Alerjen İmmünoterapi
- American Acedemy of Allerji, Asthma and Immunology (AAAAI)
- American College of Allergy, Asthma and Immunology (ACAAI)
- ACAAI
- AAAAI
- JCAAI (Joint Council of Allergy, Asthma Immunology)
- 2001 ACAAI yıllık toplantısında dağıtıldı.
- Özet ifadeler 2002 AAAAI yıllık toplantısı sırasında dağıtıldı ve sunuldu.
Alerjen IT için algoritma
İT sözlüğü
- AIT
- Anaflaksi
- Cluster IT
- Dezensitizasyon
- Ekstreler veya allerjen ekstreler
- Hiposensitizasyon
- Major allerjenler
- Rush IT
- Modifiye rush İT
- Aşı veya alerjen aşılar
İMMÜNOTERAPİNİN MEKANİZMALARI
- İT sırasında immünolojik değişiklikler komplekstir.
- Başarılı IT allerjene lenfosit immun cevabı TH2 den TH1 CD4+e geçişle sıklıkla ilişkilidir.
- Başarılı IT allerjn spesifik cevaplılıkta kısmen azalma olarak tanımlanan immünolojik tolaransla da ilişkilidir.
- İT etkinliği ve spesisik IgE antikor seviyesi arasında ilişki değişkendir.
- Allerjen spesifik IgG bloke edici antikor titresinde artışlar IT etkinliğinin derecesi ve süresini tahmin edemez.
ALERJEN EKSTRELER (AŞILAR)
Standardize ekstreler (aşılar)
- Her ne zaman mümkünse, standardize ekstreler (aşılar) aşı tedavisini hazırlamak için kullanılmalıdır.
Nonstandardize ekstreler (aşılar)
- Nonstandardize ekstrelerin (aşılar) biolojik aktiviteri de genişce değişebilir.
- Klinik olarak ilişkili aşılar için bileşenlerin seçilmesinde, doktor hastanın kendi çevresinde potansiyel allerjenlere için özel rol oynayan, ev içi ve ev dışı allerjenler ve lokal ve bölgesel aerobiolojiyi iyi bilmelidir.
Alerjen ekstrelerin çapraz reaktivitesi
- Allerjen çapraz reaksiyon bilgisi IT için allerjen seçiminde önemlidir
- Çünkü tedavi şişesinde allerjen sayısının sınırlaması hasta kişiler için uygun teropatik dozu elde etmek için gereklidir
Çapraz reaktivite
- Servi ailesinin üyeleri (Cupressaceae; örneğin ardıç, dağ selvisi (sedir), servi)
- Huş ailesi ile (huş ağacı, fındık ağacı, alder, hornbeam, hop hornbeam) ve kayın ağacı ailesi (kayın ağacı, meşe, kestane )
- Yaygın ragweed türleri(örneğin, kısa, büyük, sahte, batı)
- Adaçayları
- D. Pter. ve D. Far.
İMMÜNOTERAPİNİN ETKİNLİĞİ
- İmmünoterapi alerjik rinit, alerjik astım ve böcek sokması hipersensivitesi için etkilidir.
- Bu nedenle immünoterapi bu hastalar için seçilmelidir.
Besin allerjisi, ürtiker, ve atopik dermatit
- Klinik çalışmalar besin hipersensivitesi, kronik ürtiker veya anjiödem için alerjen immünoterapisinin kullanımını desteklemez.
- Bunun sonucu bu durumlarda immünoerapi tavsiye edilmez.
ETKİNLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ
- Semptom skorları ve ilaç kullanımı gibi klinik parametreler klinik çerçevede İT etkinliğini değerlendirmede kullanılabilir.
- Rutin periyodik deri testi ve ya invitro IgE antikor testi İT alan hastalar için tavsiye edilmez.
İMMÜNOTERAPİNİN GÜVENLİĞİ
Reaksiyon oranları
- USA da ciddi sistemik reaksiyonlar uygun olarak allerjen İT uygulanmasıyla nadirdir.
İT injeksiyonları için anaflaktik reaksiyonların zamanı
- Çoğu ciddi reaksiyonlar allerjen İT injeksiyonundan sonra 20-30 dakika içinde olmasından dolayı hastalar doktor ofisinde en az 20-30 dakika kalmalıdır.
B-ADRENARJİK BLOKE EDEN AJANLAR
- B-adrenerjik bloke eden ajanlar alan hastalar, B resöptör blokajı anafilaksinin tedavisini çok güçleştirmesinden dolayı alerjen IT uygulandığı zaman risk artırabilir.
KONTRAİNDİKASYONLAR
- Sistemik reaksiyonlara karşı hayatta kalabilme kabiliyeti azalan medikal durumlarda, alerjen İT için relatif kontraindikasyondur.
- Örnek olarak farmakoterapi ile kontrol edilmeyen ciddi astım ve önemli kardiyovasküler hastalığı olanlar
- AIT anafilaksi riskini azaltmak için anafilaksi tedavi ve tanısının yapılabileceği yerde yapılmalıdır.
HASTA SEÇİMİ
- AIT spesifik IgE antikoru bulgusu ve klinik olarak alerjenle ilginin gösterilen hastalar için düşünülmelidir.
- AIT başlama kararı semptomların kaçınma ve madikasyonla azalabilmesi derecesine, semptomları kontrol etmede gereken ilacın tipi ve miktarı ve ilaçların yan etkilerine bağlıdır.
- İlaçların uzun süreli kullanımının azaltılması veya kaçınmayı isteyen hastalar İT için iyi adaydır.
AİT için klinik indikasyonlar
AR’li hastalarda
- Aeroallerjenlere doğal maruziyetten sonra allerjik rinitin semptomları, spesifik IgE antikoru ile klinik ilişkinin bulgusunun gösterilmesi ve aşağıdakilerden 1’i
- Farmakoterapi veya allerjenden kaçınmaya zayıf cevap
- İlaçların kabul edilemez yan etkisi
- Uzun süreli farmakoterapiden kaçınma ve ilaç maliyet azaltılmasının istenmesi
- Allerjik rinit ve astım birlikteliği
- Çocuklarda astımın önlenmesi muhtemelliği
Alerjik astımlı hastalarda
- Aeroallerjenlere doğal maruziyetten sonra astımın semptomları, spesifik Ig E antikoru ile klinik ilişkinin bulgusunun gösterilmesi ve aşağıdakilerden 1’i
- Farmakoterapi veya alerjenden kaçınmaya zayıf cevap
- İlaçların kabul edilemez yan etkisi
- Uzun süreli farmakoterapiden kaçınma ve ilaç maliyet azaltılmasının istenmesi
- Alerjik rinit ve astım birlikteliği
Hymenoptera sokmasına reaksiyonlu hastalarda
- Hymenoptera sokmasına sistemik reaksiyon hikayesi (özellikle eğer reaksiyon solunum veya KVS semptomlarıyla ilişkiliyse) ve klinik ve spesifik IgE bulgusu ilişkisinin gösterilmesi*
- 16 yaş üstünde, sistemik reaksiyonların hikayesi deride sınırlıdır ve klinilk olarak spesifik IgE antikor ilişkisi gösterilebilir.
- İthal edilen ateş karıncalarına sistemik reaksiyon hikayesi ve klinik olarak spesifik IgE ilişkisinin bulgusunun gösterilmesi.
- *Hymenoptera sokmasına sadece kutenoz semptomların hikayesi mevcut olan 16 yaşından küçük hastalarda İT gerekmeyebilir.
ASTIMLI HASTALARDA ÖZEL ÖNLEMLER
Ciddi ve zayıf kontrollü astımlı hastalar İT injeksiyonuna sistemik reaksiyon için yüksek risktedir.
Venom İT için klinik gereklilikler
- VİT Hymenoptera sokmasına (özellikle eğer reaksiyon solunum ve KVS e ait ise) sistemik reaksiyon hikayeli hastalarda ve spesifik Ig E antikorlarının bulgusu gösterilebilen hastalarda kuvvetle düşünülmelidir.
Hasta uyumu
- İT için seçilen hastalar işbirlikçi ve uyumlu olmalıdır.
ALERJEN SEÇİMİ VE KONTROLÜ
Klinik değerlendirme
- Klinik olarak ilişkili aşının komponentleri (ve böylece aşının etkili olması çok muhtemeldir), ilgili semptomların dikkatli hikayesi, muhtemel çevresel maruz kalmanın hikayesi, ve spesifik IgE antikorunnun korelasyonu temelinde seçilmelidir.
Klinik korelasyon
- İT aşısı sadece klinikle ilişkili alerjenleri içermelidir.
Deri testleri ve in vitro IgE antikor testleri
- Ani tip allerji deri testi, AIT’nin klinik çalışmalarında başlıca tanı aracıdır.
- Bunun sonucu, çoğu hastada, deri testi hasta spesifik IgE antikorları olup olmadığını tespit etmede kullanılmalıdır.
- Uygun olarak yorumlamak ve spesifik IgE antikorları için uygulanan in vitro testler de kullanılabilir.
Spesifik allerjenler
- IT polen, mantar, hayvan tüyü, toz akarı, hamamböceği, ve Hymenoptera sensivitesi için etkilidir.
- Böylece, İT bu allerjenlere maruz kalmayla ilişkili semptomları olan ve spesifik IgE antikorunu kanıtlandığı hastalarda tedavi programının bir bölümü olarak düşünülmelidir.
MİKS AŞI PRENSİPLERİ
Miks aşı prensipleri
Alerjen aşılarının karıştırılması, aşağıdaki faktörler düşünülmelidir:
1 Allerjenlerin çapraz reaksiyonu
2. Her bileşenin uygun dozu ve
3. Allerjenlerin enzimatik yıkılması
Çapraz reaksiyonlu aşılar
- IT için alerjenlerin seçimi klinik olarak ilgili alerjenlerin çapraz reaksiyonu kısmen temel olmalıdır. Çoğu ilişkili olan polen çapraz reaksiyon içeren alerjenler içerir. Polen alerjileri daha sonradan çapraz reaksiyon olursa çapraz reaksiyon türler içinde tek polen seçimi veya benzer türler yeterli olabilir. Polen alerjenleri yeteri kadar çapraz reaksiyonlu olmadığı zaman lokal olarak multipli yaygın polenlerle tedavi edilmesi gerekebilir.
Doz seçimi
- İT etkinliği aşıda klinik olarak ilişkili bileşenlerin her birinin uygun teropatik dozda elde edilmesine bağlıdır.
Proteolitik enzimler ve karşım
- Diğer ekstrelerden yüksek proteolitik enzim aktiviteli aqueous ekstrelerin (örneğin mantar, toz akarı, hamamböceği, böcek venomları) ayrımı tavsiye edilir.
Birarada karışım için uyuşabilen alerjenler
- Yüksek proteaz aktiviteli allerjenler (Birlikte karıştırılabilir)
-Arthropodlar (Toz akarı)
-Mantar (Mantar sporları)
-İnsektler (hamamböceği)
- Düşük Proteaz aktiviteli aşılar (Birlikte karıştırılabilir)
-Çimen poleni
-Ağaç poleni
-Ot poleni
-Hayvanlar (Kedi ve köpek allerjenler)
Diğer alerjenler
-Ragweed (yukarıdaki gruplarla karıştırılabilir)
-İnsekt venomları (Ayrı şişe ve farklı enjeksiyonlar gerekir)
Ekstre ve aşı hazırlanması
- Ekstreler etkinlik kaybı oranını azaltmada 4 derecede depolanmalıdır. Sulandırılmış konsantrasyonlar fazla konsantre aşı yapılmasına göre etkinlik kaybı çok hızlıdır ve ısıya çok duyarlıdır.
- Sulandırılmış aşının son kullanma tarihi onların kendi son kullanma tarihlerine göre kısa olmalıdır.
IT PROGRAM VE DOZLARI
İT aşıları
Şirketlerin ekstreleri (aşıları)
- Ticari olarak mevcut olan allerjen ekstreler tek başlarına kullanılabilir ve hasta kişi için allerjen karışımları hazırlanabilir.
Seçilmiş şirketlerden ekstrelerin (aşıların) kuvveti
|Aşı||Kuvvet|
|Kedi tüyü ve derisi


Toz akarı
Bermuda çimeni
Diğer çimenler
Mantar
|5.000-10.000 BAU/ml


5.000-10.000-30.000 AU/ml
10.000 AU/ml
10.000-100.000 BAU/ml
1:10-1:40 (wt/vol) veya 20.000-100.000 PNU/ml
İdame konsantrasyon
- Terapotik olarak etkili doz olarak planlanan aşının yüksek konsantrasyonu idame konsantrasyonu olarak adlandırılır.
Tavsiye edilen dozlar
- İdame konsantrasyonu onun içerdiği komponentlerin her biri için terapotik olarak etkili doz olması için düşünülen doz oluşması için seçilmelidir.
AIT için tavsiye edilen idame dozları
|Allerjen||Doz, standart ünit||Doz, major allerjen||İdame konsantre, wt/vol*|
|D. pter


D. far
Cat
Grass (ör. Timoty)
Kısa ragweed (standardize)
Diğer polenler (nonstandart)
Mantar (nonstand)
|600 AU


2.000 AU
2.000-3.000 BAU
4.000 BAU
NA
NA
NA
|7-12 ug Der p 1


10 ug Der f 1
11-17 ug Fel d 1
7 ug Phl p 5
6-24 ug Amba 1
ND
ND
|NA


NA
NA
NA
1:100-1:30
1:100-1/30
1:100-1:50
Sulandırmaların etiketlenmesi
- Bileşenlerin kullanımı, idame konsantratlardan sulandırma için tek biçim etiketleme sistemi uygulamada hataları azaltır.
İdame doz aşılarından etiketlenmiş dilusyanlar için önerilen metotlar
|İdame konsantrasyonundan sulandırma||Vol/vol||No||Renk|
|Sulandırılmamış


10 kat
100 kat
1.000 kat
10.000 kat
|1:1


1:10
1:100
1:1.000
1:10.000
|1


2
3
4
5
|Kırmızı


Sarı
Mavi
Yeşil
Gümüş
Kişiselliştirilmiş tedavi şişeleri
- İdame konsantrasyonu ve sıra ile sulandırma, tek aşı veya karşımı olup olmadığı her hasta için hazırlanmalı ve etiketlenmelidir.
Başlangıç dozu
- Artış için başlangıç dozu genellikle idame konsantrasyonun 1.000-10.000 kat sulandırılmasıdır, yüksek duyarlı hastalar için daha düşük başlangıç dozu tavsiye edilebilir.
Artış enjeksiyonların sıklığı
- Artış fazı sırasında aşı uygulamasının kullanılan sıklığı en az 2 ayrı günde her hafta için 1-2 enjeksiyondur.
Haftalık IT için basit artış programı
|Sulandırma, vol/vol||Volüm, ml|
|1/1000


1/100
1/10
İdame konsantrasyon
|0.05


0.1
0.3
0.5
0.05
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.05
0.1
0.2
0.3
0.35
0.40
0.45
0.50
0.05
0.1
0.15
0.2
0.25
0.30
0.35
0.40
0.45
0.50
Sistemik reaksiyon için doz ayarlaması
Eğer IT sistemik reaksiyon sonra devam edilecekse aşı dozu uygun olarak azaltılmalıdır.
Geç enjeksiyonlar için doz ayarlanması
İnjeksiyonlar arasında süre uzadığı zaman aşının dozunu azaltma pratiği alışılmıştı.
Cluster programlar
Cluster İT ile, 2 veya daha fazla enjeksiyon geleneksel programa göre daha hızlı idame dozunu sağlamak için her visitte uygulanmalıdır.
Rush programlar
Rush program haftalık programa göre daha hızlı idameye geçebilir fakat sistemik reaksiyonların artmış riskiyle ilişkilidir. Premedikasyon sistemik reaksiyon oranını azaltabilir.
Premedikasyon ve haftalık IT
- Geleneksel programda uygulanan allerjen IT öncesi rutin premedikasyon gerekli değildir ve sistemik reaksiyonların erken bulgularını maskeliyebilir.
İdame programı
- Hasta idame dozuna ulaştığı zaman injeksiyonlar arasındaki sık interval 4-6 haftaya tolere edilinceye kadar progresiv olarak artırılabilir.
İyileşmenin zamanı
- Klinik iyileşme zamanı hasta idame dozuna ulaştıktan sonra 1 yıl içinde genellikle gözlenir.
Takip
- Hastalar IT alırken en az her 6-12 ay için değerlendirilmelidir.
Tedavinin süresi
- İT nin devam etme veya kesme kararı 3-5 yıl sonra yapılmalıdır.
Belgelenme ve kayıt saklanması
- Aşı içerikleri, bilgilenme için izin kağıdı, ve aşının uygulanması dikkatli bir şekilde dökümente edilmelidir.
Tampon SF ile sulandırma olduğu zaman idame konsantrasyonundan sulandırma için tavsiye edilen son kullanma tarihi
|Sulandırma||Tavsiye edilen son kullanma|
|İdame konsantre, vol/vol


1:10
1:100
1:1000
1:10.000
|6-12 ay*


6 ay
6 ay
6 hafta
Bilinmiyor
İMMÜNOTERAPİDE ÖZEL DÜŞÜNCELER
Alerjen İT uygulamasının yeri
- AIT uygulaması için tercih edilen lokalizasyon hasta aşısını hazırlayan doktor ofisidir.
- Genellikle, sistemik reaksiyonlar için yüksek riskli hastalar hastanın aşısını hazırlayan doktor ofisinde İT almalıdır.
Diğer lokalizasyonlar
- Lokalizasyonun dikkat edilmemesi, AIT uygun olarak eğitilmiş doktor ve personelin gözetiminde yapılmalıdır.
Ev uygulaması
- IT enjeksiyonları sistemik reaksiyonların tedavisi ve yetersiz tanınma riskinden dolayı evde uygulanmamalıdır.
Çocuklarda İT
- Çocuklar için İT etkilidir ve sıklıkla iyi tolere edilir
- Bunun sonucu, İT AR, allerjik astım, böcek sokması hipersensivitesi olan çocukların tedavisinde (farmokoterapi ve allerjenden kaçınırken) uygundur. AIT AR li çocuklarda astım gelişimini önleyebilir.
Yaş
- 5 yaşından küçük çocuklar IT proğramlarıyla kooperasyon zor olabilir. Bunun sonucu, doktor IT risk ve faydalarını dikkatli bir şekilde düşünmeli ve 5 yaşından küçük çocuklarda tedavi kişiselleştirilmelidir.
Gebe hastalarda IT
- AIT gebe kadınlarda sürdürülebilir fakat hastanın gebeliği süresince IT başlangıcı geciktirilmesi adettir.
Yaşlı hastada İT
- Yaşlı hastalarda, ilaçlar ve birlikte olan durumlar İT riskini artırabilir.
- Bunun sonucu, özel düşünceler yaşlı hastalarda IT fayda ve riskleri içi özel önlem verilmelidir.
İmmün yetmezlik veya otoimmün hastalığı olan hastalarda İT
- AIT immün yetmezlik veya otoimmün hastalığı olan hastalarda düşünülebilir.
IT‘nin alternatif yolları
- Yüksek doz sublingual-swallow, yüksek doz sublingual-spit ve oral IT klinik araştırma altındadır.
- Etkinliği, yüksk doz sublingual-swallow tedavi için gösterilmiştir, fakat OIT sonuçları belirsizdir.
- Bu tedaviler USA da son yıllalarda genellikle kullanılmaz, ve oral veya sublingul kullanılan aşı USA da yoktur.
INIT
- INIT alerjik rinitli yetişkin ve çocuklarda değerlendirme devam ediyor, fakat bu tedavi şekli şimdilik US da kullanılmaz.
Tavsiye edilmeyen IT teknikleri
- Düşük doz IT
- Enzim-kuvvetlendirilmiş İT
- Provokasyon nötralizasyon test temelli İT (Parenteral veya sublingual) etkili değildir ve tavsiye edilmez.
- İT alan hasta bir doktordan diğerine geçerse yeni doktor ve hasta eski doktor tarafından başlatılan IT programı devamı veya yeni program hazırlanıp hazırlanmayacağına karar vermelidir.
- Eğer hasta bir doktordan diğerine transfer edilirse ve hem IT programı hem aşıda değişiklik yapılmazsa sistemik reaksiyon riski çok artmaz.
- Tam, açık ve hastanın IT programının detaylı belgelenmesi bir doktordan diğerine transfer olan hastanın yanında olmalıdır. Hem de programa uyum ve önceki cavabın kayıtları yeni doktora aktarılmış olur.
- Sonuçta, hastanın spesifik antikor testinin (ani tip deri testi veya in vitro testler) sonuçlarının detaylı kayıtları sağlanmalıdır.
- İT aşısı aşının bileşenlerinde herhangi bir değişiklik yapılacaksa değiştirilmesi düşünülmelidir. Şirket , aşı tipi, (aquoss, glesrinize, standardize, nonstandardize), bileşenleri, veya karşımıdaki bileşenlerin kısmen miktarlarındaki herhangi bir değişikliği içerir.
- Eğer hasta bir doktordan diğerine transfer olursa, IT aşısı değiştirilecekse, bileşimindeki bariz değişiklik ve aşının kuvvetinden dolayı sistemik reaksiyon riski artar.
- Farklı aşıyla sistemik reaksiyon riski nonstandardize aşıyla ve allerjen karışımı içeren aşıyla daha yüksektir.
- Farklı aşıyla IT dikkatle yönetilmelidir. Eğer önceki IT programını devam ettirmeyi destekleyecek yetersiz bilgi varsa (spesifik IgE için testleri içeren) tekrar değerlendirme gerekebilir ve yeni program ve yeni aşı gerekebilir
IT’de gelecek eğilimler
- Soluble antijen-antikor kompleksi
- Sentetik peptitler
- Büyük rekombinan alerjen peptit fragmanları
- Kısa zincirli oligodeoksinükletidler ile protein alerjenlerin (örneğimn yabani ot) birleşmesi
- Antiinterlökin IL-5 ve anti-IL-13 antikorlar
- IL-4 e antagonistler