Bebeklerde Zayıflatma
Küçük bebekler doğal olarak daha yağlıdır. Bu bebekler karışık beslenmeye geçme ve aktivite artışında sponton olarak zayıflamaya e-ğilimlidir. Anne babaya sütten kesmede obeziteyi arttırmayan önerilerde bulunulmalıdır.
Anne-baba obez ise sorun önemlidir. Bebeğin boy için ağırlığı yakından izlenmelidir. Anne babaya şişmanlatmayı önleyen ek besinler önerilmelidir. Şeker ve yağlı besinler kesilir. Düşük enerjili margarinler tereyağından daha iyidir. Ara öğünlerin sayısı azaltılmalıdır. Obez-ler iki küçük ara ile 3 veya 4 kez beslenilmelidir. Tatlı çikolata, bisküvi, patates kızartmaları verilmemelidir. Bebekler solid gıdalara geçerken süt alımı 500 ml/gün ile sınırlandırılmalıdır.
Yağlı bebek ve küçük çocuklar yağsız veya yarıyağlı süt ile beslenip beslenmedikleri sorgulanmalıdır. Yağsız sütler yalnız 5 yaş üzerindeki çocuklara verilmelidir. 2 yaş üzerinde çocuklar dengeli besleniyorsa yarıyağlı sütler verilir. Süt hala besinlerin önemli kısmı olduğu zaman sütteki yağ miktarını azaltmak alımını total besin miktarını a-zaltmadan enerjiyi azaltmanın yararlı bir yolu olabilir. Yağsız sütün e-nerjisi tam sütün enerjisinin yaklaşık yarısı kadardır. Bu sütler yağda eriyen A ve D vitamini ve poliansatüre yağlardan fakirdir.
Enerjisi azaltılmış sütlerin kullanımı küçük çocuklarda vitamin desteği ile birlikte olmalıdır. Boyda uzama yakından izlenir. Sütün kendisindeki yağ miktarını azaltmadan önce margarin, peynir ve yoğurdun düşük enerjili tiplerini sokmak bir yöntemdir. Bu besinler ve diğer önlemler ağırlık artışını kontrol edemiyorsa ozaman sütteki yağ kaldırılır.
Diyetteki lifli besinleri artırmak besinlerin enerji yoğunluğunu a-zaltarak zayıflamada yardımcı olabilir. Lifler taze meyveler ve sebze püreleri ile sağlanabilir. Lif miktarı fazla olan tahıllar demir gibi bazı maddelerin emilimini bozar. Yaşamın birinci yılında zayıflamada hedef ağırlık kaybından çok ağırlık artışını engellemek olmalıdır. Normal bebekte hızlı bir ağırlık artışı vardır. Bu öyle hızlıdır ki ağırlık kaybını sağlamak için etkin bir kısıtlama büyümenin bozulması ve e-sansiyel besin maddelerinin yetersizliği riskini doğurur.Aktivite oyun bahçeleri ve oyun alanları yaratılarak artırılabilir. Bebeğin yürüteçlerle yürütülmesi sağlanmalıdır (21).
Büyük çocuklarda zayıflatma
Çocuklarda obezitede yardım için sıklıkla diyet denenir ve başarısız olunur. Bu ya diyetin yeteri kadar kısıtlı olmamasından veya diyete uyumsuzluklar yüzündendir. Bu çocuklarda çok fazla şişmanlatıcı alışkanlıklar ve kendilerini kontrol yetersizliği vardır.
Obezite tedavisindeki problemlerden biri, tedavinin yalnız hedef ağırlık olması düşüncesidir. Çocuk hastalıklarının çoğunda tedaviden çok kökten çüzümler gerekir. Yaşam biçimi ve beslenme modeli de-ğişirilmelidir. Zayıflama sağlanırsa normal kiloya dönmese bile moral sağlanabilir ve günlük yaşam daha kolay olur.
Obez çocuklarda enerji azaltılmalı fakat diyet dengeli olmalı ana ve ara öğünler verilmelidir. Diyet sıkıntı yaratmamalıdır. Zayıflama ö-nerileri genel beslenme kuralları ile birlikte verilmelidir. Ağırlık kaybından çok sağlıklı yaşam biçimi geliştirilmeye çalışmalıdır. Normal ağırlığa ve zayıflığa hızla dönülmesinden çok uzun zamanda ağırlığın yavaş yavaş kontrolü hedef olmalıdır.
Dengeli ve günde 1200-2000 kalori arasında diyet önerilmektedir. Önerilen diyet yağ miktarı az ( %25-30), kompleks karbonhidratlar fazla (%50-55), proteinler büyümeyi sağlayacak kadar yeterli olmalıdır (%20-25) (1, 21, 28). Şekerli, içecekler, meyve sularını tamamen kesmek gereksiz kalori alımını yok eder. Ağır obezitelerde protein kısıtlaması ile birlikte günde 600-800 kalori önerilmektedir. Protein boy için ideal ağırlığa göre 1.5-2 kg/kg verilir. Bu diyette multivita-min, demir kalsiyum ve potasyum ek olarak verilmelidir. Hipokalorik diyet ile haftalık ağırlık kaybı 1 kg olabilmektedir (7).
Motivasyon
Bu obezitenin yönetiminde en önemli fakat en güç yöndür. Obezitenin kendi yaşam biçimlerinde ve kendilerindeki bir problem olduğunu göremeyen bu çocuklarda obezite idare etmek oldukça zordur. Bazı çocuklar güçlükler hakkında açıklamalara açık yanıt verirler. Bu çocuklarda yavaş zayıflama mümkün olur. Bazı çocuklar i-ki haftada zayıflamak ister, uzun zaman uğraşa hazırlıklı değildirler. Gerçek ağırlık ve yağ kaybının hedeflendiği yer, haftada maksimum 500 gm ağırlık kaybıdır. Bu ilk haftadan sonra beklenmelidir (glikojen depoları kaybedilği zaman vücut suyunda kayma olur ve bazen daha fazla kayıp olur). Büyüme persantilinde beklenenden 15-20 kg daha ağır çocuklarda bu görülmez. Fazla ağırlığın kaybı düzenli devam ettirilse bile 6 ayı bulur. Genellikle zayıflama sürecinde düzenlilik yoktur ve zayıflama daha uzun süreci alır. Çocuk büyürken yaş için beklenen ağırlık artar ve fazla ağırlığı azalır (21).
Obez çocukların zayıflama işleminde genel kurallar Diyet
1. Çocuğun normal beslenme şekli ve aldıkları öğrenilir
2. Yemek zamanları ve araöğün zamanları düzenlenir
3. Aile ile birlikte sosyal ortamda yemek yemesi sağlanır
4. Yağlı yemekler, ek yağlar ve şekerler engellenir
5. Tahıllar, sebzeler ve meyveler artırılır
6. Ekmek alımı sınırlanır, günde bir kez haşlanmış patates, pirinç veya makarna gibi bir işlenmemiş ürün önerilir.
7. Karbohidratlı içecekler, düşük enerjili olsa bile kısıtlanır. Bunlar tatları tatlı besinlere karşı istek uyandırır.
8. Düşük enerjili margarinler, yoğurtlar, peynirler, çorba kullanılır. ( mümkünse tatlandırılmış içecekler yerine su tercih edilir)
9- Besinlerin engellenmesi ödüllendirilir
10. Enerjisi az olsa bile sakız engellenir. (Sürekli sakız kullanma a-lışkanlığını getirdiği için).
11. Okul yemekleri düzenlenir. Bu yemeklere daha az karışmalı ve titiz olmalıdır. Çocuğa okulda normal yemeği yemesine izin verilirse evde diyete daha uyumlu olur. Okulda ara öğünlerde şekerli içecekler, kekler, engellenmelidir. Meyve önerilir. Öğle yemeklerinin okulda yiyorsa okul yemeklerini önerilir.
Aktivite
1. Otobüs ve araba ile hareketten çok yürüyüş artırılmaya çalışı-lır.Erken kalkıp mümkünse okula yürüyerek gitmesi yeterlidir.
2. Obeziteyi bilinçli olarak yaratmışsa grup sporlarına katılım sağlanır. Yalnız başına spor kendi çevreden soyutlamayı artırır.
3- Öğretmenler fizik aktivitelere çocukların katılımı için aşağılamaktan çok destekleyici olmalıdır.
4. Okul dışındaki saatlerde aktivite önerilir. Çocuklar ev işlerine yardım , getir, götür ve taşıma konusunda harekete geçirilir.
5. Televizyon kısıtlanır
6. Aktif veya aktif olmayan ilgi alanları yaratılır, can sıkıntısından yemeği engeller.
Aktivite yalnız enerji harcamasını artırmaz, insulin duyarlılığı ve HDL/LDL kolesterol oranını artırır. Ağırlık kaybı olmadan bile yararlılığı vardır. Teorik olarak çok fazla aktivite kas hacmini artırır. Ağırlık kaybı olmadan yağ miktarı azalır (21).
İlaçlar
Çocukluk döneminde obezitede ilaç kullanımı öneren yazar yoktur. Çocukluk çağı obezitesinde potansiyel yan etkileri ve risk-yarar oranının yeterli olmamsı nedeni ile iştah kesici ilaçların yeri yoktur (21,24,26).
Cerrahi
Cerrahi tekniklerle obez çocukları zayıflatma çok azalmıştır. Jeje-noilial bypassın çocuklarda ve adolesanlarda çok fazla komplikasyo-nu vardır. Bu yüzden önerilmez. Gastrik plikasyon mide kapasitesini azaltmak için yararlı olabilir. Adolesanlarda çok nadiren uygun görülür. Ancak çocuk olgunlaşana, anne babasından bağımsız ve geleneksel zayıflama programlarını uygulayabilir hale gelene kadar bu çeşit girişimlerin kısa süreli uygulanması çok uygun olabilir. Bu işlemlerden yararlanabilecek adolesan ve çocukları belirleyebilmek için kriter yoktur.
Psikolojik destek
Obezite yönetiminde klinik ekibin verdiği cesaret ve ilgi çok ö-nemlidir. Sık kontroller çocuğu diyet ve diğer önerilere uymaya zorlar ve ilerleme sağlar. Obez çocukların gereksinimi yalnız psikolojik destek değildir. Önemli problemleri olanların resmi psikiyatrik değerlendirilmelere gereksinimi vardır. Deneyimlere göre bu nadiren ek ağırlık kaybı sağlar. Ancak bunun sonucunda çocuk ve ailesi daha dengeli olabilir ve obezite ile daha kolay başa çıkabilir.
Grup tedavisi obez çocuklar için daha uygundur. Yaz kampları yağ miktarını azaltmada ve tekrar kazanılmamasında daha başarılı olabilir. Bu başarı genellikle kamp yaşamındaki sıkı diyete bağlıdır. Fakat bu gruplar daha çok matur adolesan kızlar içindir. Hedef ağırlığa ulaşmak için zamanı belirlemek mümkün değildir ve büyüme devam e-derken sağlanır. Ağırlık kaybı sırasında stres hızlı büyüme döneminde olumsuz etkiler yapar.
Grup tedavi psikiyatrist ve pediatrik diyetisyen ile yapılmalıdır. Hatta bu gruplarda pediatrist olmalıdır. Gruplar lidere duyulan hayranlığa ve zamana bağlı olarak başarılı olabilir. Grupların çoğunda çocuk ve ailelerinde kendine güven artırılır ancak obezite derecesinde çok az değişiklik olur. Grup toplantılarında beslenme, sağlıklı yaşam biçimi, yeni yiyecekleri deneme, yemek yapma yöntemleri, spor ve genel aktivitiler konusunda eğitim vermeye çalışılmalıdır.
İzlem
Obez çocuklarda öneriler ve uygulamalar izlenmelidir. Hedef olmaksızın yaptıklarının yardımcı olup olmadığının görülmemesi halinde önerileri uygulamazlar. Özellikle başlangıçta sık aralıklar ile görmek gerekir. Çocuklar tartılmak ve ölçülmelidir. Diyetleri hakkında sorular sorulmalı ve yanılgılarının nerede olduğu öğrenilmelidir. Fizik aktivite hakkında sorular sorulmalıdır. Zayıflamak için çok etkili olmasa bile deneyebileceği her olasılık için cesaret verilmelidir. Ancak çocukların büyük bir kısmı kontrollere laf olsun diye gelirler. Obezite kliniklerine başvuran çocukların çoğu yalnız bir iki kez tekrar gelir. Kliniğimize başvuran obezlerin ancak % 10 düzenli olarak bir yıl kontrole gelmiştir ve düzenli olarak kontrollere gelen çocuklarda başarı fazladır. Çoğu ilkbahar ve yaz döneminde başarılı olur. Yılın ikinci yarısındaki yanlışları soğuk kış akşamları ile birlikte aktivite azalmasına kış mevsiminde daha kalorili besinlerin alımına bağlıdır. Kısa günlerin insan metabolizmasında yağ miktarında değişiklik yapıp yapmadığı bilinmemektedir (21).
Uzun süreli sonuçlar
Zayıflama rejimlerine devam edenlerin büyük kısmı yağ zayıflaya-bilmektedir. Uzun süre devam etmek başarılı olarak normal kiloya u-laşmak için yeterlidir. Nuutinen ve Knip cesaterlendirici zayıflama metodunu kullanarak 2 yılda çocukların % 49 unda en azından % 10 rölatif ağırlık kaybı yaratmışlardır (27). Bu çocukların büyük kısmı zayıflamaya başladıktan sonra 5 yıl ağırlık kaybını devam ettirdiği gözlenmiştir.
Obeziteyi Önleme
Obezitenin önlenmesi, tedavisinden çok daha kolaydır. Ne yazık ki obezitenin önlenmesi için başarılı programlar yoktur. Öneriler yalnız obezite gelişmesine katkıda bulunan faktörleri anlamakla yapılabilmektedir. Obez olmayan kişilere zararlarından söz etmek önlemede yararlı olması olasıdır. Önlem doğrudan sağlıklı yaşam biçimi ile sağlanır. Çocuklar aktif ve yaşlarına uygun düzeyde bağımsız olmaya özendirilmelidir. Fizik aktivite okul, lokal alanlar, emin oyun sahalarında resmi veya resmi olmayan aktiviteler şeklinde olur. Bu girişimler çocukların çoğunun televizyon bağımlılığını azaltır. Fizik aktivite içeren veya içermeyen hobiler ve ilgiler sıkıntıdan aşırı yemeyi önler. Yeni çıkan ürünlerin ve özellikle sizin için en uygun besin şeklinde reklamları en azında çocukların televizyon seyrettiği saatlerde a-zaltılmalıdır. Endüstri abur cubur besin reklamlarına harcadığı paranın birazını oyun alanları ve spor aktivitelerinde harcanması için ikna edilmelidir. Ancak endüstri toplumlarında bu amaca ulaşmak oldukça güçtür ve gerçekçi değildir.
İdeal olarak aileler yemek zamanlan birarada aile yemeği yeme konusunda yönlendirilmelidir.
Hazır besinlerdeki yağ miktarını azaltmak için kızartmalar önlenmeli ve az yağlı olanlar kullanılması önerilmelidir. Besinlere gereksiz yere şeker eklenmemelidir. Tüm sebze ve meyveler küçüklükten itibaren sevdirilmelidir. Ara öğünler sık olmamalı ve göreceli olarak düşük kalorili olmalıdır.
Bebeklerde Zayıflatma
Patolojik Obezite
Hastanelere başvuran obeziteler dikkate alındiğında 1/10 ve hatta daha azında obeziteye yol açan bir patoloji vardır (21). Bu olgularda en sık görülen patoloji ılımlı veya orta derecede mental retardasyon-dur. Uygun araştırmalar ve yönlendirme için obeziteleri bir patolojiye bağlı olan bu çocukların ayrılması önemlidir. Tabloda patolojik obezite nedenleri görülmektedir. Boy kısalığı, mental retardasyon, dismorfik özellikler gibi klinik görünümlerde patolojik obezite olasıdır ve daha ileri araştırmalar düşünülmelidir.
I. Endokrin Nedenler
A. Hipotiroidizm
B. Büyüme Hormon Eksikliği
C. Cushing Sendromu
D. Psödohipoparatiroidizm tip 1
E. Hiperinsulinizm
F. Polikistik över sendromu
II. Kraniofarenjioma
III. Hipotalamik sendromlar
A. Fröhlich sendromu
B. Laurence-Moon Biedl sendromu
IV. Diğer sendromlar
A. Turner sendromu
B. Down sendromu
C. Klinefelter sendromu
D. Cohen sendromu
E. Karpenter sendromu
birkaç ayından sonra total enerjinin küçük bir miktarı büyüme için kullanıldığından İskelet sistemine bağlı boy kısalığı olan çocuklar genellikle aşın ağırlıklıdır. Ağır obez olmazlar. Buna karşın mental retardasyon çocuklukta obezite için önemli bir risktir. Down sendromu ve Klinifelter sendromunda obezitenin gelişmesi için metabolik ve genetik kompenentler olabilir. Diğer taraftan mental yönden sorunu olan çocuklarda kendilerini kontrol edememelerine ve annebaba ve arkadaşları tarafından yanlış yönlendirilen şefkat ile şımartılmalarına bağlı yemek yeme kontrolü gelişmez.
Normal çocukların basal enerjisi dışındaki enerjinin büyük kısmı aktivitede kullanılır. Fizik aktivitesi çeşitli nedenlerle kısıtlanmış çocuklarda aktivitede daha az enerji tüketir. Bu çocuklar yaşları için kendilerine gerekenden daha çok yerlerse obez olurlar.
Fizik problemli çocuklarda aktivite artırmak güçtür.Bazı çocuklar hareket etmek için çaba sarfederler. Yürümeyi walkers ile öğrenen spina bifidalı çocuklar tekerlikli sandalyenin kolaylığından dolayı te-cih ederler. Bu yüzden aktivitede enerji harcaması düşer. Musküler distrofili çocukar mobilizasyonu uzun süre korur, çeşitli yardımlar yoluyla aktivitede enerji harcaması, moral ilgi artar. Böylece obeziteye eğilimi kontrol sağlanır (21).
Fizik problemli obez çocuklarda diyet kontrolü daima gerekir. Bilinen risklerin bulunduğu koşullarda diyet konusunda önerilerde bulunulmalı ve izlem uygulanmalıdır. Küçük çocuklarda diyetin amacı dengeyi sağlamak ve diyeti düzenlemektir. Çocuklar meyve ve sebze yemezler ve araöğünlerde abur coburu tercih ederler ve genellikle a-ileleri tarafından hoş görülürler. Bu yüzden zayıflama son derece güçtür.
Obez Çocuğun Yönetimi
Obez çocuğun yönetimi, obeziteye neden olacak bir patolojinin a-raştırıp araştırılmaması ve zayıflama için girişimde bulunulup bulunulmayacağını içerir.Eğer zayıflama girişiminde bulunulmayacaksa, daha fazla şişmanlamaya engel olma bir yöntemdir. Bazı çocukları zayıflatmak için işe yaramaz girişimler yerine obezitelerinin aynı kalmasına yardım etmek daha yararlı olabilir.
Obezite nedeni ile başvuran tüm çocuklar obezitenin olası kompli-kasyonları yönünden incelenmelidir. Bunlar kan basıncı, kardiorespira-tuvar sistem, nörolojik ve ortepedik problemlerdir. IQ sü düşük, kısa ve obez çocuklar veya dismorfizm veya fizik problemli çocuklar altta obeziteye yol açan bir neden yönünden araştırılmalıdır. Basit obeziteli fakat komplikasyonları- örneğin hipertansiyon, solunum zorluğu, sam-nolans veya glikozüri- olan çocuklar lipid profili, glukoz toleransı solunum ve kardiovasküler fonksiyonlar açısından incelenmelidir.
Obez bebeklerin özellikleri, Bebeklerde Obezite
Obezite bebeklikte ilk 6 ayda sık olarak görülür. Fakat insidens 1 yaş grubunda azalmaktadır. Bebeklikte obeziteni en önemli nedeni erken dönemde anne sütünün kesilmesi ve birkaç haftada solid ek mamalara geçiştir. Tuz ve protein içeriği fazla olan bebek formülleri sağlıklı bebeklerde bile hiperosmolaliteye yol açar (21). Bu susamaya ve daha fazla bebek formülü almaya ve bu şekilde daha fazla enerji a-lımına neden olmaktadır. Bebek formülleri yerine anne sütü ile besleme bebeklikte veya daha sonrasındaki obeziteyi önlememektedir. Ancak anne sütü ile beslenen bebeklerde obezite daha az görülmektedir. Ayrıca süt veren annelerin ek besinlerle besleme alışkanlıkları formüller ile besleyenlerden farklıdır (21, 22).
Yaşamın ilk 4 ayında anne sütü ile beslense bile hızlı ağırlık artışı olan bebeklerde bu gidişin engellenmesi gerekir ve bu dönemde sorunun çözümü kolaydır. Yaşamın ikinci 6 ayında ortaya çıkan obezitede çok farklı bir etiyoloji vardır. Yaşamın ikinci ayında olağan koşullarda bebekler ilk 6 aya göre daha az yağ dokusu içerdikleri için bu dönemde obezitenin başlaması önemsenmelidir. Eğer anne babada obez ise obezite daima ciddi olarak değerlendirilmelidir. Anne babaya beslenme ve aktivite yolları hakkında bilgi verilmelidir. Büyüme izlenmelidir. Eksojen obeziteli büyük çocukların aksine obez bebekler ortalamaların üzerinde boya sahip değildir (21).
Şişman Bebekler
Obez bebeklerde wheezing ile karakterli solunum yolu enfeksiyonlarının daha sık olduğu gösterilmiştir (23). Bu çalışmalar 4-6 aylık bebeklerde obezitenin veya aşırı kilonun % 40 oranında görüldüğü yıllara aittir. Bu bebeklerde viral alt solunum yolu enfeksiyonlarına astma-wheezing tipi cevap sıktır. Genellikle bronkodilatorlere yanıt kötüdür ve whezing uzun süre devam eder. Bebeğin obezitesinin mi wheezing için predispozisyon yarattığı yoksa bebeğin kilolu olduğu yaş grubunda bu enfeksiyonlara eğilim mi var? Bu açık değildir.
Bebeklikteki obezite daha sonraları görülen obezite için ne kadar eğilim yaratır? Beş obez bebekten yalnız biri 5 yaşında hala obez veya aşırı kiloludur. Bu bebeklerin % 80'i normal boy ve ağırlığa döner (21, 22).
Kısaca diğer çocukların obez olmadığı yaşta obez olan çocuklar veya 1 ilk 6 aydan sonra doğal yağ dokusu azalması göstermeyen çocuklarda kalıcı obezite gelişme riski fazladır (21).
Obez Çocukların Özelliklerik, Bebeklerde Şişmanlık
Obez çocukların çok büyük bir kısmında obezitelerine neden olabilecek tıbbı bir problem yoktur. Bu çocuklar eksojen obezite olarak yorumlanır. Çoğu semptomsuzdur ve sağlıklıdır. Bazen çocuklar yorgunluk, nefes almada güçlük ve bacaklarda ağrıdan yakınır. Büyük bir kısmında İştah genellikle iyidir fakat gerekenden fazla da değildir. Ancak çoğu yemek seçicidir ve yemek saatleri düzensizdir. Genellikle güvenilir bir diyet öyküsü alınamaz. Fakat çocuklar sıklıkla şekerli yiyecekler, sık ara öğünler ve bol patetes kızartması ve karbonhidratlı yiyecekler yerler. Meyve ve sebzelere karşı isteksizdirler, eti bile hamburger, sosis olarak hazırlandığında veya yemek öncesi öğünlerde yerler. Meyve ve sebzeye karşı isteksizlik kültürel çevrenin bir ö-zelliği olabilir (21, 24).
Obez çocukların doğum ağırlıklarına bakıldığında ortalamalardan farklı olmadığı görülmüştür. Locard 5 yaşındaki obez çocuklar için doğum ağırlığını predispoze faktör olduğunu göstermiştir (25). Kliniğimize başvuran obez çocuklar doğum ağırlıkları yönünden değerlendirildiğinde ortalamalardan çok farklı olmamakla beraber obez olmayan çocuklardan fazla bulunmuştur (obez olmayan grupta 3.2 kg, obez grupta 3.5 kg).
Obez çocuklar prepubertal yaşlarda yaşıtlarından daha uzundur. Boy sık olarak 97 persantil üzerindedir. Eksojen obeziteli tüm çocuklar yaş için 25 persantil üzerinde boya sahiptir. Kısa boylu çocukların bazılarında özellikle erken menarşlı kızlarda puberte sırasında veya sonrasında obezite görülür
Puberte yaşıtlarına göre obez çocuklarda erkendir ve bulunduklar yaş döneminde yaşıtlarından uzun olmalarına karşın erişkin boyları beklenenden azdır (21,24,26). Obez erkeklerde dış genital yapı vücuda oranla relatif olarak küçük görünür (suprapubik yağ dokusu nedeni ile) gerçekte normallerden farklı değildir. GnRH'ye testis yanıtı azalmıştır. SHBG azalmış, testesteronun östrojene periferik dönüşü artmıştır. Obez kızlarda obez olmayan kızlara göre menarş yaşı erkendir (24,26).
Obez çocukların neden uzun boylu oldukları bilinmemektedir. Bu yalnız aşırı beslenmeye bağlı büyümenin hızlanması ile açıklanamaz. Pek çok batı ülkesinde boy ortalamalarının artışında (çağın eğilimi) daha iyi beslenme katkıda bulunmuştur. Obezlerde kısıtlanmış diyette lineer büyüme yavaşlar. Obez çocuklarda büyüme hormonu düzeyleri azalmış, IGF düzeyleri artmıştır. Azalmış büyüme hormonundan, artmış IGF düzeylerinin negatif feed-back etkisi sorumlu tutulmakta, artmış IGF düzeyleri ise hiperinsulinemiye bağlı IGF'in karaciğerde sentezinin artması ile açıklanmaktadır. Azalmış büyüme hormonu düzeylerine karşın boyun normallerden fazla olması artmış IGF ile açıklanmaktadır (26).
Çocukluk çağı obezitesinde konıplikasyonlar
Çocukluk çağı obezitesinde tıbbı konıplikasyonlar çok azdır. Hi-perinsulinemi, bozulmuş glukoz toleransı, ve hipertansiyon yaş ile birlikte artan komplikasyonlardır. Hiperlipidemi, karaciğer yağlanmasına bağlı transaminazlarda artış görülebilir. Daha az sıklıkla ortopedik problemler görülür. X-bain görünümün nedeni çok açık değildir. Tibia vara obezlerde bazen bir problemdir. İç tibia epifiz büyümesinin inhibisyonu tibiada farklı büyümeye yol açar ve bacak yavaş yavaş bükülür. Bu olasılıkla tibianın büyüme plağına anormal bası sonucu başlar. Fernur başı epifizinde kayma bazı adolesanlarda olur. Ö-nemsenmeyen bir ağrı ve sızı şeklinde yorumlanır (dizler için de mümkün). Problem bilateraldir. Femur başı kaymasında tedavi gerekir Düzeltme ile birlikte yatak istirahatı gerekiyorsa uygun bir diyet verilmelidir. Aktivasyon kısıtlılığı obeziteyi arttırır (1,21).
Obez çocuklarda kan basıncı sıklıkla yanlış olarak yüksek düzeylerde bulunur. Aletlerin manşonları kol çevresini tamamen sarmalıdır. Manşonun yüksekliği üst kolun 2/3 kadar olmalıdır. Büyük obez adolesanlarda kolun çevresini tamamen sarması için bacak için kullanılan manşonları kullanmak gerekebilir.
Kan basıncı dağılımları normal sınırların üzerine kaymasına rağmen çocukluk çağı obezitesinde hipertansiyon sık görülmez. Hiper-tansif obez çocukların serum insulin değerleri normotansif olanlardan daha yüksektir (1,21).
Kardiak hastaların klinik bulguları sık görülmez. Fakat obez çocukların büyük kısmında telegrafide kalp çapı artmıştır. Obezitede dolaşan kalp volumu ve böylece kalbin afterloadu artar.
Pickwick sendromu, ağır obezite samnolans, hiperkapni, hipoksi ve pulmoner hipertansiyon sonucu konjestif kalp yetmezliği ile karekterlidir. Obez çocuklarda fazla olan ağırlık ile orantılı olarak kar-bondiokside solunum cevabı azalmıştır. Bu solunum merkezinin pri-mer duyarsızlığına bağlı olduğu kadar göğüs duvarının ve abdominal kuşağın kalınlaşmasına bağlı olabilir. Solunumsal uyarılar hiperkap-niden çok hipoksi tarafında belirlenir. Ağırlık azalması konjestif kalp yetersizliğinin tedavisi kadar acildir. Oksijen çok dikkatle verilmeli, mümkünse arteriyel oksijen düzeyleri yakından izlenmelidir.
Psikolojik Problemler
Bazı çocuklar yemeyi silah olarak kullanır ve anne-baba sevgisini suistimal eder. Bazıları içine kapanır ve obezitelerini sorun yaparak tek başına kalır. Rutter davranış testleri kullanılarak obez kızlarda yüksek skor elde edilmiş ve obes kızların obez olmayanlara göre spesifik olmayan türde davranış bozuklukları daha çok görülmüştür. Obez ve obez olmayan erkeklerde bu fark yoktur (21).
Bazı obez çocuklar kendi kendilerine oturmaya ve ele geçirilmesi mümkün olmaya hedeflere aşırı istekli olmayı deneyebilirler . Aşırı yeme yemek ile hedeflerine ulaşmadaki başarısızlığı kompanze ederler, bu şekilde en azından yaşıtlarından daha büyük ve daha özeldirler.
Obezitenin altında bulunan psikolojik problemler nedir? Çocuklar ve aileleri obeziteyi arkadaş yetersizliği, kötü okul performansı ve başarısızlığın nedeni, olarak görür. Başarısızlık obezite görülmeden öncede olabilir. Arkadaş yetersizliğine ve kendine acımaya obezite neden olmaktan çok katkıda bulunur. Daha az kararlılık , rahatsızlıklara tolerans azalması ve bağımsız olmaya ve kendi kendine birşey-ler yapmaya isteksizlik obez çocukların çoğunda görülen özelliklerdir (1,21).
Başarılı zayıflama işlemi çocuğun kendi saygınlığını geliştirir ve daha önce içine dönük çocuğun
kişiliği daha atılgan olur. Okulda daha başarılı hale gelir. Diyet uygulaması bazılarında kişilik ile ilgili rahatsızlıkları örter veya daha da artırır. Adolesan öncesinde erkekler ö-zellikle saldırgan olabilir ve diyet için çevrelerini kandırır. Adolesan dönemde iletişim bozulabilir ve diyette çocuğa yardım etmek isteyen anne baba ile geçimsiz olurlar. Fakat bu yaş grubunda çocuklar çok bağımsızdır, herhangi bir şekilde açık olarak iletişim kurmak kolay değildir. Diyet için yetersiz yardım yapıldığında ve diyete uymadığı i-çin anne ve babası ve kardeşleri tarafından ayıplandığında yıkıcı davranışlar çok sık görülür. Bu çocuklar özellikle kendileri zayıflama girişiminde bulunmayan obez anne-baba çocuklarıdır. Bu çevre koşulları altında zayıflama işlemi genellikle başarısızdır (1,21,24).
Çocukluk Döneminde Obezite, Çocuklarda Obezite
Obezite, çocukluk çağında giderek artan sıklıkta görülen ve genel olarak beslenme bozukluğuna bağlı gelişen bir klinik durumdur. Gelişmiş ülkelerde yapılan çalışmalarda erişkinlerin % 3 3'ünün, çocuk ve adolesanlann ise % 20 - 27'sinin obez olduğu, 1976'dan sonraki on yılda 6-11 yaşlannda obezitenin % 54 oranında, 12-21 yaşlanndaki çocuklarda ise % 64 oranında arttığı bildirilmektedir (1). Ülkemizde bu konuda bildirilen ayrıntılı veriler olmamasına karşın pediatride obezitenin önemi daha çok vurgulanmaktadır. Hipertansiyon, dislipi-demi, insülin rezistansı ve özellikle ağır psikolojik strese yol açması nedeni ile önemli bir morbidite nedeni olan obezite; genetik, davranışsal ve çevresel faktörlerin etkisi ile oluşan kompleks bir hastalıktır.
Bebek ve çocuklar için obezite belirlenirken büyüme eğrilerinden, boya göre tartı değerlerinden, deri katı ölçümlerinden ve vücut kütle indeksi sonuçlarından yararlanılır. Tüm bu değerler için, çocuğun yaşadığı topluma uygun olarak hazırlanmış normlar temel alınmalıdır.
Obezite Fizyopatolojisinde Yenilikler
Obezite nedenlerinin araştınlmasında fizyolojik / biyokimyasal ve genetik yaklaşım olmak üzere başlıca iki ana yol izlenmektedir (1). Fizyolojik veya biyokimyasal yaklaşım, depolanan enerjinin, alınan ve harcanan enerji arasındaki farka bağlı olduğu temeline dayanmaktadır.
I. Obeziteye Fizyolojik / Biyokimyasal Yaklaşım:
A. Enerji Alıntı:
Çocukluk çağı obezitesinde artmış enerji alımını belirlemek çok güçtür. Fakat bu konuda total enerji alımı ile karbonhidrat, yağ ve e-nerji alımında ailesel benzerliğin varlığı çok yardımcıdır. Gıda alımını etkileyen peptidler olarak başlıca kolesistokinin ( CCK ), ürokor-tin ve nöropeptid Y ( NPY ) sayılabilir ( 1 ). Etkisini, serotonin ile birlikte gerçekleştiren CCK, ekzojen verildiğinde deney hayvanlarında gıda alımını azaltmıştır. Kortikotropin salgılatıcı faktörle ilişkili olan ürokortin de gıda alımını azaltan bir peptid olup stresin iştah üzerine olan etkilerinden sorumludur.
Obezite fizyopatolojisinde son yıllarda üzerinde çok çalışılan NPY 36 amino asidli bir peptid olup beynin pek çok bölgesinde, özellikle de hipotalamus, hipokampus, korteks ve çeşitli beyin sapı nukleusla-rında bulunur. Esas sentez yeri hipotalamus ve arkuat nukleus ( ARC ) olup sinir fibrilleri, paraventriküler (PVN) ve dorsomedial nukleus-larda sonlanır. Ratlara intraserebroventriküler yolla verildiğinde beslenmenin en güçlü uyarıcısı olduğu gösterilmiştir (1, 2). NPY sempatik sinir sistemi etkisinde azalmaya yol açarak kahverengi yağ doku fonksiyonu olan ısıda azalmaya, insülin artışına ve lipoprotein lipaz gibi lipogenik enzimlerin artışına neden olur.
NPY, insülin ile devamlı etkileşim halindedir. Açlık, tip 1 diabetes mellitus, laktasyon ve yoğun egzersiz gibi insülinin azaldığı katabolik durumlarda NPY artar. NPY'nin etkilişimde bulunduğu tip II gluko-kortikoid reseptörler de ARC nöronlarında yer almaktadır. Yapılan çalışmalarda bu konu ile ilgili farklı sonuçlar alınmıştır (2). Bir çok obezite modelinde PVN - ARC aksında NPY ve NPY mRNA artışı vardır. Periferal hiperinsülinemi, hiperkortikosteronemi, artmış yağ birikimi ve kas insülin rezistansı gelişir. Ekzojen obezitede ise NPY sentez ve sekresyonu olmazken bu durumda NPY salınımında adaptif a-zalma görülebilir. NPY, serotonin reseptörleri (5HT2c) ile de ilişkilidir. Aydınlık / karanlık siklusuna senkronize beslenmeden sorumludur. Serotonin gıda alımında NPY'ye ters etki oluşturur. Bu reseptörlerin yokluğunda farelerde hiperfaji sonucunda obezite gelişir. 5HT2c blokeri olan metiserjit NPY düzeyini arttırırken, 5HT2c ago-nisti olan mCPP, PVN'de NPY düzeyini düşürmektedir (3, 4).
Son zamanlarda yapılan çalışmalarla NPY reseptörleri tanımlanmıştır (Yİ - Y2 - Y3 - Y4- Y5). Yİ, rat serebral korteksinde ve human neuroblastoma celi line'da klonlanmış, Y2 ise hipotalamusda saptan-
mıştır. Y3 ve Y4 gıda kontrolunda etkili bulunmamıştır. Fare hipota-lamusunda eksprese edilen Y5Nat'ın ise NPY'nin beslenme etkisini a-yarladığı ileri sürülmüştür (5).
B. Enerji Harcanması
Obez çocuklarda enerji harcanmasının azalmış veya azalmaya eğilimli olduğu ortak bir görüştür. Yapılan prospektif bir çalışmada 1 yaşında fazla kilolu olan bir bebeğin 3 aylık iken total enerji harcamasının yaşıtlarından % 20 daha az olduğu gösterilmiştir (6). Enerji harcamasında, istirahat metabolizma hızı, termogenezis ve fiziksel aktivite önemlidir. İnsanlardaki fizyolojik rolleri tam olarak bilinmeyen ve tokluğun yeni bir mediatörü olan glukagon benzeri peptid 1 (GLP-1) ve reseptörleri de hipotalamustadır (6).
Mitokondri iç membranında bulunan, ATP sentezinde görevli olması ile termogenezisi ayarlayan UCP ( ayırıcı protein ) transkripsiyonu, kahverengi yağ dokusundaki 153 adrenerjik reseptörlerle düzenlenir. Antiobezite etkili fi3-adrenerjik reseptör agonistleri ile ratlarda UCP mRNA ve UCP ile termogenezis indeksi olan GDP-binding artar. Ayrıca beyaz yağ dokusuna spesifik olan Rllb ( protein kinase A regu-latory subunit ), ls3-adrenerjik reseptörlerle UCP transkripsiyonunu regüle eder. Yokluğunun farelerde yağ dokusunda azalmaya ve ekzojen obeziteye direnç oluşturduğu bildirilmektedir (7, 8).
II. Obeziteye Genetik Yaklaşım
Obezitenin fizyopatolojisine genetik yaklaşımında hayvan çalışmaları, kontrol edilebilir olmaları nedeni ile çok büyük ilerlemelere ışık tutmuştur. Farelerde spontan obezite gelişimine neden olan beş ayrı mutasyon bulunmuştur (9, 10). Bunlarda obeze (ob), diabetes (db), tubby (tub) mutasyonları hızlı gelişen ağır obeziteye neden o-lurken, agouti (A) ve fat mutasyonları daha yavaş gelişen obezite nedeni olarak bildirilmiştir.
Fare ve insan ob c DNA'nm 1994'de klonlanması ( 7q31.3), fare ob geninin insan, maymun ve rat ob genleri ile homolog olması, bu konudaki çalışmalara büyük hareket getirmiştir, ob Genin kodladığı protein olan leptin kanla taşınabilir bir faktör ( hormon ) olup reseptörleri hipotalamustadır. Leptos = ince anlamındaki leptin, yağ eriten hormon olarak da adlandırılır (11). Beyaz yağ dokudan sekrete edilen leptin, vücut depolarının düzeyini hipotalamusa aktarır.
ob Gen normal adipoz dokuda eksprese edilir, ob mutasyonlu farede (ob / ob) leptin yokluğuna bağlı olarak obezite gelişir (11). Leptin geninin klonlanması, obezite çalışmalarına yeni bir boyut getirmiştir. Santral veya periferal yoldan mikrogram dozlarda verilen lep-tin, ob/ob farelerde gıda alımını % 60, vücud yağını % 50 oranında a-zaltır, metabolik hız, vücut ısısı ve aktiviteyi arttırır. Obez olanların aksine zayıf fareler, düşük düzeyde endojen leptine sensitif iken ek-zojen leptine direnç gösterirler. Bu da leptin reseptör kusurunu ve leptin aktivasyonu için ayrı bir sinyale gerek olup olmadığı konularını akla getirmiştir (12).
Leptin, gıda alımını güçlü stamulatörü olan NPY'nin sentez (NPY mRNA) ve salınımını inhibe ederek etki gösterir. Genetik obezlerde artmış NPY'nin nedeni leptin yokluğu, reseptör defekti veya diğer sinyalizasyon kusurları nedeni ile olan leptine yanıtsızlıktır (13). Ancak hayvan deneylerinde NPY'nin genetik ablasyonunun beslenme davranışını etkilememesi, diğer yolların da rolünü düşündürmektedir (14).
Aşırı obezite ile ob gen bölgesi bağlantılı olmasına rağmen obez kişilerde leptin kaybı yoktur, aksine BMI (vücut kitle indeksi) ile o-rantılı plasma leptin artışı vardır. Bu da leptin rezistansının bir göstergesidir. Obezlerde leptinin normalin 4 katı kadar artmasına rağmen BOS'da hafif artış olması, transport defektlerini de gündeme getirmiştir (12).
BMI ile dolaşımdaki leptin arasında kuvvetli bir korelasyon vardır. Bu konudaki araştırmalar herhangi bir BMI için çok faklı leptin düzeylerinin olduğunu, üst veya alt segment yağlanmasının bazal leptin düzeylerini değiştirmediğini, yaş, etnik özellik, bazal glukoz düzeyleri ve diabetin dolaşımdaki leptin düzeylerini tek başına etkilemediği, kadınlarda erkeklerden daha yüksek olduğunu göstermiştir (13, 15, 16). Obez çocuklarda 38.6 ±21.0 ng/ml iken kontrol gruplarında 7.8 ±6.5 ng/ml olarak saptanmıştır. Leptinin kızlarda erkeklerden daha yüksek olması, tüm çocuklarda prepubertal dönemde rölatif leptin rezistansının varlığı, leptinin normal büyüme ve gelişmede rol oynadığı şeklinde yorumlanmaktadır (15).
Leptin insan fizyolojisinde iki yönlü regülasyona sahiptir. % 10'luk ağırlık artışında leptinin % 50 - 300 oranında artması, kısa süreli açlık veya fazla beslenmeni hemen ardından anlamlı değişiklikler göstermesi, leptinin adipoz doku trigliserid depolarının ve enerji değişikliklerinin algılayıcısı olarak görev yaptığına işaret olarak kabul edilmektedir (17, 18).
Yapılan çalışmalarda leptin düzeyleri en yüksek gece yarısı - sabahin ilk saatlerinde, en düşük de öğle - öğleden sonra bulunmuştur (17, 19).
db gen mutasyonları ile leptin reseptör (Obr) bozuklukları gelişir. Obr'nin uzun formunun (Ob-Rb) hipotalamusda, kısa (Ob-Ra, Ob-Rc, Ob-Rd) ve solubl (Ob-Re) formlarının koroid pleksus, leptomeninks, böbrek ve adipoz dokuda eksprese edildiği gösterilmiştir. Obr, gıda alımı, vücut ısısı ve spontan fizik aktiviteyi regüle eder. db/db farelerde plasma leptin düzeyi artar, leptin reseptörünün hipotalamik formu bozulur, sinyal ileti bölüm kaybı gelişir.
tub Mutasyonu 1996'da tanımlanmıştır (insanda llpl5). Beyin (ö-zellikle hipotalamus), akciğer, retina ve testisler tarafından üretilir. Fonksiyonu bugün tam olarak bilinmemekte, gende tek baz mutasyonu ile, oluşan proteinin fonksiyon kaybına neden olup olmadığı araştırılmaktadır.
Agouti geni 1992'de tanımlanmıştır. Fare agouti lokusundaki en az iki mutasyon (Ay ve Avy) adult başlangıçtı obezite ile ilişkili bulunmuştur. Agouti protein; deri ve adipoz dokudan üretilen ve MSH etkisini antagonize eden parakrin bir hormondur. Agoutinin adipoz hücreler üzerine direkt etki yaptığı (cAMP'de azalma, lipolizin azalması, yağ depolanması) düşünülmektedir.
Fat gen 1995'de tanımlanmıştır, fat / fat farelerde karboksipepti-daz E (CPE) gen mutasyonu olduğu, bunun da pankreas ve hipofizde CPE aktivite kaybı ve hiperproinsülinemiye neden olduğu ileri sürülmüştür.
Bilindiği gibi adipoz doku, sekretuar organ olarak da rol alır. Deneysel çalışmalarda obezitede adipoz dokunun bu fonksiyonunda bozukluk bildirilmektedir (9, 17, 18). Obez fare, rat ve insanlarda TNF-a sentez ve salınımı artar. TNF-a, insülin reseptör substrat-1'in fosfo-rilasyonunu stimüle eder, bunun sonucunda da periferal insülin rezistansı gelişir. Hotamışlıgil ve arkadaşları yaptıkları çalışmalarda, adipo-zitlerde TNF-a ekspresyonunu düzenleyen transkripsiyon faktörlerinde ligand olarak hizmet eden serbest yağ asid transportunu, adipo-zit yağ asid bağlayıcı protein (aFABP)'in gerçekleştirdiğini bulmuşlardır (20) .
Obez hayvan modellerinde hiperinsülinemi ve artmış glukokorti-koid aktivitesine yanıt olarak, adipsin gen ekspresyonu ve dolaşan a-dipsin düzeyleri zayıflamakta, azalmaktadır (9). Adipsin alternatif kompleman sisteminin bir üyesidir. Bu rolü ile triaçilgliserol sentezini arttırır. Obezitede adipsinin azalması adipoz hipertrofisini durdurup yeni adipozitlerin oluşmasını başlatabilir.
Görüldüğü gibi obezite fizyopatolojisine ait son yıllarda çok büyük gelişmeler olmasına rağmen halen bu konu ile ilgili pek çok çalışmaya gerek olduğu açıktır.
Çocukluk Çağı Obezitesinde Klinik Özellikler ve Tedavi
Çocuk fizik ve psikososyal yönden sürekli değişim için olan bir yapıya sahip olduğundan çocukluk çağında obezite bebeklikte (0-1 yaş) ve daha sonraki çocukluk döneminde farklı özelliklere sahiptir ve yönetimi farklıdır.
Gastroplastiler, Gastroplasti Nedir
Midenin küçüktülerek az gıda almasını sağlayacak birçok ameliyat tipi tanımlanmıştır. Bu yöntemlerden birçoğunun dezavantajının erken dönemde ortaya çıkması üzerine ,en az sorun oluşturan yöntem olarak yaklaşık 25_50 ml'lik mide poşu , bu poşun boşalmasını sağlayan 10_12 mm'lik bir stoma ile iyi bir separasyon (küçük poşu asıl mideden ayıran bölme) en iyi sonucu vermiştir. Son zamanlarda mideyi bölen otomatik separatörlerin kullanılmasıyla (2 ve 4 sıralı separasyon dikişi yapabilen) poşun bozulma sorunu çözümlenmiştir. Midede oluşturulan proksimal küçük poşun midenin hangi kısmında bulunması halinde en iyi sonuç alınacağının kriteri, oluşturulan proksimal poşun genişlememesidir. Midede lümen içi basıncın artması ile birlikte genişleme yeteneği göstermeyen mide kısmı küçük kurvatur tarafıdır. Özellikle fundus kısmının oldukça fazla dilatasyon yeteneğine sahip olması , bu kısımda oluşturulan proksimal poşun alınan gıdaların lümen içi basınçlarının etkisiyle genişlemesi başarısızlığa yol açmaktadır. Genişleyen lümen, bir seferde fazla gıda ve dolayısıyla fazla kalori alınması demektir. Bu yüzden günümüzde horizontal veya oblik sütürlerle oluşturulan proksimal poşun fundus kımında bulunmaması gastro plastinin prensiplerinden birisi haline gelmiştir. Horizontal gastroplastilerde, yetersezlik oranı % 27'dir. En uygun proksimal gastrik poş, küçük kurvatur tarafında olanıdır. Vertikal gastroplasti de denilen bu gastrik poşların zamanla genişleme sorunları yoktur. Hastaların bir defada fazla gıda almaları küçük poşun gerilmesine ve bulantıya sebeb olmaktadır ( şekil 4 ). Dayanılması en zor duygulardan birisi olan bulantıyla karşılaşmak istemeyen hastalar az gıda alma yolunu tercih ederek az kalori almış olmaktadırlar.
Gastroplasti yöntemleriyle olumlu sonuçlar 2 yıldan sonra tam olarak ortaya çıkmakta ve diyetle alınan sonuçlara göre daha iyi olmaktadır. Midenin küçük proksimal posa ayrılmasını sağlayan diğer yöntem ise gastrik banding'dir. Yani midenin istenilen bir bölümünden bir bandın (kementin) mideyi iki kısma ayırması yöntemidir (şekil 5). Açık cerrahi yöntemle yapılabildiği gibi laparoskopik yöntemle de gerçekleştirilebilir. Proksimal ve distal mide poşları arasındaki stomanın daraltılıp genişletilebilmesinin mümkün hale getiren , içi sıvı ile doldurulup boşaltılabilen bir baloncuk bulunmaktadır. Teknik olarak basit olan ve laparatomiyi gerektirmeyen bu yöntemin ve açık olarak uygulanan gastrik banding'in dezavantajları zamanla hastaların tekrar kilo almaya başlamaları, mideyi çepeçevre saran bandın yol açtığı per-forasyondur. Bandın oluşturduğu kaçak oranı %3 olarak bildirilmiş-dir. En başarılı sonuçların alındığı gastroplasti tipi yukarda nedenleri ve özellikleri belirtilmiş olar vertikal bandlı gastroplastidir. Mason tarafından gerçekleştirilmiş olan bu yöntem, tarafımızdan da kullanılmakta ve sonuçları olumlu olarak bulunmaktadır. Bu yöntemin uygulanması ve başarılı sonuç alınması için iki temel ilkeden birisi, küçük kurvaturda 25-50 ml'lik vertikal bir poş oluşturmak, ikincisi ise 8-12 mm'lik, genişleme olanağı olmayan stoma yapmaktır. Oluşturulan stomanın 8-12 mm'lik genişliğinin korunması için stomanın etrafı en az doku reaksiyonuna yol açacak silastic bir bandla sarılmaktadır. Böylece stoma istenilen genişliği aşmamakta ve mide boşalması da gecikmektedir. Aynı amaçla marleks ve dakron damar greftleri de kullanılabilir. Bir diğer vertikal bandlı gastroplasti avantajı ise.stomal ülse-rasyon ve stenoz gibi sorunların tesbiti için yapılacak endoskopik in celeme ve stenoz dilatasyonuna daha kolay olanak tanımasıdır. Horizontal gastroplastiden sonra yapılan Rouxen Y ansı ile drenaj için oluşturulan gastrojejunostomi stomasının endoskopik inceleme ve maniplasyonu daha zor olmaktadır. Hem gastroplasti hem de gastrik bypass yöntemi olarak kabul edilebilen horizontal gastroplasti + Ro-uxen Y tipi gastrojejunostomiden teknik olarak daha kolay bir ameliyat olan vertikal bandlı gastroplastilerin komplikasyonları, gastrik bypass yöntemleriyle yaklaşık aynıdır. Gastrik bypass 'ta mide ve du-edunum devre dışı bırakıldığından B vitamini yönünden desteklenmelidir. Onsekiz aylık dönem sonunda kilo kaybı yönünden her iki grup hasta kıyaslandığında gastrik bypass'lı hastaların daha çok kilo kaybettikleri ortaya çıkmaktadır. Geç dönemde tekrar kilo almaya başlayan vertikal bandlı gastroplasti hastalarına revizyon ameliyatı düşünüldüğünde tercih edilmesi gereken yöntem horizontal gastroplasti ile birlikte yapılan Rouxen Y tipi gastrojejunostomi olmalıdır. Vertikal bandlı gastroplasti yapılacak olan hastaların seçiminde swee-ter ve snacker'lara dikkat edilmeli ve böyle bireylere bu tür ameliyat yapılmamalıdır. Böyle obezlerin kilo kaybında başarılı olunamamakta, başlangıçta kilo verseler bile sonra hızla kilo aldıklan görülmektedir (24, 25, 26, 29, 33).
Gastrik Bypass
Bariatrik cerrahi ameliyatlarından birisi de gastrik bypass'tır. Midenin devre dışı bırakılmasıyla kilo kaybettirmek fikri peptik ülser için yapılan Billroth II tipi ameliyatlardan sonra (subtotal mide rezeksiyo-nu+gastrojejunostomi) hastaların sıklıkla kilo kaybetmeleri ile ilgili gözlemlere dayanmaktadır. Gastrik bypass ameliyatlarında, midenin proksimalinde küçük hacimli bir poş oluşturulmakta ve bu poşun drenajı, getirilen bir jejunum ansı ile anastomoz yapılarak sağlanmaktaydı. Fakat jejunal ansın neden olduğu reflü gastritis ve özafaji-tis problemi yaşam kalitesini bozduğu gibi, kanama ve ülsere de neden olabilmekteydi. Bu sorundan kurtulmak için Rouxen Y tipi gast-rojejunostomi çözüm olmuştur (şekil 3). En uygun şekilde ve komp-likasyonlardan arındırılmış ameliyat şekli olarak Greenville tipi gastro-jejunostomi (Rouxen Y tipi) idealdir. Bu yöntemde; Roux'nun bacağı 40 cm, gastrojejunostomi stoması 8-10 mm olmalıdır. Böylece komp-likasyon sıklığı artmadan en iyi, en uygun kilo kaybı sağlanabilmektedir (6, 17, 31).
Gastric Bypass
Terkedilen jejunoileal bypass yönteminde (en iyi kilo kaybının sağlandığı ameliyat tipidir) karaciğer yetmezliği ölümcül bir kompli-kasyon olarak ortaya çıkmaktaysa da, aynı komplikasyon daha az oranda olmak üzere gastrik bypass'da da kendini gösterebilmektedir. Fakat gastrik bypass'da, bu komplikasyon yok sayılacak kadar azdır. Karaciğerden yağın temizlenerek kolesterol halinde jejunuma atılması daha hızlı olmaktadır. Aşırı bakteriyel çoğalmanın olabileceği kör ansın oluşmaması, jejunoileal bypass'tan sonra görülen insüler komplekslerle birlikte ortaya çıkan problemlerin olmayışı önemli avantajlardır. Bununla birlikte, değişik maddelerle ilgili emilim sorunları (ma-labsorbsiyon) %25 oranında saptanabilmektedir (19). Folik asit, demir, B 12 ve öteki B vitaminlerinin malabsorbsiyonu olabilmektedir. Ekspiryum havasındaki hidrojen konsantrasyonlarında, glikoz yüklemeden sonra artış saptanır. Ortaya çıkan maddelerin eksiklliklerinin oral yolla destek tedavisi yapılarak düzeltilmesi mümkündür. Destek veya yerine koyma tedavisi yapılmamış olan hastalarda B vitamini eksikliklerine (özellikle B12 vitamini) bağlı nöropatiler belirebilmektedir.
Gastrik bypass ameliyatlarından sonra elde edilen kilo verme başarısı, jejunoileal bypass'a eşit olmasa da ameliyat öncesi kilonun 1/3'tine kadar varabilmektedir. Yani ameliyata 150 kg ile giren bir obezin 100 kg'a inmesi oldukça iyidir. Bu hastalarda da % 20-25 oranında başarısızlık olabilir. Genel komplikasyonlar ise % 10 kadardır. Ölüm oranı % l'den azdır. En sık rastlanılan komplikasyonlar cerrahi tekniklerle ilgili olup stomal stenoz ve ülserasyonlardır. Ameliyat sonrası komplikasyonlara ilk iki haftada görülen kusma ve bulantılar dahil değildir. Çünkü bunlar ve benzeri erken postoperatif yakınmalar stoma ödeminden ve hastanın yeni duruma uyum sağlayamayarak aşırı gıda almasından kaynaklanmaktadır. Ameliyattan 6 ay sonra görülen bulantı ve kusmaların devamlı olması organik stoma stenozunu düşündürmelidir. Fakat böyle bir tanıya varmadan baryumla üst GİS grafileri ve endoskopik inceleme şarttır. Postoperatif bulantı ve kusmalar aynı zamanda postoperatif komplikasyonlardan da kaynaklanabilir ( intussusepsion, brid, herniasyon ve volvulus). Pediatrik kolonosko-pun üst GİS için kullanılmasıyla hem mide hem de stomanın ilerisindeki ince barsak kısımlarının incelenmesi mümkün olabilmektedir (12,13).
Safra taşı insidensi, hızlı kilo kaybıyla birlikte % 40 dolayındadır. Özellikle ilk 6 aydaki hızlı kilo kaybı ile safra taşı oluşumu sıklığı artar, daha sonra normal populasyon oranlarına düşer. %10-15 oranındaki safra çamuru, sonradan oluşacak safra taşının habercisidir. Gastrik bypass'dan sonra safra taşı oluşumunun nedenlerinden birisi de gıdaların duodenuma uğramamasıdır. Çünkü, gıdaların duodenuma uğ-raması,kolesistokinin-pankreozimin enzim sistemini uyararak safra kesesi motilitesini artırıp boşalmayı hızlandırmaktadır. Böylece çamur oluşumu olasılığı da azalmaktadır. Gıdaların bu yolu izyelememe-si kese boşalmasıyla ilgili bozukluğa neden olur. Safra taşlarının % 40'ı asemptomatiktir. Postoperatif dönemde ursodeoksikolik asit tedavisi ile safra taşının insidansı azaltılabilir. Kolesterol düzeyindeki azalma, jejunoileial bypass'dan daha az ise de gastrik bypass ameliyatları kolesterolü % 20 oranında azaltır. Trigliserid ise % 50 oranında aza-lır.HDL'de beklenen artış elde edilir. Lipidlerdeki iyileşme aşırı kilonun %50'i kaybedilene kadar sürer. Gastrik bypass 'dan sonra diğer risk faktörleri de düzelir. Preoperatif dönemde % 25 oranında görülen hipertansiyonun % 60_70 oranında gerileyerek normale döndüğü saptanır. Preoperatif dönemde %21 oranındaki diabet, % 13 oranındaki bozulmuş glikoz toleransının postoperatif dönemde % 5'e indiğini bildirilmektedir. Bu şekilde uygun kilo kaybının 10 yıl ve daha uzun sürdürülebildiği hastalarda, glikoz, insülin ve gastrik inhibitör peptid düzeylerinde %25'lik azalma saptanmıştır (7, 37, 38 ).
Bunlardan başka, postoperatif dönemde, kadındaki üriner inkonti-nans, reflü özofajitis, ve psikolojik bozukluklar da düzelmektedir. Seksüel yaşam düzene girer ve ilişki sıklığı artar. İş-güç sahibi olma o-ranı preoparatif dönemde % 40 dolayında iken , postoperatif dönemde %60'a dek çıkar. Bunda, en önemli olumlu etken kilo kaybıdır. Ameliyattan 2 yıl sonra kalıcı bir mental sağlık elde edilir.
Gastrik bypass ameliyatlarından sonra sağlanan kilo kaybının mekanizması belli değildir. Bu hastaların yaklaşık % 80'inde, meydana gelen dumping sendromunun etkisinin olduğu sanılmaktadır. Bu a-meliyattan sonra, dar stoma nedeniyle mide boşalması gecikirse de bu sadece katı gıdalar için geçerlidir. Sıvı tatlıların alınması halinde, mide hızla boşalır. Özellikle postoperatif dönemde kilo kaybının olmadığı veya az olduğu hastaların yeme alışkanlıklarını tatlıların (özellikle dordurma) oluşturduğu veya bunların atıştırıcı tipler olduğu ( snacker) görülür. Fakat sıvı gıdaların alınması halinde de hızlı gastrik boşalmaya bağlı dumping oluşu hastaların sıvı gıdalara karşı kuşkulu davranmasına yol açar. Hızlı kilo kaybının bu yolla olduğu düşünülmektedir. Benzer özelliklerin (dumping sendromu) gastroplastiler-den sonra olmaması, onların daha az ve daha uzun süreli kilo kaybetmesine bağlanmaktadır. Bu yüzden gastrik bypass'laerdan sonraki kilo kaybı başarısının dar stoma ve küçük proksimal poşla ilgili olmadığı bile düşünülmektedir. Gastrik bypass'tan sonra, mortalite%l, morbidite % 10 ve başarısız kilo kaybı oranı ise %20-25'tir ( 17,47 ).
Jejuoileal Bypass
19801i yıllarda gastrik restriktif ameliyatlar yaygın olarak kullanılmaya başlıyana dek, obezite cerrahisinin Standard ameliyatı jejunoileal bypass idi (şekil 1). Özellikle 1970'li yıllarda birçok ülkede binlerce hastaya uygulanmış ve yeterince deneyim kazanılmıştır. Daha sonra morbid ve mortal sorunları nedeniyle kullanılamaz ameliyatlar grubuna sokulmuştur. Jejunoileal bypass etkisini, malabsorpsiyon ve nedeni belli olmayan iştah azalmasından dolayı, azalmış gıda alınımı ile göstermektedir. Böbrek taşlan, artritis, şiddetli ve inatçı diyare (safra tuz ve asilerinin kolonu irrite etmesine bağlıdır) malnutrisyon, hipo-magnezemi, hipokalsemi, ve olasılıkla aminoasit eksikliğine bağlı karaciğer yetmezliği gibi önemli komplikasyonları ile başetmek bazan mümkün olamamaktadır. Bu sorunların çözümü için ameliyatın bozulup yeni bir bariatrik gastrik tipe değiştirilmesi (revizyon) biçimindeki girişimler sık uygulanmaktadır. Bununla birlikte bazı merkezlerde inatla bu tip bariatrik ameliyatlar halen yapılmaktadır. İnatçı cerrahların kendilerine göre haklı oldukları gerekçeleri şudur: Ençok ve kalıcı nitelikte kilo kaybettiren, hatta hastanın ideal kilosuna inebilmesini sağlıyan başka bir ameliyat tipi yoktur.
Jejunoileal bypass'ta devre dışı bırakılan barsak ansı (ince barsak uzunluğunun yaklaşık yarısı kadar) kör bir barsak ansı durumunda olduğundan (bu bölge safranın bakteriyel aşırı çoğalmayı önleyici etkisinin dışında kalmaktadır) enfeksiyon ve diyare gibi komplikasyonla-rın da kaynağını oluşturmaktadır.
Jejunoileal bypass'ta, kilo kaybının en önemli nedeni (yaklaşık %75) azalmış gıda alınımıdır. Ayrıca kalori alınımının azalması yanısı-ra kilo kayıplarının %25'i de malabsorbsiyon kaynaklıdır (32). Hayvan çalışmalarından elde edilen sonuçlara göre; kilo kaybının en ö-nemli sebebi kör barsak ansında aşırı anaerob bakteriyel çoğalmadır. Bu durum metranidozolle tedaviden sonra hayvanların yeniden kilo almaya başlamalarıyla anlaşılmıştır. Bakteriyel aşırı çoğalmanın kilo kaybının ancak %50'sinden sorumlu olduğu düşünülmektedir. Diğer kaybedilen kiloların komplikasyonlardan dolayı meydana geldiği, benimsenen görüşlerdendir. Obezlerin fazla kilo ve problemlerinden kurtulmak için kabul ettikleri jejunoileal bypass ameliyatlarından sonra hepatik steatosis, siroz ve karaciğer yetmezliğinden dolayı % 4 oranında ölüm riskiyle karşı karşıya bırakıldıkları da unutulmamalıdır. Karaciğer sirozu olasılığını preoperatif dönemle kıyaslandığında, postoperatif devrede yaklaşık 3 misli artarak postoperatif ö.yılın sonunda % 10'dan % 50' e çıkmaktadır (9, 22, 30). Bu sorunlarla başet-menin hayvan modellerindeki yolu, ya tetrasiklinle tedavi periodları veya kör barsak bölümünün rezeksiyonudur (tetrasiklinler anaerobik antibakteriyel etkiye sahiptir). İnsanlarda metranidazolle antibakteri-yel anaerobik tedavinin de karaciğerdeki yağı azalttığı bilinmektedir. Hatta, kör ansın kapatılmış olan proksimal ucunun safra kesesine a-nastomozu ile de bu sorurun önemli ölçüde önlenebildiği gösterilmiştir (safranın antibakteriyel etkisi ile). Aynı zamanda karaciğer yetmezliğinin de önlendiği belirtilmektedir (11).
Kör barsak ansındaki aşırı bakteriyel çoğalma ve onların toksinlerinin, artritis, deri lezyonları ve böbrek yetmezliğinin de sebebi olduğu düşünülmektedir. Bu komplıkasyonlar, kolon bakterilerine karşı meydana gelen antikorların genel dolaşımda (kan damarlarında) vas-küîitis oluşturmasıyla birliktedir. Deri lezyonları ise, dolaşımda artmış olarak bulunan konjüge histaminle birlikte ortaya çıkmaktadır. Bunun kör ansta meydana gelen anormal bakteriyel çoğalmanın bir sonucu olduğuna inanılmaktadır. Bypass enteritisi de denilen bu aşın bakteriyel çoğalma klinik tablosunun karaciğer hasarından daha az derecede yaşamı tehdit ettiği kabul edilmektedir. Bypass enteritisi klinik o-larak kendini kabızlık, karında şişlik ve bazan da ateş ile gösterir. Kör barsak ansından gelen bakteriler ve onların toksinleriyle kolon parali-zisi meydana gelir, peristaltizm yavaşlar veya durur. Barsakta gıda artıklarından gaz üretilerek gerginlik oluşturur. Bu klinik bypass enteri-tisi tablosu, anaerobik spektruma sahip antibakteriyel tedavi ile düzeltilebilir. Bu tür semptomların ortaya çıkması halinde tedavi şöyle planlanmalıdır: Oral gıda alınımı kesilir, parenteral sıvı replasmanı ve anaerobik antibakteriyel ajanlar verilir. Bu tedavi rejimi, sorunu çö-zerse de geçici olup köklü çözüm için kör barsağın ortadan kaldırılması şeklindeki bir revizyon ameliyatı gereklidir(ll,l4,l6).
Diğer sık görülen komplikasyonlardan birisi de elektrolit anormallikleridir. Ameliyatın tipi ve etki mekanizması diare oluşturmaya yönelik olduğundan böyle bir komplikasyon beklenmelidir. K, Ca, Mg gibi elementlerin, tıbbi tedavi ve replasmanla düzeltilebilen denge bozuklukları, eğer dikkatli olunursa önemli bir sorun oluşturmaz. Mg iyonu, primer olarak ince barsaklarda emildiği için oral yolla verildiğinde büyük miktarda verilmesi halinde eksiklikler giderilebilir. Kalsiyum iyon anormallikleri, biraz daha komplike olup D vitamini ve pa-ratiroid normonu ile de ilişkilidir. Genel olarak obezlerde, preopera-tif dönemde de düşük D vitamini düzeylerinin varlığı bilinmektedir. Osteomalaziye yol açabilen paratiroid hormonlarındaki yükselmeyle birlikte ameliyattan sonra D vitamini düzeyleri daha düşük hale gelebilir. Postoperatif dönemde, kalsiyum ve D vitamini replasmanı, hastaların ancak 2/3'ünde osteomalazinin düzelmesini sağlayabilir. Diğer 1/3'lük hasta grubunun ise, tedaviye metranidazolün eklenmesinden sonra düzeldiği gözlenir. Bu da,kalsiyum metabolizma bozukluğunun temelinde yatan nedenlerden birisinin de kör barsak ansında aşırı bakteriyel çoğalma olduğunu göstermektedir. Safra tuzlarının kolon mukozasını irritasyonuna bağlı olarak non-iyonik gap asidoz da, jeju-noileal bypass'tan sonra ortaya çıkabilmektedir. Normal koşullarda, kolon mukozası klorür sekrete ederken bikarbonatın geri emilimi ile de görevlidir. İrritasyon bu fonksiyona engel olabilir. Asidoz da meta-bolik kemik hastalığının oluşmasında bir neden olabilir (8). D vitamini noksanlığıyla birlikte görülebilen diğer bulgular da psikiatrik bozukluklar, renal tübüler proteinüri ve nöropati olarak sıralanabilir (20, 21).
Jejunoileal bypass'ı izleyen diğer komplikasyonlar, immün kompleks hastalığı ve %7 oranında görülebilen kalsiyum okzalat taşlarıdır. Jejunoileal bypass'tan sonra ürat artışı, hem barsak sıvısı hem de idrarda saptanır. Okzalat oluşumu ve hiperokzalürinin nedeni, barsak-tan peritona doğru okzalat geçişindeki artıştır. Bu nedenle, oral yolla düşük okzalath diyetle birlikte okzalat bağlayıcı ilaçların kullanılması okzalatüri tedavisi olarak önerilmektedir. Kalsiyum kadar alimin-yum hidroksit de okzalatı bağlayabilir. Günde 3 gramlık kalsiyum desteği, idrar okzalatının azalmasının yanı sıra diareye de sebeb olabilen intestinal okzalatı azaltır. Buna bağlı olarak diyare oranında yaklaşık % 25'lik bir azalma saptanır. Loperamid ve diphenoxylate, diare insi-dansını yarı yarıya azaltır. Bu ilaçların kalsiyum ile birlikte verilmesinin, daha iyi sonuçların alınmasına katkıda bulunacağı düşünülmektedir).
Malabsorbsiyon amacıyla yapılan jejunoileal bypass'lardan sonra hastalarda, A vitamini, beta karoten ve B 12 vitaminin de düşük kan düzeyleri saptanır. B 12 vitaminin uygun dozlarda parenetral desteği gereklidir. Aynı zamanda troid hormon desteği de, uygun dozlar belirlenerek sağlanmalıdır. Bu tür hastalarda, normal kişilerdeki gibi belirli dozların verilmesi uygun olmayabilir. Verilmesi gereken her rep-lasman maddesinin kan düzeyleri önceden ve sonradan belirlenmelidir).
Jejunoileal bypass'tan sonra, üst GİS'den salgılanan motilin, pank-reatik polipeptitler ve gastrik inhibitör faktör gibi hormonlar azalmış, enteroglukagon ve nörotensin gibi alt GİS hormonlarının kan düzeyleri ise artmıştır. Normal koşullar altında obezlerde, kan nörotensin düzeyleri düşük iken jejunoileal bypass'tan sonra normal düzeylere yükselir. Söz konusu ameliyatlardan sonra da oral glikoz yüklenmesine karşın gastrik inhibitör faktör yanıtı alınmaz. Ameliyattan sonra artmış enteroglukagon düzeyleri, distal ileumdan bu maddelerin artmış emilimine, intestinal mukozadaki hipertrofi de azalmış barsak motili-tesine bağlıdır. Jejunumdan ziyade ileumda, villusların boylan uzamış ve hiperplaziye uğramışlardır. Bu, bir adaptasyon olayıdır. Ameliyat sonrasındaki kilo kaybı; barsak uzunluğu, kör barsak ansının içine reflü ve intestinal transit zaman ile korrelasyon halinde değildir(34). Yıllar geçtikçe, organizmanın adaptasyonuyla birlikte ameliyatın etkinliği azalmaktadır. Ameliyattan sonra, normal kan insülin düzeyleri ve glikoz yükleme sonrası kan insülin düzeylerinin bu obez diya-betik hastalarda düştüğü saptanır. Aynı şekilde, LDL kolesterol ve trig-liserid düzeyleri de düşer. Trigliserid düşüşü % 40 dolayındadır. Kan yağlarının ciddi şekilde yüksek seyrettiği obezlerde, bu olumlu etkilerden dolayı intestinal bypass ameliyatları modifiye edilerek halen kullanılmaktadır (biliopankreatik bypass gibi). Barsaklardan büyük miktarlarda safra tuzlarının kaybolduğu jejunoileal bypass'larda, kan kolesterol düşüşü daha fazla olmaktadır. Çünkü bunlarda, sterol sentezinin normallere göre gastrik bypass'lılarda 8 kat daha fazla olduğu saptanmıştır. Fakat azalmış safra asiti havuzunun, safra taşı oluşturma etkisi de vardır. Safra taşı oluşma olasılığı, ürodeoksikolik asit tedavisi ile azalabilmekteyse de bu ilaç hem toksik hem de pahalı olduğundan pek fazla tercih edilmemektedir. Safra taşı oluşma riski, hızlı kilo verilirken, artmış kolesterol ekskresyonuyla birlikte artmakta, hasta kilo bakımından en alt düzeye inince risk de çok azalmaktadır(45).
Ameliyattan altı ay sonra, hastaların psikolojik ve sosyal aktivitele-ri ameliyat öncesine göre daha iyidir. Yeme alışkanlıkları genellikle normale döner. Seksüel fonksiyonları da üç yıl sonra normal olarak tanımlanmaktadır.
Jejunoileal bypass'tan sonra, diğer önemli komplikasyonlar da şunlardır: Altmış kat artmış tüberküloz ve fungal enfeksiyon riski (coccidioidomycosis). Hastalar hamile kalırlarsa bebeklerde gestasyo-nel yaşın küçük olduğu ve sonrasında problemler oluşabileceği bilinmelidir.
Hastalarda, şiddetli diyare ve komplikasyonlar nedeniyle jejunoileal bypass'in bozulması düşünülebilir. Barsak eski normal haline getirildiği zaman hastalar yeniden kilo alıp eski hallerine dönüşebileceğinden, başka bir bariatrik ameliyata çevrilmesi gereklidir. Eğer jejunoileal bypass, gastrik bypass'a çevrilirse, hastalar hem kilolarını korurlar hem de yaşam kaliteleri artar. Jejunoileal bypass hastalarının yaklaşık % 20'sinde sorun halini alan kör barsak ansı nedeniyle, çoğu cerrahlar ameliyatı Rouxen Y tipi gastrik bypassa çevirmeyi tercih etmektedirler (39).
Biliopankreatik Bypas
Bu ameliyatta, midenin pilor kısmı düodenumdan kesilerek ayrılır. Düodenum tarafı gömülür. İnce barsaklar tam orta noktasından kesilir. Kesilen ince barsağın distal ucu ile midenin piloru anastomoz edilir. Kesilen ince barsakların proksimal ucu da distal ileuma yakın bir yere uç-yan olarak anastomoz edilir. Scopinaro tarafından tanımlanan bu ameliyat yönteminde, ağız yoluyla alınan gıdalar pankreas sıvısı ve safrayla temas etmeden distal ince barsaklara ulaşmaktadır(şekil 2). Yani gıdaların sindirimi tam olarak gerçekleşmemektedir. Kısa pasaj nedeniyle gıdalar hızla kolona ulaşmaktadırlar. Dolayısıyla gıdalardan yeterince faydalanılmadan vücudu terketmektedirler. Safra tuz ve a-sitlerinin geri emilimi daha iyi olduğundan safra tuzu havuzu azalma-makta buna bağlı safra taşı oluşum oranı da azalmaktadır. GİS hormon değişiklikleri jejunoileal by pass daki gibidir. Protein malnütris-yonu, metabolik kemik rezorbsiyonu, anemi (%30), stomal ülser(% 0-25), böbrek taşı (%25) saptanır. Diyare oranı, jejunoileal by pass'a göre daha azdır. Bakteriyel aşırı çoğalma da daha az olup tamamen ortadan kaldmlamamıştır(17, 36).
Malabsorptif Ameliyatları
Bu tip bariatrik cerrahi girişimlerde zayıflatıcı etkinin elde edilmesi, oral yolla alınan gıdaların yeterince sindirilmeden anal yoldan dışarı atılmasıyla mümkün olmaktadır. Bunun için genellikle kullanılmış ve kullanılmakta olan cerrahi yöntemler, bir kısım ince barsağın devre dışı bırakılarak onların emilim fonksiyonlarından yararlanmamaktır. Jejunokolik bybypass, jejunoileal bypass, biliopankreatik diversi-yon ve diğer modifikasyonlarda amaçlanan etki absorptif ince barsak uzunluğunu azaltarak barsak geçiş süresini kısaltmaktır. Böylece ince barsaklarla gıdaların teması ve dolayısıyla emilim zamanı kısaltılıp yeterince kalori alınmamasını sağlamak amaçlanmaktadır. Bu tür yöntemlerde mideye, yani gıda rezervuarına, hiçbir müdahalede bulunulmamakta, kişinin istediği kadar gıda almasına ve yeme içgüdüsünü tatmin etmesine izin verilmektedir. Fakat gıdaların yeterince emilimi engellenerek onlardan yararlanamaması sağlanmaktadır. Bu yöntemler yeme içgüdüsünün hem organik hemde psikolojik tatminini sağlarken organizmanın gereksinimi olan temel gıda maddeleri, vitaminler ve elektrolit eksiklik sorunlarını da beraberinde getirmektedir. İnatçı ishaller, safra asit-tuzu havuzunun azalması, safra kesesi ve böb-rektaşı gibi sorunlarla baş etmek bazen mümkün olamamakta ve hastanın yapılmış olan bariatrik ameliyatının revizyonuna gereksinim duyulabilmektedir (4,35,36).
Kombine Ameliyatlar
Bu yöntemlerde, hem midenin rezervuar fonksiyonu azaltılmakta hem de birkısım ince barsak fonksiyon dışı bırakılmaktadır. Yani az miktarda gıda almak, duodenum ansının devredışı bırakılması ve proksimal ince barsak bölümlerinin bypaslanarak (aynı zamanda gıdalarla safra ve pankreas salgılarının ideal karışımlarının önlenmesiyle) organizmaya az kalori ulaşması hedeflenmektedir. Bu tür ameliyatların, mantığı itibariyle çekici görünmesinin ötesinde metabolik bazı ö-nemli problemleri vardır.
Bariatrik Cerrahinin Endikasyonları
Obezite için uygulanacak tüm cerrahi girişimler hasta için önemli ameliyatlardır. Özellikle hastalarda obesitenin neden olduğu organik, fonksiyonel ve metabolik rahatsızlıklar gizli veya belirgin olarak varsa, ameliyatın riskleri artmaktadır. Bu tür cerrahi girişimlere, 250 kg'ın üstündeki morbid obesler hariç, hastaların gösterdiği dayanıklılık şaşırtıcıdır. Cerrahi girişimin tipi ne olursa olsun ameliyata aday hastaların önceden tıbbi yöntemlerle zayıflatılabilmeleri için gerekli çaba gösterilmeli ve hastalardan maksimal özveri istenmelidir. Egzersiz, diyet, psikolojik destek ve ilaç tedavisinin ayrı ayrı veya birlikte uygulanmasının sonuç vermediği hastalar için ise bariatrik cerrahi düşünülmelidir. Ameliyat kriterleri şunlardır:
1-İdeal kilonun 40-45 kg üstünde olmak,
2-Onsekiz-ellibeş yaşları arasında olmak,
3-Bozulmuş yaşam kalitesini düzeltmek (hipertansiyon, diyabet, dispne, uyku apnesi, obesiteyle ilgili kardiyomiyopati, eklem ağrıları, pikwick sendromu vs nedeniyle..)
4-Sosyoekonomik ve psikolojik sorunları ortadan kaldırmak (17, 35, 47).
Endikasyon ne olursa olsun, ameliyata aday tüm hastalarda risk/yarar oranı iyi değerlendirilmelidir. Obesite için ameliyat planlanan hastanın ameliyat öncesi dönemde iyi değerlendirilmesi zorunludur. Diyabet, kalb yetmezliği, akciğer havalanma sorunları (uyku apnesi, hipoventilasyon...),
hipertansiyon, hiperlipidemi, reflü özofa-jit ve safra taşları gibi sorunlar dikkatle gözden geçirilmeli, bozukluklar varsa olabildiğince düzeltilmeli, potansiyel problemler için önceden tedbir alınmalı, postop. dönemde görülebilecek solunumsal sorunlar için ventilasyon cihazının da bulunduğu yoğun bakım olanakları sağlanmalıdır. Obez hastalarda tromboembolik sorunlara rastlanma olasılığı yüksek olduğundan postop. dönemde alt ekstremiteye pnömatik bandaj uygulanması için hazır olunmalıdır. Postop. aspiras-yon pnömonisi olasılığına karşı mide sekresyon ve asiditesini azaltmak için H2 reseptör antagonistleriyle prevantif tedaviye başlanmalıdır (2,15,17,46,47,).
Peroperatuvar Dönemde Dikkat Edilmesi Gerekenler
Obezlerde, ortalama sağ atriyum ve pulmoner arter basıncı normal hastalara göre daha yüksek olduğundan pulmoner kapiller wed-ge basınç per ve postoperatit dönemde dikkatle izlenmelidir. Çünkü, postop dönemde ani ölüm riski vardır. Bu sorunun sebebi, uzamış Q-T aralığı ile birlikte hızlı kilo kaybının olmasıdır. Obezlerin daha hi-poksik olmaları nedeniyle, postoperatif 3 gün boyunca yoğun oksijen desteğine gereksinimleri vardır. Hipoksi nedeni olarak, azalmış ekspretuvar solunum rezervi sorumlu tutulmaktadır. Solunum sorunları nedeniyle anestezi sırasında miyorelaksan ilaçların ağırlığa göre i-yi hesaplanması gerekmektedir. Aşırı dozlarda kullanılan ilaçlar postop solunum sorunu yaratabilir. Postoperatif dönemde obez hastaların idrarlarının pembe renkli olduğu görülür. Bu renk değişimi idrar sondasında ürat kristallerinin çökmesine bağlıdır. Çünkü obezlerde postoperatif ürat kristal klirensi artmıştır (1,10,42,44).
Bariatrik Cerrahi Girişimlerin Teknik Özellikleri
Bariatrik cerrahide uygulanan ameliyatlar dört gruba ayrılır.
1- Bypass ameliyatları
2- Gastrik restriksiyon ameliyatları
3- Kombine ameliyatlar
4- Diğer girişimler (her iki gruba da sokulamayanlar)
1-Bypas ameliyatları;
a-Jejunoileal bypass (Linner,Payne,Scott,Scopinaro...) b-Jejunokolik bypass (Payne..) c- Gastrik bypass (Sugerman)
2-Gastrik restriksiyon ameliyattan:
a- Gastroplastiler (vertikal bantlı....)
b- Gastrik banding
3-Kombine ameliyatlar:
a- Biliyopankreatik diversiyon (gastrik rezeksiyon+ biliyopankreatik bypass)
b- Gastrik bypass (proksimal gastrik horizontal poş +Roux-y tipi gastrojejunostomi)
4-Diğer girişimler:
a- Vagotomi
b- Gastrik balon
c- Diştelleri (dental fiksasyon)
d- Kuşak (waist cord).
Bağırsak Bypass Ameliyatları
1952'de İsveç'ten V. Henriksson ve ark.'nın obesite için ilk kez masif ince barsak rezeksiyonu yaptıkları anlaşılmıştır. İki yıl sonra Lin-ner, ilk jejunoileal bypass ameliyatını gerçekleştirmiştir. Daha sonra 1969'da Payne ve Dewind, 1970'de Scott fonksiyonel kalacak ince barsak uzunluğu ve anastamoz tipleriyle ilgili ilkeleri belirlemişlerdir. 1963'de Payne ve ark., Jejunokolik bypass ameliyatını yapmışlardır (şekil 6). Fakat daha sonra bu yöntem ciddi metabolik sorunlar nedeniyle terkedilmiştir. 1980'de Scopinaro ve ark., kör ince barsak lup sorunundan kaçınmak için biliopankreatik bypass ameliyatını önermişlerdir. Bu yöntemde, girişim hem mideye hemde ince barsaklara yöneliktir (17, 31, 35, 36, 47).
Gastrik Restriktif Ameliyatlar
1967'de Iowa Üniversitesinden Mason ve İto ilk kez mide küçültme operasyonu uygulamışlardır. Daha sonraki yıllarda başka çalışmalarla onların yöntemleri üzerine birçok modifikasyon geliştirilmiştir. 1987'de Sugerman ve ark. Rouxen Y gastrik bypass yöntemini geliştirmişlerdir. 1982 de Mason ilk kez vertikal bantlı gastroplastiyi tanımlamış ve uygulamıştır. 1989 da Wilkinson ilk kez midenin dıştan bantla sarılması yöntemi olan gastrik bandingi geliştirmiştir. 1991 de Kuz-mak, gastrik banding yönteminde vücut dışından şişirilerek stomanın genişliğinin ayarlanabildiği yeni bir yöntemi geliştirmiştir (27, 28, 36, 41).
Şimdi de mide üzerine yapılan ve ençok kullanılan vertikal bantlı gastroplasti ve Rouxen Y tipi gastrik bypass (Greenville tipi) yöntemlerinin zayıflama sırasında hastada oluşturduğu zayıflatıcı etkinin temelinden bahsedilecektir.
Vertikal bantlı gastroplasti: Bu yöntemle yeni poş 20-30 mi olarak midenin küçük kurvaturu tarafından oluşturulmaktadır. Bundan önceki yöntemde mide poşu fundus ve kardia tarafında ve transvers veya horizontal olarak yapılmaktaydı. Midenin küçük kurvaturu dışındaki kenarları, artan intragastrik basınçla genişlebildiği halde, küçük-kurvatur genişlememektedir. Transvers olarak oluşturulan mide ge-nişliyerek (20-50ml den fazla) daha fazla gıda alınmasına yol açmaktadır. Bu sakıncanın önlenmesi küçük kurvatur tarafından mide poşu yapılmasıyla olasıdır. Bu nedenle vertikal gastroplastiler yapılmaktadır. Aşağı yukarı bir kahve fincanı kadar gıda depolama fonksiyonu görebilecek olan proksimal mide poşunda yemek sırasında birkaç lokmadan sonra gerilme oluşmakta ve hasta bunu dolgunluk ve bulantı şeklinde hissetmektedir. Dayanılması engüç ve rahatsız edici duyguların başında gelen bulantı nedeniyle kişi fazla gıda almaktan kaçınmaktadır. Vertikal gastroplastili hastalarda proksimal poşun genişleme sorunu olmadığından hastaya önerilen yeme periyodlarına u-yulduğu sürece öngörülenden fazla kalori alınması olanaksızdır. Ancak atıştırıcılar (snackers) ve günlük kalori gereksiniminin büyük bir kısmı sulu ve yumuşak tatlılardan sağlıyanlarda (sweeters) başarılı sonuç alınması oldukça zordur. Bunlarda vertikal bantlı gastroplasti o-perasyonu endike değildir. Proksimal gastroplastili hastalarda iyi cerrahi sonuç almanın ikinci kuralı da; proksimal poş ile distal mide veya jejunum ansı arasındaki oluşturulan stomanın dar tutulmasıdır (8-12mm). Dar stomalı proksimal gastrik poşların boşalma zamanı uzun olacağından hasta kendini daha uzun süre, midesi dolu ve doygun hissetmektedir. Bu yüzden gıda alma aralıkları uzayarak birgünde alınan toplam kalori miktarı ve öğün sayısı da azalmaktadır.
Proksimal gastrik poşlu bariatrik operasyonun bir diğeri de Ro-uxen Y tipi gastrojejunostomidir. Transvers planda mide otomatik se-peratörlerle proksimal ve distal olarak iki kısma ayrılmaktadır. Üç veya dört sıra dikişli bu seperatörlerle ayrılan proksimal mide poşu kardia ve fundusta yer almaktadır. Proksimal poşun hacmi 20-30ml olarak belirlenmekte artan intragastrik basınçla genişleme olasılığı taşımaktadır. Vertikal gastroplastilerde olduğu gibi hazırlanan jejunum ansı ile proksimal mide poşu arasındaki stoma 8-12mm den fazla olmamalıdır. Daha geniş bir stroma,hızlı mide boşalmasına sebeb olarak yeniden gıda alma isteği doğurabilir. Rouxen Y tipi gastrojejunostomi yapılan bariatrik cerrahi yöntemde alınan gıdalar mideden sonra doğrudan doğruya proksimal jejunuma ulaşırlar. Gıdalar duodenuma uğramadıklarından sekretin salgılanmasını uyaramıyacaklardır. Bilindiği gibi gıdaların yüzey gerilimlerinin arttırılması ve pankreas enzimlerinin salgılanmasını uyaran kolesistokinin -pankreozimin enziminin salgılanması da gerçekleşemiyecektir. Çünkü,safra kesesinin kasılarak i-çindeki safranın duodenuma boşaltılmasını sağlayan kolesistokinin pankreozimin enziminin salgılanmasını uyaran madde, duodenum-dan salgılanan sekretin hormonudur.
Rouxen Y tipinde yapılan proksimal gastroplastilerde (gastrik bypass) yukarda belirtilen nedenlerle gıdalarla safranın ve pankreas enzimlerinin ideal karışım ve etkileşimi mümkün olamıyacağından.gı-daların içerdiği karbonhidrat yağ ve proteinlerin emilimi ve ondan yararlanma derecesi azalacaktır. Rouxen Y tipi proksimal gastroplas-tilerde.vertikal bantlı gastroplastilerden daha iyi zayıflatıcı sonuç alınmasının en önemli nedeni yukarda belirtilen, safra ve pankreas salgılarıyla gıdaların yeterince etkileşememeleridir. Doğaldır ki, Rouxen Y tipi gastroplastilerden sonra hipoproteinemi ve ilgili sorunlara daha fazla rastlanılabilecektir (13,27,28,41). Rouxen Y tipi gastroplastile-rin, bu özellikleri nedeniyle malabsorbtif ameliyatlar grubuna da so-kulabilmeleri mümkündür. Kanaatimizce, bu tip bariatrik cerrahi girişimleri, Scopinaro'nun öncülük ettiği gatsrik restriktif+malabsorbtif a-meliyatlar grubuna sokmak etki ve yan etkinin daha iyi kavranabilmesi için uygundur.
Obezite Cerrahi Tedavisi, Obezite Cerrahisi
Önemli bir sağlık sorunu olarak görülen obezitenin , şişmanlığın bir hastalık olduğunu algılayan toplum, hekim ve bireyler tarafından tedavi edilmesi veya oluşumunun önlenmesi istenmektedir. Obezite, vücut fonksiyonlarının yeterince yerine getirilememesi ve bireyin sosyal yaşam, fiziksel görünüm, seksüel aktivite açısından sorunlarını oluştururken organizmanın fonksiyonlarında yolaçtığı kronik veya a-kut sorunlar yönünden de hekimlerin önemli tedavi problemlerinden birisi haline gelmiştir.
Genellikle bir metabolizma bozukluğu olarak algılanmakla birlikte vücuda giren ve harcanan kalori arasındaki-harcanma azlığının ağır bastığı- dengesizlik olarak tanımlanması daha doğru gözükmektedir. Obezitenin genetik ve psikolojik yönlerinin de etiolojide yer aldığı unutulmamalıdır. Puberte dönemine kadar ki büyüme çağında bireyin yağ dokusu kitlesinin aşırılığı (lipositlerin sayısal fazlalığı) erişkinlik döneminde obezitenin potansiyel temelini oluşturabilir. Çocukluk döneminde obez olanların % 26'sının erişkinlik döneminde de obez oldukları anlaşılmıştır. Bu bireylerin normal vücut kilolarına indirilme çabaları cerrahi yöntemler dışında pek başarılı değildir. Ancak, hastaları n % 5-10 kadarı cerrahi dışı yöntemlerle elde ettikleri yeni durumlarını koruyabilmektedir. Oysa çocukluğundan beri obez olanların; % 20'si tıbbi yöntemlerle normal kilolarına inebilmekte ve yeniden kilo alabilmektedirler. % 35'i ise obezite tedavisinden sonraki dönemlerde başlangıcından daha fazla kiloya ulaşırlar. Demek ki obezlerin cerrahi dışındaki tedavi yöntemleriyle normal sağlıklı hale (normal kilolarına) döndürülme çabalan onların sadece % 5-10'da olumlu sonuç vermektedir. Artırılmış fiziksel aktivite, psikoterapi, ilaç ve diğer yöntemlerin etkinliği % 90-95 hastada ya geciçi olmakta ya da hiç gözükmemektedir. O halde hasta ve tedavi edici grubun yoğun çabalarının bu kadar düşük başarı oranı, zaman zaman moral bozucu olmaktadır. (Obezite Cerrahisi Derneği)
Bu nedenle, daha kalıcı bir zayıflama ve kiloyu koruyabilme yöntemine gereksinim vardır. Böyle bir yöntem, kısa sürede ve kalıcı nitelikte sonuç verebilir olmalıdır. Şimdilik bu beklentiye uyan sonuçlarıyla cerrahi (bariatrik cerrahi) girişimler fevkalade iyi görünmektedir. Ancak cerrahi girişimin değişik modellerinin farklı oranda olumlu sonuçlara sahip olduğu, farklı postoperatif sorunlarının olduğu da bir gerçektir (4,5).
Şimdi kısaca obezite tedavisinde cerrahinin yerinin dayandığı felsefeden sözetmeliyiz. Obezite, basitçe organizmanın gereksinimi olduğundan daha fazla kalorinin alınması veya alınan fazla kalorinin ya-kılamamasıdır. Alınan kalorinin ağızdan alınmasının sınırlandırılması veya vücudun alınan besinden yararlanımının sınırlandırılması cerrahi tedavinin dayandırıldığı ilkelerdir. Bu ilkelere dayalı olarak üç temel bariatrik cerrahi yöntem geliştirilmiştir:
1-Gastrik restriksiyon yöntemleri 2-Malabsorptif yöntemler 3-Kombine yöntemler
Bunlardan ilkinde gıda biriktirici (rezervuar) olarak kabul edilen midenin küçültülmesi ve boşalma zamanının uzatılması hedeflenmektedir. Bunun değişik yöntemleri ileride tanıtılacak ve tartışılacaktır. İkinci grup yöntemde (malabsorptif) ise, gıda kısıtlaması yapılmamakta, alınan gıdanın ince barsaklarda sindirime hazırlanması ve e-milmesi bozularak içerdiği kalori değeriyle birlikte anüs yoluyla vücut dışına atılması sağlanmaya çalışılmaktadır. Bunların dışında dental veya maksillomandibüler fiksasyon, intragastrik balon yerleştirilmesi, dıştan kuşak kuşanma gibi yöntemlere de başvurulabilmektedir (3,17,35,47).
Cerrahi yöntemlerin insanları zayıflatılabileceğine dair gözlemler mide ve/veya barsak cerrahisinden sonraki hasta takiplerine dayanmaktadır. Herhangibir nedenle masif incebarsak rezeksiyonu yapılanların postop dönemde diyareyle birlikte hızla kilo kaybetmeleri dikkat çekici bir özelliktir. Mide duodenum ülseri nedeniyle subtotal mide rezeksiyonu ve/veya trunkal vagotomi yapılan hastaların kilo alamamaları veya kilo kaybetmeleri (post vagotomik diyareler ve dum-ping sendromu), bir diğer önemli postop gözlemdi. Demekki barsak veya mideyle ilgili (özellikle rezeksiyonlu) girişimler zayıflatıcı etki gösterebilmektedir.
Obez kişilerin sağlık sorunlarının çözümü için ilk cerrahi girişimin kimin tarafından ve nerede yapıldığı tam olarak bilinmemektedir. Ancak 1954 yılında ABD de ulusal cerrahi kongresinde Kremen ve ark. obesite cerrahisi için yaptıkları ileal bypass ve onun iyi sonuçlarından sözettikten sonra dikkatler obesite cerrahisine yönlendi. İlk yıllarda tedavi ince barsakların bir kısmının devre dışı bırakılarak malab-sorpsiyon oluşturulmasına yönelikti. Daha sonraları ince barsakların devredışı bırakılmasının önemli sağlık sorunları oluşturduğu anlaşılınca mideye yönelinmiş ve midede birçok bariatrik ameliyat modeli geliştirilmiştir. Daha sonraları mide bütünlüğüne yönelik bir ameliyat uygulanmaksızın dıştan midenin bir kementle sıkıştırılarak proksimal-de küçük bir poş bırakılması, proksimal ve distal poşlar arasındaki stomanın da isteğe göre daraltılıp genişletilmesine olanak veren bir düzeneğin kullanılması benimsenmiştir (gastrik banding) (17,35,47). Günümüzde birçok cerrah, kendi alışkanlıkları, deneyimi, hastanın durumu ve modaya göre farklı yöntemler kullanmaktadırlar.
Obezitenin Diğer Tedavi Yöntemleri
Opiat antagonistleri:
Hayvan çalışmaları yiyecek alımının kontrolünde endojen opioid sistemin kesin rolünün olduğunu göstermiştir. İnsanlarda naloxane, naltrexone ve nalmefene gibi selektif opioid antagonistlerin, kısa süreli çalışmalarda obez hastalarda yiyecek alımını %30 azalttığı gösterilmiştir (81). Blumia nervosalı hastalarda tatlı ve yağlı gıda alımını azaltmakla birlikte blumiası olmayan obez olgularda etkili olmamaktadır (82). Blumialı hastalarda psikoterapi ile birlikte (83) ve trisiklik an-tidepresanlarla birlikte kullanıldığında (84) daha etkin olmaktadır. Bu ilaçların uzun dönemdeki yarar ve zarar oranları değerlendirilmelidir. Faydalı etkileri ön planda olan yeni bir antagonist geliştirildiğinde obezite tedavisinde uzun dönemde de kullanılabilecektir.
Yiyecek alımını düzenleyen peptidler:
Deney hayvanlarında birçok peptidin yiyecek alımını artırdığı veya azalttığı gösterilmiştir. Bunlar içinde galanin, nöropeptid Y, CRH ve kolesistokinin en çok üzerinde durulanlardır. Normal ratlara intra-serebroventriküler nöropeptide Y verildiğinde yiyecek alımı artmakta ve kilo aldıkları görülmektedir. Tedavi kesildiğinde başlangıç kilolarına dönmektedirler (85). Ratlara kronik olarak neuropetid Y verilmesi ile obezitenin hormonal ve metabolik yanıtları ortaya çıkmaktadır (86).
Genetik olarak obez olan ratların hipotalamik nukleuslannda obez olmayanlara oranla immunoreaktiv CRH düzeylerinin düşük olduğu gösterilmiştir (87). Genetik obez ratlara intraserebroventriküler CRH verildiğinde ise doza bağımlı olarak yiyecek alımında azalma olmaktadır (88).
Kolesistokinin tokluk verici etkisi ilk kez ratlarda gösterildikten sonra civcivlerde, tavşanlarda, domuzlarda, koyunlarda, rhesus maymunlarında, farelerde de gösterilmiştir. Etki mekanizması tam bilinememekle birlikte, etkisi için gastrik vagal sinirlerin sağlam olması gereklidir (89). İnsanlarda kolesistokinin c terminal octapeptidinin (CCK-8) yiyecek alımını azalttığı 1982 de Pi-Sunyer ve ark tarafından bildirilmiştir (90). Nadiren geçici yan etkiler ( bulantı, karın ağrısı veya karında kramp) ortaya çıkmaktadır, ancak uzun dönemdeki etkileri konusunda daha ileri araştırmalara gerek vardır (91).
Leptin, genetik obez olan ob/ob farelerde yiyecek alımını azalttığı halde leptin reseptöründe bozukluk olan db/db farelerde bu etki olmamaktadır. Bu peptid, 167 aa içerir ve vücudun yağ dokusu hakkında beyine uyarı götüren adipoz dokunun ürettiği bir ulaktır. Leptin nöropeptid Y geninin ekspresyonunu ve bu protein düzeylerini düşürmektedir. Bu yönde klinik çalışmalar devam etmektedir.
Somatostatin, glukagon, TRH, kalsitonin, bombesin, VIP, nöroten-sin araştırılan diğer hormonlardır. Bunlar hipotalamusa etki ile yiyecek alımını etkilemektedirler.
Biguanidler
Metformin FDA tarafından diabetes mellitus tedavisi için onaylanmıştır. Obez, tip 2 diyabetiklerde 7 aylık tedavi süresinde ortalama 2.5 kg ve 2 yılın sonunda ortalama 6 kg kadar kilo kaybı sağlanmıştır (92)
Diüretikler:
Obeziteye hipertansiyon ve kalb yetmezliğinin eşlik ettiği hastalarda yararlı sonuçlar alınmıştır. Ancak güncel obezite tedavisinde yeri yoktur. Çok düşük kalorili diyet alanlarda elektrolit denge bozukluğuna neden olabilirler. Diüretik tedaviden sonra, geri tepme etkisi de göz önünde tutulmalıdır.
Kremler:
Obezitenin estetik kaygılarla birlikte olduğu hastalarda uygulanması düşünülmüştür. Bu tedavinin ilkesi yağ dokusunun beta adrenerjik reseptörler içermesi bunların uyarılması ile lipolizis oluştuğunun bilinmesidir. Alfa adrenerjik blokerler ve beta adrenerjik ilaçlar denenmiştir. Estetik kaygıların ön planda olduğu hastalarda tedavi de estetik yöntemlerle olacaktır.
Obezite tedavisinde tüm tedavilerin riskleri olduğundan, ilaç tedavisi verilmeden önce kar zarar oranının iyi hesaplanması gerekir. Bu nedenle de riskler bilinmelidir. BMI 25-30 kg/m2 olan erkekler ve 35 yaşın altındaki kadınlar düşük, BMI 30-35 kg/m2 olanlar orta derece, 35-40 kg/m2 olanlar yüksek, BMI >40 kg/m2 olanlar çok yüksek risk grubundadırlar. Rölatif risk sigara, hipertansiyon LDL yüksekliği ve HDL düşüklüğü gibi birçok faktörden etkilenmektedir. Göreceli risk değerlendirildikten sonra değişik tedavi prensipleri seçilebilir
Hormonal Tedaviler, Obezitenin Tedavisinde Kullanılan Yöntemler
İnsan korionik gonadotropinleri (HCG): Bu tedavi yaklaşımı çok eskiden beri hipotalamik hipogonadiklerin obez olduğu ve HCG tedavisi sırasında vücutta incelmenin olduğunun ve yağ dokusunun azaldığının gözlenmesi ile ortaya çıkmıştır. Gonad fonksiyonları düzeldiğinde yağsız vücut dokusunda artış olmakta yağ kitlesi ise azalmaktadır. Plasebo ile karşılaştırmalı çift kör çalışmalarda kilo kaybı üzerine plasebodan daha farklı bir yarar sağlamadığı görülmüştür (77).
Obezite; hormonal eksenin bozukluğunun dışındaki nedenlere bağlı ise HCG tedavisinin yeri yoktur.
Growth hormon (GH): Diyet sırasında azalan yağsız vücut kitlesini koruyacağı ve metabolik hızın azalmasını engelleyeceği düşüncesi ile obezite tedavisinde kullanılmıştır. 11 haftalık GH uygulamasından sonra hem yağsız vücut kitlesinde hem de ağırlıkta değişiklik saptanmamıştır (78). Zucker ratlara 14 gün süre ile fizyolojik dozların 2-3 katı GH ve/veya IGF-1 infüzyonu verildiğinde sadece inguinal bölgede anlamlı değişiklik yaptığı gösterilmiştir (79). Hem klinik olarak yararlı etkisi tam gösterilemediğinden hem de oldukça pahalı bir tedavi şekli olduğundan bugün için obezite tedavisinde yeri yoktur.
Testosteron: Abdominal obesitesi olan orta yaştaki erkeklere 8 ay süre ile testosteron tedavisi uygulanmış ve tedaviden sonra tomografi ile visseral yağ dokusunda azalma olduğu saptanmıştır. BMI, sub-kütan yağ kitlesi ve yağsız vücut kitlesinde değişiklik olmamıştır. İnsülin duyarlılığı artmıştır (80). Bu sonuçlara rağmen abdominal obesitesi olanlara testosteron tedavisini önermek şimdilik doğru değildir ancak bu yeni tedavi yaklaşımı için uzun süreli güvenlik ve etkinlik çalışmalarının yapılması gerekir.
Gastrointestinal Sistemde Etkili Olan İlaçlar
Obezite İlaç Tedavisi
Yiyeceklerin lezzetli, gösterişli ve kolay erişilebilir biçimde sunulması tüketim hız ve oranını artırmaktadır. Buna ek olarak kolay sin-dirilebilir olması, yiyeceklerin alım sıklığını ve günlük total enerji alımını artırmaktadır. Bu nedenler besinlere yönelik etki ile obezitenin tedavisi düşüncesini doğurmuştur.
Lifler:
Kalorileri yoktur, gastrointestinal sistemden emilmezler ve kitle etkisi ile doygunluk yaratırlar. Lifli gıdalar karbonhidratları ve yağları dilüe ederek, çiğneme süresini uzatarak, yeme hızını azaltarak, midede gerginlik yaparak, midenin boşalmasını ve besinlerin emilimini geciktirerek etkili olmaktadır (,64). Piyasadaki lifli maddeler selüloz de-rivelerini (örmmetilselüloz) veya doğal sakızları (guar) içermektedir. Bunlar çok miktarda suyu emerek gastrointestinal sistemde gerginlik yaratmakta sonuç olarak, iştahı ve doymayı etkilemektedir.
Bu maddelerin kısa dönemde (65) ve uzun dönemde (66) kilo ver-dirici etkileri gösterilmişse de obezite tedavisindeki yerleri tartışmalıdır (67).
Son yıllarda özel bir selüloz olan, konjak soğanı ile yoğun çalışmalar yapılmıştır. Bu soğandan elde edilen renksiz, kokusuz, tatsız amorf toz, Glukomannan adıyla ilaç şekline dönüştürülmüştür. Su ile birleşince hacmi 20 kat artmaktadır.
Glukomannan;
gastrointestinal içeriğin viskozitesini ve barsak hareketlerini artırır, fakat mide boşalımını yavaşlatır
Yiyeceklerin etrafında bir tabaka oluşturarak sindirim enzimlerinin etkisinden korur kendisinin bir kalorisi yoktur
Su çekerek genişler ve doygunluk hissi verir
Lipidlerin ve diğer yüksek kalorili maddelerin ince barsaktan emilimini engeller bu yönüyle diyabet ve hiperlipidemi tedavisinde kullanılabilir (68).
Gastrointestinal enzimlerin etkisini engelleyen ilaçlar:
Alfa glucosidase inhibitörleri (Acarbose ve Miglitol) ince barsak brush borderlarındaki enzimatik aktiviteyi engelleyerek karbonhidrat yıkılımını ve emilimini geciktirir. Böylece yemek sonrası glukoz piklerini düşürür ve glisemik kontrolün sağlanmasına yardım eder. Bu ilaçların obez hastalarda malabsorbsiyona yol açarak enerji alımının azalması ile yararlı olabileceği düşünülmüştür (69). Ancak insanların tolere edebilecekleri dozlarda enerji kaybı fazla olmamaktadır. Obezite tedavisinde Acarbose'un kullanılmasının yarattığı sonuçlar daha önceleri çalışılmış ve insanların tolere edebileceği dozlarda Acarbose'un zayıflatıcı etkisinin bulunmadığı ileri sürülmüştür. Yapılan kontrollü çalışmalarda, 15 kcal/kg'lık diyet ile birlikte 12 hafta süreyle Acarbose (ilk 10 gün 3x50 mg, daha sonra 3x100 mg.) ve 25 obez kadın hastaya ise 12 hafta süreyle sadece 15 kcal/kg'lık diyet verilerek bu iki grubun tedavi öncesi ve sonrasındaki BMI'leri ve mix-meal ile yapılan 5 saatlik insülin ve c-peptid cevaplı OGTT ve diğer biokimyasal tetkikleri kıyaslanmıştır. Sadece diyetle sağlanan zayıflamaya üstün olup olmadığını değerlendirmek amacıyla yapılan çalışmada iki grup arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır (70). Obez diyabetik hastalarda ise, kan şekeri ve HbAlc düzeylerinde düzelme sağlanmasına rağmen BMI de anlamlı değişiklik saptanmamıştır (71).
Tetrahydrollpstatin, lipstatinin kimyasal olarak sentezlenmiş hidrojenli derivesidir. Streptomyces toxytricini'den elde edilir ve gastrik, pankreatik ve karboxylester lipazın güçlü inhibitörüdür. Pankreatik lipaz diyetteki trigliseridlerin emiliminde rol oynayan asıl enzimdir. Bu enzim yağ asitlerini trigliseridlerin gliserol bağından 1. ve 3. karbon pozisyonlarında koparır. Daha sonra ortaya çıkan serbest yağ a-sitlerj ve monogliseridler safra asidi-fosfolipid misellerine bağlanır. Bu miseller ince barsakların yüzey hücreleri tarafından absorbe edilir ve zamanla şilomikron olarak periferik kan dolaşımına girer. Gastrointestinal lipazların inhibe edilmesi trigliseridlerin parçalanmasını önleyecek ve parçalanmamış trigliserid feçesle atılacaktır. Bu nedenle pankreatik lipazın seçici inhibisyonu kolesterol ve triglisrid e-milimini azaltır. Hayvan deneylerinde tetrahydrolipstatinin kilo verdi-rici ve hipokolesterolemik etkilerinin olduğu gözlenmiş, daha sonra klinik uygulamalar yapılmıştır. Drent ve ark. 12 haftalık çift kör plase-bo kontrollü bir çalışmada 3x 50 mg tetrahydrolipstatin alanların pla-seboya göre orta derecede ancak anlamlı kilo kaybının olduğunu göstermişlerdir (72). Uzun süreli kullanımda yağda eriyen vitaminlerin (A,D,E,K) emiliminde azalma ve kolonda bakteri çoğalması gibi potansiyel zararları uzun süreli çalışmaları gerektirmektedir. Obezite İlacı
Benzocaine:
Lokal anestezik bir ilaçtır. Obezite tedavisinde kullanılma amacı ise dilde tat alma duyumunu ortadan kaldırarak yiyeceklerin fazla tüketilmesini önlemektir. Phenylpropanolaminin tek başına ve benzocaine ile birlikte verilmesi kilo kaybında anlamlı fark sağlamamıştır (73). İyi sonuç alındığını gösteren ve güncel olarak uygulamayı haklı gösterebilecek geniş çaplı araştırmalar yoktur.
Gastrik boşalmayı engelleyen ilaçlar:
Gastrointestinal hormonlarla etkileşerek gastrik boşalma zamanın uzatılması, iştah ve açlık duygusunun refleks yolunun engellenmesinin obezite tedavisinde yararlı olacağı düşünülmüştür. Bu amaçla chlorocitric acid kullanılmıştır. Ancak hem direkt olarak hem de intestinal hormonlar aracılığıyla iştahta artışa neden olduğundan obezite tedavisinde yeri yoktur (74).
Simetidin:
H2 reseptör antagonisti olan simetidinin uzun süreli kullanımlarda kilo kaybına neden olduğu gözlenmiştir (75). 9 gr lif içeren 1200 kcal/gün diyet ile birlikte, plasebo ve 200 mg simetidin verilerek yapılan çalışmada, simetidin plaseboya oranla 7.3 kg daha fazla kilo kaybına neden olduğu gösterilmiştir. Ayrıca bel:kalça oranı ve ortalama kan basıncındada anlamlı düzelmeler sağlanmıştır. Tedavi sırasında açlık hissinde olasılıkla mide sekresyonun baskılanmasına bağlı olarak azalma olmuştur (76). Ancak Rasmussen ve arkadaşları aynı şartlarda plaseboya oranla farklı sonuç almamışlardır. Bu nedenle obezite tedavisinde simetidinin yeri tartışmaya açıktır ve başka çalışmaların yapılmasına gerek vardır.
Cholestyramine, neomycin ve perfluoroctyl bromide:
Cholestyramine, safra asidlerine bağlanarak miçel oluşumunu dolayısıyla trigliserid emilimini engellemektedir. Yüksek dozlarda fekal yağ kaybını artırmaktadır. Tolere edilebilen en yüksek dozlarda bile kilo kaybına yol açmadığı gösterilmiştir. Neomycin yağ emilimini en-gelleyebilen bir antibiyotiktir ancak intestinal mukoza üzerine ciddi yan etkileri vardır. Bu nedenle obezite tedavisine uygun değildir. Perfluoroctyl bromide radyolojik kontrast maddelerin içinde bulunur ve deney hayvanlarında besinlerin emilimini engellediği gösterilmiştir. Bununla ilgili klinik çalışma yoktur. Obezite İlaç
Periferik Etkili İlaçlar, Obezite İlaç Tedavisi
Efedrin:
Hem alfa hem de beta reseptörler üzerine etkili olan, sentetik ad-renerjik sempatomimetik bir ilaçtır. Farmakolojik dozlarda bile sersemlik, başdönmesi, başağrısı, depresyon, öfori, ağız kuruluğu, pos-tural hipotansiyon, çarpıntı, konstipasyon gibi yan etkiler oluşturması nedeniyle obezite tedavisinde önemli bir yer bulamamış olan ilaç grubudur. Efedrinin hipotalamustaki adrenerjik yollar ve ilişkili yapılar üzerinden etki ederek yiyecek alımını azalttığı düşünülmektedir. Efedrinin etkisi kafein ve metilksantinler ile artmaktadır (52).
Efedrin/Kafein:
Efedrine ve kafeinin kombinasyonunun, bunların tek başına kullanımlarından ve plasebodan daha fazla kilo kaybına yol açtığı gösterilmiştir (52). Efedrin adrenerjik özellik gösterir ve termogeniktir. Efedrinin etkisi kafein ile artmaktadır. Tremor, uyku hali baş dönmesi gibi yan etkileri vardır ancak 8 haftalık tedaviden sonra geçmektedir (52)
Beta agonistler:
Esmer yağ dokusunun termogenezde önemli rolü vardır, 15-2 agonistler basal metabolik hızı %10 artırmaktadır ve deney hayvanlarında kahverengi yağ dokusu yoluyla termogenezi uyardığı gösterilmiştir (53). Deney hayvanlarında kullanıldığında yiyecek alımı azalmadığı halde vücut ağırlığı ve vücut yağ oranında azalma olmuştur. Bu sonuç enerji harcanmasını artırdığını göstermektedir. Bir beta agonist olan BRL 26830A ile yapılan çalışmalarda plaseboya göre anlamlı kilo kaybına neden olduğu gösterilmiştir (54).
Üçüncü 15 adrenerjik reseptörün bulunması (15-3 adreneceptor B3AR) ve bu reseptöre karşı ilaçların bazı memelilerde obeziteyi düzeltmeleri bu alanda daha geniş araştırmalara neden olmuştur. B3AR agonistleri esmer yağ dokudaki ve beyaz yağ dokudaki B3AR lere bağlanmakta ve adenilat siklazı aktive ederek cAMP yapımını artırmaktadır. 151 ve £2 adrenoseptörün aksine B3AR hem Gs hem Gi proteinleri ile etkilişir. Bu etkileşim esmer yağ dokuda termogenezin aktivasyonuna, serbest yağ asitlerinin oksidasyonuna ve beyaz adipositlerde lipoliz aktivasyonuna, serbest yağ asitlerinin dolaşıma verilerek esmer yağ dokuda termogenez için kullanılmalarına neden olur. B3AR ile et-kileşen ilaçlar, beyaz adipoz dokudaki yağ depolarının brown adi-poz dokuda kullanılmaları için transfer eder böylece obeziteyi tedavi edebilir (55). B3AR agonistlerinin insanlarda etkin bir obezite ilacı olarak kullanılabilmesi için bazı niteliklerinin gerekir. Örneğin; ilaç BİAR veya B2AR üzerinde etkili olmamalı sadece B3AR nin tam agonisti olmalıdır. B3AR nin kahverengi ve beyaz adipoz dokuda eksprese edilmeli diğer dokularda (en azından yan etkiye neden olabilecek dokularda) eksprese edilmemelidir. İnsanlarda B3AR nin BAT da belirgin olarak (56,57) ancak beyaz yağ dokuda oldukça düşük eksprese edildiği gösterilmiştir (58). Intestinal dokularda, safra kesesinde, prostatta kaslarda ve beyinde de eksprese edilmektedir. Deney hayvanlarında B3AR agonisti CL 316,243 ile uzun süreli tedavide RMR de %45 artış olduğu gösterilmiştir. Ayrıca insulin düzeylerinde ve glukoz düzeylerinde düşüş sağlanmıştır. İnsanlarda kronik tedavide farklı sonuçlar alınmıştır (59-61)
Tiroid hormonu:
Tiroid hormonu termogenik ilaçların prototipidir. Ancak doza bağımlı olarak metabolik hızı artırmaktadır. Farmakolojik dozlarda protein yıkımını artırır, kemikten kalsiyum kaybına yolçar ve kardiyovas-küler fonksiyon bozukluğu riskini artırabilir. Obezitenin hipotiroidiye bağlı olduğu durumlardaki, yerine koyma tedavisi amacı dışında, obezite tedavisinde tiroid hormpnunun yeri yoktur. Ancak çok düşük kalorili diyet uygulaması sırasında T3 düzeylerinin düştüğü bilinmektedir (62). Çok düşük kalorili diyet uygulanırken tedaviye T3 eklenmesi ile metabolik hız azalması önlenebilmektedir (63). Bu tip diyetlerde, kaybedilen kilonun %75'i yağsız doku kaybına bağlıdır. Çok düşük kalorili diyet uygulayarak zayıflama sırasında T3 azalmasının visseral proteinlerin oksidasyonunu kolaylaştırması, obezite tedavisinde tiroid hormonu verilmesini engelleyen nedenlerden birisidir.