Hamilelikte ve Doğumda Karşılaşılan Sorunlar
Dış gebelik (ektopik gebelik): Dış gebelik rahim içinden başka yerde gelişen hamileliktir, İngiltere’de 200 hamilelikten l’ inde görülmektedir. Bazı dış gebelikler sorunsuz bir şekilde “düşükle” sonuçlansa da, hamileliğin büyümesiyle fallop tüplerinin gerilerek yırtılma riski bulunmaktadır. Dış gebelik genellikle fallop tüplerinde görülür ama bazen yumurtalıklarda veya karın boşluğunda görülebilir.
Genel belirtiler hamileliğin ilk başlarındakilerle aynıdır; gebelik testi pozitiftir. Buna ek olarak vajinal kanama başlamadan önce ortaya çıkan bir karın ağrısı da görülür. Eğer doktorunuz dış gebelikten şüphelenirse sizi ultrasona gönderecektir. Burada rahim kalınlaşmış olsa bile rahim içinde hamilelik kesesi olmadığı görülür ve ameliyatla alınabilir. Gitgide daha çok hastane açık ameliyata gerek kalmadan bu işlemi laparoskopiyle yapmaya başlamıştır. Eğer ektopik yırtılmamışsa ve HCG hormon oranı düşükse metotreksat ile tedavi edilmesi mümkün olabilir.
Plasenta tümörlerinin en yaygını hidatidiform mollerdir. Tam ve kısmi moller vardır. Tam moller beyaz ırka mensup kadınlarda nadir görülür (her 1200-2000 hamilelikte 1) ama Güney Doğu Asya’da daha çok görülmektedir.
Moller, döllenme sırasında oluşan bir kazaya bağlı olarak babadan gelen hücrelerden kaynaklanır. Hamilelik kesesinde embriyo yoktur ama plasenta dokuları kontrol edilemez bir hızda gelişir ve ultrasonda üzüm salkımı şeklinde görünür. Mollerle birlikte ısrarcı vajinal kanama ve mide bulantısı da görülür ve rahmin boyutu âdet dönemlerinde beklenenden daha büyüktür. Tam mol, vakaların ufak bir yüzdesinde invaziv kansere dönüşebilir ve özel tedavi gerektirebilir.
Kısmi moller daha yaygındır ve genellikle kaçınılmaz veya tamamlanmamış düşük şekline benzeyebilir. Kısmi mol, iki yerine üç set kromozoma sahip (TRİPLODİ) bir fetüs/embriyo içerir. Plasenta hücreleri şişer ve çoğalır ama tam molde olduğu gibi değildir. Kısmi mol rahimden alınan bir dokunun patoloji uzmanı tarafından incelenmesi ile düşükten ayrılabilir.
Miyomlar (fibroid):
Miyomlar rahim kası duvarında bulunan iyi huylu küdelerdir ve büyüklükleri küçük bir bezelye ile büyük bir kavun arasında değişiklik gösterebilir. Bunlara neyin neden olduğu tam olarak bilinmemektedir ama ailesel olmaya meyillidir ve daha çok Afro-Karayip kökenli kadınlarda görülür. Çoğu hamile kadın miyomlardan şikâyetçi değildir ama eğer embriyo, rahim boşluğunda çıkıntı yapan bir miyom üzerinde gelişirse erken düşük riski artar.
Yükselen östrojen seviyesi ve rahme giden kanın artması nedeniyle miyom-ların büyüklüğü hamilelik süresince artar. Eğer miyomlarda kırmızı dejenerasyon olursa (Miyoma giden kan kesilir, miyom kırmızılaşır ve ölür) geç düşük veya prematüre doğuma neden olabilir. Rahim boşluğuna zarar veren büyük miyomlar, prezantasyon ve duruş bozukluklarına neden olabilir. Miyomlar zaman zaman doğum kanalını tıkayarak vajinal doğumu engeller ama doğum sonrasında boyudan küçülür.
Rahim ağzı (serviks) yetmezliği:
Hamilelik süresince rahim ağzı sıkı bir şekilde kapalıdır ve mukus tabakasıyla mühürlüdür. Yetersiz olan rahim ağzı, hamileliğin dördüncü veya beşinci ayında zarları ortada bırakıp kısalarak açılır, zarların yırtılması ve düşük riski oluşur. Bu durum nadir olarak görülür ve daha önceki bir doğum, rahim ağzına yönelik bir operasyon veya kürtaj sırasında rahim ağzının zarar görmesinden kaynaklanabilir. Eğer size rahim ağzı yetmezliği tanısı konduysa, bir sonraki hamileliğiniz için rahim ağzının dikilerek hamileliğin sonuna kadar kapalı durmasını sağlayan cerrahi bir işlem olan “ser-viks seklajı” yaptırmanız gerekebilir. Doğumdan birkaç hafta önce dikiş kesilerek normal vajinal doğum yapılması sağlanır.
Venöz tromboembolizm:
Kadınlarda hamilelikte veya doğum sonrasında pelvis veya bacak damarlarında kan pıhtısı oluşması ihtimali vardır. Hamilelik sırasında ve doğum sonrasında, kişiyi aşırı rahim kanamasından koruyan pıhtılaşma etkenlerinin artması ve antikoagülan etkenlerin azalmasından kaynaklanır. Venöz tromboembolizm (VTE) doğumların binde birinden azında görülür ama hamilelikte VTE riskini artıran etkenler vardır: 35 yaşın üzerinde olmak, hareketsizlik, sigara içmek, obezite, cerrahi doğum, zaten var olan VTE, ailede VTE görülmesi, şiddetli varis, Preeklampsi, dehidratasyon,
Orak Hücre Hastalığı: ( annede enfeksiyon veya hastalık):
Tromboz genellikle alt bacakta bulunan derin damarlarda başlar ama saptanmadan önce femoral veya pelvis damarlarına da yayılabilir. Kan pıhtısının bir kısmının koparak akciğerlere gitmesi ve oradaki ana kan damarlarından birini tıkaması ihtimali çok tehlikelidir. Buna pulmoner emboli (PE) denir; sadece 6000 doğumda 1 görülse de potansiyel olarak çok tehlikelidir. DVT veya PE belirtileri gösteren hamile bir kadın, teşhisin doğrulanmasını beklemeden derhal kan sulandırıcı ilaç tedavisine başlamalıdır.
DVT belirtileri arasında, kalça veya baldır kaslarında şişme ve ağrı, bölgesel kırmızılık ve bacakta hassasiyet, yürürken topuğa basarnama bulunur. DVT olduğu belirlendikten sonra elastik kompresyon çorapları giymeniz ve ayağınızı tamamen heparine olana ve hassasiyeti geçene kadar yüksekte tutarak yatak istirahatı yapmanız gerekmektedir.
Pulmoner emboli belirtileri, nefes kesilmesi, göğüs ağrısı, öksürükle kan gelmesi, baygınlık, yıkılmayla birlikte DVT’nin tüm belirtileridir. Göğüs röntgeni ve muayene PE olup olmadığını gösterebilir. PE kaynaklı ölümler iki ila dört saat içinde gerçekleştiği için acil olarak ciğerlerde ventilasyon-perfüzyon taraması ve bacakta çift taraflı Doppler taraması yapılması gerekmektedir. PE görülen kadınlara doğumdan sonraki 3-6 ay varfarin tedavisi verilebilir.
Gebelik İntrahepatik Kolestazı:
Nadir görülen bir durumdur ama hamileliğin sonlarına doğru ölü doğum gibi ciddi komplikasyonlara neden olabilir. Ana belirtisi, özellikle avuç içlerinde ayak tabanlarında safra tuzu birikmesinin neden olduğu döküntüsüz şiddetli kaşıntıdır. Kadınların ufak bir kısmı sarılık geçirebilir. Safranın düşük seviyede olması K vitamini emilmesinin azalmasına yol açar bu da annede ve bebekte kanamaya neden olabilir.
Ursodeoksikolik asit tedavisi kaşıntıların azalmasını sağlar ve karaciğer fonksiyon anormalliklerini azaltır, K vitamini tabletleri de kanın pıhtılaşmasını artırır. Hamileliğin ilerleyen zamanlarında çıkabilecek komplikasyon riskini azaltmak için 37. veya 38. haftada doğumun uyarılması gerekebilir.
Anemi:
Kanınızdaki alyuvarlar, vücudunuzda oksijen taşımaya yarayan hemoglobini (demire bağlı dört protein zinciri kompleksi) içerir. Hamilelik sırasında, gelişen bebeğin ihtiyaçları nedeniyle hemoglobin oranı düştüğü ve anne kanındaki sıvı içeriğinin artması hemoglobin miktarını seyrelttiği için annede hafif bir anemi görülebilir. Doğum öncesi süreçte hemoglobin düzeyiniz pek çok kere ölçülür. Eğer değerleriniz düşükse (10 gr/dl’ den azsa) teniniz soluk görünür, kendinizi yorgun hissedersiniz, nefes nefese kalabilir ve bayılabi-lirsiniz. Bu durumda demir ve folik asit takviyesine ihtiyacınız vardır. Hamilelikte görülen hafif demir eksikliği anemisi bebeğe zarar vermez, bebeğiniz ihtiyacı olan demiri sizin depolarınızdan alarak karşılar. Üç veya dört haftalık tedaviden sonra hemoglobin seviyesi anmazsa, daha nadir görülen anemi nedenlerini araştırmak için başka kan tesderi de yapılabilir. Zaman zaman demir enjeksiyonu veya kan nakli yapmak gerekebilir.
Orak Hücreli Anemi: Orak hücreli anemi, hemoglobin üreten protein zincirlerindeki kalıtsal bozukluktur. Üretilen alyuvarların şeklinde değişikliğe neden olarak, bu hücrelerin kan damarlarında rahatça dolaşmalarını zorlaştırır. Zarar gören alyuvarlar parçalanırsa, hemolitik anemiye neden olur. Hücre parçacıkları kan damarlarını tıkayarak felce, enfeksiyona ve kemiklerde, organlarda, göğüs ve karında ağrıya neden olur. Orak hücreli anemiye sahip olan hamile kadınlar sürekli olarak orak hücre krizi geçirme riski altındadır. Bu, annenin hayatını tehlikeye atabilir, plasentanın fonksiyonunu ve fetüsün büyümesini etkileyebilir. Bu kişilerin, özel merkezlerde uzmanlar tarafından tedavi altına alınmaları gerekmektedir.
Talasemi:
Talasemi, başka bir hemoglobin anormalliği grubundandır. Alfa talasemi Güney-Doğu Asya’da yaygınken, beta talasemi genellikle Akdeniz ve Ortadoğu’da görülmektedir. Hastalığı taşıyan kişiler hamilelikte daha ciddi anemi geçirme riski altındadır. Beta talasemi şiddetli anemiye ve kan sirkülasyo-nundaki aşın demiri vücuttan atma problemine neden olmaktadır. Bu yüzden bu kişilere folat tedavisi verilmesine rağmen * talasemi hastalarına kesinlikle demir tak viyesi verilmemesi gerekmektedir.
ABO uyuşmazlığı : ABO uyuşmazlığı, annesinin kan grubu 0 olan, kendi kan grubu A, B veya AB olan bebeklerde görülür. 0 grubu kadınlarda A ve B gruplarına karşı rutin antikorlar vardır ama plasentayı geçemeyecek kadar büyüktür. Ancak, hamilelikte bebeğin alyuvar hücrelerinden birkaçı annenin kan dolaşımına girer ve burada daha küçük bir anti-A veya B antikoru üretilmesini tetiklerse, bu yeni antikorlar da bebeğin kan dolaşımına geri girerek bebeğin alyuvarlarına saldırır. Eğer çok fazla alyuvar yok olursa bu, bebeğin doğumdan sonra sarılık olmasına neden olabilir ve fototerapi veya kan değişimi tedavisi almasını gerektirebilir.
Annede alyuvar antikorları: Doğum öncesi tetkikleriniz sırasında kan grubunuza bakılır ve alyuvarlarınıza karşı atipik antikor varsa bunlar not edilir ve size üzerinde bu bilgilerin olduğu ve doğum öncesi uzmanlarınıza göstermeniz gereken bir kart verilir. Alyuvar antikorları genellikle daha önceki bir kan nakli veya hamilelik nedeniyle gelişir ama doğal olarak da ortaya çıkabilirler. Herhangi bir enfeksiyona veya hastalığa bağlı olarak ortaya çıkmazlar ve sağlığa zararlı değildirler. Ancak bu antikorları hamilelikte öğrenmek çok önemlidir çünkü eğer size kan verilmesi gerekirse, “diğer kan grupları, Rh ve ABO’ın göz önünde bulundurulması gerekmektedir. Buna ek olarak alyuvar antikorları bazen bebeğin alyuvarlarına saldırarak sarılığa neden olabilir (Bkz. ABO uyuşmazlığı)
Rhesus hastalığı: Rhesus faktörü (Rh) alyuvarların yüzeyinde bulunur. Üç eşli kısımdan oluşur -C, D ve E- bunlardan D en önemlisidir çünkü Rhesus izoimmünizasyonuna neden olabilir (Bkz. S. 128). Beyaz ırka mensup kişilerin yüzde 85’i D antijenine sahiptir ve bu kişilere Rhesus pozitif denir, diğer yüzde 15’lik kısım da Rhesus negatif olarak adlandırılır. Eğer Rh-ne-gatifseniz, Rh-pozitif bir bebek taşıyorsanız problem doğabilir çünkü plasentayı aşarak bebeğin alyuvarlarını yok edecek antikor üretme riskiniz vardır, ilk hamileliklerde çok nadir rastlanan bir sorun olsa da doğum sırasında bebeğinizin Rh-pozitif kanıyla temas ederek antikor üretebilirsiniz ve bu da bir sonraki hamilelikte sorun yaşanmasına neden olabilir.
Rhesus hastalığı, Rh-negatif olan ka-• dınlara hamilelikte, kendi kan dolaşımına giren ve fetüse ait Rh pozitif alyuvarları temizlemek ve annede bulunan yok edici antikorların geHşimini durdurmak için doğum sonrasında anti D enjeksiyonu yapılarak önlenebilir.
Ancak eğer bir sonraki hamileliğinizde kayıt yaptırırken yapılan kan testinde antikor bulunursa hamileliğiniz süresince uzmanlar tarafından yakın kontrol altında olmanız gerekebilir. Ayda bir yeni kan tahlilleri yaptirmanız istenir ve bebeğiniz de anemi veya kalp yetmezliği belirtilerine karşı yakından izle nir. Bu hastalıktan etkilenen bebeklerin birkaçına rahim içindeyken kan nakli yapılarak güvenli bir doğumla sonuçlanana kadar hamileliğin devam etmesini sağlamak gerekebilir. Doğumdan hemen sonra bebeğe hemoglobin, ABO ve Rhe- ı sus kan grubu, bilirubin seviye testi ve Coombs testi (annedeki Rhesus antikorlarını bulan test) yapılır. Doğumdan 48 saat sonra sarılık görülebilir ve derhal tedavi edilmesi gerekir.
Polihidramniyoz: Bu amniyotik sıvı fazlalığı genellikle miktar iki litreden fazla olduğunda fark edilebilir. Karnınız çok gerilir ve bebeğin uzuvlarını karnınızın üzerinden hisset- | meniz zorlaşır, şiddetli durumlarda mide yanması, nefes nefese kalmak ve ani hamleler yaparken karında rahatsızlık görülebilir. Polihidramniyoz, plasenta çok büyük (ikiz bebek durumunda) olduğu için amniyotik sıvı üretiminin artması veya fetal idrar üretiminin artması (Kontrol altında olmayan şeker hastalığında) nedeniyle oluşur. Fetüsteki bir malformasyon fetüsün sıvıyı yutmasını veya içine çekmesini önlediği için meydana gelebilir. Polhidramniyoz, HID-ROPS görülen hamileliklerde çoğunlukla bulunur, çünkü fetüste kalp yetmezliği veya şiddetli anemi ortaya çıkar, ama pek çok vakada tam nedeni belirlenememiştir. Bu rahatsızlık prematüre doğum, Kordon Sarkması ve Prezantasyon Anomalisi riskini artırır ve amnivosentezle sıvının bir kısmı çekilerek çözülebilir.
Oligomdramniyoz: Amniyotik sıvı miktarının az olması rahim içi gelişme geriliği veya zarların yırtılmasından kaynaklanır, ayrıca geç doğum olan sağlıklı hamileliklerde de görülebilir. Hamileliğin son dönemlerinde amniyotik sıvı miktarı fetüsün iyi durumda olduğunun işaretidir, bu yüzden doğuma yakın zamanda yapılan ult-rasonda azalmış sıvı görüldüğünde, bebeğin doğurtulması karan verilmektedir. Nadir olarak oligohidramniyoz, 20. haftada yapılan taramada da görülebilir ve bu, fetüsün böbrek bölgesinde bir anormallik olduğunu gösterir. Hamileliğin erken dönemlerindeki oligohidramniyoz akciğerlerin iyi gelişememesine ve deformasyona neden olur.
Gestasyonel diyabet (hamileliğe bağlı diyabet): Hamile kadınların yüzde 1-3’ünde gestasyonel diyabet (glikoz intoleransı) görülür. Risk, obez olan, 30 yaşın üzerinde, ailesinde gestasyonel diyabet görülen kadınlarda, büyük bebeklerde, rahim içi veya ölü doğumlarda artmaktadır. Hamilelikte plasenta, insülinin efkilerini engelleyen hormonlar üretir, insülin direnci genellikle 20 -24 haftalarda başlar ve doğuma kadar artar. Eğer pankreasınız bu etkiyi aşabilmek için yeteri kadar insülin üretemezse hiperglisemi (kanda yüksek şeker oranı) ortaya çıkar ve gestasyonel diyabet teşhisi konur. Eğer risk faktörleriniz varsa veya sizde birçok kez glikozüri olduğu görülmüşse,24. ve 28. haftalar arasında (Bkz. S. 212) glikoz tolerans testi yaptırmanız tavsiye edilecektir. Gestasyonel diyabet teşhisi konan kadınların çoğu sadece perhiz yaparak idare edebilir ama yüzde 10’nu-nun hamilelikleri sona ermeden insülin tedavisine başlaması gerekmektedir. Çeşidi branşlardan (diyetisyen, özel ebe, kadın doğum uzmanı ve endokrinolog) kişilerin oluşturduğu bir ekip tarafından dikkatlice takip edilmek hem anne hem de bebek için hamileliğin sonucunu olumlu yönde etkiler.
Gestasyonel diyabet düşük ve doğuştan anormallik riskiyle ilgili değildir çünkü glikoz intoleransı hamileliğin ilerleyen zamanlarında başlar. Ancak, hamileliğin ilerleyen zamanlarında komplikasyon görülmesi yaygındır çünkü fetüsün pankreası, annede bulunan ve plasentadan geçen yüksek şeker oranıyla başa çıkabilmek için çok fazla insülin üretir. Bu da prezantasyon anormalliklerine, makrozomi (şişman bebek) ve Polihidramniyoza neden olabilir ve bunların hepsi prematüre doğum ve doğum sırasında komplikasyon çıkma riskini artırabilmektedir. Bu yüzden size, düzenli olarak fetal büyüme taramaları ve sıvı miktarı tahminleri yapılacak ve doğumun zamanından önce uyarılması önerilecektir. Gestasyonel diyabetin yüzde 50’si ilerleyen yıllarda açık diyabete veya yüksek tansiyona dönüşebilir
Doğum öncesi kanama (antepartum hemoraji): Antepartum hemoraji (APH) hamileliğin 24. haftasından sonra görülen vaji-nal kanama olarak tanımlanabilir. Bu tarihten önce olan kanamaya düşük tehdidi denir. 24. haftadan sonra bebeğin kurtulma şansı vardır, bu yüzden sizin ve bebeğinizin iyiliği için acil doğum yapılmasını gerektiren plasenta kaynaklı (Plasentanın Önde Gelmesi veya Plasenta Ayrılması) kanamaların önceden teşhis edilmesi veya ihtimal dışı bırakılması çok önemlidir. Zaman zaman kanamaya, rahim ağzı yarası veya bir polip neden olabilir. Hamileliğinizde kanama görülürse sizin ve bebeğinizin derhal hastanede kontrolden geçmeniz gerekmektedir.
Ablasyo Plasenta (Plasenta Ayrılması): Bu durum plasentanın rahim duvarından ayrılmaya başlamasıdır. Sebebi belirsizdir ama çok sayıda çocuk sahibi olan, sigara içen, kokain kullanan, iyi beslenmeyen, kan basıncı yüksek olan veya trombofiJi görülen kadınlarda daha yaygındır. Oluşan kanama, rahimden kaçıp vajinaya inerse bu bozukluk anlaşılabilir ama eğer kanama plasenta ve rahim duvarı arasında kalırsa kanama gizli kalır. Plasenta ayrılması her zaman ağrı vericidir çünkü kan, rahim kaslarına sızarak tahrişe ve kasılmalara neden olur. Eğer plasenta hafif olarak ayrılıyorsa bebek sıkıntı içinde olmaz ve durumunuz dengelidir, hastanede birkaç gün gözetim altında kaldıktan sonra eve gitmeniz mümkündür. Eğer kanama şiddediyse plasentanın arkasında biriken kan aşırı ağrıya ve plasentanın daha fazla ayrılmasına sebep olur. Eğer muayenede rahmin sert ve dokunamayacak kadar hassas olduğu görülürse genellikle sezaryen ile acil doğum yapılması gerekir.
Plasenta prevya (Plasentanın önde gelmesi): Doğum zamanı 200 hamilelikten birinde plasenta prevya görülür. Bu durumda plasenta rahmin alt bölgesinde bebeğin önde gelen kısmının önünde bulunur. Eğer plasenta rahim ağzını tamamen kaplarsa doğum ancak sezaryenle gerçekleştirilebilir. Bebeğin başının plasentanın en alt kısmını geçerek aşağı indiği daha hafif durumlarda vajinal doğum mümkün olabilir.
20. haftada yapılan ultrasonda plasentanın aşağıya yakın durduğunun görülmesi yaygındır. Ancak 32. haftada rahmin en alt kısmı aşağı doğru uzamaya başlamıştır ve daha önce aşağıda olan plasenta şimdi rahmin daha üstünde gibi görünür. Doğum öncesi kanamaların yüzde 20’si plasentanın önde gelmesi kaynaklıdır ve çok sayıda çocuğu olan kadınlarda daha sık görülür. Kanama ağrısızdır, genellikle tekrarlayan türdedir ve bazen çok şiddedenerek acil doğum veya kan nakli gerektirebilir.
Aşırı yapışmış plasenta: Plasenta genellikle doğumdan bir dakika kadar sonra rahim duvarından ayrılır. Bazen endometriyal tabakaya ve rahim kaslarına derinlemesine girmiş (plasenta akreta, 1500 doğumda 1) olur veya kas duvarına sızarak rahmin dışına doğru uzar (plasenta perkreta). Bu gibi durumlarda rahimden kendi kendine ayrılamaz ve elle ayırma işlemleri doğum sonrası kanamaya ve hatta Uterus Rüptürüne (rahim yırtılmasına) neden olabilir. Plasenta akreta veya perkreta, plasentanın rahmin aşağısında bulunduğu veya rahim yarası bulunan kadınlarda daha sık görülür. Eğer cerrahi müdahaleyle almak mümkün değilse, kendi kendine sıyrılması için bırakılır.
Uterus rüptürü (rahim yırtılması): Genellikle ilerlemeyen doğumu takiben, oksitosik ilaçların yersiz kullanımı ve daha önceki bir sezaryen veya miyo-mektomi yarasının yırtılmasının ardından ortaya çıkar ama bazen de rahim yarası olan kadınlarda doğumdan önce görülebilir. Klasik sezaryen yarası, daha alt kısımda bulunan yaralara oranla daha kolay yırtılır bu yüzden bu kadınlar için doğum zamanından önce elektif sezaryen yapılması önerilmektedir. Yırtılma sessiz ve ağrısız olabilir veya karın içi kanama ve akut fetal sıkıntı nedeniyle şiddetli ağn ve şokla birlikte görülebilir. Acil histerektomi yapılması gerekebilir.
Kordon Sarkması: Eğer göbek kordonu bebeğin daha aşağısındaysa ve zarlar yırtılmışsa kordon kayarak rahim ağzından sarkar. Her 300 hamilelikte bir görülen bu durum prematüre, makat gelişil, enine veya eğri yatan bebeklerde ve Polihidramnıyoz görüldüğü durumlarda daha yaygındır. Kordon sarkması kadın doğumda karşılaşılabilecek acil sorunlardan biridir çünkü kordon soğuk havayla temas ettiğinde kordondaki kan damarlarında spazm meydana gelir ve bebeğe giden oksijen kesilir. Acil doğum gerekmektedir.
Kordon Sıkışması: Bir kasılma sırasında hafif, aralıklı kordon sıkışması doğumların yüzde 10’unda görülmektedir. CTG’de hafif fetal sıkıntı belirtileri görülebilir ama genellikle bebeklerde geçici oksijen kesintisinden çabucak kurtulmak için gerekli enerji deposu vardır. Kordon sıkışması doğumun ikinci aşamasında, özellikle de kordonun kısa olduğu veya bebeğin boynuna dolandığı durumlarda ortaya çıkar. Kordon sıkışması, zaten KtGG, postmatürite ve Olihidramniyoz yüzünden risk altında olan bebekte fetal sıkıntı ve asfiksi görülmesine neden olur.
Kordonda Tek Arter: Kordonda genellikle iki arter ve bir ven-den oluşan üç kan damarı bulunur. Ancak bebeklerin yaklaşık yüzde 5 ‘inde sa dece bir arter ve bir ven bulunmaktadır ve bu ultrasonda görülebilir. Bu durumla karşı karşıya kalan bebeklerin yüzde 15’inde bu anormallik diğer doğumsal anormalliklerle ve incelemelerde çabuk bulunmasını sağlayan RIGG ile birlikte görülür. Bu duruma ikiz bebeklerde daha sık rastlanır.
Kordonun Velamentoz İnsersiyonu: Kordonun plasentaya girmeden önce zarların içinden geçtiği durumda (vasa prevya) zarlar yırtıldığında damarların hasar görmesi ve fetal kanama oluşması riski vardır. Bu durum süresi gelen bebeklerin yüzde l’inde görülür, ikizlerde daha yaygındır.
Fetüse bağlı duruş ve geliş (prezantasyon) bozuklukları: Daha önce bebek sahibi olan kadınlarda rahim daha gevşek olduğu için enine ve eğri duruş veya omuz gelişi daha yaygındır. Bu prezantasyon bozuklukları prematürite, çoğul hamilelik, Miyomlar , rahim malformasyonu, Polı-Hidramniyoz Ve Plasentanın Önde Gelmesi ile birlikte görülür. Hafif bir sefalik versiyon (plasentanın önde gelmesi durumu yoksa) denenebilir ama bebek çoğu kez eski duruşuna geri döner. Hamileliğin son dönemlerinde kordon sarkması riski, hastaneye yatarak doğumu beklemeyi ve doğumun sezaryen olmasını gerektirebilir.
Yüz gelişi şans eseri olarak 500 do ğumda bir görülebilir ama bebekte ansefali veya ensede şişme veya omuz kaslarında kısalma olduğu durumlarda da görülebilir. Bu duruşu doğumdan önce tespit etmek pek bir işe yaramaz çünkü yüz gelişi bebek pelvisten geçerken kendi kendine düzelebilir. Bu durumda doğum genellikle uzar ve yüzde günlerce geçmeyen aşırı şişkinlik olabilir.
Alın gelişi, geliş bozuklukları içerisinde en az görülen (1500 de 1) ve en uygunsuz olandır. Önde gelen kısım vajinal doğum yapılamayacak kadar geniştir. Genellikle fetal anormallikler ve özellikle Hidrosefali ile görülebilir.
Omuz takılması (distosisi): Bebeğin başı doğduktan sonra omuzlar pelvis içinden kurtulamadığı ve takılı kaldığı için, doğum konusunda en acil müdahale gerektiren durumlardan biridir. Bebekte asfiksi (soluk kesilmesi) olmasını önlemek için çabuk hareket etmek gerekmektedir. Annenin bacaklarını lito-tomi pozisyonuna kaldırmak doktorun veya ebenin, bebeğin başını ve boynunu aşağı doğru çekerek öndeki omzun pu-bik simfizden kurtulmasını sağlar. Doğumu kolaylaştırmak için, asistan geniş bir epizyotomi açabilir ve pubik kemiğe baskı uygulayabilir. Omuz takılması, obez ve diyabetik kadmlarda, 4 kg’dan ağır bebeklerde, güçlü rahim ka-sılmalanyla uzayan doğumlarda daha sık görülür. Eğer daha önce omuz takılması yaşanmışsa bir sonraki doğumda kıdemli bir kadın doğumcu bulunması şarttır
Düşük: Fetüsün anne karnı dışında yaşama şansı bulamadan hamilelikte kendiliğinden kaybedilmesi olarak tanımlanan düşük, hamilelikte görülen en yaygın komplikasyondur. Hamileliklerin yüzde 15’inde ortaya çıkmaktadır, ama döllenen yumurtaların yüzde 50’sinin ultrasonda görülebilecek aşamaya ulaşamadan yitirildiğini artık biliyoruz. Rasgele gelişen düşüklerin büyük bir çoğunluğu hamileliğin başlarında ve gelişmeye imkân vermeyen kromozom anormalliklerinden kaynaklanmaktadır. 12. haftadan sonra görülen düşükler çok yaygın değildir ve hamileliklerin yalnızca yüzde 1-2’sinde görülür.
Düşük, tek bir olay değil bir süreçtir, yani eğer hamilelikte vajinal kanama veya ağrınız olursa bunun pek çok sonucu olabilir. Düşük tehlikesinde, ultrasonda belirgin bir problem gözükmez ve kanama bir iki gün içerisinde geçer veya tekrarlar, ama rahim ağzı kapalıdır. Eğer bu süreç devam ederse ve rahim ağzı karın ağrısı veya kramplarla beraber açılmaya başlarsa, düşük kaçınılmazdır. Düşük tamamlanabilir, bu durumda da rahim tüm içini boşaltır, tamamlanmayan düşükteyse hamilelik dokularının bir kısmı rahimde kalabilir.
Kalan dokuların ilaç veya ameliyatla alınması kanama ve enfeksiyonu önlemek amacıyla tavsiye edilir. Bazen hamileliğin ilerleyişi durur ama ultrasonda fetüsün öldüğü (embriyonik dü şük) veya erken hamilelik kesesinde hiçbir fetal unsurun bulunmadığı (boş hamilelik) görülene kadar hiçbir belirti görülmez (kaçırılmış/atlanılmış düşük).
Annenin yaşı arttıkça ve kişi daha önce düşük yapmışsa düşük riski artar. Genellikle üç veya daha fazla kayıp olarak tanımlanan tekrarlayan düşük çok yaygın değildir ve sadece çiftlerin yüzde l’ini etkiler. Bu sıkmtı verici sorunla karşı karşıya kalan çiftlerin çoğu, tekrarlayan düşüklerin altında başka bir sorun olup olmadığının anlaşılması için hemen tahlil ve incelemelerin başlamasından yanadır. Bu vakaların çoğunda hiçbir neden bulunamaz ve çiftlere bir sonraki hamileliğin başarılı bir şekilde ilerleyeceğine dair garanti verilmesi gerekir. Yine de bu kişilerin, dufik konusunda uzmanlaşmış bir bölümden yardım alması faydalı olacaktır, bu arada en yeni araştırmalar ve yeni tedavi denemeleriyle birlikte düşüğü önlemek için ellerinden geleni yaptıklarını anlayabilecekleri psikolojik destek de sunulacaktır.
Eğer siz de tekrarlayan düşük sorunuyla karşı karşıyaysanız araştırma programına katılmanın önemini abar-tamam. Yapılan araştırmalar sürekli olarak, kendini bu işe adamış bir ekip tarafından uzman bölümde tedavi gören kadınların bir sonraki hamileliklerinin olumlu yönde sonuçlandığını göstermektedir.
Ölü doğum ve neonatal ölüm: Ölü doğum 20. gebelik haftasından sonra anne karnında bebeğin ölmesi demektir. Hamilelik sırasında belirlenen ciddi bir doğumsal anormallik nedeniyle önceden tahmin edilebilir, ama ölü doğumların yüzde 50’si bir uyarı vermeden gerçekleşir.
Anne bebeğin hareket etmediğini söylediğinde bundan şüphelenilebilir. Teşhis, ultrasonda fetüsün kalp atışı olmadığının görülmesiyle doğrulanabilir. Doğum genellikle bebeğin ölümünden birkaç gün sonra kendiliğinden başlar, ama doğumun en kısa zamanda olması için uyarılması da tercih edilebilir, bazen kadınlar bebeklerini sezaryen ile doğurmayı tercih etmektedir. Eğer doğum yedi gün içerisinde gerçekleşmezse, doğumun uyarılması tavsiye edilmektedir çünkü zaman geçtikçe rahimde fetal doku kalmasından kaynaklanan ciddi kan pıhtılaşma sorunu yaşayabilirsiniz.
Yüksek riskli hamileliklerde ölü doğum görülme oranı artar. Ancak, annenin sağlık koşullarında ve beslenmesinde olan gelişmeler, yüksek tansiyon, diyabet, gelişme geriliği, kolestaz ve Rhesus hastalığı gibi sorunların doğum öncesinde izlenmesi sayesinde ölü doğum büyük oranda azalmaktadır.
Intrapartum inceleme sayesinde doğumun hemen öncesinde ölü doğum çok nadir görülür, ama genellikle büyük ablasyo plasentayı (plasenta ayrılması) takiben ortaya çıkar. Ayrıntılı bir otopsi yapılmasına rağmen ölü doğumun nedeni her zaman anlaşılamayabilir, bu da anne babayı daha da üzer.
Neonatal (yenidoğan) ölüm (NND) bebeğin doğduktan sonraki dört hafta içerisinde ölmesidir, bebeklerin 1000’de 3 ila 4’ünü etkiler ve çoğu ilk haftada hayatını kaybeder. Neonatal ölümlerin yüzde 25’inde bebekte ciddi genetik veya kromozom bozukluğu veya kalpten kaynaklanan yapısal bir sorun vardır. Bu ölüm erken prematüre doğum veya doğum sırasında fetal sıkıntı veya as-fiksi ile birlikte görülebilir. Eğer bebek dört haftadan sonra ölürse buna (in-fant) bebek ölümü denir.
Önceleri beşik ölümü olarak bilinen ani bebek ölümü sendromu (ABÖS) 1600 bebekten birinde görülen nadir bir durumdur ama prematüre doğan, ciddi gelişim geriliği olan erkek bebeklerde ve çoğul doğumlarda daha sık görülmektedir.
Hamileliğin sonlandırılması (erken ve geç): Fetüse bağlı anormallik nedeniyle hamileliği sonlandırma kararı (Bkz. S. 138) vermek hiç kolay değildir. Eğer kendinizi bu sıkıntılı durum içerisinde bulursanız, seçenekleriniz ve neler olacağı hakkında bilgi almanız önemlidir ve hastalarım bu konunun pek çok hamilelik kitabında yeterince açıklanmadığını söylüyorlar. Hamileliğin 12. haftasından önce sonlandırma işlemi cerrahi olarak veya ilaçlarla gerçekleştirilebilir, ama 12. haftadan sonra doğumu ilaçlarla uyarmak ve fetüsü vajinal doğumla çıkarmak daha güvenlidir. Cerrahi müdahale genel anestezi altında, kişi bilinçsiz olduğu için çok çabuk ve ağrısız bir yöntem olan vakumlu enjektör kullanılarak rahmin temizlenmesini içerir. Operasyondan sonraki hafta biraz vajinal kanama olabilir ve büyük ihtimalle enfeksiyonu önlemek için size antibiyotik verilecektir. İlaçlı müdahalede iki ilacın karışımı kullanılır: ilki tek doz oral projesteron antagonistidir (antihormon tableti), ikincisi ise genellikle 48 saat sonra vajinal fitil olarak verilen prostaglandindir. Pros-taglandin ağız yoluyla da verilebilir ama bu mide bulantısına neden olabilir. Vajinal fitiller sonlandırma işlemi bitene kadar belirli aralıklarla tekrarlanır, gerekli doz hamileliğin ne kadar ilerlemiş olduğuna göre değişir. Ancak vajinal kanama ve karın krampları ilk fitil yerleştirildikten önce veya sonra başlar ve çoğunlukla fetüs 24 saat içinde vücuttan atılır. Sonlandırma işleminden sonra oluşabilecek rahatsızlıklar için size ağrı kesici verilecektir, sonlandırmadan sonra hafif vajinal kanama görülmesi normaldir. Eğer hamilelik dokularının bir kısmının kaldığından şüphelenilirse, anestezi altında cerrahi kürtaj uygulanması gerekebilir ama genellikle buna ihtiyaç kalmamaktadır.