Ayın Çevirisi
Ağrı Yönetiminden İnciler: En İyi 10 Ağrı Prensibi ve Bir Fazlası
ONS Ağrı Yönetimi Özel İlgi Grubu Bülteni, Haziran 2014 sayısı.
Marsha Farrell, BSN, RN-BC, CHPN
Türkçe'ye çeviren: Kenan Ören, Eylül 2015.
Hemşirelik okuluna devam ettiğim 1970'lerde, hemşireler ağrı yönetimine pek çalışmazlardı. Staj günlerimin birinde, hastalarımdan birinin bir ilacı için "ilaç kartı" yazdığımı hatırlıyorum. Kartların çoğu ağrı kesicilerdi; ancak kariyerimin başında, verdiğim bu ağrı kesiciler ile ilgili yeterli farmakoloji bilgisine sahip değildim. Daha yaşlı ve deneyimli bir hemşire olarak şimdi, ağrı yönetimini öğrenmenin ve anlamanın yaptığım iş için vazgeçilmez olduğunu biliyorum. Ağrı yönetimi sadece onkolojide değil, tüm tıp alanlarında önemlidir. Ağrı, bireyin sağlık hizmeti aramasına neden olan bir numaralı nedendir. Kanserde ağrı görülme sıklığı yeni tanı alanlarda %25, tedaviye devam edenlerde %33 ve ilerlemiş hastalığı olanlarda %75'tir. Ağrı, pratisyenler için anlaşılması güç, karmaşık ve zor olabilir. Ben zoru severim, onkoloji hemşirelerinin çoğu sever. Mükemmel ağrı yönetimi için bu zorluğa hazır mısınız?
Prensip 1: Ağrı bir krizdir.
Ağrı yaşam kalitesini derinden sarsar ve bağışıklığın zayıflaması gibi başka diğer sorunlara neden olur. Dindirilmeyen bir ağrısı olan kişi yemek, uyku, odaklanma, işini ve ilişkilerini sürdürme konularında zorlanabilir. Ağrı bir krizdir.
Prensip 2: Ağrı çok yönlüdür ve sadece ilaçlar ile tedavi edilemez.
1960'larda, Dame Cicely Saunders metastatik meme kanserinden ölmekte olan bir kadında "tam ağrıyı" gözlemledi ve tanımladı. Kadın "Sanki benimle ilgili olan her şey yanlışmış gibi" demişti (Youk, 2005). Saunders'in tam ağrı kavramı fiziksel ağrı, psikolojik ağrı, sosyal ağrı ve manevi ağrıyı içerir (Youk, 2005). Hemşireler, her biri hastanın ağrı algısını artıran, üst üste geçmiş bu ağrı türlerini ayrıştırmakta zorlanabilirler.
Prensip 3: İyi bir ağrı yönetimi kapsamlı bir ağrı değerlendirme ile başlar.
Farklı ağrı türleri farklı tedaviler gerektirir. Ağrı nosiseptif mi yoksa nöropatik mi? Eğer nosiseptifse, somatik mi yoksa viseral mi? İyi bir ağrı değerlendirme bu soruları yanıtlamaya yardımcı olur ve beş temel unsur içerir. Bunun için kullanılabilecek mükemmel bir rehber genellikle "WILDA" olarak bilinen Regina Fink (RN, PhD, AOCN®, FAAN)'in Ağrı Değerlendirme Rehberi (Pain Assessment Guide)'dir.
Prensip 4: Opioidlerin tavan dozu yoktur.
Ciddi bir ağrı genellikle opioidler ile tedavi edilmelidir - morfin altın standarttır. Morfin, oxycodone veya hydromorphone gibi saf agonist opioidler için maksimum doz yoktur; ancak, opioid dışı ilaçlar için belli bir değerin üstünde daha fazla analjezi sağlamayan bir doz vardır. Buna tavan dozu denir. Opioidlerin tavan dozu yoktur, ancak bir "güvenli titrasyon protokolü" kullanılarak doz ayarı yapılmalıdır.
Prensip 5: Ağrı yönetimi çok biçimli olmalıdır.
Ağrı rejimi opioid, opioid olmayan ve destekleyici ilaçların tümünü içerdiğinde en iyi analjezi elde edilir. Bu yaklaşımda genellikle opioidler tutumlu kullanılır (düşük dozda opioidler tercih edilir) ve böylece opioid yan etkileri azaltılır. Çok biçimli yaklaşım farmakolojik ve farmakolojik olmayan (dikkati başka tarafa çekme, sıcak/soğuk terapisi, yeniden yerleştirme masajı gibi) yaklaşımları birlikte içerir.
Prensip 6: Farmakolojik girişimlere başlarken Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ)'nün Ağrı Merdiveni göz önünde bulundurulur.
DSÖ Ağrı Merdiveni'nin üç basamağı vardır. Hasta, ağrısının şiddetine göre merdivene girer. Birinci basamak hafif ağrı için, ikinci basamak orta şiddette ağrı için ve üçüncü basamak şiddetli ağrı için yapılacak girişimleri listeler. Bu ağrı merdiveni farmakolojik olarak çok biçimli yaklaşımı önerir. Üç basamağın her biri için opioid dışı ve destekleyici ilaçları içerir.
Prensip 7: Opioidler arasında ve intravenöz ile oral ilaçlar arasında geçiş yaparken bir opioid eşdeğerlik tablosu kullanılır.
Bir opioid eşdeğerlik tablosu çeşitli opioidlerin analjezik eşdeğerliklerini karşılaştırır. Lortab® ve Norco® (Türkiye'de Oxopane®) içeriğinde bulunan hydrocodone'un morfin kadar güçlü olduğunu biliyor muydunuz? Eşdeğerlik tabloları bu iki opioid için 1:1 oran gösterir. Bu tablolar yaklaşık bir değer verir, ancak, opioid dozları hastanın ilaca yanıtına göre daha yüksek veya daha düşük olarak ayarlanmalıdır (bültenin Ağustos 2013 sayısındaki "Opioid Eşdeğerlik Tabloları Nasıl Kullanılır?" başlıklı yazıya bakın).
Prensip 8: Nöropatik ağrının tedavisinde ilk seçenek bir antikonvülsandır.
Ağrı uzmanlarının dediği gibi, "Nöropatik ağrıyı daha fazla opioid ile kovalamayın." Hasar görmüş sinirlerden kaynaklanan bu tür bir ağrıyı tedavi etmekte antikonvülsan ve antidepresanlar daha etkilidir (bültenin Eylül 2012 sayısındaki "Nöropatik Ağrı ve Tedavi Seçenekleri" başlıklı yazıya bakın). Nöropatik ağrı için opioidler genellikle ilk değil ikinci tercihtir.
Prensip 9: Opioid dışı ilaçlar her zaman güvenli değildir.
Yaygın kullanılan reçetesiz ilaçların yan etkileri ciddi komplikasyonlara yol açabilir (ör. asetaminofen ile hepatotoksisite, nonsteroid antienflamatuar ilaçlar [NSAID] ile gastrik ülser-kanama ve böbrek hasarı). Sıradan biri bir ilacı reçetesiz alabiliyorsa güvenli olduğunu varsayar. Gerçekte yaşlı birinin düşük doz bir opioid alması NSAID almasından daha güvenlidir.
Prensip 10: Solunum depresyonu nadir görülen bir olaydır.
Yeni bir hemşireyken solunum depresyonunun opioid kullanımının yaygın bir yan etkisi olduğunu sanırdım. Aslında opioidler ağrı için alındığında ve dozu bir protokole göre ayarlandığında hastanın böyle bir yan etki görmesi nadirdir. Neyse ki sedasyon her zaman solunum depresyonunun önüne geçer. Opioid kullanan hastaları artan sedasyon açısından düzenli takip eden hemşireler bu ciddi yan etkiyi önleyebilirler (bültenin Şubat 2014 sayısındaki "Opioid Kaynaklı Sedasyon ve Solunum Depresyonu Riski" başlıklı yazıya bakın).
Favori Ağrı Prensibi: Düşük başla, yavaş git.
"Düşük başla, yavaş git" prensibi geriatrik hastalara uygulanmaktaydı. (Başlangıç dozu ortalama sağlıklı erişkin dozuna göre düşük olmalı, sonrasında hastanın yanıtına göre ayarlanmalı.) Bu prensip diğer popülasyonlara da uygulanabilir. Ancak, zaman zaman ciddi ve akut ağrı için opioid dozunun hızlıca yükseltilmesi gerekebilir.
Sizlerin favori ağrı prensipleriniz neler? Lütfen bana e-posta ile bildirin, bültenin gelecek sayılarında paylaşalım.
Kaynaklar:
National Institutes of Health. (2002). Symptom management in cancer: Pain, depression, and fatigue. Retrieved from http://consensus.nih.gov/2002/2002CancerpaINDepressionFatiguesos022main.htm
van den Beuken-van Everdingen, M.H., de Rijke, J.M., Kessels, A.G., Schouten, H.C., van Kleef, M., & Patijn, J. (2007). Prevalence of pain in patients with cancer: A systematic review of the past 40 years. Annals of Oncology, 18(9), 1437?1449. http://dx.doi.org/10.1093/annonc/mdm056
Youk, T. (Producer). (2005). Pioneers of hospice: Changing the face of dying [DVD]. United States and Canada: Madison-Deane Initiative of the Visiting Nurse Association.
ONKOLOJİ HEMŞİRELİĞİ DERNEĞİ (1989)
VİZYON
Onkoloji hemşireliği alanında sürekli gelişimi sağlayarak ulusal ve uluslararası düzeyde lider olmak.
MİSYON
ÖZGÖRE/MİSYON
Onkoloji hemşireliğini güçlendirmek, geliştirerek birey ve toplumun bu alanda bilinçlenmesini arttırmak, bakım kalitesini yükseltmek.
HEDEFLER
Onkoloji hemşireliğinde sürekli eğitim programlarının düzenlenmesi ve yaygınlaşmasını sağlayarak, hemşirelerin bilgi ve beceri düzeylerinin en üst düzeyde tutulması
Onkoloji hemşireliği alanında araştırmaların yapılması ve çalışma sonuçlarının hasta bakımında kullanılır hale getirilmesi
Onkoloji hemşireliğinin mesleki gelişiminin sağlanması ve özlük haklarının iyileştirilmesi
Kanserli hasta bakım standartlarının oluşturulması ve yaygınlaştırılması
Üyelerle iletişim ağının güçlendirilmesi, ulusal/uluslararası kuruluşlarla ve toplum ile iletişimin geliştirilmesi