2 Erkek ve kadınlarda pelvik organların bir veya bir kaçını ilgilendiren en az 6 aydır olan persistan ve rekürren ağrı ile karakterize bir tablodur.Erkek ve kadınlarda pelvik organların bir veya bir kaçını ilgilendiren en az 6 aydır olan persistan ve rekürren ağrı ile karakterize bir tablodur.
3 Ağrının nedeni: KPA sendromlarında ağrı nöropatik kökenlidir. Ağrının başlangıcında ilgili organı etkileyen bir faktör (enfeksiyon gibi) olmasına karşın sonra bu faktörden bağımsız olarak ağrı oluşur.Bu nedenle KPA sendromlarında enflemasyon, enfeksiyon ve travma gibi bir neden saptanamaz.Ağrının nedeni:Periferik doku modifikasyonu (periferik stimülasyonun daha geniş alana ulaşmasına neden olur)Nörotansmitter artışıReseptör duyarlılığında artış
4 Duyusal sinirlerin aşırı aktivasyonu, nörojenik enflemasyon ve santral sinir sistemi duyarlılığında artma olur.Uyarana cevap eşik değeri azalır ve cevap süresi uzar.Algı alanında da genişleme olur.Sonuç: Normalde ağrı oluşturmayan uyaranlar ağrı oluşturur (hafif dokunma ağrı yapar).
5 Ağrı tek bir organa sınırlı ise o organın adıyla tablo isimlendirilir (ör: Mesane ağrı sendromu). Ağrı birden fazla organ veya alanda ise Kronik pelvik ağrı sendromu ifadesi daha uygundur.
7 Bu kişilerde bilişsel, psikolojik, davranışsal, emosyonel ve cinsel fonksiyonlarda da bozukluklar vardır.
8 Ürolojik Pelvik Ağrı Sendromları Skrotal ağrı sendromuTestiküler ağrı sendromuEpididimal ağrı sendromuPenil ağrı sendromuÜretral ağrı sendromuPostvazektomi skrotal ağrı sendromu: Vazektomi sonrası %1 hastada olur.Perineal ağrı sendromu: Pudendal sinirin dağıldığı alanda hissedilen nöropatik bir ağrıdır. Pudendal nöraljiden ayırt edilmelidir. Bu tabloda sinir hasarı sonucu ortaya çıkan bir pelvik ağrı vardır.Prostatik ağrı sendromuMesane ağrı sendromu
9 Bu tabloların hepsinde ağrı kontrol için kulanılabilcek ilaçlar Parasetamol, NSAİİ, Amitriptilin, Gabapentin, Opioidler’dir.Skrotal ağrı sendromu: Kordonun mikrocerrahi denervasyonuTestiküler ağrı sendromu: OrşiektomiEpididmal ağrı sendromu: EpididimektomiPostvazektomi skrotal ağrı sendromu: Vazovazostomi
10 Prostatik ağrı sendromu: %10’unda enfeksiyöz bir ajan saptanır iken %90’ında bir etioloji yokBaşka bir alt üriner sistem hastalığı yokNIDDK kriterlerine göre bu tablo CP/CPPS kategori III olarak adlandırılır.İdrar kültürleri temizdir. Ancak prostatik sekresyonlarda lökosit olabilir veya olmayabilir.Tanı: Altın standart bir test yokSon 6 ayda en az 3 aylık sürede prostatik ağrının olması gereklidir.Prostat palpasyonu tabloyu tetikler.Bu tabloyu oluşturacak diğer hastalıkların (bakteriyel infeksiyon, ürogenital kanser, ürogenital hastalıklar, üretra darlığı, mesanenin nörojenik bozukluğu) ekartasyonu
12 İnterstisyel Sistit / Mesane ağrı sendromu (İS/MAS): Kronik ve oldukça rahatsızlık verici bir durumdur.Sıklık: Kadınlarda 300 /Kadın / Erkek: / 1Eşlik eden hastalıklar:Depresyon - Kronik halsizlik sendromuAllerji - Sistemik lupus eritematosisHassas barsak sendromu - Sjögren sendromuFibromiyalji - Fokal vulvit
13 İS/ MAS fizyopatolojisi Enflemasyon ve mast hücre aktivasyonuGlikozaminoglikan (GAG) tabakasında defektNitrik oksit metabolizması ve Tamm-Horsfall proteini (THP) defektiOto-immün mekanizmalarGenetik yatkınlık
14 Bakteriyel enfeksiyon, Primer nöral enflemasyon Mesane travması Mesanenin aşırı gerilmesiOtoimmün hastalıklarPelvik taban fonksiyon bozukluklarıİS/MAS oluşum hipoteziAntiproliferatif faktör artarMesanenin epitelinde hasarMesanenin epitelinde hasarı arttırırMast hücre aktivasyonu ve histamin deşarjıİdrardaki bazı toksik maddeler (K) epitel altına sızarİmmünolojik ve allerjik reaksiyonİnaktik olan C lifleri aktive olurSubstans P salgılarSpinal korda değişimNöropatik ağrıİlerleyici mesane hasarı
16 İS/MAS için risk faktörleri: Kafkas ırka ait olmaKadın cinsiyetYaşİS/MAS klinik tablosunun oluşumunu tetikleyen nedenler:Alınan gıdalar: Baharatlı gıdalarİçecekler: Kahve, alkol, limon suyu, domates, karbonatlı içeceklerStresMenstrüasyonCinsel aktiviteSigara
17 İS/MAS tipleri Klasik veya ülseratif tip: %10-20 Hunner ülseri-lezyonu:Mesane mukozasında yama tarzında görülen ve ortası skar nedeniyle soluk bir lezyondur.Çevreden merkeze doğru radial tarzda uzanan küçük vasküler yapılar da vardır.Oldukça frajildir, dokunma ile kanayabilir.
18 İS/MAS tipleri Atipik Hunner Ülseri-Lezyonu: Hafif kırmızı mukozal bir lezyondur, dikkatli bakılmaz ise atlanabilir.Hidrodistansiyon sonrası yırtılır ve kanamaya neden olur.
19 İS/MAS tipleri Ülsere olmayan tip: Anestezi altında sistoskopi ve hidrodistansiyon sonrasındagörülen glomerülasyonların vesubmukozal kanamaların olmasıile karakterizedir.
20 TanıKlinik tablo:ESSIC’nin önerisine göre 6 aydan uzun süre var olan pelvik ağrı, aciliyet hissi veya sık idrar gitme gibi idrar yakınmalarının en az 1 tanesi ile beraber olan baskı ve rahatsızlık hissi ve bu tabloya neden olacak başka hastalıkların ekartasyonuna dayanır.Tipik olarak bu kişilerde ağrı mesane dolu iken ortaya çıkar ve miksiyon sonrası bir rahatlama olur.Klinik tablonun daha iyi değerlendirilmesi için sorgulama formlarının (O’Leary-Sant Semptom ve Problem İndeksi, Wisconsin İnterstisyel Sistit Envanteri, Pelvik Ağrı Urgency ve Frequency Sorgulaması) kullanılması faydalıdır.
21 İS/MAS ile karışabilecek hastalıklar Mesane hastalıklarıAşırı aktif mesaneNörojenik mesaneMesane tümörüMesane taşıRadyasyon sistitiProstat ve uretra hastalıklarıBPHProstat kanseriÜretra divertikülüÜretra darlığıGenitoüriner enfeksiyonlarBakteriyel sistitBakteriyel üretritProstatitJinekolojik hastalıklarEndometriyozisUterin miyomVajinitisKlimakterik bozuklukDiğer durumlarPoliüriPelvik taban adale spazmı
22 Tanıİşeme günlüğü:Fizik muayene: Batın muayenesi, erkeklerde rektal muayene ve yapılabiliyor ise kadınlarda vajinal muayene önemlidir. Mesane boynunun ve levatör aninin palpasyonu ağrıyı tetikleyebilir.İdrar analizi: Genelde normal olmasına karşın bazı hastalarda mikroskopik hematüri olabilir. Mesane kapasitesinde azalma da önemli bir bulgudur.Sistoskopi: Lezyonlar genelde mesane kubbesi ile mesane yan duvarlarının birleşim yerlerinde görülür
23 Tanı Mesane hidrodistansiyonu: Henüz standart bir uygulama yöntemi yoktur.Genelde spinal ve genel anestezi altında iken devamlı endoskopik gözlem altında mesane 80 cmH2O basınçta doldurulur, infüze edilen volüm ml’e ulaştığında infüzyon kesilir.Mesane 1-2 dakika sonra boşaltılır ve mesanedeki glomerülasyonlar ve kanama alanları görülür.
24 TanıBiyopsi:Mesanenin diğer hastalıklarının ayırıcı tanısında (mesane kanseri, karsinoma insitu, tüberküloz sistiti vb.) önem taşımaktadır.Biyopsi bulguları:Enflamatuar infiltratlarGranülasyon dokusuDetrüsör mastositozisiİntrafasiküler fibrozis
25 Tanı 1-2-3: Sistoskopi bulguları için X: Sistoskopi yapılmadı 1: Normal2: Glomerülasyon var (Grade 2-3)3: Hunner lezyonu var (glomerülasyonla beraber olabilir veya olmayabilir)A-B-C: Biyopsi bulguları içinX: Biyopsi yapılmadıA: NormalB: Net bir sonuç yokC: Enflamatuar infiltratlar, Granülasyon dokusu, Detrüsör mastositozisi, İntrafasiküler fibrozis
26 Tanı Potasyum duyarlılık testi: İdrar belirteçleri: İntravezikal olarak verilen 40 ml %3’lük potasyum solüsyonu MAS varlığında ağrının artmasına neden olur.Ancak yalancı pozitiflik ve yalancı negatiflik oranları yüksektir ve invazif bir işlemdir. Tanıda yeri yok.Sadece düşük konsantrasyonlu potasyum duyarlılık testi GAG tedavisine verilecek cevabın öngörülmesini sağlamktadır.İdrar belirteçleri:Antiproliferatif faktör (APF)Heparin Bağlayan Epidermal Growth Faktör benzeri Growth FaktörÜroplakin III delta-4 mRNAYKL-40
27 Japon İnterstisyel Sistit Tanı kılavuzu-2009 Zorunlu olanlarKlinik öyküDetaylı fizik muayeneİdrar analiziÖnerilenlerİdrar kültürüİdrar sitolojisiSemptom skorunu saptamaHayat kalitesi skorunu saptamaSıklık-volüm çizelgesiRezidüel idrar ölçümüPSASistoskopi ve/veya hidrodistansiyonOpsiyonel olanlarUltrasonografiÜrodinamik incelemeRadyolojik görüntülemePotasyum duyarlılık testiMesane biyopsisi
28 Konservatif tedavi: Davranış tedavisi: Zamanlı idrar yapma, sıvı alımının kontrol altında tutulması, pelvik taban adalelerinin eğitimi, mesane eğitimi hastaların yarısından fazlasında semptomatik düzelme sağlar. Ancak 12 haftalık bir uygulama sonrası etkinlik görülebilir.Stresin azaltılması: Egzersiz, banyo yapma, çalışma saatlerinin kısaltılması, eğitim programlarına ve hasta destek gruplarına katılmaDiyetin ayarlanması: Asidik içecekler, kahve, çay, soda, baharatlı gıdalar, alkol ve yapay tatlandırıcıların alımının önlenmesiFizik tedavi: Biofeedback veya yumuşak doku masajı sık idrara gitmeyi, mesane ağrısını veya koital ağrıyı azaltabilir.
31 Medikal tedaviPentosan polsülfat (Elmiron® 100 mg tb): mg günde 2 defa yemekler arasında aç iken verilir. İS/MAS için FDA onaylı tek oral ilaçtır. Hasarlı GAG tabakasını tamir ettiğine inanılmaktadır.Amitriptilin (Laroxyl® mg drj): Başlangıç dozu 25 mg’dır, 1 hafta aralarla 100 mg’a arttırılır.Hidroksizin (Atarax® 25 mg tb): Başlangıçta 25 mg yatarken alınır, sonra 50 mg’a arttırılır, tolere edilirse 75 mg’a çıkılır.Siklosporin A: Başlangıç dozu olarak mg/kg/g 3-6 ay verilir, sonra idame için 1.5 mg/kg/g dozuna inilir.Analjezikler: Standart analjeziklerin faydası yoktur. Kısa süreli opioid kullanımı uygundur. Diğer tedaviler başarız kaldığında son seçenek olarak uzun süreli opioid kullanımı hasta bilgilendirilerek verilebilir. Ancak yan etkileri unutulmamalıdır.
32 İntravezikal instilasyon veya mesane duvarına enjeksiyon Dimetilsülfoksit (DMSO): Distile su veya serum fizyolojik içerisinde %50’lik DMSO solusyonu mesane içine verilir ve dakika tutulur. Günümüzdeki standart tedavidir. Uygulama aralığı haftada birkaç kereden birkaç ayda bire kadar değişir. Aktif üriner enfeksiyon varlığında ve biyopsiden hemen sonra verilmemelidir.Kondroidin sülfat: GAG tabakasını tamir eder. Destekleyici çalışmalara gerek vardır.Hiyalüronik asid: GAG tabakasını tamir eder. Etkinliği her çalışmada gösterilememiştir.
33 İntravezikal instilasyon veya mesane duvarına enjeksiyon Heparin: GAG tabakası gibi fonksiyon görür. Haftada 2-3 defa verilebilir. Kullanım dozu Ü’dir.Lidokain (EMDA ile): Mesanenin duyusal liflerini bloke ederek ağrı kontrolü sağlar. Ancak etkisi kısa sürelidir. İdrar alkalizasyonu ile etkinlik arttırılır.Pentosan polisülfat: GAG tabakasını tamir eder. İntravezikal ve oral kullanımın kombinasyonu etkinliği arttıabilir. 50 ml SF içine 300 mg konulur.Oksibutinin: Tek bir çalışmada mesane eğitimi ile beraber kullanıldığında faydalı bulunmuştur.Botulinum toksini: Afferent liflerden kalsitonin geniyle ilişkili peptid ve Substance-P salınımını bloke ederek ağrıyı azaltır. Daha ileri çalışmalara gerek vardır.
34 Diğer tedavilerTransüretral rezeksiyon ve transüretral koagulasyon: Mesane duvarının endoskopik rezeksiyonu veya fulgurasyonu enflamatuar hücreleri ve aşırı duyarlı sensoriyel lif sayısını azaltır, sonuçta semptomatik düzelme meydana gelir. Hastaların yaklaşık yarısında 1 yıl ve üzeri rahatlama sağlanır. Ülsersiz tip İS için çok faydalı değildir.Transkütanöz elektriksel sinir uyarımı (TENS): Ciltteki periferik duyusal sinirlerin uyarılması ile ağrının giderilmesi hedeflenir. Klasik tipte faydalı olduğunu gösteren çalışmalar vardır.
35 Diğer tedavilerElektrostimülasyon (sakral sinir nöromodulasyonu): S3-4’ün uyarılması ile yapılır. Ağrının rahatlamasına, detrüsör aşırı aktivitesinin giderilmesine ve pelvik taban adalelerinin stabilizasyonuna yardımcı olur. Ancak maliyetlidir ve cerrahi işlem gerektirir. Ayrıca henüz İS tedavi için kullanımı konusunda yeterli veri yoktur.Akapunktur: Etki mekanizması tam olarak bilinmiyor. Sınırlı ve geçici bir etki sağlayabilir. Etkiyi sürdürmek için tekrarlayan uygulamalar gereklidir.
36 Diğer tedavilerHiperbarik oksijen tedavisi: Sadece bir çalışmada faydalı bulunmuştur.Sistektomi, Augmentasyon, Üriner diversiyon: Supratrigonal sistektomi ve mesane augmentasyonu yapılabilir. Diğer seçenek total sistektomi sonrası kontinan üriner diversiyon, ortotopik mesane veya ileal loop yapılmasıdır.