Total Parenteral Beslenme
(TPN=TPA=TPB)(Hiperalimantasyon)
Tanım
GastroJntestinal yolla beslenemeyen ya da bu yolla beslenmesi sakın-calı görülen hastalara, yeterli besin maddelerinin damar yoluyla verilmesi işlemidir.
TPB'NIN Uygulandığı Durumlar
Konjenital Anomaliler; Özefagus atrezisi, trakea-özafageal fistül, di-yafragma hernisi, malrotasyon, volvulüs, intestinal atreziler. Metabolik ihtiyacın arttığı durumlar; Geniş yanıklar, uzun süreli yüksek ateş durumları, Hipertiroidizm, septisemiler, politravmatize hastalar.
Cerrahiye bağlı gastro-intestinal nedenler; İnce bağırsak rezeksiyon-ları, bağırsak fistülleri, uzun süreli paralitik ileus, ameliyat öncesi hazır-ık ve ameliyat sonrası destek amacıyla,
Cerrahiye bağlı olmayan gastro-intestinal nedenler; Kısa bağırsak sendromu, malabsorbsiyon; idiopatik inatçı diyareler; akalazya; özefagus stenozları; mide kanseri; pilor tıkanmaları; absorbsiyonu bozan ve motiliteyi arttıran durumlar (örneğin: şupru; nekrotizan en-terokolit; crohn, ülseratif kolit; pankreatit; peritonit, tüberküloz ente-rit) geri dönüşümlü akut böbrek yetmezliği; radyasyon enteriti; ke-moterapi sonrası gastro-intestinal bozukluklar. . Gastrointestinal sisteme bağlı olmayan cerrahi nedenler: İntrakra-nial cerrahi sonrası, merkezi sinir sistemi travmaları; malign tümör varlığında destek tedavisi olarak; malnütrisyonlu-kaşektik hastaların ameliyat öncesi hazırlığında,
Gastrointestinal sisteme bağlı olmayan nedenler; Ağır depresyon, bilinç bozuklukları gibi oral ya da nazogastrik beslenmenin aspiras-yon ya da regürjitasyon tehlikesi nedeniyle yapılmadığı durumlar; nörolojik hastalıklar (Örneğin anoreksia nevroza, psikolojik kusma vb.)
Yenidoğanın özel durumları; ileri prematüre, düşük doğum ağırlıklı bebekler, yenidoğanın respiratuvar distres sendromu . Transplantasyonlar: Organ nakilleri, kemik iliği nakilleri
TPB Uygulama Yöntemleri
Total parenteral beslenme yöntemi 20. yüzyılın başlarında uygulanmış ve çağımızın en önemli buluşlarından biri olarak değerlendirilmiştir.
Total parenteral beslenme solüsyonları değişik karışım ve konsantrasyonlarda glikoz, amino asit, emülsifiye edilmiş yağ solüsyonları, vitaminler, mineraller, eser elementler (bakır, çinko) ve sudan oluşmaktadır.
Total parenteral beslenme, santral ve periferik olmak üzere iki yoldan yapılır. .
Santral venöz yol
Subklavian ya da internal jugular venler kullanılarak Vena Kava Supe-riyor içine kateter yerleştirilmesi ve bu yolla hipertonik solüsyonların kolaylıkla verilmesi işlemidir. Kateterin yerleştirilmesi ve bakımı sırasında kesin asepsiye uyulmalıdır. Pansumanlar ve kullanılan setler hergün değiştirilmelidir. 2. Periferik venöz yol
Periferik total parenteral beslenme amacıyla kanülasyona uygun tüm periferik venler kullanılabilir.
Vene giriş yerinde kanülü tespit ederken venin gidiş yolunun kapatılmaması gerekir. Çünkü kullanılan solüsyonlar osmotik bir yük oluşturacağından ekstravazasyon (damar dışına çıkma) ya da trombofilebit gelişebilir. Bunun erken dönemde tanınması önemlidir. Periferik ven yolu kullanılacaksa enfeksiyonun önlenmesi için, aynı venin 48-72 saatten'fazla kullanılmaması, 48 saatten önce aynı venin tekrar kullanılmaması gerekir.
TPB Solüsyonları Hazırlanması ve Uygulanması
Tota! Parenteral beslenmede kullanılan solüsyonlar şunlardır; . Hipertonik Dextroz (% 20'lik Dextroz); kalori gereksinimini karşılamak için kullanılır. 1000 ml.sinde 680 kcal. bulunmaktadır. (Aynı miktardaki % 5'lik Dextroz 200 kalori vermektedir ve normal bir erişkinin günlük kalori gereksinimi 2500 kaloridir. Bu gereksinim ameliyat sonrasında 3000, ciddi yanıklar ve sepsiste 10.000 kaloriye kadar çıkar.)
Aminoasit çözeltileri (Aminosteril I, Amino II, Nephramine, Hepat Amin, Troph Amine vb.) Protein sentezinin devam etmesi, bağışıklık fonksiyonları ve yara iyileşmesi için gereklidir. . Lipid solüsyonları (%10-20'lik intralipos) Esansiyel yağ asitleri içerir ve kalori ihtiyacını tamamlayarak fazla sıvı yüklenmesini önler. Bu solüsyonların hastanın gereksinimine göre karışımlarının yapılması gerekir. Karışımlar hastane eczanesinde ya da kliniklerde yapılacaksa aseptik koşullara dikkat edilmesi gerekir. Mümkünse la-minar hava akımlı izole yerlerde hazırlanmalıdır. Böyle bir olanak yoksa solüsyonların ayrı setlerden ya da ayrı infüzyon pompalarına bağlanarak aynı kanüle ulaşması sağlanmalıdır.
TPB'NİN Komplikasyonları ve Hemşirelik Bakımı
Enfeksiyöz Komplikasyonlar
Nedenleri:
Kateter takılması işlemi ya da bakımının uygun koşullarda yapılmaması
Kateterin başka amaçlarla kullanılması, örneğin; Santral venöz basınç ölçme, kan ya da ilaç verme, kan örneği aima vb. . Solüsyonların, bazı bakterilerin üremesi için uygun ortam sağlamalarıdır. En sık izole edilen mikroorganizmalar; stafilakok, strepte-kok, E. Coli, psödomonas, klebsiella, candida albicans'dır.
Hemşirelik Bakımı;
Solüsyonlarıhhazırlanmasında ve uygulanmasında asepsiye dikkat edilmelidir.
Kateterin bakımı ve pansumanların değiştirilmesi 24 saatte bir yapılmalı ve asepsiye dikkat edilmelidir. . Kateter başka bir işlem amacıyla kullanılmamalıdır. . Solüsyonların verilmesinde bakteri filtreleri kullanılmalıdır. Kullanım için hazırlanmış solüsyon 24 saat içinde hastaya verilip, bitirilmelidir. . Nazofarengeal bulaşmaları önlemek için kateter bakımı sırasında maske takılmalıdır.
Total Parenteral Beslenme
Yatağa Bağımlı Hasta Bakımı
Tanım
Yatak istirahati, dinlenme amacına uygun olarak hastayı yatakta tutmayı amaçlayan aktivite durgunluğudur.
Önemi
Yatak istirahati bedenin dinlenmesini sağladığı için bazı hastalıklarda oldukça yararlıdır. Ancak uzun süre yatağa bağımlı kalınması pek çok tehlikelere de neden olmaktadır. Yatak istirahatinin yararları;
Ağrıyı azaltır,
İyileşme ve yenilenmeyi sağlar, . Konjesyonu ve ödemi azaltır, . Organizmayı güçlendirir.
Bu bölümde, yatak istirahatinin çeşitli sistemlere olan zararlı etkileri ve bunları önlemeye yönelik hemşirelik aktivitelerinden söz edilmektedir.
Yatak İstirahatinin Zararlı Etkileri ve koruyucu hemşirelik bakımı
Sorun: Hipovolemi ve elektrolit kaybı
Sorunun nedeni: Yatak istirahatinin ilk gününde diürez başlar ve ikinci gün 600 mi. kadar hücre dışı sıvı kaybı görülür. İdrarla birlikte sodyum (Na+), klor (Cl"), potasyum (K+) kaybı olur.
Hemşirelik bakımı: Hastaya bol sıvı verilir. Aldığı ve çıkardığı sıvı miktarı dikkatle izlenir. Yaşam bulguları yakından izlenerek kaydedilir. Hastanın kan volümü izlemi için CVP (santral venöz basınç) ölçümleri yapılır. Hastanın elektrolit değerleri yakından izlenir.
Sorun: Nazal konjesyon ve ekstremitelerde kan basıncı yükselmesi
Sorunun nedeni: Uzun süren yatak istirahatinde sırtüstü yatar pozisyonda iken, hastanın ekstremitelerinde, baş ve göğüs kısımlarında kan basıncı (hidrostatik basınç) yükselir. Bunun sonucu brakial arterdeki kan basıncı yükselir ve nazal konjesyon görülür.
Hemşirelik bakımı: Hastanın başı 30-45 derecelik açı kadar yükseltilir. Ekstremitelerdeki kan basıncı dikkatle ölçülür, mümkünse intraarteryel kan basıncı ölçümü yapılır. Hasta yatak içinde aktif tutulur. Nazal konjesyona bağlı solunum güçlüğü varsa buruna serum fizyolojik damlatılır.
Sorun: Trombüs ve pulmoner emboli
Sorunun nedeni: Kas hareketlerindeki azalmaya bağlı kasların damarlara olan baskısı (kas pompası) azalır. Hipovolemiye bağlı kan viskositesi ve koagülasyon olasılığı artar. Kan damarları üzerine fiziksel baskının artmasına bağlı damar intimasında hasar oluşur.
Hemşirelik bakımı: Hasta yatak içinde aktif tutulur. Bu amaçla hastaya günde üç kez eklemlerin normalde yaptığı tüm hareketler (ROM=Range of Motion) yaptırılır. Hastaya bol sıvı verilir. Alt ekstremitelerine elastrik çorap ya da bandaj uygulanır. Olabilecek en erken dönemde hasta ayağa kaldırılır.
Sorun: Ortostatik hipotansiyon
Sorunun nedeni: Yatak istirahatinin ikinci ayından sonra kan volü-mü azalır, vasodilatasyon ve arteryel kan basıncında düşme görülür, kardiyak out put ve kalp hızı azalır. Bu nedenlerle hasta birdenbire ayağa kaldırıldığında ani hipotansiyon görülür.
Hemşirelik bakımı: Hasta ayağa kaldırılacaksa, önce yatak içinde oturtulur, sonra ayakları aşağı sarkıtılır ve en son ayağa kaldırılır. Bu aşamaların her birinde tansiyon izlenir. Hastada baş dönmesi, bulantı ve hipotansiyon görülürse işleme devam edilmez ve hasta yeni bir denemeye hazır oluncaya kadar beklenir.
Sorun: Hipoksi
Sorunun nedeni: Yatar pozisyonda, vücut sıvıları ve diyafragma-nın baskısı ile akciğerlerin volümü azalır. Göğüs kafesinin genişleme yeteneği azalır. Akciğerlerde gaz alışverişi bozulur.
Hemşirelik bakımı: Hastaya semifovvler pozisyon verilir. Sık sık, sağa ve sola çevrilir. Solunumu deprese eden ağır sedatif ve narkotikler verilmez. Hastaya her gün soluk alma egzersizleri (balon şişirme, ıslık çalma) ve öksürme egzersizleri yaptırılır.
Sorun: Hipostatik pnömoni
Sorunun nedeni: Akciğer sekresyonlarının atılamayıp bazı kısımlarda birikmesi sonucu bronş duvarı kurur ve silialar fonksiyonlarını kaybeder. Bunun sonucunda mikroorganizmalar biriken sekresyon-ların üzerinde kolayca üreyerek enfeksiyona neden olurlar.
Hemşirelik bakımı: Öksürükle atılamayan sekresyonlar aspire edi-Irr. Hipostatik pnömoni belirtilerine karşı dikkatli olunur (ateş, öksürük, göğüs ağrısı, yeşil balgam, lökositoz, röntgende akciğer infiltrasyonu vb.).
Sorun: Kuvvetsizlik, sırt ağrıları, kas atrofileri, kontraktürler.
Sorunun nedeni: Hareketsizlik nedeniyle kaslarda kuvvetsizlik ve buna bağlı sırt ağrıları gelişir. Hareketsizlik devam ettiğinde kas tonüsü bozulur ve atrofiler ortaya çıkar. Eklemlerde hareketler azaldığında, eklem çevresindeki dokular kısalır ve kontraktürler görülür.
Hemşirelik bakımı: Hasta yatak içinde aktif tutulur. ROM egzersizleri her ekleme günde 2-4 kez yaptırılır. Egzersizler yaptırılırken herhangi bir kas ya da eklem ağrısı olursa hareketler kesilir. Kalp hastalarına izometrik egzersiz yaptırmaktan kaçınılmalıdır.
Sorun: Osteoporoz ve kemiklerde kırılmalar
Sorunun nedeni: Hareketsizliğe bağlı olarak kemiklerden kalsiyum çekilerek kana geçer. Kemiklerde osteoporoz gelişerek kolayca kırılmalarına neden olabilir.
Hemşirelik bakımı: Hastaya bol sıvı verilmelidir. Hastaya yatak içinde aktif ve pasif egzersizler yaptırılmalıdır.
Sorun: Hiperkalsemi
Sorunun nedeni: Kalsiyumun kemiklerden kana geçmesi nedeniyle kan kalsiyum düzeyi yükselir. (Normali: 4-5 mEq/L)
Hemşirelik bakımı: Hemşire hiperkalsemi krizi belirtilerine karşı dikkatli olur (İştahsızlık, bulantı, kusma, dehidratasyon, konfüzyon, koma, böbrek yetmezliği). Hastaya I.V. izotonik sıvı takılıp, aldığı-çıkardığı sıvı izlemi yapılır. Hasta hareketli tutulur.
Sorun: Böbrek taşı
Sorunun nedeni: Hiperkalsemi. Yatar pozisyondayken idrar, böbrek pelvisinde birikir ve idrarda bulunan küçük partiküller ve kristaller burada çökerek böbrek taşlarına neden olabilir. İdrar yolları enfeksiyonları da böbrek taşlarına neden olabilir.
Hemşirelik bakımı: Hasta yatak içinde aktif tutulur. Mümkün olan en kısa zamanda hasta ayağa kaldırılır. Hastaya bol sıvı verilir. Enfeksiyondan korumak için gerekli olmadıkça mesane kateterizasyo-nu yapılmamalıdır.
Sorun: İdrar yapmada zorluk
Sorunun nedeni: Yatar pozisyonda iken idrar yapma güçlüğü olabilir. Hasta, yatakta ördek veya sürgü kullanmaktan utanıp sıkılabilir. İdrar yapamayan hastanın mesanesi dolarak, distansiyon ve taşma inkontinansı görülebilir.
Hemşirelik bakımı: Mümkünse hastanın idrarını yatağın yanında oturarak veya ayakta yapması sağlanmalıdır. Mesane üzerine sıcak uygulama yapılabilir. Hastaya su sesi dinletilir. Karın üzerine hafif bası yapılabilir. Bunlar yararlı olmuyorsa ve başka çare yoksa, septik koşullarda mesane kateterizasyonu yapılabilir.
Sorun: Enfeksiyona yatkınlık
Sorunun nedeni: Sürekli yatmaya bağlı olarak Immünglobülin G (IgG) katabolizması artar. Lökositlerin fonksiyonları azalır. Mikroorganizmaların patolojik aktiviteleri artar. (Örneğin; Nazal mukozala-daki stafilakokların patojeniteleri 10-100 kat fazla artış gösterir.) Hemşirelik
bakımı: Enfeksiyon belirtilerine karşı dikkatli olunur. Hastaya yapılan tüm işlemlerde asepsiye uyulur. Hastanın yeterli vedengeli beslenmesi sağlanır. Enfeksiyona karşı antibiyotik verildiyse, ilaçlarını zamanında alması sağlanır. Hastanın günlük hijyenik bakımı düzenli olarak yapılır.
Sorun: iştahsızlık
Sorunun nedeni: Kas aktivitelerinin azalması ve metabolizmanın yavaşlaması sonucu enerji gereksinimi ve iştah azalır. Hemşirelik bakımı: Hastaya sevdiği ve metabolik ihtiyacına uygun olan besinler az miktarda ve sık aralarla verilir.
Sorun: Konstipasyon ve fekal tıkaç
Sorunun nedeni: Fizik aktivitelerin azalması, az miktarda alınan yiyeceklerin bağırsak peristaltizmini daha az uyarması, yatakta sürgü kullanmaktan rahatsızlık duyulması sonucu konstipasyon gelişebilir. Konstispasyonun uzun süre devam etmesi sonucu fekal tıkaç (dışkı taşlaşması) ortaya çıkar.
Hemşirelik bakımı: Konstipasyon kesinlikle önlenmelidir. Bu amaçla; Hastanın defekasyona çıkıp çıkmadığı her gün kontrol edilir. Hastaya her gün düzenli olarak sürgü verilir. Her sabah aç karnına ılık su içirilir. Mümkünse kuru erik veya kayısı suyu içmesi sağlanır. Bol sıvı alması sağlanır. Dışkı yumuşatıcı mineral yağlar, gliserinli supposituvarlar, ılık vazelin ya da serum fizyolojikle lavman yapılır.
Sorun: Mental değişimler
Sorunun nedeni: Uyku bozuklukları, uyaran yoksunluğu, duygusal stresler sonucu hastalarda sinirlilik, saldırganlık, halüsinasyonlar, duyu değişiklikleri görülebilir.
Hemşirelik bakımı: Hasta sık sık kontrol edilir. Hasta isterse duygularına ilişkin konuşulur. Meşgul olabileceği uğraşlar bulunur (televizyon, radyo, gazete, kitap, el işi vb.). Bir takvim ve bir saat temin edilerek, zamana uyumu sağlanır. Hasta mümkünse tek kişilik oda yerine iki ya da daha fazla hastanın bulunduğu odaya alınır. Hastanın bakımında kendisinden yardım ve katkı istenir. Gerekirse psikiyatri konsültasyonu istenir.
Sorun: Yatak yaraları (dekübitüs)
Sorunun nedeni: Ayaklar dışındaki cilt dokusu ağırlık taşımaya dayanıklı değildir. Yatak istirahatinde vücudun büyük bir kısmı yatak yüzeyi ile temas halindedir ve vücut ağırlığını taşımak zorunda kalır. Yatak yüzeyi deri ile temas ettiğinde terlemeye neden olur ve bu ter hava ile temas etmediğinden buharlaşamaz. Böylece yatak yüzeyi nemli kalır Ve bu durum bakterilerin deri üzerinde üremeleri için uygun ortam hazırlar. Yatağın kan damarlarına yaptığı baskı sonucu, derinin beslenmesi bozulur ve deride yaralar meydana gelir.
Hemşirelik bakımı: Hemşire, yatak yaralarını önlemek için aşağıda verilen konuları bilmek ve uygulamak zorundadır. Hemşire öncelikle yatak yarası açılması olasılığı olan hastaları iyi bilmelidir. Bunlar; şişmanlar, zayıflar, bilinçsiz hastalar, ödemli ve paralizili hastalar, sedasyon uygulananlar, yetersiz beslenenler, yaşlılar, sigara içenler ve çok terleyen yatağa bağımlı hastalardır. Hemşire yatak yarası açılma riski yüksek olan bölgeleri sık sık kontrol eder (kulaklar, omuz çıkıntıları, dirsekler, sakrum, kalçalar, dizler, topuklar, kürek kemikleri, ilyak kemik köşeleri, başın arka kısmı). Bu bölgelere her gün masaj yapar. Hastayı uyku dönemleri dışında en az iki saatte bir çevirerek pozisyonunu değiştirir. Anatomik pozisyonuna uygun olarak, basınç noktalarına küçük yastıklar koyarak destek sağlar. Hastanın cildini daima temiz ve kuru tutar. Çarşafların kuru, temiz ve kırışıksız olmasına dikkat eder. Mümkünse hastanın modern karyola veya yatakta yatmasını sağlar. Bu yoksa arkalıklı ve kenarları kalkabilen bir karyola, sert bir yatak ve yatağın altına konmak üzere yatak tahtası, ayak destek tahtası, kum torbaları ve küçük boy yastıklar temin eder. Hastanın altına pösteki serilebilir. Hastayı yatak içinde aktif tutmak için ROM egzersizleri yaptırılır. Hemşirenin görevi yatak yarası oluşumunu önlemektir. Buna karşın yatak yarası geliştiyse aşağıda verilen konuları bilmeli ve uygulamalıdır. Hemşire öncellikle yatak yarasını sınıflandırır (Yarkony-Kirk sınıflandırması).
Kızarık Bölge
a. 30 dakikadan fazla 24 saatten az süren kızarıklık
b. 24 saatten fazla süren kızarıklık . Yara, epidermis ya da dermişte sınırlı, derialtı yağ dokusu görülemiIyor. Derialtı yağ dokusu görülüyor, kaslar görülemiyor. Kas görülüyor, kemik açıkta değil.
Kemik açıkta, ancak eklem boşluğu tutulmamış. Eklem boşluğu açıkta İyileşmiş yatak yarası.
Hemşire sınıflandırmasını yaptıktan sonra uygun yara bakımını yapar. Yaranın pansumanında serum fizyolojik, antibiyotik, çeşitli solüsyonlar (örneğin sulandırılmış kristalize insülin, hidrojen peroksit vb) kullanıla-
bilir. Pansuman sırasında nekrotik dokuları debritmanla temizler. Yaraya olan kan akımını artırır. Bu amaçla; kesinlikle simit kullanmaz, 60 cm. uzaktan elektrik lambası kullanabilir, yara etrafına masaj yapar.
Yaran m enfekte olmasını önlemek için, gaz geçirgenli, şeffaf elastrik yara bandları kullanabilir. Her şeye karşın yara kapanmıyorsa, graft konması için yapılacak cerrahi işleme hastayı hazırlar.