HERPES ZOSTER
Zoster primer varicelladan sonra oluşan bir reaktivasyon infeksiyonudur. Ünilateral genellikle bir bazen iki dermatomu nadiren tutan veziküler bir erüpsiyondur.Rekürrent zoster hastaların az bir kısmında görülür.Zoster sadece deri lezyonlarına direkt temasla nonimmun kişilerde bulaşıcıdır. .Varicella geçirmemiş kişilerde zosterin deri lezyonları ile temasla su çiçeği gelişir ( 1 ). İlaveten zosterin varicelladan daha az bulaşıcı olduğu düşünülür.
Herpes zoster klasik olarak unilateral oluşur.Sıklıkla tutulan dermatomlar torasik % 55, kranial % 20, lumbal % 15 ve sakral % 5’tir.Her ne kadar ağrı erüpsiyonla birlikte veya erüpsiyondan sonra olabilse, hatta erüpsiyon ağrısız bile olabilse de kütane erüpsiyondan 3-5 gün önce sıklıkla bir ağrı görülürBaşlangıçta erüpsiyon dermatomda eritemli papül veya plaklarla başlar, saatler içinde veziküller gelişir. Lezyonlar 3-5 gün boyunca çıkmaya devam eder ( 2 ). Nadiren hastada ağrı vardır fakat deri lezyonları yoktur.ağrı şiddeti ile lezyonların dağılımı arasında bir korelasyon vardır ve yaşlı hastalarda ağrı daha çok görülür. 30 yaş altındaki hastalarda ağrı minimal olabilir.Genellikle 20’den az sayıda dermatom dışında serpiştirilmiş lezyon görmek nadir değildir.Tipik vakalarda yeni veziküller1-5 gün içinde oluşur, püstülleşir, krutlanır ve iyileşir. Erüpsiyonun total süresi 3 faktöre bağlıdır: bunlar hastanın yaşı, erüpsiyonun şiddeti ve altda yatan bir immun supresyonun varlığıdır. Genç hastalarda total süre 2-3 haftayken, yaşlılarda zosterin deri lezyonlarının iyileşmesi 6 hafta veya daha uzun süreyi kapsayabilir. Yaşlı ve immunsuprese hastaların dışında skarlaşma nadirdir.
Herpes zostere eşlik eden ağrının tabiatı değiskendir, fakat 3 ağrı tipi tanımlanmıştır : sabit, devamlı, değişmeyen genellikle yanıcı veya derin ağrı, kısa süreli keskin ağrı ( nörotik ) ve tetiklenen ağrı. Genellikle akut zoster ağrısını deri lezyonları iyileştikten sonraki ağrıdan ( postherpetik nevralji )kesin ayırt etmek imkansızdır.İmmun sistemi baskılanmış kişilerde zosterin klinik görünümü, genellikle tipik zostere benzer, fakat lezyonlar daha ülseratif ve nekrotik ve skarlar daha şiddetli olabilir. İmmun suprese kişilerde visceral yayılım ve fatal sonlanma % 0.3 gibi son derece nadirdir, fakat özellikle hematolojik malignansilerde ve kanserli hastaların % 12’sinde kütane yayılma nadir değildir.
AIDS’li hastalarda zosterin iki atipik klinik görünümü tanımlanmıştır. Ektimatöz lezyonlar, merkezi krutlu zımba ile delinmiş gibi ülserler ve verrüköz lezyonlar. AIDS epidemisinden önce bu klinik görünümler rapor edilmemişti. Atipik klinik görünümler özellikle verrüköz tip asiklovir rezistansı ile birliktedir.
Hastalığın tanımı :
Zoster varicella-zoster virusu ile olur.Doğal infeksiyon veya aşıyı takiben virus duyusal dorsal kök ganglion hücrelerinde sessiz kalır.daha sonra virus çoğalmaya başlayarak duyusal sinir dalından deriye doğru ilerler.İmmunsupresyon ve yaş dışında reaktivasyonla ilgili faktörler bilinmiyor.
Zosterin insidansı yaşla birlikte artar. 45 yaş altında yıllık insidansı % 0.1’den küçüktür,75 yaş üstünde oran 4 katdan daha fazladır. 80 yaş üstü insanlarda yaşam boyu zoster geçirme riski % 10-30’dur. Bilinmeyen nedenlerle zencilerde zoster 4 kat daha az görülür. Özellikle hematolojik malignansi ve HIV infeksiyonu gibi immunsupresyonla zoster riski belirgin şekilde artar. HIV ile infekte kişilerde yıllık insidans % 0.30 ve yıllık risk % 3’tür.
Sonuçta tüm hastaların % 10’unda hastalığın başlamasından 1ay sonra ağrı olur. Devam eden inatçı ağrı eğilimi yaşla ilgilidir.Nadiren 40 yaşın altında görülür. 60 yaş üstü hastaların % 50’sinde, 70 yaş üstü hastaların % 75’inde 1 aydan sonra ağrı görülür.
Hernekadar doğal seyir tedrici düzelme ise de infeksiyonun 1.ci ayında ağrısı olan hastaların -25’inde 1 yılda hala ağrı vardır. Bazı hastalarda ağrı uzun süre devam edebilir, ve maalesef küçük bir grupta ağrı giderek artabilir. Bu inatçı devam eden ağrının sebebi bilinmez.
Fueya ve Lookingbill herpes zosterin bir malignansi belirleyicisi olarak göz önüne alınmamasına işaret etmekte ve zosterli hastalarda altda yatan malignansi olasılığını araştırmayı tavsiye etmemektedir. Bununla birlikte zoster HIV ile infekte kişilerde 30 kat daha fazla sık olduğundan, zosterli hastalar HIV risk faktörleri yönünden sorgulanmalıdır, ve özellikle 50 yaş altındaki zosterli hastalarda uygun kosultasyon ve testler yapılmalıdır. Pediatrik HIV infeksiyonunda ve diğer immunsuprese çocuklarda zoster primer varicelladan hemen sonra hızla gelişebilir.
Hernekadar zosterli hastalarda altda yatan bir maligniteyi araştırmak pahalı değilse de, özellikle Hodgkin ve lösemili hastalarda zoster gelişme şansı, yaşa uyumlu sağlam populasyona göre 5 kat daha fazladır.
İmmun sistemi bozuk olan hastalar, organ transplantasyonu nedeni ile immunsupresif tedavi alanlar, karsinomatozisli hastalar, konnektif doku hastalıklarına sahip olanlar, ve bu durumları tedavi etmek için özellikle kortikoseroid kullananlarda keza zoster insidansı yüksektir. Kemik iliği transplantasyonunda zosterin mortalitesi % 5’tir.Bu yüksek risk grubunda profilaktik antiviral ajanlar kullanılır.AIDS’li hastalarda herpes zosterin oküler ve nörolojik komplikasyonları artmıştır. İmmunsuprese hastalarda zoster sıklıkla rekürrens gösterir. AIDS’li hastalarda rekürrens %25’tir.
Tanı:
Varicella tanısında kullanılan aynı teknikler herpes zoster tanısında da kullanılır. Klinik görünüm sıklıkla tanı için yeterlidir ve klinkte Tzanck yayma hızla tanıyı doğrular. Tzanck dışında, floresan antikorlar hızlı olduğundan, ve virus tiplerini tayin ettiğinden ve kültürden daha hassas olduğu için viral kültüre tercih edilir.Atipik lezyonlarda biyopsi tipik herpes virusun sitopatik etkilerinigöstermek için gerekli olabilir.
Ayırıcı tanı:
Ayırt ettirici klinik görünüm hemen tanıya götürür.Hiperestezi ve lenf nodu büyümesi ile olan, bir dermatom boyunca , unilateral gruplaşmış ağrılı veziküler erüpsiyon tipiktir. Ara sıra segmente kütane parastezi veya ağrı erupsiyondsn 4-5 gün önce görülür.Böyle hastalarda bu prodromal semptomlar kolayca angina pectoris,duodenal ülser, bilier veya renal kolik, apandisit ile karıştırılabilir.Kütane erupsiyon çıkınca tanı aşikar hale gelir. Herpes simplex infeksiyonu arasıra benzer klinik tablo oluşturabilir. Direkt floresan antikor veya viral kültür ayırımda kullanılır. Zosteriform herpes simplex, lokalize bakteriyel infeksiyonlar ve kontakt dermatit ayırıcı tanıda düşünülmelidir.
Tedavi :
Antiviral tedavi herpes zosterin tedavisinde temel olmuştur.Tedavinin ana faydası zosterle ilişkili ağrının süresinde kısalma yapmasıdır.Bu yüzden inatçı ağrı için yüksek risk taşıyan50 yaş üstü kişilerde hemen tedavi başlanmalıdır.Oftalmik zoster veya dissemine zoster gibi ciddi vakalarda başlangıçta intravenöz tedavi uygulanabilir.Tedavi tercihen infeksiyonun ilk 3-4 günü içinde tanı doğrulandıktan hemen sonra başlamalıdır.İmmunokompetan kişilerde bu süreden sonra tedaviye başlamanın etkinliği bilinmiyor.Tedavi ile deri lezyonları hızla düzelir ve en önemlisi zosterle ilişkili ağrı süresinde kısalma olur.Başlangıçta asiklovir 800mgr günde 5 kez kullanılır.Yeni antivirallerden valasiklovir 1000mgr 3X1 ve famsiklovir 500mgr 3x1 verilebilir.
Bu ajanlar muhtemelen daha iyi absorbsiyon ve yüksek kan seviyeleri nedeniyle asiklovirden daha etkili ve üstündürler. Bu ajanlar keza asiklovir kadar güvenilirdir.
Kontrendikasyonu yoksa tercih edilirler. Yeni antiviraller ve asiklovir için tavsiye edilen tedavi süresi 7 gündür. Renal bozukluk durumunda valasiklovir ve famsiklovirin doz ayarı yapılmalıdır. Yaşlı hastalarda eğer renal durum bilinmiyorsa yeni ajanların günde 2 kez kullanılması hemen hemen etkilidir. Kreatin klirensi 35 ml/dk’dan az olan renal yetmezlikli hastalarda asiklovir tercih edilir.
İmmun supresyon durumlarında artmış disseminasyon riski ve zosterle ilişkili komplikasyonlar nedeniyle bir antiviral ajan başlanmalıdır. Dozlar immunokompetanlardaki gibidir. Oftalmik zoster veya Rumsey Hunt sendromlu immunsupresif hastalarda ve oral tedavi alamayan hastalarda, asiklovir 10mgr/kg’dan günde 3kez kullanılmalıdır. Ağrının süresini azaltmada erken ve yeterli antiviral tedavinin önemi vurgulanmalıdır. 3-4 saatde bir uygulanan topikal capsaisin ağrıyı azaltabilir. Fakat uygulama yanma yapabilir. % 10’luk lidocaine jel veya % 5 lidocaine-prilocaine gibi lokal anestetikler ağrıyı hemen azaltabilir, fakat uzun süreli kullanım sonuçları mevcut değildir.
Eter veya kloroformda çözünmüş topikal aspirin ( 20-30 ml sıvı içinde 750 mgr aspirin pat formunda keza etkilidir.
Akut herpetik ağrıyı azaltmada sinir blokları etkilidir.Şiddetli ve zorlayıcı dayanılmaz akut ağrılı hastalarda bu seçenek, hastaların çoğu en az 8 saat veya bazıları daha uzun süreler rahatladığı için uygulanmalıdır. Bununla birlikte zosterle ilişkili inatçı ağrının önlenmesinde sinir bloklarının faydası sınırlıdır.
Aspirin ve asetaminofen gibi basit analjeziklerden başka amitriptilin ve despiramin gibi trisiklik antidepresanlar birinci basamak sistemik tedavilerdir. Bunlar tek doz olarak akşamları 25-75 mgr verilir. Karbamazepin ve valproat gibi antikonvulzanlar, klorprotiksin ve fenotiyazin gibi nöroleptikler ve simetidin gibi H2 blokerleri tavsiye edilmiştir, fakat bunlar ciddi olarak araştırılmamıştır. Yaşlılarda sık yan etkilerden dolayı bu ajanların çoğunu kullanmak zordur. Eğer trisiklikler etkisiz ise opiate analjezikler kullanılabilir.
Orta yaş ve ileri yaşlı kişilerde fiziksel aktivitenin kısıtlanması önerilir. Hatta birkaç gün yatakta yatmaları tavsiye edilir. Yatak istirahatinin nöraljiyi önlemede önemi büyüktür. Daha genç hastalar genellikle günlük aktivitelerini kısıtlamadan yaparlar. Sıcak uygulama, elektrikli bir battaniye veya sıcak su torbası tavsiye edilir. Hafif basınçla basit lokal aplikasyon veya karın kuşağı büyük rahatlama sağlar.
Postherpetik nöraljiyi önlemede sistemik kortikosteroidlerin yeri tartışmalıdır. Sistemik steroidler ilk hafta boyunca akut ağrıyı azaltır. Zosterle ilişkili ağrının süresini azaltmada, son çalışmaların çoğu steroidlerin etkisiz olduğunu göstermektedir. Sistemik steroidler disseminasyon riskini artıracağından immunsuprese kişilerde kullanılmamalıdır. Bununla birlikte steroidler immunokompetan kişilerde komplikasyonları artırmaz. Kesin verilere ulaşana kadar bir öneri yapılamamaktadır. Steroidler diabet ciddi hipertansiyon gibi relatif kontrendikasyonu olmayan, şiddetli ağrılı hastalarda, immunolojik komplikasyonların daha çok olduğu oftalmik zosterde en çok kullanışlı olabilir.
Güçlükler ve Problemler :
Dissemine herpes zoster
Generalize herpes zoster segmental erüpsiyona eşlik eden yaygın varicelliform bir erüpsiyondur. Tutulan dermatom dışında 20’den fazla lezyonla tanımlanır. Genellikle yaşlı ve güçsüz kişilerde, özellikle lenfoproliferatif malignansisi veya AIDS’i olanlarda görülür. Ateş, bitkinlik veya meningial irritasyon işaretleri veya viral menenjit olabilir. Nadiren zoster ensefaliti gelişir ve bu durum sıklıkla fataldir.
Oftalmik zoster
Herpes zoster oftalmikusta beşincikranial sinirin oftalmik dalı tutulmuştur. Eğer nazosilier dalın dış bölümü tutulursa burun ucunda vezikül görülür ( Hutchinson işareti ). Bu dal tutulmadığında göz küresi % 34 etkilenirken, bu dal tutulduğunda göz küresi % 76 etkilenir. Göz kapağı kenarındaki veziküller genellikle daima oküler tutulmayla ilişkilidir. Daha az fakat ciddi komplikasyonlar glokom,optik nörit, ensefalit, hemipleji ve akut retinal nekrozdur. Kütane lezyonlara benzemeyerek, zosterin oküler lezyonları ve komplikasyonları bazen zosterden 10 yıl sonraya kadar tekrarlamaya meyillidir.
Zosterin diğer komplikasyonları :
Zosterli hastaların % 3’ünde motor sinir nöropatileri görülür ve bu altda yatan bir malignansi varsa 3 kat daha fazladır.Vakaların % 75’i yavaşca düzelirken, % 25’inde bir rezidual motor defisit kalır.S3 sakral dermatomtutulursa veya daha az sıklıkla S2 veya S4 tutulduğunda idrar veya akut üriner retansiyon görülebilir. Tam iyileşme için prognoz iyidir. Benzer şekilde pseudoobstruksiyon, kolonik spazm, dilatasyon, konstipasyon ve azalmış anal sfinkter tonusu torasik ( T6-T12 ), lumbal veya sakral zosterle oluşabilir.iyileşme tamdır.
Varicella zoster virusunun fasial ve duyu sinirleriyle tutulması sonucu Rumsey Hunt sendromu gelişir.Genikulat ganglionun herpetik inflamasyonu bu sendromun nedenidir. Klinik bulguları dış kulağın veya timpanik membranın zosteri, ipsilateral fasial paralizi ile birlikte herpes auricularis; veya herpes aurucilaris, fasial paralizi ve duyusal semptomlardır. Duyusal semptomlar artan veya şiddetli tinnutus, sağırlık, vertigo, bulantı, kusma ve nistagmustur.
Danışma Konsultasyon kılavuzu
Zoster ve tedavisi birinci basamak ünitelerinde yapılabilir.İmmun sistemi baskılanmış dissemine zosterde konsultasyon faydalı olabilir. Özellikle uzun süreli, zosterle ilişkili ağrının tedavisi zordur. Bütün ağrı sendromlarında olduğu gibi ağrı kontrolü hemen yapılmalıdır. Ağrıyı kontrolde yeterli medikasyon hemen başlanmalıdır. İnatçı orta veya şiddetli ağrısı olan hastalar bir ağrı kliniğinden fayda görebilir.Oftalmik zosterli hasta bir oftalmolojistle konsülte edilmelidir.