Nazokomiyal enfeksiyonların en sık ikinci nedeni cerrahi alan enfeksiyonları (CAE)'dır[1,2]. Her yıl Amerika Birleşik Devletleri (ABD)'nde yapılan yaklaşık 30 milyon ameliyatın %2‘sinden fazlasında CAE gelişmektedir[2-6]. Temiz karın dışı ameliyatlar geçiren hastaların %2-5'inde, karın ameliyatları geçirenlerin %20'sinde CAE gelişmektedir[6]. ABD Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi'nin tahminine göre yılda ortalama 500.000 CAE oluşmaktadır[7]. CAE gelişen hastalar, gelişmeyenlere kıyasla %60 oranında daha fazla olasılıkla yoğun bakıma yatmaktadır, tekrar hastaneye yatma olasılıkları beş kat daha fazladır ve ölüm riski iki kat artmıştır[8]. CAE gelişen hastalarda sağlık harcamaları belirgin olarak artar[1,8-11]. CAE, hastanede kalış süresini ortalama 7 gün uzatır ve yaklaşık 3000 $ maliyet artışına neden olur. Kalp ya da ortopedik cerrahi ameliyatlarında CAE'ye bağlı maliyet artışı 30.000 $'ı aşabilmektedir[10,12-14]. Bu nedenle, başta amtimikrobiyal profilaksi olmak üzere CAE önlemeye yönelik girişimler çok önemlidir.
Temiz Cerrahi ve Antimikrobiyal Profilaksi
İngiltere Ulusal Araştırma Komitesi, 1964 yılında CAE riskini öngörebilmek amacıyla cerrahi yaralar için bir sınıflandırma geliştirdi[
CAE' nin önlenmesinde antimikrobiyal profilaksinin etkinliği 1960'lı yıllarda kanıtlanmış ve sonrasında yapılan çalışmalarda bu yarar teyit edilmiştir[18-24]. Altemeier 25 1976 yılında, yukarıdaki yara tiplerini dikkate alarak bir antibiyotik profilaksi kılavuzu hazırladı. Temiz yara cerrahisinde profilaksi gereksiniminin, ancak, protez ya da yama yerleştirilmesi durumunda ya da kardiyotorasik, ortopedik, nöroşirurjik, damar cerrahisi gibi enfeksiyon gelişmesinin hastayı ciddi risk altına sokacağı durumlarda endike olduğu belirlendi[26]. Temiz - kontamine ve kontamine cerrahide ise rutin antibiyotik profilaksisinin yararları yaygın kabul görmüştür[27]. Doğru bir antimikrobiyal profilaksi yaklaşımı, endikasyonu olan ameliyatlarda uygulanması, güvenli ve etkili antibiyotik kullanılması, antibiyotiğin ameliyat boyunca etkin doku ve serum düzeyi sağlaması, uzun süren ameliyatlarda antibiyotik dozunun tekrarlanması ve uygulamanın 24 saati geçmemesi özelliklerini içerir[6,16,20,28].
Profilaktik antibiyotik endikasyonu, seçimi ve kullanımı için birçok kılavuz mevcuttur[16,28-32]. İyi planlanmış prospektif randomize çalışmaların ışığı altında, profilaktik antibiyotik seçimi, uygulama zamanlaması ve yolu standardize edilmiştir[33]. Antimikrobiyal ajanın seçimi ve zamanlaması için üzerinde uzlaşılmış öneriler mevcutsa da kılavuzlar arasında ciddi çelişkililer söz konusudur[34]. Genel olarak, prostetik materyal kullanılacak temiz cerrahi işlemlerde ve temiz kontamine cerrahide ameliyat kesisinden hemen önce -anestezi indüksiyonu sırasında- sefazolin gibi birinci kuşak bir sefalosporinin tek doz olarak ve intravenöz yoldan kullanımı önerilmektedir. Ek doz, ameliyatın 2-3 saati aşması durumunda gereklidir. Yakın zamanda, profilaktik antibiyotiklerin uygulanış yolunu sorgulayan çalışmalar yayınlandı; oral uygulamanın daha düşük maliyetli, daha basit ve etkin bir yol olduğu öne sürüldü[35,36]. Temiz cerrahi işlemlerde rutin antimikrobiyal profilaksinin gerekli olup olmadığı başka bir tartışma alanıdır. Antimikrobiyal profilaksinin protez yerleştirilmediği sürece, temiz cerrahi için gereksiz olduğu düşünülmekteyse de bazı çalışmalar, antibiyotik profilaksi kullanımının meme ameliyatları[33,37-39], fıtık onarımı[40], travma[41], damar cerrahisi[42,43], gibi diğer temiz cerrahi tiplerine genişletilmesini desteklemektedir. Profilaktik antibiyotik kullanımının önemli tıbbi ve ekonomik sonuçları vardır. Antibiyotikler, alerjik reaksiyon ya da süper enfeksiyon geliştirme riskine sahiptir ve bakteriyel direnç gelişimine katkıda bulunabilir[44]. Hastanelerdeki toplam antibiyotik tüketiminin %30-50'si profilaktik amaçla olmaktadır[45,46]. Bu nedenle gereksiz antimikrobiyal profilaksiden kaçınmak; olası istenmeyen etkilerden ve maliyet artışından korunmak, cerrahları ilgilendiren temel konulardan biri olmalıdır.
Kasık Fıtığı Onarımı ve Cerrahi Alan Enfeksiyonları
Kasık fıtığı ameliyatı, genel cerrahi birimlerinde en sık uygulanan ameliyatlardan biri olup, tüm cerrahi girişimlerin yaklaşık üçte birini oluşturmaktadır[47]. ABD ve Avrupa‘da her yıl 700.000 adet fıtık onarımı gerçekleştirilmektedir[48]. Lichtenstein yöntemi olarak bilinen gerilimsiz, yama ile fıtık onarımı, birçok randomize çalışma ve meta-analizlerde uygulanması kolay, nüks riskinin düşük ve hasta konforunun yüksek olduğu ameliyat yöntemi olarak belirlenmiştir. Bu teknik kasık fıtığı onarımında, dünya çapında altın standart uygulama olarak kabul görmüştür[49-51]. Morbiditesi oldukça düşük olan Lichtenstein ameliyatının, yama ile ilişkili olarak seroma oluşumu, kronik şiddetli ağrı, yamanın konulduğu alandan başka bir alana yer değiştirmesi, yama reddi ve yama enfeksiyonları gibi komplikasyonları söz konusudur.
Tüm diğer yaralar gibi, fıtık onarımında da yara enfeksiyonları, iki grupta incelenebilir; yalnız cilt ve cilt altı dokuyla sınırlı, ameliyat sonrası 30 gün içerisinde saptanan yüzeysel insizyonel cerrahi alan enfeksiyonları (yCEA) ya da fasya / kas gibi derin yumuşak dokuları etkileyerek, implant varlığında ameliyattan sonra bir yıla kadar kendini gösterebilen derin cerrahi alan enfeksiyonları (dCAE)[52]. Kasık fıtığı onarımı sonrası görülen CAE'nın çoğu yüzeysel enfeksiyonlardır. Bu nedenle çok ciddi bir sorun oluşturmazlar. Genellikle, antibiyotik tedavisi ile birlikte ya da tek başına basit drenaj ile kolaylıkla tedavi edilirler. Aksine, dCAE'nin tedavisi zordur ve çoğunlukla hastane yatış süresinde uzama, ek girişimler ve hatta tekrar ameliyat gerektirir. Mann ve ark.[53], Taylor ve O'Dwayer[54], enfekte kasık fıtığı yamalarının seyri ile ilgili literatürü incelemiş ve bu durumun ender olarak yamanın tamamıyla çıkarılmasını gerekli kıldığı sonucuna varmışlardır. dCAE, zamanla derinleşen yüzeysel enfeksiyonlar olarak başlayabilmektedir. Bu durum, cerrahi alan enfeksiyonları sayısının genel olarak azaltılmasının önemini vurgular[40,55] yCEA çok ciddi bir problem değilse de sık görülen önemli bir sağlık sorunudur.
Kasık Fıtığı Onarımında Cerrahi Alan Enfeksiyon Oranlarının Anilizindeki Sorunlar
Elektif kasık fıtığı onarımı temiz bir cerrahi işlemdir. Kasık fıtığı onarımından sonra cerrahi alan enfeksiyon oranı %2 ‘den daha fazla olmamalıdır[28,29,56,57]. Ancak, uygun izlem protokolü olan farklı çalışmalarda bildirilen cerrahi alan enfeksiyon oranları %0,1 kadar düşük, %10 kadar yüksek olabilmektedir[58,59]. Ortalama yara enfeksiyonu oranının %4 civarında olduğu tahmin edilmektedir.[47,60] Birçok kasık fıtığı onarımı serisinde yara enfeksiyon oranları bazı nedenlerden dolayı gözlenenden daha az bildirilmektedir. Fıtık ile ilgili enfeksiyonların analizinde karşılaşılan sorunlar; çalışma tasarımı (retrospektif, randomizasyonsuz/prospektif randomize), izlem yöntemleri (cerrahi ekip/bağımsız gözlemci), yara enfeksiyonunun tanımı (tanımlanmamış/uluslararası standart tanım), izlem süresi (bir hafta/bir yıl), ameliyat tipi (yamalı onarım/yamasız onarım) ve olgu sayısı ile cerrah ve merkezlerin deneyimi (tek cerrah ve tek merkez/ deneyimsiz cerrah ve çok sayıda hastane) gibi konulardaki farklılıklardan kaynaklanmaktadır[61]. Birçok çalışmada yara enfeksiyonu tanımı benzer değildir. Lichtenstein ekibi, binlerce fıtık onarımında rutin olarak polipropilen yama kullanmıştır ve çalışmalarında çok ender olarak enfeksiyon bildirmiştir[62-67]. Ancak, bu çalışmaların hiçbirinde yara enfeksiyonu tanımı yapılmamıştır. Simchen ve ark.[68], 23 cerrahi kliniğinde prospektif olarak yara enfeksiyonlarını analiz ederek, oranın %1,2 ile %7,6 arasında değiştiğini saptamıştır[68]. İzlemin yöntemi ve süresi de önemlidir. Taburcu edildikten sonra hastaların çoğu ameliyatı yapan cerrah tarafından görülmemektedir. Günümüzde fıtık ameliyatlarının çoğu tek günlük cerrahi uygulama olarak gerçekleştirildiğinden hastanede yara yeri enfeksiyonu tanısı konması neredeyse olanaksızdır. Bailey ve ark.[59] bir çalışmalarında, yara enfeksiyonu açısından taburculuk sonrası izlemin önemli olduğunu açıkça göstermişlerdir. Bu çalışmada, 510 elektif fıtık onarımı uygulanan hastanın hastane kayıtlarına göre %3 olan yara enfeksiyonu oranı daha ayrıntılı sorgulama tekniklerinden elde edilen ek bilgilerle %9'a yükselmiştir[59]. Çok merkezli 2669 hasta içeren yeni bir çalışmada, kasık fıtığı onarımı sonrası genel CAE oranı, %5,3 olarak bildirilmiştir 69. Bu çalışmada, hastaneler arası enfeksiyon oranları %0 ile %14,6 arasında değişkenlik göstermiştir.
Yama Kullanılan Kasık Fıtığı Onarımında Antimikrobiyal Profilaksisi Gerekli midir?
Temiz cerrahi işlem olarak sınıflandırılan kasık fıtığı onarımında, yama kullanımı teorik olarak enfeksiyon riskinde artışı beraberinde getirmektedir. Risk taşımayan hastaların yamasız fıtık onarımı için rutin antibiyotik profilaksisi önerilmemektedir[16,29,56,57]. Öte yandan yama kullanılan onarımlarda antimikrobiyal profilaksi uygulanmasına temel oluşturacak klinik kanıt çok azdır[55]. Yama kullanılan bazı geniş serilerde CAE oranının % 0 olarak bildirilirken[70-71] yama kullanılmadan gerçekleştirilen fıtık onarımlarını içeren serilerde CAE oranının %10 civarında bildirilmesi çelişkili bir duruma yol açmaktadır[50-59,72]. Yamalı ve yamasız fıtık onarımlarını kıyaslayan 15 randomize çalışmanın değerlendirildiği bir sistematik derlemede, gruplar arası enfeksiyon oranında farklılık saptanmamıştır 49. Bir başka çalışmada yara yeri enfeksiyonu gelişen hastaların %72'sine taburculuktan sonraki 4-6 haftalık izlem döneminde tanı konulduğu saptanmıştır[72]. Bu bulgu, antimikrobiyal profilaksinin, ameliyatın birinci haftasından sonra gelişme olasılığı olan bir enfeksiyonu önleyip önleyemeyeceğinin sorgulanmasına yol açmıştır[73]. Yama enfeksiyonu riski ve sonuçları göz önüne alındığında yama kullanılan fıtık onarımında antibiyotik profilaksisi yapılması, yamasız onarımlardan daha önemli olabilir. Yapılan araştırmalarda cerrahların %50'sinin fıtık onarımında antimikrobiyal profilaksi uyguladığı saptanmıştır[74-76].
Yama Kullanılan Kasık Fıtığı Onarımında Antimikrobiyal Profilaksi Üzerine Çalışmalar
Cochrane meta-analizinde[77] -2003 yılında yayınlanan- kasık fıtığı onarımlarında antimikrobiyal profilaksinin yeri ayrıntılı biçimde incelenmiştir Cochrane meta-analizine, kriterleri karşılayabilen 8 çalışma alınmıştır (profilaksi grubu:1421, kontrol grubu:1486 olmak üzere toplam 2907 kasık fıtığı onarımı meta- analize dahil edilmiştir)[37,40,54,78-82]. Bu çalışmalar iyi tasarlanmış, karşılaştırmalı, randomize ve kör çalışmalardır. Altı çalışmada[37,54,78,79,81,82] yazarlar antibiyotik profilaksisini yararlı bulmazken, diğer iki çalışmada yararlı olduğu saptanmıştır[40,80]. Sekiz çalışmanın üçünde fıtık onarımında yama[40,81,82] kullanılmışken, diğer beş çalışmada yamasız onarım teknikleri uygulanmıştır[37,54,78-80] Seçilen çalışma sonuçlarındaki farklılıklar nedeniyle meta-analiz ikna edici bir neticeye ulaşamamıştır[37,40,54,78-82]. Özellikle yama kullanılan elektif kasık fıtığı onarımında antibiyotik profilaksisinin önerilmesi ya da bundan vazgeçilmesi için literatürdeki çalışmaların yetersiz olduğu ve ileri çalışmaların gerektiği sonucuna varılmıştır.
Cochrane meta-analizinde sekiz çalışma havuzlandığında, belirgin heterojenite saptanmamıştır (p=0.18). CAE oranı profilaksi grubunda %2.88, kontrol grubunda ise %4,3 olarak hesaplanmıştır (‘odds ratio':0.65, %95 güven aralığı 0.35-1.21). Yama kullanılarak yapılan fıtık onarımlarını içeren çalışmaların ayrı bir analizi mümkün olmamıştır. Çünkü bu çalışmaların sonuçları birbirinden belirgin olarak farklıdır (anlamlı heterojenite p= 0.07)[77].
Meta-analiz, geniş, iyi tasarlanmış, randomize kontrollü çalışmaların yerini alacak mükemmellikte bir araştırma tipi değildir. CAE üzerinde antimikrobiyal profilaksinin etkisini değerlendirebilecek en iyi araştırma tipi randomize kontrollü çalışmadır. Ancak, prospektif, randomize, kör bir çalışmanın iki grup arasındaki %50'lik farkı ortaya koyması ve gerekli istatistiksel güce sahip olması için her tedavi kolunda en az 800 hasta içermesi gerekmektedir (temiz cerrahi işlemlerde karşılaşılan %4'lük gerçek CAE oranının antimikrobiyal profilaksi ile %2 gibi daha küçük bir orana düşürülmesi hipotezinde).
Cochrane meta-analizi yayınlandıktan sonra, yama kullanılan kasık fıtığı onarımında sistemik antibiyotik profilaksisinin CAE'ye etkisini değerlendiren üç prospektif kontrollü randomize çalışma daha yayınlandı[55,83,84]. Bu üç çalışmadan biri olan çok merkezli çift kör, plasebo kontrollü, randomize Hollanda çalışmasının gücü (α=0.05, β=%80 çift taraflı) antibiyotik profilaksisinin yara enfeksiyon oranını %4'ten, %1'e düşüreceği varsayımı temel alınarak hesaplanmıştır 83. Hesaplanan örnek büyüklüğü 978 hasta olarak belirlenmiştir. Bu geniş çalışmada (n=1040) antibiyotik profilaksisi alan grup (CAE oranı %1,6) ile plasebo alan (CAE oranı %1,8) grup arasında yara enfeksiyonu oranı açısından anlamlı fark saptanmamıştır (p= 0.57). Yazarlar düşük riskli hastalarda antimikrobiyal profilaksinin endike olmadığı ve yama kullanılan primer kasık fıtığı onarımında profilaksi kullanımının maliyet etkin bir yaklaşım olmadığı sonucuna varmışlardır[83]. Yazarlar her ne kadar hasta başına maliyet kazancını küçük (13,4 €) bulsalar da, düşük riskli birçok hastaya kasık fıtığı onarımı uygulandığı (tahmini olarak tüm onarımların %70'i) gerçeği nedeniyle Avrupa ve Amerika'da kasık fıtığı onarımında antibiyotik profilaksisinden vazgeçilmesi halinde yılda 10 milyon € tasarruf edilebileceğini öne sürmüşlerdir. Ancak bu çalışma birtakım kısıtlılıklara sahiptir. Çalışma hastaları düşük ve yüksek risk grubu olarak sınıflandırmadığı gibi, 35 yaş altı hastalar çalışmaya yer alınmamıştır. Tek değişkenli analizler yalnızca yara enfeksiyon riski taşıyan hastalara uygulanmış ve bağımsız risk faktörleri olarak uzun ameliyat süresi, çift taraflı fıtık onarımı ve 60 yaş üzerinde olma belirlenmiştir. Seride kadınlarda daha fazla enfeksiyon görüldüğü saptanmış, ancak bu durumu açıklayacak bir neden öne sürülememiştir. 12 haftalık izlem süresi yeterli değildir. Obezite, antimikrobiyal profilaksi için önemli faktörlerden biri olmasına rağmen çalışmada hastaların vücut kitle indeksleri kaydedilmemiştir[85].
Diğer iki çalışma[55,84] maalesef sağlam sonuçlara ulaşacak yeterlilikte olmayan hasta sayısı ve istatistiksel güçle gerçekleştirilmiştir. Perez ve ark 55, plasebo grubundaki %3,9'luk (7 /180) orana kıyasla antibiyotik grubunda CAE oranını %2,2 (4/180) olarak bulmuşlardır (p=0.54). Çalışmacılar sonuçların yama kullanılan kasık fıtığı onarımında antimikrobiyal profilaksiyi desteklemediği konusunda birleşmişlerdir. Çalışmanın gücü yara enfeksiyonu oranındaki %6'lık farkın saptanması temel alınarak hesaplanmıştır, ancak diğer birçok çalışmada görüldüğü gibi yara enfeksiyon oranı çok düşüktür. Bu çalışmada tip 2 hata mevcuttur: Çalışmada gruplar arasında ortaya çıkan CAE oranlarındaki1.7'lik farkın saptanması için sadece %17'lik güce sahiptir. Oysa enfeksiyon oranındaki %1,4'lük farkı %80 güçle saptamak için her grupta 1390 hasta olması gerekmektedir[55].
Celdran'ın çalışması 84 sadece 89 hasta içermektedir. Plasebo grubundaki %8'lik oranına kıyasla antibiyotik grubunda %0 CEA oranı tespit edilmiştir (p=0.059). Yama kullanılan kasık fıtığı onarımında antimikrobiyal profilaksinin rutin kullanımının mantıklı olduğu sonucuna varılmıştır. Bu çalışma başlangıçta daha çok hasta içermek üzere planlanmıştır. Ancak plasebo grubunda karşılaşılan yüksek yara yeri enfeksiyonu oranı nedeniyle erken sonlandırılmıştır. Bu çalışma da yeterli istatistiksel güce sahip değildir.
Biz, Cochrane meta-analizinde yer alan ve bu meta-analizden sonra yayınlanan konu ile ilgili tüm çalışmaları birlikte inceledik. Yama kullanılan kasık fıtığı onarımında plasebo/tedavisiz grupla antimikrobiyal profilaksi grubunu kıyaslayan tüm prospektif randomize çalışmalar Tablo 2'de listelenmiştir[40,55,81-84]. Her ne kadar 4 çalışma plasebo ile profilaksi grubu arasında anlamlı farklılık göstermese de[55,81-83], tüm çalışmalar kombine edildiğinde fark anlamlı hale gelmektedir (x2=6.561, p=0.01). Bu analiz, yama uygulanan kasık fıtığı onarımında antimikrobiyal profilaksinin CAE'yi anlamlı olarak azalttığını otaya koydu[86].
Tablo 2
Bizim tasarımı farklı olduğu için analize dahil etmediğimiz yeni yayınlanan bir başka çalışmanın sonuçları da bu bulguyu destekler niteliktedir[69]. Kasık fıtığı onarımının ardından taburculuk sonrası hastaların CAE için taranmasında telefon görüşmelerinin etkinliğini araştıran bu geniş, prospektif çalışmada 2665 hastanın, 2432'sine yama uygulanmıştır (%91,3). Antimikrobiyal profilaksi uygulandığında CAE insidansı %4,2 (77/1838) ve profilaksi uygulanmadığında %7,6 (63/827) olarak saptanmıştır (x2= 13,4, 1d.f., p=0.002). Bu çalışmada CAE oranı ile anlamlı ilişkisi olan faktörlerin, profilaktik antibiyotik kullanımı ve kısa ameliyat süresi olduğu gösterilmiştir[69].
Yama Kullanılan Kasık Fıtığı Onarımlarında Antimikrobiyal Profilaksi Uygulanmalıdır Sonuç olarak, mevcut tıbbi literatür incelendiğinde yama kullanılan kasık fıtığı onarımlarında antimikrobiyal profilaksi uygulanmasının gereksiz olduğunu destekleyecek güçlü kanıtlar yoktur. Yerleşik kılavuzlarda[16,28-32] yer alan standart öneriden vazgeçilmesini haklı kılacak güçte kanıtlara ulaşılana dek yama kullanılacak her kasık fıtığı onarımında ya da yamasız kasık fıtığı onarımı yapılacak hastalarda risk faktörü varsa antimikrobiyal profilaksi uygulamalıdır.