Sorunuzu sorun, uzman kadromuz sorunuzun cevabını hemen e-posta adresinize göndersin.
Trombosit yıkım bozukluğu olan hastalarda uygun tedavi tanıya dayanır. DIC 'in bir parçası olarak nonimmun yıkımı olan bu bireylerde tek etkili tedavi, DIC'in altta yatan nedeninin tedavisidir. Primer durum düzeltilebilirse, koagülasyon faktörleri ve trombosit sayısı kendiliğinden düzelecektir. DIC'li hastalara benzer olarak, TIP veya HUS'lü hastalar, yaşamı tehdit eden kanama için sadece trombosit transfüzyonu almalıdırlar. Bu durumlarda, trombosit transfüzyonundan potansiyel zarar büyük merak konusudur; bu, belirgin trombosit agregasyonu ve aktivasyonuna sekonder artmış tromboz ve organ hasarına (ani kardiak ölümü içeren) götürebilir.
A. TTP, HÜS veya HELLP'li Hastalarda Tedavi
Relaps olan konjenital ITP'li erişkin ve çocuklar, vWF-parçalayıcı proteaz kaynağı olarak TDP infüzyonlan ile tedavi edilebilirler. Sporadik ITP ve mixed ITP-HÜS tablolu erişkinler için önerilen tedavi, vWF proteaz inhibitörünü uzaklaştırmak ve yeni bir proteaz kaynağı sağlamak için, plazma (SD?-TDP veya kriodan fakir plazma) değişimi ile plazmaferezdir. Plazmafereze gecikmeden başlanmalıdır ve en az bir plazma hacmi (3000 mL) değişimi ile en azından günlük tekrarlanmalıdır. Etkinliği için kanıt zayıf olmasına rağmen, yüksek-doz steroid tedavisi de akut olarak verilebilir. TIP tedavisinde hız esastır.Plazma değişimine ne kadar hızlı başlanırsa, cevap daha iyidir. Komaya ve ciddi böbrek yetmezliğine ilerleyen hastalar çok kötü prognoza sahiptirler. Anemi ve trombositopeni ciddiyetini veya laktik dehidrogenaz düzeyinde (LDH) yükselmeyi içeren hastalık aktivitesinin diğer parametreleri, sonucun baştaki kötü prediktörleridir. Bununla birlikte, plazma değişim tedavisinin ilk 3 gününde LDH'da hızlı bir düşme genellikle iyileşmeyi predikte eder.
Birkaç hafta içinde sık hatta günlük tedaviye ihtiyaç duyulan plazma değişim tedavisine TIP hastalarının cevabı üzücü olarak yavaş olabilir. Ayrıca, tedavi süresi deneme yanılma ile belirlenmelidir. Bir cevap elde edilir edilmez (normal trombosit sayısı ve LDH düzeyi), tedavi sıklığı dereceli olarak azaltılmalıdır ve hasta, hastalık alevlenmesi/relaps için yakından gözlenmelidir. Hasta sadece kısmi bir yanıt gösterse de, plazma değişim tedavisinin yararlı etkisi görüldüğü sürece, buna devam edilmelidir. Bazı hastalar ilerleyici organ hasarı olmaksızın, sürekli trombositopeni ile hastalığın kronik, smoldering formunu geliştirebilirler. Bu vaka, kronik ITP hastalarından ayırt edilemeyebilir. Plazmaferez ve plazma infüzyonu prognoz üzerinde majör pozitif bir etkiye sahiptir. Geçmişte TIP fatal bir hastalık olmasına rağmen, idiopatik TIP'li ve hastalığın erken döneminde tedavi edilen, çok düşük ADAMTS13 düzeylerine ( %5) sahip hastaların %90'ından fazlası halen yaşamaktadır. Aynı zamanda, %20 veya daha fazla idiopatik TIP hastaları S yıl içinde en az bir kez relaps olur ve diğer %2S'i kronik böbrek yetmezliği (kreatinin klirensi < 40 mUdk ) geliştirir. İnhibitör düzeyleri çok yüksek olmazsa, bir ADAMTS13 inhibitör varlığı sonucu etkiliyor görünmemektedir. Bu durumda, plazmaferez ADAMTS13 düzeylerini az iyileştirir ve erken relaps sıktır. Kemoterapi, sepsis, vaskülit veya transplantasyon ile ilişkili TIP ve daha yüksek baştaki ADAMTS13 düzeyleri olanlar daha az iyileşirler; mortalite halen> %50'dir.
HÜS ve HELLP sendromu biraz farklı terapötik yaklaşım gösterir. Böbrek yetmezliği ciddi olduğunda akut dializ gerekli olabilmesine rağmen, çocuklarda HÜS çoğunlukla plazmaferezsiz tedavi edilebilir. Preeklampsi gibi HELLP sendromu genellikle fetusun doğumuyla ortadan kalkar. Bununla birlikte, kadınların az bir kısmı, postpartum TIP-benzeri bir sendroma dönerler. Plazma değişimi ile agresif olarak ferezed ilmelidirler. Organ hasarı gelişmişse, cevap genellikle kötüdür. Gebelik süresince veya sonrasında HELLP sendromu veya TIP geliştiren kadınlar, gelecekteki gebeliklerinde terminasyonu düşünmelidirler. Gebeliğe devam kararı alındığında, aspirin ve persantin profilaksi olarak kullanılmıştır.
B. Neonatal Trombositopeni
Otoimmun trombositopeninin tedavisi hastalığa özgü olmalıdır. İster izoimmun ister matemal ITP ile ilişkili olsun, hafif, neonatal trombositopeni tedavi gerektirmez. Ciddi trombositopeni için, 400 mg/kg/gün dozda, S güne kadar verilen immunoglobulin infüzyonu tedavi seçeneğidir. Hızlı etkileri, antijenine antikor bağlanmasını önleyerek, antikorun fraksiyonel ekskresyonunu arttırmak ve bir idiotip-anti-idiotip dimer oluşturmaktır. Neonatal trombositopeni için trombosit transfüzyonu intrakranial hemoraji kanıtı olan çocuklar için saklanmalıdır. Anneden elde edilen PL A·I-negatif trombositler alloimmun trombositopeniyi tedavi etmek için oldukça etkilidir. Matemal trombositler, çocuğa daha fazla anti-Pl.v' antikor sağlamaktan kaçınmak için transfüzyon öncesi yıkanmalıdırlar.
Otoimmun trombositopenili annelerin yeni doğanlarına doğumdan sonra ilk 4 gün, günlük trombosit sayımı yapılmalıdır. Ayrıca, trombosit sayısı 50.000/p.L altında olan herhangi bir yeni doğana, intrakranial hemorajiyi ekarte etmek için beyin görüntülenmesi yapılmalıdır.Trombosrt sayısı 20,000/p.L altında olan yenidoğanlar intravenöz immunoglobulin ile tedavi edilmelidirler. İntrakranial hemoraji kanıtı varsa, trombosit transfüzyonu ile kombine immunoglobulin/prednisone tedavisi endikedir.
C. Çocuklarda Otoimmun Trombositopeni
Viral hastalığı takiben otoimmun trombositopeni geliştiren çocuklarda, ciddi trombositopeni genellikle 1-2 haftadan daha az sürer ve kendi kendini sınırlayıcıdır. Trombosit sayısı 30,000/p.L üstünde ise, az miktarda mukokutanöz kanama varsa, çocuk basitçe gözlenebilir. Bu hastaların %90'ından daha fazlası tamamen iyileşecektir. Müköz membran veya yaşamı tehdit edici kanaması olan, 10,000/p.L altında veya 20,000/p.L altında sayıya sahip herhangi bir çocuk hospitalize edilmelidir ve 1. günde 1 g/kg, sonraki 2-S günlerde 400 mg/kg/gün intravenöz immunglobulin ve birlikte yüksek-doz oral veya parenteral glukokortikoid ile tedavi edilmelidir. Splenektomi, bir yıldan daha fazla anormal kanama ile belirgin trombositope niye sahip çocuk için saklanmalıdır. Acil splenektomi ve trombosit transfüzyonu sadece çocuk yaşamı tehdit edici kanama yaşıyorsa, uygundur. %70' den fazlası gelecekte fatal bakteriel sepsis riski olarak, splenektomi sonrası sürekli remisyon elde edecektir.
D. ilaç ile indüklenen Trombositopeni
İlaç alımına sekonder otoimmun trombositopenili hastalarda en önemli tedavi basamağı, ilacın kesilmesidir. Kortikosteroid tedavisi, sulfomethoksazole reaksiyon veren hastalarda görülebilen gibi, ITPbenzeri tablolu hastalarda iyileştirmeyi hızlandırabilir. iyileşme hızı, sonraki trombosit üretimini arttırmak ve prolifere etmek için hem ilacın klirens hızına ve kemik iliği megakaryosit yeteneğine bağlı olacaktır. Trombosit sayısı çok düşük olduğunda bile, kanama olası değildir ve hastalara kendi kendini iyileştirmek için izin verilebilir.
HIT tedavisi farklı bir durumdur. HIT'li hastalarda yaşamı tehdit eden tromboembolik bir olaydan kaçınmak için, yaşamın devamında kullanılan küçük dozda bile olsa, tüm heparin formları, trombosit sayısı > %50' den fazla düşüş olur olmaz, mutlak trombosit sayısı normale yakın aralıkta olsa bile, hemen kesilmelidir. Bir tahlil sonucunu beklemek veya trombosit sayısında daha fazla düşüşü beklemek gibi herhangi bir gecikme, hastayı artmış tromboz riskine sokar. Yerine düşük moleküler ağırlıklı heparin uygulanması, önemli antikor cross-reaktivitesi olduğunca, bir seçenek değildir. Trombotik bir olay durumunda veya sürekli antikoagülasyon gerektiğinde, HIT hastalarına lepimdin veya argatroban gibi bir direkt trombin inhibitörü başlanmalıdır. Bazal bir PT[ sonrasında, lepirudin, 0.4 mglkg intravenöz bolusu takiben .0.15 mglkg/sa hızda sürekli infüzyon ile verilir ve PT[ normalin 1.5 ve 2.5 katı arasında tutulmaya çalışılır. Argatroban, 2.0 J.Lg/ kg/dk infüzyon ile verilir ve PT['yi normalin 1.5-2.5 katı arasında tutmak için titre edilir. Oral antikoagülanlar, direkt trombin inhibitörü ile sürekli ve başarılı bir coverage? olmadıkça başlanmamalıdır. Warfarin tedavisinin başlanmasıyla protein C düzeylerinde hızlı düşüş, masif cilt nekrozu ve venöz ekstremite gangrenini içeren trombozun kötüleşmesine götürebilir. Faktör VII düzeyleri protein C'deki düşüşe ayna tutabileceği için, venöz ekstremite gangreni, warfarin başlandıktan sonra INR' de hızlı bir yükselişle ilişkili olabilir. Bu oluşursa, warfarin kesilmelidir ve vitamin K, etkiyi geri döndürmek için verilmelidir.
E.AIDS ile ilişkili Trombositopeni
Hastalığın erken döneminde trombositopeni geliştiren HIV ile infekte hastalar AlT ile tedavi edilebilirler. Hastaların yaklaşık %60'1 cevap verecektir ve %50'ye varanı trombosit sayısında uzun süreli iyileşmeye sahip olacaktır. Etki hızlı değildir; trombosit sayısı iyileşmeden önce, 1-2 ay kadar zaman alabilir.
Cevap vermeyen hastalarda, splenektomi vakaların > %85'inde yardımcı olabilir. Bununla birlikte, splenektomi, sadece, hastalık sürecinde erken yani kemik iliği megakaryosit kitlesi artmış trombosit yıkım hızını halen kompanze edebildiği zaman yapılırsa, etkilidir.
Kortikosteroidler, intravenöz immunglobulin ve intravenöz anti-D (WinRho) AIDS hastalarında da kullanılmıştır. Kortikosteroidlerin pozitif bir etkisi olsa da, uzun dönem tedavi fırsatçı infeksiyonları teşvik eder. intravenöz immunglobulin iyi bir cevaba sebep olabilir, fakat relaps hızı yüksektir ve bu yüzden tedavi tekrarına ihtiyaç duyulur. Rh pozitif hastalarda, antiD tedavi daha etkili görünmektedir fakat hemoglobin düşüşüne ne kadar izin verilebilmesi ile sınırlıdır. Hastalık progresyonu ile, HN ile infekte hastalar sadece trombosit transfüzyonuna cevap veren bir trombosit üretim defekti geliştirirler. Şistositli ve organ hasarlı mikroanjiyopatik trombositopenili AIDS hastaları, TIP hastalarına benzer şekilde plazmaferezden ve plazma değişiminden fayda görebilirler.
F.ErişkinOtoimmun Trombositopeni
Otoimmun hastalığa sekonder trombositopeni sistemik hastalığı kontrol ederek en iyi tedavi edilir. Hodgkin ve non-Hodgkin lenfomalı hastalar için, tedavi radyoterapi, kemoterapi ve kemik iliği transplantasyon kombinasyonlarını içerir. Infeksiyöz hastalığın bir komplikasyonu olarak gelişen trombositlerin immun yıkımı, çoğunlukla infeksiyon kontrol edilince ortadan kalkacaktır. Ciddi trombositopeni geliştiren infeksiyöz mononükleosisli hastalar gibi, çok düşük trombosit sayılı hastaları tedavi etmek için, kortikosteroidler sıklıkla kısa dönem kullanılabilir.
Erişkinlerde kanama ile manifeste olan ciddi otoimrnun trombositopeni (ITP), oral predinosone 1-2 mg !kg /gün veya ilk 3 gün, günlük verilen 1 gram intravenöz metilprednisolone gibi yüksek-doz kortikosteroid ile medikal bir acil olarak tedavi edilmelidir. Yüksek-doz deksamethasone (ilk 4 gün 40 mg/gün) da erişkin !TP için başlangıç tedavi olarak etkili kullanılmıştır. intrakranial hemoraji için klinik kanıt varsa, trombosit sayısı üzerine etkisine bakılmaksızın, hastaya intravenöz immunoglobulin ve en az her 8- 12 saatle bir trombosit transfüzyonu da verilmelidir. Trombosit transfüzyonu alan bazı hastalar relatif olarak normal post-transfüzyon artış ve makul sağkalım göstereceklerdir. Bununla birlikte, hiç post-transfüzyon artış olmadığında bile, transfüze edilmiş trombositlerin yeterli sayısı hemostazı iyileştirmek için yaşayabilir. Yüksek-doz kortikosteroid tedavisi, trombosit sayısı >50,000/uL yükselinceye kadar, devam edilmelidir. Trombosit sayısı normal aralığa girerken, sonra hızlıca düşürülebilir. Bazı erişkinler kortikosteroidlere cevap vermezler ve kronik ITP geliştirirler. Bu şartlar altında, yüksek-doz kortikosteroid tedavisine uzamış periyodda devam edilmeyebilir. Bu hastalar, her 2 gün, 1 g/kg dozda, 6-8 saatle intravenöz veya ilk gün sonrası,S gün için 400 mg/kg/gün olarak verilen intravenöz immunoglobUıin için adaylardır. İntravenöz anti-D IgG, özellikle splenektomi olmamış Rh ' hastalarda kullanılabilir. Hemoglobinleri 10 g/dl' den fazla olan hastalarda önerilen başlangıç dozu, 50 j.ıg/ kg, anemi sorun olduğunda 25-40 j.ıg/kg'dır ve 3-5 dakikada intravenöz olarak verilir. Cevap veren hastalarda 1-3 gün içinde, 7-14 günde pike ulaşan, bir aya kadar süren trombosit sayısında önemli artış görülür. Gerekirse, sonraki tedavi dozu ve zamanlaması, ilk doza klinik cevaba dayanır. Anti-D'nin terapötik etkisinin sensitize olmuş eritrositler yardımıyla Fe reseptör blokajını içermesinden dolayı, hemoglobin düzeyinde düşüş ile ekstravasküler hemoliz beklenen bir olaydır. Hastaların %3-4'ünde 4-6 g/dl düşüş görülmesine rağmen, tedavi sonrası 2 haftada hemoglobin düşüşü 2 g/dl civarında olmalıdır. Hemoglobinemi, hemoglobinüri ve geri dönüşümlü böbrek bozukluğu ile hızlı intravasküler hemaliz nadiren gözlenmiştir.
1. Tedaviye cevap- Çocukların %80'e varanının, normal trombosit sayısını elde etmek üzere?, intravenöz immunglobulin tedavisine iyi bir cevabı vardır. Bu hastaların yaklaşık yarısı sürekli bir cevaba sahip olacaktır, bununla birlikte diğerleri rekürren trombositopeni için tedavi tekrarına ihtiyaç duyacaktır. İmmunoglobulin tedavisinin uzam ış etkisi T-hücre supresyonunun indüksiyonu ve B-hücre otoantikor üretiminin down-regülasyonu ile ilişkilidir. Erişkinler daha az olasılıkla immunoglobuline cevap verirler, fakat cevap vermeyenler ve sonra relaps olanların splenektomiye mükemmel cevap verecekleri beklenebilir.
ITP 3-4 aydan daha uzun süre persiste ederse, hastanın spontan olarak iyileceği aşırı derecede olası değildir. Bu vakada, splenektomi, trombosit sayısı < 1O,000-20,000/uL ise, düşünülmelidir. Hastaların yaklaşık olarak %75-80'i, splenektomi sonrası kalıcı bir remisyon elde edecektir. Bununla birlikte, trombosit sayısı, kısalmış trombosit yaşam süresini kompanze eden, devamlı artmış kemik iliği üretim düzeyi ile sağlanır. Bu hastalar, yaşamlarının sonraki dönemlerinde trombositopenik epizodlar için artmış riske sahiptirler. Kronik ITP'li bir hasta için splenektomi önerilirse, postsplenektomi sepsis riskini azaltmak için cerrahi öncesinde pnömokokal, meningokokal ve Haemophilus influenza aşılarıyla immunizasyon yapılması aşırı derecede önemlidir. 5 yaş öncesi çocuklarda, postsplenektomi profitaktik Antibiyotik tedavisi de önerilebilir.
Daha az ciddi kronik JTP' de, kolşisin ve danazol gibi ilaçların trombosit sayısını arttırdığı ve steroid ihtiyacını azalttığı rapor edilmiştir. Kolşisin, etkisi görülünceye kadar 0.6-1.2 mg dozunda oral, günde dört kez, 2 ay kadar verilmelidir. Bu ilaç ciddi GJ yan etki oluşturabilir. Danazol 200 mg dozda, oral günde 2-4 kez verilir. Hastaların %50 kadarı, 2-6 hafta içinde trombosit sayısında bir iyileşme ile danazole cevap verecektir. Yeni ve orijinal tedavi anti-CD40 ligandı bugünlerde çalışılmaktadır. CD40, antikor üretimini arbrmak için bir T-hücre ligandına bağlanan B-hücre antijenidir. Bu yüzden anti-CD40 ligand tedavisinin rasyoneli, immun kompetansın diğer yönleri açısından bozukluğa yol açmadan, antikor üretimini baskılamakbr. Son olarak, bazı JTP hastaları trombosit üretiminde eş zamanlı bir yetersizliğe sahip göründüğünden, trombopoietin-bazlı tedavi er geç bir rol oynayabilir.
Gebelikte kronik ITP tedavisi özel dikkat gerektirir. çoğu kadın gebelik süresince hiçbir medikasyon almaksızın izlenebilir ya da ılımlı dozda prednisone, intermitant intravenöz immunoglobulin kullanımı ile tedavi edilebilir. Prednisone tedavisinin yan etkilerinden kaçınmak için, 1 g/kg (gebelik öncesi kilo) ayda bir kez veya ciddi vakalarda, her hafta gibi daha sık verilen yüksek-doz intravenöz immunoglobulin kadınların üçte ikisinde etkilidir. Trombositopenin ciddi olduğu bu vakalarda, 0.5-1 mg/kg/gün prednisone gibi daha yüksek doz steroid tedavisine ve birlikte haftalık intravenöz immunoglobuline, gebeliğin son 2-3 haftası süresince, maternal kanamayı önlemek için ihtiyaç duyulabilir. Annede ciddi trombositopeni ile bile, çoğu çocuk normal trombosit sayısı ile doğar. %4'ünden daha azı, < 20,000/,uL trombosit sayısınasahip olacaktır ve < % 1' i bir kanama komplikasyonu gösterecektir. Neonatal trombosit sayıları, Doğum Sonrası 7 gün veya daha sonra düşmeye devam edebilir. Bu yüzden, risk altındaki çocukların trombosit sayıları, sayı yükselinceye kadar her 2-3 günde bir kontrol edilmelidir.
JTP'li annelerden doğan çocuklarda düşük kanama komplikasyon insidansıarına rağmen, profitaktik sezaryen halen bazı obstetrisyenler tarafından, intrakranial hemoraji şansını azaltmak için önerilmektedir. Sezaryenin anlamlı olarak çocuğu daha iyi koruduğuna dair hiçbir iyi kanıt yoktur. Ayrıca, bu yaklaşım gerçekten ciddi maternal kanama riskini arttırır ve sıklıkla trombosit transfüzyon desteği gerektirir. Fetus için risk, annenin JTP ciddiyetini yansıtmasına rağmen, bu ilişki değişmez kural değildir. Ciddi trombositopenili ve kanama komplikasyonlu bir çocuk aşikar olarak hafif hastalıklı bir anneden de doğabilir. Bu şansızlık, maternal platelet-ilişkili antikor testleri ile predikte edilemeyebilir. Ayrıca, membranıarın ruptürü sonrası hızlıca skalp ven trombosit sayımı yaparak, problemi önceden tahmin etme girişimlerinin güvenilir olmadığı kanıtlanmıştır.
Konu ile ilgili düşüncelerinizi paylaşın.