İsopropanol şeffaf, renksiz ve hafif acı bir sıvıdır. Etanolden sonra en sık alınan ikinci alkoldür. 2006 yılında Amerika’da 21.181 isopropanol zehirlenmesi bildirilmiş olup, bunların %88’i kasıtsız alım olduğu gözlenmiştir. Vakaların %3’ünde orta ve ağır yan etkiler görülmüş olup 4 vaka fatal seyretmiştir. Mavi ya da yeşil renkte olabilen tuvalet ispirtosu, %70-91 oranında isopropanol ya da etanol içerir ve genelde maruziyetin kaynağını oluşturur. Diğer kaynaklar cilt ve saç bakım ürünleri, oje çıkarıcılar, dezenfektanlar, antifrizler, cam ve ahşap temizleyicilerdir.
Çocuklarda maruziyet genelde transdermal ya da inhalasyon yoluyla kaza ile alınmasıyla olur. Isopropanol ve onun major metaboliti aseton, etanolün 2 katı düzeyde SSS depresyonu yapar. Toksikasyonuna daha çok erişkinlerde, kasıtlı olarak alkol yerine alınması nedeniyle karşılaşılır. Isopropanol zehirlenmesinde ölüm nadir görülür. Tipik fatalite, alkolizm ve uzun süreli maruziyet gerektirir.
Farmakoloji ve Metabolizması
İsopropanolün tamamı absorbe edilir ve emilimi hızlıdır. %80’i alımı takip eden 30 dakikada emilir. Böbreklerden %20’si değişmeden eksrete edilir. Az bir kısmı mide ve tükürüğe salınır, kalan %80’lik kısmı karaciğerde ADH tarafından asetona çevrilir. Aseton primer olarak böbreklerden atılırken, küçük bir kısmı ekspiryumla akciğerlerden uzaklaştırılır.
İsopropanol kandaki pik düzeyine 30 dakika-3 saat arasında ulaşır. 1.derece kinetiği ile eliminasyona uğrar, yarı ömrü 3-7 saattir. Çocuklarda yarı ömrü daha kısa olabilir. Aseton çok daha yavaş şekilde elimine edilir ve yarı ömrü 22 saat civarındadır. Kronik alkol kullanıcılarında ya da karaciğer hasarı durumunda eliminasyon oranı artabilir. Potansiyel letal dozu 150-240 ml (2-4 ml/kg); ancak 1 L (8-15 ml/kg) alıp sağkalım bildirilen olgu vardır.
Patofizyoloji
İsopropanol potent bir SSS depresanıdır; ama etki mekanizması net değildir. Aseton da bir SSS depresanıdır, uzayan koma hali bu metabolitin uzamış eliminasyonundan ileri gelmektedir. Yüksek dozlarda isopropanol periferal vazodilatasyon yaptığı için hipotansiyona ve direkt miyokardiyal depresyona neden olur. Topikal etkiler içerisinde korneal disepitelizasyon ve dermal yanıklar yer almaktadır. Aseton asetoasetat veya B-hidroksibütirat formasyonuna katılmamaktadır; asidoz olmadan ketoz olması isopropil alımı için patognomoniktir. İsopropanol intoksikasyonuna karakteristik postmortem bulgular yoktur. Otopside pulmoner konjesyon nonspesifiktir ve ilaç ilişkili SSS depresyonu olan ölümlerde tipiktir.
Klinik Tablo
Klinik olarak GİS ve SSS bulguları öne çıkmaktadır. Nefeste etanolün tespiti değil de, aseton kokusuna eşlik eden aşikar sarhoşluk intoksikasyonu düşündürür. Hastada baş ağrısı veya baş dönmesi olabilir. Nöromuskuler inkoordinasyon, konfüzyon ve nistagmus görülebilir. Ciddi alımlar derin bir komayla sonuçlanabilir. Bunun süresi etanolle olan komaya göre daha uzundur. Solunum depresyonu veya yetmezliği olabilir. Hastalarda derin tendon, korneal veya koruyucu havayolu refleksleri kaybolabilir ve plantar refleks testine ekstansör yanıt alınabilir. Pupil boyutları değişmekle beraber miyozis sık görülür. İsopropanol GİS’i irrite eder. Hasta karın ağrısı, bulantı ve kusma şikayeti ile gelebilir. Dermal ve oral maruziyette gastrit görülebilir. Hematemez ve üst GİS kanaması gastritten kaynaklanır ve sık görülmez.
Hipotansiyon nadir olsa da, şiddetli zehirlenmeye işaret eder ve %45’lik bir mortaliteye sahiptir. Yayınlanan bir vaka serisinde, mortalitenin sadece koma ve hipotansiyon varlığında geliştiği belirtilmiştir. Sinüs taşikardisi en sık görülen ritim bozukluğudur. Hipotermi sıktır. Daha az olarak miyoglobinüri, akut tubuler nekroz, KCFT bozukluğu ve hemolitik anemi bildirilmiştir. İsopropanol intoksikasyonunda metabolik asidoz ek alınan madde, hipotansiyon veya GİS kanama olmadan bulunmaz; bu ayırıcı tanıda kullanılabilir. Hiperglisemiye rastlanabilir, ancak hipoglisemi hiç bildirilmemiştir.
Tanısal Stratejiler
İsopropanol alımı olan hastayı değerlendirmek için isopropanol düzeyi, serum elektrolitleri, BUN, kreatinin, osmolalite, serum ve idrar ketonları ve arter kan gazı kullanılabilir. Pik isopropanol seviyeleri alımı takiben kısa süre içinde oluşurken, aseton düzeyinin pik yapması alımdan 4 saat sonra olur. En sık görülen laboratuvar bulgusu asidoz olmadan, normal kan glukoz düzeylerinde ketoz olmasıdır. Bu ketoz, asetondan dolayı oluşmaktadır ve alımdan 15 dakika sonra kanda, 3 saat sonra idrarda tespit edilebilir. Aseton nötr bir molekül olup, anyon açığını arttırmaz. İsopropanol ve aseton osmol açığına katkıda bulunur. Teorik olarak kan isopropil alkol konsantrasyonundaki 1 mg/dl’lik bir artış, serum osmolalitesini 0.17 mosm/kg arttırır. İsopropanol alımının teşhisinde kullanılabilecek bir diğer erken laboratuvar bulgusu da yalancı böbrek yetmezliğidir ve normal BUN ile yalancı yükselmiş kreatinin düzeyini tanımlar. Bu durum aseton ve asetoasetatın, kreatinin tespitinde kullanılan yöntem olan kolorimetrik metoda etkisinden kaynaklanır. Asetondaki her 100 mg/dl’lik artış için, kreatininin 1 mg/dl artması beklenir. İsopropanol toksisitesi olan hastalarda koma ilişkili miyoglobinüri ve rabdomiyoliz gelişebileceğinden, kreatin kinaz seviyeleri de kontrol edilmelidir.
Ayırıcı Tanı
Önemli miktarda isopropanol içmiş hastalar, intoksike görünür veya bilinç düzeyi baskılanmıştır. Ayırıcı tanı içerisinde alkolik hastada mental durum değişikliğine sebep olan bütün nedenler bulunmaktadır. Ketoz varlığı, alkolik ketoasidoz, salisilat zehirlenmesi, siyanür zehirlenmesi veya açlık ketozunu araştırmayı gerektirir. İsopropanol alımının önemli bir özelliğinin, asidoz olmadan ketoz görülmesi olduğunu tekrar vurgulamız gerekir. Asidotik hastada osmolar gap’ın artması diğer toksik alkoller için taranmasını gerektirir. Serum BUN’u normal iken yüksek kreatinin düzeyi akut rabdomiyolizi akla getirir. Kreatinini yalancı olarak yükselten diğer maddeler içerisinde simetidin, nitroetan ve uzaktan kumandalı cihaz yakıtında metanolle karıştırılarak kullanılan nitrometan bulunur. Asetonemik ancak isopropanole maruz kalmamış hastalarda isopropanol tespit edilebilir (asetonun isopropanole yıkımı).
Mide lavajı veya aktif kömür yararsızdır. Hasta havayolunu koruyamıyorsa veya beraber alınan maddelerde endike ise veya hastanın bilinç durumu kötüleşiyorsa entübasyon endikedir. Metanol ve etilen glikole tezatla etanol veya fomepizol ile ADH blokajı endike değildir. Hipotansiyon, sıvı ve vazopressörlerle idare edilir. Bu önlemler rağmen hasta hipotansif kalır veya vitalleri bozulursa diyaliz yapılabilir. Bazı yazarlar 400 mg/dl üzerindeki isopropnaol düzeyelerine diyaliz önerir. Koma diyaliz için endikasyon oluşturmaz ancak mekanik ventilasyonu gerekli kılabilir. Periton diyalizi başarılı olsa da, hemodiyaliz daha etkindir. İsopropanolün çok hızlı absorbsiyonu sebebiyle maruziyeti takip eden ilk 6 saat içerisinde hemodinamik olarak stabil olan hastalar ciddi sekel gelişmesi açısından düşük risklidir ve isopropanolün vücut dışına çıkarılması genellikle gerekmez. Maruziyeti takip eden 2 saat içerisinde bilinç değişimi gelişmesi çocuklarda kan isopropanol düzeylerinin toksik seviyelere ulaştığını gösterir. Bunların dışında tedavi, destek tedavidir. Isıtma, tiamin verilmesi, hipoglisemi açısından değerlendirilmesi ve gastrointestinal kanama açısından gözlemi içerir.
KAYNAKLAR
- Türkiye’de alkollü içki tüketimi (Alcohol consumption in Turkey). Available from: https://www.researchgate.net/publication/302902061_Turkiye’de_alkollu_icki_tuketimi_Alcohol_consumption_in_Turkey [accessed Dec 24 2018].
- UptoDate-Ethanol Intoxication in Adults,last updated May 08, 2018
- https://omedicine.info/tr/metadoxine.html
- http://dergipark.gov.tr/download/article-file/420944
- UptoDate-Ethanol Intoxication in Adults,last updated May 08, 2018
- http://www.trafik.gov.tr/Sayfalar/AlkolluAracKul.aspx