- Şizofreni ve Diğer Psikotik BozukluklarUzm. Dr. Turan Çetin
Şizofreni ve Diğer Psikotik Bozukluklar
Şizofreni oldukça fazla bireysel ve ekonomik bedelleri olan, dünya çapında önde gelen halk sağlığı problemlerinden biridir, dünya nüfusunun % 1’inden daha azını etkilemektedir. Eğer yaygınlık tahminlerine şizofreni spektrum bozuklukları da dahil edilirse, etkilenen kişi sayısı yaklaşık % 5’e kadar yükselir. Şizofreni spektrum bozuklukları kavramı, şizofreni hastalarının biyolojik akrabalarında psikopatolojik farklılıkların gözlenmiş olmasından kaynaklanmıştır. Bu bozukluklardaki tanılar; şizoid kişilik bozukluğu, şizotipal kişilik bozukluğu, şizoaffektif bozukluk ve sanrılı bozukluktur. Şizofreni görülme sıklığı erkeklerde kadınlardan biraz daha fazladır. Şizofreni gelişmiş ülkelerde, gelişmekte olan ülkelere göre daha ağır seyretme eğilimindedir. Aile, ikiz ve evlat edinme çalışmalarından elde edilen kanıtlar genetik etkenlerin şizofreni etiyolojisinde önemli bir rol oynadıklarını göstermektedir.
Şizofreni DSM-5 Tanı Kriterleri;
- Aşağıdaki belirtilerden ikisinden (ya da daha çoğunda) her biri, bir aylık (ya da başarıyla tedavi edilmişse daha kısa) bir sürenin önemli bir kesiminde bulunur. Bunlardan en az birinin (1), (2) ya da (3) olması gerekir
- Sanrılar
- Varsanılar
- Darmadağın konuşma (örn. sık sık konudan sapma gösterme ya da anlaşılmaz konuşma)
- İleri derecede dağınık davranış ya da katatoni davranışı
- Silik (negatif) belirtiler (duygusal katılımda azalma ya da kalkışamama)
- Bu bozukluğun başlangıcından beri geçen zamanda önemli bir kesiminde iş, kişiler arası ilişkiler ya da kendine bakım gibi bir ya da birden çok ana alanda işlevsellik düzeyi, bu bozukluğun başlangıcından önce erişilen düzeyin belirgin olarak altındadır (yada çocukluk/ergenlikte başlamışsa kişilerarası, okulda yada ilgili işlevselliğe erişilmesi beklenen düzeye erişemez.
- Bu bozukluğun süregiden bulguları en az altı ay sürer. Bu altı aylık evre, A tanı ölçütünü karşılayan en az bir aylık (ya da başarıyla tedavi edilmişse daha kısa süreli) belirtileri kapsamalıdır ve ön (prodromal) ve artakalan (rezidüel) belirti evlerini kapsayabilir.
- Şizoaffektif bozukluk ya da psikotik özellikler gösteren depresyon bozukluğu yada bipolar bozukluk dışlanır.
- Bu bozukluk, bir maddenin ya da başka bir sağlık durumunun fizyolojiyle ilgili etkilerine bağlanamaz.
- Otizm açılımı kapsamında bir bozukluk ya da çocuklukta başlayan bir iletişim bozukluğu öyküsü varsa şizofreni tanısı koyulabilmesi için gerekli diğer belirtilerin yanı sıra belirgin sanrılar ya da varsanılar da en az bir aylık (başarıyla tedavi edilmişse daha kısa) bir süreyle varsa ayrıca şizofreni tanısı da konur.
Şizofrenini Gidişatı
Günümüzde uzunlamasına sonuç çalışmalarının verileri, antipsikotiklerin kullanılmaya başlanılmasından önce ve sonra tedavi görmüş hastaları kapsamaktadır ve bunlar daha iyimser bir prognoz (gidişat) göstermektedir. Şizofreni her zaman ciddi bir hastalık olmakla birlikte hastaların bir kısmında göreceli olarak daha iyi bir gidiş görülebilmektedir. Hastalığın gidişi dört ana döneme ayrılabilir; hastalık öncesi, hastalık başlangıcı, orta dönem ve geç dönem.
Hastalık Öncesi Dönem: Bu dönem açık, pozitif psikotik belirtilerin başlangıcından önceki belirti görünümlerini tanımlamaktadır. Şizofreni hastalarının % 25-50’si davranış bozuklukları veya örtük belirtiler gösterirler. Bu bozukluklar, sosyal geri çekilme, duygusal yanıtta azalma, çekilmiş, içe dönük, şüpheci veya dürtüsel davranış, sıradan olaylara veya koşullara değişik yanıtlar verme, dikkatte azalma, gelişimsel dönüm noktalarında gecikme, zayıf motor ve duygusal-motor koordinasyon veya bunların birleşimi şeklinde görülebilir. İleride şizofreni gelişen çocuklarda yanıt vermede ve duygusal tepkilerde azalma gözlenmiştir. Çocukluk çağı asosyalitesi, daha önceleri kötü prognoz göstergesi olarak kabul edilmiş olup, muhtemelen negatif veya eksiklik belirtilerinin erken morbid görüntüsüdür. Şizofreni geliştirme açısından yüksek riskli çocuklarda ergenlik ve ergenlik öncesi dönemlerde bilişsel güçlükler gözlenmiştir. Şizofreni hastalarında hastalık öncesi akademik ve mesleki gelişimde bozulma yada azalmış uyum gözlenebilir. İşlevsel bozuklukların varlığı daha kötü bir prognozu (gidişatı) göstermektedir.
Hastalığın Başlangıcı: İkinci dönem, tipik olarak varsanı ve sanrılar, düşünce bozukluğu ve dezorganizasyon gibi pozitif psikotik belirtilerin ortaya çıktığı hastalığın başlangıcına karşılık gelir. Pozitif psikotik belirtilerin başlangıcı hastaların yaklaşık yarısında sinsidir, psikotik hastalığın en erken bulguları psikozun açıkça görünümünden yıllar önce başlamıştır. Diğer olgularda başlangıç göreceli olarak akuttur ve pozitif belirtilerin başlangıcı yaşamda ani bir değişiklim ile göze çarpar. Sinsi başlangıçlı hastalarda orta ve uzun süreli gidiş daha kötüdür. Tedavi edilmemiş psikozun süresi günümüzde erken önlem çalışmalarının odak noktasıdır. Sinsi başlangıç kesin bir kötü prognoz etkenidir. Sinsi başlangıçlı olgular, akut başlangıçlı olgulara kıyasla sıklıkla tanı ve tedavi için psikotik sürecin daha ileri safhalarında gelirler. Başlangıç yaşı açısından cinsiyet farkı bulunmamaktadır. Erkeklerde pozitif belirtilerin başlangıcı tek dağılımlıdır; 18-25 yaşlarında hastalığın başlangıcı en yüksektir. Aksine, kadınlar pozitif belirti başlangıcı açısından çift dağılım gösterirler. Kadınlarda ilk olarak 20-35’li yaşlarda, ikinci olarak 40’lı yaşlardan sonra görülme sıklığı artar.
Orta Dönem: Hastalığın orta dönemi iki alt döneme ayrılabilir. Hastalığın ilk 5-10 yılı çoğunlukla pozitif psikotik belirtilerin alevlenmesi, hastaların ataklar arası belirtisiz hale dönmesi veya tam bir iyileşme gerçekleşmeden aktif olarak psikotik durumda kalması ile karakterizedir. Bu alt dönemi hastaların belirtilerinin durulduğu ve alevlenme sayısının azaldığı bir plato dönemi izler.
Geç Dönem: Hastalığın geç döneminde pozitif psikotik belirtilerin yoğunluğunda yaşla birlikte azalma meydana gelir ve uzun süreli bozulmalar gösteren hastalar bile belirli düzeyde sosyal ve mesleki başarı kazanırlar. Her ne kadar hastalık daha az sıkıntı veren ve başa çıkması daha kolay bir hale gelse de yıllar süren işlev bozukluğunun etkileri nadiren düzelir. Tipik olarak hastalar yaşamları boyunca hastalığın doğrudan bulgularını göstermeye devam ederler.
Tedavi ve Rehabilitasyon
Şizofreni tedavisinde kullanılan antipsikotik ilaçlar geniş farmakolojik özelliklere sahiptir, fakat hepsinin ortak yanı beyindeki postsinaptik dopamin reseptörlerini antagonize etme kapasitesine sahip olmalarıdır. Antipsikotiklerin genel olarak fark edilen klinik etkileri pozitif psikotik belirtileri yok etmeleri ve relaps (tekrarlama) oranlarını azaltmalarıdır.
Antipsikotikler tüm dünyada dört temel amaç için kullanılmaktadır; (1) akut psikotik belirtilerin kontrol altına alınması, (2) pozitif psikotik belirtilerin alevlenmesinde remisyon sağlaması, (3) elde edilen klinik etkinin uzun süre sürmesini sağlamak (sürdürüm tedavisi), (4) relapsların veya yeni pozitif psikotik belirtilerden oluşan atakların önlenmesi. Klinik amaç hastanın uyumunu arttıracak ve hastanın ilacı bırakması ile ortaya çıkacak hastalık alevlenmelerinden kaçınacak bir şekilde ilaçların verilmesidir. Günümüzde uygun tedavinin ilaç tedavisiyle psikososyal tedavi yaklaşımları ve rehabilitasyon tekniklerinin birleştirilmesi olduğu fark edilmiştir.
Psikososyal Müdahaleler
Psikososyal tedavinin destekleyici formlarının ilaç tedavisi ile kıyaslanabilir olduğu ve tüm tedavinin etkinliğini arttırabildiği, gerekli olan ilaç miktarını azaltabildiği, hastaların tüm tedaviye katılımını arttırabildiği, sosyal ve mesleki işlevselliği en üst düzeye çıkarabildiği tekrarlayan çalışmalarla gösterilmiştir. Özellikle ilaç tedavisine aile terapisi ve eğitim programları eklendiğinde tekrarlama (relaps) ve hastaneye yatış oranını azaltma konusunda belirgin ek fayda oluşturduğunu ortaya koyan çalışmalar oldukça etkileyicidir.
Psikososyal ve rehabilitasyon müdahaleleri tedaviye dirençli pozitif psikotik belirtiler için bilişsel davranışçı tedavi, destekleyici, problem çözmeye ve eğitime odaklı psikoterapi, aile terapisi ve hastalığın anlaşılması için hastalara ve ailelerine yardım, stresi azaltma, başa çıkma kapasitelerini güçlendirme amacı taşıyan eğitimsel programlar, sosyal ve yaşam becerileri öğretme, desteklenmiş meslek sahibi yapma programları ve denetlenen barınma yerleri ayarlanmasını içermektedir.