KRONİK YANGI
Spesifik kronik yangılar
Immun Granülomlar
İmmun granülomlar özgün granülomlar, epiteloid hücreli granülomlar ya da hipersensitivite granülomları gibi nitelemelerle de tanımlanabilirler. Bu tür granülomların bir bölümünde canlı etkeni göremeyiz, ancak oluşan granülomlu yangının niteliklerine bakarak mikroskopik tanı koyabiliriz.
Canlı etkenlerin bazıları yangının üç ana tipinde (eksüdatif, nekrozlu, proliferatif) lezyonlar yapabilir. Bunlardan yalnız proliferatif (granülomatöz) olanlar özgün nitelik kazanabilir. Hangi etkene bağlı olursa olsun nekrozlu ya da eksüdatif yangılar özgün değildir.
İmmun granülom oluşması T-lenfositlerinin etkin olduğu bir tür geç aşırıduyarlık reaksiyonu sonucudur. T-lenfositlerini aktive eden canlı etkenler ve başkaca nedenler immun granülomların oluşmasına yol açar. Canlı etkenlerin büyük bölümü yavaş çoğalan fakültatif intrasellüler nitelik gösterir.
Kandan gelen monositler ortamda beliren C5a ve TGF-beta etkisiyle yangı yöresine doğru hareketlenir. Hücresel bağışıklık sisteminin iyi çalıştığı hastalarda aktive olan T-lenfositlerinin ürettiği γ interferon (IFN-γ) histiositlerin ya da monositlerin yörede toplanmasını ve kümeleşmesini, makrofajların epiteloid hücrelere dönüşmesini, Langhans dev hücrelerinin oluşmasını tetikler [başlıca örnekler: tüberküloz, lepromatöz lepra, mantar infeksiyonları, şark çıbanı (leishmaniasis), sifilis, bruselloz, kedi tırmığı hastalığı, lymphogranuloma inguinale, romatoid artrit, sarkoidoz].
Sitokinlerden (IFN-γ, IL-4, vb) etkilenen doku makrofajları (histiositler) çoğalmaya başlar. Kümeler oluşturan makrofajların ürettiği medyatörler [IL-1, IL-6, tumor necrosis factor alpha (TNF-alfa)], prostaglandinler, büyüme faktörleri (fibroblast growth factor, FGF; platelet-derived growth factor, PDGF; transforming growth factor, TGF-beta)] kronikleşme sürecinin belirginleşmesini sağlarken çeşitli eritici enzimler (hidrolazlar, proteazeler) fagosite edilen partikülleri temizlemeye çabalar.
Makrofajlar fagosite ettikleri partikülleri sindiremezlerse hareket yeteneklerini yitirirler. Eritilemeyen partiküllerin bulunduğu bölgedeki yığınak yoğunluk kazanır, kandan gelen monositlerin ve doku makrofajlarının sayısı olağanüstü artar. Bir süre sonra özellikle ortadan kaldırılamayan canlı etkenleri (mikobakteri, leishmania, vb) fagosite eden makrofajlarda sitoplazma ince granüllü eozinofil bir görünüm alır. Bu değişimi gösteren makrofajlara “epiteloid hücre” ya da “epiteloid histiosit” adı verilir (bu tür histiositler epitel hücreleri gibi yanyana gelirler). Makrofajlardan ya da epiteloid hücrelerden oluşan kümelerin çevresini lenfositler kuşatır: bu kompleks yapıya “granülom” denir. Tüberküloz, sifilis ve romatoid artrit gibi granülomlu yangılarda granülomların ortasında nekroz oluşur.
Bazı granülom tiplerinde granülomatöz tepkinin ne tür bir etkene karşı geliştiği bilinmemektedir (romatoid artritteki romatoid nodüller, sarkoidozdaki epiteloid hücre granülomları, Crohn hastalığındaki granülomlar). Bakteri ve mantarların neden olduğu özgün granülomlardaki etkeni kesin olarak belirleyebilmek için mikrobiyolojik (tüberküloz, mantar) ve serolojik (sifilis, lepra) testlerin desteğinden yararlanmak gerekebilir. Mikobakteri infeksiyonlarında (tüberküloz, lepra) deri testleri önemlidir. Nedeni bilinmeyen sarkoidoz hastalığının tanısında Kveim testi uygulanabilir.
İmmun granülomların iyileşme sürecini T-lenfositlerin (hücresel bağışıklık sisteminin) davranışı belirler. Canlı etkenin ortadan kaldırılması sonrasındaki iyileşme sürecinde T-lenfositlerce üretilen sitokinler rol alır. IL-4, IL-10 gibi sitokinler makrofajların aktivitesini inhibe eder. IL-13 ve büyüme faktörleri gibi sitokinlerin etkisiyle de granülomlardaki hücresel komponentin yerini fibröz doku alır.
ÖZGÜN GRANÜLOM ÖRNEKLERİ
Tüberküloz: Koch basillerinin etkisiyle makrofajlar çoğalır ve poligonal şekil alır (epiteloid hücre). M.tuberculosis infeksiyonlarında oluşan epiteloid hücre granülomlarına “tüberkül (tubercle)” adı verilir. Tipik bir tüberkülün ortasında geç aşırıduyarlık reaksiyonu (tip IV) nedeniyle kazeifikasyon nekrozu oluşur. Nekroz alanı epiteloid hücreler kuşatır, arada serpilmiş Langhans dev hücreleri vardır. Küre biçimindeki epiteloid hücre kitlesinin (tüberkülün) çevresini T-lenfositlerinden zengin bir mononükleer hücre topluluğu kuşatır.
Benzer tüberküller lepranın “tüberküloid tip” adı verilen türünde de görülür.
Lepra: hücresel bağışıklık sisteminin (T-lenfositlerin) yetersiz kaldığı ve tepki veremediği olgularda (lepromatöz lepra, şark çıbanı, vd) makrofajlarlarca fagosite edilen etken sindirilemez ve canlı kalır. Epiteloid hücreler oluşamaz. Böylece çok sayıda basil içeren sitoplazmaları köpüklü ve soluk makrofaj kümeleri izlenir. Köpüklü makrofajlara Virchow hücreleri, bu hücrelerden oluşan kümelere “leprom” adı verilir. Yöredeki lenfosit sayısı azdır. Langhans türü dev hücreleri yoktur.
Tüberküloid lepradaki lezyonlar tüberküllere benzer, epiteloid hücreler ve Langhans dev hücreleri içerir.
Kedi tırmığı hastalığı: derideki yara (tırmık yeri) ile ilgili bölgesel lenf düğümlerinde tüberküller görülür. Tüberküllerin ortasını nötrofil polimorflar doldurur.
Sifilis: sifilisin birinci ve ikinci dönem lezyonları özgün değildir. Üçüncü dönemdeki gomlar tüberkülleri andırır.
Sarkoidozis: nedeni bilinmeyen bir granülomatöz hastalıktır. Kazeöz nekroz içermeyen tüberküllerde sitoskleton artıkları ve fosfolipid kalıntılarından oluşan asteroid cisimciklere rastlanır. Asteroid cisimcikler içinde görülen kalsifiye yapılara Schaumann cisimcikleri adı verilir.