Batında pulsatil bir kitlenin palpasyonu, klinisyeni daha çok yaşlı bireylerde sıklıkla sigara ve hipertansiyon öyküsü olan erkeklerde görülen abdominal aort anevrizması (AAA) konusunda uyarır. Bununla birlikte batında pulsatil bir kitle bulgusu tortiyoz bir abdominal aorta ya da aortun pulsasyonlarının vasküler olmayan bir kitleye aktarılması sonucunda oluşabilir.
Genel olarak bir arteriyal anevrizma, normal çapından ≥%50 olan lokalize arteriyal dilatasyon olarak tanımlanır. Ektazi terimi, normal çapından <%50 lokal genişlemeler için kullanılır. Bununla birlikte, infrarenal bölgede aortun normal anteroposteriyor çapı 2 cm kadardır. Buradan hareketle, 3 cm’den büyük genişlemeler anevrizma, 2-3 cm arasındaki genişlemeler ektazi olarak kabul edilir. Anevrizma için mutlak eşik, aort uzunluğu boyunca azalır ve kadınlarda erkeklere göre %10 daha küçüktür.
Görüntüleme işlemleri, batında pulsatil kitlenin nedenini belirlemede, eğer bir AAA tespit edilmiş ise büyüklüğünü, visseral ve parietal abdominal dallarla ilişkisini ve abdominal visseral ve ekstremite arterleriyle ilişkili önemli stenoz ya da anevrizma varlığını belirlemede önemlidir. Görüntüleme anevrizmanın uzanımını da (Örn: infrarenal aorta, infrarenal aorta ve iliak, izole iliak ya da jukstarenal, suprarenal ya da torakoabdominal aorta) sınıflandırabilmelidir. Görüntüleme AAA’ların izleminde de kullanılabilir.
Şu anda elektif AAA onarımı ≥5,5 cm çapında olan anevrizmalarda uygulanmaktadır. Bunun altında çapı olan anevrizmalar çapının büyüklüğüne göre değişen zamanlarda izlenmesi önerilmektedir: 4.5-5.5 cm arasında her 6 ayda bir, 3.4-4.4 cm arasında yılda bir, 3.0-3-4 cm arasında 3 yılda bir ve 2.6-2.9 cm arasında her 5 yılda bir.
65 yaşından büyük erkeklerde popülasyon temelli ultrason tarama çalışmaları önerilmektedir. AAA riski hipertansiyon ve sigara öyküsü ile artmaktadır. 3.5-5 cm arasında çapı olan anevrizmalar periyodik olarak ultrason ya da BT ile görüntülenmelidir. Bir girişime karar verildiğinde ya da anevrizma semptomatik olduğunda multidedektör BT ya da BT anjiyo (BTA) görüntülemesi en uygun seçenektir. BTA uygulanamadığında (örn hastanın iodine allerjisi varlığında) MR anjografi (MRA) yerini alabilir. Bununla birlikte MRA genellikle godolinium içeren kontrast maddelerle uygulanır ve böbrek yetmezliğinde olan hastalar için uygun değildir. Bu tür hastalarda godolinium içeren kontrast madde kullanmadan MRA uygulayan merkezlerde görüntüleme yapılmalıdır.
Ultrason
Ultrason (US) incelemesi genel abdominal araştırmanın bir bölümü olmamalı, özel bir inceleme olmalıdır. Eğer mümkünse uzunlamasına tüm anevrizma genişliği ve common iliac arterler incelemeye dahil edilmelidir. İnceleme proksimal, mid ve distal infrarenal aorta ve common iliac arterlerin anteroposteriyor çaplarının önde gelen kenarından önde gelen kenarına ölçümleri yapılmalıdır. İç tarafta yer alan mural trombüsler gösterilmelidir. Sağ ve sol böbreklerin boyutları, parankim kalınlıkları ve hidronefroz varlığı ya da yokluğu görüntülenmelidir. İzlemlerde US’nin BT’nin yerine kullanılmasına izin vermek için bişreyler arası çap ölçümlerinde farklar ≤4 mm olmalıdır. US BT ile karşılaştırıldığında anevrizma çapını 4 mm daha küçük ölçme eğilimindedir. Renkli doppler görüntülemeye gerek yoktur. Yeni 3 boyutlu volumetrik ölçümler benzer sonuçlara ulaşmaktadır ama görüntüleme hızı önemli ölçüde artmıştır.
AAA’ların yaklaşık %5’i juxtarenal ya da juxta/suprarenaldir ve bu anevrizmaların üst sınırlarını ya da visseral dalların anevrizmaya katılımını sonografi ile göstermek mümkün olmayabilir. Bu nedenle girişim öncesinde daha tanımlayıcı bir inceleme, BTA uygulanmalıdır.
Bilgisayarlı Tomografi
Kontrastsız BT AAA teşhisinde US ile eşdeğerdedir ve US’nin uygun olmadığı hastalarda (örn: obezlerde) önerilmektedir. Kontrastla güçlendirilmiş multidedektör BTA anevrizma tanısında ve girişim öncesi planlama çalışmasında anevrizmanın yerini, büyüklüğünü, uzandığı yeri ve dalların anevrizmaya katılımını göstermede en iyi yöntemdir. Beraberinde alt ekstremite arter damar hastalığı olanlarda, diyafragmadan ayaklara kadar olan arter sistemi multidedektör BT ya da BTA ile incelenebilir.
Manyetik Rezonans Anjiyografi
Edinim hızı, uzaysal çözünürlük, paralel işleme teknikleri ve kontrast maddelerdeki gelişmelerle BTA ile arasındaki fark kapanmaktadır. Kontrast madde kullanımı böbrek fonksiyonu bozuk hastalarda kullanımı sınırlandırmaktadır. Beklenen GFR<30 ml/kg/dak olan hastalarda nefrojenik sistemik fibrinozis yönünden dikkatli olunmalıdır. Bu durumlarda kontrastsız MRA incelemesi yapılabilir.
Özet
- Batında bir pulsatil kitle varlığında ilk inceleme olarak ultrasonun kullanılması literatür tarafından konsensus ile desteklenmektedir.
- Kontrast kullanılmayan BT, ultrasonun uygun olmadığı hastalarda (Örn. obez hastalarda) kullanılabilir.
- Eksiksiz bir tanı ve müdahale öncesi inceleme için BT ya da MR anjiyografi önerilmektedir.
- Şu anda BT anjiyo kolaylıkla uygulanabildiği, güçlü ve üç boyutlu uzaysal çözünürlüğünün, müdahale öncesi planlama yanı sıra, abdominal, visseral ve ekstremite kan akışıyla ilgili patolojiyi resmettiği için, en üstün test olarak kabul edilmektedir.
- Kontrastlı MR anjiyografi hız, uzaysal çözünürlük, paralel işleme teknikleri ve kan birikintisi kontrast ajanlarındaki ilerlemeler bakımından önemli derecede gelişmiştir. İyonize kontrastın kontrendike olduğu girişim planlanan hastalarda bu yöntem BT anjiyonun yerini alabilir.
- Kontrastsız MR anjiyo sekansları AAA’nın tam değerlendirmesinde yaygınlaşmaktadır ve bu teknikte uzman olan merkezlerde uygulanmalıdır.
Öngörülen İstisnalar:
Nefrojenik sistemik fibrozis (NSF) skleroderma benzeri bulgular gösteren, sınırlı klinik sekellerden fatal durumlara kadar değişen bir dizi bozukluğuğu içerir. Ağır renal fonksiyon bozukluğu ve godolinyum içeren kontrast madde alımıyla ilşkili görünmektedir. Diyaliz hastalarında ve nadiren GFR’si çok sınırlı (örn.<30 mL/dk/1.73 m2) hastalarda görülürken bunun dışındaki hastalarda hiç görülmez. NSF ile ilgili birikmekte olan literatürde aksini savunan görüşler olsa da, diyaliz hastalarında olası yararları risklere açıkça üstün olmadıkça kullanılmaması, GFR’si 30 mL/dk/1.73m2 den düşük hastalarda kullanımının sınırlanması konusunda görüş birliği mevcuttur.