Aspirasyon sendromu: önleme ve acil müdahale
Çoğu durumda aspirasyon sendromu, asidik mide içeriğinin solunum yoluna ani girişidir (aspirasyon), hava yollarının yanmasına neden olur ve sıklıkla hastada kritik bir durumun gelişmesine eşlik eder.
Hayatı tehdit eden bu komplikasyon ilk kez 1946'da SL Mendelssohn tarafından genel anestezi altında doğum yapan kadınlarda mide içeriğinin masif aspirasyonu nedeniyle acil bir durum olarak tanımlandı.
O zamandan bu yana 7 yıldan fazla bir süre geçmesine rağmen, ≥%40-50'lik yüksek ölüm oranının kanıtladığı gibi, sendromun önlenmesi, acil teşhisi ve tedavisi ile ilgili birçok soru çözülmemiştir [4].
Aspirasyon sendromu: etiyoloji ve patogenez
Sendromun gelişimi, güçlü bir asit özellikleri olan hidroklorik aside maruz kalmanın ardından solunum yollarının ve alveollerin kimyasal yanmasına ve ayrıca kusma ile solunum yollarının tıkanmasına yol açan mide içeriğinin aspirasyonuna dayanır.
Akut solunum yetmezliğinin obstrüktif bir formu (asfiksi), dakikalar içinde, daha az sıklıkla - saatler ve günler içinde ölümcül bir sonuç olasılığı ile gelişir.
Mendelssohn sendromunun gelişmesi için düşük pH değerine sahip 20-30 ml mide suyunun solunum yollarına girmesi için yeterli olduğuna inanılmaktadır.
Solunum yolunun mukoza zarının kimyasal yanmasına, trakea, bronşlar, bronşiyoller, alveol duvarları ve pulmoner kılcal damarların endotelinin epitelinde hasar eşlik eder.
Zararlı etkinin derecesi doğrudan asitliğe ve aspire edilen mide suyunun miktarına bağlıdır.
Asit yanığının bir sonucu olarak, kanın plazma kısmının pulmoner interstisyuma ve ayrıca alveollerin boşluğuna ekstravazasyonu meydana gelir, bu da pulmoner ödem ve akut solunum sıkıntısı sendromunun gelişmesine yol açar.
Bronşların ve bronşiyollerin mukoza zarının artan ödemi, hızla yaygın bronşiospazm ve alveollerin sıvı ile aşırı doldurulması ile kendini gösteren bronkopulmoner obstrüksiyona yol açar.
Akciğerlerde epitel ve endotel tabakalarında hasar ve ödem ile kendini gösteren yıkıcı değişiklikler, pH 2.5-5.0'da mide suyunun etkisi altında ve ayrıca safra, mide enzimleri ve diğer agresif bileşenler solunum yoluna girdiğinde ortaya çıkabilir [1 ].
Gastrik veya özofagus içeriğinin yoğun aspirasyonu ile hasta, mekanik faktörün çok önemli olduğu durumlarda hızla asfiksi geliştirebilir; aynı zamanda trakea, bronşlar ve bronşiyollerde tıkanıklık vardır.
Tıkanmaya ek olarak, bu pulmoner makro yapılar, pulmoner doku yapılarına verilen hasarın şiddetini artıran kimyasal saldırılara maruz kalır.
Mide içeriğinin aspirasyonu veya özofagus içeriğinin regürjitasyonu bilinç ihlalinde (narkoz, zehirlenme, sedasyon, koma, hastanın yatay pozisyonu) mümkündür.
Acil cerrahi öncesi tüm hastalarda, doğum sırasında, mideden bağırsağa tahliyesi bozulduğunda mide içeriğinin varlığı varsayılır.
Genellikle anestezi altında elektif cerrahinin endike olduğu kardiyospazm ve kardiyostenozu olan hastalarda yemek borusunda hemen hemen her zaman sıvı bulunur.
Aspirasyon, örneğin akut mide genişlemesi, çeşitli akut bağırsak tıkanıklığı türleri, akut pankreatit, peritonit, vb. nedeniyle artan karın hacmi ile artan intra-abdominal ve intragastrik basınç ile kolaylaştırılır.
Regürjitasyon ve aspirasyon, gastroözofageal reflü hastalığı olan hastalarda ülseratif ve kanserli etiyolojinin dekompanse pilor stenozu ve ayrıca kardiyak sfinkter atonisi ile sıklıkla yatkındır.
Mide ve yemek borusunun zamanında dekompresyonu gerçekleştirilmezse, anestezi sırasında, çoğunlukla entübasyon sırasında, genellikle kalp durmasının eşlik ettiği mide içeriğinin büyük aspirasyonu meydana gelir.
Aspirasyon sendromunun klinik ve tanısal özellikleri
Aspirasyon sendromu, astımlı bir durum olan laringospazm veya bronkospazmın neden olduğu akut solunum yetmezliği ile karakterizedir.
Bu şikayetler genellikle aspirasyondan sonra veya 1-6 saat sonra, daha az sıklıkla - 12 saat sonra ortaya çıkar ve artan hasta anksiyetesi, ekspiratuar dispne, taşikardi ve siyanoz olarak kendini gösterir.
Çoğu durumda, aspirasyon sendromuna kan basıncında (BP) bir düşüş ve kalp durmasına kadar kardiyovasküler sistemin diğer bozuklukları eşlik eder.
Oksijen %100 konsantrasyonda sağlandığında bile temizlenmeyen kalıcı siyanoz vardır.
Akciğerlerin oskültasyonunda, bir hırıltı duyulur ve alt bölümlerde - çatırdayan hırıltılar.
Akut solunum yetmezliğinin ilerlemesi ile Pa02 35-45 mm Hg'ye düşer. Art., pulmoner vasküler direnç artar.
Aspirasyon sendromunun daha da ilerlemesiyle, akciğerlerdeki klinik belirtileri, akut solunum sıkıntısı sendromu kliniğine karşılık gelir.
Aspirasyon sendromlu hastalarda yapılan bir X-ışını muayenesi, sözde 'etkilenmiş akciğer'i ortaya çıkarabilir: havanın azaldığı alanlar, akciğer dokusunun yaygın olarak kararması.
Orta derecede asit veya nötr reaksiyona sahip mide içeriğinin aspirasyonu ile sendrom nispeten olumlu ilerleyebilir.
Az miktarda aspirasyonla, genellikle sağ akciğerin alt lobuna verilen hasarla sınırlıdır ve sağ alt lob pnömonisinin klinik bir tablosu olarak kendini gösterir.
Aspirasyon sendromlu hasta: acil tedavi
Aspirasyon sendromu geliştikçe, mide içeriğini orofarenksten boşaltmak için yatağın veya ameliyat masasının başını hızlı bir şekilde indirmek, ardından boşluğunu elektrikli aspirasyon veya forseps ile tutturulmuş bir ped ile temizlemek gerekir.
Laringoskopla glottisin ön muayenesinden sonra trakeanın entübe edilmesi acildir.
Bu noktada başın ve gövdenin yükseltilmesi yeniden inspirasyon olasılığını engelleyebilir.
Endotrakeal tüpü trakeaya yerleştirdikten sonra, kafı şişirilmelidir, bu da mide içeriğinin solunum yoluna yeniden girmesini önlemeye yardımcı olur.
Aspirasyonun ilk birkaç dakikasında bile hasta kardiyovasküler resüsitasyona ihtiyaç duyar.
Entübasyondan sonra, bir endotrakeal tüpten sokulan ve bir elektrikli aspiratöre bağlanan bir kateter kullanılarak aspirasyonu hava yolundan hızla çıkarmak gerekir.
Aspirasyonun trakea ve bronşlardan tamamen çıkarılması için çaba gösterilmelidir.
Hastaların öksürmesine ek olarak trakea ve bronşlardan aspirasyonun acil olarak aspire edilmesi, aspirasyondan 30-60 dakika sonra yapılan bronkoskopiden çok daha etkilidir.
Acil tedavi önlemlerinin ardından, sodyum bikarbonat (0.9 flakon – 10 mmol) ilavesiyle az miktarda %15 sodyum klorür çözeltisi (1-44 mi) kullanılan bronş lavajına başlamak gerekir. Çözeltinin toplam miktarı 30-50 ml'ye ayarlanır.
Bronkopulmoner aspirasyonun ilk periyodunda genellikle saf oksijen kullanılır.
Etkili spontan solunumun yokluğunda, arteriyel oksijen satürasyonunu %90-95'te tutarak suni pulmoner ventilasyon gerçekleştirilir.
Şok ve bronkospazmı ortadan kaldırmak için, hidrokortizon 150-200 mg'lık bir dozda intravenöz olarak veya 4-8 mg'lık bir dozda deksametazon, 10 ml% 2.4'lük bir aminofilin çözeltisi uygulanır.
Düşük kan basıncı ile antihistaminiklerin (30 mg difenhidramin veya 20-40 mg suprastin) girişi de gösterilmiştir - dopaminin 10-15 mcg / kg - dk'lık bir dozda verilmesi.
200-400 IU dozunda izotonik elektrolitler ve kolloidal solüsyonlar, taze donmuş plazma (20-10 ml), %20 glukoz solüsyonu (5000-10,000 ml) ve heparin infüzyonlarının yapılması gereklidir [4].
Hastanın durumu stabilize olduğunda, endotrakeal tüp yoluyla yerleştirilmiş bir fibroskop kullanılarak sanitasyon bronkoskopisi önerilir.
Bronkoskopi, bronşların glukokortikoid solüsyonu (hidrokortizon, deksametazon) ile yıkanması ve antibiyotiklerin (gentamisin vb.) verilmesiyle tamamlanmalıdır.
Bronşların boşaltılmasının daha etkili olduğu öksürük nabzını korumak gerekir.
Solunum ve kardiyovasküler sistemlerin aktivitesini izleyerek titreşimli göğüs masajı yaptığınızdan emin olun.
Yeterli spontan solunumun sağlanmasından sonra ekstübasyon yapılır.
Aspirasyon sendromu: önleme
Acil bir operasyondan önce bir hemşire ve bir doktor hastanın midesini bir tüple boşaltır.
Hastalara herhangi bir ameliyattan önce, özellikle anestezi gerektiğinde su veya yiyecek verilmemelidir.
0.1 kg vücut ağırlığı başına 10 mg'lık bir dozda atropin verilmesini içeren premedikasyon yaptığınızdan emin olun.
Entübasyon yapılırken aşağıdaki önlemlere uyulmalıdır: yemek borusunun trakea ile omurga arasında sıkışmasını sağlayan krikoid kıkırdağa bastırarak başa yüksek bir pozisyon verin (Sellick manevrası).
Bu teknik, kas gevşeticilerin verilmesinden önce %100 oksijen ile preoksijenasyondan hemen sonra kullanılır ve trakeal entübasyon ve kaf şişirme sonrasında sona erer.
Entübasyon sırasında farinkse gastrik içerik akışı varsa, yemek borusuna bir endotrakeal tüp yerleştirilmeli ve kaf şişirilmelidir [4].
Orofarenksin sanitasyonundan sonra yedek endotrakeal tüp ile trakeal entübasyon yapılmalıdır.
Daha sonra mideye bir sonda yerleştirilmelidir.
Az miktarda mide içeriğinin aspirasyonunun fark edilemeyebileceği ve bu nedenle anestezi sırasında ve sonrasında akciğerlerin tamamen kuruduğu unutulmamalıdır.
Ekstübasyondan sonra laringoskop ile orofarenks incelenir ve gerekirse debridman yapılır.
Ekstübasyon sadece kas tonusu ve bilinci geri geldiğinde gerçekleştirilir.
Ne yazık ki, tüm anesteziyoloji ve resüsitasyon kılavuzlarında, aspirasyon sendromunda trakeal entübasyona ana rol verilmiştir.
Ancak klinik pratik, bu kritik durumda çeşitli nedenlerle bazı durumlarda trakeal entübasyon yapmanın mümkün olmadığını göstermektedir.
Bu nedenle bu yöntem bir 'son çare' yöntemi olarak kabul edilemez.
Ayrıca anestezi gerektirmeyen kişilerde aspirasyon sendromu gelişebilir (zehirlenme durumu, kardiyospazm sırasında yemek borusu içeriğinin orofarenkse sızması, midenin akut genişlemesi vb.).
Trakeal entübasyonu olmayan veya başarısız entübasyonu olmayan bu tür hastalara krikotiroidotomi (konikotomi) yapılmalıdır.
Yukarıdakiler şu sonuca varmamızı sağlar:
- Aspirasyon sendromu, hızlı trakeal entübasyon gerektiren ciddi ve hayatı tehdit eden bir durumdur. Entübasyon başarısız olursa hastaya acil trakeostomi gösterilir ve bu mümkün değilse krikotiroidotomi endikedir. Aspirasyon sendromunda mortalite ≥%40-50'ye ulaşır.
- Mide içeriğinin spontan aspirasyonu sıklıkla karın organlarının akut cerrahi hastalıklarında (peritonit, akut bağırsak tıkanıklığı vb.) Entübasyon sırasında mide boşluğunda sıvı bulunan hastalarda, mide sondalaması, ekstübasyondan sonra bulunur. Bu komplikasyon, dilate atonik özofagustan içeriğin regürjitasyonuna bağlı kardiyospazm ve kardiyostenoz, gastroözofageal reflü hastalığı olan hastalarda kardiyak sfinkter yetmezliği ve dijejunoözofageal anastomoz oluşumu ile total gastrektomi geçirmiş hastalarda mümkündür.
- Önleyici tedbirler arasında yatağın başının kaldırılması, ameliyattan önce nazogastrik tüp yerleştirilmesi yer alır. Trakeal entübasyon, Sellick manevrası ve endotrakeal tüp kaf şişirme kullanılarak yapılmalıdır.