1.Amaç
Örnek olgu sunumu ışığında plasenta previa tahmini, tanısı ile yönetimine dair güncel ve özet teorik bilgi verilmesi.
2. Hedef
Katılımcıların aşağıdaki sorulara dair bilgileri özümsemesi (Not: Cevaplara ve ayrıntılı bilgilere Facebook “Sdü Kadin Dogum” sayfasından ulaşabilirsiniz)
3.Olgu
39 yaşında, G4P2A1Y0 gebe. Kötü obstetrik hikâyesi mevcut: İlk gebelik, 22 hafta preterm doğum; ikinci gebelik, 39 hafta preeklampsi ve plasenta dekolmanı sonrasında ölü doğum; üçüncü gebelik, 10 haftalık spontan abort; dördüncü gebelik, şimdiki gebeliği.
Gebelik takibi başlangıcından itibaren preeklampsi profilaksisi amaçlı 100 mg aspirin/gün ve 1000 mg kalsiyum/gün başlandı. Birinci trimester ultrasonografi normal ve tarama testi orta riskli değerde idi. Onsekizinci haftada transvajinal ultrasonografide, internal servikal os’u tamamen kapayan (15 mm) plasenta previa mevcuttu. Ayrıca, servikal uzunluğun 19 mm saptanması üzerine intravajinal mikronize progesteron 180 mg/gün başlandı. Rutin ikinci trimester ayrıntılı ultrasonografi muayeneleri normaldi. İki hafta aralıklar ile tekrarlanan servikal uzunluk ölçümlerinin kısalma eğiliminde (24. haftada 9 mm) olması ve “hunileşme” görülmesi üzerine 24. gebelik haftasında başarılı servikal serklaj (McDonald metodu ile) uygulandı. Progesteron (200 mg/gün per oral), aspirin ve kalsiyum tedavilerine devam edildi.
Gebe, 29. gebelik haftasında preterm erken membran rüptürü ile başvurdu. Transvajinal ultrasonografide plasenta ön duvar yerleşimli idi; previa durumu devam etmiyordu ve plasenta ucu-internal os arası 40 mm idi. Serklaj sütürü ile internal os arası silinmişti ve 4.5 mm olarak ölçüldü. Ayrıca, ön duvar yerleşimli plasentanın maternal kısmında mesane hattı boyunca artmış Doppler kan akımı ve plasental göllenmeler mevcuttu. Plasental adezyon bozukluğu ön tanısı düşünüldü. Steroit uygulaması, 48 saat tokolitik tedavi ve i.v antibiyotik (sulbaktam ampisilin) uygulandı. Günlük NST ve biyofizik skor takibine başlandı. Membran rüptürünün 5. gününde spontan doğum eylemi başladı. Grup B Streptokok profilaksisi amaçlı antibiyotiğe devam edildi; nöroprotektif amaçlı antepartum magnezyum tedavisi verildi. Ameliyathane hazır hale getirilerek, 4 ünite tam kan da hazır tutuldu. Normal vajinal doğum ile 1. ve 5. dakika Apgar skorları sırasıyla 7 ve 8 olan 1330 g ağırlığında bebek doğurtuldu
. Doğum sonrasındaki 60 dakika içinde plasentanın kendiliğinden ayrılmaması üzerine elle halas girişiminde bulunuldu; ancak plasentanın tam ayrılmadığının görülmesi üzerine plasenta akrata/inkrata tanısı doğrulanarak kan transfüzyonuna başlandı. Abondan kanama ve uterin atoni nedeni ile gebede preşok tablosu gelişti. Acil postpartum histerektomi uygulandı. Sonrasında komplikasyon gelişmedi ve postpartum 9. günde anne ve 24. günde de bebek yenidoğan ünitesinden sorunsuz olarak taburcu edildi. Patoloji raporu plasenta inkrata ile uyumluydu.
4.Sorular
4.1. Genel
• Plasenta previa tüm antepartum kanamaların yüzde kaçından sorumludur?
• Üçüncü trimester kanamalarının en sık sebebi nedir?
• Doğumda plasenta previa’nın sıklığı nedir?
• Plasenta previa için risk faktörleri nelerdir?
• Grandmultipar (>5 gebelik) bir kadında plasenta previa sıklığı nedir?
• Türkiye’de lise ve üzeri eğitim alan kadınlarda ortanca evlenme yaşı kaçtır?
• Türkiye’deki doğumların yüzde kaçı yardımcı üreme teknikleri sonrasında gerçekleşmektedir?
• Plasenta previa’ya bağlı maternal mortalite oranı nedir?
4.2. Plasenta Previa Tanısı
• Plasenta previa açısından tarama nasıl yapılmaktadır?
• Plasenta previa tanısı nasıl konulmaktadır?
• Tanıda hatalı müspetliklere yol açan durumlar nelerdir?
• Santral plasenta previa nasıl tanımlanmaktadır?
• Plasenta previaya bağlı vajinal kanama ortalama kaçıncı gebelik haftasında görülmektedir?
• Plasenta previa’da servikal muayene kontraendike olmasına rağmen transvajinal ultrasonografi niçin değildir?
• Plasenta previa tanısında tek başına transvajinal ultrasonografi yeterli midir?
• Transvajinal ultrasonografide “plasental uç – internal servikal os” mesafesi ile belirgin kanama olmadan normal doğumun gerçekleşmesi arasındaki ilişkiyi açıklayınız.
4.3. Term Plasenta Previa Öngörüsü
• Birinci trimesterde plasenta previa saptanan gebeliklerde bu bulgunun termde saptanma oranı nedir?
• İkinci trimesterde plasenta previa saptanan gebeliklerde bu bulgunun termde saptanma oranı nedir?
• Yukarıdaki sorulardaki oranlar sırası ile 28–31 ve 32–35 hafta için nedir?
• 20–23 haftada plasental ucun internal os’u örtme miktarı, doğumda plasenta previa’yı öngörür mü?
• 20–23 haftada transvajinal ultrasonografide plasentanın internal os’u geçerek serviksi 25 mm ve üzerinde örttüğü saptandığında, termde normal doğum oranı nedir?
• 20–23 hafta ultrasonografisinde, plasental uç servikal osu geçiyor ancak 15 mm’den az örtüyor. Servikal uzunluk ise 35 mm. Bu gebeye ne önerirsiniz?
• İkinci trimesterde plasenta previa saptananlarda Doppler ultrasonografinin yeri var mıdır?
• Vasa previa’nın ortalama görülme sıklığı nedir?
• Bu oran İVF gebelikleri sonrasında nedir?
• Antenatal tanı konulmadığında vasa previa’ya bağlı perinatal mortalite ne kadardır?
• Bu oran, antenatal tanı konulduğunda ne kadardır?
• Vasa previa açısından taramayı nasıl yapabilirsiniz?
• Plasenta akrata’nın ortalama görülme sıklığı nedir?
• Bu oran plasenta previalı bir gebelikte ne kadardır?
• Otuz altı yaşında, önceki doğumunu sezaryen ile yapmış bir kadında plasenta previa saptanırsa, plasenta akrata riski ne kadardır?
• İkinci trimesterde plasenta akrata tanısı/öngörüsü mümkün müdür?
• Plasenta akrata’yı kuvvetle düşündüren 2 ultrasonografik bulgu nelerdir?
• Plasenta akrata şüphesini desteklemede maternal serum belirteçlerinin rolü olabilir mi?
• Rutin obstetrik ultrasonografi muayenelerinde kordon insersiyon yerinin saptanması önemli midir?
• İkinci trimesterde plasenta previa saptananlarda kordon insersiyonu incelenmeli midir?
4.4. Plasenta Previa Yönetimi
• İkinci trimester ultrasonografisinde şans eseri saptanan plasenta previa’da plasental uç servikal osu 15 mm’den az örtüyor ve servikal uzunluk normal ise, takip planınız nasıl olabilir?
• Benzer bir gebede plasental uç servikal osu 15 mm’den fazla örtüyor ise önerileriniz neler olabilir?
• Üçüncü trimesterde hafif vajinal kanama ile başvuran plasenta previa olgularında günümüzdeki yaklaşım nasıldır?
• Üçüncü trimesterde plasenta previa hastane dışında takip edilebilir mi?
• Üçüncü trimesterde kanama ile başvuran plasenta previa olgularında antenatal steroit uygulamasının yeri var mıdır?
• “Rescue steroit” şeması hangi anlamda kullanılmaktadır?
• Ekspektan yaklaşımda transvajinal ultrasonografi ile servikal uzunluk ölçümlerinin değeri var mıdır?
• Doğum öncesinde yapılan transvajinal ultrasonografide “plasental uç – internal servikal os” mesafesi 20 mm üzerinde ise vajinal doğuma izin verilebilir mi?
• Ekspektan tedavi ile 36. haftadan önce tekrarlayan kanama ve buna bağlı (preterm) doğum oranı ne kadardır?
• Plaenta previa’nın ekspektan tedavi sonrasında en uygun doğum haftası nedir?
• Plasenta previa olgularında amniyosentez ile fetal pulmoner matürite değerlendirilmesi gerekli midir?
• Plasenta previa tedavisinde servikal serklajın rolü var mıdır?
• Otuzuncu gebelik haftasında abondan, aşırı miktarda kanaması olan bir previa olgusunda yaklaşım nasıl olmalıdır?
• Plasenta previa’da DİK (Disemine İntravasküler Koagülasyon) riski mevcut mudur?
• Plasenta previa’da fetal malprezantasyon oranı nedir?
• Bu gebelerde sezaryen öncesi hangi hazırlıklar yapılmış olmalıdır?
• Sezaryende tercih edilen uterin kesi nedir?
• Antenatal dönemde vasa previa saptandığında temel yaklaşım ve sezaryen zamanlaması nasıl olmalıdır?
Cevaplar ve ayrıntılı bilgilere Facebook “Sdü Kadin Dogum” sayfasından ulaşabilirsiniz.
Anahtar Kelimeler