Riskli Gebelikler Konusunda Bilgiler
Bazı gebelikler başından itibaren, bazı gebelikler de sonradan riskli gebelik sınıfına girerler. Bu sayfada bunlardan bazı örneklere yer vermeye çalıştık.
Amniyon Sıvısı Anormallikleri
Amniyon sıvısı, anne karnındaki bebeğin ve eklerinin (plasenta ve zarlar) sağlığının bir yansımasıdır. Anne rahmi, plasenta ve bebeğin böbrek, cilt ve akciğeri arasında dinamik bir denge ile üretilir ve tekrar emilir.
Dolayısıyla, bu organların işlevleri amniyon sıvı miktarını etkileyebilmektedir.
Peki, amniyon sıvısı neden vardır? Amniyon sıvısı, darbe emici etkisi ile bebeğin ve plasentanın basınç değişiklikleri, travma gibi dış etkenlere karşı korunması, bebeğin kas, kemik ve akciğer gelişimi açısından desteklenmesi gibi hayati işlevlere sahip gebelik ürünüdür. Ayrıca, doğum sırasında doğal bir kayganlık sağlayarak doğumu kolaylaştırmaktadır.
Amniyon sıvısı azlığı (oligohidramniyoz), önceki paragrafta sayılan işlevlerin aksamasına ve bebeğin hayati risklerine, ki burada en önemlisi anne karnında bebek kaybı olmak üzere, erken doğum, doğumdan sonra solunum ve enfeksiyon problemleri, çeşitli sürelerle küvöze bağımlı kalma gibi sağlık risklerini beraberinde getirmektedir. Plasentanın işlev bozukluğu, bebeğin böbreklerinin ve akciğerinin yeterli sıvı üretememesi, farkına varılarak ya da varılmayarak annenin sularının gelmesi gibi sebeplerle amniyon sıvısı azlığı ortaya çıkabilmektedir. Belirgin bir tedavisi yoktur. Çok su (günde 3-4 litre) içerek amniyon sıvısının yerine geleceği tartışmalıdır, ancak yine de özellikle yaz aylarında günde 3 litre su tüketmek önerilmektedir. Amniyon sıvısı azlığı takibinde amaç, bebeği akciğerlerinin dış ortamda sorunsuz çalışabilecek olgunluğa, sağlık dinamikleri bozulmadan taşıyabilmektedir. Bu gebelik haftası, 37 gebelik haftası ve sonrasıdır. Ama, bazı zamanlar sağlık dinamiklerinin alarm vermesi nedeniyle 37 gebelik haftası beklenememektedir. Takipte, doktorunuzun tavsiyelerine uymanız önerilir.
Amniyon sıvısı fazlalığı (polihidramniyoz), sıvının emilmesinde ve azaltılmasındaki bir aksaklıktan kaynaklanmaktadır. Çoğu durumda, altta yatan sebep bulunamamaktadır. Bilinen sebeplerden en sık olanları, gebelik diyabeti ve bebeğin amniyon sıvısını yutmasındaki sorunlardır. Bebeğin sinir sistemindeki çeşitli sorunlar, yemek borusu ve daha aşağıdaki bir sindirim yolu tıkanıklıkları diğer bilinen sorunlardır. Tanısal amaçlı detaylı ultrasonografik inceleme, polihidramniyoz hastalarına önerilmektedir. Fakat, ultrasonografide organ işlev bozuklukları çoğunlukla tanınamamaktadır. Anatomik bozukluklar büyük ölçüde tanınabilmektedir. Ayrıca, gebelik şekeri testi, bu hastalar için önemli bir tetkiktir. Çünkü, gebelik diyabeti olan hastaların takibi ayrıcalık arz etmektedir. Amniyon sıvısı fazlalığı da, azlığı gibi sorun oluşturmaktadır. Basıncı fazla olan sıvı dolu bir balon gibi olan amniyon kesesi, erken doğuma, suyun erkenden gelmesine, bebeğin plasentasının erkenden ayrılmasına, fazla ağır kitle etkisi ile annenin hareket etmesinin zorlaşmasına, rahat uyuyamamasına, akciğer alanının basıya bağlı azalmasına bağlı solunum problemlerine yol açabilmektedir. Takipte, doktorunuzun tavsiyelerine uymanız önerilir.
Diğer bir amniyon sıvısı sorunu da, amniyon sıvısının kalmadığı Anhidramniyoz durumudur. Amniyon kesesinin yırtılarak sıvının boşalması nedeniyle olabildiği gibi, sıvının üretim azlığı nedeniyle gelişebilmektedir. Anhidramniyoz durumunda, geliştiği gebelik haftasına göre çeşitli klinik tablolar görülebilmektedir. Bu nedenle hastanın kliniği göz önünde bulundurularak takip ve tedavisi düzenlenmektedir. Oluşan tablonun sebebine göre sonuç beklentisi ve olguya yaklaşım değişebilmektedir. Bu konuda, doktorunuzun öneri ve yönlendirmesine uymanız önerilir.
Çoğul Gebelikler
İkiz gebelikler, çoğul gebeliklerin çoğunu teşkil edip, yardımla üreme tekniklerinin yaygınlaşması ile tüm gebelikler içindeki oranı son zamanlarda ciddi derecede artan bir klinik durumdur. Erken doğum riskinin artmasıyla birlikte, özellikle yenidoğan bebeklerin bakımıyla ilgilenen uzmanların pek istemediği bir klinik durumdur. Çünkü, erken doğan bebeklerde, akciğer, göz sorunları, vücut sıcaklığı düzenlenmesi, kırılgan kan damarları ve sinir sistemi problemleri sıkça görülmekte olup, doğumdan sonra hayatı tehdit edebilmektedir.
Ayrıca, ikiz gebeliği olan annelerde gebelik tansiyonu, gebelik diyabeti, bacaklarda şişlik, egzersize dayanıksızlık daha fazla görülmektedir.
İkiz gebeliklerde bu riskler varken, üçüz ve daha üst sayıda bebek sayılı gebeliklerde anne ve bebek sağlığı üzerindeki riskler ne yazık ki, daha da artmaktadır. Bu yüzden, çoğul gebeliklerin takibi ve doğum planlaması, konusunda deneyimli bir perinatal merkez ve ileri düzey olanaklara sahip olan yenidoğan yoğun bakım ünitesi bulunan merkezlerde yapılmalıdır.
İkiz gebeliklerde ön planda olan diğer bir durum da, bebeklerin tek plasentayı paylaşmaları veya her ikisinin ayrı ayrı plasentası bulunmasıdır. Tek plasentayı paylaşan ikizlerde, kan dolaşımında görülebilecek bir yeniden düzenlenme, ikizlerin arasında var olan damar bağlantıları aracılığıyla gerçekleşmektedir. Bu durumda, değişen kan dolaşımı yönü, bir ikizin alıcı, diğer ikizin verici olmasına göre belirlenmiştir. Verici bebekten alıcı bebeğe doğru kan akımı olmakta, alıcı bebekte gebelik haftasına göre önde giden gelişim, amniyon sıvısı fazlalığı ve dolaşım yüklenmesi, ileri evrede kalp yetmezliğine ve ölüme kadar gidebilen bir tablo; verici bebekte kansızlık, amniyon sıvısı azlığı, ansızlık nedeniyle beyin etkilenmesi, gebelik haftasına göre gelişim geriliği ve ölüme kadar gidebilen bir tablo görülebilmektedir. Ayrıca, bazı durumlarda, verici bebekte amniyon sıvısının ileri derece eksikliği nedeniyle akciğer gelişimi önemli derecede bozulmaktadır. Bilindiği gibi, akciğerler yenidoğan bebek için kalpten sonraki en hayati organdır. Akciğerler, anne karnındaki sıvı dolu ortamdan dış ortama geçişin asıl önemli organıdır.
İkizlerin tek plasentayı paylaştığı, bahsettiğimiz durumlarda, ikiz ikiz transfüzyon sendromu, ikiz ters atardamarsal perfüzyon sekansı, ikiz anemi polisitemi sekansı adı verilen çeşitli klinik durumlar görülebilmektedir. İkiz ikiz transfüzyon sendromu, tek plasentayı paylaşan ikizlerdeki sorunlardan en sık görülenidir. Ultrasonografik inceleme, renkli Doppler inceleme yardımıyla bu klinik durumların teşhisi büyük ölçüde konulabilmekte, ileri teknoloji ile yapılabilecek fetal girişimlerin ve anne karnında yapılan cerrahi işlemlerin planlamaları yapılabilmektedir. Genel olarak, yapılan fetal girişimlerin mantığı, ikizler arasındaki damar bağlantılarının birbirinden ayrılmasıdır. Bunu yapmak için fetoskopi denilen, anne karnındaki bebeğe veya bebeklere bir düz boru sistemi içinden kamerayla bakılarak, düşünülen teşhisi ve tedavi planlamasını kesinleştirmek ve aynı boru sistemi içinden gönderilen lazer, elektrik veya radyofrekans gibi enerji yöntemleriyle tedaviyi gerçekleştirmek, artık bugün için hayal olmaktan tamamen çıkmıştır. Bu yöntemlerin sürekli kullanıldığı ileri düzey perinatoloji merkezleri ülkemizde de mevcuttur.
Fetoskopi ve lazer gibi enerji kullanılan anne karnındaki cerrahi girişimlerin yanında, ikiz ikiz transfüzyon sendromu tedavisinde amniyon sıvısı fazla olan bebekten bir miktar amniyon sıvısını iğne aracılığı ile boşaltmak da, sık uygulanan ve fayda görülen bir yöntemdir. İzlemde amniyon sıvısını boşaltma işlemi bir iki hafta aralarla tekrarlanarak, erken doğumun akciğer gelişimini tehdit ettiği gebelik haftalarından, akciğer gelişiminin dış ortamda yaşamaya izin vereceği zamana kadar ertelenmesi amaçlanmaktadır.
İkiz gebeliklerde bahsedilen sorunların haricinde bir diğer sorun, kromozom bozuklukları taramalarının bu gebeliklerde güvenilirliğinin düşük olmasıdır. Ön planda, bu bebeklerde kromozom bozukluğu taramaları için elimizdeki en güçlü veri, ultrasonografi aletiyle gebeliğin on bir - on dört haftaları arasında bakılan ense saydamlığı bölgesinin genişliğidir. Eğer burada bir şüphe oluşursa, bu dönemde yapılabilecek kromozom tanı testi koryon villus biyopsisi veya bundan dört - beş hafta sonra yapılabilecek amniyozentez işlemiyle her iki bebekten materyal alınarak genetik laboratuvarına göndermektir. Her girişimsel işlemde olduğu gibi, bu işlemlerin de belli oranda riski mevcuttur. Doktorunuz sizi bu konuda ayrıntılı bilgilendirecektir.
İkizlerdeki erken doğum sorunu dışı sorunların büyük çoğunluğu, tek plasentayı paylaşan ikizlerde görülmektedir. Erken doğum, çoğul gebeliklerin hepsinde artmış bir istenmeyen olaydır. Ayrı ayrı plasentaları olan ikizlerin takibi, göreceli olarak daha kolaydır.
Üçüz, dördüz, beşiz ve daha fazla sayıda bebek içeren gebeliklerin redüksiyon (indirgeme) ve fetosid işlemleri ile daha az sayıda ve genellikle de tek ya da ikiz gebeliğe indirgenmesi işlemi, çoğul gebelik takibinde önemli bir konudur. Tüm gebeliğin kaybı riski mevcut olan işlemin asıl amacı, çoğul gebeliklerdeki önde gelen sorun olan erken doğumun ve prematüre bebeklerin azaltılmasıdır. Örneğin dördüz bir gebelikte, doğumun gerçekleşeceği gebelik haftası 28 ile 32 hafta ve sıklıkla 30 hafta ve altıdır. Hal böyleyken, en iyi yenidoğan yoğun bakımı olan yerlerde bile, küvözde bakımın bebek için çok sayıda sağlık riski mevcuttur. Bebekte kronik akciğer hastalığı, prematürite retinopatisi (göz hastalığı), beyin kanaması gibi sinir sistemi bozuklukları, solunum sistemi enfeksiyonu, menenjit ve sepsis gibi genel vücut enfeksiyonu klinik tabloları riski oldukça artmaktadır. Dördüz gebelik ikiz veya tekiz gebeliğe indirgendiğinde, devam eden gebeliğin dokuzuncu gebelik ayına kadar gitme olasılığı artacak ve dolayısıyla erken doğum riski azalacaktır. İndirgeme işlemi, ailenin istemi ve onayı ile ultrasonografik muayene eşliğinde yapılmaktadır.
Çoğul gebeliklerde, erken doğumu önleyecek herhangi bir kesin tedavi yöntemi bu güne kadar bulunamamıştır. Bu yüzden, çoğul gebelikten olabildiğince kaçınmak, anne ve bebek sağlığı için oldukça önemlidir. Çoğul gebelikten kaçınmak da her zaman mümkün olamamaktadır. Bu durumda riskli gebelik takibi açısından doktorunuzun önerilerine uymanız önerilir.
Gebelikte Egzersiz
Gebelikte egzersiz, bazı durumlar dışında, düşme riskini en aza indirecek davranış ve önlemlerle rahatlıkla yapılabilir. Hızlı ve yavaş yürüme şeklinde olabileceği gibi, izometrik germe egzersizleri, yoga ve benzeri olarak, vücuda şekil vererek ve uygun şekilde nefes alma yöntemleriyle de yapılabilir. Uygun şekilde aşırı yorgunluğa yol açmadan yapılan egzersiz, kan dolaşımını düzenleyeceği gibi, doğumun itici güçlerini ve ağrının katlanılabilirliğini arttıracaktır (1). Ayrıca, damar içinde kan pıhtılaşması yoluyla gelişen ve ciddi olarak anne ve bebek sağlığını tehlikeye atan durumlar (tromboz ve tromboemboli), düzenli egzersiz yapan kadınlarda daha az görülmektedir.
Egzersizin gebelikte sakıncalı olduğu durumlar
Dolaşım problemi yaratan kalp hastalığı, ciddi akciğer hastalığı, rahim ağzı yetmezliği ve rahim ağzı dikişi olan kadınlarda, erken doğum riski yüksek olan tek ve ikiz gebeliği olanlarda, bebeğin eşi rahim ağzına yerleşmiş olanlarda (özellikle son üç ayında), suyu gelmiş olanlarda ve yüksek tansiyonu bulunanlarda gebelikte egzersiz sakıncalıdır. Ciddi nefes darlığı, merdiven çıkmakla gelişen göğüs ağrısı hisseden gebeler, kardiyoloji ve göğüs hastalıkları açısından kontrolden geçmelidirler. Ayrıca, kötü kontrollü tip 1 diyabeti olan, kronik bronşiti olan, ciddi kansızlığı olan, henüz kardiyoloji kontrolünden geçmemiş kalp ritm bozukluğu olan, ciddi morbid obezitesi olan (vücut kitle endeksi 45 ve üzeri), mevcut gebeliğinde bebekte gelişme geriliği olan, kötü kontrollü epilepsi hastalığı olan gebelerin doktorları uygun görmediği takdirde egzersiz faaliyetleri sakıncalı olabilmektedir (2).
Kaynakça:
1. Clapp JF III, Kim H, Burciu B, et al: Beginning regular exercise in early pregnancy: effect on fetoplacental growth. Am J Obstet Gynecol 2000;183:1484.
2. American College of Obstetricians and Gynecologists: Exercise during pregnancy and the postpartum period. Committee Opinion No. 267, January 2002, Reaffirmed 2009b
Gebelikte İlaç Kullanımı
Gebeliğin özellikle organ taslaklarının geliştiği ilk sekiz - on haftası ilaç kullanımı, radyasyon, zehirlenme gibi dış etkenlere en duyarlı olunan dönemdir. Dolayısıyla, bu dönemdeki dış etkenleri en aza indirmek, bebeğin görmesi muhtemel zararı en aza indirecektir. Organ taslaklarının gelişimindeki bu dönemde, her gün, her saat önemli değişiklikler, büyük bir hızla ve hücre bölünmelerinin ardı sıra gelmesiyle gerçekleşir. Hızlı olan olaylarda bir etkilenme, bir sekteye uğrama, belki de hayat boyu bebeğin etkilenmesine yol açabilmektedir. Bazı organlar ve sistemler bu dönemde daha duyarlıdır. Buna örnek olarak, yüz gelişimi, sırt ve bel bölgesinde omurganın kapanması ve gelişimi, kalp ve damar gelişimi sayılabilir. Merkezi sinir sistemi, böbrek ve idrar yolları gelişimi gebelik boyunca etkilenmeye devam eden yapılardır. Dolayısıyla, bunların dış etkenlerden etkilenimi gebeliğin başında olabildiği gibi, orta dönemde veya son aylarda da olabilir.
Burada önemli olan konu, mecbur kalmadıkça, gebeliğin ilk üç ayında, vitamin ilaçları dışında, herhangi bir ilaç kullanmama gereğidir. Amerikan Gıda ve İlaç İdaresi (Food and Drug Administration, FDA) kuruluşunun, gebelikte ilaçlar için belirlediği bir sınıflama mevcuttur. Buna göre, A grubu ilaçlar, gebelikte en az zararlı gözüken, insan bebeğinde herhangi bir zarara yol açtığı bildirilmemiş ilaçlardır. B grubu ilaçlar, hayvanlar üzerinde zararı gösterilmemiş, ancak insan bebeğindeki riskleri hakkında kontrollü çalışma olmayan ilaçlardır. Mevcutta, gebelikte kullanılan ilaçların çoğunluğu B grubu ilaçlardır. C grubu ilaçlar, hayvanlar üzerinde zararı olabileceği gösterilmiş, ancak insan bebeğindeki riskleri hakkında kontrollü çalışma mevcut olmayan veya hayvan ve insanlar üzerinde çalışma yapılmamış ilaçlardır. C grubu ilaçlar, gebelikte ancak beklenen yararın, beklenen zararı aştığı durumlarda kullanılmalı, yani çok gerekmedikçe kullanılmamalıdır. D grubu ilaçlar, insan bebeği üzerinde zararlı olabileceği gösterilmiş, ancak yine C grubunda olduğu gibi çok gerekli olduğu, annenin hayati risk yaratabilecek sağlık sorunlarında kullanılabilecek ilaçlar olup, çok gerekmedikçe kullanılmaması gereken ilaçlardır. X grubu ilaçlar, bebekte sakatlık yaptığı kanıtlanmış, gebelikte veya gebelik şüphesi olanlarda kesinlikle kullanılmaması gereken ilaçlardır.
Ülkemizdeki anne ve babanın onayı ile yasal gebelik sonlandırmada, onuncu gebelik haftası sınır olarak alınmaktadır. Buna göre, C, D ve X grubu ilaçları gebelikte bir şekilde kullanmış olan gebelerin, gebelik sonlandırma hakkında yasal sınırlarda seçeneği bulunduğu hakkında bilgilendirilmeleri gereklidir. Bu konuda unutulmaması gereken nokta, C, D, X grubu ilaçların hiç bir zararı olmayabileceği gibi, B grubu ilaç kullanan anne bebeklerinde gebelikte veya doğum sonrasında gözlenebilecek sakatlık ihtimalinin sıfır olmadığıdır. Oluşabilecek sakatlıkların ilaca bağlı olup olmadığını kesinlikle tespit etmek zor, hatta imkansızdır.
Daha önce de belirttiğimiz gibi, gebeliğin ilk üç ayında mümkün olduğunca, vitamin dışı ilaçların kullanılmaması iyi olur. Bu konularda, doktorunuz gerekli bilgilendirme ve yönlendirmeyi yapacaktır.
Gebelikte Kalp Hastalıkları ve Yönetimi
Gebeliğe eşlik eden hemodinamik değişiklikler, kalp hastalıklarının tanısını güçleştirir. Normal gebelikte kadınlar, çoğunlukla hafif derecede nefes darlığı, halsizlik, çabuk yorulma, bazen de baygınlık yaşayabilirler. Fizik muayenede, gebelik dışında anormal kabul edilen bazı bulgular, gebelikte normal kabul edilebilmektedir (1). Ciddi nefes darlığı, egzersizle göğüs ağrısı ve bayılma, öksürürken köpük gibi kan gelmesi, geceleri tekrarlayan nefes darlığı, belirgin kalp hastalığı belirtileridir (2). Sol karıncık pompa gücü oranı, atım hacmi, kalpten kan çıkış gücü normal gebelikte artar (3).
Gebelik öncesi danışma
Gebelikte artmış kan hacmi, kalpten kan çıkış gücü ve kalp hızı kalp-damar hastalıklarını ağırlaştırabilir. Gebelik öncesi gerekli tedaviyi alıp da tedavi sonrası birkaç ay geçmeden gebe kalmaması gereken hasta grubu:
-Hafiften orta dereceye kadar olan pulmoner hipertansiyon gelişen ASD, VSD veya PDA
-Ciddi aort koarktasyonu
-Ciddi mitral darlık veya yetmezliği
-Ciddi aort darlık veya yetmezliği
-Fallot tetralojisi
Orta derecede ciddi kapak hastalığı olan hastalar, gelecekte protez kapak replasmanı adaylarıdır. Bu tip hastaların, beraberindeki pıhtılaşma önleyici ilaç risklerini de göz önüne alınarak, kapak replasmanı gereği doğmadan ailesini tamamlaması öğütlenmelidir.
New York Kalp Birliği Fonksiyonel Kalp Hastalığı Sınıflaması
Sınıf I: Dinlenme durumunda nefes darlığı ve göğüs ağrısı gibi belirtiler yaşamayan
Sınıf II: Ağır egzersizle nefes darlığı ve göğüs ağrısı gibi belirtiler yaşayan
Sınıf III: Hafif egzersiz ve günlük aktivite ile nefes darlığı ve göğüs ağrısı gibi belirtiler yaşayan
Sınıf IV: İstirahat halinde bile nefes darlığı ve göğüs ağrısı gibi belirtiler yaşayan
Sınıf III ve IV grubundaki gebelerde anne ve bebek için yüksek risk mevcuttur. Gebeliğin kesin sakıncalı olduğu en ölümcül kalp hastalıkları, sol karıncık pompa gücü oranı %40'ın altında olan dilate kardiyomyopati, pulmoner hipertansiyon, sağdan sola şantla giden Eisenmenger Sendromu ve aort genişlemesiyle giden Marfan Sendromu'dur. Böyle hastalar gebe ise, 13 gebelik haftasından önce gebelik sonlandırılması önerilmelidir. 13 haftadan sonra annenin hemodinamik değişiklikleri durumu ağırlaştırabileceğinden risk belirgin artar. Hem bebek, hem de annenin hayatı çok ciddi risk altındadır.
Dilate ve obstrüktif kardiyomiyopati, PDA, ASD gibi kalıtsal olabilen kalp hastalıkları için aileye danışmanlık verilmelidir. Bunlar için, kardiyoloji uzman görüşü alınması faydalı olacaktır (4, 5).
Çoğu kalp hastalıklı gebe için normal doğum (girişimsel doğum seçeneklerinin endikasyonlarını genişleterek) ön planda düşünülmesi gerekirken, Marfan sendromu ve aort anevrizması olan gebede ise sezaryan doğum önerilmektedir (2). Kalp hastalıklarının anneye en az zarar vermesi için beraberinde bulunabilen kansızlık, kronik enfeksiyon, anksiyete, tiroid bozuklukları, hipertansiyon ve aritmi gibi durumların tedavisi gerekmektedir. Ayrıca, kalp hastalığı olan hastanın akciğer ödemi gelişmesini önlemek için, aşırı sıvı yüklenmesinden kaçınılmalıdır. Bu konularda, riskli gebelik takibi açısından doktorunuzun önerilerine dikkatlice uymanız önerilir.
Kaynakça:
1- Bonow RO, Carabello B, Chatterjee K, et al: ACC/AHA 2008 guidelines for the management of patients with valvular heart disease, Circulation 118:e523–e661, 2008.
2- Thorne SA: Pregnancy in heart disease, Heart 90:450, 2004.
3- Rubler S, Damani PM, Pinto ER: Cardiac size and performance during pregnancy estimated with echocardiography, Am J Cardiol 40:534, 1977.
4- Bjarnason I, Jonsson S, Hardarson T: Mode of inheritance of hypertrophic cardiomyopathy in Iceland, Br Heart J 47:122, 1982.
5- McMinn TR, Ross J Jr: Hereditary dilated cardiomyopathy, Clin Cardiol 18:7, 1995.
Gebelikte Yüksek Tansiyon
Gebelikte, atardamarlarda yüksek tansiyon çok iyi takip gerektiren bir sorundur. Burada önemli olan, bu tansiyon yüksekliğinin gebelik öncesi var olup olmadığıdır. Önceden var olanlarda da önemli olan, altta yatan bir böbrek veya başka organ hastalığı mevcut olup olmadığıdır. Önceden yüksek tansiyonu mevcut olanların (kronik hipertansif hastaların) iç hastalıkları ve kardiyoloji uzmanına gebeliğin öğrenilmesi sonrasında başvurup, takibe devam etmesi uygun olur.
Peki, gebelik dışındaki yüksek tansiyondan bunun ne farkı var ve neden bundan daha fazla korkuyoruz? Çünkü, yüksek tansiyon bebeğin beslenmesini de bozmaktadır ve ayrıca annenin karaciğer, beyin, böbrek gibi hayati organlarına geri dönüşü olmayan hasarlar verebilir. Gebelikte olanın verdiği hasarlar daha kalıcı ve şiddetli olmaktadır. Özellikle gebelik zehirlenmesi de denilen preeklampsi durumu ve bunun şiddetli şekli, gebe kadının hayatını dahi tehdit edebilmektedir. Bazı durumlarda yoğun bakım takibi gerektiren şiddetli hastalıkta, erken doğum bazen hayat kurtarıcı olabilmektedir. Gerek çocuk doktorları, gerekse kadın hastalıkları ve doğum uzmanları tarafından hiç istenmeyen bir durum olan erken doğum, bazen zaruri hale gelebilmektedir. Onun için, şiddetli gebelik zehirlenmesi olan hastalar, doğuma yakın aylarda yenidoğan yoğun bakım ünitesi yeterli olan yerlerde takip edilmelidirler. Doğum zamanında veya doğumdan sonra annenin de yoğun bakımda takibi bazı hastalarda gerekebilmektedir. Özellikle ikiz ve üçüz gibi çoğul gebeliklerde bu riskler daha fazladır. Ek olarak, ilk gebeliklerde, yaşı 18-35 aralığının dışında olanlarda, böbrek yetmezliği olanlarda, Antifosfolipid sendromu durumunda, bilinen damar sertliği (ateroskleroz) durumlarında, obez hastalarda yine risk artışı mevcuttur.
Gebelik zehirlenmesi (preeklampsi) olan hastada, tansiyon değerlerinin 160/110 ve üstü olması, ileri derecede protein kaybıyla giden böbrek hasarı, karaciğer hasarı, pıhtılaşma sağlayan kan pulcuklarının (trombosit veya platelet de denir) sayısının önemli derecede düşmesi gibi laboratuvar bulguları, baş ağrısı, görme kaybı, göz kararması, gözde sinek uçuşmaları benzeri belirtiler, göğüs kemiğinin altındaki ve bunun sağındaki bölgede ağrı olması şiddetli hastalık belirtileridir.
Preeklampsi tablosunun karaciğeri daha ağır tuttuğu şiddetli formu HELLP Sendromu olarak bilinir. Burada, kırmızı kan hücreleri özellikle damarların içindeki hasarlı bölgelere çarparak parçalanır ve buna hemoliz denir. Beraberinde, karaciğer enzimlerinin arttığı ve pıhtılaşmayı sağlayan kan pulcuklarının sayısının azalması görülür. HELLP Sendromu ve şiddetli preeklampsi tablolarının etkin tedavisi, doğumu bir an önce gerçekleştirmektir. Bu konuda, çok kapsamlı araştırmalar yapılmış, doğumu erteleyerek bebeğin erken doğumu ve bunun yarattığı sıkıntıların önüne geçilmeye çalışılmıştır. Bazı durumlarda doğum için birkaç gün beklemenin uygun olabileceği, bu dönemin bebeğin doğum sonrası kalp atışından sonra en hayati organı olan akciğerlerin olgunlaşmasını tamamlayarak görevini iyi yapması için anneye verilecek ilaçların etkisini göstermesi için de zaman kazandırdığı sonucuna varılmıştır. Ancak, şiddetli hastalıkta kimlere bu beklemeye dayalı izlemin uygulanacağı halen tartışmalıdır. Çünkü, bu tür hastalarda şiddetli hastalık hızla karaciğer kapsül kanaması, beyin kanaması gibi hayatı tehdit eden klinik durumlara dönüşebilmektedir.
Gebelik tansiyonu tespit edildiğinde, gebelik boyunca önemli ve yakın takip gereklidir. Tansiyon takipleri düzenli yapılan ve normal kabul edilen düzeylerde seyreden hastaların genelde erken doğum ihtiyaçları çok nadiren olmaktadır. Aksine, gebelikten önce tansiyon yüksekliği bulunup da gebelikte artarak devam eden hastaların, gebeliğinin zamanında sağlıklı doğumla sonuçlanması olmayanlara göre belirgin derecede daha fazla olasıdır. Ayrıca, doğumla iyileştiği genel kabul görmüş bu hastalık ve türevleri, nadiren gebelikten sonraki lohusalık döneminde de ortaya çıkabilmekte ve hatta normalden daha da ağır seyredebilmektedir. Doğumdan sonraki lohusalık döneminde de uyanık olunmalı, özellikle baş ağrısı, gözde sinek uçuşmaları, karın üst sağ ve üst orta kısmının ağrıması durumlarında tansiyon ölçülmesi konusunda dikkat gösterilmelidir.
Daha önce şiddetli hastalık yaşayıp erken doğurmak zorunda kalmış hastaların sonraki gebeliklerinde, gebeliğin 6-12 haftası arasında (16 haftaya kadar başlanabilir görüşünde olanlar da mevcuttur), günlük 100 - 150 mg Asetil salisilik asit başlanması önerilmektedir. İlacın kaçıncı gebelik haftasında sonlandırılacağı konusu da tartışmalı olmakla beraber, kendi klinik pratiğimizde, 32-33 gebelik haftasında genelde ilacı kesmekteyiz. Bu gebelik haftalarından sonra rahmin atardamarında kan akımına karşı direnç artışı beklenmediğinden, bahsedilen haftalarda ilaç kesilebilir. Bu konuda doktorunuzun önerilerine ve yönlendirmesine uymanız önerilir.
Kaynakça:
Anne Kanında Fetal DNA Testi
Kromozom anomalileri, doğumsal bozuklukların sebeplerinden biri olduğundan, tespiti de önem arz etmektedir. Bu bozuklukların hepsi nesilden nesile geçmek zorunda değildir. Genetik bozukluk tanımı, yeni oluşabilen mutasyon ve kromozom yeniden düzenlenmelerini de içermektedir.
Bebeğin plasentasından anne kanına dökülen (programlı hücre ölümü veya yaprak dökümü olarak da tanımlanan apoptozis olayı sonucu) hücrelerden serbest kalan DNA parçalarının tetkikine dayanan, bir fetal kromozom bozukluğu tarama yöntemidir. Diğer kromozom anomalisi taramaları (ikili test, üçlü test, ultrasonografik muayene) daha dolaylı yöntemler olduğundan, doğrulukları sınırlı ve gerçekte kromozom anomalisi olmadığı halde anormal sonuç verme olasılıkları, serbest fetal DNA testine göre yüksektir. Bu şu anlama gelmektedir: Gebenin ve gebelik ürünlerinin invazif girişime (amniyosentez, koryon villus biyopsisi, kordosentez gibi) maruz kalma riskleri, diğer tarama yöntemleri ile serbest fetal DNA yöntemiyle taramaya nazaran artmaktadır. Peki, o zaman, neden bütün gebelere anne kanında serbest fetal DNA testi yapmıyoruz? Bunun bir nedeni serbest fetal DNA testinin henüz herkese önermek için oldukça yeni olması ve pahalı olması... Son 10 yıldaki çalışmalar, fetal DNA testlerinin duyarlılıkları ve güvenilirliklerinin oldukça yüksek olduğunu doğrular niteliktedir. O zaman, asıl olarak pahalı olması bir dezavantaj olarak öne çıkmaktadır. Serbest DNA testi sağlayan genetik firmaları arasındaki rekabetin artması ve testin yurt içinde de yapılabilir ve yaygın hale gelmesi, test maliyetinin azalmasını sağlayabilecektir. Diğer tarama yöntemlerinin halen ön planda kalmasının diğer bir nedeni de, ultrasonografik muayenenin ve anne kanında bakılan biyokimyasal belirteçlerin kromozom anomalisi dışındaki bazı sağlık göstergelerini gösteriyor oluşu ve bunları serbest fetal DNA yöntemiyle göremeyişimizdir.
Serbest fetal DNA testi, sık görülen kromozom bozukluklarını tarama açısından halihazırda en iyi testtir. Ancak, her sağlık sorununu tespit edemeyeceği aşikardır ve kromozom anomalileri için tanısal test değildir. Mutlaka anormal sonuç çıktığında, sonucun girişimsel (koryon villus biyopsisi, amniyosentez, kordosentez gibi) genetik inceleme işlemleri ile teyit edilmesi gerekmektedir.
Serbest fetal DNA testinin sonucunun yorumlanmasında, bebeğin serbest DNA'sının annenin kanına ne ölçüde geçtiği de önemlidir. Bu geçişin ölçütüne fetal fraksiyon denilmektedir. Fetal fraksiyon, anne kanındaki fetal serbest DNA miktarının annenin serbest dolaşan DNA miktarına oranını ifade eder. Bu oran yüzde dörtten daha az olduğunda, testin güvenilirliği önemli derecede azalmaktadır. Yüzde sekiz üzeri fetal fraksiyon değerleri, daha güven verici değerlendirme yapabilmeyi sağlar.
Annenin kanında dolaşan serbest DNA parçalarının hangisinin annenin, hangisinin bebeğin olduğunu söylemek, bu tarama yönteminin doğruluğunun kilit taşı olarak adlandırılabilir. Bebek erkek ise, bunu söylemek daha kolay olmakta, Y kromozomu varlığının gösterilmesi yeterli olmaktadır. Bebek kız ise diğer ayırdedici genetik yöntemler ön plana çıkmaktadır. Bunlardan biri, tek nükleotid çeşitliliğidir (Single nucleotide polymorphism, SNP). Bu yöntemin avantajı, annenin bilinen kromozom düzenlenimi ile bebeğinkini karşılaştırabilmesi, bazı istisnalar dışında hangisine ait olduğunu söyleyebilmesidir. Diğer bir bebek DNA'sını ayırt edici yöntem, metilasyon özellikleridir. Annenin DNA metilasyon oranı ve olasılığı, bebeğe göre oldukça fazladır. Bu farklılığı kullanarak, genetikçiler anne ve bebek DNA'sını ayırt edebilmektedir.
Anne kanında serbest fetal DNA eldesi ile tarama testi konusunda, doktorunuzun önerilerine uymanız önerilir.
Doğum Şekilleri ve Öneriler
Doğanın kadına verdiği yeni insan yavrularını dış ortama uyum sağlayana kadar büyütüp geliştirme görevi ve yetisi, kadının pelvis kemiklerinin ve meme gelişimi gibi genel vücut yapısının erkekten farklı olarak şekillenmesine neden olmuştur. Her platformda söylenen gerçek, mümkün olduğunca normal vajinal doğumun teşvik edilmesi gerekliliğidir. Sonuç olarak, artan sezaryen oranlarında, dünyada ilk iki üç ülke arasına girmiş durumdayız. Bunun bize zararları neler oldu ve nasıl bize yansıdı? Daha fazla anestezi ve ağrı kesici gereksinimimiz oldu, ki anestezinin hayati tehlikeler doğurabileceği gerçeğini toplumdaki çoğu kişi biliyor. Geçirilmiş sezaryen ameliyatları kişi bazında çok arttı. Bir aile üç çocuk istiyorsa, anne birincisini ameliyatla doğurduysa, rahim yırtılması riskinden ve bunun yaratabileceği ölüm riskinden dolayı, sonrakilerde de ameliyat önerilmektedir. Tekrarlayan ameliyatlar, karın içindeki organların doğal yerleşimlerini bozabilmekte, yapışıklıklara, kronik ağrılara, fazladan ameliyat geçirme ve genel sağlığın bozulması risklerine hastayı maruz bırakabilmektedir.
Hastanın geç ayağa kalkması, bebeğini daha geç emzirebilmesi, günlük yaşama daha geç dönmesi, ameliyatla doğumun diğer bir istenmeyen sonucudur. Ameliyatla doğumdaki bu risklere ek olarak, maliyetlerimizin arttığını da göz ardı etmemeliyiz. Daha uzun hastanede kalış, bunun yarattığı enfeksiyon riski ve onun sonucunda daha fazla hastanede kalış riski, yoğun bakım ihtiyacı, kan transfüzyonu riski, sağlık riskleri yanında belirgin mali külfet getirmektedir. Sosyal güvenlik sistemi olsun, özel sigorta olsun veya bireysel ücretli bakım olsun, hepsinin her birimize dolaylı ya da doğrudan, mali yükü olmaktadır. Mali gücü zayıflayan bir ülke olmak, mali durumu iyi olmayan birey kadar, mali durumu iyi olan bireyi de dolaylı olarak etkilediğinden, sağlık giderlerimizi de düşünmemiz gerekmektedir.
Tıbbi bilgilere dönecek olursak, normal vajinal doğumun bazı durumlarda sakıncalı olabildiği bilinmektedir. Peki, nedir bu durumlar? Öncelikle, bebeğin doğum yolundan geçmesine engel olabilecek durumları ele alalım. Baş - pelvis uygunsuzluğu, iri bebek, ilerlemeyen doğum, doğum kanalına doğru yan geliş, ters geliş, ayakla geliş gibi durumlar buna örnektir. Ayrıca, bazı sakatlık veya tümörü mevcut bebekler normal vajinal yolla doğamazlar. Bu sayılan sebepler dışında, ameliyatla doğum gereken durumlar: Bebeğin eşinin (plasenta) doğum yolunu kapatması, daha önce geçirilmiş rahim ameliyatları (myom alınması, rahim şekil bozukluğunun düzeltilmesi, sezaryen ameliyatı gibi), annenin doğumda ıkınmasının sakıncalı, zor ve imkansız olduğu nadir durumlar da sayılabilir. Örneğin, annenin kas gücünü önemli derecede etkileyen bir sinir veya kas hastalığı, güçlü ıkınmasını engelleyecek, normal doğumu imkansız hale getirecektir. Bel kaymasından veya bel fıtığından ameliyat geçirmiş bir annenin normal vajinal doğum pozisyonunun ameliyatı yapmış uzmanlık dalı tarafından sakıncalı görülmüş olması, ameliyatla doğum gerektirir. Nadir görülen olgular olarak, doğum yolunun rahim içinde veya dışında bir şişkinlik veya tümöral oluşumla daraltılmış olması da ameliyatla doğum gerektirebilmektedir.
Doğum şeklinin nasıl olacağı, tüm hastalarda doğumdan günler, haftalar veya aylar öncesinde belirli olmayabilir. Kendisini ruhen ve bedenen normal doğum için hazırlamış, egzersizlerini düzenli yapmış bir anne adayının doğum zamanında ameliyatla doğum gerekliliği ile karşılaştığını zaman zaman görebilmekteyiz. Kadının yaptığı egzersizler genel sağlık durumunu da iyileştirdiği için, bu bir hayal kırıklığı yaratmamalıdır. Düzenli egzersizlerini yapan bir kadının, damar içi pıhtılaşma, akciğere pıhtı atması gibi durumları daha azdır ve bu tıbbi olarak belki hayat kurtarıcıdır.
Sezaryen ameliyatı sırasında tüplerin bağlanması, bir doğum kontrol yöntemi olarak tercih edilebilmektedir. Kadın ve erkeğin bu konuda isteği ve rızası varsa, cerrah ameliyatta herhangi bir engel yoksa, bu işlemi kolaylıkla yapabilmektedir. Bu işlem, özellikle tekrarlayan sezaryen ameliyatları geçirmiş ve bir daha çocuk istemeyen aileler için düşünülebilecek bir doğum kontrol yöntemidir.
Ameliyatla doğumu tüplerin bağlanması için tercih etmek, gereksiz bir ameliyat riski almak olarak düşünülebilir. Çünkü, tüpler, kapalı ameliyatla (laparoskopi), kolaylıkla ve daha az riskli bir operasyonla doğumdan sonraki aylarda bağlanabilmektedir.
Sezaryen yoluyla veya normal vajinal doğum sırasında, bazı durumlarda kanama çok olabilmekte ve anne için hayati riskler doğurabilmektedir. Bunun sonucu olarak, hastaya kan vermek ve hayat kurtarıcı girişimler gerekebilmektedir. Bu durumların çoğunluğu, önceden öngörülemeyen, önlem alınamayan durumlardır. Bazen, hayat kurtarmak için annenin rahminin alınması gerekebilmektedir. Bu, çok zor durumda kalındığı durumlarda yapılan ve cerrahın ömrünü kısaltan bir ameliyattır. Doğum zamanındaki rahmin vücuttan dakikada 500 ila 600 mililitre kan çeken bir organ olduğunu anladığımızda, bunun nasıl katastrofik sonuçlara yol açabileceğini düşünebiliriz.
Doğum şekli ve takibinde uzman doktorunuzun önerilerine uymanız önerilir.
Gebelik ve Astım
Çeşitli uyaranlara karşı artmış bağışıklık cevabıyla birlikte giden kronik havayolu yangısı, geriye dönüşlü havayolu darlığı ile karakterize bir hastalık olan astım, gebeliği komplike eden ek hastalıklardan en sık rastlanılanlarından (gebeliklerin yüzde dört ila sekizinde bulunur) biridir(1).
Çoğu tanı konulan hastanın gebelik öncesinde astım hikayesi mevcuttur. Gebelikte dispne sebeplerinden en sık gözleneni gebelik dispnesidir, ki bunda öksürük, havayolu daralması, hışıltı gibi semptomlar yoktur. Astım tanısı için azalmış FEV1 (1 saniyedeki zorlu ekspiratuar hacim) veya inhalasyonla alınan albuterol uygulaması sonrası FEV1'in %12 veya daha fazla artması kullanılabilir. Allerji testleri özelleşmiş IGE antikorları ile yapılabilir. Aşırı sistemik cevaba yol açabileceğinden, cilt testleri gebelikte önerilmez. Takipte de, tanıda kullanılan FEV1 kullanışlıdır. FEV1 ölçümü için spirometri gereklidir ve pratik olarak hastayı hastaneye bağladığından devamlı kullanımı zordur. Onun yerine PEFR (Tepe ekspiratuar akım oranı) kullanılır ve evde de kullanılabilen basit bir araçla ölçülebilir.
Gebeliğin Astım Üzerine Etkileri
Büyük bir çalışmada, astımlı hastaların gebelikte % 23'ünün düzelme gösterdiği, % 30'unun ise kötüleştiği gözlenmiştir(3). Bu çalışmadaki en önemli sonuçlardan biri, en hafif grupta bile olsa, astımlıların gebelikte FEV1 veya PEFR ile izlenmesi gerektiğidir.
Astımın Gebelik Üzerine Etkileri
Astımı olan hastada preeklampsi, preterm doğum, düşük doğum ağırlığı, gelişme geriliği ve perinatal ölüm gibi ciddi gebelik sonuçlarının olasılığı artmıştır(4). İlk trimesterde gözlenen alevlenmelerin konjenital malformasyonları arttırdığı gösterilmiştir(5). Sezaryen doğum oranlarının da daha yüksek olduğu görülmüştür(6). Düşük FEV1 oranlarıyla bağlantılı olarak, düşük doğum ağırlığı, preterm doğum ve prematüritenin arttığı gösterilmiştir(7).
Yönetim ve Tedavi Yaklaşımları
Gebelikte astımın etkili yönetiminde 4 önemli bileşen vardır: Doğru değerlendirme, tetikleyenlerden kaçınma, hasta eğitimi ve ilaç tedavisi. Genel olarak enflamasyonu baskılayan ve bronş düz kasını gevşeten ilaçlar kullanılır. İlk basamak ilaçlar inhale kortikosteroidlerdir(1).
İnhale Kortikosteroidler
Amerika'da NAEPP (National Asthma Education and Prevention Program) raporunda açıklandığı üzere, inhale kortikosteroidlerin konjenital malformasyona veya kötü gebelik sonucuna yol açtığına dair kanıt yoktur(1). Bu ilaçlarla gebelik öncesinde astımı regüle olan hastaların gebelikte aynı ilaçla devam etmesi düşünülebilmektedir. Budesonid(B grubu) harici inhale kortikosteroidlerin gebelik kategorileri C'dir.
İnhale β2-Agonistler
Gebelikte bütün astım tabloları için kullanılması önerilen ilaç grubudur(1). Aşırı duyarlılık ve enflamasyonu baskılamasa da, sıklaşmış kullanım ihtiyacı, ek antienflamatuar ilaç başlanması ihtiyacının göstergesi olabilir. 1828 hasta üzerinde yapılan büyük bir prospektif çalışma güvenilir ilaçlar olduklarını göstermiştir(8). Salmeterol ve Formoterol uzun etkili β-agonist ilaçlardır. Gebelikte yalnızca inhale kortikosteroidlerle kombine kullanılmalıdır. Bu kombinasyon içinde bulunmaları teofilin ve lökotrien reseptör antagonistlerine göre daha etkili bulunmuştur(9).
Teofilin
Özellikle orta ve ciddi persistan astımlı gebelerde kombinasyon tedavisi içinde yer almaktadır(10). Yan etkileri olan uykusuzluk, göğüs yanması, çarpıntı, bulantı gebelikte mevcut tipik belirtilerle karışabilmektedir. Gebelikte serum düzeyleri 5-12 mikrogram/ml arasında tutulmalıdır(10). Uzun etkili olması avantajıdır ve özellikle gece astımı belirgin olanlarda yararlıdır. Akut atak tedavisinde yeri yoktur(11). Lökotrien üretimini azaltıp, prostoglandin E2 üretimini arttırdığından, antienflamatuar etkileri de mevcuttur.
Lökotrien Üzerine Etkili İlaçlar
Montelukast ve zafirlukast gebelik kategorisi B olan lökotrien reseptör antagonistleridir. Teofilin gibi, orta ve ciddi persistan astımlı gebelerde kombinasyon tedavisi içinde yer almaktadırlar. Tek başına zayıf etkilidirler. Kombinasyon tedavisinde de uzun etkili β-agonistler (salmeterol, formoterol gibi) kadar etkili değildirler.
Omalizumab
İmmunglobulin E'nin monoklonal antikorudur ve gebelik kategorisi B'dir. Potansiyel anafilaksi riskinden dolayı, gebelikte kullanımı güvenli görülmemekte, ancak gebelik öncesinde kullanıp da ciddi astımı olanların kullanabileceği bildirilmiştir.
Oral Kortikosteroidler
İlk üç ayda kullanımları yarık dudak riskinde 3 kat artışla ilişkili bulunmuştur(Normalde var olan yarık dudak olasılığı bu ilaçların kullanımıyla binde birden, binde üçe çıkmaktadır)(12). Aynı zamanda preeklampsi, preterm doğum ve düşük doğum ağırlığının bu ilaçları kullanan astımlılarda daha sık görüldüğü bildirilmiştir(13). Oral kortikosteroidler gebelikte ciddi astımlılarda ve akut alevlenmelerde önerilmektedir(1). Akut alevlenmelerde prednizon veya metilprednizolon günde 40-80 mg tek veya iki doza bölünmüş şekilde oral kullanılabilir(2).
Akut Astım Alevlenmesi Yönetimi
Hızlı bir solunum, dolaşım değerlendirmesi, öykü ve fizik muayeneden sonra, PEFR veya FEV1, oksijen satürasyonu, diğer gerekli tetkikler yapılıp, aynı zamanda fetal değerlendirme de yapılmalıdır. Nebülizatörle albuterol 0,25-0,5 mg ilk saatte 3 doz verilmelidir. Hızlı şekilde buna cevap alınamazsa, veya hasta zaten sistemik steroidle tedavi altındaysa, oral kortikosteroid verilmelidir. Satürasyonu %95'in üzerinde devamlı tutacak şekilde oksijen tedavisi gereklidir. Albuterol doz aralıkları düzelme görülünce saatte bire indirilebilir. Ciddi alevlenme (FEV1 veya PEFR <%50 olup ciddi belirtiler) varsa, yüksek doz albuterol saatte 3 defa veya 1 saatte 10-15 mg devamlı uygulama, beraberinde ipratropium bromid ve sistemik kortikosteroid önerilir. FEV1 veya PEFR %70 ve üzeri olup, maternal ve fetal şartlar iyi ise, hastanın takip altında taburculuğu düşünülebilir. Zayıf cevap varsa (FEV1 veya PEFR <%50, PCO2>42 mmHg, konfüzyon gibi ciddi belirtiler) yoğun bakım şartlarında takip, gerekirse entübasyon ve %100 oksijenle mekanik solunum, nebülizatörle albuterol, inhale ipratropium bromid, iv. kortikosteroid (hepsi birlikte) tedavisi önerilmektedir(1).
Orta ve ciddi astımı olan hastalara günlük PEFR ile takip, belirtilerin kaydı, gerekli ilaçların gerektiği kadar alınması ve düzenli klinisyen takibi önerilmelidir.
Kaynakça:
1- National Asthma Education and Prevention Program Expert Panel Report: Managing asthma during pregnancy: recommendations for pharmacologic treatment—2004 update, J Allergy Clin Immunol 115:34–46, 2005.
2- National Asthma Education and Prevention Program: Expert panel report 3: guidelines for the diagnosis and management of asthma—full report 2007. Available at www.nhlbi.nih.gov/ guidelines/asthma/asthgdln.pdf. Accessed December 2, 2012.
3- Schatz M, Dombrowski MP, Wise R, et al: for the NICHD Maternal-Fetal Medicine Units Network, and NHLBI. Asthma morbidity during pregnancy can be predicted by severity classification, J Allergy Clin Immunol 112:28, 2003.
4- Schatz M, Dombrowski MP: Asthma in preg- nancy, N Engl J Med 360:1862–1869, 2009.
5- Blais L, Forget A: Asthma exacerbations during the first trimester of pregnancy and the risk of preterm delivery or impaired fetal growth, Ann Allergy Asthma Immunol 121:1379–1384, 2008.
6- Bracken MB, Triche EW, Belanger K, et al: Asthma symptoms, severity, and drug therapy: a prospective study of effects on 2205 pregnan- cies, Obstet Gynecol 1024:739, 2003.
7- Schatz MS, Dombrowski MP, Wise R, et al, for the National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) Maternal- Fetal Medicine Units Network and the National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI): Spirometry is related to perinatal outcomes in pregnant women with asthma, Am J Obstet Gynecol 194:120, 2006.
8- Schatz M, Dombrowski MP, Wise R, et al, for the NICHD Maternal-Fetal Medicine Units Network and the NHLBI: The relationship of asthma medication use to perinatal outcomes, J Allergy Clin Immunol 113:104, 2004.
9- American College of Obstetricians and Gynecologists: ACOG practice bulletin: clinical man- agement guidelines for obstetrician-gynecologists number 90, February 2008—asthma in preg- nancy, Obstet Gynecol 111:457–464, 2008.
10- Kwon HL, Belanger K, Bracken M: Asthma prevalence among pregnant and childbearing- aged women in the United States: estimates from national health surveys, Ann Epidemiol 13:317, 2003.
11- Williams LK, Pladevall M, Xi H, et al: Relation- ship between adherence to inhaled corticoste- roids and poor outcomes among adults with asthma, J Asthma Clin Immunol 114:1288– 1293, 2004.
12- Sarkar M, Koren G, Kalra S, et al: Montelukast use during pregnancy: a multicenter, prospec- tive, comparative study of infant outcomes, Eur J Clin Pharmacol 65:1259–1264, 2009.
13- Park-Wyllie L, Mazzotta P, Pastuszak A, et al: Birth defects after maternal exposure to corti- costeroids: prospective cohort study and meta- analysis of epidemiological studies, Teratology 62:385, 2000.
Gebelikte Pıhtılaşma Bozuklukları
Gebelik, hormonal doğasından dolayı pıhtılaşmaya eğilimi arttıran bir dönemdir. Burada önemli etkisi olan hormon östrojendir.
Ayrıca, hormonal ortam yanında, içinde gebelik ürünleri olan rahmin ağırlığı da vücudun alt kısmından gelen kanın toplandığı ana toplardamara yük bindirmektedir. Böylece alt kısımdan kanın geri toplanması da zor olmakta, bacaklarda kan göllenmektedir. Kan göllenmesi ve kan akımının yavaşlaması da pıhtılaşmayı kolaylaştırmaktadır.
Peki pıhtılaşmadan neden bu kadar korkuyoruz? Çünkü, bazen pıhtılaşmadan dolayı damarlar tamamen tıkanabilmekte, organların işlevleri bozulmaktadır. Hayatı tehdit eden akciğer veya nadiren beyin gibi diğer organlara pıhtı atması (emboli) pıhtılaşmanın en korkulan ve ölümcül olabilen sonuçlarıdır. Bu durum her zaman öngörülemez.
Uluslararası gebe sağlığı veya göğüs hastalıkları kuruluşlarının pıhtılaşmaya eğilimin tespiti ve oluşmadan önlenmesi konusunda rehberleri bulunmaktadır. Buna göre pıhtılaşmaya zemin hazırlayan bazı kişisel özellikler şu şekilde sayılabilir: Damar duvarının pürüzsüzlüğü ve canlılığı ile ilgili durumlar (ileri yaş, vaskülit denen damar iltihapları, damarlar üzerine bası mevcudiyeti, damar üzerine travma uygulanmış olması, cerrahi girişim geçirmek, diyabet ve hipertansiyon gibi damar yapısını bozan sistemik hastalıklar), pıhtılaşmaya kişisel eğilim (kalıtsal pıhtılaşma bozuklukları, Antifosfolipid Sendromu gibi sonradan kazanılmış pıhtılaşma bozuklukları) olması, fazla kilolu veya obez vücut yapısı gibi durumlardır.
Bahsedilen kuruluşların rehberlerine göre risk grubunda bulunan gebelere, bazı durumlarda gebelikte, ancak çoğunlukla da lohusalıkta pıhtılaşma önleyici ilaçlar verilmesi gerekebilmektedir. Bu konuda en çok kullanılan ilaç grubunu, düşük molekül ağırlıklı heparin dediğimiz günlük iğne tedavisi oluşturur. Bu konuda, doktorunuzun öneri ve yönlendirmesine uymanız önerilir.
Kan Uyuşmazlıkları
Çiftlerde kan grubu uyuşmazlıkları bebekte ciddi sorunlara yol açabilmektedir. Burada özellikle kırmızı kan hücreleri (alyuvarlar) antijenlerine karşı oluşan antikorlar, oksijen taşınması ve özellikle beyin beslenmesi üzerine ciddi zararlar verebilmekte, bebekte ciddi kansızlığa yol açabilmektedir.
Kan grubu antijenleri yüzlerce çeşit olmakla birlikte, klinik olarak anne karnındaki bebek için tehlikeli sonuçlara sahip olma olasılığı yüksek olanlar, RhD, Rhc, Kell antijenine karşı olanlardır. Üzerinde en fazla çalışma yapılmış olan ise, RhD antijenidir. Rh negatif annenin bebeği, babadan gelen Rh antijeni açısından pozitif ise, bu antijen bebekten anneye kan ve plasenta yoluyla geçebilmekte, Rh negatif anneyi duyarlayabilmektedir. Duyarlanma doğumda olabildiği gibi, erken gebelik kayıplarında, anne karnına sert darbe durumlarında, gebelikte yapılan perinatolojik girişimsel işlemlerde de olabilmektedir. Bu olaydan sonra, çoğunlukla ilk gebelikte değil, sonraki bir gebelikte Rh pozitif bebek taşıyan anneden antikorlar bebeğe plasenta yoluyla geçerek bebeğin alyuvarlarını parçalayarak kansızlığa yol açmaktadır. Ciddiyeti artan klinik tabloda, artık bebeğe ek kan yapmaya çalışan karaciğer zorlanmakta, protein sentezinde de zorlandığı için protein eksikliği ödeme yol açmaktadır. Ödem karın boşluğunda daha sık başlangıç göstermekle birlikte, göğüs boşluğu, tüm vücut cilt altı doku, ilerlerse kalp zarında da görülebilmekte, bebeğin anne karnında ölüm riskini arttırmaktadır. Ancak, her hastada yukarıda saydığımız durumlarda duyarlanma olmayabileceği gibi, duyarlanmış hastadan bebeğe geçen antikorlar da her zaman kansızlık yapmayabilir.
Peki, bu durumun teşhis ve takibinde neler yapılabilmektedir? İndirekt Coombs adlı test, annede alyuvarlara karşı antikor varlığı açısından önemli bir testtir. Özellikle Rh negatif kan grubu olan annelere bir kez gebeliğin başlarında, bir kez yedinci ayında, bir kez de doğumdan sonra bu testin bakılması önerilmektedir. Test pozitif çıkarsa, gebeliğin 20. haftasından sonra 2 ila 4 haftada bir bebeğin beyninin orta atardamarı (MCA) üzerinde renkli Doppler ultrasonografi işlemiyle ölçüm yapılmalıdır. Daha önceden kan uyuşmazlığı nedeniyle sorun yaşamış bebek hikayesi olan hastada ise, bu işlemlerin 18. gebelik haftasından itibaren başlaması önerilmektedir. Peki, bu Doppler ultrasonografi sonucu sorunlu gözlenen bebeklere ne yapabiliriz? Bu bebeklerin kan uyuşmazlığından önemli derecede etkilenme veya etkilenmiş olma olasılığı vardır. Kansızlık riskinden dolayı, bu bebeklerin kordonundan anne karnında iken iğneyle kan alınarak, kan sayımı ve kan grubu tayini yapılmalıdır. Kan sayımında kansızlık çıkan bebeklere aynı seansta işlem öncesi hazır bekletilen uygun kan verilip, kan düzeyi yükseltilmek suretiyle tedavi yapılabilmektedir. Bu işlemin gebelik boyunca 2-4 hafta aralıklarla tekrarlanması bazı bebeklerde gerekebilmektedir. Bu şekilde anne karınında tedavi olarak sağlıklı olan çok sayıda bebek bulunmaktadır. Bunu kendi klinik tecrübemizde defalarca gördük. Gebelik boyunca 6 kez kan verilen ayrı ayrı iki hasta olmak üzere, ikiz kan uyuşmazlığı olan olgularımızın bebekleri sağlıklı bir şekilde doğmuş, sağlıklı bir şekilde evlerine gitmişlerdir. Bu durumun önemi, tek bebeklerde bile riskli bir işlem olan göbek kordonundan kan alma ve kan verme işlemlerinin aynı hastanın ikiz bebeklerine ayrı ayrı ve tekrar tekrar yapılması ve sonucun başarılı olmasıdır. Dünya çapında bildirilmiş bu şekilde nadir vakalar vardır.
Tabii ki, her bebekte bahsettiğimiz Doppler çalışması anormal çıkmamaktadır. Normal çıkan hastaları 2-4 haftada bir tekrar Doppler ultrasonografi takibine almaktayız. Bu şekilde, indirekt Coombs testi pozitif çıkıp da Doppler ultrasonografi takibi normal devam eden ve doğuma kadar girişimsel işlemler gerekmeyip sağlıklı doğum yapan çok sayıda hasta da mevcuttur. Bu konularda doktorunuzun yönlendirmesine uymanız tavsiye edilir.
Tekrarlayan Gebelik Kayıpları
Tekrarlayan gebelik kayıpları, uluslararası kuruluşlar tarafından da tanımı halen tartışmalı olan bir konudur. Bir kuruluş iki ve üstü sayıda düşük yapan kadınlara bu tanıyı koyarken, diğer bir kuruluş üç ve üstü sayıda düşük olmasıyla tanı konulmasını önermektedir.
Nedenleri ve Tedavisi:
1. Rahmin anatomik bozuklukları (Doğuştan veya sonradan oluşan)
Doğuştan olan rahmin anatomik bozuklukları, anne karnındaki kız bebekte organ gelişim sürecindeki hatalardan kaynaklanan durumlar olup, gebeliğin tutunmasını, tutunmuş olan gebeliğin ilerlemesini veya ilerlemiş gebeliğin erken doğumunu beraberinde getirebilmektedir. Bazı çeşitleri, rahmin iç duvarındaki bebeğin yuvalandığı ortamın uygun olmasına engel olabilmektedir. Gelişimdeki yakınlık nedeniyle, bazı doğuştan rahim anomalileri, böbrek ve idrar yolları anomalileriyle birlikte olabilmektedir. Doğuştan rahim anomalileri, rahmin hiç gelişmemesi şeklinde olabildiği gibi, çift rahim, çift boynuzlu (bikornu) rahim, tek boynuzlu (unikorn) rahim, orta hatta perde (septum), şekil bozukluğu (küçük kalmış veya T şekilli rahim) ve rahim gelişimi muntazam olsa da bebeğin yuvalandığı iç duvarın gelişmediği durumlar şeklinde örneklendirilebilir. Bu anomalilerin hepsi tekrarlayan gebelik kaybına yol açmayabilir. Kişisel detay farklılıkları burada önem kazanmaktadır. Bu konuda doktorunuzun önerilerine uymanız gerekmektedir.
Sonradan oluşan bozukluklar, çoğunlukla rahim içi yapışıklıklar nedeniyle olur. Geçirilmiş rahim içi enfeksiyonlar, cerrahi müdahaleler (küretaj, myom alınması, sezaryen ve diğer rahim operasyonları) rahim içi yapışıklık sebebi olabilmekle birlikte, kadının yaşının ve doğum sayısının artmasıyla da bu durum artış gösterebilmektedir.
Sonradan oluşan bozukluklara diğer örnekler, myom ve polip gibi rahmin iyi huylu tümörleridir.
2. Bağışıklık sistemi bozuklukları
Bu durumlardan öne çıkan tablo, Antifosfolipid sendromudur. Bu sendrom, vücudun kendi hücre duvarlarındaki yapı taşlarına karşı oluşturduğu antikorların, gebeliğin devamını zorlaştırdığı, bebeğin de dolaylı olarak etkilenip düşük, erken doğum, gelişme geriliği, gebelik zehirlenmesi gibi durumlarla karşılaşabildiği bağışıklık sistemi sorunu olarak tanımlanır. Tanı konulması için klinik ve laboratuvar kriterleri bulunmaktadır. Klinik kriterler, yukarıda belirtilen gebelik komplikasyonlarının belirli sayıda, belirli şartlarda geçirilmiş olmasından oluşur. Laboratuvar kriterler ise, lupus antikoagulanı, anti-kardiyolipin IgM ve IgG, anti-beta-2-glikoprotein-1 IgM ve IgG antikorlarının birinin, kanda en az 12 hafta arayla iki kez tespit edilmesi ile olmaktadır. Bu hastalığa tanı konulup da tedavi başlanması zorluk arz etmektedir. Tedavisinde, düşük doz Aspirin ve cilt altına enjekte edilebilen düşük moleküler ağırlıklı heparin kullanılabilmektedir. Bu konuda doktorunuzdan gerekli destek ve bilgiyi alabilirsiniz.
3. Genetik bozukluklar
İnsanın bazı genleri, ister anne babasından gelmiş olsun, ister sonradan değişikliğe uğramış olsun, rahmin iç duvarına embriyonun yerleşimini engelleyebilmektedir. Down sendromu ve benzeri kromozom yapısına sahip embriyoların tutunma ve gebeliğe devam etme olasılıkları, sağlıklı genetik yapısı olanlara göre daha düşüktür. Bazı genler de erken dönem embriyonun beslenmesini bozarak gebelik kaybına yol açabilmektedir. Ayrıca, translokasyon taşıyıcısı olan anne ve babanın, anormal kromozom yapılı bebek ve dolayısıyla düşükle sonuçlanabilecek gebeliğe sahip olma riskleri artmaktadır. Bu konular, gün geçtikçe bilimsel araştırmalarla daha iyi anlaşılmaya başlanmakta, tedavi umudu da böylelikle artmaktadır.
Yine bazı genler de, ister ebeveynlerinden gelmiş olsun, ister sonradan değişikliğe uğramış olsun, pıhtılaşma sorunlarına yol açarak bebeği besleyen plasentanın damarlarında oluşturduğu pıhtılarla, bebeğe giden kanı kesintiye uğratabilmektedir. Bunlardan tedavi verilecek asıl önemli olanlar, Protrombin geni ve Faktör 5 Leiden geni mutasyonudur. Hangi durumlarda ve zamanlarda pıhtılaşma önleyici tedavi başlanacağı konusunda, doktorunuzdan gerekli destek ve bilgiyi alabilirsiniz.
4. Hormon sistemi bozuklukları
Bu durumlara örnekler, kontrolsüz şeker hastalığı, tiroid bezi bozuklukları olarak sayılabilir. Şeker hastalığının kontrolsüz olması, uzun dönemde damar duvarını bozabilmekte, bozduğu damara göre değişebilen organ tutulumları yapabilmekte, kalp ve damar sistemi, sinir sistemi başta olmak üzere çeşitli organ ve sistemlerde ciddi sorunlara yol açabilmektedir. Hormon sistemi bozukluklarının, mümkünse gebelik planı öncesi tetkik edilip tedavi edilmesi, gebelik kaybı olasılığını ciddi ölçüde azaltacaktır.
Ayrıntılı Ultrasonografik Tarama
Ultrasonografik incelemenin yalnız kadın hastalıkları ve doğum alanında değil, birçok tıp dalındaki gerekliliği ve ilerleyici gelişimi, artık yadsınamaz. Bu konuda, özellikle vajinal ultrasonografi konusundaki bilimsel ve teknolojik gelişmeler, kadın hastalıkları ve doğum hastalarının genel sağlık durumlarına önemli katkılar sağlamakta, hatta bazı zamanlarda (bir iç kanamaya ve ölüme kadar gidebilecek bir klinik tabloya sebep olabilecek dış gebeliğin teşhisinin konulması örneğinde olduğu gibi) hayat kurtarıcı olabilmektedir.
Yenidoğan bebek ölümlerinde prematüriteden sonraki en sık sebep, doğumsal sakatlıklardır. Bunların da en iyi gözlendiği dönem ve yöntem, gebeliğin beşinci ayında yapılan ayrıntılı ultrasonografik taramadır. Bazı durumlarda, daha büyük sakatlıklar gebeliğin on bir - on dört haftası arasında yapılan ultrasonografik değerlendirmede de gözlenebilir. Bunlara örnek olarak, beyin gelişim yokluğu (anensefali), yüz anomalileri ile de birlikte olabilen beynin ön kısmının gelişim bozukluğu (holoprozensefali) durumları sayılabilir. Gebeliğin beşinci ayında yapılan ayrıntılı ultrasonografik tarama, kromozom anomalileri, anne karnındaki bebeğe kateter yoluyla yapılabilen şant operasyonları, kansızlık tespit edilen bebeklere anne karnında iken kan verilmesi ve cerrahi tedavi yapılabilecek durumlar hakkında fikir verip, yol gösterici olabilmektedir. En sık gözlenen doğumsal sakatlıklar olan kalp hastalıkları, ikinci sırada sıklıkta gözlenen nöral tüp defektleri en iyi bu dönemde değerlendirilebilmektedir.
Ayrıntılı ultrasonografik tarama, diğer tüm tarama testleri gibi kesin tanı koymada yetersiz kalmakta, ancak tanı testlerini seçmede yol gösterici olarak önemli bir yeri doldurmaktadır. Bu özellikle kromozom bozuklukları için geçerlidir. Daha özellikli risk teşkil eden majör anomaliler ve daha az özellikli risk teşkil eden minör anomaliler olarak iki grup halinde inceleme yapılıp, çetele yöntemiyle derleme ve belgeleme yapılmaktadır. Diğer kromozom anomalisi tarama yöntemleriyle elde edilen risk oranı ile buradan elde edilen risk oranı birleştirilerek, sonuçta tanı testine (koryon villus biyopsisi, amniyosentez veya kordosentez) gerek olup olmadığı konusunda bir nihai risk oranı verilir. Burada hem majör, hem de minör anomalilerin normal kromozom yapısı olan bebeklerde de görülebileceği gerçeğini unutmamak gerekir.
Majör Anomaliler
Kistik higroma (bebeğin ense arkası ve iki tarafında gelişimsel kist oluşumu), hidrops (bebeğin karın boşluğu, göğüs boşluğu, kalp zarı boşluğu veya genel cilt altı dokusunun iki veya daha fazlasında ödem olması), holoprozensefali (beynin ön kısmının iyi gelişmeyip bölmelenememesi), Dandy-Walker anomalisi (beyinciğin ortasındaki önemli kısmının gelişmemesi), ensefalosel (beynin bir kısmının kafatasındaki gelişimsel açıklıktan dışarı çıkmış olması durumu), meningomyelosel, ventrikülomegali (beyindeki sıvı dolu boşlukların genişliğinin artmış olması), yarık damak ve/veya dudak, kalp anomalileri, diyafram fıtığı (burada özellikle sol kısımdaki diyafram gelişim kusurundan dolayı mide ve barsakların bir kısmı göğüs boşluğuna girebilmekte, hatta bebeğin kalbini ters tarafa itebilmektedir), yemek borusunun doğuştan tıkanıklığı (anne karnındaki bebeğin ultrasonografik incelemesinde görülemeyebilmekte, doğumdan sonra daha çok teşhis konulmaktadır), double-bubble anomalisi (mide ve on iki parmak bağırsağının mide çıkış kapısı olan pilor hizasında daralmış halde genişlemiş görünmesi), omfalosel (mide ve barsak gibi karın içi yapıların bir kısmının göbeğin tam orta noktasından çıkan karın zarının çevrelediği kese içinde karından dışarı çıkmış durumda olması), pes ekinovarus (ayakların ileri derecede içe doğru dönmüş şekil bozukluğu) gibi durumlar majör anomalileri oluşturmaktadır.
Minör Anomaliler
Ense kalınlığı, burun kemiği küçüklüğü veya yokluğu, bebeğin bağırsağında parlaklık olması, kalbinde parlaklık olması, böbrek toplayıcı havuzcuğunun genişlemesi, pazı kemiği kısalığı, uyluk kemiği kısalığı, kafa şeklinin önden arkaya doğru basık görülmesi, göbek kordonu atardamarının iki tane olması gerekirken tek olması, serçe parmağının orta kemiğinin küçük olması, yüzün düz görünmesi, ayağın ilk iki parmağı arasında geniş boşluk bulunması gibi minör anomaliler, yumuşak belirteçler olarak da adlandırılır. Bu bulgular normal insanlarda da bulunabilen özelliklerdir. Down sendromu mevcut olan fetuslarda bu bulguların sıklıkları arttığından, ultrasonografik tarama programına dahil olmuşlardır. Bu konuda Uluslararası Kadın Doğumda Ultrason Birliği'nin (ISUOG) rehberi bulunmaktadır. Gelişmiş ülkeler bu rehberi benimsemiş ve kullanmaktadırlar.
Ayrıntılı ultrasonografik tarama ve diğer tarama yöntemleri ile birlikte yorumlanması konusunda doktorunuzun öneri ve yönlendirmesine uymanız önerilir.
Fetal Kalp Anomalileri
Doğuştan sakatlıklardan en sık görülen grubu, bin gebelikten sekizinde görülen kalp anomalileri oluşturmaktadır. Bunlardan da, en sık görüleni, kalbin odacıklarından olan karıncıklar arası deliktir (Ventriküler septal defekt). Kalp anomalilerinin bazıları hayatı tehdit edebilecek kadar önemli sorunlara yol açarken, çoğunluğu, sonrasında ameliyatlarla tamiri mümkün olan veya kendiliğinden düzelebilen delikler şeklinde olmaktadır. Burada, diğer birçok sağlık sorununda olduğu gibi, tanı konulması ve aileye danışma verilmesi oldukça önemlidir. Gereğinde, bu konularda deneyimli, doğum sonrası bebeğin takibini ve/veya ameliyatını yapabilecek uzmanlarla aileyi görüştürmek, gerekirse onlarla doğum sonrası cerrahi tedaviyi planlamak hayat kurtarıcı olabilmektedir.
Doğumsal kalp anomalileri varlığında, kromozom bozuklukları ve diğer genetik bozuklukların olasılığı artmaktadır. Dolayısıyla, bunlar tespit edildiğinde bebeğin girişimsel bir işlemle genetik yapısının tayini önerilmektedir.
Doğumsal kalp anomalileri tanısını koymak için, basit fetal ekokardiyografi işlemi, öncelikle her gebeye, gebeliğin beşinci ayında yapılan ultrasonografik muayene sırasında önerilmektedir. Bu konuda, uluslararası kuruluşların da önerisi, beşinci ayda yapılan detaylı ultrasonografik muayenede, bebeğin kalbinin ana hatlarına bakılmasıdır. Daha ayrıntılı fetal ekokardiyografik inceleme gerektiren bazı hastalar da, ileri merkezlerde çocuk kardiyolojisi uzmanı olup, doğum sonrası takip konusunda da deneyimli olan hekimlere yönlendirilmelidir. Ayrıca, beşinci gebelik ayında bakılan ultrasonografik muayenede başka bulguların kalp anomalilerine eşlik edip etmediği, takip ve yönetim açısından önemlidir. Böyle bir riskli gebeliğin takibinde doktorunuzun önerilerine düzenli bir şekilde uymanız önerilir.
Gebelik Bulantı Kusmaları
Canlı doğumların %0,5'inde görülen, ayaktan tedavi edilebilecek kadar hafif, yoğun bakım şartları gerektirebilecek kadar ağır olabilen bulantı, kusma, sıvı ve elektrolit kaybı ile karakterize bir gebelik hastalığıdır.
İlk gebelik, daha genç yaş, 12 yılın altında eğitim almak, sigara alışkanlığına sahip olmamak, obezite (1). Kesin etyoloji bilinmemektedir. hCG artışıyla (gebelikteki normal hCG arttığında, dişi fetal cinsiyet, ikiz gebelik, gestasyonel trofoblastik hastalıklar) belirtilerin arttığı bilinmektedir. Östrojenler de bulantı ve kusmaya yol açabilmektedir. Gebelik öncesinde oral kontraseptif kullanıp bulantı yaşayanlar, gebelikte daha fazla bulantı ve kusma ile karşılaşmaktadır(2). PGE2 de belirtiler arttığında yüksek bulunduğundan, hastalığa katkıda bulunuyor olabilir(3). Helicobacter pylori de etyolojide suçlanmıştır (4). Gastrik disritmiler, motilite bozuklukları ve gastroözofageal reflü bulantı ve kusmaya yol açabilmektedir. Hastalığın ayırıcı tanısında hepatit, pankreatit, pyelonefrit, kontrolsüz diabet gibi önemli hastalıklar bulunmaktadır.
Yönetim
Multivitaminler(5), zencefil(6) faydalı bulunmuştur. B6 vitamini, 10-25 mg günde üç kez kullanımı, yan etki olmadan etkili bulunmuştur. Bir antidepresan olan doksilamin, B6 ile kombine olarak etkili görünmektedir. Antihistaminikler (Difenhidramin, meklizin, hidroksizin, dimenhidrinat) ve fenotiyazinlerin (prometazin, proklorperazin) gebelikte güvenilirliği kesin kanıtlanamamıştır(7). Metoklopramid gastrik boşalmayı sağlayıp, gastrik disritmileri düzelttiğinden, etkili ve güvenli bulunmuştur(8). Hospitalizasyon gereğini arttıran durumlar: Hipertiroidi, psikiyatrik bozukluklar, diabet, gastrointestinal bozukluklar, astım. Hospitalize hastalarda, 2 litre laktatlı ringer solüsyonu 3-5 saatte gidecek şekilde ve devam tedavisi saatlik 100 ml idrar çıkaracak şekilde olmalıdır. Wernicke ensefalopatisini önlemek için, dekstrozlu sıvı verilmeden önce Tiamin 100 mg intravenöz (iv) verilmelidir. Hızlı sodyum infüzyonu santral pontin myelinolizis olasılığını arttıracağından hiponatremi düzeltilirken acele edilmemelidir. Potasyum, verilen sıvılarda düzeyi yeterli hale gelinceye kadar bulunmalıdır(9).
Dirençli vakalarda yapılan randomize bir çalışmada, oral metilprednizolon (16 mg günde üç kez 2 hafta), oral prometazin kullanımına karşı hastaneye tekrar başvurma olasılığını azaltmıştır(10). Iv hidrokortizon günde 300 mg 3 günlük tedavisi, metoklopramide göre kusma nöbetlerini daha iyi azaltmıştır(11). Nucleus tractus solitarius ve area postrema gibi merkezi bulantı-kusma bölgelerinde bulunan glukokortikoid reseptörleri bu etkilerde rol oynamaktadır(12). İlk trimesterde kortikosteroid kullanımı 1000 vakadan 1-2'sinde yüz yarıkları ile ilişkili bulunmuştur(13). Total parenteral beslenme mecbur kalınan vakalarda kullanılabilir. Parenteral beslenen vakaların %25'inde infüzyon kateteri sepsisi, %3'ünde venöz tromboz komplikasyonları görülebilmektedir. Santral kateterlerde %50 morbidite olasılığı mevcut olup, periferik olanlarda bu oran %9'dur(14). Gebeliğinde bu hastalığı geçirenlerde, geçirmeyenlere göre SGA doğum, prematürite, 5. dakika Apgar skoru 7'nin altında olması olasılığı artmıştır. İlk gebeliğinde bu durumu yaşayanların ikinci gebeliğinde tekrar yaşama olasılığı %15-19 olup; ilk gebeliğinde yaşamamış olanlarda ikincide görülme olasılığı %0,7'dir(15).
Kaynakça:
1- Klebanoff MA, Koslowe PA, Kaslow R, et al: Epidemiology of vomiting in early pregnancy, Obstet Gynecol 66:612–616, 1985.
2- Jarnfelt-Samsioe A, Samsioe G, Velinder GM: Nausea and vomiting in pregnancy: a contri- bution to its epidemiology, Gynecol Obstet Invest 16:221–229, 1983.
3- North RA, Whitehead R, Larkins RG: Stimula- tion by human chorionic gonadotropin of prostaglandin synthesis by early human pla- cental tissue, J Clin Endocrinol Metab 73:60–70, 1991.
4- Golberg D, Szilagyi A, Graves L: Hyperemesis gravidarum and Helicobacter pylori infection: a systematic review, Obstet Gynecol 110:695–703, 2007.
5- Czeizel AE, Dudas I, Fritz G, et al: The effect of periconceptional multivitamin-mineral sup- plementation on vertigo, nausea and vomiting in the first trimester of pregnancy, Arch Gynecol Obstet 251:181–185, 1992.
6- Boone SA, Shields KM: Treating pregnancy- related nausea and vomiting with ginger, Ann Pharmacother 39:1710–1713, 2005.
7- Koch KL, Frissora CL: Nausea and vomiting during pregnancy, Gastroenterol Clin North Am 32:201–234, 2003.
8- Berkovitch M, Elbirt D, Addis A, et al: Fetal effects of metoclopramide therapy for nausea and vomiting of pregnancy, N Engl J Med 343:445–446, 2000.
9- Jarvis S, Nelson-Piercy C: Management of nausea and vomiting in pregnancy, BMJ 342:d3606, 2011.
10- Safari HR, Fassett MJ, Souter IC, et al: The efficacy of methylprednisolone in the treat- ment of hyperemesis gravidarum: a random- ized, double-blind, controlled study, Am J Obstet Gynecol 179:921–924, 1998.
11- Bondok RS, El Sharnouby NM, Eid HE, et al: Pulsed steroid therapy is an effective treatment for intractable hyperemesis gravidarum, Crit Care Med 34:2781–2783, 2006.
12- Watcha MF, White PF: Postoperative nausea and vomiting: its etiology, treatment, and pre- vention, Anesthesiology 77:162–184, 1992.
13- Park-Wyllie L, Mazzotta P, Pastuszak A, et al: Birth defects after maternal exposure to corti- costeroids: prospective cohort study and meta- analysis of epidemiological studies, Teratology 62:385–392, 2000.
14- Folk JJ, Leslie-Brown HF, Nosovitch JT, et al: Hyperemesis gravidarum: outcomes and com- plications with and without total parenteral nutrition, J Reprod Med 49:497–502, 2004.
15- Dodds L, Fell DB, Joseph KS, et al: Outcomes of pregnancies complicated by hyperemesis gravidarum, Obstet Gynecol 107:285–292, 2006.
Gebelikte Girişimsel İşlemler
Gebelikte invazif girişimlere örnekler, koryon villus biyopsisi, amniyosentez, kordosentez, amniyoredüksiyon, amniyoinfüzyon, bazı özellikli çoğul gebeliklere uygulanan septostomi, selektif fetal terminasyon, multifetal redüksiyon, lazer ile kordon koagülasyonu, lazer ile plasental anastomoz ablasyonu olarak sayılabilir. Her türlü invazif işlemde, değişen ölçülerde gebelik kaybı, enfeksiyon, kanama, bebeğin suyunun gelmesi riskleri mevcuttur. Annenin (ailenin) ve hekimin bu riskleri alması, endikasyonlar dahilinde, komplikasyonlar öğretilip aydınlatılmış olarak aile onayı ile olmaktadır. Tabii ki, bu işlemlerde invazif girişimleri sık uygulayan tecrübeli ellerde komplikasyon riskleri de daha az görülmektedir.
Koryon Villus Biyopsisi
Gebeliğin on bir - on dört haftası arasında daha çok olmak üzere, bu dönemden daha sonra da yapılabilen, bebeğin plasenta yapısı içindeki dokulardan örnek alınması işlemidir. Amacı, dokudan DNA elde ederek genetik test yapmaktır. Bu işlem, daha önceden bilinen hastalığı olan bir çocuk sahibi ailenin sonraki çocuğunda hastalık olup olmadığı tespiti için yapılabileceği gibi, daha önceden hasta çocuğu bulunmayan, ancak tarama testlerinde kromozom bozukluğu şüphesi oluşmuş ailelerde ileri genetik tetkik amaçlı da yapılabilir. İşleme bağlı riskler, üç yüz - dört yüz işlemde bir gebelik kaybı, enfeksiyon gibi durumlardır. Genetik test sonucu alınması süreleri, yapılacak genetik laboratuvar testine göre değişmektedir. Bu işlemin avantajı, gebeliğin ilk üç ayında anne karnındaki bebeğe genetik test yapılmasına olanak sağlamasıdır.
Amniyosentez
Gebeliğin 16. haftası sonrasında yapılan amniyon sıvısının incelenmek üzere alınması işlemidir. Bu işlem bazı durumlarda bebeğin anne karnında akciğer gelişimi durumunun belirlenmesi veya enfeksiyon teşhisi için yapılabildiği gibi, çoğunlukla genetik test ve kromozom bozukluğu tayini için yapılmaktadır. Yine bu işlemde de, daha önceden bilinen hastalığı olan bir çocuk sahibi ailenin sonraki çocuğunda hastalık olup olmadığı tespiti için yapılabileceği gibi, daha önceden hasta çocuğu bulunmayan, ancak tarama testlerinde kromozom bozukluğu şüphesi oluşmuş ailelerde ileri genetik tetkik amaçlı da yapılabilir. İşleme bağlı riskler, üç yüz - dört yüz işlemde bir gebelik kaybı, enfeksiyon gibi durumlardır. Genetik test sonucu alınması süreleri, yapılacak genetik laboratuvar testine göre değişmektedir. Bu işlemin koryon villus biyopsisine göre avantajı, üçüncü ayın sonrasında daha geniş bir zaman diliminde yapılabilir oluşudur. Amniyosentez daha sık yapılan bir fetal girişimdir. Çünkü, daha geniş bir zaman dilimini kapsar ve ultrasonografik muayenede bir anomali görülmesi de daha çok amniyosentezin yapılabildiği döneme rastlar.
Kordosentez
Gebeliğin genelde 20 haftasından sonra yapılan, anne karnındaki bebeğin kordonundan tahlil için kan alınması işlemidir. Bu kanda yapılan tetkikler, bebeğin kansızlık durumunun (kan uyuşmazlığı örneğinde olduğu gibi), kan grubunun, enfeksiyon durumlarının tayini olabildiği gibi, bebeğin kromozom bozuklukları gibi genetik sorunlarının tayini de olabilir. Genelde gebeliğin 24. haftasında genetik test gerektiği zaman, sonucu en hızlı çıkan test olduğu için kordosentez tercih edilir. İşleme bağlı riskler, yüz - iki yüz işlemde bir gebelik kaybı, enfeksiyon gibi durumlardır. Bu işlemin diğer işlemlere göre avantajı, özellikle kansızlık durumunda, enfeksiyon durumlarında olduğu gibi, direkt bebek kanından çalışıldığı için daha güvenilir sonuçlar vermesidir.
Amniyoredüksiyon
Amniyosentez işleminin bebeğin fazla miktardaki amniyon sıvısını azaltmak, böylece hayati sonuçlar doğurabilen bebeğin eşinin doğumdan önce ayrılması ve bebek ölüm riski ve erken doğum riskini azaltmak için yapılan bir cinsidir. Duruma göre değişmekle birlikte, bazen bir - bir buçuk litre amniyon sıvısı boşaltmak gerekebilmektedir.
Amniyoinfüzyon
Amniyosentez işlemi gibi başlayarak, bebeğin belirgin derecede azalmış amniyon sıvısını arttırmak için, amniyon kesesi içine ılık serum ekleme işlemidir. Tedavi amacıyla yapılabileceğini savunan uzmanlar olsa da, eldeki veriler bunu kanıtlamak için yetersizdir. Bu işlem, ön planda teşhis için kullanılmaktadır. Ultrasonografi aletiyle görüntü alınmasını kolaylaştırmaktadır. Ayrıca, amniyosentez işlemi ile kromozom bozukluğu tayini şansını vermektedir.
İkiz ve diğer çoğul gebeliklere yapılan girişimsel işlemler
İkiz ve diğer çoğul gebeliklere yapılan işlemlerden en erken dönemde yapılanlar, selektif fetal terminasyon ve multifetal redüksiyon işlemleridir. Selektif fetal terminasyon, anomali gördüğümüz bebeğin kalbinin durdurulmasıdır. Burada amaç, yaşamayacak veya çok ağır sakat kalacak bebeğin kalbinin bir iğne yardımıyla ilaç verilerek durdurulması ve böylece, erken doğum olasılığının azaltılması, diğer bebeğin hayatta kalma şansının arttırılmasıdır. Çift yumurta ikizlerinde böyle yapılırken, tek yumurta ikizlerinde bebeklerden birinin sakatlığı durumunda kalbinin ilaç verilerek durdurulması, diğer bebeğe de zarar verebildiğinden, tek yumurta ikizlerinde göbek kordonunun bir alet yardımıyla sıkıştırılarak elektrik, radyofrekans, lazer gibi yöntemlerle kan geçişinin önlenmesi ve bebeğin kalbinin dolaylı olarak durdurulması şeklinde yapılır. Multifetal redüksiyonda ise, özellikle tüp bebek, aşılama gibi yardımla üreme teknikleriyle oluşan çoğul (üçüz, dördüz, beşiz, altız) gebeliklerin tekiz veya ikiz gebeliğe indirgenmesi şeklinde bir yaklaşım uygulanır. Öncelikle anormal görülen bebeklerin kalbine iğne yardımıyla ilaç verilerek işlem gerçekleştirilir. Yine burada amaç, erken doğumu önleyerek, kalan bebeğin veya bebeklerin yaşama şansını arttırmaktır.
Tek yumurta ikizlerinin özellikli bir alt grubunu oluşturan ikizden ikize transfüzyon sendromu, aynı plasentayı paylaşan ikizlerin damarlarının iç içe olmasından dolayı birinden diğerine kan verilmesi şeklinde olmaktadır. Alıcı bebek kilo alıp şişmekte, amniyon sıvısı ileri derecede artmakta, kan fazlalığından dolayı kalbi yorulmakta, kalp yetmezliği riski yaşamaktadır. Verici bebek de, kan verdiğinden dolayı kansızlıkla baş başa kalmakta, gelişimi yavaşlamakta, bazen durmakta, bebeğin içinde yüzdüğü amniyon sıvısı ileri derecede azalmaktadır. Her iki bebekte de anlattığımız sebeplerden ölüm riski mevcuttur. Bu durumun önüne geçmek için en iyi kabul edilen tedavi, lazer ile plasental anastomoz ablasyonu denilen, bebeklerin damar bağlantılarının lazer yardımıyla yakılarak ortadan kaldırılmasıdır. Lazer ve uygun aletlerin bulunamadığı durumlarda, septostomi denilen, her iki bebeğin amniyon sıvı keselerinin birleştirilmesi veya amniyoredüksiyon denilen, amniyon sıvısı fazla olan bebeğin sıvısının iğneyle bir miktar boşaltılarak, diğer bebek üzerindeki basıncın biraz azaltılması yaklaşımları uygulanabilir.
Çoğul gebeliklerde uygulanan bu işlemlerin hepsinin bir miktar gebelik kaybı, enfeksiyon ve erken doğum riski mevcuttur. Ancak, işlem yapılmadığındaki riskler de göz ardı edilmemelidir. Bu konularda riskli gebelik takibi konusunda doktorunuzun önerilerine uymanız önerilir.
Gebelikte Vitamin ve Mineral Desteği
Gebelikte dengeli beslenen kadınlarda, genelde vitamin ve mineraller yeterli miktarda diyetle alınmaktadır. Bu duruma istisna olan, demir ve iyottur. Yeterli diyetin her zaman ideal olarak alınamadığı da göz önüne alındığında, bu iki minerale vitamin olarak folik asit, diğer besin desteği grubundan da omega 3 yağ asitleri eklenebilir.
Demir, oksijenin kanda taşınmasından sorumlu olması en ön planda olmak üzere, değişik enzimlerin yapısına girmesi ile de önemli bir mineraldir. Demir ihtiyacı, özellikle gebeliğin 16. haftasından sonra bebeğin ve annenin kan yapımının artmasına bağlı olarak belirgin artış göstermektedir. Bu nedenle, gebeliğin özellikle 16. haftasından itibaren demir desteği, ulusal ve uluslararası sağlık kuruluşları tarafından önerilmektedir. Demir eksikliği durumu olan veya çoğul gebeliği olan annelerde, önerilen günlük demir takviyesi miktarı artış göstermektedir. Demir eksikliği, kişinin çalışma performansını, düşünsel işlevlerini ve günlük sosyal hayatını da etkilemektedir. Bu durum, özellikle demir emilim bozukluğu ve kanama ile kan kaybeden insanlarda daha bir önem kazanmaktadır. Çünkü, bu kişilere ağızdan demir içeren haplar yeterli faydayı göstermeyecektir. Demirin enjekte edildiği tedavi formları bu hastalarda gerekebilmektedir.
İyot, vücutta elzem olan minerallerin en önemlilerindendir. Tiroid bezinin hormon üretimi ve bu sayede metabolizmamızın dinamik biçimde çalışması, besinlerle veya takviyelerle iyot alımına bağlıdır. Gebelikte iyot ihtiyacı artmaktadır. Bunda, annenin gebeliğindeki metabolizma işlevleri kadar, bebeğin gelişen tiroid bezinin iyot ihtiyacının giderek artması da önemli yer tutar. Fetusun beyin gelişiminde, tiroid bezinin salgıladığı hormonların önemli rolü bulunduğu, bilimsel çalışmalarda gösterilmiştir. İyot eksikliğinin yaygın olduğu bölgelerde tuz veya diğer gıdalarda zenginleştirme işlemi yapılmadığında, tiroid hormonları düşük kalmakta, bu da genel vücut yorgunluğu, durgunluğu, cilt kuruluğu, kalp atışlarında yavaşlama, zihinsel işlevlerde zorluklar şeklinde belirti verebilmekte, doğumdan sonra da, bebekte zeka geriliğine yol açma riski doğurmaktadır.
Omega 3 yağ asitlerinin gebelikte yaygın olarak kullanımı da günümüzde popülerlik kazanmıştır. Balık yağında yoğun olarak bulunan Omega 3 yağ asitleri, beyin gelişiminde özel bir yere sahiptir. Sinir kılıflarının oluşumunda da yine önemli rolü bulunmaktadır.
Folik asit, hücre bölünmesi ve doku yenilenmesi sürecinde önemli yeri olan bir vitamindir. Bu süreçlerin, hiç yoktan var olma durumunun insandaki yansıması olan anne karnındaki bebeğin oluşup gelişmesinde oldukça aktif bir şekilde yer alması, folik asitin önemini ortaya koymaktadır. Çoğu organın gelişiminde önemli olmakla birlikte, özellikle nöral tüp defekterinin (spina bifida, bebeğin belinde veya sırtında açıklık olması) önlenmesinde folik asitin önemi büyüktür. Daha önceden bebeğin belinde veya sırtında açıklık hikayesi olan hasta için, folik asitin daha yüksek miktarda gerekli olduğu, önemli bir bilgidir. Bu konuda, doktorunuzun öneri ve yönlendirmesine uymanız önerilir.
Kromozom Anomalileri Taramaları
Kromozom anomalileri, zihinsel ve bedensel değişik sakatlıklara yol açabilen genetik bozukluklardır. Genetik bozukluk deyince insanlar, ailede var olan bir hastalığın kuşaklar boyu devam etmesi yanılsamasına uğrayabilmektedir. Ama, aslında gerçek her zaman bu değildir. Ailede hiç bulunmayan bir hastalık da yeni doğan bebekte mevcut olabilir veya doğumdan aylar veya hatta yıllar sonra ortaya çıkabilmektedir.
Kromozom anomalilerinin bazıları ve özellikle daha sık görülenleri, gebelikte ultrason bulguları ve anne kanında yapılan testler sonucu kendilerinden şüphelendirebilmektedir. Şüphelenildiğinde de en kesin teşhis yöntemi, bebeğin anne rahmindeki eşinden (plasentadan) veya içinde yüzdüğü amniyon sıvısından ya da göbek kordonundaki kandan, ultrason eşliğinde iğne ile örnek alınarak genetik laboratuvarında incelenmesi olarak kabul edilmektedir.
İlk üç gebelik ayındaki ultrason bulgularından en değerlisi, gebelik haftasına göre olması gereken ense saydamlığı bölgesinin geniş olmasıdır. Bu dönemdeki bir diğer bulgu, burun kemiğinin küçük olması veya hiç görülememesidir. Diğer bir bulgu, duktus venozus renkli Doppler çalışmasının anormal görünmesidir, ki bunun anlamı, anne karnındaki dolaşım sisteminin en önemli damarlarından birindeki kan akım sorununun da kromozom bozukluğu belirteci olabildiğidir.
İkili test, gebeliğin üçüncü ayındaki tarama yöntemidir. Ultrasonda yapılan bazı ölçümlere göre, kanda bakılan bazı maddelerin düzeylerinin karşılaştırmasının, bilgisayar programıyla yapılarak, hastanın yaşı, vücut ağırlığı gibi kişisel özellikleri de dikkate alarak bir risk değeri vermesi prensibine dayanır. Gebeliğin üçüncü ayında veya daha sonra yapılabilen teşhis yöntemi, yukarıda da belirttiğimiz, bebeğin anne rahmindeki eşinden (plasentadan) örnek alınan koryon villus biyopsisidir. Bu yöntemin gebenin durumuna göre uygun olmaması halinde, gebeliğin dördüncü ayı itibariyle yapılabilen amniyosentez işlemi de seçilebilir.
Üçlü ve dörtlü test, gebeliğin dördüncü ayı ile beşinci ayı arasında yapılan tarama yöntemleridir. İkili test gibi, bilgisayar programlarıyla ultrason incelemesi ve kandan elde edilen bazı değerlerle kişisel özellikleri de dikkate alarak bir risk hesabı yapılması prensibine dayanırlar. Ayrıca, ikili, üçlü veya dörtlü testten hangisi yapılırsa yapılsın, ayrıntılı ultrasonografik inceleme sonucunda görülebilen bazı belirteçler, ek bilgi sağlar. Bu testlerde kromozom bozukluğu şüphesi varlığında önerilecek tanı testi, amniyosentezdir.
Ayrıca, tarama testlerinden en yüksek doğruluğa sahip olanı, anne kanında serbest fetal DNA testidir. Şu aşamada ülkemizde çok yaygın olamamasının nedeni, pahalı olmasıdır. Önümüzdeki yıllarda daha düşük fiyatlara gerilemesi durumunda, en çok yapılan, en geçerli tarama testi olacağı düşünülmektedir. Bu testin sorunlu çıkması halinde, yine koryon villus biyopsisi veya amniyosentez gibi yöntemlerle teşhis koymak gerekmektedir. Unutulmamalıdır ki, hiç bir tarama testi bebeğin sağlığını garanti etmez, sakatlık teşhisi de koymaz. Tarama testlerinin işlevi, daha ileri teşhis yöntemlerine gerek olup olmadığı konusunda doktor ve hastaya yardımcı olmaktır.
Tarama testlerinde risk yüksek çıktığında doğrulayıcı testlerimiz olan koryon villus biyopsisi ve amniyosentez işlemlerinin düşüğe, gebelik kaybına yol açabilme riski benzer olup, 400 ila 500 gebelikten biri olarak kabul edilmektedir. Yine diğer bir doğrulayıcı test, göbek kordonundan kan alınması olan kordosentez işlemidir. Yine bu işlemden sonra da genetik laboratuvarında ayrıntılı inceleme yapılmaktadır. Gebeliğin yirminci - yirmi birinci haftasından sonra yapılması tercih edilir. Bu işlemin gebelik kaybı riski diğer iki yönteme göre biraz daha yüksek olup, işlem yapılan 100 ila 200 gebelikten birinde gebelik kaybına yol açabileceği bilinmektedir. Bu konularda doktorunuzun gerekli bilgilendirme ve yönlendirmesine uymanız önerilir.