Yeni koronavirüse (SARS-CoV-2) bağlı pnömoni (zatürre) epidemisi, Hubei eyaletinde Wuhan şehrinde Aralık 2019’dan itibaren ortaya çıkmıştır. Epideminin yayılmasıyla birlikte Çin’deki diğer şehirlerde ve birçok ülkede benzer vakalar saptanmıştır. Çin Halk Cumhuriyeti enfeksiyon hastalıklarını önleme ve kontrol etme yasasında belirtildiği üzere, akut solunumsal enfektif bir hastalık olan bu durum, sınıf B enfeksiyon hastalığı olarak kategorize edilmiştir ve sınıf A enfektif hastalık olarak yönetilmiştir. Birçok önleyici kontrol ve tıbbi tedavi önlemler alınmış olmasına rağmen epideminin Çin’deki artış trendi, belli bir dereceye kadar sınırlandırılabilmiştir. Daha sonrasında ise, Çin’deki epidemi çoğu bölgede hafiflemiştir ancak diğer ülkelerde saptanan vaka sayısı hızlıca artmıştır.
Hastalığın kliniğin, patolojik özelliklerinin derinlemesine anlaşılması ve tanı ile tedavi bağlamında artan tecrübe ile birlikte; erken tanı ve erken tedaviyi güçlendirmek, kür-şifa hızını artırmak, mortaliteyi (ölüm) azaltmak ve hastane enfeksiyonunu önlemek için klinik rehberin 7. baskısının çevirisi yayımlıyoruz.
1. Etyoloji (hastalığın nedeni)
Yeni tip koronavirüs (SARS-CoV-2), 60-140 nanometre (nm) çapında, yuvarlak veya oval şekilli, zarflı yapıda olan koronavirüs β koronavirüs cinsine aittir. SARS-CoV-2 genetik özellikler bağlamında SARS-CoV-1 ve MERS-CoV’dan farklıdır (SARS-CoV-1 ile %80 benzerdir). Yarasalardan izole edilen SARS-benzeri koronavirüs (bat-SL-CoVZC45) ile % 85 homoloji göstermektedir. SARS-CoV-2 insan solunum epitel hücrelerinde in vitro olarak 96 saate kadar saptanabilmektedir fakat izole edilip Vero E6 ve Huh-7 hücre dizilerinde kültür edilmesi yaklaşık 6 gün sürmektedir.
SARS-CoV-2 üzerindeki güncel biyokimyasal anlayışımız çoğunlukla SARS-CoV ve MERS-CoV üzerine daha önceden yapılan çalışmalardan ileri gelmektedir. SARS-CoV-2 ultraviyole ışığa ve sıcaklığa (56 °C’de 30 dakika) duyarlıdır. Ayrıca, eter, %75 ethanol, klorin içeren dezenfektanlar ve kloroform gibi yağ çözücü solventlerle de inaktive olmaktadır. Ancak klorheksidinin etkisiz olduğu gösterilmiştir.
Epidemiyoloji
Epidemiyoloji, toplumdaki hastalık, kaza ve sağlıkla ilgili durumların dağılımını, görülme sıklıklarını ve bunları etkileyen belirteçleri inceleyen bir tıp bilimi dalıdır. Sağlığı geliştirmek ve hastalıkları azaltmak için sağlık bilgilerini toplamak, yorumlamak ve kullanmak bu bilim dalının amaçlarındandır.
Aşağıda, solunum yolu enfeksiyonlarına neden olan virüslerin epidemiyolojik karşılaştırması görülebilir.
COVID-19 için;
- Enfeksyion Kaynağı Semptomatik (belirti gösteren) veya asemptomatik (belirti göstermeyen) enfekte hastalar enfeksiyonun kaynaklarıdır. Asemptomatik hastaların ise enfeksiyonun yayılmasında ana kaynak olduğu düşünülmektedir.
- Transmisyon (bulaş) yolu SARS-CoV-2 solunum damlacıkları ve yakın temas yoluyla yayılmaktadır. Aerosol (airborne) bulaş, kişiler yüksek konsantrasyonda virüs içeren aerosollere görece kapalı alanlarda uzun süre maruz kaldığında gerçekleşebilmektedir.
Not: aerosol; havada asılı durabilen katı veya sıvı parçacıklara denmektedir. Boyutları, çap olarak 0.003 mikrometreden 100 mikrometreye kadar olabilir.
- Yatkın popülasyon Tüm insanlar genellikle COVID-19’a yatkındır. Bazı kişilerin neden hiç belirti vermediği, bazılarınınsa neden belirti gösterip hastalığı ağır yaşayabildiği henüz netlik kazanmamıştır.
Patoloji
Aşağıdaki özet kısıtlı sayıda otopsi ve biyopsi bulgularına dayanmaktadır.
Akciğerler
Akciğerlerde konsolidasyon farklı derecelerde gözlenmiştir. Alveolar kaviteler fibrin eksüda ve hyalen membran formasyonu ile doluydu. Eksüdatif hücreler başlıca mononükleer hücreler ve makrofajlardan oluşmaktaydı. Polinükleer dev hücreler yaygındı. Tip 2 alveolar epitelial hücreler önemli derecede prolife idi ve bazıları alveolar kaviteye dökülmüştü. İnklüzyon cisimleri tip 2 alveolar epitelial hücrelerde ve makrofajlarda mevcuttu. Alveolar septal bölgelerde hiperemi ve ödem yaygındı. Mononükleer hücre ve lenfosit infiltrasyonu, intravasküler hyalin trombozu, fokal hemorajiler ve akciğer dokusunun nekrozu görülür durumdaydı ve hemorajik infarksiyon oluşmuştu. Organize pnömoni ve pulmoner interstisyal fibrozun patolojik özellikleri akciğer parankiminde gözlenebilmekteydi.
İntrapulmoner bronşial epitel hücreleri eksfoliye idi ve bronşial kavite mukus tıkaçlarıyla doluydu. Bazı alanlarda pulmoner alveoller hiperinfleydi ve alveolar septa yırtılmıştı ve kistik formasyonlar oluşmuştu.
Koronavirüs partikülleri bronşial epitelde ve tip 2 alveol epitel hücrelerinde elektron mikroskopu aracılığıyla saptandı. Bazı alveol hücreler ve makrofajlar SARS-CoV-2 antijenine immünohistokimyasal olarak pozitif boyandı. SARS-CoV-2 nükleik asidtleri RT-PCR ile tespit edildi.
Dalak, hiler lenf nodları ve kemik iliği
Dalak önemli ölçüde küçüktü ve içindeki lenfositler sayıca ciddi şekilde azdı. Görünür fokal hemoraji ve nekroz mevcuttu. Makrofaj proliferasyonu ve fagositozu da gözlendi. Lenf nodlarındaki lenfositler de azdı ve nekroza uğramıştı. İmmünohistokimyasal boyama da CD4 ve CD8 pozitif boyanan T hücrelerinin hem dalakta hem de lenf nodlarında önemli derecede azaldığını gösterdi. Kemik iliğinde tüm hematopoietik hücre serileri azalmıştı.
Kardiyovasküler Sistem
Bazı kardiyomyositlerin dejenere olduğu ve nekroza gittiği bulundu. Ve az miktarda monosit, lenfosit ve/veya nötrofil myokardiyumu infiltre etmişti. Bazı alanlarda vasküler endotel hücreleri, inflamasyonun ve trombozun gerçekleştiği damar bölgelerinde (vasküler lümen çeperinden) ayrışmıştı.
Karaciğer ve Safra Kesesi
Karaciğer; artmış volüm, koyu kırmızı renk, hepatosit dejenerasyonu, nötrofil infiltrasyonu ile fokal nekroz, hepatik sinüs konjesyonu, portal alanda lenfosit ve monosit infiltrasyonu ve mikrotrombüs formasyonu ile karakterizeydi. Safra kesesi de boyut olarak önemli derecede artmıştı.
Böbrek
Bowman kapsülünde protein eksüda mevcuttu. Renal tübül epiteli denatüre ve eksfoliye olmuştu ve hyalin silendirleri oluşmuştu. İnterstisyel hiperemi, mikrotrombüs ve fokal fibroz gözlenebilmekteydi.
Diğer organlar
Beyin dokusu konjesyone ve ödematöz idi ve bazı nöronlar dejenereydi. Sürrenal bezlerde fokal nekroz mevcuttu. Özofagus, mide ve barsak epiteli farklı derecelerde denatüre, nekrotik ve eksfoliye idi.
Klinik özellikler
Klinik
Güncel epidemiyolojik verilere göre, inkübasyon periyodu 1-14 gündür. Çoğu hasta 3-7 gün içerisinde semptom göstermektedir.
Ateş, kuru öksürük ve kırıklık ana manifestasyonlardır. Diğer semptomlar; nazal tıkanıklık, burun akıntısı, boğaz ağrısı, myalji ve diyareyi içerir. Ağır vakalar, başlangıçtan sonra 1 hafta içerisinde dispne ve/veya hipoksemi ile prezente olabilir. Bunlardan bazıları hızlıca kötüleşerek ARDS, septik şok, refrakter metabolik asidoz, koagülopati ve çoklu organ yetmezliğine (MOF) gidebilir. Dikkati çekecek biçimde bazı ağır vakalarda hastalık süresince hafif ateş görülmüştür ve hatta bazılarında hiç ateş görülmemiştir.
Bazı çocuklar ve yenidoğanlar; kusma, diyare ve diğer gastrointestinal rahatsızlıklar gibi atipik semptomlar veya sadece hafif uyku hali (drowsiness) ve nefes darlığı sergilemişlerdir.
Hafif vakalar düşük derecede ateş ve hafif kırgınlık ile prezente olmuşlardır, görünür pnömoni bulguları olmamıştır.
Güncel gözlemlerimize göre çoğu hasta iyi prognoza sahiptir ve az orandaki hastalar kritik olarak hastalığı geçirmektedir. Yaşlı ve komorbiditesi olan hastalarda prognoz, görece daha kötü olarak seyretmektedir. Gebe kadın hastalarda COVID-19 pnömonisinin seyri aynı yaş gruplarındaki hastalarla benzerdir. Çocuklardaki semptomların ciddiyeti ise görece hafiftir.
Laboratuvar tetkikleri
Rutin tetkikler
Hastalığın erken aşamalarında, total periferal lökosit sayımı normal ya da düşük olabilir, lenfosit sayımı ise düşüktür. Bazı hastalarda karaciğer transaminazları, laktat dehidrojenaz , kreatin kinaz ve myoglobin yükselmiştir. Durumu kritik olan vakalarda troponin seviyeleri de yükselmiştir. CRP ve ESR değerleri çoğu hastada yüksek bulunurken prokalsitonin seviyeleri genellikle normal sınırlardadır. Önemli olarak, ağır vakalarda D-dimer dikkat çekici biçimde artmaktadır ve periferal lenfosit sayımı progresif olarak düşmektedir. İnflamatuvar biyomarkerlar ağır vakalarda genellikle artmış olarak bulunmaktadır.
Etyolojik ve serolojik tetkikler
Etyolojik tetkikler: SARS-CoV-2 nükleik asitleri nazofarengeal sürüntü örneklerinde, balgamda ve diğer alt solunum yollarına ait sekresyonlarda, kanda ve dışkıda RT-PCR ve yeni nesil sekanslama (NGS) teknolojileri kullanılarak tespit edilebilir. Alt solunum yollarına ait sekresyonlardan tespit işlemi daha doğru sonuçlar verir. Örnek alındıktan hemen sonra tetkik edilmelidir.
Seroloji: Hastalığın başlangıcından 3-5 gün sonrasında COVID-19 etkenine spesifik IgM antikorlar pozitifleşmektedir. İyileşme periyodunda IgG antikorunun titresi akut fazdakinin 4 katıdır.
Toraks görüntüleme
Hastalğın erken aşamalarında akciğerlerde yamalı opasiteler ve interstisyal değişiklikler gözlenir ve bunlar periferik zonlarda daha belirgindir. Daha sonra buzlu cam görünümü ve yaygın infiltratlar gelişmektedir. Ağrı vakalarda konsolidasyon görülebilir. Pleural efüzyon nadirdir.
Tanı kriterleri
Şekil 1: Aşağıda, SARS-CoV-2 tanısında kullanılan testler ve yol açtığı immün hasarın özet mekanizması gösterilmektedir.
SARS-CoV-2 adlı yeni koronavirüsün tanısı için iki ana çeşit test vardır:
- Polimeraz zincir reaksiyonu (Polymerase Chain Reaction = PCR) ve
- Hızlı tanı testleri
PCR testi, nazofaringeal örnekten (geniz ve burun sürüntüsü) virüs genomunun - ki bu koronavirüs için RNA'dır - tarandığı testlerdir. İşlem 45 - 90 dk arası sürmektedir. Buna moleküler tanı testi de denmektedir.
Hızlı tanı testlerinde ise virüsün antijenleri ya da virüse karşı insan bağışıklık sisteminin geliştirdiği antikorlar taranır. Hızlı tanı testleri hem geniz ve burun sürüntüsünden hem kandan bakılabilir. Geniz ve burun sürüntüsünden bakıldığı zaman aranan şey virüs antijenidir; kandan bakıldığı zaman aranan şey ise virüse karşı gelişen antikorlardır.
Şekil 2: Aşağıda, koronavirüs test çeşitleri ve hangi örnekten çalışıldığı görülebilir.
Şüpheli vakalar
Epidemiyolojik öykü
Hastalık başlangıcından önceki 14 gün içerisinde Wuhan ve çevresine veya dökümente COVID-19 pozitif vakanın bulunduğu bir bölgeye seyahat öyküsü varlığı.
Hastalık başlangıcından önceki 14 gün içerisinde COVID-19 pozitif (nükleik asit tespiti ile) olan bir vaka ile temas öyküsü varlığı.
Hastalık başlangıcından önceki 14 gün içerisinde Wuhan ve çevresine veya dokümente COVID-19 pozitif vakanın bulunduğu bir bölgeye seyahat etmiş olan ve ateş ve respiratuvar semptomları olan hasta ile temas öyküsü varlığı.
Küme Başlangıç (2 ya da daha fazla vakanın küçük bölgelerde-ev, ofis, okul gibi- 2 hafta içerisinde ateş ve/veya solunumsal şikayetler geliştirmesi)
Klinik
- Ateş ve/veya respiratuvar semptomların varlığı.
- Yukarıda COVID-19 pnömonisi için bahsi geçen radyolojik bulguların varlığı.
- Erken aşamada lökosit sayımının normal ya da düşük olması.
Şüpheli vaka kabul edilmesi için bir olgunun yukarıdaki epidemiyolojik öykü kriterlerinden herhangi birine ve klinik kriterlerden herhangi ikisine sahip olması yeterlidir. Eğer net bir epidemiyolojik hikaye alınamıyorsa klinik kriterlerin üçü de sağlanmalıdır.
Doğrulanmış vakalar
Şüpheli vakalar aşağıdaki kriterlerden herhangi birini sağlıyorsa doğrulanmış vaka olarak kabul edilir.
- RT-PCR ile SARS-CoV-2 nükleik asit pozitifliği
- SARS-CoV-2 ile yüksek homolojideki viral genin gen sekanslaması ile saptanması
- COVID-19 spesifik IgM ve IgG antikorlarının pozitif olması
- Toraks BT'sinde COVID-19 pnömonisine özgü bulguların varlığı
Klinik sınıflandırma
- Hafif tip: Hafif klinik semptomlar, toraks radyolojisinde pnömoni bulgusu mevcut değil.
- Orta şiddetteki tip: Ateş ve respiratuvar semptomlar ve radyolojik pnömoni bulgusu mevcut.
- Ciddi tip:
Şu kriterlerden herhangi birine uyan yetişkin hastalar:
- Nefes darlığı, solunum sayısı (SS) ≥ 30/dk
- Oksijen saturasyonu istirahatte ≤ %93
- Alveol içi oksijen parsiyel basıncı/ inspire edilen havada O2 fraksiyonu (PaO2/FiO2) ≤ 300 mmHg (1 mmHg = 0,133 kPa), (Yüksek rakımlarda (1000 metre ve üstü) PaO2/FiO2 şu formüle göre düzeltilmelidir: PaO2/FiO2×[Atmosferik basınç/760]
Şu kriterlerden herhangi birine uyan çocuklar:
- Nefes darlığı (2 ile 12 ay arasında SS≥60/dk; 2 yaştan küçüklerde SS≥50/dk; 1 ile 5 yaş arası SS≥40/dk; 5 yaştan bütüklerde SS≥30/dk; ağlama ve ateşin etkisi dışlanmalıdır).
- İstirahatte oksijen saturasyonu ≤ %92
- Zorlu soluma (iç çekme, yardımcı solunum kaslarının retraksiyonu)
- Letarji ve konvülziyon
- Emzirme veya beslenme güçlüğü, dehidratasyon bulguları
- Kritik tip:
Aşağıdaki herhangi bir kritere uyan hasta;
- Mekanik ventilasyon gerektiren solunum yetmezliği
- Şok kliniği
- Yoğun bakım gerektiren diğer organ yetmezliği varlığı
Ağır ve kritik ağır hastalık için uyarıcı işaretler
- Yetişkinler
- Periferik lenfosit sayısının progresif düşmesi
- IL-6 ve CRP gibi inflamatuvar biyomarkerların progresif biçimde artması
- Laktat düzeyinin progresif artışı
- Pulmoner lezyonların kısa sürede progrese olması
- Pediatrik Hastalar
- Artmış solunum hızı
- Düşük mental cevaplılık ve uykuya meyil
- Laktat düzeylerinde progresif artış
- Bilateral veya multilobüler infiltrasyon ve plevral efüzyon ya da kısa sürede pulmoner lezyonların progrese olması
- 3 aydan küçük infantlar ya da eşlik eden hastalığı olan çocuklar (konjenital kalp hastalığı, bronkopulmoner displazi, solunumsal deformiteler, hemoglobinopatiler, ciddi malnutrisyon vb.) ya da immün yetmezliği veya uzun süredir immünosupresif tedavi alan çocuklar.
Ayırıcı Tanı
- COVID-19 enfeksiyonunun hafif semptomları ve bulgularının, diğer virüslerin neden olduğu üst solunum yolu enfeksiyonlarından ayırt edilmesi gerekir.
- COVID-19 pnömonisi influenza, adenovirüs, respiratuvar sinsityal virüs gibi diğer viral pnömonilerden ve mikoplazma pnömonisinden ayırt edilmelidir. Şüphelinen vakalarda hızlı antijen testi ve/veya mültipleks PCR viral etkenler için kullanılmalıdır.
- Vaskülit, dermatomyozit ve organize pnömoni gibi non-enfeksiyöz hastalıklardan da ayırt edilmelidir.
Hastaların belirlenmesi ve kayıtlandırma
COVID-19 şüpheli bir vaka saptandığında ileri monitorizasyon ve tedavi için hastanın derhal tek kişilik odada izole edilmesi gereklidir. Vaka kapsamlı değerlendirme sonrası hala şüpheli kabul ediliyorsa 2 saat içerisinde CDC’ye olgu, internet aracılığıyla bildirilmelidir. Ek olarak COVID-19 nükleik ait testi için örnek alınmalıdır. Bu sırada hasta daha önceden belirlenen hastanelere güvenlikli taşıma yöntemleri ile sevk edilmelidir. Eğer şüpheli vaka daha önceden COVID-19 pnömonisi tanısı almış biriyle yakın temas öyküsüne sahipse ve diğer yaygın solunum yolu patojenlerine yönelik testlerinde pozitiflik olsa dahi COVID-19’a yönelik nükleik asit saptama testi yapılmalıdır.
Eğer art arda iki COVID-19’a yönelik nükleik asit testi negatif gelirse (her bir test arasında en az 24 saat olacak şekilde) ve başlangıçtan 7 gün sonrasında COVID-19 spesifik IgG ve IgM negatif kalmaya devam ediyorsa COVID-19 tanısı ekarte edilebilir.
Tedavi
Hastanın yukarıda sayılan klinik sınıflandırmasına göre tedavi yeri seçilmelidir.
- Şüpheli ve doğrulanmış hastalar, belirlenmiş hastanelerde etkili izolasyon ve korunma yöntemleri ile izole ve tedavi edilmelidir.
- Kritik-ağır hastalar mümkün olan en kısa zamanda yoğun bakım ünitelerine alınmalıdır.
Genel tedavi
- Hastalar, yeterli enerji ihtiyacının sağlanması için destekleyici tedavi ile yatak istirahatine alınır. Su ve elektrolit dengesi gözlenmeli ve kaydedilmelidir. Vital bulgular ve oksijen satürasyonu yakından takip edilmelidir.
- Kan rutinleri, idrar rutinleri, CRP, biyokimyasal belirteçler (karaciğer enzimleri, kardiak enzimler, renal fonskiyon testleri vb.), koagülasyon paneli, arterial kan gazı, toraks görüntüleme takip edilmelidir. Eğer mümkünse sitokin testi yapılmalıdır.
- Etkili oksijen tedavi tedbirleri alınmalı ve zamanında verilmelidir. Bunlar; nazal kanül, oksijen maskesi ve yüksek akım nazal kanül oksijen tedavisini içerir. Hidrojen-oksijen inhalasyon (H2/O2: %66.6 / %33.3) tedavisi düşünülmelidir.
- Antiviral tedavi: α-interferon (Yetişkinde 5 milyon ünite ya da eşdeğeri, 2 ml steril su eklenir ve günde 2 kere inhalasyon şeklinde), lopinavir/ritonavir (200 mg/50 mg/kapsül, yetişkinlerde günde 2 kere 2’şer kapsül, tedavinin toplam süresi 10 günü aşmamalı). Ribarvirin (interferon veya lopinavir/ritonavir kombinasyonu önerilmektedir, her bir seferde 500 mg olmak üzere günde 2-3 kere IV, total tedavisi süresi 10 günü aşmamalı), klorokin fosfat (50 kg üzeri yetişkinlerde günde 2 kere 7 gün her bir seferde 500 mg; 50 kg’dan az yetişkinlerde her bir seferde 500 mg, ilk 2 gün günde 2 kere daha sonraki günlerde (3-7) günde bir defa), Abidol (her bir seferde 200 mg, yetişkinlerde günde 3 defa, 10 günü aşmamalı) denenebilir Oluşabilecek advers etkilere, kontrendikasyonlara (klorokin kalp hastalığı olan kişilerde kullanılmamalıdır) ve ilaç etkileşimlerine karşı dikkatli olunmalıdır. Aynı zamanda 3 ya da daha fazla antiviral ajanın bir arada kullanılması önerilmemektedir.
- Tolere edilemeyen yan etkiler oluştuğu zaman ilaçların kullanımı durdurulmalıdır. Gebe kadınların tedavisinde gestasyon haftası göz önünde bulundurulmalıdır ve fetüse en az etkisi olan ilaç seçilmelidir. Uygunsuz antibakteriyellerin kullanılmasından, özellikle de geniş spektrumlu olanlardan kaçınılmalıdır.
Not: Güncel çalışmaları klorokin ve hidroksiklorokinin (Plaquenil) faydası ortaya koyamamıştır. Hatta hidroksiklorokin kullanan hastaların solunum fonksiyonlarının, kontrol grubuna kıyasla daha kötü gittiği ve hidroksiklorokin kullanmanın mortaliteyi azaltmadığı bildirilmiştir.
Ağır ve kritik ağır hastaların tedavisi
Semptomatik tedaviye ek olarak komplikasyonların etkin bir şekilde önlenmesi, altta yatan hastalıkların tedavisi, sekonder enfeksiyonların önlenmesi ve organ fonksiyon desteğinin sağlanması önemlidir.
- Oksijen tedavisi: Ağır hastalara nazal kanül veya maske ile oksijen desteği başlanmalıdır ve respiratuvar distres ve/veya hipoksemi zamanla daha iyiye gidiyor mu diye kontrol edilmelidir.
- Yüksek akım nazal kanül tedavisi veya noninvazif mekanik ventilasyon: standart oksijen desteği ile iyileşme göstermeyen hastalarda düşünülmelidir. Eğer bu yöntemlere rağmen hasta kısa sürede (1-2 saat) kötüleşiyorsa veya iyileşme göstermiyorsa endotrakeal entübasyon yapılmalı ve invazif mekanik ventilasyona geçilmelidir.
- İnvazif mekanik mentilasyon: Ventilastör ilişkili akciğer hasarından kaçınmak için akciğer koruyucu ventilasyon stratejisi seçilmelidir: küçük tidal volüm (6-8 mL/kg-ideal vücut ağırlığı) ve düşük hava yolu plato basıncı (≤30 cm H2O). Hava yolu plato basıncı ≤35 cm H2O olarak tutulduğunda, ventilatör yüksek PEEP değerine uygun bir biçimde ayarlanabilir. Hava yolu nemli ve sıcak tutulmalıdır. Uzun süreli sedasyondan kaçınılmalı ve hastalar mümkün olduğunca erken uyandırılıp pulmoner rehabilitasyon tedavilerine başlanmalıdır. Mekanik ventilasyonda senkronizasyon problemi olan hastalarda sedasyon ve myorelaksanlar uygun olarak kullanılmalıdır. Eğer hava yolu sekresyonları hava yolunu kapatıyorsa balgam aspirasyonu yapılmalıdır ve gerekli olduğunda bronkoskopi yapılmalıdır.
- Kurtarma tedavisi: Ağır ARDS olan hastalarda akciğer ekspansiyonu önerilmektedir. Prone pozisyonda mekanik ventilasyon günde 12 saatten fazla süre ile yapılmalıdır. Prone mekanik ventilasyon etkili olmazsa mümkün olması durumunda ekstrakorporeal memran pulmoner oksijenizasyon (ECMO) ek kısa sürede düşünülmelidir. Görece endikasyonlar: (1) FiO2≥ %90 iken PaO2’nin 80 mmHg altında en az 3-4 saat süresince düşük seyrediyor olması, (2) Hava yolu plato basıncı ≥35 cm H2O iken solunum yetmezliği gelişen hastalar; VV-ECMO modu tercih edilmelidir ancak eğer dolaşım desteği de gerekiyorsa VA-ECMO modu seçilmelidir. Altta yatan hastalık kontrol altına alındığında ve kardiyopulmoner fonksiyonlar iyileşme bulguları gösterdiğinde kademeli bırakma rejimine başlanmalıdır.
- Dolaşım desteği: Sıvı resüsitasyonu yeterince yapıldıktan sonra vazoaktif ilaç kullanımı düşünülmelidir. Arterial kan gazında laktat ve baz açığı, idrar çıkışı, kan basıncı ve kalp hızı yakından monitorize edilmelidir. Tedavi süresince sıvı dengesi dikkatlice takip edilmelidir. Hastanın kalp hızı bazal seviyeden %20 artarsa veya kan basıncı bazalin %20’sinden fazla azalırsa ve bunlara düşük cilt perfüzyonu bulguları ve azalmış idrar çıkımı eşlik ediyorsa hastalarda septik şoka gidiş, gastrointestinal kanama varlığı ve ağır kalp yetmezliği gelişimi açısından alerte olunmalıdır.
- Renal yetmezlik ve renal replasman tedavisi: Hastalarda renal yetmezlik gelişirse hipoperfüzyon ve ilaçlar gibi altta yatabilecek nedenler analiz edilmelidir. Sıvı, asit-baz ve elektrolit dengesi sağlanmalıdır. Beslenme desteği için nitrojen dengesine dikkat edilmelidir. Renal replasman tedavisi ağır hastalarda göz önünde bulundurulmalıdır. Endikasyonlar; (1) hiperkalemi, (2) asidoz, (3) pulmoner ödem veya aşırı sıvı yükü, (4) MOF oluştuğunda sıvı dengesinin yönetimini içerir.
- İyileşmiş hastalardan plazma tedavisi: Hızlı progrese olan ağır ve kritik ağır hastalarda uygundur.
- Kan purifikasyon tedavisi: Bu tedavi; plazma değişimi, adsopsiyon, perfüzyon, kan/plazma filtrasyon vb.’ni içerir. Bunlar inflamatuvar faktörleri azaltarak sitokin kasırgasını önleyebilir. Böylelikle inflamatuvar cevabın vücuda verdiği zarar azaltılmış olur. Erken veya orta evre sitokin kasırgalarında ağır ve kritik ağır vakalarda kullanılabilir.
- İmmünoterapi: Yaygın akciğer lezyonları ve yüksek IL-6 seviyesi olan hastalarda tosilizumab denenebilir. İlk doz 4-8 mg/kg’dır. Önerilen doz 400 mg’dır ve 100 ml fizyolojik serumda sulandırılmalıdır. İnfüzyon süresi 1 saatten fazla olmalıdır. Eğer ilk tedavi etkili olmazsa 12 saat sonra aynı dozda tekrarlanabilir. İlacın toplam uygulanma sayısı 2 defayı aşmamalıdır ve tek seferde maksimum doz 800 mg’ı geçmemelidir. Alerjik reaksiyonlar açısından dikkat edilmelidir. Tüberküloz gibi aktif diğer enfeksiyonları olan hastalara önerilmemektedir.
- Diğer tedavi tedbirleri: Oksijenizasyon belirteçleri progresif olarak kötüleşen ve aşırı inflamatuvar cevabı olan hastalarda 3-5 gün süreli glukokortikoid kullanımı düşünülmelidir. Metilprednisolonun günlük dozu 1-2 mg/kg’ı geçmemelidir. Yüksek dozlarda glukokortikoid kullanımının koronavirüs temizlenme sürecini uzatacağı akılda tutulmalıdır. Barsak mikrobiotasının dengesi sağlanmalı ve sekonder bakteriyel enfeksiyonlar önlenmelidir. Ağır ve kritik ağır çocuk hastalarda IVIG düşünülmelidir. Ağır ve kritik ağır gebe hastalarda, gebelik sonlandırma ihtimali değerlendirilmelidir. Doğumda ise C/S edilmelidir. Hastaların anksiyetesinin yönetimi için psikiyatrik ve psikolojik destek sağlanmalıdır.
Taburculuk kriterleri ve taburculuk sonrası önlemler
Taburculuk kriterleri
- 3 günden uzun süredir vücut sıcaklığının normale dönmesi
- Respiratuvar semptomlarda belirgin iyileşme
- Pulmoner görüntülemede akut eksudatif lezyonlarda belirgin iyileşme
- Balgam, nazofarengeal sürüntü ve diğer respiratuvar örnekler için nükleik asit testinin 2 ardışık seferde (en az 24 saat ara ile) negatif olması
Yukarıdaki kriterlerin tümünü karşılayan hastalar taburcu edilebilir.
Taburculuk sonrası önlemler
- Hastaneler birinci basamak sağlık merkezleri ile hasta hakkında iyi iletişim içerisinde olmalı ve gerektiğinde medikal detayları paylaşmalıdır.
- Hasta taburcu edildikten sonraki 14 gün süresince izolasyon önlemlerine devam edilmelidir. Hasta dışarı çıkmamalı, sık sık ellerini yıkamalı, iyi havalandırılan tek bir odada kalmalı, aile bireyleri teması mümkün olduğunca kesmelidir.
- Taburculuktan sonraki 2. veya 4. haftada hastanın, hastaneye takip amaçlı başvurması önerilmektedir.
*
*