Sık Rastlanan Adrenal Sorunlar
Adrenal bezler böbreklerin üst iç kesimine retroperitoneal olarak yerleşik 8-10 gr ağırlığında olan endokrin organlardır. Her adrenal bez fibröz bir kapsül içerisine yerleşmiş iki fonksiyonel bölümden oluşur. Kapsül altında geniş bir korteks ve içte de bezin %10 kadarını oluşturan medulla mevcuttur. Adrenal korteks, zona glomeruloza, zona fasikülata ve zona retikülaris katmanlarını içerir. Korteksten aldosteron, kortizol ve seks steroidleri salgılanır. Adrenal bezin aşırı çalışması ya da az çalışması çeşitli klinik durumlara sebep olabilir. Primer adrenokortikal yetersizlik, konjenital adrenal hiperplazi, adrenal insidentaloma, adrenal Cushing sendromu, primer hiperaldosteronizm, feokromositoma, adrenokortikal karsinoma sık rastlanan adrenal sorunlara örnektir.
Primer adrenokortikal yetersizlik, ilk kez 1855te Thomas Addison tarafından tanımlanmıştır. Sıklığı milyonda 60-120 arasıdır. Hastalığın belirgin hale gelebilmesi için adrenal korteksin %90dan fazlasının destrüksiyona uğraması gerekir. En sık 30-40 yaşları arasında görülür ve kadınlarda sıklığı erkeklerden 2,6 kat fazladır. Korteks hasarına bağlı olarak her üç katmandaki hormonların eksikliği sonucu ortaya çıkan klinik durum korteksin %90ının hasarından sonra belirti verir. Bu nedenle hastalığın sinsi seyrettiği uzun bir dönem olabilir. Çabuk yorulma, halsizlik, iştahsızlık, hiperpigmentasyon, bulantı,kusma, dehidratasyon, kollaps ve şok tablosu görülebilir. Tedavi edilmezse ölümcül olabilir. Sık laboratuar bozukluklarına örnek olarak; hiponatremi, hiperpotasemi, daha nadir olarak de hipoglisemi verilebilir. Etiyoloji gelişmemiş ülkelerde tüberküloz iken gelişmiş ülkelerde otoimmün adrenalitistir. Poliglandüler yetmezliklerin parçası olabilir. Sekonder adrenal yetersizlikler sıklıkla, hipofiz tümörleri, cerrahi sonrası görülebileceği gibi, gelişmemiş ülkelerde ise Sheehan sendromuna bağlı olabilir. Addison krizi akut ve hayatı tehdit eden bir durumdur. Genellikle kolaylaştırıcı bir etmen bulunsa da herhangi bir neden de saptanamayabilir. Yeni tanı anında ya da tedavi almakta olan bir hastada ortaya çıkabilir. Kronik adrenokortikal yetmezlikte tedavide eksik olan hormonları yerine koyma temel prensiptir. Glukokortikoid replasmanı, dekzametazon 0.5 (0.25-0.75) mg veya prednizon 5 (2.5-7.5) mg ya da hidrokortizon 5-15 mg şeklinde oral verilebilir. Mineralokortikoid replasmanı ise fludrokortizon 0.1 (0.05-0.2) mg ile yapılıp tuz alımı serbest bırakılır. Yatarken ve ayakta kan basıncı ve nabız takibi, ödem gelişimi, serum potasyum ve plazma renin aktivitesi izlenir. Androjen replasmanı erkeklerde gerekmezken, kadınlardadehidroepiandrosteron 25-50 mg oral olarak verilebilir.
Konjenital adrenal hiperplazi, doğuştan adrenal steroid sentez bozukluklarının genel ismidir. Otozomal resesif geçişlidir, klasik ve non-klasik (geç başlangıçlı) tipleri mevcuttur. Steroid sentez bozukluğuna sekonder ACTH artar ve bilateral adrenal hiperplazi oluşur. En sık görülen formları; 21-α hidroksilaz (%90) ve 11-β hidroksilaz (%5-6) eksikliğine bağlı iken diğer nedenler 3-β hidroksisteroid dehidrojenaz, 17-α hidroksilaz ve StAR eksikliğidir. Folliküler safha sabah bazal serum 17-OH P değerinin >2 ng/ml olması tanıyı kuvvetle destekler iken ACTH uyarı testinin 60. dakikasında 17-OH P cevabının ≥10 ng/ml olması tanıyı koydurtur ise de kesin tanı genetik analiz ile konulmaktadır. Tedavide kadın ve erkek tedavileri farklılık gösterir. Geç başlangıçlı KAHta fertilite istenmeyen kadınlarda hipernadrojenik semptomlar için oral kontraseptifler veya antiandrojenler kullanılabilir. -Mentrüel siklus bozukluklarında da glukokortikoidlerden ziyade oral kontraseptifler önerilmektedir. Anovulatuvar siklusları olanlarda başlangıç tedavi seçeneği glukokortikoidlerdir. Ovulasyon sağlanamazsa klomifen sitrat eklenebilir. Erkeklerde ise testiküler kitle ve/veya oligospermisi olanlarda glukokortikoid tedavi önerilmektedir. Adrenal insidentaloma; radyolojik tetkikler sırasında rastlantısal saptanan adrenal kitlelerdir. Otopsi serilerinde sıklığı normotansiflerde %9, hipertansiflerde %12 civarında bulunmuştur. Adrenal insidentaloma saptandığında iki konu önem kazanır: Kitle malign mi? Kitle fonksiyonel mi? Primer adrenal karsinom çok nadir; daha çok diğer kanserlerin metastazı olarak görülür (özellikle akciğer Ca). Kitlenin boyutu ve görüntülenme özellikleri benign malign ayırımında yardımcı olabilir. Boyutu 4 cm üstündeki kitlelerin malign olma olasılığı nedeniyle operasyona verilmeleri daha uygun olur. Adrenal insidentalomaların %85i fonksiyonsuz iken fonksiyonluların oranı %15tir. Başlıca salgıladıkları hormonlar ise; %9 kortizol (Cushing sendromu), %4 katekolaminler (Feokromositoma) ve %2 aldosterondur (Conn sendromu).
Adrenal Cushing sendromu; adrenalin otonomik kortizol hipersekresyonuna bağlı gelişir. ACTH bağımlı Cushing sendromlarından en önemli farkı ACTH düzeylerinin baskılı olması ve hiperpigmentasyonun beklenmemesidir. Hem düşük doz hem de yüksek doz dekzametazon baskılanma testlerinde baskılanma gözlenmez. Tedavide; tek taraflı adrenal kitlesi olanda unilateral adrenalektomi kür sağlar fakat postoperatif adrenal yetersizlik açısından dikkat edilmelidir.
Feokromasitoma; adrenal medullanın kromofin hücrelerinden çıkan katekolamin salgılayan tümörleridir. Nadir neoplazmlar; hipertansiyonu olanların %0.2sinden azında görülür. Klinik ortaya çıkış: Rastlantısal adrenal kitle, paroksismal ataklarla semptomatik hastalık veya ailevi hastalığı olanlarda aile hikayesinin pozitifliği ile şüphelinebilir. %10u bilateral, %10u malign olabilir. Malign olduğuna dair başlıca ip ucu lokal invazyon ve uzak metastazın saptanmasıdır. Belirti ve bulguları; episodik baş ağrısı (semptomatik hastaların %90ında var), terleme (%60-70 vakada jeneralize terleme görülür), taşikardidir. Vakaların yarısında paroksismal hipertansiyon varken diğer yarısında devamlı bir hipertansiyon görülür. Vakaların yaklaşık %5-15inde kan basıncı normal olabilir (adrenal insidentalomalılarda daha sık). Diğer semptomlar arasında çarpıntı, dispne, yaygın güçsüzlük ve panik atak tipi semptomlar sayılabilir. Tedavisi cerrahidir. Preoperatif hazırlanmasında, tüm hastalara preoperatif α-adrenerjik blokaj yapılmalıdır (ortalama preop 7-10 gün). Bu açıdan seçkin ajan fenoksibenzamindir (doksazosin de kullanılabilir). Myokard infarktüsü, katekolamin kardiyomiyopatisi ve vasküliti olanlarda preoperatif hazırlık süresi daha uzundur. Fenoksibenzamin başlangıç dozu 10-20 mg/gün olup kan basıncı kontrol altına alınana dek doz her 2-3 günde bir 10-20 mg artırılmalıdır. Sıklıkla etkin doz 20-100 mg/gün kadardır. Yeterli α-adrenerjik blokaj yapıldıktan sonra β-adrenerjik blokaja da başlanabilir; β-blokerlere düşük dozla başlanmalı ve önce propranolol gibi kısa etkililer verildikten sonra en erken ikinci gün uzun etkili preparatlara geçilmelidir. Doz taşikardiyi kontrol altına alıncaya dek artırılabilir.Gerekirse kalsiyum kanal blokerleride kullanılabilir (nikardipin gibi). Katekolamin sentezini inhibe eden metirozin kullanımı da diğer bir yaklaşımdır. Günde iki kez hasta otururken ve ayakta olarak kan basıncı ölçülmelidir. Hedef kan basıncı değeri hasta otururken 120/80 mmHg altı olup ayakta ölçülen sistolik kan basıncı 90 mmHg üstü olmalıdır. α-adrenerjik blokajın 2-3. gününden itibaren konjestif kalp yetersizliği ve böbrek yetersizliği olmayan hastalarda katekolaminlere bağlı hacim kontraksiyonu ve α-blokaja bağlı ortostatik hipotansiyona karşı yüksek tuz alımı teşvik edilmeldir (>5000 mg/gün). Cerahi yöntem olarak, laparoskopik adrenalektomi tercih edilmektedir. Ailevi feokromositoma vakalarında (MEN 2 ve VHL) görüntülemede iki taraflı hastalık varsa komplet bilateral adrenalektomi, tek taraflı hastalık varsa unilateral adrenalektomi yapılmalı ve diğer adrenalde nüks açısından hasta düzenli olarak biyokimyasal testlerle izlenmelidir. Malign feokromositomada küratif tedavi yok; ancak semptomların iyileştirilmesi ve survinin uzaması açısından tümörün cerrahi rezeksiyonu önerilmektedir. Benign feokromositomalarda bile cerrahi tedavi uzun dönemde hipertansiyonu düzeltmeyebilir; ayrıca feokromositoma nüks de edebilir (%16).
Primer aldosteronizm; baskılanamayan aldosteron hipersekresyonu, hipertansiyon hipokalemi ile seyreden klinik tablodur. Etiyolojide; aldosteron üreten adenom (Conn sendromu), bilateral idiyopatik hiperaldosteronizm, daha nadir nedenler ise unilateral hiperplazi veya primer adrenal hiperplazi, bilateral makronodular adrenal hiperplazi, ailevi hiperaldosteronizm tip 1 ve 2 ve pür aldosteron üreten adrenokortikal karsinomlar ve ektopik aldosteron salgılayan tümörlerdir. Klinik ve bulgulara örnek olarak hipertansiyon, hipokalemi , metabolik alkaloz, ılımlı hipernatremi, hipomagnezemi , kas güçsüzlüğü, renal tubular disfonksiyon, kardiyovasküler risk artışıdır. Tedavide, cerrahi yalnız unilateral hastalığı olanda etkilidir (Conn sendromunda unilateral adrenalektomi). Bilateral idiyopatik adrenal hiperplazide veya opere olamayacak unilateral kitleli hastalarda mineralokortikoid antagonistleri kullanılabilir (spironolakton, eplerenon). Aldosteron antagonistlerine rağmen hipertansiyonu sebat edenlere tiyazid grubu diüretikler veya ACE inhibitörleri başlanabilir. Glukokortikoide cevaplı aldosteronizmde fizyolojik dozda glukokortikoid verilmelidir.
Sonuç olarak adrenal bezlerin fonksiyon bozukluklarının yanı sıra kitle saptandığında da fonksiyonel, malign-benign ayrımı yapılmalı ve ona göre tedavi planı yapılmalıdır.


Yazan


Bu makaleden alıntı yapmak
için alıntı yapılan yazıya aşağıdaki ibare eklenmelidir: "Sık Rastlanan Adrenal Sorunlar" başlıklı makalenin tüm hakları yazarı Prof.Dr.M.Sait GÖNEN'e aittir ve makale, yazarı tarafından TavsiyeEdiyorum.com (http://www.tavsiyeediyorum.com) kütüphanesinde yayınlanmıştır.
Bu ibare eklenmek şartıyla, makaleden Fikir ve Sanat Eserleri Kanununa uygun kısa alıntılar yapılabilir, ancak Prof.Dr.M.Sait GÖNEN'in izni olmaksızın makalenin tamamı başka bir mecraya kopyalanamaz veya başka yerde yayınlanamaz.