Yüksek Dereceli Beyin Tümörleri (Beyin Kanserleri)
Yüksek dereceli gliomalar (kötü huylu beyin tümörleri) ya da beyin kanserleri, beynin kendi dokusunun bir üyesi olan destek hücrelerinden (glial doku, astrositler) köken alırlar. Bu tümörler beyne başka bir kanser odağından sıçrayan metastazlardan farklıdırlar.
Beyin tümörlerinin sınıflandırılması
Beyin tümörü cerrahi olarak çıkarıldıktan sonra ya da biyopsi alındıktan sonra bir patoloji uzmanı tarafından ışık mikroskobisi, genetik ve moleküler tetkiklere tabi tutulur. Gliomalar, beynin kendi hücrelerinden köken alan tümörler, iyi huylu davranıştan kötü huylu davranışa doğru dört evrede (I, II, III ve IV) sınıflandırılırlar. Tümörün evresi, tedaviyi ve hastanın yaşam süresini belirleyen ana etmendir.
Evre I ve II tümörler düşük dereceli gliomalar (iyi huylu beyin tümörleri) olarak isimlendirilirler. Evre III ve Evre IV tümörler, yüksek dereceli glial tümörler (kötü huylu beyin tümörleri) ya da malign tümörler olarak bilinirler.
Çeşitli genetik yapılarına ve moleküler özellkleri ile köken aldıkların beyin hücrelerinin niteliğine göre bu tümörler astrositoma, glioblastoma, oligodendroglioma veya ependimoma gibi alt sınıflara ayrılırlar. Son on yılda bu tür tümörlerde ‘izositrat dehidrogenaz (IDH) geninin mutasyon durumu önem kazanmış ve modern patoloji sınıflamalarında yerini almıştır. IDH mutasyonu gösteren tümörlere IDH-mutant, bu mutasyonu taşımayan tümörlere ise IDH-wildtype tümörler denmektedir. IDH-wildtype tümörler çok daha hızlı büyüyen, agresif davranışlı ve yaşam süresini son derece kısaltan tümörlerdir.
Bulgular
Yüksek dereceli beyin tümörleri köken aldıkları beyin bölgesine saldırarak (invaze ederek) ve baskı oluşturarak bulgulara neden olurlar. Bu tür beyin tümörlerinde en sık görülen bulgular:
- Hafıza kayıpları, kişilik değişiklikleri, bilinç durumunda bozulma, konuşma bozuklukları gibi bilişsel işlev değişiklikleri
- Baş ağrısı
- Nöbet – Evre III ve evre IV tümörü olan hastaların yaklaşık üçte birinde nöbet görülür. Nöbetler beyinde ortaya çıkan düzensiz elektiriksel aktivitenin bir sonucudur. Bir takım ilaçlar ile (antiepileptik ilaçlar) önüne geçilmektedir.
- Diğer sık bulgular ise, kuvvet kayıpları, denge problemleri, görsel bulgular ve his kayıplarıdır.
Tanı
Görüntüleme yöntemleri – Yukarıdaki bulgular ile başvurduğunuz hekim, klinik olarak beyin tümöründen şüphelenmesi durumunda sizden beyin görüntülemesi yöntemlerinden birini isteyecektir. Bu yöntemlerden en sık kullanılanları manyetik rezonans (MR) görüntüleme ve/veya bilgisayarlı tomografidir (BT). Her iki görüntüleme de beyin tümörü tanısını koydurabilir. Tümör dokusunu daha net ortaya koymak adına kontrastlı (ilaçlı) yöntemler tercih edilebilir. MR (özellikle ilaçlı MR) beyin dokusu ve tümör hakkında BT’ye oranla çok daha detaylı bilgi vermektedir.
Cerrahi – Bir tümörün kesin tanısını koymanın tek yolu ameliyat esnasında parça alınarak patolojiye gönderilmesidir. Alınan parça patolog tarafında ışık mikroskobisi altında incelenir, genetik ve moleküler testlere tabi tutularak tümörün kesin tanısı konur.
Biyopsi – Tümör kritik beyin bölgelerinde yerleşmiş ya da hasta ameliyat olamayacak kadar kötü durumda ise, büyük bir cerrahi girişim yerine yalnızca biyopsi alınması tercih edilebilir. Bu durumda, kafatasında açılan küçük bir delikten, nöronavigasyon denilen bir cihaz yardımıyla girilerek, tümör hedefine ulaşılır ve küçük bir parça alınarak tanı amaçlı patolojiye gönderilir.
Tanı
Yüksek dereceli beyin tümörlerinde ana tedavi yöntemi cerrahi çıkarım olup, cerrahi sonrası kemoterapi (ilaç tedavisi) ve radyoterapi (ışın tedavisi) yöntemleri kullanılır. Tedavinin amacı, kitleye bağlı bulguları ortadan kaldırmak ve tümör büyümesini kontrol altına almaktır. Bir çok yüksek dereceli beyin tümöründe tedavi yöntemleri tam iyileşme sağlamamakta, imkânlar nispetinde yaşam süresini uzatmaktır.
Bulguların kontrol altına alınması – Nöbet (sara krizi) ve beyin ödemi hayatı tehdit edecek kadar ciddi nörolojik bulgulara neden olabilir. Cerrahi ile tümörün çıkartılması ve ardından başlanacak tedaviler ile bu buğular kontrol altına alınmaya çalışılır:
-Nöbet: Beyin tümörü nedeniyle ortaya çıkan nöbetler, çoğu zaman, nöbet ilaçları (antiepileptik ilaçlar) ile kontrol altına alınır. Beyin tümörü tanısı konulduktan sonra hastaya bu ilaçlar hemen başlanır ve ameliyat sonrası hastanın klinik durumu göz önünde bulundurularak, belli bir zamandan sonra kesilir.
-Beyin ödemi: Beyin ödemi, beynin şişmesine neden olarak nörolojik bulgulara neden olabilir. Semptomatik beyin ödemi glikokortikoid ilaçlar ile (kortizol gibi) tedavi edilir. Bu amaçla en sık kullanılan glikokortikoid ilaç deksametazondur (dekort, kordexa).
-Hidrosefali: Beynin etrafında ve içinde (ventrikül denilen sıvı karıncıklarında) dolaşan sıvıya beyin omurilik sıvısı (BOS) denir. Bu sıvı beynin içinde belirli bir dolaşıma sahiptir ve dengeli şekilde üretilip emilir. Bu sıvının dolaşımının tümör tarafından engellendiği durumlara hidrosefali (beyinde su toplanması) denir ve kafa içindeki basıncın hayatı tehdit edecek miktarda artmasına neden olabilir. Hidrosefali gelişimi, çok sık olmamakla birlikte, ortaya çıkması halinde bir tüp yardımıyla (şant) bu sıvı karın boşluğuna yönlendirilir.
-Derin venöz trombus (toplar damar tıkanıklığı): Yüksek dereceli beyin tümörü olan hastalar bacak toplar damarlarında pıhtı oluşturmaya (derin venöz trombus – DVT) eğilimlidirler. DVT, bacakta şişlik, ağrı ve sıcaklık artışına neden olur. Bacakta oluşan bu pıhtı, buradan yer değiştirerek akciğerde damar tıkanıklığına (pulmoner emboli) neden olabilir. DVT ve pulmoner emboli hayatı tehdit edecek boyutlarda olabilir ve antikoagülan ilaçlar (kan sulandırıcı) ile tedavi edilir.
Cerrahi
Yüksek dereceli beyin tümörlerinin ilk ve öncelikli tedavisi ameliyat ile olabildiğince fazla tümör çıkartılmasıdır. Tümörün ne kadarının çıkartılabileceği, tümörün boyutuna, yerleşim yerine ve olası cerrahi girişimin normal fonksiyon gösteren beyin dokusuna ne kadar hasar verme olasılığı olduğu ile doğrudan ilişkilidir. Cerrahinin temel amacı, hastanın konuşma, yürüme, anlama gibi önemli beyinsel fonksiyonlarına zarar vermeden, en fazla miktarda tümör çıkartmaktır.
Hastanın normal fonksiyonlarını korumak adına, cerrah, nöronavigasyon, ameliyat ultrasonu, fonksiyonel MR, cerrahi mikroskop ve çeşitli tümör boyaları ve beyin haritalaması gibi teknolojilerden faydalanır. Tüm bu teknolojik gelişmelere rağmen, çok kritik beyin bölgelerinde yerleşmiş tümörlerde ya da hastanın genel durumunun cerrahiyi kaldıramayacak kadar kötü olduğu durumlarda ameliyat gerçekleşmeyebilir.
Radyoterapi (Işın Tedavisi)
Tüm tümör dokusu ameliyat esnasında alınmış, geride tümör bırakılmamış olsa dahi, hemen hemen tüm yüksek dereceli beyin tümörleri nüks eder. Bunun nedeni, mikroskobik düzeydeki tümör hücrelerinin ameliyat sahasında ya da daha ötedeki normal beyin dokusunun içinde bulunuyor olması ve bu mikroskobik tümörlerin MR ile tespit edilemiyor olmasıdır. Ameliyat sonrasında radyoterapi ile tümör sahasına yüksek enerjili x-ışınları gönderilerek bu mikroskobik hücrelerin ölmesi sağlanır. Bu tedaviye ‘adjuvan radyoterapi’ denilmektedir. Radyoterapi tümörün tekrarlama riskini azaltırken, hastanın yaşam süresini uzatır.
Radyoterapi, genellikle, bölünmüş günlük dozlarda, ameliyat sonrası birkaç hafta devam edecek şekilde verilir. Bölünmüş radyoterapi yöntemi (fraksiyone radyoterapi) ile en fazla miktarda tümör hücresinin ölmesi sağlanırken, normal beyin dokusuna verilecek zarar en aza indirilir.
Bir çok yüksek dereceli beyin tümörü, cerrahi yapılan sahanın 2cm komşuluğunda ortaya çıkar, bu nedenle bu alan da radyoterapi ile ışınlanacak alanın içine dahil edilir.
Radyoterapinin yan etkileri – Tümör hücreleri radyoterapiye normal beyin hücrelerinden daha hassas olmasına rağmen, normal beyin hücreleri de ışından etkilenir. Normal beyin dokunda meydana gelecek hasar çok az olabilir, bu durumda düşünce keskinliğinde zayıflama, bilinçte hafif zayıflama gibi bilişsel işlevler gerileyebilir. Bilişsel yetekneklerdeki gerilemenin düzeyi, radyasyon alanının ve dozunun artmasıyla fazlalaşır ve genellikle zaman içinde kötüleşir.
Bilişsel bozulmanın ilerlemesinin nedeninin tümör nüksüne mi yoksa radyoterapinin etkisine mi bağlı olduğunu her zaman ayırt etmek mümkün değildir. Radyoterapi nadir de olsa hormon kontrolünü bozabilmektedir.
Kemoterapi – Kemoterapi, kanser hücrelerinin çoğalmasını engelleyen ve hücreleri öldüren ilaç tedavilerine verilen genel isimdir. Hızlı bölünen kanser hücreleri üzerinde daha fazla etki gösterir. Birçok normal hücremiz yavaş bölündüğü ya da bölünmediği için kemoterapiden az etkilenir ya da etkilenmez. Bunun istinası hızlı bölünen saç, kemik iliği ve mide-barsak hücreleridir. Bu hücreler üzerine kemoterapinin olumsuz etkisi yan etkileri ortaya çıkartmaktadır.
Yüksek dereceli beyin tümörleri tedavisinde, cerrahiyi takip eden süreçte radyoterapi ve kemoterapinin beraber kullanılması hastanın yaşam kalitesini ve yaşam süresini uzatmaktadır. Yüksek dereceli beyin tümörleri tedavisinde en sık kullanılan ilaç ‘temozolomide’dir (Temodal). Genellikle, ameliyat sonrasında, temozolomide her haftanın ilk beş günü (toplam 4 haftalık döngülerle ve toplamda 6 ay kullanır) radyoterapi ile eşzamanlı kullanılır.
Nüks sonrası tedavi
Hemen hemen her hastada, yüksek dereceli beyin tümörleri nüks eder. Tümör nüks ettiğinde hangi tedavinin uygulanacağı ve uygulanan tedavinin hastaya ne kadar fayda vereceği tartışmalıdır.
Nüks durumunda ikinci cerrahi aşağıdaki durumlarda düşünülebilir:
- Genel sağlık durumunun iyi olması
- Nüks tümör miktarının az olması
- İlk cerrahiden sonra geçen sürenin uzun olması (bir yıldan uzun)
Cerrahi – Nüks etmiş bir yüksek dereceli beyin tümöründe hangi hastanın cerrahiden fayda göreceği tartışmalıdır. Yapılacak ikinci bir cerrahi sonrası hastanın yaşam süresinin ne kadar uzun olacağının en önemli göstergesi, hastanın ameliyat öncesi sağlık durumudur. Yaşam süresinin uzun olmasını belirleyen diğer etkenler genç yaş, ilk ameliyattan nükse kadar geçen sürenin uzun olması (özellikle bir yıldan fazla ise) ve ikinci ameliyatta olabildiğince fazla tümör çıkartılmasıdır.
Radyoterapi – İstisnalar olmakla beraber, normal beyin dokusuna zarar verme riski çok yüksek olduğundan, yüksek dereceli beyin tümörlerinin nüksü durumunda tekrar radyoterapiye başvurulmaz. Tümöre özel, odaklanmış radyocerrahi (GamaKnife ya da stereotaktik radyocerrahi) seçilmiş vakalarda kullanılabilir. Ancak bu tedavilerin, hastanın yaşam süresini uzattığına dair bir kanıt yoktur.
Kemoterapi – Yüksek dereceli beyin tümörlerinin nüksünde verilen kemoterapi ilk cerrahi sonrası verilen kemoterapi kadar etkili değildir.
Bu aşamada hedeflenmiş ilaçlar (akıllı ilaç) kullanılabilir. Nüks etmiş yüksek dereceli beyin tümörlerinin tedavisinde bevacizumab kullanılmaktadır. Bu ilaç, tümörü besleyen damarların gelişmesini ve yenilerinin oluşmasını engelleyerek, tümörün beslenmesini bozarak etki etmektedir. Kan basıncında yükselme, kanama, inme ve enfeksiyon gibi ciddi yan etkilere neden olabilir.
Hafifletici tedaviler (palyatif tedavi) – Yaşam sonu bakımı
Birçok yüksek dereceli beyin tümörü, tüm çabalara rağmen tedavi edilemez ve ölümcüldür. Diğer kanser türlerinde de olduğu gibi, yüksek dereceli beyin tümörlerinde de hafifletici tedaviler ve yaşam sonu bakımı için profesyonel destek almak önemlidir. Kanser tedavisinin ne zaman sonlandırılacağına karar vermek son derece zordur. Bu karar, hekim, hasta ve hasta yakınlarıyla beraber alınmalıdır.
Kanser tedavisini sonlandırmak, hastanın bakım ve tedavisini sonlandırmak anlamına gelmez. Hastanın talepleri doğrultusunda ağrının kesilmesi, beslenmenin düzenlenmesi, psikolojik ve ruhani destek sağlanması palyatif tedavinin içeriğini oluşturur.