IYELONEFRİTLER
Bakterilerin böbrek çanaklarının açıldığı böbrek havuzuna ve bu yapılara destek olan dokuyu içine alan bölgeye yerleşmesiyle oluşur.
NEDENLERİ
Böbrek enfeksiyonu hemen her zaman bakteri kökenlidir. Hastalık etkeni özellikle Gram-negatif (Gram boyasıyla bo-yanmayan) bakteriler (başta Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa), daha ender olarak, Gram-pozitif (Gram boyasıyla boyanan) bakterilerden Strep-tococcus faecalis ve öteki streptokoklar ile stafilokoklardır. Oldukça sık rastlanan bir hastalıktır. Vücut direncinin düşük olduğu durumlarda ise tekhücreli (protozoon) ve mantar gibi başka mikroorganizmaların neden olduğu piyelo-neirit sık görülür.
Mikroorganizmalar böbreğe kan yoluyla, lenf yoluyla ya da vücudun dışından idrar yolları aracılığıyla gelir.
Piyelonefritli hastanın idrarından elde edilen bakteriler bir deney hayvanının kanma verildiğinde piyelonefrit oluşması çok zordur; enfeksiyon yalnızca hayvanda idrar akımını engelleyen bir etken varsa ortaya çıkar. Bu sonuç klinikte elde edilen bulgularla birlikte değerlendirilirse, kan yoluyla gelen mikropların sağlıklı bir böbreğe yerleşmesinin zor olduğu ortaya çıkar. Kan yoluyla gelen mikroplar yalnızca İdrar yollarında yapısal bir bozukluk olanlarda piyelonefrite yol açar.Piyelonefrit en sık mikrobun idrar yollarından yukarı çıkarak böbreğe yerleşmesiyle oluşur. Kadınlarda idrar yolunun vücut dışına açıldığı nokta ile idrar kesesi arasındaki yohm çok kısa oluşu nedeniyle mikroplar erkeklere göre daha kolayca idrar kesesine ulaşır. İdrar yollarındaki cerrahi girişim ve işlemler de mikropların girişini kolaylaştırır. İdrar kesesine ulaşan mikroplar burada idrar akımı olmadığından kolayca çoğalabilir ve enfeksiyon olasılığı artar; mikropların idrar kesesine gelmesi sistit (idrar kesesi iltihabı) ya da böbreğe doğru ilerleyen piyelonefrite yol açar. Kimi zaman da, herhangi bir belirti olmadığı halde idrarda bakteri bulunur (bakteriüri). Normal olarak idrarın, idrar kesesinden idrar borularına (üreter) geçişi, idrar borularının idrar kesesine girdiği yerde idrar borusunu Çevreleyen idrar kesesi kasları tarafından engellenir. Bu mekanizma bozulduğunda idrar, idrar kesesinden yukarı doğru akmaya başlar; kimi zaman idrar böbreklere kadar çıkabilir. İdrar yollarının doğuştan gelen yapı bozukluklarında, gebelikte ve sistitte geri akım oluşur. Akım az olsa ve böbrek havuzuna ulaşmasa bile, mikropların idrar borularına gelmesi piyelonefrite yol açar.Lenf yolu ile yayılım yeterince ay-dınlatılamamıştır. Bağırsak ile böbrek ve alt idrar yollan ile böbrek arasındaki lenf yollan, mikropların bu bölgeye gelişini kolaylaştırabilir. İdrar yolu enfeksiyonlarının büyük bir bölümünde, bağırsakta yerleşen mikroorganizmaların enfeksiyondan sorumlu oluşu bu kuramı doğrular. İdrar yolu enfeksiyonu mide bağırsak sistemi hastalıklan sonucunda da oluşabilir; bu durum sindirim bozukluğu olan, sık sık kabızlık çeken ve bağırsaklan düzensiz çalışanlarda görülür.
KOLAYLAŞTIRICI ETKENLER
İdrar akımını engelleyen her türlü etken piyelonefrit oluşumunda rol oynayabilir. Bunlann arasında idrar yollarının doğuştan gelen bozuklukları, idrar yollan taşları, boşaltım yollarını sıkıştıran ve idrarın birikmesine yol açan bozukluklar ile böbreğin yerleşim ve konumundaki bozukluklar sayılabilir.
Gebelik de piyelonefrit oluşumunu kolaylaştırabilir. Gebeliğin son üç ayında, idrar borularının kasılma gücünde azalma görülür. Bu durumun gebelikteki hormon düzeylerinin istençdışı hareket eden düz kaslann (örneğin iç organlann kaslan) kasılabilirliğini ve etkinliğini azaltmasına bağlı olduğu düşünülmektedir. Ayrıca büyümüş olan dölya-tağının idrar borulannı sıkıştırması da etkili olabilir.
Öteki nedenler arasında idrar sondası takılması gibi girişimler ya da idrar yollarındaki cerrahi girişimler sayılabilir. Bazı metabolizma hastalıklarında (şeker hastalığı ve gut) ve glomerülonefrit, nefroskleroz, polikistik böbrek gibi olgularda da komplikasyon olarak piyelonefrit gelişebilir.
BELİRTİLERİ
Akut piyelonefritte başlangıç ani ve oldukça tipiktir; buna karşılık kronik piyelonefrit sinsi gidişli ve zor tanı konan bir durumdur.
• Akut piyelonefrit – İlk belirti genellikle ateştir. Titremelerin ardından yükselir, hızla en üst noktasına (40°C ve üstü) erişir. Günlerce yüksek kalabilir ya da aynı gün 37oC’nin altına inebilir; düşerken aşırı terleme görülür. Daha sonra yeniden yükselebilir ya da sık sık yükselip düşer, Genellikle ateşin yanı sıra halsizlik, baş ağrısı, eklem ağrıları ve sindirim bozuklukları da görülür. Ağrı belin bir yanında yerleşir. Ağrıyan bölgenin üstüne hafifçe vurulduğunda ağn şiddetlenir. Bu belirti, doğru tam konmasını kolaylaştırır. Sık sık idrar yapma gereksinimi, idrar yaparken yanma ve tutukluk gibi yalanmalar vardır.Hastalık her zaman tipik belirtilerle ortaya çıkmaz, belirtilerin hafif olduğu ya da tümüyle belirtisiz tablolar da oldukça sık görülür.
• Hafif tablolar – Hafif ateş, halsizlik ve İdrar yapmayla ilgili önemsiz sayılabilecek belirtiler görülür. Bu belirtiler çoğu kez gözden kaçtığı için hastalığın gidişi bir süre sonra ağırlaşabilir. Dolayısıyla söz konusu belirtiler ortaya çıktığında, gerçek bir enfeksiyonun varlığı kabul edilmelidir. Bu belirtilerin yanı sıra idrarda bakteri de bulunur. • Klinik belirti vermeyen tablolar -Hastalığın varlığı, başka bir hastalık (örneğin şeker hastalığı) nedeniyle hastaneye başvuranlarda yapılan muayene ve incelemeler sonucunda ortaya çıkar. Bu durumda tanı yalnızca idrar sedimenti (çökeltisi) ^mikroskopla incelendiğinde bol miktarda bakteri görülmesiyle konur.Hafif bir sistit dışında belirti yoktur. Tam koymak için idrarın bakteriyolojik açıdan incelenmesi gerekir. Tedavi edilmezse böbrek işlevlerinin önemli Ölçüde bozulmasına yol açabilir.
Akut piyelonefritte hastalığın gidişi böbreğin daha önceki durumuna bağlıdır. Boşaltım sistemi sağlıklıysa, hastalık iyiye doğru gider. Ateş birkaç gün yüksek (39°C-40°C) kalır; sürekli aynı düzeyde ya da inişli çıkışlıdır; yavaş düşer, 8-10. güne doğru normale döner. Bu sırada ağrılar kaybolur, idrar yollarıyla ilgili yakınmalar düzelir. Ama idrar yollarının mikroplardan temizlenmesi için daha uzun bir süre gerekir. Bu nedenle, hasta düzenli aralarla kontrol edilmeli ve hastalıktan sonra da idrar sedimenti incelenmelidir.
îdrar yolları hastalıktan önce sağ-lamsa ve enfeksiyon nedeni ortadan kaldırılırsa hasta tümüyle iyileşebilir. Bunun tersi söz konusu olduğunda, hastalık yineleyebilir ve kronikleşebilir.Genel durumun Önemli ölçüde bozulmasına neden olan akut piyelonefrit oldukça ağır bir tabloya neden olur. Bu durum, başka bir odaktan dağılan mikroorganizmaların idrar yollarında yerleştiğini gösterir.Bunun yanı sıra, idrar yolu enfeksiyonu da başka bölgelerde enfeksiyona yol açabilir. Mikropların bu biçimde yayılımı septisemi adım alır ve hemen her zaman idrar yollarına uygulanan bir girişimden sonra ortaya çıkar. Mikroplar daha sonra böbrek ya da karaciğere yerleşerek komplikasyona (nefrotik sendrom ya da hepatik sendrom) yol açabilir.
Nefrotik sendrom az idrar yapma (oligüri) ve kimi zaman idrarın tümüyle kesilmesiyle (amiri) ortaya çıkar. İdrarda albümin çıkabilir (albüminüri); idrarla vücuttan atılan üre miktan azalır.Hepatik sendromda ise sarılık görülür, idrar safra tuzları içerdiğinden koyu renklidir, dışkı renksizdir, kanda direkt bilirubin (suda eriyen bilirubin) artmıştır. Olgulann çoğunda karaciğer büyük, kimi zaman da küçüktür. Karaciğerin küçük olması, hastalığın gidişinin kötü olduğunu gösterir. Her iki sendromda da kanamalar ve davranış bozuklukları (delirium) görülebilir.Hastalığın sonu, başlangıçtaki ağır tabloya karşın oldukça iyidir. İyileşme yavaş da olsa, hastalık iz bırakmaz. Bazen kanın böbreğin dışında özel bir makinede temizlenerek zehirli maddelerden anndınlması (hemodiyaliz) gerekir. • Piyonefrit – Kan yoluyla ya da idrar yollanyla gelen mikroplann böbrek dokusunda yerleşmesi sonucunda oluşan irinli iltihaptır. Ani başlangıcın ardından yüksek ve dalgalı ateş, genel durumda bozulma, sindirim bozukluklan, bel ağnlan ve kaburgayla belin arasında vurmayla beliren ağn gibi yaygın iltihap belirtileri görülür.Hastalığın gidişi ağırdır. Başka bölgelerde de apseler ortaya çıkabilir. İrinli iltihap böbreğin çevresindeki dokulara yayılabilir; toplanan İrinli madde İdrar yollanna açılarak bol miktarda irinli idrar çıkmasına neden olur.En önemli tehlike, hastalığın piyo-nefroza dönüşmesidir. Piyonefrozda böbrek dokusundaki irinli iltihap sonucunda irin, genişleyen böbrek çanakla-nnın içinde birikir.Enfeksiyona bağlı ağır belirtilerin yanı sıra şiddetli ve kunt bel ağrısı vardır. Elle muayenede böbreğin son derece ağrılı, gergin ve büyümüş olduğu saptanır.
Hastalığın gidişi değişken olabilir. Akut evrede ateşin yanı sıra böbrekte ağrı ve şişme vardır. İyileşme dönemlerinde idrarla bol miktarda bakteri atılır. Hastalığın sık sık yinelemesi sonucunda böbrek dokusunun tümü yıkıma uğrar; bu durumda hastayı kurtarmanın tek yolu böbreğin cerrahi girişimle çıkartılma-sıdtr.
Piyonefrozda böbreği saran yağdo-kusu da iltihaplanabilir. Laboratuvar incelemeleri böbreğin işlevlerinin bozulduğunu gösterir. Bazı olgularda böbreğin işlevinin tümüyle ortadan kalkması sonucunda idrar yapımı durur (anüri).Kan bulgularındaki değişimler enfeksiyona bağlıdır; alyuvarların çökme hızı (sedimentasyon) ile akyuvarların sayısı artar. Başlıca incelemeler idrar yollarıyla ilgilidir. İdrar muayenesinde orta derecede protein atılımı (proteinü-ri) görülür. İdrar sedimentinde bol miktarda akyuvar saptanır. Kimi zaman alyuvarların ya da akyuvarların silindirler oluşturacak biçimde bir araya toplandığı görülür. İdrar kültürü, hastalığa neden olan mikroorganizmanın saptanmasını sağlar. Böylece, başarılı tedavi için, saptanan mikroorganizmanın duyarlı olduğu antibiyotiğin kullanılması sağlanır.
• Kronik piyelonefrit – Kronik piyelonefritte belirtiler oldukça karmaşıktır. Özellikle başlangıçta son derece sinsi olduğundan zaman zaman böbrek hastalığı akla gelmeyebilir.Hastanın öyküsünde bazı hastalıkların birbirini izlemesi önem taşıyabilir. Uzun bir böbrek hastalığının ve genellikle ilk akut enfeksiyonun ardından inatçı ve ağır gidİşli enfeksiyon nöbetleri gelişir. Bunlar zamanla kronikleşir ve bir süre sonra (birkaç ay, bazen de 20 yıl) ilerleyen kronik böbrek yetmezliği yerleşir; kan basıncı yükselir ve kandaki üre miktarı artar.
Bazı hastalarda idrar yollarında doğuştan gelen ya da sonradan ortaya çıkan bir hastalık vardır. Bu hastalıkların belirtileri enfeksiyon nöbetleriyle birlikte ortaya çıkar.Öte yandan birçok olguda önceden piyelonefriti düşündürecek hiçbir belirti olmayabilir. Tek başına ateşin yükselmesi, genel durumda bozulma, halsizlik, zayıflama, kronik sindirim bozukluğu ve ateş en sık rastlanan belirtilerdir.
Bel ağrısı oldukça sık görülür; böbrek sancısı gibi şiddetli ya da kunt ve hafif olabilir. İdrarla kan gelmesi (he-matüri) dikkati idrar yollarına çekebilir.Bazı olgularda tek bulgu yüksek tansiyondur. Bu durumda hastalığın başlangıcı gözden kaçar ve hastalık sinsi ilerler; böbrek yetmezliği belirtileri geç evrelerde ortaya çıkar.Daha tipik olgularda, kronik böbrek yetmezliği, yüksek tansiyon, kandaki üre düzeyinde artma ve idrarla protein atılımı (proteinüri) vardır. Kimi zaman yüksek tansiyon tek başına ön plandadır; böbrek yetmezliğini düşündüren bulgulara rastlanmayabilir.Çocuklarda tanı koymak daha zordur; böbrek hastalığını düşündürecek hiçbir bulgu olmayabilir. Sütçocukla-rında gelişme bozukluğu, kilo kaybı, kusma ve açıklanamayan ateş görülüyorsa piyelonefrit olasılığım düşünmek ve bu yönde incelemeler yapmak gerekir. Büyük çocuklarda görülen belirtiler, vitamin tedavisine yanıt vermeyen raşitizm ve kilo kaybı ya da erişkinlerde olduğu gibi varlığı rastlantı ile belirlenen yüksek tansiyondur.
İNCELEMELER
Kronik piyelonefritte klinik belirtilerden ya da laboratuvar bulgularından yola çıkarak tam koymak oldukça zordur. İncelemeler hastalığın etkin olmadığı bir evrede yapılırsa, sonuçlar tümüyle normal çıkabilir ve deneyimli bir hekimi bile yanıltabilir. Öte yandan, etkin evrede bile idrarda bir değişiklik olmayabilir. Böbrek dokusundaki irin birikintileri “kapalı” kalabilir ve idrarla dışarı atılamaz. Bu güçlük nedeniyle kesin tam koymak için pek çok inceleme yapılması ve bunların zaman zaman yinelenmesi gerekebilir, iltihabın olup olmadığım gösteren kan tahlilleri (alyuvar çökme hızının artması, akyuvar sayısının artması vb) yapılmalıdır. Bunların sonucu normal değerleri gösterebilir; ayrıca pek çok hastalık bu değerlerde değişmeye yol açabileceği için, herhangi bir değişiklik piyelonefıitin varlığım kanıtlamaz. Böbreğin işleviyle ilgili göstergeler, kandaki azot ve üre miktarı, hastalığın ilk evrelerinde normaldir. Sonraki evrelerde yükselme olması, dikkati böbreğe çekebilir.
Kandaki potasyum düzeyinin düşük olması ve kandaki asit-baz dengesinin asit yönüne doğru değişmesi de Önemli olabilir. Bu belirtiler, hastalık nedeniyle böbreğin toplayıcı borucuklannda potasyum ve bikarbonatın tutulamadığını, böylece idrarla atıldığını gösterir. Tam genellikle idrar tahlili yapılarak konur. İdrarın özgül ağırlığının düşük olması, idrar miktarının artması ve idrarla orta düzeyde protein kaybı böbrek hastalığını düşündürür. En önemli incelemeler idrar sedimcntim’n (çökeltisi) mikroskopla incelenmesi ve idrar kültürüdür. İdrar sedimentinde bol miktarda akyuvar, ender olarak lökosit silindirleri görülmesi piyelonefriti düşündürür.
îdrar kültürü, az miktarda idrarın mikropsuz bir kapta toplandıktan sonra kültür ortamına ekilerek, mikropların üretilmesi ve üreyen mikropların bakteriyolojik açıdan tanımlanmasıdır. îdrar kültüründen elde edilen sonuç, üreyen mikroorganizmaya karşı etkili olan antibiyotiklerin kullanılmasını sağlarsa da, idrar kültürü tanı için yeterli olmayabilir. İdrarın tümüyle mikropsuz koşullar altonda alınıp alınmadığı ve işlemler sırasında idrara dışardan mikrop bulaşma olasılığı göz Önüne alınmalıdır.
Mikroorganizmalar idrara siyek (Üretra) yoluyla ya da ciltten bulaşabilir. Enfeksiyon etkenini bu yolla bulaşan mikroptan ayırt etmek için, idrarın bir mililitresinde üreyen mikrop kolonisi sayısı saptanır. Mikroplar idrar kesesinde üremek için elverişli koşullar bulduğundan kültür ortamında çoğalmalarını sürdürür ve idrarın mililitresindeki koloni sayısı sıklıkla 100 bini geçer. Bu sayı mililitrede 10 bin koloninin altında kalıyorsa idrara böbrekten çıktıktan sonra mikrop bulaşmıştır.Radyolojik incelemeler de tanı koymayı kolaylaştırır. Böbrek filmi iki böbrek arasındaki büyüklük farkım (pi-yelonefrit tek tarafhysa ya da bir böbrekte Ötekinden daha önce başladıysa), böbreğin yüzeyindeki nedbe dokularına bağlı düzensizlikleri gösterir. Böbrekten süzülen iyotlu ve X-ışmlannı geçirmeyen maddenin verilmesinden sonra, böbrek çanakları ve havuzu görülebilir hale gelirse burada biçim bozukluğu ya da genişleme saptanabilir. Ayrıca, enfeksiyonun ortaya çıkmasını kolaylaştıracak doğuştan gelen bazı yapı bozuklukları (Örneğin, böbreğin normal yerinden daha aşağıda oluşu, böbrek havuzu ile idrar borusu arasındaki bağlantının daralması, idrar borusunda darlık) bulunup bulunmadığı anlaşılır. Özellikle erişkinlerde böbrek filminin tümüyle normal olduğu piyelonefrit olguları da görülebilir.Radyolojik incelemeler de tanı koymayı kolaylaştırır. Böbrek filmi iki böbrek arasındaki büyüklük farkım (pi-yelonefrit tek tarafhysa ya da bir böbrekte Ötekinden daha önce başladıysa), böbreğin yüzeyindeki nedbe dokularına bağlı düzensizlikleri gösterir. Böbrekten süzülen iyotlu ve X-ışmlannı geçirmeyen maddenin verilmesinden sonra, böbrek çanakları ve havuzu görülebilir hale gelirse burada biçim bozukluğu ya da genişleme saptanabilir. Ayrıca, enfeksiyonun ortaya çıkmasını kolaylaştıracak doğuştan gelen bazı yapı bozuklukları (Örneğin, böbreğin normal yerinden daha aşağıda oluşu, böbrek havuzu ile idrar borusu arasındaki bağlantının daralması, idrar borusunda darlık) bulunup bulunmadığı anlaşılır. Özellikle erişkinlerde böbrek filminin tümüyle normal olduğu piyelonefrit olguları da görülebilir.
GİDİŞİ
Zamanında uygulanan akılcı bir tedavi ile uygun antibiyotik kullanımı enfeksiyona yol açabilen tıkanmalar ve olası enfeksiyon odaklarım ortadan kaldırdı -ğmdan akut piyelonefrit genellikle iyiye gider. Böbreğin cerrahi girişimle çıkarılmasını (nefrektomi) gerektiren komplikasyonlann (piyonefroz, böbrek çevresinde apse, papilla nekrozu) ortaya çıkmasıyla hastalığın gidişi kötüleşir.
Kronik piyelonefritte böbrekte düzeltilemeyen bir hasar ortaya çıktığından, antibiyotiklerle tedavi olanağı genellikle daha kısıtlıdır. Tedavi ancak idrar yolu enfeksiyonlarının yinelememesini sağlar. Böylece yüksek tansiyon görülen olguların dışında, hastalık klinik olarak yıllar boyu İlerlemeyebilir. Bunlara karşın, kronik piyelonefrit, böbrek işlevlerinin gittikçe bozulduğunu gösterir ve böbrek yetmezliği ile kandaki üre düzeyinde yükselmenin habercisidir.
TEDAVİ
İdrar yolu enfeksiyonu hafif de olsa, boşaltım sisteminde yapısal ya da işlevsel bir bozuklukla birlikte görüldüğünde mutlaka tedavi edilmelidir.
Tedavi bilinçli olmalı, etken tümüyle belirlendikten sonra bu etkenin duyarlı olduğu antibiyotikler kullanılmalıdır.
Ayrıca her olguda, altta yatan hastalıklar, böbreğin ve boşaltım yollarının yapısı ve İşlevleri mutlaka incelenmelidir. Akut piyelonefrit olgularında, idrar kültürü yapıldıktan hemen sonra, sonuç belli oluncaya değin (genellikle 24-48 saat) antibiyotik tedavisine başlanır.
Hasta uzun süredir bakteri taşıyorsa, en son üretilen mikrop göz önüne alınarak antibiyotik verilir. İlk kez enfeksiyon geçiriyorsa, idrar yolu enfeksiyonlarının yüzde 80′inden fazlasında etken olan Gram-negatif bakterilere karşı etkili bir antibiyotikle tedaviye başlanmalıdır.
Tedavinin süresi değişebilir. Genel olarak yoğun ve kısa süreli bir tedavi yeğlenir. Uzayan tedaviler ya da yetersiz dozda antibiyotiğin uzun süre verilmesi, ilaçlara dirençli mikroorganizma türlerinin ortaya çıkmasını kolaylaştırır.Akut piyelonefritli hastalarda tedavi, idrar kültüründe mikropların üremesi son buluncaya ve idrarla çıkan akyuvar miktarı normal sınırlara dönünceye değin sürdürülür.Kronik piyelonefritte ise, idrar yollan ürografi, sistografi gibi yöntemlerin yardımıyla dikkatle incelenmeli, böylece idrar yollarıyla ilgili bir bozukluk varsa belirlenmeli ve bunun cerrahi bir girişimle düzeltilip düzeltilemeyeceği anlaşılmalıdır. İdrar yollarında yapısal bir engel varsa idrar yolu enfeksiyonlarının tedaviye direnç gösterdiği ve kolaylıkla yinelediği hatırlanmalıdır. Yapısal bozukluğun bulunmadığı anlaşılırsa, etken olan mikroorganizmanın saptanması gerekir. Ardından, idrar yollarındaki mikropların, bir hücum tedavisi ve ardından gelen sürdürme tedavisi ile tümüyle yok edilmesi amaçlanır. Bu ilaçların uzun süre (birkaç ay), kullanılması gerekebilir. Etken olan mikroorganizmaya göre idrarın asit ya da alkali ortamım değiştirmek ya da mikropların atılması için bol miktarda idrar çıkartılmasını sağlamak gibi yardımcı önlemler gerekli olabilir. Alevlenme dönemlerinde tedavi, akut piyelonefritte olduğu gibidir.