Bilimsel Araştırma... Yetişkin Çölyak Hastalarında Tedavi Yaklaşımları
Bilimsel Araştırma... Yetişkin Çölyak Hastalarında Tedavi Yaklaşımları. Çölyak hastalığının kaynağı, tedavide izlenen yollara dair önemli bir değerlendirme.
Bilimsel Araştırma... Yetişkin Çölyak Hastalarında Tedavi Yaklaşımları.
Çölyak hastalığının kaynağı, tedavide izlenen yollara dair önemli bir değerlendirme.
Bu yazıda, Çölyak hastalığının kaynağı, çölyak hastalığının teşhisi, çölyak hastalığının tedavisi, çölyak hastalığının tedavisinde izlenen yöntemler, çölyak hastalarının yiyebilecekleri, glutensiz hamur işleri, glutensiz yiyeceklere dair bilgileri bulabilirsiniz.
GLUTEN NEDİR?
Gluten nedir? Glüten, buğdayda bulunan nişasta ve albümin gibi suda çözünen diğer proteinler yıkandıktan sonra geriye kalan ve suda çözünmeyen bir proteindir. Glüten alımı sonrası ortaya çıkan bir grup hastalık, "glüten ilişkili bozukluklar (GRD)" olarak adlandırılır.
GRD hastalık spektrumunda çölyak hastalığı (CD), çölyak dışı glüten duyarlılığı (NCGS), buğday allerjisi (VVA), dermatitis herpetiformis ve gluten-duyarlı ataksi yer alır. Buğday allerjisi olan hastalarda glüten tüketimi sonrası dakikalar içinde cilt ve solunum sisteminde allerjik reaksiyonlar gelişir ve yaşamı tehdit eden anaflaksi reaksiyonu görülebilir.
NCGS ise 1970'lerde ilk kez tanımlanmıştır ancak henüz tanısal bir testi yoktur. NCGS, glüten içeren gıdaların tüketiminden birkaç saat veya gün sonrası oluşan ve glüten diyetten uzaklaştırıldıktan sonra hızla düzelen irritabl barsak sendromu (İBS) benzeri veya barsak dışı semptomlar ile karakterizedir.
NCGS tanısı için ön koşul glutenli diyet tüketirken CD ve VVA tanılarının dışlanmasıdır. Buğdayda bulunan glüten dışındaki amilaz-tripsin inhibitörleri, fruktanlar [fermente olabilen oligo di-mono-sakkaridler ve polioller (FODMAPs]) gibi diğer moleküllerin NCGS'den sorumlu olabileceğini gösteren çalışmalar mevcuttur.
Kişilerin kendi kendilerine NCGS tanısı koyması ve glüteni diyetlerinden çıkarması sonucunda tüm dünyada glutensiz ürünlerin tüketimi giderek artmaktadır. Bu derlemede, GRD spektrumunda ilk tanımlanan hastalık olan CD' nin tedavi yaklaşımları ve hastaların izlemi konularındaki güncel literatür özetlenmeye çalışılacaktır.
Çölyak hastalığının epidemiyolojisi Çölyak hastalığı genetik yatkınlığı olan kişilerde glüten tüketimi ile tetiklenen ve ince barsağı etkileyen kronik, çoklu organ tutulumlu, oto-immün bir hastalıktır. CD'nin diğer tarihsel isimleri "çölyak sprue, tropik olmayan sprue ve glüten duyarlı enteropati"dir. Son 50 yılda prevalansı giderek artmaktadır.
Bu artış sadece farkındalık ve tanı koymanın artmasından değil gerçekten CD insidansının artmasından kaynaklanmaktadır. Toplumların serolojik taranma çalışmalarında tüm dünyada prevalansı %0,6-1 aralığında değişmektedir. Türkiye' de kan bankası donörlerinde CD seroprevelansı 1,3'dür. Çölyak hastalarının %10-20'si asemptomatiktir.
Karaciğer testlerindeki bozukluk genellikle hipertransaminesami şeklindedir ve çoğunlukla (%95) glutensiz diyet (GFD) ile normale gelir, nadiren ağır karaciğer hastalığı ve yetmezliği gelişir.
CD hastalarının %2-3'de IgA eksikliği eşlik eder. IgA eksikliği saptanan hastalarda villus atrofisinin diğer nedenleri araştırılmalıdır.
Anne sütü ile beslenme ve/veya diyete glütenin eklenme yaşı CD gelişimi için bir risk faktörü değildir. Ancak bir meta-analizde glutenli diyete geç başlanmasının (>6 ay) riski artırdığı saptanmıştır. Bu nedenle 4-6 ay arasında glütenin diyete eklenmesi ve ilk haftalarda yüksek miktarlarda glüten tüketiminden kaçınılması önerilir.
İnrauterin dönemde maternal demir tedavisi bebekte CD gelişim riskini artırırken, antibiyotik kullanımı risk oluşturmaz. Erişkinlerde CD gelişimi için antibiyotikler ve proton pompa inhibitörleri risk faktörü iken Helicobacter kolonizasyonu koruyucudur.
Patojen olmayan reovirüsler ise çölyak gelişimini tetikleyebilir. Glüten tüketimine eşlik eden diğer çevresel faktör(ler)e bağlı olarak hayatın herhangi bir döneminde glüten toleransın kaybolabilir ve CD tetiklenebilir. CD, yaşlılar dahil olmak üzere her yaş grubunda gelişir; hastaların %70'inden fazlası 20 yaştan sonra tanı alır.
CD gelişiminde genetik yatkınlık önemli rol oynar. Hastaların neredeyse tamamı antijen sunan hücrelerin üzerinde HLA-DQA1 ve HLA-DQB1 genlerinin kodladığı iki zincirli (a ve p) heterodimer proteinler olan HLA-DQ2 (%90-95) ve HLA-DQ8 (%10) taşırlar.
Çölyak hastalığının patogenezi Çölyak hastalığı gelişiminden sorumlu majör çevresel faktör glütendir. Glüten, Latince "glue" (yapıştırıcı) kelimesinden gelir. Buğday, arpa ve çavdar gibi tahılların prolamin depolayan bir proteinidir. Glüten unun kalitesi ile hamurun kıvamını belirler.
CD patogenezinde tam aydınlatılmamış bir mekanizma ile hem innate/doğal (enterositlerde) hem de adaptif (lamina propriada) immün cevap uyarılır. Glüten prolamin içerdiği için mide, pankreas ve enterosit fırçamsı kenarda yer alan peptidazlar tarafından kısmen (33 aminoasit uzunluğuna kadar) sindirilir.
Oluşan peptitler, trans-selüler veya para-selüler olarak ince barsak lamina propriasına kadar geçerler. Burada doku transglutaminaz (TTG) enzimi tarafından gliadin molekülleri deamine edilerek immünojen hale dönüşür.
İmmünojen gliadin, antijen sunan hücreler üzerindeki HLA-DQ2 ve HLA-DQ8 moleküllerine etkin olarak bağlanır ve CD4+ T lenfositleri uyarır. Sonuçta TTG, gliadin ve actine karşı oto-antikorlar üretilir. Bu antikorlar dermatitis herpetiformis ve gluten-duyarlı ataksi gibi CD'nin barsak dışı belirtilerinden sorumludur.
Diğer yandan enterositleri infiltre eden intraepitelyal lenfositler (İEL), sitotoksik NK lenfosit reseptörleri taşırlar ve enterositler üzerindeki MICA ve MICB gibi stres ile uyarılan genlerin ürettiği glikoproteinleri ve HLAE'yi tanırlar.
Patogenezde önemli rol oynayan smokinlerden birisi interlökin 15'tir (IL15) ve sitotoksik NK reseptörlerinin ekspresyonunu artırır. Çölyak hastalığının klinik bulguları ve alt tipleri Çölyak hastalığı kliniği oldukça farklılıklar gösterir ve bağırsak ilişkili veya bağırsak dışı belirtileri içerir.
İlktanımlandığı haliyle klasik CD ishal, steatore, büyüme geriliğine eşlik eden malabsorbsiyon bulguları (yağda çözünen vitaminler gibi mikro-besinler, demir, B12 vitamini ve folat eksikliği) ile kendini gösterir.
Zaman içinde CD kliniği değişmiş ve bağırsak dışı semptomlar ile tanı alan hastalar çoğunluğu oluşturmaya başlamıştır. CD bağırsak dışı semptomları; dirençli demir eksikliği anemisi, erken osteoporoz, aftöz ülserler, nöropati, ataksi, karaciğer enzimlerinde açıklanamayan yükseklik, olası tüm olguları yakalayabilmek için duyarlılığı yüksek IgG bazlı serolojik testler tercih edilmelidir.