KANSERE DAİR HİÇ BİR ŞEY PEMBE DEĞİLDİR !
Evlerin bahçelerine ve ağaçlarına bağlanan sarı kurdele aslında yüzyıllardır kadınların uzakta olan sevgililerine, kocalarına sadakatlerinin ve özlemle bekleyişlerinin sembolü olarak kabul edilmektedir. 1973’te hit olan “Tie a Yellow Ribbon Round the Ole Oak Tree” şarkısı ile tekrar popüler hale gelir. Bu şarkıda kadın sevgilisinin cezaevinden çıkmasını beklemektedir. 1979 yılında U.S. İran arasındaki diplomatik kriz sırasında Penney Laingen, İran’da esir tutulan asker kocası için bahçesindeki ağaçlara sarı kurdele bağlar ve bu hareket yayılarak Amerika’da bir akım halini alır.
Bu olaydan 11 yıl sonra AIDS aktivistleri kırmızı kurdelenin AIDS farkındalığının sembolü olarak kabul eder ve 1991 yılında TONY ödülleri sırasında Jeremy Irons sahneye yakasında kırmızı kurdele ile çıkar. Tutkunun sembolü olan kırmızı renk ve umutla bekleyişin sembolü olan kurdele aynı akşam pek çok ünlünün yakasında yerini alır.
Jeremy Irons’ın sahne almasından 3 ay sonra 1991 yılının sonbaharında Susan G. Komen Breast Cancer Foundation meme kanseri farkındalığı ve için koşu düzenler ve katılımcıların yakasına pembe kurdele takılır. Koşan pembe kurdele bu vakfın sembolü haline gelir.
Yukadaki kurdeleler büyük yankı uyandırır ve 1992 yılı The New York Times tarafından “Kurdele Yılı” (“The Year of the Ribbon”) ilan edilir.
1992 yılı başında SELF magazin dergisinin baş editörü meme kanseri farkındalık ayı özel sayısını tasarlamaya başlar. Kadın güzellik ürünleri markaları ile tasarım ve dağıtım konusunda görüşmeler devam ederken Estee Lauder’in ortağı ve başkan vekili olan ve kendisi de meme kanseri olan Evelyn Lauder bu sayıya destek verir. Ama aslında orijinal fikrin sahibi Charlotte Hayley adındaki 68 yaşındaki bir kadındır. 1990 yılının başında-basındaki tantanadan çok önce- kız kardeşi, annesi ve torunu meme kanseri olan Haley elleriyle şeftali pembesi kurdeleler yaparak meme kanseri ile mücadele için farkındalık yaratmaya çalışmaktadır.
Hayley kendi imkanları ile binlerce kart ve kurdele hazırlamış, yerel süpermarketlerde dağıtmış, hatta bu konuda dönemin “first lady”si Dear Abby’ye bile mektup yazmıştır. SELF dergisi Charlotte Hayley ile iletişime geçerek onunla anlaşmak ister. Ancak Hayley yaptığı işin ticari kaygıdan uzak olduğunu, bu nedenle kar amacı güden firmalar ile çalışmak istemediğini belirtir ve şeftali pembesi kurdele konseptinin haklarını vermez.
Ancak SELF çok kararlıdır. Bunun üzerine avukatlar başka bir renk kurdelenin kullanılmasını önerir ve Estee Lauder pembeyi seçer. Seçilen pembe kurdele C.M. Offray and Son Şirketi’nin (olimpiyat madalyalarının kurdelelerini de yapan en büyük kurdele şirketi) en çok sattıkları ve klasik olan ‘150 pembe’-(en sade ve standart pembe) grogren kurdelesidir.
1992 yılı Ekim ayında Estee Lauder kendi kendine meme muayenesini anlatan kartlara iliştirilmiş bir buçuk milyon pembe kurdeleyi mağazalarda ve satış reyonlarında dağıtır. Bu farkındalık hareketi Amerika’da çığır açar ve 1991 ile 1996 yılları arasında meme kanseri konusundaki çalışma ödenekleri yaklaşık dörde katlanarak 550 milyon doların üstüne çıkar.
Peki neden PEMBE?
Bunun cevabını Margaret Welch şöyle veriyor:
“Pembe özünde dişi bir renktir. Pembenin yüzü oyuncu, hayat doludur. Rahatlatıcı, sakinleştirici, stresi azaltan etkisi olduğuna dair çalışmalar mevcuttur. “Pastel pembe” sağlık veren bir ton olarak bilinmektedir. Bu nedenle; (İngilizce’deki) “in the pink” (çok sağlıklı) deyiminde pembe kullanılmaktadır. Pembe için kötü bir şey söyleyemezsiniz. Başka bir deyişle, pembe kanserin olmadığı her şeydir.”
“Pink is the quintessential female color. The profile on pink is playful, life-affirming. We have studies as to its calming effect, its quieting effect, its lessening of stress. [Pastel pink] is a shade known to be health-giving; that’s why we have expressions like ‘in the pink’. You can’t say a bad thing about it. Pink is, in other words, everything cancer notably is not.”
Tıpta ilk öğretilen kural budur. Anlamı “önce zarar verme”. Hekimler olarak ne yaparsak yapalım önceliğimiz her zaman hastayı olduğundan daha kötü bir duruma getirmemek.
Bence bu kural hasta yakınları için de işlemeli. Özellikle kanser tanısı almış hastalar bazen en yakınlarındaki insanların çoğunlukla iyi niyetle söyledikleri ya da yaptıklarından çok fazla zarar görebiliyor.
Hasta açısından kanser olduğunu duymak neredeyse “öleceksin” lafı ile eşdeğer gibi algılanıyor. Kalben bunun tedavi edilebilecek bir hastalık olduğuna inanmak istiyorlar. Diğer yandan üzüntü, kaygı ve korku bu inancı sallamaya başlıyor. Özellikle, anne olan kadınların ağlamaya başladıktan sonra ilk söyledikleri “Sadece evlatlarımı düşünüyorum. Bana bir şey olursa onlara kim bakar?” cümlesi.
İlk şok dalgası atlatıldıktan sonra ameliyat, planlanan diğer tetkikler ve olası durumlar hakkında konuşmaya başlayabiliyoruz. Takip eden sorular genellikle “Kemoterapi alacak mıyım?” ve “Saçım dökülecek mi?”
Bu süreçte hasta ve yakınları da söylenenleri anlamak ve anlamlandırmakta sıkıntı yaşıyor. Sindirmek için zamana ihtiyaç duyuyorlar. Görüşmenin içeriği, tedavi sürecinin nasıl olacağı, almamız gereken kararlar değil konu komşunun dedikleri, internette okudukları yorumlar, aile ve dost sohbetlerinde anlatılan “-mış”lı “-miş”li hikayeler, gerçek ve mutlak olarak kabul edilen felaket senaryolarıyla şekilleniyor. Çoğu zaman bunları hastaların aklından silmek, morallerini yükseltip, tedavi olabilecekleri inancını aşılamak, kanseri tedavi etmekten çok daha zor.
Kanser tanısı almak ve tedavi süreci hastayı psikolojik ve fiziksel açıdan yeterince zorlayıcı bir durum. İyi niyet adı altında söylenen sözler bazen hastanın tek dayanağı olup hayata tutunmasını sağlarken, küçücük bir söz veya bakış tahmin bile edemeyeceğiniz kadar moral bozucu olabiliyor. Bazen fark etmediğiniz şeylere çok sinirleniyorlar. Yıllar geçtikçe, hastaları daha iyi anlıyorum. Hatta çoğu zaman onların duygularını paylaşıyor, bazı şeylere onlar kadar sinir oluyorum.
Buyurun size hastanın boynuna takılan ve taşıması ağır olan incilerden bir demet:
“Benim falanca arkadaşım, akrabam, komşumda da kanser vardı. …….. Sonra öldü. Ama Allah’ın izniyle sen iyi olacaksın.”
Bu cümle listemde bir numara. Bunu duyan hasta nasıl hisseder? Böyle bir benzeşim telaşı ya da içinden geçeni ve korktuğunu akıl süzgecinden geçirmeden ağızdan salıverme hastayı nasıl etkiler? Ben söyleyeyim. Kaygıyı ve ölüm korkusunu katlar. Eğer sonu iyi bitmiyorsa bu hikayelere lütfen hiç başlamayın. Siz unutursunuz ama bunlar hastanın aklının bir köşesinde hep kalır.
“Keşke şunu yapsaydın, bunu yeseydin. O zaman belki kanser olmazdın”.
“Ailende de yok aslında. Neden oldu acaba?”
“Yeterince uzun süre emzirseydin meme kanseri olmazdın.”
Kanser cinsiyet, ırk, yaş ve sosyal statü seçmiyor. Ne yapılırsa yapılsın, ne kadar sağlıklı beslenilirse beslenilsin kanser olmayacağınızın garantisi yok. Dünyada bire bir kanser ile ilişkili olduğu ispatlanan çok az sayıda madde var (ör: sigara ve akciğer kanseri). Bu nedenle, hastanın kendini sorgulamasına ve pişmanlık hissetmesine neden olmanın ne hastaya ne de tedaviye katkısı yok. Zaten hemen her hasta kanser tanısı aldığını öğrendiğinde kendi kendine muhasebe yapmaya başlıyor. “Ben neyi yanlış yaptım?” “Bu neden başıma geldi?” Hasta bu sorularına cevap ararken gerekçe üreterek senaryo yazmak onun kendi kendini suçlamasından başka bir işe yaramıyor.
“Falanca ot, filanca bitki kanseri tedavi ediyormuş. Bence kullan.”
“Ameliyat olursan kanserin çok çabuk yayılır. Filanca öyle oldu. Ameliyat oldu, altı ay sonra kanser her yerine sıçradı.”
“Kemoterapi ilaç şirketlerinin oyunu. Para kazanmak için hastalar tedavi olsun istemiyorlar.”
“Kemoterapi dediğin şey zehirdir. Seni çok kötü yapacak.”
“Bizim köyde bir hoca var…… yaparak bir sürü kanser hastasını iyileştirdi. Boş ver ilaçları. Seni ona götürelim.”
Biliyorum, hasta için siz de en iyisini istiyorsunuz ama ona yardım etmenin yolu bu değil. Hiçbir bitki, içecek, karışım kanseri tedavi etmez. Hacılar, hocalar kanseri iyileştiremez. Biliyorum çünkü kendileri de hasta olduklarında koşa koşa doktora gidiyorlar.
Doktorlar hastaları daha kötü olsun diye ameliyat etmez, kemoterapiyi para kazanmak için vermez. Hiçbir hekim hastasının kötülüğünü istemez. Biz hekimlerin en büyük mutluluğu ve tatmin kaynağı hastalarımızın iyileşmesi. Hedefimiz her zaman hastanın tamamen kanserden arınması. Ne yazık ki bazen bu mümkün olmuyor. O zaman da hastanın yaşam kalitesini artırmak ve ömrünü olabildiğince uzatmak için eldeki bütün imkanları kullanıyoruz.
“Ben senin yerinde olsaydım,……… yapardım”.
Siz – şükredin ki- o hastanın yerinde değilsiniz. Her hastanın kanserle mücadele ederken hissettikleri, yaşadıkları, düşündükleri kendine özgü. Her hastanın genetiği, vücudu, vücudunun ilaçlara tepkisi farklı. Bir şeyi hayal etmeye çalışmakla deneyimlemek çok farklı şeyler. Bu nedenle özellikle hasta sizin fikrinizi öğrenmek istemiyorsa bu tarz yorumlardan uzak durun.
“Saçını kafana takma. Dökülsün varsın. Sadece kıl değil mi? Nasıl olsa uzar.”
Mantık olarak bakıldığında doğru bir yaklaşım. Saç dediğimiz şey sadece tepemizdeki bir avuç kıldan ibaret. Hekim olarak ben de böyle düşünüyorum. Aklımla, hastanın sağlığının ve hayatının geçici olan bir fiziksel görüntüden kat kat önemli ve üstün olduğunu biliyorum. Ama kalbimle, saçın anlamının hastanın gözünde bundan çok daha fazla olduğunu anlıyorum. Hastalar, saçları tutamlar halinde döküldüğünde kanser bir kez daha onların yüzüne vurmuş gibi hissediyor. Aynada kendilerine bakmaktan, toplum içine çıkmaktan kaçıyor. Bazıları kellikle ölümü özdeşleştiriyor. Kimi de bu durumu kendi özellerine sakladıkları hastalıklarının dünyaya ilanıymış gibi görüyor. Kendilerine acıyarak bakılmasından, ne kanseri olduklarının sorulmasından rahatsız oluyor. Bunu olgunlukla karşılayan hastalar bile itiraf ettiklerinden daha fazla etkileniyorlar. İyi ki bu geçici bir durum ve saçları daha sağlıklı daha güzel şekilde uzadığında bu düşünceler yerini mutluluğa bırakıyor.
Son zamanlarda kanser korkusu ve kaygısı taşıyan hastalarla daha çok karşılaşıyorum. Hemen hepsi kan testleriyle kanser olup olmadığını öğrenmek istiyor. Bir şekilde kanda bakılan bazı maddelerin kanserin göstergesi olduğu okumuşlar ya da duymuşlar. Hatta bazıları ellerinde sonuçlarla gelip sonuçların ne anlama geldiğini soruyor. Daha önce kanser tanısı almış bazı hastalar ise bu testlerin neden istendiğini merak ediyor, kan değerlerindeki değişikliğin anlamını öğrenmek istiyor. Bu kısa yazıyı, en sık kullanılan tümör markerları (CEA, CA 125, CA 15.3, CA 19.9) hakkındaki bazı sorulara yanıt olabilmesi amacıyla hazırladım. Faydalı olmasını dilerim.
“Tumor marker” (tümör belirteci) nedir?
Bu maddeler kanda, idrarda, dışkıda, vücut sıvılarında (“circulating tumor markers”) veya dokuda (“tissue tumor markers”) bulunan ve kanser varlığında miktarı yükselen biyolojik belirteçlerdir.
Tümör markerları (-markır olarak okunur) kanserli dokunun kendisi veya normal hücreler tarafından üretilebilir. Pek çok kanser için çok sayıda tümör belirteci tanımlanmıştır. Her birinin kullanım alanı diğerinden farklıdır. Bazı markerlar tek bir kansere özgülse de çoğu farklı kanser tipleri ile de ilişkilidir. İdeal marker küçük tümörlerde erken tanı koyabilecek kadar duyarlı ve o kanser tipine özgül olmalıdır. Ne yazık ki bu koşulları sağlayan ve ideal olarak tanımlanan bir marker henüz bulunmamaktadır.
Tümör markerları kanda, vücut sıvılarında ya da kanserli dokunun kendisinde bakılabilir.
Dolaşımdaki tümör markerları (circulating tumor markers) en sık kanda bakılır. Bunun dışında idrarda ve vücut sıvılarında da ölçülebilir. (Ör: CEA, CA 15.3, CA 19.9, CA 125, kalsitonin, vb) Aslında klinikte en sık kullanılan markerlar bunlardır.
Dolaşımdaki tümör markerları kanser tedavisinde nasıl kullanılır?
- Prognozu öngörmek (hastalığın gidişatını tahmin etmek)
- Tedaviden sonra kalan kanser miktarını tahmin etmek veya tedavi sonrasında nüks eden hastalığı belirlemek
- Cerrahi, kemoterapi veya radyoterapi sonrasında tedaviye yanıtı belirlemek
- Kanserin tedaviye direnç geliştirip geliştirmediği belirlemek
Doku tümör markerları biyopsi ya da cerrahi sırasında tümörlü dokuda bakılan belirteçlerdir. (Ör: Meme kanserinde kullanılan Östrojen reseptörü (ER), Progesteron reseptörü (PR), veya akciğer kanserinde kullanılan EGFR, PD-L1, vb)
Doku tümör markerları kanser tedavisinde nasıl kullanılır?
- Prognozu öngörmek (hastalığın gidişatını tahmin etmek)
- Tanı koymak, hastalığı evrelemek veya sınıflamak
- Uygun tedaviyi belirlemek (Akıllı ilaçlar “targeted therapy”)
Tümör markerları kanser taramasında kullanılır mı?
Tümör markerları tedaviye yanıtı belirlemek, hastalığın seyrini takip etmek ya da tedaviyi seçmek gibi durumlarda başarılı şekilde kullanılmasına rağmen, tarama için yani kişinin kanser olup olmadığının saptanması için kullanılmaz. Kan testlerinde bir veya birden fazla markerın yüksek saptanması kişinin mutlaka kanser olduğu anlamına gelmez. Bazen sigara içen kişilerde, kanser olmayan iyi huylu durumlarda da markerlar yüksek bulunabilir. Böyle durumlarda kanser olup olmadığının belirlenmesi çok sayıda gereksiz testin yapılması, psikolojik, fizyolojik ve maddi yük ile sonuçlanır. Ayrıca kanser markerlarının normal bulunması kişide kanser olmadığının göstergesi değildir. Örneğin erken evre meme kanserinde pek çok hastanın CA 15.3 değerleri normal sınırlardadır.
Kanser tedavisi gören hastalar için durum ise hastaya ve hastalığa özel olarak değerlendirilmelidir ve bu değerlendirme sadece hastayı takip eden doktor tarafından yapılmalıdır. Hastanın kendisini veya sonuçlarını başka bir hasta ile kıyaslaması yanlış çıkarımlara neden olabilir. Hasta merak ettiklerini doktoruna sormalı ve ondan bilgi almalıdır.
Kandaki tümör markerlarının yüksek çıkması ne anlama gelir?
Herhangi bir markerın tek bir ölçümde yüksek çıkması çok belirleyici değildir. Belirli aralıklar ile farklı zamanlarda ölçüm yapılması ve bu sonuçların hastanın durumu, diğer test ve görüntüleme yöntemleri ile bir bütün olarak değerlendirilmelidir. Ayrıca markerın ne kadar sürede hangi ölçüde yükseldiği de önemlidir. Bu değerlendirmeyi hastayı takip eden hekim yapar.
Tümör markerları rastgele ve isteğe bağlı bakılacak testler değildir. Hangi markerın ne zaman ve nasıl kullanılması gerektiği konusunda yönergeler mevcuttur.
ASCO (The American Society of Clinical Oncology) bazı kanser türlerinde (meme kanseri, akciğer kanseri, kolorektal kanserler gibi) markerların klinik kullanımına ilişkin kurallar yayınlamıştır. (Detaylı bilgi için https://www.asco.org/research-guidelines/quality-guidelines/guidelines/assays-and-predictive-markers)
Klinik pratikte en çok kullanılan ve merak edilen bazı kanser markerları şunlardır:
CEA (karsinoembriyonik antijen) (“carcinoembryonic antigen”) nedir?
Anne karnındaki bebeğin mide bağırsak sistemi hücreleri üzerinde bulunan bir glikoproteindir. İnsan erişkin olunca bu maddenin kan düzeyleri çok düşük seviyelere inmektedir. Klinik pratikte en sık kullanılan markerdir.
CEA özellikle kalın bağırsak kanserleriyle ilişkilidir. Kalın bağırsak kanseri dışında mide, pankreas, akciğer, tiroid medüller karsinomu gibi diğer kanser türlerinde de artabilir. İnflamatuar bağırsak hastalıkları (ülseratif kolit, Crohn hastalığı), pankreatit, siroz, sigara ve bazı iyi huylu tümörler de CEA yüksekliğine neden olabilen kanser dışı nedenlerdir.
CEA kanser tanısı konulmuş hastalarda prognozu (hastalığın gidişatını) tahmin etmek, tedaviye yanıtı takip etmek ve nüks olasılığını değerlendirmek için kullanılır. Tedavi sırasında dalgalanmalar olabilir. Bu nedenle ölçümlerin seri olarak yapılması ve diğer belirti ve tetkiklerle birlikte hekim tarafından değerlendirilmesi gerekir.
CA 125 (kanser antijeni 125) (“cancer antigen 125”) nedir?
CA125 özellikle yumurtalık kanseri hücrelerinin yüzeyinde bulunan bir glikoproteindir. Yumurtalık kanserinin tedavisi sonrasında tedaviye yanıtı değerlendirmek ve hastalığın nüks edip etmediğini belirlemek için kullanılır. Özellikle karın alt kısımdaki üreme organları kaynaklı olduğu düşünülen kitlelerin kötü veya iyi huylu olduğunun belirlenmesinde CA 125’ten faydalanılır. Ancak bu karar sadece CA 125 düzeyine bakarak verilmez.
CA 125 pankreas, rahim duvarı ve yumurtalık tüpü kanserinde, kalın bağırsak kanserlerinde, akciğer kanseri gibi diğer bazı kanserlerde yükselebilir. Ayrıca siroz, endometriozis (çikolata kistleri), konjestif kalp yetmezliği, böbrek yetmezliği, lupus gibi kanser dışı nedenlerde de artış görülebilir.
CA 125 değerinin yüksek olması hastada kanser varlığı anlamına gelmediği gibi, normal olması da hastalık olmadığını anlamına gelmez. Bu nedenle testlerin belirli aralıklar ile tekrarlanması ve hastanın bir bütün olarak değerlendirilmesi gerekir.
CA 15-3 (kanser antijeni 15-3) (“cancer antigen 15-3”) nedir?
CA 15-3 özellikle meme kanseri hücrelerinin yüzeyinde bulunan bir glikoproteindir. Meme kanserinde tümörün evresi ve boyutu ile orantılı olduğu bilinmektedir. Bu marker özellikle metastatik meme kanserinde tedaviye yanıtı değerlendirmek ve nüks takibi için kullanılır. Duyarlılığı düşük olduğu için meme kanseri taramasında kullanılmaz. Meme kanseri taramasında kullanılan şu anda kabul edilen altın standart yöntem mamografidir.
CA 15-3 meme kanseri dışında akciğer, kalın bağırsak, pankreas, karaciğer, yumurtalık, rahim ağzı ve rahim duvarı kanserleri gibi diğer kanserlerde de yükselebilir. Siroz gibi kanser dışı nedenler de CA 15-3 yüksekliğine neden olabilir.
CA 19-9 (karbohidrat antijeni 19-9) (“carbohydrate antigen 19-9) nedir?
CA 19-9 özellikle pankreas ve safra yolları kanserleri ile ilişkili olan bir antijendir. Ayrıca kalın bağırsak, mide, akciğer, karaciğer, yemek borusu ve yumurtalık kanserlerinde de artış görülebilir.
CA 19-9’un artmasına neden olan kanser dışı nedenler arasında karaciğer-safra yolları enfeksiyonları, siroz, zatürre (pnömoni), böbrek yetmezliği ve lupus sayılabilir.
CA 19-9 diğer markerlardan farklı olarak bir tetrasakkarittir ve Lewis A antijenin (kan grubu antijeni) siyalikleşmiş formudur. Bu nedenle kanında A antijeni taşımayan kişilerde tümörler çok büyük olsa bile bu marker yükselmez.
CA 19-9 pankreas kanserinde tedaviye yanıtın değerlendirilmesinde ve hastalığın nüksünün takibinde kullanılmaktadır. Bazen pankreasta kitle saptanması durumunda kitlenin iyi huylu mu yoksa kötü huylu mu olduğunun belirlenmesinde faydalıdır.
ASCO (The American Society of Clinical Oncology) CA 19-9’un kanser taramasında kullanılmasını önermemektedir.
Bu yazıda bahsedilen CEA, CA 125, CA 15-3 ve CA 19-9 dışında kırktan fazla tümör markerı mevcuttur. İdeal tümör markerını bulma yolunda araştırmalar devam etmektedir.
Meme kanserinde kullanılan diğer doku tümör markerları ve tedaviye etkisini merak ediyorsanız https://drdenizboler.com/meme-kanseri/ sayfasını ziyaret edebilirsiniz.
Kaynaklar:
- https://www.asco.org/research-guidelines/quality-guidelines/guidelines/assays-and-predictive-markers
- https://www.cancer.gov/about-cancer/diagnosis-staging/diagnosis/tumor-markers-fact-sheet
- Catharine M. Sturgeon, Tumour markers in Clinical Biochemistry: Metabolic and Clinical Aspects (Third Edition), 2014
- Tumor markers: myths and facts unfolded. Faria SC, Sagebiel T, Patnana M, Cox V, Viswanathan C, Lall C, Qayyum A, Bhosale PR.Abdom Radiol (NY). 2019 Apr;44(4):1575-1600. doi: 10.1007/s00261-018-1845-0.