yorum sağlayamayız. şu anda."
Physicians Premier , web sitesinde "sonuçları bir saat içinde" bir COVID-19 test tesisi olarak tanıtıyor. Sussman tarafından temin edilen, Altın Kurala Primer tarafından sunulan iddialara göre, doktor ücreti ve tesis ücretleri, orta karmaşıklıkta acil servis ziyaretleri olarak kodlandı. Bu, ziyaretinin genişletilmiş, sorun odaklı bir geçmişi ve incelemeyi içerdiği anlamına gelir. Ancak Sussman, personelin yalnızca COVID-19'a olası maruziyetiyle ilgili birkaç dakika süren üstünkörü bir tıbbi geçmişi aldığını söyledi. Ve kimsenin onu incelemediğini söyledi.
İddialar ayrıca nazal sürüntü koronavirüs testi için kodlar içeriyordu. Ancak Sussman, bu testin yapılmadığını söyledi. Tesisin tıbbi kayıtlarında belgelenen hekimin siparişleri de nazal sürüntü testinden bahsetmiyor. Bu suçlamalar 4.989 dolara geldi.
İddialar, Sussman'ın aldığı antikor testi için toplam 1.600 $ 'lık iki ücret olduğunu gösteriyor. Physicians Premier, Cuma günü web sitesinde bulunan bir elektronik tabloda, antikor testi için 75 dolarlık bir fiyat listeliyor.
Karşılaştırma için Medicare, COVID-19 antikor testleri için ödemesini 42,13 ABD doları olarak listeliyor. Bunun nedeni, hükümetin engelliler ve 65 yaş üstü kişiler için sigorta planı olan Medicare'in fiyatları belirliyor olmasıdır.
Teksas, ülkenin hastanelere bağlı olmayan bağımsız acil servislerinin merkez üssüdür. Tesisleri inceleyen Rice Üniversitesi'nde bir ekonomist olan Vivian Ho, iş modellerinin "tüketiciyi yanıltmaya çalışmak" üzerine kurulu olduğunu söyledi. Ho, insanların yüksek oranda sağlık sigortasına sahip olduğu yerlerde kurulduklarını, ancak sigortacılarla sözleşmeli oranları olmadığını söyledi. Ho, bunların daha düşük fiyatlı acil bakım merkezleri veya hastaneye kaldırılabilen klinikler gibi görünmek üzere tasarlandığını, ancak çok daha yüksek acil servis ücretleri talep ettiğini söyledi. (Merkezler, kendilerini açıkça acil servis odaları olarak tanımladıklarını ve ciddi acil durumlarla başa çıkabilecek donanıma sahip olduklarını ve hastaların rahatlığa değer verdiğini söyleyerek uygulamalarını savundu.)
İstifa ettikten bir gün sonra Sussman, Physicians Premier'de doktor olarak çalışan bir tanıdığa mesaj gönderdi. Tanıdık, tesisin genellikle faturalandırılanın sadece küçük bir yüzdesini topladığını söyledi. "Ben sadece oyunun bir parçası olmak istemiyorum," diye mesaj attı Sussman.
Tıbbi kodlama üzerine dört kitap yazan Florida sağlık hizmetleri kodlama uzmanı Shelley Safian, ProPublica'nın talebi üzerine Sussman'ın tıbbi kayıtlarını ve iddialarını inceledi. Kayıtların, hasta ziyaretini kodlamak için kullanılan faturaları haklı çıkaracak karmaşık bir hasta vakasını belgelemediğini söyledi. Örneğin, ana şikayet şu şekilde listelenmiştir: "Genel bir sorun (COVID TESTİ)." "Son keskinlik" altında tıbbi kayıt "daha az acil" diyor. Tıbbi geçmişin altında "BELİRTİ YOK" yazıyor.
Safian suçlamaları "müstehcen" olarak nitelendirdi ve sigortacının bunları tam olarak ödediğini söyledi. "Bu, çalışan indiriminin tam tersi," dedi. "Açıkçası kimse dükkana bakmıyor."
Kongre, CARES Yasası'nı geçtiğinde salgın sırasında vurgunculuğun kapısını açtı. Mart ayında yasayla imzalanan yasa, sağlık sigortacılarının ağ dışı testler için bir tesisin web sitesinde yayınladığı nakit fiyattan veya daha düşük bir fiyattan ödeme yapması gerektiğini söylüyor. Ancak testlerle ilgili başka ücretler de olabilir ve sigortacılar genellikle hastalara COVID-19 testi veya tedavisi ile ilgili masrafların herhangi bir kısmını ödemekten kaçınmaya çalıştı.
Sağlık hizmetleri fiyatlarını inceleyen kar amacı gütmeyen bir kuruluş olan Health Care Cost Institute'un başkanı ve CEO'su Niall Brennan, Sussman'ın COVID-19 test ziyaretinin ücretlerinin "saçma" olduğunu söyledi. Brennan, CARES Yasasının sigortacıları yasal olarak COVID-19 maliyetlerini karşılamak zorunda hissettirip hissettirmediğini merak etti. Bazı sağlayıcılar tarafından "vicdansız davranışlara" izin veren "iyi niyetli" kamu politikası olarak adlandırdı. Brennan, "Sigorta şirketleri ve hastalar, sağlayıcıların iyi niyetine ve dürüstlüğüne bağlıdır" dedi. "Ancak tüm bu salgın, CARES Yasası hükmüyle birleştiğinde, vicdansız tıp sağlayıcılarının istismar etmesi için tasarlanmış görünüyor."
Tıbbi sağlayıcıların sağlamadıkları hizmetler için ücret almaları yasa dışıdır. Ancak ProPublica daha önce , UnitedHealthcare dahil olmak üzere sigortacıların ticari sağlık planlarında dolandırıcılığı önlemek için ne kadar az şey yaptığını bildirmişti , ancak uzmanlar bunun tüm sağlık hizmetleri maliyetlerinin yaklaşık% 10'unu tükettiğini tahmin ediyor. Eski dolandırıcılık araştırmacıları ProPublica'ya , kâr amaçlı sigorta şirketleri, dolandırıcı tıbbi sağlayıcıları sorumlu tutmak için gereken zamanı ve parayı harcamak istemiyor. Ayrıca, sigorta şirketleri, sağlayıcıları ağlarında tutmak isterler, böylece kolayca kurtulabilirler.
Temmuz ortasında Sussman, davayla ilgili endişelerini bildirmek için Altın Kural'ın web sitesindeki mesajlaşma sistemini kullandı. Kısa vadeli sağlık planları genellikle daha ucuzdur çünkü daha az kapsamlı teminatlar sunarlar. Sussman, planının suçlamaları karşıladığını takdir ettiğini ve olanları şirkete anlatmak zorunda hissettiğini söyledi.
Bu, bir dolandırıcılık araştırmacısı ile telefon görüşmesine yol açtı. Suçlamalar üzerinden satır satır gittiler ve Sussman ona hizmetlerin çoğunun sağlanmadığını söyledi. Dolandırıcılık araştırmacısı Sussman, "Tutumu biraz pasifti" dedi. "Öfke yoktu. 'Evet, olan budur' gibi adımlarla ilerledi." Müfettiş, davayı yükselteceğini ve tesisin başka şüpheli iddialar sunup sunmadığını kontrol edeceğini söyledi. Ama Sussman hiç cevap alamadı.
Golden Rule'a sahip olan UnitedHealthcare'in sözcüsü Maria Gordon-Shydlo, kimseyle röportaj yapılmasını sağlamaz. E-postayla gönderdiği bir açıklamada, pandemi sırasında şirketin ilk önceliğinin "üyelerimizin ihtiyaç duydukları bakımı almalarını ve COVID testi ve tedavisi için faturalandırılmamasını sağlamak olduğunu söyledi. Ne yazık ki, bundan yararlanmaya çalışan bazı sağlayıcılar var. ve uygunsuz bir şekilde veya hatta sahtekarlıkla faturalandırılıyor. "
Açıklamada, "Altın Kural, COVID ile ilgili aşırı faturalandırmayı ele almak için süreçleri devreye soktu" denildi. "Şu anda bu konuyu araştırıyoruz ve uygunsa, herhangi bir fazla ödemeyi telafi etmeye çalışacağız ve bu davayı potansiyel olarak kanun yaptırımına havale edeceğiz."
Golden Rule'un% 100 ücret ödemesi, basitçe "beceriksizliğe" inebilir, diyor Teksaslı bir dahiliyeci olan ve sigortalarını kendi kendilerine finanse eden işverenlere tavsiyelerde bulunan bir şirketi yöneten Dr. Eric Bricker. Tüketicilerin ve işverenlerin sağlık hizmetlerini anlamalarına yardımcı olmak için videolar üreten Bricker, sigorta şirketlerinin yazılımlarla ilgili onlarca yıllık olabilecek milyonlarca iddiayı otomatik olarak yargıladığını söyledi. Faturalar 15.000 dolar gibi belirli bir eşiğin altındaysa, ikinci bir bakmadan geçip ödeme alabilirler, dedi.
UnitedHealth Group , 2020'nin ikinci çeyreğinde 6,6 milyar dolar net kazanç bildirdi . Bricker, şirketin faturalarını sorgulamadan ödeyebileceğini, çünkü kendi kazançlarının çok yüksek olduğu bir anda hayır diyerek "gürültü yaratmak istemediğini" söyledi. , Dedi Bricker.
Texas, işletmelerin bir felaket sırasında halkı istismar etmesini önlemek için tasarlanmış bir tüketiciyi koruma yasasına sahiptir. Ofisten bir sözcü bir e-postada, başsavcılığın sağlık hizmetleri ve salgınla ilgili faturalama veya fiyat düşürme hakkında 52 şikayet aldığını ve işleme koyduğunu söyledi. Ajans herhangi bir soruşturma olup olmadığı konusunda yorum yapmıyor, ancak aşırı fiyatlı COVID-19 testleri ile ilgili herhangi bir dava açmadı.
Sussman, Physicians Premier'deki bir fatura görevlisinden bir sesli mesaj aldığını, suçlamaları açıklamak istediğini ancak geri aramadığını söyledi. Bu konuda ProPublica'ya konuştuğunu, çünkü herkes için Medicare'e yönelik sağlık reformu önerilerine karşı olduğunu söyledi. Meslekteki kötü aktörler, doktorların faturalama ve bağımsız olarak geri ödeme yapma ayrıcalıklarını kaybetmelerine neden olabilir dedi. Doktorların çoğu faturalandırmada adil, hatta muhafazakar, dedi. "Bunun gibi örnekler kontrol edilmezse, tek ödemeli bir sistemin savunucuları için daha fazla cephane sağlayacaktır."
Marshall Allen, ProPublica'da sağlık hizmetlerimizin maliyetini ve kalitesini araştıran bir muhabirdir.