Akut Sol Kalp Yetmezliği ve Akut Akciğer Ödemi
AKUT SOL KALP YETMEZLİĞİ
Sol ventrikülün akut yetmezliğinde 2 ayrı tablo karşımıza çıkar: Akut akciğer ödemi ve Astma kardiale.
Akut akciğer ödemi
Patogenez: Sağ ventrikülün normal çalışmasına karşın sol ventrikül fonksiyonunun iflas etmesi mitral yetmezliğinde, aort hastalıklarında ve dekompanse hipertansiyonda görülür. Burada pülmoner kapiller basınç çok yükselmiştir (32-54 mm Hg).
Patogenezde, merkezî sinir sisteminin hastalıklarında (apopleksi, beyin tümörü, en sefalit, menenjit gibi) görülen santral akciğer ödemleri de bir yer tutar.
Son olarak toksik ve iltihabî akciğer ödemleri sayılabilir. Bunlar kimyasal maddelerden (klor, fosgen, nitro gaz v.s. ile) olan zehirlenmelerde, ağır virüs enfeksiyonlarında olduğu gibi alveollerin ve akciğer kapillerinin iltihabî harabiyeti sonucu ortaya çıkarlar.
Klinik tablo: Birdenbire başlayan şiddetli dispne, öksürük, siyanoz, sık solunum, kanlı ve köpüklü balgam ile kendini belli eder. Muayenede akciğer alanlarında yaygın krepitan railer, kalpte galo ritmi alınır.
TEDAVİ
Pozisyon: Hastanın yarı oturur duruma getirilmesi, bacaklarının karyoladan aşağı sarkıtılması gerekir. Şokta olmayan bir hasta bu pozisyonu kendiliğinden almaya çalışır.
Oksijen inhalasyonu: Yapılacak ilk işlerden biri oksijen vermektir. Yararlı olabilir. Fakat hastaların bir kısmı dispnenin şiddeti nedeniyle oksijen maskesini veya burun kateterini reddeder.
Diüretikler: Derhal 1-3 ampul furosemid (Lasix ampul) i.v. zerkedilir. 10 dakika sonra diürez başlamalıdır. Gecikirse zerk tekrarlanır. Furosemid kalbe geri dönen kan miktarını azalttığı için dispne azalır. Genellikle akut akciğer ödeminde arter tansiyonu yüksektir, furosemid arter basıncını da azaltır. Fakat infarktüse bağlı akut akciğer ödemlerinde hipotansiyon olabileceği için furosemid zerkinden önce tansiyon ölçülmeli ve düşükse diüretik yapılmamalıdır.
Nitritler: Arterioler vazodilatasyon yaparak kalbe geri dönen kan miktarını azaltırlar ve pülmoner basıncı düşürürler. Bu amaçla nitrogliserin (Tri-nitrine) veya izosorbiddinitrat (İsordil 5 mg) kullanılır. Trinitrine cafeine drajelerinden veya İsordil 5 mg tabletlerinden iki tane dil altında eritilir ve bunların etkisi 1/2 – 1 saat sürer. Ancak hipotansiyonla seyreden vakalarda bu vazodilatatörler verilmemelidir.
Morfin: Solunum merkezinin hipereksitabilitesini ve hastadaki anksieteyi ortadan kaldırır. Ayrıca periferik arter direncini ve vena tonusunu azalttığı için sol kalbin yükünü hafifletir. 1 ampul Morfin + Atropin deri altına zerkedilir. Yaşlılarda, akciğer yetmezliğinde ve santral sinir sistemi hastalıklarındaki akut akciğer ödemlerinde morfin kontrendikedir.
Aminofillin (Ditilin ampul, Aminocardol ampul, Carena ampul): Her vakada gerekmez. Ancak bronş spazmının da bulunduğu vak’alarda endikedir. 10 dakikada yavaş zerk suretiyle 1 ampul aminofillin i.v. verilir. Sibilan railerin duyulmadığı vak’alarda verilmemelidir, aksi halde ventriküler aritmi yapabilir.
Kardiotonikler: Yukarki tedavilerle düzeltilemeyen akut akciğer ödemli hastalara çabuk dijitalizasyon anlamında önce 1 ampul digoksin (Digoxin) i.v. verilir ve 2-4 saat sonra tekrarlanır. İlk enjeksiyonla birlikte 1 tablet digoksin (Digoxin, Natigoxine) verilir. Etki 1 saat sonra ortaya çıkmağa başlar. Evvelden beri digital almakta olan bir hastaya da ayni dozda Digoxin i.v. yapılabilir. Ancak miyokart infarktüsüne bağla akut akciğer ödeminde Digoxin dozu yarı yarıya düşük tutulmalıdır.
Dobutamin (Dobutrex) ve Dopamin (Giludop): Özellikle miyokart infarktüsü sonucu meydana çıkan akut akciğer ödeminde etkilidir. Kalp dakika hacmini ve diürezi artırırlar, dokulara daha fazla oksijen sevkederler. Dozaj: 500 mi % 5’lik dekstroz içine 1 ampul Dobutrex konarak dakikada 20 damla hesabiyle enfüzyona başlanır. Hipotansiyonun düzelmesine göre damla sayısı ayarlanır. Dopamin (Giludop) ta ayni şekilde enfüzyon tarzında verilir. Bu ikisi kombine edilebilir
Antihipertansifler: Akut akciğer ödemi vak’alarında çok defa hipertansiyon bulunur. Bunlara 1 kapsül nifedipin (Nidilat) verilerek ağızda patlatılıp 10 dakika kadar yutulmaması söylenir. Dil altı venlerinden hemen kana geçen nifedipin etkisiyle arter tansiyonu düşer. Yeniden yükselirse 30 dakika sonra 1 kapsül daha verilebilir.
Diğer önlemler: Ödemle birlikte aritmiler de varsa bunlar uygun şekilde düzeltilmeye çalışılır: Elektroşokla kardioversiyondan sonra kinidin (Quini-cardine), prokainamid (Pronestyl) verilir.
Kan alma tedavisi eskiden beri öğütlenmekte ise de ev koşullarında ve ağır dispne içindeki bir hastada kan almak son derece zordur. Üstelik kalın iğne de kullanılsa kan viskozitesi arttığı için damardan sadece az miktarda koyu renkli bir kan alınabilir ve amaca ulaşılamaz. Oysa klinik koşullarda kan alınabilir ve sağ kalbe dönen kan miktarı birdenbire azalacağı için pül-moner basın düşer ve hasta rahatlar.
Bütün bu önlemler yetersiz kalırsa yani arteriel 02 parsiel basıncı 60 mm Hg nin altına düşer ve C02 parsiel basıncı 50 mm Hg nin üzerine çıkarsa, o zaman son çare entübasyon ve mekanik solunumdur.
Nöbet geçtikten sonra sol ventrikül fonksiyonlarını düzeltmek için kronik kalp yetmezliği tedavisine başlanır.
Merkezî sinir sistemi ile ilgili akut akciğer ödemlerinde tedavi
Apopleksilerde, beyin tümörlerinde, menenjitlerde ve ensefalitlerde terminal safhada ortaya çıkan akut akciğer ödemleri tarafımızdan 1956 yılında gözlemlenmiş ve yayınlanmıştı. Son yıllarda Alman literatüründe bu konu ayrı başlık altında verilmektedir. Tedavisinde oksijen verilmesi, nitrogliserin, furosemid, ekstremitelere turnike tatbiki tavsiye edilmektedir. Pülmoner ödem sıvısının sık sık aspire edilmesi gerekir. Beyin dolaşımını düzenleme yönünden aminofillin preparatları (Aminocardol, Carena, Ditilin) uygun etki yaratır. Kalsium glükonat (Calcium “Sandoz”) i.v. yavaş zerk edilir. En iyisi kortikosteroid verilmesidir. Dozaj: Dekzametazon preparatları (Dekort, Onadron ampul) tercih edilir. Beyin ödemini çözer. 100 mg i.v. verilir. Santral kökenli akut akciğer ödemlerinde her türlü morfin preparatları kontrendikedir, solunum merkezini inhibe ederler. Sedasyon için diazepam (Diazem ampul) verilebilir.
Toksik akciğer ödemlerinde tedavi: Klor-, nitro gaz- fosgen zehirlemelerinde görülür. Bunlar savaş gazlarıdır. Derhal 250-300 mg prednizolon (Pred-nisolon “Linz”) veya 250 mg metil prednizolon (Prednol-L) i.v. veya i.M. zerke-dilirse kimyasal akciğer ödemini önlemek mümkün olur. Ertesi gün 50-75 mg lık dozun zerkinden sonra doz hergün biraz daha azaltılarak kesilir. Sıkı yatak istirahati yaptırılır. Sıvı verilemez. Profilaktik olarak % 10 luk kalsium glükonat (Calcium “Sandoz”) i.v. verilir. Ağır vak’alarda her 2 saatte bir tekrarlanır. Geniş spektrumlu antibiotik uygulanır. Akciğer ödemi ortaya çıktıktan sonra yukarki önlemlere ek olarak oksijen verilir. Bronş aspirasyonu yapılır. Nefrojen kökenli “Fluid lung” denen bulgu ortaya çıkmışsa peritoneal dializ veya hemodializ yapılır.
Merkezî sinir sistemi ile ilgili akut akciğer ödemlerinde tedavi
Akut sol kalp yetmezliğinin diğer bir formudur. Gece gelen nefes darlığı nöbetleriyle kendini belli eder.
Klinik tablo: Uykudan nefes darlığı kriziyle uyanan hasta kalkıp oturur veya pencereye koşar. Camı açarak temiz hava almağa çalışır. Bu esnada şiddetli dispneye ve öksürüğe karşın kanlı, köpüklü balgam yoktur. Akciğerlerde yaygın yaş railer duyulmaz. Kuru railer alınabilir.
TEDAVİ
Aminofillin (Ditilin, Carena, Aminocardol): 1 ampul aminofillin i.v. 10 dakikada yavaşça zerkedilir. Hasta hemen rahatlar.
Kardiotonikler (Digoxin ampul): Aminocardol içine 1 ampul Digoxin çekilerek yavaşça i.v. yapılırsa daha çabuk sonuç alınır.
Morfin: Asthma bronchiale söz konusu değilse 1 ampul Morfin s.c. yapılır. Aksi halde kontrendikedir.
Kardiotoniklerle (Digoxin, Digimerck) idâme tedavisine başlanarak kardiyak astma nöbetleri önlenir. Ayrıca aminofilliriin oral preparatları (Ditilin, Aminocardol tablet) veya süppozituarları (Aminocardol/S, Ditilin süppo.) verilerek hastaların uzun süre rahatlamaları sağlanır.