İnme (felç)
Dünya Sağlık Örgütü'nün tanımıyla inme; görünürde beyin damarlarını etkileyen nedenler dışında başka bir neden olmadan, hızlıca yerleşip, kısmi veya daha nadiren genel beyin fonksiyon bozukluğuna yol açan, 24 saat ya da daha uzun sürebildiği gibi ölümle sonuçlanabilen klinik durumdur.
Aslında inme (felç) bir tür kalp damar hastalığıdır. Beyne giden veya beyin içindeki damarların etkilenmesi ile ortaya çıkar.
İnme bulgularının ağırlığı, etkilenen beyin bölgesindeki hasarın derecesine göre, dolayısı ile hastadan hastaya değişir. Bazı hastalarda bulgular günler haftalar içinde düzelirken, hasar ağırsa bu durum, aylar sürebilir. İnme bulguları geliştikten itibaren bir yılda bu bulgular kısmen veya tamamen düzelme gösterebilir ancak bir yıldan sonra, var olan bulgularda bir düzelme beklenmez.
Bir kez inme geçiren bir insanın sonraki yıllarda yeni inme atakları geçirme riski normal populasyona göre yüksektir.
İnme (felç) nedenlerine göre (tıkayıcı ve kanamaya bağlı olmak üzere) ikiye ayrılır.
Bunlar nelerdir?
Beyin damarları pıhtı ile tıkandığında beyne kan akımı kesilir, beyin fonksiyonları için gerekli oksijen ve şeker gitmez. Buna tıkayıcı (iskemik) inme denir ve inmelerin %85'ini oluşturur.
Damar tıkanmasına bağlı olarak gelişen inmenin de başlıca iki nedeni vardır:
• Kalp kaslarının düzensiz çalışması, kalp ritminin bozuk olması (aritmi, atrial fibrillasyon) durumunda kalp odacıkları içinde oluşan pıhtı beyin damarlarına giderek tıkanmaya yol açabilir.
• Boyun veya damarlarındaki daralma veya tıkanıklığa bağlı olarak gelişen tıkanma.
Her iki durumda da, beyin damarında tıkanıklık oluşması nedeniyle tedavileri benzerdir. Ancak, daha sonraki ataklardan koruyucu tedavi farklılık gösterir.
Tıkayıcı damar hastalığına bağlı olarak gelişen inmenin nedenini araştırmak amacıyla hem kalp yönünden inceleme yapılması hem de boyun ve beyin damarlarının incelenmesi gereklidir.
Bir diğer inme nedeni de beyin içindeki damarların yırtılarak beyin içine kan dolması sonucu ortaya çıkan kanayıcı (hemorajik) inme denir. Nedeni genellikle yüksek tansiyondur. İnmelerin %15'ini oluşturur.
İnme (felç) sıklığı nedir?
İnme, tüm dünyada koroner kalp hastalığı ve kanserden sonra, üçüncü sıklıkta gelen ölüm nedenidir. Ortalama olarak bir yılda, her 1.000 kişide 2 yeni inme görüldüğü hesaplanmıştır. Orta yaş üstü ve yaşlı insanlarda (45-84 yaş arası) bu oran binde dörde çıkmaktadır.
Bir toplumda, belli bir zaman diliminde yaşayan kişilerde inme oranı olarak tanımlanan inme prevalansı ise, binde altı civarındadır. Ülkemiz için güvenilir istatistiksel kayıtları maalesef bulunmamaktadır.
Geçici iskemik atak (GİA) nedir? Felç (inme) ile arasında ne fark vardır?
Beyin damarlarındaki tıkanma veya kanamaya bağlı olarak etkilenen beyin bölgesine yeterli kan gitmez, kısa bir sürede o bölgedeki hücreler ölür. Buna bağlı olarak da vücudumuzla ilgili bazı fonksiyon bozuklukları görülür. Bunlar en sık olarak konuşma bozukluğu, vücudun bir yarısında güçsüzlük ve hissizlik, tek veye her iki gözde görme kaybı veya bozuklukları, çift görme, dengesizlik şeklinde karşımıza çıkar.
Bu bulgular 24 saatten uzun sürdüğünde inme, daha kısa sürerse geçici iskemik atak (GİA) diyoruz. Geçici iskemik atak (GİA) genellikle 5-10 dakikada düzelirler. Ancak düzelmeleri masum olduklarını göstermez. Hatta zamanında önlem alındığında inmeden korunma sağladığı için tanınması ve zamanında doktora başvurulması çok önemlidir. Çünki geçici iskemik atak (GİA) geçiren insanların %5-10'u 1 ay, %15-20'si 1 yıl içinde inme geçirmektedir.
İnme için risk faktörleri nelerdir?
İnme için risk faktörleri kalp hastalıkları ile benzerdir. Erkek cinsiyeti, ileri yaş, genetik özellikler, yüksek tansiyon, şeker hastalığı, yüksek kolesterol, sigara, aşırı kilo başlıca risk faktörleridir. Kanayıcı inmelerin en sık nedeni ise yüksek tansiyondur. Şah damarında daralmaya neden olan pıhtılar, kalpte ritm bozuklukları (başlıca atriyal fibrilasyon), kalp kapak hastalıkları ve ileri kalp yetmezliği ise tıkayıcı inmenin önemli nedenleri arasındadır.
İnme tanısı nasıl konulur?
İnme tanısını koymak için ilk yapılması gereken acil girişimler, nörolojik muayene, kan tetkiki ve beyin tomografisidir. Kan şekerinin aşırı yüksekliği veya düşüklüğü veya beyin tümörleri sonucunda ortaya çıkan klinik bulgular inme bulgularını taklit edebilir. Bu nedenle inmeden şüphelenilen hastalarda hemen kan şekeri bakılması ve beyin tomografisi veya MR görüntülemesi yapılması önerilmektedir.
İnme (felç) tedavisi nasıldır?
Geçmişte, inme geçiren hastalar için özel bir tedavi yoktu.
Ancak, günümüzde ilk 4.5 saatte hastaneye başvurulduğu durumda, tıkayıcı inmeler için 'tromboliz' dediğimiz pıhtı eritici tedavi seçeneği vardır. Bu tedavi, çok uzun yıllardır kalp hastaları için kullanılmaktayken, tüm dünyada son 15 yıldır, ülkemizde ise son 5 yıldır, ilacın inme için de ruhsatlandırılmış olması nedeniyle, mümkün olmaktadır. Bu tedavinin uygulanabilmesi için inme hastalarının ilk saatlerde hastaneye başvurmuş olması gerekir. En geç 4.5. saatte tedaviye başlamış olmak gerekiyor. Bu nedenle, inme bulgularından şüphelenildiğinde hemen bir ambulans çağırılmalı, eve doktor getirmek gibi zaman kaybedilmesine neden olacak girişimlerde bulunulmamalıdır. Bu tedavi doğru bir şekilde uygulandığında kanıta dayalı bilgiler gösteriyor ki, 3 ay sonunda %30 daha fazla hasta yaşamını bağımsız olarak sürdürüyor. Başka bir deyişle tedavi edilen her 6-8 hastadan 1 tanesi 3 ay sonunda yaşamını bağımsız sürdürüyor.
Ancak tıkayıcı tevdiler için ilk 4.5 saatte uygulanan bu tedavinin kanama komplikasyonu gibi riski de var, bu nedenle hasta seçimi oldukça çok önemlidir.
İnme geçirdikten sonraki süreçte neden çok dikkatli olmak gerekir?
İnme geçiren insanların ilk 1 ay içinde %20'si, ilk 1 yıl içinde %30'u hayatını kaybedebiliyor. Hayatta kalanların da 1/3' ü yaşamlarını başkalarına bağımlı olarak hayatlarını sürdürürler. Yani hem hasta yakınları hem de toplum için yükü ağır olan bir hastalıktır. Bir kez inme geçiren bir insanın yeniden inme geçirme riski ilk 1 ayda %5, 1 yıl içinde %10 ve sonraki 5 yıl içinde ise yılda %5'dir.
İnme geçirmeden alınacak önlemler var mıdır?
İnme geçirmeden alınacak önlemlerle inmeden korunmak mümkündür. Buna 'birincil korunma' denir. Bunun için hipertansiyon, şeker hastalığı, kolesterol yüksekliği ve obesite gibi risk faktörleri varsa bunları tedavi etmek; sigarayı bırakmak, aşırı alkol tüketimi varsa azaltmak ve egzersiz yapmak önerilmektedir. Bunlar değiştirilebilir ve kontrol edilebilir risk faktörleridir. Oysa yaş, cinsiyet ve genetik gibi risk faktörlerini değiştirmek mümkün değildir. Örneğin tansiyon hastalarının sadece %40'ı bunun farkındadır. Yüksek tansiyon nedeniyle tedavi gören kişilerin de ancak 1/3'ünün tansiyonu kontrol altındadır. Yani ilaç kullanıyor olmak yeterli değildir. Belli aralıklarla tansiyonun ölçülüp yüksek seyretmesi durumunda bu kişilerin hekimlerine başvurması gerekir. Bu da tansiyonun sürekli 140/90mmHg veya üzerindeki değerleri için geçerlidir.
İnme geçirdikten sonra alınacak önlemler var mıdır?
İnme geçirdikten sonra da, risk faktörlerinin tedavi edilmesi ile tekrarlayıcı inmeler önlenebilir. Buna 'ikincil korunma' denir. Risk faktörlerinin düzenlenmesinin yanısıra, inme nedenlerinin de araştırılması ve nedene yönelik tedavilerin yapılması gerekir. Genellikle inme geçirdikten sonraki ilk birkaç günde bu araştırmalar yapılır. Boyun damarlarını incelemek amacıyla doppler ultrasonografi ve kalp kaynaklı nedenleri araştırmak için de ekokardiyografi, yapılması gereken diğer inceleme yöntemleridir. Elli yaş altında inme geçiren hastalara ayrıca özel bazı kan tetkikleri de yapılabilir. Tüm nedenler araştırılsa da tıkayıcı inme geçiren hastaların ortalama %30'unda inme nedeni bulunamaz.
Tedavide çeşitli kan sulandırıcı ilaçlar kullanılır. Temel yaklaşım nedene yönelik tedavidir. Eğer hastada 'atriyal fibrilasyon' gibi bir ritm bozukluğu veya geçirilmiş kalp kapak ameliyatı varsa warfarin kullanılır. Eğer, inmeden, şah damarında ileri darlığa yol açan bir plak sorumlu tutuluyorsa, bu damarın cerrahi yolla veya stent ile açılması önerilir. Sonuç olarak tedavi ve yaklaşım hastadan hastaya değişir.
Tekrarlayıcı inmelerden korunmak için nelere dikkat etmek gerekir?
Tekrarlayıcı inmeden korunmak için;
• Yaşam tarzında değişiklik yapmak (sigarayı bırakmak, kilo vermek, tuz ve yağ kısıtlamak, egzersiz yapmak)
• Varsa hipertansiyon, diyabet, hiperkolesterolemi gibi risk faktörlerini doktor kontrolünde tedavi etmek ve düzenli takiplerini yaptırmak
• Doktor önerisiyle, ömür boyu düzenli bir şekilde, pıhtılaşmayı önleyici ilaçları (aspirin, dipyridamole, clopidogrel) kullanmak
• Tedavide kan sulandırıcı ilaç olarak warfarin verildiyse, bu ilacın güvenli kullanımı için gerekli laboratuar tetkiklerini, doktorun önerdiği sıklıkta yapmak gerekir.
Fel (inme) sonrası fizik tedavi süreci nasıl olmalıdır?
Hastanın inme geçirdiği ilk günlerden itibaren fizik tedavi programına alınması önerilir. Felçli kol veya bacakta durumuna göre pasif ve aktif fizik hareketler uygulanır, aksi halde bu uzuvlarda, hareketsizliğe bağlı olarak, eklem yerlerinde kontraktürler oluşur ve bu da hastada şiddetli ağrılara neden olur. Ayrıca kullanmamaya bağlı olarak kaslarda incelmeler görülür. Bu nedenle hastanede yatarken başlayan fizik tedavi programı hasta eve çıktıktan sonra da düzenli olarak sürdürülmelidir. Her şeyden önce hastanın iyileşeceğine inanması ve bu tedaviye aktif katılımı, hastalığın seyrini olumlu yönde etkileyecektir.
İnme (felç) ve yutma güçlüğü
İnme geçiren hastaların önemli bir bölümünde (%50-65) yutma güçlüğü görülebilir. Bu durumda yetersiz beslenme, besinlerin akciğere kaçarak enfeksiyona yol açması gibi sorunlar çıkabilir. Genellikle yutma bozukluğu ilk haftalarda düzelir.
Yutma yeterli veya güvenli değilse ilk zamanlar beslenme burundan mideye yerleştirilen tüp aracılığı ile yapılır. Bu dönemde hazır mamalar veya evde ezilip sulandırılarak hazırlanan gıdalar kalori hesabı yapılarak verilebilir.
Tüp gereği olacak kadar ağır yutma bozukluğu olmayan hastalarda da beslenme çok dikkatli yapılmalı, katı gıdaları yutamıyorsa gene ezilerek ve ufak lokmalar halinde verilmelidir. Hasta oturamıyorsa asla yatar pozisyonda beslenmemeli, sırtı dik pozisyona gelinceye kadar desteklenmelidir.
İnme sonrası yatak yararları
Özellikle yatağa bağımlı hastalarda yatak yaraları gelişebilir. Bu nedenle bu hastaların mobilize oluncaya kadar havalı yataklarda yatırılması ve sık sık çevrilmesi gerekir. Aksi takdirde yatak yaraları ile birlikte yara yerinde infeksiyon gelişmesi hastanın durumunu ağırlaştırarak kaybedilmesine neden olabilir.
İnme hastası hastaneden çıktıktan sonra nasıl takip edilmelidir?
İnme geçiren hastaların, hastaneden çıktıktan sonra düzenli bir şekilde izlenmesi gerekir. Düzenli takip risk faktörlerinin ve hastalık nedeniyle ortaya çıkabilecek komplikasyonların takibi ve gerektiğinde ilaçların yeniden düzenlenmesi için gereklidir. İnme geçiren hastaların izleminde nöroloji, dahiliye, kardiyoloji ve fizik tedavi doktorları arasında koordine bir çalışma yürütülmesi önemlidir.
İnmede fizik tedavi ve rehabilitasyona ne zaman başlanır?
Olayın akut döneminde hasta Nöroloji uzman hekimi tarafında tedavi edilir.
Hastanın yaşamsal verileri ve nörolojik bulguları stabil olur olmaz fizik tedavi ve rehabilitasyon programına başlanmalıdır.
Normal şartlarda ilk 3 gün içerisinde bu duruma ulaşılması beklenir ve hasta yatak içerisinde de olsa tedaviye alınır.
Fizik tedavi ve rehabilitasyon süreci ne kadar erken başlanırsa hastanın kaybettiği becerilerini kazanması o kadar hızlı olur. Bu dönem zorlu ve sabır isteyen bir süreçtir.
Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon uzman hekim koordinatörlüğünde farklı branş hekimleri, fizyoterapist, tekniker, hemşire ve ailenin de katıldığı bir ekip işidir.
İnmede Fizik Tedavi ve Rehabilitasyonda neler yapılır?
- Hasta yatağa bağımlı ise pasif egzersizlerle eklemlerde kısıtlılık oluşması, bası yaralarının ve atrofilerin (kas kayıpları) olması engellenir.
- Çeşitli egzersiz teknikleri ve elektriksel uyarıların yardımıyla felçli uzuvlarda hareket başlatılır.
- Gergin kas ve eklemlere sıcak ve masaj uygulaması yapılır.
- Kaslarda aşırı gerginlik (spastisite) varsa gevşetici Botulinium toksin enjeksiyonları uygulanır.
- Hastaya ilk önce yatak içinde oturma, dengede durma daha sonra ayakta durma ve bir sonraki aşamada adım atma ve yürüme öğretilir.
- Kol ve ellerdeki felçler için iş uğraşı terapi ile becerileri geliştirilir.