1TRAKEOBRONŞİYAL YARALANMALAR Doç. Dr. Ali ÖZDÜLGERMersin Üniversitesi Tıp FakültesiGöğüs Cerrahisi Anabilim Dalı
2Her iki ana bronşun hemen hemen tamamı mediastinal plevra altındadır. !!DİKKAT!!Trakea özellikle aort kavsi tarafından anteroposterior düzlemde hareket edemeyecek derecede kuşatılmıştır.Her iki ana bronşun hemen hemen tamamı mediastinal plevra altındadır.
3TRAKEOBRONŞİYAL YARALANMA TANIMI Krikoid kıkırdak ile her iki ana bronşun lobar bronşlara ayrıldıkları noktalar arasında kalan trakea ve her iki ana bronştaki künt ve/veya penetran travmalara bağlı hasarlaratrakeobronşiyal yaralanmaadı verilmektedir.
4TARİHÇE 1848 Webb İlk olgu 1871 Winslow İlk sağkalım 1873 Seuvre 1913 Hotz1927 Krinitzki İnsanda sağkalım1931 Nissen İlk rezeksiyon1947 Kinsella ve Johnstrud1949 Griffith1959 Hood ve Sloan1961 Shaw İlk primer tamir
13TRAKEOBRONŞİYAL YARALANMALARDA İNSİDANS 4 Tüm travma olguları dikkate alındığındaKünt travma sonrasıtrakeobronşiyal yaralanma oranı% 0.5-2Penetran travma sonrası
14TRAKEOBRONŞİYAL YARALANMALARDA SINIFLAMA Servikal trakeaKünt travmaya bağlı yaralanmaPenetran travmaya bağlı yaralanmaMediastinal trakea ve ana bronşlar
15TRAVMANIN TİPİ VE RÜPTÜR LOKALİZASYONU Sadece trakeobronşiyal yaralanmalar dikkate alındığında KÜNT (%)PENETRAN (%)SERVİKAL TRAKEA2971MEDİASTİNAL TRAKEA6337BRONŞLAR9010GRILLO HC. SURGERY OF THE TRACHEA AND BRONCHI.. LONDON:BC DECKER 2004: :272
16KÜNT TRAVMALARDA YARALANMA LOKALİZASYONLARI GRILLO HC. SURGERY OF THE TRACHEA AND BRONCHI.. LONDON:BC DECKER 2004: :275 değiştirilerek
22TRAKEOBRONŞİYAL YARALANMALARDA SEMPTOMATOLOJİ 1 Erken bulgularGeç bulgular
23TRAKEOBRONŞİYAL YARALANMALARDA SEMPTOMATOLOJİ 2 !!!!!Erken dönem fizik muayene ve radyolojik tetkik bulgularının şiddeti, büyük oranda rüptüre sebep olan travmanın peribronşiyal bağ dokuları ve özellikle mediastinal plevrayı da yırtıp yırtmadığına göre değişmektedir.Kirsch ve ark 1976
24TRAKEOBRONŞİYAL YARALANMALARDA SEMPTOMATOLOJİ 3 Erken dönem bulgularFizik muayene bulgularıRadyolojik bulgular
25TRAKEOBRONŞİYAL YARALANMALARDA SEMPTOMATOLOJİ 4 Erken dönem fizik muayene bulgularıTravmaya ait izler !!!Solunum yetmezliği %76-100Ciltaltı amfizemi %35-85Hemoptizi %14-25Cilt kesisinden hava çıkışı %27-60Ses kısıklığı, disfoni %30-46
26TRAKEOBRONŞİYAL YARALANMALARDA SEMPTOMATOLOJİ 5 Genel durumu uygun olan hastalarda ilk yapılması gereken tetkikler iki yönlü akciğer ve servikal bölge grafileridir.Ancak; trakeobronşiyal yaralanmaların % 10 kadarında akut dönemde hiçbir radyolojik bulguya rastlanmamakta ve olanların da % 30’u gözden kaçmaktadır.
27TRAKEOBRONŞİYAL YARALANMALARDA SEMPTOMATOLOJİ 6 Erken dönem radyolojik bulgularPnömotoraks %20-70Pnömomediastinum %40-60Cilaltı ve derin servikal amfizem %70-85Nadir radyolojik bulgularDüşmüş akciğer bulgusuSüngü bulgusuEntübasyon tüpünde balonlaşma bulgusu
28DÜŞMÜŞ AKCİĞER BULGUSU (Fallen Lung Sign) Özellikle sağ ana bronşun total kopmalarında, akciğerin hilustan uzaklaşıp diafragma üzerine doğru düşmesi ve hilusun boş kalması şeklinde görülen bulgudur.
29ENTÜBASYON TÜPÜ BALONUNDA AŞIRI GENİŞLEME BULGUSU Hasta entübe edilmişse ve entübasyon tüpünün balonu defekt hizasında ise, balonun aşırı genişleyerek defektten dışarı fıtıklaşmış bir halde gözlenmesidir.
30SÜNGÜ BULGUSU (Bayonet Sign) Rüptür gelişmiş bronşun, içi hava dolu olan ve gittikçe incelen bir oluşum olarak görülmesidir.
31TRAKEOBRONŞİYAL YARALANMALARDA SEMPTOMATOLOJİ 7 Erken dönem fizik muayene ve radyolojik bulguların sayısı ve şiddeti mediastinal plevranın travma sonrasındaki durumuna bağlıdır.
32Mediastinal plevranın yırtıldığı durumlarda PnömotoraksTansiyon pnömotoraksDispnebulguları daha ön planda olabilir, çünkü....
33Mediastinal plevranın yırtılmayıp sağlam kaldığı durumlarda ise pnömotoraks ve dispne şaşırtıcı düzeyde hafif olabilir.Pnömotoraks minimal düzeyde kalabilir ve tüp drenaja çok iyi cevap verir.
34Mediastinal plevranın sağlam kaldığı bu grup hastalarda daha ziyade mediastinal amfizemciltaltı amfizemiön plana çıkabilir, çünkü...
35TRAKEOBRONŞİYAL YARALANMALARDA EŞLİK EDEN PATOLOJİLER 1 Yok mudur?Var mıdır?
36TRAKEOBRONŞİYAL YARALANMALARDA EŞLİK EDEN PATOLOJİLER 2 Bu sorunun cevabı çalışmaya alınanhastaların travma sonrasısağkalım sürelerinebağlı olarak değişmektedir.
37TRAKEOBRONŞİYAL YARALANMALARDA EŞLİK EDEN PATOLOJİLER 3 HoodEşlik eden yaralanmalar Olgu Sayısı (80)YokÇeşitli kırıklarKafa travmasıM. Spinalis yaralanması 2Özofagus rüptürü
38TRAKEOBRONŞİYAL YARALANMALARDA EŞLİK EDEN PATOLOJİLER 4 Bertelsen&HowitzEşlik eden yaralanmalar Olgu Sayısı (33)Kot fraktürleri 30Kalp ve büyük damar y. 34Akciğer laserasyonu 3Abdominal org+büyük damar y. 15Santral sinir sistemi 14
39TRAKEOBRONŞİYAL YARALANMALARDA EŞLİK EDEN PATOLOJİLER 5 Sonuç:Bir trakeobronşiyal yaralanmaya yol açan travma kolaylıkla başka hayati organların da yaralanmasına yol açabilir.Ani deselerasyon ve kompresyon özellikle majör vasküler organlar için de ciddi tehlike oluşturur.
40TRAKEOBRONŞİYAL YARALANMALARDA EŞLİK EDEN PATOLOJİLER 6 Kaza kurbanlarının %30’u bu tür yaralanmalar nedeniyle olay mahallinde veya transport esnasında hayatlarını kaybederler. Bu ölümlerin %50’si ilk bir saat içinde gerçekleşir.Hastaneye ulaşabilen ve ilk 2-3 saat içinde hayatta kalabilen kimselerde ise eşlik eden hayati patoloji oranı nispeten düşüktür.
41TRAKEOBRONŞİYAL YARALANMALARDA EŞLİK EDEN PATOLOJİLER 7 Penetran servikal trakea yaralanmalarıÖzofagus % 28Hemopnömotoraks % 24Majör vasküler % 13Rekürren sinir % 8Spinal kord %3
46TRAKEOBRONŞİYAL YARALANMALARDA TANI 2 Trakeobronşiyal yaralanmaların sadece % 47’si ilk 48 saatte tanınabilmektedir.Roxburgh JC. Rupture of the tracheobronchial tree. Thorax 1987;42:Trakeobronşiyal rüptür olgularının % kadarı teşhis edilmeden taburcu edilmektedirler.Kiser AC ve ark. Blunt tracheobronchial injuries:treatment and outcomes. Ann Thorac Surg. 2001;71:İlk 24 saatte, sağ ana bronş yaralanmalarının %52; trakea yaralanmalarının % 43 ve sol ana bronş yaralanmalarının % 14’ü teşhis edilebilmektedir.
48TRAKEOBRONŞİYAL YARALANMALARDA TANI 4 Travmanın şekliBedendeki izlerTravma sonrası hemoptizi, konuşma güçlüğü, nefes darlığıHava giriş çıkışı olan yaraCiltaltı amfizemiTüp drenaja rağmen pnömotoraksın ve hava kaçağının devam etmesiEşlik eden patolojiler, ör: üst kotlarda fraktürRadyolojik bulgularVe diğerleri
49TRAKEOBRONŞİYAL YARALANMALARDA TANI 5 Genel durumu uygun olan tüm toraks travmalı hastalarda ilk tanısal tetkikleriki yönlü akciğer ve servikal bölge grafileri olmalıdır. Böylelikle eşlik eden ek patolojiler yakalanabileceği gibi yukarıda belirtilen trakeobronşiyal yaralanmaya ait radyolojik bulgular da saptanabilir.
50TRAKEOBRONŞİYAL YARALANMALARDA TANI 6 Genel durumu uygun hastalardabilgisayarlı toraks tomografisitetkiki yukarıda sayılan radyolojik bulguların daha bariz şekilde ortaya konulmasında çok yardımcı olacaktır. Ancak trakeobronşiyal veya ek yaralanmaları nedeniyle; acil entübasyon, acil tüp torakostomi, acil solunum desteği vs gerektiren durumlarda ertelenmelidir.
51TRAKEOBRONŞİYAL YARALANMALARDA TANI 7 KESİN TANI METODUBRONKOSKOPİDİR.
53TRAKEOBRONŞİYAL YARALANMALARDA TANI 9 Hastanın entübasyonunda rehber olarak kullanılabilir.Entübasyon tüpü içinden yapılabildiğinden hastanın hemen entübe edilmesine engel değildir.Entübasyon tüpünün lezyonun distaline görerek yerleştirilebilmesine olanak sağlar.Boyun ekstansiyonu gerektirmediğinden eşlik eden servikal vertebra ve kafa travmalarında kolaylıkla uygulanabilir.Uyanık ve spontan ventilasyonu olan hastada güvenle kullanılabilir.
54TRAKEOBRONŞİYAL YARALANMALARDA TANI 10 İlk bronkoskopik muayenede herhangi bir travmatik lezyon saptanmasa dahi trakeobronşiyal yaralanma şüphesinin devam ettiği durumlarda bronkoskopik muayene tekrarlanmalıdır çünkü olguların yaklaşık % 50’sinde ilk muayenede lezyon gözden kaçabilmektedir.
55TRAKEOBRONŞİYAL YARALANMALARDA TANI 11 Muhtemel bronkoskopik bulgularHavayolu içinde hava kabarcıklarıRüptürün görülmesiHavayolu içinde kanamaBronşiyal obstrüksiyon
56Bu hastaların %50’si ilk saatte ölürler. MORTALİTE 1Mortalite büyük oranda eşlik eden yaralanmalara bağlıdır; hastaneye gelebilenlerin %30’u ölümcül seyreder.Bu hastaların %50’si ilk saatte ölürler.
57MORTALİTE 2 Mortaliteyi etkileyen faktörler Yaralanmanın lokalizasyonuSol ana bronş %8Sağ ana bronş %16Trakea %26
58MORTALİTE 3 Mortaliteyi etkileyen faktörler Bilgi ve deneyim1950 öncesi %361970 sonrası % 9
59MORTALİTE 4 Mortaliteyi etkileyen faktörler Tedavinin başlanması zamanıTedaviye ne kadar erken başlanırsa mortalite o oranda artmaktadır.Mortalite artıyor ama tedavi erken başladığından değil, semptomlar çok şiddetli olduğundan.
60MORTALİTE 5 Mortaliteyi etkileyen faktörler Yaralanmanın şekliDeselerasyon yaralanmaları % 13(Motorlu araç kazası ve düşme)Sıkışma yaralanmaları % 27
61TRAKEOBRONŞİYAL YARALANMALARDA DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN GENEL PRENSİPLER 1 1. Aşama : Hastanın hava yolunun sağlanması (Airway)Hastanın yeterince oksijenize edilmesi (Breathing)Entübasyon için kas gevşetici ajanlardan mutlaka kaçınılmasıJet ventilasyon hayat kurtarıcı olabilir ama kullanımı tecrübe gerektirir, temkinli olunmalıEkstrakorporeal oksijenasyon çok tehlikelidir, kaçınılmalıHasta stabilize olur olmaz eşlik eden patolojilerin teşhis ve gerekirse acil tedavisi için ilgili ekiplere devredilmesi (Circulation)2. Aşama : Eşlik eden patolojilerin çözümü sonrası trakeobronşiyal yaralanmanın nihai cerrahi tedavisi
62TEDAVİDE GENEL PRENSİPLER 2 Havayolu ve oksijenasyonu sağlamanın en kolay şekli hastanın orotrakeal yoldan entübasyonudur.Gereksinim %60Standart orotrakeal entübasyon %74Fleksible bronkoskopi ile orotrakeal entübasyon %10Servikal açık yaradan entübasyon %10Trakeostomi %5
63TEDAVİDE GENEL PRENSİPLER 3 Servikal bölgenin kesici aletlerle olan yaralanmaları, hastanın acilen entübe edilmesi açısından diğer tip yaralanmalara oranla önemli avantajlar sağlayabilir.Doğrudan kesiden görerek entübasyonTrakeanın distal ucunun mediastende palpe edilmesi ve çekilmesi (Grillo metodu)Kesinlikle körlemesine entübasyon deneme!!Havayolu emniyete alındıktan sonra özofagus eksplorasyonu (ve gerekirse tamiri ?)Hastanın ilgili branş hekimlerine devri
64TEDAVİDE GENEL PRENSİPLER 4 Trakeobronşiyal yaralanmalarda temel prensip:Hastada mevcut olabilecek hayatı tehdit eden diğer travmatik sorunlar çözüldükten sonra mümkün olan en kısa zamanda trakeobronşiyal yaralanmanınkalıcı cerrahi tamiriiçin hastanın operasyona alınmasıdır.
65TEDAVİDE GENEL PRENSİPLER 5 Konservatif debridmanAbsorbable sütür materyali kullanımı4/0 polyglactin 910 önerilir...çünkü...amaTek tek konan sütürlerle anastomozVaskülarizasyona itinaErken ekstübasyon
66TEDAVİDE GENEL PRENSİPLER 6 Distal trakeobronşiyal yaralanmalarda güvenli bir havayolunun sağlanması oldukça zor olabilir.Çift lümenli tüplerin kullanımı rijit yapıları ve boyutları nedeniyle sakıncalıdır.Önerilen yaklaşım Wilson tüpü uygulamasıdır.Tamir operasyonu, hasta bu şekilde stabilize edildikten sonra yapılabilir.
67TRAKEOBRONŞİYAL YARALANMALARDA KONSERVATİF YAKLAŞIM 1 Son derece istisnai durumlarda uygulanması gereken ve çok kesin ön koşulları olan bir yaklaşımdır.
68TRAKEOBRONŞİYAL YARALANMALARDA KONSERVATİF YAKLAŞIM 2 Laserasyon lineer tarzda olmalıMaksimum uzunluğu cm olmalıMediastinal veya ciltaltı amfizemi sınırlı ve sabit olmalıPnömotoraks olmamalı eğer varsa tüp torakostomi ile akciğer ekspansiyonu tam olarak sağlanabilmeliKesinlikle devam eden hava kaçağı olmamalıZamanla granülasyon dokusu ve striktürün gelişebileceği unutulmamalı
69TRAKEOBRONŞİYAL YARALANMALARDA GEÇ DÖNEM 1 Parsiyel rüptürKomplet rüptür
70TRAKEOBRONŞİYAL YARALANMALARDA GEÇ DÖNEM 2 Parsiyel rüptür Stenoz
71TRAKEOBRONŞİYAL YARALANMALARDA GEÇ DÖNEM 3 Fibrin, koagulum ve granülasyon dokusu ile bronşun 2-6 haftada daralması söz konusuTekrarlayan akciğer enfeksiyonları sıkAstım tanısı ile yıllarca yanlış tedavi mümkünSonuçta akciğer dokusunda kalıcı harabiyet gelişimiAnamnez güvenilir değil, hasta travmayı hatırlamaz
72TRAKEOBRONŞİYAL YARALANMALARDA GEÇ DÖNEM 4 Komplet rüptür İzolasyonW Harvey-Smith, W Bush, and C Northrop. Traumatic bronchial rupture. American Journal of Roentgenology, Vol 134, 6,
73TRAKEOBRONŞİYAL YARALANMALARDA GEÇ DÖNEM 5 Distal uç kopma sonrası 1-4 cm kadar distale retrakte olur.Başlangıçta minimal derecede hava pasajı olabilir.Granülasyon dokusu 3-7 gün içinde distal ve proksimal bronşları tamamen ve ayrı ayrı oblitere eder.Yaklaşık 3 haftada mutlak atelektazi gelişir ve akciğer dış ortamdan izole hale gelir.Enfeksiyon bulguları saptanmaz.Zamanla efor dispnesi gelişebilir.
74TRAKEOBRONŞİYAL YARALANMALARDA GEÇ DÖNEM 6 Hastanın uygun şekilde entübasyonuDikkatli hiler disseksiyon (Fibrozis!)Konservatif debridmanDistal bronş lümeninin temizlenmesiAkciğerin havalandırılarak değerlendirilmesi
75Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalında KLİNİK DENEYİMİMİZ 1Mersin Üniversitesi Tıp FakültesiGöğüs Cerrahisi Anabilim Dalındayılları arasında 4 adet trakeal yaralanma olgusuna müdahale edilmiştir.
77KLİNİK DENEYİMİMİZ 3 1. Olgu : Ateşli silah yaralanması (23, E) Trakea, özofagus ve medulla spinalis yaralanmasıAğır derecede aspirasyonCollar ensizyon+median sternotomiTrakea+özofagus primer tamir ve kas interpozisyonuYoğun bakımda postoperatif 1. gün ağır solunum yetmezliği nedeniyle exitus
78KLİNİK DENEYİMİMİZ 4 2.olgu : Ateşli silah yaralanması (21, E) Sol ana bronş çok parçalı yaralanması+sol ana pulmoner arterde çok parçalı yaralanmaSol pnömonektomiPostoperatif 15. gün revirde takip için taburcu
79KLİNİK DENEYİMİMİZ 5 3. Olgu : Kesici delici alet yaralanması (24, K) Trakea ön yüzde 2 cm transvers kesiCollar kesi ile primer tamirPostoperatif 7. günde taburcu
80KLİNİK DENEYİMİMİZ 6 4. Olgu : Araç dışı trafik kazası (9, E) Bilateral pnömotoraksBilateral tüp torakostomiDevam eden abondan hava kaçağı nedeniyle acil bronkoskopiTrakea ön yüzde 2 cm vertikal kesiCollar ensizyonla primer tamirPostoperatif 12. gün taburcu
83TRAKEOBRONŞİYAL YANIKLAR 1 Sıcak gazSu buharıYakıcı sıvıların buharlarıPatlama esnasında oluşan sıcak havanın inhalasayonuYangınlarMotorlu araç kazaları,Elektrik çarpması,Uçak kazalarıTV seti patlamalarıNadiren endobronşiyal lazer uygulamaları
84TRAKEOBRONŞİYAL YANIKLAR 2 Mukozal soyulma sonrası ağır trakeobronşitBazal hücre tabakası sağlam kalmışsa hızlı iyileşmeAncak bazal hücre tabakası da hasar görmüşse granülasyon, skatrizasyon ve stenoz gelişimiEntübasyona bağlı olarak hasarda artış
85TRAKEOBRONŞİYAL YANIKLAR 3 Lezyon genişliğini tayin için genel anestezi altında bronkoskopiLümeni tıkayacak derecede ödem ve granülasyonun varlığında entübasyon3 hafta–5 ay arasında stenoz gelişimiUzun dönem tedavi için trakeostomiEnflamasyon gerilediğinde T-tüp uygulamasıT-tüp havayolunu açık tutar, anlaşılır bir fonasyona imkan verir ve yavaş bir iyileşmeye de zemin hazırlar.
86TRAKEOBRONŞİYAL YANIKLAR 4 Bu hastalarda cerrahi tedavi yaklaşımları iyi sonuç vermezler.Hem hasta hem hekim sabır ve inatla konservatif tedavinin sonuç vermesini beklemeliler.Bu süre 4-61 ay (ort 28 ay) olabilir. Sonuçta skatrizasyon gelişebilir ama patent bir havayolu kalır.
87ENTÜBASYONA BAĞLI TRAKEOBRONŞİYAL YARALANMALAR 1 Oranın %0.05 ile %0.37 arasında olduğu tahmin edilmektedir.
88ENTÜBASYONA BAĞLI TRAKEOBRONŞİYAL YARALANMALAR 2 EtyolojiTecrübesiz kimselerin tekrarlayan entübasyon denemeleri,Balon indirilmeden tüpün yerinin değiştirilmesiBalonun aşırı şişirilmesi bulunmaktadır.Nedeni tam olarak anlaşılamamış olmakla birlikte kısa boylu kadınlarda riskin belirgin derecede yükseldiği ifade edilmektedir
89ENTÜBASYONA BAĞLI TRAKEOBRONŞİYAL YARALANMALAR 3 Hasar genellikle membranöz kısımda ve lineer şekildedir.Bulgusu ekstübasyon sonrası mediastinal- ciltaltı amfizemi ve pnömotoraks gelişimidir.Lezyonlar daha ziyade distal trakea ve ana bronşlardadır, servikal bölgede bu tür yaralanmalar çok görülmezler.