Erken Membran Rüptürü (Gebenin Suyunun Erken Gelmesi)
Tanım
Erken membran rüptürü (EMR) doğum ağrıları başlamadan önce amnios zarının yırtılıp suların gelmesidir. Preterm EMR ise 37. haftadan önce doğum ağrıları olmaksızın zarların yırtılmasıdır. Suların gelmesini takiben genellikle 24 saat içinde doğum ağrıları da başlar, ancak sular gebeliğin ne kadar erken döneminde gelirse, doğum ağrılarının başlaması da o kadar gecikir. Örneğin, 26. haftadan önce suların gelmesi halinde hastaların %30-40’ında doğuma kadar en az bir hafta geçerken, 28-36 hafta arasında suların gelmesi halinde hastaların %70-80’i bir hafta içinde doğum yapar.
Erken Membran Rüptüründe Risk Faktörleri
EMR için risk faktörleri arasında düşük sosyoekonomik düzey, beslenme yetersizliği, sigara kullanımı, Ehlers-Danlos sendromu gibi bazı bağ dokusu hastalıkları, genital sistem enfeksiyonları (örneğin, bakteriyel vajinozis), rahmin aşırı gerildiği durumlar, özellikle ikinci ya da üçüncü üç ayda ortaya çıkan vajinal kanamalar ve daha önce erken doğum öyküsü yer alır.
Belirtileri
Zarların yırtılması genellikle birdenbire idrar kaçırmış gibi suların vajinadan boşalması ve ardından kontrolsüz şekilde akmaya devam etmesi şeklinde belirti verir. Bazen de aralıklı akıntı ya da perine bölgesinde ıslaklık şeklinde şikayete yol açar. Erken Membran Rüptürü şüphesinde mutlaka en kısa zamanda doktora başvurmalı ve suların gelip gelmediği netleştirilmelidir. Suların gelmesiyle birlikte kordon sarkabilir ve bazen plasenta yerinden ayrılıp kanamaya yol açabilir.
Erken Membran Rüptürü Olan Hastada Yapılması Gerekenler, Muayene Şekli
Sularının geldiği düşünülen hastalarda elle vajinal muayene, doğum ağrıları yoksa ve 24 saat içinde doğum beklenmiyorsa enfeksiyon riskini arttıracağından yapılmaz. Steril, spekulum adı verilen ve rutin jinekolojik muayenede de kullanılan araç yardımıyla rahim ağzından amniyotik sıvı gelip gelmediği, gerekirse ıkındırtılıp, öksürtülerek kontrol edilir. Ayrıca nitrazin kağıdı ile vajinada göllenmiş olan sıvının pH değeri değerlendirilerek amniyos sıvısı olup olmadığı kontrol edilir. Nitrazin testi vajinal enfeksiyon, kan, sperm varlığında ve rahim ağzındaki mukusla temas etmesi halinde hatalı sonuç verebilir. Ek olarak ped takibi yapılıp amniyotik sıvının gelip gelmediği test edilir. Eğer suların gelip gelmediğine karar verilemezse bu muayenelerin tekrarlanması gerekebilir. Takiben ultrasonografi ile amniyotik sıvı miktarı, bebeğin büyümesi, tahmini ağırlığı ve plasentanın pozisyonu kontrol edilir. Ayrıca bebeğin kalp atışları ve kasılmalar ‘kardiyotokografi’ (NST) ile değerlendirilir. Erken membran rüptürüne ‘koriyoamniyonit’ adı verilen zarların enfeksiyonu eşlik edebilir; bu nedenle, annenin ateşi, yaşamsal bulguları, rahimde hassasiyet olup olmadığı kontrol edilmeli; kan sayımı, CRP ve gerektiğinde kan kültürleri istenmelidir. 30-32 haftadan önce suların gelmesi halinde koriyoamniyonit daha sıktır ve hem anne hem de bebek için risk taşır.
EMR’nin yönetimini gebelik haftası ve enfeksiyon olup olmaması belirler;
24. gebelik haftasından önce tanı kesinse aile durum hakkında bilgilendirilir ve ailenin istemesi halinde gebelik sonlandırılabilir. 26. haftadan önce suların gelmesi halinde doğum sonrası dört bebekten birinde akciğer hipoplazisi saptanmıştır. Akciğer hipoplazisi riski EMR zamanındaki gebelik yaşı, oligohidramniyosun (amniyotik sıvının azlığı) derecesi ve süresi ile ilişkili bulunmuştur. Oligohidramniyos ayrıca bebekte iskelet deformitelerine de yol açabilir.
34 haftanın üzerinde ise EMR ile ilişkili enfeksiyon ve enfeksiyon dışı risklerden korunmak için doğum tercih edilir çünkü 34 hafta sonrasında bebeğin doğması halinde ciddi problem çıkması beklenmez.
24-34 hafta arasında ise anne ya da bebek açısından acil doğum gerektiren bir durum yoksa enfeksiyon bulguları açısından yakından takip edilir ve gebeliğin durum elverdiği sürece 34. haftaya ulaşması hedeflenir. Bu dönemde antibiyotik tedavisi yapılır, bebeğin akciğer gelişimini hızlandırmak amacıyla steroid (kortizon) verilir, bebeğin iyilik hali NST ile değerlendirilir, amniyotik sıvı miktarı kontrol edilir ve anne enfeksiyon bulguları açısından takip edilir. Antibiyotiklerin doğumu geciktirdiği ve antibiyotikle birlikte bebeğin akciğer gelişimini hızlandırmak için steroid verilmesinin anne ve bebek açısından riskleri azalttığı bilinmektedir.
Suların geldiği hastalarda rahim kasılmalarını durduran ilaçların (tokolitik ilaçlar) kullanımı önerilmez. Sadece uygun vakalarda, bebeğin akciğer gelişimini hızlandırıcı tedaviyi tamamlayabilmek ya da yenidoğan yoğun bakım ünitesi olan merkeze transferi sağlayabilmek amacıyla zaman kazanmak için kullanılabilir.
Erken membran rüptürü ile ilgili başlıca riskler prematüre doğum ve bebekte prematürite ile ilişkili solunum sorunları, beyin kanaması, bağırsak sorunları, göz problemleri, ayrıca hem prematürite hem de EMR’ye bağlı olarak sepsis (enfeksiyon) riski, fetal ‘distres’ (bebeğin anne karnında sıkıntıya girmesi ve kalp atışlarının bozulması), kordon sarkması, plasentanın ayrılması (ablasyo plasenta), koriyoamniyonit ve annede sepsis riski olarak özetlenebilir.
Önemli olan; konuya hakim, yenidoğan ünitesi yeterli olan bir merkezde profesyonel ve net kararlar alabilen, anne ve babaya gereksiz umut vermeden hastayı doğru yöneten bir ekiptir.