Paranoid kişilik bozukluğu, psikotik olmayan kişilerde görülebileceği gibi, şizofreni, bipolar I veya II (manik veya depresif semptotolojilerden hangisinin ön planda olduğu) gibi psikotik durumlara veya sanrılı bozuklukların alt tiplerinin bir kısmına da eşlik edebilir.
Şüphecilik, belirgin güvensizlik ve diğerlerinin anlamlandırmalarının ve niyetlerinin açıkça yanlış okunmasının ön planda olduğu klinik bir tablodur.
Paranoid spektrumun psikotik ucuna yaklaştıkça, değiştirilemez sanrılarla karşı karşıya kalınır. Bu tip hastaların, patolojik kıskançlığı veya kötülük görme ile ilgili baş edilemeyen inançları vardır. Yanlış inançların nasıl biçimlendiği (örneğin, erotomanik, kıskançlık, kötülük görme, somatik), paranoid kişilerin psişik yapısındaki güçsüzlük ve güvensizlikle ilgili bazı önemli alanların üstünün örtülmesi için ortaya konan savunmalardan yola çıkarak anlaşılabilir. Bu, tedavide yanlış inançlarla yüzleştirme belirgin şekilde ve açık açık yapıldığında ortaya çıkacak öfke kadar, yanlış inançların aşırı güçlülüğünün anlaşılmasına da yardım eder. Örneğin, iş arkadaşlarının, arkasındaki küçük düşürücü sözler mırıldandığını hisseden bir ofis çalışanı, bu iftiradan (sözde iftira) sıkıntı duyabilir. Bu kişi, gerçekten iş arkadaşlarının, arkasından olumsuz sözler söylediğine inandığında arkadaşlarından uzaklaşabilir, ama başlangıçta, iş arkadaşları oldukça tarafsız olsa bile, yansıtma (projeksiyon) yoluyla, iş arkadaşlarının kendisine ”karşı” olduğunu düşünür. Ancak, bu kişinin sıkıntısı gerçekte olabilecek kadar yoğun değildir, ama hedefine ulaşmıştır ve kötü bir çalışan olarak değerlendirilmektedir. Bu durum ”yanlış” bir etnik gruba ait olmasından kaynaklanmamaktadır.
Çünkü, o kaba ve katlanılmaz olması nedeniyle istenmeyen bir ofis elemanıdır. Paranoya, düşük özsaygıdan korunmayı sağlar. ”İyi” bir çalışan olduğunu düşünmek böyle bir kişiye daha az acı verir ve onun tek talihsizliği diğer çalışanların onunla uğraşmasıdır. Yıllar önce, Harry Stack Sullivan (1953), ”kişiliğin paranoid transformasyonu” başlığı altında bir süreç açıklamıştır. Bu süreçte, bireyin kişiliği daha önce katlanamadığı yanlarını, kendiliğe ait olmayan bir durum sayarak, dissosiasyon yolu ile gizler. Ancak, paranoid süreçte, bu yan aniden ”ben değil-diğerleri şeklinde kişiselleştirilir ve kişi dissosiasyonla kendini korur hale geldiği için diğerleri suçlanır”. Sonra, hasta, ”kendi kişiliğinin o zamana kadar sıkıntı veren gerçek ve çarpıcı yanlarının tümünü reddeder”.
Kişilik bozuklukları DSM’de kategoriye dayalı olarak organize edilmiş olmakla birlikte, günlük uygulamada bazı özel bozukluklara örnek olarak verilen bireyler, (kategorik olarak konuşulduğunda) neredeyse her zaman bir veya daha fazla sayıda DSM kategorisinin birçok özelliğini göstermektedirler. Yani, kişilik boyutsal anlamda da ele alınmalıdır. Örneğin, paranoid kişiler, değişen derecelerde şizoid, kompulsif, antisosyal veya başka özellikler gösterebilir. Tedavi ve prognoz, hastada bir arada görülen çok çeşitli özelliklerin- paranoid kişilik bozukluğu ile ilgili maddeler ile paranoid kişilik ve diğer bozukluklar arasında hangisinin ağırlıklı olduğuna bağlıdır.
Aslında, her prospektif paranoid hastanın, iki önemli kavramsal çizgiye göre değerlendirilmesi ve konumlandırılması gerekmektedir.
1-Hasta, psikozun olmadığı bir durumdan (veya ”rasyonalite”) açık bir psikoza uzanan spektrum içinde nerede konumlandırılmalıdır?
2-Diğer baskın kişilik özellikleri nelerdir (paranoid özelliklerin üstünde ve üzerinde)?
Terapiye uygunluk, diğer baskın özellikler antisosyal ve sadistik kişiliklere ait olduğunda tehlikeye girecektir. Diğer baskın özellikler depresif veya kompulsif olduğunda, terapiye uygunluk daha yüksek olacaktır. Benzer şekilde, hastanın küçük bir bölümü paranoid düşünce biçiminde etkileniyorsa, bireyin terapiye yanıtı daha olumlu olacaktır.
Paranoid hastalarla psikoterapötik çalışma yapılması ile ilgili bilginin çerçevesi, Millon (1999) tarafından belirlenmiştir.
Millon, iletişimin dört düzeyine dikkati çekmektedir.
1-Davranışsal: kavgacılık ve diğerlerinin duygularına önem vermeme (abrasiveness) eğilimi ile birlikte vijilans ve savunmacılık dikkati çeker.
2-Fenomenolojik; Şüphecilik, başkalarını çıkarcılıkla suçlama ve daima ”doğru”yu yaptığı hissi ile karakterize.
3-İntrapsişik; Yansıtma mekanizması, kişilerarası dünyada kendini, basitçe ”siyah ve beyaz” ile gösterir;
4-Biyofiziksel; Nüktedan olmama, somurtkanlık, kıskançlık ve hızlı bir şekilde savunmaya geçiş ile karakterizedir.
Paranoid kişiler, psikiyatrik yardıma genellikle kendi istekleriyle başvurmazlar (diğer bir neden de bu hasta grubu ile yapılan terapilerle ilgili literatürün yetersizliğidir).
Bu bireyler, daha sık olarak, ebeveynlerinin veya eşlerinin, psikiyatrik danışma için ikna çabaları sonucunda psikiyatri kliniklerine gelirler. Psikozu ve tehlike arz eden durumları olan daha ciddi olgularda, zorunlu hastane yatışı gerekebilir. Bazen, aile içinde tehlikeli durumlar ortaya çıkar. Paranoid bireylerin tepkisinden korkan aileler, bu kişileri hastaneye götürmeye ikna etmek için, ”Biz, check up için, seni iç hastalıkları uzmanına götürüyoruz.” gibi yalan söylemek zorunda kalırlar.. Aslında, gidilecek yer bir psikiyatri hastanesidir. Bu, psikoterapiye başlamayı zorlaştıran bir durumdur. Bu kişilerin göreceli paranoid duyguları bastırılmış ve daha önce az da olsa var olan ”diğerlerine güven duygusu”nun azalması ile (bu güvensizlik birey açısından doğrulanabilir bir duruma dönüşmüştür) daha zorlu bir durum ortaya çıkmıştır.
Paranoid hastayı yatıştırmak için-terapötik güven ilişkisinin bazı yönlerini biçimlendirmek için tek başına bırakın- diğer kişilik bozuklukları ile çalışırken seyrek olarak kullanılan teknikler ve özel incelikli manevralar gerekecektir. Hastadan kaynaklanan paranoid yönelimli iletişime hemen ve körlemesine itiraz etmenin sonucu olacaktır. Paranoid bireyler, onları koruyan savunmalarını ellerinden almaya yönelik herhangi bir girişim karşısında bütün hücreleri ile direnç göstereceklerdir. Onları koruyan savunmaları, kırılgan özsaygılarını ayakta tutmakta ve yetersizlik ve sevilmeme ile ilgili derinde yatan korkularının üstünü örtmektedir. (Bu kuralın bir istisnası, diğer inançlarda olanları erken yaştan itibaren ”düşman” kabul etmeye programlanmış din fanatiklerinde bulunabilir.Bu sıklıkla paranoid adaptasyonun çatışmasız bir biçimi şeklinde ortaya çıkar ve ”hastalık” durumuna ulaşmaz ve terapi arayışı ile sonuçlanmaz).
Başarılı olmak isteyen terapist, hastanın dünyasına girmeye çalışmalı, paranoid hastanın söylemlerine akıl yürütmeksizin katılmamalıdır (bu durum hasta tarafından himayeye alınma yaklaşımı olarak algılanacaktır), ama hastanın ileri sürdüğü, pekala karşılaşılabilecek bazı doğruları ifade etmesine izin verdikten sonra özenli bir şekilde ayrıntılara yönelerek, sorunu hastanın algıladığı şekliyle ele almalıdır. Problemin asıl alanı, genellikle, hem iş yeri hem de evdir ve iş arkadaşlarını, amirleri, akrabaları ve tanımadığı kişileri kapsar. Terapist, paranoid hastanın iş yeri hakkında anlattıkları ile ilgili daha anlayışlı olacaktır. Çünkü, terapistler neredeyse hiçbir zaman işyeri ile ilgili başka bir bilgi kaynağına ulaşmayacaktır. Ancak, hastanın ailesindeki kişiler ve arkadaşları, hastanın davranışlarının tutumlarının daha bir şekilde değerlendirebilmesi için hastanın izniyle görüşmeye çağrılabilir.
Hasta, sonunda birilerinin kendisini anlamaya başladığını hissettikten sonra, zayıf yanını ortaya koymaya daha istekli bir duruma gelebilir. Örneğin, yalnız başına olduğunu, reddedildiğini, insanların genellikle kendisinden hoşlanmadığını (doğru olabilir), arkadaş edinmesini kolaylaştıracak ”genel bir yakınlaşma”dan uzak olduğunu kabul edebilir. Paranoid bireylerde, gelişmiş espri anlayışı nadiren bulunur ve gülme ile ilgili herhangi bir varlığı onların kusurlu olan bir yanıdır, çünkü, her zaman ”düşman hattının hemen ardına inmiş” ve her dakika tetikte olmaları gerekiyormuş gibi hissederler. Kendilerini güvende hissettikleri, diğerleri tarafından gerçekten kabul edildiklerini ve sevildiklerini düşündükleri tek durum, bu hatalarına gülmeye güçlerinin yettiği durumdur.
Paranoid bireyin dışa yansıyan kişiliği ile iç dünyası arasındaki ayırım. Dıştan bakıldığından böyle kişiler; kibirli, güvensiz (bununla birlikte aşırı bir tetikte olma hali) ve standartlara katı bağlılık gösterebilen bireyler olarak karşımıza çıkabilir. Bu düşüncelerinin altında, henüz bilinçli düşünmeye uygun olmayan ”kendinden şüphe etme” ve ”korku” vardır. Paranoid bireyler, belirsiz bir sosyal karşılık verirler ve ilişkilerinde nötral veya arkadaşça bir yaklaşımdan daha ziyade düşmanca bir yaklaşım olduğunu varsayarak hareket ederler. Çünkü, yaklaşımda bir rekabet veya düşmanlık olduğunda ”arkadaşça” bir tutum olduğu yanılgısına düşülürse, bunun bedeli çok ağır olur. Paranoid bireyler, sosyal alanı doğru analiz etmelerini sağlayacak değerlendirmeleri yapamazlar, çünkü, paranoid bireylerin empati kapasiteleri düşüktür. Bu, onları vahşi bir ormandaki askerin durumuna sokar. ”Önce ateş etmeli, sonra düşünmelidir”.
Terapistin görevi, hastaya içgörü kazandırmak ve diğerleri ile etkileşimlerini değiştirecek uzun süreli bir çaba gerektiren ve sadece bazen başarılı olan- girişimlerde bulunmaktır. Çünkü, paranoid hastaların, empati ve kendini ortaya koyma kapasiteleri ortalamanın (genellikle oldukça belirgin şekilde) altındadır. İyi sonuç alma şansı tahmin edilirken, terapistin özellikleri de dikkate alınmalıdır. Paranoid kişilik bozukluğunu tedavi ederken, sabırsız ve iyimser olmamak gerekir. Sabır dışında, yaklaşım esnekliği de gereklidir. Analitik yönelimli terapistler, psikodinamik yaklaşımı kullanmak yerine, tercih ettikleri tekniği değiştirmeye istekli bir şekilde, sadece daha anlayışlı ve kabullenici özellikleri olan destekleyici bir yaklaşımın öncülüğünde girişimde bulunmalıdırlar. Çünkü, paranoid hastalar, destekleyici yaklaşıma psikoanalitik yaklaşımdan daha iyi yanıt verirler.