Enürezis probleminin türkçe karşılığı alt ıslatmadır. Ülkemizde sıkça karşılaşılan bir sorundur. Gece altını ıslatma enürezis nokturna, hem gündüz hem gece altını ıslatma enürezis diurna olarak adlandırılır. Doğuştan ya da kazanılmış santral sinir sistemi defekti olmayan 5 yaş üzerindeki çocuklarda gece altını ıslatma varsa enürezis nokturna olarak tanımlanır. Enürezis nokturna bayağı ve karışık olarak ikiye ayrılır. Basit tipte gece yatağı ıslatma haricinde başka belirti yoktur. Karışık tipte ise gündüzleri ani sıkışma hissi, sık idrara gitme, gündüz idrar kaçırma ve kronik kabızlık tabloya birlikte rol alır.
Primer enürezis idrar denetimünün doğumdan itibaren hiç sağlanamamasıdır. Sekonder enürezis ise 6 aylık kuru bir dönemden sonra idrar kaçırmanın başlamasıdır. Enürezis tarifı 5 yaş üstü çocuklar için yapılmakta sıklığı yaşla beraber gittikçe azalmaktadır. Enürezis sosyoekonomik ve eğitim düzeyi düşük, geniş ailelerde daha sık görülür. Genellikle 10-11 yaşına kadar adam çocuklarda rastlanır.
İçindekiler
Enürezis nedenleri
Sıradan alt ıslatmada altta yatan bir yahut birden fazla unsur olabilir. Genetik faktörler, uyanma bozuklukları, hormonal faktörler ve mesane (idrar kesesi) ile ilgili faktörler sorumlu tutulmuştur. Vakaların %97-98’inde organik bir neden yoktur. %2-3 oranında organik bir neden tespit edilebilir. Bunlar arasında bozulmuş işeme fonksiyonu, idrar yolu enfeksiyonu, üretrada tıkanıklık, ektopik üreter (üreterin normal yerinde olmayışı), uyku apnesi, şeker hastalığı, şekersiz şeker hastalığı ve hipertiroidizm sayılabilir. Her iki ebeveyni enüretik olanlarda alt ıslatma sıklığı %77, ebeveynden biri enüretikse çocukta görülme sıklığı %46’dır. Tek yumurta ikizlerinde görülme sıklığı daha fazladır.
Başlıca alt ıslatma nedenlerini gözden geçirecek olursak:
Uyanma bozuklukları: Eskiden beri alt ıslatan çocukların uykularının derin olduğu bilinir. Ailelerin çoğu çocuklarının zor uyandırıldığından şikayetçidir. Sadece bazı çocuklarda bu soruna rastlanmaz. Meydana getirilen araştırmalarda bazı çocuklarda idrar kaçırmanın uyku ile ilişkisi olmadığı da gösterilmiştir. Sıradan idrar kaçırmada en önemli problem çocukların idrar keselerinin dolduğunu fark etmemeleri ve wcye gitmek için uyandırılamamalarıdır. Bu çocukların çoğu idrarlarını yapmış olduktan sonrasında uyanmaktadırlar. Mesane doluluğunu fark etmede gelişimsel bir gecikme söz konusudur. Bu konum yaşla beraber düzelme gösterir.
Düşük mesane kapasitesi ve mesanede aşırı kasılmalar: Alt ıslatan çocukların pek çoğunda gece mesane kapasitesinin azaldığı gösterilmiştir.
Gece artan idrar miktarı: Akşamları aşırı sıvı tüketimi bu duruma yol açabilir. Ek olarak idrar yapımını denetim eden ADH adlı hormon salınımının yetersiz oluşu bu durumdan sorumlu tutulmuştur. Enüretik çocuklarda gece üretilen idrar miktarı ile mesane kapasitesi arasındaki denge bozulmuştur. Buna uyanamama da eklenince alt ıslatma meydana gelir.
İdrar yolu enfeksiyonu: Bu çocuklarda gündüzleri idrara sıkışma, sık idrara çıkma, idrarda yanma ve kabızlık görülebilir.
Üratranın tıkanıklığı: Üretra idrar yollarının bir parçasıdır. Üretradaki tıkanıklık mesanede aşırı doluluğa yol açarak alt ıslatmaya niçin olabilir.
Şeker hastalığı: Şeker hastalarında aşırı idrar üretimi vardır. Bazen şeker hastalığı altını ıslatan bir çocuğun araştırılması esnasında bulunabilir.
Şekersiz şeker hastalığı: Diabetes insibitus adında olan bu hastalıkta beyinden salgılanan ADH adlı hormonun yetersizliği vardır. Bu konum aşırı işemeye neden olur.
- Hipertiroidizm
- Uyku apnesi sendromu
- Ruhsal nedenler
- Genetik nedenler
- Dikkat eksikliği hiperaktivite
Enürezisde tanı iyi mi konur? İlk basamak primer veya sekonder olduğunu ayırt etmektir. Yani çocuk başından beri mi kaçırıyor yoksa sonradan mı başladı?
Enürezis tanısını koyabilmek için, tanımlanan durumun en az ardışık üç ay, haftada iki kere ortaya çıkan bir sıklıkta olması, klinik açıdan belirgin bir sıkıntı yaratması, hem toplum içinde bununla beraber öteki işlevsellik alanlarında bozulmalara yol açması beklenmektedir.
Basit ve karışık idrar kaçırmanın ayırıcı tanısında farklı yöntemler kullanılmaktadır. Bu yüzden aileye:
Gündüz yetişememe şeklinde idrar kaçırma veya gündüz uyanıkken idrar kaçırmanın olup olmadığı
İdrarını saklamada güçlük çekip çekmediği
Gmeşhurk hayatta normalden fazla (averaj 8) işeme ihtiyacının olup olmadığı
Ikınarak zorlanarak işeme olup olmadığı
İdrarını normalden fazla tutma, çömelme, sıkıştırma
İdrar yolu enfeksiyonu transfer Kabızlık ve kaka kaçırma olup olmadığı sorgulanır.
Yukarıdaki emareler varsa karışık idrar kaçırmadan bahsedilir. Bu hastalar ikinci basamak değerlendirmeye alınır. Birinci basamak değerlendirmede merkezi sinir sistemi ile ilgili problemler, diabet ve dikkat eksikliği hiperaktivite sendromuna dikkat edilir.
Tanıda ilk basamak öykü almaktır. Hastaların işeme alışkanlıkları, dışkılama alışkanlıkları, sıvı alma alışkanlıkları, ruhsal durumları, aile öyküsünde idrar kaçıran olup olmadığı sorgulanmalıdır. Ayrıca gündüz işeme sıklığı ve sayısı, gece ıslatma sayısı ve barsak alışkanlıkları sorgulanır. Hastalara en az iki gmeşhurk işeme ve alt ıslatma kayıtlarının tutulacağı işeme günlüğü verilir. Bu günlüğün yedi gün süre ile tutulması idealdir. Çocuğun arkadaş edinme durumu, arkadaşlarıyla uyumu ve okul başarısı da sorgulanarak ruhsal durumu değerlendirilir.
Muayenede çoğu zaman pek fazla bulguya rastlanmaz. Ancak çocuğun karın, sırt bölgesi ve genital organları dikkatlice muayene edilir.
Laboratuvar incelemelerinde öncelikle idrar tahlili ve idrar kültürü yapılır. Eğer ilişkili bulgular var ise kan şekeri, tiroid fonksiyon testleri, biyokimya yapılabilir. İkinci basamak testlerde üroflovmetri, sistoüretrogram, ultrason yapılabilir. Hastada merkezi sinir sistemi ile ilgili bir bulgu var ise direkt grafi ve MR istenir.
Alt ıslatma tedavisi iyi mi yapılır?
Destekleyici tedavi: Çocuğa ve aileye problemin tanımlanması ve detaylı informasyon verilmesi tedavinin başarısında büyük rol oynar. Her yıl vakaların %15’inin kendiliğinden düzeldiği aileye anlatılır. Çocuk ve aile tedavinin etken bir parçası olmalıdır. Alınacak önlemler ve dikkat edilecek hususlar anlaşılır halde aileye aktarılır. 5 yaşından önce tedaviye başlanmaz. çoğu zaman tedaviye başlama yaşı okula başlama yaşıdır. Tedavide geç kalınması sosyal ve psikolojik problemlere neden olur. Hastaların günlük sıvı tüketimleri düzenlenir. Akşamları sıvı alımları kısıtlanır. Yatmadan önce kola, kafein içeren içecekler, çay, kalsiyum içeren yiyecekler ve tuzlu gıdalar yasaklanır. Kabızlık var ise rejim düzenlenir ve gerekirse ilaç tedavisi başlanır. Uzun süre televizyon seyretme ve bilgisayar oyunlarına engel olunmalıdır. Evde ve okulda 2 saatte bir düzenli olarak işemesi sağlanmalıdır. Yatmadan önce kesinlikle wcye gidilmeli yattıktan iki saat sonra çocuk uyandırılmalıdır. Geceleri wcye gitmesi basit olsun diye ışık açık bırakılabilir. Bez kesinlikle bağlanmamalıdır. İdrar kaçıran çocuk giysilerinin ve yatak çarşaflarının değiştirilmesine etken katılmalıdır. Kesinlikle ceza uygulanmamalıdır. Çocuk ıslak ve kuru geceleri bir takvime işlemelidir.
Alarm tedavisi: Özellikle uyanma problemi olan çocuklarda çok etkili bir yöntemdir. Çocuk idrar damlattığında alarm çalarak çocuğun uyanmasını sağlar. Başarı şansı %65-75 oranındadır. Çocuğun uyanma alışkanlığı kazanmasında destek verir. En az 6-8 hafta uygulanmalı, yanıt alındıysa 6 ay tedaviye devam etmelidir. Ailenin uyumsuzluğu olduğunda tedavi başarıya ulaşamaz.
İlaç tedavisi: Alt ıslatma tedavisinde desmopresin, trisiklik antidepresanlar , antikolinerjik ilaçlar kullanılır. Desmopresin idrar miktarını azaltan bir ilaçtır. Tablet yada sprey şeklinde verilir. Ağızda eriyen şekli vardır.İlaç hastaya yatmadan otuz dakika önce verilir. Uzun süreli kullanımda kullanımı güvenlidir. Hasta sıvı kısıtlaması kurallarına uyarsa yan tesiri düşüktür. Bu hastaların akşamları kesinlikle sıvı kısıtlaması yapmaları gerekir.
Psikoterapi: Alt ıslatma ruhsal sorunlardan kaynaklanıyorsa veya kendisi psikolojik ve toplumsal sorunlara niçin olmuşsa psikoterapi faydalıdır.