Son zamanlarda adını sıkça sosyal medyadan duyduğumuz ALS Hastalığı hakkında sizler için kapsamlı bir yazı hazırladık. Yazımızın içeriğinde ALS Hastalığı Ne Demek? ALS Hastalığı Belirtileri Nelerdir? ALS Hastalığı Neden Dolayı Olur? sorularının yanında birçok soruyu da cevaplandırdık.
Amiyotrofik Lateral Skleroz (ALS) Hastalığı Nedir?
İlk kez 1874 yılında Fransız nörolog Jean-Martin Charcot tarafından tanımlanmış olan Amiyotrofik Lateral Skleroz (ALS) kavramı “korteks, beyin sapı ve omurilikte yer alan motor nöronların seçici kaybıyla karakterize edilen ölümcül bir nörodejeneratif hastalıktır”. ALS, beyindeki ve omurilikteki sinir hücrelerini (nöronları) etkileyen, istemli kas hareketini kontrol eden nadir bir nörolojik hastalıktır.. ALS’nin patogenezine katkıda bulunan genetik ve çevresel faktörlerin çok fazla olması göz önüne alındığında, genetik ve/veya çevresel faktörler arasındaki karmaşık etkileşim nedeniyle bunlara "kompleks hastalıklar" da denir.
Motor nöronlar, beyinden omurilik (üst motor nöron, UMN veya 1. motor nöron) ve omurilikten vücuttaki kaslara kadar uzanan (alt motor nöron, LMN veya 2. Motor nöron) sinir hücreleridir. Bu motor nöronlar çiğneme, yürüyüş, nefes alma ve konuşma gibi istemli kasları başlatır ve hayati iletişim bağlantılarını sağlar.
Beyindeki motor nöronlardan gelen mesajlar spinal korddaki motor nöronlara, beyin sapı motor çekirdeklere ve omurilikteki motor çekirdeğinden belli bir kasa veya kaslara iletilir.
ALS'de hem üst motor nöronlar hem de alt motor nöronlar bozulur veya ölür ve kaslara mesaj göndermeyi durdurur. Kaslar giderek zayıflar, seğirmeler başlar (fasikülasyonlar), yapı ve görev bakımından zayıflar (atrofi). Sonunda, beyin istemli hareketleri başlatma ve kontrol etme kabiliyetini kaybeder.
ALS’nin sporadic ve familial (ailevi veya genetik) olmak üzere 2 formu olduğu bilinmektedir.
Sporadik ALS (SALS): ALS vakalarının %90 veya daha fazlası sporadik olarak kabul edilir. Bu da hastalığın aile hikâyesi veya belirgin bir şekilde ilişkili risk faktörü olmaksızın ortaya çıktığı anlamına gelmektedir. Her ne kadar Sporadik ALS hastalarının aile üyeleri için de bir risk olsa da genel risk çok düşüktür.
Familial ALS (FALS): Tüm ALS vakalarının yaklaşık %5 ila %10’u aileseldir. Bu da bir kişinin hastalığı ailesinden miras aldığı anlamına gelmektedir. Ailevi vakaların yaklaşık yüzde 25 ila 40'ı “kromozom 9 açık okuma çerçevesi 72" veya C9ORF72 olarak bilinen bir gendeki bir kusurdan kaynaklanmaktadır. Ayrıca ailevi olguların yüzde 12-20'si, bakırçinko Süperoksit dismutaz 1 (SOD1) enziminin üretimi için talimatlar sağlayan gendeki mutasyona bağlı olarak ortaya çıkmaktadır.
Klinik olarak ALS fenotipik sınıflandırma belirtilerin ilk ortaya çıktığı yere göre sınıflandırılır. Olguların %65’lik yüksek oranı kol ve bacakların tutulumu, güçsüzlüğü ile ortaya çıkan klasik formudur. Olguların %30’luk kısmında hastalık, dizartri (konuşurken kullanılan kasların kontrol ya da koordine edilmesinde güçlük yaşanması), disfaji (yutma güçlüğü) veya her ikisi ile başlayabilirken Olguların %5’inde ise solunum yetmezliği ile başlar.
Her ne kadar ALS, yetişkinlikte herhangi bir zamanda ortaya çıkabilse de genellikle ellili yaşların ortalarındaki insanları etkilemektedir. ALS insidansı 100.000 kişide 1,2 – 4 olgu olduğu tahmin edilmektedir. Hastalık, hastalık başlangıcını takiben hastalık seyri boyunca tüm motor nöronlara yayıldığı için ALS hastalığından etkilenen bireylerin çoğu 2-5 yıl içinde hayatlarını kaybetmektedirler. Sadece hastaların %35’inin 5 yıl veya daha uzun süre hayatta kaldığı belirtilmiştir.
Başlangıcından itibaren giderek daha belirgin semptomlar halinde gözlenen ALS’nin erken belirtilerinden bazıları aşağıda verilmiştir.
- Kol, bacak, omuz veya dilde fasikülasyonlar (seyirme)
- Kas krampları
- Kaslarda tonus artışı (spastisite)
- Bir kol, bacak, boyun veya diyaframı etkileyen kas güçsüzlüğü,
- Belirsiz ve kısık ses ile konuşma
- Çiğneme ve/veya yutma güçlüğü
ALS aşamalı olarak artan bir hastalık olmakla birlikte ilk belirtileri kişilerde oldukça değişiklik gösterebilir. Bir kişi konuşma esnasında ses tonunda değişiklik ile karşılaşabilirken diğer bir kişi kalemi kavrayamayabilir veya bir fincanı kaldırmada sorun yaşayabilir. ALS motor nöronları etkilediğinden görme, dokunma, işitme, tat, koku hisleri, göz kasları ve mesane genellikle etkilenmez.
ALS hastalığının teşhisinde tanı amacı ile kullanılan biyokimyasal, biyolojik bir belirleyici ve laboratuvar testi yoktur. Tanı, ilerici ekstremite, bulbar veya solunum kas zayıflığının tarihsel bulguları ve üst ve alt motor nöronun (UMN ve LMN) fiziksel belirtilerine dayanarak klinik olarak yapılır. Bazı hastalıkları dışlamak için elektromiyografi (EMG) ve sinir iletim çalışmaları (NCS) yapılmaktadır. El-Escorial Dünya Nöroloji Federasyonu, ALS için tanı kriterlerini, klinik muayene ve EMG nedeniyle vücut bölgelerinin sayısına göre derecelendirilmiştir.
ALS teşhisi için ilk kez 1990 yılında Madrid yakınlarında toplantının yerinin isminin verildiği “El Escorial Kriterleri” oluşturulmuştur:
El Escorial Tanı Kriterleri’nin yayınlanmasının ardından düzenlenmesi gerekliliği ile ilgili olarak tartışmalar meydana gelmiştir. Bunun üzerine, ALS Araştırma Grubu, Ocak-Nisan 2014 ve Ocak-Mart 2015 tarihleri arasında genel yorumlamalar için ALS sınıflandırılmasına ilişkin bir belge geliştirilmiştir. Bu belgeye göre halen bilinen ALS fenotipleri:
- Progresif bulber felci (PBP)
- Flail kol (Vulpian Bernhard) sendromu ve Flail bacak sendromu
- Progresif kas atrofisi (PMA)
- Primer lateral skleroz (PLS) olarak verilmiştir.
Gelecekte beyin omurilik sıvısının (BOS), serumun ve idrarın proteomik (Proteinler ile ilgili bilgiyi topluca sağlamayı amaçlayan disiplin) ve metabolomik (Metabolitler içeren kimyasal süreçlerin bilimsel çalışması) profilleri tanıya yardımcı olabilmesi ve hastalık ilerlemesinin gözlemlenebilmesi için bir belirteç görevi görebileceği düşünülmektedir.
ALS için henüz tedavi yöntemi bulunmamakla birlikte belirtileri kontrol altına almaya, komplikasyonları önlemeye yönelik tedaviler mevcuttur. Bunların başında sinir hücreleri ve motor nöronlar arasındaki iletileri taşımaya yönelik üretilen ilaçlar, bireyin bağımsızlığını arttırmaya ve kaslarını güçlendirmeye yönelik yapılan fizik tedavi yöntemleri gelmektedir. Ayrıca iletişim becerisini sürdürmeye yardımcı konuşma egzersizleri, özellikle yutma güçlüğü çeken bireyler açısından yemeklerin planlanması, yeterli miktarda besin alınması amacıyla beslenme desteği ve nefes almadan sorumlu kasların zayıflamasına bağlı olarak rahat nefes almalarına yönelik olarak nefes egzersizleri de hastalar için uygulanabilir tedavi yöntemleri olarak belirtilmektedir. Bu tedaviler tek bir hekim tarafından değil disiplinler arası ekipler (aile hekimi, terapist, beslenme uzmanları, evde bakım hemşireleri vb.) tarafından sağlanmaktadır.
ALS Hastalığının Ortaya Çıkma Nedenleri Nelerdir?
Yaş:Hastalık her yaşta olsa da, semptomlar en çok 55 ila 75 yaşları arasında gelişir.
Cinsiyet: Erkeklerin hastalığa yakalanma riski kadınlara göre biraz daha fazladır ancak, yaşlandıkça erkekler ile kadınlar arasındaki fark kaybolur.
Irk ve Etnik Köken: Kafkasyalılar ve Hispanik (Amerikan Nüfus Dairesi tarafından kültürel kökenleri Meksika, Porto Riko, Küba, Orta Amerika ve diğer Latin Amerika ülkeleri olanlar kişiler için kullanılmış olan terimdir.) olmayan kişilerin hastalığa yakalanma olasılığı yüksektir.
Daha önce de belirtildiği üzere vakaların %90’lık kısmı sporadiktir bu nedenle ALS hastalığının nedeni tam olarak tanımlanamamakla birlikte “sigara kullanımı, atletizm, ileri yaş, siyano bakteriler, kurşun, bakır, böcek ilacı, tarımsal kimyevi maddeler, sigara, yoğun fiziksel aktivite, kafa travması, elektromagnetik alan perinatal etkenler sorumlu tutulmaktadır. Bunların yanı sıra hastalığın ortaya çıkmasında;
- Genetik nedenler,
- Glutamat eksitotoksisitesi,
- Viral enfeksiyonlar,
- Otoimmun reaksiyonlar,
- Ağır metal zehirlenmeleri (kurşun, civa ve alüminyum vb.) gibi çevresel etkenlerin rol oynadığı ileri sürülmüştür.
ALS Hastalığı Tedavi Yöntemleri
Motor noron haslalıkları, yaklaşık 150 yıl önce tanımlanmış olmasına rağmen. günümüzde etyolojisi ve progresif seyri kontrol altına alabilecek tedavisi ile ilgili bilgiler deneysel çalışmalarla sınırlı kalmıştır.
ALS yönetimi multidisipliner bir yaklaşımla uzman nörologlar, psikologlar, beslenme uzmanları, pulmonologlar, fizyoterapistler, konuşma terapistleri ve uzman hemşirelerden oluşan bakım konusundaki etkin kişilerin iş birliği ile sağlanabilir.Riluzol, şu anda, ALS'li hastalarında kullanılan ve sağkalımı arttırdığı gösterilen tek Food and Drug Administiration (FDA) onaylı ilaçtır. Riluzol presinaptik inhibisyon ve ardından serebrokortikal sinir terminallerinden glutamat salınmasını tetikleyerek glutamatın nörotoksisitesini azaltmaktadır.
ALS Hastalığını Hafifletici Faktörler
ALS tedavisi için 50’den fazla ilaç piyasaya sürülse de şu anda sadece iki bileşik (riluzol ve edaravone) kullanılmaktadır. Riluzol, ALS için ilk FDA onaylı tedavidir.
ALS tedavisi için 50’den fazla ilaç piyasaya sürülse de şu anda sadece iki bileşik (riluzol ve edaravone) kullanılmaktadır.
Riluzol, ALS için ilk FDA onaylı tedavidir. Etki mekanizması tam olarak anlaşılmamasına rağmen, voltaj kapılı sodyum kanallarını bloke ederek glutamaterjik nörotransmitasyonu azalttığı düşünülmektedir. Antioksidan bir ajan olan Edaravone kullanımının ise erken başlangıçlı ve hızla ilerleyen ALS hastalarında hastalığın ilerlemesini yavaşlatabildiği görülmüştür.
Semptomatik Tedaviler:
- Sipastisite: Spastisite ALS hastaların birçoğunda görülen ve çok azında tedavi gerektiren bir semptomdur. Çoğunlukla kullanılan ilaçlar baklofen ve tizanidindir. Kanabinoidler de bazı ALS hastalarında kullanılmaktadır.
- Siyalore: Siyalore (hipersalivasyon), ALS hastalarında ağızda tükürüğün birikmesine neden olan en rahatsız edici semptomlardan biridir. Bulbar tutulumlu hastalarda ve hastalığın geç dönemlerinde görülmektedir. Tedavisinde atropin, hiyosin (skopolamin), amitriptilin ve glikopirolat gibi antikolinerjik ilaçlarlar kullanılır.
Ağrı: ALS hastalarında ağrı %15-85 arasında görülür. Tedavi amaçlı gabapentin, pregabalin, trisiklik antidepresanlar (nöropatik ağrı için), non-steroid antiinflamatuarlar (NSAID'ler), opioidler kullanılmaktadır.
Kas Krampları: Kas krampları, ALS hastalarının yaklaşık dörtte birinde (özellikle spinal başlangıç hastalığı olan bireylerde) ağrının ana nedenidir ve motor ünitelerin dengesizliğinden kaynaklanmaktadır.
Disfaji: ALS'de disfaji semptomların progresyon hızı son derece değişkendir.ALS'de bulbar tutulumunun ve disfajinin en sık görülen erken fiziksel bulguları sıklıkla dil kaslarıyla ilişkilidir. Dilde ki kas gücü kaybı hastaların genellikle yutkunmanın oral fazında zorlanmasına (gıdaların ağız içinde döndürülmesine ve çiğnenmesine) neden olmaktadır. Öksürük ve yemek yeme sırasında boğulma hissi hastalarda sıklıkla görülür. Disfaji hastalarda sadece dehidratasyon ve malnütrisyona yol açmaz; aynı zamanda aspirasyon ve sonrasında ölümle sonuçlanan aspirasyon pnömonisine de yol açar.
Bazı rehabilitasyon teknikleri (pozisyonel yutma tedavisi, ağız-yüz-motor hareketlerini kuvvetlendirme tekniği, duyusal uyarma tekniği, elektriksel uyarı tekniği) veya videofloroskopi (vf) bulgularına göre gıdaların uygun modifikasyonu bu dönemde uygulanabilmektedir. Beslenme mümkün olduğunca uzun süre ağızdan yapılmalı, bulbar semptomların başlangıcından sonra tercihen 6 ayda bir (4 ay ile 10 arasında) vf yaptırılmalıdır.
Dizastri: Dizartri, ALS'li hastaların %30'unda ortaya çıkan semptomdur ve hastalığın ilerleyen dönemlerinde %80’den fazlasında anartria meydana gelmektedir. Konuşma terapisi, dizartrinin ilerlemesinin önlenmesinde ve alternatif iletişim teknikleri arasında uygulanabilir bir yöntemdir.
Derin Ven Trambozu: ALS'li hastalarda derin ven trombozu insidansı %2,7 ile %11,2 arasında değişmektedir (66,67). Tedavisinde antikoagülanlar ya da antiagreganlar kullanılabilir.
Psikoloji: ALS'li hastaların %50'sine yakının da depresyon bildirilmekle beraber genel olarak, selektif serotonin geri alım inhibitörleri (SSRI'ler) veya trisiklik antidepresanlar ile hastalar tedavi edilirler.
Solunum Sıkıntısı: ALS ‘li hastalar çoğu zaman solunum sıkıntısından ölmektedir. Çalışmalar erken non-invaziv mekanik ventilatör (NIMV) desteği başlanan hastaların mortalitesinin daha geç olduğunu göstermektedir.