

Gebelikte kanamalar
Gebeliğin hangi haftasında meydana gelirse gelsin vajinal kanama mutlaka doktor değerlendirmesi gerektiren bir durumdur. Kanamanın çok hafif olması ya da bir süre sonra kendiliğinden kesilmesi, doktor kontrolünden vazgeçmek için bir neden teşkil etmemelidir.
Plasenta Prevya (Plasentanın doğum kanalının girişini tıkaması)
Tanım
Gebe uterusunun serviksle birleştiği bölgeye alt segment adı verilir. Bu bölge uterus kaslarının bittiği ve serviks bağdokusun başladığı ara bölgedir. Bu ara bölgede ilerleyen gebelikle çok önemli değişiklikler meydana gelir. Uterus büyüdükçe alt segment gevşer ve serviksin yumuşamasına katkıda bulunur. Doğum eylemi başladığında bu bölgedeki gevşeme en üst seviyeye ulaşır.
Normal şartlarda uterusun yukarı kısımlarında yerleşen ve gelişen plasentanın çeşitli nedenlerle alt segmente yerleşmesi plasenta prevya (previa:latince "yolu tıkayan", burada yol-doğum kanalıdır) olarak tanımlanır. Plasenta prevya'nın en büyük tehlikesi ciddi olabilen kanamalara yol açması ve bebeğin doğum kanalına girmesine engel olmasıdır.
Plasenta prevya alt segmenti kısmen ya da tümüyle kapatarak bebeğin uterustan doğum kanalına girmesine engel olur. Bu durumlarda doğum eylemi başladığında doğum kanalına giremeyen bebeğin doğumu yalnızca sezaryenle gerçekleşebilir.
Alt segmentin gelişme ve yumuşama sürecinde plasentanın alt yüzünde bulunan damar uçları açıkta kaldığında kanama başlar. Alt segment yumuşaması ne kadar fazla ve ne kadar hızlı olursa (doğum eylemi başlaması bu süreci çok hızlandırır) kanama da o kadar şiddetli olur. Plasenta alt segmentin üzerine tümüyle oturmuşsa hayatı tehdit eden kanamalar ortaya çıkabilir.
Bazı gebeliklerde erken dönemlerde servikse yakın bir yerleşim gösteren plasenta uterusun büyümesiyle serviksten uzaklaşabilir. Bu yüzden plasenta prevya tanısı genellikle 26-28. haftadan sonra kesinleşir.
Placenta previa kimlerde ve neden olur?
İmplantasyon (döllenen yumurtanın uterusa yerleşimi) uterusun en verimli ve en uygun bölgesinde gerçekleşir. Genellikle çok geniş bir endometrium alanında embriyonun yerleşecek bir yer bulması çok zor olmaz. Ancak daha önceden geçirilen şiddetli endometritler (endometrium (rahim iç tabakası) enfeksiyonları), endometriumun yapısını bozan myom gibi kitleler ya da çok fazla sayıda doğum ya da kürtaj endometriumun bazı alanlarını embriyonun yerleşmesine elverişsiz hale getirir.
Endometriumda kendine yerleşecek yer arayan embriyo son çare olarak uterusun en alt kısmına kadar gider ve gebeliğin ileri dönemlerinde alt segment haline gelecek yerde yerleşerek büyümeye başlar. Servikal kanala yakınlığına göre kanalın girişini kısmen ya da tam kapatacak şekilde yerleşim gösterdiğinde plasenta prevya meydana gelir.
Plasenta prevya her gebelikte ortaya çıkabilir. Ancak özellikle aşağıdaki risk faktörlerini taşıyanlarda daha sık gözlenir:
çok sayıda doğum yapmış olanlar;
düşük ve kürtaj sayısı fazla olanlar;
çoğul gebelik taşıyanlar;
iki gebelik arası süresi kısa olanlar;
uterusa ait tümörleri olanlar (myom-özellikle endometrium tabakasına yakın yerleşim gösteren submüköz tipte olanlar);
uterusta doğumsal bazı gelişim kusurları olanlar;
geçirilmiş endometrit öyküsü olanlar;
ileri anne yaşı olanlar;
şiddetli kansızlığı olanlar;
fetusun uterusta anormal yerleşimi (makat ya da yan duruş);
Görülme sıklığı
Plasenta prevya dört ve daha fazla sayıda doğum yapmış olanlarda 1/20 oranında görülür.
İlk gebeliğini yaşayanlarda ise nadirdir ve 1/250 oranında görülür.
Bir kez plasenta prevya oluştuğunda diğer bir gebelikte tekrarlama riski 12 kat artar.
Plasenta prevyaların %4'ünde placenta accreata (plasenta akreata) adı verilen riskli bir durum meydana gelir.
Placenta akreata plasentanın uterusun lifleri arasına yerleşmesi durumudur. Bazı durumlarda plasenta özellikle eski sezaryan kesisinin bulunduğu bölgeye yerleşirse uterusu o bölgeden delerek ciddi kanamalara ve fetusun ölmesine yol açabilir. Placenta akreata doğum sonrası plasentanın ayrılmaması ve aşırı kanama olmasıyla kendini belli eden ve uterusun ameliyatla alınmasına (histerektomi) kadar gidebilen ciddi bir durumdur.
Belirtileri
Plasenta prevya en sık 34. gebelik haftasından sonra ortaya çıkan ağrısız kanama şeklinde belirti verir. İlk kanama cinsel ilişkide, vajinal muayene esnasında ya da durup dururken olabilir. Kanamanın nedeni olgunlaşmaya başlayan alt segmentin üstünde yer alan plasentadaki kan damarlarının açılmasıdır. İlk kanama bazen çok şiddetli de olabilir. Plasenta prevyada en sık düzensiz aralıklarla ortaya çıkan ve kendiliğinden duran ancak cinsel ilişki, aşırı yorgunluk gibi durumlarda tekrarlayan kanamalar söz konusu olur.
Bazı durumda plasenta prevya plasentanın erken ayrılmasına neden olur.
Tedavi yaklaşımı
Tüm kanamalı gebelerde alınan ilk önlemler alınır. Ağır kanama ile seyreden durumlarda eğer kanama önlemlerle durdurulamıyorsa gebelik haftası ne olursa olsun sezaryenle doğum gerçekleştirilir.
Sezaryende genellikle alt segment insizyonu tercih edilir. Gebeliğin ufak olduğu ve alt segmentin henüz gelişmediği durumlarda, yan duruşta, ya da plasentanın alt segmente kesi yapmayı engelleyecek yerleşimde olması durumunda klasik insizyon ile doğum gerçekleştirilir.
36. gebelik haftasından sonra ortaya çıkan kanamalarda bebek "olgunlaşmış" kabul edildiğinden genellikle sezaryen için fazla beklenmez.
36 haftanın altındaki gebeliklerde kanama hafifse veya önlemlere cevap veren bir kanama söz konusuysa anne adayının durumu tümüyle kontrol altında tutularak bebeğin olgunlaşması için bir süre beklenebilir. Bekleme sürecinde akciğer gelişimini teşvik etmek amacıyla kortizon uygulaması yapılabilir.
Bekleme sürecinde anne adayına kaybettiği kanı tamamlamak için haftada 2-3 üniteden daha fazla kan verilmesi gerekirse genellikle daha fazla beklenmeden doğum gerçekleştirilir.
Plasenta prevya erken doğum tehdidi zemininde de kanamaya başlayabilir. Bu yüzden uterusta kasılma saptanırsa, yani kanamayla beraber erken doğum eylemi bulguları varsa tokoliz (doğum eyleminin durdurulması) denenir.
Anne adayı ile eşi arasında Rh uygunsuzluğu söz konusuysa mutlaka koruyucu amaçlı Anti-Rh immunglobulini (Rhogam®) uygulanır.