“Yüzleştirme/yüzleşme (confrontation)” kelimesini gördüğünüzde aklınıza ne geliyor? Bir ringde karşı karşıya gelen iki dövüşçüyü, bocalayan bir tanığa tutarsızlıkları dramatik bir şekilde işaret eden agresif bir avukatı veya muhtemelen bir barda birbirine hakaret eden iki sarhoş insanı hayal ediyor musunuz? Eğer öyleyse, bunun nedeni, yüzleşmelerin genellikle bu tür bir olay veya çatışma içerdiğinin düşünülmesidir. Genel tabirle, söz konusu olay veya çatışmalar, iki ya da daha fazla insan arasındaki yoğun düşmanlık anını ima ederler. Bu tanımı kullansaydık, yüzleşmenin psikoterapötik süreçte çok az rolü olduğu veya hiç rolü olmadığı görülürdü. Ancak bu, bir teknik (technique) olarak yüzleştirmenin büyük bir yanlış anlaşılması olacaktır.
Daha önce belirtildiği gibi, psikodinamik düşüncenin uzun tarihi bize çok fazla terminolojik bagaj/yük (terminological baggage) vermiştir -bazıları, bize semer vurdu diyebilir. Psikodinamik dünyadaki anlamları “yaygın” kullanımdan çok farklı olduğu için klasik fikirlerimizin birçoğunu öğrenmek kafa karıştırıcıdır [örneğin, nesne (object), perhiz/yokluk (abstinence)]. Bu bölümün konusu, bu eğilimin başka bir örneğidir ve aşağıda gösterileceği gibi, yüzleştirmeler kelimenin günlük anlamıyla nadiren “çatışmacı (confrontational)”dır. Ancak bazen doğrudan (direct), yönlendirici (directive) ve hatta zorlayıcı (forceful) olabilirler.
PSİKODİNAMİK TERAPİDE YÜZLEŞTİRMELERİN KISA TARİHİ
“Yüzleştirme”, Sigmund Freud’un Standard Edition of the Complete Psychological Works dizininde bulunmaz. Netleştirmelerde (clarifications) olduğu gibi (Bölüm 11), Freud yüzleştirmeleri ne adlandırdı ne de tanımladı ve bunun yerine birbirinin yerine geçen birkaç başka terim ve deyim kullandı. Psikanalitik süreci (process) belirli tekniklerin sözlüğüne göre kodlamaktansa onun ana hatlarını çizmekle çok daha fazla ilgileniyor gibiydi. Bununla birlikte, Freud hiç şüphesiz kendi klinik çalışmasında yüzleştirmeleri özgürce kullanmıştır. Aslında Karpf, Freud’un erken dönem psikanalitik pratiğinin öncelikle yüzleştirme (confrontation), katarsis (catharsis)ve hastanın geçmişinin yeniden inşasından (reconstruction of the patient’s past) oluştuğunu savundu. 1910’u ve bastırma teorisinin daha da geliştirilmesini takiben, yorumlama (interpretation) daha merkezi bir terapötik rol üstlendi.
Açık olmak gerekirse, çağdaş uygulamada olacağından çok daha fazla vurgusu kaldırılsa bile, yüzleştirme tekniği psikodinamik düşüncede hiçbir zaman gerçekten eksik olmadı. Örneğin, Bibring’in erken dönem psikanalitik müdahaleler kanonik listesinde [yani telkin (suggestion), abreaksiyon (abreaction), manipülasyon (manipulation), netleştirme (clarification) ve yorumlama (interpretation)] “yüzleştirme”den bahsedilmiyordu. Ancak o, bu listede örtük de olsa vardı.1
İlginç bir şekilde, “yüzleştirme” literatürde daha sık yer almaya başladığında, teorisyenler arasında tutarsız bir şekilde tanımlandı. Bu nedenle, bir kişinin yüzleştirmesi (confrontation), bir başkasının açıklaması (clarification) ve hatta yorumu (interpretation) olabilir. Bu sorun, bir dizi saygın psikodinamik akademisyenin, bu önemli teknik üzerinde daha iyi bir fikir birliğine varma umuduyla Tufts Üniversitesi’nde bir konferans düzenlemesine yol açtı. Konferans, yayınlanan bir kitap ve bir dizi ilginç fikirle sonuçlandı, ancak genel sonuçlar biraz cesaret kırıcıydı. Adler ve Myerson konferansı şöyle özetledi:
Yazarlardan bazıları konuya geniş, bazıları derinlemesine bir perspektiften yaklaşmaya çalışsa da, hiçbiri konunun nihai bir kavramsallaştırmasına vardığını iddia edemez. Ayrıca, katkılar yaklaşım açısından çok farklı ve aslında bazen editörlerin çeşitli yazarları tatmin edecek bütüncül bir genel bakış sunabilmeleri için formülasyonlarında çok çelişkilidir. . . . Sempozyum, panelistler arasında yüzleştirmeyi ne zaman kullandıklarından çok, bununla ne kastettikleri konusunda daha az anlaşmazlık olduğu gerçeğini ortaya çıkardı.
Daha sonraki literatürü okuduğumda, 1970’lerin başında varılan bu sonuçların bugün esasen değişmeden kaldığını gördüm. Bu nedenle, sahada net bir fikir birliğine sahip olmadığımdan, önceki bölümlerdeki yaklaşımı sürdüreceğim ve yüzleştirmenin işlevlerine (function) ve amaçlarına (purpose) odaklanacağım.2
PSİKODİNAMİK TERAPİDE YÜZLEŞTİRMELER
Kutu 12.1’de tanımlandığı gibi, yüzleştirmeler hastanın dikkatini, terapistin önemli olduğunu düşündüğü klinik içeriğe yönlendirir. Süreci, bir terapistin parmağını bir şeye doğrultup “Şuna bir bakalım.” demesi olarak düşünmek faydalı olabilir. Bununla birlikte, hastalar nadiren fiziksel nesnelerle yüzleştirilirler ve sözlerinde, duygularında ve eylemlerinde yüzleştirilme olasılıkları çok daha yüksektir.
Kutu 12.1.
Yüzleştirmeler genellikle hastaları yüzleşmek istemeyecekleri şeylerle yüzleşmeye ve karmaşık malzemelerle mücadele etmeye (örneğin, bir tutarsızlığı çözmeye çalışmak) yönlendirir. Söylemeye gerek yok, bir hastanın tutarsızlıklarını veya kaçınmalarını gün ışığına çıkarmak çok sayıda tepkiyle sonuçlanabilir ve bunlardan bazıları savunmacı ve olumsuz olabilir. Bu nedenle, terapistlerin yüz yüze geldiklerinde terapötik ittifaka çok dikkat etmeleri ihtiyatlı bir davranıştır. Açık olmak gerekirse, tüm hastaların tedavi hedeflerine ulaşmayı umuyorlarsa ara sıra konfor alanlarının dışına çıkmaları ve zor konularla boğuşmaları gerekir. Stres miktarını makul, üretken ve yönetilebilir bir seviyede tutmak terapistin sorumluluğundadır. Hasta seansta kalamayacak kadar rahatsızsa içgörü yardımcı olmaz.
Açıklanacağı gibi, yüzleştirmeler genellikle sorulardan veya netleştirmelerden çok daha fazla içgörü üretir; bu açıdan yorumlamalara benzerler (bkz. Bölüm 13). Bununla birlikte, iki teknik arasında en az iki önemli fark vardır. Birincisi, yüzleştirmeler yalnızca bilinçli ve bilinç öncesi unsurlara odaklanır. Başka bir deyişle, yüzleştirmeler her zaman hem hasta hem de terapist için apaçık olan (veya en azından potansiyel olarak apaçık olan) malzemeye dayalıdır. Buna karşılık, bilinçdışı (unconscious) malzemenin kullanımı, yorumlamaların tanımlayıcı özelliğidir. Yüzleştirmeler -sorgulamalar ve netleştirmeler gibi- gözlemlenebilir klinik verilere (yani seansın bir noktasında zaten tartışılanlara) çok daha yakındır.. Bununla birlikte, hastaların yüzleştirme sırasında bilinçdışı duyguları, düşünceleri ve kalıpları fark etmeye başlaması yaygın bir durumdur. Bu nedenle, yüzleştirmeler genellikle dışavurumcu çalışma (expressive work) için hazırlık teknikleri olarak düşünülür.
Yüzleştirmeler, ortaya çıkardıkları tipik tepkilerdeki, yorumlardan da farklıdır. Doğru bir yorum (interpretation) yapıldığında, hastanın çatışmasını çözmeye, bir soruyu yanıtlamaya veya belirsizliği azaltmaya yardımcı olur.3 Bu nedenle, doğru yorumlar genellikle hasta için düzenleyici (organizing) bir işlev görür. Anladıklarından hoşlanmasalar bile, hastanın kendilerini daha iyi anlamasına yardımcı olabilirler. Buna karşılık, yüzleştirmeler, net bir çözüm sunmadan bir soruna dikkat çekme veya soruları gündeme getirme eğilimindedir. Genellikle yararlı bir kafa karışıklığı ve bir ölçüde endişe yaratırlar. Yüzleştirmeler iyi yapılırsa, hastayı bu yeni fark edilen materyali anlamaya çalışmak için motive eder.
Bu nedenle yüzleştirmeler, birçok tedavi hedefini karşılayabilen güçlü ve esnek müdahalelerdir. Bazı akademisyenler, bilinçdışı malzemenin (unconscious material) doğrudan kullanımını göz ardı eden en önemli müdahaleler olduklarını söyleyecek kadar ileri gittiler. Bu nedenle, daha destekleyici bir yaklaşıma ihtiyaç duyan hastalarla çalışırken, yüzleştirmeler kendini anlamanın birincil yolları olabilir (bkz. Bölüm 5).
Terapistler Genellikle Ne İle Yüzleştirirler?
Psikodinamik terapi, insanların kendilerine karşı her zaman şeffaf olmadıklarını varsayar. Herkes hayatında (a) anlamadığı, (b) kendi çıkarlarına uygun olmayan veya (c) kendi imajı, değerleri veya dile getirdiği arzularıyla tutarsız olan şeyleri tanımaktan ve anlamaktan yararlanabilir. Bu örüntülerin tanınması, değişime yönelik önemli bir ilk adımdır. Hasta ve terapist arasındaki benzersiz ilişki (unique relationship) ve yüzleştirmelerin akıllıca kullanılması bu değişim sürecini mümkün kılar. Ancak, bir çatışmanın nereye odaklanacağını bulmak bazen zor olabilir.
Kutu 12.2, bir terapistin yüzleştirmek isteyebileceği hasta durumlarını listeler. Bazıları sezgiseldir (örneğin, hasta kaçınması veya inkar), ancak diğerleri biraz açıklama gerektirebilir. Örneğin, “acting out” ve “acting in” davranışları neredeyse her zaman yüzleştirme konusu yapılmalıdır. Bunlar, duyguları sözle ifade etmek yerine eyleme dökmekten (action) ibaret oldukları düşünülürse, psikodinamik sürece zıttır. Ayrıca sıklıkla yıkıcı sonuçlara yol açar (yani, kendine ve/veya başkalarına zarar verir). Bu davranışlarla yüzleştirmedeki başarısızlık, hasta tarafından davranışın zımni kabulü veya onayı olarak bile görülebilir. Bu iyi bir şey olmaz. Bu konuların daha iyi anlaşılması için genellikle yorumlara ihtiyaç duyulur, ancak yüzleştirmeler bunları daha keskin bir şekilde ortaya çıkarabilir ve hastayı düşünmeye teşvik edebilir.
Örneğin, borderline kişilik örgütlenmesine sahip bir erkek hasta seansa geldi ve yakın zamanda kişisel işinde küçük (ama riskli) “beyaz yakalı” bir suç işlediğini bildirdi. Bu olayın önemini küçümsemek için biraz zaman harcadıktan sonra aniden konuyu değiştirdi. Onu şu şekilde yüzleştirdim: “Son zamanlarda bana kişisel ahlakınıza ne kadar değer verdiğinizi söylediğinizi hatırlıyorum. Profesyonel itibarınız lekelenirse ne kadar rahatsız olacağınızı söylediğinizi de hatırlıyorum. Az önce ifşa ettiğiniz şeyi anlamakta nasıl bir sorun yaşayabileceğimi anlıyor musunuz?” Kendine zarar verme davranışını bir yorumla açıklamaya çalışmadım (çünkü gerçek motivasyonları hakkında sadece belirsiz bir fikrim vardı), bunun yerine geçmişteki sözleri ile son eylemi arasındaki tutarsızlığa işaret ettim. Bu yüzleştirme aynı zamanda dikkatini, kaçınmaya fazlasıyla istekli göründüğü ifşaya yeniden odakladı.
Kutu 12.2.
Yüzleştirmeler, hastalar biraz fazla vurgulu görünen ifadeler kullandığında da gösterilir. William Shakespeare’in şiirsel sözleriyle, “bana göre hanımefendi çok fazla itiraz ediyor”. Terapistler, genellikle belirtilen kelimelerin tam tersi olan niyetleri belirttiklerinden, aşırı vurgulu ifadelerden şüphelenmekte akıllıca davranırlar. Ayrıca bunlar, hasta çatışmasına işaret eder. Fink yararlı bir şekilde bu ifadeleri “aşırı vurgulanmış iddialar (overemphasized assertion)” ve “sebepsiz inkarlar (unprovoked denial)” olarak adlandırdı. İlkine örnek olarak bir erkek hasta “Buna hiç şüphe yok, ben çocuklarımı kesinlikle ve %100 kesinlikle, her durumda severim. Aksini nasıl düşünebilir ki?” Bu durumda, beyefendi çok fazla itiraz ediyor.
Sebepsiz inkarlara gelince, bir hasta bir keresinde “Size kişisel olarak saldırmaya çalışmıyorum.” dedi ve ardından tam da bunu yapmaya başladı. Belki de şaşırtıcı olmayan bir şekilde, bu beni onun önsöz niteliğindeki ifadelerinden biraz şüphelendirdi ve aynı zamanda oldukça meraklandırdı. Ulaşacağımı hayal ettiği sonucu savunmacı bir tavırla reddetmek ister gibiydi. İlginç bir şekilde, bunu ben ona ulaşmadan önce yaptı. Bu nedenle, şunu sorarak dikkatini başka yöne çekmenin akıllıca olacağını düşündüm: “Bana saldırmak niyetinde olmadığınızı söyleyerek başlayıp sonra bana oldukça kişisel bir eleştiride bulunmanıza ne dersiniz?”
Son olarak, hastaların kişisel kapasitelerinin yüzleştirmesinden bahsetmek önemli olabilir (bkz. Bölüm 14). Spesifik olarak, bazı hastaların gerçek güçlerini ve sınırlamalarını fark etmeleri yararlı olabilir. Psikodinamik terapinin birincil amacı, değiştirilemez gerçekleri kabul etmektir ve gerçekler hoş olsun ya da olmasın bu böyledir. Ne yazık ki, insanlar çoğu zaman gerçek yetenekleri hakkında yetersiz yargıda bulunurlar ve yakın oldukları diğer insanlar (örneğin, arkadaşlar, ebeveynler) dürüst geri bildirim sağlamamak için çok sayıda motivasyona sahip olabilirler. Bu durumların üstesinden gelinmezse, klinik çalışma ve hastanın daha geniş yaşamı üzerinde dramatik bir etkisi olabilir.
Örneğin, kendine güvensizliği (insecurity) nedeniyle kötürüm kalmış bir hastayı hayal edin. Aksi yöndeki kanıtları görmezden gelirken, istihdam durumlarındaki beceriksizliğinin (algılanan) örnekleriyle seçici olarak ilgilenir. Bazı bilişsel önyargılar katıdır ve muhtemelen hiçbiri doğrulayıcı önyargılardan daha katı değildir. İyi zamanlanmış bir yüzleştirme, böyle bir hastayı her zamanki düşünce biçimlerine karşı “şok etmeye” yardımcı olabilir. Bu durumda terapist şöyle diyebilir: “Terfiyi kabul ederseniz, asla “ölçemeyeceğinizden” ve başarılı olamayacağınızdan oldukça emin görünüyorsunuz. Bununla birlikte, bana patronunuzun sorumluluklarını devraldığınıza ve iyi geri bildirimler -geçen ay birkaç tane- aldığınıza dair birkaç örnek verdiniz. Acaba başarılarınızı kabullenmenizi zorlaştıran şey nedir?” Burada terapist aşırı iyimser bir “amigo kız” olmaktan çok uzaktır, sadece hastaya, göz ardı ettiği önceki başarılarını hatırlatır (yani bunlar bilinçöncesidir, hasta bunları aslında biliyordur). Bu gibi durumlarda, terapistlerin önceki iletişimlere dair iyi bir hafızaya sahip olmaları yararlıdır.
Başka hastaların, bir önceki gruba göre, zıt mesajla [yani, yetenekleri hakkında gerçekçi olmayan bir şekilde iyimser (optimistic)] olabilecekleri) karşı karşıya gelmeleri gerekebilir. Bu tür yüzleştirmelerin acı, kayıp veya üzüntü duygularını tetikleyebileceği ve hatta narsisistik bir şekilde yaralayıcı olabileceği göz önüne alındığında, çok fazla empati ve incelik gerekir. Söz konusu mesajlar, hastanın kendi sözleriyle güvendiği kişilerin sözlerinin birleşiminden geliyorsa, onlarla yüzleşmek genellikle hasta için daha kolaydır. Terapistin kişisel yargılarındaki herhangi bir “sızma”, muhtemelen savunmacılığa yol açacaktır. Neyse ki, karşılaştığım tüm hastalarla, daha büyük dünya onlara bir miktar yararlı geri bildirim (eğer hayal kırıklığı yaratıyorsa) verdi ama her ne sebeple olursa olsun, bunu fark etmek, “almak” ve keşfetmek onlar için zor oldu. Terapistin hatırlatmaları bu süreci kolaylaştırabilir.
FARKLI YÜZLEŞTİRME TÜRLERİ
Tüm olası yüzleştirmeleri kataloglamak imkansız olurdu. Bunun yerine, didaktik amaçlarla Kutu 12.3’te üç geniş alt türü listeledim. Her biri biraz farklı işlevler yerine getirir ve ayrıca genel “etki (forcefulness)” düzeylerinde de farklılık gösterir. Seansta gerçekleştirilen bazı özel yüzleştirmeler, birden fazla alt türe (örneğin, hem bağlayıcı (connective) hem de engelleyici (prohibitive) olan bir yüzleştirme) girebilir ve bu kesinlikle iyidir. Kategorilerin her biri arasındaki sınırların kesin olduğu varsayılmaz.
Kutu 12.3.
Projektör Yüzleştirmeleri
Projektör yüzleştirmeleri, hastanın dikkatini klinik öneme sahip bir alana çekmeyi amaçlar [projektör belli bir noktaya tutulur]. Gerçek bir spot ışığı gibi, hastayı belirli bir klinik malzeme parçasına (örn. kelimeler veya eylemler) odaklar. Bu yüzleştirmeler, hastanın serbest çağrışım zincirini kesintiye uğratır ve terapistin başka bir konunun (bilinçli veya prekonsiyöz/bilinçöncesi) klinik önceliği alması gerektiğine inandığını bilmelerini sağlar. Bu nedenle, çok güçlü değiller ama kesinlikle bir yüzleştirme başlığı altına giriyorlar. Dolayısıyla, normalde takıntılı bir hasta bir hikaye anlatırken gergin bir şekilde kıpırdanmaya başlarsa, ancak bu sözel olmayan değişimin farkında değilmiş gibi görünürse, terapist “Bana bunu anlatırken bacağının titrediğini fark ettim.” diyebilir. Bu yüzleştirme, hastanın dikkat merkezini sözlerinden sözel olmayan davranışlarına kaydırır. Kıpırdama için hastaya herhangi bir açıklama sağlanmadığını -aslında, terapist henüz formüle etmemiş bile olabilir- ve yeni odakla ne yapılacağına karar vermenin hastaya bırakıldığını unutmayın.
Benzer şekilde, terapistler bu tekniği hastalar parapraksis yaptığında (yani dil sürçmesi) kullanabilirler. Örneğin, orta yaşlı bir hastanın hayatı ve kariyeri üzerine düşünürken, bağlam, muhtemelen “başarı (success)” demek istediğini gösterdiğinde “İstediğim kadar seks (sex) yapmadığımı aniden fark ettim.” dediğini hayal edin. Şimdi hastanın bunu fark etmediğini ve konuşmaya devam ettiğini düşünün. Terapist, “istediğin kadar seks” diyerek, hastayı nazikçe, söylediğiyle yüzleştirebilir. Bu yüzleştirmenin görünen biçimi, netleştirme gibi gelebilir (özellikle vurguda bir değişiklik ile kelimeleri tekrar etmek). Ancak amaç, hastanın anlamlarını netleştirmek değil, bunun yerine ifadelerinin farkına varmasını sağlamaktır.
Projektör yüzleştirmeleri, aynı zamanda teğet/yüzeysel (tangential), ayrıntılı (circumstantial) veya kaçıngan (avoidant) hastalarda da yararlıdır. Açıkçası, bu üç davranış biraz farklıdır ve farklı klinik anlamlara işaret eder, ancak bunların tümü seansa odaklanmada zorluklara yol açabilir. Ayrıca belirli bir seans “teması” üzerinde çalışma fırsatlarını da sınırlayabilir. Terapistler, bu hastaların görevde kalmalarına yardımcı olmak için projektör yüzleştirmelerini kullanabilirler. Bu destekleyici bir şekilde yapılabilir. Örneğin, bir hasta, terapistin klinik olarak alakalı olduğunu düşündüğü bir şeyi ifşa ederse ve ardından hızla konuyu değiştirirse, terapist (biraz içten bir coşkuyla) şöyle diyebilir: “Bana az önce söylediğiniz şey kulağa gerçekten önemli geliyor. Buna daha yakından bakmamızın faydalı olup olmayacağını merak ediyorum.” Görüldüğü gibi, bu yüzleştirme kelimenin geleneksel anlamıyla “çatışmacı (confrontational)” olmaktan uzaktır.
Projektör yüzleştirmelerini, hastalardan biraz geriye gitmelerini ve geri sarmalarını (rewind) istemenin bir yolu olarak düşünmek de yararlı olabilir.4 Terapistlerin ara sıra şunu söylemesi gerekebilir: “Seans başında tartıştığınız konuya neden geri dönmüyoruz?” Bu biraz yönlendirici olduğundan ve hastayı yeniden odakladığından, teknik olarak bir yüzleştirmedir, ancak oldukça nazik olduğu açıktır.
Buna bağlı olarak, terapist hatırlatmaları (therapist reminder), dikkatleri üzerine çeken yüzleştirmeler olarak düşünülebilir. Bir önceki örneğe benzer şekilde, hastanın dikkatini önceki seansta söylenen ve terapistin güncel, ancak anlaşılmayan bir ilgisi olabileceğine inandığı bir şeye çekmek genellikle yararlıdır. Bu, özellikle “doorknob gift” veya “exit line” olarak adlandırılan şeyi [terapiyi sonlandırma işaretleri] verebilen çekingen hastalarda yararlıdır.5 Bu gerçekleştiğinde, meşru bir kriz olmadığı sürece, en azından çıkış hattının önemini not etmek ve bir sonraki oturumda tartışılmasını önermek iyi bir fikirdir. Sonraki bir saat içinde makul bir süre geçtikten sonra, terapist hastaya önerisini hatırlatabilir.
Öne çıkan çatışmalar nispeten nazik olduğundan, daha “güçlü” olanları kullanmadan önce yüzleşme sürecinde iyi bir ilk adım olabilirler (aşağıdaki bölümlere bakın). Bir hastanın odağını başka bir şeye kaydırmak, genellikle potansiyel tutarsızlıkları/uyumsuzlukları/rahatsız edici benzerlikleri belirtmekten daha az stresli olarak deneyimlenir. Bunlar bir sonraki alt türün ayırt edici özellikleridir.
Bağlayıcı/İlişkilendirici Yüzleştirmeler
Yüzleştirmenin bir tanımı, “karşılaştırma için bir araya getirmek”tir. Bununla tutarlı olarak, bağlayıcı/ilişkilendirici yüzleştirmeler (Kutu 12.3) iki veya daha fazla klinik bilgiyi birleştirir. 6. Çoğu durumda, hasta bunlardan en az birine dikkat etmez (yani, bunlardan en az biri bilinç öncesidir) ve potansiyel bir bağlantının veya çelişkinin farkında değildir. Yine de tüm yüzleştirmelerde olduğu gibi, terapist hasta için bir “cevap” sağlamaz veya tutarsızlığı çözmez, sadece yüzleştirme yoluyla bir konuya dikkat çeker.
Herhangi bir sayıda bağlayıcı/ilişkilendirici yüzleştirme yapılabilir (örneğin, hastanın geçmişi ile bugünü arasında, farklı ilişkiler arasında, önemli tutarsızlıklar ve önemli benzerlikler arasında). Ancak, muhtemelen en kolay şekilde, farklı iletişim kanallarına dikkat edilerek formüle edilirler. (bkz. Bölüm 8). Örneğin, hastaların sözel olmayan iletişimleri (Kanal 3), gerçek tepkilerini, genellikle daha kolay filtrelenmiş konuşmalarından (Kanal 1) çok daha iyi ele verir. Hastaların eylemde ileri sürdükleri şeyi (örneğin, yanaklarındaki tek bir gözyaşı) sözlerle (örneğin, “Üzgün değilim”) inkar etmeleri alışılmadık bir durum değildir. Terapistler, uyumsuzluğu gün ışığına çıkararak tutarsızlıkları kolayca ortaya çıkarabilirler (örneğin, “Üzgün olmadığını söyleyip ağlıyormuş gibi görünmen beni çok şaşırttı”). Benzer şekilde, terapistler, eğer önce bir hasta tarafından bilinirlerse, öznel karşıaktarım tepkilerini bile bağlayıcı bir yüzleştirmeye dahil edebilirler (örneğin, “Son açıklamamı yaptıktan sonra burada bir şeyler değişmiş gibi geliyor.”). Terapist daha sonra diğer gözlemler arasında bağlantı kurabilir [örneğin, bir ittifak kopması (alliance rupture) belirtileri].
Boris’in belirttiği gibi, yüzleştirmeler genellikle çatışmaya neden olur. Bu, özellikle bu alt tip için geçerlidir. Hasta tutarsızlıklarının bağlantılı yüzleştirmeleri özellikle zorlayıcı olabilir çünkü (a) hastalar müdahalenin bir sonucu olarak savunmacı hale gelebilirler veya kendilerini “saldırıya uğramış” hissedebilirler ve (b) terapistler, kafa karıştırıcı veya uygunsuz ifadeler nedeniyle olumsuz hasta tepkilerine yol açma riskiyle karşı karşıya kalırlar. Bu risklere rağmen, bağlayıcı/ilişkilendirici yüzleştirmeler hastanın inkarı ve dışavurumuyla başa çıkmada çok yardımcı olabilir.
Örneğin, madde bağımlılığı sorunları olan hastaların davranışlarının sonuçlarını en aza indirgedikleri [önemsizleştirdikleri] veya inkar ettikleri iyi bilinmektedir. Çoğu zaman bu nahoş gerçekleri bilinçdışına bastırarak bilinçli farkındalığın dışında tutarlar. Bu savunmayla başa çıkmak için bir terapist şöyle diyebilir: “İçki içmenin hayatınızı etkilemediğini söylediğinizi duyuyorum. Geçen hafta bana işyerinde patronunuzun sizi uyardığını ve karınızın size bir ültimatom verdiğini söylediğiniz için, kafamın biraz karıştığını söylemeliyim. Bu çelişkiyi nasıl anlıyorsunuz?” Açıkçası bu, önceki örneklerden biraz daha güçlü ama ne düşmanca ne de yargılayıcı. Objektif olarak bakıldığında, sadece hastanın kendi sözlerinin yeniden ifade edilmesinden ibarettir.
Benzer bir şekilde, teşhis etiketini kimliğine çok güçlü bir şekilde dahil eden bipolar I bozukluğu olan bir hastayı defalarca yüzleştirmek zorunda kalmıştım. Bunu yapmak için çok motive olmuştu çünkü mani, onun daha yıkıcı ve ego-distonik davranışları için uygun bir mazeret işlevi görüyordu. Örneğin ne zaman bir manik nöbet geçirse partnerini aldatırdı. Gerçekten onun tarafından “yakalanmış” ya da sadece seansta bana yaptığı kararsızlıkları ifşa etmiş olsun, sorumluluktan kurtulmak için kaçınılmaz olarak “beyin kimyasallarını” suçlayacaktır.7 Bu güvenilir bir modeldi ve dinamik bir anlamı var gibi görünüyordu. Bununla birlikte, bir dizi daha nazik soru ve yüzleştirmeye rağmen, keşfetmeyi aşırı derecede zor buldu. Davranışını bir kez daha tekrarladıktan sonra, ona şunu dedim:
Bu modelle gerçekten ilgileniyorum. Manik dönemler hakkında bildiğimiz şey, gerçekten de insanları daha dürtüsel hale getirdikleridir. Ancak, manik dönemlerinizde hep aynı şeyi yapmanız beni çok şaşırttı. Beyninizdeki kimyasallar sizi Atlantic City’de kumar oynamaya ya da 5.000 dolar değerinde Zagnut barları almaya zorlamaz. Kız arkadaşınızı hep aldatıyorsunuz. Görünüşe göre, her ne sebeple olursa olsun, bu davranışınızın biyolojinizden başka nedenleri olabileceği ihtimalini aklınıza getirmek sizin için gerçekten zor.
Bu örnekte, keşke ihmal etmeseydim dediğim müdahaleye sızan biraz hayal kırıklığı veya “karşıaktarımsal sinsilik (countertransferential snarkiness) -özellikle “Zagnut bar” yorumu-” görebilirsiniz. Bununla birlikte, kaba ifadelerime rağmen bu noktaya değinildi ve biraz savunmaya geçtikten sonra, bu yüzleştirme onun açısından yararlı bir iç gözleme ve sonunda yıkıcı modelinde bir değişikliğe yol açtı.
Yasaklayıcı Yüzleştirmeler
Son yüzleştirme türü (Kutu 12.3’e bakın) en yönlendirici olanıdır ve bu nedenle olumsuz hasta tepkilerine (örn. savunmacılık, ittifakın kopması) yol açması çok olasıdır. Riski ne olursa olsun, özellikle yoğun anlarda ve düşük işlevli hastalarla çalışırken, yasaklayıcı yüzleştirmelerin psikodinamik tedavide yeri vardır. Yasaklayıcı bir yüzleştirmenin (prohibitive confrontation) ayırt edici özelliği, terapistin, hastanın dikkatini davranışlarının terapistin kabul edilemez bulduğu bir yönüne yönlendirmesidir. Bu yüzleştirmeler sırasında, terapist bir sınır (limit) koyar veya hastaya tedavi sözleşmesinin bir bileşenini hatırlatır; bu bileşen aşılırsa olumsuz sonuçlara yol açar (yani, tedavinin sonlandırılması dahil).8
Bir örnek yardımcı olabilir. Bir keresinde toplum akıl sağlığı merkezinde aşırı derecede düşük işlevli bir hastayla çalıştım. Uzun bir yataklı tedavi öyküsü ve ciddi intihar girişimleri vardı. Genellikle daha düşük düzeyli sınırda bir kişilik organizasyonunda faaliyet gösterse de, ara sıra geçici psikoza “dalıyordu (dip)”. Beş aylık tedaviden sonra, genel işlevsellik düzeyinde ani ve önemli bir düşüş yaşadı ve tehlikeli, riskli eylemlerde (örneğin, ilaçlarını kesmesi; şiddet içeren sabıka geçmişi olan intravenöz uyuşturucu kullanıcıları olduğunu bildiği yabancılarla korunmasız seks yapması) bulunmaya başladı. Ayrıca, uzlaşımsal gerçeklikle (consensual reality) bazı temaslarını da kaybetmişti (yani, tamamen “psikotik” değil, sınırdaydı).
Kendi güvenliğine karşı duygusuz bir umursamazlık sergilemekle birlikte, kelimenin tam anlamıyla terapiye katılmayı bıraktı. Ne oturumda çalıştı ne de tehlikeli davranışlarını keşfetmeye istekliydi. Ayrıca geç geldi ve arka arkaya iki kez gelmedi. Vaka yöneticisiyle daha sonra iletişim kurduğumuzda, yeni yerini ikimize de açıklamadan geçici sığınma evinden ayrıldığı ortaya çıktı.
Bir sonraki düzenli olarak planlanmış seansımıza geldiğinde, hayatta olduğu için rahatlamıştım ama şu anki durumundan son derece rahatsızdım. Neredeyse vurulacağı yer de dahil olmak üzere daha da tehlikeli durumları ifşa etti. Bu açıklamalar sırasındaki kayıtsızlığı oldukça sarsıcı ve rahatsız ediciydi; kendimi, onun iyiliği için göründüğünden çok daha fazla endişe duyma gibi garip bir durumda buldum. Ayrıca yardım etmek için hüsrana uğramış ve güçsüz hissettim.
Kendi karşıaktarım tepkilerimi düşündükten ve onun öznel ruh halini anlamaya çalıştıktan sonra müdahale etmeye başladım. Önce onu hem inkarına hem de pervasızlığına odaklamak için dikkatleri üzerine çektim ve bazı ilişkilendirici yüzleştirmeler kullandım, ancak o bu sürece dahil olmaya isteksizdi. Ayrıca, profesyonel görüşüme göre, mevcut durumunun -en azından kısa vadeli- daha yüksek düzeyde bir klinik bakıma (örneğin, daha sık terapi seanslarından hastaneye yatışa kadar uzanan bir aralık; bkz. Bölüm 15) ihtiyaç duyduğunu gösterdiğini öne sürdüm. Kendisinin “iyi” olduğu ve benim “çok hassas” olduğum konusunda kararlıydı. Böylece kendimizi bir çıkmazda bulduk; şu anki durumu hakkında çok endişeliydim ve o bu endişeleri dikkate almak istemiyordu.
Onu patolojisine odaklama ve gözlemci egosunu devreye sokma girişimlerim başarısız olduğundan, geriye çok az terapötik seçenek kalmıştı. Bozulmuş gerçeklik testi göz önüne alındığında, yorumlar pek işe yaramayacaktı (ve muhtemelen zarar vrecekti). Psikoeğitim zaten başarısız olmuştu ve standart yüzleştirmeleri reddetmişti. Ayrıca, temel çizgisine (baseline) dönene kadar sadece “bekleme” seçeneği klinik olarak sorumsuzluk olacaktı.
Bu nedenle, tedavinin durduğunu ve ittifakın bozulduğunu göz önüne alarak, yasaklayıcı bir yüzleştirmede bulundum. Ona şöyle dedim:
Bana öyle geliyor ki sıkışıp kaldık. Bana bazı korkutucu şeyler söylediğiniz için sağlığınız ve güvenliğiniz konusunda çok endişeliyim. Ancak endişelerimi aşırı hassas bularak görmezden geliyorsunuz, tehlikeli davranışlarınıza bakmaya isteksiz görünüyorsunuz ve anlaştığımız gibi düzenli olarak görüşmeyi reddediyorsunuz. Sizi görmeye fazlasıyla istekli olsam da, terapiye olduğu gibi devam etmeye istekli değilim. Bu sadece yararsız olmakla kalmaz, aynı zamanda sahtekarlık olur, çünkü ikimiz de gerçek bir tedaviye dahil olmadığımız halde sanki bu işin içindeymişiz gibi davranmış oluruz. Devam etmekle ilgileniyorsanız, bunları ciddi bir şekilde konuşmamız ve bir çözüm bulmamız gerekiyor. Değilse, size bir referans sağlayabilirim.
Bu standart bir terapi durumu değildi ve çoğu klinik uygulamada görece seyrek görülen bir durum olabilir. Ayrıca ne hasta ne de terapist için pek hoş bir süreçti. Yeni başlayan birçok psikodinamik terapist, çok güçlü, “ataerkil (paternalistic)” veya belki de çatışmacı (confrontational) hissettirdiği için, bu şekilde müdahale etmekten oldukça rahatsız olacaktır. Bununla birlikte, tedavinin bütünlüğünü korumanın ve sorumlu davranış modeli oluşturmanın terapistin işi olduğunu hatırlamak önemlidir. Bazen, ve en iyi niyet ne olursa olsun, bu bütünlük tehlikeye girebilir. Bu durumlarda statükoyla (status quo) devam etmenin bir anlamı yok. Bunun yerine, yasaklayıcı bir yüzleştirme ile şunlar amaçlanabilir:
(a) bir hastayı önemli bir inkar/kayıtsızlık nedeniyle “sarsmak/şok etmek (shock)”,
(b) onu terapinin ve terapistin gerçekçi sınırlarıyla karşı karşıya getirmek/yüzleştirmek,
(c) onu tedavideki gerçekçi seçimlerine ve nihai kararlarından bağımsız olarak gerçekten bir seçim yapmakta olduğu gerçeğine odaklamak ve
(d) onun bir çözüme doğru ilerlemesini ummak.
İleriye yönelik bir çözüm mümkün değilse, sonlandırmak veya hastayı yeni bir ruh sağlığı uzmanına (provider) yönlendirmek uygundur. Genel olarak, tüm terapistlerin, terapinin temel boyutları yoksa veya artık işe yaramıyorsa, hastalarını bırakmaya hazırlıklı olmaları gerekir.9 “Sahte (sham)” terapi olarak adlandırılabilecek şeyi yürütmenin alternatifi hem verimsiz hem de etik dışı olacaktır. Neyse ki, yasaklayıcı yüzleştirmeler rahatsız edici bir tedaviyi başlangıç noktasına döndürmeye yardımcı olabilir.
YÜZLEŞTİRMELER HASTAYA NASIL SUNULMALIDIR?
Yorumlamalarda da gösterileceği gibi, yüzleştirmeler aynı zamanda yüksek riskli, yüksek kazançlı müdahaleler olarak da düşünülebilir. Bu nedenle, nadiren dürtüsel olarak veya potansiyel klinik sonuçları dikkate alınmadan kullanılmalıdır. Lothane, yüzleştirmeden önce bir dizi soru sormayı bile tavsiye etti (örneğin, “Kimin iyiliği için? Ne amaçla? Hasta için mi yoksa terapistin yararı için mi yapılıyor?”). Bir dizi titiz adımdan geçilmese bile, yine de düşünceli ve amaçlı olmak önemlidir. Bu, hasta için uygun düşünebilmenin (reflectiveness) modellenmesine yardımcı olur.
Ton özellikle önemlidir. Çoğu durumda, kafası karışmış ama ciddi bir merak tonuyla yüzleştirmenizi öneririm. Bu, bazen şaşkınlık ve hatta mizahla iç içe geçebilir, ancak hasta, yüzleştirmelerin terapistin cömertliğinden geldiğini bilmelidir. Güçlü bir şekilde sunulsalar da, hastaların yüzleştirmenin iyi niyetli kökenlerinden şüphe etmek için hiçbir zaman nesnel gerekçeleri olmamalıdır. Bu nedenle, yasaklayıcı bir yüzleştirme yapılırken bile kınama asla uygun değildir. Terapist, sonlandırma (termination) ile sonuçlansa bile hastanın özerklik hakkına saygı göstermelidir. Welpton’ın da belirttiği gibi, yüzleştirme yoluyla hastasına baskı yapan bir terapist, istemeden de olsa hastanın süper egosu ile aynı hizaya geliyor. Bu nadiren tavsiye edilir.
Yüzleştirmenin bağlamı (yani zamanlama ve hastanın hazır olması açısından) da kritik derecede önemlidir. Langs ve Levin, hem iyi zamanlamanın hem de yüzleştirmenin “dozunun” uygun olduğundan emin olmanın önemine dikkat çekti. Hasta onları duyamıyorsa veya onları keşfedemeyecek kadar bunalmış hissediyorsa, yüzleştirmeler değersizdir. Bu gibi durumlarda, yüzleşmeyi daha sonraki bir seans için akılda tutmak daha iyidir. Sifneos’un akıllıca tavsiye ettiği gibi: Yüzleşme acı yaratır. Bunu kullanmayı planlayan terapist, sonunda hasta için faydalı olacak bir kendini anlama sürecini harekete geçirmeye yardımcı olacağından oldukça emin olmalıdır.
Karşılaşılan semptomların veya davranışların uyum maliyetine (adaptive cost) doğrudan atıfta bulunmak da iyi bir fikirdir. Uyum maliyetleri, hasta davranışlarının ilişkiler, kişisel yargılar (örneğin, suçluluk), özgürlük üzerindeki sınırlar (yani, bir şekilde özgür olmamayı seçmek) veya işlevsellik üzerindeki sınırlar (örneğin, bir hastanın hayatını tam olarak yaşamasını engelleyen semptomlar) açısından olumsuz sonuçlarıdır. Tekrar etme riskini göze alarak, bu olumsuz sonuçlar terapistin değil, hastanın sözlerinden kaynaklanmalıdır. İlki yalnızca daha alakalı ve güçlü değil, aynı zamanda çok daha güvenlidir. Terapistin kişisel görüşlerini seansa enjekte etmek, muhtemelen hastanın yalnızca “yargılanmış” hissetmesine yol açacaktır. Bunun yerine, hastalarınızın kendi sözlerini onlara karşı kullanın, ancak kendi çıkarları için kullanın.
Örneğin, daha önce bahsedilen bipolar I hastasıyla farklı bir seans sırasında, onu, başkalarını, özellikle de kız arkadaşını kontrol etme ve eleştirme eğilimleriyle yüzleştirdim. Bunu şu sözlerle dile getirdim:
Yani, kız arkadaşınızın ev işlerinden sorumlu olmasına gerçekten rahatsız oluyorsunuz ve onun bunları doğru şekilde yapacağına gerçekten güvenmiyorsunuz. Ayrıca, zamanınızın büyük bir kısmını temizliğe ayırdığınız için çok içerlediğinizi de hatırlıyorum. Bu kesinlikle ilişkiniz üzerinde bazı önemli etkileri olan bir ikilem gibi görünüyor.
Bu şekilde yüzleştirirken, hastalara, bir şekilde kendi acılarına kendilerinin katkıda bulunduklarını (gizli veya açık bir şekilde) iletmek önemlidir. Bu bir eleştiri olmaktan çok uzaktır, ancak daha doğru bir şekilde, üzerinde gerçekten de kontrol sahibi oldukları bir durumun tanımıdır. Hastaların değerleri ve içsel motivasyonları hakkındaki bilginizden yararlanmak, bu tür tutarsızlıkları çözmelerine yardımcı olabilir.
YÜZLEŞTİRME SÜRECİNE ÖZEL BİR ÖRNEK
Bir dizi örnek sunulmuş olsa da, daha uzun bir hikaye yüzleştirme sürecini daha iyi gösterebilir. Spesifik olarak, ilişkilendirici yüzleştirmelerin (connective confrontation) memnuniyet taleplerini etkisiz hale getirmek ve klinik bir çıkmazı aşmak için nasıl kullanılabileceğini göstermeyi umuyorum.
Bir zamanlar panik ataklarını tedavi etmem için benden randevu alan 26 yaşında bir adamla çalışıyordum. Teşhis görüşmesini tamamladıktan sonra, agorafobisiz panik bozukluğu ve hafif bir depresif dönem kriterlerini karşıladı. Yapısal Görüşme‘ye (Structural Interview) göre nevrotik olarak örgütlenmişti. Bu görevleri tamamladıktan sonra hasta, tedavi için sunduğu gerçek nedeni tartışacak kadar rahat hissetti: O, aynı zamanda eşcinsel olan köktendinci bir Hıristiyandı. Kendini bildi bileli erkeklerden hoşlandığını bildirdi. Mukaddes Kitabın lafzı gerçeğine (yani, gerçekten de Tanrı’nın sözü olduğuna) inandığı göz önüne alındığında, bu, yoğun bir intrapsişik çatışmayla (intrapsychic conflict) sonuçlandı. Cinsel dürtülerine göre hareket etmenin günah olacağını, ancak dürtülerine göre hareket etmemenin gerçek benliği olduğuna inandığı şeyle tutarsız olacağını hissetti. İlginç bir şekilde ve benim doğrudan müdahalem olmadığı için panik atakları, bu ağır çatışmayı bana dile getirdikten sonra hafifledi. Bununla birlikte, sorununu çevreleyen derin endişe ve korku ortadan kalkmadı.
Öncelikle soruların ve netleştirmelerin kullanılması yoluyla, çatışmasını daha fazla keşfetmek için birkaç seans harcadık. Daha sonra doğrudan bana ne yapması gerektiğini düşündüğümü sordu. Sorusuna başlangıçta bir karşı soruyla cevap verdim ve ne yapması gerektiğini düşündüğünü ona sordum. Soruya soruyla cevap vermek neredeyse psikodinamik bir klişe olsa da, bazen uygundur (Bölüm 10). Ayrıca, sorusuna yanıt olarak benim söyleyebileceğimi düşündüğü şeye ilişkin fantezilerini ifade etmesi için onu cesaretlendirdim. Bunların hepsi boşunaydı ve cevaplar için bana baskı yapmaya devam etti.
Öğrencilere bu vakayı sunarken genellikle bu noktada durur ve onlara ne yapacaklarını sorarım. Yanıtlar genellikle bütün skalayı içerir, ancak çoğu, kaçınılmaz olarak kendi değerleriyle uyumlu olan potansiyel “uzlaşmaları” ele alır. Bu tavizlerin çoğu, açıkça, eşcinselliğini daha fazla kabullenmeyi seçmesi ve dolayısıyla dini inanç sistemini değiştirmesi lehine ortaya çıkar (örneğin, eşcinselliği daha fazla kabul eden bir kilise bulmak veya İncil’in “daha yumuşak” çevirilerini bulmak). Cevap ne olursa olsun, öğrencilerin cevapları genellikle sosyal liberalizme mi yoksa dine mi daha fazla değer verdiklerini yansıtır. Dürüst olmak gerekirse, seküler/profan bir insan olarak ben de benzer şekilde hissetme eğilimindeyim. Ancak, bu inançlara göre hareket edecek olsaydım, kendi değerlerimi ona empoze etmiş olurdum ve bu durumda bunu bile bile yapıyor olurdum. Bu, psikodinamik terapiyi kavramsallaştırma şeklimle tutarlı olmayacaktır (örneğin, bkz. Bölüm 04).
Bunun yerine, ilişkilendirici bir yüzleştirme için zemin hazırlamak amacıyla (aşağıdaki tartışmada yoğunlaştırılmış bir biçimde özetlenmiştir) seri sorular kullandım. Ona şunu söyledim:
Bir cevap istediğinizi anlıyorum ve bu mantıksız bir talep değil. Ancak, sorunuzun sonuçlarına odaklanalım. 10 Size, Tanrı ile ilişkinizin hayatınızdaki en önemli şey olduğunu düşünüyorum ve O’nunla olan ilişkinizi sürdürmek için bu dürtüleri bastırmanız gerektiğini söylesem nasıl hissederdiniz?
Dini inançlarına saygı duyduğumu ancak cinsel yönelimini göz ardı ettiğimi hissedeceğini söyledi. Sonra dedim ki:
Tamam, ya sana şunu söylesem: Hayat kısa ve Tanrı, çekici bulduğunuz bir partnerle mutlu olmanızı ve aşkı bulmanı isterdi. Ne de olsa, Tanrı’nın sizi bu şekilde yarattığını düşünüyorsunuz, öyleyse neden oraya gidip birlikte olacak birini bulmuyorsunuz?
Şaşırtıcı olmayan bir şekilde, bu durumda onun cinsel yönelimini kabul edeceğimi ancak inancını reddedeceğimi söyledi. Daha sonra bir ilişkilendirme yüzleştirmesi yaptım ve şöyle dedim:
Bu yüzden bana öyle geliyor ki, size hangi şekilde cevap verirsem vereyim, terapi konusunda sizi üzecek ve kendinizi kötü hissetmenize neden olacak. Hatta sizin için üzülüp üzülmediğimi ve sizi gerçekten kabul edip etmediğimi merak etmenize neden olabilir. Burada gerçekten kendiniz olup olamayacağınızı merak etmeye başlayabilirsiniz. Daha da önemlisi, böylesine önemli bir kararı tartmak bana düşmez. Eminim hayatınızda bu konuda güçlü fikirleri olan birçok insan vardır, ancak bu sizin hayatınızdır. Kendi yolunuzu bulmanıza yardım etmek istiyorum.11
Hâlâ cevaplanmamış sorusuyla boğuşmak zorunda kalması anlamında tatmin edici olmasa bile, bu müdahaleyi kabul etti. Onunla çalışmamın geri kalanı boyunca, kendi değerlerimin ve inançlarımın oturuma gizlice girmemesi konusunda sürekli olarak tetikte kalmam gerekti.
Bunu yazarken, bazı okuyucuların bu hikayede benimsenen “tarafsız” yaklaşıma katılmayacağını tahmin ediyorum. Benim bakış açıma göre, bu gibi durumlar, psikoterapinin kaçınılmaz olarak değer yüklü doğasını keskin bir şekilde açığa çıkarıyor. Ayrıca, potansiyel olarak olağan terapötik rolümüzün ötesine geçmenin ve hastalarımızı kendi değerlerimizle etkilemenin (bazen farkına bile varmadan) ne kadar kolay olduğu konusunda bizi uyarıyor. Bu, hasta ile terapist arasındaki güç farkının ve dünyayı bizim gördüğümüz gibi görmeyen çok sayıda insanla karşılaştığımız gerçeğinin tehlikelerinden biridir. Psikodinamik duruşla birlikte standart dinamik tekniklerin (yani sorgulamalar, netleştirmeler ve yüzleştirmeler) kullanılması, bu değerleri yalnızca daha belirgin hale getirmemize değil, aynı zamanda hasta manipülasyonuna karşı korumamıza da yardımcı olur.
YÜZLEŞTİRME SÜRECİNDEKİ OLASI TEHLİKELER
Yüzleştirme sürecinde başka tehlikeler de var. İyi zamanlama ve ittifak kopuşlarına karşı dikkatli olma konusunda daha önce belirtilen uyarıların yanı sıra, sıklık/uygunluk konusu da var. Yüzleştirmeler potansiyel olarak yıkıcı/bölücü (disruptive) müdahalelerdir; bazen aynı anda içgörü ve endişe yaratabilirler. Başka bir deyişle, çok fazla veya çok az kullanmak çok kolaydır ve çoğu klinik teknikte olduğu gibi, muhtemelen hastaya ve duruma göre değişen bir “tatlı nokta (sweet spot)” vardır. Ayrıca, daha sonra detaylandırılacağı gibi, yüzleştirmeleri uygulama şeklimiz bize kendimiz hakkında biraz bilgi verebilir.
Yüzleştirmelerin Aşırı Kullanımı
Bazı terapistler yüzleşmeleri aşırı kullanır.12 Bu, destekleyici terapilerde veya daha fazla yorumlayıcı çalışmayı tolere edebilen hastalarla çalışırken ortaya çıkabilir. Bu örüntü/kalıp belirgin olduğunda, yüzleştirmelerin aşırı kullanımı genellikle en az üç potansiyel sorundan birini gösterdiğinden, terapistin iç gözlemi (introspection) uygundur -muhtemelen bir süpervizörün veya kendi terapistinin yardımıyla.
İlk olarak, yüzleştirmelerin aşırı kullanımı terapist bilgisinin eksikliğini gösterebilir. Acemi terapistler, vaka formülasyonunu veya temel psikodinamik süreçleri yeterli düzeyde anlamayabilirler. Sonuç olarak, ne aradıklarından ve neyin önemli olabileceğinden emin olmadıkları için hastalarının bilinçdışı iletişimlerinden çekinebilirler. Bunun yerine yüzleştirmeler, netleştirmeler ve sorgulamalar kullanarak yüzeye yakın dururlar. Acemi terapistler genellikle kendilerinden şüphe duyarlar (örneğin, “Bunu doğru şekilde mi görüyorum?” “Ya yorumumda yanılıyorsam?”) ve hatalardan kaçınmanın bir yolu olarak daha kolay gözlemlenebilir malzemeye odaklanmaya karar verebilirler. Bununla birlikte, tereddütlerine rağmen, yine de hastalarına yardım etmek isterler ve sonuç olarak, sınırlı içgörü oluşturmaya yardımcı olmak için seansta ağırlıklı olarak yüzleştirmeyi kullanırlar. Psikodinamik literatüre ilişkin ek deneyim ve aşinalık, genellikle daha yorumlayıcı çalışmaya ve daha uygun bir teknik dengeye yol açar.
Bazı terapistler, psikodinamik teori hakkında yeterli (hatta fazla) bilgiye sahiptir, ancak “derin (deep)” malzeme konusunda daha genel bir rahatsızlıktan muzdariptirler. Teorileri deneyimsel (experiential) düzeyde anlamakta ve bunları doğrudan hastalarına ve kendilerine uygulamakta güçlük çekiyorlar. Bilinçdışı mesajlar -özellikle daha ilkel olanlar- kendilerini rahatsız hissetmelerine neden olabilir. Bu nedenle, daha önce bahsedilen acemi terapistler gibi, yüzleştirmelere öncelik verirler ve yorumlamaktan kaçınırlar -ancak çok farklı nedenlerle. Terapist kendi dışavurumcu çalışmasına (expressive work) başlamaya karar verirse bu klinik engel aşılabilir.
Yüzleştirmelerin gereğinden fazla kullanılmasının üçüncü bir nedeni, karşıaktarım sorunlarıdır. Burada terimin klasik (classic) anlamıyla karşıaktarıma atıfta bulunuyorum (yani, terapistte hastanın tedavisini olumsuz etkileyen çözülmemiş bir sorun olarak; bkz. Bölüm 8). Bazı terapistler, sağlıksız bir şekilde, ilişkisel hakimiyeti korumanın bir yolu olarak yüzleştirmeleri kullanabilirler. Hasta seansları yönettiğinde veya hastanın ilgi odağı olmadığında rahatsız olabilirler. Diğer terapistler, kendi saldırgan dürtülerini tatmin etmek için yüzleştirmeleri, özellikle de daha “yüzleştirmeye dayalı” olanları kullanabilirler. Başka bir deyişle, bilinçsizce (ya da bilinçli olarak) kendilerini daha istikrarlı hissettirmek için hastanın kendini kötü hissetmesini, tetikte, savunmada ya da aşağılık hissetmesini isterler. Bu saldırganlık, dikkat dağıtıcı, duyarsız ve hatta küçük düşürücü çatışmalarda ortaya çıkabilir. İkinci türe benzer şekilde, bu tür problemler, süpervizyon (supervision) ve kişisel terapi ihtiyacını gösterebilir.
Yüzleşmelerin Yetersiz Kullanımı
Yüzleştirmelerin yetersiz kullanımı da bir o kadar sorunlu olabilir. Yüzleştirmeler, hastanın büyümesi için yüksek potansiyele sahip güçlü ve hatta gerekli müdahalelerdir. Bu nedenle, herhangi bir psikodinamik terapide göze çarpan bir yüzleştirme yokluğu dikkat çekicidir. Bazı terapistler, otorite figürü veya “uzman (expert)” rollerinden duydukları rahatsızlık nedeniyle onlardan kaçınabilirler. Çünkü -diğer koşullar sabitken- öncelikle seansların çalışmasını hastaların yönlendirmesi gerekse de, terapistlerin sıklıkla aktif bir rol üstlenmeleri gerekir. Bazıları bu aktivite düzeyini endişe verici buluyor. Yüzleştirmeler yoluyla hastayı zorlamaktan (hatta potansiyel olarak onları incitmekten) korkabilirler ve bunun yerine sorgulamaları ve netleştirmeleri tercih edebilirler.
Çözülmemiş kişisel sorunlar da yüzleştirmelerin gereğinden az kullanılmasına neden olabilir. Langs, kendi ego eksiklikleri olan terapistin, özellikle davranışları dışa vurma konusunda, hastalarla yüzleşmede sorunlar yaşayabileceğini varsaydı. Bazı terapistler, yüzleşmekten kaçınmalarına yol açan çok sayıda karşıaktarım sorunu yaşayabilirler. Ancak daha önce belirtildiği gibi, [hastayı] kabul edilemez ve/veya tehlikeli davranışlarla yüzleştirememek, hasta tarafından, bu davranışların üstü kapalı bir onayı olarak yorumlanabilir.
Bölüm Notları
1Karpf (1986), Bibring’in (1954) manipülasyon ve netleştirme tanımlarının, daha çağdaş yüzleştirme fikirlerimizi büyük ölçüde kapsadığını ileri sürer.
2Bunu yaparken, Langs (1973, 1974), Mann (1973) ve Yeomans, Clarkin ve Kernberg’in (2015) ilgili çalışmalarından materyaller kullanacağım.
3Ancak 13. Bölüm’de belirtildiği gibi, bu her zaman hastanın iyi bir yoruma verdiği tepki değildir.
4Zihinselleştirmeye dayalı terapinin, bu kitapta tartışıldığı gibi hem yüzleştirme hem de netleştirme unsurlarını içeren “geri sarma süreci (the process of rewind)” (Bateman & Fonagy, 2016, s. 203–205) adı verilen özel bir prosedürü vardır.
5Yani hasta önemli bir bilgiyi seans sonuna kadar saklar. Bu, bilinçli olarak planlanmış olsun ya da olmasın, konuya önemli bir klinik ilginin ayrılmamasına yol açar (Gabbard, 2010).
6İlişkilendirici yüzleştirmelere daha önce üç örnek verilmişti (yani, suç işleyen adam, “Sana saldırmıyorum” hastası ve “ölçme” konusunda endişelenen çalışan).
7Başka bir deyişle, esasen kendisine, diğerlerinin yanı sıra Rockland’ın “iyi huylu bir içe atma (benign introjection)” dediği şeyi verdi. Bu müdahaleler, bir semptomun veya davranışın sorumluluğunu psişik benliğin dışında (yani, bu durumda “beyin kimyasallarında”) konumlandırır. Bunlar Bölüm 15’te daha ayrıntılı olarak açıklanmaktadır.
8Corwin’in (1973) “kahramanca yüzleşme (heroic confrontation)” kavramı, bu yapıyla bir miktar örtüşüyor, ancak şu anki ifadeyi biraz daha sezgisel buluyorum. Yüzleştirmelerin yasaklayıcı bir şekilde kullanılmasıyla ilgili ek tartışmalar için ayrıca bkz. Welpton (1973).
9Özellikle bir hastada büyük bir potansiyel görüyorsanız, bu çok zor olabilir. Bununla birlikte, sadece ismen terapi olarak adlandırılabilecek bir şeyde rehin tutulmak bir terapist için iyi değildir.
10Bu bir projektör yüzleştirmesidir.
11Böyle bir terapötik ikilemin savunulamaz sonuçlarını gösteren bu tekniğe, “yıkıma indirgeme (reduction to destruction)” (yani, bunun nasıl terapinin yıkımına yol açtığını göstermek) ya da Latince’de genellikle kulağa daha etkileyici gelen bir ifadeyle, reductio ad exitium adını verdim.
12Langs (1973, 1974, s. 443) bu terapistleri “yüzleştirmeciler (confrontationists)” olarak adlandırdı.
Kaynak
Okuduğunuz metin, Psychodynamic Therapy Techniques: A Guide to Expressive and Supportive Interventions kitabının on ikinci bölümünün çevirisidir.