ŞEKER HASTALIĞI (DİABETES MELLİTUS)
Şeker hastalığı (diabetes mellitus), pankreastaki insülin yapımının yetersiz oluşu nedeniyle, özellikle karbonhidrat metabolizmasında, ayrıca lipit ve protein metabolizmalarında bozuklukla ortaya çıkan kronik bir hastalıktır.İnsulin yapımının yetersizliğinden dolayı kandaki glikozun hücrelere geçememesi ve kandaki glikoz miktarının artmasıyla ortaya çıkar.
TARİHÇESİ
Diyabet en çok görülen metabolizma hastalıklarından biridir.Bu hastalığın esas belirtisi glikozüridir. Glikozüri idrarda şeker bulunmasıdır.Bu belirtiyi 1674’te Willis bulmuştur; 1846’da , Claude Bernard merkez sinir sistemini zedeleyerek glikozüri meydana getirdi.1877’de Lancereaux, şeker hastalığının pankreas bozukluğundan ileri gelebileceğini gösterdi.1889’da, Von Meuris ve Minkowski pankreası çıkarmak suretiyle şeker hastalığını meydana getirdiler.1893’te Laguesse , şeker hastalığında yokluğu görülen maddenin , pankreastaki Langherhans adacıkları tarafından salgılandığını belirtti.Macleod bu maddeyi aradı; Banting ve Best 1922 de insülini buldu.İnsülinin bulunması, çoğu zaman öldürücü
olan bu hastalığın sonucunu tamamen değiştirdi.
TİPLERİ
Şeker hastalığının belirtileri, nedenleri ve tedavileri açısından birbirinden çok farklı tipleri vardır. Bu konuda belirsiz olan pek çok nokta olduğundan, şeker hastalığının sınıflandırılmasına ilişkin farklı görüşler vardır. Başlıca iki tip şeker hastalığı vardır. Tip I ya da genç tipi şeker hastalığında (juvenil diyabet) temel sorun insülin eksikliğidir; bu hastalarda komplikasyon olarak asidoz (kanda asillik düzeyinin yükselmesi) görülebilir. Tip II ya da erişkin tipi şeker hastalığında kandaki insülin miktarı normal, hatta biraz fazladır; buna karşılık vücuttaki işlevini yerine getiremez. Bu hastalarda asidoz ender görülür. Bunların dışında büyüme hormonunun, böbreküstü bezinde yapılan kortizolun ya da tiroit hormonlarının ve başka hormonların aşırı derecede salgılanmasına bağlı şeker hastalığı tipleri de vardır; bu hormonlar metabolizmada insüline karşıt etki gösterir.
Bu sınıflandırma her zaman klinikte görülen şeker hastalığı tablolarını bütünüyle kapsamaz; değişik dönemlerde ve koşullarda insülin yetmezliği farklı belirtilerle ortaya çıkabilir. Şeker hastalığında uygulanacak tedavi belirlenirken hastalar üçe ayrılabilir: Belirtilerin net olarak görüldüğü hastalar; kandaki şeker düzeyinin yüksek olmasına karşın klinik belirti görülmeyenler; şekere (glikoz) dayanıklılığı azalmış olan hastalar.
-1-
NEDENLERİ
Şeker hastalığına özgü bütün belirtilerin başlıca nedenini insülin yetmezliği oluşturursa da, insülin yetmezliğine yol açan etkenler henüz tam olarak belirlenememiştir. Hastalık aynı ailede birden fazla bireyde ortaya çıktığından kalıtımın önemli bir rol oynadığı düşünülür.
Hem anne hem babadan şeker hastası olan çocuklarda hastalığın ortaya çıkma olasılığı yaklaşık yüzde 30-40’tır; anne ya da babadan biri şeker hastası, sağlıklı olanın anne babasından biri de şeker hastasıysa bu oran yüzde 20-25’e iner.
Tek yumurta ikizlerinde kırk yaşından önce görülen olguların yalnızca yüzde 50’sinde ikizlerin her ikisinde de hastalık görülür. Hastalık yalnızca kalıtıma bağlı olsa bu oran yüzde 100 olacağından, hastalığın ortaya çıkmasında çevresel etkenlerin de rol oynadığı düşünülür.
Şeker hastalarının genellikle şişman olması ve fazla kilolar verildiğinde hastanın çoğu zaman iyileşmesi, hastalığın ortaya çıkmasında şişmanlığın rolü olduğunu gösterir, insülin gereksiniminin aşırı derecede artmasına bağlı olarak pankreasta bu hormonu üreten hücreler fazla yüklenerek yorulur. Hormon dengesindeki bazı bozukluklar, pankreas dokusunu doğrudan ilgilendiren bozukluklar (pankreas iltihapları, pankreas taşı ve tümörleri) ya da önceden var olan gizli ya da belirgin şeker hastalığım ağırlaştıran hastalıklar da insülin yetmezliğine yol açabilir.
GÖRÜLME SIKLIĞI
Şeker hastalığı (diabetes mellitus) çok sık görülen (Avrupa’da binde 1-4) bir hastalıktır. Orta yaş ve üstündeki, özellikle 40 yaşın üstündeki, kadınlarda belirgin olarak daha fazla rastlanır. Genellikle varlıklı bireylerde görülür. Ölüm oranı yılda 100 binde 10-30’dur.
BELİRTİLERİ
Şeker hastalığının gidişi gerek hastalığın düzeyi (hastalıktan önce görülen hafif belirtilerden, ölümcül komaya kadar değişir) gerek klinik biçim açısından oldukça değişken olabilir.
İlk belirtiler hastalığa özgü olmadığından şeker hastalığının başlangıcını saptamak güçtür, îlk belirti hastanın alışık olmadığı halsizliktir ve görünürde buna yol açabilecek bir bozukluk yoktur. Bunun yanı sıra hekimin şeker hastalığından şüphelenmesine yol açan aşırı susuzluk ve özellikle erişkinlerde daha çok anüs ve vulvada rahatsız edici ve bir türlü geçmeyen kaşıntı görülebilir. Hastalığa özgü belirtiler arasında idrar miktarının artması (poliüri) ve kandaki şeker düzeyi artmasa da, idrarda geçici olarak şeker bulunmasıdır (glikozüri).
Şeker hastalığından önce görülen tablo (prediyabet) her zaman ciddiye alınmalıdır; özellikle ailesinde şeker hastası olanlar düzenli kontroller yaptırmalı ve hastalık başlangıç evresinde yakalanmalıdır. Şeker hastalığının ortaya çıkmasıyla, belirtiler artmaya başlar. Bazen polidipsi (aşırı su içme), poliüri (idrar miktarında artma) ve kalıcı glikozüriden (idrarda şeker) oluşan tipik üçlü belirti ortaya çıkar; buna ek olarak polifaji (aşırı iştah) kimi zaman da halsizlik, uyuşma, karıncalanma, nevralji, görme bozukluğu, mukozalarda kuruma, bulantı, sindirim bozuklukları ve giderek artan zayıflama da görülebilir. Glikozüri ve açlık kan şekerinin yüksek olması şeker hastalığı tanısını doğrular.
ŞEKER HASTALIĞININ YOL AÇTIĞI BOZUKLUKLAR
• Deri- Özellikle koltukaltı, kalçalar, dış cinsel organlar ve şişman kadınlarda göğüslerde olmak üzere kaşıntı çok sık görülür; metabolizmanın düzenlenmesiyle hafifler. Şeker hastalarında sık görülen öteki yaygın dermatozlar (kaşıntılı deri hastalıkları) daha zor iyileşir. Bunlardan pişik, egzama, çıban ve piyodenni vücudun açıkta kalan bölgelerinde, ensede, kalçada, kol ve bacakların dış yüzeyinde daha sık görülür. irinleşme olmadan derinin tüm katmanlarında ortaya çıkan mikrobik iltihap (flegmon), şarbon, hatta kangren gelişebilir.
-2-
Özellikle bacakların alt uçlarındaki küçük damarlarda ateroskleroza (damar sertliği) bağlı değişiklikler kangren oluşmasını kolaylaştırır. Derinin derin katmanlarında kolayca yerleşen, mikrobun kana kanşmasına yol açabilen ve yılancığa benzeyen lezyonlar zamanla kötü huy kazanabilir.Şeker hastalığında deride sık görülebilen yaygın ya da sınırlı değişiklikler yağ metabolizmasındaki ve küçük damarlardaki bozukluklarla ilişkilidir. Örneğin şeker hastalığı ksantozunda deri, kolesterol kristallerinin birikmesiyle kanarya sarısı rengini alır. Genel olarak bütün vücutta, özellikle ayak tabanlarında ve avuç içlerinde görülür; ender olarak, yağın dokularda depolanmasına bağlı olarak sarımsı lekelerin ortaya çıktığı lipit depo hastalıklarıyla karışır. Ksantoz bazen şeker hastalığı tedavisiyle gerileyebilir.
• Sindirim Sistemi- Stomatit (ağıziçi iltihabı) ve özellikle dişeti iltihabında dil kuru ve paslıdır, bazen çatlaklar oluşur. Üzerindeki çıkıntıların (papilla) büyümesi nedeniyle dil şiş görünümlüdür.Şeker hastalarında diş çürüklerine daha ender rastlanır. Dişeti iltihabında ya da asidozda (kanda asillik düzeyinin yükselmesi) hastanın soluğu kötü kokar. Kontrol altında tutulan ve kandaki şeker düzeyi normal olan şeker hastalarının iştahı genellikle iyidir, asidoza girenlerde iştah azalır ya da kaybolur. Kabızlık sık görülür.
• Damar Sistemi- Uzun süren ve özellikle erişkin tipi şeker hastalığında damarlarda kolayca lezyonlar (diyabetik vaskülopati) gelişir. Damar lezyonlan en sık gözdeki ağtabaka (retina), böbrek, çevrel atardamarlar ve kalpteki koroner atardamarlarda görülür.
Damarlardaki lezyonlar ateroskleroza (damar sertliği) bağlıdır, arteriyol (küçük atardamarlar) ve atardamarlarda görülür ve şeker hastası olmayanlarda gözlenen ateroskleroza benzer biçimde gelişip yerleşir. Ayrıca, kılcal damarlarda da görülen değişiklikler ağır komplikasyonlara yol açar.
Kılcal damarlardaki lezyon gözde ağtabakası hastalığına (diyabetik retinopati) yol açar. Gözde nokta halinde kanamalar ve sarı noktanın çevresinde parlak, beyaz bir sıvı birikmesine bağlı lekeler görülür; daha sonra ağtabakadaki büyük damarların yakınında belirgin kanamalar, son olarak da damar sertliğine bağlı değişiklikler görülür.
-3-
Kılcal damar lezyonlan böbreklerdeki bozukluklardan da (Kimmelstiel-Wilson sendromu ya da diyabetik nefropati) sorumludur, ilk belirti, bacaklarda kaval kemiğinin ön yüzündeki yumuşak ödem, bazı olgularda yaygın ödemlerdir. Ödemler, kandaki proteinin (özellikle albümin) azalmasına (hipoproteinemi) bağlıdır.Ödemin yanı sıra hiperlipidemi de (kandaki yağ düzeyinde yükselme) görülür; zamanla böbrek yetmezliği gelişir ve başta üre olmak üzere kandaki azotlu maddeler artar. Bu belirtiler genellikle aniden ortaya çıkar ve ölüme yol açabilir.
Koroner damarlarda ateroskleroza bağlı lezyonlar sıklıkla 40 yaşından sonra görülür. Şeker hastalarında koroner damar tıkanması ve miyokart enfarktüsü gibi komplikasyonlara da rastlanır. Çevrel atardamarlardaki lezyonlar da aterosklerozdan kaynaklanır ve tıkayıcı damar hastalıklarıyla, ağır olgularda kangerene yol açabilir. Kangren genellikle vücudun alt bölümlerinde özellikle ayaklarda, daha ender olarak el parmaklarında, kulakmemesinde ve kulak sayvanında görülür. Alkol, tütün, travmalar ve büyük ısı değişiklikleri gibi nedenler de, kangren oluşumunu kolaylaştınr.
Ayak sırtında, topukta, ayak parmaklarının arasında, deride çürük gibi lekeler ve ağrıların belirmesi, bu bölgelerin uyuşması ve hatta duyu kaybı kangren habercisidir.
Kuru kangren o bölgenin mumyalaşmasına neden olabilir; yaş kangren ise ülserleşmelere yol açarak ikincil enfeksiyonların yerleşmesini kolaylaştınr. Kimi zaman mikrobun kana karışmasıyla oluşan sepsis gelişebilir. Şeker hastalannda sıklıkla 40-60 yaşlar arasında yüksek tansiyon görülürse de, bu durum şeker hastalığının ağırlıyla doğrudan bağlantılı değildir. Ağır tablolarda ve şeker komasında kalp kası zayıflayabilir; buna bağlı olarak nabız hafifler, hızlanır, tansiyon düşer, akut kalp yetmezliği gelişir.
• Üreme organları- Erkeklerde erken evrede iktidarsızlık, kadınlarda dismenore (ağrılı adet görme), amenore (adet yokluğu) ve erken menopoz görülebilir. Şeker hastalığını düşündüren belirtiler vulvada kaşıntı ile kamış başının iltihabıdır (balanit).
• Sinir Sistemi- Şeker hastalığından kolayca etkilenir. Özellikle genç tipi diyabette şiddetli halsizlik, zihinsel uyuşukluk ile ruhsal çöküntü (depresyon) ortaya çıkar. Hastalığın ömür boyu süreceğinin ve ömür boyu insülin tedavisi ile perhizin gerekli olduğunun bilinmesinden kaynaklanan karamsarlık, etkinliğin ve direncin azalmasına neden olur. Çevrel sinirlerde (özellikle siyatik ve trigeminus sinirlerinde) nevralji ve nevrit (sinir iltihabı) görülür. Bu durumun B ı vitamini eksikliği ile bağlantılı olduğu düşünülür; daha ender olarak hareket ve duyu kusurları görülür. Diz kapağı ve kiriş refleksleri azalır ya da kaybolur; bununla birlikte bacaklarda ağrı, uyuşma ve karıncalanma görülmesi tabes dorsalisi düşündürebilir; kiriş refleksleri özellikle genç tipi şeker hastalığında kaybolur. Diyabetik anjiyonöropatide atardamarlardaki dolaşım bozukluklarıyla bağlantılı olarak çevrel sinir liflerinde yapı bozukluğu görülür.Ayrıca otonom sinir sistemi bozukluğuna bağlı olarak, hastalarda, ayağa kalkınca ani kan basınca düşmesi, idrar torbasında gevşeme ve idrar yapmada zorluk görülebilir. Gene aynı hastaların bağırsak hareketlerinde azalma ve bunun sonucu bağırsak boşluğunda bakteri kolonilerinin aşırı çoğalması ile mayalanmanın yol açtığı ishal gelişebilir.
• Duyu organları- En fazla gözde lezyon görülür; katarakt ve kırma (refraksiyon) kusurları kandaki şeker düzeyi yüksek olduğunda ve asidozda ortaya çıkar; bu durumun tedavisi ile ortadan kalkar. Aynca ağtabakada kanama ve ağtabaka iltihabı sonucunda ender de olsa ağır komplikasyonlar ve gözyuvarı arkası nevriti görülür.
1 2 – 4 –
HASTALIĞIN GİDİŞİ VE KLİNİK BİÇİMLERİ
Şeker hastalığının gidişi hastalığın ağırlığı ve süresi açısından çok değişkendir; sinsi başlayan ve zamanında fark edilmeyen hastalığın kesin olarak saptanması güçtür. Tedavide insülinin kullanılması metabolizmadaki bozuklukları belirgin ölçüde iyileştirmiş, asidoz (kanda asillik düzeyinin yükselmesi) tehlikesini azaltmış, böylece yaşam süresini önemli ölçüde uzatmıştır.
Gidişin özellikleri farklı etkenlerle bağlantılıdır; bunların çoğu bilinmemektedir ve yapısal olduğu düşünülmektedir. Bilinen etkenler ya da hastalığın ortaya çıkışma göre çeşitli tipler belirlenmiştir; genç tipi şeker, erişkin tipi şeker, basit şeker, gizli şeker gibi. Bu sınıflandırma yalnız klinikte genç tipi ve erişkin tipi arasıdaki farkın ve şeker hastalığının düzeylerinin belirlenmesi açısından önem taşır.
• Genç tipi şeker hastalığı- Ani başlar ve hızla ilerler; halsizlik, polidipsi (aşırı su içme), polifaji (aşırı iştah) ve poliüri (idrar miktarında artma), yüksek düzeyde glikozüri (idrarda şeker), negatif azot dengesi, düşük tansiyon, gitgide zayıflama, cinsel güçte azalma, iş kapasitesinde düşme, ağızda aseton kokuşu ve ketonüri (idrarda keton cisimciklerinin çıkması) görülür; hastada asidoz eğiliminin yanı sıra şeker koması tehlikesi de vardır.Bu belirtiler süreklidir ve hastanın genel durumunun gün geçtikçe kötüleşmesine neden olur; bu gidişi yalnız insülin tedavisi durdurabilir. Tabloya sıklıkla akciğer veremi eklenebilir ve genel durum daha da bozulur.
Bunlara karşın genç tipi şeker hastalığı zaman zaman iyi gidişli de olabilir. Bu olgularda enerji ve kilo kaybı yoktur; hasta uygun perhiz ve başta insülin olmak üzere ilaç tedavisiyle iyileşebilir.
• Erişkin tipli şeker hastalığı- Başlangıcı çok sinsidir; tipik belirtiler çok geç ortaya çıkabilir.Poliüri ve polidipsi uzun süre hafif derecede olabilir; genellikle şişmanlarda kilo kaybı fark edilmeyebilir.
Bunun gibi, güç kaybı ve iş direncinde azalma da herhangi bir yakınmaya yol açmayabilir. Yaşlılarda cinsel güç ve libidonun azalması, yaşlılık öncesindeki gene düşkünlüğün ilk belirtilerine benzeyebilir. Bu tabloyla birlikte, ateroskleroz (damar sertliği) ve yüksek tansiyon gibi damar hastalıkları ile ürisemi (kanda ürik asit artışı), gut ve eklem lezyonları gibi metabolizma bozuklukları da görülebilir. Sıklıkla orta yaş ve üstünde görülen bu rahatsızlıklar genellikle şeker hastalığını maskeler. Pek çok hastada şeker hastalığı başka bir amaçla yapılan idrar tahlilinde glikozüri saptandığında ortaya çıkmıştır.
Hastalığın gidişi genellikle ılımlıdır;ketonüri (idrarda keton cisimciklerinin çıkması) hiç görülmez ya da ender olarak çok geç evrede görülür. Kandaki şeker düzeyi genç tipi şeker hastalığına oranla çok yükselebilir. Kilo kaybı çok yavaştır, hastalık zaman zaman duraklar. Erişkin tipte hastalığın gidişi, ender de olsa, bir anda değişebilir; kimi zaman da ilk günden başlayarak asidoz hızla ilerleyerek komaya doğru gider. Sıklıkla başparmakta kangren görülebilir. İki tip şeker hastalığı arasındaki sabit sınırlar yoktur, hastalığın birçok ara biçimi vardır.
Şeker hastalığıyla birlikte görülen hastalıklar ve komplikasyonların çok çeşitli olması karmaşık klinik tabloların ortaya çıkmasına yol açar. Örneğin, şeker hastalığının kendine özgü belirtilerine kalp-damar (yüksek tansiyon), böbrek, karaciğer, mide-bağırsak ya da sinir sistemi hastalıklannın belirtileri eklenebilir. Şeker hastalarında ortaya çıkan enfeksiyon hastalıkları da daha ağır gidişli olduğundan ve asidozun ortaya çıkmasını kolaylaştırdığından tehlikeli durumlar yaratabilir. Şeker hastalığının gidişi, uygulanan tedaviden ve hastanın beslenmesinden büyük ölçüde etkilenir.
-5-
İNCELEMELER
Kandaki şeker düzeyinin saptanması şeker hastalığının olup olmadığının belirlenmesi açısından en hızlı ve güvenilir yöntemdir. Poliüri (idrar miktarında artma), polidipsi (aşın su içme), halsizlik ve kilo kaybıyla ortaya çıkan bir klinik tablo karşısında yalnızca kandaki şeker düzeyinin saptanması hekimin tanı koymasını sağlar. Yakınmaların, belirti ve bulguların belirsiz olduğu hatta bulunmadığı olgularda ise, yalnızca kandaki şeker düzeyinin saptanması yeterli değildir ve başka incelemeler gereklidir.
Günümüzde gerek şeker hastalığının tanısı, gerek insülinle ya da kan şekerini düşürücü ilaçlarla tedavi gören şeker hastalarında kan şekeri dengesinin değerlendirilebilmesi için çeşitli incelemeler yapılabilir.
Bu incelemeler iki ana gruba ayrılır:
Statik Testler
• Kan şekeri – Kan şekerinin saptanması için toplardamardan; parmak ucıu ya da kulakmemesindeki kılcal damarlardan kan alınır. Kılcal damardan kan alma daha az miktarda kan kullanılmasını ve daha hızlı bir değerlendirim” sağlar; kılcal damar kanındaki şeker düzeyi, toplardamar kanındakine oranla biraz yüksek (bazal koşullarda yüzde 3-4 mg, şeker yükleme testinde yüzde 30-40 mg), plazmada saptanan kan şekerinden biraz düşüktür. Şeker hastalarında, sağlıklı bireylerden farklı olarak gün boyunca kan şekerinde dalgalanmalar olabilir; en uygun tedaviyi saptamak için kan şeker düzeyinin dikkatle kontrol edilmesi gerekir.
• Glikozüri (idrarda şeker) – Normal olarak böbrekteki kılcal damar yumaklarında (glomerül) süzülen glikoz, borucuklardan hemen tümüyle geri emilir 24 saatlik idrarda 30-40 mg kadar şeker bulunabilir.Kan şekeri yüzde 180 mg’yi aştığında idrarda şeker çıkar; bununla birlikte bu değerin bireyden bireye değişebileceği göz önüne alınmalıdır. Bu nedenle kan şekeri yüzde 180 mg’nin altında olduğunda da idrarda şeker bulunabilir ya da yaşlılarda olduğu gibi, kan şekerinin yüksek olmasına karşın idrarda şeker bulunmayabilir.
• Ketonüri (idrarda keton cisimciklerinin çıkması) – Normal olarak keton cisimleri (asetasetik asit, betahidroksi-bütirik asit ve aseton) idrarda bulunmaz. Yağ yıkımının arttığı durumlarda (uzun süren açlık ya da insülin yetmezliği) idrarda görülür.
Piyasada, kan şekeri, glikozun ve ketonürinin hızla saptanması için, evde kolayca kullanılabilen şeritler satılmaktadır.
• İnsiilinemi (kan insülin düzeyi) -Kimilerine göre, kandaki insülin düzeyinin saptanması, şeker hastalığının tanısı açısından bir önem taşımaz. Genç tipi şeker hastalığında kan insülin düzeyi çok düşük, oysa erişkin tipinde normal hatta yüksektir. Sağlıklı bireylerde de gerek bazal koşullarda, gerek şeker yüklemesinden sonra, insülin düzeyinde şeker hasfalarındaki değişikliklere benzeyen dalgalanmalar saptanmıştır. Glikoz dayanıklılığı azalan kişiler şeker hastalığına daha fazla eğilim gösterir.
• Peptit-C – insülin vücutta proinsülin olarak yapılır; bu molekül daha sonra insülin ve peptit-C’ye ayrılır. Her ikisi de aynı miktarda salınır, yarı ömürleri benzerdir (insülininki biraz daha uzundur); buna karşılık, insülinin büyük bölümü karaciğerde tutulurken, peptit-C idrarla tümüyle atılır. Bu nedenle bu molekülün saptanmasıyla pankreasın beta hücrelerinin salgı gücü kesin olarak değerlendirilebilir. Yalnızca insülin miktarının belirlenmesi kanda insülin karşıtı antikorların bulunduğu durumlarda yanlış değerler vereceğinden, peptit-C’nin de belirlenmesi daha önce insülin tedavisi görenlerde çok önemlidir.
–6-
• Glikozlu hemoglobinler – Glikozlu hemoglobin terimi normal insan hemoglobininin glisit köklerine bağlanan fraksiyonlarım belirtir. Klinik açıdan bu fraksiyonların en önemlisi, sağlıklı bireylerde hemoglobinin yaklaşık yüzde 4’ünü oluşturan ve şeker hastalarında 3-4 kat artabilen HbAic’dır. Glikozlu hemoglobin, kandaki şeker düzeyinin göstergesi olarak kabul edilir; özellikle son araştırmalar bu bileşiğin, testten önceki son 3-4 haftalık kan şekeri düzey ini yansıtabildiğini göstermektedir.
Kandaki glikoz düzeyi ve glikozüriyle (idrarda şeker) birlikte HbAlc düzeyi, şeker hastalarının uzun süreli kontrolünde yararlıdır. Kan şeker düzeyi normale düşürülemeyen şeker hastalarında yüksek glikozlu hemoglobin değeri, kan şekerini düşürücü tedaviden sonra azalmaktadır.
Şeker hastalığının erken tanısında ağızdan yapılan şeker yükleme testiyle birlikte glikozlu hemoglobinin de kullanılması önerilmiştir. Bazı çevrelere göre, bu yöntem yükleme testinin sahte pozitif çıktığı durumlarda (örneğin, hiperürisemi (kanda ürik asit miktarının artması) alkolizm, kurşun zehirlenmesi, aspirin kullananlar ve patolojik hemoglobinlerin varlığında) yararlıdır.
Dinamik Testler
• Ağızdan şeker yükleme – Ağızdan şeker yükleme testi kandaki şeker düzeyi normal olmayan, buna karşılık klinik belirti vermeyen ya da çok az verenlerde şeker hastalığı ya da glikoza dayanıksızlık tanışı koymak için çok kullanılır. Son zamanlarda, kısa zamanda yüksek miktarda şeker alımının normal beslenmeyi yansıtmadığı için, bu testin fizyolojik bir uyarı sağlamadığı ileri sürülmüştür. Ağızdan verilen glikoz bağırsaklarda hızla emilir; kullanılmayan glikoz kandaki şeker düzeyini artırır ve buna bağlı olarak insülin salgısını uyarır.
Testin standart uygulama yöntemine göre erişkinlerde, 250-300 cc suda eritilmiş 75 gr glikoz 5-10 dakikada verilir.Çocuklarda doz vücut ağırlığının her kg’si için l ,75 mg’dir; gebelerde ise 100 mg ile yükleme önerilir.
Ağızdan şeker yükleme, sağlıklı dinlenmiş bireylerde en az 10 saatlik açlık döneminden sonra uygulanmalıdır; bu süre 16 saati geçmemelidir ve kişi birgün önce en az 150 gr karbonhidrat almış olmalıdır. Değerlendirme için glikoz alımından hemen önce, hemen sonra ve ardından iki saat içinde her yarım saatte bir toplardamardan kan alınır. Testten önce ve test sırasında sigara içilmesi ve ilaç alınması sonuçları belirgin ölçüde değiştirebilir; glikoz dayanıklılığı azalır. Kandaki şeker düzeyi 50 yaşından sonra her 10 yılda yaklaşık 10 mg artar.
Testin gebelik sırasında uygulanması önem taşır; şeker hastalarında düşük, ölü doğum, dölütte yapı bozukluğu gibi tehlikelerin sağlıklı kadınlara oranla daha yüksek olduğu bilinmektedir, idranında şeker çıkan ya da eski gebeliği sırasında kendiliğinden düşük yapmış ya da dölütte yapı bozuklukları saptanmış gebelere test yapılmalıdır. Ağızdan şeker yükleme testi sırasında, sağlıklı bireylerde ve şeker hastası olmayan şişmanlarda insülin salgılanması hızla yükselir. Genç tipi şeker hastalığı olanlarda yanıt yoktur; oysa erişkin tipi şeker hastalığında insülin salgılanmasında gecikme olur.
• Toplardamar yoluyla şeker yükleme – Toplardamar yoluyla şeker yüklemeye, öncekine oranla daha ender başvurulur. Ağızdan şeker yükleme testinde bulantı ya da kusma görülebilecek kişilerde, midesi alınmış ya da mide-bağırsak hastalığı olanlarda bu yöntem uygulanır.Şeker damardan verildiğinde mide ve bağırsaklardaki emilimden, mide-bağırsak enzimlerinden ya da vagus siniriyle ilgili etkenlerden etkilenmez.
Hasta ağızdan yükleme teşrinde olduğu gibi hazırlanır. Test, üç dakika içinde, toplardamara enjeksiyonla yüzde 33’lük eriyikten kilo basma 0,5 gr verilmesine dayanır.
Sağlıklı bireyde bunun ardından kan şekeri hemen yükselir, hızla insülin salgılanır. Şeker enjeksiyonundan sonra 3, 10, 20, 30,40, 50 ve 60. dakikalarda damardan kan almarak incelenir.
-7-
• Tolbutamit testi – Tolbutamit ilk keşfedilen sülfanilürelerdendir; pankreasın beta hücrelerindeki insülin salgılanmasını uyarır ve buna bağlı olarak kan şekerinin azalmasını sağlar. Bu test, pankreastaki insülin deposunu değerlendirmek amacıyla kullanılır. Testin uy-gulanması için damar içine yaklaşık 3 dakikada l gr tolbutamit enjekte edilir. Kan şekeri ve insülininin saptanması için 3, 5, 20, 30 ve 60. dakikalarda kan alınır. Normal olarak kan şekeri 20. dakikada, 30. dakikadaki kan şekerinden bağımsız olarak bazal değere oranla yüzde 80 azalır; bazal kan şekerine oranla 20. dakikada yüzde 80’den, 30. dakikada yüzde 77’den fazla olursa şeker hastalığı tanısı konabilir. Sağlıklı bireylerde, kandaki insülin düzeyi 3-5 dakikalar arasında en yüksek değerdedir; daha sonra 20 dakika içinde bazal değerlere kadar düşer.
KOMPLİKASYONLAR
Şeker hastalığının akut komplikasyonlarından en tehlikeli olanlar asidoz (kanda asitlik düzeyinin yükselmesi) ve şeker komasıdır. Şeker hastalığı sırasında sıklıkla ortaya çıkan bir akut komplikasyon da, vücudun mikroplara karşı savunmasındaki zayıflamaya bağlı enfeksiyonlardır. Çıbanlar, apseler, bronkopnömoni (bronş-akciğer iltihabı), sepsis (mikrobun kana karışması) ya da verem görülebilir. Vücudun tepki verme yeteneği azalsa da, enfeksiyon uygun ilaçlarla kontrol altına alınabilir;enfeksiyon sırasında vücuttaki insülinin etkisine direnç oluştuğundan, o zamana değin tedaviyle çok iyi kontrol edilen şeker hastalığının gidişi bozulabilir ve daha farklı bir tedavi gerekebilir.
Kronik kmoplikasyonların başında kan damarlannın ilerleyici bozukluğu (diyabetik anjiyopati) gelir. Daha çok küçük damarlarda, yani arteriyol ve kılcal damarlarda özellikle ağtabaka, böbrek, kalp, beyin ve bacaklarda ayrıca sinirlerde görülür. Şeker hastalığında belirtilerin ciddiyetiyle damar lezyonlan arasında her zaman doğrudan bir ilişki olmadığından, anjiyopati günümüzde de önemli bir sorundur. Şeker hastalığında metabolizmada ortaya çıkan değişiklikler ile şeker anjiyopatisi arasında bir neden ve etki ilişkisi olduğu kesin olarak belirlenmemiştir. Bu iki tablodan birinin ötekinin ortaya çıkmasına neden olabileceği ya da her iki tabloda da kalıtımın rol oynadığı ve bunların tek bir nedenin bir birinden bağımsız sonuçları olduğunu ileri süren görüşler de vardır.
Gözde ağtabakada (retina) ortaya çıkan retinopati bazı olgularda körlüğe varabilen ilerleyici görme bozukluklarına yol açabilen ciddi bir komplikasyondur. Şeker hastalığı retinopatisinin tanınması ve gidişinin belirlenmesi için gözdibi muayenesi çok önemlidir.
Böbrek damarlannın şeker hastalığına bağlı olarak bozulması Kimmelstiel-Wilson sendromu olarak adlandırılır. Özellikle böbrekteki kılcal damar yumakları (glomerül) uzun bir süreç boyunca biçimini kaybederek hiyalin yapısında küçük kitlelere dönüşür; bu kitleler kılcal damarların arasında birikerek, kılcal damarların ve böbreğin süzme işlevini bozar. Kılcal damar yumaklarının (glomerül) geçirgenliği aşırı derecede arttığından bu madde damardan dışarı çıkar. Kimmelstiel-Wilson sendromunun ilk belirtisi idrarda albüminin çıkmasıdır. Hastalık ilerlerse böbrek yetmezliği ve vücutta ödem oluşmasına neden olan nefrotik sendrom ortaya çıkabilir.
Koroner damarlar bozulursa damarların çapı azalır; bu da kalp kasının (miyokart) yeterince beslenmemesine neden olacağından şeker hastalarında miyokart enfarktüsü sık görülür.
Aynı durum beyin damarları için de söz konusudur; bunun sonucunda tromboz (pıhtıyla tıkanma) ve beyin kanamaları görülebilir. Bacaklarda daha sık olmak üzere, kol ve bacakları besleyen damarlarda da aynı süreç geçerlidir. Bu durumda kol ya da bacakların uçlarında beslenme bozukluğu, ardından kangren gelişebilir; sinirleri besleyen damarlar da bozulursa miyelit (omurilik iltihabı), nevrit (sinir iltihabı) ya da beyinde belirli bir bölgeyle sınırlı ya da yaygın bozukluklar oluşabilir. Bu bozuklukların ortaya çıkmasında, doğrudan şeker hastalığındaki metabolizma değişikliklerine bağlı bir sinir dokusu hastalığı da rol oynayabilir.
-8-
TEDAVİ
Tedavi, hastalığın tipine göre değişir;genç tipi şeker hastalığında başlıca ilaç insülindir. Pankreas insülin yapmadığından vücudun gereksinimi olan insülin dışardan ilaç olarak verilir. Burada önemli bir noktayı aydınlatmak gerekir. Sağlıklı bir insan da pankreastan salgılanan insülin, alınan şeker miktarı ile orantılıdır. Dolayısıyla az ya da çok şeker yemenin herhangi bir tehlikesi yoktur. Oysa şeker hastaları için durum böyle değildir. Şeker hastası her gün belirli miktarda insülin alır; bu da ancak kesin olarak belirli bir miktardaki şekeri metabolize eder. Bu nedenle alınan besin miktarı ile dışardan verilen insülin arasında kesin bir orantı olmalıdır.
Genellikle, şeker hastaları çok yememeli, tatlılardan ve zararlı olabilecek yiyeceklerden uzak durmalıdır. Öte yandan gerekenden daha az yemeleri de sakıncalıdır, insülin alan kişi az miktarda şeker yerse, insülin kandaki şeker düzeyini tehlikeli olacak ölçüde düşürerek hipoglisemi (kan şekerinde düşme) krizlerinin ortaya çıkmasına neden olur;
soğuk terleme, titreme ve bilinç bulanıklığıyla başlayan bu tablo hipoglisemi komasıyla sonlanabilir.
Şeker hastaları sağlıklarını korumak için, insülin almanın yanı sıra beslenmelerine de dikkat etmek zorundadır. Erişkin tipi şeker hastalığı genellikle insülinle tedavi edilmez ya da insülinin yanında başka ilaçlar da kullanılır. Erişkin tipi şeker hastalığının temelinde insülin eksikliği değil, insülinin etki mekanizmasının engellenmesi yatar. Bu tip hastalarda tedavi perhize dayanır. Genellikle yalnızca beslenmeyi düzenleyerek, başka bir tedavi gerekmeden hastalık belirtilerinin ortadan kalkması sağlanabilir. Bu önlem yeterli olmazsa, ağızdan alınan ve kan şekerini düşürücü ilaçlar da kullanılır. Tedavinin genellikle yaşam boyu sürmesi gerektiğinden bu ilaçların ağızdan alınması önemli bir avantajdır, insülin ise bir protein olduğundan, sindirim sırasında yapısı bozulur. Bu nedenle ağızdan alınmamalı, iğne ile verilmelidir.
Kan şekerini düşürücü ilaçlar başlıca iki grupta toplanabilir: tolbutamit, karbutamit, klorpropamit, glibenklamit gibi sülfamitler ve biguanitler. Bu iki grubun etki mekanizmaları farklıdır. Sülfamitler, insülin salgılama gücü olan pankreası daha fazla salgı yapması için uyarır. Etkisi bir dereceye kadar engellenen insülinin miktarı artacağından yararlı bir düzeye ulaşır. Kan şekerini düşüren sülfamitlerle tedavinin ilk yıllarında, ilaçların pankreas üzerindeki uyarılarının pankreas dokusunun tükenmesine yol açacağından korkuluyordu;bilimsel araştırmalar böyle bir sonucun ortaya çıkmadığını gösterdi. Biguanitler ise pankreası değil, doğrudan dokuları etkileyerek şeker kullanımını artırır. Erişkin tipi şeker hastalığında perhizin yanı sıra ilaçların kullanılması ve gerekirse insülin verilmesi her zaman hastada belirtilerin ortadan kalkmasını sağlar.
Dünyada varlığı ve yaygınlığı giderek artan diabet hayatın her devresinde insane topluluğunu etkileyen evrensel bir sağlık sorunudur.Yaşam boyu düzenli beslenme, ilaç tedavisini, düzenli fiziksel aktiviteyi ve dengeyi, psikolojiyi gerektiren bu hastalığın tedavisinde en önemli rolü hastanın kendisinin oynayacağı bir gerçektir.Hiçbir hastalık şeker hastalığında olduğu kadar hastanın tedavi yöntemlerini anlamasını ve işbirliğini gerektirmez.
Dibetes Mellitus yaşam boyu devam eden bir hastalıktır.Gerek hasta gerekse hasta yakınları diabetle yaşamayı öğrenmelidirler.Burada ilaç kullanılması kadar günlük yaşamda ortaya çıkabilecek sorunların çözümlenmesi de önemlidir.
-9-
KAYNAKLAR:
1)Diabet : şeker hastalığı : diabetes
• Dieter Grüneklee
• Elske Mellmann
2)Şeker hastalığı : (Diabetes mellitus)
• Nihat Bostancı
3)D. G. Şeker Hastalığı
• Alexander Gunn
4)Diabetes Mellitus. Tanı,Klinik ve Tedavi.
• Hüsrev Hatemi