Alerjik Purpura
IgA vasküliti olarak da bilinen Henoch-Schönlein purpurası ( HSP ), deri, mukoza ve bazen diğer organların en sık çocukları etkileyen bir hastalığıdır. Deride hastalık, genellikle eklem ağrısı ve karın ağrısı ile birlikte palpe edilebilen purpuraya (cilt altında küçük, kabarık kanama alanları) neden olur. İle böbrek tutulumu, bir küçük miktarlarda kaybı olabilir kan ve protein içinde idrar ( hematüri ve proteinüri), ancak bu genellikle fark edilmez; vakaların küçük bir kısmında, böbrek tutulumu kronik böbrek hastalığına ilerler. HSP sıklıkla öncesinde enfeksiyon gibi a, boğaz enfeksiyonu.
HSP bir sistemik vaskülit ( inflamasyon ve kan damarları ) ve depolanması ile karakterize edilir immün komplekslerin antikor içeren A immünoglobulin (Ig); Bu fenomenin kesin nedeni bilinmemektedir. Çocuklarda genellikle birkaç hafta içinde düzelir ve semptom kontrolü dışında herhangi bir tedavi gerektirmez, ancak vakaların üçte birinde tekrarlayabilir ve yaklaşık yüz vakada birinde geri dönüşü olmayan böbrek hasarına neden olabilir. Yetişkinlerde prognoz çocuklardan farklıdır. Deri lezyonlarının ortalama süresi 27,9 aydır. Birçoğu için, tekrarlama eğilimi gösterir.Kendi kendini sınırlamak yerine uzun bir süre boyunca ve daha fazla komplikasyon olma eğilimindedir.
İşaretler ve semptomlar
Purpura, artrit ve karın ağrısı, Henoch-Schönlein purpurasının “klasik üçlüsü” olarak bilinir. Purpura tüm olgularda görülür, eklem ağrıları ve artrit %80, karın ağrısı %62’dir. Bazıları dördüncü bir kriter olarak gastrointestinal kanamayı içerir ; bu, her zaman olmasa da bazen invajinasyon nedeniyle vakaların %33’ünde meydana gelir. Purpura tipik olarak bacaklarda ve kalçalarda görülür, ancak kollarda, yüzde ve gövdede de görülebilir. Karın ağrısı karakter olarak koliktir ve bulantı, kusma, kabızlık veya ishal eşlik edebilir. Dışkıda kan veya mukus olabilir. İlgili eklemler,ayak bilekleri, dizler ve dirsekler, ancak ellerde ve ayaklarda artrit mümkündür; artrit erozif değildir ve bu nedenle kalıcı deformiteye neden olmaz. Yüzde kırk, esas olarak hematüri (idrarda kan) şeklinde böbrek tutulumu kanıtına sahiptir, ancak yalnızca dörtte biri, laboratuvar testleri olmadan farkedilebilecek miktarda bu duruma sahip olacaktır. Merkezi sinir sistemi (beyin ve omurilik) ve akciğerler gibi diğer organlarda sorunlar ortaya çıkabilir, ancak cilt, bağırsak ve böbreklerdekinden çok daha az yaygındır.
Böbrek tutulumu gelişen hastaların %40’ının hemen hemen hepsinde idrarda kan kanıtı (görünür veya idrar tahlili ) vardır. Yarısından fazlasında proteinüri (idrarda protein), sekizde biri nefrotik sendroma (kandaki düşük protein içeriği nedeniyle genel şişkinlik) neden olacak kadar şiddetlidir. İdrar tahlilindeki anormallikler uzun süre devam edebilirken, tüm HSP hastalarının sadece %1’inde kronik böbrek hastalığı gelişir. Hipertansiyon (yüksek tansiyon) oluşabilir. Protein kaybı ve yüksek tansiyonun yanı sıra biyopsideki özelliklerEğer gerçekleştirilirse, ileri böbrek hastalığına ilerlemeyi öngörebilir. Yetişkinlerin ileri böbrek hastalığı geliştirme olasılığı çocuklardan daha fazladır.
Patofizyoloji
Henoch-Schönlein purpurası, immünoglobulin A (IgA) ve kompleman bileşen 3 (C3) komplekslerinin arteriyoller, kılcal damarlar ve venüller üzerinde biriktiği küçük damar vaskülitidir (dolayısıyla tip III aşırı duyarlılık reaksiyonudur). IgA nefropatisinde olduğu gibi HSP’de de serum IgA düzeyleri yüksektir ve böbrek biyopsisinde benzer bulgular vardır; bununla birlikte, IgA nefropatisi genç yetişkinler için bir tercihe sahipken, HSP çocuklar arasında daha baskındır. Ayrıca, IgA nefropatisi tipik olarak sadece böbrekleri etkilerken HSP sistemik bir hastalıktır. HSP, cilt ve bağ dokuları, skrotum, eklemler, gastrointestinal sistem ve böbrekleri içerir. Genomun insan lökosit antijen bölgesinin dahil olması dışında genetik temel belirsizliğini koruyor. Enfeksiyonlar, özellikle Staphylococcus aureus, Mycoplasma ve adenovirüs tarafından tetiklenen otoimmüniteyi içerdiği varsayılmaktadır.
Teşhis
Tanı, semptomların kombinasyonuna dayanır, çünkü çok az başka hastalık aynı semptomlara birlikte neden olur. Kan testleri yüksek kreatinin ve üre seviyeleri (böbrek tutulumunda), yükselmiş IgA seviyeleri (yaklaşık %50’de ) ve yükselmiş C-reaktif protein (CRP) veya eritrosit sedimantasyon hızı (ESR) sonuçları gösterebilir; hiçbiri Alerjik Purpurasına özgü değildir. Trombosit sayımı yükseltilmiş edilebilir ve örneğin, düşük trombosit purpura neden olan hastalıklar, ayıran idiyopatik trombositopenik purpura ve trombotik trombositopenik purpura.
Deri lezyonlarının nedeni hakkında şüphe varsa, purpurayı kriyoglobulinemiye bağlı vaskülit gibi diğer hastalıklardan ayırt etmek için deri biyopsisi yapılabilir ; Mikroskopide, görünümler aşırı duyarlılık vaskülitidir ve immünofloresan kan damarı duvarında IgA ve C3’ü ( kompleman sisteminin bir proteini ) gösterir. Bununla birlikte, genel serum kompleman seviyeleri normaldir.
Semptomlara dayanarak, HSP’yi aşırı duyarlılık vaskülitinden (HV) ayırmak mümkündür. 85 HSP hastasını 93 HV hastasıyla karşılaştıran bir seride, beş semptomun HSP’nin göstergesi olduğu bulundu: palpabl purpura, abdominal angina, sindirim sistemi kanaması (intususepsiyona bağlı olmayan), hematüri ve 20’den küçük yaş. bu göstergelerin çoğu HSP’yi tahmin etmek için %87 duyarlılığa sahiptir.
Böbreğin biyopsisi, hem tanıyı koymak hem de halihazırda şüphelenilen böbrek hastalığının ciddiyetini değerlendirmek için yapılabilir. Böbrek biyopsisindeki ana bulgular, mesangiumda ( kanın süzüldüğü glomerulusun bir parçası ), beyaz kan hücrelerinde ve hilal oluşumunda artan hücreler ve Ig birikimidir. Değişiklikler, IgA nefropatisinde gözlenenlerden ayırt edilemez.
HSP, streptokok ( β-hemolitik, Lancefield grup A ), hepatit B, herpes simpleks virüsü, parvovirüs B19, Coxsackievirus, adenovirüs, Helicobacter pylori, kızamık, kabakulak, kızamıkçık, Mycoplasma ve diğer birçok enfeksiyondan sonra gelişebilir. Genellikle kendine özgü bir reaksiyon olarak HSP ile bağlantılı ilaçlar arasında vankomisin ve sefuroksim antibiyotikleri, ACE inhibitörleri enalapril vekaptopril, anti-inflamatuar ajan diklofenak, ranitidin ve streptokinaz gibi. Birçok hastalığın HSP ile ilişkili olduğu ve genellikle nedensel bir bağlantı olmadığı bildirilmiştir. Sadece vakaların yaklaşık %35’inde HSP bu nedenlerden herhangi birine bağlı olarak izlenebilir.
HSP’nin kesin nedeni bilinmemektedir, ancak özelliklerinin çoğu, kan damarlarının duvarında vaskülite yol açan anormal antikorların birikmesinden kaynaklanmaktadır. Bu antikorlar alt sınıfa IgA vardır 1 de polimerler ; Ana nedenin aşırı üretim (sindirim sisteminde veya kemik iliğinde ) veya anormal IgA’nın dolaşımdan atılmasında azalma olup olmadığı belirsizdir. IgA 1 molekülündeki anormalliklerin, hem HSP’deki hem de ilgili durum IgA nefropatisindeki anormal davranışı için bir açıklama sağlayabileceğinden şüphelenilmektedir. IgA 1’in (ve IgD’nin) özelliklerinden biri), tamamlayıcı sabitleme bölgeleri 1 ve 2 arasında 18 amino asit uzunluğunda bir “menteşe bölgesi” nin varlığıdır. Amino asitlerin yarısı prolin iken diğerleri esas olarak serin ve treonindir. Serinlerin ve treoninlerin çoğu, oksijen atomları ( O-glikosilasyon ) ile bağlanan ayrıntılı şeker zincirlerine sahiptir. Bu işlemin IgA molekülünü stabilize ettiği ve onu proteolize daha az eğilimli hale getirdiği düşünülmektedir. İlk şeker her zaman N-asetil-galaktozamindir (GalNAc), ardından diğer galaktozlar ve sialik asit gelir.. HSP ve IgAN’da bu şeker zincirlerinin yetersiz olduğu görülmektedir. Bu anormalliklerin kesin nedeni bilinmemektedir.
Sınıflandırma
Henoch-Schönlein purpurasını tanımlamak için 1990 American College of Rheumatology (ACR) sınıflandırması ve 1994 Chapel Hill Konsensüs Konferansı (CHCC) dahil olmak üzere birçok standart mevcuttur. Bazıları ACR kriterlerinin CHCC kriterlerinden daha hassas olduğunu bildirmiştir.
Daha yeni sınıflandırmalar, 2006 Avrupa Romatizma Karşıtı Ligi (EULAR) ve Pediatrik Romatoloji Derneği (PReS) sınıflandırması, aşağıdaki bulgulardan en az biriyle birlikte palpe edilebilir purpurayı zorunlu bir kriter olarak içerir: yaygın karın ağrısı, baskın IgA birikimi cilt biyopsisi), herhangi bir eklemde akut artrit ve böbrek tutulumu (idrarda kan ve/veya protein varlığı ile kanıtlandığı gibi).
Ayırıcı tanı
Alerjik Purpura, papüler ürtiker, sistemik lupus eritematozus, meningokoksemi, dermatitis herpetiformis ve bebeklik dönemindeki akut hemorajik ödem ile karıştırılabilen atipik bir tezahürle ortaya çıkabilir.
Tedavi
2017 itibariyle, Henoch-Schönlein purpurasını tedavi etmenin en uygun yolu tartışmalıdır. Karın ve eklem ağrıları için analjezikler gerekebilir. Cilt ölümü ve ülserasyonlar meydana gelirse yara bakımı garanti edilir. HSP’nin semptomları kontrol etmenin ötesinde tedaviye ihtiyacı olup olmadığı belirsizdir. Çoğu insan, yüksek spontan iyileşme oranı nedeniyle tedavi görmez. Uzmanlar, HSP tedavisi olarak kortikosteroidlerin rutin olarak kullanılıp kullanılmaması konusunda hemfikir değiller. Ancak hastalık döneminde erken verilirse semptomların süresi kısalabilir ve karın ağrısı önemli ölçüde düzelebilir. Ayrıca, ciddi böbrek problemleri olasılığı azaltılabilir. Sistematik bir derleme, steroid tedavisinin ( prednizon ) uzun süreli böbrek hastalığı geliştirme olasılığını azaltmada etkili olduğuna dair herhangi bir kanıt bulamadı.
Kötüleşen böbrek hasarının kanıtı normalde böbrek biyopsisini gerektirir. Tedavi biyopsi örneğinin görünümü temelinde belirtilebilir; ağız yoluyla steroidlerden intravenöz metilprednizolon (steroid), siklofosfamid ve dipiridamol ve ardından prednizon kombinasyonuna kadar çeşitli tedaviler kullanılabilir. Diğer rejimler arasında steroidler/ azatiyoprin ve steroidler/siklofosfamid ( heparin ve varfarin ile birlikte veya bunlar olmadan ) bulunur. Bazen intravenöz immünoglobulin (IVIG) kullanılır.
HSP’li çocukları antiplatelet ajanla tedavi etmenin kalıcı böbrek hastalığını önlediğine dair iyi bir kanıt yoktur. Ayrıca, çocukları veya yetişkinleri siklofosfamid ile tedavi etmenin ciddi böbrek hastalığını önlediğine dair hiçbir kanıt yoktur. Heparin tedavisi haklı değildir.
Prognoz
Genel prognoz çoğu hastada iyidir, bir çalışma çocukların ve yetişkinlerin sırasıyla %94 ve %89’unda iyileşme olduğunu göstermiştir (bazıları tedaviye ihtiyaç duymuştur). On yaşın altındaki çocuklarda, durum tüm vakaların yaklaşık üçte birinde, genellikle ilk ataktan sonraki dört ay içinde tekrarlar. Daha büyük çocuklarda ve erişkinlerde nüks daha sık görülür.
Böbrek tutulum
etişkinlerde böbrek tutulumu, çocuklara göre daha sık son dönem böbrek hastalığına (ESKD) ilerler. İngiltere’de 37 hastadan oluşan bir seride, 10’unda (%27) ileri böbrek hastalığı gelişti. Proteinüri, sunumda hipertansiyon ve patoloji özellikleri (kresentik değişiklikler, interstisyel fibrozis ve tübüler atrofi) ilerlemeyi öngördü. Nefrotik veya nefritik özellikler sergileyen çocukların yaklaşık %20’si uzun süreli kalıcı böbrek yetmezliği yaşar.
Böbrek biyopsisi bulguları semptomların şiddeti ile ilişkilidir: asemptomatik hematürisi olanlarda sadece fokal mezangial proliferasyon olabilirken, proteinürisi olanlarda belirgin hücresel proliferasyon ve hatta hilal oluşumu olabilir. Kresentik glomerül sayısı, hastanın kronik böbrek hastalığı geliştirip geliştirmeyeceğini belirlemede önemli bir prognostik faktördür.
ESKD’de, bazıları sonunda hemodiyaliz veya eşdeğer renal replasman tedavisine (RRT) ihtiyaç duyar. Bir halinde böbrek nakli RRT bir hasta için bulunan, hastalık vakalarının yaklaşık 35% olarak greft (transplante edilmiş böbrek) tekrar edecek, ve% 11 olarak, aşı tamamen (RRT yeniden başlamasını ve bir başka nakli gerektiren başarısız olur ).
Epidemiyoloji
HSP, erişkinlere göre çocuklarda daha sık görülür ve genellikle bir üst solunum yolu enfeksiyonunu takip eder. Etkilenen hastaların yarısı altı yaşın altındadır ve %90’ı on yaşın altındadır. Erkeklerde kızlara göre yaklaşık iki kat daha sık görülür. insidans çocuklarda HSP çocuklarda en sık görülen vaskülit yapım yılda 20 100,000 başına çocuk hakkındadır.
HSP vakaları yıl boyunca herhangi bir zamanda ortaya çıkabilir, ancak bazı araştırmalar yaz aylarında daha az vakanın meydana geldiğini bulmuştur.
Tarih
Hastalık adını bir Alman çocuk doktoru olan ( Moritz Heinrich Romberg’in yeğeni ) Eduard Heinrich Henoch (1820-1910) ve 1860’larda tarif eden öğretmeni Johann Lukas Schönlein’den (1793-1864) almıştır. Schönlein purpura ve artriti, Henoch ise purpura ve gastrointestinal tutulumu ilişkilendirdi. İngiliz doktor William Heberden (1710-1801) ve dermatolog Robert Willan (1757-1812), hastalığı sırasıyla 1802 ve 1808’de tanımlamıştı, ancak Heberden-Willan hastalığı adı artık kullanılmaz hale geldi. William Osler, altta yatan gerçeği ilk fark eden kişiydi. HSP’nin alerjik mekanizması.