İleri sol ventrikül disfonksiyonu (LVD) ile birlikte koroner arter hastalığı (KAH) olan olguların tedavisi zor ve tartışmalıdır. İleri LVD'li olgularda tıbbi tedavinin, anginanın kontrolünü sağlamada yetersiz kaldığı ve uzun dönem yaşam oranının ve kalitesinin kötü olduğu bir gerçektir.[7
] Bu tür olgularda uygulanan cerrahi revaskülarizasyonun yaşam beklentisi ve kalitesi açısından giderek daha iyi sonuçlar verdiği bildirilmektedir. Sol ventrikül disfonksiyonlu olgulardaki CABG sonrası fonksiyonel kapasite ve LVEF'deki iyileşme birçok çalışmada gösterilmiştir.[8
]
Aorta koroner bypass sonrası hastaların takiplerinde fiziksel sağlık durumlarının yanı sıra sosyal aktivitelerinin ve zihinsel sağlık durumlarının sorgulanmasının, tedaviyi yönlendirme ve hastalığın prognozunun belirlenmesinde önemi şüphesizdir. İyi yaşam kalitesi kişinin fiziksel, sosyal, duygusal ve ekonomik kısıtlamaları olmadan dilediği şekilde yaşayabilmesidir. Kronik hastalıklarda hastanın günlük aktivitelerini kısıtlaması ve gelecekte hastalığın ilerleyeceği beklentisi; hastaları ve yakınlarını psikolojik ve sosyal yönden olumsuz etkilemektedir. Her ne kadar yaşam kalitesi soruları; sol ventrikül disfonksiyonlu ve kalp yetersizliği tedavisinde rutin olarak klinik takip yöntemleri içinde yer almıyor olsa da, hastaların kendilerini nasıl hissettiklerini belirleyerek, uygulanan tedavi yönteminin etkinliğini subjektif olarak değerlendirmeye yardımcı olabilir.[9]
Literatürde yaşam kalitesini sorgulayan farklı testlere rastlamak mümkündür. Bunlardan sıkça kullanılan “Minnesota living with heart failure” (MLHF) yaşam kalitesi testi 21 ana maddeden oluşur. Hastalardan her soruya 0 ile 5 arasında puan vererek değerlendirmeleri istenir.[10] Fiziksel, fizyolojik ve sosyoekonomik yaşam kalitesi ile ilgili soruları içerir. Bu testte sorulara puan verilmesi testin süresini uzattığı gibi, uygulanma sırasında karmaşıklığa ve hastayla iletişim sorunlarına neden olur. Sıklıkla kullanılan bir diğer yaşam kalitesi testi ‘SF 36'dır. Bu test 36 sorudan oluşur ve uygulanması aynı şekilde uzun zaman alan, hastanın uyumunun zor olduğu bir testtir.[11]
Sorulara “doğru” veya “yanlış” diyerek yanıt verilen “LVD-36” yaşam kalitesi testi, beş dakikadan daha kısa bir süre içerisinde uygulanabilmektedir. Bu nedenle sol ventrikül disfonksiyonlu hastalarda, “LVD-36” yaşam kalitesi ölçümü daha kolay uygulanıp tekrarlanabilme özelliğine sahiptir. “LVD-36” yaşam kalitesi testindeki sorular, hastaların yaşam kaliteleri düştükçe daha çok “doğru” yanıt vermeleri esasına dayanmaktadır. Sonuçlarımız, “LVD-36” anketinin sol ventrikül disfonksiyonlu hastaların fonksiyonel kapasitelerini değerlendirmede dolaylı olarak yol gösterici olduğunu göstermektedir. Bu test, hastalıkla ilgili yakınmaların yanı sıra, hastaların ruhsal yapılarını, günlük hayattaki aktivitelerini ve arzularını göstermektedir. Bulgularımız testte yer alan 36 soruda işaretlenen “doğru” seçeneği sayısının artmasına paralel olarak, olguların fonksiyonel kapasitelerinin azaldığını, dolayısıyla aralarında ters ilişki olduğunu göstermektedir.
“Doğru” seçeneği sayısı ile ekokardiyografik olarak belirlenen ejeksiyon fraksiyonları arasında ise anlamlı ilişki olmadığı dikkat çekmektedir. Literatürde, bizim elde ettiğimiz sonuçlarla uyumlu, fonksiyonel kapasite ile ejeksiyon fraksiyonu arasında anlamlı ilişki olmadığını gösteren benzer çalışmalar bulunmaktadır.[12-14] Bu da aortakoroner bypass'ın yararlılığını belirlemede ve hastaların ameliyat sonrası takibinde, ekokardiyografi ile ejeksiyon fraksiyonu ve sol ventrikül sistolik fonksiyonlarının takibi dışında, KPET ile belirlenen fonksiyonel kapasite ve yaşam kalitesi testlerinin yararını göstermektedir.
Çalışmamızda O'Lary ve Jones[5] tarafından geliştirilen, sol ventrikül sistolik disfonksiyonlu hastaların yaşam kalitelerini 36 soruda değerlendiren “LVD-36” yaşam kalitesi anketinin sonuçlarını, fonksiyonel kapasiteyi belirleyen KPET sonuçları ile karşılaştırarak, fonksiyonel kapasite ile yaşam kalitesi testi arasındaki ilişkiyi gösterdik.
Pik VO2 prognostik değerlendirmelerde önemlidir.[15] Düşük VO2 değeri olan olguların, yüksek mortalite riskine sahip oldukları bilinmektedir.[14] Olguların testte işaretledikleri doğru seçeneği sayısı ile pik VO2 arasında ters ilişki olduğu, doğru seçeneği arttıkça olguların pik VO2 değerlerinin düştüğü gözlenmektedir. LVD-36 yaşam kalitesi testi, dolaylı olarak hastaların yaşam beklentileri ve hastalık seyirleri açısından yol gösterici olabilir.
Solunumsal VO2 değeri, kardiyak output ile arteryel ve venöz sistemdeki oksijen farklılığının (AVO2) çarpımına eşittir. AVO2 değeri %15 ile %17 arasında değişkenlik göstermektedir; pik egzersizdeki VO2 değeri kardiyak outputun belirlenmesinde invaziv olmayan bir yöntemdir. Ankette verilen “doğru” sayısı ile ters ilişki olması, hastalarda kardiyak outputun azalmasına paralel yaşam kalitelerinin kötüleşmesini açıklamaktadır.
Dinamik egzersiz sırasında kas dokusunun anaerobik yolla enerji elde etmeye başladığı nokta anaerobik eşik olarak adlandırılır. Sağlıklı, antrenmansız bir kişide, aerobik metabolizmanın %50-60 seviyesinde, kanda laktik asit birikmeye başlar ve egzersiz ile düzeyi artar. Sonuçta metabolik asidoz gelişir. Bu durum, kanda karbonhidrat metabolizması ile tamponlanır ve refleks yolla hiperventilasyona yol açarak kandan solunum aracılığıyla CO2 atılımı artar. Kronik kalp hastalıklarında anaerobik eşiğin düşmesi beklenen bir bulgudur.[16] Bu çalışmada da sol ventrikül disfonksiyonlu hastalarda yaşam kalitesi azaldıkça, olguların anaerobik eşiklerinin de paralel olarak azaldığı gözlendi. Anaerobik eşiğin bir bakıma yorgunluğu simgelediği düşünüldüğünde olguların “doğru” seçeneği sayısı arttıkça, daha çabuk yoruldukları belirlendi.
Tüm ameliyat olmuş sol ventrikül sistolik disfonksiyonlu olguların; kendimi halsiz hissediyorum, geceleri sık sık uykudan uyanıyorum, huzursuzum, sinirli ve alınganım maddelerinde “doğru” seçeneğini işaretlemeleri dikkat çekiciydi. Düşük kardiyak output ve pulmoner konjesyonun hastaların yaşam kalitelerini ve ruhsal yapılarını ne derece olumsuz etkilediğini göstermektedir. Bu olgularda kardiyak medikal tedavinin yanında psikoterapik desteğin yararı göz ardı edilmemelidir.
Kalp yetersizliklerinde egzersiz kapasitesinin azalmasının aksine, egzersize verilen solunumsal yanıtta artış görülmektedir.[17] Bu olgularda anatomik ve ölü boşluğun arttığı bilinmektedir.[18] Bizim çalışmamızda da dakika ventilasyon hacmi ile sorulara verilen yanıtlar arasında ters ilişki olduğu, doğru sayısı arttıkça olguların düşük efor kapasiteleri ile birlikte düşük ventilasyon hacmine sahip oldukları belirlendi.
Çalışmayı sınırlayan nedenler. LVD-36 testinde yer alan bazı soruların ülkemizin kültürel, sosyal ve ekonomik durumu ile uyumsuzluk gösterdiği dikkat çekmektedir. Örneğin “çimleri biçmekte veya elektrikli süpürge kullanmakta zorlanıyorum” sorusunda olduğu gibi. Bu gibi maddelerle ilgili sorgulamada olgulara benzer iş güçleri yönünden açıklamalarda bulunmanın gerekliliği kanısındayız. Anket sonuçlarının, fonksiyonel kapasitesi çok iyi ve çok kötü olan olguları kolayca ayırt ettiği dikkat çekmektedir. Oysa Weber B ve C sınıflarına dâhil olgularda elde edilen sonuçları ayırt etmede anketin Weber A ve D sınıfına kıyasla daha az verimli olduğu düşünülebilir.
Sonuç olarak sol ventrikül fonksiyon bozukluğu olan hastalarda uygulanabilen “LVD-36” yaşam kalitesi anketi ile kardiyopulmoner egzersiz testi aracılığıyla belirlenen fonksiyonel kapasite arasında anlamlı bir ilişki saptanmıştır.
Aortakoroner bypass geçiren sol ventrikül disfonksiyonlu olgularda, ameliyatın yararlılığının değerlendirilmesinde, hastaların takibinde ve yaşam kalitesi sorgulanmasında “LVD-36” yaşam kalitesi testi kullanılabilir. LVD-36 testinin sol ventrikül disfonksiyonlu hastalarda yararlı, uygulaması ve tekrarlaması kolay bir test olduğunu düşünmekteyiz.