Ölümcül bir tıbbi hatayla ilgili kovuşturması, davasını bakım ve hasta güvenliği konusundaki ulusal konuşmaların odak noktası haline getiren RaDonda Vaught, Cuma günü mahkum edildi. Nashville ceza mahkemesinde üç yıl denetimli serbestlik. Deneme süresinden sonra, sonunda mahkumiyetini bozabilirdi.
Vaught hüküm giymişti her ikisi de sekiz yıla kadar hapis cezasına çarptırılan engelli bir yetişkinin ihmali ile öldürülmesi ve ağır ihmali için.
2017 yılının sonlarında, bir hemşire olan Vaught, Murphey Vanderbilt Üniversitesi Tıp Merkezi’nde bir radyolojik muayeneyi beklerken yanlışlıkla hasta Charlene Murphey’e yanlış ilaç verdi. Murphey hata sonucu öldü ve daha sonraki bir araştırma, hastanede olması gereken birkaç hasta koruma cihazının olay anında eksik veya arızalı olduğunu ve ölümünden kısmen sorumlu olduğunu belirledi.
Vaught’un hataları arasında hastanenin elektronik reçete dolaplarından birinden yanlış ilacı çıkarmak, ilaç şişesi üzerindeki birkaç uyarıyı kaçırmak ve ilaç verildikten sonra Murphey’in yaşamsal belirtilerini izleyememek sayılabilir.
Vaught’ın davasını dikkate değer kılan şey, Nashville Bölge Savcısı tarafından verilen bir kararla ceza mahkemesinde suçlanmasıydı. Hemşirelikte yanlış uygulama vakalarının çoğu, uygulama lisansını iptal edebilen eyalet hemşirelik kurulları tarafından kovuşturulur. Bakım hataları durumunda yasal işlem başlatılırsa, bu genellikle hasta ve yakınlarının maddi tazminat alabilecekleri hukuk mahkemeleri aracılığıyla yapılır.
Vaught’un davası da dikkate değerdi çünkü işvereni – Vanderbilt Üniversitesi Tıp Merkezi – bir suçla suçlanmasına rağmen daha az sonuç aldı.
Federal bir soruşturma, Vaught’un hata yaptığı sırada hastanenin hasta güvenliği politikaları ve sistemlerindeki boşlukların hastalar için acil bir tehdit oluşturduğunu tespit etti.
Hastane, Murphey’in ailesiyle mahkeme dışında bir hukuk davası sonuçlandırırken, cezai olarak sorumlu tutulmadı. Tennessee Sağlık Bakanlığı, Vaught’ın ruhsatını iptal ederken, Tennessee Soruşturma Bürosu hastane tarafından birkaç suistimal ve örtbas vakası tespit etmesine rağmen, hastaneyi cezalandırmıyor.
Mahkumiyet hafif olsa da, hasta güvenliği savunucuları ve bakım grupları davaya kızdılar ve bunun kötü bir emsal teşkil ettiğini söylüyorlar: çünkü Vaught bireysel olarak sistemik bir başarısızlık için suçu üstlendi.
İnsanları sistemik güvenlik eksiklikleri nedeniyle cezalandırmak, hasta güvenliği savunucuları için bir endişe kaynağıdır çünkü sonuçta hasta güvenliğine zarar verir.
Hemşireleri ilaç hataları nedeniyle cezalandırmak neden hasta güvenliğini etkileyebilir?
On yıllardır bilim adamları, hasta güvenliğinin, tıbbi hataları meydana gelmeden önce önleyen ve tespit eden sistemlerde sürekli iyileştirme gerektirdiğini biliyorlar. En önemlisi, bu sistemler, insanlar kendi içlerindeki sorunları raporlama konusunda kendilerini rahat hissetmedikçe gelişemezler.
Hasta güvenliği uzmanları arasındaki en büyük endişelerden biri, Vaught’un durumunda olduğu gibi, tıbbi hatalar için ağır cezaların, diğer hemşirelerin kovulma veya kovuşturulma korkusuyla daha az hata bildirmesiyle sonuçlanacağıdır. Bu, hasta güvenliğine zarar verebilecek sistemik sorunları çözümsüz bırakabilir.
Saint Louis Üniversitesi’nde sağlık hukuku uzmanı olan Robert Gatter, Nisan ayında yapılan bir röportajda, Vaught’un suçlamalarının, işvereninin yetersiz güvenlik sistemlerinden uzaklaşmak için bir bahane olduğunu söyledi. Bozuk hasta güvenliği altyapısından sorumlu tutulmak yerine, “Şimdi sonsuza dek o kişiyi işaret edip ‘Vay, o çok kötü’ diyebilirsiniz” dedi.
Vaught’ın davası, cezaevlerinden bakım evlerine kadar çeşitli ortamlarda hemşirelere yönelik son zamanlardaki birkaç suçlamadan biri. Birçok hemşire, pandeminin stresleri ve mevcut hemşire kıtlığı ile birleştiğinde bu eğilimin hemşireler arasında zaten düşük morali daha da kötüleştirdiğini söylüyor.
Anekdot olarak, onların hayal kırıklığı birçok hemşirenin hasta bakım görevlerinden vazgeçmesine neden olur. Bununla birlikte, Vaught’un kararının daha geniş hasta güvenliği çabaları için bir dönüm noktası olabileceğine dair işaretler var.
Sağlık Hizmetlerini İyileştirme Enstitüsü’nün başkanı olan bir doktor olan Kedar Mate, vakanın tıp uzmanları üzerindeki potansiyel olarak caydırıcı etkisinin yakın tarihli bir anekdot örneğini hatırlıyor. Doktor ve hemşirelerle dolu bir odada hasta güvenliği konulu bir konferansa konuk oldu. Konuşmacı, katılımcıların kaçının tıbbi bir hata bildirdiğini sorduğunda, odadaki ellerin çoğu yukarı kalktı – ve Vaught vakası göz önüne alındığında şimdi kaç kişinin bunu yapacağını sorduğunda, çoğu el aşağı indi. “Bunun çok önemli bir etkisi oldu,” dedi, ancak burada alıntılanacak kesin bir veri yok.
Mate, birkaç hastane CEO’sunun – örneğin, Kuzey Virginia’daki Inova Health’in liderliğinin – bu endişeleri doğrudan personelle iletişim kurarak ele almaya çalıştığını söyledi. “Sağlık hizmetleri liderleri açıklamalar yapıyor ve çalışanlarının şeffaf bir şekilde rapor vermelerini destekliyorlar – esasen ‘Tennessee’de neler olup bittiğini dinliyor ve izliyoruz’ diyorlar. Sistemimizde ramak kala ve ters olayların şeffaf, dürüst, açık ve dürüst bir şekilde raporlanmasına değer veriyoruz. ‘”
Bu görevin sonucunun ne olacağını söylemek zor. Tıbbi hataların sıklığı – ve personelin bunları bildirme istekliliği – ancak zamanla ortaya çıkacaktır.
Mate of Vaught davası, “Bunun bir etkisi olup olmayacağını bir süre bilemeyeceğiz” dedi.
Vaka, hemşireleri ve hastaları destekleyen politikalar için çağrılara ilham veriyor
Amerikalı hemşireler çok fazla baskı altında ve Vaught’un mahkumiyetinin yardımcı olması pek mümkün değil. Ancak dava, dikkatleri ilk etapta tıbbi hataların önlenmesine yardımcı olacak politikalara ve yasalara çekmiştir.
Birincisi, vaka, Ulusal Ulaştırma Güvenliği Kuruluna benzer şekilde işlev görecek, tıbbi hata verilerini gözden geçirecek ve hastalara zarar verme olasılığı en yüksek olan çağrıları kapatacak bir Ulusal Hasta Güvenliği Kurulu (NPSB) kurma çabalarını teşvik etti. NPSB daha sonra, hastalar için daha kötü sonuçları önleyecek çözümler ve düzeltici eylemler için önerilerde bulunur.
Komitenin oluşturulmasını destekleyen savunuculuk grubunun başkanı Karen Feinstein, ajansın neden gerekli olduğuna dair bir örnek olarak şimdi Vaught’ın davasını kullandığını söyledi. “Bir NPSB’niz olsaydı,” dedi, “böyle bir kazanın olacağını sanmıyorum.”
Amerika Birleşik Devletleri’nde her yıl yaklaşık 7.000 ila 9.000 kişi ilaç hataları nedeniyle ölmektedir. Ulusal bir yönetim kuruluyla, Charlene Murphey’i öldüren hataya katkıda bulunan birçok faktör önceden tespit edilebilirdi, buna ilaç dağıtımı sırasında otomatik güvenlik kontrollerini zayıflatan devam eden yazılım sorunları ve Vaught’ın bir yol bulucudan dikkati dağıtması (Vaught, hata oluştuğunda çoklu görev yapıyordu, departmanlarındaki bakım ihtiyaçlarına yardımcı olmak ve yeni bir çalışanı işe almak).
Hemşire-hasta ilişkisi hasta güvenliğinde önemli bir faktördür ve daha güvenli bir personel ilişkisi sağlamayı amaçlayan yasa tasarıları Meclis ve Senato’dan geçmektedir. Dün Washington DC’deki Ulusal Hemşireler Yürüyüşü’nde, protestocuların çoğu önerilen yasaya desteklerini dile getirdiler. Yasa hakkında açıkça konuşabilmek için tanınmamasını isteyen üst düzey bir kongre yetkilisi, güçlü hastane lobisinin yasaya karşı çıkması ve başarı şansını azaltmasının muhtemel olduğunu söyledi. Ancak birçok eyaletteki hemşireler ve hemşire sendikaları geçişi için lobi yapıyor.
Hüküm günü, yüzlerce hemşire Vaught’u desteklemek için Nashville City Adliye Sarayı’nın karşısında, “Biz hemşireyiz, suçlu değil” yazılı mor bir pankartla caddenin karşısına yürüdü. Yargıç Jennifer Smith’in kararının canlı yayınını dinlerken el ele tutuştular ve karar okunurken alkışlar koptu.
Mitinge, çalıştığı tıp merkezinde güvenli olmayan personel alımı ve izleme prosedürleri hakkında şikayette bulunduktan sonra 2018’de kovulan Florida hemşiresi Julie Griffin katıldı. Karar açıklandıktan sonra, kararsız hissettiğini söyledi. “Yani, bu harika bir karar,” dedi, “asla getirilmemesi gereken bir suçlamayla ilgili.”
Griffin, karara rağmen davanın hemşirelik mesleğine zaten zarar verdiğini söyledi. Hemşireler, Vaught’ın Nisan kararı öncesinde mesleği bıraktı, ancak davanın birçokları için yabancılaşma duygularını artırdığını söyledi.
“Sağlık sistemi kendine bakmalı ve hemşirelerin konuşmasına izin verilen bir kültürü teşvik etmeye başlamalı – bu şeyler olmadan önce değişikliğin gerçekleşmesi için” dedi.