

Sorunun kaynağı tıbbi değil
Dr. Çağrı Kalaça
1. Hepimizin anımsayacağı gibi, hekimlik mesleğinin üç temel dayanağı var:
a. tıbbi bilgi ve beceriler, b. tıp etiği ve c. hukuk.
2. Açlık grevi ve / veya ölüm orucu söz konusu olduğunda, hangi tıbbi bilgi
ve becerilerin gerekli oldugu konusunda bir kuşku bulunmadığı düşünülebilir.
Konuyla ilgili uzmanlaşmış hekimler var. Ayrıca her bir hekim, kendi
alanı/uzmanlığı ile konuya açıklık getirecek bir katkı sağlayabilir bu
konuda. Yani tartışma eğer salt klinik bir tartışma olsa, çözümlenmesi kolay
olacaktı. Temel soru şu: Acaba ortaya çıkan tablo, yüzlerce insanın ölüm
sınırına yaklaşmakta olmasının kaynağında tıbbi bir sorun mu var?
Verilegelen örneklerde oldugu gibi ağır bir depresyon hali? akut psikotik
atak? madde bağımlılığı? mikroorganizma kaynaklı bir salgın? Eğer bu
soruya"evet" diyebiliyorsak, tartışmayı tıbbi bir perspektiften yapabiliriz.
3. Bana pek öyleymiş, sorunun kaynağında klinik bir mesele varmış gibi
gelmiyor. Konunun "medikalizasyonu" kolay, ama tam açıklayıcı değil benim
için.
4. Açlık grevi ve ölüm orucu, belki tarihteki en ünlü örneği olan Ghandi'de
somutlaşan bir pasif direniş, pasif şiddet uygulaması. Kişisel olarak
değerlendirmemi sorarsanız, bir başkasının işkence edilerek öldürülmesi ve
benim bunu izlemeye zorlanmam gibi bir etki yaratıyor bende. Belki amaçlanan
da bu. Bu nedenle etkili belki de. En azından ben, bu nedenle bireysel
olarak çok rahatsızım, kalbim kırılıyor, öfkeyle doluyorum, bu sürecin sona
ermesi için, benim küçük dünyamdan bu tür bir gündemin silinmesi için
yalvarıyorum. Daha önceleri, Körfez Savaşı sırasında peşmergelerin
yürüyerek, mayınlara basarak Saddam'dan kaçıp ülkemize sığınması sırasında,
TV'de izlediğimiz görüntüler vicdanımızı o kadar rahatsız etmişti ki, önce
TV'yi kapattık eşimle (Sibel'le), sonra ikimiz de gönüllü olup Çukurca'ya
gittik belki elimizden birşey gelir diye. Bu kez bunu da yapamıyoruz
vicdanımızdaki sızlamayı dindirmek için. O zaman, "Durdurulsun! Müdahale
edilip bitirilsin!" diyebilir miyiz? Acaba toplumsal sorunlar, hem de az buz
değil çok karmaşık sorunlar, bireysel olarak bizim rahatsızlığımızın
giderilmesi çerçevesinde ele alınabilir mi yalnızca? Galiba bundan da tam
olarak emin değilim.
5. Burada olan bitenleri, bu eyleme girişenlerin bireysel ya da topluluk
olarak iç dinamiklerini dışardan tam olarak bilemiyoruz; örneğin dünya
görüşlerini, bu görüşlerinin onların yaşama bakışını ne ölçüde
belirlediğini, mücadele ettikleri konuların onların yaşam-ölüm çizgisindeki
varoluşlarına yönelik kavrayşlarını nasıl etkilediğini, kendilerini bağlı
hissettikleri grupların onların yaşamlarındaki yerini, neyi ne ölçüde
belirlediğini tam bilemiyoruz/bilemeyiz.
Bu nedenle bireysel olarak bu konuda fikir yürütmekten alıkoyuyorum kendimi.
Bunlar psikopat diyemiyorum, bunları birileri zorluyor, yoksa yapmazlardı
diyemiyorum. Bunu, diyemediklerimin listesini, uzatmak olanaklı.
6. Peki hiç mi ağzımı açmayacağım? Hepten mi dilsiz kalacağım? Sanmıyorum.
Hani Siyaset Meydanında meşhur olan terminolojiyle hepimizin farklı
kimlikleri, altkimlikleri var: Örneğin, bu ortak yazışma platformunda
hepimiz hekimiz; ayrıca aile hekimiyiz. Başka benzerlik ya da ayrılıklarımız
da olabilir. Ben de, hekim ve aile hekimi olmanın ötesinde bir çok pencere
açabilirim kimliğime. Ama burada bu ikisine, özellikle de hekimlik kimliğime
sadık kalarak tartışmak istiyorum. Hekimlik mesleği açısından, elden
geldiğince kendi politik/sosyolojik/ideolojik vb yaklaşımlarımdan sıyrılarak,
mesleğin etik-hukuk perspektifleri bakımından temel kavramlarını anarak...
7. En başta konunun "salt" tıbbi olarak alınıp, ona göre tartısılmasındaki
eksikliğe dikkat çekmiştim. Bir de "meslek etiği" açısından bakmalı.
Anımsanacaktır, tıp etiği dendiğinde klasik olarak 4 temel ilke sıralanır:
1.Özerkliğe saygı ilkesi (kişinin kendi yazgısını belirleme hakkına saygı)
2.Zarar vermeme ilkesi 3.Yararlı olma ilkesi, 4.Adalet/hakkaniyet ilkesi
Hani hemen hiç bir durumda, aynı yönü işaret etmeyen, hemen her zaman
karmaşık bir değerlendirme ve uzlaşma arayışı gerektiren 4 ilke. Örneğin
ameliyat yapmak gereken bir durumu düşünün: yaptığınız değerlendirme aslında
bir risk yarar değerlendirmesidir de, siz yararlı olmayı öne koyarak zarar
vermeme ilkesini daha geri plana atarsınız. Ama bu her durumda da geçerli
değildir. Apendektomi için bir değerlendirme, kalp transplantasyonu için
farklı bir değerlendirme gerekir.
8. Konuya dönersek, açlık grevi ya da ölüm orucu konusu, özellikle
otonomi/özerkliğe saygı ilkesi açısından önem kazanıyor. Bu noktayı
tartışmak gerek: Hekimlik mesleği geleneksel olarak otoriterdir. Buna
anımsanacağı gibi "paternalizm" deniyor, "sefkatli, babacan otorite". Kötü
anlamda bir otorite degil, tersine, hasta için "en iyi" (best interest)
olduğuna inanılan bir girişimin uygulanması konusunda bir otorite.
Geleneksel olarak tıbbın, "güven" esasına dayalı tıbbın önemli bir özelliği.
Burada doktor, bir babanın çocuğunun iyiliğini düşünerek alacağı tutumun bir
benzerini, hastası için alabilir.
9. Ancak, özellikle Ikinci Dünya Savaşından sonra bu yaklaşımda bir
değisiklik oldu, köklüce bir değişiklik. Artık hekimlik mesleği içinde,
hasta hekim ilişkisi bir anlamda "sözlü sözleşme" (hatta bazı durumlarda
"yazılı sözleşme") hukukuna dayandırılıyor. (Hastanelerde ameliyat öncesi
üstünkörü alınan "onam/rıza" belgelerini anımsatırım.) Buna göre eşit
taraflar arasında bir ilişki söz konusudur, hekim sorumluluğu, hastasını tam
olarak "bilgilendirdikten/aydınlattıktan" sonra hastanın kendisi hakkındaki
kararı verebilmesini desteklemektir; onun adına karar vermek değil. Işte
burası, hekimliğin hukuksal boyutunun bir bölümünü oluşturuyor.
("aydınlatılmış onam / informed consent" kavramını anımsatayım.)
Özet olarak söylemek gerekirse, Ikinci Dünya Savaşı sırasında hekimlik
otoritesinin nasıl insanlık aleyhine kullanılabildiğine tanıklık etmiş
olmak, yeni hukuksal yapı içinde bir bakıma "paternalizm", "özerklik" ile
dengelenmeyi getirmiştir. Dünya Hekimler Birliği de bu dönemde kuruldu, bu
sürece katkıda bulundu. Insan hakları hukukunundaki gelismeler ile, tıp
mevzuatı sürekli olarak bir gelisim içinde - Avrupa ve ABD önde olmak üzere-
Yasalar yönetmelikler ayrıntılandırılıyor, karmaşıklaştırılıyor. Ulusötesi
sözleşmelerden birine, Avrupa Biyoetik Konvansiyonuna Türkiye de yakınlarda
imza attı örneğin. Bu gelişmeler ile hukuksal koruma altına alınıyor
böylece.
10. Otonomi konusunda daha ilk bakışta, önemli istisnalar olabileceğini
görebiliyoruz (ki söz ettiğim hukuksal belgeler bunları da tanımlamaya ve
sınırlandırmaya çalısıyor): Acile bilinci kapalı olarak gelen hasta, ağır
bir demans ya da deliryum tablosu içindeki hasta, çocuk hasta, ileri mental
retardasyonu olan hasta, ağır bir psikotik bozukluğu olan hasta, vb.
Bütün bu olasılıklar bize, hekimin bu yeni hukuksal düzen içinde, yalnızca
hastanin kararlarına dayanamayacağı durumlar olabileceğini, bu nedenle buna
uygun düzenlemelere gereksinim olduğunu gösteriyor. ABD'de yanılmıyorsam
90'lı yılların başlarında çıkan bir yasa, Patient Self-Determination Act,
hastanin bilincini kaybetmeden önce, bilinicini yitirmesi durumunda onun
adına kimin karar vermesini istediğini belirlemesine (Living Will) izin
veriyor. Örneğin annem diyebiliyor hasta, ya da avukatım, doktorum, gibi.
11. Özerkliğe saygı ilkesinin ve ilişkili hukuksal perspektifin
gerekliliklerinin yerine getirilmesinde temel koşullar, "bilgilendirme" ve bu
bilgilerin ışığında "onam alma". Peki hastanın durumu bu ikisi için de uygun
mu? Ya değilse? Işte bu noktada çok önemli olan bir başka kavram var:
Yeterlik (Competency): kendi hakkındaki kararları verebilecek durumda olmak.
Eğer hastanın yeterliği tamsa, kuşkusuz kendisi ile ilgili kararları
verebilecektir. "Yeterlik", Avrupa'da tıbbi, ABD'de hukuksal bir karardır.
Yeterliğin işlevsellik kazandığı iki önemli durum var:
Örneğin ayaklarında gangren görünümü olan yaşlı bir kadının önerilen tıbbi
girişimi (her iki bacakta dizüstünden amputasyon) reddederse 72 saat içinde
öleceği kendisine açıklandığı halde tedaviyi gene de reddedettiğini
varsayalım (literatürden bir olgu). Acaba hasta, hastalığın yol açtığı
toksik bir tablo, ya da bu tablonun da ağırlaştırdığı ağır demans, ya da
depresyon nedeniyle mi tıbbi girişimi reddetmektedir? Eğer öyleyse, hekimin,
kimsesi olmayan bu hasta için ve onun adına en doğru olan kararı vermesi,
amputasyon kararını uygulaması gerekecektir. Bu durumda da yeterlik karar
verme yeterliği olmayan birinin yaşam hakkının korunması için önem
kazanmaktadir.
Ikinci önemli durum için Guguk kuşu filmini anımsayalım. Marjinal bir
kişilik ve yaşam tarzı, genel geçerden farklı bir yaşam anlayışı, kişisel
ilişkilerde zor bir dönem... Kendi özel alanında toplumsal değer yargılarına
uygun davranmayan biri... Akıl hastası olmadığını, karar verme yeterliğine
sahip olduğunu kanıtlamaya çalışan, verilen antipsikotik tedaviyi
reddetmesine saygı gösterilmesini isteyen biri... Bu durumda da yeterlik
ilkinden farklı olarak karar verme yeterliği olan birinin korunması için
önem kazanmaktadır.
Tıp ilişkisi içinde, etik ve hukuksal perspektif bakımından, karar verme
yeterliği tam çekirdekte yer almaktadır. Ölçmesi son derece zordur ve
üzerinde tam bir anlaşma da bulunmamaktadir.
12. Ölüm orucu konusuna dönersem: Dünya Hekimler Birliğinin ilgili
deklerasyonunda, ölüm orucuna giren mahkumların, bilincini yitirme
aşamasında müdahale edilerek hayata geri döndürülmesi durumunda, yeniden
aynı eyleme girişebildikleri, bunun, yeterlik/hekim müdahalesi açısından
asansör gibi git-gel (up-down) durumu yarattığı vurgulanıyor.
Konu bazı bakımlardan ötanazi, bazı bakımlardan hekim yardımıyla intihar
uygulamalarına benzese de, büyük ölçüde ve temel özellikleri nedeniyle bu
durumlardan da farklılaşıyor.
13. Bazı sorular:
* Bir kişinin uygulanacak tıbbi girişimleri kabul etme ya da reddetme hakkı
var mıdır? Karar verme yeterliği ("bilinç" demiyorum) varken? Yokken?
* Kişi ölüm orucuna başladığında bilinci yerinde olsa, karar verme yeterliği
bulunsa bile, sürecin bir noktasından itibaren ve giderek kötüleşen biçimde
bu melekelerini yitirmektedir? Bunun zamanlaması nedir?
* Bu zamanlama saptanabilse bile, kişinin açık bir reddi olmasına rağmen,
karar verme yeterliğini yitmesini dikkate alıp müdahale edebilir miyiz?
* Ölüm orucu sürecinde verilen sıvı-mineral vb. desteğin sağlanmasında hekim
rolü var mıdır? Nedir? Ne olmalıdır?
* Bu süreçte kimlerin söz hakkı vardır? Ailenin? Arkadaşlarının? Hekimlerin?
Polislerin? Adalet Bakanının?
* Ölüm orucunda yeterliğin yitirildiği anda yapılacak bir tıbbi girişim için
hekim görevlendirilecek olursa, bu müdahaleyi yapmalı mıdır? Bundan
kaçınabilir mi? Hekimin bu tür bir müdahaleyi reddetme hakkı var mıdır?
* Bu tür bir anlamda bireysel bir anlamda mesleksel ilkeleri ilgilendiren
konularda hekim örgütlerinin rolü nedir? Yaptırımı nedir?
14. Umarım kimse, bir müdahale durumunda, bu kararı vermekte tek başına
sorumluluk altında kalmaz. Böyle bir durumda kalanların, yaşam kurtarma
sorumluluğu ile kişinin kendi yazgısını belirleme hakkı arasında ağır bir
ikilem içinde kalacaği açık.
Ancak en azından uzaktan tartışırken, yaşama hakkına saygı gereği hayatta
tutulması için taraf aldığımız bu insanlar için, görüşleriyle uzaktan
yakından bir ortaklık taşımasak da, hiç değilse onur kırıcı tahlillerden
uzak dursak diyorum. Bu olanaklı değilse sussak. Bu hekimlik kimliğinin de
bir gereği, insan ve aydın olma kimliğinin de.
Ben, bu aşırı, inanılmaz derecede aşırı şiddet içeren eylem biçiminden çok
rahatsızım. Çok üzülüyorum. Kendim için, bebeğim için, ölüm sınırındakiler
için, onların aileleri için, zavallı Bakanlar için, zavallı olmayan Bakanlar
için. Soluduğum havada "agoni" ağırlığı istemiyorum. Bununla yavaş yavaş
zehirlenmek istemiyorum. Bunu anmak bile istemiyorum.
Ancak mesleğim ve bunca yıllık birikimim bana, başka dünya görüşlerine,
farklı kültür ve anlayışlara, başka yaşamlara, salt kendi perspektifimden
bakmanın beni insan olma hasletlerinin hiç değilse bir kısmından
uzaklaştıracağını öğretti. Bütün bu şiddetin, buna yol açan baska tür
şiddetlerin, tümünün topunun bir an önce dinmesini diliyorum.

