Pulmoner Embolide İlaçla Tedavi
Akciğer embolisinin geleneksel tedavisi heparin ile antikoagülasyonu takiben kan sulandırıcı tablet şeklindedir. Antikoagülasyon çoklukla kanın inceltilmesi olarak bilinir. Ne var ki aslında kanın incelmesi demek değildir. Kandaki bazı kimyasalları değiştirir ve böylece pıhtıların kolayca oluşmasını durdurur. Bazı insanların yanlış biçimde zannettiği gibi; oluşan pıhtının çözülmesini sağlamaz. Antikoagülasyon mevcut Akciğer Embolisi’nin daha da büyümesini ve yeni pıhtıların oluşmasını engeller. Daha sonra vücudun kendi iyileşme mekanizması pıhtıyı dağıtmak için çalışmaya başlayabilir.
Antikoagülasyon tedavisi, genellikle test sonuçları beklenirken pıhtının daha kötüleşmesini önlemek amacıyla derhal başlatılır (Pulmoner emboli’den şüphe edilir edilmez).
Antikoagülasyon ilaçları, iki şekilde sunulur; enjeksiyonlar ve tabletler
Enjekte edilebilir şeklin adı heparin’dir (veya düşük moleküler ağırlıklı heparin (LMWH) isimli benzer enjeksiyonlar). Standart heparin intravenöz yolla verilir (IV) yani doğrudan koldaki bir damaryolundan verilir. Yüksek riskli pulmoner embolilerde ve ayrıca bazı tıbbi sorunları olan hastalarda (mesela böbrek yetmezliği) kullanılır. Düşük molekül ağırlıklı heparinler daha sıklıkla kullanılırlar. Daha güvenli ilaçlar oldugu klinik çalışmalar ile kanıtlanmıştır. Alt karın bölgesinde ciltaltı dokuya (Subkutan) enjekte edilir. LMWH enjeksiyonunun farklı markaları vardır, görebileceğiniz en yaygın kullanılanlar Clexane®, İnnohep® ve Fragmin®’dir.
Düşük molekül ağırlıklı heparinler ayrıca daha düşük dozlarda olmak kaydıyla hastanede yatan bazı hastalarda ve bilhassa büyük ameliyat geçiren veya girmiş olan hastalarda profilaksi yani venöz tromboemboliyi (PE’ler ve DVT’ler) önlemek amacıyla kullanılır.
“Warfarin” (Coumadin) en sık kullanılan oral antikoagülan ilaçtır. Ancak warfarin tabletlerinin tam etki göstermesi birkaç gün sürer. Bu sebeple ilk birkaç gün boyunca (genellikle beş gün) ani etki için warfarinin yanı sıra heparin enjeksiyonları gerekir.
Warfarin dozu‘nun tam doğru alınması çok önemlidir, böylece kan kolayca pıhtılaşmaz ancak doz fazla da olmamalıdır çünkü kanama sorunlarına yol açabilir. Warwarin alırken, Uluslararası Normalleştirilmiş Oran (INR) adı verilen düzenli bir kan testi yaptırmanız gerekecektir. INR, kanınızın pıhtılaşma becerisini ölçen bir kan testidir. Başlarda bu testi oldukça sık yaptırmanız gerekir ancak doğru doz bulunduktan sonra sıklık daha azdır. Warfarini Pulmoner Emboli veya Derin Ven Trombozu sebebiyle alıyorsanız normal INR hedefi 2,5 olmakla birlikte genelde 2-3 arasındaki bir değer iyi kabul edilir. Eğer tekrarlayan PE’ler veya DVT’ler geçirmişseniz ya da warfarin uygulanıyorken bir PE yaşamışsanız daha yüksek bir INR’a gerek duyabilirsiniz.
Akciğer Embolisinde Katater Yollu Tedavi Yöntemleri
Kan sulandırıcı tedavi pıhtının yayılımını ve embolizasyonu etkin bir şekilde engeller ancak pıhtı kitlesini eritici etkisi yoktur. Klasik tedavi yöntemi ile tedavi edilen hastaların büyük bir kısmında, pıhtı eritici etkinin olmaması; Akciğer atardamarları içindeki pıhtının kalıcı olmasına, uzun dönemde kronik akciğer atardamarı hipertansiyonu gelişmesine, kalıcı kalp ve akciğer hastalıkları gelişimine yol açmaktadır
Bu nedenden dolayı akciğer embolisi tedavisinde trombolitik yani pıhtı eritici tedavi, birçok merkezde uzun süredir kullanılmaktadır. Sistemik trombolitik tedavi yani damar yolundan, tüm vücuda, yüksek miktarda pıhtı eritici ilaç verilmesi, etkinliğinin kabul görmesine karşın, ölümcül kanama potansiyeli (mide kanaması, beyin kanaması vb.) ile birlikte doz ve uygulama şeklindeki belirsizlikler nedeniyle birçok merkezde kullanımından vazgeçilmiştir.
Aynı derin ven trombozunda olduğu gibi geliştirilen yeni kateter yöntemleri sayesinde akciğer embolisinde de perkütan yöntemlerle, erken dönemde, direk pıhtının içine girilerek, aktif şekilde pıhtı erimesinin sağlanması ile bu mortalitesi çok yüksek hasta grubunda yüz güldürücü sonuçlar alınabilmektedir. Bu yöntemler literatürde;
- “Kateter yollu trombolitik tedavi” denilen kateterlerle pıhtıyı eritici ilaçların tıkalı damara verilmesi yada
- “Farmako-Mekanik Trombolitik tedavi” denilen pıhtının kateterler yoluyla parçalanarak aynı zamanda pıhtı eritici ilacın verilmesi yada
- “Motorlu aspirasyon kateterleri” ile pıhtının yüksek bir rotasyonel kuvvetle aspire edilmesini sağlayan “Aspirasyon Trombektomi” yöntemleridir.
Kateter yollu trombolitik tedavi işlemi sırasında; pıhtı eritici ilacın direk pıhtının içine verilmesi ve sistemik tedavide kullanılandan çok daha az miktarda olması sebebi ile major kanama oranları kıyaslanmayacak derecede düşüktür. Literatürde bildirilen ölüm ve major kanama oranları %1’ler seviyesindedir.
Derin ven trombozundaki tedaviden farklı olarak bu kez hastanın kasık toplardamarından girişim yapılır, kalp içinden geçilerek, akciğer atardamarına ulaşılır. Kullanılan kateterin özelliğine göre, ses dalgası yada aspirasyon sistemleri ile pıhtı mekanik olarak parçalanırken bir yandan da pıhtı eritici ilaç verilir. Bazen akciğerin ufak dallarına ulaşan pıhtılarında eritilmesi amaçlı, kateter akciğer atardamarına içinde bırakılır ve düşük doz pıhtı eritici ilaç infüzyonuna yoğun bakımda devam edilir.
Özellikle Masif akciğer embolisi ile kardiyojenik şok ile başvuran ve hayati riski yüksek olan hastalarda en hızlı şekilde akciğer atardamarını total tıkayan pıhtıyı dolaşımdan uzaklaştırmak hayat kurtarıcıdır. Bu şekilde gelen hastalarda çok yüksek vakum etkisiyle pıhtıyı dakikalar içinde damardan söküp atabilen aspirasyon Trombektomi kateterleri (Angiojetâ vb.) ile çok hızlı tedavi yapılıp hastaların hayatları kurtarılabilmektedir.
Tüm dünyada uzun yıllardır uygulanan ve ülkemizde de çok değerli kliniklerde uygulanmaya başlanan bu yeni girişimsel tedavi yöntemleriyle; Akciğer Embolisi tedavisinde ve pıhtı eritme teknolojisin geçirdiği evrime şahit oluyoruz. Venöz tromboembolizme karşı verdiğimiz savaşta, Umuyoruz ki bu mortalitesi çok yüksek hasta grubunda da, elimizden gelen en yüksek eforu göstererek, hastalarımız için en iyisini yapmaya devam edeceğiz
Diğer Tedavi Yöntemleri
Vena Cava Filtresi
Eğer kan sulandırıcı alamıyorsanız yada kan sulandırıcı kullanmanıza rağmen pıhtı oluşuyorsa veya tekrarlayan akciğer embolisi atakları geçiriyorsanız; “vena kava filtresi” kullanılabilinir. Vena kava denen karın içindeki ana toplardamara yerleştirilen filtre sayesinde parçalanma sonucu oluşmuş pıhtılar filtre edilir, akciğerlere gitmeleri engellenmiş olur. Bu durum, akciğer embolisi gelişimini engeller. Ancak, unutulmaması gereken nokta vena cava filtreleri, yeni pıhtı oluşumunu engelleyen bir durum değildir.
Cerrahi (embolektomi)
Bazı vakalarda, embolüsu cerrahi olarak çıkarmak mümkün olabilir. Buna embolektomi denir. Mortalitesi yüksek olan büyük bir açık kalp ameliyatıdır.. Uzman bir hastane ve cerrahi ekibi gerektirir. Genellikle çok hasta durumdakiler için en son çare olarak kabul edilir. Bu ameliyat, önemli bir ölüm riski taşımakla beraber ancak kendisi de tedavi edilmediği takdirde yüksek bir ölüm riski oluşturacak olan masif PE hastası iseniz bir seçenek olarak düşünülecektir.
Hamilelik ve doğum sonrası süreç
Doğumdan sonraki altıncı haftaya kadar hamilelik boyunca PE riski artar. Hamile veya loğusa bir kadında görülen herhangi bir DVT veya PE belirtisi ciddiye alınmalı ve derhal incelenmelidir.
Hamilelikte tedavi warfarin tabletler yerine heparin enjeksiyonları iledir. Bunun sebebi, warfarinin potansiyel olarak anne rahmindeki bebekte zarar (doğum kusurları) oluşturabilmesidir. Hasta durumunun iyi olmadığı masif bir PE’de yukarıda belirtilen ek tedavilerden herhangi biri kullanılabilir.
Hamilelikte tedavi, emboliden üç ay sonraya kadar veya doğumdan sonraki altıncı haftaya kadar – bunlardan hangisi daha sonraysa- devam ettirilir.
Doğum kaynaklı kanama kesildikten sonra heparin yerine warfarin verilmeye başlanabilir.