Antepartum kanama, hipertansif bozukluklar, tromboembolizm, koryoamniyonit, kalp hastalığı, anemi (orak hücre hastalığı), rahim yarası rüptürü gibi durumlar nedeniyle gebeliğin üçüncü trimesterinde anne ölümü meydana gelebilir. Perinatal mortalite ayrıca prematüre, makrozomi, IUGR, enfeksiyonlar, maternal diyabet ve maternal izoimmünizasyon gibi durumlardan da kaynaklanabilir. Ek olarak, anne ölümünün tüm ana nedenleri de perinatal ölüme neden olabilir.
Ultrason görüntüleme, fetal büyüme ve iyilik halinin, fetal prezentasyonun, plasenta yerleşiminin, ultrason kılavuzluğunda prosedürlerin değerlendirilmesinde rol oynar; hayatta kalma oranlarını iyileştirmek için bir müdahale yapılması gerekiyorsa bunların tümü yönetim kararları için yararlıdır.
Orantısız Fetal Büyüme (IUGR ve LGA)
IUGR vakalarında fetal hipoksi ve asidoz riskinin artması, neonatal hipoglisemi, mekonyum aspirasyon sendromu vb. Nedeniyle perinatal ölüm meydana gelebilir. Seri ultrason muayeneleri, büyümeyi belgelemek ve yapısal anormallikleri dışlamak için önemlidir. Karşılaştırma amacıyla gebeliğin erken tarihlendirilmesi çok önemlidir. Gebelikte daha sonra IUGR gibi durumların oluşmasının, ancak ya erken ultrason muayenesinden ya da bilinen gebelik tarihlerinden doğru tarihlendirme önceden belirlenmişse mümkün olduğu tekrar vurgulanmalıdır.
Gebelik için gerçek tarih belirlendikten sonra, karşılaştırma amacıyla fetal baş (BPD ve HC), abdomen (AC) ve femur (FL) ölçümleri alınabilir. Bu ölçümlerden, tahmini fetal ağırlık (EFW), EFW üzerinde yayınlanmış birkaç formülden biri kullanılarak hesaplanabilir. Bu daha sonra, tahmini fetal ağırlığa karşı gebelik yaşını gösteren bir yüzdelik büyüme çizelgesine çizilir. Tahmini ağırlık 10 altında ise IUGR şüphesi inci yüzdelik. Bununla birlikte, IUGR’nin antenatal teşhisi kesin değildir, çünkü EFW doğrudan ölçülemez, ancak % 10-20’lik bir tahmin hatası oranı ile ölçülen parametrelerin bir kombinasyonundan hesaplanır.
Karın çevresi ölçümü fetal büyümeyi değerlendirmek için en yararlı ölçümdür çünkü fetal subkutan yağ hacmini ve karaciğerin boyutunu yansıtır ve bu da fetal beslenme derecesiyle ilişkilidir. Ayrıca fetal hipoksi, karın çevresi 5. persentilin altında olduğunda daha sık görülür. Azalmış amniyotik sıvı hacmi klinik olarak IUGR ile ilişkilidir ve ultrasonda saptanan en erken işaret olabilir. Bu nedenle, IUGR’den şüphelenilen durumlarda likör hacmi ölçümü yapılmalıdır. Üçüncü trimesterde amniyotik sıvı indeksi (AFI), uygulaması kolay ve tekrarlanabilir olduğu için amniyotik sıvı hacmi değerlendirmesinde en yaygın kullanılan yöntemdir.
Bu, rahmin dört kadranının her birinde santimetre cinsinden ölçülen en büyük dikey amniyon sıvısı cebinin toplamıdır. En derin (en büyük) dikey cep, özellikle çoğul gebeliklerde değerlendirme için kullanılır. İkiz gebeliklerde, her bir fetüsün en derin dikey cebinin ölçümü alınır. 5 cm’den küçük bir AFI veya 2 cm’den küçük en büyük tek dikey cep oligohidramnios olarak kabul edilir.
Ek olarak, umbilikal arter (UA) Doppler hız ölçümü, GELİŞİM GERİLİĞİ fetüslerinde ters perinatal sonuç olasılığını tahmin edebilir ve fetal izlemin yoğunluğunu belirlemede faydalı olabilir. Fetal hipoksinin erken evresinde UA’daki retrograd diyastolik akış, şiddetli hipoksemi ve asideminin bir işaretidir (Baschat ve Weiner, 2000). Doppler akış çalışması bu nedenle müdahaleyi azaltma ve genel fetal sonucu iyileştirme açısından yararlıdır.
Ek olarak, anormal orta serebral arter (MCA) ve UA S/D oranı, IUGR şüphesi olan fetüslerde düşük doğum ağırlığı ve düşük umbilikal arter pH’ı ve fetal distres oluşumu ile güçlü bir şekilde ilişkilidir. Anormal bir Doppler serebro-plasental oranı (yani MCA pulsatil indisinin UA pulsatil indeksine bölünmesi) ayrıca perinatal mortalitede istatistiksel olarak anlamlı bir artışla ilişkilendirilmiştir. AU ve MCA’ya ek olarak, inen aort, her iki IUGR ile fetüslerde değişmiş bir perfüzyona sahiptir.
Bu nedenle, bu sonografik parametreleri kullanarak fetal iyilik halinin derecesini belirlemek için dikkatli ve hedefli bir ultrason muayenesi gereklidir. Diğer yandan, 90, yukarıda fetus olarak tanımlanan LGA fetüsler inci herhangi bir gebelik yaşı için kilo yüzdelik da perinatal ölüm ile ilişkilidir. Genellikle makrozomi, fetüsün EFW’sinin 4,5 kg veya daha fazla olduğu zamandır. Doğum ağırlığı 4kg veya daha fazla olan bebeklerde perinatal morbidite ve mortalite riski daha fazladır. Makrosminin nedenleri arasında diyabet, obezite, postdatizm ve önceki makrozomik bebekler bulunur. Komplikasyonlar arasında ölü doğum, omuz distosisi (doğum sırasında), doğum travması vb. yer alır.
Gebelikte Hipertansif Bozukluklar
Hipertansif bozukluklar, dünyadaki anne ölümlerinin en yaygın 5 nedeni arasındadır ve yazarların merkezinde önde gelen nedenlerdendir. Bu bozukluk, gebelik hipertansiyonu, preeklampsiye (hafif veya şiddetli) ilerleyebilen gebeliğin neden olduğu hipertansiyon ve eklampsi, kronik hipertansiyon, üst üste binmiş preeklampsi ile birlikte kronik hipertansiyon ve/veya üst üste eklenmiş eklampsiyi içerir. Ultrason görüntüleme, özellikle ilk trimesterde alındığında gebelik yaşının doğru tarihlendirilmesi nedeniyle maternal ve perinatal mortaliteyi önlemede yararlıdır. Ultrason ayrıca, gerektiğinde erken müdahaleyi sağlamak için fetal büyümeyi ve sağlığını izlemek için de kullanılır.
Dahası, 32-34 haftalık kesin bir gebelik yaşı ile, herhangi bir maternal veya fetal komplikasyon ortaya çıkarsa, neonatal hayatta kalma şansı çok yüksek olduğunda doğum gerçekleştirilebilir. Bu nedenle antenatal fetal izlemede ultrasonun rolü, IUGR, EFW, biyofiziksel profili (BPP) tespit etmek için biyometrik ölçüm ve uteroplasental kan akışını ve fetal dolaşımı değerlendirmek için Doppler velosimetresidir. Biyofiziksel profil (BPP), antepartum fetal asidemiyi tahmin etmek için yararlı bir yöntemdir. 4 farklı coğrafi konumdaki merkezlerde yapılan çalışmalar, BPP temelinde yönetilen yüksek riskli hastalarda perinatal mortalitede azalma olduğunu göstermiştir. BPP testi, fetal sürveyansın birincil yöntemi olarak kullanılabilmesine rağmen, özellikle stres dışı testin (NST) reaktif olmadığı durumlarda yardımcı olabilir.
BPP’nin fetal kalp atış hızı izlemesine ek olarak doğum sırasında bile faydalı olabileceğine dair bazı kanıtlar vardır. Bir BPP’nin beş bileşeni, fetal kardiyak aktivite, amniyotik sıvı değerlendirmesi, fetal solunum, fetal hareket ve tonu birleştirir. Her bileşen, varsa veya güven vericiyse 2, anormalse 0 olarak değerlendirilir. Fetal solunum etkilenen ilk parametredir ve erken fetal asidozu tahmin etmede muhtemelen NST kadar güvenilirdir. Hakaret daha derin ve kronik hale geldikçe, fetal nefes alma, sonra vücut hareketi, ardından tonlama tehlikeye girer. Amniyotik sıvı miktarı, plasental sağlığın yanı sıra fetal sağlığı da yansıtır ve azaldığında kronik hipoksinin bir göstergesidir. Bu nedenle fetal sağlık doğru bir şekilde tahmin edilebilir ve skor normalse gebeliğin düşük fetal kayıp riski ve uzun vadeli morbidite ile devam etmesine izin verir. Perinatal mortaliteyi azaltmak için fetal uzlaşma tespit edildiğinde zamanında müdahale uygulanabilir. Bir BPP testi, fetüs aktif ve uyanıksa beş dakika kadar kısa bir sürede tamamlanabilir veya 30 dakika kadar sürebilir. Probun sallayarak fetüsün uyarılması, çalışma süresini kısaltmak için uygundur.
Antepartum Hemoraji
Plasenta previa doğum öncesi dönemde, doğum sırasında ve doğumdan hemen sonra şiddetli kanamaya ve şiddetli şoka neden olabilir. Plasental previa vakalarında erken doğum olasılığı, doğum ve doğum sürecinde ortaya çıkabilecek merkezi sinir, kardiyovasküler veya gastrointestinal sistemlerde ciddi malformasyonlar ve maternal şok nedeniyle ölü doğum gibi durumlarda perinata ölümü meydana gelebilir. Plasenta previa’nın ultrason tanısı, ikinci trimester ultrason görüntüleme bölümünde anlatılmıştır. Üçüncü trimesterde, ikinci trimesterde plasenta previa teşhisi konan tüm hastalar için tekrar tarama önerilir ve üçüncü trimesterde ilk kez antepartum kanama ile bildirilen yeni hastalar taranmalıdır. Abruptio plasenta, normal konumdaki bir plasentanın erken ayrılması anlamına gelir.
Ayrılmadan sonra, kanama miyometriuma sızarak plasentanın altına gizlenebilir veya her vaginada aşağı doğru izlenebilir (açığa çıkar). Gizli abruptio plasentanın daha ciddi komplikasyonları vardır. Şiddetli kanama (doğum öncesi ve doğum sonrası), şok, yaygın damar içi pıhtılaşma ve böbrek yetmezliği olasılığı nedeniyle anne ölümü meydana gelebilir. Perinatal mortalite esas olarak plasentanın erken ayrılması, IUGR, düşük doğum ağırlığı, konjenital malformasyon ve fetal anemiden kaynaklanan fetal hipoksiye bağlıdır.
Abruptio plasenta tanısı genellikle kliniktir, ancak büyük retroplasental pıhtı olan bazı gizli vakalarda ultrason yardımcı olabilir. Bu, pıhtının yaşına bağlı olarak plasentaya kıyasla hiperekoik, izoekoik veya sonolusent olarak görünür. Çözülen pıhtı bir hafta içinde hiperkoik ve 2 hafta içinde sonolusent görünür. Abruptio plasenta, plasenta kenarında anormal bir kalınlaşma veya yuvarlanma olarak da ortaya çıkabilir.
Ancak ultrason, abruption teşhisinde doğru bir araç değildir. Başlıca faydası, bazı plasenta previa vakalarında da kesinti olabileceğinden, plasenta previa’yı dışlamaktır. Bu gibi durumlarda pıhtı boyutu, fetal büyüme ve likör hacmi yakından izlenir. Bu, fetal olgunluğa ulaşmak için konservatif yönetim sırasında faydalıdır. Müdahale, pıhtı genişlerse, fetal sıkıntı oluşursa veya ciddi büyüme kısıtlaması başlarsa gerçekleştirilir. IUGR başlarsa, ultrason, BPP ve Doppler hız ölçümü yoluyla fetal iyilik halinin izlenmesinde daha fazla rol oynar.
Vasa previa, umbilikal damarların plasentaya ulaşmadan önce amniyotik zar içinde bölündüğü bir durumdur (velamentöz kordon yerleştirilmesi). Bu damarlar, vasa previa adı verilen fetal sunum kısmının altındaki iç osu geçebilir. Damarlar kendiliğinden yırtılabilir ve hızlı fetal eksanguinasyona neden olabilir. Bu durum, renkli Doppler uygulaması ile ultrason görüntüleme ile kolaylıkla tespit edilebilir. Daha sonra, kopma meydana gelmeden önce uygun müdahale gerçekleştirilebilir.
Derin Ven Trombozu ve Trombo Emboli
Gebelik, pıhtılaşma faktörlerinin (fibrinojen, faktör VII, VIII, X, XII) ve venöz stazın artması nedeniyle venöz tromboembolizm (VTE) riskini önemli ölçüde artırır. Pulmoner emboli, yaygın bir ölüm nedenidir. Ölümcül pulmoner tromboembolizm (PTE) genellikle doğumdan sonra, daha sık olarak sezaryeni takiben ortaya çıkar. Çoğunluk teslimattan sonraki 2 gün içinde gerçekleşir ancak 42 güne kadar geç de olabilir. Antenatal PTE herhangi bir trimesterde ortaya çıkabilir, ancak üçüncü trimesterde daha yaygındır. Hastalığın klinik teşhisi yanlış ve güvenilmezdir ve venografinin en güvenilir tanısal yöntemi (daha önce altın standart olarak kabul edilir) düşük radyasyon ve kontrast madde riski nedeniyle gebelikte uygun değildir.
Bu nedenle, non-invaziv olduğundan ve femoropopliteal ve baldır damarlarında trombüsü tespit etmek için yüksek derecede doğruluk oranına sahip olduğundan, kompresyonlu dubleks ultrason görüntülemenin kullanılması önerilir. İliak venler hamilelik sırasında iyi görünmeyebilir ve manyetik rezonans görüntüleme gerektirebilir. Tarama tekniklerinin ayrıntıları ve tromboze venin tanısal özellikleri bu kitabın ayrı bir bölümünde anlatılmıştır.
Rh İzoimunizasyonu
Rhesus (Rh) antijenleri, kırmızı kan hücresi zarındaki lipoproteinlerdir. Anne, uyumsuz kan transfüzyonu yoluyla veya uyumsuz rhesus durumu olan bir fetüs ile anne arasındaki feto-maternal kanamayı takiben izoimmünize edilebilir. Maternal dolaşıma giren Rh-pozitif fetal kırmızı hücreler, fetal hemoliz ve fetal anemiye yol açan fetal kırmızı kan hücrelerine karşı antikor oluşumunu tetikleyecektir. Şiddetli fetal anemi, asitli hidropik fetüs, perikardiyal efüzyon ve kalp yetmezliği ile sonuçlanabilir.
Aneminin ciddiyetini belirlemek için, MCA’nın proksimal üçte birinin dubleks ultrason görüntülemesi tahmin edilebilir. MCA’nın yüksek tepe hızlı kan akışı, şiddetli fetal anemi ile iyi ilişkilidir. Bu test, bu hastalarda iki hafta arayla yapılabilir, böylece şiddetli anemi kanıtı olana kadar daha invazif tanısal müdahalelerden kaçınılır. Şiddetli anemiden şüpheleniliyorsa, ultrason rehberliğinde kordosentez fetal aneminin derecesini tespit etmede yardımcı olur. Ultrason eşliğinde amniyosentez, spektrofotometri kullanarak fetal hemolizin bir ölçüsü olarak amniyotik sıvıda bilirubin düzeyinin saptanmasında da yardımcı olur.
Ayrıca ultrason, fetal kalp boyutunun değerlendirilmesi, perikardiyal efüzyon ve fetal assitlerin saptanması ve amniyotik sıvı hacminin ölçülmesi yoluyla hidrops için izo-immünize edilmiş hastanın izlenmesinde önemli bir rol oynar.
Tedavi açısından fetüs erken doğmuşsa ultrason eşliğinde intrauterin transfüzyon doğrudan göbek damarlarına yapılabilir. Ultrason tarafından desteklenen diğer müdahaleler arasında perikardiyal efüzyon ve assit aspirasyonu ve doğumu hızlandırmadan önce fetal akciğer olgunluğunu test etmek için ultrason kılavuzluğunda amniyosentez bulunur.
Anormal ve Yanlış Sunum
Yanlış sunum, doğum yaralanmasına ve doğum sırasında göbek kordonunun sıkışmasına ve sarkmasına neden olarak perinatal ölüme neden olabilir. Ultrason, fetüsün anormal yalanını ve yanlış sunumunu doğrulamak için kullanılır, böylece doğum yoluna karar verilebilir. Kontrendikasyon yoksa vajinal doğumu sağlamak için 37. gebelik haftasında ultrason rehberliğinde eksternal sefalik versiyon yapılabilir.
Sezaryen Yara İzi Yırtılması
Uterin rüptürü beraberinde yüksek oranda maternal ve perinatal mortalite taşır ve sezaryen doğum öyküsü olan gebeliklerin% 4’üne varan oranlarda meydana geldiği tahmin edilmektedir (). Bu yırtık antenatal dönemde sessizce (asemptomatik olarak), genellikle üçüncü trimesterde ortaya çıkabilir. Ultrasonun antenatal dönemde sessiz kopma veya yara izinin teşhisinde faydalı olduğu bulunmuştur.
Kaynakça:
https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/pdf/10.1111/1471-0528.13941
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5060810/
Yazar: Özlem Güvenç Ağaoğlu