Hipovolemik Şok
Hipovolemik şok, en yaygın şok tipidir. Bu, ya kanama nedeniyle kırmızı kan hücre kitlesi ve plazma kaybından ya da ekstravasküler sıvı sekestrasyonu veya gastroentestinal, üriner ve insensibl kayıplar nedeniyle plazma hacim kaybından kaynaklanır. Hemorajik olmayan şokun semptom ve bulgulan hemorajik şokun semptom ve bulgularıyla aynı olmasına rağmen hemorajik olmayan şokun başlangıcı daha sinsi olabilir. Hipovolemiye normal fizyolojik cevap dolaşan kan hacmini etkin bir şekilde düzenleyerek kalp ve beynin perfüzyonunu korumaktır. Sempatik aktivite artışı, hiperventilasyon, venöz kapasitans damarların kollapsı, stres hormonlarının salgılanması ve interstisyel ve intrasellüler sıvının katılımı ve idrar çıkışının azalması aracılığıyla intravasküler hacmin ekspansiyonu gelişir.
Hafif hipovolemi (kan hacminin <%20’si) hafif taşikardiye neden olur; fakat özellikle yatar pozisyondaki genç hastada bulgular kısmen daha azdır. Orta derecede hipovolemide (kan hacminin %20-40’ı) hastanın anksiyete ve taşikardisi artar; buna rağmen normal kan basıncı yatar pozisyonda korunabilir. Önemli postural hipotansiyon ve taşikardi oluşabilir. Ciddi hipovolemide (kan hacminin %40’ı) şokun klasik bulguları ortaya çıkar. Kan basıncı düşer ve hasta yatar pozisyonda bile stabil değildir. Belirgin taşikardi, oligüri ve ajitasyon veya konfüzyon gelişir. Santral sinir sistemi perfüzyonu şok şiddetli hale gelinceye kadar iyi bir şekilde korunur. Bundan dolayı bilinç durumunun kötüleşmesi oldukça kötü bir klinik bulgudur. Hafif hipovolemiden şiddetli hipovolcmiye geçiş sinsi veya çok hızlı olabilir. Özellikle yaşlı ve eşlik eden hastalığı olanlarda şiddetli şok hızla geri döndürülmezse ölüm kaçınılmazdır. Agresif tedaviyle geri döndürülebilen şiddetli şokta bulunan bozukluklarla ilerleyici dekompanzasyon ve geri dönüşümü olmayan hücre hasarı arasında çok dar bir zaman aralığı vardır.
Hipovolemik Şokta Tanı
Hipovolemik şok tanısı hemodinamik instabilité bulguları ve volüm kaybının kaynağı belirgin olduğunda kolaylıkla konulur. Tanı, kan kaybının kaynağı gastroentestinal sistem gibi gizli olduğunda veya plazma hacmi tek başına tükendiğinde daha zordur. Akut kanama sonrası kompanzatuar sıvı şifti oluşuncaya veya egzojen sıvı uygulanıncaya kadar hemoglobin ve hematokrit değerleri değişmez. Böylece başlangıçtaki normal hematokrit değerleri önemli kan kaybı varlığım ekarte ettirmez. Plazma kayıplan hemokonsantrasyona ve su kaybı hipematremiye neden olur. Bu bulgular hipovolemi varlığım düşündürmelidir.
Hipovolemik ve kardiyojenik şok arasında ayırıcı tanı yapmak esastır; çünkü bu şok şekillerinin tedavileri birbirinden oldukça farklıdır. Her iki şok tipinde de kalp debisinin azalmasına taşikardi ve sistemik damar direncindeki artış gibi kompanzatuar sempatik cevap artışı eşlik eder. Buna rağmen kardiyojenik şokta juguler venöz dolgunluk, ral ve S3 galo gibi onu hipovolemik şoktan ayran ve volüm ekspansiyonun arzu edilmediğini vurgulayan bulgular vardır
Hipovolemik Şok Tedavisi
Başlangıç tedavisi dolaşan kan hacminin yerine konulmasını ve devam eden kanamaların kontrol altına alınmasını gerektirmektedir. Starling kanununa göre ön yük arttığında atım hacmi ve kalp debisi de artar. Tedavi sonrası ventriküllerin kompliyansı miyokardiyumdaki interstisyel sıvı artışına bağlı olarak «malmış kalabilir. Bu nedenle ventrikül performansının devamım sağlamak için artmış doluş basınçlarına gereksinim vardır.
Volümün yerine konulması izotonik salin veya Ringer laktat gibi dengeli bir tuz solüsyonunun geniş bir venöz yoldan hızlı infüzyonuyla yapılır. Kolloid kullanımının yararı olmadığı gösterilmiştir. 10-30 dakikada 2-3L infüzyon hemodinamik parametreleri normale çevirmelidir. Devam eden hemodinamik instabilité şokun düzelmediğini ve/veya kan veya volüm kaybının devam ettiğini düşündürür. Hemoglobin düzeylerini 100 g/L (10 g/dL) kadar düşüren devam eden kan kaybı durumlarında tercihan cross-uyumlu kan transfüzyonu başlatılmalıdır. Çok acil durumlarda tip-spesifik veya 0-negatif eritrosit süspansiyonu verilebilir. Şiddetli ve/veya uzamış hipovolemi varlığında dopamin veya dobutaminle inotropik destek, kan hacmi düzeltildikten sonra yeterli ventrikül performansım devam ettirmek için gerekli olabilir. Periferik direnci artırarak arteriyel basıncı yükseltmek için norepinefrin infüzyonu yapmak uygun değildir; diğer taraftan ağır şok durumlarında kan hacmi yerine konurken geçici bir önlem olarak kullanılabilir.
Başarılı tedavi solunum fonksiyonlarının desteklenmesini de gerektirir. Ek oksijen tedavisi uygulanmalı ve gerektiğinde arteriyel oksijenizasyonu korumak için endoktrakeal entübasyon yaplımalıdır. Tedaviyi takiben izole hemorajik şokta hedef organ hasarı septik ve travmatik şoktan daha azdır. Bu, septik ve travmatik şokta görülen enflamatuar mediator cevap sisteminin masif aktivasyonuna ve spesifik olmayan organ hasarının varlığına bağlı olabilir.
TibbiYardim.com Yazarı
Şahin