Fetal Membranların Erken Rüptürünün Tanısı için Kullanılan Muayene Yöntemleri
Yaklaşık olarak on gebelikten birisinde erken membran rüptürü (EMR) görülür. On vakadan dokuzunda klinik muayene ile bir tanı konulabilir. Kalan vakalarda, uygun tedavi kararlarını verebilmek için güvenilir bir EMR teşhisi koymak gerekir. Hızlı biyokimyasal testler bu konuda nasıldır?
Fetal membranların erken rüptürü tüm gebeliklerin yaklaşık %7-14’ünde görülür; vakaların %1-2’sinde ise bu 37. gebelik haftasından önce ortaya çıkar. Amniyon sıvısı kaybı vakaların yaklaşık %90’ında klinik kanıtlarla saptanabilir. Geri kalan vakalarda, özellikle erken gebelik haftalarında olmak üzere, EMR’nin güvenli tanısı için bir tanısal yöntem gereklidir, çünkü EMR tedavisi çok sayıda tedavi seçeneği içerir (ör. 20. gestasyonel haftadan önce doğum indüksiyonu, antibiyotik, tokolitik uygulanması, 34. gestasyonel haftadan önce perinatal merkezlere hasta transferi, terme yakın hastalarda doğum indüksiyonu). EMR saptanmadığında, amniyon enfeksiyonu sendromu gelişmesi riski vardır.
EMR için tanısal altın standart, indigokarmin solüsyonunun amniyosentezle amniyotik kaviteye enjeksiyonu ve ardından vaginada boya saptanması olarak kabul edilir. Bu girişimin invazifliğinden dolayı rutin olarak kullanılması olası değildir.
Klinik olarak uygulanabilir tanı yöntemlerinin şu durumları sağlaması gerekir: Sonuçların çabuk çıkması ve minimal invazif olması ile hasta başı testi olarak uygulanabilmeli, amniyotik sıvıyı diğer vücut sıvılarından açıkça (yüksek spesifite) ayırt edebilmeli (ör. kan, semen, vaginal ve servikal akıntılar) ve aynı zamanda sadece minör amniyotik sıvı kaçağı dahi olsa EMR olduğunu açıkça gösterebilmelidir (yüksek sensitivite).
İdeal test…
- Çok az miktarda da olsa amniyotik sıvı kaçağını saptayabilmeli (Sensitivite)
- Amniyotik sıvıyı diğer fizyolojik sıvılardan (kan, semen, servikal akıntılar) ayırt edebilmeli (Spesifite)
- Kolayca uygulanabilmeli (spekulum yerleştirilmesi, vaginal muayene)
- Sonuçları mümkün olduğunca çabuk verebilmeli (Hasta Başı Test)
Bazen EMR’nin klinik tanısı için spekulum muayenesi yapmak gerekebilir. Bir tanı aracı olarak, sensitivite fetal membranlarda mikrolezyonların olduğu ya da bir anlık rüptür olup ardından daha fazla amniyotik sıvı kaçağının olmadığı vakalarda sınırlıdır. Ayrıca, spesifite vaginal sıvıların enfeksiyona bağlı olarak çok arttığı servisit gibi durumlarda sınırlıdır. Ayrıca, transabdominal sonografi sadece tamamlayıcı bir teknik olarak yararlıdır ve perfüzyona bağlı olarak oligohidramniyos olduğu durumlarda yanlış pozitif ya da kaçağın az olmasına bağlı olarak amniyon sıvısının miktarının normal olduğu durumlarda yanlış negatif sonuç verebilir.
pH Belirlenmesi
Son 75 yıldır EMR teşhisi için kullanılan bir yöntem, vagenin pH’sı vaginal bakterilere bağlı olarak tipik olarak 3,5 – 4,5 arasında olduğundan, amniyotik sıvı kaçağının vaginayı alkali yapmasına dayanır. pH saptanmasının avantajı ucuz olması ve kolayca uygulanmasıdır. Ancak, yanlış pozitif sonuçlar nispeten sıktır, çünkü vaginada pH değişiklikleri aynı zamanda vaginal enfeksiyonlara, cinsel ilişkiye ya idrarla kontaminasyona bağlı olarak da oluşabilir. Bu nedenlerden, bu test EMR varlığını düşündürebilir, ancak kesin tanı koyduramaz. Doğru uygulandığında, spekulum muayenesinde vagenin arka forniksindeki vaginal sıvının pH’sının ölçülmesi relatif bir doğrulukla membran rüptürü olmadığını saptayabilir (yüksek negatif prediktif değer).
Fern testi
Bir başka test, amniyotik sıvı bir mikroskop camı üzerinde kurutulduğunda mikroskop altında eğreltiotu benzeri bir kristalizasyon paterni görülmesine dayanır. Ancak, amniyotik sıvı idrar, semen, mekonyum ya da kanla boyalı olduğunda, tipik fern paterni gözlenemez, bu da sıklıkla yanlış negatif bir sonuç verir. Nadir bir durum olmakla beraber, gebe olmayan ve siklusun proliferatif fazında olan kadınlarda olduğu gibi, servikal mukusun kristalizasyonuyla yanlış pozitif sonuçlar da görülebilir. Bu nedenle, bu test belirli bir miktar deneyim gerektirmektedir ve karışıklığa açıktır. Fern paterni varlığı gösterildiğinde, membran rüptürü yüksek ihtimalle düşünülebilir (yüksek pozitif prediktif değer).
Amniyotik Sıvıdaki Proteinler
Yukarıda bahsedilen testlerin kesin sonuç vermemesi, amniyotik sıvıda bulunan proteinlere dayanan farklı hızlı biyokimyasal testlerin geliştirilmesine yol açmıştır, hızlı strip testleri geliştirilmiştir: α-fetoprotein, fetal fibronektin, insülin benzeri büyüme faktörü bağlayıcı protein – 1 (IGFBP-1) ve plasental alfa mikroglobülin – 1 (PAMG-1). İlk iki proteine dayanan hızlı strip testleri artık mevcut değildir ve sadece ismen değinilmiştir.
- α-Fetoprotein
α-Fetoprotein fetal karaciğerden salgılanır ve amniyotik sıvıda maternal serumdan 10 kat yüksek bir konsantrasyonda bulunur. Bu nedenle, Kishida ve ark. bir strip testi geliştirmiştir. Amniyotik sıvıda α-fetoproteinin gebelik süresince fizyolojik olarak farklı konsantrasyonlarda bulunması ve amniyotik sıvı ile maternal serum arasındaki küçük konsantrasyon farkı, bu testin bir klinik hızlı tanısal test olarak kullanılmasını önlemiştir.
- Fetal Fibronektin (fFN)
Fetal fibronektin embriyo ya da fetus tarafından üretilir ve gebeliğin tüm dönemlerinde amniyotik sıvıda saptanabilir. Bu, bir hızlı membran immünoassay testi olan ROM Check testin temeliydi (Adeza tarafından üretilmiştir). Ancak, fetal fibronektin aynı zamanda koryoamniyotik membranların mekanik ya da proteolitik değişikliği ile koryon maternal desiduadan ayrılmaya başladığında da salgılanır; örneğin, bu kontraksiyonlara ya da asendan enfeksiyonlara bağlı olarak ortaya çıkabilir. Bu durumlarda, yanlış pozitiflik olasılığının da göz önüne alınması gerekir ve bu nedenle fetal fibronektin fetal membranların erken rüptüründen ziyade preterm eylemin daha iyi bir belirtecidir. Almanya’da fetal fibronektinin kullanıldığı bir hızlı test mevcuttur (QuikCheck fFN, Biomar GmbH, Marburg).
İnsülin Benzeri Büyüme Faktörü Bağlayıcı Protein – 1 (IGFBP-1)
IGFBP-1 fetal karaciğer ve maternal desiduada üretilir ve plasental protein 12 ile eştir. Spesifik olarak fetusun büyümesinde ve plasentada önemli bir rol oynayan insülin benzeri büyüme faktörlerine bağlanır. 11. ve 16. gestasyonel haftalarda, amniyotik sıvıdaki IGFBP-1 konsantrasyonu 4000 – 5000’in katı olarak artar; bundan sonra, IGFBP-1 konsantrasyonu doğuma kadar yavaşça azalır. Maternal serumdaki konsantrasyonu, amniyotik sıvıdaki konsantrasyondan yaklaşık 100 – 1000 kat daha düşük olup, 58 – 600 µg/L’dir.
Ticari olarak mevcut test olan, Medix Biochemica tarafından geliştirilen (Kauniainen, Finland, Distributed by Alere GmbH, Cologne) actim PROM, örnek toplamak için sürüntü çubuğu ve bir gebelik testine benzer şekilde bir hızlı immünokromatografik assay’den oluşur. Örnek sürüntü çubuğu ile toplandıktan sonra, çubuk tampon çözelti içeren bir tüpe yerleştirilir. Selektif olarak IGFBP-1’e bağlanan monoklonal saptama antikorları ve “yakalama antikorları” olarak adlandırılan ve belirli bir çizgi üzerinde komplekse bağlanan monoklonal saptama antikorları sayesinde, pozitif bir sonuç mavi bir indikatör çizgi ile ifade edilir. Test için eşik değer yaklaşık 25 µg/L’dir. Kontrol çizgisi, testin doğru olarak uygulandığını gösterir, iki mavi çizgi pozitif bir sonuç olduğunu gösterir.
IGFBP-1’in saptanması birçok klinik çalışmada test edilmiştir ve kan ya da semenle kontaminasyon test sonuçlarını etkilemediğinden, %74-100’lük bir sensitivite ve %83-95’in üzerinde bir spesifite ile EMR teşhisi konması için geçerli bir test olduğu gösterilmiştir.
Plasental Alfa Mikroglobülin – 1 (PAMG-1)
PAMG-1 amniyon sıvısında ilk kez 1975’te tespit edilmiştir.13 Amniyotik sıvıdaki konsantrasyonu 2000 – 25.000 ng/ml arasında değişir, gestasyonel yaşa bağımlı olup olmadığı henüz belirlenmemiştir. PAMG-1 varlığı, actim PROM testi ile aynı prensibe dayanan, ancak üç monoklonal antikor kullanan bir hızlı testle saptanabilir (AmniSure, AmniSure GmbH, Wetzlar). Eşik üreticiye göre çok düşüktür, amniyotik sıvıdaki çok küçük miktarları dahi tespit edilebilir (1 ml vaginal sekresyonda 0,2 – 2,5 µl, örnek solüsyonda 5 ng/ml eşikle sonuçlanır) ve pozitif test sonucu verir. Testin klinik kullanımı actim PROM test gibidir, pozitif bir test sonucu iki kırmızı çizgi ve negatif bir sonuç bir kırmızı çizgi ile gösterilir. Üreticiye göre, spekulum muayenesi gerekmez. AmniSure’un geçerliliğinin onaylandığı iki çalışmada, %98 – 99’luk bir test sensitiviteleri ve %88 – %100’lük bir test spesifiteleri elde edilmiştir.
Klinik Uygulama
EMR vakalarının %5-10’unun şüpheli olduğu düşünülürse, bizim verilerimize ve başka çalışmalara göre tüm bu vakaların sadece yarısı kadarı güvenli bir şekilde teşhis edilebilir. Geri kalan vakalarda bir biyokimyasal protein saptama testi kullanılmalıdır.
Almanya’da ticari olarak mevcut iki hızlı test olan actim PROM ve AmniSure testlerinin sensitivitelerinin karşılaştırılması için, klinik olarak kesin tanı konmuş membran rüptürü olan planlanmış primer sezaryen uygulanacak olan 20 kadından amniyotik sıvının toplandığı bir çalışma gerçekleştirdik. Amniyotik sıvı örnekleri seri olarak dilüe edildi ve hangi dilüsyon seviyesinde actim PROM ve AmniSure’un amniyotik sıvıyı hala tespit edebildiği ölçüldü. Sonuçlar, AmniSure’un vakaların %75’inde (15 / 20 ve 16 / 20) en az miktarlarda amniyotik sıvıyı saptayamada en az bir dilüsyon seviyesinde daha üstün olduğunu göstermiştir.
Ayrıca, EMR şüphesi olan 60 gebe kadınla devam etmekte olan bir prospektif klinik çalışmada, %95’in üzerinde bir sensitiviteye sahip olan AmniSure’un, yaklaşık %80 spesifiteye sahip olan actim PROM’dan üstün olduğu gösterilmiştir. Genel olarak, bu yayınlanmamış verilere dayanarak, her iki test için de membran rüptürü olmadığında, güvenle ekarte edilebileceği belirlenebilir (her iki testin de spesifitesi %100). Fetal membranda mikrolezyonların olduğu ve sadece tek bir kez amniyotik sıvı akışının olduğu ya da çok az miktarlarda amniyotik sıvı kaçağının olduğu gizli bir rüptür varlığında, AmniSure ile her yirmi vakada bir yanlış negatif beklenebilir ve böylece bir EMR vakası tanımlanamamış olacaktır, actim PROM ile ise bu her 5-6 vakada bir olacaktır.
Çok az sayıdaki klinik olarak açıklanamayan vakalarda, mevcut hızlı testler güvenilir tanısal araçlardır, AmniSure ise actim PROM’dan daha iyidir.