Tendon transferleri, hasarlı veya fonksiyonunu yitirmiş nöromüsküler birimlerin işlevini yeniden sağlamak için kullanılan rekonstrüktif prosedürlerdir. Bu prosedürlerin çoğu ilk olarak çocuk felcinin sonuçlarını tedavi etmek için geliştirilse de, günümüzde doğuştan ya da travmatik sinir felçlerinde yaygın olarak kullanılmaktadır.
Genel olarak, tendon transferleri çoğu periferik sinir hasarına ek olarak brakiyal pleksus, omurilik, tendon veya kasların yaralanmasından sonra fonksiyonun yeniden sağlanması için sıklıkla kullanılmaktadır. Sinir yaralanması durumunda, tek başına tendon transferi yapılabileceği gibi sinir onarımı, sinir rekonstrüksiyonu, kapsülodez, tenodez ve artrodez gibi cerrahiler ek olarak düşünülmelidir. Burada radyal sinir yaralanmasını takiben yaygın olarak kullanılan tendon transferlerini anlatacağız.
Tendon trasferlerinin başarılı olabilmesi için genel prensiplerin anlaşılması çok önemlidir. Bu prensipler;
> Transfer sonrası fonksiyonel kazanımları en üst düzeye çıkarmak için donör tendonunun kullanımına bağlı fonksiyonel kayıp en aza indirilmelidir.
> Donör tendonunun innervasyonunun sağlam olması gerekir.
Transfer için önerilen kasın kuvveti normal veya normale yakın olmalı ve hastanın istemli kontrolü altında olmalıdır.
> Tipik olarak donör kas-tendon ünitesinin gücü, transferin ardından bir derece azalır; bu nedenle tendon transferlerinde sadece 4/5 veya 5/5 kuvvetine sahip donör kasları kullanılmalıdır.
> Donör ünitenin tendon ekskürsiyonu, alıcı ünitenin kaybolan fonksiyonunu yeniden sağlamaya yeterli olmalıdır. Örneğin el bileği ekstansiyon ve fleksiyonunda 33 mm'lik tendon ekskürsiyonu vardır. Parmak ekstansiyonu ve fleksiyonu sırasıyla 50 mm ve 70 mm'lik bir tendon ekskürsiyonuna sahiptir.
>Alıcı tendonun çekme yönü (yani vektör) donör kasınınkiyle aynı hizada olmalıdır ve ideal olarak transferin yalnızca bir eklemi geçmesi gerekir.
> Aktarılan tek bir tendon amaçlanan tek bir işlevi yerine getirmelidir.
> Transfer için yumuşak doku yatağı stabil olmalı ve üstteki esnek, yara izi olmayan deri ile tendonun kaymasına izin vermelidir. Transferler, tendon kaymasını sınırlayan skatrize yumuşak doku düzlemleri yoluyla yerleştirilmemelidir.
> Ameliyat öncesi, transfer edilen tendon tarafından kontrol edilen eklemlerin neredeyse tam pasif hareket açıklığına (ROM) sahip olması gerekir.
>Tendon transferinden önce ROM'u iyileştirmek için ameliyat öncesi fizik tedavi rehabilitasyonu gerekli olabilir. Bazı durumlarda transfer yapılmadan önce eklemin cerrahi olarak gevşetilmesi gerekli olabilir.
> Tercihen aynı fazda işlevlere sahip tendonlar kullanılmalıdır. Transfer için önerilen kasın ve alıcı kasın sinerjistik etkisi (örneğin, el bileği ekstansörleri ile uyum içinde hareket eden parmak fleksörleri ve el bileği fleksörleri ile parmak ekstansörleri) transferden sonra kasın yeniden eğitilmesini kolaylaştırabilir.
RADYAL SİNİR TENDON TRANSFERLERİ
Radyal sinirin yaralanmasından kaynaklanan defisitler, yüksek veya düşük radyal sinir felci olarak sınıflandırılır. Dirseğin proksimalindeki yaralanmalar yüksek radyal sinir felcine neden olurken, posterior interosseöz sinir yaralanmaları (dirseğin distalinde) düşük radyal sinir felcine neden olur. Yüksek radyal sinir felci, brakioradialis, ekstansör karpi radialis brevis (ECRB), ekstansör karpi radialis longus (ECRL), ekstansör dijitorum communis (EDC), ekstansör indicis proprius (EIP), ekstansör dijiti minimi, ekstansör karpi ulnaris (ECU) ve ekstansör pollisis longus (EPL) fonksiyon kaybı ile ilişkilidir. Yüksek radyal sinir felci ile ilişkili motor defisit, metakarpofalangeal (MCP) eklemlerde el bileği ve parmakların ekstansiyona getirilememesiyle sonuçlanır. Başparmağı ekstansiyona alma ve radyal tarafa abdüksiyon yeteneği de tehlikeye girer. Muayenede azalmış duyu, birinci web aralığında iki nokta ayrımında artış başparmak, işaret parmağı ve orta parmakların dorsumuna doğru uzanan tam anestezi kaybı olarak kendini gösterir. Radyal sinir onarımından sonra duyusal iyileşme önceden tahmin edilemez ve tendon transferi sonrası motor iyileşme kadar kritik değildir. Hastalar bilek düşüklüğü ile başvurur veya bilek nötr bir pozisyonda veya ekstansiyonda stabilize edilemediğinden fleksör tendon ekskürsiyonu yetersiz kalır ve kavrama gücünde azalma olabilir.
Düşük radyal sinir felci, dirseğin distalindeki kas fonksiyonu kaybıyla ilişkilidir. Düşük radyal sinir felci olan hastalarda, ECRL innervasyonunu korur ve ECU'nun dengeleme etkisi olmadığından bilek ekstansiyonunda ciddi radyal deviasyon vardır. Tipik olarak, düşük radyal sinir felci ile hiçbir duyusal eksiklik ilişkili değildir.
Radyal sinir felci için tendon transferleri, bilek ekstansiyonunu, MCP ekleminde parmak ekstansiyonunu ve başparmağın radyal abduksiyonu ile ekstansiyonu onarır. Radyal sinir transferinin zamanlaması esas olarak radyal sinir hasarının ilk tedavisine ve iyileşme potansiyeline bağlıdır. Sinir yaralanması ne kadar proksimalde olursa, kasın yeniden innervasyonunun meydana gelme olasılığı o kadar az olur. Sinir hala sağlamsa, spontan fonksiyonel iyileşmenin başlamasına izin vermek için 3 aylık gözlem önerilir. Hastalar yaralanmadan 6 hafta sonra yeniden değerlendirilir ve klinik iyileşme olmazsa elektrodiagnostik çalışmalar iyileşme kanıtlarını ortaya çıkarabilir. Geniş yumuşak doku yaralanmaları veya onarılamaz sinir yaralanmaları durumunda erken tendon transferi sıklıkla uygundur.
İzole radial sinir yaralanması olan hastalarda median ve ulnar sinirler tarafından innerve edilen kas-tendon üniteleri tendon transferi için potansiyel donör olarak görev yapabilir. Radyal sinir felci için klasik tendon transfer teknikleri Brand, Jones ve Boyes superficialis transferlerini içermektedir.