Foramen magnum bölgesindeki lezyonlar, derin yerleşimleri ve dahil olan birçok yapı nedeniyle ameliyatının yapılmasında özel zorluklar ortaya çıkarmaktadır. Bölgeye operatif bir yaklaşım planlanırken göz önünde bulundurulması gereken yapılar arasında medulla ve omurilik, alt kraniyal ve üst spinal sinirler, vertebral arter ve dalları, çok sayıda ven ve dural sinüsler ve atlas, aksis ve oksipital kemiği birleştiren ligamentler ve kaslar bulunur. Foramen magnum lezyonlarıyla uğraşırken mikrooperatif tekniklerin sıklıkla uygulanması, bu bölgenin mikrocerrahi anatomisinin bilinmesini gerektirmektedir.
Kemikli İlişkileri
Foramen magnum bölgesinde bir operasyon planlanırken göz önünde bulundurulması gereken kemik yapılar oksipital kemik, atlas ve aksisdir.
Oksipital kemik: Oksipital kemik, foramen magnumu çevreler. Foraminal açıklık oval şekillidir ve öne göre arkada daha geniştir. Daha geniş olan arka kısımından medulla geçer ve daha dar olan ön kısım odontoid çıkıntının üzerinde oturur. Oksipital kemik, foramen magnumun yukarısında ve arkasında bulunan bir skuamozal kısma, foramen magnumun önünde yer alan bir bazal kısım ve foramen magnumun lateralinde yer alan iki taraflı kondiler kısımlara bölünmüştür.
Skuamöz kısım, foramen magnumun üstünde ve arkasında yer alan içbükey, yamuk bir plakadır. Üst kenarları lambdoid sütürlerle paryetal kemiklerle birleşir ve alt kenarları oksipitomastoid sütürlerde temporal kemiklerin mastoid kısmı ile birleşir. Dışbükey dış yüzey, boyun kaslarının bağlandığı birkaç çıkıntıya sahiptir. En büyük çıkıntı olan eksternal oksipital çıkıntı, dış yüzeyin orta kısmında yer alır. İki paralel kabarıklık, eksternal oksipital çıkıntıdan lateral olarak yayılır: en yüksek nukkal çizgi, üstte ve daha ince çıkıntıdır ve süperior nukkal çizgi ise altta ve daha belirgindir. Nukkal çizgilerinin altındaki alan pürüzlü ve düzensizdir ve çok sayıda kasın bağlanma yeri olarak işlev görür. Eksternal oksipital sırt olarakta adlandırılan vertikal sırt, eksternal oksipital çıkıntıdan foramen magnumun arka kenarının orta noktasına iner. İnferior nukkal çizgiler, bu sırtın orta noktasından lateral olarak uzanır. Skuamöz kısmın iç yüzeyi içbükeydir ve merkezinin yakınında bir internal oksipital çıkıntıya sahiptir. İç yüzey, internal oksipital çıkıntıdan yukarı doğru uzanan süperior sagittal sinüs sulkus, çıkıntıdan aşağıya inen belirgin bir sırt olan internal oksipital krest, ve lateral olarak uzanan her iki transvers sinüs için oluşan sulkus tarafından dört eşit olmayan fossaya bölünmüştür. Sağ transvers sinüs sulkusu genellikle soldakinden daha büyük. Üstteki iki fossa, oksipital lobların polüne göre uyarlanmıştır. İnferiordaki iki fossa, serebellar hemisferlerin dış hatlarına uyar. İnternal oksipital krest, foramen magnumun arka kenarının her bir yanı boyunca uzanan iki adet alt kolu oluşturmak için foramen magnumun üzerinde ikiye ayrılır. Bu kollar arasındaki depresyon, vermian fossayı yapar ki buraya da vermisin inferior kısmı yerleşmiştir.
Klivus olarak da adlandırılan oksipital kemiğin baziler kısmı, foramen magnumdan yaklaşık 45° 'lik bir açıyla öne ve yukarı doğru uzanan kalın, dörtgen bir kemik plakasıdır. Dorsum sellanın hemen altındaki sfenooksipital sinkondroz ile sfenoid kemiğe katılır. Klivusun süperior yüzeyi bir yandan diğer yana içbükeydir ve her iki tarafta da temporal kemiğin petröz kısmından petrooksipital fissür ile ayrılır. Bu fissürün yüzeyinde inferior petrosal sinüs bulunur ve posterior olarak juguler foramende sona erer. Baziler kısmın alt yüzeyinde, foramen magnumun önünde, küçük bir yükseklik olan faringeal tüberkül, farinksin fibröz raphesine bağlanmasını sağlar.
İki kenardaki lateral ya da kondiler kısımlar, foramen magnumun her iki yanında bulunur. Atlas ile eklem yapan oksipital kondiller bu parçanın dış yüzeyinden dışarı çıkar. Bu kondiller, foramen magnumun ön yarısının lateraline yerleştirilmiştir. Oval şekillidirler, aşağı doğru dışbükey, yüzleri inferiorda ve lateraldedir ve uzun eksenleri anterior ve mediyale dönüktür. Odontoid prosese bağlanan alar ligamentin tutunmasını sağlayan alar tüberkül, her kondilin medial tarafında yer alır. Hipoglossal sinirin geçtiği hipoglossal kanal, kondilin süperiorunda ve posteriorunda yer alır ve posterior kraniyal fossadan ileri ve laterale yönlenmiştir. Kanal, kemikli bir septum ile kısmen veya tamamen bölünebilir. Kuru kafataslarının %6'sında bir veya her iki tarafta septumlu hipoglossal kanallar bulundu. Kondilin posteriorundaki dış yüzeyde yer alan bir çukur olan posterior kondiler fossa, kondil kanalı oluşturmak için sıklıkla delinir ve bu kanalın içinden bir emissar ven yani kondiler emissar ven sigmoid sinüs ile birleşir. Kondiler foramenlerden biri veya her ikisi de olmayabilir veya tam olarak delinmemiş olabilir. Foramen kafataslarının %80'inde sol tarafta ve %72'sinde sağ tarafta mevcuttu. Dörtgen bir kemik plakası olan juguler proses, juguler foramenin arka sınırını oluşturmak için kondilin arka yarısından lateral olarak uzanır. Juguler proses, temporal kemiğin juguler yüzeyi ile lateral olarak eklem yapar. Juguler prosesin alt yüzeyi pürüzlüdür ve ondan, paramastoid proses bazen juguler foramenlerin arkasına doğru çıkıntı yapar ve atlasın transvers prosesi ile eklem yapmak için yeterli uzunlukta olabilir. Kondiler kısmın iç yüzeyinde oval bir çıkıntı, ki juguler tüberkül denilir, hipoglossal kanalın hemen üstünde ve petrooksipital fissürün alt kısmına kadar medialde yer alır. Tüberkülün kaudal kısmı sıklıkla, üzerinde glossofaringeal, vagus ve aksesuar sinirlerin seyrettiği sığ bir oluk yapar. Sigmoid sinüsün oluğu, juguler prosesin üst yüzeyinde, yukarı doğru yönlendirilmiş, kancalı bir proses etrafında medial olarak ve ileriye doğru kıvrılır ve juguler foramende sona erer. Kondiler kanal, sigmoid sinüs oluğunun orta ucuna yakın posterior kraniyal fossaya açılır.
Juguler foramen kondillerin anterior yarısının biraz süperioru ve lateraline yerleşmiştir. Posteriorda oksipital kemiğin juguler prosesi ile anterior ve süperiorda temporal kemiğin petröz kısmının juguler fossası ile sınırlanmıştır. Foramen, petrooksipital sütürün arka ucunda oturur ve en uzun aksı öne ve mediale doğru yönlenmiştir. Kafatasının dışından kafa içindeki noktaya ulaşmak için yukarı, geriye ve mediale döner. Petröz kemik, foramenin intrakraniyal ucunun ön yarısının üzerinde bir raf oluşturur ve alttan bakıldığında juguler foramenlerin yukarıdan bakılmasına nazaran daha büyük görünmesini sağlar. Juguler foramen, petröz kemiğin juguler spine’ı ve oksipital kemiğin juguler prosesi olarak ya doğrudan birleşen ya da fibröz bir bantla bağlanan iki parçaya bölünmüştür. Daha küçük anteriomedial kısım olan pars nervosa, glossofaringeal siniri ve inferior petrosal sinüsü iletir ve daha büyük posterolateral kısım olan pars vascularis, vagus ve aksesuar sinirleri, internal juguler ven ve oksipital ve assending faringeal arterin meningeal dallarını iletir. İnternal juguler venin foramen içindeki genişlemiş kısmı juguler bulb olarak adlandırılır.
Atlas
İlk servikal vertebra olan atlas, halka şeklinde olması, vertebra gövdesi ve spinoz çıkıntı içermemesi ile diğer servikal omurlardan ayrılır. Halkanın anterolateral kısımlarında yer alan iki kalın lateral mass bulunur. Lateral massler önde kısa bir anterior ark ile ve arkada daha uzun kavisli bir posterior ark ile bağlanır. Olağan vertebra gövdesinin konumu, aksisin odontoid prosesi tarafından sağlanır. Anterior ark öne doğru dışbükeydir ve medyan anterior tüberkülü vardır. Posterior ark, arkaya doğru dışbükeydir ve medyan posterior tüberkül ve üst-dış yüzeyinin lateral kısmında vertebral arterin seyrettiği bir oluğa sahiptir. Oluk, atlasın süperior eklem yüzünün arka kenarından posterior arka doğru arkaya uzanan bir kemik köprüsü tarafından kısmen veya tamamen bir foramene dönüştürülebilir. İlk servikal spinal sinir aynı zamanda arter ile kemik arasında bulunan olukta da bulunur. Her lateral massin süperior yüzeyi, yukarıya ve mediyale bakan ve oksipital kondil ile eklem yapan oval bir içbükey fasete sahiptir. Her lateral massin inferior yüzeyi, aşağıya, mediale ve hafifçe arkaya bakan dairesel, düz veya hafif içbükey bir yüzeye sahiptir ve aksisin süperior eklem yüzüyle eklem yapar. Her lateral massin medial yönü, denslerin arkasından geçen atlasın transvers bağının bağlanması için küçük bir tüberküle sahiptir. Transvers prosesler, artiküler prosesin lateralinde yer alır. Alışılmadık derecede uzundurlar ve mastoid proses ile mandibular köşe arasındaki dokulardan hissedilebilirler. Vertebral arterin geçtiği ve üzerine sinir kökünün oturduğu her transvers foramen, lateral mass ile transvers proses arasında yer alır.
Aksis
İkinci servikal omur olan aksis, atlastan daha çok tipik omurlara benzer, ancak gövdesinden yukarı doğru çıkıntı yapan odontoid proses (dens) ile ayırt edilir. Dens 1.0-1.5 cm uzunluğunda ve yaklaşık 1 cm genişliğindedir. Densin önünde, atlasın anterior arkının arkasındaki faset ile eklem oluşturan bir faset bulunur. Densin sivri tepesi apikal ligament ile daha düz bölümü ise alar ligamanlar ile bağlanacaktır ve atlasın transvers ligamentinin geçtiği arka yüzeyinin tabanında ise bir oluk bulunur. Dens ve gövde, göndeden lateral olarak pediküllerin bitişik kısımlarına uzanan ve atlasın inferior eklem yüzleriyle birleşen bir çift büyük oval faset ile çevrelenmiştir. Süperior fasetler, inferior fasetlerle bir eklem sütunu oluşturmaz, ancak inferior fasetler daha posteriordadır. Aksis gövdesinin ön yüzü, longus colli kaslarının bağlandığı bölgede orta hattın her iki yanında oyulmuştur. Aksis laminası diğer tüm servikal omurlardan daha kalındır, pediküller kalın ve spinal proses büyüktür.
Aksis transvers prosesleri küçüktür. Künt uçları, transvers proseslerin ön kökü ile gövdenin birleştiği yerde veya yakınında bulunan tek bir tüberkül olan anterior tüberkülü yapar. Her transvers foramen, süperolaterale bakar, böylece, atlastaki daha geniş olarak ayrılmış foraminaya geçerken vertebral arterin lateral yönlenmesine izin verir. İnferior eklem fasetleri, pediküllerin ve laminaların birleşiminde yer alır ve aşağıya ve ileriye bakar. Kürek şekilli vertebral foramen nispeten büyüktür.
Ligamentöz ve Eklem İlişkileri
Foramen magnum bölgesine operatif yaklaşımların planlanmasında önemli olan ligamentler ve eklemler, atlas, aksis ve oksipital kemiği birleştirirler.
Atlantoaksiyel eklemler. Atlas ve aksisin eklemi, dört sinoviyal eklemden oluşur: densin önünde ve arkasında iki medyan ve atlasın ve aksisin lateral massleri üzerindeki karşıt eklem yüzleri arasında eşleştirilmiş lateral olanlar. Densin önünde ve arkasında yer alan medyan eklemlerin her birinin kendi fibröz kapsülü ve sinoviyal boşluğu vardır. Anterior olan, densin anterior yüzeyi ile atlasın anterior arkının posterior yüzü arasında yer alır. Posterior olanın daha da büyük bir sinovyal boşluğu vardır ve atlasın transvers ligamentinin kıkırdak kaplı ön yüzeyi ile densin posterior yüzeyi arasında yer alır.
Atlas ve aksis; kurisiform, anterior ve posterior longitidünal ligamentler ve lateral masslerdeki karşıt eklem yüzleri arasındaki eklemleri çevreleyen eklem kapsülleri tarafından birleştirilir. Kurisiform (haç şeklindeki) ligament, densin posteriorunda bir haç oluşturan transvers ve vertikal parçalara sahiptir. Transvers ligament olarak adlandırılan enine kısım, atlasın halkası boyunca densin arkasındaki kemerler boyunca uzanan kalın ve güçlü bir banttır ve vertebral kanalı, dura ve omuriliği içeren daha büyük bir arka kompartmana ve odontoid prosesi içeren daha küçük bir ön kompartmana böler. Transvers ligament, densin arkasında ortada, atlasın lateral masslerinin medial tarafındaki bir tüberküle bağlandığı uçlardan daha geniştir. Densi çaprazlaken, küçük uzunlamasına bantlar arka yüzeyinden yukarı ve aşağı doğru gider. Kraniyal uzantı, densin apikal ligamenti ile tektorial membran arasında clivusun üst yüzeyine tutturulur. Alt bant, aksis gövdesinin arka yüzeyine tutturulmuştur. Densin boynu, transvers ligament ile arkadan kucaklandığı yerde daralır.
Önde, atlas ve aksis, atlasın anterior arkının alt sınırına ve aşağıda aksis gövdesinin önüne sabitlenmiş geniş bir bant olan anterior longitidünal ligament ile bağlanır. Posterior longitidünal ligament aşağıda aksis gövdesinin posterior yüzeyine ve yukarıda kurisiform ligamentin ve klivusun transvers kısmına bağlanır. Spinal kanalın arka tarafında, atlas ve aksis, seri halindeki geniş, ince bir zar olan ligamentum flavum ile birleşir, atlasın posterior arkının alt sınırına ve aşağıda aksis laminasını üst kenarlarına tutturulmuştur. Bu zar, ikinci servikal sinir tarafından lateral olarak delinir.
Atlantooksipital eklemler. Atlas ve oksipital kemik, atlantooksipital eklemleri çevreleyen eklem kapsülleri ve anterior ve posterior atlantooksipital membranlarla birleştirilir. Atlantooksipital eklemlerin eklem kapsülleri bazen medialde defektlidir, burada sinoviyal boşluklar, atlasın dens ve transvers ligamenti arasındaki sinoviyal bursa ile iletişim kurabilir. Anterior atlantooksipital membran, üstte foramen magnumun ön kenarına, altta atlasın anterior arkının üst kenarına ve lateral olarak atlantooksipital eklemlerin kapsülüne bağlanır.
Posterior atlantooksipital membran, yukarıda foramen magnumun arka kenarına ve aşağıda atlasın posterior arkının üst sınırına bağlanan ince bir tabakadır. Membranın lateral sınırı serbesttir ve vertebral arterin ve birinci servikal sinir kökünün arkasına serilir. Bu zarın yan kenarı, vertebral arterin arka yönü üzerinde kavis yaptığı bölgede ossifiye olabilir.
Aksis ve oksipital kemik. Dört fibroz bant; tektorial membran, iki alar ligament ve bir apikal ligament, aksisi ve oksipital kemiği birbirine bağlar. Tektorial membran, dens ve kurisiform ligamenti örten posterior longitüdinal ligamentin sefalik uzantısıdır. Aşağıda aksis gövdesinin posterior yüzeyine, foramen magnumun önündeki oksipital kemiğin üst yüzeyine ve lateral olarak atlantooksipital eklemlerin medial yanlarına tutturulmuştur. Alar ligamentler, densin üst kısmının her iki yanından çıkan ve oksipital kondillerin medial yüzeylerine bağlanmak için eğik olarak süpero-lateral olarak uzanan iki güçlü banttır. Odontoid prosesin apikal ligamenti, densin ucundan foramen magnumun ön kenarına kadar uzanır ve anterior atlantooksipital membran ile kurisiform ligamentin süperior uzantısı arasında yer alır.
Kas İlişkileri
Foramen magnum, oksipital kemiğe ve üst servikal omurlara bağlı kaslarla çevrilidir. Bölgeye yapılan cerrahi yaklaşımlarında sıklıkla karşılaşılan kaslar gözden geçirilecektir.
Platizma kası, yüzün alt kısmından aşağı doğru ve klavikula boyunca pektoralis majör ve deltoid kaslarını örten fasyaya uzanan geniş bir tabakadır. Trapezius kası başın ve boynun arkasını kaplar. Süperior nukkal çizgisinin orta yarısından, eksternal oksipital çıkıntıdan ve servikal ve torasik omurların spinoz proseslerine uzanır ve omuzda birleşerek skapulaya ve klavikulanın lateral üçte birine bağlanır. Sternokleidomastoid kas, süperior nukkal çizginin ve mastoid çıkıntının lateral yarısından boynun yan tarafına eğik olarak aşağı doğru, sternumun üst kısmına ve komşu klavikula kısmına geçer. Bu kas, boynun kenarını bir anterior ve bir de posterior üçgene ayırır. Anterior üçgen, posteriorda sternokleidomastoid kasın anterior sınırı (mandibulanın üzerinde) ve anterior olarak boynun orta çizgisi ile sınırlanır; posterior üçgen önde sternokleidomastoid kasın arka sınırı ile, aşağıda klavikulanın orta üçte birlik kısmı ve arkasında trapezius kasının ön kenarı ile sınırlanmıştır. Derinlerde yer alan ve kısmen trapezius ve sternokleidomastoid kaslar tarafından kaplanan splenius capitis kası, alt servikal ve üst torasik omurların spinöz süreçlerinden süperior nukkal çizgisinin lateral üçte birlik kısmının altındaki kemiğe uzanır. Her ikisi de üst torasik ve alt servikal omurlardan çıkan ve splenius capitis ve sternokleidomastoid kasların derinliklerinde yer alan iki kas, semispinalis kapitis (süperior ve inferior nukkal çizgileri arasındaki alana, medialden başlayarak eksternal oksipital sırttan lateral olarak oksipitomastoid bileşkeye uzanır) ve longissimus kapitis kasıdır (mastoid prosesin posterior kenarına yapışır).
Suboksipital kaslar, suboksipital bölgede splenius, semispinalis ve longissimus kapitis kaslarının derinliklerine yerleştirilmiş bir kas grubudur. Bu grup kaslar, atlasın transvers prosesinden başlayan ve süperior ve inferior nukkal çizgileri arasındaki semispinalis kapitis kasına lateral olarak bağlanan süperior oblik kası içerir; aksisin spinöz proses ve laminasından atlasın transvers prosese uzanan inferior oblik kas; inferior nukkal çizginin lateral kısmına ve inferioruna yapışmak için aksisin spinozundan geçen rektus kapitis posterior majör kas; ve rektus kapitis posterior majör kasının medialinde yer alan ve kısmen örtülü olan rektus kapitis posterior minör kası, atlasın arka arkındaki tüberkülden ortaya çıkar.
Suboksipital üçgen, yukarıda ve medialde rektus capitis posterior majör kas ile, yukarda ve lateralde superior oblik kas ile ve altta ve lateralde inferior oblik kaslarla sınırlanan bir bölgedir. Medialde semispinalis kapitis kası ve lateralde splenius kapitis kası ile kaplıdır. Üçgenin tabanı, posterior atlantooksipital membran ve atlasın posterior arkı tarafından oluşturulur. Üçgendeki yapılar, vertebral arterin terminal ekstradural segmenti ve birinci servikal sinirdir.
Anterior vertebral kaslar oksipital kemiğin foramen magnumunun önündeki baziler kısmına yerleştirilir. Bu grup, atlas ve üçüncü torasik omur arasındaki vertebral kolonun ön yüzeyine bağlanan longus colli kaslarını içerir; servikal üç ve altının transvers prosesinden uzanan ve foramen magnumun önündeki oksipital kemiğe bağlanan longus kapitis kası; longus capitis kasının üst kısmının arkasında bulunan ve lateral massin anterior yüzeyinden ve atlasın transvers prosesinden oksipital kondilin önündeki oksipital kemiğe uzanan rektus kapitis anterior kası; ve atlasın transvers prosesinden oksipital kemiğin juguler prosesine uzanan rektus capitis lateralis kası.
Foramen magnuma operatif yaklaşımlarda daha az karşılaşılan kaslar arasında digastrik kas ve styloid prosese bağlı kaslar bulunur. Digastrik, medial düzleme yakın mandibulada ortaya çıkan bir anterior belly ve mastoid prosesin medialindeki digastrik olukta ortaya çıkan posterior belly’e sahiptir. Her iki belly de hyoid kemiğin yan tarafına tutturulmuş bir tendonun içine girer. Styloid prosesine bağlı kaslar, stylohyoid, styloglosseus ve stylopharyngeus kasları sırasıyla hyoid kemiğe, dile ve faringeal duvara uzanır.
Yukarıda açıklanan kaslar servikal fasiyaya gömülüdür. Bu fasiya, yüzeysel ve derin katmanlara ayrılmıştır. Yüzeysel katman, platizma kasına destek yapan, dermisin altındaki gevşek bağ dokusundan oluşan bir laminadır. Derin katman, platisma kasının altında yer alır, içine kasları ve arterleri ve eşlik eden damarları birbirine bağlayan lifli kılıflarla tutar. Derin fasyanın yüzeyel laminası posterior orta hatta ligamentum nukka'ya bağlanır, trapezius kasını ince bir şekilde tutar, boynun arka üçgenini örtmeye devam eder, sternokleidomastoid kasın arka sınırında kası çevrelemek için bölünür ve ön kenar boşluğu yine boynun ön üçgenini örten ve karşı taraftan karşılık gelen laminayla sürekli olacak şekilde medyan düzleme ulaşan bir tabaka oluşturur. Karotis kılıfı, common ve internal karotid arterleri, internal juguler ven ve vagus sinirini içeren servikal fasyanın kalınlaşmasıdır. Servikal fasyanın prevertebral laminası, prevertebral kasları örter, karotis kılıfına bağlanmak için lateral olarak uzanır ve boynun arka üçgeni için bir fasiyal taban oluşturmak üzere skalen kasları örter. Süperior olarak kafatasının tabanına tutturulur ve aşağıya doğru farenksin arkasında ve longus colli kaslarının önünde superior mediastene doğru devam eder. Derin fasya yukarıda süperior nukkal çizgi, mastoid proses, zigomatik ark, styloid proses ve mandibulaya ve aşağıda skapula, klavikula ve sternuma yapışmıştır.
Nöral İlişkiler
Foramen magnum bölgesinde yer alan nöral yapılar, beyin sapının kaudal kısmı, serebellum ve dördüncü ventrikül, omuriliğin rostral kısmı ve alt kraniyal ve üst servikal sinirlerdir.
Omurilik. Omurilik, birinci servikal siniri oluşturan dorsal ve ventral köklerin üst sınırında olacak şekilde ayarlanmış bir seviyede medulla ile ayırt edilemeyecek şekilde karışır. Bu seviyeyi ventralde ayırt etmek dorsal yüzeyden daha kolaydır çünkü ilk servikal sinirin ventral kökçükleri her zaman mevcuttur, oysa birçok durumda dorsal kökler yoktur. Omurilik ve medulla birleşiminin ilk servikal kökün rostral kenarında yer alması, omuriliğin değil de medulla'nın foramen magnumu işgal ettiği anlamına gelir.
Foramen magnum seviyesinin hemen altındaki omurilik yuvarlaktır ve bir fissür ve birkaç sulkus ile bölünmüştür. Anterior median fissür ve posterior median sulkus, omuriliği simetrik yarılara böler. Anterior median fissür birkaç milimetre derinliğe ulaşır. Posterior median sulkus çok daha sığdır ve bu sulkusdan başlayan posterior medyan septum omuriliğe nüfuz ederek neredeyse santral kanala ulaşır. Posterior lateral sulkus, dorsal köklerin omuriliğe girdiği çizgi boyunca yer alır. Posterior fünikülus, posterior median ve posterior lateral sulkus arasında yer alır. Üst servikal seviyede, her bir posterior fünikulusun yüzeyi, başka bir sığ uzunlamasına olukla (posterior intermediate sulkus) medialde fasciculus gracilis'e ve lateral olarak fasciculus cuneatus'a bölünür. Omuriliğin posterior lateral sulkus ile anterior median fissür arasındaki bölgesi, spinal sinirlerin çıkan ventral kökçükleri tarafından anterior ve lateral fünikuluslara bölünür. Anterior fünikulus, ventral köklerin ortaya çıkma bölgesini içerir. Lateral fünikulus, ventral kökler ile posterior lateral sulkus arasında yer alır. Üst servikal bölgede, aksesuar sinirin omurilik kısmını oluşturmak için birleşen kökçükler, lateral fünikulusdan ortaya çıkar.
Dentat ligament. Dentat ligament, ona bağlı olduğu için omurilikle birlikte düşünülmektedir. Bu ligament, medialde omuriliğe ve lateralde dura matere bağlanan beyaz lifli bir tabakadır. Medial sınırı, dorsal ve ventral kökler arasında, omuriliğin lateral yüzeyinde pia'ya kadar uzanan sürekli bir lineer bağlantıya sahiptir. Lateral kenarı duraya fibröz üçgen proseslerlerle aralıklı olarak tutturulur. En rostral üçgen proses duraya foramen magnum seviyesinde bağlanır ve ikincisi, vertebral arterin ilk intradural segmentine posterior ve inferior olarak bağlanır. En rostral iki üçgen proses arasındaki dentat ligamentin lateral sınırı, vertebral ve posterior spinal arterlere ve C-1 köküne bağlanır ve bu yapıların ayrılmasını zorlaştırır.
Beyin sapı. Üst omurilik, alt medullaya ayırt edilemeyecek şekilde birleşir. Medulla'nın ön yüzeyi, klivusa, foramen magnumun ön kenarına ve odontoid prosesin rostral kısmına bakan medüller piramitlerden oluşur. Anterior median sulkus üst medulla'yı piramitler arasında anterior orta hatta böler ve alt medullada piramitlerin dekusyonu seviyesinde kaybolur, ancak dekusasyonun altında yeniden görünür ve omuriliğin anterior median fissürü ile kaudal olarak devam eder. Medulla'nın lateral yüzeyi, dominant olarak, piramitlerin yanında olan ve anterior lateral sulkusla ayrılan inferior olivelerden (pürüzsüz oval yükselmeler) oluşur. Lateral yüzey, olive’in dorsal kenarı boyunca ilerleyen ve altta posterior lateral sulkus ile devam eden posterior lateral (postolivary) sulkusun hemen dorsalindeki glossofaringeal, vagus ve aksesuar sinirlerin kökçüklerinin çıkışları tarafından arkadan sınırlandırılmıştır.
Medulla'nın posterior yüzeyi, süperior ve inferior kısımlara ayrılmıştır. Süperior kısım, dördüncü ventrikülün alt yarısının orta hattından ve lateral olarak inferior serebellar pedinküllerden oluşur. Posterior yüzeyin alt kısmı, orta hatta posterior median sulkus tarafından ikiye ayrılır ve her bir yarım medialde grasil fasikül ve tüberkül ve lateral olarak kuneat fasikül ve tüberkülden oluşur. Orta hattaki iki fasikulus grasilisi ayıran medulla posterior median sulkusu, dördüncü ventrikülün obeksinde üstte sonlanır ve inferiorda omuriliğin posterior medyan sulkusu devam eder. Grasil ve kuneat fasikülleri ayıran posterior intermediate sulkus, inferiorda omuriliğin posterior intermediate sulkusu ile devam eder.
Pons, pontomedüller sulkus tarafından medulladan inferiorda ayrılır. Pons'un göbeği yandan yana ve yukarıdan aşağıya dışbükeydir ve her iki tarafta orta serebellar pedinküller ile devam eder. Sığ bir dikey orta hat oluğu olan baziler sulkus, ponsun üst kenarından alt kenarına kadar uzanır. Abdusens, pontomedüller sulkusun medial kısmında ortaya çıkar ve foramen magnum bölgesinden ayrılmak üzere yükselir; fasiyal ve vestibülokoklear sinirler pontomedüller sulkusun lateral kısmında ortaya çıkar ve serebellopontin açıdan lateral olarak devam eder.
Serebellum. Serebellum, foramen magnumun posterior ve lateral kenarının üst kısmında yer alır. Tonsillerin ve biventral lobüllerin oluşturduğu hemisferlerin sadece alt kısmı ile nodül, uvula ve piramidin oluşturduğu vermisin alt kısmı foramen magnum ile ilişkilidir. Biventral lobül foramen magnumun lateral kısmının üzeride uturmuştur, tonsiller ise foramen magnumun kenar seviyesinin üzerinde durmaktadır.
Foramen magnumun arka kısmının üzerindeki serebellar yüzey derin bir vertikal girinti ile falx serebelli'yi içerir ve aşağıya foramen magnuma doğru uzanır buna posterior serebellar insisura denilir. Vermis kıvrılır ve bu incisura içinde kortikal yüzeyi oluşturur. İnsisuradaki vermian yüzey pırlanta şekline sahiptir. Pırlanta şeklindeki oluşumun üst yarısı piramit şeklindedir, bu nedenle piramit olarak adlandırılır. Pırlanta şeklindeki oluşumun (uvula) alt yarısı tonsiller arasında aşağıya doğru çıkıntı yaparak orofarenksteki durumu taklit eder. Vermisin en alt bölümü olan nodül, dördüncü ventrikülün çatısında uvulanın derinliklerine gizlenmiştir. İnferiorda, posterior serebellar insisura vallecula serebelli ile devam eder. Tonsiller arasındaki açıklık olan bu yapı foramen Magendie ile yukarıda dördüncü ventriküle ve inferiorda omuriliğin posteriorundaki subaraknoid boşlukla devam eder.
Foramen magnumun arka kenarının üzerine oturan tonsillerin bazen foramen magnum altına inen herniasyonları olabilir (Chiari Malformasyonu). Her tonsil, süperolateral sınırı boyunca serebellumun geri kalanına tutturulmuş oval bir yapıdır. Tonsillerin alt kutbu ve posterior yüzeyi sisterna magna'ya bakar ve suboksipital operatif yaklaşımlarda görülebilir. Her bir tonsil lateral yüzeyi biventral lobül ile kaplıdır. Her tonsilin medial ve anterior yüzeyleri ve süperior kutbunun tamamının yüzü diğer nöral yapılardan dar yarıklarla ayrılır. Her tonsil anterior yüzeyi, serebellomedüller fissür ile medulla arka yüzeyine bakar ve ondan ayrılır. Tonsillerin medial yüzeyleri vallecula boyunca birbirine bakar. Süperior kutbun ventral yönü valleculaya bakar. Süperior kutbun ventrikül yönü, dördüncü ventrikül çatısının alt yarısına bakar. Süperior kutbun dorsal yönü medialde vermisin uvulasına ve lateral olarak biventral lobüle bakar.
Serebellum ve medulla arasında üstte uzanan serebellomedüller fissür, foramen magnumun dorsal kenarına rostral olarak yerleştirilmiştir. Bu fissür, çatının seviyesine ve dördüncü ventrikülün lateral reseslerine kadar uzanır ve tonsil süperior kutupları etrafında cisterna magna ile, foramen Magendie aracılığıyla dördüncü ventrikül ile ve lateral olarak, serebellopontin açı lateral reses ile foamen Luschkalara bağlanır. Fissürün dorsal duvarı orta hatta uvula ve lateral olarak tonsil ve biventral lobüllerden oluşur. İnferior medüller velum ve tela choroidea tarafından oluşturulan ventral duvar, tonsiller alınarak açığa çıkarılır. İnferior medüller velum, nodülün ventriküler yüzeyine medial olarak karışan ve lateral olarak uzanan, ancak tonsillerin dar bir rostral uzantısı ile tonsil süperior kutbundan serebellomedüller fissür ile ayrılan ince, bilateral yarı saydam kelebek şeklinde bir nöral doku tabakasıdır. İnferior medüller velum, her bir lateral resesin dorsal kenarına karışır ve her flokulusun pedinkülünü oluşturur. İlkel serebellumun flokülonodüler lobunu oluşturan nodül ile flokulus arasındaki bağlantıdan geriye kalan tek yapı inferior medüller velumdur. Dördüncü ventrikülün çatısının en alt kısmını oluşturan tela choroidea ile inferior yönde devam eder. Tela choroidea, her biri araknoidal membrandan biraz daha kalın olan iki ince yarı saydam zardan oluşur ve bunların arasında koroidal arterler ve damarlardan oluşan bir vasküler tabaka bulunur. Koroid pleksus, tela choroidea'nın ventriküler yüzeyinden dördüncü ventriküle protrüde olur.
Flokulus ve lateral reses, serebellomedüller fissürün lateral kısmındadır. Lateral reses, dördüncü ventrikülün lateral açısından dışa doğru uzanır ve foramen Luschka boyunca serebellopontin açıya açılır. Her lateral resesin ventral duvarı, dördüncü ventrikülün zemini ve rhomboid dudak tarafından oluşturulur ve zeminden lateral olarak uzanan ve tela koroidea ile birleşerek dış ucunda bir kese oluşturacak şekilde tabakaya benzer bir sinir dokusu tabakası oluşturur. Her bir lateral resesin rostral duvarı, serebellar pedinküllerin kaudal kenarından oluşur. Flokulusun sapı, lateral resesin dorsal kenarında yer alır. Kaudal duvar, dördüncü ventrikül tabanının kenarından flokulusun sapına uzanan tela choroidea tarafından oluşturulur. Flokulus, lateral resesin dış ucunun süperiorunda yer alır. Vestibülocochlear ve fasiyal sinirler, Luschka ve flokulus foramenlerinin önünden beyin sapına girer ve glossofaringeal ve vagus sinirleri bu yapıların anteiriorundan geçer.
Kraniyal sinirler. Alt dört kraniyal sinir foramen magnuma yeterince yakındır ve orada ortaya çıkan lezyonlardan etkilenebilirler.
HİPOGLOSSAL SİNİR. Hipoglossal siniri oluşturan kökçükler, medulladan, ventral spinal köklerin ortaya çıktığı çizgi ile aşağı doğru devam eden bir çizgi boyunca ortaya çıkar. Bu kökçükler, rostral kısmı dördüncü ventrikül tabanındaki hipoglossal üçgene derinlemesine oturan bir çekirdekte ortaya çıkar ve olivin üçte iki kaudalinin anterior kenarı boyunca medulladan çıkar. Hipoglossal kökçükler, subaraknoid boşluk boyunca anterolateralde seyreder ve hipoglossal kanala ulaşmak için vertebral arterin arkasından geçer. Vertebral arter kısa ve düz ise, hipoglossal kökçüklerin anterior yüzeyi ile temas etmez, ancak arter kıvrımlıysa, hipoglossal kökçükleri vertebral arterin posterior yüzeyi üzerinde poteriora doğru esnetir. Nadiren, vertebral arter hipoglossal sinirin kökçükleri arasından geçer. Hipoglossal kanala girmeden önce, kökçükler iki demet halinde toplanır ve bazı durumlarda kanal siniri iki demete ayıran kemikli bir septum ile bölünür. Kanaldan geçtikten sonra, demetler birleşir ve sinir, internal juguler ven ve glossofaringeal, vagus ve aksesuar sinirlerin medialinde uzanır.
GLOSSOFARENGEAL, VAGUS VE AKSESUAR SİNİRLERİ. Glossofarengeal, vagus ve aksesuar sinirler, medulla ve omuriliğin dorsolateral kenarı boyunca sürekli bir çizgide ortaya çıkan ve kafatasından juguler foramen yoluyla çıkan bir dizi kökten oluştuğu için birlikte değerlendirilirler. Glossofarengeal ve vagus sinirleri, olive’in üst üçte birinin posterior kenarı boyunca ortaya çıkar. Aksesuar kökçükler, olive’in üçte ikisinin alt kısmının posterior kenarı boyunca ve alt medulladan ve üst omurilikten ortaya çıkar.
Glossofaringeal sinir, pontomedüller bileşkenin sadece kaudalinde bir veya nadiren iki kökçük olarak ortaya çıkar. Foramen Luschka'dan protrüde olan koroid pleksusun önünde seyreder ve kafatasından juguler foramenin pars nervozasından çıkar. Vagus siniri, olive’in üst üçte birinin posteriorundan sıkıca paketlenmiş kökçüklerin bir hattı olarak glossofaringeal sinirin altında ortaya çıkar. En rostral vagal lifler, glossofarengeal orijine hemen kaudal olarak ortaya çıkar ve ondan sadece 2-3 mm ayrılır. Vagal kökçükler, juguler foramenin pars venozasına ulaşmak için foramen Luschka'dan protrüde olan koroid pleksusa ventral olarak geçer. Fasiyal ve vestibülokoklear sinirler, pontomedüller bileşkenin bu seviyesinde glossofaringeal sinirin daha süperiorundan ortaya çıkar ve internal akustik kanala girmek için foramen magnumun çok üzerinden lateral olarak gider.
Aksesuar sinir, foramen magnumdan geçen tek kraniyal sinirdir. Medulladan çıkan ve vagus sinirine katılan kökçüklerden oluşan kraniyal bir kısma ve alt medulladan ve üst omurilikten çıkan bir dizi kökçüğün birleşmesiyle oluşan bir omurga kısmına sahiptir. Posterior fossada aksesuar sinir, omurilikten bir ana gövde ve medulladan çıkan üç ila altı küçük kökten oluşur. En rostral medüller kökçükler, vagal çekirdeklerden köken aldıkları için fonksiyonel olarak inferior vagal kökçüklerdir. Alt medüller kökler sinirin omurilik kısmına katılır. Üst medüller kökçükler, omuriliğe katılmadan juguler foramene girer, ancak juguler foramen içine girdiklerinde ya vagusa ya da aksesuar sinire katılırlar. Spinal katkısı, omuriliğin servikal kısmından, ventral ve dorsal kökçüklerin ortasına yerleştirilmiş bir dizi kökçük olarak ortaya çıkar. Aksesuar sinirlere katkıda bulunan kökçüklerin en düşük orijin seviyesi 50 sinirden ikisinde C-7 kök seviyesindeydi; 10'da C-6; 13'te C-5; 11'de C- 4; 7'de C-3; 5'te C-2; ve 2'de C-1. Bu kökçükler, yaklaşık 1.0 mm'lik bir çapa sahip bir gövde oluşturmak üzere birleşirler; bu, vertebral arterin arkasında posterior kraniyal fossaya girmek için dentat bağ ile dorsal spinal kökler arasında foramen magnum boyunca yükselir.
Bu çalışmada incelenen 50 aksesuar sinirin tamamının üst servikal sinirlerin dorsal kökleri ile bağlantıları vardı. En yaygın ve en büyük anastomoz, birinci servikal sinirin dorsal köküdür. C-1 dorsal köklerinin yirmi sekizi, omuriliğin C-1 seviyesinden bir katkı olmaksızın sadece aksesuar sinirden doğdu. C-1 seviyesinde omurilikten kaynaklanan kökçükleri alan 15 C-1 dorsal kökün tamamında ayrıca aksesuar sinirden anastomoz lifleri vardı. 50 aksesuar sinirden dördü C-2 sinir kökü ile, 10 tanesi C-3, sekizi C-4 ve ikisi C-5 ile anastomotik bağlantıya sahipti.
Juguler foramen üzerindeki dura mater iki karakteristik perforasyona sahiptir: glossofaringeal sinirin pars nervoza girmek için geçtiği bir glossofaringeal meatus ile vagus ve spinal aksesuar sinirlerin pars venozanın anteromedial kısmına girdiği bir vagal meatus. Glossofaringeal ve vagal meatus sürekli olarak bir dural septum ile ayrılır. Glossofarengeal meatus huni şeklindedir ve sinir distalden geçerken daralır. Vagal meatus, glossofaringeal kanalın yaklaşık iki katı genişliğinde sığ, elek benzeri bir dural çöküntüdür. Pars venosa'nın anteromedial kısmının üzerine uzanır ve şekli eliptikten yuvarlak ve hatta dikdörtgene kadar değişir. Glossofarengeal sinirin sürekli olarak vagus sinirinden ayırt edilebildiği tek yer, dural septumun glossofarengeal ve vagus sinirlerini ayırdığı bu dural meatusların hemen yakınında yer alır. Bu septumun genişliği 0,5 ile 4,9 mm arasında değişir. Beyin sapındaki glossofarengeal ve vagus sinirlerinin yakın kökenleri ve subaraknoid boşluktan geçerken ikisi arasındaki araknoidal adezyonlar, dural septumun hemen yakınındaki alan dışında ayrılmayı zorlaştırır. Süperior glossofaringeal ganglion, sinirlerin yaklaşık üçte birinde intrakranal olarak kolayca görülebilir. Vagusun süperior ganglionu sinirlerin yaklaşık altıda birinde görülür. Aksesuar sinirin kranial ve spinal bölümleri vagal meatusa birlikte girmelerine rağmen vagal sinir ile dura bir septum ile ayrılır.
Spinal Sinir Kökleri. Her bir dorsal ve ventral kök, sırasıyla omuriliğin posterolateral ve anterolateral yüzeylerine girmek için açılan altı ila sekiz kökcükten oluşur. Dorsal ve ventral kökler subaraknoid boşluğu geçer ve dura mater'i ayrı ayrı çaprazlar, daha sonra omurilik sinirlerini oluşturmak için intervertebral foramenlerin yakınında birleşirler. Foramen magnum bölgesindeki kökçükler, dural foraminalarına ulaşmak için neredeyse doğrudan lateral olaral giderler. Dorsal kök gangliyonları, intervertebral foraminadaki dorsal ve ventral kökün birleşiminin hemen yakınında yer alır.
Birinci servikal sinir foramen magnumun hemen altında yer alır ve siniri oluşturan dorsal köklerin kıvamı ve orijini açısından diğer servikal sinirlerden farklılık gösterir. C-1 ventral kökü, lateral olarak birleşen ve ilerleyen dört ila sekiz kökcükten oluşur. Dural foraminaya girmeden önce C-1 ventral kökü ve varsa karşılık gelen dorsal kök, vertebral arterin ilk intradural kısmının posterior-inferior yüzeyine bağlanır ve her ikisi de huni şeklindeki dural foramenden vertebral arter çevresinde dural keseden çıkar. Ventral kök, dorsal kökü dural foramenin içinde veya dışında birleştirir.
Birinci servikal sinirin dorsal kökü, bileşimindeki farklılıklar ve aksesuar sinirle olan bağlantıları nedeniyle ventral kökünden daha karmaşıktır. Posterior lateral sulkustan kaynaklanan 50 C-1 dorsal kök bulmasının beklendiği 25 servikal spinal kordda sadece 15 tanesinde bulundu. Omurilikten çıkan dorsal kökü olmayan 35 kökün 28 olgusunda aksesuar sinir ilk servikal sinire bir kök katkıda bulunmuştur. Kalan yedi vakada C-1 dorsal kökü yoktu. Omurilikten çıkan 15 dorsal kökün her biri aynı zamanda aksesuar sinirede katkıda bulunmuştur.
Arteriyal ilişkiler
Foramen magnum ile ilgili ana arterler vertebral ve posterior inferior inferior serebellar arterler ve vertebral meningeal dalları ile eksternal ve internal karotid arterlerdir.
Vertebral arter. Her iki vertebral arter, subklavyen arterlerden ortaya çıkar, üst altı servikal vertebranın transvers prosesi boyunca yükselir, aksisin lateral massinin posteriorundan geçer, oksipital kondillerin posteriorundaki dura mater'e girer, foramen magnumdan medulla önüne doğru yükselir ve pontomedüller birleşim noktasında baziler arteri oluşturmak için birleşir. Her arter intradural ve ekstradural bölümlere ayrılmıştır.
Ekstradural kısım üç bölüme ayrılmıştır. İlk segment subklavyen arterdeki başlangıç noktasından en alt transvers foramen girişine, genellikle C-6 seviyesinde uzanır. İkinci segment, servikal sinir köklerinin önündeki üst altı servikal omurun transvers foraminası boyunca yükselir. Bu segment, atlasın lateral olarak yerleşmiş olan transvers foramenlerine ulaşmak için aksisin hemen üzerinde lateral olarak sapar. Foramen magnum ile en yakından ilişkili olan üçüncü bölüm, atlasın transvers prosesindeki foramenden çıkıp dura mater içinden geçiş bölgesine kadar uzanır. Üçüncü segment, atlasın posterior arkının lateral kısmının üst yüzeyindeki oluk boyunca atlasın lateral massinin medialinden geçer ve atlantooksipital membranın lateral sınırının önünden geçerek veretebral kanala girer. Kısmen posterior atlantooksiptal membran ve rektus kapitis posterior majör ile süperior ve inferior oblik kaslarla ve derin servikal ve epidural venler arasındaki anastomozlardan oluşan venöz pleksusla çevrilidir. İlk servikal sinir kökü, vertebral arterin kaudal yüzeyindeki dura mater'den geçer ve vertebral arter ile birlikte atlasın arka arkındaki olukta uzanır. Bu kemikli oluk, sıklıkla, kısa bir kısmı tamamen çevreleyen kemikli bir kanala dönüşür. 50 arterden 24'ü (% 48) sığ bir oluk içindeydi, 12'si (% 24) kısmen ancak eksik kemikle çevriliydi ve 14'ü (% 28) arteri tamamen çevreleyen kemikli bir halkadan geçiyordu. Lamberty ve Zivanovic, vertebral arterlerin yaklaşık% 15'inde tam bir kemik halkası ve% 22'sinde kısmi bir halka buldular. Radojevia ve Negovanovic, vertebral arterlerin etrafında % 7 oranında bilateral, % 14 oranında tek taraflı ve % 2 oranında kısmi kemikli bir kanal bulmuştur. Vertebral arterin terminal ekstradural segmenti; posterior meningeal ve posterior spinal arterler, derin servikal kasları besleyen dallar ve seyrek olarak posterior inferior serebellar arteri verir.
İntradural segment, foramen magnumun lateral kenarının hemen altında dural foraminada başlar. Bu bölgedeki dura diğer bölgelere göre çok daha kalındır ve arterin 4-6 mm uzunluğunda huni şeklinde bir foramen oluşturur. İlk servikal sinir spinal kanaldan çıkar ve posterior spinal arter, vertebral arter ile birlikte bu dural foramen aracılığıyla spinal kanala girer. Bu üç yapı foramenlerde fibroz dural bantlarla birbirine bağlanır. Vertebral arterin ilk intradural segmenti, birinci servikal sinirin dorsal ve ventral köklerinin hemen üstünden ve posterior spinal arterin, dentat ligamentin ve aksesuar sinirin spinal kısmının hemen önünden geçer.
Dura mater içine girdikten sonra arter, alt lateralden medulla'nın üst anterior yüzeyine yükselir. Arterin intradural kısmı lateral ve anterior medüller segmentlere bölünmüştür. Lateral medüller segment dural foramende başlar ve lateral medülla boyunca anterior ve superiora geçer ve preolivary sulkusda son bulur. Anterior medüller segment preolivary sulkusta başlar, hipoglossal köklerin önünde veya arasında seyreder ve baziler arteri oluşturmak için pontomedüller sulkusta veya yakınındaki diğer vertebral arterle birleşmek için piramidi geçer. Yükselen seyrinde lateral medüller segmentlerin anterior ve lateral yüzeyleri oksipital kondillere, hipoglossal kanallara ve juguler tüberküllere bakar. Ön medüller segment klivusa dayanır.
Foramen magnum bölgesinde vertebral arterden çıkan dallar, posterior spinal, anterior spinal, posterior inferior serebellar ve anterior ve posterior meningeal arterlerdir.
Posterior Spinal Arter. Her iki posterior spinal arterler genellikle vertebral arterlerin posteromedial yüzeyinden, dura mater'nin hemen dışında ortaya çıkar, ancak aynı zamanda vertebral arterlerin ilk intradural kısmından veya posterior inferior serebellar arterlerden de kaynaklanabilir. Her posterior spinal arter dura mater'den geçerken, vertebral arter ve birinci servikal sinir kökü ile aynı fibröz tünel ile çevrilidir. Subaraknoid boşlukta, en rostrale bağlanan dentat ligamentin medialinde ilerler ve inferior medullaya ulaştıktan sonra assending ve dessending dallara ayrılır. Assending dal foramen magnum boyunca ilerler ve restiform gövdeyi, gracile ve küneat tüberkülleri, aksesuar sinirin köklerini ve foramen Magendie'nin yakınındaki koroid pleksusu besler ve posterior inferior serebellar arter dalları ile anastomoz yapan dallar verebilir. Dessendig dal, omuriliğin posterolateral yüzeyinde dorsal kökçükler ve dentat bağ arasından aşağıya doğru geçer ve servikal omuriliğin dorsal yarısının yüzeyel kısmını besler. Posterior spinal arterin inen dalı, alt seviyelerde vertebral foramene giren radiküler arterlerin posterior dalları ile anastomoz yapar. Dessending dal, her biri sonuncusundan daha küçük ve daha az sabit olan, omuriliğin arka yüzeyi boyunca medial olarak seyreden ve posterior spinal arterlere paralel olarak orta hatta ilerleyen bir arter oluşturmak için birleşen kollateral dallar verir.
Posterior İnferior Serbellar Arteri. Posterior inferior serebellar arter, verebral arterin en büyük dalıdır. Genellikle dura mater'den çıktıktan sonra vertebral arterden kaynaklanır, ancak seyrek olarak vertebral arterin terminal ekstradural kısmından kaynaklanabilir. 50 serebellar hemisfer üzerinde yapılan önceki bir çalışmada, arter 42'de bulundu ve sekizinde yoktu. Foramen magnum seviyesinde, süperiorunda veya inferiorunda ortaya çıkabilir; 50 serebellumda bulunan 42 arterden 35'i foramenlerin yukarısında ve yedisi foramenin altından çıkmıştır. Medulla'nın anterolateral yüzeyi etrafındaki seyrinde, hipoglossal sinirin kökçükleri arasında veya arasında rostral veya kaudalden geçer ve posterolateral yüzeyin çevresinde, glossofaringeal, vagus ve aksesuar sinirleri köklerinin üstünden, altından veya arasından geçer. Sonuncu sinirler arasından geçerken, yükselip, alçalarak lateral veya medial olarak geçebilir veya bu sinirleri geren ve bozan karmaşık bir döngüde yer alabilir. 42 arterden 16'sı aksesuar sinirlerin kökçükleri arasından geçti, 10'u vagus sinirinin kökçükleri arasından geçti, 13'ü vagus ve aksesuar sinirler arasından geçti, ikisi glossofaringeal sinirin üstünden vagus ile vestibülokoklear sinir arasından geçti ve biri de glossofaringeal sinir ile ve vagus siniri arasından geçti. Glossofaringeal, vagus ve aksesuar sinirlerin dorsal bölgesine ulaştıktan sonra, dördüncü ventrikül çatısının kaudal yarısının yakınında serebellar tonsiller etrafından geçer ve kortikal dallara giden medial ve lateral bölüme ayrılır. Medial dal vermisi ve serbellar hemisferin komşu kısmını besler ve lateral dal, tonsil ve hemisferlerin kortikal yüzeyini besler.
Posterior inferior serebellar arter beş bölüme ayrılmıştır: medulla'nın önünde yer alan anterior medüller segment; medulla'nın lateral yüzeyi etrafında ilerleyen lateral medüller segment; tonsil kaudal kısmı ve medulla arka yüzeyi ile ilgili olan tonsillomedüller segment; tonsil üst kutbuna ve dördüncü ventrikülün çatısına komşu olan telovelotonsiller segment, tela choroideaya, inferior medüller veluma; kortikal segment ise vermise ve hemisfere dağılmış dallar verir. Tonsil alt kısmıyla ilişkili kaudal halkayı oluşturan tonsillomedüller segment, foramen magnum ile yakından ilişkilidir. Kaudal halkanın alt ucunun 42 arterin 37'sinde foramen magnumun kenarının üzerinde, dördünde kenarın altında ve birinde foramen kenarının seviyesinde olduğu görülmüştür. Posterior inferior serebellar arter, medullaya perforan dallara, koroidal dallara dördüncü ventrikülün koroid pleksusuna ve seyrek olarak dura matere meningeal dallar verir.
Anterior spinal arter. Anterior spinal arter, baziler arterin orijinine yakın vertebral arterlerin anterior medüller segmentinden kaynaklanan bir çift anterior ventral spinal arterlerin birleşmesiyle oluşur. Örneklerin %84'ünde anterior ventral spinal arterlerin birleşme yeri, olivelerin alt ucuna yakın foramen magnum seviyesinin üzerinde yer alıyordu. Bazı durumlarda, anterior ventral spinal arterlerden biri, anterior spinal arter olarak aşağı yönde devam etti ve diğeri medulla'nın ön yüzeyinde sona erdiği veya daha küçük anterior ventral spinal arteri dominant olana bağlayan ilkel bir kanal olduğu görülmüştür.
Anterior spinal arter, medulla'nın ön yüzeyindeki foramen magnum ve anterior median fissürün içinde veya yakınında omurilik boyunca iner. Medullada piramitleri ve dekussasyoyu, medial lemniscus'u, interoliver demetleri, hipoglossal çekirdekleri ve sinirleri ve posterior longitudinal fasikülü besler. Servikal foraminaya giren radiküler arterlerin ön dalları ile anastomoz yapar. İnen kanal büyükse anterior radiküler dallarla birkaç anastomoz vardır, ancak küçükse anterior radiküler arterlerle sık bağlantıları vardır.
Meningeal arterler. Foramen magnum çevresindeki dura mater, vertebral arterin anterior ve posterior meningeal dalları ile assending faringeal ve oksipital arterlerin meningeal dalları tarafından beslenir. Bu arterler, internal karotid arterin intrakavernöz segmentinden çıkan meningohipofizeal arterin dorsal meningeal dalı, posterior kraniyal fossayı kaplayan tüm durayı besler. Nadiren posterior inferior serebellar ve posterior spinal arterler ve vertebral arterin intradural kısmı meningeal dalları verir.
ANTERİOR MENİNGEAL ARTER. Vertebral arterin anterior meningeal dalı, üçüncü servikal vertebranın transvers foramenlerinin hemen yukarısında, vertebral arterin ekstradural kısmının medial yüzeylerinden doğar. Arter, spinal kanala ikinci ve üçüncü servikal omurlar arasındaki intervertebral foramen yoluyla girer ve posterior longitudinal ligament ile dura mater arasında yükselir. Densin tepe seviyesinde, her arter, karşı taraftan eşini birleştirmek için medial olarak ilerler ve densin tepesi üzerinde bir kemer oluşturur. Dalları dura materi klivus bölgesinde ve foramen magnum ve üst spinal kanalın ön kısmında ve anterior ve anterolateral kısmı kaplayan dura mater'i besleyen assending faringeal ve dorsal meningeal arterlerin dalları ile anastomozları arka fossayı besler. Anterior meningeal arter ayrıca aksisin gövdesini ve odontoid prosesin ve atlanto-oksipital ve atlantoaksiyal eklemlerin eklem plağını besleyen muskuler ve kemik dallarını verir.
POSTERİOR MENİNGEAL ARTER. Posterior meningeal arter, atlasın lateral massi etrafında seyrederken vertebral arterin posteriorosüperior yüzeyinden ortaya çıkar. Kıvrımlı yükselen bir seyir izler ve foramen magnumun arka kenarına ulaşmadan önce duraya girer. Foramen magnumdan geçtikten sonra, falks serebellinin lateralinde yükselir ve torkula yakınında tentoryumun arka kısmında ve serebral falksta sonlanan birkaç dala bölünür. Posterior kraniyal fossanın posterolateral ve posterior kısmını kaplayan dura materi ve assending faringeal ve oksipital arterlerin meningeal dalları ile yaptığı anastomozlar ile besler.
ASSENDİNG FARENGEAL ARTER. Eksternal karotid arterin assending faringeal dalı genellikle foramen magnumun üstündeki duraya iki dal gönderir. Bir dal hipoglossal kanaldan, diğeri ise juguler foramenden girer. Hipoglossal kanaldan geçen dal, dorsal meningeal arterin dalları ile anastomoz ve klivusu örten durada yukarı doğru geçen assending bir dala ve inferomedial foramen magnum ve anastomozların ön kenarına doğru ilerleyen dessending bir dala ayrılır bu da anterior meningeal arterlerin oluşturduğu odontoid prosesin üzerindeki arcade dalları ile anastomoz yapar. Durada foramen magnumun önünde ve clivus üzerindeki bu anastomotik rete, klivusa kemikli dallar verir.
Juguler foramenlerden giren dallar, oksipital ve posterior meningeal arterlerin meningeal dalları ile posterior ve posterosuperior olarak anastomoz yapan dallara ayrılır ve posterior kraniyal fossanın posterior ve posterolateral kısımlarında dura mater'i besler.
OKSİPİTAL ARTER. Oksipital arterin meningeal dalı sabit değildir ve varsa, mastoid foramen yoluyla kafatasına nüfuz eder. Posterior fossanın arka kısmında dura mater'i besleyen posterior meningeal arterin dallarına katılmak üzere posterosuperior olarak seyreden bir dala ve anterolateral olarak ilerleyen ve assending faringeal arterin meningeal dallarına katılan başka bir dala ayrılır .
Intradural (nöral) venler. Foramen magnum bölgesindeki intradural venler serebellumun alt kısmını ve beyin sapını, omuriliğin üst kısmını ve serebellomedüller fissürü boşaltır. Medulla ve omurilik venleri, foramen magnumda anastomoz yapan uzunlamasına pleksiform kanallar oluşturur. Median anterior medüller ven medullanın anterior median sulkusu üzerinde seyreder ve anterior median spinal fissürde anterior spinal arterin derinliklerinde seyreden median anterior spinal ven ile devam eder. Süperiorda, medyan anterior medüller ven, pontomedüller sulkusta enine seyreden pontomedüller sulkus veni ile pons'un ön yüzeyinde orta hatta üstte devam eden medyan anterior pontomesensefalik veni birleştirir. Lateral anterior medüller ven, hipoglossal kökçüklerin başlangıç çizgisi boyunca anterior lateral medüller (preoliver) sulkusta uzunlamasına seyreder. Süperiorda, pontomedüller sulkus venine katılır, inferiorda ise zayıf olarak ventral köklerin orijini boyunca ilerleyen lateral anterior spinal vene katılır. Lateral medüller ven, retroolivary sulkus boyunca olivin dorsalinde seyreder ve aşağıda posterior lateral spinal sulkustaki dorsal köklerin orijin hattı boyunca seyreden lateral posterior spinal ven ile devam eder.
Medulla'nın posterior yüzeyindeki ana ven, medyan posterior medüller vendir. Bu ven posterior median medüller sulkus boyunca ilerler ve süperiorda, obekse yakın olarak bölünür her biri inferior serebellar pedinkül veni olarak inferior serebellar pedinkülün yüzeyinde dördüncü ventrikülün alt kenarına paralel ve birkaç milimetre aşağıda ve seyreden inferior serebellar pedinkülün çift damarlarına ayrılır ve lateral medüller vene veya pontomedüller sulkus damarına katılır. Medyan posterior medüller ven, posterior median spinal sulkus boyunca ilerleyen medyan posterior spinal ven ile aşağıda devam eder. Transvers medüller ve transvers spinal venler, medulla ve omuriliği, ana longitüdinal kanalları birbirine bağlayan çeşitli seviyelerde geçer. Köprü venler, nöral venleri foramen magnum bölgesinde dural sinüsler ile birleştirebilir.
Serebellumun foramen magnuma komşu kısmını boşaltan ana venöz kanallar, tonsiller üzerindeki venler ile vermis ve hemisferlerin kaudal kısmındaki venlerdir. Tonsilleri boşaltan venler, süperior ve inferior retrotonsiller ve medial ve lateral tonsiller venlerdir. Retrotonsiller venler, tonsillerin süperior ve inferior kutuplarını ve posterior yüzeyini boşaltır. Süperior retrotonsiller ven, tonsil süperior kutbunun yakınında ortaya çıkar ve inferiora doğru seyreder ve inferior retrotonsiller ven, tonsil kaudal kutbunda yükselir ve süperiorda seyreder. Süperior ve inferior retrotonsiller damarlar, torkula bölgesindeki sinüslerde sonlanmak üzere vermohemisferik bağlantı boyunca yükselen inferior vermian veni oluşturmak üzere tonsil posterior yüzeyinde birleşirler.
Medial tonsiller venler, diğer tonsillere bakan tonsil yüzeyinden kaynaklanır, lateral tonsiller venler ise biventral lobüle bakan yüzeyde ortaya çıkar. Medial ve lateral tonsiller venler posteriordan seyreder ve süperior veya inferior retrotonsillere veya inferior vermian venlere akar. Foramen magnum bölgesindeki serebellar hemisferleri drene eden ven İnferior hemisferik vendir ve uzunlamasına yönlenir ve tentoryumdaki sinüslere katılmak için süperiora devam eder.
Serebellum ve medulla arasındaki fissürdeki ana ven, serebellomedüller fissür venidir. Bu ven, nodül ve uvulanın yan kenarından kaynaklanır, inferior medüller velum ve tela choroidea'nın dış yüzeyinde lateral olarak seyreder ve serebellopontin açıdaki venlere ulaşmak için flokulusa dorsal veya ventralden devam eder.
Tartışma
Herniyasyonlar
Serebellar dokunun foramen magnumdan fıtıklaşması sinir sıkışmasına ve hatta ölüme neden olabilir. Bu herniasyonlar genellikle tonsiller herniasyonlar olarak adlandırılır, ancak fıtıklaşma genellikle her ikisi de foramen magnumun kenarı tarafından derin bir şekilde sıkıştırılan tonsilleri ve biventral lobülleri içerir. Herniasyon medullayı sıkıştırabilir ve herniye doku nekroza uğrayacak kadar şiddetli olabilir. Foramen magnumda herniasyonu olan hastalar asemptomatik olabilir veya ağrı, nöral kompresyon belirtileri ya da kafa içi basınç artışı veya beklenmedik ani ölümle gelebilir. Serebellum, beyin sapı ve alt kraniyal ve üst spinal sinirlerin işlev bozukluğunun neden olduğu semptomlar arasında boyun ve kolların üst kısmında ağrı, baş dönmesi, ataksi, yürüme bozuklukları, diplopi, disfaji, kulak çınlaması, işitme azalması, nistagmus, kuadruparezi ve ekstremitelerde duyu azalması yapabilir. Öksürme veya hapşırma semptomları şiddetlendirebilir ve senkopa neden olabilir. Önceden semptomları olmayan ve aniden ölen bazı hastaların otopside foramen magnum yoluyla herniye olduğu bulunmuştur. Bu hastalarda ani ölümün meydana gelmesi, foramen magnumdaki herniasyonun, küçük streslerle ağırlaşalabilen güvencesiz bir durum olduğu anlamına gelir. Ani ölümlü bu vakalardaki ortak payda serebellar tonsillerin ve biventral lobülün komşu kısmının foramen magnuma fıtıklaşmasıdır. Fıtıklaşma bilateral ve simetrik olabilir, ancak daha sık olarak simetri yoktur ve tek taraflı olabilir. Fıtıklaşmış tonsiller medullaya sıkıca bastırır. Serebellar astrositomlar veya kistik tümörler gibi yer kaplayan lezyonlarda akut veya kronik herniasyonlar görülebilir. Arnold-Chiari malformasyonu ile kronik herniasyon görülür.
Tümörler
Foramen magnum bölgesinde ortaya çıkan tümörler, Cushing ve Eisenhardt tarafından foramen manguma doğru yükselen ve aşağı doğru büyüyen bir kraniospinal gruba; altta ortaya çıkan ve foramen magnuma doğru yukarı doğru büyüyen bir spinokraniyal gruba bölünmüştür. Bu bölgedeki intradural ekstramedüller tümörler genellikle iyi huyludur, en sık menenjiyomlar ve schwannomlardır. Meningiomun schwannomaya sıklık oranı 26: 4'tür. Kraniospinal menenjiyomlar anterior veya anterolateral olarak ortaya çıkma eğilimindedir ve spinokraniyal menenjiyomlar, vertebral arterin intradural segmentinin ilk kısmına yakın, lateral veya posterolateral olarak ortaya çıkma eğilimindedir. İntramedüller tümörler esas olarak astrositomlar ve ependimomlardır. Serebellar tümörler, özellikle ependimomlar, medulloblastomlar ve koroid pleksus papillomları gibi dördüncü ventrikülden köken alan ve serebellar hemisfer veya vermisin alt kısmında ortaya çıkanlar, foramen magnumun içine veya içinden süperior spinal kanala uzanabilirler. Kordomalar ve metastazlar en sık görülen ekstradural tümörlerdir. Kordomalar genellikle klivus seviyesinde ortaya çıkar ve kaudal olarak foramen magnuma doğru uzanabilir.
Foramen magnum tümörleri, servikal spondiloz, multipl skleroz veya dejeneratif hastalıkları simüle eden tuhaf semptomlara neden oldukları için sıklıkla erken tanı atlanmaktadır. Foramen magnum bölgesinde bir tümör varlığında düşünülmesi gereken ve diğer bozukluklarda da yaygın olan semptomlar veya belirtiler arasında; boyun sertliği ve ağrısı, alt kraniyal sinirlerin, özellikle spinal aksesuar sinir tutulumu, tek taraflı üst ekstremite zayıflığı ve atrofi, ellerin koordinasyon bozukluğu, yürüme bozuklukları, ekstremitelerde belirsiz duyu bozuklukları veya parestezi, anatomik olarak tarif edilemeyen objektif duyu kaybı, üst ekstremitelerde koordinasyon bozukluğu ve spastik yürüyüş ile piramidal sistem bulgularıdır. Dördüncü ventrikül veya serebellumun kaudal kısmında ortaya çıkan bu tümörler, dördüncü ventrikül seviyesinde beyin omurilik sıvısının drenajını engelleyerek kafa içi basıncının artmasına neden olabilir.
Cerrahi Yaklaşımlar
Foramen magnuma anterior veya posteriordan yaklaşılabilir. Posterior operatif yaklaşım genellikle intradural lezyonlar için seçilir ve foramen magnumun önünde yer alan ekstradural lezyonlar için sıklıkla bir anterior yaklaşım seçilir.
Anterior operatif yaklaşımlar. Anterior yaklaşım ilk olarak omuriliğin önündeki lezyonlara ulaşmak için ve daha sonra beyin sapının önündeki lezyonları ortaya çıkarmak için kullanıldı. Anterior yaklaşımın en büyük avantajı lezyona doğrudan ulaşma yoludur ve başlıca dezavantajları, kontamine alan ve beyin omurilik sıvısı fistülünün sıklığı-psödomeningosel ve bu yaklaşımla intradural lezyonların açığa çıkmasını takiben menenjittir. Operatif alanın derinliği bir zamanlar bir dezavantaj olarak kabul edildi, ancak operasyon mikroskobunun kullanımı bu faktörün önemini azalttı.
Atlas, aksis ve klivus tümörlerine ulaşmak için anterior yaklaşımlar kullanılmıştır; tümörlerin dışında, ligament ve kemik yaralanmasını takiben odontoid prosesin rezeksiyonu ve fiksasyonu; medulla veya omuriliği anteriordan sıkıştıran baziler invajinasyon gibi kraniovertebral bileşkenin kemik malformasyonlarını ortaya koymak için; ve baziler arterin alt üçte birlik kısmının, vertebral arterlerin üst kısmının ve vertebrobasiler bileşkenin anevrizmalarına yaklaşmak için kullanılır.
Bukkofaringeal yaklaşım olarak adlandırılan, ağızdan ve posterior faringeal duvardan geçen transoral yol, en yaygın olarak seçilen anterior yaklaşımdır. Temel transoral yaklaşım, yumuşak damak veya hem yumuşak hem de sert damakların açıldığı bir transpalatin yaklaşımı ve ekspojuru artırmak için dudak, mandibula ve muhtemelen dil ve ağız tabanının olduğu labiomandibular veya labioglossomandibular yaklaşımı içerecek şekilde değiştirilebilir. Diğer Anterior yaklaşım türleri şunlardır: sternokleidomastoid kasın ön sınırı boyunca submandibuler alandan yönlendirilen transservikal yaklaşım; sfenoid ve etmoid sinüslerin rezeksiyonundan sonra klivusa bifrontal kraniotomi ile ulaşıldığı transkraniyal-transbazal yaklaşım; ve dudak altına, nazal septum boyunca ve sfenoid sinüs yoluyla klivusun üst kısmına yönlendirilen transsfenoidal yaklaşım.
Transoral yaklaşım; Endoskopik yaklaşımın popüler olması nedeniyle çok kullanılmamaktadır.
Subfrontal-transbasal yaklaşım.
Yine bu yol da endoskopik yaklaşımın popüler olması nedeniyle çok kullanılmamaktadır.
Subfrontal-transbazal yaklaşım, tümör aynı zamanda etmoid ve sfenoid kemiklerin bir kısmını ve klivusu da içeriyorsa ve rezeksiyonu gerektiriyorsa, foramen magnumun ön tarafındaki tümörlere yaklaşmak için kullanılabilir. Derome tarafından gerçekleştirilen transbazal yaklaşım, saç çizgisinin arkasına yerleştirilen bir soutar kafa derisi insizyonu ve frontal sinüsler dikkate alınmaksızın kesinlikle supraorbital yerleştirilmiş bifrontal serbest kemik flebi yoluyla yapılır. Subfrontal dura mater, orbital roofdan ayrılır, olfaktor sinirleri cribriform plate’den kesilir ve ekstradural diseksiyon, posteriorda sfenoid kemiğin küçük kanatlarına, tüberkülüm sellae ve anterior klinoid proses tabanına kadar uzanır. Frontal lob retraksiyonunu en aza indirmek için uygun ventilasyon, intravenöz mannitol ve lomber drenaj kullanılır. Anterior kraniyal fossa tabanının arka kısmı, etmoid ve sfenoid sinüs duvarlarının üst kısmı ve sella turcica zemininin rezeke edilmesinden sonra klivusa ulaşılır. Sellar zeminden aşağıya doğru ilerleyerek, foramen magnumun ön kenarını açmak için klivus kaldırılır. Faringeal mukozanın omurganın önünden ayrılması, atlasın ön arkının ve hatta C-2 ve C-3 omurga gövdelerinin açığa çıkarılır. Nazal ve faringeal mukozası açılmamalıdır.
Orbital roof ve kafatası tabanının geri kalanı, otojen kemik greftleri kullanılarak yeniden kapatılır. Klivus çıkarılmışsa, etmosfenoidal boşluğun üzerindeki greft foramen magnumun ön kenarından veya atlasın ön kemerinden sella tabanına uzanan bir vertikal greftinin kenarına yerleştirilir. Transbazal yaklaşımın avantajları, dura mater'nin transoral yaklaşımlarla sağlanabileceğinden daha sıkı kapanması, subkraniyal mukozal planların korunabilmesi ve yüksek enfeksiyon riski olmadan başka bir intradural yaklaşımla birleştirilebilmesidir. Transbazal yaklaşım, sella turcica'ya erişim sağlamak için transbasal-transsfenoidal bir yolla birleştirilebilir. Transbazal yaklaşımda, clivus ve sfenoid kemik, transsfenoidal yaklaşıma göre daha kapsamlı bir şekilde rezeke edilebilir, ancak, subsellar alan, transbazal "yaklaşımda şişkin dura tarafından gizlenir. Anosmi tek belirli yan etkidir En sık görülen komplikasyonlar beyin omurilik sıvısı sızıntısı, menenjit ve psödomeningoseldir.
Transsfenoidal yaklaşım. Eski usulde üst dudağın altına ve nazal septum boyunca yönlendirilen transsfenoidal yaklaşım, şimdilerde transnazal yolla yapılır ve klivusu ortaya çıkarmak için kullanılabilir. Vomer, sfenoid sinüse girmek ve sella turcica'nın tabanını ve klivusun ventral yüzeyini ortaya çıkarmak için rezeke edilir. Anterior burun omurgası ve septal kıkırdağın anterior kısmı korunur. Klivusa yaklaşırken, sella turcica'nın tabanı kaldırılır ve kemik açıklığı, clivus üzerinde sfenoid sinüsün alt kenarına kadar aşağıya doğru uzatılır. Bu yaklaşımla klivusun üst üçte birlik kısmına uzanan lezyonlara biyopsi yapılabilir veya kısmen çıkarılabilir. Sellar ve clival açıklıklar yağ veya kas ve nazal septal kıkırdak ile kapatılır. Bu yaklaşımın avantajı düşük komplikasyon oranıdır ve dezavantajı, klivusun üst üçte birlik kısmı ile sınırlı küçük operasyonlarda kullanılabilir.
Transservikal yaklaşım. Stevenson tarafından gerçekleştirilen transservikal yaklaşım, boynun fasyal düzlemleri vasıtasıyla foramen magnum bölgesine yönlendirilir. Orofaringeal mukozanın açılmasını önler, ancak ekspojurun derinliği ve doğrudan orta hat yaklaşımı olmaması nedeniyle nadiren seçilir.
Sağ submandibuler alana giriş, baş 20 derece sola döndürülmüş, 15 derece hiperekstansiyonda hasta sırtüstü pozisyonlandırılarak ve çenenin sıkıca kapanmasını sağlayan trakeostomi yapılarak sağlanır. T şeklindeki cilt insizyonu, mastoid ucundan simfizis menti'ye kadar submandibuler bir insizyonu ve submandibuler insizyonun orta noktasından sternokleidomastoid kas boyunca inferior olarak giden bir inferior uzantıyı içerir. Farenks ve prevertebral kaslar arasındaki fasyal düzleme, sternokleidomastoid kasın ön sınırı boyunca ve lateral olarak karotis kılıfı ile medialde yemek borusu, hipofarenks ve trakea arasında yönlendirilen bir ekspojur yoluyla ulaşılır. Prevertebral fasya ve kaslar orta hatta uzunlamasına açılır ve klivus, atlas ve aksisin ventral yönünü ortaya çıkarmak için lateral olarak retrakte edilir. Ekspojuru artırmak için aşağıdan yukarıya bölünebilen yapılar arasında assending faringeal ve superior tiroid arterleri, vagus sinirinin lateral laringeal dalı, ansa hypoglossi, vagus sinirinin internal laringeal dalı, lingual arter, hipoglossal sinir, stylohyoid kası, digastrik kasın ön göbeği, stylohyoid ligament, glossofaringeal sinir ve stylopharyngeus ve styloglossus kasları sayılabilir. Atlasın anterior arkı ve odontoid prosesi ve foramen magnumdan sfenooksipital ekleme uzanan 2 cm genişliğindeki klivus çıkarılabilir. Lateral sapma, internal juguler ven, internal karotid arter, östaki borusu ve 9-12. kraniyal sinirlere zarar verebilir. Ameliyattan sonra dura mater kapatılır ve klival pencereye kas ve yağ yerleştirilir ve orta hatta prevertebral kaslar ve fasya dikilir. Süperior faringeal konstriktör kas ve bukkofaringeal fasya, prevertebral fasyaya dikilir ve retrofarengeal boşluğu kapatmak ve bu katmanların birbirine yaklaştırılmasına yardımcı olmak için nazofarinkse bir tıkaç yerleştirilir. Postoperatif serebrospinal sıvı fistüllerini önlemek için ilave bir çabada, baş ve boyun Crutchfield tong veya kum torbaları ile sabitlenmiş, baş 45 derece yükseltilmiş ve omurga drenajı bir lomber subaraknoid kateter ile sağlanmış olmalıdır.
Posterior yaklaşımlar. Posterior yaklaşımlar intradural lezyonların çoğunda tercih edilir. En çok oturur pozisyonda yapılırken prone veya three-quarter prone ("park bench") pozisyonu da (tıkayıcı serebrovasküler hastalığı olan yetişkinler ve bebeklerde kesinlikle) sık olarak kullanılır. Vertikal orta hat veya hokey sopası suboksipital kesi kullanılır. Dikey orta hat insizyonu, üst spinal kanalda yer alan ve foramen magnum seviyesindeki veya üzerindeki alandaki posterior veya posterolateral lezyonlar için kullanılır. Vertikal orta hat cilt kesisi, foramen magnum üzerinde bir kraniyektomiyi ve aksis ile atlasın laminektomisini tamamlamak için yeterli uzunluktadır. Subkutan dokular, Y şeklindeki kas kesiğine yer açmak için inionun yakınındaki altta yatan fasyadan ayrılır. "Y" nin üst uzuvları, eksternal oksipital çıkıntının lateralinde süperior nuchal çizgisi seviyesinde başlar ve kapatırken süperior nuchal çizgi boyunca bir muskulofasiyal flep bırakarak inionun birkaç santimetre altında birleşir. "Y" kesisinin alt kolu orta hatta aşağıya doğru uzanır. Başlıca ekstrakraniyal tehlike, atlasın posterior arkının lateral kısmı boyunca seyreden vertebral arterin yaralanmasıdır. Bu arterin yaralanması, kesi orta hatta ise rastlanmaz, ancak suboksipital üçgenin tabanında kas kesisi laterale doğru saparsa veya atlasın posterior arkının lateral kısmından kaslar sıyrıldığında sıklıkla karşılaşılır. Emisser venler ve vertebral venöz pleksus açılırsa hızla durdurulmalıdır.
Hokey sopası insizyonu, lezyon beyin sapının anterior veya anterolateralinde juguler foramen veya serebellopontin açısına doğru uzanıyorsa seçilir. Cilt insizyonu, süperior nuchal çizgi boyunca mastoid prosesden iniyona ve orta hatta aşağıya doğru uzanır. Kapatmayı kolaylaştırmak için süperior nuchal çizgi boyunca kaslı bir hat bırakılır. Bu kesi, foramen magnumun tüm arka kenarının, atlasın ve aksisin posterior elemanlarının çıkarılmasına ve ayrıca beyin sapının anterolateral yüzeyini, serebellopontin açıyı ve içindeki sinirleri açığa çıkarmak için yeterli büyüklükte tek taraflı suboksipital kranyektominin tamamlanmasına izin verir.
Dura mater açılmasından sonra, nöral doku yüzeylerinden marjinal ve oksipital sinüsler ve sigmoid sinüs geçen briç venler ile karşılaşılır. Posterior intradural lezyonlar, beyin ve omurilik yüzeyinden kolaylıkla ayrılabilir. Öte yandan bu venöz yapılar sinir köklerine ve omuriliğe yapışık olabilirler veya inferior medüller veluma, koroid pleksusa veya dördüncü ventrikül tabanına bağlanmak üzere serebellomedüller fissürden yukarı doğru uzanabilirler. Bir tonsil rezeksiyonu bu bölgedeki tümörlerin açığa çıkmasını kolaylaştırabilir. Tonsil çevresinde ve tonsil üst kutbu ile inferior medüller velum ve tela choroidea arasındaki yarık yoluyla yapılan yaklaşımlar posterior inferior serebellar arterin yaralanmasını önlemek için özen gösterilmelidir.
Lateral olarak yerleşmiş tümörler, vertebral arterin ilk intradural segmentine ve ayrıca posterior meningeal ve posterior spinal arterleri ve fibröz dokuda C-1 sinir kökünü de içeren arter çevresindeki kalın dural manşete bağlanabilir. Dentat ligamentlerin üst üçgen proseslerinin kesilmesi, anteror yerleşimli lezyonların açığa çıkmasını kolaylaştırabilir. Medulla'nın lateral yüzeyi boyunca süperiora ileryen anatomik yapılar; posterior inferior serebellar arter ve glossofaringeal, vagus, aksesuar ve hipoglossal sinirlerdir. Vertebral arter, hokey sopası yaklaşımı ile baziler arter ile birleştiği yere kadar takip edilebilir. Çıkarılması en zor lezyonlar, glossofaringeal, vagus ve aksesuar sinirlerin ve vertebral arterin lateral medüller segmentinin önünde yer alan lezyonlardır. Bu lezyonların açığa çıkması, bu sinirlerin birkaç kökçüğünün kesilmesini gerektirebilir, ancak önce sinir kökçükleri nazikçe ayrılmalıdır ve herhangi birini kesilmeden önce kökçükler arasındaki aralıktan lezyon çıkarılmaya çalışılmalıdır. Medulla ve pons'un önündeki bir lezyona ulaşmanın daha kolay olabileceği başka bir yol, vestibulokoklear ve fasiyal sinirlerin alt kenarı ile glossofaringeal sinirin üst kenarı arasındaki aralıktır. Tümörün intrakapsüler içerikleri çıkarılır ve kalan tümör kapsülü diseksiyon ile beyin sapı ve sinirlerin yüzeyinden ayrılır.
Operatif Yaklaşım Seçimi
Klivusun veya üst servikal vertebranın anterior ekstradural lezyonlarına en iyi anterior yaklaşımlardan biri ile ulaşılır. Eskiden transoral yaklaşım şimdi transsfenoidal endoskopik yaklaşım, çoğu anterior ekstradural lezyon için seçilir, çünkü orta hat açıklığı sağlar ve patolojiye giden en doğrudan yoldur. Dura materin orofarenksten açılmasını gerektirecek bir anterior yaklaşım seçmeden önce, dura mater orofarenksten açılırsa beyin omurilik sıvısı sızıntısı, menenjit ve psödomingosel insidansı yüksek olduğu için posterior yaklaşım seçilmelidir. Transservikal yaklaşım foramen magnuma orofarenksten ziyade boynun derin fasyal düzlemlerinden ulaşma avantajına sahiptir, ancak ekspozürün derinliği, diseksiyonu tamamlamak için gereken süre ve foramen orta hattan magnum'a yaklaşılmaması ortak kullanım kazanmasını engellemiştir. Transkraniyal-transbazal yaklaşım, foramen magnuma ulaşmak için başka bir ön yol sunar, ancak bu yaklaşım, foramen magnum bölgesinde kesin olarak lokalize olan bir tümöre yaklaşmak için düşünülmemelidir, ancak etmoid ve sfenoid sinüsleri içeren geniş bir lezyon için kullanılabilir. Transsfenoidal yaklaşım, foramen magnum bölgesindeki lezyonların klivusun üst üçte birlik kısmına uzanırlarsa biyopsi için kolay bir yol sağlar, ancak bölgenin daha büyük lezyonlarını çıkarmak için yeterli pozlama sağlamaz fakat endoskop ile bu genişleme sağlanabilir. Transsfenoidal yaklaşım, klivus ve foramen magnumu içeren lezyonların çıkarılmasında başka bir yaklaşımla birleştirilebilir.
Posterior yaklaşımlar intradural lezyonların çoğunda tercih edilir. Dikey orta hat insizyonu ve bilateral suboksipital kraniyektomi ve üst servikal laminektomi, üst spinal kanalda ve foramen magnumun üstündeki alanda posterior veya posterolateral lezyonlar için kullanılır. Hokey sopası insizyonu ve tek taraflı suboksipital kraniektomi ve üst servikal laminektomi, lezyon beyin sapının anterolateralinde veya anteriorunda juguler foramen veya serebellopontin açısına doğru uzanırsa seçilir.