AA amiloidoz tanısı
AA amiloidoz şüphesi genellikle uzun süreli inflamatuar duruma sahip bir hastanın, genellikle genişlemiş bir dalağı olan böbrek hastalığının semptomlarını geliştirmesi durumunda ortaya çıkar.
İnflamasyonun uzaması ne kadar uzun olursa, AA amiloidozu ortaya çıkma ihtimali o kadar artar. AA amiloidoz öncesi ortalama kronik inflamatuar hastalık süresi yaklaşık 20 yıldır. Bununla birlikte, bazı hastalar sadece birkaç yıl sonra AA amiloidoz gelişir.
AA amiloid vücutta semptomlara neden olmadan geniş çapta dağılmış olabilir. Dalakta her zaman genişlemiş olabilen birikintiler vardır, ancak hastalar genellikle böbrek fonksiyonundaki anormallikler nedeniyle tıbbi yardım alırlar:
Olguların% 90’ından fazlasında proteinüri (idrardaki protein ) ilk işarettir. Hastalar da olabilir:
- nefrotik sendrom:
- idrarda büyük miktarlarda protein(> 3.5 g / gün)
- kanda düşük albümin
- periferik oedema-şişmiş ayak bilekleri
- son aşama böbrek yetmezliği: böbrekler tamamen işlevini durdurur ve hasta hayatta kalmak için diyalize veya böbrek nakiline ihtiyaç duyar.
- nadiren:
- hematüri (idrarda kan)
- renal tübüler defektler
- nefrojenik diyabet insipidus
- böbrek kireçlenmesi (böbreklerdeki kalsiyum birikintileri)
AA hastalığına yol açan amiloid birikintileri de nadiren de olabilir:
- tiroid bezi (guatr)
- karaciğer (karaciğer büyümüş)
Kalpte ve bağırsakta AA amiloid birikintileri olabilir, ancak bunlar genellikle hiçbir belirti göstermez.
Kan testleri
AA amiloidozda , kan testleri böbreklerin iyi çalışmadığını gösterebilir.
SAA (serum amiloid A proteini ) ve CRP (C-reaktif protein ) olarak bilinen inflamasyon belirteçleri kan düzeyleri, AA amiloidozunda genellikle artar . AA amiloidozunun tedavisinin amacı, altta yatan inflamatuar hastalığı kontrol etmek ve böylece Kandaki SAA seviyesini düzenlemek
NAC’deki doktorlar, tedaviye rehberlik etmek için kandaki SAA düzeylerinin aylık olarak izlenmesini önermektedir. Gerektiğinde, hastalara kan test tüpleri verilir, böylece yerel doktorları her ay kan örneği alabilir ve hasta numuneleri NAC’ye gönderebilir.
İdrar testleri
AA amiloidozda , idrar testleri şunları tespit edebilir:
- idrarda anormal derecede yüksek protein seviyeleri
- idrarda kan (bu sadece idrar mikroskop altında incelendiğinde görülebilir)
EKG ve Ekokardiyogram (kalbi değerlendiren testler)
AA amiloidoz’un kalbi etkilemesi çok nadirdir, bu nedenle kalbi etkileyen başka bir hastalık olmadıkça bunlar genellikle normaldir.
Kemik iliği muayenesi
AA amiloidozu kemik iliğini etkilemez, bu nedenle bu test genellikle gerekli değildir. Eğer yapılırsa, kemik iliğini etkileyen başka bir hastalık olmadıkça, genellikle normaldir.
Doku biyopsisi
Biyopsi , küçük bir doku numunesinin elde edildiği, işlendiği ve mikroskop altında incelendiği bir prosedürdür. Doku biyopsisi hakkında daha fazla bilgi burada mevcuttur.
SAP taraması
SAP taraması, vücuttaki organlardaki amiloidin dağılımını ve miktarını gösterir. SAP taraması, amiloidozun doğal seyrini ve tedaviye cevabını anlamada devrim yaratmıştır.SAP taraması hakkında daha fazla bilgi burada bulabilirsiniz .
Doku biyopsisi
Amiloidozu bulmak için nasıl bakılacağını bilmek zorundasınız.
Biyopsi , küçük bir doku numunesinin elde edildiği, işlendiği ve mikroskop altında incelendiği bir prosedürdür. Biyopside amiloidozu saptamak için hem işleme hem de inceleme aşamalarında özel teknikler gereklidir. Bu teknikler kullanılmazsa veya deneyimsiz laboratuvar personeli tarafından yanlış kullanılırsa, amiloidoz tanısı gözden kaçabilir . Prosedür doğru bir şekilde uygulanmış olsa bile bazen tanı atlanır. Bu nedenle, biyopsi negatif olsa bile, amiloidozu dışlamak için bir SAP taraması önerilebilir.
Vücudun hemen hemen her organından bir biyopsi örneği alınabilir ve aşağıdakilerden biri olabilir:
- Amiloidoz şüphesi var.
veya:
2. Bir organın işlevinde açıklanamayan bir bozulma vardır.
Sistemik amiloidoz şüphesi varsa, biyopsi çeşitli yerlerden alınabilir. Prosedür basit, hızlı, güvenli ve nispeten ağrısızdır. Genellikle küçük bir parça yağ dokusu mide bölgesinin (abdominal yağ biyopsisi ) veya rektumun cildinden alınır.
Abdominal yağ biyopsisi şu şekilde ilerler:
- Mide bölgesindeki küçük bir deri alanı lokal anestezi ile uyuşturulur.
- Cildin altından bir miktar yağ hücresini çıkarmak için uyuşma bölgesine bir iğne yerleştirilir.
- Yağ hücreleri korunur ve analiz için laboratuvara gönderilir.
Sistemik amiloidoz varsa, böyle bir örnekte sıklıkla saptanabilir. Bununla birlikte, amiloidozu olan bazı hastalarda, incelenen küçük doku örneğinde, amiloid fibrilleri bulunmayabilir. Yani bir biyopsi negatif olsa bile, bir SAP taraması amiloidozu dışlamak için önerilebilir.
Normal olarak çalışmadığının nedenini saptamak için belirli bir organdan biyopsi de alınabilir. Bu gibi durumlarda amiloidoz , olası tanıların uzun bir listesinden biri olabilir, bu nedenle numuneyi hazırlarken ve incelerken uygun teknikleri kullanmak için mikroskop altında dokuyu inceleyen doktor için çok önemlidir.
Amiloid biyopsisinde tespit edilebilir:
- böbrekler
- karaciğer
- kalp
- bağırsak
- sinirler
- Lenf düğümleri
- cilt
- tiroid bezi
- kemik iliği
Hastaneler genellikle biyopsi slaytlarını koruduğundan, genellikle NAC histopatologlarının (mikroskop lamı üzerinde materyali inceleme konusunda uzmanlaşmış doktorlar) mümkünse bunları gözden geçirmeleri önerilir.
Biyopsi – amiloid nasıl tespit edilir?
Histopatologlar, mikroskop altında vücut dokularının slaytlarına bakma konusunda uzman doktorlardır. Çok küçük doku örneklerine bakabilir ve farklı hücre tiplerinin karakteristik görünümünü tanıyarak hangi organdan alındıklarını belirleyebilirler. Ayrıca, vücut hücrelerine verilen hasarı farklı hastalıklarla gözlemleyerek tanı koyabilirler. Belli boyalarla boyandıktan sonra doku örneklerini inceleyerek çeşitli hastalık süreçlerine ek bakış açıları kazanabilirler.
Bu önemlidir, çünkü amiloid tortuları “ Congo kırmızısı ” adı verilen özel bir boya ile lekelenerek belirlenir. Amiloidoz şüphesi varsa, slayttaki doku örneğine Congo kırmızısı boyası uygulanır ve bu çok kesin bir yönteme göre uygun şekilde yapılmalıdır. Kongo kırmızısı boya molekülleri kendilerini amiloid fibrillere bağlarlar ve daha sonra orada tespit edilebilirler ve vücuttaki diğer yapıların lekelenmesinden, polarize ışık kullanılarak çok kuvvetli aydınlatma altında mikroskobik inceleme ile ayırt edilebilirler. Bu doğru yapıldığında ve polarize ışık için özel bir filtre mikroskop üzerinde döndürüldüğünde, Kongo kırmızısı boyası ile boyanmış amiloid tortuları çok karakteristik bir “elma yeşili” rengine dönüşen kırmızı renkte benzersiz bir şekilde tekrar tekrar çıkar, çift kısırlık veya dikroizm olarak, amiloid tanısı için “altın standart” dır. Bu en iyi testtir ve diğer tüm testler buna karşı ölçülür. Ancak, prosedürdeki tüm aşamaların deneyimli laboratuvar personeli tarafından dikkatli ve doğru bir şekilde gerçekleştirilmesi hayati önem taşımaktadır. Slaytların hazırlanmasında, boyanmasında veya görüntülemede herhangi bir hata, yanlış yanlış bir teşhise yol açabilir.
Farklı amiloidoz tipleri arasında ayrım yapmak
Farklı amiloidoz tipleri çok farklı tedaviler gerektirir. Amiloidoz tanısı doğrulandıktan sonra, mevcut amiloid fibril tipinin doğru tanımlanması gereklidir, böylece uygun tedaviye başlanabilir.
Aşağıda tartışılan laboratuvar teknikleri, mevcut amiloid fibril tipini belirlemek için kullanılmıştır. İmmünhistokimya ve proteomik doku biyopsi örneklerine uygulanan tekniklerdir. Bu sayfanın alt kısmında tartışılan genetik testler, hastanın damarından alınan kan örnekleri üzerinde gerçekleştirilir.
Amiloid fibril analizi
İmmünhistokimya :
Bu, antikorların mevcut amiloid fibril tipinin belirlenmesinde yardımcı olabileceği bir laboratuar tekniğidir. Bu testler biyopsi örneklerinden doku üzerinde gerçekleştirilir.
Antikorlar ve bağlandıkları proteinler (antijenler) anahtarlara ve kilitlere benzer olarak görülebilir. Bir dizi farklı tuş birçok yönden benzer olabilir, ancak her biri sadece bir kilitle uyumludur. Benzer şekilde, farklı antikor molekülleri belirli antijenleri çok spesifik bir şekilde (bağlanır) bağlar. Her birtek tip amiloid fibril proteini arasında özel olarak tanıyan ve ayırt eden testlerde kullanılmak üzere antikorlar oluşturmak mümkündür ve bunlar bu amaçla rutin olarak kullanılır.
Bu yaklaşım özellikle tanımlanmasında yardımcıdır
- AA amyloid fibrilleri
- -2-mikroglobulin amiloid fibrilleri
- ATTR amyloid fibrilleri
İlk olarak, amiloid tanısı daima, Congo kırmızısı boyama ve polarize ışık altında çift kırılma kullanılarak doğrulanmalıdır. Daha sonra amiloid içeren dokuya farklı antikorlar uygulanabilir.
AA amiloid fibrilleri mevcut ise, serum amiloid A ( SAA ) proteinine karşı antikorlar her zaman fibrillere yapışacaktır, bu nedenle AA amiloidozu teşhis edilebilir.
Eğer β2-mikroglobulin amiloid fibrilleri mevcut ise, β2-mikroglobulin antikorları her zaman fibrillere yapışacaktır, böylece β2-mikroglobulin amiloidozu teşhis edilebilir.
Eğer ATTR amiloid fibrilleri mevcut ise, TTR antikorları her zaman fibrillere yapışacaktır, bu nedenle ATTR amiloidozu teşhis edilebilir.
Bununla birlikte, bu teknik, amiloid fibrilleri oluşturabilen çok çeşitli farklı hafif zincirlere bağlı olarak, tüm AL amiloidoz vakalarının yaklaşık yarısında faydalıdır. AL amiloidozlu her bir hastanın kendi monoklonal, amiloid fibrillerini oluşturan proteinleri vardır ve hafif zincirlere standart antikorlar bunlardan bazılarına yapışamaz.
Proteomikler :
Bu yöntem nispeten yenidir ve kurulması çok karmaşık ve pahalıdır. Mevcut olduğu yerde, şimdi amiloid fibrillerinin tipini tanımlamak için altın standart test olarak kabul edilir. Bu, bunun mevcut olan en iyi test olduğu ve diğer testlerin doğruluğunun bu teste göre ölçüldüğü anlamına gelir.
Yöntem biyopsi örneklerinden dokuya uygulanır.
Lazer mikrodiseksiyon ve tandem kütle spektrometresi olarak adlandırılan teknikleri içerir.
Lazer mikrodiseksiyon: Amiloid fibrilleri içeren dokunun bir bölümü mikroskopta incelenir ve sadece amiloid tortuları bir lazer kullanılarak kesilir ve daha sonra analiz için hazırlanır.
Tandem kütle spektrometresi: hazırlanan amiloid depozit fragmanları, mevcut protein ve protein parçalarının türünü tanımlayan bir spektrometre olarak adlandırılan bir makinede analiz edilir.
Bu teknikleri kullanarak, diğer tekniklerin kesin bir tanıya yol açmamış olduğu durumlar da dahil olmak üzere, mevcut amiloid fibril tipinin, vakaların% 100’üne yakın olarak tanımlanabilir.
Genetik test
Bazen doku biyopsisi ve analizine ek olarak, genetik test, doktorların mevcut amiloidoz tipinin doğru teşhisine ulaşmasına yardımcı olabilir. Genetik testler, DNA’nın hastanın hücrelerinden incelenmesini içerir. Bu testler hastanın damarından alınan kan örnekleri üzerinde gerçekleştirilir.
Bu teknikler, amiloidojenik olabilen proteinlerin oluşumundan sorumlu genlerdeki mutasyonları (anormallikleri) belirleyebilir. Bu kalıtsal amiloidoz tiplerinde faydalıdır.
Genetik testler şunları belirleyebilir:
- Hangi genetkilenir, hangi amiloid öncü proteinin fibrilleri oluşturduğu konusunda bilgi verir.
- Muhtemel klinik seyir hakkında bilgi sağlayabilen, etkilenen gendehangi anormalliğin ( mutasyon ) bulunduğu kesin olarak bilinir.
Örneğin, TTR geninde bir mutasyon tespit edilebilir. Bu amiloidozun ATTR tipinde olduğu anlamına gelir. Bu gende 100’den fazla bilinen mutasyon vardır ve farklı mutasyonlar farklı hastalık türlerine yol açar. Örneğin, dünya çapında en yaygın mutasyon olan Val30Met mutasyonu , ağırlıklı olarak sinirleri etkileyen amiloid birikimlerine yol açar.Buna karşılık, Val122lle mutasyonu genellikle sinirlerde değil, sadece kalpte amiloid birikimlerine yol açar.
SAP sintigrafisi (SAP taraması)
SAP molekülünün yapısı, Doğadan yeniden üretilmiştir 367, 338 – 345 (27 Ocak 1994)
1987’de Sir Mark Pepys , SAP sintigrafisi veyaSAP taraması adı verilen amiloidoz için tamamen yeni bir test icat etti veProfesör Philip Hawkins bunu rutin klinik kullanım için geliştirdi. Bu teknik, biyopsi ihtiyacı olmaksızın vücuttaki organlardaki amiloidin dağılımını ve miktarını gösterir, bu da sadece sınırlı sayıda yerden mikroskopik doku miktarını ölçebilir. SAP taraması, amiloidozun doğal seyrini ve tedaviye cevabını anlamada devrim yaratmıştır. Ne yazık ki yöntem karmaşıktır, karmaşık malzemeler, teknoloji ve ekipman gerektirir ve çok pahalıdır. Bunun bir sonucu olarak, gelişiminin İngiltere Sağlık Araştırma Konseyi tarafından 11 yıllığına finanse edildiği Ulusal Amiloidoz Merkezi’nde mevcuttur ve rutin uygulaması Birleşik Krallık Sağlık Bakanlığı tarafından finanse edilmektedir. Son 25 yılda 10,000’den fazla SAP taraması NAC’de gerçekleştirildi.
Testin temeli, vücut boyunca amiloid birikintilerinde yer alan az miktarda radyo etiketli SAP’nin enjeksiyonudur. Bu yöntem:
- kasa
- ağrısız
- non-invazif
- tüm vücuda bir bakış sunabilir
- Amiloidoztanısı ve takibi için çok güçlü bir teknik
SAP taraması neden biyopsilerden daha bilgilendirici?
Biyopsiler, küçük doku örneklerinde mikroskopik amiloid izlerini gösterebilir, ancak tüm vücuda genel bir bakışı sağlayamazlar. Sistemik amiloidozlu hastaların çoğunda biyopsi yapılmayan ve / veya biyopsi yapılamayan organlarda amiloid birikimi olduğu için, bu tür bir değerlendirme, hastaların değerlendirilmesinde gerekli ve bilgilendirici niteliktedir.Yine de bu organlar normal çalışıyor gibi görünebilir. Dolayısıyla SAP taraması, hastalık derecesinin tam bir resmini elde etmenin tek yoludur.
SAP taraması nasıl çalışır?
Serum amiloid P bileşeni ( SAP ), her tip amiloid fibriline güçlü bir şekilde bağlandığından, her tip amiloidozda her zaman amiloid tortularında bulunan herkes içinde bulunan normal bir kan proteindir .
Sağlıklı insanlarda çok az miktarda SAP vardır ve sadece kan dolaşımında bulunur, ancak organlarda yoktur. Amiloidozlu hastaların vücutlarında, kandaki küçük SAP miktarlarına ek olarak, organlarda amiloid birikintilerinin büyük miktarlarda SAP kaplaması vardır.SAP taramasında, bu kaplamanın tamamı vurgulanmış veya etiketlenmiş gibi açık bir şekilde görünür.
Bu, radyoaktif etiketli SAP : onlara bağlı bir radyoaktif “etiket” olan insan SAP molekülleri kullanılarak elde edilir.
Radyo etiketli SAP :
- Hastaya enjekte edilir.
- Amiloidtortuları üzerinde evler ve onları kaplar, tıpkı zaten vücuttaki SAP’nin çoğu gibi.
- Az miktarda radyoaktif sinyal iletir.
Bu sinyal gama kamera denilen bir dedektör kullanılarak alınır. Radyoaktif sinyalin tespit edildiği bir vücut bölümleri, amiloid birikintilerini içermelidir.
Böylece vücuttaki organlarda amiloid birikimlerinin yeri ve miktarı hakkında çok net bir tablo elde edilir.
SAP taramasının aşamaları
Bu taramanın amacı için, NAC laboratuarı, hastalara enjeksiyon için uygun saf insan SAP’sinin izole ve tam olarak karakterize edilmiş olmasını sağlamıştır. Daha sonra bir radyoaktif iyot izi SAP moleküllerine bağlanır – buna radyo-etiketli SAP denir.
Taramadan önce:
Taramadan önce potasyum iyodür içen hasta
Hasta radyo-etiketli SAP’nin enjeksiyonunu almadan önce az miktarda potasyum iyodür içer.Bu tiroid bezinin radyoaktif iyodu emmesini engeller. Klinik hemşire, randevular için geldiklerinde hastalara potasyum iyodür verir. 3 gün boyunca günde iki kez alınmalıdır. Bunun nedeni radyo-izotop kalıntılarının vücutta 48 saate kadar kalabilmeleridir. Hastaya eve gitmek için küçük bir şişe verilir. Preparasyondaki potasyum miktarı küçüktür ve diyaliz hastalarında ve tiroid ilaçlarında bile herhangi bir sağlık sorununa neden olmaz.
Taramadan önce izleyici enjeksiyonu
Radyoaktif SAP’nin küçük bir miktarı, hastanın damarına enjeksiyon yoluyla uygulanır.Radyo-etiketli SAP vücudun içine yayılırken ve amiloid birikintilerinde otururken bir kaç saat beklemek gerekir. Hastaya sıvı alımını kısıtlamak için bir doktor tarafından söylenmediği sürece, mide ile ilgili kalıntıları temizlemek ve daha iyi bir görüntü vermek için enjeksiyon ile tarama arasında bol miktarda sıvı bulundurulması tavsiye edilir. Hasta taramadan önce mesanesini boşaltmalıdır.
Tarama sırasında:
SAP taraması geçiren bir hasta
6-24 saat sonra hasta tüm vücut gama kameralı tarayıcı olarak adlandırılan açık bir cihazda taranır.Tarama, yassı iken, tarayıcıda yaklaşık 40 dakika boyunca hala ve tam olarak örtülürken gerçekleşir.Bir teknisyen, prosedür boyunca odada kalır ve istenirse bir bakıcı da kalabilir.
Taramadan sonra:
NAC doktorları, vücuttan amiloid tortuları hakkında çok değerli bilgiler sağlayan tarayıcıdan alınan görüntüleri inceler . Hasta, taramadan 48 saat sonra günde iki kez potasyum iyodür içmeye devam etmelidir. Tekrar eden taramalar ilerlemeyi izleyebilir veamiloid miktarındaki değişiklikleri ve aylar ve yıllar boyunca tedaviye yanıtı tespit edebilir.
Güvenlik hususları
SAP taraması güvenli ve ağrısızdır. Son 25 yılda NAC’de yapılan 10.000’den fazla taramadan herhangi bir olumsuz etki gözlenmemiştir.
Enjekte edilen SAP , sağlıklı kan bağışçılarından elde edilir. Daha sonra kirlenme veya enfeksiyon riskini en aza indirmek için arıtılır ve test edilir.
Radyasyona maruz kalma, tarama sırasında ve sonrasında potasyum iyodür uygulanarak en aza indirilir.
Bir tarama sırasında alınan radyoaktivite dozu, röntgenden alınanla aynıdır. Bunu perspektife koymak için, yılda 2 SAP taraması olan Londra’da yaşayan bir hasta, Güney Batı İngiltere’nin bazı bölgelerinde yaşayan insanlardan daha az radyasyon alabilir ve burada arka plandaki çevresel radyasyon seviyeleri Londra’dakilerden biraz daha yüksektir.
Tarayıcı kapalı bir “tünel” değildir ve rahatsızlık ya da klostrofobi tehlikesi yoktur.
SAP taramasının önemi
SAP taramasından elde edilen bilgiler, amiloidoz anlayışımıza önemli ölçüde katkıda bulunarak hastalara yardımcı oldu. SAP taramaları şunu göstermiştir:
- Amiloid hastalığın farklı formlarında çok farklı şekilde dağıtılır. Örneğin, kemik iliği amiloid birikintileri sadece AL amiloidozda bulunur .
- Amiloid, dalak ve böbreküstü bezleri gibi biyopsi için mevcut olmayan organlarda ortaya çıkabilir.
- Daha önce bekar organlarla sınırlı olduğu düşünülen bazı amiloidoz formlarında, aslında vücudun etrafında büyük birikintiler vardır.
- Verilen bir organdaki amiloid miktarı ile organ fonksiyonu seviyesi arasında zayıf bir korelasyon vardır.
- Amiloid organlarda düzensiz olarak dağılır.
- Amiloid birikimleri farklı organlarda farklı oranlarda ilerleyebilir ve gerilebilir.
- En önemlisi, amiloidozlar, terapi amiloidozun neden olduğu altta yatan hastalığı kontrol ettiğinde sıklıkla gerilemektedir.
- Bu genellikle gelişmiş genel sağlık sağlar.
- Bu bulgular, daha önce var olandan daha etkili bir tedavi yaklaşımına yol açmıştır.
Bir SAP taraması genellikle bir hasta NAC’de ilk kez değerlendirildiğinde yapılır. Daha sonra tarama, hastalığın seyrini izlemek ve tedavi ihtiyacını yönlendirmek için her 6 ila 12 ayda bir tekrarlanır. SAP taramasından elde edilen bilgileri kullanarak, NAC doktorları bireysel tedaviyi uygun şekilde uyarlayabilirler.
Ne yazık ki SAP taraması, kalp ve bağırsak gibi içi boş veya hareketli organlarda amiloidoz hakkında bilgilendirici değildir. Bu alanlarda amiloidozun seyrini tespit etmek ve izlemek için diğer görüntüleme teknikleri kullanılır ve kalp taraması veya bağırsak amiloidozu olan hastalarda diğer organlarda amiloid aramak ve takip etmek için SAP taraması önemlidir.SAP taraması, beyindeki nispeten yavaş penetrasyon nedeniyle beyindeki amiloid birikimlerinin saptanması için de yararlı değildir.
Sıralı SAP , AL amiloidozlu bir hastayı tarar. 2005 yılında tarama, karaciğer ve dalakta önemli birikinti göstermiştir.2009’daki tarama, tedaviye iyi bir cevap verdikten sonra tortuların önemli ölçüde azaldığını gösterdi. 2011 yılında bir nüksetme vardı ve tarama amiloid oluşumunu gösterdi, bu sefer böbrekler içinde.
Tekrarlanan: Immunolojik Yöntemler Dergisi 384; 1-2, 2012, 92-102 Sorunları
http://www.amyloidosis.org.uk/about-amyloidosis/diagnosis/sap-scintigraphy-3/ linkinden alıntı
Bu yazı teşhis ve tedavi için değil sadece bilgilendirme amaçlıdır