Ad Soyad
Doğum Yeri ve Tarihi
Ev Adresiniz
İletişim Cep/Ev Telefonu
Eğitim Durumunuz
Kaç Yıllık Evlisiniz
Daha Önce Bebek Sahibi Olmak için Tedavi Gördünüz mü?
Tedavi Gördünüz İse Ne Gibi Tedaviler Uygulandı?
Hiç düşük yaptınız mı?
Bu tedaviler için maddi durumunuz yeterli geldi mi? Bu parayı ne şekilde temin ettiniz?
Tedavi süresince eşiniz yanınızda mıydı?
Eşinizin bebek sahibi olma adına bilinen bir rahatsızlığı var mı?
Bilinen bir hastalığınız var mı?
Hastalığınız var ise ayrıntısıyla yazar mısınız?
Düzenli kullandığınız bir ilaç var mı?
Çocuk sahibi olamadığınız için aile içi problem yaşadınız mı?
Ekonomik durumunuzdan bahseder misiniz?
Sosyal hayatınızdan bahseder misiniz?
Çocuğunuz olmadığından dolayı yakın ve uzak çevrenizden baskıyla karşılaştınız mı?
Sizce anne olmak ne demektir
Evinizde kaç kişi çalışıyor?
Eşinizin ya da sizin sosyal güvenceniz var mı?
Daha önce devlet imkanlarıyla evlat sahibi olmayı denediniz mi?
Denediniz ve başarısız olduysa sebebi nedir?
Tedaviniz üstlenildiği taktirde eşinizle siz ve hatta bir yakınınız canlı yayına katılabilir mi?
Formu Gönder