6 Pediyatrik kronik sinüzitte normal salin ve hipertonik salin ile nazal yıkama tedavisinin karşılaştırılmasıDavid Shoseyov, MDa, Haim Bibi, MDb, Pintov Shai, MDc, Nurit Shosayov, MDd,Gila Shazberg, MDa, and Haggit Hurvitz, MDaJerusalem, Ashkelon, Zerifin, and Rehovot, IsraelArka Plan: Kronik sinüzit çocuklarda, özellikle alerjisi olanlarda, sinüs drenajındaki azalmanın neden olduğu sık görülen bir hastalıktır. Hipertonik NaCl çözeltisinin mukosiliyer klirensi ve siliyer vuruş sıklığını arttırdığı gösterilmiştir.Amaç: Randomize çift-kör bir çalışmayla kronik sinüzitte hipertonik salin (HS) (%3.5) ve normal salinle (NS) (%0.9) nazal yıkamanın etkilerini karşılaştırdık.Yöntem: Yaşları 3 ile 16 arasında olan 30 kronik sinüzit hastası çalışmaya alındı. Hastalar randomize olarak yaşa ve hastalık şiddetine göre eşlenmiş iki tedavi grubuna ayrıldı. Her hasta 4 hafta süreyle HS veya NS ile tedavi edildi. Bütün hastalar çalışmanın başlangıcında ve 4 hafta sonra iki klinik skorla (öksürük ve nazal sekresyon/postnazal drip (PND)) ve bir radyoloji skoruyla değerlendirildi.Bulgular: HS grubunda bütün skorlarda anlamlı bir düzelme oldu (ortalama ± SD): öksürük skoru, 3.6 ± 0.51’den 1.6 ± 0.74’e; nazal sekresyon / PND skoru, 2.86 ± 0.35’ten 1.6 ± 0.74’e; ve radyoloji skoru, 8.06 ± 1.28’den ± 1.04’e değişme gösterdi. NS tedavi grubunda, yalnızca PND skorunda anlamlı düzelme oldu (2.66 ± 0.49’dan 1.53 ± 0.83’e) ama öksürük skorunda (3.53 ± 0.52’den 3.33 ± 0.49’a) ve radyoloji skorunda (8.13 ± 1.25’ten 7.86 ± 0.91’e) anlamlı bir düzelme olmadı. Çalışmanın bitmesinden 1 ay sonra yapılan klinik gözlemde her iki grupta çalışmanın bitimiyle karşılaştırıldığında bir değişim olmadığı saptandı.Sonuç: HS ile nazal yıkama kronik sinüzitin tedavisinde etkilidir.(J Allergy Clin Immunol 1998:101:602-5).Anahtar sözcükler : Hipertonik salin, kronik sinüzit
7 Shoseyov çalışması bulguları Kronik Sinüzitte Hipertonik ve izotonik solusyon kullanımı karşılaştırmasıHipertonik solusyon kullanan kronik sinüsit tedavisi gören çocuklarda ki klinik iyileşme skorları daha iyi olmuştur.Daha da önemli olarak Water’s grafisi bulgularında iyi (düzelmiş) sonuçlar alınmıştır.Hipertonik Sinomarin kullanımı çok iyi tolere edilmiştir.Hipertonik solusyonun etkisi büyük ihtimalle siliyer aktivitenin daha iyi olmasının sağlanması ile elde edilmiştir.OTORHINOLARYNGOLOGIC CLINICS OF NORTH AMERICA Volume 29 Number 1 February 1996
10 Rinolojide hipertonik deniz suyunun (sinomarin®) önemi G Ü N C E L T E DAVİ H A B E R L E R İRevue Officielle de la Socıété Françaıse d’O.R.L – Vol. 50 / NoRinolojide hipertonik deniz suyunun (sinomarin®) önemiFRECHE CH., CASTILLO L., DE CORBIÈRE S., DESSI P.,FONTANFI J.P., JANKOWSKI R., PEYNÈGRE R.,SERRANO E., TRAISSAC L.GirişBütün KBB uzmanları burun lavajının tartışılmaz önemi konusunda fikir birliğine sahiptir; bu durum enfeksiyöz, iltihabi ve alerjik patoloji açısından olduğu kadar ameliyat sonrası dönem için de önem taşımaktadır. Bu basit tedavi yöntemi yetişkinler için belirli bir öneme sahiptir; sümkürme yeteneği çok daha kısıtlı olan ya da neredeyse hiç bulunmayan çocuklar için bu önem çok daha fazladır.Süt çocukları ve bebeklerde enfeksiyona engel olmak ve rahat bir solunum sağlamak için burun lavajı temel bir önlem sayılabilir.Burun lavajlarında kullanılan piyasadaki ürünler çeşitlidir: %0.9’luk tuzlu su çözeltisi (serum fizyolojik) içeren bu ürünlerde antiseptik maddeler ve deniz suyundan elde edilmiş çeşitli katkılar bulunmaktadır.Bu ürünlerin ortak bir noktası, izotonik olmalarıdır. Çoğu durumda, lavajın uygulandığı mukozada iritasyon, konjesyon ya da genellikle de ödem vardır.Dokulardaki ödem bazı durumlarda önemli obstrüktif sorunlara yol açar ve hipersekresyonu arttırır; bu da anterior ve postnazal rinorenin nedenidir.David PARSONS (1) sodyum bikarbonatla zenginleştirilmiş hipertonik tuzlu su çözeltisiyle günde birkaç kez burun lavajı yaparak lokal bir tedavi önermektedir; bu çözelti sahip olduğu osmoz etkisi nedeniyle, burun kanalları mukozasında ödemi azaltmak açısından serum fizyolojikten çok daha etkilidir. Bu preparat mukosiliyer transporta kayda değer bir hız kazandırmakta ve yerel kortikoitlerin daha derine nüfuz etmesini sağlayarak etkinliklerini arttırmaktadır (2).Bu bakımdan doğal osmotik etki yeteneğini kullanarak ödem, konjesyon ve hipersekresyon gibi olayları azaltmak amacıyla, aseptik hipertonik deniz suyu içeren bir ürün oluşturmak rasyonel gibi görünmektedir.Ancak, burun lavajlarında kullanıldığı zaman, doğal deniz suyunun hipertonik özelliği nedeniyle burunda tahriş, hoş olmayan yanma ve batma duygularına yol açtığı bilinmektedir.Bu bakımdan mukoza tarafından tolere edilebilen (3) en yüksek tuz yoğunluğunu saptayabilmek için hayvan mukozaları üzerinde deneysel araştırmalar yapılmıştır.Bulgular %70 ‘lik bir normal tuzluluk oranının tolere edilebildiğini ve %70 oranında bir tahriş fenomeni olmadığını göstermiştir. Bu nedenle deniz suyunda da aynı yoğunluk tercih edilmiştir.Alkali pH da ürüne tolerans açısından önemli bir unsurdur.Sonuç olarak, bu ürünün etkisini yorumlayabilmek ve özellikle toleransını görmek amacıyla çokmerkezli, açık ve karşılaştırmasız bir tedavi çalışması gerçekleştirdik.
11 Klinik EtkinlikSinomarin’in etkinliği bir çok rinit vakasında burun tıkanıklığı açılması için belirgindir.Revue Officielle de la Socıété Françaıse d’O.R.L – Vol. 50 / No
12 Tıbbi veya Cerrahi Bir Hastalık mı? David S. Parsons, MD, FAAP, FACS KRONİK SİNÜZİTTıbbi veya Cerrahi Bir Hastalık mı?David S. Parsons, MD, FAAP, FACSKlinisyenler pediyatrik sinüs cerrahisinin endikasyonlarını ciddi olarak incelediklerinde, şimdiye dek tatminkar biçimde cevaplanmamış olan bir soruyla karşılaşırlar. "Maksimal tıbbi tedavi" nedir? Sinüs cerrahisine ilişkin artan sayıda makale "maksimal tıbbi tedavi" başarısız olduktan sonra çocukların ameliyathaneye alındığını belirtmektedir. Eleştirmenler haklı olarak daha iyi bir tanım yapılmasını istiyorlar ve cerrahları maksimal tıbbi tedavi yollarının ne zaman uygun şekilde tüketildiği konusunda sorguluyorlar. Bu makale, okuru, uygun bir tıbbi değerlendirmenin ne olduğunu daha iyi tanımlamaya ve yeterli tıbbi tedavinin başarısızlığının ne zaman haklı görülebileceğini sorgulamaya teşvik ediyor. Yeterli tıbbi tedavinin başarısız oluşu, cerrahi tedavinin artık kabul edilebilir olduğunu düşündürüyor. Biz bu soruları cevaplamaya çalışırken, daha temel ve cevaplanması gereken bir soru karşımıza çıkmakta—Kronik sinüzit, tıbbi bir hastalık mı yoksa cerrahi bir hastalık mı?Yıllar önce, yazar çocuklarda kronik sinüzitin tıbbi mi yoksa cerrahi mi bir hastalık olduğu sorusuna yeterli bir cevap verildiğine inanmıştı. Vardığı sonuca göre kronik sinüzit açıkça cerrahi bir hastalıktı. Dünya çapında asker yakınlarından oluşan bir hasta popülasyonuyla ilgilendikten sonra yazar bu kararı vermişti. Wilford Hall USAF (Amerikan Hava Kuvvetleri) Tıp Merkezinde, sevk edilen hasta sayısının yüksekliğinden ötürü fonksiyonel endoskopik sinüs cerrahisi (FES) için bekleme sırası 2 yılı aşmaktaydı. Cerrahiyi beklemekte olan bu çocukları mümkün olduğunca rahatlatmak ve sağlıklı tutmak için tıbbi bir tedavinin geliştirilmesi gerekiyordu. Uzun-süreli geniş-spektrumlu (tam dozda yinelenen kürlerle veya profilaktik olarak) antibiyotik tedavisine, günde iki yada dört defa uzun-süreli günlük nazal steroidlere ve çeşitli solüsyonlarla nazal irigasyona rağmen çok az sayıda hasta bekleme listesinden çıkabildi. Bu durum yazara, tıbbi tedavinin yeterli olmadığını ve bu çocuklarda hastalığın cerrahi olduğunu gösteriyordu.Bu noktada kabul edilen görüş, kronik sinüzitin enfeksiyöz bir hastalık olduğu ve uzun-süreli antibiyotik tedavinin başarısız olmasının cerrahi girişimin gerekli olduğunu doğruladığı idi. Ne var ki deneyimler arttıkça bu görüşün doğru olmadığı görüldü. Yeterli olmayan bir tıbbi değerlendirme yapılarak tedavi çok sınırlı tutulmuştu. Daha ayrıntılı öykü alındığında ve daha geniş bir inceleme çalışması yapıldığında, yazarın görüşü değişti—çocuklarda kronik sinüzit genellikle tıbbi olarak tedavi edilebilen bir hastalıktır ve cerrahi sıklıkla gerekli değildir.
13 Akut, subakut ve kronik sinüzitte bulunan patojenlerle ilgili olarak çok sayıda makale yazılmıştır1,3,6,11,13,16. Bu makaleler sinüzitin primer olarak enfeksiyöz bir etiyolojiye sahip olduğu görüşünü desteklemektedir. Akut ve subakut hastalıkta yapılan çalışmalarda izole edilerek kültürde çoğaltılan patojenik organizmalar daha sabit kalma eğilimi göstermesine karşın16,17, kronik sinüzitte aynı iyi tanımlanmış bakteriyel patojen popülasyonları görülmemektedir.1,3,6,11,13 Anaeroblar bunun klasik bir örneğidir. Çalışmalar değişken biçimde, enfekte paranazal sinüslerden kültüre edilen anaerobların oranının %2 ile %100 arasında değiştiğini göstermiştir.1,3,6,11,13,16 Kronik sinüs hastalığının mikrobiyolojine ilişkin birçok çalışmada endoskopiyle örnekler alınmış ve sonuçlar kantitatif olarak belirtilmemiştir. Bu çalışmaların değerlendirmek özellikle güçtür. Bu değişkenlik, örnek alma yöntemine veya laboratuar tekniğine yüklenebilir ama aynı zamanda hastalığın etiyolojisinin enfeksiyöz olmayabileceğini de gösterebilir. Primer, altta yatan neden sinonazal mukoza ödeminin başka bir etiyolojisiyle de ilgili olabilir.Sinüzit patojenlerine ilişkin bir otolaringoloji çalışması, izole edilen bakterilerin çoğaldığı birçok kültürde büyük bir değişkenlik olduğunu ortaya koymuştur. Araştırmayı yapan cerrah bu yüksek değişkenliğe sahip ve düzensiz bulguların yayınlanmasının kesinlikle kabul edilmeyeceğine inanarak umutsuzluğa kapılmıştır (A. Lenis, kişisel iletişim, 1995). Bu çalışmada gösterilen tutarsızlık, kronik sinüzitin başka etiyolojilere atfedilebileceğini ve enfeksiyöz hastalık yönünün sekonder olabileceğini desteklemektedir. Bu düşünce, kronik sinüziti yalnızca antibiyotiklerle tedavi eden klinisiyenlerin dikkatlerini sekonder bir enfeksiyona, fırsatçı bir enfeksiyona yöneltebildiklerini veya hiçbir enfeksiyonun bulunmadığını düşündürmektedir.Burada tanımlanan patofizyolojik model, burunda ve paranazal sinüste mukoza ödemine neden olan her hangi bir şeyin sekonder olarak sinüzite yol açabileceğini düşündürmektedir. Eğer bu doğruysa, hastalığın primer nedeni, bakteriyel değil, ama sinonazal enflamasyonun altta yatan sebebi olan şeydir. Bu büyük ayırıcı tanı için kronik sinüzitle ilgili daha geniş çalışmalar yapılmalıdır.______________________________________________________________University of Missouri School of Medicine, Columbia, Missouri________________________________________________________________________OTOLARYNGOLOGIC CLINICS OF NORTH AMERICAVOLUME 29 NUMBER 1 FEBRUARY 1996
14 Parsons Çalışması sonuçları Kronik Sinüzit ted. (...)Nazal ödemi azaltan en etkili metodlardan birisi düzenli nazal hijyen için Hipertonik Nazal yıkama yapılmasıdır. Bu solusyon dünya üzerinde binlerce hastada kullanılmış olup güvenilir ve etkindir.(...)(...)Bu solüsyon sadece burundan debrisi temizlemeyip, hipertonik özelliği ile ödemli mukozadan suyu dışarı attırarak şişmiş zarlarda dekonjesyon yapar.(...)Parsons, Kronik sinüzitOTORHINOLARYNGOLOGIC CLINICS OF NORTH AMERICA Volume 29 Number 1 February 1996
15 Semptomatik Mevsimsel Allerjik Rinitli Çocuklarda Hipertonik Tuzlu Su ile Nazal İrrigasyon: Randomize Çalışma Garavello W, Romagnoli M, Sordo L, Gaini RM, Di Berardino C, Angrisano ARinit skorları çalışmanın beş haftası boyunca her hafta azaldı. Bu azalma özellikle Hipertonik solusyon ile tedavi gören grupta tedavinin 3.,4. ve 5inci haftasında istatistiksel olarak anlamlıydı.Antihistaminik kullanımıHipertonik solusyon kullanan hastalarda azaldı.Bu azalma özellikle çalışmanın ve 6ncı haftalarında istatiksel olarak anlamlıydı.Pediatric Allergy and Immunology 2003: 14: Blackwell Munksgaard