GİRİŞ
Gebelikte kanser tanısı konulması gebenin ve fetüsün yaşamını doğrudan ilgilendirir, diğer aile bireylerinin yaşamını etkiler ve hekim açısından da yönetimi daha kaygılı bir süreci başlatır. Bu kaygıyı oluşturan temel gerekçe tanı ve tedavi yöntemlerinin fetüse olası zararı ile eksik ya da ertelenmiş tedavinin anne sağkalımına olumsuz etkisidir. Bu durumda uygulanacak genel kabul görmüş tedavi protokolleri henüz yoktur. Bilgiler, olgu sunumları ya da küçük olgu serilerinden elde edilmiş olup, hekim ve hastanın bir görüş oluşturması için yetersiz kalır. Tedavinin planlanmasında moral, ahlaki değerler ve dini inançların yanısıra yasal unsurların da dikkate alınması gerekir ve bu özel durumdaki deneyim, onkolojinin belki de diğer hiçbir alanında olmadığı kadar önemlidir.
GEBELİK VE KANSER EPİDEMİYOLOJİSİ
Gebelikte kanser epidemiyolojisi hakkında yeterli veri olmamakla beraber nadir bir durum olarak tanımlanır. Sıklığı 1:10001:5000 gebelik ve 1:10001:1500 canlı doğum arasında değişir.1 Kanser üreme çağındaki kadınların ölüm nedenleri arasında ikinci sırayı almaktadır.2 Gelişmemiş ülkelerde doğumlar daha erken yaşlarda olduğundan, gebelikte kanser sıklığı daha azdır. Bir çok kanser ilerleyen yaşla birlikte daha sık görüldüğü için, maternal yaşın artmasına bağlı olarak kanserle komplike olan gebeliklerin gelişmiş ülkelerde daha arttacağı da öngörülmektedir.3
Gebeliğin herhangi bir kanseri başlattığı ya da gelişimini hızlandırdığına dair kesin bilgi yoktur.1 Gebeliğin sonlandırılması maternal prognozu iyileştirmez.3,4 Evrelere göre prognozun, gebe olmayan kadınlarla benzer olduğuna inanılmaktadır. Bildirilen kötü prognozlar yetersiz tanı ve tedaviye bağlı olabilir. Yapılan çalışmaların sonuçları, tüm prognostik faktörleri içermedikleri dikkate alınarak yorumlanmalıdır.4
Gebelikte en sık meme kanseri, serviks kanseri ve malign melanom görülür.3 Preinvaziv lezyonlar dâhil edildiğinde, serviks kanseri öne geçmektedir.3,5 Diğer yandan malign melanomun en sık olduğunu belirten yayınlar da vardır.6 Lenfoma dördüncü sıklıkta izlenir.
TANI VE EVRELEME
Gebelik ve kanserde tanısal yöntemlerin uygulanmasını kısıtlayan unsurlar radyasyon ve girişimsel işlemlerin fetüs sağlığına yönelik olası riskleridir. Evreleme kanser olmayan kadınlardaki gibi yapılmalıdır.7 Gebelikteki fizyolojik değişiklikler kanserin geç tanısına yol açabilir. Gebelikte büyüyen meme dokusu var olan kitlenin tanısında 57 aylık gecikme yaratabilir, gebe olmayana oranla gebe bir kadında ileri evre meme kanseri riski 2.5 kat fazladır.8 Benzer şekilde, gebelikteki pigmentasyondaki normal artış, lezyonların yanlış değerlendirilmesi sonucu malign melanom tanısını geciktirmektedir.8
Buna karşın rutin antenatal muayenede yapılacak servikal inspeksiyon, sitolojik değerlendirme ve bimanuel palpasyon, invaziv servikal kanserin erken tanısı için bir fırsat sunar. Gebelerde invaziv serviks kanseri genel populasyona oranla daha erken evrelerde saptanabilmekte, cerrahi tedavi şansı 23 kat artmaktadır.8
Tanıda kullanılan histolojik ve sitolojik değerlendirmede gebeliği dikkate almak gerekir. Fizyolojik değişiklikler yalancı pozitif sonuçlara yol açabilir. Servikal sitolojide görülen skuamöz metaplazi veya trofoblast hücreler, displazi olarak değerlendirilebilir.8,9 Memenin hiperproliferatif dokusu, yalancı pozitif meme kanseri tanısında artışa neden olabilir.8 Birçok kanser tipinde histopatolojik özellikler gebe olan ve olmayanlarda benzerdir. Gebelikte görülen meme kanserinin histolojik ve prognostik özellikleri kötüdür ancak gebe olsun veya olmasın genç kadınlarda meme kanserinin biyolojik davranışı kötüdür10 ve aynı şekilde, gebelikte ortaya çıkan nonHodgkin lenfoma, gebe olmayanlara kıyasla daha agresif seyirlidir.11
GÖRÜNTÜLEME VE DİĞER TANISAL YÖNTEMLER
Gebelikte ultrasonografi kullanımının kanıtlanmış yan etkisi yoktur. Manyetik Rezonans Görüntülemenin (MRG) güvenilirliği kesin olarak kanıtlanmamakla beraber gebelikte yaygın olarak kullanılır. Fetal dokuyu ısıtması ve kavitasyon oluşturması nedeniyle ilk trimestirde kullanılmaması önerilir.5 MRG’de diğer bir sorun kullanılan kontrast maddelerin plasentayı geçebilmeleridir. Böylesi durumlarda iyotlu kontrast madde kullanıldığında doğum sonrası ilk haftada yenidoğanın tiroid fonksiyonları değerlendirilmelidir. Gadolinyumlu kontrast madde kullanımında herhangi bir test yapılması gerekmez.12
Radyasyon fetüse, belirtileri hemen ortaya çıkan “doz eşikli” (deformite, mental retardasyon, mikrosefali) veya yıllar sonra görülebilen “doz eşiksiz” (kanser indüksiyonu) şeklinde biyolojik etki gösterir. Bu etkiler için kabul edilen alt sınır 1020 cGy’dir. Görüntüleme yöntemlerinin birçoğunda radyasyon bu değerlerin altındadır (Tablo 671).7 Düz toraks filmi, mamografi çekimi güvenilirdir. Kurşun yeleğin koruyuculuğu kısıtlı olabilmektedir.3 Fetal radyasyon maruziyeti en fazla bilgisayarlı tomografi çekimlerindedir. Düz karın filmi ve radyoizotop sintigrafilerden kaçınılmalıdır. Üçüncü trimester’de yapılan abdominopelvik görüntüleme, çocukluk çağı kanser riskini en fazla arttıran incelemedir.7 PETCT’de kullanılan radyoaktif FFDG plasentayı geçtiği için gebelikte kullanılmamalıdır.8
Gebelikte gerektiğinde tanı amaçlı ince iğne aspirasyonu, eksizyonel biyopsi, gastroskopi, bronkoskopi, lumbar ponksiyon yapılması sakıncalı değildir.5 Kolposkopi endikasyonları gebe olmayanlarla aynıdır. Kolposkopik biyopsi postpartum döneme ertelenmemelidir. Gebelikte konizasyon endikasyonu, yanlızca diğer yöntemlerle olmadığı kanıtlanamamış invaziv hastalık durumuna sınırlıdır.7 Endoservikal küretaj önerilmez.3 Meme kanseri ve vulva kanserinde teknisyum kullanılarak yapılan sentinel lenf nodu örneklemesi gebelikte uygulanabilir. Bu esnada fetüsün maruz kalacağı dozların, eşik değerlerin çok altında kaldığı belirtilmektedir.7 Patent mavi (izosulfan mavisi) alerjik reaksiyonlara yol açabildiğinden, metilen mavisi de teratojen olduğundan dolayı gebelikte sentinel nod belirlenmesinde bu ajanların kullanımı önerilmez.7,13,14
GEBELİKTE RADYOTERAPİ
Gebelikte radyasyonun fetüse etkisi, gebelik haftasının yanısıra ışının dozu, uygulama mesafesi ve alanı, radyasyon saçılması, uygulanan koruma, cihazın özelliği gibi bir dizi unsurdan etkilenir. Kanser tedavisinde kullanılan dozlar genelde 40007000 cGy aralığındadır ve bu değerler tanısal radyolojide kullanılan dozlardan bin kattan daha fazladır.15 İn utero 1 cGy radyasyon maruziyeti çocukluk döneminin ilk on yılında kanser insidansını iki kat arttırmakta, bunların yarısını lösemiler oluşturmaktadır.1 Buna karşın günümüzde gebelikteki beyin tümörleri, baş boyun kanserleri, meme kanseri, supradiafragmatik Hodgkin lenfomada radyoterapi uygulanabilmektedir.16 Koruyucular kullanıldığında, fetal maruziyet daha da azalır. Bu durumda doz ölçümleri deneyimli tıbbi fizik uzmanı tarafından hesaplanmalıdır. Fetal radyasyon alımı 100 mGy üzerinde hesaplandığında gebelik terminasyonu önerilmelidir. Bu tedavi yönteminin uygulanabileceği bir başka kanser olan serviks kanserinde, gebelik birinci ve ikinci trimesterde ise fetüse rağmen eksternal radyoterapi uygulanır. Birkaç gün içinde spontan abortus gerçekleşir ve tedaviye intrakaviter uygulama eklenir. Eğer kanser, geç ikinci trimester ve erken üçüncü trimesterde saptanmış ve tümör hızlı büyümüyorsa, tedavi 35. haftaya kadar ertelenebilir.
GEBELİKTE KEMOTERAPİ
Gebelikte uygulanan kemoterapinin fetüse vereceği zarar riski gebeliğin dönemiyle ilişkilidir. 8 haftaya kadar olan sürede risk en yüksektir. Folik asit antagonistleri hariç tutulduğunda sitotoksik ajanlar, %3 olan bazal fetal malformasyon oranını %6’ya çıkarırlar. Folat antagonistleriyle bu oran %17’ye yükselir.17 Bu dönemdeki kemoterapi kontrendike olup tedavi ertelenmelidir.4,18 Organogenez sonrası gözler, genital organlar, hematopoetik sistem ve santral sinir sistemi, ilaçların etkisine açık olduklarından kemoterapinin 14. haftaya kadar verilmemesi önerilir.17 İkinci ve üçüncü trimesterde kemoterapi uygulaması göreceli olarak daha güvenilirdir.4,17 Metotreksat gebelik boyunca kullanılmamalıdır. Siklofosfamid, doksorubisin, epirubisin ve taksanlarla ilgili veriler, kullanımlarının güvenilir olduğu yönündedir.3,18 Karboplatinin fetal yan etkileri daha az olduğundan sisplatine tercih edilmelidir.18 Hodgkin ve non Hodkgin lenfomalarda standart rejimler fetal yan etkileri arttırmazlar, CHOP ve ABVD protokolleri ilk trimester sonrası kullanılabilir.19 B hücreli lenfomalarda tedaviye eklenen rituksimabın fetal malformasyon insidansını arttırmadığı bildirilmiştir.11 Danorubisin ve idarubisin fetal malformasyona yol açtığından alternatif olarak doksorubisin kullanılabilir. İmatinib kullanan kadınlar gebelikten korunmalıdırlar. Eğer gebeliklerinin devamını istiyorlarsa, imatinib ikinci trimesterden sonra kullanılabilir.19 Akut promyelositik lösemide kullanılan All Trans Retinoik Asit, hastalığın seyrinde çok etkili olduğu için ikinci trimesterden itibaren güvenle kullanılabilir Akut lösemili kadınların gebelikleri, kanama ve enfeksiyon nedeniyle yüksek risk altındadır. Bu gibi olgular erken gebelik döneminde termine edilmelidir ancak gebelik ilerlemişse sistemik kemoterapi uygulanabilir.19 Gebelikte germ hücreli tümörlerde BEP protokolü yerine bleomisinvinblastinsisplatin veya paklitakselkarboplatin kombinasyonları kullanılmalıdır.7 Trastuzumab ve tamoksifenin fetüse etkisine ait yeterli veri olmadığından gebelikte kullanılması önerilmez.18 Kanserli gebede GCSF ve eritropoetin kullanımı maternal ve fetal yönden güvenlidir.8
Antineoplastik ilaçların hematolojik toksisiteleri, anne ve fetüste kanama komplikasyonları ve enfeksiyon riskini artırır. Bu nedenle 35 haftadan sonra kemoterapi uygulanmamalı ve planlanan doğumdan 24 hafta önce kemoterapötik ilaçlar kesilmelidir. Böylelikle bu sürede plasenta yoluyla fetal ilaç atılımı sağlanır.3,8 Haftalık kemoterapi uygulamaları yan etkilerin takibi açısından yakın monitörizasyon sağlamada uygun bir yaklaşımdır.18 İlaçların fetüste oluşturabileceği diğer zararlı etkiler, sinir sisteminde ve fertilitede uzun dönemde ortaya çıkabilecek bozukluklarla çocukluk çağı kanserleridir. Veriler her ne kadar kısıtlı olsa da bu risklerin artış göstermediği saptanmıştır.3,4,8,17,20 Ancak bireysel farklılıklar, kombine kullanım, süre, doz, ilaç etkileşimleri ve diğer sistemik hastalıklar gibi unsurların bu etkilerde değişiklik yaratabileceği dikkate alınmalıdır.
GEBELİKTE ANESTEZİ VE CERRAHİ
Tüm gebeliklerin %0.752’sinde obstetrik olmayan cerrahi işlemler yapılmaktadır.21 Gebelikte anestezi güvenle uygulanabilir. Anestezi sonrası fetüsün etkilenmesi kullanılan ilaçlardan daha çok maternal hipotansiyon, hipoksi, hipotermi ve glukoz metabolizması değişikliklerinden kaynaklanır.4,21 Majör cerrahi yapılması abortus ve konjenital anomali riskini arttırmaz.4,5 Peritonitle seyreden akut apandisit tablosunda ise erken doğum ve fetal kayıp riski hafif artar.22 Gebelikte laparoskopik cerrahi güvenle uygulanabilir. Bu durumda gebenin sol laterale doğru kısmen döndürülmesi, ilk girişte Hasson tekniğinin kullanılması önerilmekte ve fetüsün 1015 mm Hg basıncında, 2590 dakika süresince karbondioksit ile oluşturulan pnömoperitondan ve elektrokoagülasyon sırasında çıkan karbonmonoksitten olumsuz etkilenmediği belirtilmektedir.7,23 Gerektiğinde ameliyat öncesi ve sonrası fetal monitörizasyon önerilir. Jinekolojik kanserlerde intraoperatif fetal monitörizasyonun uygulanabilir olmadığı belirtilmektedir.7 Uterin kontraksiyonlar olmaksızın yapılacak profilaktik tokoliz uygulamasını destekleyecek veri yoktur.3,23 Fraksiyone olmayan heparin ve düşük molekül ağırlıklı heparinlerle venöz tromboemboli profilaksisi ve antibiyotik profilaksisi önerilir.3,24 Postoperatif dönemde yeterli analjezi sağlanması preterm kontraksiyonların önlenmesi yönünden önemlidir.3
GEBELİKTE SIK GÖRÜLEN KANSERLER
Servikal kanserlerin yaklaşık %1’i gebe kadınlarda teşhis edilir. İnsidansı 1.210.6:10.000 gebeliktir.1 Gebelikte erken evre invaziv serviks kanseri saptanma sıklığı gebe olmayanlardan 3 kat fazladır.1 Histopatolojik olarak %90 kadarı skuamöz hücreli kanserdir.5 Gebeliğin devamı istendiğinde konizasyon, geniş konizasyon (servikal amputasyon) ve radikal trakelektomi yapılabilir.4 İlk trimesterde saptanan kanserde konservatif yaklaşımla ikinci trimestere dek beklenir. Hastalık üçüncü trimestrede saptandıysa, fetal matürite sağlandıktan sonra sezaryen doğumu takiben standart tedavi uygulanır. İkinci trimesterdeki hastalıkta ise evreye göre yönetim yapılır. Evre IA1’de konizasyon yapılır.7,25 Konizasyon sonrası marjin pozitif olgularda ikinci konizasyon başarıyla uygulanabilir. Bunlarda servikal serklaj ve profilaktik tokolizin etkin olduğu bildirilmektedir.25 Daha yüksek evrelerde tedavi yaklaşımı Şekil 671, 672 ve 673’te görülmektedir.7 Gebelikte lenfadenektomi yapılması mümkündür ve retroperitoneal/ laparoskopik yaklaşımla uterin manipulasyon azaltılabilir.7 Desidual değişiklikler maligniteyi taklit edebileceğinden dolayı patolog, gebelik açısından uyarılmalıdır.26 Neoadjuvan kemoterapi uygulanacaksa, toksisitesi daha az olan paklitakselkarboplatin rejimi seçilmelidir.7 Kemoterapi siklus sayısı fetal maturasyona göre belirlenir.
Eğer maturasyon öncesi sadece bir siklus kemoterapi verilecekse, tedavi yerine beklemek önerilir.7 Gebelikte abdominal veya vajinal trakelektomi yapılabileceği bildirilmişse de henüz bu yaklaşımlar deneyseldir.7,27,28 Neoadjuvan kemoterapiye yanıt veren 4cm’den küçük rezidü tümörü olan olgularda doğum sonrası standart tedavinin yanısıra fertilite koruyucu cerrahi de yapılabilir.7 Doğum şeklinin sağkalıma olumsuz etkisi yoktur.1
Servikste tümör olmayan durumlarda vajinal doğum yapılabilir ancak epizyotomi hattında rekürrensler bildirildiği için sezaryenle doğum önerilir.1,7,15,16,29 Sezaryen sırasında yapılacak radikal histerektomide komplikasyonların artabileceği dikkate alınarak, cerrahinin 26 hafta ertelenmesi daha iyi bir seçenek olarak gözükmektedir.3 Büyük tümörü olan olgularda sezaryen sonrası karın duvarında da nüksler bildirildiğinden, klasik uterus insizyonu yapılması ve yara koruyucu sistemlerin uygulanması yararlı olabilir.7
Biyopsiyle doğrulanmış CIN II ve III lezyonların %010’unun invaziv kansere ilerlemesi ve %4770’inde regresyon görülmesi nedeniyle gebelikte CIN saptanması durumunda konservatif davranılabilir. Lezyon 12 hafta aralarla yapılan kolposkopiyle takip edilerek tedavi doğum sonrasına ertelenebilir.5 Konizasyon gerekliliğinde LEEP veya lazerle yassı kon biyopsi başarıyla yapılabilir.3,25
Gebeliklerin %12’sinde adneksiyal kitle tespit edilir ve bunların %26’sı maligndir.1 Gebelikte tanı konan over kanseri insidansı 48:100.000 gebeliktir. Kliniği çoğunlukla sessizdir, tanı rutin antenatal muayenede tesadüfen konulur.1,3 Genç kadınlarda germ hücreli kanserler sık görülürken yaş ilerledikçe epitelial kanserler özellikle borderline tümörler sık izlenir. Gebelikte en sık izlenen germ hücreli tümör olan disgerminomalar gebelikteki over malignitelerinin %30’unu meydana getirirler.1 Germ hücreli ve borderline kanserler çoğunlukla erken evrede (FIGO Evre III) saptanırlar. Epitelial kanserler de sıklıkla abdomenpelvise sınırlıdır.5 Tedavide yaklaşım gebe olmayanlar gibidir. Germ hücreli ve seks kord stromal tümörlerde orta hat insizyonla yapılan laparotomide USO, omentektomi, peritoneal sitoloji ve randomize biyopsiler yapılır. Palpabl olmadıkça lenfadenektomi yapmaya gerek yoktur. Evre I grade 1 immatür teratom ve Evre I disgerminom için adjuvan kemoterapiye gerek yoktur. Daha yüksek evreler ve nondisgerminom tümörlerde kemoterapi uygulanmalıdır. Gebelik esnasında kemoterapi yerine yakın takip önerilmişse de tümör belirteçlerinin gebelikte kullanılamamaları nedeniyle bu yaklaşım güvenilir değildir. Tedavi protokolü olarak 6 siklus paklitakselkarboplatin, ikinci seçenek bleomisinvinblastinsisplatin uygulanabilir. Doğum sonrası görüntüleme ve tümör belirteçleri ışığında yeniden evreleme yapılması düşünülebilir. Borderline tümörler gebelikte tedavi edilir.
Evreleme laparotomisi ile USO, omentektomi, periton biyopsileri yapılır. Seçilmiş olgularda laparoskopi uygulanabilir. Yüksek evrelerde doğum sonrası cerrahi tamamlanır. İnvaziv epitelial over kanserlerinde gebeliğin korunması, cerrahi ve kemoterapinin şekli hastalığın grade ve evresine bağlıdır. Evre IA, grade 1’de cerrahi evreleme borderline tümörlerde olduğu gibidir. Doğum sonrası yeniden evreleme düşünülmelidir. Evre IA, grade 23, IB, IC ve IIA’da ek olarak lenfadenektomi ve platinli kemoterapi zorunludur. İleri evre kanserde; doğum/gebelik sonlandırılması ve primer debulking, bekleme, gebelik sırasında cerrahiyi takiben doğum sonrası kemoterapi, gebelikte sitoredüktif cerrahi sonrası kemoterapi daha sonra doğum/sonrası final cerrahi şeklinde farklı yaklaşımlar vardır. Tedavi planının belirlenmesinde annenin prognozu, gebeliğe devam isteği, hastalığın evresi ve gebelik yaşı önemlidir. Preoperatif kemoterapi rejimi paklitakselsisplatindir. Vaginal doğum sonrası postpartum tamamlayıcı cerrahi veya sezaryenle birlikte planlı laparotomide interval debulking yapılabilir.7
Diğer Jinekolojik Kanserler
Gebelikte endometrium kanseri çok nadirdir. Olgular çoğunlukla fokal, iyi diferansiyedir ve minimal invazyon gösterirler. Çoğu grade 1 endometrioid olup, tanı abortus veya D/C materyalinde konulur.3,4,30
Vulva kanserlerinin %19’u, VIN’lerin %26’sı 40 yaşından gençlerde görülür. 50 yaş altı vulva kanserleri sıklıkla multifokaldir ve HPV enfeksiyonu eşlik eder.3 VIN gebeliğin her döneminde lazer ve cerrahi ile tedavi edilebilir. Lenf nodu negatif invaziv kanserlerde, hemi/total vulvektomi, uni/bilateral inguinofemoral lenfadenektomi veya sentinel nod diseksiyonu yapılır.7 Pozitif inguinal lenf nodu varlığında prognoz kötü olduğundan tedavi geciktirilmemelidir. Bu durumda ilk ve ikinci trimesterde gebelik sonlandırılmalı, son trimesterde ise doğumu takiben standart tedavi yapılmalıdır. Oluşan skar dokusu ve epizyotomi hattında nüks ihtimali nedeniyle doğum şekli sezaryen olmalıdır.7 Vulva melanomu gebe olmayanlar gibi tedavi edilir. Melanomun yüksek fetal ve plasental metastaz riski akılda tutulmalıdır. Plasental tutulumda %22 fetal metastaz görülmektedir.31
Jinekolojik Olmayan Kanserler
Gebelikle birlikte olan meme kanseri, gebelik süresince ve postpartum 12 aya kadar olan aralıkta saptanan meme kanserlerini tanımlar. İnsidansı 1030:100.000 gebeliktir. Gebelikle beraber olan meme kanseri, tüm meme kanserlerinin %13’ünü oluşturur. Ortalama 3338 yaşlarında izlenir.1,3,5 Bu olgularda daha az Evre I ve daha çok metastatik hastalık görülmekte olup daha kötü prognozludurlar. Ancak bu durum, tümörün farklı biyolojik davranışından değil, geç tanı almasından kaynaklanır.3 Tanıda gecikme 215 ay arasında olup, olguların %78’inde mevcuttur. Histopatolojik olarak invaziv duktal, yüksek grade’li, lenfovasküler invazyonu olan ve hormon bağımsız (östrojen reseptörü negatif) tümörlerdir. Bu özellikleri, gebe olmayan aynı yaştaki genç kadınlarla benzerdir. Ancak gebelikteki yüksek östrojen ve progesteron düzeylerinin, östrojen reseptör down regülasyonu yapmasından dolayı yalancı negatiflik görülebilir. Bunun için reseptör tayininde immünsitokimyasal ölçümler yapılmalıdır.1 Gebelikte inflamatuar meme kanseri insidansı, gebe olmayanlarla aynı orandadır (%3) fakat bu durum mastitle karışabilmektedir. Bu nedenle apseyle seyreden mastitte drenajla beraber mutlaka biyopsi yapılması önerilir.1
Gebelikte memede kitle saptandığında kesin tanı konulmalıdır. Yapılacak standart mamografide ışın dozu 200400 mGy’dir, fetal maruziyet ise 0.5 mcGy olup eşik değerin çok altında kalır fakat gebelikte artmış meme dansitesi değerlendirmeyi güçleştirebilir.1,32 Tedavinin yönetim şeması Şekil 674 ve 675’te yer almaktadır.32 Cerrahi tedavide ilk iki trimestrde Evre III ve seçilmiş Evre III olgulara modifiye radikal mastektomi, aksiller lenf diseksiyonu yapılır. Üçüncü trimester lokalize hastalıkta meme koruyucu cerrahi sonrası postpartum radyoterapi uygulanır. Kemoterapide siklofosfamiddoksorubisin5 florourasil tercih edilir. Neoadjuvan kemoterapi kontrendike değildir.3,4,5
Melanoma insidansı son 50 yılda belirgin şekilde artmıştır. Ortalama görülme yaşı 45 olup olguların %40 kadarı üreme çağındadır ve %8’i tanı anında gebedir. Gebelikte insidansı 0.12.8:1000 doğumdur. Gebe olmayanlardaki gibi lezyonların çoğu ekstremitelerde ortaya çıkar. Erkeklere oranla kadınlardaki prognozu daha iyidir. Melanoma hormon bağımlı bir tümör değildir ve nulliparlarda daha sık izlenir. Gebelikteki olguların çoğu Evre I hastalık olup ortalama kalınlıkları daha fazladır. Bu evrede hastalıksız sağkalım daha kısa olmakla birlikte genel sağkalım gebe olmayanlardan düşük değildir ve gebelikte görülen melanomların prognozu biraz daha iyidir. Tedavide sıklıkla dakarbazin kullanılır ancak yanıt oranı %20’lerdedir. Tamoksifenin tedaviye eklenmesinin sonuçları düzelttiği bildirilmiştir. Adjuvan tedavide interferon a2b’nin sağkalımı iyileştirdiği belirtilmektedir ancak gebelikte kullanımına dair veri yoktur. Nükslerin %90’ı tanı sonrası 23 yıl içinde olduğundan, planlanan gebeliklerin bu dönem boyunca ertelenmesi doğru olacaktır.1,5,33
Hodgkin lenfomanın ortalama görülme yaşı 32’dir ve sıklığı 1:6000 gebeliktir. Hodgkin’li hastaların %3.2’sinin tanı anında gebe olduğu bildirilmiştir. En sık bulgusu lenfadenopatidir. Supradiafragmatik hastalıkta uterin/fetal koruma ile radyoterapi başarıyla uygulanabilir. Gebeliğinin devam etmesini isteyen Evre III olgularda subdiafragmatik radyoterapi ertelenerek, ikinci ve üçüncü trimestrlerde ABVD protokolü güvenle verilebilir. Hodgkin hastalığında diğer sık kullanılan rejim MOPP olup bu ajanlar içinde fetüse en az yan etkisi olanlar doksorubisin ve vinka alkoloidleridir. NonHodgkin lenfoma sıklığı 3742 yaşlarda fazladır ve gebelikte Hodgkin lenfomadan daha az görülür. Gebe olan ve olmayanlarda tedavinin en önemli belirleyicisi histolojik tiptir ve gebelikteki nonHodgkin lenfoma daha ileri evrede olup, hızla tedaviye başlanması gereken agresif histolojiye sahiptir. Tercih edilen rejim CHOP kombinasyonudur. Burkitt lenfomanın gebelikteki prognozu kötüdür. Lenfomaların gebelikteki prognozu gebe olmayanlardan kötü değildir, sağ kalımlar benzerdir.1,5,20
İnsidansı 1:75.000 gebeliktir. Genel populasyondan daha düşük bu insidansın nedeni, akut lenfoblastik lösemilerin (ALL) reprodüktif dönemden önce, akut myelojen lösemilerin (AML) ise bu dönemden sonra pik yapmalarıdır. Gebelikteki olguların çoğunluğunu AML oluşturur. Solukluk, dispne, yorgunluk gibi nonspesifik semptomların gebeliğe bağlı belirtiler olarak değerlendirilmeleri nedeniyle, tanıda çoğu kez gecikme vardır. Tedavide gecikme olmadığı sürece gebelik, akut ve kronik löseminin prognozunu değiştirmez. Kronik lösemiler gebelikte çok daha nadir görülür. Gebelik sırasında tedavi edilebilecekleri gibi, yavaş seyirli olduklarından kemoterapileri doğuma kadar ertelenebilir. Splenektomi gerekirse ikinci trimesterde yapılabilir ancak kemik iliği/kök hücre nakli doğum sonrasına bırakılmalıdır. Hematolojik kanserli gebelerin ileride olası nükslerine karşı hastalar, umbilikal kord kanı kök hücrelerinin tedavide kullanılabileceğine dair bilgilendirilmelidir.1,5,20
Tiroid kanseri kadınlarda erkeklere oranla 3 kat daha fazla görülür ve olguların yaklaşık %50’si 1544 yaşlar arasında ortaya çıkar. İnsidansı 3.6:100.000 gebelik olup semptomları tiroidde ağrısız kitle, ses kısıklığı, boyun ağrısı ve dispnedir. Olguların çoğu iyi diferansiye papiller karsinomlardır. Tanıda radyoizotop tarama yapılmaz. Uygun gebelik haftasında cerrahi tedavi yapılabilir. Üçüncü trimester olguları doğum sonrasına ertelenebilir. TSH baskılanması için tüm gebelik boyunca oral tiroksin kullanılabilir.1,5,20
Diğer Jinekolojik Olmayan Kanserler
Kolorektal kanserler kadınlarda 3. sıklıkta görülen, mortalitede 2. sıradaki kanserler olmalarına karşın olguların %2’si 30 yaş altındadır. İnsidansı 12:100.000 gebeliktir. Genel populasyonun aksine gebelikte rektum lokalizasyonu daha fazladır (34). Tanı aldıklarında ileri evrededirler. Bu durum, tanıda gecikmeyle veya genç hastalarda tümör biyolojisinin daha agresif seyretmesiyle açıklanmaktadır.1,34,35
Mide kanseri erkeklerde ve ileri yaşta daha sık görülür. Olguların %3.56.5’i 40 yaş altındadır. Ancak genç olgularda, kadınlardaki sıklığı artar. Gebelikteki mide kanseri olguları Japonya’da en fazladır. Bu durum tuz tüketimi ve H. Pylori’ye bağlanmaktadır. Gebelikte ortalama tanı konulma yaşı 31.4, tanı gecikmesi 14.6 aydır. Histopatolojik olarak kötü diferansiye, diffüz tip olup ileri evrededirler. Prognozları kötüdür.35,36
Hepatoselüler kanserler, hepatitin endemik olduğu Asya ve Afrika’da sıktır. Gıdalardaki aflatoksin risk faktörüdür. Tanıda bakılan alfafetoprotein ölçümü, gebelikte de kullanılır. Tümör boyutu arttıkça sağkalım azalır.1,36
Fetal ve Plasental Metastaz
Gebelikle birlikte görülen kanserlerde plasenta ve fetüse metastaz nadirdir. Yayılım daha çok hematojendir, nadiren lenfatik yolla ve direkt invazyonla oluşur. Plasental tutulum gösteren olgularda fetüse metastaz %25’den fazla değildir. Bildirilen olgularda sıklık sırasına göre melanom, lösemi ve lenfoma, meme, akciğer, sarkom, mide ve jinekolojik kanserlerde fetal/plasental metastaz bildirilmiştir. Kanserin ileri evre olması, maternal viseral metastaz varlığı ve fetüsün erkek olması riski arttırmaktadır.5,20,37,38
Sonuç
Gebelikte kanser insidansı giderek artış gösterme yönündedir. Bu durumun yönetiminde multidisipliner yaklaşım zorunludur. Gebeliğin terminasyonu maternal sonuçları iyileştirmez. Kemoterapi ilk trimesterde konjenital anomalileri arttırır ancak ikinci trimesterden itibaren uygulanabilir. Dozlar gebe olmayanlarla aynıdır. Radyoterapi üst gövdeye yapılabilir, fetüse olan mesafe riski belirler. Deneyimli merkezlerde laparoskopi dâhil abdominopelvik cerrahi güvenle yapılabilir. Yetersiz veya gecikmiş tedavi maternal riski oluştururken, fetüsü bekleyen risk, prematürite ve uzun dönem bilişsel bozukluklardır.3 Bu hastaların gelecekteki fertilite potansiyellerinin korunması için kemoterapi sırasında OKS/GnRH agonistlerinin uygulanması, over transpozisyonu, overin ortotopik ve heterotopik transplantasyonu, oosit/embriyo/over kriyoprezervasyonu uygulamaları hakkında bilgilendirilmeleri doğru olur.39
Gebelikte kanser sıklığı fazla olmadığı için onkoloji pratiğinde deneyim kısıtlıdır. Ulusal kayıt sistemi oluşturularak yapılacak çok merkezli epidemiyolojik çalışmalar, uygun tedavi protokollerinin geliştirilmesiyle maternal fetal sonuçların iyileştirilmesinin yanısıra onkolojiyle ilgili disiplinlerde deneyim oluşmasını sağlayacaktır.
KAYNAKLAR
1. Goff BA, Paley PJ, Koh WJ, Petersdof SH, Douglas JG, Greer BE. Cancer in the pregnant patient. In: Hoskins WJ, eds. Principles and Practice of Gynecologic Oncology. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins,USA;501528. 2000.
2. Garcia M, Jemal A, Ward EM, Center MM, Hao Y, Siegel RL, Thun MJ. Global Cancer Facts and Figures 2007. Atlanta:American Cancer Society, 2007.
3. Amant F, Brepoels L, Halaska MJ, Gziri MM, Calsteren KV. Gynaecologic cancer complicating pregnancy: an overview. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2010;24(1):6179.
4. Amant F, Van Calsteren K, Vergote I, Ottevanger N. Gynecologic oncology in pregnancy. Crit Rev Oncol Hematol. 2008;67(3):18795.
5. Pentheroudakis G, Pavlidis N. Cancer and pregnancy: poena magna, not anymore. Eur J Cancer. 2006;42(2):12640.
6. Stensheim H, Møller B, van Dijk T, Fosså SD. Causespecific survival for women diagnosed with cancer during pregnancy or lactation: a registrybased cohort study. J Clin Oncol. 2009;27(1):4551.
7. Amant F, Van Calsteren K, Halaska MJ, Beijnen J, Lagae L, Hanssens M, Heyns L, Lannoo L, Ottevanger NP, Vanden Bogaert W, Ungar L, Vergote I, du Bois A. Gynecologic cancers in pregnancy: guidelines of an international consensus meeting. Int J Gynecol Cancer. 2009;19 Suppl 1:S112.
8. Pereg D, Koren G, Lishner M. Cancer in pregnancy: gaps, challenges and solutions. Cancer Treat Rev. 2008;34(4):30212.
9. Uyar DS, Eltabbakh GH, Mount SL. Positive predictive value of liquidbased and conventional cervical Papanicolaou smears reported as malignant. Gynecol Oncol. 2003;89(2):22732.
10. Middleton LP, Amin M, Gwyn K, Theriault R, Sahin A. Breast carcinoma in pregnant women: assessment of clinicopathologic and immunohistochemical features. Cancer. 2003;98(5):105560.
11. Pereg D, Koren G, Lishner M. The treatment of Hodgkin’s and nonHodgkin’s lymphoma in pregnancy. Haematologica. 2007;92(9):12307.
12. Webb JA, Thomsen HS, Morcos SK; Members of Contrast Media Safety Committee of European Society of Urogenital Radiology (ESUR). The use of iodinated and gadolinium contrast media during pregnancy and lactation. Eur Radiol. 2005;15(6):123440.
13. Khera SY, Kiluk JV, Hasson DM, Meade TL, Meyers MP, Dupont EL, Berman CG, Cox CE. Pregnancyassociated breast cancer patients can safely undergo lymphatic mapping. Breast J. 2008;14(3):2504.
14. Cragan JD. Teratogen update: methylene blue. Teratology. 1999;60(1):428.
15. Fenig E, Mishaeli M, Kalish Y, Lishner M. Pregnancy and radiation. Cancer Treat Rev. 2001;27(1):17.
16. Kal HB, Struikmans H. Radiotherapy during pregnancy: fact and fiction. Lancet Oncol. 2005;6(5):32833.
17. Cardonick E, Iacobucci A. Use of chemotherapy during human pregnancy. Lancet Oncol. 2004;5(5):28391.
18. Azim HA Jr, Peccatori FA, Pavlidis N. Treatment of the pregnant mother with cancer: a systematic review on the use of cytotoxic, endocrine, targeted agents and immunotherapy during pregnancy. Part I: Solid tumors. Cancer Treat Rev. 2010;36(2):1019.
19. Azim HA Jr, Pavlidis N, Peccatori FA. Treatment of the pregnant mother with cancer: a systematic review on the use of cytotoxic, endocrine, targeted agents and immunotherapy during pregnancy. Part II: Hematological tumors. Cancer Treat Rev. 2010;36(2):11021.
20. Litton JK, Theriault DO. Cancer and pregnancy. In: Hong WK, eds. Holland Frei Cancer Medicine 8. 8th ed. Connecticut: People’s Medical Publishing HouseUSA;830837. 2010.
21. Ní Mhuireachtaigh R, O’Gorman DA. Anesthesia in pregnant patients for nonobstetric surgery. J Clin Anesth. 2006;18(1):606.
22. CohenKerem R, Railton C, Oren D, Lishner M, Koren G. Pregnancy outcome following nonobstetric surgical intervention. Am J Surg. 2005;190(3):46773.
23. Jackson H, Granger S, Price R, Rollins M, Earle D, Richardson W, Fanelli R. Diagnosis and laparoscopic treatment of surgical diseases during pregnancy: an evidencebased review. Surg Endosc. 2008;22(9):191727.
24. Casele HL. The use of unfractionated heparin and low molecular weight heparins in pregnancy. Clin Obstet Gynecol. 2006;49(4):895905.
25. Yahata T, Numata M, Kashima K, Sekine M, Fujita K, Yamamoto T, Tanaka K. Conservative treatment of stage IA1 adenocarcinoma of the cervix during pregnancy. Gynecol Oncol. 2008;109(1):4952.
26. Dharan M. Hyaline globules in ectopic decidua in a pregnant woman with cervical squamous cell carcinoma. Diagn Cytopathol. 2009;37(9):6968.
27. Ungár L, Smith JR, Pálfalvi L, Del Priore G. Abdominal radical trachelectomy during pregnancy to preserve pregnancy and fertility. Obstet Gynecol. 2006;108(3 Pt 2):8114.
28. van de Nieuwenhof HP, van Ham MA, Lotgering FK, Massuger LF. First case of vaginal radical trachelectomy in a pregnant patient. Int J Gynecol Cancer. 2008;18(6):13815.
29. Van Calsteren K, Vergote I, Amant F. Cervical neoplasia during pregnancy: diagnosis, management and prognosis. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2005;19(4):61130.
30. Hannuna KY, Putignani L, Silvestri E, Pisa R, Angioli R, Signore F. Incidental endometrial adenocarcinoma in early pregnancy: a case report and review of the literature. Int J Gynecol Cancer. 2009;19(9):15804.
31. Alexander A, Samlowski WE, Grossman D, Bruggers CS, Harris RM, Zone JJ, Noyes RD, Bowen GM, Leachman SA. Metastatic melanoma in pregnancy: risk of transplacental metastases in the infant. J Clin Oncol. 2003;21(11):217986.
32. Loibl S, von Minckwitz G, Gwyn K, Ellis P, Blohmer JU, Schlegelberger B, Keller M, Harder S, Theriault RL, Crivellari D, Klingebiel T, Louwen F, Kaufmann M. Breast carcinoma during pregnancy. International recommendations from an expert meeting. Cancer. 2006;106(2):23746.
33. Stensheim H. Malignant melanoma and pregnancy. Onkologie. 2009;32(12):7156.
34. Harma M, Harma M, Uzunkoy A. Colorectal cancer presenting with uncommon soft tissue invasion during pregnancy. Acta Obstet Gyn Scand 2005;84:491493.
35. Dunkelberg JC, Barakat J, Deutsch J.Gastrointestinal, pancreatic, and hepatic cancer during pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am. 2005;32(4):64160.
36. Harma M, Harma M, Uzunkoy A. Gastric cancer presenting with obstruction symptoms during early pregnancy: a case report. Gazzetta Medica Italiana 2004:163(4);111.
37. Dessolle L, Dalmon C, Roche B, Daraï E. [Placental metastases from maternal malignancies: review of the literature] J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2007;36(4):34453.
38. Jackisch C, Louwen F, Schwenkhagen A, Karbowski B, Schmid KW, Schneider HP, Holzgreve W. Lung cancer during pregnancy involving the products of conception and a review of the literature. Arch Gynecol Obstet. 2003;268(2):6977.
39. Pentheroudakis G, Orecchia R, Hoekstra HJ, Pavlidis N; ESMO Guidelines Working Group. Cancer, fertility and pregnancy: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and followup. Ann Oncol. 2010;21 Suppl 5:v26673.