Karşı aktarım: En baştaki tanımı itibariyle, analistin yaşamındaki önceki durumlardan kaynaklı bilinçdışı tepkilerinin yer değiştirip hastaya yönelmesi. Bu hislerin analitik tedaviye ayak bağı teşkil ettiği, analistin bunların etkilerini en aza indirmek için kendini incelemesi ve analiz etmesi gerektiği düşünülüyordu. Zaman içinde bu terim analistin hastaya karşı bilinçli ve bilinçdışı bütün duygusal tepkilerini kapsar hale geldi. Terimin anlamı bu şekilde genişledikçe hastanın içsel yaşamıyla ilgili analitik açıdan faydalı bilgiler sunan bir kaynak olarak karşı aktarıma duyulan ilgi artmıştır. (Temel Psikanaliz Sözlüğü)
İki kişi bir odada, haftalarca oturup birbirleriyle konuştuğunda, ikisi de birbirlerine karşı duygu besler. Hastaların, psikoterapistleri hakkında aktarım dediğimiz duyguları olduğu gibi, psikoterapistlerin de hastaları hakkında karşı aktarım (countertransference) dediğimiz duyguları vardır. İlk analistler, terapistlerin hastaları hakkında duygulardan arınmış olması gerektiğini düşünmüş olsalar da, artık karşı aktarım duygularımızın psikodinamik psikoterapiyi birçok yönden yürütmemize yardımcı olabileceğini biliyoruz [37].
Karşı aktarım
Karşı aktarım, bir terapistin hastası hakkında sahip olduğu duyguların toplamıdır. Hem bilinçli hem de bilinçsiz duyguları içerir.
Karşı aktarımın iki türü vardır: Hastayla ilgili olan karşı aktarım ve kendimizle ilgili olan karşı aktarım. Bazen hastalarımızla ilgili duygularımız, hastadan kaynaklanan belirli bir özellik veya davranışla bizde ortaya çıkar. Hastayla ilgili iki karşı aktarım duygusu örneği:
Aysel üç seans üst üste seans ücretini ödemeyi unutunca, psikoterapisti ona kızgınlık hissetmeye başlamıştı. Oysa psikoterapist diğer hastalarına kızgın değildi. [Hasta, gerçek bir eylemle terapistin öfkesini tahrik etmiş oldu.]
Burhan’ın riskli cinsel uygulamaları terapistini oldukça tedirgin etmişti. Terapist, Burhan’ın kendisini içine soktuğu tehlikenin düzeyini inkar etmek için kaygısını ona (psikoterapiste) yansıttığını fark etti. [Hasta, kendi kaçındığı endişeyi bilinçdışı bir şekilde terapistine yaşatmış oldu.]
Bu terapistlerin genellikle kızgın veya endişeli olmadıklarını, daha ziyade bu duyguların hastalardan kaynaklandığını görmek önemlidir. Bununla birlikte, diğer karşı aktarım duyguları terapistten kaynaklanır. Bir hastayla ilgili bir şey, terapiste kendi hayatındaki bir semptom, travmatik bir durum veya bir ilişki gibi bir şeyi hatırlattığında ortaya çıkar. İşte bu tür bir karşı aktarımın bazı örnekleri:
Cemil babasının ölümünü anlatırken, babasını yeni kaybetmiş olan terapist, seansta neredeyse ağlamaya başlayabileceğini hissetti.
Psikoterapist Zeki, çok katı anneleri olan genç hastaları her zaman koruduğunu fark etti. Bu, çok sert tutumları olan kendi annesiyle ilişkisi ile ilgili olabilir.
Bu örneklerde, psikoterapistin güçlü duyguları, kendi hayatındaki bir şeyden veya içsel duygusal deneyimlerinden kaynaklanıyor.
Psikoterapist, duygularının kendisiyle mi yoksa hastayla mı ilgili olduğunu anlamak için şu soruyu sorabilir: Bu duyguları belirli bir hastada mı yaşıyorum yoksa benzer durumdaki pek çok hastada mı yaşıyorum? Söz konusu duygular belirli bir hastayla ilişkide ortaya çıkıyorsa, duyguların hastadan kaynaklandığı, benzer durumlarda pek çok hastada ortaya çıkıyorsa psikoterapistin kendisiyle ilgili olduğu düşünülebilir.
Karşı aktarımı neden önemsiyoruz?
Karşı aktarımımızı anlamak birçok nedenden dolayı önemlidir:
- Hastalarla ilgili duygularımızı kabul etmek ve anlamak, onların etkisinde kalma ihtimalimizi azaltır: Hastalarla çalışırken, öfke, iritasyon, şefkat, can sıkıntısı ve mutluluk gibi pek çok duygu hissetmemiz kaçınılmazdır. Bu duyguların ve olası nedenlerinin ne kadar farkında olursak, bilinçsizce onların etkisinde kalma ihtimalimiz azalır. Şu iki durumu göz önünde bulundurun:
Birinci psikoterapist, hastasıyla ilişkisinde yaşadığı sıkıntıyı kabul etmeye karşı direnir ve seanslarda sürekli uykuya dalar.
İkinci psikoterapist sıkıntısını kabul eder. Bunu bir süpervizörle tartışır ve bunun, hastanın tedavide kendisini terapistle ilişki kurmaktan alıkoyan bir dirençle ilişkili olduğunu anlar. Terapist, seanslarda hastanın çatışması üzerine düşünürken daha dikkatli olur.
Bu örnekler, karşı aktarımın kabul edilmesinin, söz konusu duyguların etkisiyle hareket etme ihtimalimizi nasıl azalttığını ve bunları hastayı anlamak ve terapiyi yürütmek için kullanma yeteneğimizi nasıl artırdığını göstermektedir.
- Karşı aktarım duyguları, hastalarımızı teşhis etmemize, değerlendirmemize ve tedavi etmemize yardımcı olabilir: Hastalar hakkında çok güçlü olumlu veya olumsuz duygulara sahip olmak, bölme temelli savunmaların baskınlığını tanımamıza yardımcı olabilir. Seanslar sırasında hastalarla ilgili duygularımızı anlamak, savunmaları ve diğer insanlarla ilişki kurma yolları da dahil olmak üzere hastalarımızın işleyişinin birçok yönünü tanımamıza yardımcı olabilir. Bunu aşağıda daha ayrıntılı tartışacağız.
- Karşı aktarım duyguları, seansta neyin önemli olduğunu anlamamıza yardımcı olarak, müdahalelerimizi anbean şekillendirmemize yardımcı olabilir: Karşı aktarımımızı anlamak, ne zaman ve nasıl müdahale edileceğini anlamanın en iyi yollarından biri olabilir. Bunu aşağıda daha ayrıntılı tartışacağız.
- Karşı aktarım, farklı hastalarla çalıştığımız için kendimiz hakkında daha fazla bilgi edinmemize yardımcı olabilir: Bir hasta yeme bozukluğu olduğunu söylediğinde her zaman umutsuzluğa kapılır mısınız? Madde bağımlılığı sorunları olan hastalarla konuşurken kendinizi depresyonda mı hissediyorsunuz? İlaç kullanan hastaları görmekten korkuyor musunuz? Hastalarınıza verdiğiniz tepkileri kabul etmek, kendinizi bir terapist olarak anlamanıza ve bazen en çok keyif aldığınız işi yapmanızı sağlayacak kariyer kararları vermenize yardımcı olacaktır.
Karşı aktarıma sahip olmak kötü müdür?
Bahsettiğimiz gibi, karşı aktarım eskiden tedaviyi engelleyen ve ortadan kaldırılması gereken bir şey olarak kabul edilirdi. Artık bunun doğru olduğuna inanmıyoruz ve karşı aktarımın hastalarla yaptığımız çalışmalarda yararlı bir unsur olduğunu kabul ediyoruz. Karşı aktarım, yalnızca terapist tarafından kabul edilmediğinde veya terapi çerçevesini ihlal eden şekillerde uygulandığında tedaviye zararlıdır.
Karşı aktarım çeşitleri
Bir tedavi sırasında, hastayla empati kurmak veya onunla özdeşleşmek yaygındır. Buna uyumlu karşı aktarım (concordant countertransference) denir. İşte bir örnek:
Emine, sekiz aylık bir bebeği olan otuz iki yaşında bir kadındır. Bebeği doğduğundan beri birçok seansı kaçırdı. Geldiğinde, genellikle geç kalıyor, nefes nefese geliyor ve hemşirelik programını, ofisinize gitmek için yeterli zamanı olacak şekilde zamanlamasının ne kadar zor olduğunu açıklıyor. Hem terapide olmayı hem de yeni bir anne olmayı yönetmenin gerçekten çok zor olduğunu hissediyorsunuz ve bu nedenle, gecikmesine katkıda bulunabilecek sizinle ilgili hissettiği başka bir şey olup olmadığını sormadan gecikmesine ve kaçırılan seanslara tahammül ediyorsunuz. Hastalara karşı, geç kaldıklarında ve birçok seansı kaçırdıklarında, olağan yaklaşımınızın bu olmadığını anlıyorsunuz ve sonunda uyumlu bir karşı aktarım tepkisi yaşadığınızı fark edersiniz.
Bazı durumlarda, hastanızın ilişki içinde olduğu kişilerle özdeşim kurmuş (identification) olabilirsiniz. Bu durumda ortaya çıkan karşı aktarıma tamamlayıcı karşı aktarım (complementary countertransference) denir. [Buradaki tamamlayıcılığı hasta-hekim, suçlu-yargıç, fedakar-bencil gibi ilişkilerdeki tamamlayıcılık olarak düşünebiliriz.]
Esma ile terapinizde, terapiyi bir öncelik haline getirmediği için hayal kırıklığı ve öfke yaşıyor olabilirsiniz. Ona olan öfkenizin, seansları kaçıran hastalara karşı genellikle hissettiğinizden daha güçlü olduğunun farkına varıyorsunuz. Bunu biraz daha düşündükçe, annesinin çok titiz olduğunu, hastayken veya kriz geçirdiğinde bile hataya tölerans göstermediğini hatırlıyorsunuz. Hasta çocukken, annesinin hissettiklerini hissettiğinizi fark ediyorsunuz –böylece hastanın annesiyle özdeşim kurduğunuz, tamamlayıcı bir karşı aktarım yaşamış oluyorsunuz. [Şu anda sizin hastaya olan öfkeniz, çocukken annesinin hastaya olan öfkesine çok benziyor.]
Teknik: Karşı aktarımla nasıl çalışılır?
Dinleme (listening)
Karşı aktarımınız olup olmadığını nasıl anlarsınız? İşte bunu nasıl çözeceğinize dair bazı düşünceler:
- Hastaya karşı nasıl hissettiğinizi düşünün: Yeni başlayan bir terapist için, hastaya karşı duygularınızı nasıl tanımlayacağınızı öğrenmek genellikle zaman alır. Başlamak için, kendinize “Bu hasta hakkında ne hissediyorum?” diye sorma alışkanlığını geliştirin. Bunu seanstan sonra veya günün ilerleyen saatlerinde yapabilirsiniz. Bu soruyu kendinize genel bir şekilde ve seanslar sırasında belirli anlara tepki olarak sorun. Çoğu zaman bu düşünceler rastgele farkındalığınıza girer ve geldiklerinde onlara dikkat etmeli ve onları daha kesin olarak tanımlamaya başlamalısınız.
Birisiyle konuşmak, hastanıza dair karşı aktarımınızı anlamak için faydalı olabilir. Pek çok psikodinamik psikoterapist, vakalarını -hastalarını ifşa etmeden- meslektaşlarıyla tartışabilir. Bu bir konsültasyon olarak, devam eden bir süpervizyon ilişkisinde veya gayri resmi -mesela, bir psikoterapist arkadaşınızla konuşarak- gerçekleşebilir.
- Hastayla ilgili davranışlarınızı düşünün: Hastaya karşı duygularınızı keşfetmenin yanı sıra, seanslardan önce, seans sırasında ve seanslar arasında hastayla ilgili davranışlarınızı da düşünebilirsiniz. Seans dışında zihninizin hastalarla meşgul olduğunu fark ettiğinizde, hastayla olan ilişkiniz nedeniyle farklı davrandığınızda veya seanslarda alışılmadık davrandığınızda, bu davranışların olası nedenlerini düşünmelisiniz. Bununla ilgili olabilecek bazı örnekler:
- Hastayı göreceğiniz için belirli bir şekilde giyinmek [ona özel giyinmek]
- Alışılmış terapi tekniğinizden sapmak (az veya çok konuşmak gibi)
- Hastanızla ilgili rüya görmek
- Bir hastayı görmekle ilgili güçlü bir duyguya -arzu veya korku gibi- kapılmak
- Hastaya tatilinizden bahsetmeyi unutmak veya gelmediği bir seans için ondan ücret almamak gibi, çerçevenin dışına çıkmak
Karşı aktarımın diğer bir yaygın örneği, hastanın tedaviyi bırakması ile ilgili endişe duymaktır. Bu endişe bazen, psikoterapistin bazı şeyleri yapmasına -hastanın psikoterapiste olan öfkesini konuşmak gibi- engel olabilir. Bu da, olumsuz aktarımı keşfetme fırsatını sınırlar. Bu durum, özellikle eğitim sürecindeki terapistlerde yaygındır -sürecin bir parçası olarak hasta görmeleri gerektiği için tedirgin olabiliyorlar.
- Hastalara karşı hissettiklerinizle diğer ilişkilerinde olan bitenler arasındaki benzerlikleri dinleyin: Bazen, hastanın kendisinde veya başka bir ilişkide tanımladığı bir dizi duyguyla özdeşleştiğinizi fark edebilirsiniz. Örneğin:
Bir hasta, annesinin onun için hiç endişelenmediğini anlatıyor. O konuşurken, diğer hastalar için sık sık endişelenseniz de, onun için hiç endişelenmediğinizi fark ediyorsunuz.
Bu ani karşı aktarım tepkisini fark etmeniz, şüphesiz hastayı anlamanıza yardımcı olacaktır. Örneğin, hasta belki de onunla ilgilenmenizin tek yolunun bu olduğunu düşündüğü için, sizde bu suçluluk duygusunu tahrik etmeye çalışmıştır.
Yanasıtma (reflecting)
Bir duyguyu veya davranışı karşı aktarım reaksiyonu olarak tanımladıktan sonraki adım, tedaviyi derinleştirmek için kullanılıp kullanılamayacağını ve nasıl kullanılabileceğini anlamak için duygularınızın doğası üzerine düşünmektir. İşte bu süreçte kendinize sorabileceğiniz bazı sorular:
- Karşı aktarımım, hastanın bir duygulanımı hakkında bana bilgi veriyor mu? Şunları hissediyor olabilirsiniz:
- Hasta hislerinin bilincindedir (uyumlu aktarım)
- Hasta hislerini bastırıyor (uyumlu aktarım)
- Benim hissettiklerimi hastanın hayatındaki biri hissediyor (tamamlayıcı aktarım).
- Karşı aktarımım şimdiye kadar farkında olmadığım bir dirençle ilgili olabilir mi? Örneğin, hasta konuşuyor olabilir ancak bir seanstaki can sıkıntısı veya dikkatinizin dağılması, hastanın bir şeyden kaçındığını size gösterebilir.
- Karşı aktarımım kendi hikayemle mi yoksa duygusal deneyimimle mi -şu anki- ilgili? Eğer öyleyse, terapinin yukarıdaki yönlerinden biriyle hala ilgili mi, yoksa terapiyle ilgisiz mi? Şayet terapiyle ilgiliyse, hala terapinin yukarıdaki yönlerinden biriyle alakalı mı yoksa terapiyle alakasız mı?
Karşı aktarım, ne zaman ve nasıl müdahale edeceğimize karar vermemize yardımcı olur. “Karşı aktarıma kulak vermek” tercih edilen ilkelerden biridir çünkü hastalar hakkındaki duygularımızı anlamak, ne zaman ve nasıl müdahale edeceğimize karar vermemize yardımcı olacak en iyi araçlardan biridir. Kaygı düzeyimiz, hastalarımızın bilinçdışı duygulanımlarına veya terapötik ittifakın zayıflığına işaret edebilir. Örneğin:
Fatma, tedaviye motive olmuş gibi görünen ve çeşitli konular hakkında konuşmaya başlayan yeni bir hastadır. İlk iki seansına 15 dakika geç geliyor. Psikoterapist bunun, Fatma’nın tedavi konusundaki muhtemel kararsızlığıyla ilgili bir direnç olduğunu düşünüyor. Bu düşüncesini hastayla paylaşmayı düşününce tedirgin olur ve bunun Fatma’yı çok kızdıracağından endişe ettiğini fark eder. Hastayı dirençle yüzleştirmek için beklemeye karar verir.
Burada terapistin karşı aktarımı, bilinçli olarak kendisine iletilmeden önce hastanın kaygısını yakaladı. Bu, terapistin yüzeyde ne olduğuna ve nasıl ve ne zaman müdahale edeceğine karar vermesine yardımcı oldu.
Müdahale (intervening)
Karşı aktarımınızdan hastaya hiç bahseder misiniz?
Genelde karşı aktarımımızı hastayla doğrudan paylaşmayız. Onu, duygusal açıdan zengin ve yoruma alt yapı oluşturacak fikirler geliştirmek için kullanırız. Öfke, sevgi, korku gibi duygularımız üzerine derinlemesine düşünür veya onları süpervizyonda ele alırız.
Bazen hastalara nasıl hissettiğimizi söyleriz. İşte o durumlardan bazıları:
- Sosyal bir duruma uygun bir tepki olarak: Hastanın bir yakınının ölümü, bir bebeğinin doğması, çocuğunun mezuniyeti gibi durumlarda “Başınız sağ olsun!”, “Gözünüz aydın!” veya “Tebrik ederim!” demekte fayda var -bunları söylememek çok tuhaf karşılanabilir. Bu tür bir yanıt, devam eden terapötik ittifak için genellikle kritiktir. Destekleyici bir modda, müdahale burada durabilir; açıklayıcı bir modda, hastanın verdiğimiz tepkiyle ilgili duygularını anlamak isteyebiliriz.
- Kesin bir kanaatimiz olduğunda: Zaman zaman “Depresyonunuz için endişeleniyorum ve ilaç tedavisi için bir konsültasyona ihtiyacınız olduğunu düşünüyorum.” veya “Güvenliğinizden endişe ediyorum; bu yüzden sizinle ilgilenebileceğinden emin olmak için eşinizi aramak istiyorum.” gibi ifadeler kullanabiliriz. Bu açıklamalar, optimal tedaviyi sağlamak için gereklidir.
- Bastırılmış bir duygulanımı açığa çıkarmaya yardımcı olmak için: Bilinçli olarak kullanıldığında, terapistin duygulanımının açığa çıkması, hastanın bastırdığı duyguyla ilişki kurmasına yardımcı olabilir. Örneğin hastanıza, “İlginç! İki hafta sonra sınavınız var ve ben sizden daha heyecanlı görünüyorum!” diyebilirsiniz. Bunu yaptığınızda, size bilinçdışı bir şekilde ilettiği duygularını fark etmesi için ona yardımcı olmuş olabilirsiniz.
Hastalardan duygularınızı hayal etmelerini istemek
Hastalar genellikle davranışlarının diğer insanları nasıl etkilediğini, bizi nasıl etkilediklerini hayal etmeye çalışarak öğrenebilirler [39, 40]. Örneğin, seansları atlayan ve geç kalan ancak hiç aramayan bir hastaya “Sizce, seanslara gelmediğinizde veya bana haber vermediğinizde nasıl hissediyor olabilirim?” şeklinde bir soru sorabilirsiniz.
Hastanın karşı aktarımınızla ilgili deneyiminin doğrulanması
Bazen bir hasta ona karşı ne hissettiğinizi sezebilir. “Bana kızgın olduğunuzu biliyorum, inkar etmeyin!” diyebilir mesela.
Açıklayıcı modda, hastanın söylediklerini genel bir şekilde doğrulayabilirsiniz: “Haklı olduğunuzu düşünelim. Bununla ilgili neler düşünüyorsunuz?” diyebilirsiniz.
Destekleyici bir moddayken, bu bilgiyi, kişiye başkaları üzerindeki etkilerini öğretmek için kullanmayı deneyebilirsiniz. Bunun için “Size kızmamı sağlamaya çalıştığınızı anlıyor gibisiniz. Acaba diğer insanlarla ilişkinizde de bunu yapıyor olabilir misiniz? şeklinde bir ifade kullanabilirsiniz.
Karşı aktarım, destekleyici veya açıklayıcı yaklaşımdan hangisini seçeceğimizle ilgili bize bilgi sunar
Karşı aktarıma kulak vermek yalnızca ne zaman ve nasıl müdahale edeceğimizi bilmemize yardımcı olmakla kalmaz, aynı zamanda herhangi bir anda hangi müdahale yöntemini -temel, destekleyici veya açıklayıcı- seçeceğimiz konusunda da bize rehberlik edebilir. Örneğin:
Güray, hissettiği küçümsemeler sonucu işlerinden aniden ayrılan otuz iki yaşında bir şeftir. Ara sıra, geç kaldığında, randevularını yeniden planlamak için psikoterapistini aradı. Psikoterapist, tedavinin başlarında, programı izin verirse genellikle randevusunu değiştirirdi çünkü ona uyum sağlamazsa tedaviyi bırakabileceğinden endişe ediyordu. Terapi sürecinde Güray güçlü bir terapötik ittifak geliştirmiş ve kırılganlığını ve kökenlerini anlayabilir hale gelmişti.
Terapinin ilerleyen dönemlerinde Güray’ın program değişikliği talepleri, terapisti irite etmeye başladı. Terapist, hasta iyileştikçe karşı aktarımının değiştiğini not etmeye başladı. Hastayı tutumuyla yüzleştirmeye başlamak için karşı aktarımındaki değişime ilişkin yeni edindiği anlayışı kullanıyor ve şöyle diyor: “Geçmişte bu tür randevu değiştirme taleplerini sık sık kabul ettim ama şunu merak ediyorum: Randevu saatini değiştiremezsem ve bunun için seans ücretini ödemek zorunda kalırsan nasıl hissedersin?”
Örnekte, psikoterapist karşı aktarımına kulak verdi ve önce, hastanın isteklerine yönelik destekleyici bir yaklaşım sergilemeyi seçti. Sonrasında, karşı aktarımındaki değişimi dikkate aldı ve tutumunu, destekleyici moddan açıklayıcı moda çevirmeye başladı.
Kaynaklar
Okuduğunuz metin Psikodinamik Psikoterapi: Klinik El Kitabı‘nın yirmi ikinci bölümünün, yer yer düzenlenmiş bir çevirisidir.