Ağız Dışı Apareyler ( Extraoral Ortodontik Apareyler )
Ortopedik ve dişsel etki oluşturmak için ağız dışından kuvvet uygulayan ortodontik aygıtlara verilen genel isimdir. Halk arasında enselik, yüz maskesi, çenelik gibi bazı tiplerine değişik isimler verilebilmektedir
Ortopedik ve dişsel etki oluşturmak için ağız dışından kuvvet uygulayan ortodontik aygıtlara verilen genel isimdir. Halk arasında enselik, yüz maskesi, çenelik gibi bazı tiplerine değişik isimler verilebilmektedir.
Amaçları üst çenenin öne doğru veya geriye doğru gelişimini engellemek ya da stimule etmek (traksiyon), alt çenenin öne doğru gelişimin engellemek, üst azı dişlerini ve köpek dişlerini geriye doğru hareket ettirmek olabilir.
Maksillanın büyümesinin ağız dışı kuvvet kullanılarak modifiye edilmesi 19yy'da Kingsley ve Angle'den başlayan uzun bir geçmişe sahiptir. Her ikisi de maksiller keserleri retrakte ve intruze etmede oksipital headgear kullanmıştı. Özellikle intermaksiller elastiklerin popülaritesinin artması ile extraoral traksiyona ilgi 20 yy'ın ilk yarısında azalmıştır. Headgear'a ilgi Oppenheim ve daha sonra kitle halinde dişlerin distal hareketinde bu aygıtı tavsiye eden Kloehn tarafından yeniden canlandırılmıştır.
FACEBOW
Extraoral traksiyon apareyleri Facebow ve J-hook headgear olmak üzere ikiye ayrılabilir. Fecebow, maksiller birinci molar üzerindeki tüplere takılır. Diğer taraftan headgearlar, ark telinin anterioruna veya yardımcı ark teline takılırlar.
Bugün kullanılan en çok extraoral apareyleri bazı güvenlik-kurtarma mekanizmalarına sahiptir. Facebow'un neden olduğu bir çok yaralanmayla ilgili birkaç rapor yayınlanmıştır. Nadir olmasına rağmen, yaralanmaların yüksek ürkütücü potansiyeli yapımcılara güvenli aygıt çeşitlerinin geliştirilmesi için yol gösterdi.
Facebow'un Tipleri
Facebow iki parçadan oluşur facebow tüplerine bağlanmayı sağlayan inner bow ve yukarı bükülmesiyle, kuvvetin uygulama yönünü ve uygulama noktasını maksiller molarların direnç merkezine uzatan uzun outer bow'dur.
Servikal-pull Facebow
Servikal facebow (low-pull veya Kloehn), bugün dünya üzerinde en sık kullanılan facebow tipi olarak gözükmektedir genellikle vertikal iskeletsel boyutların azaldığı hastalarda kullanılır. Facebow'un amacı, maksillanın ileri doğru olan büyümesini sınırlamak ve/veya maksiller posterior dişlerin ileri doğru olan hareketini engellemektir. Servikal facebow'un kuvveti, extrusiv ve distalizasyon etkisi oluşturarak okluzal düzlemi aşağı doğru zorlar. Tedavi sonunda molar ekstüzyonu istendiğinde bu tip extraoral traksiyon seçilir.
High-pull Facebow
High-pull (occipital) facebow) tarafından üretilen kuvvet, hem intrüzyon hem de distalizasyon etkisi sağlar, bu kuvvet okluzal düzlemi yukarı zorlar. Tüm durumlarda kuvvet böyle bir kuvvet kullanılırken molarların vertikal kontrolü önemlidir. Örneğin iskeletsel veya dental open-bite paternli ve/veya dik mandibular düzlemli hastalarda.
High-pull facebow maksiller molarlara, outer bow'u ile aynı uzunlukta olan inner bow'u vasıtasıyla takılır. Outer bow yukarı doğru bükülür böylece kuvvetin uygulama noktası ve kuvvetin yönü maksiller molarların direnç merkezinin yukarısına uzatılır. Inner bow, molar tüplerinin içine pasif olarak uzanır veya transpalatal genişliğin artması isteniyorsa genişletilebilir.
High-pull facebow'un kullanımı, vertikal boyutları artmış bireylerde mümkün olduğu kadar azaltılmalı veya kaçınılmalıdır. Outer bow, daha çok vertikal yönde kuvvet oluşturarak oksipital ankraj ünitesine (headcap) takılır. Bir büyüme rehberlik apareyi gibi High-pull facebow maksillanın vertikal gelişimini azaltabilir, böylece mandibulanın otorotasyonuna izin verir ve mandibular büyümenin horizontal komponentini maksimize eder.
Kombine Facebow
Servikal facebow ve high-pull facebow, kuvvetin yönünü daha çok oklüzal düzlem boyunca değiştirmek için bir arada kullanılabilir.
Asimetrik Facebow
Temel facebow dizaynı, dental arklardaki sagittal asimetrilere göre modifiye edilebilir (bir tarafta Class II molar ilişki, diğer tarafta Class I molar ilişki gibi). Class I in olduğu tarafta inner bow kısaltılır ve outer bow yanaktan uzaklaştırılacak şekilde bükülür. Inner bow'un bağlantı merkezi laterale taşınır böylece dental arkın iki tarafında asimetrik kuvvetler oluşturulur. Bu apareyin uzamış kullanımı arkın bir tarafta bükümüne neden olur.
Facebow 'un Bugünkü Kullanımı
Extraoral traksiyon bazı tedavi felsefelerinin ayrılmaz bir parçasıdır. Örneğin Cetlin ve arkadaşları, kendilerinin çekim olmadan yaptıkları tedavi protokollerinde extraoral traksiyonun kullanımını savunmuşlardır. Boşluk sağlama (space-gaining) fazı sırasında, maksiller molarlar ilk transpalatal ark ile rotasyona uğratılır ve sonra extraoral traksiyon uygulanır. Ek olarak, bir hareketli plak maksiller molarların bodily olarak distalize edilmesinde kullanılabilir. İkini faz sırasında, boşluk konsolidasyonu sırasında, extraoral kuvvetler posteriorda ankrajın korunmasına yardım eder. Oklüzyon kuvvetleri, extrusiv kuvvetlere karşı koyabilir ve uygun kondiler büyüme molar ekstrüzyonunu kompanse edebilir.
Face-bowlar genellikle de 2 molardan destek alarak 4 keserin sıralandığı vakaların tedavisinde de bir parçadır. Class II molar ilişkisiyle, flared maksiller keserlerle ve azalmış anterior yüz yüksekliği ile karakterize hastalar genellikle bu tip tedaviden sıkıntı çekerler. Maksiller keserlerinde 4 braket ile tedavi edilen hastalar maksiller birinci molarlara ark teli ile bağlanırlar. İnner bow'un anterior parçasına takılan hook'lar arasına elastikler, keser retraksiyonuna yardım etmek amasıyla takılabilir.
HEADGEARLAR
Headgear Tipleri
J-Hook Headgear
Extraoral traksiyon ile aynı zamanda, ark telinin anterioruna çeşitli araçlarla takılan J-hooklarla veya ark teline lehimlenen hooklarla anteriorda da kuvvetler oluşturulabilir. Flared maksiller keserler, ark telinin anterioruna bağlanmış J-hook ile kombine edilmiş high-pull veya straight-pull headgear ile veya headgear tarafından desteklenen closing arklar kullanılarak, retrakte edilebilir. J-hook'lu headgear aynı zamanda, kuvvet kontrolüne yardım etmek için ark teline dahil edilen potansiyel ark teli mekanikleri ile kullanılır.
Variable-Pull Headgear (Değişebilen-Pull Headgear)
Variable-pull headgear'ın kullanımı değiştirilebilen kuvvet yönleriyle ilave tedavi seçenekleri sağlar. Orijinal interlandi headgear aslında facebow kullanımı için tasarlanmıştır. "C" şeklindeki ankraj ünitesi, facebow'un kuvvet vektörünün değişimi için fırsat sağlar.
Hickham, J-hook'ların takılabileceği metal tüpler ekleyerek ve J-hook tarafından oluşturulan lateral kuvvetlere direnecek yanak pedleri ekleyerek modifiye etmiştir. Üçüncü kayış, değişik kuvvetler uygulandığında headgear'ın stabilizasyonunu sağlamak amacıyla eklenmiştir.
J-hook headgear maksiller dişlere, değişik kuvvet vektörleri ile maksiller keserleri intrüze ve retrakte etmek için de kullanılabilir. Aynı zamanda, benzer şekilde mandibular dental arkın retraksiyonu-stabilizasyonu da başarılabilir. Ek olarak, J-hook headgearı aynı anda hem maksillaya hem de mandibulaya takmak mümkündür .
J-Hook Headgear'ın Günümüzde Kullanımı
Tweed-Merrifield Edgewise felsefesi, headgear kullanımını içeren bir tedavi yaklaşımıdır. Ankrajın korunması ve "gummy smiles" ın önlenmesi için enfes bir metottur. Günümüz Tweed-Merrifield tedavisinin köşe taşı, diş hareketinde "directional kuvvetlerin" uygulanmasıdır. Vaden ve arkadaşları, directional kuvvetlerin dişlerin çevre ile daha uyumlu ilişkini kontrollü kuvvetlerle sağladığını anlattılar. Bu teknik pratisyenlerin, mandibular posterior dişlerin ve maksiller anterior dişlerin ileri ve aşağı doğru tüm kuvvetlerin sonuçu meydana gelen vektör pozisyonlarının kontrolünü vurgular.
Günümüz Tweed-Merrifield tedavisi dört basamağa ayrılır: dişsel preperasyon, dişsel düzeltme, dişsel bitirme ve dişsel iyileşme. Maksiller ve mandibular J-hooklar rutin olarak Tweed-Merrifield premolar çekimli tedavisinde kullanılır, preparasyon basamağı sırasında maksiller ve mandibular kaninlerin retraksiyonu için elastomerik chain ile kombine edilebilir. Klinisyenler, maksimum ankrajlı high angle vakalarda protokoldeki tüm basamaklar kullanması gerektiğini hatırlamalıdır.
Dental düzeltme sırasında, maksiller arkta vertikal destek, maksiller ark teline maksiller santral ve lateral arasına lehimlenmiş hooklara bağlanan J-hook headgear ile başarılır. Mandibular anterior dişlerin vertikal desteği, anterior vertikal elastikler vasıtasıyla kolaylaştırılır. Daha sonra, mandibular ankraj preperasyonu sırasında, gingivale yönlendirilmiş hooklar ark teli üzerinde mandibular santral keserlerin distaline lehimlenir ve headgear, mandibular dentisyonda tip-back'in yerleşimini desteklemek için kullanılır. Tedavinin bu fazında, genellikle headgear'ın geceleri takılması yeterlidir.
Dental bitirme basamağında, maksiller ve mandibular stabilizasyon telleri boyunca uygun elastik ve headgear kuvvetleri dentisyonun ayrıntılarını düzeltmede kullanılır. Birinci, ikinci ve üçüncü düzen bükümler bitirme arklarına yapılır. Maksiller ark teli aynı zamanda high-pull headgear, anterior vertikal elastik ve Cl II elastik için hook içerir.
Dental recovery (iyileştirme-telafi) fazı sırasında headgear kuvvetleri uygulanmaz. Tüm apareyler kaldırılır ve hastaya dentisyonun settling'inin veya düzenlenmesinin sağlanmasına izin vermek için hareketli retainer kullanılır. Recovery, overcorection konseptinden köken alır, takip eden hareketli apareylerle meydana gelen, bilinen rebound fenomenine dayandırılır.
Directional kuvvetler aynı zamanda Tweed-Merrifield çekimsiz tedavisinde de kullanılır. Tipik olarak, J-hook headgear, alt keser çapraşıklığının çözümü ve mandibular ankrajın hazırlanması sırasında mandibular keserlerin proklinasyonunu engellemek için mandibular dişlere takılır. Headgear kuvvetleri daha sonra çekimli tedavi için önceden anlatılan benzer durumlarda ark teline uygulanır.
Extraoral traksiyon apareylerinin tümü önemli bir şekilde maksillanın ileri ve aşağı doğru olan normal büyümesini kısıtlar ve maksiller ve mandibular dentisyonun retraksiyonuna yardım edebilir. Bu tip apareyler, maksiller iskeletsel protrüzyon, maksiller dentoalveolar protrüzyon ve mandibular dentoalveolar protrüzyon durumlarında endikedir. Kuvvetin yönü (low-pull, straight-pull, high-pull) hastaların tedavi öncesi vertikal boyutlarına göre belirlenir.
FONKSİYONEL ÇENE ORTOPEDİSİ İLE KARŞILAŞTIRMA
Ortodontik ve fasial ortopedik literatürde, pek çok çalışma çeşitli tip fonksiyonel apareylerle yapılan ekstraoral traksiyonla çelişki göstermektedir. Örneğin, Meach, Baumrind ve yardımcıları ve Deringer, ekstraoral traksiyonu aktivatörle karşılaştırmıştır. Diğer çalışmalar ise, fonksiyon regülatörünü, ekstraoral traksiyon ile direk karşılaştırmıştır.
Facebow terapisinin fonksiyonel çene ortopedikleri ile karma dişlenme dönemindeki hastalarda direk karşılaştırması, üç grup Class II div 1 örnekte sefalometrik radyografları değerlendiren McNamara ve arkadaşları tarafından yapıldı. Bu çalışma, en azından kısa dönemde, tedavi etkilerindeki önemli farklılıklar nedeniyle detaylarıyla tartışılacaktır. Tedavi öncesi dönemde başlangıç formlarının karşılaştırılmasında hastalar arasındaki morfolojik farklılıklar, klinisyenin seçtiği protokole göre görülmektedir.
Frankel'in fonksiyon regülatörü (FR2) ile tedavi edilen hastaların kayıtları, keser braketleri ve ark telleri ile servikal-pull facebow'un kombinasyonu ile tedavi edilen hastalar ve longitudinal sefalogramları alınan, tedavi edilmiş Class II maloklüzyonlu Michigan Üniversitesi büyüme çalışmasındaki çocuklar ile karşılaştırılmıştır. Her grubun kayıtları hazırlandıktan, Class II malokluzyon yokluğu, uygun olmayan radyograflar, zayıf radyograf kalitesi, mandibular pozisyondaki belirgin hatalar gibi spesifik hariç tutma kuralları uygulandı. Bu hariç tutma kurallarının uygulanması, her örneğin azalmasına neden oldu. Kronik yaş ek bir seçim olarak ilave edildi. Yedi yaş, 6'aydan küçük, 11 yaş 0 ay'dan büyük örnekler, tedavi/gözlem periyodun başında çıkarılarak, gruplar tamamlandı. Bu son kriterin Frankel örneğine uygulanması, örneğin sayısını 26'a düşürdü. Benzer olarak, facebow grubu 34 hastadan ve kontrol grubu ise 20 hastadan oluşmaktaydı.
Seçme işleminin sonunda, gruplar, her grup için başlangıçta ortalama 9 yaş olacak şekilde, kronolojik yaşa göre eşleştirildi. Başlangıç formun değerlendirilmesi (ör: tedavi öncesi yüz morfolojisi) Frankel ve kontrol grubunun, 28 değişken göz önüne alındığında makul derecede benzer olduğunu gösterdi.
Grupları eşleştirme çabalarına rağmen, facebow grubu ve diğer örnek grupları arasında belirgin farklılıklar ortaya çıktı. Özellikle, kontrol grubunda, hem mandibula hem de maksilla daha gerideydi ve anterior fasial uzunluk, facebow grubunda, kontrole göre daha azdı. Ek olarak, hem maksiller keserler, hem de molarlar, tedavi öncesinde facebow grubunda kontrole göre daha anteriordaydı.
Bu retrospektif çalışmanın sonuçları, Frankel'in FR-2 apareyinin ve anterior braketler ve ark teli ile kombine facebow'un Class II karma dentisyonlu bireylerde kraniofasial dokularda belirgin tedavi etkisi oluşturduğunu gösterdi. Bu tedavi yaklaşımları, iskeletsel ve dentoalveolar yapıları değişik yollardan etkiler. Örneğin, A noktasının yer değişiminde, facebow ve kontrol grubunda, tedavi periyodu boyunca 3 mm.lik değişiklik vardı. Benzer değişiklikler, SNA açısı ve mid-fasial boyut artışında (kondilion'dan A noktasına kadar) görüldü. Aksine, Frankel apareyinin, mid-fasial gelişimde minimal etkisi oldu.
Her iki tedavi arasındaki en önemli farklardan biri, maksiller keser ve molarların anterio-posterior pozisyonu hususundaydı. FR-2 apareyi maksiller keserleri posteriora doğru devirdi ve kontrollerle karşılaştırıldığında maksiller molarların pozisyonunu etkilemedi. Zıt olarak, parsiyel anterior apareylerle kombine edilen facebow, maksiller keserlerin posteriora relokasyonunu sağladı ve kontrollerle karşılaştırıldığında 6 mm farklılık gösterdi. Benzer olarak, maksiller molarlar, tedavi edilmemiş gruba göre neredeyse 4 mm posteriorda konumlandı. Bu yüzden, facebow ve sabit aparey kombinasyonunun, maksiller dentisyon üzerinde, kontrollere göre önemli bir etkisi vardır.
Maksiller keser hareketinde farklılığın bir açıklaması da, Class II div 1 hastalarda maksiller keserlerin tedavi öncesi boşluklu ve flared formunda olmasıdır. 2x4 tedavisi de denilen tedavinin, gerçeklerinden biride, boşlukları kapatmak ve lingual kron torku ile maksiller keserlerin flaring'ini azaltmaktadır. Bu tip hareketler bu tip hastalarda uygundur.
İki apareyin mandibular dentisyonun hareketinde zıt etkileri vardır, fakat maksilladakinden çok daha az genişleme olur. Facebow grubunda, ılımlı keser retroklinasyonu varken, FR-2 tedavisinde mandibular keser proklinasyonu gözlendi. Ek olarak, diğer gruplarla karşılaştırılarak, artmış molar erupsiyonu FR-2'de belirtildi.
Bu örnekte gösterildiği gibi, diğer örneklerdeki gibi, mandibular uzunluk artışında artışlar, takip eden FR-2 tedavisinde görüldü. Facebow örneğinde, tedavi edilmemiş Class II örneklere göre, istatistiksel olarak belirgin mandibular uzunluk artışı ölçüldü. Mandibular uzunluktaki bu artışı ekstraoral traksiyon terapisi boyunca "mandibular cevap" konsepti destekler. Bu konsept "konvansiyonel hikmet" denilen pek çok uygulayıcısı olan konseptin parçası olmasına rağmen ve daha önce Tweed-Merrifield edgewise felsefesinde bahsedilmesine rağmen, bu konsepti destekleyen veya reddeden çok az veri sunulmuştur.
Diğer araştırmacılar tarafından, ekstraoral traksiyon tedavisi ile artmış mandibular büyüme oranları ile ilişkili benzer bulgular rapor edilmiştir. Örneğin, Jenkins, yayınlanmamış master tezinde, bir servikal-pull headgear ile 18 ay boyunca tedavi edilen 48 hastayı değerlendirdi. Servikal-pull headgear anterior bite plane grubu, tedavi edilmemiş kontrollere göre 1.7 mm fazla mandibular uzunluk artışı(Go-Gn) gösterdi.
Baumrind ve arkadaşları ve Derringer, headgear hastalarındaki artmış mandibular büyüme derecesini, fonksiyonel aparey kullananlarla benzer buldu. Tulloch ve arkadaşları, devlet tarafından finanse edilen geniş, prospektif çalışmasında, tedavi edilmemiş Class II kontrollere göre straight-pull headgear ile tedavi edilen çocuklarda mandibular uzunluktaki artışın daha büyük olduğunu gösterdi.
Chu, bir maksiller traksiyon splinti ile tedavi edilen 30 hastanın ve bir bionatör ile tedavi edilmiş 25 hastanın lateral kafa filmlerini değerlendirdi. Faz 1 kayıtlarının analizi, traksiyon grubunda belirgin olarak daha fazla maksiller iskeletsel ve dentoalveolar değişiklikler ve bionatör grubunda da daha büyük mandibular büyüme ile sonuçlandı. Sabit aparey tedavisi fazı sırasında, headgear hastaları maksiller büyüme relapsında sınırlanma ve maksiller molar distalizasyonu kaybı gösterdi.
Bionator grubunda artmış mandibular büyüme oranı, faz II tedavisi sırasında sürmedi. Chu, tüm değişikliklerin (T1-T3), gruplarında benzer olduğunu ve tedavi seçiminin (headgear, fonksiyonel aparey), tedavi etkinliği veya hastanın bir apareyi diğerinden çok kabulü gibi diğer faktörler temel alınarak yapılmasını söyler.
SONUÇLAR
Extraoral traksiyon, 100 yıldan fazla bir süredir Class II düzeltiminde kullanılan güvenilirliği kanıtlanmış bir metottur ve bu yardımcı tedavi dünya çapında yaygın olarak kullanılır. Bu metodun en can alıcı yönü hasta kooperasyonudur. Extraoral traksiyon apareyi doğru tipi yumuşak başlı, uyumlu hastaya uygulandığında etkili ve tatmin edici tedavi sonucu elde edilir. Kooperasyon kurulamayan hastalarda Class II düzeltiminde alternatif tedavi metotları endikedir.
KAYNAK: MC NAMARA