Pediatrik Triyaj Muayenesi
Kurum politikasına bağlı olarak triyaj muayenesi esas yakınmayı öğrenme ve çocuğa bakmayı içeren basit bir muayene olabilir. İlk değerlendirme; yaşam bulgulannı alma, antipiretik verme veya kı-nkları sarma gibi bazı tedavileri kapsayabilir.
Hangi triyaj protokolü mevcut olursa olsun, en önemli aşama gözlem ve öyküyü içeren acil değerlendirmedir.
Triyaj alanında sadece birincil (primer) değerlendirme yapılmasına karşın, ikincil (sekonder) değerlendirme de bu tartışma kapsamına alınmıştır.
Öykü ve Gözlem
Triyajda iki numaralı kuralı hatırlayacak olursak öykü pediatrik triyajın önemli bir parçasıdır. Küçük çocuklarda öykü genel olabilir ve ailenin bunu anlatma yeteneği ile sınırlıdır. "Detaylı" ipuçları (alerjiler, ilaçla tedaviler, geçmiş tıbbi anemnez, son yemek, kazanın etrafındaki olaylar) öyküyü tam almada yararlıdır. Geçmiş tıbbi öykü; eğer çocuk önceden değerlendirmeyi etkileyecek bir durumla karşılaşmışsa önemlidir (Doğumsal kalp hastalığı veya kronik solunum sorunu). Aileye "Genellikle çocuğunuz nasıldır!" ve "Onun durumu size normal geliyor mu? gibi sorular sorulabilir.
Gözlem değişkenlerinin (neşelilik, göz teması, çevreye dikkat gibi) ciddi hastalığı tahmin etmede öyküden daha önemli olduğu gösterilmektedir. Triyajı yapan kişi öyküyü alırken veya değerlendirmeyi yaparken aynı zamanda çocuğu gözlemleyebilir. Çocuğun kendisini rahat hissetmesi için gözlem muayeneden farklı bir olgu olarak da yapılabilir ve AB çalışanlarının daha fazla zamanını alabilir.
Hasta çocuğu belirlemeye yardımcı olmak için gözlem ölçekleri ve puanlama sistemi geliştirilmiştir. Bu puanlama sistemi geneldir ve herhangi bir organ sistemi için geçerli değildir.
Pediatrik Primer Tanılama
Birincil tanılama ABC'lerin değerlendirmesini ve nörolojik durumu içerir. Acilliği belirlemek için triyaj'da yapılan değerlendirmenin sadece bir bölümünü oluşturabilir.
Solunum Tanılaması
Üç numaralı kural burada geçerlidir. Solunum sıkıntısı olan çocuk acil dikkat gerektirir. Triyaj hemşiresi Tablo 1-2'de listelenen gözlem değişkenlerini ve solunum sıkıntısnın derecesini belirleyebilmek için klinik bulgu ve belirtileri kullanabilir. Solunum yakınması ile AB'e gelen ama oraya buraya koşan ve durumu iyi gözüken bir çocuk büyük olasılıkla solunum sıkıntısı içerisinde değildir. Oysa, huzursuz, soluk bir çocuk ciddi şekilde rahatsız olabilir.
Solunum sıkıntısının belirti ve bulguları aşağıdakileri içerir:
1. İnterkostal çekilmeler,
2. Burun yanması ve burun kanadı solunum (accessory kasların kullanımı)
3. Takipne,
4. Normal olmayan solunum sesleri: Wheezing ve horultu alt solunum yolu, öksürük veya stridor ise genellikle üst solunum yolu obstriksiyonunun göstergesidir.
5. Disfaji ve ağızdan soluma genellikle üst solunum yolu obstriksiyonunun belirtisidir.
a. Bradikardi,
b. Huzursuzluk veya bilinç düzeyinde azalma,
c. Soluk deri veya siyanoz (siyanoz ciddi hipoksi'yi gösteren son bulgudur),
d. Baş sallama (her nefesde başın aşağı yukarı hareketi),
e. Çocuğun belirli bir pozisyonda kalmak istemesi
f. Hipoventilasyon veya apne.
Genellikle çocuk muayene sırasında anne veya babasının kucağında kalabilir. Çocuğun üst giysileri göğüs hareketlerini gözlemleyebilmek ve solunum sesini duyabilmek için açılır. Oksijen doygunluk düzeyi sorunun derecesini belirlemede yardımcı olur ve eğer nabız ölçer (oksimetre) var ise triyaj sırasında ölçmek kolaydır.
Solunum sıkıntısı içerisindeki çocuk acil triyaj ve girişimi gerektirir. Solunum sorununun tanısı öyküye, klinik belirti ve bulgulara dayanır.
Solunum sıkıntısında tedavi; tanı ve oksijen uygulamaktan ibarettir. Oksijen kanülü, maske veya "blowby" (ailenin oksijen kanülünü bebeğin ağzı ve burun delikleri önünde tuttuğu, oksijenin üfleyerek verildiği teknik) tekniği aracılığı ile uygulanabilir.
Solunum sıkıntısı olan çocuk için diğer girişimler aşağıdakileri içerir:
1. Çocuğun rahat bir pozisyonda kalmasına izin vermek,
2. Ailenin çocukla beraber kalmasına izin ve çocuğu tutmasına olanak sağlamak,
3. Hekimin çocuğu mümkün olduğu kadar erken görmesini sağlamak,
4. Artan sıkıntı belirtilerini gözlemek.
Ciddi solunum sıkıntısı olan çocuğun bronkodilatasyon ve entü-basyon içeren diğer uygulamalara gereksinimi olabilir.
Kardiyovasküler Tanılama
Çocuklarda kardiyovasküler değerlendirmenin amacı; şoku veya şokla sonuçlanabilecek durumları tanımak ve kardiyovasküler yıkımlara engel olmak için girişimde bulunmaktır. Hastalık ya da yaralanmanın öyküsü belirti ve bulguları yorumlamada önemlidir. Ayrıca aşağıdaki unsurları gözlemlemek de önemlidir:
1. Çocuğun rengi: Beniz sarılığı; düşük kardiyak output'nn sebep olduğu azalmış perrüzyonu gösterir.
2. Kapiller doluluk: Kapiller doluluk, tırnak yatağına veya alına basınç uygulayarak ölçülebilir.
İki saniyede olması gereken dolaşım dönüşü izlenir. Beş saniyelik ya da daha fazla olan gecikme anormaldir.
3. Bilinç düzeyi: Beyine giden azalmış perfüzyon letarji ve bilinç bulanıklığına neden olabilir.
Triyaj hemşiresi aşağıdaki durumları değerlendirmelidir:
a) Deri turgoru: Mukoz membranın nemliliği kontrol edilir.
b) Önjbntanel (Anteriorfontanel): Kabarık fontanel intrakra-niyal basınç artışını gösterebilir. Oysa çökük fontanel sıvı kaybının göstergesidir.
c) Periferal nabız oranı: Ekstremitelere giden azalmış perfüzyon zayıf periferal nabızla sonuçlanır.
d) Yaşam bulguları: Vücut ısısı, nabız oranı, solunum oranı ve kan basıncıdır.
Yaşam bulgularının ölçülerek kayıtlara geçirilmesi gerekir. (Kural 5.'ı hatırlayın). Erken şokta olan çocuklar kompansasyon yeteneklerinden dolayı normal kan basıncı değerleri verebilir. Kan basıncında düşme acil girişimi gerektiren ciddi bir işarettir. Kan basıncı azalmadan önce çocuk büyük miktarlarda kan kaybedebilir. Tablo 1-4'de ortalama kan basıncı yaşlara göre verilmiştir. Kan basıncı aşağıdaki formül kullanılarak da tahmin edilir.
Sistolik basınç = 80 + (Yaş(yıl) x 2)
Taşikardinin çocukta ilk şok belirtisi olmasına karşın değerlendirilmesi genellikle zordur. Çünkü taşikardi aynı zamanda ateş veya korku ile bağlantılıdır. Kalp çarpıntısı, halsiz bir çocukta erken şok belirtisi olabilir. Kompanse etmek için, kardiyak outputun azalmasıyla kalp atım hızı artacaktır. Yenidoğan dolaşan kan hacmi yaklaşık 90 ml/kg'dır; bebek,yaklaşık 80 ml/kg; biraz büyük çocuklar 70 ml/kg; bir yetişkin 65-70 ml/kg kan hacmine sahiptir. Çocuklar fark edilmeyen kanamadan dolayı yetişkinlerden daha hızlı hipovolemik şoka girebilirler. Ayrıca, hücreler arası sıvı içerisinde bulunan toplam vücut suyunun oranındaki fazlalıktan dolayı, sıvı alımında azalma.sıvı kaybında artma olan bir çocuk, kusma ve ishal nedeni ile çok hızlı dehidrate olabilir.
Şokun tedavisinde hedefler; erken tanı, havayolunu açık tutma ve damar yolundan sıvı vererek kan dolaşımını desteklemektir. Erken tanıma triyaj hemşiresinin sorumluluğunda olup sonucu etkileyen önemli bir faktördür. Şok tedavisi birinci bölümün şok konusu içerisinde ayrıntılı olarak ele alınmıştır.
Nörolojik Tanılama
Bir çocuğun nörolojik durumunu değerlendirmek için, birçok ölçek mevcuttur. Glasgovv koma ölçeği yaygın olarak kullanılan yöntemdir ve üçüncü bölümde tartışılmıştır.
Triyajda, nörolojik muayenenin iki önemli parçası öykü ve çocuğun bilinç düzeyinin değerlendirilmesidir. USAV (Uyanık, sözlü uyaranlara yanıt, ağrılı uyaranlara yanıt, yanıt vermiyor) hatırlatıcı ip uçları değerlendirmede ve bilinç düzeyini belirlemede, özellikle henüz konuşamayan çocuklarda kullanılabilir.
Öyküyü ve bilinç düzeyini değerlendirme çocuğun durumunu acil olarak sınıflandırma için yeterli olabilir. Herhangi bir çocukta bilinç düzeyinde değişiklik acil bir durum olarak düşünülür.
Yaygın kullanılan ip ucu, AEİAÜ TEPN hatırlatıcı ip uçlarıdır. Değişmiş bilinç düzeyi nedenleri göz önünde bulundurulduğu zaman yararlı olur
Bilinç düzeyindeki değişiklik ile AB'e gelen çocuğun tedavisi hava yolu, solunum, dolaşım ve hastalık ya da yaralanmanın tanılanmasın! kapsar.
Merkezi sinir sistemi hasarını önlemek için, çocuk kafa içi basınç artışı yönünden değerlendirilmelidir. Toksinler veya elektrolit dengesizliğinin varlığım ortaya koymak için, laboratuvar incelemesi istenebilir.
Pediatrik İkincil Tanılama
İkincil tanılama, yaşam bulgularının elde edilmesi ve çocuğun baştan aşağı gözden geçirilmesini içerir. Triyaj sırasında ikinci tanılama, esas şikayet bölgesinin değerlendirilmesi ile sınırlıdır. Muayenenin geri kalan kısmı, hasta tedavi odasına götürüldüğü zaman yapılır. İkincil değerlendirme Tablo 1-6'da özetlenmiştir. Çocuğun ikincil değerlendirmesini yaparken hatırlanması gereken durumlar aşağıda sıralanmıştır.
1. Yaralanma üzerine düşünceyi yoğunlaştırmak gerekir (3. Kural).
2. Ailenin endişelerine kulak verilir (1. Kural). Şüpheli durumlarda çocuk istismarı düşünülmelidir.
3. Rapor etmede sorumluluklar unutulmamalıdır.
4. Bulgular diğer personele aktarılmalıdır ve değerlendirme bel-gelenmelidir. Anne-baba triyaj yapan ekip üyesine bilgileri sunar ve daha sonra tekrar belirtmek zorunluluğunda olmadığını düşünür.
5. Zamanı iyi değerlendirerek tüm çocuklar üzerinde değerlendirme yapılır. Çocuklarla ilgili değerlendirme, yeteneklerin gelişmesine yardımcı olacaktır.
Yaşam Bulguları
Bütün triyaj sistemleri, vücut ısısı, nabız, solunum, kan basıncı ve tartı dahil, ilk değerlendirmede yaşam bulgularını elde etmeyi içerir. Vücut tartısı "beşinciyaşam bulgusu" olarak düşünülebilir ve tüm ilaç tedavileri çocuğun tartısı üzerine temellendiği için gereklidir.
Pediatrik Triyaj Muayenesi
Pediatrik Triyaj Kuralları
Aşağıdaki genel, resmi olmayan "kurallar" çocuğun durumunu değerlendirmede triyaj yapan kişiye yardım edebilir-
1. Anne-baba çocuklarını en iyi tanıyan, özelliklerini acil ekibinden daha iyi bilen kişiler olduğundan onları dinlemek gerekir. Ailenin öyküsü, hastalık veya yaralanmanın nedeni hakkında çok iyi ip uçları verebilir ve aciliyeti belirlemek için triyaj hemşiresine veya triyajı yapan diğer bir ekip üyesine yardım edebilir.
2. Anne-babanın endişesi çocuğun hastalık ve yaralanma derecesi ile ters orantılı olabilir. Bu kuralın da ayrıcalıkları vardır. Kuralın doğal bir sonucu, esas yakınma ne olursa olsun, aile sakin gözüksede amaç bütün çocuklara bakım vermektir. .
3. Temel yaşam desteği (ABC) 'nin sağlanması çocuklarda farklıdır. Bu farklılıklar Tablo 1-1'de özetlenmiştir. Açıkça gözüken duruma düşünceyi yoğunlaştırmak gerekir. Çünkü gizli fakat çok ciddi bir sorun dikkatsizlik sonucu gözden kaçırılabilir.
4. Bazı çocuklar konuşup yürüyebilir, ancak hala şokta olabilir. Çocuğun görünüşüne güvenmemek gerekir. Öykü ve yaşamsal bulgular karşılaştırılmalıdır. Ancak normal yaşam bulguları yanlış bir güven hissi vermemelidir. Yaşam bulguları bu bölümde daha sonra tartışılmıştır.
5. Yakınma ne olursa olsun hiçbir zaman anne-babaya çocuğunun AB'de değerlendirilemeyeceği söylenmez. Aile ödemeyi reddedebilir. Triyaj değerlendirmesi yapılmalı ve başka bir kuruma sevk etmeden önce kayıtlara geçirilmelidir. Acil bakımın gerekli olup olmadığı da değerlendirilip kaydedilmelidir.
Pediatrik Triyaj ve Tanılama
Triyaj; acil bölüm (AB) deki çocuk için bakımın en önemli yönlerinden biridir. Yaşamı tehdit eden veya var olan ya da olası durumların tanınmasında, hastalık, yaralanmaların ciddiyet ve derecesine göre sınıflandırılmasında, tedavi önceliklerinin belirlenmesinde ilk adımdır. Triyaj öncelikleri her zaman aynı değildir. AB'de hasta bir çocuğa bakım veren çocuk hemşiresi, göğüs ağrısı belirtilerini bir yetişkinin ki kadar kolay anlayamaz:
AB'deki çocuğun triyajı bazı kavramların anlaşılmasını gerektirir. Bunlar:
1. Anatomik, fizyolojik ve gelişimsel farklılıklar,
2. Hasta çocuğu tanıma,
3. Pediatrik aresti gösteren durumları tanıma (Hipoksi ve şok) ve uygun girişimler,
4. Aile ile bütünleşme,
5. Pediatrik triyajı oluşturan "kurallar" dır.
Çocuklar değişik nedenlerle yetişkinlerden daha farklı değerlendirilir. Bu nedenler aşağıda sıralanmıştır.
a. Spesifik septomlar daha az olabilir (Ateş gibi),
b. İletişim güçtür; hemşire öykü için aileye bağlıdır,
c Çocuğun hastalığa ve yaralanmaya yanıtı o anki gelişimsel sürecine göre değişir,
d. Çocuklar yaşamı tehdit eden durumla karşı karşıya kaldıklarında yaşam bulgularının normal olması daima stabil bir durumu belirlemez. Hatta çocuklar semptom vermeyebilirler.
e. Yaşam bulguları güçlükle alınabilir. Bu nedenle uygun boyutlardaki aletler hazır bulundurulmalıdır.
Tanıma; önlemede birinci adım olduğundan, çocuğun tanılan-ması ve ilk triyaj çok önemlidir. Bu bölümde; çocuğun anatomik, fizyolojik ve gelişimsel farklılıkları üzerine temellenmiş tanılama ve triyaj, çocukta ciddi hastalık veya yaralanmaların semptom ve bulguları tartışılmıştır.
Çocuklara Özgü Farklılıklar
Çocuklar farklıdır. Bu farklılıkların bazıları çok belirgindir (boyut, bağımlılık, iletişim v.b.). Diğerleri daha az belirgin olmasına rağmen çocuğun durumundaki herhangi bir değişikliği fark edebilmek açısından triyaj muayenesini yapmak önemlidir.
Hava Yolu, Solunum ve Dolaşım
Çocuklar ve yetişkinler arasındaki en önemli farklılıklar dolaşım ve solunum sistemlerinde (Hava yolu, solunum ve dolaşım (ABC= Ainvay, Breathing, Circulation'u)u yatar. Bu farklılıklar ve hemşirelik girişimleri Tablo 1-1'de listelenmiştir. Bebeklik ve çocukluk dönemi hastalıklarında en yaygın sorun, solunum hastalıklarıdır. Triyaj hemşiresi, respiratuvar distresli bir çocukta hazırlayıcı olabilen yaygın durumları, hava yolunun anatomik ve fizyolojik farklılıklarını bilmelidir.
Respiratuvar distres çoğunlukla pediatrik kardiyak arest'in bir önceki durumudur. Çocuklarda kardiyak arest'in diğer yaygın nedeni hipovolemik şoktur. Respiratuvar distresi ve şoku tanıma; kardiyak aresti önleme ve erken girişimi başlatmada anlamlı iki kriterdir.
Hastalıkların Tipleri
Acil bölüme gelen çocukların yakınmaları yetişkinlerin şikayetlerinden farklıdır. Örneğin; pediatrik hastalarda kardiyak sorunlar yaygın değildir (doğumsal kalp hastalıkları hariç). Fakat solunum sorunlarına daha sık rastlanır. Küçük çocuklar bağışıklık sistemleri iyi gelişmediği için özellikle soğuk algınlığı, kulak ve gastro intestinal enfeksiyonlara yatkındırlar. Çocuklarda kasıtsız madde zehirlenmeleri çok sık görülür. Yetişkinlerde ise bu tür zehirlenmeler inlenmeleri çok sık görülür. Yetişkinlerde ise bu tür zehirlenmeler intihar girişimi olarak daha yaygındır.
Çocukluk yaralanmaları sıklıkla gelişim dönemleri ile ilgili olup, çoğunlukla önlenebilir. Örneğin küçük çocuklarda güvenlik önlemlerinin eksikliği nedeni ile motorlu taşıt kazaları en önemli ölüm nedenidir. Çocuklarda hareket eden bisiklet, paten gibi araçlarla kazalar daha çok meydana gelir. Boğulma kazaları; küçük çocuklarda denetleme eksikliğinden ve daha büyük çocuklarda ise, yeteneği dışında yüzmeye teşebbüs etmekten kaynaklanır.
Acil bölümde pediatrik sorunlar olmakla birlikte, triyajın acil durumları tanımak ve sorunları önlemek için hızlı girişimlerde bulunma gibi farklı amaçları olabilir. Pediatride triyaj çocuğun hastalığının ciddiyetine göre farklı anlamlar taşıyabilir. Bu aşama triyajın en önemli ve güç yönlerinden birisidir.
Aile ile İlgilenme
Çocuk genellikle anne-babanın, aile büyüklerinin veya onu tanıyan (komşu, öğretmen vb.) birisinin refakatında acil bölüme getirilir. Öykü ve belirtiler için triyajı yapan bireyin bu kişiye güvenmesi gerekir. Genellikle triyaj hemşiresi "Çocuğunuz hakkında sizi en çok endişelendiren nedir!" gibi sorular sorarak birçok şeyi öğrenebilir. Yakınma önemsiz gözükse de, yargılayıcı olmamalıdır. Anne-babanın esas endişesi çocuğun huzurudur. Acil bakım ekibi üyeleri anne-babayı dinlemek zorundadır. Çünkü her ikisi de çocuğun hastalığının derecesini sezgisel olarak bilebilirler.