Huzursuz Bacak Sendromu ve Üner Tan Sendromu
HBS olgularının, Üner Tan Sendromlu hastalarla şaşırtıcı akrabalığı var mı?
Sendrom ilk kez, Çukurova Üniversitesi'nden Prof. Dr. Üner Tan ve çalışma arkadaşları tarafından 2005 yılında tanımlanmıştır. Sendromdan, gazetelerimizde "dört ayaklı yürüyen insanlar" olarak bahsedilmiştir. Hastalığın, yakın akraba evliliği, yani kan bağı olan aileler içinde tekrarlanan evlilikler sonucu oluştuğu anlaşılıyor. Çoğunluğu Güneydoğu Anadolu olmak üzere Türkiye'de ayrı bölgelerde dört ailede bu örnek olgular bulunmuştur.
Bu fırsatla, yakın akraba evliliklerinden sakınmanın önemine değinmek veya vurgulamak yerinde olacaktır. Bu örnek olguların, tüm dünyada ve Türkiye'de çok nadir görülen hastalar olduğunu bilmek insanı sevindirmektedir.
Çocuklar normal doğuyor, ancak emekleme döneminden sonra baş ve gövdelerini dik tutup iki ayak üzerinde yürüyemiyorlar. Duruş ve yürüyüş şekli sanki maymunun-kine benziyor. Baş ve gövdeleri öne eğik, bacakları kalkık (popoları havada), el ile ayakları ve tabanlarına birlikte basarak yürüyorlar. Dört ayaklı (quadruped) veya Dr. Üner Tan'ın deyimiyle, bu "dört bilek yürüyüşü"ne ek olarak, hastalar kendilerinden ve çevrelerinden bilinçli haberdar olamayıp, hiçbir şeyi doğru algılayamıyorlar, zekâları geri ve bakışları şaşı. Konuşmaları zor anlaşılır ve kelime dağarcığı çok fakir olan hastaların çevresinde yaşayan aileler, çocuklarına kötü örnek olduklarını söyleyip, onların ailelerince evlerinde bağlı tutulmalarını istediklerini gazetelerden öğreniyoruz.
Hastaların ebeveynleri ise çocuklarının dışlanmasından şikâyetçi.
Üner Tan Sendromlu hastalardaki genetik çalışmalar, sorumlu genin HBS'li hastalardaki gibi 9p-24 yerleşimli olması dikkatimi çekti. 9p-24 yerleşimli genin HBS olgularından DA reseptör geni olduğunu biliyoruz. Bu gen ne tip değişim (mutasyon) gösterip, Üner Tan Sendromu'na sebep oluyor? Üner Tan Sendromlu hastalardaki genetik araştırmanın 2008'de Ankara Bilkent Universitesi'nde Prof. Dr. Tayfun Özçelik ve çalışma arkadaşları tarafından "moleküler biyoloji ve genetik" bölümünde yapıldığını memnuniyetle belirtmek isterim.
HBS'li ailelerde de aynı geni sorumlu tutan çalışmanın tarihi ise 2004'tür. Amerikalı bir çalışma grubunca yapılmıştır. Dr. Üner Tan, olgularını değerlendirmek için geliştirdiği hipotezde milyonlarca yıl önce dört ayaklı yürüyen insanın iki ayaküstünde yürümeye geçişinin nöral gelişimini aşağıda anlatıldığı gibi önceden kestirebilmiş, buna insan motor sistemi gelişiminin (evolusyon) "psikomotor teorisi" adını vermiştir. Özetle;
1. Başı ve gövdesi dik, iki ayağı üstünde durabilen insanın gelişimi, eldeki bilgilere göre Asya'da yaklaşık 1.3 milyon, Avrupa'da ise 400 bin yıl önce görülmüştür.
Konuşma gelişimi daha sonra, yaklaşık 40 bin yıl önce olmuştur.
2. Gelişimde, önce insanın baş ve gövdesini dik tutup iki ayak üzerinde yürüten, yerçekimine karşı koyan motor sistem (ekstansor motor sistem üstünlüğü) gelişmiş.
Ekstansor motor sistem, dik durmak için gerekli, ancak gerektiğinde insan beden kaslarını büken (flexor) motor sisteme hâkim (üstün) durumda gelişmiştir.
3. Ekstansor motor sistemin düşünen bir aklı olacak ki yerçekimine karşı gelsin, serbest kalan ellerini hüner isteyen işlere ayırsın ve nereye yürüdüğünü bilsin.
3. Konuşma yeteneği daha sonra yan ürün olarak gelişmiş.
4. Dört ayaklılıktan iki ayaklılığa geçiş tek bir genin değişimiyle (mutasyonuyla) oluşmuştur.
Normalde başı ve gövdesi dik, iki ayaküstünde yürüyen insan, nasıl oluyor da Üner Tan Sendromu gösterince dört bilek üstünde maymun gibi yürüyüp, algılamaları çok bozuk, zekâ gerisi ve şaşı olur?
Bunu anlamak için anne-babanın özelliklerini taşıyan tohumların meydana getirdiği ceninde, anne karnında sinir sisteminin ilk doğum gününde kendisindeki 9p-24 yerleşimli DA reseptör geninin (ana maddenin bir parçası diyebiliriz) "normal olarak" geliştirmesi gereken beyin sinir yapılarının neler olduğunu bilmek faydalı olacaktır:
1. İnsanı başı ve gövdesi dik, iki ayak üstünde yürütmek için DA reseptör geni, faydalı bir değişimle (mutasyon);
A) İnsanda yerçekimine karşı koyacak kasları-eksten-sor motor sistemi uyaracak ve büken flexor kasları gerektiği kadar gevşetecek sinir ağı geliştirmeli (buna "eksansor motor sistemin, flexor motor sisteme üstünlüğü gelişimi" de denir) ve
B) Algılama (beden postürü, gördüğünü vb. tanıma) ve hafıza fonksiyonlarından sorumlu beyin sinirsel yapılarını da geliştirmesi gerekir. Böylece kişi nereye gittiğini, ne yaptığını bilebilir.
DA reseptör geni (9p-24) sinir sisteminin ana karnındaki ilk doğum gününden itibaren ve doğumdan sonra bu görevlerin normal gelişiminde görev başındadır.
Bu üçlü gelişime "birlikte gelişim" co-evolution denir. DA reseptör geninin sağlıklı gelişimi A ve B nöral yapılarının sağlıklı gelişimini sağlar.
2. HBS'de DA reseptör genindeki değişim bozuk olup, DRSBD şeklindedir. Bu duyarlığın açığa çıkması (kendini belli etmesi) EEG alfa aktivitesine bağlanmıştır.
HBS'de gen açılımı veya duyarlık vijilansdaki değişmelerde (uyanık halden hafif uykuya geçişteki) alfa aktivite-sindeki zorlayıcı sapma dönemlerinde oluşur. Bu nedenle genellikle akşam ve uyku saatlerinde çıkar ve DRSBD te-tiklenir. Bu DDS de DA reseptörlerinde yetersiz DA salını-mına yol açar. Bu yetersiz DA salmımı algılama nöral ya-pılarında-postür duyusu algılama bozukluklarında, bunlarda extensor motor sistemin üstünlüğünü sağlayan nöral yapıları etkileyip, geçici fakat tekrarlayan şekilde üstünlüğünü flexor motor sisteme kaptırır. Bunu, PLMS, PLMW ve ayakların bileklerinden yere doğru zorlu fleksiyonuyla belli eder.
Motor huzursuzluk; konuşmada kelime akıcılığında bozulma, kortikal ve beyinsapı omuriliğin istemli, istemsiz hareketleri ve postural hareketlerinin geçici, tekrarlayan bozulmaları DRSBD'ye bağlı olarak DA yetersizliğine tepkilerdir.
3. Üner Tan Sendromu'nda 9p-24 yerleşimli DA reseptör geni doğuştan, sinir sisteminin doğum gününde ileri derecede bozuk (anlamsız) bir değişim (mutasyon) gösterir. Bu nedenle onunla birlikte gelişmesi beklenen beyin dokuları A ve B yapıları gelişemez, dumura uğrar. Bunu
Üner Tan Sendromlu hastaların FMRI'larında hipoplastik (gelişmemiş) beyin alanları olarak da görüyoruz. Hastalar hiçbir şeyi algılayamazlar ve ileri dereceye varan zekâ gerilikleri gösterirler.
Ekstansör motor sistemin flexor motor sisteme üstünlüğü tamamen kaybolmuştur. Baş ve gövdeleri öne eğik, popoları havada ve dört ayaklı (quadruped) yürürler.
Beynin A ve B sinirsel yapılarının normal gelişimi "DA reseptör genin çok bozuk değişimiyle birlikte gelişim" kusuruna uğramışlardır.
Çünkü bu sinirsel yapıların gelişimi DA Reseptör Ge-ni'ne bağlı olup, o gelişemediği için diğer sinirsel dokular da oluşamaz. Üner Tan Sendromu'nun gerizekâlı, dört bilek yürüyüşlü, konuşma özürlü hastaların sorumlu geni 9p-24 yerleşimli olup, HBS'den sorumlu genle aynı, fakat HBS'deki EEG alfa aktivitesine bağlantı Üner Tan Sendromu'nda yoktur. Hastaların EEG alfa aktivitesi sinir ağı bağımsız çalışır ve uykuları normaldir.
DRSBD gelişecek nöral dokular Üner Tan Sendromu'nda doğuştan gelişmemiştir.
Üner Tan Sendromu'nda 9p-24 DA reseptör geninin bozuk mutasyonu onu, "çok düşük yoğunluklu lipoprotein reseptörü" Very Loıv Density Lipoprotein Reseptör (VLDLR) geni haline getirmiştir. Bu bozuk mutasyon onun DDS/ DA nöronlarının, beyin algılama alanlarında, beyincikte ve beyinsapı omurilikte postural motor hareket kontrol merkezlerinde etkilerinin ileri derecede bozulmasına yol açarak dört ayaklı yürümeye, algılama bozukluklarına ve zekâ geriliğine yol açar.
HBS ve Üner Tan Sendromu arasındaki ilişkiye sadece DA reseptör geni, algılama, zekâ bozuklukları ve extensor motor system üstünlüğü yönünden değil, diğer belirtiler yönünden bakacak olursak; Üner Tan Sendromlu hastalarda serebellumda (beyincik) değişen derecelerde kalıcı bozulmalar mevcutur. Serebellum algılama ve zamanlama ve hareket kontrolündeki fonksiyonlarını bozmuştur. Konuşma bozukluğu serebeilar etkilenmeyi yansıtır. HBS'de serebeilar fonksiyonlar geçici, tekrarlayıcı, ancak olup düzelen fonksiyon bozuklukları şeklindedir.
Konuşma: HBS'de gündüz semptomsuz dönemde, kelime akıcılığı testinde normal kişilere göre anlamlı azalma, Üner Tan Sendromlu hastalarda primitif, serebeilar katkılı konuşma şeklinden, hiç konuşamamaya varan bozulmalar görülmüştür. Üner Tan Sendromlu hastaların konuştuklarını kimse anlayamıyor, fakat kendi aralarında ve anne-babalarıyla anlaşabiliyorlar. Bu hal, doğuştan kötü gelişmiş algılama fonksiyonu ve hafıza nöral yapılarının motor konuşma fonksiyonu üzerindeki bozucu etkisini göstermektedir.
Bir fikri algılayıp, eskiden öğrenmiş olması gereken kelimeleri hatırlayıp, ifade edemiyor. HBS'de bu etki, ancak algılama testiyle kelime akıcılığında yavaşlama şeklindedir.
Mizaç (mood): HBS'li hastalarda huzursuzluk, endişe, sıkıntı, hatta depresif mizaç değişen derecelerde görülebilir. Dopaminerjik ilaçlar mizaçtaki bozulmalara da iyi gelir. Üner Tan Sendromlu 13 hastanın sadece l'inde, belirgin depresif mizaç görülmüştür. Brezilya'da görülen Üner Tan Sendromlu dört kardeşte, yüzde sert bir ifade (asık surat görünümü) saptanmıştır.
Üner Tan Sendromlu hastalar yukarıdaki haller dışında, genellikle ziyaretçilerle ilgili, iyi ilişkilere istekli, söylenilen basit emirleri anladıkları ölçüde yapmaya hevesli insanlardır. Ciddi bir ruhsal bozukluk bulunmamıştır.
HBS'li hastalar, Üner Tan Sendromlu olgularla bu şaşırtıcı akrabalık için üzülmesinler. Çünkü Üner Tan Sen-dromu olguları son derece nadirdir. Bunların Türkiye'deki sayısı yaklaşık 13( 14-46 yaş), Brezilya'da 4 (32-35 yaş) kişidir.
Üner Tan Sendromu olguları, yakın kan bağı evliliklerinin sakıncalarını ortaya koymuş, nadir görülseler de HBS'nin insanı dik tutan, iki ayaküstüne basarak yürüten sinir sisteminin gelip geçici bir bozukluğu olduğunu bize hatırlatmıştır.
Ayrıca tüm Üner Tan Sendromu olgularında motor konrol bozukluğu örneği olarak şaşılık mevcuttur. Gördüğünü algılayamıyor ve göz motor kontrol hareketine de gerek kalmamış.
Hastalarda motor kusur-felç yoktur. Kemik-tendon refleksleri bacaklarda kollara göre daha canlı bulunur. Motor sistem (piramidal yol-iradi hareket sinir yolu) inhibitör etkisini kaybedince refleksler şiddetlenmiş, ancak motor güç bozulmamıştır; yani felç yoktur. Başı ve gövdesi öne aşağı eğilmiştir. Beyin kabuğu ve beyinsapı-omurilik motor kontrol ilişkileri bozulmuştur. Beyinsapı-omurilik motor kontrol sinir ağı mutasyon nedeniyle gelişememiştir. Bacakların popoyu yüksek tutan extensor kas kasılması (extended legs) omurilik üstü normal inhibitor uyaranların tamamen kalktığını ve beyinsapındaki vestibuler nuk-leusun kontrolsuz kalıp, bacak ekstansör kaslarını devamlı uyardığı görülmektedir.
Üner Tan Sendromu
HBS gibi değişen dereceler de olsa, oldukça sık görülen bir grup hastayla, son derece nadir olan Üner Tan Sen-dromlu olguların birarada aktarılmasının amacının ne olduğu sorulabilir? Her iki grup hastada insanı ayakta tutan Erect postur'un hastalıkları söz konusudur. 9p-24 yerleşimli DA reseptör geninin her iki durumda da sorumlu olduğunu biliyoruz. DA reseptör geni, anne karnında;
1. Faydalı bir değişim (mutasyon) yaparsa, hem kendi gelişir hem de gen şifresinde yazılı görev yerlerine gelişerek ulaşır. DA reseptörlerine düşen doku geliştirme ve DA ileti görevlerini aşağıdaki alanlarda yerine getirir;
a) algılama ve hafızayla ilgili alanlar (beyincik dahil),
b) ekstansör motor sistemin, fleksor motor sisteme üstünlüğünü sağlayan nöral yapılar ve
c) erekt postürün genel beden sağlığıyla (homeostatis) uyumlu gelişimi için hipotalamusta otonomik, hormonal, visseral (beden organları) üzerinde etkili dopaminerjik bağlantılar gerekir.
Yukarıda anlatılanlar normalde, baş ve gövdenin dik ve iki ayak üstünde yürüme, elleri akıllı kullanma, gideceği yeri bilerek gitmek için gereklidir. Yürürken gövdenin iki yanlı simetrik dengesi (gövde ve ayak harekeleri uyumu) için gereklidir.
2. 9p-24 DA reseptör geni bozuk mutasyonu bilinen kadarıyla üç örnek göstermektedir:
DRSBD şeklinde olan;
a) HBS'de olduğu gibi bu duyarlık EEG alfa aktivitesi işleyişine kilitlenmiştir.
DA reseptör geninin bu örnek mutasyonu, uykuda EEG alfanın zorlayıcı sapmalarıyla tetiklenir ve faydalı mutasyonun algılama, hafıza fonksiyonlarını bozar ve ekstansör motor şişemin, fleksör motor sisteme üstünlüğünü ve bazı hipotalamik fonksiyonları geçici fakat tekrarlayıcı bozar.
b) DRSBD yalnız nöroleptiklere duyarlık şeklindedir. NBA gelişir. Alfa aktivitesine bağlantı yoktur. HBS olgularının nöroleptiklere aşırı duyarlı olduğu da unutulmamalıdır.
c) DA reseptör geninin ileri derecede bozuk veya anlamsız mutasyonu DA reseptörleri gelişiminde kusura yol açtığı gibi DA reseptörlerinin ulaşıp geliştirmesi gereken algılama ve hafıza alanları ve cerebellum gelişemez. Ekstansör motor sistemin flexor motor sisteme üstünlüğü kaybolur. Brezilya'daki Üner Tan Sendromlu hastalarda olduğu gibi hipotalamik etkilerle hormonal kusurlara bağlı bulgular gelişir. İşe karışan DA reseptörleri DDS'ye aittir. Nigrostriatal sistem işe karışmamaktadır. HBS olgularında görülen uykusuzluk ve demir eksikliğinden etkilenme Üner Tan Sendromu olgularında görülmemiştir. DRSBD olmadıkça demir eksikliği önemli gözükmemektedir.
Huzursuz Bacak Sendromu ve Üner Tan Sendromu
Huzursuz Bacaklar Sendromu (RLS) Vakfı nedir?
Amerika Birleşik Devletleri'ndeki bu vakıf, HBS hakkındaki en son bilgileri sağlar. Bu işi üç ayda bir yayınladığı Uykuda Dolaşanlar gazetesiyle yapar. Uykuda Dolaşanlar Vakfı destekleyicileri, HBS tedavideki yeni araştırma sonuçlarından, tıbbi mecmuaların HBS'yle ilgili makale-lerdeki özet bilgilerinden, son gelişmelerden ve okuyucuların yatak zamanı hikayelerinden, destekleyici gruplardan haberdar olur ve okurlarını bilgilendirir. Uykuda Dolaşanlar gazetesine okuyuculardan doktora gelen haberler en önemli bilgi kaynağıdır.
Küçük kasabalardan büyük şehirlere kadar, insanlar bir araya gelip HBS'yle birlikte yaşama duygularını paylaşır, hastalık hakkında ailelerle, hastanın arkadaşlarıyla haberleşmelerini tartışır ve en son tedavileri öğrenirler.
HBS Vakfı, erkek-kadm ve çocuklarda yaşamı tatsız hale sokan bu hastalıkla yaşamı düzenlemeyi, ondan haberdar olmayı artırmayı, tedavileri daha pratik hale getirmeyi ve araştırmalar yoluyla en uygun tedavisinin bulunmasını amaç edinmiştir.
Bireysel aidatlar ve bağışlar, vakfın gelirini meydana getirir. Bu gelirler HBS'liler için bulunacak ilaçlar ve tedavi araştırmaları için kullanılmaktadır. Türkiye'de de HBS Vakfı kurulması temennisiyle, ilgilenebilecekler için Amerika Birleşik Devletleri'ndeki bu vakfın adresi ve web sitesi arkada verilmiştir:
Biraz da gülelim...
HBS belirtileri ve bunların uykuyla ilişkileri üzerinde okuyucumuzdan hoşgörülü bir yaklaşım bekleyerek "kendimizle dalga geçme olgunluğu" gösterelim.
Günde yaklaşık sekiz saat uyuduğumuzu kabul edersek, hayatımızın yaklaşık üçte biri uykuda geçiyor. Uykuda güldüğümüzü bilemediğimize göre, uykunun HBS'de yaptıklarına, affınıza sığınarak biraz gülelim:
İhtiyar uyku falcısına, bacaklarda etkin periyodik atmaları (istem dışı hareketleri) yorumlatalım:
HBS'li- Geceleri yatakta çok dönüyormuşum, ayaklarımda sık sık atmalar, birbirine sürtmeler oluyormuş, hatta eşime tekme atıyormuşum. Üzerinize afiyet, rica edeceğim kimseler duymasın; bu yüzden yataktan da atıldım.
Ayrıca göstermek gibi olmasın ama bacaklarımı birbirine sürtmekten bacak kıllarım da döküldü. Benim durumum nedir?
Falcı- Hayırdır. Size iki vakte kadar yolculuk gözüküyor. Gece olanlar bunun temrini (alıştırması). Sonu selamet.
Aylar sonra...
Hasta- Gece yatakta sık dönmeler ve bacaklarımdaki atmalar nedeniyla çok sık uyanıyorum. Yeniden uykuya geçmem zor oluyor, ertesi gün yorgunluk hissediyorum. Gündüzleri sık uyukluyorum. İşlerimi yapmada zorluk çekiyorum. Yaşam kalitem bozuldu. Şimdi ne yapayım?
Falcı- Acayip, bunda hikmet (gizli bir şey) var. Demek ki gündüzleri de rahat bırakmıyorlar. Teberrüken (mutlu olman için) seni bir "mütehhassıs-ı asaba" (nörolog) yollayayım. Bütün gece uykunu da ölçsünler, eksiği-fazlası var mı bakılsın. Zamimeten (ayrıca), hekim başına benim gönderdiğimi ve zinhar (sakın ha) daha önce bana göründüğünü de söyleme. Sonra "geç göndermiş" der.
HBS’nin Kişisel Tespiti
Bir kimsede Huzursuz Bacaklar Sendromu var mı anlamak için hangi soruları sorabiliriz?
Aşağıdakiler olabilir:
1. Oturduğunuzda veya uzandığınızda bacaklarınızda karşı koyamadığınız, bacaklarınızı harekete zorlayan kuvvetli bir duyu algılıyor musunuz?
2. Bacaklarınızı harekete zorlayan bu algılama bacaklarınızda derinde hissettiğiniz rahatsız edici duyularla beraber mi?
3. Bacaklardaki duyular ve onları hareket ettirme dürtüsü istirahat veya inaktivite halinde tekrarlama eğilimi gösteriyor mu?
4. Bu belirtiler bacaklarınızın istemli hareketleriyle azalıyor veya düzeliyor mu?
5. Bacaklarınızdaki duyular ve onları hareket ettirme dürtüsü sizi akşam ve geceleri uzandığınızda, özellikle gündüz saatlerine göre daha fazla rahatsız ediyor mu?
6. Uykuya geçişte veya uykuda kalmada zorluk çekiyor musunuz?
7. Yatak arkadaşınız uykuda bacaklarınızı sarstığınızı söylüyor mu? Bazen uyanıkken de bacaklarınızda istem dışı sıçramalar oluyor mu?
8. Kendinizde gündüzleri sık olarak yorgunluk veya kendini işine verememe hissi oluyor mu?
9. Ailenizden başka kişilerde de benzer bacakları hareket dürtüsü ve rahatsız edici duyuları olanlar var mı?
10. Tıbbi testler, bacakları hareket ettirme dürtüsü ve bacaklardaki rahatsız edici duyularınızın nedenini bulamadı mı?
HBS ile birlikte yaşamak
HBS'yle yaşama nasıl olur?
Bunlar size uyan aşağıdaki yöntemleri kullanarak olabilir:
1. HBS'yi konuşun: Hakkındaki bilgileri aile bireyleri, dostlar ve çalışma arkadaşlarınızla paylaşın. Bu konuşmalar, sizin volta atarak yürüdüğünüzde neler yaşadığınızı, tiyatroda arkalarda neden ayakta durduğunuzu, gün boyunca birçok kez su içecekmiş gibi buzdolabına yürüdüğünüzü anlamalarına yardımcı olabilir.
2. HBS'yle mücadele etmeyin: Bacaklarınızı hareket ettirme dürtüsünü bastırmak isterseniz, bu sadece semptomları daha da artırır. Yataktan kalkınız, aklınızı bacaklarınızdan uzaklaştıracak bir uğraşı bulunuz. Seyahatte iseniz sık sık duraklamalar yapınız.
3. Uyku günlüğü tutun: Yazmak için hareketsiz oturamıyorsanız küçük bir kaydedici teyp kullanınız. İlaçlarınızı muntazam alınız. Belirtilerden kurtulmada yardım eden veya HBS'yle mücadelenizi engelleyen yönleri saptayın ve bu bilgileri doktorunuzla paylaşın.
4. Zihninizi meşgul edin: Aklınızı bir konuyla meşgul ederseniz belirtilerinizi hafifletir. Yakınmalar, özellikle rahatsız edici olduğunda onları geçiştirecek hoşlandığınız bir uğraşı-iş bulunuz.
5. Yeni yükseltmelere kendinizi alıştırın: Oturduğunuz yazı masası veya kütüphane raflarını yükseltince daha rahat olabilirsiniz. Böylece çalışırken veya okurken ayağa kalkma ve ayakta durma zorunluluğu doğar.
6. Gününüzü gerin: Yani güne başlarken ve onu bitirirken bedeni geren egzesizler veya hafif masajlar yapınız.
7. Başkalarına yardımcı olun: HBS'den şikâyetçi kişileri biraraya getiren grupları, aile bireyleri ve bu hastalıkla savaşan kişiler de dahil destekleyin. Grup çalışmaları kendinize yardımcı olma imkânları sağladığı gibi sizin görüşlerinizi de başkalarına aktarma imkânı verir.
Levodopa ve dopamin agonisti ilaçların yan etkileri var mı?
Evet. Bunlar;
1. Geri tepme (rebound) etkisi: Sözgelimi 125 mg. Levodopa + Benserazide üç saat iyi gelirken, etkinin zaman içinde iki saate inmesi gibi. Bu durum ilacın biyolojik yarı ömrünün süresiyle (kısa oluşuyla) ilgilidir. Levodopa alanların yüzde 20-35'inde görülür. Çaresi dozu artırmaktır.
2. Tolerans gelişimi: İlacın iyi gelen dozunun zamanla aynı iyi etkiyi yapmamasıdır. Çaresi, yeni bir dopamin agonisti eklemektir.
3. Ogmentasyon (augmentation): Semptomların şiddet-lenmesidir. Belirtilerin gece yerine gündüz saatlerine kayması ve aynı tedaviye rağmen tedavi öncesine göre daha şiddetlenmesi anlamına gelir.
Levodopa cinsi ilaç tedavisi görenlerin yüzde 65-80'in-de, Dopamin agonisti ilaç alanların yüzde 10-25'inde tedaviden yaklaşık altı ay veya iki yıl içinde çıkar.
Yaklaşım, kullanılan ilacı dört-beş gün içinde azaltarak kesmek ve yerine yeni bir dopamin agonisti kullanmaktır.
Ogmentasyonun muhtemel nedeni santral sinir sistemine etkili ilaçların (L-dopa ve diğer dopaminerjik ilaçların) düşük dozlarının inhibitör ve yüksek (veya bedende birikim yapan) dozlarının uyarıcı-stimüle-aktive etmelerine bağlı olabilir. Buna, bu örnek ilaçların "iki fazlı veya ikili etkisi" denmektedir.
4. Ergo cinsi dopaminerjik ilaçların damar daraltıcı yan etkileri unutulmamalıdır. İlk hastamla ilgili olanlar hatırlanmalıdır. Plevra ve retroperitoneal doku fibrosisi de yapabilmektedirler.
5. Ergo olmayan dopamin agonistlerine bağlı "gündüzleri ani uykuya geçiş" atakları şeklinde, spesifik soporofik (uyku veren) etkileri seyrek de olsa görülebilir.
Gündüzleri ani uyku bastırması nedeniyle hasta arabasını zor park eder veya direksiyon başında birden uykuya geçer. Hastaya uyan ilaç dozu bulunmalıdır.
HBS'li hastalar için uyku hijyeni nedir? Aşağıdakilere uymak önem taşır: İstirahat günleri veya hafta sonları da dahil, düzenli bir uyuma saati saptamak ve yatağa sadece uyuklamaya başlayınca gitmek. Uyuklamaya başlamadıysanız ve 20 dakika içinde uykuya geçe-meyecekseniz uyuduğunuz odayı terk edip başka bir odaya geçip sessiz bir işle meşgul olun. Yatak odası dışında uyumanıza müsaade etmeyiniz. Uykulu hal başlayınca yatak odanıza dönebilirsiniz. Bu anlatılanları gerekirse gece içinde tekrarlayabilirsiniz. Yatak odanızı sadece uyku ve hastalanma hallerinde kullanınız. Kısa süreli kestirmelerden (uyku şekerlemelerinden) mümkün olduğu kadar kaçınınız. Gündüzleri, her gün aynı saatlerde ve bir saati geçmeyecek uyumalar önerilir. Öğleden sonra uyku için saat 3'ü geçirmemek en uygunudur. Uyku öncesi ılık banyo yapma, az miktarda ve hafif yiyecekler yeme veya 10 dakika kitap okuma şeklinde gevşeme usullerini deneyebilirsiniz. Düzenli egzersiz yapınız. Ağır egzersizler sabah saatlerinde veya yatma saatinden en az altı saat önceye rastla-malıdır. Yemek yeme, ilaç alma, müzikle vakit geçirmek ve diğer aktiviteleri belirli saatlerde yaparak "beden içi saatinizi" düzenli çalıştırınız. Uyku öncesi az miktarda yemek uygun olabilirse de ağır yemeklerden sakınmalıdır. Yatmadan önceki altı saat içerisinde kahve içmekten sakınınız. Uykulu iken alkol kullanmayınız. Yorgunluk halinde az miktarda da olsa, alkol kuvvetli etki yapar ve uykuyu zora sokar. Yatma zamanına yakın veya gece süresince sigara içmeyiniz.
HBS'de ilaç tedavileri... A. Dopamin içeren ilaçlar
1. Dopamin'in ön maddesi (dopamin prekürsörleri) içerenler: Levodopa + Benserazide veya Carbidopa/ Levo-dopa gibi. Bu örnek ilaçlar bağırsaklardan kan yoluyla beyne taşınır. Presinaptik reseptörler yoluyla dopamin hücreleri içine alınır. Hücre içinde, bir enzim etkisiyle Levodopa dopamine dönüşür.
Levodopa içeren bu ilaçların dopamine dönüşümü için "hücre içi işlem" söz konusudur. Aldıktan bir saat içinde etkisi görülür. Bunların uzun etkili olan preparatları (CR) da gerektiğinde kullanılabilir. Levodopa preparatları yüksek proteinli gıdalarla beraber alınmamalıdır. Aksi halde, ilacın emilimi azalmaktadır.
Dopamine prekürsörleri 62.5 mg./ 50 veya 125 mg./ 100'lük preperatları yatmadan bir saat önce ağız yoluyla verilerek etkileri denenir. Bir tipi, tablet şeklindedir, Carbi-dopa-Levodopa gibi bölünebilir, diğeri ise kapsül şeklindedir L-dopa + Benserazide'da olduğu gibi bölünmez.
2. Dopamin reseptörü agonistleri: Dopamin gibi etki yapan ilaçlar olup, hücre içi bir işlem gerekmez. Pre ve post sinaptik dopamin reseptörleri, bunlar ağızdan alınıp kendilerine ulaşınca dopamin gibi algılarlar. Tedavi daha başarılı ve yan etki daha az görülür. Etkileri dopamin pre-kürsörlerine göre daha geç (90-120 dk. sonra) başlar. Te-
Antikonvulsanlar: Sara tedavisinde kullanılan bazı ilaçlardır. Bunlar içinde Gabapentin, duyu semptomları ağrılı olan HBS olgularında önerilmektedir. Sakinleştirici ters etkisi unutulmamalıdır.
Demir Tedavisi: Gastroentestinal kanama yapan hastalık varsa veya kanama yapması muhtemel ilaçlar alınıyorsa, mal absorpsiyon "bağırsaklardan emilim kusuru" söz konusu ise menorajiler "fazla kanamalı ay halleri" veya sık kan verme (istekli veya zorunlu) halinde, "genetik yatkınlık varsa" demir eksikliği nedeniyle HBS çıkabilir. HBS semptomları yeni çıkmış veya ağırlaşmış olgularda da demir eksikliği anemisi olasılığı ilk önce akla gelmelidir.
Serum ferritin düzeyi 45 mcg./ L'nin altında ise Ferro Sulfate 325 mg. günde üç kez ve C vitaminiyle (100-200 mg.) aç karnına verilmelidir. Kullanımı zor olursa yemeklerden sonra verilebilir. Mideyi etkiliyebilir. Üç veya altı ayda bir, kan demir düzeyi kontrol edilmeli, ona göre tedavi tekrarlanmalıdır. Kan düzeyi 50 mcg.'a ulaşılınca ara verilmelidir.
Ağızdan alınan ve damar yoluyla verilen solüsyon halinde ve kas içi enjeksiyonla kullanılan demir preparatları mevcuttur. Kanda düşük demir düzeyinin düzelmesi, yani bedende demir depolarının dolması uzun zaman alabilir. Kas içi demir enjeksiyonları eksikliği düzeltmenin en uygun yoludur.
Demir, Levodopa'yı dopamine çeviren enzimin bünyesi için gereklidir. Demir tedavisiyle belirtilerin düzeltilemediği hastalarda dopaminerjik ilaçlara mutlaka geçilmelidir. Ülkemizde demir eksikliği anemisi olguları değişik nedenlerle çok sık görülmesine rağmen, HBS görülme oranının buna göre geri kalması, HBS'de demir eksikliği anemisi dışında, DRSBD (genetik faktörün birlikte bulunması) şartının önemine işaret eder. Özetle; genetik yatkınlık yoksa demir eksikliği anemisi HBS çıkaramaz.
Diğer ajanlar:
Bromocriptine, ilk ergo özellikli dopaminerjik ilaçtır. Katırı doğurtamamıştır, ama yeni dopaminerjik ilaçların bulunmasına öncülük etmiştir.
Lisuride Hydrogen Maleate, preparatı piyasada mevcuttur.
Pribedil, vazoaktif ilaç olup, depo preparatları da vardır ve dopaminerjik ilaç olarak kullanılmaktadır.
Clonidin, tansiyon düşürücü bir ilaç olup, sempatik sinir sistemi çalışmasını suprese (baskıda tutar) eder. Bazı HBS olgularında (tansiyonu ve PLMS indeksi yüksek) olgularda kullanılabilir. Bu ilacın, HBS semptomlarına kısmi iyi etkisi belirtilerin oluşumunda "aşırı sempatik sinir sistemi akışını bastırmasından" olabilir.
Amanda tin, glutamate antagonistidir. Günde 100-300 mg. denenebilir.
HBS tedavisinde kullanılan ilaçlarla başarı oranı yüzde 70-90 civarındadır. Bu ilaçların belirtilerin doğduğu yerde (gen loküsünde-DDS/ talamusta) değil, onun projeksiyonlarında (beyin korteksi, omurilik ön boynuz hücrelerinde) fokal akatizi'yi, yani yetersiz dopamin salınımını yerine koyarak iyilik sağlaması mümkündür. Beş olguluk ilk yayınımda tıbbi mecmua bilimsel kurul üyesinin söylemek istediği bu idi.
HBS'de ideal tedavi, doğrudan gen loküsündeki (hastalık odağındaki) aksaklığı-genin işleyişini {expression'unu-kendisini ifade edişini) durdurmaktır. Bu tip tedavi yöntemleri veya ilaçlar henüz geliştirilmemiştir.
HBS'de tedavilerin avantaj ve sakıncaları nelerdir? Bunlar aşağıda gösterilmiştir.
HBS tedavisinde izlenecek yollar neler olmalı?
Tedaviye en düşük dozla başlamalı ve doz yavaş yavaş artırılmalıdır. İlaçları gece yatmadan bir saat önce vermek uygun olur. Ancak gerekirse sabah ve akşam ikiye bölünmüş olarak da verilebilir. Tek ilaç veya gerekirse kombine (kısa ve uzun etkili dopamin prekürsörleri veya sondakine bir dopamin agonisti birlikte) düşünülebilir. Hangi tek ilaç veya ilaç kombinasyonlarının tüm hastalar için etkili olacağını kestirmek mümkün olmadığından, tedavi çoğu kez hasta kişiye göre bireyselleştirilmelidir. Doktor ve hasta birlikte çalışarak en yararlı ve en az yan etkili ilaç veya ilaç kombinasyonunu ve uygun dozu bulmalıdır.
HBS Tedavisi, Huzursuz Bacak Sendromu Tedavisi
HBS tedavisinde yaklaşım nasıl olmalıdır? HBS'nin tipine göre karar vermek uygun olur:
1. Ara sıra çıkan (intermitan) tipte, devamlı tedavi gerekmez. Belirtilerin çıktığı gün ve günlerde ilaçsız (non-farmakolojik) yaklaşımlar yeterli olabilir. Bunlar;
a) içiyorsa, sigara, kahve ve alkolü kesme,
b) başka nedenlerle kullandığı ilaçları gözden geçirmeyle başlar.
Şöyle ki; depresyona karşı (antidepresif), nöroleptik ilaçlar, methoclopamid tipi bulantı-kusmaya karşı kullanılanlar sedatif veya kalsiyum kanal blokeri gibi kalp-tansi-yon ilaçları, sara tedavisinde kullanılan Fenitoin, kan yağlarını düşüren ilaç varsa hekimine sorularak azaltılmalı veya gerektiğinde kesilmelidir.
c) Kendini uyanık tutma -mental aktiviteyi artırma- video oyunları, bilmece çözme vb.
d) Kan serumu ferritin düzeyi düşükse demir ve gerekiyorsa B12 vitamini tedavisine başlama,
e) Uyku hijyeni kurallarına uymak.
Yukarıdaki önlemler yetersiz kalırsa, belirtilerin her gün geldiği hastalardaki gibi ilaç tedavileri de denenebilir.
2. Her gün gelen tip: İlaçsız tedavilere ek olarak, L-do-pa + Benserazide veya Carbidopa-Levodopa 125 mg. ile başlanır. Gerekirse bunların uzun etkili olanları kullanılabileceği gibi dopamin agonistleri (Pramipexole, Ropinero-le vb.) veya gerekirse opioidler (morfin cinsi ilaçlar) da denenebilir.
İlaçlar gece yatmadan bir saat önce tek başına alınmalı, en düşük dozla başlamalı, o doz yetersiz kalırsa miktar yavaş yavaş artırılmalıdır. Dozdaki değişmeler üç-yedi gün aralarla denenebilir. Sakinleştirici etkisi varsa, o ilacın dozu azaltılmalıdır.
3. Tedaviye yanıt vermeyen dirençli tipler: Bunlar, kullanılan dopaminerjik ilacın dozu yeterli olduğu halde ve doz artırılırsa, ilaca bağlı yan etki çıkan olgulardır. Yapılacak şey, kullanılan dopaminerjik ilacın dozunu azaltıp yanına yeni bir dopamin agonisti ilaç ekleme denemesidir.
Değişik ilaç kombinasyonları L-dopa + Gabapentin veya ikincisi yerine Opioid veya Benzodiyazepin birlikte verilebilir.
HBS'de ilaçsız tedavilerden neyi anlıyoruz? HBS'li hastaların çoğu yaşlı olduğundan ilaçların yan etkileri göz önüne alındığında arasıra gelen veya hafif şiddetteki hastalarda ilaçsız (non-farmakolojik) yaklaşımları denemek uygun olur. Şiddetli HBS olgularında ilaçsız tedaviler yarar sağlamaz.
1. Yatmadan önce kol ve bacakları germe ve fizik akti-vite faydalı olabilir. Hafif veya orta derecede egzersiz belirtileri hafifletir. Ağır egzersizler ise semptomları artırır.
2. Bacaklara masaj yapmak denenebilir.
3. Yatmadan önce ılık veya sıcak banyo yararlı olabilir.
4. Mental aktiviteyi artırma, video oyunları oynamak, kompütür programlama, resim, örgü-nakış yapma ve aktif tartışmalara katılma faydalı olabilir. Bunların etkisi kişiyi uyanık tutma yoluyladır.
5. Dondurma ve unlu gıdaları mümkünse yememe (ilaçların etkisini azaltabilir).
6. Sedanter hayattan (uzun süreli oturma, hareketsiz kalmaya dayalı yaşam) sakınmak. Seyahatleri sabah saatlerine denk getirmek uygundur. Menstürasyon dönemlerinde hareketsiz kalmaktan sakınmalıdır.
7. Cinsel ilişki ve orgazmın uyku sağlama açısından iyi geldiğine dair bireysel hikâyeler mevcuttur.
8. EEG alfa aktivitesi eğitimi (alpha training), hasta eğitimle (telkin) kendi alfa aktivitesini, semptomlarını düzeltecek, şiddetlenmesini önleyecek frekans, amplitüd ve miktar yönünden ayarlamayı öğrenebilir. Kendine uygun alfa aktivitesine ulaşmayı içten isterse varabilir. Bu eğitimin amacı, kişinin iç inhibisyonunu kendi gayretiyle geliştirmeyi öğrenmesidir. Yoga, meditasyon ve hipnozda da amaç aynıdır. İç inhibisyonu (kendi kontrol mekanizmasını geliştirmek) o kişi için bir yetenektir. Zihinsel aktiviteyi artırarak uyanık halde kalmanın altında yatan ana fikir bu olup, uygun EEG alfa ritmini yakalamaktır. Kişi bu eğitimde işe yarayacak uyaranlara kendini bırakıp, yaramayacak olanlara kapılarını kapatmasını öğrenir. Kronik ve şiddetli HBS olgularda bu yöntem etkili olmayabilir.
9. Bacaklara dışarıdan karşı pulsasyon uygulamak. En-henced External Counter Pulsation (EECP) tedavisi: Bu tedavi, koroner şikâyetleri olup, ameliyat edilemeyen kalp hastalarında, bacaklara kalçaları da içine alan bir manşon (tansiyon aleti manşona benzer) aracılığıyla kalp ritmiyle uyumlu pulsasyonların (basınç) uygulanmasıdır. Yaşlı koroner hastaları içinde tesadüfen HBS'si de olanlar bu tedaviden ortalama otuz bir gün sonra belirtilerinde düzelme göstermişlerdir. HBS'nin "damarsal tedavisi" adı da verilen bu yöntemde iyi etki geç çıkmaktadır. Muhtemel etki mekanizmasının bacaklar yoluyla gönderilen pulsasyonların, bacak damarlarının kaslarına otonom sempatik sinir sistemi akışında HBS'deki muhtemel artmayı frenleme yoluyla olması düşünülebilir.
Melatonin ve HBS
Melatonin hormonunun HBS'yle ilişkisi var mı?
Melatonin hormonu, beyinde başlıca pineal salgı bezi tarafından salınır. Karanlığın etkisiyle salındığı için "karanlığın hormonu" adı da verilir. Uzun süreli uçak yolculuklarında jet lag etkisini (beldeler arasındaki zaman farkından doğan uyku sersemliği) düzeltmek için melatoni-nin iyi etkisine inananlar vardır.
HBS'li hastalarda kullanılması, belirtilere bir yarar sağlamamıştır.
HBS'lilerde kanda melotoninin yüksek düzeyde bulunması, yetersiz dopamin salınmasının biyolojik bir işaretleyicisi olasılığından çok, DA yetersizliğini aktive eden bir rol oynayabilir.
Spinal anestezi kullanılan bazı hallerde HBS görülebilir mi?
HBS'ye genetik yatkınlığı olan kişilerde, spinal anesteziyi izleyerek kullanılan anestezik maddeye bağlı olarak, bazen HBS belirtileri çıkabilir. Bel kemikleri arasından bir iğne ile beyin omurilik sıvısına enjekte edilen bazı anestezik maddelerin (Bupivacaine gibi) kullanımını izleyen bir-iki saat içinde Periyodik Bacak Hareketleri (PLMW) ve rahatsız edici duyular çıkabilir. Kapalı prostat ameliyatı (transüretral rezeksiyon) için yapılan anestezilerde görülebilir. Geçici bir durum olup anestezik maddenin etkisi ve belirtiler saatler içinde kaybolur. Bu aneztezik maddenin omurilik sıvısı yoluyla HBS sinir ağında dopamin reseptörlerini bloke ederek, HBS'ye duyarlılığı geçici tetiklemesi muhtemeldir.
Şiddetli, müzmin ve ilerleyici HBS olgularının akibetleri nasıl oluyor?
Belirtilerin bacaklara etkin oluşu kaybolur. Tüm beden, şikâyetlerden nasibini alır. NBA'daki gibi "tüm beden akatizisi" gelişir. Belirtilerin çıkışı için gece tercihi kaybolur. Belirtiler gündüz de çıkar. Semptomlardan hareket ederek kurtulma gözlenmez. Bu olgularda HBS'de gündüz uyanıkken işleyen "EEG alfa aktivitesinin semptom çıkışını engelleyen koruyucu gücü" veya mekanizması kaybolmuştur.
Bununla beraber, HBS tanısı için hasta öyküsünde bir zamanlar yukarıda anlatılanların tersinin olduğunu hatırlamalı veya anlatmalıdır. Yeni dopaminerjik ilaç uygulamaları da gündüz etkilenmeyi ortadan kaldırmazsa da yaşam kalitesini bir miktar düzeltebilir.
HBS kronik bir hastalıktır, ömür boyu sürebilir, fakat öldürücü değildir. Şimdiye kadar yedi HBS olgusuna otopsi yapılabilmiştir. Beyinde, akranlarına göre hücre sayısı dağılımı ve morfolojisinde farklar bulunmamıştır. Yaşlıhğa bağlı kalp ve damar hastalıkları, kanser HBS'li hastalar için de birinci derecede öldürücü faktörlerdir.
EEG alfa aktivitesinin belirti çıkışındaki "karar verici rolü ve onların çıkışını önleyici gücünü" biraz açıklar mısınız?
HBS'li hastalarda gündüzleri belirti çıkmayışı bunun delili olabilir. Bir çalışmada tedaviye yeni başlayan veya yeni tanı konmuş olgularda belirtileri artırmak için damar yoluyla dopamin antagonisti (Metpamid gibi) veya opioid antagonisti (Naloxone) verilmiş ve sonuçlar plasebo etkisiyle karşılaştırılmışım
Hastalarda immobilizasyon testi yapılmış (bacak hareketleri engellenmiş) ve uyanık hal düzeyi EEG ile izlenmiş, bunlara rağmen plaseboya kıyasla belirtilerde istatiksel bakımdan anlamlı artma olmamıştır. Bu sonuç EEG alfa aktivitesinin koruyucu gücü (belirtilerin çıkışına karar verme gücü) belirtileri artırması beklenen ilaçların, beklenen anlamlı frekans sapmalarını engelleyebilmiştir.
HBS'li hastalarda gelişen ve değişik sürelerle (aylar veya daha uzun) süre görülen
belirtilerin "kendiliğinden düzelme devrelerine girişinde" de EEG alfa aktivitesi belirti çıkışını tayin gücünün etkili olması muhtemeldir. Bununla beraber, bu güç, zaaf da gösterir. Nitekim bir diğer çalışmada HBS'li hastalar, cinsi ve yaşı aynı normal kişilerle karşılaştırılarak gündüz istirahat ve aktivasyonlu (rastlantısal dağılımdaki ses uyaranlarına düğmeye basarak vijilans kontrolü yapılmış) ve bilgisayarlı EEG (CEEG) beyin haritalama yöntemiyle EEG'ler incelenmiştir.
HBS'li hastalarda, normal kontrol kişilerine göre vijilans kontrolü olmasına rağmen, uyanık alfa aktivitesinden delta aktivitesine sarkmalar anlamlı artmıştır. Hastalar bu yavaş aktivitelere istemeden kaçışlar dışındaki dönemlerde £EG alfa dalgalarında kalmada anlamlı gayret de göstermişlerdir. Gece uykusuz kalış bu deltaya kaçışları (uyku kestirmelerini) önleyememiştir.
Huzursuz Bacak Sendromu Hastalarının Kullanması Sakıncalı Madde ve İlaçlar
Evet. Bununla beraber, aşağıda adı geçen madde ve ilaçların HBS'li hastalara ilk etkisi hastadan hastaya farklılıklar gösterebilir. Nedeni, bunların alınan miktarı ve hastanın gündüz istirahat EEG tipi önem taşır:
1. HBS'li hastanın EEG'si yavaş alfa (8-9 d/sn.) içeriğinde ise bir fincan kahve veya bır-iki sigara içerse bir veya üç saat içinde EEG'si biraz süratlenerek 10-11 d/sn. alfa frekansına ulaşıp, EEG'sinin ortalama frekansı biraz hızlanır. Kişi, kahve veya sigaranın kendisine iyi geldiğini söyleyebilir. Belirti çıkmadığı gibi uyanık haldeki kısmi artma ona iyilik hissi de verebilir. Ancak aynı gün, saatler içinde kahve veya sigara içimini artırırsa EEG'si süratli alfa veya daha yüksek frekanslara zorlandığında, HBS'ye genetik yatkınlık (DRSBD) varsa belirtiler çıkar veya ese-sen varsa şiddetlenir.
Normal sağlıklı kişilerde de kahve veya sigaranın EEG'ye etkisi yukarıda yazıldığı gibidir. Ancak onlarda HBS'liler gibi alfa aktivitesindeki sapmaların tetiklediği genetik duyarlık (DRSBD) olmadığından HBS belirtileri çıkmaz.
huysuz bacak sendromu
2. İstirahat EEG'sini yavaşlamaya zorlayan maddeler veya ilaçlar içinde; psikiyatrik hastaların tedavisinde kullanılan "aşırı hareketleri azaltarak sakinleştiren ve ruhsal durumlarına" iyi gelen-neuroleptik ilaçlar veya bazı bulantı-kusma ilaçları, kalp ve tansiyonu düzenleyen ilaçlar-kalsiyum kanal blokerleri veya bazı sakinleştirici ilaçları sayabiliriz. DRSBD olan kişiler bu örnek ilaçları aldığında EEG alfa aktivitesi yavaş EEG dalgalarına sapmaya zorlanır ve HBS belirtileri çıkabilir.
Başlangıçta iyi geldiği sanılan sakinleştirici ilaçlar, zaman içinde birikimle EEG'de alfa aktivitesini yavaşlama zorlayıp, HBS belirtilerini çıkarttığı gibi sebep oldukları sedasyon (mahmurluk) nedeniyle, hastanın gece rahatça dolaşıp semptomlardan kurtulma çabalarına da engel olur ve çoğu ileri yaşta olan hastalar düşüp bir yerini kırabilirler.
3. Üçüncü gruptaki ilaçlar; EEG'de hem yavaş hem de yavaş dalgalara binmiş (superpoze) süratli dalgaları da artırarak alfa aktivitesinde zorlu sapmalarla gen açılımlarını, yani semptomları başlatabilir. Antidepresif ilaçların tümü; Lityum, Alkol ve Benzodiyazepinler bu gruba girer.
Benzodiyazepinler (Diazepam, Clonazepam) doza bağlı olarak EEG'ye etkileri değişirse de hem yavaş hem de 20-26 Hz. {superpoze) süratli aktiviteleri artırırlar.
Sıkıntıya etkili ve sedatif olan bu ilaçların, HBS'de aldatıcı iyi etkileri bazı çalışmalarda yazılmaktaysa da zaman içinde birikimle, HBS semptomlarını tetiklemesi mümkündür.
Yukarıda belirtilen üç grup ilaç, HBS'ye genetik yatkınlık varsa bunu EEG yoluyla tetikleyip, semptomları başlatabilir. Esasında, kimyasal olarak da serotonerjik, nor-adrenerjik ve kolinerjik etkiler, DA reseptörlerindeki DA iletisi azlığını (subklinik/ sessiz disinhibisyonu) aktive ederek semptomların başlamasına veya varsa şiddetlenmesine yol açmaktadırlar. EEG alfa dalgalarına genetik bağlantı mevcut DRSBD'yi tetiklerler.
huzursuz ayak sendromu
HBS'de sakinleştirici (sedatif) ilaçları kullanmaktan sakınmak yerinde olur. Uykuya geçişte faydalı olamadıkları gibi gündüzleri de zihinsel karışıklığa-konfüzyona yol açabilirler.
Sigara, kahve, alkol, antidepresan ilaçların çoğu anti-histaminikler (allerji, nezle ve sinüzit ilaçları) bazı bulantı-kusma ilaçları ve antipsikotiklerin çoğunun HBS'li hastalarda kullanılmamaları uygun olur. Ağrı kesici, fakat ateş düşmesinde de yararlı olan ilaçları da kullanmamaları uygun olur.
Mümkünse kahve ve sigara gündüz saat 3'ten sonra kısıtlanmalıdır. Alkol başlangıçta geçici olarak huzursuzluğu önler ve sedasyona neden olmayabilir, fakat 30-90 dk.için-de bu etki geçer ve bacaklarda huzursuzluk gelişebilir ve uyku bozulur. Antidepresanlardan, yeniden hücre içine alımı önleyen (reuptake inhibitör) olanları (sinaptik aralıkta daha uzun süre etkili olmasını sağlayan ilaçlar), çoğunlukla semptomları artırırlar.
Antihistaminler HBS'yi artırır, bu dopamin reseptörlerine indirekt ters etkileri (antagonistik) sonucudur. Metoc-lopramide cinsi bulantı-kusmayı önleyen ilaçların kullanılmaması uygun olur. Bulantı ve kusmayı önlemek için Demperidon veya Ondensetron (5-HT3 reseptör antago-nisti) gibi periferik dopamin reseptörlerini bloke edenler daha uygundur.
Bu ilaçlar, HBS'li hastalarda, kemoterapi veya cerrahi girişim gerektiren durumlarda, bulantı-kusma ilacı alarak kullanılırlar. Kolalı içeceklerin fazla kullanımı uyarıcı etkileri nedeniyle HBS'yi etkileyebilir. Sara tedavisinde kullanılan Fenitoin ve kandaki lipidleri düşürücü ilaçlar da HBS'de kötü gelebilir.
HBS tanısından şüphelenilen olgularda tanıyı desteklemek için gündüz uyanıkken HBS belirtilerini ortaya çıkartmak mümkün mü?
Hastayı hareketsiz bırakma (immobilizasyon) testleriyle HBS belirtilerini başlatmak mümkündür. Bacakları bağlama veya telkin yoluyla hareketlerini engelleme -yaklaşık bir saat hareketsiz bırakarak- bacak postürünü (pozisyonunu) zorlama, gündüzleri, gece saatlerine göre HBS belirtilerini daha çabuk ve şiddetli çıkartabilir. Periyodik Bacak Hareketleri'nin, immobilizasyonla gündüz çıkışı (PLMW'ler), gece görülmelerinden (PLMS) HBS tanısı için daha değerli bulunmuştur.
huysuz bacak hastalığı
İmmobilizasyon testleri uygulaması esnasında, hastada muhtemel dikkat artması, aklının testlere takılması, yani mental aktivitenin artması, EEG aktivitesi frekansını süratli alfaya veya daha hızlı frekanslara geçmeye zorlar (ak-tive eder).
Özetle, testlerde bacakların zorlu bir postürde tutulması (veya ona pozisyon verilmesinin yarattığı dikkat artması, EEG'nin süratlenmeye zorlanması DRSBD'liği aktive ederek, HBS belirtileri gündüz vakti geceye göre daha kolay ve şiddetli çıkar. Bacakların postürünü, pozisyonunu zorla değiştirip bozunca, EEG alfa aktivitesi yoluyla DRSBD'yi gündüz tetiklemiş olunmaktadır. Hareketsizliğin uzaması halinde uyanık halde azalma ve delta aktivite-sine zorlanma da belirtilerin devamına yol açabilir.
Gündüz uzun süren araba veya uçak yolculuğunda da HBS belirtileri çıkabilir.
Kısa süren yolculuklar HBS'liyi etkilemeyebilir. Yolculuk gece yapılırsa, seyahat süresi kısa da olsa belirtiler gelişebilir. Gece yolculuklarında sık ara verip, yola devam uygun olur.
HBS kendisi gibi sık rastlanan bazı hastalıklar veya durumlarla karıştırılmamalıdır?
Aşağıdaki hallerden ayırmak uygundur:
Parkinson Hastalığı (PH): Her ikisi de genellikle 60 yaş ve üstündeki kişilerde görülür. İkisinde de ileti maddesi doparninin yetersizliği söz konusudur. Fakat işe karışan dopamin sinir ağları birbirinden farklıdır. Yetersiz dopa-nün salınmasından PH'de nigrostriatal, HBS'de ise DDS sorumludur. Ancak şimdiye kadar HBS'nin DDS'nin bir fonksiyon bozukluğu olduğu kesin kabul veya red edilmesinin uluslararası değerlendirme aşamasına gelmediğini bildirmek uygun olur. PH olgularında HBS görülme oranı toplumdaki görülme oranından farklı değildir.
Nigrostriatal Dopamin System'i, beyin sapı üst seviyesinde- "substansiya nigra"daki (siyah çekirdek) dopamin yapan hücrelerden başlar ve daha yukarı düzeyde beyin yarım kürelerinin derinliklerinde sağda ve solda yerleşmiş büyük hücre gruplarına (bazal gangliyonlara) ulaşırlar, PH nörodejeneratif bir hastalıktır. Yani S.Nigra hücreleri bilinmeyen bir nedenle yavaş yavaş ölürler. Hücrelerin yüzde 60-70'inden fazlası öldüğü zaman PH belirtileri başlar. HBS'de ise PH'daki gibi DDS'de bir hücre ölümü söz konusu değildir. HBS'de ileti maddesi dopamin yetersizliği, genellikle uyku saatlarinde tetiklenir ve kusurlu bir genetik değişim (mutasyon) sonucu gelişen değişim DRSBD şeklindedir. Gündüz saatlerinde bu kusur, EEG alfa aktivitesi sinir ağının uyanık tutma gücüyle bastırılabilir. Bu bastırmanın, EEG alfa aktivitesinin şahsı uyanık tutan az çok sabit EEG frekans spektrumuyla sağlanması muhtemeldir.
Nigrostriatal dopamin sistemin normal görevi, beden hareketlerinin uyum içinde, ahenkli ve akıcı yapılmasını sağlamaktır. PH belirtileri, hareketlerde yavaşlama, beden kaslarında kasılma; yani kas tutukluğu, kas ağrıları, titreme ve bedenin öne doğru eğilmesi (postür bozukluğu) şe-killerindedir.
HBS'de ise insanı dik tutup iki ayaküstünde yürüten motor sistem ve onun aklı geçici, fakat tekrarlayın bozuk çalışması uyku saatlerindedir. HBS ve PH'de işe karışan dopamin yetersizliğine neden olan dopamin sinir yapılarının (DDS ve nigrostriatal DA sistemleri) birbirinden farklı olduğu belirtilerinin farklılıklarından da anlaşılmaktadır. PH'de hücre ölümünün nedeni bilinmemektedir. Genetik, çevre etkileri ve iç zehirlenme etkisi düşünülmektedir.
huysuz ayak sendromu
Bellek ve zihinsel işlevlerde bozulma
PH ne kadar erken yaşta çıkarsa, genetik etki o kadar belirgindir. S.Nigra'da hücre içinde protein yapımı ve eskimiş proteinlerin yıkımından sorumlu muhtemel gen veya genlerin görev bozukluğu düşünülmektedir. PH'da, yetersiz dopamini yerine koyma (dopaminerjik tedaviler) başarılı, ancak hastalığın ilerlemesini (hücre ölümünü) önleye-memektedir.
PH'de ayrıca:
1. Bellek ve zihinsel işlevler bozulabilir. Dikkatte, konsantrasyonda, öngörebilme, plan yapabilme, kelime akıcılığında zayıflama ve zamanla bunama gelişebilir. PH'de hastalık müzminleştikçe hastalar, fikir içereğinde bozulmalar (hayaller ve hezeyanlar) gösterebilir.
HBS'de de kognitif fonksiyonlarda değişen derecelerde (postür ile ilgili duyu algılamalarında) geçici klinik ve subklinik (sessiz) bozulmalar saptanabilir. Motor belirtiler de HBS ve PH'de farklıdır. PLMS, PH olgularında da görüldüğünden HBS'ye özgü bir motor bozukluk değildir.
Rüya (REM) uykusu davranış bozuklukları, PH'de sık olup bazen PH çıkmadan önce tek şikâyet olarak kendini gösterebilir. REM uyku dönemlerinde konuşmalar, canlı rüyalar, yaralama ve yaralanmalar şeklinde davranış bozuklukları görülebilir.
PH'li hastalar geceleri, bu nedenle rahat uyuyamadı-ğından, gündüz sık uyuklarlar. HBS'de ise REM uyku sistemi bozulmaz, ancak onlarda EEG alfa aktivitesi genetik bağlantısı ve semptomlar nedeniyle gece uyuyamadıklarından gündüz uyuklarlar.
2. Duygu-durum (affektif) bozukluklar yönünden, PH'de depresyon (ruhsal çöküntü) görülebilir. HBS'de ise bu depresif mizaç şeklinde olup kronik uykusuzluk nedeniyle tepkiseldir.
3. PH'de psikoz (ağır ruh hastalığı), hezeyanlar (yanlış inanışlar, alınganlıklar), illüzyonlar (farklı algılamalar) ve hallüsinasyonlar (olmayanı varmış gibi görme, işitme vb.) çıkabilir.
HBS'de görülmeyen yukarıdaki son iki grup belirti nig-rostriatal dopamin sistemin ulaştığı (projekte olduğu) sinirsel beyin yapılarının farklılığına (ruhsal sinir ağları yer-lenimleri açısından) işaret edebilir.
DDS'de dopamin sinir ağı uzantıları (etki alanı) depresyonda işe karışan sinir ağlarına ulaşmaz. Müzmin uykusuzluk, HBS'deki depresif mizacın nedenidir.
Dopaminerjik ilaçlar, hem HBS belirtilerini hem de uykusuzluğu düzeltince depresif hal (mizaç) hemen düzelir.
PH'de nigrostriatal dopamin sistemin dopaminerjik katkıları, depresyonda işe karışan sinir ağlarının işleyişi için gereklidir. Dopamin katkısındaki kusur PH'deki psikiyatrik depresyona yol açabilir. Tedavide depresyona iyi gelen ilaçlar, PH için gerekli dopaminerjik ilaçlarla birlikte verilmelidir. Depresyonu düzelten ilaçların iyi etkisi üç haftadan önce görülmeyebilir.
Psikiyatride depresyon tedavisinde kullanılan ilaçlar, HBS belirtilerini çıkartır veya artırır. Bu nedenle kullanılamaz. Dopaminerjik tedaviler duyu-motor belirtiler kadar HBS'de depresif hali düzeltmede de yeterlidir. İyi etki hemen görülür.
HBS'de kronik uykusuzluk, depresif mizaç dışında hastaların gergin, hırçın, kavgacı, sıkıntılı, içe dönük oluşlarına da yol açabilir.
Parkinson sendromu (Parkinsonizm): Parkinson hastalığında görülenlere benzer belirtilerin gelişmesi anlamına gelir. Parkinsonizm nedenleri arasında, karbonmonoksit zehirlenmesi, kronik nöroleptik ilaç kullanımı, tümörler, damar hastalıkları ve manganez zehirlenmesi sayılabilir. Nöroleptik, ilk alındığında saatler veya aynı gün içinde DDS'de DRSBD, yanlız nöroleptiklere genetik yatkınlık tipinde ise kolayca "akut akatizi" gelişir. Kişi yerinde oturamaz, motor huzursuzluk içindedir.
Nöroleptik, alınmaya devam edilirse kişide aylar içinde nigrostiatal dopaminerjik sistemi de etkileyip (dopamin reseptör blokajı yaparak) Parkinson hastalarında görülene benzer belirtiler (hareketlerde yavaşlama, kaslarda sertleşme, titremeler vb.) geliştirir. Nöroleptik ilaçlara "akut akatizi" gelişmesi açısından, insanlar arasında büyük farklılıklar vardır. Bunun genetik bozuk değişim sonucu, yalnız nöroleptik ilaçlara DRSBD tipinde olması muhtemeldir. HBS'deki gibi EEG alfa akivitesine bir bağlantı yoktur. Diğer taraftan HBS'li hastaların nöroleptik ilaçlara aşırı duyarlık gösterdiği de bilinmelidir.
HBS ve beden ısısı arasındaki ilişki nedir?
Beden ısısı herhangi bir nedenle yükselirse HBS semptomlarının düzeldiği bildirilmiştir. Bunu HBS'li ilk hastamdan da dinlemiştim. Bir çalışmada, 300 HBS'li hastanın yüzde 82,5'inde sıcak banyo belirtilere iyi gelmiştir. Az da olsa soğuk banyoyu ve çıplak ayaklarla balkonda karda dolaşmayı tercih eden hastalar da vardır. Ağrı kesici ilaçlar arasında ateş düşürücü etkisi de olanlar da HBS belirtilerini başlatabilir. Soğuğun da etkili oluşu hastayı uyarıcı, uykuyu dağıtıcı etkisinden olması muhtemeldir.
Merkezi beden ısısı ve PLMS çıkışı ilişkileri incelendiğinde, gece beden ısısının doğal olarak yükseldiği dönemlerde, ısının düştüğü dönemlere göre bir saatlik uykudaki PLMS sayısı (PLMS endeksi) düşük bulunmuştur. Bu yön, beden ısı regülasyonun hipotalamustan olması nedeniyle, beden ısısı HBS-hipotalamus ilişkisine işaret edebilir. HBS'de DDS/ DA nöron grupları hipotalamustaki ilişkileri etkileyebilir.
Obstruktif uyku apnesi (uykuda nefes alma zorlaşması veya geçici tıkanması) ve HBS...
Gündüzleri aşırı uyuklama gösteren hastalar da akla gelmelidir. Gece uykusunda horlama gösteren ve ardından bir süre nefesin durduğu hastalarda ayırıcı tanı da düşünülmelidir. Kişi ertesi sabah yorgun kalkar. Gündüz uyuklamaları bakımından HBS'ye benzer, ancak bu hastalarda duyu belirtileri bulunmaz. Yaş, HBS'liler gibi ileri olduğundan PLMB de olabilir. Bu hastaların uyku laboratuvarında PSG ile incelenip değerlendirilmeleri ve uygun tedavinin uygulanması faydalıdır.
Çocuklarda Huzursuz Bacak Sendromu
HBS çocuklarda da görülüyor mu? Evet. Çocukluk ve gençlik dönemlerinde bacaklardaki yakınmalar tam anlatılamadığı için büyüme ağrısına, beldeki bir probleme veya psikolojik bir soruna bağlanabilir. Bununla beraber olguların oldukça büyük bir kısmında belirtiler erken yaşta çıkmasına rağmen tanının geç konması HBS'yi birincil olarak erişkinlerin bir sorunu olarak göstermektedir.
Erişkinler için aranan tanı kriterleri çocuklar için de geçerlidir. Çocuğun gündüz gösterdiği hırçınlık, gecedeki uyku kaybına bağlı olabilir. Bacaklarındaki duyu bozukluklarını anlatamayacak kadar küçükse, uykuya geçiş süresi geç ve mücadeleli ise geceleri sık uyanabilir; uykusuzluk çekebilir. Yatağa girmeden önce motor huzursuzluk (aşırı hareket) görülebilir. Yatakta çok dönme, sağa-sola çarpma, bir bacağı diğerine sürtme, bacaklardaki sürtünme izlerine rağmen sürtmeye devam etme görülür.
Ayrıca çocuk yataktan kalkar, yürür veya yerde sürünür. Uyku esnasında bacak atmaları görülür. Bu şikâyetler, başka bir hastalığa bağlanamazsa "çocukta HBS" kesin akla gelmelidir.
Çocuklarda bacaklardaki duyu yakınmaları (ağrısız veya ağrılı) "büyüme ağrısı" olarak geçiştirilmemeli, tanı kriterleri uyuyorsa ve hele ailede varsa HBS tanısı akla gelmelidir. Belirtiler sübjektif olduğundan (hastanın hissetliklerine dayandığından) çocukların bunları anlatması güç olabilir. Objektif (ölçülebilir) kriter PLMS kaydı olmakla beraber, kolay uygulanabilen bir test değildir. PSG yapılabilirse çocuklarda PLMS'lerin geceden geceye miktarsal değişiklikler gösterdiği saptanabilir.
huzursuz bacak sendrom
0-10 yaş arası HBS görülme oranı yüzde 19,6, 11-20 yaşlarda yüzde 24,3 bulunmuştur. Son grupta ortalama 32 yaşına kadar yakınmalar dikkati çekip yardım aranmamış, 50 yaşına kadar doğru tanı konmamıştır. Çocuk ve HBS ilişkisinde, yanlış olarak "büyüyünce geçer" denilerek, yeterince üzerinde durulmadığı kanaati vardır. Çocuklarda HBS tedavisinde de erişkinlerde kullanılan ilaçlar kullanılır.
Dikkat Kusuru ve Hiperaktivite Bozukluğu (DKHB) gösteren çocuklarla HBS'li çocuklar arasında bir ilişki var mı?
Hiperaktivite, "aşırı hareketlilik" anlamına gelir. DKHB, çocuklukta değişik nedenlerle ortaya çıkan bazı belirtiler topluluğudur. DKHB gösteren çocukların bir kısmı HBS belirtileri de gösterebilir. Bu iki hastalıkta da hareketlerde artma, uyku bozukluğu ve uykuda periyodik bacak hareketleri (PLMS) görülebilir. DKHB'li çocuklarda, periyodik bacak hareketlerini bacaklardaki duyu bozukluğuna bağlayanlar olmuştur. Dikkat bozukluğu HBS'lilerde yoktur. PLMS'lerin yaşlılarda, HBS'li çocuklar ve DKHB gösteren çocuklarda da görülmesi anlamlı olabilir. Bunlar, insanı ayakta dik tutup iki ayak üzerinde yürüten hareket sisteminin (ekstansor motor system) "olup düzelen" bozuklukları yelpazesinde değişik hastalanma halleri olabilir. Düşük dozlarda Levodopa tedavisi DKHB gösteren çocuklarda da etkili bulunmuştur. DKHB'nin tedavisi yeni ilaçlarla mümkün olup tedavi buluğ dönemine kadar devam etmelidir. Çocuk bu dönemdan sonra normal yaşamını sürdürebilir.
HBS belirtilerinin şiddeti klinik olarak değerlendirilebilir mi?
Uluslararası HBS veya RLS Çalışma Grubu Değerlendirme Ölçeği (skalası)'ne göre yapılabilir. Aşağıdaki on soruya göre son iki hafta içinde HBS'li hastanın yaşadığı belirtileri veya semptomları derecelendirebilir.
Huzursuz Bacak Sendromu ve EEG Alfa Aktivitesi
Belirtilerin akşamları ve gece uyku saatlerinde veya uzun istirahat ve hareketsizlik hallerinde uyanık hal derecesinde (vijilansda) değişmeler sürecinde çıkması bunu akla getiriyordu. Beyin biyoelektriksel aktivisinin uyanık halden uyuklama veya uykuya geçiş süresinde yavaşlamaya zorlanmasının tetikleyici bir faktör olabileceğini düşündüm.
HBS'li hastalarda sigara veya kahve içme sonrası belirtilerin çıkması veya şiddetlenmesi EEG alfa aktivitesinin süratlenmeye zorlanmasının da etkili olabileceğini akla getiriyordu.
Dopaminerjik bir ilaç (Lisuride gibi) HBS belirtilerine iyi gelmesi için yukarıdakilerin tersini yapmalı idi. EEG'de yavaş dalgalara ve süratli aktivitelere gidişi engellemeli ve alfa aktivitesini anlamlı arttırmak idi. Lisuride bunu sağladığını göstermişti.
HBS ile ilgilenen hekimler hemen her hastada görülen PLMS'ler nedeniyle EEG alfa aktivitesinin saçlı deriden kaydı ve PLMS arasındaki çıkış zaman ilişkisi üzerinde durmuş, fakat bir zaman ilişkisini bulamamışlardır.
EEG alfa aktivitesinin gündüz ve geceleri normal davranışlarını biliyor muyuz?
Normalde, uyanık hal alfa aktivitesi 8-13 d/sn. olup istirahat EEG'sine hakim EEG frekanslarıdır. Sağlıklı kişilerde bütün gece uykusunda EEG dalgalarında sarf edilen zaman yüzdeleri uyanık hal, l'nci dönemden 4'üncü uyku dönemlerine kadar bilgisayarlı EEG ile (CEEG) ölçmek mümkündür
huzursuz bacak sendrom
EEG örnekleri ve onlara uyan digital kompütür periyod analizleri her uyku döneminde sarf edilen zaman yüzdeleri görülmektedir.
EEG 02-Cz bağlantısı analiz edilmiştir. Otomatik uyku sınıflandırılması sekiz primer dalga bandındaki frekans dağılımına dayanmaktadır (Prof. Dr. Turan M. İtil'den).
Normalde, uykudaki 8-12 d/sn. alfa aktivitesinin uyku evrelerinde yer değiştirerek 4'üncü dönemde yavaş aktivıtelere varması, yavaşlarda yeterli süre kalması, yani kişinin derin uyku uyuması beklenir.
Bazen de uyku içinde bazı iç ve dış uyaranla süratli alfa uyanma (arousal) EEG paternlerine zorlanırsa bunların uykuyu bozmayacak şekilde engellenmesi gerekir.
konumuzla ilgili olarak uyanık halden l'nci dönem uykuya geçişte 8-12 d/sn. alfa ak-tiviesinde sarf edilen zaman yüzdesi 48,5'den 18,1'e inmiştir. Bu normal kişileri etkilemez. HBS'ye duyarlı kişileri ise etkileyebilir.
Çünkü HBS'den sorumlu gen değişimi kendini belli etmesi için EEG alfa aktivitesi sinir ağına genetik olarak ilintilendirilrniştir.
HBS'de, sorumlu DA reseptör geninin bozuk mutasyonu, Dopamin Reseptörüne Spesifik Bireysel Duyarlık (DRSBD) şeklindedir. Bu duyarlık, genellikle uykuda uyanık halden I dönem uykuya geçişte EEG alfa aktivitesinde sarf edilen zaman yüzdesinde ani yüzde 50'den fazla azalmayla, büyük bir olasılıkla, DDS/ DA reseptörlerindeki DRSBD'yi tetikler ve yetersiz DA salınmasını ve belirtileri başlatabilir.
HBS belirtileri tetiklendikden sonra DA yetersizliğinin devamı da EEG alfa aktivitesi frekans kapı kontrol bozuk-luklarıyla aşağıdaki gibi kendini belli eder;
a) EEG alfa aktivitesi frekans kapısından delta frekanslarına (delta aktivitesine) geçişte "zorluk" işareti olarak tekrarlayıcı EEG yavaş alfa frekans alt tipleri (8-9 d/sn.) uyanma (arousal) tipleriyle veya
b) Süratli alfa EEG dalgalarına geçişe zorlanmaları "engelleyememe" işareti olarak tekrarlayıcı EEG süratli
alfa alt frekanslarında (12-13 d/sn.) uyanma paternleriyle osterir. Bazen desenkronize EEG'lere (düşük voltajlı irreguler süratli) geçişi engelleyemeyip davranışsal uyanmalara da yol verebilir.
HBS'de EEG alfa aktivitesi sinir ağı gündüzleri belirtilerin çıkışını önleyen, uykuda ise "belirtilerin çıkış ve devamına karar veren-determinan" bir genetik bağlantıdır.
HBS'deki, EEG alfa aktivitesine genetik bağlantının önemini diğer bir deyimle etkisini NBA olgularıyla kıyasladığımızda daha iyi anlıyoruz. Yalnız nöroleptik ilaçlara duyarlı DRSBD halinde akut akatisi çıkar, ancak duyarlığın EEG alfa aktivitesine bağlantısı olmadığı için uyku bozukluğu görülmez.
huysuz bacak sendromu
HBS'yi EEG alfa dilinde bir şiirle nasıl ifade etmeye çalıştınız?
Hayatımda şiir yazmadım, bu nedenle okuyanlar önce kusurlarım için beni bağışlasınlar.
"HBS'liyim ben, Doğuştan yazılmış alın yazım EEG dilinde, bırakmayın beni düzenli, devinimli alfasız, yavaşlamaya zorlamayın onu, gidemez ne de süratlilere, engelleyemez, yanlış algılatır, huzursuz eder bacaklarımı, depreştirir, sarsar, uyandırır, 'kalk yürü' der, uyutmaz.'"
HBS'de EEG Alfa Aktivitesi Bağlantısı
8-13 d/sn. (uyanık hal ve HBS belirtileri yok) uyanık halden l'nci dönem uykuya geçişte alfa aktivitesinde sarf edilen zaman yüzdesinin 48,5'den 18,1'e ani azalması 9p-24 yerleşimli DA reseptör geninin DRSBD'liğini "tetikler" ve DDS/ DA reseptörlerinde "yetersiz" DA salınımına yol açar (DA disinhibisyonu) belirtileri başlatır.
Disinhibisyonun "devamı" ise "uyku içinde" 8-12 d/sn. alfa aktivitesi > 8 d/sn geçişte "zorluk" 12-13 d/sn > geçişleri "engelleyememe" ile olur.
"Sabaha karşı" EEG alfa gücüyle (nispeten düzenli alfa aktivitesi) Disinhibisyon inhibisyona (normale) döner.
Uyanma, kalkıp yürüme, çevrenin farkında olma ve belirtilerden kurtulma sağlanır.
HBS'de genetik bozukluk nerede ve bir işaretleyicisi (marker) var mı?
Genetik çalışmalar sorumlu genin yerleşimi hakkında farklılıklar göstermektedir.
12-q, 14-q (12-21q) veya 9p-24-22 kromozomal yerleşimli genler sorumlu gösterilmiştir. 9p-24-22 yerleşimli DA reseptör geni, HBS'den sorumlu en muhtemel gendir. 9p-24 sorumlu gen (majör gen) ve bağlantıları 22q ve 23q ise HBS belirtilerinin şiddetlenmesine (aktivasyo-nuna) karar veren minör genlerdir.
huzursuz ayak sendromu
HBS'de DA reseptör geni bozuk mutasyonu Dopa-min Reseptörüne Spesifik Bireysel Duyarlık (DRSBD) tipinde olup, gendeki bu değişim EEG alfa aktivitesi sinir ağıyla bağlantılıdır. Marker (işaretleyici), genetik bozukluğun ne olduğunu veya bozukluğu neyin tetiklediğini işaret etmesi beklenir.
Tekrarlayıcı EEG alfa uyanma paternleri marker olabilir. Bir çalışmada tekrarlayıcı K-alfa kompleksleri (K-kompleksi'ni alfa frekansında uyanma paternlerinin izlemesi) 1-dopa tedavisinden sonra da kaybolmamış, PLMS'ler ise tedaviyle düzelmişlerdir. Bu tekrarlayıcı arousal paternleri HBS'nin EEG alfa aktivitesi sinir ağına genetik bağlantısına işaret edebilir.
Belirti vermeyen, fakat HBS'den şüphelenilen olgularda, istirahat EEG'leri alfa aktivitesinin genetik özelliklerine bakılarak o kişide HBS çıkabileceği kestirilebilir mi? Bu yapılmamıştır, ancak ölçmeye değer. HBS'de EEG alfa aktivitesi sinir ağı tetikçidir. Sorumlu, 9p-24 yerleşimli gendir.
HBS'de uykuda EEG alfa aktivitesi bağlantısı dopamin reseptör fonksiyonunda değişmelere yol açıyor mu? Evet, üç dönem gösteriyor:
Disinhibisyon Dönemi: Belirtilerin başlama dönemidir. Uyanık haldeki değişmelerle (genellikle uyku saatlerinde ve uyku içinde) EEG alfa dalgalarında sarf edilen zaman yüzdesinin l'nci dönem uykuya geçişle ani azalması, DDS/ DA reseptörlerinde DRSBD başlatır ve DA disinhis-yonunu (DA az salınır inhibe edici ekisi azalır) ve belirtiler başlar. Disinhibisyon, DA'nın düzenleyici-inhibitör etkisinin inhibisyonu anlamında olup, yeterli DA ileti maddesi sahnamaması anlamındadır. DDS'de DA yetersizliği beyne ve beyinsapı-omurilik etki alanlarına yayılır ve Uykuda, dopamin disinhibisyonu aşağıdaki belirtilere yol açar:
Beyinde, PSG ile izlendiğinde, uykudaki EEG alfa aktivitesi frekanslarından (8-12 d/sn.) daha yavaş frekanslara-deltaya (3 d/sn. ve daha yavaş) geçme süreçlerinde tekrar-layıcı EEG yavaş alfa alt tip frekanslarda "uyanma pa-ternleri" (ani çıkan, zemin aktivitesine kıyasla yüksek amplitüdlü-örneğin 9 d/sn. alfa) gösterir. Alfa aktivitesinin bu tekrarlayıcı uyanma paternleri (çok kısa süreli uyanmalar) göstermesi, uykunun parçalanmasına veya uykuya geçememeye yol açar.
DDS'den beyinsapı-omuriliğe disinhibisyon: Bulbus'da (beyin sapının en alt parçası) retikülospinal yolların başlangıç hücreleri disinhibisyondan etkilenir. Normalde, bu sinirsel yollar iki ayak üzerinde baş ve gövdenin dik durup yürümesinde görevlidir. Bu yolların lifleri, dik duruşu sağlayan ekstansor motor kasların omurilikteki motonöron-larıyla (omurilik ön boynuz hücreleri) temastadır. Bu ilişki dolaylı olup, bir ara nöron (internöron) aracılığıyla olur. İnternöronlar etkilerini GABA isimli inhibitor transmitter yoluyla sağlarlar. Bu aranöronlar GABA-erjik etki için DA'nın inhibitor düzenleyici etkisine gereksinim duyarlar.
huzursuz bacak tedavisi
Bu ara nöronların kollar ve bacaklar için olan gruplarına "spinal ritm jeneratörleri" de denir. Kollar ve bacaklar için ayrı ayrıdır. Amaç; kollar, bacaklar, gövde ve başın dik durup-iki ayak üzerinde yürümede, karşı beden yarısıyla ahenkli hareketini-gövdenin simetrik bilateral (iki yanlı) dengesini sağlamaktır.
Beyin sapındaki bulbo retikülospinal yolların hücreleri DDS/ DA nöronlarından projeksiyonlar alır ve bu nöronlar normalde beyinkabuğu motor kontrol alanlarından inen istemli ve otomatik (postural) hareketleri kontrol eden yollarla işbirliği içinde çalışırlar.
HBS'de, beyin kabuğu duyu algılama alanları disinhibe olunca, motor hareketlerin kontrol sistemi bundan etkilenerek, beyinsapı-omurilik düzeyinde disinhibisyonla istem dışı hareketleri başlatırlar. Bunlara, "uykuda çıkan kol ve bacak hareketleri" PLMS denir ve HBS'li hastaların yüzde 82,5'inde genellikle bacaklarda görülmüştür. Özetle spinal ritm jeneratörleri disinhibe olunca (yukarıdan gelen inhibisyon azalınca), omurilik ön boynuz hücreleri (motone-uronlar)'yle istem dışı harekeleri başlatırlar. Spinal ritim jeneratörleri özellikle bacak sıçramaları için bağlantıları olan kaslar yoluyla PLMS'leri kendiliğinden (spontan) başlatma özelliğine sahiptir. Yani üst kademe motor kontrol herhangi bir nedenle kalkarsa (omurilik travmaları, kesileri vb.) bu istem dışı hareketleri, spinal ritim jeneratörleri (internöronlar) PLMS başlatabilirler. İnsanı ayakta dik tutan kaslar bastırılır (inhibe olurlar), fleksor kaslar (büken) ise uyarılırlar.
HBS'de "postural duyu algılama alanları" Posterior Paryatal Cortex (PPC) ve bunlara verilecek "tepki karar merkezi" Pre Frontal Cortex (PFC) (frontal lobun en ön bölgesi)'tir. PFC, zaafını motor korteks hareket kontrol merkeziyle gösterir. Bu motor huzursuzluk (restlessness) Şeklinde veya beyin sapı omurilik düzeyinde PLMS veya PLMW başlatarak gösterir. Gündüzleri konuşmayı kelime akıcılık testinde bozulmayla etkiler.
B. Aktivasyon Dönemi (HBS belirtilerinin şiddetlenmesi):
Disinhibisyonun artması, yani DA iletisi eksikliğinde daha da artma anlamına gelir ve HBS belirtileri şiddetlenir. Çünkü DA reseptörleri üzerinde disinhibisyonu artıran nöroşimik etkiler gelişir.
Disinhibisyon ve bunun şiddetlenmesinin (aktivasyo-nun) başlaması, devam süresi ve şiddeti, muhtemelen HBS geni yazılım şifresinde (veya genetik değişimde-mutasyon-da) belirtilmiştir. Kısacası aktivasyon önceden kararlaştırılmıştır.
Aktivasyonun derecesi hastadan hastaya değişmektedir. 9p-24 majör genin, minör gen bağlantıları (22q ve 23q) aktivasyonu başlatan veya semptomları şiddetlendiren minör genlerdir.
huysuz bacak hastalığı
1. Aktivasyonun başlaması HBS'de işe karışan duyu ve motor çekirdeklerin hücreleri normalde stimüle edici (uyarıcı) görevleri oldukları halde, disinhibisyon nedeniyle bu uyarıcı özellikleri uykuda geçici olarak bastırılmıştır (di-sinhibedir). Ancak disinhibe olduktan bir süre sonra bu çekirdekler, disinhisyonu, "azalan inhibisyon" olarak algılamaya başlar veya esas uyarıcı görevlerini hatırlarlar. Bu çekirdeklerden (TLN ve Pontin Nuclei) sinir hücreleri, ayrıca glutamaterjik ve serotoninerjik 9p-24 lokalizasyonlu HBS geni bağlantılarından (22q ve 23q yerleşimli minör genler) etkilenerek azalmış dopamin etkisini daha da azaltır ve belirtiler şiddetlenir.
Bacakları hareket ettirme dürtüsü karşı konulmaz hale gelir. Buna "zihinde akatizi" de denilmiştir. PLMS indeksi (bir saatlik uykudaki sayısı) ve bacaklardaki rahatsız edici duyular artar.
Glutamaterjik ve serotoninerjik etkiler dışında beyinsa-pı Retiküler Aktivasyon Sistemi'nin (RF) noradrenerjik, kolinerjik, seretonerjik nukleusları ve hipotalamusta hista-minerjik, oreksinerjik (uyanık tutan hormon) ve meloto-nin (karanlığın hormonu) etkileri de aktivasyonda rol oynarlar. HBS olgularında beyin-omurilik sıvısında (orexine) "uyanık tutan hormon" ve kanda "melotonin hormon"u miktarları artmış olarak bulunmuştur.
2. Aktivasyon döneminde TRN (veya alfa aktivitesi sinir ağı) uykudaki alt tip yavaş alfa frekanslarından yüksek alfaya geçişe (12 d/sn.-13 d/sn.) veya daha hızlılara zorlanınca bunların tekrarlayıcı olması engellenemez. EEG uyanmaları (arousallar) tekrarlayıcı davranışsal uyanmalara da yol açabilirler. Davranışsal uyanmalar ve belirtilerin şiddetlenmesi uykunun devamlılığının bozulmasına yol açar. Bu nedenle, hastalar gündüzleri de sık uyuklar.
Huzursuz Bacak Sendromu ve Uykusuzluk
Nörolojik hastalıklar içerisinde HBS, "ölümcül ailevi uykusuzluk hastalığı"ndan sonra uykusuzluk yapan ikinci önemli nedendir.
Uyku dönemi, insan beyninin, yaşam için gerekli özel alanları hücrelerini aktif tutarken, dış uyaranlara pasif kalabilmesi şeklinde tanımlanabilir. Amaç, kişinin nispeten doyumlu veya derin uyuması ve beden hareketlerinin (yatak içinde dönmeler, bacaklarda atmalar vb.) uykunun devamını bozmayacak şekilde oluşmasının sağlanmasıdır. Aktif bıraktığı hücreler gerektiğinde uykuya son verip kişiyi uyandırabilmelidir.
HBS'li hastaların yüzde 94'ü uykusuzluktan yakınır. Bir kısmı, sekiz saatlik uykunun yarı süresinden az uyurlar. Beş hastadan biri, gecede üç saatten az uyur. Şiddeti hafif olgularda uykusuzluk bir sorun olmayabilir ve uykusuzluk yok diye de HBS tanısı reddedilmez.
HBS'li hastalarda hem uykuya geçişte hem de uykunun devam ettirilmesinde bozulma vardır ve bu dönemlerlerde beden hareketleri de artmıştır.
huysuz bacak sendromu
HBS'deki uykusuzluğu daha iyi anlamak için normal uykunun içeriği hakkında bilgi verir misiniz?
Geceleri, istisnalar dışında yaklaşık sekiz saati uykuda geçirdiğimiz göz önüne alındığında yaşam süresinin üçte birinin uykuda geçtiği söylenebilir.
Bütün gece uykusunda beynin işleyişinin elektriksel (biyoelektirik) aktivitesini insanda saçlı deriden kaydeden cihaza "elektroensefalograf" uykuda bu aktivitedeki değişmelerin kağıda yazdırılmış haline ise "elektroensefalogram (EEG)" denir. Periyodik bacak hareketleri (PLMS), rüya uykusuna giriş-çıkış ve kas tonusundaki değişmeler, elektrotlarla EEG kağıdına yazdırılabilir. Ayrıca, kalp atışı ve solunum hareketleri de özel kaydedicilerle aynı EEG kağıda işaretlenebilir. Bu örnek, çok kayıt sağlayan EEG cihazına, "polisomnograf (PSG)" adı verilir. Uykunun bütün fizyolojik değişkenlerinin (EEG, kalp, solunum, kas aktivitesi vb.) kaydı anlamına gelir. Bütün gece uykusu EEG kaydı bu örnek aletle yapılır.
PSG ile yazdırılan bütün gece uykusu EEG'si, rüya uykusu ve dışında kalan uyku dönemleri olarak iki bölümdür. Rüya uykusu evreleri, "süratli göz hareketleri" anlamında "REM uykusu" adını da alır. İngilizce Rapid Eye Movements yazılımının kısaltılmışıdır. PSG'de süratli göz hareketleri (REM) uykusu gözlerin dış kenarına konan elektrotlarla kaydedilebilir.
huzursuz ayak sendromu
Kişinin rüya uykusuna girip-çıktığı, kas tonusunun kayboluşu göz hareketleriyle birlikte olduğu zaman REM uykusuna girildiği anlaşılır. Rüya uykusu dışındaki uyku dönemlerine "non-REM (NREM) uyku" denir. Bütün gece uykusu profilinde (hipnogram) NREM uykusunda birden dörde kadar (hafiften derin uykuya) değişen dört dönem izlenir. EEG kağıdının bir sayfasındaki delta dalgalarının (en yavaş EEG dalgası) yüzdesine göre uyku derinliği o EEG sayfası için ve (diğer sayfalarda buna göre değerlendirilerek) gözle veya bilgisayar EEG analiziyle kararlaştırılabilir.
Toplam uyku süresinde;
I) NREM uykuda
l'nci dönem % 3-8
2'nci dönem % 45-55
3'ncü dönem % 3-5
4'üncü dönem % 10-15'ini
II) REM uykusu ise % 20-25'ini kapsar.
Rüya uykusuna girince kas tonusu (aktivite kaydı) kaybolur ve süratli göz hareketleri (REM) çıkar. REM dönemlerinin gecedeki tekrar sayısı ve süreleri o kişideki REM periyodlarının değerlendirilmelerini sağlar.
PLMS normalde PSG'de hiç görülmeyebilir veya bir saatlik uykuda en fazla beş adete kadar bulunması normal kabul edilir. Bu halde, "PLMS indeksi normal" denir. Uykuda, bedenin yataktaki kitlesel hareketleri yaklaşık 90 dk.'da bir dış uyaranla tekrarlar. Uyanma (arousal) düzeyindeki bir değişmeyi gösterir ve PSG'de masif artifakta (kas aktivitesi ve harekette artmaya ait) yol açar. Ancak davranışsal uyanmalara yol açmayabilir.
Huzursuz Bacak Sendromu Pdf
HBS'deki uykusuzlukta DA eksikliği rol oynadığına göre DA ileti maddesi normal üretimi nasıl oluyor?
Dopamin, HBS hastalarında yetersizlik gösteren ileti maddesi olup sendromun tedavisinde, bu eksik yerine konmaktadır.
Normalde dopamin hücrelerinde dopaminin nasıl yapıldığı salındığında etki yaptığı en yakınındaki hücreyle temas aralığına (sinaps) geçişi, presinaptik (sinaps öncesi) ve postsinaptik (sinaps ardı) ilişkileri şekil 4'te gösterilmiştir.
1. Dopamin ön maddesi, L-dopa olup, normalda DA hücresi içinde yapılır ve
L-dopa'dan dopamine dönüştürülür ve gerektiğinde reseptörlerden salınır. Yeterli yapılıp salmamadığı hallerde (HBS ve Parkinson hastalığı gibi) ağız yoluyla, Levodopa içeren ilaçlar verildiğinde bu ön madde, dopamin hücreleri içine presinaptik reseptörlerce alınır.
Hücre içi işlemle Levodopa, enzim etkisiyle dopamine dönüşür. Demir, bu enzimin işlevi için gerekli bir madendir. Normalde dopamin, hücre içinde l-dopa'dan aynı en-zimatik yolla üretilidir.
2. Dopamin, hücreden sinaptik aralığa salınır ve postsinaptik reseptörlere (D2 ve D3 alt tip dopamin reseptörlerine) bağlanır ve ilintili olduğu komşu hücrelerde inhibi-tör-düzenleyici etki gösterir.
3. Dopaminerjik ilaçlar, l-dopa içeren ilaçlardan farklı olarak, doğrudan postsinaptik reseptörlerce dopamin gibi algılanır ve bağlanırlar. Dopamin hücresi içine presinaptik olarak alınmaları ve sonradan yeniden sinaptik aralığa salgılanmaları gerekmez.
4. Dopamin hücre aralıklarında (sinaps) kullanım fazlası kalan dopamin bir taşıyıcı sistemle presinaptik aralıktan hücre içine yeniden alınır ve hücre içinde vesiküllerde depolanır. Gerektiğinde bu depolardan alınıp sinaptik aralığa yeniden salınır. Böylece ekonomik kullanılmış olur.
HBS'de hangi dopamin sistem işe karışmaktadır?
Diensefalospinal Dopamin Sistem (DDS)'dir. DDS/ DA
nöronları beyin yarım kürelerinin derinliklerinde iki yanlı talamus ve hipotalamustadır (talamus altında duyarlı ve çok görevli iki yanlı bir alan).
Beyin kabuğu hücrelerine, beyinsapı-omurilik motor ön boynuz hücrelerine ve omurilik bitkisel (otonom) sempatik sinir sistemi hücrelerine dopaminerjik uzantıları oldu ğu için Diensefalon Dopaminerjik Sistem (DDS) demek, daha uygun düşmektedir.
DDS/ DA hücreleri, HBS'de genellikle uykuda, yetersiz dopamin salmak durumunda yukarıda anlatılan uzantı yerlerinde DA yetersizliğine ve HBS belirtilerine yol açarlar.
Başlıca, Parkinson hastalığı ve bazı ruhsal fonksiyon bozulmalarında işe karıştığı bilinen Nigrostriatal DA sistemi, HBS'deki "bacakları hareket ettirme dürtüsü" şeklindeki duyu algılama bozukluğunu (temel bulgu) açıklayacak sinir sistemi bağlantıları içermez.
Uyku bozukluğunda DA yetersizliğinin rolü nedir?
HBS'de belirtilerde rol oynayan duyu ve motor çekirdek sinir hücreleri beyin veya omurilik sinir hücreleri üzerindeki etkilerini ara nöronlar (internöron) yardımıyla yaparlar. Bu ara nöronlar, Gama Amino Butirik Asid (GA-BA) isimli bir inhibitör ileti maddesiyle etki gösterirler. Uykuda duyarlı, yani uyku esnasında görevlerini yerine getirebilmek için bu ara nöronlar, DDS/ DA nöronlarının saldığı dopaminin inhibitör düzenleyici (modulatör) etkisine gereksinimleri vardır.
Şöyle ki;
huysuz bacak hastalığı
1. Geceleri hipotalamustan gelip, uyku başlatan GA-BA-ergic etkiler, talamusta ve iki yanlı talamokortikal yollarla (talamus-korteks arası) beyin kabuğu hücrelerinde inhibitör (sakinleştirici) etkilerini GABA-erjik ara nöronlar üzerinden gösterip kişiyi normal derin uykuya (delta aktivitesi uykusu) sokması ve,
2. Beyinsapı-omurilik motor ön boynuz hücreleri (kasları harekete geçiren sinirlerin başlangıcı) üzerinde GABA-erjik ara nöronlar uykuda aşırı beden hareketlerini engellemek için DDS/ DA inhibitör etkisine gereksinim gösterirler.
HBS'li hastalarda yukarıda anlatılanlar yetersiz DA iletisi nedeniyle bozuk çalişmaktadır. HBS'li derin uykuya giremez, girse bile yeterli süre kalamaz ve aşırı beden hareketleri de uykuyu bozar.
Sonuçta, dopamin yetersiz olunca, uykuda GABA ile çalışan ara nöronlar inhibitör etkilerini yerine getiremezler. Uykusuzluk ve beden hareketleri artar.
Huzursuz Bacak Sendromunu Tetikleyen Risk Faktörleri
1. Yetersizlik halleri olabilir, demir eksikliği anemisi gibi: İlk önce akla gelmeli ve kanda demir-ferritin düzeyi saptanmalıdır. Ferritin'in kandaki miktarı 45 mcg/ litre altında ise demir tedavisi başlatılır ve kanda demir düzeyi belli aralarla kontrol edilmelidir. HBS, kişinin kan vermesini izleyerek çıkabilir. Bu kişilere kan vermemeleri gerektiği hatırlatılmalıdır.
2. Gebelik: HBS ilk kez gebelikte çıkabilir ve gebeliğin sona ermesiyle belirtiler olguların çoğunda kaybolur. Sonraki gebeliklerde tekrarlayıp-tekrarlamayacağını kestirmek güçtür. Az bir kısım olguda belirtiler, gebelikten sonra da devam eder. Bazen de mevcut HBS belirtileri gebelikte şiddetlenir.
Hamilelikte olgular, gebeliğin HBS'yle ilişkileri yönünden bilgilendirilmelidir. Aksi halde; yorgunluk, sıkıntı, karamsarlık dönemlerinde HBS belirtilerine hamile kişinin göstereceği tepkiler fazla olur. Şikâyetlerin, bu dönemlerde artabileceği ve doğumdan sonra kendiliğinden geçeceği yönünden güvence verilmesi uygun olur.
Belirtiler, gebeliğin son üç ayında çıkar ve doğumdan sonra dört hafta içinde kaybolur. HBS'nin, gebelikte görülme oranı bir çalışmada, 100 hamilenin 23'ünde saptanmış olup, gebe olmayan hanımlardaki görülme oranından (yüzde 13,9 ) yüksektir. Doğum yapmış 486 kişilik bir çalışmada gebelikte HBS belirtileri 55 kişide (yüzde 11,3) saptanmıştır. Bunların 18'inde belirtiler gebelikten önce de varken, 9 kişide gebelikte arttığı ve geri kalan 37'sinde (yüzde 7,6) gebelik öncesi HBS belirtilerinin olmadığı anlaşılmıştır.
Ailevi özellikleri olan HBS olgularında, belirtilerin gebelikte çıkışı daha sıktır.
Huzursuz Bacak
Hamilelikte belirtiler genellikle hafif derecededir; yorgunluk, uzanıp hafif kestirme ve uzun süreli hareketsiz kalma arkası çıkarlar. Hamile kişi, ayak bileklerini ovuşturma, baldır kaslarını sıkma, onlara masaj yapma, vurma veya kalkıp yürüme yoluyla kısa süreli de olsa belirtilerden kurtulmayı öğrenir.
Annedeki HBS belirtilerinin bebeğine bir zararı olmaz. Gebelikte çıkan HBS olgularında dopaminerjik tedavilere de gerek olmayabilir. Gereksinimleri ve gebelik nedeniyle artma nedeniyle demir içeren ilaçlar, B12 ve folik asit verilebilir ve bunlar belirtileri önlemede yeterli olabilir.
Gebelikte HBS gelişiminde, "demir eksikliği" ve "foleat yetersizliği "ne ek olarak, hormonal değişiklikler, bacak damarlarına karnın büyüyüp basınç yapması nedeniyle konjestiyon (kanın kalbe dönüşünde engel nedeniyle damarda şişme) de risk faktörleri arasında sayılabilir.
3. Son dönem böbrek hastaları: Kronik üremili böbrek hastalarında, diyaliz yapılsın veya yapılmasın HBS çıkabilir. Bu olgularda HBS görülme oranı, HBS'nin toplumda görülme oranından çok yüksektir.
Kanda üre, parathormon, kreatinin yükselmesi, anemi, üremik polinöropati risk faktörleridir. Bu hastalarda, PLMS endeksinin (bir saatlik uykuda PLMS sayısı) yüksek olması hastalarda "kötü son"a işaret sayılmıştır. Olguların kan basınçları da genellikle yüksek bulunur. Bu hal, sempatik sinir sistemi akışının (adrenalin) artmış olması, do-pamin eksikliğine bir tepki olabilir ve bu da DA gereksinimini daha da arttırır.
4. Polinöropatiler: Alkol veya diyabete bağlı polinöro-patiler (kollar ve özellikle bacaklarda duyu bozukluğu ve kaslarda kuvvetsizliğe yol açan) duyu veya motor sinir hücrelerinin hastalanmaları bazen HBS'yle birlikte görülebilir. Alkolik veya diyabetik polinöropatilerde (periferik sinir hastalığı) HBS görülme oranı toplumdaki görülme oranından fazla değildir. Bir çalışmada oranlar karşılıklı yüzde 7 ve yüzde 8 bulunmuştur.
Polinöropati HBS'yi tetikleyebilir, polinöropati düzelir, HBS devam edebilir.
Mevcut HBS'ye polinöropati sonradan eklenebilir.
5. Yaşlanma: Primer ve sekonder HBS olguları için ortak risk faktörüdür. HBS olguları yaşlanmayla artan bir çıkış eğilimi gösterir. Bu faktör etkisini yaş ilerledikçe başka bir nedene bağlı olmadan özellikle tek başına (sporodik) olgularda gösterebilir. Etkisini, primer HBS olgularında şikâyetlerin ilerleyen yaşla artmasında da görüyoruz.
Yaşlanmanın, HBS'de yaşa bağlı hücre kaybından çok, mevcut subklinik (sessiz) genetik duyarlığın yaşlanmayla dopamine olan ihtiyacın karşılanamaması sonucu tetiklen-mesi olabilir. Risk faktörleri veya çevresel faktörler, HBS'de işe karışan sinir dokularındaki dopamin ileti maddesi gereksinimini artırıp belirtileri tetikleyebilir.
Huzursuz Bacak Özet
Her demir eksilikliği gösterende, hamilelikte veya poli-nöropati halinde (diyabet-şeker hastası olanda veya alkole bağlı periferik sinir hastasında) HBS gelişmediğine göre gelişen hastalarda esas olan "HBS'ye duyarlılığın" da olması gerekir. Bu duyarlık belirgin ise "primer" dediğimiz olgular gelişir. Duyarlık sessiz (sublinik), yani saklı ise ancak o takdirde risk faktörleri (başta yaşlılık) bu duyarlığı açığa çıkartabilir ve HBS gelişir.
HBS'deki bu duyarlık sendromdan sorumlu gen değişiminin (mutasyonun) Dopamin Reseptörü'ne Spesifik Bireysel Duyarlık (DRSBD) şeklinde bozuk olmasındandır. Bu konu ileride ayrıntılı anlatılacaktır.
HBS'nin doğal seyri ve klinik tipleri... 1. Ailevi (familyal) özellik gösteren olgular, 30 yaşından önce çıkar ve belirtiler yavaş veya sinsi seyreder ve ileri yaşta devamlı hal alır. Baskın genle (otosomal dominant) geçerse de belirtilerin kendilerini ortaya koyuşları değişkenlikler (variyabilite) gösterir. Familyal HBS olgularının hayat ağacından (pedigri) HBS görülmesinde (çıkışında) bu farklılıkları görebiliyoruz (şekil 2). Ailevi özellikler gösteren hastaların yüzde 65'inde ailede benzer şikâyetler görülmüştür. Her HBS olgusunda ailevi ilişki gösterilememektedir.
2. Belirtilerin 50 yaş üstünde çıkıp şiddetli seyrettiği olgulardır. Bunlar, kendiliğinden veya bir nedene bağlı (sekonder) olarak çıkabilir.
3. Ara sıra çıkan ve belirtilerin kendiliğinden yıllarca kaybolduğu olgular.
4. Semptomların ileri yaşta çıktığı, ilerleyici seyir izleyen ve tek başına çıkan anlamında "sporodik" olgular şeklinde de olabilir.
HBS’nin ayırıcı tanısında göz önüne alınacak haller...
1. Bacaklardaki ağrılı haller: Kas, kas bağcıkları (ten-don) ve eklemlerin ağrılı hastalıkları (fibromyalji, romato-id artiritis vb.) akla gelebilir. Bunlar, HBS'nin ağrılı tipleriyle karışabilir. Fibromyaljiya olgularında, birlikte HBS görülme oranı yüzde 30 gibi yüksek olup, adale kramplı fibromyalji olgularında yüzde 40'a varabilmektedir. Hareketle belirtilerin düzelmemesi "fibromyalji" tanısını destekler. Kaslarda sertlik, kramp ve romatizmal hallerde de şikâyetler HBS'deki gibi hareket etmekle düzelmez.
2. Nöroleptik kullanımına bağlı akut akatizi (NBA): Akut akatizi: Yerinde duramama, dolaşma dürtüsü algılaması anlamına gelir. Belirtiler, genellikle psikiyatrik hastaların tedavisinde kullanılan ve dopamin salan nigros-triatal DA sistem hücre reseptörlerini (organellerini) görev dışı bırakan (bloke eden) "nöroleptik" veya "psikotrop-da" denen ilaçların kullanımını izleyen saatler veya gün içinde kısa sürede "akut" gelişir. Kişi, akatizi belirtilerini, HBS'li hasta gibi bacakları hareket ettirme dürtüsü, kalkıp dolaşma zorunluluğu şeklinde algılar. Bu nedenle HBS'ye de "akatiziye benzer sendrom" adı da verilmiştir. Bu hal NBA ve HBS sendromunun aynı dopamin sisteminde -Di-ensefalospinal Dopamin System'in (DDS)- dopamin reseptörlerini görev dışı bırakarak, "dopamin iletisinde yetersizliğe" neden olduklarını düşündürmektedir.
Bacak Huzursuzluğu
DDS, Parkinson hastalığında işe karışan, Nigrostriatal Dopamin Systera'inden farklı olup, görevleri de ayrıdır. Nöroleptik verilince HBS'li hastaların yüzde 75, bazen yüzde 100'ünde, normal populasyonun ise yaklaşık yüzde 20'sinde NBA gelişir. NBA ve HBS olgularında akatizi gelişmesi benzer bir genetik yatkınlığa bağlı olabilir. DRSBD şeklindeki gen değişimi (mutasyonu) NBA olgularında "sadece nöroleptiklere duyarlı" olup, HBS'deki gibi EEG alfa aktivitesi sinir ağına genetik bir bağlantı taşımaz.
NBA olgularında bu nedenle uyku bozukluğu olmaz, fakat akatizi tüm bedeni içine alır. HBS bu yönlerden NBA'dan ayrılır.
3. Periyodik Bacak ve Kol (ekstemite) Hareketi Bozukluğu (PLMB):
Buna, "HBS'nin duyu belirtileri (duyu algılama bozukluğu) olmayan tipi" de diyebiliriz. PLMS'ler HBS'deki gibi 4-90 sn. içindeki aralıklarla tekrarlarlar.
Bacaklarda görülmeleri belirgindir.
PLMB, yaşlanmayla uykuda PLMS görülme oranı fazlalığı şeklinde kendini gösterir. 30 yaş altında görülmeleri nadirdir. Bir çalışmada 65 yaş üstündekilerin yüzde 44, diğer bir çalışmada 60 yaş üstündekilerin yüzde 5 8'inde, PLMS'ler bir saatlik gece uykusunda beş taneden fazla (anormal) bulunmuştur (Buna PLMS indeksinde "artma" denir).
PLMB'de genellikle bacaklarda uykuda çıkan periyodik hareketlerin (PLMS) indeksinin artması ve uyku bozukluğu yapabilir. Uykusuzluk çeken 10 hastanın 2'sinde PLMB saptanmıştır.
PLMB aşağıdaki özellikleri gösterebilir;
a) Hastaların bazıları, geceleri çıkan bu istem dışı hareketlerin (PLMS) farkında olmayabilir ve bunlar hastanın gündüz yaşantısını etkilemeyebilir.
b) Bacak hareketleri hastanın uykusunu bozabilir. Kişi, sık uyanır ve yeniden uyuyabilmesi güç olabilir. Bu hal, gündüzleri uyuklamalara ve işlerini rahatça yapmada zorluğa yol açabilir. Hasta televizyon seyrederken, kitap okurken ve araba kullanırken uyuklayabilir.
c) Bacak hareketlerinin şiddetinden veya yatak örtülerinin yer değiştirmelerinden hastanın yatak arkadaşı rahatsız olur. Hasta, bacak hareketleri nedeniyle yataktan düştüğünde veya eşi tarafından yataktan atıldığında durumun ciddiyetini daha iyi anlar.
d) PLMB gösteren hastalarda, gündüzleri de periyodik bacak hareketleri çıkabilir. Bunlara "gündüz çıkan periyodik bacak hareketleri" (PLMW) denir.
PLMS, ayak bileklerinden, dizlerden ve bazen de kalçadan yukarı doğru iki bacakta ani bükülmeler (sıçramalar) şeklinde olur ve bunlara ayak başparmaklarının yukarı doğru bükülmesi (ekstansiyonu) eşlik eder. PLMS'ler devamlı olmayıp, gecenin daha çok ilk yarısında öbek öbek-küme halinde (cluster tarzında) çıkarlar.
PLMS'lere bütün gece uykusu kayıtlarında ortaya konduğu üzere, bazen kısa süreli EEG alfa aktivitesi uyanma (arousal) paternleri (aniden nispeten yüksek amplitüdlü EEG alfa grubu) eşlik edebilir. EEG alfa frekansında uyanma paternleri tekrarlayıcı olup, bazen PLMS'lerle birlikte uyku bölünmelerine (kısa süreli uyanmalara) yol açabilir. Yukarıda, PLMS'ler için anlatılanlar PLMB'li ve HBS'li hastalarda da görülenler için de geçerlidir.
Huzursuz Bacak Hastalığı
Aktigrafi 24 saat otomatik PLMS kayıt aleti olup, 24 saat içindeki PLMS dağılımının kaydını saptamada yararlanılabilir.
4. Uykuya geçişte ani, çok kısa süreli irkilmeler veya sıçramalara, "hipnik (uykuda çıkan) jerkler" de denir. PLMS'lerle karıştırılmamalıdır. Bu örnek sıçramalar uyku başlangıcında görülen fizyolojik bir tepkidir. Hareketsiz kalışla ilişkili olmayıp gece içinde tekrarlamaz.
5. Ayaklarda yanma hissi HBS duyu belirtileriyle karıştırılmaz. Bunlar yatağa girdikten sonra başlar. Dağılımı, genellikle çorapların kapladığı alan kadardır. Yanmalar nedeniyle, hasta ayaklarını yataktan dışarı çıkarmak zorunda kalır. Gizli şekeri olanlar veya şeker hastalarında, alkol kullanıp da gerekli vitaminleri yeterli almayan kişilerde görülür. Ayak tabanlarında sinir basısı olanlarda da ayaklarda yanma görülebilir. Hareket veya kalkıp yürüme yakınmaları düzeltmez. Tedavide nedenlerin araştırılması uygun olur.
6. Bazı kişiler otururken, dizlerini birbirine yaklaştırıp-uzaklaştırma veya ayak tabanlarını tekrarlayıcı yere şaplatma hareketlerini farkında olmadan yaparlar. Hareketler HBS'deki gibi bacakları hareket ettirme dürtüsüyle birlikte değildir. Kişilerin içinde bulundukları emosyonel duruma uymayan bir motor tepki olup, sinirsel (nörotik)-kötü şartlanma olarak yorumlanabilir. Bu davranış, gözlemleyenler için karar vermede yanıltıcı olabilir, ancak kişi için kötü bir işaret sayılmaz.
Huzursuz Bacak Sendromunda Bulgular
HBS'nin toplumda görülme oranı hakkında neler biliniyor?
HBS'nin dağılımını, toplumda görülme yüzdesini içerir. "Prevalans" da denir. Bir toplumda, hastalığın belli bir süredeki görülme yüzdesidir. 1945'de Dr. Ekbom İsveç'de bu oranı yüzde 2,5-5 bulmuştur.
Dünya genelinde bu oran, yüzde 6-12,5 olarak kabul edilmektedir. Orandaki artma, değerlendirmelerin eskiden olduğu gibi doğrudan hasta-hekim ilişkisine değil, dolaylı olarak, telefon veya uzaktan soru formlarıyla saptanmasına dayanmasındandır. Hastalara ulaşma kolaylaşmıştır. HBS görülme oranının 60 yaş sonuna kadar arttığı görülür. Bu sonuç, olguların genellikle ileri yaşta çıkıp, devamlı seyir izlemesinden de olabilir.
Ailesinde benzer yakınmaları olan kişilerin bulunduğu HBS olgularının, yüzde 43'ünde belirtilerin 30 yaşından önce başladığı saptanmıştır.
Avrupa ve Amerika'da yapılan yeni prevelans çalışmaları oranı yüzde 7,2 civarında bulunmuş ve hanımlarda erkeklerden fazla görüldüğünü desteklemiştir.
Türkiye'de, Mersin bölgesinde görülme oranı yüzde 3,1 bulunmuştur. Bu sonuç,
Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Ana Bilim Dalı doktorları; Sevim S., Doğu O., Çamdeviren A. ve çalışma arkadaşları tarafından Türkiye'de yapılan ilk HBS prevalansı çalışmasıdır. Singapur'da yüzde 0,1-0,6 ve Japonya'da ise 5-15 bulunmuştur.
HBS'nin hanımlarda görülme oranı erkeklere kıyasla fazladır. İsveç'de Dr. Ulfberg ve arkadaşları HBS'lilerin yüzde 6,1'ini erkek ve yüzde 13,9'unu hanım olarak bulmuştur
HBS tanı kriterleri nedir?
Yaşı nispeten ileri kişilerde (60 yaş ve yukarısı), genellikle akşam ve gece uyku saatlerinde bazen de gündüzleri uzun süren dinlenme veya hareketsizlik hallerinde, uyanık halden uyuklama ve uykuya geçiş sürecinde, genellikle bacaklarda ortaya çıkan duyu ve motor (hareket) bozukluklar görülmesidir. Geceleri, belirtilere bağlı sık uyanmalar ve yeniden her uyumaya geçişte belirtilerin tekrarlaması, kronik uyku kaybına (uykusuzluğa) sebep olan önemli bir faktördür.
A. Ana kriterler tanı koymak için birincil özelliklerdir. Bunlar;
1. Genellikle bacaklarda, karşı konulması güç, bacakların içinde hareket varmış gibi veya hareket ettirme dürtüsü şeklinde duyu algılama bozukluğu (bacaklarda derinlerde aktif bir şeyin hissedilmesi) ve bazen bunlara gene bacaklarda yeri tam gösterilemeyen ve ne cins olduğu (ağrı, sıcak-soğuk vb.) tam olarak tanımlanamayan (non-dis-crımınatıf), sübjektif rahatsız edici duyuların (parestezıle-rin) eşlik etmesidir.
Duyu bozuklukları, HBS olgularının 1/3 veya Vı'sinde ağrılı olabilir. Hastalar, birbirinden farklı olan ve yukarıda belirtilen bu iki örnek duyu algılama bozukluğunu ayırt edemez veya aralarında bir ilişki kuramaz. İkisini birden tanımlar.
Duyu algılama bozukluğu, bacaklarda derinde -kemikler düzeyinde- algılanır. Bazen kollarda, nadiren yüzde de görülebilirse de bacaklarda her zaman hakimdir. Hastalara, "şikâyetlerin nerede" diye sorulduğunda, genellikle bacaklarını gösterirler.
2. Belirtilerin 24 saat içinde (sirkadiyen olarak) akşam ve gece saatlerinde belirgin iken sabaha karşı kendiliğinden düzelme gösterip gündüzleri olmaması.
3. Semptomların (belirtilerin) uzun süren istirahat veya hareketsizlik hallerinde de başlaması veya şiddetlenmesi. İstirahat uzadıkça, semptomların çıkışının daha da kolaylaşması.
4. Yataktan kalkma ve yürümekle belirtilerde kısa süreli, geçici de olsa düzelme olması tanıda önemlidir.
Hareket ettirme dürtüsü algılaması ve rahatsız edici duyular, bedeni germe ve hareketle-ayağa kalkıp dik pos-türde (duruş), iki ayak üstünde yürümeyle kısmen, geçici olarak düzelir. Motor aktivite devam ettikçe belirtilerde düzelme sürer. Bu düzelme her zaman tam değildir ve hastalar duyuların sadece bastırıldığının farkındadır.
Yukarıdaki dört kriterin hepsinin birlikte bulunması tanı için esastır. Birinin bulunmaması tanıya şüphe getirir. Kriterler, tanı koymada yüzde 90 oranında yeterli bulunmuştur.
B. Tanıyı destekleyen diğer özellikler:
Gerekli olmasa da aşağıdakilerin bulunması, şüpheli olgularda tanıyı güçlendirir.
1. Aile öyküsü: HBS'li hastanın birinci derece akrabalarında benzer yakınmaların görülmesi ailesinde HBS'li olmayan hastalara göre üç-beş kez fazladır. Hastaların yaklaşık yüzde 65'inde ailevi oluş saptanmıştır.
2. Dopaminerjik ilaçlara cevap: HBS'li hastaların hemen hepsi düşük dozdaki 1-dopa veya dopaminerjik ilaçlara başlangıçta olumlu cevap verir. Bu da tanıyı destekleyebilir.
3. Periyodik bacak-kol hareketleri: Çoğunlukla bacaklarda daha sık, genellikle uykuda, bazen de uyanıkken istem dışı çıkan, bacakların ikisinde birden ani sıçrama hareketleridir. Devamı dakikadan saatlere sürebilir.
C. HBS'nin birlikte olması olası klinik tablolar:
1. Demir eksikliği anemisi (kansızlık), gebelik ve son dönem böbrek hastalığında HBS belirtileri çıkabilir. Kanda demir düzeyi saptanması uygun olur.
2. Uyku bozukluğu olup-olmadığı mutlaka sorulmalıdır. Uykusuzluk, hastaların en önemli yakınmasıdır. Hafif şiddetteki olgularda, uykusuzluk önemli olmayabilir. HBS dışında, yani birlikte psikofizyolojik (gerilim veya sıkıntıya bağlı) uyku bozukluğu da çeken HBS olguları olabileceğini de unutmamak gerekir.
3. HBS'li hastalarda nörolojik muayene genellikle normaldir. Tanıda, bütün gece uykusu elektroensefalografisi (EEG) çekilmesi şart değildir. Özel laboratuvar incelemelerinin tanıda katkıları yoktur. HBS tanısı, hastanın öyküsü ve yukarıdaki kriterlere göre konur.
Duyu belirtilerini tanımlamak için hastaların kullandığı deyimler nelerdir?
Hastadan hastaya değişebilir; hoş olmayan duyular, damarlarda kurtlar veya böceklerin dolaşması, yahut da kolalı içecek köpürmesi sesi, deri altında kaşıntı, bacaklarda delirme, elektrik akımı geçiyor hissi gibi. Kemik düzeyinde diş ağrısı kadar şiddetli ağrı, çekilme, yırtılma, kaşınma hissi, bacakları mutlaka hareket ettirme dürtüsü algılaması vb.
HBS'de duyu belirtilerinin bazı olgularda ağrılı olmasının nedeni biliniyor mu?
Bu yön, tam olarak bilinmemektedir. Hayvan çalışmaları, dopaminerjik hücreler üzerinde DA reseptörlerinden (dopamini salan organeller) başka, morfin cinsi madde-en-dojen morfin salan morfin reseptörlerin de bulunduğunu göstermiştir. "Mu" tipi morfin reseptörlerinin HBS'de etkili olabileceğini belirtmiştik. Dopamin sinir ağı çıkışlarında dopamin ve endojen morfin reseptörlerinin yan yana yerleşik olması ve bazen birlikte salınım yapmalarının amacının, dopaminin postsinapik (etki yaptığı en yakınındaki hücreler) etkisini artırmak ve gerektiğinde ağrı kontrolünde de katkıda bulunmak olduğu düşünülmektedir.
HBS olgularının ağrılı olanlarında, dopamin iletisinde yetersizliğe neden olan ve ileride anlatacağımız gen açılımının (HBS'nin genetik bir hastalık olduğuna değinilecektir) kendini ağrılı ifade etmesi HBS olgularında etkenin yalnız dopamin reseptörlerini değil, aynı nöronların morfin reseptörlerini de görev kusuruna uğratmasına bağlanabilir.
Morfin cinsi ilaçların HBS tedavisindeki rolü halen önemini korumaktadır.
HBS'de Periyodik Bacak-Kol Hareketleri (PLM) hakkında neler biliyoruz?
Uykuda (sleep) çıkanlarına PLMS ve uyanıkken {ıvake) görülenlere PLMW adı verilir. HBS'li hastaların yaklaşık yüzde 82,5'inde veya daha fazlasında uykuda PLMS görülür. Ayrıca yaşlılarda, uyku bozukluğu çekenlerde, santral sinir sistemine etkili ilaç alıp ani kesenlerde ve Parkinson hastalarında da PLMS görülebilir. Bu nedenle PLMS'ler HBS'ye özel (spesifik) değildirler. PLMS bulunup-bulun-madığı yönünden hasta ve ailesine sorularak fikir edilinebilir. PLMS'ler, bütün gece uyku EEG'si çeken polisomnografı (PSG) cihazıyla kaydedilebilir. Alt bacakların ön yüz kasları {tibialis anterior) üzerinde deriye iki yanlı yapıştırılan yüzeyel elektrotlarla, bacak hareketleri de EEG kağıdına kaydedilebilir. 90 sn.'den az sürelerde tekrarlarlar. En az dört tanesi arka arkayadır, dakikadan saate kadar değişen sürelerde (epizod) tekrarlarlar.
PLMS kaydını ilk kullanan İtalyan hekim Lugaresi olduğu halde (1965), Amerika ve dünyada rutin kullanımı Amerikalı Dr. Collemann'dan sonra (1980) olmuştur.
Kendiliğinden veya başka bir hastalık eşliğinde (sekon-der) çıkan HBS olgularının ayırımı nasıl olur?
Belirtilerin bir neden olmadan kendiliğinden çıktığı olgulara, nedeni bilinmeyen anlamında "primer", muhtemel tetikleyici nedeni bilinenlere "sekonder HBS olguları" denir. İki grup hastada da belirtiler aynıdır.
Primer HBS olgularında ailevi oluş ağır basar; 30 yaş altında başlar ve seyri devamlılık gösterir. İleri yaşta başlayan olgularda genellikle ailevi yön açıkça ortaya konamaz.