|Dr. Orhan Odabaşı


* Asist.; S. B. Ankara Eğitim ve Araştırma
Hast. Aile Hek.
Yara Bakımı
Yaralar, hepsi farklı tipte hasar oluşturabilecek çok sayıda
nesne tarafından oluşturulmuş olabilirler. Yara tedavisi, en iyi biçimde
sistematik bir yaklaşımla uygulanabilir. Özellikle çocuklar yara bakımı
sırasında, korkmuş olabildiklerinden zorluk çıkarabilirler.
Yara bakımını sistematik bir yaklaşım sağlayacak 11 soru (Tablo )
Tablo 1: Herhangi bir yara ile ilgili olarak sorulacak sorular:
1. Birleşik bir hasar var mı?
2. Yaraya ne ve nasıl neden oldu?
3. Bu ne tipte bir yara?
4. Yabancı bir madde var mı?
5. Yara ne kadar derin ve hangi diğer derin dokulara inmiş?
6. Yarayı acil olarak kapatmak güvenli mi?
7. Bu yara en iyi nasıl kapatılır?
8. Hangi pansuman kullanılmalı?
9. Bu bölgenin immobilize edilmesi gerekiyor mu?
10. Antibiyotikler endike mi?
11. Çocuğun tetanoz immünitesi var mı?
Birleşik bir hasar var mı?
1. Öncelik gerektiren, yaşam ya da ekstremite tehdit edici bir
hasar var mı?
2. Yarayla bağlantılı bir hasar var mı (örneğin arteryel kanama
ya da altta yatan bir kırık)?
Bu soruların yanıtı hayır ise bir yaranın daha ileri tedavisi
yapılır.
Yaraya ne ve nasıl neden oldu?
Ayrıntılı bir öykü alınması gerekmektedir. Yaralayıcı maddeyle
ilgili bilgiler ve uygulanan kuvvet tedaviyi etkileyebilir. Bu özellikle
derin dokulara ulaşan delici yaralanmalar için geçerlidir (Resim 1). İçeride
bir yabancı madde kalması olasılığı her zaman düşünülmelidir. Yaranın içinde
kalan yabancı maddelerin belirlenmesi son derece güç olabilir.
İnsan ve hayvan ısırıklıkları, özellikle de erken dönemde farkına
varılmazsa, enfeksiyon gelişmesine eğilimlidirler (Resim 2).
Resim 1: Sol avuç içinde delici tarzda bir yara. Risk
altında olması olası olan yapılar: dijital sinirler, tendonlar, tendon
yaprakları ve kemikten oluşurlar.
Resim 2: Köpek Isırığı. Eş merkezli çizgiler bağ dokusu
iltihabının (selülit) orjinal genişliğini yansıtmakta ve zaman içerisindeki
ilerlemeyi göstermektedir.
Bu ne tipte bir yara?
Bir yara ile başvurulduğunda, doktorun yaranın tipini belirlemesi
gerekir. Bu genel yara tedavisine yardımcı olacaktır. Tipik klasifikasyon
şöyledir:
* Sıyrık (abrasyon)
* Ezik (kontüzyon)
* Yırtık (laserasyon)
* Delici hasar
Bir sıyrık, pürtüklü bir yüzeye temas sonucunda oluşur ve deri
alanları sıyrılır. Genellikle derinin içine giren kir, küçük taş ve tozlar,
genel anestezi yapmadan tam bir temizleme işini güçleştirir. Eğer bu partiküller
tam olarak temizlenmezlerse, döğme biçimindeki kalıcı bir yara iziyle sonuçlanır
(Resim 3).
Bir ezik küt bir cisimle temas sonucunda oluşur. Yalnızca deri
ezilmez, çevredeki dokular da çürük oluşur ve bu da ek bir şişmeye yol
açar (Resim 4). Bu, uygulanan kuvvet ve etkilenen bölgeye orantılı olarak
bir şişmeyle sonuçlanır.
Yırtıklar basit (Resim 5) ve komplike (Resim 6) olarak tanımlanır.
Basit yaralar bıçak ve jilet gibi keskin araçlarla oluşan yaralardır;
bunlar cerrahi tipte yaralanmalara neden olurlar. Eğer yara örneğin bir
dikenli telin ya da bir ağaç dalının üzerine düşerek oluşmuşsa, çeşitli
biçimlerde ve derinlikte olabilir. Böylece kirli, paramparça yırtıklar
biçiminde bir yara oluşabilir ve bunların tedavisi güç olabilir. Bu biçimde
komplike yaralarda en iyi sonuçları elde etmek için genellikle kompleks
plastik cerrahi gerekir.
Delici yaralanmalar, keskin bir cisim tarafından derinin çeşitli
kalınlıklarda ve genellikle bilinmeyen bir yönde delinmesi sonucu oluşur
(Resim 7). Delici yaralanmalarla ilgili sorun, yaranın görünen bölümünden
tahmin edilemiyecek kadar büyük olabilen görülmeyen kısmıdır. Yabancı madde
yaranın derinliklerine gömülmüş olabilir.
Resim 3: Sıyrık
Resim 4: Ezik
Resim 5: Basit yırtık
Resim 6: Komplike yırtık
Resim 7: Bu yara çocuğun kırık cam üzerine oturması sonucu
oluşmuş. Yarada cam kalması olasılığı ve rektal perforasyon düşünülmelidir.
Yabancı bir madde var mı?
Yabancı maddeye çıkarmak için duyulan arzuya, hastaya bir zarar
verilmeyeceğine emin olana dek karşı konulmalıdır. Bütün yabancı maddeler
X ışınlarıyla görülemez, özellikle plastik ve odun kökenli cisimler ultrason
teknikleriyle saptanabilir (Resim 8,9).
....
Resim 8,9:Yaranın merkezinin üstünde ve medialinde şişme
var (Siyah işaret).
Yabancı madde daha sonra çıkarıldı. Düz
X ışınlı grafide görülmeyen bu odun materyali ultrason ortaya çıkardı.
Bu yara ne kadar derin?
Özellikle elde bulunan tendon ve sinir hasarını saptamak güçtür,
genel anestezi ve turnike kontrolü altında tam bir araştırma gerekmektedir.
Sorun karın ve göğüs delici travmalarında daha da büyüktür. Kararda radyolojik
değerlendirme kullanılmalıdır.
Yarayı hemen kapatmak güvenli mi?
Delici yaralanmalar ve ezilmelerde, yara bütünüyle temizlenene
ve debride edilene dek kapatılmaması daha güvenli olabilir.
Delici yaralanma olgularında, giysilerin ve diğer partüküllerin
yaranın derinlerine sürüklenmesi olasılığı yüksektir(Resim 10,11). Ayrıca
bunlar gazlı gangren için potansiyel nedenlerdir.
Eziklerde de aşırı miktarda çürüme olur ve bu durum deriyi göreceli
olarak duyarlı kılar. Ödem ve şişme olması da yaraya kan akımını
azaltır ve bu da iyileşme sürecini yavaşlatır. Dikişlerin yarattığı gerginlik
bu süreci kötüleştirir (Resim 12).
Resim 10: Bu çocuk cam üzerine düştüğü için sağ kalçasında
delici yaralanma vardır.
Resim 11: Çocuğun iç çamaşırındaki kopmuş iplik parçacıkları
büyük bir olasılıkla yaranın derinliklerine sürüklenmiş olup enfeksiyon
riski artmıştır.
Resim 12: Uygun olmayan materyalle dikilmiş bir yara.
Yaradan Frank irini akıyor ve sürüntü örneği mikrobiyolojik tanıda yardımcı
olacak. Sütürler alındıktan sonra yara açıldı ve pre-patellar bursada
organik madde bulundu.
Yara nasıl kapatılmalı?
Bir çok yara kapatma ajanı vardır; yapışkan bantlar (Resim 13),
zımbalar (Resim 14), doku yapışkanı (tutkal) ve absorbe edilen ve absorbe
olmayan sütürler.
Eğer sütürler seçilmişse absorbe olmayan sütürler (naylon, ipek)
acil girişimde en yararlı materyallerdir. Naylon sütürler daha az enfeksiyona
yol açar ve daha iyi bir yara görüntüsü sağlarlar.
Enfeksiyon riski nedeniyle, supkutikular ya da sürekli dikişler
yerine, tek tek atılan dikişler seçilmelidir. Travmatik yaralarda tabakalarda
kapama rutin olarak önerilmemektedir.
Bu yara nasıl kapatılır?
Tüm basit insizyon yaraları için kuru pansumanlar uygundur. Sıyrık
ve ezik tipi yaralanmalar için olanaklı olduğu kadar az yapışan pansumanlar
gereklidir. İlaçlı pet bu yaraların çoğu için uygundur. Bu kuru olabilir,
antibiyotik ya da antiseptik solüsyonlar emdirilebilir.
Bu bölgenin immobilize edilmesi gerikiyor mu? Eklemlerin üzerindeki
yaralar, eğer bir kaç gün için sabitlenirse daha çabuk iyileşir ve daha
az ağrı verirler.
Antibiyotik endikasyonu var mı?
Antibiyotikler ender olarak kullanılır. Antibiyotikler uygun
olmayan bir cerrahi tekniğin ya da yetersiz temizliğin açıklarını kapatmak
için kullanılmamalıdır.
Kırıklarla birlikte olan yaralar, derin delici tarzda yaralar
ve ısırıklar antibiyotik tedavisinden yarar görebilirler. Bu koşullarda,
potansiyel enfeksiyon yapıcı organizmalar zaten var oldukları için antibiyotiklerin
profilaktik olmadığı akılda tutulmalıdır.
Yarayı sıklıkla enfekte edebilecek organizmalar S. aureus ve
Streptokok türleridir. Kalçalara ve perineye yakın yaralarda, koliformlar
ve anaerobik organizmalar baskın olabilir. Hayvan ısırıkları, özellikle
de kedi ısırıkları Pasteurella multocida tarafından kontamine edilmiş olabilir.
Resim 13: Yapışkan bantlarla yapıştırılmış basit bir
yara.
Resim 14: Metal zımbalarla tutturulmuş bir kafa derisi
yarası.
Çocuğun tetanoz immünitesi var mı?
Yaranın durumuna ve çocuğun immünite durumuna göre tetanoz profilaksisi
verilmelidir.
Tetanoz eğilimli bir yara aşağıdaki biçimde tanımlanır:
Tedaviden önce altı saatten fazla geçmişse,
Fekal materyal/yabancı cisimlerle kontamine olmuşsa,
Gübreyle kontamine olmuş bir alanda bulunuyorsa,
Belirgin devitalize doku bulunuyorsa,
Delik tipinde bir yara ise,
İmmünize edilmemiş bir çocuk ise.