Yaşlılarda Bağışıklık
Bağışıklama, yaşlılarda nadiren zorunludur ve çok zaman ihmal edilir.
Geleneksel olarak bu yaştakiler yalnızca, yabancı ülkelere yolculuk yapacakları zaman aşılanır. Bu yaşlardaki hastalarının aşılanma durumuyla pek az sayıda pratisyen doktor ilgilenir.
Çocukluk çağındaki enfeksiyonların kontrol altına alınmasında elde edilen mükemmel sonuçlar, birçok hastalığın kontrol altında tutulmasını sağlamıştır.
Ancak çocuklardaki durumun aksine, aşılanması mümkün yaşlı kimselerde bulaşıcı hastalıkların etkileriyle ilgili epidemiyolojik bilgiler, çoğu zaman yetersizdir.
İmmünolojik yaşlanma
Aşılanma ile yaşlılarda-elde edilen bağışık yanıt, çocuklardaki kadar iyi midir?
Kısaca özetlemek gerekirse, yaşlılardaki bağışık sistemde ve bağışık yanıtta iki türlü değişiklik söz konusudur:
a) Bağışık yanıt, çocuklardakine ve genç erişkinlerdekine kıyasla daha az etkilidir;
b) Otoimmün durumların sıklığı ve şiddeti, yaş ilerledikçe artar.
İmmünolojik yaşlanma ile, timus bezinde, erken erişkin döneminde başlayan-ancak bağışıklık durumunu daha sonraları etkileyen bir evolüsyon dikkati çeker. Aradaki geçen bu süre, bellek hücresi kimliğindeki lenfositlerin uzun bir ömre sahip olması nedeniyledir.
T lenfositleri antikor oluşumu sırasında makrofajlarla ve B lenfositleriyle etkileşime girer ve bu etkileşimde, birbirine zıt etkideki iki alt-grubun, yani T helper (yardımcı T lenfositleri) ve T supressör (baskılayıcı T lenfositleri) hücrelerin işe karışmasına gerek vardır. Ancak ileri yaştakilerin immün durumunda başgösteren olumsuz değişikliklerin helper fonksiyonundaki azalmaya mı, yoksa supressör fonksiyonundaki artışa mı bağlı olduğu, tam olarak bilinmemektedir.
Antijenik uyarı karşısındaki immün yanıt, çelişkili sonuçlar gösterir. Nitekim antikor yapımı yaş ilerledikçe azalır ve bu azalmanın derecesi enjekte edilen antijene, enjeksiyon sayısına ve kişiye göre değişir. Bunun primer bir yanıt mı, yoksa sekonder bir yanıt mı olduğu da açık değildir ve bu soruyu yalnızca 7. gündeki serolojik titrasyon yanıtlandırabilir.
Yaşlılarda sıvısal bağışıklık, pek az ya da ancak ileri yaşlarda etkilenirken hücresel bağışıklıkta kesin bir azalma olduğu, birçok çalışmada gösterilmiştir. Bu gelişme, deri testlerinin incelenmesiyle in vivo, lenfosit transformasyon testleriyle de in viîro doğrulanabilir. Mitojenler karşısındaki reaktivitenin azalması da, yaşlanma sırasında lenfositlerin işlevsel yeteneklerinin de azaldığını göstermektedir.
İntradermal testlerin çok sayıda olması bizim, hastalar tarafından daha kabul kolay edilen bir multi-ponksiyon testi geliştirmemize neden oldu (Multitest-CMI). Bu test sayesinde 7 farklı antijene karşı derideki aşırı duyarlık reaksiyonunun, bir defada kontrol edilmesi mümkündür; test sırasında bir de kontrol kullanılmaktadır.
75-84, 85-94 ve en az 95 yaşındakiler olmak üzere üç yaş grubuna ayrılan ileri yaştakilerle, erişkin bir kontrol grubunun kullanıldığı çalışmanın sonuçları; ortalama (+3 antijene) yanıt oranının, ayrıca da pozitif yanıt sayısıyla antijene karşı oluşan yanıtın şiddet derecesinin, ilerleyen yaşla birlikte azaldığını gösterdi.
Bu immünolojik değişikliklerin.sonucu olarak yaşlılar, bakteri ve virüs enfeksiyonlarına daha hassas duruma geçmektedir. Dahası bu enfeksiyonlar, önceden mevcut kronik patolojilerin veya uzun süredir uygulanan immünosüpresif tedavilerin etkisiyle iyice duyarlı duruma gelmiş olan bir dengenin, çoğu zaman bozulmasına yol açmaktadır.
Kızamıkçığın neden olduğu malformasyonlar ve influenzaya bağlı mortalite oranının yüksek olması bütün dikkatleri; erişkin kadınlarda kızamıkçık, yaşlılarda ise influenza aşılamasının rutin olarak uygulanmasına çevirmiştir. Ayrıca Avrupa ülkelerinde çocuklara yönelik bağışıklama programlarının yalnızca İkinci Dünya Savaşı sonrasında uygulanmaya başlandığını unutmamak gerekir. Yani bugün ileri yaşta olan birçok kimse ve bu arada çok sayıda kadın, şimdiye kadar hiç aşı olmamıştır ve teorik bakımdan, bu enfeksiyonlara yakalanabilir.
Yaşlılarda aşılama
Burada, ileri yaştakilerde özellikle tehlikeli olabilen üç enfeksiyona karşı aşılama ele alınacaktır.
Tetanoz aşısı
Tetanoz, bulaşıcı bir hastalık değildir. Buna karşı korunanlar, yalnızca aşılanmış kimselerdir ve kitlesel bağışıklama uygulamaları, aşılanmamış kimseleri koruma altına alamaz.
Avrupa ve Amerika'daki tetanoz morbidite ve mortalitesi, son 20 yıldır anlamlı şekilde azalmıştır ama, özellikle Fransa'da olmak üzere yine de yüksektir. Örneğin bu ülkede 1982 yılında 200 tetanoz vakası saptanmıştır ve bu vakaların üçte ikisi, 65 yaşından büyüktür. Bu, her 100 000 kişide 3'e eşit bir görülme sıklığına eşittir. İleri yaştakilerde mortalite, 65 yaşının altındaki tetanoz vakalarındakinden en az 10 kat daha yüksektir. Bu bulgu, aşılanmamış ya da uzun süre önce aşılanıp bir daha rapel uygulanmamış kimselerde, bağışıklığın genellikle bulunmamasıyla açıklanmaktadır. Yakınlarda Fransa'da yapılan bir araştırma, tam aşılanma veya rapel uygulanması gerekenlerin sayısının 30 milyon olduğunu göstermiştir11,12.
Yaşlı hastalarda tetanozun sık görülmesi ve ağır seyretmesi, bu kimselerin aşılanma yoluyla mutlaka korunmaları gerektiğini, açıkça göstermektedir. Tetanoz aşısının herhangi bir kontrendikasyonu ya da üst yaş sınırı yoktur ve bir ay arayla yapılan iki enjeksiyon ve ardından 6-12 ay ve 10 yıl sonra uygulanan 2 rapel, tam korunma sağlar.
65 yaşının üzerinde bulunan 265 kişi üzerinde tarafımdan yapılan bir çalışmada serolojik etkinlik; başlangıçtaki aşı titresine, adsorbana, enjeksiyon sayısına ve aralıklarına göre değerlendirilmiştir1. 3 enjeksiyon yapıldığında alınan antikor yanıtı, aşının titresi ne olursa olsun aynı olmuş; enjeksiyon sayısı azaldığında ise, arada fark belirmiştir. En iyi sonuçlar, en az 30 Lf titrede olan, ileri derecede antijenik bir aşının kullanıldığı kimselerde elde edilmiştir.
Dünyanın her yanında satılan toksoidlerin, yaşlı kimselerde tek bir enjeksiyonla bağışıklık sağlayacak antijeniteye sahip olmadığı, başka çalışmalarda da gösterilmiştir. Çeşitli araştırmalarda bildirilen serokonversiyon oranı, %42-50 arasında değişmektedir. Ancak RUBEN tarafından da vurgulandığı gibi12 tetanoz aşısına gecikmiş bir bağışık yanıtın verilmesi söz konusudur. Bu görüş, birinci ayda 939 olan serokonversiyon oranının beşinci ayda 9.59'a yükseldiği ve antikor titresinin de sırasıyla 0.009 ve 0.02 İÜ/ml olarak bulunduğu bizim çalışmamızda da2 doğrulanmıştır.
Ayrıca iki enjeksiyon arasındaki sürenin bir aydan uzun tutulması, serokonversiyon oranını yükseltmektedir; örneğin iki enjeksiyonun bir ay arayla yapılmasında 976 olan serokonversiyon oranı, aradaki süre 5 aya çıkarıldığında 9100'e yükselmektedir1.
Hastaların yaşları göz önünde tutularak yapılan bir çalışma 80 yaşının altındakilerde ölçüleri antikor titresinin, 80 yaşının üzerindekilerden daha yüksek olduğunu göstermiştir.
İnfluenza aşısı
influenza, hem sosyo-ekonomik sonuçları hem de özellikle yaşlılarda olmak üzere yol açtığı yüksek mortalite nedeniyle en ağır enfeksiyon hastalıklarından biridir.
Fransa'daki 1969-1970 epidemisi, 2 ay gibi kısa bir sürede (Aralık ve Ocak ayları), %80'i 65 yaşından büyük olan 18 000 kişinin ölümüne neden olmuştur.
ASSAAD ve arkadaşları3 influenzaya bağlı ölümlerin beşte birinden fazlasının önceden bir sağlık sorunu ve özellikle de kardiyovasküler hastalığı olan kimselerde görüldüğünü bulmuşlardır.
ABD'de influenza, 65 yaşından büyük kimselerdeki beşinci ölüm nedenidir ve 100 000 kişiden 48'inin ölümüne neden olmaktadır76.
İnfluenza, korunma gerektirecek derecede yaygın görülen ve ağır seyredebilen bir enfeksiyondur; günümüzdeki en iyi korunma aracı, aşıdır. Birer korunma yöntemi olarak izolasyon aldatıcı, kemoprofilaksi ise etkisiz ve zordur.
Dünyada hakim olan influenza virüsleri konusunda sahip olduğumuz bugünkü doğru bilgiler, virüsün mutasyonuna ve o anki epidemiyoloji koşullarına tam olarak adapte edilen aşıların hazırlanmasına olanak vermektedir.
İnfluenza aşısı en çok, diğerlerinden daha fazla risk altında olan ve özellikle de kronik bronşit, astım, amfizem gibi kronik bronkopulmoner hastalıkları veya diabet gibi metabolik sorunları ya da karaciğer yetmezliği olan yaşlı hastalarda gereklidir.
Dekompenzasyonun söz konusu olmaması koşuluyla bazı kalp hastaları ve hemodiyaliz uygulanan ya da böbrek transplantasyonu geçirmiş olan hastalarda, influenza aşısına en çok gereksinim duyanlar kategorisine girer. Yayınlanan çalışmaların sonuçlarına göre kronik böbrek hastalıkları, influenza epidemileri sırasında ağırlaşmakta ve ölümle sonuçlanan komplikasyonların gelişme tehlikesi artmaktadır. Oysa bu kimseler, influenza aşısını son derece iyi tolere eder. Aşının etkili olduğu da, kesinlikle kanıtlanmıştır. Serolojik sonuçlar gerçi bu kadar iyi değildir ama, influenzaya karşı korunma sağlanması açısından yeterlidir89.
Aşının sonbaharda yapılması tercih edilir; böylece bir epidemi öncesinde gerekli bağışıklık sağlanabilir. Bir tek subkütan veya intramusküler enjeksiyona ihtiyaç vardır ve bu enjeksiyonun her yıl tekrarlanması gerekir. Bağışıklık, 2-3 hafta içerisinde gelişir.
Kontrendikasyon sayısı azdır ve gerçek yumurta alerjisiyle, aşılanma sırasında akut bir hastalığın varlığı şeklindedir.
Bu aşı tek başına ya da diğer antijenlerle, özellikle tetanoz aşısıyla birlikte primer aşılanma ya da rapel sırasında yapılabilir6.
1970'ten beri influenza aşılarının hedef-virüse uyarlanması konusunda bir çalışma sürdürmekteyiz. Bu çalışmada gençlerdeki ve 60 yaşın üzerindekilerde serolojik ve epidemiyolojik etkinliği karşılaştırmaktayız.
Bu araştırmaların sonuçları, influenza aşısının iyi tolere edildiğini göstermektedir. Aşılanma sonrası reaksiyonlar hafiftir ve lokaldir; ayrıca kısa sürelidir ve 24-48 saat içerisinde sona erer. Sistemik reaksiyonlara ender rastlanmaktadır.
influenza aşısı, influenza virüsüne karşı spesifik bir korunma sağlar ve başlangıçları klinik bakımdan influenzaya benzeyen diğer solunum yolu enfeksiyonlarından sorumlu mikroorganizmalar üzerinde etkisizdir. Sözü edilen korunma, teorik değildir ve epidemiyolojik çalışmalar sırasında aşılanan veya defalarca aşılanan kimselerin hastalığa karşı, aşılanmamış kimselere kıyasla daha iyi korunduğu gösterilmiştir
Pnömokok aşısı
Pnömokok enfeksiyonları birçok ülkede önemli bir halk sağlığı sorunudur; ancak rutin tıp uygulaması sırasında pnömokokların ortaya konulması kolay olmadığından, bu enfeksiyonlara gereken önem verilmemektedir.
Pnömokok enfeksiyonu görülme sıklığı gerçi antibiyotikler kullanılmaya başlanalı beri azalmıştır ama, yine de yüksektir ve bu enfeksiyon, çok sayıda küçük bebeğin ve ileri yaştaki kimsenin ölümüne neden olmaktadır.
Fransa'daki bir yılda pnömokok enfeksiyonu görülen hasta sayısının 125 000 dolayında olduğu hesaplanmıştır. Bakteri pnömonisinin her yıl yaklaşık 9700 ölümden sorumlu olduğuna inanılır; yani mortalite, her 100 000 kişide 18.6'dır ve kayıtlı bütün ölümlerin %17.7'sini temsil etmektedir. Ölenlerin %29-41'i 50-69 yaş diliminde olan, %54-71'i ise 70 yaşının üzerinde bulunan kimselerdir. Ayrıca pnömokoklar, yaşlılardaki bütün menenjit vakalarının %60-70'inden sorumludur ve bu enfeksiyonların mortalitesi, %50'nin üzerindedir8.
Bu hastalığın yaşlılarda ağır seyretmesine ve ölümle sonuçlanmasına neden olan birçok unsur vardır.
Bağışıklık sisteminde ilerleyen yaşa bağlı olarak gelişen değişiklikler ve kronik hastalıkların, özellikle de solunum veya kalp yetmezliğinin, diabetin, neoplazmaların, fonksiyonel veya organik aspleni'nin sık görülmesi, süperenfeksiyonları kolaylaştırır. İyi beslenmeme, sigara ve alkol, durumu daha da zorlaştırmaktadır.
Gerçi pnömokoklar hemen bütün antibiyotiklere duyarlıdır ama dirençli suşların belirmesi, bağışıklama yoluyla korunma önlemlerinin araştırılmasına neden olmuştur.
Bu alandaki en büyük ilerleme, polisakkarit aşıların kullanılmasıdır. R. AUSTRIAN'ın çalışmaları4, bu aşıların gelişmesinde önemli pay sahibidir.
Pnömokokların 84 kapsül serotipi bilinmektedir ama 1980 yılında Fransa'da kullanılan aşı, yalnızca 14 serotip içermektedir ve bu serotipler, bütün ağır pnömokok enfeksiyonlarının 980 kadarından sorumludur. 23 serotip içeren bir aşı da geliştirilmiştir.
14 polisakkarit tipinin herbirinden 50 mikrogram içeren tetradekavalan aşıyla yapılan klinik çalışmalar bunun yeterince tehlikesiz olduğunu göstermiştir. Eritem, enjeksiyon yerinde sertleşme gibi lokal reaksiyonlar veya 38°C'yi aşmayan bir ateş, vakaların %10 kadarında görülebilir. Bu tür yan etkiler ortalama 1 -2 gün devam eder.
Aşı tekrarlandığında Arthus fenomeni tipindeki lokal, sistemik yan etkilerin sık görülmesi nedeniyle aşılanmalar arasında en az 3 yıl bulunması gerekir.
Pnömokok aşısı, influenza aşısıyla birlikte yapılabilir.
Diğer aşılar
Hepatit B aşısının son yıllarda geliştirilmesi, bu hastalığın önlenmesi yolunda atılmış önemli bir adımdır.
Bu aşı gerçi en çok gençler ve erişkinlerde kullanılmak üzere geliştirilmiştir ama böbrek yetmezliği, çok sayıda transfüzyon uygulanması, hemodiyaliz veya immünsüpressif tedavi gibi unsurların söz konusu olduğu yaşlılarda da kullanılmalıdır. Hepatit B aşısında birer ay arayla 3 enjeksiyon yapılır. İleri yaştakilerin %15-20 kadarında bağışıklığın sağlanamaması nedeniyle, serolojik sonuçlara bakılarak üçüncü dozdan 2 ay sonra dördüncü bir doz uygulanması önerilir. Durumları ileri derecede tehlikeli olanlarda ilk enjeksiyonla birlikte spesifik immünglobülin enjeksiyonu da yapılmalıdır.
Bazı aşıların yapılması yalnızca, uluslararası yolculuklarda zorunludur ve yaşlı kimseler, bu kuralın dışında değildir.
Uluslararası sağlık kurallarına göre sarı hummanın endemik olduğu ülkelerde, sarı humma aşısı yapılmalıdır. Daha sonra da her 10 yılda bir rapel uygulanması gerekir.
Bazı ülkelere giriş için kolera aşısı belgesi gerekmektedir; bu belge, 6 ay süreyle geçerlidir.
Fransa'da poliomiyelit, 1964'te uygulamasına başlanan zorunlu aşılanma programı sayesinde kontrol altına alınmıştır. Ancak hastalığın tam olarak ortadan kaldırılabildiği söylenemez ve uluslararası yolculuklar nedeniyle hastalığın endemik olduğu dış ülkelerden gelecek enfeksiyonun yakın gelecekte artması mümkündür.
Son 10 yıl içerisinde Fransa'da bildirilen bütün vakalar retrospektif olarak incelendiğinde 145 poliomiyelit vakasıyla karşılaşılmış ve bunların %22'si erişkinlerde ve yaşlılarda görülmüştür. Bu eğilim, son 3 yılda daha da güç kazanmıştır. Dışarıdan gelen 20 enfeksiyon vakasının altısı, hastalığın endemik olduğu ülkelerde tatil geçiren kişilerde görülmüştür. Bu nedenle de 45 yaşını aşmış olanlardan zorunlu aşı programının dışında kalmış bulunanlar, yolculuk öncesinde poliomiyelit aşısı yaptırmalıdır.
Bugüne kadar bağışıklama programları, çocukların korunmasını hedef almıştır. Ancak yaş piramidindeki değişiklikler ve yaşlıların sağlık sorunlarının çözümlenmesinde kaydedilen ilerlemeler nedeniyle bu yaş grubu için de uygun bağışıklama programlarının geliştirilmesi önemlidir.
Gerçekte, enfeksiyona bağlı hastalık ve ölümler, yaş ilerledikçe artmaktadır. Bu enfeksiyonlardan bazılarına karşı korunabilmek ancak gerekli immünolojik profilaksiyle mümkündür.
Bağışıklık sisteminin bazı yönlerindeki değişikliklere bunların spesifik enfeksiyon tehlikesiyle olan ilişkileri konusunda daha fazla bilgiye gerek duyulduğu, gerçektir. Ayrıca yaşlanma olayına eşlik eden fizyolojik değişiklikler ve yaşlıların enfeksiyöz komplikasyonlara elverişli kimseler olmasına yol açan unsurlar konusunda daha fazla araştırma yapılmalıdır.
Yaşlılarda tetanoz, influenza ve pnömokok aşılarının yapılmasının önerilmesine rağmen her yıl binlerce kişi, bu enfeksiyon hastalıkları nedeniyle ölmektedir.
Yaşlıların immiin sisteminde meydana gelen değişiklikler
• Hemen işe karışan, non-spesifik savunma mekanizmalarında azalma
• Timus envolüsyonu ve T lenfositlerinin fonksiyonlarında değişiklik meydana gelmesi
• Yaş ilerledikçe, hücresel bağışıklığın azalması
• Lokal savunmada azalma
• Stvısal bağışık yanıtın bozulması
• T lenfositleriyle B lenfositleri arasındaki işbirliğinin azalması sonucu spesifik primer bağışık yanıtın gereken şekilde olmaması
• Lenfosit reaktivitesinde azalma
• Düzenleyici hücrelerde bozukluklar
Yaşlılarda Bağışıklık
Viral Hepatitis
Viral Hepatitler ve Aşılama
Viral hepatitler 1940 yılında McCOLLUM'96' tarafından, kuluçka dönemlerine ve epidemilerine ve epidemiyolojik özelliklerine bakılarak, enfeksiyöz hepatit tip A ve tip B virüsleri tarafından meydana getirilenler olmak üzere birbirinden farklı iki etiyolojik gruba ayrılmıştı.
Hepatit A virüsü enfeksiyonuyla ilgili olarak son yıllarda pek fazla gelişme kaydedilmiş değildir. Avustralya antijeninin ve bunun, spesifik bir enfeksiyon göstergesi (marker) üzerindeki etkilerinin keşfedilmesi sayesinde, hepatit B'de olduğu gibi hepatit A'da da birçok bilinmeyen unsuru açıklamak, mümkün olmuştur. Bu arada non-A, non-B hepatit de farklı bir enfeksiyon olarak ayrılmıştır (Hepatit C). Bu son hepatit türü, aralarında epidemiyolojileri henüz pek iyi bilinmeyenlerin de bulunabileceği bir veya birkaç virüsle ilişkili olabilir.
Epidemiyoloji
Hepatit A
Hepatit A, ora-fekal ve parenteral yollarla ve belki de daha başka yollarla geçen, bulaşıcı bir hastalıktır. Dünyanın her yanında endemik olarak bulunan bu enfeksiyon, değişik şiddet derecelerinde epidemilere yol açar. Bilindiği kadarıyla hepatit A virüsü, cinsel ilişkiyle bulaşmamaktadır.
Hastalığın subklinik çeşitlerine de sık rastlanır. Virüsle temas öncesinde veya kuluçka döneminin başlarında 0.02-0.12 ml/kg
% 16 immüngiobülin kullanılması, enfeksiyonu önlemese bile klinik hastalığı engellemekte veya değişikliğe uğratmaktadır.
Elektron mikroskopuyla çalışan FEINSTONE ,44) 1973'te, hepatit A'nın akut fazı başlangıcındaki hastaların dışkılarında, virüs-benzeri partiküller bulmuş ve MS suşuyla enfekte kimselerde bu partiküllere karşı antikorların mevcut olduğu gösterilmiştir. Hastaların dışkılarından izole eden viral partiküllere karşı antikor geliştiği de gösterilmiştir.
27 nanometre büyüklüğündeki kürecikler şeklinde olan bu partiküller, kültürde üretilmesi olanaksız enterovirüs tipleridir; özellikle dirençli olan bu partiküller, 20 °C'de aylarca canlı kalabilir.
Anti-A antikorlarının (HA Ac) varlığını kompleman bağlanması, radyoimmünoassay veya immünoadherans yöntemleriyle göstermek mümkündür. Hepatit A virüsünün tek kaynağı insandır. Bu virüse karşı antikorlar (HA Ac7), erkenden gelişerek yıllarca varlığını devam ettirir. Hastalığın bulaşması öncelikle, fekal kontaminasyonla ilişkilidir.
Kontaminasyon, virüsün dış koşullara karşı olağanüstü dirençli olması nedeniyle dolaylı yoldan cereyan eder. İnsandan insana doğrudan kontaminasyon, nadirdir.
Bu enfeksiyon genellikle, ellerin kirli, pis olmasıyla ilişkilidir. Fransa'da 20 yaşından büyüklerin % 60 ve 40 yaşından büyüklerin % 80 kadarı, bu antikoru taşımaktadır.
Hepatit A virüsünün hücre kültüründe üremesiyle ilgili son çalışmalar, hepatit A aşısının birkaç yıl içerisinde geliştirileceği ümidini vermiştir.
Hepatit B
Insidansının yüksek olması nedeniyle hepatit B enfeksiyonu, bir halk sağlığı sorunudur. Dünyanın her yanında yaşayan 250 milyon insan, bu virüsün kaynağıdır. Fransa'da popülasyonun binde beşi, hepatit B virüsü kaynağıdır.
Yakın zamana kadar hepatit B'nin yalnızca parenteral yoldan bulaştığı düşünülmekteydi. Ancak hepatit B enfeksiyonu sayısındaki büyük artışları, yalnızca bu bulaşma yoluyla açıklamak, mümkün değildir.
Günümüzde bu virüsün, öncelikle 3 yoldan bulaşabildiği bilinmektedir:
- Anneden-çocuğa; perinatal dönemde, -Parenteral yoldan,
- Cinsel yoldan.
Bunların bir popülasyondaki nispi önem dereceleri, hastalığın ve asemptomatik taşıyıcıların insidansına bağlı olarak dünyanın çeşitli yerlerinde başka başkadır. Bu hastalığın, bilinen bir vektörü yoktur.
HBsAg, vücuttaki birçok sıvıda ve salgıda, bu arada tükürükte, safrada ve menide mevcuttur. Bu özellik, hastalığın oral veya veneral yoldan bulaşmasına açıklık getirmektedir.
Hepatit B epidemiyolojisi, enfeksiyonu bulaştıran HBsAg taşıyıcılarının varlığıyla bağlantılıdır. Akut, minimal veya subklinik hepatit B vakaları, kontaminasyon kaynağı olarak fonksiyon görür.
Kronik taşıyıcılar, bir başka kontaminasyon kaynağıdır. Karaciğer kanseri veya sirozu vakalarıyla kronik hepatit vakaları, bu türdendir.
Asemptomatik HBsAg taşıyıcıları da, önemli bir kontaminasyon kaynağıdır. Bunlar Avrupa ve ABD'de daha seyrek (sırasıyla % 0.8 ve % 0.1), Asya ve Afrika'da ise daha sık ( % 20-40) görülür. Sağlıklı (asemptomatik) taşıyıcıların çok büyük bir bölümü, erkektir.
Hastalık, perinatal olarak da bulaşabilir. Asemptomatik HBsAg taşıyıcılarından doğan bebeklerin % 30-50 kadarı, birinci yaşlarını doldurduklarında seropozotif bulunmaktadır.
Yakın yıllarda yapılan birçok çalışma belirli popülasyon gruplarının, hepatit B gelişmesi bakımından daha elverişli olduklarını ortaya çıkarmıştır.
Hepatit B aşılaması, şu gruplarda önerilmektedir:
Virüsle temas öncesi:
- Medikal ve paramedikal personel,
- Hemodiyaliz hastaları ve hemodiyaliz bilimlerinde çalışan personel,
- Çok sayıda kan transfüzyonu uygulanan hastalar,
- Sokak kadınları,
- Eşcinseller,
- Kronik taşıyıcıların eşleri ve diğer aile bireyleri,
Hepatit B virüsü, Viral Hepatit
Kanda üç çeşit partikül vardır:
1. Yalnızca karaciğer hücreleri (hepatositler) içerisinde üremesi nedeniyle hepadenovirüsler ailesine dahil olan, 42 nanometre büyüklüğündeki küçük bir virüstür. Hepatit B virüsünün üremesi, oldukça kusurludur ve hastanın kanında aşağıdaki şekillerde bulunabilen, bol miktarda HBsAg zarf materyalinin yapılmasıyla karakterizder.
2. 20-22 nanometre çapında küresel parçacıklar,
3. Uzunlukları değişik olabilen, ancak çapları yine 20-22 nanometre arasında değişen uzun, tüp biçimi çomaklar.
Hepatosit tarafından meydana getirilen Dane partikülü, DNA'yı içeren HBcAg nükleokapsidini saran HBsAg zarfından oluşan tam virüsü temsil eder.
Hepatit B virüsünün immünolojisi
Hepatit B virüsünün birçok spesifik işaretleyicisi (marker) vardır:
1. Yüzey antijeni: HBsAg antijeni ve antikoru
2. Nükleokapsid antijeni: HBcAg ve antikoru
3. HBV DNA ve HBV DNA polimeraz
HBsAg partiküllerinin tamamı spesifik bir grup antijen (a) ve; d veya y, ya da; w veya r subdeterminant çiftlerinden birine sahiptir.
Hepatit B hastalığı sırasında:
-HBsAg, klinik belirtiler ortaya çıkmadan yaklaşık 2 hafta önce pozitif olarak kalır.
Bu antijene karşı gelişen antikor olan anti-HBs, antijenin ortadan kaybolmasından 2-8 hafta sonra gösterilebilir.
-HBc antijenine karşı meydana gelen antikor (anti-HBc), klinik belirtilerin gözükmesinden kısa süre sonra ortaya çıkar ve iyileşme tamamlandıktan sonra yıllarca, anti-HBs ile birlikte varlığını devam ettirir. Beraberinde anti-HBc olsun ya da olmasın anti-HBs varlığı, bağışıklık göstergesidir.
- e sistemi (HBeAg), virüsün kor antijeniyle ilişkilidir ve göründüğü kadarıyla da hepatitin kronikleştiğini veya daha ağır bir şekle dönüştüğünü işaret eder.
Hepatit B profilaksisi, Akut Viral Hepatit
Spesifik immünglobülinin veya bu mevcut olmadığı takdirde polivalan immünglobülinin düzenli aralıklarla enjeksiyonu, pasif koruma sağlayabilir. İki ayı aşmayan aralıklarla düzenli olarak uygulanan 500 İÜ spesifik gamma globülin veya 13 mg/kg polivalan gamma globülin enjeksiyonlarının etkili olduğu defalarca kanıtlanmıştır.
Immünoglobülin kullanılarak alınan immünoprofilaksi sonuçlarının yeterli olmaması üzerine laboratuvarlar bir hepatit B aşısı geliştirmek üzere çalışmalar başlatmıştır.
Tehlikesiz olmasının sağlanması, böyle bir aşının geliştirilmesi sırasında karşılaşılan en önemli sorun olmuştur. Hepatit B virüsüne duyarlı tek hayvan şempanze olduğundan ve bu deney hayvanı da kolay kolay bulunamadığından, araştırmalar zaman zaman yavaşlamıştır.
1971'de Krugman, 86 çocukların aşılamasında 1 dakika süreyle 98 °C'de ısıtılan HBsAg pozitif serum kullanarak, cesaretlendirici sonuçlar elde etmiştir.
Hepatit B virüslerinin kültürde üretilememesi, antijen kaynağı olarak kronik HBsAg taşıyıcılarının sorumlarını kullanma fikrinin ortaya atılmasına neden olmuştur. Böyle bir serumdan aşı hazırlanabilmesi için, içerisinde bulunan bütün serum proteinlerinin uzaklaştırılması ve yalnızca HBsAg kalmasının sağlanması gerekir.
HBs antijeni, zarf genleri tarafından yapılan 3 ayrı proteinden meydana gelmiştir; bunlar bir epitop mozayiği oluşturur:
1. S proteini 226 Aa içerir ve anti-HBs antikorlarının meydana gelmesine neden olan HBV zarfının ilk komponentidir.
2. M proteini, S ve Pre-S2 içerir.
3. L proteini S - Pre-S2 ve Pre-S1 içerir ve en büyük proteindir.
Pre-S2 proteini, S proteininde bulunmayan, immünodominan bir epitop içerir. 1984'e kadar, ağşıklığın sağlanmasında yalnızca B proteinlerinin rol oynadığı düşünülürdü. Ancak NEURATH 107 tarafından yapılan son araştırmalar Pre-S'in önemini ortaya koymuş ve bunun biyolojik fonksiyonlarıyla, S proteinlerinin biyolojik fonksiyonları arasındaki farkları göstererek Pre-S'in ileri derecede immünojen olduğunu kanıtlamıştır. Bunlar, spesifik antikorların sentezinden sorumludur.
S ile birlikte Pre-S'in varlığı, aşının etkinliğini artırır.
Anti Pre-S, bağışıklıkta ve enfeksiyona karşı korunma sağlanmasında birçok role sahiptir:
a) Hepatit B virüsünün aktivitesini nötralize ederek enfeksiyonu önler. Enfeksiyon gelişip iyileştikten sonra Pre-S2 hızla ortaya çıkar ve iyileşmenin tam olduğunu gösterir.
b) Hepatit B virüsünün karaciğer hücre membranma bağlanmasını engeller.
c) Enfeksiyondan sonra kısa zamanda ortaya çıkar ve konsantrasyonu, anti-HBs konsantrasyonuyla birlikte hızla azalır.
d) Hevac B ve Gen-Hevac B, Pre-S proteinleri içeren yegane aşılardır.
Bugün kullanılan ve HBsAg'den hazırlanan aşı, 1975 gibi erken bir tarihte MUPAS10 tarafından Tours Viroloji Enstitüsü'nde geliştirilmiştir. Bu aşı aynı yıl hemodiyaliz birimlerinde yapılan klinik çalışmalarda kullanılmaya başlanmış ve 5 yıl sonra da Hevac B adı altında klinik kullanıma sunulmuştur.
Kronik Viral Hepatit
Hevac B, üç karakteristik özelliğe sahiptir:
1) İnsan serumundan hazırlanır
2) Tam Dane virüsünü değil, yalnızca HBs zarf antijenini içerir.
3) ad ve ay virüs alt-tiplerinin her ikisini birden içeren ve böylece de hepatit B'ye karşı tam korunma sağlayan tek aşıdır.
Bu aşının hazırlandığı serum, sağlıklı HBsAg taşıyıcılarından; yani klinik hepatit belirtisi bulunmayan ve transaminaz düzeyleri normal olan kimselerden alınır.
Tam virüs veya HBeAg içeren serumlar, Hevac B imalatında kullanılmaz. Ayrıca saflaştırma işlemleri diğer virüslerin, immün komplekslerin ve serum proteinlerinin uzaklaştırılmasını sağlar. Bu aşının hazırlandığı serumların alındığı donörlerin hepsi, 1985'ten beri HIV testine tabi tutulmaktadır.
Ayrıca HBsAg, formol etkisiyle inaktive edilir; adjuvan olarak alüminyum hidroksit kullanılan bu aşı, hem ad hem de ay alt-tiplerini içermektedir.
Yapılan yayınlar şunları göstermektedir:
1. Sağlıklı kimselerde:
- 3 enjeksiyondan sonra, aşılananların % 95'inde serokonversiyon meydana gelmekte ve bunlar anti-HBs pozitif duruma geçmektedir. Bir yıl sonra uygulanan bir rapel, serokonversiyon oranını % 98'e yükseltir. Daha sonra da her 5 yılda bir rapel uygulanması önerilmektedir.
2. Hemodiyaliz vakalarında:
3. HBs-pozitif annelerden doğan ve doğumda, birinci ayda ve ikinci ayda Hevac B ile aşılanan yenidoğanlarda:
- Aşıyla beraber spesifik immünglobülinler verilsin ya da verilmesin bebeklerin 95'inde serokonversiyon elde edilir.
4. Hastanın yaşı ve cinsiyeti, elde edilen bağışıklık cevabının kalitesi üzerinde etkilidir. Örneğin antikor cevabı, 40 yaşının üzerindekilerde pek iyi değildir; ABD'de yapılan çalışmalar sırasında kadınlarda, erkeklere kıyasla daha iyi bağışıklık cevabı elde edilmiştir. Bu fark ayrıca, anti-HBs antikor cevabı kinetiğinde de göze çarpar ve bu bağışıklık cevabı, 40 yaşının üzerindekilerde daha geç görülür.
5. Pasif immünoprofilaksiyle immünizasyonun birlikte uygulanması, aşıya alınan cevabı olumsuz yönde etkilemez. Bu uygulamanın herhangi bir geçimsizliğe neden olmadığı, birçok çalışmada gösterilmiştir.
6. Hepatit B aşısının (Hevac B) diğer aşılarla (DPT, Tetracoq, DT Polio, sarı humma, kızamık, BCG) birlikte kullanılabileceği gösterilmiştir
Rota Virüsü Nedir, Rotavirüs Aşısı
Rotavirüslerin hücre kültürüne adaptasyonu, zayıflatılmış canlı bir aşının geliştirilmesine olanak vermiştir.
VESIKARI ve arkadaşları, 6 aylıktan daha büyük ve antikor titreleri düşük olan çocuklarda NCDV rotavirüs susu tarafından meydana getirilen ishale karşı, hastalık insidansının en yüksek olduğu mevsimde zayıflatılmış, canlı birası uygulamışlardır. Bir tek oral doz kullanılması, % 88 vakada önemli bir korunma sağlamıştır. Aşılanma sonrasındaki bağışıklığın süresini söylemek için vakit henüz erkendir ama VESIKARI ve arkadaşları 6S-, aşıyla sağlanan korunma süresinin en az 2 yıl olduğunu ve bu aşının, serotip 1 rotavirüslere bağlı hastalıklar karşısında koruyucu etki gösterdiğini öne sürmektedir.
Gambia 59 ve Rvvandada'da 34 daha sonra yapılan çalışmalar ise sağlanan korunmanın, 3 dozdan sonra bile hafif olduğu şeklinde sonuçlanmıştır.
Rota Virüsü Aşısı
ABD'de Finlandiya'da, isveç'te ve Venezuela'da, bir Rhesus maymun rota virüsü (RRV-1) kullanılarak yapılan çalışmalarda, zayıflatılmış canlı aşının tek dozla verilmesinin bebeklerde, hastalığın ağır şekillerine karşı korunma sağladığını gösteren kanıtlar elde edilmiştir.
NCDV susunun aksine bu aşı, 5 aylıktan büyük çocuklarda hafif ishal nedeni olabilmektedir ama bu yaştan önce uygulandığında, son derece immünojendir ve yan etki yapmaz. Bunun olası nedeni, 5 aylıktan küçük çocuklardaki maternal antikorlardır.
Daha zayıflatılmış sığır (bovin) suşlarından, insan ve sığır rotavirüs suşlarını bir arada içeren kültürlerden elde edilen hibrid suşlardan, zayıflatılmış insan rotavirüslerinin virülan suşlarından faydalanılarak yapılan aşılar ve son olarak da nötralizan antior yapımına yol açan rotavirüs antijeninin yapılmasını kontrol altında tutan genin RNA'sının DNA kopyalarının bir bakteri vektör içerisinde klonlanması yoluyla geliştirilen bir aşı, günümüzde değerlendirilmektedir.
Pasif Bağışıklık
Gamma globülin ya da insan immünoglubülini, 1945'ten beri hem korunma, hem de tedavi amacıyla yaygın olarak kullanılmaktadır. Burada antikorların doğrudan doğruya dolaşıma verildiği ve nefeksiyonla mücadeleye hemen başladığı bir pasif immünoterapi söz konusudur.
Immünoglobülinler, antikor aktivitesine sahip serum glikoproteinleridir ve IgG, IgM, IgD, IgE ve serumdaki ve sekretuvar IgA olmak üzere 5 farklı gruba ayrılabilir. Bunların hepsinin yapısı, serumdaki konsantrasyonu en yüksek (litrede 12 gram) olan IgG'nin (immünoglobülin) yapısına benzer: Esnek bir Y-harfi biçiminde olan bu proteinlerin, iki fragman içerdikleri bilinmektedir.
Fc fragmanı ya da kristalleştirilebilen fragman, iki ağır zincirin terminal bölümlerini içerir. Molekülün biyolojik fonksiyonununu, hücrelere bağlanmasını, plasentadan geçişini ve kompleman bağlamasını bu fragman belirler.
2 tane olan Fab fragmanları (antijen-bağlayan fragmanlar) ise 2 ağır zincirle 2 hafif zincirin proksimal bölümlerini içerir. Gerçek antikor aktivitesi, bu fragmanlardadır.
IgG, IgD ve IgE serumda monomer şeklinde bulunur. IgM, birbirlerine Fc fragmanlarıyla bağlanmış 5 altsınıftan oluşur. Serumdaki IgA çok zaman dimer şeklindedir; sekretuvar IgA ise epitel kökenli bir sekretuvar bölümle birbirine bağlı iki monomerden oluşur.
İmmünglobülin üretimi
Standard immünglobülin, çok sayıda normal kişinin plazmasının biriktirildiği bir plazma havuzundan Cohn işlemiyle alkol ile fraksiyonasyonu yoluyla elde edilir. Bu şekilde eide edilen preparatta yalnızca IgG vardır; ayrıca eser miktarda İgA ve İgM de mevcuttur.
Standard immünglobülin, plazma ya da plasenta kökenli olabilir. Her iki durumda da HBs antijeni içerenlerden alınan materyal, kullanılmaz. Bu nedenle de terapötik gammaglobülin, hepatit B bulaşmasına neden olmaz.
Gammaglobülin ayrıca fiziksel ve kimyasal bakımdan tehlikesiz, steril ve terapötik açıdan etkili olduğunu kanıtlayan testlerden geçirilir.
Standard gammaglobüline ek olarak, hiperimmün donörlerden veya nekahat dönemindeki hastalardan alınan, antikor bakımından zengin plazmaların aynı geleneksel fraksiyonasyon tekniği ile işlenmesi sonucu eide edilen spesifik immünglobülinler de vardır.
Ticari preparatlar, Pasif Bağışıklama
Piyasada 3 çeşit gammaglobülin vardır:
1. insan plasentasından veya kanından elde edilen standard gammaglobülinler. Bu preparatta hemen hemen yalnız IgG bulunur, İgM ve İgA bulunmaz. Bu, polivalan bir gamma globülindir.
2. Tekrarlanan aşılanma işlemleri sonucu hiperimmün duruma geçen kişilerden, enfeksiyon hastalıklarından iyileşmekte olanlardan veya antikor fitrelerinin yüksek olması nedeniyle seçilen donörlerden hazırlanan spesifik immünglobülinler.
3. intravenöz kullanım için standard immünglobülinler.
İmmünglobülin spesifik olarak hücre yüzeyine bağlandığından ve agregatları antikompleman özellik taşıdığından; standard immünglobülin preparatları yalnızca intramüsküler enjeksiyonla kullanılabilir. Bu nispeten az miktarda immünglobüline ihtiyaç duyulduğunda kullanılabilecek en iyi yoldur.
Ancak özellikle bebeklerde olmak üzere çok miktarda antikorların korunma ya da tedavi amacıyla pasif olarak verilmesi gerektiğinde, durum değişmekte ve uygulama, lokal reaksiyonlar ve ağrılı belirtiler nedeniyle intramüsküler olarak yapılamamaktadır. Bu gibi vakalarda intravenöz olarak kullanılabilecek, parenteral bir preparata ihtiyaç duyulması, çeşitli enzim sistemleriyle değişikliklere uğratılan gamma globülin preparatlarının yapılmasıyla sonuçlanmıştır. Bu preparatların intravenöz kullanılması, uzun süreli tedavilere olanak vermiş ve çok yüksek dozların bile iyi tolere edilmesini sağlamıştır. Preparatın biyolojik yarı-ömrü, enfeksiyonun ve immün yetmezliğin tedavisinde etkili olmasını sağlayacak kadar uzundur.
İntravenöz gammaglobülin preparatı liyofilize haldedir ve kullanılacağı zaman, bir eriticiyle sulandırılarak hazırlanır; meydana gelen solüsyon, %5 insan immünglobülin solüsyonudur. Bu şekilde hazırlanan solüsyon, serum fizyolojikle veya izotonik glikoz soiüsyonuyla seyreltildikten sonra infüzyon yoluyla kullanılabilir.
Tedavi endikasyonları
Genel pediatri uygulamasında gammaglobülin, çeşitli yerlerde kullanılır. Bu kullanım alanlarını, başlıca 4 ana grupta toplamak mümkündür:
- İmmün yetmezlikler
- Enfeksiyon hastalıkları
- Alerjiler
- Yenidoğanın hemolitik hastalığı
Lepra (Cüzzam) Hastalığı Nedir, Lepraya karşı aşılanma
Bulaşıcı Olan ve Diğer İsmi Lepra Olan Hastalık; Cüzzam
Lepra (cüzzam), etkeni Mycobacterium leprae olan ve daha çok tropik/subtropik ülkelerde yaygın olarak görülen kronik, ilerleyici bir hastalıktır. 3.5 milyonu Hindistan'da olmak üzere dünyada en az 10-15 milyon cüzzamlı olduğu tahmin edilmektedir. Bu hastalığın morbiditesi, endemi bölgelerindeki her 1000 kişi için 4-6 arasında değişmekte ve Hindistan'ın ve Afrika'nın bazı bölümlerinde bu sayı, bin kişide 10'u aşmaktadır.
En büyük kontaminasyon kaynağı, insanlardır. Burun salgılarında çok miktarda basil bulunması, bu salgıların kontaminasyonda rol oynayabileceği izlenimini vermektedir.
2-10 yıl arasında değişmek üzere ortalama 3 yıllık bir kuluçka döneminden sonra ortaya çıkan dermatolojik ve nörolojik belirtiler ve özellikle de derideki açık renkli benekler, lepra teşhisini akla getirir. Derideki bu lezyonlarda deskuamasyonun eşlik etmediği bir hipoestezi, lepra izlenimini güçlendirir.
Hastanın immünolojik elverişlilik durumuna ve direnç derecesine göre değişen, farklı lepra türleri tarif edilmiştir. Lepra sınıflandırmasında hücresel bağışıklık cevabıyla korunma derecesi arasındaki olası ilişki gözönünde tutulur:
- Polar tüberoid lepra'da az sayıda basil vardır ve intradermal lepromin testi pozitif sonuçlanır.
- Polar lepromatöz lepra'da basil sayısı çok fazladır, lepromin testi ise negatif sonuç verir; bu hastalığın viseral şeklidir.
- Sınırda (intermediyer) lepra, ilk iki tipin arasında bir yerdedir ve hastada stabil olmayan, değişken bir direncin varlığını gösterir. Lezyon tiplerine ve hastalığın ilerleme şekline göre sınırda tüberküloid veya sınırda lepromatöz olmak üzere birkaç tipi vardır.
- Belirsiz lepra, daha sonra başka bir şekle dönüşebilen başlangıç şeklidir.
BCG'nin lepradaki faydası, daha 1939 gibi erken bir tarihte FERNANDEZ46 tarafından gösterilmiştir. SHEPHARD41, basilin ısıyla inaktivasyondan sonra sıçanda bağışıklık sağlayabildiğini kanıtlamıştır.
O zamandan beri yapılan birçok çalışma 13<47'144 sonucunda BCG'nin kesin, ancak sınırlı (% 20-46 oranında) bir etkiye sahip olduğu gösterilmiştir; yalnızca Uganda'daki terapötik etkinlik oranı, % 80 olarak bildirilmiştir13S. Aradaki bu fark, aşılanma sonrasındaki gözlem döneminin uzunluğundan ve çalışmalardaki değerlendirme yöntemlerinin birbirine benzememesinden kaynaklanmış olabilir.
Etkenin armadillo adlı hayvanlarda kütle halinde üretilmesi ve geliştirilmiş saflaştırma yöntemleri, lepra aşısının geliştirilmesi yönünde atılmış önemli adımlardır.
Bundan uzunca bir süre önce CONVIT30, Mitsuda lepromin testinin tekrar tekrar uygulanmasının lepraya karşı korunma sağladığını ve intradermal inokülasyonun 4 defa tekrarlanmasıyla, % 90 vakada pozitif sonuç alındığını göstermiştir.
Venezuela'da Mitsuda-negatif kişilerde Mycobacterium leprae + BCG karışımı şeklinde bir aşı uygulanarak yapılan çalışmada 30 ve ayrıca da Hindistan'da M leprae ile çapraz-reaktiviteye sahip bir basil olan ICRC (Indian Cancer Research Center) basilinin kullanıldığı çalışmalarda bu uygulamaların, önceden lepromin testi negatif olan hastalardaki sonucun pozitifleşmesine neden olduğu görülmüştür.
Hindistan'da yapılan 2 çalışmada 34'141 öldürülmüş, kültürde üretilebilen M avium kompleksine dahil bakterilerden (ICRC basili ve W mycobacterium) hazırlanan aşının insanlarda, negatif lepromin testi sonuçlarının pozitifleşmesine neden olduğu gösterilmiştir.
Bu çalışmaların cesaretlendirici sonuçlarına rağmen NOORDEEN'in de belirttiği gibi geniş kapsamlı bir immünizasyon programına girişilmeden önce; optimal dozun, BCG ile birlikte veya yalnız başına uygulama yapıldığında sağlanan immünizasyon süresinin, ne derece hücresel bağışıklık meydana geldiğinin ve lepromin-negatif kimselerdeki klinik lepranın ne kadar azaldığının saptanmasına ihtiyaç vardır.
Şimdilerde ikinci kuşak bir aşı geliştirilmektedir. M leprae genlerinin Escherichia coli'de klonlanmasını ve ekspresyonunu sağlayan gelişmeler daha sonra kimsayal sentez ya da gen mühendisliği yoluyla çoğaltılacak koruyucu antijenlerin yapımı konusunda önemli birer ilerlemedir.
BCG ile birlikte veya yalnız başına uygulanacak spesifik bir lepra aşısının koruyucu etkisinin doğru olarak belirlenebilmesi için, en az 10 yıla ihtiyaç vardır.
Enterobakterileri Karşı Aşılanma, Enterobakter
Poliomiyelit aşısının kazandığı başarılar; barsaklardaki tifo, shigellosis, kolera ve Escherichia coli gastroenteriti gibi başlıca bakteri enfeksiyonlarına karşı oral bağışıklama sağlanması fikrini yeniden gündeme getirmiştir.
Parenteral olarak, yani enjeksiyon yoluyla kullanılan enteobakter aşılarından hiçbirinin tam tatmin edici sonuç vermediğini vurgulamak gerekir. Bunların etkinlikleri değişkendir ve sağlanan bağışıklık, genellikle yetersiz ve kısa sürelidir.
Kolay hazırlanmaları ve herhangi bir yan etkiye ya da aşılanma sonrası reaksiyona yol açmamamaları nedeniyle bu aşılamalarda; tam ve öldürülmüş bakteriler içeren, oral yoldan verilen aşılar tercih edilmiştir.
Öldürülmüş bakterilerden yapılan ve oral yoldan kullanılan tifo aşısıyla yapılan ilk çalışmalar, bu aşının etkili olmadığını göstermiştir.68
Birçok canlı aşı geliştirilmiştir; kullanımı kolay olan bu aşıların etkili olabilmesi için çok sayıda doz uygulanmasına ihtiyaç vardır ve bu zorunluluk, aşılama programını zorlaştırmaktadır. Bu aşıların bazıları virülan olmayan, mutasyon ürünü ya da hibrid suşlardan hazırlanmıştır.
Yakınlarda İsviçre'de GERMANIER K tarafından geliştirilen tifo aşısı oral yoldan etkili olan, zayıflatılmış bir canlı aşıdır. Hücre duvarı sentezindeki irreversibl modifikasyonlar sonucu patojen kimliğini kaybetmiş, ancak antijenitesini koruyan bir suş olan Ty21a susundan hazırlanan bu aşının etkinliği, galenik formuna ve uygulanan doz sayısına bağlıdır.
Mısır'da yapılan çalışmalar bu aşının tam anlamıyla tehlikesiz olduğunu göstermiştir.
Beraberinde sodyum karbonatla birlikte sıvı olarak alınan 3 oral dozdan sonra 996 vakada en az 3 yıl devam eden korunma sağlanmaktadır 151<152. Diğer yandan Şili'de jelatin kapsüller içerisinde verilen liyofilize aşı, 3 dozdan sonra bile yalnızca % 23-40 vaka etkili olmuştur. Aşının barsaklarda açılmak üzere hazırlanmış kapsüller içerisinde verilmesi, performansı artırmakta ve % 70-80 oranında serolojik etki sağlamaktadır. Bu şekildeki immünizasyon, uygulananların % 50'sinde 3 yıl süreli korunma sağlamıştır. 102
Pasteur Merieux, Salmonella typhi kapsülünden ekstraksiyonla elde edilen Vi antijeni kullanılarak hazırlanan bir başka tifo aşısı geliştirmiştir. 25 mikrogram Vi kapsül polisakkaridi içeren bir tek dozun parenteral olarak uygulanması, 5-44 yaş dilimindeki Nepal'li hastalarda birinci yıl sonundaki bağışıklama oranının % 73 olmasını sağlamış 2; Güney Afrika'da aynı şekilde aşılanan 5-15 yaş dilimindeki çocuklarda ise 21. ayın sonundaki korunma oranının % 64 olduğu bulunmuştur83. Aşı, her iki çalışmada da son derece iyi tolere edilmiştir. Vakaların % 10 kadarında enjeksiyon yerinin kızarması vevya sertleşmesi şeklindeki lokal yan etkilerle karşılaşılmış; 38 °C'yi aşan ateş ise, aşılananların % 1'den daha küçük bir bölümünde görülmüştür.
Diğer tifo aşıları incelenmektedir, ABD'de genetik özellikleri kesin bir şekilde belirlenmiş bir saf Aro Salmonella typhi susu mutantından hazırlanmış aşının kesinlikle tehlikesiz olduğu, serolojik etkinliğinin ise tatmin edici düzeyde bulunmadığı görülmüştür.
Kolera, dünyadaki en yaygın enfeksiyon hastalıklarından biridir. 1986 rakamlarına göre 33 ülkeden 46 473 kolera vakası bildirilmiş ve bunların yarısı, Afrika'da görülmüştür. 1987 yılına ait rakam ise, 48 507'dir115157.
Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ), aşının hastalığın yayılmasıyla mücadelede yetersiz kaldığı için, koleranın endemik olduğu bölgelere giden yolcularda kolera aşısı uygulanmasını 1973'den beri önermemektedir. En çok kullanılan kolera aşıları, ısı veya fenol etkisiyle öldürülen vibrionlar içerir ve hiç toksin antijeni taşımaz.
Kolera toksini ve bunun etki mekanizması üzerinde yapılan geniş kapsamlı çalışmalar, oral kolera aşısı şeklinde yeni bir yaklaşımın ele alınmasına yol açmıştır. Her ekzotoksin molekülünün aktif bir A alt-ünitesiyle patojen olmayan 5 tane B alf-ünitesinden yapılı olduğu, bilinmektedir. B alt üniteleri, kolera enfeksiyonundan sonraki bağışıklığı sağlar ve bu nedenle de aşı hazırlanması açısından değerlidir.
Kolera aşısının geliştirilmesi yönünde harcanan günümüzdeki çabalar, her ikisi de oral yoldan uygulanmak üzere farklı 2 yaklaşım üzerinde durmaktadır.
Birinci yaklaşımdaki aşıda (VVCV/B) inaktive durumdaki tam bakteri ve beraberinde toksik olmayan, saflaştırılmış B alt-ünitesine ait antijenler vardır 158. Bu aşı hem antibakteriyel, hem antitoksin bağışıklık cevabı sağlar. 2-15 yaş arasındaki 63.000 çocuk ve çok sayıda genç erişkin üzerinde Bangladeş'te yapılan bir çalışma bu aşının, uygulama sonrası 6 ay boyunca % 85 vakada korunma sağladığını göstermiştir. Yalnızca bakteri içeren WCV aşısının bu dönemde bağışıklık sağladığı kişi oranı ise, yalnızca % 58'dir. Aşılar arasındaki bu fark, aşıdan sonra ikinci yıl ortadan kalkmaktadır ama aynı zamanda, şiddetli veya ölümle sonuçlanabilecek su kaybı nedeniyle hastaneye yatırılan hasta oranları, ayrıca bu bivalan aşı (yani WCV/B) immünizasyondan sonraki 3 ay boyunca Escherichia coli tarafından meydana getirilen enterotoksijenik ishal vakalarının önlenmesinde % 75 oranında başarı kazanmıştır.
ikinci yaklaşımda, virülansı olmayan Vibrio cholerae 01 mutantları kulanılmaktadır. Genetik DNA rekombinasyonları yoluyla ve toksinlerin bazılarını veya hepsini kodlayan genlerin yok edilmesini sağlamak amacıyla birçok mutant geliştirilmiştir48 49-K-102'
15
Aday suşlardan biri olan bir INABA susunun AB1 mutantı ABD'de; melez (hibrid) bir Ty 21a Vibrio kolera susu ise Avustralya'da geliştirilmiştir172.
Bu yöntemle elde edilen ve toksin yapmayan suşlar, ilerisi için ümit vermektedir. Bunlar gönüllülerde enfeksiyona karşı korunma sağlamış, ancak bazı vakalarda akut ishale neden olmuştur. Bu mutantların neden olduğu ishal mekanizmasını ortaya çıkarmak amacıyla çalışmalar yapılmaktadır.
Shigelia ile oluşan dizanteri ve ishal, gelişmekte olan ülkelerin önemli halk sağlığı sorunlarındandır.
Ağır seyreden shigellosis epidemilerinde, morbidite ve mortalitenin yüksek olması, bazı suşların antibiyotiklere direnç göstermesi ve bu enfeksiyonları kontrol altına almak amacıyla günümüzde yapılan çalışmaların sınırlı bir etkiye sahip olması gibi nedenlerle, etkili aşıların geliştirilmesini hedef olan araştırmalara girişilmiştir. 1940-1970 yılları arasındaki çok sayıda girişime rağmen aynı zamanda hem etkili, hem zararsız hem de kolay uygulanabilen bir aşı getiştirmek mümkün olmamıştır. Ancak yakın yıllarda gen mühendisliği, bakterilerin patojenite ve immünojenitelerinden sorumlu başlıca determinantları ortaya çıkararak, shigellosis karşısında kullanılabilecek oral aşı yapımı için uygun bakteri suşlarının geliştirilmesini kolaylaştırmıştır.
Oral shigellosis aşıları, 4 büyük kategoriye ayrılabilir.
1. Zayıflatılmış Shigelia mutantları. Çeşitli Shigelia flexneri ve Shigelia sonnei serotiplerinin streptomisine bağımlı (SmD) mutantları ve Istrati T32 mutantından hazırlanan aşılarla sağlanan korunma oranları, çalışmadan çalışmaya değişmektedir. Bu aşılarda çok sayıda yüksek doza ve sık sık rapel uygulanmasına ihtiyaç duyulması önemli bir sakıncadır.
2. S flexneri 2a'nın veya S dysenteriae tip 1 'in invaziv karakterde olmayan ve lipopoiiosid için gerekli kodu taşıyan hidridleri, Escherichia coli K12'nin spesifik kromozon segmentlerinin, patojen shigelia organizmalarına transferi yoluyla elde edilmiştir. Bu segmentlerin transferi, toksisitesi olmayan, invaziv nitelik taşımayan, maymunları deneysel shigellosis'e karşı koruyabilen hibrid türev dizilerinin elde edilmesini sağlamıştır. Ancak bu suşların etkinliğini ortaya çıkaracak herhangi bir saha çalışması, şimdiye kadar yapılmış değildir.
3. Escherichia coli 08 suşlarını temel alan ve Shigelia flexneri 2a'nın ya da Shigelia dizanteri tip 1 'in somatik ve gruba özgü antijenlerini kodlayan genleri içeren aşılar denenmiştir. Ancak gönüllülerde, deneysel koşullar altında yapılan çalışmaların sonuçları, tatmin edici olmaktan uzaktır.
4. Shigella antijenlerini içeren diğer taşıyıcı bakteriler de aşı olarak kullanılmıştır. Bu çalışmalarda Shigella antijenlerinin yapımını kodlayan plasmidler, tifo aşısı Ty 21a susu gibi zayıflatılmış taşıyıcı suşlara aktarılarak hibrid (melez) oral aşılar meydana getirilmiştir. Bu aşılar hem tifoya, hem de shigellosis'e karşı korunma sağlamakta; ancak etkinlik dereceleri, her seri üretimde değişmektedir12.
Enterotoksijenik Escherichia coli (ETEC), enteropatojen Escherichia coli (EPEC) ve enteroinvaziv Escherichia coli (EIEC) olmak üzere 3 Escherichia coli tipi, akut ishal etiyolojisinde önemli rol oynar.
Enterotoksijenik Escherichia coli, biri ısıya dayanıksız (LT) olan ve immünolojik bakımdan kolera toksinine benzeyen; öbürü ise ısıya dayanıklı (ST) olan ve immünojen özellik taşımayan iki enterotoksin sentez eder. Ayrıca yüzeylerinde proteik pili bulunmasıyla ilişkili olarak kolonizasyon faktörleri (CFA I ve II) içeren ETEC suşları da bulunmuştur.
Yüzeylerinde çeşitli kolonizasyon faktörleri bulunan öldürülmüş Escherichia coli'den, ısıya dayanıklı-ısıya labil enterotoksinlerin alt ünitelerini meydana getiren hibridlerden veya şimerik bir çeşit ısıya dayanıklı toksin salgılayan Escherichia coli'den hazırlanan aşıların immünojen oldukları, hayvanlara oral olarak verildikleri deneysel çalışmalarda gösterilmiştir ama bunların erişkin gönüllülerde yapılan denemeleri, değişebilen etkinlik dereceleriyle sonuçlanmıştır73 82.
Zayıflatılmış, canlı aşılar elde edilmesini sağlayan başka yöntemler de vardır m<167. Bunlar, patojen olmayan Escherichia coli'nin yüzeyindeki bilinen kolonizasyon faktörünü kodlayan genlerin klonlanması, yalnızca ısıya dayanıksız B alt-üniteleri yapan suşların geliştirilmesi ya da kolonizasyon faktörü ve ısıya dayanıksız toksinin B alt-ünitesini kodlayan genlerin Ty 21a suşlarına aktarılması gibi DNA rekombinasyon teknikleriyle elde edilmektedir.
Enterobakterlere karşı kullanılmak üzere geliştirilmiş veya geliştirilmekte olan birçok aşı vardır. Bunlardan bazılarının etkili ve tehlikesiz olduğu, hayvanlarda gösterilmiştir; diğerlerinin ise insanlarda etkili oldukları, kanıtlanmış durumdadır.
Bu aşıların genel kullanıma sunulmasından önce etki şekillerinin, etki derecelerinin ve tehlikesiz olduklarının, ayrıca da aşı sonrası elde edilen bağışıklık süresiyle uygulanması gereken rapel programlarının, kontrol vakalarına yer verilen çalışmalarda değerlendirilmesi gerekir.
Bu aşıların diğer aşılarla beraber kullanılıp kullanılamayacaklarının ve ulusal aşı programları ya da genişletilmiş bağışıklama programı (GBP) çerçevesinde uygulanıp uygulanamayacaklarının belirlenmesi de, aynı derecede önemlidir.
Bruselloz’a karşı aşılanma
İnsanlardaki brosellozun önlenebilmesi için, bu enfeksiyonun tek kaynağı olarak bilinen hayvanlardaki, yani koyunlardaki, keçilerdeki ve sığırlardaki brusellozun tamamen ortadan kaldırılması gerekir. İnsanlarda aşı en çok, mesleki nedenlerle hastalıkla temas edenlerde gerekli olmaktadır.
Öldürülmüş aşılarla bağışıklama girişimleri, 1906 gibi erken tarihlerde başlatılmıştır ama bunlarla sağlanan korunmanın yetersiz oluşu, geniş çaplı bir uygulamanın yapılmasını engellemiştir.
Etkilerinin zayıf olmasına ve aşılanma sonrası alerjik reaksiyonların sık görülmesine rağmen canlı broselloz aşıları, Rusya'da 1952 yılından beri kullanılmaktadır.
Öldürülmüş bakteri aşıları, ABD'de de geliştirilmiştir. Ancak bu aşılar etkili değildir ve ayrıca, gecikmiş aşırı duyarlık reaksiyonlarına yol açmak gibi bir sakınca taşır.
Fransa'da ROUX ve arkadaşları126, başlangıçtaki çalışma sonuçlarına göre son derece etkili bir aşı geliştirmişlerdir.
Bu aşı, Brucella melitensis'in fenolde erimeyen ve toksik olmayan bir antijeninden faydalanılarak yapılmıştır. Aşı, intradermal mellitin testi negatif olanlarda 2 hafta arayla 2 defa enjekte edilir; 12-18 ay sonra da bir rapel uygulanır.
Enjeksiyon yerinde genellikle, 2 günden daha uzun sürmeyen şişlik ve kırmızılık şeklinde lokal bir reaksiyon görülür. Bu lokal reaksiyona baş ağrısı ve genel kırıklık, bazen de hafif ateş eşlik eder. Bütün bu reaksiyonlar, 2-3 gün içerisinde geçer.
Aşılama bazen, daha önce enfekte olmuş insanlarda oldukça şiddetli reaksiyonlar yapabilmektedir. Bu nedenle aşıdan önce kişide brucella antikorlarının bulunup bulunmadığı veya mellitin'e karşı aşırı duyarlığın söz konusu olup olmadığı, önemle araştırılmalıdır. Ancak aşının, ne kadar önce olursa olsun hiç bruselloz gelişmemiş kimselerde yapılması gerekir.
Aşıların Yan etkileri
Lokal reaksiyonlar
Genellikle en sık görülen aşı reaksiyonlarıdır. Bunlar, kural olarak iyi huyludur ve 24-48 saat içerisinde ortadan kaybolur.
Lokal reaksiyonda uygulama yerinde hemen ortaya çıkan ve genellikle birkaç dakika içerisinde kaybolan ve bazen yerini, saatlerce ve zaman zaman da bütün bir gün devam eden hassasiyete bırakan ağrı sözkonusudur. Enjekte edilen aşının hacmi, bu ağrılı lokal reaksiyon üzerinde etkilidir. Ağrı DT-TAB aşısının uygulanmasına daha sık eşlik eder ve daha şiddetlidir.
Özellikle adsorbe aşılarda olmak üzere çok zaman, enjeksiyon yerinde bir nodul meydana gelir. Aşılananların %5-10 kadarında görülen bu nodulun varlığı, haftalarca sürebilir. Genellikle ağrısız olmalarına rağmen bu nodüller bazen iltihaplanır ve genellikle aseptik bir apseye dönüşebilir.
Sistemik reaksiyonlar, Aşı Yan Etki
Önemli sistemik sonuçlarıyla, kollapsa kadar gidebilen hipotansiyonla ve glottis ödemiyle birlikte şiddetli anafilaksi, enderdir.
Bazen az ya da çok şiddetli bir ateşli sendrom görülür. Genellikle baş ağrısı ve sindirim bozuklukları gibi diğer belirtilerin eşlik ettiği bu sendrom, 1-2 gün devam eder.
Sistemik reaksiyonlar, bakteriyel TAB açısından veya boğmaca aşısından sonra daha sık görülür.
Kızamık ve kızamıkçık aşılarından sonraki 5-12. günler arasında bazı reaksiyonların görülebildiği bilinmektedir. Ateş, aşılananların %10-20 kadarında görülür ve genellikle 24-48 saat devam eder. Ateş, kabakulak aşısından sonra daha seyrek görülmektedir.
Deri reaksiyonları, Aşıların Yan etkisi
Enjeksiyon yerinde, Arthus fenomenini andıran lokal anafilaktik tipte doku reaksiyonları, ender değildir. Bu reaksiyonlara ateş ve bazen de başka bir bölgede döküntü eşlik edebilir. Bütün bunlar her zaman için, 3-6 gün içerisinde kendiliklerinden kaybolur.
Alerjik hastalarda ürtiker tipi bir döküntü gelişebildiğinden bu gibi kimselerde aşı öncesi tolerans testi yapılması, faydalıdır.
Eskiden çiçek aşısından sonra ürtiker tipi basit bir aşırı duyarlılıkla sistemik vamlinia arasında değişmek üzere çeşitli şiddet derecelerinde deri reaksiyonları görülmekteydi.
Kızamık aşısı olanların %2-5 kadarıyla kızamıkçık aşısı olanların %5-10 kadarında 6-12. günler arasında egzantem görülmektedir.
Nörolojik komplikasyonlar
Bir zamanlar nörolojik komplikasyonlara en sık neden olan aşı, çiçek aşısıydı; ancak bu aşının artık yapılmaması nedeniyle bunun yerini boğmaca aşısı almıştır. Boğmaca aşısını izleyen nörolojik komplikasyonlar, günümüzde birçok yayının ve sonuçları birbirinden farklı çalışmaların konusu olmaya devam etmektedir.
Konvülziyonlar
Birçok araştırmacı, boğmaca aşısından sonra görülen konvülziyonların sıklığının, aynı yaştaki aşılanmamış popülasyonda görülenlerden daha yüksek olmadığını hesaplamıştır. DSO'ye göre bunların 6-18 aylık çocuklardaki aylık insidansı, her 1000 çocuk için 0.8-1.4 arasında değişmektedir.
Aşılanma sonra konvülziyon insidansı, enjekte edilen her on bin doz için 1 vaka olarak kabul edilmektedir ama bu insidans, aşağıdaki tabloda da görüldüğü gibi çalışmadan çalışmaya değişebilir. Hemen bütün vakalar, sekel bırakmaksızın iyileşir.
Şokun evreleri
Şok tablosu, özellikle bebeklerde olmak üzere boğmaca aşısının yapılmasından 6-10 saat sonra gelişebilir. Durum renk solmasıyla, bazen siyanozla ve bir derece ajitasyonla birlikte birdenbire başlar ve birkaç dakika içerisinde sekel bırakmadan geçer. Bu vakaların yaklaşık yarısının kişisel veya aile anamnezlerinde alerji hikayesi vardır. Bu tür reaksiyonların görülme sıklığının, araştırmacıya göre değişmek üzere her 10 000-20 000 aşıda 1 olduğu hesaplanmıştır
Uzun süren ağlama sendromu
3-6 aylık çocuklarda ilk enjeksiyondan 6-10 saat sonra görülür. Bu sendromun nedeni, henüz açığa kavuşmamıştır. İnsidansı yayından yayına değişen bu sendrom, her 10 000 aşılanmada 0.5-6 kadar görülmektedir.
Ensefalopatiler
Boğmaca aşısını izleyen ensefalopatilerin görülme sıklığı, araştırmacıdan araştırmacıya değişmek üzere her 1000 aşılanma için 0.001-0.01 arasında değişmektedir. Yani boğmaca aşısı yapılan her 1 milyon bebeğin birinde, ensefalopati gelişmektedir.
DSÖ tarafından belirlenen insidans, %0.09-4 arasında değişmektedir; epilepsi nöbetleri lokal nörolojik belirtiler, koma ve Reye sendromu da, bu rakamlara dahildir.
Hipsaritmi
Bazı hipsaritmi vakaları, boğmaca aşısına bağlanmıştır ama bu ikisi arasında bir sebep/sonuç ilişkisi olduğunu gösteren esaslı bir kanıt yoktur.
BELLMAN7, bazı organizmaların hipsaritmi gelişmesine yatkın olabileceğini ileri sürmüştür. Bu durumda başka bir nedenle de hipsaritmi gelişebilecek çocuklarda, boğmaca aşısı tetikleyici unsur olmaktadır.
Üçlü DTP aşısıyla oluşan yan etki oranları, Tablo 2'de gösterilmektedir. Bu reaksiyonlar, aşının boğmaca bileşenine bağlanmakta ve hastalığın kendi doğal komplikasyonlarıyla karşılaştırılmaktadır.
Paralitik komplikasyonlar
Sabin aşısından sonra paralitik poliomiyelit gelişmesi şeklinde gerçek bir tehlike söz konusudur. Bazı çalışmalarda bunun, özellikle bağışıklık sorunları olan çocuklarda geliştiği gösterilmiştir.
ABD'deki Centers for Disease Control tarafından yakınlarda yayınlanan bir çalışmada 1969-1989 yılları arasında toplam 291 milyon doz aşı uygulanmasından sonra 93 paralitik poliomiyelit vakası bildirilmiştir. Bu vakaların 36'sı aşılanan kimselerde (her 8 milyon dozda 1), 57'si aşı yapılanın yakınlarında (5 milyon dozda 1) görülmüştür.
Aşılanan kimsenin yakınlarında görülen vakaların, bu kimseler aşılanmış olduğu takdirde önlenebileceğini önemle belirtmek gerekir.
ABD'de aşılanan bir kimsede veya yakınlarında felç gelişme tehlikesi, uygulanan her 3.2 milyon dozda 1 olarak hesaplanmıştır.
Ensefalitik komplikasyonlar
Vahşi kızamık virüsünün bazı panensefalit vakalarının etiyolojisindeki olası rolüyle ilgili olarak yakınlarda yapılan araştırmalar ve ayrıca da morbilöz ensefalit ile normal kızamık vakalarındaki elektroensefalografik anormalliklerin anlaşılması; bu virüsün nörotropik etkisi olduğuna kanıttır.
Kızamığın akciğer komplikasyonlarının antibiyotikler sayesinde azalmasını, bu aşıya bağlı nörolojik komplikasyonların ön sıraya yükselmesi izlemiştir. Morbilöz ensefalit, yaşı ve elverişlilik durumu ne olursa olsun her vakada görülmesi mümkün bir komplikasyondur.
Kızamık aşısını izleyen nörolojik hastalıkların insidansı, doğal kızamığa bağlı ensefalit insidansından çok daha düşüktür.
Her 1000-2000 kızamık vakasından birini, ensefalit izlemektedir.
Eklem komplikasyonları
Kızamıkçık aşısı, eklem reaksiyonlarına neden olan tek aşıdır. Bu reaksiyonların hemen hepsi, geçici eklem ağrıları şeklindedir. Çocuklarda daha nadir (%1), erişkinlerde ise daha sık (%5-10) görülen bu reaksiyonlar, tedavi edilmeksizin, kendiliklerinden iyileşir ve daha sonra da sekel bırakmaz.
Lenfadenopatik komplikasyonlar
BCG, genellikle iyi huylu bir aşı olarak kabul edilir, ama yine de bazı komplikasyonlara neden olabilmektedir. Basit, latent ya da süpüratif olabilen bölgesel lenfadenit, aşının yapıldığı bölgenin lenflerinde gelişebilen böyle bir ender reaksiyondur.
Lenfadenit, BCG aşısı yapılanların %6-12'sinde görülmektedir.
Süpüratif adenit, BCG aşısını izleyen gerçek bir komplikasyondur. Bunun görülmesi DSÖ'ye göre 2 yaşının altındaki çocuklarda %0.1-4.3 arasında değişmektedir. MANDE ve FILLASTRE25 ise intradermal olarak aşılanan okul-öncesi çağındaki çocuklarda süpüratif adenit görülme sıklığı %0.14-0.34 arasında bildirmişlerdir.
Adenit görülme sıklığı, çeşitli faktörlere bağlıdır. Çocuğun yaşı, bu bakımdan özellikle önem taşır ve hayatın altıncı yılından sonra nadiren görülen adenit, en çok küçük çocuklarda ve bebeklerde ortaya çıkar.
Süpüratif adenit, çeşitli şekillerde seyredebilir. Bu çok zaman fistülizasyon, süpürasyon ve ardından da birkaç gün sonra kapanma şeklindedir. Bazen süpürasyon aralıklıdır ve 6 haftayla 5-6 ay arasında değişebilen bir süre içerisinde zaman zaman ataklar şeklinde görülür. Ender bazı vakalarda, kazeifikasyona uğrayan lenf bezi açılır ve geriye 15-25 mm çapında olan ve iyileşmesi haftalar alan geniş bir ülser bırakır. Süpüratif adenit daha da ender olarak, kalsifikasyon yapabilmektedir. .
Adenit, genel sağlık durumunu genellikle etkilemez. Ateş normaldir ve bebek, normal şekilde kilo alır.
Ölümle sonuçlanan, generalize BCG komplikasyonları, istisnadır. Bunlar genellikle hücresel bağışıklık konusunda önemli sorunları olan çocuklarda görülür613.
Diğer aşıların da lenf bezi reaksiyonlarına neden olabildikleri bildirilmiştir. Nitekim kızamıkçık ve kuduz aşılarından sonra %15-20 vakada bu tür reaksiyonlarla karşılaşmak mümkündür. Kızamık aşısından sonra görülen bazı ender vakalar da bildirilmiştir.
Aşıların saklanması ve soğuk zincir nedir
Bir aşının etkili olabilmesi, imal edildiği andan kullanıldığı ana kadar gücünü korumasıyla mümkündür. Soğuk bir yerde, gereken şekilde saklanmamış bir aşı çocukları, aşılandıkları enfeksiyon hastalıklarına karşı koruyamaz.
Aşılar, kolayca bozulabilir. Bazı aşılar daima uygun sıcaklık derecesinde bulundurulmaları gereken canlı organizmalar içerirken diğerleri, çok düşük sıcaklık derecelerinde bozulur. Aşıların kesinlikle, + 2 ve + 8 °C arasında saklanmaları gerekir.
Işık ve pH değişiklikleri gibi birçok faktör, aşılarda değişiklik meydana gelmesinde rol oynar. Çözüme kavuşturulması en zor olan başlıca sorun, aşıların sıcağa ve ısı değişikliklerine duyarlı olmasıdır. Aşıların aktivitelerini korumalarını sağlayan soğuk zincir, yalnızca bir dizi depodan ve soğutucudan, izotermik kutulardan ve portatif buz kutularından ibaret değildir; bunların yanısıra taşıyıcıların. programcıların, depo işçilerinin ve aşıyı uygulayanların belli roller üstlendikleri ara fazlara da sahiptir.
Soğuk zincirin yapısı, Aşı Saklama
Soğuk zincir, birbirini tamamlayan iki bölümden meydana gelir:
1. Soğutucuların temsil ettiği yerleşik zincir
2. İzotermik kutuların ve buz kutularının temsil ettiği mobil zincir
Soğutucular, Aşı Soğuk Zincir
Gereken şekilde çalışması istenen bir soğutucu, odanın güneş ışığı almayan, uygun bir yerine yerleştirilmeli; soğutucunun arkasıyla duvar arasında, sıcaklığın dağılmasına izin verecek, yeterli bir aralık bulunmalıdır.
Eğer soğutucu gazla veya petrolle çalışıyorsa, hava cereyanından
uzakta tutulmalı ve yakıtın bitmesi durumunda hemen kullanıma
sokulabilecek yedek yakıt mevcut olmalıdır.
Soğutucunun doğru çalışması isteniyorsa, bazı kurallara uyulması
gerekir:
- Soğutucunun buzluk bölümüne; herhangi bir arıza durumunda aşıları koruyacak ve ayrıca buz kutularına yerleştirilecek buz paketleri konulmalıdır.
- Aşılar buzdolabına yerleştirilirken sulandırıcılarından ayrı yerleştirilmeli ve paketlerin arasında boşluklar bırakılmalıdır. Böylece soğutucu içerisinde yeterli hava dolanımına izin verilmelidir.
- Soğutucunun sabzelik kısmına, su dolu plastik şişeler konulmalıdır; bunlar, herhangi bir arıza durumunda soğuğu bir süre korur.
- Soğutucunun içerisindeki ısı derecesi, günde 1 ya da 2 defa bir termometreyle kontrol edilmeli ve bir karta işlenmelidir.
- Herhangi bir arızanın başlangıç zamanı ve süresi, ayrıca da bu süre içerisinde aşıların korunması için ne gibi önlemler alındığı kaydedilmelidir.
- Buzdolabının kapağındaki raflara hiçbir şey konulmamalı, aşıların saklandığı buzdolabına asla yiyecek ya da içecek yerleştirilmemelidir.
- Buzluk bölümünde belirli bir kalınlıkta (en çok 5 mm) buz oluştuğunda, defrost uygulanmalıdır. Defrost işlemi sırasında aşılar geçici olarak, bir izotermik kutuda saklanmalıdır.
İzotermik kutular, Aşı Saklama
izotermik kutular, dünyanın birçok yerinde kullanılmaktadır. Bu kutular sayesinde çok miktardaki aşının, günlerce sürebilecek nakil işlemleriyle başka yerlere ulaştırılması mümkün olur. izotermik kutular iyi izole edilmiş ve sağlam olmalı, hava geçirmeyecek şekilde kapatılabilmelidir. Bunlar nakil işlemleri sırasında aşıların soğukta muhafaza edilmesi amacıyla ve soğutucunun defrost edilmesi sırasında yada arızalı olduğu zamanlarda kullanılabilir.
Aşıların daha iyi muhafaza edilebilmesi için, izotermik kutunun yanlarına ve aşı kutularının aralarına buz aküleri yerleştirilmelidir. Buz aküleriyle aşı kutularının arasına kağıt tabakalarının yerleştirilmesi, özellikle absorbe aşılar olmak üzere inaktive aşıların donarak işe yaramaz hale gelmesini önler. Aynı önlemler, az miktarda aşının örneğin bir araçla bir sağlık merkezine ya da bir gün yetecek miktarda aşınnın, toplu aşılama yapılacak okul, kışla gibi yerlere ulaştırılmasında kullanılan aşı nakil kaplarında da uygulanmalıdır. Bu nakil kaplarının gölge bir yerde tutulması ve buzun sık sık yenilenmesi, portatif aşı nakil çantasının uzun süre kullanılmasına olanak verir.
Soğuk zincir, yalnızca bazı malzemelerden, araçlardan ve gereçlerden ibaret değildir; aynı zamanda, aşıların tatmin edici koşullar altında saklanıp nakledilmesini sağlayacak, kalifiye personele de ihtiyaç vardır. En önemli kişi, soğuk zinciri idare edendir; bu kimsenin işinin ehli olmaması, en iyi soğutucuların ve en iyi nakil gereçlerinin kullanılması durumunda bile soğuk zincirin tamamen etkisiz kalmasına neden olabilir.
Soğuk zincirin lojistiği
Soğuk zincirin lojistiğinde, yani kurulup işletilmesinde, 5 dönem söz konusudur:
/. Aşıların sağlık ekibine ulaştırılmasında izlenecek yolun seçilip kararlaştırılması. Bu ekip sabit malzeme ve personelle çalışan sabit ya da personelin zaman zaman başka yerlere giderek görev yaptığı, doğru bir ekip olabilir; bu ikincisinde personelin yol masrafları ve fazladan soğutucu gereçler gibi giderler de hesaplanmalıdır. Ayrıca ekip mobil de olabilir, mobil ekibin üyeleri, soğutma olanağının olmadığı bölgelere giderek immünizasyon programını uygular.
2. Depolama noktasının seçilmesi. Bu seçim sırasında yalnızca elde mevcut güç kaynağı (elektrik, petrol, gaz) değil, aynı zamanda bu güç kaynağının ve depolama noktasının bakımını yapacak, işleri aksatmadan yürütebilecek personel de göz önünde bulundurulmalıdır.
3. Aşıların dağıtılmasında kulanılacak yöntemin seçilmesi. Eldeki stok küçükse, soğutucunun arıza yapması durumunda aşıların zarar görme olasılığı daha azdır. Dağtımın daha kısa aralıklarla yapılması, aşıların son kullanma tarihlerinin geçmesi şeklindeki tehlikeyi azaltır. Aşılar doğrudan doğruya merkez depodan ya da soğutma olanağına sahip merkezlerden sağlanabilir. Dağıtım işleminin ritmi, katedilecek mesafeye ve elde mevcut nakil olanaklarına bağlıdır.
4. Depo kapasitesinin hesaplanması. Teslimat sıklığı, belirli bir dönem içerisinde kullanılan doz sayısı, kaynağın yeterlilik derecesi ve soğutucuların kapasitesi gibi faktörler göz önünde tutularak hesaplanır.
5. Gereçlerin seçilmesi. Mevcut koşullara ve enerji kaynağına (elektrik, petrol veya gaz) uygun soğutucular, izotermik kutular ve buz aküleri, depolanıp nakledilecek aşı miktarına uygun boyutlarda seçilmelidir.
Aşıların sıcağa duyarlığı, Aşıların Saklanma Koşulları
Aşıların stabilitesiyle ilgili olarak Dünya Sağlık Örgütü (WHO)
tarafından yapılan bir çalışmada5 sıcağa en dayanıklı aşıların tetanoz ve difteri toksoidleri olduğu, bunları difteri-tetanoz aşısıyla beraber kullanılan boğmaca aşısının izlediği ve daha sonra da inaktive poliomiyelit, liyofilize BCG, kızamık ve canlı poliomiyelit aşılarının izlediği görülmüştür.
Difteri ve tetanoz aşıları, 37°C gibi yüksek sıcaklık derecelerine aylarca dayanabilir; liyofilize kızamık aşısı ise kullanıma hazırlandıktan sonra ancak birkaç saat boyunca stabildir.
Bazı aşılar, saklanmak amcıyla dondurulur. Bunlar hemen her zaman için oral polio, sarı humma, kızamıkçık, kabakulak, kızamık gibi zayıflatılmış canlı virüsler içerin virüs aşılarıdır. Ancak dondurularak saklanma, beraberinde eriticisini de içeren tek kullanımlık ambalajlar için önerilen bir yöntem değildir; çünkü eriticinin içerisinde bulunduğu flakon ya da ampul, dondurma işlemi sırasında patlayabilir. Özellikle adsorbe olanlar olmak üzere inaktive aşıları ise, hiçbir zaman dondurulmamalıdır; WHO tarafından yapılan çalışmanın5 sonuçlarına göre DTCOQ veya DTVAX gibi adsorbe aşıların dondurulması, aktivitelerini azaltabilir ve kullanılmalarının kesinlikle sakıncalı olmasına yol açar. Ayrıca dondurularak saklanan ve daha sonra da kullanılmak üzere çözülmeye bırakılan adsorbe aşıların içerisinde granüller veya partiküller ortaya çıkar; aşı çalkalandıktan sonra 30 dakika içerisinde dibe çöken bu partiküller, saydam bir sıvı tabakasının dibinde adeta bir tortu tabakası olarak gözükür. Böyle bir görüntü, aşının dondurularak saklanmış olduğunu anlatır.
Sıcağa en duyarlı aşılar, soğutucunun en soğuk bölümünde, yani üst raflarında saklanmalıdır.
Ayrıca yüksek sıcaklık derecelerine tekrar tekrar maruz kalınması, aşının aktivitesine zarar verir.
Aşıların Saklanması ve Soğuk Zincir
Aşıların Yan Etkileri
Bruselloz Aşısı
Enterobakterilere Karşı Aşılama
Lepraya Karşı Aşılama
Pasif Bağışıklık
Rotavirüslere Karşı Aşılama
Viral Hepatite Karşı Aşılama
Yaşlılarda Bağışıklık
Haemophilus İnfluenzae Tip B
Parazitozlara Karşı Aşılama
Aids Aşıları
Herpes Virüs Grubu
Genetik Mühendisliği ve Aşılar
Asellür Boğmaca Aşısı