İmmun aracılı hemolitik anemi (IMHA) antikor aracılı RBC tahribatıdır. Primer ve sekonder olarak sınıflandırılır. Primer form belirlenebilir bir neden olmadan değişmeyen RBC yüzey antijenlerine karşı antikorlar oluşturan bozulan immun sistem ile karakterizedir. Sekonder IMHA’da RBC yüzey antijenlerini değiştiren enfeksiyon, ilaçlar ya da tümörler nedeniyle meydana gelebilir. Köpeklerde primer kedilerde ise sekonder IMHA yaygın olarak görülür.
Şekil 1: Şiddetli IMHA olan bir köpekte sarılık
TANI
Anemik bir hastada ilk tanı, aneminin nedenini belirlemeye odaklanmalıdır. IMHA’nın kesin tanısı, altta yatan bir bağışıklık aracılı patogenez ile hızlandırılmış RBC yıkımının kanıtlarına dayanır.
IMHA için kesin tanı koyan tek bir test yoktur. Bunun yerine tanıyı belirlemek için çeşitli analizlerden elde edilen kanıtlar kullanılır.
Aşağıdaki işaretler ve sonuçlar birincil IMHA tanısını destekler:
- Anemi
- Hemoglobinemi / hemoglobinüri (intravasküler hemoliz) veya bilirubinemi / bilirubinüri dahil ancak bunlarla sınırlı olmamak üzere hızlandırılmış RBC lizis kanıtı
- Otoaglütinasyon, pozitif Coombs testi veya artan sayıda dolaşımdaki sferosit gibi bağışıklık aracılı bir sürecin kanıtı
- Aneminin diğer tanımlanabilir nedenlerinin olmaması
Tam Kan Sayımı ve Kan Yayması Analizi
IMHA hastalarında, kan smear analizi ile tam kan sayımı (CBC) sıklıkla polikromazi, anizositoz ve çekirdeklenmiş RBC gibi rejeneratif bir yanıtı düşündüren anemi ve RBC değişikliklerini ortaya çıkarır.
Retikülositler
Artan mutlak retikülosit sayısı (> 60.000 / mcL, köpek;> 50.000 / mcL agregat retikülosit, kedi) veya düzeltilmiş retikülosit yüzdesi (>% 1, köpekler;>% 0.5, kedi) rejeneratif kemik iliği yanıtı belgelemektedir.
Rejeneratif yanıtın takılması yaklaşık 3 ila 5 gün sürdüğü için, akut vakalar başlangıçta yetersiz rejeneratif görünebilir.
Rejeneratif olmayan bir yanıt ayrıca kemik iliği öncüllerine karşı yönlendirilen antikorların varlığını da önerebilir.
Sferositler
Sferositler ayrıca kan lekelerinde de görülebilir. Sferositler, makrofajlar tarafından RBC’lerin eksik imhası ile üretilen merkezi solgunluk kaybı olan küçük RBC’lerdir. Sferositoz IMHA’yı çok düşündürür.
Şekil 2: IMHA’lı bir köpekten Wright’ın lekeli kan yaymasında gözlenen belirgin sferositoz; sferositler merkezi solukluğu olmayan daha küçük RBC’ler olarak tanınırlar. Makrofajlar, hücre içi içerik kaybı olmadan RBC zarının bir segmentini çıkardığında oluşurlar; geri kalan hücre zarı sitoplazmayı germek ve içermek için globoid bir küre oluşturmalıdır.
Diğer Bulgular
Kan yayması ayrıca deneyimli bir klinik patolog tarafından aşağıdakiler için dikkatle değerlendirilmelidir:
RBC parazitlerin varlığı gibi, Mycoplasma haemofelis (eski Hemobartonella ) ve
IMHA hastalarında sıklıkla sol kayma ile nötrofili sık görülür
IMHA olan bazı köpeklerde aşırı lökositoz (“lösemoid yanıt”) görülür ve ciddi doku yaralanması ile ilişkilendirilmiştir.
Evan Sendromlu hayvanlarda trombositopeni görülecektir.
Anti-RBC Antikorları
Spontan Otoaglütinasyon
Yüksek seviyelerde anti-RBC antikorları bazen birden fazla hücreye bağlanmalarına neden olarak spontan RBC aglütinasyonuna neden olur. Aglütinasyon, kan bir EDTA tüpüne veya bir mikroskop lamı üzerine yerleştirildiğinde kırmızı benekler olarak takdir edilebilir.
Şekil 3:Şiddetli IMHA olan bir köpeğin EDTA ile antikoagüle kanında kırmızı benekler olarak gözlenen otoaglütinasyon.
Lam Aglütinasyon Testi
Lam aglütinasyon testi pratikte kolayca yapılabilir ve gerçek otoaglütinasyonu ruleaux oluşumundan (bağışıklık dışı RBC yapışması) ayırmak için kullanılır.
- Tek bir damla EDTA ile antikoagüle kan mikroskop lamı üzerine yerleştirilir ve salinle karıştırılır (köpeklerde 1-2 damla; ruleaux geliştirme eğilimleri nedeniyle kedilerde 3-4 damla).
- Lam ileri geri sallanır; daha sonra makroaglütinasyon oluşumu (çıplak gözle belirgin aglütinasyon) için değerlendirilir ( Şekil 4 ).
- Daha sonra karışıma bir lamel yerleştirilebilir ve Lam mikroaglütinasyon için bir mikroskop altında değerlendirilir (bir kümede 4 veya daha fazla RBC) ( Şekil 5 )
- Gerçek aglütinasyon “üzüm kümeleri”, ruleaux “madeni para destesi” olarak görünür ( Şekil 6 ).
- Rouleaux ayrıca ilave salin ilave edilerek ve RBC yıkama teknikleri ile otoaglütinasyondan ayırt edilebilir; ekstra salin genellikle rouleauxları dağıtır, ancak gerçek otoaglütinasyonu dağıtmaz.
- Otoaglütinasyon sadece yüksek antikor seviyelerinde görüldüğünden, negatif lam aglütinasyon testi IMHA’yı dışlamaz.
Şekil 4: IMHA’lı bir köpekte bariz makroaglütinasyon gösteren pozitif lam aglütinasyon testi. Yanlış pozitifler de olabileceğinden, Coombs’un testi her bir hastada dikkatle yorumlanmalıdır.
Şekil 5: IMHA’lı bir köpeğin standart Wright’ın lekeli kan yayması üzerinde gözlenen mikroaglütinasyon; RBC’ler, birden fazla hücreye bağlanan yüksek seviyede anti-RBC antikorları ile birbirlerine güçlü bir şekilde yapışır.
Şekil 6: Ciddi sistemik hastalığı olan bir kediden Wright’ın lekeli bir kan yaymasında gözlenen rouleaux. RBC’ler, yüksek plazma protein seviyeleri ile ilişkili koşullarda yığınlar oluşturabilir; bu istifler çıplak göz benekleri olarak görünse de, hücreden hücreye bağlanma zayıftır ve salinle kolayca dağılır.
Doğrudan Coombs Testi
Doğrudan Coombs testi aynı zamanda doğrudan antiglobulin testi (DAT) olarak bilinir ve RBC’lere yapışan antikorları veya komplemanları tanımlar. Otoaglütinasyon göstermeyen IMHA hastaları Coombs testinde yine de pozitif test edebilir. Bununla birlikte, Coombs testinin tanısal duyarlılığı% 60 ila% 89 arasında değişmektedir, bu nedenle negatif bir test IMHA’yı dışlamaz.
Ek Tanı
Serum Biyokimyasal Profili
IMHA hastalarında yaygın serum biyokimya değişiklikleri arasında hiperbilirubinemi ve karaciğer enzimlerinde artış yer alır.
Hiperbilirübinemi
Hızlandırılmış RBC yıkımı ile, makrofajlar tarafından artan bilirubin üretimi, karaciğer işleme kapasitesini aşabilir ve bu da hiperbilirubinemi ile sonuçlanabilir. Bununla birlikte, aynı zamanda hepatobiliyer hastalıktan da kaynaklanabilir.
Normal bilirubin seviyeleri hafif veya kronik IMHA vakalarında sıklıkla görülür, çünkü sağlıklı bir karaciğer hala ekstra bilirubini idare edebilir.
Artan Karaciğer Enzimleri
Hipoksik karaciğer hasarı nedeniyle karaciğer enzim yükselmesi, özellikle alanin aminotransferaz mevcut olabilir.
Azotemi bazen prerenal nedenlerden (dehidrasyon) veya böbrek nedenlerinden (hemoglobine bağlı böbrek hasarı) dolayı ortaya çıkabilir.
Pıhtılaşma Testleri
1 aşamalı protrombin zamanı (PT) veya aktive parsiyel tromboplastin zamanı (aPTT) gibi pıhtılaşma testlerinin hemostatik bozuklukları değerlendirdiği belirtilir, örneğin:
- Yaygın damar içi pıhtılaşma (DIC)
- Tromboembolik hastalık.
DIC veya trombotik hastalıkları karakterize etmek için D-dimer konsantrasyonu veya antitrombin aktivitesi gerekebilir. Her iki durum da IMHA’nın yaygın ve ciddi komplikasyonları olabilir.
Kemik İliği Değerlendirmesi
Kemik iliği değerlendirmesi, kan analizinde kalıcı (3-5 günden fazla) rejeneratif olmayan bir anemi veya pansitopeni varsa endikedir.
Bulaşıcı Hastalık
Mycoplasma haemofelis, Babesia canis veya Babesia gibsoni gibi bulaşıcı hemoliz nedenleri için test, sinyalizasyon, klinik bulgular ve coğrafi konuma göre bireysel hastalarda dikkate alınmalıdır.
İdrar Tahlili
İdrar tahlili sıklıkla bilirubinüri veya intravasküler hemoliz ile hemoglobinüriyi gösterir.
Görüntüleme
Tanısal görüntülemenin, neoplazi gibi IMHA’nın altta yatan nedenlerini tanımladığı gösterilmiştir.
- Torasik radyografiler, abdominal radyografiler ve abdominal ultrason düşünülmelidir.
- Görüntüleme üzerinde bulunan kitleler / anormal görünen organlarda aspiratlar ve histolojik biyopsiler yapılmalıdır.
- Abdominal radyografilerin de çinko yabancı cisimlerini dışladığı belirtilmektedir, çünkü çinko toksikozu IMHA’yı taklit edebilir.
KAYNAK: https://todaysveterinarypractice.com