Çikolata Kisti
Endometriozis:
Rahim içinde bulunan ve her ay adet kanaması ile dökülen endometrium dokusunun uterus kavitesi dışına yerleşmesine endometriozis adı verilir. Pelvise laparatomi ya da laparoskopi yapılan vakaların %20 sinde endometriozis tespit edilir. Endometriosis sadece kadınlarda ve cinsel olgunluk çağında en çok 25-30 yaşları arasında görülür. Cinsel olgunluk çağından veya menopozdan sonra geriler. Bu nedenle endometriosis önemli bir sağlık sorunudur. Normal endometrium gibi, endometriosis odakları da yumurtalık hormonlarının etkisi ile proliferasyon, sekresyon ve kanama fazlarına girer (siklik değişim).
Endometriosis bulunduğu yere göre iki grupta incelenir:
A-Endometriosis Genitalis:
Endometriosis olgularının %94'ü genital organların herhangi bir yerine lokalize olmuştur. Uterus dokusu içinde veya tubada endometrium dokusu, ektopik olarak bulunursa buna endometriosis genitalis interna denir. Uterus ve tuba dışında kalan genital organlarda görülen endometrium dokusuna endometriosis genitalis externa denir; en çok yumurtalıklarda, vaginada, Douglas boşluğunda, retro-servikal bölgede, ligamentlerde rastlanır. Douglas boşluğunda bulunan endometriozisin bir uzantısı olarak vagen arka fornixinde çıplak gözle bakıldığında eski endometriotik kanama odaklarından dolayı mavimsi renk almış oluşumlar halinde ve nodüler yapılarak olarak tespit edilir. En sık endometrium dokusunun uterus adelesi içine ektopik olarak yerleşmesine rastlanır. Endometriosis odakları uterus adelesinin her yerinde yaygın olarak bulunursa buna adenomyosis denir. Adenomyosis odakları bulunan hastaların uterusunda büyüme tespit edilir. Bu hastalarda sonradan başlayan dismenore ve şiddetli adet kanamaları görülür. Endometriosis odakları tubada olursa, özellikle istmik bölgede nodüler kalınlaşmalara neden olur ve bu duruma endometriosis tuba istmika nodosa denir. Bu endometriosis nodülleri tuba da tıkanıklık yapar ve kadınlarda sterilite (kısırlık) nedeni olur.
Ovaryumun yüzeyinde veya ovaryum dokusunun derinlerinde bulunan endometriosis kistleri önceleri küçük, kırmızı, mavimsi renkte olup, daha sonra bu küçük kistler birbirleri ile birleşerek büyük, içi kanla dolu endometriosis odaklarını oluştururlar. Daha sonra bu odakların içindeki kan koyulaşarak katran rengini alır. Bunlara endometrioma (çikolata kistleri) denir. Bu kistlere çevresindeki dokular yapışarak büyük ve konglomerat tümörler meydana getirirler. Muayene sırasında veya bazen kendiliğinden yırtılarak kist içindeki muhteva karın boşluğuna dökülür. Rekto-servikal endometriozisde ve Douglas endometriozisinde muayenede uterusun hareketi azalmıştır ve şiddetli ağrı vardır. Hastalar bel ağrısından, cinsel temas ve adet ağrılarından yakınırlar.
B-Endometriosis Extra-Genitalis:
Genital organlar dışında, vücudun çeşitli yerlerinde görülen endometriozis ise endometriosis extra-genitalis olarak adlandırılır. Ekstra genital endometriosis vakaların %6' sında görülür. En çok appendikste, ince barsaklarda, mesanede, omentumda, operasyona ait skarlarda, göbekte, vaginada bulunabilir. Mesane endometriosisinde bilhassa kadınlarda adet sırasında idrardan kan gelmesi (hematüri) en belirgin semptomdur.
Endometriosis odaklarının teşekkülünde çeşitli teoriler ileri sürülmektedir:
a. İmplantasyon Teorisi: Geri akışlı mentruasyona bağımlı olarak endometrium parçalarının karın boşluğuna yerleşip, büyümesi endometriozise neden olmaktadır. Bu teori, karın boşluğu dışındaki endometriozis odaklarını açıklayamaz.
b. Coelom Epitelinin Metaplazi Teorisi: Bu teoriye göre ilkel peritonu oluşturan çölom (coelom) epiteli, hormonlar veya iltihabi durum gibi uygun bir stimulus altında endometrium dokusuna dönüşebilir. Plevra ve periton boşluğunda saptanan endometriozis odaklarını bu teori ile açıklamak mümkündür.
c. Metastaz Teorisi: Mukoza parçacıklarının lenf ve kan yolu ile sürüklenerek, endometriozis odaklarının oluşmasıdır. Sakrouterin ligamentlerde, akciğerde, kemiklerde görülen endometriosis odaklarını bu teori ile açıklamak mümkündür.
d. Direkt Yayılma Teorisi: Endometriotik hücrelerin myometrium, serviks, tuba gibi komşu dokulara direk olarak yayılımı sonucu endometriozis meydana gelmektedir.
Teşhis: Endometriozis hangi organa yerleşmişse, menstruasyon zamanında o organa özgü şikayetler ortaya çıkar. Douglas'ta endomertiozis olursa uterus retrovert (arkaya dönük) ve fikse (sabittir) denir. Adet zamanı bele vuran şiddetli ağrılar olur. Laparoskopi ya da laparotomi sırasında izlenen endometriotik odaklardan biopsi alınarak kesin patolojik tanı konulabilir ve kanda CA125 tümör markeri ile takip edilebilir.
Klinikte endometriozis dört evrede sınıflandırılır: Minimal ve orta derecede endometriozis durumu sırasıyla Evre I ve EvreII olarak nitelendirilir ve bu evrede olan infertil kadınların yaklaşık %90'ı beş yıl içinde tedavisiz gebe kalabilir. Over tutulumu kendini endometrioma ile belli eder; endometrioma çapı 30mm'den büyük ise Evre III olarak kabul edilir. Şiddetli endometriozis olarak tanımlanan Evre IV'de overler orta hatta birbirine yapışır, rektum rahim arkasına yapışır, barsaklar birbirine yapışarak Douglas'ı kapatır. Özellikle Evre IV olan hastalarda spontan gebelik pek mümkün olmaz.
Tedavi: Endometriozis gebelik esnasında ve doğum sırasında gerilediğinden, gebelik önerilmelidir. Fakat bu kadınların %75'i infertil (kısır)dır. Gebelik arzu edilmediği zaman 6-12 ay oral kontreseptifler kullanılır. Endometriozis odaklarının ortadan kalması için gonadotropin releasing hormon analogları kullanılmaktadır. Bu tedaviden amaç ovulasyonu önlemek, yalancı menopoz meydana getirmek ve böylece endometriozis odaklarını kurutmaktır. Cerrahi tedavi şeklinde ise özellikle overlerdeki büyük endometriozis odakları ve kistleri çıkarılmaktadır. İleri evre endometriozisli hastalarda tüpler overler, barsaklar ve karın zarı arasında yapışıklıklar olacağından genellikle tüplerin geçirgenliği ortadan kalkmaktadır (tübal oklüzyon). Tüplerde yapışıklık ve tıkanıklık olduğunda gebelik mümkün olamayacağı için bu tür infertilite durumlarında tüp bebek yöntemi uygun bir seçenektir.