Beyin ölümünün, birkaç hayat kurtarma potansiyeline sahip organ bağışı için belirli etkileri vardır. Son on yılda, nakil alanındaki ilerlemeyle birlikte beyin ölümlerinin sürdürülmesine ilişkin farkındalık artmıştır. Beyin ölümü tanısı kliniktir ve apne testi ile doğrulanabilir. Apne testi tamamlanamadığında veya sonuçsuz kaldığında yardımcı testler düşünülebilir. Omurga kaynaklı refleksler mevcut olabilir ve beyin ölümü teşhisi ile karıştırılmamalıdır. Hemodinamik indeksleri ve akciğer koruyucu ventilatör stratejilerini hedefleyen donör için yeterli bakım, bağış için greft kalitesini artırabilir. Tiroksin, antidiüretik hormon, kortikosteroid ve insülin kullanan hormon takviyesinin, nakil sonrası sonuçları iyileştirdiği gösterilmiştir. Hindistan, ölen bağışta dünyanın geri kalanına kıyasla hala alt sıralarda yer alıyor. Hükümetler tarafından desteklenen organ paylaşım ağlarının oluşturulması, öncelikle donörün bakımında farkındalık yaratarak ve protokoller sağlayarak ölen bağışçıların sayısında önemli bir artış göstermiştir.
Beyin ölümü, yakın nedenin bilindiği ve geri döndürülemez olduğu düşünülen serebral fonksiyonun durma durumudur. Amerikan Nöroloji Derneği (AAN) beyin ölümünü üç ana belirti, beyin sapı, koma veya tepkisizlik ve apne dahil olmak üzere beyin fonksiyonlarının durması ile tanımlamıştır. Beyin ölümünü belirleme kriterlerinde küresel bir fikir birliği yoktur ve kullanılan testlerde önemli farklılıklar vardır. Hindistan dâhil birçok ülkede beyin ölümü teşhisi zorunlu kriterler yerine getirildikten sonra ve apne testi ile yapılır ve bu. Dokümantasyon için güvenli bir tekniktir. Ayrıca Hindistan’da ölen donör organ bağışı oranı milyonda yalnızca 0,26 iken ABD milyonda 25,6, Birleşik Krallık milyonda 18,3 ve İspanya milyonda 32 olarak çok ileridedir.
Beyin Ölümü İçin Klinik Testler
Beyin ölümü için klinik testlerde spinal aracılı refleksler haricinde, göz üstü basınç veya tırnak yatağı üzerindeki basınç gibi zararlı uyaranlara yanıtın yokluğu yani koma durumudur. Ayrıca beyin sapı reflekslerinin olmaması, beyin sapı refleksleri resmi bir değerlendirme hastanın, göz bebeklerinin büyümesi ve en fazla 4 saat boyunca mevcut kraniyal sinir refleksleri sabit olan zaman yapılmaktadır. Bununla birlikte apne testinin amacı, yüksek kan karbondioksit seviyelerinde beyin sapı solunum merkezinin bütünlüğünü kontrol etmektir. Ön şartlar normotermik sedatif ve paralitik maddeden uzak, hemodinamik olarak kararlı, oksijenasyon normal ve PACC2 normale yakındır. Verici ventilatörden ayrıldıktan sonra karina seviyesine yerleştirilmiş bir kateterden 6,0 L / dk’da oksijen enjekte edilir. Daha sonra bağlantı kesildikten 8-10 dakika sonra solunum hareketleri kontrol edilir. Örneğin karbondioksit parsiyel basınçlarının (PACO2)’de 3 mmHg / dak artış olduğunda, 8-10 dakika içinde temel 24 mmHg’lik bir artışla sonuçlanır.
Bir Paco’nun solunum hareketi yoktur, test pozitif olarak kabul edilir ve PaCO2, bazal 20 veya 60 mmHg seviyesinden daha yüksektir. Beyin ölümünün belgelendirilmesi, ikinci bir apne testinden sonra alınır fakat bu zamanlama ülkeler arasında değişiklik gösterebilir. ABD’de apne testinin, önceki kılavuzlarda yapılan değişiklikler, beyin kurtarma ve sadece bir apne testinin kullanılması yokluğu doğrulamak için uygun süre verildikten sonra yapılmasını önermektedir. Hindistan ise apne testinin 6 saatlik bir aradan sonra tekrarlanması ve biri nörolog olması şartıyla dört doktor tarafından onaylanması gerekir. Ayrıca belirlenen ölüm zamanı, PaCO 2’nin ikinci apne testi sırasında hedef değere ulaştığı zamandır. Ayrıca beyin ölümüne eşlik eden intrakraniyal basınçtaki (ICP) artış, rostral kısmı ikinci servikal omurganın ötesine ayırır ve bu bölgeye kan akışını tehlikeye atmaz. Bu beyin ölümünün teşhisi, omurilik seviyesindeki karmaşık motor hareketlerinin sonrasında bile açıklaması olabilir.
Kalp Akciğeri Bloğu
Kalp akciğer bloğu transplantasyon cerrahisi yıllar içinde daha az sıklıkta yapılmıştır. Bununla birlikte, bunun için hala seçilmiş endikasyonlar vardır ve nasıl yapıldığının bilinmesi gerekir. Tedarik cerrahı, hem kalp hem de çift akciğer için değerlendirmeleri gerçekleştirir ve hem kalp hem de akciğerler için fizyolojik ve anatomik değerlendirmeleri denetler. Kalp değerlendirmesi, koronerler palpe edilir, aort incelenir, sağ atriyum ve pulmoner arter değerlendirilir ve herhangi bir palpe edilebilen durum varsa kontrol edilerek standart bir şekilde yapılır. Çürük olup olmadığını iyice araştırılır ve herhangi bir travma kanıtı not edilir. Ekiple implantasyonu etkileyebilecek yaralanmalar kapsamlı bir şekilde görüşülmelidir. Değerlendirme tamamlandığında ve kalp nakil için iyi olduğuna karar verildiğinde, akciğerleri standart bir şekilde değerlendirmeye devam edilir. Değerlendirmede bronkoskopi, ventilasyon mekaniği, 2 ve PEEP 5 cmH 2 O kullanılır.
Tüm ekipler hazır olur olmaz donöre heparin uygulanır, aort daha sonra kanüle edilir ve kısa süre sonra PA kanülasyonu izlenir. Bununla birlikte pulmoplejinin (perfadex) masadan en fazla 30 cm uzakta tutulması ve böylece yerçekimi ile çalışmasına izin verilmesi önemlidir. Çapraz klemp için hazır olunduğunda, prostaglandin pulmoner artere (PA) enjekte edilir ve kalp, sol atriyal uzantıdan havalandırılır. Çift akciğer tedarikinden önemli bir fark, retrograd flush olmamasıdır ve sadece bir anterograd yıkama yapılır. Superior vena cava (SVC), azigos veni seviyesinin üzerinde yakalanır ve azigos damarı daha önce bağlanmış olur. Ayrıca inferior vena cava (IVC), karaciğer ekibiyle bir anlaşma noktasında kısmen kesilebilir. Kalbin boşalmasını sabırla beklemek ve sonra yükselen aortu innominate arterin hemen altına çapraz klemplemek akıllıca olur ve kalp hala dışarı çıkarken aortu klemplenmelidir. Bundan sonra, kardiyopleji infüzyonuna başlanmalı, aynı zamanda aort kökü basıncını ölçülmeli ve pulmoplejiye başlamadan önce kalbin durması beklenmelidir.
Kızarma başlar başlamaz kalp, ciğerler ve tüm plevral boşluk buzla birlikte kapatılır. Bu arada, kalbin gerilmediği, aort kökünün sağlam olduğu, sol ventrikülin (LV) yumuşak olduğu ve elbette LA uzantısının yeterince boşaldığı unutulmamalıdır. Eşit şekilde beyazlandıklarını görmek için akciğer yüzeylerine bakılmalıdır. Anestezi ekibinden FiO 2’yi % 50 düşürmesi istenmelidir ve lobu herkese pulmoplegia düzgün dağılımı için akciğerleri havalandırılmalı ve yine, LV’nin gerilmediğinden emin olunmalıdır. Bununla birlikte aort yetmezliğine neden olmamak için kalbi kaldırmaktan kaçınılmalıdır. Hipertrofiye LV durumunda yedek bir kardiyopleji torbası olmalıdır. Kalp krizini önlemek için ya ek kardiyopleji ile kökü gergin tutulmalı ya da aortu çaprazlanmalı ve pulmopleji bitene kadar bir yonkaeur emme ucu yerleştirilmelidir. Kardiyopleji ve pulmopleji yapıldıktan sonra, pulmopleji kanülü çıkarılır ve kese ipi sütürü sabitlenir. Benzer şekilde, kardiyopleji kanülü çıkarılır ve kurum tercihine göre dikiş sabitlenir. Daha sonra inferior vena kava transeksiyonunu tamamlınır ve ardından yükselen aortu mümkün olduğunca yükseğe kesilir. Her iki taraftaki alt pulmoner bağlar bölünür ve arka perikardın bölünmesi tamamlanır.
Nazogastrik tüpü tutmak önemlidir, böylece palpe edebilir ve yemek borusunun mediasteni kontamine etmez. Özofagusun anteriorunu incelendiğinden, azigos ven seviyesine çıkıldığından ve ardından azigos veni bölündüğünden emin olunmalıdır. Son adımlar için trakea olabildiğince yükseğe çevrilmeli, endotrakeal tüp, birkaç rekrutman nefesinden sonra geri çekilir ve trakea tidal hacmin % 60’ında zımbalanır. Daha sonra, SVC kesilirken bir parça merkezi hat tutmamaya özen göstererek, SVC’yi innominat ven birleşim yerinin yakınında mümkün olduğunca yükseğe bölünür. Barotravmayı önlemek için tidal hacmin % 60’ından fazlasına sahip olmamak önemlidir. Kalp akciğer bloğu arka masaya verilerek iatrojenik yaralanmalar için hızlı incelemesi yapılır. Kalp akciğer bloğu daha sonra kalp solüsyonuna doldurulur ve tüm bloğu kaplayacak kadar yeterli çözüme sahip olunmalıdır. İç torba yalnızca koruyucu solüsyonu içerirken, ikinci ve üçüncü poşet buzlu buza sahiptir. Kalp-akciğer daha sonra uygun şekilde etiketlenir ve nakliye için soğutucuda paketlenir. İmplant cerrahına hasatın nasıl yapıldığını bildirmek ve onu herhangi bir iyatrojenik yaralanma ve sol atriyal apendaj havalandırma bölgesini onarma ihtiyacı hakkında bilgilendirmek önemlidir.
Kaynakça:
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29579767/
who.int/servicedeliverysafety/ddcr84.pdf?ua=1
sciencedirect.com/science/article/pii/S0007091217321748
research.rug.nl/en/publications/a-multicenter-study-on-long-term-outcomes-after-lung-transplantat
Yazar: Özlem Güvenç Ağaoğlu