... konulu sunumlar: "Gebelik ve Uyku İlişkili Hastalıklar"— Sunum transkripti:
1 Gebelik ve Uyku İlişkili Hastalıklar Prof. Dr. Turan AcıcanAÜTF Göğüs Hastalıkları ABD
2 Gebelikte UykuKaracan ve arkadaşları gebelikte uyku ile ilgili ilk çalışmayı yapmışlardır: Gebeliğinin son ayındaki 7 kadını yaş olarak benzer olan sağlıklı kontrollerle karşılaştırmışlar; her iki grupta yatakta geçirilen sürenin aynı olduğunu ancak gebelerin total uyku zamanının daha kısa olduğunu göstermişlerdir.Karacan I, Heine W, Agnew HW, et al: Characteristics of sleep patterns during late pregnancy and the postpartum periods. Am J Obstet Gynecol 1968;101:
3 İlk TrimestrKadınlar ilk trimestrde bulantı, kusma, sırt ağrısı, artmış idrara çıkma gereksinimi ve göğüslerde gerginlik nedeniyle uykularının bölündüğünü belirtmektedirler.Gestasyonun 10. haftasından itibaren uyku değişmeye başlar.Progesteronun uyku verici ve sedatize edici etkileri ortaya çıkar.Termojenik etkisi ile vücut ısısı artar ve üriner düz kaslar üzerine inhibitör etkileri nedeniyle idrar sıklığı artar.
4 İkinci TrimestrBir çok kadın ikinci trimestrde daha rahat olduklarını, gece uykularının düzeldiğini ve gündüz daha enerjik olduklarını belirtirler.Kadının ikinci trimestre girmesi ile progesterone seviyeleri yükselmeye devam eder ancak daha yavaş bir yükselme olmaktadır.Hem subjektif hem de objektif uyku parametreleri bu trimestrde daha iyidir ancak %30 olguda hamilelik öncesinde olmayan bir horlama başlar.Horlayan gebe preaklamsi (pregnancy-induced hypertension) ve uyku apne sendromu gelişme riski altındadır.
5 Üçüncü trimestrİlk iki trimestr e göre üçüncü trimestrde uyku kalitesi daha kötüdür. Üçüncü trimetrde , sık idrara çıkma, sırt ağrısı, nefes darlığı ve bacak krampları nedeniyle uykuları bölünmektedir.Bir çok kadın son trimestrde uyku latensinde uzama, total uyku süresinde azalma, uykuda daha sık uyanmalar ve gündüz uykululukta artış tanımlamaktadırlar.
6 Tüm çalışmalar 9 ay boyunca hamilelerin bir çok semptom ve fiziksel değişiklikler nedeniyle geceleri daha fazla uyanık geçirmekte olduklarını göstermektedir.Buna karşı uyku mimarisindeki değişiklikler minimaldir. REM uykusu değişmeyebilir ya da birinci trimestrden üçüncü trimestre hafifçe azalır.Çoğu çalışma hamilelik boyunca yavaş dalga uykusunun azaldığını göstermektedir. Uyku boyunca daha sık ve uzun uyanma atakları REM uykusu üzerine çok az etki etmektedir ancak derin uyku ve total uyku zamanında azalmaya yol açmaktadır.Amy R. WolfsonKathryn A. Lee. Pregnancy and the Postpartum Period.. Printed from: Principles and Practice of Sleep Medicine (on 06 April 2009)
7 Gebelikte hormonlarBir çok hormon sirkadyan ritme sahiptir; gebeliğin seyrini ve uyku yapısını etkiler.Bu hormonlar; growth hormone, prolactin, melatonin, cortisol, tiroid-stimulan hormone, ve plasental hormonlardır (progesterone, estriol).Estrogen ve progesterone gebelik boyunca progressif olarak artarGebeliğin 25. haftası ve term arasında prolaktin düzeyi yükselir.
8 Estrogen REM uykusunu azaltmaktadır ancak plasental estrogen (estriol) ovarian forma göre daha zayıf etkilidir.Progesterone, eksojen verildiğinde kadın ve erkekte sedatizan etkiye sahiptir ve NREM uykuyu arttırır.
9 Cortizol konsantrasyonları sabahın erken saatlerinde zirve yapar, hamilelikte kortizolün yarı ömrü uzar, gebeliğin sonlarında düzeyi iki katına ve doğum esnasında dört katına çıkar.Üçüncü trimestrde uykusu kötü olan gebelerin, uykusu daha iyi olanlara göre sabah kortizol düzeyleri düşüktür ve melatonin düzeyleri yüksektir ve sonuç olarak kortizol-melatonin oranları düşüktür.Oksitosin sekresyonunun zirve yaptığı gece boyunca uterus aktivitesi belirgin olarak artar ki bu doğumların akşam ve gece daha sık olmasını açıklayabilir.
10 Postpartum iyileşme döneminde uyku Postpartum recovery dönemi doğumu takibeden 6 aydır. Çoğu kadın postpartum periyodu, bebeğin düzenli gece uykusu uyuyana kadar olan süre olarak tanımlar.Yaklaşık %30 annede doğumdan sonra uyku bozulur ve hamileliğin sonuna ve daha sonraki postpartum aylara göre özellikle doğumdan sonraki ilk 2-4 hafta gece uykusu bozuktur.Bir annenin uykusu bu birkaç post partum haftada yaşamının diğer herhangi bir zamanına oranla en fazla bölünmüş ve uyku etkinliği en düşük dönemidir.
11 Bozulmuş uyku ile ilişkili gebelik ve postpartum sağlık problemleri Uykuda solunum bozuklukları, periyodik ekstremite hareketleri, özefageal refluks, ya da huzursuz bacak sendromu gibi çeşitli uyku bozuklukları gebelikte tetiklenebilir ya da kötüleşebilir.Bu uyku bozuklukları en çok üçüncü trimestrde görülmektedir.
12 Gebeliğe Bağlı Hipertansiyon (PIH) (Preeclampsia) Pregnancy-induced hypertension (PIH), ya da preeclampsia veya gebelik toxemisi , gebeliklerde yaklaşık %5-10 görülür.Gündüz ve uykuda inmeyen bir HT ve proteinüri ile karakterizedir.Semptomlar aşırı ödem, şiddetli baş ağrısı, bulantı, bulanık ya da çift görme, ve uykululuktur.Preeklampsia hayatı tehdit eden eklampsiye ilerleyebilir, eklampside nöbetler, koma ve anne ve bebek için ölüm riski artar. Tek kesin tedavisi bebek ve plasentanın alınmasıdır
13 Pre-eklampsi maternal ve fetal morbidite ve mortaliteye yol açmaktadır Pre-eklampsi maternal ve fetal morbidite ve mortaliteye yol açmaktadır. PIH da horlama ve üst hava yolu daralması sıktır. Uykuda solunum bozuklukları ve preeklampsi risk faktörleri önemli ölçüde benzerdir. Nazal CPAP pre-eklampsi tedavisinde önerilmiştir.Guilleminault C, Palombini L, Poyares D, Takaoka S, Huynh NT, El-Sayed Y Pre-eclampsia and nasal CPAP: part 1. Early intervention with nasal CPAP in pregnant women with risk-factors for pre-eclampsia: preliminary findings. sleep Med 2007:9(1):1-2
14 Horlama ve Uykuda solunum bozuklukları Gebelik öncesinde kadınların %5 den azında olmasına karşılık gebelik sırasında kadınların %15-20 sinde yeni başlayan horlama yakınması vardır.Horlama daralmış üst hava yolları nedeniyle oluşan tıkanmaya bağlıdır, ve bu havayolları pasaj daralması başlıca gebelik sırasındaki artmış volüm yüküne bağlıdır, ve östrojenin vasküler dokular üzerine etkisiyle oluşan nazal konjesyonun da katkısı vardır.Guilleminault C, Querra-Salva M, Chowdhuri S, Poyares D: Normal pregnancy, daytime sleeping, snoring and blood pressure. Sleep Med 2000;1:
15 Loube ve ark. yaptığı çalışmada 2. ve 3 Loube ve ark.yaptığı çalışmada 2. ve 3. trimestrdeki 350 gebe kadının %14 ü horlama bildirmiş iken, 110 hamile olmayan kontrolün % 4 ünde habitüel horlama mevcut idi.Shutte ve ark. Hamileliğin 3. trimestrindeki normal gebelerin %27 sinde horlama olduğunu göstermişlerdir.
16 Doğum yapan kadınlardan alınan verilerle yapılan bir retrospektif çalışmada 502 hamile kadının gebelik öncesi yalnızca %4 ünde horlama varken %23 ü 3. trimestrde horlama olduğunu bildirmişlerdir.Franklin KA, Holmgren PA, Jonsson F, et al.Snoring, pregnancy-induced hypertension andgrowth retardation of the fetus. Chest 2000;117:137–41.
17 Bir retrospektif çalışmada horlama kan basıncı artışı ile ilişkili bulunmuştur ve horlayan gebelerin %10 unda PIH gelişirken horlamayanlarda bu oran %4 olarak bulunmuştur.Horlayanların yeni doğan bebeklerinde Apgar skorları daha düşük bulunmuş ve intrauterin gelişme geriliği daha yüksek bulunmuştur(%7.1 e %2.6)Guilleminault C, Querra-Salva M, Chowdhuri S, Poyares D: Normal pregnancy, daytime sleeping, snoring and blood pressure. Sleep Med 2000;1:
18 Hamilelerde yüksek progesteron düzeyleri uykuda solunum bozukluklarına karşı koruyucu etki edebilir. Hamile olan obes kadınlar uyku apnesi açısından daha fazla risk altındadırlar. Obes ve nonobes gebeler karşılaştırıldığında gebeliğin 12 ve 30. haftalarında obes gebelerde progesteron düzeyleri daha az ve horlama daha fazla görülmektedir.
19 Gebelik sırasında beden-kitle indeksi artışı ve boyun çevresindeki belirgin artış uykuda solunum bozuklukları semptomlarında artış ile ilişkili bulunmuştur.Pien GW, Fife D, Pack AI, et al. Changes in symptoms of sleep disordered breathing during pregnancy. Sleep 2005;28(10): 1299–305.
20 İzci ve arkadaşları hamile olmayanlara ya da postpartum döneme göre hamileliğin sonlarındaki gebelerde üst hava yollarının önemli ölçüde daraldığını göstermişlerdir.Izci B, Vennelle M, Liston WA, et al. Sleep disordered breathing and upper airway size in pregnancy and postpartum. Eur Respir J 2006;27: 321–7
21 Gebelik-uykuda solunum bozukluğu ilişkisi karmaşıktır Gebelik-uykuda solunum bozukluğu ilişkisi karmaşıktır. Paradoksik olarak gebelikte oluşan fiziksel ve kimyasal değişiklikler uyku apne gelişme riskini hem arttırmakta hem de azaltmaktadır. Gebelikte OSA varlığı anne ve bebek üzerine olumsuz etkiler yapar.Fotis Kapsimalis, Meir Kryger. Obstructive Sleep Apnea in Pregnancy Sleep Med Clin Sci (2007) 603–613
22 Gebelik sırasında uykuda solunum bozukluğu ilişkili fizyolojik değişiklikler BozucuKilo almaDiafragma ElevasyonuFonksiyonel rezidüel kapasitede azalmaNazal konjesyon ve rinitHiperventilasyonArtmış evre 1 non-REM uykusuUyku fragmantasyonuKoruyucuSupin pozisyondan kaçınmaArtmış dakika ventilasyonuArtmış faringeal dilatör kas aktivitesiREM uyku azalması
23 Gebelikte OSA prevelansı Bu konu ile ilişkili prospektif geniş toplum bazlı çalışma olmadığından gebelikte OSA prevelansı bilinmemektedir. Son 3 dekat boyunca olgu sunuları şeklinde yayınlar vardır ve yalnızca bir kısmında polisomnografik dökümantasyon yapılmıştır.
24 İlk rapor Joel-Cohen ve Schoenfeld tarafından 1978 de yayınlanmıştır ve klinik olarak OSA tanısı konan 3 gebe kadını içerir. Maternal komplikasyon mevcut değilken bir bebekte intra uterin gelişme geriliği saptanmıştır.Joel-Cohen SJ, Schoenfeld A. Fetal response to periodic sleep apnea: a new syndrome in obstetrics. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1978;8(2):77–81.
25 En büyük kohort çalışması Schoenfeld ve arkadaşlarınca yayınlanmıştır En büyük kohort çalışması Schoenfeld ve arkadaşlarınca yayınlanmıştır. Klinik olarak OSA tanılı 8 gebe olgu vardır ve tümünün bebekleri düşük doğum ağırlıklıdır. PSG yapılmamıştır tüm kadınlar obes, horlayan ve tanıklı apneleri olan kadınlardır.Schoenfeld A, Ovadia Y, Neri A, et al. Obstructive sleep apnea (OSA)-implications in maternal-fetal medicine: a hypothesis. Med Hypotheses 1989; 30(1):51–4.
26 OSA olduğu kanıtlanmış olan 8 gebenin 5 inde PIH ve 1 inde ciddi pulmoner hipertansiyon mevcut idi. 3 olguda intrauterin gelişme geriliği mevcut iken 2 sinde bebek normal doğum ağırlığı ile dünyaya geldi.
27 Edwards ve arkadaşları uykuda solunum bozukluğu şüphesi ile refere edilen 11 kadını gebeliğin sonlarında ve doğumdan 3 ay sonra incelemişlerdir ve AHİ ( e karşı /saat; P < .03) ve minimum nokturnal hemoglobin saturasyonu (86% + 2% ye karşı 91% + 1%; P < .01) doğumdan sonra anlamlı olarak düzelmiştir.Arter kan basıncı gebelikte en çok 180 mm iken doğum sonu en çok 140mm olmuştur.Bu çalışma gebelik son döneminde uykuda solunum bozukluğu şiddetinin ve kan basıncının arttığını göstermiştir.Edwards N, Blyton DM, Hennesy A, et al. Severityof sleep disordered breathing improves followingparturition. Sleep 2005;28(6):737–41.
28 PSG yapılan 35 gebe kadının 4(%11. 4)ünde OSA teşhis edilmiştir PSG yapılan 35 gebe kadının 4(%11.4)ünde OSA teşhis edilmiştir. 3 ünde maternal desatürasyona fetal kalp hızı değişikliği(%75) eşlik etmekteydi. OSA lı olan hamilelerin bebeklerinde Apgar skorları ve doğum ağırlığı düşük bulunmuştur. OSA lı 3 annenin bebeği, yenidoğan yoğun bakım ünitesine alınmıştır.SONUÇ: Gebelikte OSA anne ve bebek için önemli sonuçlara yol açar, hamileler OSA semptomları yönünden değerlendirilmeli ve şüpheli olgular PSG ile incelenmelidir.Sahin FK, Koken G, Cosar E, Saylan F, Fidan F, Yilmazer M, Unlu M. obstructive sleep apnea in pregnancy and fetal outcome. Int J Gynaecol Obstet Feb;100(2): Epub 2007 Oct 31.
29 465 hamile randomize olarak çalışılmıştır 465 hamile randomize olarak çalışılmıştır. Horlama, yüksek tansiyon, preeklampsi ve bebek üzerine etkiler incelenmiştir.SONUÇ: Total horlama %24.7 sinde (115/465), bu olguların %28.7 si OSA kriterlerine uymakta idi, %12.7 sinde hipertansiyon, %7.8 inde preeklampsi, ve %5.8 inde bebekte gelişme geriliği saptanmıştır.Zhu W, Shu C. Obstructive sleep apnea of gestational period Lin Chuang Er Bi Yan Hou Ke Za Zhi Jun;16(6):295-6.
30 Bu yayınlar uykuda solunum bozukluğu risk faktörleri olan gebelerde OSA gelişebileceğini ya da önceden var olan OSA nın şiddetinin artabileceğini ve annede PIH gelişimi veya bebekte intrauterin gelişme geriliği gibi yan etkilere yol açabileceğini düşündürmektedir.
31 Gebelikte üst hava yolları daralmasına yol açan mekanizmalar Gebelik sırasında bir çok mekanizma üst hava yolu direnç artışı ve kesiti azalmasına predispozisyon yaratır.Kilo alma, abdominal kitle , akciğer volümlerinde ve fonksiyonel rezidüel kapasitede azalmaya yol açan diafragma elevasyonu üst hava yolu daralmasına neden olur.Hamilelikteki faringeal ödem ve yağ ya da yumuşak dokunun üst solunum yolu etrafında birikimi de daralmaya yol açabilir.
32 Yakın bir çalışmada horlayan gebe kadınların orofaringeal anatomisinin anormal ve nazal mukozanın ödemli olduğu gösterilmiştir.Uyku deprivasyonu ve fragmantasyonu dilatör faringeal kas aktivitesi kaybına yola açar ve üst hava yolu kollapsibilitesini arttırarak üst solunum yolunda ilave daralmaya yol açar.Guilleminault C, Kreutzer M, Chang JL. Pregnancy, sleep disordered breathing and treatment with nasal continuous positive airway pressure. Sleep Med 2004;5:43–51.
33 Çalışmalar, fazla kilolu olup hamile kalan kadınlar, hamilelikte aşırı kilo alanlar ve hamilelikte horlama yakınması olan kadınların uykuda solunum bozuklukları açısından incelenmeleri gerektiğini göstermiştir, çünkü apne ilişkili hipoksik ataklar intrauterin gelişme geriliğine ya da diğer neonatal komplikasyonlara yol açabilir.Apneleri olmayan horlayan kadınlarda eksternal nazal dilatasyon etkili olabilir,Guilleminault C, Kreutzer M, Chang JL: Pregnancy, sleep disordered breathing and treatment with nasal continuous positive airway pressure. Sleep Med 2004;5:43-51
34 Gebelikte Uykuda Solunum Bozukluğu Tedavisi Tedavi konservatif yönemler ve CPAP dır.Gebelik ilişkili USB de oral apareyler araştırılmamıştır ve pratik olmadıklarından düşünülmezler.Uvulopalatopharyngoplasty gibi cerrahi yöntemler gebelikte önerilmezler çünkü daha az etkilidirler ve hamilelikte komplikasyon riskini arttırırlar.Benzer şekilde trakeostomi bir olguda bildirilmiştir, çok nadiren gerekebilir.
35 Konservatif yöntemler Kilo alımının kontrolü,supin pozisyonda uykudan kaçınmak,uykuda başın elevasyonu vealkol ve sedatif alımının kısıtlanmasıdır.Bu yöntemler basit horlaması olan ve gündüz uykululuk tanımlayan OSAS olmayan hamilelerde de faydalıdır.
36 Gebelikte uykuda solunum bozukluğunun önlenmesi Her gebe OSA yönünden sorgulanmalıdır. (obesite, horlama, tanıklı apne, gündüz uykululuk) eğer apne şüphesi varsa tüm gece PSG yapılmalıdır.Preeklampsi gelişen gebelerde (özelliklede obez iseler) PSG önerilmektedir.İlave olarak intrauterin gelişme geriliği hikayesi olan gebelerde ileri araştırma yapılmalıdır.Gebelikte OSA tanısı konulanlar takip eden gebeliklerde yakından takip edilmelidirler.
37 Bacak krampları ve Huzursuz bacaklar sendromu Hamilelik boyunca kadınların yaklaşık üçte biri uykuya dalarken ekstremitelerde hareketlerden yakınır.Gece bacak krampları nedeniyle uyanmalar hamilelik öncesi ve sonrası düşük olup %8-10 iken, ilk trimestrde %12-21 e, ikinci trimestr sırasında %49-57 ye ve üçüncü trimestr boyunca da %73-75 e yükselmektedir.Amy R. WolfsonKathryn A. Lee. Pregnancy and the Postpartum Period.. Printed from: Principles and Practice of Sleep Medicine (on 06 April 2009).
38 Restless Legs Syndrome (RLS) sağlıklı genç kadınlarda nadir görülür Restless Legs Syndrome (RLS) sağlıklı genç kadınlarda nadir görülür. Demir eksikliği anemisi ile ilişkisi nedeniyle hamile kadınların %15-25 inde gebelik sırasında RLS gelişmektedir.RLS semptomları doğumdan sonra tipik olarak kaybolmasına karşın, üçüncü trimestrdeki diğer rahatsızlıklara ve uyuma güçlüklerine eklenerek çok rahatsız edici olabilir.Fetus üzerine potansiyel risk taşıyan Dopaminerjik ya da opioidleri içeren standart RLS tedavisinden kaçınmak gerekir, ilk prenatal vizitte folattan zengin ekmek ve tahıl gevreği ile koruyucu önlemler başlanmalıdır.
39 Postpartum DepresyonTüm yeni annelerin %50-60 ı doğumdan sonraki ilk 2 hafta kötü ruh hali hissederler. Doğumdan sonraki ilk 3-6 ayda annelerin %10-15 inde postpartum depresyon ortaya çıkar.Uyku deprivasyonu ve bölünmüş uyku-uyanıklık siklusları önemlidir. Uyku deprivasyonu postpartum mood değişikliklerine etki etmektedir.Gebeliğin sonunda olan uyku bozuklukları postpartum ruh halinde kötülük insidansını arttırmaktadırDoğumdan sonraki ilk 4 haftada gece uyanık geçen zaman artışı ve kötü uyku kalitesi ile gündüz negatif mood ya da karamsarlık arasında kuvvetli ilişkili vardır.Wisner KL, Parry BL, Piontek CM: Postpartum depression. N Engl J Med 2002;347:
40 Antidepresan tedavinin fetus ve anne sütü ile beslenen yeni doğan bebek üzerine olan riskleri nedeniyle bu tedavilerden kaçınılırPostpartum kadınlar için her hangi bir ilaç tedavisi önerilen en düşük dozun yarısı ile başlanması ve dozun yavaşca arttırılmasıdır.Eğer ilaç tedavisi kabul edilebilir bir opsiyon değilse REM uyku deprivasyonu ya da ışık tedavisi faydalı olabilir.Amy R. WolfsonKathryn A. Lee. : Principles and Practice of Sleep Medicine ( 06 April 2009).
41 Klinik SonuçlarHamile bir kadında artmış uykululuk ve yorgunluğun nedeni fetus ve yeni doğana potansiyel zararlı etkileri nedeniyle ortaya konulmalıdır. Bazı gebe kadınlarda RLS, uyku apnesi veya insomnia gibi spesifik uyku hastalıkları gelişirken diğerlerinde postpartum depresyon gelişebilir.Uyku apnesi veya RLS ortaya çıkışı gebelikle ilgili istenmeyen olaylarla ilişkilidir; bunun için bacak hareketlerinden yakınmaya,gebelik sırasında obes olan aşırı kilo alan kadınlara ve preeklampsi gibi gebelik komplikasyonları gelişen kadınlara özellikle dikkat etmek gereklidir.Amy R. WolfsonKathryn A. Lee. Pregnancy and the Postpartum Period.. Printed from: Principles and Practice of Sleep Medicine (on 06 April 2009).