... konulu sunumlar: "Doç. Dr. Cüneyt Eftal Taner"— Sunum transkripti:
1Doç. Dr. Cüneyt Eftal Taner S. B. Ege Doğumevi ve Kadın Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi
2Evre I ve Evre II Endometriozis Tedavi edilmeli mi?
3Endometrial dokunun uterus dışında bulunması şeklinde tarif edilen endometriozis, üreme çağındaki birçok kadının fiziksel ve emosyonel sağlığını olumsuz etkileyen bir hastalıktır. Endometriozis sıklığı farklı bildirilsede genel olarak üreme çağındaki kadınların % ünü, infertil kadınların ise %20-68 ni etkilediği kabul edilir yaş aralığında görülebilmektedir. Görülme yaşı ortalama 28 dir
4Endometriozis asemptomatik, hafif veya şiddetli semptomlarla birlikte olabilir . Hastalık evresi ile semptomlar arasında tam bir korelasyon izlenmez.Predispozan faktörler: 1. derece akrabalarında olması İkiz eşinde olması Erken menarş Kısa menstruel siklus Uzun ve fazla menstruasyon Kısa süreli laktasyon Uzun boylu, zayıf kadınlar risk fazladır
5Lezyonlar kırmızı, siyah, mavi, beyaz veya nonpigmente olabilir Lezyonlar kırmızı, siyah, mavi, beyaz veya nonpigmente olabilir. Adezyonlar, peritoneal defektler, peteşial lezyonlar, eskidikçe daha koyu lezyonlar izlenebilir. Erken evrede ovarian korteksteki endometriotik odakların invagine olması ile endometrioma gelişimi gerçekleşmektedir.
6Evre I-II endometrioziste görülen lezyonlar peritoneal ve/veya ovarian endometriotik odaklar, tuba veya over etrafındaki ince adhezyonlardır.
8Endometriozise bağlı semptomlar dismenorederin disparaunikronik pelvik ağrıovulasyon ağrısıkronik yorgunlukdiskeziaİnfertilitedir
9Tanı L/P veya L/S sırasında tipik lezyonların görülmesi iledir Tanı L/P veya L/S sırasında tipik lezyonların görülmesi iledir. Şüpheli lezyonlardan biyopsi yapılmalıdır. Histolojik tanı için;-endometrial epitel-endometrial glandlar-endometrial stroma-hemosiderin yüklü makrofajlaren az ikisinin varlığı görülmelidir.Negatif histoloji hastalığı ekarte ettirmez. 3 cm’yi geçen endometriomalarda ve derin infiltrasyonu olan lezyonlarda maligniteyi ekarte etmek için histolojik tanı yapılmalıdır.
10USG, CA-125 gibi tarama testleri güvenilir değildir USG, CA-125 gibi tarama testleri güvenilir değildir. MRI non invaziv testler içinde en değerlidir. Herhangi bir tedaviye başlamadan önce tanı L/S ile doğrulanmalıdır
11Endometriozis sınıflaması için Amerikan Fertilite Cemiyetinin 1996 da gözden geçirilen evreleme sistemi yaygın olarak kullanılmaktadır.Evre I (minimal) skor 1-5Evre II (mild) skor 6-15Evre III (moderate) skor 16-40Evre IV (severe) skor >40
13İleri evre endometrioziste; anatomik distorsiyon ve bozulmalar, adezyonlar, tubal pasajın engellenmesi, tuba over ilişkisinin bozulması saptanabilir ve infertilite nedenini açıklamak kolaydır.Erken evre endometrioziste ise infertilite nedeni karmaşık ve tartışmalıdır. Peritoneal sıvıdaki inflamatuar hücre artışı ve bu hücrelerin sekresyonları, sperm ve oosit ve/veya embryo kalitesini bozmaktadırlar.
14Erken evre endometrioziste makrofaj sayısı ve sagıladıkları sitokin konsantrasyonunda değişiklik olduğu bildirilmiştir.Peritoneal sitokinler, makrofaj ve lenfositleri bölgeye çekmekte bu da inflamatuar bir reaksiyona neden olabilmektedir.Peritoneal makrofajların salgıladığı IL-1’in embriyoya toksik olabileceği ileri sürülmüştür.IL-1, PG sentezini ve B lenfosit üretimini indükler. Folliküler sıvı ortamının bozulması oosit yapısını ve sonuçta embriyo kalitesini bozmaktadır.
15Erken evre endometrioziste anovulasyonun daha sık olduğu, midluteal P seviyelerinin daha düşük izlendiği ve daha fazla LUF sendromu görüldüğü bildirilmektedir.Endometriozisli olgularda intraperitoneal PG miktarında artış vardır. Endometrial implantlar PG salgılayabilirler. PG tubal motiliteyi, follikülogenezi ve korpus luteum fonksiyonunu olumsuz etkileyebilir.Endometrioziste apoptozis azalmıştır, naturel killer cell aktiviteside azalmıştır.
16Ovarian stimulasyon yapılmayan sikluslarda tubal faktörlü infertil kadınlar ile erken evre endometriozisli kadınlar karşılaştırıldığında serum LH seviyeleri ve follikül sıvısındaki LH seviyeleri düşük bulunmuştur.Cahill et al. Human Reprod 1995,10,
17Erken evre endometriozisli kadınlar tubal faktörlü ve açıklanamayan infertil grupla karşılştırıldığında granüloza hücrelerinde aromataz aktivitesinde bir defektin düşük LH ve P seviyelerine neden olduğu ileri sürülmüştür.Harlow et al. J Clin Endocrinol Metab 1996,81,
18IVF uygulanan endometriozise bağlı infertilitesi olan kadınların implantasyon ve gebelik oranları, tubal infertilitesi olanlar ile karşılaştırıldığında daha düşük bulunmuştur.Yovich JL. Fertil Steril 1998,50,Simon C. Human Reprod 1994,9,Arıcı A Fertil Steril 1996,65,
19Endometriozise bağlı infertilitede ve açıklanamayan infertilitede optimal implantasyon için endometrial pinopod gelişiminin önemli olduğu ve anormal ekspresyonunda implantasyonun bozulacağı ileri sürülmektedir.Nikas N. Human Reprod 1999,14,2,Endometriozisli kadınlarda oosit kalitesinin bozulduğu ve bununda düşük fertilizasyon oranlarına yol açtığı ileri sürülmüştür.Hull ME. Hum Reprod 1998,13,7,
20Endometrioziste tedavi planlanırken her hasta tek başına değerlendirilmelidir. YaşSağlık durumuSemptomlarİnfertilite süresiÖnceki tedavilerDiğer faktörlergöz önünde bulundurulmalıdır.
21Erken evre endometriozis fertilite oranlarını olumsuz etkilemektedir. Normal kadınlarda fekundite oranları 0.12, minimal endometriozisli kadınlarda ise olarak bildirilmiştir.Jansen RP. Fertil Steril 1986,46,141-3.Donör inseminasyon yapılan normal kadınlar ile evre I-II endometriozisi olan olgular karşılaştırıldığında fekundite oranları 0.14 ve 0.06 olarak bulunmuştur.Toma JK. Obstet Gynecol 1992,80,
22Endometrioziste bekleme veya gözlem tedavisi genç yaştaki ve infertilite süresi kısa olan olgularda seçilebilir.56 minimal ve mild endometriozisli olguda 18 aylık bekleme tedavisinin kumulatif gebelik oranı % 55 olarak bildirilmiştir.Hull ME. Fertil Steril 1987,47,40-44.
23L/S cerrahi ve GnRHa tedavisi sonrası evre IV hastalıkta Endometrioziste medikal tedavi endikasyonları ağrı ve kanamadır. İnfertilite amaçlı kullanılmama nedeni medikal tedavilerin fertiliteyi engellemesidir. Hastalık kroniktir ve sıklıkla rekürrens gösterir. Bu nedenle tekrarlayan kürler şeklinde tedavi gereklidir.Panay N. BJOG 2008,15,L/S cerrahi ve GnRHa tedavisi sonrası evre IV hastalıkta% 90, evre I hastalıkta ise % 28 oranında rekürrens bildirilmiştir. Genç kadınlarda erken tanı ve tedavi bu nedenlerle önemlidir.
26Endometriozisli infertil hastalarda medikal tedavi sonuçlarını araştıran 25 randomize kontrollü çalışma sonuçlarını değerlendiren bir metaanalizde;Danazol,MPA, gestrinon ile ovulasyon supresyonu yapılan olgular ile tedavi verilmeyen veya plasebo verilen olguların gebelik oranları karşılaştırıldığında (46/177↔47/153) OR tedavi verilmemesi lehine bir sonuç elde edilmiştir.Yazarlar endometriozise bağlı infertilitede ovulasyon supresyonunun etkili olmadığını bildirmişlerdir.Hughes EG. Fertil Steril 1993,59(%),
27Günümüz verilerine göre endometriozise bağlı infertilitede medikal tedavilerin yeri yoktur. Hughes et al. Cochrane Review 2007.Yüksek maliyetli bu tedaviler gebelik oranlarını arttırmadığı gibi fertiliteyide geciktirmekte ve pek çok yan etkileri bulunmaktadır. Medikal tedavi sonrası dönemde gebelik oranları artsa dahi uzun süreli bir zaman kaybına yol açılmaktadır.
28ESHRE Guidelines;Endometriozise bağlı infertilitede over fonksiyonlarının baskılanması hem erken evre endometrioziste hem de ileri evre endometrioziste infertilite tedavisi için kullanılmamalıdır.Kennedy S. Hum Reprod 2005,20,
30Cerrahi Tedavi;Amaç endometriotik odakların çıkarılması veya ablasyonu ve adezyolizistir.Erken evre endometrioziste cerrahi tedavi için farklı görüşler vardır. Adezyonlar veya 2 cm yi geçen endometrioma varsa tedavi cerrahi olmalıdır.Cerrahi prensiplere dikkat edilmeli , over rezervine zarar verilmemelidir.
31Evre I-II cerrahi tedavi ne olmalıdır? -Eksizyon? -Elektrokoagülasyon? -Laser vaporizasyon?Yüzeyel lezyonlar yok edilebilmekte ama bu lezyonların ne kadar derine indiği tam bilinmemektedir.Nodüler yapılarda fibrotik dokunun yüzeyden 3 cm derine ilerlediği gösterilmiştir.Hidrodisseksiyonla lezyonlar tek tek eksize edilebilir.Laser vaporizasyonun bıraktığı karbonun yabancı cisim dev hücrelerini stimüle ettiği ve bunun ağrı nedeni olabileceği ileri sürülmüştür.Redwine DB. COGI 2003,Berlin.
32Endometriomalarda kist kapsülünün çıkartılması, fenestrasyon+ablasyondan daha az rekürrens oranı verir.Baretta Fertil Steril 1998,70,Alborzi Fertil Steril 2004,82,Endometriomada kapsül eksizyonu sırasında kapsüle komşu sağlam over dokusununda çıkarıldığı histolojik olarak gösterilmiştir. Bu da over rezervini olumsuz etkileyebilir.Muzi et al Fertil Steril 2002,77, Hachisuga T. Hum Reprod 2007,
33Kist kapsülü eksizyonu sonrası hemostaz amaçlı elektrokoagülasyon kullanımı over rezervini olumsuz etkiler. Bu nedenle bipolar koter selektif olarak ve sadece kanama odaklarına kullanılmalıdır.Merconi et al. Fertil Steril 2002,78,876-8.Bu amaçlı sütür atılması hemostaz sırasında oluşacak hasarı azaltacaktır.Fedele et al. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2004,
34L/P ve L/S sonuçları benzerdir L/P ve L/S sonuçları benzerdir. Ancak; L/S’in, daha az hospitalizasyon süresi, daha hızlı iyileşme, daha erken iş hayatına dönme, daha az adhezyon formasyonu ve daha fazla hasta komforu sağladığı bildirilmiştir.Wintel CA. Obstet Gynecol 2003,102,Bucasso M. Hum Reprod 1998,13,
35ESHRE GuidelinesMinimal ve mild endometrioziste endometriotik lezyonların ablasyon ve adezyolizisi sadece diagnostik L/S ile karşılaştırıldığında daha fazla fertilite sağlanmıştır.Kennedy S. Hum Reprod 2005,20,
36Kanada çalışması20-29 yaşlardaki , 12 aydan fazla süredir infertil olan, ovulatuar siklusları bulunan, semen analizleri normal olgular çalışma grubuna alınmıştır.Daha önce endometriozis cerrahisi geçirenler ve son 9 ay içinde medikal tedavi verilenler, salpenjektomi, ooferektomi yapılanlar ve şiddetli pelvik ağrısı olanlar çalışmaya dahil edilmemiştir.
37Kanada çalışmasıBir gruba diag. L/S + adezyolizis+ ablasyon veya rezeksiyon yapılırken diğer gruba sadece diag. L/S yapılmıştır.İntraoperatif tüm olgularda batın ringer laktat ile yıkanmış, 11 olguda antiadeziv amaçlı dekstran kullanılmıştır.Postoperatif 36 ay izlenen olgulardan gebe kalanlarda 20. gebelik haftasına dek izlenmiştir.
38Kanada çalışması Cerrahi L/S 172 olgu Diagnostik L/S 169 olgu 20. Haftaya ulaşan gebelik5029Kümülatif gebelik% 30.7% 17.7P=0.006Fetal kayıp% 20.6%21.6P=0.91Erken evre endometrioziste L/S cerrahi infertil kadınlarda gebelik oranlarını arttırmaktadır.Tanı konulduğunda L/S cerrahi uygulanmalıdır.Marcoux S. N Eng J Med 1997,337,
40İtalyan çalışmasıEvre I-II endometrioziste L/S rezeksiyon ve/veya ablasyonun fertiliteye etkisi araştırılmıştır.36 yaşı aşmamış, 2 yıldan fazla süreli infertil olan, L/S ile erken evre endometriozis tanısı almış infertil olgular 1 yıl süre ile izlenmiştir.Önceden endometriozis tanısı alan ve opere edilen, uterin malformasyonlu, myomları bulunan veya infertilite tedavisi verilen olgular çalışma grubuna alınmamıştır.
41İtalyan çalışması L/S cerrahi n=51 evre I 20 evre II 31 Diag. L/S gebelik12 ( %24)13 (%29)abortus23doğum10 (%19.6)10 (%22.2)L/S cerrahi ile fertilite oranları artmamıştır.Parazzine F. Hum Reprod 1999,14(5),
4224 aylık kümülatif gebelik Evre I-II endometrioziste L/S cerrahi, L/S cerrahi + medikal tedavi ile diagnostik L/S sonuçları karşılaştırılmıştır.20-37 yaşlarındaki , 1 yıldan fazla süreli infertil olan ve normal semen analizleri bulunan 151 olgunun sonuçları 3 gruba ayrılarak 24 ay süreyle izlenmiştir.L/S cerrahi(rezeksiyon+ablasyon)L/S+Medikal tedavi(GnRHa)Diagn. L/Sn=49n=59n=43Median rAFS (skor)119824 aylık kümülatif gebelik% 36.7% 30.5% 20.920 haftayı geçen gebelik% 30.6% 25.4% 16.2Milingos S. Arch Gynecol Obstet 2002,267:37-40.
43L/S↔L/S cerrahi metaanaliz 16 çalışmadan 2 si incelemeye değer bulunmuştur.Bunlar kanada ve italyan çalışmalarıdır. 14 çalışma, kontrollü ve randomize olmadıkları veya infertiliteyi incelemedikleri için değerlendirme dışı bırakılmışlardır. İtalyan çalışması az olgu sayısı nedeniyle istatiksel açıdan zayıf kabul edilmiştir. İnfertilite sürelerinin uzun olması, histolojik tanı olmaması ve lezyonların ayırt edilmemesi açılarından eleştirilmiştir.Jacobson TZ. The Cochrane Library 2009, Issue 1.
44Laparoscopic surgery for subfertility associated with endometriosis Analysis 1.1. Comparison 1 Laparoscopic surgery versus diagnostic laparoscopy, Outcome 1 ongoing pregnancy at 20 weeks or live birth.Jacobson TZ. The Cochrane Library 2009, issue 1.
45Analysis 1.2. Comparison 1 Laparoscopic surgery versus diagnostic laparoscopy, Outcome 2 pregnancy. Jacobson TZ. The Cochrane Library 2009, issue 1.
46Analysis 1.3. Comparison 1 Laparoscopic surgery versus diagnostic laparoscopy, Outcome 3 fetal loss per woman randomised.Jacobson TZ. The Cochrane Library 2009, issue 1.
47Açıklanamayan infertilite L/S cerrahinin COH+IUI sikluslarına etkisiDemografik özellikleri benzer, açıklanamayan infertilitesi olan kadınlar ile erken evre endometrioziste L/S cerrahi yapılan kadınların; 259 COH+IUI siklusu retrospektif olarak incelenmiştir.Evre IEvre IIAçıklanamayan infertiliteSiklus başına gebelik% 21% 18.9% 20.54 siklusta kümülatif gebelik% 70.2% 68.2% 66.5Erken evre endometrioziste, tanı konduğunda aynı anda yapılacak L/S cerrahi ile açıklanamayan infertilitedeki COH+IUI başarısı yakalanabilmektedir.L/S her infertil kadına yapılmalımıdır?Kovacs P. Fertil Steril 2006, 86,
483 yıllık kümülatif gebelik 1054 kadında endometriozisin evresi, lezyon tipi, hasta karakteristikleri ve pelvik ağrı semptomları incelenmiştir.Cerrahi tedavi sonrası 3 yıllık takip süresince endometriozis dışı başka faktörü olmayan 222 olgudan 104 ünde (% 47) gebelik gelişmiştir.Evre IEvre IIEvre IIIEvre IV3 yıllık kümülatif gebelik% 51% 45% 46% 44Kümülatif relaps% 3% 11% 12% 23AFS sınıflaması ile lezyon tipi, yerleşimi ve sonuçlar arasında bir ilişki kurulamadığını bildirmişlerdir.Vercellini P. Hum Reprod 2006, 21(10),
49Cerrahi sonrası endometriozisli olgularda gebelik oranlarında artış nedeni, endometriozisin overleri gonadotropinlere karşı duyarsızlaştırdığı, endometriotik odakların ortadan kalkması ile bu rezistansın azaldığı ileri sürülmüştür.Bunun hormonal etkiler ile mi , anatomik bozukluk ile mi, yoksa etkili başka faktörlere mi bağlı olduğu bilinmemektedir.Al Azemi M. Hum Reprod 2000,15,72-75.
50Endometriozis cerrahisinde adezyon bariyerlerinin kullanımının cerrahi sonrası gebelik oranlarını arttırdığına dair bir kanıt bulunamamıştır.Farquhar CM. Cochrane Database Syst Rev. 2000, ( 2CD 00475).
51Cerrahi tedavi, medikal tedavi ile kombine edilmeli midir? Preoperatif medikal tedaviler ile endometriozis yaygınlığı azaltılabilir, implantlar küçülür, inflamasyon ve vaskülarizasyon azalır. Fakat medikal tedavinin yan etkileri göz önünde bulundurulmalıdır.Postoperatif medikal tedavi mikroskobik odakların tedavisinde etkilidir. Cerrahi ile çıkarılamayan lezyonlar suprese edilir ve rekürrens azalır.
52Cerrahi tedavi medikal tedavi ile kombine edilmeli midir? Metaanalizde; preoperatif medikal tedavi semptomların azaltılmasına veya gebelik oranlarına etkili olmamıştır.Postoperatif medikal tedavi eklenenler sadece cerrahi uygulananlar ile karşılaştırıldığında gebelik oranları artmamış fakat rekürrens oranları azalmıştır.Cerrahi tedavi ile medikal tedavinin kombine edilmesinin hastalar açısından yararlı olduğunu gösteren yeterli deliller olmadığı kanaatına varılmıştır.Ya PC. The Cochrane Library 2008, Issue 4.
53Endometrioziste cerrahi sonrası 1-2 yıl içinde gebelik elde edilememişse cerrahi başarısızlık kabul edilmeli ve hasta YÜT yönlendirilmelidir.Pelvik anatominin bozulmadığı ve male faktör infertilitenin bulunmadığı endometriozise bağlı infertil olgularda COH veya COH+IUI tedavilerinin fertilite oranlarını arttırdığı gösterilmiştir.Buyalos RP. Curr Opin Obstet Gynecol 2000,12,Fedelle L. Fertil Steril 1992,58,28-31.
54ESHRE Guidelines;Evre I-II endometriozise bağlı infertilitede COH+IUI fertilite oranlarını arttırır ancak overler stimüle edilmeden IUI yapılmasının başarısı açık değildir.Kennedy S. Hum Reprod 2005,20,Overin stimulasyonu overdeki endometriomaların progresyonuna yol açabileceğinden COH+IUI siklusları 3-4 siklus ile sınırlandırılmalı ve sonrasında IVFET uygulanmalıdır.Dmowski WP. Fertil Steril 2002,78,
55SonuçlarErken evre endometrioziste genç ve over rezervi normal olan hastalarda, infertilite süresi kısa olanlarda bekleme tedavisi yapılabilir.L/S cerrahi bekleme tedavisinden daha iyi sonuçlar vermektedir.Preoperatif ve postoperatif medikal tedavilerin yararlı olduğunu gösteren deliller yoktur, fertilite artmamakta hatta gecikmektedir.
56SonuçlarL/S cerrahinin mi yoksa COH+IUI daha cost efective olduğunu açığa çıkarmak için daha fazla çalışma yapılması gerekir. COH+IUI pelvik anatomisi normal olgularda cerrahi sonrası tavsiye edilmektedir.IVFET en yüksek gebelik oranlarını vermektedir fakat maliyet nedeniyle ilk tedavi seçeneği olmamalıdır.