Tanım
Hemofili, kontrolsüz ve sıklıkla spontan kanamalara ve çeşitli organ ve dokularda kanamaya yol açan, kan pıhtılaşmasının bozulmasıyla ilişkili nadir fakat ciddi bir kalıtsal hastalıktır. Hemofilide, travma, ameliyat veya stres nedeniyle bir kan damarına verilen hasar nedeniyle vücut kanamayı doğal olarak durduramaz. Kanamanın yoğunluğu sağlıklı bir insanınkiyle karşılaştırılabilir, ancak çok daha uzun sürer.
Kan, kanamayı durdurmaya yardımcı olan pıhtılaşma faktörleri adı verilen birçok protein içermektedir. İki farklı hemofili türü vardır. Her biri, belirli bir kan pıhtılaşma faktörünün eksikliği ile karakterize edilmektedir. Hastalık, pıhtılaşma faktörü VIII (hemofili A) veya pıhtılaşma faktörü IX (hemofili B) için gendeki bir mutasyonun bir sonucu olarak ortaya çıkar. Hastalığın en yaygın türü, hemofili hastalarının %80-85’inde görülen hemofili A’dır. Tipik bir durumda, şiddetli hemofili A’lı bir kişi yılda 35 kez kanar.
Hemofilinin şiddeti, pıhtılaşma faktörünün miktarı ile belirlenmektedir. Ne kadar düşükse, kanama olasılığı o kadar fazladır. Ayrıca bu da ciddi sağlık sorunlarına yol açabilmektedir.
Hemofili, 2000 yılı aşkın bir süredir insanlık tarafından bilinmektedir. Hastalıkla ilgili ilk bilgi, aynı manipülasyonun neden olduğu kan kaybı nedeniyle iki ağabeyinin ölmesi durumunda çocuğun sünnet edilmediğine göre Talmud’da bulunur.
Hemofili ayrıca “Victoria” veya “kraliyet” hastalığı olarak da adlandırılmaktadır. Ölümcül genin en ünlü taşıyıcısı İngiliz Kraliçe Victoria idi. Torunu olan Rus İmparatoriçesi Alexandra Feodorovna, talihsiz geni miras almıştır. Ayrıca onu İmparator II. Nicholas’ın tek oğlu Alexei’ye aktarmıştır.
İstatistiklere göre şu anda yaklaşık 10 bin kişiden 1’i hemofili hastasıdır.
Hemofili nedenleri
Hastalık ebeveynden çocuğa bulaşmaktadır. Ancak vakaların yaklaşık üçte birinde spontan bir mutasyondan kaynaklanmaktadır. Her iki kan pıhtılaşma faktörünü kodlayan genler, X kromozomunda bulunmaktadır. Kadınlarda iki cinsiyet kromozomu XX bulunur. Erkeklerin kromozom seti XY’dir. Kızlar doğduğunda, bir X kromozomu anneden, diğeri babadan miras alınır. Hemofili hastası bir adamın bir anormal X kromozomu ve bir sağlam Y kromozomu vardır. Erkek çocukların doğduğu durumlarda Y kromozomu babadan, X kromozomlarından biri anneden miras alınır.
Hemofili hastası bir erkeğin ve sağlıklı bir kadının oğulları %100 sağlıklı, kızları ise %100 hemofili taşıyıcısıdır. Ortalama olarak, hemofili taşıyıcıları normal pıhtılaşma faktörü seviyelerinin %30-50’sine sahip olacaktır.
Hemofilili bir kadında bir X kromozomu sağlıklı ve bir başka anormal varsa, sağlıklı bir erkekten hem sağlıklı erkek çocukları (%50) hem de hemofilili hastaları (%50) eşit olasılıkla doğurabilmektedir. Ayrıca kız çocukları da eşit olasılıktadır. Ya sağlıklı (%50), ya da hemofili taşıyıcısı (%50) olmaları muhtemeldir. Bu nedenle hemofili, etkilenen X kromozomunu annelerinden miras alan erkek hastaları etkilenmektedir.
Babada varsa ve anne genin taşıyıcısıysa, kızlarda %25 ihtimalle hemofili olabilmektedir. Ancak bu çok nadiren ortaya çıkmaktadır.
Hastalık sınıflandırması
Uluslararası Hastalık Sınıflandırmasına göre kodlama, 10. revizyondur.
- D66.0 – Faktör VIII’in kalıtsal eksikliği.
- D67.0 – Faktör IX’un kalıtsal eksikliği.
Hemofilide kan pıhtılaşma bozukluklarının ve klinik belirtilerin şiddeti kural olarak, kandaki faktör VIII / IX aktivitesi seviyesine bağlıdır (normal %50-150). Bu aralıklar şu şekildedir;
- Hafif faktör aktivitesi %5-40 (0,05-0,40 IU / ml);
- Orta – faktör aktivitesi %1-5 (0.01-0.05 IU / ml);
- Şiddetli – faktör aktivitesi% 1’den az (0,01 IU / ml’den az).
- Kanama / kanama türleri (% olarak görülme sıklığı)
Tipik:
- Büyük eklemlerin hemartrozu %70-90,
- Hematomlar (kaslarda/yumuşak dokularda kanamalar) %20-40,
- Mukoza zarından kanama (burun, dişeti, alveolar) %10,
- Hematüri %5-10.
Hayatı tehdit eden:
- Merkezi sinir sisteminde -% 5,
- Gastrointestinal sistemde -% 5,
- Boyunda / boğazda -% 5,
- Retroperitoneal hematomlar – %5.
Hemofili belirtileri
Şiddetli bir hemofili formu için, yaşamın ilk yılında hemorajik sendromun ortaya çıkması karakteristiktir (yumuşak doku hematomları, mukoza zarlarından travma sonrası kanama, hemartroz gözlenir). Esas olarak büyük eklemler etkilenmektedir. Diz, ayak bileği, dirsek ve kalça. Eklem içine kanama genellikle yaralanmadan bir süre sonra başlamaktadır. Kanama belirtilerinden biri akut ağrıdır. Etkilenen eklemin boyutu artmakta, üzerindeki cilt ısınmakta ve genel vücut ısısı yükselmektedir.
Orta derecede hemofili benzer belirtilere sahiptir. İlk işaretler genel olarak, bir yıl sonra ortaya çıkmaktadır. Faktör aktivitesi %2’den fazla olan hastaların eklemlerde kanama, retroperitoneal hematom ve hematüri yaşama olasılığı daha düşüktür. En tipik olanı, travma sonrası hematomlar ve özellikle mukoza zarının yaralanmaları ile uzun süreli kanamadır.
Hafif hemofili yaşam boyunca kendini göstermeyebilmektedir.
Hemorajik sendrom genellikle önemli travma veya cerrahi tedavi sonucu oluşmaktadır. Kas-iskelet sisteminin yenilgisi son derece nadirdir.
Hemofilinin yaygın belirtileri;
- Yaralanma sonrası uzun süreli kanama;
- Şişlik ve ağrıya neden olan eklem içi kanama;
- Deriye (hematomlar) veya kas ve yumuşak dokulara kanama;
- Diş çekimi veya kaybından sonra durdurulması zor olan diş eti kanaması;
- Enjeksiyon sonrası kanama;
- İdrar veya dışkıda kan;
- Burun kanamasını durdurmada zorlanma.
Hemofili teşhisi
Hemofili tanısı, hasta ve aile üyelerinde hemorajik sendrom öyküsünün tanımlanması ile başlamaktadır. Fizik muayene ile birlikte şikayetlerin ve anamnezin toplanması, hastanın gerekli muayene miktarını belirlemenizi sağlamaktadır.
Laboratuvar teşhisi
Teşhisi doğrulamak ve edinilmiş faktör VIII veya IX eksikliğini ekarte etmek gerekmektedir. Ayrıca diğer kan pıhtılaşma faktörlerinin eksikliğini ekarte etmek için aşamalı bir laboratuvar pıhtılaşma çalışması da önerilmektedir.
İlk aşama olarak, aşağıdaki göstergelerin belirlendiği pıhtılaşma taraması yapılmaktadır. Bunlar;
- Aktive kısmi tromboplastin zamanı;
- Protrombin zamanı;
- Trombin zamanı;
- Fibrinojen konsantrasyonu (Clauss’a göre);
- Standart bir yöntem (örneğin, Ivy veya PFA-100 ve PFA-200 trombosit fonksiyon analizörleri kullanılarak) kullanılarak kanama süresi;
- Fonio’ya göre trombosit sayısı.
Bir sonraki adım şunları belirlemektir;
- Faktör VIII aktivitesi, faktör IX aktivitesi;
- Von Willebrand faktörü.
Faktör VIII veya IX’un aktivitesinde bir azalma tespit edilirse, azaltılmış faktöre spesifik ve spesifik olmayan (lupus antikoagülan) inhibitörünü belirlemek için tanının üçüncü aşaması önerilmektedir.
Ayrıca edinilmiş faktör VIII veya IX eksikliklerini dışlamak için moleküler genetik tanı gereklidir.
Enstrümantal teşhis, çeşitli lokalizasyonların kanamasını görselleştirmenin yanı sıra hemorajik belirtilerin bir sonucu olarak gelişen komplikasyonları tanımlamayı sağlamaktadır. Endikasyonlara göre, aşağıdaki muayeneler yapılmaktadır. Bunlar;
- Özofagogastroduodenoskopi;
- Eklemin ultrason muayenesi;
- Karın organlarının ultrason muayenesi;
- İdrar yolunun ultrason muayenesi;
- Eklem, yumuşak dokuların manyetik rezonans görüntülemesi;
- Beynin manyetik rezonans görüntülemesi;
- eklemin radyografisi;
- göğüs bilgisayarlı tomografisi;
- Beynin bilgisayarlı tomografisi.
Hemofili tedavisi
Hemofili tedavisi olmayan bir hastalıktır. Bu nedenle tedavinin temel amacı semptomları hafifletmektir. Tedavinin ana prensibi, pıhtılaşma faktörü konsantreleri ile spesifik replasman tedavisidir. Faktör konsantreleri ya insan plazmasından (plazma) yapılmakta, ya da genetik olarak modifiye edilmektedir (rekombinant).
Ürünler plazmadan yapıldığında, ürünün viral enfeksiyon içermemesi ve hastaların hepatit C veya HIV gibi virüslerle enfekte olmaması için bir takım önlemler alınmaktadır. Bu amaçla, plazma donörlerinin seçiminde katı kriterler uygulanmaktadır. Ayrıca üreticiler, kan ürünlerinin üretim sürecinde virüsleri saflaştırmak ve etkisiz hale getirmek için çeşitli yöntemler geliştirmiştir. Ancak hastalar, plazma preparatlarının kullanımı yoluyla teorik bir enfeksiyon olasılığı olduğunun farkında olmalıdır.
Rekombinant ilaçlar, monoklonal antikorlar gibi canlı hücrelerden oluşturulmaktadır. Teknolojik olarak daha gelişmiş olarak kabul edilirler ve daha düşük viral enfeksiyon riski taşırlar.
Şu anda, plazma veya rekombinant preparasyonlar arasında tercih edilen bir seçim için bir temel yoktur.
Pıhtılaşma faktörü konsantreleri intravenöz olarak uygulanmaktadır. Bununla birlikte, şiddetli hemofili hastalarının yaklaşık %30’unda vücut, tedaviyi son derece zorlaştıran ve bazı durumlarda imkansız hale getiren antikorlar üretmeye başlamaktadır.
İki tür spesifik tedavi vardır. Profilaktik ve kanama meydana geldiğinde tedavi (talep üzerine). Her durumda, hemen yeterli bir doz kullanılması ve ilacın uygulama sıklığının gözlemlenmesi önerilmektedir.
Hemofili tedavisi için, yeni ilaçlar arasında fitusiran (doğal antikoagülan protein – antitrombin üretimini azaltır) ve concizumab (trombin üretimini arttırır) bulunmaktadır. Bu faktör VIII veya IX genini vermek için bir adenoviral vektör kullanan gen tedavisi de klinik deneylerden geçmektedir.
Komplikasyonlar
Ciddi ve orta dereceli hemofilide ciddi komplikasyonlar ortaya çıkmaktadır. Ayrıca çoğunlukla eklem yıkımı ve artrit olarak kendini göstermektedir. Eklem içine kanama, normal dokularının tahrip olmasına ve çok ağrılı olan ve eklemin işlev bozukluğuna yol açan kronik artrit gelişimine yol açmaktadır. Eklemlerdeki kanamalar 2-3 yaş arası çocuklarda da görülebilmektedir. Çoğu zaman, büyük eklemler bu durumdan etkilenmektedir. Bunlara örnek olarak diz, dirsek, ayak bileği verilebilmektedir. Kanama devam ederse, eklemde sakatlık ve hareket kısıtlaması riski son derece yüksektir (en kötü durumda, bir kişi bir uzvunu kaybedebilir).
Bir kişinin yaşam kalitesi üzerindeki olumsuz etkisine ek olarak, kanamalar beyin gibi hayati organlarda meydana gelirse genellikle hayatı tehdit edici hale gelmektedir.
Hemofili önlenmesi
Pıhtılaşma faktörü konsantreleri ile profilaktik replasman tedavisi, şiddetli ve orta derecede hemofili hastalarının fiziksel ve psikolojik sağlığını korumak için gerekli bir koşuldur. Kanama ve eklem hasarı riskini azaltmak için genellikle çocuklara profilaktik tedavi verilmektedir. Son zamanlarda aynı amaçla, yaşlılara korunma reçete edilmeye başlanmıştır. Profilaksi, hastanın kan pıhtılaşmasını normal tutmak ve spontan kanamayı önlemek için düzenli olarak (her gün) pıhtılaşma faktörünün infüzyonunu içermektedir.
Hemofilili çocuklar dikkatli ağız hijyeni ve yetenekli diş bakımı yoluyla yaralanmalardan korunmalı ve diş çekimleri önlenmelidir.
Hastalar, ameliyattan veya diş çekimi öncesinde faktör replasman tedavisine (tercihen rekombinant bir ilaç kullanılarak) tabi tutulmaktadır.
Gençler, fiziksel aktiviteyi sürdürmenin kasları, bağları ve eklemleri güçlendirmek için çok önemli olduğunu anlamalıdır. Kas zayıflığı, hareketlerin zayıf koordinasyonu, eklem yaralanması olasılığını ve ardından iltihaplanma (artrit) gelişimini önemli ölçüde artırmaktadır. Ayrıca iyi fiziksel şekil, güçlü kas yapısı, sporadik kanama riskini azaltmaktadır. Hemofili hastaları için en iyi spor yüzmektir.
Hemofili hastalarına hastalık hakkında bilgi içeren bir madalyon takmaları tavsiye edilmektedir. Kritik bir durumda bir hayat kurtarabilmektedir.
Kanamayı önlemek için, hemofili hastaları, trombosit fonksiyonunu yavaşlattıkları için aspirin ve nonsteroid antiinflamatuar ilaçların kullanımından kaçınmalıdır.
Hemofili hastası için aşılar büyük bir tehlike oluşturmaz. Ayrıca hepatit B aşısı da zorunlu listede yer almaktadır. Kas içine uygulandığında kanama riskinden dolayı çoğu ilacın hala ağızdan alınması gerekmektedir.