Hipnoz, belki de memeliler tarihi kadar eski bir fenomene İskoçyalı Cerrah Dr. James Braid tarafından takılmış hatalı bir isimdir ve Avusturyalı Nöropsikiyatr Sigmund Freud’un kendi teorisini yüceltmek için kara çalmasından sonra, yeniden itibarına kavuşması bilhassa Amerikalı Psikiyatri Uzmanı Dr. Milton Hyland Erickson sâyesinde olmuştur.
Hipnoz kurslarından birinde...
Ağrıyla Başa Çıkmakta Kullanılan Teknikler:
A. Telkin: Bilgilendirme, doğrudan sözle telkin, programlı telkin, hipnoz, otohipnoz (self-hypnosis).
B. Dikkat çelme: İçsel (hayâl gücünü kullanma), dışsal (duvarda veya tavanda TV).
C. Bilişsel farkındalığın arttırılması: Ayrıntılı bilgilendirme, zihinsel hazırlama, ağrıyı azaltmak için incinmenin provasının yapılması, uyaran kontrolü (uyaranın ayırt edilmesi ve mâruziyetin en aza indirgenmesi için yeniden düzenleme yapılması).
D. Anksiyeteyi azaltıcı teknikler: Gevşeme, duyarsızlaştırma.
E. Davranışsal becerilerin arttırılması eğitimleri: Toplumsal beceriler, stresle başa çıkma, kendini idare, kendini daha iyi hâle getirme eğitimi, kendini kontrol eğitimi, kendini daha etkili kılma, anksiyeteyle başa çıkma, karar verme, toplumsal müdahaleler, psikoedükasyon.
F. Kendini kontrol etme: Biofeedback, autogenic training, progresif adale gevşemesi egzersizleri, hayâlî gevşeme, solunum egzersizleri, gerilim kontrolü.
G. Bilişsel terapi: Transaksiyonel analiz, ağrının anlamını yeniden değerlendirebilmek için özel terapi (meselâ ağrının muhtemel aversif sonuçları hakkında öznel fikirlerin değiştirilmesi).
H. Edimsel (operant) teknikler: Çevreden ağrı davranışına gösterilen dikkatin azaltılması.
I. Şartlandırma.
J. Total destek programları: Yukarıdaki tekniklerin hepsi veya bir kısmının kombinasyonu.
Hipnoz
1846’da Hindistan’da James Esdaile mesmerik yöntemi kullanarak 345 majör ameliyatı başarıyla gerçekleştirdi. İngiliz bir cerrah olan John Ellitson 1843’te pek çok ameliyatta benzer başarılardan bahsetti. 1846’de eterin, 1847’de de kloroformun kullanılmaya başlanmasıyla, zaten ciddi itirazlara uğrayan mesmerik yöntem oldukça unutuldu. Hipnoz, anestezi ve analjezi amacıyla, tek başına veya diğer yöntemlerle kombine olarak kullanılabilir. Kanser ağrılarında, hele terminâl dönemde, hipnozun kullanılması opioid ihtiyacını çok azaltabilmekte, hâttâ tamamen ortadan kaldırabilmektedir; terminal komaya girmeden önceki son dönemi hastaların bilinçleri açık, bu ilâçların yan etkilerinden dolayı sersemlememiş olarak geçirmeleri sağlanabilmektedir. Yanıklı hastalarda, ağrısız doğumda kullanılabilir. Diş hekimliğinde hem analjezi, hem diş hekimi koltuğu korkusunu yenme hem de öğürme refleksini ortadan kaldırmakta faydalı olur. Hayâlî ekstremite ağrılarının önlenmesi ve tedavisinde %30-50 civarında etkili olabilir.
Migren ve diğer tür baş ağrılarında ve pek çok diğer ağrıda başarılı olunduğunu bildiren vak’a takdimleri, benim de kişisel tecrübelerim mevcuttur. Uygulamada hastaya göre yaklaşım önemlidir. Burada hipnotizörün tecrübesine, yeteneklerine ve süjeyle iletişimine, süjenin kişisel özelliklerine göre tercih yapılmalıdır. Aslında iyi derecede hipnotizabl olmayan kişilerde de hipnotik prosedürler işe yarayabilmektedir. Meselâ, ağrıyla birlikte gerginliğin yoğun olduğu vak’alarda sırf gevşemenin temini ile ağrı azalabilir ve çoğu hipnotik yöntemde de gevşeme kullanılır. Hasta yeterince işbirliği gösterir ve uygulamayı ciddiye alırsa, hipnotizabl olmasa bile, rahatça oturmuş veya uzanmış, gözleri kapalı vaziyette hipnotizörün verdiği gevşeme telkinlerini başarıyla uygulayabilir. Hipnodentide diş hekimi korkusunu yenmek ve anesteziyle kullanımının yanı sıra, “psikojen” ağız ağrısı olan ve biri defalarca ameliyat geçirmiş iki vak’ada hipnoterapiyle iyi netice alındığı bildirilmiştir.
Carl Rogers’ın danışan-merkezli terapisinde ve Albert Ellis’in rasyonel-emotif terapilerindekine benzer bir yaklaşımla hastanın egosunun güçlendirilmesi de, ağrı terapisinde kullanılmaktadır. Normâl bir kalemin koluna değdirildiği bir süjeye bunun kızgın demir olduğu söylenirse, o bölgede tipik yanık cevabı ve bül oluşabilir (bu ve benzeri psikosomatik tezâhürlerin altında limbik sistemle frontal korteks ve diensefalik yapılar arasındaki karmaşık, resiprokal ilişkiler yatmaktadır); tersi de doğrudur, hipno-anesteziyle pek çok büyük veya küçük cerrahi girişim uygun şahıslarda başarıyla gerçekleştirilmektedir (bu gibi “ağrı agnozisi” hâllerinin altında da muhtemelen kortikal supresyon yatmaktadır; nitekim akupunktur ve benzeri kontr-irritasyon yöntemlerine bağlı hipoaljezi-analjezi naltrekson gibi opiyat antagonistleriyle ortadan kaldırılabilirken, hipno-analjezide bu görülmemektedir). Savaşırken yâhut da spor yaparken ağrı idraki azalan insanlar hepimizin malûmudur.
Doğrudan Telkin: Ağrının azalacağını söylemek daha akıllıca, yoksa tam bir sukut-u hayâl olabilir. İlk defasında ağrıda hafif azalma ortaya çıkması, müteakip seanslardaki analjezinin daha fazla olmasını sağlayacaktır. Bâzı süjelerde ağrıdan hiç bahsetmeyip, sâdece çok daha rahat ve sağlıklı olmaktan bahsedilebilir; özelikle dikkatin ağrıdan başka bir şeye yönlendirilmesi tarzında yaklaşımlarda bu önemlidir. Bâzılarında ise ağrının getirdiği sıkıntı ve ıstıraptan kurtulmanın getireceği rahatlama vurgulanarak, bu yönde direkt telkin verilebilir. Otoriter yaklaşımdan ziyade, süjenin kendisinin ağrısıyla başa çıkacağını telkin eden permissif telkinler genellikle daha etkilidir.
Nörofizyolojik metaforların kullanılması: En kültürlü ve sofistike kimseler bile, yarı-bilimsel mecazları kabûllenebilmektedir. Bu suretle süjenin ağrıyla değil, onu temsil eden başka bir şeyle uğraşması sağlanabilir.
Schafer “solar pleksus tekniğini” kullanmıştır: Herkesin bildiği gibi, buraya sıkı bir yumruk atılırsa geçici solunum felci de dâhil, bir serî fizyolojik değişiklikler olur. Süjeye bu hatırlatıldıktan sonra, solar pleksusun pek çok sinirin toplandığı bir bölge olduğu (bilimsel gerçek), karnın ellerle ovulması suretiyle bu sinirlerin gevşetilebileceği (mecaz) ve ağrının, spazmın geçeceği söylenir. Başka bir metafor da “teller ve düğmeler” sembolizmidir. Ağrılı bölgeden yukarıya giden sinirlerin beyindeki belli düğmelerce idare edilen renkli kablolar olduğunu tahayyül etmesi (veya trans yeterince iyiyse, hallüsinasyon olarak görmesi) söylendikten sonra, bu düğmeleri kapatarak acıdan kurtulması telkin edilir. Özellikle çocuklarda çok işe yarayan bu teknik, yetişkinlerde de başarılı olabilmektedir. Isı metaforları da, benzer yollarla MSS’ye taşındıkları için, faydalı olmaktadır. Belli bir vücut bölgesinin daha sıcak veya soğuk olduğu telkini (buzlu su veya güneşte ısınma imajları), ağrının bedenden akıp gidecek bir cevher olduğu telkinleri işe yarayabilir.
Eldiven anestezisinin taşınması tekniği: Bedenin sağlıklı ve süjenin herhangi bir şikâyetinin olmadığı bir bölgesini duyarsız hâle getirmek, zaten ağrılı bir bölgeyi uyuşturmaktan çok daha kolaydır. Eldiven anestezisi tekniği hafif derecede transa girebilen, posthipnotik amnezinin görülmediği kişilerde dahi nispeten kolayca uygulanabilmektedir. Tıpkı bir eldiven giymiş gibi, süjeye bileğinden itibaren bütün elinin tamamen uyuşması, hissizleşmesi söylenir. Daha sonra, ağrılı veya ağrıması beklenen (diş çekimi öncesi ağız, doğum öncesi karın gibi) bölgenin üzerine bu elin koyularak, anestezinin oraya transfer olması telkin edilir. Eğer böyle bir transferin fiziksel açıdan mümkün olmadığı, saçma olduğu gibi bir itiraz vuku bulursa veya böyle bir şey olacağına dâir endişe mevcutsa, süjeye elinde husûle gelen anestezinin hipnozun nelere kâdir olduğunun ispatını oluşturduğu, ve elden başka bir bölgeye anestezi transferinin de aslında elde meydana gelen sürecin aynının ilgili bölgede oluşmasından ibaret bulunduğu, elin oraya yerleştirilmesinin yeni uyuşma için iyi bir konsantrasyon vesilesi teşkil ettiği anlatılır.
Ağrılı semptomun yerinin değiştirilmesi veya farklılaştırılması tekniği: Çok da iyi bilinmeyen sebeplerle, elde hissedilen bir ağrıya karın veya göğüs ağrısından daha kolay tahammül edilmektedir. Muhtemelen, günlük hayatta ellerimiz sıklıkla üşüdüğü, ezildiği, bir yerlere çarptığı, incindiği, yandığı ve benzer travmalara mâruz kaldığı için bu böyle olmaktadır. Ayrıca, ekstremite ağrıları nâdiren hayatî tehlikeye işaret eder. Erickson, 1967’de bildirdiği bir vak’asında, terminal dönemde metastatik prostat kanseri olan hastasının şiddetli karın ağrılarının, ağrının sol eline taşınmasını kabûl etmesinden sonra düzeldiği ve hastanın da sol elindeki ağrıyı iyi tolere etmek bir yana, özenle de koruduğu anlatmıştır. Ağrının alterasyonuna örnek olarak da, ağrı değil de uyuşma veya karıncalanma şeklinde hissedilmesinin telkini gösterilebilir. Hipnodentide de, ağrının sâdece ilk uyuşturucu iğne yapılırken hissedilen kadar duyulması telkini sıklıkla işe yaramaktadır.
Hayâl gücü yoluyla dissosiyasyon tekniği: Ağrılı semptomdan ayrılıp uzaklaşıldığının hayâl edilmesi veya hallüsinasyon olarak yaşatılması mümkündür. Süjenin (çocuk veya erişkin), ağrı çeken bedeninin orada bırakıp, o sırada başka bir yerde ve eğlenceli bir şeyle meşgûl olduğunu düşünmesi, mümkünse bunun hallüsinasyon olarak yaşatılması çok etkili olabilmektedir. Erickson, bir kadın hastasının, oto-hipnozla acı çeken bedenini yatak odasında bırakıp, hasta sandalyesine binerek odasından çıkıp, oturma odasında TV seyrettiğini hayâl ederek ağrılarından kurtulduğunu bildirmiştir. Çocuklarda, genellikle, hayâl güçleri de çok zengin olduğu için, ayrıca gevşeme yaptırmaya gerek kalmaksızın hipnotik analjezi elde edilebilmektedir.
Ağrının farklı yorumlanması tekniği: Ağrının duyusal-kognitif, duygusal ve davranışsal yönleri hatırlanacak olursa, bu son iki yönün modifikasyonu sûretiyle, duyusal yönünün değiştirilmesi sağlanabilir. Dalgalanmalar gösteren bir ağrı mevcutsa, süjenin rahatlama dönemlerindeki davranış ve duyumları pekiştirilip, bunları sürdürmesi, ağrılı dönemlerindekileri ise post-hipnotik amneziyle unutması telkin edilebilir.
Spiegel’lerin tekniği: Kendi geliştirdikleri göz yuvarlama testiyle hastaların hipnotizabilitelerinin oldukça güvenilir bir şekilde ölçülebildiği fikrinden hareketle, bu teste göre hastaları düşük, orta ve iyi derecede hipnotizabl olarak sınıflandırırlar. Bütün hastaların önce dikkatleri başka yere çekilerek ağrının ne derecede azaldığına bakılır. Hipnotizabilitesi yüksek hastalarda önce yanakta, sonra elde uyuşma meydana gelmesi, bunu da ağrılı kısmın uyumasının takip etmesi telkin edilir. Bu, esasında, eldiven anestezisi tekniğinin bir varyantıdır. Orta derecede hipnotizabl hastada, buzlu suya ellerini soktuğunda hissedeceği sızlama gibi uyuşmayı hissetmesi söylenir. Bu uygulamayı sık sık ve kendi başlarına da yapmaları tembihlenir. En son olarak da şu telkin verilir: “Her ne kadar ağrının orada olduğunu biliyorsanız da, dikkatinizi bu yarattığınız uyuşukluğa vermek sûretiyle, ağrıdan ziyâde uyuşukluğu hissetmektesiniz”. Düşük derecede hipnotizabl hastalara ise, dikkatlerini olabildiğince distraktif (dikkat çelici) uyarana vermeleri telkin edilir.
Otohipnoz (self-hypnosis): Migren gibi epizodik ağrıları olan hastalarda çok işe yarar. Uygulama zorluğu gösterenlerde ve küçük çocuklarda, hipnozitörün sesinin kaydedildiği bir kaset kullanılabilir. 6 yaşın altındaki çocuklarda hipnozun etkililiği hakkında bilgi yetersizdir. Çeşitli güvenilir deneylerle hipnozun plasebodan ve basitçe gevşemeden üstün olduğu, akupunktur analjezisinin naltreksonla geri çevrilebilmesine karşılık, hipno-analjezide bunun görülmediği ortaya koyulmuştur.
Özetle, hipnozun ağrı üzerindeki etkisi başlıca iki mekanizma ile gerçekleşmektedir:
1) Adale gevşemesi,
2) İdrak değişikliği ve bilişsel distraksiyon.
Muhtelif baş ve boyun ağrıları olan 25 hastada akupunkturla hipnoterapinin kıyaslandığı bir çalışmada her iki yöntem de etkili bulunmuş, akut ağrılı olanların akupunkturla, kronik ağrılı ve psikojen faktörlerin ağır bastığı vak’alarda ise hipnozla daha iyi sonuç alındığı bildirilmiştir.
Hipnoterapi, iyi seçilmiş vak’alarda, pek çok ağrılı sendromun tedavisinde etkili olabilmektedir. Kanser hastalarının ağrılarında bile grup terapisinin ve hipnoterapinin faydası olabilmektedir.
Kullanılan teknik(ler) hangisi olursa olsun, bunların faydasının ve etkililiğinin hasta ve yakınlarına yeterince iyi anlatılmaları, gerçekçi hedefler tesbiti, düzenli ve sürekli uygulanmasının vurgulanması gerekir. Başlarda pek az olan faydanın zamanla artabileceğinin, hemen sonuç beklenmemesinin önemle vurgulanması icap eder. Bir hastada çok işe yarayan bir yaklaşım, onunkine neredeyse aynen benzeyen derdi olan başka birinde hiçbir işe yaramayabilir. Terapistin bilgi ve becerisi böyle durumlarda çok öne çıkar. Bâzı hastalarda ise tekniğin (veya tekniklerin) tekrar tekrar anlatılması, hâttâ öğretilmesi gerekebilir.
KAYNAKLAR
Recep Doksat (1962) Tatbikatı ve Nazariyatı ile Hipnotizma. İstanbul: Kader Basımevi, 253-281.
Mehmet Kerem Doksat (2003) Ağrı ve Psikiyatri. Bursa: Psikiyatri ve Sanat Yayın Evi 165-172.
Arred Barabasz, Johnn G Watkins (2005) Hypnotherapeutic Techniques 2E. New York: Brunner-Routledge, 219-239.
Prof. Dr. M. Kerem Doksat - POLİMED Psikiyatri Merkezi – 2000’ler