4
Periton kavitesinde duysal nöroreseptörlerin çoğu 1- İçi boşluklu organların mukoza veya muskular tabakasında 2- Viseral ve parietal peritonda 3- Mezenterde bulunur.
5
Stimulus viseral afferent lifler dorsal kök gangliyonlar arka boynuz kontralateral spinotalamik traktusta talamik nukleus, ponsun retiküler formasyon nukleusu medulla limbik sistem ve frontal kortekse giderler.
6
Ağrı reseptörleri myelinize A lifleri ve demyelinize C lifleri myelinize A lifleri primer olarak cilt ve kasta bulunur, keskin ve akut ağrıyı iyi lokalize eder. C lifleri kas, periost, mezenter, viseral ve paryatal peritonda bulunur. Bu reseptörlerin uyarılması künt veya yanma tarzında, yavaş başlangıçlı kötü lokalize edilen ağrı şeklinde yorumlanır.
7
Viseral ağrı; künt, lokalizasyonu kötü, kramplı, yanıcı tarzdadır. Hissedilen ağrının lokalizasyonu organların dermatomları ile ilişkilidir. Foregut özofagus, mide, duodenum, pankreas, safra yolları, ve dalak; midgut distal duodenum, jejunum, ileum, apendiks, çıkan kolon, proksimal transvers kolon; hindgut distal transvers kolon, inen kolon, dentate çizgisine kadar rektosigmoid bileşkedir. Terleme, huzursuzluk, bulantı, kusma, terleme ve solukluk sekonder otonom etkilerdir.
8
Somatik ağrı; viseral ağrıdan daha yoğun ve daha iyi lokalize edilir. Bakteriyel ve kimyasal inflamasyonla birliktedir.Cilt dermatomları T6 ve L1’le ilişkili periferal sinirlerle spinal korda gelir. Yansıyan ağrı; Somatik afferent sinirlerle viseral afferent nörönlar arasındaki bağlantılarla tutulan organdan uzakta hissedilen ağrıdır.
9
Yansıyan ağrının muhtemel orijinleri 1- Sağ omuz - diyafragm - safra kesesi - karaciğer kapsülü - sağ taraflı plevraya ait sorunlar 2- Sağ skapula - safra kesesi - safra yolları 3-Kasık veya genital bölge - böbrek - üreter - aort veya ilyak arter 4- Sırt –orta hat - pankreas - duodenum - aorta 5- Sol omuz - diafragma - dalak - pankreas kuyruğu - mide - splenik fleksura - sol taraflı pnömoperiton 6- Sol skapula - dalak - pankreas kuyruğu
21
SINIRLILIKLAR Muayene bulgularının güvenilir olmaması Altta yatan patolojinin tam oturmaması Kişiye özgü tecrübe farkları İyi bir hikaye ve geniş bir muayene gerektirmesi Operasyon sırası konulan tanıların 35% ‘inde atipik hikaye vardır.
22
Hikayede Anahtar Sorular Yeri Doğası ve karakteri Süresi Şiddeti Arttıran ve azaltan faktörler Eşlik eden semptomlar
23
Ağrının sıklığı ve şiddeti Sabit ağrı kronik distandü içi boşluklu organ veya solid organ inflamasyonunda (hepatit veya pankreatit v.b) görülür. Şiddetli mezenterik iskemide fizik muayene bulgularına oranla çok şiddetli, sabit lokalize edilemeyen ağrı olur. Miyokard infarktüsü, akut pankreatit ve üreter koliğinde birlikte sıkıntı, terleme, bulantı veya kusma görülürken periton inflamasyonu olanlarda sıkıntı daha azdır. Pnömoni veya subdiafragmatik patolojilerde inspirasyonla ağrı artar. Yüzeyel ağrı; karın ön duvarına yakın inflamasyonlarda (apandisit gibi), karın duvarı fıtıkları, rektus kılıfı anomalileri ve sinir sıkışmasında olur.
24
Derinde hissedilen ağrı solid veya içi boşluklu karın içi organ patolojilerinde hissedilir. Karın içi organ malignitelerinde pozisyon ve analjezikle değişmeyen derin, sabit ağrı olur. Yemeklerden önce ve gece yarısında olan ağrı peptik ülser hastalığında, postprandial ağrı bilyer kolikte olur. Saatler ve birkaç gün içinde şiddeti gittikçe artan kısa hikayeli ağrılar akut karın patolojilerine yönlendirir.
25
Hareketle artan, şiddetlenen ağrılar akut karın patolojilerinde olur. Pankreatitli hastalar ağrıyı azaltmak için fetal pozisyonda durur. Retroçekal apandisitte psoas irritasyonunu azaltmak için sağ bacak diz ve kalçadan fleksiyona getirilerek ağrı azaltılmaya çalışılır. Mezenterik iskemide hiç bir pozisyonda ağrı azalmaz. Renal kolikte hasta ağrıdan kıvranır.
26
Eşlik eden semptomlar Ateş Genitoüriner Jinekolojik Vaskular
27
Özgeçmiş Önceki ataklar Araştırmalar Operasyonlar Kronik hst Immün baskılama İlaçlar(NSAIDs)
28
Fizik Muayene Hastanın hali ve pozisyonunun gözlenmesi BAŞTA gelir. Tüm sistemlerin muayenesi esastır.
29
Batın: Inspeksiyon - Karın içe mi çökük, gergin, distandü mü -Görünen peristaltik hareket var mı? -Skar izleri var mı?
30
Oskültasyon – BS – > 2 dak – Hiperaktif mi? – Epigastrium da üfürüm var mı?
31
Palpasyon Hernia olabilecek yerleri kontrol ediniz Hassasiyet Rebound Defans Rijidite
32
Önemli Bulgular BulguEşlik eden Cullen belirtisi Periumblikal mavi renk değişikliğiRetroperitoneal kanama Kehr bulgusu Sol omuz ağrısıDalak rüptürü McBurney bulgusu SAK 2 /3 de hassasiyet Appendisitis Murphy bulgusu SÜK palpasyonunda inspirasyonda ani kesilmeAkut kolesistit Iliopsoas bulgusu Sağ kalça hiperekstansiyonunda karın ağrısıAppendisitis Obturator bulgusu Fleksiyondaki sağ kalçanın iç rotasyonunda ağrıAppendisitis Grey-Turner's bulgusu Flank bölgesinde renk değişikliğiRetroperitoneal kanama Chandelier bulgusu Servikse dokunma ile hastanın kalçasını masadan kaldırması PID Rovsing bulgusu Sol alt kadrana dokunmakla sağ alt kadranda hassasiyet Appendisitis
33
RT - hassasiyet - kitle - kan
34
ÖN TANI İlk 20 sn sadece 3 olası tanı vardır: – Çok kötü: Muhtemel ölecek Resüsitasyona başla – Hasta: Birkaç saat stabil? Hızlı araştırma, ilk tedaviler – Nispeten iyi: Uygun şekilde araştır Gözle.
35
İlk tedavi ABCDE Resüsitasyon Monitörizasyon
36
Tetkikler Hemogram, gerekli ise PT,PTT AST,ALT Bun, Cr Elektrolitler TİT Glukoz Amilaz AKG EKG Kardiyak enzimler Gebelik testi
37
Radyoloji – Ayakta AC – Ayakta Batın grafisi – USS (jinekolojik patoloji???)
38
BTBT Fizik muayene, hikaye, laboratuvar güvenilir değil BT şu anda 1st tercih Yüksek tanı koyma olasılığı
39
BT endikasyonları INDICATIONS AND CONTRAINDICATIONS Indications for abdominal CT or pelvic CT examinations include, but are not limited to: A. Evaluation of abdominal, flank, or pelvic pain. B. Evaluation of known or suspected abdominal or pelvic masses or fluid collections. C. Evaluation of primary or metastatic malignancies. PRACTICE GUIDELINE CT Abdomen and CT Pelvis / 1 D. Evaluation of abdominal or pelvic inflammatory processes. E. Assessment of abnormalities of abdominal or pelvic vascular structures. F. Evaluation of abdominal or pelvic trauma. G. Clarification of findings from other imaging studies or laboratory abnormalities. H. Evaluation of known or suspected congenital abnormalities of abdominal or pelvic organs. I. Guidance for interventional or therapeutic procedures within the abdomen or pelvis. J. Treatment planning for radiation therapy. K. Noninvasive angiography of the aorta and its branches. (See the ACR Practice Guideline for the Performance and Interpretation of CT Angiography [CTA].) There are no absolute contraindications to abdominal CT or pelvic CT examinations. As with all procedures, the relative benefits and risks of the procedure should be evaluated prior to performing unenhanced or contrast-enhanced abdominal CT and/or pelvic CT. Appropriate precautions should be taken to minimize patient risk.
40
41
Laparoskopi Erken diyagnostik laparoskopi : – doğru, – hızlı, – Tedavide de etkili Gereksiz laparotomi olasılığını azaltıyor Tanı doğruluğunu arttırıyor. NSAP da tanı konma olasılığı artıyor.
42
AKUT KARIN AĞRISINDA RADYOLOJİ
43
Akut apandisit Apandiks lümeninin tıkanması sıvı retansiyonu inflamasyon iskemi perforasyon Normal appendix: 7-8 mm transvers çap, duvarı kalem inceliğinde, %75 inde lümen içi hava var
67
Perforasyon tanısında kullanılan radyolojik incelemeler Direkt grafiler Kontrastlı incelemeler (suda eriyen iyotlu kontrast madde, hava) Bilgisayarlı tomografi Ultrasonografi
68
Perforasyonun BT bulguları Direkt bulgular – Barsak duvarında lokal devamsızlık – Ekstalüminal hava – Ekstralüminal oral kontrast İndirekt bulgular – Barsak duvar kalınlığında artış – Ekstralüminal yabancı cisim – İntramural hava – İntra / retroperitoneal sıvı – Peritonit, abse
69
BT’de perforasyon düzeyinin belirlenmesi Üst GIS ve ince barsak perforasyonlarında karaciğer anteriorunda serbest hava vardır Gastrik perforasyonlarda mezenterik hava genellikle görülmez Pelvisteki serbest havanın tek nedeni kolon perforasyonlarıdır Retroperitoneal hava kolon ve duodenum perf. görülür
79
79 Yatış İçin Genel Endikasyonlar Hasta görünümlü hastalar – toksik görünümlü hastalar İleri yaş Genç, sağlıklı fakat potansiyel ciddi tanının ekarte edilmediği hastalar Durdurulamayan ağrı ve kusma Kronik mental yetersizliği Sosyal destek yetersizliği Kronik alkol ve ilaç kullanım hikayesi
80
80 Taburcu Etmeden Hastanın sosyal destek durumu, mental durumunu göz önüne alın… Biz 24 saat buradayız – Ağrı şiddetlenirse – Ağrı lokalize olursa – Yeni şikayet eklenirse – Ateş olursa – Bulantı-kusma şiddetlenir, oral alım sağlanamaz ise – 24 saat içinde ağrı geçmez ise tekrar muayene için davet edin…