Yoğun bakım ünitesinde ek enteral/parenteral glutamin (GLN) kullanmalı mıyız?
Öneri
Vücut yüzey alanının >%20 yanığı olan hastalarda EN başlar başlamaz ek enteral GLN (0.3-0.5 g/kg/gün) 10-15 gün kadar verilmelidir.
Öneri Seviyesi: B – Güçlü konsensüs (%95 kabul)
Öneri
Kritik travmalarda ek enteral GLN (0.2-0.3 g/kg/gün) ilk 5 gün verilebilir. Yara iyileşmesinin komplike olması durumunda 10 ila 15 güne kadar uzayacak şekilde uygulanabilir.
Öneri Seviyesi: 0 – Güçlü konsensüs (%91 kabul)
Öneri
Yoğun bakım ünitesinde yanık ve travması olan hastalar dışındaki hastalara ek enteral GLN uygulanmamalıdır.
Öneri Seviyesi: B – Güçlü konsensüs (%92.31 kabul)
Önerilerin Yorumları
GLN aminoasidi, standart ticari enteral beslenme ürünlerinde bulunan ve tüm aminoasitlerin yaklaşık %8’ini temsil eden normal bir protein bileşenidir. Fürst ve Stehle tarafından sentezledikten sonra parenteral GLN kullanımı, 1994 senesinden beri yapılmakta fakat stabilite sorunlarından dolayı standart parenteral beslenme ürünlerinde bulunmamaktadır.
GLN, organlar ve/veya hücreler arasında nitrojen taşır ve hızlı çoğalan hücrelerde metabolik yakıt olarak görev alır. Fizyolojik durumlarda yeterli endojen GLN depoları, günlük besin alımıyla (80 g karışık protein yaklaşık 10 g GLN içerir) ve endojen sentez (iskelet kası ve karaciğer) yoluyla korunur.
Plazma GLN düzeylerinin kritik hastalık sürecinde düşük olduğu ve düşük değerlerin kötü sonuçlarla ilişkili olduğu gösterilmiştir. Ancak durumu kritik bütün hastaların GLN’si tükenmiş değildir. Rodas ve ark.plazma GLN düzeyleri ve sonuçlar arasında “U” şeklinde bir ilişki olduğunu göstermiştir. Çok yüksek GLN plazma konsantrasyonu olan birçok hasta akut karaciğer yetmezliği yaşamıştır. Glukoneojenik ve ürojenik bakımdan GLN, en güçlü aminoasitlerden biri olduğundan karaciğer yetmezliği durumunda GLN metabolizmasından üretilen amonyağın normal şekilde uzaklaştırılması zorlaşmaktadır. REDOX çalışmasında da [206]bazı hastalar yüksek plazma GLN düzeyleri göstermiştir.
Büyük çaplı yanıklarda çalışmalar sınırlı hasta sayısı içermektedir. Buna rağmen mevcut randomize çalışmalar, GLN’nin (ve öncüsü ornitin alfa-ketoglutaratın) büyük çaplı yanık yaralarında, enfeksiyonel komplikasyonları azalttığını (çoğunlukla gram negatif enfeksiyonları) ve aynı zamanda mortalitede olumlu etkileri olduğunu defalarca kanıtlamışlardır. Bu durum en son meta-analizde onaylanmış ve ESPEN’in ilgili kılavuzunda da yer almıştır. Tedavi etmeyi amaçlayan dört çalışmayı (155 hasta) içeren iyi yönetilmiş bir meta-analiz GLN takviyesinin, enfeksiyöz komplikasyonların ve bakteriyemiye bağlı ölümlerin azalmasıyla ilişkili olduğu sonucuna varmıştır. 2014’te yayımlanan en son randomize çalışma enfeksiyöz komplikasyonların azaldığını onaylamıştır. Bu yüksek gereksinim eksüdatif kayıplarla açıklanmıştır. Yanık eksüdatlarının analizi GLN’nin diğer aminoasitlere göre daha yüksek miktarda kaybedildiğini göstermektedir.
Enfeksiyon azalmasındaki enteral GLN etkinliği aynı zamanda major travmalarda da önerilmektedir. Bir randomize kontrollü çalışmadaki yara iyileşmesi geciken 20 hastada, oral antioksidan ve GLN içeren takviyelerin yara iyileşme süresini azalttığı görülmüştür (35 günden 22 güne: p=0.01). Kontrol hastalarında plazma GLN seviyesi düşerken 14 gün boyunca günde 20 g GLN alanlarda hafifçe artmıştır. Son olarak enteral GLN’nin; 4 hafta boyunca (günde 30g) GLN takviyesi alan, randomize edilmiş 44 baş ve boyun kanseri hastasında, vücut kompozisyonunu ve özellikle yağsız vücut kütlesini geliştirdiği kanıtlanmıştır. Yazarlar operasyon sonrası yağsız kütle, serum albumin ve yaşam kalitesi skorlarında anlamlı bir gelişme gözlemlemişlerdir.
Sürekli renal replasman terapisi süresince günde yaklaşık 1.2 g GLN kaybı gözlemlenmiştir. Bu hastalarda oluşan kayıplar enteral yoldan kapatılabilir.
MetaPlus çalışması diğer kritik durumdaki hastalarda ek enteral GLN içeren beslenme solüsyonlarının enfeksiyon açısından avantajının olmadığını göstermiştir. Ek olarak, söylenecek olursa önemli grupların hiçbiri ortalama 0.9 g/kg/gün alımla sonuçlanan planlanmış yüksek doz proteini almamıştır. Meta-analiz enteral GLN’nin artmış bağırsak geçirgenliğini önemli ölçüde azalttığını ancak mortaliteyi azaltmadığını göstermiştir.
Öneri
Özellikle karaciğer ve böbrek yetmezliğinden muzdarip olan, durumu kompleks ve stabil olmayan yoğun bakım ünitesi hastalarına parenteral GLN-dipeptid uygulanmamalıdır.
Öneri Seviyesi: A – Güçlü konsensüs (%92.31 kabul)
Yorum
2000’den sonra yayınlanan çalışmaları içeren bir meta-analiz mevcut olduğu için yeni bir meta-analiz uygulanmadı. 1990’lardan beri durumu kritik hastalarda GLN’nin (0.2-0.3 g/kg/gün) enteral veya parenteral nütrisyon ile birlikte kullanımı üzerine birçok çalışma gerçekleştirilmiştir. Bu çalışmalar; enfeksiyöz komplikasyonların, mortalitenin ve hastane maliyetlerinin azaltılması/düşürülmesi açısından faydalar göstermiştir. Bu sonuçlar çeşitli meta-analizler ile tutarlıydı. Ayrıca beslenme desteği olarak GLN kullanan, 2000’den sonra yapılan randomize kontrollü çalışmaları içeren bir analizle de uyumluydu. Etkisinin olmadığı konusunda çıkan tek olumsuz deneme, verilen GLN dozunun önerilenden daha düşük olmasına bağlandı.
Tek merkezli çalışmalar birlikte analiz edildiğinde artmış sağ kalım gözlemlenirken, bazı çok merkezli çalışmalar bu bulguyu onaylamamıştır ve genel popülasyonda kayda değer sonuçlara ulaşılamamıştır (GLN alan grupta %29 mortalite, kontrol grubunda %28 mortalite). Olumlu çalışmalar, stabilize hastalarda global beslenmenin bir parçası olarak GLN kullanmaktaydı. Bir diğer yandan önerilen dozdan daha fazla enteral ve parenteral GLN uygulaması çoklu organ yetmezliğine sahip ağır durumdaki hastalarda daha yüksek mortalite ile ilişkilendirilmiştir. REDOXS çalışmasında, GLN alan gruplarda daha yüksek şiddette ve daha fazla sayıda organ yetmezliği görülmesi, buradaki yüksek mortaliteyi büyük ölçüde açıklamaktadır. Son olarak Stehle ve ark. stabil hastaların dahil olduğu bir meta-analizde GLN uygulaması için yalnızca bir avantaj göstermiştir. Bu konudaki önemli nokta, uzun vadeli GLN uygulaması ile ilgili bir veri bulunmamasıdır. Yapılan birçok çalışma ek GLN’yi 14 günden kısa bir zaman diliminde kullanmıştır.
Parenteral GLN’nin maliyet üzerindeki olumlu etkisi açık bir şekilde kanıtlanmıştır. Pradelli ve ark. Çok merkezli olarak İtalya’da yoğun bakım ünitesi popülasyonunda yaptığı çalışmada parenteral GLN’nin potansiyel maliyet etkinliğini, parenteral GLN’yi değerlendiren randomize kontrollü çalışmalarda rapor edilen beklenen klinik faydaya göre değerlendirdi. GLN’siz parenteral beslenmeye göre 4991 euro’luk bir azalma buldular. Ayrıca analiz 2015 yılında güncellenmiştir ve çıkan sonuç önceki yayınlanmış verileri teyit eder niteliktedir.GLN’nin maliyet düşüşüne neden olduğu 68 çok düşük doğum ağırlığı olan bebeğin bulunduğu bir çalışma dışında, enteral beslenmeye GLN ilavesi için maliyet verimliği verisi bulunmamaktadır. Erken dönemde yüksek plazma GLN seviyesinin oluşabildiği bilindiğinden, körlemesine bir yönetim güvenli olmayabilir.
Çevirmen: H. Umut Korkmaz
Editör: Kurtuluş Öztürk
Kaynak ve İleri Okuma: Singer P, Blaser AR, Berger MM, Alhazzani W, Calder PC, Casaer MP, et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clin Nutr 2019;38:48-79