Beyin Pili Norostimulator
Parkinson hastalığının tedavisinde, subtalamik nukleus (STN), talamus ve pallidum gibi derin beyin yapılarına yönelik olarak uygulanan başlıca iki grup stereotaktik cerrahi yöntem vardır: bunlar, (1) talamotomi, pallidotomi'de olduğu gibi hareket bozukluğuna yol açan merkezlerde radyofrekans ile lezyon (harabiyet) yapılması ve (2) nörostimulasyon (beyin pili) temelli uygulamalardır. Parkinson hastalığında kullanılan cerrahi ve medikal (ilaçla) tedavi yöntemleri hastalığın ilerlemesini tam olarak durdurmaz ve hastalığın bilinen küratif, kesin bir tedavi yöntemi bulunmamaktadır.
Parkinson hastalığı ve hareket bozukluğu cerrahisindeki son 10 yıldaki en büyük gelişme, halk arasında "beyin pili" olarak bilinen nörostimulatör uygulamalarıyla yaşanmıştır. Beyin nörostimulatörleri, Parkinson hastalığı, tremor (esansiyel, multiple sclerosis vb.), distoni (istemsiz kasılma) gibi özellikle istem dışı hareket bozukluğu olan hastalarda kullanılan yüksek teknolojik ve yüksek maliyetli sistemlerdir. Nörostimulasyon yöntemleri, kalıcı lezyon oluşturulmaması, etkinin ayarlanabilir olması ve bilateral (iki taraflı) uygulanabilmesi gibi nedenlerle giderek daha fazla hastada kullanılmaktadır. İki taraflı STN nörostimulasyonunun hareketlerinde yavaşlamanın fazla olduğu hastalarda yapılabildiği söylenebilir. Bununla birlikte, bu ameliyat sonrasında hastaların diğer bulgularında da belirgin düzelme görülebilir.
Nörostimulasyon (beyin pili) yerleştirilmesi, iki aşamalı olarak yapılır. İlk aşamada, ameliyat öncesi hastanın başına bir stereotaktik başlık takılır ve bilgisayarlı tomografi veya MRI çekilerek hedef için hesaplama yapılır; hasta sonrasında uyanık olarak lokal anestezi ve sakinleştirici verilerek ameliyata alınır. İki taraflı olarak nörostimulatör elektrodları beyne yerleştirildiğinde ameliyat yaklaşık olarak 4-6 saat sürer; sonrasında başlık çıkartılır. Genellikle ertesi gün yapılan ameliyatın ikinci aşamasında ise, genel anestezi altında elektrodların jeneratörle (pil) bağlantısı yapılır. Jeneratör kısmı göğüs üzerindedir; bağlantı kabloları ise cilt altındadır. Tüm sistem vücudun içindedir; dışarıda herhangi bir tıbbi malzeme kalmaz. Daha sonraki günler ve haftalar içinde stimulatörün ayarlanması telemetrik programlayıcıyla yapılır.
Bu tip tedaviler hastalarda semptomatik (bulgulara yönelik) kontrol sağlarlar; bununla birlikte bu kontrol hastalarda uzun süreli rahatlama sağlayabilir. Yine de, ameliyat olan her parkinson hastasın da düzelme aynı oranda olmayabilmektedir. Hastanın yaşı, genel durumu, hastalığın çok ilerlemiş olması ve hastalığın tipi (familial, parkinson-plus, genç yaş başlangıçlı...vb) gibi nedenlerle bazı hastalarda istenen düzeyde düzelme olmayabilir. Genel olarak bakıldığında, 10 hastanın 9'unda belirgin ve uzun süreli düzelme sağlanabilmektedir.
Hastaların çoğu, eğer hastalıkları ileri bir evrede değilse, genel olarak bu ameliyattan 5 ila 10 yıl boyunca daha iyi bir yaşama kavuşabilirler. Bu süre (4-5 yıl) içinde jeneratörün (pil) ömrü bitebilir. Bu taktirde daha küçük bir ameliyatla hastaların sadece göğüs üzerinde bulunan pili değiştirilir.
Parkinson hastalığında yapılan ameliyatlar, diğer beyin cerrahisi ameliyatları ile kıyaslandığında daha düşük riskli ameliyatlardır. Bununla birlikte yine de, riskler mevcuttur. Bu riskleri, beyin kanaması, infeksiyon, kol ve bacakta güçsüzlük, görmede bozulma, konuşma bozukluğu ...vb gibi sıralamak mümkündür. Bu sorunların oluşma olasılığı hastanın durumuna göre %1-5 arasındadır; yani hastaların büyük bir çoğunluğunda ameliyata bağlı ciddi sorunlar oluşmamaktadır.
Nörostimulatörler (beyin pilleri) ise, ek olarak kendine özgü problemlere yol açabilirler. Nörostimulatör yerleştirlimiş hastalara ameliyattan sonra genellikle MRI çekilemez. Nörostimulatörler dedektör gibi magnetik alanlardan etkilenebilirler. İki taraflı çalıştırıldıklarında ayarlanabilir, geçici nörolojik kötüleşmeye yolaçabilirler. Elektrodlarda nadir de olsa zaman içinde kayma olabilir. Vücutta yabancı cisim olarak nörostimulatörler yara problemlerine yol açabilirler. Bu sıkıntıların görülme sıklığı merkezden merkeze %0 ila %25 arasında değişmektedir.
Nörostimulasyon uygulamasındaki en büyük sorun nörostimulatörlerin yüksek maliyetli tıbbi malzemeler olmasıdır. Bu malzemelerin masrafları uygun resmi kurul raporlarının düzenlenmesi sonucunda, SGK, Emekli Sandığı, SSK ve Bağkur gibi kamusal sağlık ödeme kurumlarınca tamamen veya kısmen ödenebilmekteydi. Bu da tedavi masraflarını belirgin ölçüde azaltabilmektedir. Yeni uygulamaya göre hastanelerin bu malzemeleri satın alması istenmektedir. Bu da nörostimulatör ameliyatlarının resmi hastalarda yapılabilmesini zorlaştırmıştır. Bununla birlikte, nörostimulatör masraflarının resmi kurumlar veya sigorta kurumlarınca karşılanması, Türkiye'de olduğu gibi tüm Dünya'da sorunlu bir durumdur; ülkelerin mali politika, dönem ve zenginlikleriyle ilişkili olarak değişiklik göstermektedir. Resmi kurumların, özellikle nörostimulatörlerin ödenmesi konusunda kolay uygulanabilir ciddi bir protokolünün halen olmaması, Parkinson hastalarının cerrahi tedavisi konusundaki en büyük zorluktur.
Prof. Dr. Ali Savaş
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Nöroşirürji Anabilim Dalı
Prof. Dr. Ali SAVAŞ