Giriş
Plasenta ovulasyondan 13–15 gün sonra oluşmaya başlar. Plasentanın normal implantasyonu gebeliğin başarısı için gereklidir. Sitokinler, steroid hormonlar, immünolojik faktörler, prostaglandinler ve diğer bazı mediatörler başarılı plasentasyon için gereklidir.[1] Plasenta fetüsün intrauterin gelişiminden sorumlu olan insan vücudundaki en büyük endokrin organdır.[2] Doğum eyleminin üçüncü evresinde plasentanın doğumu gerçekleşir.[3]
Tüm plasentalar klinisyen tarafından incelenmelidir. İncelemede membranların maternal yüzünün bütünlüğüne, retroplasental hematom varlığına, kordonda hematom ve membranöz damarlarda rüptür olup olmadığına bakılmalıdır. Plasentada 15–40 arasında kotiledon, 200’e kadar da lobül varlığı bildirilmektedir.[4]
Gebelik süresince fetal gelişim için gerekli olan tüm maddeleri plasentadan fetüse transfer etme, atık maddeleri de yeniden plasentaya iletme görevini yerine getiren umbilikal kord,[5] iki arter (damar duvarı kalın, iç ağzı dar, birbirine benzeyen iki damar) ve bir ven yapısından (iç ağzı geniş, damar duvarı ince) oluşur. Kıvrılmamış göbekte arterler saat 4 ve 7, ven ise saat 12 hizasında görülür.[6]
Doğum anında plasentanın gözlem ile genel incelenmesinin yapılması gerekmektedir. Ebe ve hemşirelerin plasenta ve kordonda anormallik gördüğü an durumu hekime bildirmesi önem arz etmektedir. Bu nedenle kanıt temelli uygulamaların benimsenmesi konusunda ebe ve hemşirelerin bilinçlendirilmesi gereklidir.[3,4] Bu doğrultuda çalışma; doğumhanede ve kadın doğum acilinde çalışan ebelerin plasenta ve göbek kordonu hakkındaki mevcut bilgi durumunu ve konu hakkında verilen eğitimin bilgi durumuna katkısını belirlemek amacıyla planlandı.
Yöntem
Çalışma 31 Eylül – 31 Aralık 2016 tarihleri arasında bir eğitim araştırma hastanesinin doğumhane ve doğum acil kliniklerinde çalışan ebelerin plasenta ve umbilikal kordon hakkında bilgi durumlarını değerlendirilmesi amacıyla tek gruplu ön test, tekrarlı son test tasarımlı prospektif ve tanımlayıcı ilişki arayıcı tipte planlandı.
Araştırmada şu sorular yanıtlandı:
- Ebelerin plasenta ve umbilikal kordon hakkında bilgi durumu hangi düzeydedir?
- Ebelere yapılan eğitim sonrası 1. ve 3. ayda bilgi düzeyleri eğitim öncesine göre değişkenlik gösterir mi?
Araştırmanın evreni ve örneklemi
Araştırmanın evrenini Sakarya il merkezinde bulunan bir üniversite eğitim ve araştırma hastanesinin 2 kampüsünde bulunan ebelerin hepsi (n=34), örneklemi ise çalışmaya katılmaya gönüllü ve sözel olarak bilgilendirilmiş 34 ebe (katılım %100) oluşturdu.
Araştırmanın uygulanması
Gerekli kurumsal ve etik kurul izni alındıktan sonra veri toplanmaya başlandı. Araştırmaya dahil edilen ebelere, 10–11–13 kişilik gruplar halinde, 3 oturumda eğitim konusundan habersiz olarak ön test uygulanıp soruların cevaplarını içeren powerpoint sunum yapıldı. Çalışmadan 1 ay sonra ve 3 ay sonra aynı kişilere ulaşılarak ön testte kullanılan sorularla son test tekrar uygulandı. Çalışma gönüllü katılımcıların %100’nün (n=34) katılımı ile gerçekleştirildi. Araştırmacılar tarafından literatüre dayalı 24 sorudan oluşan soru formu ve kişileri tanımlayıcı demografik özellikleri içeren anket formu hazırlandı. Doğru yanıtlara “1”, yanlış yanıtlara “0” puan verildi. Sorulara verilen cevaplar doğrultusunda puan ortalamaları elde edildi. Puanın yükselmesi bilgi durumunun arttığını gösterdi ve olumlu bir durum olarak değerlendirildi.
Veri toplama araçları
Veriler, demografik özellikleri içeren “Bilgi Formu” ve “Plasenta ve Umbilikal Kordon Bilgi Soruları Formu” ile yüz yüze görüşme tekniği uygulanarak toplandı.
Bilgi Formu; araştırmacılar tarafından ilgili literatür doğrultusunda geliştirilmiş olup, hemşirelerin yaşı, cinsiyeti, medeni durumu, eğitim durumu ve çalışma yılını belirlemeye yönelik bilgileri içermektedir.
Plasenta ve Umbilikal Kordon Bilgi Soruları Formu; plasenta anomalileri, doğumda plasenta çıkarma manevraları, umbilikal kordonun yapısı ve anomalileri, miad ve prematüre bebeklerde göbek kordonuna yaklaşım gibi konulara yönelik soruları içermektedir.
Verilerin analizi
Verilerin analizi SPSS 20.0 istatistik programı (SPSS Inc., Chicago, IL, ABD) kullanıldı. Sayısal verilerde ortalama ve standart sapma (ort±SS), en düşük ve en yüksek değerler ifade edilirken, kategorik verilerde sayı ve yüzdelere bakıldı. Verilerin normal dağılımlarına Kolmogorov-Smirnov testi ile bakılmış olup, normal dağılım göstermediği görüldü. İkiden çok bağımlı grupların ortalamalarının karşılaştırılmasında veriler parametrik özellikleri sağlamadığından Friedman testi, ikili grup karşılaştırmasında Kruskall-Wallis testi kullanıldı. Tüm veriler için istatistiksel anlamlılık düzeyi p<0.05 olarak alındı.
Araştırmanın sınırlılıkları
Araştırma örneklemini sadece Sakarya il merkezinde bulunan 2 hastane çalışanı ebeler oluşturdu. Bu nedenle araştırma sonuçlarının genellenemeyeceğini düşünüyoruz.
Bulgular
Çalışmaya dahil edilen hemşirelerin yaş ortalaması 37.23±6.19 (dağılım: 25–51), %52.9 u lisans mezunu, %88.2’si evli, toplam mesleki deneyim süresi 15.88±6.90 ve aynı birimde ortalama 7.5 (dağılım: 1–26) yıldır görev yaptığı görüldü (Tablo 1).
Ebelerin plasenta hakkındaki bilgilerini ölçmeye yönelik sorulardan plasentanın doğumu dördüncü evrede gerçekleşir sorusunu %70.6, plasentanın serviks ağzını kapatmasına ablasyo plasenta denir sorusunu %26.5, villuslar miyometriuma girmişse plasenta inkreata olarak tanımlanır sorusunu %73.5, rest plasenta uterin kontraksiyonlarını artırarak uterus involüsyonunu hızlandırır sorusunu %52.9 oranında yanlış bildikleri saptandı.
Umbilikal kordonun bir maternal bir de fetal yüzünün bulunduğu bilgisini %74.9, iki arter bir ven olduğu bilgisini %55.9, bir arter bir ven bulunmasının problem olmadığı yorumunu %38.2, mekonyumun göbek kordonunu boyamasının fetal distres göstergesi olduğu bilgisini %35.3, yenidoğan kan değişiminin göbekten yapıldığını %20.6, omfaloselin tanımını %52.9, gastroşizisin tanımını %55.9 oranında yanlış yanıtladıkları belirlendi.
Göbek pelvis seviyesinde klemplenmeli bilgisini %35.3, göbek klempleme süresinin yaklaşık 30–60 saniye olması gerektiğini %35.3, problemsiz miad bebek doğumunda göbek kordonu bebeğe doğru sıvazlanmamalı kuralını %14.7, prematüre bebek doğumunda ise göbek kordonu bebeğe doğru sıvazlanmalı kuralını %64.7, göbeğin doğumdan sonra düşme süresinin ortalama 7–10 gün olduğunu %91.2, miad ve prematüre bebeklerin göbek düşme süresi arasında farkın olduğunu %35.3, kordon sarkmasında steril yaklaşımın gerekli olduğunu %35.3 oranında doğru yanıtladıkları görüldü. Pregestasyonel diyabetli gebelerde small for gestational age’li (SGA) bebek olabileceğini ebelerin %44.1’inin, gestasyonel diyabetli gebelerde large for gestational age’li (LGA) bebek olabileceği ebelerin %91.2’sinin doğru yanıtladığı saptandı.
Katılımcıların ön test, 1. ayın ve 3. ayın sonunda yapılan son test bilgi puanlarında anlamlı artış olduğu belirlendi (Şekil 1).
Tablo 2’de verilen ebelerin 3 farklı zamanda ölçülen bilgi durumları arasında fark olup olmadığı Friedman testi ile değerlendirildi ve gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık olduğu görüldü (c2=65.786, p=0.000).
Hangi gruplar arasında anlamlı farklılık olduğu görmek için Bonferroni düzeltmeli Wilcoxon testi kullanıldı. Çalışmada 3 karşılaştırma olduğu için ikili karşılaştırmalarda anlamlılık düzeyi %95 güven ile 0.05/3=0.017 değeri temel alındı.
Tablo 3’e göre; katılımcıların eğitim öncesi puan ortalaması (12.88±2.15), eğitimden 1 ay sonraki puan ortalamasına göre (21.61±1.75) düşük bulunmuş olup; öncesi ve sonrası bilgi puan ortalamaları arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı idi (p<0.001). Çalışmaya dahil edilen bireylerin eğitim öncesi puan ortalaması (12.88±2.15), eğitimden 3 ay sonraki puan ortalamasına göre (23.23±0.85) düşük bulunmuş olup, öncesi ve sonrası bilgi puan ortalamaları arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı idi (p<0.001). Benzer şekilde eğitimden 1 ay sonraki puan ortalaması (21.61±1.75), eğitimden 3 ay sonraki puan ortalamasına göre (23.23±0.85) düşük bulunmuş olup; öncesi ve sonrası bilgi puan ortalamaları arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı idi (p<0.001).
Tablo 4’te farklılıkların hangi yönde olduğunun belirlenmesi için çeyrekler arası genişlik verileri sunulmuş olup, buna göre bilgi puanı değeri ölçümler ilerledikçe arttığı görülmektedir.
Tartışma
Plasentanın yapı ve fonksiyonu gebelik sırasında anne, fetüs ve yenidoğanın sonraki hayatında önemlidir.[7] Doğum sırasında bebeğin doğumu ile umbilikal kordun klemplenmesine kadar geçen sürede kanın plasentadan bebeğe transferi ‘plasental transfüzyon’ olarak tanımlanmaktadır. Prematüre anemisini önleme amacıyla tanımlanmış iki tür plasental transfüzyon yöntemi vardır. Bu yöntemler kordon klemplenmesinin geciktirilmesi (KKG) ve umbilikal kordun sağımıdır (UKS). Doğum sonrası KKG ile transfüzyon hacimleri çok farklılık göstermesine ve birçok çalışmada anlamlı yüksek hemoglobin değerleri elde edilememesine karşın prematüre bebeklerde plasental transfüzyon için KKG yönteminin uygulanması önerilmektedir. KKG yönteminin 24–32 hafta arası prematüre bebeklerde anlamlı bir hemoglobin veya hematokrit farkı oluşturmasa da, uygulanabilir olduğu, erken dönemde kan basıncında düzelme sağladığı ve ileri dönemde intraventriküler kanama ve geç başlangıçlı sepsisten koruyucu olduğu gösterilmiştir.[8]
Amerikan Pediatri Akademisi (APA), doğumda KKG uygulamasını önermekte olup[9] her doğumda KKG uygulanmaması gerektiğini de bildirilmiştir. Yenidoğanın klinik durumu uygun değilse, acil resüsitasyon ihtiyacı varsa KKG yerine UKS önerilmektedir.[10] Son yıllarda göbek bağlanmasının 2–3 dakikaya göre 30–45 saniye geciktirilmesinin benzer, daha iyi sonuçlar verebildiği yapılan çalışmalarla bildirilmiştir. Hemen resüsitasyon gerektiren durumlarda kordonun bebeğe doğru sağımı test edilmiş ve etkili bulunmuştur.[11] Oliveira ve ark. 2500 g’dan küçük, 37 hafta altında doğan (n=555) prematüreler ile yaptıkları çalışmalarında 60. saniyede göbek klemplemesinin anemi riskini azalttığını vurgulamışlardır.[12]
Tek arterin olması Potter sendromu gibi bazı anomalilere eşlik edebilir.[13] Göbek kordonundaki ven ve arter sayısının doğumu yöneten ebe tarafından bilinmesi, bir arteri olan yenidoğanın erken tanılanıp gerekli tetkikler için pediatriste yönlendirmesi bebek açısından oldukça önemlidir.
Gebelik öncesindeki dönemde diyabet tanısı alanlar pregestasyonel, ilk kez gebelikte ortaya çıkan diyabet de gestasyonel diabetes mellitus olarak tanımlanır. Pregestasyonel diyabette prematüre ve SGA bebek doğum riski vardır. Gestasyonel diyabette ise LGA bebek üç kat daha fazladır.[14–16] Ebelerin pregestasyonel ve gestasyonel diyabetli gebelik esnasında doğacak bebeğin özelliklerini bilmeleri riskli yenidoğanı tanımaları açısından önemlidir.
Üçüncü evrenin aktif yönetiminin bir parçası olarak plasentanın doğmasına yardımcı olmak için iki basit girişim (manevra) uygulanmaktadır.[17,18] Bu girişimler fundal basınç (Crede) ya da kontrollü olarak kordonun çekilmesidir (Brandt-Andrews). Crede manevrası, bir elin uterusun fundusuna yerleştirilmesini ve plasentanın ayrılmasına ve doğmasına yardımcı olmak için fundusun başparmak ve diğer parmaklar ile sıkıştırılmasını içermektedir. Brandt-Andrews manevrası, bir el alt abdomene yerleştirilerek umbilikal kordonun yukarıya doğru karşıt basınç sürdürülerek çekilmesini ya da kordon bir el ile hafif traksiyona alınırken diğer el ile simfizis pubis üzerinden uterusun yukarı doğru sıvazlanmasıdır.[19] Manevralar ile tanımlarını eşleştirmede ebeler zorlanmış olup iki manevrayı doğru tanımlayanlar %41.2 oranında bulunmuştur.
Ablasyo plasenta, plasenta previa, plesanta yapışıklığı gibi anomalilerde gebelik süreç yönetimi antenatal bakım ile yönetilebilir.[20,21] Gastroşizis ve omfalosel en sık (3/10.000) görülen fetal karın duvarı defektlerindendir. Gastroşizisde göbek bağının sağında nadiren de solunda olabilen açıklıktan bağırsaklar, bazen de karın içi diğer organlar dışarıya çıkabilir. Omfoloselde ise göbek kordonu içinde dışarıya doğru oluşan bir fıtıklaşmış kesesi mevcuttur.[22] Katımcıların yaklaşık yarısı bu anomalileri doğru tanımlayamamışlardır. Doğumda aktif rol oynayan ebelerin bu anomalileri bilmesi ve uygun yaklaşımda bulunabilmesi gerekir.
Yenidoğanın ilk dışkısı mekonyum olarak adlandırılır ve doğumdan sonraki 24–48 saat içinde dışkılama beklenir.[23] Plasental yetmezlik, preeklampsi, oligohidramniyos, annenin uyuşturucu kullanması gibi durumlarda intrauterin mekonyum çıkışı olabilir.[24] Mekonyumla boyalı amniyotik sıvı normal gebeliklerin %5–24’ünde (ortalama %13) görülür (pretermde%5.1, termde %16.5, posttermde %27.1) ve olası bir fetal distres göstergesidir.[25] Choi ve ark. yaptıkları çalışmada mekonyum boyalı doğan bebek oranını %10.6 (71/671) olarak bulmuşlardır.[26] Mekonyum aspirasyonuna bağlı hava yollarında mekanik tıkanıklık, sürfaktanın inaktivasyonu ve pulmoner hipertansiyona bağlı solunum sıkıntısı sendromu oluşmaktadır.[27] Bu bebeklerin 1/3’ünün entübasyon ihtiyacı olmaktadır.[28] Doğumda anahtar rolü olan ebeler yenidoğan canlandırması, doğum salonunda bebeğin ilk bakımı konusunda yeterli bilgiye sahip olmalı, süreci etkin ve hızlı başlatabilmelidir.
Sonuç
Çalışma ebelerin plasenta ve umbilikal kordon ile ilgili bilgilerinde yeterli olmadığı, bu nedenle gebelere ve yenidoğana bakım veren ebelerimizin bilgi olarak güçlendirilmesi gerektiği düşünülmektedir. Mezuniyetten sonra da hizmet içi ve iş başı eğitimlerle mesleki bilgilerinin desteklenmeleri mümkündür. Alınan geri bildirimler sonucunda ebeler verilen eğitim ile rutin yaptıkları uygulamaları daha bilinçli yaptıklarını, var olan bilgilerini güncellediklerini ifade edilmişlerdir. Bu tür eğitimlerin mesleki eksiklerin giderilmesi amacıyla kullanabileceği sonucuna varılmıştır.