ABD Sağlık Sistemi
ABD Sağlık Sistemi
Amerika sağlık sistemi doktor kalitesi, tıbbi teknolojilerin gelişmişliği, hastanelerin hizmet standartları gibi özellikleriyle değerlendirildiğinde, belki de dünyanın en iyi sağlık sistemi. Ancak, bir sağlık sistemini iyi olarak tanımlamak için hizmetin kalitesi yetmez ve çok daha fazla bileşene ihtiyaç duyulur. Şöyle bir yorum yapsak belki daha doğru olur. ABD dünyanın en iyi sağlık hizmetini sunan ama en kötü sağlık sistemine sahip olan ülkesi.
İlk Özel ABD Sağlık Sigortası Şirketi
Amerikalı iki doktor olan Donald E. Ross ve H. Clifford Loos’un 1929 yılında kurdukları Roos-Loos şirketi günümüz sağlık sigortacılığı mantığının ilk örneği olarak gösteriliyor. Tüketiciler, aynı bugün olduğu gibi, sigortaya önceden yaptıkları aylık ödemelerle, bütün bir yıl için hastane ve ilaç giderlerini garanti altına alabiliyorlardı. Şirketin ilk müşterisi ise Los Angeles Belediyesi Su ve Enerji Dairesi çalışanları ve aileleri olmuştu. Roos-Loos 70 yıl boyunca faaliyet gösterdi, çeşitli sigorta ve hastane gruplarınca satın alındı, son olarak Cigna bünyesine geçerek, 1999 yılında ticaret hayatını noktaladı
ABD Sağlık Sistemi Temelleri
Amerika Sağlık sistemi, özel sağlık sigortacılığı temeline oturtulmuş durumda. Sağlık sigortalarının ülkede 90 yıllık bir geçmişi var. Aslında konuyu daha iyi anlamak için ABD’nin siyasi yapısına ve tarihine girmek gerekiyor. Bilindiği gibi ABD, eyaletlerden oluşuyor, yani her eyaletin kendi yönetimi var. Bir de, genel yönetim var buda federal yönetim olarak adlandırılıyor. Her ülkenin genel yönetimlerden bazı temel beklentileri vardır; yol yapmak, güvenlik sağlamak, sağlık hizmeti vermek gibi. Hükümetler ise halktan vergi toplayarak bu hizmetleri sunar.
ABD için sorun tamda burada başlıyor. Neredeyse elli yıl öncesine kadar, genel yönetimin topladığı vergiler oldukça sınırlıydı. Bunun en büyük nedeni ise ayrılık yanlısı Güney eyaletleriydi. Devletin sosyal hizmetleri sağlayacak yeterli parası olmadığı için, özel sektörü teşvik ederek, hizmetleri kamu-özel işbirliğiyle vermeye başladı. Örneğin, 19.yüzyılın ortalarında doğu ve batıyı birbirine bağlayan bir demiryolu yapılmak istenmişti, ancak kasada bunu karşılayacak para yoktu. Devlet özel sektörü davet etmiş ve demiryolunu yapmasını karşılığında bir sürü teşvik ve toprak teklif etmişti. Günümüze kadar gelen, Rockefeller ve Morgan gibi zengin aileler o dönemde servet sahibi olmuşlardır.
Yani ABD’de posta teşkilatı ve ordu gibi temel devlet kurumları dahi özel sektör gücü ile çalışmaktadır. Irak ve Afganistan’daki ABD’li askerler aslında özel sektör çalışanıydı. Bu haliyle baktığımızda sağlık hizmetinin de özel sermayenin elinde olması anlaşılabilir geliyor.
Sağlık kuruluşlarının hepsine söz geçirebilen tek bir sağlık bakanlığı da yok. Ülkemizde yada diğer gelişmiş batı ülkelerinin aksine ABD Sağlık Bakanlığı hastaneler üzerinde güçlü bir otorite değil. Hali hazırda eyaletlerin kendi bakanlıkları bulunuyor ve özellikle güney eyaletlerinin bazılarına göre federal devletin bakanlıkları sistem içinde işlevsiz ve gereksiz kalıyor. Bu durum özellikle Corona gibi acil reaksiyon isteyen durumlarda probleme yol açıyor ve Amerika Sağlık Bakanlığının tek bir otorite olmaması iş yapış sürecini uzatıyor.
Sistem yaygın olarak, bir şirketin çalışanına özel sağlık sigortası yaptırması ve bu sigorta ile hastanelerden hizmet alabilmesi şekline bürünmüştür. Türkiye’de nasıl bir çalışanın SGK’sı şirket tarafından ödeniyor ve kişi o şekilde devlet hastanelerinden ücretsiz olarak hizmet alıyorsa, ABD’de de şirketler çalışanlarına özel sağlık sigortası yapıyorlar, ancak bu sigortalar oldukça çeşitlidir ve kişinin yaşı, unvanı, şirketin ayırdığı bütçe gibi değişkenlere göre gidebileceği hastaneler ve alabileceği hizmetler şekillenir.
HMO Nedir?
Bu sigorta türlerinden biri HMO’dur. HMO, ülkemizdeki tamamlayıcı sağlık sigortaları(TSS) ile eşleştirilebilir. Çünkü TSS’de olduğu gibi HMO’da da kişilerin gidebilecekleri hastane türleri ve sayıları kısıtlanmıştır. Ayrıca, ABD’de diğer sağlık sigortalarının aksine HMO’da bireyin ödeyeceği ücret minimuma çekilmiştir. Bu haliyle de TSS ile benzerlik göstermektedir. Ancak, bu eşleştirme çokta yerinde olmayabilir. TSS kapsamında verilen sağlık hizmetlerinin sınırlaması çok azdır. Yani, rahatlıkla MR, USG ya da kan tahlillerinizi yaptırabilir ve hekim onay verdiği ameliyatları yaptırabilir.
Ancak, bu noktada HMO’nun çalışma tarzı değişiyor. Çünkü esasında, HMO bireylere en az ve en efektif sağlık hizmetini sunmak için geliştirilmiş ucuz bir sağlık sigortası. Kişiler bu sigorta kapsamında, aile hekimlerine gidebiliyorlar, kronik hastalıkları için tedavi alabiliyorlar. Uzman bir doktora gitmek için ise aile hekiminin yönlendirmesine ihtiyaçları var. Bu haliyle de HMO, İngiltere sağlık sistemine benzetilebilir. ABD’de, şirketlerin %19’u çalışanlarını HMO ile sigortalamış durumunda
EPO ve PPO
Diğer iki özel ABD sağlık sigortası türü de, EPO(Exclusive Provider Organization) VE PPO(Preferred Provider Organization)’dur. Bu iki sigorta türü ülkemizdeki Özel sağlık sigortası anlayışı ile aynıdır. Anlaşmalı hastanelere gidildiğinde katılım payı ödenerek tüm sağlık hizmetleri alınabilir. HMO’nun aksine uzman bir doktora gitmek için aile hekimi yönlendirmesine ihtiyaç yoktur, hastalar doğrudan uzman doktora başvurabilir. Bu iki türün birbirinden farkı ise PPO’nun avantajlarında saklıdır. EPO anlaşmalı olmayan hastaneler için hiç ödeme yapmazken, PPO ücretlerin yarısını öder. Ayrıca, hasta katılım payı EPO’da daha yüksektir. Bu avantajlardan dolayı PPO daha pahalı bir sigorta türüdür. Ancak, hastanın gelecekte yapacağı sağlık harcamalarını çok daha öngörülebilir kılar.
Medicare ve Medicaid
Öte yandan, eğer kişi kendi işinde çalışıyor veya işsiz ise sağlık hizmeti alabilmesinin tek yolu kendine özel veya kamu sağlık sigortası satın almaktır. Burada iki tür kamu sigortası vardır; Medicaid ve Obamacare. Bu sigortalar ile düşük gelirli kişiler, devlet desteği ile sigortaya sahip olabilirler. Bir diğer kamu sigortası da Medicare’dir, bu sigorta türü de 65 yaş üstü kişileri devlet güvencesiyle sigortalar. Bu sigortalara sahip kişiler, anlaşmalı hastanelere gidebilirler. Ancak, sorunlardan biri de, ülkenin en iyi hastanelerinin bu kurumlarla çok sınırlı bir anlaşmaya sahip olmasıdır. Örneğin, Mayo Clinic sadece organ nakli hastaları için anlaşmalıdır ve bu anlaşma sadece kendi eyaletinizde geçerlidir.
Hasta eğer özel sağlık sigortası almak isterse, yaşadığı eyalete ve yaşına göre değişmekle birlikte, kapsamlı bir sigorta için aylık 500 doları gözden çıkarması gerekecektir.
BBC’ye göre; ABD’de, genelde yoksul kesimlerden, düşük ücretlilerden oluşan 30 milyon insanın sağlık sigortası yok. Yaklaşık 50 milyon insanın ancak kısmi ve yetersiz seviyede sigorta yaptırabildiği anlaşılıyor. Corona tedavisi konusunda da sorun tamda burada başlıyor, tüm hastanelerde test yaptırılabilir, ancak konu tedaviye geldiğinde, sigorta önemli oluyor. Tabii, acil durumlarda tüm hastanelerin kapısı açık. Yani, bir hastanın durumu acil olarak yoğun bakımlık duruma geldiğinde, hastaneler bu hastaya kapılarını açacaktır. Ancak, sınırlı bir poliçe içeriğine sahipse hasta, gidip Cleveland Clinic’de normal hasta odasında yatamayacaktır. Geçtiğimiz haftalarda yaklaşık 5 milyon Amerikalının sigortasını kaybettiği bildiriliyor, bu aynı zaman sağlık sigortasını da kaybetmek demek.
ABD Hastaneleri ve Hizmet Kalitesi
Dünyanın en iyi hastanelerini sıralayan newsweek’e göre, dünyanın en iyi 100 hastanenin 18’i ABD’de de yer alıyor. İlk onda ise üç Amerikalı hastane bulunuyor, bunların ikisi ise birinci ve ikinci sırada. İlk sıra Mayo Clinic’in ikinci sıra ise Cleveland Clinic’in. Cleveland Clinic ayrıca dünyanın en iyi kalp hastanesi olarakta değerlendiriliyor. Ülkenin, bu hastanelerin yanı sıra, dünyanın en değerli hekimlerine ve bilim insanlarına ev sahipliği yaptığını da biliyoruz. Ayrıca, büyük sağlık teknolojisi ve ilaç şirketleri de yine bu ülkede yer alıyor; General Electric, Medtronic, Pfizer, Eli Lilly bunlardan bazıları. Başarılı sağlık çıktıları için gerekli olan üç unsura (hekim, hastane, teknoloji) en üst seviyede sahip olduklarını düşünürsek, hizmetin kalitesi de oldukça yüksek oluyor. Ancak, diğer bölümlerde değindiğimiz gibi, kaliteli sağlık hizmetine ulaşmak halkın bir kısmı için imkansız, bir kısmı içinse fazla maliyetli.
Fazla Tedavi
ABD’de sunulan hizmetin kalitesi takdir edilmekle birlikte, gereksiz ve bunun sonucu olarak da hatalı işlemler yapıldığı da herkesçe biliyor ve sürekli olarak makalelere konu oluyor. Dünya’nın en saygın tıp dergilerinden biri BMJ’ye göre, ABD’de bir yıl içinde tıbbi hatalar nedeniyle ölen kişi sayısı 251bin. Ayrıca, her yıl 765 milyar dolarlık gereksiz tıbbi harcama yapıldığı düşünülüyor.
Gazeteci T.R Reid The Healing of America isimli, ABD sağlık sistemi eleştirdiği ve en iyi sağlık sistemini bulabilmek için tüm dünyayı dolaştığı kitabında, omuz rahatsızlığı için İngiltere’de önce aile hekimine sonra bir ortopedi uzmanına gider ve ülkesiyle kıyaslandığında pekte beklemediği bir cevap alır, “Ciddi bir rahatsızlık vermediği sürece, omuz artroskopisi ameliyatlarını yapmayız. Sağlık sigortası bunu karşılamaz. Sizin durumunuzda ameliyata uygun değil. Ameliyat olmadan normal hayatınıza devam edebilirsiniz.” Yazar Reid şaşırır, çünkü ABD’de kendisine önerilen omzuna titanyum bir platin takılmasıydı.
Girişimcilik ve ABD Sağlık Sistemi
Dünya’nın en karlı hastaneleri, en çok kazanan doktorları, sağlık hukuku uzmanları, sağlık iletişimcileri, sağlık yöneticileri bu ülkededir. Ayrıca Amerika sağlık sigortası şirketleri de dünyanın en büyük sigorta şirketleri arasında yer almaktadır.
ABD fırsatlar ülkesi olarak adlandırılır, ülkede girişimcilik rüzgarı hakimdir. Aklımıza gelen neredeyse tüm büyük markalar bu ülkeden çıkmıştır. Apple, Instagram, General Electric, Microsoft, Coca Cola, McDonalds, Google, Amazon vs. vs.
Ülkenin sağlık sisteminin sorunlu olması ve girişimcilik kültürü bir araya gelince, sağlık girişimciliği de oldukça çekici bir hal alıyor. Daha önce, Google, Microsoft ve Apple’ın sağlık sektörü girişimlerinden bahsetmiştik. Hatta Google, ABD’nin en önemli hastanelerinden biri olan UCLA’da 25 yıl boyunca CEO ve Başkan olarak görev yapan Dr. David Feinberg’ı transfer ederek, sağlık projelerinin başına getirdi. Bir diğer sağlık girişimcisi ise bizden bir isim. Eren Bali, online eğitim şirketi udemy’nin ardından carbon health ile sağlık sektörüne girdi. Daha önce ayrıntılı olarak ele aldığımız girişim, online konsültasyon yaparak ve küçük tanı merkezleri açarak tüketiciye ekonomik ve etkili bir hizmet vermeye çalışıyor.
Eşyanın tabiatı gereği, tüm girişimler iyi gitmiyor ve bazıları dibe çakılıyor. Elizabeth Holmes’un 19 yaşında Stanford Üniversitesini bırakarak kurduğu Theranos şirketi de bunlardan biri. Bir kan testi şirketi olan Theranos, sadece bir parmaktan alınan ufak kanı kullanarak çok çeşitli laboratuvar testleri yapılabileceğini iddia etmiş ve bunun için edison isimli bir cihaz geliştirdiklerini belirtmişti.
Bir sonraki Steve Jobs olarak gösterilen sağlık girişimi CEO’su Elizabeth Holmes’un hikayesi dolandırıcılık suçlamasıyla sonuçlandı ve birkaç yıl önce değeri 9 milyar dolar olan şirketi kapatıldı. Şirketin, yaptığı testlerin yanlış sonuç verdiği anlaşılmıştı. Holmes’un bu dikkat çekici hikayesi, HBO tarafından çekilen The Inventor: Out for Blood in Silicon Valley belgeseline konu oldu.
ABD’de Doktor Olmak
Amerika, doktorların en çok para kazanabildiği ülkedir. Örneğin bir ortopedi uzmanı yıllık ortalama 482bin dolar kazanıyor. Ancak ne kadar kazanılan gelir çoksa, harcananda o kadar fazla. Öncelikle tıp fakültesine ortalama olarak yıllık 60-65 bin dolar ödemek zorundasın. Birçok öğrenci bir şekilde bu ücretin bir kısmı için kredi kullanıyor. Bu, ABD’li doktorların meslek hayatına başlarken İngiltere ya da Kanada’daki bir doktordan farklı olarak, bankaya, üniversiteye, devlete veya ailesine borçlu olması anlamına geliyor. Meslek hayatında ise, malpractice sigortaları diğer ülkelerden oldukça farklı. İngiltere de yıllık malpractice sigortası yıllık 4bin dolar civarındayken, ABD’de bu rakam eyalete ve ve vakaya bağlı olarak değişebiliyor ve New York’da çalışan bir cerrah için 50bin dolarlara kadar çıkabiliyor. Bu maliyetin artmasının sebebi ayrıca, defansif tıp uygulamaları içinde sigortanın gerekli olması.
Yani, hasta için gerekli olmayan ama hekimler ve sağlık kuruluşlarının kendilerini korumak amacıyla gereksiz birtakım tetkikleri de istemeye başlıyorlar. Ki buna tıpta “Defansif Tıbbi Uygulamalar” diyoruz. Yani korunma amacıyla yapılan tıbbi uygulamalar. Birtakım tetkikleri, işlemleri ne olur ne olmaz, kendimi garantiye alayım diye istiyor hekim ya da sağlık kuruluşu. Ama bu uygulamalar sonucunda da kişiler zarar görebiliyor ve ölümlere neden olunabiliyor.
Ülkemizde hekim-hastane ve hasta-hasta yakını arasında bu tür davalara pek alışık olmasakta, ABD’de yaşanan bazı emsal davalar bu konunun ciddiyetini gösteriyor. Örneğin, Tarihin en büyük malpractice davalarından biri, 2002 yılında NFL takimlarindan Jacksonville Jaguar’in eski yıldız oyuncusu Jeff Novak ile takımın sağlık sponsoru Jacksonville Orthopedic Institute ve hastane doktorlarından ortopedi uzmanı Dr. Stephen Lucie arasında meydana geldi. Aynı zamanda takım doktoru olan Lucie, bacağında kemik ezilmesi olan Novak’ın ameliyatına karar verdi, ancak ameliyat sonrası, enfeksiyon oluştu ve sporcuyu emeklilik kararı almaya kadar götüren bir dizi olay yaşandı. Sporcunun avukatı Patrick Dekle, 7.8 milyon dolar tazminat talep ederken, mahkeme hastane ve doktoru toplamda 5.3 milyon dolarlık tazminat ödemeye mahkum etti. ABD’de birçok doktorun malpractice davalarına karşı sigortaları var, bu yüzden doktorun bu ücretin çok küçük bir kısmını cebinden ödemiş olduğu öngörülüyor.
Amerika Sağlık Sistemi Neden Pahalı
Aslında yazının tamamında bu sorunun cevabını aradık. Bilindiği gibi ABD sağlık harcamaları listesinde dünyanın en çok para harcayan ülkesi. Ancak, ne dünyanın en uzun ne de en sağlıklı yaşayan ülkesi. Ayrıca yukarıda belirttiğimiz gibi on milyonlarca vatandaşına sağlık hizmeti sunamıyor.
Peki, ABD sağlık harcamaları neden fazla ve ABD sağlık sistemi neden pahalı. Birkaç maddede söyleyecek olursak, tıp fakülteleri pahalı ve doktorlar borçlu olarak iş hayatına adım atıyor, omuz implantı örneğinde olduğu gibi, sağlık teknolojileri ürünleri en yüksek seviyede kullanılıyor. Doktor ve yönetici maaşları konusunda dünyanın zirvesindeler. Pazarlama faaliyetlerine ciddi bir emek ve bütçe ayırıyorlar ve unutulmamalıdır ki, ABD ayrıca sağlık turizminden en çok gelir elde eden ülkedir. Yüksek ücretli malpraktis davaları ve hukuk firmalarına harcanan ücretler yine sağlık harcamalarını arttırmaktadır.
Sağlık harcamalarının yüksek oluşunun nedeni sağlık hizmetlerinin pahalı olmasının yanı sıra, yüksek yönetici maaşları, finans danışmanlıkları, pazarlama giderleri, lobicilik faaliyetleri gibi sağlık dışı giderlerle de alakalıdır.
Sonuç: Amerika Sağlık Sistemi
Eğer içerikteki kısaltmaların ve terimlerin içinde kaybolduysanız, ABD sağlık sistemi ne kadar karmaşık, bir ölçüde anlamış olmalısınız. Diğer ülkeleri incelerken tek bir sağlık sistemi anlayışının olduğundan bahsetmiştik. Ancak, ABD tüm bu sistemlerin bir harmonisidir. Yani, şirketlerde çalışan ve 65 yaşının altındaki bireyler için Bismarck (Almanya ve Japonya) sistemini uygularken, hükümet çalışanları, askeri personel yada Pentagon mensupları için Beveridge(İngiliz) sağlık sistemi mevcuttur. 65 yaş üstü için ise Kanada sağlık sistemi uygulanmaktadır. Öte yandan geriye kalan 45 milyon ABD vatandaşı için ise bir sistem yoktur, aynı Burkina Faso ya da Demokratik Kongo Cumhuriyeti gibi.
Tüm dünyada ülkeler halk sağlığı uygulamaları ve koruyucu sağlık politikalarından uzaklaşmış ve tedaviye yönelik hizmetlere yoğunlaşmış, ABD ise buna öncülük etmiştir. Çok fazla aktörün olduğu ve karmaşık olan Amerika Sağlık Sistemi Corona ile savaşmakta kitlesel olarak en zayıf ülkelerden biridir. Öte yandan birçok hastanede en iyi hizmetin verildiği ve aşı üretmek konusunda da en yüksek potansiyele sahip ülkedir. Bu haliyle ABD Sağlık Sistemi yıllardır olduğu gibi bu konuda da oldukça garip bir ikilemin içindedir.