

BÖBREK TRANSPLANTASYONLU HASTALARDA GASTROİNTESTİNAL SİSTEME AİT KOMPLİKASYONLAR*
Feryal İLKOVA, Rıza Umar GÜRSU,


Transplantasyona hazırlık sırasında izlenen hastaların 71'ine (%50.71) üst GİS endoskopisi uygulanmış. 22 hastanın (% 30.98) endoskopik incelemesi normal sınırlarda idi. Endoskopik incelemede patoloji saptanan 49 hastanın (%69.01) 12'sinde (%24.48) gastroduodenit, 9'unda (% 18.36) duodenal ülser, 8'inde (%16.32) gastrit, 6'sında (%12.24) antral gastrit, 5'inde (%10.20) duodenit, 4'er hastada (% 8.16) gastroözefajiyal reflü ve peptik ülser saptandı (Şekil 2). Yakınması olmayan hastalardan endoskopi yapılan 56 hastanın 38'inde (%67.85) patoloji gösterilmiştir.


Transplantasyon öncesi 72 hastaya (%51.42) profilaktik olarak medikal tedavi başlanmış. 48 hastaya tek ilaçlı, 24 hastaya ise kombine tedavi uygulanmış (Şekil 3). En sık verilen ilaç 44 hastaya uygulanan bir H2 reseptör antagonisti olan famotidin idi (%61.11). Tedavi uygulanan hastaların 33'ünde (%45.83) transplantasyon sonrası gastrointestinal sisteme ait yakınmaları mevcut idi. Tedavi uygulanmayan 68 hastanın 12'inde (%17.64) de bu tür yakınmalar saptandı. Bu iki verinin ki-kare testi ile karşılaştırılması sonucunda profilaktik tedavi verilmesi aleyhine bir sonuç çıkmıştır (p:0). Çalışmadaki hastaların sadece 7'sine (%5) cerrahi müdahale gerekmiş.


Böbrek transplantasyonu sonrası erken ya da geç gastrointestinal komplikasyonlar düşük immün sistem nedeni ile normal popülasyona göre daha sık görülmekte ve mortalite ve morbiditeyi belirgin olarak arttırmaktadır.9 Bu komplikasyonlar; verilen immünosupressif tedaviyle, gelişebilen sepsisle, rejeksiyon gelişmesiyle, hipertansiyonla, transplantasyon sonrası gelişebilen malignite ile ilişkidedir.13 Gastrointestinal komplikasyonların başlangıç yakınmaları olarak batında hassasiyet ve ağrı görülmektedir.14 Bizim çalışmamızda da; transplantasyon öncesi gastrointestinal yakınmaları olan hastaların yakınmaları incelendiğinde; en sık gözlemlenen yakınmanın karın ağrısı olduğu saptanmıştır (Şekil 1).
Sigara kullanımı ya da sigaraya yeterli oranda maruz kalma; gastrointestinal sistemde makroskopik ve histolojik hasarlara yol açmaktadır.15 Yine sigara kullanımı, mide üzerinde hasara yol açmaktadır. Sigara serum epidermal büyüme faktörünü baskılar ve bunun sonucu olarak ta mide kan akımında belirgin azalma olur.10 Sigara kullanımı mide kan akımını azalttığı gibi; ülser iyileşmesini geciktirir ve ülser alanında angiogenesisi de baskılar. Bu değişikliklere nitrik oksit sentetaz enziminin belirgin eksikliği de eşlik etmekte ve ülser iyileşmesini engellemekte ya da geciktirmektedir.11 Oral aspirin ve diğer analjezik ilaçlar siklooksijenaz enzimini mide mukozasında da inhibe ederek prostaglandin yapımını baskılar ve böylece gastrointestinal ülserasyon ve kanama riskini arttırırlar.12 Yapılan başka çalışmalar da analjezik, özellikle de NSAI ilaç kullanımının gastrointestinal sistemde patolojilere yol açtığını göstermiştir.16-18 Bizim çalışmamızda ise; bu tezlerden farklı olarak; sigara, alkol, ya da NSAID kullanımı ile gastrointestinal yakınma ve komplikasyonlar arasında anlamlı bir ilişki saptanamamıştır (p<0.05). Bize göre komplikasyonlar transplantasyon hastalarına verilen immünosupressif tedavilere, operasyon sırası ve sonrasında oluşabilen diğer stres faktörlerine bağlıdır. Her ne kadar diğer nedenler kolaylaştırıcı olsalar da; bizim hastalarımızda anlamlı bir etkileri gösterilememiştir. Transplantasyon sonrası görülebilen komplikasyonlardan biri ülser ve ülserin kanamasıdır. Faro ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada gastrointestinal kanama geçiren böbrek transplantasyonu uygulanmış hastaların %90'ında transplantasyon öncesi peptik ülser anamnezi saptanmamıştır.9 Ancak önemli sayılabilecek bir nokta da; transplantasyon öncesi peptik ülser tanısı almış hastalarda böbrek transplantasyonu sonrası tekrarlama sıklığının fazla olmasıdır.1 Kortikosteroidler gastrointestinal ülser oluşumuna yol açabilir, mevcut olan ülserleri ilerletebilir ya da radyolojik olarak gösterilebilen ülserlerde kanamaya yol açabilirler.13 Gastrointestinal kanama; hematemez, melena ve dışkıda gizli kanın saptanması ile ortaya çıkabilmektedir. Kanamanın en sık sebeplerinden olan gastroduodenal ülserler ise asemptomatik olabilirler. Normalden farklı olarak; radyolojik olarak tespit edilebilen gastroduodenal ülserler klinikte bulantı, kusma gibi belirtilerle de ortaya çıkmaktadır.5
Böbrek transplantasyonu uygulanan hastalarda alt gastrointestinal sisteme ait değişik komplikasyonlar saptanmıştır.19 Bu komplikasyonlardan biri olan perforasyon 50 yaş üzeri hastalarda transplantasyon sonrası majör bir problem oluşturmaktadır.19-20 Bu lezyonların küçük damarların trombozu sonrası gelişen iskemiye sekonder oldukları düşünülmektedir. Bazı vakalarda bu tabloya vaskülitlerin de yol açtığı gösterilmiştir.14 İmmünosupressif ilaçların, özellikle de steroidlerin etiolojide önemli rolü olduğu da bildirilmiştir. Uzun süreli steroid kullanımına sekonder kolon perforasyonu değişik yayınlarda rapor edilmiştir.14,21 Homograft böbrek alıcılarında barsak aktivitelerindeki bozukluklar sıklıkla görülmektedir. Transplantasyon öncesi hastalarda üremi nedeni ile hipomotilite sendromu ya da ileusa rastlanabilir.6 Transplantasyon sonrası gelişebilecek barsak problemlerinde başlangıç semptomları olarak batın distansiyonu, karın ağrısıdır. Bu yakınmalar zamanla barsak nekrozu ve perforasyona kadar ilerleyebilir.14 Hastanın kurtarılabilmesi için gereken en önemli şart başlangıçta tanı konulabilmesi ve hemen cerrahi tedavinin yapılmasıdır. Barsak duvarında radyolojik olarak hava görülmesi nekrotik barsak tanısına yardımcı olmaktadır.3 Tüm transplantasyon sonrası komplikasyonlar arasında perforasyonla birlikte seyreden ya da seyretmeyen barsak enfarktüsü en kötü prognoza sahip olanıdır ve mortalite %100'e yakındır.3,4,6 Bizim çalışmamızda takip edilen transplantasyon öncesi hastaların 14'ünde karın ağrısı, 1'inde dispepsi ve 1'inde de diare yakınması mevcut idi. Transplantasyon sonrası takiplerinde; hastaların hiç birinde barsak yakınmaları ve barsak patolojileri saptanmadı.
Transplantasyon öncesi gelişen özefajit te transplantasyon sonrası yineleme eğilimindedir. Transplantasyon sonrası gelişen bu özefajit mortaliteyi ya da cerrahi girişim gereksinimini etkilemez, ancak semptomlar hastayı oldukça rahatsız edici olabilir.1
Pankreatit; böbrek transplantasyonunun nadir görülen, ancak ağır ve öldürücü bir komplikasyonudur. İlk defa 1964 yılında Starzl böbrek transplantasyonu sonrası pankreatit tablosunu göstermiştir.22-23 1967 yılında Merril'in yaptığı bir incelemede pankreatitin böbrek transplantasyonlu 348 hastanın %2'sinde geliştiği gösterilmiştir.24 Böbrek transplantasyonu sonrası gelişen pankreatitin etiolojisinde de steroid tedavisi majör bir rol oynamaktadır. Etiolojide diğer önemli faktörler de; hiperparatiroidizmdir. Cerrahi travma, otorejeksiyon veya viral enfeksiyondur.3,7,25,26 Etiolojisi ne olursa olsun; böbrek transplantasyonu sonrası gelişen pankreatitin erken tanı ve tedavisi, oluşabilecek mortaliteyi azaltmakta oldukça önemlidir. Çalışmamızda izlenen hastaların hiç biri ne transplantasyon öncesi, ne de sonrası pankreatit kliniğine uygun semptom göstermemiş ve bu hastaların hiçbirinde komplikasyon olarak pankreatit gelişmemiştir.
Hepatit de böbrek transplantasyonunun oldukça tehlikeli bir komplikasyonudur. Özellikle gastrointestinal kanama ile birlikte görülen hepatit hemen daima ölümcüldür. Transplantasyon sonrası gelişen hepatitin etiolojisinde hemodiyaliz aldığı dönemlerde verilen transfüzyonların rol aldığı düşünülmektedir. Kadavra böbreğinden yapılan transplantasyon sonrası gelişen hepatit de literatürde gösterilmiştir. Transplantasyon sonrası gelişebilecek karaciğer hasarını ve hepatiti önlemek için rölatif böbrek yetersizliği dönemlerinde hepatotoksik bir ilaç olan azatioprinin dozlarında azaltma yapmak yararlı olmuştur.13 Bizim çalışmamızda, izlediğimiz hastalardan sadece birinde transplantasyon öncesi hepatit saptanmıştır. Transplantasyon sonrası hastalarımızın hiçbirinde komplikasyon olarak hepatit gelişmemiştir.
Böbrek transplantasyonu sonrası gelişebilecek komplikasyonların önceden ortaya çıkarılması ya da transplantasyon öncesi hastaların incelenerek ileride gelişebilecek komplikasyonlara zemin oluşturabilecek patolojilerin önceden saptanması çok önemlidir. Daha önceki çalışmalarla karşılaştırıldığında; böbrek transplantasyonu uygulanan hastalardaki gastrointestinal komplikasyonların tanısında radyolojik incelemelerin minör rolleri olduğu gösterilmiştir.3-5 Transplantasyon öncesi gastrointestinal inceleme, transplantasyon sonrası radyolojik araştırma kadar önemlidir. Üst ya da alt gastrointestinal sistem endoskopisi; gastrointestinal patolojilerin gösterilmesinde etkili bir tanı yöntemidir.27 1950'lerde sunulduğundan beri fiber optik endoskopi gastrointestinal patolojinin tanı ve tedavisinde dramatik olarak yerini almıştır. Fleksible endoskopi; reflü özefajit, H. pylori gastriti ve diğer önemli gastrointestinal patolojilerin sadece tanısında değil, birçok patolojinin tedavilerinde de yerini almıştır.28 Günümüzde endoskopinin gastrointestinal patolojilerin tanısında önemli olduğu artık kabul edilmiş bir olgudur. Yaptığımız çalışmada; transplantasyona hazırlık sırasında izlenen hastaların 71'ine (%50.71) üst GİS endoskopisi uygulanmıştır. Yakınması olmayan hastalardan endoskopi yapılan 56 hastanın 38'inde (%67.85) patoloji gösterilmiştir. Bu iki verinin istatistiksel incelenmesi sonucunda, endoskopi uygulamasının lehine anlamlı bir sonuç çıkarılmıştır. (p<0.05)
Gastrointestinal sisteme ait görülebilen komplikasyonlardan en sık görüleni olan ülser ve kanama, değişik nedenlerden meydana gelebilmektedir. Daha önce de bahsettiğimiz gibi; NSAID kullanan hastalarda gastrointestinal sisteme ait yan etkiler sıklıkla görülmektedir. Endoskopi uygulanarak tanısı konan bu lezyonlar arasında subepitelyal kanamalar, erozyonlar ve ülserler sayılabilir. Yine yapılan çalışmalar NSAID kullanan hastalarda mide ülseri görülme olasılığının duodenal ülser görülme olasılığına göre iki kat fazla olduğunu göstermektedir.29 Böbrek transplantasyonu sonrası gelişebilecek gastrointestinal komplikasyonların önlenmesi için transplantasyon öncesi profilaktik tedavi verilmesi sıklıkla uygulanan bir metottur. Taha ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada;30 yüksek doz famotidin tedavisinin, hem mide hem de duodenal ülser tedavisinde etkili olduğu gösterilmiştir. Koch'un yaptığı çalışmada da31 kısa ya da uzun süreli misoprostol kullanımının NSAID tedavisine bağlı gelişebilecek ülserlerin profilaksisinde etkili olduğunu göstermiştir. Yapılan bir diğer çalışmaya göre; misoprostol bu tür komplikasyonların gelişmesini önlemede ilk tercih edilecek ilaç olarak kabul edilmiş; proton pompa inhibitörlerinin ve H2-reseptör antagonistlerinin de profilakside etkili olduğunu göstermiştir. Tüm bu verilere rağmen; çalışmamızda bu sonuçlara ters bir veri elde ettik. Çalışmamıza göre transplantasyon öncesi profilaktik tedavi alan hastalarda, transplantasyon sonrası beklenenin aksine, görülen komplikasyon oranı, profilaktik tedavi verilmeyenlerde görülenlerden istatistiksel olarak daha fazladır (p: 0). Bu sonucun ortaya çıkması ilaçların etkisiz olmaları değil, verilen diğer tedavilerin komplikasyonları aggreve etmeleri ya da hastaların tedavilerini düzensiz almaları olabilir.
Sonuç olarak böbrek transplantasyonuna hazırlanan hastalarda sigara, alkol ve NSAID kullanımı ile gastrointestinal şikayetler arasında bir bağlantı mevcut değildir. Transplantasyona hazırlanan tüm hastalarda gizli GİS patolojileri atlanmaması için; semptom olsun olmasın endoskopik inceleme yapılmalı. Proflaktik olarak tedavi başlanmasının transplantasyon sonrası GİS semptomlar üzerine etkisinin olmaması nedeniyle; transplantasyon öncesi mutlaka mevcut GİS patolojinin tedavisinin tamamlanması ya da transplantasyon sonrasına ertelenmesi düşünülmelidir.
Kronik böbrek yetersizliği hastalarında; mide kanaması başta olmak üzere, artmış gastrointestinal komplikasyonlar gözlenmektedir. Gastrointestinal komplikasyonlar böbrek transplant alıcılarında morbidite ve mortalitede de önemli rol almaktadırlar. Çalışmamızda; Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı Transplantasyon bölümü tarafından izlenen ve 1985-1999 yılları arasında böbrek transplantasyonu geçiren 103 erkek, 37 kadın toplam 140 hasta retrospektif olarak incelenmiştir. Ortalama takip süresi 46.35±43.80 (1-156) aydı. 15 hastada (%10.71) sigara anamnezi saptandı. Hastaların hiçbir alkol kullanmamakta idi. 4 hastanın (%2.85) düzenli olarak NSAID kullandığı saptandı.
Transplantasyon öncesi 23 hastada (%16.42) gastrointestinal sisteme ait yakınmalar mevcuttu. En çok görülen yakınma 14 hastada görülen karın ağrısı idi (%60.86). Transplantasyona hazırlık sırasında izlenen hastaların 71'ine (%50.71) üst GİS endoskopisi uygulandı. 22 hastanın (%30.98) endoskopik incelemesi normal sınırlarda idi. Endoskopik incelemede patoloji saptanan 49 hastanın (%69.01) 12'sinde (%24.48) gastroduodenit, 9'unda (%18.36) duodenal ülser, 8'inde (%16.32) gastrit, 6'sında (%12.24) antral gastrit, 5'inde (%10.20) duodenit, 4'er hastada (%8.16) gastroözefajiyal reflü ve peptik ülser, 2 vakada ise (%4.08) anemi saptandı. Yakınması olmayan hastalardan endoskopi yapılan 56 hastanın 38'inde (%67.85) patoloji gösterilmiştir. Transplantasyon öncesi 72 hastaya (%51.42) profilaktik olarak medikal tedavi başlanmış. En sık kullanılan ilaç 44 hastaya uygulanan bir H2 reseptör antagonisti olan famotidin idi (%61.11). Tedavi uygulanan hastaların 33'ünde (%45.83) transplantasyon sonrası gastrointestinal sisteme ait yakınmaları mevcut idi. Tedavi uygulanmayan 68 hastanın 12'inde (%17.64) de bu tür yakınmalar saptandı. Bu iki verinin karşılaştırılması profilaktik tedavi verilmesi aleyhine bir sonuç çıkmıştır.
Sonuç: Böbrek transplantasyonuna hazırlanan hastalarda sigara, alkol ve NSAID kullanımı ile gastrointestinal şikayetler arasında bir bağlantı mevcut değildir. Transplantasyona hazırlanan tüm hastalarda gizli GİS patolojileri atlanmaması için; semptom olsun olmasın endoskopik inceleme yapılmalı. Proflaktik olarak tedavi başlanmasının transplantasyon sonrası GİS semptomlar üzerine etkisinin olmaması nedeniyle; transplantasyon öncesi mutlaka mevcut GİS patolojinin tedavisinin tamamlanması ya da transplantasyon sonrasına ertelenmesi düşünülmelidir.