Sitomegalovirüs
Sitomegalovirüs (CMV); çoğu çocuk ve erişkinde genellikle hafif veya subklinik semptomlara neden olan çift sarmallı bir deoksiribonükleik asit (DNA) virüsüdür ve aynı zamanda evrenseldir. Enfekte sekresyonlarla temas, enfekte donörlerden kan ürünlerinin transfüzyonu, enfekte bireylerden organ nakilleri ile bulaşabilir. Bu virüs bulaştığında CMV ciddi ve kalıcı sekellere neden olma potansiyeline sahiptir. CMV, en yaygın konjenital viral enfeksiyonlardan biri olarak bilinir ve Amerika Birleşik Devletleri’ndeki çocuklarda sensörinöral işitme kaybının genetik olmayan önde gelen nedenidir. Bu doğum sırasında enfekte servikal salgıları temas yoluyla ya da perinatal virüsü ihtiva eden anne sütü emmesi ile plasentaya ve cenine iletilebilir.
CMV iletildiğinde rahimde, hamilelik sırasında birincil anne enfeksiyonuna, önceki bir enfeksiyonun yeniden etkinleştirilmesine veya maternal antikorların varlığına rağmen farklı bir suşla yeniden enfeksiyona bağlı olabilir. Yeniden etkinleştirme ve yeniden enfeksiyon, birincil enfeksiyondan daha yaygındır. Bununla birlikte, ikincisi, özellikle enfeksiyon hamileliğin erken döneminde ortaya çıkarsa, daha şiddetli sekellere neden olma eğilimindedir. Anneleri hamilelik sırasında akut enfeksiyon geçiren bebeklerin %30-40’ında konjenital CMV (cCMV) olacaktır. cCMV’li bebekler, vakaların %10-15’inde semptomatiktir ve bu bebeklerin yarısından ila üçte ikisinde yaşamın ilerleyen dönemlerinde sensörinöral işitme kaybı (SNHL) gelişir. Doğumdaki semptomlar trombositopeni, hepatomegali, splenomegali, mikrosefali, beyinde periventriküler kalsifikasyonlar, koryoretinit, hepatit ve SNHL’yi içerebilir. Uzun vadeli sonuçlar, ilerleyici SNHL ve nörogelişimsel gecikmeyi içerir.
Doğumda asemptomatik olan bebeklerin yaklaşık %15’i daha sonra SNHL geliştirir ve rahimde trans vajinal ultrason veya manyetik rezonans görüntüleme (MRI) ile fetal beynin görüntülenmesi tamamlanabilir. CCMV, germinolitik kistler, lentikülostriat vaskülopati, temporal lob ve oksipital kistlerin yanı sıra serebellar hipoplazi ve polimikrogiri dâhil migrasyon bozuklukları ile sonuçlanabilir. Periventriküler kalsifikasyonlar, cCMV vakalarının beyin görüntülemelerinde en sık bildirilen bulgu olup, teşhis konulan hastaların %34-70’ini etkilemektedir.
Hamilelik sırasında test rutin olarak yapılmaz, ancak hamile bir kadın maruz kalmışsa veya CMV enfeksiyonu olduğundan şüpheleniliyorsa serolojik testler yapılabilir. CMV’ye özgü IgM, primer enfeksiyondan sonra 6-9 ay devam edebildiğinden ve reaktivasyon sırasında da saptanabildiğinden düşük özgüllüğe sahiptir. Ancak CMV IgG avidite indeksi birincil enfeksiyonu doğrulamak için kullanılabilir. Avidite testi, antikorlar ve virüs arasındaki bağın gücünü ölçmek için bir yöntemdir. Düşük avidite yeni enfeksiyonu gösterirken yüksek aviditenin ortaya çıkması zaman alır ve geçmiş bir enfeksiyonu gösterir. Hamilelik sırasında akut CMV enfeksiyonu için şu anda önerilen bir tedavi yoktur. Ayrıca bebeklerde CMV için güncel bir rutin test yoktur ve bazı ülkeler, rutin yenidoğan işitme taramasını geçemeyenler için hedefli CMV taramasını zorunlu kılmıştır. Hedefe yönelik taramanın, doğumda asemptomatik olan ancak yaşamın ilerleyen dönemlerinde SNHL geliştirme riski taşıyan yenidoğanları gözden kaçıracağını belirtmek önemlidir.
Semptomatik bebekler için, intrauterin ve perinatal enfeksiyon arasında ayrım yapma zorluğundan kaçınmak için doğumdan sonraki 3 hafta içinde test yapılırsa cCMV tanısı postnatal olarak yapılabilir. CMV idrar, tükürük, solunum salgıları, kan veya beyin omurilik sıvısı izole edilebilir. Viral kültürler, hızlı kabuklu flakon kültürleri ve PCR tamamlanabilir. CNS tutulumuna bakılmaksızın semptomatik olan bebeklerin tedavisi intravenöz gansiklovir veya oral valgansiklovir içerir. İkincisi, tedavi süresi altı ay olduğundan uygulama kolaylığı nedeniyle tercih edilir. Diğer faktörlere bağlı olarak anormal gastrointestinal absorpsiyon endişesi varsa, tedaviye IV gansiklovir ile başlanabilir. Çalışmalar, yaşamın ilk ayında antiviral tedaviye başlayanların, 12 ve 24 aylıkken odyolojik ve nörogelişimsel sonuçları, almayanlara kıyasla önemli ölçüde iyileştirdiği bulunmuştur.
Valgansiklovir veya gansiklovir ile tedavi önemli nötropeniye neden olabilir. Mutlak nötrofil sayıları, tedavinin ilk altı haftasında haftalık olarak izlenmeli, ardından sekiz haftalık tedavide ve daha sonra tedavi süresince aylık olarak izlenmelidir. Hafif semptomları olan veya izole SNHL’si olan bebeklerin bu popülasyonda veri eksikliği nedeniyle şu anda antiviral tedavi almaları önerilmemektedir. cCMV’li çocuklarda dikkate alınması gereken uzun vadeli sonuçlar, SNHL ve nörogelişimsel gecikmeyi içerir. SNHL yenidoğan döneminden sonra gelişebileceği veya ilerleyebileceği için bu çocuklar sık sık odyolojik değerlendirmeye tabi tutulmalıdır. İşitme değerlendirmesi için belirlenmiş evrensel bir kılavuz bulunmamakla birlikte, çalışmalar, taramanın yaşamın en az ilk dört yılında devam etmesi gerektiğini ve sonrasında geç başlangıçlı SNHL’nin nadiren görüldüğünü göstermektedir.
Kızamıkçık
Kızamıkçık, son derece bulaşıcı olan ve yalnızca insanlar arasında bulaşan tek sarmallı bir ribonükleik asit (RNA) virüsünden kaynaklanır. Genellikle solunum damlacıkları yoluyla yayılır ve çoğu durumda hafif bir viral hastalığa neden olur, semptomlar ateş, döküntü, halsizlik ve adenopatiyi içerebilir. Virüs, solunum yolu hücrelerini enfekte edebilir ve daha sonra sistemik dolaşım yoluyla plasenta dâhil olmak üzere birçok organ sistemine yayılabilir. Enfeksiyon hamilelik sırasında meydana geldiğinde, virüs fetüse bulaşabilir ve fetüsün ölümüyle veya toplu olarak Konjenital Kızamıkçık Sendromu (CRS) olarak bilinen bir dizi konjenital anomali ile sonuçlanabilir. Hamile bir kadının virüse ne zaman bulaştığının zamanlaması, konjenital enfeksiyon ve fetal kusur riski ile ilişkili görünmektedir. Çalışmalar, gebeliğin ilk 12 haftasında meydana gelen maternal enfeksiyonun kabaca %90 oranında konjenital enfeksiyon şansına sahip olduğunu ve defekt riskinin yaklaşık %85 olduğunu tahmin etmektedir. İlk trimesterde konjenital enfeksiyon meydana geldiğinde, işitme kusurları, kalp kusurları, nörolojik hasar ve oküler kusurlar daha sık görülür.
KRS bu kusurların bir kombinasyonudur ancak en klasik olarak katarakt, konjenital kalp hastalığı ve sensörinöral sağırlık üçlüsü olarak tanımlanır. Diğer belirtiler arasında intrauterin büyüme kısıtlaması (IUGR), hepatomegali, splenomegali, trombositopeni ve dermal eritropoez yer alır. Amerika Birleşik Devletleri’ndeki hamile kadınlar, serolojik tarama ile kızamıkçık bağışıklığı için test edilir. Doğal bir enfeksiyon geçirmiş veya en az bir doz kızamıkçık aşısı almış olanlar ömür boyu bağışıklığa sahip olma eğilimindedir. Hamilelik sırasında aşılamanın, aşının canlı olması nedeniyle teorik teratojenik riskleri olduğundan, bağışık olmadığı tespit edilen kadınlara doğumdan sonra bir doz aşı yapılmalıdır.
Hamile bir kadın kızamıkçık virüsüne maruz kalırsa, kızamıkçık spesifik IgM ve IgG için serolojik test yaptırmalıdır, kızamıkçık spesifik IgG’ye sahip olduğu bulunursa, bağışık olarak kabul edilir. Bununla birlikte, maruziyet anında saptanabilir bir IgG yoksa maruziyetten 3 ve 6 hafta sonra iyileşme serolojileri elde edilir ve bu zaman noktalarında IgG reaktivitesi yeni bir enfeksiyonu gösterir. Ne yazık ki, kızamıkçık için destekleyici önlemler dışında bir tedavi yoktur. Konjenital enfeksiyondan şüphelenildiğinde, fetal kanda kızamıkçık spesifik IgM testi veya amniyotik sıvıda virüsün saptanması ile tanı konulabilir. Doğum sonrası, kızamıkçık-spesifik IgM için enzime bağlı bir immünosorbent tahlili (ELISA) da yapılabilir.
Pozitifse, nazofaringeal sürüntülerin, idrarın veya oral sıvının ters transkripsiyon polimeraz zincir reaksiyonu (RT-PCR) ile doğrulama testi yapılır. Bazı bebeklerde virüs, nazofaringeal sekresyonlarda ve idrarda bir yıldan fazla bir süre boyunca saptanabilir, KRS’nin tedavisi olmamakla birlikte tanı takibi açısından önemlidir. Diğer oküler anormallikler, işitme kaybı, nörolojik belirtiler ve endokrin bozuklukları arasında katarakt riski nedeniyle, KRS’li çocuklar periyodik olarak değerlendirilmelidir. Aşının kullanıma sunulması, 2001’den 2004’e kadar yılda ortalama 14 kızamıkçık vakası ve 4 KRS vakası rapor edilerek, Amerika Birleşik Devletleri’nde kızamıkçık enfeksiyonu ve KRS vakalarında önemli bir düşüşe yol açmıştır.
Kaynakça:
bmcpregnancychildbirth.biomedcentral.com/articles/1471-2393-13
frontiersin.org/articles/froh.2021.735634/full
researchgate.net/publication/340057749_The_Impact_of_Maternal_Infection
seattlechildrens.org/globalassets/documents/ neonatal-briefs/ maternal-chorioamnionitis-on-the-neonate.pdf
Yazar: Özlem Güvenç Ağaoğlu