Ana kavramlar
Terapötik ittifak (therapeutic alliance), hasta ve terapist arasında, birlikte, etkili bir şekilde çalışmalarını sağlayan, güvendir.
Terapötik ittifak bazen çalışma ittifakı (working alliance) olarak isimlendirilir.
Çalışmalar, terapötik ittifak düzeyinin, psikoterapide sonucun en iyi göstergesi olduğunu göstermektedir.
Terapist, aşağıdaki tutumları sergileyerek terapötik ittifakı aktif olarak teşvik etmelidir:
• İlgi (interest)
• Empati (empathy)
• Anlayış (understanding)
Terapötik ittifak nedir?
Hiç, bir şeyi yapma şeklinizi değiştirmeyi denediniz mi? Herhangi bir şey olabilir -tenis raketinizi tutma şekliniz, flüt üflemeniz, meditasyon yapmanız- adını siz koyun. Cevabınız “evet” ise, bu deneyimi düşünün. Değişmek için ne kadar motive olursanız olun ve bunun sizin için ne kadar iyi olacağını bilirseniz bilin, küçük bir şeyi bile değiştirmek zor ve korkutucu olabilir.
Değişmek için önce eski bir şeyi yapma şeklinizden vazgeçmeniz ve ardından yeni yolu denemeniz gerekir. Bu, bir süreliğine serbest düşüşte olduğunuz anlamına gelir -artık güvenebileceğiniz eski alışkanlığınız yok ve henüz yenisine sahip değilsiniz. Şimdi, o tek bir şeyi değiştirmeye çalışmanın kaygısını alın ve onu bir milyonla çarpın. Belki bu şekilde, strese uyum sağlamanın ve diğer insanlarla ilişki kurmanın karakteristik yolları kadar karmaşık ve yerleşik bir şeyi değiştirmeye çalışmanın verdiği dehşete yakın hissedebilirsiniz. Böyle bir şeyi kim, neden yapsın ki? Pekala! Psikodinamik psikoterapi hastalarımızdan tam da bunu istiyoruz. Tıpkı koçlarınıza ve öğretmenlerinize güvenmeniz gerektiği gibi, psikodinamik psikoterapideki hastalarınızın da, bu potansiyel olarak zor ve üzücü macerada onlara yardım edeceğinize inanmaları gerekir. Bu güvene terapötik ittifak denir.10, 11 Eğer aranızda terapötik ittifak varsa, hasta, işler zorlaşsa bile ona yardım edeceğinizi bilir.
Terapötik bir ittifak oluşturmak
Terapötik ittifakın kurulması, tedaviye başlamanın en önemli unsuru olabilir. Birçok çalışma, terapötik ittifakın, psikoterapi sonucunun en iyi yordayıcısı olduğunu öne sürmektedir.12-14 Peki terapötik ittifak nedir? Bazen çalışma ittifakı olarak da adlandırılan terapötik ittifak, hasta ve terapist arasında birlikte etkili bir şekilde çalışmalarını sağlayan güvendir. Güven temel bileşendir. Hasta, terapistin güvenilir olduğuna ve içten bir şekilde hastanın iyiliğini istediğine inanır. Bu nedenle hasta, terapiste geçici olarak kızgın olsa bile, onunla, birlikte verimli bir şekilde çalışmaya devam edebileceklerini anlar.
Hasta ile psikoterapist arasında bir güvenin gelişmesi zaman alır -ve uzun vadeli bir psikodinamik psikoterapide bu aylar alabilir- ancak ilk görüşmede terapötik bir ittifak kurmaya başlayabilirsiniz. Terapötik bir ittifak kurmaya nasıl başlarsınız? “Terapötik ittifak üçlüsünün” ilgi, empati ve anlayış göstermek olduğunu düşünebiliriz:
- İlgi gösterme (demonstrate interest): Bir akşam yemeğinde tanımadığınız birinin yanına en son ne zaman oturduğunuzu düşünün. O kişi size kendinizle ilgili sorular mı sordu yoksa kendisinden mi bahsetti? Sizinle gerçekten ilgilenen biri, onunla konuşmak istemenizi sağlar ve söylediklerinizi umursadığını hissettirir size. İlgimizi pek çok şekilde gösterebiliriz: dikkatli davranarak (telefona, çağrı cihazlarına cevap vermeyerek veya e-postayı kontrol etmeyerek), ilgili sorular sorarak (“isim, yaş, seri numarası” türünden sorular değil), dinlediğimizi göstererek (takip ederek, birkaç dakika önce söylenen şeyler hakkında, detayları hatırlayarak) ve göz teması kurarak. Terapötik ittifakı geliştirmede bir ayrıntıyı hatırlamanın ne kadar ileri gittiğine şaşıracaksınız. Örneğin, bir hasta “Dün gece A. ile dışarı çıkacaktım; o birlikte çalıştığım bir kadın. A.’yı daha önce duymuştunuz.” derse “Ah evet, A. şehrindeki’daki konferanstan meslektaşım.” diyebilirsiniz. Bir tedavinin başlangıcında bu, hastaya, onu dinlediğinizi ve onu anlamak için onunla yeterince ilgilendiğinizi gösterebilir.
- Empati gösterme (demonstrate empathy): Hastalarımız genellikle bir tür acı çekiyor: depresyondadırlar, boşanıyorlardır, yakın zamanda işsiz kalmışlardır, endişelidirler… Bize düşen, bunu anladığımızı onlara göstermektir. Bazen yüz ifademizde empati gösterebiliriz ancak aktif olarak empatik yorumlar (empathic remark) yapmak terapötik ittifakı oluşturmak için çok önemlidir. Derdinizi anlatmak için birine giderseniz ve onun tek yaptığı şey başını sallamak olursa, muhtemelen anlaşıldığınızı hissetmezsiniz.
Örnek 1:
Hasta: Sonra annem, nişanlımın önünde bana, tüm bu düğün olayından bıktığını ve hiçbir masrafı karşılamayacağını söyledi. Çok mahcup oldum.
Terapist: Kulağa korkunç geliyor. Sonra ne oldu?
Örnek 2:
Hasta: Sonra, içeri girdim. Eşim ve spor hocası oradaydılar -bizim yatağımızda. Gözlerime inanamadım!
Terapist: Aman Tanrım! Ne yaptınız?
Örnek 3:
Hasta: Öyle oluyor ki, D.’yi ne zaman iş yerinde görsem midem bulanıyor.
Terapist: Bu birkaç haftadır devam ediyor galiba! Bana en son ne zaman olduğu hakkında daha fazla bilgi verebilir misiniz?
Seçtiğimiz empatik ifade türü, hastanın söylediklerini yansıtmalıdır. Karısı bir başkasıyla seks yaparken içeri giren adam terapisti bile şaşırttı -o kadar dramatik ki dramatik bir empatik ifade gerekti. Hastanın meslektaşı hakkındaki hisleri ise daha sessiz ama aynı derecede anlayışlı bir yorum gerektirir. Empatik bir terapist olmak, uyumlu bir anne olmaya çok benzer -hastanızı dinler ve onun duygularını biraz değiştirilmiş bir şekilde ona yansıtırsınız. Biraz duygu göstermekten korkmayın. Sonuç olarak, hasta size insani bir yanıt gerektiren bir şey söylediğinde siz de bir şey söyleyin. Sessizliğin de bir iletişim olduğunu unutmayın ve tedavinin başlarında empati ve ilgi eksikliğini iletebilir karşı tarafa.
Anlayış gösterme (demonstrate understanding): “Tedavini başlangıcında nasıl bir anlayış gösterebilirim ki; gittikçe formülasyonumu geliştirmem gerektiğini düşünüyordum?” diye sorabilirsiniz. Bu doğru ancak bir şeyi anlayabilmeniz gerekiyor -hatta önce onu anlamalısınız: Birinin neden uzun süredir devam eden ilişki sorunları yaşadığını veya neden kendini baltalayacak bir şekilde davrandığını anlayamayabilirsiniz ama yaptıklarını [tutumlarını] anlayabilirsiniz. Hastayla ilk görüşmenizde bile anlayış ifade eden bir şey söylemek, birinin terapötik çabaya (therapeutic endeavor) katılmasını sağlamanın en iyi yollarından biridir. İşte ilk (veya erken) oturum için uygun olabilecek bazı “anlayışlı yorum (understanding comment)” örnekleri. Bu ilk örnekte terapist, sorunun etiyolojisini değil, mevcut durumu anladığını aktarır:
– Bu son ayrılık size, içinizde, uzun süreli bir ilişki yaşamayı zorlaştıran bir şeylerin olduğunu hissettirmiş gibi görünüyor.
Sonraki örnekte terapist, sorunun kronikliğini anladığını aktarıyor:
– Bana öyle geliyor ki, depresyonun tekrarlaması size bunun kronik bir sorun olacağını hissettirdi ve bu (tekrarlama) kafanızı toplamanızı zorlaştırdı.
Son olarak, sıradaki terapist, hastanın savunmacı katılığının bir ilişkiyi nasıl etkilediğini anladığını gösteriyor:
– Şu ya da bu nedenle, annenize, geri çekilmek dışında herhangi bir şekilde karşılık vermeyi zor buluyorsunuz ve bu, onunla ilişkinizi gerçekten zorluyor.
Bu yorumların birçok unsuru paylaştığına dikkat edin. Bunlar, kesin ifadeler olmaktan ziyade hipotezler olarak ifade edilir ve sorunun etiyolojisinden ziyade mevcut durumun anlaşılmasını sağlar. Bunun gibi yorumları formüle etmeyi öğrenmek, “terapötik ittifak tohumu ekme”nin anahtarıdır.
Hastayla iyi bir terapötik ittifak kurduğunuzu nasıl anlarsınız? İyi bir ittifakın iyi bir göstergesi, hastanın tedavide aktif ve verimli çalışabilmesidir. Bir diğer çok önemli işaret, terapistin düşük kaygısıdır; tersine, terapistteki önemli kaygı, zayıf bir ittifakın çok iyi bir göstergesi olabilir. Hastanın sağlıklı kısmıyla terapötik ittifak kurduğunuzu unutmayın. Güçlü bir ittifak oluşturmak için o parçayı bulmanız ve onunla bağlantı kurmanız gerekecek.
Güven bir sorun olduğunda
Güven konusunda güçlük çeken bir hastayla terapötik bir ittifakı nasıl geliştiririz? Şunlara benzer hastalar terapistin kendi tarafında olduğuna inanmakta güçlük çekecektir:
- paranoyaklar
- başkalarının kendileriyle ilgilendiğine inanmakta güçlük çekenler
- başkalarının onları umursadığına inanmakta güçlük çekenler
- yardıma ihtiyaçları olduğunu kabul etmeyi son derece küçük düşürücü bulanlar
- başkaları tarafından sert bir şekilde yargılanmayı bekleyenler
Bu hastalarla ittifak kurmak ve hastanın güven duygusunu geliştirmek için hem tedavinin başlangıcında hem de tedavi boyunca daha aktif çalışmamız gerekebilir. Örneğin, erken bir psikodinamik psikoterapi seansında bir hasta tarafından yapılan şu yorumu alalım:
– Bekleme salonundayken, koridordaki diğer doktorla konuştuğunuzu fark ettim. Ne hakkında konuştuğunuzu merak ettim.
Hasta genellikle diğer insanlara güveniyorsa, hastanın düşüncelerine ilgi göstererek şöyle cevap verebilirsiniz:
– Bana bu düşüncelerinizden biraz daha bahseder misiniz?
Öte yandan, kişi başkalarına güvenmekte genel olarak sorun yaşıyorsa, potansiyel paranoyayı önceden şu sözlerle ele almanız gerekebilir:
– Acaba burada konuştuklarımızı başkalarıyla paylaşıp paylaşmadığımı merak ettiğinizi mi söylüyorsunuz? Burada konuştuğumuz her şeyin tamamen gizli olduğunu unutmayın. Bununla ilgili endişeleriniz varsa, hakkında biraz daha konuşabiliriz.
Son olarak şunu söyleyebiliriz ki terapötik ittifakı teşvik etmek, bütün hasta grupları için önemlidir.
Kaynaklar
Okuduğunuz metin Psikodinamik Psikoterapi: Klinik El Kitabı‘nın dokuzuncu bölümünün, yer yer düzenlenmiş, bir çevirisidir.
10Bender, D.S. (2005) Therapeutic alliance, in The American Psychiatric Publishing Textbook of PersonalityDisorders (eds J.M. Oldham,A.E. Skodol, andD.S. Bender),American Psychiatric
Publishing, Inc., Washington, DC, pp. 405–420.
11Ackerman, S. and Hilsenroth,M. (2003)Areviewof therapist characteristics and techniques
positively impacting the therapeutic alliance. Clinical Psychology Review, 23, 1–33.
12Safran, J.D., Muran, J.C., and Proskurov, B. (2009) Alliance, negotiation, and rupture resolution, in Handbook of Evidence Based Psychodynamic Psychotherapy (eds R. Levy and S.J. Ablon), Humana Press, New York, pp.201–225
13Horvath, A.O. and Symonds, B.D. (1991) Relation between working alliance and outcome
in psychotherapy: a meta-analysis. Journal of Counseling Psychology, 38 (2), 139–149.
14Martin, D., Garske, J., and Davis, M. (2000) Relation of the therapeutic alliance with other
outcome and other variables: a meta-analytic review. Journal of Consulting and Clinical
Psychology, 68, 438–450.