Epizyotomi, kökleri 18. yüzyıla kadar uzanan tıbbi bir prosedürdür, ancak muhtemelen çok daha uzun süredir gayri resmi olarak uygulanmaktadır. ‘Epsiyotomi’ terimi, Yunanca ‘kasık bölgesiyle ilgili’ anlamına gelen ‘epísiοs‘ ve ‘kesmek’ anlamına gelen ‘tomía‘ kelimelerinden kaynaklanmaktadır. Doğum sırasında vajinal açıklığı genişletmek için perine bölgesinde (vajinal açıklık ile anüs arasındaki alan) bir kesi yapılmasını içeren cerrahi bir müdahaledir.
Tarihsel olarak epizyotomiler, şiddetli perineal yırtık riskini azalttığı ve doğumu kolaylaştırdığı inancına dayanarak özgürce yapılıyordu. Bu uygulama 20. yüzyılda birçok hastanede rutin hale geldi; anne dokusunu korumak, idrar ve dışkı kaçırma riskini potansiyel olarak azaltmak ve pelvik tabanı korumak amacıyla yapıldı.
Ancak son yıllarda epizyotominin rutin kullanımı sorgulanmakta ve eleştirilmektedir. Modern araştırmalar, bu tarihsel inanışları destekleyen kanıtların bulunmaması nedeniyle epizyotomilerin rutin olarak yapılmaması gerektiğini öne sürüyor. Çalışmalar, rutin epizyotomilerin şiddetli perine yırtıkları riskini azaltmadığını ve aslında yarardan çok zarara neden olabileceğini, disparoni (ilişki sırasında ağrı) ve yara iyileşme bozuklukları gibi komplikasyonlara yol açabileceğini göstermektedir.
Rutin uygulamadan kısıtlayıcı epizyotomi uygulamasına geçiş, prosedürün yalnızca ciddi perine yırtıklarından kaçınmak veya fetal sıkıntı durumlarında doğumu hızlandırmak gibi açık bir endikasyon olduğunda gerçekleştirilmesini savunan mevcut tıbbi kılavuzlara yansıtılmaktadır.
Epizyotomi ile yırtık arasındaki ayrım doğum prosedürlerini anlamada çok önemlidir. Bebek doğum kanalından geçerken kendiliğinden bir yırtık veya perine yırtılması meydana gelir ve kaslardan rektuma kadar uzanan hafiften (birinci derece) şiddetliye (dördüncü derece) kadar değişebilir. Epizyotomiden farklı olarak yırtık, kontrollü bir cerrahi kesi değildir ve boyutu ve yönü daha tahmin edilemez olabilir.
Sonuç olarak, doğumda epizyotominin rolü zaman içinde önemli ölçüde gelişmiştir. Çağdaş yaklaşım daha muhafazakardır ve prosedürü faydaların risklerden daha ağır bastığı durumlara saklar. Bu paradigma değişimi, müdahalelerin hasta bakımı için mevcut en iyi kanıtlarla uyumlu olmasını sağlayan geleneksel tıbbi uygulamaların devam eden yeniden değerlendirilmesinin bir sonucudur.
Endikasyon
Epizyotomi (doğum sırasında perine bölgesinde yapılan cerrahi kesi) gerçekleştirmeye yönelik tıbbi endikasyonlar, rutin bir prosedürden spesifik klinik durumlara dayalı daha seçici bir prosedüre doğru kaymıştır. Mevcut obstetrik uygulama, işlemin faydalarının potansiyel risklerden daha ağır bastığı belirli durumlarda epizyotomi kullanımını desteklemektedir. Bu belirtiler şunları içerir:
Prematüre Doğumlar: Bir bebek tam vadesinden önce doğduğunda, bebeğin hala gelişmekte olan vücudundaki stresi ve potansiyel travmayı en aza indirmek için epizyotomi endike olabilir.
Operatif Vajinal Doğumlar: Doğuma yardımcı olmak için forseps veya vakum çıkarıcı gibi aletlerin kullanıldığı durumlarda, bebeğin güvenli geçişi için ek alan sağlamak amacıyla epizyotomi gerekebilir.
Vakum Ekstraksiyonu: Bebeğin kafasına doğum kanalından dışarı çıkmasına yardımcı olmak için bir vakum cihazının takıldığı bu özel yardımlı doğum türü, ciddi perine yırtılması riskini azaltmak için epizyotomi gerektirebilir.
Forseps Doğumu: Benzer şekilde, forseps (büyük kaşık veya maşaya benzeyen bir alet) kullanımı, doku hasarı riskini azaltırken bebeğin güvenli bir şekilde çıkarılmasını sağlamak için bir epizyotomi gerektirebilir.
Makat Doğumlar: Bir bebeğe kalça veya ayaklar önde olacak şekilde pozisyon verildiğinde (makat pozisyonu), doğumu kolaylaştırmak ve bu sunumla ilişkili komplikasyon riskini azaltmak için epizyotomi yapılabilir.
İkiz Gebelikler: İkizlerin doğumu sıklıkla benzersiz zorluklar içerir ve özellikle ikinci ikiz, ilk ikizin doğumundan sonra karmaşık bir konumdaysa epizyotomi gerekebilir.
Perine Yırtılması Riski: Kendiliğinden yırtılma riski önemli olduğunda, insizyonun yerini ve kapsamını kontrol etmek için bir epizyotomi kullanılabilir, bu da potansiyel olarak daha öngörülebilir ve yönetilebilir bir onarım sürecini kolaylaştırır.
Epizyotomi yapma kararının hafife alınmadığını unutmamak önemlidir. Her doğumun bireysel koşullarının, annenin durumunun, bebeğin sağlığının ve pozisyonunun ve doğumun ilerleyişinin dikkatli bir şekilde değerlendirilmesine dayanır. Amaç her zaman hem anne hem de çocuk için mümkün olan en iyi sonucu minimum risk ve komplikasyonla sağlamaktır.
Uygulama
Epizyotomi, doğum için vajinal açıklığı genişletmek amacıyla perine bölgesinde (vajina ile anüs arasındaki alan) yapılan cerrahi bir kesidir. İşlem rahatsızlık verici değildir ve bu nedenle anestezi kullanımı hasta bakımının çok önemli bir yönüdür.
Anestezi Teknikleri
Kesiğin bebeğin kafası çıkmadan önce yapıldığı erken epizyotomi öncesinde perine bölgesinin uyuşturulması standart bir uygulamadır. Bu, perineyi uyuşturan bir pudental blok yoluyla veya bölgeye lokal anesteziklerle sızarak elde edilebilir. Amaç annenin işlem sırasında rahat ve ağrısız olmasını sağlamaktır.
Bebeğin başı çıkarken zamanında yapılan epizyotomi durumunda perine zaten gergin ve baskı altındadır ve bölgenin ağrıya duyarlılığı azalır. Bu gibi durumlarda, doğumun doğal süreci bölgedeki ağrı algısını azalttığından annenin ek anesteziye ihtiyacı olmayabilir.
Kesi Tekniği ve Zamanlaması:
Kesi zamanlaması ve tekniği, rahatsızlığı en aza indirmek ve işlemin etkinliğini sağlamak açısından kritik öneme sahiptir. İdeal olarak, kesi kasılma ile senkronize olarak yapılmalıdır, çünkü kasılmadan kaynaklanan basınç ağrı hissini azaltmaya yardımcı olabilir. Bu yöntem çoğu zaman lokal anestezi ihtiyacını ortadan kaldırır.
Epizyotomi Kesilerinin Talimatları:
Medyan Epizyotomi: Bu kesi doğrudan vajinal açıklıktan anüse doğru aşağıya doğru yapılır. Perine bölgesinde hızlı bir rahatlama sağlayabileceği için vajinal açıklığın boyutunda sadece küçük bir artışa ihtiyaç varsa tercih edilebilir.
Mediolateral Epizyotomi: Kesi, vajinal açıklıktan anüsten uzakta bir açıyla yapılır. Bu teknik çoğunlukla annenin endikasyonlarına göre seçilir ve anal bölgeye doğru yırtıkları önleyebilir.
(Dekstro) Lateral Epizyotomi: Aynı zamanda anne endikasyonu olan bu kesi lateralden yapılır ve mediolateral kesiye göre daha az sıklıkta yapılır.
Uygulayıcının Konumlandırılması:
Epizyotomi sırasında uygulayıcının konumu da pratik öneme sahip bir konudur. Perine bölgesine doğrudan erişim ve görünürlük sağlayacak şekilde hastanın bacaklarının arasına yerleştirilebilirler. Alternatif olarak, net bir görüş ve hassas bir kesi sağlamak için kendilerini amaçlanan kesimin karşı tarafında konumlandırabilirler.
Tarihçe
Epizyotomi, doğum sırasında vajinanın açıklığını genişletmek için vajina ile anüs arasındaki perine bölgesinde bir kesi yapılmasını içeren cerrahi bir işlemdir. İşlemin amacı vajinal doğum sırasında oluşabilecek perine yırtılmasını önlemektir.
Epizyotominin bilinen ilk tanımı M.Ö. 5. yüzyıla kadar uzanmaktadır. Efesli Yunan doktor Soranus, kadın sağlığına yönelik bir tıp ders kitabı olan Gynaecia adlı kitabında bu prosedürü anlattı.
Epizyotomi 19. yüzyıla kadar yaygın olarak uygulanmamıştı. 1860’larda Alman doktor Ferdinand Trendelenburg bu prosedürü yeniden canlandırdı ve kullanımını yaygınlaştırdı. Trendelenburg, perine yırtılmasını önlemek için epizyotominin gerekli olduğuna inanıyordu ve bunun rahim veya mesane sarkması gibi ciddi komplikasyonlara yol açabileceğini düşünüyordu.
Epizyotomi 20. yüzyılda vajinal doğumda standart bakım haline geldi. ABD’de vajinal doğum yapan kadınların yüzde 90’ına epizyotomi yapıldığı tahmin ediliyor.
Ancak 20. yüzyılın sonlarında epizyotominin aşırı kullanımı konusunda artan endişeler vardı. Çalışmalar epizyotominin perine yırtılmasını önlemede daha önce düşünüldüğü kadar etkili olmadığını gösterdi. Aslında epizyotominin kendisi ağrı, enfeksiyon ve cinsel işlev bozukluğu gibi komplikasyonlara yol açabilir.
Artan bu endişe sonucunda son yıllarda epizyotomi kullanımı azalmıştır. Amerika Birleşik Devletleri’nde epizyotomi oranı 2017 yılında %31’e düştü.
19. yüzyılda Fransız hekim Jean-Martin Charcot, tıbbi bir yayında “epizyotomi” terimini ilk kullanan kişi olmuştur.
20. yüzyılın başlarında Amerikalı doktor Joseph Eastman, günümüzde hala kullanılan epizyotomi makasını icat etti.
1970’lerde Amerikalı kadın doğum uzmanı Frederick Leboyer, doğum sırasında minimum müdahaleyi vurgulayan “nazik doğum” fikrini popülerleştirdi. Bu durum epizyotomi kullanımının azalmasına neden oldu.
- Epizyotomi, kesiğin yapılma şekli nedeniyle bazen “perineal kesme” olarak da adlandırılır.
- Epizyotomi bazen “rutin kesim” olarak da adlandırılır çünkü bir zamanlar vajinal doğum için bakım standardıydı.
- Bir çalışma, epizyotomi olan kadınların, epizyotomi olmayan kadınlara göre ağrılı bir cinsel ilişki yaşama olasılığının daha yüksek olduğunu buldu.
- Başka bir çalışma, epizyotomi geçiren kadınların doğumdan sonra anksiyete ve depresyon duyguları yaşama olasılığının, epizyotomi olmayan kadınlara göre daha yüksek olduğunu buldu.
Kaynak
- Carroli, G., & Mignini, L. (2009). Episiotomy for vaginal birth. Cochrane Database of Systematic Reviews, (1).
- Klein, M. C., Gauthier, R. J., Jorgensen, S. H., Robbins, J. M., Kaczorowski, J., Johnson, B., … & Westreich, R. (1994). Does episiotomy prevent perineal trauma and pelvic floor relaxation? Online Journal of Current Clinical Trials, Doc No 242.
- Beckmann, M. M., & Stock, O. M. (2013). Antenatal perineal massage for reducing perineal trauma. Cochrane Database of Systematic Reviews, (4).