Çok düşük proteinli diyetler ilerlemeyi yavaşlatıyor gibi görünüyor, ancak ölüm oranını etkilemiyor ve risk-fayda değiş tokuşu olup olmadığı sorusunu gündeme getiriyor. Daha yüksek kalite, daha büyük denemeler bu konuya daha fazla ışık tutabilir.
Kronik böbrek hastalığı (KBH) yaklaşık yirmi yıldır önde gelen bir küresel sağlık sorunu olarak kabul edilmektedir [1]. Bununla birlikte, küresel hastalık yükü o zamandan beri artıyor. Son tahminlere göre, ortalama olarak, dünya çapında her yedi ila sekiz kişiden biri KBH ile yaşamaktadır [2]. Bu artan prevalans, temel olarak şeker hastalığı, hipertansiyon, obezite ve yaşlanmadaki (KBH gelişme olasılığını artıran tüm risk faktörleri) küresel artıştan kaynaklanmaktadır. [3]
KBH’nin geri döndürülemez ve ilerleyici doğası nedeniyle, tipik olarak son tedavi seçeneği olarak renal replasman tedavisi ve böbrek transplantasyonu [4] ile son dönem böbrek hastalığına (SDBH) yol açar. Bugün, tahminen 5–7 milyon SDBH [2], diyaliz tedavisi görmekte ve böbrek transplantasyonu beklemektedir. Etkili hastalık yönetimi ve tedavisi [5], KBH’nin SDBH’ye doğru doğal ilerlemesini geciktirmek için gereklidir.
Diyette protein kısıtlaması, KBH ilerlemesini yavaşlatmak için yaygın olarak önerilen bir müdahaledir. Erken hayvan çalışmaları [6], düşük proteinli diyetlerin, KBH tarafından neden olduğu iki önemli fizyolojik değişiklik olan sklerotik glomeruli (böbrekte kanı filtreleyen küçük kan damarlarının sertleşmesi) ve proteinüriyi (idrarda artan protein seviyeleri) azalttığını göstermiştir.
Böbrekte bu fizyolojik değişikliklerin ne kadar yüksek protein alımına neden olduğu mekanizması henüz tam olarak anlaşılamamıştır. Bir hipotez, yüksek proteinli diyetlerin intraglomerüler hipertansiyona [7] (böbreklerin filtrasyon ünitelerinde artan bir basınç) yol açması ve bunun da glomerüler hasar ve proteinüri ile sonuçlanmasıdır. Bununla birlikte, araştırmalar, protein kaynaklı glomerüler hiperfiltrasyonun tam mekanizmasını henüz tam olarak açıklamamıştır.
Bununla birlikte, KBH’de diyet müdahalesi olarak protein kısıtlamasının faydası daha sonra klinik deneyler kullanılarak daha ayrıntılı olarak araştırıldı. Bu çalışmaların Meta [8] -analizleri [9], bazı randomize kontrollü çalışmaların yararlı bir etki bulurken diğerlerinin bulamadığını gösterdi. Bu çelişkili bulgular, konu etrafında önemli tartışmalara neden oldu.
Bununla birlikte, protein alımını hafifçe azaltan diyetler (günde vücut ağırlığının kilogramı başına 0,8 gramdan az, yani ortalama bir kişi için günlük maksimum 50-60 gram alım) genellikle önde gelen kurumlar [10] tarafından KBH ile ilişkili etkileri hafifletilmesi için önerilmektedir. Ancak bu oldukça sert kısıtlama KBH’yi yavaşlatmak için ne kadar etkilidir? Ve yetersiz beslenme olasılığı gibi kısıtlı proteinli diyetlerle ilişkili riskler ne olacak?
Azaltılmış proteinli diyetlerin etkinliği neredeyse otuz yıldır incelenmektedir. İyi haber şu ki, meta analizlerin çoğu, diyetteki protein kısıtlamasının böbrek yetmezliği, ölüm veya KBH ilerlemesi gibi bazı KBH ile ilişkili sonuçların riskini küçük bir ölçüde azalttığını buldu. Kötü haber, düşük proteinli diyetlerin gözlemlenen olumlu etkilerinin çalışmalar arasında büyük farklılıklar göstermesidir. Örneğin, erken bir meta-analiz [8] böbrek yetmezliği veya ölüm riskini değerlendirdi ve diyetteki protein kısıtlamasının hastalığın ilerlemesini etkili bir şekilde yavaşlattığı sonucuna vardı.
Tam tersine, daha sonraki ve daha büyük bir meta-analiz [9], glomerüler filtrasyon hızındaki değişikliği değerlendirdi ve düşük proteinli diyetlerin minimum fayda sağladığı sonucuna vardı. Araştırmacılar ayrıca, yetersiz örneklem büyüklükleri ve kısa takip süreleri nedeniyle, varsayılan olumlu etkilerin zayıf büyüklüğünün doğru bir şekilde belirlenmesinin zor olduğunu ve görünen faydaların potansiyel risklerden daha ağır basıp basmayacağının sorgulanmaya devam ettiğini bildiriyorlar.
En önemlisi, yetersiz beslenme ve diyette protein kaybı [11] düşük proteinli diyetlerin yaygın yan etkileridir ve potansiyel olarak beslenme durumunu kötüleştirebilir. Birlikte ele alındığında, düşük proteinli diyetlerin KBH ilerlemesini yavaşlatmadaki etkinliği hala tartışmalı bir tartışma konusudur.
Çalışma
Arka Plan: Kronik böbrek hastalığı (KBH), 3 ay veya daha uzun süredir mevcut olan böbreklerin işlevinin azalması ve sağlık ve hayatta kalma açısından olumsuz etkileri olarak tanımlanmaktadır. Son dönem böbrek hastalığına (SDBH) ilerlemeyi yavaşlatmak ve böbrek replasman tedavisinin başlamasını geciktirmek amacıyla KBH’li katılımcılar için birkaç on yıldır düşük proteinli diyetler önerilmiştir. Bununla birlikte, diyette protein kısıtlamasının KBH’nin ilerlemesini önlemek için göreceli yararları ve zararları çözülmemiştir. Bu, ilk olarak 2000 yılında yayınlanan ve 2006, 2009 ve 2018’de güncellenen sistematik bir incelemenin güncellemesidir.
Amaçlar: Düşük proteinli diyetlerin KBH’nin SDBH’ye doğru doğal ilerlemesini önlemedeki ve diyabetik olmayan yetişkinlerde diyaliz tedavisine başlama ihtiyacını geciktirmedeki etkinliğini belirlemek.
Arama Yöntemleri: Bu incelemeyle ilgili arama terimlerini kullanarak 7 Eylül 2020 tarihine kadar Cochrane Böbrek ve Transplant Çalışma Kaydını araştırıldı. Register’daki çalışmalar CENTRAL, MEDLINE ve EMBASE, konferans tutanakları, International Clinical Trials Register (ICTRP) Search Portal ve ClinicalTrials.gov aramaları ile belirlenir.
Seçim Kriterleri: Diyabetik olmayan KBH’si olan (evre 3 ila 5) yetişkinlerin, 12 ay veya daha uzun süre normal protein alımına (≥ 0.8 g / kg / gün) kıyasla düşük protein alımı (0.5 ila 0.6 g / kg / gün) veya düşük protein alımı ile karşılaştırıldığı. çok düşük protein alımı (0,3 ila 0,4 g / kg / gün) alacak şekilde randomize edildiği randomize kontrollü çalışmaları (RKÇ’ler) veya yarı RKÇ’leri dahil edildi.
Veri Toplama Ve Analizi: İki yazar bağımsız olarak çalışmaları seçti ve verileri çıkardı. İkili sonuçlar (ölüm, tüm nedenler), diyaliz gereksinimi, yan etkiler) için risk oranları (RR) % 95 güven aralıklarıyla (CI) hesaplandı ve rastgele etkiler modeli kullanılarak özet istatistikler tahmin edildi. Sürekli ölçüm ölçeklerinin kullanıldığı yerlerde (glomerüler filtrasyon hızı (GFR), ağırlık), bu veriler, farklı ölçekler kullanılmışsa ortalama fark (MD) veya standartlaştırılmış ortalama fark (SMD) olarak analiz edildi. Kanıtın kesinliği GRADE kullanılarak değerlendirildi.
GRADE : Kanıtlardaki kesinliği (kanıt kalitesi veya etki tahminlerinde güven olarak da bilinir) ve sağlık hizmetlerinde önerilerin gücünü değerlendirmeye yönelik bir yöntemdir.
Ana Sonuçlar: Analiz edilen 2996 katılımcıyla 17 çalışma belirlendi (aralık 19 ila 840). Dört daha büyük çok merkezli çalışma, müdahalelere göre alt bölümlere ayrıldı, böylece inceleme 21 ayrı veri setini içeriyordu. Ortalama katılımcı takip süresi 12 ila 50 ay arasında değişti. Rastgele dizi oluşturma ve tahsis gizlemesinin sırasıyla on bir ve dokuz çalışmada düşük yanlılık riski altında olduğu düşünülmüştür. Tüm çalışmalar, açık etiketli çalışmalar olduğundan performans yanlılığı açısından yüksek risk altında kabul edildi.
GFR ve SDBH için sonuç değerlendirmesi için saptama yanlılığını ayrı ayrı değerlendirildi. GFR ölçümü bir laboratuvar sonucu olduğundan, tüm çalışmalar düşük tespit yanlılığı riski altında değerlendirildi. SDBH için, diyalize başlama ihtiyacı, araştırmacılarından bağımsız personel tarafından belirlendiğinden, dokuz çalışmada tespit yanlılığı riski düşüktü. Düşük riskli on bir çalışma ile yüksek yıpranma yanlılığı riski taşıyan beş çalışma değerlendirildi.
Bir meta-analize dahil edilebilecek verileri içermedikleri için on çalışma, raporlama yanlılığı açısından yüksek risk altındaydı. Sekiz çalışma devlet kurumlarından fon sağladığını bildirirken geri kalanı fonlama hakkında rapor vermedi. On çalışma, KBH kategorileri 3a ve b (9 çalışma) veya 4 (bir çalışma) olan katılımcılarda düşük proteinli bir diyet ile normal protein diyetini karşılaştırdı.
Ölen katılımcıların sayısında muhtemelen çok az fark vardı veya hiç fark yoktu (5 çalışma 1680 katılımcı: RR 0.77,% 95 CI 0.51 ila 1.18; 1000 başına 13 daha az ölüm; orta düzeyde kesinlik kanıtı).
Düşük proteinli bir diyet, normal protein diyetine kıyasla SDBH’ye ulaşan katılımcıların sayısında çok az fark yaratabilir veya hiç fark etmeyebilir (6 çalışma, 1814 katılımcı: RR 1.05,% 95 CI 0.73 ila 1.53; 1000’de 7 daha fazla SDBH’ye ulaştı; düşük kesinlik kanıt). Normal bir protein alımına kıyasla düşük proteinli bir diyetin, GFR’deki nihai veya değişikliğin sonucunu etkileyip etkilemediği belirsizliğini koruyor (8 çalışma, 1680 katılımcı: SMD -0.18,% 95 CI -0.75 ila 0.38; çok düşük kesinlik kanıtı).
Sekiz çalışma, çok düşük proteinli bir diyetle düşük proteinli bir diyeti karşılaştırdı ve iki çalışma, çok düşük proteinli bir diyetle normal protein diyetini karşılaştırdı. Düşük protein alımına kıyasla çok düşük protein alımı, ölümde muhtemelen çok az fark yarattı veya hiç fark etmedi (6 çalışma, 681 katılımcı: RR 1.26,% 95 CI 0.62 ila 2.54; 1000’de 10 daha fazla ölüm; orta düzeyde kesinlik kanıtı).
Bununla birlikte, muhtemelen SDBH’ye ulaşan sayısını azaltmaktadır (10 çalışma, 1010 katılımcı: RR 0.65,% 95 CI 0.49 ila 0.85; Her 1000 daha az SDBH’ye 165 ulaşmıştır; orta düzeyde kesinlik kanıtı).
Düşük veya normal protein alımına kıyasla çok düşük proteinli diyetin GFR’deki nihai veya değişikliği etkileyip etkilemediği belirsizliğini koruyor (6 çalışma, 456 katılımcı: SMD 0.12,% 95 CI -0.27 ila 0.52; çok düşük kesinlik kanıtı). Nihai vücut ağırlığı sadece üç çalışmada bildirilmiştir. Müdahalenin nihai vücut ağırlığını değiştirip değiştirmediği belirsizdir (3 çalışma, 89 katılımcı: MD -0.40 kg,% 95 CI -6.33 ila 5.52; çok düşük kesinlik kanıtı). On iki çalışma, protein enerji israfına (yetersiz beslenme) dair hiçbir kanıt bildirmedi. Çalışma katılımcıları, üç çalışma her grupta protein enerji kaybı olan az sayıda katılımcı bildirdi. Çoğu çalışma diyete uymanın tatmin edici olduğunu bildirdi. Herhangi bir çalışmada yaşam kalitesi resmi olarak değerlendirilmemiştir.
Yazarların Sonuçları: Bu inceleme, çok düşük proteinli diyetlerin muhtemelen SDBH’ye ilerleyen KBH 4 veya 5 olan kişilerin sayısını azalttığını buldu. Aksine, düşük proteinli diyetler, SDBH’ye ilerleyen insan sayısında çok az fark yaratabilir. Düşük veya çok düşük proteinli diyetler muhtemelen ölümü etkilemez. Bununla birlikte, ağırlık farklılıkları ve protein enerji israfı gibi olumsuz etkilere ilişkin sınırlı veri bulunmaktadır. Yaşam kalitesinin, protein kısıtlamasına uymadaki zorluklardan etkilenip etkilenmediğine dair hiçbir veri yoktur. Bu diyet yaklaşımlarının yaygın kullanım için önerilebilmesi için diyette protein kısıtlamasının olumsuz etkilerini ve yaşam kalitesi üzerindeki etkisini değerlendiren çalışmalara ihtiyaç vardır.
Referans
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/