Ektopik ACTH Sendromu
Ektopik ACTH sendromu, adrenokortikotropik hormon (ACTH) ve / veya kortikotropin salgılatıcı hormonun (CRH) artmış salgılanmasına bağlıdır. Bu hormonların aşırı sekresyonu ortaya çıktığında, adrenal kortekste artan bir uyarım vardır, bu da adrenal korteks hormonlarının (glukokortikoidler ve androjenler) üretiminde bir artışa yol açar.
Hareket mekanizmasına göre, ektopik ACTH sendromu, “Itsenko-Cushing Hastalığı” makalesinde yazdığım “Hisenko-Cushing” hastalığına benziyor, ancak ana fark ACTH ve / veya CRH'nin sentezinin kaynağıdır.
Itsenko-Cushing hastalığında, aşırı ACTH salgılanması kaynağı hipofiz adenomudur ve ektopik ACTH sendromunda, hipofiz bezi ile ilişkili olmayan organ ve dokulardır. Bunlar başka endokrin veya endokrin olmayan organlar olabilir.
Ektopik ACTH sendromunun epidemiyolojisi
Hastalık ilk olarak 1928 yılında, akciğer kanseri olan ve hipertisitizm belirtileri olan bir hastada tanımlanmıştır. Otopside genişlemiş bir adrenal bez bulundu.
Ayrıca, sadece ACTH'yi değil, aynı zamanda diğer hormonları sentezleyen tümörler tarif edilmiştir. Örneğin, yüksek seviyelerde prolaktin, paratiroid hormonu, kalsitonin. Ancak en yaygın ektopik ACTH sendromu.
En yaygın ektopik ACTH ürünleri, akciğer kanserinde (tüm vakaların% 50'sinde), akciğer karsinoidinde (% 10), pankreas tümörlerinde (% 10) bulunur.
Ayrıca, bu sendrom tiroid bezi, feokromasitoma, yumurtalık, testis, prostat, özofagus, mide ve kalın bağırsak kanserinin medüller kanserinde ortaya çıkar. Ektopik ACTH sendromu tüm hipertisitizm vakalarının% 15'ini oluşturur. Erkeklerde en yaygın olarak, özellikle sigara içenler.
"Pheochromocytoma" kavramının anlaşılması mümkün olmayan "feokromositoma hakkında bilmeniz gereken her şey" makalesinde ne anlama geliyor?
Ektopik ACTH sendromunun belirtileri
Ektopik ACTH sendromunun tezahürlerinin farklı derecelerde hiperkortisizm vardır. Birincil tümör hızla büyürse, tipik Kaşıntı-Cushing sendromu gelişir.
Ektopik ACTH sendromunun karakteristik bir semptomu, artmış ACTH içeriğiyle ilişkili cilt ve mukoza zarının hiperpigmentasyonudır.
Çoğu hasta için, hiperkorticizm belirtileri karakteristik değildir. Karakteristik obezite yok, aksine aksine kaşeksi gelişir. Bu durumda, baskın belirtiler kas zayıflığı, deri ve mukoza zarının hiperpigmentasyonu, hipokalemi, arteriyel hipertansiyon, steroid diyabettir.
Ektopik ACTH ürünlerinin semptomları hızlıca (birkaç ay içinde) veya yavaşça (birkaç yıldan fazla) gelişebilir. Hastalarda hiperkortizolizmin tezahürlerinin yanı sıra tümör sürecinin karakteristik özellikleri vardır.
Ektopik ACTH sendromunun tanısı
Ektopik bir ACTH sendromundan şüphelenilirse, idrarda günlük serbest kortizol atılımının belirlenmesi, şikayete ve muayeneye göre belirlenir. İdrarda yüksek bir kortizol içeriği elde edildiğinde, küçük bir deksametazon testi gerçekleştirilir. “Deksametazon testi kimin ve nasıl yapıldığı” başlıklı makalede yazdım.
Ektopik ACTH sendromu için, büyük bir deksametazon testi için bir endikasyon olan negatif bir deksametazon testi ile karakterizedir.
Ektopik ACTH sendromu ile test negatif olacaktır. Daha sonra kandaki ACTH tanımı verilir. ACTH'nin bu hastalıkta salgılanması, bozulmuş bir ritim ile gerçekleşir. ACTH normu 2-3 kat aşıyor.
Ayrıca ektopik ACTH sendromunun tanısı için, ACTH prekürsörünün (proopiomelanocortin, pro-ACTH) belirlenmesi anlamlı olacaktır. Bu hastalık ile, bu seviye önemli ölçüde artmıştır. Eğer Hisenko-Cushing hastalığı, ACTH / ACTH = 5: 1 oranı, daha sonra ektopik ACTH sendromu için - 58: 1
ACTH ektopik sendromunda birincil odağı belirlemek için, indiyum etiketli somatostatin (octreoscan) kullanılarak sintigrafi kullanılmıştır.
ACTH ektopik sendromunun tedavisi
Ektopik ACTH sendromunda tedavi, tümör sürecinin yeri ve derecesine bağlıdır. Çoğu durumda, yaygın metastaz nedeniyle radikal tedavi mümkün değildir. Bazı durumlarda, her iki adrenal bezin semptomatik olarak çıkarılması endikedir.
Semptomatik tedavi komplikasyonları da yapılmaktadır: hipertansiyon, diabetes mellitus, osteoporoz, hipokalemi.
Sıcaklık ve bakım ile endokrinolog Dilyara Lebedeva
Ektopik Cushing Sendromu
ACTH proopiomelanocortin (POMC) selefi birçok malign tümör tarafından üretilir, ancak genellikle POMC'yi biyolojik olarak aktif ACTH'ye dönüştüren enzimlerden yoksundurlar.
Cushing sendromunun gelişimi için yeterli ACTH miktarı, bu tür tümörlerin sadece az bir miktarı tarafından salgılanır. İlk olarak ektopik Cushing sendromu sadece endokrin dokuların tümörlerinde (pankreas veya feokromositoma adacık hücreli karsinomu) bulundu, ancak daha sonra bu sendromun farklı tümörlere eşlik edebileceği belirlendi.
Ektopik ACTH sendromu 1960'ların başında Grant Liddle ve ark. malign tümörleri olan hastalarda (yulaf hücresi veya küçük hücreli akciğer kanseri). Daha sonra, bu sendrom benign tümörlerde de (özellikle karsinoid) bulundu. Bu tümörler aylar hatta yıllar boyunca saklı kalabilirler. Cushing sendromu belirtilerinin kademeli olarak gelişmesi ve nispeten zayıf biyokimyasal değişiklikler ayırıcı tanıyı daha da zorlaştırmaktadır. Tümörler kortikotropin salgılatıcı hormon (CRH) üretebilir ve bu gibi durumlarda paraneoplastik Cushing sendromunu hipofiz Cushing hastalığından ayırt etmek daha da zordur. Bazı tümörler ACTH ile birlikte CRH salgılarlar. Ektopik CRH ürünleri bronşiyal karsinoid, medüller tiroid kanseri ve metastatik prostat kanserinde bulunmuştur.
Diferansiyel teşhis
Cushing sendromu (kontrolsüz glukokortikoid üretiminin neden olduğu belirtiler ve semptomlar) çeşitli nedenlere sahip olabilir, bu da bunların başarılı bir şekilde tedavi edilmesi için gereklidir. Bunun nedenleri arasında hipofiz bezi (Cushing hastalığı), adrenal tümörler (veya ACTH'den bağımsız Cushing sendromu) ve ektopik ACTH sendromu tarafından ACTH'nin hipersekresyonu yer alır. Hastaların% 50-80'inde Cushing sendromu hipofiz bezindeki patolojik bir süreçten,% 5-30'unda adrenal bezlerin adenomları (ve nadiren kanser ile),% 10-20'sinde ise ACTH'nin ektopik sekresyonundan kaynaklanır.
Ektopik ACTH sendromuna çeşitli tümörler eşlik edebilir. Malign tümörler, özellikle küçük hücreli akciğer kanseri, bu sendromun ilk klasik tanımlarında geçerli olmuştur. Bununla birlikte, ektopik ACTH sendromu vakalarının çoğunluğu, saptanması oldukça zor olan akciğer mikrokarcinoid de dahil olmak üzere iyi huylu tümörler ile ilişkilidir.
Cushing sendromunun tanısı klinik bulgulara dayanarak belirlenir ve biyokimyasal verilerle doğrulanır: günlük idrarda serbest kortizol seviyesinde önemli bir artış ve 1 mg deksametazon ile gece baskılayıcı bir testten sonra plazmada azalmanın olmaması. Yüksek bir kortizol konsantrasyonu bulduktan sonra, plazmadaki ACTH düzeyini belirlemek gerekir. Ektopik ACTH sendromunun klasik formlarında (genellikle malign akciğer tümörleri olan hastalarda), ACTH düzeyi önemli ölçüde artmıştır. Bununla birlikte, yavaş büyüyen benign tümörlerde ve hipofiz Cushing hastalığında üst üste binme bulgularının sonuçları, derinlemesine diferansiyel tanı amaçlı biyokimyasal çalışmalar gerektirir. Klinik olarak aşikar tümörlerde, radyoimmunoassay yöntemiyle belirlenen ACTH düzeyi, özellikle yüksek düzeydedir [390-2300 pg / ml (87-511 pmol / l)]. Gizli tümörleri olan hastalarda, pituiter Cushing hastalığı [42-428 pg / ml (9.3-95 pmol / l)] 'dan farklı değildir. Plazma ACTH seviyeleri 200 pg / ml'nin (44.4 pmol / l) üzerinde genellikle ektopik ACTH sendromunu gösterir. Ancak, bu gibi durumlarda, tümörün görselleştirilmesi gereklidir.
yüksek kortizol ve ACTH seviyelerinin saptanması üzerine test derecesi ACTH eksojen glukokortikoidler bastırdı. Klasik Cushing deksametazon genellikle ACTH ve kortizol azaltır. Bununla birlikte, ektopik ACTH sendromu ile birlikte tümörler, genellikle deksametazon nispeten küçük bir doz tepki vermez. Bu gibi durumlarda, yüksek dozda deksametazon ile baskılayıcı bir test gerçekleştirin. Deksametazon, 2 mg ya da tatbik edilir (günlük idrar ya da plazma kortizol seviyesinde serbest kortizol ölçümü ile) ya da (plazma 8'de kortizol kararlılıkla) bir karışımı, 8 mg'lık bir dozda 2 gün boyunca her 6 saat. Her iki durumda da, idrarda serbest kortizol Cushing hastalığı ve plazma içerisindeki konsantrasyonu ile en az iki kez daha azalması gerekiyor. Bununla birlikte, aynı ektopik ACTH sendromu (yanlış pozitif sonuçlar) hastaların 15-33% gözlenir. Buna ek olarak, Cushing hastalığı çalışılan parametrelerin hastaların% 10-25 daha az bir oranda (yanlış negatif) indirgenir. Gece testi, klasik iki günlük testten daha spesifik ve doğru gibi görünüyor.
CRH pratikte artmaz uygulandığında Hipofiz Cushing hastalığı ACTH veya ACTH adrenal Cushing genesis seviyesinin ektopik salgısı oysa AWG hassasiyetini muhafaza kortikotrofy. en az% 20 - Bir plazma ACTH seviyesi periferik kanda en az% 50 oranında artmış ve kortizol konsantrasyonu ise örnek pozitif kabul edilir. ACTH ve 50% 'den% 100 daha fazla kortizol artış, neredeyse ektopik ACTH sendromu tanısı dahil değildir. Ancak, bu gibi durumlarda, bu testin yanlış pozitif ve yanlış negatif sonuçları hastaların yaklaşık% 10'unda bulunur. Ayrıca, yanlış pozitif sonuç hipofiz Cushing hastalığı yanlış tanı giden zaman tümörler CRH salgılanmasını gözlenmiştir.
Bu nedenlerden dolayı, birçok klinikler öncesi ve BKY giriş sonra (hipofiz bezinden akan kanı alır) alt sinüslerin kandaki ACTH tanımlamak tercih ve böyle bir deneme halen altın standart olarak kabul edildiğini. Kan Petrosal sinüsten ve bir çevresel damardan aynı anda çekilir ve bu kaynakların plazma ACTH seviyelerini hesaplamaktadır. Cushing hastalığı, bu oran başlangıçta en az 2.0 olması ve AWG giriş sonra gereken - az olmayan 3.0'dan daha. Başlangıçta ektopik ACTH sendromu, çoğunlukla, tatbikat AWG artar sonra en az 2.0 ve değilken. Nadir görülen ektopik KRG sendromu vakalarında başlangıç oranı 2.0 olabilir. CRH ile uyarılması test durumlarda hemen hemen% 100 olarak hipofiz ve ektopik ACTH üretiminin ayırt sağlar. Kural olarak, çeşitli örnekleri birleştirerek radyasyon çalışmaları öncesinde biyokimyasal bir tanı koymaya çalışırlar.
Daha örneğin karsinoembriyonik antijen, somatostatin, kalsitonin, gastrin, glukagon, VIP, bombesin, pankreatik polipeptit, alfa-fetoprotein ve diğerleri gibi ektopik ACTH sendromu salgılanan peptid ve tümör belirteçleri olan hastaların% 70 daha. Bu bileşiklerin salgılanması, ACTH'nin bir ekstrahipofizer kaynağını gösterir. Bununla birlikte, bu peptitlerin çeşitli ve bunların tanımının yüksek maliyeti göz önüne alındığında, şüpheli ektopik ACTH sendromu hakkında çalışmalar pek haklı.
Bu sendromun gelişmesi için sorumlu tümörlerin yerelleştirme bulmaktan tipik genellikle mümkün küçük hücreli akciğer kanserini tespit kolaylaştırır akciğer grafisi, ile başlar. Öte yandan, bronşiyal karsinoidin bu çalışmada tespit edilmesi zordur. Bazen bir tümör Cushing sendromu belirtilerinin başlangıcından sadece 4-5 yıl sonra tespit edilir. Her durumda, (o timik karsinoid tespit etmek mümkün olduğu birlikte) göğüs BT taramaları yapılabilir. ektopik ACTH sendromunun neden olduğu diğer tümör adrenaller ikili genişleme (sinüs tezahürü ACTH aşırı salgılanması) onaylar ve belirleyebilir BT karın kullanılarak (örneğin, feokromositom ve pankreatik adacık tümörü). radyasyon teknikleri kullanılarak bu mikroadenoma rasgele tanımlanmış ve sağlıklı bireylerin% 10-20 itibaren algılama Hipofiz mikroadenoma MR, ektopik ACTH sendromu dışlamaz akılda tutulmalıdır.
Neredeyse 80 tümörler ektopik ACTH-üreten, ekspres somatostatin reseptörlerinin% ve bu yüzden bunların saptanmasında önemli bir rol bir oktreotid tarama oynayabilir. 123 I- ya da In-oktreotid 111 Tarama medüller tiroit kanseri, küçük hücreli akciğer kanseri, adacık hücre tümörleri, feokromasitoma ve diğer tümörleri tespit edebilir.
18F-deoksiglukoz (PET DBR) ile tsozitronno emisyon tomografisi (kateterizasyon alt Petrosal sinüs kanıtlanmıştır), dış ACTH sendromu CT veya MRI üzerinde bir avantajı vardır olduğunda. Bununla birlikte, bir somatostatin analoğu tarama bu konuda CT veya MRI ile bağlantılı olarak [111 In-dietilentriaminpentatsetat-D-Phe-pentreotidom (OktreSkan)] daha yüksek bir hassasiyete sahiptir.
Klinik belirtiler
Cushing sendromu yüzü (Ay yüz) üzerinde aşırı şişman erkek tipi, yağ birikimi ortaya çıkar, boyun ve omuz kemeri (buffalo kamburu), mor çizgiler, hipertansiyon, yorgunluk, bozulmuş glukoz toleransı, osteopeni, kas zayıflığı, kanama rahatsızlıkları, depresyon, hirsutizm ve ödem. ektopik ACTH sendromu ise tümörün tipine bağlı olarak bu işaretlerin hepsi oluşur ve bunlardan bazılarıdır edebilirsiniz. Bazen tamamen yoksundurlar. Nitekim, bu sendromun ilk açıklama onun böyle miyopati, kilo kaybı ve elektrolit metabolizması bozuklukları gibi tezahürleri, yerine yavaş yavaş gelişen Cushing hastalığı klasik belirtileri vurguladı için. Hiperpigmentasyon da Cushing hastalığı için daha ektopik ACTH sendromunda daha yaygındır. Yaşlı erkeklerde aşırı kortizol genellikle ektopik ACTH sendromu ile tespit ederken, genç ve orta yaşlı ACTH üreten hipofiz adenomu ile ilişkili vakaların büyük bir oranda bunu. Ektopik ACTH sendromu tipik belirtileri glukoz toleransını (doğrudan ya da diyabet) ve Hipokalemik alkaloz bozulmaktadır. Bu hastalarda kortizol seviyeleri genellikle çok büyük ölçüde artmıştır ve bu nedenle fırsatçı enfeksiyonlar (genellikle mantar) çeşitli tabidir.
Yavaş gelişen ve gizlenen ACTH üreten tümörler, klasik Cushing hastalığı ile aynı belirtilere sahip olabilir ve bu da bu durumların ayırıcı tanısını zorlaştırır.
Giderek kortizol (ve Cushing sendromunun klasik belirtileri) artmış seviyelerinin neden diğer hormonlar, adrenal korteks hücreleri için reseptörlerin ektopik ekspresyonunun olduğu durumlarda tespit edildi. glukokortikoid salgısı, diğer hormonlar satırları uyarmak çünkü Cushing Sendromu, bu ACTH bağımsız altındadır. Bu durumlarda kalbinde G-proteini ile ilişkili reseptörlerin yapısal aktivasyonuna şartına bir gen mutasyonu "edinim fonksiyonu» (fonksiyon kazanımı) ile yalan. GIP için reseptörlerin ektopik ekspresyonu, vazopressin (V)2 ve V3), serotonin (5-HT7) ve β-adrenerjik reseptörler. Artan aktivite veya eutopik serotonin reseptörlerinin (5-HT) sayısında bir artış da kortizolün sekresyonunun artmasına yol açar.4), LH ve adrenal korteks hücreleri üzerinde vazopressin (V). Ne zaman GIP reseptörlerinin ektopik ifade kortizol salgısında artış yemeği neden olur. adrenal hiperplazi LH reseptörlerinin İfade makrouzelkovoy bu bezleri eşlik etti. Bu hastalarda gebelik sırasında hafif cushingoid özellikleri gözlenir ve menopoz sonrası kademeli olarak net bir Cushing sendromu geliştirmektedir. Bu Cushing sendromu, diğer hormonların aracılı ektopik veya otopık reseptörleri ile birçok hasta vurgulamak önemlidir, makrouzelkovaya adrenal hiperplazi vardır.
ACTH-ektopik sendromu
ACTH-ektopik sendrom, bir ektopik tümörün adrenokortikotropik hormon ve / veya kortikotropin salgılatıcı hormon ürettiği, adrenal korteks tarafından kortikosteroid üretiminin artmasıyla eşlik ettiği, polisomptomatik bir nöroendokrin patolojidir. Karakteristik özellikler, deri ve mukoza zarının hiperpigmentasyonu, ilerleyici hipotansiyon, obezite, arteriyel hipertansiyon, eklem ağrısıdır. Tanı, ACTH ve kortizol, X-ışını ve neoplazinin yerini belirlemenizi sağlayan diğer görüntüleme yöntemleri için bir kan testi içerir. Tedavi tümörleri (radyoterapi, kemoterapi, cerrahi) ortadan kaldırmayı amaçlamaktadır.
ACTH-ektopik sendromu
1928'de, ilk olarak akciğer kanseri olan bir hastada hiperkortizolizm belirtileri açıklandı. Sadece birkaç on yıl sonra, 1960 yılında, araştırmacılar hipofiz bezi dışındaki tümörlerin ACTH benzeri bileşikler salgılayabildiklerini kanıtladılar. Bu, bağımsız bir nosolojik birimi - ACTH veya ACTH-ektopik sendromun (ACTH-ES) ektopik üretim sendromunu tanımamızı sağlamıştır. Bu hastalığın prevalansı düşüktür - genel nüfustan 10 milyon kişi başına 4-12 vaka. Teşhis edilen endojen hiperkortizolizm olguları arasında payı% 12-20'dir. Epidemiyolojik göstergeler 50 ila 60 yaş arası kişiler arasında anlamlı derecede yüksektir, cinsel dağılım da eşittir.
ACTH-ektopik sendromun nedenleri
Sendromun oluşumunun temeli, adrenokortikotropik hormonun (daha az yaygın olan kortizorelin) eksternal lokalizasyon ve orijinli ekstrahipofizis tümörleri tarafından ektopik sekresyonudur. Tümörler malign, çoğu metastaz yayılması ve nüks gelişmesi eğilimi ile agresif gelişim ile karakterize edilir:
- Göğüs tümörleri. Olguların% 36-46'sında neden bronşların karsinoid neoplazmlarıdır. Hastaların% 18-28'inde küçük hücreli akciğer kanseri,% 3-16'sında medüller tiroit kanseri,% 5-16'sında timüsün nöroendokrin tümörü saptanmıştır.
- Diğer sitelerin tümörleri. Daha az sıklıkla, gastrointestinal organlar (% 1-6), pankreas (% 5-13), mesane, böbrekler, yumurtalıklar, prostat, meme bezleri, parotis ve tükürük bezleri ve cilt ACTH salgılayan tümörler için lokalizasyon alanları haline gelir. Feokromasitoma hastaların% 9-23'ünde bulunur.
- ACTH'nin bilinmeyen kaynağı. Tanı prosedürlerinin karmaşıklığına ve bilgilendirilmesine rağmen, hastaların% 12-25'inde tümörün salgılanan hormonlarının lokalizasyonunu kurmak mümkün değildir. Bu gibi durumlarda, ACTH'nin ektopik oluşumunun yapısı açık kalır.
patogenez
Corticorelin - hipofiz bezinin anterior hipofiz bezini etkileyen ve içindeki adrenokortikotropin salgılanmasını uyarıcı hormonu. ACTH, glukokortikoidlerin üretimini dolaylı olarak aktive ederek adrenal korteksin aktivitesini etkiler. ACTH-ES'de adrenokortikotropin, hipofiz bezinin dışındaki tümör hücrelerinden izole edilir. Ayrıca, küçük miktarlarda kortizorin, prolaktin, serotonin, gastrin, lüteinizan ve folikül stimüle edici hormonları sentezler. Baskın bozukluk hipotalamik-hipofiz sisteminin işlevini "geri besleme" ilkesine göre engelleyen hiperkortizolemidir. Aynı zamanda, ACTH hiperfonksiyonu adrenal bezlerin kortikal tabakasının demet ve retiküler bölgelerinin aktivitesini arttırır. Aşırı kortikosteroidler hastalığın semptomlarının kaynağını açıklar - deri pigmentasyonu, displastik obezite, arteriyel hipertansiyon, osteoporoz, karbohidrat metabolizması bozuklukları. Patanatomi düzeyinde, hiperplazi ve huzme zonunun hipertrofisine bağlı adrenal bezlerde anlamlı bir artış tespit edilmiştir.
ACTH-ektopik sendromun belirtileri
Klinik tablo, hiperkortizolizmin karakteristik belirtileri ile sunulmaktadır. Arteriyel hipertansiyon, proksimal alt ekstremitede progresif kas güçsüzlüğü ve hiperpigmentasyon öne çıkmaktadır. Kan basıncındaki artış periyotları, hormon üreten bir tümörün aktivitesine bağlıdır, birkaç saatten birkaç güne veya haftaya kadar süren, dalgakapalı olabilirler. Kas güçsüzlüğü, yorgunluk, sürekli fiziksel yorgunluk hissi ile kendini gösterir. Çoğu hasta bacak kaslarının hipotonisini rapor eder - merdiven çıkma, sandalyeden kalkma, her zamanki mesafeden yürüyememe. Cilt kuru, pullu, mor hale gelir. Sürtünme bölgelerinde pigmentasyon gelişir. Cilt daha incedir, görünür damar damarları olur. Elastikiyeti kaybolur, kalça, uyluk, karın ve aksiller oyukların çevresinde mavi-mor ve koyu kırmızı şeritler şeklinde gerilmeler oluşur.
Bazı hastalar displastik obezite geliştirir - aşırı yağ dokusunun düzensiz dağılımı. Yağ birikiminin ana yerleri gövde, yüz ve boyundur. Karın genişler, uzuvlar zayıf kalır, süzülür. Bir kişi yuvarlaklık kazanır, dolunay gibi görünür - “ay yüzü”. İskelet sistemi bozuklukları osteoporozdur. Yüz, kafatası, omurga, ayak ve ellerin kemiklerinin büyüklüğü ve şekli değişir. Hastalar eklem sertliği ve ağrı hissinden şikayetçidir. Kemiklerin sık görülen kırıkları ve deformiteleri.
Kadınlarda cinsiyet hormonlarının dengesizliğinin bir sonucu olarak, adet döngüsü bozulur ve hirsutizm gelişir - erkek tipi saç büyümesi. Erkeklerde, güç azalır, jinekomasti oluşur, sesin tını değişir. Kortikosteroidlerde uzamış bir artış, pankreasta işlev bozukluklarına neden olur; steroid semptomları, ilgili semptomlarla birlikte oluşur - poliüri, artmış susama, halsizlik, yorgunluk ve genel hasta sağlığı.
komplikasyonlar
Uzun vadede ACTH-ES, solunum, kardiyovasküler, kemik, sindirim ve üriner sistem bozuklukları ile komplike hale gelir. Fiziksel zayıflık astenik sendromun gelişmesine yol açar - hastalar duygusal olarak kararsız, ağrılı, irritabl, dağınık hale gelir. Glukokortikoidlerin etkisi altında, bağışıklık azalır, bronşit, pnömoni, tüberküloz, piyelonefrit riski artar, mide ve bağırsak mukozasının bütünlüğü bozulur ("steroid ülser"). Yüksek tansiyon anjina, miyokardiyal enfarktüs, felci provoke eder.
tanılama
Hastaların muayenesi bir endokrinolog tarafından daha az sıklıkla bir onkolog tarafından gerçekleştirilir. Teşhis, çeşitli problemleri çözme üzerine odaklanmıştır: bir uzman, yüksek ACTH düzeyini tanımlamak, hormon salgılanmasının kaynağını belirlemek ve ACTH-ektopik sendromu, Itsenko-Cushing hastalığı ile ayırt etmek zorundadır. Zorunlu araştırma yöntemleri şunlardır:
- Klinik araştırma ve inceleme. Doktor tıbbi geçmişi toplarken kanser veya kanser için risk faktörlerini (kalıtım, sigara, iyonize radyasyon, akciğer hastalığı) öğrenir. Eklemlerde kas güçsüzlüğü, yüksek tansiyon, pigmentasyon, kilo alma, rahatsızlık ve ağrı şikayetleri ile karakterizedir. Muayenede, yapının displastikliği, “ay yüzü”, kuruluk, cilt soyulması ve ciltte lokal kızarıklık, stria görülebilir.
- Kan ve idrar testleri. Kan plazmasında, 100 ila 1000 pg / ml arasında bir ortalama ACTH içeriği belirlenir. Kortikotropin seviyesi 200 pg / ml ve üzeri seviyelere yükseldi. İdrar proteinlerinde eritrositler, silindirler, yüksek konsantrasyonlarda kortizol, glukokortikoidler ve metabolitleri tespit edilir (17-ОКС, 17-КС). Ayırıcı tanıda ACTH çeşitli venlerde incelenir, deksametazon ile test yapılır.
- Topikal tanı. Kullanılan tomografik teknikler. Arama, ektopik tümörün en yaygın bölgesi olduğu için göğüsle başlar. Akciğerlerin bilgisayarlı tomografi, ultrason ve radyografik muayenesi. Topikal çalışmalar, tanıların önemli bir parçasıdır, bazen 3-5 yıllık bir süre boyunca gerçekleştirilir, ancak her zaman hacimsel oluşumların yeri hakkında bilgi elde etmelerine izin vermezler.
ACTH-ektopik sendromun tedavisi
Etiyotropik tedavi, ACTH üreten neoplazmların eliminasyonunu içerir. Aynı zamanda, adrenal korteksin fonksiyonunu normale döndürmek ve normal glukokortikoid seviyelerini eski haline getirmek için önlemler alınmaktadır. Terapötik yöntemlerin seçimi, neoplazinin lokalizasyonu, onkolojik sürecin doğası ve hastanın sağlığının durumu ile belirlenir. Şu anda, endokrinoloji ve onkolojide aşağıdaki yöntemler kullanılmaktadır:
- Tümörün cerrahi olarak çıkarılması. Ameliyat, sendrom için en etkili tedavidir. İşlemden önce hastanın durumu optimize edilmeli, bu nedenle hipokortismik bir ilaç ilacı düzeltmesi, steroidogenez inhibitörleri kullanılarak gerçekleştirilir. Ameliyattan sonra rekürrens riskini azaltmak için radyasyon tedavisi önerilmektedir.
- Kemoterapi, radyasyon tedavisi. Kanser, metastaz veya diğer kontraendikasyonların yaygın yayılımı nedeniyle bir tümörün çıkarılmasına yönelik bir operasyonun yapılamadığı durumlarda konservatif yöntemler kullanılır. Tedavi rejimi, kanser patolojisi tipi tarafından belirlenen doktor tarafından tek tek seçilir.
- Bilateral adrenalektomi. Ektopik hormon sekresyonunun kaynağı belirlenemiyorsa, hastalara adrenal bezlerin bilateral çıkarılması gösterilir. Adrenalektomi sonrası yaşam boyu hormon replasman tedavisi önerilmektedir.
- Semptomatik tedavi. İlaç tedavisi karbonhidrat metabolik bozuklukları, protein eksikliğini ve elektrolit dengesizliğini ortadan kaldırmak için kullanılır. Antihipertansifler, aldosteron antagonistleri, potasyum preparatları, hipoglisemik ve anti-osteoporotik ilaçlar kullanılır.
Prognoz ve önleme
ACTH-ES'nin sonucu, hiperkortizolizmin şiddetine, tümörün malignitesine, büyüklüğüne ve agresifliğine bağlıdır. Hastalığın erken teşhisi ve ACTH salgılayan neoplazmın zamanında saptanması ile uygun bir prognoz mümkündür. Önleme, kanser patolojisi gelişme riskini azaltan önlemlere dayanır. Göğüste lokalize bir tümörün sendromun yaygın bir nedeni olmasına bağlı olarak, sigarayı bırakmak, akciğer hastalıklarının erken saptanmasına ve tedavisine, kalıtsal yükün varlığında, düzenli tarama testlerine tabi tutulmasına dikkat edilmesi önerilir.
ACTH, hiperkortisizm ile birlikte ektopik bir sendromdur. Klinik durum.
ACTH-ektopik sendrom, kortikotropin salgılatıcı hormon (CRH) ve / veya adrenokortikotropik hormonun (ACTH) bir ektopik tümör (apudoma) tarafından salgılanması, adrenal korteks tarafından hormon üretiminin artması ve klinik tablonun geliştirilmesi ile oluşan ciddi bir multisptomatik hastalıktır.
Çeşitli lokalizasyonların ACTH üreten tümörleri, diffüz nöroendokrin sisteminin (DNES) veya APUD-sisteminin bir hücresinden (APUD: amine prekürsör alımı ve dekarboksilasyonundan) kaynaklanır. Apudositler nöroektodermden türetilmiştir. İlk kez ektopik hormon salgılanması sendromu G. Liddle ve ark. 1968 yılında, R. Gilleman, APUD teorisinin geliştirilmesi için Nobel Ödülü'ne layık görülmüştür. DNES'in ACTH-ektopik tümörlerinin çeşitleri, çeşitli lokalizasyonların karsinoidleri ve malignite dereceleridir. ACTH'nin ektopik üretimi, Cushing sendromunun tüm vakalarının% 10'unda ve Cushing sendromunun ACTH'ye bağlı varyantının% 25'inde bulunur. ACTH-ektopik tümörlerinin% 60'ı, aşağıdakileri içeren, göğüs boşluğu organlarının tümörleri tarafından işgal edilir: 1) yavaş tümör büyümesi ve uzun ömür beklentisi ile karakterize bronkopulmoner karsinoid - tüm ACTH-ektopik tümörlerin% 36-46'sı, 2) hızlıca karakterize küçük hücreli akciğer kanseri Büyüme ve sürecin erken genelleştirilmesi -% 8-20, 3) Paraneoplastik sendromlarla ilişkili çoğu vakada görülen timüs karsinoid -% 8-10. Akciğer karsinoidlerinin prevalansı 100 000 popülasyonda 0, 7-4, 8'dir (tüm primer akciğer tümörlerinin% 2'si). Tipik karsinoid akciğer prevalansı tüm karsinoidlerin% 7-25'idir. ACTH üreten akciğer karsinoid varyantı tüm akciğer karsinoidlerinin% 1-2'sidir. 50 yıldan az bir yaşta, TK ve AK akciğere sahip kadınlar, hastalar arasında baskındır, 50 yıl sonra, bu karsinoidler, kadınlarda ve erkeklerde eşit olarak yaygındır.
Klinik tablo cilt ve mukoza zarında şiddetli hiperpigmentasyon, ilerleyici kas güçsüzlüğü, özellikle alt ekstremitelerde (genellikle sandalyeden kalkmak imkansız), şişman, yüz ve boyundaki yağ birikimi ile şişmanlık, siyanotik siyanotik renkte ciltte çatlakların görünümü, artma ile karakterizedir. kan basıncı, osteoporozun klinik belirtileri görülür. İnflamatuar süreçlere eğilim vardır. Kadınlar amenore, hirsutizm, hipertrikoz var. Erkeklerde, güç rahatsız edilir, jinekomasti gelişir, ses değişir. Diyabet belirtileri vardır.
Ektopik ACTH sendromlu hastaların teşhisi ACTH, kortizol üretiminin ve kortizol sekresyonunun günlük ritminin, tümör lokalizasyonunun saptanması için topikal tanının, hiperkortisminin ayırıcı tanısının ve hastalığın şiddetinin açıklığa kavuşturulması için ek inceleme yöntemlerinin belirlenmesini içerir.
Plazmadaki ACTH içeriği ektopik sendrom tanısı için önemli bir göstergedir. Seviyesi genellikle 100 ila 1000 pg / ml ve üstü arasında yükselir. Ektopik sekresyon sendromu ACTH'si olan hastaların yaklaşık 1 / 3'ü, Buenko-Cushing hastalığında olduğu gibi bu hormon seviyesinde de aynı artışa sahip olabilir.
ACTH ektopik üretim sendromu için tanı planında, 200 pg / ml'nin üstünde kortikotropin içeriğinde bir artış ve çeşitli venlerde adrenokortikotropik hormonun içeriğinin seçici tayini sonuçları önemlidir. ACTH ektopik üretim sendromunun tanısında önemli bir rol, alt temporal sinüsün kateterizasyonu ile elde edilen ACTH konsantrasyonunun, periferal vendeki hormonun eş zamanlı olarak belirlenen seviyesine oranı ile oynanmaktadır. Ektopik tümörlerde bu rakam 1, 5 ve altı iken, Itsenko - Cushing hastalığında 2, 2 ila 16, 7 arasında değişmektedir. Yazarlar, düşük temporal sinüste elde edilen ACTH indeksinin kullanımının, daha güvenilir olduğuna inanmaktadır. juguler vende.
Ektopik bir tümörün topikal tanısında alt ve üst vena kava retrograd kateterizasyonu kullanılır ve kan sağ ve sol adrenal bezlerden ayrı olarak çizilir. Bu örneklerde ACTH içeriğinin araştırılması, ektopik bir tümörün tespit edilmesini mümkün kılmaktadır.
Ektopik tümörlerin topikal tanısı zordur. ACTH'nin seçici tayinine ek olarak, bu amaçla çeşitli radyolojik yöntemler ve bilgisayarlı tomografi kullanılmaktadır. Aramalar, ektopik tümörlerin en sık lokalizasyon alanı olarak göğüsle ilgili bir çalışma ile başlamalıdır. Akciğerlerin tomografik incelemesinde göğüs tümörleri (akciğer ve bronşlar) ana grubunu belirlemek. Çoğunlukla, bu organın yulaf hücre karsinomu odakları, sendromun başlangıcından 3-4 yıl sonra, genellikle adrenal bezlerin çıkarılmasından sonra, çok zayıf, zayıf ve son zamanlarda teşhis edilir.
Tedavisi. Tedavinin amacı, tümörü bir ACTH kaynağı olarak çıkarmak ve adrenal korteksin fonksiyonunu normalize etmektir. ACTH'nin ektopik üretim sendromu için tedavi seçimi, tümörün konumuna, tümör sürecinin genişliğine ve hastanın genel durumuna bağlıdır. Tümör inoperablitesinde radyasyon tedavisi ve kemoterapötik tedavi kullanılır.
Yukarıdakilerin hepsi, ACTH-ES'den mustarip her bir hastanın başarılı tedavisinde klinik deneyim birikiminin büyük önemini ve ilgisini göstermektedir.
Klinik durum.
Kasım 2014'te, 53 yaşında bir hasta kas güçsüzlüğü, 160/90 mm'lik kan basıncında artış şikayeti ile hastaneye yatırıldı. Hg, terleme, uykusuzluk, yüz kızarma, çınlama, kulak çınlaması. ağızda iştah kaybı, kuruluk ve acılık kaybı.
anamnez Gönderen: o ilk artmış kan basıncı 160/100, 6 kadar kan glukoz seviyelerine işaret zaman bir yıl boyunca kendini hasta gördüğü, 5 sabit bir hipotansif terapi, karbonhidrat kısıtlanması ile diyet tedavisine bulunmaktadır. Haziran 2014'te, muayene sırasında 8. göğüs vertebralarının bir kompresyon kırığı. Omurganın röntgen dansitometrisine göre, KMY'de osteoporozda bir azalma gözlendi. Osteoporoz, damlama içinde / içinde zendronik asit 5 mg (Aklasta 100ml) ile tedavi edildi. Eylül 2014'ten bu yana, bacaklarda artan kas güçsüzlüğünün ortaya çıktığını, kan basıncında 160/90 mm'lik bir artış olduğunu belirtti. Hg. St Kasım 2014'te 9 0 kan glikozundaki artış ve inceleme sırasında K + 1, 6 mmol / l bir azalma gösterdi, burada FGBI "Klinik bolnitsa№1" HPA RF hastaneye yukarıdaki şikayetleri ile bağlantılı olarak, endokrinoloji hitap. sodyumun 130 mmol / 1'e indirgenmesi, hiperglisemi 11, 2 mmol / 1'ye düşürülmesi.
Muayenede: Cilt temiz, kuru. Yüzün hiperemi, boyun. Beyaz çiçek dil pembe. Subkutanöz yağ dokusu, esas olarak abdominal tipte aşırı şekilde gelişir, dağılımı omuz kemiği, supraklaviküler boşluklar, servikal vertebranın üstünde birikme ile displastiktir. Görüldüğü zaman, tiroid bezi genişlemez, palpasyon heterojen, esas olarak solda, yoğun, ağrısızdır. Tremor değil. Strii hayır. HELL 137/100. mm. Hg. St, darbe 78 atım / dk. Günde 1-2 kez dışkı, idrara çıkma normaldir.
Başvuru için veri laboratuvar kan testleri:
Potasyum 1. 60 (3. 60-5.30) mmol / 1 Sodyum 130 (135-152) mmol / 1.
CBC: lökosit (WBC), 24. (4-9 Aralık 10), E9 / L platelet (trombosit) 142 (180-320) x10e9 / l hemoglobin (HGB) 157 (130-160) g / L Eritrosit ( RBC) 5. 23 4-5 10e12 / l, ESR 4-6-20 mm / saat.
Hormonal kan testi:
TSH 0. 05 (0. 35-4. 94) uMU / ml, T3 içermeyen 3. 2 (2. 63-5. 7) pmol / 1 T4-tiroksin içermez 12. 3 (9-19. 5) pmol / L, AT-TPO 0 (ila 5. 61) IU / ml, AT-TG 0. 6 (ila 4.11) IU / ml, C-peptid 3.18 (0.78-5.19) pmol / l. STG 0'dan küçük, 2mu / l.
8 am: Adrenokortikotropik hormon 47. 2 pmol / l (1. 6 - 13. 9)
8: Kortizol (Kortizol) 3390 (138 - 635) nmol / 1
23 saat: Adrenokortikotropik hormon 35. 8 pmol / l
23 saat: Kortizol (Kortizol) 3090 nmol / l
Kortizol için günlük idrar analizi: Kortizol 25113 (262. 10 - 4083. 30) nmol / gün.
Beynin MRG'si: fokal patoloji saptanmadı.
Göğsün BT taraması: Sağ akciğerin orta lobunun küçük periferik formasyonu. (Sağ akciğerin orta lobunun S4'ünde, oval bir şekil oluşumu, 7x9x7mm'ye kadar net düz konturlarla homojen bir yapının yumuşak doku oluşumu olarak tanımlanır). ICC'de hemodinamik bozukluk belirtileri. Bilateral küçük hidrotoraks. Böbreküstü bezlerinin diffüz hiperplazisi.
Kontrastlı karın boşluğunun MSCT'si: Karaciğerin sağ lobunun S4'ünde, net konturlar içeren hiper-kapsamlı bir eğitim ortaya çıkar, p 16x19mm, zıt kontrastı biriktirmez. Her zamanki formun sağ ve sol böbrekleri. Sol böbrek -kista r 16x21mm orta segmentinde. Sol adrenal bezin 25 mm'ye kadar olan düzensiz kalınlaşması, vücut ve sağ adrenal bezin medial bacağı 10 mm'ye kadar çıkmaktadır. Minimal sol taraflı hidrotoraks. Sağ akciğerde tek fokal fokal akciğer dokusu.
Ön tanı: Şiddetli hiperkoktizmi olan ACTH-ektopik sendromu. Su ve elektrolit bozuklukları: hipokalemi. Her iki adrenal bezin hiperplazisi. Sağ akciğer eğitim orta lob. İnsülin terapisinde Steroid diabetes mellitus. Sistemik steroid osteoporozu. 8. torakal vertebranın 6. 14 g. Endişeli ve depresif bozukluk. Hipertansiyon II Aşaması. 3. sınıf risk4. NC IIFC (HYHA). Yüzeysel gastroduodenit. Yüzeysel kolit. Kronik piyelonefrit, remisyon. Sol böbreğin kisti.
Tedavi: 1. Ketoconazole 200 mg günde 4 kez. 2. Veroshpiron günde 300 mg. 3. Kaliya Normin 1tab günde 3 kez. Pozitif dinamiklerle (günde 1200mg).
Sonra hasta steroid diyabet, steroid osteoporoz, hipertansiyon, hipokalemi gelişmesi ile şiddetli endojen hiperkortizolizmin oluşumunu açıklamak için alt sinüslerden kanın seçici toplanması için FGBU Enz yatırıldı, keskin ile, (635 kadar) günlük idrar 14496nmol / gün kortizol içeriğini arttı ACTH kanı 47, 2/35, 8nmol / l (13, 9'a kadar). Seçici kan numunesi alma verilerinin ışığı altında ve beyinde MRI veri merkezi oluşum hiperkortizolizmin varlığını ve sağ akciğer oluşumu IVsegmente s 7, 0h9, 0h7 formasyonun 0mm cerrahi tedavi mevcudiyetini hariç.
18. 12. 14g hastaya mediastinal lenf nodülü diseksiyonu ile sağda median lobektomi yapıldı.
Erken postoperatif dönemde kortizol seviyesinde 1573, 4nmol / l'den 364nmol / l'ye düşerken, ACTH düzeyi 2, 8mg / ml'ye indi. Böbrek yetmezliği için Solu-Cortef, aşağıdaki şemaya göre tedavi edilmiştir: 300 mg IV (18.12.2014) ve günde 100 mg 2 kez. Bu nedenle, ACTH-ektopik sendrom için ameliyattan 8 gün sonra bir hasta, ikincil adrenal yetmezlik gelişimi üzerine klinik ve laboratuvar verilere sahipti. Adrenal yetmezlik hormon replasman tedavisinin düzeltilmesi, Cortef dozunun günde 40 mg'a yükselmesiyle gerçekleştirildi;
Histolojik ve immünohistokimyasal çalışmalara göre: çalışmaya alınan materyal içinde, oldukça farklılaşmış bir nöroendokrin akciğer tümörü (tipik karsinoid) morfolojik görüntüsü.
ÖD 56 (Cell Margue, klon 123С3), proliferasyon işaretçisi Ki67'nin indeksi,% 3, 5'e eşittir. pT1pN0, cM0.
Klinik teşhis: Şiddetli hiperkortismik ACTH-ektopik sendrom, median lobektomiden sonra remisyon 12'den itibaren mediastinal lenfadenektomi ile sağa 12. 12. 2014. İkincil adrenal yetmezlik. Steroid diyabet, tazminat. Steroid osteoporozu. 8. torakal vertebranın 6. 14 g. Endişeli ve depresif bozukluk.
Ortaya çıkan hormon replasman tedavisinin arka planına karşı hiçbir klinik adrenal yetmezlik belirtisi görülmemiştir. 1, 5 ay sonra, hormon replasman tedavisinin aşamalı olarak ortadan kaldırılması. 3 ve 6 ay sonra dinamik gözlemle, ACTH hormonları, kortizol normal sınırlar içinde. Normoglisemi ve tansiyonun normale döndüğü de not edilmiştir.
Bu olgu sunumunda ACTH-ektopik sendromun teşhisinin potansiyel zorlukları gösterilmiştir. Yukarıdakilerle bağlantılı olarak, çeşitli laboratuvar testleri ve görüntüleme yöntemleri kullanmak ve ektopik ACTH ürününün kaynağı yıllarca fark edilmemiş olsa bile, hastaların her 6 ayda bir dinamik olarak sürekli izlenmesi gerekmektedir.
Halen tanımlanamayan ektopik hormon sekresyonu olan hastaların çoğunda en iyi seçenek bilateral adrenalektomidir ve bunu hormon replasman tedavisi izlemektedir. Operasyon sırasında ortaya çıkan riskler, şiddet ve hiperkortisizm derecesiyle paralel olarak arttığından operasyon ertelenmemelidir.
Makale, 11 Mayıs 2016 tarihinde eklendi
ACTH ektopik üretim sendromu tanısı
ACTH'nin hipofiz bezi dışındaki benign veya malign neoplazmlar tarafından üretilmesinden kaynaklanan üretim bozukluklarına ACTH ektopik üretim sendromu adı verilir. Tanı ve tedavi çok zor gerçekleşir, çünkü bu patoloji geniş bir semptomatik aralık ve ciddi bir seyre sahiptir.
Patolojik durum belirtileri
ACTH ektopik üretim sendromu, ektopik bir tümör tarafından kortikotropin salgılatıcı hormon (CRH) veya adrenokortikotropik hormonun (ACTH) salgılanmasına bağlıdır. Aynı zamanda, hormonların üretiminde, özellikle kortizolde, adrenal kortekste ve semptomatik hiperkortisizm tablosunun gelişmesinde bir artış söz konusudur.
Patolojinin ortaya çıkması, çoğunlukla 50-60 yaşlarındaki erkek ve kadınlarda görülür. Genç erkek tiryakilerde, okyanus hücre karsinomuna bağlı ACTH ektopik sendromu görülme sıklığı gözlenmektedir.
Aşağıdaki belirtiler hastalığın ortaya çıkmasından şüphelenmeye yardımcı olacaktır:
- hızlı artışı ile artan kas güçsüzlüğü;
- deri ve mukoza zarının hiperpigmentasyonu;
- obezite, vücutta yağ birikimi, yüz ve boyun ile;
- yüz cildi mor-siyanik bir renk alır;
- artan kan basıncı ve uzamış hipertansiyon - böbrek yetmezliği şeklinde olası bir komplikasyon ile birlikte, nefroskleroz;
- taşikardi;
- koroner yetmezlik;
- bronşit ve pnömoninin atipik oluşumu;
- mide ekşimesi;
- steroid ülserler;
- anormal karaciğer fonksiyonu;
- epigastrik bölgede ağrı;
- hiperkalsiüri;
- ürolitiyaz;
- osteoporoz belirtileri;
- inflamatuar süreçlere belirgin eğilim.
Kadın için karakteristik, hirsutizm (insanın androjenik tipinde saç büyümesi), amenore ve hipertrikozun ortaya çıkmasıdır. Erkeklerde, bozulmuş güç, jinekomasti, diabetes mellitus oluşumu ve ses tonunda değişiklikler olarak ortaya çıkan atipik semptomlar vardır.
Ayrıca, hastalar sinir sisteminden sapmalara sahiptir. Hastalar artan irritabilite ve saldırganlık, baş ağrısı, hafıza kaybı, depresyon eğilimi ve sık psiko-duygusal rahatsızlıklardan şikayet ediyorlar.
Ektopik ACTH sendromu ile, tüm semptomlar hemen gerçekleşmez. Onların tezahürü tümör oluşumunun lokasyonuna bağlıdır.
Ektopik sendromun ACTH'sinin klasik hiperkortisizm bulguları ile saptanması durumunda, patoloji 2-3 ayda oluşur ve şiddetlidir. Bazı hastalarda, hastalık hipofiz etiyolojisinde olduğu gibi yavaşça ortaya çıkabilir. Bu klinik seçenekler patolojik neoplazmaların salgılanmasıyla ilişkilidir, çünkü ektopik tümör oluşumları, tam teşekküllü bir ACTH'den daha fazla veya daha az aktiviteye sahip ACTH formları üretebilir.
Sendromun nedenleri
Ektopik adrenokortikotropik hormon sendromunun gelişimi, çoğu zaman malign olan ektopik tümörlerin varlığıyla tetiklenir.
Bu tümörler şunları içerir:
- bronş tıkanıklığı sendromu;
- timüs kanseri;
- tiroid adenoması;
- sindirim sistemi malign karsinomları;
- glyukoeteroma;
- adenokarsinom veya sistodenokarsinom;
- dişi genital mikrokarsinom;
- Mediasten organların malign neoplazmaları.
Bu tümörler, doğal adrenokortikotropik hormon düzeyini artıran ve diğer hormonların artmış provoke ettiği ACTH benzeri biyolojik olarak aktif maddeler üretirler. ACTH'nin artan üretimi, ışın bölgesinin ve adrenal korteksin iç tabakasının işlevini arttırır. Ve aşırı kortikosteroidler, patolojinin ana semptomlarının görünümünü uyarır.
Tanı prensipleri
Adrenokortikotropik ektopik sendromun teşhisi çeşitli çalışma türlerinden oluşur:
- ACTH ve kortizol düzeyinin yanı sıra diğer patolojik bileşenleri belirlemek için bir kan ve idrar testi;
- tümörün yerini saptamak için topikal tanı;
- Patolojik sendromun şiddetini belirlemek için hiperkortizolizmin ayırıcı tanısı ve ek muayene yöntemleri.
Kan testi
Kan plazmasındaki yüksek adrenokortikotropik hormon seviyeleri, patolojik durumun belirlenmesinde önemli bir çalışmadır. ACTH miktarı 100 ila 1000 pg / ml ve daha fazla olabilir. Kortikotropin şeritleri 200 pg / ml ve daha fazla olan göstergelerin yanı sıra.
İdrar analizi
ACTH sendromunun ektopik üretiminin tanısında idrar analizinde, renal tübüllerin proteinleri, eritrositleri, protein ve hücre döküntüleri bulunur. Çalışma idrar ve 17-ACS, 17-KS atılan yüksek kortizol seviyelerini doğrulamaktadır. Adrenokortikotropin ve kortikosteroidlerin günlük ritmi bozulur.
Topikal tanı
Topikal tanı, tomografik çalışma yöntemi ile gerçekleştirilmekte, akciğerlerin fotoğrafları çekilmekte ve ultrason muayenesi yapılmaktadır. Bu çalışmalar, tümörün vücudun yerini belirlemesine yardımcı olur.
Ektopik tümör formasyonlarının araştırılması, bu alanın patolojik neoplazmların en sık meydana geldiği alan olduğundan, göğüs muayenesi ile başlamalıdır. Göğüs tümörlerini bulmak için (akciğer ve bronş tümörleri) akciğerlerin tomografisini kullandı.
Yulaf hücre karsinomu odakları küçüktür, bu nedenle bunlar patolojik bir durumun başlangıcından 3-4 yıl sonra ortaya çıkan adrenal bezlerin eliminasyonundan sonra, genellikle sert ve uzun süreli teşhis edilir.
Mediastenin organlarının tümörleri, lateral X-rayda veya tomografik yöntemlerle yapılan çalışmalarda açıkça görülebilir.
Adenomlar ve tiroid karsinomları 1311 taraması veya “soğuk” nodların radyoizotop taraması ile tespit edilir. Sternumda bulunan patolojik tümörlerin% 50'sinde küçük hücreli karsinom ortaya çıkar. Prevalans açısından ikincisi, timus tümörleri ve daha sonra bronkopulmoner lokalizasyonun karsinoid tümörleri tarafından işgal edilir.
Diferansiyel teşhis
Ayırıcı tanı, Itsenko-Cushing hastalığı şüphesi varsa gerçekleştirilir. Bunu yapmak için, sentetik glukokortikosteroid (Thorn testi) ve enzim llp-hidroksilaz inhibitörü ile tanı testleri yapın.
Tedavi için prognoz ve patolojik durumun seyri tümörün konumuna, şiddetine, patolojik komplikasyonların varlığına ve hastalığın sekonder odaklarına bağlıdır.
ACTH ektopik sendromunun tedavisi
ACTH ektopik sendromunun tedavisi, adrenokortikotropik hormon üreten ve adrenal korteksin fonksiyonunu normalleştiren malign olmayan hipofiz tümörünü çıkarmaktır. Tedavi, tümör oluşumunun lokalizasyonuna, adenoma sürecinin genişliğine ve belirgin hiperkortisizm şiddetine bağlı olarak gerçekleştirilir.
Ancak bazı durumlarda, tümör çalışamaz durumdadır. Bu durumda tedavi olarak radyasyon terapisi ve kemoterapötik tedavi kullanılmaktadır.
Hastanın durumunu optimize etmek ve hiperkortizolizm belirtilerini ortadan kaldırmak için steroidogenez inhibitörleri reçete edilir. Bu tür ilaçlar olabilir:
- Methyrapon günde üç kez oral olarak 500 mg uygulanır, dozu kademeli olarak 6 g'lik bir günlük orana arttırır.
- Mitotan günde bir kez 0.5 g'de alınır ve dozda periyodik bir artışla günde en fazla 3-4 g alınır.
- Ketokonazol günde bir kez oral olarak 400–1200 mg kullanılır. Kesin dozaj, hastalığın şiddetine bağlı olarak ilgili hekim tarafından belirlenir.
Kortikosteroid reseptörlerini bloke etmenin bir alternatifi, glukokortikosteroidler ve progesteron için reseptör blokerleridir. Bu ilaç grubu Mifepriston içerir.
Hiperkortizolizmin şiddeti ve patolojinin ilerlemesi semptomatik tedavi gerektirir. Bunun için aşağıdaki ilaç grupları kullanılır:
- Antihipertansif ilaçlar, kan basıncını düşürmek ve miyokarddan gelen yükü azaltmak için kullanılır.
- Spironolakton, aldosteron antagonistlerinin bir ilaç grubudur. Ektopik sendromu olan ACTH, böbreklerin işlevini geri yükler, böbrek yetmezliğini inhibe eder.
- Potasyum preparatları, vücuttaki potasyum rezervlerini düzeltir ve bu da hiperkortisizm ile azalır.
- Hipoglisemik ilaçlar, inflamatuar süreçlere aşırı duyarlılığı azaltır.
- Anti-osteoporotik maddeler, osteoporoz gelişimini engeller, kemik dokusunu güçlendirir.
Hastalığın olumlu bir sonucu, patolojik durumun saptanma zamanına, etiyolojik faktörlerin doğru tespit edilmesine ve tedavinin yeterliliğine bağlıdır. Hastalığın zamanında tespiti ile tıbbi prognoz uygundur.
Negatif prognoz, hiperkortizolizmin şiddeti ile belirlenir. Vücut için ana risk, kardiyovasküler sistemin patolojisidir: miyokardiyal enfarktüs, miyokardın olası oksijen açılmasındaki dolaşım yetmezliği. Kemik formasyonunun ihlali de, özellikle osteoporoz, atipik kırıklar ve motor aktivite bozuklukları olmak üzere patolojinin olumsuz prognozunu belirler.
Adrenokortikotropik hormonun eksternal eksternal üretimi, kompleks ve uzun bir tanı gerektiren ve daha az karmaşık bir tedavi gerektirmeyen ciddi bir hastalıktır. Ektopik tümörlerin ortaya çıkması, patolojinin terapötik mekanizmayı zorlaştıran yüksek bir şiddet derecesine sahip olduğu 3-5 yıl sonra saptanabilir.
Bölüm VII. EKTOPİK ÜRÜN SENDROMU ACTH
İlk kez. N. Vgolup, 1928'de, hiper- mortalizmin klinik belirtileri olan, akciğer karakterli obezite, streç izleri, hirsutizm ve glukozurili bir akciğer yutma hücresi karsinomu olan bir hastayı tarif etmiştir. Otopside bir otopsi bulundu.
Endokrin bezlerinin ve endokrin olmayan organların tümörleri, çeşitli biyolojik olarak aktif maddeleri salgılayabilir ve bazı klinik semptomların ortaya çıkmasına eşlik edebilir. ACTH, ADH, prolaktin, paratiroid hormonu, kalsitonin ve çeşitli salınan hormonlar üreten tümörler tarif edilmiştir. Ektopik hormon sekresyonunun sıklığı hala iyi bilinmemektedir. Akciğer kanseri olan tüm hastaların% 10'unun çeşitli hormonların ektopik sekresyonuna sahip olduğu gösterilmiştir. ACTH'nin ilk tanımlanan sendromu ektopik üretimi, en sık diğer benzer sendromlar arasında bulunur.
Etiyoloji. ACTH'nin ektopik üretiminin neden olduğu hiperkortisizm sendromu, hem endokrin organların hem de endokrin bezlerinin tümörlerinde bulunur. Çoğu zaman, bu sendrom göğüs tümörlerinde (akciğer kanseri, karsinoid ve bronş kanseri, malign timomalar, primer timus karsinoidleri ve diğer mediastinal tümörler) gelişir. Daha az sıklıkla, sendroma çeşitli organların tümörleri eşlik eder: parotis, tükürük bezleri, idrar ve safra kesesi, özofagus, mide ve kalın bağırsak. Melanom ve lenfosarkomdaki sendromun gelişimi tanımlanmıştır. ACTH'nin ektopik üretimi de endokrin bezlerinin tümörlerinde bulunur. Langerhans adacık hücrelerinin kanserlerinde, ACTH sekresyonu sıklıkla tespit edilir. Medüller tiroid kanseri ve feokromositoma, nöroblastoma aynı sıklıkta görülür. ACTH'nin ektopik üretimi servikal, yumurtalık, testis ve prostat kanserinde daha az yaygındır. ACTH üreten birçok malign tümörde hiperkortisizm klinik bulgularının görülmediği de bulunmuştur. Halen, hücre tümörlerinde ACTH üretiminin nedenleri henüz bulunamamıştır. 1966 yılında Reagze'nin varsayımına göre, AP1U sistemi kavramına dayanarak, sinir dokusundan oluşan hücre grupları sadece merkezi sinir sisteminde değil, diğer birçok organda da bulunur: akciğerler, tiroid ve pankreas, ürogenital bölge, vb. Kontrolsüz büyüme koşulları altında, bu organların tümör hücreleri çeşitli hormonal maddeleri sentezlemeye başlar. Bunlar hipotalamusta sağlıklı bir insanda üretilen salgılatıcı hormonları içerir; hipofiz gibi tropik hormonlar: ACTH, büyüme hormonu, TSH, prolaktin, gonadotropinler, ADH. Ayrıca tümörlerde paratiroid hormon, kalsitonin, prostaglandin, kinin, eritropoietin, plasental laktojen, enteroglukagon vb. Sekresyonları saptandı.
Hormonal maddelerin üretiminin sonucu olarak gelişen klinik sendromlar hala iyi anlaşılmamış ve nöroendokrinoloji ve onkolojinin en ilginç problemlerinden birini temsil etmektedir.
Patogenez. Ektopik hormon üretim sendromunun karakteristik özelliği, endokrin sendromun bir organın tümörü ve kandaki yüksek hormon veya hormon seviyeleri ile doğrudan bağlantısıdır. Tümörün çıkarılmasından sonra klinik belirtilerin gerilemesi ve hormon düzeylerinin düşürülmesi bu hükümleri doğrular. Tümör hücrelerinde karşılık gelen hormonların saptanması ektopik üretiminin yeterince güvenilir kanıtıdır.
Tümörlerde ACTH ektopik üretim sendromu olan hastalarda plazma ACTH'nin kimyasal yapısı sıra dışıdır. Büyük, orta ve küçük denilen çeşitli immünoreaktif ACTH formları bulunmuştur. Tümörlerde yaklaşık 30.000'lik bir nispi moleküler ağırlığa sahip “büyük” ACTH prevalansı bulunmuş olup, formunun pasif olduğu ve sadece ACTH'ye dönüştürüldüğü varsayılmaktadır [1-39], adrenal kortekste hormonların biyosentezini uyarmada maddeyi aktif hale getirmektedir [6]. Daha sonra, daha yüksek bir nispi moleküler ağırlığa sahip ACTH'nin, ACTH [1 -39] için değil, aynı zamanda endorfin ve lipotropinler için de ortak bir öncü olduğu gösterilmiştir. Bu ACTH formlarına ek olarak, adrenokortikotropik hormonun ektopik üretimi olan tümörler- de, birkaç terminal fragmanının (C ve onun 1M molekülü) varlığı saptandı. B.N. Og1b ve ark.'nın ektopik tümörlerinde 1978 yılında ilk kez opioid maddelerin varlığını gösterdi. Kortikotropinler a- ve p-endorfinler ile birlikte, pankreatik kanser hücrelerinden lipotropinler izole edildi. Böylece, tümör ortak bir prekürsörden birçok maddeyi salgıladı. Daha ileri araştırmalar, ektopik tümörün (akciğerin yulaf hücresi kanseri) tüm kortikotropinler, endorfinler ve lipotropin formlarını sentezleyebildiğini ve eş zamanlı üretim yeteneği açısından tümör hücrelerinin bu hormonlarının insan hipofiz bezinin normal insan kortikotroflarına neredeyse benzediğini doğrulamıştır. Enzim süreçlerinde bazı farklılıklar vardır.
ACTH'yi sentezleyebilen tümörlerin çalışmalarının gelişmesiyle, diğer hormonların da içinde oluştuğu keşfedilmiştir. Ek olarak, tümörler sentezlenir ve hipotalamik hormonlar - kortikotropin salgılatıcı hormon, prolaktin salgılatıcı hormon.
İlk kez O. V. 11p1: op [13], pankreas ve akciğer tümörlerinin CRF benzeri aktiviteyi sentezleyebildiğini gösterdi. Daha sonra bu madde tiroid bezinin, bağırsak kanserinin ve nefroblastomun medüller karsinomunda keşfedildi. Tiroid kanseri olan bir hasta, [2] hiperkortizolizmin klinik belirtilerine ek olarak, laktroide sahipti. Tümör hipofiz bezinde prolaktin sentezine neden olan kortikotropin uyarıcı aktivitesi ve prolaktin uyarıcı faktör ile birlikte salgılanır. Bu bir hipofiz hücre kültürü çalışması ile kanıtlanmıştır. Tiroid bezi tümörünün çıkarılmasından sonra, hasta hiperkortisizm ve laktroit bulgusu ortadan kalktı. Hipotalamik gibi iki hormona ek olarak, tümör çok miktarda kalsitonin içeriyordu.
ACTH-ektopik sendromunda, serotonin ve gastrin sentezi, luteinizan ve folikül uyarıcı, tümörlerde de görülür.
Nekropsi. ACTH-ektopik sendromunda, adrenal bezler hiperplazi ve esas olarak pusus bölgesinin hücrelerinin hipertrofisi nedeniyle belirgin şekilde büyümüştür. Bir elektron mikroskopik incelemesinde, devasa, iyi gelişmiş lamellar kompleks de dahil olmak üzere, çeşitli boyutlarda çok sayıda mitokondri görülmüştür.
CRH-ACTH'yi salgılayan tümörler her zaman kötü huyludur ve akciğerlerde - yulaf hücreli karsinomda, tiroid bezinde - medüller karsinomda, adrenal bezin medulla - katı kromaffinomunda, mediasten - hemodektomda, pankreasta - karsinoid türlerinden biri - bulunur.
ACTH ektopik üretim sendromunun klinik tablosu farklı bir hiperkortizolizm derecesidir. Tümör sürecinin hızlı ilerlemesi ve adrenal korteks tarafından yüksek hormon üretimi durumunda, tipik bir Hisenko - Cushing sendromu gelişir. Hastalar yüz, boyun, gövde ve abdomende aşırı deri altı yağ birikimi olduğunu belirtmişlerdir. Yüz "dolunay" şeklini alır. Ekstremite incelir, cilt kurur, mor-siyanotik bir renk kazanır. "Germe" nin kırmızı-mor çizgileri, karın, uyluk ve omuzların iç yüzeylerinde görülür. Cildin hem genel hem de sürtünme hiperpigmentasyonu vardır. Hipertrikoz yüzün, göğsün sırtında görünür. Furunculosis ve erizipel gelişimine eğilimlidir. Kan basıncı arttı. İskelet osteoporotik olarak değiştirilir, şiddetli vakalarda kaburga ve omurga kırıkları vardır. Steroid diyabet, insülin direnci ile karakterizedir. Değişen derecelerde hipokalemi, hiperkortizolizmin derecesine bağlıdır. Semptomlarının gelişimi, biyolojik aktivite ve tümör tarafından salgılanan ve kortizol, kortikosteron, aldosteron ve androjenlerin adrenal korteksi tarafından salgılanan hormonların miktarına bağlıdır.
ACTH'nin ektopik üretiminin karakteristik ve kalıcı semptomlarından biri ilerleyici kas güçsüzlüğüdür. Yorgunluk, belirgin yorgunluk ile ifade edilir. Çoğunlukla alt ekstremitelerde görülür. Kaslar gevşek ve yumuşak hale gelir. Hastalar bir sandalyeden kalkamaz veya yardım almadan merdivenleri tırmanamaz. Çoğu zaman, bu hastalarda fiziksel asteni, ruhsal bozukluklarla birlikte görülür.
Bu belirtilere hipokalemi neden olur, bu da aşırı kortizol üretiminin etkisi altında artan potasyum atılımının bir sonucudur. Plazmada potasyum içeriği genellikle 3 mmol / l'dir. ACTH'nin ektopik üretimi sendromundaki atılımı bazen büyük bir boyuta ulaşır ve potasyum diyabetin gelişmesine yol açar. Bu, kaslardaki potasyum seviyesini azaltır, EKG'deki karakteristik değişimlerle ifade edilen kalp, alkalin kan miktarını ve bikarbonat seviyesini artırır. Bu maddenin büyük miktarının hücrelerden uzaklaştırılması ve bunun yerine sodyum ve hidrojen iyonları ile ikame edilmesi sonucu hipokalemik alkaloz gelişir ve bu da klorda kompansatuar bir azalma ile birleşir, çoğu hastada hipokloremi görülür. Artan kan hacmi, hastalarda hipertansiyon gelişimine katkıda bulunur.
Deri ve mukoza zarının hiperpigmentasyonu, ACTH'nin ektopik üretim sendromunun karakteristik bir tezahürüdür. Pigmentasyonun tonları farklı olabilir (dumanlı, çikolata, kahverengi, mavi renk tonuyla neredeyse siyah). Bazen deri renginde uzun süreli bir artış ektopik bir tümörün tek işareti olabilir. Bazı hastalarda hiperpigmentasyon, hiperkortisizm belirtileriyle eşzamanlı olarak gelişir.
Derideki artmış pigment birikimlerinin gelişimi ektopik tümör ACTH'nin salgılanmasına bağlıdır. Ayrıca, özellikleri hipofiz kaynaklı ACTH'den farklı olabilir. Bu nedenle, hormonun cilt renginde ve adrenal bezlerin uyarılmasında farklı bir etkisi vardır. Adrenokortikotropik hormonun ektopik sekresyonunun sendromunda gelişen Melanoderma, hiperiter tümörü olan ve Nelson'un sendromu olan Addison hastalığı olan bir hastada hiperpigmentasyon ile karşılaştırılabilir.
Çoğu hasta için, hiperkortizolizmin klinik tablosu belirsizdir. Özgün bir obezite yok, aksine, kaşeksi genellikle gelişir. En sık görülen semptomlar ilerleyici kas güçsüzlüğü, deri ve mukoza zarının hiperpigmentasyonu, hipokalemik alkaloz, hipertansiyon, bozulmuş karbonhidrat toleransı, duygusal kararsızlıktır.
Tümörlerde bazı hastalarda ACTH ve CRF bulundu, ancak bunların varlığının klinik belirtileri gözlenmedi. Bunun nedeni, ya tümör tarafından salgılanan bileşiklerin düşük aktivitesi ya da hipercorticizm semptomlarının gelişmesi için zamanın olmamasıdır. Bu nedenle, ACTH ektopik üretim sendromu olan hastalarda klinik bulgular, Hisenko - Cushing sendromu veya kısmi tipik olabilir.
Hastalığın semptomları hızlıca (birkaç ay içinde) veya yavaşça (birkaç yıl içinde) gelişebilir. Hipertcorticizmin karakteristik özelliklerine ek olarak, ACTH'nin ektopik sekresyon sendromu olan hastalarda, tümör sürecinin karakteristik özellikleri ortaya çıkar. Çoğunlukla zehirlenme, çeşitli organlara metastaz belirtileri, nörovasküler pleksusların kompresyon belirtileri yaşarlar. Ektopik ACTH üretim sendromunun klinik bulguları sadece hiper-tansiyona değil, aynı zamanda bir tümörün salgıladığı diğer hormonlara da bağlıdır.
Bronş yulaf hücresi tümörüne sahip olan hastalar tarif edilir, ki bunların içinde ACTH üretimi ile birlikte ADH salgılanması saptanır. Bu hormonların kombine etkisi, hipokaleminin gelişimini maskeledi. ADH salgılanmasındaki asemptomatik bir artışın sıklıkla meydana geldiğine inanılmaktadır.
ACTH ve büyüme hormonunun ektopik üretiminin bir kombinasyonu çok nadir vakalar. 37 yaşında bir hasta, akromegali, hiperkortizolizmin klinik belirtileri ile tanımlandı [9]; malign bronşiyal karsinoid ACTH ve GH içerir.
Gigantizmli, Onenko-Cushing sendromlu 18 yaşında bir hastasının kanıtı var. Diseksiyondan sonra ACTH ve STH karaciğerdeki karsinoid metastazlardan izole edildi. Ek olarak bir somatotropin tespit edildi.
ACTH vazopressin, oksitosin, nörofizin ile birlikte tümör sekresyonu vakaları yayınlanmıştır. Yazarlar serum ve idrarın ozmolaritesinin belirlenmesine dayanmaktadır. Vasopressin varlığı, hastaların su stresine cevap verme yeteneklerini azaltarak tespit edilir.
Tanı. ACTH sendromunun ektopik üretiminin varlığı, kas güçsüzlüğü ve bir tür hiperpigmentasyon olan hastalarda hızlı bir artışla şüphelenilebilir. Sendrom genellikle kadınlarda ve erkeklerde eşit sıklıkta 50 ila 60 yıl arasında gelişir. Bununla birlikte, Itsenko - Cushing hastalığı 20 ila 40 yıl arasında başlar ve kadınlarda erkeklere göre 3 kat daha fazladır. Çoğu durumda, kadınlar doğumdan sonra alırlar. Aksine, okyanus hücre karsinomunun neden olduğu ACTH ektopik üretim sendromu, genç erkek içicilerde daha yaygındır. Nadiren, çocuklarda ve yaşlılarda ektopik ACTH üretim sendromu görülür.
Nefroblastomun neden olduğu adrenokortikotropik hormonun ektopik üretim sendromunun nadir bir olgusu, 5 yaşında bir Japon kızda tanımlanmıştır. sırasında
2 ay boyunca çocuk cushingoid obezite, yüzün yuvarlaklığı, cildin koyulaşması, yaşla uyumlu cinsel gelişim geliştirdi. Kan basıncı 190/130 mm Hg'ye yükseldi. Art., Plazmada potasyum içeriği 3.9 mmol / 1 idi. Günlük idrarda 17-ACS ve 17-COP'da anlamlı bir artış bulundu. İntravenöz pyelografi sol böbreğin yapısında bir bozukluk gösterdi ve selektif renal arteriyografide alt kısmında kan dolaşımının ihlali tespit edildi. Operasyonda, tümör çıkarıldı - nefroblastom, metastaz saptanmadı. Tümör sentezlenen “geniş” ACTH, (3-lipotropin, P-endorfin ve kortikotropin salgılatıcı benzeri aktivite. Böbrek tümörünün çıkarılmasından sonra, hiper-regisizm semptomları geriledi ve adrenal fonksiyon normale döndü.
ACTH sendromunun ektopik üretiminin tanısı, hastalığın klinik bulgularından, hipotalamik adrenal sistemin işlevinin belirlenmesinden ve ektopik tümörün topikal tanısından oluşur.
Ektopik bir tümörün karakteristik özelliklerinin hiperkortizolizmin klinik tablosunun özellikleri, obezitenin yokluğu, belirgin kas zayıflığı, cildin hiperpigmentasyonu, yüzün şişmesi, ekstremiteler, kanser zehirlenmesinin belirtileridir. Tipik hiperkortizolizm belirtileri olan ektopik ACTH üretim sendromunun gelişmesi durumunda, hastalık birkaç ay içinde gelişir ve şiddetlidir. Bazı hastalarda hastalık, hipofiz kaynaklı olduğu gibi yavaşça gelişebilir. ACTH'nin ektopik sekresyonunun klinik seyrinin bu varyantları, tümörlerin sekresyon tipiyle ilişkilidir, çünkü ektopik tümörler ACTH'den daha az aktiviteye sahip ACTH formlarını salgılayabilir [1-39].
Ektopik adrenokortikotropik hormon sekresyon sendromunda adrenal fonksiyon, idrar 17-OX ve 17-KS'de belirgin bir artış, çok yüksek plazma kortizol düzeyleri ve diğer hipertcorticizm formlarıyla karşılaştırıldığında kortizol ve kortikosteron salgı oranlarının artması ile karakterizedir. Cushing hastalığında, kortizol sekresyon oranı 100 mg / gün civarında seyreder, ektopik tümörlerde ise 200-300 mg / gün olur [1].
Plazmadaki ACTH içeriği ektopik sendrom tanısı için önemli bir göstergedir. Seviyesi genellikle 100 ila 1000 pg / ml ve üstü arasında yükselir. Ektopik sekresyon sendromu ACTH'si olan hastaların yaklaşık 1 / 3'ü, bu hormonun seviyesinde Herenko - Cushing hastalığında olduğu gibi aynı artışa sahip olabilir.
ACTH ektopik üretim sendromu için tanı planında, 200 pg / ml'nin üstünde kortikotropin içeriğinde bir artış ve çeşitli venlerde adrenokortikotropik hormonun içeriğinin seçici tayini sonuçları önemlidir. ACTH ektopik üretim sendromunun tanısında önemli bir rol, alt temporal sinüsün kateterizasyonu ile elde edilen ACTH konsantrasyonunun, periferal vendeki hormonun eş zamanlı olarak belirlenen seviyesine oranı ile oynanmaktadır. Ektopik tümörlerde bu rakam 1.5 ve altında iken, Itsenko - Cushing hastalığında, 2.2 ile 16.7 arasında değişmektedir. Yazarlar, düşük temporal sinüste elde edilen ACTH indeksinin kullanımının juguler venden daha güvenilir olduğuna inanmaktadırlar [5].
Ektopik bir tümörün topikal tanısında alt ve üst vena kava retrograd kateterizasyonu kullanılır ve kan sağ ve sol adrenal bezlerden ayrı olarak çizilir. Bu örneklerde ACTH içeriğinin araştırılması, ektopik bir tümörün tespit edilmesini mümkün kılmaktadır.
Adrenal medulla tümörünün neden olduğu ACTH-ektopik sendrom, inferior vena kava retrograd kateterizasyonu ile elde edilen venöz kanda ACTH içeriğinin saptanması ile saptanmıştır. Tümörün ACTH ve MSH'yi salgıladığı gösterilmiştir. Viyana'da, doğru adrenal bezden akan ACTH düzeyi soldan yüksekti. Doğru adrenal bezin bir tümörüyle teşhis edildi. Histolojik incelemede adrenal medüla ve adrenal kortekste hiperplazi kaynaklı paraganglioma görüldü [11]. Pulmoner ve splenik venöz sistemin boşaltılmasıyla elde edilen kanda ACTH belirlenirken ACTH'nin mediasten, tiroid bezi, pankreas ve diğer organlarda ektopik sekresyonunun lokalizasyonu mümkündür. Hiperkortizolizmin eşlik ettiği ektopik tümörlerde hipofiz-adrenal sistemin deksametazon, metapron ve lisin-vazopressin uygulamasına reaksiyonu genellikle gözlenmez. Bu, tümörün ACTH'yi bağımsız olarak salgıladığı gerçeğidir, bu da adrenal korteks tarafından hormon salgılanmasını uyarır ve hiperplazisine neden olur. Hiperkortizolemi hipofiz ACTH'nin sekresyonunu inhibe eder. Bu nedenle, eksojen kortikosteroidler (deksametazon) ve ACTH uyarıcıları (metopiron ve lisin-vazopressin) uygulamasından sonra, ACTH ektopik üretim sendromu olan çoğu hastada adrenokortikotropik hormonun salgılanması aktif değildir ve yavaşlamamaktadır. Bununla birlikte, ektopine tümörlü hastalarda, kandaki ACTH seviyeleri ve idrardaki 17-ACS'nin, geniş dozlarda deksametazonun intravenöz ve oral olarak uygulanması ile azaldığı bildirilmiştir [8].
Kolon kanseri olan bir hastada Corticoliberin ürünleri bulundu, bu da hipofiz kortikotroflarını uyardı ve bu, hipofiz bezinin metopiron uygulamasının neden olduğu kortizol düzeylerindeki azalmaya yanıt verme yeteneğinin korunmasına yol açtı. Yazarlar ayrıca bu ilaca hastaların olumlu yanıtı için ikinci bir açıklama önermektedir. Ektopik bir tümör tarafından üretilen kortikotropinleyici faktör, ACTH sekresyonunu uyarır, bu da adrenal hiperplaziye neden olur. Hiperkortizolemi hipotalamus-hipofiz işlevini tamamen baskılamaktadır. Bu nedenle, metopiroza yanıt olarak ACTH'deki bir artış, hipofiz bezi seviyesinde değil, bir tümörde (bu durumda kolon kanserinde) meydana gelmez. Hipotalamus-hipofiz-adrenal sistem ve CRH-ACTH üreten tümör arasındaki ektopik tümörlerde olası fizyolojik ilişkilerin varsayımsal bir şeması verilmiştir. Bu koşullar altında, tümör hormonları eşzamanlı olarak hastanın vücudundaki hipofiz ve adrenal bezlerin işlevini uyarır. Bu nedenle, işlevleri çifte uyarımdan etkilenir - ACTH hipofiz ve tümörü. Tümör ve adrenal bezler arasında "geri besleme" ilkesi hariç tutulmamaktadır. ACTH ektopik üretim sendromunun teşhisinin zorluğu, bazı tümörlerde kortikotropin ve kortikosteroidlerin periyodik olarak salgılanması gerçeğinde yatmaktadır. Bu fenomenin mekanizması henüz tam olarak çalışılmamıştır, ancak bu, eşit olmayan tümör gelişimi veya ektopik tümörlerde ortaya çıkan kanama ile ilişkilidir. Akciğer, timus ve feokromositomanın karsinoid hücreleri tarafından birkaç periyodik hormon salgılanması vakası vardı.
Ektopik ACTH üretimi olan tümörlerde gözlenen siklik sekresyonun deksametazon ve metopirone ile yapılan testlerin sonuçlarını etkilemesi olasıdır. Bu nedenle, elde edilen verilerin yorumlanması, örneğin, deksametazon reçete edilirken kortikosteroidlerde paradoksal bir artışla bazen zordur.
Ektopik tümörlerin topikal tanısı zordur. ACTH'nin seçici tayinine ek olarak, bu amaçla çeşitli radyolojik yöntemler ve bilgisayarlı tomografi kullanılmaktadır. Aramalar, ektopik tümörlerin en sık lokalizasyon alanı olarak göğüsle ilgili bir çalışma ile başlamalıdır. Akciğerlerin tomografik incelemesinde göğüs tümörleri (akciğer ve bronşlar) ana grubunu belirlemek. Genellikle bu organın yulaf hücre karsinomu odakları çok az, kötü ve son zamanlarda, genellikle adrenal bezlerin çıkarılmasından sonra, 3 sonra teşhis edilir
Sendromun başlangıcından 4 yıl. Mediastinal tümörler (timomlar, kemodektomi) genellikle lateral radyografilerde görülebilir veya bilgisayarlı tomografi ile tespit edilir. Tiroid tümörleri, "soğuk" alanlar şeklinde I veya teknetyum ile taranarak tespit edilir. Göğüste lokalize tümörlerin yarısında yulaf hücresi akciğer kanseri bulunur, ikinci sırada sıklık timüs tümörleri, daha sonra bronşiyal karsinoiddir.
Ektopik ACTH sendromunun pankreas tümörü neden olduğu hastaları teşhis etmek ve tedavi etmek zordur. Genellikle bir tümör yanlışlıkla rastlanan bir bulgudur. Hastalığın klinik tablosunun çeşitli özellikleri vardır. Örneğin, Hisenko-Cushing sendromu ve çoklu metastazları olan pankreatik karsinoidli bir hasta birkaç ay boyunca hiperkortismik semptomlar ortaya çıkardı, bunlardan biri hipokoremik alkaloz, cildin hiperpigmentasyonu, ilerleyici kas güçsüzlüğü idi. Kan serumundaki potasyum içeriğinde keskin bir azalma, yüksek oranda kortizol sekresyonu (sağlıklı olanlardan 10 kat daha fazla) ve kortikosteron (normalden 4 kat daha yüksek) ile açıklanabilir.
Ayırıcı tanı Hiperkortizolizmin klinik tezahürleri, hastalığın farklı etiyolojilerinde benzer - Itsenko - Cushing hastalığı, adrenal bez tümörü-glukosteromu ve ACTH ektopik üretim sendromu. Sekmesinde. 28 farklı hiperkortizolizm biçimleri arasındaki farklılıkları sunar. 45 yıl sonra, başka bir hiperkortizolizm kaynağı şüphelenilebilir, ancak onun-Cushing hastalığı değil. Yoğun pigmentasyon ve şiddetli hipokalemi hemen hemen her zaman ektopik ACTH üretiminin sendromuna karşılık gelir, ancak hastaların% 10'unda, Hisenko-Cushing hastalığında hiperpigmentasyon oluşur. Adrenal korteks tümörü olan hastalarda asla oluşmaz. Şiddetli hipokalemi, hem Hisenko - Cushing hastalığında hem de şiddetli hastalardaki glukozitlerde ortaya çıkabilir.
Tablo 28. Hiperkortizolizm için farklı tanı kriterleri