Veziko Üreteral Reflü (VUR) Hastalığı Nedir, Belirtileri, Tahlili ve Tedavisi
Vezikoüreteral reflü idrarın mesaneden üreter (idrarı böbrekten mesaneye taşıyan yol) ve böbreğe doğru olan anormal geri kaçışıdır. İdrar yolu enfeksiyonu geçiren çocuklarda en sık bulunan sorundur. İdrar yolu enfeksiyonu geçirmiş çocukların %20-50’sinde bulunur. Reflü mesanede bulunabilecek bakterilerin böbreğe ulaşmasına izin vereceğinden tehlikeli bir durumdur. Bu durumda böbrek hasarı ve/veya skarlaşması (nedbeleşme) ile sonuçlanabilecek bir böbrek enfeksiyonu (pyelonefrit) oluşabilir.
Tanı:
Vezikoüreteral reflü tanısı genellikle 2 şekilde konur:
1- Kültürle belirlenmiş idrar yolu enfeksiyonu öyküsü olan çocuklara voiding sisto üretrografi (MSUG) denen ilaçlı bir radyolojik görüntüleme tetkiki yapılmalıdır. Bu çalışma mesane, mesane boynu, üretra (idrarın mesaneden dışarı atılmasını sağlayan yol) ve üreterlerin (idrarın böbrekten mesaneye ulaşmasını sağlayan yol) şekil ve boyutları hakkında önemli bilgiler verir. Eğer reflü mevcutsa, mesaneye verilen kontrast (görüntülemeyi sağlayan boyalı ilaç) ilacın üreter ve böbreğe anormal geri kaçışı görülür.
2- Prenatal ultrasonografi (gebelik sırasında yapılan ultrasonografi) genişlemiş böbrekleri olan bir fetusu (bebeği) gösterebilir. Bu durumda bebeğin doğumundan birkaç hafta sonra voiding sistoüretrografı yapılır. Çoğunda idrar yolu enfeksiyonu tekrar gelişebileceğinden, bebekler ve küçük çocuklardaki reflünün tanı ve tedavisi özellikle önemlidir. Değerlendirme yapana dek bir çocuğun iki ya da daha fazla sayıda idrar yolu enfeksiyonu geçirmesini beklemek, kalıcı böbrek hasarı ve nedbeleşmesi riskini artırır.
Vezikoüreteral reflü değerlendirmesinde ultrasonografi (USG) diğer önemli tanı aracıdır. Voiding sistoüretrografı öncesinde rutin yapılması önerilir. Radyasyon içermeyen ve ağrısız bir çalışmadır. Böbrek, üreterler ve mesaneyi göstererek idrar yolu enfeksiyonuna neden olabilecek bazı anormalliklerin ve böbrekteki genişlemenin (hidronefroz) tanınmasını sağlar. Yukarıda sayılan testler anormalse ya da tekrarlayan ateşli enfeksiyonlar olmuşsa böbrek sintigrafisi (damar yolundan radyoaktif madde verilerek böbrek görüntülenmesi) yapılabilir. Sintigrafik inceleme, böbreklerin gerçek fonksiyon ve boşalmasını daha iyi gösterir. Önceki idrar yolu enfeksiyonları sonucu böbreklerde kalıcı hasar ve/veya skarlaşma oluşup oluşmadığını ortaya koyar. Ayrıca voiding sistoüretrografiye benzer şekilde yapılan, reflünün tanısı ve kardeşlerde reflü taranması amacıyla kullanılan nükleer sistogram testi de nükleer tıp uzmanlarınca yapılmaktadır. Reflü bir ölçek üzerinde 1 (en hafif) ile 5 (en ciddi) arasında derecelendirilir. Bu derecelendirme tedavi kararı almada ve seyri tahmin etmede yardımcıdır. Daha ciddi derecedeki reflüler tedavi edilmezlerse daha yüksek böbrek hasar riski taşırlar ve kendiliğinden iyileşme oranlan daha düşüktür.
Vezikoüreteral Reflü Nedenleri:
Normalde üreterler mesaneye (kas yapısındadır) öyle bir şekilde girerler ki, idrarın mesaneye girişine izin varken böbreğe doğru geri kaçışı engellenir. Üreterler mesaneye anormal girdiğinde ise reflü oluşur. Mesanedeki kas yapısı üreterleri desteklemediğinde, sonuçta reflü gelişir. Reflü aynca işeme bozukluğu veya nörojenik mesane gibi anatomi dışı nedenlerle de oluşabilir. Bu durumlarda tanı ve tedavi seçenekleri farklı olabilir.
Tedavi:
Reflü için iki ayrı tedavi planı vardır:
Cerrahi dışı ve cerrahi. Bu karar reflünün derecesi, çocuğun yaşı, idrar yolu enfeksiyonu ataklarının sayısı ve ciddiyeti ve böbreklerdeki hasarın miktarı göz önüne alınarak verilir.
Cerrahi dışı tedavi; çoğu reflünün çocuk büyüdükçe kendiliğinden iyileşebileceği bilgisine dayanır. Ağızdan düşük doz antibiyotik tedavisi uygulanır. Reflü iyileşmesini ve böbrekleri değerlendirmek için yılda bir voiding sistoüretrografi ve ultrasonografi kontrolü yapılmalıdır. Reflü, derecesi değişmeksizin yıllarca sürüyorsa cerrahi tedavi düşünülebilir. Antibiyotik tedavisine rağmen çocukta ateşli idrar yolu enfeksiyonu gelişiyorsa yine cerrahi gerekebilir. Amaç her pyelonefrit atağında gelişebilecek olan böbrek hasarı ve/veya skarlaşmasını önlemektir.
Cerrahi tedavi; yüksek dereceli reflüsü olan, antibiyotiğe rağmen ateşli idrar yolu enfeksiyonu geçiren ve sintigrafıyle böbrek hasarı saptanan çocuklarda gerekebilir. Takip eden yıllarda voiding sistoüretrografilerde reflünün derecesinde iyileşme görülmeyenler için de cerrahi düşünülebilir. Orijinal reflülü üreter mesane duvarına cerrahi olarak yeniden yerleştirilir. Mesanedeki bu yeni pozisyonunda üreterin alt ucu mesane iç yüzeyini oluşturan mukoza ile mesane kası arasına yerleştirilerek reflü engellenir. Bazı hastalar ise kapalı (endoskopik) ameliyatla yapılan madde enjeksiyonu tedavilerinden yarar görebilirler. Açık cerrahi yöntemlerin başarısı endoskopik tedaviye göre belirgin yüksektir.
Vezikoüreteral Reflü Hastalığında Genetik (Kalıtım): Reflülü bir çocuğun kardeşlerinde de reflü görülmesi olasılığı %40 kadardır. Kardeşteki reflü genelde belirti vermeyen, önemsiz ve düşük derecededir. Reflülü çocukların kardeşlerinin de (özellikle yeni doğan ve küçük kardeşleri) uygun testlerle değerlendirilmesi önerilmektedir.