Otoimmün veya İnflamatuar Romatizmal Hastalarında COVID-19 Aşısı
Otoimmün veya inflamatuar artritiniz varsa veya immünosupresif ilaç kullanıyorsanız, büyük ihtimalle COVID-19 aşısı yaptırma konusunda sorularınız vardır. Amerikan Romatoloji Koleji (ACR) konuda bir kılavuz hazırlayarak hastaların potansiyel sorularına yanıt vermeye çalışmış. Kılavuz çok yakında Arthritis Rheumatology dergisinde yayınlanacak. Kılavuzun ana noktaları romatoloji hastalarına yönelik bazı web sitelerinde özet olarak yayınlanmıştır. Bu yazı da böyle bir web sitesindeki bilgilerin uyarlanmış çeviridir. (1)
1. Otoimmün ve inflamatuar hastalık dahil romatizmal ve kas-iskelet sistemi hastalığı olan kişiler, bir COVID-19 aşısı OLMALIDIR
Kılavuza göre "Tüm romatizma hastaların COVID-19 aşısı olmalıdır"
Otoimmün ve inflamatuar romatizmal hastalıkları olan kişiler, genel popülasyona kıyasla “ağır COVID-19 hastalığı” ve komplikasyonları için daha yüksek risk altındadırlar. Bu nedenle aşı yaptırıp korunmak çok önemlidir.
Hastalar için büyük bir endişe, aşıların kendileri için güvenli olup olmadığıdır; çünkü bu hastalıkları olan ve immün sistemi modüle eden ilaç alan kişiler aşı için yapılan klinik çalışmalara dahil edilmemiştir. Bu durun bu tip çalışmalar için normaldir; çünkü bir aşının güvenli ve etkili olup olmadığı ilk önce genel bir popülasyonda belirlenmelidir. Fakat bu nedenle bu hasta popülasyonları için elimizde aşı ile ilgili veri yoktur..
ACR kılavuzu bu nedenle şöyle demektedir: “[romatizmal ve kas-iskelet sistemi hastalarında] mRNA COVID-19 aşısının güvenliği ve etkinliği hakkında elimizde doğrudan kanıt yoktur. Ama, aşının zararlarının COVID-19 aşısının beklenen yararlarından daha fazla olmasını beklemek için bir neden deyoktur. " (Ülkemizde kullanılan Sinovac aşısı için de aynısı söylenebilir.)
2. COVID-19 aşısının etkinliği kullandığınız immünmodüle edici ilaçlar nedeniyle biraz daha düşük olacaktır; ancak yine de sağlıklı insanlara göre daha da az olsa koruma elde edeceksiniz
Hastaların diğer aşı türlerine (grip veya zona aşısı gibi) nasıl tepki verdiği hakkında bildiklerimize dayanarak, bağışıklık sistemini etkileyen ilaçları kullanan kişilerde COVID-19 aşılarının sağlıklı insanlarda olduğu kadar işe yaramayacağını düşünmek makuldür. Ancak bu, COVID-19 aşısının bir işe yaramadığı anlamına gelmez- bu ilaçları almayan insanlara göre daha az işe yarayacağı anlamına gelir. Biraz daha az etkili olsa da sizi hastaneye yatacak kadar ağır bir COVID enfeksiyonu geçirmekten (veya daha kötüsünden) korumaya yardımcı olur.
“Şöyle düşünebilirsiniz: Kar fırtınasında dışarıya çıkmak gerekiyorsa ve size giymek için kışlık bir ceket, şapka, eldiven ve atkı ile (tam etkili aşı) ya da sadece bir kışlık ceket ile (daha az etkili aşı) ya da sadece bir tişört ile (aşı olmamak) seçenekleri sunulursa, tabii ki bütün kış kıyafetlerini giyip çıkmayı tercih edersiniz. Ama paltoya sahip olmak sadece tişörtten elbette çok daha iyidir.”
3. Özellikle otoimmün veya inflamatuar romatizmal hastalığı olan hastalar için COVID-19 aşısı için herhangi bir kontrendikasyon yoktur
ACR kılavuzuna göre "aşı bileşenlerine karşı bilinen alerjilerin ötesinde, COVID-19 aşısı için bilinen bir kontrendikasyon yoktur". Bu, basitçe bir otoimmün veya enflamatuar romatizmal hastalığa sahip olmanın veya onu tedavi etmek için immüno-modüle edici ilaç almanın COVID-19 aşısı yaptırmamak için bir neden olmadığı anlamına gelir.
İyi kontrollü hastalığı olan otoimmün ve inflamatuvar hastalarda ideal olarak aşılama yapılmalıdır; COVID-19 aşısı, yaşamı tehdit eden hastalığı olan kişiler dışında, romatizmal hastalığın aktivitesine bakılmaksızın mümkün olan en kısa sürede yapılmalıdır.
Başka bir deyişle, hastalık alevlenmeleri veya yaşamı tehdit etmeyen diğer semptomları olan herkes, doktorunun tavsiyesi ile muhtemelen aşı olmalıdır.
4. COVID-19 aşısı olduktan sonra teorik olarak hastalık alevlenmesi riski vardır, ancak büyük resmi düşünün
ACR kılavuzu, bir COVID-19 enfeksiyonunun ciddiyeti göz önüne alındığında, aşılamanın faydasının, bir hastalık alevlenmesi veya kötüleşmesi için potansiyel riskten çok daha ağır bastığının altını çizer. Üstelik hastaların COVID aşısı olduktan sonra alevlenme yaşayıp yaşamadıklarını gösteren bir veri henüz yoktur.
Ayrıca, COVID-19 ile enfekte olmanın hastalık alevlenmelerine de neden olabileceğini unutmamak önemlidir- hayatı tehdit edici olanlar da dahil olmak üzere sayısız diğer sağlık sorunlarını görmezden gelsek bile.
Covıd-19 aşısı nedeniyle ilaç zamanlamasında değişiklikler
Büyük bir endişe alanı, vücudun daha güçlü bir bağışıklık tepkisi oluşturmasına yardımcı olmak için hastaların COVID-19 aşısından önce veya sonra belirli ilaçları almayı bırakıp bırakmaması gerektiğidir. Bu konuda doğrudan COVID-19 aşılarından gelen herhangi bir veri bulunmamaktadır. Mevcut öneriler diğer aşı türlerinden bilinenlere ve bağışıklık sisteminin genel olarak nasıl çalıştığına ilişkin dolaylı kanıtlara dayanmaktadır. Bu arada takip eden doktorunuzun sizin için farklı bir önerisi de olabilir.
Farklı ilaçların farklı şekillerde işe yaradığını unutmamak grekir; bu nedenle, COVID-19 aşısı yapıldıktan sonra bir ilaca -örneğin methotrksata- geçici olarak ara verilmesi önerilirse bu diğer ilaçlarınızın da kesilmesi gerektiği anlamına gelmez.
İlaç zamanlamasında değişiklik olmayan ilaçlar:
Romatizmal hastalıklar için immünomodülatör ilaçların birçoğu söz konusu olduğunda, kılavuz, hastaların aşıdan önce veya sonra ilaçları almayı kesmesini önermemektedir. Bunun nedeni, mevcut verilere dayanarak, bu ilaçların kesilmesinin vücudunuzun aşıya karşı bağışıklık sisteminin tepkisini artıracağına dair hiçbir neden yoktur. Bu öneri aşağıdaki ilaçlar için geçerlidir:
Hidroksiklorokin (Plaquenil)
IVIG
Düşük doz glukokortikoidler (örn: prednizon, günlük doz <20 mg)
Sülfasalazin (Salazopyrin)
Leflunomide (Arava, Reumil)
Mikofenolat (CellCept)
Azatioprin (Imuran)
Siklofosfamid (Cytoxan, endoxan) (oral)
TNF biyolojikleri (ör: Cimzia, Enbrel, Humira, Remicade, Simponi, Amgevita)
IL-6 biyolojikleri (ör: Actemra)
IL-1 biyolojikleri (ör: Kineret, Ilaris)
IL-17 biyolojikleri (ör: Cosentyx, Taltz)
IL-23 biyolojik (ör: Skyrizi, Tremfya)
IL-12/23 biyolojik (örn: Stelara)
Belimumab (Benlysta)
Oral kalsinörin inhibitörleri (ör: siklosporin veya takrolimus)
Yüksek doz steroidler (günlük dozlar ≥ 20 mg) hakkında farklı görüşler vardır. Bazı doktorlar, ilaç zamanlamasında herhangi bir değişikliğe gerek olmadığı konusunda hemfikirken, diğerleri hastaların COVID-19 aşısı olmadan önce steroidleri daha düşük bir günlük doza (<20 mg) düşürmelerini önerebilir. Bu, aşının sizi mümkün olduğunca korumasını sağlamak içindir.
Aşağıdaki ilaçlar için ilaç zamanlamasında değişiklikler düşünülmeli:
Kılavuz, aşı almadan önce veya sonra dozları geçici olarak atlama konusunda çalışma grubunda orta düzeyde bir fikir birliği ile şu tavsiyelerde bulunulmaktadır.
Bu tavsiyeler bu tip tedbirlerin vücudun bağışıklık tepkisini artırmada yardımcı olabileceği konusundaki bazı kanıtlara dayanmaktadır. Fakat, bunlar mutlak uyulması gereken tavsiyeler değildir. Doktorunuz, kişisel durumunuza bağlı olarak, özellikle de COVID-19 aşınızın zamanlaması ve planlanmasında zorluklar olduğunda, farklı bir öneride bulunabilir.
Metotreksat: Her aşı dozundan sonra 1 hafta süreyle dozu atlayın
Kılavuz, iyi kontrollü hastalığı olan hastaların, her COVID-19 aşısı dozunu aldıktan sonra bir hafta boyunca metotreksatı atlayabilmelerini önermektedir. Hastalığınız iyi kontrol edilmiyorsa ve MTX'i atlamak sizi alevlenmeye yatkın hale getirme olasılığı yüksekse, doktorunuz buna karşı tavsiyede bulunabilir.
Metotreksat genellikle ağızdan alınır veya romatizmal hastalıklar için haftada bir kez enjekte edilir.
Geçmiş araştırmalar , grip aşısını olduktan sonra geçici olarak metotreksat almayı bırakan romatoid artrit hastalarının, hastalık alevlenmelerinde büyük bir artış olmaksızın daha iyi bir yanıt verdiğini göstermiştir (bazı hastalar daha fazla alevlenme yaşamış olsa da).
JAK inhibitörleri (örn: Xeljanz, Olumiant, Rinvoq): Her aşı dozundan sonra 1 hafta atlayın
Kılavuz, hastaların her COVID-19 aşı dozundan sonra bir hafta boyunca günlük alınan JAK inhibtörlerini bırakmalarını önermektedir.
JAK inhibitörleri, bağışıklık sisteminizin virüslere nasıl tepki verdiğinde önemli bir rol oynayan interferon adı verilen bağışıklık sistemi proteinlerinin aktivitesini azaltır. İnterferon, bağışıklık sistemi ordusunun kaptanı gibi tüm birliklere sinyal gönderir ve onlara ne zaman ve nerede konuşlanacaklarını söyler. İnterferon azaldığında bağışıklık sisteminizin tepkisi kaosa sürüklenebilir. COVID-19 aşısını aldıktan sonra JAK inhibtörlerine ara verirseniz, vücudunuzun koronavirüs gibi viral enfeksiyonları tanıyıp bunlarla savaşma şeklini zayıflatmazsınız.
Abatacept (Orencia), enjekte edilebilir form: Yalnızca ilk aşı dozundan bir hafta önce ve sonra atlayın. Bu ilacın enjekte edilebilir şekli haftalık olarak alınır. Bu sadece ilk aşı dozu için geçerlidir.Abatacept, bağışıklık sisteminin eşleştiricisi olarak tanımladığı T hücrelerinin işlevini etkiler - tüm farklı bileşenlerin iletişim kurmasını ve birlikte çalışmasını sağlar. Koronavirüs yepyeni (veya yeni) olduğundan ve bağışıklık sistemlerimizin çoğu daha önce hiç karşılaşmadığından, aşının hemen öncesinde veya sonrasında T hücrelerinin çalışmasını etkilememek önemli olabilir.
Abatacept (Orencia), IV formu: Son infüzyonunuzdan 4 hafta sonra COVID-19 aşısı alın, ardından bir hafta atlayın ve sonraki infüzyonu yaptırın.
Tipik olarak dört haftada bir IV verilen Orencia için kılavuz, son aldığınız dozdan 4 hafta sonra COVID-19 aşısını yaptırmanızı ve bir sonraki infüzyon için 1 hafta beklemenizi önerir, Program şöyle görünecektir:
Abatacept infüzyonu alın, 4 hafta sonra: COVID-19 aşısı olun, 1 hafta sonra: Bir sonraki abatasept infüzyonunu alın
Rituximab (Rituxan): COVID-19 aşısını sonraki infüzyondan yaklaşık 4 hafta önce yaptırın, sonraki infüzyonu ikinci aşı dozundan 2-4 hafta sonraya erteleyin – mümkünse.
Romatoid artrit, lupus ve vasküliti tedavi etmek için kullanılan bu biyolojik, tipik olarak altı ayda bir uygulanan bir infüzyondur. Kanınızda ve dokularınızda dolaşan B hücrelerini imha eder ve bu da iltihabı azaltmaya yardımcı olur. Öte yandan, aşılara etkili bir bağışıklık sistemi tepkisi oluşturmak için bu B hücrelerine ihtiyaç vardır. COVID-19 aşısını bir sonraki rituximab dozunuza yaklaştırmak- B hücre düzeyleriniz daha yüksek olduğunda- vücudunuzun aşıya daha iyi yanıt vermesini sağlar. Program şöyle görünecektir:
Rituximab infüzyonu alın.
Bir sonraki dozdan 4 hafta öncesine kadar bekleyin (yaklaşık 5 ay sonra) ve COVID-19 aşısı olun
3-4 hafta sonra: İkinci COVID-19 aşısını alın (Moderna veya Pfizer'a bağlı olarak)
2-4 hafta sonra: Bir sonraki rituximab infüzyonunu alın
Bu tür bir program, hastalık aktivitesi uzun bir süre ilaca ara vermeye uygun hastalara önerilir, bu nedenle tüm hastalar için tavsiye edilmeyebilir.
Siklofosfamid infüzyonu: İnfüzyon zamanı geldiğinde COVID-19 aşısı yapılır, bir hafta sonra siklofosfamid infüzyonu verilir
COVID-19 Aşısı Yapmadan Önce ve Sonra İçin Diğer Öneriler
Kılavuz, aşı yapılmadan önce ve sonra akılda tutulması gereken şu ek noktaları da içerir:
ABD'de bulunan mRNA aşıları hakkındaki verilere göre hangisi sizin için mevcutsa , bir aşı diğerine tercih edilmez. Ülkemizde de hangi aşı varsa onu yaptırmak durumundayızç
COVID-19 aşısının ilk dozunda ciddi olmayan bir yan etkiniz olsa bile, yine de ikinci dozu almalısınız . Ciddi yan etkiler arasında şiddetli (anafilaktik) bir alerjik reaksiyon bulunur. Böyle bir durumda 2. doz riskli olabilir. Ciddi olmayan yan etkiler arasında ise enjeksiyon yerinde ağrı ve şişlik, ateş, titreme, yorgunluk ve baş ağrısı gibi semptomlar bulunur. Birkaç gün içinde düzelmeleri beklenir.
Doktorlar, bir COVID-19 aşısı yaptırmadan önce veya sonra antikor seviyelerini kontrol etmek için laboratuvar testleri istememelidir (diyelim ki, bunu inceleyen bir klinik araştırmanın parçası değilseniz).
Aşı olduktan sonra, aşıdan önce olduğu gibi aynı halk sağlığı kurallarına uymaya devam edin (maske takma, sosyal mesafeyi koruma, ellerinizi yıkamak, toplanmalardan ve kalabalıklarda kaçınmak gibi). Diğer bir deyişle, aşı olduğunuz için krorunma davranışlarınızı değiştirmemelisiniz.
Evinizdeki ve yakın ilişkilerinizdeki insanlar, sizi daha da güvende tutmaya yardımcı olabilecek bir “koza oluşturma” etkisi yaratmak için aşı sırası kendilerine geldiğinde beklemeden aşı olmalıdır.
Rehber Nasıl Oluşturuldu
Kılavuz, şu anda veya daha önce ABD Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezlerinde (CDC) çalışan dokuz romatolog, iki bulaşıcı hastalık uzmanı ve iki halk sağlığı uzmanından oluşan bir görev gücü tarafından geliştirilmiştir. Grup, Aralık 2020 ve Ocak 2021'de birkaç kez toplanarak mevcut kanıtları gözden geçirdi ve sonunda "güçlü" veya "orta" düzeyde bir uzlaşıya sahip bu önerileri yayınladı.
Bununla birlikte, kabul etmek gerekir ki altta yatan hastalık, hastalık şiddeti, ilaçlar ve diğer tıbbi nedenlerle hastalar arasında çok fazla değişkenlik vardır ve bu da kararları kişiselleştirmeyi kritik hale getirir.
Kılavuz:
Mevcut bilgi ve kanıtlara dayanmaktadır ve daha fazla bilgi ortaya çıktıkça güncellenecektir.
Çok sayıda yüksek kaliteli veri bulunmadan geliştirilmiştir ve bu nedenle, kişisel durumunuz için kendi doktorunuzun tavsiyelerinin yerini alması düşünülemez.
Sizin için kişiselleştirilmeli ve kendi doktorunuzla ortak karar vermenin bir parçası olarak kullanılmalıdır.
Başka bir deyişle, kılavuz, doktorların ve hastaların COVID-19 aşısı ve ilaçlarda olası değişiklikler hakkında karar vermelerine yardımcı olacak hususları sağlar, ancak bu önerileri mutlak uyulması gereken kurallar gibi kabul etmek için yeterli veri yoktur.
Referans
1. Gelman, Lauren, and Marian Lund. “Getting a COVID-19 Vaccine with Autoimmune or Inflammatory Rheumatic Disease: New Guidance from the American College of Rheumatology.” CreakyJoints, 12 Feb. 2021, creakyjoints.org/living-with-arthritis/coronavirus/covid-19-vaccines/american-college-rheumatology-clinical-guidance-covid-19-vaccine/.