Çocuklarda Abo uyuşmazlığı
Eritrosit antijenlerinin dna kromozomu üzerinde belirli bir gen lokusu vardır. Bu gen loku sunun işaret ettiği eritrosit antijenleri belirli birKan grubu sistemini oluşturur. Eritrositlerdeki a ve b antijenlerine göre aglütinasyon reaksiyonları ile insanlar a, b, ab ve o olmak üzere dört kan grubuna ayrılırlar.
A, b ve o antijenleri allel genlerin kontro lündedir. A geni a antijeninin, b geni b antijeninin oluşumunu kontrol eder. O geni tarif edilmemiştir. Ancak o grubu eritrositlerde müko peptid yapısında bir h antijeni vardır. A ve b genleri dominanttırlar. H antijeni abo sisteminden ayrı bir genetik lokusta kontrol edilir. Bu lokus h maddesinin, a ve b antijenlerinin yapısına giren bir mükopeptid zincirini kontrol eder. A grubunun alt a2, a:, a4, a5, ax gibi birçok alt grupları vardır. Ax en fazla bulunur ve esas a grubunu gösterir. B grubu ve o grubu şahıslarda iki tip anti a antikoru saptanmıştır. Biri yalnız aı eritrositlerini, diğeri bütün a ve ab eritrositlerini aglütine eder. Diğer subgruplar kan naklinde önemsizdir.
B grubunun da b b2, b3, bx, bw, bm gibi sub grupları vardır.
Nadiren a, b ve h antijenleri bulunmayabilir. Bu kan tipi nadirdir ve «bombay tipi» denir. H antijenini oluşturan genin olmayışıyla bu durum oluşur. Bu kişilerin serumunda anti a, an ti h antikorları vardır. A, b, h antijenleri, kemik, kıkırdak, sinir gibi dokular dışında birçok dokuda ve mss hariç birçok salgıda da bulunur.
Abo kan grubu antijenleri mendel kanunlarına göre kalıtımla geçer. Antijenler embriyo 1 2 aylık iken meydana çıkarlar. Ancak fazla gelişmezler. Doğumdan sonra çocuk büyüdükçe miktarları 20 yaşma kadar çoğalır ve sabit şeklini alır.
Abo uyuşmazlığı yenidoğanda hemolitik hastalıklar grubunun % 65 ini oluşturur (140 doğumda bir vaka). Genellikle hafif seyreder. Abo uyuşmazlığı vakalarının yalnızca % 10 unda hastalık görülür. Abo uyuşmazlığı için aşağıdaki olasılıklar sözkonusudur.
En sık görülen şekil annenin o, çocuğun a veya b olduğu tiptir. O grubu annelerin normal
Anne çocuk
O a veya b
A b veya ab
B a veya ab
Ab uyuşmazlık yok
Olarak serumlarında anti a ve anti b izohema glütininleri vardır. Ancak etkilenen çocuk oranının düşük olmasının nedeni bu kişilerde genellikle bulunan izohemaglutininlerin 19 s (ıg m) globülin olması ve bunların plasentadan geçmemesidir. Yalnızca az sayıda o grubu anne yüksek düzeyde 7 s (ıgg) antikor taşır. Bu tip antikor plasentayı geçer ve çocuğu etkiler.
Klinik bulgular
Klinik belirtiler genellikle rh uyuşmazlığı tablosuna benzer. Ancak gelişim seyri ve hızı farklıdır. Sarılık genellikle 36. Saat civarında ortaya çıkar, ancak bilirubin yükselme hızı rh uyuşmazlığına göre yavaştır. Bunun nedeni, 1) a ve b antijeninin vücuttaki birçok epiteliyal yüzeyde bulunması ve muhtemelen anti a ve anti b leri absorbe ederek fetal eritrositlere bağlanabilecek miktarlarını azaltması ve 2) fetal eritrositler üzerinde daha az sayıda a ve b reaktif bölgelerin varlığı nedeniyle hücre başına daha az miktarda anti a ve anti b absorpsiyonu olması şeklinde açıklanır. İkter bazen ilk 24 saatte de oluşabilir. Çocukta genellikle doğumda hiçbir belirti yoktur. Hidrops fetalis çok nadirdir. Karaciğer ve dalak fazla büyümez. Serum biliru bini 3 4 üncü günlerde yüksek düzeylere çıkabilir. Bu olgularda kan değişimi yapılmazsa ker nikterus gelişebilir. Herediter sferositozla ayırım çok güçtür, özellikle çok nadir bir tesadüf ile iki hastalık bir arada olursa ağır bir tablo ortaya çıkar. Prenatal tanı olanağı yoktur.
Laboratuar bulguları
Hemoglobin genellikle normal veya normale yakındır. 10 12 g/100 mi ye düşebilir. Hafif reti külositoz olabilir (% 10 15). Coombs testi genellikle negatiftir. Periferik kanda sık olarak sferositoz mevcuttur. Antikor varsa ve tipe özel hücreler kullanılırsa bazı vakalarda (% 30 40) indirekt coombs hafif ( + ) bulunur.
Periferik yaymada sferositoz yanında polik romazi ve çok sayıda çekirdekli eritrosit saptanır. Çocuğun serumunda serbest anti a ve anti b mevcut olabilir. İndirekt bilirubin yükselir. % 10 20 vakada 20 mg/dl veya üstüne çıkar.
Tedavi
Rutin tedavi fototerapi ve indikasyon varsa kan değişimidir. Kan değişimi indikasyonları rh uyuşmazlığında olduğu gibidir.
Son yıllarda f enobarbitalin karaciğerde kon jügasyonu ve bilirubinin safrayla atılımını hızlandırıcı etkisi belirlenmiştir. Ancak yan etkileri nedeniyle rutin tedavide kullanılmamaktadır.
Rh ve abo uyuşmazlıklarına ilişkin özellikler tablo 6.13.2 de özetlenmiştir.
Diğer indirekt hiperbilirubinemi sendromları
Anne sütü sarılığı
Anne sütüyle beslenen çocukların küçük bir bölümünde, 4 7. Günlerde indirekt bilirubinde anlamlı bir yükselme görülür; bu düzey 2 3. Haftalarda 15 25 mg/dl ye ulaşabilir. Anne sütünün 3 4 gün süreyle kesilmesi hızlı bir düzelmeye yol açar, sonra tekrar verilmeye başlanırsa bir daha eski yüksek değerler görülmez. Bu çocuklarda başka hiçbir hastalık belirtisi yoktur. Bu durum bazı annelerin sütünde bulunan pregnan 3 alfa, 20 betadiol’ün glükuronil transferaz enziminin akti vitesini inhibe ederek bilirubinin konjügasyonunu bloke etmesi şeklinde açıklanmaktadır. Anne sütündeki 18 20 karbon atomu içeren doymamış yağ asitlerinin glükuronil transferaz enzimini inhibe ettiği gösterilmiş ve anne sütü sarılığının bu nedenle de oluşabileceği ileri sürülmüştür.
Tanı yenidoğanda diğer sarılık nedenlerinin ekarte edilmesiyle konur. Kan indirekt bilirubin düzeyi 18 20 mg/dl altında ise anne sütü kesilmez.
Gastrointes^tinal obstrüksiyon
Özellikle pilor stenozu vakalarında, karın içi basıncının artmasına bağlı olarak kanın ductus venosustan geçişi ve sonuç olarak portal ven akımının azalması indirekt hiperbilirubinemiye yol açabilir. Urobilinojene dönüşemeyen bilirubinin tekrar emilmesi de patogenezde rolü olan bir faktördür. Gastrinin, glükuronil transferazı engellediği de ileri sürülmektedir.
Eritrosit enzimlerinin eksikliği
Giükoz 6 fosfat dehidrogenaz, glutation sen tetaz, früktokinaz, redükfaz ve peroksidaz, pi ruvat kinaz enzimlerinin eksiklikleri yenidoğan döneminde nadir sarılık nedenleridir.
Shunt hiperbilîrubinemisi (ısrael şendromu)
Hem hemoliz, hem de eritrosit dışı kaynaklardan oluşan artmış safra pigmenti yapımı sarılıktan sorumludur. Splenomegali, retikülositoz ve sferositoz görülür. Eritrositlerin kemik iliğinde yıkımı, başlıca bilirubin kaynağıdır.
İlaç etkisi
Sulfonamidler (özellikle sulfisoksazoi) albü minin . Bilirubin bağlayan uçlarına bağlanarak (kompetisyonla) kernikterus riskini arttırır. 1 mg dan fazla dozlarda k vitamini hemolize neden olabilir.
Hipotiroidi
Bilirubin konjügasyon sisteminin gelişmesinin gecikmesi doğumsal hipotiroidi vakalarında uzayan sarılığın nedenidir. Yenidoğanm uzamış sarılığında mutlaka serum ti ve tsh düzeyleri tayin edilmelidir.
Direkt hiperbilirubinemiler
Geçici neonatal hiperbilirubinemi
Safra tıkacı sendromu (înspissated bile syndrome)
Yenidoğanm hemolitik hastalığını, hepatiti, si tomegalik inklüzyon hastalığını, sifilizi, tokso plazmozu, familyal nonhemolitik ikteri, safra yollarının kongenital atrezisini, ana safra yollarının idiopatik dilatasyonunu ya da galaktozemiyi izleyerek oluşabilir. İlk ay boyunca sarılık devam eder.
Kronik ailevi nonhemolitik sarılık
Dubin johnson ve rotor sendromları
Otosomal dominant ve kalıtımla geçen hastalıklardır. Dubin johnson sendromu ile rotor şendromunu ayıran tek özellik, rotor sendromu vakalarında karaciğerin histolojik olarak normal; dubin johnson sendromunda ise makros kopik olarak siyah, mikroskopik olarak da paran kim hücrelerinde, özellikle santrlobüler bölgelerde koyu kahverengi pigment granülleri içermesidir. Dubin johnson sendromlu bazı ailelerde karaciğer hücrelerinde anormal pig mentasyon olmaksızın sarılığı olan kişiler saptanmıştır. Bsp ve kolesistografi ile bu iki sendrom arasında kesin bir ayırım yapılamaz. Her ikisinde de esas defekt organik anyonları (konjüge bilirubin, kolesistografik
Maddeler, bsp, vb.) İlgilendiren bir salgı bozukluğudur. Safra tuzlarının atılımı normaldir. Karaciğer hücresinden plazmaya konjüge bilirubin regürjitasyonu olur. Dubin tarafından bildirilen olguların % 16 smda başlangıç yaşamın ilk 5 yaşı içindedir,.,bütün hastalarda sarılık, yaklaşık yarısında hepatomegali ve koyu idrar vardır. Karaciğer sıklıkla hassastır, ayrıca karın ağrısı, bulantı, kusma, halsizlik, iştahsızlık ve ishal şikayetleri sıktır. Total bilirubin 2 24 mg/dl arasında değişir. Safra kesesi, kolesistografik incelemelerde genellikle görülemez ve diğer hepatosellüler fonksiyonlar normaldir.
Dubin johnson sendromunda karaciğer hüc relerindeki pigment, lipofuksinden histokimyasal ve strüktürel olarak farklıdır. Melanin ve kate kolaminlerle ilgili olabileceği ifade edilmektedir.
Familyal tekrarlayan selim kolestaz
En erken 1 yaş civarında ortaya çıkar ve ko lestaz bulgularıyla birlikte tekrarlayan sarılık hecmeleri görülür.
Safra kesesiyle ilgili nedenler
Safra yollarının histik dilatasyon ve perforasyonu (koledok histi)
Koledok kisti ya da ana safra kanalının kis tik dilatasyonu idiopatik ve kongenital bir anomali olarak nitelendirilir. Genellikle gösterilebilen mekanik bir obstrüksiyon yoktur. Dilatasyon yalnızca ana safra kanalına lokalizedir. Oysa obstrüksiyon nedeni ile oluşan dilatasyonda tüm safra yolları ve safra kesesinde dilatasyon görülür. Bazen dilatasyon hepatik kanallarda da görülebilir. Kistin perforasyonu sonucu peritonit oluşabilir.
Koledok kistlerinin klinik belirtileri ağrı, sarılık ve abdominal kitledir. Karaciğer büyüyebilir ve sirotik olabilir, sıklıkla kolanjit vardır. 200 300 iü lik alkali fosfataz değerleriyle birlikte olan uzamış obstrüktif sarılık koledok kisti ya da ana safra kanalının obstrüksiyonunu gösterir (stenoz ya da tümör gibi) . Tanı için oral ya da intravenöz kolanjiografi ile radyolojik inceleme gerekir.
Tedavi cerrahidir. Seçilecek ameliyat bilyer sistem ile intestinal traktüs arasında anastomoz dur. Eğer siroz gelişmemişse prognoz iyidir.
Ekstrahepatik safra yolları atrezisi
Bir gelişme anomalisidir. Erken fetal hayatta, endodermin ventral kısmından bir divertikül şeklinde karaciğer ve duktal sistem gelişir. Safra kanalları ve safra kesesi kaudal kısımdan, karaciğer ise üst kısımdan kaynaklanır. Kanallar başlangıçta açıktır, sonradan kordonlar oluşturacak şekilde epitelial proliferasyonla oblitere olurlar. Daha sonra ise rekanalize olurlar. Bu son fazdaki gelişme bozukluğu atreziyle sonla nır.
Bilyer atrezinin neonatal hepatitle ilişkili bir edinsel lezyon olarak da ortaya çıkabileceği gösterilmiştir. Bilyer atrezili bazı çocuklarda ekstrahepatik kanallarda dev hücre transformasyonu saptanmıştır.
Patoloji : dokular safra ile boyanmıştır, karaciğer büyük ve serttir. Yaşamın ilk 4 6 ayında bu değişiklikler ilerleyicidir. Histolojik olarak karaciğerin normal yapısında ancak küçük değişiklikler saptanır. Esas tablo, portal bölgelerdeki aşırı fibrozdur. Daha ileri fibroz ve siroz sonucu portal hipertansiyon gelişir. Dalak büyür, ilk yılın ikinci 6 ayında esofagus varisleri, asit ve hematolojik değişiklikler (hipersplenizm sonucu) ortaya çıkar. Uzayan olgularda ağır mal absorpsiyon, kemiklerde osteomalasi oluşabilir. Eğer intrahepatik bilyer kanallarla ilişkili açık bir ekstrahepatik kanal bölümü varsa cerrahi tedavi uygulanabilir. Bu duruma olguların % 4 5 inde rastlanır.
Bulgular ve tanı : sarılık ve hepatomegali en belirgin bulgulardır. Bunlar doğumdan sonraki birkaç hafta ortaya çıkmayabilir. Direkt biliru binemi hakimdir. İlk 6 8 haftada bilirubin konsantrasyonu genellikle 10 mg/dl nin altındadır. Sonradan giderek artar. 6 9 aylıktan sonra büyüme geri kalır. İlk zamanlarda hastanın iyi görünümü, derin ikteri ile kontrast yaratır. İlk yılın ikinci yarısında ise kaşeksi, portal hipertansiyon, karaciğer yetersizliği (hipoproteinemi, kanama, hiperamonyemi) belirtileri yerleşir.
Dışkı beyaz ya da kil rengidir. İdrar koyudur, bol miktarda bilirubin içerir, ürobilinojen
Genellikle yoktur.
• i
Orta derecede bir anemi ve direkt bilirubin yüksekliği vardır. Serum transaminaz değerleri yükselmiş olabilir. Serum lösin aminopeptidaz değerleri genellikle 250 iü üzerindedir. Serum
Alkalen fosfatazı da orta tir.
Ayırıcı tanı : ayırıcı tamda en fazla karışan neonatal hepatittir. Bazen de bilyer atrezinin erken belirtilerinin görüldüğü bir çocukta, ameliyat sırasındaki kolanjiyografide bir müküs tıkacının bu belirtilere yol açtığı saptanır, bunun çıkarılması ile belirtiler tamamen düzelir.
Tedavi. Cerrahidir. İnoperabl olgularda semptomatik tedavi gerekir. Kanamalar için 5 mg/gün k vitamini im uygulanır. 1000 ü/gün d vitamini ise rahitisi önler. Kaşıntılar için an tihistaminikler ve nişasta banyoları yararlıdır. Asiti azaltmak için diüretikier ve parasentez gerekebilir. Karaciğer transplantasyonu denenmektedir.
Prognoz . İnoperabl lezyonlu olgular 2 yaşın sonuna kadar yaşayabilirler. İlk 3 4 ayda bilyer atrezinin düzeltilmesi, bilyer sirozun regresyonu ile sonlanır. Karaciğer transplantasyonu ile başarılı sonuçlar bildirilmektedr.
İntrahepatik safra kanallarının atrezisi
Nadirdir. Genellikle ilk 10 yaşta ölüme yol açar. Hiperlipidemi, deride ksantomlar, sarılık ve kaşıntı esas belirtilerdir. Tedavi semptoma tiktir (kaşıntı tedavisi vb.). Bu hastalarda ko lestiramin ve fenobarbital, bilirubinin ve safra tuzlarının ekstrahepatik ekskresyonunu arttırır, serum lipidlerini düşürür.
Neonatal hepatit
Yenidoğanda konjüge ve konjüge olmamış bilirubinin birlikte artması ile olan sarılık ön planda neonatal bir hepatiti düşündürür. Etiolojinin çok çeşitli olması ve yenidoğan karaciğerinin infeksiyon ajanlarına yanıtının farklı olması nedeniyle her vakada etiopatogenez açıklanamaz.
Etken olarak gösterilebilen tek bir ajan yoktur. Serum hepatiti virüsünden başka infeksiyöz hepatit virüsü (a virüsü), sitomegalik inklüzyon virüsü, herpes simplex, rubella ve coxsackie virüsleri neonatal hepatite yol açabilir. Ayrıca yenidoğanda bakteriyel infeksiyonlarda, kongeni tal sifilizde ve hemolitik hastalıkta neonatal he patitin klinik bulguları gelişebilir.
Gebelikte b hepatit antijeni pozitif bulunan annelerden doğan çocuklarda infeksiyon riski yüksektir. Hbsag pozitif asemptomatik annele
Rin çocuklarında infeksiyon olasılığı % 25 olarak bildirilmekte, hbeag pozitiflerin (akut infeksiyon) çocuklarında ise bu oran % 85 e yükselmektedir. B hepatit antijeni pozitif anne çocuklarında neonatal dönemde pozitiflik oranı % 2.5 olarak bulunmuştur. Bu çocukların çoğunluğunda pozitiflik 2 5 aylıkta belirir. Bu durum, infeksiyonun transplasenter olarak geçebildiği ni, ancak bundan daha sık olarak bulaşmanın doğum sırasında, annenin dışkısı ve salgılarıyla temas sonucu oral yolla olduğunu göstermektedir.
Patoloji : karakteristik lezyon, hepatik hücrelerde dev hücre transformasyonu olmasıdır. Bazı durumlarda bu transformasyon çok ilerler, bazen de hızla düzelir. Bu durum, muhtemelen konağın direnci ve organizmanın virülansı ile ilgilidir. İyileşen olgularda karaciğer histolojik olarak normaldir. Ancak, bu mültinükleer dev hücreler neonatal hepatit için patognömonik değildir. Çeşitli zararlı faktörlerin etkisi ile yeni doğan karaciğerinde aynı histopatoloji oluşabilir.
Klinik, belirtiler ve tanı . Hbsag pozitif olan yenidoğanların çoğunda klinik bulgu yoktur,
Yenidoğan döneminde veya ilk aylarda pozitiflik saptanan çocukların % 90 ı kronik taşıyıcı olur. Bu çocuklarda ileri yaşlarda, kronik karaciğer hastalığı veya karaciğer kanseri gelişme riski normal çocuklara göre daha yüksektir.
Hbsag pozitif olan asemptomatik yenidoğan larda transaminaz değerlerinde yükseklik ve biyopside hepatit bulguları saptanabilir.
Klinik belirti olan vakalarda sarılık ve akolik dışkı en sık görülen belirtilerdir. Sarılık ilk 8 hafta içinde belirebilir, başlangıçta rengi normal olan dışkı giderek akolik özellik kazanır. Direkt bilirubin hakimdir. Hepatomegali veya hepatosplenomegali genellikle vardır. Serum transaminaz değerleri normal yenidoğanda da yüksek olabileceğinden tamda değeri yoktur.
Ekstrahepatik bilyer tıkanma sonucu oluşan sarılık ile ayırıcı tanı yapmak oldukça zordur. Hepatitte başlangıçta bilirubin değerleri yüksektir (10 mg/dl üzerinde). Zamanla düzensiz olan bir düşme gösterir. Bilyer atrezide ise başlangıçta bilirubin düzeyleri daha düşüktür, giderek yükselir. Bilyer atrezili hastada 3. Ayda esofagus varisleri, asit ve bilyer siroz gelişebilir. Karaciğer biyopsisi, kolanj iyograf i ve radyoaktif rose bengal testi ayırıcı tanıda yardımcı olur.
Hepatitin yol açtığı intrahepatîk obstrüksi yonda rose bengal boyasının % 5 20 si dışkıyla atılır. Bilyer atrezide bu oran % 8 den azdır. Radyoaktif scanning yöntemi ile karaciğerden gastrointestinal sisteme hızlı geçişin gösterilmesi atrezmin olmadığını gösterir.
Hepatitis b antijeninin persistansı neonatal hepatit tanısını destekler, ancak bilyer atreziden kesin olarak ayırmaz.
Karaciğer iğne biyopsisi mutlaka yapılmalıdır. Neonatal hepatitin karakteristik bulguları varsa (hepatik parankimada dev hücre oluşumu, minimal portal fibroz ve safra kanalı pro liferasyonu bulguları) ameliyat ve kolanj iyograf i 3 4 hafta geciktirilir ve olayın gerileyip gerilemediğine bakılır. Eğer histolojik değişiklikler bilyer atreziyi gösteriyorsa (hepatik hücrelerde küçük değişmeler, safra kanallarında proliferasyon ve portal fibroz), açık biyopsi ve kolanj iyograf i yapılmalıdır.
Bununla birlikte iki durumdaki histolojik bulgular bazen uygunluk gösterir, bilyer atrezili bazı hastalarda yaygın dev hücre formasyonu vardır. Hepatitli bazı hastalarda da safra kanalcıklarında önemli derecede proliferasyon saptanır.
Tedavi . Etkili bir tedavi yöntemi yoktur. Hepatit tanısı konulup birkaç haftalık gözlemden sonra sarılıkta hiçbir düzelme görülmüyor sa, kortikosteroid tedavisi denenebilir.
Korunma : yenidoğanın hepatitis b den korunması çok önemlidir ve son yıllardaki gelişmeler ile etkili korunma olasılığı belirmiştir.
B hepatiti antijeni pozitifliği saptanan annelerin çocuklarında doğumdan * hemen sonra bebeğe b tipi hepatit için geliştirilmiş aşı ile hiperimmun hepatitis b immunoglo bulin uygulanır. Hepatitis b aşısı doğumdan hemen sonra, l ve 6. Cı aylarda olmak üzere üç kez, 10 fjtg (0.5 mi) kas içine yapılır. Hiperimmun hepatitis b immunoglobulin ise bebeğe doğar doğmaz tek doz olarak aşı ile birlikte 0.5 mi kas içine uygulanır.
Prognoz : hastaların 1/3 ü tam olarak iyileşir, 1/3 ü ölür ya da postnekrotik siroza dönüşür.
Galaktozemi
Nadir, kalıtsal metabolik bir hastalık olan galaktozemide yenidoğan döneminde sarılık, tar
Ti kaybı, hepatosplenomegali görülür. Kanda galaktoz düzeyi yüksektir. Hastalık en sık olarak galaktoz 1 fosfat üridil transferaz enzimi eksikliği sonucu oluşur. Diyetten laktoz çıkarılmazsa sütçocuğu çağında ölüme yol açar, yaşayanlarda zekâ geriliği görülür.
Galaktoz 1 fosfat üridil transferaz enzimi normalde karaciğerde, lökosit ve eritrositlerde bulunur.
Çocuk doğduğunda normal görünümdedir. Ancak süt verilmeye başlandıktan sonra belirtiler başlar. Beslenme güçlükleri, kusma, tartı kaybı en erken belirtilerdir. Sarılık sıktır ve yenido ğanm fizyolojik sarılığının uzaması şeklinde görülür. Sarılık erken karaciğer harabiyeti ya da bilirubinin glükuronidasyonunun engellenmesi nedeniyledir. Erken devrede hepatomegali ve bazen de splenomegali belirir, portal obstrüksi yon belirtileri de bulunabilir. Aynı zamanda len tiküler kataraktlar da ortaya çıkabilir. Karaciğer yetersizliğinin başlaması sonucu protrombin eksikliği nedeniyle kanamalar (deri ve mukozalarda), bunun yanı sıra ödem ve asit gelişebilir. Düşük kan glükoz düzeyleri hipoglisemi belirtilerine yol açabilir. Belirtiler hızla ilerler ve hi potoni gelişir. İnfeksiyon ya da hepatik yetersizlik ölüme neden olabilir.
Bazen galaktozemi belirtileri daha yavaş ilerler ve daha hafiftir. Tanı ancak ileri sütçocuk luğu ya da erken çocukluk döneminde konabilir. Hepatomegalinin varlığı yamnda fizik ve men tal gelişmenin gecikmesi ve özellikle katarakt varlığı galaktozemiyi düşündürür. Katarakt ga laktikol birikimi sonucudur.
Laboratuar bulguları : galaktozüri vardır. Bozulmuş tübüler reabsorpsiyon nedeni ile ge neralize aminoasidüri gelişir. İzosistinüri karaciğer hastalığı sonucu sekonder olarak görülür. Tedavi edilmemiş bütün çocuklarda günde 1 g a ulaşabilen proteinüri gelişebilir. Bu bulgular, galaktoz 1 fosfatm böbrek üzerine olan toksik etkisinin sonucudur ve diyetten galaktoz çıkarıldığında kaybolur.
Karaciğerin tutulması, bilirubin ve alkali fosfataz düzeylerinin yükselmesi, protrombin zamanının uzaması ve sefalin flokülasyon testlerinin pozitif olması ile kendisini belli eder. Kanda galaktoz düzeyleri yükselmiştir ve galaktoz tolerans testleri anormaldir. Galaktoz yükselmesi, kanda glükoz düzeyinin ani düşmesine yol
Açar ve hipoglisemi belirtileri ortaya çıkar. Bu nedenle galaktoz tolerans testi yapılmamalıdır. Galaktozeminin kesin tanısı, eritrositlerde spesifik enzim ölçümü ile konulabilir.
Tedavi; diyetten sütün çıkarılması ve galak tozsuz diyete başlanması, galaktozeminin, galak tozürinin ve anormal klinik belirtilerin kaybolmasına neden olur. İlk ayda tedaviye başlanmayan vakalarda hemen daima zekâ düzeyi geri kalır.
Galaktozeminin, galaktokinaz enzimi eksikliği, epimeraz enzimi eksikliği sonucu oluşan şekilleri de bildirilmiştir.
Alfa 1 antitripsin eksikliği
Son yıllarda alfa 1 antitripsin eksikliğinin ca l at) yenidoğanda kolestazm ve bunun sonucu olarak sütçocuklan ve çocuklarda kronik karaciğer hastalığının önemli bir nedeni olduğu kabul edilmektedir. Daha büyüklerde akciğerde amfizeme yol açabilir. Bu enzimin eksikliği ko lestatik sarılıkların % 5 30 unda olası nedeni oluşturur. Bazı hastalarda asit ve ilerleyen karaciğer yetersizliği aylar içinde gelişirken, bazı olgularda başlangıçta olay hafif bir karaciğer hastalığı şeklinde sınırlanır. Daha sonra ilk 10 yıl içinde siroz bulguları gelişir. Tanı serum a l at düzeyinin saptanmasıyla konur (normal değer 200 400 mg/dl). Alfa l antitripsin karaciğerde sentez edilen tripsin, lökosit proteazı, elastaz, kollagenaz, plasmin gibi proteazları inhibe eden bir glükoproteindir. Serumda a 1 globülin fraksiyonunun önemli bir kısmını bu enzim oluşturur.
Histolojik olarak periportal hepatositler pas pozitif sitoplazmik granüller içerirler. Bu inklüz yon cisimciklerinin a l at ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. Hepatik lezyonun patogenezi anlaşılamamıştır.
Tedavi semptomatiktir. Hepatositten a l at salgılanmasını arttırarak serum düzeyini yükseltmek için fenobarbital, steroid ve estrojenler kullanılmış, başarılı olunamamıştır. Karaciğer transplantasyonu deneyim evresindedir.
Sepsis
Direkt hiperbilirubineminin safra yollarındaki ödemden ya da e. Coli sepsisinde (3 glüku ronidazm inhibisyonu sonucu entero hepatik dolaşımın engellenmesi ile oluştuğu kabul edilir.
Kıstık fibroz
Şimdiye kadar birkaç obstrüktif sarılıklı ye nidoğan bildirilmiştir. Bu sarılık, büyük bir olasılıkla kistik fibrozda sekresyonlarm anormal oluşundan kaynaklanır. Kistik fibrozlu hastaların 1/5 inde safra kesesi küçüktür ve sert, jela tinöz bir materyel içerir; bu madde safra kesesi kanalını da doldurur. Bu sarılığı neonatal he patit ve bilyer atrezi olgularından ayırmak güçtür.
Direkt hiperbilirubinemi saptanan her yenidoğanda yapılması gerekli rutin incelemeler
- Öykü ve fizik muayene,
- Retikülosit, lökosit, formül değerlendirilmesi,
- Total, direkt ve indirekt bilirubin düzeylerinin saptanması,
- Coombs testi,
- İdrar muayenesi,
- Total protein ve protein elektroforezi,
- Transaminaz ve alkalen fosfataz düzeylerinin belirlenmesi,
- Alfa 1 antitripsin ölçümü,
- Hbsag bakılması,
- Ter testi,
- Torch grubu infeksiyonlarm aranması,
- Pıhtılaşma faktörlerinin saptanması,
- Karaciğer biyopsisi.
Kan değişimi
Yenidoğanda kan değişimi (exchange trans füzyon) bebek kanının, uygun donör kanı ile değiştirilmesi anlamına gelir. Yenidoğanda kan değişimi genellikle anne çocuk kan grubu uyuşmazlığı sonucu oluşan hemolitik hastalıkta, ağır anemi ya da ağır hiperbilirubinemi varlığında uygulanır.
Yöntem
Kan değişimi, ancak uygulamayı görerek ve yaparak öğrenilir. İşlem için umbilikal ven kullanılır. Göbek ve çevresi, mersol ve alkol ile iyice temizlenir, steril koşullarda göbek karın derisinden 0,5 1 cm uzaklıktan kesilir. Kesitte görülen 3 damardan küçük ve kalın cidarları olan ikisi arter, birisi vendir. Ven içinde sıklıkla pıhtı vardır. Bu bir enjektör ile aspire edilebilir. Steril
Ve uygun kalınlıktaki göbek kateteri venden içeri yavaş yavaş itilir. Yaklaşık 2.5 4 cm girildikten sonra ilk engele ulaşılır. Burası umbilikal venin dorsal bir yön alıp periton içine girdiği yere uyar. Bundan 3 4 cm sonra ikinci bir engele rastlanır; burası umbilikal ven ile portal sinus larm ve ductus venosusun birleştikleri yerdir. Bunu geçer geçmez artık kan değişimi uygulanabilir. Göbek venine sokulan umbilikal katete rin ucu üçlü bir musluk sistemine bağlanır. Bu sistem aracılığı ile bebekten alman kanın dışarıya, donör kanının bebeğe verilmesi sağlanmış olur (şekil 6.13.3).
Zamanında doğan bebeklerde kateterin 10.5 cm kadar itilmesi ile vena cava inferior’a girilir. Buradan daha ileri gidilmesi kalp üzerine fazla yük bindireceğinden tehlikeli olabilir. Yenido ğanm vücut büyüklüğüne göre diyafragma düzeyini aşarak vena cava inferior’a giriş için uzaklık 4.75 10.5 cm, sol atriuma giriş ise 6 13 cm arasında değişmektedir. Kateterin portal ven ya da onun dallarından birine yerleşmesi, kompli kasyonlara neden olabilir. 5 6 günlükten büyük bebeklerde göbek veninden girilemiyorsa, göbeğin hemen 1 2 cm üstünden yapılan horizontal bir şak ile umbilikal ven ekspoze edilip kate ter buradan göbek içine sokulabilir. Periton içine girmemek için çok dikkatli olmak gerekir. Bu yolla da kan değişimi uygulanamayan durumlarda safen veni kullanılır.
Dırıp karın cidarından itibaren kateter içindeki kan sütununun düzeyine bakılarak yapılır. 70 80 mm su basıncı normaldir. Basınç 40 90 mm arasında değişebilir. Daha yüksek bulunursa normale indirmek üzere hastadan kan alınır. Bundan sonra her defasında 10 20 mi lik kan alıp verilerek (pretermlerde 5 10 mi) kan değişimine başlanır. İşlem tamamen steril koşullarda, ameliyathanede çalışılır şekilde uygulanmalıdır. Hi pervolemiye ve .kalp yetersizliğine neden olmamak için. İşleme kan alarak başlanmalıdır. Kullanılan enjektörlerde kanın pıhtılaşmasını önlemek için bir steril kap içine 250 mi serum fizyolojik konur ve kaba 1 mi heparin ilave edilir. Enjektörler bu kapta yıkanır. Her 100 mi kan değişiminden sonra % 10 luk kalsiyum glükonat damar içine 1.5 2 mi çok yavaş olarak ve stetoskop la kalp sesleri kontrol edilerek verilir. Bradikar di durumunda perfüzyon kesilir. Venöz basınç her 100 mi lik değişimlerden sonra, özellikle anemik ve hidropslu bebeklerde bakılmalı, değişim sonunda tekrar ölçülmelidir.
Aspirasyon tehlikesine karşı, kan değişiminden önce mide aspire edilerek boşaltılmalıdır. Değişim sonu bebek 3 saat kadar beslenmez. Ancak hipoglisemiyi ve de hidratasyonu önlemek için damardan perfüz yonla % 5 veya % 10 luk glükoz vermek gereklidir. Eritroblastosis fetalis vakalarında bilirubin gibi hemoliz ürünlerinin langerhans adacıkları üzerine uyarıcı etkisi ile hiperinsülinemi oluşur. Verilen kana ilave edilen sitrat, dekstroz gibi maddeler de insülin salgısını uyaracağından kan değişimi sonrası kan şekeri düzeyleri dikkatle izlenmelidir. Serumdaki serbest hemoglobinin insülin ile birleşerek onu etkisiz duruma getirdiği ve bunu kompanse etmek üzere adacık hücre hiperplazisinin geliştiği şeklinde bir açıklama da vardır. Asit sitrat dekstrozlu cacd) kanda şeker konsantrasyonu yaklaşık 350 mg/dl dir. Kan değişimi ile yükselen kan şekeri insülin sa lınımını arttırır ve kan değişimi sonunda ağır hipoglisemiye yol açabilir. Bu açıdan da kan de . Ğişiminden sonra bebeklerin kan şekeri ilk 1 2 saat yakından izlenmelidir.
Bebeğin nabız, solunum gibi vital bulguları değişim sonu ilk bir saat içinde 15 dakikada bir, daha sonraki üç saat içinde 30 dakikada bir kontrol edilmelidir. Literatürde kan değişimi sonu antibiyotik kullanılarak ve kullanılmaksızın yapılan çalışmalar arasında infeksiyon gelişmesi
Açısından bir fark bulunmamış ise de ne kadar dikkatli çalışılırsa çalışılsın 5 gün süreyle peni silim kristalize + gentamisin veya penisillin kris talize + kanamışın kombinasyonları pratikte uygulanmaktadır.
Kan değişiminde verilecek kanın miktarı bebeğin kan volümünün iki misli (2×85 mi) veya 170 180 ml/kg dır. Bu miktar kanın kullanılması ile bebek kanının % 85 i değiştirilmiş olur. Kan değişimi için genellikle tam kan kullanılır. Tam kan kullanılması plazma içinde bağlı olmayan albümin bulunması yönünden yararlıdır. Kan dört günlükten daha eski olmamalıdır. Ağır anemisi olan bebeklerde değişim eritrosit süspansiyonu ile yapılır.
Asit sitrat dektrozlu (acd) kan kullanılması durumunda mevcut antikoagülanm metabolik zararları olabilir. Bunu elimine etmek yönünden heparinli kan tercih edilir. Ancak kan bankasında heparinli kan 24 saatten uzun bir süre tutulmadığından genellikle pratikte 1 3 günlük acd li kan kullanılır. Sitrat fosfat dekstroz (cpd) solüsyonu ile hazırlanmış kan acd’ye kıyasla daha çok 2,3 dpg içermesi nedeniyle oksijenin daha kolay dokulara geçmesini sağlar.
Değişim süresi ortalama 45 60 dakika olmalıdır. Kan değişiminde kullanılacak donör kanı hemoglobin ve b hepatiti antijeni bakımından incelenmiş olmalıdır. Buzdolabından çıkarılan donör kanı kullanılmadan önce oda ısısında 1 saat tutulur. Kanı ısıtmak için başka bir yönteme başvurulmamalıdır.
Anne rh (—), çocuk rh (+) ve coombs (4 ) ise bu durumda çocuğa verilecek kan genel olarak kendi grubuna uygun rh (—) kandır. Ancak abo ve rh uyuşmazlıklarının bir arada bulunması gibi durumlarda tablo 6.13.3 de görüldüğü üzere kan seçiminde anne ve çocuğun abo grupları da dikkate alınmalıdır.
Seçimi yaparken sonraki kan değişimlerini de düşünmek gerekir. Bir kez o grubu kullandıktan sonra diğer gruplara dönülmez.
Abo uyuşmazlıklarında genel kural çocuğun rh grubu gözönüne alınarak annenin kan grubuna uygun kan verilmesidir (tablo 6.13.4).
Hiç uyuşmazlık olmayan bebeklere kan değişimi gerektiğinde, coombs (—) ise kendi kan grubu ile değişim yapılmalıdır.
Bir defadan fazla kan değişimi gerektiren vakalarda albümin kullanılabilir. Değişimden önce albümin verilmesi kanda % 40 dan fazla
Bilirubin bağlanmasına neden olur. Değişimden 1 2 saat önce % 5 lik tuzsuz albümin, perfüzyon la 1 g/kg dozda verilebilir. Albümin ekstravas küler alandan vasküler alana sıvı hareketini arttırır. Bu yönden dikkatli olmalıdır. Tuzsuz albümin çok anemik ve hidropslu bebeklerde plazma volümünü arttırarak konjestif kalp yetersizliğine yol açabileceğinden bu bebeklerde kullanılması uygun değildir.
Tablo 6.13.4 : abo uyuşmazlığında kan bebeğin vücut ısısı, ortam ısısı göz önüne alınarak ayarlanmalı ve gerektiğinde termoforla ısı sağlanmalıdır. Değişim odasında mutlaka aspiratör ve oksijen sistemi hazır olmalıdır. Kan değişimi işlemi sonlandıktan sonra kateter göbekten çekilmeden önce kanamayı önlemek amacıyla cerrahi dikiş konulmalıdır. Ancak bilirubi nin artış temposu kısa zamanda ikinci bir değişim gereğini düşündürüyorsa, steril şartlar sağlanmak koşulu ile kateter göbekte bırakılabilir. Bu durumda ilk 3 saatte kanama açısından çocuk dikkatle izlenmelidir.
Genellikle miadında ve normal ağırlıktaki bir bebek için 20 mg/dl yi aşan indirekt bilirubin düzeyi, kan değişimi için indikasyon kabul edilir. Pretermlerde bu değer 16 18 mg/dl dir. Ancak bu değerler tek başına kesin kriter olmamalıdır. Bebeğin tartısı, gestasyon yaşı, bilirubi nin artış hızı (normalde saat başına 0.4 0.6 mg/ di den daha az yükselir) dikkate alınmalıdır.
Kan değişimi uygulamadan önce tanı amacıyla her sarılıklı bebekte:
- Kan grubu ve coombs testi (direkt ve indirekt) ,
- Hemoglobin, hematokrit, retikülosit sayımı,
- Trombosit, lökosit, eritrosit sayımı ve eritrosit morfolojisi açısından periferik formülün değerlendirilmesi,
- Ayrıntılı öykü (beslenme, dışkının görünümü, vb),
- Sepsis kuşkusu varsa idrar, kan, boğaz, dışkı ve serebrospinai sıvı kültürleri,
- Uzayan bir hiperbilirubinemi sözkonusu ise hipotiroidi açısından serum t4, tsh düzeyleri saptanmalıdır.
Kan değişim gerekçeleri
Kan değişimi indikasyonu için çeşitli kriterler kullanılabilir. Aşağıda klasik ve bugün rutinde kullanılan kriterlerin yanısıra salisilat satü rasyonu ve haba bağlama kapasitesine dayandırılan daha yeni kriterlerden de söz edilecektir.
Göbek kordonunda (doğumda) :
- 1. Hemoglobinin 12 g/100 mi den az olması,
- Retikülosit sayısının % 15 den fazla olması,
- Bilirubinin 5 mg/dl nin üstünde olması,
- Periferik kanda normoblast oranının % 10 dan yüksek olması,
- Periferde proeritroblast görülmesi,
- Fenolsülfoftalein bağlanma kapasitesinin düşük olması,
Doğumu izleyen ilk iki günde .
- Periferik kanda bilirubinin 20 mg/100 mi üzerinde olması ve/veya saatte 1 mg/dl ye yakın hızla artması,
- Normal yenidoğan reflekslerinin azalması,
- Önceki gebeliklerde kernikterus veya ölü doğum öyküsü,
- Doğumdan evvel veya doğum sırasında anoksi, asidoz geçirilmesi,
- Doğum öncesi amnios sıvısının incelenmesinde 450 nm de optik dansitenin artmış ve amniyosentez sıvısında demirin 35 mg/dl, ürobilinojenin 2 mg/dl den yüksek olması, diğer kriterler ile birlikte kan değişimi için indikasyon oluşturur.
Serum biiirubin düzeyi ve bebeğin doğum tartısı ile yaşı bir arada değerlendirilerek de hi perbilirubinemi tedavisinde uygulanacak yöntem seçilebilir (tablo 6.13.5).
Bugün kan değişimi indikasyonu için serbest indirekt biiirubin düzeyinin saptanmasına dayanan yeni laboratuar yöntemleri geliştirilmiştir. Bu yöntemlerin başlıcaları sefadeks gel filt rasyonu, haba boya bağlama kapasitesi ve salisilat satürasyonu indeksi testleridir. Bu testler bazı merkezlerde uygulamaya girmiştir, ancak kan değişimi indikasyonu için kesin kriter olarak kabul edilmezler.
1. Sefadeks gel filtrasyonu ; çocuğun kan serumu «sephadex g 25» partikülleri içeren sefadeks sütunundan filtre edilir. Proteine sıkıca bağlanmış biiirubin hızlı bir şekilde gelden geçer. Ancak zayıf bağlanmış veya serbest olan indirekt bilirubinin hepsi sefadeks partikülleri ne yapışır. Bu yöntemle serbest biiirubin düzeyi saptanmaktadır,
- 2. Haba boya bağlama kapasitesi . Bu testte albümine bağlanınca rengi değişen bir madde haba chidroksibenzazobenzoik asit) kullanılır. Bu boya maddesinin albümine bağlanma affinitesi indirekt bilirubine kıyasla daha azdır. Haba boya bağlama kapasitesi % 50 den az olan vakalarda kernikterus riski fazladır.
- Salisilat satürasyon indeksi : bu yöntenr de salisilat, sarılıklı hastanm dilüe serumuna ilave edilir. Salisilat anyonu albümine bağlanmada biiirubin ile rekabete girer ve öncelikle proteine bağlanır. Spektrofotometrik olarak bilirubinin yerini alan salisilatın relatif satürasyonu saptanır.
Yenidoğanda indirekt bilirubinin albümine bağlanmasını etkileyen faktörler şunlardır:
- Hipoksi, asidoz, hiposerinemi .■ bu durumlar bilûnıbinin albümine bağlanmasını azaltır, serbest bilirubini arttırır.
- İlaçlar . Sulfonamidler, asetil şahsilik asit, kloramfenikol ve novobiocin glükoronil transferaz (g t) enzimi üzerine blokajla konjü gasyonu önler ve indirekt biiirubin düzeyinin artmasına neden olurlar.
- Kan glükoz düzeyi : glükoz, glükuronik asit yapımı nedeniyle konjügasyon için gereklidir. Hipoglisemi bağlanmayı azaltır.
- Sepsis : bakterilerin sentez ettiği hemoli zinler eritrosit yaşam süresini kısaltarak hemo lize ve indirekt biiirubin düzeyinin artışına neden olurlar. Ayrıca hemoliz sonucu açığa çıkan hematin de albümine bağlanarak karaciğere taşman bir maddedir.
- Yağ asitleri .* doymamış yağ asitleri de indirekt biiirubin gibi albümine bağlanarak taşınır. 1 molekül indirekt bilirubinin yerini 4 molekül yağ asidi aldığı zaman albümine bağlanmada indirekt bilirubinin yerini yağ asidi ahr. Bu duruma neden olacak doymamış yağ asitleri düzeyi, genellikle yenidoğanda düşüktür. Yağ emülsiyonları ile parenteral beslenme gibi özel durumlarda yağ asitleri bu kompetisyona girecek düzeylere erişebilir.
Kan değişimi indikasyonunda daima çocuğun sağlık durumu, ayrıca gestasyon yaşı ya da vücut tartısı dikkate alınmalıdır. Tartıya göre kan değişimi indikasyonu için serum indirekt bilirubm düzeyleri tablo 6,13.6 da özetlenmiştir.
265
Not : asfiksi, solunum güçlüğü, metabolik asi doz, hipotermi, hipoproteinemi, 1500 g altında doğum tartısı veya ms s hasarı belirtileri varsa çocuk bir sonraki kategoriye göre değerlendirilir ve kan değişimi indikasyonu daha çabuk konulur.
Kan değişimi komplikasyonları ve prognoz ‘
Kan değişimi uygun şekilde yapıldığında ve hasta dikkatle izlendiğinde, özellikle miadında doğmuş sağlıklı çocuklarda, komplikasyon ola
Perinatal asfiksi, uzayan hipoksi, asidoz, hipotermi, sepsis, hiperglisemi, albümini bağlayan serbest yağ asitlerinin artmış olması, ilaç etkisi.
Siliği azdır. Komplikasyonlar aşağıda sıralanmıştır.
Erken komplikasyonlar
Hipokalsemi
Hipoglisemi
Hiperpotasemi (dört günden eski kanın kullanılması durumunda)
Hava embolisi
Trombus oluşumu
Asidoz, hipernatremi
Sepsis
Kalp durması (soğuk kanla işlemin yapılması durumunda)
Kalp yetersizliği (işlem çabuk ve dengesiz uygulandığında)
Hipotermi
Umbilikal venin kateterle delinmesi
Heparin fazlalığı geç ‘komplikasyonlar
Serum hepatiti
Nekrotizan enterokolit (nec)
Portal ven trombozu
Anemi
Kan değişimi sonucu mortalite oranı yapılan total değişim sayısına göre hesaplanır. Genellikle mortalite oranı % 1 in altındadır. Değişimi izleyerek orta derecede bir anemi gelişebilir. Bunun nedenleri bebeğin doğduğunda anemik olması, donör kanı hematokritinin düşük olması
Veya dolaşımda rh antikorlarının varlığı ve değişimden sonra anemiye yol açmasıdır. Hb 8 10 g/dl den dü