Pankreasın Cerrahı Anatomisi
Prof. Dr. Hasan Kalafat
11.05.2009
Bu organın ne biçimini yadırgıyoruz bugün, ne de “ne işe yarar bu organ” diyoruz. Ama yüzlerce yıl, bu organa bir anlam verilememişti. İlk kez ünlü fizyolog Claud Bernard 1850’de sindirim enzimlerinin pankreasta yapıldığını gösterdi ve pankreas o tarihten sonra anlam taşıyan bir organ oldu. Adı Eski Yunanca “pan” ve “kreas” kelimelerinden gelmektedir: “Tüm yemekler”.
Pankreas retroperitoneal alanda, sağda düodenum ile solda dalak arasında , transvers olarak yer alan bir organdır. 15-20 cm uzunluğunda, 2-3 cm genişliğinde ve 1-2 cm kalınlığında olup, küçük loboluslerdan oluşmaktadır ve bu lobulus yapısı, makroskopik olarak karakteristiktir.
Embriyoloji:
Embriyonal hayatın 4. Haftasının sonuna doğru düodenumun dorsal tarafından ilkel pankreasın “dorsal parçası” çıkar. Birkaç gün önce de düodenumdan hepatik divertikül çıkmıştır. Bu hepatik divertikülden de ilkel pankreasın “dorsal parçası” gelişir. Dorsal parça daha hızlı gelişir ve daha büyük hacme ulaşır. Ventral parça, safra kesesi, safra yolları ve karaciğeri oluşturacak olan hepatik divertikül büyürken, ondan çıkan ventral pankreas parçası da düodenumdan uzaklaşır. Düodenum büyüyüp uzarken, koledok ve ventral pankreas düodenumun arkasında kalırlar ve bunların ortak olan kanalı, dorsal pankreasın kanalının biraz daha altından düodenuma açılır. Bu rotasyon ventral pankreası ve koledoku, süperior mezenterik damarların ( A. mesenterica superior ve V. mesenterica superior) ve portal venin ( V. porta) arkasına getirir. Fötal yaşamın 7. haftasında her iki pankreas parçası birbiriyle kaynaşır. Sözünü ettiğimiz ventral pankreas, erişkindeki unsinat çıkıntının
(Processus uncinatus) tamamını ve pankreas başının bir kısmını oluşturur. Pankreasın geri kalan bölümlerini ise, dorsal pankreas oluşturur.
Her iki pankreas parçasının kaynaşmasıyla, başlangıçta iki adet olan pankreas kanalı sayısı da bire iner: Dorsal pankreasın kanalının distal bölümü, ventral pankreasın kanalına açılır ve böylece “Ductus pancreaticus major” ( Wirsung kanalı) meydana gelmiş olur. Dorsal pankreasın düodenuma açıldığı kanal bölümü sadece bazı insanlarda açıklığını sürdürür: Ductus pankreasticus minor ( Santorini kanalı).
PANKREASIN KONJENİTAL ANOMALİLERİ
Anüler pankreas
Düdenumun 2. kıtasını ince bir “normal pankreas” dokusunun çepeçevre sarması halidir. Böylece düodenumun 2. kıtası pankreas başının içinde kalır. Nasıl oluştuğu konusunda kesin bir açıklama yoktur.
Pankreasın anüler kısmının da bir kanalı vardır. Düodenal stenoz yapabilir. Tedavi için halka kesilirse, pankreas fistülü oluşma ihtimali yüksektir. O nedenle en iyi seçenek, Dumping sendromlarına yol açmayan “düodeno-jejunostomi”dir.
Ektopik ve aksesuar pankreas
Mide, düodenum, ince barsak duvarında ya da Meckel divertikülü içinde pankreas dokusuna rastlanması nadir değildir.Daha nadir olarak da kolon, apendiks ve safra kesesinde ektopik pankreas dokusuna rastlanır. Heterotopik pankreas dokusunun yarısı mide ve düodenumda olur. Pilor stenozu belirtileri verir. Düodenumdaki aksesuar pankreas dokusu, normal pankreas lobulusları içerir ve submukozada yer alır. Peristaltizmin bozulmasına, neoplastik gelişmelere ve ülserasyonlara neden olabilirler.
PANKREASIN ANATOMİSİ
Girişte belirttiğim gibi, pankreas retroperitoneal boşlukta, transvers yerleşimli bir organdır. Sağda düodenum kavsi içinden, solda dalak komşuluğuna kadar uzanır. Anteriorunda transvers mezokolon, süperiorunda Bursa omentalis minor ve inferiorunda Bursa omentalis major yer alır. Fikse bir organdır.
Ön tarafında bulunan organ komşulukları şöyle sıralanabilir :
- Yukarda : Düodenum, pilor, karaciğer ve dalak.
- Aşağıda : Düodenum, jejunum, transvers kolon ve dalak.
- Ortada : Transvers kolon ve ona ait transvers mezokolon.
Pankreas başı ve düodenumun 2. kıtası hizasında transvers mezokolon çok kısadır. Transvers kolon, düodenum ikinci kıtasının ön yüzüne yapışıktır. Düodenum iç yüzüne de pankreasın başı yapışık olduğu için, bu alanlarda düodenum periton ile örtülmemiştir. Pankreatit veya pankreas kanseri durumunda, pankreas ile A. ve V. colica media sıkı bir şekilde fikse olurlar.
Arka komşulukları sağ böbreğin hilusu, solda dalak hilusu, ortada A. mesenterica superior ve Arteria mesenterica inferior ile olmaktadır. Bu alan içinde ayrıca sağdan sola doğru Vena cava inferior, Vena porta ve Vena mesenterica superior ve Aorta bulunmaktadır. Dalağın kuyruğu en solda sol böbreğe ve dalak hilusuna komşudur.
Sagittal bir kesitte pankreas küçük omental boşluğun arkasındaki retroperitoneal alanda görülecektir. Boyun kısmından geçen bir kesitte, A. mesenterica suoerior pankreasın arkasındadır. Pankreasın hemen altından A. colica media teransvers mezokolonun yaprakları arasına girecektir. Unsinat çıkıntı bazı olgularda A. mesenterica superiorun altına kadar uzanabilir. Bu arterin altından, sol böbrek veni, V. cava inferior’a ulaşmak üzere sağ tarafa doğru geçiş yapar.
PANKREASIN BÖLÜMLERİ
Pankreas klinik ihtiyaçlara dayanarak 5 bölüme ayrılır : Baş (Caput pancreatis), unsinat çıkıntı (Processus uncinatus), boyun , gövde (Corpus pancreatis) ve kuyruk (Cauda pancreatis).
Baş : Pankreas başı, pankreasın mezenterik arter ve venin sağ tarafında yer alan bölümüdür. İkinci Lomber vertebra düzeyinde yer alır. Pankreas başı yassı olup ön ve arka yüzü vardır. Ön yüzü pilor ve transvers kolon ile komşudur. Arteryel kan dolaşımının önemli bir bölümünü oluşturan Arcus pancreaticoduodenalis anterior ( ön pankreatikodüodenal arkus) pankreasın önyüzüne bitişik ve düodenumun içbükey yüzüne paralel seyreder. Arka yüzü ise sağ böbreğin hilusu ve medial kenarı ile , sağ renal damarlarla , V. cava inferior’la , sağ diyafram krusu ile ve kadında V. ovarica , erkekte ise V. spermatica ile komşudur. Düodenumun ikinci ve üçüncü kıtası ile sıkı sıkıya yapışık olur.
Pankreas boynu ile sınır, V. porta ve V. mesenterica superiorun sağ kenarıdır. Koledokun distal 1/3 bölümü, pankreas başının arkasında, ya bir oluğun içinde ( %15) veya kısmen ya da tamamen pankreas başının içinde (%85) seyreder. Anormal bir hepatik arter pankreas başının arkasında ya da önünde seyredebilir.
Unsinat çıkıntı : Unsinat çıkıntı, pankreas başının arkaya ve sola doğru olan bir uzantısıdır. Genellikle portal ve superior mezenterik venin arkasında ve V. cava inferior ile aortanın önünde yer alır. Ama bu ilişkiler sıklıkla değişkendir. Hiç bulunmayabilir, kısa-küçük olabilir, ya da mezenterik damarları çepeçevre sarabilir. Unsinat çıkıntıdan çıkan çok kısa venler
portaya ya da süperior mezenterik vene açılırlar, bu venler çok dikkatli disseke ve lige edilmelidir. Kaudalinde ise düodenumun 4. kıtası yer alır.
Boyun : Birinci lomber vertebra düzeyinde, 1-2 cm’lik pankreas bölümüdür. Yukarda Truncus coeliacus ve aşağıda mezenterik damarlar arasında fiske olmuş durumdadır. Kabaca mezenterik damarların ventralinde yer alan pankreas parçasıdır. Boyun kısmının önünde kısmen pilor yer alır. Superior tarafında A. gastroduodenalis, pankreatikodüodenal arterin ön-üst (anterosuperior) dalını verir. Pankreas boynunun arkasında, V. mesenterica superior ve V. lienalis “Konfluens”te birleşerek Vena porta’yı oluştururlar. Pankreasın boyun kısmından V. mesenterica superior’a 4-5, V. porta’ya ise 1-2 küçük venöz dal girer. Bunlar dikkatle bağlanıp kesilmelidir. Whipple ameliyatında pankreasın transseksiyonu genellikle boynun sol sınırından yapılır.
Gövde : Pankreasın gövdesi superior mezenterik damarların solunda yer alır. Gövde düodenumun 4. Kıtasıyla, Treitz ligamanıyla, birkaç jejunum ansıyla ve transvers kolonun sol tarafıyla temas halindedir. Üst kenarı sağda hepatik arter ve solda splenik arterle komşudur. İnferiorda ise V. lienalis ve V. mesenterica inferiorla temas halindedir. Pankreas gövdesinden ve kuyruğundan V. lienalise ( splenik vene) kısa dallar girmektedir. A. colica media altından çıkıp, transvers mezokolonun yaprakları arasına girer. Gövde arkada aorta, A. mesenterica superior ve sol diyafram krusu ile temas halindedir. Sol böbrek, sol böbreğin damarları ve sol sürrenal de pankreas gövdesine komşu oluşumlardır.
Kuyruk : Kuyruk, pankreasın en yukarda duran kısmıdır. 12. Torakal vertebra hizasında yer alır. Nispeten hareketli olup, ucu dalak hilusundadır. Gövde ile kuyruk arasında belirgin bir sınır yoktur. Kuyruk, A. lienalis ve V. lienalis ile birlikte, splenorenal ligamanın iki yaprağı arasında yer alır.
PANKREASIN KANALLARI
Wirsung kanalı, pankreasın kuyruğunda başlar. Kuyruk ve gövde lobuluslerinden, Wirsung kanalına, hemen hemen 90 derece açıyla alttan ve üstten 15-20’şer adet kanalcık açılır. Kuyruktan pankreas başına doğru giderken kanal genişliği gittikçe artar; kuyrukta 1-2 mm olan çap, gövdede 3.5 mm ve pankreas başında 3.5 – 4.8 mm’ye ulaşır.
Gövdede ve başta, kanal, pankreasın ortasında ama arka duvara yakın seyreder. Kronik pankreatitte olduğu gibi kanal ektazik ise, pankreas üzerinden kanal seçilebilir ve palpe edilebilir. Kanal pankreas başında kaudal yöne inerek inferiorda seyreder ve daha dorsalde yer alır. Pankreas başında Santorini kanalı da yer alır. Wirsung Santorini kanalı ile birleşebilir de, birleşmeyebilir de. Birleşip her ikisinin de düodenuma açılmasına, olguların %60’ında rastlanır. Ama dominant olanı her halükarda Wirsung kanalıdır. Her iki kanal birleştiği halde Santorini kanalının düodenuma açılmadan kör sonlanması ise insanların %30’unda karşılaşılan durumdur. Kalan %10 ise Santorini kanalının dominant olduğu herhangi bir kombinasyon olabilir. Embriyolojik dönemdeki değişimler göz önüne alınırsa, tüm bu varyasyonların “normal” olduğunu kabul etmek gerekir.
Wirsung kanalının koledokla birleşerek düodenuma açıldığı hepimizin klasik bilgileri arasındadır. İki kanalın ortak olan ve ayrı olan sfinkterleri vardır. Birleşme düodenum duvarı içinde olmaktadır. Bu durumda koledokun ve Wirsung’un kendine ait sfinkterleri ve birleşmeden sonra ortak sfinkterleri vardır. Oddi sfinkteri olarak bilinen bu anatomik oluşum, bazı kaynaklarda “Boyden sfinkteri” olarak yazılmaktadır. İkisi de aynı sistemi ifade etmektedir. Safra ve pankreasın ana kanalları eğer sfinterlerden önce ve düodenum duvarına girmeden önce birleşirlerse “ortak kanal”dan bahsedilir, ki bu yapı, safra taşlarına bağlı akut pankreatitlerde patofizyolojik temeli oluşturur.
PANKREASIN ARTERLERİ
Pankreas hem Truncus coeliacus’tan, hem de A. mesenterica superior’dan kan alır. Genel arter yapısı Resim 13’te görülmekle beraber, damarlanma büyük varyasyonlar gösterir. En ciddi damar yapısı pankreasın başında iken, gövde ve kuyruktaki damarlar daha ince ve daha az önemlidir. Boyun kısmı ise, pankreasın en az arter içeren bölgesidir.
Pankreasın başı ve düodenumun içbükey yüzü, önde ve arkadaki arter arkusundan beslenirler. Bu arkus kranial tarafta A. gastroduodenalis superior ve kaudalde A. gastroduodenalis inferior tarafından oluşturulmaktadır. Superior arkus arteri, inferior arterinden kalındır. Hem ön, hem de arka arkus arterleri duble olabilir ve her biri farklı arterlerden çıkıyor olabilir; yani burada da tipik bir yapı yoktur ve varyasyonlara sık rastlanır. A. gastroduodenalis superior, Truncus coeliacus’un dallarından biri olan A. hepatica communisten; A. gastroduodenalis inferior ise, A. mesenterica superior’dan çıkmaktadır.Bu her iki arter pankreatektomi için bağlanıp kesildiğinden, düodenum nekroze olacaktır. O nedenle Whipple ameliyatında, düodenumun bırakılması, onkolojik telakkiler dışında, arteryel kanlanma problemleri de çıkacağından, mümkün değildir. Gövde ve kuyruğu arkadan besleyen A. pancreatica dorsalis, splenik arterin başlangıç bölümünden çıkar ve boyun kısmından, pankreasın arkasına geçer, “transvers pankreas arteri” olarak pankreasın arkasında, kuyruğa doğru uzanır.Bu arter ile splenik arter ( A. lienalis) arasında kuyruk kısmında anastomotik bağlantılar vardır.
Arteria hepatica communis insanların %2-4.5 ‘unda A. mesenterica superior’dan çıkar. Pankreas başının veya boynunun arkasından, bazen içinden, nadiren de V. porta’nın arkasından geçer. Bizim son yaptığımız Whipple ameliyatında, A. hepatica communis’in A. mesenterica superiordan çıktığını ve pankreas başının ÖNÜNDE seyrettiğini saptadık.
PANKREASIN VENLERİ
Pankreasın venleri genelde arterlere paralel seyreder ve her ikisi birden Pankreas kanallarının arkasında yer alırlar. Venöz kan Vena porta’ya, Vena lienalis’e ve V. mesenterica superior’a drene olur. Pankreas başının ve düodenumun venöz drenajı ortak olup, 4 adet pankreatikodüodenal ven pankreas başının önünde ve arkasında venöz arkusu oluşturur. Vena pancreaticoduodenalis superior anterior (Ön üst pankreatikodüodenal ven), arterlere paralel seyrederek, V. gastroduodenalis superior’la birleştikten sonra V. mesenterica superiora açılır. Arka üst pankreatikodüodenal ven ise pankreasın üst kenarı hizasında V. porta’ya açılır.
Ön ve arka inferior pankreatikodüodenal venler ise, ayrı ayrı, ya da birleştikten sonra V. mesenterica superiora açılırlar.unlardan bağımsız birkaç kısa ven V. mesenterica superiora ve portal venin sağ kenarına drene olur; bu venler bağlanıp kesilmeden, pankreas başına aşırı traksiyon uygulanmamalıdır.
Genelde pankreas boynu ile V. mesenterica superior ve V. porta arasında böyle kısa dallar yoktur. O sayede boyun, arkasındaki damarlardan künt olarak kanama olmadan disseke edilebilir, veya boyun kesildiğinde ciddi bir kanama olmaz.
Pankreasın sol tarafının venöz drenajında iki ana ven rol oynar: Pankreasın üst bölümünün drenajı kısa venlerle V. lienalis’e, alt bölümünün drenajı ise, V. pankreatica transversalis inferior ( Transvers –inferior- pankreatik ven) ile olur. Dalak venine açılan dal sayısı 3 ila 13 arasında olabilir. Kuyruk kısmının venöz drenajı ise V. gastroepiploica sinistra’ya (Sol gastroepiploik vene) olur. İnferior pankreatik ven V. mesenterica inferior’a, superior’a, nadiren de V. lienalis’e açılabilir.
Vena porta, pankreas boynunun arkasında V. mesenterica superior ile V. lienalis’in birleşmesiyle (confluens) oluşmaktadır. V. mesenterica inferior genellikle konflüensten hemen önce V. lienalise açılır. Ama konflüense ya da V. mesenterica superiora açılması da mümkündür. Vena porta pankreasın arkasında ve V. cava’nın önünde seyreder; sağında koledok, solunda hepatik arter vardır. Pankreasın arkasında çıktıktan sonra sol yanından, sağ gastrik ven ve V. coronaria (sol gastrik ven) girer.
PANKREASIN LENFATİK DRENAJI
Pankreasın lenfatik drenajı en yakın lenf bezlerine doğru olur. Bu lenf nodları için standart bir terminoloji yoktur. Pankreas başının lenfatik drenajı pankreatikodüodenal ve pilorik lenf nodlarına, aşağıya doğru ise mezenterik kök nodlarına ve paraaortik lnf bezlerine olur. Boyun ve gövde lenfatikleri yukarda sol gastrik , çöliak ve superior pankreatik; aşağıda ise mezenterik ven ve inferior pankreatik lenf nodlarına drene olurlar.Kuyruk bölgesi lenfatik drenajı dalak hilusundaki nodlara doğru olmaktadır.
PANKREASIN SİNİRLERİ
Pankreas otonom sinir sistemi tarafından innerve edilir. Sempatik lifleri paravertebral seyreden splanknik sinirlerden; parasempatik lifler ise, arka vagustan gelir. Sempatik sinirlerin hücre gövdesi çöliak pleksus içinde, parasempatiklerin hücresi ise beyinde bulunmaktadır. Çöliak pleksusta karışan sinir lifleri taraf ayrımı yapmadan , damarları izleyerek pankreasa ulaşırlar. Hem sempatik, hem de parasempatik sinirlerin hem efferent lifleri ( motor lifler ) , hem de afferent lifleri ( ağrı lifleri ) vardır. Geçmiş onyıllarda pankreatit veya pankreas karsinomunun ağrısını kesmek için sempatektomi veya splanknektomi, hatta bilateral vagotomi denenmiş, ama pankreatik ağrıyı kesme konusunda tatmin edici bir başarı sağlanmamıştır. Çöliak pleksusa alkol veya fenol enjeksiyonu ise, pankreas kanserlerinin dayanılmaz ağrısını sadece birkaç aylığına azaltmaktadır.
PANKREASIN EKSPLORASYONU
Pankreasın ön duvarına ya hepatogastrik ligamet ya da gastrokolik ligament açılarak ulaşılır.Vagus liflerine (Letarjet siniri) zarar vermemek için, hepatogastrik ligament, karaciğere yakın yerinden açılmalıdır. İyi bir ekspozisyon için her iki ligament genişçe açıldıktan sonra, mide askıya alınabilir.
Pankreas başını palpe etmek ve unsinat çıkıntıya ulaşmak için Kocher manevrası yapılmalıdır. Parietal peritonun açılmasından sonra, bazı önemsiz damarlarda hemostaz yapılarak düodenumun 1., 2. Ve 3. Kıtaları mobilize edilir. Cava’nın üzerinden geçilerek, aortaya kadar ulaşılır. Pankreas başı parmaklar arasında incelenir.Bu arada pankreatik koledok da palpe edilir. Kocher manevrası, düodenopankreatik lenf nodlarını da ortaya çıkarır.
Rezektabilite açısından, pankreasın superior mezenterik venden ve portal venden kolayca disseke edilebilmesi gerekir. Pankreas ile venler arasındaki avasküler alana ya parmaklarla girilir, veya diseksiyon ve askı için kaba bir disektör kullanılabilir.
PANKREASIN FİZYOLOJİSİ
Pankreasın ekzokrin ve endokrin fonksiyonları vardır. Ekzokrin salgısı sindirimde rol oynar. Endokrin fonksiyonunuyla çok önemli hormonlar üretilmektedir.
Ekzokrin fonksiyon
Ekzokrin fonksiyon, asinüs hücreleri yarafından gerçekleştirilir. Karbonhidrat, protein ve yağ sindiriminde önemli görevleri olan enzimler, alkalen pH’da olan sekresyonla beraber düodenuma ekskrete edilir. Yemek yiyen insanlarda bu miktar günde 2-3 litre civarındadır.Enzimler asiner hücrelerin zimogen granüllerinde yapılır ve depo edilir.Lipaz ve amilaz aktif formda üretilir. Proteolitik enzimler ise pankreas asinüs hücrelerinde inaktif prokürsör (önmadde) olarak imal edilirler ve düodenumda enterokinaz tarafından aktive edilirler.
Pankreas sekresyonu düodenum ve jejunuma gelen gıdalar ve düodenumdaki asit tarafından uyarılır. Gıdalar kolesistokinin, asit ise sekretin vasıtasıyla sekresyonu uyarmaktadır. Sekretin su bakımından zengin alkalen sekresyonu uyarırken, kolesistokinin enzim bakımından zengin sekresyonu uyarır. Vagus da pankreas sekresyonunu uyarır. Ayrıca birçok hormonal ve nöral faktörler de pankreas sekresyonunu netkilemektedir.
Endokrin fonksiyon
Pankreasın endokrin fonksiyonu Langerhans adacıklarında bulunan endokrin hücreler tarafından gerçekleştirilir. Adacıklar daha çok gövdede ve kuyrukta yer almaktadır. Langerhans adacıklarında bulunan A-tipi hücreler (alfa hücreleri) glukagon; B-tipi hücreler (beta hücreleri) insülin; D-hücreleri (delta hücreleri) somatostatin ; PP hücreleri pankreatik polipeptid ve D-1 hücreleri vazoaktif intestinal polipeptid salgılarlar. Gastrin salgılayan G-hücreleri normalde pankreasta bulunmaz. Bu hücreler, Zollinger-Ellison sendromunda (Gastrinoma) pankreasta mevcuttur. Asiner hücrelerin sekresyonu , pankreas kanallarından geçip düodenuma salgılanırken, endokrin hücrelerin yaptığı hormonlar doğrudan kana verilir.
- α-hücreleri Glukagon yapar (İnsan adacık hücrelerinin % 33-46 sı)
- β-hücreleri Insulin yapar (İnsan adacık hücrelerinin % 48-59 u)
- δ-hücreleri Somatostatin yapar (İnsan adacık hücrelerinin % 8-12 % si)
- PP-hücreleri pankreatik Polipeptid yapar.
Yeşil: beta-hücreleri
Kırmızı: alfa hücreleri
Mavi;: Hücre nükleusları