Tüm serebral palsililerin yaklaşık %75’inin hamilelik sırasındaki nedenlere bağlı olarak, %10-15’inin zorlu doğum nedeniyle, bir kısmının yeni doğan dönemindeki rahatsızlıklara bağlı olarak, geri kalan %10’unun ise, yaşamın erken haftalarındaki kaza ve hastalıklara bağlı olarak ortaya çıktığı bilinmektedir.
Doğum öncesi nedenler
- Kan uyuşmazlığı
- Enfeksiyonlar
- Metabolik hastalıklar (Şeker hastalığı, yüksek tansiyon vb)
- Dokuların oksijensiz kalması (Karbonmonoksit zehirlenmesi, anemi, hipotansiyon, kordon dolanması vb)
- Kanamalar (anneye ait zehirlenmeler, travma ve kanamalar)
- Annenin yaşı (16 yaşından küçük veya 40 yaşından büyük)
- Kalıtımsal nedenler
Doğum sırasındaki nedenler
- Erken doğum (34 haftadan önce doğumlar)
- Düşük doğum ağırlığı (≤ 1500 gr )
- Zor doğum
- Şiddetli sarılık
- Oksijensiz kalma
- Nefes alamama
- Çoğul gebelik
- Forseps kullanımı
Doğum sonrası nedenler
- Enfeksiyonlar
- Kazalar
- Tümöral nedenler
- Zehirlenmeler
- Kanamalar
- Travmalar
Beslenme sorunları: Erken bebeklik döneminde emme ve yutma sorunları görülebilir. Özellikle su içme beslenme sırasında görülen öksürük beslenme problemlerinin habercisi olabilir.
Bilişsel sorunlar: Bilişsel sorunlar serebral palsiye eşlik edebilir. Ancak her serebral palsili bireyde bilişsel problem görülmez. Hatta bazı durumlarda zekanın normal sınırların üzerinde olduğu görülür.
Epilepsi: Beyin hücreleri arasındaki elektriksel aktivitenin bozulması ile ortaya çıkar. Serebral palsili olguların %22-40’ında epilepsi eşlik eder. Epileptik nöbetlerin sıklığı genellikle 16 yaşından sonra azalması beklenir. Bu durum yaşamsal fonksiyonları ve gelişimi etkileyebileceği için erken dönemde bir Çocuk Nöroloji Uzmanı tarafından görülmesi önerilir.
Dil ve Konuşma sorunları: Konuşma bozuklukları serebral palsi şiddeti ile doğru orantılı olup yaygın olarak görülür. Ortaya çıka sorunlar ağız-dil çevresi kaslarla ilgili olabildiği gibi beyindeki dil-konuşma merkezinin etkilenmesine bağlı olarak ortaya çıkabilir.
Görme bozuklukları: Özellikle erken doğum ile birlikte ortaya çıkan görme problemleri daha çok şaşılık ile kendini gösterir. Ancak bunun yanı sıra görme derinliğinde ve keskinliğinde azalma, görsel algı bozuklukları duruma eşlik edebilir. Şüphe duyulan bir durum söz konusu olduğunda en kısa sürede bir Göz Hastalıkları Uzmanına başvurulması önerilir.
İşitme sorunları: Beyindeki etkilenime bağlı olarak farklı şiddette işitme kaybı görülebilir. Bu durum öğrenmeyi ve dil-konuşma gelişimini etkileyebileceğinden erken dönemde bir Kulak Burun Boğaz Uzmanı’na danışılması önerirlir.
Mide ve bağırsak sorunlar: Duruş ve hareket bozuklukları ile birlikte görülen kas gevşekliği ve/veya sertlikleri sıklıkla reflü, kusma, kronik kabızlık ve kronik karın ağrısına neden olabilir. Böyle bir durumun varlığında Gastroenteroloji Uzmanına başvurulması önerilir.
Solunum sistemi ile ilgili sorunlar: Özellikle erken doğuma bağlı olarak akciğer ve ilişkili yapıların gelişmemesine bağlı olarak ortaya çıkabileceği gibi, katı ve sıvı besinlerin solunum borusuna kaçması nedeni ile ortaya çıkan pnömoniler, solunum kaslarının koordinasyonundaki sorunlar ve skolyoz gibi ortopedik sorunlar nedeniyle kronik akciğer hastalığı gelişebilir. Böyle bir durumun varlığında Göğüs Hastalıkları Uzmanına başvurulması önerilir.
Kemik erimesi: Serebral Paslisi çocuklarda beslenme yetersizlikleri, antiepileptik ilaçlar ve hareketsizlik gibi nedenler kemik erimesine ve ilerleyen dönemlerde kemik kırıklarına neden olabilir.
Oral-motor problemler: Serebral palside ağız çevresi kaslarındaki gevşeklik, genel kas sertlikleri, gövdedeki kas gevşekliği oral motor problemlere neden olur. Bu durum yemek yeme ve çiğneme becerisini de olumsuz yönde etkiler.
Kronik Ağrı: İlerleyen yaşla birlikte kas-iskelet sisteminde ortaya çıkan şekil bozuklukları özellikle gövdede skolyoz, kalça eklemindeki çıkık ağrının temel nedenidir. Ancak bunun dışında, kaslardaki kronik sertlik, hareket kısıtlılıkları ve kabızlık ağrıya neden olan diğer faktörler olarak bilinir.
İdrar tutamam: Mesane kasının fazla aktivitesi, artıp azalan kas gerginlikleri ya da nörojenik mesane nedeniyle idrar tutamama nedeni olarak bilinir. Böyle bir durumda Üroloji Uzmanına başvurulması önerilir.
Uyku sorunu: Serebral palsili çocuklarda ağrı, kas sertlikleri, solunum yollarındaki tıkanmalar, ve duyusal problemler uyku problemlerine neden olabilir.
SEREBRAL PALSİDE YÜRÜME
Normal bir yürüme fonksiyonu, kas iskelet sisteminin en komplike görevlerinden birisidir. En az enerjiyi harcayan, dengeli ve etkili normal bir yürüme, motor korteks, bazal gangliyonlar, serebellum, omurilik ve omurilik reflekslerinin yanı sıra, sağlam bir kas dokusu ile basınç ve pozisyon algısı gibi duyusal geri bildirimlerin, bir arada karmaşık ama uyumlu bir etkileşim içerisinde çalışmasıyla elde edilebilir. Doğal olarak, serebral palside bu sistemlerden birkaçı birden bozulduğu için yürüme de etkilenmektedir. Özellikle fonksiyonel olarak daha az etkilenmiş, yürüyebilen, diplejik veya hemiplejik bireylerde yürüme bozuklukları gerek çocuk gerekse aile için öncelikli problem olmakta ve temel beklenti çocuğun olabildiğince bağımsız ve normale yakın bir yürümeye kavuşabilmesi haline gelmektedir. Bu beklentilerin çocuğun potansiyeline göre başarılı bir şekilde karşılanması için yürüme bozukluklarına sistematik bir bakış açısı geliştirmek, tedavi planını da bu doğrultuda yaparak son çalışmaların ışığında tedavi kararını vermek, rehabilitasyon ekibinin temel görevleri arasındadır.
Serebral Palside Görülen Yürüyüş Paternleri
Yürüme paternleri Oraklama yürüyüşü (Circumduction):
Kalça fleksiyonu ve ayak bileği dorsifleksiyonu yapılamaz, ayak varustadır. Salınım fazında ayağı yerden kesebilmek için pelvik elevasyon ve kalça sirkumduksiyonu oluşur. Bu yürüyüş tipi hemiplejiklere özgüdür .
Bükük diz yürüyüşü (Crouch knee gait):
Basma fazında artmış diz fleksiyonu vardır. Kalça fleksörleri ve hamstringler gergin, kuadrisepsler ve triseps surae zayıftır. Aşırı pes valgus ve tibial torsiyon bulunabilir. Kalça ve dizler artmış fleksiyonda, ayak bilekleri dorsifleksiyondadır. Çocuk öne bükülmüş olarak yürür. Diplejikler ve yürüyebilen tüm vücut tutulumlu olgularda uygunsuz triseps uzatılması sonrası bu yürüyüş tipi gözlenir .
Makaslama yürüyüşü (Scissoring gait):
Kalçada adduktor spastisite hakimdir. Çocuk bacaklarını açamaz, makas tarzında iki diz birbirine çarparak yürür. En sık tüm vücut tutulumlu olgularda görülür .
Sıçrama yürüyüşü (Jump knee gait):
Kalçada fleksiyon ve addüksiyon, bacaklarda makaslama, dizde fleksiyon, ayak bileğinde ekinovalgus postürü görülür, diplejiklerin ve bazı tüm vücut tutulumlu olguların tipik yürüyüş tarzıdır .
Geniş tabanlı yürüyüş:
Adduktorların aşırı uzatılması veya dengenin kötü olması sonucu çift destek fazında ayakların pelvis genişliğinden daha fazla açılması ile karakterizedir .
Genu rekurvatumda yürüme:
Hamstringler ve kuadrisepsler arasındaki imbalansa bağlı basma fazında dizlerde aşırı ekstansiyon vardır. Hamstringlerin fazla uzatılması yahut transferi de aynı sonuca sebep olur.
Tutuk diz (Stiff knee):
Tüm salınım dönemi boyunca aşırı diz ekstansiyonu vardır. Kuadriseps grubunun, özellikle de rektus femoris kontraktürü sonucu olarak ortaya çıkar .
Serebral Palside Yürüme Rehabilitasyonu
Serebral palsi tedavisinde serebral palsinin neden olduğu bulgular hafifletilir, çocuğun bağımsızlık düzeyi arttırılır, bakımı kolaylaştırılır. Her birey için tedavi hedefleri farklı olup tedavi seçenekleri de farklıdır. Serebral Palsi tedavisinde uygulanabilecek bir çok tedavi yöntemi mevcuttur. Önemli olan çocuk için o dönemde en uygun ve gerekli olan tedavi seçeneklerinin doğru olarak belirlenmesi ve uygulanmasıdır. Çeşitli ilaç tedavileri, egzersiz ve fizyoterapi yöntemleri, iş ve uğraşı tedavisi, ortez uygulamaları yapılabilir. Ayrıca , Uzay terapisi, Hidroterapi, Vücut Ağırlığı Destekli Yürüme Bandı Eğitimi bire bir fizyoterapist eşliğinde eklem haraket açıklığı egzersizleri, germe ve kuvvetlendirme egzersizleri, son teknoloji Yürüme ve denge cihazları eşliğinde tedavi programları gibi tedavi yöntemleri mevcuttur. Ayrıca sp’li bireylerde farmakolojik uygulamaların (medikal tedaviler, botox uygulamaları ) ve cerrahi uygulamaların da doğru zamanda ve doğru bir şekilde uygulanması gerekmektedir.
Çocuğa o dönemde hangi tedavilerin uygulanacağına bu konuda deneyimli olan rehabilitasyon ekibi karar vermeli ve çocuktaki gelişmeleri takip ederek gerekli düzenlemeleri yapmalıdır.
SEREBRAL PALSİDE DİL VE KONUŞMA
Dilin kazanımı çocukların önemli gelişim alanlarından biridir. Çocukların yetişkin düzeyinde dili anlama ve üretme aşamasına gelene kadar, kazanması gereken ses bilgisi (phonology), söz dizimi (syntax), biçimbirim bilgisi (morphology), anlam bilgisi (semantic) ve edimsel (pragmatic) gibi pek çok yönü vardır . Dilin kazanımındaki ilk aşama bebeklerin maruz kaldıkları dilin ses özelliklerini tanıma ve ayırt etmedir. Bebekler ilk konuşma seslerini iki ay civarında üretmeye başlar, altı ay civarında bababa, dedede gibi ses yinelemeleriyle agulamaya başlarlar. Bebekler on aylık sesleri ilk kelimelere dönüşmeye başlar. Çocuklar ilk anlamlı kelimelerini ortalama bir yaş civarında söylerler. Yaklaşık 18-24 ay arasında çocukların kelime kazanımları hızlanır, yaklaşık iki yaşta 50 kelimeye ulaşırlar ve bu dönemden sonra kelime kazanımları hızla artar . Çocukların dil kazanım sürecinde, anlam bilgisinin en temel gelişim göstergesi sözcük dağarcığıdır . Dil kazanım sürecinde gelişimsel sorunlar, işitme kayıpları ve uyaran yetersizliği gibi çok farklı nedenlerle bağlı olarak gecikmeler olabilir. Dil kazanımının olumsuz etkilendiği tablolardan birisi de Serebral Palsi’dir.
SP’li çocuklarda konuşma ve dil bozuklukları, oral motor disfonksiyon, artikülasyon sorunları, hem alıcı hem de ifade edici dilde yetersizliklerle sıklıkla karşılaşılmaktadır . SP’li çocukların %31-88’inde dil ve konuşma bozukluğu bildirilmektedir . SP’nin klinik belirtilerine paralel olarak konuşma sorunları sıktır. Örneğin, en çok rastlanan tip olan spastik SP’de, kasılmalı, gergin, silkinmeli kas hareketleri görülmektedir. Dolayısıyla spastik SP’li çocukların solunumları gergin, fonasyonla gırtlaktan üretilen sesleri boğuluyormuş izlenimi veren bir biçimdedir. Sesletimleri artikülasyonda konuşma organlarının sert ve uyumsuz hareketlerinden oluşmaktadır. Diğer SP tipleri ile de ilgili olarak SP’li çocukların genellikle konuşmaları yavaş ve külfetli, sarhoş gibi, vb. olabilir
Konuşma gecikmesi SP’li çocuklarda yaygındır . Konuşma gecikmesi diskinetik SP’de en sık görülmektedir. Konuşma gecikmesi işitme kaybı, dil kaslarının koordinasyonsuzluğu ya da spastisitesi ile birlikte mental retardasyon ya da serebral korteksteki bir defektten kaynaklanabilmektedir. SP’li çocuklarda kas hareketleri, dolayısıyla konuşma ile ilgili sorunlara yutma güçlükleri ve salya sorunu gibi diğer sorunlara da rastlanır. Beyindeki hasarın yeri ve kapsamına bağlı olarak zihinsel yetersizlik ya da zihinsel yetersizlikten bağımsız olarak dil sorunları görülebilir. SP li çocukta, eğer zihinsel yetersizlik yok ise, normal gelişim gösteren çocuklar gibi dili öğrenebilirler. Ancak, fiziksel durumun yarattığı yoksunluk, çevre ile iletişim eksikliği nedeni ile genellikle dil gelişimleri olumsuz etkilenmektedir. Ayrıca, SP’li çocuklarda işitme ve görme gibi duyusal bozukluklara rastlama olasılığının fazla olması da dil gelişimi için diğer olumsuz etkenlerdir. Konuşma bozukluğu olan SP’li çocuklarda ağız-yüz muayenesi ve sesletim (artikülatör) organların değerlendirilmesi oldukça önemlidir. Çünkü, ağız bölgesindeki yapıların kullanım güçlüğüne bağlı sorunlar, SP’li çocukların yaşamını etkileyen olumsuzluklar arasında önemli bir yere sahiptir.
Ağızdaki yapılarda (dil-dudak-çene gibi) fonksiyon bozukluğu varlığı SP’li çocukların hem yeterli ve güvenli beslenmesini engelleyen hem de konuşma ve görünüm üzerindeki etkileri nedeniyle sosyal kabulünü güçleştiren bir sorundur. SP’li çocukların değerlendirmesinde; gelişimsel değerlendirilmeleri ayrıntılı olarak yapılması, değerlendirmenin fiziksel değerlendirmelerin yanı sıra bütün dil ve konuşma işlevlerini de kapsamalıdır . SP’li çocukların kelime kazanımındaki yetersizlik dil gelişim sürecindeki sorunların göstergesi olabilir. Bu nedenle çocukların dil gelişimlerini değerlendirmede sözcük dağarcığı testlerinin önemli bir yeri vardır.
Serebral Palside Dil Ve Konuşma Terapisi Yaklaşımları:
Serebral palsi tedavisi bir ekip olarak gerçekleştirilir .Tedavinin genel amacı serebral palsili bireyin yaşam kalitesini artırmaktır.Tedavilerde çocuğun yeteneklerini geliştirmek ve yeteneklerini optimal düzeyde tutmak üzere çocuğu eğitmek amaçlanır .Sp li çocuklarda konuşma tedavisinde öncelikli olarak konuşma öncesi becerilerin geliştirilmesi ile ilgilenilir. Yutma, beslenme ve konuşmanın motor gelişimini artırmak için Oral-motor becerilerin geliştirilmesi amaçlanır.Dil ve konuşma terapisti tarafından uygulanacak olan çeşitli terapi teknikleri Oral fonksiyonun gelişmesine yardımcı olur. Buz kullanma, fırçalama, titreşim yapma ve dili bir yandan diğerine götürme, gülümseme, dudak büzme, dudakların etrafına bir şeyler sürerek bunları yalama gibi hareketler oral becerilerin geliştirilmesi için kullanılmaktadır.Bu teknikler oral farkındalığı artırmayı amaçlayan yoğun duyusal girdileri sağlamaya ve kas tonusu normal kırmayı amaçlar. Bunun dışında iletişim ve dil gelişimi yönünden sp'li bireylerin alıcı ve ifade edici dil gelişimlerinin geliştirilmesine yönelik yapılandırılmış terapiler uygulanır. Ayrıca konuşmanın anlaşılırlığını artırmak için artikülasyon ve fonolojik sorunların giderilmesi için terapiler uygulanır.Yyapılan tedaviler bireylerin özelliklerine , yaşlarına ve performanslarına göre farklılık gösterir. Diğer bir deyişle bireyler için düzenlenmiş standart bir program yoktur.
SEREBRAL PALSİ TEDAVİSİ MÜMKÜN MÜ?
Serebral palsi çeşitli nedenlerle meydana gelmiş beyin hasarıdır. Beyinde nöroplastisite denilen yeni bağlantılar kurma ve kendini onarma durumu vardır. Bu süreç gelişimin erken dönemlerinde çok hızlıdır . Dolayısıyla erken dönemde rehabilitasyona başlamak tedavinin en önemli parçasını oluşturmaktadır. Beyinde oluşan hasarın ilerlemesi söz konusu değildir.Aksine beyin kendini onarmaya çalışmaktadır. Ancak serebral palside ilerleyen süreçte beyindeki etklenimden bağımsız olarak ikincil problemler görülebilmektedir (skolyoz vb.). Bu durumları önlemek için ailenin ve rehabilitasyon ekibinin birbirleri ile uyumu çok önemlidir.Bu bireylerde uygun zamanda uygun tedaviler yapıldığında maximal bağımsızlıklara ulaşılmaktadır. Tabi burada beynin etkilenim derecesi ,serebral palsiye eşlik eden diğer problemler ve ailenin bilinçli olması çok önemlidir. Tedavinin en önemli unsuru ailenin ve çocuğun ilgisi, uyumudur. Serebral palsinin tanı ve tedavisinde geniş bir sağlık ekibi görev almaktadır. Çocuğun ihtiyaçlarına göre bu ekibe dahil olacak branşlar değişiklik gösterebilmektedir.
SEREBRAL PALSİ VE AİLE YAŞAMI
Serebral palsinin rehabilitasyon sürecinde aile mutlaka sürecin temel bileşenlerinden biri olmalıdır. Profesyoneller tarafından uygulanan rehabilitasyon uygulamalarından uygun olanları aileler fizyoterapistleri ve diğer ekip üyeleri ile koordinasyon içinde evde uygulamalıdırlar. Günümüzde maalesef rehabilitasyonun sadece merkezlerle sınırlı kaldığını düşünen aileler bulunmakta bu da ulaşmaya çalıştığımız maximal bağımsızlık hedefini olumsuz etkilemektedir.Aileler evlerine geldiğinde gösterilen egzersizleri evlerinde uygulamalı, çocuğu doğru tutuş pozisyonları ile tutmalı , oturtulması gerektiğinde skolyoz gibi ikincil problemlerden korunulması için düzgün oturuş pozisyonlarını sağlamalıdır.13 ayı geçmiş tüm bireyler ayağa kaldırılmalıdır. Burada imkanlar dahilinde evde bir ayakta durma sehbası bulundurulması yararlı olacaktır.
Gelişim bir bütündür .Yani bir gelişim basamağında oluşacak bir sıkıntı diğer basamağı etkileyecektir.Örnek vermek gerekirse yürüyebilen ya da emekleyebilen bir çocuk farklı yerleri görecek ve keşfedecektir.Dolayısıyla bu durum o çocuğun psikolojik durumu başta olmak üzere algısının açılmasına ve dil konuşma becerilerinin daha hızlı gelişmesine katkı sağlayacaktır. Dolayısıyla aile, bu durumları bilerek çocuklarını olabildiğince yaşamın içine dahil etmelidir. Gerek evde gerekse de dış ortamlarda bu bireyleri sosyal hayata katmalıdırlar.
Serebral palsi okumaya ,öğrenmeye ve arkadaşlık kurmaya engel bir durum değildir.Bu bireylere imkan verildiğinde kendi bağımsızlıklarını sağlayabilmekte ve meslek sahibi olabilmektedirler.Aileler bu durumun bilincinde olmalı; bu bireyleri yaşamın her safhasına olabildiğince katmaya çalışmalıdırlar.