Bu bölümde beyin yapıları ve beynin kan dolaşımını anlatmaya çalışacağız.
Serebral Hemisferler
Karotid Arter/Ön Dolaşım
Bu damarların tıkanması ile meydana gelen felçler genellikle beynin lezyonu olan tarafın aksi yönündeki el-kol ve bacakta felç, duyu kaybı ve görme kayıpları (homonim hemianopsi) ile sonlanır. Ön dolaşımla ilgili olarak orta cerebral arter tutulumu çok sık olarak görülürken, ön serebral arter tutulumuna daha az rastlanır. Orta serebral arter serebral hemisferin iç kısmının (medial) 2/3’ünü kapsar. Bu alanda frontal ve pariatel beyin loblarının mediali, internal kapsülün ön yarısı, kaudatın ön-alt başı ve korpus kallosumun ön 4/5’i bulunur. Bu bölge aynı zamanda karşı taraf bacağın motor ve duyusal bölgelerini kapsar.
Kaudat Nükleus:
Beynin her iki hemisferinde, merkezde, bazal ganglionların ve talamusun yanında bulunur. Bu yapı genişçe bir baş, daralan bir vücut ve ince bir kuyruktan oluşur. Bir bütün olarak C harfine benzer. Kaudat nükleus beynin öğrenmesinde, özellikle anıların depolamasında ve proseslemesinde yaşamsal rol oynar. Bir geri bildirim işlemcisi olarak görev görür, yani eski deneyimleri kullanarak sonraki davranış ve seçimlere yol gösterir. Bu durum dilin de gelişimi ve kullanımında önemlidir. Spesifik olarak komünikasyon becerilerinin asal olarak sol kaudat ve talamus tarafından kontrol edildiği düşünülmektedir.
İnternal Kapsül:
Her bir beyin yarıküresinde, thalamus ve nucleus caudatus’un dış tarafı ile nucleus lentiformis’in iç tarafı arasında uzanan ak madde (beyaz cevher) tabakası; iç kapsül ve kapsula interna isimleri ile de anılır. İnternal kapsül subkortikal yapılardan (kaudat, putamen, globus pallidus, talamus, beyin sapı) birisidir. Üç tarz lif içerir:
- Anterior kol: fronto-pontine lifler (frontal cortex to pons), thalamo-cortical lifler (thalamus to frontal lobe)
- Genu (angle): cortico-bulbar lifler (cortex to brainstem)
- Posterior kol: cortico-spinal lifler (cortex to spine), duyusal lifler
Kan Dolaşımı:
- Anterior limb: Esasen orta serebral arterin lentikülostiriat dalları ile; daha az olarak anterior serebral arterin dalları ile less often branches of anterior cerebral artery (ACA)
- Lenticulostriat atreler küçük delici kan damarlarıdır. ve birçok subkortikal yapılara kan sağlar
- Genu: Orta serebral arterin lenticulostriat dalları
- Posterior limb: Orta serebral arterin lenticulostriat dalları & İnternal karotid arterin anterior koroidal arteri
Hastada kol ve bacakda kuvvetsizlik varsa ya küçük bir internal kapsül felci veya geniş ACA + MCA kortikal inmesi verıdr. Kortikal felçte, subkortikal felçlerde genellikle bulunmayan başka bulgular da ortaya çıkar:
Göz deviasyonları, afazi, görme alanı bozuklukları, inkar (neglect). Eğer bu bulgulardan birisi varsa hastada internal kapsül inmesi değil kortikal inme düşünülür.
Korpus Kollosum:
Yaklaşık 10 cm’lik bir yapı olup görevi, beynin iki yarımküresi arasında bağlantı kurar. Corpus callosum, beynimizdeki en yoğun beyaz madde yapılı kısımdır. Beyaz madde, içerisinde sinir uzantıları olarak da bilinen aksonları barındıran beyin bölgeleridir. Corpus callosum içerisinde 200-250 milyon arasında akson bulunur.
Korpus kallozum yokluğunda ilk bulgu epileptik bir nöbet şeklinde ortaya çıkabilir. Aşağıdaki çeşitli bulgular ortaya çıkabilir:
Görme bozuklukları, yeme zorlukları, anormal baş ve yüz bulguları, ağrıya yüksek tolerans, uyku sorunları, işitme zorlukları, kronik kabızlık, problem çözme ve kompleks görevleri yerine getirmede zorluklar, risk değerlendirmesinde yetmezlik, algısal sorunlar, yanlış bilgi vermek fakat bunun doğruluğuna inanmak, gelişimsel bozukluklar, yürüme, bisiklete binme gibi fonksiyonlarda gecikme, konuşmada gecikmeler, tuvalet eğitiminde gecikme, sosyal gelişimde bozukluk, dikkati toplamada zorluk, hiperaktivite, korkusuzluk, obsesif bozukluklar gibi.
Anterior (Ön) Serebral Arter
Anterior Serebral Arter beyin hemisferlerinin ön ve üst bölümlerini besler. Bu arterin tıkanması tüm inmenin %3’ünden sorumludur. Willis poligonu, anterior cominikan arterlerin proksimalindeki lezyonları kompanse edebilir. Anterior serebral arter tıkanıklığı şu klinik bulgulara neden olabilir:
• Karşı taraf kuvvetsizlik ve duyusal kayıplar (el-koldan çok karşı bacağı etkiler)
• Azalmış motivasyon
• İdrar kaçırma
• Karşı tarafta yakalama refleksi ve paratonik rijidite
• Transkortikal motor afazi (solda)
• Yürüme apraksisi
Distal tıkanmalarda: Karşı taraf bacakta kuvvetsizlik ve sensorimotor duyu kaybı.
İki taraflı lezyonda: İnkontinans, herhangi bir harekette kararsızlık, iradede yavaşlama, ilkel reflekslerin ortaa çıkması
Proksimal tıkanmalarda: Tüm yukardaki bulgular ve ayrıca fasiyal ve proksimal kol kuvvetsizliği, frontal apraksi (sol tutulumlu)
Frontal loblar arası kesinti: Sol kolun sempatik apraksisi, sağ motor parezi
Orta Serebral Arter
Orta serebral arterin kortikal dalları hemisferin 2/3 lateral bölgesini ve temporal bölgeyi besler. Bu arterin beslediği önemli alanlar yüzün ve üst ekstremitenin primer motor ve duyusal bölgeleri ve aynı zamanda dominant hemisferde Broka ve Wernike konuşma/anlama merkezleridir. Beyindeki enfarktüsün en sık görüldüğü damar orta serebral arterdir.
Orta serebral arter tutulumu sonucu yüzde ve kol-el’de tutulum olur. Buna ek olarak sağ/sol hemisferin lezyonuna bağlı ek problemler meydana gelir.
Orta serebral arterin enfarktı ile aşağıdaki klinik tablolar oluşabilir:
- Beyindeki lezyon yerinin ters vücut yarısında felç ve duyu kayıpları
- Beyindeki lezyon yerinin ters tarafında homonim yarıgörme bozukluğu
- Sol hemisfer tutulumu: Afazi
- Sağ hemisfer tutulumu: Sol inkar
Sağ ve Sol Felç
Beyindeki her iki hemisfer de vücudun karşı tarafındaki motor aktiviteden ve duyu algılanmasından sorumludur. Ancak her hemisferin spesifiye olduğu yönler vardır. Ancak ne olursa olsun her iki hemisferin birlikte çalışması önemlidir.
Sağ hemisfer bozuklukları
Sağ hemisfer, öğrenilmiş davranışları (istemli hareketleri başlatabimek için önemli), planlama ve uzaysal algılama yapar. Sağ hemisfer inmelerde görsel-uzaysal algı bozuklukları, emosyonel bozukluklar ve kolay anlaşılamayan komünikasyon sorunları oluşur. Neden sağ hemisfer bozuklukları (inkar) sağ hemisfer lezyonlarında daha sık görülür? Çünkü sol hemisfer sadece sağı kontrol ederken, sağ hemisfer her iki hemisferi de sözü edilen fonksiyonlar açısından kontrol eder. Bu yüzden sağ hemisferde bir bozukluk olduğunda sol taraf kontrolsüz kalacaktır.
Kısaca özetleyecek olursak sağ hemisfer lezyonlarında sol taraf inkar, sol taraf eksteremitenin felç olduğundan haberdar olmamak (anasognosia), konstrüksiyonel apraksi, emosyonel labilite, iletişim problemleri görülür. İletişim bozuklukları esasen sol hemisfer lezyonlarında görülse de solak hastalarda afazi %30 oranında sağ hemisferik lezyonlarında görülebilir. Sağ hemisfer lezyonunda ifade bozuklukları (işlevsel konuşma) bozulabilir.
Sol hemisfer bozuklukları
Esasen afazi ve apraksi sol hemisfer lezyonları için spesifiktir.
Apraksi
Apraksi istemli hareket bozukluğudur. Hastada yeterli mobilite, kuvvet duyusal bütünlük ve koordinasyon vardır. Sol hemisferik inmelerde sıklıkla genel apraksi (motor, ideomotor, ideasyonal) yanında spesifik apraksiler (yapısal, konuşma apraksisi, giyinme apraksisi, yürüme apraksisi) görülür.
Beyin Kökü (Vertebral Basiler/Posterior Dolaşım) İnmeleri
Klinik Sendromlar
Posterior (arka) vasküler dağılımda meydana gelen inmeler çok çeşitli bulgular ortaya koyabilir çünkü vertebral basiler arter sistemi oksipital ve medial temporal lobları, beyin kökü ve beyinciği besler. Diğer beyin bölgelerinin aksine burada kognitif ve konuşma fonksiyonları bozulmaz.
Hafıza kaybı medial temporal lob ve talamik lezyonlarda, selektif görsel algı bozukluğu (cisim ve yüz agnosi – tanıyamama-, aleksi -konuşma normalken okuma zorluğu- posterior serebral dolaşım bozukluklarında beyin sapı tutulumu olmadan medial temporal ve oksipital hasarlarda görülebilir. Beyin kökü inmeleri, tutulmuş damarlara bağlı olarak, birçok iyi tanımlanmış sendromlarla ortaya çıkabilir. Tablo
Beyin sapı lezyonları ile ipsilateral kranial sinirlerin tutulumu (diplopi, disartri, disfaji), piramidal yol hasarı (hemiparezis), duyusal yolların harabiyeti (vücut yarısı duyu bozuklukları) ve serebeller yolların hasarı (ipsilateral ataxi ve koordinasyon bozukluğu) meydana gelebilir. Disartri konuşmada belirsizlik (geveleme, monoton konuşma, pelteklik, nazal konuşma, veya patlarcasına konuşma) ile ortaya çıkabilir. Disfaji kısaca yutmada zorlanma şeklinde tarif edilebilir.
Bunların arasında 3 ana belirgin sendrom Wallenberg, Millard-Gubler ve Weber’dir.
Medulla ve Serebellum lezyonları:
Posterior Inferior Cerebellar Arter (PICA); Lateral Medüller Sendrom; Wallenburg Sendromu:
PICA iki vertebral arterin birleşiminden 1 cm öncesinde ayrılır. Her bir PİCA lateral medulla ve serebellumun belirli bölgelerini besler (lateral medullanın kama şeklinde bölgesini ve serebellumun inferior bölgesini). PİCA’nın tıkanması (veya vertebral atrerin tıkanması) lateral medüller sendrom (Wallenburg Sendromu)’na neden olur.
Klinik olarak;
Ipsilateral:
• Horner sendromu (ptosis, anhidrozis, and miozis)
• Yüzde ağrı ve ısı duyu kaybı
• Ataksi gibi serebeller bulgular
Kontralateral;
• Kontrlateral vücutta ağrı/ısı azalması
• Disfaji, disartri, ses kısıklığı, vokal kord paralizisi
• Vertigo, bulantı/kusma
• Hıçkırık
• Nistagmus, diplopi
Medial Medüller Sendrom:
Vertebral arterlerin paramedian dalları veya anterior spinal arterin vasküler lezyonları ile oluşur.
(Clinical manifestations of medial medullary syndrome (A) Body representation of the clinical manifestations of left medial medullary syndrome. The red lines represent weakness of the contralateral arm and leg (corticospinal tract). The blue lines indicate loss of vibration and proprioception of the contralateral arm and leg (medial lemniscus). The red circle around the eye represents internuclear ophthalmoplegia of the ipsilateral eye (medial longitudinal fasciculus). The red circle around the mouth indicates deviation of the tongue towards the side of the lesion (hypoglossal nerve), (B) Internuclear ophthalmoplegia. With respect to left medial medullary syndrome, when an attempt is made to look to the right, the left eye will adduct to a minimal extent whereas the right eye will abduct with nystagmus, (C) Deviation of tongue towards side of lesion. With respect to left medial medullary syndrome, infarction of the hypoglossal nucleus will cause the tongue to deviate to the left.)
Özetle medial medüller sendromun klinik bulguları:
Ipsilateral:
• Hypoglossal palsi (dilin lezyon tarafına deviasyonu)
Contralateral:
• Hemiparesis
• Lemniscal duyu kaybı (proprioception and pozisyon duyusu)
Serebeller İnme
Klinik bulgular:
• Ataksi
• Dissinerji – koordinasyonda azalma
• Dismetri – hareketin ölçü, ortaya koyuş ve hızında azalma
• Intensiyonel tremor • Disdiadokinezis – alternan hareketlerde agonist ve antagonistlerin ani ve sarsak hareketleri
• Nistagmus
• Serebeller disartri (patlayıcı)
Ayrıca bakınız:
https://www.medicalnewstoday.com/articles/318065.php