3. Tümör >7cm ise T3
4. Aynı lobda ayrı tümör nodülleri T3
5. Aynı tarafta farklı lobda yer alan tümör nodülleri T4
6. Klinik plevral yayılım saptanan olgular M1a
B) Lenf bezi (N) tanımlamasında yeni öneriler:
Akciğer kanserinin evrelendirilmesinde lenf bezi tutulumunun önemi çok büyüktür. Bu projede klinik olarak uzak metastazı olmayan (cM0) ve klinik N evrelemesi yapılmış (cN) 38.265 olgu olduğu ve bu olgulardan cerrahi tedavi uygulanan ve patolojik lenf nodu (N) bilgisi olan 28.371 olgu bulunduğu görülmüştür. N1 ve N2 alt gruplarının yaşam sürelerinin analizi için indüksiyon tedavisi uygulanmamış, başarılı bir cerrahi uygulanan ve R0 rezeksiyon yapılan 2876 pN1 ve pN2 olguları değerlendirmeye alınmıştır. Bu olguların %60'ı Japonya, %24'ü Avrupa, %13.2'si Kuzey Amerika ve %2.6'sı ise Avusturalya ve Tayvan'dan alınan olgulardan oluşmaktaydı. Olguların çok büyük bir kısmını Japonya'dan gelen olgular oluşturmakta idi ve cerrahi uygulanan bu olgular Naruke lenf nodu haritasına göre evrelendirilmiştir. Diğer tüm ülkelerden gelen olgular ise ATS'nin önerdiği Mountain-Dresler (MD-ATS) haritalama sistemine göre evrelendirilmiştir.
Klinik NM0 (Herhangi bir T) olan 38.265 olgu lenf nodlarının tutulumu ve yaşam süreleri açısından incelendiğinde cN0 olguların medyan 40 ay, cN3 olguların ise 9 ay olduğu görülmüştür (Tablo 7) 12.


Büyütmek İçin Tıklayın
|Tablo 7: M0 ve herhangi bir T olan olgularının klinik N (cN) durumuna göre yaşam süreleri


Patolojik olarak lenf nodu evrelemesi yapılan 28.371 olgu (pNM0 ve herhangi bir T) incelendiğinde pN0 olgularda yaşam süreleri pN3 olgulara göre beklenildiği gibi daha uzun olarak bulunmuştur (Tablo 8) 12.


Büyütmek İçin Tıklayın
|Tablo 8: M0 ve herhangi bir T olan olgularının patolojik N (pN) durumuna göre yaşam süreleri


Naruke lenf nodu haritası cerrahi referansları temel alırken MD-ATS ise radyolojik referansları temel alır. Bu iki haritalama sisteminde birçok farklılıklar bulunmakla birlikte en temel farklılıklardan biri, ana bronşun alt sınırı boyunca yer alan subkarinal boşlukta yer alan lenf nodları Naruke haritalamasına göre 10. istasyon yani N1 olarak değerlendirilmiştir. Ancak MD-ATS haritalamasında 7. istasyon yani N2 olarak nitelendirilmiştir. Bu nedenle çalışmaya alınan olguları retrospektif olarak değerlendirmek mümkün olmamaktadır. Bu nedenle yapılan tartışmalara yol gösterecek şekilde Naruke ve MD-ATS lenf nodu haritalarını birleştirerek daha çok sayıda olgunun lenf nodlarının analizini yapmak ve standart hale getirme imkanı araştırılmış ve yeni haritalama sistemi meydana getirilmiştir. Bu yeni haritalama sisteminde lenf nod istasyonları 6 zona ayrılmaktadır (Şekil 1) 7,12,13:
1. Üst zon: (1-4. düzey)
2. Aortikopulmoner zon (AP zon): (5. ve 6. düzey)
3. Subkarinal zon: (7. düzey)
4. Alt zon: (8. ve 9. düzey)
5. Hiler zon: (10. ve 11. düzey)
6. Periferal zon: (12-14. düzey)
Bu zonlara ayrıldıktan sonra indüksiyon tedavisi uygulanmadan rezeksiyon uygulanan olgular içinde 3 farklı prognostik grup değerlendirmeye alınmıştır 12.
1. Tek zon N1
2. Multipl zon N1 ya da tek zon N2
3. Multipl zon N2
Yapılan değerlendirmeler sonucunda tek zonda N1 olan olguların yaşam sürelerinin multipl zon N1 ya da tek zon N2 olgulara göre daha uzun olduğu ancak multipl zon N1 ile tek zon N2 olguların yaşam sürelerinin farklı olmadığı görülmüştür (Tablo 9) 12.


Büyütmek İçin Tıklayın
|Tablo 9: Tek zon N1, multipl zon N1 ya da tek zon N2 ve multipl zon N2 olgularının yaşam süreleri


Tablodan da anlaşılacağı gibi lenf bezlerinin evrelemesinde N1a (Tek zon N1), N1b (Multipl zon N1), N2a (Tek zon N2) ve N2b (Multipl zon N2) olarak değerlendirmeye alınması düşünülmüştür. Ancak bu alt grupları değerlendirmek için yeterli sayıda hasta olmadığı için herhangi bir değişiklik önerisi yapılamamıştır. Şu anda kullandığımız N1, N2 ve N3 evreleme sistemini değiştirecek yeni bir öneri yapılamadığından lenf nodları açısından eski evreleme sisteminin kullanılmaya devam edilmesi önerilmiştir 12.
Sonuç olarak N (bölgesel lenf nodu) evreleme tanımları aşağıdaki gibi son halini almıştır;
• N0: Lenf nodu metastazı yok
• N1: Aynı taraf peribronşiyal/hiler lenf nodu metastazı veya primer tümörün direkt invazyonu ile intrapulmoner lenf nodu
• N2: Aynı taraf mediastinal ve/veya subkarinal lenf nodu metastazı
• N3: Karşı taraf mediastinal veya hiler, aynı taraf veya karşı taraf supraklavikuler veya skalen lenf nodu metastazı
C) M Tanımlayıcısında yeni öneriler:
M tanımlayıcısı açısından yeni bir değişiklik olup olmadığının araştırılması için 6596 olgu değerlendirmeye alınmıştır (Tablo 10).
Yapılan değerlendirmeler sonucunda malign plevral efüzyonu olan ve diğer metastatik bir tutulumu olmayan olguların yaşam süreleri medyan 8 ay bulunurken, diğer klinik T4M0 (Herhangi bir N) olan olgularda yaşam sürelerinin medyan 13 ay olduğu ve karşı taraf akciğerde nodül bulunan olgularla benzerlik gösterdiği görülmüştür (Tablo 11) 14.
Çalışmaya alınan olguların yaşam süreleri incelendiğinde TNM sistemindeki yer alan M'in; M1a ve M1b olarak ikiye ayrılmasının uygun olacağı düşünülmüştür 14.
Sonuç olarak M tanımlayıcısı aşağıdaki gibi son halini almıştır;
1. Plevral ya da perikardial malign sıvı ya da nodül M1a
2. Karşı akciğerdeki nodüller M1a
3. Akciğer ya da plevra dışındaki uzak metastazlar M1b
Tüm bu değişiklikler çerçevesinde şekillenen yeni evreleme sistemi tüm tanımlarıyla Tablo 12 ve 13'de verilmiştir.
Küçük Hücreli Akciğer Kanseri
Küçük Hücreli Akciğer Kanseri, biyolojik ve klinik davranışı ile KHDAK'nden oldukça farklıdır. KHAK'de TNM evreleme sistemi sadece cerrahi ya da cerrahi tedaviyi de içeren multimodal tedavileri içeren küçük hasta serilerinde uygulanmış olmasına rağmen; cerrahi şansının çok az olduğu ve tedavinin belirlenmesinde genellikle hastalığın bir hemitoraksa sınırlı olup olmamasının rol oynadığı bu kanser tipinde, “sınırlı” ve “yaygın” olarak ikili evreleme sistemi klinik pratikte çok daha yaygın olarak kullanılmaktadır. KHAK'de ilk evreleme sistemi 1958 yılında Veteran's Administration Lung Cancer Study Grup (VALSG) tarafından sınırlı ve yaygın hastalık olarak kullanılmıştır 15. Tümör köken aldığı hemitoraksla sınırlı, aynı taraf mediasten, supraklavikuler lenf nodlarında tutulum var ve ekstratorasik tutulum yoksa “sınırlı hastalık”, tümör bir hemitoraksa sınırlı değil ve uzak metastaz var ise “yaygın hastalık” olarak değerlendirilmiştir. 1989 yılında ise IASLC tarafından evrelemede değişiklik önerilmiştir (Modifiye VALG) 16. Tümör bir hemitoraksa sınırlı; aynı ya da karşı tarafa hiler, mediastinal ve supraklavikular lenf bezi metastazı; aynı taraf plevral effüzyon (sitoloji +/-) ise “sınırlı hastalık” (TNM'ye göre Evre I, II, III) olarak değerlendirilirken, sınırlı hastalık kapsamına girmeyen tümör ise “yaygın hastalık” (TNM'ye göre Evre IV) olarak nitelendirilmiştir.
Amerikan Kanser Birliği ve UICC tarafından önerilen TNM sistemi KHAK için de uygulanabilir ancak KHAK olgularının %5'ten daha azını oluşturan ve cerrahi tedavi şansı olan “çok sınırlı” olgularda kullanılmaktadır.
Uluslararası Akciğer Kanseri Çalışma Örgütü tarafından gerçekleştirilen projede KHAK için incelenebilecek uygun olgu sayısı 12.620 olarak tespit edilmiştir. Bu olguların 4532'si sadece sınırlı ya da yaygın hastalık olarak gruplandırılmıştır. TNM evrelemesi için 8088 olgu uygun olarak bulunmuştur. 3430 klinik M0 olgu klinik TNM verisi için, 343 olgu ise patolojik TNM evrelemesi için uygun olarak değerlendirilmiştir. Projede incelenen olguların çoğu sadece klinik olarak evrelendirildiği için sonuçlar klinik evrelendirme üzerinden verilmiştir 17,18.
T tanımlayıcısı
Olguların T kategorisi arttıkça progresif olarak yaşam süreleri azalmaktadır. Klinik T1 olgular, klinik T2 olgulardan istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha uzun yaşamıştır (Tablo 14) 17.
N tanımlayıcısı
Çalışmaya alınan olguların içinde klinik N0 ya da N1 tümörlerin yaşam süreleri, N2 ve N3 tümörlerden daha iyi olarak bulunmasına rağmen N0 ile N1 tümörler arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır (Tablo 15) 17. Ancak olgu sayıları yeterli olmadığı için ipsilateral ve kontralateral lenf nodları bulunan olgular arasında yaşam süreleri açısından fark olup olmadığı belirlenememiştir.
TNM evrelemesine göre KHAK'li olguların yaşam süreleri
Lenf nodu ve metastaz evreleme sistemine göre olgular değerlendirildiğinde Evre IA ile Evre IIA ve Evre IB ile Evre IIB olgularının yaşam sürelerinin benzerlik gösterdiği dikkat çekmektedir. Bu durumun Evre IA, IIA, IB ve IIB içinde yer alan T tanımlayıcılarındaki farklılıklardan (T1-T3) kaynaklandığı düşünülmektedir (Tablo 16) 17. Ayrıca plevral efüzyonlu KHAK'li olgular incelendiğinde, bu olguların yaşam sürelerinin efüzyonu olmayan sınırlı hastalık olguları ile yaygın hastalığı olan olgular arasında yer aldığı görülmüştür. Plevral sıvı sitolojisi incelenen olgu sayısı az (68 olgu) olmasına rağmen yapılan değerlendirmede pozitif sitolojiye sahip sınırlı hastalıklı olguların yaşam sürelerinin yaygın hastalığı olan olgulardan daha iyi olduğu saptanmıştır 17.
Yapılan değerlendirmeler sonucunda TNM evreleme sisteminin sınırlı hastalık grubunda farklı prognoza sahip alt grupları ortaya koymaya yarayabileceği düşünülmüştür. Bununla birlikte, TNM evreleme sistemi evre I, II ve III'de uygulanacak tedavi şeklini değiştirmeyeceği düşünülmektedir. Burada tek istisnai durum N3 supraklavikular lenf nodu tutulumunun tek taraflı ya da bilateral olup olmamasıdır. Çünkü supraklavikular lenf nodlarının radyoterapi alanı içine alınıp alınmaması konusu hala tartışmalıdır. Sonuç olarak, projeye alınan tüm olguların yapılan değerlendirilmeleri sonucunda IASLC, KHAK'li olgularda TNM sisteminin kullanılmasını önermektedir. Özellikle sınırlı hastalık grubunda hem cerrahi tedaviler hem de radyoterapi uygulamaları için TNM sisteminin uygulanmasını yararlı olacağı düşünülmektedir 17.
Teşekkür
Çalışma Grubumuz adına böyle derlemeyi hazırlama görevi vererek beni onurlandıran ve yazının oluşmasında önerileriyle katkıda bulunan Akciğer ve Plevra Maligniteleri Çalışma Grubu Yürütme Kurulu Üyeleri Sedat Altın, Hülya Bayız, Sevin Başer, Tuncay Göksel, Metin Görgüner ve Pınar Yıldız'a teşekkürü borç bilirim.
Çıkar Çatışması
Yazar, herhangi bir çıkar çatışmasının söz konusu olmadığını bildirmişlerdir.