İllinois Waukegan'li Robert A. Goshgarian tarafından 1972 de patenti alınıp tanıtılmasından bu yana şaşırtıcı biçimde TPA'ların klinik uygulamaları ile ilgili çok az makale yayınlanmıştır. Burstone ve Koenig, ve de Baldini transpalatal arkın biomekanik özelliklerini incelemişler ve sonuçlarını yayınlamışlardır. Cetlin ve Ten Hoewe TPA'ın çekimsiz vakalarda uygulanmasını araştırmıştır. TPA'ın dil fonksiyonu üzerine olan etkileri de Lazzara ve Weisenberg'in basılmamış olan doktora tezlerinde incelenmiştir. Sabit (lehimlenmiş) TPA ların klinik uygulamaları üzerine ise literatürde henüz bir araştırma yer almamıştır.
Transpalatal Arkın Kullanımı
Bir zamanlar ortodontik tedavi gören bir çok hasta da yapılıyor du. TPA'nın bir çok fonksiyonundan ilk akla gelenler molar rotasyonu ve bukkal kök torkunun elde edilmesidir. Diğer fonksiyonları stabilizasyon ve ankraj, leeway space'in korunması, ve molar distalizasyonu ve intrüzyonudur.
Molar Rotasyonlarının Düzeltimi
Tedaviye başlamadan önce hasta değerlendirilirken 1. molarların pozisyonuna dikkat edilmelidir. Özellikle gerçek Class II maloklüzyonlarda. Lemons ve Holmes'un söylediği gibi molar rotasyonları genellikle en çok Cl II maloklüzyonda ortaya çıkar. Molarlar daha çok santral fossada lingual eksen çevresinde rotasyona uğrarlar. Ayrıca bu rotasyonların düzetilmesi ile çenenin her iki yanında da 1 ile 2 şer mm yer kazanılabilir, molar ilişki de daha Cl I'e kaymış olur. Bu rotasyonların düzeltilmesi TPA'nın ardışık aktive edilmesi ile sağlanır.
Bir çok klinisyen molarların doğru ve ideal pozisyonlarını tanımlamışlardır.Andrews oklüzyonun 6 anahtarını tanımlamıştır: Andrews in tanımına göre " dentisyondaki hiçbir dişin rotasyonda olmaması ideal oklüzyonun altı anahtarından biridir". Andrews'a göre ideal Cl I ilişkide 3 noktadan temas olmalıdır. 1-üst birinci moların meziobukkal cusp'ı alt birinci moların meziobukkal ve distobukkal cuspları arasındaki sulcus'a oturmalıdır, 2- üst birinci moların mesiopalatal cusp'ı alt birinci moların santral fossasına oturmalıdır. 3- üst birinci moların distobukkal cusp'ının distal yüzeyi ise alt ikinci moların meziobukkal cusp'ının mezial yüzeyi ile temasta olmalıdır
Cetlin'e göre ise üst molarların vestibüler yüzeyleri birbirleri ile paralel olmalıdır.
TPA, istenmeyen molar rotasyonlarının düzeltilmesinde etkili şekilde kullanılabilir. TPA'nın uyumlaması Weingard pensi ile yapılır.Üst birinci molar dişlerin rotasyonu düzeltilecek ise, TPA Weingard pensi ile büyük azı bandının lehim yerinden tutulur. Diğer elin işaret parmağı ile posterior yönde konumlandırılır. Sağ tarafa başlangıç aktivasyonu yapıldıktan 6-8 hafta sonra sol tarafta aktive edilir.
Bukkal Kök Torku Uygulanması
Diğer yaygın gözlem ise hasta oklüzalden değerlendirildiğinde maksiller bukkal segmentlerdeki lateral flaringidir. Sabit tedavinin amaçlarından biri de Wilson eğrisinin düzleştirilmesidir (genellikle maksiller birinci molarlara bukkal kök torku vererek).
Tork hareketinin bu şekli TPA'nın üç boyutlu aktivastyonuyla (lehim bölgesinden büküm yapılarak) kolaylıkla sağlanabilir. Bu hareket transpalatal telin dile doğru bükülmesidir dolayısıyla TPA simante edildikten sonra maksiller birinci molarlarda bukkal kök torku elde edilmiş olur.
İlk olarak, üç yönde bükme yukarıda tanımlandığı gibi transpalatal ark telinin sağ lehim bölgesine yakın olacak şekilde yapılır. Sonra TPA'yı geçici yapıştırmak amacıyla Durelon siman kullanılır. Durelon final aktivasyonu dışında tüm aşamalarda kullanılabilir çünkü bu tip siman reaktivasyon için bandların kolaylıkla çıkarılmasına izin verir.
Siman her iki maksiller molar bandına yerleştirilir ve sağ band yerine yerleştirilir. Bu uygulamadan sonra sol molar bandı dile doğru maksiller oklüzal planın altından ikinci molara doğru uzanır. Sol molar bandı ileri ve yukarı doğru hareket ettirilip maksiller birinci molara oturtulur. Bu hareket, aktive edilen sağ molar dişte distal rotasyon ve bukkal kök torku oluşturur. Aynı zamanda, Cetlin, bu tip unilateral aktivasyonun karşıt dişte distalize edici kuvvet oluşturduğunu, dişi distale ittiğini bildirmiştir. Sol molarda oluşan zayıf ekstruziv kuvvet oklüzyon kuvvetleri ile dengelenir.
Altı ila sekiz hafta sonra, TPA çıkarılır ve sol taraf aktive edilir. Karşıtı dışında, aynı ardışık uyulmama kullanılır. Üç boyutlu büküm transpalatal telin sol maksiler molar bandının lehim bölgesinin yakınında konumlanır. Siman her iki banda da yerleştirilir ( eğer final aktivasyonu ise Bandlock, Reliance Orthodontic Products, Itasca IL gibi kompomer simanlar kullanılabilir) ve sol band sol maksiler birinci molara uyumlanır. Sağ molar bant genellikle inferior olarak sağ ikinci molara doğru uzanır. Sağ molar bant anteriora itilir ve maksiler birinci molara oturtulur, tekrar sol molarda distal rotasyon ve bokkal kök torku hareketleri oluşur.
Niye her iki tarafta aynı anda aktive edilmiyor? Bu soru kolaylıkla cevaplanır. Eğer her iki taraf aktive edilirse, ilk molar bantları zorlanmadan oturtulur fakat ikinci molar bandı çok zor simante edilir. TPA'nın unilateral aktivasyonu şiddetle tavsiye edilir.
Stabilizasyon ve Ankraj
Molarların konumu düzeltildiğinde, TPA palatal tel ile molarları birbirine bağlayarak stabilizasyon apareyi gibi hizmet eder. Molarların mesial rotasyonuna karşı koyan ankraj ünitesi oluşur. Bu tip ankraj ünitesi kontinous ark teline elastomerik chain uygulandığında yararlıdır. TPA, palatal kök etrafında molarların mesial yönde rotasyon eğilimine karşı koyar.
Aynı zamanda TPA, minimal ila moderate ankraj gereksinimi olan çekimli hastalarda ankraj apareyi olarak kullanılabilir. Maksimum ankraj vakalarında TPA ekstra oral traksiyon ile desteklenerek kullanılmalıdır. TPA aynı zamanda maksiller süt ikinci molarların erken kaybını takiben bilateral yer tutucu olarak kullanılabilir.
İntruziv ( Diş gömülmesi) Hareketler
Cetlin TPA'ın molar ekstrüzyonunu da önlediği ve belki de molar intrüzyonunu arttırdığını söylemiştir. Orta hattaki merkezi omega loopun geniş tutulması, yükseltilmesi ve meziale doğru yönlendirilmesiyle dilin uyguladığı kuvvetin TPA'ın destek aldığı dişlerde intrüziv bir kuvvete sebep olabileceğini söylemiştir.
TPA' nın dil fonksiyonu üzerine etkisi iki çalışmada incelenmiştir. Lazcara 11 High-angle erişkinde; vertikal dil kuvvetlerini araştırmıştır. TPA yerleştirildikten sonra dil tarafından oldukça yüksek kuvvetler uygulandığına dikkat çekmiştir. Her ne kadar birinci haftanın sonunda kuvvetlerde bir azalma oluyorsa da kuvvet seviyeleri daha önce Kydd ve diğerleri tarafından bildirilen kuvvet seviyelerinden daha yüksek kalmaktaydı.Weisenberg High-angle 12 hasla üzerindeki çalışmasında dilin anterioposterior konumunun Goshgarian palatal bardan anlamlı biçimde etkilenmediği sonucuna vardı. Dil fonksiyonu ve TPA'ya karşı oluşan kuvvetler arasındaki ilişkiye yönelik kesin çalışmalar yapılmamıştır. Bu yüzden, biz TPA'nın rutin tedavi etkisi olarak molar intrüzyonunun oluşacağını beklemeyiz.
Endikasyonlar ve Kontendikasyonlar
TPA, hem daimi dentisyonda hem de geç miks dentisyonda bizim rutin tedavi protokolümüzde yer almaya başlamıştır (%90'ın üzerinde). Bu kullanım sadece çekimli ve çekimsiz ortodontik hastaları içermez bunlardan başka özellikle bir çok maloklüzyonu düzeltilecek ortognatik cerrahi hastalarında da endikedir.Eğer ideal oklüzyon amaç ise bu amaçın başarısı, molar rotasyonu ve uygun bukkal kök torku uygulaması ile arttırılır.
Aynı zamanda TPA'nın rutin kullanımı miks dentisyondan daimi dentisyona geçiş sırasında da tavsiye edilir. Apareyin bu tipi miks dentisyonun sonunda sadece molarların rotasyonlarını düzeltmek için değil bundan başka süt ikinci molardan ikinci premolara geçiş sırasında Leeway space'in kaybedilmemesiyle molar pozisyonlarının stabilizasyonu sağlamak için de kullanılabilir.
TPA maloklüzyonun iki tipinde kontedikedir, Maksiller birinci premolarları çekilmiş Class II hastalarda ve cerrahi gerekmeyen çoğu Class III hastada. Örneğin Class II maloklüzyonda TPA kullanımı kararı Class II maloklüzyonun şiddetine bağlıdır. Eğer molarlar tam Class II pozisyonundaysa ve molar ankraj kaybı istenmiyorsa TPA ankrajın korunması amacıyla aktive edilmeden kullanılabilir. Buna rağmen maksiller premolarları çekilmiş molarları baş başa olan, molarların mesial rotasyon ve migrasyonu ile tam Class II molar ilişkinin istendiği hastalarda TPA kullanımı kontendikedir. Eğer tam aktive TPA bu örneklerde kullanılırsa çekim boşluklarını tamamıyla kapatmak imkansız hale gelebilir.
Ortognatik cerrahi yapılmayacak ve daimi dişleri çekilmeyecek Class III hastalarda TPA'ın molar rotasyon apareyi olarak kullanımı kontendikedir. Molarları içeren bukkal segmentlerin daha mesial konumu, anterioposterior çene uyuşmazlığının bulunduğu hastalarda kamuflaja yardımcı olması için istenebilir. Bu yüzden TPA bu tip hastalarda rutin olarak kullanılmamalıdır.
Transpalatal Arkların Yapımı
Klinisyenin seçimine göre TPA'lar sabit veya hareketli kullanılabilirler. Her iki tipte aşağıda anlatılmıştır.
Hareketli TPA'lar
Orijinal TPA Goshgarian tarafından geliştirilmiş ve Cetlin tarafından geliştirilmiştir. Eğer arkın bu tipi kullanılacaksa, shealtler her molar bandının lingual yüzeyine, aynı okluzogingival yükseklikte, aynı mesiodistal pozisyonda ve bukkal tüplerin karşısında olacak şekilde takılmalıdır. Bu shealtler .036" lik transpalatal arkın ikiye katlanmış halini alabilmelidir. Arkın ikiye katlanmış sonu molar pozisyonunu tüm yönlerde kontrol etmek için, .036" x .072" dikdörtgen formundadır.
Teorik olarak, sabit ve hareketli TPA uygulamaları arasında küçük bir fark olmalıdır. İlk başta bakıldığında hareketli TPA'yı uygulamak kolaydır çünkü bu tip shealtlerden çıkartılabilir ve ağız dışında uyumlanabilir. Ama yine de bizim tecrübemize göre rutin hareketli TPA uygulaması daha az güvenilirdir çünkü lehimli TPA'da TPA uygulaması için primer referans olarak bantların oryantasyonu kullanılır. Bu yüzden biz şiddetle lehimli TPA kullanılmasını öneriyoruz.
Sabit (Lehimli) TPA'lar
TPA'nın bu tipi .036" lik paslanmaz çelik telden ve molar bantlarının lingual yüzeyine lehimlenen palatal telden yapılır.
Aparey yapılırken, bandlar maksiller molarlara uyumlanır. Aljinat impression kullanılır, bantlar dişerden çıkarılır, ölçüye yerleştirilir ve yapışkan mumla sabitlenir. Çalışma modeli döküldükten ve trimlendikten sonra bantların lingual ataçmanları çıkarılır. Bir crosscut fissür frez kullanılarak bantların lingual ve lateral yüzeyleri 1-2 mm kaldırılır. Molar bantlarının lingual yüzeylerinden kaldırılan kısım lehimleme prosesini kolaylaştırır. Sonra transpalatal ark palatal bölgeden 1.0-1.5mm uzakta geçecek şekilde .036" lik paslanmaz çelik telden oluşturulabilir. Doğru açı bükümü arka konumlandırılır böylece tel molarların lingual konturu kavranır. Tel ilk olarak molar bantlarının mesiolingual çizgi açısıyla rotasyon hareketlerini kolaylaştırmak için kontakta olmalıdır.
TPA oluşturulduktan sonra palatal bölge korunması amacıyla kille kaplanır, tel çalışma modelinde palatal bölgeye yapıştırılır. Low-fusing lehim kullanılarak transpalatal ark bantlara bağlanır. Bantlar çalışma modelinden çıkarılır ve tüm aparey pürüzsüz bir hale getirilir, polisajlanır ve dezenfekte edilir.
Teslim ve Aktivasyon
TPA'ın kullanıldığı çoğu örnekte maksiller molarlar palatinal kökleri çevresinde mesiale rotasyon yapmıştır. Molar rotasyonunun derecesi, molar bantlarındaki facebow tüplerinin yönünün palatinaldaki orta hat ile karşılaştırılmasıyla tespit edilebilir TPA'nın ayarlanmasının esas amacı, molar bantlarındaki facebow tüplerinin midsagittal sutura paralel hale getirilmesidir. Eğer bant/tüp montajı rotasyon içeren facebow tüpleri kullanılıyorsa, örneğin çoğu preadjusted apareylerinin 15 derecelik molar ofset içerdiği gibi, aynı zamanda bu angulasyonda hesaba katılmalıdır. Ama yine de çoğu örnekte facebow tüplerinin birbirlerine ve orta hatta paralel olduğuna emin olunmalıdır.
Ardışık Aktivasyonlar
Apareyin üç boyutlu olma özelliğinden dolayı aktivasyon işlemi iki aşamada gerçekleştirilir.
Başlangıç Aktivasyonu
Apareyin uygulamasının ilk adımı, TPA'yı ağza pasif olarak uygulamaktır. Transpalatal tel ve bantlar doğru uyumlandıktan sonra, ark ağızdan çıkarılmalı ve değerlendirilmelidir. Normalde maksiller molarların mesial rotasyonu bellidir.
Sonraki Aktivasyon: Aktive edilen tarafta molar dişin rotasyonu 6-8 hafta içinde gerçekleşir. Apareyin sonraki aktivasyonu için sökümünün kolay olması açısından ilk simantasyon sırasında düşük adeziv özellikli simanların kullanılması gerekmektedir.
TPA sonraki aktivasyon için ağızdan çıkarıldıktan sonra dişler ve bantlar temizlenir ve apareyin pasif konumdaki tarafı yine Weingard pensi kullanılarak aktive edilir. TPA'nın lehim bölgesinden posterior yönde eğilmesi ile üst molar dişin rotasyonu sağlanırken, okluzal yönde eğilmesi ile de bukkal kök torku verilmektedir.
TPA ağızda tekrar simante edilmeden önce bukkal tüplerin midsagital sutura, birbirlerine ve okluzal yüzlerin de birbirlerine olan paralelliği kontrol edilmelidir. Molar dişlerde aşırı rotasyonlar var ise TPA üzerinde ek aktivasyonlar yapmak gerekebilir.
Aktivasyonun Değerlendirilmesi
TPA'nın aktivasyoun ihtiyaçını belirlemenin kolay bir yolu vardır, .045" lik yuvarlak paslanmaz çelik tel TPA simantasyonundan önceveya sonra facebow tüplerine yerleştirilir Klinisyen ardışık aktive edilen TPA tekniğini öğrendiği zaman, bu teller bukkal tüplerin üç boyutlu oryantasyonunda kullanılabilir. Aktivasyondan önce tellerin facebow tüpüne yerleştirilmesiyle teller genellikle anteriora doğru birbirine yaklaşarak uzanırlar. Tam aktivasyondan sonra teller birbirine ve orta hatta paralel uzanırlar.
Bu teknik aynı zamanda tedavi sırasında facebow tüplerine indikatör teller yerleştirilerek de kullanlabilir. Hastanın yukarıdan görünümünde , TPA tam aktive değildir, indikatör teller anteriorda birbirine yaklaşmaktadırlar. Molar angulasyonundaki problemde rahatlıkla görülebilir. Tam aktivasyondan sonra teller aynı planda ve birbirlerine paralel olmalıdır. İntraoral olarak maksiller birinci molar bantların oklüzal yüzeyi birbirine paralel olmalıdır.
OLASI KLİNİK PROBLEMLER
En sık olarak yumuşak doku irritasyonlan ile karşılaşılmakladır. Damakta ve/veya dilde olabilir. İlk yerleştirmede veya özellikle ekspansiyon için "Omega Loop" açılarak boyu uzatıldığında TPA damak mukozasına baskı yapmamalı, 1 mm uzaktan geçmelidir. Eğer mukozaya gömülmüş ise; TPA mukoza iyileşene kadar birkaç günlüğüne sökülmelidir. Porselen braketlerle yapılan estetik kaygılı hastalarda yapılan ortodontik tedavilerde görüntü problemi oluşturabilmektedir. Damakta da olsalar sonuçta ortodontik tedavilerde yapımında kullanılan görünmez teller değildir.
Ancak çok uzaktan geçerse bu defada dilin çalışma sahasına girip dil hareketlerini kısıtlar, dilin üzerinde izini çıkaran ülserasyonlar oluşabilmekledir. Pek çok vakada şikayet oluşmaksızın hafif iz çıkması normaldir. İlk birkaç günden sonra dil mukozası nasırlaşıp direnç kazanmaktadır.
Sonuç
TPA, hem miks dentisyonun hem de daimi dentisyonun vazgeçilmez parçalarından biri olmuştur. Biz lehimli TPA'yı hareketli TPA'ya göre şiddetle tercih etmekteyiz. Bu seçimin nedeni eğer TPA reaktivasyon için ağızdan çıkarılırsa apareyin daha doğru aktivasyonunun başarılacağına olan inancımıza dayanmaktadır. Hareketli TPA açık bir şekilde ağızdan çıkarılmasına rağmen sadece ark hareketlidir, bantlar değil.
Biz lehimli TPA'ın rutin kullanımının sabit tedavimize önemli ilave katkıda bulunduğunu bulduk. Varolan transvers problem düzeltildikten sonra, TPA'nın ardışık aktivasyonu birkaç düzenleme ile maksiller birinci molarların uygun pozisyonunu sağlar dolayısıyla hastanın sabit tedavisi düzgün ve verimli sonuçlanabilir.
Çeviri: Orthodontcs and Dentofacial Orthopedics (McNamara)