CIN1 CIN2 CIN3 Nedir? Nasıl Tedavi Edilir?
Servikal İntraepitelial Neoplazi (CIN) veya servikal displazi, İnsan Papilloma Virüsünün (HPV) neden olduğu ve genellikle sitoloji (Pap testi) ve / veya HPV testi ile taranarak tespit edilen serviksin premalign bir durumudur. Tedavi edilmeden bırakılırsa, CIN invaziv rahim ağzı kanserine dönüşebilir.
Histolojik değişikliklere bağlı olarak üç CIN kategorisi vardır:
- CIN 1, hafif displazi ve kondilomu (anogenital siğiller) içerir
- CIN 2 orta derecede displazi içerir
- CIN 3, şiddetli displazi ve karsinom yerinde (CIS) içerir
CIN, servikal epitelin bazal tabakasındaki anormal hücre proliferasyonunun derecesine göre derecelendirilir. CIN 1 düşük dereceli bir lezyon olarak kabul edilir ve CIN 2 ve 3 yüksek dereceli lezyonlar olarak kabul edilir. CIN 1'de proliferasyon, epitelin alt üçte birine kadar meydana gelir. CIN 2'de proliferasyon üst üçte ikiye kadar meydana gelir ve CIN 3'te proliferasyon epitelin üst üçte ikisinde meydana gelir.
CIN ve rahim ağzı kanserine cinsel yolla bulaşan Human Papilloma Virüs (HPV) neden olur. İlk enfeksiyon genellikle ergenlik döneminde ortaya çıkar ve kadınların% 80 kadarı yaşamlarının bir noktasında HPV ile enfekte olur. HPV enfeksiyonlarının çoğu tedavi olmaksızın iyileşir, ancak bazı hastalarda enfeksiyon devam eder ve CIN kansere dönüşebilir.
HPV, rahim ağzı kanseri vakalarının % 99'undan fazlasında tespit edilir. Ayrıca HPV, vulva kanseri, vajina, anüs, orofarenks ve penis gibi diğer malignitelerle de ilişkilendirilmiştir. Bugüne kadar, yaklaşık 40'ı anogential enfeksiyonlarla ilişkili olan 100'den fazla HPV alt türü tanımlanmıştır ve bunlar hem düşük riskli hem de yüksek riskli alt türleri içerir. En yaygın düşük riskli alt tipler, anogenital kondiloma veya genital siğil vakalarının% 90'ından fazlasını oluşturan HPV 6 ve 11'dir. HPV 16 ve 18, en yaygın yüksek riskli alt türlerdir ve rahim ağzı kanseri vakalarının% 70'ini oluşturur. Profilaktik aşılar şu anda HPV'ye karşı koruma sağlamak için mevcuttur.
HPV enfeksiyonu CIN geliştirmek için yeterli değildir. Enfeksiyonların% 90'ından fazlası, tedavi olmaksızın bir yıl içinde bağışıklık sistemi tarafından kendiliğinden temizlenir. CIN 1 lezyonlarının yaklaşık% 60'ı tedavi olmaksızın geriler ve% 1'den azı kansere dönüşür. Bununla birlikte, CIN 2 vakalarının% 5'inin ve CIN 3 vakalarının% 12'sinin tedavi edilmezse invaziv kansere ilerler. Genel olarak, CIN'nin kansere dönüşmesi 10 ila 20 yıl sürer ve bu da teşhis ve tedavi için önemli bir süre sağlar. CIN'den kansere ilerleme için kalıcı HPV enfeksiyonu gerektirir.
Kalıcı HPV enfeksiyonu ve hastalığın ilerlemesi ile ilişkili ortak faktörler arasında sigara, HIV enfeksiyonu ve diğer immünosupresyon türleri yer alır. Serviks kanseri, Amerika Birleşik Devletleri'ndeki kadınlar arasında en yaygın 14. kanserdir. Yılda yaklaşık 12.710 yeni vaka ve 4.290 rahim ağzı kanserine bağlı ölüm gerçekleşmektedir. Bununla birlikte, dünyadaki rahim ağzı kanseri vakalarının% 85'i, tarama programlarının eksikliği nedeniyle gelişmekte olan ülkelerde ortaya çıkmaktadır. Bu nedenle rahim ağzı kanseri, yıllık 400.000 vaka ile önlenebilir kanserler arasında ikinci sıradadır.
Amerika Birleşik Devletleri'nde, her yıl gerçekleştirilen 50 milyon Pap testinin 3,5 milyonu (% 7) anormaldir ve ek testler gerektirir. Bu kadınların yaklaşık 300.000'i daha sonra CIN 2 veya 3 ile teşhis edilir. Birleşik Devletler'de servikal displazi ve genital siğillerin teşhis ve tedavisi ile ilgili maliyetin yılda 3 milyar dolar olduğu tahmin edilmektedir.
CIN için risk faktörleri, HPV enfeksiyonu ve rahim ağzı kanseri için risk faktörleriyle aynıdır.
- Erken cinsel aktivite başlangıcı
- Birden fazla cinsel partner
- Yüksek riskli cinsel partner (yani birden fazla cinsel partneri olan bir partner veya bilinen HPV enfeksiyonu)
- Cinsel yolla bulaşan diğer enfeksiyonların geçmişi
- Vulvar, vajinal veya anal displazi öyküsü
- İmmünsüpresyon
- Sigara
CIN 2 ve 3 genellikle asemptomatiktir ve anormal tarama Pap ve / veya HPV testinin ardından teşhis edilir. CIN 1, anogenital siğiller / kondilom gelişimi ile ilişkilendirilebilir
CIN Tanısı Nasıl Konulur? Ayırıcı Tanı Nedir?
CIN, kolposkopiye yönelik servikal biyopsilerle teşhis edilir. Amerika Birleşik Devletleri'nde rahim ağzı kanseri taraması, genellikle yüksek riskli alt tipler için HPV testi ile birlikte Pap testi kullanılarak sitolojiyi içerir. Mevcut kılavuzlar, 21 yaşında sitoloji ile rahim ağzı kanseri taramasının başlatılmasını ve 21 ile 29 yaşları arasında her üç yılda bir tekrarlanmasını önermektedir. 30 ila 65 yaş arası kadınlar için, Pap ve HPV testi her 5 yılda bir önerilir. Hastanın son 10 yıldır anormal tarama öyküsü yoksa, 65 yaşında rahim ağzı kanseri taraması kesilir.
Anormal tarama sonuçları olan kadınlar,% 3-5 asetik asit uygulandıktan sonra serviksin aydınlatılmış, büyütülmüş bir görünümünü sağlamak için bir kolposkopik incelemesi yapılır. Displastik hücreler ışığı yansıtır ve kolposkopik muayenede beyaz görünür. Bu alanlar ayrıca noktalama, mozaik veya anormal görünen damarlar dahil olmak üzere anormal vasküler modeller açısından değerlendirilir. Anormal görünen alanlara biyopsi yapılır.
CIN Nasıl Yönetilir?
Kanserin ilk kesin tedavisi ne olmalıdır?
CIN'li hastaların yönetimi ve takibi için fikir birliği kılavuzları Amerikan Kolposkopi ve Servikal Patoloji Derneği (ASCCP) tarafından sağlanır ve düzenli olarak güncellenir.
CIN 1 nasıl yönetilir?Düşük dereceli servikal sitolojili CIN 1
Yüksek spontan regresyon oranları göz önüne alındığında, CIN 1 genellikle takip ile yönetilir. Bu, özellikle CIN 1 tanısından önce düşük dereceli servikal sitoloji, yani ASC-US veya LSIL varsa doğrudur. Bu hastalar, 12 ayda tekrar sitoloti ve HPV testine (ortak test) girebilir.Yüksek dereceli servikal sitolojili CIN 1
CIN 1 tanısından önce HSIL gösteren sitoloji gelirse, altta yatan CIN 2/3 veya daha kötüsü olma şansı daha yüksektir ve daha agresif tedavi düşünülmektedir. Çocuk doğurmayı tamamlamış hastalarda eksizyonel bir prosedür önerilir. Gelecekte doğurganlık isteyen kadınlarda, sitoloji ve HPV testi (birlikte test) ile 12 ayda yakın takip yapılır.CIN 2 & 3 nasıl yönetilir?
Daha düşük spontan gerileme oranları ve daha yüksek ilerleme oranları göz önüne alındığında, CIN 2 veya CIN 3 olan çoğu kadının tedavi görmesi önerilir. Uygun seçilmiş hastalarda benzer etkinlik oranları (>% 90 iyileşme) ile hem ablatif hem de eksizyonel prosedürler kullanılır.Ablatif prosedürler
Ablatif prosedürler yalnızca CIN tedavisi içindir ve daha fazla teşhis bilgisi sağlamaz. Ablatif tedaviye hak kazanmak için, glandüler veya invaziv skuamöz hastalık şüphesi olmamalıdır. Ablatif tedaviler için özel kriterler şunları içerir:
- Tatmin edici kolposkopi (tüm servikal skuamokolumnar bileşkenin görselleştirilmesi)
- Tek başına anormal sitoloji yeterli olmadığından CIN varlığını doğrulayan biyopsi
- Negatif endoservikal küretaj
Amerika Birleşik Devletleri'nde kullanılan en yaygın ablatif prosedürler kriyoterapi ve lazer ablasyondur. Her iki prosedür de sınırlı yan etkilerle etkilidir.
Kriyoterapi
Kriyoterapi, ektoserviksi bir soğutucu gaz (karbondioksit veya azot oksit) kullanarak metal bir kriyoprob ile soğutur. Ektoserviks -20ºC'ye soğutulur ve lezyonu yok eden hücre içi suyun kristalleşmesine neden olur. Serviksin üç dakika dondurulduğu, çözülmesine izin verildiği ve ardından üç dakika tekrar dondurulduğu bir dondurma-çözme-dondurma döngüsü kullanılır. Kriyoterapi, ofis ortamında eğitimli hemşireler veya sağlık görevlileri tarafından yapılabilir.
Lazer ablasyon
CIN'in lazer ablasyonu özel eğitim almış hekimler tarafından yapılabilir. Kolposkopik rehberlik altında servikal lezyona bir karbondioksit lazer yönlendirilir. Dokudaki su lazer enerjisini emer ve doku buharlaşma ile yok edilir. Lezyon tipik olarak ektoservikste 5 mm ve endoservikste 8-9 mm derinliğe kadar ablasyona uğrar. Prosedür odasındaki tüm personel tarafından koruyucu gözlük kullanımı, çevredeki dokulara zarar vermekten kaçınmak için kararmış veya fırçalanmış spekulum kullanımı dahil olmak üzere çeşitli güvenlik prosedürleri izlenmelidir.
Eksizyonel prosedürler
Eksizyonel prosedürler, ablatif prosedürlere göre daha fazla tanı bilgisi için bir numune sağlama avantajına sahiptir. Ablatif prosedürlere ilişkin spesifik endikasyonlar şunları içerir:
- Şüpheli mikro invazyon
- Yetersiz kolposkopi (dönüşüm bölgesi tam olarak görselleştirilmemiştir)
- Endoservikal kanala uzanan lezyon
- CIN veya glandüler anormalliği gösteren endoservikal küretaj
- Sitoloji ve kolposkopi / biyopsiler arasında korelasyon eksikliği
- İn situ şüpheli adenokarsinom
- İnvaziv hastalığı dışlayamama
- Ablatif veya önceki eksizyonel prosedürden sonra nüks
Amerika Birleşik Devletleri'nde kullanılan en yaygın prosedürler arasında soğuk bıçak konizasyonu (CKC), lazer konizasyon ve döngü elektrocerrahi eksizyon prosedürü (LEEP), aynı zamanda dönüşüm bölgesinin büyük halka eksizyonu (LLETZ) olarak da adlandırılır. Her iki prosedürde de, servikse bir anestezik / vazokonstriktör solüsyonu infiltre edilir ve transformasyon bölgesi dahil serviksin koni şeklindeki bir parçası çıkarılır. Bunu, koni yatağının üzerinde bir endoservikal curretage (ECC) izleyebilir. Bir tekniğin diğerinden önemli ölçüde daha etkili olduğuna dair hiçbir kanıt yoktur.
Soğuk bıçak konizasyonu
Soğuk bıçak konizasyonu (CKC) ameliyathanede genel veya bölgesel anestezi altında neşter ile yapılır. Sınırlar koter artefaktı olmadan değerlendirilebileceğinden, şüpheli mikroinvazyon veya adenokarsinom in situ (AIS) olan hastalarda CKC önerilir.
Lazer konizasyon
Lazer konizasyon, serviksin koni şeklindeki bir parçasını eksize etmek için bir karbondioksit lazer kullanır. Genellikle ameliyathanede genel veya bölgesel anestezi altında yapılır.
LEEP / LLETZ
LEEP veya LLETZ prosedürü, elektrocerrahi jeneratörlü bir halka şeklinde ince bir tel kullanır. Halkalar çeşitli şekil ve boyutlarda mevcuttur ve aşırı eksizyondan kaçınmak için çıkarılan koni numunesinin kişiselleştirilmesine izin verir. Bu prosedür, ofis ortamında gerçekleştirilme avantajına sahiptir. Bununla birlikte, termal artefakt nedeniyle numune marjlarını değerlendirmede zorluk olabilir.
KomplikasyonlarAblatif prosedürlerin komplikasyonları nelerdir?
Kriyoterapi gören kadınlar, tedaviden birkaç hafta sonra sulu vajinal akıntı yaşayabilir. Hastalar akıntıyı rahatsız edici bulursa, nekrotik doku halka forseps kullanılarak serviksten çıkarılabilir. Lazer ablasyonu veya kriyoterapiyi takiben küçük bir vajinal kanama ve pelvik enfeksiyon riski vardır. Her iki işlemde de servikal darlık oranı% 1'den azdır.Eksizyonel işlemlerin komplikasyonları nelerdir?
CKC, lazer konizasyonu ve LEEP / LLETZ, işlem sırasında veya sonrasında kanama ile komplike olabilir. Kanama nadiren ağırdır ve koter, sütürler veya ferrik sütsülfat macunu (Monsel solüsyonu) kullanılarak yapılan konservatif önlemler genellikle kanamanın kontrolü için yeterlidir. Enfeksiyon insidansı, CKC'yi takiben% 0,2-6,8 ve lazer konizasyon veya LEEP / LLETZ'den sonra <% 2'dir. Ablatif veya eksizyonel prosedürlerin hiçbiri için rutin profilaktik antibiyotik kullanımı önerilmemektedir.Ablatif ve eksizyonel işlemlerin fertilite ve gebelik üzerine etkileri nelerdir?
CIN için eksizyonel ve ablatif prosedürler genellikle üreme çağındaki kadınlarda gerçekleştirilir ve gelecekteki doğurganlığı ve gebelik sonuçlarını etkileyebilir. Eksizyonel prosedürleri takiben servikal stenoz, hastaların% 8'ine kadarında bildirilmiştir, ancak özellikle menopoz sonrası kadınlarda büyük miktarda doku çıkarılmıştır. Karşılaştırıldığında, ablatif prosedürler geçiren hastaların <% 1'inde servikal stenoz görülür. Ayrıca, eksizyonel prosedürler, özellikle CKC, ablatif prosedürlere kıyasla ikinci trimester gebelik kaybı ve erken doğum riskinde artış ile ilişkilidir.
Gelecekte hamileliği planlayan kadınlar, CIN'i en iyi teşhis eden veya tedavi eden, ancak doğurganlık üzerinde en düşük yan etki riskine sahip olan yöntemle tedavi edilmelidir. Eksizyonel bir prosedür uygulanıyorsa, hamile kalmadan önce en az üç aylık bir ara verilmesi önerilir.
Prognoz ve sonuçCIN 2/3 tedavisinden sonra nüks riski nedir?
Tekrarlayan veya kalıcı hastalık oranı, CIN 2 veya 3 için eksizyonel veya ablatif tedaviyi takiben% 5-17'dir. Tarif edilen farklı tedavi modaliteleri arasında etkililik açısından önemli bir fark yoktur. Tekrarlayan / kalıcı hastalıkla ilişkili faktörler şunları içerir:
- Büyük lezyon boyutu (yani, serviks yüzeyinin üçte ikisinden büyük)
- Endoservikal bez tutulumu
- Pozitif marjlar
- Eksize edilmiş örneklerde veya eşzamanlı ECC örneğinde pozitif marjları olan hastalar, tekrar eksizyonel prosedürden geçebilir veya takip sitoloji, HPV testi, kolposkopi ve / veya ECC ile yakından takip edilebilir.
24 yaş ve altındaki kadınlarda, CIN2 / 3'ün gerileme oranı yüksektir ve invaziv kansere ilerleme nadirdir. Bu hastalar ablatif veya eksizyonel prosedürler yerine yakın gözlemden geçebilirler. Buna 6. ve 12. aylarda sitoloji ve kolposkopi dahildir.Gebelikte CIN 2/3 nasıl yönetilmelidir?
Doğum sonrası yüksek gerileme oranları ve gebelikte servikal konizasyon ile ilişkili önemli morbidite nedeniyle gebelik sırasında CIN 2/3 tedavisinden kaçınılmalıdır. Hastalara postpartum 6-12 hafta boyunca sitoloji, HPV testi ve kolposkopi tekrarlanmalıdır. Endoservikal küretaj asla hamilelik sırasında yapılmamalıdır.
Yayınlanma tarihi: 28 Mart 2021 Pazar