Karaciğerin işlevlerinin bir bölümünü ya da tamamını yerine getirememesinden kaynaklanan bozukluklara çok sık rastlanır. Karaciğer işlevlerinin çokluğu ve çeşitliliği düşünülürse bunlardan bir ya da birkaçının değişen ölçülerde aksama olasılığının yüksekliği de kolayca anlaşılabilir.
Karaciğer işlevlerinin büyük Ölçüde aksamadığı olgulara bazen “küçük karaciğer yetmezliği” adı verilir. Gerçekte bu tanının dayandırıldığı belirtiler birbirinden çok farklıdır; sindirim güçlüğü, bulantı, karında gaz fazlalığı öğünlerden sonra uyku eğilimi, baş ağrısı, bedensel, ruhsal ve cinsel güçsüzlük, urtiker ve egzama gibi çeşitli deri belirtileri tanıya temel olabilir. Bir başka deyişle, hastalığı oluşturan belirtiler bütünü (sendrom) çok belirsizdir; karaciğerdeki işlevsel bozukluk tam olarak ortaya konamaz ve belirtilerin çeşitliliğini ne ölçüde etkilediği bilinemez. Bazı hekimler küçük karaciğer yetmezliğini bir tür “moda” hastalık olarak nitelemekte, belirtilerin değişkenliğini de buna bağlamaktadır.
Tanıda dikkat edilmesi gereken bazı noktalar vardır. Örneğin, sindirim ve emilim sorunlan karaciğer hastalığıyla birlikte ortaya çıkan, ama bundan kaynaklanmayan pankreas ve mide-bağırsak sistemi bozukluklarına bağlı olabilir. Bazen sindirim güçlüğünün temelinde psikosomatık süreçler yatar; “karaciğer hastalığı” olduğunu bilmek hastada endişe ve bunaltıya yol açabilir. Hepatit sonrasında gelişen sindirim güçlüğü ve sinırsel-ruhsal hastalıklar aynı nedenden kaynaklanabilir. Karaciğer bazen alerjik deri döküntülerinin ve baş ağrısının nedeni olarak görülür. Karaciğerin zehirsizleştirici (toksinleri giderici) etkisi yetersiz kaldığı zaman hastaya verilen ilaçlara ya da besinlere karşı aşın duyarlılık gelişebilir. Ama yeterli kanıt olmadan genelleme yapmamak gerekir.
Karaciğerin temel işlevlerinde hafif de olsa bir aksama bulunduğunu gösteren kesin kanıtlar olmadan “küçük karaciğer yetmezliği” tanısı konamaz. Safra tuzlarının oluşum ve salgılanmasında belirgin bir bozukluk varsa karaciğere bağlı sindirim güçlüğünden söz edilebilir. Karaciğerinin şişmiş olduğu saptanan hastalarda öğünlerden sonra midede ağırlık, ağızda acılık, sindirim güçlüğü gibi yakınmalar genellikle karaciğer şişmesi ile açıklanır; oysa bazen bunlar karaciğerdeki bir virüs enfeksiyonu sonucunda ortaya çıkar.
Çeşitli derecelerdeki karaciğer yetmezliğinden ancak karaciğer işlevlerinde gerçekten bir bozukluk varsa söz edilebilir. Karaciğer yetmezliğinin genel olarak üç biçimi vardır:
• Hafif.
• Gittikçe ağırlaşan.
• Ağır (karaciğer koması ve koma öncesı).
Kuşkusuz bunların kesin sınırlarla birbirinden ayrıldığı söylenemez, çünkü belirtiler aşamalı olarak ağırlaşır ve belli ölçüde öbürlerinden ayrılır.
HAFİF KARACİĞER YETMEZLİĞİ
Ağır olmayan bütün yaygın karaciğer hastalıklarına kural olarak hafif karaciğer yetmezliği de eşlik eder. Nedeni çeşitli enfeksiyon etkenleri, ilaç ya da besin kökenli zehirli maddeler olabilir. Sağ karıncık yetmezliği gibi sorunlara bağlı olarak toplardamar da hafif kan göllenmesi ve başlangıç aşamasındaki safra tıkanmaları da hafif karaciğer yetmezliğine neden olur.
Öznel ve nesnel belirtiler kuşkusuz yetmezliğin nedenine göre değişir. Bununla birlikte genel bir hastalık tablosundan söz edilebilir.
Hasta genellikle biraz halsizdir. Hafif bir ruhsal çöküntü eğilimi, orta derecede iştahsızlık ve ağızda acılık görülür; zayıflama genellikle fazla değildir. Sindirim güçleşmiştir; mide üstünde ağırlık duygusu vardır. Bazen ishal, bazen kabızlık görülür. Yemekten sonra uyku bastırır ve çoğu kezkaşıntı ortaya çıkar.
Muayenede belirgin bir gaz fazlalığı gözlenir. Karaciğer hacmi ve sertliği biraz artmıştır; daha da önemlisi elle bastırıldığında ağrılıdır. Bu ağrı özellikle önemli bir belirtidir, çünkü muayenede yalnızca karaciğerin ele gelmesi, karaciğer hastalığı vs yetmezliği tanısı koymaya yetmez. Karaciğerin ele gelmesi göğüs tabanının geniş olmasından ya da karaciğer sarkmasından kaynaklanabilir. Karaciğer sarkması yapısal olabileceği gibi gergin kişilerde diyaframın kasılması nedeniyle de oluşabilir.
Değişik tipte deri belirtileri çok önemlidir. Kaşıntı her zaman değilse bile çoğunlukla safra tuzlarının atılmasındaki bozukluğa bağlıdır. Kanda kolesterol düzeyinin yükselmesi gözkapakları çevresinde hafif kabarık sarı lekelerin (ksantelazma) oluşmasına yol açar. Tipik belirtilerden biri de genellikle vücudun üst yarısında (özellikle göğüste, yüzde, kollarda, el üstünde) görülen ince damar“yıldızları” ya da bir merkezden yayılan küçük damar genişlemeleridir (telanjiyektazi).
Bunlar merkezde küçük bir atardamar ile bundan örümcek ayağı biçiminde çevreye dağılan birçok küçük damarcıktan oluşur. Çapları topluiğne başından yarım cm’ye kadar değişebilir. Merkezlerine bastırıldığında toplardamar yıldızlarından farklı olarak solarlar. Karaciğer işlevleri düzeldiğinde ise yok olurlar. “Örümceksi ben” olarak da bilinen bu oluşumların nasıl ortaya çıktığı tam aydınlatılamamıştır. Tıpkı sirozda avuç içlerinin kızarması gibi bunların da karaciğerin etkisizleştiremediği östrojen hormonunun artmasından kaynaklandığı ileri sürülmektedir. Ama bu kuramın güvenilir bir temeli yoktur.
Deride aynca zehirli maddelere ya da alerjiye bağlı ürtiker benzeri belirtiler ve pigment artışına bağlı koyu renk lekeler de görülebilir.
Laboratuvar verilerinden en önemlisi idrarda ürobilin düzeyinin yüksekliğidir. Kandaki direkt ve indirekt bilirubin düzeyi de bir miktar artmıştır. Plazma protronıbin etkinliğinde bu aşamada önemli bir azalma yoktur. Bromsülfoftalein temizlenme hızı bir ölçüde uzamıştır (45 dakika sonra yüzde 5-15′i kalır). Kanda demir düzeyi yükselebilir. Kan transaminazları bazen hafif artar, ama bazı olgularda normalin iki ya da üç katına ulaşabilir. Serum proteinleri dengesinde önemli bir bozukluk yoktur. Kanda toplam kolesterol artabilir; esterleşmiş ve toplam kolesterol arasındaki oran hemen her zaman düşmüştür
GİTTİKÇE AĞIRLAŞAN KARACİĞER YETMEZLİĞİ
Akut ve özellikle de kronik bütün karaciğer hastalıklarında ortaya çıkabilir; kronik karaciğer iltihabı, siroz, inatçı safra tıkanması gibi hastalıklarda kolayca gelişebilir.
Belirtileri hafif karaciğer yetmezliği belirtilerine benzer, ama daha şiddetlidir. İştahsızlık,halsizlik, zayıflama ve
bağırsak bozuklukları çok daha belirgindir. Yıldız biçimli damar genişlemelerinin hızla artması da ağırlaşan karaciğer yetmezliğini düşündürür. Ayrıca kişilik ve davranış değişiklikleri biçiminde ruhsal belirtiler görülebilir. Yemeklerden sonra uyuklamanın yanı sıra hasta genellikle geceleri de uykusuzluk çeker.
Safra tıkanmasına bağlı olmayan türlerinde de sarılık ya da hafif sarılık ortaya çıkabilir. Dolaşım bozuklukları ve özellikle tansiyon düşüklüğü görülür.
Cinsel işlevlerde bazı bozukluklar belirir. Erkekte erbezlerinde gerileme (atrofi), cinsel istek ve güçte azalma, memelerde büyüme (sirozda), kadında ise dölyatağında gerileme ve âdet düzensizlikleri görülebilir.
Kanamayla ilgili belirtilerin başında özellikle bacaklarda olmak üzere leke (peteşi) biçiminde küçük kanama odakları, çürükler, iğne yerleri çevresinde kan toplanması, burun ve dişeti kanamaları ve düzensiz dölyatağı kanamaları gelir; bazen de kas içinde pıhtılaşmış kan birikmesi (hematom) görülür. Kapı toplardaman sisteminde kan basıncının yükseldiği olgularda bu durumdan kaynaklanan mide-yemek borusu kanama çok ağır olabilir. Öte yandan kanda amonyak düzeyinin yükselmesi ve karaciğer hücrelerinin kansız kalmasıyla da bir kısır döngü yerleşir.
Laboratuvar verileri hafif karaciğer yetmezliğidekilere benzer, ama daha şiddetlidir. İdrarda ürobilin daha yüksektir; protrombin etkinliği yüzde 70′in altına düşmüştür. Bromsülfoftalein testi 45 dakika sonunda karaciğerde temizlenmeyen miktarın yüzde 20′den fazla olduğunu gösterir.
AĞIR KARACİĞER YETMEZLİĞİ
Ağır karaciğer yetmezliği evresine geçiş akut karaciğer atrofisinde (doku gerilemesi) olduğu gibi bazen çok hızlıdır. Kronik karaciğer hastalıklarında ve özellikle sirozda ise yavaş ve aşamalıdır. Ama çeşitli etkenler bu süreci hızlandırabilir.
Hastalığın gelişmesini hızlandırıcı koşullar arasında mide-yemek borusu kanamaları, yineleyen enfeksiyonlar, bağırsaklarda aşın mayalanma, tiazit grubu idrar söktürücü ilaçların denetimsiz kullanımı, iğneyle karından birçok kez sıvı alınması ve buna bağlı elektrolit kaybı, akut alkolizm, morfin, barbi-türatlar, amonyum tuzu ya da metiyonin gibi maddeler ve aşırı proteinli beslenmesayılabilir.
Ağır karaciğer yetmezliğinde ortaya çıkan klinik tablo da çok çeşitli olabilir.
KARACİĞER YETMEZLİĞİNİN GENEL TEDAVİSİ
Birçok değişik karaciğer hastalığından kaynaklanabilmesi, farklı biçimlerinin bulunması ve ağırlığı değişen aşamalarının olması nedeniyle her karaciğer yetmezliğinde geçerli olabilecek bir tedavi belirlenemez. Her olguda hastanın kişisel özelliklerini ve bozulan karaciğer işlevlerini dikkate alarak tedaviyi planlamak hekimin görevidir. Öncelikle yapılması gereken karaciğer yetmezliğinin nedenlerini araştırmak ve tedavide bunu hedef almaktır.
Genel sağlık önlemleri ve beslenmeye dayalı tedavi.
Diyet (perhiz) tedavinin temelidir. Tedavide aşağıdaki koşullara uyulması gerekir:
• Orta boy ve ağırlıkta bir hasta günde 2.000-2.500 kalori ve vücut ağırlığının her kg’si için en az 1 gr protein almalıdır. Öğünlerde az miktarda ve sık aralıklarla yemek önerilir.
• Yeterli vitamin almalıdır. Alkolizme ve safra sistemine bağlı sirozda C vitamini desteği gerekir; özellikle sanlık olgularında K vitamini gereksiniminin belirteci olarak protrombin zamanı iyi denetlenmelidir.
• Özellikle alkolikler yüksek miktarda protein ve kalori almalıdır. Ödem oluşan ve karın boşluğunda sıvı biriken hastalarda sodyum ve su alımı sınırlanmalıdır (besinlerdekinden başka günde 1 İt su).
• Alkollü içkiler tümüyle yasaklanmalıdır. Hastanın beslenmeyle gerekli miktarda kalori alamadığı durumlarda ya da ağır karaciğer yetmezliğinde perhize ek olarak toplardamardan glikoz eriyikleri verilmelidir. Hastaya
– yüzde 10 (1 litre-450 kalori) ya da yüzde 20-40 (bu durumda flebiti önlemek için bir kateter aracılığıyla) glikoz eriyiği ya da
– damarları daha az tahriş etmesi nedeniyle yüzde 10 früktoz eriyiği verilebilir.
İleri yetmezlik olgularında hasta günün büyük bölümünü yatakta geçirmelidir. İlaç tedavisi
• Karaciğeri koruyucu ilaçlar
Çok çeşitli yapıda ilaçlar bu başlık altında toplanır, ama bunlardan hiçbirinin gerçekten etkili olduğu kanıtlanmamıştır.
Karaciğeri koruyucu ilaçların tedavide yaygın olarak kullanılmasının sağlam bir gerekçesi yoktur. Olguların büyük bölümünde de bunlar plasebo etkisinden fazlasını göstermez.
• Komplikasyonlara yönelik ilaçlar
Karaciğer yetmezliğinin tedavisinde gerçekten etkili ilaç yoktur, ama vücudun su toplaması, kanama gibi komplikasyonlara yönelik tedavi yapılır.