Herpes zoster; sensoriyal ganglionda bulunan varisella zoster virüsün (VZV) latent enfeksiyonunun reaktivasyonudur. Klinik ağrılı, tek taraflı ve tüm dermatom boyunca görülen veziküler lezyonlar ile kendini gösterir. Her yaşta olmakla birlikte 60 yaş üzerinde daha sıklıktadır. Yıllardır birçok tedavi yöntemi denenmesine rağmen çoğunun yan etkileri gözlenmiştir. Bunlardan bazıları semptomların süresini ve yayılımını azaltırken, postherpetik nevralji gibi kronik sekellerin oluşması riskini azaltmıştır.
Uygulanan tedavi yöntemleri, hastaların immün sistemine bağlı olarak farklı yanıtlar oluşturabilir. Genel konservatif tedaviler: Nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar (NSAID’ler, günde 4-6 kez 30-60 dakika uygulanan %5’lik aluminyum asetat (Burrow solusyonu) ve solüsyonlar (antipruritik kalamin solüsyonu: çinko oksit ile %5’lik demir oksit karışımı) olarak sayılabilir. Hastalarda tedavideki asıl yarar, özellikle immün kompromize ve 50 yaş üzerinde semptomların ciddiyeti ve süresindeki azalma ile gösterilmiştir.
Hastane yatış kriterleri; ciddi semptomlar, immün yetmezlik, atipik klinik (myelit), etkilenen alanın 2 ve daha fazla dermatomu içermesi, yüz bölgesinde ciddi bakteriyel süperenfeksiyon, yaygın herpes zoster, göz tutulumu ve meningoensefalopatik tutulum olarak sayılabilir.
Kullanılan spesifik tedaviler; steroidler, ağrı kesiciler, antikonvülzanlar ve antiviral tedavilerdir. Cerrahi tedavi çok kullanılmasa da, nekrotizan fasiit gibi komplike durumlarda ve dayanılmaz ağrı durumlarında rizotomi (ağrı liflerinin cerrahi ayrılması) uygulanabilir. VZV aşısı koruyucu olarak uygulanabilir. VZV Immünglobulini (Ig) ise maruz kalan riskli hastalarda korumak ve kliniği hafifletmek amacıyla kullanılabilir.
Herpes zosterde kullanılan farmakolojik tedavilerin amacı; klinik ciddiyeti ve süreyi kısaltmak, cilt lezyonlarının iyileşmesini sağlamak, viral yükü azaltıp yeni lezyon oluşmasını azaltmak, analjeziyi sağlamak, komplikasyonları önlemek ve postherpetik nevralji (PHN) insidansını azaltmaktır. PHN herpes zoster olgularının %10-15’inde görülür ve bu risk 50 yaş üstünde sıktır. Ayrıca yaştan bağımsız olarak akut nöritin ve döküntünün ciddiyetine ve prodromal semptomların geçmişine bağlıdır.
Önerilen farmakolojik tedaviler;
1-) Antiviral tedavi: Nükleozid analogları asiklovir, valasiklovir ve famsiklovir kullanılabilir. Viral DNA polimeraz replikasyonunu önleyerek etki ederler. Bunlardan 5×800 mg olarak kullanılan asiklovir, az biyoyararlanımı ve sık günlük dozu nedeniyle tedavide arka planda kalmıştır. 7 günlük kullanım önerilmektedir. Famsiklovir (3×500 mg) ve valasiklovir’in (3×1000 mg) biyoyararlanımı 3-5 kat daha fazladır. Bu ilaçların yan etkisi olarak bulantı, ishal ve baş ağrısı görülebilir.
Kullanılan antiviral tedaviye (asiklovir) döküntülerin başlamasından itibaren 48-72 saat içinde başlanırsa cilt lezyonları ile akut nöritin düzelmesi hızlanır ve PHN gelişimi önlenir. 691 kişinin (ortalama yaş 62) dahil edildiği bir meta analizde, asiklovir kullanımının akut nörit prevelansını ve döküntülerin kayboluşunun 3. ve 6. aylarındaki PHN’yi azalttığı gösterilmiştir (OR;1.46 ve 1.8). Yapılan çalışmalarda asiklovir tedavisinin 50 yaş üzerindeki, daha uzun süreli ağrıya sahip hastalarda daha fazla yarar sağladığı ve bu yararın lezyonların başlangıcından 72 saat içinde uygulanması durumunda görüldüğü izlenmiştir. 72 saat sonrasında antiviral tedavinin etkinliğini gösteren çalışma immünkompetan kişilerde olmamakla birlikte viral replikasyonu gösteren yeni lezyonların görülmesi durumunda da önerilmektedir. Eğer hasta immünsüprese ise, 72 saat sonrasında da antiviral tedavi devam etmelidir (organ nakli hastaları). Hatta dissemine durumlarda hastane yatışı ile intravenöz tedavi başlanmalıdır.
Famsiklovir tedavisine bakıldığında, 3×500 mg ve yüksek doz 3×750 mg doz kullanım arasında lezyonların iyileşmesi ve PHN görülen süre açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır.
Valasiklovir tedavisinin asiklovir ile karşılaştırıldığı randomize çift kör 1141 hastada yapılan çalışmada da, valasiklovir tedavisi ile akut nöritin daha hızlı düzeldiği ve 6 aylık takipte ağrısı devam eden kişi oranının daha az olduğu gözlenmiş olup istatistiksel anlamlılık saptanmamıştır. Valasiklovir tedavisinin 7 veya 14 günlük kullanımında da uzun kullanımın ek yarar sağlamadığı gözlenmiştir.
2-) Analjezik tedavi: NSAID’ler ve asetaminofen hafif ağrı için kullanılırken, zayıf opioid analjezikler (kodein, tramadol) ile kombine edilebilir. Uyku düzenini bozan ağrı durumlarında ise daha güçlü opioid analjezikler kullanılabilir (oksikodon veya morfin). 87 hastalık bir klinik çalışmada famsiklovir kullanımına ek olarak gabapentin kullanımının akut nörit tedavisinde ek yarar sağlamadığı gösterilmiş. Bunun yanı sıra topikal aspirin ve lidokainin ağrıyı azalttığını gösteren çift kör plasebo kontrollü çalışmalar da mevcuttur.
3-) Glukokortikoid tedavisi: Daha önceki çalışmalarda antiviral tedavinin yanında kullanılan glukokortikoidler yaşam kalitesini, lezyonların iyileşme zamanını ve PHN gelişme oranını iyileştirirken; en son yapılan 5 plasebo kontrollü çalışmanın meta analizinde asiklovir tedavisine ek olarak kullanılmasının klinik iyileşmede fark yaratmadığı ve ikincil enfeksiyonlara sebep olduğu için kullanılmaması gerektiği önerilmiştir.
4-) Trisiklik antidepresanlar: Bu tedavinin akut nörit yönetimi ve PHN gelişiminin önlenmesinde direkt etkisi gösterilememiştir. Yapılan 90 hastalı plasebo kontrollü 90 günlük 80 hastadaki amitriptilin çalışmasında PHN riskinin %50 daha az olduğu gösterilse de, bu çalışmanın birçok kısıtlılığı ve trisiklik antidepresanların yaşlılardaki birçok yan etkisi nedeniyle kullanımı önerilmemektedir.
5-) Vitamin tedavisi: Literatürü taradığımızda akut nörit ve PHN sebebinin nöroinflamasyon olduğu ve bunun tedavisinde opioidlerle birlikte sempatik sinir blokajının yer aldığı belirtilmiştir. Ayrıca tedaviye dirençli ağrılı zoster tedavisinde intravenöz olarak kullanılan vitamin C’nin hastalarda iyileşmeye sebep olduğu vaka serileri ile gösterilmiştir. Ancak vitaminlerin önerilmesi için çift kör plasebo kontrollü ve daha geniş serilerde yapılmış çalışmalara ihtiyaç vardır.
HAP BİLGİLER
1-) Gebelik Sırasında Herpes Zoster: Gebelerde antiviral tedavinin rolünü gösteren klinik çalışma olmamakla birlikte HSV enfeksiyonu ve varisella pnömonisinde asiklovir kullanımının güvenli olduğunu gösteren klinik deneyimler vardır. Maternal varisella enfeksiyonu konjenital varisella ile neonatal mortaliteye sebep olurken maternal herpes zoster enfeksiyonu konjenital sorun yaratmaz. 2007 yılında yayınlanan klinik konsensusta, gebelerde ciddi zoster döküntüsü (>50 lezyon) ve akut nörit bulgusu olması durumunda iyileşmenin hızlanması ve ciddiyetin azalması için antiviral tedavi önerilmiştir.
2-) Komplike Herpes Zoster Tedavisi: Trigeminal gangliyonda VZV reaktivasyonu sonrasında görme kaybına sebep olabilen; konjonktivit, episklerit, keratit ve/veya irit ile klinik gösteren herpes zoster oftalmikus hızlı bir şekilde tanınmalı ve tedavi edilmelidir. Tedavide intravenöz asiklovir (10 mg/kg günde 3 doz 7 gün) ve steroidli damlalar (immün aracılıklı keratit kontrolü) kullanılmalıdır.
3-) Sekonder bakteriyel enfeksiyon: Herpes lezyonlarının çevresinde eritem, ısı artışı ve pürülans olması durumunda stafilokokal ve streptokokal etkenleri kapsayan antibiyotik başlanmalıdır.
4-) Herpes zoster aşısı: 50 yaş üzerinde, daha önce zona hikayesi olsun veya olmasın, kullanılması durumunda herpes zoster ve PHN insidansını azaltmaktadır.
5-) Postherpetik Nevralji: Herpes zoster döküntülerinin kaybolmasından sonra, ağrıların bir ayın üzerinde devam etmesidir. Akut dönem ilk 30 günü, subakut dönem ilk 4 ayı ve kronik dönem ise 4 aydan uzun süren ağrıyı tanımlar.Tedavisinde trisiklik antidepresan (amitriptilin, despiramin), antikonvülzanlar (gabapentin, pregabalin ve valproik asit), opioidler, kapsaisin topikal yamaları, topikal lidokain, intratekal glukokortikoidler (trigeminal sinir dışındaki tutulumlarda diğer tedavilere cevap yoksa), ketamin, kriyoterapi ve cerrahi yöntemler denenebilir.
6-) VZV aşısı: Çocuklarda birincil varisella enfeksiyonu insidansını belirgin oranda azaltırken aşılanmış çocuklarda erişkin yaşa geldiklerinde herpes zoster insidansı net değildir. Yaşlılarda hücre aracılı bağışıklıkta azalma olması nedeniyle zoster daha komplike ve daha sık oranda gözlenir. Yaşlılarda aşı yapılması, maliyet etkin ve herpes zoster insidans ile ciddiyetinde azalma sağlamaktadır. Yapılan birçok merkezli çalışmada 50 yaş üzerindeki kişilerde aşılamanın zoster gelişiminde ve PHN sekelinde %70’e varan oranda azalma saptanmıştır. Dikkat edilmesi gerekan durum ise; canlı bir virüs aşısı olduğu için biyolojik tedavi alanlar, uzun süre kortikosteroid tedavisi alanlar ve hematopoetik ve solid tümörlere bağlı kemoradyoterapi alanlarda kullanılması kontraendikedir. Aşının koruma süresi konusunda netlik olmamakla birlikte yapılan bir çalışmada aşılama sonrasında 5 yıl yarar sağladığı belirtilmiştir. Diğer korunma yöntemi ise: enfekte kişinin lezyonların geçmesine kadar temas ve solunum izolasyonunun sağlanmasıdır.
7-) Varisella zoster İmmünglobulin: Klinik olarak riskli olan yenidoğan ve gebeler ile immünsüprese kişilerde varisella veya herpes zostere maruz kalınması sonrasında kullanılır. Immünglobulin, hastanın temasından 96 saat içinde yapılması durumunda etki ederek hastayı ortalama 3 hafta boyunca koruyabilir.
Kaynaklar ve Ek Okumalar
1. The PINE study of epidural steroids and local anaesthetics to prevent postherpetic neuralgia: a randomised controlled trial. Lancet. 2006;367:219-24.
2. Evaluation of the safety and efficacy of pregabalin in older patients with neuropathic pain: results from a pooled analysis of 11 clinical studies. BMC Fam Pract 2010;11:85.
3. http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5705a1.html.
4. US Food and Drug Administration. Current Drug Shortages. http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/DrugShortages/ucm314739.html.
5. A randomized, placebo-controlled trial of oxycodone and of gabapentin for acute pain in herpes zoster. Pain 2009;142:209.
6. Antiviral treatment for preventing postherpetic neuralgia. Cochrane Database Syst Rev 2009:CD006866.
7. Corticosteroids for preventing postherpetic neuralgia. Cochrane Database Syst Rev 2008:CD005582.
8. Antiviral drug resistance: mechanisms and clinical implications. Infect Dis Clin North Am 2010;24:809-33.
9. Once-Daily Gastroretentive Gabapentin for Postherpetic Neuralgia: Integrated Efficacy, Time to Onset of Pain Relief and Safety Analyses of Data From Two Phase 3 Multicenter, Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Studies. J Pain Symptom Manage 2013;46:219-28.