Ağrı, hasta ve aileleri, sağlık çalışanları için önemli bir problemdir. Ağrının yönetilmesi ve bireylerin rahatlatılması hemşirelik biliminin ve uygulamalarının en büyük hedeflerinden biridir.
Ağrı aynı zamanda NANDA hemşirelik tanılarından birisi olup disiplinler arası işbirliği ile yönetilmesi gereken hasta gereksinimidir. “Ağrı; Uluslararası Ağrı Araştırmaları Derneği Taksonami Komitesi” tarafından (İnternational Association for the Study of Pain) vücudun belli bir bölgesinden kaynaklanan gerçek ya da potansiyel doku hasarı ile ilişkili olan yada olmayan, bireyin geçmiş deneyimleriyle de ilişkili, duyusal ve duygusal bir deneyim olarak tanımlanmıştır.”
Ağrının tanımı subjektiftir. Ancak klinik olarak en yararlı tanım Mc Caffery tarafından yapılmıştır. “Ağrı hastanın söylediği şeydir. Eğer söylüyorsa vardır.” Bu tanım bireyin sözlü ve sözsüz ağrı ifadesini içermekte terapatik güven ilişkisi geliştirmek için hastaya güvenilmesi gerektiğini vurgulamaktadır.
Çok yönlü bir fenomen olarak ağrı “duygusal, davranışsal, kognitif, duysal ve fizyolojik” olarak beş öğeden oluşur ve bu bilesenler agrınun ABC si olarak tanımlanır. Her bilesen agrının degerlendirilmesinde ve yönetiminde önemlidir Agrinin algilan masi “transduksiyon, transmisyon, persepsiyon (alg) ve modulasyon” olarak tanımlanan dört majör nöral mekanizmadan oluşur.
Transdüksiyon
Kimyasal, mekanik veya termal uyarının periferal sinir uçlarında yer alan nosiseptörler tarafından alınması, nöral aksiyon potansiyeline dönüştürülmesi; ileti sağlayan A-alfa, A-beta lifleri; sonra primer aferent nosiseptörler (PAN) olarak bilinen A-delta ve Clifleri ile spinal kOrdun dorsal kök hücrelerine iletilmesidir. A-delta lifleri keskin ve noktasal uyarılar ile iyi lokalize edilir ve rölatif alarak kısa sürelidir.
Clifleri uyuşma, acı ve yanma duyularıyla ilişkilidir ve yaygın doğası, yavaş başlaması ve rölatif olarak daha uzun sürmesi ile karakterizedir. Hızlı ileten myelinli A-alfa, A-beta lifleri ile daha yavaş ileten A-delta ve C lifleri ile iletişim kurarlar ve bu ağrının modülasyonu için ve uygulamada ağrının masaj gibi nonfarmakolojik yönetiminde önemlidir.
Doku travması ya da hücre zedelenmesinde primer PAN’in çevresindeki bölgeye birtakım kimyasal maddeler salınır. Bu kimyasal maddelerden bazıları PAN’ı (bradikinin, histamin, potasyum, norepinefrin) aktive ederken; bazıları (lökotrienler, prostoglandinler, supstans P) duyarlaştırır ve spinal korda doğru bir aksiyon potansiyelini uyarır.
Hücre zedelenmesinde fosfolipidler salınır ve araşidonik aside dönüşebilir. Enflamasyon sürecinde bu durum birinci olarak Lipooksijenaz yolu ile lökotrienlerin (PGE2 ve PGI2); siklooksijenaz yolu ile prostaglandinlerin üretimiyle sonuçlanır.
Lökotrienler ve Prostoglandinler PAN’ı daha küçük uyarılarla aktive olacak şekilde duyarlaştırır. Orneğin hafif basınç normal durumda ağrı olarak algılanmaz ama PAN’ın yakınında prostoglandinler ya da lökotrienler varsa ağrı olarak algılanabilir. Eğer bu kimyasal maddelerin biri ya da tamamı elimine edilir ya da inhibe edilirse PAN uyarılamaz ya da transdüksiyon için daha büyük uyarı gerekir. Burada Asetaminofen, Asetilsalisilik asit gibi NSAII’lar bu kimyasal maddelerin üretimini ya da salınımını engelleyerek genellikle ağrı tedavisinde ilk seçenek olarak uygulanırlar.
Inflamatuar yanıtın bir parçası olarak pıhtılaşma sisteminin aktivasyonuyla üretilen bradikinin, trombositlerden salgılanan seratonin ve mast hücrelerinden salgılanan histamin gibi birçok kimyasal madde hücreler arası boşluğa salınır yakında bulunan PAN da duyarlılığı arttırır aksiyon potansiyeli oluşturup ağrının iletilmesine neden olur.
Bu nedenle Antihistaminik ilaçlar histamin reseptörlerini bloke ederek ağrı tedavisinde adjuvan ilaçlar olarak ele alınır. PAN distal terminallerinde depolanan salğılanan P maddesi, aktive edilip bir aksiyon potansiyeli oluşturulduğunda PAN’nı duyarlaştırır. Otonom Sinir Sisteminin (OSS) aktivasyonu norepinefrin PAN’’ aktive eder ve OSS tarafından düzenlenen duygusal yanıtlar fizyolojik mekanizma üzerinden ağrıyı arttırabilir.
Ağrı çeken kişiler genellikle PAN transduksiyonunu azaltacak davranışlar içindedir. Örneğin eğer belirli bir hareket ağrıya neden oluyorsa kişi bu hareketten kaçınır. Hasarlı vücut bölgesinin korunması ve immobilizasyonu ağrı gelişimi önlemede sık kullanılan yöntemlerdir.
Transmisyon
PAN transdüksiyon ve uyarının aksiyon potansiyeli ile SSS ne iletilmesidir. Nosiseptif sinyal transmisyonu SSS’ne projeksiyon, spinal kordun arka boynuzunda işlenme, beyin sapı, talamus ve kortekse iletilmesi üç basamakta gerçekleşir. SSS’ne projeksiyon, uyarı PAN terminalinde iyon kanalları açılarak depolarize olur, sodyum hücre içine girer ve potasyum hücre dışına çıkarak bir aksiyon potansiyeli oluşur.
Aksiyon potansiyelinin tüm nöron boyunca transmisyonu, spinal kordaki hücrelere iletilir. İyon kanalları inaktive edilirse aksiyon potansiyeli inhibe olabilir. Membran stabilizatörleri olarak bilinen ilaçlar sodyum kanallarını inaktive eder ve aksiyon potansiyelinin PAN aksonu boyunca ilerlemesini bozar. Lokal anestezikler (örn; lidokain, bu pivakain, tokainid, meksiletin) ve antikonvulsan ilaçlar (örn; fenitoin, karbamazepin, klonazepam) gibi bazı adjuvan ilaçlar, bu mekanizma üzerinden transmisyonu engellerler.
A-alfa, A-beta, A-delta ve C lifleri periferden dorsal kök gangliyonları üzerinden spinal dermatomlara göre spinal kordun arka boynuzuna ulaşır. A-delta ve C lifleri yukarıya ya da aşağıya doğru iki veya dört segment dentritler yoluyla yayılım gösterirler. Bu durum “yansıyan ağrı”nın mekanizmasını açıklar visseral ağrıda göz önüne alınmalıdır.
Ağrının yönetiminde Transkutan elektriksel sinir stimülasyonu (TENS) kullanıldığında bu innervasyon yayılımına göre elektrotları yerleştirilir ve nosiseptif iletim arka boynuzda bloke edilir.
Ağrı çeken kişiler genellikle PAN transduksiyonunu azaltacak davranışlar içindedir. Örneğin eğer belirli bir hareket ağrıya neden oluyorsa kişi bu hareketten kaçınır. Hasarlı vücut bölgesinin korunması ve immobilizasyonu ağrı gelişimi önlemede sık kullanılan yöntemlerdir.
Dorsal Boynuz Süreci
Nosiseptif sinyal SSS ne ulaştığında, spinal kordun arka boynuzunda işlenir. Burada kimyasl ileti için salınan nörotransmitterler nosiseptifuyarin in transmisyonunu kolaylaştırabilir ya da inhibe edebilir.
Spinal kord arka boynuzunda 1 den 5 e kadar olan bu tabakalar eksitatör ve inhibitör uyarları alırlar ve bunların beyne iletilip iletilmeyeceğini belirlerler. Örneğin büyük duysal liflerin (A-beta) “asajla uyarılması, sıcak ya da soğuk uygulama ile küçük, daha az hızlı ileti liflerin uyarılması nosiseptif uyarının transmisyonunu inhibe eder. Bu nedenle ağrısı olan kişi ağrı şiddetini azaltmak için büyük ya da küçük lifleri aktive eden aktiviteler (masaj yapma, sıcak ya da soğuk uygulama gibi) kullanırlar.
Ağrı yolları ile beyine transmisyon, dorsal boynuzda toplam eksitatör etki ile nosiseptif uyarı en iyi bilinen Spinotalamik Trakt (STT) ve Spinoretiküler Trakt (SRT) aracillyla talamusa iletilir ve retiküler formasyonla etkileşim kurulur. Talamusta 4 ayrı nükleus aracılığıyla paryatal lop serebral kortekse iletilir ve burada ağrı yorumlan Ir. Frontal korteks ile etkilesimin agrinn davranussal komponentinde yer aldiguna inanilmaktadr.
Ağrı algısı, nösiseptif uyarı beyinde talamusda ve paryatal kortekste ağrı olarak algılanır, beyin yoksa ağrıda yoktur. Bu nedenle hemşire için, kişi ağrı ifade etmese de veya ağrının belirtisi olan davranışları göstermese de herhangi bir nosiseptif uyarıya karşı ağrı tedavisi sağlaması çok önemlidir.
Modulasyon; nosiseptif uyarının transmisyonu ve ağrı algısı, inen (efferent) modülatör mekanizma ile değiştirilebilir. Modülasyon, nosiseptif uyarının artışını ya da inhibisyonunu da içerebilir. Beyinde periventriküler ve periaguaduktal gri madde Ventral medulla ve spinal kordu içeren bazı merkezler, nosiseptif uyarının inhibisyonu ve analjezi sağlanmasını içerir.
Ağrının inen inhibisyonu; mü, delta ve kappa opioid, alfa adrenerjik, seratonin, adenozin, gamamino bütirik asit (GABA), nöropeptit Y, kalsitonin, Somatostatin ve nörotensin reseptörleri gibi birtakım reseptörler sistemini içeren karmaşık bir döngü üzerinden gerçekleşir. Örneğin seratonin, norepinefrin ve enkefalin inen liflerden salınır ve nörotransmitterlerin salınımını inhibe ederek spinal kordaki lamina 1-5 deki projeksiyon hücrelerinin uyarılmasını azaltırlar.
Bir önceki yazımız olan Benign Prostat Hiperplazisi ve Hemşirelik Tanıları başlıklı makalemizde Benign Prostat Hiperplazisi, bilgi eksikliği ve hemşire bakım planı hakkında bilgiler verilmektedir.