Bir önceki bölüm, terapist sessizliği, hasta serbest çağrışımı ve psikodinamik tarzda dinleme yollarının önemli temel tekniklerini ele aldı. Bu bölümde, (a) psikodinamik terapinin “çerçevesini” oluşturmaya ve (b) hastayı tedaviye kaynaştırmaya yardımcı olan terapist davranışlarına odaklanacağız.
Psikodinamik Bir Şekilde Nasıl Davranılır?
Bir terapist psikodinamik psikoterapi yürütürken nasıl “davranmalıdır (acting)”? Lisansüstü okulumun ilk yılının yazında ilk hastalarımı tedavi etmeye başladığımda, bu soruyla çok meşguldüm. Teknik tarafsızlık, perhiz vb. hakkında epeyce okuma yaptım, bu yüzden ne yapmamam gerektiği konusunda teorik bir hakimiyetim olduğunu hissettim. Seansa girdiğimde daha büyük bir sorun, tam olarak ne yapacağımı bilmememdi. Hastalarım için ne yazık ki farkında olmadan bir film psikanalistinin karikatürize sunumunu benimsediğime inanıyorum. Hem sınıf arkadaşlarımla hem de psikodinamik süpervizörümle bu ilk seansların videosunu incelerken (büyük bir monitörde utanç verici bir terapist-hasta bölünmüş ekranda noksansız gösteriliyor), kendimi zar zor tanıdım; olağan ifadelerim ve kişilik özelliklerim gözle görülür şekilde yoktu. Tepkilerimin çoğunun hastalara yansıyacağından korksam da bunun tam tersinin doğru olduğu gerçeği benim için acı vericiydi.1 Neyse ki, terapist olma yolunda daha iyi düşünmeyi ve hissetmeyi öğrendiğim için hem süpervizörüm hem de hastalarım çok anlayışlıydı. Geriye dönüp baktığımda, aşağıdaki tartışmada detaylandırılan kavramların bazılarını yanlışlıkla yardımcı yönergeler/düzenleyici idealler yerine uyulması gereken “kurallar” olarak gördüm. Bu kavramlar terapistlerin insanlığını kısıtlamak için değil, ancak seans odağını (yani hasta üzerinde) korumaya, iyi sınırlar oluşturmaya ve psikodinamik sürecin ortaya çıkmasına izin vermeye yardımcı olmak için vardır. Bu becerilerin uygulanması mutlaka her hastanın ihtiyaçlarına göre değişir (bkz. Bölüm 5). Ayrıca, bu davranış tarzının bir rolü “taklit etmek” anlamında “oynamak (acting)” olması gerekmez. Robotik veya gerçek dışı olmadan da iyi psikodinamik tekniklere bağlı kalmanın yolları vardır.
Hastaya Uygun Psikodinamik Belirsizlik (Ambiguity)
Psikodinamik terapistler bilinçli olarak kendileri ve hastaları arasına sınırlar koyarlar. Bu sınırların doğası ve kapsamı, hangi terapiste sorulduğuna göre değişir ve bunlar da zaman içinde değişmiş gibi görünmektedir. Örneğin, eski psikanalist süpervizörlerimden bazıları bana, Amerikan ego psikolojisinin en parlak döneminde, analistlerin seanstan önce alyanslarını çıkarmalarının alışılmadık bir durum olmadığını söylediler. Bu, hastaların evli olup olmadıkları hakkında hiçbir fikirleri olmaması için yapılırdı. Bu, çağdaş kulaklarımıza aşırı gelebilir ancak yine de terapistin seansa çok fazla kan akıtmasına yönelik genel bir isteksizliğin yansımasıdır. Bu isteksizlik, belirsizlik ve perhiz terimleriyle yakalanır. Bazı kavramsal örtüşmeleri paylaşsalar ve bazen tek bir şemsiye terim (yani “perhiz”) altında toplanmış olsalar da, farklı niyetlerine göre ayrı olarak değerlendirilebilirler.
Anonimliğin ardındaki varsayım ister tarih ister değerler, inançlar vb. açısından olsun, terapist hakkında çok fazla hasta bilgisinin terapötik sürece engel olmasıydı. Bu kişisel bilgi, dikkati hastanın iç dünyasından terapistine kaydırıyor olmasıyla kalmaz, aynı zamanda hastayı da bu yükün altına sokar (bkz. Bölüm 4 ve 10).
Freud’un (1958) anonimlik veya analitik ihtiyatla ilgili ünlü benzetmesi şuydu: “Doktor hastalarına karşı opak olmalı ve bir ayna gibi, onlara kendisine gösterilenden başka bir şey göstermemelidir” (s. 118). Tarafsız-süzülen dikkat ideali gibi (Bölüm 8), bu fikir keskin bir şekilde eleştirildi ve bugün çoğu terapist bir “ayna” veya “boş ekran” gibi davranmanın imkânsız olduğuna inanıyor. Sadece aksanından, kelime seçimlerinden, giydiği kıyafetlerden, sahip olduğu kitaplardan ve ofisini dekore etme şekillerinden bir insan hakkında ne kadar çok şey anlatabileceğinizi bir düşünün. Tüm bu davranışlar bilgi taşır. Bu nedenle, hiç kimse bir başkası için tamamen boş bir ekran değildir ve olamaz. Terapistten hastaya bu kasıtsız bilgi akışı, “her şeyin serbest” olduğu veya terapistlerin şeffaf olmaya niyetlenmesi gerektiği anlamına gelmez; çoğu durumda bu yararsız olacaktır. Belirsizlik üzerindeki bu sınırlamalar bunun yerine uyarıcı bir işlev görmeli ve bize hastalar üzerindeki potansiyel etkimizi hatırlatmalıdır.
Bireysel terapistler, rahatça kendilerini açığa vurdukları (disclosure) bilgilerde farklılık gösterirler. Okuyucu kendi sınırlarını bulması için teşvik ediliyor ama sadece kendi adıma konuşacak olursam, sayısız sınır koyuyorum. Mesleki geçmişim (örneğin, eğitim, alınan terapötik yaklaşımlar, belirli problemlerle ilgili deneyimler) ve zaman zaman belirli kültürel basmakalıp şeyler hakkındaki bilgim (örneğin, belirli bir filmi izleyip izlemediğim veya bir kitap okuyup okumadığım) hakkındaki soruları kesinlikle yanıtlıyorum. Bununla birlikte, bir hastanın kişisel geçmişimi, aile geçmişimi, sosyal veya politik inançlarımı, cinsel davranışlarımı veya kişisel hayallerimi ve dileklerimi bilmesinde bir fayda görmüyorum.2 Bu soruların yanıtları hasta için potansiyel olarak külfetli olmakla kalmayıp, aynı zamanda gerçekten konunun dışındadır. Dolaysız açıklamalar çoğu zaman hastanın “gerçek” sorularını bile yanıtlamaz. Örneğin, sizden daha yaşlı hastalarla çalışırken yaşınızın sorulması oldukça yaygındır. Dinamik bir terapist, yalnızca terapi süreciyle ilgisiz olduğu için değil, aynı zamanda sözcükler hastanın gerçek niyetini iletmediği için de bu soruya muhtemelen doğrudan yanıt vermez. Yüzeysel sözlere değil de altta yatan soruya yanıt vermek hastaya daha iyi hizmet etmiş olur (örneğin, “Sorununuzda size yardımcı olacak yeterli deneyimim olmadığından endişeleniyor musunuz?”). Birçok hastanın, terapistten kendini açmasına yönelik talebi bu şekildedir (bkz. Bölüm 10). Kabul edilirse, bazı açıklamaların ittifakın bağ kısmını oluşturmak için kolayca “kısa yollar” işlevi görebileceği kabul edilir (örneğin, “Ne kadar benzer olduğumuzu görüyor musunuz?”; ayrıca bkz. Henretty & Levitt, 2010), ancak ilişkiyi arkadaşlığa doğru ilerletecektir. Kişi hem nispeten anonim hem de sıcak, ilgili bir terapist olabilir (McWilliams, 2011).
Mevcut teknolojik gelişmeler ve sosyal medya nedeniyle makul düzeyde belirsizliği sürdürmek daha zor olabilir. Bugün birçok terapistin sosyal medya resimleri, bloglar, haber makaleleri ve çevrimiçi yorumlardan oluşan bir “dijital ayak izi” var. Bunların tümü potansiyel olarak araştırılabilirdir ve terapistler, hastalarının bunu yapmadığını düşünme konusunda saf olabiliyorlar (Kolmes & Taube, 2016). Örneğin, hastalarımdan biri lisans sırasında 1000 saat çalıştığım için Penn Eyalet Üniversitesi Kütüphanesi’nden bir ödül aldığım gerçeğini gündeme getirdi. Küçük ve nispeten kişisel olmayan bir konu olmasına rağmen, bu bilginin seans sırasında asla ifşa edilmediğinden eminim ve daha sonra onu internette buldum.
Hastaya Uygun Psikodinamik Perhiz (Abstinence)
Seansın dikkatini hastaya odaklamayı ve terapistin bakış açılarının etkisini en aza indirmeyi amaçlayan anonimliğin aksine, perhiz hastaların sağlıksız doyumlar elde etmesine karşı koruma sağlar. Bunlar hasta tarafından arzu edilir, ancak sonuçta zarar vericidir. Hastalar terapiye çok sayıda karşılanmamış ihtiyaç ve gizli isteklerle gelirler; bunlar yalnızca hasta seans sırasında güvenli bir şekilde geriledikçe yoğunlaşır. Bazı hastalar bağımlı ihtiyaçlar gösterebilir (örn. “Lütfen bana ne yapacağımı söyleyin”), bazılarının özel olma arzusu olabilir (örn. “Lütfen bana diğerlerinden farklı davranın”; “Eğer umursuyorsanız, bana normal kuralları uygulamayın”) ve diğerleri normal sınırları aşmak ve ilkel ihtiyaçları (örneğin cinsel, saldırgan veya başka türlü) dışa vurmak isterler.
Hasta arzuları genellikle aktarım olarak tezahür eder. Aktarım son yüz yılda birçok şekilde tanımlanmıştır (Sharpless & Barber, 2015) ancak faydalı bir şekilde, hastanın terapistle olan ilişkisini organize etme ve önceden var olan ilişkisel geçmişlere ve psişik yapılara uydurma girişimleri olarak düşünülebilir (Stolorow, Brandschaft ve Atwood, 1995). Aktarım istekleri, diğer ihtiyaçlar gibi, onları deneyimleyen kişiye doğal ve son derece makul gelir. Bununla birlikte, Freud’dan (1958a) itibaren, bazı ihtiyaçların terapist tarafından doğrudan karşılanmaması gerektiği konusunda görece bir görüş birliği olmuştur; bunun yerine analiz edilmeli ve anlaşılmalıdır.3
Hastaya uygun perhiz düzeylerinin sürdürülmesi zordur ve genellikle normal insan davranışının geleneklerini ihlal eder. Örneğin, normal insanlar tavsiye istediğinde, normal insanlar genellikle tavsiye ile yanıt verirler. Terapistler her zaman normal olmamalıdır. Bu, özellikle daha dışavurumcu yaklaşımlarda geçerlidir (Bölüm 15, destekleyici terapiler bağlamında tavsiyeleri tartışır). Hastalar kendi kapasitelerine nasıl daha iyi güveneceklerini öğrenmek yerine pasif bir şekilde rehberliği takip edebileceklerinden, tavsiye hasta özerkliği hedefini baltalamaktadır (Etchegoyen, 2012). Olumlu pekiştirmeye inananlar sadece davranış terapistleri değildir ve bir kez tavsiye vermek yalnızca ekstra taleplerle sonuçlanacaktır. Daha önce belirtildiği gibi, hastalar “özel”miş gibi davranılmasını isteyebilir ve bu durumlarda uygun bir perhiz uygulaması yararlıdır. Örneğin, hastalarımın birçoğu terapötik sözleşmenin şartlarını sonuçsuz bir şekilde ihlal etmeye çalıştı (yani, tekrar tekrar seansa geç gelmek ve bitiş saatini geçirmeye çalışmak). Eğer sadece bu ihtiyaçları karşılarsam, sadece davranışları daha da kötüye gitmekle ve uyumsuz ihtiyaçları keşfedilmeden durmakla kalmaz, aynı zamanda tedaviye karşı ilgisiz tavırlarına ve programıma karşı görünüşte kayıtsız kalmalarına da içerlemeye başlardım. Bu nedenle, sadece terapötik ilerleme duraksamakla kalmaz, aynı zamanda olumsuz karşı aktarım tepkilerine sahip olurdum. Bunun yerine uygun bir şekilde perhizimi sürdürür ve onların ihtiyaçlarını karşılamaya değil, onları anlamaya odaklanırsam, ilerlemenin gerçekleşmesi daha olasıdır.4
Genel olarak, hastaların belirli ihtiyaçlarının terapide karşılanmaması kesinlikle kabul edilebilir. Seanslar güvenli hissettirmeli ve açık yargılardan yoksun olmalıdır ancak terapi her zaman tatmin edici veya konforlu olmayabilir. Daha önce belirtildiği gibi, özerkliğin amacı, hastaların kendi ihtiyaçlarını karşılamadaki rollerini tanımalarını gerektirir. Başka bir deyişle, hastalar terapiste değil kendilerine güvenmeyi giderek daha fazla öğrenir. Freud, hayal kırıklığı deneyiminin terapide motive edici bir güç işlevi gördüğüne inanıyordu (bkz. Ainslie, 1986) ve bu mantıklı. Terapi tüm ihtiyaçları karşılayıp sorumluluğu ortadan kaldırsaydı, hastanın değişim için itici gücü ne olurdu?
Perhizin, hastaların ihtiyaçlarına olduğu kadar terapistlerin ihtiyaçlarına da tutarlı bir şekilde uygulanması gerektiğine dikkat etmek önemlidir. Perhiz, sağlıksız terapist motivasyonlarının- narsist ya da başka türlü- seansta dışarı sızmasını sınırlamaya hizmet etmelidir. Hastalara paralel bir şekilde, bazı terapistler uzmanlıklarının kabul edilmesine ihtiyaç duyarlar ve bu nadiren terapötiktir.
Örneğin, yalnızca yetişkinlerle çalışan bir süpervizyon alan kişinin, ilk hasta toplantılarını, benim yargıladığım şekilde, anonim olmayan ve perhiz yapmayan bir şekilde yapılandırdığını keşfettim. Seanstan önce, hastanın koltuğuna çok renkli bir doldurulmuş hayvan (doğaüstü hayvan kitabının bir üyesi) yerleştirdi. Hastalar ofise girdiklerinde mutlaka oyuncakla bir şekilde uğraşmak zorunda kalıyorlardı. Hasta kafası karışmış bir şekilde (ve benim açımdan çok makul bir şekilde) onun neden sandalyede olduğunu ve onunla ne yapmaları gerektiğini sorduğunda, terapist “adını” not eder ve “gerekirse onlar için orada olduğunu” söylerdi.” Terapistin masasında ayrıca bir dizi kişisel eşya (örneğin, çocuklarının fotoğrafları) sergilenmiş ve duvarlar, onun ilham verici bulduğu büyük ifadeler ve sözler ile süslenmişti. Bu perhiz yapmayan davranışların ve kişisel açıklamaların hastaları üzerindeki potansiyel etkilerini nazikçe sorguladıktan sonra, onu kendi motivasyonlarını keşfetmeye teşvik ettim. Daha terapist merkezli görünüyorlardı. Genel olarak, hasta ilgisinden uzaklaştıracak herhangi bir dikkat dağıtıcı şeyden titizlikle kaçınılmalıdır.
Bu bölümü bitirirken, terapide aktarım isteklerinin kısmen tatmin edilmesinin kaçınılmaz olduğunu ve bunun mutlaka kötü bir şey olmadığını not etmek önemlidir. Kısmi doyumlar, hasta şakalarına gülmek, empatik bir şekilde dinlemek, üzücü hikayeler sırasında ağlamak gibi zararsız terapist davranışlarını içerir (Gabbard, 2014). Bu gerçek insan tepkileri, kuşkusuz bu zor sürece sıcaklık ve destek enjekte etmeye yardımcı olur. Ayrıca terapistler tedavi amaçlı olduğu ve hastalarının gözünde kendilerini büyük göstermemek kaydıyla seans sırasında mizahı kullanabilirler. Mizah yalnızca terapötik keşfin ağırlığını hafifletmekle kalmaz, aynı zamanda çoklu bakış açısı almayı kolaylaştırır ve katı anlayış ve anlam oluşturma kalıplarından uzaklaşmayı teşvik eder (Borkovec & Sharpless, 2004).
Teknik Tarafsızlık (Neutrality)
Teknik tarafsızlık genellikle terapötik perhizle karıştırılır ancak farklı yasaklara atıfta bulunurlar. Tarafsızlık ayrıca, hastanın kişilik organizasyonlarına (yani, nevrotik, sınır veya psikotik) bağlı olarak biraz farklı anlamlara da sahiptir. Ancak esas olarak çatışmalarda taraf tutmamak veya gereksiz hükümler vermemekten ibarettir.
İlginç bir şekilde ne Sigmund ne de Anna Freud “teknik tarafsızlık” ifadesini türetmedi, ancak Anna bunu tanımladı. 1936’da ” O [analist] aydınlanma çalışmasına başladığında, id, ego ve süperegodan eşit uzaklıkta bir noktada duruşunu alır” diye yazmıştı (Freud, 1966, s. 28).
Terapistin işinin bu psişik yapılardan herhangi biriyle (örneğin, id yerine süperego) taraf tutmanın değil, bunun yerine hastanın psikodinamik hedeflere, özellikle içgörüye ulaşmak için yapısal çatışmalarını anlamasına yardımcı olmak olduğunu hissetti. Bu nedenle, terapist çatışan güçler arasında (yani her ikisinden de uzak) ama “gözlemleyen ego”ya yakın kalmalıdır. Birçok çağdaş dinamik terapist, bu tarafsızlık kavramını en çok nevrotik olarak organize olmuş bireyler için geçerli olarak görecektir.
Sınırda örgütlenmiş hastalarla çalışan terapistler, farklı bir tarafsızlık anlayışı kullanırlar. Sınırda olanlar genellikle nevrotiklerin açık psişik yapılarından yoksun olduğundan (Yeomans, Clarkin ve Kernberg, 2015), terapistler bunun yerine hastanın nesne ilişkilerine dayalı nötr bir pozisyon benimserler. Spesifik olarak, terapistler, hastanın çelişkili kendilik ve öteki temsilleri arasında ve ayrıca bölünmüş nesne ilişkisel ikilileri arasında bir boşluk doldurmaya çalışırlar. Bir örnek olarak, terapist ne hastanın içsel zayıf, istismara uğramış benlik temsilinin ne de güçlü, istismarcı diğerinin temsilinin tarafını tutar.
Psikotik hastalarda tarafsızlık henüz tam olarak tanımlanmamıştır ancak benzer şekilde yargılayıcı olmayan bir duruşu ve gözlemci ego ile bir terapist ortaklığını içerecektir. Psikotik egonun kırılganlığı, uzlaşmaya dayalı gerçekliğe olan zayıf bağlantısıyla birleştiğinde, genellikle tarafsızlıktan sık sık sapmaları gerektirir. Bu, destekleyici tedavilerde bulunan daha az perhiz ve daha “gerçek” etkileşimlerle uyumludur (bkz. Bölüm 5, 14 ve 15).
Diğer bazı psikodinamik yapılar gibi, tarafsızlık da pratikte ulaşılamayan bir idealdir. Yine de, hastalarımızın iyiliği için, mümkün olduğu kadar tarafsızlığa yaklaşmalıyız. Bu ne anlama gelir? Açıkçası, terapistler de insandır ve hastalarımızın hayatlarını nasıl yaşamaları gerektiği konusunda güçlü kişisel görüşlere sahip olarak hepimiz yararsız bir şekilde yargılayıcı olabiliriz. Sık sık “onların durumunda olsaydım benim yapacak olduğum şeyi yapmalılar” diye düşünürüz (ama umarım söylemeyiz). Bununla birlikte, daha önce birkaç kez belirtildiği gibi, psikodinamik terapistler, sosyal kontrol ajanları veya hastaya fikir aşılama araçları olmamalıdır. Kişisel yargılarımızı kendimize saklama ve onların seansta dolaylı olarak bile tezahür etmelerine izin vermeme görevimiz vardır (örneğin, onaylamayan bir kaş kaldırma). Teknik tarafsızlık, hastaların hayatta kendi yollarını bulmalarına yardımcı olur.
Tarafsızlığın tavsiye edilmediği birkaç durum vardır. Tehlikeli davranışlar (yani, kendine veya başkalarına yönelik tehditler; antisosyal faaliyetler) veya tedaviye yönelik tehditler (örneğin, tedavi sözleşmesinin şartlarını ihlal etme) hakkındaki yargılarımızı saklayamayız. Neyse ki, başka yerlerde açıkça belgelendiği için (örneğin, aşağıdaki tartışmada açıklanan terapi sözleşmesi; ne yapacağımızı tehditlerle yöneten eyalet/bölge/ulusal yasalar) bu durumlarda kişisel tercihlerimizi veya yargılarımızı gündeme getirmemize bile gerek yoktur. Belirli bir “yargılama” yöntemimiz ne olursa olsun, bu koşullarda açıkça tarafsız kalamayız.
Tarafsızlıktan sapmalar meydana geldiğinde ve özellikle terapistin eylem için doğrudan önerilerinin olduğu durumlarda, bu sapmaları hastalarla tartışmak genellikle iyi bir fikirdir. Bu genellikle olaydan sonra ve hasta temel işlevlerine yaklaştığında en çok yardımcı olur (Yeomans ve ark., 2015). Bu tür tartışmalar, hastanın gözlemleyen egosunu ve zihinselleştirme kapasitesini geliştirmeye yardımcı olabilir. Örneğin, bir terapist şöyle diyebilir: “Geçen hafta, yasaklama emriniz nedeniyle eski kız arkadaşınızı aramaya devam etmemenizi önerdiğimi hatırlarsınız. Bildiğiniz gibi, bu genellikle sizinle seanslarda yaptığım bir şey değildir, bu yüzden bunun nasıl ortaya çıktığını tartışmak sizin ve benim için faydalı olabilir. Başlamamız için bu konuda herhangi bir fikriniz var mı?”
Uyumsal (Adaptif) Davranışın Modellenmesi
Terapistler, tüm sözleri ve eylemleriyle dünyada belirli bir şekilde var olurlar. (Heller, 1985). Ayrıca, hiçbir psikoterapi değer açısından tarafsız değildir, olamaz da. Bu nedenle, psikodinamik terapistler, hastaları için uyumlu yaşama ve var olma biçimlerini modelleyecek şekilde davranmaya çalışırlar. Bunlardan bazıları Tablo 9.1’de listelenmiştir. Akıllı okuyucu, “iyi ebeveynlik” davranışlarıyla bazı çakışmalar olduğunu fark edebilir. Hiçbir çocuğun veya hastanın tıpatıp aynı olmadığı düşünülürse, bu değerlerin ve davranışların uygulanması az çok zorlayıcı olabilir.
Tablo 9.1. Hastalar İçin Model Olacak Bazı Davranışlar ve Değerler.
|İyi sorular sorma||Etik bir şekilde davranma|
|Hazları öteleme||Kafa karıştırıcı deneyimleri düşünerek keşfetme|
|Öz-saygı||Öz-farkındalık|
|Öz-güven||Kendini koruma (örn. duygusal)|
|Başkalarına zorlayıcı ve sömürücü olmayan bir şekilde davranma||Hataları ve sınırlamaları uygun şekilde kabul etmek|
|Dürüstlük||Mükemmeliyetçi olmama|
|Mahremiyet hakkı||Ego gücü|
|Güvenilirlik (örneğin, dakiklik)||İyi yargılama|
Birkaç örnek yardımcı olabilir. Örneğin, bir hastanın özellikle sert bir süperegosu varsa ve algılanan herhangi bir hataya karşı çok özeleştiri yapıyorsa, terapist seansta doğrudan kendi hatalarını üstlenmekle iyi eder. Bu, gereksiz yere kendi kendini cezalandırmak için yapılmaz, bunun yerine “ara sıra hata yapmak tamamen kabul edilebilir bir şeydir”5 mesajını iletmek için yapılır. Benzer şekilde, terapistler, tüm hastalarla ilişkilerinde güvenilir olmaya çalışmalıdır ancak en az sorumluluk sahibi olan hastalarına en çok özenmelidir. Seanslar zamanında başlamalı ve bitmelidir ve hasta, terapistin onlar adına çok çalıştığını anlamalıdır.
Etik ve dürüst davranışlardan özel olarak bahsedilmelidir. Hastalar, genellikle onlara bir şekilde “yardım etme” kisvesi altında, terapistlerden etik olmayan eylemlerde bulunmalarını isteyebilir. Bu, etik olmayan/suç davranışları geçmişi olan hastalarda daha yaygın olabilir. Örneğin, terapistlerinden onlar adına yalan söylemesini isteyebilirler veya bir tür sigorta dolandırıcılığına girişebilirler (örneğin, sigorta formlarında daha az “ağır” teşhisler listelemek). Terapistlerin özellikle bu durumlara karşı dikkatli olmaları ve etik zeminde durmaları gerekir. Bu tedbir, gergin durumlara ve hatta hastada öfkeye neden olabilir, ancak alternatifler kabul edilemez ve antiterapötiktir.
Psikodinamik Psikoterapiye Nasıl Başlanır?
Psikodinamik tekniklerin etkili bir şekilde uygulanabilmesi için hastaların terapi içine kaynaştırılması gerekir. Bir hastanın ne bekleyeceğini ve ondan ne beklendiğini makul bir şekilde bilmesi için çok fazla farklı türde terapi ve terapist vardır. Bu onlar için sorun olabilir. Ayrıca, psikodinamik terapistler bazen hastanın beklentilerine karşı gelebilir (örneğin, terapistin sessizliği ve anonimliği ile). Bu nedenle, hastaların ne yapmaları gerektiği konusunda bir fikir sahibi olmaları gerekir. Terapi yeterince zordur ve hastaları aşırı belirsizlikle rahatsız etmekte bir amaç görmüyorum.6 Filtrelenmemiş serbest çağrışımlara olan ihtiyacı açıkça açıklamanın yanı sıra (bkz. Bölüm 8), bir tedavi sözleşmesi süreci netleştirmeye yardımcı olur.
Çerçeve Belirleme/Sözleşme (Frame Setting – Contracting)
Çoğu profesyonel ilişki bir tür sözleşme kullanır ve psikodinamik terapi de buna bir istisna değildir. Sözleşmenin işlevi, her bir tarafın ilgili rollerini ve sorumluluklarını tanımlamaktır. Tablo 9.2’de gösterildiği gibi, bazı roller paylaşılır, bazıları karşılıksızdır ve diğerleri her bir tarafa özgüdür. Bazı sorumluluklar, psikoterapi yapma sürecinde dolaylı olarak öğrenilirken (örneğin, terapistin düşünülebilmesi için zaman veya alan sağlaması), diğerlerinin ise doğrudan ilk seansta gündeme getirilmesi gerekir (örneğin, terapistin mahremiyet sınırları, stajyer durumu). Terapi sözleşmeleri genellikle sözlü ve gayri resmi olarak yapılır, ancak gerekirse daha “resmi” hale getirmek için kolayca yazılabilir.
Genel olarak, sözleşmeye yönelik aktarım odaklı psikoterapi (AOP) yaklaşımını seviyorum (daha fazla ayrıntı için bkz. Yeomans ve diğerleri, 2015; Yeomans, Selzer, & Clarkin, 1992). Sınırda olan hastalar için formüle edilmiş olmasına rağmen, ilkeler kişilik organizasyonunun dört düzeyine (yani normal, nevrotik, sınırda ve psikotik) uygulanabilir. AOP, sözleşmeyi terapist ve hastanın ortak icadı olarak görür. Tek taraflı bir işlem değil, bir diyalogdan doğar. Sözleşmenin bazı bölümleri “anlaşmayı bozan” olsa da (örneğin, intihar eğilimiyle başa çıkma planını kabul etmeyen bir hasta), diğerleri kesinlikle pazarlık konusu olabilir (örneğin, ücretler). Ayrıca, sözleşmeler “kesinleşmiş” olarak görülmezler ve her zaman yeni klinik materyalin ortaya çıkmasına ve tabii ki hasta-terapist anlaşmasına göre ölçekleri büyütülebilir veya küçültülebilir.
AOP, tedavi için gerekli olan en az kısıtlayıcı sözleşmeyi teşvik eder. Sözleşmeler hastanın ve terapistin çıkarlarına en iyi şekilde hizmet etmeyi amaçladığından, yardımcı olacak kadar kısıtlayıcı olmalılar (yani, gerçek terapinin gerçekleşmesine izin veriyorlar mı?), ancak her iki taraf için de mantıksız olacak kadar kısıtlayıcı olmamalıdırlar. Bu “en az kısıtlayıcı” fikri, hastanızı oldukça iyi tanımanız gerektiği anlamına gelmez (örneğin, muhakeme düzeyi, intihar riski, vb.), aynı zamanda kendi konfor seviyenizi de bilmenizi gerektirir. Sözleşmeleri kavramsallaştırmanın bir yolu, onları terapistin net bir şekilde düşünmek için zamana ve alana sahip olmasını sağlayan bir yöntem olarak düşünmektir (Yeomans ve diğerleri, 2015, s. 100). Bu hastaya göre değişebilir. Örneğin, nispeten sağlıklı bir nevrotik hastayı tedavi ederken, sözleşme sadece Tablo 9.2’nin içeriğini gerektirebilir. Bununla birlikte, intihar girişimi öyküsü olan ve düzenli kendini kesme davranışları olan daha kararsız, sınırda bir hastayla çalışıyorsanız, daha karmaşık bir sözleşme tavsiye edilebilir. (Örneğin, hasta intihara meyilli hissettiğinde ne yapılacağına dair açık prosedürler; hasta telefon görüşmelerine sınırlamalar). İlk durumda, sözleşme süreci sadece birkaç dakika sürebilir ancak ikincisinde birkaç seans sürebilir.
Tablo 9.2. Psikodinamik Terapide Bazı Genel Sorumluluklar
|Terapist Sorumlulukları||Hasta Sorumlulukları|
|Hasta odaklı dikkat||Serbest çağrışım|
|Dürüstlük (hastaya uygun)||Dürüstlük|
|Düzenli oturumlar sunun ve devamsızlık bildirimi yapın||Seanslara düzenli olarak katılın ve devamsızlık bildiriminde bulunun|
|Hastanın kendini keşfetmesi için güvenli, açık bir ortam sağlayın (yani, “alan”)||Ara sıra olan terapist sessizliğine tahammül edin|
|Hastanın sorunlarını belirlemeye yardımcı olun||Kendi sorunlarını belirlemelerine yardımcı olun|
|Terapi için makul istek ve beklentiler oluşturun||Terapi için makul istek ve beklentiler oluşturun|
|Hastanın kendini keşfetmesine yardımcı olun||Tedavide aktif rol alın|
|Hastanın iç ve dış dünyaları hakkında çok yönlü bir anlayış kazanmak için girişimde bulunun||Rahatsız ediyor olsalar bile terapistin yorumları veya etkileşimleri üzerinde derinlemesine düşünmeye çalışın|
|Hasta taahhütleri ve terapist katılımının sınırları konusunda açık sözlü tartışma (devam, ücretler, zaman sınırları, vb.)||Sözleşme şartlarına bağlılık ve sapmaları tartışmaya isteklilik (tercihen önceden)|
|Oturumların önemli konulara odaklanmasına yardımcı olun (en azından belirli zamanlarda)||Belirsizlik veya kafa karışıklığı karşısında bile kendini keşfetme|
|Etik ve yasal yönergeleri izleyin||Kendinize veya başkalarına yönelik potansiyel tehditleri ifade edin|
|Mesleki bilgileri ifade edin (örneğin, yeterlilik bilgileri, lisansüstü öğrenci/stajyerlik durumu)||Terapiste ve terapiye karşı olan hislerinizi (özellikle tedaviyi bitirme arzularınızı) samimi bir şekilde tartışın.|
|İletişim bilgilerini ve acil durum talimatlarını sağlayın||İşler “zorlaşsa” bile en azından bir süre tedaviyi sürdürmede gönüllülük|
|Hasta gizliliğini koruyun||Terapistin düşünmesi için zaman/alan tanıyın|
|Profesyonel sınırları koruyun|
|Tedaviyi koruyun ve sürdürün|
Söylemeye gerek yok, sözleşmeler her hasta için bireyselleştirilmeli ve kolayca anlaşılabilir olmalıdır. Sözleşme sırasında jargon veya uzun soluklu ifadelerin rolü yoktur çünkü bunlar kaçınılmaz olarak sadece hastanın kafa karışıklığına yol açar. Sözleşmenin bireysel unsurlarını anladığından ve bilgilendirilmiş onam sağlayabildiğinden emin olmak için hastaları periyodik olarak kontrol etmek de iyi bir fikirdir.
Sözleşme yapmak, terapistin tedaviye yönelik gelecekteki tehditleri savuşturmasına yardımcı olabilir. Daha dramatik örneklerin yanı sıra (örneğin, intihara meyilli ve cinayete meyilli davranışlar), önleyici olarak ele alınabilecek çok sayıda incelikli tehdit vardır. Örneğin, hastanızın ani ve tek taraflı sonlandırma (terminasyon) öyküsü varsa, sözleşme terapistle önceden görüşme şartını içerebilir.
Terapötik İttifakı (Alliance) Oluşturmak ve Geliştirmek
Terapötik/çalışma ittifakının üç bileşeni vardır: hedefler üzerinde anlaşma, görevler üzerinde anlaşma ve hasta ile terapist arasındaki bağ (Bordin, 1979; Horvath & Greenberg, 1989). Psikoterapi araştırmalarındaki tüm “ortak faktör” değişkenleri arasında ittifak kadar iyi incelenmiş bir yapı muhtemelen yoktur (Muran & Barber, 2010). İttifak, dinamik terapi dahil olmak üzere tüm terapilerde sonuçla güvenilir bir şekilde ilişkilidir (Barber, Muran, McCarthy ve Keefe, 2013) ancak bu ilişkinin kesin doğası karmaşıktır ve biraz tartışmalıdır (Zilcha-Mano, 2017). Ne olursa olsun, tedavinin belirli hedefleri üzerinde bir fikir birliği ve kimin tam olarak ne yapacağı konusunda bir anlaşma (yani, hasta ve terapist rollerinde netlik) olduğunda, bir ittifak kurma yolundasınız demektir.
Kısıtlı alan göz önüne alındığında, burada ittifakla ilişkili terapist faktörlerinin yalnızca bir kısmı belirtilecektir (daha fazla ayrıntı için bkz. Barber ve diğerleri, 2013; Sharpless, Muran ve Barber, 2010). Genel olarak, profesyonellik, bağlanma stili (güvenli olmak daha iyidir), esneklik, tekniklerin iyi kullanılması (sessizlik dahil) ve belirli kişilik özelliklerinin (örneğin, uyumluluk, vicdanlılık) güçlü bir ittifak oluşturmaya yardımcı olduğu düşünülmektedir. Daha fazla bağa özgü nitelikler arasında empati, dikkat, ilgi, güçlü duygulanımı tolere etme kapasitesi, yanıt verebilirlik ve duyarlılık yer alır. Özetle, yoğun öz-incelemeyi tolere edebilmeleri için hastaların bizden hoşlanmaları ve bize güvenmeleri gerekir.
“İyi Bölmeyi” (Good Split) Teşvik Etmek
Bir terapistin hastalarıyla çalışmaya başlarken yapabileceği en önemli şeylerden biri, benim “iyi bölme” olarak adlandıracağım şeyi geliştirmelerine yardımcı olmaktır. Tipik olarak, herhangi bir tür bölmeye sahip olma fikri, psikologlar/psikiyatristler tarafından kötü olarak görülür (örneğin, borderline hastalarda çok yaygın olan bölme savunma mekanizması), ancak bu her zaman böyle değildir. Hastaların egolarının deneyimleyen ve gözlemleyen kısımları arasında bir bölme yaşamaları son derece arzu edilir (Greenson, 1967). Tüm hastalar, hatta en ağır olanlar bile, az ya da çok bu kapasiteye sahiptir. İkinci grupta yer alıyorlarsa, psikodinamik terapinin etkisi, bu eksiklik giderilene kadar son derece sınırlı olacaktır.
Deneyimleyen bir egoya hepimiz aşinayız. Örneğin, bazen üzgün hissedebilir ve düşünmeden ağlayabilirsiniz. Bu durumda, üzüntünüzün farkındasınız ama “an” içindesiniz ve kendinizi tamamen deneyime kaptırmış durumdasınız. Bunun yerine kendinize bakarsanız (neredeyse başka birini gözlemlermişsiniz gibi), duygularınızı incelerseniz ve üzüntünüzü ve -eğer varsa- bu konuda ne yapmanız gerektiğini düşünürseniz, gözlemleyen ego kapasitenizi harekete geçirmiş olursunuz.
Deneyimleyen ve gözlemleyen egolar arasındaki farkı müzik dinlemenin farklı yolları olarak düşünmek faydalı olabilir. İlkinde, kendinizi bir şarkıya kaptırırsınız. Ondan etkilenirsiniz ve dinledikçe çevrenizin geri kalanı arka plana çekilir. Alternatif olarak, şarkı hakkında farklı bir şekilde düşünebilirsiniz. Bunun yerine müziğin zaman işaretini veya anahtarını bulmaya çalışabilir veya gitaristin amplifikatöründen o belirli tonu nasıl çıkarabildiğini merak etmeye başlayabilirsiniz. Hedeflere ve ilgili koşullara bağlı olarak her iki dinleme yöntemi de faydalı olabilir.7
Psikodinamik terapistlerin hem kendileri hem de hastaları için kendi kendini muayeneye verdikleri yüksek değer göz önüne alındığında, gözlemci bir egoya sahip olmanın faydası açıktır. Bu kapasite devreye girmemişse keşifçi terapisi nasıl gerçekleşebilir? Bir hasta, gözlemlemeden sorunlarını nasıl sorun olarak tanımlayabilir? Açık olmak gerekirse, gözlemleyen egonun terapi için “iyi” ve deneyimleyen egonun “kötü” olduğunu iddia etmiyorum. Dinamik terapi hastaların her ikisini de farklı zamanlarda kullanmasını gerektirdiğinden, konu çok daha karmaşık ve inceliklidir. Dışavurumsal terapinin somut örneği olan psikanalizde bile, deneyimleyen ego kasıtlı olarak tasarımla devreye girer. Serbest çağrışım ve divanın kullanılmasının nedeni şudur ki: her ikisi de kontrollü bir regresyonu teşvik eder, böylece hasta düşünce ve duyguları o anda olduğu gibi ve gözlemci egonun müdahalesi olmadan deneyimleyebilir. Psikodinamik terapide gözlemin kesinlikle bir rolü vardır ancak yoğun deneyimler de gereklidir. İyi terapi her ikisini de gerektirir.
Psikodinamik terapistlerin iyi bir bölmeyi teşvik etmek için pek çok yolu vardır. Birincisi ve en önemlisi, terapistler düşündürücü sorular sorabilir ve faydalı netleştirmeler yapabilir (bkz. Bölüm 10 ve 11). Kendini izleme bilişsel ve davranışsal yaklaşımlarla sınırlı değildir ve psikodinamik hastaların da buna ihtiyacı vardır. Her gün günlük tutma görevi onlara verilmeyebilir ancak rahatsız edici semptomlarının, tepkilerinin veya duygularının ne zaman ve nerede ortaya çıktığını fark etmeye başlamaları gerekir. Terapistler, “Son panik atağınız sırasında neredeydiniz? O sırada ne hissediyordunuz? O olay sırasında ebeveyninizin evinde olmanız gerçeği hakkında ne düşünüyorsunuz?” şeklinde sorular sorarak hastalara yardımcı olabilir.
İkincisi, terapistlerin hastalarının merakını uyandırması gerekir. Çoğu hasta için bu çok zorlayıcı bir görev değildir. Kendilerini en azından biraz olsun merak etmeselerdi, muhtemelen ilk etapta terapiye başlamazlardı. Terapistler, hastanın kişisel gizemlerine ışık tutarak yardımcı olabilirler. Örneğin, bir epidemiyoloji yüksek lisans öğrencisine ertelemeye yönelik kendine zarar verme eğilimleriyle davranıyorsanız, bunun gibi bir şey söyleyebilirsiniz (örneğin, birleştirici bir yüzleştirme; bkz. Bölüm 12),
Bana anlattıklarına göre işinizi seviyorsunuz ve derslerden zevk alıyorsunuz. Aslında, bana hiç bu kadar amaç dolu hissetmediğinizi söylemiştiniz. Yine de bana önemli bir ödevi teslim etmek için son dakikaya kadar beklemenin başka bir örneğini verdiniz. Bu çelişkiyi nasıl anlıyorsunuz? Demek istediğim, bir yandan hayatınızda hiç bu kadar tutkulu hissetmediğinizi ve okuldan başarısız olmanızın sizin için korkunç olacağını fark ettiniz, diğer yandan da böyle bir davranışta bulunuyorsunuz. Böylece siz, kendiniz, elinizden gelenin en iyisini yapmayarak bu korkulan sonucun gerçekleşmesini gerçekten daha olası hale getiriyorsunuz. Sizi bilmiyorum ama bu beni çok şaşırttı ve umarım onu daha iyi anlamaya başlayabiliriz.
Bir terapistin tonu, beden dili ve gerçek merakı, hastanın ilgisini çekmede çok fazla ağırlık taşır. Bunların hepsi mevcutsa, terapistin yararsız bir şekilde yargılayıcı olarak algılanması daha az olası olacaktır.
Üçüncüsü ve bir önceki noktayla bağlantılı olarak, terapistlerin hastaların değişim için içsel motivasyonlarını harekete geçirmelerine yardımcı olmaları önemlidir. Bunlar son derece güçlü olabilir ve hastanın kendini gözlemlemenin zorlu çalışmasına daha yatkın hale gelmesine yardımcı olabilir. Bölüm 3’te belirtildiği gibi, hastalar bir şeyi neden yaptıklarını (yani içsel motivasyonları) öğrendiklerinde, nasıl yaptıkları (yani dinamik terapi sürecine dahil olma) daha tolere edilebilir hale gelir. Terapist, önceki erteleme vakasını kullanarak, hastaya lisansüstü okulda başarılı olmayı istemek için gösterdikleri birçok nedeni (örneğin, ilginç bir kariyer, dünyayı dolaşma yeteneği, halk sağlığında bir fark yaratma şansı) geri yansıtabilir. Bu motivasyonların hiçbirinin terapistten gelmesi gerekmediğine (veya gelmemesi gerektiğine) dikkat edin. Psikodinamik terapinin çoğunda, terapistin işi sadece dikkatlice dinlemek ve hastanın dışarıdan gelen kendi sözlerini duymasına izin vermektir.
NOTLAR
1. Bilakis, 7. Bölümdeki hastanın beni hayal ettiği fantezi “robot”a çok benziyordum.
2. Terapide kendini açma (self disclosure) ilgili daha kapsamlı bir tartışma için bkz. Farber (2006).
3. Psikodinamik terapinin belirli uygulamalarında, sınırlı doyumlar söz konusu olabilir (örneğin, destekleyici terapiler ve narsist hastalara uygulanan kendilik psikolojisinin belirli yönleri).
4. Erotik bir aktarıma yanıt olarak perhizi sürdürmenin mükemmel bir gösterimi için, Gabbard’daki (2010) “Brenda” öyküsüne bakın.
5. Herhangi bir terapide küçük teknik hatalar kaçınılmazdır, bu nedenle terapistlerin bu mesajı iletmek için “numara” yapmasına gerek yoktur.
6. Hastaların dinamik terapide nasıl kaynaştırılacağına dair mükemmel bir örnek için bkz. Luborsky (1984, s. 192–199).
7. Bir terapistin katılım ve gözlem arasında gidip gelmesi paralel bir şekilde işleyebilir.
Kaynak
Okuduğunuz metin, Psychodynamic Therapy Techniques: A Guide to Expressive and Supportive Interventions kitabının dokuzuncu bölümünün çevirisidir.