Etken Madde(ler): Ramipril
Piyasa Şekilleri: 2.5 mg: 30 tablet, 10 mg: 30 tablet, 5 mg: 30 tablet içeren blister ambalajlarda.
Kullanım Şekli: Miyokard enfarktüsü, inme ve kardiyovasküler nedenlerle ölüm riskini azaltmada: Başlangıç dozu, ilk bir hafta günde 2.5 mg'dır. Sonraki 3 haftada doz 5 mg'a çıkarılır. İdame tedavisinde hasta tolere edebiliyorsa günlük 10 mg'a çıkılır. Hipertansiyon: Diüretik almayan hasta için önerilen doz 2.5 mg'dır. Kan basıncı yanıtına göre doz 2.5-10 mg arasında tek doz veya eşit iki doz şeklinde ayarlanır. Miyokard enfarktüsü sonrası kalp yetmezliği: Günde 2 kez 2.5 mg şeklinde uygulanır. Bu dozla hipotansiyon gelişmesi durumunda bu doz, günde iki kez 1.25 mg şeklinde ayarlanır. Hasta tolere edebildiği sürece hedeflenen doz titrasyonu (3 hafta içinde sağlanır) günde iki kez 5 mg'dır. İzin verilen en yüksek günlük doz 10 mg'dır. Bir diüretik tedavisi altında olan hastalarda tedaviye Ramipril eklenmesi sonrasında hastada semptomatik hipotansiyon görülebilir. Semptomatik hipotansiyon görülme olasılığının azaltılması için tedaviye Ramipril 2-3 gün önce diüretik tedavisine ara verilmelidir. Eğer kan basıncı tek başına Ramipril kullanımı ile kontrol altına alınamıyor ise tedaviye diüretik eklenebilir. Kreatinin klirensi <40 ml/dak/1.73 m2 olan hastalarda uygulanan dozun sadece %25'inin ramiprilatın terapötik etkilerini gerçekleştirebileceğini akılda tutmak gerekir. Hipertansiyon: Hipertansiyonu ve böbrek yetmezliği olan hastalara başlangıç dozu olarak günde tek doz 1.25 mg ramipril tavsiye edilir. Kan basıncını kontrol altına alabilmek için doz maksimum günlük 5 mg'a kadar çıkılabilir. Miyokard enfarktüsü sonrası kalp yetmezliği: Kalp yetmezliği ve böbrek yetmezliği olan hastalarda tavsiye edilen başlangıç dozu günde tek doz 2,5 mg'dır. Doz maksimum günde iki kez 5 mg'a çıkılabilir.
Endikasyonları: Hipertansiyon, konjestif kalp yetmezliği, miyokard enfarktüsü, inme ve kardiyovasküler nedenli ölüm riskinde azaltmada kullanılabilir.
Kontrendikasyonları: Ramiprile veya yardımcı maddelerden herhangi birine karşı aşırı duyarlılık gösterenlerde, anjiyonörotik ödem geçmişi olan hastalarda, renal arterin hemodinamik etkili stenozu, bilateral renal arter stenozu veya tek bir böbrekte arter darlığı olan kişilerde, sol ventrikül kan akımında hemodinamik olarak önemli derecede güçlük olan hastalarda (örn. aort veya mitral kapak darlığı gibi), düşük kan basıncı veya labil kan dolaşımı olan hastalarda (kan basıncında hayatı tehdit edici düşme ve böbrek yetmezliği riski) kullanılmamalıdır. ADE inhibitörü tedavisindeki hastalarda, diyaliz yapılması gerektiğinde bazı yüksek-akım membranlarıyla (örn. poliakrilonitril zarlar) kullanılırsa diyalizde şoka kadar gidebilen, hayatı tehdit eden, hızlı başlangıçlı ve alerji benzeri (anafilaktoid) reaksiyonlar bildirilmiştir. Ramipril ve bu tip membranların bir arada kullanılmasından (ör. acil diyaliz durumunda veya hemofiltrasyon için) başka membranlar kullanarak veya ADE inhibitörsüz bir tedaviye geçerek kaçınılmalıdır. Benzer reaksiyonlar, dekstran sülfat ile yapılan düşük dansiteli lipoprotein aferezisi sırasında da gözlendiğinden, bu yöntem ADE inhibitörleri ile tedavi edilen hastalarda kullanılmamalıdır.
Uyarılar: Tahminen anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri endojen bradikinin dahil eikozanoidler ve polipeptidlerin metabolizmasını etkilediğinden, ADE inhibitörleri alan hastalar bazıları ciddi olmak üzere farklı anaflaktik reaksiyonlara maruz kalabilirler. Nadiren, ADE inhibitörleri kolestatik sarılık ile başlayan ve birden karaciğer nekrozuna kadar ilerleyebilen ve bazen ölüme neden olabilen bir sendrom ile ilişkilendirilmiştir. Sarılık gelişen veya karaciğer enzimlerinde belirgin yükselmeler olan ADE inhibitörleri alan hastalarda ADE inhibitör tedavisi kesilmeli ve gerekli tıbbi tedavi uygulanmalıdır. Ramipril tedavisi devamlı tıbbi gözetim gerektirir. Tedaviye başlanmadan önce dehidrasyon, hipovolemi veya tuz noksanlığının giderilmesi önerilir. Ağır ve özellikle malign hipertansiyonlu hastalar, özellikle ağır ya da kan basıncını düşürme potansiyeli olan diğer ilaçlarla tedavi edilmiş kalp yetmezliği olan hastalarda, önceden diüretik ilaçlarla tedavi görmüş hastalar, sıvı veya tuz eksikliği olan veya ortaya çıkma ihtimali bulunan hastalar, hemodinamikle ilişkili renal arter stenozu olan hastalar kan basıncında istenmeyen bir düşüş ve bunu takiben böbrek fonksiyon bozukluğu ihtimali daha fazla olduğu için tedavi sırasında itinayla izlenmelidir. Kan basıncındaki ani ve şiddetli düşüşü tayin etmek ve gerekirse önlem alabilmek için ilk dozdan sonra ve daha sonra her doz yükseltilmesinde kan basıncında ani düşüş olmayana kadar kan basıncı ölçümü tekrar edilmelidir. Böbrek fonksiyonları özellikle tedavinin ilk haftalarında kontrol edilmelidir. Vasküler böbrek hastalığı, önceden mevcut böbrek fonksiyon bozukluğu olan ve böbrek transplantasyonu yapılan hastalarda dikkatli kontrol gereklidir. Serum potasyum miktarı düzenli olarak ölçülmelidir. Böbrek fonksiyonu bozulmuş olan hastaların serum potasyum miktarı daha sık izlenmeli; aynı zamanda potasyum tutucu diüretiklerle (örn. spironolakton) ya da potasyum tuzları ile tedavi edilen hastalar ise çok sık kontrol edilmelidir. Diüretik tedavisi gören hastaların serum sodyum düzeyi de düzenli olarak izlenmelidir. Lökopeni olup olmadığını gözlemek için lökosit sayılarının düzenli olarak takip edilmesi önerilir. Lökopeni kaynaklı immun yetmezlik belirtileri trombopeniye bağlı kanama eğiliminin gözlenmesi durumunda da kan tablosu kontrol edilmelidir. Yüz bölgesinde şişme, dilde kabarma veya yutma, nefes alma güçlüğü durumunda anjiyonörotik ödem ihtimali düşünülmelidir. Hasta bu gibi durumlarda derhal doktora başvurmalı ve bir sonraki ramipril dozunu almamalıdır. Dil, boğaz veya larenks anjiyonörotik ödemi hayatı tehdit edici olabilir, bu yüzden gereken acil tedbirlerin alınması istenir. Ramipril’in çocuklarda, böbrek fonksiyonu bozulan (1.73 m2 vücut yüzeyi için kreatinin klirensi dakikada 20 ml’den daha düşük) ve diyalizdeki hastalardaki güvenliğine ve etkisine dair henüz yeterli bilgi mevcut değildir. İlk trimestrde hamilelik kategorisi C, ikinci trimestrde hamilelik kategorisi D’dir. Ramipril, hamile kadınlarda kullanılmamalıdır. ADE inhibitörü tedavisinin zorunlu olduğu hallerde hamilelikten kaçınılmalıdır. Ramipril tedavisi emzirme sırasında gerekliyse, bebeği az miktarda anne sütüne geçen ramiprilden korumak için hasta annenin süt vermemesi gerekir.
Yan Etkileri: Bilhassa tedavi başlangıcında -bazen konsantrasyon bozukluklarıyla birlikte- sersemlik ve reaksiyonlarda zayıflama, halsizlik, zayıflık ve baş dönmesi gibi semptomlar yüksek kan basıncının arzu edilen değere inmesinin sonucu olarak oluşabilir. Kan basıncındaki aşırı düşmeyi taşikardi, palpitasyon, bozulmuş ortostatik düzen denge bozuklukları, bulantı, terleme, kulak çınlaması, işitme bozukluğu, görme güçlüğü, baş ağrısı, anksiyete, sersemlik ve aşırı uyku hali gibi diğer semptomlar izleyebilir. Daha sonra geçici olarak senkopda oluşabilir. Çok nadiren, kardiyak aritmiler oluşabilir ve örneğin kan basıncında aşırı düşüş buna neden olabilir. Ramipril ilk dozu alındıktan veya daha sonraki bir dönemde doz yükseltildikten sonra kan basıncında arzu edilmeyen bir düşüş olabilir. Bazen ilerleyerek hayati tehlikesi olan şoka sebep olabilen kan basıncındaki belirgin düşüş daha çok; ağır ve özellikle malign hipertansiyonlu hastalarda, özellikle hipertansiyonla beraber ağır kalp yetmezliği olanlarda, önceden diüretik tedavisi görmüş olanlarda, sıvı ve tuz kaybı olanlarda, hemodinamiğe etkili renal arter stenozu olanlarda görülebilir. Vasküler stenoza bağlı perfüzyon bozuklukları ramipril tedavisi sırasında şiddetlenebilir. Kan basıncındaki ileri derecede bir düşüşün sonucu olarak, esasen koroner kalp hastalığı olan veya beyni besleyen damarların akım yavaşlatıcı daralması sözkonusu olan hastalarda kalp kasında veya beyinde hayatı tehdit eder derecede iskemi oluşabilir. Bu, inme, geçici şuur kaybı (geçici iskemi nöbeti) ve miyokardiyal infarktüs veya angina pektoris ile komplike hale gelebilir. Ramipril tedavisi sırasında, böbrek fonksiyonunda bozulma olabilir, bazı durumlarda bu, hayati tehlikesi olan akut böbrek yetmezliğine kadar ilerleyebilir. Bu durum özellikle; renovasküler hastalığı olan hastalarda, böbrek transplantasyonu yapılan hastalarda, özellikle kalp yetmezliğinin eşlik ettiği hastalarda, kan basıncında daha belirgin bir düşmeyle birlikte olur. Böbrek fonksiyon bozukluğu belirtileri olarak, serumdaki kreatinin ve serumdaki üre artabilir. Önceden var olan proteinüri ağırlaşabilir. Bununla beraber, diyabetik nefropatili hastalarda renal protein salınımı da azalabilir. Anjiyotensin II oluşumu ve aldosteron salgılanmasındaki azalma serumdaki sodyum konsantrasyonunda bir düşmeye, potasyum konsantrasyonunda ise bir artışa sebep olabilir, buna esasen renal fonksiyon bozukluğu olanlarda (örneğin diyabetik nefropatiye bağlı) veya ilaçla birlikte potasyum tutucu diüretikler uygulandığında rastlanır. Başlangıçta, kardiyak performansın iyileşmesiyle birlikte, idrar çıkışında bir artış olabilir. Çok nadir bazı durumlarda ADE inhibitörleri ile tedavi sırasında anjiyonörotik ödeme rastlanmıştır ve bu da derhal ramipril tedavisinin kesilmesini gerektirir. Anjiyonörotik ödem el ve ayaklarda, yüz, dil, boğaz veya larenks bölgesinde şişkinlikle kendini belli eder. Boğaz, dil veya larenksin anjiyonörotik ödemi hayati tehlikeye haiz olabilir ve acil önlemlerin alınmasını gerektirir. Daha hafif non-anjiyonörotik ödemin ortaya çıkması da mümkündür, örn. ayak bileğinde. Ayrıca; derinin ısı hissiyle beraber kızarması, konjunktivit, kaşınma, ürtiker; nadir olarak makulopapüler ve likenoid ekzantem ve enantem reaksiyonları, eritema multiforme, alopesi, ışığa karşı cilt duyarlığı ve azalan veya kuvvetlenen Raynaud fenomeni gibi deri ve mukoza reaksiyonları oluşabilir. Diğer ADE inhibitörleriyle, sedef hastalığı veya pemfigus ekzantemi ve enantemi ve onikoliz görülmüştür. Kaşıntılı ürtiker durumunda, derhal bir doktora başvurulmalıdır. Anaflaktik ve anaflaktoid reaksiyonların görülme ihtimali ve ciddiyeti (bazen hayatı tehdit edici, hızla başlayan alerjik veya alerjik-benzeri reaksiyonlar) ADE inhibitörlerinin etkisi ile artabilir. Desensitizasyon uygulanırken bunun gözönünde bulundurulması gerekir. Muhtemelen ADE inhibisyonuna bağlı olarak, sık sık gıcık yapan kuru bir öksürük olur. Bu, genellikle geceleri ve hasta yatarken daha kötüleşmektedir. Daha sık olarak kadınlarda ve sigara içmeyen kişilerde görülmektedir. Bazı durumlarda başka bir ADE inhibitörüne geçilmesi iyi sonuç verebilir. Ancak, hasta öksürük nedeniyle ADE inhibitör tedavisini tamamen bırakmak zorunda kalabilir. Muhtemelen ADE inhibisyonuna bağlı olarak, rinit, sinüzit, bronşit ve özellikle kuru öksürüklü hastalarda bronkospazm ortaya çıkabilir. Nefes almada güçlük durumunda, derhal doktora başvurulmalıdır. Ağızda kuruluk, oral mukoza irritasyonu veya enflamasyonu, sindirim bozuklukları, konstipasyon, diyare, bulantı ve kusma, gastritteki gibi karın ağrısı, üst abdominal rahatsızlık (bazen yüksek pankreatik enzim düzeyleriyle birlikte), pankreatit, karaciğer enzimlerinde ve/veya serum bilirubininde yükselme, kolestatik sarılık (safra pigment salgısının azalmasına bağlı sarılık), karaciğer fonksiyon bozukluğunun diğer formları ve hepatit gibi sindirim sistemi reaksiyonları gelişebilir. Eritrosit sayısı ve hemoglobin değerinde, trombosit ve lökosit sayısında (azalma bazen sadece belirli tipte lökositlere özgüdür - ör. lökopeni, nötropeni, agranülositoz) hafiften ağıra değişen azalmalar olabilir. Ayrıca diğer ADE inhibitörleriyle kemik iliği depresyonu ve pansitopeni görülmüştür. Hayatı tehdit edici olabilecek kan tablosundaki bu tip değişmeler, daha çok böbrek fonksiyon bozukluğu ve eşlik eden kollajen hastalığı olan (veya kan tablosunda değişikliğe neden olabilen diğer ilaçlarla tedavi edilen hastalarda görülür. Diğer advers reaksiyonlar: Denge bozuklukları, baş ağrısı, sinirlilik, huzursuzluk, tremor, uyku bozuklukları, konfüzyon, iştah azalması, bastırılmış duygulanım, anksiyete hissi, parestezi, tat alma bozukluğu (örn. madeni tat), tat almada azalma ve hatta kaybolma, kas krampları ve -aşırı düşük kan basıncında genellikle olabildiği gibi- erektil impotans ve libido azalması görülebilir. Vaskülit, miyalji, artralji, ateş ve eozinofilide oluşabilir. Ayrıca diğer ADE inhibitörleriyle yüksek değerlerde antinükleer antikorlar görülmüştür. Kan basıncının düşmesi hastanın konsantrasyonunu, hareketini ve dolayısıyla şehir trafiğine aktif olarak katılmayı veya makinaların kullanılmasını, caddede karşıdan karşıya geçişi güçleştirebilir. Bu durum daha çok tedavinin başında veya alkolle alındığı zaman söz konusudur.
İlaç Etkileşimleri: Allopurinol, immünsüpressif ilaçlar, kortikosteroidler, prokainamid, sitostatikler ve kan tablosunu değiştirebilen diğer ilaçlar kan tablosu değişikliği olasılığını artırırlar. Antidiyabetik ajanlarla birlikte kullanıldığında (örn. insülin ve sülfonilüre deriveleri) yüksek kan şekerindeki düşme ihtimali dikkate alınmalıdır. Antihipertansif ajanlar (örn. diüretikler) veya antihipertansif etkili diğer ilaçlar (örn. nitratlar, trisiklik antidepresanlar, anestezikler) birlikte kullanıldığında antihipertansif etkinin potansiyalize olma ihtimali gözönünde bulundurulmalıdır. Potasyum tuzları, potasyum tutucu diüretikler veya heparin ile birlikte verildiğinde serumdaki potasyum konsantrasyonunda bir artış olabileceği düşünülmelidir. Potasyum tuzları ramipril ile birlikte uygulanmamalıdır. Diğer ADE inhibitörleri -dolayısıyla olası olarak ramipril de- lityum atılımını azaltmaktadır. Bu durum serumdaki lityum düzeylerinin artmasına ve lityuma bağlı kardiyotoksik ve nörotoksik etki riskinin artmasına yol açabilir. Asetilsalisilik asit ve indometazin gibi nonsteroid antienflamatuvar ilaçları kullanan hastalarda kan basıncını düşürücü etkinin azalması ve akut böbrek yetmezliği gelişimi tıpkı diğer ADE inhibitörlerinde olduğu gibi gözönünde tutulmalıdır. Ramipril alkolün etkisini potansiyalize edebilir. Diyetle yüksek miktarda tuz alımı ramiprilin antihipertansif etkisini azaltabilir.