İnfüzyon reaksiyonları ve hipersensitivite
Remicade tedavisinde, anafilaktik şok dahil akut infüzyon etkileri ve gecikmiş aşırı duyarlılık reaksiyonları görülmüştür (Bkz. Yan Etkiler/Advers Etkiler).
İnfüzyon esnasında (birkaç saniye içinde) ve sonrasındaki birkaç saat içinde anafilaktik şok dahil akut infüzyon reaksiyonları gelişebilir. Eğer akut infüzyon reaksiyonları gelişirse, infüzyon derhal kesilmelidir. Bu etkilerin tedavisinde antihistaminikler, kortikosteroidler, adrenalin gibi ilaçlar ve hava yolunu açık tutmak için gereken diğer araçlar acil kullanım için hazır bulundurulmalıdır. Hafif ve geçici etkilerin engellenmesi amacıyla hastalara önceden antihistaminik, hidrokortizon ve/veya parasetamol verilebilir.
İnfliksimaba karşı antikorlar gelişebilir ve bu durum infüzyon reaksiyonlarının sıklığında artma ile ilişkilendirilmiştir. Oluşan infüzyon reaksiyonları düşük oranda, ciddi alerjik reaksiyonlardır. Ayrıca Crohn hastalarında, infliksimaba karşı antikor gelişmesi ile azalmış cevap süresi arasında ilişki olduğu gözlenmiştir. İmmünomodülatörler ile birlikte kullanım ise infliksimaba karşı antikor gelişme insidansında ve infüzyon reaksiyonlarının sıklığında azalma sağlamıştır. Birlikte uygulanan immünomodülatör tedavinin etkisi, idame tedavisi alan hastalara göre, epizodik tedavi gören hastalarda daha güçlüdür. İmmünosupresan ilaçları Remicade tedavisi öncesinde ya da tedavi sırasında bırakan hastalarda, bu antikorların gelişme riski daha fazladır. Bu antikorlar serum örneklerinde her zaman belirlenemeyebilirler. Şiddetli reaksiyonların oluşması durumunda, semptomatik tedavi yapılmalı ve Remicade kesilmelidir (Bkz. İmmünojenite).
Klinik çalışmalarda, geçikmiş aşırı duyarlılık reaksiyonları bildirilmiştir. Mevcut veriler Remicade’siz geçen süre arttıkça gecikmiş aşırı duyarlılık riskinde artış olduğunu ileri sürmektedir. Hastalara, herhangi bir gecikmiş advers etki gelişmesi durumunda, derhal doktora başvurmaları öğütlenmelidir (Bkz. Yan etkiler/Advers Etkiler; Gecikmiş aşırı duyarlılık). Eğer hastalar uzun bir aradan sonra tekrar tedavi edilirlerse, gecikmiş aşırı duyarlılık bulgu ve semptomları yönüyle yakından izlenmelidirler.
Enfeksiyonlar
Remicade tedavisi sırasında ve sonrasında hastalar tüberküloz da dahil olmak üzere enfeksiyonlar açısından yakından izlenmelidir. Remicade’in eliminasyonu altı aya kadar uzayabildiği için, hastaların bu dönemde yakından izlenmeleri önem taşımaktadır. Hastada ağır bir enfeksiyon ya da sepsis gelişmesi durumunda Remicade tedavisine son verilmelidir.
İmmünosüpresif ilaç kullanan hastalar dahil olmak üzere kronik enfeksiyonu veya tekrarlayan enfeksiyon öyküsü olan hastalarda Remicade kullanımı düşünülüyorsa dikkatli olunmalıdır. Hastalara enfeksiyon açısından potansiyel risk faktörlerine maruz kalmamaları yönünde önerilerde bulunulmalıdır.
Tümör nekroz faktör alfa (TNFa), inflamasyon olayında bir aracı maddedir ve hücresel immün yanıtları modüle eder. Deneysel veriler TNF a’nın intraselüler enfeksiyonları gidermede gerekli olduğunu göstermektedir. Klinik çalışmalarda infliksimab ile tedavi edilen bazı hastalarda enfeksiyonlara karşı vücut direncinin azaldığı görülmüştür. TNFa'nın baskılanması ateş gibi enfeksiyon semptomlarını maskeleyebilir. Tanı ve tedavide gecikmeleri en az düzeye indirmek için, ciddi enfeksiyonların atipik klinik bulgularının erken tanısı, kritik önem taşımaktadır.
İnfliksimab ile tedavi edilen hastalarda, bazıları ölümcül olmak üzere sepsis ve pnömoni dahil tüberküloz, bakteriyel enfeksiyonlar, invazif fungal enfeksiyonlar ve diğer fırsatçı enfeksiyonlar gözlenmiştir.
Remicade tedavisi gören hastaların bazılarında miliyer tüberküloz dahil olmak üzere aktif tüberküloz ve ekstrapulmoner yerleşimli tüberküloz vakaları rapor edilmiştir.
Remicade tedavisi alan hastalarda görülen fırsatçı enfeksiyonlar; pnömositoz, histoplazmozis, sitomegalovirus enfeksiyonu, atipik mikobakteriyel enfeksiyonlar, listeriositoz ve aspergillozu içermekle birlikte bunlarla sınırlı değildir.
Klinik çalışmalarda enfeksiyonlar pediyatrik hasta popülasyonlarında, erişkin hasta popülasyonlarına kıyasla daha sık bildirilmiştir (bkz Istenmeyen Etkiler).
Tedaviye başlanmadan önce hastalar aktif ve inaktif (latent) tüberküloz açısından değerlendirilmelidir. Bu değerlendirme, kişisel tüberküloz hikayesi veya daha önce tüberkülozla olası temas ve devam eden ve/veya daha önce görülmüş immünosupresif tedavi gibi ayrıntılı bir medikal hikayeyi içermelidir. Tüm hastalarda tüberkülin deri testi, göğüs röntgeni gibi uygun görüntüleme testleri yapılmalıdır. Test sonuçları Remicade Hasta Bilgi Kartı’na kaydedilmelidir. Özellikle şiddetli derecede hasta ya da immün yanıtı baskılanmış olan hastalarda tüberkülin deri testi yalancı negatif çıkabileceğinden doktorlar bu konuda dikkatli olmalıdır.
Aktif tüberküloz tanısı konulursa Remicade tedavisine başlanmamalıdır (Bkz. Kontrendikasyonlar ).
Latent tüberküloz şüphesi varsa, tüberküloz tedavisinde uzmanlaşmış bir doktora danışılmalıdır. Aşağıdaki tüm durumlarda, Remicade tedavisinin fayda/risk dengesi, çok dikkatli bir şekilde değerlendirilmelidir.
İnaktif (latent) tüberküloz tanısı konulursa, Remicade tedavisine başlamadan önce yerel tedavi önerileri doğrultusunda (latent) tüberküloz tedavisi antitüberküloz tedavi ile başlamalıdır.
Tüberküloza ait çok sayıda veya önemli risk faktörleri olan ve latent tüberküloz testi negatif olan hastalarda, Remicade tedavisine başlanmadan önce anti-tüberküloz tedavi düşünülmelidir.
Anti-tüberküloz tedavi, latent ve aktif tüberküloz anamnezi veren ve yeterli bir tedavi kürünün uygulandığı doğrulanamayan hastalarda da düşünülmelidir.
Tüm hastalar Remicade tedavisi sırasında ya da sonrasında tüberküloz belirti/semptomları
görmeleri halinde (inatçı öksürük, kaşeksi/kilo kaybı, düşük derece ateş gibi) doktora başvurmaları konusunda bilgilendirilmelidir.
Akut süpüratif fistülleri olan fistülizan Crohn hastalarında, özellikle apse olmak üzere muhtemel bir enfeksiyon kaynağı ekarte edilmediği sürece Remicade tedavisine başlanmamalıdır (Bkz. Kontrendikasyonlar).
Hepatit B Reaktivasyonu
Hepatit B virüsünün kronik taşıyıcısı olan ve Remicade dahil TNF-antagonistlerini kullanan hastalarda hepatit B reaktivasyonu bildirilmiştir. HBV enfeksiyonu riski mevcut olan hastalar Remicade tedavisine başlanmadan önce, daha önce geçirilmiş HBV enfeksiyonuna ait kanıtlar bakımından değerlendirilmelidir. Remicade tedavisine ihtiyaç gösteren HBV taşıyıcıları, aktif HBV enfeksiyonunun belirtileri ve semptomları açısından tedavi süresince ve tedavinin sona ermesini izleyen birkaç ay boyunca yakından izlenmelidir. HBV taşıyıcısı olan hastalarda HBV reaktivasyonunu önlemek amacıyla TNF-antagonistleriyle birlikte anti-viral tedavi uygulanmasıyla ilişkili veriler mevcut değildir. HBV reaktivasyonu gerçekleşen hastalarda Remicade tedavisi durdurulmalı ve gerekli destek tedavisiyle birlikte etkili anti-viral tedaviye başlanmalıdır.
Hepatobiliyer Olaylar
Remicade ile pazarlama sonrası deneyimlerde, sarılık, bazıları otoimmün hepatit özelliğinde olan enfeksiyöz olmayan hepatit vakaları çok nadiren gözlenmiştir. Karaciğer transplantasyonu veya ölümle sonuçlanan izole karaciğer yetmezliği vakaları görülmüştür. Karaciğer disfonksiyon semptomları veya bulguları olan hastalar, karaciğer hasarı açısından değerlendirilmelidirler. Sarılık ve/veya ALT düzeylerinde yükselme (≥ normal üst sınırın 5 katı) gelişirse, Remicade tedavisine son verilmeli ve anormallik dikkatle araştırılmalıdır.
Remicade’in TNF a inhibitörü ve anakinra ile birlikte kullanılması
Remicade’in, anakinra ve başka bir TNF a bloke edici ajan olan etanersept ile birlikte uygulandığı klinik çalışmalarda, şiddetli enfeksiyon görülmüş olup, etanerseptin tek başına sağladığı yarardan fazla bir klinik yarar sağlanmamıştır. Etanersept ve anakinra tedavisi ile kombine kullanımda görülen yan etkilerin oluşumu nedeniyle, anakinra ve diğer TNF a bloke edici ajanların kombinasyonu benzer toksisiteler ile sonuçlanabilir. Bu nedenle Remicade ve anakinra kombinasyonu önerilmemektedir.
Aşılamalar
Canlı aşılar ile aşılamaya karşı hastaların cevabı ve anti-TNF tedavisi alan hastalara canlı aşı uygulanması sonrası ikincil enfeksiyon geçişi ile ilgili veri yoktur. Tedavi sırasında hastalara canlı aşı yapılmaması önerilmektedir.
Pediyatrik Crohn hastalarında Remicade tedavisine başlanmadan önce eğer mümkünse, güncel aşılama kılavuzları uyarınca tüm aşılar yapılmış olmalıdır.
Otoimmünite
Anti-TNF tedavi sonucunda ortaya çıkan göreceli TNFa yetmezliği, otoimmün bir prosesin başlamasına neden olabilir. Eğer bir hastada Remicade tedavisini izleyerek lupus-benzeri sendromu andıran semptomlar gelişirse ve hastada çift-sarmallı DNA’ya karşı antikorlar pozitif ise, tedavi kesilmelidir (Bkz. Yan Etkiler/Advers Etkiler; Anti-nükleer antikorlar (ANA)/Çift sarmallı DNA (dsDNA) antikorları).
Nörolojik Bozukluklar
Seyrek olarak görülen optik nevrit, nöbet, yeni klinik semptom gelişmesi veya klinik semptomların alevlenmesi ve/veya multipl skleroz dahil demiyelinize bozuklukların radyografik kanıtları, infliksimab ve TNF a’yı inhibe eden diğer ajanlar ile ilişkilendirilmiştir. Daha önceden ya da halen santral sinir sistemi demiyelinize bozukluğu olan hastalarda Remicade tedavisinin yarar/zarar oranı dikkatlice değerlendirilmelidir.
Maligniteler ve Lenfoproliferatif Bozukluklar
TNF-bloke edici ajanlarla yapılan klinik çalışmaların kontrollü bölümlerinde, kontrol hastalarıyla karşılaştırıldığında, TNF bloke edici ajan alan hastalar arasında lenfomayıda içeren daha fazla malignite gözlemlenmiştir. Remicade ile onaylanmış tüm endikasyonlar üzerinde yürütülen klinik araştırmalarda, Remicade ile tedavi edilen hastalarda lenfoma oluşumu seyrektir ama lenfoma insidansı genel popülasyonda beklenenden daha yüksektir.Ayrıca uzun süreli, yüksek aktif inflamatuvar hastalığı olan romatoid artritli hastalarda, risk değerlendirmesini zorlaştıran artmış lenfoma riski geçmişi vardır. Orta - şiddetli kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) olan hastalarda Remicade kullanımının değerlendirildiği klinik çalışmada, Remicade ile tedavi edilen hastalarda kontrol grubuyla karşılaştırıldığında daha fazla malignite bildirilmiştir. Tüm hastalarda yoğun sigara kullanımı öyküsü vardı. Yoğun sigara kullanımı nedeniyle malignite riski artmış durumdaki hastalarda tedavi düşünülürken dikkatli olunmalıdır.Mevcut bilgilere göre, bir TNF-bloke edici ajanla tedavi edilen hastalarda lenfoma veya diğer malignitelerin gelişimi açısından olası risk dışlanmamalıdır (Bkz. Yan Etkiler/Advers Etkiler).Malignite öyküsü olan hastalarda, TNF bloke edici ajanla tedavi düşünülürken ya da malignite gelişen hastalarda tedavinin devam ettirilmesi düşünülürken dikkatli davranılmalıdır.
Yoğun immünosupresan veya uzun süreli PUVA tedavisi hikayesi olan psöriyazisli hastalarda da dikkat gösterilmelidir.
Crohn Hastalığı olup Remicade ile tedavi edilen adolesan ve genç erişkinlerde, pazarlama sonrasında nadiren hepatosplenik T-hücreli lenfoma vakaları bildirilmiştir. Bu nadir görülen T-hücreli lenfoma tipi çok agresif bir seyre sahip olup çoğunlukla fataldır. Tüm bu hepatosplenik T-hücreli lenfomalar, Remicade ile birlikte azatioprin veya 6-merkaptopurin tedavisi alan hastalarda görülmüştür. Remicade tedavisi alan hastalarda hepatosplenik T-hücreli lenfoma gelişme riski göz ardı edilmemelidir.
Kalp Yetmezliği
Remicade hafif derecede kalp yetmezliğinde (NYHA-sınıf I/II) dikkatle kullanılmalıdır. Hastalar yakından takip edilmeli ve yeni kalp yetmezliği semptomları gelişmesi ya da semptomların kötüleşmesi durumunda Remicade kesilmelidir (Bkz. Kontrendikasyonlar ve Yan Etkiler/Advers Etkiler).
Pediyatri
Etkinlik ve güvenilirlik verilerinin yetersiz olması nedeniyle Remicade tedavisinin ≤ 17 yaşındaki çocuklarda kullanılması, Crohn hastalığı dışında önerilmemektedir. Remicade, Crohn hastalığı olan, 6 yaşından küçük çocuklarda incelenmemiştir. (Bkz. Yan Etkiler ).
Diğer
İnfliksimabın fertilite ve genel reprodüktif fonksiyon üzerine etkileri hakkındaki preklinik veriler yetersizdir.
Remicade tedavisi görmüş hastalara cerrahi girişim uygulanmasının güvenilirliği ile ilgili bilgiler sınırlıdır. Cerrahi girişim planlanacağı zaman Remicade’in uzun yarılanma ömrü dikkate alınmalıdır. Remicade alan hastada cerrahi girişime ihtiyaç duyulduğunda, hasta enfeksiyonlar açısından yakından izlenmeli ve uygun önlemler alınmalıdır.
Artroplasti uygulanan hastalarda Remicade kullanılması ile ilgili bilgiler sınırlıdır.
Crohn hastalığına bağlı intestinal striktürleri olan hastaların Remicade ile tedavisi, bu popülasyonda risk/yarar ilişkisi ortaya konulmadığından, tavsiye edilmemektedir.
Yaşlılarda Kullanım: Remicade’in yaşlı hastalardaki farmakokinetiği incelenmemiştir. Karaciğer ya da böbrek hastalığı olan kişilerde çalışma yapılmamıştır (Bkz. Farmakokinetik Özellikler).
Gebelik ve Laktasyonda Kullanım:
Gebelik
Gebelik kategorisi B’dir. İnfliksimab kullanmış yaklaşık 300 gebe kadın ile ilgili pazarlama sonrası raporlarda, gebelik sonucu üzerine beklenmeyen etkiler belirtilmemiştir. TNF a’yı inhibe ettiği için, infliksimabın hamilelikte uygulanması, yenidoğandaki normal immün cevabı etkileyebilir.
Mevcut klinik deneyim riski gözardı etmek için sınırlıdır ve bu yüzden hamilelik boyunca Remicade uygulanması önerilmemektedir.
Gebe kalma olasılığı olan kadınlar
Gebe kalma olasılığı olan kadınların son Remicade tedavisinden sonraki en az altı ay boyunca uygun kontrasepsiyon yöntemlerini kullanmaları önerilmektedir.
Laktasyon
Remicade’in insan sütüne geçip geçmediği ya da bebek emdikten sonra sistemik olarak emilip emilmediği bilinmemektedir. İnsan immünoglobulinlerinin süte geçmesi nedeniyle, Remicade tedavisinden sonra en az altı ay süre ile emzirmeye ara verilmelidir.
Araç ve Makine Kullanma Üzerine Etkisi
Remicade’in araç ve makine kullanımı üzerine etkisi ile ilgili çalışma yoktur.