Kalın Bağırsak Rektum
(Kolorektal karsinomlar)
Kalın bağırsak, hazım sisteminin son bölümüdür. Ağızda dişlerle başlayan hazım sistemi, yemek borusu (özofagus), mide, onikiparmak bağırsağı (düodenum), ince bağırsak ve kalın bağırsak ile devam eder; anüs ile sonlanır. Kalın bağırsağın anüse bitişik olan son 12 santiminin adı “rektum” olarak bilinir. O nedenle kalın bağırsak ve rektumun tümü için “kolorektal” ifadesi kullanılır.
İnce bağırsak 4 m uzunluğunda olup, gıda ve vitaminlerin emildiği yerdir. Barsak damarları kan pıhtısıyla tıkanırsa bağırsak gangreni ortaya çıkar. Gangren olan barsak ameliyatla çıkarılır. Geriye 4 metrelik barsaktan 50 cm veya daha kısa bağırsağın kalması (ki bu hal tıpta “kısa bağırsak sendromu” olarak bilinir) hayatla bağdaşmaz. Hasta beslenme yetersizliğine bağlı olarak kaybedilir, ya da tüm gıda maddeleri ve vitaminler damar yolundan verilerek veya bazı ticari “mamalar” yedirilerek hasta hayatta tutulmaya çalışılır.
Kalın bağırsak böyle değildir. Kalın bağırsağın en önemli işlevi, ince bağırsağın içinde sıvı halinde olan atıklar kalın bağırsağa geldiğinde, içindeki suyun emilmesi ve dışkının katılaştırılmasıdır. Kanser nedeniyle genellikle 30-40 cm’lik bir bölümü kesilerek alınır. Bu kadar kısa bir kalın bağırsak bölümünün kesilip alınması, yaşam açısından hiçbir sorun yaratmaz. Hatta ülseretif kolit diye bilinen ve günde 5-10 kez kanlı ishal ile seyreden hastalıkta, ilaç tedavisi yetersiz kaldığında, kalın bağırsak ve rektum tümüyle alınır, ince bağırsak doğrudan anüse dikilir. Kalın bağırsağın tümüyle alınması, yaşam kalitesini düşürmekle beraber (hastalık hissi biter, ama günde 5-7 kez sulu ishal olur) yaşamın idamesi açısından hiçbir sorun yaratmaz.
Kalın bağırsak karnın sağ alt bölümünde başlar. İnce bağırsağın kalın bağırsakla birleştiği yerde apandis yer alır. Apandisit iltihabı ilerlediğinde, ağrı o nedenle sağ alt karın bölgesindedir. Karnın sağ alt bölümünde başlayan kalın bağırsak yukarı, sağ omuz yönünde ilerleyip karaciğere kadar çıkar. Bu bölüm “çıkan kolon” (assendan kolon), kalınbarsağın başlangıcındaki 5-6 cm’lik bölüm ise “Körbağırsak” (Çekum) olarak bilinir. Kalın bağırsak karnın üst tarafında, sağdan sola doğru ilerleyerek dalağın alt sınırına varır. Buradan itibaren aşağı doğru inmeye başlar (inen kolon). Sol alt karın bölgesinde “S” gibi bir kıvrım yapar (sigma veya sigmoid kolon). Ondan sonra 12 cm’lik rektum başlar ve anüsle sona erer.
Kalın bağırsağın yapısını bu derece ayrıntılı anlatmamın sebebi, kalın bağırsağın uzunluğu nedeniyle, hastalığın yerleştiği yere göre, belirtilerin de farklı olmasıdır. Kalın bağırsak poliplerinin ve kanserlerinin ortak belirtileri olmakla beraber, kalın bağırsak içindeki yerine göre belirtiler de farklılıklar gösterir.
Polipler :
Bağırsağın iç yüzünde mukoza adını verdiğimiz sümüksü bir zar vardır. Polipler ve kanserler bu tabakadan çıkarlar. Bağırsağın diğer tabakalarından da çıkan polipe veya kansere benzer oluşumlar vardır, ama nadirdirler (lipom, sarkom ... vs).
Çocuk yaşlarda da rektum ve kolonda polipler görülebilir. Bunlara “jüvenil polip” adı verilir ve kötüye dönmezler, yani kanserleşmezler, ama kanama yapabilirler.
Orta ve ileri yaşlarda “hiperplastik” denilen polipler sıklıkla görülür; bunlar da kötüye dönmezler, yani kanserleşmezler.
Sağlık açısından önemli olan ve kanserleşme riski taşıyan polipler, “neoplastik” (adenomatöz) poliplerdir. Bunların da “tubuler” ve “villöz” diye iki tipi vardır.
Tubuler polipler sık olanlarıdır ve kanserleşmeleri büyüklüğüne bağlıdır. 1 cm’ye kadar kanserleşmeleri nadirdir. 1.5 cm’den itibaren 100 tubuler polipin, 15’i kanserleşir.
Villöz adenomlarda kanserleşme % 30 civarında olup, kanserleşmeleri polipin büyüklüğüne bağlı değildir.
Bir polipi örten hücreler kanserleşme yolunda birkaç aşama kateder: NORMAL HÜCRE –> metaplazi –> hafif displazi –> orta displazi –> ağır displazi –> KANSER. Bir polipteki bozulmanın hangi aşamada olduğunu, ancak polip endoskopik olarak çıkarılıp patolojide incelendiği zaman anlayabiliriz.
Polipler genellikle hiçbir belirti vermezler. Kanama yapabilir veya nadiren bağırsak tıkanmasına yol açabilirler.
Poliplerin tedavisi, genellikle kolonoskopi sırasında, endoskopik olarak kesilip çıkarılmasıyla gerçekleşir.
Kalın bağırsak kanserleri :
Adenokarsinom: Aslında “kanser” sözcüğü tıp dilinde “kötü huylu” tümörlerin, yani halk diliyle “urların” tümünü ifade eder. Kanserler de iki ana sınıfa ayrılırlar:
- Karsinom : yemek borusu, mide, kalın bağırsak, meme, safta kesesi, pankreas, akciğer… gibi çoğu organın kanserleri KARSİNOM grubuna girer.
- Sarkom: kemik kanserleri, kas ve sinir dokusundan kaynak alan tümörler SARKOM grubuna girerler.
Kötü huylu tümörler nispeten hızlı büyürler, ama tipik olarak çıktığı organın dışına taşarak, çok uzak organlara bile yayılırlar. Örneğin, kalın bağırsağın kanseri, kalın bağırsağın dışına çıkar, lenf bezlerine bulaşır, kan damarlarına giren kanser hücreleri vasıtasıyla karaciğere, oradan akciğere gelip buralarda da tümörler oluştururlar. Hatta rektum kanserleri kemiklere veya beyne bile sıçrayabilir. Kötü huylu bir tümörün diğer organlara sıçramasına “metastaz” adı verilmektedir.
Bu yazıda sadece kalın barsağın ve rektumun iç yüzünü örten sümüksü zardan (mukozadan) çıkan kanserlerden bahsedeceğiz. Ama diğer kanserlerinden aşağıda kısaca sözedilecektir. Mukozadan çıkan kanserlerin tıp dilindeki karşılığı “karsinom”dur. Kalın bağırsakta görülen karsinomun tıp dilindeki tam karşılığı “adeno-karsinom”dur.
Adeno-karsinom, kalın bağırsağın ve rektumun %90 ile en sık görülen kötü huylu tümörleridir. Bu yazının diğer bölümlerinde “kalın bağırsak ve rektum kanseri” sözcüğü ile “adeno-karsinom” kastedilecektir. Kolon ve rektumda görülen diğer kötü huylu tümörler şunlardır:
Karsinoid tümör : Hazım sisteminin her yerinden, ama apandis ve kolondan da çıkabilir. Bazı hormonlar üretirler. Hormonların etkisine bağlı rahatsızlıklara sebep olurlar.
GIST ( gastro-intestinal-stromal-tümör) : Kalın bağırsak ve rektumun sümüksel zarının dışındaki tabakalardan çıkan, bazen iyi huylu, bazen kötü huylu tümörlerdir. Kalın bağırsağın özel bazı hücrelerinden çıkarlar. Büyük boyutlara ulaşabilirler. Kalın bağırsakta nadirdirler.
Lenfoma : Lenf bezleri, bağışıklık sistemi hücreleri içerir. Bu hücreler de mikroplara karşı savaşırlar. Bağırsak duvarında lenf (akkan) damarları ve duvara çok yakın lenf bezeleri vardır. Lenfoma, boyundaki, kasıktaki lenf bezelerini şişirerek başlayan bir hastalıktır; ama nadir de olsa, kalın bağırsağın duvarı içinde de başlayıp büyük boyutlara ulaşabilmektedir.
Sarkom : Kalın bağırsağın kas, sinir ve bağ dokusu hücrelerinden çıkan tümörlerdir.
Kalın bağırsak ve rektum kanserlerinin sebepleri:
Kalın bağırsak kanserleri için birçok “risk faktörü” mevcuttur. Ama bir ya da birçok risk faktörünü taşıyor olmak, mutlaka o hastalığa yakalanacağınız anlamına gelmez.
Yaş : Kolorektal kanserler her yaşta ortaya çıkabilirse de, 10 hastanın 9’u 50 yaşın üstündedir.
Polipler : Sadece adenomatöz (neoplastik) polipler kanserleşebilir. Bu tipte polip saptanan hastalar, belli oranda kanser riski taşırlar (yukardaki “Polipler” bölümüne bakınız).
İltihabi bağırsak hastalığı : Mikrobik olmayan, bağışıklık sistemi ile ilgili, yıllarca ataklar halinde seyreden iltihabi bir hastalık grubudur. Bu hastalık grubunda iki hastalık yer alır: rektum ve kalın bağırsağın sümüksel zarında yaralarla seyreden ülseratif kolit, ve hem ince bağırsak, hem de kalın bağırsakta apseler ve fistüllerle seyreden Crohn hastalığı. Ülseratif kolit kanama ve ishal ile seyreder. Crohn hastalığında ise apseler, fistüller ve/veya bağırsakta darlıklar ve günde 8-10 defa ishal vardır. Yıllarca süren bu hastalıklarda kanserleşme riski yüksektir.
Aman dikkat: ülseratif kolitin, spastik kolit ile hiç ilgisi yoktur. Spastik kolit hiçbir zaman kanserleşmez.
Ailede bağırsak kanseri olması : kalın bağırsak kanserine yakalanan her 5 hastadan 1’inin birinci derece akrabasında kalın bağırsak kanseri vardır. Kolorektal kanseri olan birinci derece akraba ( anne, baba, kardeş ) 45 yaşının altındayken bu hastalığa yakalanmışsa, risk daha yüksektir.
Bazı kalıtsal hastalıklar: En bilineni tıpta Familial poliposis coli diye bilinen “ailevi kolon polipleri hastalığı”dır. Kız veya erkek evlada anne veya babadan geçer. Kalın bağırsakta yüzlerce, hatta binlerce polip vardır ve bu poliplerden biri veya birkaçı birden kanserleşebilir. Tüm kolorektal kanserlerin % 1’i bu hastalık nedeniyle oluşmaktadır. Polipler 20 yaşlarında ortaya çıkmakta ve yaklaşık 40 yaşlarına gelindiğinde kanserleşmektedir.
Daha nadir birkaç kalıtsal hastalık daha, polipler üzerinden kalın bağırsak kanseri oluşturabilmektedir, ama bunlar nadirdir ve burada üstünde durulmayacaktır.
Yaşama tarzı : Kırmızı et tüketen, salam-sucuk-sosis gibi et ürünleri tüketenlerde daha sık; meyve ve sebzeyi fazla tüketenlerde daha az görülmektedir. Tip II diyabeti olanlarda, aşırı kilolu olanlarda, çok fazla alkol tüketenlerde ve uzun yıllar sigara içenlerde kolorektal kanserlerin daha sık görüldüğünü gösteren çalışmalar vardır.
Belirtileri :
Kalın bağırsak uzun bir organ. Çapı da yerine göre farklı. İçindeki dışkı başlangıç bölümlerinde sıvı halde iken, ilerledikçe katılaşmaya başlar. Tüm bu farklılıklar, tümörün yerine göre, farklı belirtilerin ortaya çıkmasına sebep olur.
Kalın bağırsağın başlangıcındaki, yani sağ tarafındaki kanserler ne yazık ki erken belirti vermezler. Tümör büyürken bağırsağı daraltır, ama burada bağırsak geniştir ve dışkı akıcıdır, sıvı halindedir. O nedenle tıkanma belirtisi nadiren ortaya çıkar. Ama tümör azar azar kanar. Dışkı ile karışan kanı hasta farkedemez. Buna “gizli kanama” denir. Aylarca süren bu durum, derin kansızlığa sebep olur: hastanın rengi soluktur, çabuk yorulur, günlük işlerini yapamaz hale gelir. Hiçbir kanama tarif etmeyen böyle bir hastada derin kansızlık saptayan hekim, hastasına kalın bağırsak endoskopisi (kolonoskopi)ister ve gerçek ortaya çıkar.
Kalın bağırsağın sol tarafında dışkı katıdır, bağırsak daha dardır. Tümör de darlığı kısa zamanda arttırır. Hasta şişkinlik, yemeklerden sonra aşırı gaz sıkıntısı hisseder. Tuvalet alışkanlığı değişir: Birçok gün süren kabızlık olur; sonra ansızın ishal ile bağırsakları boşalır. Katı dışkı daralmış olan yeri günün birinde ansızın tamamen tıkayabilir: bağırak düğümlenmesi (bağırsak tıkanması = ileus) ortaya çıkar: Hastanın karnı şişer, dışkı çıkmaz, gaz bile çıkaramaz. Oysa o sırada hastanın karnı, kalın bağırsakta artan gazlar nedeniyle ileri derecede şişmiştir. Hasta acilen hekime başvurur ve acil ameliyata alınır. Genellikle tümörlü kısım acil ameliyat sırasında alınır, ama geçici bir süre için (genellikle 6-8 hafta) dışkı karın duvarındaki bir torbada toplanır (kolostomi).Hasta şanslı ise, bu aşamaya gelmeden tanı konur: Ya karın ağrıları nedeniyle, ya da tümörden gelen koyu kırmızı kanın dışkıda görünmesi üzerine kolonoskopi yapılır ve teşhis konur. Hasta daha iyi koşullarda ameliyata hazırlanır ve tümör (kanser), torba takmaya gerek kalmadan çıkarılır.
Kalın bağırsağın son bölümü rektumdur. Burası anüse, yani çıkışa çok yakındır. Tümörden olan her kanama kırmızı olarak ve dışkı ile karışmış olarak hasta tarafından farkedilir. Ya da anüse çok yakın olan bu kütle, devamlı dışkılama ihtiyacı yaratır. Hasta uyandıktan sonra öğlen saatlerine kadar 8-10 defa tuvalete gider, kanlı ishal şeklinde dışkı gelir ve bu durum günlerce, teşhis konulana kadar devam eder. Tümör dışa yakınsa, hekimin parmakla makat yoluyla yapacağı bir muayenede bile (tuşe ile) teşhis konulabilir.
Her kırmızı kanama kansere işaret etmez. Basur (hemoroid) memeleri ve çatlak (anal fissür) de kırmızı kanama yapabilen iyi huylu hastalıklardır.
Tedavi:
Uzak organlara sıçramamış, yani metastaz yapmamış kalın bağırsak ve rektum tümörlerinde cerrahi tedavi, en iyi sonuçları temin eden tedavi yöntemidir. Bu tedavide, kalın bağırsağın bir bölümü, kanserle beraber çıkarılır. Kanser etrafına doğru yayılma yeteneğine sahip olduğu için, sadece kanserli 5-10 cm’lik bağırsak bölümü değil, yayılabileceği tüm mesafeler çıkarılır: Kalın bağırsağın sağ tarafındaki tümörler için, kalın bağırsağın sağ yarısı (sağ hemikolektomi), solda olanlar için sol yarısı (sol hemikolektomi), yaklaşık 30-40 cm olarak çıkarılır. Kanser, bağırsağa kan getiren damarlar boyunca seyreden lenf damarlarına ve lenf bezlerine de yayıldığı için, bu kısımlar da kesilip bağırsakla beraber çıkarılır. Bazen daha kısa bölümler de çıkarmak yeterli olabilir (sigma rezeksiyonu, segmenter rezeksiyon… gibi). Rektum tümöründe ise, rektum ve ilgili lenf damarları çıkarılır. Tümör anüse yakın ise, bağırsağı uç-uca dikmek genellikle otomatik dikiş aletleri ile (stapler ile) yapılır. Anüse çok yakın olan bağırsak dikişlerinin salimen iyileşmesi için, çoğunlukla kalın bağırsağın göbek yakınlarında bir torbaya (kolostomi) boşalması sağlanır. Anüse yakın dikiş hattı 6-8 haftada tamamen iyileşir ve o zaman torba işlemine son verilir (kolostomi kapatılır = fermatür). Tümör anüse bitişik ya da anüse 1-2 cm’lik mesafede ise, ne yazık ki, anüsü muhafaza etmek mümkün olamaz. Yani, rektum ve anüs çıkarılır (Rektum ampütasyonu, Miles operasyonu), kalın bağırsağın kalan son bölümü, karnın sol tarafından dışarıya çıkarılır (Terminal sigmoid kolostomi). Burası bir torbaya bağlanır (kolostomi). Bu kolostomi kapatılamaz, ömür boyunca yerinde kalır.
Bu anlatılan ameliyatlar geleneksel olarak tek bir kesi hattından açık yöntemleyapılır. Ya da 20 yıldan bu yana gittikçe artan oranda kapalı yöntemle (laparoskopik) yapılmaktadır. Son birkaç yıldan beri robotik yöntemler de devreye girmektedir. Bu son iki yöntem gittikçe popüler olmaktadır, ama ciddi uzmanlık ve deneyim gerektiren yöntemlerdir bunlar. Eğer bir kalın bağırsak kanseri kapalı yöntemle 8-10 saat sürüyorsa, yapan cerrahın yeterli deneyimi yok demektir. Ve eğer deneyimsiz cerrah ameliyatı başarılı bir şekilde yapamazsa, hastanın tekrar ameliyatını gerektiren, hastanede uzun süre kalmasına sebep olan, bazen hayatı tehdit eden infeksiyonların ortaya çıkmasına sebep olan komplikasyonlar ortaya çıkabilmektedir. O nedenle kanser cerrahisinde en iyi cerrahi yöntem, cerrahın en iyi yaptığı yöntemdir. Kalın bağırsak ve rektum kanserlerinin tedavisi için her iki (açık veya kapalı) yöntemler eşit derecede etkilidir ve önemli olan cerrahın başarıyla yapacağı yöntemi uygulamasıdır.
Işın ve kanser ilaç tedavisi ( Radyoterapi ve Kemoterapi) :
Birçok defa ışın tedavisi veya ilaçla kanser tedavisi, cerrahi tedavinin öncesinde (neoadjuvan tedavi) veya sonrasında (adjuvan tedavi) uygulanır. Ya da cerrahi şansı kalmamış kanserde, kanserin küçültülmesi, ilerlemesinin yavaşlatılması için kullanılırlar.
Kanser tanı konduğunda ileri aşamaya ulaşmışsa, yerine göre ışın ve/veya kanser ilaçlarıyla tedavi uygulanır (neoadjuvan tedavi). Kanser ameliyat edilebilir boyuta gelince, hasta ameliyata alınır ve hastalıklı kalın bağırsak bölümü ya da rektum çıkarılır.
Ameliyat sonrası bu tedavilerin uygulanması, hastalığın ameliyat tarihindeki ilerleme aşamasına bağlıdır. Kanser, daha önce de değindiğim gibi bağırsağın en iç tabakasında (sümüksel zar, yani mukoza) başlar. Ameliyatta çıkarılan parça patoloji laboratuvarında incelenir. Eğer kanser bağırsağın en dış tabakasına ulaşmış veya çevre lenf bezlerine ulaşmışsa, kanser hücrelerinin daha da uzaklara gitmiş olabileceği kabul edilir. Bu koşullarda, kan dolaşımıyla dolaşmakta olan kanser hücrelerini öldürmek için ilaçla kanser tedavisi uygulanır. Bu tedavi gözle görülür elle tutulur bir kanseri yok etmeye yönelik değildir; kanla dolaşan, ya da karaciğer, akciğer, kemik… gibi organ ve dokulara yerleşmiş ve ilerde metastaz (sıçramış tümör dokusu) yapacak olan kanser hücrelerini öldürmeye, yani korumaya yöneliktir. Hangi ilaçların, hangi sıklıkla verileceğine, onkolog karar verir.
Metastaz cerrahisi:
Kalın bağırsak ve rektum tümörleri teşhis edildiği anda ya da takip edilirken ortaya çıkan karaciğer ve/veya akciğer metastazları ameliyat edilirler. Ancak ameliyat kararı uzak organdaki metastaz sayısına, yerine ve büyüklüğünebağlıdır. Genellikle tek taraflı ve sayısı 4ten az olan metastazlar cerrahiye uygundur. Karaciğer veya akciğerin her iki tarafında çok sayıda metastaz için cerrahi olamaz, böyle hastalar genellikle onkolojiye gönderilirler.
RF (Radyo-Frekans-Ablasyon) :
Cerrahiye uygun olmayan karaciğer metastazları için uygulanabilen bir “yakma” yöntemidir. Yüksek enerjili radyo dalgaları ile çalışır. Özel bir alet ile, karın açık iken, yani ameliyat sırasında, ya da narkozsuz, ciltten bir kalın iğne ile girilerek, kanser metastazı özel bir cihazın yadımıyla yakılır.
Alkol injeksiyonu veya soğuk ile dondurma (krioterapi) diğer seçenekleri oluşturmaktadır. Ama bu son üç seçeneğin çok etkili olduğu söylenemez.
Hepatik arter embolizasyonu, tümör metastazını besleyen karaciğer içi atardamarın, bazı maddelerle tıkanması yöntemidir. Bu amaçla ince bir kateterle bacak damarından girilerek, karaciğer damarlarına ulaşılır. Tıkayıcı madde, tümörün olduğu bölümün damarlarını tıkarken, sağlıklı karaciğer damarlarını da tıkayabilir. Bu da önceden hasarlı olan (mesela kronik hepatitli veya sirozlu) karaciğerlerin yetersizliğe girmesine sebep olabilir, ki bu durum hayati tehlike yaratır.
İzleme :
Hasta belli aralarla hekime gelir. Laboratuvar testleri ve görüntüleme yöntemleri ile hastalığın muhtemel bir tekrarlaması ve/veya uzak metastaz yapması olabildiğince erken yakalanmaya çalışılır. Erken yakalanan nüks veya metastazın cerrahi olarak çıkarılma şansı vardır. Cerrahiye uygun olmasa da ilaç tedavisine erken başlamak, tedavi başarısını yükseltecektir.
Kan testleri içinde CEA (karsino-embriyonik-antijen) oldukça hassastır. Yükselmesi, kanserin nüksettiğine veya uzak bir organda metastaz yaptığına işaret eder.
Karaciğerde veya karın boşluğunda, hastalığın yeniden başlayıp başlamadığını anlamak için ultrasonografi (US), bilgisayarlı tomografi (BT) veya manyetik rezonans (MR) görüntüleme yöntemlerinden biri seçilir. Gerektiğinde hekim, PET (Pozitron Emisyon Tomografisi) de isteyebilir. Bir nükleer tıp yöntemi olan bu yöntemde, radyoaktif madde kanserli dokuda yoğunlaşarak, kanser dokularını gösterir.
Hastaların yaşama süresi çok farklıdır. Fark şunlara bağlı olarak ortaya çıkmaktadır:
- Tanı konulduğu anda, hastalığın evresi: Kalın bağırsağın içinde kalmış, 2 cm’den küçük bir tümör çok erken yakalanmış tümördür. En uzun yaşama şansı bu hastalarda vardır.
- Tümör hücrelerinin yapısı: Bazı tümörleri oluşturan hücreler, kanser hücresi olsa da, normal hücreye benzer ( iyi diferansiye tümör). Bu tümörler yavaş büyürler. Geç metastaz yaparlar. Bu nedenle hastalar daha uzun süre yaşarlar.
Ama bazı kanser hücreleri, çıktıkları dokunun hücrelerine çok az benzerler, ya da hiç benzemezler (az diferansiye veya indiferansiye tümör). Bunlar agressif tümörlerdir. Çabuk büyürler, erkenden uzak organlara sıçrarlar. Birinci maddede belirttiğim erken evrede olsa bile, böyle kötü hücrelerden oluşan bir tümör yine de erkenden metastaz yapabilir.
- Hastalığın yeri : Kalın bağırsağın sağ tarafındaki tümörler, sol tarafındaki tümörlerden daha iyi huyludurlar. Rektum tümörlerinde ise, ameliyat sonrası yaşama süresi genel olarak diğerlerine kıyasla daha kısadır.
******************