Menenjit ve Ensefalit nedir?
Menenjit beyni ve omuriliği saran üç zarın (meninks) iltihaplanmasıdır. Ensefalit beynin iltihaplanmasıdır. Meningoensefalit hem beyin hem de meninkslerin iltihaplanmasıdır. Bu bozuklukların nedenleri bakteri, virüs, mantar veya parazit enfeksiyonudur. Menenjit ve ensefalit akut veya kronik olabilir; şiddet dereceleri hafif, kendi kendine sınırlı veya ölümcül olabilir. Eşlik eden iltihaplanma ve şişlik beyin ve sinir dokusuna baskıyı artırır. Bu durum kontrol ettikleri sinirlerin ve organ sistemlerinin işlevlerini engelleyebilir veya kalıcı olarak hasara uğratabilir.
Menenjit ve ensefalit beyni kan dolaşımından ayıran ve kan ile beyin-omurilik sıvısı arasında maddelerin dağılımını düzenleyen kan-beyin bariyerini bozabilir. Kan-beyin bariyeri büyük moleküllerin, toksinlerin ve kan hücrelerinin büyük bir bölümünü beyinden uzakta tutmaya yardımcı olur. Bu bariyer bozulursa beyin-omurilik sıvısında beyaz (WBC-lökosit) ve kırmızı kan hücreleri (RBC-eritrosit), bağışıklık sisteminin kimyasal maddeleri, toksinler, giderek artan miktarlarda protein ve iltihaplanmaya neden olan mikroplar bulunabilir. Beyin-omurilik sıvısı (BOS) normal olarak beynin ve omuriliğin çevresinde serbestçe akan berrak suya benzer bir sıvıdır. Menenjit ve ensefalitte BOS sıvısının akışı yavaşlayabilir veya tıkanabilir. Bu BOS basıncının artmasına neden olarak beyin ve omurilik üzerine basıyı artırabilir. Sonuçta beyne giden kan akımı azalır.
Menenjit
Menenjit olgularının çoğu bakteri veya virüs enfeksiyonuna bağlıdır. Enfeksiyon, meninkslerden başlayan birincil enfeksiyon şeklinde olabilir. İkincil enfeksiyon vücudun başka bir yerinde yerleşik enfeksiyondan yayılabilir. Viral menenjit en sık görülen menenjit formudur. Genellikle hafif-orta derecede ve kendi kendine sınırlıdır. Viral menenjit etkeni sıklıkla bir enterovirüs veya bir herpes virüsü olabilir (bkz Ensefalit).
Bakteriyel menenjitin genellikle bir tıbbi acil olduğu düşünülür. akut olgular aniden ortaya çıkabilir, saatler içinde veya birkaç günde hastalık belirtileri kötüleşebilir. Hızlı tanı ve tedavi kritik önem taşır. Tedavi edilmemiş bakteriyel menenjit genellikle ölümcüldür. Birçok farklı türden bakteri bu hastalığa neden olabilmesine rağmen en sık görülen nedenler :
- Streptococcus pneumoniae – pnömokok menenjiti denilir. En sık görülen bakteriyel menenjit formudur. İki yaş altı bebekler ve bağışıklık sistemi yetmezliği olanlar en büyük risk altındadır.
- Neisseria meningitidis – meningokok menenjiti denilir. Öğrencilerde, bebeklerde, çocuklarda, bağışıklık sistemi baskılanmış olanlarda görülür. Çocuklarda ve genç erişkinlerde bakteriyel menenjitin önde gelen nedeni olup son derece bulaşıcıdır.
- Haemophilus influenza tip b
- B grubu streptokok, Escherichia coli, Listeria monocytogenes : Yenidoğanlardamenenjitin en sık görülen etkenlerinden biri olup anneden bebeğine geçebilir.
Kronikmenenjit 4 haftadan uzun süren menenjittir. Tüberküloz etkeni Mycobacterium tuberculosis, frengi etkeni Treponema pallidum ve mantarlar kronik menenjite neden olabilmektedir. Mantarların neden olduğu menenjit en çok HIV/AIDS’liler gibi bağışıklık sistemi risk altında olan hastalarda görülmekle birlikte herkesi etkileyebilmektedir. En sık görülen nedeni pislikler ve kuş dışkılarında bulunan Cryptococcus neoformans’tır (kriptokok menenjiti). Diğer etkenler Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum ve Candida türleridir.
Ensefalit
Ensefalit ateş, baş ağrısı, kasılma nöbetleriyle birlikte veya yalnız başına bilinç durumunda değişme ile karakterize bir akut beyin enfeksiyonudur. Ensefalit enfeksiyonlarının çoğu viral kaynaklıdır. Fokal (tek bir yerleşimle sınırlı) veya yaygın (beyin içine yayılmış) olabilir.
Viral ensefalite herpes simpleks virüsü, enterovirüsler, kuduz virüsü (bir hayvan ısırığından) veya başlıca hastalıklı sivrisinekler ve birkaç kene cinsi tarafından yayılan arbovirüsler gibi çeşitli virüsler neden olabilmektedir. İnsanlar arbovirüslerin tercih ettiği veya birincil konakçıları değildir. Hastalığa yakalanmış insanların çoğunda hastalık hafif veya orta derecede seyreder. İnsanların ancak küçük bir yüzdesinde ensefalit gelişmektedir. Arbovirüs ensefalitinin en sık görülen etkeni Batı Nil Virüsüdür.
Bakteriler mantarlar ve parazitler nadiren ensefalite neden olmaktadır. Menenjite neden olan bakteriler bakteriyel meningoensefalitin gelişmesine yol açabilmektedir. Keneyle bulaşan Lyme hastalığı bakteriyel ensefalite neden olabilmektedir. Kedilerde bulunan toxoplasma gondii paraziti bağışıklık sistemi yetersiz kişilerde parazit ensefalitine neden olabilmektedir. Diğer bakteri türleri, mantarlar ve parazitler bazen ensefalite neden olabilmektedir.
Belirtiler ve Bulgular
Menenjit ve ensefalit soğuk algınlığına benzer hastalık belirtileriyle başlayıp birkaç saat ila birkaç gün içinde şiddetlenebilir. Bu iki hastalığın aşağıda belirtilen karakteristik bulgular ve belirtiler örtüşebilir.
- Ateş
- Ağır seyreden inatçı baş ağrısı
- Ense sertliği
- Işığa duyarlılık
- Mental değişiklikler
- Uyuşukluk
Diğer hastalık belirtileri zihin bulanıklığı, bulantı, kusma, kırmızı veya mor renkli deri döküntüleri ve kasılma nöbetlerini içerebilir. Yaşlı hastalar uyuşuk halde olup az sayıda başka hastalık belirtisi gösterebilir. Bağışıklık sistemleri yetersiz kişilerde tipik olmayan hastalık belirtileri mevcut olabilir. Bebekler huzursuz olabilir, ağlayabilirler, kusabilirler, vücutları esnek değildir, nöbet geçirir, yemek yemek istemezler. Bıngıldakları (başın tepesindeki yumuşak noktalar) bombeleşmiştir.
Ensefalit belirtileri işitme veya konuşma zorluğu, his kaybı, kısmi felç, kasılma nöbetleri, halüsinasyonlar, kas zayıflığı, kişilik bozuklukları ve koma gibi sinir sistemiyle ilişkili sorunları da içerebilir.
Komplikasyonlar ve Prognoz (Hastalığın gidişatı)
Menenjit ve ensefaliti olanların prognozu hastalığın spesifik nedeni ve şiddet derecesine, hastanın sağlık ve bağışıklık durumuna, hastalığın ne kadar kısa sürede tanımlanıp tedavi edildiğine bağlıdır. Hafif seyirli olgular birkaç hafta içinde toparlanabilir veya inatçı veya kalıcı komplikasyonlara sahip olabilir.
Uygun biçimde ve hızla tedavi edilseler bile bakteriyel menenjitli yenidoğanların % 15-25’i ve diğer hastaların % 15 kadarı ölmektedir. Sağkalanların % 15-25’e varan bölümünde sinir sistemiyle ilişkili hidrosefali, sağırlık, körlük, belli aralıklarla nöbetler ve/veya zihinsel süreçlerde bozulma gibi sonuçlar (sekeller) oluşabilmektedir. Bu komplikasyonlar her yaşta oluşabilmekle birlikte yenidoğanlar en büyük risk altındadır.
Testler
Doktorlar fizik muayene ve tıbbi öyküyle işe başlar. Hastalık belirtileri aniden ortaya çıkıp birkaç saat ila birkaç gün içinde hızla kötüleşebildiğinden bu muayene acil serviste başlayabilir. Yakın zamanlı rahatsızlıklar, hayvanlar, sivrisinekler, keneler ve başka hastalara maruz kalma bilgisinin verilmesi doktorlar için önemlidir. Doktorlar sıklıkla menenjit ve ensefalitle ilişkili belirtiler ve bulguların varlığı veya yokluğunu not edecektir. Hastanın sinir sistemi, duysal ve motor fonksiyonları, koordinasyonu, görme, işitme duyusu, gücü ve zihinsel durumunu değerlendirmek için sinir sistemi muayene edilebilir.
Laboratuvar Testleri
Menenjit ve ensefaliti saptamak, tanımlamak, değerlendirmek ve izlemek için laboratuvar testleri yapılır. Aşağıdaki amaçlarla bu testler gerçekleştirilir:
- Bu enfeksiyon hastalıkları benzer belirtileri olan diğer hastalıklardan ayırt edilir.
- Tedaviye başlamak ve yönlendirme amacıyla mümkün olduğu kadar hızla bakteri, virüs, mantar, parazit veya başka bir nedeni belirler.
- Hastanın genel sağlık durumunu, bağışıklık sisteminin durumunu, o anki belirtiler, bulgular ve komplikasyonları değerlendirerek hastalık belirtilerinin giderilmesine kılavuzluk etmek ve iltihaplanmayı ve sinir veya beyin hasarını en alt düzeye indirmek için bu testler yapılır.
- Mümkün olduğunda enfeksiyonun kaynağını belirler. Nedensel etken halk sağlığı sorunu olabildiğinde özellikle önemlidir.
Testler:
Beyin-omurilik sıvısı (BOS) analizi. Ensefalit ve menenjit için birincil tanısal araçtır. BOS analizi bir BOS numunesi için istenebilen ve uygulanabilen çeşitli testleri içerir. Beyin-omurilik sıvısı numunesi lomber ponksiyon veya spinal ponksiyon denilen bir işlemle alınır.
Başlangıç BOS testleri—Merkezi sinir sistemi enfeksiyonlarından kuşkulanılan durumlarda sıklıkla uygulanan başlangıçtaki temel BOS testleri:
- Fiziksel özellikler: Normal BOS saydam ve renksiz görünür. BOS numunesinin görünümü genellikle su numunesiyle karşılaştırılır. Enfeksiyonlarda numune toplama sırasında başlangıçta BOS’nın basıncı yükselebilir. Numune beyaz kan hücreleri (WBC-lökosit) veya mikropların varlığı nedeniyle bulanık görünebilir.
- BOS proteini- Proteinler büyük moleküller oldukları ve kolayca kan/beyin bariyerini geçemedikleri için BOS’de normalde yalnızca az miktarda protein mevcuttur. Menenjit, beyin apsesi ve nörosifiliste genellikle protein miktarında artış görülür.
- BOS glikozu.-Normali kan şekeri düzeyinin yaklaşık 2/3’ü kadardır. Normalde bulunmaması gereken hücreler glukozu tükettiklerinde (metabolize ettiklerinde) glukoz düzeyleri düşebilir. Bu hücreler bakteri hücreleri veya iltihaplanma nedeniyle bulunan beyaz kan hücreleri (lökosit) olabilir.
- BOS toplam hücre sayımları- Merkezi sinir sistemi enfeksiyonlarında beyaz kan hücrelerinin sayısında artış olabilir.
- BOS formül lökosit. Bir BOS numunesinde normalde az sayıda lenfosit, monosit (ve yenidoğanlarda nötrofiller) bulunur.
- bir bakteri enfeksiyonunda nötrofiller artabilir.
- bir virüs enfeksiyonunda lenfositler artabilir
- bazen bir parazit enfeksiyonunda eozinofillerde artış olabilir.
- BOS gram boyaması: mikropları doğrudan gözlemek için uygulanır
- BOS bakteri, mantar ve virüs kültür ve duyarlılık testleri
İlave veya takip için kullanılan BOS testleri—Başlangıç testlerinden herhangi biri anormal sonuç vermişse ilave enfeksiyon testleri istenebilir. Bu testler aşağıdakilerden biri veya birkaçını içerebilir:
- PCR virüs belirleme testi – herpes ve enterovirüslerin genetik içeriğini (DNA, RNA) belirleme testleri.
- BOS Kriptokok antijen testi – spesifik bir mantar enfeksiyonunu saptamak için yapılır.
- Diğer BOS antijen testleri – kuşkulanılan mikroba (mikroplara) göre uygulanır.
- Spesifik BOS antikor testleri – kuşkulanılan mikroba (mikroplara) göre uygulanır.
Daha düşük sıklıkla istenen BOS enfeksiyon hastalıkları testleri:
- BOS ARB sürüntüsü ve kültürü (tüberkülozdan kuşkulanıldığında) – tüberküloz ve diğer mikobakteritestlerinde pozitif sonuç verir
- BOS Moleküler testler : Mycobacteria tuberculosis’i saptayan testler
- BOS frengi testi (VDRL) – nörosifiliste pozitiftir. Negatif olması frengiyi dışlamaz.
Viral ve bakteriyel menenjit arasında ayrım yapmaya yardımcı olmak için bazen birkaç başka BOS testi de istenebilmektedir.
- BOS laktik asit—sıklıkla viral ve bakteriyel menenjiti birbirinden ayırt etmek için kullanılır. Bakteri ve mantar etkenli menenjitte laktik asit düzeyleri genellikle yükselecekken viral menenjitte normal veya yalnızca hafifçe yüksek düzeylerde kalacaktır.
- BOS laktat dehidrogenaz (LDH)— bakteriyel ile viral menenjit ayrımında kullanılır.
- BOS C-reaktif proteini (CRP) bir akut faz reaktanı olup iltihaplanmalarda artmıştır. Bakteriyel menenjitte belirgin derecede artmıştır. Bakteriyel menenjitin erken evresinde bile çok duyarlı olmasına rağmen sıklıkla bakteriyel ile viral menenjit ayrımında kullanılır.
Beyin-omurilik sıvısı dışındaki numunelerle yapılan laboratuvar testleri—BOS testleriyle birlikte veya ardından bu testler istenebilir:
- Kan şekeri,protein, tam kan sayımı – değerlendirme yapmak ve BOS düzeyleriyle karşılaştırmak için istenir.
- Batı Nil virüsü gibi çeşitli virüslere karşı kanda oluşan antikorları belirleme testleri. Yaklaşık bir ay arayla toplanan iki numunenin antikor titreleri arasında dört kat artış varsa bu virüsle yakın zamanda enfeksiyon geçirildiği anlaşılır.
- Kan kültürleri: kandaki bakterileri saptamak ve tanımlamak için istenebilir.
- Menenjit veya ensefalite yol açan enfeksiyon kaynağını belirlemek için vücudun diğer kısımlarından alınan numunelerin kültürleri yapılabilir.
- Kapsamlı metabolik panel – organ fonksiyonunu değerlendiren testler.
Laboratuvar testleri dışındaki tetkikler
Beyin iltihabı veya bozukluk belirtilerini araştırmak için görüntüleme tetkikleri yapılabilirse de ensefalitte dikkat çekici sonuçlar vermeyebilir. Beyin hasarı, tümörleri, kanama ve apseleri saptanabilir. Bu tetkikler aşağıdakileri içerebilir:
- BT(bilgisayarlı tomografi)
- MRG (Manyetik rezonans görüntüleme)
- Ultrasonografi
- EEG (Elektroensefalografi) – anormal beyin dalgalarını saptamak için
Korunma
Haemophilus influenzae tip b, Streptococcus pneumoniae, ve Neisseria meningitidis’e karşı aşılar mevcuttur.
Meningokok menenjitli kişiden solunum yoluyla yakın temasta bulunmuş kişilere ağır seyirli enfeksiyon gelişme riskini azaltmak için birkaç gün antibiyotikler verilebilir.
Sivrisineklere maruz kalmayı azaltma, uzun kol ve paçalı elbiseler giyme, böceksavar haşere ilaçları kullanma, ev çevresinde başıboş su birikintilerini yok ederek arbovirüs riski minimal düzeye indirilebilir.
Tedavi
Ensefalit, menenjit ve meningoensefalit tedavisinin amaçları iltihaplanmanın nedenini hedeflemek, doku hasarı ve komplikasyonları en alt düzeye indirmek, hastanın yakınmalarını gidermektir. Karanlık sakin bir odada istirahat, sıvı alımı, baş ve vücut ağrıları için ağrı kesiciler, iltihap giderici ve kasılma nöbetlerini önleyici ilaçlar, sakinleştiriciler ve bulantı ilaçları önerilebilir. Doku ve beyindeki şişmeyi önlemek için bazı olgularda kortikosteroidler kullanılabilir.
Bakterilerle oluşan menenjit ve ensefalitin tedavisi
Mantarlar ve bakterilerin neden olduğu akut menenjit ve ensefalitin tıbbi aciller olduğu düşünülür. Bakteri enfeksiyonları sıklıkla hemen hatta neden tanımlanmadan önce geniş spektrumlu antibiyotiklerle tedavi edilebilir. Kültür sonuçları spesifik bakteriyi ve antibiyotiklere duyarlılık derecesini tanımladığında bu tedavinin değiştirilmesi gerekebilir. Seçilen antibiyotiklerin kan-beyin bariyerini geçebilmesi ve beyin-omurilik sıvısında yeterli düzeylere ulaşabilmesi gerekir. Bu antibiyotikler damar içi yolla (intravenöz ) verilip kanda yüksek düzeylere ulaşılır. Hastalar ilaç toksisitesi ve organ fonksiyonu açısından izlenir. Bakterinin tipi ve hastanın bağışıklık sisteminin durumuna göre tedavinin haftalar, aylar hatta yıllar boyu devam etmesi gerekebilir.
Enfekte apseleri veya sinüsleri boşaltmak için bazen tıbbi işlemlere gerek duyulmaktadır. Bu işlemlerin tekrarlanması gerekebilir.
Virüslere bağlı nedenlerin tedavisi
Birçok viral ensefalit ve menenjit olgusu hafif -orta derecede, kendi kendisiyle sınırlı, yalnızca izlem, istirahat ve hastalık belirtilerinin giderilmesini gerektiren tipte olabilir. Daha ağır olgular hastaneye yatışı gerektirebilir. Herpes veya varisella-zoster virüslerine bağlı viral ensefalit için bir antiviral ilaç verilebilir. HIV etkeni için yüksek derecede aktif antiretroviral tedavi gerekebilir..
Mantar enfeksiyonlarına bağlı menenjit ve ensefalitin tedavisi
Mantar enfeksiyonları genellikle damar içi yolla verilen mantar ilaçlarıyla tedavi edilmektedir. Tedavi uzun süre devam edebilir. Bağışıklık sistemi risk altında olanlar enfeksiyonun yinelenmesinden korunmak için oral tedaviye ömür boyu devam edebilirler.
Sık Sorulan Sorular
1. Menenjit ve ensefalitin nedeni her zaman enfeksiyonlar mıdır?
Çok seyrek olarak menenjit ve ensefalit enfeksiyon dışı nedenlere bağlı olabilmektedir. Bu nedenler sinir sisteminin bileşenlerini tetikleyen bir otoimmün bozukluğu, ilaç tedavisine karşı oluşan bir reaksiyonu ve belli bazı kanserleri içerebilmektedir.
2. Başka hastalıklar da benzer hastalık belirtilerine sahip olabilir mi?
Başka ciddi rahatsızlıklar farklı nedenleri ve tedavileri olmasına rağmen menenjit ve ensefalit belirtilerine benzer bazı yakınmalara neden olabilmektedir. Bu hastalıklar arasında beyin apsesi, beyin lezyonu, ilaçlar, travma veya beyin zarlarının ( meninkslerin) dura mater ve araknoit katmanları arasında iltihap oluşması (subdural ampiyem) sayılabilir.
3. Menenjit ve ensefalit beyinde mi başlar?
Bir kan enfeksiyonu veya beynin yakınında mikropların BOS’ye girmesini sağlayan bir enfeksiyon (kulak enfeksiyonu) veya bakterilerin kan-beyin bariyerini geçerek sinüslere girmesine olanak tanıyan kafa travması menenjite neden olabilmektedir. Solunum, mide-bağırsak yolu veya kandan kaynaklanan ve merkezi sinir sistemine yayılabilen enfeksiyonlar ensefalite neden olabilmektedir.
4. Menenjit bulaşıcı mıdır?
Menenjite neden olan mikroba bağlıdır. Meningokok menenjitine yakalanmış kişiyle temas edenlere menenjit geliştirme olasılığını minimal düzeye indirmek için birkaç gün antibiyotikler verilebilir. Bakteriyel menenjitin en sık görülen etkenleri olan ve başkalarına solunumsal salgılarla geçebilen Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae type b ve Neisseria meningitidis için aşılarmevcuttur.
5. Bir kez menenjit veya ensefalit geçirmişsem yeniden yakalanabilir miyim?
Bu enfeksiyon tipine yeniden yakalanmak mümkündür. Bağışıklık sistemleri risk altında olan bazı kişiler nüksü önlemek için antimikrobiyal tedaviye devam etmeleri gerekebilir.
İlgili Sayfalar
Bu internet sitesinde
Testler: BOS Analizi, Glukoz, Total Protein, Tam Kan Sayımı, Protein Elektroforezi, Antikor Testleri, ARB Yayması ve Kültür, Kan Kültürü, Herpes, Lyme Hastalığı, Rubella, Sifiiiz, Batı Nil Virüsü
Durumlar: Guillain-Barré Sendromu, HIV, Lyme Hastalığı, Multipl Skleroz, Seyahat Hastalıkları, Tuberkuloz, Batı Nil Virüsü
Başka bir internet sitesinde
CDC Division of Vector-Borne Infectious Diseases: Arboviral Encephalitides
CDC: Division of Foodborne, Bacterial and Mycotic Diseases
Meningitis Foundation of America
National Meningitis Association
National Brain Tumor Association: Essential Guide to Brain Tumors
Journal of the American Medical Association: Meningitis
Makalenin kaynakları
DİKKAT : Bu makale burada alıntılanan kaynaklarla birlikte Lab Tests Online Editörler İnceleme Kurulunun toplu deneyimlerine dayanmaktadır. Bu makale belli aralıklarla Editörler Kurulu tarafından gözden geçirilmekte olup inceleme sonucu güncelleştirlebilmektedir. Alıntı yapılan her yeni kaynak listeye eklenecek ve kullanılmış orijinal kaynaklardan ayırt edilecektir.
Bu Derlemede Kullanılmış Kaynaklar
Wu, A. (2006). Tietz Clinical Guide to Laboratory Tests, Fourth Edition. Saunders Elsevier, St. Louis, Missouri. Pp 1554-1555.
Sur, D. and Bukont, E. (Haziran 2007). Evaluating Fever of Unidentifiable Source in Young Children. American Family Physician v 75 (12 İnternete giriş tarihi:http://www.aafp.org/. Accessed on 3/18/08.
Aralık 2007). Meningitis and Encephalitis Fact Sheet. National Institute of Neurological Disorders and Stroke. Available online through http://www.ninds.nih.gov/. İnternete giriş tarihi:3/9/08.
(Ekim 2005). Meningococcal Disease. CDC Division of Bacterial and Mycotic Diseases. Available online through http://www.cdc.gov/. İnternete giriş tarihi:
Torpy, J. (Ekim 2006) Lumbar Puncture. Journal of the American Medical Association Patient Page, JAMA V 296 (16). Available online through http://jama.ama-assn.org/. İnternete giriş tarihi:3/9/08.
Torpy, J. (Şubat 2007). Meningitis. ournal of the American Medical Association Patient Page, JAMA V 297 (1). Available online through http://jama.ama-assn.org/. İnternete giriş tarihi:3/9/08.
Mayo Clinic Staff (Mayıs 20007) Encephalitis. MayoClinic.com. Available online through http://www.mayoclinic.com/. İnternete giriş tarihi:3/9/08.
Weomberg. G. (Haziran 2006 Revision). Meningitis. Merck Manual Home Edition. Available online through http://www.merck.com/. İnternete giriş tarihi:3/8/09.
Razonable, R. and Keating, M. (Kasım 2007 Updated). Meningitis. EMedicine. Available online through http://www.emedicine.com/. İnternete giriş tarihi:3/21/08.
(Kasım 2007, Reviewed). Information on Arboviral Encephalitides. CDC Division of Vector-Borne Infectious Diseases, Arboviral Encephalitides. Available online through http://www.cdc.gov/. İnternete giriş tarihi:3/18/08.
Babcock, H. (Eylül 2006, Updated). Meningitis – cryptococcal. MedlinePlus Medical Encyclopedia. Available online through http://www.nlm.nih.gov/. İnternete giriş tarihi:3/18/08.
Fitch, M. and van de Beek, D. (Ocak 2008). Drug Insight: Steroids in CNS Infectious Diseases -- New Indications for an Old Therapy. Medscape from Nat Clin Pract Neurol 2008. [On-line CME]. Available online through http://www.medscape.com/. İnternete giriş tarihi:3/21/08.
Hom, J. and Felter, R. (Mayıs 2006 Updated). Pediatrics, Meningitis and Encephalitis. eMedicine. Available online through http://www.emedicine.com/. İnternete giriş tarihi:3/21/08.
(© 2008). Cerebrospinal Fluid, Anatomy and Formation. College of American Pathologists. Available online through http://www.cap.org/. İnternete giriş tarihi:3/21/08.
(© 2007). Prevention. Meningitis Vaccine, CDC Meningitis, NMA. Available online through http://www.nmaus.org/. İnternete giriş tarihi:3/9/08.
Brook, I. (Aralık 2006) Brain Abscess. emedicine. Available online through http://www.emedicine.com/.. İnternete giriş tarihi:3/21/08.
Segun, T. D. and Lorenzo, N. (Ocak 2007, Updated). Subdural Empyema. emedicine. Available online through http://www.emedicine.com/. İnternete giriş tarihi:3/21/08.