Pediatrik Ön Çapraz Bağ Yaralanmaları
Son birkaç yılda pediatrik Ön Çapraz Bağ (ACL) yaralanmalarında artış olmuştur.Bu, bu hastaları gören ve tedavi eden klinisyenler için büyük bir endişe kaynağıdır.
Pediatrik ACL hasarı ile karşı karşıya kaldıklarında çeşitli sorular ortaya çıkar, örneğin: ACL yaralanması olan çocuklar, yaralanmamış akranlarıyla benzer şekilde olgunlaşır mı? Spora devam mı etmeliler yoksa eğitimlerine ve diğer ilgi alanlarına mı odaklanmalılar? ACL rüptürü bu çocukların yaşamlarını zorlaştırır mı?
ÖÇB yaralanması olan çocuklar, hayatlarının geri kalanında diz problemleriyle baş etmek zorunda kalmak gibi bir dizi zorlukla karşılaşır ve bu da yaşam kalitelerini tehlikeye atabilir. Dahası, daha fazla yaralanma riskinin yanı sıra menisküs yırtığı ve erken başlangıçlı osteoartrit riskini artırabilir.
Tüm bu konulara ek olarak, pediatrik ÖÇB yaralanmalarının tedavisinde karar vermeye rehberlik edecek sınırlı yüksek kaliteli kanıt vardır. Çocukluk döneminde bir ACL yaralanmasından sonraki uzun vadeli prognoz hala belirsizdir ve klinik karar vermede güveni güçlendirmek ve yardımcı olmak için kanıta dayalı çalışmalara ihtiyaç vardır.
Pediatrik ACL Yaralanmalarının Önlenmesi
Çocukluk dönemindeki ACL yaralanmaları her iki dizde de tekrar yaralanma riskinin artmasının yanı sıra uzun dönemde olası ciddi risklere neden olur. Bu nedenle, çocuklarda ACL yaralanmalarını önlemek ve ayrıca ACL yaralanması olan çocukların tedavilerine yaralanmayı önleme ilkelerini dahil etmek önemlidir.
Araştırmalar, ACL yaralanma önleme programlarının geliştirilmesi ve uygulanmasında, özellikle futbol gibi pivot hareketleri içeren sporlarda büyük ilerlemeler göstermiştir. Birincil ACL yaralanması geçiren sporcuların sayısında bir azalma ve birincil ACL yaralanmasından sonra spora dönen sporcular arasında yeni ACL yaralanmalarının sayısında bir azalma bildirilmiştir.
Yaralanmalar için değiştirilebilir bir risk faktörü, sporcunun biyomekanik hareket paternleridir. Bu biyomekanik hareket modelleri, belirli Yaralanma Önleme Programları (IPP) tarafından hedeflenmektedir. Bu yaralanma önleme programları, kuvvet antrenmanı,pliometrik ve spora özgü çeviklik eğitimini birleştirmeyi amaçlamaktadır. Programların diğer bir önemli bileşeni, antrenör ve sporcunun özellikle kesmeler ve sıçrama sonrası yere iniş teknikleri konusunda eğitimidir (örneğin, sıçrama sonrası yere inerken dizlerin fleksiyonda olması veya kesme hareketleri sırasında geniş ayak pozisyonunun olması). Bu özel yöntemler, yüksek riskli diz pozisyonlarından kaçınır ve pediatrik ÖÇB yaralanmalarının önlenmesinde temeldir.
Yaralanmaları Önleme Programlarının Avantajları
Uygulaması basittir.
Çok az ekipman gerektirir veya hiç gerektirmez.
Haftada 2-3 kez düzenli takım eğitiminin veya beden eğitiminin bir parçası olarak yapılabilir.
Çocukların yaralanmayı önleme programlarına erken yaşta veya gelişimsel süreçte başlatılması tavsiye edilir. Bu, çocuğa güçlü ve uygun hareket stratejileri geliştirmek ve sürdürmek için en iyi fırsatı sağlar.
FIFA +, futbolla ilişkili alt ekstremite yaralanmalarını % 50'nin üzerinde azaltan bir yaralanma önleme programıdır. Bu programlara katılan ve tamamlayan çocuklar, programı tamamlamayan çocuklarla karşılaştırıldığında, gelişmiş motor kontrolün yanı sıra denge ve çeviklikte bir gelişme gösterirler.
Bu yaralanma önleme programları, daha az yaralanma oranı ve yaralanma süresi kaybı gibi başarılı sonuçlara sahip olsa da,bunun etkisi sporcuların antrenmanı ne sıklıkta yaptıklarından etkilenebilir.Bu yaralanma önleme programlarının başarılı olabilmesi için tutarlı bir şekilde uygulanması ve kullanılması ve ayrıca tüm rekabetçi oyun seviyelerine uyulması gerekir. Bu faktörler, klinisyenlerin karşılaştığı en büyük zorluklardır. Ayrıca, gençlik sporlarında yer alan ve ACL yaralanmaları olan pediatrik sporcuları tedavi eden klinisyenlerin, tüm ortamlarda yaralanmayı önleme yöntemlerini güçlü bir şekilde savunmaları da çok önemlidir.
Pediatrik ACL Yaralanmalarının Teşhisi
Daha önce de belirtildiği gibi, yaralanmaları önleme programları, bir ACL yaralanmasının olası etkilerine karşı ilk savunma hattıdır. Bu önleme stratejileri başarısız olursa, zamanında ve doğru bir teşhisin konulması zorunludur. Doğru teşhis, etkili yönetim planlaması ve ortak karar verme için başlangıç noktasıdır. Klinisyenler kendi özel becerilerini kullanır ve aşağıdakilerden bilgi toplar:
Hasta geçmişi
Muayene
Klinik testler
Görüntüleme
Bu kombine bilgilerle klinisyenler,tanıyı mümkün kılacak ve tedavi planına yardımcı olacak net bir klinik tablo oluşturabilir.
Pediatrik ÖÇB Yaralanmalarının Teşhisinde Dikkate Alınması Gerekenler
Akut diz yaralanmasını takiben hemartroz (eklem içi kanamaya bağlı travmadan sonraki 24 saat içinde dizde akut şişme) yapısal bir diz yaralanmasını düşündürür.
Tanı, çocuklarda daha zordur daha fazla fizyolojik eklem gevşekliğine sahip olabilirler (her iki dizini de inceleyin!) Ve çocuklarda gelişimsel değişikliklerin bir sonucu olarak MRG yorumlaması zordur.
Çocukların olgunlaşmamış bir iskeleti vardır ve bu onları yetişkinlerden farklı diz yaralanmalarına (örn. patellanın kılıf kırığı, epifizyoliz) yatkın hale getirir.
Görüntüleme
Görüntüleme ile ilgili temel noktalar
Hemartrozu olan veya yapısal diz yaralanmasından şüphelenilen tüm pediatrik hastalar için düz diz radyografileri ile değerlendirmeye başlamayı düşünülmelidir.
Tibial çıkıntı kırıkları ve ACL yırtığı benzer geçmişe ve klinik muayene bulgularına sahip olabilir.
Patellanın kılıf kırığı veya epifiz kırığı gibi diğer olası pediatrik kırıkları dışlamak çok önemlidir.
MRG, bir ACL hasarının tanısını doğrulamak ve diğer yumuşak doku yapılarını değerlendirmek için istenebilir.MRI, menisküs yırtıkları, osteokondral lezyonlar ve diğer bağ yaralanmaları gibi diğer ilgili yaralanmaları gösterebilir.
Kilitli diz ile başvuran pediatrik hastalarda, yer değiştirmiş bir kova sapı menisküs yırtığı veya bir osteokondral lezyon olasılığını değerlendirmek için MRI gereklidir.
Özel Testler
Lachman testi
Dizin ön çekmece testi
Pivot shift testi
Slocum testi
Anterolateral stabilite için yanal pivot kaydırma
Klinisyenler, "izole edilmiş hiçbir soru, test veya görüntünün bir ACL hasarını her seferinde doğru şekilde tanımlayamayacağının" farkında olmalıdır.
Pediatrik ÖÇB Yaralanmalarının Yönetimi
Klinisyenlerin ÖÇB yaralanmaları olan çocuklar için mevcut tedavi seçeneklerine aşina olması önemlidir. Diz yaralanmasının nasıl yönetileceğine dair ortak bir karar verme sürecini kolaylaştırmak ve mümkün kılmak için çeşitli seçenekler çocuk ve çocuğun ebeveynleri / velisi ile tartışılmalıdır.
Tedavi Hedefleri
Yaşam boyu sağlıklı ve aktif bir yaşam tarzına izin veren dengeli, iyi fonksiyona sahip dizin restore edilmesi.
Var olanın etkisini ve daha fazla menisküs veya kondral patoloji riskini, dejeneratif eklem değişikliklerini ve gelecekteki cerrahi müdahale ihtiyacını azaltılması.
Büyümenin durması ve femur ve tibia deformitesi riskinin en aza indirilmesi.
Tedavi Seçenekleri
Tek başına yüksek kaliteli rehabilitasyon (cerrahi olmayan tedavi)
ACL rekonstrüksiyonu ile birlikte yüksek kaliteli rehabilitasyon
Yüksek Kaliteli Rehabilitasyon
Ön çapraz bağ yaralanmalarının tedavisinde rehabilitasyon çok önemlidir. Rehabilitasyonun ilkeleri, çocuk ameliyat olmuş veya ameliyatsız tedaviyi seçmiş olsun, aynı kalır. Yetişkin ilkelerinin çocuklar için geçerli olup olmadığı belirsizliğini korumaktadır. "Çocuklar küçük yetişkinler değildir!" Bu nedenle, rehabilitasyon egzersizleri ve fonksiyonel hedefler değiştirilmeli ve sadece yetişkinlere yönelik rehabilitasyon protokollerinden kopyalanmamalıdır. Çocuklardan hiçbir gözetim altında kusursuz bir teknikle rehabilitasyon egzersizleri yapmaları beklenemez! ACL yaralanması olan çocukların rehabilitasyon süreci deneyimli klinisyenler tarafından gözlemlenmelidir. Ayrıca, rehabilitasyon, çocuğun ebeveynleri ile yakın işbirliği içinde gerçekleştirilmelidir.
Rehabilitasyonun Odak Noktaları
Dinamik, çok eklemli nöromüsküler kontrol, odaklanılması gereken en önemli alandır. Açık bir fizisi olan ve 12 yaşından küçük genç hastalarda, kas gücü gelişimi ve hipertrofiye daha az önem verilir. Daha sonra olgunlaşma sırasında ve ergenliğin başlangıcında, yetişkinlere yönelik protokollere daha çok benzeyen rehabilitasyon protokolleri uygundur ve uygulanabilir. Bu protokoller, daha ağır ve eksternal olarak yüklenmiş kuvvet antrenmanı içerebilir.
Rehabilitasyon kapsamlı olmalıdır.
Rehabilitasyon, çocuğun fizyolojik ve psikolojik olgunluğuna göre kişiselleştirilmelidir.
Dinamik alt ekstremite düzgünlüğünü temel alan egzersizlere odaklanılmalıdır.
Biyomekanik olarak sağlam hareket modellerine odaklanılmalıdır.
Pediatrik ACL rehabilitasyon protokolünün II ve III aşamalarında kademeli ilerleme sağlanmalıdır.
Yeniden yaralanma kaygısının ve çocuğun yaralı dizine olan güveninin farkında olunmalıdır.
Ameliyattan sonra rehabilitasyon programının buna göre uyarlanması sağlanmalıdır.
Çocuğun kendi takım eğitimlerine katılmasına olanak tanıyan rehabilitasyon programları tasarlanmalıdır.
Ebeveynler.rehabilitasyona günlük aktif olarak katılmalıdır.
Rehabilitasyonun Aşamaları
Ardern ve arkadaşları, ÖÇB hasarı olan çocuk için rehabilitasyonun dört aşamaya ayrılmasını savunmaktadır. Cerrahi geçiren çocuklar için ek bir prehabilitasyon aşaması vardır. Rehabilitasyonun bir sonraki aşamasına geçmeden önce spesifik klinik ve fonksiyonel hedeflere ulaşılması son derece önemlidir. Çocuklar, I. ve II. aşamalarda spor, serbest oyun ve beden eğitimi dersleri sırasında kesme ve dönme hareketlerinden kaçınmalıdır.
Ön çapraz bağ yaralanması olan çocuk ve ergen için önerilen fonksiyonel testler ve spora dönüş kriterleri (2018 Uluslararası Olimpiyat Komitesi pediatrik ön çapraz bağ (ACL) yaralanmalarının önlenmesi, teşhisi ve tedavisi hakkında fikir birliği beyanı)
ÖÇB rekonstrüksiyonunu seçen hastalar için
Prehabilitasyon
Tam aktif ekstansiyon ve en az 120 derece aktif diz fleksiyonu
Efüzyon çok az veya hiç yok
Tek bacak ayakta dururken terminal diz ekstansiyonunu tutabilme özelliği
Adölesanlar için: Kas kuvveti testlerinde% 90 ekstremite simetrisi
Ön çapraz bağ rekonstrüksiyonu veya cerrahi olmayan tedaviyi seçen hastalar için
Aşama I - Aşama II
Tam aktif diz ekstansiyonu ve 120 derece aktif diz fleksiyonu
Efüzyon çok az veya hiç yok
Tek bacak ayakta dururken terminal diz ekstansiyonunu tutabilme özelliği
Aşama II - Aşama III
Tam diz hareket açıklığı
Yeterli iniş stratejileri ile tek bacak atlama testlerinde% 80 ekstremite simetrisi
İyi bir formda ve dizde efüzyon olmadan 10 dk koşabilmek
Adölesanlar için: Kas kuvveti testlerinde% 80 ekstremite simetrisi
Aşama III'ten Aşama IV'e: spor katılımı (spor kriterlerine dönüş) ve yaralanmanın önlenmesi
Tek bacak atlama testleri: kontralateral ekstremitenin >% 90'ı (yeterli strateji ve hareket kalitesi ile)
Ağrı ve efüzyon olmadan spora özgü eğitimde kademeli artış gerçekleştirilmesi
Dize güvenin geliştirilmesi
Yüksek yaralanma riskli diz pozisyonları bilgisi ve gelişmiş spora özgü eylemlerde düşük riskli diz pozisyonu sürdürme yeteneği
Zihinsel olarak spora dönmeye hazır hale getirilmesi
Adölesanlar için: Kas kuvveti testlerinde% 90 uzuv simetrisi
Kas kuvveti testi, izokinetik dinamometri veya el dinamometrisi/1 maksimum tekrar kullanılarak yapılmalıdır.
Test türü ve testi yapan kişinin sonuçları etkileme olasılığı yüksektir. El dinamometrisi / bir maksimum tekrarlama kullanıyorsanız,
ekstremite simetri kriteri % 10 limit kriter olarak düşünülebilir (yani,% 90 uzuv simetrisi,% 100 uzuv simetrisine dönüşür). Uygun kuvvet değerlendirme ekipmanına erişimi olmayan klinisyenler, hastayı kuvvet değerlendirmesi için başka bir yere sevk etmeyi düşünmelidir.
Pediatrik ACL Rehabilitasyonu Her Fazı İçin Egzersiz Örnekleri
Faz 1
Faz 1 İçin Diğer Egzersiz Örnekleri
Kuadriseps setleri
Kapalı kinetik halka kalça ve pelvis kontrol egzersizleri
Faz 2 İçin Diğer Egzersiz Örnekleri:
Merdiven çıkma (önden ve yandan)
Tek bacak duruşta dinamik terminal diz ekstansiyonunun kontrolü
Faz 3
Faz 3 İçin Diğer Egzersiz Örnekleri
Merdivende zıplamalar
Sıçrama ve sonrası yere iniş
Çeviklik egzersizleri
Yön değişimli koşu egzersizleri
Faz 4
FIFA 11 + gibi yaralanmaları önleme programları
Rehabilitasyonun Progresyonu
Çocuk bir ACL rekonstrüksiyonu geçiriyor veya cerrahi olmayan tedaviyi seçiyor olsun, fonksiyonel kilometre taşları boyunca ilerleme benzerdir. Yine de ilerleme ve spora geri dönme konusunda farklı beklentiler vardır. Spora tam dönüş, çocuğun spora dönüş kriterlerini başarılı bir şekilde elde etmeyi başarabilmesine bağlıdır.
Spora Dönme Zamanı Kılavuzu
Cerrahi olmayan tedavi en az 3-6 ay sürmelidir.
Cerrahi geçiren postoperatif tedavi minimum 9 ay sürmelidir.
Genç sporcular ACL rekonstrüksiyonunu takiben ikinci bir ACL hasarı için daha yüksek risk altındadır ve risk cerrahiden sonraki ilk 12 ayda en yüksektir. Çocuğa ACL rekonstrüksiyonundan en az 12 ay sonrasına kadar herhangi bir pivot hareketleri içeren sporlara dönmemesi tavsiye edilmelidir.
Rehabilitasyon dönemde yaralanma olmayan bacak da rehabilite edilmelidir çünkü kontralateral yaralanma riski de vardır.
Çocuk spora döndüğünde, ayrıntılı ve spora özgü bir yaralanma önleme programı olağan eğitimin bir parçası olmalıdır.
Küçük Çocuklar İçin Rehabilitasyon Programları Tasarlarken Dikkate Alınması Gereken Noktalar
Çocuğun canının sıkılmasından kaçınılmalıdır -Oyuna ve çeşitli egzersizlere vurgu yapan ev tabanlı bir program tasarlanmalıdır.
Uygun testler kullanılmalıdır-Tek bacaklı atlama ve izokinetik güç testleri gibi testlerin küçük çocuklarda büyük ölçüm hataları vardır.
Tek bacak atlama gibi testlerde simetri yerine hareket kalitesine odaklanılmalıdır.
Sorumlu bir klinisyen olunmalıdır-Hareket kalitesi testlerinin hala doğrulanması gerekiyor -bu testleri kullanmak için gerekli beceri ve deneyime sahip olunduğundan emin olunmalıdır.
Spora dönüş kriterleri iskelet açısından olgun sporcularda tasarlanmış ve test edilmiştir, aynı kriterlerin ergenlik öncesi çocukta kullanılıp kullanılamayacağı hala belirsizdir.
Ayrıca bakınız:
ACL Rehabilitasyonu:Rehabilitasyon Planlama
ACL Rehabilitasyonu:Tekrar Yaralanma ve Spora Dönüş Testleri
Sonuç Ölçümleri
Çocuk sağlığı anketi
PedsQL
Pediatrik PROMIS
Pedi-IKDC
Pediatrik Fonksiyonel Aktivite Kısa Ölçeği
KOOS-Çocuk
Etik Hususlar
Temel soru şudur: "Klinisyenin rolü ve sorumlulukları nelerdir?" Çocukları ilgilendiren klinik karar verme zordur ve ayrıca sınırlı bilimsel bilgi ile sorgulanır.Tüm pediatrik ve adölesan spor yaralanmaları için geçerli özel etik kılavuzlar sağlamak imkansız olsa da diz ve ilişkili yaralanmalara sahip olmamanın tüm çocukların yararına olduğu inkar edilemez.
Yaralanma önleme programları, çocuğun yüksek yararının yönetilmesinde anahtardır ve klinisyenler, yaralanmanın önlenmesine öncelik veren politika ve uygulamaları desteklemeli ve teşvik etmelidir. Bununla birlikte, klinisyenler için birincil odak, her zaman diz bütünlüğünü korumak olmalıdır. Bunun nasıl başarılacağına dair kararlar klinisyen, çocuk ve ebeveyn veya vasi arasında paylaşılmalıdır. Ebeveynler onay verirken, klinisyenlerin ortak karar verme sürecinde çocuğun yararına en iyi şekilde hareket etmesi gerekir. Kararlar alındığında ve risk ve faydaların gerçekçi değerlendirmelerine dayalı olarak tüm taraflar arasında fikir birliğine varılmalıdır. Bu tartışmalara rehberlik etmek ve en kaliteli araştırmadan elde edilen doğru bilgileri sağlamak klinisyenin sorumluluğundadır.
Hazırlayan:Fzt. Birgül DINGIRDAN
Referanslar
Ardern, C. L., Ekås, G. R., Grindem, H., Moksnes, H., Anderson, A. F., Chotel, F., ... & Karlsson, J. (2018). 2018 International Olympic Committee consensus statement on prevention, diagnosis and management of paediatric anterior cruciate ligament (ACL) injuries. British journal of sports medicine, 52(7), 422-438.
Werner BC, Yang S, Looney AM, Gwathmey FW Jr. Trends in Pediatric and Adolescent Anterior Cruciate Ligament Injury and Reconstruction. J Pediatr Orthop. 2016;36(5):447-52.
Shaw L, Finch CF. Trends in Pediatric and Adolescent Anterior Cruciate Ligament Injuries in Victoria, Australia 2005-2015. Int J Environ Res Public Health. 2017 Jun 5;14(6). pii: E599.
Özet
Bu çalışmada pediatrik dönemde görülen ACL yaralanmalarından,yaralanmaları önleme yönetiminden,tedavi ve rehabilitasyonundan,spora dönüş kriterlerinden,egzersiz örneklerinden ve dikkat edilmesi gerekenlerden bahsedilmiştir.