Cerrahi Sorularının Değerlendirilmesi
Bir Tıpta Uzmanlık Sınavı (TUS)’nı daha geride bıraktık. Her sınavdan sonra olduğu gibi sınavdaki cerrahi sorularını irdelemenin ve geleceğe yönelik değerlendirmeler yapmanın sonraki sınavlara girecekler için faydalı olacağını umuyorum.
Nisan 2008 TUS’u, soruların ve cevapların ÖSYM tarafından açıklanmaya başlanmasından bu yana ilk kez, genel cerrahide soru iptaline gerek kalmayan bir sınavdı. Genel cerrahi açısından ilk olan bu durum bizleri sevindirmiş ve gelecek sınavlar için umutlanmamıza neden olmuştu, ancak sevincimiz çok sürmedi ve Eylül 2008 TUS’unda yine yanlış ve çok tartışmalı sorularla karşılaştık. Bu sınavda da, son dönemde alıştığımız üzere, 18 genel cerrahi sorusu vardı ve sorulardan biri yine, genel cerrahi ile ilgisi çok tartışmalı olan, etik konusu ile ilgiliydi. Bu sınavla birlikte üç sınavdır cerrahide, daha önceki sınavlarda hiç sorulmamış olan, etik sorusu soruluyor. Önceki sınav sonrası değerlendirmemde bu modanın bir süre devam edeceğini öngörmüştüm. Sanıyorum bu “moda” birkaç sınav daha sürecek, dolayısıyla önümüzdeki sınavlarda da etik sorusu bulunma olasılığı çok yüksek.
Temel konulardan, bu sınavda önceki sınavlara göre daha az soru vardı. Hemostaz, transfüzyon ve şoktan birer soru ve cerrahi komplikasyon sorusu olarak düşünülebilecek iki soruyla birlikte toplam 5 temel konu sorusu bulunuyordu ve bunların dağılımı da önceki sınavlara göre kötüydü. Sıvı elektrolit, beslenme, yara iyileşmesi, enfeksiyon ve yanık sorusu yoktu. “Hiperkalseminin en sık görülen nedeni” ile ilgili soru yerleşimi nedeniyle daha çok bir paratiroid sorusu olduğunu düşündürüyordu. Diğer konulardan ise bir tiroid, bir paratiroid ve iki meme sorusu ve altı adet gastrointestinal sistem (2 kolon, 1 mide, 1 özefagus, 1 kanama, 1 apendiks) sorusu, bir karaciğer ve bir de akut karınla ilgili bir ayırıcı tanı sorusu varken pankreas ve biliyer sistemle ilgili soru yoktu. Son dönemlerde sık sorulan travma ile ilgili soru geçen sınav olduğu gibi bu sınavda da yoktu.
Soruları bu şekilde analiz edince önümüzdeki sınav için temel konularda sıvı elektrolit, yanık, beslenme, yara iyileşmesi; gastrointestinal sistemde ince barsak; pankreas ve biliyer sistem; mezenter, vasküler ve karın travması ile ilgili soru gelme olasılığının arttığını değerlendiriyorum. Doğaldır ki, her zaman sorulabilecek asit-baz, şok, kolon, tiroid ve memeyi de unutmamak gerekir.
Tartışmalı sorulara gelince, sınav sonrası en çok gündemde olan tiroid sorusu, Nisan 2007’deki soruya benzerdi:
“Boyunda şişlik yakınmasıyla başvuran, tiroid sol lobda 3 cm çapında nodül saptanan ve tiroid fonksiyon testleri yüksek olarak bulunan 51 yaşında bir erkek hastada,
I. ultrasonografi,
II. ince iğne aspirasyon biyopsisi,
III. 131I sintigrafisi yöntemlerinden hangileri öncelikle yapılmalıdır?”
Tiroid nodülü ile gelen bir hastaya yaklaşımda, sıralamalarında bazı tartışmalar olmakla beraber, TSH (tiroid fonksiyonları) bakılması, ultrasonografi ve ince iğne biyopsisinin ilk yapılması gerekenler olduğu tartışmasızdır. TSH’ı baskılanmış başka bir deyişle hipertirodi olduğu saptanan hastalarda sintigrafi yapmak elbette gerekir. Ancak bu hastalarda ultrasonografi ve ince iğne biyopsisinin öncelikle yapılması gereken tetkikler olmadığını iddia etmek mümkün değildir, bütün güncel yazılı bilgilerin inkarı anlamına gelir (Surgical Oncology Clinics of North America 2008 (17) sayfa 38; NCCN Guidelines). Bu sorunun “doğru olduğunu” iddia eden birinin, “okuduğunu anlama” daha doğrusu “anlamama” sorunu olduğu söylenebilir.
Sınavdan sonra izleyebildiğim kadarıyla, üzerinde çok tartışılmayan ama kesinlikle “iki doğru cevabı” olan bir soru da abdominal kompartman sendromu ile ilgili soruydu.
Abdominal kompartman sendromunda artmış karın içi basınç en fazla kardiyovasküler, pulmoner ve renal sistemleri etkiler. Artmış karın içi basınç diyafragmayı yukarıya iterek pulmoner kompliyansı azaltır ve pik inspiratuar basıncı arttırır. Sonuçta gelişen hipoventilasyon hipoksi ve hiperkarbiye neden olur.
Artmış karın içi basınç venöz dönüşün azalması sonucu kardiyak indeksin düşmesine ve hipotansiyona neden olur (Sabiston 17. baskı sayfa: 528; Sabiston 18. baskı sayfa: 518). Pulmoner fonksiyonel kapasitenin azalması, artmış karın içi basıncın diyafragmaya direkt etkisi ile; renal kan akımının azalması artmış karın içi basıncın renal damarlara ve parankime direkt kompresyon etkisi ile; santral venöz basıncın artması artmış karın içi basıncın vena kavaya direkt etkisi ile olurken hipotansiyon direkt bir etki olmayıp kalbe venöz dönüşün azalmasına bağlıdır. Aynı şekilde intrakraniyel basınç üzerine etki de direkt olmayıp azalmış venöz akıma bağlıdır (Sabiston 17. baskı sayfa: 627).
Soruda doğrudan etkilenmeyen sorulduğu için iki doğru cevap vardır. Kan basıncı da intrakraniyal basınç da abdominal kompartman sendromunda artmış karın içi basınçtan doğrudan etkilenmez.
Bir başka iki doğru cevabı bulunan ama üzerinde çok durulmayan tartışmalı soru “Ani başlayan masif rektal kanama şikâyetiyle başvuran 18 yaşındaki bir erkek hastada ilk yapılması gereken tanısal işlem” ile ilgili soruydu.
Masif rektal kanama yani hematokezya alt gastrointestinal sistem kanamasının klinik belirtisidir. Alt gastrointestinal sistem kanaması olan hastaların %95’inden fazlasında kanamanın kaynağı kolondur (Sabiston Textbook of surgery 18. baskı sayfa: 1213-1214). Schwartz’s principles of surgery kitabında kolorektal kanamanın tedavi algoritmasında sıvı resüsitasyonu ve kan transfüzyonundan sonra ilk yapılacak tanısal işlem nazogastrik aspirasyon ve eğer negatifse sonrasında proktoskopidir (Schwartz’s principles of surgery. 8. baskı sayfa: 1065).
Sabiston Textbook of surgery kitabında ise alt gastrointestinal sistem kanamasının tanı ve tedavi algoritmasında ise ilk yapılacak tanısal işlem dijital rektal muayene ve anoskopidir (Sabiston Textbook of surgery 18. baskı sayfa: 1213-1214). Bu bilgiler ışığında bu soruda iki doğru cevap bulunmaktadır. Zaten Mayıs 2008 yan dal sınavında sorulan çok benzer bir sorunun cevabı da ÖSYM tarafından proktoskopi olarak açıklanmıştır.
Peptik ülser perforasyonunu tanımlayan ve en uygun tedavisini sorgulayan soru da, yanlış olmamakla beraber özensiz bir sorudur. Bilinmektedir ki, peptik ülser perforasyonunun en uygun tedavisi cerrahi onarımdır. Özel bazı koşullarda konservatif yaklaşımı önerenler olsa da, bu genel geçer bir yaklaşım olarak belirlenemez, istisnai bir durumdur ve ancak peritonitin klinik bulguları olmadığında uygulanabilir (Schwartz’s principles of surgery. 8. baskı sayfa: 960). TUS sınavında “en uygun tedavi” olarak lanse edilmesi son derece yanlış bir mesajdır. Bu “en uygun tedavi”nin (!) ülkemizde kaç cerrahi kliniğinde uygulandığını / uygulanabildiğini gerçekten merak ediyorum.
On sekiz adet sorunun hazırlandığı ve giren adayların kaderini belirleyen bir sınavda bu kadar çok tartışmalı ve yanlış soru hazırlamak kabul edilemez. Diğer branşların aksine, genel cerrahide istikrarlı bir şekilde süre gelen bu başarısızlığın nedenlerini ayrı bir yazı konusu olarak tartışmak gerekir.
Her şeye rağmen, sınav sonuçlarının herkes için hayırlı olmasını dilerim. Her şey gönlünüzce olsun… Sevgi ve saygılarımla…
Dr. Hakan MERSİN
Bu yazı 5174 defa okundu.