Korku ve kaygı bozukluklarını genelde beş grupta toplayabiliyoruz: Fobiler, panik bozukluk, genellenmiş kaygı bozukluğu, obsesif/kompulsif [takıntı (düşünsel / bilişselzorlantı (davranışsal)] ve travma sonrası stres bozukluklarıdır. Bunlar, korku ve kaygı temelli bozuklukları temsil ederler ve birbirleriyle de örtüşürler. Korku ve kaygı bozuklukları, bir duygu-durum bozukluğu olan depresyon ile de örtüşür. Kaygı bozukluğuna mutlaka bir miktar depresyon da eşlik eder.
Hepimiz kaygılanır hepimiz korkarız… Kaygı ve korku yaşantısı günlük yaşamımızın neredeyse normal oluşlarındandır. Ancak kaygı ve korkunun birey tarafından yaşanış biçimi, yoğunluğu ve süresi, klinik bir tablo sergilediğinde farklı bir düzeye geçilmiş olur. Kaygı bozuklukları dediğimiz, kaygıya dayalı, klinik tanıya ve de sonrası tedaviye gereksinim doğuran bir grup rahatsızlık gündeme gelir. Kaygıya eşlik eden, ondan hem farklı hem de onunla ilişkili olan korku ise, bu bozukluk veya rahatsızlık grubunda önemli rol oynar.
Kaygı ve korku dediğimiz bu iki heyecansal tepkinin arasındaki benzerlik ve ayrılıkların anlaşılması önemlidir. Kaygı, çoğunlukla ileride olabilecekler veya başa gelebilecekler hakkında duyulan tedirginlik, sıkıntı ve rahatsızlık olarak tanımlanabilir. Korku ise, şu anda var olan gerçek bir tehlikeye karşı gösterilen bir tepki olarak tanımlanabilir. Psikolojide korkunun, şimdi, şu andaki yanı ile; kaygının, beklenene ait olma özelliği üzerinde önemle durulur. O halde, ormanda bir kurt ile karşılaşıldığında duyulan heyecan -yani korku- ile, bir öğrencinin üniversite mezuniyetinden sonra gelecekte işsiz kalma olasılığına ait şimdiden duyduğu ısrarlı kaygı arasında fark vardır. Kaygı ve korku, heyecan düzeyinin oynamasını, yükselmesini, yani sempatik sinir sistemi aktivitesinin uyarılmasını içerir. Kaygı, genellikle daha orta karar yükselişi; korku ise daha yüksek düzeyde bir uyarılmayı yansıtır. En alt, yani hafif kaygıda duyulan heyecan, bir miktar rahatsızlık ve fizyolojik gerilim yaratsa da; en üst düzeyde yaşanan heyecan (korku), bireyin ter dökmesine, nefes alıp verişinin hızlanmasına ve bulunduğu durumdan hızla kaçma tepkisine yol açabilir.
Kaygı ve korku mutlaka kötü, olumsuz olarak algılanmamalıdır. Çünkü her ikisi de aslında uyumsal tepkilerdir. Şöyle ki, korku, kaç-savaş tepkilerinin temelindeki yapı taşıdır; dolayısıyla tehlike anında kaçmak veya kalıp savaşmak gibi uyumsal -kurtulma- tepkilerimize yol açar. Kısaca, korku hayat kurtarabilir. Kaygı da gelecekte başımıza gelebilecekleri şimdiden öngörerek ona göre planlamalar yapmamızı sağlayabilmemiz açısından uyumsal özellik taşır. Başka bir deyişle, hazırlıklı olma, içine girilebilecek tehlike potansiyeli olan durumlardan kaçınabilmek adına neler yapılabileceğini düşünme fırsatı verir. Kaygı ve korkunun bu uyumsal özellikleri bize yardımcı olurken bir yandan da heyecan dereceleri fark yaratır. Örneğin, hiç kaygı duymamak aslında bir sorundur; az buçuk kaygı uyumsaldır; aşırısı ise beterdir. Her ne kadar yukarıda korku ve kaygının hem birlikteliklerinden hem de ayrılıklarından söz edildiyse de, bu iki heyecansal tepkinin birbirlerinden nasıl ayrıldığı konusunda tam ve kesin bir görüş birliğine varılamamıştır.
Tarihsel olarak en sık kullanılagelen ayırım unsurunun, korkuda, şimdi/şu an gerçek bir tehlike veya korku nesnesinin var oluşu (örn. “örümceklerden korkuyorum”); kaygıda, kaygı nesnesinin veya tehlikenin niteliği veya niceliğine dair somut bir kanıtın var olmaması (örn. “ailem için kaygılanıyorum”) kabul edilir. Kaygı, sanki bireyin şu an içinde bulunduğu koşullardan yordanamayacak, gelecekteki olası olumsuzluklara dair içinde yaşattığı nahoş sezgisel bir durumdur.
Korku yalnızca insana ait bir heyecan tepkisi değildir. Kaç-savaş tepkisinin uyumsal özelliği hayvanlarda da vardır. Korku ve yol açtığı panik hali, insan ve hayvanda temel heyecansal tepkilerdir. Canlının herhangi bir tehdit veya tehlikeye karşı (örn. saldırıya uğrayan insan, yavrusu alınmak istenen kedi) anında harekete geçmesini sağlayan uyumsal tepkidir. Korku/panik tepkisi, herhangi belirgin, açık bir tehdit veya tehlike yokken ortaya çıkıyor ise, o zaman bir panik hali veya atağından söz edebiliriz. Panik atak, korku belirtileri ile hemen hemen aynıdır. Ancak, panik atakta bu belirtilere bir de bireyin içinde yaşattığı ölme, delirme veya kontrolü kaybetme vb. gibi korkuları eşlik etmektedir. İşte bunlar, bilişsel/düşünsel belirtiler olup genelde korkuda yer almazlar. O halde korku ve panikte üç temel unsurdan söz edebiliriz.
Bunlar:
*Bilişsel/subjektif (kişisel) unsurlar (“korkuyorum, dehşet içindeyim; öleceğim sanırım”)
*Fizyolojik unsurlar (nabızda hızlanma, hızlı nefes alıp verme…)
*Davranışsal unsurlar (hızla kaçma-kurtulma)
Bunlar temel unsurlar olmakla birlikte aralarında gevşek bir bağ vardır. Zira, her birey bunlardan biri veya ikisini eşleyerek tepkilerinde yansıtabilir.
Kaygı, korku ve panikten farklı olarak geleceğe yönelik oldukça karmaşık nahoş heyecanların ve düşüncelerin karışımı olup, biraz sisli pusludur; ancak, korkuya benzer olarak da bilişsel/düşünsel ve subjektif unsurları taşımakla kalmayıp, fizyolojik ve davranışsal unsurlara da sahiptir. Örneğin, bilişsel/subjektif düzeyde kaygı, olumsuz duygu-durum, geleceğe dair tehdit ve tehlike olasılıklarına karşı sıkıntı, tedirginlik ve kişinin onları kontrol edemeyebileceği gibi kendilikle aşırı meşguliyet düşüncelerini taşır. Fizyolojik düzeyde, sıklıkla gerginlik, kronik tedirginlik ve uyarılmışlık (“her an kötü bir şeyler olabilir, o halde ben de buna hazırlıklı olmalıyım”) hali vardır. Davranışsal düzeyde ise, tehlike içeren durumlarla karşılaşmayı önleme, yani, kaçınma eğilimi güçlenir. Ancak bu, korkuda olduğu gibi kaygıdan o anda, hemen kaçma tepkisi değildir. Daha önce değindiğimiz gibi, kaygının uyumsal yanı, bizi geleceğe daha tedbirli, daha öngörülü yaklaşma, gerçekçi planlar yapma yönünde uyarmasıdır. Örneğin, sınavlarına hazırlanan bir öğrencinin hiçbir kaygı belirtisi göstermemesi yerine, yeterince -onu motive edecek ölçüde- kaygılanması beklenir. Bu beklendik bir durumken, aşırı kaygılanması ise hem çalışmasını hem de sınavdaki performansını ketleyebilecek olumsuz etkiler yaratabilir. O halde, aşırı kaygı duymak ve bunun sürekliliği, kaygı bozukluğu sınıfına girer, ki bu da uyumsuzluk göstergesidir.
Günlük yaşamda birçok tehdit veya tehlike durumu ile karşılaşabilmekteyiz. Bunlardan bazılarına karşı geliştirdiğimiz korku veya kaygıların kaynakları çoğunlukla geçmişte yer almış öğrenmelere dayanır. Uzun yıllara dayalı insan ve hayvan deneyimleri, korku ve kaygının üst düzeyde koşullanabilirliğini (öğrenilebilirliğini) göstermiştir. Yani, daha önceleri nötr ve yepyeni olan uyarıcılar, korkutucu veya hoş olmayan (fiziksel veya psikolojik travma unsuru taşıyan) olaylarla tekrar tekrar eşleşirlerse, aynı uyarıcılar, travmanın birebir kendisi ortamda olmasa da, artık onlar yerine korku veya kaygıyı ortaya çıkarabilirler. Bu koşullanma veya öğrenme tamamen normal ve uyumsal bir süreçtir; çünkü bizi karşılaşabileceğimiz tehlikelere karşı hazırlayıcı niteliktedirler. Ancak, normal kabul edilen uyumsal dediğimiz bu süreç bazen klinik bir olguya/vakaya dönüşebilir. Zira korku ve kaygı, uyumsal tepki olma düzeyini aşarak, bireyin ve çevresinin yaşamını olumsuz etkileyecek abartılı ölçülere ulaşmıştır. Günlük yaşamdan örnek vermeye çalışalım: Ali, babasının, annesine karşı düzenli olarak şiddet uyguladığını görmektedir. Bu durumun sıkça tekrarlanması sonunda Ali artık babasının eve gelme saatlerinde kaygılanmaya; zili çalıp içeri girmesiyle de kaygısının daha da arttığını hissetmektedir. Böyle bir durumda var olan birçok nötr uyarıcı da kaygı nesnesi (baba) ile birleşerek kaygıyı artırıcı, hatta daha sonraları tek başlarına kaygıyı ortaya çıkaracak koşullanmış uyarıcılara dönüşebileceklerdir. Örneğin, babanın akşam eve dönüş saati, arabanın sesi, kapı zili, hatta babasını düşünmesi bile artık kaygı doğuracaktır.
Korku ve kaygı bozukluklarını genelde beş grupta toplayabiliyoruz: fobiler, panik bozukluk, genellenmiş kaygı bozukluğu, obsesif/kompulsif [takıntı (düşünsel/bilişsel – zorlantı (davranışsal)] ve travma sonrası stres bozukluklarıdır. Bunlar, korku ve kaygı temelli bozuklukları temsil ederler ve birbirleriyle de örtüşürler. Korku ve kaygı bozuklukları, bir duygu-durum bozukluğu olan depresyon ile de örtüşür. Kaygı bozukluğuna mutlaka bir miktar depresyon da eşlik eder.
Fobiler grubunda en sık rastlanan tür olan spesifik fobiler, sınırları belirgin, durum veya nesnelere ait, ısrarlı korkuları temsil ederler; örneğin: kapalı yer (klostrofobi), yükseklik (akrofobi), hayvan fobisi (özellikle köpek, yılan, fare, böcek... vb). Spesifik fobilerde davranışçı tedavi yöntem ve teknikleri ile başarılı sonuçlar alınabilmektedir. Bir diğer fobi alt grubu olan sosyal fobilerde başkalarının olduğu veya kalabalık ortamlarda bulunma ve davranma korkusu söz konusudur. Birey kendisini küçük düşürecek, utanmasına neden olabilecek davranışlarda bulunmaktan korkar. Örneğin, başkalarının yanında (kafeterya, lokanta) yemek yemek, topluluğa konuşmak...vb. Birey korku ve kaygısının öylesine etkisi altına girebilir ki, ister istemez utanabileceği bir tepkiyi zaten gösterebilir. Bu da bir sonraki benzer durumda benzer yaşantıyı tetikler. Böylece fobinin daha da kuvvetlenmesine neden olur. Bu grup fobilerde de davranışçı tedavi yöntem ve teknikleri ile başarılı sonuçlar alınmaktadır.
Panik bozukluk kavramından daha önce söz etmiştik. Tekrarlayan, aşırı ve anlamsız korku tepkileri gözlenir. Panik anı kısadır fakat çok şiddetli ve yoğun korkuyu içerir. Başlıca belirtileri arasında terleme, boğulma hissi, nefes almada zorlanma, baş dönmesi ve bayılma hissi, mide bulantısı, titreme, kendini kaybetme hissi (örn., “bu ben değilim!”), delirme ve ölme korkusu…vb. sayılabilir. Panik bozukluk tedavisinde de yine davranışçı tedaviler, ayrıca bilişsel tedavi yöntem ve teknikleri, uygun ilaç tedavileri iyi sonuçlar vermektedir. Panik bozuklukla sıklıkla bir arada görülen fobi türü agorafobiden de söz etmeden geçmeyelim. Agorafobi, kaçıp kurtulmanın mümkün olamayacağı durumlarda kalmaktan korkma şeklinde tanımlanabilir. Hafif şiddette agorafobisi olan bir birey alışverişe gider, yolculuk yapar, ama tedbirler alarak; orta derecede agorafobisi olan bir birey olabildiğince az dışarı çıkmaya, az yolculuk yapmaya, mümkünse yapmamaya çalışır. Aşırı durumda ise birey evine kapanabilir.
Genellenmiş veya yaygın kaygı bozukluğunda ise aşırı ve gerçek dışı kaygı hali baskındır. Yaşamın hemen her boyutunda kendini gösteren keyifsizlik, depresif karamsarlık içeren bir duruştur. Bu bozukluk diğer kaygı bozuklukları veya fobilerden, belli bir nesne veya olayla ilintilendirilememesi bakımından ayrılır. Zira bireyde yaşamındaki her durumu (iş, mali durum, aile, arkadaşlar, sağlık... vb.) kapsayan yaygın bir kaygı hali gözlenir. Huzursuzluk, aşırı yorgunluk, dikkatini toplayamama, diken üstünde olma, titreme, kas seğirmesi veya gerginliği, uykusuzluk... vb. tipik belirtilerden bazılarıdır.
Obsesif-kompulsif bozukluklarda bireyin düşünsel takıntıları (obsesyon) ve davranış tekrarları (kompulsiyon-zorlantı) gözlenir. Takıntılar, kişiye düşman ısrarlı düşüncelerdir. Yani, bazen aklımıza takılan, dilimize dolanan bir melodi veya yolda yürürken merdiven altından geçmeme, çizgilere basmama ile sınırlı değil, bunların ötesinde kimi zaman çocuğunu, bir yakınını öldürme, bıçaklama, ona bir şekilde zarar verme gibi korkutucu, tehdit içeren kendi döngüsünde şiddetle bireyi tehdit eden bilişsel/düşünsel bir yapılanmadır. Kompulsiyon/zorlantı ise ısrarla tekrarlanan, tekrarlandıkça sürekliliği pekişen, giderek törensi özellik kazanan hareket veya davranışlardır. Bunlar bireyin yapabileceklerine (birilerinin zarar görmesine bir şekilde sebebiyet verme, öldürme, yaralama... vb.) bir anlamda engel olma görevini üstlenmişlerdir. İşte bu noktada takıntı ve zorlantılar bir araya gelerek bütünleşirler. Kompulsif davranış performansı her tamamlanışta (örn., günde 50 kez el yıkama, evden çıkmadan önce 30 defa ışığı açıp kapama, geri dönüp tekrar kontrol etme... vb) birey rahatlar. Eğer bu davranış töreni engellenirse gerilim artar. Bir koleksiyoncu olabilirsiniz; bazı filmlerin müdavimi olabilirsiniz; bunlar hobileriniz arasındadır; ama kompulsiyon değildirler. Hijyen ve temizliği yaşamınızın tek ve baskın konusu, amacı haline getirir, her daim günde onlarca kez el yıkarsanız, evinizi baştan aşağı defalarca temizler yine de yetinemez, bir de çamaşır suyu ile üstünden geçerseniz ve bunu tekrar tekrar yaparsanız – takıntılarınızdan da bu yolla kurtulmaya çalışırsanız –düşünsel olanları hareketler ile telafi etmeye ya da engellemeye yönelirseniz – işte o zaman bu örüntü, takıntı - zorlantı bozukluğunun göstergesidir. Genelde günümüzde bu bozuklukta en yaygın görülen ana tema “bulaşma”dır (kir, hastalık, mikrop... vb). Tedavide anti-depresan ilaçlar, davranışçı tedavi yöntem ve teknikleri ile başarılı sonuçlara ulaşılmaktadır.
Korku ve kaygı bağlamında bir diğer kritik kavram ve olgu ise “stres”tir. Stres, bireyin karşı karşıya kalabileceği başa-çıkma davranışını çağıran, dış çevreden gelebilecek zorlu bir talep ya da baskıya karşı hissettiğimiz zorlanmadır. Stres, uyumsal tepkilere yol açabildiği gibi bazen psikolojik sonuçları olan kaygı ve korku içerikli bozukluklara neden olabilir. Travma sonrası stres bozukluğu da kaygı temelli bozukluklarla çok yakından ilintilidir. Maruz kalınan, yaşanan travmatik (psikolojik olarak bireye baş edemeyeceği ağırlıkta etkisi olan yaşantı; örn., tecavüz, savaş, doğal afet... vb) bir olayın ardından ortaya çıkan rahatsızlıktır. En tipik belirtilerinden bazıları, geçirilen yaşantının veya olayın bireyin düşünce ve duygularında tekrarlarla yeniden yaşanması, olayı ve yaşantıyı anımsatan unsurların karabasana dönüşmesi, bunlardan kaçınma isteği ve aşırı kaygı… Her travma geçiren kişi bu bozukluğu gösterir mi? Hayır, göstermez. Bireysel ayrılıklar, geçmiş yaşantılara bağlı öğrenmeler, bunlara dayalı psikolojik savunma yetersizlikleri ve yatkınlıklar elbette önemli ön koşullar arasında sayılmalıdır.
Korku ve kaygı temelli psikolojik bozukluklara şöyle kuşbakışı göz gezdirirken bu tür bozuklukların çıkış noktaları ve tedavilerine yönelik tarihte ve günümüzde ileri sürülen bazı önemli ve bilindik kuramsal modellerin etkilerine biraz da olsa değinmek gerekir. Bunlardan biri biyo-medikal modeldir. Kaygı ve korkunun ortaya çıkmasını hazırlayan fizyolojik mekanizmaların belirlenmesi modelidir. Genetik ve evrimsel süreçlerle ilgili hususlar ve biyo-medikal tedavi üzerinde durulmaktadır. Örneğin, trankilizanlar, anti-depresanlar gibi kimyasal maddelerle kaygı, korku ve panik bozuklukların tedavisi... vb. Psikodinamik model, kaygı ve korku bozukluğunun belirtilerine sembolik anlamlar yüklemiştir. Şöyle ki, bilinçaltındaki duygu ve heyecanlara ait çatışmalar bilinçte ancak sembollerle ifadesini bulmaktadır. Psikodinamik yaklaşım, kavramsal ve düşünsel boyutlarda hala etkin olmakla birlikte; kendisine karşıt ama daha bilimsel açılım ve sonuçlara gebe olan davranışçı model, daha sonra da bilişsel-davranışçı araştırma potansiyelli modellerin geliştirilmesini sağlamıştır. Bu anlamda psikodinamik model çok yararlı olurken kaygı ve korku bozukluklarının tedavisinde yetersiz kalmıştır. Bilişsel davranışçı model: davranışçı yaklaşımın bilişsel yaklaşımdan önce yer aldığını görürüz. Kaygı ve korkunun hem tanımlanması ve araştırılması, hem de tedavisinde davranışçı yöntemlerin bazıları modelin içerdiği kuramsal görüşlerle tam uyuşmasa da etkili olmuştur. Örneğin “maruz bırakma” temel tekniğine dayalı davranışçı tedavi tekniklerinden sistematik duyarsızlaştırma, hücum tekniği ve model alma, en sık uygulanan ve başarılı sonuçların alındığı tekniklerden olmuştur. Korku ve kaygının oluşumunun sadece davranışçı modelin temel unsuru olan koşullama veya koşullanma ile açıklanamayabileceği yıllar içinde görülmüştür. Yukarıda da değinildiği gibi davranışçı tedavi teknikleri tek başlarına da başarılı olmuşlardır. Davranışçılığın bazı yetersizliklerini veya zayıflıklarını, boşlukları doldurarak tamamlayan model ise bilişsel modeldir. Bilişsel modelin vurgusu, korku ve kaygı temelli bozuklukların özünde abartılı bir savunmasızlığın yarattığı yatkınlığın olabileceğidir. Şöyle ki, birey kendisini kontrolünün dışında olan tehdit ve tehlikelerin odağı olarak görür ve buna inanır. Başka bir deyişle, kendisi hakkındaki olumsuz düşünce kalıpları onu savunmasız ve yatkın kılar. Bu düşünce kalıp veya alışkanlıkları vaktiyle öğrenilmiştir. Bilişsel-davranışçı tedaviler işte bu düşünce alışkanlıklarının değiştirilmesi veya ortadan kaldırılarak yerlerine yeni ve olumlularının getirilmesine (yeniden öğrenme) odaklı, kısa süreli sistemli tedavi teknikleridir. Davranışçılığın üzerinde kurgulandığı öğrenme kuramı ve içerdiği başlıca öğrenme ilke ve kuralları ile etkileşime giren bilişsel/düşünsel süreçlerin bir arada kullanılarak uygulandığı tedavi sistematiği bugün kaygı ve korku temelli davranış bozukluklarının tedavisinde oldukça başarılı sonuçlar vermektedir.
Buraya kadar kaygı bozuklukları grubu, kapsadığı korku ve panik boyutları ile ele alınarak olabildiğince özetlenmeye çalışıldı. Davranış bozuklukları kategorisinde kaygı temelli bozukluklar en sık gözlenen ve tanı alan gruptur, diyebiliriz. Bu grubun kapsamında yer alan, ancak klinik tanıya uzanmayan kaygılarımız ve korkularımız günlük yaşamımızda zaman zaman hepimizi yoklar. Dikkate alınacak sınırlar ise kısmen açıklanmaya çalışıldı. Bireylerin, bu ölçü sınırlarının zorlanmasına duyarlı olmaları zamanında tedbir almaları bakımından önem kazanmaktadır.
Doç. Dr. Buket ERKAL
Hacettepe Üniversitesi Psikoloji Bölümü
Bu yazı Bilim ve Ütopya’nın Mart 2015 sayısında yayımlanmıştır…