Klasik Tıbbın Sonu
Sağlık Tıp'tan Fazlasıdır: Kişisel Sağlık Yönetimi ve Kişisel Sorumluluk Olarak Prevensiyon (Önleyici Tıp)
Münih Ludwig Maximilian Üniversitesi'nin Tıp Tarihi Enstitüsü eski Direktörü Prof.Dr.Paul Unschuld, "Metalaşan Sağlık: Klasik Tıbbın Sonu" adlı etkileyici kitabında Antik çağlardan bu güne kadar tıbbın gelişimini anlatıyor. Bu tarihi analizinde, kökenleri Antik döneme dayanan Hipokrat Tıbbı’nın sona erdiği sonucuna varıyor. İleri sürdüğü belli başlı nedenler şunlar: "Yüzlerce yıl uygulamalı tıbbın merkezinde oturmuş olan doktor ve eczacı son zamanlarda karar vericiler olarak konumlarını kaybettiler. Bugün sağlık sektörü hastalıkları tedavi etmede, acıları dindirmede ve insanların yaşamlarına tesir etmede son derece etkili bir potansiyele sahip. Eşzamanlı olarak da klasik tıbbın sonu yaklaşıyor. Teknolojik gelişme, değişen bilgi üretim şekilleri, toplumsal değişim ve en önemlisi artan ekonomizasyon doktorları asıl karar verici olarak yerlerinden etti ve tarihte ilk defa hastaları kaynak ve sağlığı meta olarak gören yeni aktörleri iktidara taşıdı."
Prof. Unschuld devam ediyor: "Tüm eylemlerin sadece ekonomik olarak değerlendirilmesine dayanan eğilime karşı çıkıp işine empati katan doktor gelecekte marjinal bir fenomen olacak. Doktorlar ve hastalar, 'bireysel yaşamlarının uzunluğunu ve kalitesini şekillendirsin’ diye yollarını çizen mutlak güçlerin daha fazla kontrolünde. Sağlık sektöründeki yeni güçler, burada büyük bir pazar olduğunu fark eden tıbbi-teknik endüstri, ilaç endüstrisi ve yatırımcılarıdır." Almanya'dan bakınca, Prof.Dr.Paul Unschuld'un açıklamaları ütopya değil, katıksız hakikattir.
20 yıldan uzun süredir tüm Alman doktorlar hastaların tedavisini kanunla da desteklenen prensip ve direktiflere göre uygulamak zorundalar. Doktorların ifadelerine göre bu direktiflerin arkasında ilaç endüstrisi var. Buradan hangi sonuçların doğabileceğini aşağıdaki basın bildirisi ortaya koyuyor:
Washington Post (15.04.1998): "Düzenli reçetelenen ilaçların sağlığa maliyeti çok yüksek. Milyonlarca insan bu ilaçların toksik reaksiyonlarından etkileniyorlar. Washington Post'un editörü Rick Weiss'in aktarımlarına göre her yıl 2 milyondan fazla Amerikalı düzenli olarak reçete edilen ve talimatlara uygun kullanılan ilaçlardan kaynaklanan toksik reaksiyonlar nedeniyle ağır hastalanıyor ve bu hastaların yaklaşık 1/5'i bahsedilen reaksiyonlar nedeniyle hayatını kaybediyor. Bu şaşırtıcı derecede yüksek rakam, bu ülkede ilaç yan etkilerini dördüncü sıradaki olmasa bile, en az altıncı sıradaki ölüm nedeni yapmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü'nün bildirdiğine göre dünya genelindeki hastanelerin %10'unun yataklarında ilaç kullanımına bağlı olarak hastalanan kişiler yatıyor.
Özgür tıbbi iyileştirme sanatı ve hastanın kendi sağlığı için karar verme hakkı kanunlarla lağvedildi. Caroline Walter ve Alexander Kobylinski "Hedefteki Hasta" adlı bilimsel dayanakları sağlam kitaplarında ilaç endüstrisinin stratejisini anlatıyorlar. Yazarların güncel durum analizleri şu şekilde özetlenebilir: İnternetin de yardımıyla „ilaç firmaları yanıltıcı ve illegal reklamlarla hastaları da sağlıklıları da manipüle ediyor ve tehlikeye atıyorlar.“ „Ölümcül hastalara 'yeni' ilaçlarla -aslında mümkün olmayan- iyileşme vaad ediyorlar. Sağlıklıları hasta olduklarına ikna ediyorlar". Bu metalaştırılan sağlık ticaretinde doktorlar, medya ve politikacılar ilaç endüstrisiyle suç ortaklığı yapıyorlar. Tıbbın patolojizasyonu yoluyla hastaların sayısı da aynı şekilde (bir kaynak olarak) arttırılıyor.
Tıbbın Patolojizasyonu
Günümüzde tıbbın ticarileşmesini (Unschuld 2009) yeni hastalıkların icadı izliyor. Allen Frances (2013) bu durumu kitabı "Normal. Ruhsal hastalıkların teşhisindeki enflasyona karşı" adlı kitabında kanıtlıyor. Yazar burada psikiyatrik hastalıklar için teşhis rehberini eleştiriyor. (DSM-5 = Mental hastalıklar için Teşhis ve İstatistiksel Rehber). Tıbbın patolojizasyonunu (sağlıklıların hasta edilmesini) eleştiriyor ve eğer böyle devam ederse gezegenimizde sağlıklı insan kalmayacağını belirtiyor. 1980'de bir yıl boyunca yakın akrabasının yasını tutan bir insan normal kabul edilirken, 1994'te 2 aylık bir yas sürecine ihtiyaç duyan insan artık normal olarak teşhis edilmiyor ve tedavi ediliyor. Mayıs 2013'ten beri ise, hemen birkaç hafta içinde yas tutan kişinin tedavisi başlıyor.
Geçici duygusal dalgalanmalar yaşayan insanlara DSM-5'ya uygun olarak hemen "depresyon" teşhisi konuluyor ve ilaç tedavisine başlanıyor. Eskiden ilk yapılan, hastanın kendi ruhsal durumuyla ilgili aydınlatılması idi. Allen Frances antidepresan (depresyona karşı kullanılan ilaçlar) kullanımını aşağıdaki sayılarla ortaya koyuyor. ABD’deki antidepresan kullanımı:
21 % Kadınlar
11 % Erkekler
4 % 13-19 yaş arası
4 % Çocuklar: Ritalin
25 % Bakıma muhtaç kişilerde: Nöroleptik
[Frances 2013]
Diğer tıbbi alanlarda sağlıklıların hasta edilmesi durumu benzerdir, örneğin kalp ve dolaşım hastalıklarında ve kolesterol sınır değerlerinde. [Hecht ve Scherf 2012]
Her yıl Uluslararası Şeffaflık Derneği tarafından yayınlanan Yolsuzluk Yıllığı, 2006’da Sağlık Sektörü özel sayısıyla çıktı. Yıllıkta sağlık sektöründeki ve tıptaki yolsuzluklar dayanaklarıyla yayınlandı. Buradan öğrendiklerimiz şoke edici. Dünya genelinde sağlık sisteminde bu gibi şartlar hüküm sürerken insanın sağlık hakkı garantide değildir.
10.12.1948’de Birleşmiş Milletler’in Genel Kurul Toplantısı’nda İnsan Hakları Evrensel Bildirgesi kabul edildi. 25.maddede sağlık hakkı bir insan hakkı olarak tanımlanıyor: „Herkesin kendisinin ve ailesinin sağlık ve refahı için beslenme, giyim, konut, tıbbi bakım ve gerekli sosyal yardım hakkı vardır.“ Günümüzün dünya siyasetinde bu BM kararı insanlıkla alay etmek demektir. Hukukçular, sağlık siyasetçileri ve doktorlar 25.maddeyi uygulanabilir bulmuyorlar. Netice olarak dünyamız mizantropiktir.[1]
Günümüzde, örneğin Almanya’da sağlık ve bilim alanındaki sendikalaşma sağlıkta insan haklarının uygulanmasından uzaktır. Örneğin, Prof.Dr.Paul Unschuld’un belirttiği gibi, Kasım 2015’te Berlin Charité’nin tıbbi üniversite enstitüleri ve klinikleri başlıca başka tıbbi bilimsel kurumlar ve kliniklerle birlikte ekonomik gerekçelerle devasa bir sağlık merkezi olarak yeniden yapılandırıldı.
Kişisel Sorumluluk olarak Prevensiyon (Önleyici Tıp)
Sık kullanılan bir deyim olan „önlem almak iyileştirmekten iyidir“ ünlü hekim Cristoph Wilhelm Hufeland’a (1762-1836) atfedilir. „İnsan ömrünü uzatma sanatı“ adlı bir kitabı bulunan Hufeland, kitabının üçüncü baskısında (1805) başlığın önüne „makrobiyotik“ kelimesini ekledi. Makrobiyotik’ten kastettiği, dinçliği/yaşam enerjisini muhafaza edecek bilinçli bir yaşam tarzıydı. Bu konuyu şöyle açıklıyor: „Ömrün uzunluğu mucizevi ilaçlar ve altın tentürleri’ne değil, aşağıdakilere bağlıdır:
Kişinin sahip olduğu yaşam enerjisine,
Organlarının sağlığına,
Yaşam enerjisinin kullanım yoğunluğuna.
Yaşam enerjisinin kullanılan kısmının -dengelenebilmesi için- yerine konulmasına.
Dr. Christoph Wilhelm Hufeland bir naturopattı. 1801’de Charité’nin Direktörü ve Tıp Fakültesi’nin ilk dekanı olarak görev yapmak üzere Berlin’de görevlendirildi. Aynı zamanda Prusya İçişleri Bakanlığı Şehir Meclisi’ndeki sağlık işleri memuriyetini sürdürdü. Yine Berlin Charité’de ünlü bir profesör olan Rudolf Virchow (1821-1902) da sağlığın tıptan daha fazlası olduğunu ve tıbbın sosyal bir bilim olması gerektiğini savunurdu. Bu iki ünlü hekimden yapılan alıntılar, klasik tıbbın ne kadar dar tanımlandığını ve sağlıkla değil, sadece bedensel hastalıklarla ilgilendiğini gösteriyor. Sosyal bilimler ve doğal tıp ihmal ediliyor. Klasik tıbbın faaliyet alanının darlığı aşağıdaki çeşitli sağlık tanımlarından farkedilebiliyor.
Sağlık Nedir?
Ne yazık ki sağlık kavramının tanımıyla ilgili değişik görüşler mevcuttur:
Okul tıbbı sağlığı organik olarak kanıtlanabilir hastalığın yokluğu olarak tanımlıyor. Böyle bir tanımlama gerçekliğe uymuyor. Bu nedenle „fonksiyonel sendrom“ denilen somatoform rahatsızlıklar (ICD 10F) dikkate alınmıyor.
Dünya Sağlık Örgütü’nün (DSÖ) kuruluş sözleşmesinin önsözünde sağlık şöyle tarif ediliyor: „Sağlık hastalık ve sakatlıkların olmaması durumu değil, bedensel, zihinsel, ruhsal ve sosyal iyilik halidir. 1986 Ottava-Şartı’nda bu tanım aşağıdaki şekilde genişletildi:
„Sağlık fiziksel, psişik, sosyal ve ekonomik olarak tatmin edici düzeyde işlev kabiliyetine sahip olma ve ileri yaşlara kadar kendi kendine bakabilme kabiliyetidir.“ (DSÖ 1987)
Benim buna şöyle bir itirazım var: Sağlık soyut bir kavram. Bu nedenle „sağlıklı olmak“[2] kavramını kullanmayı tercih ediyorum. Sağlıklı olmak her insan için bireysel olarak tanımlanabilir ve hatta belli şekillerde ölçülebilir. Aynı zamanda herkes kendi sağlıklı olmak kavramını, bir hedef ya da yaşamının anlamı olarak belirleyebilir.
Bana göre en önemlisi insanın ömrünün sonuna kadar kendi kendine bakabilecek durumda olmasıdır. Bir insanın kendi kendine bakabilme yeterliliği, sağlıklı olmak için kendi iradesiyle belirlediği bir hedeftir ve öz sorumluluğa gereksinim duyar. Varoluşsal bağımlılığımızdan kurtulup, doğanın kanunlarına bağlı olarak kendi kaderimizi tayin etme özgürlüğü kazanmak, tıbbın babası olarak kabul edilen Hipokrat’ın da çağrısıydı.
Doğa kanunlarını bilmek tanrılar ve ruhlara inancı hükümsüz kılar. 2500 yıl önce Yunanistan’da, birkaç yüz yıl sonra da Çin’de entellektüellerin bir kısmı şöyle demiş: "Herhangi bir sunağın önünde diz çökmek istemiyoruz." Ancak hiçbir çaba olmadan sağlıklı olmak mümkün değildir. Bunu Yunan filozof Demokrit yaklaşık 2400 yıl önce, çağdaşlarından sağlıklı olmak için sorumluluk yüklenmeyi kabul etmelerini istediğinde söylemiş:
„İnsanlar Tanrılarından sağlık diliyorlar; kendi sağlıklarının kontrolüne sahip olduklarını ise bilmiyorlar.“ (Demokrit M.Ö.460-370)
Papaz ve naturopat Sebastian Kneipp (1821-1897) aynı şekilde aşağıdaki sözlerle insanları sağlıklarını korumaları konusunda uyarıyor:
„Her gün sağlığına biraz zaman ayırmayan, bir gün hastalığı için daha fazla zaman ayırmak zorunda kalacaktır.“
Okul tıbbı olarak da adlandırılan klasik tıp, gelişimi esnasında insanın kendi kaderini tayin edebilmesini ve öz sorumluluğunu oldukça kısıtlayan tehlikeli bir dogmayla yüklüydü. Bunun nedeni kartezyen dualizm yaklaşımıdır. Doğa araştırmacısı ve filozof René Descartes (1596-1650) beşeri araştırmalarda sadece bedensel süreçleri konu edinmiştir. Klasik tıpta buradan çıkarılan sonuç insanın bir makine, doktorun da tamirci olduğudur. Bu anlayış, hastanın doktora (ve ayrıca ilaca) bağımlılığı sonucunu doğurdu. Tıp mesleği „beyazlar içindeki tanrılar“ olarak anılmaya başlandı.
Gelecekte insanlara kendi kaderlerini tayin haklarını ve bununla bağlantılı olarak sağlıklı olmak için kendi sorumluluklarını teslim etmek istiyorsak, kapsamlı bir bakış açısı değişikliğine ihtiyacımız var. Bu kolay bir iş olmayacaktır.
Halk öz sorumluluk ilkesiyle sağlığın korunmasına nasıl yanıt verecek?
Halk kendi sağlığını koruma sorumluluğunu almak zorunda olmaya nasıl tepki verecek? 2007’de Viyana’da düzenlenen Dünya Kardiyoloji Kongresi’nde Londralı kardiyolog Prof. Dr. Philip Poole-Wilson bu konuya dair o zamanki koşulları şu şekilde aktarmış:
„Halk ilaç kullanımını, alıştıkları yaşam tarzlarında nahoş bir değişim olarak görüyor“ [Alıntılayan Zylka-Menhorn 2007]
Konuyla ilgili Göttingen ve Heidelberg Üniversiteleri’nde Nörobiyolojik Prevensiyon Araştırmaları merkezi ofislerinde yönetici olan Profesör Dr. Gerald Hüther’in 2012’de Deutschen Ärzteblatt [3]’ ta yayınlanan görüşleri şöyle: „Çocukluğundan beri bedeninin makine gibi işlediği söylenen, bu nedenle kalbini bir pompa olarak tanımlayan ve yaşlanınca beyin ya da eklemlerin paslandığına inanan bir insanı kendi sağlığının sorumluluğunu üstlenme fikrine sevkedecek olan nedir? Bu şekilde düşünen kişi, her hastalığı makinenin bozulması ve doktoru da arızayı arayıp bulan, pompa, eklem ya da beyine doğru teknikler ve ilaçlarla yeninden işlevlerini kazandıran „tamirci“ olarak değerlendirir. Ne kadar çok insan bu tamir anlayışına saplanıp kalırsa, tamir hizmetleri de o kadar istikrarlı bir şekilde talep görmeye devam eder.“
Ama insan bir makine gibi işlemez. Bir makineden çok daha komplikedir. „İlaçlardan kurtuluş“ adlı kitabında Prof.Dr. Harald Walsch, durumu aynen bu şekilde değerlendiriyor ve „kendimizi makine, doktoru da teknisyen gibi görmekten vazgeçmeliyiz.“ diyor.
Terapiden özsorumluluk bilinciyle koruyucu yaşam tarzına doğru zihniyet değişikliği
Sağlığın korunması için zihniyet değişikliği, daha geniş kitlelerin sağlıklı olmak için ne yapmaları gerektiğini saptamak için kapsamlı bir değerlendirme gerekiyor.
„Aklı başına gelmek“ adlı kitabında Jon Kabat-Zinn çivisi çıkmış bir dünyada duyuların bilgeliği ve farkındalığın anlamını anlatıyor. Kabat-Zinn burada pek çok insanın dışa dönüklüğünden, kaygısızlığından ve kayıtsızlığından şikayet ediyor. Haklı olarak kişinin kendisini severek, zihnini ve ruhunu dinlendirerek ve güçlendirerek içe dönüşünü savunuyor.
Herbert Benson „İnanarak İyileşmek: Kanıtlar!“ adlı bir kitap yazdı ve neticesinde „yeni tıp“ta kendi kendine iyileşme anlayışının destekçisi haline geldi. Nobel ödüllü Dr.Albert Schweitzer de (1875-1965) bu destekçilerden biriydi: „Biz hekimler içinizdeki doktoru desteklemek ve harekete geçirmekten başka bir şey yapmayız. İyileşmek her zaman kendi kendinedir[4].“
Tüm bu görüşler ve daha çok sayıdaki benzerleri bütünsel, doğayla yakın temas halinde birincil prevensiyonu sağlamalıdır. Ne zaman ki bu zihniyet değişikliği gerçekleşir, o zaman sağlıklı olmanın otonomisine erişmiş oluruz, 2400 yıl önce Antik çağ hekimlerinin tasavvur ettikleri gibi.
Prevensiyon Tanımı
Birincil Prevensiyon: Hastalık nedenlerinden korunmayı amaçlar. Sağlıklıların sağlıklarının korunmasıdır. Primer prevensiyon insanların adaptasyon yeteneğini korumalı, hatta yükseltmelidir.
İkincil Prevensiyon: Gelişmekte olan hastalıkların erkenden teşhis edilip tedavi edilmesini amaçlar. Aslında ilaç tedavisinin amacı ikincil prevensiyondur. Ancak pahalıdır ve tam anlamıyla etkili değildir.
Üçüncül prevensiyon: Amacı hasta ve engellilerde patolojik süreçlerin ilerlemesini durdurmak, daha fazla zararı veya ölümleri engellemektir.
Sadece birincil prevensiyon etkili olabilir
Eğer prevensiyonla bir yere varılacaksa sadece birincil prevensiyon anlamlıdır, çünkü en düşük maliyetle sağlıkta bir şeyleri değiştirebilecek olan tek yöntem yol budur. Bu bağlamda, her şeyden önemli olan insanları sağlık bilincine sahip bir yaşam tarzına sevketmektir. Sağlık tıptan fazlasıdır. Ancak sağlık için ne gibi tedbirler alınacağı yeniden tasarlanmalıdır.
İkincil prevensiyon için doğru bir yaklaşıma ihtiyaç vardır
İkincil prevensiyonun (medikal check-up’lar) bir maksadı olmalıdır ve yalnızca henüz hasta olmayanlara hizmet etmelidir. Ne yazık ki her zaman öyle olmuyor. Eleştirilen sözde kanser erken teşhis taramaları bunlara örnektir.
1998-2000 yılları arasında Alman Kanser Derneği’nin başkanlığını yapan Prof. Dr. Lothar Weißbach 17.02.2012’de Deutschen Ärzteblatt’ta yayınlanan makalesinde (Fırsat kaçırıldı mı?) şöyle diyor: „Kanser erken tanısı pahalı ve amacına hizmet etmiyor. Kanser erken teşhisi için yapılan tetkiklerin yarar-zarar bilançosu çelişkilerle dolu. Tarama çalışmalarının hiçbiri sıralı tetkiklerin tekil tümör entitelerinde toplam mortalite oranını düşürdüğünü kanıtlayacak kadar geniş değildir. Ancak mevcut veriler gösteriyor ki aşırı teşhis ve bundan kaynaklanan aşırı tedavi, önlenen ölüm vakalarının en az on mislidir. Bu şekilde, erken teşhis sağlıklı bir insanı kronik bir hasta haline getirebilir.“
2014 yılında "Mamografi Testlerine Eleştiri“ başlığı altında Berliner Ärzte[5] dergisinde çıkan yazıda The New England tıp dergisinde yayınlanmış olan, İsviçre’li tıp, etik, hukuk ve ekonomi alanlarından gelen bir uzmanlar kurulunun şu görüşü yayınlandı: "Mamografi tarama testlerine son verilmelidir“. Alman Kanıta Dayalı Tıp Derneği (DNEbM)’nden Ingrid Mühlhauser und Gabriele Meyer, bunu ciddi bir kamusal tartışma başlatabilmek için geç kalınmış bir çağrı olarak yorumluyorlar. Ayrıca son yıllarda elde edilen bilimsel verilerle tartışmalı hale getiren mamografi testlerini ve bunların bugüne kadar hafife alınan zararlarının daha belirgin hale gelmesinin endişe verici olduğunu belirtiyorlar.
Örnek yaklaşımlar yok değil
Prevensiyonla ilgili güzel yaklaşımlar da mevcut. 2012’de Almanya genelinde spor hekimlerinin inisiyatifiyle ilaçlar yerine spor aktivitelerinin reçete edilmesini öngören bir önlemler paketi yayınlandı. (Bu hızla yaygınlaştırılması gereken bir birincil prevensiyon örneğidir.)
Kim ki sağlık ekonomisine hükmeden muktedirlerin baskısına maruz kalmak istemez, kendi sağlığı hakkında karar verme özgürlüğüne ve ilerleyen yaşlarında kendi kendine bakabilme yeterliliğine sahip olduğunun bilincinde olmalı ve birincil prevensiyonu yaşam tarzı haline getirmelidir.
Çeviren: Eylem Yılmaz
[1] Ç.N.: İnsandan nefret eden.
[2] Çevirenin notu: Prof.Dr.Hecht burada Gesundheit yerine Gesundsein kavramını öneriyor.
[3] C.N: Alman Hekimler Dergisi. Alman Tabipler Birliği’nin resmi yayın organı.
[4] Selbstheilung
[5] Berlinli Hekimler.