DÜNYADA PEDİATRİK NÖROŞİRÜRJİNİN GELİŞİMİ
DÜNYADA PEDİATRİK NÖROŞİRÜRJİNİN GELİŞİMİ
Saffet Mutluer
Tarihsel gelişime bakacak olursak, berberlerden cerrahlar, genel cerrahlardan, nöroşirürjiyenler, genel nöroşirürjienlerden de pediatrik nöroşirürjienler doğdu.
Bu ileriye doğru sarmal gelişimde nelerin nasıl geliştiğini hep beraber görelim.
Tarih Öncesi
Eğer pediatrik nöroşirürjiyi basitçe, yaşamakta olan bir çocuğun, yapılan intrakranial girişimden yaralanması olarak düşünürsek asırlar önce bir ilkel hominidin bir çocuğun kafasına saplanan bir ağaç dalını çıkartmasıyla başladığını söylemek, çok da gerçek ötesi olmaz sanırım. Birkaç bin yıl sonra bir Homo Sapiens kabilesinin üyesi savaşta veya hayvan saldırısı veya düşme sonrası beyne batan kemik parçasını çıkartmak, yada baş ağrısı veya epilepsiyi durdurmak için kafatasını açmaya çalışarak (çocuklar da dahil) bu işi daha ileri götürdü. Arkeolojik veriler Peru ve başka eski bölgelerde, kafatası açılmış ve yaşadığı anlaşılan örnekler ortaya koymuştur .
Yazılı Tarih
İsa’dan birkaç yüzyıl önce yazıldığı bilinen Edwin Smith papiruslarında kafa ve omurga yaralanmaları ile ilgili çocuklarda dahil değişik manüplasyon ve girişimler tanımlanmıştır. Eski roma ve yunan hekimleri de değişik intrakranial yaklaşımlar tanımlamışlardır. 15.yy da 9 yaşlarında bir kraniopagus kız ikiz cerrahi olarak ayrılmıştır Ortaçağ da tanımlanan kranial girişimlerin çoğu travma ile ilgilidir. 1884 de MacEwen 9 yaşındaki bir kızda omurgadaki fibröz bir lezyonu başarılı bir şekilde çıkarttığını yayınlamıştır 25 Mayıs 1886 da Nöroşirürjinin babası sayılan Sir Victor Horsley bir çocukta epilepsi için ilk ameliyatını yaptı. Böylece gerçek anlamda Pediatrik Nöroşirürjinin modern çağı başlamış oldu. 1896 yılında Harvey Cushing Johns Hopkins’de Sir William Halsted’in yanında cerrahi kariyerine başladı.
Modern nöroşirürjinin kurucusu Harvey Cushing’in yoğun yayınları arasında çocuklarla ilgili olanlar da vardır. İlk defa 1905 yılında yazdığı makalelerinde Cushing, çocukların yenidoğanın intrakranial kanaması, adolesan öncesi tümörler gibi bazı nöroşirürjikal hastalıklarının erişkinlerden farklı olduğunu belirtmiştir .
1914 yılından başlayarak Walter Dandy gerek klinik gerekse laboratuar çalışmalarını yayınlamağa başladı. Hidrosefali üzerine araştırmalar yaptı, Pnömo ansefalografi ve Ventrikülografiyi keşfetti, çocukların neoplastik ve konjenital patolojileri üzerine bir çok cerrahi yöntem uyguladı.
Yüzyılın ilk yarısında dünyanın bir çok yerinden çok sayıda cerrah Harvey Cushing ve Walter Dandy nin sinir sistemi cerrahi sorunlarına nasıl yaklaştıklarını görmek için Boston ve Philadelphia’ya akın ettiler. Bu dönemin genç ve heyecanlı dehası Franc Ingraham Cushing’in yanında 4 yıl çalıştıktan sonra Dandy nin ve 1 yıl süreyle de oxford’da nörofizyolog Sir Charles Sherington’un yanında çalıştı
1920 de Society of Neurological Neurosurgeons, 1931 de Harvey Cushing Society kurularak nöroşirürjienler arasında bilgi paylaşımı ve konferanslar başladı. Bunların sonucunda Santral sinir sistemi cerrahisini bağımsız bir ihtisas yapmak üzere The American Board of Neurosurgery (ABNS) 1940 da kuruldu . Bundan sonraki yıllarda bir çok cerrahi disiplin genel cerrahiden ayrılarak kendi yollarını çizmeğe ve organize olmağa başladılar. 1930-1940 yılları arasında bu belirgin bir hal aldı.
Başlangıç
Harvey Cushing çocuklardaki nöroşirürjik sorunların farklılığını anlayarak 1929 yılında Frank Ingraham’a Pediatrik Nöroşirürjiyi kurması için destek verdi. Ingraham yanındaki Donald Matson ile birlikte 1954 yılında, tüm pediatrik nöroşirürjiyi kapsayan textbook olan “Neurosurgery of infancy and Childhood” u yayınladı. Matson kitabın soraki baskılarının ön sözünde Ingraham için “pediatrik Nöroşirürjinin öncüsü” olarak söz etmektedir. Bu kez dünyanın birçok yerinden hekimler farklılıkları görmek için Boston’a akın ettiler. Ingraham ve Matson yoğun bir şekilde çocukların nöroşirüjikal sorunları ile uğraşırken, yanlarına gelen genç nöroşirürjienler bu özel nöroşirürji uygulamalarını izlerken sürpriz olmayan bir şekilde “Pediatrik Nöroşirürji” diye adlandırdılar. Pediatrik Nöroşirürji ortaya çıktı ancak, pek çok nöroşirürjien bunu büyük nöroşirürjinin ilginç bir alanı olarak gördüler ve küçümsediler.
Boston’da bunlar olurken Chicago Üniversitesinde 1928 de Percival Bailey ve Paul C. Bucy daha sonra İngiltereden gelen pediatrik nörolog Douglas Buchanan 1932 yılında bir pediatrik nöroşirürji Ünitesi kurdular. Chicago Chilren’s Memorial hastanesi üniversiteye akademik olarak bağlandı. 1936 yılında da Bailey, Bucy ve Buchanan “Brain Tumors infancy and childhood” adlı kitabı yayınladılar. Bu pediatrik nöroşirürji ile ilgili ilk basılı kitaptır
Böylece Boston çocuk hastanesine Ingraham’ın yönetiminde 1932-1938 ve Chicago Üniversitesine bağlı Children’s Memorial hastanesinde 1928-1938 yıllarında tamamen peidatrik, nöroşirürji servisleri faaliyet gösterdiler
II. Dünya savaşının arkasından bir çok nöroşirüjiyen kendini kısmen veya tamamen pediatrik nöroşirürjiye yönlendirdi. Bunun sonucunda Würzburg (Bushe), Columbus (Sayers), Baltimore (Crosby), Los Angeles (Anderson), New York (Ronsohof), Chicago (Amador), London (Till), Toronto (Hendrick), Paris (Rougerie), Buones Aires (Carrea) Kiel (Jensen) gibi merkezlerde aktif pediatrik nöroşirürji üniteleri açıldı .
1952 yılında Nulsen ve Spitz “Treatment of hydrocephalus by direct shunt from ventricle to jugular vein” makelesi, hidrosefali tedavisinde bir devrim niteliği taşımaktadır ve pediatrik nöroşirürji alanındaki en önemli gelişmedir . 1963 yılında pediatrik nöroşirürjiyen olmayan Lorber, Zakary ve Sharard myelomeningosel tedavisinin temellerini belirledilerBöylece 1960 lara gelindiğinde pediatrik nöroşirürjin en çok uğraştığı hidrosefali ve miyelodisplazilere çözüm getirilmiş oldu 1960 lı yıllarda anjiografinin mükemmelleşmesi pediatrik nöroşirürjinin önünü açtı
Organizasyon
1960 lı yılların sonlarına doğru pediatrik nöroşirürjinin tanınmasının gerekli olduğunu düşünülerek ESPN (European Society for Pediatric Neurosurgery) i kuruldu. İlk bilimsel toplantısını 1966 da Viyana’da (Krause) ve ikincisini 1968 de Versaille’da (Rougerie) yaptı. ESPN başta pediatrik sorunların tartışılacağı bir forum olarak kuruldu, subspesialistlerin bir organizasyonu şeklinde düşünülmedi
1965 yılında Chicago Cook County hastanesinde Anthony J. Raimondi pediatrik nöroradyoloji seminerlerini başlattı.Bu aktivite daha sonra pediatrik nöroşirürjinin organizasyonunda başlangıç noktası olacaktırBu seminerler 1978 yılından itibaren ASPN’in pediatrik nöroşirürji kurslarına dönüşecektir.
Ekim 1967 de Buones Aires’ten Raul Carrea Chicago’da A.J. Raimondi’yi Children’s Memorial hastanesinde ziyaret eder.Yaptıkları görüşmede pediatrik nöroşirürjinin ihtisaslaşmaya kadar gideceği görüşleri tartışırlar
1969 AANS toplantısında A.J.Raimondi’nin daveti üzerine Ken Shulman, Raymond Thompson, Peter Sayers, Robert McLaurin bir araya gelerek bir organizasyon için tartışırlar. Bir kısmı ayrı bir dernek kurmak isterken (Raimondi ve Sayers), ikisi buna şiddetle karşı çıkar (McLaurin ve Shulman), Thomson’un önerisi ile AANS içinde bir gurup kurmağa karar verirler (pediatric Section of AANS). Bu toplantı pediatrik nöroşirürjinin organizasyonunda bir dönüm noktasıdır
Ancak bu topluluk pediatrik nöroşirürjiye daha ileri gitmek için hareket alanı kazandırmadığından bağımsız bir Amerikan ve Uluslar arası dernek kurma çabaları süregeldi. Mayıs 1971 de Maurice Choux, Raimondi’ye çok olumlu bir mektup yazar. Uluslar arası bir dernek kurararak, ilerleme için bir forum, bir dergiye sponsorluk edecek ve uluslar arası düzeyde konuya kendini adamış kişilerin bir araya gelmesini önerir. Kurucular toplantısı Jaques Rougerie başkanlığında 10 eylül 1971 günü, Paris’te Foch hastanesinde bir araya gelirler. Ancak ISPN (International Society for Pediatric Neurosurgerons)’un kuruluşunu 1972 deki Chicago toplantısında ilan ederler.WFNS başkanı A.Earl Walker bir mektup yazarak ISPN’in WFNS tarafından tanınan bir kuruluş olduğunu bildirir (ve 1973 Tokyo kongresinde de WFNS ye kabul edilir.) İlk toplantısını Northwestern Üniversitesi Pediatrik Nöroşirürji Sempozyumu esnasında 1972 yılında yapar. Bu toplantıda Kenneth Till, bu gurubun adının “ISP Neurosurgeons olarak pediatrik nöroşirürjienlere değil, amacının Pediatrik Nöroşirürji bilim ve sanatına hizmet olduğunu, dolayısıyla adının International Society for Pediatric Neurosurgery olması gerektiğini belirtir ve öylece değiştirilir
ISPN nin kuruluşunun hemen ardından Japonlar JSPN’i kurarlar.
İlerlemenin gereği olarak bir dergi ve kongrelere ihtiyaç duyulur. 1975 de A.J.Raimondi’nin editörlüğünde Child’s Brain yayın hayatına başlar. (1985 yılından itibaren Child’s Nervous System adıyla yayınlanmaktadır.) Bundan sonra Concepts in Pediatric Neurosurgery, Zeitschrift Kinderchirurgie, Journal of Pediatric Neuroscience, Pediatric Neurosurgery gibi dergiler yayın hayatına başlamıştır.
1977 de Northwestern Üniversitesi Pediatrik Nöroşirürji sempozyumu esnasında Raimondi, Hoffman, Shut ve Reigel, Amerikanın da ayrı bir organizasyona ihtiyacı olduğunu düşünerek ASPN (American Society for Pediatric Neurosurgery) i kurmağa karar verdiler. 17 Ocak 1978 de ilk resmi toplantısını yaparak Kanada ve ABD den 18 pediatrik Nöroşirürjien kurucu olarak derneğin kuruluşunu ilan ettiler.
Kuzey Amerika’da bunlar olurken Avrupa cephesi faal ESPN ile faaliyetlerini sürdürmektedir. 1989 da Raimondi tarafından düzenlenen, Türkiyeden Saffet Mutluer’in de delege olarak çağırıldığı ilk Avrupa Pediatrik Nöroşirürji Sempozyumu sonuç bildirgesinde , Pediatrik nöroşirürjinin ve nöroşirürjienin tanımı yapıldı ve nasıl uygulanması gerektiği konusunda saptamalar yapıldı.
ASPN nin 1990-1992 yıllarında başkanlığını yapan David G. Mclone, görevinin bittiği kongrede yaptığı “Başkanlıkkonuşması”nda bazı notalara vurgu yapar . “Specialization is inevitable” (Uzmanlık kaçınılmazdır) başlıklı konuşmada ABD içindeki nöroşirürji ve pediatrik nöroşirürji serüveninden bahsettikten sonra ABMS (American Bord of Medical Specialist) listesinde 23 uzmanlık dalı ve 61 alt uzmanlık olduğunu, %31 inin pediatrik dallar oalduğunu, sadece pediatrik ortopedi ve pediatrik nöroşirürjinin kabul görüp alt ihtisa olmadığını belirttikten sonra şunları söyler “ Eğer ihtisaslaşma bizi sadece konsültan yapıp çocukların direkt bakımından uzaklaştırıyorsa buna karşıyız. Eğer ihtisaslaşma bizi sadece teknisyen yapıp toplumdaki çocuklarla ilişkimizi kesiyorsa buna da karşıyız. Fakat, tarihte olduğu gibi ihtisaslaşma mükemmeliyette ilerlemeyi yansıtıyorsa bunu kucaklamalıyız.” Konuşmasında ASPN nin acil toplantısında ABPNS (American Board of Pediatric Neurosurgery) nin kuruluş kararı alındığını, Eylül 1991 de tüzük ve bord üyeleri oylanarak yürürlüğe girdiğini belirtti. Yazısı Margaret Thacher’ın bir sözü ile bitiyor “Eğer yolun ortasında kalıyorsanız, her iki yönden gelen arabalar size çarpar” .
ABNS ilk sertifikasını Kasım 1996 da vermiştir. Bu gün için ABD ve Kanada da 170 Pediatrik Nöroşirürji diploması almış kişi vardır. ABNS sonrası genel Nöroşirürjienler buna karşı çıkarak geri döndürmek istemişlerse de Ken Winston’un söylediği gibi “Doğmuş çocuğu, rahime geri döndürmek imkansızdır”.
UEMS (European Union of Medical Specialities) Ağahan Ünlü’nün de katıldığı Luxemburg 2006 yönetim kurulu toplantısında da Pediatrik Nöroşirürji ve Omurga cerrahisinin alt ihtisas olabilmesi yönünde karar alınmıştır [http://admin.uems.net/uploadedfiles/758.pdf]
YARARLANILAN KAYNAKLAR
AnthonyJ.Raimondi The future perspectives of pediatric neurosurgery Child’s Nerv Syst
12: 59-62, 1996
AnthonyJ.Raimondi The education and identification of a pediatric neurosurgeon.
Childs Nerv Syst.;8:4-7., 1992
David G. McLone . Specialization is inevitable. Pediatr Neurosurg. 18(1):2-5 1992;
Ken R. Winston Pediatric Neurosurgery: Pride and Prejudice Pediatric Neurosurgery; 32:58-68 2000