hemoliz
Hemoliz , kan hücrelerinin, yani yaşlanmanın doğal sürecini yansıtan eritrosit serilerinin fizyolojik yıkımıdır. Eritrosit serisinin kan hücrelerinin doğrudan tahrip edilmesi, hemolizin etkisiyle gerçekleşir ve rol genellikle bakteriyel toksinler gibi davranır.
Hemoliz nedenleri
Menşee bağlı olarak, hemolitik reaksiyonun gidişatının tüm varyantları, iki ana varyanttan birine atfedilebilir: doğal veya patolojik. Doğal hemoliz, retiküloendotel sistemlerin yapılarının normal çalışması koşuluyla, eritrosit kompozisyonunun "fizyolojik yenilenmesi" nin gerçekleştiği sonucu olan sürekli bir kimyasal süreç zinciridir.
Laboratuvar koşullarında gözlenen hemolitik reaksiyonların varyantları sıcaklık ve ozmotik hemolizdir. İlk hemoliz tipinde, hemolitik reaksiyon zinciri kritik düşük sıcaklıkların kan bileşenleri üzerindeki hareketi ile tetiklenir. Ozmotik hemoliz ile kan, hipotonik ortama girince eritrositlerin tahrip olur. Sağlıklı insanlar için% 0,48 NaCl aralığında olan eritrositlerin minimum ozmotik direnci tipik iken, eritrositlerin toplam yıkım oranı% 0,30'luk bir NaCl konsantrasyonunda gözlemlenir.
Hastanın bulaşıcı mikroorganizmaların etkisiyle endotoksemi bulunduğu bir durumda, biyolojik hemolizin gelişimi için koşullar yaratılır. Benzer hemolitik reaksiyon, uyuşmayan tam kan veya onun bileşenlerinin transfüzyonu sırasında da gözlenmektedir.
Hemolitik reaksiyonun bir başka varyantı, görünüşü kan üzerindeki mekanik etkiyle kolaylaştırılan mekanik bir hemoliz türüdür (örneğin, kan içeren bir tüpü sallayarak). Hemolitik reaksiyonun bu değişkeni, kalpteki protez kapakçık aparatı geçiren hastalar için karakteristiktir.
Aktif hemoliz özelliklerine sahip bir dizi madde vardır, bunlardan arasında yılan zehirleri ve böcek zehirleri en aktiftir. Hemoliz gelişimi, kloroform grubunun, benzinin ve hatta alkolün bir takım kimyasallarının etkisi ile ilerletilir.
Hemolitik reaksiyonun hasta etyopatogenetik formu için nadir bulunan ve aynı zamanda en şiddetli olan otoimmün hemolizdir; ortaya çıkışı, hastanın vücudunun eritrosit serisinin kendi kan hücrelerine karşı üretmesi durumunda mümkündür. Bu patolojiye vücudun ciddi anemi ve kritik olarak yüksek konsantrasyonda idrardaki hemoglobin salınımı eşlik eder.
Hemoliz semptomları ve bulguları
Bir kişinin patolojik hemoliz bulgusu göstermediği ve kırmızı kan hücrelerinin imhası, retiküloendotel sistem yapılarının hücre içi tipli olarak katılımıyla planlanan bir şekilde gerçekleştiği bir durumda, bir kişi tarafından hiçbir dış kanında kan kaybı hissedilmeyecektir.
Hemolizin klinik tablosu, yalnızca patolojik gidişinde gözlenir ve birkaç dönem içerir: bir hemolitik kriz veya akut hemoliz, bir hemifozisin subcompensated fazı ve bir remisyon süresi.
Akut hemoliz, hastanın sağlığını önemli ölçüde kötüleştiren, şiddetli bir seyirle karakterize olup uyumsuz kan bileşenleri transfüzyonu, vücuda ciddi bulaşıcı hasarlar ve ilaç gibi toksik etkilerle görülür. Bu durumun tehlikesi, hemolitik reaksiyonun o kadar yoğun olmasıdır ki, vücudun yeterli sayıda kırmızı kan hücresi üretimi için telafi imkanları yoktur. Bu bağlamda, hemolitik krizin klinik semptomatolojisi, bilirubin zehirlenmesi ve şiddetli anemik sendrom formlarından oluşmaktadır. İntraoperatif dönemde ortaya çıkan akut hemolitik krizin spesifik bulguları, yara yüzeyinin motivasyona bağlı aşırı kanamasının yanı sıra kateter üzerinden koyu renkli idrarın bırakılmasıdır.
Bilirubin zehirlenmesinin tezahürü, cildin renklenişinde, yoğun türemiş, ikterizm şeklinde bir değişmedir. Buna ek olarak, hasta besin alımı ile bağlantılı olmayan şiddetli mide bulantısı ve çoklu kusma, karın boşluğu bölgesinde belirgin bir lokalizasyonu olmayan belirgin bir ağrı sendromu ile ilgilidir. Şiddetli hemolitik krizde hastada yıldırım hızı ve çeşitli derecelerde bozulmuş bilinçle konvülsif sendrom gelişir.
Anemik sendromun bir yansıması olan belirtiler, zayıflık ve normal fiziksel aktivite yapamama, cildin görsel solukluğu, dispne biçimindeki solunum bozuklukları ve hastanın objektif bir incelemesiyle başarısız olabilir; sistolik üfürüm sıklıkla kalpteki tepenin oskültasyonu projeksiyonunda saptanır. Hücre içi patalojik hemolizin patognomonik semptomu, dalak ve karaciğerin büyümesidir ve intravasküler hemoliz, idrarın koyulaşması şeklinde değişmesi ile karakterizedir.
Akut hemolizin spesifik bir görünümü, şiddetli bilirubinemi ve hemoglobinemi, trombositopeni ve fibrinoliz faktörlerinde azalma, hemoglobinüri ve kreatinin ve üre skorunda belirgin bir artış şeklinde kan ve idrar analizinde spesifik değişikliklerin ortaya çıkmasıdır.
Hemolizin subcomponentasyon evresinde, eritroid kemik iliğiyle kan hücrelerinin oluşum süreçleri aktive olur, bu nedenle klinik bulguların şiddeti azalır, ancak deri bulguları ve hepatosplenomegali devam eder. Hemolizin bu evresindeki anemik sendroma pratikte rastlanmaz ve klinik çalışmada kandaki rejeneratif süreci yansıtan retikülosit sayısı artar.
Hemolitik reaksiyonun özel bir formu hemolitik hastalıktır ve bu da çocuklarda yenidoğan döneminde görülür. Doğum öncesi dönemde dahi, anne ve fetüsün kan göstergelerinin uyumsuzluğundan kaynaklanan hemolitik bulgulara sahiptir. Hemoliz reaksiyonunun gelişme yoğunluğu, hamile bir kadının kanda antikor titresinde artışa karşı açık bir korelasyon bağımlılığına sahiptir.
Yenidoğanlarda hemolizin klinik görünümü üç klasik seçeneğe göre ilerleyebilir. Çocuğun iyileşmesi için en elverişli olan, ölü doğum riskinin önemli derecede arttığı şişmiş bir formdur. Yumuşak dokuların eksprese edilen şişme özelliğine ek olarak, doğal boşluklarda (plevral, perikard, abdominal boşluk) aşırı miktarda sıvı birikimi vardır.
İkolfik sendrom, cildin, amniyon sıvısı ve orijinal yağın renklenmesinde bir değişiklikle kendini gösterir. Çocuğun, santral sinir sisteminin yapılarında, konvulsif hazır olma, sertlik ve opistotonus, okülomotor bozukluklar ve "güneşi ayarlama" semptomları şeklinde toksik hasar bulguları olduğuna dair işaretler vardır. Bu belirtilerin ortaya çıkması ölümcül olabilir.
Yenidoğan bir çocuğun anemi sendromunda kural olarak belirgin klinik belirtiler eşlik etmez ve sadece laboratuar analizindeki değişikliklerden oluşur. Yeni doğmuş bir çocukta olumlu hemoliz bulunan anemik sendromun süresi, kural olarak, üç ayı geçmez.
Hemoliz türleri
İnsan vücudunun tüm organlarının ve sistemlerinin normal şekilde çalışması koşuluyla, eritrosit oluşum süreçleri ve yok edilmesi dengelidir. Eritrosit kan hücrelerinin imha sürecinin tercihli lokalizasyonu, ana temsilcileri dalak ve karaciğer olan retiküloendotel sistemin yapıları olup eritrositin parçalanması ve ardından eritilmesi görülmektedir. Yaşlandıkça, kırmızı kan hücreleri elastikiyetini kaybederler ve kendi biçimlerini değiştirme yeteneklerini kaybederler ve bu da dalak sinüslerinden geçmesini zorlaştırır. Bu işlemin sonucu, dalakta eritrositlerin tutulması ve daha sonradan tutulmasıdır.
Aslında, kan dolaşımında dolaşan tüm alyuvarlar splenik sinüsler vasıtasıyla geçer ancak toplam kütlenin sadece% 10'u geçer. Vasküler sinüslerin fenestralarının, eritrosit serisinin standart kan hücresinin çapından daha düşük bir lümenine sahip olması nedeniyle, zarfın rijiditesinde farklı olan eski hücreler sinüzoidlerde tutulur. Ardından, dalak sinüsleri bölgesinde düşük asidite ve düşük glikoz konsantrasyonu nedeniyle kırmızı kan hücreleri metabolik bozukluklara maruz kalırlar. Eritrosit sinüslerinde ertelemenin yok edilmesi, dalakta sürekli olarak bulunan makrofaj hücrelerinin yardımıyla gerçekleşir. Dolayısıyla, hücre içi hemoliz, retiküloendotelyal sistemin makrofajları tarafından eritrosit serisinin kan hücrelerinin doğrudan tahrip edilmesidir.
Eritrosit yok etme işleminin birincil lokalizasyonuna bağlı olarak, iki ana biçim ayrılır: hücre içi ve damar içi hemoliz.
Ekstravasküler hemoliz, retiküloendotelyal yapıların normal işleyişi koşuluyla eritrositlerin% 90'ını yok eder. Hemoglobinin tahrip edilmesi demir ve globin moleküllerinin birincil klivajından ve hemoksigenazın etkisi altında biliverdinin oluşumundan oluşur. Daha sonra enzimatik reaksiyonlar zinciri başlatılır ve nihai ürünü bilirubinin oluşması ve toplam kan akışına girmesidir. Bu aşamada, hepatositlerin aktivasyonu gerçekleşir ve bunun fonksiyonu kan plazmasından bilirubin emilimine yöneliktir. Hastanın kandaki bilirubinin konsantrasyonunda belirgin bir artış yaşadığı bir durumda, bazıları albumin'e bağlanmaz ve böbreklerde filtrelenir.
Bilirubinin plazmadan adsorbe edilmesi karaciğer parankiminde taşıma sistemi yapılarının aktivasyonu ile oluşur ve bundan sonra glukuronik aside konjuge edilir. Bu kimyasal dönüşüm, etkinliği doğrudan hepatositlerin durumuna bağlı olan çok sayıda enzimatik katalizörün katılımıyla gerçekleşir. Yeni doğmuş çocuğun karaciğer enzimatik aktivitesi düşüktür ve bu nedenle çocuklarda aşırı hemoliz nedeni, karaciğerin bilirubine oldukça hızlı bir şekilde bağlanamamasıdır.
Eşlenik hemoglobinin daha da dönüşümü, diğer kompleksleri (fosfolipidler, kolesterol, safra tuzları) içeren safra ile birlikte hepatosit ile izolasyonundan oluşur. Safra kanallarının lümenlerinde bilirubin, enzim dehidrojenaz'ın etkisi altında ve duodenumun yapıları tarafından absorbe edilen ve karaciğerde daha fazla oksidasyona maruz bırakılan ürobilinojenin oluşumu altında bir zincir değişim geçirir. İnce bağırsakta absorbe edilmeyen bilirubinin bir kısmı, yeni bir form olan steroksilibinogen oluştuğu ince bağırsağa girer.
Sterokilinojenin çoğu kalorik kütlelerle atılır ve geri kalan kısım ürobilin formunda idrarla atılır. Bu nedenle, eritrositlerin yoğun hemolizi sterolibulin konsantrasyonunun belirlenmesi yöntemi ile izlenebilir. Aynı zamanda, hemoliz yoğunluğunu değerlendirmek için ürobilinojen konsantrasyonunda bir artış düşünülmemelidir; hemolizin artması durumunda değil, aynı zamanda hepatosit kütlesinin morfolojik ve işlevsel hasarında da artmaktadır.
Artmış intraselüler hemoliz sürecini yansıtan temel tanı ölçütleri, bilirubin'in konjuge fraksiyonunun konsantrasyonunda bir artışın yanı sıra stercobilin ve ürobilinin doğal biyolojik sıvılarla salımında keskin bir artış olmasıdır. Patolojik hücre içi hemoliz gelişimi, hastadaki eritrosit zarının kalıtsal olarak düşüklüğü, hemoglobin üretiminin ihlali ve ayrıca fizyolojik sarılıkla birlikte görülen eritrosit serisinin aşırı sayıda kan hücresi tarafından kolaylaştırılır.
Fizyolojik intravasküler hemoliz ile eritrosit serisinin kan hücrelerinin tahribatı doğrudan dolaşımdaki kan akışında gerçekleşir ve bu tür hemolitik reaksiyonun oluşumu bozunan eritrositlerin toplam kütlesinin% 10'unu aşmaz. Normal bir intravasküler hemoliz reaksiyonuna, hemoglobin salınması ve bunun plazma globulinlerine bağlanması da eşlik eder. Ortaya çıkan kompleks, retiküloendotel sistemin yapılarına girer ve daha ileri dönüşümlere uğrar.
Masif intravasküler hemoliz, plazma globulinlerinin hemoglobin bağlama kapasitesinde azalma ile birlikte görülür ve üriner sistem yapıları boyunca büyük miktarda hemoglobin salınımı şeklinde yansıtılır. Böbreklere giren hemoglobin, yapılarında böbrek tübüllerinin epitel yüzeyinde hemosiderin birikimi şeklinde bir değişime neden olur ve bu da boru şeklindeki yeniden emiliminde bir azalmaya ve serbest hemoglobin ile idrarın serbest bırakılmasına neden olur.
Hemoglobineminin tezahür derecesi ile serbest hemoglobin serbest bırakma yoğunluğu arasında idrarda net bir korelasyon bulunmadığı dikkate alınmalıdır. Böylece, kandaki hemoglobin konsantrasyonunda hafif bir artış olsa bile, plazmanın azaltılmış hemoglobin bağlama kapasitesi hemoglobinüri gelişimine eşlik eder. Bu nedenle, hemoliz akışındaki artmış intravasküler varyantın başlıca belirteçleri, idrar ve kandaki serbest bilirubin konsantrasyonundaki artışa eşlik eden hemosiderinüridür.
İntravasküler hemolizin patolojik varyantının gelişimi, toksik, otoimmün, paraziter genezin çeşitli patolojik durumları tarafından teşvik edilmektedir.
Hemoliz tedavisi
Akut hemolitik krizin acil koşullar kategorisine ait olduğu göz önüne alındığında, uzmanlar tıbbi ve tıbbi olmayan bileşen de dahil olmak üzere bu kategoride hastalar için acil bakım sağlamak için tek bir algoritma geliştirdi. Akut dönemdeki hemolitik krizlerin küfür belirtileri yalnızca resüsitasyon bölümünün yatakları üzerindeki hematolojik profilin hastane ortamında uygulanmalıdır.
Hemolizin hemoglobin kritik bir azalması ile eşlik ettiği bir durumda, tek etkili yöntem, eritrosit kütlesinin hastanın vücut ağırlığının 1 kg'sı başına 10 ml'lik hesaplanmış bir günlük hacimde transfüzyonudur. Aritmik bir krizin mevcut belirtileri durumunda, transfüzyon tedavisinin anabolik steroidler (Retabolil 25 mg, her 2 haftada bir kez) ile takviye edilmesi önerilir.
Akut otoimmün hemoliz bulgusu hastada glukokortikosteroid ilaçların temelini oluşturmaktadır. Prednisolon için başlangıçtaki günlük doz 60 mg'tır, ancak bazı durumlarda doz 150 mg'a kadar çıkabilir. Krizi bastırdıktan sonra dozajı (günde 5 mg'dan fazla olmamak üzere) 30 mg düzeyine kademeli olarak azaltmak önerilir. Dozun daha da azaltılması, ilacı tamamen çekilene kadar her beşinci günde bir daha küçük 2.5 mg doz almayı gerektirir.
Glukokortikosteroid ilaçlarla tedavinin 7 ay veya daha uzun remisyon süresi şeklinde uygun bir etkiye sahip olmadığı bir durumda, dalak çıkarmak için hastaya bir ameliyat yardımı yapılması önerilir.
Refrakter otoimmün hemoliz formları, glukokortikosteroid ilaçların ve immünosüpresif ilaçların (Imuranın günlük kg dozunda 1.5 mg / kg hasta ağırlığında eşzamanlı kullanımı) ima edilmesini gerektirir.
Hemolitik krizin derin aşaması, Coombs testinden sonra eritrosit kütlesinin transfüzyonuyla iyileştirilmelidir. Akut hemoliz seyrinde genellikle görülen hemodinamik bozuklukları tutmak için Reogluman'ın intravenöz uygulanması, hastanın kilosu başına 1 kg'lık hesaplanan 15 ml'lik bir dozda önerilmektedir.
Hastada üre ve kreatinin artışının varlığı hemodiyalizin temelini oluşturmaktadır. Tekniğin ihlal edilmesi ve diyaliz sıvısının bileşiminin değiştirilmesinin kendisi, artmış bir hemolitik reaksiyonun oluşumunu tetikleyebileceğini unutmamalısınız.
Böbrek yetmezliğinin gelişimini önlemek için, hemoliz hastalarında, 5 g dozda sodyum bikarbonat ve 0.25 g dozda Diacarb eşzamanlı ağızdan alınması önerilmelidir.
Yenidoğan dönemindeki çocuklarda hemoliz tedavisinde Rh negatif kan transfüzyonunun ilk replasmanı yapılır. Enjekte edilen kanın gerekli miktarı 150 ml / kg'dir. Kan transfüzyonu, yeterli glukokortikosteroid tedavisi (kısa süreli olarak 8 mg'lık bir intramusküler Kortizon dozu) ile kombine edilmelidir. Признаки поражения структур центральной нервной системы нивелируются после применения Глютаминовой кислоты в дозе 0,1 г перорально.
К не медикаментозным методам профилактики рецидивирования гемолиза у новорожденных является отказ от грудного вскармливания.
Гемолиз – к какому врачу следует обратиться ? При наличии или подозрении на развитие гемолиза следует незамедлительно обратиться за консультацией к таким врачам как гематолог или трансфузиолог.