Kısırlık uygarlık tarihi boyunca birçok çiftin yaşadığı hem psikolojik hem de fizyolojik anlamda ciddi sonuçlara neden olan bir problemdir.
Yaklaşık 7 çiftten biri 1 yıl veya daha uzun süredir sık ve korunmasız cinsel ilişkiye girmelerine rağmen çocuk sahibi olamazlar.
Bu yazımızda erkeklerde kısırlık nedenleri konusunda bahsedeceğim.
Kısırlık tüm bu zamanlar boyunca sadece kadının omuzlarına yüklenmişse de erkek kaynaklı kısırlık yaşanma oranı oldukça fazladır.
Çocukları olmayan çiftlerin yarısına yakını kadarında (% 40-45 ‘i) sorun erkek kısırlığından kaynaklanmaktadır.
Erkek kısırlığına düşük sperm üretimi, anormal sperm fonksiyonu veya spermin dışarı akmasını engelleyen tıkanıklıklar neden olabilir. Hastalıklar, yaralanmalar, kronik sağlık sorunları, yaşam tarzı tercihleri ve diğer faktörler erkek kısırlığına katkıda bulunabilir.
Erkeklerde çoğu zaman bir kısırlık belirtisi veya şikayeti olmaz, kısırlığının ana belirtisi, eşinin gebe kalamamasıdır. Ancak bazı durumlarda, kalıtsal bir bozukluk, hormonal dengesizlik, testis çevresindeki genişlemiş damarlar veya sperm geçişini engelleyen bir durum gibi altta yatan sorunlar belirti ve şikayetlere neden olabilir.
Fark edebilecek belirtiler ve şikayetler şunlardır:
Bir yıl boyunca düzenli, korunmasız cinsel ilişkiden sonra çocuk sahibi olunmadı ise veya aşağıdakilerden herhangi biri varsa doktora başvurmak gerekir:
Sağlıklı sperm üretmeli: Ergenlik döneminde erkek üreme organlarının sağlıklı gelişimi ve olgunlaşması gerekir. Testislerden en az biri düzgün çalışıyor olmalı ve sperm üretimini uyaran ve sürdüren için testosteron ve diğer hormonlar normal seviyelerde salgılanmalıdır.
Spermin meniye taşınması gerekir: Testislerde sperm üretildikten sonra, tüp şeklindeki ince kanallar onları meni ile karışana ve penisten boşalana kadar dışarı taşır.
Menide yeterli sperm olması gerekir: Menideki sperm sayısı düşükse, spermlerin kadının yumurtasını dölleme olasılığı azalır. Sperm sayısı mililitrede 15 milyondan az veya tüm ejakülatta 39 milyondan az ise düşük sayıda spermdir.
Sperm fonksiyonel olmalı ve hareket edebilmelidir: Spermin hareketi (motilitesi) veya işlevi normal değilse sperm kadının yumurtasına ulaşamayabilir veya yumurtanın içine girerek yumurtayı dölleyemeyebilir.
Doktorunuz, erkeğin medikal ve üreme hikayesini alırken erkek kısırlığına yol açabilecek risk faktörlerini, davranış ve yaşam şekillerini, ailesinin üreme sağlığını, kişinin geçmişte veya halen hormonal bir ilaç, kokain, marijuana veya metamfetamin gibi kafa yapıcı ilaçlar, sigara ve alkol kullanımı olup olmadığını ve ayrıca tüm organlarına ait sağlık belirtilerini sorgular ve muayene bulgularını değerlendirir.
Varikosel erkeklerde kısırlığın en yaygın nedenlerinden biridir. Skrotum içinde testislerin bulunduğu deri kaplı kese olan torbalardır. Aynı zamanda üreme bezleri olan testislere kan sağlayan atardamarları ve toplardamarları da içerir.
Skrotumdaki bir damar anormalliği olan varikosel skrotum içindeki toplar damarların genişlemesidir. Bu damarlara pampiniform pleksus denir. Varikosel sadece skrotumda oluşur ve bacakta oluşabilen varislere çok benzer. Varikosel, sperm üretiminde ve kalitesinde düşüşe neden olabilir ve bu da bazı durumlarda kısırlığa neden olabilir. Ayrıca testisleri küçültebilir.
Varikosel nadiren şikayet verir. Muayene olana kadar varikoselin varlığından haberdar olunamayabilir. Bazen ağrıya neden olabilir, ağrı küntten keskine kadar değişebilir, özellikle uzun süre ayakta durulduğunda veya zorlanıldığında artabilir, gün içinde yoğunluğu fazlalaşabilir, sırt üstü yatıp dinlenince azalır.
Cinsel yolla bulaşan bazı bakteri ve virüsler erkeklerde yumurtalık iltihabına sebep olur. Yumurtalıklarından iltihabi bir hastalık geçiren erkeklerin yaklaşık % 25’ inde kısırlık problemi oluşmaktadır.
Retrograd (geriye mesaneye doğru) boşalma: meni orgazm sırasında penisin ucundan dışarı çıkmak yerine geriye doğru akarak mesane içine boşalır. Diyabet, omurilik yaralanmaları, ilaçlar ve mesane, prostat veya üretra cerrahisi dahil olmak üzere çeşitli sağlık problemleri retrograd boşalmaya neden olabilir.
Anti-sperm antikorlar: Spermi yok eden antikorlar spermleri yanlışlıkla zararlı istilacılar olarak tanımlayan ve onları yok etmeye çalışan bağışıklık sistemi hücreleridir. Nadir görülse de erkek kısırlığına neden olabilir.
Kanserler veya iyi huylu tümörler hipofiz bezi gibi üreme ile ilgili hormonları salgılayan bezler aracılığıyla veya bilinmeyen nedenlerle erkek üreme organlarını etkileyerek erkek kısırlığına neden olabilir. Bazı durumlarda tümörleri tedavi etmek için uygulanan cerrahi yöntemler, radyasyon veya kemoterapi de erkek doğurganlığını olumsuz etkileyebilir.
Testisler skrotum adı verilen torbalarının içinde sağda ve solda yerleşmiş olarak bulunur. Sperm üretirler ve erkeklik hormonu olan testosteron salgılarlar.
Tüm erkek bebeklerin testisleri anne karnında doğum öncesi dönemde karın boşluklarında olur. Doğum yaklaştıkça testisler karın içinden kasık kanalına oradan da skrotum adı verilen torbalara ulaşırlar. Bazen anne karnında gelişim sırasında testislerden biri veya her ikisi de karın içerisinden skrotuma inemez. Bu iniş esnasında testin skrotuma ulaşamayıp yol üzerinde kalmasına inmemiş testis denir. Doğum esnasında inmemiş testis olan bebeklerin bir kısmında ilk 6 ay içerisinde testisler skrotuma iner. 6 aydan fazla sürede inmezse uzman kontrolü gerekir.
Skrotum testislerin 35,5-36 derece sıcaklıkta kalmasını sağlar, çünkü testisler spermi ancak bu sıcaklıkta üretir. Oysa vücut sıcaklığı 37 derecedir, bu nedenle erkeklerde testisler vücut dışına alınmıştır. Testisin daha soğuk olan skrotuma ulaşamaması ısı etkisine maruz kalıp sperm üretme kabiliyetinin azalmasına neden olur. İki taraflı vakalarda kısırlık sorunu oluşur. Bir diğer dezavantaj ise torbaya inmemiş testiste testis kanseri riski artar. Ayrıca ileri aşlarda pikolojik sorunlara da neden olur. Bu olumsuz etkiler testis ne kadar yukarıda kaldı ise ve ne kadar geç yerine indirilirse o denli fazla olur. Bu sebeplerden ötürü seviyesi ne olursa olsun müdahele edilip torbasına indirilmelidirler.
Erkek kısırlığı hipotalamus, hipofiz, tiroid ve adrenal bezler dahil olmak üzere diğer hormonal sistemleri etkileyen problemlerden kaynaklanabilir. Sperm yapımı ve erkeklik hormonu olan testosteron hormonunun üretimi beyin sapından salgılanan iki hormon (Follicle stimulating hormon-FSH ve Luteinizing hormon-LH) tarafından kontrol edilir. Bu hormonların salınımına ait bozukluklar erkek kısırlığının % 2-5’ inden sorumludur. Düşük testosteron (erkek hipogonadizmi) ve diğer hormonal problemlerin altta yatan birkaç olası nedeni olabilir.
Spermin üretim yeri olan yumurtalıklardan dışarı çıkmasını engelleyen tam veya kısmi tıkanıklıklar (Epididim/vas defrens tıkanıklıkları) kısırlık nedeni olabilmektedir. Bu tıkanıklıklar doğuştan olabileceği gibi sonradan bir enfeksiyona, genital travmaya da bağlı olabilir. Yumurtalık bölgesinden geçirilmiş bir cerrahi müdahale de tıkanıklığa sebep olabilmektedir.
Çölyak hastalığı, buğdayda bulunan gluten adı verilen bir proteine hassasiyetin neden olduğu bir sindirim bozukluğudur. Durum erkek kısırlığına da katkıda bulunabilir. Glütensiz bir diyet uygulandıktan sonra doğurganlık iyileşebilir.
Bir erkeğin iki X kromozomu ve bir Y kromozomu (bir X ve bir Y yerine) ile doğduğu Klinefelter sendromu gibi kalıtsal bozukluklar, erkek üreme organlarının anormal gelişimine neden olur. Kısırlıkla ilişkili diğer genetik sendromlar arasında kistik fibroz ve Kallmann sendromu da vardır.
Cinsel ilişki için ereksiyonun sağlanması veya sürdürülmesinde sorun (erektil disfonksiyon),erken boşalma, ağrılı cinsel ilişki, penis ucundaki açıklığın penisin altında olması (hipospadias) gibi anatomik bozukluklar veya cinselliği engelleyen psikolojik sorunlar veya eşler arasında ilişki sorunları olabilir.
Kanser tedavisi için kullanılan ışın tedavisi veya kemoterapi ilaçları sperm üretimini bozabilir. Aşırı sigara ve içki içmek de sperm üretimini bozabilir. Bunun yanı sıra bazı ilaçlar, çeşitli kimyasal maddeler, tarımsal ve endüstriyel maddeye maruz kalma, sperm üretimini olumsuz etkiler. Nadiren semenin içinde sperme zarar verebilecek antikorlar bulunabilir. Bu durum genellikle geçirilmiş ameliyat, travma veya enfeksiyonlara bağlı olarak gelişebilir. Varikoselin tedavi edilmesi sperm kalitesini iyileştirebilir ve kısırlık sorununa yardımcı olabilir.
Testosteron replasman tedavisi, uzun süreli anabolik steroid kullanımı, kanser ilaçları (kemoterapi),bazı ülser ilaçları, bazı artrit ilaçları ve diğer bazı ilaçlar sperm üretimini bozabilir ve erkek doğurganlığını azaltabilir.
Vazektomi, skrotal veya testis ameliyatları, prostat ameliyatları, testis ve rektum kanserleri için yapılan büyük karın ameliyatları da dahil olmak üzere bazı ameliyatlar ejakülatta sperm bulunmasını engelleyebilir.
Kısırlık konusunda kadının değerlendirilmesi daha zor ve zahmetli olduğu için çiftlerden önce erkeğin değerlendirilmesi hızlı ilerlenmesini sağlar.
Erkeklerde kısırlık tanısı, öncelikle detaylı bir öyküsünün alınması ile başlar, fizik muayene ve semen analizi ile devam eder. Çocuk sahibi olma isteği ile başvuran erkekte cinsel öykü, ailesinde kısırlık olup olmadığı, cinsel yolla bulaşan hastalıklar, kullanılan ilaçlar ile zararlı alışkanlıklar ve yaşam tarzı ile ilgili bilgiler değerlendirilir. Fizik muayenenin yapılmasından sonra yapılacak ilk şey semen analizidir.
Dünya Sağlık Örgütünün kriterlerine göre 3-5 günlük cinsel perhizin ardından yapılan bir sperm değerlendirilmesinin normal kabul edilmesi için sperm sayımının mililitrede 15 milyondan fazla (ejakülatta toplam sperm sayısı 39 milyondan fazla),hareketliliğinin % 50 ‘nin üstünde ve özel boyama tekniği olan Kruger kriterlerine göre morfolojinin en az %4 normal olması gerekmektedir.
Sperm değerlerinin az olması halinde doğal yollardan gebelik elde edilmesi zorlaşır. Birçok faktör spermiogenezi (sperm hücrelerinin üretimi ve olgunlaşması) olumsuz yönde etkileyebilir.
Tüm bu faktörlere bağlı olarak semen içerisinde hiç sperm bulunmayabilir (azospermi) veya sperm sayısında azalma (oligospermi) sperm hareketliliğinde azalma (astenozoospermi) veya şekil bozukluğu (teratozoospermi) veya bu son üç durumun çeşitli şekillerde kombinasyonları görülebilir.
Ciddi sperm problemi olan erkeklerde genetik testler olarak kromozom analizi, Y kromozom mikrodelesyonu, AZFc, AZFa, AZFb taraması yapılır. Bu genler tek başlarına veya birbirleri ile birliktelik gösterebilirler.
Erkek kısırlığında tedavi seçimi kısırlık nedenine, semen analizindeki probleme, problemin ne derece ciddi olduğuna ve menide sperm olup olmamasına göre değişmektedir.
Altta yatan ve tedavi edilebilir bir durum varsa öncelikle bu düzeltilmelidir. Ancak erkekteki problemlerin nedeni çoğu zaman açıklanamaz.
Erkeklerde kısırlık tedavisi, seçenekleri arasında medikal ilaçlar veya cerrahi müdahale vardır ancak ilaç tedavileri erkeğe bağlı problemlerde daha az başarılı olmaktadır.
Erkeklerde kısırlık sorununda şu tedaviler uygulanabilir;
Yeme içme ve beslenme alışkanlıklarının değiştirilmesi, düzenli ve dengeli beslenme, antioksidan besinlerin diyete eklenmesi, sigara, alkol ve uyuşturucu veya keyif verici zararlı maddeler uzaklaşılması, aşırı spor yapmaktan kaçınma, streoid türevi ilaçların kullanılmaması, rastgele ilaç kullanımından uzak durma, yumurtalara sıcak tatbikinden kaçınma (sauna, sıcak su banyoları, termal havuzlar),düzenli ve yeterli uyku uyunması, aşırı kilodan kaçınma gibi önlemler spermlerde DNA hasarını azaltarak spermlerin daha sağlıklı olmasını sağlayacaktır.
Testislerde sperm yapımı yaklaşık 72-74 gün sürmektedir. Hormonal bozuklukları olan erkeklerde sperm yapımı süresi içinde ilaç tedavisi kullanılabilir. Spermde sayı veya hareket azlığı olan durumlarda antioksidan ilaçların, vitaminlerin ve sperm hareketini artıran ilaçların kullanılması faydalı olabilmektedir.
Beyinden salgılanan ve yumurtalıkta sperm yapımını uyaran hipofiz gonadotropin hormonları olan luteinize edici hormon (LH) ve folikül uyarıcı hormonunun (FSH) yetersizliğine bağlı olarak testislerde testosteron hormonu salgılanması ve spermatogenez (oligospermi veya azoospermi) azalmıştır.
Hipogonadotropik hipogonadizm adı verilen bu durumda iki yıla kadar uzayabilen ilaç tedavisi sonrası menide sperm elde edilebilmekte ve normal yolla veya tüp bebek tedavisi ile çiftler çocuk sahibi olabilmektedirler.
Aşılama tedavisi spermin yıkanarak küçük bir sıvı içine konsantre edilip özel bir kateter ile rahim içine kadının yumurtlamasının olduğu gün yerleştirilmesi işlemidir. Erkeğin sperm sayısının düşük olduğu, spermin anormal olduğu veya hareket kabiliyetinin zayıf olduğu durumlarda rahim içine daha sağlıklı ve hareketli spermlerin verilmesi gebelik oranını artırır.
Erkek kısırlığında gebelik oranları tedavi protokolüne bağlı olarak değişmektedir. Kadına yumurtlama ilaçları kullanılarak yapılan aşılama tedavileri ilaçsız olanlardan daha başarılıdır. Aşılama yapılan ayda gebelik oranı:
Aşılamadan farklı olarak kadının yumurtaları ile sperm laboratuvar ortamında döllendirilir. Mikroenjeksiyon veya Intrasitoplazmik Sperm İnjeksiyonu (ICSI) olarak adlandırılan bu yöntemde erkekten alınan spermler mikroskop altında incelenir ve en normal şekildeki spermler seçilerek kadından alınan yumurtaya yerleştirilir.
TESE ve mikro-TESE menide sperm olmayan (azoospermi) erkeklerde sperm elde etmek için kullanılan tekniklerdir. Testis açılarak, sperm kanalları gözlemlenir ve genişlemiş dolgun sperm kanalları görüntülenerek içerisinden sperm elde edilmeye çalışılır.
Testiste sperm yapımının normal olduğu boşalma kanallarındaki tıkanıklığa bağlı azospermi durumlarında TESE veya mikro-TESE çok başarılıdır. Tıkanıklığa bağlı olmayan ve testiste sperm yapımının çok az olduğu veya olmadığı azospermi hastalarında da faydalı olabilir.
Sperm dondurma erkeğin spermlerinin dondurulma işleminden sonra uzun yıllar boyunca saklanması ve istenildiği zaman kısırlık tedavilerinde kullanılması yöntemidir.
Vazektomi (cerrahi sterilizasyon) öncesinde, ileride çocuk sahibi olma konusundaki fikrini değiştirme ihtimaline karşı spermin saklanmasını isteyebilir.
Kısırlık hem kadın hem de erkekte birçok psikolojik probleme ve duygusal ilişkide zedelenme yaşanmasına neden olabilmektedir. Çiftlerin kendilerini yetersiz ve eksik hissetmeleri, duygusal ilişkilerinin zedelenmesi, sosyal ortamlarda alınganlık, çekingenlik ve kaygı bozuklukları yaşamaları tedavi sürecini olumsuz bir şekilde etkilemektedir.
Bu nedenle çiftlerin birbirine destek olmaları, yaşam tarzlarını değiştirmeleri ve sağlıklı beslenme, spor yapma ve zararlı alışkanlıklardan uzaklaşma konusunda birbirlerini teşvik etmeleri de kısırlık tedavisi sürecinin çok daha konforlu bir şekilde atlatılmasına yardımcı olacaktır. Kısırlık danışmanlığında tıbbi tedavinin yanı sıra psikolojik destek de önemlidir.