Malign Melanom
Malign melanom, melanositlerin invazif bir neoplastik hastalığıdır. Epi-dermisteki invazyon eğilimi yatay ve yukarıya doğru (yüzeyel yayılan malign melanom) veya vertikal olarak aşağıya doğrudur (nodüler malign melanom, NMM).
Klinik özellikler ve Malign Melanoma
Malign melanom lezyonlarmm, % 50'si melanositik nevüsler üzerinden, diğer % 50'si deri yüzeyinin herhangi bir yerinde kendiliğinden (de novo) gelişir. Hızlı gelişen herhangi bir pigmente lezyon veya daha önceden var olan bir lezyonun boyutunda, şeklinde veya rengindeki herhangi bir değişiklik malign melanom'u şüphelendirmelidir. Bu lezyonların tanınmasında önemli bulgular arasında, kenarların veya pigmentasyonun düzensizliği ile deri yüzeyinde erozyon veya kabuklanma sayılabilir. Malign melanomda kaşıntı da bazen görülebilir.
Bazen malign melanom lezyonu, piyojenik granüloma çok benzer ve hızlı büyüyen, yüzeyi erode pigmentsiz nodul şeklinde gelişebilir.
Malign melanomun nadir görülen başka bir formu ise, el ve ayak parmaklarının etrafında, bazen tırnak altında gelişen akral lentiginöz mela-nom'dur. Bu formun prognozu çok kötüdür.
Satelit pigmente nodüller ve bölgesel lenf düğümlerinin büyümesi çok geç lokal bulgulardır. Kızarıklık ve yangının diğer bulguları da bulunabilir ama, benign benler bile bazen yangılı olabilir. Buna bağlı gelişen yangısal değişiklikler tek başına malign melanom'da sık görülmez.
Potansiyel fatal bir hastalık olsa bile, malign melanomun erken evreleri çok kolay tedavi edilir. Bu yüzden, her hekimin malign melanomun bulgularını bilmesi gerekir. Pigmente lezyonların tanınması çok zordur ve şüphe duyulduğunda başkalarının da fikrini almak doğru bir yaklaşımdır.
Ayrıcı tanıda, melanositik nevüs, pigmente bazal hücreli karsinom, histiyositom ve vasküler malformasyon sayılabilir.
Hastalığın ilerleme oranı malign melanom'un genetik biyolojisine çok bağlıdır. Lezyon yatay olarak yayıldığında (yüzeyel yayılan malign melanom) erken, vertikal olarak aşağıya doğru büyüyen lezyonlar (nodüler malign melanom) daha geç fark edilir ve tedavi edilir. Bu yüzden, yüzeyel yayılan malign melanom'ların prognozunun nodüler malign melanom'lardan daha iyi olması şaşırtıcı değildir. En önemli olan prognostik faktör, dermişte invazyonun derinliğidir. Bu nedenle 1 mm'den küçük dermiş invazyonu olan hastalarda 5 yıllık yaşam oranları %95'ten fazladır. Prognoz için dermiş invazyonunun öneminden dolayı, mikroskobik ölçümlere dayalı birçok sınıflamalar geliştirilmiştir. En yaygın olanları, Breslow'un kalınlık tekniği ve Clark'm evreleme yöntemidir. Bres-low'un kalınlık tekniğinde 1.5 mm'den az, 1.5-3.5 mm, ve 3.5 mm'den fazla olmak üzere üç sınıf vardır: Clark' in evreleme yönteminde tümörün bulunduğu yere bağlı beş evre vardır. Evre 1: epidermiste sınırlı ve Evre 5: subkütan yağ dokusuna kanserli hücrelerin birikimi vardır. Evre: 2, 3 ve 4 dermiş içinde bulunan derinliği tanımlar.
Malign melanomun yay ılımı lokal, bölgesel ve uzak metastazlar olarak görülür. Uzak metastazlar hematojen yolla olur. Hematojen metastazlar her yere olabilmesine rağmen, en sık akciğer, karaciğer ve beyine yayılır. Bölgesel yayılma, lenfatikler aracılığıyla bölgesel lenf düğümlerine olur. Bölgesel lenf düğümlerine metastazlar olduğunda 5 yıllık yaşam oranı %25'ten az, uzak metastazlar bulunduğunda yaklaşık %5'tir.
Primer malign melanomların etrafında, sekonder satelit lezyonlar gelişebilir. Metastazlar çok yaygın olduğunda melanin pigment üretimi ve dolaşıma salınımı, deride yaygın bir renk koyulaşması oluşturur. Nadiren, idrarda atılacak kadar (melaninüri) fazla olabilir. Bazen lezyonun bir kısmı gerileyebilir ve çok nadir olarak bütün lezyon ve metastazları spontan olarak gerileyebilir.
Bunların dışında erkeklerde prognoz kadınlardan daha kötüdür. Erkeklerde sırt ve kadınlarda bacak lezyonları en kötü prognoza sahip tümörlerdir.
Patoloji, etiyopatogenez ve Malignant melanoma
Tipik olarak dermoepidermal birleşkede anormal melanosit kümeleri bulunur. Yüzeyel yayılan malign melanom'da anormal melanositler epidermiste yukarıya doğru ve yatay olarak yayılma eğilimindedir. Nodüler malign melanom'da vertikal olarak aşağıya doğru invazyon gösteren anormal hücre grupları vardır. Genellikle beraberinde yangısal hücre birikimi de görülebilir. Melanomun histolojik tanısı zordur, bu yüzden tecrübeli klinisyenlere bırakılması daha uygundur.
Solar UVR'nin, tek başına en önemli predispozan neden olduğuna inanılmaktadır. Ancak, malign melanom lezyonlarının %50'si ışığa maruz kalmayan bölgelerde çıktığına göre diğer faktörlerin de etkileri vardır. Displastik nevüs sendromu ve büyük konjenital melanositik nevüsleri olan bireylerin, melanoma eğilimi olması gelişimsel faktörlerin de etkili olabileceğini düşündürür. Genellikle giysilerin altında kalan deri alanlarının kısa süreli güneş yanıklarının çok zararlı olabileceklerine dair kanıtlar vardır. Bu durum, malign melanomun sık olarak güneş görmeyen yerlerde de görülmesini açıklayabilir.
Epidemiyoloji
Malign melanom puberteden önce nadir olmasına rağmen, her yaşı etkile yebilir. Bütün ırklarda görülür ama, açık tenli beyazlarda daha sık görülür. Akral lentiginöz melanom, zenciler, Japon ve diğer Asyalılarda daha sık görülür. Kayıtlar yapılmaya başladığından beri, sıklığı bütün ülkelerde artmıştır. Artış oranı yılda %7 olarak tespit edilmiştir. Sıklığı, Avustralya'da en fazladır ve açık tenli Avrupalıların yaşadığı sıcak ve güneşli yerlerde yüksek olma eğilimindedir.
Malignant Melanom Tedavisi
En iyi tedavi geniş olarak sağlam deriyi de içine alan eksizyon' dur. Sınırın genişliği konusunda tartışma vardır. Ancak, 1 cm çapındaki malign melanom lezyonları için, sağlam deriyi içeren eksizyon sınırı en az 2 cm olmalıdır. Aynı zamanda bölgesel lenf düğümlerinin profilaktik olarak çıkarılıp çıkarılmaması konusunda tartışma vardır. Çoğu uzmanın görüşü, geniş eksizyon sonucu yayılımı hakkında klinik kanıtlar olmadığından, çıkarılmaması yönündedir.
Metastatik hastalık kemoterapiye çok az cevap verir. Bazen hiç cevap vermemesine rağmen, bazı hastalarda antimetabolitler ve diğer antikanser ilaçların kombinasyonu ve retinoidler, interferonlar ve interlökin-2 ile metastatik lezyonlarda azalma ve nadiren geçici iyileşmeler sağlanabilir.
Malign Melanom
Deri lenfoması (kütanöz T-hücreli lenfoma)
Mikozis Fungoides Nedir
Mikozis fungoides, T-lenfositlerin primer olarak deriyi etkileyen multifokal neoplastik bir hastalığıdır.
Nadir görülen bu hastalık, gövde ve ekstremitelerde gittikçe yayılan çok sayıda kırmızı maküler ve pullu lekeler olarak başlar. Ancak, başlangıçta görüntülerinden ve hafif kaşıntıdan dolayı sadece önemsiz bir rahatsızlık oluşturur. Kırmızı lekeler kalıcı olmasına rağmen, yoğunluk olarak değişebilir. Sonunda kalınlaşmaya başlar ve plak halini alarak, erode tümörlere dönüşürler. Erken dönemde tinea benzeri lezyonların varlığıyla beraber, geç evredeki plakların karnabahar görünümünden dolayı mikozis fungoides ismi verilmiştir. Hastalığın geç evrelerinde lenf düğümleri genişler, hepatosplenomegali ve diğer organların tutulumu gerçekleşir. Günümüzde, hastalık ölümcül seyirli olarak kabul edilmesine rağmen ilerleme oranı çok değişkendir. Yaşam oranı 2-3 yıldan 20 yıla kadar değişebilir.
Sezary Sendromu
Nadir görülen Sezary sendromu, kırmızı adam (l'homme rouge) olarakta isimlendirilir. Yoğun ve farklı eritematöz renkleri olan bir eritroderma tablosu ile karakterizedir. Beraberinde yüz, boyun ve avuç içi dokularda kalınlaşma olur. Periferik kanda dolaşan anormal mononüklear hücreler de karakteristik bir görünüm oluşturur. Yumuşak kaplama (Buffy coat, kanın santrifüje edilmesinden sonra aldığı görüntüden dolayı) olarak adlandırılan bu hücreler büyüktür. Aynı zamanda, nükleusları da büyük, yoğun ve böbrek şeklindedir.
Derinin T-Hücreli Lenfomasının Diğer Formları
Yukarıda anlatılan kütanöz T-hücreli lenfomalarm dışında çok sayında nadir görülen öncü hastalıkları bulunmaktadır. Bunların hepsi (yanlış bir isimlendirme) parapsoriasis adı altında toplanır. Her zaman T-hücreli lenfomaya dönüşmezler ve bunların oluşum nedenleri bilinmediklerinden dolayı, gerçek doğal seyirleri tahmin edilemez. Bunun dışında, klinik olarak çok iyi sınıflandırılmaları henüz yoktur.
Mezenkimal Kökenli Neoplastik Hastalıklar
Kaposi Sarkomu Nedir (İdiopatik hemorajik sarkom)
Kaposi sarkomu deriyi ve bazen diğer organları tutan, nadir görülen mul-tifokal bir malign vasküler tümörüdür. Endemik, yavaş gelişme gösteren veya immünsüprese hastalarda özellikle hızlı ilerleme gösteren hastalık tipleri vardır.
Endemik tipi, orta Avrupa'da yaşayan Yahudi veya İtalya'nın Po vadisinde yaşayan yaşlı erkeklerde daha sık görülür. Leylak veya mor-kırmızı nodul ve plaklar, kahverengi makûller ayak sırtında ve bacakların alt kısmında gelişir. Bu lezyonlar, genellikle bacakların alt kısmında şişkinliklerle birlikte görülür. Lezyonların ilerlemesi yavaştır ve yıllarca başka bir bölgede görülmeyebilirler. İlk lezyonun ortaya çıkmasından sonra ortalama yaşam süresi yaklaşık 12 yıl olarak hesaplanmıştır. En sonunda lezyonlar, derinin diğer kısımlarına ve organlara yayılır.
Hızlı ilerleyen formu AİDS hastalarında, özellikle erkek homoseksüellerde, renal transplantlarda ve Afrika ülkelerinden özellikle Uganda'da görülür. Klinik görünümü endemik Kaposi sarkomuyla benzerdir ama çok daha yaygın ve hızlı ilerleme gösterirler.
Patoloji ve Patogenez
Lezyonlar anormal, yarıkların benzeri olan vasküler kanallar, iğsi hücreler, miks yangısal hücre birikimi, hemoraji ve fibroz içerirler. Tüm bunların sebebi olarak, bir herpes virüs tipi enfeksiyonu sonrası geliştiğine inanılmaktadır.
Kaposi Sarkomu Tedavisi
Hastalık multifokal olduğundan şu anda tedavisi yoktur. Buna rağmen radyoterapi lokalize alanları kontrol altında tutar ve sistemik interferon bazı hastalarda kısmen gerileme ve iyileşme sağlar. Yeni bir topikal reti-noid olan alretinin de etkili olduğu gösterilmiştir.
Dermatofibrosarkom
Bu hastalık fibroblastların yavaş ilerleme gösteren neoplastik bir hastalığıdır. Histolojik olarak, histiyositoma çok benzer ve klinik olarak bir int-rakütanöz plak şeklindedir. Tedavi olarak cerrahi eksizyon yapılır.
Melanom deri kanseri, Melanom Hastalığı
Lentigo Maligna (Hutchinson Çilleri)
Lentigo maligna, melanositlerin yavaş ilerleme gösterdiği bir preneoplastik hastalık olup, derinin güneş gören yerlerinde ve özellikle yüzde gelişir. Lezyonun kendisi iyi sınırlı, yuvarlak veya polisiklik kenarlı, 5 cm veya daha fazla çaplı pigmente bir papüldür). Karakteristik bir özellik lezyonun içinde rengin kahverengi ve siyah gölgeler şeklinde de-ğişmesidir ve bu durum "farklılık (variegasyon)" olarak bilinir. Ayrıcı tanıda seboreik keratoz, basit senil lentigo ve pigmente solar keratoz sayılabilir.
Bu hastalık çok yavaş ilerler ve bazen bu süre 20 seneye kadar gidebilir. Tedavi edilmediğinde lentigo maligna içinde tipik karakteristik özellikleri ile birlikte bir malign melanom gelişir.
Patoloji
Epidermis tabanında sıklıkla çok sayıda iğsi anormal melanositik hücreleri ve dermişin üst kısmında melanin pigment kümeleri bulunur. Hastalık ilerledikçe dermişe doğru yönelen anormal melanosit kümeleri belirir ve yoğun mononüklear hücre birikimi görülür.
Melanom deri kanseri Tedavisi
Tedavi lezyonun yeri ve büyüklüğüne göre değişir. Genellikle büyüklüğü ve bulundukları bölge cerrahi eksizyona olanak vermez. Bu durumlarda küretaj, koter ve radiyoterapi gibi diğer lokal destruktif kullanılmalıdır. Belirgin bir melanomun gelişiminin erken bulgularını tespit etmek için dikkatli bir takip yapılmalıdır.
Kseroderma Pigmentozum
Kseroderma pigmentozum, hasarlı DNA'nın tamiri yapılamadığı ve çok sayıda deri kanserinin gelişebildiği, nadir görülen bir grup herediter hastalığa verilen isimdir.
Klinik özellikler
Fenotipik görünüm, sorumlu genetik bozukluğa bağlıdır. Ancak, bütün tiplerde çocukluk çağından beri solar keratoz, skuamöz hücreli karsinom, bazal hücreli karsinom ve melanom gibi preneoplastik ve neoplastik lezyonlar gelişir. En kötü durumlarda, ergenliğin geç yıllarında veya erken erişkin yaşta ölüme neden olur. Deri kanserlerinin gelişimiyle birlikte ağır fotohasar ve karakteristik üzgün yüz görünümü gelişir. De Sanctis-Caccione olarak bilinen ağır resessif bir formda, serebellar ataksi ve zihinsel engellilik gibi ağır nörolojik defektler de görülür.
Epidemiyoloji
Kseroderma pigmentozumun insidansı 250.000'de 1 olarak hesaplanmasına rağmen, bazı bölgelerde ör. Ortadoğu'da hastalık çok daha sık görülür.
Kseroderma Pigmentozum Tedavisi
Tedavi genetik öneriler ve çıktıklarında neoplastik lezyonların eksizyonu ve güneş koruyucularının kullanımıyla birlikte güneşten uzak durmakla olur.
Bazal Hücreli Nevüs Sendromu (Gorlin Sendromu)
Nadir görülen bu otozomal dominant geçişli durumda, bir multisistem hastalığın parçası olarak çok sayıda pigmente bazal hücreli karsinom lezyonları gelişir.
Klinik özellikler
Yirmili yaşlarda çok sayıda bazal hücreli karsinom lezyonlan çıkmaya başlayabilir ve sonraki yıllarda sayıları gittikçe artabilir. Daha hafif formlarında, lezyonlar hayatın geç evrelerinde başlar ve sayı olarak daha az bulunurlar. Lezyonlar daha çok pigmentedir ve deri yüzeyinin herhangi bir yerinde çıkabilir. Avuç içinde küçük lekeler görülebilir ve bunun dışında başka deri bulgusu yoktur.
Hastaların büyük bir kısmında, mandibuler kistler ve ayrık kaburgalar gibi çok sayıda kemik sorunları bulunabilir. Ek olarak, hastalarda över, santral sinir sistemi ve spinal tümör görülme sıklığı yüksektir. Son yıllarda bu hastalığın sorumlu genini tespit etmede önemli ilerlemeler yapılmıştır.
Gorlin Sendromu Tedavisi
Lezyon tek ise gerektiği gibi çıkarılmalıdır. Çok sayıda lezyon olduğunda ve yeni lezyonlar çıkmaya devam ettiğinde, sistemik retinoidlerin kullanımı, lezyon sayısını ve yeni bazal hücreli karsinom görülme oranını azaltır.
Bazal Hücreli Karsinom (Bazal Hücreli Epitelyomu)
Bazal hücreli karsinom, bazaloid hücrelerin lokal olarak invazif olmasına rağmen, nadiren metastaz yapan ve keratin benzeri yapılara farklılaşma-yan bir epitelyal tümörüdür.
Klinik özellikler
Çok sayıda klinik tipi vardır.
Nodülokistik. En sık görülen formudur. Şeffaf veya deriyle aynı renkli, kubbe şeklinde nodüller (0.5-1.5 cm çapında) ortaya çıkar. Uzun süre, genellikle yıllarca değişmeden kalır ve en sonunda ülsere olur (Resim 13.9). Genellikle telanjiektatik bir deri ile örtülü olup, serpiştirilmiş pigmente alanlar olabilir. Genellikle güneş gören yerlerde tek bir lezyon şeklinde ortaya çıkar; en çok tutulan yerler kafa ve boyundur, ekstremitelerde nadir görülür. Yüzde 20'si gövdede ortaya çıkar. Der-mal sellüler nevüsler, sebase bez hipertrofisi ve benign kıl follikülü tümörlerinden ayırt edilmelidir.
Ülseratif. Nodülokistik tip bazen kenarları yüksek ve içe dönük bir ülser oluşturur. Bu tip yaygın ismiyle "rodent ülser" olarak bilinir.
Pigmente. Nodülokistik lezyonlar çok koyu renkli pigmente olabilir ve sıklıkla melanomlarla karıştırılır
Morfeik. Genellikle beyaz, skar benzeri, basık, sert plaklar şeklinde olup, lokalize sklerodermaya benzediklerinden dolayı böyle adlandırılırlar.
Yüzeyel. Bunlar değişken çapta, ince, pembe, pullanma gösteren ve sınırları belirgin plaklar şeklindedir. Sınırları bir mercek ile incelendiğinde keskin "ince" yüksek kenarı saptanabilir. Bowen hastalığı ve hatta psoriasis plaklarıyla da karıştırılabilir. Genellikle gövde ve ekstremitelerde görülürler.
Bütün bazal hücreli karsinom tipleri gittikçe genişler ve invazyon göstererek kulak, burun ve göz gibi lokal dokularda yıkıma yol açarlar. Nadir olarak metastaz yaparlar ve sıklığını tahmin etmek zordur. Yinede bazal hücreli karsinomun en yaygın insan tümörlerinden biri olduğunu ve bildirilen metastaz sayısı tüm literatürde 500'e yakın olduğunu düşündüğümüzde, bu karsinomun metastaz yapma oranının çok düşük olduğu bilinmelidir.
Patoloji ve etiyopatogenez
Üst dermişte küçük bazofilik epidermal hücre kümeleri görülür, dıştaki hücreler daha prizmatik olup nodulun etrafını düzenli bir şekilde çevreler . Bazal hücre kümelerin arasında çok sayıda mitotik bölünmeler görülebilir. Yavaş büyüme hızının, aynı anda proliferasyonu dengede tutan hücre ölümü oranıyla açıklanabileceği düşünülmektedir. Rutin histolojik kesitlerde tümör hücre kümeleri ve etraftaki dermiş arasında glikop-rotein benzeri maddelerin erimesine bağlı bir boşluk görmek mümkündür. Bazal hücreli karsinom lezyonlarının çoğu, kronik güneşte kalmaya ve UVR hasarına bağlıdır. Çünkü lezyonlar fotohasarın yüksek olduğu kişilerde, ışığa maruz kalan bölgelerde görülür. Buna rağmen gençlerde, güneş ışığına maruz kalmayanlarda ve fotohasarın olmadığı kişilerde, solar keratoz veya diğer melanom dışı deri kanser tiplerine göre daha sık görülür. Bunun nedeni açıklanamamasına rağmen, bazı lezyonların konjenital malformasyonlardan ortaya çıkabileceği savunulmuştur. Bu durum, UVR maruziyeti ile bağlantıları olmaması durumunu açıklayabilir.
Epidemiyoloji
Bazal hücreli karsinomun sıklığı solar keratozun görülme oranını yansıtır. Skuamöz hücreli karsinom ve diğer fotohasar formlarında olduğu gibi bazal hücreli karsinomun da sıklığı gittikçe artmaktadır.
Bazal Hücreli Karsinom Tedavisi
Lezyonların çoğu kolaylıkla çıkarılabilir. Küçük lezyonlarda küretaj yapılabilir ve tabanı koterize edilir. Cerrahi tekniklerde iyileşme oranı %95 'tir. Daha büyük lezyonlarda biyopsi ile tanı doğrulandıktan sonra radyoterapi ile tedavi edilebilir.
Keratoakantom (Molluskum Sebaseum)
Bu terim, skuamöz hücreli karsinomun bazı özelliklerini taşıyan ve hızlı ortaya çıkan, ancak kısa sürede yok olan bir epidermal tümörü tanımlar. Genellikle, derinin güneş gören yerlerinde bir-iki hafta içinde soliter kra-teriform bir nodul şeklinde ortaya çıkar. Sonra birkaç haftada gittikçe büyür ve bir süre aynı boyutta kaldıktan sonra, üç dört ayda yok olur. Daha uzun süre devam eden lezyonlar, skuamöz hücreli karsi-nom açısından incelenmelidir. Ayrıcı tanıda düşünülmesi gereken en önemli hastalık skuamöz hücreli karsinom'dur. Kendiliğinden iyileşmeye bırakılırsa, genellikle skar izi oluşur.
Patoloji ve etiyopatogenez
Keratoakantom'un karakteristik simetrik kupa şeklinde ve yassı bir yapısı vardır. Hafif derecede epidermal displazi ve minimal doku invazyonu gösterir. Solar keratozların oluşmasını sağlayan aynı nedenlere karşı oluşur. Ancak, solar keratoza nazaran daha az sıklıkla görülür. Keratoakantom'un kıl follikülü epitelinden geliştiği ortaya atılmıştır.
Keratoakantom Tedavisi
Eksizyon veya küretaj ile birlikte koterizasyon kullanılabilir.
Bowen Hastalığı Nedir (İntraepidermal Epitelyom)
Bowen hastalığı, epidermis içinde sınırlı bir lokal epidermal neoplazi'dir.
Klinik özellikler
Bowen hastalığının en tipik özelliği kabarık, kırmızı ve pullu plak şeklinde olmasıdır. Lezyonlar genellikle psoriazise çok benzeyebilir. En çok güneşin gördüğü yerlerde bulunurlar, kadınlarda daha çok bacağın alt kısmında görülürler, çünkü bu bölgeler normal yoldan ve kaldırım taşlarından yansıyan UVR'yi alırlar. Sık olarak sadece bir lezyon görülmesine rağmen, bazen çok sayıda da olabilir. Gövdedeki çok sayıda lezyonlar, psoriasis ve diğer benzer hastalıkların tedavisinde geçmişte arseniğin kullanıldığı dönemlerde sık görülürdü. Lezyonlar gittikçe büyüyüp kalınlaşabilir ve sonunda skuamöz hücreli karsinoma dönüşebilir.
Patoloji ve etiyopatogenez
Solar keratozun abartılı bir versiyonu olarak tarif edilebilen histolojik görünümünde, belirgin bir kalınlaşma ve epidermal hücrelerde belirgin farklılıklar görülür. Garip, büyük keratinositler (canavar hücreler) tipik tabloyu tamamlar. Aynı zamanda parakeratoz ve psoriasize yüzeyel bir benzerlik vardır.
Queyrat'ın Eritroplazisi
Bu terim Bowen hastalığı, glans penisi tuttuğunda kullanılır. Kırmızı, yumuşak ve yavaşça ilerleyen bir yara olarak çıkar ve tedavi edilmediğinde skuamöz hücreli karsinoma dönüşebilir. En iyi tedavi yöntemi o alanın cerrahi eksizyonudur.
Skuamöz Hücreli Karsinom (Skuamöz Hücreli Epitelyom)x
Klinik özellikler
Skuamöz hücreli karsinomda, lezyonların çoğu siğil benzeri nodüller veya plaklar şeklinde olup, yavaşça veya bazı olgularda hızla ilerleyerek ekzofitik erode nodüller veya ülsere plaklara dönüşürler. Çoğunlukla sadece bir lezyon bulunur. Bazen birden fazla kanserli lezyon, çok sayıda solar keratoz ve solar hasarın olduğu bir alanda ortaya çıkabilir.
Primer lezyonlar tedavi edilmediğinde metastazlar olur ve lokal lenf düğümleri, etraftaki deriye ve en son akciğer, kemik ile beyine yayılır.
Skuamöz hücreli karsinomun gelişiminden şüphelenilecek durumlar:
Ağır fotohasar
X-ışınlara bağlı dermatit
Eritema ab iğne gibi kronik ısı hasarları
Kronik diskoid lupus eritematozus ve kronik hipertrofik liken planus
gibi, kronik yangılı deri hastalıkları.
Patoloji ve etiyopatogenez
Hücresel ve nüklear değişiklikler, belirgin epidermal kalınlaşma, atipi ve anormal mitotik aktivite görülür. Bununla birlikte fokal ve anormal kera-tinizasyon ile "keratin incileri" olarak adlandırılan oluşumlar görülür. Aynı zamanda epitel kümeleri ve kolonlar olarak, etraftaki dokulara invazyon gösterir.
Skuamöz hücreli karsinom, hipertrofik liken planus, prurigo nodularis ve liken simpleks kronikusta görülen ve psödoepitelyomatöz hiperplazi olarak adlandırılan masif ama benign epidermal kalınlaşma gösteren hastalıklardan ayırt edilmelidir.
Skuamöz hücreli karsinomun etiyolojisindeki faktörler aşağıda sunulmuştur.
Güneşe bağlı kronik UVR hasarı. Deride uygulanan X-ışınlara bağlı hasar.
Deride uzun süre ısı hasan (eritema ab iğne örneğindeki gibi). Kronik yangılı ve skar oluşturan deri hastalıkları, ör. diskoid lupus eri-tematozus, hipertrofik liken planus ve distrofik epidermolizis bülloza. Bazı genodermatozlar ve lokalize konjenital malformasyonlar, ör. kse-roderma pigmentozum, epidermodisplazia verrusiformis ve epidermal nevüs.
Papilloma virüs enfeksiyonlan-bazı antijenik tipler (ör. HPV5, HPV16 ve HPV18) immünsüprese renal transplantlı hastalarda, epidermodisplazia verrusiformiste, genital bölgelerde görülen dev siğillerde malign transformasyonlar oluşturma eğilimindedir.
Kimyasal karsinojenlere maruziyet, ör. katran ve zift ile çalışanlar veya arseniğin sistemik kullanımı.
Epidemiyoloji ve Hastalığın Seyri
Çoğunlukla skuamöz hücreli karsinom, solar keratoz için anlatılan predis-poze gruplarda görülür. Maalesef sıklığı hakkında kesin rakamlar vermek çok zordur. Bunun nedeni, hastalığın bildiriminin gerektiği seviyelerde yapılmamasındandır. Subtropikal Avustralya'da yapılan bir araştırmada, 40 yaşın üzerindeki insanların %2 'sinde muayene sırasında skuamöz hücreli karsinom saptanmıştır. Yapılan araştırmalar skuamöz hücreli karsino-mun diğer melanom dışı deri kanserlerinde olduğu gibi, sıklığının gittikçe arttığını göstermektedir.
Skuamöz hücreli karsinomlann çoğu metastaz yapmadan çıkartılır ama bazı hastalar lezyonlarm yayılmasından dolayı kaybedilebilir.
Bowen Hastalığı Tedavisi
Bütün neoplastik dokuyu ve biraz da sağlam doku kapsayan uygun sınırlı eksizyon, hastaların %95'i için yeterli bir tedavidir. Soliter, büyük ve çıkartılması zor lezyonları olan çok yaşlılar için, radyoterapi ile tedavi en kolay ve en etkili yöntem olabilir. Çok sayıda solar keratoz ve fotohasara bağlı diğer lezyon bulguları olduğunda, sistemık retmoidler kullanılabilir. Büyük lezyonlar için intralezyonal interferon uygun olabilir.
Melanom dışı deri kanserleri, Melanom Cilt Kanseri
Solar Keratozlar (Aktinik Keratozlar)
Yaygın görülen solar keratozlar, güneş ışınlarına kronik maruz kalma sonucu görülen epidermal büyüme ve farklılaşmasının düzensiz ve bozuk olduğu lokalize epidermis alanlarıdır.
Klinik özellikler
Tipik olarak solar keratoz lezyonu, hafif kabarık, pembe veya gri renkli, pullu veya siğil benzeri hiperkeratotik plak veya papüldür.
Solar keratozlar genellikle 2-5 mm çapında olmasına rağmen, bazen daha büyük de olabilir. Yaşlıların güneş gören deri kısımlarında ve açık tenli kişilerde güneşe bağlı hasarın diğer bulgularıyla birlikte görülür. Kural olarak çok sayıda lezyon görülür. Bir tane lezyon görüldüğünde yaygın bir solar hasarın olduğu ve daha çok solar keratoz çıkacağını varsayılır.
Solar keratozun klinik tanısı zor olabilir ve lezyonların "çok tipik" olmadığı durumlarda tecrübeli klinisyenler için bile tanıya ulaşmada %65 doğruluk oranı iyidir.
Patoloji: Solar Keratozların ve Melanom Dışı Deri Kanserlerinin Etiyopatogenezi
Epidermal hücrelerin şekli ile nükleuslarımn çapı arasında değişkenlik vardır. Bununla beraber, epidermis kalınlaşmış olup parakeratoz ve/veya hiperkeratoz görülür (epidermal displazi). Epidermal anormalliğin kenarları çok belirgin ve aşağıya doğru eğimlidir. Ter bezi kanalları ilginç bir şekilde tutulmamıştır. Daima subepidermal lenfosit hücre birikimi vardır ve bazen yoğun bir "likenoid band" şeklinde olabilir.
Güneş ışınlarına kronik maruziyet en önemli nedendir. Nadir görünen bazı durumlarda, kronik ısı, X ışınları ve kimyasal karsinojenler (arsenik gibi) de sorumlu olabilir. Solar keratozlar, uzun süre güneşe maruz kalan açık tenli kişilerde güneşe bağlı hasarların diğer formları ile birlikte görülür. Benzer lezyonların UVR ile deneysel olarak farelerde de oluşturulması, solar UVR'nin patogenezdeki önemini gösterir.
Solar keratozların, skuamöz hücreli karsinomun bir premalign evresi olduğu düşünülmesine rağmen, çok küçük bir kısmı (belki %0.2) malign lezyonlara dönüşebilir.
Deri kanserlerinde, papilloma virüslerin rolü çok uzun süreden beri tartışılmaktadır. Modern teknikler kullanılarak (ör.in situ hibridizasyon) human papilloma virüslarının (HPV) bazı antijenik tipleri ör. HPV 16 ve HPV 18 neoplaziyi tetiklediği bulunmuştur. Renal transplant hastalarında, melanom dışı deri kanserlerin yüksek sıklığının kısmen papilloma virüslere bağlı olduğu düşünülmektedir.
Solar keratozların ve melanom dışı deri kanserlerin diğer formlarının gelişiminde immünolojik faktörler de önemlidir. Yukarıda anlatıldığı gibi, renal transplant hastaları ve immünsüprese kişiler, hastalık sürelerine göre solar keratoz veya melanom dışı deri kanserleri geliştirme riskleri yüksektir. AİDS hastaları da deri kanseri açısından riskli bir gruptur.
Epidemiyoloji ve Hastalığın Seyri, Melanom Kanseri
Avustralya'nın subtropikal bölgelerinde, 40 yaş üstü hastaların %50'sin-den fazlasında solar keratozlar görülmüştür. Güney Galler'in sabit nemli ikliminde yaşayan 60 yaşından büyük kişilerin %20 'sinde bu lezyonlar saptanmıştır. Solar keratoz, 50 yaşından sonra gittikçe daha sık görülür. Açık tenlilerde ve özellikle kırmızı saçlı, mavi gözlülerde daha sık görülür. Kelt kökenli kişilerde solar maruziyete bağlı melanom dışı deri kanserlerin görünme oranları yüksektir. Duyarlılıkları daha çok ışığa bağlı olsa bile, muhtemelen genetik olarak kseroderma pigmentozum benzeri bir metabolik bozukluğa da bağlı olabilir. Hiçbir ırk, solar keratoz ve diğer melanom dışı deri kanserlerine karşı dirençli değildir. Örneğin, albino olan zenci Afrikalılar bu lezyonları geliştirmeye eğilimlidir ve Ortadoğu'daki koyu ten rengine sahip olanlar bile, güneşte çok kaldıklarında melanom dışı deri kanserleri gelişebilir.
Solar keratozların küçük bir kısmı kendiliğinden yok olabilir.
Melanoma Kanseri Tedavisi
Tek bir lezyon veya az sayıda solar keratoz, kriyoterapi ile tedavi edilebilir. Çok sayıda lezyon olduğunda veya ciddi "fotohasar" bulunan kişilerde bazen uygun tedavi kemoterapidir. Üç tipi vardır, İlki, %5 pomat şeklinde topikal 5-fluorourasü'dir (Efudix, Roche). Bu ajan günde bir veya iki defa, 10-14 gün boyunca sürülür. Lezyonlar bazen ağrılı ve yangılıdır, bu yüzden hasta uyarılmalı ve semptomlarına yönelik topikal kortikoste-roid verilmelidir. Tedavi hastaların yaklaşık %50-60'ında etkili olmasına rağmen, yaşlı hastalarda sorun ve rahatsızlıklara neden olur. Topikal dik-lofenak (Actinoma jel) da çok etkilidir. İmiquimod, immün cevabı modi-fiye edici bir ajan olup, topikal tedavide kullanılabilir.
Diğer tedavilerin uygun olmadığı ve sistemik retinoidlerin yan etkilerini tolere edebilen, multiple solar keratoz veya diğer melanom dışı deri kanser hastalarında asitretin veya izotretinoin kullanılabilir. Bu ajanlar, keratinizasyon hastalıkları ile aynı dozda 3-6 ay süreyle kullanılırlar. Lezyonlarm sayısını ve çapını küçültürler ve yeni lezyon-ların görülme oranını azaltırlar. Tedavide topikal retinoidler de kullanılır ve profilaktik etkileri olduğu gibi, uzun süre kullanıldıklarında terapötik etkileri de vardır.
İnterferon alfa-2B, haftada iki veya üç defa lezyon içine (intralezyonal) enjeksiyonu (her defasında 1.000.000 ünite), 3-4 hafta gibi bir sürede uygulandığında solar keratozlar veya diğer melanom dışı deri kanser lezyonlarmda %70-100 azalmaya neden olur. Bu tedavi sadece cerrahi veya diğer destrüktif tedavi yöntemlerinin uygun olmadığı çok büyük lezyonlarda kullanılır.