Gastroözofagel Reflü ve Hiatal Fıtığın Laparoskopik Tedavisi
Tanısı ve ameliyat endikasyonu konulmış hasta hastaneye yatırılarak basit kan tetkiklerini takiben aynı gün ameliyata alınıp genel anestezi ile uyutulmaktadır. Genel olarak bir veya iki gün hastanede yatırılan hastada ameliyatın ertesi günü ağızdan beslenmeye başlanır.
Endikasyonlar ve Ameliyat Öncesi Değerlendirme (ameliyat kararı )
- Eroziv özofajit, striktür (darlık ) veya Barett özofagusu.
- Kanıtlanmış mukozal hasarın yokluğunda semptomların giderilmesi için proton pompa inhibitörlerine bağımlılık (özellikle 50 yaşın altındaki kişiler).
- Medikal tedaviye iyi yanıt veren atipik veya solunumsal semptomlar.
- Medikal Tedaviye kötü bir yanıtı önceden belli eden risk faktörleri
a.) 24 saatlik özofageal pH metride noktürnal reflü
b.) Yapısal olarak yetersiz alt özofageal sfinkter.
c.) Gastrik ve duodenal sıvının karışık reflüsü.
d.) Başvuru esnasında mukozal hasar.
İlk defa gastroözofageal reflüyü düşündüren semptomlarla başvuran hastalarda tedavi yaklaşım bir başlangıç denemesi olarak H2 bloker tedavisini kapsar. Çoğu hasta mevcut temin edilebilir karşıt ajanlarla şikayetlerini gidermeye çalışmışlardır.
- H2 blokerlerinin semptomları kontrolde yetersiz kalması ya da tedavinin kesilmesini takiben semptomların hemen yeniden ortaya çıkması ya tanının doğru olmadığını ya da hastanın göreceli olarak ciddi hastalığı olduğunu gösterir.
- Değerlendirmenin bu evresinde endoskopik muayene, mukozal hasarın ciddiyetini ve Barrett özofagusunun mevcudiyetini değerlendirmek için fırsat sağlar. İlk endoskopide her iki bulgu medikal tedavinin başarısızlığı için yüksek riski belirler.
- Bundan sonra uygun tanısal değerlendirme yapılmalıdır. Gastroözofageal reflüsü olduğundan şüphelenilen ve antireflü cerrahisi için aday olarak düşünülen hastalara tanısal yaklaşımın üç önemli amacı vardır:
a.) Hastanın semptomlarının altında yatan sebebin gastroözofageal reflü olduğunu belirlemek.
b.) Özofagus gövdesinin durumunu ve mümkünse mide fonksiyonunu değerlendirmek.
c.) Kısa özofagus mevcudiyetini ya da yokluğunu belirlemek.
Gastroözofageal reflü hastalığı için belirleyici olduğu düşünülen heartburn veya asit regürjitasyonu gibi semptomlar genel popülasyonda son derece sıktır ve tedaviye ilişkin kararları yönlendirmek için, özellikle antireflü cerrahisi göz önüne alınıyorsa, tek başlarına kullanılamazlar. Bu semptomlar, aşırı oldukları halde dahi gastroözofageal reflü için özgür değildirler ve sıklıkla başka hastalıklara bağlıdırlar (Akalazya, diffüz spazm, özofagus kanseri, pilor stenozu, kolelityazis, gastrit, mide veya duodenum ülseri ve koroner arter hastalığı gibi).
Sık yapılan bir hata, gastroözofageal reflü hastalığının varlığını endoskopik özofajit bulgusu ile tanımlamaktır. Tanıyı endoskopik özofajiti olan hastalarla sınırlandırmak mukozal hasarı olmayan, arıcak ciddi gastroözofageal reflü semptomları olan ve antireflü cerrahisi için düşünülebilecek kalabalık bir hasta popülasyonunu göz ardı eder. Gastroözofageal reflü hastalığını tanımlamak için en hassas yaklaşım hastalığın temel patofizyolojik anormalliğini ölçülemektir ki bu da özofagusun mide sıvısına maruz kalışındaki artıştır.
Araştırma şunlardan oluşur:
- 24 saat pH monitörizasyonu: Özofagusun mide salgısına maruz kalmasının derecesini ve şeklini değerlendirmek amacıyla uygulanır.
- Özofagusun cisminin motor fonksiyonunun ve alt özofageal sfinkterin manometrik tetkiki Bu, özofagusun gövdesinde yeni oluşturuldu bir valvden bir gıda lokmasını geçirecek yeterli motor gücün olup olmadığını belirlemeye yardım eder. Normal peristaltik kontraksiyonları olan hastalar 360 derecelik bir Nissen fundoplikasyonundan fayda görürler. Peristalizm yoksa ciddi şekilde bozulmuşsa (%50’den fazla eş zamanlı kontraksiyonlar), veya kontraksiyon amplitüdü bir ya da daha fazla alt özofageal segmentle 20 mmHg’nin altındaysa parsiyel bir fundoplikasyon tercih edilecek yöntem olabilir.
- Özofagus kısalmasını dışlamak için özofageal uzunluğun değerlendirilmesi. Tekrarlayan yaralanma, skar gelişimi, fibrozis ve nihayette özofagusun anatomik olarak kasılmasıyla sonuçlanır. Bu gergin olmayan uygun bir tamirin yapılabilirliğini tehdit eder ve tamirin toraksa yer değiştirmesi veya bozulmasının sıklığında artışa yol açar.
I.) Özofageal uzunluk en iyi video röntgenografik kontrastlı çalışmalar ve endoskopik bulgular kullanılarak değerlendirilir.
II.) Endoskopik olarak, fıtık boyutu hastanın koklama hareketi yapması ile belirli hale gelen diafragma kruslanyla, mide rugal kıvrımlarının kaybıyla belirlenen gastroözofageal bileşke arasındaki fark olarak ölçülür. Geniş (>5 cm) bir hiatal herni varsa ve özellikle videobaryum özofagografide ayakta pozisyonda küçülmüyorsa kısa özofagustan şüphelenilmelidir. Bu hastaların çoğunda bir Collis gastroplastisi ve parsiyel fundoplikasyon reflünün mükemmel kontrolünü sağlar.
- Normal özofageal kontraktilite ve uzunluğa sahip olan hastaların çoğunda laparoskopik fundoplikasyon kullanılır. Zayıf özofageal kontraksiyonları (kontraksiyon amplitüdü <20 mmHg ve/veya anormal dalga ilerlemesi >%20 eş zamanlı dalgalar) olan hastalar komplet fundoplikasyondaki çıkış yolu direncindeki artıştan sakınmak için parsiyel bir fundoplikasyonla tedavi edilebilir. Özofagus kısa ise (radyografide >5 cm hiatal herni), bir Collis gastroplastisi muhtemelen gerekir ve açık transtorasik yaklaşım kullanılmalıdır.
Hastanın Pozisyonu ve Ameliyathane Düzeni:
- Hasta sırtüstü, modifiye litotomi pozisyonu verilir. Cerrahın ve aletlerin hareket kabiliyet kısıtlanmaktan kaçınmak için dizlerin sadece hafifçe olması önemlidir.
- Cerrah hastanın bacak arasında durur ve her iki eliyle birden çalışır. Bu sağ ve sol el kullanımlı aletlerin uygun üst abdominal kadranlardan hiatusa yaklaşımını sağlar.
- Transvers kolon ve ince barsağı aşağı doğru yönlendirmek için %30-45’lik ters Trendelenburg pozisyonu kullanılarak bunların video kameranın görüntüsünü engellemesinin önüne geçilir.
Trokar Pozisyonu ve Ekspozisyonun İlkeleri:
- Beş adet 10 mm’lik port kullanılır.
- Kamera göbek-ksifoid arası mesafenin üçte bir alt kısmından yerleştirilir. Kameranın göbekten yerleştirilmesi çoğu hastada hiatal oluşumlar disseke edildikten sonra uygun görüntü lemeyi sağlamak için çok aşağıda kalır.
- Karşılıklı olarak sağ ve sol ön koltukaltı hattan iki tane lateral retraktör port yerleştirilir. Karaciğer ekartasyonu için trokan sağ orta karına (midklaviküler hat) kamera portu ile aynı seviyede veya hafifçe altında olacak şekilde yerleştirilir. Bu karaciğerin sol lateral segmentine doğru uygun açıyı ve böylece karaciğeri kaldırmak için aleti ameliyat masasına doğru itme yeteneği sağlanır. İkinci retraktör portu göbek hizasında sol ön koltukaltı hatta yerleştirilir.
- Operatif trokarları sağ ve sol midklaviküler hattan kaburga kavsinin 5-7,5 cm altına yerleştirilir. Bu kamera ve iki alet arasıda üçgenleşmeyi sağlar ve aletlerin kamera ile aynı hatta olmasından kaynaklanan güçlüklerin önüne geçer. Çoğu hastada falsiform ligament aşağıya yapışır ve sol elle kullanılan aletin etrafında manipüle edilmesi gereken bir engel teşkil eder.
- Başlangıç ekartasyonu özofageal hiatusun ortaya konulmasıyla tamamlanır. Yelpaze şeklinde bir ekartör sağ ön aksiller çizgideki pottan yerleştirilir ve karaciğer sol lateral segmentini ön abdominal duvara doğru kaldıracak şekilde pozisyon verilir. Biz bu aleti uygun şekilde pozisyon verildikten sonra tutmak için ayaklı bir ekartör kullanmayı tercih ediyoruz. Karaciğeri travmatize etmekten çok özenli bir şekilde kaçınılmalıdır, çünkü bunu takiben oluşan kanama sahayı görünmez hale getirir. Triangüller ligamanın kesilmesiyle sol lateral segmentin mobilizasyonu gerekli değildir. Sol ön aksillerdeki porttan bir Babcock klempi yerleştirilir ve mide hastanın sol ayağına doğru çekilir. Bu manevra özofageal hiatusu ortaya koyar. Sıklıkla bir hiatal herni normal yerine getirilmelidir. Atravmatik bir klemp kullanın ve mide çok sıkı bir şekilde tutmamaya dikkat edin, böyle yapılırsa mide perforasyonları meydana gelebilir.
Nissen Fundoplikasyonu Tekniği:
Laparoskopik Nissen fundoplikasyonun önemli öğeleri :
- Krural disseksiyon, ön vagusun hepatik dalı da dahil olmak üzere her iki vagusun belirlenmesi ve korunması
- Özofagusun çepeçevre disseksiyonu.
- Krusların kapatılması
- Kısa gastrik damarların kesilmesiyle fundusun serbestleştirilmesi.
- Fundusun ön ve arka duvarlarının alt özofagusun çevresinde sararak kısa ve gevşek bir fundoplikasyonun gerçekleştirilmesi.
- Krural diseksiyon sağ krusun belirlenmesiyle başlar. Diseksiyon için Metzenbaum tipi makas ve ince grasper forseps tercih edilir. En şişman hastalar hariç tüm hastalarda karaciğerin kaudat lobunun üzerine yayılan gastrohepatik omentumun çok ince bir bölümü vardır. Diseksiyona ön vagus sinirinin hepatik dalının (yazar bunu rutin olarak korur) yukarısı ve aşağısında gastrohepatik omentumun bu bölümünü açarak başlanır. Hastaların %25’inden fazlasında sol gastrik arterden çıkan kalın bir sol hepatik arter mevcuttur. Bu belirlenmeli ve korunmalıdır. Gastrohepatik omentum açıldıktan sonra sağ krusun dış yüzü görünür hale gelir. Sağ krusun ön yüzünü örten periton makasla ve elektrokoterle kesilir ve sağ krus önden arkaya doğru mümkün olduğunca disseke edilir. Sağ krusun medial bölümü mediastenin içine doğru uzanır ve künt disseksiyonla her iki aletle de içine girilir. Bu bileşkede özofagus genellikle ortaya çıkar. Sağ krus laterale doğru çekilir ve özofagusun arkasındaki dokulara hafifçe disseksiyon uygulanır. Bu esnada gastroözofageal bileşkenin arkasını disseke etmeyi denememek gerekir. Özenli bir hemostaz çok önemlidir.
Kan ve sıvılar hiatusda göllenmeye eğilimlidirler ve uzaklaştırmaları zordur. İrrigasyon asgaride tutulmalıdır. Seyirleri hiatusun üzerinde olduğu için frenik arter ve yeni yaralanmaya dikkat edilmelidir. Geniş hiatal herni diafragmatik krusları belirginleştirdiği için işlemin bu bölümünü sıklıkla kolaylaştırır. Diğer yandan, geniş bir mediastinal herni kesesini disseksiyonu güç olabilir. Sağ krusun disseksiyonunu takiben dikkat ön krural bileşkeye çevrilir. Sol eldeki grasper özofagusun önündeki dokuları yukarı kaldırmak için kullanılır ve özofagus aşağı ve sağa sıyırarak sol krustan ayrılır. Sol Krusu mümkün olduğu kadar tamamen, His açısını ve fundusun sol diafragmaya bağlantılarını ayıracak şekilde disseke edilir. Mide fundusunun ve sol krusun dış yan ve alt yüzlerinin tam disseksiyonu özofagusun çepeçevre serbestleştirilmesini sağlayan manevradır. Bunun yetersiz yapılması, özellikle sağdan yaklaşıldığında, özofagusun dönülmesinde güçlüğe yol açar. Babcock retraktörün midenin fundus yanına doğru yeniden yerleştirilmesi işlemin bu bölümü için retraksiyon kolaylaştırır.
- Özofagusun çepeçevre diseksiyonu hiatusdaki ön ve arkadaki yumuşak dokuların dikkatli disseksiyonu ile sağlanır. Kruslar tamamen disseke edilirse, özofagusun arkasında bir pencere oluşturmak için disseksiyon güç olmayacaktır. Hastanın sağ tarafından sol eldeki aleti kullanarak özofagus öne doğru çekilir. Bu sağ elin özofagus arkasında disseksiyon uygulamasını sağlar. Sol yandan disseksiyon için manevranın tam tersi uygulanır. Arka vagus siniri özofagusun üzerinde bırakılır. Sol krus belirlenir ve disseksiyon bunun kaudalinde tutulur. Mediasten içine ve sol plevraya doğru disseksiyon yapmaya bir eğilim vardır. Ciddi özofajit, transmüral enflamasyon, özofageal kısalma ve/veya geniş bir posterior yağ yastığının varlığında bu disseksiyon özellikle güç olabilir. Aşırı derecede güç olursa, bu disseksiyon yolu terk edilip bu noktada kısa gastrik damarı keserek hiatusa sol yandan yaklaşılır. Posterior disseksiyonu tamamladıktan sonra, (cerrahın sol eliyle kullandığı port yoluyla) özofagus arkasından ve sol krusun üzerinden bir grasper geçirilir. Özofagusun çevresinden bir penrose dren geçirilir ve bu işlemin geri kalan için bir özofageal retraktör olarak kullanılır.
- Krusların Kapatılması: Gastroözofageal bileşkenin arkasındaki boşluğu mümkün olduğu kadar çok genişletmek için krural disseksiyona devam edilir. Özofagusu öne ve sola doğru çekerek, krusları üç ila dört (bazen altıya kadar) tek tek 0 numara ipek sütürlerle aortik çaprazın hemen üzerinden başlayarak ve önde çalışarak yaklaştırılır. Alan sınırlı olduğu için cerrahın sol elindeki (nondominan) aletin bir retraktör gibi kullanımı cerrahın sağ eliyle kruslardan uygun dikiş geçirilmesini kolaylaştırmak için sıklıkla gerekir.
- Fundusun serbestleştirilmesi: Fundusun tam serbestleştirilmesi gerilimsiz bir fundoplikasyonun yapılmasını sağlar. Karaciğer ekartörü çıkartılır ve kısa gastrik damarların kesilmesi sırasında retraksiyonu kolaylaştırmak için sağ ön aksiller porttan ikinci bir Babcock forsepsi yerleştirilir. Gastrosplenik omentum ön arka doğrultuda, her iki Babcock forsepsi yardımıyla çamaşır ipi şeklinde asılır ve midenin büyük kruvaturunun yaklaşık olarak üçte bir aşağı mesafesinden bursa omentalis’e girilir. Makas yardımıyla kısa gastrik damarları sırasıyla disseke edilir ve kesilir. Damarların medialden laterale yönlendirilmesinden ziyade önden arkaya yönlendirilmesi tercih edilir, bu damarların dalağa çok yakın olması istisnası dışında, disseksiyon midenin üst bölümünün arkasında pankreatik dalları içerir ve sağ krus ile kaudat lob sol yandan görülebilir hale gelene kadar devam ettirilir. Dikkat ve özenli disseksiyonla fundus gerçekte tüm hastalarda tamamen serbestleştirilebilir.
- Yakalığın geometrisine özel bir dikkat göstererek kısa, gevşek bir fundoplikasyon oluşturulur. Posterior fundus yakalanır ve onu sağdan sola doğru çekmekten ziyade soldan sağa doğru geçirilir. Bu posterior fundusun fundoplikasyonunun arka yüzü için kullanılmasını sağlar. Bu sol alttaki bir Babcock klempinin yerleştirilmesi ve posterior fundusun orta bölümünün yakalanmasıyla gerçekleştirilir. Posterior fundus özofagusun arkasından sağ yana,yukarı sağa ve saat yönü döndürme hareketleri yaparak nazik bir şekilde taşınır. Fundusun ön duvarı asıcı Penrose drenin üzerinden özofagusun önüne taşınır. Hem ön hem de arka fundik dudaklar fundusun özofagusu dönme olmaksızın sarmasını sağlayacak şekilde hareket ettirilir.
Laparoskopik görüntüleme disseke edilen arka açıklığın boyutlarını abartmaya eğilimlidir. Bunun sonucu olarak, özofagusun arkasında fundusun geçmesi için olan boşluk düşünülenden daha sıkı olabilir ve fundus buradan geçirildiğinde göreceli olarak iskemik kalabilir. Şayet fundoplikasyonun sağ dudağında mavimtırak bir renk bozulması olursa, mide orijinal pozisyonuna geri çevrilmeli ve arkadaki disseksiyon genişletilmelidir.
Fundoplikasyonun boyutunu uygun şekilde ayarlamak için bir 60 French buji geçirilir ve fundoplikasyon keçe yastıkçıklarla desteklenen tek bir 2-0 prolene U dikişi kullanarak tespit edilir. En sık yapılan hata, fundoplikasyonu oluşturmak için arka fundus yerine midenin ön bölümünü tutmaya kalkışmaktır. Özofagus sütüre edilmeden önce bükülmemiş olan fundusun içinde rahatça yatmalıdır. Fundoplikasyonu tamamlamak için U dikişinin üstüne ve altına 2-0 ipekle iki tane tespit dikişi koyulur. Fundoplikasyon tamamlandığında fundoplikasyonun sütür hattı sağ ön doğrultuda yer almalıdır. Batın içi yıkanır, hemostaz sağlanır ve buji çıkarılır.