Bilateral difüz dağılım gösteren ve perihiler bölgeleri tutarak kelebek görünümü veren alveoler veya mikst (alveoler+interstisyel) pulmoner tutulum, sol kalp yetmezliğine bağlı kardiyojenik pulmoner ödemin bilinen ve sık izlenen radyolojik görünümüdür. Ancak, atipik radyolojik tutulumlar da, zaman zaman izlenebilmektedir. Bu tür atipik pulmoner ödemlerin nedenleri; yer çekimi (uzamış lateral dekübitus pozisyonu), akciğer perfüzyonundaki bozukluklar (kronik obstrüktif akciğer hastalığı, pulmoner tromboemboli, Swyer-James sendromu), pulmoner venöz drenajdaki bozukluklar (atriyal miksoma, tek taraşı venooklüzif hastalık), plevra içi basınç değişiklikleri (pnömotoraksın hızlı reekspansiyonu) ve akciğer ventilasyonundaki bozukluklardır (bronş obstrüksiyonu) 1,6-9
.
Sadece SÜL'de yerleşmiş akciğer ödemi ise, oldukça nadir izlenir. Bu konu literatürde çok az yer almaktadırve daha çok, olgu sunumları şeklindedir 4,5. Ancak, 3 yıllık bir dönemdeki olguları içeren geriye dönük bir çalışmada erişkinlerdeki ciddi mitral regürjitasyonda %9 (12/131), 5 yıllık geriye dönük diğer bir çalışmada ise çocuklardaki mitral regürjitasyonda %22 (12/54) oranında SÜL ödemi saptanması, bu tür lokalizasyonlu ödemin çok da seyrek olmadığını düşündürmektedir 3,6.
Patogenezdeki mekanizma, mitral yetmezliğinde sol ventrikülden sol atriuma sistolde regürjitasyonla geri püsküren kanın, özellikle SÜL pulmoner veninin ağzına yönlenmesidir. Bu şekilde yönlenmiş kan akımı, hidrostatik basıncı (Starling güçlerini) artırarak ödem gelişimine yol açmaktadır 2,9.
Bazı olgularda, ağırlıklı olarak SÜL tutulumuna, orta veya sol üst lobun eşlik ettiği izlenebilir 1,3. Bu durumlarda da lokalize ödemden söz edilebilir. Çünkü orta lob pulmoner veni, genellikle SÜL veni ile birleşerek sol atriuma dökülür. Ancak, SÜL veninin daha geniş olması nedeniyle, SÜL'ye daha fazla kan isabet eder ve burada ödem olasılığını artırır 6,9. Bazı olgularda ise, sol atriuma regürjite olan kanın bir kısmı, sol süperior pulmoner venin yerleşimine bağlı olarak bu vene isabet edip, sol üst lobda da ödem gelişimine neden olabilir 9-11.
Mitral yetmezliği ve SÜL'ye lokalize akciğer ödemi olan hastalarda sol kalp yetmezliğinin klinik, radyolojik ve laboratuvar bulguları izlenir 6. Benzer şekilde ortopne, öksürük, beyaz köpüklü balgam çıkarma ile başvuran olgumuzda kardiyomegali, pulmoner vasküler redistribüsyon, EKG'de sol ventrikül hipertrofisi, sol atriyal büyüme ve sol ventrikül yüklenme bulguları vardı.
Bu tür lokal ödemli olgularda rutin olarak önerilen ekokardiyografik inceleme, kalp yetmezliğinin akut epizodu geçtiğinde yapılırsa, normal sonuçlar da verebilmektedir, çünkü mitral kapak yetmezliği bazen geçici ve reversibl nedenlere bağlı olabilir 2,12,13. Sunulan olguda ekokardiyografik inceleme, ödemin radyolojik olarak saptanmasından 2 gün sonra yapılmış ve aynı gün radyolojik düzelme izlenmiş olmasına rağmen, 1. derece mitral yetmezliği ve regürjitasyon saptanabilmiştir. Bu da olgumuzdaki mitral yetersizliğin reversibl olmadığını düşündürmektedir.
Mitral valvülopatisi olanlarda, başka hastalık (başta enfeksiyon olmak üzere, aspirasyon, hemoraji, pulmoner infarkt, emboli, ilaç alımı, trombolitiklere veya tromboendarterektomiye bağlı reperfüzyon) bulgu ve belirtileri yoksa, tek başına ya da ağırlıklı olarak SÜL'deki konsolidasyon ve infiltrasyonların kardiyojenik ödem olabileceği akla getirilmeli ve ekokardiyografi (özellikle transözofageal ekokardiyografi) rutin olarak istenmelidir 12-17. Bizim olgumuzda da, yukarıda adı geçen tüm olası nedenler öykü, klinik, laboratuvar, radyolojik bulgular ve diüretik tedavisine alınan hızlı yanıt ile dışlanmıştır. Ekokardiyografide mitral regürjitasyona eşlik eden sol ventrikül fonksiyon bozukluğu ve minimum perikardiyal efüzyon da, lokalize kardiyojenik ödemi desteklemiştir. Ancak, hastadaki kronik obstrüktif akciğer hastalığına bağlı ventilasyon/perfüzyon bozukluğu da, esasen mitral yetmezliğe bağlı olduğunu düşündüğümüz, bu atipik lokal akciğer ödeminin gelişmesine katkıda bulunmuş olabilir.
Olgumuzda, postkapiller pulmoner hipertansiyona ilişkin pulmoner belirtiler arasında yer alan bilateral hiler vasküler büyüme, kan akımı redistribüsyonu, pulmoner damarlarda şulaşma, santral bronşlarda cuffing, septal çizgiler ve plevral efüzyon gibi bulgulardan 6,14, bilateral hiler vasküler büyüme, santral bronşlarda cuffing ve bazal septal çizgiler, akut dönemdeki SÜL ağırlıklı bilateral üst lob konsolidasyonuna eşlik ediyordu.Diüretik tedavisinden 24 saat sonraki akciğer grafisinde ise, üst loblardaki konsolidasyonların temizlenmesi nedeniyle, bu loblara kan akımı redistribüsyonu daha iyi izlenebiliyordu. İki hafta önceki başvurusunda, kardiyomegaliye eşlik eden ve diüretik tedavisi altında, klinik bulgulara paralel olarak 4 günde gerileyen sağ plevral efüzyon da, üst loblardaki konsolidasyonun ödem olabileceğini akla getirmektedir. Tek başına ya da orta veya sol üst lob tutulumunun eşlik ettiği SÜL ödeminin santral yerleşim eğiliminde olması, bazı olgularda infeksiyöz bir hastalıktan ayrımda yardımcı olabilir 2. Olgumuzda da, her iki üst lobdaki ödemde bu tür seçici santral yerleşim eğilimi izlenmiştir. Aynı hastada kalp yetmezliğinin farklı dekompanse dönemlerinde, bu tür atipik lokalize ödem her seferinde gelişmeyebilir. Bunda sol ventrikül fonksiyonundaki bozukluğun ve sistolik kan basıncındaki artışın derecesi, sistemik dolaşımdaki kan volümü değişiklikleri, mitral yetmezliğin derecesi ve mitral stenozla birlikte olup olmadığı, hastanın pozisyonu ve/veya ventilasyon/perfüzyon dağılımındaki bölgesel değişimler rol oynayabilir 1,9,12. Sunulan olguda da ilk yatışında lokalize ödem izlenmemişti.
Lokalize üst lob ödemini değerlendirmek için rutin olarak istenecek ya da gerekli bir inceleme olmamakla birlikte, zaman zaman akciğer grafisinde izlenemeyen ve ödeme eşlik eden pulmoner, vasküler ve kardiyak bulguların daha iyi görülerek tanının doğrulanması ve ayırıcı tanı için, toraks bilgisayarlı tomografisi gerekebilir.Sunulan olguda da, bu inceleme aynı nedenlerle yapılmıştır. Bilgisayarlı tomografi özellikle septal çizgiler, minimum veya subpulmonik plevral veya perikardiyal sıvı, bronşiyal cuffing ve pulmoner damarlarda şulaşma gibi bulguları saptamada akciğer grafisine göre daha duyarlıdır.
Sonuç olarak, SÜL'deki konsolidasyon ve infiltrasyonlarda, orta veya sol üst lob tutulumu ile birlikte olsun ya da olmasın, mitral yetmezliğe bağlı pulmoner ödem de ayırıcı tanıda akla getirilmelidir.