2019 yılının sonunda, Çin'in Hubei Eyaletinin, Wuhan kentinde pnömoni görülen bir hasta grubunun şiddetli akut solunum yolu sendromu koronavirüsü 2 (SARS-CoV-2) olarak bilinen yeni koronavirüs ile enfekte olduğu doğrulanmıştır. Bu enfeksiyöz hastalık 2019 koronavirüs hastalığı (COVID-19) olarak adlandırılmıştır. Hastalık tüm dünyada hızla yayılmaktadır. Çin'de 80.000'den fazla vaka bildirilmiştir ve epidemi diğer ülkelerde büyümüştür.[1] Bununla birlikte, hemofili A hastalığı olan COVID-19 hastalarına ilişkin minimum seviyede bilgi mevcuttur. Bu çalışmada, Wuhan'da hemofili A hastalığı olan enfekte bir hastanın epidemiyolojik, klinik, laboratuvar ve radyolojik özellikleri, tedavisi ve klinik sonuçları retrospektif olarak analiz edilmiştir. Bu vaka raporu, hemofili A hastalığı olan hafif şiddetli COVID-19 vakalarının tedavisinde iyi bir örnek teşkil edebilir.
Vaka raporu
22 Ocak 2020 tarihinde, hemofili A öyküsü olan ve 2 günlük ateşle başvuran 35 yaşındaki erkek hasta Çin'in Wuhan kentinde bulunan bir acil servise gelmiştir. Hastaya 1 yaşında iken FVIII: C% 0,7 ile ağır hemofili A tanısı konmuştur. İnhibitör öyküsü bulunmamaktadır ve düşük doz faktör ile kanadıkça tedavi görmekteydi. Sol diz ekleminde eklem sertliğinin eşlik ettiği hemofilik artropati gelişmiştir. Hastanın sol dizini etkileyen hedef eklem öyküsü dışında altta yatan başka bir hastalığı yoktur.
Hasta ateş başlangıcından önce 19 Ocak 2020 tarihinde uzuvlarında acı verici ağrının geliştiğini belirtmiştir. Altta yatan kanama bozukluğu göz önünde bulundurularak, evde her zamanki gibi insan koagülasyon faktörü VIII (Consipin, 400IU) uygulanmış, ancak hastanın miyalji şikâyetinde herhangi bir değişiklik olmamıştır. Bir sonraki gün (20 Ocak 2020), hasta yorgunluk hissetmiş, üşüme/titremenin eşlik ettiği tekrarlayan düşük dereceli ateş ve rekürren kusma ve anoreksi ile başvurmuştur. Hasta bazı bakterilerden kaynaklanan bir enfeksiyon yaşıyor olabileceğinden şüphelenmiş ve bu nedenle kendi kararıyla 2 gün boyunca oral amoksisilin almış ve geleneksel Çin ilaçları kullanmıştır. Ancak, semptomlarında önemli ölçüde bir iyileşme olmamıştır. Hasta, kendisinde ortaya çıkan semptomlar başlamadan önce annesinde ateş ve kuru öksürük geliştiğini ve annesinin durumunun kötüleşmeye devam ettiğini belirtmiştir. Daha sonra, hastanın 3 yaşındaki oğlu haricinde diğer aile üyelerinde de ateş gelişmiştir. Hasta, COVID-19 şüphesi nedeniyle tıbbi tedavi almaya karar vermiştir.
Hasta yakın tarihte Wuhan'dan hiç ayrılmadığını belirtmiş ve Huanan Deniz Ürünleri Pazarı ile ilişkili bir maruziyet öyküsünü reddetmiştir. Hastanın aynı evde temas halinde olduğu aile üyelerinin öyküsü göz önünde bulundurularak, hasta yalnızca SARS-CoV-2 enfeksiyonu şüphesi olan hastalara yönelik bir ateş kliniğine triyaj edilmiştir. Yaklaşık 5 saat bekledikten sonra, hasta özel bir danışma odasına alınmış ve bir hekim tarafından muayene edilmiştir. Fizik muayene kayıtlarına göre, hastanın vital bulguları vücut sıcaklığının 38,2°C, nabzının 96 atım/dakika, solunum hızının dakikada 15 nefes, tansiyonunun 108/82 mmHg ve oksijen satürasyonunun ortam havasını solurken %96 olduğunu ortaya koymuştur. Oskültasyon ile nefes seslerinin normal olduğu belirlenmiştir. Göğüs bilgisayarlı tomografisi (BT) çekilmiş ve alınan BT görüntüleri incelendiğinde, hastanın akciğerinin sağ alt lobunda yer alan buzlu cam opasitelerinin olduğu tespit edilmiştir. Laboratuvar sonuçları incelendiğinde nötrofil sayısının (2,52×109/L), monosit sayısının (0,23×109/L), hemoglobin seviyesinin (137 g/L) ve platelet sayısının (214×109/L) normal olduğu görülmüş; ancak lökopeni (beyaz kan hücresi sayısı 3,64×109/L), lenfopeni (lenfosit sayısı 0,85×109/L), plazma C reaktif protein seviyesinde (CRP, 12,6 mg/L) ve serum amiloid A seviyesinde artış (SAA, 37mg/L) olduğu belirlenmiştir. Orofarinks sürüntü örneklerinin influenza A ve B viral antijenleri bakımından negatif olduğu belirlenmiştir. Daha sonra, hastanın orofarinks sürüntü örneği kullanılarak gerçek zamanlı ters transkriptaz polimeraz zincir reaksiyonu (RT-PCR) analizi ile SARS-CoV-2'ye ait nükleik asit tespiti pozitif olarak bildirilmiştir. Bu zaman noktasında, hastanın fiziksel aktivitesi artarken dispne gelişmiştir. Ancak, yalnızca kritik durumdaki vakalar için kullanılan servislerin sınırlı olması nedeniyle, hastanın yatışı gerçekleştirilmemiştir. Komplikasyon gelişmeyen COVID-19 hastaları ayaktan tedavi edilmektedir.
Hastanın SARS-CoV-2 ile enfekte olduğu doğrulandığından, poliklinikte 2 gün boyunca intravenöz immünoglobulin (5 gram/gün) tedavisi uygulanmıştır. İnfüzyon sona erdikten sonra hasta, yerel halk sağlığı çalışanları tarafından klinik durum bakımından çevrimiçi olarak aktif izlem yapılarak evde izolasyon altında kalmak üzere taburcu edilmiştir. Hasta ayrıca evde 6 gün boyunca oral antiviral ajanlar (oseltamivir), ampirik antibiyotik tedavisi (sefdinir) ve geleneksel Çin ilaçları (Lianhua Qingwen kapsülleri) almıştır. Tedavinin 3. gününde (hastalığın 7. günü, 25 Ocak 2020), hastanın iştahı belirgin ölçüde düzelmiş ve miyalji, kusma ve üşüme/titreme dahil olmak üzere görülen diğer semptomlar düzelmiştir. Tedavinin 5. gününde (hastalığın 9. günü, 27 Ocak 2020), hastanın vücut sıcaklığı normale dönmüş, ancak hasta tarafından kuru öksürüğün değişmeden kaldığı ve derin nefes alırken akciğerinin sağ kısmında hissedilen göğüs ağrısının geliştiği bildirilmiştir. Kuru öksürük, dispne ve göğüs ağrısı yavaş yavaş hafiflemiş ve 2 hafta sonra kaybolmuştur. Bu hasta hiçbir zaman hemoptizi bildirmemiştir. 10 Mart 2020 itibarıyla, bu vaka asemptomatik olup takip döneminde kanama olaylarında normalden fazla artış görülmemiştir.
Ne yazık ki, izolasyon önlemleri ve Wuhan şehrindeki trafik sıkıntısı nedeniyle, hasta 23 Ocak 2020 tarihinden itibaren kendi evinde izole edilmiş olup bu tarihten itibaren, solunum bulguları, göğsüne ilişkin görüntüleme özelliklerinde değişiklik ve özellikle koagülasyon faktörü fonksiyonu ve viral yüke ilişkin laboratuvar bulgularında değişiklik bakımından herhangi bir ek takip bilgisi mevcut değildir.
Tartışma
Yakın zamanda, Çin dışında görülen yeni vakaların oranı, Çin'deki vaka oranının üzerine çıkmış olup bu durum pandemi olarak nitelendirilebilir. Bu olgulara ilişkin ilk rapordan itibaren, dünya genelinde 375.000'i aşkın vaka bildirilmiş olup bu vaka bildirimlerinin yedide biri Çin'in Hubei Eyaletinin Wuhan kentinden yapılmıştır.[2] Çin'deki epidemi 2020 yılının Ocak ayı sonu ila Şubat ayı sonu arasında pik yapmıştır. Bu hastanın vakası için enfeksiyon bu dönemde meydana gelmiş olup altta yatan şiddetli hemofili A hastalığının özel niteliğine rağmen, hastanın klinik seyri Wuhan'daki duyarlı popülasyonlarda tipiktir.
Bu hastanın klinik öyküsü, hastalığın yayılma şeklinin muhtemelen kişiden kişiye bulaşma yoluyla gerçekleştiği düşüncesini desteklemektedir. Orta yaş ve üzeri erişkin bireylerin etkilenme olasılığı daha yüksek iken, çocuklarda semptomatik enfeksiyon nispeten nadiren görülmektedir.[3] Bu ailenin sergilediği klinik özellikler yukarıda belirtilen ifadeye uygundur. COVID-19 enfeksiyonunun başlangıcında en yaygın olarak görülen semptomlar ateş, bitkinlik, miyalji, anoreksi, kuru öksürük ve dispne olmuştur. Pnömoninin, enfeksiyonun en sık karşılaşılan manifestasyonu olduğu ve göğüs görüntülemede farklı akciğer tutulum dereceleri ile karakterize edildiği görülmüştür.[4] Ek olarak, mide bulantısı, kusma ve diyare dahil olmak üzere gastrointestinal semptomlar nispeten nadirdir.[5] Enfeksiyona ilişkin laboratuvar sonuçları bakımından, en yaygın olarak lenfopeni ile karşılaşılmış, buna karşın beyaz kan hücresi sayılarında değişkenlik görülebilmiştir.[6] Bazı enflamatuvar belirteçler karmaşık faktörlerden etkilenmiştir. Buna ek olarak, SARS-CoV-2 enfeksiyonu uzamış protrombin zamanının eşlik ettiği koagülasyon aktivasyonu ile ilişkilendirilmiştir.[7] Hemofili A hastaları için, nazal sürüntüler yerine orofarinks sürüntüleri örnek olarak uygun bulunmuştur. Neyse ki, burada sunulan vakada hafif şiddetli pnömoni görülmüş ve herhangi bir kanama olayı meydana gelmemiştir.
Bu vaka raporunda antiviral ajanlar, ampirik antibiyotik tedavisi ve destekleyici tedavilerle evde aktif tedavi altında herhangi bir kanama olayının görülmediği, hafif şiddetli bir COVID-19 enfeksiyonunun iyileşme seyri verilmiş olup, sunulan bu vaka evde tedavi için iyi bir örnek teşkil edebilir. Oseltamivire ve sefdinire yönelik ürün bilgilerine göre, advers kanama olayları tanımlanmamıştır. Hemofilinin, bu hastanın antimikrobiyal tedavi alabilme durumunu etkilemeyebileceği görülmektedir. Hemofili, bireyleri tüm yaşamları boyunca etkilemektedir. Kanama yaşayan ya da kanama şüphesi olan hemofili hastalarında, öncelikli hedef faktör aktivitesini hemostaz sağlamak için yeterli bir seviyeye yükseltmektir.[8] Hastalar, faktör replasman uygulamasının ne zaman yapılması gerektiğini bilmektedirler. Ayrıca, diğer sağlık riskleri ortaya çıktığında, erken replasman tedavisinin genellikle yararlı olduğu düşünülmektedir. Çin'de, pek çok insanın reçeteli olarak satılan güçlü ilaçlara evde erişimi vardır ve bu durum evde hastanedekinden farklı bir rejimle sonuçlanır. Örneğin, bu vakada COVID-19 enfeksiyonunun başlangıcında uzuvlarda miyaljinin eşlik ettiği rahatsızlık hissi için olduğu gibi, kanama olaylarının, nedeni bilinmeyen bir enfeksiyondan ziyade altta yatan kanama bozukluğu nedeniyle ortaya çıkmasına benzer olacaktır. Bu vaka, COVID-19 enfeksiyonunun başlangıcında, sıfır kanama olayı ile sonuçlanan FVIII uygulamasından yarar görebilir. Ayrıca, aktif izlem ile birlikte gerçekleştirilen evde tedavi, evde gerektiği gibi izole olmaları durumunda hemofilisi olan ve hafif şiddetli enfeksiyon vakaları için uygundur. Önemli olarak, klinik durumların kötüleşmesi halinde, hasta derhal hastaneye yatırılmalıdır.
Sonuç olarak, hafif COVID-19’u olan hemofili hastasında görülen klinik manifestasyonların ve sonuçların, hemofilik olmayan bireylerin klinik manifestasyonları ve sonuçları ile benzer nitelikte olduğu belirtilmiştir. Hafif şiddetli SARS-CoV-2 enfeksiyonu hemofilik vakalarda kanama olaylarının ortaya çıkmasında artışa neden olmayabilir. Buna benzer vakalar COVID-19 enfeksiyonunun başlangıcında faktör replasmanının uygulanmasından yarar görebilmektedir. Bu vakalara ilişkin klinik araştırmalar yetersiz olmasına karşın, bu vakada elde edilen başarı, evde tedavinin hastalar için mümkün olabileceğini ortaya koymaktadır.
Teşekkürler
Bu çalışma Hemofili Tecrübeleri, Sonuçları ve Fırsatları (Haemophilia Experiences Results Opportunities - HERO) Araştırma Hibesi ile kısmen desteklenmiştir.
1. National Health Commission Of The People's Republic Of China. March 24: Daily briefing on novel coronavirus cases in China., 2020. http://en.nhc.gov.cn/2020-03/24/c_78143.htm (Accessed on March 25, 2020)
2. World Health Organization. WHO Director-General's opening remarks at the media briefing on COVID-19 - 23 March 2020., 2020. https://www.who.int/dg/speeches/detail/who-director-general-s-opening-remarks-at-the-media-briefing-on-covid-19---23-march-2020 (Accessed on March 25, 2020)
3. Cao Q, Chen YC, Chen CL, Chiu CH. SARS-CoV-2 infection in children: Transmission dynamics and clinical characteristics. J FORMOS MED ASSOC 2020.
4. Xu X, Yu C, Qu J, et al.. Imaging and clinical features of patients with 2019 novel coronavirus SARS-CoV-2. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2020.
5. Huang C, Wang Y, Li X, et al.. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. LANCET 2020; 395: 497-506.
6. Xu XW, Wu XX, Jiang XG, et al.. Clinical findings in a group of patients infected with the 2019 novel coronavirus (SARS-Cov-2) outside of Wuhan, China: retrospective case series. BMJ 2020; 368:m606.
7. Wang D, Hu B, Hu C, et al.. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, China. JAMA 2020.
8. Srivastava A, Brewer AK, Mauser-Bunschoten EP, et al.. Guidelines for the management of hemophilia. HAEMOPHILIA 2013; 19: e1-47.+ Tüm Referansları Göster