... konulu sunumlar: "Prof. Dr. İrfan Papila. İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi KBB ABD."— Sunum transkripti:
1
Prof. Dr. İrfan Papila
2
İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi KBB ABD
3
GİRİŞ Toplumun %5-10’u her sene en az bir defa burun kanamasına maruz kalır. Burun kanamalı hastaların %10’u doktora başvurma gereği duyar. Bunların da %10 kadarı bir uzman KBB hekimi tarafından değerlendirilmek durumunda kalır.
4
EPİDEMİYOLOJİ İnfantlarda nadir, yaş ile sıklığı da artar. Çocuk ve genç erişkinde anterior, yaşlı erişkinlerde daha çok posterior epistaksis görülür. Yaz aylarında da görülmekle beraber kış aylarında daha sıktır. Düşük nemli, sıcak ve kuru iklimlerde daha sık görülür. Alerji, nazal enflamasyon ve sinüs hastalığı olanlarda nazal mukoza daha hassas ve hiperemik olduğundan epistaksise eğilim vardır.
5
Burun neden kanar? Burnun nemlendirme/ısıtma fonksiyonu için yoğun vasküler ağ mevcuttur. Vasküler yapı hemen mukozanın altında yerleşmiştir. Arterio-venöz anostomoz alanları mevcuttur. İCA and ECA kan akımını sağlar.
6
Eksternal karotik arter Sfenopalatin arter Büyük palatin arter Asendan farengeal arter Posterior nazal arter Superior labial arter İnternal karotik arter Anterior ethmoidal arter Posterior ethmoidal arter Nazal kavitenin kanlanması
7
Nazal kavitenin kanlanması (şematik)
8
Kiesselbach pleksusu Kiesselbach pleksusu (Little alanı): Anterior ethmoid (oft.) Süperior labial a. (fasiyal) Sfenopalatin a (imax) Büyük palatin (imax)
9
Woodruff pleksusu Woodruff pleksusu: Sfenopalatin arterin farengeal ve posterior nazal arter dalları
10
Anterior ve posterior kanamalar Anterior: genç populasyonda, genelde septal veya anterior ethmoid kaynaklı, en sık görülen epsitaksis (>%90%), tipik olarak hafif seyreder. Posterior: daha ileri yaşlarda, genelde Woodruff pleksusu kaynaklı, daha ağır seyreder.
11
Etiyoloji Lokal faktörler Vasküler Enfeksiyon/ enflamasyon Travma (en sık neden) İatrojenik Neoplazm Desikasyon (kuruma/ krutlanma) Yabancı cisimler/ diğer nedenler
24
Etiyoloji ve yaş Çocuklar: yabancı cisimler, burun karıştırma, nazal difteri (kronik kanamalıların 1/3 ‘ünde kanama/ pıhtılaşma sorunu mevcut) Erişkinler: travma, idiopatik Orta yaş grubu tümörler İleri yaş hipertansiyon
25
Tedavi İlk müdahale Özgeçmiş/ ilaç kullanımı? Hayati fonksiyonlar? İ.V. replasman? Fizik muayene Endoskopik rinoskopi Anterior rinoskopi Laboratuvar inceleme Radyolojik inceleme
26
Gerekli malzemeler Işık kaynağı Nazal spekulum/endoskop Aspiratör Adrenalin Nazal tamponlar Gümüş nitrat
32
Posterior tampon - bakım Yaşlı ve kronik hastalığı olan hastaları yoğun bakımda takip etmek gerekebilir. Kardiopulmoner monitorizasyon. Antibioterapi. Oksijen takviyesi gerekebilir. Hafif sedasyon/ analjezi.
34
Konservatif tedavi – ileri bakım Nemlendiriciler, yumuşatıcılar Hemorajik diateze yol açan ilaçların kesilmesi Nasal kaviteye serum fizyoljik uygulanması (damlalık, sprey) Hapşırma ve sümkürmenin önüne geçilmesi Ağız açık olarak hapşırılması Yatak istirahatı
35
Cerrahi/embolizasyon endikasyonları Nazal tampona rağmen kanamanın devam etmesi Hematokritte kan transfüzyonu gerektirecek seviyeye düşüş Nazal tampona engel teşkil eden anatomik anomali Hastanın nazal tamponu kabul etmemesi/ tolere edememesi Posteriordan medikal tedavi ilave edilmesine rağmen 72 saatten fazla kanamanın devam etmesi
36
Selektif anjiografi/embolizasyon Kanama odağının tespitine yardımcı olur. Embolizasyonun en faydalı olduğu durumlar Cerrahi arter ligasyonu sonrası devam eden kanama Cerrahi ile zor ulaşılabilen kanama odağı Genel anesteziye engel teşkil eden durumlar Kanama >.5 ml/dak olduğunda uygulanabilir %90+ başarılıdır, komplikasyon oranı % 0.1 Sadece eksternal karotis ve dalları embolize edilebilir Komplikasyon: minör (%18-45)/majör (%0-2) Atheroskleroz ve ethmoidal kanamalarda kontraendikedir
38
Pratik ipuçları Karşı azal kavitenin de aspire edilmesi AgNO3 x 30 sn veya daha fazla uygulanması (sadece tek taraflı uygulanabilir) Antihistaminiklerin tekrar kanamanın önüne geçilmesi uygulanması Kanama/pıhtılaşma bozukluklarında koter işe yaramaz H 2 O 2 Steroid uygulanmış Merocelin yerleştirilmesi
39
Pratik ipuçları Sıcak su ile irigasyon Soğuk su ile irigasyon Antibiotikli pomat uygulanması İntranazal basınç uygulanması Nazal septuma östrojen kremi uygulanması
40
Nazal fraktürler (tanımlama) Os nazalenin fraktürüdür. Aynı zamanda komşu kemik yapılarda da fraktür bulunabilir (maksilla, frontal, ethmoidler, zygoma). Septal kartilaj da etkilenebilir. Epistaksis ve/veya septal hematom bulunabilir.
41
Nazal fraktürler (tanımlama) Fraktür alanında kemik dokular açığa çıkabilir. Bu durumda açık kırıktan söz edilir. Nazal fraktürler kozmetik sorun teşkil ettiği kadar genelde hadisenin adli boyutu da mevcuttur (darp, trafik kazası v.s.). Bu nedenle tanı ve tedavi aşamaları mutlaka kayıt altına alınmalı, gerekirse olay adli birimlere iletilmelidir.
42
Nazal fraktürler (tanı konulması) Nazal fraktür tanısı radyoljik olarak veya manuel muayenede burun kökünde krepitasyon alınması ile konulur. Parçalı olmayan dislokasyonlarda krepitasyon alınmayabilir. Tanı için ayrıca hastanın deformiteden şikayetçi olması da yol göstericidir.
43
Nazal fraktürler (tanı konulması) Tanı için lateral os nazale grafisi çekilir.
44
Nazal fraktürler (tanı konulması) Os nazalede fraktür çizgisi aranır. Doğal osseöz sütürler bazen yanıltıcı olabilir.
45
Nazal fraktürler (tanı konulması) Fraktürün oluşumuna neden olan kuvvetin yönü ve şiddeti, os nazaledeki deformasyonu belirler.
46
Nazal fraktürler (tedavi) Öncelikli olarak acil müdahale geretiren epistaksis veya septal hematom mevcudiyeti araştırılır. Hastanın travmasının büyüklüğü ve genel durumuna göre genel cerrahi, nöroşirürji, oftalmoloji konsültasyonları gerekebilir.
47
Nazal fraktürler (tedavi) Fraktür çok parçalı değil ise lokal olarak müdahale mümkündür. Çok parçalı fraktür mevcudiyetinde veya hastanın kooperasyon sağlayamaması sözkonusu ise genel anestezi tercih edilmelidir. Hastanın fraktür oluşumundan ne kadar süre sonra başvurduğu tedavinin başarısı ve redüksiyon tekniğinin seçimi için önemlidir.
48
Nazal fraktürler (tedavi) Saatler içinde müdahalede hem başarı şansı yüksektir, hem de lokal müdahale idealdir. Bir haftaya kadar duruma göre lokal müdahale şansı vardır. Bir haftadan sonra tercihen hemen müdahale yapılmaz ve aylar sonra genel anestezi altında açık repozisyon uygulanır.
49
Nazal fraktürler (tedavi) Repozisyon lokal anestezi ile yapılacak ise, kademeli olarak burun mukozası ve burun kökü lokal anestezikler ile iyice uyuşturulur. Burun kökünün tek parça olarak lateralize olduğu fraktürlerde manuel redüksiyon yeterli olabilir. Çökme fraktürlerinde elevatör yardımı ile os nazaleye burun içinden müdahale ile repoze edilir.
50
51
Nazal fraktürler (tedavi) Repozisyon sonrası hastanın fotoğrafı, kendisinin veya yakınlarının ifadesi ile sonuç değerendirilir. Eski deformiteler ve travma sonucu ortaya çıkan ödem yanıltıcı olabilir. Özellikle çökme fraktürlerinin repozisyonu sonrasında burun içine tampon yerleştirilerek repoze kemik parçalarının tekrar disloke olması önlenir. Ayrıca fraktür alanını korumak için burun alçı v.b malzemeler ile fikse edilir.
52
Nazal fraktürler (tedavi) Repozisyon sonrasında duruma göre antibiyoterapi ve analjezik tedavisi verilir. Tamponlar saat sonra çıkarılır. Alçı bir hafta sonra alınır. Eğer laserasyon nedeni ile cilde sütür atılmış ise nedbe oluşumunun önüne geçmek için 4-5 gün sonra sütürler alınmalıdır.
53
Nazal fraktürler (tedavi) Repozisyon sonrasında deformasyon giderilemiyor ise ya hemen genel anestezi altında açık repozisyon yapılır ya da ileride elektif şartlarda açık repozisyon yapılmasına karar verilir. Alçı alındıkta sonra burun içi tekrar değerlendirilerek gereğinde septumda devam etmekte olan deformasyonlar için cerrahi kararı verilebilir.
55
MAKSİLLOFASİAL TRAVMALAR Ensık neden trafik kazalarıdır
56
Maksilla, frontal kemik ve mandibulaya kıyasla daha düşük güçteki etkiler ile bütünlüğünü kaybedebilmektedir. En büyük tehlike intraoral kanama, ödem, hematom gelişimi, maksillanın arkaya kayması ve yerinden çıkan dişler sonucu gelişebilecek hava yolu obstrüksiyonudur.
57
Trakeotomi nadir olarak gerekir, öncelikle entübasyon yapılmalıdır
58
Nazal fraktür Yüz travmaları sonucu en fazla etkilenen bölge burundur.
59
Lateral travmalar sonucu oluşan nazal fraktürler daha sık görülür. Travmayı takiben hemen daima epistaksis görülür. Tanı için; eksternal nazal deformitenin varlığı palpasyonda nazal kemiklerde krepitasyon alınması lateral radyogramlar
60
61
62
63
Tedavi Erişkinlerde lokal anestezi, çocuklarda ve koopere olamayan erişkinlerde genel anestezi ile kırık fragmanlar burun içinden kaldırılmak suretiyle redükte edilir. En uygun zaman, travmadan sonraki ilk birkaç saatttir. Erişkinlerde gün, çocuklarda 3-5 gün içinde redüksiyon yapılmalıdır.
64
Septal Hematom Travmadan birkaç gün sonra gelişen bilateral burun tıkanıklığı Sero-hemorajik burun akıntısı, şikayetleri mevcuttur
65
66
Tedavi edilmezse; o Hematom abseleşir o Kıkırdak nekroze olur o Semer burun deformitesi ortaya çıkar. Tedavisinde hematom drene edilir, anterior tampon uygulanır ve antibiyotik verilir.
67
Aurikula hematomu Künt travmaya bağlı olarak gelişir. Kanama, aurikula kıkırdağı ile üzerindeki perikondrium arasına olur. Perikondrit, kondrit ve kıkırdak nekrozuna neden olabilir.
68
Kıkırdak harabiyetine bağlı aurikula deformasyonu (karnıbahar görünümü) gelişebilir. Drene edilmeli, cildin yapışması için vaskülarizasyonu bozmayacak derecede baskılı mastoid sargı yapılmalı ve S.aureus için proflaktik antibiyotik tedavisi başlanmalıdır.
69
70
Dış Kulak Yolu Travmaları Yabancı cisimler ve bunlara yönelik girişimler. Dış kulak yolu cildinde laserasyonlar. Dış kulak yolu kırıkları.
71
Kulak Zarı, Orta Kulak ve Mastoid Travmaları Travmatik kulak zarı perforasyonu Kulak zarı perforasyonu ve kemikçik zincir kopukluğu Serebrospinal otore
72
Travmatik Kulak Zarı Perforasyonu Dış kulak yolunda basınç artışına neden olan künt travmayla veya daha nadir olarak delici yabancı cisim penetrasyonları sonucunda görülür. Çoğu ön-alt kadrandadır. Hafif dereceli iletim tipi işitme kaybı vardır. Kontamine olmayan travmatik perforasyonların %95'i spontan epitelizasyonla kapanır.
73
74
İlk 24 saat içinde görülen hastalarda, perforasyon steril sigara kağıdı veya ince silikon film ile örtülerek epitelizasyonun düzgün gelişmesine yardımcı olunabilir. İyileşmeyen perforasyonlar daha sonra miringoplasti ile cerrahi olarak düzeltilir.
75
İç Kulak Travmaları Temporal kemik kırıkları İç kulak kontüzyosu İç kulak barotravması (Caisson hastalığı)
76
Temporal kemik kırıkları Petröz kemiğin uzun eksenine paralel olan kırıklar longitudinal, dik olan kırıklar transvers, her ikisinin de bulunduğu kırıklar mikst tip kırık olarak sınıflandırılır. Asemptomatik olabilen longitudinal temporal kemik kırıklarında müdahale endikasyonu yoktur.
77
Longitudinal temporal kemik fraktürü
78
Transvers temporal kemik fraktürü
79
Transvers temporal kemik kırıklarında koklea ve labirentin hasar görmesi nedeniyle travma sonrasında sensorinöral işitme kaybı ve şiddetli vertigo görülür,işitme genellikle düzelmez.
80
Temporal kemik kırığını takiben hemen gelişen ve komplet olan periferik fasial paralizi varlığında acil cerrahi müdahale endikasyonu vardır. Hasarlı bölge bulunur; kırık hattında sinirde ezilme varsa dekompresyon, kesi varsa anostomoz veya greftleme işlemleri uygulanır.
81
İç Kulak Barotravması (Caisson hastalığı) Tüplü sualtı dalışlarında yüksek basınç nedeniyle kanda sıvı hale geçen solunum havasındaki azot, yüzeye hızla çıkma halinde basıncın düşmesiyle dolaşımda hava kabarcıkları haline döner ve kapiller mikrodolaşımda hava embolilerine neden olur.
82
Dolaşımdaki azot kabarcıkları ancak dalgıcın tekrar daldırılması veya dekompresyon odasına alınarak atmosfer basıncının yükseltilmesi ile ortadan kaldırılabilir. Bu tedavi yöntemi hemen uygulanmadığı taktirde, iç kulağın terminal arteriollerindeki hava embolileri kalıcı sensorinöral işitme kaybına ve vestibüler organ harabiyetine neden olabilir.
84
Künt Eksternal Travmalar Laringotrakeal iskeletin arkada bulunan vertebralar ile travmayı oluşturan etken arasında sıkışması larenks mukozasında yırtıklar, larenks kartilajları arasındaki eklemlerde sublüksasyonlar, Hyoid kemik, tiroid ve krikoid kıkırdak fraktürleri, larengotrakeal seperasyon, hipofarenks ve servikal özefagus mukozasında yırtıklar, boynun büyük damar ve sinirlerinde yaralanmalar görülebilir.
85
Solunum sıkıntısı ve kanaması olan olgularda ilk yapılması gereken, entübasyon veya trakeotomi ile havayolu açıklığının sağlanması ve kanamanın durdurulmasıdır. Bu acil dönem geçtikten sonra ileri tedavi, yaralanmanın tipine ve şiddetine göre planlanır.
86
Künt İnternal Travmalar Travmaya sebep olan faktörler Entübasyon Endotrakeal trakeotomi tüpleri Nazogastrik tüpler Yabancı cisimlerdir.
87
Larenks Yanıkları Termal yanıklar, sıcak buhar ile süpersatüre havanın inhalasyonuyla Kimyasal yanıklar, duman veya gaz inhalasyonu, ya da kostik madde içilmesiyle oluşur. Şiddetli yanıklarda trakeotomi açılmalı, steroid ve antibiyotik tedavisi başlanmalı, gerektiğinde tekrarlanan bronkoskopiler ile üst ve alt solunum yollarında biriken debris uzaklaştırılmalıdır.
88
Akut Fasial Paralizi İlk ve en önemli adım santral paralizilerin periferik paralizilerden ayırdedilmesidir. Santral fasial paralizilerde alında frontal kasın fonksiyonu normaldir ve hasta kaşlarını kaldırarak alın cildini kırıştırabilir. Periferik fasial paralizilerde (PFP) yüz yarımındaki bütün kaslarda fonksiyon kaybı ile birlikte gözyaşında azalma, tat bozukluğu ve stapes refleksinin kaybına bağlı hiperakuzi görülebilir.
89
90
Fasial paralizilerin hepsinde başlangıç ani olabilir; diğer semptomların ortaya çıkışından sonra gelişen geç paraliziler sıklıkla enfeksiyöz ve travmatik nedenlerde görülür. Fasial paralizilerin çoğu ilk 2-3 hafta içinde bir miktar düzelme gösterirler. İlk 3 hafta sonrasında progresyon göstermeye devam eden paralizilerde etyolojide tümör düşünülmelidir.
91
Periferik fasial paralizilerin %50’sinden fazlası idiopatiktir. İkinci sırada travmalar (yaklaşık %20), üçüncü sırada enfeksiyöz nedenler gelir. İdiopatik fasial paralizi (Bell paralizisi) tanısına, etyolojiden sorumlu diğer nedenler ekarte edildikten sonra ulaşılabilir.
92
Anamnez Paralizinin başlangıcı, Süresi, Progresyon hızı, Rekürrens ve ailesel özellikler, Paraliziye eşlik eden semptomlar, Geçirilmiş cerrahi ve önemli hastalıklar hakkında bilgi sahibi olunulabilir.
93
Fizik Muayene Baş-boyun muayenesi Otoskopi Üst solunum-sindirim sistemi muayenesi Kranial sinirlerin muayenesi Parotis bezi ve boyun palpasyonu Nörolojik muayene Serebellar testler Motor muayene
94
Lab o ratuar incelemeleri Odyometri Topografik testler Schirmer gözyaşı testi Tat testi (gustometri) Tükrük testleri
95
Fasial sinir elektrofizyolojik testleri - Sinir eksitabilite testi (NET) - Maksimal stimülasyon testi (MST - Elektronöronografi (ENoG) - Elektromiyografi (EMG) Radyolojik incelemeler (BT ve MRI)
96
Tam kan sayımı ve sedimentasyon hızı Glukoz tolerans testi Serumda spesifik antikorlar Antinükleer antikor (ANA) ve romatoid faktör Akciğer grafisi Lomber ponksiyon ve BOS analizi
97
Fasial paralizi derecesinin belirlenmesi Hastadan alın cildinin kırıştırılması, göz kapağının kapatılması, gülümseme ve ıslık çalma hareketlerini yapması istenerek fasial sinir inerve ettiği kas gruplarına göre yüzün mimik fonksiyonu klinik olarak değerlendirilebilir. Günümüzde güvenilirliği kanıtlanmış olan, paralizinin iyileşme derecesinin tanımlanmasında da kullanılan ve yaygınlaşmış olan derecelendirme sistemi House-Brackmann sistemidir.
98
House-Brackmann fasial paralizi derecelendirme sistemi I- Normal fonksiyon Tüm bölgelerde normal fasial fonksiyon II- Hafif disfonksiyon Görünüm:Yakın gözlemde hafif güçsüzlük, çok hafif sinkinezi, istirahatte normal simetri ve tonus Hareket : -Alın: Orta,iyi fonksiyon -Göz: Minimal eforla tam kapanma -Ağız: Hafif asimetri III- Orta derecede disfonksiyon Görünüm:Yüzün heriki tarafında aşikar ancak yüzü çirkinleştirmeyecek fark. Farkedilen ancak şiddetli olmayan sinkinezi, kontraktür, hemispazm, istirahatte normal simetri ve tonus Hareket : -Alın: Hafif orta hareket -Göz: Eforla tam kapanma -Ağız: Maksimum eforla hafif güçsüzlük
99
IV-Orta-Şiddetli disfonksiyon Görünüm: Aşikar güçsüzlük ve /veya çirkinleştirici asimetri, istirahatte normal simetri ve tonus Hareket: -Alın: Hareketsiz -Göz: Tam olmayan kapanma -Ağız: Maksimum eforla asimetri V- Şiddetli disfonksiyon Görünüm:Sadece zar zor anlaşılan hareket, istirahatte asimetri Hareket : -Alın: Hareketsiz -Göz: Tam olmayan kapanma -Ağız: Hafif hareket VI-Komplet paralizi Hiç hareket yok
100
Akut Fasial Paralizili Hastaya Yaklaşım İdiopatik fasial paralizinin ve travma veya enfeksiyonlara bağlı akut fasial paralizilerin ilk 14 gün içinde inkomplet kalması, prognozun iyi olduğunu ve Grade I veya II seviyesine tatminkar düzelme olacağını gösterir. Düzelmenin veya progresyonun tespit edilmesi için hastaların ilk 3 hafta içinde periodik aralıklarla takip edilmesi gerekir. Komplet paralizili hastalarda prognozun takibi için, elektrofizyolojik testlerin de yapıldığı günlük veya günaşırı kontrollere ihtiyaç duyulabilir.
101
HAVA YOLU OBSTRÜKSİYONU Çocuklarda görülen akut sorunlar sıklıkla enfeksiyonlara ve doğumsal nedenlere bağlıdır. İleri yaştaki kişilerde neoplastik ve nörolojik kaynaklı kronik sorunlar ön plana çıkmaktadır.
102
Anamnez Solunum yolu tıkanıklığı öncesinde meydana gelen olaylar soruşturulur. Travma, allerjik reaksiyon veya aspirasyon ipuçları araştırılır. Hastanın bu duruma ne kadar süre içinde girdiği öğrenilir. Önceden yaşanan solunum sıkıntıları, ateş, yutma güçlüğü, yabancı cisim, aspirasyon özellikleri araştırılır.
103
Fizik Muayene Stridor; inspiratuar stridor daha çok supraglottik ve glottik sebeplerde, ekspiratuar stridor bronşlar ve alt trakeaya ait problemlerde, bifazik yani hem inspiratuar hem de ekspiratuar stridor, üst trakea, subglottik ve glottik sorunlarda görülür. Çekilmeler; üst solunum yolu tıkanıklıklarında suprasternal, supraklavikuler kasların içe doğru çekilmesi, alt solunum yolu tıkanıklıklarında ise interkostal kaslarda çekilmeler olur.
104
Kornaj; sesli ve hırıltılı solunum sırasında meydana gelen ötmelerdir. Siyanoz; Solunum sıkıntısı ile geçirilen süre arttıkça siyanoz ve yorulma gözlenir. Pozisyon; akut epiglottitli hastalar yatmaktansa oturmayı, laringomalazik bebekler ise oturmaktansa yatmayı tercih edebilirler. Ses değişiklikleri; ses kısıklığı glottik bir sebebi, sesin boğuk çıkması supraglottik bir sebebi akla getirmelidir.
105
Yardımcı tanı yöntemleri Endoskopik tetkikler; larinks, hipofarinks ve broşların incelenmesi, hem tanı hem de tedavi amacı güdebilir. Radyolojik tetkikler: Bilgisayarlı tomografi Akciğer grafisi Yumuşak doku dansitesinde lateral boyun grafisi
106
Çocuklarda Hava Yolu Obstrüksiyonu Çocuklarda üst solunum yollarının yapısı, erişkinlerden bazı farklılıklar gösterir. Çocuklarda bütün hava yolunun çapı ve kesit alanı erişkinlerden daha küçüktür. Bu nedenle erişkinlerde hiçbir semptom vermeyebilen lezyonlar, çocuklarda şiddetli, hatta hayati tehlike oluşturabilecek hava yolu obstrüksiyonuna neden olabilirler.
108
Koanal atrezi Yenidoğanlar sadece nazal solunum yapabildiği için bilateral koanal atrezili bebekler genellikle kaybedilir. Çok nadiren yaşayabilen bilateral atrezili ve ciddi solunum güçlüğüne neden olan unilateral atrezili çocuklarda en kısa süre içinde atrezik plağın cerrahi olarak açılması gerekir.
109
Koanal atrezi
110
Larengomalazi İnspirium sırasında gevşek supraglottik larenks yapılarının lümene prolabe olması sonucunda gelişen inspiratuar stridor ile kendini gösterir. Bir yaşın altında görülen hava yolu obstrüksiyonlarının yaklaşık %60'ından larengomalazi sorumludur. Ciddi solunum yolu obstrüksiyonu bulguları olan çocuklarda trakeotomi veya larengoplastik cerrahi müdahale gereksinimi bulunabilir.
111
Larengomalazi
112
Çocuk uyanık iken yapılacak endoskopik inceleme ile diğer larenks anomalilerinin bulunmadığı ekarte edilmelidir. Larenksteki kıkırdak, kas, ligaman yapıların ve nöromusküler kontrolun matürasyonu ile larengomalazili çocukların çoğunda iki yaşa kadar solunum problemi kendiliğinden ortadan kalkar ve spesifik tedavi gerekmez.
113
Konjenital bilateral abduktor vokal fold paralizisi Genellikle bilateral n.vagus paralizisine neden olan; Hidrosefali, Arnold-Chiary malformasyonu gibi santral sinir sistemi anomalileri ile birlikte görülür. Hava yolu obstrüksiyonu şiddetli olan olgularda trakeotomi açılarak etyolojiye yönelik tedaviye başlanır.
114
115
Konjenital subglottik stenoz Subglottik lümen çapının 3.5 mm altında olması halinde inspiratuar ve ekspiratuar stridor görülür. Şiddetli stenozda trakeotomi ile havayolu açıklığı sağlanmalıdır. Çocuğun büyümesi ile larenks lümeni de genişleyeceği için 1-2 yaşa kadar beklenmelidir.
116
117
Retrofarengeal abse Dört yaşın altındaki çocuklarda daha fonksiyonel olan retrofarengeal lenf ganglionlarının enfeksiyonu sonucunda lenfadenit sellülit abse, gelişimi ortaya çıkabilir ve orofarenks seviyesinde hava yolu obstrüksiyonuna neden olabilir.
118
Tanı Sistemik enfeksiyon bulguları Genel durum bozukluğu Boyun hareketlerinde sertlik Orofarenks arka duvarında itilme bulguları Boyunun lateral direkt grafisinde retrofarengeal yumuşak doku kalınlığı artışı, tanıda yardımcı olur.
119
Tedavi Retrofarengeal abse acil müdahale gerektiren bir durumdur. Ponksiyon ve drenaj; Endotrakeal entübasyonu takiben transoral yolla uygulanmalıdır. Trendelenburg pozisyonu; Abse içeriğinin alt solunum yollarına aspirasyonunun önlenmesi amacıyla tercih edilmelidir. Trakeotomi; hava yolu obstrüksiyonunun çok fazla olması halinde, ekstübasyondan önce gerekebilir. Parenteral antibiyoterapi
120
Akut Epiglottit 3-6 yaş arasındaki çocuklarda en sık görülür. Supraglottik larenksin tip B H.influenzae ile gelişen enfeksiyonudur. Özellikle epiglotta olmak üzere hızla gelişen ödem nedeniyle inspiratuar stridor görülür.
121
Epiglot ileri derecede hiperemik ve ödemlidir. Endotrakeal entübasyon için gerekli hazırlıklar olmadan akut epiglottit şüphesi olan bir hastanın farenks ve larenks muayenesi yapılmamalıdır. Akut Epiglottitte; Üst solunum yoluna yönelik manüplasyonlar, hatta vücut pozisyonundaki küçük değişiklikler bile tam obstrüksiyona neden olabilir !!!
122
Klinik Şiddetli enfeksiyon belirtileri Yüksek ateş Hava açlığı Daha rahat solunum için baş önde-oturur vücut pozisyonu Şiddetli disfaji ve buna bağlı ağızdan tükrük akması
123
Tedavi Hasta hospitalize edilmeli Endotrakeal entübasyon ile hava yolunun güvenliği sağlanmalıdır. Trakeotomi; ancak entübasyonun mümkün olmadığı durumlarda endikedir. Parenteral antibiyoterapi, sistemik steroid kullanılmalıdır.
124
Akut Epiglottit
125
Akut larengo-trakeo-bronşit (Krup) Solunum yolu virüsleri (influenza, parainfluenza, respiratuar sinsityal virüs gibi) neden olur. Genellikle 2 yaş altında görülür. Subglottik ödem nedeniyle hava yolu obstrüksiyonuna neden olabilir.
126
127
Klinik Akut epiglottitte olduğu kadar akut seyirli değildir. Vücut pozisyonu genellikle normaldir. Ateş hafiftir. Disfaji yoktur. Solunum güçlüğü inspiratuar ve ekspiratuar stridor şeklinde olup çok şiddetli değildir.
128
Tedavi Şiddetli olan hastalar hospitalize edilmeli Solunum havası nemlendirilmeli Sistemik steroid tedavisi başlanmalı Antibiyotik proflaksisi uygulanmalıdır Hava yolu obstrüksiyonu bulgularının çok şiddetli olması halinde endotrakeal entübasyon veya trakeotomi uygulanabilir
129
Erişkinlerde Hava Yolu Obstrüksiyonu Nedenleri Travma Maksillofasial travmalar Larengo-trakeal travmalar Enfeksiyonlar Ludwig anjini Difteri Tetanoz
130
Anjionörotik ödem Orofarenks, larenks, hipofarenks, trakea ve komşu organ tümörleri Bilateral abduktor vokal fold paralizisi Yabancı cisimler
131
Maksillofasial ve Larengotrakeal Travmalar Özellikle parçalı mandibula kırıklarında dil kökünün orofarenksi tıkaması ile Larengo-trakeal travmalarda hava yolu obstrüksiyonu görülebilir. Entübasyon veya trakeotomi; hava yolu obstrüksiyonu saptanan olgularda travmayı artırmayacak şekilde öncelikle uygulanmalıdır. Larenks ödemi varsa sistemik steroid uygulanmalıdır
132
Ludwig anjini Submental ve submandibüler bölgenin lokalize derin boyun enfeksiyonudur. Genellikle dental veya tükrük bezi kaynaklıdır. Ödem veya abse gelişimi nedeniyle dil kökü, larenks, ya da trakea basısı ile hava yolu obstrüksiyonu gelişebilir. Trakeotomiye ihtiyaç duyulabilir.
133
134
Difteri Corynebacterium dyphteriae'nın salgıladığı toksin,paralizilere neden olur. Farenks, larenks ve solunum kaslarındaki paraliziler nedeniyle solunum yolu obstrüksiyonu meydana gelebilir. Antibiyotik ve antitoksin tedavisi Gerektiğinde endotrakeal entübasyon veya trakeotomi
135
Tetanoz Clostridium tetani egzotoksini, farenks ve larenks kaslarında spazmlara neden olur. Solunum yolu obstrüksiyonu meydana gelebilir. Trakeotomi; solunum sıkıntısı olan hastalarda uygulanmalıdır. Endotrakeal entübasyon; şiddetli kas spazmları nedeniyle mümkün olmayabilir.
136
Anjionörotik ödem Tip I hipersensitivite reaksiyonu (anaflaktik reaksiyon) Yüz cildinde, dudak, dil, farenks ve larenks mukoza yüzeylerinde ödem ve buna bağlı hava yolu obstrüksiyonu görülebilir. Gecikmeden endotrakeal entübasyon veya trakeotomi ile hava yolu güvenliği sağlanmalıdır.
137
Tümörlere bağlı hava yolu obstrüksiyonu En sık larenks karsinomları neden olur. Dil kökü, tonsil, orofarenks, hipofarenks, trakea, servikal özefagus ve tiroid malign tümörleri de lümeni tıkayarak veya eksternal bası ile üst solunum yolunu daraltabilirler. Trakeotomi; solunum güçlüğüne neden olan tümör olgularının çoğunda endotrakeal entübasyon güçtür.
138
Bilateral abduktor vokal kord paralizisi Süperior larengeal sinir, rekürren larengeal sinir ve bunların kaynaklandığı n.vagus'u ilgilendiren serebral korteks ile sinir-kas kavşağı arasındaki çeşitli inflamatuar, nöropatik, neoplastik, travmatik lezyonlar sinir paralizilerine neden olabilir. Vokal kord paralizilerinin çoğu erişkinlerde görülür ve en sık nedeni tiroidektomiye bağlı cerrahi travmadır.
139
Tedavi Trakeotomi; solunum güçlüğü gelişen hastalarda açılır. Bir aritenoidin veya kordun laterale çekilmesini sağlamak ve solunum yolunu açmak için cerrahi tedaviler uygulanabilir: * aritenoidektomi * lateral aritenoidopeksi * kordektomi * posterior kordotomi
140
Hava Yolu Obstrüksiyonu Olan Hastaya Yaklaşım Hızlı anamnez Doğru pozisyonel manevralar Airway kullanımı Endotrakeal entübasyon Trakeotomi veya krikotirotomi
141
Heimlich manevrası
142
143
Krikotirotomi (koniotomi) Çok hızlı gelişen total hava yolu obstrüksiyonlarında Trakeotomi için gerekli cerrahi aletler ve müdahale koşulları bulunmadığında Trakeotomiye alternatif olan bir girişimdir
144
Krikotiroid membran üzerinden yapılan lokal infiltrasyon anestezisi ve transvers cilt insizyonu ile orta hattan diseksiyon yapılarak larenkse ulaşılır. Krikotiroid membran insizyonla açılır. Subglottik mesafede hava yoluna girilerek trakeotomi kanülü veya entübasyon tüpü yerleştirilir.
145
Krikotirotominin en önemli komplikasyonu subglottik bölgede stenoz gelişmesidir. Hasta gerekli cerrahi donanımın bulunduğu bir merkeze nakledildiği anda hava yolu açıklığı trakeotomi ile sağlanmalı ve kanül krikotirotomi açıklığından çıkartılmalıdır.
146
Trakeotomi Deneyim gerektiren bir cerrahi girişimdir. Mümkünse endotrakeal entübasyonu takiben genel anestezi altında yapılmalıdır. Acil ve entübasyonun çok güç olduğu durumlarda (tümörlerde) lokal anesteziyle de uygulanabilir.
147
148
149
150
Trakeotomi Endikasyonları A-Üst solunum yolu obstrüksiyonu nedeniyle 1-Orofarenks ve hipofarenks seviyesindeki obstrüksiyonlar ○ Orofarenks ve hipofarenks tümörleri ○ Anjionörotik ödem 2-Obstrüktif larengeal dispne ○ Konjenital larenks anomalileri ○ Larenks travmaları ○ Larenks yabancı cisimleri ○ Larenks ödemi ○ Larenjitler ○ Bilateral abduktor vokal fold paralizisi ○ Larenks tümörleri ○ Komşu boyun yapılarının basısı
151
B-Alt solunum yollarının korunması amacıyla 1-Solunum paralizilerinde ○ Santral paraliziler Kortikal ve kortiko-bulber paraliziler (ör. serebrovasküler olaylar, beyin tümörleri) Spinobulber paraliziler (ör. Guillian-Barre sendromu, siringomyeli, beyin sapı infarkt ve kanamaları) ○ Periferik paraliziler Myopatiler Myastenia gravis 2-Yutma güçlüğü ve aspirasyonda C-Ventilatör destekli solunuma yardımcı olmak amacıyla D-Hava yolunu koruyucu (proflaktik) amaçlı Komplike maksillofasial travmalar Orofarenks ve hipofarenks cerrahisi Şiddetli kronik obstrüktif akciğer hastalığı ve yetmezliği
152
YABANCI CİSİMLER Burun Kulak (dış kulak yolu) Orofarenks ve hipofarenks Larenks ve trakea
153
Burun yabancı cisimleri Genellikle çocuklarda ve akıl hastalarında rastlanır. Uzun süreli, tek taraflı, kötü kokulu, pürülan veya kanlı burun akıntısı varlığında burun yabancı cisimi akla gelmelidir. Çocuklarda genel, koopere erişkinlerde topikal anestezi altında aspiratör veya küret ile cismin arkasından öne çekilerek atravmatik olarak çıkartılmalıdır.
154
Dış kulak yolu yabancı cisimleri İnorganik yabancı cisimler(oyuncak düğme vb.) Organik yabancı cisimler(canlı,cansız olabilir) Küret yardımı ile cismin arkasına geçip dışarı doğru çekerek veya lavaj yapılarak çıkartılabilir.
155
Orofarenks ve Hipofarenks yabancı cisimleri Balık kılçığı, iğne gibi sivri yabancı cisimlerin tonsillere veya dil köküne batması sıktır. Orofarengeal muayene, indirekt larengoskopi veya endoskopi ile görülebilir. Koopere erişkinlerde topikal anestezi altında bir forseps kullanarak yabancı cisimler çıkartılabilir. Çocuklarda ve koopere olamayan erişkinlerde muayene ve müdahale genel anestezi altında yapılır.
156
ENFEKSİYONLAR Üst solunum yolu enfeksiyonları Akut tonsillit Peritonsiller sellülit ve abse Parafarengeal abse Retrofarengeal abse Akut epiglottit Akut larengo-takeo-bronşit
157
Akut Tonsillit Tanısı muayene ile konur. Tonsillerin üzeri değişen derecede eksüda ile kaplı olabilir. Sıvı alımının azalmasına bağlı olarak mukozalar kuru sekresyonlar koyudur. Yatak istirahati, sıvı alımı, analjezik, antipiretik, bakteriyel kaynak düşünülüyorsa antibioterapi verilmelidir.
158
159
Peritonsiller Abse Genellikle tonsillerin süpüratif enfeksiyonlarından sonra gelişir. Tonsildeki enfeksiyonun tonsil kapsülünü delerek tonsiller fossanın duvarı ile tonsil kapsülü arasında püy birikmesidir. Genellikle unilateraldir. Ateş dereceye kadar çıkabilir.
160
Şiddetli ağrı, odinofaji, disfaji, trismus vardır. Pürülan materyal aşağı doğru yayılıp subglottik ödem ve hava yolu obstrüksiyonuna yolaçabilir. Tedavide; Apse drenajı Hospitalizasyon Parenteral yüksek doz penisilin Ağız bakımı, aneljezik, antipiretik 6-8 hafta sonra tonsillektomi önerilir
161
Parafarengeal Abse Tonsillit veya peritonsiller abseden sonra oluşabilir. Abse öne yayılırsa Ludwig anjini gelişebilir. Posteriora ilerlerse karotis kılıfını enfekte edebilir. Tanıda CT yararlıdır. Parenteral yolla geniş spektrumlu antibiotik verilir. Gerekli durumda submandibüler bezin aşağısından eksternal drenaj yapılır.
162
Retrofarengeal Abse Akut tonsillit komplikasyonu olarak gelişir. Farenks arka duvarında fluktuasyon veren palpabl bir kitle vardır. Lateral grafiler ve CT tanıda yararlıdır. Cerrahi drenaj yapılır ve geniş spektrumlu antibiotik kullanılır.
163
164
Yüz bölgesi enfeksiyonları Anterior yüz bölgesi enfeksiyonları ○ Üst 1/3 yüz bölgesi enfeksiyonları ○ Orta 1/3 yüz bölgesi enfeksiyonları Periorbital bölge -Periorbital ödem -Orbital sellülit -Subperiostal abse -Orbital abse -Kavernöz sinüs trombozu Burun -Nazal vestibülit -Enfekte dermoid kist -Septum absesi ○ Alt 1/3 yüz bölgesi enfeksiyonları Lateral yüz bölgesi enfeksiyonları (Parotiditler)
165
166
ANİ İŞİTME KAYBI Ani başlayan işitme kaybı Buşon Tuba östaki disfonksiyonu Akut otitis media Effüzyonlu otitis media gibi birçok ciddi olmayan hastalığa bağlı olabilir.
167
Akut İşitme Kaybı Sensörinöral (koklear) tipte bir işitme kaybıdır İdiopatik kabul edilir Genellikle unilateraldir Birkaç dakika/saat içinde yerleşir. Vertigo eşlik edebilir Başka sistemik bulgu yoktur Medikal acildir İlk 72 saat içinde tedaviye başlanmazsa kalıcı işitme kaybı ihtimali yüksektir.
168
Tedavide Tuz ve aktivite kısıtlaması Alkol ve sigara yasağı Prednizolon ( 1 mg/kg/gün - oral başlanır azaltılarak 14 günde kesilir ) Pirasetam ( ilk 3 gün 6 gr/gün IV - azaltılarak 3x800 mg oral ) B 1 – B 6 vitamini Famotidin (40 mg/gün oral) Asiklovir ( 5x800 mg/gün – viral etyoloji mevcut ise uygulanır ) Gün aşırı odyogram
171
Benign paroksismal pozisyonel vertigo Vestibüler sistem hastalıklarının ensık rastlananlarındandır. Spesifik baş pozisyonu ile ortaya çıkan, sıklıkla şiddetli ve kısa süreli vertigo ( çoğunluk 30 saniyeden az)
172
DİX-HALLPİKE MANEVRASI - Hastanın vertigo ve nistagmusu bu manevra ile ortaya çıkarılır. - Hasta oturur pozisyonda iken başı masanın kenarından hafifçe sarkacak şekilde sağa çevrilerek yatırılır sn tutularak oturtulur sn beklendikten sonra baş sol tarafa çevrilerek tekrarlanır. - Hastada subjektif vertigo şikayeti, nistagmusun yönü ve latensi süresine bakılır.
173
174
Tedavide posterior semisirküler kanaldaki kristalleri düşürmek için bazı manevralar ( Epley, Semont manevraları ) ve egzersizler yapılır. Bu manevralar hastanın semptomları kayboluncaya kadar yapılır.
175
176
Vestibüler nörinit Akut olarak başlayan vertigo, horizontal nistagmus,bulantı ve sıklıkla kusma ile karakterizedir. Başka nörolojik bulgular ya da işitme kaybı olmaksızın meydana gelir. Ataklar halinde seyreder. Atağın akut fazı saat sürebilir. Bu dönemde enufak bir baş hareketi şiddetli vertigoya neden olur.
177
Ataklar halinde seyreder. Atağın akut fazı saat sürebilir. Bu dönemde enufak bir baş hareketi şiddetli vertigoya neden olur. Bir süre önce ÜSYE anamnezi olabilir. Etyolojide virüsler suçlanır. Ensık suçlanan Herpes virüstür.
178
Genellikle semptomlar birkaç haftada düzelir. Ancak bazen bir yıla kadar uzayabilir. Hastaların bir kısmında akut dönemden sonra BPPV oluşabilir. Kalorik test tutulan tarafta parsiyel ya da tamamen kaybolmuştur.
179
Tedavide Vestibüler supresan ilaçlar Yatak istirahati Antiviral ajanlar (Asiklovir) B kompleks vitamin Steroid
182
Solunumun durması manasına gelen a ve pnoia kelimelerinden gelir. İlk kez 1964 yılında Gastaut tarafından tanımlanmıştır. Toplumda %1-2 oranında görülür.
183
Terminoloji Apne: Ağız ve burun seviyesinde hava akımının 10 saniye süre ile durmasıdır. Oksijen desaturasyonu: Arteriyel oksijen satürasyonunun %90’ın altına düşmesidir. Hipopne: Ağız ve burun seviyesinde hava akımının %50’den fazla azalması ya da en az 10 sn. süreyle yüzeyel solunum atağının olmasıdır.
184
Obstrüktif uyku apnesi: Abdominal ve torasik solunum eforu olmasına rağmen, ağız ve burun seviyesinde hava akımının kesilmesidir. Apne indeksi: Uyku boyunca her bir saatte geçirilen apne nöbeti sayısıdır. Hipopne indeksi: Uyku boyunca her bir saatte geçirilen hipopne sayısıdır.
185
Uyku apne indeksi (Respiratory disturbance index): Uyku boyunca oluşan apnelerin ve hipopnelerin saatlik ortalamasıdır. Obstrüktif uyku apne sendromu: Uyku süresi boyunca ortalama olarak uykunun her saati için 5 veya daha fazla sayıda apne yada hipopne nöbeti geçirilmesine obstrüktif sleep apne sendromu denir.
189
Apne Fizyopatolojisi: Venturi prensibi: Hava akımı dar bir bölgeden geçerken hız kazanır. Bernoulli prensibi: Akmakta olan hava, dış kısmında negatif basınç oluşturur. Hava, ne kadar dar bir bölgeden geçerse o kadar hızlı geçer ve çevresinde o kadar fazla negatif basınç oluşturur.
190
Apne Fizyopatolojisi: Anatomik darlık Artan inspiratuvar basınca ihtiyaç Anormal nöromusküler kontrol Havayolu obstrüksiyonuna bağlı dilatatörlerin refleks aktivasyonunda bozukluk
191
Sınıflama UARS: RDI<5 UARS: RDI<5 OSAS: RDI >5 OSAS: RDI >5 Hafif OSAS: 5 < RDI < 20 Hafif OSAS: 5 < RDI < 20 Orta OSAS: 20 < RDI < 40 Orta OSAS: 20 < RDI < 40 Ciddi OSAS: RDI > 40 Ciddi OSAS: RDI > 40 Primer Horlama: polisomnogramda patoloji saptanmaz Primer Horlama: polisomnogramda patoloji saptanmaz
192
Tanı Anamnez Fizik muayene Üst solunum yollarının endoskopik muayenesi ○M○Müller manevrası Polisomnografi Radyolojik ○C○CT ○M○MR ○S○Sefalometrik ölçümler
193
Horlama Uyku sırasında nefesin durması Gündüz uyku hali Hafıza ve muhakeme bozukluğu Konsantrasyon bozukluğu Seksüel disfonksiyon Nokturnal enürezis Okul ve iş performansında düşme Sabah baş ağrıları
194
Tanı Anamnez Fizik muayene Üst solunum yollarının endoskopik muayenesi ○M○Müller manevrası Polisomnografi Radyolojik ○C○CT ○M○MR ○S○Sefalometrik ölçümler
195
Vital Bulgular Baş & Boyun Muayenesi
196
Fizik Muayene Vital Bulgular Boy Kilo Boyun bölgesinin çevresi Kan basıncı Vücut kitle indeksi(BMI) ağırlık (kg) / boyun (metre) karesi Erkek >27.8, Kadın >27.3
197
Fizik Muayene Baş&Boyun Muayene
198
Fizik Muayene
199
200
Tanı Anamnez Fizik muayene Üst Solunum Yollarının Endoskopik Muayenesi ○M○Müller manevrası Polisomnografi Radyolojik ○C○CT ○M○MR ○S○Sefalometrik ölçümler Müller Manevrası
201
Tanı Anamnez Fizik muayene Üst solunum yollarının endoskopik muayenesi ○M○Müller manevrası Polisomnografi Radyolojik ○C○CT ○M○MR ○S○Sefalometrik ölçümler Polisomnografi, spontan gece uykusu sırasında Polisomnografi, spontan gece uykusu sırasında birçok fizyolojik parametrenin birçok fizyolojik parametrenin yazdırılması işlemidir. yazdırılması işlemidir. Polisomnografik kayıtlar hastanın durumuna ve Polisomnografik kayıtlar hastanın durumuna ve imkanların müsaitliğine bağlı olarak birçok imkanların müsaitliğine bağlı olarak birçok parametre içerebilir. parametre içerebilir.
202
Polisomnografi
203
Polisomnografi Minimum Hangi Parametreler ? Uykuya ait parametreler ○ EEG ○ EOG ○ EMG ○ EKG Uykuya ait parametreler Uykuya ait parametreler Uyku fazlarının süresi Uyku fazlarının yüzdeleri Toplam uyku süresi Uyku etkinlik ve devamlılık endeksleri Davranışsal ve biyoelektrik uyanıklık sayısı
204
Tanı Anamnez Fizik muayene Üst solunum yollarının endoskopik muayenesi ○M○Müller manevrası Polisomnografi Radyoloji ○C○CT ○M○MR ○S○Sefalometrik ölçümler Sefalometriler Sefalometriler Bilgisayarlı Tomografi Bilgisayarlı Tomografi Manyetik Rezonans Görüntüleme Manyetik Rezonans Görüntüleme
205
Tedavi Önlemler Medikal tedavi Ağız ve burun içi aletler Cerrahi tedavi
212
Uvulopalatofaringoplasti (UPPP) 1964 yılında Japon İkemetsu tarafından tarif edilen horlamaya yönelik ilk cerrahi tedavidir. Fujita 1981’de modifiye etmiştir. Birinci planda uygulanma amacı retropalatal kollaps için
213
Uvulopalatofaringoplasti (UPPP)
214
Radiofrequency-Assisted Uvulopalatoplasti (RAUP) Bu prosedür, radyofrekans dalgalarıyla dokunun termokoagülasyonundan ibarettir. Radyofrekans enerjisi, uygulandığı dokuda nekroz oluşturur. Bu lezyon, fibrozis ve skar dokusu oluşumu ile iyileşir. Sonuçta radyofrekans enerjisi uygulandığı dokuda volüm azalmasına ve gerginliğe neden olur.
215
Dil Köküne Yapılan Girişimler Lingual tonsillektomi Dil kökü rezeksiyonu Dil köküne radyofrekans uygulaması Dil kökünü öne çekici sütür uygulaması
220
Trakeotomi Tıkanıklığı by-pass eden girişimdir. Diğer tedavi yöntemlerinin uygulanamadığı veya başarısız kaldığı durumlarda uygulanır. CPAP ile birlikte obstrüktif sleep apne sendromunun en efektif tedavi yöntemidir. Psikososyal uyumsuzluk ve kozmetik sorunlar nedeniyle fazla tercih edilmez.