ABD de sağlık sektöründe rekabet diğer sektörlerden farklı olmamalıdır ancak sektörde bölgeler-oyuncular arasında önemli kalite ve maliyet farkları vardır. Çözüm rekabetin olmaması değil, "doğru" olmasıdır.
SORUN: Sıfır Toplamlı Rekabet
- Sistem katılımcıları değeri artırmak yerine böler, hatta kimi zaman tüketir bile. Maliyetler ödeyici kurumdan hastaya, sağlık planından hastaneye, hastaneden doktora, sigortalıdan sigortasıza vb kayar.
- Daha iyi hizmet sunma çabası yerine daha büyük pazarlık gücünün peşine düşülür. Sağlık planları, hastane grupları, doktor grupları hatta sigorta ettiren işverenler bile...
- Daha iyi ve etkin hizmet sağlamak yerine seçimleri ve hizmet erişimini kısıtlar. Hastanelere erişim, tıbbi yeniliklere erişim engellenir, müracaat başına ödemeler "eksik tedaviyi" özendirir.
- Anlaşmazlıkların çözümünde mahkeme sistemine dayanır. Böylece dolaylı veya dolaysız maliyetler artar, üstelik hastalar için değer yaratılmaz.
- Yanlış rekabet seviyesi : Sağlık planları, ağlar ve hastane grupları seviyesinde yaşanan rekabet aslında bireysel sağlık sorunlarının veya birlikte gerçekleşen sorunların önlenmesi, teşhisi ve tedavisinde yaşanmalıdır. Asıl bu seviyede hastalıklar ve hastalar için gerçek değer yaratılır.
- Yanlış amaç : Yanlış seviyede rekabet, maliyet azaltmak gibi yanlış bir amaç peşinde koşulması yüzünden iyice şiddetleniyor. Daha da kötüsü, amaç çoğu zaman toplam sağlık hizmeti maliyetini düşürmek değil; sistemin aracılarının, yani sağlık planlarının veya işverenlerin üstlendiği maliyeti azaltmaktır.
- Yanlış rekabet biçimleri : Dört şekilde olur.
- Birincisi, sağlık planlarının üye kaydetmek üzere başvurdukları yıllık rekabettir. Üye ve sağlık planı arasındaki bağlayıcılık sadece bir yıllık olduğu için, hem ödeyici kurumlar hem de işverenler zamanla değeri artıracak uygulamalara ve tedavilere yatırım yapmaktansa kısa vadeli düşünme eğilimi gösteriyor.
- İkincisinde sağlayıcılar yüksek sayıda hastaya sahip ödeyici kurumlara ve işverenlere yüksek indirimler vererek sağlık planı ağlarına dahil olmak için rekabet ediyorlar.
- Üçüncü olarak sağlayıcılar kimin bütün bir hizmet yelpazesini sunabilecek en büyük, en güçlü grubu oluşturabileceğini görmek için rekabet ediyorlar. Sağlayıcı grupları değer yaratmak için değil, sağlık planları ve diğer sistem katılımcıları karşısında pazarlama gücünü artırmak için oluşturuluyor.
- Dördüncü olarak sağlayıcılar ve ödeyici kurumlar maliyetleri birbirlerine kaydırmaya çalışırlar.
- Yanlış coğrafi pazar : Çoğu zaman sağlık hizmeti rekabeti yereldir. Bu tür rekabet ortalama sağlayıcıları pazar baskılarından yalıtır ve yeniliklerin- en iyi uygulamaların yayılmasını önler. Yerel rekabet, üyeleri ağ dışı hizmet masraflarının çoğunu ödemek zorunda bırakarak yakın çevreleri dışında sağlayıcı aramaktan vazgeçiren veya hastaları ağ dışına sevk eden doktorları cezalandıran sağlık planı politikalarıyla kurumsallaştırılıyor. Birçok sağlık hizmetinin yerel olarak sunulması gerekse bile, sağlık hizmetleri rekabeti, özellikle daha karmaşık ve yaygın olmayan sağlık sorunlarında, bölgesel, hatta ulusal seviyede gerçekleşmelidir. İdeal bir sağlık sistemi, yerel sağlayıcılar (en rutin işler, acil servis ve tamamlayıcı tedavi için) ile geniş bir lider sağlayıcı yelpazesi (nihai teşhisler, tedavi stratejileri ve bazı alanlardaki karmaşık prosedürler için) arasında yakın iş ilişkileri kurulmasını teşvik edecektir.
- Yanlış stratejiler ve yapı : Değer her ne kadar sağlayıcıların gerçekten mükemmelleşebileceği bir dizi alanda derin uzmanlık ve özel tesisler geliştirilerek yaratılsa da, çoğu hastane ve ağ aksine sağlık planlarıyla daha iyi pazarlık yapmalarını sağlayacak geniş hizmet yelpazelerinin peşine düştüler.
- Yanlış enformasyon : Sağlık hizmetinde değer yaratan rekabetin desteklenmesi açısından gerçekten ihtiyaç duyulan enformasyon ya yoktur ya da bastırılmıştır.
- Ödeyici kurumlar için yanlış özendiriciler : Sağlık sigorta şirketleri, müşterilerinin en iyi değere sahip hizmeti öğrenmelerini ve ulaşmalarını sağladıkları, idari süreçleri basitleştirdikleri ve üyelerin hayatlarını kolaylaştırdıkları için ödüllendirilmeliler. Oysa ödeyici kurumlar sağlıklı insanları kayıt altına alarak ve hasta insanları daha yüksek prim ödemeye zorlayarak ya da sigorta kapsamına almayı reddederek maddi fayda sağlıyorlar. Ödeyici kurumları faturalandırmayı karmaşıklaştırmaya teşvik ediliyorlar; anlaşılmaz veya eksik faturalar düzenleyerek ve ödemeyi geciktirerek veya ödemeye itiraz ederek maliyetleri kaydırabiliyorlar. Ayrıca hastalar ile hizmet sağlayıcılar arasına engeller koyarak, hastaların pahalı tedavilere erişimini sınırlayarak maliyetleri kaydırmaya veya hizmetleri azaltmaya da teşvik ediliyorlar. Son olarak ödeyici kurumlar dolaysız, kısa vadeli maliyet tasarrufları sağlamayan yenilikleri yavaşlatarak fayda sağlıyorlar. Önerilen tek ödeyici kurumlu sistem, yüksek riskli üyelerin dışarıda bırakılma uygulamasını durdurur. Ancak sağlık planları seviyesinde rekabeti yok ederek ve ödeyici kuruma maliyetleri sağlayıcılara, hastalara ve işverenlere kaydırmasını sağlayacak daha büyük bir pazarlık gücü kazandırarak, diğer çarpık özendiricileri daha da kötüleştiriyor. Tek bir ödeyici kurum hizmetleri sınırlandırarak veya kotaya bağlayarak ve yeniliklerin yaygınlaşmasını yavaşlatarak maliyetlerini düşürmeye daha meyilli olacaktır. Çözüm, sağlık sigortasını bir devlet tekeli haline getirmek değil; bu özendiricileri değiştirmek ve rekabet yolunu açmaktır.
- Sağlayıcılar için yanlış özendiriciler : Hastaneler ve doktorlar hastaları daha deneyimli olabilecek başka sağlayıcılara sevk etmeme veya sadece kendi ağı içinde sevk etmeye teşvik ediliyorlar. Geri ödeme uygulamaları, doktorları hastalarına daha az zaman harcamaya, onları hızlı taburcu etmeye ve bir sorun olduğunda tekrar kabul etmeye özendiriyor. Birçok doktor hastalarına gerekenden az tedavi uygulama baskısına karşı koyarken, iyi hekimlik ile ekonomik çıkar arasındaki çatışma doktorları yıldırıyor ve iyi uygulamaların yaygınlaşmasını yavaşlatıyor. Yanlış tedavi hata davası tehdidi doktorları gereğinden fazla test, tedavi ve sevke teşvik ediyor. Böylece hem aşırı tedavi hem de yetersiz tedavi aynı anda görülüyor.
Rekabetin odak noktasının "Kim ödüyor?" sorusundan "Kim en iyi değeri yaratıyor?" sorusuna kayması gerekir. Bu rekabet tipinde, sağlayıcılar rakiplerinin her adımını taklit etmeye çalışmayacak. Aksine, farklılaşabilecekleri alanlardaki özgün uzmanlığı ve özel tesisleri merkez alan kesin stratejiler geliştirecek.
- Kısıtlamasız seçim : Ağ kısıtlamaları ve sevk onayları da dahil, hastalık veya tedavi seviyesindeki bütün seçim kısıtlamaları ortadan kalkacak. Makul ortak ödemeler, yüksek indirimler, hasta katılımı, denetim olacak.
- Şeffaf fiyatlandırma : Fiyatlar ilan edilecek ve kolay ulaşılır olacak. Bir sağlık sorununu tedavi etmenin maliyeti hastanın işvereni veya sigorta şirketine göre değişmez.
- Sadeleştirilmiş faturalandırma : Sağlayıcılar, her bir ayrı hizmet için sayısız fatura yazmaktan kurtularak, her hizmet paketi veya kronik sağlık sorunlarının tedavisindeki her süreç için tek bir fatura düzenleyecekler. Bütün primleri ödenmiş üyelerin sağlık faturalarının tüm sorumluluğunu ödeyici kurumlar üstlenecek.
- Erişilebilir enformasyon : Sağlık hizmetinin hem sağlayıcıları hem de müşterileri hizmet hakkında karar vermek için ihtiyaç duydukları enformasyona ulaşacaklar. Ulusal karşılaştırmaların son derece etkili olan faydaları, kalite ve etkinlikle bir gelişim dalgası yaratacak. Bu enformasyon, farklı tıbbi uygulama alanlarından toplanıp bir araya getirilmeyecek; belirli hastalıklara ve sağlık koşullarına özel olacak. Üretken bir sistem aynı zamanda fiyatlandırma enformasyonu da toplayarak veya yayarak belirli tedaviler veya prosedürler arasında karşılaştırma yapılmasına olanak tanıyacak.
- Adil ve eşit sigortalama : İki anormallik sağlık planlarının fiyatlandırmasını zorlaştırır:
- Birincisi, büyük risk havuzlarına dahil olan insanlar (örneğin büyük şirketlerde çalışanlar), aileden birinde tıbbi risk olsa bile makul fiyatlı bir sağlık planı alabilir. Ancak bu tip bir havuza erişimi olmayanlar (küçük firmalarda veya serbest çalışanlar), bir aile üyesinde tıbbi risk olması halinde çok yüksek fiyatlar ödeyecektir. Sağlık planı alamayan yüksek riskli kişiler için otomobil sigortasında kullanılanlar gibi özel risk havuzlarının geliştirilmesi gerekecek.
- İkincisi, küçük gruplara dahil olan veya bireysel sigortalı kişiler, yıllar boyunca büyük taleplerde bulunmadan primlerini ödemiş olsalar bile, aileden biri pahalı bir sağlık sorunuyla karşılaştığı takdirde, primlerinin birdenbire artması riskini taşırlar. "Yeniden sigortalama" olarak bilinen ve sağlık sigortasının amacına aykırı olan bu uygulamaya son verilmelidir.
- Daha az dava : Davalar hasta uygun ve güncel bir tedavi görmesine rağmen kötü bir sonuçla karşılaşıldığında değil; ihmal, geçersiz tedaviye başvurma veya dikkatsizlik gibi gerçekten kötü tıbbi uygulama vakaları için uygundur.
Sağlık hizmetindeki dönüşümü hızlandırmak için iki adım daha atılmalıdır:
- Sembolik değeri olan geçiş dönemi adımında, başlangıçta pahalı olan yeni ve parlak hizmet yaklaşımlarının yaygınlaşmasını özendirecek kısa vadeli bir mekanizma yaratılacak.
- Daha büyük ve tartışmalı adımdaysa devlet düşük gelirlilere sübvansiyon sunarak herkes için sağlık hizmeti sigortasını şart koşacak. Maliyet tasarrufları, komplikasyonlar çıktıktan sonra değil, doğru zamanda acil serviste değil, maliyet etkin ortamlarda sunulan hizmetten elde edilecek.
- Çalışanların tedavilere veya ağ dışı sağlayıcılara erişimini kısıtlamayan planlar seçin.
- Sağlayıcılardan deneyimleri, geçerli standartların kullanımı ve sonuçları hakkında enformasyon isteyin.
- Çalışanların enformasyona, teşhislere ve alternatif tedavilere ulaşmasını sağlayın. Toplanan enformasyonu bölgesel ve ulusal seviyede paylaşın.
- Çalışanların deneyimli sağlayıcılar tarafından tedavi edilmesinde ısrarcı olun.
- Bütün hizmetler için tek bir açıklanmış fiyat isteyin.
- Her yatarak tedavi veya tedavi döngüsü için tek bir fatura isteyin.
- Çalışanların sağlık planları veya sağlayıcılar tarafından faturalandırılmasına son verin.